国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学誌

総

第5巻

第1号

目

次

2018

説

心房細動と抗凝固療法
Anticoagulation therapy for atrial fibrillation
竹谷 善雄
Yoshio Taketani

1【特集】臨床研究入門 ①

改正個人情報保護法と臨床研究の現況-Feature articles- Introduction to clinical research Ⅰ
The amended act on the protection of personal information and the present state of clinical research
近藤 秀治
Shuji Kondo

9【特集】臨床研究入門 ②人を対象とする医学系研究の進め方～臨床研究計画書の作成と倫理審査～-Feature articles- Introduction to clinical research Ⅱ
The procedure for the medical and health research involving human subjects:
the preparation of clinical research protocol and the ethical review
片島 るみ
Rumi Katashima

13【特集】臨床研究入門 ③

ヒトゲノム研究の最近の歩みと倫理-Feature articles- Introduction to clinical research Ⅲ
Recent progress and ethical issues for human genome research
森谷 眞紀
Maki Moritani

20【特集】臨床研究入門 ④「医薬品開発へのＡＢＣ」～治験をはじめよう～-Feature Articles- Introduction to Clinical Research Ⅳ"ABC for drug development" - Let's begin clinical trial 川田 若菜
Wakana Kawada

29

原

著

小児精索静脈瘤に対するリンパ管温存腹腔鏡下 Palomo 手術の有用性の検討
Efficacy of lymphatic sparing laparoscopic Palomo varicocelectomy in children.
新居 章，岩村 喜信，浅井 武，浅井 芳江，石橋 広樹
Akira Nii , Yoshinobu Iwamura , Takeshi Asai , Yoshie Asai , Hiroki Ishibashi

35

額部と胸部間の経皮ビリルビン濃度の差は血清ビリルビン濃度の推移を予測するか
Does the difference in transcutaneous bilirubin values between forehead andmid-sternum predict the course of serum bilirubin values?
久保井 徹，岡部 朗子，丸尾 菜奈，高橋 恵，山戸 聡史，定村 孝明，神内 済，中野 彰子
Toru Kuboi, Saeko Okabe, Nana Maruo, Megumi Takahashi, Satoshi Yamato, Takaaki Sadamura,
Wataru Jinnai, Akiko Nakano

40

当院 NICU に入院した 18 トリソミー児 6 例の臨床経過に関する検討
Clinical features with trisomy 18: A retrospective single-center study of 6 patients.
有岡 誠，高橋 恵，山戸 聡史，定村 孝明，神内 済，中野 彰子，久保井 徹
Makoto Arioka, Megumi Takahashi, Satoshi Yamato, Takaaki Sadamura, Wataru Jinnai,
Akiko Nakano, Toru Kuboi

46

ヒトパレコウイルスが検出された新生児，乳児例
Detection of human parechovirus 3 in neonates and infants
横山 明人，岡田 隆文，奥 貴幸，藤井 朋洋，大西 昭雄，福留 啓佑，藤原 由美，永井 盛博，三好 達也，
小林 鐘子，桐野 友子，遠藤 彰一，岩井 艶子，太田 明，岩井 朝幸，近藤 秀治
Akito Yokoyama, Takafumi Okada, Takayuki Oku, Tomohiro Fujii, Akio Onishi, Keisuke Fukutome,
Yumi Fujiwara, Shigehiro Nagai, Tatsuya Miyoshi, Shoko Kobayashi, Tomoko Kirino, Shoichi Endo,
Tsuyako Iwai, Akira Ota, Asayuki Iwai, Shuji Kondo

52

心房中隔欠損症に対する経カテーテル閉鎖術と外科手術の有用性の比較
The Comparision of Usefulness about Transcatheter Closure and Surgical Closure for Atrial Septal Defects
高野 峻也，大西 達也，福留 啓佑，宮城 雄一，寺田 一也
Shunya Takano, Tatsuya Oonishi, Keisuke Fukudome, Yuuichi Miyagi, Kazuya Terada

57

重症心身障害児（者）における推定エネルギー必要量の算出式の検討
To study of the proper calculation formula of the estimated energy requirement
in severely multiple handicapped patients
谷口 里沙，宮武 志帆，白田 好明，橋本 龍幸，伊藤 道徳
Risa Taniguchi, Shiho Miyatake, Yoshiaki Shirata, Tatsuyuki Hashimoto, Michinori Ito

62

当院における NIPT の現況報告
Current report of non-invasive prenatal testing (NIPT) at our hospital
深野 智華，近藤 朱音，中奥 大地，山崎 幹雄，森根 幹生，檜尾 健二，
森 香保里，射場 智美，南原 しずえ，曽根 美智子，岩井 艶子，前田 和寿
Chika Fukano, Akane Kondo, Daichi Nakaoku, Mikio Yamasaki, Mikio Morine, Kenji Hinokio,
Kaori Mori, Tomomi Iba, Shizue Nanbara, Michiko Sone, Tsuyako Iwai, Kazuhisa Maeda

68

症例報告

Pullback Balloon Atrial Septostomy 不能な卵円孔開存症を有した
完全大血管転位症に対する Static Balloon Atrial Septostomy の併用
Combination of static balloon atrial septostomy for transposition of the great arteries with patent foramen ovale
which was impossible to administer pullback balloon atrial septostomy
大西 達也，福留 啓佑，宮城 雄一，寺田 一也
Tatsuya Oonishi, Keisuke Fukudome, Yuichi Miyagi, Kazuya Terada

76

Rastelli 術後右肺動脈狭窄に対してシースインシース法を用いたステント留置－シースインシース法による右肺動脈ステント留置－
Stent implantation with sheath in sheath method for severe right pulmonary arterial stenosis after Rastelli procedure.
福留 啓祐，大西 達也，宮城 雄一，寺田 一也，太田 明
Keisuke Fukudome, Tatsuya Oonishi, Yuichi Miyagi, Kazuya Terada, Akira Ohta

83

難治性の間質性肺気腫に呼吸理学療法が効果的であった超低出生体重児の一例
A case of pulmonary interstitial emphysema in extremely low birth weight infant : respiratory physiotherapy was effective
山戸 聡史，岡部 朗子，丸尾 菜奈，高橋 恵，定村 孝明，神内 済，
中野 彰子，久保井 徹，続木 明希子，平川 崇
Satoshi Yamato, Saeko Okabe, Nana Maruo, Megumi Takahashi, Takaaki Sadamura, Wataru Jinnai
Akiko Nakano, Toru Kuboi, Akiko Tuduki, Takashi Hirakawa

88

呼吸と鼻汁が特徴的であった先天性後鼻孔閉鎖症の一例
A case of Congenital choanal atresia with characteristic breathing and nasal discharge
岡部 朗子，山戸 聡史，丸尾 菜奈，高橋 恵，定村 孝明，神内 済，中野 彰子，久保井 徹
Saeko Okabe, Satoshi Yamato, Maruo Nana, Megumi Takahashi, Takaaki Sadamura,
Wataru Jinnai, Akiko Nakano, Toru Kuboi

93

Arterial switch 術後の冠動脈狭窄に対し奇静脈を用いてパッチ拡大術を施行した 3 ヶ月男児例
A 3-month-old boy with successful azygos venous patch for coronary artery stenosis late after arterial switch operarion
細谷 祐太，川人 智久，江川 善康，大西 達也，福留 啓祐，宮城 雄一，寺田 一也
Yuta Hoaoya, Tomohisa Kawahito, Yoshiyasu Egawa, Tatsuya Oonishi, Keisuke Fukudome, Yuichi Miyagi,
Kazuya Terada

97

看護研究

強度行動障害を伴った自閉症患者の援助～問題行動の低減に繋がる 1 事例の検討～
Providing support to an autistic patient with severe behavior disorder ～ clinical study to reduce problem behavior ～壷井 真衣，西村 祐子，木村 圭一，小松 里香，二川 幸枝
Mai Tuboi, Yuuko Nisimura, Keiiti Kimura, Rika Komatu, Yukie Hutagawa

101

重症心身障がい児（者）の家族と関わる看護師の思い
Expectation of the nurse who concerns the family of a serious illness child with disabilies (person)
前田 眞美，綾田 彩，久保田 幸未，西岡 千恵，木村 恵子
Mami Maeda, Aya Ayada, Yukimi Kubota, Chie Nisioka, Keiko Kimura

107

病棟看護師の家族看護に対するキャリア別の認識と課題
The issues and understanding of personal family care for hospital ward nurses(according to career experience)
德永 寛子，大西 沙苗，小浦 栄二，齊藤 三江子，三宅 康子，黒瀬 水紀
Hiroko Tokunaga, Sanae Onishi, Eiji Koura, Mieko Saito, Yasuko Miyake, Mizuki Kurose

111

急性期脳卒中患者対象の半固形化栄養剤を使用した経管栄養メニュー作成の継続調査～消化器症状に着目して～Study of semisolid nutrients for the acute phase stroke patients with percutaneous tube nutrition menu creation-focusing on the gastrointestinal symptoms中西 真望，上地 まり子，臼杵 絢，喜田 弥生，大東 恵，兒玉 真穂，小笠原 あゆみ
Mami Nakanishi, Mariko Kamiji, Jyun Usuki, Yayoi Kita, Megumi Ohigashi, Maho Kodama, Ayumi Ogasawara
116

PICU に入室した乳幼児の臀部スキントラブル予防方法の検討
Examination of the buttocks skin trouble prevention method of the infants who entered. PICU
宮田 春香，和田 亜由美，笠井 麻理，茶円 裕希代，小笠原 あゆみ
Haruka Miyata, Ayumi Wada, Mari Kasai, Yukiyo Chaen, Ayumi Ogasawara

122

問題行動を示す重症心身障害児に対する機能的アセスメント
Functional assessment for the severe motor and intellectual disabilities with problem behavior
向井 早苗，田所 美代子
Sanae Mukai, Miyoko Tadokoro

127重症心身障害児（者）病棟に勤務する看護師の離床に対する考え
Taking patients out from the bed: nurses’ thoughts at the ward for patients with severe motor and intellectual disabilities.
下竹 舞，高島 彩美，高濱 秋代，原田 純子，福島 和代，橋本 数江
Mai Shimotake, Ayami Takashima, Akiyo Takahama, Jyunko Harada, Kazuyo Fukushima, Kazue Hashimoto
132

新生児同伴での集団退院指導がもたらす初産婦への効果
The effect of collective discharge guidance on newborns accompanying
片田 敦子，廣長 裕子，平田 郁恵，中 理恵，柳原 育子
Atsuko Katada, Yuko Hironaga, Ikue Hirata, Rie Naka, ikuko Yanagihara

137

保育器管理児の母親のケア参加に対する看護師の取り組みの実態と意識調査
Survey on actual situation and awareness of nurse's approach to care participation
by mothers of infant who managed infant incubators
詫間 里実，中野内 美紀，冨士見 由圭里，西岡 初子，吉川 由美
Satomi Takuma, Miki Nakanouchi, Yukari Fujimi, Hatsuko Nishioka, Yumi Yoshikawa

143

入室面会がきょうだいに及ぼす影響～両親への聞き取り調査の分析～
The influence an entrance meeting exerts on a brother ～ Analysis of interview survey to my parents ～井上 舞，冨山 かおり，福本 穂，香川 亮子，吉川 由美
Inoue Mai, Tomiyama Kaori, Hukumoto Minori, Kagawa Ryoko, Yoshikawa Yumi

149

心臓カテーテル検査を受ける子どもの苦痛
A suffering (pain) of a child receiving examination with cardiac catheterization
嶧田 椋介，曽根 香織，山中 美月，泉 安耶，井上 静子
Ryousuke Ekida, Kaori Sone, Mizuki Yamanaka, Aya Izumi, Shizuko Inoue

155

小児病棟における付き添い家族への支援シート導入の効果
The effect of introducing support sheets for attendant families in pediatric wards
山口 紗希，宝田 美莉，宮崎 舞子，中村 亮太郎，出下 仁美，新居 由美子，三谷 沙織，森 智美
Saki Yamaguchi, Miri Takarada, Maiko Miyazaki, Ryotaro Nakamura
Hitomi Ideshita, Yumiko Arai, Saori Mitani, Tomomi Mori

160

児童精神科病棟において患者に陰性感情を抱く看護師の要因
Factor of nurses who have negative emotions in patients in child psychiatric ward
橋本 理香，久保 明矢花，吉田 多美子，梶 栄子，白川 規子
Rika Hashimoto, Ayaka Kubo, Tamiko Yoshida, Eiko Kaji, Noriko Shirakawa

166深部静脈血栓症予防のパンフレットと DVD を併用した指導方法の統一化への試み～ DVT 発症率の減少に向けて～
Attempt to unify the teaching method using deep vein thrombosis pamphlet and DVD together~Toward a decrease in incidence of DVT~安藤 遥，山下 志乃，隅田 美紀
Haruka Ando, Shino Yamashita, Miki Sumida

171

慢性腎不全患者の腹膜透析に至る意思決定のプロセス
Decision-making process leading to peritoneal dialysis in patients with chronic renal failure
丸山 紗季，髙地 恵，濱崎 貴美，黒川 レナ，西山 直子，片岡 真喜代
Saki Maruyama，Megumi Kouchi，Yoshimi Hamasaki，Rena Kurokawa，Naoko Nishiyama，Makiyo Kataoka
176

内視鏡的乳頭切開術後で胆嚢摘出術に臨む患者の思いに関する研究
A study on the thought of patients who are undergoing cholecystectomy after endoscopic papillotomy
吉田 美有希，森西 梓，尾﨑 正吾，白川 由紀，小西 裕美
Miyuki Yoshida, Azusa Morinishi, Syogo Ozaki, Yuki Shirakawa, Hiromi Konishi

182

手術室における災害シミュレーションを通してのアクションカードの効果
The effect of action card through disaster simulation in A hospital operating room
岡田 進也 , 丸岡 奈津美，小倉 奈緒美，西川 和彦，兼近 みどり
Shinya Okada, Natsumi Maruoka, Naomi Kokura, Kazuhiko Nishikawa, Midori Kanechika

189

外来で睡眠導入に必要な薬剤を用いて検査を受ける子どもの親のニーズに関する実態調査
Survey on the needs of parents of children who undergo tests uning the drug on an outpatient basis in the sleep needed
三谷 靖代，小林 幸世，池田 典子，関 千尋，藤澤 公美子
Yasuyo Mitani, Sachiyo kobayashi, Noriko Ikeda, Chihiro Seki, Kumiko Fujisawa（付）The 4th Annual Asian Medical Conference on Child Health in Kagawa 2018 抄録集

194

総

国立病院機構説

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

心房細動と抗凝固療法
Anticoagulation therapy for atrial fibrillation
竹谷 善雄
Yoshio Taketani
四国こどもとおとなの医療センター

循環器内科

Department of Cardiology, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
心房細動患者での心原性脳塞栓予防療法として従来ワルファリンが使用されてきた．最近登場した新規抗凝固薬(Direct oral anticoagulant: DOAC) は大規模臨床試験でワルファリンに劣らない効果が証明され広く使用されるようになっているが，薬価が高いため，より廉価であるワルファリンにより治療されている症例も多い．ワルファリンによる抗凝固療法の問題点と DOAC の特長について解説する．
Abstract
Warfarization had been a main anticoagulation therapy for atrial fibrillation for a long time. Recently, direct oral anticoagulants(DOAC), new auticoagulation drugs, have begun to be used for atrial fibrillation instead of warfarin. Excellence of DOAC to warfarin
has been shown by many clinical trials. However, prescriptions for warfarin are continued for many patients with atrial fibrillation.
This review delineates the problems of warfarin and advantage of DOAC.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：1 ～ 8, 2018］
キーワード：心房細動，抗凝固療法，新規抗凝固薬
Key words: atrial fibrillation, anticoagulation therapy, DOAC

はじめに因するものである．疾患の進行や悪化により心房細動の健康診断で指摘される心電図異常の一つに心房細動が挙げられる．正常洞調律による脈拍調節から逸脱し，心発症が避けられない場合もある．もう 1 つは心臓疾患がなく老化や生活習慣病に起因するものである．

房内の複数の部位で不規則で無秩序な異常興奮が発生す

図 1 に示す通り ，心臓疾患を除けば年齢は大きな心房ることにより統率のない不規則な脈拍を呈するのが特徴

細動発症のリスクである．加齢に糖尿病や高血圧などのである．若年であれば不整脈発作により耐えがたい不快

生活習慣病が加わると心房細動発症のリスクはさらに高感を感じるため緊急で受診することが多い．一方高齢者

くなる．定期健診での年齢別心房細動有病率を図 2 に示に多いのは無症候で経過する心房細動である．健康診断

す ．年齢が高くなるに従い心房細動有病率が上昇していで指摘される場合はほとんどが無症状であり，日常生活

る．日本人の高齢化に伴い心房細動有病率の上昇は避け

において何ら不利益を自覚することがないため医療機関

られない問題となっている．

1)

2)

受診につながらないことも多い．しかし心房細動は左心房に血栓を生じる可能性があり心原性脳塞栓症につなが心房細動の治療と心原性脳塞栓症

る大変厄介な疾患である．

心房細動の臨床的な問題点は 2 つある．1 つは洞調律から逸脱し，自律神経に支配されない無秩序な脈拍（絶対高齢化と心房細動性不整脈）であり，多くの場合頻脈が持続することとなる．

心房細動発症の原因として大きく２つに分けられる．1
つは心臓弁膜症や心不全，心筋梗塞などの心臓疾患に起もう 1 つは絶対性不整脈に起因する心原性塞栓症であり，回復困難な脳梗塞の発症につながる．

－1－Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

心房細動の不整脈治療として洞調律復帰および維持を（図 5）．ワルファリンに関わるこれらの遺伝子の個人差めざすか，あるいは心房細動のまま頻脈をコントロール

によりワルファリンの効果が人によって違うこととなる．

するかという選択は症例により異なる．心房細動による当院でのワルファリン服用患者の用量は図 6 のようにな不快感が強い場合は積極的に洞調律復帰および維持を目っている．至適用量は 1.5mg と 2mg が多くなっているが，指す治療が勧められ，カテーテルアブレーションや抗不0.25mg から 8mg までの範囲にばらついており個人差が大

整脈薬の使用が行われる．また心疾患が基礎にあり心房きいことが分かる．

細動が心疾患の悪化につながる場合も積極的に洞調律復個人のワルファリン用量は常に安定しているわけでは

帰および維持を目指すことが多い．一方心房細動によるない．ワルファリンの効果は PTINR で評価されるが，効症状が強くない場合は頻脈を是正し適切な脈拍にコント

果のある PTINR2 ～ 3（高齢者では 1.5 ～ 2.5）で安定しロールする治療が勧められる．2000 年以降に順次発表さている患者は少なく，絶えず変動するため来院の度にれた大規模試験 PIAF，AFFIRM，RACE，STAF などによPTINR を測定しワルファリンの用量を調整する必要があれば，洞調律維持（リズムコントロール）は心拍数調節

る．治療期間を通じてどの程度至適 PTINR が得られてい（レートコントロール）に勝るものではないことが示され，

るかを Time in therapeutic range(TTR) と呼びワルファリン

両者で予後に変わりがないことが判明している．

治療の指標となっているが，少なくとも TTR65% 以上を心房細動による心原性脳塞栓症は心房細動により生じ得ることが目標とされている（図 7） ．当院でワルファ

た心房内の乱流が血栓を生じ，塞栓子として脳血管を閉

リン使用中の患者を評価したところ TTR65% 以上は約半塞することで生じる．塞栓子による脳梗塞はラクナ梗塞数の患者でしか得られていなかった（図 8）．ワルファリ

やアテローム血栓症による脳梗塞に比べて梗塞のサイズンの効果は先に述べた酵素の遺伝子的な個人差以外にもが大きい大梗塞となることが多く，したがって予後が悪併用薬や食餌環境に大きく左右される．一旦ワルファリ

く発症後の生活活動度が大きく障害される．しかし心房ンの用量を決めても時間経過により変動するためワルフ細動患者すべてが心原性脳塞栓症発症につながるわけでァリンを安定して効かせることは大変困難である．

5)はない．心房細動患者での心原性脳塞栓発症リスクは2016 年 1 年間で当院へ緊急入院した心原性脳塞栓患者

CHADS2 score で評価される ( 図 3) ．Score が高い程脳塞は 39 人でそのうち 17 人は抗凝固療法中であるにも関わ

栓発症のリスクが高くなる．1 点以上で脳梗塞予防の抗凝らず脳梗塞を発症していた（図 9）．17 人中 13 人はワル固剤の服用が勧められる．

ファリンによる抗凝固療法中で 13 人中 11 人は発症時に3)

PTINR が基準に達していなかった．多くは他院で管理さ
心房細動治療とワルファリン

れている患者で普段の TTR は不明である．TTR と脳卒中

従来抗凝固療法としての薬剤の主役はワルファリンが発生率の関係は図 10 に示すとおりである ．TTR が 50担ってきた．ワルファリンは 1948 年，発酵したスイー％未満の場合，ワルファリン未投与よりも脳卒中発生率

トクローバーから抽出されたジクマロールを基に合成さが高い．ワルファリンの作用点はビタミン K サイクルのれたビタミン K 拮抗薬である．生体内において止血に関

VKOR であるが，体内の凝固因子以外に凝固阻止因子の与する凝固因子のうち Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ 因子が作用するた

プロテイン S やプロテイン C もビタミン K 依存性因子でめにはビタミン K が必須であるが，ワルファリンはこのある（図 11）．ビタミン K が阻害された場合，凝固因子

ビタミン K の働きを阻害する．ワルファリンは体内での活性低下よりも先にこれら凝固阻止因子の活性低下が起ビタミン K サイクルで働くビタミン K エポキシド還元酵

こるため，ワルファリンを投与すると初期には血液の状

素 VKOR を阻害することにより，体内でのビタミン K の態は過凝固を経ることとなる（図 12） ．ワルファリンの利用を妨げビタミン K 依存性凝固因子の作用を阻害する

効果が不十分であることは，この血液過凝固の状態を長（図 4） ．ビタミン K 依存性凝固因子の活性が低下する

引かせている可能性がある．TTR 50% 未満がワルファリ

ことにより血液の凝固は強力に妨げられる．先天的にン未投与より脳梗塞を増やすのはこのためと考えられる．

この VKOR 酵素活性が弱い人が存在し，ワルファリン

出血性合併症を恐れるあまりワルファリンを減量したまの効果が強く表れる．一方ワルファリンは肝臓で代謝

ま漫然と投与を続けることは慎まなければならない．逆され効果を失うが，代謝にかかわる酵素はシトクロムに脳梗塞発症を助長するおそれがある．

4)

6)

7)

P450(CYP) と呼ばれ，酵素の強さには個人差がある．遺伝

当院では心房細動による脳塞栓予防に対しては出来る

的に酵素活性の弱い人はワルファリンの代謝が遅れ，結だけワルファリンを使用せず，次に示す新規抗凝固薬を果としてワルファリンの効果が強く作用することとなる

使用することにしている．

－2－

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

（％）

5
心房細動有病率

4

3.44

3

0

1.12

0.78
0.24 0.04

0.12

0.42

40～49歳 50～59歳 60～69歳 70～79歳
年齢

図 2．性別・年代別にみた心房細動有病率

非弁膜症性心房細動

CHADS2スコア
心不全
1点
高血圧
1点
年齢≧75歳1点
糖尿病
1点
脳梗塞やTIAの既往 2点

僧帽弁狭窄症
人工弁＊2
その他のリスク
心筋症
65≦年齢≦74
血管疾患＊1≧2点

1点

推奨
ダビガトラン
リバーロキサバン
アピキサバン
エドキサバン＊3

推奨
ダビガトラン
アピキサバン
考慮可
リバーロキサバン
エドキサバン＊3
ワルファリン
70歳未満 INR2.0～3.0
70歳以上 INR1.6～2.6

ワルファリン
70歳未満 INR2.0～3.0
70歳以上 INR1.6～2.6

2.19

1.94

2
1

図 1．心房細動発症リスク

4.43

男性
女性

考慮可
ダビガトラン
リバーロキサバン
アピキサバン
エドキサバン＊3

推奨
ワルファリン
INR2.0～3.0

ワルファリン
70歳未満 INR2.0～3.0
70歳以上 INR1.6～2.6＊1：血管疾患とは心筋梗塞の既往、大動脈プラーク、および末梢動脈疾患などをさす。
＊2：人工弁は機械弁、生体弁をともに含む。
＊3：2013年12月の時点では保険適応未承認。

同等レベルの適応がある場合、新規経口抗凝固薬がワルファリンよりも望ましい。

図 3．心房細動治療（薬物）ガイドライン（2013 年改訂版）心房細動における抗血栓療法

VKORC1(VKOR complex subunit 1) の塩基配列に対する遺伝子多形がwarfarin 感受性に関与

図 4．ワルファリンの作用部位

図 5．遺伝子多形とワルファリン
－3－

80歳～

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

図 6．当院での warfarin dose

図 7．Time in Therapeutic Range (TTR)

・Rosendaal らにより提唱されたワルファリンコントロールの指標．
・現在，多くの臨床試験で使用されている．
・横軸に診療日，縦軸に PT-INR をとり，各診療日の PT-INR をプロット．
・各診療日の PT-INR を線で結び，目標 PT-INR 範囲（図では 2.0-3.0）に何％の期間入っているかを算出する．
・図の例では全診療日数が 273 日，目標範囲に入っている日数が 194 日，
TTR は 71.06％となる．

図 8．当院での WF control 達成状況

症例

年齢

性別

抗凝固療法

用量

1

84

女性

apixaban

2.5mg × 2

2

62

女性

warfarin

2mg

3

88

女性

warfarin

2.5mg

4

92

女性

warfarin

unknown

588

男性

warfarin

4.5mg

6

79

男性

warfarin

2mg

7

91

女性

apixaban

2.5mg × 2

8

91

女性

warfarin

unknown

990

女性

warfarin

5mg

10

87

女性

warfarin

1.5mg

11

85

女性

warfarin

1.5mg

12

83

男性

warfarin

unknown

13

79

男性

rivaroxaban

15mg

14

34

男性

warfarin

2mg

15

68

男性

warfarin

2mg

16

87

男性

warfarin

1.5mg

17

85

男性

dabigatran

unknown

PTINR
1.13
1.15
1.38
1.47
1.65

1.06
1.03
1.18
1.13
1.32
1.98
1.57
2.01

図 9．抗凝固療法中に発症した心原性脳梗塞

ワルファリンの作用点

抗凝固

凝固促進
凝固を抑える

凝固を進める

プロテインC ・ プロテインS

VII・IX・X・II（プロトロンビン）

ビタミンＫ依存性因子
対象：CHADS2 スコア≧ 2 の非弁膜症性心房細動細動患者（ワルファリン投与：486 例，ワルファリン未投与：698 例）
方法：年齢，性別および CHADS2 スコアを Cox 比例ハザードモデルにて調整

図 10．ワルファリンのコントロールレベルと予後

図 11．ビタミンＫ依存性因子－4－

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

は 国 際 共 同 試 験 ROCKET AF で 証 明 さ れ た． ワ ル フ ァリンに比べ有効性，安全性とも非劣性が証明された（図15, 16）10) 11)．また日本人の用量が欧米に比べて少ないと想定されるため日本独自に J ROCKET AF 試験が行われ，ROCKET AF と同様に日本人用量でも効果があることが示された．
続いて 2013 年 2 月に 3 番目に登場したのがアピキサバンである．ARISTOTLE 試験はアピキサバンを使用した大規模第 Ⅲ 相試験でありワルファリンに比べて有意に全身性塞栓症発症を抑制した（図 17） ．また大出血の発生
12)

三次スプライン曲線モデルにより作図
対 象：1993 年 1 月 1 日～ 2008 年 12 月 31 日に心房細動と診断された
18 歳以上の患者 5,519 例（発作性心房細動および持続性心房細動を除く）
方 法：ワルファリン治療を開始してから 30 日以内の、虚血性脳卒中発症日を調査率でみてもワルファリンよりも有意に少なかった．サブ
スタディでは年齢が高齢になるほどワルファリンに比べ

図 12．ワルファリン投与開始後 30 日以内の虚血性脳卒中の発症リスク比て有効性と安全性が示されており，高齢者に使いやすい薬である．
2011 年 7 月に整形外科での静脈血栓塞栓症予防で登場
した DOAC，エドキサバンは 2014 年 9 月に非弁膜症性心新規抗凝固薬 (DOAC)
ワルファリンによる抗凝固療法の欠点を補うため，新房細動に対する血栓塞栓症予防の効能追加が認められた．

規抗凝固薬 (DOAC) が開発された．ワルファリンがビタ

国際共同第 Ⅲ 相試験 ENGAGE AF-TIMI48 Trial ではワルミン K サイクルを阻害することにより第 Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ

ファリンに比べ脳卒中・全身性塞栓症は非劣性，出血性因子を阻害するのに対して，DOAC は直接凝固因子を阻

脳卒中は有意に低率であった（図 18） ．ダビガトラン

害することで効果を発揮する．現在 4 種類が使用でき，同様 1 日 1 回服用であり，服薬コンプライアンスに優れ

ダビガトランが直接第 Ⅱ 因子を阻害し，リバーロキサバ

ている．

13)

ン，アピキサバン，エドキサバンは直接第 Ⅹ 因子を阻害

現在 DOAC は日本で 4 剤発売されており，それぞれにする．ワルファリンに比べると直接凝固因子を阻害する

特長を持っている．いずれも非弁膜症性心房細動およびため効果の発現が速く，中止による効果消失も速いため

深部静脈血栓症に対して保険適応があり，どの薬剤を選投薬調節が簡単である．何よりも最大の利点はワルファ

ぶかは迷うところである．DOAC の欠点としてはワルフリンに比べ個人での投与量の変動がなく，腎機能と体重ァリンにおける PTINR のような効果を評価する指標がな

による投与量が決定されれば用量を変えることなく投与いことである．PTINR は外因系凝固因子 (Ⅶ) および共できることである．

通系凝固因子 (Ⅰ,Ⅱ,Ⅴ,Ⅹ) の活性を反映するためワルファリ

日本で最初に発売されたのがダビガトランで 2011 年

ンにより数値が変動するが，Ⅱ あるいは Ⅹ 因子を単独で

3 月より使用可能となった．2009 年に発表された RE-LY

阻害する DOAC では PTINR は効果の指標とはならない．

試験はワルファリンとダビガトランの効果を比較した大またワルファリンに対するビタミン K のような拮抗薬が規模臨床試験である．110mg 群はワルファリンに比べてDOAC には無く，最近になりダビガトランにのみ拮抗薬

同等の脳梗塞抑制効果があり，出血合併症はワルファリが発売された．

ンに比べて有意に少ないことが示された．また 150mg

DOAC はすべて腎排泄であるため維持透析患者や高度腎群ではワルファリンに比べ脳梗塞抑制効果が優れてお障害患者では血中濃度が高まり出血リスクが高くなるたり，出血性合併症はワルファリンと同等であった（図 13,

め使用できない．このような患者ではワルファリンに頼．ダビガトランの欠点は剤形が大きく高齢者ではるほかない．処方期間を短くして PTINR が至適数値から飲みにくいこと，添加物に酒石酸が含まれているためデ

外れないよう工夫する必要がある．ワルファリンに比べィスペプシアの副作用が起きやすいことである．現在使有効性と安全性に優れている DOAC はワルファリンに比用できる DOAC の中で唯一中和剤が存在し，出血合併症

べて使用しやすいため腎機能の比較的保たれている患者の際には中和剤を使用することにより速やかに抗凝固作

では腎機能，服薬コンプライアンスを十分考慮して適切用を消失させることが可能である．

に使用すれば（図 19, 20），DOAC は心房細動患者におけ

8) 9)

14）

ダ ビ ガ ト ラ ン に 続 い て 2012 年 4 月 に 発 売 さ れ た

る脳塞栓症発症を強く予防できる薬剤である．

DOAC，リバロキサバンは Ⅹa 因子阻害薬で，その効果－5－Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

非弁膜症性心房細動患者 n=18,113
脳卒中・TIA・全身性塞栓症の既往、左室駆出率＜40％、症候性心不全（NYHAⅡ度以上）、
75歳以上、65歳以上の糖尿病・冠動脈疾患・高血圧のいずれか1つ以上のリスクを有する

ダビガトラン

ダビガトラン

150mg2回/日

110mg2回/日

n=6,076

ワルファリン
INR2.0～3.0（日本：70歳以上では2.0～2.6）

n=6,015

n=6,022

観察期間：2年（中央値）
有効性（主要評価項目）：脳卒中（出血性を含む）、全身性塞栓症
安全性：出血イベント、肝機能、その他の有害事象

図 13．RE-LY 試験

試験デザイン

全集団

アジア集団

RR0.65（95％CI:0.52–0.81）
P＜0.001（非劣性）、P＜0.001（優越性）

HR0.45（95％CI:0.28–0.72）

RR0.89（95％CI:0.73–1.09）
P＜0.001（非劣性）、P=0.27（優越性）

HR0.81（95％CI:0.54–1.21）

3.5

3.0

3.0

発症率（％／年）

発症率（％／年）

3.5

2.5
2.0
1.5

35％
リスク減少

1.0

1.54

1.72

1.12

0.5
0

3.06

2.5

2.50

2.0

55％
リスク減少

1.5

1.39

1.0
0.5

ダビガトラン
150mg×2回/日

ダビガトラン
110mg×2回/日（n=135/6,076）（n=183/6,015）0

ワルファリン（n=203/6,022）

ダビガトラン
150mg×2回/日

ダビガトラン
110mg×2回/日（n=25/933）（n=44/923）

ワルファリン（n=53/926）

図 14．脳卒中または全身性塞栓症の発症率

ROCKET AF – 試験デザイン

ROCKET AF –有効性主要評価項目

非弁膜症性心房細動患者
14,264例

リバーロキサバン20mg 1日1回
(CLcr 30-49mL/min：15mg)(7,131例)

有効性主要評価項目(脳卒中又は全身性塞栓症)(%)
6
累積イベント発症率

無作為
二重盲検

選択基準
次のリスク因子2つ以上有する患者*•うっ血性心不全•高血圧•75歳以上•糖尿病
あるいは虚血性脳卒中、TIA、全身性塞栓症の既往ワルファリン
目標INR値2.5(範囲：2.0-3.0)(7,133例)

4

リバーロキサバン

ワルファリン

脳卒中又は全身性塞栓症

1.7

2.2

ワルファリン

ハザード比 0.79 [0.66ｰ0.96]
p＜0.001 (非劣性)3

リバーロキサバン2
10

有効性主要評価項目：
脳卒中又は全身性塞栓症
安全性主要評価項目：
重大な出血事象、又は重大ではないが臨床的に問題となる出血事象

120

0

240

360

480

600

720

840

3407

2472

1496

無作為割付からの日数
症例数：

リバーロキサバン
ワルファリン＊：リスクが 2 つの患者が全体の 10% に達した場合は、以後は 3 つ以上
又は虚血性脳卒中、TIA、全身性塞栓症の既往がある患者とする。

図 15．ROCKET AF – 試験デザイン

5

事象発症率(%/年)

6958
7004

6211

6327

5786

5911

5468
5542

4406
4461

3478

プロトコール適合集団 / 治験薬投与下解析方法：Cox 比例ハザードモデル

図 16．ROCKET AF – 有効性主要評価項目

－6－

2539

1538

国立病院機構

1次エンドポイント：脳卒中（虚血性または出血性）
または全身性塞栓症のKaplan-Meier曲線
脳卒中または全身性塞栓症の発症率（％）
5

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

ARISTOTLE

アピキサバン群（212/9,120例）
ワルファリン群（265/9,081例）

4

症例数：

ハザード比 0.79（95％CI：0.66～0.95）
p＝0.01（Cox比例ハザードモデル）

3

アピキサバン群
ワルファリン群

2

9,120

8,726

9,081

8,440

8,620

8,301

6,051

5,972

3,464

3,405

1,754

1,768

対

象：非弁膜症性心房細動 / 心房粗動が確認され､ 脳卒中リスク因子を 1 つ以上有する患者 18,201 例（日本人 336 例を含む）
方 法：アピキサバン群は 5mg 1 日 2 回経口投与、ワルファリン群は目標 INR の範囲を
2.0 ～ 3.0 として用量を調節し､ 経口投与
安 全 性：主な副作用は､ アピキサバン群では鼻出血 5.0％､ 血尿 2.6％､ 挫傷 1.7％､
ワルファリン群では鼻出血 6.1％､ 血腫 3.5％､
血尿 3.2％

1
0
0

3

6

9

12

15

18

21

24

27

30

（月）

脳卒中または全身塞栓症の発症までの期間

図 17．1 次エンドポイント

脳卒中又は全身性塞栓症（%/年）

リクシアナ30mg群

6.0

リクシアナ60mg群

ワルファリン群

5.0
4.0
3.0
2.0

2.36
1.38

1.0
0.0

1.00

30mg 60mg

リクシアナ30mg群
リクシアナ60mg群

ワルファリン群

2.21
1.79

1.29

大出血の年間発現率

脳卒中又は全身性塞栓症の年間発現率

（%/年）

6.0

大出血

4.85

5.0
4.0
2.66

3.0
2.0

3.02

1.65

3.05

1.50

1.0
WF

用量調整 用量調整

15mg

30mg

WF

0.0

（168/5,228）（120/5,236）（155/5,232） （85/1,774）（62/1,776）（77/1,780）

用量調整基準なし

30mg

60mg

用量調整 用量調整

WF

15mg 30mg

WF（200/5,228）（314/5,236）（358/5,232） （54/1,774）（104/1,776）（166/1,780）

用量調整基準あり

用量調整基準なし

用量調整基準あり

高度
腎障害

塞栓症
アドヒア
リスクが ランス
高い重視

用量調整基準・体重 60kg 以下
・CLCR 30mL/min 以上 50mL/min 以下・P 糖蛋白阻害作用を有する薬剤の併用（ベラパミル、キニジン、ドロネダロン）

図 18．用量調整群における有効性・安全性

腎機能
(Ccr)

ダビガト
ラン

リバーロ
キサバン

アピキサバン

エドキサバン

＞ 50

150mg

15mg

5mg1 日 2 回＞ 60kg30 ～ 50

15 ～ 29

1日2回
110mg

1日2回
禁忌

1日1回
10mg

1日1回
10mg

1日1回

慎重投与
＜ 15

禁忌

禁忌

図 19．腎障害と用量調節• 80 歳以上

ワルファリン

60mg1 日 1 回• ＜ 60kg

2 つ以上該当• P 蛋白阻害薬

2.5mg1 日 2 回○○

ダビガトラン150mg• 60kg 以下• Cre ＞ 1.5

安全性
優先

○

• Ccr ＜ 50

ダビガトラン
110mg

併用

リバーロキサバン

30mg1 日 1 回

アピキサバン○

エドキサバン

○

1 つ該当

○
○

図 20．抗凝固剤の使い分け
－7－

○

価格が
安い

○

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

利益相反

7)

atrial fibrillation: early effects on ischaemic strokes. Eur

本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなのHeart J. 35(28): 1881-7, 2014

医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

Azoulay L, et al. Initiation of warfarin in patients with

8)

Connolly SJ, et al. Dabigatran versus Warfarin in Patientswith Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 361: 1139-1151,

引用文献
1)

2)

3)

4)

2009

Djoussé L1, Levy D, Benjamin EJ, et al. Long-termwith Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 361: 1139-1151,

Framingham Study. Am J Cardiol. 93(6): 710-3, 20042009

Inoue H1, Fujiki A, Origasa H, Ogawa S, et al. Prevalence

Connolly SJ, et al. Newly identified events in the RE-LY

of atrial fibrillation in the general population of Japan:

trial. N Engl J Med. 363(19): 1875-1876, 2010

an analysis based on periodic health examination. Int J

Connolly SJ, et al. Additional Events in the RE-LY Trial.

Cardiol. 137(2): 102-7, 2009

N Engl J Med. 371: 1464-1465, 2014

循環器病の診断と治療に関するガイドライン「心房Hori M, et al. Dabigatran versus warfarin: effects on

細 動 治 療（ 薬 物 ） ガ イ ド ラ イ ン（2013 年 改 訂 版 ）」ischemic and hemorrhagic strokes and bleeding in Asians

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2013_inoue_h.pdf

and non-Asians with atrial fibrillation. Stroke 44(7): 1891-（2016 年 8 月閲覧）1896, 2013

越前宏俊．ワーファリンの抗凝固効果の個人間変動に

10) Patel et al. Rivaroxaban versus Warfarin in NonvalvularAtrial Fibrillation. N Engl J Med. 365: 883-891, 201112（2）:

11) Patel et al. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular

111-118, 2001
Rosendaal FR, et al. A method to determine the optimal

Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 365: 883-891, 2011

intensity of oral anticoagulant therapy. Thromb Haemost12) Granger CB, et al. Apixaban versus warfarin in patients

69: 236-239, 1993
6)

Connolly SJ, et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients

alcohol consumption and the risk of atrial fibrillation in the

関係する遺伝子多型．日本血栓止血学会誌
5)9)with atrial fibrillation. N Engl J Med. 365: 981-92, 2011

Morgan C.LI. et al. Warfarin treatment in patients with

13) Giugliano RP et al for the ENGAGE AF-TIMI 48

atrial fibrillation: observing outcomes associated withinvestigators. Edoxaban versus warfarin in patients withvarying levels of INR control. Thrombosis Research 124:

atrial fibrillation. N Engl J Med. 369:2093-104, 201337–41, 2009
受付日：2018 年 5 月 7 日－8－

受理日：2018 年 7 月 17 日

総国立病院機構説

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

【特集】臨床研究入門 ①

改正個人情報保護法と臨床研究の現況-Feature articles- Introduction to clinical research Ⅰ
The amended act on the protection of personal information and the present state of clinical research
近藤 秀治
Shuji Kondo
四国こどもとおとなの医療センター
臨床研究部，教育研修部，小児科，小児腎臓内科
Departments of Clinical Research, Education and Training, Pediatrics, Pediatric Nephrology,
Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨「特集：臨床研究入門」は，臨床研究を推進するために企画された．ここでは，「改正個人情報保護法と臨床研究の現況」
を概説する．
Abstract“-Feature Articles- Introduction to Clinical Research” was programed for medical staff to promote clinical research. I would like toexplain about “The Amended Act on the Protection of Personal Information and the Present State of Clinical Research”.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：9 ～ 12, 2018］
キーワード：改正個人情報保護法，臨床研究指針，臨床研究法
Key words: The amended act on the protection of personal information, The principle for clinical research, Clinical trials act

はじめに

ここでは，「改正個人情報保護法と臨床研究の現況」を概

今回「特集：臨床研究入門」を企画した目的は，国立説する．

病院機構四国こどもとおとなの医療センターの臨床研究を推進することである．この目的を達成するために，現個人情報の保護の背景

在の研究において最も重要視されている研究倫理のマイ

今まで勧誘やセールスの電話が職場にかかってきたり，

ンドを周知する必要がある．2017 年 5 月 30 日に改正個人

全く知らない会社からダイレクトメールが送付されたり情報保護法が，2018 年 4 月 1 日には臨床研究法が施行され，して，不愉快に感じた人は少なくないと思われる．氏名研究者が研究のスタート地点に立つために基本を身につや住所，電話番号などの個人情報の漏洩は，振り込め詐．そのため臨床研究に関わってい欺や架空請求等の犯罪に利用される危険性をも有する．

く可能性がある医療従事者に本特集の一つ一つに目を通

個人情報の保護は，行政，企業，教育，医療ばかりか一していただきたく思う．
「研究はちょっと・・・」と距離

般家庭に至るまで問題となっている ．医療現場においてを置く人も，日進月歩の医療現場では，意図せずとも臨は，個人情報は病気と直接関連するため厳密な配慮が必

床研究を避けて通れない状況に置かれるかもしれない．

要である．遺伝等に関する問題も存在し，患者個人を越けておく必要がある

1,2)

3)

本特集は「改正個人情報保護法と臨床研究の現況」，「人

えて血縁者にまで影響する内容を含有している．そのたを対象とする医学系研究の進め方～臨床研究計画書の作め漏洩した場合の負の影響は予想できない程大きい．患

成と倫理審査～」，「ゲノム研究の最近の歩みと倫理」，「医者個人や家族は重大な被害を受け，故意でなくとも漏洩

薬品開発へのＡＢＣ～治験をはじめよう～」と 4 本立てに関与した個人や組織はコンプライアンス違反として社であり是非眺めていただきたい．

会的制裁を受け信用失墜に至る．
－9－

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

個人情報保護の背景として 1970 年代頃からの通信情報

る名簿屋対策等になる．

技術（Information and Communication Technology; ICT）の個人情報保護委員会の新設により，個人情報取扱事業進展に伴い大量の個人情報が処理されるようになると，者に対して監督権限が各分野の主務大臣から委員会に一

欧米諸国で個人情報保護の機運が高まり，個人情報を保元化された．ただ，公的医療機関（国の行政機関，独立護する法律が制定された．しかし，国を超えた問題の発

行政法人，地方公共団体）の監督体制は，改正前後で変生が危惧され，1980 年に経済協力開発機構 (Organization

更はない．

for Economic Cooperation and Development; OECD) が，各国

次に，個人情報の定義の明確化であるが，利活用に資すの個人情報保護レベルを一定にするためのガイドライン

るグレーゾーン解消のため，「生存する個人に関する情報を制定した．この時に定められた原則を「OECD 8 原則」

であって，当該情報に含まれる氏名，生年月日その他のといい，個人情報保護法の基本となっている ( 表 1) ．そ

記述等により特定の個人を識別できるもの」に加えて「個の後，欧州で個人情報が保護されない第 3 国への個人情

人識別符号」が含まれるようになった．
「個人識別符号」

報移転が禁止となったため，2000 年に米国と欧州においとは，身体の一部の特徴を電子計算機のために変換したて Safe Harbor 原則が作成され，2001 年に施行された．日符号（DNA, 顔，虹彩，声門，指紋，手の静脈等）とサー

本では 2003 年 5 月に個人情報保護法が公布され 2005 年

ビス利用や書類において対象者毎に割り振られる符号 ( 公の全面施行に至った．尚，2016 年に Safe Harbor 原則は，的な番号；旅券番号，基礎年金番号，免許証番号，マイ

米国と欧州間の Privacy Shield へ発展した．日本ではナンバー等 ) である．さらに，事前に本人の同意を得る必2015 年 9 月に改正個人情報保護法が公布され 2017 年 5 月

要のある情報である「要配慮個人情報」が新たに定義さ30 日に全面施行に至った ．

れた．「要配慮個人情報」は人種，信条，社会的身分，病歴，

4)

5,6)

1)

前科，犯罪被害情報であるが，その他，本人に対する不個人情報保護法の改正について

当な差別，偏見が生じないように特に配慮を要するもの

個人情報保護法の適用除外として，報道，著述，学術と政令で定めるものとされる．「要配慮個人情報」には病研究，宗教活動等が挙げられる．しかし規制が免除され歴が含まれていることが，我々医療従事者に非常に重大たわけではなく，必要な措置を自ら別個に講じることなポイントとなっている．①身体障害，知的障害，精神が求められる ．医療系の分野では，厚生労働省が「医障害等があること，②健康診断の結果，③保健指導，診療・療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いの調剤情報，④刑事事件の手続きが行われたこと，⑤少年

た め の ガ イ ダ ン ス 」( 平 成 29 年 4 月 14 日 通 知， 同 年 5の保護事件に関する手続き等は，医療や研究に直結する

月 30 日適用 ) を定めた．
「学問の自由」を保護するためこともある．そのため本人同意を得ない取得は原則禁止に個人情報保護法が適用されないとされる大学や他の教であり，本人の意図しないところでの第三者に提供され育・研究機関等においても，その遵守を求めている．こることがないようにすることとなった．個人情報についのガイドラインでは，個人情報について，①利用目的のて事業者が守るべきルールとして，取得・利用時，保管特定，②利用目的の通知，③個人情報の適正な取得，個時（安全管理），情報を渡す時，外国の第三者に渡す時，人データ内容の正確性の確保，④安全管理措置，従業者本人からの開示を求められた時のルールが定められた

7)

7,8)

．

の監督および委託先の監督，⑤個人データの第三者提供，

個人情報を第三者に提供するときは，原則として本人⑥保有個人データに関する事項の公表，⑦本人からの求の同意が必要である．ただし，①法令に基づく場合，②めによる保有個人データの開示，⑧訂正および利用停止，

人の生命，身体または財産の保護のため，③公衆衛生・⑨開示等の求めに応じる手続きおよび手数料，⑩理由の児童の健全な育成のため，④国や地方公共団体への協力

説明，苦情対応，が「個人情報保護法」の関連条項と関は例外とされる．本人の同意が得られない場合には，ホー連づけながら述べられている．

ムページ等に，第三者提供を利用目的としていること，

改正個人情報保護法について理解するにあたり，第一提供される個人データの項目や提供方法，本人の求めにに何が変わったかを理解することが重要である．
「個人情

応じて提供停止すること，本人の求めを受け付けること報保護法」の改正の背景には，個人情報のグレーゾーンを明示する（オプトアウト）．提供も受取も記録を残すこの拡大，ビックデータの適正な利活用，グローバル化の 3ととなっている．特に，開示請求があった場合には，請点がある ．そのため，改正のポイントは，①個人情報保求に応じて個人情報を開示，訂正，利用停止等を行う．

護委員会の新設，②個人情報の定義の明確化，③個人情

個人情報の取扱に関する苦情を受けた場合は，適切かつ報の有用性を確保（利活用）するための整備，④いわゆ

迅速に対処する

7)－ 10 －

7, 8)．

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

ところで，ビックデータ時代の対応として，「匿名加工指針であり法的拘束力はない．臨床研究に対して法的拘情報」の制度が新設された．
「匿名加工情報」とは，特定束力をもつのは「医薬品，医療機器等の品質，有効性及の個人を識別することができないように個人情報を加工

び安全性の確保等に関する法律」および同法で定められし，当該個人情報を復元できないようにした情報である．

た「医薬品の臨床試験の実施の基準に関する省令」等の個人情報の取扱よりも緩やかな規律の下，自由な流通・

good clinical practice( 以 下，GCP) 省 令 と「 医 薬 品 の 製 造

利活用を促進することを目的に個人情報保護法の改正に販売後の調査及び試験の実施の基準に関する省令」等のより新たに導入された．
「匿名加工情報」には，最低限のgood post-marketing study practice( 以下，GPSP) 省令である．

規律として，次の措置を講ずることを求められるが，詳しかし，これらの規制対象は「新薬などの開発の製造販

細は自主ルールにゆだねられる．それは，特別の個人を売承認申請目的の臨床試験 ( いわゆる治験 )」と製造販売識別することができる記述等の全部又は一部を削除，個

後調査・試験であり，それ以外の臨床研究に対する規制

人識別符号の全部を削除すること，個人情報と他の情報法は存在しなかった．2018 年 4 月から臨床研究法が施行とを連結する符号を削除すること，上記の他，個人情報された．臨床研究法は，前述の法規制下で実施される治とデータベース内の他の個人情報との差異等の性質を勘験と製造販売後調査・試験などを除いて，医薬品・医療

案し，適切な措置を講ずることとなる．グローバル化へ

機器・再生医療等製品を人に対して用いることにより，の対応については，個人データの円滑な移転を確保する

これらの有効性と安全性を明らかにする研究に適用されことが今後の課題であり対策が必要とされる

る

7,8)

．

10)

．臨床研究法において実施基準遵守義務が生ずる①

未承認・適応外の医薬品等の臨床研究，②製薬企業等か
医学研究指針と臨床研究法について

ら資金提供を受けた医薬品等の臨床研究を特定臨床研究

臨床研究はヘルシンキ宣言を背景に我が国でも「臨床と呼ぶ ( 図１)．臨床研究法の施行に伴い，これまでの倫研究に関する倫理指針」や「疫学研究に関する倫理指針」

理審査委員会での審議ではなく，国が認定した委員会で等の研究指針が確立され倫理委員会で審査が行われてき審査が行われ，厚生労働大臣に提出する必要が生じた．

た ．現在では，「人を対象とする医学系研究に関する倫

製薬企業等からの資金提供のある研究は，製薬企業等に理指針」や「ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理

対して，当該製薬企業等の医薬品等の臨床研究への資金指針」に基づいて審査が行われている ．個人情報保護提供の際の契約締結，資金提供の情報等の公表が義務付法の改正に伴い「人を対象とする医学系研究に関する倫けられた．そのため，利益相反の重要性が増すこととなっ理指針」，「ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指

た．

3)

9)

針」，「遺伝子治療等臨床研究に関する指針」も改正された．「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」等は

尚，人を対象とする医学系研究，ヒトゲノム・遺伝子
解析研究，治験についての概説は本特集で後述される．

表 1．「OECD 8 原則」①収集制限の原則

いかなる個人データも，適法かつ公正で，当人に通知や同意を得た上で，収集する事②データ内容の原則

個人データを利用目的の範囲内で利用する事と，その範囲内で正確で最新のものである事③目的明確化の原則

個人データ収集以前に収集目的を明確化し，目的変更の際も明確化された目的に限定する事④利用制限の原則

当人の同意や法令に基づく場合以外は，個人データを目的外使用してはならない事⑤安全保護措置の原則

不正利用，漏洩，改竄等に対する安全保護措置により保護する事⑥公開の原則

個人データの利用方針を公開し，これに基づく事と，データ管理者と個人データの所在地を示す事⑦個人参加の原則

データの管理者に対して自己のデータを保有しているか否かを確認できる権利および自己のデータの修正や削除を求める事ができる事⑧責任の原則データ管理者が上記の 7 つの原則を実施する責任を有する事－ 11 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

医薬品等の臨床研究
治験

特定臨床研究

手術・手技
の臨床研究

製薬企業等から(承認申請目的の未承認・適応外の資金提供を受けた医薬品等の臨床試験) 医薬品等の臨床試験
医薬品等の臨床研究

臨床研究法

医薬品医療機器等法(GCP省令)実施基準遵守義務(努力義務)

実施基準遵守義務観察研究

人を対象とする医学系研究に関する倫理指針

図 1．臨床研究における規制の区分について（厚生労働省普及促進リーフレットより）

最後に

4)

OECD guidelines on the protection of privacy and transbor-

改正個人情報保護法，医学研究指針，臨床研究法の確

der flows of personal data: OECD, 1980. http://www.oecd.

立により，研究に携わる者への倫理は，その重要性を増

org/sti/ieconomy/oecdguidelinesontheprotectionofprivacy-

している．我々研究者や医療従事者は倫理教育を絶えず

andtransborderflowsofpersonaldata.htm#part1

受け，高い倫理感と利益相反の開示を通じて透明で信頼

5)

Harrell HL, Rothstein MA. Biobanking research and pri-

される研究を行うことで臨床研究の成果が社会に還元さvacy laws in the United States. J Law Med Ethics 44: 106-

れるよう努力する必要がある．

127, 20166)

利益相反

harbor to privacy shield. Congressional research service
7-5700, 2016 https://fas.org/sgp/crs/misc/R44257.pdf

本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなの
医療センターにおける利益相反に関する開示事項はあり

7)

引用文献

8)

河原直人．新しい倫理指針 75: 541-551, 20169)横野恵．ゲノム医療に関わる最近の話題と課題個人

田代 志門，藤原 康弘．個人情報保護法改正と研究倫

情報保護法改正およびゲノム指針の見直しについて

理指針 ―「学術研究の用に供する」とは

臨床病理レビュー 158: 1-6, 2017日本小児血液・がん学会雑誌 54: 279-286, 20172)

絵野沢伸．改正個人情報保護法と医学研究指針
Organ Biology 24: 91-92, 2017

ません．

1)

Weiss MA, Archick K. U.S.-EU data privacy: from safe10) 古川裕之．臨床研究法が，医療提供施設に求めている

厚生労働省 「臨床研究法について」http://www.mhlw.

