実践報告

新型コロナウイルス感染症のパンデミックは認知症診療をどう変えたか？
－総合上飯田第一病院・老年精神科での経験－
鵜飼克行

Changes in dementia medical care after COVID-19 pandemic．
-Experience in Department of Psychogeriatrics，Kamiiida Daiichi General HospitalUkai Katsuyuki
要約 中華人民共和国・武漢にて発生した新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミックは，多くのクリニックでの認知症外来診療の質的劣化（簡略化）を引き起こしていると想像される．この「劣化」は，今後もしばらくの間（少なくとも 1 年以上）は，継続せざるを得ないであろう．この劣化の改善に迅速に対応できない原因の一つは，我が国の元々の認知症診療の問題点（認知症患者の急激な増加・認知症専門医の不足・認知症診療体制の脆弱性）が影響していると思われる．認知症診療の劣化を代償して，認知症予防を実践するためには，感染が収束している時期に，できるだけ迅速に「生活改善療法」を再開・積極化することが重要であろう．ケアマネージャーや訪問看護師・訪問（理学・作業）療法士らとの密接な連携と共に，国や自治体からの物質的・経営的・精神的支援の拡充が望まれる．また，このパンデミックは医師臨床研修制度にも影響を及ぼしていると想像される．臨床研修医や若いメディカルスタッフらに対する支援制度の拡充にも期待したい．
Keywords :COVID-19，認知症，パンデミック，臨床研修医

緒言日，全国に「緊急事態宣言」が発せられ，約一月半後に緊中華人民共和国（以下，中国）・武漢にて発生した新型急事態宣言の解除に至った．しかし，今秋から来春にかけコロナウイルス感染症（WHO により「coronavirus disease-ての大きな「第二波」「第三波」の襲来も危惧されている

2019: COVID-19」と命名された）は，今も世界中で猛威をところであり，今後も油断は許されない状況に変わりはな振るい続けている．2020 年 1 月には，我が国の医療関係者

い．の間では，日本への「武漢肺炎（当時の呼称）」の流入が筆者の勤務する「総合上飯田第一病院（以後，当院）」心配されていたが，その後の経過は危惧された通りとなり，は，名古屋市北区に位置し，病床数 236 床（6 病棟制・精2 月には日本全国に広がってしまったと推測される．発生

神科病床無し）・二次救急指定病院・臨床研修指定病院で源である中国や，引き続き大流行に至った欧米，その他のある．平成 20 年 7 月に筆者が赴任し，初めて「老年精神科国々では，「医療崩壊」という想像もしなかった悲惨な状（以下，当科）」を標榜し，「物忘れ評価外来」と称する況に陥り，また「都市封鎖（ロックダウン）」という嘗て認知症の専門外来を開設した．以後 12 年の歳月をかけて，経験したことのない社会統制を実施せざるを得ない事態と病院上層部の理解と寛容のもと，筆者は自分の理想とするなっている．この危機的状況下において，我が国を含む東「認知症診療」の体制を構築し，かつ実践してきた．この南アジア・西太平洋地域は，現在（2020 年 6 月）のところ，間に，3 名の「認知症看護認定看護師」，1 名の「臨床心理被害は比較的に少ない．それでも，我が国では同年 4 月 16士・公認心理師」，1 名の「認知症予防専門士指導者」，1名の「認知症予防専門士」が誕生した．また，この外来ス

2020 年 7 月 17 日受付，2021 年 1 月 20 日受理* 総合上飯田第一病院 老年精神科
名古屋大学大学院医学系研究科精神医学分野
Kamiiida Daiichi General Hospital

タッフを中心として，おそらく我が国初と思われる「認知症サポートチーム（dementia support team: DST）」も創設した 1)．
このように，順風満帆に見えた当科の認知症外来であったが，そこに立ちふさがったのが，COVID-19 である．この新しい感染症のために，当科外来も多大な影響を受けざ- 28 -一般社団法人

