足場の組立て等作業主任者技能講習受講申込書【受講者記入欄】＊受講申込時に、本人確認のできる公的な書類を持参または添付してください。

※印
年月日～月日に※資格確認印 は併記を希望する場合の旧姓又は通称
科目の一部免除希望公的書類（住民票等の写し）を添付
有・無(＊免許・修了証等を添付)
記
入
資格名
しな
〒い
月日 住
都・道で府・県所
く－－歳）
電話番号（緊急時に連絡が取れる番号）だ
建災防会員、非会員の別 / 会 員 ・ 非会員 さい※台帳番号 №

受講希望日
（ふりがな）氏※受付番号 №名

生 昭和年 平成月日

年
（所 事業場名
属事 所 在 地 〒
業場

修了証
受領方法

都・道
府・県

電話：
手渡し

（後日受け取り）

郵－

送－

FAX：

－－

簡易書留便の切手(434円分）を貼付した返信用封筒（定形長形3号）を添付してください。

自宅 ・ 会社 ・ その他（）【事業主等記入欄】※作業経験の年数は満18歳に達してから証明日の前月までの経験年数又は従事終了までの経験年数を西暦でご記入ください。
2017年７月１日以降は「足場の組立て等の業務」に従事するには「足場の組立て等特別教育」の受講が必要です。受講されていない方は経験年数に含まれません。

足場の組
立て等
作
業
経験
証
明欄

２０１７年６月末までの作業

年

月～

年

月 まで

年ヶ月

２０１７年７月以降
足場の組立て等特別教育修了後の作業経験

年

月～

年月 まで

年ヶ月

足場の組立て等特別教育修了年月日

年月

日 ＊特別教育の修了証等の写①②通算しを添付してください

年ヶ月

上記の作業経験に相違ないことを証明します。

受講資格に必要な学歴（専攻学科まで）経験年数が卒業後３年未満の場合のみ記入（卒業証明書を添付すること）① 経験②証明日 令和年

月〒業場

代表者等卒業

都・道府・県事 業 場 所 在 地
事日名

㊞

役 職 名
・氏
名

‐

電 話:

申込日 令和建設業労働災害防止協会

年‐

‐

FAX :

月日
広島県支部長 殿‐

受講者氏名記載事項に虚偽等があった場合、法律に基づく処罰があっても異議申し（本人自署）立ては致しません。
【注意事項】＊ 作業経験証明欄の訂正（太枠の中）は、必ず事業主等の証明印により行ってください。
＊ 旧姓を使用した氏名又は通称を併記する場合は、旧姓又は通称を記入のうえ、その事実を証明する公的書類(住民票等の写し）を添付してください。のり

修了証貼付用完全貼付＊ 講習科目の一部免除を希望する場合は、その資格を有することを証明する書面を添付してください。
＊ 写真２枚（3.0cm×2.4cm）は３ヶ月以内に撮影した、単身・無帽・無背景、正面上三分身像のものを貼付してください。（サングラス不可、デジタルカメラで撮影されたものは写真用紙に印刷してください）＊ 外国籍の方が受講される場合は事前にご連絡ください。
＊ この申込書に記載する氏名、生年月日等は、法律で記入することが定められていますので、【写真２枚（3.0cm×2.4㎝）】

裏面に氏名を記入してください。
受講申込みの際に、本人確認のできる公的な書類を持参または添付してください。
＊ 本申込書にご記入いただいた個人情報は、技能講習を実施するために使用するものであり、目的以外に使用することはありません。
＊ 受講日当日の欠席、遅刻及び早退した場合は、修了証を交付できません。受講料・テキスト代はお返しできませんのでご了承ください。
※確認印※修了証番号

第号

本人確認書類

運 ・ 保 ・ 国 ・ 技 ・在その他（）※受付分会

＜技能講習を受講される皆様へ＞

受講申込時には、本人確認書類が必要です。
申込書と共に、氏名・生年月日が記載された公的書類（主な例を下に示しております。）
をご提示またはご提出ください。
また、本人確認書類に記載されている内容が、現状と同じであることを確認してください。
広島労働局のご指導により、本人確認手続きの厳正化が求められております。
よろしくご協力をお願いいたします。
（例）① 「自動車運転免許証」② 「健康保険証」③ 「パスポート」④ 国家資格等の「資格者証」または労働安全衛生法に基づく登録教習機関発行の「技能講習修了証」⑤ 「在留カード」＊詳しくは広島県支部及び担当分会にお問い合わせください。

