ＢＵＳＩＮＥＳＳぷららインターネット接続サービス【固定IP32、IP64用】
フレッツADSL対応コース
フレッツADSLビジネスタイプ対応コース申込書

株式会社NTTドコモ
BUSINESSぷららサポートセンター houjin@plala.or.jp〒170-6023 東京都豊島区東池袋3 -1 - 1 サンシャイン60 23F
TEL：0120-971-993（ひかり電話・固定電話 ※通話料無料）
03-5954-7257（携帯電話・公衆電話等 ※通話料お客様負担）
FAX：03-5954-5357
受付時間：10時～18時 月曜～金曜（祝日・年末年始を除く）
お申込書はFAX、またはメール添付での受領が可能です。
※記載されている内容は、2023年11月現在のものです。

<Flet’s’ADSL course / Flet’s’ADSL BusinessType course 2023.11>

NTT DOCOMO, INC.

【固定 IP32、IP64 用】フレッツ・ADSL 対応コース兼フレッツ・ADSL ビジネスタイプ対応コース
お申込にあたってのご案内
本申込書で「【固定 IP32、IP64 用】フレッツ ADSL 対応コース・フレッツ ADSL ビジネスタイプ対応コース」をお申込み頂けます。
1．申込サービス別必要用紙一覧
ア
ド
レ
ス
返
却
申
請
書

●

●

▲

独自ドメイン登録管理サービス●：必須の用紙

ビ独
ス自
申ド
込メ
書イ
ン
登
録
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●

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金
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依
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書

▲

▲

▲

NTT

（
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NTT

IP

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ス
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ADSL
ADSL

フレッツ・ADSL 対応コース兼フレッ
ツ・ADSL ビジネスタイプ対応コー
ス＋固定 IP32、IP64

IP
5

接続サービス名▲▲：お申込内容により必要な用紙

2．オプションサービスご注意事項
サービスメニュー固定 IP アドレス
固定 IP32
固定 IP64

サービス内容・固定的にグローバル IP アドレス 32 個を割当
（お客様名義にて取得したアドレスを割当します。）
・固定的にグローバル IP アドレス 64 個を割当
（お客様名義にて取得したアドレスを割当します。）（各サービス共通のご注意事項）
・固定 IP アドレスは JPNIC（※）が付与するため、お申込頂いた後、弊社より必ず IP アドレスを提供できるとは保証できかねますのでご了承ください。
※ 日本における IP アドレスの管理団体。

（固定 IP32 のご注意事項）
・IP アドレスは、「ネットワークアドレス」及び「ブロードキャストアドレス」を差引いた 30 個（お客様ルータへの割当分を含む。）をご利用いただけます。
（固定 IP64 のご注意事項）
・IP アドレスは、「ネットワークアドレス」及び「ブロードキャストアドレス」を差引いた 62 個（お客様ルータへの割当分を含む。）をご利用いただけます。
独自ドメイン登録管理サービス

独自ドメインをご利用希望の場合、弊社にてドメイン取得代行等を行います。

（ご注意事項）
・新規に独自ドメインを取得される場合、お申込み受付から取得完了までは約 10 営業日の期間を要します。

メールアドレス

弊社のメールアドレスをご利用希望の場合、「plala.or.jp ドメイン」のメールアドレスを付与します。

（ご注意事項）
・請求書単位で、ご契約接続 ID の個数分メールアドレスが無料となります。ご契約接続 ID 数を超えてお申込みされる場合は有料となります。
・固定 IP アドレスオプションをお申込みのお客様は、独自ドメインによるメールアドレス利用は出来ません。
「plala.or.jp ドメイン」のみ可能です。
・通知するメールアドレスは弊社で任意に作成したものです。郵送で通知を受け取りましたら、サービス追加・変
更 https://biz.plala.or.jp/support/service/ 「メールアカウント変更」よりご希望のメールアカウントにご変更ください。

<Flet’s’ADSL course / Flet’s’ADSL BusinessType course 2023.11>

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3．ご利用上の注意
・NTT 東日本・西日本の通信回線のご契約、必要機器のご準備はお客様でお手配ください。
・「フレッツ・ADSL」又は「フレッツ・ADSL ビジネスタイプ」が開通していることを確認の上お申込みください。
・接続可能な端末台数は、「フレッツ・ADSL」又は「フレッツ・ADSL ビジネスタイプ」提供条件に準じます。
・ご利用開始からご利用開始の翌月末までを最低ご利用期間とさせていただきます。
・弊社ではお客様ネットワークの構築及び設定等に関するサポートは行っておりません。
・初期費用は、利用開始月に発生した料金としてご請求いたします。
・固定 IP アドレスのお申込みの取消があった場合であっても IP アドレス申請等に要した初期費用はお支払いいただきます。
・固定 IP アドレスの初期費用には、IP アドレス代行取得費用を含みます。
・固定 IP アドレスの割当済 IP アドレス登録内容の変更費用は有料となります。
・利用開始月と解約月が同月の場合は 1 か月分の月額料金を頂戴します。
・お客様の引越し等で「フレッツ・ADSL」又は「フレッツ・ADSL ビジネスタイプ」ご利用地域（都道府県）を変更される場合、弊社でのネットワーク設定変更が必要となることから、数日間ご利用を停止させていただきます。
・ご利用場所の実際の都道府県と、NTT のフレッツサービス管理上そのご利用場所のフレッツの管理エリアが属する都道府県が異なる場合がございますので、必ず NTT にフレッツサービスの管理都道府県をご確認の上、お申込書の「ご利用場所の、NTT のフレッツの管理エリア（都道府県）」欄にご記入ください。
例）実際のご利用場所が東京都町田市及び稲城市の一部→NTT のフレッツの管理エリアは神奈川県・提供した IP アドレスは、弊社のネットワーク運営都合上、変更させていただく場合がございます。
・IP アドレスが固定されているため、悪意を持った第三者よりネットワーク上の攻撃等を受ける可能性がありますので、お客様側でのネットワークセキュリティを確保してください。
・本サービスでご利用いただけるブロードバンドルータは、「フレッツ・ADSL」又は「フレッツ・ADSL ビジネスタイプ」対応であって固定的に IP アドレス及び「unnumbered」が設定できるものをご利用ください。
・サービスのご利用開始にあたり、接続 ID 及び IP アドレスの通知と共に「逆引きネームサーバ権限委譲の設定依頼書」を送付いたしますので、必要事項をご記入のうえ FAX にて必ずお送りください。
・ドメインネームサーバ権限委譲に関する設定は、弊社からの接続 ID 及び IP アドレス通知日以降、お客様からの「ドメインネームサーバ権限委譲の設定依頼書」を受領した日より約 5 営業日を目安に設定します。
4．その他サービス仕様■お客様サーバで独自ドメインを利用しない場合
DNS サーバ

DNS の種類

DHCP（動的 IP アドレス）

固定ＩＰ1

プライマリ DNS
セカンダリ DNS
プライマリ DNS
セカンダリ DNS
お客様 DNS における逆引設定
逆引き権限委譲

インターネット
接続

弊社設置

弊社設置

ドメイン管理独自ドメイン利用がない場合の設定は不要です。

独自ドメイン利用がない場合の設定は不要です。

項目
弊社サービスにおける独自ドメインの利用可否

DHCP（動的 IP アドレス）
利用可

固定ＩＰ32/ＩＰ64

独自ドメインのご利用が前提となります。

固定ＩＰ8/ＩＰ16/Ｉ
Ｐ32/ＩＰ64
－

固定ＩＰ1
利用可

■お客様サーバで独自ドメインを利用する場合
DNS サーバ

DNS の種類

DHCP（動的 IP アドレス）

固定ＩＰ1

プライマリ DNS
セカンダリ DNS
プライマリ DNS
セカンダリ DNS

インターネット
接続

弊社設置

弊社設置

お客様 DNS における逆引設定

ドメイン管理弊社設置

逆引き権限委譲項目
弊社サービスにおける独自ドメインの利用可否

お客様 DNS でのドメイン管理を行わない
ため不要です。
DHCP（動的 IP アドレス）
利用可<Flet’s’ADSL course / Flet’s’ADSL BusinessType course 2023.11>

固定ＩＰ8/ＩＰ16/Ｉ
Ｐ32/ＩＰ64

お客様設置－
弊社側 DNS でのドメイン管理を行わない
ため不要です。

固定ＩＰ1
利用不可

お客様設置

弊社設置

固定ＩＰ8/ＩＰ16/Ｉ
Ｐ32/ＩＰ64
利用不可

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5．ご利用開始までの流れ※下図の「独自ドメインを取得する場合」の日数は、新規で独自ドメイン登録管理サービスをお申込される場合の日数です。（既にお客様にてお持ちの独自ドメインを現在の指定事業者から弊社へ移行される場合は、状況により開通までの日数が変わります。詳細は別紙「取得済み独自ドメインご利用にあたっての確認事項」をご確認ください。）※固定 IP アドレスをお申込みの場合、C の資料を弊社に送付していただく期間により、お申込受付から実際に利用できるようになるまでの期間が異なります。
※NTT 東日本及び NTT 西日本の B フレッツに要する期間は含みません。

■固定ＩＰ32/ＩＰ64 を申し込む場合

お客様

JPNIC等

弊社
お申込み

期間（営業日）ＩＰアドレスの申請
独自ドメインの申請
ＩＰアドレス取得完了

約２０
営業日～

接続ＩＤの作成
接続ＩＤ、ＩＰアドレスの通知（A、B、C）

独自ドメイン取得完了

約２５
営業日
～

独自ドメイン取得完了の通知
ご利用開始
ドメインネームサーバ権限委譲の設定依頼（C）

約５
営業日

ドメインネームサーバ権限委譲の設定完了
通知（D）

凡例
A
B

様式名
ぷらら法人・学校会員登録完了のお知らせ(重要)ぷらら法人会員ご登録内容
IP アドレス登録完了のお知らせと「ドメインネームサーバ
権限委譲の設定依頼書」送付のお願い