日本認知症予防学会誌
Vol.11 No.1, 2021

るを得なかった．本稿では，COVID-19 パンデミック以前

診患者の診察時間の延長が起こり，再診患者家族の診察待の当科外来診療の実際と，COVID-19 以後の現在の当科外ちの時間が 3 時間以上になることが頻回となった．このた来診療の実際とを比較して，COVID-19 が如何に大きな影め，平成 29 年からは，更に新患制限の強化に踏み切り，原響を当科診療に与えたかを見てみたい．また，予想される則週に 1 名のみの予約とした（年間約 60 症例）．また，決近い将来の認知症診療の在り方にも言及したい．

して好ましいことではないが，安定した再診患者では，長なお，本論文では個人情報は取り扱わない．

期処方をより一層推進せざるを得なくなった（平均 3 か月程度になった）．

1. COVID-19 パンデミック以前の当科外来の診療の実際
表 1 に筆者の認知症専門外来での新患初診時の診察の流れを示す（表 1）．

表 1．新患初診の流れ：予約制（１）予め郵送しておいた家族アンケート（A4 用紙 5 枚）の確認や追加の聞き取り調査（予診）：10 分（２）検査①身体計測・血圧・脈拍など：10 分②尿・血液検査：15 分③頭部 CT 検査・心電図検査：20 分④CES-D：5 分（３）診察①問診（患者と家族から別に）：30 分②神経心理検査：10 分③神経学的検査：10 分（４）検査結果の確認・その説明・問題点の検討・精神療法・生活指導・今後の方針の相談・その他：30～60 分

CES-D: The Center for Epidemiologic Studies Depression Scale
当科再診患者の診療の流れは，おおむね以下である．すつまり，新患では，一症例に 2 時間程度の時間を費やすなわち，ことになる．認知症外来の開設当初は，新患を週に 2～3 症①

血圧・脈拍・体重の変化の確認，例のペースで診察していたが，平成 23 年の秋頃には再診②

服薬状況の確認（他医の処方薬も含む），患者の過剰状態に陥り，再診患者家族の診察待ちの時間が，③処方薬の副作用の確認とその対応（他医の処方薬も含完全予約制であるにもかかわらず 2 時間以上になることが頻回となり，介護保険意見書や自立支援の書類の提出も大む），④幅に遅延することが常態化してしまった．このため，平成24 年 4 月から，新患の予約受付を週に 1～2 名に減らす措

血液検査・視診・触診・神経学的検査・画像診断など
での身体状況の確認とその対応，⑤

患者の行動・心理的問題(behavioral and psychological置（新患制限）を取らざるを得なくなった（この頃の新患

symptoms of dementia: BPSD）の把握（患者と家族との予約待機期間は約 8 ヶ月）．この措置により，再診患者は別々に問診する．医師が家族に対応する時には，数は微増状態に抑制されたが，新患の予約待機期間は 12 ヶ看護師・公認心理師が患者への対応・精神療法など月を超える事態となった．やむを得ず同年 9 月に，新患のを実施する），受付を一時的に停止して，暫らく後に，2 か月毎に週 1～2⑥

BPSD の悪化や変化への対応，名の新患予約枠を設けて受け付ける形とした（2 か月間に⑦

生活状況の確認とその対応，15 症例程度の予約枠となるが，瞬く間に埋まってしまう状⑧「生活改善療法」の繰り返しの指導，態であった）．しかし，再診患者の微増が続き，更に認知

⑨

精神療法

症診療の進歩（鑑別すべき認知症性疾患の増加，新しい核⑩

神経心理検査（Mini-Mental State Examination: MMSE，医学検査の導入，脳波検査の積極化など）や，独居・認認

Bender Gestalt Test: BGT，Alzheimer’s Disease Assessment

夫婦，あるいは複雑な背景を持った患者の増加に伴い，再Scale-Cognitive Subscale: ADAS など）の実施，- 29 -新型コロナウイルス感染症のパンデミックは認知症診療をどう変えたか？
－総合上飯田第一病院・老年精神科での経験－⑪

患者家族への助言・指導・心理的サポート，上記のことは，一般の国民に対しての要請であるが，我々⑫独居や認認介護夫婦などの生活破綻症例では，身体の医療従事者には，一般国民よりも厳しく，職場で，また職安全・清潔・栄養状態などを含めた生活支援・公的扶場以外の場所でも，自分たちの社会的責任を自覚し，自律助導入の再評価・再検討，することが要求されるのは，当然である．当院でも病院上⑬