※教育手帳等がない場合は、下記の様式で、実施事業者（元請又は事業者）の証明をお願いします。
＜切り取り＞

足場の組立て等特別教育受講証明書
氏名

生年月日
上記の者は、年

月年月日

日 足場の組立て等特別教育を受講したことを証明します。
年月日（特別教育を実施した事業者）
所

在地

事 業 者 名
代表者職氏名㊞

足場の組立て等作業主任者技能講習受講申込書(記入例）【受講者記入欄】＊受講申込時に、本人確認のできる公的な書類を持参または添付してください。

※受付番号 №※印
受講希望日
令和 ６年 ４月 ９日 ～ ４月 １０日に※資格確認印 は併記を希望する場合の旧姓又は通称（ふりがな）
ひろしま たろう
科目の一部免除希望
公的書類（住民票等の写し）を添付
有・無(免許・修了証等を添付)
記
入
資格名
氏 名
しな
〒 730-0012
生 昭和
い
５５年 ５月 ２５日 住
年 平成
都・道広で
広島 府・県 広島市 中区 上八丁堀 ９番
８番１０号
月 受講資格は満２１歳以上の者。
島所
く日（４２ 歳）講習日の当日、本人と連絡がとれる電話番号
090 － 1234 － 5678
電話番号（緊急時に連絡が取れる番号）だ
建災防会員、非会員の別 / 会 員 ・ 非会員 さ広島建設 株式会社
所 事業場名い属
事 所 在 地 〒730-0051
広島市 中区 大手町 １丁目1-1
広島 都・道
受講者記入欄の訂正は本人の認め印で訂正※台帳番号 №
（修正液・修正テープは不可）

①②

広 島業場

④③太 郎

⑤

府・県

082-228-8250

電話：

⑥

修了証
受領方法

手渡し
（後日受け取り）

郵

送

FAX：

簡易書留便の切手(434円分）を貼付した返信用封筒（定形長形3号）を添付してください。

自宅 ・ 会社 ・ その他（

【事業主等記入欄】

太枠の中の訂正は、事業主の証明印により訂正※作業経験の年数は満18歳に達してから証明日の前月までの経験年数又は従事終了までの経験年数を西暦でご記入ください。
※満１８歳以降の従事経験に限る。
（修正液・修正テープは使用不可）
2017年７月１日以降は「足場の組立て等の業務」に従事するには「足場の組立て等特別教育」の受講が必要です。受講されていない方は経験年数に含まれません。

⑦⑨082

電 話:‐ 228 ‐ 8250082

申込日 令和６年 ４月 １日
建設業労働災害防止協会
広島県支部長 殿

2 年

3 ヶ月

2 年

3 ヶ月

4 年

6 ヶ月

⑧

卒業

①②の合計を記入してください立ては致しません。

※外国籍の方が受講される場合は、事前にご連絡ください。

①受講希望日・・・技能講習計画一覧表、ホームページ等で日程を確認後に記入してください。
②氏名…添付した本人確認書類に記載された表記で氏名を楷書で丁寧に記入してください。
（ふりがなも忘れずに記入）（例：西・・邊・邊・髙・𠮷・﨑・嶌・濵・濱・斎・惠・眞

通称の場合→住民票又はそれに類する証明書を添付してください。

④科目の一部免除を受けることができる者
技能講習規程第１条に定める訓練修了者及び とび１級又は２級技能検定合格者。
職業能力開発促進法第２８条に定めるとび科の職業訓練指導員 免許を受けた者。
免除資格がある場合は、有を○で囲み、資格名を記入し、合格証明書、修了証等の写しを添付してください。
免除資格がない場合は、無を○で囲んでください。

⑤会員・非会員・・・事業主に確認して、○で囲む

会員：建災防広島県支部、分会会員

非会員：左記以外⑥修了証受取方法・・・修了証は後日受け渡しとなります。
手渡しの場合→受領時に印鑑と本人確認ができる証明書類を持参してください。
代理の方が受領する場合は委任状が必要です。
郵送の場合→受講申込時に返信用封筒（定形長３号）をご用意ください。
送付先宛名を記入のうえ、簡易書留料金４３４円分の切手を貼付してください。
複数人で受講の場合、宛先が同じであれば１通で結構です。

個人印不可

記入してください。受講資格は、足場の組立て等に関する作業に３年以上従事した経験を有する者です。
2017年7月1日以降は「足場の組立て等の業務」に従事するには「足場の組立て等特別教育」の受講が必要です。
受講されていない方は経験年数に含まれません。＊特別教育の修了証等の写しを添付してください‐ 223 ‐ 2345

受講者氏名（本人自署）【注意事項】＊ 作業経験証明欄の訂正（太枠の中）は、必ず事業主等の証明印により行ってください。
＊ 旧姓を使用した氏名又は通称を併記する場合は、旧姓又は通称を記入のうえ、