こと

日本病院薬剤師会雑誌 54: 285-289, 2018

go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000163417.html
3)

科学の健全な発展のために - 誠実な科学者の心得 日本学術振興会「科学の健全な発展のために」編集委
員会編，丸善出版

第 6 版，2016 年－ 12 －

受付日：2018 年 5 月 31 日

受理日：2018 年 6 月 12 日

総国立病院機構説

四国こどもとおとなの医療センター

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2018

【特集】臨床研究入門 ②人を対象とする医学系研究の進め方～臨床研究計画書の作成と倫理審査～-Feature articles- Introduction to clinical research Ⅱ
The procedure for the medical and health research involving human subjects:
the preparation of clinical research protocol and the ethical review
片島 るみ
Rumi Katashima
四国こどもとおとなの医療センター

臨床研究部

小児ゲノム医療研究室

Laboratory for Pediatric Genome Medicine, Department of Clinical Research, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
人を対象とする医学系研究すなわち臨床研究は医学の進歩のために必要不可欠であるが，人を対象として行われる研究であることから，研究対象者の福利を保護し，倫理的配慮をする必要がある．そのために，ヘルシンキ宣言をはじめ，いろいろな規則やガイドラインを遵守しなければならない．日本における研究者主導の臨床研究は，基本的には「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」に従って行われている．ここでは，臨床研究を始めたいと思われている先生
方に向けて，臨床研究はどのように進めていけばよいのか，必要な手続きなどを含め，臨床研究計画書の作成と倫理審査を中心に，倫理指針に基づいて解説する．
Abstract
Medical and health research involving human subjects is necessary for the progress of medical and health science and medical
technology. On the other hand, it is required that the investigators protect the welfare of research subjects and give the ethicalconsiderations. The investigators must observe various regulations and guidelines including Helsinki Declaration. In Japan, we
conform to “Ethical Guidelines for Medical and Research Involving Human Subjects” basically. This review shows it based on
the ethical guideline about the procedure of clinical research including the clinical research protocol and the ethical review forinvestigators planning a clinical research.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：13 ～ 19, 2018］
キーワード：臨床研究，研究計画書，倫理審査
Key words: Clinical research, Clinical research protocol, Ethical review

はじめにし，Research Question (RQ) を設定する．まず，P (patients,

日常的に診療・治療等を行っている上で，「この症状にparticipants, population： 対 象 者 )「 誰 に 」 対 し て 行 う のこの治療法は本当に有効なのだろうか？」，「この病気のか，次に，I (intervention：介入 )「何をすると」または E

診断にこの検査は有効だろうか？」などと疑問が生じる(exposure：曝露 )「何があると」，そして，C (comparison：

ことがあると思う．このような臨床上の疑問に対して答対照 )「何に比べて」，O (outcomes：転帰 )「どうなるか」

えを導き出すためには，根拠となるエビデンスが必要でを考える（図 1）．これらの頭文字をとって，研究目的のある．そのエビデンスを得るためには，人を対象とした検査や治療の有効性を評価するような研究（介入研究）

研究（以下，臨床研究という）を行う必要がある．

の場合は PICO，ある疾患の経過を観察するような研究（観臨 床 研 究 を 行 う た め に は， 診 療 の 現 場 で 生 じ た 疑察研究）の場合は PECO という問（Clinical Question） を 明 確 な 言 葉 に 置 き 換 え て 整 理－ 13 －

1），2）．

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

RQ が明確になったら，その RQ が現時点でどこまで研究計画書について解明されているのか，本研究で何をどこまで明らかにす

研究計画書は，研究に携わる全員が使用し，これに基るのかについて，文献検索などで調べて，研究として実づいて研究を進めていくものである．倫理審査において現可能かどうか，どのくらい意義のある研究かといったは，外部委員を含めた委員が読んで審議するための資料ことも含めて整理する．こうした作業を行うことで研究となるものである．研究計画書には，研究を行う背景やデザインも決まっていくので，次のステップとして研究目的，詳細な実施手順を記載し，研究対象者へ配布する

計画書を作成する．並行して研究の実施体制なども考え，資料なども作成して含め，この研究計画書を読めば研究

実際に研究をスタートさせるための準備をしていく．研の内容が伝わるように作成しなければならない．研究計

究計画書が作成できたら，この研究計画に問題がないか

画書がしっかりと書けていなければ，研究実施中に何度どうかを倫理審査委員会で審議してもらう．審議の結果，も問合せる必要が生じたり，トラブルになったりするこ

研究機関の長の許可が得られたら，研究を開始することとがあるので，そうならないようにしっかりと作成する．

ができる．研究を開始したら，研究対象となる人を登録し，研究計画書に記載する内容は研究デザインによって異な研究を実施していく．結果が得られたら，その結果を解る部分もあるが，「人を対象とする医学系研究に関する倫析し，学会や論文などで成果を公表するというのが，研

理指針」（平成 26 年文部科学省・厚生労働省告示第 3 号）
（以

究の一連の流れである（図 2）．今回はこの中から，特に，下，倫理指針という）を参考にして記載すべき事項を表 1

研究計画書の作成と倫理審査に焦点をあてて説明していに示す．

きたいと思う．

Patients
Participants
Population

誰にIntervention

Exposure（介入研究の場合）（観察研究の場合）

何があるとComparison

何に比べてOutcomes

どうなるか

図 1．Clinical Question (PICO / PECO)

Goal

今回の話はここまでです

成果公表
結果の解析

Start

研究実施

倫理審査

疑問の構造化
臨床上の
疑問発生

研究対象者
の登録

研究計画書
の作成

PICO / PECO

図 2．臨床研究の流れ－ 14 －

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2018

表 1．研究計画書に記載すべき事項① 研究の名称
研究の課題名．略称がある場合はそれも記載する．研究計画書の表紙に記載することが多い．表紙には他に，研究代
表者の所属・氏名，研究責任者の所属・氏名，研究計画書の作成年月日と版数などを記載しておくとよい．
② 研究の背景
この研究について，今までどんなことがわかっているのか，どんな文献や報告があるのか，何がわかっていないのか，
この研究を行うことになった背景について，科学的根拠をふまえて，これを読めば研究背景がだいたいわかるように記載する．
③ 研究の目的及び意義
この研究で何を明らかにしたいのか，この研究の臨床的な意義，この研究の必要性について簡潔に記載する．
④ 研究の実施体制
研究機関の名称，研究者名など，研究の実施体制がわかるように記載する．多施設共同研究の場合は，どの施設が代表施設であるのか，各施設の役割がわかるように記載する．
⑤ 研究の方法及び期間
研究の種類・デザイン，研究期間，研究スケジュール，症例登録・割付方法，医薬品・医療機器を評価する研究の場
合は用いる医薬品・医療機器について（添付文書を参考資料としてつけるのも可），評価・観察・検査項目と方法，個々の症例の中止基準，研究終了後の対応など，研究として実施することについて図表も用いてわかりやすく記載する．
⑥ 研究対象者の選定方針
どのような人を研究対象とするのか，どのような人は除外するのか，研究者が各自で判断できるように明確に記載する．
⑦ インフォームド・コンセントを受ける手続等
インフォームド・コンセントを受ける場合には，倫理指針の規定による説明および同意について，どのような方法で行うのか，どのタイミングでどのようにして説明し，同意を得るのかなど具体的に記載する．
代諾者等からインフォームド・コンセントを受ける場合には，代諾者等の選定方針，代諾者等への説明事項，当該者を研究対象者とすることが必要な理由等も記載する．
インフォームド・コンセントを受けない場合には，その理由および研究の実施について研究対象者等に通知または公開等を行う事項およびその方法を含めて記載する．
インフォームド・アセントを得る場合はその手続きについても記載する．
文書による同意を得る場合は，説明文書と同意書，同意撤回書，通知または公開等を行う場合は，そのための文書を作成し，研究計画書に添付する．
⑧ 個人情報等の取扱い匿名化する場合にはその時期と方法，対応表作成の有無を含めて記載する．
⑨ 研究対象者に生じる負担並びに予測されるリスク及び利益，これらの総合的評価並びに当該負担及びリスクを最小化する対策
研究の実施に伴い生じる可能性がある，身体的，精神的，経済的，社会的な危害について記載する．
⑩ 試料・情報等（研究に用いられる情報に係る資料を含む．
）の保管及び廃棄の方法研究に用いられる試料・情報等の保管期間と保管および廃棄の方法について記載する．他の研究機関に試料・情報等を提供する場合，および提供を受ける場合は研究に用いられる試料・情報等の提供に関する記録についても含めて記載する．
⑪ 研究機関の長への報告内容及び方法
報告頻度も含めて具体的な報告内容や方法について，各研究機関における規則や手順書などをもとに判断して記載する．
⑫ 研究の資金源等，研究機関の研究に係る利益相反及び個人の収益等，研究者等の研究に係る利益相反に関する状況⑬ 研究に関する情報公開の方法
研究終了時に学会発表や論文掲載，公開データベースへの登録などの方法で結果を公表することについて記載する．
介入研究の場合は，さらに，研究開始前に 3 つの国内データベースへ研究計画の内容を登録する必要があるので，そのことについても記載する．
侵襲を伴う介入研究の場合は，結果の最終公表を行った時，遅滞なく研究機関の長へも報告することについて記載する．
⑭ 研究対象者等及びその関係者からの相談等への対応
相談等への対処プロセス，相談窓口設置，FAQ のホームページへの掲載等について記載する．

－ 15 －

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ここまでは，全ての臨床研究の計画書に記載が必要な事項である．以下の内容は各研究に応じて，記載が必要になる事項である．該当する研究のみ，研究計画書に記載を検討する．
⑮ 研究対象者に緊急かつ明白な生命の危機が生じている状況における研究を実施しようとする場合，その要件を満たしていることについて判断する方法
判断することができた場合には，同意を受けずに研究を実施でき，研究実施後に文書によるインフォームド・コンセ
ントの手続を速やかに行うことについても記載しておく．
⑯ 研究対象者等に経済的負担又は謝礼がある場合には，その旨及びその内容⑰ 侵襲（軽微な侵襲を除く．）を伴う研究の場合には，重篤な有害事象が発生した際の対応⑱ 侵襲を伴う研究の場合には，当該研究によって生じた健康被害に対する補償の有無及びその内容⑲ 通常の診療を超える医療行為を伴う研究の場合には，研究対象者への研究実施後における医療の提供に関する対応⑳ 研究の実施に伴い，研究対象者の健康，子孫に受け継がれ得る遺伝的特徴等に関する重要な知見が得られる可能性がある場合には，研究対象者に係る研究結果（偶発的所見を含む．
）の取扱い㉑ 研究に関する業務の一部を委託する場合には，当該業務内容及び委託先の監督方法㉒ 研究対象者から取得された試料・情報について，研究対象者から同意を受ける時点では特定されない将来の研究のために用いられる可能性又は他の研究機関に提供する可能性がある場合には，その旨と同意を受ける時点において想定される内容㉓ 侵襲を伴う介入研究の場合，モニタリング及び必要に応じて実施する監査の実施体制及び実施手順

研究計画書が作成できたら，次に，表 1 の⑦のインフ

事項，研究対象者等に通知し，又は公開すべき事項として，

ォームド・コンセントに必要となる説明文書，同意書，倫理指針に記載されている項目は表 3，表 4 の通りである．

情報公開用文書なども作成する．

ただし，倫理審査委員会の意見を受けて研究機関の長が許可すれば，必ずしも表 3 の通りでなくてもよいとなっ説明文書と同意書についてている．これらを参考にして，説明文書や情報公開文書

インフォームド・コンセントとは，研究内容についてを作成する．

よく説明を受けて十分に理解した上で，研究対象者自ら同意書を用いる場合，同意書には研究対象者が説明をの意思で合意することであるので，まずは，研究対象者

受けて納得し，自らの意思で研究に参加する旨を記載し，に当該研究について十分に理解してもらう必要がある．

日付と署名欄を設ける．代諾の可能性がある場合は，代説明文書はそのために用いる文書である．大抵，研究対諾者欄も設ける．また，同意撤回書も作成しておこう．

象者は当該研究分野の専門家ではないので，そのことを前提に考えてわかりやすく記載する．

これらの書類の作成ができたら，次は倫理審査委員会の審議となる．

インフォームド・コンセントを受ける手続きについて
は，基本的には説明文書と同意書を用いる方法が望まし

倫理審査委員について

いが，この方法が難しい場合は，口頭同意と記録を作成

倫理審査委員会が，研究実施において科学的および倫する方法，研究対象者に研究の情報を通知又は公開し，理的な問題がないかどうかを，第三者の立場から，提出

研究対象者が拒否できる機会を保障する方法（オプトアされた書類と必要に応じて研究者からの説明を受けて判ウト）もあり，表 2 の新たに試料・情報を取得して研究断する．研究者は申請書を作成し，申請に必要な書類（研を実施しようとする場合，図 3 の自機関で保有している

究計画書，説明文書，同意書，情報公開文書など研究に

既存試料・情報を利用して研究を実施しようとする場合，応じて準備）を添付して倫理審査委員会に提出する．倫図 4 の他機関へ既存試料・情報を提供する場合で，手続理審査委員会事務局が書類を確認して問題がなければ，きは異なる．詳細は，倫理指針の第 5 章 第 12「インフォ倫理審査委員会が開催される．倫理審査委員会の結果をームド・コンセントを受ける手続等」を確認すること．

受けて研究機関の長が研究実施の可否を決定し，研究責

インフォームド・コンセントを受ける際に説明すべき

任者に結果が通知される．

－ 16 －

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2018

他施設との共同研究を行う場合，倫理審査委員会の審設置されている倫理審査委員会で審議をしている．参考

議は一つの倫理審査委員会で一括して行うことも可能でまでに，当院における倫理審査委員会への申請手続きにある．具体的には各研究機関の立場や状況に応じて，研ついて紹介する（図 5）．研究の種類によって，審議方法

究機関で判断が必要である．

や申請書類が異なるので，申請時に当該倫理審査委員会

ちなみに，当院で実施する臨床研究については当院にの受付担当者に確認する．

表 2．新たに試料・情報を取得して研究を実施しようとする場合
研究対象者のリスク・負担
侵襲

介入

試料・情報の種類

インフォームド・コンセント (IC) 等の
手続

研究の例

文書 IC

放射線照射を行う研究，採血を行う研究，
心的外傷に触れるアンケート・
インタビュー等あり

人体取得試料なし

唾液，尿等の解析研究等

文書 IC
or
適切な同意を受ける

要配慮個人情報

なし

食品を用いる研究，
日常生活レベルの運動負荷をかける研究等

文書 IC
or
口頭 IC ＋記録作成あり※

要配慮個人情報
以外

診療情報のみを用いる研究困難な場合はオプトアウトも可
文書 IC
or
口頭 IC ＋記録作成
or
オプトアウト

アンケート調査，インタビュー調査等① 人体から取得された試料を用いる場合② 人体から取得された試料を用いない場合

文書IC or 口頭IC＋記録作成

必ずしもICを必要としない

ただし困難な場合は

ただし

ア
イ
ウ
エ

匿名化されているもの（特定の個人を識別することができないものに限る）
非識別加工情報
ア、イ以外で他の研究の同意があり、研究対象者への通知・公開1）をしているもの
ア、イ以外で他の研究の同意はないが、オプトアウト2）を用いているもの

アからエのいずれかに該当するときはICを受けなくても利用可

1）表4の①から④までの事項を研究対象者等に通知し、又は公開する。
2）表4の①から⑥までの事項を研究対象者等に通知し、又は公開し、研究対象者等が拒否できる機会を保障する。
図 3．自機関で保有している既存試料・情報を利用して研究を実施しようとする場合－ 17 －

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文書IC or 口頭IC＋記録作成
ただし困難な場合は
ア
イ
ウ
エ
オ

匿名化されているもの（特定の個人を識別することができないものに限る）1）
非識別加工情報1）
匿名化されているもの（対応表作成するもの含む）であって、研究対象者への通知・公開2）をしているもの1）
アからウに該当しないもので、倫理審査委員会の承認と機関長の許可を得ており、オプトアウト3）を用いているもの
アからエが困難な場合、倫理審査委員会の承認と機関長の許可を得ているおり、
下記の条件を全て満たしているもの4）
・侵襲を（軽微な侵襲を除く）伴わない研究
・IC手続きの簡略化が研究対象者の不利益とならないこと・IC手続きを簡略化しないと、研究実施が困難又は研究の価値を著しく損ねる場合
・社会的に重要性が高い研究

アからオに該当するときはICの手続きはなくても利用可
1）アからウについては提供について機関長が把握できるようにしていることが前提
2）表4の①から④までの事項を研究対象者へ通知し、又は公開している。
3）表4の①から⑥までの事項を研究対象者へ通知し、又は公開し、研究対象者等が拒否できる機会を保障する。
4）該当して手続き簡略化する場合には、試料・情報の収集及び利用についての広報、研究対象者等への事後的説明などの措置を講じなければならない。

図 4．他機関へ既存試料・情報を提供する場合
表 3．インフォームド・コンセントを受ける際の説明事項① 研究の名称及び当該研究の実施について研究機関の長の許可を受けている旨② 研究機関の名称及び研究責任者の氏名③ 研究の目的及び意義④ 研究の方法⑤ 研究対象者として選定された理由⑥ 研究対象者に生じる負担並びに予測されるリスク及び利益⑦ 研究が実施又は継続されることに同意した場合であっても随時これを撤回できる旨⑧ 研究が実施又は継続されることに同意しないこと又は同意を撤回することによって研究対象者等が不利益な取扱いを受けない旨⑨ 研究に関する情報公開の方法⑩ 研究対象者等の求めに応じて，他の研究対象者等の個人情報等の保護及び当該研究の独創性の確保に支障がない範囲内で研究計画書及び研究の方法に関する資料を入手又は閲覧できる旨並びにその入手又は閲覧の方法⑪ 個人情報等の取扱い⑫ 試料・情報の保管及び廃棄の方法⑬ 研究の資金源等，研究機関の研究に係る利益相反及び個人の収益等，研究者等の研究に係る利益相反に関する状況⑭ 研究対象者等及びその関係者からの相談等への対応⑮ 研究対象者等に経済的負担又は謝礼がある場合には，その旨及びその内容⑯ 通常の診療を超える医療行為を伴う研究の場合には，他の治療方法等に関する事項⑰ 通常の診療を超える医療行為を伴う研究の場合には，研究対象者への研究実施後における医療の提供に関する対応⑱ 研究実施に伴い，研究対象者の健康，子孫に受け継がれ得る遺伝的特徴等に関する重要な知見が得られる可能性がある場合には，研究対象者に係る研究結果の取扱い⑲ 侵襲を伴う研究の場合には，当該研究によって生じた健康被害に対する補償の有無及びその内容⑳ 研究対象者から取得された試料・情報について，研究対象者等から同意を受ける時点では特定されない将来の研究のために用いられる可能性又は他の研究機関に提供する可能性がある場合には，その旨と同意を受ける時点において想定される内容㉑ 侵襲（軽微な侵襲を除く。）を伴う研究であって介入を行うものの場合には，研究対象者の秘密が保全されることを前提として，モニタリングに従事する者及び監査に従事する者並びに倫理審査委員会が，必要な範囲内において当該研究対象者に関する試料・情報を閲覧する旨－ 18 －

国立病院機構

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表 4．研究対象者等に通知又は公開すべき事項① 試料・情報の利用目的及び利用方法② 利用し、又は提供する試料・情報の項目③ 利用する者の範囲④ 試料・情報の管理について責任を有する者の氏名又は名称⑤ 研究対象者又はその代理人の求めに応じて、研究対象者が識別される試料・情報の利用又は他の研究機関への提供を停止すること⑥ ⑤の研究対象者又はその代理人の求めを受け付ける方法⑴ 新規の研究を倫理審査委員会へ申請する場合共同研究で当院は参加機関共同研究で当院が主幹機関として実施

主幹機関の・倫理審査結果通知書（写）・申請書類一式（写）を申請書類と一緒に提出が必要

当院だけで行う研究① 研究対象者の人権への影響が無いと判断できる
または② 研究対象者の利益と不利益ならびに危険性が無いと判断できる※ ①②は委員長が判断

はい

いいえ

迅速審査の対象

倫理委員会での審議⑵ 承認されている研究で研究内容を変更する場合
研究等計画の軽微な変更
上記以外の変更

迅速審査の対象例）研究者の追加・削除・変更、研究期間延長など

倫理委員会での審議

例）介入方法の変更、評価方法の変更など

図 5．四国こどもとおとなの医療センター倫理委員会申請手続

おわりに

利益相反

研究機関の長から研究実施の許可が下りたら，研究を本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなの開始することができる．ここでは，倫理審査の観点から医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありの研究計画書の作成について解説した．研究はここからません．

が本番で，研究計画通りにデータを収集していくという大変な作業を行っていくことになる．こうした作業を円

引用文献滑に進めていく際に拠り所となるのが研究計画書である．

1) 川村孝．臨床研究の教科書 ― 研究デザインとデータ処研究途中で困らないためにも，研究計画書をしっかりと作成しておこう．

理のポイント

医学書院 , 20162) 神田善伸．ゼロから始めて一冊でわかる！みんなのEBM と臨床研究

南江堂 , 2016

受付日：2018 年 1 月 31 日

－ 19 －

受理日：2018 年 6 月 22 日

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総説【特集】臨床研究入門 ③

ヒトゲノム研究の最近の歩みと倫理-Feature articles- Introduction to clinical research Ⅲ
Recent progress and ethical issues for human genome research
森谷 眞紀
Maki Moritani
四国こどもとおとなの医療センター

臨床研究部小児ゲノム医療研究室

Laboratory for Pediatic Genome Medicine, Department of Clinical Research, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
ヒトゲノム配列 ( 約 30 億塩基対 ) の解読完了から 15 年が経過した．2003 年の，ヒトゲノム解析終了を契機に，ゲノム研究は先天性疾患，ありふれた病気，エピジェネティック解析など飛躍的に進んだ．ゲノム技術の進歩で，次世代シーケンサーを筆頭に，解析速度やコストが圧倒的に改善された．これらのゲノム研究の進展により，医学・医療分野に
遺伝子情報やゲノム情報が応用され，多くの解析技術等の急速な進歩で，個人のゲノムを網羅的に，短時間でかつ安価に解析できるようになった一方で，これまで以上に，より慎重に個人情報を含むゲノム研究の倫理面での整備が必要となってきている．多くの研究が，倫理的，法的，それに社会的な影響も含め，幅広い議論にさらされるようになることは間違いない．それらは，透明性と責任性を導く，多くの倫理規定，倫理理論を土台としたものであるべきである．
Abstract
Fifteen years have passed from decoding completion of the Human Genome Project (HGP) in 2003. The completion of HGP
opened the floodgates to a deeper understanding of human genome, the information on a hereditary disease or common diseases andepigenetic etc. Scientific research is strongly focusing on the development of new miniaturized and easy-to-use technologies anddevices allowing fast and low cost for genome research, especially sequencing. However, it will also raise a few ethical issues. The
most contentious issues concerning genome research are the challenges to human safety and morality such as risk of unforeseen,
matter of informed consent. Clinical research is important to improve medical quality, and ethics review is essential to conductclinical research. This review summarized the current progress in genome research, applications of sequencing technologies,
microarray analysis, and moreover genome ethics was addressed. As genomics advances, communication of these concepts will
become increasingly complicated. These concepts are based on the use of consent within an ethical codes or ethical theories thatprovides accountability and transparency for research.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：20 ～ 28, 2018］
キーワード：ゲノム技術，ゲノム研究の倫理，次世代シーケンサー
Key words：Genomic technology, Ethical issues in genome research, Next generation sequencing (NGS)

はじめに

RNA の発見 / その機能の解明，エピゲノム解析と，実に2003 年にヒトゲノム配列 ( 約 30 億塩基対 ) の解読完
了１)

さまざまなゲノム研究に着手してきた．

から 15 年が経過した．この間，ヒトゲノム研究は飛ゲノム研究の始まりは，1986 年のダルベッコ ( 米国；

躍的に進んだ．糖尿病，がん，心疾患などの罹患率の高

がんウィルス研究のノーベル賞受賞者 ) の「一つ一つの遺い疾患に関連した遺伝因子については，次々と疾患関連伝子を研究するより，ヒトゲノム配列全体を研究するほDNA 構造の解明から，遺伝子が解明されてきた．短期間で，うが，病気の解明への近道である」という提案に端を発遺伝子のクローニング，ヒトゲノムプロジェクトの完了，する ．ダルベッコと言えば，細胞培養経験者であれば，モデル生物のゲノム解読，先天性疾患の解析，非コード

1 度は手にしたことのあるダルベッコ培地の製作者であ2)－ 20 －

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2018

る．米国内で「国家プロジェクトとしてゲノム研究を取

ノム研究の倫理」に分けて，できるだけわかりやすく概

り組むべきである」と結論され，1988 年，ワトソンをプ

観する．

ロジェクトリーダーとしたヒトゲノムプロジェクトが正式に発足した．その後，本プロジェクトは国際協力体制《 ヒトゲノムプロジェクトと飛躍的に進展したゲノム研の元で強力に押し進められた．

究》

ゲノム研究の進展により，医学・医療分野に遺伝子情

ヒトの生命機能は，一人一人の設計図と言えるヒトゲ

報やゲノム情報が応用され，必然的に，医学・医療関係

ノム ( 約 30 億の塩基対からなる DNA 配列 ) で決められて者は Genetics ( 遺伝学 ) や Genomics ( ゲノム学 ) の理解がいる．ヒトゲノムプロジェクトとは，この 30 億を構成す求められるようになった．また，次世代型シーケンサー

る 4 種類の塩基 ( アデニン A，チミン T，グアニン G，シやマイクロアレイ解析技術等の急速な進歩により，個人

トシン C）が，染色体のどこに，どのように並び，どののゲノムを網羅的に，短時間でかつ安価に解析できるよような遺伝情報が書かれているかを明らかにしたプロジうになった現在，これまで以上に，より慎重に個人情報

ェクトである．1989 年に，米国の遺伝学者コリンズの主を取り扱う必要がある．そのためにも多くの医学・医療

導により，米国立衛生研究所 (NIH) 内にヒトゲノム解析

関係者の方々に，“ ゲノム研究の現状とその倫理 ” につい機構 (HOGO) の本部が置かれ，米国・英国を中心に，日・て，共有した認識をもって頂きたい．本稿では，ゲノム

独・仏等の参加国の協力を得て研究は動き出した．我国は，研究に関して「ヒトゲノムプロジェクトの変遷とその広科技庁が 1989 年から，文部省が 1991 年度からヒトゲノ

がり」「ゲノム解析の最前線」および「遵守されるべきゲムに関連したプロジェクトを開始した ( 表 １)．

表１．ゲノム研究の変遷
研究の変遷
遺伝子という概念の確立

年代

特記すべき事項

1842 年・染色体の発見（ネーゲリ）

1865 年1869 -1871 年

・メンデルの遺伝法則の発見（メンデル）
・DNA の発見，ヌクレインという名で発表（ミーシャ）

1902 年
1900 年代

・遺伝子が染色体上に存在することを提唱（サットン）
・ゲノム概念の提唱（ヴィンクラー）
・DNA が遺伝物質であることを証明（エーヴリー）
・1 遺伝子 /1 酵素仮説（ビートル / テータム）

1953 年代・DNA 二重らせん構造の解明（ワトソン / クリック）
・DNA 半保存的複製の証明（メセルソン / スタール）

1959 年

・ダウン症候群の原因解明 ( 最初の染色体疾患，レジューン )1960 年代・遺伝暗号の解読（ニーレンバーグ）

1970 年代・組み換え DNA 技術開発（バーグ）・DNA 塩基配列決定法の開発
・ΦX174 のゲノム DNA 配列決定（サンガー）
ウィルスのゲノム初解読

遺伝子解析技術の発展

1980 年代・PCR 法の開発（マリス）・ヒトゲノム全塩基配列決定の計画提案（ダルベッコ）
・USA ヒトゲノム研究所設立
・HUGO ( ヒトゲノム国際機構 ) 設立

ヒトゲノムプロジェクト始動

1990 年代・ヒトゲノム計画の開始
・日本文科省「ヒトゲノム解析研究」プログラム
・東大医科学研究所にヒトゲノム解析センター設立
・英国サンガーセンター設立

遺伝子システムの確立～ 1995 年－ 21 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 20181995 年・インフルエンザ菌のゲノム解読（フライシュマ）
独立生活生物のゲノム初解読

1996 年

・特定領域研究「ゲノムサイエンス」（～ 2000 ／日本文部省）
・出芽酵母のゲノム解読（国際共同研究）
真核生物のゲノム初解読

1997 年・「ヒトゲノムと人権に関する世界宣言」採択（ユネスコ）
・枯草菌ゲノムの解読（国際共同研究 -- 日本主導）加速するゲノム解読

1998 年
1998 年 4 月

1999 年・ヒト 22 番染色体の解読（国際共同研究）
ヒト染色体初解読成功

2000 年・ミレニアムプロジェクト開始（ヒトゲノム多様性，疾患遺伝子，バイオインフォマティクス，
発生・分化・再生，イネゲノムプロジェクトを推進）・ショウジョウバエゲノムの概要配列発表（セレラ社）
・特定領域研究「ゲノム」（～ 2004 / 日本文部科学省）
・ヒト・21 番染色体の解読（国際共同研究）
日本のグループが主導
・シロイヌナズナゲノムの解読（国際共同研究）
植物ゲノム初解読

2000 年

ヒトゲノム解読完了

・セレラ社設立
・理研ゲノム科学総合研究センター設立
・東京国際会議でヒトゲノム解読の現状を報告 ( ベンター )・線虫 (C. エレガンス ) のゲノム解読（国際共同研究）
多細胞生物のゲノム初解読

2001 年・ヒトゲノムの概要配列発表（国際共同研究 & セレラ社）

2002 年

・ゲノムワイド関連解析スタート (GWAS)
・マウスゲノム解読（国際共同研究）
・イネゲノム解読（国際共同研究）日本グループが主導

2003 年 4/14 日
2004 年・ヒトゲノム解読完了（国際共同研究）
・ヒトゲノムの完全解読論文の発表…二重らせんの発見から 50 年目…
・イネゲノム完全解読（国際共同研究）
・1,000 ドルゲノムスタート (NHGRI)
・ミレニアムプロジェクトの終了（日本）

その後の研究（ポストゲノム時代）

2005 年2008 年2008 年

個別化医療の考え
ヒトゲノム合成の考え

2009 ～ 2010 年
2011 年
2012 年2015 年
2016 年・チンパンジーゲノムの解読
・ヒトのハプロタイプマップの発表
・1,000 人ゲノムプロジェクトスタート（国際共同研究）
・ナメクジウオのゲノム解読終了（国際共同研究）
・国際がんゲノムコンソーシアム (ICGC) の発足 … 進行中
・日本人の標準ゲノム解読 ( 理化学研究所 )・半導体シーケンス技術発表 (Nature)
・Genomic England 開始（英国）・精密医療イニシアティブ開始（米国）・ヒトゲノムプロジェクト・ライト(Human Genome Project–Write) 設定－ 22 －

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1990 ～ 2003 年の間実施され，その解読には膨大な時間

・タンパク質コード領域内で，アミノ酸配列が異なる塩と予算を費やし，1953 年の “ ワトソン / クリックによる

基 (9,783 個 )，遺伝子機能が無くなる塩基 (96 個 ) を検出，

DNA の二重らせん構造の解明 ” からちょうど 50 周年にあ・短い配列の挿入 (21.7 万個 )，短い配列の欠失 (22.8 万たる 2003 年 4 月，6 カ国 ( 日，米，仏，英，独および中個 ) を 検 出 ( 内 487 個 は タ ン パ ク 質 コ ー ド 領 域 内 に国 ) 首脳によるヒトゲノム解析計画の完了が宣言された．

存在する )，

１人分のゲノムを読み取るのに 13 年もかかったことにな・アミノ酸配列を壊すような 3 塩基のコドン単位でない
塩基対の挿入 / 欠失 (351 個 ) の発見，る．本プロジェクトの結果，・ヒト染色体上のほぼ全ての基本遺伝情報の解読 / 保管 /・欠失の候補 (5,319 個 ) の検出，・コピー数が多い領域 (113 個 ) と，コピー数が少ない領

公開，

域 (109 個 ) を検出，・ヒト DNA に記録される約 23,000 個の遺伝子を特定，・ヒトゲノムの全配列解読によって生じる倫理的 / 法的 /・染色体上で配列が逆転する逆位 (57 個 )，一部がほかの場所と入れ替わる転座 (112 個 ) の候補，

社会的影響の検討・整備，等を検出した．

・ゲノム解析の解釈と解析に必要な技術の改良，今回の全ゲノム解析の結果，海外の別グループが報告

等が達成された．
また，国際ハップマッププロジェクトでは，個人個人

した欧米 / アフリカ / 中国 / 韓国人の 6 人の全ゲノムデーの 30 億塩基の配列を比べた際にゲノム上に認められる 1

タと比較した結果，一般集団では見失われていた，300 万

塩基の違い (SNP) の位置と，アジア / アフリカ / 欧米人～ 340 万の塩基対の新規の配列も見つかった．2002 年以の頻度の差異をデータベース化し報告した ．これらの降，世界中で，SNP の違いにより発症リスクが異なる疾情報が迅速にホームページで公開されたことで，ヒトゲ

患感受性遺伝子を同定する GWAS が爆発的に実施されたノム全体を網羅的に調べ，疾患や薬剤の反応性に関連すが，これら一連の解析により，GWAS に続く解析方法とる遺伝子を見出すゲノムワイド関連解析（genome-wide

して，「全ゲノムシークエンス解析，エクソーム解析」がassociation study; GWAS）の手法が確立された．HapMap

ヒトゲノムの多様性を理解する上で，非常に重要で有望はゲノム全体に比較的高頻度で存在する遺伝的多様性をなアプローチであることが明確となった．

3)

解明したといえる．この成功には，世界中の科学者 / 政治
家 / 倫理学者が参加しただけではなく，解析技術やコンピ《 ゲノム解析の最前線 》

ュータのハード / ソフトの進歩，官民 [ 米国の国立研究機

ゲノム研究の進展は，解析技術の進歩と共にある．そ関 NIH および民間企業 ( セレラ社 )] を超えた貢献が大きの最たる例は，ヒトゲノムプロジェクト推進のために開い．科学者はそのデータを活用して，ゲノム全体のレベ

発されたシーケンサー装置である．技術の進展に伴い，ルで病気との関連性を探せるようになった．

ゲノム解読に要する時間 / コストは飛躍的に低下し，従来のサンガー法に代わり 2005 年頃は「次世代シーケンサー」《 日本人におけるヒトゲノム解析について 》

がゲノム解読の主流となった．ヒト一人当たりのゲノム

世界に数年遅れた 2010 年 10 月に，ようやく ( 独 ) 理化

解析コストは，2001 年には約 114 億円であったが，2015

学研究所が日本人男性 1 人の全ゲノム配列を包括的に解

年には約 15 万円と，およそ 1/75,000 迄下がった ( 図 1)．

４)析した結果が発表された ．次世代シーケンサー ( イルミ

遺伝子の発現を網羅的に解析できる DNA マイクロア

ナ社，GAIIX) を駆使し，数か月間をかけて全ゲノム塩基レイ技術と共に，いずれも，技術革新の進歩につれて，配列を全解読した．正確を期すために，塩基対が読まれ得られるデータ量や精度は飛躍的に向上した．第一世代

た回数 ( リード , 約 40 回分 ) と，リード間の距離の両方

DNA シーケンサー [ サンガー法原理による 4 色蛍光色素を用いた高精度な方法で実施された．得られた全ゲノム

標識のジデオキシヌクレオチド (ddNTP) 反応と電気泳動

データの 99% 以上は，国際ヒトゲノムプロジェクトで決～蛍光検出までを自動化した装置 ] については他書の解説定された配列にマップ出来た．報告された具体的内容にに譲り，ここでは「次世代シーケンサー」以降の変遷をついては，述べる ( 図 2)．

・約 313 万個の一塩基多型 (SNP) を検出，内，12% 以上(39.5 万個 ) は新規，

－ 23 －

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図 1． ゲノム解読にかかるコストの推移（2004 年～ 2015 年代にかけて）
NHGRI が公表したヒトゲノム解析にかかるコストは，2001 年には約 114 億円であったが，2015 年には約 15 万円と，およそ 1/75,000 迄下がった．
（NHGRIweb サイト https://www.genome.gov/sequencingcosts/）（最先端生命科学講座第 5 回，東京医科歯科大学・難治疾患研究所，Hayashi D, 2013 より引用）

図 2． ゲノム解析技術の進展― シーケンサー装置の推移 ―サンガー法を用いる第一世代シーケンサーから，ハイスループット，低コストを実現させた第二世代（次世代シーケンサー），さらに 2011 年以降の第三世代シーケンサーへの推移．
（Wetterstrand K. DNA sequencing costs, NHGRI genome sequencing program, October 2, 2015 より引用）－ 24 －

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次世代シーケンシング解析の歴史とその応用サーで解析すれば，増幅される DNA 配列の差異により，「次世代シーケンサー」の進展には，Applied Biosystems

全ゲノム中のメチル化・非メチル化シトシンを特定する社 (ABI，現 Thermo Fisher Scientific 社 ) の貢献が大きい．

ことができるというものだ．

ヒトゲノム解読の国際共同研究チームが，ABI 社のシー

遺伝子発現を制御する転写因子は，DNA に直接あるいケンサーを大量に導入したことで開発に火が着いた．ヒは間接的に結合するタンパク質群である．そこで，転写トゲノムプロジェクト終了後の 2004 年には，解析コスト

因子および他のタンパク質の結合部位を，ゲノム全体での大幅ダウンを目指し「1,000 ドルゲノムプロジェクト

マッピングするため，クロマチン免疫沈降 (ChIP) とシー( ヒト 1 人の全ゲノムを，2013 年迄に 1,000 ドルで，2020

ケンスを組み合わせた ChIP シーケンス (ChIP-Seq)

年迄には 100 ドル以下で解読する計画 )」がスタートし，力を示す．具体的には，DNA に結合するタンパク質をホより速く，安く，高精度に解読可能な次世代型シーケン

ルムアルデヒドで架橋し，超音波処理で DNA を数百 bpサーの開発に着手した．これらの開発は，将来的な個別の長さに断片化する．タンパク質を特異的に認識する抗化医療を目指したものである．ヒトゲノム中の重要な領体を用いて，DNA 結合タンパク質を免疫沈殿させた後，域を断片化して解読し，既知の塩基配列データと照らし結合した DNA 断片 ( 目的の DNA- タンパク質複合体領合わせることで，疾患に関与する個人のゲノム情報が得

域 ) の配列を回収し，次世代シーケンサーで解析する手法

られるであろうという考えである．

である．全ゲノム規模で，タンパク質と核酸との相互作

6-7)

が威

2007 年 10 月以降には，サンガー法も電気泳動法も使わ用を調べることができ，発現，がん進行など，種々の疾ない新しいシーケンスへシフトした．
「パイロシーケンス

患や生体内でのシグナル経路の同定で重要な役割を果た式」という新技術を用いた次世代型 (GS FLX System) を，す．

ロッシュ社が最初に開発し，従来型の数十倍のハイス
ループット，
約 1/10 の低コストを実現させた．本技術では，第三世代のシーケンサーの開発

DNA をハイブリダイゼーション ( 核酸分子が相補的に複2011 年以降には，DNA の増幅が必要だった従来型に対合体を形成すること ) させて，鋳型から分離せずに塩基をし，わずか１分子の DNA を鋳型として，増幅せずに蛍光・読む方式である．その後，2006 年にイルミナ社が Solexa，発光などを用いて塩基配列で読み取る装置「第三世代の2007 年に ABI 社が SOLiD™ System を開発した．両社とシーケンサー」が登場した．現在，最も実用化されていもに，現在では，MiSeq/HiSeq シリーズ ( イルミナ社 )，るのは PacficBio 社の PacBio RS II/Sequel

Ion Proton システム等，我国では，これらの主流派機種がる．本装置 (SMRT®) は，１分子レベルでリアルタイムに駆使されるようになっている．これらの装置本体の価格

塩基を読み取ることが出来，この技術では，伸長されるも比較的手ごろとなっているが，ランニングコストもか

新規 DNA 鎖が通常の DNA と同じ構造を持つため安定性かるため，大量の検体を解析する施設での使用が得策でが高く，数 k 〜数十 kb のリード長を読めること，PCR をある．

行わないので増幅時のバイアスやエラーを考慮する必要TMシステムであ次世代型は，ゲノム塩基配列の解析は勿論の事，トラが無い，均一なシーケンスデータを取得することができる，

ンスクリプト解析，エピジェネティック情報の網羅的な等の特徴をもつ．実際には，サンプルの DNA 断片の両端

解析等，より高次のゲノム解析に応用できる．特にエピにループ配列を結合させ，ダンベル状になったものを鋳

ジェネティクス分野で注目される DNA のメチル化現象

型とし，この鋳型 DNA を，ウェルの底面に固定されたの解明，これは遺伝子発現の制御機構として，細胞分化，

DNA ポリメラーゼに結合させ反応を行うもので，伸長反胚発生，がんなど様々な現象に大きく関わっている．特応を進めながらリアルタイムに塩基を解析できる．

に「bisulfite ショットガンシーケンス（BSS）」というメチ

次世代型シーケンサーは，配列決定反応の前に鋳型

ル化解析手法が，網羅的にメチル化シトシンを同定し，DNA を増幅するため，誤差を生じる可能性がある．また，高精度でメチル化レベルを定量する手法として重宝さ各塩基の合成またはオリゴヌクレオチドのハイブリッド

５)

れ て い る ． 原理は，DNA を bisulfite 試薬 ( 亜硫酸水素

形成段階に，取り込まれた蛍光色素を除去する必要があ塩 ) と反応させると，メチル化されていない塩基のシトシる ( 例えば 100 塩基を読み取るためには DNA 合成反応・ン (C) は脱アミノ化されてウラシル (U) に変換され，ウラ蛍光検出・除去洗浄反応のサイクルを 100 回繰り返す必

シルは最終的にはチミンに読み換えられる．一方メチル要がある )．これに対し，第 3 世代シーケンサーは，DNA化されたシトシンは，処理の影響を受けずシトシンとしの増幅を行わず単一の DNA 分子を鋳型とする．

て読まれる．即ち，増幅後の PCR 産物を次世代シーケン－ 25 －

翌年の 2012 年には，酵素反応＋蛍光スキャナーで塩基Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

配列を読み取るのではなく，半導体技術 ( 半導体チップ )マイクロアレイの応用性

や塩基配列を狭い穴 ( ナノポア ) に配置した電極間を通過

遺 伝 子 発 現 以 外 の DNA マ イ ク ロ ア レ イ の 応 用 と しさせ，近接した塩基が穴を通過時の電流の違いを検出して， 近 年， 頻 繁 に 用 い ら れ る 技 術 に， コ ピ ー 数 多 型

塩基配列を直接読み取る技術，イオンセンサー方式 [Ion

(CNV) を測定するアレイ CGH (array comparative genomic

Proton システム (Thermo Fisher Scientific 社 )；断片化した

hybridization) が挙げられる．常染色体上のヒトゲノムは，

DNA を， マ イ ク ロ ビ ー ズ に 付 け て 増 幅 後 ， ウ ェ ル 中

通常 2 コピー存在するが，アレイ CGH を用いることで，で D N A 合 成 を 行 い ， ビ ー ズ 上 の D N A 断 片 に 核酸が

このコピー数の変化を高感度 / 高精度で検出でき，先天性取り込まれる際に放出される水素イオンを電気的に検出異常疾患や精神発達疾患，MODY5 などにおいて，細胞遺する技術 ] 等，従来の光学検出技術以外の方法で塩基配列伝学的検査の一旦として重要な位置づけをされる．しか決定を行う技術も開発された．コスト，精度，スループ

し，注意しなければならない点は，我々のゲノム上には，ットなどその後も改善され，シークエンス技術は日進月

欠損があったり重複があったり，個人のゲノムは多様性

歩の発展を遂げている．

に富んでおり，CNV は，一般集団でも観察される．従って，検出された CNV が疾患発症の原因である pathogenic
な CNV か，又は，単なる benign CNV であるかを正確にDNA マイクロアレイ解析によるゲノム解析
シーケンス技術同様，マイクロアレイ技術も，遺伝子判断しなければならない．CNV 測定結果と，患者さんの発現解析を主流に，アレイ CGH 解析，miRNA プロファ症状との関連を慎重に探る，検出された CNV に，既知のイリング，ChIP-on-Chip 解析等の網羅的ゲノム解析等に責任遺伝子が含まれているか等の情報をサーチする必要

有力な手段となっている．マイクロアレイの一番の強みがある．その為にも，各種 CNV 解析データベース情報をはその汎用性で，ヒトだけでなく，各種属の全ゲノムを駆使し，これらの情報に基づいた判定が必須である．

カバーしたマイクロアレイの使用も可能である．

DNA マイクロアレイの最新技術として，ゲノム DNA

マイクロアレイとは，一言で言えば「核酸，ペプチド上の DNA- タンパク質結合プロファイルを網羅的に検出等を用いて，これらとの相互作用をいっぺんに調べる技

する ChIP-on-Chip 法が注目される．クロマチン免疫沈降術」と言える．即ち，ある遺伝子がどのようなタンパクとマイクロアレイを組み合わせ，ガラススライド (chip) 上

質をコードし，そのタンパク質が，どんな場所 ( 組織・器でクロマチン免疫沈降 (ChIP) を行ない，調節タンパク質

官等 ) でどんな時期に発現しているかを明らかにするためが生細胞のゲノムとどのように反応するかを解析する方に，転写レベルでの発現を網羅的に解析する方法で，そDNA メチル化，法で，転写因子の結合部位やヒストン修飾，の結果を正常な細胞との結果と比較すれば，調べたい細DNA 複製 / 修飾 / 修復といった事象の解明，遺伝子調節・胞で何が生じているかを突き止めることが出来る．具体

調節ネットワークの発見，腫瘍形成，アポトーシス等に的手法は，ガラス板等の上に，数千～数万種類の既知配大きな成果を上げている．本法により，今まで生化学的

列 DNA 断片を規則正しく並べ，調べたい細胞の mRNA

あるいは遺伝学的方法を用いて，部分的にしか捉えられ（mRNA は直ぐに壊れるため cDNA を作製し，この cDNAなかった DNA- タンパク質作用を，染色体をありのままに蛍光色素を付け，DNA マイクロアレイに流す）に代わに丸ごと１つの機能的統合体として捉えることが可能とる cDNA は塩基配列のマッチする DNA 断片と結合する．

なった．興味深い技術である．その他の多くの応用例に蛍光色素を手がかりに，結合した DNA 断片を判定し，どついては，他書に委ねる．

の遺伝子の mRNA だったかを同定する ．
8)

本技術の開発には，1980 年代後半のフォダー博士の功《 ゲノム解析とその倫理 》

績が大きい．彼は 1991 年に半導体製造に利用されていゲノム解析技術の進展に伴い，ゲノムの一部だけではた「光リソグラフィ (Photolithography)」技術を応用してなく，全ゲノムの遺伝情報も手軽に調べられる時代とな

基板上に１つ１つ塩基を積み重ね，DNA 断片を成長さった．「病院や診療所の外来でゲノムを調べる」といったせていく方法を開発し，初めて高密度 DNA マイクロア

ことが，ごく当たり前のことと成り得る可能性もある．

レイ GeneChip® を製造した．遺伝子発現プロファイリン

遺伝情報は，基本的には自分自身のもので，知る権利もグ，自分が興味を持っている生物現象時 ( ストレス応答，

あれば，知らない権利もある．ゲノム研究を巡る環境の組織特異的遺伝子発現，アポトーシス，がんに関連する

大きな変化に伴い，最も重要な指針の「ヒトゲノム・遺miRNA の発現パターン解析等 ) に，発現変動する遺伝子

伝子解析研究に関する倫理指針」について説明する．

の同定に威力を発揮する．
－ 26 －

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ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針

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随している子孫に受け継がれ得る情報で，個人の遺伝的ヒトゲノム指針策定の経緯は，ヒトゲノム・遺伝子解特徴及び体質」を指す．

析研究が，提供者やその血縁者の遺伝的素因を明らかに

不変性：生殖細胞系列の遺伝情報は，受精時に決定され，することで，様々な倫理的・法的・社会的問題を招く恐生涯変化しない．従って，情報の扱いを誤ったり，管理れがあるという側面から，「人権が尊重され，社会の理に不備があったりした場合は，被検者の社会生活に大き解と協力を得て研究の適正な推進が図られること」を目な不利益が生じる．誤った情報で，患者やご家族に一生的とし，臨床の現場で遵守されるべき倫理指針として策涯影響を与える可能性も生じる．

定された．ヒトゲノム研究においては，最も重要な指針

予見性：まだ発症していない健常者を対象に，遺伝学的である．通常，我々がヒトゲノム・遺伝子解析研究を行

検査を考慮することがある．予防法や治療法のある疾患

う場合，先ず，適応される指針がこれで，研究の対象は，については，有用な情報となるが，その逆もある．高い

生殖細胞系列変異または多型を解析する研究である．

確率で将来の健康状態を予測可能であるため，慎重な対本倫理指針に該当しない事項としては [ 次世代には受け応が望まれる．

継がれないゲノム又は遺伝子変異を対象とする研究，ヒ

共有性：個人の生殖細胞系列の遺伝情報は個人特有のもト遺伝子発現研究，ヒトタンパク質の構造および機能にのでありながら，血縁者間で共有する可能性がある．従

関する研究 ] 等があげられ，これらについては，「ヒトをって，健康に何ら問題を感じなかった家族が，否応なし

対象とする医学系研究に関する倫理指針 」の適応対象とに遺伝や病気に巻き込まれる可能性があることを考慮すなる．[ 診療において実施される臨床検査，教育目的で実る必要がある．

施される遺伝子構造解析実習 ] については，いずれにも該高い情報リスク：差別やプライバシーの侵害などについ当しない．

て高い危険性をもつ．

9)「ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針

10)

」の

基本方針は以下の通りである．

即ち，その他の医療情報とは異なった，厳密な配慮が必要となることを考慮すべきである．

1) 人間の尊厳の尊重，
2) 事前の十分な説明と自由意志による同意 ( インフォ研究対象者保護を目的としたガイドラインについてームドコンセント )，資料・情報の提供者やその家族又は血縁者の人権の保3) 個人情報保護の徹底，

障は，科学的・社会的利益に優先されなければならない．

4) 人類の知的基盤，健康および福祉に貢献する社会的研究対象者の保護のためにも，上述した「ヒトゲノム・に有益な研究の実施，遺伝子解析研究に関する倫理指針」の他に，以下の重要

5) 個人の人権の保障 ( 科学的又は社会的利益に対するなガイドラインの策定がなされている．

優先 )，・ヘルシンキ宣言（世界医師会，2013 年改定）

6) 研究の適正の確保 ( 本指針に基づく研究計画の作成，

本ガイドラインでは，1) 患者・被験者福利の尊重，及び遵守，独立の立場に立った倫理審査委員会によ

2) 本人の自発的・自由意志による参加，3) インフォる事前の審査及び承認 )，ームドコンセント取得の必要，4) 倫理審査委員会の7) 研究の透明性の確保 ( 研究実施状況の第三者による実地調査・研究結果の公表 )，設置，5) 常識的な医学研究であること，等の点について，述べられている．ヒトを対象とした臨床研究で

8) ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する啓蒙活動 ( 国民・社会の理解の増進並びに研究内容についての国
民との対話 )，

は，ヘルシンキ宣言を遵守し，各研究施設に設置された倫理審査委員会で承認を得る必要がある．
倫理審査委員会では，研究目的 ( 何を目的とするの

我々がヒトゲノムを対象とした研究をする場合は，これか？ )，研究施設 ( どこでその研究を行うのか？ )，研らの指針を遵守しなければならない．

究者 ( 誰が行うのか？ )，対象者 ( 対象者はどのようなヒトか？ )，同意の取得 ( どのような方法で同意をゲノム情報・遺伝情報の特殊性得るのか？ )，具体的な方法 ( どのような方法・手段

生殖細胞系列の遺伝情報には，通常の医療情報とは異で研究を行うのか？），結果の取り扱い（得られた結なる特殊性を持つ．ここで扱う “ 遺伝情報 ” とは，「資料・

果はどのように厳重に管理・保管・公開するのか？），

情報を用いて実施されるヒトゲノム・遺伝子解析研究の結果の返却 ( 得られた結果は参加者に返却されるの過程を通じて得られる情報，又は，既に資料・情報に付か？ ) 等について，詳細に審査される必要がある．

－ 27 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

・ヒトを対象とする生物医学研究の国際的倫理指針(CIOMS)

利益相反
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにお11)

国 際 医 科 学 団 体 協 議 会 (Council for International

ける利益相反に関する開示事項はありません．

Organizations of Medical Science： CIOMS) により公布された「ヒトを対象とする生物医学研究の国際倫理指謝辞

針，2016 年改定」である．CIOMS は 1949 年に国連稿を終えるに臨み，終止ご指導を賜りました副院長・の WHO とユネスコとの協力により設置された国際民

横田一郎先生，臨床研究部長・近藤秀治先生および四国

間非営利組織．生物医学に関する様々な国際的組織やこどもとおとなの医療センター・中川義信院長に厚く御各国の組織が参加しており，国連と連携しつつ生命倫

礼申し上げます．

理，保健政策，薬の開発・使用，疾病の国際的分類などに関する指針の作成等を行なっている．研究倫理に引用文献関しては 1982 年に出された「人を対象とする生物医1)

Lander ES1, Linton LM, Birren B et al. Initial sequencing

学研究の国際倫理指針」が重要である．本指針の特徴

and analysis of the human genome. Nature 409 (6822):

は，発展途上国で起きている感染症の問題を念頭に置

860-921, 2001

きながら，それらの国々における「ヘルシンキ宣言」

2)

sequencing the human genome. Science 231: 1055-1056,の適応への懸念，同時に，医学研究の状況やニーズ，
それらの国々が参加する可能性のある多国間研究，多

1986
3)

国籍研究に関する内容を示唆する．グローバル化してInternational HapMap Consortium. The International
HapMap Project. Nature 426: 789-96, 2003

いく時代に求められる医学研究のあり方を示したものである．

Dulbecco R, A turning point in cancer research:( http://hapmap.ncbi.nlm.nih.gov/index.html.ja )4)Fujimoto A, Nakagawa H, Hosono N et al. Whole-genome
sequencing and comprehensive variant analysis of aJapanese individual using massively parallel sequencing.