凡例
C
D

様式名
ドメインネームサーバ権限委譲の設定依頼書
ぷらら法人会員登録結果
ぷらら法人会員ご登録内容

6．申込書記入にあたってのご注意「【固定ＩＰ32、ＩＰ64 用】フレッツ・ADSL 対応コース兼フレッツ・ADSL ビジネスタイプ対応コース申込書」にご記入の際は、必ず以下の注意点をご確認のうえ、ご記入いただきますようお願いいたします。
また、1 接続 ID のお申込につき 1 枚のお申込書が必要となりますので、複数の接続 ID をお申込されるお客様はその数だけお申込書が必要となります。
1．申込区分
「新規申込」
新規にフレッツ・ADSL 対応コース又はフレッツ・ADSL ビジネスタイプ対応コースをお申込になるお客様は、こちらのチェックボックスにチェックを入れてください。また、現在弊社で接続サービス等をご利用のお客様でも、今回お申込される接続 ID の「3．契約者情報」、「4．請求書送付先」、「5．管理責任者情報」のいずれかが現在ご利用の接続 IDとは異なる場合は、こちらをチェックしてください。
「追加申込」
現在弊社で接続サービス等を利用しており、追加申込される接続 ID の「3．契約者情報」、「4．請求書送付先」、「5．
管理責任者情報」が現在の登録内容と全て同一の場合に限り、こちらにチェックしてください。

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なお、現在弊社法人サービスをご利用していただいている全てのお客様へ、ご利用開始時に登録していただいた契約者情報、請求書送付先、管理責任者情報に対応した管理責任者用 ID（14 桁）をお知らせしております。管理責任者用 ID をご記入ください。ご記入いただいた管理責任者用 ID に接続 ID を追加いたします。（同一の管理責任者用ID にて接続 ID の契約を行います）
今回フレッツ・ADSL 対応コース申込書にご記入いただいた「3．契約者情報」、「4．請求書送付先」、「5．管理責任者
情報」のいずれか一つでも現在ご登録いただいている内容と異なる場合はご記入いただいた ID とは異なる ID を新たに払出しいたします。
（複数の管理責任者用 ID をお持ちのお客様は、ID に対応している契約者情報、請求書送付先、管理責任者情報と同じ内容を、今回お申込いただくフレッツ・ADSL 対応コース又はフレッツ・ADSL ビジネスタイプ対応コースでも使用しますので、該当の ID をご記入ください。）
2．申込内容「回線タイプ・ID 数」
該当の回線タイプに必要 ID 数を記入してください。回線タイプに対応する接続サービスをご用意いたします。
なお、回線タイプがご不明な場合は、NTT にご確認ください。
「有料オプションサービス」
・固定 IP アドレス：固定 IP アドレスをお申込みのお客様は、固定ＩＰ1/固定ＩＰ8/固定ＩＰ16 のいずれかにチェックの上、ご利用場所の、NTT のフレッツの管理エリア（都道府県）をご記入ください。ご利用場所の実際の都道府県と、NTTのフレッツサービス管理上そのご利用場所のフレッツの管理エリアが属する都道府県が異なる場合がございますので、必ず NTT にフレッツサービスの管理都道府県をご確認の上、ご記入ください。
例）実際のご利用場所が東京都町田市及び稲城市の一部→NTT のフレッツの管理エリアは神奈川県
・メールアドレス：メールアドレスをお申込のお客様は、取得をご希望のメールアドレス数をご記入ください。
（請求書単位で、ご契約接続 ID の個数分メールアドレスが無料となります。無料分のメール数も含めてご記入ください）
通知するメールアドレスは弊社で任意に作成したものです。郵送で通知を受け取られましたら、サービス追加・変更
https://biz.plala.or.jp/support/service/ 「メールアカウント変更」よりご希望のメールアカウントにご変更ください。
・独自ドメイン登録管理サービス：独自ドメイン登録管理サービスをお申込のお客様は「新規にドメインを取得する。」
又は「取得済みのドメインを弊社で利用する。」のいずれかにチェックしてください。
また、「新規にドメインを取得する。」お客様は別紙「独自ドメイン登録管理サービス申込書」が、「取得済みのドメインを弊社で利用する。」お客様は別紙「独自ドメイン登録管理サービス申込書」と「取得済みドメイン利用申請書」がそれぞれ別途必要となります。
「お支払方法」
申込区分で、“新規にフレッツ・ADSL 対応コース又はフレッツ・ADSL ビジネスタイプ対応コースを申込する。”を選択されたお客様のみご記入ください（追加申込の場合は現在のお支払方法と同じになるので記入不要です）。

お支払い方法
請求単位
NTT 東日本・西日本、NTT ドコモへ 1 ヶ月分を後納の合算請求によるお支払い（電話料金合算サービス）
月額請求書払い（コンビニエンスストアでのお支払い）
口座振替

1 ヶ月分を後納
1 ヶ月分を後納

備考
NTT 東日本・NTT 西日本・NTT ドコモへの合算請
求によるお支払い（電話料金合算サービス）によるお支払いは、別途「支払申込書」の記入が必要です。
・指定のコンビニエンスストアからは手数料なしでお支払いいただけます。
・「預金口座振替依頼書」が必要となります。
・お客様指定口座より自動引き落としとなります。

3．契約者情報
法人名は略称ではなく正式名称（登記上の名称）でご記入ください。
個人事業者の方は屋号、店名をご記入ください。
4．請求書送付先
ご請求書の送付先となります。

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5．管理責任者情報
フレッツ・ADSL 対応コース又はフレッツ・ADSL ビジネスタイプ対応コースの申込完了後、接続 ID やログインパスワー
ド等を記載した「ぷらら法人会員ご登録内容」を管理責任者様宛てにご郵送いたします。また、弊社サービスをご利用中の弊社からのご連絡や御社からのご連絡は管理責任者様を通して行いますので、御社の窓口となっていただく方をご考慮の上、ご記入ください。
なお、管理責任者様の印を必ず押印願います。
E-MAIL アドレスについては、弊社より管理責任者様へのご連絡が必要である場合、メールにてご連絡する場合がございますのでご記入ください。

6．お申込書の送付先〒170－6023
東京都豊島区東池袋 3－1－1 サンシャイン 60 23 階
株式会社ＮＴＴドコモ BUSINESS ぷららサポートセンター 宛

7．お問合せ先
BUSINESS ぷららサポートセンター houjin@plala.or.jp
TEL：0120-971-993（ひかり電話・固定電話 ※通話料無料）
03-5954-7257（携帯電話・公衆電話等 ※通話料お客様負担）
FAX：03-5954-5357
受付時間：10 時～18 時 月曜～金曜（祝日・年末年始を除く）【 規約 】
ぷらら法人標準規約
https://biz.plala.or.jp/pdf/agreement/houjin.pdf
接続サービス個別規約 https://biz.plala.or.jp/pdf/entry/cnt.pdf
独自ドメイン登録管理サービス個別規約 https://biz.plala.or.jp/pdf/agreement/domain.pdf【個人情報の取り扱いについて】
個人情報に関する責任者及び個人情報に関する問い合わせ先
利用目的

収集項目
個人情報の提供
個人情報の委託

弊社プライバシーポリシーにて表記
https://www.docomo.ne.jp/utility/privacy/
お申込みされた方への資料発送、資料到着のご確認、お申込み内容の確認及び当社サービス（関連サービス含む）のご紹介のための電話ならびに電子メール等でのご連絡のため。
お名前、電話番号、メールアドレスをはじめ、お申し込みに必要とされる項目収集した個人情報を第三者へ提供することはありません。
収集した個人情報を第三者に委託する場合がございます。その場合、当社
は個人情報の保護にかかわる契約を締結することにより個人情報を適切に管理させ漏洩、再提供しないように義務付けます。

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【固定ＩＰ32、ＩＰ64 用】フレッツ・ADSL 対応コース兼フレッツ・ADSL ビジネスタイプ対応コース申込書
株式会社 NTT ドコモ 御中「ぷらら法人標準規約」「接続サービス個別規約」及び前頁「個人情報の取り扱い」に同意のうえ以下のとおり申し込みます。

ご利用開始希望日
年□最短での利用開始を希望

月

日

【ご注意】
①弊社よりお客様にご通知させていただく管理責任者用 ID 単位にお申込みいただきます。
②ご利用開始までの期間は、弊社にて申込書の受付後必要とする日数をご案内の中の「ご利用開始までの流れ」で確認の上記入してください。
③ご利用開始希望日は、必ずしもご希望の日に利用開始をお約束するものではありませんので、予めご了承ください。

1．申込区分

□新規申込 □追加申込（現在のご契約に追加）※下記管理責任者用 ID 記入必須
□部署を分けて追加申込（現在のご契約と請求書を分けたい場合）※下記管理責任者用 ID 記入必須
管理責任者用 ID

2．申込内容回線タイプ・ID 数

フレッツ・ADSL 対応コース
ID
フレッツ・ADSL ビジネスタイプ対応コース
ID※回線がフレッツ・ADSL・ﾋﾞｼﾞﾈｽﾀｲﾌﾟの場合のみ。
□メールアドレス
個 ※接続サービス 1 契約につき、1 メールアドレス無料となります。