上記すべてを総括した説明・助言・指導・精神療法，層部や感染対策委員会，労働安全衛生委員会などから，様々⑭

次回の診察予約と予定検査の説明・電子カルテ予約入な要請・指示が出された．例えば，上記の要請の徹底は当力，然として，海外や集団での旅行の自粛，公的および私的な⑮

診療内容の電子カルテ記載，送別会・歓迎会・懇親会の自粛，時差通勤制度の導入，各⑯（必要があれば）他医やケアマネへの診療情報提供，

種委員会・会議の規模縮小・延期・中止，休憩時間を含むである．

喫煙の禁止，感染予防を主目的とした病院各部門への巡視，等々である．

上記の検査・診察を実施するために，筆者の外来には，これらに加えて，院内各部門で実施できる対策を講じる看護師 2 名（内 1 名は認知症看護認定看護師）・臨床心理ことも要求された．当科外来でも問題点を検討し，その結士（公認心理師）1 名の計 3 名が，常に専属で配置されて果は以下であった．すなわち，①再診患者の無為な診察待いる．上記のような多様で手間のかかる業務をこなすためち時間が長過ぎる，②待合室で患者家族が密集・密接する，であるが，3 名でも多忙のようである．

③血液検査・尿検査・生理検査・画像検査が多く，病院内ちなみに，「生活改善療法」とは，筆者のオリジナルの命名であるが，その内容は簡単で（実践は難しい），「日々の移動距離と検査に要する時間（病院内滞在時間）が長い，であった．
これらの問題点が，患者家族への，院内での COVID-19の生活，すなわち，睡眠，食事，運動，知的活動，社会参加（会話・貢献など）に関して，すべてを意識的に改善し，の感染リスクを増大させるのは，自明である．

実行せよ」ということを，「患者の生活状況を踏まえて具しかし，これらを解決するのは容易ではない．筆者は週体的に立案・指導し，かつ何とかして実行・継続できるよ

3 日の外来日を設けているが，一日の平均外来時間は 8 時

2)

うに工夫を凝らす治療法」である ．筆者は 15 年以上前か間である．待合室を広げることは，どんな工夫をしても，ら，この生活改善療法を臨床実践しており，その有効性を構造上不可能である（通院の自家用車，あるいは近隣の喫実感しているが，統計学的なエビデンスとして提出するに茶店やコンビニなどでの待機も検討したが，高齢患者の移は国家規模でのデータ収集が必要であり，現実的には不可動困難や病院入り口での防疫を気にする家族が多かった）．

能であることが残念である．
なお，この具体像については，また，多くの患者で 3 か月以上の長期処方となっていた上実践症例を含めて，いずれ文章化して本誌にて実践報告しに，いろいろな事情で，抗認知症薬・向精神薬・抗パーキたいと希望している．

ンソン病薬以外にも，降圧薬・利尿薬・脂質異常改善薬・抗血小板薬・抗潰瘍薬・甲状腺ホルモン薬・消炎鎮痛薬な２．COVID-19 パンデミック以後の当科外来の診療の実際

どの内科系の薬の処方をせざるを得ない症例も多くあり，日本政府は，COVID-19 の感染爆発（オーバーシュート）

ほぼ毎回，副作用チェックのための検査は必須であった．

を避けるため，様々な政策を実施し，国民にも多くの要請

この八方塞がりの状況を改善するために，当科では以下を行った．その要請の重要なものに，いわゆる「３密」をのような方法を取らざるを得なかった．これらの方法の多避ける要請がある．
「３密」とは（もはや言うまでもなく），くは，「背に腹は代えられぬ」ためであり，望ましい方法①密閉空間を避ける（十分な換気），②密集を避ける（多ではない（というよりも，本来であれば不適切）ことは言

人数で集まらない），③密接を避ける（お互いの空間距離・うまでもないので，ご注意願いたい．

ソーシャルディスタンスを確保する，体が触れ合うことで①新患予約受付を，さらに制限する（年間約 20 症例）．の接触感染を避ける，大声や歌唱による飛沫感染を避ける），②

新患診察に充てていた時間帯を，再診用に変更する．

である．

③

元々の長期処方を，更に 1 か月間ほど延長する．

④

生命・健康に直結しないと思われる神経心理検査や画また，新型コロナウイルスは，いろいろな物に付着した状態で比較的長時間に亘り感染性を維持できるらしいため，像検査は延期する．