おわりに「 ポ ス ト ゲ ノ ム 時 代 」 と も い わ れ る 今 日，SNP や，

Nature Genetics 42(11): 931-6, 2010
5)

miRNA，トランスクリプトーム，エピゲノムなどの解析

ファイトショットガンシーケンス法の開発 ― 全てのにおいて，今後益々，様々な病気に関連する未知の多様

シトシンのメチル化状態を解明することを目指して性が発見されるであろう．その結果，病気解明へ向けた

生体の科学 / 金原一郎記念医学医療振興財団 編 , 561-

研究に新たな展開をもたらすことが期待される．また，これらの技術を用いた研究結果から得られる論文等の情報も膨大なものとなってくるだろう．さらに，患者の情570, 2008
6)

He HH, Meyer CA, Shin H et al. Nucleosome dynamics
define transcriptional enhancers. Nat Genet. 42(4): 343-7,

報を収集し遺伝子レベルで解析することで，希少疾患の病因解明，治療法選択や予防，個別化医療への適応など

三浦 史仁 , 大力 亮 , 伊藤 隆司．生体の科学バイサル

2010
7)

Satoh T, Takeuchi O, Vandenbon A et al. The Jmjd3-

推進される時代が到来する．しかし，現時点では，情報

Irf4 axis regulates M2 macrophage polarization and hostを得ることが出来ても，その扱いを巡る倫理・ルール，

responses against helminth infection. Nat Immunol.
11(10): 936-44, 2010

個人情報保護，データ管理法などの整備がまだまだ不十
8)

分な点も多い．

による遺伝子発現解析 , 実験医学別冊ゲノム機能解析

2015 年に，中国の研究者が研究目的に，ヒト受精卵にプロトコール，羊土社 58-63, 2000

ゲノム編集をしたことが報道されたが，多くの研究が，倫理的，法的，それに社会的な影響も含め，幅広い議論

9)

くる．今ゲノム研究体制に必要なことは，専門家だけで平成 29 年 2 月 28 日 一部改正）
10) ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針（平成 25 年 2 月 8 日 文部科学省・厚生労働省・経済はなく，医療従事者もひとりひとりがしっかりとした知識と情報を持ち，最終的には，ヒトゲノムの扱いを社会全体で考えていけるような，お互いが尊重し合う社会を構築していくことが望ましい．

人を対象とする医学系研究に関する倫理指針（平成26 年 12 月 22 日 文部科学省・厚生労働省告示第 3 号 ,にさらされるようになることは間違いない．技術が進歩すればその利用方法を含めて，いろいろな考え方がでて

浅井 聡，石川 紘一 . GeneChipTM（Affymetrix 方式）

産業省告示第 1 号 , 平成 29 年 2 月 28 日 一部改正）
11) http://cont.o.oo7.jp/34_1/p7-74.pdf
受付日：2018 年 1 月 31 日

－ 28 －

受理日：2018 年 3 月 27 日

総国立病院機構説

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

【特集】臨床研究入門④「医薬品開発へのＡＢＣ」～治験をはじめよう～-Feature Articles- Introduction to Clinical Research Ⅳ"The ABC of drug development" - Let's begin clinical trials 川田 若菜
Wakana Kawada
四国こどもとおとなの医療センター
臨床研究部

治験管理・臨床研究推進室

Division of Clinical Trial Management and Promotion, Department of Clinical Research,
Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
新薬は，基礎研究，非臨床試験，臨床試験「治験」の長い過程を経て有効性，安全性が検討されている．その後，独立行政法人医薬品医療機器総合機構 (PMDA) での審査を受け，厚生労働大臣に承認され，はじめて患者さんに処方される医薬品となる．この審査を受けるためのデータを集積するために行われているのが「治験」である．「治験」は，次世代へ「医薬品」を託すために必要なことである．治験の実施にあたり，治験に参加する人の権利や安全性，プライバシーを守るための厳しいルールが定められている．非臨床試験から治験に至るまで新薬の開発過程を試験別に説明したい．
最後に新たに取り組みが始まった「拡大治験」についても簡単に述べる．
Abstract
To prove that a new drug is safe and effective for its intended use, there are many processes including the basic research, preclinicaland/or nonclinical studies, and the clinical test "clinical trial". After the inspection by Pharmaceuticals and Medical Devices
Agency (PMDA), it is approved by the Minister of Health, Labour and Welfare and then will be a drug that is prescribed to patients.
"Clinical trial" is performed to accumulate the data to receive this inspection. Thus, "clinical trial" is to entrust "medical supplies" tothe next generation. A right, safety, and personal information of the person who participates in a clinical trial are protected under thesevere rule. I would like to explain about the development processes from non-clinical test to a clinical trial.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：29 ～ 34, 2018］
キーワード：臨床試験，治験，GCP
Key words：clinical test, clinical trials, GCP

治験とはいう．従って，臨床試験は医薬品の研究に限定されるも治験とは，医薬品と医療機器の承認を規制当局（わが国では厚生労働省）から得ることを目的に申請資料を作のではなく，医療機器，食事療法，運動療法，その他にも広く行われる ．
1）成するために実施する臨床試験である．

治 験 を 実 施 す る 際 に 守 る べ き ル ー ル が あ る．Good

治験，臨床試験，臨床研究という用語は，しばしば混

Clinical Practice (GCP) と呼ばれ，医薬品や医療機器の承認同されて使用されている．これらの関係を図 1 に示す．

を得るための法律・ルールである．他の臨床研究の指針

臨床研究とは人を対象にした研究すべてを含む．臨床研と比べて非常に厳密である．日本の GCP は「医薬品の臨究の中で，医薬品の投与といった何らかの介入の影響を

床試験の実施の基準に関する省令（平成 9 年 3 月 27 日厚明らかにするために前向きに実施する研究を臨床試験と生省令第 28 号）」という，行政上の命令とそれを根拠と－ 29 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

する一連の行政通知が体系となっている ．GCP の役割ている．しかし，海外のものと比較すると細部において

は「治験を倫理的かつ科学的に実施し，データの信頼性は異なる点があるため，国際共同試験に参加する場合にを確保すること」である．そのため，治験の「準備」に

海外と日本の運用の違いを認識しておくことが重要であ関する基準，治験の「管理」に関する基準，治験を「行う」

る．

1）

基準として，治験の依頼をしようとする者（治験依頼者），
治験の依頼を受けた者（医療機関）及びその他の治験に医薬品の開発過程係る者が行うことが細かく記されている．

医薬品の開発過程を図 2 に示す．医薬品の開発は生理医 薬 品 規 制 調 和 国 際 会 議（International Council for

活性物質の探索から始まり，医薬品候補物質の製剤学的Harmonisation of Technical Requirements for Pharmaceuticals

試験やスクリーニングを経た後，動物を用いた毒性試験，

for Human Use；ICH）では国際的な医薬品開発の標準ガイ

薬効薬理試験などの各種試験，厳密な非臨床試験と臨床ドラインが定められるが，日本の GCP は ICH-GCP を基試験を経なければならない ．
1）に作成されている．そのため日本の GCP は国際標準に則っ

臨床研究
Clinical Research

臨床試験
Clinical Study
治験
Clinical Trial

図 1．治験，臨床試験，臨床研究の関係

図 2．医薬品の開発過程－ 30 －

国立病院機構

A. 非臨床試験

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

こす物質を検出するために考案された試験で，非臨床・安全性試験（毒性試験）において，動物実

種々の機構により引き起こされる変化を in vitro験データや in vitro 試験結果の信頼性を確保するため「医及び in vivo で検出することができるように工夫

薬品の安全性に関する非臨床試験の実施の基準（Goodされた試験である．主に発がん性を予測するた

Laboratory Practice ; GLP）( 平 成 9 年 3 月 26 日 厚 生 省

めに用いられてきた ．

令第 21 号 )」に従って収集，作成される．

3)4）がん原性試験

安全性情報に関しては，どんな臨床試験も非臨床試

がん原性試験は動物での催腫瘍性を検索する

験および先行する臨床試験の結果から，その薬剤の安ことにより，ヒトでの発がんリスクを予知する

全性が十分に確保される必要がある．医薬品開発におために行われる．臨床での使用が少なくとも 6 ヶける非臨床試験の意義は科学的根拠として臨床試験の月以上継続される場合にはがん原性試験が必要

実施を支持できる有効性や安全性のデータを提示するとされる．

ことである．ヒトへの投与の最初の段階である第 Ⅰ 相試験を立案するうえで非臨床試験データが最も重要な

5）生殖発生毒性試験
生殖発生毒性試験とは，医薬品の生体への適1）

データである ．

用がその生殖発生の過程において，何らかの悪1. 製剤学的試験

影響を誘発するかを見出し，ヒトの生殖発生に合成，培養，抽出などの技術によって創製あるい

対する安全性（危険性）の評価に資するためには発見された新規化合物は，物理的・化学的性状，

行われる．

特性，など，が検討される．これは「治験薬の製造

6）局所刺激性試験

管理，品質管理等に関する基準（治験薬 GMP）」に基づいて行われる ．

局所刺激性試験のデータは，注射薬，貼付薬，点眼薬などの臨床試験の場合に必要となる ．

1）

1）

2. 毒性試験

7）免疫毒性試験

一般毒性試験，特殊毒性試験があり，GLP に基づ

免疫毒性試験は，ヒト用医薬品の免疫毒性のいて行われる．一般毒性試験は，1) 単回投与毒性試

有無の検討に加えて，標的免疫担当細胞の特定，

験，2) 反復投与毒性試験からなる．特殊毒性試験は免疫毒性の可逆性の確認，免疫毒性発現機序の

被験物質の特定の有害作用に注目して行われるため

解明のために行われる．
3. 薬理試験の試験 3）～ 7）である．

薬理試験には効力を裏付ける薬効薬理試験と副次

1）単回投与毒性試験
予想される臨床用量よりもはるかに高用量で的薬理試験（一般薬理試験），安全性薬理試験の 3

使用し，薬剤の潜在的な毒性を検討するものでつに分類される．

ある．医薬品の急性毒性に関する情報は，ヒト

1）薬効薬理試験

での過量投与時の影響を予測するために有用であり，第 Ⅲ 相試験の開始前までに入手すべきであるとされた ．
2）

丸ごとの動物を用い，正常動物における作用と病態モデル動物に対する作用を評価する．
2）副次的薬理試験（一般薬理試験）
期待した治療標的に関連しない被験物質の薬

2）反復投与毒性試験
この試験の目的は，被験物質を哺乳動物に繰り返し投与したとき，明らかな毒性変化を惹起

力学的作用およびその機序を検討する試験．
3）安全性薬理試験する用量とその変化の内容，及び毒性変化の認

安全性薬理試験の目的は①ヒトの安全性に関められない用量を求めることである．複数種の連のあると思われる被験物質の望ましくない薬

動物で投与を行い，一般的な毒性所見，病理所

力学的特性を特定すること，②毒性試験もしく見を観察し，投与中止後の回復性も検討する．

は臨床試験で認められた被験物質の有害な薬力

毒性所見が見られない最大の用量を最大無毒性

学的もしくは病態生理学的作用を評価すること，量（no observed adverse effect level;NOAEL）とよ③これまで認められたもしくは危惧される薬力

ぶ．

学的有害作用を検討することである ．
4)

4. 薬物動態試験

3）遺伝毒性試験（変異原性試験）
直接あるいは間接的に遺伝的な障害を引き起－ 31 －

本試験の目的は，動物及び in vitro 試験により非臨

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

床試験で被験物質の体内動態（吸収，分布，代謝及2. 第 Ⅱ 相試験－最も代表的な試験；探索的試験－
第 Ⅱ 相試験は，患者における治療効果の探索を主び排泄）を明確にすることにある ．
5)

医薬品の製造販売承認のために，以上の非臨床安要な目的とする．初期の探索的試験では，同時対照

全性評価に加えて，光毒性試験，幼若動物を用いや投与前の状態 ( ベースライン ) との比較等の試験

る毒性試験，及び薬物乱用に関する非臨床試験等

デザインが用いられる．さらに，特定の疾患に対しを，個々の事例に応じて実施すべきであるとされてて治験薬の有効性と安全性を評価するために，一般いる．「医薬品の臨床試験及び製造販売承認申請のに無作為化同時対照比較試験が実施される．第 Ⅱ 相ための非臨床安全性試験の実施についてのガイダン

試験は，比較的均質な集団になるように対照患者をス」には，非臨床安全性試験の必要性，実施される比較的狭い基準に従って選択し，注意深く観察する

臨床試験の関係性や実施時期について示されていのが通常である．
第 Ⅱ 相試験の重要な目的は，第 Ⅲ 相試験での用法・る．

用量を決定することである．第 Ⅱ 相試験の初期段階
では，用量 ― 反応関係を推測するために，用量のB. 治験 ― 非臨床試験から臨床試験へ ―治験は，第 I 相試験から第 Ⅲ 相試験に分けられ，製漸増デザイン (ICH E4 ガイドライン ; 表１) がしばし造販売後に行われる第 IV 相試験は製造販売後臨床試験

ば設計される．次に，並行用量 ― 反応デザイン（第と呼ばれる．

Ⅲ 相試験で実施されることもある．
）を用いて目的

治験を開始する前には厚生労働大臣へ治験計画を届とする適応疾患に対する用量 ― 反応関係が確認さけ出る義務がある．そして，治験薬について，国内外れることになる．検証的な用量 ― 反応試験は，第 Ⅱを問わず重篤な有害事象等の情報を入手した場合には，

相試験だけでなく，第 Ⅲ 相試験としても実施される．

薬機法，GCP 省令および関連通知に従い，必要な手続

第 Ⅱ 相試験での用量は，第 Ⅰ 相試験の最高用量よりきをしなければならない．

低用量になることが通常である．
その他，第 Ⅲ 相試験でのエンドポイント，治療

1. 第 I 相試験－ヒトへの初めての投与－方法 ( 併用療法を含む．)，対象となる患者群 ( 例：

通常，治療効果をみることを目的としない試験で軽症例か重症例か ) を検討することが第 Ⅱ 相試験のあり，健康な志願者又は特定のタイプの患者で実施目的として挙げられる．データを部分的に吟味するされる．強い毒性を持った医薬品，例えば抗悪性腫探索的解析や複数のエンドポイントを設定すること

瘍薬では，通常，患者を対象として試験が行われる ．

により目的は達成されるであろう ．

6)

ヒトに初めて治験薬を投与する FIH（first in human）

6）

3. 第 Ⅲ 相試験－最も代表的な試験；検証的試験－試験であり，被験者の安全保護が最も重要となる．

第 Ⅲ 相試験は，治療上の利益を証明又は確認す

現在 FIH 試験は第 Ⅰ 相試験以外に，マイクロドーズ

ることを主要な目的とする．第 Ⅲ 相試験は，意図

臨床試験，早期探索型臨床試験なども含まれ多様性

した適応及び対象患者群においてその治験薬が安全を増している．

で有効であるという第 Ⅱ 相試験で蓄積された予備的

FIH 試験の多くは臨床第 Ⅰ 相試験として行われる．

証拠を検証するためにデザインされる．つまり，承その目的は初期段階で安全性および忍容性の推測，認のための適切な根拠となるデータを得ることを意

薬物動態の評価をすることである．この段階で薬力味している．第 Ⅲ 相試験では，用量 ― 反応関係を学的な評価，初期の薬効評価なども行われ，可能でより深く探索し，より広い対象患者や病態の異なるあればデータを収集するが得られないこともある．

ステージで医薬品の使用又は他剤との併用を検討す

一般的に，最初の単回投与試験で安全性と治験薬のることもある．医薬品の長期投与を意図して，投与特徴を確認し，必要に応じて反復投与試験を行う．

期間を延長した臨床試験は，第 Ⅱ 相試験から開始さ半減期や作用時間がきわめて長い場合には単回投与れることもあるが，通常第 Ⅲ 相試験で実施される．

試験のみの場合もある．FIH 試験で遭遇する重篤なICH E1 及び E7 ガイドライン ( 表 1) では，長期投与反応で，比較的高頻度なものは，薬疹やアナフィラ

される医薬品や高齢者に用いられる医薬品について

キシー反応である．薬物動態の血液濃度の評価に加

臨床上の安全性データベースに係る考慮点について

えて，動態の依存作用，安全性の確認も時系列で詳記述されている．つまり第 Ⅲ 相試験では正式な製細に調べられる ．

品情報を得ることになる ．

1)

6)－ 32 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

表 1．ICH ガイドライン
ICH
コード

名称

通知日

S1A

医薬品におけるがん原性試験の必要性に関するガイダンス

1997.4.14

S2（R1）

医薬品の遺伝毒性試験及び解釈に関するガイダンスについて

2012.9.20

S7A

安全性薬理試験ガイドライン

2001.6.21

E1

致命的でない疾患に対し長期間の投与が想定される新医薬品の治験段階において安全性を評価するために必要な症例数と投与期間

1995.5.24

E4

新医薬品の承認に必要な用量－反応関係の検討のための指針

1994.7.25

E6（R1）

Guideline for Good Clinical Practice
医薬品の臨床試験の実施の基準に関する省令

1997.3.27

E7

高齢者に使用される医薬品の臨床評価法に関するガイドライン

1993.12.2

E8臨床試験の一般指針

1998.4.21

M3（R2）

医薬品の臨床試験及び製造販売承認申請のための非臨床安全性試験実施についてのガイダンス2010.2.19

4. 第 Ⅳ 相試験（多様な試験：治療的使用）

C. 拡大治験 ― 人道的見地から実施される治験－

第 Ⅳ 相試験は，医薬品の承認後に行われる全て

欧米においては，代替治療薬の存在しない致死的なの試験（市販後調査を除く．
）であり，承認された疾患等の治療のために人道的見地から未承認薬の提供

適応疾患に関連して行われる．つまり，医薬品の安を行う制度が整備されている．日本においても同様の

全性，有効性が示され，用量が設定されてはいるが，趣旨の制度が検討されてきた．医薬品の臨床使用につ治療に関して詳しい知見を得るために行われる．

いては，品質，有効性及び安全性の確保の観点から，

第 Ⅳ 相試験は，承認には必要でないと考えられ原則として「医薬品，医療機器等の品質，有効性及びるが，最適な医薬品の使用方法を明らかにする上で安全性の確保等に関する法律」（昭和 35 年法律第 145 号．

重要である．第 Ⅳ 相試験は，適切で，且つ，科学

以下「医薬品医療機器等法」という．）における製造販的な目的を有さなければならない．一般的に，追加売承認が取得されたものが原則である．しかし，致死的な薬物相互作用試験，用量 ― 反応試験，又は安的な疾患等の患者にとっては，未承認薬等が最後の望全性試験，そして承認された適応疾患における使用

みとなることがある．そのため生命に重大な影響があを支持するための試験 ( 例：死亡率／罹病率に係るる疾患で，既存の治療法に有効なものが存在しない場

試験，疫学試験 ) が含まれる ．

合に，未承認薬の臨床使用のリスクとベネフィットを

6)

5. 新たな用法等を目指す開発考慮し，当該医薬品の開発に支障を生じないことを前承認された医薬品でも，新効能若しくは効能の変提として，希望する患者からのアクセスを確保するこ

更，新用法・用量，新投与経路，又は追加の患者集とが求められる．2014 年の「日本再興戦略改訂版」（平団での試験を行うこともある．今の日本では，小児

成 26 年 6 月 24 日閣議決定）において，医療上の必要の用法・用量の適応追加試験がよく行われているが，性の高い未承認薬・適応外薬について，開発・承認を小児への使用が想定される医薬品については，成人進める一方で，治験の参加基準に満たない患者に対す適応の開発と並行して小児適応の開発を行うことがる治験へのアクセスを充実させる仕組み（日本版コン重要である．欧米では小児を対象とした薬の開発がパッショネートユース）の導入に向けた検討が進めら義務化されており，成人における開発の早期段階かれ，「拡大治験」として運用を平成 28 年 1 月より制度

ら小児での開発も検討されている．

が導入されることとなった ．
7)－ 33 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

「拡大治験」は，治験の参加基準に満たない患者へのくれた患者から「治験に参加してよかった．
」と言っても未承認薬等の提供のあり方について関係者の意見を聴らったとき，自らが携わった治験の薬が承認されたとき取し実施の可能性を考慮する「人道的見地から実施さは，言葉にできないほど感慨深いものがこみ上げてくる．

れる治験」であり，本制度は，法令的には既存の枠組

この総説の読者から，「ぜひ治験推進活動に加わりたい」

みである GCP 省令の下に実施される．希望する患者はと思う未来の CRC の方が現れることを切望している．

まず主治医に相談する．主治医を通じて治験実施企業に照会し，組み入れの可能性等について検討を行う．

利益相反

主たる治験に参加できる場合は参加し，主たる治験に参加できず，拡大治験の実施を希望する場合には，治国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

験実施企業において当該制度の該当性等を検討することとなる．拡大治験の実施の検討を要請する点や患者

引用文献に一部の費用負担を求めることもある点等を除き，原

1) 中野重行，小林真一，影山茂，楠岡英雄．日本臨床薬則として既存の治験と同様の取扱となっている．この

理学会編制度は，患者や主治医が，現在どのような治験が実施

2013

CRC テキストブック第 3 版

医学書院

されているのか，どの企業が行っているのか知らなけ

2)「医薬品の臨床試験及び製造販売承認申請のための非臨れば動かない．これらの情報は PMDA のホームページ

床安全性試験の実施についてのガイダンス」 独立行政

< https://www.pmda.go.jp> に掲載されているので参照し

法人医薬品医療機器総合機構ていただきたい．

https://www.pmda.go.jp/files/000156948.pdf
3) 医薬品の遺伝毒性試験及び解釈に関するガイダンス

最後に

独立行政法人医薬品医療機器総合機構
https://www.pmda.go.jp/files/000155984.pdf

現在の治験と治験に関わる臨床試験について概説した．
分かりやすく説明することを心がけたが，読者にとって

4)「安全性薬理試験ガイドライン」（H13.6.21 医薬審発

複雑に感じたかもしれない．投与量，投与方法，効能効果，902）独立行政法人医薬品医療機器総合機構

副作用等，医薬品情報の確認時に参照する添付文書には，

https://www.pmda.go.jp/files/000156827.pdf

治験で得られた成果が盛り込まれている．その成果が，

5) 非臨床薬物動態試験ガイドライン独立行政法人医薬品

協力いただいた患者様，基礎および臨床研究者，企業，

医療機器総合機構

医薬品承認に関与する行政等の方々の努力の足跡である

https://www.pmda.go.jp/files/000206161.pdf

ことを感じていただければ幸いである．

6) 臨床試験の一般指針

独立行政法人医薬品医療機器総CRC は，患者や医師，製薬企業の潤滑油となって，病合機構 https://www.pmda.go.jp/files/000156372.pdf

気で苦しみ新薬を心待ちにしている患者の元へ，少しで

7) 人道的見地から実施される治験の実施について

平成も早く新薬を届けることができるよう日々努力している．

28 年 1 月 22 日付

薬生審査発 0122 第 7 号厚生労働省

また，治験に協力してくれている患者の倫理，治験薬の医薬・生活衛生局審査管理課長通知

安全性，試験の科学性，信頼性の確保を最初から最後まhttps://www.pmda.go.jp/review-services/trials/0016.html

でサポートしていくことが CRC の役割である．CRC という仕事は，医療従事者が患者と直に接し，そして創薬の一部を担うやりがいのある仕事である．治験に協力して

受付日：2018 年 6 月 6 日－ 34 －

受理日：2018 年 6 月 28 日

原

国立病院機構著

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

小児精索静脈瘤に対するリンパ管温存腹腔鏡下 Palomo 手術の有用性の検討
Efficacy of lymphatic sparing laparoscopic Palomo varicocelectomy in children.
新居 章 ，岩村 喜信 ，浅井 武 ，浅井 芳江 ，石橋 広樹
1)

1)

1)

1)

2)

Akira Nii 1), Yoshinobu Iwamura 1), Takeshi Asai 1), Yoshie Asai 1), Hiroki Ishibashi 2)
四国こどもとおとなの医療センター

小児外科 ，徳島大学病院
1)

小児外科・小児内視鏡外科

2)Department of Pediatric Surgery, Shikoku medical center for Children and Adults 1)
Department of Pediatric Surgery and Pediatric Endoscopic Surgery, Tokushima University Hospital 2)
要旨【背景】小児精索静脈瘤術後合併症である陰嚢水腫の発生防止に対するリンパ管温存腹腔鏡下 Palomo 手術の有用性を検討した．
【対象】2007 年 1 月から 2016 年 12 月に精索静脈瘤に対しリンパ管温存腹腔鏡下 Palomo 手術を施行した 15 歳以下の小児例．
【結果】症例は 11 例 12 疾患．年齢は平均 12.1 ± 1.1 歳．患側は両側が 1 例，左側のみが 10 例．有病期間は 平均 11.5 ±13.9 か月で，Dubin and Amelar の分類で gradeⅡ が 7 疾患，
gradeⅢ が 5 疾患．手術時間は左側のみの 10 例は 74.6 ± 31.4 分（両側例は 75 分），術中合併症はなかった．リンパ管温存数は 1 本が 2 疾患，2 本が 8 疾患，3 本が 1 疾患．術後陰嚢水腫および，精巣萎縮を含む術後合併症を認めた症例はなかった．
【結語】小児精索静脈瘤に対するリンパ管温存腹腔鏡下 Palomo 手術は術後陰嚢水腫の発生を抑止できる有用な治療法と考えられた．
Abstract[Background]We aimed to evaluate the utility of lymphatic sparing laparoscopic Palomo varicocelectomy in children for avoiding postoperativehydrocele formation.
[Materials and Methods]
The medical records which underwent lymphatic sparing laparoscopic Palomo varicocelectomy in children less than 15 years oldfrom January 2007 to December 2016 were retrospectively reviewed.
[Results]
A total of 12 cases with 11 patients were enrolled. The mean age was 12.1 ± 1.1 years. One patient was sufferedon both sides and 10 patients on the left side only. The mean length of suffered from this disease was 11.5 ± 13.9
months, 7 cases were with grade Ⅱ and 5 cases were with grade Ⅲ in the classification of Dubin and Amelar. The mean
operation time in 10 cases with only the left side was 74.6 ± 31.4 minutes (75 minutes for both sides). There were no
intraoperative complications. The numbers of lymph vessel preservation was 1 at 2 cases, 2 at 8 cases, and 3 at 1 case.
There were no cases of postoperative hydrocele formations and postoperative complications including testicular atrophy.
[Conclusion]
The lymphatic sparing laparoscopic Palomo varicocelectomy in children is a useful treatment method to avoid the occurrence of
postoperative hydrocele formation.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：35 ～ 39, 2018］
キーワード：小児，精索静脈瘤，リンパ管温存腹腔鏡下 Palomo 手術
Key words：children, varicocele, lymphatic sparing laparoscopic Palomo varicocelectomy－ 35 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

緒言

パ管を同定し，3mm または 5mm 鉗子を用いて染色された

精索静脈瘤に対する腹腔鏡下 Palomo 手術は，顕微鏡下リンパ管と周囲血管束（内精索動静脈）を鈍的に剥離し，低位結紮術または high inguinal アプローチによる結紮術

血管束はクリッピング後に切離した．全例とも最低１本と比して精管の損傷のリスクが少なく，手術手技も比較のリンパ管の温存を行い，可能であれば２本から３本の的簡便で，再発率も差異がなく有用な方法と考えられるリンパ管を温存する方針とした．術後早期合併症として，が，術後合併症として 10 〜 34% の頻度で陰嚢水腫を認め

入院中および初回外来受診時に血腫および創感染の有無．2001 年に Oswald らはリンパ管を染色することにを確認し，術後後期合併症として，退院後の陰嚢水腫のよりリンパ管を同定・温存し，精索血管を結紮切離する発症および精巣萎縮，再発の有無を確認した．外来のフ方法を施行し，術後陰嚢水腫発生の防止に対し有効であォローは，術後 1 週間後および 1 ヶ月後，6 ヶ月後，1 年ることを報告した ．今回我々は当科で小児精索静脈瘤に後に視診，触診および超音波検査で行った．精巣萎縮は対しリンパ管温存腹腔鏡下 Palomo 手術を施行した症例を超音波検査で術前の 20% 以上の精巣容積の減少と定義し検討したので報告する．

た．平均値は平均 ± 標準偏差として表した．

対象・方法

結果

る

1,2)

3)

対象は 2007 年 1 月から 2016 年 12 月の 10 年間に，当症 例 は 11 例，12 疾 患（ 表 2）． 年 齢 は 平 均 12.1 ± 1.1

院小児外科にて Dubin and Amelar の分類（表 1）で gradeⅡ

歳（11.1-13.8 歳 ）． 身 長 は 平 均 145.6 ± 7.1cm， 体 重 は 平

以上の精索静脈瘤と診断し，インジゴカルミン染色によ均 35.9 ± 4.9kg．患側は左側のみが 10 例，両側が 1 例であるリンパ管温存腹腔鏡下 Palomo 法（以下，本法）を施行った．主訴は腫瘤触知が 7 例，陰嚢部打撲後腫脹が 2 例，

した 15 歳以下の小児例を後方視的に検討．

陰嚢部疼痛が 1 例であった．手術既往として 2 歳時に右手術適応は 10 歳以上で Dubin and Amelar の分類 gradeⅡ

外鼠径ヘルニアで鼠径管切開法による手術が施行された以上の症例，精索静脈瘤により疼痛等の有症状症例およ症例（表 2 の症例 1）と，１歳時に右停留精巣で鼠径管切び精巣萎縮を認める症例とした．入院は手術日前日とし，開法による精巣固定術が施行された症例（表 2 の症例 5）

術前プレパレーションとして手術前日と当日の２回浣腸を認めた．有病期間は 平均 11.5 ± 13.9 か月で，Dubin andを施行した．抗生剤投与は手術開始前および術後に CEZ

Amelar の分類で gradeⅡ が 7 疾患，gradeⅢ が 5 疾患であを 100 mg/kg/ 日（最大 3g/ 日 ）を分 3 で投与し，明らかった．術前精巣萎縮を認めた症例はなかった．手術時間な合併症がなければ手術翌日退院とした．術式は，以前

は左側のみの症例で 74.6 ± 31.4 分（43-130 分），両側症例に他施設共同報告内にも記述したが ，腹腔鏡手術開始直は 75 分であった．リンパ管の温存数は 1 本が 2 疾患，2

前〜 10 分前にインジゴカルミン 2ml を患側陰嚢の精巣白本が 8 疾患，3 本が 1 疾患であった．術中合併症はなく，膜と精巣固有漿膜の間に 25G 針を用い局注し，腹腔鏡下開腹移行例もなかった．入院期間は全例 3 日間であった．

手術は臍部の 5mm port および，下腹部正中に 5mm port ま術後早期合併症を認めた症例はなく，色素注入による陰たは 3,5mm 変換式 port，左下腹部に 5mm port または 3mm

嚢の炎症等の合併症も認めておらず，退院後の外来フォ

port の計 3port にて行い，両側症例もこの 3 port で手術をロー時には陰嚢の染色は消失していた．また術後 1 年間行った．精管と十分に離れた位置の内精索動静脈上（内フォローアップ期間（症例 11 は 9 ヶ月間）に陰嚢水腫お鼠径輪の頭側約 2cm）の腹膜を切開後，染色されたリン

よび精巣萎縮，再発を認めた症例はなかった（表 3）．

4)

表 1．精索静脈瘤の grade

GradeⅠ立位で Valsalva 負荷時のみ触診で診断できる

GradeⅡ

立位で Valsalva 負荷なしに触診で診断できる

GradeⅢ

立位で Valsalva 負荷なしに視診で診断できる－ 36 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

表 2．患者背景症例

年齢(歳 , 月)

体重

患側

主訴

（kg）

有病期間
（月 )

Grade

術前精巣萎縮

＊)

1

11 ,

9

41

左側

腫瘤触知

2

Ⅱ

なし

2

11 ,

1

27

左側

陰嚢疼痛

48

Ⅲ

なし

3

13 ,

8

42

左側

腫瘤触知

24

Ⅱ

なし

4

12 ,

4

37

左側

打撲後腫脹

7

Ⅱ

なし

5

12 ,

7

38

左側

腫瘤触知

12

Ⅱ

なし

6

13 ,

9

33

左側

打撲後腫脹

6

Ⅲ

なし

7

12 ,

0

38

左側

腫瘤触知

7

Ⅱ

なし

8

11 ,

4

40

左側

腫瘤触知

2

Ⅲ

なし

9

11 ,

1

28

左側

腫瘤触知

1

Ⅲ

なし

10

12 , 11

38

両側

腫瘤触知

14

両側 Ⅱ

なし

11

10 ,

34

左側

陰嚢疼痛

3

Ⅲ

なし

6

＊ ) Dubin and Amelar の分類による grade

表 3．手術結果
症例

リンパ管温存数

手術時間

入院期間

再発

術後精巣萎縮術後陰嚢水腫

（本）

（分）

（日）

1

2

130

3

なし

なし

なし

2

1

80

3

なし

なし

なし

3

2

118

3

なし

なし

なし

4

2

75

3

なし

なし

なし

5

2

70

3

なし

なし

なし

6

3

67

3

なし

なし

なし

7

2

46

3

なし

なし

なし

8

2

43

3

なし

なし

なし

9

1

43

3

なし

なし

なし

10

両側 2

75

3

なし

なし

なし

11

2

53

3

なし

なし

なし

－ 37 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

考察

時の剥離操作として，周囲血管束とリンパ管の剥離は症

精索静脈瘤は成人男性の約 20% に，また不妊男性の約例により 3mm と 5mm の剥離鉗子を用いて行っていたが，．

3mm の剥離鉗子を用いることでよりスムースに鉗子先端

小児では 10 歳を超えてから症状を訴える症例が多いとさがリンパ管と血管束間に入り手術操作が簡単になる印象

れるが，小児期および思春期でも 6 〜 15% に発症する．

を受けた．さらに血管束からリンパ管を剥離するのでは

精索静脈瘤に対する手術的治療は精巣が高温環境下に長なく，リンパ管をなるべく授動せずに血管束側を剥離授期間さらされることの回避を目的として行われてきたが，動するように操作することで，より確実に目的とするリ

妊孕性の改善に寄与するかは永らく議論されるところでンパ管を損傷せずに温存でき手術時間も短縮すると思わあった．しかし，最近のメタアナリシスにより治療によれた．これらの工夫を用い本検討ではリンパ管数は１〜 3

り妊娠率および出生率が向上することや ，小児期の精索

本とばらつきはあるものの全例において温存が可能であ静脈瘤では手術による精巣容積の catch up growth を認めり，全例で術後陰嚢水腫の発生は認められず良好な経過，外科的治療の介入の有効性が再認を得ている．リンパ管の温存数に関しては，Capolicchio

40% に認められ，男性不妊の原因としては最も多い

5,6)

7,8)

9)

ることが報告され10)はリンパ管を 1 本のみ温存する Palomo 法を 20 例に識されてきている．

ら

小児精索静脈瘤の手術法としては，主に腹腔鏡下手術を対して行い，全例に術後陰嚢水腫を認めていないと報告含めた高位結紮術と顕微鏡下低位結紮術に大別される．

している．しかしながら症例数も限られた検討であるこ

これらはともに術野を拡大視するため脈管の処理がしやとから，本当に術後陰嚢水腫の発生防止にリンパ管１本

す い た め と 考 え ら れ て い る．Ivannissevich 法（inguinal

のみの温存で十分かに関しては，今後更なる検討が必要

11)

approach）

や Muramar 法（subinguinal approach）

12)

で行

16)

となると考えている．

われる顕微鏡下低位結紮術は，高位結紮術に比して再発

小児精索静脈瘤に対するインジゴカルミン染色リンパ率および術後陰嚢水腫発生率において優れているとの報

管温存腹腔鏡下 Palomo 手術は，整容性に優れ，術後経過告も認める一方が良好であり，術後陰嚢水腫防止に有効な術式であると

13)，難易度が高く広く普及しにくい術式であるとの意見も認め

14)，また精管の損傷や精巣動静脈

考えられた．

損傷による精巣萎縮の合併症のリスクも完全には回避で（この要旨の一部は第 28 回日本内視鏡外科学会総会できないとする問題点がある．我々の行っている高位結紮

発表した．）術である腹腔鏡下 Palomo 法は，1949 年に Palomo

15)

が報

告した retroperitoneal approach にて内精索動静脈を一括し利益相反についてて結紮切離する方法に準じ，より低侵襲で美容的にも優れている腹腔鏡を用いて施行している．同法は顕微鏡下

本論文において，四国こどもとおとなの医療センターの定める利益相反に関する開示事項はありません．

低位結紮術に比して簡便で安全に手術を施行でき，再発率も 2 〜 4% であるが，術後に 10 〜 30% の頻度で陰嚢水引用文献腫を認める．

1) Dubin L, Amelar RD. Etiologic factors in 1294 conservative

術後陰嚢水腫の発生防止として 2001 年に Oswald らcases of male infertility. Fertil Steril. 22: 469-474, 1971

3)が，イソサルファンブルーでリンパ管を染色し温存する

2) Pini Prato A, MacKinlay GA. Is the laparoscopic Palomo

手術法を報告し，24 例に同術式を施行し 14 か月のフォロ

varicocele procedure for pediatric varicocele safe and effec-

ーで再発および術後陰嚢水腫の発生はともに 0 例であっtive? Nine years of unicentric experience. Surg Endosc. 20:たと報告している．我々はリンパ節染色によく用いられ

660-664, 2006ているインジゴカルミンを精巣白膜と精巣固有漿膜の間

3) Oswald J, Korner I, Riccabona M. The use of isosulphanに注入することによりリンパ管の染色を行っており，内blue to identify lymphatic vessels in high retroperitoneal

精索動静脈上の腹膜切開後に陰嚢を助手にマッサージしligation of adolescent varicocele –avoiding postoperativeてもらうことにより染色されたリンパ管の同定を行ってhydrocele. BJU Int. 87: 502-504, 2001

いる．本検討においても全例でリンパ管の同定・温存が4) Ishibashi H, Mori H, Yada K, et al. Indigo carmine dye-

可能であり，両側例においても術直前に両側にそれぞれ

assisted lymphatic-sparing laparoscopic Palomo varicoce-

単回注入することで染色されたリンパ管は十分に確認す

lectomy in children. J Med Invest. 61: 151-155, 2014

ることができ，安全にリンパ管を温存しつつ内精索動静5) Clarke BG. Incidence of varicocele in normal men and脈の切離が行えた．手術操作に関しては，リンパ管温存－ 38 －

among different ages. Jama. 198: 1121-1122, 1966

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

6) Fretz PC, Sandlow JI. Varicocele: current concepts in patho-12) Marmar JL, DeBenedictis TJ, Praiss D. The management ofphysiology, diagnosis, and treatment. Uro Clin North Am.

varicoceles by microdissection of the spermatic cord at the

29: 921-937, 2002

external inguinal ring. Fertil Steril. 43: 583-588, 1985

7) Niedzielski J, Paduch D, Raczynski P. Assessment of ado-

13) Ding H, Tian J, Du W, et al. Open non-microsurgical, lapa-

lescent varicocele. Pediatr Surg Int. 12: 410-413, 1997

roscopic or open microsurgical varicocelectomy for male8) Yaman O, Soygur T, Zumrutbas AE, et al. Results of micro-

infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials.

surgical subinguinal varicocelectomy in children and adolescents. Urology. 68: 410-412, 2006

BJU Int. 110: 1536-1542, 201214) 白石晃司，松山豪泰 . 精索静脈瘤に対する顕微鏡下

9) Marmar JL, Agarwal A, Prabakaran S, et al. Reassessing thehigh inguinal アプローチによる精索静脈結紮術．西日泌尿．74: 483-491, 2012

value of varicocelectomy as a treatment for male subfertility
with a new meta-analysis. Fertil Steril. 88: 639-648, 200715) Palomo A. Radical cure of varicocele by a new technique;preliminary report. J Urol. 61: 604-607, 1949

10) Greenfield SP, Seville P, Wan J. Experience with varicoceles in children and young adults. J Urol. 168: 1684-1688,16) Capolicchio JP, El-Sherbiny M, Brzezinski A, et al. Dyeassisted lymphatic-sparing laparoscopic varicocelectomy in

200211) Ivanissevich O, Gregorini H. A new operation for the curechildren. J Pediatr Urol. 9: 33-37, 2013of varicocele. Semana Medica. 61: 17, 1918
受付日：2018 年 2 月 1 日－ 39 －

受理日：2018 年 2 月 8 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

原著

額部と胸部間の経皮ビリルビン濃度の差は血清ビリルビン濃度の推移を予測するか
Does the difference in transcutaneous bilirubin values between forehead andmid-sternum predict the course of serum bilirubin values?
久保井 徹，岡部 朗子，丸尾 菜奈，高橋 恵，山戸 聡史，定村 孝明，神内 済，中野 彰子
Toru Kuboi, Saeko Okabe, Nana Maruo, Megumi Takahashi, Satoshi Yamato, Takaaki Sadamura, Wataru Jinnai, Akiko Nakano
四国こどもとおとなの医療センター

新生児内科

Department of Neonatology, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨【はじめに】新生児黄疸は頭部から出現して体幹へと広がり，頭部から消退していくことが知られている．
【目的】前額と前胸部の経皮ビリルビン (TcB) 値の差を経時的に測定し，黄疸ピーク時期を予測する．
【方法】対象は当院で出生し，新生児黄疸により外来フォローとなった児．経皮黄疸計で前額部と前胸部の TcB を測定し，同時に血清総ビリルビン (TSB) 値を測定した．
【結果】52 人がエントリーし，139 ポイントの TcB 値を得た．前額部と前胸部の差が 0 となる日齢が黄疸のピークであると仮定し，実際にピーク TSB 値をとった日齢と比較したが，ほとんどで一致しなかった．また，前額部より前胸部で測定した TcB 値の方が TSB 値と高い相関関係を示した．
【結論】環境光に曝露しているため，前額部 TcB を用いた新生児黄疸のピーク予測は不可能であった．しかし，産科
退院後の黄疸スクリーニングでは測定の簡便な前額部より前胸部 TcB の方が TSB 値と相関性が高いことが明らかとなった．
Abstract[Background]
It is known that neonatal jaundice proceeds from head to body and disappear from head.
[Objective]
We aim to predict the peak time of jaundice by measurement of transcutaneous bilirubin (TcB) differences between forehead andmid-sternum.
[Methods]
Subjects were born in our hospital and followed at outpatient because of neonatal jaundice. We obtained TcB values from forehead
and mid-sternum and measured total serum bilirubin (TSB) values at the same time.
[Results]
Fifty two neonates were enrolled and 139 TcB measurements were obtained. We hypothesized that the age after birth at the TcB
difference between forehead and mid-sternum becomes 0 is the peak time of jaundice. However, the age and the actual peak time ofjaundice were not equal. TcB values obtained from mid-sternum were more correlated with TSB values than that from forehead.
[Conclusion]
We could not predict the peak time of jaundice by forehead TcB because forehead was exposed by ambient light. However, in thescreening of neonatal jaundice after discharge from maternity ward, it was revealed that TcB values obtained from mid-sternum weremore correlated with TSB values than that from forehead which were able to be measured simply.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：40 ～ 45, 2018］
キーワード：経皮ビリルビン，産科退院後フォローアップ，新生児黄疸
Key words：follow up after discharge from maternity ward, neonatal jaundice, transcutaneous bilirubin－ 40 －

国立病院機構緒言

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

なってから前胸部のピークを迎えることになる．つまり，新生児黄疸は，我々日本人のような黄色人種，特に東前額部と前胸部の経皮ビリルビン濃度の差が 0 となった

アジア人は遺伝的に重症化するリスクを有しており，出ときに黄疸のピークを迎えるということになる．この考生後の産科病棟での管理のみならず，退院後もその管理えに基づいて，前額部と前胸部の TcB 値を経皮黄疸計でが重要である ．近年母乳育児の推進に伴い，外来にお測定し，どちらの値が高いかによって，TSB 値がピーク

ける新生児黄疸のフォローアップはさらに重要視される

アウトを迎えたかどうかを予測できるか検討する．

1)

ようになり，次回の外来フォローアップ時期をいつに設定するか，またいつまで外来フォローアップをするか頭対象を悩ませることをしばしば経験する ． しかし，血清総2016 年 4 月から 8 月までに四国こどもとおとなの医療

ビリルビン (TSB) 値のピークを予測できれば，それ以降センターで出生した在胎 36 週以上，出生体重 2,200g 以上に TSB 値が上昇し続けることはなく，無駄な外来での長の児のうち，当院退院時の TSB 値が高値，もしくは光療期フォローアップが不要となる．

法を入院中に施行したために新生児黄疸外来フォローと2)

新生児期の可視的黄疸は頭部から出現し，全身に広なった児を対象とした．

がった後は頭部から消退していく．これは cephalocaudal
progression として古くから知られ ( 図 1)，これに基づいて方法

視診による黄疸管理がなされた時代があった ． しかし，外来を受診した際に静脈採血により TSB 値を測定した．

視診による黄疸管理は非常に不安定であり，さまざまな

TSB 値は中央検査室で測定し，ビリルビンオキシダーゼ

ガイドラインで視診は信用しないことが明記されてい法による酵素法 (CicaLiquid，関東化学，東京 ) を用いた．

． そこで，経皮黄疸計が広く使用される様になり，

その後 30 分以内に経皮黄疸計 (JM-103，コニカミノルタ，

視診よりはるかに簡便で正確性のある非侵襲的な黄疸管東京 ) を用いて前額部と前胸部の経皮ビリルビン (TcB)

理が可能となった ．

値を測定し，TSB 値が低下するまで外来フォローアップ

今回我々はその黄疸管理を産科退院後，新生児黄疸のを継続した．フォローアップの度に両部位の TcB および

ピークアウトを迎えていない児の外来フォローアップにTSB をペアで測定し，その関係性について検討した．また，応用できないかと考えた．図 2 に示すように cephalocau-

フォローアップ期間中の最高 TSB 値をピーク TSB 値と定

dal progression により最初に前額部より黄疸は出現して前義した．フォローアップ間隔および中止時期は診察医の胸部へと広がり，やがて体全体が均一に黄染する．その判断で行った．

3)

る

4, 5)

6)

後前額部の黄疸が消退し，前胸部に黄疸が残存する．こ

保護者に本研究の趣旨を説明し，文書による同意を得

れを経皮ビリルビン (TcB) 値で考えると前額部が前胸部た．また，当院の倫理委員会にて本研究は承認されている．

よりも早期にピークを迎え，その後一時的に同一の値に

図 1．Cephalocaudal progression of jaundice－ 41 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

図 2．我々が考えた仮説
結果

前額部 TcB 値と前胸部 TcB 値の差とピーク TSB 値に対象となった児は 52 人で，平均在胎週数，平均出生体

ついて図 5 に示す．TcB 値の差は平均 -1.0±1.5mg/dL であっ重はそれぞれ 38.9±1.2 週，2911±434g であった．( 表 1)

た．仮説が正しければ差が 0 になった後に前胸部 TcB 値

栄養はほとんどの人が完全母乳で，人工栄養のみの人はのピークを迎えるが，1 標準偏差以内に 0 が含まれていていなかった．46％の人は産科入院中に光療法を施行してほぼ仮説通りとなった．

いた．

また，前額部と前胸部の TcB 値とその時の TSB 値の関このような背景の対象から得た TSB 値とフォローした係について図 6 に示す．両者とも TSB 値と強い正の相関

日齢の推移について図 3 に示す．平均のピーク TSB 値はを認めたが，前胸部 TcB 値の方が前額部よりも相関性が15.5±2.mg/dL であったが，ピーク TSB 値の次に高い TSB

高かった．

値がピーク TSB 値と 1mg/dL 以上差があるものは 52 例中
33 例 (63.5%) にとどまり，明確なピークを見出すことが表 1．対象の背景因子 (n=52)

困難な症例も認めた．また，52 例中 11 例 (21%) において
TSB 値がいったん低下後に再上昇を認めた．
次に前額部 TcB 値と前胸部 TcB 値の差と日齢の関係について図 4 に示す．仮説ではピークを迎えると差が 0 となるため，右肩下がりの直線になると考えられたが，同様の直線になった症例はわずか 10 例であった．その 10例のうち，同様の経過で TSB 値がピークを迎えた後に低下したものは 8 例であった．

在胎週数 ( 週 )出生体重 (g)38.9 ± 1.2

男：女
Apgar score 1 分値
Apgar score 5 分値
完全母乳：混合栄養；人工栄養
光療法施行歴あり
フォローアップ日齢
一人当たりフォローアップ回数 ( 回 )25：27
8 (5-10)9 (8-10)
41：11：024 (46%)9 (5-33)
2 (2-9)2911 ±434

平均 ± 標準偏差 or 中央値 ( 範囲 )－ 42 －

国立病院機構

図 3. 日齢と TSB 値の推移

図 4．日齢と前額部 TcB 値ー前胸部 TcB 値の関係

図 5．ピーク TSB 値の時の前額部 TcB 値ー前胸部 TcB 値－ 43 －

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

図 6-1．前額部 TcB 値と TSB 値の関係

図 6-2．前胸部 TcB 値と TSB 値の関係考察

前額部が環境光に暴露されていることである．環境光に

我々は前額部 TcB 値と前胸部 TcB 値の差をもって，黄暴露されている前額部などの部位は，環境光にわずかに疸外来フォローアップ児のピーク TSB 値を予測できるか含まれた光療法に用いられる 450 ～ 520nm の波長域の光検討したが不可能であった．そもそもピーク TSB 値を得

によって多少黄染が軽減することが予想され，実際に前ること自体が困難であった．また，最初から前額部 TcB

額部よりも前胸部の TcB 値の方が TSB 値と相関性が高値が前胸部 TcB 値よりも低値である症例や，前額部と前かった．さらに，今回の検討では倫理的な問題から，さ胸部 TcB 値が逆転した後も TSB 値が上昇し続ける症例もらなる頻回採血や長期フォローアップは困難でありピー認められた．これらに最も影響していると思われるのは，

ク TSB 値予想研究の限界であると思われる．

－ 44 －

国立病院機構

今回の検討では測定日齢が中央値で日齢 9 ( 日齢 5 ～日

医学雑誌

2018

利益相反について
本論文において，四国こどもとおとなの医療センター

齢 33) と従来報告されている早期新生児期を過ぎても TcB
値と TSB 値は高い相関を認めた．皮膚の成熟度が増して

四国こどもとおとなの医療センターの定める利益相反に関する開示事項はありません．

も高い相関性を認めることは従来の報告と一致しており，
少なくとも 1 ヶ月健診までは経皮黄疸計を黄疸スクリー

引用文献

ニングに使用することは妥当であると考えられる ．さら

1) Maruo Y, Nishizawa K, Sato H, et al. Associationに上述のように，前額部より前胸部 TcB 値が TSB 値とよof neonatal hyperbilirubinemia with bilirubin UDP-

り高い相関性を認めるのは，衣類や掛物により前胸部はglucuronosyltransferase polymorphism. Pediatrics 103:

環境光からの暴露がより少ないためであると思われる．

1224-1227, 1999

7)

以上のことから考えると，黄疸外来フォローアップに

2) 厚生労働省．平成 27 年度乳幼児栄養調査結果の概要．

おいては，前額部と前胸部の TcB 値の差をみるよりも，( 最 終 確 認 2017 年 9 月 24 日 ) http://www.mhlw.go.jp/

前胸部 TcB 値のピークを予想する方法を見つけることがfile/06-Seisakujouhou-11900000-Koyoukintoujidoukateikyo

重要であることが示唆された．前胸部 TcB 値がピークを

ku/0000134460.pdf

迎えるということは前額部 TcB 値がピークをすでに迎え

3) Kramer LI. Advancement of dermal icterus in the jaundiced
newborn. Am J Dis Child 118(3): 454 - 458, 1969ていることを意味し，理論的には TSB 値のピークが近いということになる．ただし，いったん低下した TSB 値が4) AAP Clinical Practice Guideline, Subcommittee on Hyper-

再上昇する症例を数例認めており，これらについては詳

bilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the

細な臨床経過を踏まえたさらなる検討を行い，TcB 値がnewborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics

ピークアウトすれば TSB 値も必ずピークアウトすること

114: 297-316, 2014
5) National Collaborating Centre for Women’s and Children’sを確かめるのが今後の課題である．

Health. (accessed Sep 24, 2017) Jaundice in newborn babies
結語

under 28 days. NICE, London; 2016 Available from URL:
http://guidance.nice.org.uk/CG98

今回我々は黄疸フォローアップ外来において，前額部
TcB 値と前胸部 TcB 値の差によってピーク TSB 値が予測

6) Yasuda S, Itoh S, Isobe K et al. New transcutaneous jaundice

できるか検討した．前額部は環境光に暴露されているた

device with two optical paths. J. Perinat. Med. 31: 81-88,

め正確な TcB 測定が行えず，ピーク TSB 値を予測するの2003は不可能であった．ただし，少なくとも 1 ヶ月健診まで

7) 森茂．遷延性黄疸に対する 2 光路型経皮ビリルビン濃は前胸部 TcB 値による黄疸スクリーニングは有用である度測定器の有用性 . 外来小児科 6(3): 280-283, 2003

可能性があり，今後の検討課題である．
受付日：2017 年 12 月 13 日

－ 45 －

受理日：2018 年 1 月 11 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

原著

当院 NICU に入院した 18 トリソミー児 6 例の臨床経過に関する検討
Clinical features with trisomy 18: A retrospective single-center study of 6 patients.
有岡 誠，高橋 恵，山戸 聡史，定村 孝明，神内 済，中野 彰子，久保井 徹
Makoto Arioka, Megumi Takahashi, Satoshi Yamato, Takaaki Sadamura, Wataru Jinnai, Akiko Nakano, Toru Kuboi
四国こどもとおとなの医療センター

新生児内科

Department of Neonatology, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
18 トリソミーは一般的に予後不良疾患であり，これまでは看取りを中心とした医療介入が中心であった．しかし，近年は積極的介入により生存期間が延長し，在宅移行を行っている報告が散見される．そこで当院開院後から NICU 入院となった 18 トリソミー児の臨床経過と合併症，治療介入や転帰を後方視的に観察し検討した．症例は 6 例で周生期歴や出生体重は既報と大きな違いはなかった．転帰は在宅移行が 4 例，院内死亡が 1 例と入院継続が 1 例であった．全体の死亡例は 3 例で，生存期間の中央値は 92 日（69 日～ 1 歳 10 ヶ月）であった．在宅移行に際して先天性心疾患に対する外科的介入は有用と考えられたがその適応は慎重を期すべきであった．重症例や家族背景などで在宅移行できない症例もあり，プレネイタルビジットを含めたアドバンスケアプランニングを胎生期から積極的に家族と行い，児にとっての最善の利益を考えていくことが重要である．
Abstract
Trisomy 18 is a chromosomal disorder with poor prognosis and is generally treated palliatively. However, a recent study foundthat aggressive intensive treatment improved the outcome in affected infants, and increased the likelihood of discharge to continue
treatment at home. In this study, we retrospectively investigated the clinical features and prognosis of the 6 patients with trisomy 18
who have been admitted to our neonatal intensive care unit since it opened. The characteristics of these patients were similar to thosedescribed previously. Four patients were discharged to continue treatment at home, 1 died in hospital, and 1 remained hospitalized.
Three of the patients died after a mean survival time of 92 days (range 69 days to 22 months). Cardiac surgery for congenital heartdisease seemed to be useful in allowing discharge and treatment at home, but the indications for such surgery should be considered
carefully. Some patients could not be discharged because of severe complications and refusal by the family care for the infant at
home. Advance care planning, including perinatal visits, is important in these patients.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：46 ～ 51, 2018］
キーワード：18 トリソミー，プレネイタルビジット，アドバンスケアプランニング
Key words：Trisomy 18, prenatal visit, advance care planning

緒言ている ．当院では 18 トリソミーが胎生期から疑わしい
2)

18 トリソミーは 1000 出生中 0.3 例の割合で出生する染症例や出生前診断で確定した症例では積極的にプレネイ

色体異常である．21 トリソミーと比較し，より重度の精

タルビジットを行って両親に情報提供を行い，出生後の神運動発達遅滞や合併症により生命予後は一般的に不良方針を両親と検討している．これらの情報提供を通してである．1 年生存率は 5.57 ～ 8.4% で生存期間の中央値は「重篤な疾患を持つ子どもの医療をめぐる話し合いガイド

10 ～ 14.5 日である ．そのため 18 トリソミー児に対してライン」 で提言されているように，児にとっての最善のは看取りを中心とした方針とする施設がほとんどだった．

利益について両親と十分に話し合っている．出生後 NIUC

しかし，近年では 18 トリソミーに対する積極的介入に伴入院となった場合は医師，看護師や臨床心理士を含めた

い短期的生存率や在宅移行率が向上した報告が散見され医療者間でカンファレンスを行い，児の全身状態や家族

1)

3)－ 46 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

背景を検討し可能であれば積極的に在宅移行を目指して在宅移行例 4 例の退院時の治療介入と予後を表 3 にいる．家族の希望があれば先天性心疾患に対する外科的示 し た． 全 例 で 経 管 栄 養 を 必 要 と し，Home oxygen

介入も行い，在宅移行できた症例には定期的なフォロー

therapy(HOT) を導入した．症例 4 のみ上気道狭窄，換気アップと必要時のレスパイト入院など退院後のサポート不全のため High flow nasal cannula(HFNC) を装着しての退も行っている．しかし，患児の全身状態は良好であるに院となった．4 例中 3 例は利尿剤の投与が必要で，1 例はもかかわらず在宅移行がすすまない症例も経験しており，

右室流出路狭窄症例であったため β ブロッカーを内服し家族の受け入れや精神的なサポートに関して改善の余地た．また，1 例のみ両親の希望で動脈管結紮術と肺動脈絞があるように思われた．そこで，当院が開院してから現扼術を施行した．退院時に全身状態が安定していたのは 3在に至るまでに NICU に入院した 18 トリソミーの臨床経例であった． 4 例中 3 例が入院中に新生児発作と診断さ過について検討し，我々の 18 トリソミーに対する管理方

れ抗てんかん薬の内服を必要とした．退院後当院でレス針による問題点について，児の生存率や在宅移行率など

パイト入院を利用しているのは 1 例のみで母が膠原病にから過去の文献を踏まえて考察したため報告する．

よる通院時に利用した．死亡例での生存期間は 62 日～ 1
歳 10 ヶ月だった．1 例が自宅で死亡し当院にて死亡確認対象と方法を行った．死因は感染症，完全房室ブロックだった．

2013 年 5 月から 2017 年 3 月までに出生し，当院 NICU
入院となった児のうち 18 トリソミーと診断された児を対考察象とした． 18 トリソミーの診断は FISH 法，G 分染法に

1. 集中治療による積極的介入よる染色体検査にて確定診断を行い，標準型のフルトリ

18 トリソミー児に対して積極的介入を行う前の症

ソミーを 18 トリソミーとした．各症例の在胎週数や出生例での死因は上気道狭窄などによる無呼吸発作による体重などの周産期情報，児の合併症や入院中の治療介入

ものがほとんどであった ．しかし，適切な呼吸管理や転帰を診療録から抽出し後方視的に検討した．

を行うことで短期的生存率が改善すると報告されてい4)る ．しかしながら，人工呼吸器管理例では呼吸器か
5)

結果

らの離脱が困難であるという問題点もあり，在宅移行

対象症例は 7 例であった．このうち 1 例は出生前診断するに当たっては気管切開を実施している施設もある．

され，プレネイタルビジットも行われていたが，常位胎気管切開はその容姿的観点や泣き声が聞こえないなど

盤早期剥離による緊急帝王切開にて出生し，初期蘇生にの観点から家族の受け入れが難しい場合がある．その

反応せず出生直後に死亡した．この 1 例を除外した 6 例ため当院では出生前に 18 トリソミーが疑わしく両親にの臨床像と転帰を表 1 に示す．母体に関して，母体年齢十分な情報提供が行われている場合，極力挿管を行わ

は 31 から 42 歳（中央値 39.5 歳），2 例が初産であった．

ず非侵襲的人工呼吸管理を積極的に行っている．本検分娩様式では前期破水，骨盤位による緊急帝王切開が 1

討では挿管症例は 6 例中 2 例であるが，既報と比較し例あった．院外出生は 2 例で，いずれも出生前診断はさて少なく（50-75%），2 例とも抜管が可能であった．これていなかった．出生前診断に関しては 18 トリソミー疑

れは対象症例および外科的介入症例が既報と比較し少い例も含めて 3 例でプレネイタルビジットを実施した．

ない事が一因として考えられる．また，当院での症例

転帰に関しては，在宅移行例は 4 例，院内死亡が 1 例，

数は少数ながら全ての生存期間での生命予後は過去の入院継続が 1 例であった．在宅移行が可能だった 4 例の報告と比較して良好であった（表 4）．呼吸管理をはじ

うち 2 例が死亡した．

めとする積極的介入により短期的予後が改善した背景

次に本検討での合併疾患を表 2 に示す．先天性心疾患には，医療技術の進歩や HFNC などの在宅移行も可能

は全例で認め，うち両大血管右室起始症が最も多かった．

な非侵襲的人工換気を行うことができる新規呼吸デバ

そのうち 1 例は右室流出路狭窄伴う肺血流減少型であっイスが大きく寄与していると考えられる．

た．1 例は完全房室ブロックを伴った．消化管疾患に関2. 先天性心疾患に対する外科的介入

しては 6 例中 3 例認めたが，食道閉鎖や十二指腸閉鎖な

近年，18 トリソミー児に対して呼吸管理や栄養管理

どの上部消化管閉鎖の合併はなかった．一例は低位鎖肛に関する積極的介入により短期的予後は改善したが，を伴っていたが直腸膣瘻を合併しており人工肛門造設はその後の死因は先天性心疾患による死亡が 96% を占め

せず用手的ブジーにて保存的に経過を見ることができた．

ていたと報告され ，それ以降，先天性心疾患に対す神経学的症状に関しては 6 例中 5 例が無呼吸を伴う新生る外科的介入より生命予後，在宅移行率が向上すると児発作を合併していた．