広島 太郎⑧受講資格に必要な学歴・・・受講資格の経験年数が３年以上ある方は記入不要です。
大学、高専、高校等で土木又は建築に関する学科を専攻し、卒業後の経験年数２年以上、３年未満で受講される方は、最終学歴を専攻学科まで記入し、卒業証書（写し）又は卒業証明書(原本）を添付してください。
（経験年数が卒業後３年未満の場合のみ記入）⑨事業主証明欄（太枠内）・・・受講者の作業経験年数を法人格のある事業場の事業主が証明してください。

⑩

その事実を証明する公的書類(住民票等の写し）を添付してください。

※記入例を参照して、記入漏れのないようにボールペンで＊ 講習科目の一部免除を希望する場合は、その資格を有することを証明する書面を添付してください。
写真２枚（3.0cm×2.4cm）は３ヶ月以内に撮影した、単身・無帽・無背景、正面上三分身像の＊はっきり記入してください。
ものを貼付してください。（サングラス不可、デジタルカメラで撮影されたものは写真用紙に印刷してください）
鉛筆・消せるボールペン・修正テープ等の使用はしないで＊ 外国籍の方が受講される場合は事前にご連絡ください。
この申込書に記載する氏名、生年月日等は、法律で記入することが定められていますので、＊ください。
【写真２枚（3.0cm×2.4㎝）】
裏面に氏名を記入してください。
受講申込の際に、本人確認のできる公的な書類を持参または添付してください。
不備がある場合は、受講の受付はできません。
＊ 本申込書にご記入いただいた個人情報は、技能講習を実施するために使用するものであり、目的以外に使用することはありません。
受講日当日の欠席、遅刻及び早退した場合は、修了証を交付できません。受講料・テキスト代はお返しできませんのでご了承ください。
＊再提出をお願いすることになります。
ご不明な点につきましては、事前にお問い合せ下さい。

証明年月日、郵便番号、事業場所在地、事業場名、代表者等の役職名・氏名、電話及びＦＡＸ番号の記載漏れがないように記入し、事業場代表者印または事業場で認められた印を押してください。（個人の印は不可）※法人格のない会社の代表者・従業員又は個人事業主、個人の方が受講される場合は、第三者（元請事業主、所属協会長等）の証明を受けてください。
証明者が法人格のない個人事業主の場合は別紙「作業経験証明書」に２名の証明を受けてください。

⑩写真・・・写真２枚同じもの（3.0㎝×2.4㎝）３ヶ月以内に撮影したもの。 裏面に氏名を記入してください。
デジタルカメラ等で撮影の場合は、従来の証明写真と同等以上の高画質で単身・無帽・無背景、正面上三分身像（肩・首・顔・頭がはっきり写ったもの）を写真用紙に印刷してください。
（普通紙不可）※確認印※修了証番号2024.5

第号

本人確認書類

運 ・ 保 ・ 国 ・ 技 ・在その他（））⑦標記作業の経験年数・・・満１８歳以降の従事開始より作業経験証明日の前月まで又は従事終了までの年月を受講者本人が自署してください。（代筆不可）

申込日を必ず記入してください。
（証明日以降で）記載事項に虚偽等があった場合、法律に基づく処罰があっても異議申し

添付していただいた書類は、確認後に返却いたします。

旧姓を併記する場合→戸籍謄本、旧姓を併記した住民票、自動車免許証等証明書を添付してください。

）

２０１７年６月末までの作業（自動車運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード、国家資格、技能講習修了証、在留カード、パスポート、住民票等）③旧姓または通称の併記を希望する場合のみ記入してください。

082－223－2345

2015 年 4 月～ 2017 年 6 月 まで
足 ① 経験
足場の特別教育を修了した
２０１７年７月以降
場～ 2024 年 3 月 まで
翌月から 足場の組立て等特別教育 2022 年 1 月の ② 修了後の作業経験
足場の組立て等特別教育組
2021 年 12 月 1 日 ＊特別教育の修了証等の写①②通算しを添付してください
修了年月日
立
受講資格に必要な学歴（専攻学科まで）経験年数が卒業後３年未満の場合のみ記入て 上記の作業経験に相違ないことを証明します。
（卒業証明書を添付すること）
証明日 令和 ６年 ４月 １日
証明日の前月まで
等〒730-0051
証明日を必ず記入してください。
作
都・道事 業 場 所 在 地
広島 府・県
広島市 中区 大手町１丁目1-1
業
法人格のある事業場の事業主が経事業
場
名広島建設 株式会社
証明してください。
験代表
㊞
役 職 名
証
代表者等
代表取締役 黒田 博樹
・者印
役職名の記入漏れに気を付けてください。
明氏
名欄
FAX :

本人確認書類・・・労働局の指導により本人確認をします。
受講申込時に本人であることが証明できる書類（写し）を添付、又は申込書持参時に原本をご提示ください。

※受付分会○受講申込書は、受付の支部・分会へ持参又は郵送してください。
（申込み手続き等、詳細につきましては、受付の支部・分会にお問合せください。）