様式第１第令和号年月日

公益財団法人日本自動車輸送技術協会会長

内 藤 政 彦 殿
報告者（車両製造事業者）
住所 〒氏名又は名称代表者注）の職・氏名

令和５年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（環境配慮型先進トラック・バス導入加速事業）導入対象車両の事前登録に係る情報の報告

令和５年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（環境配慮型先進トラック・バス導入加速事業）補助対
象車両について、環境配慮型先進トラック・バス導入加速事業実施要領（令和５年３月３１日環水大自発第２３０３３１２号）別表第１（注２）に定める補助対象車両の事前登録を受けたいため、別添の様式第２及び様式第３のとおり報告します。

注）代表者については、車両生産または販売管理に係る権限を有する役員がある場合には、当該役員の職・氏名を記載した組織図を添付すること。

本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等責任者（所属部署・職名・氏名）
責任者
連絡先

電話番号
E メールアドレス＠

担当者（所属部署・職名・氏名）
担当者
連絡先

住所＊ 〒-電話番号
E メールアドレス＊代表者と住所が異なる場合に記載する。

＠様式第１の２（天然ガス自動車）
第令和号
年月日

環境省水・大気環境局長 殿

報告者（車両製造事業者）
住所 〒氏名又は名称代表者注）の職・氏名

令和５年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（環境配慮型先進トラック・バス導入加速事業）導入対象車両の事前登録に係る情報の報告

令和５年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（環境配慮型先進トラック・バス導入加速事業）補助対
象車両について、環境配慮型先進トラック・バス導入加速事業実施要領（令和５年３月３１日環水大自発第２３０３３１２号）別表第１（注２）に定める補助対象車両の事前登録を受けたいため、別添の様式第２の２及び様式第３のとおり報告します。

注）代表者については、車両生産または販売管理に係る権限を有する役員がある場合には、当該役員の職・氏名を記載した組織図を添付すること。

本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等責任者（所属部署・職名・氏名）
責任者
連絡先

電話番号
E メールアドレス＠

担当者（所属部署・職名・氏名）
担当者
連絡先

住所＊ 〒-

電話番号
E メールアドレス＊代表者と住所が異なる場合に記載する。

＠

様式第２
事前登録対象車両及び標準車両に係る情報（項目内件／件中）容

車両製造事業者名注１）
型式・名称注 1）
トラック・バスの別注１）

トラックバス（いずれかに○）

環境配慮型先進車の種類注１）

ＥＶ／ＨＶ／ＰＨＶ（いずれかに○）有（いずれかに○）

注２）

パワートレインの改造／／

無

車両総重量注 1）

トン

注 1）

トン

最大積載量

乗車定員注 1）

人注１）注３）

車両価格（税別）円

同等クラスの標準車両価格（税別）注４）と円の差額注１）
標準車両に適用される燃費基準値及び燃料の種類注１）

燃料の種類：

ｋｍ／Ｌ

販売計画注５）
車両製造事業者

部署：

担当者連絡先

ご担当者名 ：
電話：

メール

：

添付資料一覧
（資料番号及び名称を記載）

注１）ハイブリッド自動車の場合、これらの項目については本様式によらず一覧表の電子データ提出に代えることができる
注２）ディーゼルまたはガソリンエンジン車のパワートレインの改造により環境配慮型先進車となった場合には「有」
注３）標準的な仕様（生産台数が最も多く見込まれること、又は販売実績が最多であること等により代表的なタイプと見なせるもの）における、標準的な価格（定価又は基準となる価格で、全国において販売する場合には、首都圏における価格）
注４）補助対象車両と同規模、かつ、同等仕様で２０１５年度燃費基準に適合するディーゼルまたはガソリンエンジン車の標準的な価格
注５）別紙とし、表 2⑤に示す項目を別紙により記載すること。