①手洗いを徹底する，②マスク使用による飛沫拡散を防止⑤

自分が処方した薬の服薬状況・副作用のみを確認する．

する，③共有物にむやみに触れない，④共有物を定期的に⑥

原則的に身体診察（体重測定・触診・神経学的検査な清掃・消毒する，なども重要とされた．

ど）を省略する（再診においても，身体診察は大切で- 30 -

一般社団法人⑦⑧

あり，他疾患の発見に繋がる症例もしばしばあるが，ように希望があるので，当科での選択研修も受け入れてい「（現在は）やむを得ない」と割り切る）．

る．今年度（令和 2 年度）の臨床研修医からも 2 名が当科問診や精神療法は必要最小限とし，「生活改善療法」での研修（合計 3 か月間）を希望していたが，上記のようの指導は省略する．

な無様な診療状況での臨床研修など，教育としては極めて興味深い所見や訴えがあっても，生命・健康に直接関不適切であると判断して，断腸の思いではあったが，当科係がないと思われることは，我慢して黙殺する（診なでの研修を断念して貰うしかなかった．

い・聴かない）．
⑨⑩⑪⑫

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では，この状況が暫らく続くとして，当科の診療におい時間がかかる核医学検査（MIBG 心筋シンチなど）はて，どう対策すれば，多少なりとも改善が可能となるので先送りする．

あろうか？

絶対的に必須とは言えない薬の増量・減薬・追加は先

筆者は正直なところ，残念ながら，「対策」「改善」は送りする（処方をなるべく変更しない）．

非常に難しいと思っている．なぜなら，我が国の政府高官

診察時間外でも実施可能な電子カルテ操作（検査予や専門家会議の見解の如く，「いつ感染爆発・医療崩壊が約・診察内容の記載・読影結果の記載など）は，すべ生じてもおかしくない」のであって，感染が収束しているて診察時間帯の後で行う（記憶が多少曖昧になっても，時期・期間を予測することは困難であるし，もしも仮に収「仕方がない」と割り切る）．

束の予測をして，それに基づいて何らかの対策を立案した

気の毒だが，急を要する書類・診療情報提供の希望も，としても，長期処方（数ヵ月毎の診察予約）になっている

原則断る（後日なるべく早く作成することで，妥協しために，その対策の実施は次の受診後からになる．このタてもらう）．

イムラグ・融通の利かなさは，予想困難な事態に対応するには致命的である．全国各自治体が，手探り状態で，恐々患者家族自身からの受診抑制希望（予約延期・かかりつと要請を少しずつ緩和・解除してきた現状以上に，当科でけ医への一時的な紹介・一時的な治療中断など）に加えて，の「緩和」「改善」は，論理的にも困難であると予想され上記対策の実行の結果，再診予約は分散・先送りされ，診る．では，諦めるしかないのであろうか？ この報告の意察に掛かる時間も大きく短縮でき，現在の患者家族の診察義は何なのか？

待ち時間は概ね 30 分以下に収まっている．見事に目的は達成されたわけだが（自虐的表現），医師としての満足感

上記の要点と本報告執筆の意義を含めて，以下に筆者の見解を纏めておく．

は得られず，素直に喜べるような気分ではない．自分自身

１． COVID-19パンデミックは，（筆者の外来と同様に）を奮い立たせて，モチベーションを維持させなければなら全国的に多くの認知症外来の質的劣化（簡略化）を，ない状態が続いている．さらに，医師よりも受動的な立場多かれ少なかれ，引き起こしていると想像される．

である当科外来スタッフ（公認心理師や認知症看護認定看２． この「劣化」させた診療は，感染収束は短期間では護師ら）には，筆者以上の深刻な心理的影響が及んでいる

困難であろうと思われるため，今後もしばらくの間ことは容易に想像できる．

（少なくとも 1 年以上）は，継続させざるを得ないであろう．

３．考察：今後の認知症診療はどうなるのか

３． この「劣化」の「改善」に迅速に対応できない原因

以上のように，COVID-19 パンデミックは，筆者が 12 年の一つは，我が国の元々の認知症診療の飽和状態・の歳月をかけて構築してきた自分なりの理想的認知症診療

