入所申込に必要な書類
入所申込に必要な書類は下記の通りです。
①入所申込書②入所調査票（点数については下記の基本的評価基準を参考にしてください）③特例入所の要件に該当する事由について（要介護１、２の方のみ必要です）④直近３ヵ月分のサービス利用票（入院、入所中は必要ありません）⑤介護保険証（写し）⑥介護保険負担割合証（写し）⑦介護保険負担限度額認定証（写し）※３

入院、入所中の方は在宅サービス利用率は３０点となります。

地域密着型介護老人福祉施設（みのり西庄園）入所申込書
申込日
受付日

平成
平成年
年

月
月

申込者（連絡先）〒：
住所 ：日日※特例入所の事由の有・無
□有□無

氏名
電話

今後、郵便物等はこの連絡先にお送りさせていただきます。

：：

指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）に入所したいので、次のとおり申し込みます。
申し込み先
地域密着型介護老人福祉施設※保 険 者（入所希望施設）
みのり西庄園（フリガナ）
性 別
被保険者番号氏 名
男・女
要介護度
1 ・ 2
要介護
平成
生年月日
明・大・昭
年
月日
認定期間
平成
〒－
現 住 所

□ 自宅で１人暮らししている
本

現

況の状

入所を希望する理由(該当するものすべてを選んで下さい)

況

障害の状況
申込状況
（フリガナ）
主たる介
護者

氏名

同居の区分
意

・ 4 ・ 5
月日から
月日まで

年

◇所在地（市町村名のみ）

月から入所・入院している□ 介護者がいないため□ 介護するものが「高齢」、「障害」、「疾病」等により十分な介護が困難なため□ 介護者がいないため就労していることから、十分な介護が困難なため□ 介護者の身体的・精神的負担が困難なため□ 居住環境の事情により十分な介護が困難なため□ 施設や病院等から退所を求められているが、自宅での介護が困難なため□ 介護保険の居宅サービス給付の区分支給額を超えており、経済的負担が大きいため□ その他

入所希望時期 □ 今すぐ入所したい

医療の状況

・ 3年年

□ 自宅で家族と暮らしている□ 特養などの施設や病院に入っている「施設や病院等に入っている方」は記入してください◇施設名または病院名 ：◇入所又は入院時期 ： 平成人

和歌山市

□ 平成年

□ 経管栄養□ 胃ろう □ 在宅酸素
【現在治療中の病気・特記事項等】□ 視覚障害□ 聴覚障害

月頃までに入所したい□ インシュリン注射□ 言語機能障害□ 知的障害□ その他（）□ 精神障害□ 当該施設のみ申し込む□ 他の施設も申し込んでいる、又は今後他の施設も申し込む予定◇ 既に申し込んでいる他の施設名（）（）（）◇ 今後申し込む予定の他の施設名（）（）（）性 別
本人との関係
男・女
生年月日□ 同居している □ 別居している（住所 ：）【介護をしているうえで困っていること等】

見今後、施設への入所を円滑にすすめ、介護保険施策の参考とするため、この申込書の内容を必要に応じて行政機関（保険者である市町村、若しくは和歌山県）に報告することに異議なく同意します。
平成年月日
本人又は介護者の氏名 ：※「特例入所の事由の有・無」欄で「有」となる場合は裏面にその事由について記載してください。
※「保険者」欄は「介護保険被保険者証」に記載の保険者の名称を転記してください。
※「介護保険被保険者証（写）」・直近３か月分の「サービス利用票（写）」及び「サービス利用票別表（写）」を添付してください。

印

地域密着型介護老人福祉施設（みのり西庄園）入所調査票
入所申込者（本人）氏名

被 保 険 者 番 号

受保付事番業号
所

名

険者 和歌山市

30

2018連 絡先 電話 番号
職

担当ケアマネジャー氏名

認知症の状況
介護度の有無1 2正常 Ⅰ Ⅱa Ⅱb 単身・
3 4 5 Ⅲa Ⅲb Ⅳ Ｍ 介護者有種

在宅サービスの利用率

要介護度合計％入所(入院)中未利用

点

点

点

【本人の心身の状況】
常時の介護や見守りが必要である
認知症を原因とする昼夜逆転・徘徊等の問題行動があり、介護者の日常生活に支障がある
寝たきりにより食事・排泄・入浴等日常生活全般を通じ介助が必要である
多少の一部介助や見守りを必要とする

ほとんど自立による日常生活が可能である

視覚、聴覚若しくは言語機能に重度の障害がある

重度の知的又は精神障害がある

その他（【介護者の状況】

ケ介護者が全くいない
介護者が遠隔地にいる

平
成

きわめて困難ジ意見在宅サービスの利用により在宅生活の継続が期待できる

検討の余地有り

その他（）

十分なケア（ナイトケア等）が受けられない施設や病院等の入所（入院）者で帰る家がない
介護保険の利用限度額を超えて在宅サービスを自費負担しているなど経済的理由
家族等による深刻な虐待が疑われる

入欄

在宅サービスを利用しても在宅生活に支障がある

近くに在宅サービス事業者がなくその利用が困難

記人）【在宅生活に支障のある状況】ー日））【在宅生活継続の可能性】

年月

同居の介護者がいる（介護者が近隣にいる

その他（ネャ

介護者がいるが他に介護や育児が必要な者がいる

介護者はいるが十分な介護が困難（高齢・障害・疾病・就労・その他）

アマ）

書（記入日）

その他（）

【住環境】
住環境の事情により十分な介護が困難（住居が狭いなど）
在宅サービスの利用に必要な住環境に支障がある施設や病院等から退所（退院）を求められている

その他（）【参考項目】
・家族の負担感

介護疲れがひどい

ほとんどかかわっていない

在宅サービスの利用により順調・意思疎通慣れた人でも意思疎通は困難

在宅サービスを利用してなんとか在宅サービスの利用はないが順調
家族など慣れた人なら問題ない

特に問題ない・入所についての本人の意思強く拒否している拒否傾向

希望はしていないが同意している【特記事項】

意思確認が困難
同意している

強く望んでいる

医療の必要性ケ
アマ

平成
同居以外の親族

年ネジャや援護者の有無
在宅介護の可能性

月日

介護者の事情家族の介護負担感

ー
記入欄

（記入日）

住環境の状況

その他

入所申込書受付日：

年

月日

受付番号

認知症の状況
介護度の有無1 2
正常 Ⅰ Ⅱa Ⅱb 単身・
3 4 5 Ⅲa Ⅲb Ⅳ Ｍ 介護者有年
点
（評価すべき個別的事項等）
要介護度

入所日：
在宅サービスの利用率
未利用

年

月日

合計％
入所(入院)中点

点

月

施設
記入欄

日
（記入日）
認知症の状況
介護度の有無1 2
正常 Ⅰ Ⅱa Ⅱb 単身・
3 4 5 Ⅲa Ⅲb Ⅳ Ｍ 介護者有年
点
（評価すべき個別的事項等）
要介護度

月日
（記入日）

在宅サービスの利用率
未利用％
入所(入院)中点

合計点

（裏面）

特例入所の要件に該当する事由について●該当する事由に印を付けて下さい。
□ 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁にみられる□ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁にみられる□ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難である□ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分である●該当する事由の具体的内容について記入して下さい。

●備考