いう報告が散見されるようになった ．本検討で先天5)6)－ 47 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018性心疾患に対する外科的介入を行ったのは 6 症例中 2とに対し強い衝撃を受けており，愛着形成はあるもの例だった．2 例とも肺動脈絞扼術と動脈管結紮術を行っの児の生を受け入れることができずにいる．致死性疾た．1 例は 18 トリソミー診断確定後に緩やかに進行す患であることを伝えることは非常に重要であるが，家る心不全徴候に対して，両親からの希望で手術を実施

族の気持ちが離れないようなプレネイタルビジットをし，重篤な合併症なく在宅移行した．現在は 1 歳 4 ヶ心掛ける必要があり，今後の課題であるといえる．

月となっているが，循環動態は安定したままで心不全

4. アドバンスケアプランニングへの進行は認めていない．もう一方は診断未確定の状

近年，診断名や年齢に関わらず差し迫った死やいつ態で出生後早期に急速に進行する循環不全のため救命か来る死について考える人にその生が終わるまで最善目的に外科的介入を行った．術後に抜管は可能であっの生を生きることが出来るように支援するエンドオブ

たが，けいれんのコントロールが困難で無呼吸発作をライフケアという概念が浸透しつつある．このエンド

繰り返し院内で死亡した．こうした重症例では人工呼オブライフケアを実践する際に最も重要な考え方がア

吸管理のタイミングや手術適応が難しく，未診断の状

ドバンスケアプランニング (ACP) である．ACP は今後態で短期間に病状が変化し積極的な治療が続くため，の治療・療養について患者・家族と医療従事者があら

家族も児を受け入れる時間が不十分であり不安が増強

かじめ話し合うプロセスである．これは終末期の医療されることが予想される．そのため出生前診断やプレ行為に対する患者側から医療者側への指示や判断低下

ネイタルビジットができるかどうかが非常に重要であ時の代理意思決定者の表明を含む事前指示 ( アドバン

る．また，心外合併症が重篤でない場合に限り先天性

スディレクティブ：AD) を包括する概念であり，患者

心疾患に対する姑息術は循環動態を安定させ心不全徴とその関係者が意思決定までのプロセスに参加するこ候を防ぐ事ができる ．これにより短期的生存率が改とで，死が迫った場合に患者の意向に沿った意思決定

善し，安定して在宅移行ができる可能性が高くなるとが可能になるだけでなく，患者・家族の生き方や価値考えられる．しかし，出生時や出生後早期の時点では観まで理解し共有することで病状に合わせた介入をす

先天性心疾患以外の合併症が顕在化していない場合もることができる ．意思疎通がはかれない新生児にとっあり，外科的介入の是非に関しては十分に両親に情報て，医療従事者と両親を含む家族や児の関係者たちが提供を行った上で実施すべきである．

今後の児の生について話し合うことは ACP に他ならな

7)

3. プレネイタルビジットと在宅移行

9)い．さらに，出生前診断により予後不良疾患と診断さ近年の 18 トリソミー児の短期的生命予後の改善に伴れた場合には胎児期から ACP が始まっている．

い在宅移行率も改善傾向である ．これまでの主な報18 トリソミー児などの重篤な，或いは予後不良な疾

2)．当院での在宅患を持つ小児症例での在宅移行が数多く報告されてい移行率は 67%（6 例中 4 例）で，同様の結果であった．

る．都市部では在宅医や訪問看護，臨床心理士など含

出生体重や在胎週数，性別，先天性消化管閉鎖，先天めた多職種で構成される在宅支援ネットワークが整備性心疾患の有無などが在宅移行率に影響するとされてされており，我々医療従事者はいかに家族で濃密な時いるが一定の見解はない．本検討ではプレネイタルビ

間を過ごすことが出来るかを考え在宅医療へむかってジットと在宅移行の関係性を考察する．

ケアをすることが多い．当検討での胎児期から ACP を

告での在宅移行率は 20-60% である

2, 8)

当院では，胎児期から母親をはじめとする家族に新行うも在宅移行できていない症例 2 では，医療的重症生児側の医療者が訪問を行うプレネイタルビジットを度はさほど高くないがさまざまな要因があるにせよ自診断が確定しなくとも疑われる症例に対して必ず行っ宅退院を選択しなかった．しかし，家族の面会は毎日ており，可能であれば複数回実施している．本検討で行われており児への愛情が伝わる発言が多いは 6 例中 3 例がプレネイタルビジットを実施した．こ入院による病床占有の問題など別の観点からは完全にのうち 2 例は在宅移行が可能であったが，1 例は現在肯定できる状態ではないかもしれないが，ACP によりも当院に入院中である．我々は本検討を行う前はプレ

家族・医療従事者間で決定した結果であり，児を取りネイタルビジットを行った方で在宅移行率が高いと考巻く環境が児に不利益をもたらすものでなければ，我々えていたが，実際はプレネイタルビジットなく在宅移

は児と家族を全力でサポートする必要があると考える．

行できた症例は 4 例中 2 例あった．一方でプレネイタ

ACP を通して家族と共に我々医療従事者も学び児に

ルビジットを行ったが在宅移行できなかった症例では，

とっての最善を考えることが必要である．

家族が胎児期から 18 トリソミーは致死的疾患であるこ－ 48 －

10)．長期国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

表 1．18 トリソミー 6 症例の臨床像と転帰
症

例

1

2

3

4

5

6

在胎週数

35 週 5 日

38 週 4 日

38 週 1 日

37 週 4 日

38 週 0 日

39 週 4 日

出生体重 (g)

1860

2002

1770

2114

1638

2078

女

女

女

男

女

女

母体年齢（歳）

31

34

42

40

41

39

経産歴

0

1

0

1

1

2

妊娠様式

自然妊娠

自然妊娠

体外受精

自然妊娠

自然妊娠

自然妊娠

周産期合併症

なし

前期破水

なし

前期破水
骨盤位

なし

なし

分娩様式

経腟

経腟

帝王切開

帝王切開

帝王切開

経腟

出生場所

院外

当院

院外

当院

当院

当院

プレネイタルビジット

なし

あり

なし

あり

なし

あり

帰

在宅

入院中

在宅

在宅

院内死亡

在宅

生存期間

1y10m

1y8m

1y4m

10m

92d

69d

性

転

別

生存期間は 2017 年 10 月 1 日時点

表 2．18 トリソミー 6 症例の合併疾患

合

併

症

症例数

先天性心疾患両大血管右室起始症
心房中隔欠損症
心室中隔欠損症
動脈管開存症

31
3
3

不完全房室ブロック1

消 化 器 疾 患

食道裂孔ヘルニア
胃食道逆流
鎖肛（直腸膣瘻）1
11

腎泌尿器系疾患

左腎低形成

1

中 枢 神 経 系

新生児発作
小脳低形成

5
4

感

系

先天性角膜混濁

1

他

口唇口蓋裂

1

心

そ

疾

覚

患

器
の

整

脈

－ 49 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

表 3．在宅移行例の臨床経過と転帰
症

例

1

3

4

6

プレネイタルビジット

なし

なし

あり

あり

経管栄養

○

○

○

○

HOT

○

○

○

○

HFNC

×

×

×

×

心臓手術

×

○

×

×

抗てんかん薬○○×○

在宅移行した日齢

107

108

60

61

レスパイト入院の利用

×

×

○

×

帰

死亡

生存

生存

死亡

生存期間

1y10m

1y4m

10m

69d

死亡場所

当院

N/A

N/A

自宅

死

感染症

N/A

N/A

完全房室ブロック

転因HOT: home oxygen therapy, HFNC: high flow nasal cannula,
表 4．18 トリソミー児の予後生存率 (%)

著者

刊行年

国

症例数

Rasumyssen SA. et al

2003

アメリカ

114

Root S. et al

1994

アメリカ

62

35 ～ 45

Niedresit D. et al

2006

スイス

161

40

Imataka G. et al

2007

日本

179

Lin HY. et al

2006

台湾

Hsiao CC. et al

2009

Kosho T. et al

1 週間

1 ヶ月

6 ヶ月

1年
8.4

39
10

5 ～ 10

22

9

6

69

44

18

9.1

39

46

16

3

3

台湾

31

58

32

10

6

2006

日本

24

88

83

岩見裕子ら

2011

日本

12

92

83

50

17

自験例

2017

日本

6

100

100

67

50

25

1) Rasmussen SA, Wong LYC, Yang Q, et al. Population-based analyses of motality in trisomy 13 and trisomy 18. Pediatr 111:
777-784, 2003
2) Root S, Carey JC. Survival in trisomy 18. Am J Med Genet 49: 170-174, 1994
3) Niedrist D, Riegel M, Achermann J, et al. Survival with trisomy 18-data from Switzerland. Am J Med Genet 140A: 952-959,
20064) Imataka G, Nitta A, Suzumura H, et al. Survival of trisomy 18 cases in Japan. Genet Couns 18: 303-308, 2007
5) Lin HY, Lin SP, Chen YJ, et al. Clinical characteristics and survival of trisomy 18 in a medical center in Taipei, 1988-2004.
Am J Med Genet 140A: 945-951, 2006
6) Hsiao CC, Tsao LY, Chen HN, et al. Changing clinical presentations and survival pattern in trisomy 18. Pediatr Neonatol 50:
147-151, 20097) Kosho T, Nakamura T, Kawae H, et al. Neonatal management of trisomy 18: Clinical details of 24 patients receiving intensive
treatment. Am J Med Genet 140A: 937-944, 2006
－ 50 －

国立病院機構

結語

4)

医学雑誌

2018

Embleton ND, Wyllie JP, Wright MJ. Natural history oftrisomy 18. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 75: F38-41,

当院開院後より NICU 入院となった 18 トリソミー児の1996.

臨床的検討を行った．先天性心疾患に対する外科的介入
や積極的な呼吸管理を行うことで生存日数は既報と比較

四国こどもとおとなの医療センター

5)

Kosho T, Nakamura T, Kawame H. Neonatal management

して延長していた．これは医療技術の進歩による外科的of Trisomy 18: Clinical Details of 24 patients Receiving

介入の成績向上や HFNC などの新しい呼吸デバイスなど

Intensive Treatment. Am J Med Gent Part A. 140A: 937-が大きく関係していると思われる．在宅移行率は本邦の944, 2006

主な報告例と大きな差はなかったが，プレネイタルビジ

6)

Graham EM, Bradley SM, Shirali GS, et al. Pediatricットも含めた ACP により児にとって何が「最善」である

cardiac care consortium: Effectiveness of cardiac surgery

かを我々医療従事者は児の重症度や医療依存度だけでなin trisomies 13 and 18 (from the pediatric cardiac care

く，家族背景を含めた視点で常に問うて診療すべきであ

consortium). Am J Cardiol 93: 801-803, 2004

る．

7)

小寺孝幸，松尾廉司，呉 尚治．当院における 13 トリ
ソミーおよび 18 トリソミー児に対する治療介入の現利益相反状と心臓手術症例が抱える問題点．日本新生児成育医

本論文において，四国こどもとおとなの医療センターの定める利益相反に関する開示事項はありません．

学界雑誌 28: 19-25, 20168)

祝原賢幸，野崎昌俊，望月成隆．当センターにおける
18 トリソミー児 65 例の臨床像と在宅移行に関する検

引用文献
1)

2)

3)

討．日本周産期・新生児医学会雑誌 52(2): 259, 2016

古庄 知己．日本における 18 トリソミーの予後．日本

9)Rogne L. Advance care planning: Communicating about

未熟児新生児学会雑誌 19: 34-42, 2007

matters of life and death. Springer Publishing Company

岩見 裕子，市場 博幸，松村 寿子．当センターにおけ400, 2013

る 18 トリソミー児に対する積極的医療介入による治

10) 藤中義史，小野山陽祐，松井紗智子．チームとしての療と予後の変化．日本未熟児新生児学会座一子 23:

退院支援体制の重要性 -18trisomy 児の在宅退院症例を

95-100, 2011

通じて -．日本未熟児新生児学会雑誌 26(3): 572-572,

日本小児科学会倫理委員会小児終末期医療ガイドライ

2014

ンワーキンググループ．重篤な疾患を持つ子どもの医療をめぐる話し合いのガイドライン（2012 年 4 月
20 日 倫理委員会承認版）．日本小児科学会雑誌 116:
1-16, 2012

－ 51 －

受付日：2018 年 1 月 23 日

受理日：2018 年 2 月 16 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

原著

ヒトパレコウイルスが検出された新生児，乳児例
Detection of human parechovirus 3 in neonates and infants
横山 明人，岡田 隆文，奥 貴幸，藤井 朋洋，大西 昭雄，福留 啓佑，
藤原 由美，永井 盛博，三好 達也，小林 鐘子，桐野 友子，遠藤 彰一，
岩井 艶子，太田 明，岩井 朝幸，近藤 秀治
Akito Yokoyama, Takafumi Okada, Takayuki Oku, Tomohiro Fujii, Akio Onishi, Keisuke Fukutome,
Yumi Fujiwara, Shigehiro Nagai, Tatsuya Miyoshi, Shoko Kobayashi, Tomoko Kirino, Shoichi Endo,
Tsuyako Iwai, Akira Ota, Asayuki Iwai, Shuji Kondo
四国こどもとおとなの医療センター

小児科

Department of Pediatrics, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨2016 年はヒトパレコウイルス 3 型 (HPeV-3) 感染症流行の年であった．当院においても HPeV-3 による入院例を経験した．2016 年 7 月 1 日から 9 月 30 日の 3 ヶ月間に，後鼻腔ぬぐい液，便，髄液などから HPeV-3 が検出された入院例を対象とした．対象となった患者の背景，初診時のバイタルサイン，症状，身体所見や，臨床経過を電子診療録より収集して後方視的に解析した．臨床症状として，頻脈，網状皮疹，腹部膨満やそれに伴う臍の突出を認めたが，血液生化学検
査所見においては特異的な所見は無かった．これまでの報告例には人工呼吸器を必要とするものや中枢神経系に後遺症を残すものもあり，敗血症様の症状を呈する新生児あるいは乳児の鑑別の一つとして HPeV-3 感染症は重要と考えられた．
Abstract
Human parechovirus type3 (HPeV-3) infection was prevalent in 2016. We have treated patients admitted to our hospital becauseof HPeV-3. The subjects of this study were admitted to our hospital during the three-month period between July 1 and September
30, 2016, and tested positive for HPeV-3 in samples such as nasopharyngeal swabs, stool, and cerebrospinal fluid. We collated
information from electronic medical records on patient backgrounds, vital signs on initial examination, symptoms, physical signs, andclinical course, and found that the subjects exhibited tachycardia, reticulate rash, and abdominal distension and resulting umbilical
protrusion, but did not identify any characteristic blood test results.Previous studies have described patients who require artificial
ventilation and those with persistent neurological sequelae, and HPeV-3 infection should be taken seriously as a differential diagnosis
in neonates and infants who exhibit signs of serious illness.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：52 ～ 56 , 2018］
キーワード：ヒトパレコウイルス，新生児・乳児発熱，敗血症様症状
Key words：Human parechovirus, fever in neonates and infants, sepsis-like syndrome

はじめに

方法

ヒトパレコウイルス 3 型 (HPeV-3) は近年，新興感染症

期間は 2016 年の 7 月 1 日から 9 月 30 日の 3 ヶ月間で，として注目されているが，2016 年に全国的な流行が報告

3 ヶ月未満の新生児・乳児を対象とした．当感染症を疑された．他の HPeV 感染症よりも敗血症様症状や中枢神った入院患者の後鼻腔ぬぐい液，便，髄液などを用いて，経症状を呈する傾向があり，特に 3 ヶ月未満児で重症化

香川県保健センターに PCR 検査を依頼し，ヒトパレコウ

しやすいと言われていることから，その臨床像を明らか

イルス 3 型 ( 以下 HPeV-3) が陽性となった症例の診療録にすることを目的として，当院で経験した症例を検討しを用いて後方視的に解析した．

た．
－ 52 －

国立病院機構結果

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

の結果では入院時に採取した検体において HPeV-3 が陽性

発 症 年 齢 の 中 央 値 (IQR) は 37 日 (17−38 日 ) で 9 例 あった．基礎疾患として，早産，低体重，先天疾患などをとなったが，血液はもとより，尿，髄液培養からも一般細菌は検出されなかった ( 図 1)．

有するものはなかった．発熱，感冒症状などの有症状者との接触歴，すなわち家族内感染の可能性を示唆する例

考察が 6 例 (67％ ) に認められた．入院時のバイタルサインでHPeV-3 は 1999 年に始めて本邦の患者検体から分離さは体温 38.7 度の比較的高熱，心拍数 184 回 / 分と頻脈をれたウイルスで ，年間 7 月をピ - クとして 6 月から 9 月

認めた ( 表 1)．発熱以外に哺乳不良を 6 例 (67％ ) 認めたに流行する．2，3 年周期でも流行があり，本邦では 2006

が，呼吸器症状を有する症例は 2 例 (22％ ) と少なかっ

年から 2014 年にかけて 4 度の流行があった．国立感染

た．四肢冷感が 8 例 (89％ )，網状皮斑が 6 例 (67％ ) と循症研究センターの情報では 2016 年は流行の年であった環不全を示唆する徴候を多く認めていた．その他，ウイ( 図 2)．感冒症状や筋肉痛のある家族との接触例が多い

ルス感染を示唆する発疹や，中枢神経疾患を疑う大仙門といわれ，本症例においても 8 例 (89％ ) に家族内類症者

膨隆，無呼吸，痙攣，消化器疾患疑う所見として腹部膨を認め，患児の状態以外にも家族背景の情報は重要と考満も見られていた ( 表 2)．検査所見では，白血球数，CRPえられた．臨床症状として急な発熱，頻脈，活気不良や

値，それぞれ中央値 (IQR) は約 6600 / μl (5250-8840 / μl)，

哺乳不良があり，無呼吸も時にみられる．また，網状皮

0.24mg/dl (0.1-0.33mg / dl) だった．生後 3 ヶ月までの基準

斑，手足の紅斑，高度な腹部膨満に伴う臍突出が見られ値とされる白血球数 18,000 / μl を超える例はなく，CRPるのが特徴とされる ．本症例では頻度順に，発熱，頻0.7mg/dl 以下が 8 例で全体の 89％を占めていた．肝逸脱脈，網状皮斑やその他の皮疹，四肢冷感，哺乳不良と続酵素は AST，ALT ともに有意な上昇認めず，LDH の軽度

くが，これらの項目は過去の報告と大きな相違はなかっ

上昇のみで低血糖も認めなかった．髄液所見も月齢相当た．しかし典型所見とされる腹部膨満が 2 例 (22％ ) にとであった．有熱期間の中央値 (IQR) は 4 日 (3-4 日 )，入院

どまる一方で，大泉門膨隆 5 例 (44％ )，無呼吸 2 例 (22

期間の中央値 (IQR) は 6 日 (5-7 日 ) であり，全例が治癒退％ ) は，典型所見の頻度と同等かそれを上回っていた．文院した ( 表 3)．次に典型例を提示する．

献上，腹部膨満の頻度は 12 ～ 60％

1）2)3)4)5)と幅があり，診察

手技，診察時期によって大きく影響を受ける要素なのか【症例】

もしれない．また，非特異的中枢神経症状が 68％に見ら

症例：日齢 46 日，女児．

れるという報告があるが ，本検討では大泉門膨隆の占主訴：発熱，哺乳量低下．

める割合は比較的大きく臨床診断の一助となり得るだろ

現病歴：入院当日の昼前から不機嫌となり，哺乳量も減う．検査所見は一定のものはないが，白血球数，CRP 値

少した．夕方より 38.2℃ の発熱を認めたため，当院受診し，

は基準値から大きく逸脱することはなく，肝逸脱酵素も精査加療目的で入院となった．

基準値内のことがほとんどで，これが上昇するエンテロ

入院時現症：顔色は白く，体幹四肢に網状皮斑，末梢冷ウイルスや単純ヘルペスウイルス感染症と鑑別する上で感を認めた．腹部はやや膨満あり．体温 38.5℃．心拍数

有用な所見とされている ．髄膜炎はほとんど来さない

202 回 / 分，整．呼吸数 46 回 / 分．

が，痙攣などの中枢神経症状がなく，髄液細胞数が正常

SpO2：98％．呼吸音は清，ラ音なし．その他に特記事項

であっても，髄液 PCR でのウイルス検出率が高いとされなし．検査所見では白血球数，CRP は高値でもなく，また，る ．今回，髄液 PCR 検査を施行したものは 2 例しかな

生化学検査上，
診断に至れる特徴的な異常なかった．検尿，かったが，いずれも陽性で中枢神経症状を欠く症例であ髄 液 検 査， 胸 部 X 線， 頭 部 CT の 異 常 も 認 め な か っ たった．血液検査では特異的な所見はなかった．感染形態( 表 4)．

は飛沫感染と考えられており，感染防止には他の感冒，

4)

6)

3)

胃腸炎を来すウイルスへの対応と同じようにマスク着用，
臨床経過

手洗いなどが必要である．現時点では特異的治療がない

熱源不明であり，菌血症の可能性も考え，入院時よりため呼吸・循環管理といった対症療法が中心となる．ただ，抗菌薬の投与を開始した．入院 2 日目に体温は 40.1℃ ま日本の免疫グロブリン製剤に含まれる，HPeV-3 に対するで上昇するが，以後解熱傾向認め，入院 4 日目で平常体

抗体価は高いため，投与による治療の効果が期待されて温になった．経過中 CRP，WBC 値の大きな変動はなく，いる ．今回，我々が調査を開始したのが全国的流行を血液培養の結果が陰性であったので抗菌薬を中止した．

把握して以降となったことや，特徴的な症状がなく良好

以後も発熱なく推移し，入院 6 日目で退院した．その後な経過をたどっている例は調査対象となっていないため，

7)－ 53 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

実際の罹患者数は提示症例数を大きく超えていたかもし

未熟児を挙げている ． Fischer らの報告では突然死が感れない．幸いにも重症化例はなく全例治癒退院となった

染症例の 1.1％に発生しておりが，生後 3 か月未満の新生児・早期乳児では sepsis-like

い症例においても，重症化を念頭に置いた厳重な経過観

syndrome や脳炎など重症感染症となる例がある ．Britton

察が必要である．まだ長期予後の報告が少ないのが現状らの報告では，HPeV-3 感染者の 6.8％に頭部 MRI や EEGだが，引き続きデータの蓄積とともに，流行，家族背景，に異常所見を伴う脳炎を認めている．また，その患者全

臨床症状や検体検査などを基に，診断や重症化を予測で例に退院後 12 ヶ月経過の時点で何かしらの発達障害や脳きるスコアリングシステムの構築なども必要であろう．

9)

8)

10)

， 初診時に所見に乏し性麻痺などを認めており，リスクファクターとして女児，

表１．患者背景・入院時バイタルサイン
症例

性別

発症日齢
（日）

感染接触歴

来院時体温
（℃）

呼吸数
(bpm)

脈拍
(bpm)

1

M

48

－

38.6

35

185

2

F

46

父 28 歳，姉 2 歳に咳あり

38.5

46

202

3

F

38

3 歳同胞に感冒症状あり

39

48

168

4

F

10

－

38.1

56

210

5

M

27

2 歳兄に鼻水あり

39.2

46

184

6

F

11

35 歳父，12 歳兄，2 歳姉が
咳嗽あり
母：医療職

38.7

38

173

7

M

37

2 週間検診，1 か月健診で
人込みに

39.5

45

179

8

M

17

2 歳兄感冒，出生時は家族に感冒症状多数あり

40.1

48

186

9

M

89

－

38.4

54

160

中央値

37

38.7

46

184

IQR

17-38

38.5-39.2

45-48

173-186

表 2．入院時症状・身体所見
症例

哺乳
不良

鼻汁
咳嗽

四肢
冷感

皮膚所見

大泉門
膨隆

腹部
膨満

無呼吸

痙攣

浮腫

1

－

－

＋

体幹に軽度発疹

－

－

－

－

－

2

＋

－

＋

網状皮斑

－

＋

－

－

－

3

＋

－

＋

網状皮斑

＋

－

－

－

－

4

－

－

＋

－

＋

－

－

－

－

5

＋

－

＋

網状皮斑

＋

－

－

－

－

6

＋

－

＋

網状皮斑

－

＋

＋

－

－

7

＋

－

＋

全身に皮疹

＋

－

＋

＋

眼瞼浮腫

8

＋

＋

＋

網状皮斑

－

－

－

－

－

9

－

－

－

網状皮斑

－

－

－

－

－

陽性率
（％）

66.7

11.1

88.9

88.9

44.4

22.2

22.2

11.1

11.1

－ 54 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

表 3．入院時検査所見・有病期間
中央値

IQR

WBC(/μl )6570

5250-8840

CRP(mg/dl)

0.24

0.1-0.33

AST(IU/l)

43

34-50

ALT(IU/l)

22

16-23

LDH(IU/l)286

273-380

血糖 (mg/dl)

96

92-103

髄液細胞数 (/μl)

22-3

髄液糖 (mg/dl)

6255.8-66

髄液蛋白 (mg/dl)

56.5

39.8-69.6

有熱期間 ( 日 )43-4

入院期間 ( 日 )65-7

表 4．入院時検査所見
血算：
WBC
Neut
Lymp
RBC
Hb

生化学：
AST
ALT
LDH
γGTP
T-Bil

3860 /μl
62.9 %
26.2 %
339 万 /ul
10.8 g/dl

PLT

髄液：
混濁
細胞数
単核球
糖定量
蛋白定量

43 IU/l
32 IU/l273 IU/l
36 IU/l
1.42 mg/dl

49.6 万 /ul

BUN

5.5 mg/dl

静脈血液ガス：pH
7.372
43.2 mmHg
pCO2
24.5 mmol/l
HCO3Glu
109 mg/dl
Lac
19 mg/dl

Cre
Na
K
Cl
Ca
IP
CRP

0.17 mg/dl
134 mEq/l
5.2 mEq/l
103 mEq/l
9.4 mg/dl
5.7 mg/dl
0.24 mg/dl

なし
3 /μl
90 %
66 mg/dl
29.9 mg/dl

検尿：
明らかな異常なし
頭部 CT・胸部 X 線画像：
明らかな異常なし

cefotaxime 50mg/kg＊3
46
44
42
40
38
36
41

0.3

44.5

CRP（mg/dl）
0.24

0.2

WBC（×10^2/μｌ）
7/11

7/12

7/13

40.1

202

40

7/14

7/15

0.1

7/16

204

7/17

脈拍（bpm）

0
250
200
180

39

150

38.2

38

100

37.5

37

50

体温（℃）

36
7/12

0
7/13

7/14

7/15

入院

7/16

7/17

退院

図 1．臨床経過－ 55 －

2018

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018IASR
HTTPS://WWW.NIID.GO.JP/NIID/IMAGES/IASR/RAPID/TOPICS/PARECHO/160817/PARECHO1_161208.GIF
図 2．国内のパレコウイルス発生動向

まとめ

5)

3 型が検出された新生児・早期乳児の 10 例 ― 関東．

ヒトパレコウイルス感染症の入院例に関して報告した．

IASR 37: 181-182, 2016.

重症所見のある新生児，乳児の鑑別疾患の一つとして重要である．

小川英輝，庄司健介，宇田和宏．ヒトパレコウイルス

6)Hara S, Kawada J, Kawano Y et al. Hyperferritinemia
in neonatal and infantile human parechovirus-3 infecti

利益相反

on in comparison with other infectious diseases. InfectChemother 20(1): 15-9, 2014.

本論文において，四国こどもとおとなの医療センターの定める利益相反に関する開示事項はありません．

7)

Aizawa Y, Watanabe K, Oishi T et al. Role of Maternal
Antibodies in Infants with Severe Diseases Related to

引用文献
1)

Human Parechovirus Type 3.Emerg Infect Dis. 21(11):Ito M, Yamashita T, Tsuzuki H et al. Isolation andidentification of a novel human parechovirus. J Gen Virol2)

Shoji K, Komuro H, Miyata I et al. A Dermatologic
manifestations of human parechovirus type 3 infection in

Aizawa Y, Izumita R, Saitoh A. Human parechovirus type

neonates and infants. Pediatr Infect Dis J 32(3): 233-236,

3 infection: An emerging infection in neonates and young i

2013.
9)

Britton PN, Dale RC, Nissen MD et al. Parechovirus

Khatami A, McMullan BJ, Webber M et al. Sepsis-

Encephalitis and Neurodevelopmental Outcomes．

like disease in infants due to human parechovirus type 3 duPediatrics 137(2): 1-13, 2018.

ring an outbreak in Australia. Clin Infect Dis. 60(2): 228-4)

8)

85: 391-398, 2004.

nfants. J Infect Chemother 23(7): 419-426, 20173)

1966-72, 2015.

10) Fischer TK, Midgley S, Dalgaard C et al. Human36, 2015.

parechovirus infection, Denmark.Emerg Infect Dis. 20(1):岸部 峻 , 山内 葉那子 , 磯貝 美穂子．多施設における83-7, 2014.

34 症例のヒトパレコウイルス入院症例臨床像の検討．
小児感染免疫27(4): 257-264, 2015.
受付日：2018 年 1 月 30 日

－ 56 －

受理日：2018 年 3 月 8 日

原

国立病院機構著

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

心房中隔欠損症に対する経カテーテル閉鎖術と外科手術の有用性の比較
The Comparision of Usefulness about Transcatheter Closure and Surgical Closure for Atrial Septal Defects
高野 峻也 ，大西 達也 ，福留 啓佑 ，宮城 雄一 ，寺田 一也
1)

2)

2)

2)

2)

Shunya Takano1), Tatsuya Oonishi2), Keisuke Fukudome2), Yuuichi Miyagi2), Kazuya Terada2)
四国こどもとおとなの医療センター

教育研修部 ，小児循環器内科
1)2)Department of Clinical Training and Education1), Department of Peciatrics Cardiorogy2),
Shikoku Medical Center for Children and Adult
要旨【背景】 心房中隔欠損症 (Atrial Septal Defect: ASD) に対する経カテーテル閉鎖術は 1974 年 King らにより初めて報告された．本邦では 2005 年から保険適応となり，認定施設での経カテーテル閉鎖術が可能となった．当院でも 2013 年より認定施設として経カテーテル閉鎖術を施行している．今回当院における ASD 経カテーテル閉鎖術と ASD 外科的閉鎖術の有用性について比較検討した．
【対象と方法】 2013 年 1 月から 2017 年 8 月までに経カテーテル閉鎖術を施行された 17 例と，外科的閉鎖術を施行された 27 例．執刀時間および入院期間について比較検討した．更に体重 15㎏以上の症例に対する経カテーテル閉鎖術 17 例と外科手術 12 例も同様に比較検討した．
【結果】 経カテーテル閉鎖術群と外科手術群それぞれにおいて，中央値 ( 最小値 - 最大値 ) で，執刀時間：114 (68-155) 分，
186 (158-249) 分［P<0.01］，入院期間：7 (6-10) 日，20 (15-215) 日［P<0.01］であった．体重 15kg 以上の外科手術群症例との比較では，執刀時間 189 (158-249) 分［P<0.01］，入院期間 20 (15-28) 日［P<0.01］であった．合併症として，経カテーテ
ル閉鎖術群で偏頭痛を 2 例に認め，外科的閉鎖術群 3 例において開胸による心囊ドレナージ術を要した．両群で手術関連の死亡例を認めなかった．
【結語】 経カテーテル閉鎖術群と外科手術群で，治療成績に差は認めなかったが，経カテーテル閉鎖術群では外科手術群に比べ，執刀時間および入院期間，再手術を必要とする合併症の割合において優れていた．
Abstract[Background]In 1974, King et al reported first transcatheter closure for atrial septal defects(ASD). In Japan, it was covered by insurance from2005, and started enforcing at certified facilities. We are operating transchatheter closure since 2013. We investigated the usefulness
and the safety about transchatheter and surgical closure for ASD.
[Patients and Methods]
This study included consecutive patients operated transcatheter closure and surgical one for ASD from January 2014 from Augast
2017, Cathetheter group had 17 patients, and surgery group had 27 patients.
[Results]
Operation time was median (minimam to maximam); 114 (68-155) min, 186 (158-249) min [P<0.01]. Days of hospital stay was 7(6-10)day, 20 (15-215)day [P<0.01]. Compering with over 15 kg of surgical group, operation time was 189 (158-249)min[P<0.01].
Days of hospital stay was 20 (15-28)day [P<0.01]. Catheter group had 2cases of migraine, surgical group had 3cases of drainage for
pericardial effusion as complications. There was no death case related with procedure.
[Conclusion]
There was no difference for treatment results. However, cateheter group was more excellent than surgical group about operation
time, hospital stay and complications which required reoperation.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：57 ～ 61, 2018］－ 57 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

キーワード：心房中隔欠損症，経カテーテル閉鎖術，外科的閉鎖術
Key words：Atrial Septal Defect, Transcatheter closure, Surgical repair

背景

サイジングバルーンを用いた flow stop method で欠損孔の心房中隔欠損症 (Atrial Septal Defect，以下 ASD) は，全計測を行いデバイスサイズを決定した．続いて透視，TEE

先天性心疾患患者の約 13% を占め，出生 1000 人に対してガイド下でデバイス留置を行った．以前の検査から治療

2 人の割合で発症する ．1954 年に人工心肺装置を用いまで期間が空いていた症例については，欠損孔の計測前

た ASD に対する外科治療が報告されて以来，ASD に対しに圧測定やオキシメトリー等の診断的カテーテル検査をての外科的閉鎖術が標準的な治療法となっている．一方，

行った．

1)

1976 年に King と Mills が世界で初めてカテーテルによるこれらを症例において，肺体血流比 (Qp/Qs)，執刀時間，

ASD 閉鎖術を報告した．以後，数々の閉鎖栓が開発実用

入院期間，合併症について診療録から後方視的に比較検討化されたが，外科治療に匹敵する治療成績を得ることはでを行った．更に経カテーテル閉鎖術群と外科手術群では，きなかった ．

適応の段階で疾患背景に体格差があることを考慮して，

2)

1997 年 に AMPLATZER® Septal Occluder( 以 下 ASO) が新たに開発され，Masura ら

体重 15㎏以上の症例に対する経カテーテル群 17 例と外科によってその有用性が示さ

手術群 12 例についても同様に比較検討を行った．解析法

れて以後，臨床の現場において積極的に使用されるようとしては Microsoft Excel 2013 を用いて Mann-Whitney の Uになった．本邦では 2005 年 8 月から臨床導入，2006 年 4検定を行った．

3)

月より保険適用となった．2016 年 2 月には Figulla Flex II
Septal Occluder( 以下 FSO) が新たな閉鎖栓デバイスとして結果
経カテーテル閉鎖術群と外科手術群における年齢は，保険適用となり，経カテーテル閉鎖術による治療件数が増それぞれ，中央値 ( 最小値 - 最大値 ): 16 (6-88) 歳，4 (0-17)えることが予想される．
当院は 2013 年に経カテーテル閉鎖術の認定施設となり，

歳［P<0.01］であった．体重はそれぞれ，47.3 (18.5-67.0)

同年より ASD に対するカテーテル閉鎖術治療を行っていkg，12.2 (6.0-59.3)kg［P<0.01］であった．Qp/Qs はそれぞれ，る．今回，我々は経カテーテル閉鎖術の有用性について，

1.66 (1.29-2.41)，1.94 (1.12-4.50)［P=0.069］であった．欠

外科的閉鎖術との比較検討を行った．

損孔の径については経カテーテル閉鎖術においては flow
stop method にて計測したもの，外科手術群おいては術前対象・方法の造影検査，または経食道心エコー検査にて計測した経を2014 年 1 月から 2017 年 8 月に当院で心房中隔欠損症に用いて比較すると，それぞれ 14.0 (8.7-21.8)mm，13.8 (5.8-

対して経カテーテル閉鎖術を施行された 17 例 ( 男性：女25.9)mm［P=0.64］であった．術後のフォロー期間として

性 5：12) と，外科的閉鎖術を施行された 27 例 ( 男性：女はそれぞれ，404 (30-1477) 日，496 (57-1140) 日 [P=0.50] で性 13：14) を対象とした．

あった ( 表 1)．

経 カ テ ー テ ル 閉 鎖 術 に つ い て は， 日 本 Pediatric

外科手術を選択することになった理由は，家族の希望にInterventional Cardiology(JPIC) 学会のガイドラインに基づよるものが 6 例，rim 欠損が 13 例，体重増加不良や高肺血

き次の 1) 〜 6) を認める場合にはカテーテル治療の適応が流などの臨床症状を有し早期閉鎖を必要としたものが 8あると判断した．加えて，家族が経カテーテル閉鎖術のみ例であった．rim 欠損の内訳としては大動脈側 5 例，上縁を希望する症例のみを対象とした．

側 3 例，下大静脈側 3 例，冠静脈側囲 1 例，後下方側 1 例

1) 二次孔欠損型

であった．

2) 体重 15kg 以上

経カテーテル閉鎖術群と外科手術群それぞれにおいて，

3) 欠損孔＞ 38 mm

執刀時間：114 (68-155) 分，186 (158-249) 分［P<0.01］，入4) 肺体血流比 (Qp/Qs) ≧ 1.5 または右室容量負荷が存在

院 期 間：7 (6-10) 日，20 (15-215) 日［P<0.01］ で あ っ た5) rim ≧ 5mm( 表 2, 図 1, 2)．体重 15 kg 以上の外科手術群との比較では，

6) 奇異性塞栓等の臨床症状が存在する，入院期間 20 (15-28)
執刀時間 189 (158-249) 分［P<0.01］

全例において麻酔科医による全身麻酔管理下で，経食日［P<0.01］であった ( 表 3)．

道心エコー ( 以下 TEE) による所見の再確認を行った後，－ 58 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

経カテーテル閉鎖術群の 3 例において初回デバイス留

ピドグレルの内服継続にて改善を得られた．心房間の残置後に大動脈壁への接触を認めサイズ不適当と判断し回

存短絡については，経時的に観察したところ 1 例は消失

収の後，デバイスサイズを小さくしての再留置を行い問題

し，もう 1 例についても減少してきている．上室性期外収なく終了している．外科手術群では術中の有害事象を認

縮は退院時のホルター心電図で消失を確認した．外科手めなかった．

術群では，心囊液貯留に対するドレナージ術を要したもの

術後フォロー期間中の合併症としては，経カテーテル

が 3 例 (11%)，不整脈 2 例 (7%)，皮下気腫 1 例 (4%) であ閉鎖術群では偏頭痛 2 例 (12%)，心房間の残存短絡 2 例った．体重 15㎏以上の外科手術群では，心嚢液貯留に対(12%)，上室性期外収縮 1 例 (6%) を認めた．偏頭痛についするドレナージ術を要したものが 2 例（17％），不整脈 1てはいずれも術後半年以内での発症で，アスピリンやクロ例（8％），皮下気腫 1 例（8％）であった．

表 1．経カテーテル閉鎖術群と外科手術群の基本データ
項目 ( 単位 )※ 値は中央値 ( 最小値 - 最大値 )経カテーテル閉鎖術群 (n=17)

外科手術群 (n=27)

P値

年齢 ( 歳 )

16 (6-88)

4 (0-17)

P<0.01

体重 (kg)47.3 (18.5-67.0)

12.2 (6-59.3)

P<0.01欠損孔 (mm)14.0 (8.7-21.8)

13.8 (5.8-25.9)

P=0.64

Qp/Qs

1.66 (1.29-2.41)

1.94 (1.12-4.50)

P=0.069

フォロー期間 ( 日 )404 (30-1477)

496 (57-1140)

P=0.50

表 2．経カテーテル閉鎖術群と外科手術群の比較データ※ 値は中央値 ( 最小値 - 最大値 )項目 ( 単位 )経カテーテル閉鎖術群 (n=17)

外科手術群 (n=27)

P値

執刀時間 ( 分 )

114 (68-155)

186 (158-249)

P<0.01

入院期間 ( 日 )7 (6-10)20 (15-215)

P<0.01

執刀時間(分)入院期間(日)

300

250

250

200

(186)

200

150

150

(114)

100

100
50

50

(20)

(7)
0

経カテーテル閉鎖術群

0

外科手術群

図 1． 経カテーテル閉鎖術群 vs 手術群

執刀時間

経カテーテル閉鎖術群

図 2． 経カテーテル閉鎖術群 vs 手術群※ 図の上端は最大値，下端は最小値，( ) 内は中央値－ 59 －

外科手術群

入院期間

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

表 3．経カテーテル閉鎖術群と 15 kg 以上の外科手術群のデータ※ 値は中央値 ( 最小値 - 最大値 )項目 ( 単位 )経カテーテル閉鎖術群 (n=17)

外科手術群 (n=27)

P値

執刀時間 ( 分 )

114 (68-155)

189 (158-249)

P<0.01

入院期間 ( 日 )7 (6-10)20 (15-28)

P<0.01

考察

合併症の割合としても Du ら ，上田ら
7)5)の報告では，ASD に対する経カテーテル閉鎖術は近年大きく発展し重大合併症，軽症合併症問わず，経カテーテル閉鎖術でてきている治療法である．その臨床的社会的意義は大き発生頻度が低く，内容として Du らの報告では合併率はく，外科手術と比較して，体外循環の回避，手術創など整7.2% (32/442) で，そのうち重篤な合併症は 1.6% (7/442: 外容的問題の解消 ，入院日数の短縮，入院費用の抑制 と科的回収を要する閉鎖栓脱落 3，不整脈 2，外科的回収をいった利点を備えている．事実，欧米では ASD に対して要するマーカーバンドの脱落 1，脳塞栓 1) であった ．

4)

5)

7)

は経カテーテル閉鎖術が第一選択となっている．加えて，

経カテーテル閉鎖術において最も注意すべきものは，本邦では，経カテーテル閉鎖術件数は年々増加の一途をた

治療後に起こりうる合併症としての「脱落」と「心侵食どり，ここ数年は ASD 閉鎖術の約半数に経カテーテル閉(erosion)」である．これらの合併症については，緊急手術

鎖術が選択されている ．本研究においても，経カテーテを要する可能性及び死亡する可能性が少なからず存在す

ル閉鎖術が外科手術と比較して執刀時間や入院期間を短るためである．Levi ら

縮することを示すことができたと考えているが，上田ら5)を施行した 3824 例中 21 例 (0.55%) においてデバイスのの報告でも，手術時間，麻酔時間ともに外科手術と比較し脱落を認め，その内 6 例において外科的なデバイス回収をて経カテーテル閉鎖術群では約 60 分短いという結果であ要した．erosion については Amin らり， 今回の我々の検討はほぼ同様の結果であった．同報

例において発生を認め，その内 68% (19) 例が術後 72 時

告では入院期間については有意差を認めておらず，施設間間以内での発生であった．DiBardino らの術後管理や方針の違いが影響していると考えられた．

0.28% (51/18333) において心穿孔，erosion，心破裂をきた

4)

前述のごとく，カテーテル閉鎖術には利点があるが，欠10)の報告では経カテーテル閉鎖術

11)の報告では 28/9000
12)らの報告ではし，内 19.6% (10/51) で死亡している．

点というべき事項も存在する．経カテーテル閉鎖術は外

一方，本邦における報告では，2005 年から 2015 年まで，完全閉鎖率がやや劣るとのに施行された 7223 例で重篤な合併症として erosion 0.18%

報告もある ．Haas らの報告では，術直後に 21.4% (281/(13/7223: 心タンポナーデ 9，大動脈 - 心房交通 4)，閉鎖栓

315) において心房間の残存短絡を認め，1 年後にも残存短脱落 0.42% (30/7223)，手技関連の心穿孔 0.07% (5/7223) で，絡を認めたのは 1.7% (22/1293) であった ．本研究におい

幸い死亡例はなかった ．日本における人工心肺を用いたても，17 例中 2 例に術直後に左右心房間の残存短絡を認

ASD 単独手術の死亡率は 0.2% (2/1248) で 13)，カテーテル

めた．この点については，欠損孔を完全閉鎖しうる外科手閉鎖術とほぼ同等の成績と報告されている．

科手術に比べ歴史が浅く

1)，6)

7)

8)

4)

術と比較すると劣っていると言える．しかしながら，自験経カテーテル閉鎖術後の合併症として約 10 〜 15% に偏例で認められている残存短絡自体はごく少量で，ASD に頭痛を生じるといわれているが，クロピドグレルの内服による短絡血流はほぼ完全に消失できており，無治療だったて発症が抑制されるとする報告がある

場合に壮年期に発症する可能性の高かった右心不全や不を認めた例はいずれも術後 1 か月程で発症し，1 例はクロ整脈の可能性は払拭できているため，臨床的には問題にな

ピドグレルの内服にて改善を得た．残りの 1 例についてらないものであると考える．デバイス留置後は，半年からはバイアスピリンの内服のみで経過観察となっており増1 年ほどでデバイスを内膜が覆うとされており ，内膜が悪は認めていない．経カテーテル閉鎖術後の頭痛発生の増生することで残存短絡の減少および 消失が期待できる．

機序は不明ではあるが，ASD 閉鎖による血行動態の変化

実際に，自験例 1 例では残存短絡の消失を得られ，もう 1やデバイスに生じた微小血栓や血小板の活性化により，セ例も残存短絡が漸減していることを考えると，以後の経ロトニンが血中に放出されることにより生じることが推過中に完全閉鎖を期待できると考えている．

察されている．

9)－ 60 －

14) 15)．今回，偏頭痛国立病院機構結語

8)

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

Nikolaus A. Haas, Dagmar B. Soetemann, et al. Closure

本検討では経カテーテル閉鎖術群は外科手術群より執of Secundum Atrial Septal Defects by Using the Occlutech

刀時間，入院期間の点で優れ，かつ重篤な合併症を認めな

Occluder Devices in More Than 1300 Paitents: The

かった．長期成績についてはまだ不明な部分もあり，今後

IRFACODE Project: A Retrospective Case Series. Cathererの注意深いフォローアップが重要と考える．

Cardiovasc Interv 88: 571-581, 2016
9)

利益相反

河村朗夫．経皮的心房中隔欠損症中隔閉鎖術治療成績の進歩．心臓 49: 629-632, 2017

本論文において，四国こどもとおとなの医療センター

10) Daniel S. Levi, John W. Moore. Embolization and
Retrieval of the Amplatzer Septal Occluder. Catheterの定める利益相反に関する開示事項はありません．

Cardiovasc Interv 61: 543-547, 2004
引用文献
1)

2)

11) Zahid Amin, Ziyad M. Hijazi, et al. Erosion of Amplatzer

G Wesley Vick, Louis I Bezold, et al. Classification

Septal Occluder Device After Closure of Secundum Atrialof atrial septal defects(ASDs), and clinical features and

Septal Defect: Review of Refistry of Complications anddiagnosis of isolated ASDs in children. Up To Date, 2017.

Recommendations to Minimize Future Risk. Catheter

T.D. King, N.L. Mills. Secundum atrial septal defects:

Cardiovasc Interv 63: 496-502, 2004

nonoperative closure during cardiac catheterization. JAMA

3)

4)

235: 2506-2509, 1976of the US Food and Drug Administration Manufacturer

Masura J, Gavora P, Hijazi ZM, et al. Transcatheterand User Facility Device Experience Database for Adverse

closure of secundum atrial septal defects using the new

Events involving Amplatzer Septal Occluder Devices

self-centering Amplatzer septal occluder: Initial humanand Comparison with the Society of Thoracic Surgery

experience. Cathet Cardiovasc Diagn 42: 388–393, 1997

Congenital Cardiac Surgery Database. J Thorac Cardiovasc

矢崎諭．心房中隔欠損症への径カテーテル欠損孔閉鎖Surg 137: 1334-1341, 2009

術 ― 小児科・内科協力の集計から見える本邦の成績
5)

6)13) M. Okumura, Y. Doki, et al. Thoracic and cardiovascularと治療法選択 ―．最新医学 71(8): 1618-1626, 2016

surgery in Japan during 2014; Annual report by The

上田秀明，柳貞光ら．Amplatzer Septal Occluder(ASO)

Japanese Association for Thoracic Surgery. Gen Thoracicを用いた経皮的心房中隔欠損閉鎖術の安全性および外Cardiovasc Surg 64: 665-697, 2016

科手術の比較．日本循環器学会雑誌 28: 250-257, 201214) Kato Y, Kobayashi T, et al. Migraine attacks after

F John Lewis, Mansur Taufic, et al. The Surgical Anatomytranscatheter closure of atrial septal defect. Cephalagia 33:

of Atrial Septal Defects: Experiences with Repair Under

1229-1237, 201315) Rodes-Cabau J, Horlick E, et al. Effect lf Clopidogrel and

Direct Vision. Ann Surg. 142: 401-415, 1955
7)12) Daniel J. DiBardino, Doff B. McElhinney, et al. Analysis

Zhong-Dong Du, Ziyad M Hijazi, et al. Comparison

Aspirin vs Aspirin Alone on Migraine Headaches After

between transcatheter and surgical closure of secundumTranscatheter Atrial Septal Defect Closure: The CANOA

atrial septal defect in children and adults: Results of a

Randomized Clinical Trial. JAMA 314: 2147-2154, 2015

multicenter nonrandomized trial. J Am Coll Cardiol
39: 1836-1844, 2002

受付日：2018 年 1 月 9 日－ 61 －

受理日：2018 年 2 月 20 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

原著

重症心身障害児（者）における推定エネルギー必要量の算出式の検討
To study of the proper calculation formula of the estimated energy requirement
in severely multiple handicapped patients
谷口 里沙１），宮武 志帆１），白田 好明１），橋本 龍幸１），伊藤 道徳２）
Risa Taniguchi1), Shiho Miyatake1), Yoshiaki Shirata1), Tatsuyuki Hashimoto1), Michinori Ito2)
四国こどもとおとなの医療センター

栄養管理室 ，小児科1)2)Department of Nutritional management1), Pediatrics2), Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
現在報告されている重症心身障害児（者）に対する推定エネルギー必要量の 4 つの計算式（馬場式，口分田式，Harris-Benedict の式，障害者のエネルギー計算式）のうち，当院での患者に対して推定エネルギー必要量を算出するための計算式の検討を行った．当院の重症心身障害児（者）病棟に入所している栄養状態に問題のない経管栄養中の 20 歳以上の患者（17 名）を対象として，平成 29 年 8 月の身長体重の記録，性別，年齢を用いて，4 つの計算式から推定エネルギー必要量をそれぞれ算出し，投与エネルギー量との差を比較検討した．
その結果，4 つの式において，いずれも投与エネルギー量との統計的な差がみられたが，口分田式で算出された値が最も妥当な推定エネルギー必要量であると考えられた．
Abstract
To find the proper calculation formula of the estimated energy requirement, we evaluated the four calculation formulae of theestimated energy requirement (the formula of Baba,Kumode,Harris-Benedict and the people with disability) in 17 severely multiple
handicapped patients in our hospital without the problem in nutritional conditions at over 20 years old. We compared the difference
between the present intake energy and the estimated energy requirements calculated by four methods in these patients with thestatistical method. The results showed that the calculation formula of Kumode was better than other three formulae to calculate theproper estimated energy requirement in severely multiple handicapped patients.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：62 ～ 67, 2018］
キーワード：重症心身障害児（者），推定エネルギー必要量，栄養管理
Key words：Severely multiple handicapped patients, estimated energy requirement and nutritional management

はじめに計算方法では重症者の場合，筋肉量が少ない事や歩行が重症心身障害児（者）（以下，
重症者）とは周産期脳障害，

困難の為，四肢が細い事から正常な状態であっても痩せ

染色体異常，奇形症候群，代謝疾患及び感染や外傷によに分類されてしまい，正確な標準体重の算出は難しい，

る頭蓋内出血後遺症など様々な疾患が原因で重度の精神即ち，適切な身長，体重の算出方法は未だに確定されて薄弱と重度の肢体不自由を重複している者と児童福祉法

いない３）．また，重症者に一般的に使用されている推定エで定義されている１）．主に中枢神経障害を基礎にして，病ネルギー必要量の算出式のうち，馬場式４），口分田式５），

態的に多岐にわたる臓器の合併症を有している為，摂食・障害者のエネルギー計算式６），Harris-Benedict の式７）のど嚥下障害，呼吸障害及び消化器障害を呈し，栄養障害がの計算方法が重症者に対して有効であるかの報告は少な

生じやすい ．栄養管理を行う上で一般的には BMI を用い．

2）

いて標準体重を算出しているが，重症者に BMI を用いた
－ 62 －

国立病院機構

当院では，はじめに Harris-Benedict の計算式を用いて推四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌③ 障害者のエネルギー計算式

定エネルギー必要量を算出している．しかし，重症者の推定エネルギー必要量＝基礎代謝基準値（表 1）×

場合には患者の障害の程度により消費エネルギー量が大標準体重 ×0.8

きく異なるため，算出した推定エネルギー必要量を基に④ Harris-Benedict の式

患者の体重の変動やこれまでの経験から投与エネルギー

推定必要エネルギー量＝基礎代謝量量を調整していかなければならないのが現状である．

（表 4）

そこで今回我々は，重症者に対して当院および他の医※3

療機関で用いられている４つの推定エネルギー必要量の算出式（馬場式，口分田式，Hsrris-Benedict の式および障のエネルギー必要量に一番近い値が算出できるのかを検※4討したので報告する．

当院の重症心身障害者病棟に入院している重症者の内，※3

× 活動係数 ※4, 9)

男性：
基 礎 代 謝 量 ＝ 66.4730 ＋ [13.7516× 体 重（kg）]＋ [5.0033× 身長（cm）] －（6.7550× 年齢）
女性：
基 礎 代 謝 量 ＝ 655.0955 ＋ [9.5643× 体 重（kg）]＋ [1.8496× 身長（cm）] －（4.6756× 年齢）

害者のエネルギー計算式）のうち，どの計算式が重症者

対象

2018

本研究の対象者は１を用いた．

表 1．性別，年齢別による基礎代謝基準値

下記要件を満たしている当院の患者 17 名

性別

① 平成 28 年 9 月から平成 29 年 8 月の期間で体重増減が年齢1kg 以内の患者（体重増減が 1 年間で 1kg 以上であると重症者は，推定

男性

女性

基礎代謝基準値
基礎代謝基準値（kcal / kg 体重 / 日）（kcal / kg 体重 / 日）エネルギー必要量を算出し，調整したエネルギー量が

1～2

61

59.7

適切ではなかったと判断し，本検討へは当該患者を加

3～5

54.8

52.2

6～7

44.3

41.9

③ 平成 28 年 9 月時点で 20 歳以上の患者

8～9

40.8

38.3

（未成年の重症者は基礎代謝量及び身長の変動が大きい

10 ～ 11

37.4

34.8

12 ～ 1431

29.6

15 ～ 1727

25.3

18 ～ 2924

22.1

30 ～ 49

22.3

21.7

50 ～ 69

21.5

20.7

70 以上

21.5

20.7

えないこととした．
）② 経管栄養を行っていた患者為に本検討にバイアスを与える可能性があると判断し，対象者の中に 20 歳未満の重症者を加えないことした．）④ 筋緊張や体動がない患者( 障害や体動の程度によって重症者の消費エネルギー量が変化する為，本検討へは当該患者を加えないこととした．
）
推定エネルギー必要量の計算式
本検討で用いた 4 種類の推定エネルギー必要量の計算式は下記の通りである．

表 2．馬場式の生活活動指数① 馬場式
推定エネルギー必要量＝（基礎代謝基準値 （表 1）×8）

体表面積 ×24 時間）×0.85（1 ＋生活活動指数

（表 2）
）

×10÷9
※1

本研究の対象者は 0.05 を用いた．

② 口分田式推定エネルギー必要量＝基礎代謝基準値（表 1）×
体重 × 活動係数※2※2

生活活動指数

※１

歩行可能

0.18

日常よくいざる

0.13

いざることはできるが日常は寝たきり

0.08

反応のある寝たきり

0.05

（表 3）

本研究の対象者は１を用いた．

－ 63 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

表 3．口分田式の活動係数
高エネルギー消費群（≧ 2）

中間群（1 ＜活動指数＜ 2）

筋緊張の変動が激しい（1 ＜Ｒ＜ 1.5）まで

不随運動あり経管栄養

低エネルギー消費群（Ｒ≦ 1）
筋緊張の変動がない
皮下脂肪が厚く，筋肉量が少ない

低エネルギー消費群の特徴をいくつか持っている

皮下脂肪薄く筋肉量が多い

痙直型脳性麻痺

刺激に対する反応性が高い
アテトーゼ混合型脳性麻痺（1.5 ＜Ｒ＜ 2）

刺激に対する反応が少ない

経口摂取

気管切開，人口呼吸器の装置

移動能力がある高エネルギー消費群の特徴をいくつかもっている

努力性の呼吸，咳こみ多い

呼吸に努力を要しない

表 4． Harris-Benedict の式で用いられる活動係数（AI）
活動因子

AI

寝たきり（意識低下状態）

1.0

寝たきり（覚醒状態）

1.1

ベッド上安静1.2

ベッド外活動1.3 - 1.4

一般職業従事者

1.5 - 1.7

統計解析方法

なお，統計解析には SPSS

① 抽出した患者の平成 29 年 8 月における身長体重の記録，性別，年齢を用いて，4 つの計算式から推定エ

Statistics ver17.0 を用いて

記述統計，Shapiro-Wilk 検定，一標本のｔ検定，対応のある t 検定を行った．（有意水準 5％未満）

ネルギー必要量をそれぞれ算出した．
② 計算式から算出された推定エネルギー必要量と投与

倫理的配慮

エネルギーの差（以下，投与エネルギー量との差と略す）を 4 つの式ごとにまとめた．

本研究は当院倫理委員会の承認（承認番号H29-46）を得て実施した．本研究の目的，内容，本研究に利用す③ 投与エネルギー量との差が 0 であれば，計算式からる診療情報の項目，患者を識別コードで特定する事，患算出された推定エネルギー必要量は投与エネルギー者のプライバシーを保護する事，本研究の結果を学会やと等しいと言える．従って，②でまとめた 4 つの計

雑誌等で発表する場合には，特定の患者を識別できない

算式から算出した数値の統計量（平均 ± 標準偏差）

ようにし，代表研究者の責任の下，取り扱う事，研究のの内，どの計算式が投与エネルギー量との差 =0 に最目的以外には情報を使用しない事､ 研究への協力は自由

も近い算出式であるかを統計的に確認するため，理意志であり､ 患者やその家族が研究を辞退してもその後論値群としての結果を仮に作成し，統計量（0± 標準の診療や治療､ 療養生活において､ 不利益を被ることは偏差）の標準偏差を変化させ（標準偏差＝ ±0，±50，ない事を病棟に掲示した．本研究は患者の診療情報を用±100，±150，±200，±300，±500，±1000），各標 準 偏いて行う研究であるので，研究対象者に必要事項を通知

差の場合の統計解析を行った．即ち，4 つの計算式

または公開し，研究対象者が拒否できる機会を保障するで算出した投与エネルギー量との差の内，理論値群

事で文章による同意の代わりとすることができ，対象がの標準偏差が最も小さい値で統計的に有意差がない

インフォームドコンセントを与える能力を欠くと客観的と推測された算出式が，重症者に対するエネルギーに判断される者に該当する場合は代諾者からインフォー

必要量に近い値を示すことができると考えた．

ムドコンセントを受ける事とした．
－ 64 －

国立病院機構

結果及び考察

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

差がなくなり，口分田式が今回の対象者において推定エ4 つの計算式から算出された患者 17 名の推定エネル

ネルギー必要量を算出するのに最も適切であると考えら

ギー必要量については投与エネルギー量との差についてれる．この理由としては，口分田らの検討では重症者の表 5，図 1 にまとめた．

エネルギー必要量は体重だけでは決定することができず，

4 つの計算式から算出された投与エネルギー量との差に性別および年齢別の体重当たりの摂取エネルギー量を基ついて，正規性の検定（Shapiro-W-ilk 検定）を行い，すにすると一定の傾向が見られていたため，口分田らによべて正規性があると判定された．各式で算出された値がる算出式では，推定エネルギー量を性別および年齢別に投与エネルギー量と同じ値を示すかどうかの確認を一標区分した体重当たりの基礎代謝基準値を設定しているこ

本のｔ検定で統計量（0±0）と比較した（表 6）．

とにより，栄養状態に問題のない重症者において他の計

図 2 に 4 つの式から算出した投与エネルギー量との差を箱ひげ図に示した．

算式に比して最も投与エネルギー量に近い値が算出できたと考えられる．

4 つの式から算出された投与エネルギー量との差には統

また，今回の検討で算出した推定エネルギー必要量

計学的に差が見られた為，4 つの式はいずれも適切なエネが最も投与エネルギー量とかけ離れていたのが Harris-

ルギー必要量を算出できない事が示唆された．

Benedict の式で算出した推定エネルギー必要量であった．

最後に，4 つの式の内，当院の対象条件を満たした重症

これは，この計算式において基礎代謝量を算出するため者に対して最も必要エネルギー量に近い計算式を検討しに体重とともに身長が用いられているが，重症者においた．4 つの計算式から算出された投与エネルギー量との差ては正確な身長を測定することが困難であること，およと 0±0 を比較検討したが，いずれの計算式も差がみられた．

びこの計算式が欧米人の一般健常者のデータを基にした

次に理論値群として作成した統計量（0± 標準偏差）の標

計算式

準偏差を変化させ，各標準偏差の場合と 4 つの計算式か

馬場式においては算出に体表面積が用いられているが，ら算出された投与エネルギー量との差の統計解析を行っ

体表面積の算出には Harris-Benedict の式と同様に身長が必た．結果は表 7 にまとめた．統計的に差が認められなか

要であること，および 1980 年代の重症者のデータを基にった箇所は灰色のハイライトで示した．

作成された計算式であり現在の重症者との体格に誤差がであることが原因であると考えられる．さらに，

10）

口分田式で算出した投与エネルギー量との差は，標準あることが算出された推定エネルギー必要量と投与エネ偏差を大きくしていくと標準偏差 =100 とした際に，初めルギー量の差が他の計算式に比して低くなったものと考て差がないと統計的に判定された．また，馬場式は標準えられる．最後に障害者のエネルギー計算式では標準体

偏差 =500，障害者は標準偏差 =150，ハリスは標準偏差

重 ×0.8 をそれぞれの重症者の体重として用いるが，重症=800 で差を認めなかった．以上から，4 つの計算式の中者の標準体重の設定が難しいために口分田式よりも差がで口分田式において標準偏差が一番少ない値で統計的に大きくなったものと考えられる．

表 5.