オプションサービス□固定 IP32※メールアドレスをご希望の場合は無料分のメール数も含めてご記入ください。

□固定 IP64【固定 IP ご希望の方は下記記入必須】

都道府県⇒ ご利用場所の NTT フレッツ収容局管轄エリア※ ご利用場所の都道府県と NTT のフレッツの管理エリアが属する都道府県が異なる場合がございますので必ず NTT にご確認の上ご記入願います。詳細は「申込書記入にあたってのご注意」をご参照ください。

□独自ドメイン登録管理サービス□新規にドメインを取得する。（別紙必要）□独自ドメイン登録管理サービス□取得済みのドメインを弊社で利用する。
□口座振替□月額請求書払い□NTT 東日本・西日本、NTT ドコモへの合算請求によるお支払い（電話料金合算サービス）

お支払い方法※新規のみ
3．契約者情報

社印又は代表者印

フリガナ

法人名

必須
フリガナ

印

代表者名
フリガナ

本社住所

(〒

電話番号

（

)
都道府県
）

－

FAX

（

）

－

4．請求書送付先□契約者と同じ ・ □ご登録済みの内容と同じ（追加申込みの方） ・ □その他（下記へ記入願います。）
フリガナ

送付先住所

(〒

)
都道府県

フリガナ

部署名
電話番号

担当者名
（

5．管理責任者情報

）

－

FAX

フリガナ

フリガナ

姓

名

（

）

－

※ その他にチェックをされた方は担当者の方の押印をお願いいたします。

□契約者と同じ ・□請求書送付先と同じ ・□ご登録済みの内容と同じ（追加申込みの方） ・□その他（下記へ記入願います。）
フリガナ

担当者住所

(〒

)
都道府県

フリガナ

部署名
電話番号
メールアドレス

担当者名
（

）

－

FAX

フリガナ

フリガナ

必須

姓

名

印

（

）

－

＠

代理店記入欄 ※代理店様経由の場合は代理店コードを必ずご記入ください。
担当者名（支店・所属部名）
氏名コード
代理店名

代理店コード

連絡先

（

）

－

記事欄
申込受付 No.
<Flet’s’ADSL course / Flet’s’ADSL BusinessType course 2023.11>

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IP アドレス割当申請書（固定ＩＰ32/固定ＩＰ64 用）

１/５ページ【ご注意】①固定ＩＰ32/固定 IP64 をお申込みのお客様及び現在、固定ＩＰ32/固定 IP64 を含む IP アドレス利用のお客様は、本様式にてご記入ください。
②網掛け部分は必ずご記入ください。
③5 ページにわたっておりますので、必ず全てのページにご記入の上、ご送付ください。
④本書へ記載された内容が JPNIC のデータベース上に公開されることをご了承ください。

1．申請内容の確認
IP アドレスの申請状況を確認させていただきますので、質問項目をご記入ください。
（1）

現在、取得済みの固定 IP アドレス（固定 IP1 を除く）がある。
□はい⇒ （2）をご記入ください。
□いいえ ⇒ 「2．ネットワーク利用目的等の確認」以降をご記入ください。

（2）

今回、固定 IP8 又は固定 IP16 を含む固定 IP アドレスの取得を申請する。
□はい
□いいえ

⇒ 固定 IP8 及び固定 IP16 に関する申請内容を含めて、「2．ネットワーク利用目的等の確認」以降をご記入ください。
⇒ 「2．ネットワーク利用目的等の確認」以降をご記入ください。

2．ネットワーク利用目的等の確認申請にあたってのご利用形態を確認いただきます。
（1）

ネットワークの利用目的⇒ （2）をご確認ください。
□自社 NW⇒ 別途、弊社までお申し出ください。
□ISP 事業（2）

自社ＮＷとしてご利用に際して、アクセスサーバ等を設置しますか（ダイヤルアップ接続を行う場合）
□はい
□いいえ

⇒ 別途、弊社までお申し出ください。

3．ネットワーク名
英大文字、数字、－（ハイフン）を使用して 12 文字以内で記入してください。
先頭と末尾に－（ハイフン）を使用することは出来ません。

ネットワーク名
4．IP アドレス割当申請者（組織）※「組織名」は 2 枚目の「5．法人情報」に記入する組織名と同一にしてください。

和文
フリガナ

組織名※
組織名英文※（Organization）
フリガナ

ご住所

(〒

-

)
都道府県

<Flet’s’ADSL course / Flet’s’ADSL BusinessType course 2023.11>

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２/５ページ
5．法人情報※1 既に JPNIC ハンドルまたはグループハンドルをお持ちのお客様で、それと同一にされる場合は「JPNIC ハンドル/グループハ
ンドル」欄のみご記入ください。（ご希望のハンドルにて登録できない場合もございます。）。
※2 運営責任者または技術連絡担当者の「ご氏名」をご記入ください。個人名を掲載したくないお客様は、「グループ名」として「組織名」や「部署/所属名」をご記入ください。「組織名」や「部署/所属名」は同枠内のものと同一にしてください。
※3 「組織名」は、「4．IP アドレス割当申請者」に記入する組織名と同一にしてください。

運用責任者（運用責任者は申請組織に属する方になります）
和文
JPNIC ハンドルまたはグループハンドル※1

ご氏名またはグルー
プ名※2
組織名※3
(〒

-

)

ご住所
都道府県
部署/所属
役職
電話番号

（

）

－

（

FAX

）

-

メールアドレス
英文
ご氏名（Last,First）またはグループ名（Group
Name）

組織名
（Organization）
部署/所属（Division）
役職（Title）
技術連絡担当者□全て運用責任者連絡窓口と同じ（全て同じ場合のみチェックし、下記は記入不要です）

和文
JPNIC ハンドルまたはグループハンドル※1

ご氏名またはグルー
プ名
組織名※3
(〒

-

)

ご住所
都道府県
部署/所属
役職
電話番号

（

）

－

FAX

（

）

-

メールアドレス
英文
ご氏名（Last,First）またはグループ名（Group
Name）

組織名
（Organization）
部署/所属（Division）
役職（Title）<Flet’s’ADSL course / Flet’s’ADSL BusinessType course 2023.11>

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３/５ページ

6．ネットワークプラン

このプランを基に割当アドレス数を決定しますので正確にご記入ください。
※1 サブネットを複数個構成する場合は、サブネット毎に「現在値」「6 ヶ月後の予測値」「1 年後の予測値」の利用ホスト数を必ずご記入ください。
※2 サブネット毎に「使用組織・部署」「利用目的・接続機器」を必ずご記入ください。
※3 ご記入にあたっては、「（2）利用 IP アドレス数の確認事項」「（3）利用目的・接続機器の確認事項」の内容を確認ください。

（1）ネットワークプラン※（ ）内数字は利用可能なホスト数。
IP アドレスの種類

固定 IP8（6）※固定 IP16（14）※固定 IP32（30）※固定 IP64（62）※IP アドレス割当希望数

番号

サブネット

記入
例

サブネット 1

1

サブネット 1

2

サブネット 2

3

サブネット 34

サブネット 45

サブネット 5

6

サブネット 6

7

サブネット 78

サブネット 89

サブネット 910

サブネット 10

利用するホスト数
現在値

6 ヵ月後

1 年後

18

22

28

使用組織・部署

利用目的・接続機器

営業部門

社内ＬＡＮ
：WWW×10、DNS×2、Mail×10、ルータポート×2、NAT 用×4

合 計
利用率（％）（2）利用 IP アドレス数の確認事項
上記「（1）ネットワークプラン」の記入に合わせて以下の確認事項を確認のうえご記入ください。

（1）

JPNIC の割り当て規則に基づき、申請される IP アドレスの利用率が以下の条件を満たしている。
3 ヵ月後利用率 25％以上
利用 IP アドレス数（記入されたホスト数）
6 ヶ月後利用率 25％以上
利用率計算方法 利用率 = ------------------------------- × 100％
1 年後利用率 50％以上
IP アドレス割当希望数□はい□いいえ ⇒ 「（1）ネットワークプラン」を見直しください。上記の条件を満たさない限り、本サービスのご提供はできません。

プライベート IP アドレスで利用するホスト端末等は含まれていない。
（2）「7．ネットワーク構成図」において、弊社から割り当てる IP アドレスで使用する部分と、プライベートアドレスを使用する部分を明確に記入ください。
□はい□いいえ ⇒ プライベートアドレスで使用する端末を除いて再度、上記（1）の条件を満たしていることが割り当て条件となります。

（3）－1

本申請以外に、同一申請組織で複数の割当申請を同時に申込んだ。または申込む予定がある。
⇒ 全ての申込で、JPNIC の定める使用目的等を含め、割り当て数に際して審議する場合があります。（その際のサー□はい
ビス開始日は IP アドレス審議完了後となることを承諾いただきます）
また、IP アドレス審議となる場合は、詳細なネットワーク構成図、接続機器、需要予測など IP アドレスの希望数が妥当なものであるかどうかの根拠を説明する資料の提出が必要となります。

（3）－2

□いいえ
上記（3）－1 で、「はい」の場合は、申込されたまたは申込される合計の契約数、サービス名、割り当て個数を記入くだ
さい。
サービス名

契約数

<Flet’s’ADSL course / Flet’s’ADSL BusinessType course 2023.11>

IP アドレス割当希望数

NTT DOCOMO, INC.