認知症診療体制の脆弱性（認知症患者の急激な増体制を崩壊させた（患者過剰のために，すでに理想的では加・認知症専門医の不足など）が影響していると思いられなくなっていた面も紹介したが）．筆者は，この情われる．よって、今後も認知症診療体制充実化施策

けない診療を少なくとも今後 1 年間は，元に戻すことがでの継続が強く期待される．

きない可能性が高いと予想する．
集団免疫を獲得するにも，

４． 認知症診療の劣化を多少とも代償して，認知症予防有効安全なワクチンや治療薬が開発されるにも，ウイルスを実践するためには，感染が収束している（おそらが変異して病原性が減弱化するにも，その程度の時間は最く束の間の）時期に，できるだけ迅速に「生活改善低限必要であろうと思うからである．

療法」の指導・実践を再開・積極化することが重要

また，COVID-19 は当科の診療を劣化（簡略化）させたである．

だけではなく，当院の臨床研修医教育にも影響を及ぼして

５． 一般的には，デイサービスや訪問看護・訪問リハビいる．当院は精神科病床を持たないため，臨床研修医は当リの利用が「生活改善療法」の一つとして利用でき院と連携した精神科病院において，精神科研修を受けているので，ケアマネージャーや訪問看護師・訪問（理る．一方，認知症診療（老年精神科）の臨床研修も毎年の- 31 -

新型コロナウイルス感染症のパンデミックは認知症診療をどう変えたか？
－総合上飯田第一病院・老年精神科での経験－

２） 鵜飼克行．
（2013）「認知症」および「認知症の行動心理症状」概念について．精神医学，55，317 -326．

学・作業）療法士らの迅速かつ主体的な活躍が期待される．
６． 上記のためには，医療（主治医・外来スタッフ・

３） 鵜飼克行．
（2019）超高齢期の認知症の救急医
療と身体合併症医療．老年精神医学雑誌，30，272-278．

medical social worker: MSW など）と介護・訪問看護の現場との密接な連携と共に，国や自治体からの物質的・経営的・精神的支援の更なる拡充が望まれる．

４） 鵜飼克行，小田原俊成．
（2020）総合病院における身体合併症を有する認知症患者のケア．
老年精神医学雑誌，31，1076-1081．

７． 同居あるいは近隣に住む家族・親戚・友人らによる，自宅でも実施可能な「生活改善療法」の支援・創案が期待される．具体的には，①誰か（ペットも可）が一緒に散歩をする，②TV 体操番組（NHK では日に数回放映している）や DVD などを利用して，自宅内で，あるいは座った状態でも実施できる体操を習慣化する，③TEL やオンラインで会話する機会を増やすなど，各個人や地域の実情に合わせて，多くの対策案を考え・試してみることが大切である．
８． COVID-19 のパンデミックは，医師臨床研修制度にも影響を及ぼしていると想像される．その他にも，各科の専門医制度やメディカルスタッフの教育や資格取得にも影響しているであろう．福祉・介護や教育現場（保育園・幼稚園・小中学校・高校・大学・大学院）と同様に，各医療現場での努力は当然としても，臨床研修医や若いメディカルスタッフらに対する国や各自治体，各種関連団体などからの何らかの直接支援や支援制度の改善・拡充にも期待したい．
９． さらに，近い将来に発生するかもしれない未知の「新たな感染症」に備えて，医療保護入院が必要なせん妄を呈する症例にも対応できる医療施設（具体的には，高度医療が実施できる病床を備える精神科閉鎖病棟を有する総合病院）の整備も進めるべきであろう３,４）．

謝辞
12 年間の長期に亘り，総合上飯田第一病院で，特に筆者の臨床において，膨大な仕事と多大な貢献を成して下さった公認心理師の山内彩先生に，
衷心より感謝申し上げます．

COI（利益相反）
筆者は 2019 年に，エーザイ株式会社から講演料と執筆料を得ている．

文献１） 鵜飼克行．
（2018）精神科リエゾンチーム．日
本総合病院精神医学会 認知症委員会（編）：認知症診療連携マニュアル（日本総合病院精神医学会 治療指針 8），117-124，星和書店，
東京．

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