4 つの計算式から算出された投与エネルギー量との差の比較（n=17）
対象式 ※負の値の最大差（kcal）

正の値の最大差（kcal）

平均値（kcal）

標準偏差

中央値（kcal）

場

-489

8

-224

33.7

-180

口分田

-344

255

-98

41.7

-111

障害者

-168

389

156

39.5

203

ハリス

-129

660

333

50.4

227

馬

※以後，各算出式は下記の通り略す．
馬場式：馬場，口分田式：口分田，障害者のエネルギー計算式：障害者，Harris-Benedict の式：ハリス－ 65 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

1600
1400
1200
1000
800
600
400

図 1．4 つの計算式から算出された投与エネルギー量との差の比較検討（n=17）

表 6．4 つの計算式の投与エネルギー量との差の検定
P値（一標量の t 検定）

P値（Shapiro-Wilk 検定）

正規性

場

0.000

0.712

あり

口分田

0.033

0.374

あり

障害者

0.001

0.441

あり

ハリス

0.000

0.498

あり

対象式
馬

図 2．4 つの計算式から算出された値と投与エネルギー量との差－ 66 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

表 7．統計量 0± 標準偏差と 4 つの計算式から算出された値の投与エネルギー量との差の比較結果
標準偏差
対象式
±50

±100

±150

±200

±300

±500

±800

±1000

場

0.000

0.000

0.001

0.003

0.01

0.055 ＊

0.108 ＊

0.168 ＊

口分田

0.04

0.07 ＊

0.111 ＊

0.164 ＊

0.280 ＊

0.385 ＊

0.471 ＊

0.539 ＊

障害者

0.014

0.031

0.058 ＊

0.095 ＊

0.186 ＊

0.279 ＊

0.361 ＊

0.431 ＊

ハリス

0.000

0.001

0.002

0.005

0.017

0.041

0.076 ＊

0.118 ＊

馬

*p>0.05

結論3)

当院や他医療機関で用いられている馬場式，口分田式，
障害者のエネルギー計算式及び Harris-Benedict の式から得アル 日本小児医事出版社 8, 1996
4)られた推定エネルギー必要量と重症者の投与エネルギー量を比較した結果，重症者の推定エネルギー必要量の算

中村博志，
田花利男．
重症心身障害児の栄養管理マニュ
アル 日本小児医事出版社 38, 19965)

口分田政男．重症心身障害児（者）の栄養管理 小児科臨床 67 (12): 2381-2392, 2014

出では口分田式が最も重症者のエネルギー必要量を反映している可能性が示唆された．

中村博志，
田花利男．
重症心身障害児の栄養管理マニュ

6)

山本茂，
由田克士．日本人の食事摂取基準（2005 年版）
の活用

利益相反

特定給食施設等における食事計画編 : 72-73,

2005

本論文において，四国こどもとおとなの医療センター

7)の定める利益相反に関する開示事項はありません．

菱田明，佐々木敏．日本人の食事摂取基準 2015 年版
第一出版株式会社 64, 20158)
謝辞

菱田明，佐々木敏．日本人の食事摂取基準 2015 年版
第一出版株式会社 65-66, 2015

稿を終えるに臨み，ご助言を頂きました臨床研究部の9)

平田公一．日本静脈経腸栄養学会 静脈経腸栄養ハンドブック 南江堂 :150-151, 2011

近藤先生，森谷先生，片島先生に厚く御礼申し上げます．

10) 田中茂穂．Harris-Benedict 式を使用する際に注意すべ
引用文献
1)

きことは？ 臨床栄養 126: 6745-749, 2015

児童福祉法 , 厚生労働省．昭和 22 年 12 月 12 日法律
164

2)

口分田政男．重症心身障害児の栄養管理 静脈経腸栄養 27(5): 1175-1182, 2012

－ 67 －

受付日：2017 年 12 月 22 日

受理日：2018 年 3 月 22 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

原著

当院における NIPT の現況報告
Current report of non-invasive prenatal testing (NIPT) at our hospital
深野 智華１），近藤 朱音１）２），中奥 大地２），山崎 幹雄２），森根 幹生２），檜尾 健二２），
森 香保里３），射場 智美４），南原 しずえ４），曽根 美智子４），岩井 艶子１）5），前田 和寿１）２）
Chika Fukano1), Akane Kondo1)2), Daichi Nakaoku2), Mikio Yamasaki2), Mikio Morine2), Kenji Hinokio2),
Kaori Mori3), Tomomi Iba4), Shizue Nanbara4), Michiko Sone4), Tsuyako Iwai1)5), Kazuhisa Maeda1)2)
四国こどもとおとなの医療センター

遺伝医療センター１），総合周産期母子医療センター２），

臨床研究部３），臨床検査室４），小児科

5）

Clinical Genetics Center1), Department of Obstetrics and Gynecology2),
Department of Clinical Research3), Clinical Laboratory4), Department of Pediatric Hematology and Oncology5),
Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨【目的】
当院は 2013 年 9 月から NIPT の臨床研究を開始した．NIPT 受検者の特徴や転帰を分析し，今後の遺伝カウンセリン
グに役立てる．
【方法】
2013 年 9 月～ 2017 年 11 月に NIPT 目的で受診した 666 例を対象に，年齢や週数，適用，結果や転帰などを分析した．
【結果】
NIPT 受検者は 613 例（92.0％）で，53 例（8.0％）は受検しなかった．受検妊婦は平均 38.1 歳で，検査希望理由は，高齢（89.1％），超音波検査で染色体疾患のリスク上昇を指摘された（6.5％），染色体異常児の出産の既往（3.8％），母体血清マーカー検査で染色体疾患のリスク上昇を指摘された（0.7％）であった．陽性結果は 15 例（2.45％）で，12 例が 21
トリソミー，3 例が 18 トリソミーであった．18 トリソミー陽性 3 例のうち 1 例は偽陽性であった．
【考察】
陽性結果は 2.45％であり，NIPT コンソーシアムの研究報告 1.81％と比べ高い傾向にあった．理由として，当院では超音波検査で染色体疾患のリスク上昇を指摘された人の割合（6.5％）が，NIPT コンソーシアムの研究報告（1.5％）より高い傾向にあるからだと考えた．
Abstract[Objective]
Our hospital has been on clinical studies of NIPT since September 2013. We analyzed the current status of NIPT at our hospital touse them for the genetic counseling.
[Method]
We had experienced 666 women who had a genetic counseling for NIPT from September 2013 to November 2017. We analyzed
the clinical data including their background, test results and pregnancy outcomes.
[Results]
Overall, 613(92.0%) women had NIPT and 53 women (8.0%) did not. Among the 613 women tested, 15 cases were positive(2.45%) for aneuploidy, and 12 cases were trisomy 21 and 3 cases were trisomy 18. Average age of 613 women who had NIPT was
38.1 years old. Reasons for having NIPT were advanced age (89.1%), high risk of chromosome disease with ultrasound examination(6.5%), experience of a chromosome aberration child bearing (3.8%), the risk of a chromosome disease by maternal serum marker
screening (0.7%), respectively. One of three trisomy 18-positive patients was diagnosed as false-positive.
－ 68 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

[Conclusion]
Positive result frequency was 2.45%. It was higher than 1.8% which is the frequency of NIPT consortium of Japan. We thoughtthat it was because the rate of high risk of chromosome disease with ultrasound (6.5%) was higher than the report (1.5%) of NIPT
consortium of Japan.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：68 ～ 75, 2018］
キーワード：無侵襲的出生前遺伝学的検査（NIPT），遺伝カウンセリング，出生前検査
Key words：non-invasive prenatal testing (NIPT), genetic counseling, prenatal testing

はじめに象とし，年齢や妊娠週数，検査希望理由や検査結果，そ新 型 出 生 前 診 断 と 称 さ れ る NIPT は，non-invasiveの後の妊娠転帰などを検討した．

prenatal testing の略称であり，無侵襲的出生前遺伝学的検

なお，対象は日本産科婦人科学会の指針に則り，(1) 染

査や母体血胎児染色体検査などとも呼ばれている．妊娠

色体疾患（21 トリソミー，18 トリソミー，13 トリソミー

女性の血漿中には母体と胎児由来の DNA 断片が混在しのいずれか）に罹患した児を妊娠，分娩した既往を有すているが，NIPT はその DNA 断片を解析することにより，る場合，(2) 高齢妊娠の場合（分娩時 35 歳以上），(3) 胎児

１）

胎児の染色体の異数性を検索する非侵襲的検査である ．

超音波検査で胎児が染色体数的異常を有する可能性を示

NIPT は 2011 年に米国で臨床応用され，瞬く間に世界中唆された場合，(4) 母体血清マーカー検査で胎児が染色体に普及してきている．その理由として，非侵襲的，妊娠

数的異常を有する可能性を示唆された場合，(5) 両親のい早期に検査が可能（妊娠 10 週以降）
，従来の染色体異数

ずれかが均衡型ロバートソン転座を有していて，胎児が性のスクリーニング法と比べて精度が高い，解析所要日

13 トリソミーまたは 21 トリソミーとなる可能性が示唆さ

２）

数が 1 週間程度などの特徴が挙げられる ．一方，胎児由れる場合，とした．

来の DNA 断片の根源は絨毛細胞で胎児の身体由来ではな
いため，胎児の身体の染色体の状態はわからない．また，結果採取した DNA 断片は母体由来と胎児由来と物理的に分離

1) 当院の NIPT 遺伝カウンセリングの流れせずに解析するため，稀ではあるが母体の染色体異数性

当院で NIPT を希望する場合はかかりつけ医からのモザイクやオカルトキャンサーが NIPT の結果に影響を与紹介が必要であり，夫婦で遺伝カウンセリングを受け２）るのが原則である．NIPT に関する初回遺伝カウンセ

えるなどの検査の限界も報告されている ．
NIPT は技術的には性染色体異数性や一部の染色体微細リングは，臨床遺伝専門医と認定遺伝カウンセラーに欠失症候群なども分析可能であるが，日本では，21 トリより実施し，採血は遺伝カウンセリング当日でも後日

ソミー，18 トリソミー，13 トリソミーの 3 つの染色体異でも可能である．採血から約 2 週間後に臨床遺伝専門

数性のみを検出することとし，2013 年 4 月から臨床研究医より結果説明を行っている（図 1）．

として開始された．日本医学会が適切な遺伝カウンセリ

2) NIPT 受検者の特性と実施結果

ングや診療を提供できると認定した医療機関にて NIPT は2013 年 9 月 ～ 2017 年 11 月 30 日 ま で に NIPT 目 的

実施されており，現在までに 78 施設が認定を受けているで遺伝カウンセリングに来談した総数は 666 例で，

３）（2017 年 12 月時点） ．遺伝カウンセリングや検査を受2013 年 は 22 例，2014 年 は 147 例，2015 年 は 185 例，

けるかどうかの選択は夫婦の自律性に任され，それにか2016 年 は 160 例，2017 年 は 152 例 で あ っ た（ 図 2）．

かわる費用は全額自己負担となっている．

666 例のうち 613 例（92.0％）は NIPT を受検したが，当院は 2013 年 9 月から NIPT を開始した香川県唯一の53 例（8.0％）は NIPT を受検しなかった（図 3）．受施設であり，開始から 5 年を迎えた．ここでは，当院の検者の平均年齢は 38.1 歳，受検時の妊娠週数の平均はこれまでの NIPT 実績を報告する．

13.0 週であった．検査希望理由は，高齢妊娠（89.1％），
胎児超音波検査で染色体疾患のリスク上昇を指摘され方法と対象た（6.5％），染色体異常児出産の既往（3.8％），母体

2013 年 9 月 1 日～ 2017 年 11 月 30 日までに NIPT を希望して当院の遺伝カウンセリングに来談した妊産婦を対－ 69 －

血清マーカー検査で染色体疾患のリスク上昇を指摘された（0.7％）であった（図 4）．

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

NIPT 受検者の 613 例の検査結果は，595 例（97.1％）

出生後の異常の有無について指摘されなかった．しかが陰性，15 例（2.45％）が陽性，3 例（0.49％）が判し，5 例（0.98%）は子宮内胎児死亡（胎児水腫，胎定保留であった（図 3）．NIPT 陽性 15 例のうち，12

盤早期剥離），13 例（2.6%）は児の形態異常（心奇形，例が 21 トリソミー陽性で，3 例が 18 トリソミー陽性

腎尿路系奇形，消化器系奇形，口唇口蓋裂，四肢奇形であった．

など）を認めた（表 4）．

21 トリソミー陽性で羊水検査による確定診断前に

NIPT を受検しなかった 53 例のうち 21 例は羊水検子 宮 内 胎 児 死 亡（IUFD） と な っ た の は 4 例 で， 羊査を，1 例は超音波精密検査を受検し，30 例はどの出水検査による確定診断を実施したのは 8 例であった

生前検査も受けなかった．残りの 1 例は出生前検査の（表 1）．18 トリソミー陽性で羊水検査による確定診断実施について不明であった（図 3）．

前に IUFD となったのは 1 例で，羊水検査による確定

3) 18 トリソミー偽陽性について診断を実施したのは 2 例であった．そのうちの 1 例は

18 トリソミー陽性は 3 例であったが，そのうち 1 例

羊水検査にて正常核型と判明し，NIPT 偽陽性であっは羊水検査の結果，正常核型であり NIPT 偽陽性であた（表 2）．

ることがわかった．出生後に偽陽性であった成因を，次に，NIPT 受検理由と陽性率の関係を検討した．

頬粘膜および臍帯血染色体検査にて実施したが，核型高齢妊娠を理由として NIPT を受検した 546 例のうちはいずれも正常であった．胎盤染色体検査は mos 47,

9 例（1.6%）に陽性結果を認めた．超音波マーカーで

XY, +18 [16] / 46, XY [24] であり，胎盤に限局したモザ

染色体疾患のリスク上昇を指摘され NIPT を受検したイクであることが判明した．続いて胎盤のトリソミー

40 例のうち 6 例（15.0%）で陽性結果を認めた．染色細胞の局在を調べた結果，胎盤限局性モザイク Ⅲ 型

体異常児出産の既往により NIPT を受検した 23 名のうによる NIPT 偽陽性であることが分かった（図 5）．

ち 1 例（4.3％）が陽性結果を認めた（表 3）．超音波4) 判定保留について所見で何らかの異常を認めた場合は陽性結果となる確

NIPT 受検者の 613 例のうち判定保留は 3 例であったが，3 例ともに再検査を実施した．その内の 2 例が率が高いことがわかった．
陰性結果 595 例中 509 例における分娩後の児の異常

陰性，1 例が再度の判定保留であった（表 5）．

の有無について確認した．509 例中 491 例（96.5%）は

図 1．予約取得から検査結果までの遺伝カウンセリングの流れ－ 70 －

国立病院機構200

四国こどもとおとなの医療センター

185

180
160

160

147

152

140
120
100
80
60
40
20

22

0
2013年

2014年

2015年

図 2．NIPT 受検者の年間推移

図 3．NIPT 遺伝カウンセリング後の転帰

図 4．NIPT 受検者の検査希望理由－ 71 －

2016年

2017年

医学雑誌

2018

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

表 1．21 トリソミー陽性結果後の転帰
年齢

胎児数

受検理由

陽性

結果後の転帰AC の結果転帰34

単胎

NT 7mmT21

羊水検査

47, XY, +21

妊娠中断

41

単胎

高齢妊娠

T21

IUFD

－

IUFD

33

単胎

前児
ダウン症候群T21

羊水検査

47, XY, +21

妊娠中断

37

単胎

NT 4.1mm

T21

IUFD

－

IUFD
47, XX, +21
（胎盤）

40

単胎

高齢妊娠

T21

IUFD

－

IUFD

35

単胎

NT 3.5mm

T21

羊水検査

47, XX, +21

妊娠中断

35

単胎

高齢妊娠

T21

羊水検査

47, XY, +21

妊娠中断

39

双胎

高齢妊娠

T21

羊水検査

47, XY, +21

妊娠継続
妊娠中断

39

単胎

NT 3.5mm

T21

羊水検査

47, XY, +21

妊娠中断

41

単胎

高齢妊娠

T21

IUFD

－

IUFD

33

単胎

NT 3.6mm

T21

羊水検査

47, XY, +21

妊娠中断

39

単胎

高齢妊娠

T21

羊水検査

47, XY, +21

妊娠中断

表 2．18 トリソミー陽性結果後の転帰
年齢

胎児数

受検理由

陽性

結果後の転帰AC の結果

転帰

42

単胎

高齢妊娠・
NT 肥厚

T18

羊水検査

47, XY, +18

妊娠中断

44

単胎

高齢妊娠

T18

羊水検査

正常核型

妊娠継続

41

単胎

高齢妊娠

T18

IUFD

－

IUFD
47, XX, +18( 胎盤）

表 3．NIPT 受検理由別にみた陽性率
NIPT 検査希望理由

受検者

NIPT 陽性者

NIPT 陽性率

高齢妊娠

546 例

9例

1.6%

胎児超音波検査で染色体数的異常のリスクが示唆された

40 例

6例

15.0%

染色体数的異常の児を妊娠・分娩した既往がある

23 例

1例

4.3%

表 4．NIPT 陰性者の妊娠転帰
子宮内胎児死亡（IUFD) の原因（n=5）

形態異常の内訳（n=13）

胎盤早期剥離2心奇形・心疾患

2

胎児水腫

2

腎尿路生殖器系奇形

3

原因不明

1

消化器系奇形

2

口唇口蓋裂

2

四肢奇形

3

二分脊椎

1

－ 72 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

NIPT 18トリソミー 陽性
羊水検査 46,XY [40]⇒ 46,XY[30]臍帯血
新生児の頬粘膜 ⇒ 46,XY
胎盤 ⇒ mos 47,XY,＋18[16]/46,XY[24]

胎盤におけるトリソミー細胞の局在確認
栄養膜細胞と間質細胞の双方に18トリソミーを認めた【最終結果】 胎盤限局性モザイクⅢ型によるNIPT偽陽性
図 5．18 トリソミー偽陽性の成因検索
表 5．判定保留後の転帰
年齢

胎児数

BMI

検査週数

原因

転帰

40

単胎

24.75

16 週 1 日

fetal fraction
少量

再採血
→
陰性

妊娠継続

40

単胎

18.49

11 週 4 日

fetal fraction
少量

再採血
→
陰性

妊娠継続

37

単胎

21.99

13 週 1 日

vanishing
twin

再採血
→
判定保留

再採血
→
判定保留

羊水検査
→
正常核型

妊娠継続

考察

地の医療機関で妊婦の主治医が超音波検査で染色体疾

1) 当院の NIPT 遺伝カウンセリングの現況について

患のリスク上昇に気づいた場合に，当院を紹介する流2017 年，NIPT コンソーシアムが 76 施設の 3 年間
４）れが確立されていることにある．

の NIPT 実施状況について報告した ．その報告では，その背景として，当院は香川県唯一の NIPT 実施施

30,613 例の NIPT 受検者のうち陽性率は 1.81％であっ設であり，愛媛県東部や徳島県西部，高知県中心部なたが，当院の受検者全体に占める陽性率は 2.45％であ

どからも来院しやすい立地にある．そうした利点を生った．当院の NIPT 陽性率は NIPT コンソーシアムのかしつつ，当院では NIPT を四国内でも受検できるこ

研究報告より高い傾向にあった．当院の NIPT 陽性率との周知や，NIPT の正確な理解の普及に向けて，香が高い理由として，当院の NIPT 受検者には超音波検

川をはじめ四国の産科施設に対して，患者および担当

査で染色体疾患のリスク上昇を指摘された人の割合医に向けた NIPT や当センターの紹介パンフレットを（6.5％）が，NIPT コンソーシアムの研究報告（1.5％）

送付している．このため，四国内では当院が NIPT 実より高い傾向にあるからだと考えられる．

施施設であることは産科領域の医療者にはよく理解さ当院の NIPT 受検者に超音波検査で染色体疾患のリスク上昇が指摘された人の割合が高い理由は，四国各－ 73 －

れており，かかりつけ医は妊婦にひとつの選択肢として NIPT の情報を提供している．

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

また，当院には超音波検査の国際的ライセンスをなどの金銭面への負担も増した可能性も考えられる．

もった専門医がいることも大きいと考える．かかりつ

現在では四国内の各県で NIPT の受検が可能であり，け医にて超音波検査で染色体疾患のリスク上昇を指摘

Vanishing twin などにより NIPT 結果へ影響が考えられされた妊婦を当院の専門医が再度診察することで，そる場合は，在住県内で実施できるよう医療者が配慮すの可能性についてさらに正確な情報を得ることができることも必要であると考える．

る．妊娠週数によっては NIPT のみならず，コンバイ

3) 偽陽性の成因の検索および心理的影響について

ンド検査や胎児スクリーニング検査も選択肢として提15 例（2.45％）の陽性結果のうち 1 例は，羊水検査供することができる．これらの検査は妊婦の年齢に関による確定診断にて正常核型と判明した．NIPT 偽陽

係なく受検が可能であり，かかりつけ医などで胎児に性であることから，受検者は妊娠の継続を選択し，そ

染色体数的異常などの可能性が示唆された場合は，当の後の妊娠経過も順調であった．妊娠 40 週に羊水過院での遺伝カウンセリングを通して，全妊婦に対する少，予定日超過のため誘発分娩にて身長 52cm，体重

出生前検査の提供が可能となっている．

2,666g（-1.23SD）の男児を出産したが，児には外表奇結果として，当院の NIPT 受検者における超音波

形もなく生後 5 日目に退院となった．

検査で染色体疾患のリスク上昇を指摘された人の割

偽陽性の成因を検索した結果，臍帯血および新生児合が，NIPT コンソーシアムの研究報告と比べて高く

頬粘膜の染色体検査結果は正常であったが，胎盤染色なったのだと考えた．

体検査は mos 47,XY,+18[16] / 46,XY[24] であり胎盤限

なお，受検者の平均年齢（当院：38.1 歳，コンソー

局性モザイクと判明した．

シアム：38.3 歳）や妊娠週数（当院：13.0 週，コンソ

胎盤限局性モザイクには，モザイク現象が栄養膜細ーシアム：13.4 週）に大きな差は見られなかった．

胞に限局しているタイプ Ⅰ，絨毛間質からの細胞に限局しているタイプ Ⅱ，栄養膜細胞と間質細胞の双方で

2) 判定保留について
NIPT 受検者の 613 例のうち 3 例（0.49％）が判定保認められるタイプ Ⅲ があり，NIPT で偽陽性の結果と留であり，3 例ともに NIPT 再検査を希望した．そのなる可能性があるのはタイプ Ⅰ と Ⅲ である．胎盤のト

内の 2 例は陰性結果であったが，1 例のみ再度判定保

リソミー細胞の局在を調べた結果，栄養膜細胞と間質留の結果であった．2 例が陰性結果となった理由とし

細胞のどちらにも 18 トリソミーの細胞を認め，胎盤て，初回 NIPT 受検時の fetal fraction 量が少なかった

限局性モザイク Ⅲ 型による NIPT 偽陽性であることがために判定できなかったことが考えられる．NIPT コ

分かった．

ンソーシアムの研究報告でも判定保留の結果は 0.29％

胎盤限局性モザイク Ⅲ 型であった場合，出生児はだと報告しており，判定保留は起こりうることである．

低体重であったとの報告がある６）．男児は在胎週数 40

初回の遺伝カウンセリングで，判定保留が起こりうる

週で出生体重は 2,666g（-1.23SD）であったが，胎盤ことや生じる理由について説明し理解を得ておくこと

限局性モザイク Ⅲ 型であったために低体重であったは，受検者の心理的負担の軽減につながると考える．

可能性が考えられる．

1 例は再度の判定保留となったが，その理由として

次に，偽陽性であった際の妊婦への心理的影響につvanishing twin であったことが影響したのではないか

いて考える．出生前遺伝学的検査に関する妊婦の不安と考える．Grömminger らは，vanishing twin の場合はについてはこれまでに様々な研究が行われている．母

NIPT の検査結果が偽陽性になることもあり解釈を慎体血清マーカー検査で陽性結果であった場合，ほとん

５）重に行う必要があると述べている ．我々も Vanishing

どすべての女性が不安を経験し，羊水検査で陰性の確

twin であると紹介を受けた症例には，初回の遺伝カウ定診断を得ても，13％は不安が続いていた ７）．また，ンセリングで検査結果が出ない可能性があること，出羊水検査で陰性の結果を得た後に，出生前検査を選択た場合にも解釈を慎重に行う必要があることなどを説した自分の判断に罪悪感を持つ８），他の異常の有無や明し，十分な理解を得ていた．そのため再度の判定保

早産に対する心配をもつ９）などの報告がある．中村ら

留の結果の際に，受検者は必要以上に落ち込むことな

は，NIPT の結果が陰性であった妊婦を対象に，結果

く，確定検査を実施しその結果を待つことができた．

説明後の不安の程度と，不安と心理・社会的側面の適

しかし，再検査や確定検査のために通常の遺伝カウン

応状態との関連を調べているが，NIPT の結果が陰性

セリングより来院回数が多くなったことや，他県からであった妊婦の 36.3％が合併症のない妊婦と比較しての受診であったため，精神面や時間的拘束，交通費

明らかに高い状態不安を示していたと報告している．

－ 74 －

国立病院機構

NIPT の結果が陰性であっても継続的な支援が必要で
．

医学雑誌

2018

利益相反
本論文において，四国こどもとおとなの医療センター

あり，不安を軽減するためには起こりうる胎児と母体の状況を説明することの重要性を述べている

四国こどもとおとなの医療センターの定める利益相反に関する開示事項はありません．

10）以上のことから，18 トリソミー偽陽性であった受検者は羊水検査で陰性との確定診断を得た後も不安が続

引用文献

いたり，他の異常の有無や高齢出産への心配，出生前

1)70(3): 178-182, 2016

検査を選択した自分自身への罪悪感をもったりなど，
様々な心理的負担があった可能性がある．一方で，で2)

きる限りの検査を通して偽陽性の原因が判明したことは，今後の育児に対する安心に繋がったものと考える．

和泉美希子 , 関沢明彦．NIPT の世界の動向と問題点．
臨床婦人科産科 71(11): 1073-1078, 2017

3)

NIPT コンソーシアムホームページ
http://www.nipt.jp/index.html

いずれにおいても，それぞれの検査や結果について
正確な情報を提供し，話を傾聴し不安の軽減につなが金 井 誠． 新 型 出 生 前 診 断（NIPT） と は． 助 産 雑 誌

4)

Samura O, Sekizawa A, Suzumori N et al. Current status
of non-invasive prenatal testing in Japan. Obstetrics andるよう，継続的な支援が重要であると考えられた．

Gynecology Research 43(8): 1245-1255, 2017
結語

5)

Grömminger S, Yagmur E, Erkan S et al. Fetal Aneuploidy

我々はこれまでに，NIPT に関する遺伝カウンセリング

Detection by Cell-Free DNA Sequencing for Multiple

を 666 例経験した．当院の NIPT 陽性率は 2.45％であり，Pregnancies and Quality Issues with Vanishing Twins.

NIPT コンソーシアムの結果である 1.81％よりも高い傾向

Clinical Medicine 3(3): 679-692, 2014.

にあった．その理由としては，胎児超音波検査などで染6)

Toutain J, Labeau-Gausere C, Barnetche T et al. Confined

色体数的異常のリスク上昇を指摘され NIPT を受けた人のplacental mosaicism and pregnancy outcome: a distinction

割合が，NIPT コンソーシアムの割合と比較して高いから

needs to be made between type 2 and 3. Prenat Diagn 30:だと考えた．

1155-1164, 2010.

また，NIPT で 18 トリソミー陽性と判定されたが，そ7)

Weinans MJ, Huijssoon AM, Tymstra T et al. Howの後の追加検査により NIPT 偽陽性であると診断された症

women deal with the results of serum screening for Down

例を経験した．

syndrome in the second trimester of pregnancy. Prenat

2013 年より日本では NIPT が導入され，出生前診断やそれに伴う遺伝カウンセリングや体制が整えられつつあDiagn 20: 705-708, 2000
8)

横山寛子，和田恵子，石井美里． 羊水検査を受けた

る．現在は日本医学会の臨床研究として実施されている

妊婦が抱く医療者へのニーズ．東海大健科紀 12: 65-

が，今後はその枠組みから離れて施設ごとに検討し実施

72, 2007

していく流れとなるだろう．今後は胎児の染色体異常の9)

三宅智香子，花輪ゆみ子，杉田節子，他．羊水検査に可能性が高い妊婦集団だけでなく，幅広い集団に提供す

対する妊婦の気持ち．山梨大看会誌 6: 51-58, 2008

る可能性も考えられる．また，NIPT の技術面では 21 番，10) 中村美佳 , 小川昌宣，田浦裕三子，他．無侵襲的出生

18 番，13 番の胎児常染色体異数性のみならず，性染色体

前遺伝学的検査結果が陰性であった妊婦の不安と心異数性や一部の染色体微細構造異常の検出ができるよう

理・社会的側面の適応状態．Jpn J Genet Counsel 37:

手法の改良が行われており，解析項目が増える可能性も187-195, 2016

考えられる．いずれにおいても，遺伝カウンセリングを通して NIPT の特性をクライエントに正確に理解してもらえるよう対応できる体制づくりに貢献していきたい．

受付日：2018 年 2 月 6 日－ 75 －

受理日：2018 年 5 月 9 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

症例報告

Pullback Balloon Atrial Septostomy 不能な卵円孔開存症を有した
完全大血管転位症に対する Static Balloon Atrial Septostomy の併用
Combination of static balloon atrial septostomy for transposition of the great arteries with patent foramen ovale
which was impossible to administer pullback balloon atrial septostomy
大西 達也，福留 啓佑，宮城 雄一，寺田 一也
Tatsuya Oonishi, Keisuke Fukudome, Yuichi Miyagi, Kazuya Terada
四国こどもとおとなの医療センター

小児循環器内科

Department of Pediatric Cardiology, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
完全大血管転位症 (Transposition of the Great Arteries, 以下 TGA) では，出生後から次第に心房間交通が狭小化することで内科的加療が極めて困難な重度の低酸素血症を来すことがある．経カテーテル的に心房中隔を拡大する心房中隔裂開術 (Balloon Atrial Septostomy , 以下 BAS) は，TGA における動静脈血混合を増大させることで低酸素血症を劇的に改善させる極めて有効な治療法である．BAS には，拡大したバルーンを引き抜く方法 (Pullback BAS) と血管拡張用バルーンを用いる方法 (Static BAS) の 2 種類があるが，TGA のような左房の大きな症例では前者を用いるのが一般的である．今回，
日齢 2 に高度の低酸素血症が進行した TGA に対して緊急 BAS を施行するも，緊満した心房中隔であったため Pullback
BAS が不可能であり，急遽 rescue のため Static BAS に切り替え狭小化した卵円孔を開大したのちに Pullback BAS を施行
し，低酸素血症の改善と状態の安定化を図れた症例を経験した．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：76 ～ 82, 2018］
キーワード：完全大血管転位症，Pullback Balloon Atrial Septostomy，Static Balloon Atrial Septostomy

緒言

対して緊急 BAS を試みたが，右房側に突出する心房中隔

完全大血管転位症 (Transposition of the Great Arteries, 以

でかつ上縁に位置する狭小化した卵円孔であり，Pullback

下 TGA) は右室から大動脈が，左室から肺動脈が起始する

BAS 用カテーテルの左房への挿入が不可能であったため，

チアノーゼ性先天性心疾患である．頻度は出生 1000 人あ

急遽 rescue として Static BAS を併用することで，最終的たり 0.2 ～ 0.3 人，先天性心疾患の 5 ～ 7% を占め，新生に Pullback BAS による十分な心房中隔の拡大を得られ低児期から強いチアノーゼを呈し

1)，

病型は Ⅰ ～ Ⅲ 型に分類

酸素血症を改善しえた症例を経験した．

される ( 図 1)．本症 (1 型と Ⅱ 型）では，うっ血性心不全
2)の進行や，左室圧の低下のため，生後 2 週間前後で大血【症例】

管スイッチ術 (Jatene 手術 ) が施行されることが多い．し症例：日齢 0，男児

かし，Ⅰ 型では酸素化の維持に心房間短絡による動静脈血

診断：完全大血管転位 Ⅰ 型，動脈管開存症，卵円孔開存

混合が必須であるため，心房間交通が狭小化する場合に症

は酸素化を保てず，緊急の心房中隔裂開術 (Balloon Atrial

主訴：低酸素血症

Septostomy, 以下 BAS) が必要となることがある．本症で現病歴：在胎 38 週 4 日，出生体重 3042g，Apgar Scoreの BAS には，一般的に拡大させたバルーンを引き抜く

8/9 点，近医産婦人科で出生した．生後 6 時間で SpO2

Pullback BAS が用いられるが，左房が小さな左心低形成症の低下に気付かれたため近医総合病院へ搬送され，SpO2候群などでは血管拡張用バルーンを用いた Static BAS が60%，血液ガス分析で pH 7.1，pCO2 69 mmHg と低酸素施行されることがある．

血症と循環不全を認め人工呼吸管理を開始された．酸素

今回，日齢 2 に高度のチアノーゼを来たした TGAⅠ 型に投与を行うも低酸素血症が改善しないため，精査加療目－ 76 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

的で当院へ紹介搬送され PICU へ入室した．

Midazolam による鎮静や酸素投与が無効であったため，動入院時現症：身長 50.0cm, 体重 3042g, 血圧 69/35 mmHg,

静脈血混合の減少による低酸素血症と判断し緊急 BAS を

心拍 145/ 分，SpO2 59% (FiO2 0.4)，体温 37.2 度，意識 清

施行する方針とした．

明，大泉門 平坦，肺音 清明，心雑音を聴取しない，腹全身麻酔下に仰臥位で右大腿静脈に 6Fr シース ( イン部 平坦・軟，四肢 冷感軽度あり，皮膚 高度チアノーゼ

トロデューサー ⅡH, TERUMO, Japan) を挿入し，Pullbackを認める

BAS 用 カ テ ー テ ル (Rashkind Balloon Atrial Septostomy
Catheter, Medtronic, USA)( 以 下 Rashkind) を 用 い て 手 技

入院時検査所見に臨んだ．通常であれば，下大静脈から Rashkind を進

検血：TP 5.4 g/dl, ALB 3.3 g/dl, AST 70 IU/l, ALT 14 IU/l,

めると卵円孔を容易に通過するが，本症例では何度試み

BUN 16.5 mg/dl, Cre 0.89 mg/dl, Na 136 mEq/l, K 4.2 mEq/l,ても右房から上大静脈方向へ進むのみで，卵円孔を介

CRP 0.09 mg/dl, CK 580 IU/l, CK-MB 10 IU/l, BNP 365.8

し て 左 房 へ Rashkind を 進 め る こ と が で き な か っ た ( 図

pg/ml, WBC 17830 /μl, Hb 15.8 g/dl, PLT 298000 /μl4a)．術前心エコー検査所見から，大きく張り出した心血 液 ガ ス 分 析 (artery)：pH 7.618, pCO2 17.7 mmHg,

房中隔の上縁背側に卵円孔があり，ストレート形状であ

pO2 18.3 mmHg, sO2 57.4%, BE -0.3 mmol/l, Lac 46 mg/dl,

る Rashkind ではカテーテル先端が背側に向かないため挿BS 116 mg/dl

入が不可能であると考えた．一方で，Static BAS の手法

胸部レントゲン ( 図 2a)：心胸郭比 53%，肺野透過性はであれば鋭角に曲がる血管造影用カテーテルとガイドワ

亢進している

イヤーを用いるためアプローチは可能と考え急遽術式を

12 誘導心電図 ( 図 2b)：正常洞調律，163/ 分，右軸偏位，変更した．カテーテル先端が約 60 度屈曲したセレコン

右室肥大を認める

PA カ テ ー テ ル (TERUMO, Japan) と Radifocus Guidewire

心 臓 超 音 波 検 査 ( 図 3)： 心 房 位 は 正 位， 心 室 位 は0.035inch×150cm(TERUMO, Japan) を用いたところ，右房

D-loop，大血管位置関係は D-transposition，心室中隔欠側へ張り出した心房中隔を回り込ませながら背側へ向け損と肺動脈狭窄を認めず，完全大血管転位症 Ⅰ 型である．

ることで，カテーテルとガイドワイヤーを左房側へ容易

動脈管開存症を認め左右短絡優位である．卵円孔開存はに 先 進 し え た ( 図 4b)． こ の 状 態 で Radifocus Guidewire

心房中隔の上縁に位置し欠損孔は 1.5mm と小さく，か0.018inch×180cm(TERUMO, Japan) へ交換し，セレコン PA

つ心房中隔は全体的に右房側に凸である．

カテーテルを 7mm Sterling balloon(Boston Scientific, USA)へ交換したうえで卵円孔に対する Static BAS を施行した

臨床経過( 図 4c)．Balloon 拡張は容易であったが，術中経胸壁心

前医で呼吸器管理と Lipo-PGE1 5ng/kg/min 投与下に生エコー検査で心房間短絡は不十分であったため，続けて後 8 時間で当院へ搬送されたが，入室時は SpO2 59% (FiO2

7mm Sterling Balloon を 9mm Sterling Balloon(Boston Scien-0.4) と循環動態は不安定であった．入室時の心エコー検査

tific, USA) にサイズアップし，再度の Static BAS を施行し

で TGAⅠ 型と診断し，心房間短絡が少ないことは低酸素

た．本拡張によりバルーンウエストが形成され完全消失

血症の要因の一つと考えられた．加えて，卵円孔開存のしたため，卵円孔の開大はある程度得られたと考えた ( 図短絡血流は心房中隔の上縁でかつ，心房中隔が右房側に4d, 図 5a)．直後の術中経胸壁心エコー検査上は心房間短凸であり，一般的な卵円孔開存症と差異のある所見であっ絡が増加し SpO2 は 60% から 70% 程度に上昇したが不十た．

分であった ( 図 6ab)．ただし，この時点で Static BAS によ

初期治療として，前医の検査結果から pre shock 状態でり卵円孔形態は大きく変化し，Rashkind が心房間を通過あったと考え，血管攣縮や肺高血圧による肺血流低下はすると判断したため Pullback BAS の施行を試みたところ，

低酸素血症の大きな要因であると考えた．速やかに輸液

容易に心房間を通過した ( 図 5b)．左房内で最大径までバ

負 荷，Dobtamine と Noradrenalin を 開 始 し，Lipo-PGE1 を

ルーンを膨らました Rashkind による Pullback BAS を施行

20ng/kg/min まで増量した．また一酸化窒素の吸入を開始

し，心房中隔は大きく裂開した ( 図 5cd)．SpO2 は 70% 台

し，過換気により pCO2 を下げることで肺血管拡張を促から 80% 半ばまで上昇し，経胸壁心エコー検査でも心房し低酸素血症の改善に努めた．酸素投与は動脈管閉鎖に間交通の開大と短絡量の増加を確認したためカテーテル

働くため中止とした．これらの治療後約 2 時間で SpO2

治療を終了した ( 図 6cd)．周術期に合併症を認めず，術後は 80% 前後まで徐々に上昇し安定化した．しかし，日齢の SpO2 は 80 ～ 90% で安定し，日齢 7 に大血管スイッチ

2 に軽い体動後から突如 SpO2 が 40 ～ 60% に低下し，心術を施行するため心臓血管外科に転科した．

エコー検査で心房間短絡量の減少は目立たなかったが，－ 77 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

図 1．完全大血管転位症の病型の模式図（文献 2 より引用）
VSD：心室中隔欠損症
PS：肺動脈狭窄症

a）b）

図 2．入院時検査所見a) 胸部レントゲン：心胸郭比 53%，肺野透過性はやや亢進しており肺高血圧が疑われる．
b) 12 誘導心電図：正常洞調律，163/ 分，右軸偏位，右室肥大を認める．

－ 78 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

図 3．初診時心エコー図a) 収縮末期に心室中隔は平坦で両心室圧は等圧と推定される．
b) 大血管位置関係は D-transposition であり，完全大血管転位症に合致した所見である．
c) 心房中隔は強く右房側へ凸の形態である．
d) 卵円孔開存症による短絡血流を心房高位に認め，欠損孔は 1.5mm と小さい（矢印）．

a)

b)

c)

d)

図 4．カテーテル検査透視像a) Rashkind は上大静脈方向のみにしか進まず左房へは挿入できなかった．
b) セレコン PA カテーテルは先端が弯曲しているため容易に心房間を通過した．
c) 7mm Sterling balloon を用いて Static BAS を施行している．
d) 9㎜ Sterling balloon を用いて追加の Static BAS を施行し，バルーン拡大中にウエストを形成している．
－ 79 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

a)

b)

c)

d)

図 5．カテーテル検査透視像a) 最大圧まで加圧することでバルーンのウエストは消失した．
b) Rashkind は容易に左房まで挿入しえた．
c) Rashkind のバルーンを最大径まで拡大した．
d) pullback BAS により心房中隔を裂開した．

図 6．術中および術後心エコー図a) 心房中隔に，拡張した 9mm Sterling Balloon が確認できる．
b)Static BAS 後の心房間短絡量はやや増加している（矢印）．
Pullback BAS 後c) 四腔断面像で心房中隔の欠損孔は 6.8mm に開大している．
d) 矢状断面像で心房中隔の欠損孔は 7.4mm に開大し，左右短絡量も著しく増加している（矢印）．
－ 80 －

国立病院機構考察

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

cannulation までに長時間を要する．また上大静脈アプロー

本症はその形態から Ⅰ 型 (50%)，Ⅱ 型 (40%)，Ⅲ 型 (10%)

チの Pullback BAS の場合，引き抜いたバルーンが上大静，無治療の場合は，1 ヶ月以内に 50%

脈 - 右房移行部を強く圧排することにより，洞房結節を損が死亡し，6 か月までに 85% が死亡する．型別では Ⅰ 型

傷し洞不全症候群を呈する危険性も懸念されるため，一が最も自然歴が不良で，生後 1 ヶ月で低酸素血症のため

般的な手技としては推奨しないと提言されている ．ただ

80% が死亡するのに対し，Ⅱ 型では生後 1 ヶ月の死亡率

し，Rescue としての手段ではあるため，Pullback BAS がは約 10% であり，Ⅲ 型が自然歴上の予後が最も良い ．

無効な場合には，まず比較的合併症の少ない Static BAS

以上から，特に Ⅰ 型では動脈管開存症や卵円孔開存症にを選択し，これらでも施行困難であった場合には考慮しよる動静脈血混合の程度がその生命予後に大きく関わるても良いものと考える．

に分類されるが

2)3)

1)

6)

が，1966 年に Rashkind と Miller によって TGA に対する

Static BAS は自験例のような右房側へ緊満する心房中隔

Pullback BAS が報告されて以降，心房間交通が狭小化しでかつ狭小化した卵円孔開存症に対する初期治療法とし動静脈血混合が不十分な TGA を含む先天性心疾患に対て非常に有用であった．Static BAS では血管拡張用のバ

しては Pullback BAS が第一選択の緊急治療法となった ．

ルーンを用いるため，あらかじめ親カテーテルとガイド

一方で，左房が小さく Pullback BAS が困難な左心低形成

ワイヤーを用いることとなる．ゆえにアプローチ困難な症候群などに対する Static BAS も報告され ，その有効性

箇所にも柔軟に対応できることでその威力を発揮するたや安全性が確立されてきている．

め，自験例のような心房中隔形態では積極的に施行すべ

4)

5)

Pullback BAS に 用 い ら れ る カ テ ー テ ル と し て 承 認 さき治療手段の一つであろう．また文献を調べた限りでは，れているものは 3 種類であるが，本手技において最も用

Pullback BAS が不可能であった TGA 症例に対して Static

い ら れ て い る の は，Rashkind で あ る． そ の 理 由 と し てBAS による rescue を先行した上で Pullback BAS を施行しは，適合シースが最も細く穿刺挿入に伴う大腿静脈閉塞

救命した報告は見つけられなかったため，特筆すべき症や大腿動静脈瘻のリスクを軽減できるためである．しか例であったと考える．

し，Rashkind は先端形状を変えられないため，自験例の自験例では Static BAS 後には Pullback BAS が施行可能

ような特殊な心房中隔形態に対しては不向きであることであり，結果的に心房間の十分な拡大を得られた．しかし，が う か が え る． 一 方 で，Fogarty Dilation Atrioseptostomy

もし Static BAS 後に Rashkind が左房へ先進しなかった時

Catheter ( 適 合 シ ー ス 7Fr, Edwards Lifesciences 社 ) お よに別の裂開術をすべきだったかどうかは議論の余地が残び Miller Balloon Atrioseptostomy Catheter ( 適合シース 8Fr,

る．自験例では SpO2 が 70% 程度までに上昇したため経Edwards Lifesciences 社 ) であれば，先端チップに 35 度の過観察でも良かったかもしれない．BAS を追加する場合

角度がついているため，自験例でも初回時からカテーテの選択肢の一つとしては，6Fr シースで対応可能な最大のルの左房への先進と Pullback BAS を施行できた可能性が血管形成用バルーンである 12mm Armada Balloon (Abot 社 )ある．ただ，当院では Rashkind のみを常備しており，緊を用いる方法が考慮される．ただし，バルーン径が 3mm

急時に後二者を所持することは不可能であったため，今のサイズアップだけでは心房中隔壁が伸びるだけで十分後も同様の症例を経験する可能性があることを考慮するに裂開できない可能性がある．Sugiyama は 8mm と 10mmと，Fogarty Dilation Atrioseptostomy Catheter は常備してものバルーンを併用した double balloon による Static BAS に良いと考える．

より良好な心房間開存が得られたと報告している ．これ
7)

自験例では，心房中隔は右房側に突出しかつ卵円孔は

らの方法は，Static BAS のみで十分な心房間交通を得られその上縁背側に位置していた．このような形態であったず，かつ Pullback BAS も困難な場合のさらなる治療手段

ため下大静脈経由での Rashkind の通過が不可能であっとして念頭に置いておくべきと考える．

たのだが，一方で上大静脈経由であれば最も近位側に卵

先天性心疾患に対する Static BAS は非常に有効な緊急

円 孔 が 位 置 す る た め，Rashkind の 左 房 へ の 挿 入 お よ び

治療法であるが，現時点では本手技に用いられるバルー

Pullback BAS は比較的容易であったと考えられる．Padhi

ンカテーテルは保険適応外使用であり，Static BAS としてらは両腸骨静脈閉塞の TGA に対して頸静脈アプローチの手技料も設定されていない．自験例のように Static BAS

による Pullback BAS を報告しており ，同方法は自験例が有効であった症例の蓄積により適応拡大に繋がればとでも有用であったかもしれない．しかし，新生児に対す

考える．

6)

る頸静脈穿刺をエコーガイド下で行う場合，準備から－ 81 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

結語

誠ほか編．臨床発達心臓病学改訂 3 版 , 中外医学社 :Pullback BAS が施行不能であった卵円孔開存症を有す

502-509, 2001

る TGA に対し，Static BAS による rescue の上で Pullback3) Kirklin JW. Complete transposition of the great arteries.