４/５ページ（3）利用目的・接続機器の確認事項
使用するサブネット毎の利用目的及び接続機器名（使用サーバ名）設置台数が明記されている□はい□いいえ ⇒ サブネット毎に設置する使用サーバ名及び設置台数を「8．ネットワーク構成図」と併せて記入ください。
NAT（NATP）、IP マスカレード等、サーバ、ルータでプールするグローバル IP アドレス数とその用途を明記ください。

7．割当済み IP アドレスのネットワークプラン
既に割当済みの IP アドレスとそのサブネット毎の利用状況と予定をご記入ください。
サブネット毎に「現在値」「6 ヶ月後の予測値」「1 年後の予測値」の利用ホスト数、「使用組織・部署」「利用目的・接続機器」を必ずご記入ください。
※1 サブネット No が下記の表を超える場合は、本様式を複写し、別に添付してご記入ください。
※2 IP アドレスの返却を行うサブネットについても記入が必要です。
※3 ご記入にあたっては、「（2）確認事項」の内容を確認ください。

（1）割当済み IP アドレスのネットワークプラン
番号割当済み IP アドレス
ネットワークアドレス/プ
レフィックス値

現在値

6 ヵ月後

1 年後

記入
例

192.168.120.0/28

10

10

12

利用するホスト数

使用組織・部署
営業部門

利用目的・接続機器
社内ＬＡＮ：WWW×4、DNS×2、Mail×2、ルータポート×2、NAT 用×2

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
合計

（2）確認事項※ 既に割り当てられている IP アドレスを所有されている場合は、継続利用に際して「割り当て済み IP アドレスのネットワークプラン」の記入が必要となります。

サブネット毎の利用 IP アドレス及び設定サーバ名（接続機器）台数が「7．ネットワーク構成図」に明記されている。
⇒ IP アドレスの割り当て、構成に際して考慮すべき事項がある場合は、記述ください。
□はい□いいえ ⇒ 上記、 「割り当て済み IP アドレスのネットワークプラン」の番号毎に「7．ネットワーク構成図」へ、現状割り当てられている IP アドレスを明記ください。

<Flet’s’ADSL course / Flet’s’ADSL BusinessType course 2023.11>

NTT DOCOMO, INC.

５/５ページ
8．ネットワーク構成図※1 今回割り当てを希望する IP アドレス（「5．ネットワークプラン」の記入内容）及び割り当て済み IP アドレス（「7．割当済み IP ア
ドレスのネットワークプラン」）で構築するネットワークの構成図を簡単に記載してください。A4 版程度の別紙にて資料を作成いただき添付いただくことをお願いいたします。
※2 記載する際には、グローバル IP アドレスを利用するホストにサブネット番号（「6．ネットワークプラン」及び「7．割当済み IP ア
ドレスのネットワークプラン」のサブネット番号）で表記してください。
※3 ご記入にあたっては、「（2）確認事項」の内容を確認ください。

（1）ネットワーク構成図＜1 年後のネットワーク構成図＞（原則として、A4 版程度の別紙にて資料を作成いただいき添付いただくことをお願いいたします。）※1 利用 IP アドレス（グローバル IP アドレス）は、ネットワークアドレスを「0.0.0.0」として、設定するサーバ、ルータ毎に降順に通番で記入ください。
※2 同一組織名で複数回線を申込まれる場合も、全体の IP アドレスの設定がわかるように記入ください。
（「6．ネットワークプラン（2）」の「（3）－2」において「はい」と回答された方が対象となります）（2）確認事項
上記「（1）ネットワーク構成図」の記入に合わせて以下の確認事項を確認のうえご記入ください。
（1）

（2）

「5．ネットワークプラン」のサブネット毎の利用 IP アドレス及び設定サーバ名（接続機器）台数が構成図に明記されている。
⇒ IP アドレスの割り当て、構成に際して考慮すべき事項がある場合は、記述ください。
□はい□いいえ ⇒ 必ず記入ください。
構成図については、全ての申込状況が識別できるように、回線数、必要数、設定サーバ名等を記入ください。
□はい
□いいえ

（3）

⇒ 必ず記入ください。

本申請の申請組織名で既に IP アドレスの割り当てを受けている。
⇒ 「7．割り当て済み IP アドレスのネットワークプラン」を記入ください。併せて、ネットワーク構成図に現在利用中の IP
□はい
□いいえ

（4）

⇒ IP アドレスの割り当て、構成に際して考慮すべき事項がある場合は、記述ください。

アドレスで設定されているサーバ名（接続機器）、設置台数を明記ください。
⇒ 必ず記入ください。

上記、既に割り当てられている IP アドレスの一部または全てを返却する。
□はい⇒ 返却する IP アドレスについては、「IP アドレス返却申請書（リナンバ処理）」へ記入ください。
□いいえ ⇒ 新たに割り当てを追加する場合、割り当て数によっては、審議が伴う場合があります。その際は、希望される開通日に提供できないとともに、詳細なネットワーク構成図、接続機器、JPNIC の求める資料（重要数等）の提出が必要となりますことを予め了承いただきます。

<Flet’s’ADSL course / Flet’s’ADSL BusinessType course 2023.11>

NTT DOCOMO, INC.

独自ドメイン登録管理サービス申込書
株式会社 NTT ドコモ御中「ぷらら法人標準規約」「独自ドメイン登録サービス個別規約」および、前頁「個人情報の取り扱い」に同意の上、以下のとおり、ドメイン名の登録を申請いたします。
【注意】①既にドメインを取得済みでドメインの管理業務を弊社ではなく他指定事業者をご利用される場合は、本登録申請書は不要です。DNS の登録申請等は、該当事業者を通じてお客様にて実施してください。
②独自ドメインは、3～63 文字以下で半角英数及び半角ハイフン”-”のみ利用できます。ただし最初と最後にハイフンを利用することはできません。

①お申込年月日
②申請者名

年

月

日
社印又は代表者印

フリガナ

必須
（会社名）
(代表者名)

印

③ご住所

(〒

-

)

④申請代行者名

都道府県
株式会社 NTT ドコモ
TEL ： 03-5954-7257⑤ドメイン申請内容

FAX ： 03-5954-5357□ 既にドメインを取得済みで、本サービスを弊社で使用する。
取得ドメイン名 [

右
の
い
ず
れ
か
に
チ
ェ
ッ
ク
を
し
て
必
要
事
項
を
記
入

]

A）□JPNIC 等への DNS 登録を他プロバイダから、弊社に切り替える。
B）□JPNIC 等に DNS を初めて登録する。
※上記 A、B のいずれかにチェックしてください。
□ JP ドメイン名の新規登録を申請する。
希望ドメインを第 3 希望まで、大文字/ブロック体でご記入ください。
第 1 希望 [．J P ]
第 2 希望 [．J P ]
第 3 希望 [．J P ]※第 1 希望のドメインが取得できない場合は第 2、第 3 希望にて申請させて頂きますのでご了承の上、ご記入ください。
その他必要書類 ： ドメイン名申請データシート（CO、OR、AC、ED、GO）または汎用 JP ドメイン名申請データシート□ COM、NET、ORG ドメイン名の新規登録を申請する
希望ドメインを第 3 希望まで、大文字/ブロック体でご記入ください。
第 1 希望 [．
]第 2 希望 [．
]第 3 希望 [．
]※第 1 希望のドメインが取得できない場合は第 2、第 3 希望にて申請させて頂きますのでご了承の上、ご記入ください。

その他必要書類 ： ドメイン名申請データシート（COM、NET、ORG）(備考欄)
ご希望のドメインが使われているかどうかは、ドメイン名検索
URL：http://biz.plala.or.jp/cgi-bin-biz/whois/whois.cgi
より検索してお調べください。ただし御社にてご確認後、弊社からドメイン申請をするまでには多少時間のずれがございますので、ご希望のドメインを取得できない場合もございます。ご了承ください。

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NTT DOCOMO, INC.

ドメイン名申請データシート（CO, OR, AC, ED, GO, 地域型）
■網掛け部分は必ずご記入ください。
希望ドメイン名

．

．ＪＰ

フリガナ
正式名称（組織名）
①
組
織
情
報

英語表記(組織名)
ご住所

(〒

-

)
都道府県

英語表記（ご住所）

②
情代
報表
者

登記地住所※1

登記年月日※1

代表者名

役職名

英語表記（代表者名）
取得済みドメイン名（ある場合のみご記入ください）

JPNIC ハンドル
お名前
③
登
録
担
当
者
情
報

英語表記（お名前）□①の組織情報と同じ
ご住所

(〒

-

□その他（この欄にご記入ください）)都道府県

英語表記（ご住所）
組織名

申請組織と同じ（同じである事が必須条件なので無記入で結構です）

部署名

役職名

英語表記（部署名）

英語表記
（役職名）

電話番号

FAX 番号

メールアドレス※2□すべて「③登録担当者情報」と同じ （その場合、以下は記入不要です。）
JPNIC ハンドル
お名前
④
技
術
連
絡
担
当
者
情
報

□③登録担当者と同じ□その他（この欄にご記入ください）□①の組織情報と同じ□③登録担当者と同じ英語表記（お名前）
ご住所

(〒

-

□その他（この欄にご記入ください）)都道府県

英語表記（ご住所）
組織名□①の組織情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）

英語表記（組織名）
部署名

役職名

英語表記（部署名）

英語表記
（役職名）

電話番号

FAX 番号

メールアドレス※2※1 登記のない組織による申請の場合は空欄としてください。
※2 現在メールアドレスをお持ちでない方は、これから取得されるメールアドレスをご記入ください。

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NTT DOCOMO, INC.