様式第２の２（天然ガス自動車）
事前登録対象車両及び標準車両に係る情報（項目内件／件中）容

車両製造事業者名
型式・名称）
トラック・バスの別

トラック

環境配慮型先進車の種類
注１）

パワートレインの改造

バス（いずれかに○）

ＣＮＧＶ／ＬＮＧＶ（いずれかに○）有（いずれかに○）／／無

車両総重量トン

最大積載量トン

乗車定員人注２）

車両価格（税別）円

同等クラスの標準車両価格（税別）注３）と円の差額
都市内走行燃費消費率：

ｋｍ／Ｎｍ３注４）

都市間走行燃費消費率：ｋｍ／Ｎｍ３注４）

JC08 ﾓｰﾄﾞ又は WLTC ﾓｰﾄﾞ燃料消費率：ｋｍ／Ｎｍ３注５）

都市内走行燃費消費率：ｋｍ／ｋｇ注４）

都市間走行燃費消費率：ｋｍ／ｋｇ注４）

JC08 ﾓｰﾄﾞ又は WLTC ﾓｰﾄﾞ燃料消費率：ｋｍ／ｋｇ注５）

都市内走行燃費消費率：ｋｍ／Ｌ

標準車両に適用される燃費基準値及び燃

都市間走行燃費消費率：

ｋｍ／Ｌ

料の種類

JC08 ﾓｰﾄﾞ又は WLTC ﾓｰﾄﾞ燃料消費率：ｋｍ／Ｌ注５）【ＣＮＧＶを選択した場合】
導入車両の燃費【ＬＮＧＶを選択した場合】
導入車両の燃費

燃料の種類：
販売計画注６）
車両製造事業者

部署：

担当者連絡先

ご担当者名 ：
電話：

メール

：

添付資料一覧
（資料番号及び名称を記載）

注１）ディーゼルまたはガソリンエンジン車のパワートレインの改造により環境配慮型先進車となった場合には「有」
注２）標準的な仕様（生産台数が最も多く見込まれること、又は販売実績が最多であること等により代表的なタイプと見なせるもの）における、標準的な価格（定価又は基準となる価格で、全国において販売する場合には、首都圏における価格）
注３）補助対象車両と同規模、かつ、同等仕様で２０１５年度燃費基準に適合するディーゼルまたはガソリンエンジン車の標準的な価格
注４）車両総重量 3.5t 超については、ＣＮＧ重量車燃費試験法別紙７ の方法による都市内及び都市間走行燃料消費率の試験記録を記したＣＮＧ重量車燃費試験法付表１「燃料消費率の試験記録及び成績（ＣＮＧ 重量車）」の書面をあわせて提出すること。ここで、ＣＮＧ重量車燃費試
験法とは、独立行政法人自動車技術総合機構交通安全環境研究所が定める燃料消費率試験（ＣＮＧ重量車）（TRIAS 99-020-1）を指す。なお、上記の書面が提出できない場合には、申請者が当該試験法と同等の試験に基づき算出した数値を記載すること。
注５）車両総重量 3.5t 以下については、燃料消費率試験（JC08 モード）（TRIAS 08-001-01）付表２「燃料消費率の試験記録及び成績（JC08 モード）」又は燃料消費率試験（WLTC モード）
（TRIAS 08-002-04）試験帳票の書面を合わせて提出すること。なお、上記の書面が提出できない
場合には、申請者が当該試験法と同等の試験に基づき算出した数値を記載すること。
注６）別紙とし、表 2⑤に示す項目を別紙により記載すること。

様式第３パワートレインの改造による対象車両の価格内訳
項目

改造前ディ製造事業者

ーゼルまた名はガソリンエンジン車

内

容

型式・名称

改造 後環 境配 慮型 先進車の型式・名称

内訳項目

内訳額（円）

内容及び費用注１）

改造前車両調達費（Ａ）注２）
パワートレインの改造に係る直接経費（Ｂ１）

パワートレインの改造以外の改造に係る直接経費（Ｂ２）
車両改造に係る諸経費（上記Ｂ１またはＢ２のいずれにも分類できない費用）（Ｃ）
計（Ａ＋Ｂ１＋Ｂ２＋Ｃ）
消費税額
合計（販売価格）
実施要領別表第１に基づく補助額算定の基準となる環境配慮型先進自動車の価格
注３）（パワートレインの改造以外の改造に係る費用を除く。）
注１）主な購入部品、製品及び改造経費を分けて記載し（例：モーター、バッテリー等）部品、製品については、当該販売会社等の見積書又は請求書等の写しを添付すること。なお、適宜行を追加して記載すること。
注２）改造前車両調達費が複数ある場合、）本様式を複数報告すること。
注３）当該価格は次式により算出される額とする。

Ａ＋Ｂ１＋Ｃ×Ｂ１／（Ｂ１＋Ｂ２）