BAS を施行し，著しい酸素化の改善を得られた症例を経Kirklin JW, Barratt-Boyes BG. Cardiac Surgery 2nd Edition,

験した．心房中隔形態が右房側に凸でかつ狭小化した卵Churchill Livingston : 1438-1508, 2003

円孔開存症の場合，卵円孔の位置によっては Rashkind の

4) Rashkind WJ, Miller WW. Creation of an atrial septal de-

左房への挿入が不可能であるため，カテーテル治療に臨

fect without thoracotomy. A palliative approach to complete

む前にあらかじめ Static BAS の可能性を念頭に置いておtransposition of the great arteries. J Am Med Assoc. 196:

く必要がある．また，これらの手技の併用は特殊な形態

991-992, 1966の卵円孔開存症に対して効率よく裂開術を施行すること

5) Chan KC, Mashbum C, Boucek MM. Initial transcatheter
palliation of hypoplastic left heart syndrome. Catheter Car-ができ，非常に有効な手段である．

diovasc Interv 68: 719-726, 2006
利益相反について

6) Padhi SS, Bakshi KD, Londhe AP. Balloon atrial septos-

本論文において，四国こどもとおとなの医療センター

tomy through internal jugular vein in a 45-day-old child withtransposition of great arteries. Ann Pediatr Cardiol 3: 77-79,の定める利益相反に関する開示事項はありません．

2010
引用文献

7) Hisashi Sugiyama, Kazuto Fujimoto, Tetsuko Ishii et al. Im-

1) Wernovsky G. Transposition of the great arteries. Allenpact of novel balloon catheter on static balloon atrial septos-

HD, Driscoll DJ, Shaddy RE et al. Moss and Adams’ Heart

tomy with double balloon technique in infants with congeni-

disease in infants, children, and adolescents including thetal heart disease. Circ J. 79: 2367-2371, 2015

th

fetus and young adult 8 Edition, Lippincott Williams &Wilkins : 1097-1146, 2013
2) 門間和夫．完全大血管転換 . 高尾篤良 , 門間和夫 , 中澤

－ 82 －

受付日：2017 年 12 月 7 日

受理日：2018 年 1 月 4 日

国立病院機構

症例報告

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

Rastelli 術後右肺動脈狭窄に対してシースインシース法を用いたステント留置－シースインシース法による右肺動脈ステント留置－
Stent implantation with sheath in sheath method for severe right pulmonary arterial stenosis after Rastelli procedure.
福留 啓祐，大西 達也，宮城 雄一，寺田 一也，太田 明
Keisuke Fukudome, Tatsuya Oonishi, Yuichi Miyagi, Kazuya Terada, Akira Ohta
四国こどもとおとなの医療センター

小児循環器科

Department of Pediatric Cardiology, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
症例は 10 歳の女児．心室中隔欠損症，肺動脈閉鎖症に対する Rastelli 術後で，10 歳時に導管狭窄に対して Rastelli 再手術（conduit replacement）を施行された．術後に高度の右肺動脈狭窄と左肺動脈肺高血圧症を呈したため，右肺動脈に対してステント留置術を施行した．しかし右肺動脈の起始が鋭角であり，右肺動脈の鋭角部でシースが折れ曲がるため
シース 1 本でのステントの展開は不可能であった．11Fr ロングシースと 10Fr ガイディングシースを組み合わせたシース
インシース法を用いることでステントの展開に成功し目標部位にステントを留置しえた．肺動脈へのステント留置はその形態から困難なことがしばしばあり，本法は有効な手段の一つである．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：83 ～ 87, 2018］
キーワード：シースインシース法，肺動脈狭窄，ステント留置

はじめにに 23mm フリースタイル生体弁，22mm ヘマシールド人

先天性心疾患術後の血管狭窄に対しバルーン拡大術や工血管を用いた導管再留置術を施行された．術後の造影

ステント留置術は有用である．しかし , 先天性心疾患術後CT 検査で右肺動脈分岐部に高度狭窄を認め，術後 1 ヶでは心大血管の形態に大きな変化が加わる．特に，Ras-

月の心臓カテーテル検査では右肺動脈狭窄は高度であ

telli 手術などは人工導管を右室から肺動脈へ繋げるため，り，かつ左肺動脈平均圧は 24 mmHg と肺動脈圧の上昇

肺動脈の形態に大きな変化を加える．したがって，術後を認めた．右肺動脈狭窄に対して経皮的バルーン拡大術症例に対するステント留置は肺動脈の分岐が鋭角であり，( 以下 PTA) を施行するも効果を認めなかったため，10

ステントの展開が困難なことがしばしばある．

歳 5 ヶ月時に右肺動脈狭窄に対するステント留置術目的

今回 Rastelli 術後の高度右肺動脈狭窄に対して，シースに入院となった．

インシース法を用いてステント留置を施行した症例を経

入 院 時 現 症： 身 長 129cm， 体 重 27kg， 脈 拍 104 回 /験した．

分，SpO2 99% (room air)， 心 音 胸 骨 左 縁 第 2 肋 間 にLevineⅡ/Ⅵ の収縮期雑音を聴取，呼吸音清明，腹部平坦・【症例】

軟，四肢に浮腫なし

症例：10 歳 5 ヶ月女児

入院時血液検査：BNP 15.8 pg/ml，その他異常所見なし

診断：心室中隔欠損症・肺動脈閉鎖

胸部レントゲン検査 ( 図 1a)：心胸郭比は 55.4% で心拡

既往歴 :Rastelli 手術後大なし，うっ血なし

家族歴：特記事項なし

心電図 ( 図 1b)：正常洞調律，右軸偏位，不完全右脚ブロッ

現病歴：上記診断に対して生後 1 ヶ月時に右 modified

クを認める

Blalock-Taussig shunt(4 mmPTFE 人工血管 ) 術，8 ヶ月時

心 臓 超 音 波 検 査 ( 図 2a)： 左 室 駆 出 率 50.8%, 導 管 径に Rastelli 手術 (0.1 mmPTFE3 弁付導管 ) による修復術を

12.2 mm, 右肺動脈起始部 3.8 mm と高度の狭窄を認めた

受けた．10 歳 1 ヶ月時に心臓カテーテル検査を行い，導胸 部 造 影 CT 検 査 ( 図 2b)： 右 肺 動 脈 は 導 管 吻 合 部 で管内で 45 mmHg の圧較差を認めたため，10 歳 3 ヶ月時

1.4 mm と高度の狭窄を認めた－ 83 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

図 1． 胸部 X 線と 12 誘導心電図a) 胸部 X 線：CTR 55.4％で心拡大なしb)12 誘導心電図：右軸偏位と不完全右脚ブロックを認める

図 2 ．心臓超音波検査と胸部造影 CT 検査（Rastelli 術後）
a) b) RPA が分岐部から高度に狭窄している－ 84 －

国立病院機構

心臓カテーテル検査および治療

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

完了した．3 か月後の心臓カテーテル検査で左肺動脈圧は心臓カテーテル検査は全身麻酔下に施行した．右大腿動脈に 4Fr7cm ショートシース (TERUMO, Japan)，右大腿25/13(18) mmHg，右肺動脈圧は 18/13(15) mmHg と改善を認めていた ( 図表 2)．

静脈に 7Fr10cm ショートシース (TERUMO, Japan)，左大腿静脈に 6Fr7cm ショートシース (TERUMO, Japan) を留考察

置後 ( 図表 1a)，ヘパリン化を行った．圧測定，血液ガス

肺動脈分岐部狭窄に対する治療として，外科的再修復

サンプリングを施行し，左平均肺動脈圧は 30 mmHg と，や PTA，ステント留置がある．外科的修復術では不成功

左肺動脈の肺高血圧症が進行しており ( 図表 1b)，また率が 35-40％との報告があり造影検査で右肺動脈の狭窄を確認し ( 図表 1c)，ステント

格や導管の状態に影響を受けるため第一選択とはなりに留置を行う方針とした．ステント留置前にマーカーワイ

くい．

(1-2)

，また侵襲も大きく，体ヤー (THRUWAY 14 GW, Boston Scientific, USA) を病変部

第 一 選 択 と な る の が PTA で あ る が， 成 功 率 は 50 ～まで進め，狭窄長と右肺動脈第一分枝との長さを測定し60％，再発率も 15％との報告があり，その治療成績は十た．また血管内エコー (VISIONS PV.018, Philips, Japan) を分なものではない

用いて右肺動脈分岐部の狭窄部位が前後に圧排され狭窄るが拡張は十分ではなかった．

している事を確認した．狭窄部位の形態からステントはP1808E(Cordis, USA) を用いることとした．

(1-3)．今回の症例でも PTA を施行してい第二選択としては成功率約 90%(4-7)と高いステント留置が候補となる．今回の症例でも PTA が無効であり，また

6Fr Endhole Berman カテーテルを右肺動脈に進め，AM-

ステント留置の 2 か月前に導管の交換手術を行っており，

PLATZ super stiff guide wire（0.035inch×260cm, Voston Sci-

再手術は侵襲が大きいため，ステント留置の方針とした．

entific, USA）を選択し，右肺動脈内にガイドワイヤーをしかし，体重の小さい小児や術後で解剖学的に心血管構進めた．Endhole Berman カテーテルを抜去し，左大腿静造に変化を来している症例でのステントの展開は難しく

脈の 6Fr7cm シースを 11Fr ロングシース (Medtronic, Japan)

手技には工夫が必要である． 肺動脈など屈曲した経路をと交換した．ロングシースを導管から右肺動脈へ進める

介するステントの留置法としては Back loading 法や Front

時に角度が鋭角なため強い抵抗を伴ったが，病変部まで

loading 法，その変法の Half-way front loading 法の有用性

進めることができた．しかし，ステントを展開するための報告があるがダイレータを抜去すると，導管内でロングシースが強くの展開に難渋する場合がある．自験例では Front loading

屈曲したため ( 図 3a)，同ロングシースは使用不能と考え法を用いてステント留置を試みたが，11Fr ロングシース

新規のものに変更し再挿入した．次はダイレータをゆっからダイレータを抜去すると導管内でシースが屈曲し治くり抜去することで，屈曲の形成は大幅に改善された．

療の継続が困難であった．この原因として，固いガイド

しかし，シース内にステントを進めていくと，ロングシー

ワイヤーによる外力と右肺動脈が分枝する鋭角な部分にスが鋭角になる部分でステントが引っかかり ( 図 3b)，よる外力が同じベクトルの向きとなったことが考えられステントを病変部まで進展することは不可能であった．

る．一方で，シースインシース法では，バルーンにリマ従来の方法ではステントの留置は困難と考え，ステント

ウントしたステントを 10Fr ガイディングシースの先端まを MUSTANG 5mm(Voston Scientific, USA) に リ マ ウ ン ト

で送り，一塊として 11Fr ロングシースの中を右肺動脈分し，10Fr ガイディングシース (Brite Tip Guiding Catheter,

岐部手前 (kink した部位より末梢側 ) まで 11Fr ロングシー

Peripheral, USA) の 先 端 に ス テ ン ト を セ ッ ト し， 同 シ ス

ス＋ 10Fr ガイディングシース＋ステントを進め，そこかテムを 11Fr のロングシース内に進めていくシースイン

ら 11Fr ロングシースを固定し，10Fr ガイディングシース

シース法を用いて再度のステント留置を試みた．導管ま＋ステントのみを進める方法であり，シースの壁を厚くでは 11Fr ロングシース，10Fr ガイディングシース，ス

し外力に負けず屈曲しない強度を保持できたことが，最テントを一塊として進め，導管内で 11Fr ロングシースか

終的にステントを先進し留置しえた要因と考えられた．

(8,9)，そのような方法を用いてもステントら 10Fr ガイディングシースとステントの一塊を先行させ( 図 3c)，屈曲部位を通過するときに 11Fr ロングシース

結語を含めた全体を進めることで，ステントの納まる 10Fr ガ

Rastelli 術後の肺動脈狭窄では，肺動脈分岐が鋭角なこ

イディングシースを右肺動脈狭窄部位まで先進することとがあり，ステントの展開が困難なことがしばしばあるができた ( 図 3d) ． MUSTANG 5mm でステント拡張を行ため，術前に十分な検討が必要であると伴に，術中の工い，後拡張に MUSTANG 8mm を用いてステント留置を夫が必要である．

－ 85 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018c)a)
Rt. Femoral A.

4Fr sheath

Rt. Femoral V.

11Fr long sheath

Lt. Femoral V.

6Fr sheathsample site

sys/dia(mean)
：mmHg

SVC

10/6 (8)b)

RA

9/5 (8)IVC

10/6 (8)RV

54/EDP 8

mPA

47/20 (30)LPA

46/19 (30)Ao

94/52 (66)LR

図表 1．心臓カテーテル検査 ( ステント留置前 )a) 穿刺部位と使用シースb) カテーテル検査データ：左肺動脈圧の上昇と，左肺高血圧を認めた
c) 主肺動脈造影：右肺動脈分岐部は 1.9mm と高度の狭窄を認め右肺動脈末梢側への血流はほぼ認められなかった
sys：収縮期血圧，dia：拡張期血圧

b)

a)

屈曲

11Fr ロングシース
c)

ステント

d)

10Fr ガイディングシース

11Fr ロングシース
図 3．シースインシース法によるステント留置a) 導管内でロングシースが折れ曲がっている（矢印）b) 折れ曲がった部分にステントが引っかかりバルーンと解離しているc) 導管内で 11Fr ロングシースから 10Fr ガイディングシースとステントの一塊を先行し，Kink 部位を通過するときに 11Fr ロングシースを含め全体を進めるd)10Fr ガイディングシースを引き，病変部にステントを留置－ 86 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

b)

a)
sample site

S/D(mean)：
mmHg

SVC

10/6(9)RA

10/5(9)IVC

10/6(9)RV

32/EDP 9

mPA

26/12(19)LPA

25/11(18)RPA

18/13(15)LV

88/EDP 12

Ao

94/52(66)RL

図表 2．ステント留置 3 か月後の心臓カテーテル検査a) カテーテル検査データ：肺動脈圧は正常化b) 主肺動脈造影：ステント留置前に比べ，左右肺へ血流が流れている
sys：収縮期血圧，dia：拡張期血圧

利益相反について

5) Damien Kenny, M.R.C.P.C.H., Zahid Amin, et al. MediumTerm Outcomes for Peripheral Pulmonary Artery Stenting in

本論文において，四国こどもとおとなの医療センター

Adults with Congenital Heart Disease. J Interv Cardiolの定める利益相反に関する開示事項はありません．

24: 373-377, 2011
引用文献

6) Stapleton GE, Hamzeh R, Mullins CE, et al. Simultaneous

1) C.A.Trant, Jr., M.P. O’Laughlin, R.M. Ungerleider,stent implantation to treat bifurcation stenoses in the

et al. Cost-Effectiveness Analysis of Stents, Balloon

pulmonary arteries: initial results and long-term follow-up.

Angioplasty,and Surgery for the Treatment of Branch

Catheter Cardiovasc Interv. 73: 557–563, 2009

Pulmonary Artery Stenosis. Pediatr Cardiol 18:339-344,

7) Ralf J. Holzer, Kimberlee Gauvreau, Jacqueline Kreutzer,
Ryan Leahy. Balloon Angioplasty and Stenting of Branch

19972) Rothman A, Perry SB, Keane JF, Lock JE：Early results andPulmonary Arteries Adverse Events and Procedural

follow-up of balloon angioplasty for branch pulmonary artery

Characteristics: Results of a Multi-Institutional Registry.

stenosis. J Am Coll Cardiol 15: 1109-1117, 1990

Circ Cardiovasc Interv 4: 287-296, 20113) Jean S.Ken, William J.Marvin Jr., John L.Bass, et al.

8) )Ing FF, Perry JC, Mathewson JW, et al. Percutaneous

Murphy Ballon angioplasty-branch pulmonary artery

implantation of large stents for the treatment of infamts withstenosis:Results from the Valvuloplasty and Angioplasty ofsevere post-operative branch pulmonary artery stenosis.

Congenital Anomalies Registry. The American Joumal of

J Am Coll Cardiol 37: 461A, 2001

Cardiol 11 (65):798-801, 1990

9) 冨田 英．肺動脈・大動脈のステント留置術：本邦にお4) Law MA, Shamszad P, Nugent AW, et al. Pulmonary artery

ける現状

心臓 12: 1042-1047, 2007

stenosis;long-term follow-up. Catheter Cardiovasc Interv.
75: 757-764, 2010

受付日：2018 年 1 月 16 日

－ 87 －

受理日：2018 年 1 月 30 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

症例報告

難治性の間質性肺気腫に呼吸理学療法が効果的であった超低出生体重児の一例
A case of pulmonary interstitial emphysema in extremely low birth weight infant : respiratory physiotherapy was effective
山戸 聡史 ，岡部 朗子 ，丸尾 菜奈 ，高橋 恵 ，定村 孝明 ，神内 済 ，
1)

1)

1)

1)

1)

中野 彰子 ，久保井 徹 ，続木 明希子 ，平川 崇
1)

1)

2)

1)

2)

Satoshi Yamato1), Saeko Okabe1), Nana Maruo1), Megumi Takahashi1), Takaaki Sadamura1), Wataru Jinnai1),
Akiko Nakano1), Toru Kuboi1), Akiko Tuduki2), Takashi Hirakawa2)
四国こどもとおとなの医療センター1)2)
新生児内科 , リハビリテーション科

Department of Neonatology1), Department of Rihabilitation2), Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
間質性肺気腫（pulmonary interstitial emphysema : PIE）は人工呼吸器管理中の新生児にみられる合併症の一つで，その自然予後は不良で治療に難渋する場合が多い．今回，呼吸理学療法により PIE の改善を得られた超低出生体重児の一例を経験した．
症例は在胎 26 週 2 日，出生体重 928g の女児．日齢 3 に左肺に PIE を発症し，日齢 13 には縦隔偏移を伴う PIE の増大を認めた．HFO モードへの変更 , 患側を下にした側臥位 , 人工肺サーファクタント補充 , 右側の選択的気管支挿管 , ヒ
ドロコルチゾン投与などを行うも改善に乏しく，呼吸管理に難渋した．日齢 34 より，人工肺サーファクタント希釈混濁液を使用した気管内洗浄およびその後の気管吸引時に，呼吸理学療法として呼気介助（squeezing）や患側の胸郭圧迫などを熟練した理学療法士と共に行った．呼吸理学療法の開始を契機に呼吸状態の改善が進み，日齢 37 以降で急速に PIEは退縮した．
各種治療に抵抗性の難治性 PIE においても呼吸理学療法が有効な治療となりうると考えられる．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：88 ～ 92, 2018］
キーワード：新生児，間質性肺気腫，呼吸理学療法

緒言

PIE 発 症 の リ ス ク 因 子 と し て， 児 側 の 要 因 で は low

間質性肺気腫（PIE）は，新生児の人工呼吸管理中にApgar score，出生時の RDS に対する人工肺サーファクタ

発症する急性期肺合併症の一つである．その発症機序は，ント投与，日齢 7 までの最大酸素濃度および最大平均気肺胞が過膨張時に損傷され，血管・気管支周囲の肺間質

道内圧などが，また母体側の要因では早産で 12 時間以上への空気の漏出により発生すると考えられており ，空気の分娩所要時間，硫酸マグネシウムの高用量投与，複数漏出症候群（air leak syndrome）に属する病態である．PIE

薬剤による子宮収縮抑制などが知られている．また，PIE

は，新生児呼吸窮迫症候群（respiratory distress syndrome :発症が gradeⅡ 以上の脳室内出血の発症や死亡率と有意なRDS）の 10 ～ 15％に合併するとされる一方で相関があるとの報告もあり ，早期発見および治療が重要

1)

2)

，空気漏

4)

となる．

出症候群のうち約 7％を占めるという報告もある ．
1)

PIE の診断は胸部 X 線画像にて行われる．肺門から末PIE の治療法には，酸素投与，患側を下にした側臥位管

梢方向に放散する管状や小さな泡状の透亮像として見ら

理 , low MAP 設定 , HFO 管理 , 呼吸理学療法などの保存的れ，時間が経つに連れてより大きくなって嚢胞状となる．

治療から，選択的気管支挿管，人工肺サーファクタント

経時的に急速に所見が変化することも PIE の特徴であ投与，ステロイド投与，さらには肺葉切除などの外科的る ．まれに PIE の一つが大きくなって嚢胞を形成し，治療の報告がある．しかし，保存的治療での改善例は少air trapping を生ずることで緊張性嚢胞を形成することがなく，また侵襲的な外科的治療は新生児，特に超早産児あり , 緊張性間質性肺気腫（tension PIE）と呼ばれる．

あるいは超低出生体重児では選択しにくい．確立した治3)－ 88 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

療方針が無く，各治療の適応についても詳細なコンセン

引時に，呼吸理学療法としてバッグ換気（bagging）に合サスが無いのが現状である．

わせた呼気介助（squeezing）やゆすり法（shaking），PIE

今回我々は，各種治療に抵抗性で呼吸管理に難渋したが，呼吸理学療法により PIE の著明な改善を得られた超発症側の胸郭圧迫などを，熟練した理学療法士と共に行った．

低出生体重児の一例を経験したので報告する．

呼吸理学療法を開始後，右上葉の無気肺は解除され再発を認めなかった．さらに，日齢 37 以降の胸部 X 線画像

症例

にて左肺の PIE の急速な退縮を認めた（図 1-E, 図 1-F）．

母親は経産婦で，特記すべき既往は認めない．自然妊

PIE の退縮とともに呼吸状態は改善した．

娠し，妊娠 23 週 1 日より切迫早産に対して入院管理が行SIMV モードへの変更を経て，日齢 42 に抜管し Nasal

われた．子宮収縮抑制のため，妊娠 25 週 5 日までは塩酸

DPAP での呼吸管理とした．抜管後の胸部 X 線画像を図

リトドリン，以降は硫酸マグネシウムの投与を行ってい1-G に示す．日齢 48 に Nasal DPAP を中止し，日齢 57 にた．妊娠 26 週 2 日，陣痛発来後，破水時に右足が娩出し，は酸素投与も中止した．

不全足位のまま急速に分娩が進行し，経腟分娩にて出生した．

その後の経過は安定しており，日齢 103（修正 41 週 0 日）に退院した．

児 は 在 胎 26 週 2 日， 出 生 体 重 928g の 女 児．Apgar
score は 1 分値が 1 点，5 分値が 6 点で，臍帯動脈血 pH は考察

7.170 であった．著明な酸素化不良を認め，RDS と診断し，

PIE の自然予後は不良で，治療に難渋する場合が多い．

気管挿管を行った後に人工肺サーファクタントの気管内表 1 に示すように，呼吸理学療法をはじめとした保存的投与を行った．NICU に入院後，SIMV モードで人工呼吸治療から侵襲的な外科的治療まで，PIE の治療として様々管理を開始した．

な報告があるが，確立した治療方針は無い．我々も，呼図 1 に治療経過を示す．日齢 3 より胸部 X 線にて左肺門部から末梢方向に放散する泡状の X 線透亮像が出現し，吸理学療法を行うまでに各種治療を試行したものの，いずれも PIE の改善を得ることはできなかった．

PIE と診断した（図 1-A）
．PIE を発症したもののウィーニ

今回我々は呼吸理学療法によって著明な改善を示した

ングは進み，日齢 6 に抜管し Nasal DPAP での呼吸管理に

PIE の一例を経験した．様々な PIE の治療に関する報告を移行した．しかし，抜管後急速に酸素化・換気とも増悪し，散見するが，本症例のように既存の治療に抵抗性の PIE

無呼吸発作も頻発したため，再挿管し HFO 管理へと移行に対して呼吸理学療法が著効したという報告は無い．

した．

本症例では，PIE だけでなく RDS，気管支肺異形成症

その後，経時的な PIE の増大を認めた．また，日齢 9（bronchopulmonary dysplasia : BPD）
，慢性肺疾患（chronicには右上葉の無気肺を発症し，以降同部位で改善と再発

lung disease : CLD），無気肺などの病態が複合的に呼吸障を繰り返した（図 1-B）．PIE 発症側を下にした側臥位管理，害に関わっていたと考えられる．早産児の肺胞は形態的

ベクロメタゾン吸入，人工肺サーファクタントの気管内にも機能的にも未熟な状態であり，肺の未熟性による肺再投与などを行うも，PIE や無気肺は消退せず呼吸状態はサーファクタントの欠乏ないし活性低下によって起こる

経時的に増悪した．

のが RDS である．そして，未熟な肺に対して酸素投与や日齢 13，軽度の縦隔偏移を認め，tension PIE への進展

陽圧呼吸補助などの人工的な呼吸管理を行うことで肺のが懸念された（図 1-C）
．同日より右側の選択的気管支挿

正常な発育が妨げられて生じる慢性的な呼吸障害が CLD

管を 3 日間試行するも，呼吸状態の改善は得られなかった．

である ．一方，PIE を含む air leak syndrome は，気道が以降も経時的な呼吸状態の増悪で呼吸管理に難渋した．

部分閉塞した際に生じるチェックバルブ機序によって空ヒドロコルチゾンの高用量投与，利尿剤投与，人工肺サー

気が貯留し肺胞の過膨張を来たすことで発症する．正常

ファクタント希釈混濁液による気管内洗浄，プランルカ

肺では肺胞間の Kohn 孔を介したガスの再分布により肺胞

スト内服，クラリスロマイシン内服などの治療を行った内圧が平均化されるが，新生児では Kohn 孔が未発達なたが，いずれの治療でも酸素化や換気の一時的な改善にとめ肺胞拡張の不均衡が生じやすい．このような解剖学的どまり，ウィーニングは困難であった．日齢 34 の胸部 X

特徴が air leak syndrome の発症を助長しており，肺がより線画像を図 1-D に示す．

未熟な早産児で顕著である．Air leak syndrome は，肺コン

5)

日齢 34（修正 31 週 1 日）より，人工肺サーファクタ

プライアンス低下や換気血流不均等，air trapping を来た

ント希釈混濁液による気管内洗浄およびその後の気管吸す肺疾患に続発することが多く，その代表的な肺疾患が－ 89 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

RDS である 6)．なお，気道の機械的閉塞が完全閉塞となと重なるものが多く，呼吸理学療法もその中の一つであ

れば，無気肺を発症する．このように，これらの新生児

る．呼吸理学療法が，分泌物の排泄促進等の効果によっ呼吸器疾患は各々が病態生理学的に密接な関係にあるたてチェックバルブ機構を解消し PIE を直接的に改善させめ，一つの病態の改善が他の病態の改善にも寄与する可た一方で，air entry の促進や呼気・排痰の促進が肺コンプ能性は十分にあると考えられる．

ライアンスの改善や無気肺の解除等にもはたらき，これPIE の治療には，これらの早産児の呼吸障害の原因として 重 要 な RDS や BPD あるいは CLD 等に対する 治 療らの結果が二次的に PIE の退縮を促した可能性も推測される．

図 1．臨床経過と胸部レントゲン画像の推移
A ：日齢 3 ．左肺野に PIE の発症を認める．
B ：日齢 9 ．右上葉の無気肺を認める．左肺の PIE はさらに増悪している．
C ：日齢 13．左肺の PIE はさらに増大し，心陰影が右側へ偏位している．
D ：日齢 34．呼吸理学療法開始直前．左 PIE は改善せず，右上葉の無気肺も再発を繰り返している．
E ：日齢 36．左 PIE はまだ残存している．
F ：日齢 37．E と比較して，急速な PIE の退縮を認める．
G ：日齢 42．抜管後，N-DPAP 装着時．左 PIE の再燃はみられない．
－ 90 －

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四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

表 1．PIE の治療
・患側を下にした側臥位
・low MAP 設定
・HFO 管理
・呼吸理学療法
・人工肺サーファクタント投与
・選択的気管支挿管・ステロイド投与
・塩酸アンブロキソール投与
・胸腔ドレナージ（気胸への進展例）
・肺動脈楔入圧測定用カテーテルを用いた間欠的分離肺換気・肺葉切除

新生児に対する呼吸理学療法は，ガイドラインの作成

科の介入を行っており，熟練した理学療法士による呼吸と共にその有効性の報告が増えているが，まだ一般的で理学療法は児にとって低侵襲かつ有効な呼吸状態改善のはないのが現状である．しかし，呼吸理学療法は分泌物手段となっている．本症例において，より早い段階でのの排泄や肺胞の再拡張を促すことができ，超早産児にお呼吸理学療法の開始によって PIE の進行を防ぐことがでける様々な呼吸器合併症にも安全かつ有効な治療となりきた可能性があり，呼吸理学療法の開始時期を適切に見うると考えられる．

極めることが今後の課題である．

新生児における呼吸理学療法の手技の中でも，squeezing が有効であったとする報告が多い点は興味深い．
「NICU

結語

」 では，
における呼吸理学療法ガイドライン（第 2 報）

本症例では，PIE 以外にも RDS や CLD，無気肺などの無気肺の改善に対する squeezing の有効性と安全性につい病態が同時に存在し，複合的に高度の呼吸障害を引き起て述べられており，サーファクタント洗浄を併用した手こしていたと考えられる．これらの新生児呼吸器疾患は技も有効とされる ．この squeezing は，胸郭圧迫による早産児の呼吸障害の原因として重要であり，各々が病態

呼気流速の増加を利用して末梢気道からの分泌物排出を生理学的に密接な関係にある．各病態に複数の治療を並促すことが目的で行われる手技であるが，無気肺だけで行して行っていた状況下ではあったが，呼吸理学療法開なく新生児の気腫性病変をはじめとした呼吸器疾患に対始後に著明な PIE の改善を認めたことから，各種治療にしても bagging を併用した squeezing の有効性に関する報抵抗性の難治性間質性肺気腫においても呼吸理学療法が告が散見される ．施行者の熟練度により効果に差が生じ有効な治療となりうると考えられる．

7)

8)

9)

る可能性があるものの，squeezing は有効性と安全性が高新生児医療におけるリハビリテーション科の役割は発い手技といえ，本症例の PIE に対しても有効であったと

達ケアやリハビリケアに留まらず，呼吸理学療法をはじ考えられる．

めとした NICU における処置や治療においても非常に重新生児の呼吸管理において呼吸理学療法は重要な位置を占める．しかし，手技によっては施行者の熟練度によ要である．今後も多様な場面においてリハビリテーショ
ン科との協力を積極的に行っていきたい．

り児にストレスを与える可能性も高く，患児の病態生理の特殊性や手技の危険性をよく理解した者が行い，必要最小限の介入を心がけることが大切である

10)

利益相反について．当院では，

早産児の呼吸管理に際して積極的にリハビリテーション

本論文において，四国こどもとおとなの医療センターの定める利益相反に関する開示事項はありません．

－ 91 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

引用文献
1)

3)

4)

Neonatal Care 2007 20 (7 ): 62-69, 2007

139-149, 2011

Bomsel F. Larroche JC. Interstitial pulmonary emphysema

8)

木原秀樹，中村友彦 他．NICU における呼気圧迫法

in the newborn infant. Anatomo-radiologic correlation.

（squeezing）による呼吸理学療法の有効性と安全性のJ Radiol Electrol Med Nucl : 505-519, 1972

検討 . 周産期新生児学会誌 42 : 620-625, 2006

藤岡睦久．新生児肺疾患の診断上の Pitfall．日本小児9)

伊達尚美，小泉仁美，和久望美 他．肺葉性肺気腫を放射線学会雑誌 14 (2): 84-90, 1998

合併した超低出生体重児 1 例に行った呼吸理学療法のR P Verma, S Chandra, R Niwas et al. Risk factors and

有効性と安全性の検討 . 日本新生児看護学会学術集会

clinical outcomes of pulmonary interstitial emphysema in

24 : 177-177, 2014

extremely low birth weight infants. Journal of Perinatology

10) 木原秀樹．新生児期の呼吸理学療法．日本小児呼吸器

26: 197-200, 20065)

田村正徳 他． NICU における呼吸理学療法ガイドラ
イン（第 2 報）．日本未熟児新生児学会雑誌 22 (1) :原裕子，奥起久子．画像による新生児症例カンファラ
ンス

2)

7)

鈴木啓二．肺の発達と新生児呼吸障害疾患学会雑誌 21(1) : 87-92, 2010
呼吸 33(7):633-641, 20146)新井隆広．空気漏出症候群 Neonatal Care 2014 27(4):14-21, 2014

－ 92 －

受付日：2017 年 12 月 25 日

受理日：2018 年 2 月 5 日

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症例報告

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

呼吸と鼻汁が特徴的であった先天性後鼻孔閉鎖症の一例
A case of Congenital choanal atresia with characteristic breathing and nasal discharge
岡部 朗子 ，山戸 聡史 ，丸尾 菜奈 ，高橋 恵 ，定村 孝明 ，
1)

1)

1)

2)

神内 済 ，中野 彰子 ，久保井 徹
1)

1)

1)

1)

Saeko Okabe1), Satoshi Yamato1), Maruo Nana1), Megumi Takahashi2), Takaaki Sadamura1),
Wataru Jinnai1), Akiko Nakano1), Toru Kuboi1)
四国こどもとおとなの医療センター1)2)
新生児内科 , 小児科

Department of Neonatology1), Department of Pediatrics2), Shikoku Medical Center for Children and Adults.
要旨
先天性後鼻孔閉鎖症は，先天性に後鼻孔が一側性または両側性に閉鎖する比較的稀な疾患である．出生時より聴取される鼻閉音，啼泣時に改善するチアノーゼ，胃管の挿入困難などから疑われ，鼻腔ファイバー検査にて確定診断される．
今回こうした特徴から疑い，日齢 2 に診断できた先天性後鼻孔閉鎖症の一例を経験した．本児では口をポンっと破裂させるような特徴的な呼吸をしており，先天性後鼻孔閉鎖症を診断する上で新たな手掛かりになる可能性が示唆された．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：93 ～ 96, 2018］
キーワード：先天性後鼻孔閉鎖症，鼻閉音，胃管挿入困難

緒言を認め，mask CPAP を含めた約 45 分間の蘇生介入を行っ

先天性後鼻孔閉鎖症は比較的まれな疾患であり，5,000

た．出生直後よりフガフガと鼻を鳴らすような鼻閉音を～ 7,000 人に一人の頻度で起こるといわれている ．発生

聴取し，8Fr 吸引 tube で鼻腔内を吸引すると非常に粘稠する機序としては，胎生期 6 週頃に起こる口鼻膜の突破

度の高い内容物（図 1）が吸引され，吸引 tube を奥まで不全説が有力である ．本症は他の奇形を合併することが挿入することはできなかった．一旦は呼吸状態が安定し多く，特に CHARGE 症候群で合併することが多いが単たが，生後 1 時間 30 分頃より陥没呼吸と啼泣にて改善す

発例も存在する．鼻呼吸が主体の新生児にとって本症はる断続的なチアノーゼが出現したため，NICU に入院した．

致命的な呼吸障害を来すことがあるため，早期発見・診

入院時，心窩部と胸骨上窩の陥没呼吸とシーソー呼吸を断が重要である．特に単発例では，症状から本疾患を疑認め，時折口を一旦膨らませた後にポンッと破裂させてうことで診断につながるが，容易ではない．今回，鼻閉音，

いた．聴診では頸部から肺野全体にかけて分泌物貯留音

胃管挿入困難などから本疾患を疑い，早期に診断し得たを認めた．血液検査では著明な呼吸性アシドーシスを認

1 例を経験した．出生直後の呼吸や鼻汁が特徴的であり，めた（表 1）．超音波検査では異常を認めなかった．両側

本疾患を疑う際の新たな手掛かりとなると考えられたの鼻孔から 3Fr 胃管の挿入を試みたが，片方の鼻孔から挿で報告する．

入した胃管は先端がループして戻り，もう片方の鼻孔か

1)

1)

2)

ら挿入した胃管も単純 X 線で胃内に先端を確認できなか
症例

った（図 2）．以上より，先天性後鼻孔閉鎖症が疑われた．

症例は在胎 39 週 0 日に 2286g で出生した女児である．

NICU 入室後，著明な呼吸性アシドーシスを認めたため，

妊娠経過中，母児共に異常は指摘されていなかったが，生後 3 時間より NDPAP (FiO2 0.30, PEEP 5) を装着した．

家族歴として本児の兄に裂手症を認めた．妊娠 39 週 0 日

加圧音はほとんど聴取されなかったが徐々に呼吸性アシに陣痛発来し，分娩進行し自然経腟分娩にて出生した．

ドーシスは改善し，酸素化も安定した．desaturation の頻

出生時，両側合指・多指症，両側内反足を認めた．Apgar

度は減少し酸素を漸減できた．日齢 2 に耳鼻咽喉科によscore は 1 分値が 8 点，5 分値が 9 点であったが，その後，る鼻腔ファイバー検査が行われ，両側後鼻孔閉鎖症と診

軽度の呼吸障害（酸素化不良，軽度陥没呼吸，多呼吸）断され NDPAP は中止した（図 3）．その後も 1 日 1 ～ 2－ 93 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

回程度チアノーゼを伴う desaturation を認めたが，人工換

この特徴に気づき後鼻孔閉鎖症を診断するには非常に優気を要することはなかった．日齢 6 に頭部 CT 検査を施行れた疑う能力が要求される ．また，両側性の後鼻孔閉鎖

し，膜性後鼻腔閉鎖症と診断した（図 4）．日齢 8 に後鼻症は稀な疾患であり呼吸困難を伴った新生児をみて後鼻腔閉鎖症の加療目的に他院へ転院となった．転院後，日孔閉鎖症を結びつけるのは難しい ．

5）5）

齢 13 に両側後鼻孔閉鎖解放術が行われた．穿破後，前鼻

両側性後鼻孔閉鎖症では，鼻閉音，軽度の多呼吸，陥孔から後鼻孔にかけて 12Fr（外径 4mm）のシリコンチュ

没呼吸，啼泣で改善する断続的なチアノーゼの症状が報ーブを U 字状にして両鼻腔に留置した．術後，呼吸状態

告されているも含め特に問題なく経過した．日齢 21 にシリコンチューるチアノーゼを Cyclic respiratory distress と呼んでいる ．

ブ抜去し，日齢 25 に当院へ転院した．術部再狭窄の徴候

これらの症状の他に，今回本児で認めたような口を一旦なく呼吸状態安定して経過し，経口哺乳も問題なく，日膨らませた後にポンっと破裂させるような呼吸や非常に

齢 46 に退院となった．

粘稠度の高い鼻汁も後鼻孔閉鎖症を疑う際の新たな手掛．HOBOLITH らはこの啼泣により改善す

1,5）

6）

かりとなり得る．呼吸困難を伴う新生児が前述のような考察特徴的な呼吸や鼻汁を認めた際には早期に後鼻孔閉鎖症

新生児は鼻呼吸が基本であり，口呼吸を習得するまでを想起すべきである．また後鼻孔閉鎖が疑われる場合で，には 4 ～ 6 週間必要であると言われている ．そのため，

前述のような口を一旦膨らませて破裂させるような特徴

後鼻孔の閉鎖が両側性の場合には，呼吸障害のために死的な呼吸をしている場合には後鼻孔の閉鎖板にわずかな亡する場合もあり隙間残っており NDPAP が著効する可能性があると考えら

3），早期発見・診断が重要となる．本4,5）

症例は鼻閉音，啼泣で改善するチアノーゼ，胃管挿入困れる．

難から後鼻孔閉鎖症が疑われた．陥没呼吸や CO2 貯留な

本症例は，合指・多指症，内反足を合併しており，裂どの呼吸障害を認めたが，すぐに人工呼吸管理が必要な

手症の家族歴も認めた．合指・多指症，内反足と先天性状態ではなく，NDPAP の装着で CO2 貯留は著明に改善し後鼻孔閉鎖症の関連性については明らかでないが，過去

酸素化も安定した．また時折，口を一旦膨らませた後にの文献では，裂手症を認めた先天性後鼻孔閉鎖症の一例

ポンっと破裂させるような特徴的な呼吸や非常に粘稠度も報告されていた．遺伝子検査を含めた遺伝的な解析をの高い鼻汁を認めた．

行う予定である．

この口をポンと破裂させるような呼吸は，両側の後鼻孔が閉鎖しているために呼気時に鼻からでることのでき

結語

ない空気が口から漏れ出ている状態なのではないかと推先天性後鼻孔閉鎖症の一例を経験した．口を破裂させ察した．しかし，吸気時に空気が鼻咽頭に流入していな

るような呼吸様式や粘稠度の高い鼻汁を認め本疾患に特いとこのような状態にはならない．両側の後鼻孔閉鎖は徴的な所見と考えられた．本疾患を疑う重要な所見なる

膜性閉鎖であり，わずかな隙間が残っていた可能性があ

可能性があり，今後の検討課題である．

る．そのわずかな隙間から空気を送り込むことができており，チェック・バルブのような状態になっていたのではないかと思われる．そのため，NDPAP を装着する前は，鼻から空気が少しずつ入ってくるが鼻から吐くことができず，前述のような口を破裂させるような呼吸をしていたと考えられる．後鼻孔が閉鎖しているにも関わらず NDPAP 装着後に CO2 貯留が著明に改善し酸素化も安定したのは，鼻から空気を押し込む高い圧が常にかかっていたために，口呼吸を上手く行えるようになったのではないかと推測する．また，本症例では非常に粘稠度の高い鼻汁を認めた．これは，鼻腔内に長期間とどまっていたために水分が吸収され粘稠度が高くなったのではな
いかと考える．
児が寝入り口が閉じると吸気性喘鳴が出現し，呼吸努力やチアノーゼが増強することが特徴的な症状であるが，

図 1．特徴的な鼻汁粘稠度が高く，生卵の濃厚卵白様の鼻汁を認めた．

－ 94 －

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医学雑誌

2018

表 1．入院時血液検査所見
生化学
TP
Alb
AST
ALT
LDH
ALP
γGTP
T-bil
D-bil
CPK
BUN
Cre

5.2 /dL
3.1 g/dL
48 U/I
8 U/I
564 U/I
577 U/I
52 U/I
1.48 mg/dL
0.09 mg/dL
583 U/I
11.9 mg/dL
0.67 mg/dL

Na
K
Cl
Ca
IP
CRP
IgG
IgM
ﾊﾌﾟﾄｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ
a1AG
血糖

138 mmol/L
4.8 mmol/L
109 mmol/L
9.8 mg/dL
3.7 mg/dL
0.01 mg/dL
1081 mg/dL
4 mg/dL
0.6 mg/dL
10.5 mg/dL
76 mg/dL

血算
WBC
Stab
Seg
RBC
Hb
PLT

184.4 ×102/uL
1 %59 %502 ×104/uL
18.1 g/dL
22.1 ×104/dL

血液ガス
pH
pCO2
pO2
BE
sO2
Glu
Lac

7.185
65.9 mmHg
32.3 mmHg-6.4 mmol/L
61.1 %
83 mg/dL
39 mg/DL

〈右側〉

〈左側〉

図 2．入院時レントゲン検査
鼻孔より 3Fr 胃管を挿入したが，胃内に胃管の先端を確認できなかった．
図 3．鼻腔ファイバー検査（日齢 2）
両側総鼻道の閉鎖を確認した（矢印）．

－ 95 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

図 4．CT 検査（日齢 6）
閉鎖箇所に骨性構造物を認めず（矢印），膜性閉鎖と考えられる．

利益相反について

3) Ruth GB. Choanal Atresia Evidence for Autosomal
Recessive inheritance. Am J Med Gent 44: 754-756, 1992.

本論文において，四国こどもとおとなの医療センター

4) 定永恭明 , 江浦正郎 , 神崎順徳 他 . 先天性後鼻孔閉鎖の定める利益相反に関する開示事項はありません．

症の 3 症例．耳鼻と臨床 32: 223-227, 1986
引用文献

5) Saleem AF, Ariff S, Aslam N et al.

1) Evans JNG, Maclachlan RF. Choanal Atresia. J Laryngol

Congenital Bilateral

Choanal Atresia. J Pak Med Assoc. 60: 869-872, 20106) Hobolth N, Buchmann G, Sandberg LE. Congenital choanal

86: 903-929, 1971
2) Keller JL, Kacker A. Choanal atresia, CHARGE association,

atresia. Acta Paediatr Scand. 56: 286-294, 1967

and congenital nasal stenosis. Otolaryngol Clin North Am.
33: 1343-1351, 2000

受付日：2018 年 1 月 12 日

－ 96 －

受理日：2018 年 1 月 29 日

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症例報告

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

Arterial switch 術後の冠動脈狭窄に対し奇静脈を用いてパッチ拡大術を施行した 3 ヶ月男児例
A 3-month-old boy with successful azygos venous patch
for coronary artery stenosis late after arterial switch operarion
細谷 祐太 ，川人 智久 ，江川 善康 ，大西 達也 ，
1)

2)

2)

福留 啓祐 ，宮城 雄一 ，寺田 一也
3)

3)

3)

3)

Yuta Hoaoya1), Tomohisa Kawahito2), Yoshiyasu Egawa2), Tatsuya Oonishi3),
Keisuke Fukudome3), Yuichi Miyagi3), Kazuya Terada3)
四国こどもとおとなの医療センター

教育研修部 ，小児心臓血管外科 ，小児循環器内科
1)

2)

3)

Department of Clinical Training and Education1), Department of Pediatric Cardiovascular Surgery2)，
Department of Peciatrics Cardiorogy2), Shikoku Medical Center for Children and Adult
要旨
完全大血管転位症（TGA）の根治術である arterial switch 手術（ASO）に伴う冠動脈関連合併症（心筋梗塞，心筋虚血）の報告は散見されている．小児期の冠動脈狭窄に対する治療法としては，冠動脈バイパス術（CABG）以外にパッチ拡大術もある．今回，TGAⅠ 型に対して新生児期に ASO（Lecompte Jatene）を施行したが，生後 3 ヶ月目（術後 64 日目）に冠動脈狭窄をきたしたため，奇静脈を用いてパッチ拡大術を施行した．術後は虚血所見や不整脈を認めることなく経過しており，奇静脈は patch material の 1 つとして十分に有効であると考えられた．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：97 ～ 100, 2018］
キーワード：arterial switch operation, coronary artery stenosis, azygos vein

はじめに

主訴：心室細動

Arterial switch 手術（ASO）は完全大血管転位症（TGA）

現病歴：在胎 38 週 4 日で経腟分娩にて出生．出生後，に対する根治術として 1975 年に Jatene らによって報告さ

TGAⅠ 型（shaherⅡ）と診断され，生後 2 日目に BAS（Balloon

れた．ASO では大血管のスイッチと同時に左右の冠動脈Atrial Septostomy），7 日 目 に ASO（Lecompte Jatene） をを新大動脈基部へ移植する必要がある．この冠動脈移植施行した．右冠動脈はトラップドア法で左冠動脈はパンに際して，冠動脈が kinking したり，再建された肺動脈チアウトで再建した．術後低血圧持続に対し ECMO 管から冠動脈が圧迫されないようにすることが重要である．

理を要したが，その後は状態安定し退院となった．しLecompte 法，冠動脈移植法の改善といった技術進歩に伴かし退院 3 日後，手術から 64 日目に心停止（心室細動）

い周術期成績は良くなる一方で，遠隔期の冠動脈関連合にて近医に救急要請，除細動 1 回施行後洞調律に復し，併症も報告されている ．冠動脈関連の合併症は，冠動脈安定した状態で当院搬送され入院となった．

血流障害による心筋虚血を引き起こし，直接生命の危険

既往歴：上記以外なしにつながる重大な合併症である．

入 院 後 経 過： 来 院 時 バ イ タ ル は， 体 温 37.8℃， 血 圧

1）

今回，ASO 後に左冠動脈起始部狭窄を認め，それに対80/48 mmHg，心拍数 175/ 分，呼吸数 38/ 分，SpO2 100%し奇静脈を用いたパッチ拡大術を施行したので報告する．

(O2 2L/ 分 )．血液検査では CK-MB 53(U/l)，トロポニン
I 141.9 (pg/ml) と心筋逸脱酵素が上昇しており，12 誘導【症例】
0 歳 3 ヶ月男児，体重 4.26kg

心電図では V5，V6 で T 波の陰性化を認めた．心臓超音波検査では LVDd 23.8mm，EF 30.5% と左室収縮不良で－ 97 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

あったため，冠動脈血流障害による心筋虚血を考え，入や閉塞などの冠動脈関連合併症が知られている．遠隔期

院 8 日目に造影 CT 検査，12 日目に心筋シンチグラム検に冠動脈合併症を起こした患者は一般的に無症状で経過査，16 日目に心臓カテーテル検査を施行した．造影 CT

し，主に外来で虚血症状を確認するために用いられる心検査では RCA と比較し LAD 基部に造影効果不良を認め，電図や心臓超音波検査では有意な所見が得られないこと

心筋シンチグラムでは LAD 領域に虚血所見が疑われた．

が多い

心臓カテーテル検査でも LAD 基部は RCA，LCX と比べ

導心電図検査，心臓超音波検査では心筋虚血を疑う所見

著明に造影不良であった（図 1）ため，LAD 基部狭窄には認めなかった．

．本症例においても退院前に施行した，12 誘3）4）5）

よる冠血流低下に伴った心室細動と診断し，入院 23 日

ASO 後，遠隔期に冠動脈狭窄や閉塞といった合併症

目に奇静脈を用いたパッチ拡大術を施行した（図 2）．

が起こる原因としては，縫合部周囲の繊維化や，移植さ手術所見：奇静脈だけでなく右外頸静脈，左大伏在静脈

れた冠動脈の stretching や kinking，また術中の損傷などの graft 採取も考慮し広く清潔野を確保し，前回の胸部が指摘されているが，明確な機序は分かっていない

正中切開に沿って胸骨再切開した．癒着剥離の後，大動Pedra らは ASO 後，無症状で経過している患者に IVUS

脈弓部送血，右房脱血にて体外循環を開始した．右上肺（Intracoronary Ultrasound）を施行し，ほとんど（89％）の静脈から左室ベントを挿入，右開胸下に右肺上葉を圧排冠動脈において内膜の偏った肥厚を認めたと報告した ．

し，奇静脈を長さ約 20㎜採取した．左右肺動脈も剥離

また ASO 後，無症状で経過していたにもかかわらず突然し主肺動脈を切断，テープにて上方に吊り上げ視野を確死亡した患者の心臓の病理組織では，冠動脈内膜が著明保し，大動脈前面から LAD 付着部まで剥離した．大動な繊維化により肥厚し内腔が高度に狭小化していた ．早脈基部に心筋保護カニューラを挿入し，前回の大動脈吻期合併症としての冠動脈狭窄，閉塞は術中の technical な

合部を 7-0 prolene で補強後，上行大動脈を弓部直前で遮問題が原因となることが多い．しかし遠隔期の冠動脈合断，心筋保護液を注入し心停止を得た．大動脈起始部か併症は，術中のわずかな刺激や損傷に加え，冠動脈移植

ら LAD に向けて慎重に切開し，内腔より LAD 開口部をに伴う血管走行の変化により，血流がわずかに妨げられ確認し狭窄部を超えて切開を延長した．狭窄部は内膜が冠動脈起始部にストレスがかかるためと考えられる

．

5）6）

7）

5）

．

5）6）7）

肥厚しているのを肉眼的に確認した．LAD には 20G の小児における冠動脈疾患は少ないが，TGA に対する根中心静脈カテーテルを挿入し選択的に心筋保護液を注入

治術として ASO が増加していることも一因となり小児期した．採取した奇静脈から長さ約 20㎜，幅 5㎜のパッチの冠動脈血行再建術は増加しているを形成し，切開部に 8-0 prolene を用いて大動脈側は連続の手術は成長を加味しなければならず，成人における冠縫合で，冠動脈遠位側は結節縫合で逢着した．肺動脈は，動脈疾患のように治療法，手技が確立されていない．小右肺動脈分岐部にウシ心膜を充てて拡大後，直接吻合し児の冠動脈血行再建術としては大きく 2 つ，冠動脈バイ

た．右房，左房カテーテルを挿入し体外循環から離脱し，パス術（CABG）と本症例のようなパッチ拡大術が挙げら

十分な止血の後閉胸した．体外循環時間は 302 分，大動

れる．冠動脈狭窄または閉塞に対する CABG の報告は散脈遮断時間は 79 分であった．

見され，左右の内胸動脈が graft として選択されることが術後経過：術後 5 日目に縦隔内血種除去術を施行したが，多く，成績も良好である

7 日目には抜管し，カテコラミン類も漸減していくことに CABG を行うことは，bypass graft を早期に消費してしができた．術後の造影 CT 検査では，術前に比し著明にまうことや一部心筋が逆行性灌流となるといった欠点もLAD 基部の造影効果が改善していた（図 3）
．術後は虚

みられる．

．しかし，小児期

3）8）．しかしながら，小児期

9）10）11）

一方でパッチ拡大術が選択される症例は CABG に比し血症状や不整脈を起こすことなく，また抗不整脈薬を内て少なく，patch material としては，自己心膜や大伏在静服することなく再手術後 41 日目に退院した．

脈が選択されることが多い
考察．また patch material と11）12）13）

して，奇静脈はほとんど認知されていない．本症例では

TGA に対する根治術として ASO が報告されて以降，技ASO 後の再手術であり，良好な自己心膜は採取できなか術的進歩に伴い周術期成績の改善が見られた ．本邦におったため，大伏在静脈や外頸静脈も考慮に入れながら，いても，日本胸部外科学会による 2014 年の年間報告では同一切開部から採取可能な奇静脈を選択した．小児におⅠ 型 TGA の在院死亡率は 5.6％と良好である ．近年，早ける再手術後のパッチ拡大術においては，有効な patch

期成績の改善に伴い遠隔期の合併症が多く取り上げられmaterial が限られていることが多く，奇静脈は選択肢の一るようになってきており，その一つとして，冠動脈狭窄

つとして考慮されるべきであると思われる．

1)

2）－ 98 －

国立病院機構

本症例は，心停止後すぐに迅速な心肺蘇生が行われた

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

結語

ため救命しパッチ拡大術を施行することができた．しか完全大血管転位症に対する arterial switch 手術施行後に，し，ASO 後の心筋虚血は症状，検査所見に乏しく，無症LAD 基部狭窄を起こした 3 ヶ月乳児に対し，奇静脈を用状でも狭窄が進行している可能性が十分考えられるため，

いてパッチ拡大術を施行した．術後は虚血所見や不整脈

定期的な造影 CT 検査もしくは心臓カテーテル検査によるを認めることなく経過しており，奇静脈は patch material

follow up が必要と思われる．

の 1 つとして十分に有効であると考えられた．

図 1．心臓カテーテル検査
LAD 基部の高度狭窄を認める．

図 2．手術シェーマ
LAD 基部に奇静脈で作成したパッチを逢着した．
－ 99 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

図 3．術前（左），術後（右）の造影 CT 検査
術前に比し著明に造影効果の改善を認める．

利益相反について

7)

本論文において，四国こどもとおとなの医療センター

Pedra SR, Pedra CA, Abizaid AA, et al. Intracoronary
ultrasound assessment late after the arterial switch operation
for transposition of the great arteries. J Am Coll Cardiol.

の定める利益相反に関する開示事項はありません．

45: 2061-2068, 2005
引用文献
1)

8)

Horer J., Schreiber C., Bussch R., et al. Improvement

artery obstruction after the arterial switch operation forin long-term survival after hospital discharge but not intransposition of the great arteries in newborns. J Am Coll

freedom from reoperation after the change from atrial to

Cardiol. 29: 202-206, 1997

arterial switch for transposition of the great arteries.

2)

9)

4)

artery grafting for congenital coronary malformations. Ann

Masuda M, Okumura M, Doki Y, et al. Thoracic andThorac Surg. 53: 513-516, 1992

6)10) Antoine L, Alain C, Emre B, et al. Outcome of coronary

by The Japanese Association for Thoracic Surgery.

artery bypass grafting performed in young children.

J Thorac Cardiovasc Surg. 64: 665-697, 2016

J Thorac Cardiovasc Surg. 139: 349-353, 2010

Legendre A. Losay J, Touchot-Kone A, et al. Coronary11) Eric B, Olivier R, Alexandra D, et al. Myocardial

events after arterial switch operation for transposition of therevascularization in infants and children by means ofgreat arteries. Circulation. 108: 186-190, 2003

coronary artery proximal patch arterioplasty or bypass

Agnoletti G, Bajolle F, Bonnet D, et al. Late coronary

grafting: A single-institution experience. J Thoracic

complications after arterial switch operation for

Cardiovasc Surg. 136: 298-306, 2008transposition of great arteries. Images Pediatr Cardiol.