汎用ＪＰドメイン名申請データシート【ご注意】①書類は 1 申請につき 1 枚ご提出ください。
②公開連絡窓口情報は、ドメイン名登録完了後、WHOIS データベースに掲載され公開されます。

■網掛け部分は必ずご記入ください。
希望ドメイン名
正式名称（組織名）
英語表記(組織名)
①
登
録
者
情
報

(〒

-

)

ご住所
都道府県

英語表記（ご住所）
登録担当者名(英語表記)

登録担当者名
メールアドレス※
電話番号
お名前

FAX 番号□①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）□①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）□①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）(会社名や会社名＋部署
名でも可)

英語表記(お名前)
②
公
開
連
絡
窓
口

ご住所

英語表記（ご住所）
メールアドレス※
電話番号
FAX 番号

(〒

-

)
都道府県

□①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）□①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）□①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）□①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）※現在メールアドレスをお持ちでない方は、これから取得されるメールアドレスをご記入ください。

<Flet’s’ADSL course / Flet’s’ADSL BusinessType course 2023.11>

NTT DOCOMO, INC.

ドメイン名申請データシート（COM, NET, ORG）
■網掛け部分は必ずご記入ください。

. COM
. NET
. ORG

希望ドメイン名（フリガナ）

正式名称（組織名）
①
組
織
情
報

英語表記(組織名)
(〒

-

)

ご住所
都道府県

英語表記（ご住所）
お名前□①組織情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）□①組織情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）□①組織情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）(会社名や会社名＋部署
名でも可)

英語表記(お名前)

②
担
当
者
情
報

ご住所

英語表記（ご住所）

(〒

-

)
都道府県

□①組織情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）

電話番号
FAX 番号
メールアドレス※※現在メールアドレスをお持ちでない方は、これから取得されるメールアドレスをご記入ください。

<Flet’s’ADSL course / Flet’s’ADSL BusinessType course 2023.11>

NTT DOCOMO, INC.

取得済み独自ドメインご利用にあたっての確認事項
既にお客様にてお持ちの独自ドメインを弊社に DNS 設定変更してご利用頂く場合、独自ドメイン移行処理の性質
上、お客様の移行希望日程に沿った対応が困難なため、下記事項をご了承いただいた場合のみ受付させて頂いております。
下記事項を全てご了承いただいた方は、お手数ですが必要事項をご記入後、「取得済みドメイン利用申請書」および「独自ドメイン登録管理サービス申込書」をご提出くださいますよう、お願いいたします。

【移行にあたって】・ドメインの移行に関しては下記スケジュールで行わせて頂きます。受付後、登録結果の郵送までの間、記入不備や何らかの理由により移行が完了出来ない場合を除き弊社よりご連絡することはございません。
・電話等による日程調整も一切受付出来ませんので、申し訳ございませんが予めご了承ください。

【ＪＰドメインの移行スケジュール】①弊社へお申込書到着後、2 営業日以内に、指定事業者変更の申請を行います。
*現在の指定事業者へはお客様より移行の連絡をお願いいたします。
② ・指定事業者変更は現指定事業者の承認が必要です。弊社より指定事業者変更の申請を行うと、JPRS（JP ドメインの管理元）経由で現指定事業者宛てに指定事業者変更承認依頼メールが送信されます。
・現指定事業者は弊社からの指定事業者変更承認依頼メールに対し、10 営業日以内に弊社へ承認/不承認の連絡を行うこととなります。
10 営業日以内に連絡がない場合は承認とみなされます。
・現指定事業者からの承認連絡が弊社に届けば、指定事業者変更が完了します。（よって指定事業者がいつ承認メールを送る
かによって完了日が決まります）
・不承認連絡が届いた場合、変更出来ません。（不承認の場合は、弊社よりお客様へお電話にてご連絡いたします）③承認連絡が弊社へ到着後、お客様と日程調整の上、DNS サーバ情報を弊社に変更する申請を JPＲＳへ行います。（ビジネスホー
ムページ、メールで独自ドメインを利用する場合のみ）④DNS サーバ情報変更完了後、5 営業日後の利用開始となります。
⑤変更完了連絡後お客様へ登録結果を通知します。

お申込書
到着

指定事業者
変更申請

指定事業者
変更完了

DNS ｻｰﾊﾞ
情報変更申請①1～2 営業日②1～10 営業日

③最短 1 営業日

DNS ｻｰﾊﾞ
情報変更完了④5 営業日

登録結果
通知到着

⑤

【COM、NET、ORG ドメインの移行スケジュール】①弊社へお申込書到着後、2 営業日以内に、指定事業者変更の申請を行います。
*現在の指定事業者へはお客様より移行の連絡をお願い致します。
*該当ドメインを取得後 60 日以内は指定事業者変更が出来ません。60 日経過後にお申込ください。
②弊社のドメイン登録機関より、お客様がドメインを登録された際の<Admin Email>宛てに承認依頼メールが送信されますので、承認をしていただきます。
③ ・指定事業者変更は現指定事業者の承認が必要です。弊社より指定事業者変更の申請を行うと、NIC（ドメインの管理元）経由で
現指定事業者宛てに指定事業者変更承認依頼メールが送信されます。
・現指定事業者は弊社からの指定事業者変更承認依頼メールに対し、20 営業日以内に弊社へ承認/不承認の連絡を行うこととなります。
20 営業日以内に連絡がない場合は不承認とみなされます。
・現指定事業者からの承認連絡が弊社に届けば、指定事業者変更が完了します。（よって指定事業者がいつ承認メールを送るかによって完了日が決まります）
・不承認連絡が届いた場合、また、指定事業者変更承認依頼後 20 営業日以内に連絡がなかった場合は変更出来ません。（不承認の場合は、弊社よりお客様へお電話にてご連絡致します）④承認連絡が弊社へ到着後、お客様と日程調整の上、DNS サーバ情報を弊社に変更する申請を NIC へ行います。（ビジネスホーム
ページ、メールで独自ドメインを利用する場合のみ）⑤DNS サーバ情報変更完了後、5 営業日後の利用開始となります。
⑥変更完了連絡後お客様へ登録結果を通知します。
お申込
書到着

指定事業者
変更申請

①1～2 営業日

指定事業者
変更承認

②1～5 日

指定事業
者変更完
了

DNS ｻｰﾊﾞ
情報変更申請③1～20 営業日

④最短 1 営業日

<Flet’s’ADSL course / Flet’s’ADSL BusinessType course 2023.11>

DNS ｻｰﾊﾞ情報変更完了⑤5 営業日

登録結果
通知到着

⑥

NTT DOCOMO, INC.

取得済みドメイン利用申請書
株式会社 NTT ドコモ御中「ぷらら法人標準規約」「独自ドメイン登録サービス個別規約」および、前頁「個人情報の取り扱い」に同意の上、以下のとおり、別紙「取得済み独自ドメインご利用にあたっての確認事項」を了承の上、既に当法人で取得している独自ドメインを弊社で利用したく申請致します。

【ご注意】※「⑤汎用 JP ドメインについて」は、汎用 JP ドメインをご利用の方のみご記入ください。
※COM、NET、ORG ドメインをご利用のお客様にはお申込内容をご確認後、ご連絡することがあります。ご連絡を差し上げたお客様については、場合によりサービス開始時期が若干遅れることがありますので予めご了承ください。
■網掛け部分は必ずご記入ください。

①お申込年月日
②申請者名

年

月

社印又は代表者印

日

必須

フリガナ

会社名
代表者名

印

（会社名）
英語表記
(〒

-

)

住所
都道府県
（住所）
英語表記

③取得済みドメイン名④ドメイン情報※com/net/org ドメインご利用のお客様は「AuthInfo またはAuthCode」の欄にもご記入ください。

⑤ 汎 用 JP 登録者
ドメインにつ 情報
いて※ 汎 用 JP
ドメインをご
利用の方の
みご記入く
ださい。

[
現指定事業者（DNS 管理業者）『AuthInfo』または『AuthCode』
登録担当者名
登録担当者名(英語表記)
メールアドレス
電話番号
FAX 番号

公開連絡
窓口

登録者番号

REG-

お名前
(会社名や会社名＋部署名でも可)□①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）□①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）□①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）

英語表記(お名前)

ご住所
英語表記（ご住所）
メールアドレス

電話番号

FAX 番号

⑥記事欄

]

(〒

-

)
都道府県

□①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）□①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）□①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）□①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）

公開連絡窓口番
AGOP－
号（弊社へのご連絡等がございましたらご記入ください）<Flet’s’ADSL course / Flet’s’ADSL BusinessType course 2023.11>

NTT DOCOMO, INC.

【固定ＩＰ32、ＩＰ64 用】フレッツ・ADSL 対応コース兼フレッツ・ADSL ビジネスタイプ対応コース申込書
株式会社 NTT ドコモ 御中「ぷらら法人標準規約」「接続サービス個別規約」及び前頁「個人情ご利用開始希望日
平成 23 年 2 月 1報の取り扱い」に同意のうえ以下のとおり申し込みます。
□最短でのご利用開始を希望【ご注意】①弊社よりお客様にご通知させていただく管理責任者用 ID 単位にお申込みいただきます。
②ご利用開始までの期間は、弊社にて申込書の受付後必要とする日数をご案内の中の「ご利用開始までの流れ」で確認の上記入してください。
③ご利用開始希望日は、必ずしもご希望の日に利用開始をお約束するものではありませんので、予めご了承ください。

日

記入例

1．申込区分(例)「フレッツ・ADSL×1ID、メール×20、固定 IP64 オプション、独自ドメイン」を契約した場合☑新規申込□追加申込（現在のご契約に追加）※下記管理責任者用 ID 記入必須
「5.ご利用開始までの日数」でご確認の上□部署を分けて追加申込（現在のご契約と請求書を分けたい場合）※下記管理責任者用 ID 記入必須
管理責任者用 ID

ご記入ください2．申込内容回線タイプ・ID 数

フレッツ・ADSL 対応コース
1 ID
フレッツ・ADSL ビジネスタイプﾟ対応コース
ID※回線フレッツ・ADSL・ビジネスタイプﾟの場合のみ。
☑メールアドレス
20 個 ※接続サービス 1 契約につき、1 メールアドレス無料となります。

オプションサービス※メールアドレスをご希望の場合は無料分のメール数も含めてご記入ください。

お支払い方法※新規のみ□固定 IP32☑固定 IP64【固定 IP ご希望の方は下記記入必須】⇒ ご利用場所 NTT のフレッツ収容局管轄エリア

都道府県

東京

※ ご利用場所の都道府県と NTT のフレッツの管理エリアが属する都道府県が異なる場合がございますので必ず NTT にご確認の上ご記入願います。詳細は「申込書記入にあたってのご注意」をご参照ください。

☑独自ドメイン登録管理サービス☑新規にドメインを取得する。
□独自ドメイン登録管理サービス□取得済みのドメインを弊社で利用する。
□口座振替□月額請求書払い☑NTT 東日本・西日本、NTT ドコモへの合算請求によるお支払い（電話料金合算サービス）

3．契約者情報
フリガナ カブシキガイシャ エヌティティドコモ

法人名

社印又は代表者印
個人名（フルネーム）のご記入が必須となります。

株式会社 NTT ドコモ

必須
ドフリガナ ドコモ イチロウ

代表者名

コ
印

ドコモ 一郎モ

私書箱の登録はできません。
フリガナ トウキョウト トシマク ヒガシイケブクロ

本社住所
電話番号

(〒 170 - 6024 )東京
都道府県 豊島区東池袋 3-1-1 サンシャイン 60 24 階
（ 03
） 5954 － 7257
FAX
（ 03
） 5954 － 5357

4．請求書送付先☑契約者と同じ ・ □ご登録済みの内容と同じ（追加申込みの方） ・ □「契約者と同じ」をご選択で、担当者名が空欄のその他（下記へ記入願います。）
フリガナ

送付先住所

(〒

都道府県

場合は代表者名で登録いたします。

)

フリガナ ケイリブ

部署名
電話番号

担当者名

経理部
（ 03

5．管理責任者情報） 5954 － 7257

FAX

フリガナ ドコモ

フリガナ ハナコ

姓 ドコモ

名 花子

（ 03

） 5954 － 5357

※ ご登録通知書等の郵送先になります。

□契約者と同じ ・□請求書送付先と同じ ・□ご登録済みの内容と同じ（追加申込みの方） ・☑その他（下記へ記入願います。）
フリガナ トウキョウト トシマク ヒガシイケブクロ

担当者住所
部署名
電話番号
メールアドレス

個人名（フルネーム）のご記入が必須となります。
(〒 170 - 6024 )東京
都道府県 豊島区東池袋 3-1-1 サンシャイン 60 24 階
フリガナ ギジュツブ

技術部
（ 03
） 5954 － 7257
houjin＠ plala.or.jp

担当者名
FAX

フリガナ ドコモ

フリガナ タロウ

ドコモ
名 太郎
（ 03
） 5954 － 5357
姓

必須
ド
コ
モ

住所が契約者と同じでも、請求部署名、管理部署名、担当者名、電話番号、FAX 番号のいずれかが異なる場合はご記入ください。
※原則、携帯電話番号でのご登録はできません。固定電話番号をご記入ください。

<Flet’s’ADSL course / Flet’s’ADSL BusinessType course 2023.11>

NTT DOCOMO, INC.

記入例

IP アドレス割当申請書（固定ＩＰ32/固定ＩＰ64 用）

１/５ページ【ご注意】①固定ＩＰ32/固定 IP64 をお申込みのお客様及び現在、固定ＩＰ32/固定 IP64 を含む IP アドレス利用のお客様は、本様式にてご記入ください。
②網掛け部分は必ずご記入ください。
③5 ページにわたっておりますので、必ず全てのページにご記入の上、ご送付ください。
④本書へ記載された内容が JPNIC のデータベース上に公開されることをご了承ください。

1．申請内容の確認
IP アドレスの申請状況を確認させていただきますので、質問項目をご記入ください。
（1）

（2）

現在、取得済みの固定 IP アドレス（固定 IP1 を除く）がある。

☑はい⇒ （2）をご記入ください。

□いいえ⇒ 「2．ネットワーク利用目的等の確認」以降をご記入ください。

今回、固定 IP8 又は固定 IP16 を含む固定 IP アドレスの取得を申請する。

□はい⇒ 固定 IP8 及び固定 IP16 に関する申請内容を含めて、「2．ネットワーク利用目的等の確認」以降をご記入ください。

☑いいえ⇒ 「2．ネットワーク利用目的等の確認」以降をご記入ください。

2．ネットワーク利用目的等の確認申請にあたってのご利用形態を確認いただきます。
（1）

（2）

ネットワークの利用目的☑自社 NW⇒ （2）をご確認ください。

□ISP 事業⇒ 別途、弊社までお申し出ください。

自社 NW としてご利用に際して、アクセスサーバ等を設置しますか（ダイヤルアップ接続を行う場合）⇒ 別途、弊社までお申し出ください。
□はい

☑いいえ
3．ネットワーク名
英大文字、数字、－（ハイフン）を使用して 12 文字以内で記入してください。
先頭と末尾に－（ハイフン）を使用することは出来ません。

ネットワーク名

B

U

S

I

N

E

S

P

L

A

L

A

4．IP アドレス割当申請者（組織）※「組織名」は 2 枚目の「5．法人情報」に記入する組織名と同一にしてください。

和文
フリガナ

組織名※
組織名英文※（Organization）

カブシキガイシャ エヌティティドコモ

株式会社 NTT ドコモ
NTT DOCOMO, INC.
フリガナ トウキョウト トシマク ヒガシイケブクロ

ご住所(〒 170
東京- 6024 )都道府県

豊島区東池袋 3-1-1<Flet’s’ADSL course / Flet’s’ADSL BusinessType course 2023.11>

サンシャイン 60 24 階

NTT DOCOMO, INC.

￥

記入例

２/５ページ5．法人情報※1 既に JPNIC ハンドルまたはグループハンドルをお持ちのお客様で、それと同一にされる場合は「JPNIC ハンドルまたはグループハンドル」欄のみご記入ください。（ご希望のハンドルにて登録できない場合もございます。）※2 運営責任者または技術連絡担当者の「ご氏名」をご記入ください。個人名を掲載したくないお客様は、「グループ名」として「組織名」や「部署/所属名」をご記入ください。「組織名」や「部署/所属名」は同枠内のものと同一にしてください。
※3 「組織名」は、「4．IP アドレス割当申請者」に記入する組織名と同一にしてください。

運用責任者（運用責任者は申請組織に属する方になります）
和文
JPNIC ハンドルまたはグループハンドル※1

ご氏名またはグルー
プ名※2
組織名※3

技術部
株式会社 NTT ドコモ(〒 170 - 6024 )

ご住所
東京

都道府県

豊島区東池袋 3-1-1

サンシャイン 60 24 階

部署/所属
役職
電話番号
メールアドレス（ 03 ） 5954－7257
houjin@plala.co.jp

（

FAX

03

） 5954-5357

英文
ご氏名（Last,First）または グ ル ー プ 名 （ Group
Name）

組織名
（Organization）
部署/所属（Division）

Engineering Department

NTT DOCOMO, INC.

役職（Title）
技術連絡担当者☑全て運用責任者連絡窓口と同じ（全て同じ場合のみチェックし、下記は記入不要です）
和文
JPNIC ハンドルまたはグループハンドル※1

ご氏名またはグルー
プ名※2
組織名※3
(〒

-

)

ご住所
都道府県
部署/所属
役職
電話番号

（

）

－

FAX

（

）

-

メールアドレス
英文
ご氏名（Last,First）または グ ル ー プ 名 （ Group
Name）

組織名
（Organization）
部署/所属（Division）
役職（Title）<Flet’s’ADSL course / Flet’s’ADSL BusinessType course 2023.11>

NTT DOCOMO, INC.

３/５ページ

記入例
6．ネットワークプラン

このプランを基に割当アドレス数を決定しますので正確にご記入ください。
※1 サブネットを複数個構成する場合は、サブネット毎に「現在値」「6 ヶ月後の予測値」「1 年後の予測値」の利用するホスト数を必ずご記入ください。
※2 サブネット毎に「使用組織・部署」「利用目的・接続機器」を必ずご記入ください。
※3 ご記入にあたっては、「（2）利用 IP アドレス数の確認事項」「（3）利用目的・接続機器の確認事項」の内容を確認ください。

（1）ネットワークプラン※（ ）内数字は利用可能なホスト数。
IP アドレスの種類

固定 IP8（6）※固定 IP16（14）※固定 IP32（30）※固定 IP64（62）※IP アドレス割当希望数

0

0

0

62

番号

利用するホスト数

サブネット
現在値

6 ヵ月後

1 年後

使用組織・部署

利用目的・接続機器
社内ＬＡＮ：WWW×10、DNS×2、Mail×10、ルー
タポート×2、NAT 用×4

記入例

サブネット 1

18

22

28

営業部門

1

サブネット 1

15

24

27

㈱NTT ドコモ
XX 部

社内サーバセグメント：WWW×8．DNS×4、Mail×10、ルータポート×5

2

サブネット 2

10

20

30

検証用セグメント：試験装置×20、測定装置×10

3

サブネット 3355㈱NTT ドコモ
XX 支店㈱NTT ドコモ
XX 支店

4

サブネット 45

サブネット 5

6

サブネット 6

7

サブネット 78

サブネット 89

サブネット 910

サブネッ 10

社内 LAN：WWW×3、ルータポート×2

ホスト数の合計を記入してください

合 計

28

49

62

利用率（％）

45.2

79.0

100

（2）利用 IP アドレス数の確認事項
上記「（1）ネットワークプラン」の記入に合わせて以下の確認事項を確認のうえご記入ください。

（1）

JPNIC の割り当て規則に基づき、申請される IP アドレスの利用率が以下の条件を満たしている。
3 ヵ月後利用率 25％以上
利用 IP アドレス数（記入されたホスト数）
6 ヶ月後利用率 25％以上
利用率計算方法 利用率 = ------------------------------- × 100％
1 年後利用率 50％以上
IP アドレス割当希望数□いいえ⇒「（1）ネットワークプラン」を見直しください。上記の条件を満たさない限り、本サービスのご提供はできま☑はいせん。