5)

Kitamura S, Kawachi K, Nishii T, et al. Internal thoracic

J Thorac Cardiovasc Surg. 137: 347-354, 2009cardiovascular surgery in Japan during 2014. Annual report

3)

Bonhoeffer P, Bonnet D, Piéchaud J-F, et al. Coronary

12) Damien B, Philipp B, Daniel S, et al. Surgical angioplasty

7: 1-11, 2005of the main coronary arteries in children. J Thoracic

Tsuda T, Abdul M, Bradley W, et al. Coronary artery

Cardiovasc Surg. 117: 352-357, 1999

problems late after arterial switch operation for13) Kosaka Y, Shin’oka T, et al. Successful application oftransposition of the great arteries. Circ J. 79: 2372-2379,

pulmonary arterial patch for coronary angioplasty late after

2015

arterial switch operation. J Thorac Cardiovasc Surg. 53:

Raisky O, Bergoend E, Agnoletti G, et al. Late coronary

601-603, 2005

artery lesions after neonatal arterial switch operation: resultsof surgical coronary revascularization. Eur J Cardiothorac
受付日：2018 年 2 月 19 日

Surg. 34: 32-36, 2008

－ 100 －

受理日：2018 年 2 月 8 日

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

強度行動障害を伴った自閉症患者の援助～問題行動の低減に繋がる 1 事例の検討～
Providing support to an autistic patient with severe behavior disorder～ clinical study to reduce problem behavior ～壷井 真衣，西村 祐子，木村 圭一，小松 里香，二川 幸枝
Mai Tuboi, Yuuko Nisimura, Keiiti Kimura, Rika Komatu, Yukie Hutagawa
四国こどもとおとなの医療センター，ひだまりの丘病棟
Hidamari-no-oka Ward, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
重症心身障害児（者）病棟に入院し，当初から問題行動の激しかった強度行動障害を伴った自閉症患者に対して，継続的な個室管理を行う事は，倫理的にも患者を取り巻く環境としても望ましくないと考えた．そこで，自閉症の特性を踏まえた視点から，問題行動の低減に繋がる援助をプロセスレコードを用いて検討した．場面を「入院当初」，「行動療法導入」，「構造化の導入」，「隔離解除に向けた関わり」，「否定しない関わり」の５つに分け，患者の言動・行動と看護師の認識・言動をプロセスレコードにした．本研究の結果して問題行動だけに着目するのでなく，Ｂ氏の特性を理解した上で，問題行動が起こる原因をアセスメントし，原因を取り除く援助が必要である事を確認した．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：101 ～ 106, 2018］
キーワード：強度行動障害，自閉症，問題行動

はじめにを模索した結果，問題行動が低減し，隔離解除をするこ

Ａ病棟は動く重症心身障害者病棟であり，強度行動障とができた．

害患者が約半数を占めている．強度行動障害患者は，直そこで，入院後のＢ氏との関わりの場面を振り返り，

接的他害や間接的他害，自傷行為などが通常考えられな

効果的な援助方法を明確にし，今後の看護の質の向上にい頻度と形式で出現し，その養育環境では著しく処遇がつなげたいと考えた．

困難であるため，患者自身や他者の安全確保を優先し，やむを得ず，隔離や身体的拘束を行っている状況がある．

Ⅰ．研究目的Ｂ氏は，転院時から問題行動が激しく，個室隔離を行

強度行動障害を伴った自閉症患者の特性を踏まえ，っていた．Ａ病棟の看護師は，Ｂ氏のように身体的障害

Ｂ氏の問題行動の低減に繋がる看護援助を検討する．

がなく問題行動が激しい患者の援助経験がなかったため，
Ｂ氏の問題行動に対し，どのように接してよいのか困惑

Ⅱ．用語の定義すると共に，陰性感情を抱きながら個室隔離での対応を問題行動：部屋のドア蹴り，頭突きによる物壊し，行っていた．石川は「隔離室入室患者は不安定な心理状

放尿，看護師を叩く・腕を掴み噛みつく・況に陥るため理解力やストレスに対する個別性のある看爪をたてる，特定の患者を叩くこととする

１）

護が必要である」と述べている ．Ｂ氏にとっても個室隔

陰性感情：Ｂ氏と関わることへの看護師の恐怖感，

離は閉塞された生活環境であるため，ストレスが高まり，不安感，自信消失の件とする

問題行動がさらにエスカレートする危険性も高い．また，

個室隔離：内側からＢ氏の意思によって出ることが倫理的に考えても，このような環境はＢ氏にとって望まできない部屋の中へ，一人だけ入室させる

しい環境ではないとジレンマを感じていた．そこで，繰

ことにより，他の患者から遮断する行動制

り返しカンファレンスを実施し，苦慮しながら援助方法限の件とする－ 101 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

Ⅲ．研究方法による不利益を被ることはないことを口頭と書面で説

1. 研究デザイン：質的事例研究

明し同意を得た．

2. 研究対象者：Ｂ氏，Ｂ氏を担当した看護師
Ⅴ．結果

3. 事例紹介
4. Ｂ氏，10 歳代後半，男性

Ｂ氏の問題行動に対する，看護師の援助を場面ごと

疾患名：自閉症，精神発達遅滞（ＩＱ 18）に分類した結果，５つの場面「入院当初」，「行動療法精神年齢 3 歳 4 か月の導入」，
「構造化の導入」，「隔離解除に向けた関わり」，

強度行動障害スコア 31 点

「否定しない関わり」に分類することができた．この入院までの経過：学童期まで家庭で生活していた５つの援助場面を場面ごとに振り返り，どのような看が，母親への暴力があり，12 歳で施設入所となった．

護援助が効果的であったのかを分析した．

施設でも対応困難となり 13 歳で精神科病院へ医療

1.「入院当初」

保護入院（保護室）となる．家族から学校への通学

入院時，前病院での情報から，Ａ病棟では保護室

希望もありＡ病棟に転院となった．

がないため，常時観察が容易であるスタッフステー

入院時の背景 : Ｂ氏は，転院時は，3 名の男性職員

ションに近い，個室を使用し隔離生活となった．看に引率され入院となった．興奮なく穏やかであった

護師は，Ｂ氏の身体が大きいことや前病院での問題

が，Ｂ氏は時折，大声を上げ，ドアや壁を叩き蹴る

行動の状況，入院後の①「出して」とドアを蹴る，ため，精神科病院の保護室で生活していた．

④ドアを無理やり開けようとする，⑩手をあげ叩こ

生活面 : 移動，食事動作は自立．入浴は一部介助．

うとする行動から，看護師は⑤この病棟で見れる患排泄はトイレで可能．

者ではないと認識し，訪室を極力控えていた．この

言語力 : 聴き取りにくいが好きなキャラクターの名ような状況でＢ氏の対応に困惑し，⑥頓服薬での対前は言える．オウム返しが多く，会話が成立しない．

応や⑫Ｂ氏の手を抑え看護師複数で対応することし理解力：意思の疎通が困難．日常生活で使用する「風かできなかった（表 1）
．

呂」
「トイレ」
「お茶」などの簡単な指示は通る．
感情表現に時間がかかる．変化の因果関係も理解が

2.「行動療法の導入」
放尿と興奮，2 つの問題行動の減少を目的として，困難．

トークンエコノミー法（以下トークンとする）を導

社会面：キーパーソンは母親．母親と妹の面会は週「暴れない」
入した．Ｂ氏との約束は「放尿しない」に 1 回程度ある．

とし，看護師と一緒に毎日行動の確認をした．約束

5. データ収集期間が守れたら毎食事前に好きなキャラクターシール（以下シールとする）を 1 枚貼り，シールが 10 枚貯

平成 28 年 6 月～平成 28 年 9 月
6. データ収集方法及び分析方法

まるとご褒美として大きなシールが 1 枚貼れるよう

1）Ａ病棟への転院当初から平成 28 年 9 月までの
Ｂ氏の言動・状況と看護師の言動・行動を電子カルテから抽出した．

にした．また，約束が守れなかった時は，貼っているシールに × を書くようにした．
トークン導入当初のシールが 10 個貯まった場面

2）電子カルテから抽出した看護師の言動・行動で，では，①嬉しそうにシールを貼る様子が見られ，看その時の状況が不明確な部分は記録者から聞護師は②興奮，放尿が減っていると感じ関わりをき取り調査した．

続けた（表 2）．しかし，トークン開始３週目より，

3）Ｂ氏の言動・状況と看護師の言動・行動をプロ
セスレコードにまとめた．

興奮が見られ⑥シールに × を付ける関わりが増え，⑨ × をつけるのは可哀想と思いながらも続けてい

4）そのプロセスレコードから，Ｂ氏の問題行動に対する看護師の援助を場面ごとに分類し援助た．そして指導部の散歩が開始となってからは，
シー
ルに興味を示さなくなり，トークンは中止した．
3.「構造化の導入（スケジュール表）」

方法について分析した．

Ｂ氏は，重症心身障害者の合同行事や病棟行事なⅣ．倫理的配慮

どの後に興奮が見られることが多かった．そのため，倫理委員会審査の承認を得た（受付番号Ｈ 28-15）．

１日のスケジュールが視覚的にわかるように食事や研究対象者及び家族に，研究の趣旨，匿名性と機密性

薬など行動ごとにスケジュールカードを作成し，部を保証すること，個人の人権を擁護すること，不参加

屋の壁に掲示することで構造化を図った．カードに－ 102 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

はアナログ時計の写真を表記し，行動時間の見通して帰室することができた．当初は週３回しか隔離解がつくように工夫した．就寝前に翌日のスケジュー

除時間がなく，ホールに出られない日は，①ドアをルを看護師が一緒に貼り，スケジュールが終了する

蹴り啼泣する様子が見られた．看護師は②ホールにとＢ氏がカードを回収し看護師に渡すようにした．

出られないことに納得してないのだろうと感じながＢ氏はスケジュール表の前に立ちカードを見ること

らも③ドア越しで本を読むことしかできなかったが多くなり，興味を示す様子が伺え，興奮する回数（表 4）．そこで，自室外では問題行動は出現していが減少した．

ないことを踏まえ，主治医とＢ氏の日々の行動を振しかし，時折①ドアを蹴り奇声を発し，看護師はり返り，外に出たい欲求が興奮に繋がっている可能②スケジュール表に問題があると思い③スケジュー性があると考え，⑥行動観察を行いながら 1 週間毎

ル表を確認するとカードの貼り忘れに気付き，⑨スに解除時間を延長していった．

ケジュール表の貼り間違いで興奮したことを共有し

5.「否定しない関わり」

た（表 3）．そして，曜日ごとのカード掲示方法の隔離解除をしたことで，自室内での問題行動は減見本を作成し，看護師による掲示間違いの防止に努少した．しかし，手洗い場での飲水行動，奇声のあめた．

る患者への他害行為が目立つようになった．看護師

4.「隔離解除に向けた関わり」

が⑥洗面台での水飲みを注意すると⑦看護師の前腕

スケジュール表の導入によりＢ氏は少しずつ 1 日部を掴み，爪で引っ掻く行為がみられ⑧注意したこの見通しがつくようになり興奮が減少したため，隔とに怒っていると考え⑨部屋に誘導したが⑩ドアを離解除に向けてカンファレンスを行った．しかし，蹴り，興奮状態となった．

陰性感情から隔離解除に反対する看護師も見られ，⑪「いかん」「だめ」という否定的な言葉に反応

主治医と相談し，主治医が病棟内で待機できる時間していると考え⑫注意せず「お茶を飲もうね」と声を選択し隔離解除を開始した．ホールで過ごすとき

掛けし，お茶を渡すようにした（表 5）
．また，奇

は，
看護師が寄り添いＢ氏が興味を持てる遊び（キャ声のある患者と一緒に過ごす際には，Ｂ氏の表情やラクターの絵本読み，塗り絵など）を行いＢ氏が飽行動を細かく観察し，問題行動が起こりそうな時は，きないよう関わった．落ち着かない時や帰室を嫌がＢ氏が気になる患者との距離をとれるよう環境調整

る時もあったが，玩具の時計を用いたことで納得しを行った．

表 1．プロセスレコード「入院当初」〈場面の状況〉
初めて見るＢ氏の問題行動に対して，対応方法に戸惑い部屋への訪室をできるだけ避けていた場面．
他害を受けそうになった場面．
患者の言動

看護師の認識看護師の言動

①部屋から大きな音がする．
「出して」といいドアを蹴っている．

②部屋から出たいのかなあ．ドアを開けると他の患者を蹴るかもしれない．
今は，危険で無理．

③ドア越しに「ドアを蹴っている間はホールへは出れません．」と今は出れないことを伝える．

⑤どうしよう．すごい力でドアが壊れそうで怖い．絶対に部屋から出すと他害するだろう．
この病棟で見れる患者ではない．

⑥不穏時の頓用薬の指示もらい服薬援助する．服薬援助時以外は部屋に訪室しない．

⑧今は興奮していて入れない．落ち着くのを待とう．

⑨興奮が落ち着き，訪室する．
「食器を投げたらいけない」と声をかける．

④「ウーーッ」とうなり声をあげ，部屋の中で飛び跳ねドアにとび蹴りをし，壁に頭突きする．ドアノブを引っ張り
無理やり開けようとする．
⑦床に割れた食器あり．興奮している．
⑩「あたま」と発言し，手をあげ叩こうとする．

⑪怖い．叩かれそうになった．
⑫すぐにＢ氏の手を抑え，複数の看護師で対応する．

－ 103 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

表 2．プロセスレコード「行動療法導入」〈場面の状況〉
シールが１０個貯まった場面
約束が守れずに × をつける場面
患者の言動

看護師の認識看護師の言動

① シ ー ル が 10 個 貯 ま る． 嬉 し そ う な
表情でキャラクターシールを貼る．

②約束を理解しているのか．シールを貼るようになって興奮，放尿が減っている．

③「シール貯まって良かったね」と伝え，関わりを継続する．

④壁に頭突き，ドアを蹴って興奮している．

⑤興奮があったからシールがまた貼れないな．

⑥興奮あったのでシールに「× 付ける
よ」と声を掛ける．

⑦返事はせず，布団に入る．

⑧放尿と興奮が続きシールに × がたくさんついている．シールを楽しみにしているのに大きなシールがなかなか貼れないのは，達成感が得られにくいのでは．

⑨ × をつけるのは可哀想だとは思うがこのまま続ける．

表 3．プロセスレコード「構造化の導入」〈場面の状況〉
スケジュールの貼り間違えで興奮した場面
患者の言動

看護師の認識看護師の言動

①昼食後，部屋に戻った直後，ドアを蹴り，奇声を発し始める．

②どうしたんだろう．いつも通りに部屋に戻ったはずなのに．スケジュール表に問題があるのかな．

③スケジュール表を確認する．「外に行く」のカードが貼られていないことに気付き，ドアの窓越しに貼られていな
かったカードを見せる．

④看護師が見せるカードの方を見る．
表情は硬い．

⑤カードを渡したいがドアは，開けられない．

⑥興奮が落ち着くのを待ち，カードを渡す．

⑦カードを受取り．スケジュール表に貼る．興奮落ち着いている．

⑧興奮の原因は，「外に行く」のカードがなかったことだった．原因がわかって良かった．でも，スケジュールの貼り間違いで興奮をさせてしまった．

⑨スケジュール表の貼り間違いで興奮したことを共有する．

表 4．プロセスレコード「隔離解除に向けた関わり」〈場面の状況〉
ホールに出られない日に興奮が強くなった
患者の言動

看護師の認識①ドアを蹴り，脱衣し，床に寝転ぶ．
奇声を発し，啼泣．着衣後，本を持ってドアの前に立つ．ドアの下の隙間か
ら部屋の外に薄い本を出す．

②ドア蹴りがいつもより強い．
ホールに出ていた時間帯に興奮が始まった．ホールへ出たいんだろう．出
れないことに納得がいってなさそ．本を読んで欲しそう．でも今は興奮直後で暴力を受ける可能性があるため部
屋には入れない．

④表情険しい．本をじっと見ていたが， ⑤ドア越しでの本読みでは興奮した．
途中でドアを蹴り，再度興奮始まる．
ホールに出たい欲求が強い．
10
興奮分ほど続き，落ち着く．

－ 104 －

看護師の言動
③ドア越しに本を読む．

⑥Ｂ氏の様子を見ながらホールに出る
時間を増やしていく．

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

表 5．プロセスレコード 「否定しない関わり」〈場面の状況〉
飲水行動を注意したことで他害があり対応を検討した
患者の言動①何度もトイレに行き，水道の水を飲もうとする．

看護師の認識看護師の言動②また水飲んでいる．

③飲んではいけないと注意し，水飲み行動を制止する．

④水飲みをやめる．ホールへ行くが，目 ⑤自分の行動を制止されたことで不満だったのだろう．でも，してはいけなつき鋭く不満そうな表情．「シャー」
いことはその都度説明していく必要と威嚇をするような声を５回繰り返がある．
す．すこしすると表情のこわばりなくなる．

⑥洗面台の蛇口から水飲みしているのを発見し，注意する．

⑦看護師の右前腕部を掴み，爪で引っ掻く．

⑧注意したことに対して怒っている．
対応できない．ホールに居ると危険．

⑨主治医に状況を報告する．個室隔離の指示受ける．腕を掴んだから部屋に戻るように説明し，誘導する．

⑩部屋に戻りすぐに壁に肘を打ち付け， ⑪「いかん」や「だめ」という注意する
声に反応している可能性がある．
ドアを蹴る．室内を走り，窓の枠に登なるべく使用しないで対応することる．両手を高く上げ，「わー」と大声ができないか，考えていく．
をあげる．

⑫主治医と相談し，水飲み行動は，細かく注意しない．飲水行動時は「お茶を飲もうね」と声を掛けお茶を１杯渡すようにする．

⑬手洗い場での飲水が減少する

Ⅵ．考察

目的の行動が起こる頻度を高めようという行動療法

1.「入院当初」の技法の一種であるが，約束が守れなかった時の ×

Ｂ氏は，一つのことに固執するというこだわりがをつける手法はＢ氏を否定する結果となったと考えあるため，一度身についた生活習慣を変更するのがる．また，散歩が賞賛となったことから，放尿や興困難であった．そのため，Ｂ氏にとって予測できな奮の減少に繋がらなかったと考える．そして，「放

い新しい病棟での生活は，極度の不安状態であった

尿しない」「暴れない」と 2 つの目標を設定したこと考える．しかし，看護師は問題行動の激しい患者とは，一度に複数のことを理解するのが苦手な自閉との関わりの経験がなかった為，暴力的なＢ氏に陰症患者の特徴から，Ｂ氏の混乱を招いたと考える．

性感情を抱いていた．そして，Ｂ氏の疾患の特性をこのことから，他職種とのカンファレンスを密にし理解していない状況で，頓服薬や抑え込むことで問情報共有したうえで，焦らずスモールステップで少題行動の低減を図ることしかできていなかった．

しずつＢ氏のできることを増やしていけるような援

田中は「発達障害の特性は，周囲の理解が深まる
ほど目立たなくなり，逆に無理解や誤解が強まると

助方法を検討することが重要であったと考える．
3. 構造化の導入（スケジュール表）

よ自閉症患者は，目に見えない時間の流れの理解や

うに，Ｂ氏の特性を十分に理解ができていない状況

見通しがたたない状況が苦手であり，森谷は「これで，問題行動ばかりに着目し，行動を抑え込む方法

から何があるのか，先の見通しが立つことで精神的で対応していたことは効果的な援助ではなかったとに安定し問題行動の減少，保護室の利用が減った」

考える．

と述べている ．１日のスケジュールを設定し，ス

目立ってしまう面があります．
」と述べている2）

3）

2.「行動療法の導入」

ケジュールカードを用いたことで視覚的に，1 日のトークンは，Ｂ氏が好むキャラクターのシールを行動を予測でき興奮の減少に繋がったと考える．

用いることで興味を持ち問題行動の軽減に繋がった

また，1 日のスケジュールを覚えてきた頃，看護と考える．しかし，同時期に指導部との散歩を開始

師のスケジュールカードの貼り忘れが原因で興奮ししたことで，Ｂ氏は散歩の方が楽しみとなり，シー

たのは，いつもと異なるスケジュールであることにルに興味を示さなくなったと考える．病棟外に散歩混乱し不安につながったと考える．自閉症患者は，に出たことから，散歩に行きたい欲求が強くなり，

急な予定変更や予期しない出来事があると強い不安問題行動で自分の感情を主張したと考える．

や恐怖，葛藤や混乱を感じパニックになることから，

トークンは，代用貨幣を報酬として与えることで－ 105 －

1 日のスケジュールを掲示することはＢ氏にとってMed. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

見通しが立ち安心できる重要な手段であると考えⅦ．結論
1. 問題行動だけに着目するのでなく，Ｂ氏の特性をる．そのためスケジュールの重要性を理解し，看護師は掲示を安易に考えず，スケジュール通りの援助

理解した上で問題行動が起こる原因をアセスメントができるよう統一して実施することが大切であるとし原因を取り除く援助が必要である．
2. 好きな物を用いるトークンエコノミー法は有効で考える．
4.「隔離解除に向けた関わり」

あったが，複数の目標や同時進行での取り組みはＢ

スケジュール表を活用し，見通しが立つように関氏の混乱に繋がる．

わったことで隔離解除時も大きなパニックに陥るこ

3. 見通しが立つ１日のスケジュール表を掲示することとなく経過した．しかし，複雑なことの受け入れを

は問題行動の低減に繋がったが，掲示間違いは問題困難とするＢ氏は，週 3 回の隔離解除を理解できず，行動を起こす原因となる．

隔離解除日以外には興奮が見られていた．白崎らが

4. 個室隔離で起こる問題行動は隔離解除により減少す「個室隔離は閉鎖的な環境による苦痛，得体の知れるが，集団生活で起こりうる問題を予測し援助するない物音が聞こえる不安，早く外に出たくてイライ必要がある．

ように，帰5. 否定的な言葉で注意する関わりは問題行動を増強さ室を嫌がる行動は，解放された環境での生活を体験せる為，Ｂ氏が理解できる言葉や短文で伝えることしたことで，個室隔離の閉塞された空間へ戻ることが有効である．

ラする気持ちになる」と述べている

4）にストレスや恐怖心を感じたと考える．
しかし，隔離解除時は自由な空間で何をしていい

おわりにのか分からず，不安になるＢ氏の特徴を踏まえ，隣Ｂ氏の問題行動に対する，看護師の援助方法を振り返に座りＢ氏が興味を持てる遊びを一緒に行うことはり分析することで，何気なく行っていた援助方法につい効果的であったと考える．さらに隔離解除時間を一て深く考えることができた．強度行動障害を伴った自閉

週間単位で延長していったことは環境の変化を徐々症患者のＢ氏に，陰性感情を抱いたことで，Ｂ氏を理解に受け入れることができ問題行動が出現しなかった

することに時間を要した．今後も，個別性のある看護をと考える．

実践するためには，個々の患者の特性を正しく理解し，

5. 否定しない関わり疾患の特徴を踏まえたうえでアセスメントし，統一した

日常的にしてはいけない行動を注意する時には看護援助を実施していきたい．

「○○ してはダメ」など否定的な表現を用いりがちである．言葉かけにおいて，宮本は『特に「ダメ」「やめなさい」「いけません」といった否定的な声に強く反応し，反抗的になったり，暴力的になってしま

利益相反
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

うこともあります．
』と述べている ．Ｂ氏を注意
5）した時，険しい表情で看護師を見て，掴みかかるよ引用文献うになったのは，看護師の否定的な言葉かけに反応

1) 石川理子，長島玲子．隔離下における患者の心理状況
東京医科大学病院看護研究集録 28: 20-22, 2008

して出現した行動であり，興奮の助長に繫がったと考える．そのため，水飲みを否定するのではなく，

2) 田中康雄．イラスト図解

Ｂ氏が納得できるよう「お茶を飲もうね」など具体的な代替案を提示したことは有効であったと考えと行動がわかる本

西東社 : 9-26, 20143) 森谷浩一．精神発達遅滞による強度行動障害の改善に向けての取り組み

る．
また，Ｂ氏が対象とした患者は常時奇声を発していたことから，Ｂ氏の聴覚が過敏に反応したことで発達障害の子どもたちの心の一考察

ＴＥＡＣＣＨプログラムを用いて日本精神科看護学術集会 40: 478-479, 20154) 白崎則雄，山崎郁子，山口達也他．精神科隔離室入室

対象患者へ他害をするようになったと考える．自閉による行動制限下での患者体験

症を伴うＢ氏は感覚過敏（視覚・聴覚・味覚・接触）

精神看護 43: 42, 2012に対し敏感となり，それらは情緒不安になる原因と日本看護学会抄録集

5) 宮本信也．自閉症スペクトラム（アスペルガー症候群）なる．そのため，集団生活する際は多数の問題を予の本

株式会社主婦の友社 : 35-66, 2016

測して安楽な生活環境の提供が大切である．
受付日：2017 年 12 月 28 日

－ 106 －

受理日：2018 年 2 月 21 日

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

重症心身障がい児（者）の家族と関わる看護師の思い
Expectation of the nurse who concerns the family of a serious illness child with disabilies (person)
前田 眞美，綾田 彩，久保田 幸未，西岡 千恵，木村 恵子
Mami Maeda, Aya Ayada, Yukimi Kubota, Chie Nisioka, Keiko Kimura
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター

めばえの丘

Mebae-no-oka ward, ShikokuMedicai Center for Children and Adults
要旨
重症心身障がい児（者）の家族と関わる看護師が家族に抱いている思いを明らかにするため，6 名の女性看護師にインタビューを行った．
対象者 6 名の了承が得られ，インタビューガイドを用いた半構成的面接を行い，その結果として看護師が家族に抱いている思いが抽出された．カテゴリーは，3 つの段階に分類でき，この段階は，すべて看護師の思いによって成り立ち，複数の思いを同時に抱く場合も考えられる．そのことからこの段階は一方向ではなく双方向の関係であり，2 つ以上の段階が重なり合うことが分かった．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：107 ～ 110, 2018］
キーワード：重症心身障がい児（者），家族，看護師の思い

はじめに

2. データ収集期間

重症心身障がい児（者）病棟における平均面会人数は

平成 28 年 6 月 6 日～平成 28 年 9 月

4.25 人 / 日であり，決して多いとは言えない．その限ら

3. データ収集方法

れた面会状況の中で家族と関わり，家族のニーズを満た独自に作成したインタビューガイドを用いた半構

すことは容易ではなく，熟練した家族対応が求められる．

成的面接を行った．看護師経験年数，重症心身障が今回，看護師の家族に対する思いを明らかにすることで，い児（者）病棟経験年数と，家族との関わりの中で家族への関わり方における課題の明確化につながるので印象に残った経験や思いを自由に語ってもらった．

はないかと考えた．

時間は 30 分程度とし，質問方法に相違が出ないよ
うに質問者は 1 名で行い，面接者 6 名全員に同意をⅠ．研究目的得て録音した．

重症心身障がい児（者）の家族と関わる看護師が家
Ⅳ．倫理的配慮

族に抱いている思いを明らかにする．

研究参加に関して，同意するか否かは対象者の自由
Ⅱ．用語の定義

意思であり，断っても不利益を被ることは一切ないこ重症心身障がい児（者）: 重度の身体不自由と重度の知的障害とが重複した状態にある者．

と，データは研究の目的以外では使用せず，個人名が特定されることは決してないこと，また研究参加に同看護師の思い : Ａ病棟で働く看護師の家族に抱く感情や考え．

意した場合でも，途中で参加への中断が可能であることを文書で説明し，同意が得られた対象者には同意書に署名を依頼し，それと同時に同意撤回書も手渡した．

Ⅲ．研究方法

また，研究データの収集と公表に関しては所属施設の1. 研究デザイン

倫理審査委員会の承認を得た（番号 H28-16）．

現象学的研究－ 107 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

Ⅴ．結果

れているように，家族は看護師に気を使ったり，

6 名全員の了承が得られ，その語り（Ｎは対象者を遠慮をしていることがある．看護師は，家族に気示す）を太文字で示す．家族に対する思いが 8 つのカを使わせないために「訪室のたびに声をかける」

テゴリー（以下カテゴリーは【】で示す）として抽出という行動をとっていることが語りの中からわかされた．そして，そのカテゴリーから，以下の 3 つのる．

段階が明らかになった．

④ 家族にとって，声のかけやすい存在になるために

1. 経験していく中で生じた家族への気遣いはどうしたらいいだろう① 面会時に家族は看護師に気を使っているように感Ｎ ) 私は初対面で年数も浅いから，まず声かけやじる

すいようにするにはどうしたらいいだろうって．

Ｎ ) 私たちが忙しそうにしているからたぶん代わ

家族と関わった年数の浅い自分が，家族にとって声りにやってくれている感がすごくして．でもそれのかけやすい存在になるためにどうしたら良いのは本来なら私たちがちゃんとしないといけないこ

か考え，悩んでいた様子が読み取れる．

となので．

⑤ 家族と仲が良くても看護師として節度や礼儀は守家族との会話の中で，「看護師がしなければならな

りたい

いと思っていることを家族が代わりにやってくれ

Ｎ ) 家族の人と看護師が仲良かったとしても看護ている」，「やらせてしまって申し訳ない」という師として節度とか礼儀とか，そういうのはきちん

思いが読み取れる．また，「やってくれている，やとしなくちゃなあ．

らせてしまっている」という思いは，家族との会

家族と関わっていく中で，患者のことを愛称で呼話の中の雰囲気から対象者が感じ取っているもの

んでいるが，それは家族からみたらどう思うのだである．

ろうという思いがあり，他のスタッフの意見も聞② 重症児をもつ親の考えは分かっているようですべ

きたいと語っている．

ては分からない3. 家族の思いを実践へ反映させたいＮ ) 本当のこと分からんからそこらへんもちょっ⑥ 患者と家族が短い時間でどれだけ有意義な時間をと気を使ってあげながら話せんと，家族を傷つけ過ごすことができるか，看護師は気を付けたいたりするようなことがあるんじゃないかなーて気Ｎ ) 成育や一般だと退院してそこから家族との時がするんですよね．

間があるけど，ここだとここに面会に来た数十分

重症心身障がい児（者）病棟では，長期入院の患とかしかないので．

者が多く，その分家族と関わっていく年数も長い．

重症心身障がい児（者）病棟の患者は人生のほとそのことから，家族と親しくなっていることが多んどの時間を病院あるいは施設で過ごすことが多い．対象者は「家族の考えとは，分かっているよい．そのため，面会に来た時間は，患者が家族とうで分からない」と思っており，親しくなりすぎ過ごせる唯一の時間となる．対象者は，そのことることで，気づかないうちに家族を傷つける可能に気付き，面会の時間は「家族との時間」であり，性があるのではないかと気にかけている様子が読とても重要な時間であること，そのため看護師はみ取れる．

有意義な時間を過ごしてもらえるよう実践してい2. 問題解決するために家族を知ろうとする思いと行動く必要があると語っている．

③ 訪室のたび声をかけることにより，家族からよく⑦ 終末期の患者を受け持った体験は，家族にメッセ声をかけてくれるようになったことが嬉しかった― ジカードや写真の贈り物をしたことで感謝してＮ ) ○君の所も行くたびにまた何かあったら声かもらえ，嬉しかった出来事になっている

けてくださいねって再々言ったりしててそう言っＮ ) そんなに大した話じゃないんですけど，前受てたら他の人がおっても「ちょっと来てくれん

け持っていた○さんがいつ亡くなるか分からん状

か？」って結構まあ声かけてくれるんですぐに対態で．

応ができるのかなって思います．

Ｎ ) ここまでしてくれて嬉しかったし，ありがと家族が来ると，まず受け持ち看護師が挨拶に行く．

う」って言うてくれたみたいで．それを伝えてく

しかし，その後の面会中の家族への言葉は少ない

れて．私が作ってたもの，持って帰りますって持っように対象者は感じている．
【面会時に家族は看護て帰ってくれたみたいで．それがこう，嬉しかっ師に気を使っているように感じる】の場面で語らたです．

－ 108 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

終末期の患者を受け持った対象者は，他職種と連スワンソンの「ケアリングの構造」の理論は，ケア

携し誕生日会を早めに実施したり，写真やメッセー

リングのプロセスについて 5 つのプロセスが重なりジカードを作成し飾ったりしていた．この行動か合っており，そのプロセスとは，人の基本的な「信念ら，対象者の患者に対する強い思いと，作ったもの維持」に基づき，他者の現実を「知ること」によっのを「形見みたいなの」と表現している部分から，て支えられ，「ともにいること」を通して伝えられ，「他患者の生きてきた時間を共有したい，家族に知っ者のために行うこと」と「可能にすること」によっててほしい，という思いが読み取れる．対象者がい成立することを示している１）．

ない間に，患者は亡くなっていたが，後日家族か

1. 経験していく中で生じた家族への気遣い

らの伝言を聞いたことで，自分の思いが伝わって対象者は，家族と関わっていく中で①面会時に家族いたと確信でき，自分のとった行動が意味のあるは看護師に気を使っているように感じる②重症児をもものであったと感じたことから，それが達成感とつ親の考えは分かっているようですべては分からないなっている．

という気遣いの思いを感じていた．

⑧ 患者や家族からの要望があれば，早期にその思い

ケアリングの構造の中で，基盤になるのが「信念をを叶えられるようにしたい

維持すること」である．
「信念を維持すること」とは，Ｎ ) その思いを叶えられるようになっていてほし他者がある出来事を通過あるいは移行し，意味ある未いから，早目に行動するようにはしてます．

来に向き合う力を持つという確信を持ち続けることで対象者は，家族と関わる際には目線を合わせるこある．この信念を維持する姿勢から，看護師は何が問と，挨拶をすることについて，「絶対する」と述べ

題でどこにケアが必要かを明確にする．

ている．「絶対する」理由として，目線を合わせな

対象者は家族と関わっていく中で，気遣いの思いを

い，挨拶をしない看護師には内心を患者が話した抱いていた．それと同時に，家族との関わりにおいてがらないと考えているからである．
「絶対する」と何が問題なのか考えていた．このことから，この段階いう表現から，対象者にとってこのことはとても

では「家族は患者のことを大切な存在だと思っている」

重要な行動であるということが読み取れる．また，ということを念頭に置き，家族を信じていたからこそ

家族から要望があれば，早めに行動するようにし家族との関わりの中で今ある問題に目を向け，どうすているという語りから，「できるだけ叶えたい」，「叶

れば問題解決ができるか考えることができていると考えられるようになってほしい」という対象者の強察できる．そして，問題解決するためには「家族の思い思いや行動が感じられる．

いを知る」必要があると考え，次の段階へ移行していると考える．

Ⅵ．考察

2. 問題解決するために家族を知ろうとする思いと行動

対象者 6 名の語りの中から，看護師が家族と関わ対象者の語りの中から③訪室のたびに声をかけるこる際の思いについて，3 つの段階が明らかになったとにより，家族からよく声がかかるようになったこと（図 1）．この各段階における関連性，意味をスワンソが嬉しかった④家族にとって声のかけやすい存在になンの「ケアリングの構造」の理論を基に検討する．

るためにはどうしたらいいだろう⑤家族と仲が良くても看護師として節度や礼儀は守りたいという思いや行動が明らかになった．これらの思いや行動は，家族の立場に立ち，家族の気持ちを考えた上でのものだと考えられる．
ケアリングの構造のプロセスの中に「知ること」，「ともにいること」という段階がある．
「知ること」とは，他者の人生の中での出来事を，その人にとって意味をもつように理解しようと努力することである．それは，決めてかかることを避けること，ケアを受けている人に集中することを含む．
「ともにいること」とは，すぐそばにいることだけでなく，看護師はクライエントのためにいつでも役に立とうとしており，またそのため

図１．3 つの段階における思いや行動の能力があるということを明確にクライエントに伝え－ 109 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

Ⅶ．結論

ることである．
この段階では，「家族の思いを知る」ため，訪室する

重症心身障がい児（者）の家族と関わる看護師が家たびに声をかけたり，看護師としての節度や礼儀を守族に抱く思いとして，8 つのカテゴリーが抽出された．

るというような行動をしている．この行動は，家族のそのカテゴリーは「経験していく中で感じた家族への思いに集中し，家族とともにいることで，看護師が家気遣い」「問題解決するために家族を知ろうとする思族にとって安心できる確かな存在になっていると考え

いと行動」，「家族の思いを実践へ反映させたい」といられる．そして，家族にとって確かな存在になるからう 3 つの段階に分類できた．この 3 つの段階は一方向こそ，家族の要望や思いを聴くことができ．この段階

ではなく双方向であり段階が重なり合うこともある．

を経ることが，次の段階へとつながっていくと考察で
おわりに

きる．
3. 家族の思いを実践へ反映させたい

重症心身障がい児（者）の家族と関わる看護師は，家対象者は，⑥患者と家族が短い時間でどれだけ有意族との関わりの中で，それぞれいろいろな経験をしてい過ごすことができるか，看護師は気を付る．その経験から得た思いは，看護を実践するためには

けたい⑦終末期の患者を受け持った体験は，家族にメッ必要不可欠であった．今後は，この必要不可欠である「家セージカードや写真の贈り物をしたことで感謝しても族に対する思いを持つための経験」を得ることを大切にらえ，嬉しかった出来事になっている⑧患者や家族かしていくとともに，スタッフ間では看護実践へ段階が移らの要望があれば，早期にその思いを叶えられるよう行できるように促進する関わりをしていきたい．

義な時間をにしたいという思いをもっていたからこそ，患者や家本研究は，重症心身障害児（者）病棟での対象者 6 名

族にとってどんな看護が必要か理解し，実践しているの語りから得たものであり，一般化には限界がある．まことが明らかになった．

た，看護師が家族との関わりの中で得る経験は様々であケアリングの構造のプロセスには「他者のために行り，看護師の背景や施設での体制によっても変化する可うこと」，「可能にすること」がある．
「他者のために行能性があり，それらを含めた上での研究を重ねていくこ

うこと」とは，その人が自分自身で行うであろうこととが課題である．

を行うことである．これは，身体的な援助，治療的コミュ
ニケーション，癒しをもたらす安全な場所の提供などを意味し，これらの行動が安寧の実現につながる．「可能にすること」とは，他者の人生の移行期や馴染みの利益相反
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

ない出来事をスムーズに通過できるようにすることであり，可能にすることには，他者に対して指導すること，

引用文献情報提供すること，他者を支援し，彼ら自身の経験を

1) クレッグ美鈴．ケアリング中間範囲理論

認めることなどを含む．

看護理論家の業績と理論評価（筒井真優美） 医学書院 471-474,

この段階においても，患者と家族が有意義な時間を2015過ごすために看護師がとろうとしている行動や終末期の患者やその家族のために計画した誕生日会や写真や参考文献

メッセージカードの作成，家族の要望をできるだけ早

1) クレッグ美鈴．ケアリング中間範囲理論

く叶えるために早めに行動している様子は，患者や家族への大切な時間の提供となり，それが安寧へつながの業績と理論評価（筒井真優美） 医学書院 , 20152) 西村ユミ．現象学的看護研究の実際ると考える．また，この段階を経験することで，患者や家族の新たなニーズを見出し，再び「問題解決する

看護理論家

究 ( 松葉祥一 , 西村ユミ )現象学的看護研

医学書院 , 20143) 松田一郎．重症心身障害児（者）の生き方

重症心身ために家族を知ろうとする思いと行動」の段階へ移行

障害療育マニュアル（岡田喜篤） 医歯薬出版すると考察できる．

345, 2015

3 つの段階は，語りからみえた思いや行動であり，: 340-

4) 菊池昭江 , 原田唯司．看護の専門職的自律性の測定に

この 3 つが順序だてて成立したり，単独で抱く思いや

関する一研究静岡大学教育学部研究報告（人文・社

重複する思いであると考えられ，看護師それぞれの思会科学篤） 47: 241-254, 1997

いを共有することが大切であると再認識することができた．

受付日：2017 年 12 月 28 日

－ 110 －

受理日：2018 年 2 月 21 日

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

病棟看護師の家族看護に対するキャリア別の認識と課題
The issues and understanding of personal family care for hospital ward nurses(according to career experience)
德永 寛子，大西 沙苗，小浦 栄二，齊藤 三江子，三宅 康子，黒瀬 水紀
Hiroko Tokunaga, Sanae Onishi, Eiji Koura, Mieko Saito, Yasuko Miyake, Mizuki Kurose
四国こどもとおとなの医療センター

循環器病・脳卒中センター

Circulatory organ，Stroke Center Shikoku Medical Center for Children & Adults
要旨
A 病棟には，急変や転倒転落の危険性が高い患者が多く入院しており，看護業務は多重業務も多く煩雑である．そのため，大多数の看護師は家族看護の実践に困難感を抱いている．今回 A 病棟の看護師を対象に，家族看護の認識と課題についてキャリア別にフォーカスグループインタビューを実施した．その結果【指導や支援による家族との関わりが家
族看護である】等の 4 つの認識と【家族介入の苦手意識が先行し踏み込むことができない】等の 3 つの課題が明らかになった．また，認識と課題にはキャリア別による違いがあることが明らかになり，看護師それぞれの考え方の違いを知ることや，学習会の重要性が示唆された．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：111 ～ 115, 2018］
キーワード：家族看護，キャリア別，認識

はじめにⅠ．研究目的A 病棟は，循環器内科・心臓血管外科・脳神経外科の

A 病棟看護師の家族看護に対するキャリア別の認識

混合病棟である．入院患者には，致死的不整脈のリスクや現状を把握し課題を明確にするが高い患者や，認知レベルの低下や麻痺により，転倒転
落の危険性が高い患者が多い．また，ICU・救命救急セン

Ⅱ．用語の定義

ターの後方病棟として，転入患者の受け入れも行ってい

家族看護：る．このような状況の中で，看護業務は多重業務も多く

家族の健康を目指し，家族を看護の対象として捉煩雑であり，看護師は常に強い緊張感を感じている．そえ，患者のみならず家族にもケアを提供することのため，家族との対話に充分な時間を持ちにくく，多くフォーカスグループインタビュー：の看護師は家族看護の実践に困難感を抱いている．

予め与えられたテーマに基づき，司会者の進行に山元らは「家族に関わる時間に限界がある中で家族・沿って少数の集団で行う座談会形式の調査方法

看護師間の信頼関係が確立しがたい場合も見られる」と述べている ¹ ．これは A 病棟も例外ではなく，限られた)Ⅲ．研究方法

時間の中で家族との信頼関係の構築は難しく，看護師は

1. 研究デザイン

介入することに戸惑いを抱いているのではないかと考えフォーカスグループインタビューにより得られたた．そこで本研究では，A 病棟看護師にインタビューをデータから帰納的に分析する質的記述的研究行い，家族看護に対する認識と課題を明確にすることで，家族看護の質の向上へとつなげたいと考えた．またベナー看護論の中でパトリシア・ベナーが提唱している臨床
技術習得の段階に関する理論を用い，考察を行うことで，
キャリア別での認識や特色，問題点について示唆を得たいと考えた．

2. 対象者
A 病棟に勤務する看護師 19 名
3. データ収集期間
平成 28 年 7 月～ 11 月
4. データ収集方法研究の主旨や倫理的配慮について同意が得られた－ 111 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

看護師に対し，ブレーン・ストーミング法を用い，た看護の実践につながると認識していた．また「入研究者が作成したインタビューガイドに沿って，家院から退院後までの様々な支援や関わりが家族看護

族看護についての認識などを自由に語ってもらう非につながる」といった〔家族への支援が重要である〕

構造化のフォーカスグループインタビューを行っと認識していた．

た．フォーカスグループは，パトリシア・ベナーが2)【家族の変化に焦点を当てた看護が重要である】

提唱している臨床技術習得の段階に関する理論を参このカテゴリーは，2 つのサブカテゴリーで構成

1 グループ 3 ～ 5 名で構成した．
考に，経験年数別に，されていた．「入院によって変化した家族の役割変

新人看護師（以下新人レベル），2 ～ 4 年目看護師化にも焦点を当て，患者家族と関わる必要がある」（以下一人前レベル），4 ～ 9 年目看護師（以下中堅と家族も看護の対象と捉え，〔家族の役割変化に焦レベル），10 年目以上看護師（以下達人レベル）の点を当てた看護が重要である〕と認識していた．さ4 グループに分けた．インタビューの際はファシリらに「急変など予期せぬ事態が起こった際に，家族テーターを 1 名配置した．対象者にはインタビューの動揺を察し声かけや配慮することが必要である」の際，録音することを説明し同意を得た．1 回のイと〔家族の心理的変化に焦点を当てた看護が重要でンタビューは 30 分間とした．

ある〕と認識していた．

5. データ分析方法：フォーカスグループインタビュー
で得られた録音データは逐語録にし，その中から，

3)【家族看護を実践する上で基礎となるものを再確認する必要がある】

家族看護の認識や病棟での現状，課題に関連する箇

このカテゴリーは，2 つのサブカテゴリーで構成所を抽出した．抽出したデータの意味内容を読み取されていた．「入院によって生じた家族の不安や，り，1 つの意味内容が含まれる単位データを作成し，退院後の意向など情報収集することも家族看護と捉さらにカテゴリー化した．

える」と〔患者家族の意向を尊重した看護が重要である〕と認識していた．「家族のメンタル面などにⅣ．倫理的配慮

ついて，配慮し声かけをすることで家族との信頼関

当院倫理委員会で承認を得た ( 受付番号 H28-17)．

係の構築につなげていきたい」と患者家族の意向をフォーカスグループインタビューの内容を録音するこ尊重した看護の実践や，家族へさりげない配慮を行と，調査によって得られた情報は，研究以外の目的でうことが，信頼関係の構築につながると考える一方は使用しないこと，研究終了と同時に破棄すること，

で「信頼関係が構築されていないため情報収集がで対象者が家族看護をできていないとしても，個人の問きず，患者や家族にどう接すればいいか分からない」

題でなく，部署の課題として扱い個人評価には影響しと対応や介入に躊躇していることから〔家族看護をないこと，個人を特定できないように配慮すること，実践する上で信頼関係の構築は重要である〕と認識

参加は自由であること，協力が得られなくても不利益していた．

はないこと，研究参加への同意後に途中で辞退することも可能であることを書面で説明し，同意書への記名で，同意を得た．

4)【情報収集や情報共有の問題点を明らかにし解決の糸口を探究する】
このカテゴリーは，2 つのサブカテゴリーで構「入院期間が短い患者だと，家族と成されていた．

Ⅴ． 結果の人間関係も曖昧であり，どこにアプローチすれ

A 病棟で勤務する看護師の家族看護に対しての認ばいいのか悩む」「サマリーを作成する段階になっ識・課題は，85 のコードから 13 のサブカテゴリー，て，初めて知る情報も多く，入院中に家族の意向を7 つのカテゴリーに分類された．
【

知ることは困難」と，入院期間の短縮化や家族関係［］はサブカテゴリー「】はカテゴリー，」はコードを示す．

が多様化する中で，得た情報が看護に生かせなかっ1. 7 つのカテゴリーについて（表 1）

たという課題が明らかになった．また，「プライマ

1)【指導や支援による家族との関わりが家族看護であリーナースが主となって情報収集し，患者と家族の人間関係や治療に対する意向などの情報発信するこる】
このカテゴリーは，2 つのサブカテゴリーで構成とが望ましいができていない」といったプライマ

されていた．〔家族への生活指導を含めた看護が必リーナースの役割が果たせていないことも明らかに要である〕と考え，家族へ指導を行うことで一貫しなり〔個々の情報量やチーム内での家族情報に差が－ 112 －

国立病院機構生じている問題がある〕と感じていた．さらに「患者や家族の情報共有がスタッフ間でできていない」
といった〔情報共有のためのスタッフ間のコミュニ

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

6)【業務との兼ね合いなどにより家族への介入は不十分である】
このカテゴリーは，2 つのサブカテゴリーで構成「業務が忙しいため，家族との関わりされていた．

ケーション不足が問題〕と感じていた．
5)【家族介入への苦手意識が先行し，踏み込むことができない】

は挨拶程度になってしまっている」と A 病棟の多忙な現状に，家族と関われないことは仕方ないと感

このカテゴリーは，2 つのサブカテゴリーで構成

じており，〔家族との関わりは後回しになっている〕

されていた．
「患者家族の意向を尊重しながら負担と感じていた．また，「退院指導くらいしか関われを軽減し，よりよい生活に近づけるにはどうすればていない」「その日の患者の状態を伝えることしかいいか分からない」「麻痺などの後遺症が残っていできておらず，家族の体調について聞けていない」

る患者の家族に，どう声かけをすればいいのか分かと〔家族看護の実践不足を感じる〕という現状があっらない．今後の生活について気になるが，踏み込めた．

ない」と意向や思いを尊重した看護実践ができているか不明であること，後遺症が残った患者の家族へ

7)【概念が分からないため家族看護のイメージができない】の声かけに悩み介入できないこと，家族と関わる気このカテゴリーは，1 つのサブカテゴリーで構成

持ちの余裕が持てないことへの歯痒さや後ろめたさされていた．「家族看護の概念が分からないから，を感じ〔家族へ介入する際躊躇している〕という現家族看護に対する意識も低い．そのため，家族看護状があった．また「転院の話など，専門職任せになっも実践できていない」と，[ 概念が分からないためており看護師としてどのように介入すべきか悩む」

家族看護のイメージができない ] と家族看護についといった〔転院や社会資源の活用は MSW に頼ってての自己の概念が確立されていないことにより，家いる〕という課題が明らかになった．

族介入への意識も低く，実践できていないと感じていた．

表 1．7 つのカテゴリーと 13 のサブカテゴリー
カ テ ゴ リ ー 名
指導や支援による家族との 関わりが家族看護である
家族の変化に焦点を当てた 看護が重要である
家族看護を実践する上で基礎となるものを再確認する必要がある

情報収集や情報共有の問題点を明らかにし，解決の糸口を探究する

家族介入への苦手意識が先行し踏み込むことができない
業務との兼ね合いなどにより家族への介入は不十分である概念が分からないため家族看護のイメージができない

サ ブ カ テ ゴ リ ー 名
家族への生活指導を含めた看護が必要である
家族への支援が重要である
家族の役割変化に焦点を当てた看護が重要である
家族の心理的変化に焦点を当てた看護が重要である患者家族の意向を尊重した看護が重要である
家族看護を実践する上で信頼関係の構築は重要である
個々の情報量やチーム内での家族情報に差が生じている
問題がある
情報共有のためのスタッフ間のコミュニケーション不足が問題
家族へ介入する際躊躇している
転院や社会資源の活用はＭＳＷに頼っている家族との関わりは後回しになっている
家族看護の実践不足を感じる
概念が分からないため家族看護のイメージができない－ 113 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

Ⅵ．考察

あり，A 病棟の課題が明らかとなった．この課題から，

1. 家族看護に対する認識と課題の現状【情報収集や情報共有の問題点を明らかにし解決の糸A 病棟では，開心開腹術後や心不全に関するパンフ

口を探究する】必要があると認識し，課題解決に向け

レットを用いた退院指導を行っている．患者の高齢化て取り組もうとする様子もうかがえた．さらに社会資などの理由で，家族を対象とした指導を行う機会もあ

源の知識不足から，家族への情報提供は自信が持てず，る．山元らは「家族は入院中の患者を抱え不安や戸惑介入に躊躇していることが明らかとなった．この状態

いに揺れ動きながら，日々精一杯の努力をしている．

は，犬飼らが述べている「家族の要求に応じた明確な

看護師はこのような家族の心情を理解することが必要

情報提供が出来ないことによる心理的負担がある」となる」と述べている ．本研究でも同様に，退院指と一致していると考えられる．A 病棟では，医療機関

導に加え，メンタル面のサポートが重要であるというへの転院，社会資源の新たな活用を希望された場合，結果が得られたことから，看護師は患者家族にとってMSW へ調整を依頼しているのが現状であり，【家族指導者かつ，支援者である必要があり，この関わりが介入への苦手意識が先行し踏み込むことができない】

継続看護につながると考えられる．また，山元らは「患という課題が明らかになっていた．今後，MSW など

者は家族の一員であり，両者の相互関係により家族はの専門職と連携を取り，社会資源に関する勉強会を開成り立っている．患者だけでなく，家族を『援助を必催することで，病棟全体の知識の底上げを行う必要が要としている対象者』として認識していくことが，今あると考えられる．

4）

1）

後看護師にも求められる」¹⁾ と述べている．A 病棟看さらに，A 病棟の煩雑な看護業務の背景から，看護護師も，家族を看護の対象者と捉えていることから【家の対象は患者に限局されがちであり，〔家族への介入

族の変化に焦点を当てた看護が重要である】と認識しは後回しになっている〕ということに申し訳なさを感ていたと考えられる．さらに，援助の対象者として捉じているとも考えられた．そして入院が短期化する中えた家族との信頼関係について梶谷らは，「治療方針で，患者家族の不安を払拭するほどの指導を行うことや療養生活における意思決定において，自分達の意向ができていない現状に歯痒さを感じていると考えられを医療者に発言しにくい状況があることを踏まえ，看た．このことから A 病棟看護師は，【業務との兼ね合

護者は患者や家族の意向を引き出す働きかけをする重いなどにより家族への介入は不十分である】と認識し要性を再度認識する必要がある」 と述べており，信ていたと考えられる．これは A 病棟の課題であるが，頼関係の構築が，家族看護を実践する上で大前提であ意図的に家族と関わりを持つことで今後改善が期待でると考えられる．本研究でも【家族看護を実践する上きると考えられる．

2）

で基礎となるものを再確認する必要がある】という認

2. キャリア別に見た認識の相違について識が得られ，A 病棟の看護師もこの基礎となるものは〔家族への生活指導を含め新人レベルの看護師は，意向を尊重することや信頼関係であると考えていた．

た看護が必要である〕と家族看護＝家族指導であると

山元らは「信頼関係構築ができていない状態では，看いう認識を持っていた．病棟やチームの決まり事や護師・家族の関係に悪影響を及ぼすのではないかとい

ルーチン化されている退院時の指導や準備については

う怖さや，どこまで家族に踏み込んだ関わりをしてい実施でき，それについての課題が見出せる段階であり，

いのか分らず，
看護介入を躊躇してしまう場合がある」

べナーの熟達レベルと一致していると考えられる．

と述べており ，信頼関係の重要性が示唆された．
1）

一人前レベルの看護師は，入院によって変化した家

また，患者の自宅での様子や生活背景などは，家族の役割に焦点を当てることの必要性や，MSW など

族看護を実践する上で，重要な情報である．米山らの専門職と連携を取ることが必要であると認識していが「看護師にとっても，家族からの情報を患者への看たことから，決まり事やルーチン化されたことを遂行

護に活用できないことはマイナスになる」と述べていするということに加え，これまでの経験の中である程る ことからも，必要な情報を整理し，チームで共有

度看護に対する自信があり，家族の中へもう一歩入っすることで，統一した看護の実践につながると考えらていこうとする姿勢がうかがえる．べナーは一人前レれる．現在 A 病棟では患者ごとにプライマリーナー

ベルについて中堅レベルの看護師のようなスピードとスが決められているが，「サマリーを作成する段階に柔軟性には欠けるが，自分はある程度の技能レベルになって，初めて知る情報も多く，入院中に家族の意向達しているという自信と，臨床での不測の事態に対応を知ることは困難」「プライマリーナースの役割が果し，管理する能力を持っていると説いており，べナー

たせておらず名前だけになっている」といった認識もの熟達レベルと一致していると考えられる．

3)－ 114 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

中堅レベルの看護師は，家族の精神面のフォロー

護である】【家族の変化に焦点を当てた看護が重要が必要であり，急変や終末期の患者の心情を読み取である】【家族看護を実践する上で基礎となるもの

り関わる必要があると認識していた．これは新人レを再確認する必要がある】【情報収集や情報共有のベルが家族看護 = 家族指導と認識していたことに比問題点を明らかにし解決の糸口を探究する】の 4 つべ，精神面や退院時などの支援という認識が加わっであった．課題は【家族介入の苦手意識が先行し踏ていると考えられる．ベナーは中堅レベルは状況をみ込むことができない】【業務との兼ね合いなどに全体として捉えており，長期目標の視点があると説より家族へ介入は不十分である】【概念が分からな

いており，
今回の結果とも一致している．また，スタッ

いため家族看護のイメージができない】の 3 つでフ間の情報共有ができていないことを問題視していあった．

たことも特徴の一つである．チームで個々の持つ情2. 家族看護に対する認識や課題にはキャリア別による報を共有し，スタッフ間の情報量の差を解決するこ違いがあることが明らかになった．このことによりとで，一貫した看護の提供につながると考えていた．

家族看護についての考え方の違いを知ることや，学

これは中堅レベル以上の看護師によって，得られた習機会の重要性が示唆された．

内容であり，このことからも，中堅レベルでは，より広い視野を持ち，家族も看護の対象と考えることおわりにで，病棟としての課題も明らかにできることが分か

家族看護について，キャリア別のフォーカスグループ

る．さらに，プライマリーナースの役割について言インタビューを行うことで，家族看護に対する認識と今及していたことも特徴の一つである．

後の課題が明らかになった．この結果を踏まえ，課題の達人レベルの看護師は，新人から中堅レベルでは，解決へとつなげていきたい．

退院時の関わりや支援について回答が得られたことに対し，入院時から退院後，自宅での生活といった，より長い期間に焦点を当て関わる必要があると認識していた．これは中堅レベルの熟達レベルである長利益相反
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

期目標の視点という観点をすでに持ち備えているか
らこそ挙がってきた認識であるといえる．また，家引用文献

族へ介入する際に躊躇すると認識している達人レベ

1) 山元千芙美，吉永有莉恵，土居理恵．看護師の家族支ルの看護師が多いことも特徴であり，自分の中で退援に対する現状

院後のイメージが湧かないことや，自分自身の知識

2007

不足を謙虚に受け止めており，課題と感じているこ

看護・保健科学研究誌

2) 梶谷みゆき，森山美知子．脳血管障害発症後 3 か月における患者と家族の心理的ケアニーズとがうかがえる．

家族看護学研究 16(2): 71-80, 2010

以上のことから，それぞれの熟達レベルの認識を共有するため，家族看護に関するカンファレンスを7(2): 11‐20,3) 米山奈奈子，加藤郁子，木下彩子．看護に生きる家族

開催することが必要であると考えられる．家族カン

ケアの体験

ファレンスにより，新人・一人前レベルの看護師は，

2008

秋田大学医学部保健学科紀要

16: 61-71,

中堅・達人レベルの広い視野や長期的な考え方に学

4) 犬飼智子，渡邊久美，野村佳代．脳神経疾患患者の家

びを得，同時に中堅・達人レベルの看護師は退院指族との「患者を介さない関係の築きにくさ」― 急性期

導や退院の準備の大切さに改めて気づかされるよい病棟の看護師への面接調査に基づく分析 ―機会となり得る．また，達人レベルの看護師の多く

研究学会雑誌 32: 75-81, 2009

日本看護が感じていた【概念が分からないため家族看護のイメージができない】という認識は，1990 年代後半よ

参考文献

り必要性が唱えられてきた家族看護の概念が浸透し

1) 井部俊子訳．べナー看護論へ-ていなかった可能性もあると考えられる．このことから看護基礎教育段階での学習状況の有無に関わら

新訳版 - 初心者から達人

医学書院 20092) 中山美由紀，岡本双美子．継続教育における家族看護ず，継続教育として学習機会を与えられることが必教育の現状と課題要であると考えられる．

53, 2016

Ⅶ．結論

大阪府立大学看護学雑誌

受付日：2017 年 12 月 28 日

1. A 病棟で勤務する看護師の抱く家族看護に対しての認識は【指導や支援による家族との関わりが家族看－ 115 －

22: 45-

受理日：2018 年 2 月 21 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

看護研究

急性期脳卒中患者対象の半固形化栄養剤を使用した経管栄養メニュー作成の継続調査～消化器症状に着目して～Study of semisolid nutrients for the acute phase stroke patients with percutaneous tube nutrition menu creation-focusing on the gastrointestinal symptoms中西 真望，上地 まり子，臼杵 絢，喜田 弥生，
大東 恵，兒玉 真穂，小笠原 あゆみ
Mami Nakanishi, Mariko Kamiji, Jyun Usuki, Yayoi Kita,
Megumi Ohigashi, Maho Kodama, Ayumi Ogasawara
四国こどもとおとなの医療センター ICU
Intensive Care Unit, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
A 病棟は，急性期脳卒中患者が多く入院し，意識レベルの低下や麻痺，嚥下障害などの症状から経管栄養を必要としている患者が多い．前年度，我々は急性期脳卒中患者に対して半固形化栄養剤を使用した当院独自の注入メニューを用
いて研究を行い，全症例で便秘が生じ，便秘に対する対策が必要であることを明らかにした．便秘予防の 1 つとして食
物繊維を摂取する方法がある．そこで，今回前年度の注入メニューに食物繊維粉末剤を追加し，便秘対策となるか，他の消化器症状の出現はないか，栄養状態の変動はないかなどを追求した．食物繊維を使用した結果，半数ではあるが自然排便を認め，便秘以外の消化器症状もみられなかった．栄養状態に関してはアルブミンの低下が認められたが，ALB
値は全身状態に影響されやすいため，ALB 値だけでなく，感染症状や水分出納をアセスメントしていく必要がある．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：116 ～ 121, 2018］
キーワード : 急性期脳卒中患者，栄養管理，便秘予防

はじめに便秘予防の 1 つとして食物繊維を摂取する方法がある．

当院 ICU では，急性期脳卒中患者が多く入院し，意識

食物繊維の１つであるグアーガム分解物（以下 PHGG）は，レベルの低下や麻痺，失行，失認，嚥下障害などの症状

腸内細菌による酪酸などの短鎖脂肪酸の生成を経て下痢から経口摂取が難しく経管栄養を必要としている患者がと便秘を改善する効果が報告されている ．
1）

多い．そこで，当院では前年度，急性期脳卒中患者に対そこで，前年度の注入メニューに PHGG を含有していして半固形化栄養剤を使用した当院独自の注入メニュー

る食物繊維粉末剤を使用することで便秘対策となるのか，を用いて，消化器症状及び栄養状態の効果について未発

他の消化器症状の出現はないのか，栄養状態の変動はな

表の研究を行った．この研究では，早期から注入メニュ

いのかなどを追究し明らかにしたいと考え，本研究に取ーを使用することで，推奨される目標摂取カロリーを摂り組むこととした．

取することができ，アルブミン低下の抑制効果があることを確認した．また，胃内で半固形化する栄養剤を使用

Ⅰ．研究目的することで，注入時間の短縮や下痢の予防につながり，

新注入メニューを使用することで，便秘対策となる

高血糖の予防などにも効果が認められた．

のか，他の消化器症状の出現はないのか，栄養状態のしかし，全症例で便秘が生じ，便秘に対する対策が必

変動はないのかなどを追究し明らかにする．

要であることが分かった．便秘の状態が続くと，嘔吐す
ることもあり，誤嚥に伴う肺炎のリスクも高まる．排便

Ⅱ．用語の定義

コントロールはこれらを予防するためにも重要である．
－ 116 －

1. 新注入メニュー：2015 年度の未発表の研究結果に

国立病院機構

基づき，食物繊維を負荷した当院独自のハイネイー
ゲル注入メニュー（表 1）

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

Ⅴ．結果
今回の研究対象者は 30 ～ 80 歳代の男性 2 名，女性 2

2. 食物繊維：PHGG を含有している食物繊維粉末剤

名の計 4 名であった（表 2）．
1. 消化器症状

3. 消化器合併症：悪心，嘔吐，腹痛，腹部膨満，下痢(1 日 4 回以上続く泥状から水様の便で，200 ml/ 日

患者 A は，入院 2 日目より注入を開始した．注を超えるもの )，便秘 ( 注入食開始日から 3 日以上入開始 4 日目に状態が改善し，経口摂取開始となり，排便がない状態か，ブリストル便形状スケール ( 以研究を終了した．注入開始後は悪心・嘔吐・腹部膨下スケール ) でスケール 1 ～ 2)