プライベート IP アドレスで利用するホスト端末等は含まれていない。
（2）「7．ネットワーク構成図」において、弊社から割り当てる IP アドレスで使用する部分と、プライベートアドレスを使用する部分を明確に記入ください。
□いいえ ⇒ プライベートアドレスで使用する端末を除いて再度、上記（1）の条件を満たしていることが割り当て条件☑はいとなります。

（3）－1

本申請以外に、同一申請組織で複数の割当申請を同時に申込んだ。または申込む予定がある。
⇒ 全ての申込で、JPNIC の定める使用目的等を含め、割り当て数に際して審議する場合があります。（その際のサー□はい
ビス開始日は IP アドレス審議完了後となることを承諾いただきます）
また、IP アドレス審議となる場合は、詳細なネットワーク構成図、接続機器、需要予測など IP アドレスの希望数が妥当なものであるかどうかの根拠を説明する資料の提出が必要となります。

☑いいえ
（3）－2

上記（3）－1 で、「はい」の場合は、申込されたまたは申込される合計の契約数、サービス名、割り当て個数を記入くだ
さい。
サービス名

契約数

<Flet’s’ADSL course / Flet’s’ADSL BusinessType course 2023.11>

IP アドレス割当希望数

NTT DOCOMO, INC.

記入例

４/５ページ（3）利用目的・接続機器の確認事項
使用するサブネット毎の利用目的及び接続機器名（使用サーバ名）設置台数が明記されている

☑はい
□いいえ

⇒ サブネット毎に設置する使用サーバ名及び設置台数を「8．ネットワーク構成図」と併せて記入ください。
NAT（NATP）、IP マスカレード等、サーバ、ルータでプールするグローバル IP アドレス数とその用途を明記ください。

7．割当済み IP アドレスのネットワークプラン
既に割当済みの IP アドレスとそのサブネット毎の利用状況と予定をご記入ください。
サブネット毎に「現在値」「6 ヶ月後の予測値」「1 年後の予測値」の利用ホスト数、「使用組織・部署」「利用目的・接続機器」を必ずご記入ください。
※1 サブネット No が下記の表を超える場合は、本様式を複写し、別に添付してご記入ください。
※2 IP アドレスの返却を行うサブネットについても記入が必要です。
※3 ご記入にあたっては、「（2）確認事項」の内容を確認ください。

（1）割当済み IP アドレスのネットワークプラン
番号割当済み IP アドレス
ネットワークアドレス/プ
レフィックス値

現在値

6 ヵ月後

1 年後

記入
例

192.168.120.0/28

10

10

12

11

XXX.XXX.XXX.XXX/29

12

12

12

12

XXX.XXX.XXX.XXX/28

22

24

26

13

XXX.XXX.XXX.XXX/29

10

10

13

利用するホスト数

使用組織・部署
営業部門㈱NTT ドコモ
XX 事業部㈱NTT ドコモ
XX データセンタ㈱NTT ドコモ
XX 本部

利用目的・接続機器
社内ＬＡＮ：WWW×4、DNS×2、Mail×2、ルータポート×2、NAT 用×2
社内 LAN：WWW×10、ルータポート×2
NW 運営用セグメント：NW 監視装置×18、DNS×8
社内 LAN：WWW×11、ルータポート×2

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

ホスト数の合計を記入してください

24
25
合計

44

46

51

（2）確認事項※ 既に割り当てられている IP アドレスを所有されている場合は、継続利用に際して「割り当て済み IP アドレスのネットワークプラン」の記入が必要となります。

サブネット毎の利用 IP アドレス及び設定サーバ名（接続機器）台数が「7．ネットワーク構成図」に明記されている。

☑はい⇒ IP アドレスの割り当て、構成に際して考慮すべき事項がある場合は、記述ください。

□いいえ⇒ 上記、 「割り当て済み IP アドレスのネットワークプラン」の番号毎に「7．ネットワーク構成図」へ、現状割り当てられている IP アドレスを明記ください。

<Flet’s’ADSL course / Flet’s’ADSL BusinessType course 2023.11>

NTT DOCOMO, INC.

記入例

５/５ページ8．ネットワーク構成図※1 今回割り当てを希望する IP アドレス（「5．ネットワークプラン」の記入内容）及び割り当て済み IP アドレス（「7．割当済み IP ア
ドレスのネットワークプラン」）で構築するネットワークの構成図を簡単に記載してください。A4 版程度の別紙にて資料を作成いただき添付いただくことをお願いいたします。
※2 記載する際には、グローバル IP アドレスを利用するホストにサブネット番号（「6．ネットワークプラン」及び「7．割当済み IP ア
ドレスのネットワークプラン」のサブネット番号）で表記してください。
※3 ご記入にあたっては、「（2）確認事項」の内容を確認ください。

（1）ネットワーク構成図＜1 年後のネットワーク構成図＞（原則として、A4 版程度の別紙にて資料を作成いただいき添付いただくことをお願いいたします。）※1 利用 IP アドレス（グローバル IP アドレス）は、ネットワークアドレスを「0.0.0.0」として、設定するサーバ、ルータ毎に降順に通番で記入ください。
※2 同一組織名で複数回線を申込まれる場合も、全体の IP アドレスの設定がわかるように記入ください。
（「6．ネットワークプラン（2）」の「（3）－2」において「はい」と回答された方が対象となります）（2）確認事項
上記「（1）ネットワーク構成図」の記入に合わせて以下の確認事項を確認のうえご記入ください。
（1）

（2）

（3）

「5．ネットワークプラン」のサブネット毎の利用 IP アドレス及び設定サーバ名（接続機器）台数が構成図に明記されている。

☑はい⇒ IP アドレスの割り当て、構成に際して考慮すべき事項がある場合は、記述ください。

□いいえ⇒ 必ずご記入ください。

構成図については、全ての申込状況が識別できるように、回線数、必要数、設定サーバ名等を記入ください。

☑はい⇒ IP アドレスの割り当て、構成に際して考慮すべき事項がある場合は、記述ください。

□いいえ⇒ 必ずご記入ください。

本申請の申請組織名で既に IP アドレスの割り当てを受けている。

☑はい
□いいえ
（4）

⇒ 「7．割り当て済み IP アドレスのネットワークプラン」を記入ください。併せて、ネットワーク構成図に現在利用中の IP
アドレスで設定されているサーバ名（接続機器）、設置台数を明記ください。
⇒ 必ずご記入ください。

上記、既に割り当てられている IP アドレスの一部または全てを返却する。
□はい⇒ 返却する IP アドレスについては、「IP アドレス返却申請書（リナンバ処理）」へご記入ください。

☑いいえ⇒ 新たに割り当てを追加する場合、割り当て数によっては、審議が伴う場合があります。その際は、希望される開通日に提供できないとともに、詳細なネットワーク構成図、接続機器、JPNIC の求める資料（重要数等）の提出が必要となりますことを予め了承いただきます。

<Flet’s’ADSL course / Flet’s’ADSL BusinessType course 2023.11>

NTT DOCOMO, INC.

独自ドメイン登録管理サービス申込書

記入例

株式会社 NTT ドコモ御中
以下のとおり、ドメイン名の登録を申請致します。
【注意】①既にドメインを取得済みでドメインの管理業務を弊社ではなく他指定事業者をご利用される場合は、本登録申請書は不要です。DNS の登録申請等は、該当事業者を通じてお客様にて実施してください。
②独自ドメインは、3～63 文字以下で半角英数及び半角ハイフン”-”のみ利用できます。ただし最初と最後にハイフンを利用することはできませ
ん。

①

申込年月

日
②申請者名

平成 23 年

2 月

1 日

フリガナ カブシキガイシャ エヌティティドコモ ドコモ イチロウ

社印又は代表者印

株式会社 NTT ドコモ

ド
コ
モ

（会社名）
(代表者名) 代表取締役社長 ドコモ一郎③ご住所(〒 170

東京
都道府県
株式会社 NTT ドコモ

豊島区東池袋 3-1-1 サンシャイン 60 24 階④申請代行者名

TEL ： 03-5954-7257

FAX ： 03-5954-5357⑤ドメイン申請内容

-

6024

)

□ 既にドメインを取得済みで、本サービスを弊社で使用する。
取得ドメイン名 [

右
の
い
ず
れ
か
に
チ
ェ
ッ
ク
を
し
て
必
要
事
項
を
記
入

]

Ａ）□JPNIC 等への DNS 登録を他プロバイダから、弊社に切り替える。
Ｂ）□JPNIC 等に DNS を初めて登録する。
※上記Ａ、Ｂのいずれかにチェックしてください。
☑ JＰドメイン名の新規登録を申請する。
希望ドメインを第 3 希望まで、大文字/ブロック体でご記入ください。
第 1 希望 [DOCOMO . CO
．J P ]
第 2 希望 [DOCOMO-NET. CO．J P ]
第 3 希望 [DOCOMONET. CO．J P ]※第 1 希望のドメインが取得できない場合は第 2、第 3 希望にて申請させて頂きますのでご了承の上、ご記入ください。
その他必要書類 ： ドメイン名申請データシート（CO、OR、AC、ED、GO）または汎用 JP ドメイン名申請データシート□ COM、NET、ORG ドメイン名の新規登録を申請する
希望ドメインを第 3 希望まで、大文字/ブロック体でご記入ください。
第 1 希望 [．
]第 2 希望 [．
]第 3 希望 [．
]※第 1 希望のドメインが取得できない場合は第 2、第 3 希望にて申請させて頂きますのでご了承の上、ご記入ください。

その他必要書類 ： ドメイン名申請データシート（COM、NET、ORG）(備考欄)
ご希望のドメインが使われているかどうかは、ドメイン名検索
URL：http://biz.plala.or.jp/cgi-bin-biz/whois/whois.cgi
より検索してお調べください。ただし御社にてご確認後、弊社からドメイン申請をするまでには多少時間のずれがございますので、ご希望のドメインを取得できない場合もございます。ご了承ください。

<Flet’s’ADSL course / Flet’s’ADSL BusinessType course 2023.11>

NTT DOCOMO, INC.

記入例

ドメイン名申請データシート（CO, OR, AC, ED, GO, 地域型）

■網掛け部分は必ずご記入ください。

DOCOMO

希望ドメイン名

①
組
織
情
報

CO

．ＪＰ

フリガナ

カブシキガイシャ エヌティティドコモ

正式名称（組織名）

株式会社 NTT ドコモ

英語表記(組織名)

NTT DOCOMO, INC.

ご住所(〒 170東京

英語表記（ご住所）

SUNSHINE 60 24F, 3-1-1, HIGASHI-IKEBUKURO, TOSHIMA-KU, TOKYO 170-6024 JAPAN-6024 )
都道府県

豊島区東池袋 3-1-1 サンシャイン 60 24 階

代表者名

東京都豊島区東池袋 3-1-1 サンシャイン 60 24階
ドコモ 一郎英語表記（代表者名）

Docomo Ichiro

登記地住所※1
②
情代
報表
者

．

取得済みドメイン名

登記年月日※1

平成 7 年 12 月 18 日

役職名

代表取締役社長

Last,Fast の順でご記入ください（ある場合のみご記入ください）

JPNIC ハンドル
お名前
③
登
録
担
当
者
情
報

ドコモ 太郎英語表記（お名前）☑①の組織情報と同じ
ご住所

(〒

-

Docomo Taro

□その他（この欄にご記入ください）)都道府県

英語表記（ご住所）
組織名

申請組織と同じ（同じである事が必須条件なので無記入で結構です）

部署名

技術部

役職名

課長

英語表記（部署名）

Engineering Department

英語表記
（役職名）

section manager

電話番号03-5954-7257

FAX 番号

03-5954-5357

メールアドレス※2

houjin@plala.co.jp☑すべて「③登録担当者情報」と同じ （その場合、以下は記入不要です。）
JPNIC ハンドル
お名前
④
技
術
連
絡
担
当
者
情
報

□③登録担当者と同じ□その他（この欄にご記入ください）□①の組織情報と同じ□③登録担当者と同じ英語表記（お名前）
ご住所

(〒

-

□その他（この欄にご記入ください）)都道府県

英語表記（ご住所）
組織名□①の組織情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）

英語表記（組織名）
部署名

役職名

英語表記（部署名）

英語表記
（役職名）

電話番号

FAX 番号

メールアドレス※2※1 登記のない組織による申請の場合は空欄としてください。
※2 現在メールアドレスをお持ちでない方は、これから取得されるメールアドレスをご記入ください。

<Flet’s’ADSL course / Flet’s’ADSL BusinessType course 2023.11>

NTT DOCOMO, INC.

記入例

汎用ＪＰドメイン名申請データシート【ご注意】①書類は 1 申請につき 1 枚ご提出ください。
②公開連絡窓口情報は、ドメイン名登録完了後、WHOIS データベースに掲載され公開されます。

■網掛け部分は必ずご記入ください。
希望ドメイン名

DOCOMO . JP

正式名称（組織名）

株式会社 NTT ドコモ

英語表記(組織名)

NTT DOCOMO, INC.
(〒 170 - 6024 )

①
登
録
者
情
報

ご住所
英語表記（ご住所）
登録担当者名ドコモ 太郎

メールアドレス※

houjin@plala.co.jp

電話番号

03-5954-7257

お名前□①登録者情報と同じ(会社名や会社名＋部署
名でも可)

ドコモ 太郎英語表記(お名前)
②
公
開
連
絡
窓
口

東京
都道府県 豊島区東池袋 3-1-1 サンシャイン 60 24 階SUNSHINE 60 24F, 3-1-1, HIGASHI-IKEBUKURO, TOSHIMA-KU, TOKYO
170-6024 JAPAN□①登録者情報と同じ

英語表記（ご住所）
メールアドレス※
電話番号
FAX 番号

Docomo Taro

FAX 番号

03-5954-5357☑その他（この欄にご記入ください）☑その他（この欄にご記入ください）

Docomo Taro☑①登録者情報と同じ
ご住所

英語表記
(登録担当者名)(〒-□その他（この欄にご記入ください）)
都道府県☑①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）☑①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）☑①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）☑①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）※現在メールアドレスをお持ちでない方は、これから取得されるメールアドレスをご記入ください。

<Flet’s’ADSL course / Flet’s’ADSL BusinessType course 2023.11>

NTT DOCOMO, INC.

記入例

ドメイン名申請データシート（COM, NET, ORG）

■網掛け部分は必ずご記入ください。

. COM
. NET
. ORG

DOCOMO

希望ドメイン名（フリガナ） カブシキガイシャ エヌティティドコモ

正式名称（組織名）
①
組
織
情
報

英語表記(組織名)

株式会社 NTT ドコモ
NTT DOCOMO, INC.
(〒 170 - 6024 )

ご住所
英語表記（ご住所）

東京
都道府県 豊島区東池袋 3-1-1 サンシャイン 60 24 階SUNSHINE 60 24F, 3-1-1, HIGASHI-IKEBUKURO, TOSHIMA-KU, TOKYO
170-6024 JAPANお名前□①組織情報と同じ(会社名や会社名＋部署
名でも可)

ドコモ 太郎英語表記(お名前)□①組織情報と同じ

ご住所

英語表記（ご住所）☑その他（この欄にご記入ください）

Docomo Taro☑①組織情報と同じ
②
担
当
者
情
報

☑その他（この欄にご記入ください）(〒-□その他（この欄にご記入ください）)
都道府県☑①組織情報と同じ

電話番号

03-5954-7257

FAX 番号

03-5954-5357

メールアドレス※

houjin@plala.co.jp□その他（この欄にご記入ください）※現在メールアドレスをお持ちでない方は、これから取得されるメールアドレスをご記入ください。

<Flet’s’ADSL course / Flet’s’ADSL BusinessType course 2023.11>

NTT DOCOMO, INC.

取得済みドメイン利用申請書

記入例
株式会社 NTT ドコモ御中

以下のとおり、別紙「取得済み独自ドメインご利用にあたっての確認事項」を了承の上、既に当法人で取得している独自ドメインを弊社で利用した
く申請致します。

【ご注意】※「⑤汎用 JP ドメインについて」は、汎用 JP ドメインをご利用の方のみご記入ください。
※COM、NET、ORG ドメインをご利用のお客様にはお申込内容をご確認後、ご連絡することがあります。ご連絡を差し上げたお客様については、場合によりサービス開始時期が若干遅れることがありますので予めご了承ください。
■網掛け部分は必ずご記入ください。

①お申込年月日

平成 28 年

②申請者名

フリガナ カブシキガイシャ エヌティティドコモ ドコモ イチロウ

会社名
代表者名
会社名
(英語表記)

8 月

1 日

社印又は代表者印

ドコモ株式会社 NTT ドコモ
代表取締役社長 ドコモ一郎
NTT DOCOMO, INC.
(〒 170 - 6024 )

ご住所

東京
ご住所
(英語表記)③取得済みドメイン名④ドメイン情報※com/net/org ドメインご利用の お客様は「 AuthInfo また は
AuthCode」の欄にもご記入ください。

⑤汎用 JP ド
メインにつ
いて

登録者
情報

※汎用 JP ド
メインをご
利用の方の
みご記入く
ださい。
公開連絡
窓口

都道府県 豊島区東池袋 3-1-1 サンシャイン 60 24 階SUNSHINE 60 24F, 3-1-1, HIGASHI-IKEBUKURO, TOSHIMA-KU, TOKYO 170-6024
JAPAN[
現指定事業者（DNS 管理業者）

DOCOMO.JP]

NTT コミュニケーションズ『AuthInfo』または『AuthCode』
登録担当者名ドコモ 太郎

登録担当者名(英語表記)

Docomo Taro

メールアドレス

houjin@plala.or.jp

電話番号

03-5954-7257

FAX 番号

03-5954-5357

登録者番号

REG-

お名前
(会社名や会社名＋部署名でも可)☑①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）☑①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）☑①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）

お名前(英語表記)

ご住所

(〒

-

)
都道府県

☑①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）☑①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）☑①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）☑①登録者情報と同じ□その他（この欄にご記入ください）

ご住所(英語表記)

メールアドレス

電話番号

FAX 番号⑥記事欄

公開連絡窓口番
AGOP－
号（弊社へのご連絡等がございましたらご記入ください）<Flet’s’ADSL course / Flet’s’ADSL BusinessType course 2023.11>－

NTT DOCOMO, INC.