満等は認められなかった．胃管からの排液もなかった．注入開始 4 日間で排便はみられず（表 3），5 日

Ⅲ．研究方法目に下剤使用し 6 日目にスケール 4 の排便が多量に

1. 調査対象者あった．

2016 年 8 月～ 11 月の間に ICU に入室した急性期患者 B は，入院 3 日目より注入を開始した．注

脳卒中患者のうち，経管栄養適応となり，以下に該入開始 3 日目にスケール 5 の排便があった．その後当しない患者．

も 1 ～ 3 回 / 日のスケール 4 ～ 5 の排便が毎日あった．

1) ALB 2.8 mg/dl 以下の低栄養である

注入開始 5 日目には注入中に嘔吐があったが，注入

2) 1 週間以上の絶食期間がある

前の胃管からの排液はなく，腹部膨満も認められな

3) 胃切除，腸瘻・人工肛門造設，症状を有する食道

かった．胃管からの排液は注入開始 6･7 日目に胃液

裂孔ヘルニア，腸炎 ( 感染性・免疫 ) がある様の排液が 2 ml あった．その他の日では，悪心・嘔吐・

2. データの収集方法

腹部膨満等はなかった（表 4）．

1) データ収集期間は入院時から開始し，注入開始 1

患者 C は，入院 2 日目より注入を開始した．注

週間経過時または経口摂取移行時，ICU 退室で調入開始 4 日目に転棟となり研究を終了した．悪心・査終了とした．

嘔吐・腹部膨満等は認められなかった．4 日間で排2) 対象者に食物繊維粉末剤を 2 本 / 日追加した新注便がなく，下剤の使用を行った．注入開始 4 日目に胃管から胃液様の排液が 70 ml あった（表 5）．

入メニューの投与を実施した．注入開始後 4 日間

患者 D は，入院 3 日目より注入を開始した．注

排便がみられなかった場合は，主治医の指示で下剤投与を行った．

入開始 4 日目より主治医の指示により，注入食が変更となり，研究を終了した．注入開始 4 日目にスケー

3) 患者背景と消化器症状，栄養状態，炎症反応，血糖値の変化を調査した．

ル 4 の排便があった．4 日間で悪心・嘔吐・腹部膨4) 排便の評価は，スケールを用いた．

満等は認められなかった．注入開始 4 日目に胃管か3. データの分析方法

ら胃液様の排液が 5 ml あった（表 6）．

消化器症状に着目し，参考文献を基に，食物繊維を使用することによる影響と，考えられる現象の類
似・相違点について事例間で比較検討し，分析した．
Ⅳ．倫理的配慮

表 1．ハイネイーゲル注入メニュー

方法，収集したデータは個人が特定できない形式にする事について説明し，文章による同意で承諾を得た．
その際に，研究に参加しなくても不利益を被ることは375㎖× 1

150㎖ /H ・ｶﾞｽﾓﾁﾝ
(2,5H) ・ﾐﾔ BM

開始時 1 包・夕
300Kcal
1 包を白湯 20ml
（330㎖）で溶かし投与

2 日目

375㎖× 2
( 朝・夕 )

200㎖ /H(1,87H)

朝・夕各１包20㎖の白湯で600Kcal
溶かし注入食後 （660㎖）
に投与

3 日目

375㎖× 3( 朝 ･ 昼・夕 )375㎖ /H(1H)

900Kcal（990㎖）

4 日目

375㎖× 3
( 朝・昼・夕 )排便なければ375㎖ /H
ﾋﾟｺｽﾙﾌｧｰﾄ(1H)
Na10 滴5 日目

排便なければ
375 × 4375㎖ /H
ﾋﾟｺｽﾙﾌｧｰﾄ( 朝・昼・夕・(1H)
Na10 滴就前 )はすべて個人情報保護のため，個人が特定できない形
式で鍵のかかるロッカーにて管理し，研究終了をもって破棄することも併せて説明を行った．

6 日目

7 日目以降－ 117 －

( 所要時間 )薬375 × 4750㎖ /H( 朝・昼・夕・(30 分 )就前 )7 日目以降は，医師の指示に従う

剤

サンファイバー

総 Kcal

1 日目

一切ないこと，承認後に撤回することも可能であることも説明した．また，対象者から得たデータ及び情報度

注入量

当院倫理委員会で承認を得た（受付番号 H28-19）
のち，入院時に急性期脳卒中患者・家族に研究の目的，

速

注入日数

（総水分量）

1200kcal（1320㎖ )Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

表 2．患者背景
患者

A氏

B氏

C氏

D氏

年齢

30 歳代

80 歳代

50 歳代

70 歳代

性別

男

女

男

女

入院時体重

68.7

50.4

61.0

56.0

既往歴

無し

高血圧 ･ 右脳梗塞

高血圧 ･ 脳梗塞

糖尿病

原疾患

脳出血

急性硬膜下血腫

脳出血

クモ膜下出血表 3．患者 A の消化器症状
入院日数

1 日目

注入日数

2 日目

3 日目

4 日目

5 日目

1 日目

2 日目

3 日目

4 日目

便回数

0

0

0

0

0

スケール

／

／

／

／

／

悪心

(－)

(－)

(－)

(－)

(－)

嘔吐

(－)

(－)

(－)

(－)

(－)

腹部膨満

(－)

(－)

(－)

(－)

(－)

胃管排液

0

0

0

0

0

表 4．患者 B の消化器症状
入院日数

1 日目

2 日目

注入日数

3 日目

4 日目

5 日目

6 日目

7 日目

8 日目

9 日目

1 日目

2 日目

3 日目

4 日目

5 日目

6 日目

7 日目

便回数

0

0

0

0

1回

3回

3回

1回

3回

スケール

／

／

／

／

5

5

5

5～6

4

悪心

(－)

(－)

(－)

(－)

(－)

(－)

(－)

(－)

(－)

嘔吐

(－)

(－)

(－)

(－)

(－)

(－)

(＋)

(－)

(－)

腹部膨満

(－)

(－)

(－)

(－)

(－)

(－)

(－)

(－)

(－)

胃管排液

0

0

0

0

0

0

0

2ml

3ml

表 5．患者 C の消化器症状
入院日数

1 日目

注入日数

2 日目

3 日目

4 日目

5 日目

1 日目

2 日目

3 日目

4 日目

便回数

0

0

0

0

0

スケール

／

／

／

／

／

悪心

(－)

(－)

(－)

(－)

(－)

嘔吐

(－)

(－)

(－)

(－)

(－)

腹部膨満

(－)

(－)

(－)

(－)

(＋)

胃管排液

0

0

0

0

70 ｍｌ

表 6．患者 D の消化器症状
入院日数

1 日目

2 日目

注入日数
便回数

0

0

3 日目

4 日目

5 日目

6 日目

1 日目

2 日目

3 日目

4 日目

0

0

0

1回

スケール

／

／

／

／

／

4

悪心

(－)

(－)

(－)

(－)

(－)

(－)

嘔吐

(－)

(－)

(－)

(－)

(－)

(－)

腹部膨満

(－)

(－)

(－)

(－)

(－)

(－)

胃管排液

／

／

0

0

0

5 ｍｌ

－ 118 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

患者 A は，入院時のプレアルブミン値は正常範

患者 C は，ALB 値が入院 2 日目と 4 日目で最低囲内であった．調査期間内で ALB 値は徐々に低下

値となり 5 日目より上昇傾向であった．プレアルブ

していた ( 図 1)．入院 3 日目に全身麻酔下で脳アンミン値も初回 23．2 mg/dl から入院 5 日目には 24．

ギオ検査を行った．発熱がみられ，CRP 値も徐々6 mg/dl と上昇した．入院当日に手術を施行し，抗に上昇傾向であったため，4 日目より抗生剤が使用

生剤が使用されていたが，CRP 値は 4 日目に最高開始となった．血糖値は 120 mg/dl 前後での経過を値となり，体温も 38 度台であったが，翌日の CRP示した．

値が 0．86 mg/dl まで低下したことに伴い解熱した( 図 3)．血糖値も 150 mg/dl 前後で経過していた．

患者 B は，ALB 値が入院時より低値であり，調査期間内でも徐々に低下していった．注入開始時の患者 D は，ALB 値が徐々に減少傾向であった．

プレアルブミン値も低値であり，1 週間後には 1．4

入院当日に手術を施行し，抗生剤の使用を行い，mg/dl 低下した．入院当日に手術を施行し，CRP 値

CRP 値は入院 2 日目をピークにその後減少傾向でも高く，抗生剤が使用されていたが，上昇傾向でああった（図 4）
．血糖値は，既往に糖尿病があり，り，入院 4 日目に抗生剤を変更し徐々に CRP 値もインスリン注射を行っていたが，コントロール不良

低下した（図 2）．血糖値も注入開始時は高値であっであり，200 ～ 300 mg/dl であった．

ALB

ﾌﾟﾚALB

ALB

CRP

20
15

10

10

入院日数

4.7

4.1

0.01

0.75

1日目

2日目
1日目

注入日数

3.7

3日目
2日目

0.94
4日目
3日目

5日目
4日目

5

3

0

1.6

入院日数 1日目

ALB

ﾌﾟﾚALB

CRP

23.2

24.6

15

15

10

0

入院日数 1日目
注入日数

5.38

3.4
2日目
1日目

3.5

3日目
2日目

図 3．患者 C の栄養状態の推移

4日目
3日目

5

0.86

3.4
5日目
4日目

ﾌﾟﾚALB

CRP

14.3

10

0.02

2.7

ALB

20

4.3

2.8

2日目 3日目 4日目 5日目 6日目 7日目 8日目 9日目
1日目 2日目 3日目 4日目 5日目 6日目 7日目

25

20

4.53

1.9

図 2．患者 B の栄養状態の推移

図 1. 患者 A の栄養状態の推移

25

8.5

4.63

3.2

2.53

10.43

9.9

注入日数

5

CRP

20.61

24.7

15

0

ﾌﾟﾚALB

25

25

5

2018

たが，注入開始 4 日目より 140 mg/dl 前後で経過した．

2. 栄養状態・炎症症状

20

医学雑誌

4.4

5.29

0.14

3.1

3.2

入院日数 1日目

2日目

3日目
1日目

0

注入日数

図 4．患者 D の栄養状態の推移－ 119 －

3.11

2.98

4日目
2日目

2.9

2.6

5日目
3日目

6日目
4日目

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

Ⅵ．考察たため，排便の有無は不明であった．今回の研究で1. 消化器症状は，便秘の患者に対して下剤での対応を行ったが，前年度と同様に全症例で下痢，悪心，胃内停滞や新注入メニューでは，必要食物繊維量を摂取できる

腹部膨満は発生しなかった．胃には食事摂取時に内のは，5 日目からであり，食物繊維量が不足してい容物を一定期間，胃内に溜めつつ徐々に小腸に送るた可能性もある．今回の研究は，4 事例であるため，作用，噴門部の収縮による食道への逆流防止作用，個々の特性であることは否めず，もともとの腸内環幽門部による内容物の通過調整作用がある．前年度

境等が影響していることも加味しきれないため，研から使用している半固形化栄養剤は，胃内で胃酸の究の限界である．しかし，自然排便が促されたこと影響を受けて pH が低下することにより半固形化すは，食物繊維の特性であることも示唆されている．

るという特徴をもっており，下痢，悪心，胃内停滞

栄養剤に食物繊維の負荷だけで防ぐことのできないは防ぐことができたと考えられる．しかし，患者 B

便秘対策として，腹部マッサージや温罨法を取り入では，注入開始 5 日目の注入中に一度嘔吐があった．

れていく必要がある．

嘔吐を誘発する刺激はなく，体位にも問題はなかっ

2. 栄養・炎症症状

た．患者 B は入院前より，脳梗塞によって寝たき

全症例で，入院後 72 時間以内に経管栄養が開始りの状態であり，経管栄養を行っていたが，注入食することができたが，ALB 値は徐々に低下した．

の内容も変わり，注入速度が速く，注入量も多かっ脳卒中ガイドラインにおいても経口摂取が困難とさたため嘔吐を誘発した可能性がある．今後は入院前れた症例については，末梢点滴で水分補給のみを行の生活も考慮した上で，個々の患者に合わせた注入

うより発症後 1 週間以内に経管栄養を開始したほう

速度の見直しも必要である．

が，6 か月後の死亡率は低い傾向にあるとされてい前年度は全症例で便秘を生じ，下剤の使用が必る ．
3）

要となった．今回使用した食物繊維粉末剤は PHGG

全症例で ALB は徐々に低下傾向であったが，大を含有しており，これは腸内細菌により発酵分解さ幅な低下は認められなかった．また，全症例で，発れ，酢酸・プロピオン酸・酪酸などの短鎖脂肪酸症 2 ～ 3 日目に CRP 値が最高値となり，その後低を産生し，産生された短鎖脂肪酸は大腸上皮細胞下している．研究対象者全員が脳卒中の発症だけでのエネルギー源となり，細胞を活性化させる ．まなく，手術や侵襲のある検査を行っていたため，生た，食物繊維の摂取量が増えると，消化管通過時間

体侵襲は大きかったと考えられる．ALB 値は，生が短くなり糞便量が増えることで便秘の予防あるい

体侵襲や感染，ストレス等により消費されるため，は改善に効果的であるとされている ．食物繊維の

正確な栄養状態の評価が困難であったと考えられ摂取基準として，30 歳から 69 歳まででは男性 20 g/る．一ツ松等は脳卒中急性期重症患者では「発症 1日以上，女性 18 g/ 日以上，70 歳以上では男性 19

週間後の低栄養は 3 か月後の転帰を悪化させ，とくg/ 日以上，女性 17 g/ 日以上と定められている．今に発症時より低栄養の患者は 1 週間後も低栄養のま回使用している栄養剤では，4 パック / 日の使用でま経過することが多く，感染性合併症が高頻度とな

16．4 g/ 日の食物繊維量となる．そこで，5g/ 本のる」と述べている． 早期に経管栄養を行うことで，食物繊維粉末剤を 2 本 / 日追加することにより，10

ALB 値の減少を緩徐にし，栄養状態を良好に保つ

g 増加し 26．4 g/ 日の食物繊維量となるようにした．

ことで，生体防御機能を保ち重症感染症防ぐことがその結果，2 名が便秘となり，2 名は自然排便が見できると考えられる．

1）

2）

4）

られた．便の性状もスケール 4 ～ 6 と硬便や水様便

新注入メニューでは，5 日目から推奨される目標はみられなかった．自然排便を可能とすることで，摂取カロリーを摂取できるようになっていた．患者

下剤の使用による副作用やコスト削減，浣腸を行う

B 以外は 1 週間調査することができなかったため，ことによる頭蓋内圧亢進を抑制することができると必要エネルギー摂取に至るまでの結果であり，栄養考えられる．

状態の評価は困難であった．また，プレアルブミン

今回の研究では，注入開始後 4 日間で排便がなけ

値の測定も計画していたが，注入開始日と注入開始

れば，下剤を使用するという主治医からの指示が7 日目に測定予定であり，7 日目の測定ができなかっあった．便秘になった 2 例では下剤を使用し，患者た．今後はプレアルブミン値の測定時期の検討も必A では翌日多量に排便があった．患者 C は退室し要である．

－ 120 －

国立病院機構

Ⅶ．結論

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

引用文献

1. 食物繊維を用いた新注入メニューを使用することに

1) 坂田隆，市川宏文．短鎖脂肪酸の生理活性，日本油化

より，半数で自然排便を促すことができ，便秘対策となった．

学会誌

46(10): 143-150, 19972) 奥恒行．Ⅷ

2. 食物繊維を使用しても，便秘以外の消化器症状の合

食物繊維の生理作用，食物繊維

基礎と応用，第一出版 : 114, 2008
3) 脳卒中合同ガイドライン委員会．脳卒中治療ガイドラ

併はみられなかった．
3. 栄養状態に関しては ALB 値の低下がみられたが，イン 2009，協和企画 : 9, 2009

ALB 値は全身状態に影響されやすいため，ALB 値

4) 一ツ松勉，田中俊也，石堂克哉．脳卒中急性期重症患だけでなく，感染症状や水分出納等をアセスメン者に対する早期経腸免疫栄養の効果；当施設での検討，トし，評価していく必要がある．

脳卒中 J-STAGE : 1-7, 2016

おわりに

参考文献

食物繊維を使用して，半数ではあるが自然排便できる

1) 鈴木麻由子，柴崎曜子．脳神経外科病棟における経腸ことに繋がったと考えられる．本研究での調査期間は最栄養患者の下痢への取り組み BRAIN NURSING 27(2):長でも１週間であり，4 症例のみから得られた結果のため，

105-107, 2011

普遍化は難しい．今後も引き続き調査を継続していきた

2) 蟹江治郎．経腸栄養剤固形化・半固形化の意義と効果，い．

栄養 - 評価と療 27(1): 43-45, 2010

利益相反
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

－ 121 －

受付日：2017 年 12 月 28 日

受理日：2018 年 2 月 21 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

看護研究

PICU に入室した乳幼児の臀部スキントラブル予防方法の検討
Examination of the buttocks skin trouble prevention method of the infants who entered. PICU
宮田 春香，和田 亜由美，笠井 麻理，茶円 裕希代，小笠原 あゆみ
Haruka Miyata, Ayumi Wada, Mari Kasai, Yukiyo Chaen, Ayumi Ogasawara
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター PICU
The Pediatric Intersive Care Unit, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
平成 27 年度当病棟の看護研究で，PICU に入室した乳幼児の臀部スキントラブル発生要因を明らかにした．結果，「浮腫あり」「ワコビタール坐薬使用あり」「尿回数が 8 回以上」
「便回数が 6 回以上」
「母乳・ミルクを経管栄養注入や経口哺乳をしている」という状況におかれた乳幼児に臀部スキントラブルが多いという発生要因が明らかになった．そこで，
5 つの要因に一つでもあてはまる乳幼児に対し，撥水性スキンケアクリーム（以後 : ケアクリーム）を塗布し，臀部スキ
ンケアの検討を行った．身体的侵襲が高い術後 3 ～ 5 日目に臀部皮膚水分量が低下するため，その時期にケアクリーム
を使用することは，臀部皮膚水分量を保つことができ臀部皮膚トラブル予防に有効であった．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：122 ～ 126, 2018］
キーワード：臀部スキントラブル，スキンケア，小児特定集中治療室（PICU）

はじめに

Ⅱ．用語の定義

スキントラブルに関する研究は数多くある．しかしな臀部スキントラブル：臀部に視覚的発赤があること．

がら，看護系における小児のスキンケアの重要性を主張
Ⅲ．研究方法する研究は少ない．
平成 27 年度当病棟の看護研究で，PICU に入室してい1. 研究デザインる乳幼児の臀部スキントラブルの発生要因を明らかにし

事例研究

た．結果，
「浮腫あり」「ワコビタール ® 坐薬使用あり」「尿2. 対象者

回数が 8 回以上」「便回数が 6 回以上」
「母乳・ミルクを心臓血管術後，呼吸器を装着した乳幼児（0 ～ 3 歳

経管栄養注入や経口哺乳をしている」乳幼児に臀部スキ児）で先行研究で明らかとなった「浮腫あり」「ワントラブルが多いという発生要因が明らかになった．

コビタール ® 坐薬使用あり」「尿回数が 8 回以上」オムツを使用することにより皮膚が浸軟し，外的刺激を「便回数が 6 回以上」
「母乳・ミルクを経管栄養注入

取り込みやすいことに加え，先行研究で明らかとなったか経口哺乳をしている」要因に１つでもあてはまる

要因が加わることで，さらに皮膚トラブルの発生が高く

PICU に入室した乳幼児．

なったのではないかと考えられる．そこで，今回，高い撥水性を持つ弱酸性クリームで汚れや外的刺激から皮膚を保護し，浸軟を防ぐケアクリームを使用し臀部スキン3. データ収集期間
平成 28 年 7 月～ 11 月
4. データ収集方法
対象の乳幼児に対し，ケアクリームを塗布する．

トラブルの予防をしたいと考えた．

毎日の清潔ケアの際に陰部洗浄を行い，ケアクリー
Ⅰ．研究目的ムを臀部に 100㎠に対してさくらんぼ小粒大 / 約 2

PICU に入室した乳幼児（0 ～ 3 歳児）の臀部スキｇを臀部にクリームの乳白色が目立たなくなるよう

ントラブル発生の予防方法を明らかにし，今後の臀部

に均一にのばして塗布する．陰部洗浄前・塗布後・スキンケアに活かす．

塗布後 2 時間後にモイスチャーチェッカーで臀部皮膚水分量値を測定し分析を行う．臀部発赤が出現し－ 122 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

た場合は研究を中止する．測定は一般病棟へ転棟す

健常児の臀部皮膚水分量値の平均と対象者の研究導る日まで行う．研究導入前日にも普段の臀部の皮膚

入前の臀部皮膚水分量値を対応のないステューデント

水分量を測定しておく．

t 検定を行うと p ＝ 0.270 であり，有意差がないこと

小児の臀部の皮膚水分量の平均値はこれまで研究を確認した．また，3 ～ 5 日後の陰部洗浄前の対象者

されていないため，対象群として産科病棟へ入院しと健常児，一般病棟へ転棟時の対象者と健常児を対応ている健常児の臀部皮膚水分量値を測定する．

のないステューデント t 検定を行うと，どちらも p ＝

5. データ分析方法

0.00 で有意差があり，健常児に比べると対象となる乳

Microsoft office Excel2007®・らくらく使えるはじ

幼児の臀部皮膚水分量が上昇した．

めての統計学 統計ソフトを使用し，情報収集した

研究導入前とケアクリーム塗布後 2 時間後の対象者

項目ごとに，対応のないステューデント t 検定・対

p ＝ 0.01を対応のあるステューデント t 検定を行うと，応のあるステューデント t 検定を行う．p<0.05 を有で有意差が認められ，ほとんどの対象者が導入後の臀意水準とする．

部皮膚水分量値が上昇した（図 1）．

健常児の臀部皮膚水分量値の平均と対象者の研究

次に対象となる乳幼児ごとに陰部洗浄前と塗布後 2

導入前の平均，3 ～ 5 日後の陰部洗浄前の対象者と時間後の値を対応のあるステューデント t 検定を行う

健常児，一般病棟へ転棟時の対象者と健常児についと，L 氏のみ有意差が認められた．陰部洗浄前と塗布ては，対応のないステューデント t 検定を行う．

後 2 時間後の平均値は，全対象者が塗布前に比べると研究導入前と塗布後 2 時間後の対象者，陰部洗浄

塗布後 2 時間後の臀部皮膚水分量値が上昇している

前と塗布後 2 時間後の対象者，研究 1 日目の陰部洗

（図 2）
．

浄前と 3 ～ 5 日目の陰部洗浄前の対象者，3 ～ 5 日

研究 1 日目の陰部洗浄前の対象者と 3 ～ 5 日目の陰

目の陰部洗浄前と一般病棟へ転棟時の対象者につい部洗浄前の対象者の臀部皮膚水分量値を対応のあるスては対応のあるステューデント t 検定を行う．

テューデント t 検定を行うと，p ＝ 0.004 で有意差が認められ，3 ～ 5 日目の臀部皮膚水分量値が上昇した．

Ⅳ．倫理的配慮

さらに 3 ～ 5 日目の陰部洗浄前の対象者と一般病棟へ

当院の倫理委員会承認後 ( 受付番号 H28-20)，研究

転棟時の対象者の臀部皮膚水分量値を対応のあるスを行う．

テューデント t 検定にかけると p ＝ 0.968 で有意差は研究対象者は小児であり同意を得ることは困難であ認められず，臀部皮膚水分量値は低下していなかった．

るため，対象者の親権をもつ家族の代諾をもって同意とする．家族へは，研究目的，方法，意義，守秘義務，

Ⅵ．考察

研究協力への任意性及び中断の自由，結果の公表につ

小児の皮膚は大人に比べ，保護機能とバリア機能をいて文書と口頭で説明を行なう．本研究への参加は自コントロールする皮膚の皮脂，天然保湿因子，細胞間

由意思であり，同意は随時撤回できる．また，本研究脂質が未発達でこれらの成分が十分に維持されにくいへの不参加，同意の撤回により不利益は生じない．結ため，スキンケアが重要となる．また，先行研究で明果の公表に際しては，
本研究以外には使用しないこと，

らかとなった要因が加わることでさらに皮膚トラブル

個人と特定するような報告は行わない．データは研究が発生しやすくなると考えられる．健常児の臀部皮膚者が責任をもって鍵のかかる場所で保管し，データ分

水分量値の平均値と対象者の研究導入前の臀部皮膚水

析後はシュレッダーで破棄する旨を文章化する．

分量値を比べると有意な差はなかったことから，健常児と疾患を持つ乳幼児の臀部の皮膚環境は大きく変わⅤ．結果

らないと考える．

条件を満たす 15 名（男児 12 名，女児 3 名）を対象

今回の対象者は全員，心臓血管外科手術後の乳幼

とした
（表１）
．平均データ収集期間は 8 日．最短 3 日，

児であり，手術により侵襲を受けた直後から 48 時間

最長 18 日であった．ケアクリーム使用中に肛門周囲～ 72 時間は身体的侵襲が高い時期であった．研究 1に発赤が出現した乳幼児が 2 名（E 氏・O 氏）おり，

日目の陰部洗浄前と 3 ～ 5 日目の陰部洗浄前の臀部皮研究を中止した．

膚水分量値は有意に差があり，3 ～ 5 日目の臀部皮膚健常児 4 名の臀部皮膚水分量の平均値は 32.35( 標

水分量値が上昇した．これは，術後 1 日目は浮腫があ

準偏差：4.3) であった．健常児の個々の背景は表 2 のり，ワコビタール ® 坐薬挿肛や直腸温持続測定によ通りである．

る機械的刺激が生じており，臀部スキントラブルが発－ 123 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

生しやすいと考える．黒田は，「浮腫のある皮膚は弾

アクリームを塗布することで，臀部皮膚水分量値を低力性に乏しく，乾燥している．また皮膚は菲薄化し，下させずに，水分量を保持できたのではないかと考え

角質層のバリア機能が破綻し，ずれなどの機械的刺激

る．

によって皮膚障害を発生しやすくなる．
」と述べてい

研究導入前とケアクリーム塗布後 2 時間後では，平る ¹⁾．そのため，術後 1 日目の臀部皮膚水分量値は低均値に有意な差が認められ，ほとんどの乳幼児が研究値だったのではないかと考えられる．

導入前に比べると，臀部皮膚水分量値が上昇した．黒

先行研究で術後 5 日前後に臀部スキントラブルが発

田は「排泄ごとに洗浄や拭き取るのではなく，皮膜効

生している乳幼児が多いということが分かった．そこ

果のあるスキンケア製品などを用いることで，皮膚とで，健常児と 3 ～ 5 日目の臀部皮膚水分量値を比べる

排泄物が直接接触する状況を予防できるだけでなく，と 3 ～ 5 日目が優位に上昇しており，これは，ケアク

頻回の拭き取りや皮膚の擦りすぎも回避できるため，リームを塗布することで，外的刺激から皮膚を保護し，新たな皮膚障害の発生を予防できる．」と述べている

浸軟を防ぐことができ，臀部皮膚水分量値が上昇した³⁾．このことから，高い撥水性を持つ弱酸性クリームのではないかと考える．

で汚れや外的刺激から皮膚を保護し，浸軟を防ぐケア

また，今回，ケアクリームを塗布することで，3 ～クリームを使用することは，臀部スキントラブル予防

5 日目に臀部に発赤が出現した乳幼児はおらず，臀部

に有効であったと考える．特に，身体的侵襲が高い急スキントラブル発生を予防することができたと考え性期に使用することで，臀部を保護し，皮膚の乾燥・る．

浸軟を防ぐことができたと考えられる．

研究 3 ～ 5 日目の陰部洗浄前と一般病棟へ転棟した

肛門周囲に発赤が出現し，研究を中止した 2 名（E 氏・日の皮膚水分量値では有意な差はなかった．これは，O 氏）については，今回，ケアクリームを塗布するこ

対象者が回復期にあり，以下の 3 つのこと，1) 食事とで，乾燥や浸軟を防ぐことはできたが，頻回な尿・やミルクが開始となっている．2）尿管カテーテル抜

便回数であったため，拭き取りによる外的刺激や体動去により，おむつ内での排泄をしている．3) 術後よによりオムツと皮膚の摩擦が生じ肛門周囲に発赤が生り利尿剤を投与しており，尿回数は多く，オムツ内はじたのではないかと考える．今回は 1 日 1 回，清拭の蒸れが発生し，さらに皮膚が浸軟しやすくなっている

際にケアクリームを塗布していたが，尿・便回数が多と考えられる．また，古賀らは「おむつの中に長時間，い患児に対しては，1 日数回のケアクリームの塗布の尿や便を放置すると，その中から酸・アルカリに傾き，検討や看護師の臀部の皮膚の洗浄や拭き取りの手技の湿潤環境も手伝い，皮膚炎を起こす．
」と述べてお見直しを行うことで，臀部スキントラブルを予防に繋り ²⁾，臀部の皮膚トラブルを生じやすくなっているこがるのではないかと考える．

とが分かる．この事により，3 ～ 5 日目に継続してケ
表１．対象者背景

A氏

在胎日数

出生体重

体重

年齢

ミルク / 食事浮腫

坐薬使用

38 週 5 日

2612g

2530g

0 歳 0 ヶ月

母乳

なし

あり

B氏

38 週 3 日

2430g

2316g

0 歳 0 ヶ月

特殊ミルク

なし

なし

C氏

40 週 3 日

3000g

2891g

0 歳 0 ヶ月

一般ミルク

なし

あり

幼児食

なし

なし

D氏

38 週 5 日

2834g

15.8kg3 歳 2 ヶ月E氏

40 週 4 日

3790g

3410g

0 歳 0 ヶ月

一般ミルク

なし

あり

F氏

36 週 5 日

3034g

2492g

0 歳 0 ヶ月

一般ミルク

あり

あり

G氏

37 週 6 日

3194g

3220g

0 歳 0 ヶ月

一般ミルク・母乳

なし

なし

H氏

40 週 3 日

3000g

3468g

0 歳 1 ヶ月

一般ミルク

なし

あり

I氏

37 週 10 日

3234g

4596g

0 歳 4 ヶ月

一般ミルク

あり

あり

J氏

41 週 0 日

3056g

9913g

1 歳 0 ヶ月

一般ミルク

なし

あり

K氏

38 週 5 日

2612g

4448g

0 歳 3 ヶ月

一般ミルク

なし

あり

L氏

38 週 3 日

2810g

3317g

0 歳 1 ヵ月

母乳

あり

あり

M氏

41 週 3 日

3424g

3501g

0 歳 0 ヶ月

一般ミルク

なし

あり

N氏

42 週 3 日

4454g

12.2kg3 歳 1 ヵ月

濃厚流動食

なし

あり

O氏

40 週 2 日

2834g

8130g

1 歳 1 ヵ月

母乳

あり

あり

－ 124 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

表 2．健常児背景
皮膚水分量値（％）

発赤の有無

出生体重

a 氏 （生後 7 日目）

30.7

なし

3238g

ｂ氏 （生後 2 日目）

30.3

なし

3286g

ｃ氏 （生後 6 日目）

39.8

なし

2886g

d 氏 （生後 2 日目）

28.6

なし

2332g

30.6%

導入前

2時間後平均導入前

36.5%

2時間後平均

26

28

30

32

n=15

p=0.01
p＝0.0134

36

38 （%）

図 1．研究導入前と塗布後 2 時間後の臀部皮膚水分量の平均(%)
45

臀部皮膚水分量値

40
35
30
25

塗布前

20

2時間後

15
10
5

図 2．塗布前平均と塗布後 2 時間後の臀部皮膚水分量の平均－ 125 －

O氏

N氏

M氏

L氏

K氏

J氏

I氏

H氏

G氏

F氏

E氏

D氏

C氏

B氏

A氏

0

n=15

2018

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

Ⅶ．結論

利益相反

1. 先行研究で明らかとなった 5 つの要因に１つでもあてはまる乳幼児に対し，ケアクリームを塗布するこ

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

とは，臀部スキントラブル予防に有効である．
2. 身体的侵襲が高い術後 3 ～ 5 日目には臀部皮膚水分量が低下するため，その時期にケアクリームを使用

引用文献
1) 黒田豊子．なぜ予防的スキンケアなのか
ンケアの重要性についてすることは，臀部皮膚水分量の低下を予防すること

予防的スキ

臨床看護 39(6): 807, 20132) 古賀文二，今福真一．皮膚構造の基礎知識とスキンケ

ができる．

ア
おわりに

臨床看護 39(6): 794, 20133) 黒田豊子．なぜ予防スキンケアなのか

今回の研究では，先行研究で明らかとなった 5 つの要ケアの重要性について

予防的スキン

臨床看護 39(6): 810, 2013

因がある乳幼児に対し，ケアクリームと塗布することで，
臀部スキントラブル予防方法を検討することができた．
今後は，さらに臀部皮膚トラブルを予防するために，
看護師の手技の見直しや統一化をすることや，患児の状態に応じたケアクリームの塗布回数等を検討し，臀部ス
キンケア予防に取り組んでいきたい．

受付日：2017 年 12 月 28 日

－ 126 －

受理日：2018 年 2 月 21 日

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

問題行動を示す重症心身障害児に対する機能的アセスメント
Functional assessment for the severe motor and intellectual disabilities with problem behavior
向井 早苗，田所 美代子
Sanae Mukai, Miyoko Tadokoro
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター

ももいろの丘病棟

Momoiro-no-oka Ward, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
行動動機診断スケールを用いて，A 児の問題行動の機能を明らかにすることを目的として，対応した看護師に対し，自記式アンケートを実施した．結果，
問題行動は，＜酸素チューブを外す＞ 9 件，
＜ SpO2 センサーを外す＞ 4 件であった．
問題行動の起こる場面では，＜スタッフがいない時＞＜座っている時＞の記載が多かった．問題行動の先行子は，＜酸素チューブなどが手や足で触れるところにある＞＜退屈な時＞＜ベッドに移乗した後＞＜吸引をしてほしい時＞であった．問題行動のきっかけは，＜スタッフがいなくなる＞であった．時間帯は，24 時，20 時，23 時の順で多かった．評定は，「感覚」が 3.8，
「注目」は 3.7 で高かった．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：127 ～ 131, 2018］
キーワード：重症心身障害児，問題行動，機能的アセスメント

はじめに逃避，注目，要求の 4 つの観点から確認することができ患児（以下，A 児とする）は，気管切開チューブを挿る評定尺度である．MAS は，「簡便に問題行動の機能を入し，人工鼻からの酸素吸入や人工呼吸器を装着するこ推定でき，その予測的妥当性も高く，コミュニケーショとで，呼吸状態の安定をはかっていた．覚醒時は，手やン指導の手がかりを大いに与えてくれる」と報告されて足で人工鼻から酸素チューブを外すことや自己抜管の頻

いる ．
3)

度も多く，酸素飽和度の低下が見られていた．A 児が酸

そこで本研究では，問題行動を示す A 児を対象に，機素チューブを外すと酸素飽和度が低下し，モニターのア

能的アセスメントを用いて問題行動の機能を分析し，A

ラームが鳴りスタッフがかけよってくるという一連の流児が繰り返しおこなっている問題行動の機能を明らかに

れは繰り返されていた．そのため，同じような行動をとすることを目的とした．

ることは，A 児からのメッセージなのではないかと考えた．
先行研究 では，「障害児者の問題行動は，彼らに現在必1)Ⅰ．研究目的

要なコミュニケーションについて重要な手がかりを与え問題行動を示す重症心身障害児に対して，機能的アてくれる．」の報告もあり，私たちは，A 児の問題行動はセスメントにより問題行動の機能を分析し，問題行動

何らかのコミュニケーションを示唆しているのではないの環境要因を明らかにする．

かと考えた．
個人と環境の相互作用を分析し，「本人が何のためにそⅡ．研究方法の行動をしているのか？」つまり，「その行動が本人にと

1. 研究デザインって，どのような『機能』を有しているのか？」という事例研究ことを分析する方法を機能的アセスメントという ．その2)

中の問題行動の機能を推定する手段として，「行動動機診
断スケール」（Motivation Assessment Scale ；MAS）が用いられている．MAS は，対象者が示す行動の機能を，感覚，－ 127 －

2. 対象者
A 児の看護に携わった看護師 16 名
3. 患者状況
1) A 児（8 歳男児）Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 20182) 病名：第 14 番染色体父親性ダイソミー症候群

害児（者）病棟経験年数とした．問題行動の

3) 日常生活動作：全面介助機能の特定については，MAS を用いた．
(2) 質問項目

気管切開チューブ挿入．覚醒時は人工鼻で酸素吸

16 項目について 7 段階スケールを使用した．

入し，入眠時は人工呼吸器装着．寝返りでき，コッ（表 1）

プの中の小粒を取り出すことができる．喃語あり，
音や声に注意をむけることができ，自分に対する

2) 問題行動の出現頻度については，2 週間，観察表

呼びかけに反応がある．

を用いて問題行動について対応した回数を時間ご

4. データ収集期間とに記入した．
3) 看護師が，A 児に対応した方法や感じたことを 8

平成 28 年 12 月 1 日～平成 28 年 12 月 14 日
5. データ収集方法

時間毎に 2 週間，自由記載で記入した．
6. データ分析方法

1) MAS を用いて自記式アンケートを作成し，A 児の看護に携わった看護師 16 名に配布した．回答

1) アンケート・観察表により得られたデータを単純

は返信用封筒にて無記名で得た．質問紙の回収は集計した．

留置法とした．

2) 自由記載内容について，問題行動がおこる「問題(1) 調査内容

行動の先行子」「直前のきっかけ」に分けて分類

質問紙の内容は，看護師の基本的属性の設した．

問として，性別，臨床経験年数，重症心身障
表 1．行動動機診断スケール
質問内容
1

機能

その子（児童，生徒）は長い間放っておかれるとその行動を繰り返しますか？

感覚

2

その子は難しいことをするように求められるとその行動をしますか？

逃避

3

その子はあなたがその子のいる部屋で他の子どもや大人にかかわっているとその行動をするようですか？

注目

4

その子は「だめ」と言われている食べ物・おもちゃ・教材を得るためや，「してはだめ」と言われている活動をするためにその行動をするようですか？

要求

5

その子は周りに誰もいない時にその行動を繰り返し同じやり方で長時間しますか（たとえば，身体を前後に揺す
るなど）？

感覚

6

その子はあなたが何かをするように求めるとその行動をしますか？

逃避

7

その子はあなたが注目するのをやめるとその行動をしますか？

注目

8

その子は好きな食べ物・おもちゃ・教材・活動を取り上げられるとその行動をしますか？

要求

9

その子はその行動をすることを楽しんでいるようですか（その行動で感覚，味，見る事，臭い，音などを楽しん
でいる）？

感覚

10

その子はあなたがなにかさせようとするとあなたにあわせてきたり困られるためにその行動をしているようで
すか？

逃避

11

その子はあなたが注目していないとあなたを，あわてさせたり，困らせるためにその行動をするようですか？
（例えば，あなたが他の教室で座っていたり他の子どもや大人とかかわっていると）注目

12

その子はほしがっていたおもちゃ・食べ物・教材が与えられてたり，やりたがっていた活動を許されるとまもな
く後にその行動をしなくなりますか？

要求

13

その子はその行動をしていると周りで起こっていることにも気づかずおとなしくしていますか？

感覚

14

その子はあなたがその子に何かを促したり要求したりするのを止めるとまもなく（1~5 分）その行動をしなくなりますか？

逃避15

その子はあなたに一緒にいさせるためにその行動をするようですか？

注目

16

その子はやりたいことを「しちゃだめ」と言われたときにその行動をするようですか？

要求

まったくしない0

ほとんどしない1

しないことが多い

2

しない場合とする場合が半々くらい3

することが多い4

ほとんどする

5

必ずする

6－ 128 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

Ⅵ．考察

Ⅲ．用語の定義「問題行動」：問題を有している行動そのものとし，
本研究では，A 児が酸素チューブを外す行動とする．

1. A 児の問題行動の機能
MAS の結果より，A 児の気になる行動として＜酸素チューブを外す＞が多かった．その行動は座っ

Ⅳ．倫理的配慮ている時やスタッフがいない時，他の患者のケアを実施に先だって当院倫理審査会の承認を得た（受付している時に出現していた．看護師はモニターの番号 H28-35）．研究対象の看護師に，口頭および文書

アラーム音を聞き，急いで A 児に近づいている．A

にて研究目的・方法を説明した．研究への参加は自由

児はアラーム音が鳴ると，看護師が寄ってくること意思であること，個人が特定されないようプライバ

で，問題行動は強化されたと考える．

シーの保護に努めること，得られたデータは研究以外

A 児が獲得した行動は，退屈さを紛らわせたり，

では使用しないこと，データは研究終了後に破棄する

喀痰吸引を欲したり，A 児自身の近くでずっといてことを説明し，承諾を得た．

ほしいことを求めていると考える．これらは MASの「感覚」や「注目」の機能と考えられる．

Ⅴ．結果

人間の行動は目的的であり，好ましく無いと思わ

A 児の看護に携わった看護師 16 名にアンケート用れる行動でさえ，それが長期にわたって維持されて紙を配布し，10 名から回収した．回収率は，62.5％でいるのは，その行動に何らかのポジティブな結果があった．

得られる，あるいはネガティブな結果を避けられる，

1. 基本属性

それから逃げられるということと関連し続けている

1) 男性 1 名，
女性 9 名，看護師経験平均年数は 7.3 年，からである ．行動分析学
4）の枠組みの中核をなす

重症心身障害児（者）病棟経験平均年数は 4.7 年「オペラント条件付け」において，ある行動の頻度であった．

を増加させるような機能を持った環境の中にある刺2. MAS の結果

激を「強化刺激」という ．酸素チューブを外すと5)1) 問題行動についていう問題行動において，【ベッドサイドモニターの＜酸素チューブを外す＞ 9 件，＜ SpO2 センサー

アラームが鳴る】，【スタッフが来る】は「強化刺激」

を外す＞ 4 件であった．

にあたると考える．
2. 問題行動の頻度とスタッフの関係

2) 行動のおこる場面（表 2）＜スタッフがいない時＞が 4 件，＜座っている

問題行動への対応や感想の分類から，「酸素チュー時＞が 4 件であった．

ブなどが手や足で触れられるところにある」環境が

3) 評定結果

あり，「退屈な時」「ベッドに移乗した後」「吸引を問題行動の 4 種類の機能（注目，逃避，要求，感覚）してほしい時」に「スタッフがいなくなる」ことでのうち，「感覚」の平均値が 3.8，
「注目」の平均値

問題行動が出現していると考える．問題行動の出現が 3.7 であった．
（表 3）

頻度を日常のスケジュールと対比すると，スタッフ

3. 問題行動の先行子ときっかけの休憩時や人員が少ない夜間帯に問題行動の頻度が問題行動への対応や感想の記載内容を「問題行動多くなっている．

「直前のきっかけ」に分類した．先行の先行子」

A 児の問題行動は，注意や関心を得てケアをして子は，＜酸素チューブなどが手や足で触れられるもらおうとしていると思われる．Bowlby はアタッ

ところにある＞＜退屈な時＞＜ベッドに移乗したチメントを媒介する行動型を 2 種類挙げており ，

後＞＜吸引をしてほしい時＞が挙げられた．直前

母親を子どものもとに呼び寄せる効果を持つ「シグのきっかけは，＜スタッフがいなくなる＞とした．

ナル行動」に A 児の問題行動は類似していると考（表 4）える．自力で移動することや言葉を発することに制4. 問題行動の出現頻度

6)

限があり，
「シグナル行動」や「接近行動」をとる

問題行動が出現する時間帯は，24 時が 20 回，20ことが難しいことで，アタッチメントの発達が遅延（表 5）
時が 16 回，23 時が 15 回であった．

していったと考える．その状態が持続すれば，自傷行為などにつながる可能性があり，アタッチメントの発達を促す関わりが必要であると考える．問題行－ 129 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

動の機能に変わるコミュニケーション行動を形成し

表 2．行動の起こる場面の記載内容（ｎ =10）ていくことで，問題行動は減少すると考える．

行 動 の お こ る 場 面

3. おわりに
今回の研究により，問題行動と環境の関係を導き出すことができた．今後，これらの情報から導き出された仮説から，注目を浴びていない時間や退屈な時間を設定し問題行動が出現するかの実験的分析をおこない問題行動の機能を確定する．そして，その結果から介入方法を検討していきたいと考える．
Ⅵ．結論
1. A 児の問題行動は，「感覚」「注目」の機能を果たし件

数

他患者のケアをしている時

2

スタッフがいない時

4

覚醒時

2

座っている時4

ベッドに移乗した時

2

何か訴えたいことがある時

1

両手がフリーでいる時

1

日中の午後

1

一度始めると繰り返す

1

計

ている．

18

2. 退屈な時や吸引が必要な時にスタッフが関われず，

表 3．行動同期診断スケールの評定結果

A 児は問題行動により注意や関心を引こうとしてい各 機 能 の 平 均 点

る．

注目

逃避

要求

感覚

3.7

2.3

2.8

3.7

表 4．問題行動の先行子と直前のきっかけ
対応方法や対応して感じたことの要約

問題行動の先行子

直前のきっかけ酸素チューブや SpO2 センサーのコードが身体中にまきついていることがあって危険
ズボンの中にチューブを入れることで外すことはなかった
ミトンを装着しているが，足で酸素チューブを抜去

酸素チューブなどが手や足で触れられるところにある

ベッド上で体動多く，酸素チューブの抜去を足で絡めて外す
ズボンの中に通すと外すことなく過ごせた
スタイのひもで遊んでいたためチューブ抜去せず

退屈な時

DVD 壊れていて，暇そう．声かけると笑う
ベッドに移乗後，ミトン着用しているも足を動かして呼吸器回路を頻回に外す動作ありベッドに移乗した後臥床するとミトンを外して酸素チューブを抜去することがあった
センサーも酸素チューブ抜去もなかった．
分泌物が多く頻回に吸引していたからか？

吸引をしてほしい時

吸引や相手をしてほしい時に抜去することが多い
ミトンをかんで外していた．
他患者のアラーム対応がすぐにできなかった（ベッド上で臥床している時）DVD よりスタッフを追い見ているスタッフをじーとみつめて抜去
昼休憩でスタッフが少なくなった時に，ベッド上で過ごしており，ミトンをつけたまま３回抜去した
部屋から離れ room で一人になると酸素チューブ抜去多くなる
スタッフがいなくなったら酸素チューブ抜去をする－ 130 －

スタッフが
いなくなる

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

表 5．日常のスケジュールと問題行動の 24 時間出現頻度
5時

6時

7時

8時

9 時 10 時 11 時 12 時 13 時 14 時 15 時 16 時 17 時 18 時 19 時 20 時 21 時 22 時 23 時 24 時

行

6 日目

動

7 日目

の

8 日目

回

9 日目

数

10 日目

10
3

10

1

1

1

1

1

3

10

2

3

2
3

1
1

3

7

3

1

2
2

12 日目

2

13 日目

3

1

1
6

0

0

11

3

3

1

14 日目
計

1

5

4

11 日目

累

記録

題

5 日目

記録

問

4 日目

休憩

休憩

4

2 日目
3 日目

移乗

記録

注入

吸入

申送

休憩
1

注入

注入

休憩

3

学習

吸入
2

学習

学習

1 日目

申送

スタッフ
の動き

注入

入浴

注入

4時

行動内容

申送

日常のスケジュ ー ル

3時

休憩

2時

休憩

1時

1

1

4

4

1

1

6
7

1

5

15

20

4
0

0

0

0

6

0

0

利益相反

6

8

3

11

7

2

16

10

3

4) ロバート・E・オニール，リチャード・W・アルビン，キー

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおス ストーレイ

ける利益相反に関する開示事項はありません．

他．子どもの視点で考える問題行動解決支援ハンドブック 5 版

学苑社 : ⅴ-ⅵ, 20095) 藤原義博．応用行動分析学の基礎知識
引用文献学入門 7 版

1) 平澤紀子，藤原義博．問題行動を減らすための機能的コミュニケーション訓練

学苑社 : 26-39, 20076) 小嶋謙四郎．乳児期の母子関係

応用行動分析学入門 7 版，

達第 2 版

応用行動分析

アタッチメントの発

医学書院 : 24-44, 2001

学苑社 : 210-220, 2007
2) 大久保賢一，井口貴道，野呂文行．児童生徒の行動問題に対する機能的アセスメントの実施を目的とした支

参考文献
1) ジェームス・E・カー，デイビッド・A・ワイルダー．

援者トレーニングの効果 - 架空事例を用いた「情報収入門

問題行動の機能的アセスメントと介入集スキル」と「計画立案スキル」の獲得を標的として

二瓶社 : 1-54, 2005

第1版

− 北海道教育大学紀要 . 教育科学編 61(2): 77-88, 20113) 塩見憲司，戸ヶ崎泰子．特別支援学校における行動問
題を示す重度知的障害児への機能的アセスメントに基づく介入

特殊教育学研究受付日：2017 年 12 月 28 日

50(1): 55-64, 2012

－ 131 －

受理日：2018 年 2 月 21 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

看護研究

重症心身障害児（者）病棟に勤務する看護師の離床に対する考え
Taking patients out from the bed: nurses’ thoughts at the ward for patients with severe motor and intellectual disabilities.
下竹 舞，高島 彩美，高濱 秋代，原田 純子，
福島 和代，橋本 数江
Mai Shimotake, Ayami Takashima, Akiyo Takahama, Jyunko Harada,
Kazuyo Fukushima, Kazue Hashimoto
四国こどもとおとなの医療センター

あんずいろの丘病棟

Anzuiro-nooka-ward, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
平成 27 年度，患者の気分転換活動を目的とした離床を推進し，離床機会や時間は増えたが，離床後に看護師が十分関われていない現状であった．そこで，
重症心身障害児（者）病棟に勤務する看護師に対し「離床をどのように考えているか」，「離床の現状」，「離床には何が含まれるか」，「どのような問題や課題があるか」の 4 項目について質問し，得られた情報を逐語録におこしコード化，カテゴリー分類した．看護師の離床に対する考えは，「全患者の離床を増やしたい」，「離床に関わりを持ちたいが業務でできない」，「五感を刺激し，快良さを感じてほしい」，「車椅子移乗し，更に活動を広げたい」，「離床に対し，もっと関心を持ち，行動してほしい」の５つのカテゴリーに分類された．重症心身障害児 ( 者 ) 病棟に勤務する看護師は離床に対し全患者の離床を増やし，療育活動で五感を刺激し，患者への関心を高め個別性のある離床をしたいと考えている．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：132 ～ 136, 2018］
キーワード：重症心身障害児（者），離床，看護師の考え

はじめに実際には離床後に看護師が本を読んだり，音楽を一緒に

重症心身障害児（者）は，運動機能・知的機能を重度

聞いたりなどの関わりは十分にできていない現状である．

に障害された状態であり，呼吸器障害や消化管障害など

重症心身障害児（者）病棟における看護師が考える患の管理が欠かせない．また，高齢化に伴い，イレウス，

者の気分転換についての先行研究はあるが，看護師の離骨折，逆流性食道炎，誤嚥，反複性呼吸器感染などを起床に対する考えについての研究はあまりされていない．

こしやすい．

そこで，看護師が離床についてどう考えているか，離床

Ａ病棟の患者の平均年齢は，平成 28 年度現在約 47 歳

することでの身体に及ぼす影響についてどこまで意識しであり，看護度 B-Ⅰ，C-Ⅰ 患者が 8 割以上を占め，人工呼ているかを明らかにしたいと考えた．看護師の離床に対吸器装着患者や経管栄養，摂食嚥下訓練実施している患する考えを知ることで今後の課題を見いだし，今後に繋者や拘縮や変形の強い患者のケアを行っている．平成 27

げることができると考えた．

年度には，患者の気分転換活動のひとつとして離床機会を増やし，一週間に一度は離床してホールで過ごせるよⅠ．研究目的うに取り組み，前年度に比べ離床時間を増やすことがで

重症心身障害児（者）病棟に勤務する看護師の離床

きた．下川は，「重症心身障害児（者）の多くは発達段階に対する考えを明らかにする．

の初期で重い障害を抱え，運動面での制約も大きく，限られた環境，空間の中で療養しているため，日々の中でⅡ．研究方法

心地よい経験や楽しい活動を体験することで，QOL の向
１）

上を目指すことが重要である」と述べている ．しかし，－ 132 －

1. 研究デザイン
質的研究

国立病院機構

2. 対象者

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

い人が多いから部屋から出るっていうことは，環境もＡ病棟に勤務する看護師 6 名，重症心身障害児

変わって，その人にはいいんだろうなとは思う』，『患（者）病棟のみでの勤務経験で 2 年目以上の看護師

者と触れ合うことでコミュニケーションの機会にもな

2 名，重症心身障害児（者）病棟以外の勤務経験がる』という意見などから，〈四季を感じられる〉，〈環あり，重症心身障害児（者）病棟で 2 ～ 10 年未満

境を変えてあげたい〉，〈患者と触れ合いたい〉というの看護師 2 名および 10 年以上の看護師 2 名

サブカテゴリーが抽出された．身体的メリットについ3. データ収集期間ての意見は聞かれなかった．

平成 28 年 7 月～ 9 月【離床や関わりを持ちたいが業務でできない】
は，『計

4. データ収集方法

画的に離床はできているが，関わりはもてていない』，

Ａ病棟に勤務する同意が得られた対象看護師に対『スタッフがいなかったり，病棟を留守にするには，し，個室での 30 分以内のインタビューを実施した．

少し無理かな』，『時間が本当になくて，離床すらでき

インタビュー内容は，ボイスレコーダーに録音をしなかった月もあった』という意見などから，〈病室かた．インタビューは，離床をどのように考えて行っら出てもらうだけで精一杯〉，〈離床時に散歩に連れてているかなど，離床に関する看護師の考えについて

行きたいが難しいと感じることがある〉，〈離床をする

4 項目の質問をした．

のに時間が足りない〉というサブカテゴリーが抽出さ

5. データ分析方法

れた．

録音した情報を逐語録におこし，看護師の考えが【車椅子移乗をし，更に活動を広げたい】は，『業務

あらわれている部分を抽出し，コード化して，カテに追われなくて，患者のそばで療育活動的なことをしゴリー分類をした．

てあげたい』，『ベッドからおろすだけが離床というか…，離床はおろすことが離床やけども気分転換活動にⅢ．倫理的配慮はいるかというとそうではないと思う』という意見な

院内の倫理委員会の承認を得た（受付番号：H28-

どから，〈離床時に療育活動をしたい〉，〈離床は「ベッ

22）．研究目的・方法・参加協力の自由意思と不参加にドから離れる」ということではあるがそれだけでよい

よる不利益を被ることは一切ないことや研究結果は院のか〉，〈離床時に外に散歩に連れて行きたい〉という内外で発表すること，また，その際に個人を特定でき

サブカテゴリーが抽出された．

る文章を使用しないことを説明し，書面での同意が得【離床に対してもっと関心を持ち，行動してほしい】

られた看護師を対象にした．

は，『患者を離床したいと考え，そのための時間を一生懸命つくって，離床をすることも必要』，『何回おりⅣ．結果

ないといけないとか決めるのではなくて，その人の体分析の結果，看護師の離床に対する考えは，5 個の調とかペースとか気分とかをみながら対応していけた

カテゴリー，28 個のサブカテゴリー，91 個のコードらと思う』という意見などから，〈受け持ち患者につが抽出された．抽出されたカテゴリーを【】，サブ

いて把握し，離床を進めてほしい〉〈スタッフ同士の』で示す（表１）．

コミュニケーションが必要〉〈患者個々の状態やペー

看護師の離床に対する考えとして抽出されたもののスに合わせた離床にしたい〉というサブカテゴリーがカテゴリーを〈〉，コードを『

うち，【全患者の離床を増やしたい】は，『時間が許す抽出された．

のであればたくさんの患者をおろしてあげたい，離床させてあげたい』，『呼吸器が付いていない患者がたく

Ⅴ．考察

さんベッドからおりれて，呼吸器が付いている患者，【全患者の離床を増やしたい】では，今より多くの変形が強い患者がなかなかおりれないのが現実かなと患者を離床させたい，毎日離床させたいという意見で感じている』という意見などから，〈離床機会を増やあり，患者によって離床回数に差があり，不平等さをしたい〉，〈離床回数を平等にしたい〉というサブカテ感じている看護師がいると考えられる．人工呼吸器装ゴリーが抽出された．

着患者，変形や拘縮の強い患者は離床するのに時間や【五感を刺激し，快良さを感じてほしい】は，『一番人数を要し，高齢で呼吸器感染症を繰り返している状の理想は四季を肌で感じてもらえるように外に行っ態の患者も離床が難しい時があることが背景となりこて，風に触れたり景色をみたりっていうのが四季を感のような意見が出てきたと考える．

じるという意味では大きい』，『重心の患者は動けな【五感を刺激し，快良さを感じてほしい】では，患－ 133 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

者は病院に長期間入所しており，そこが生活の場とⅥ．結論なっているが，そのなかでも離床し，ホールにでるこ

1. 看護師は離床に対し，業務の関係や患者の状態で制とで刺激になり，気分転換につながっているという思約はあるが，そのなかでも出来るだけ離床の介助やいであると考えられる．
『患者と触れ合うことでコミュ

離床時の関わりを増やしたいと考えている．

ニケーションの機会にもなる』という意見もあったが，

2. 看護師は離床時，重症心身障害児（者）の特徴を捉Ａ病棟の患者はコミュニケーションレベルにも個人差え，患者の五感を刺激することや療育活動を行うこがあり，意思疎通が困難な患者が多い．重症心身障害とが重要であると考えている．
3. 看護師が離床することへの関心を高め，個々に合わ児（者）のコミュニケーションについて杉原らは，「触せた離床をしたいと考えている．

覚刺激を活用し，いくつかの感覚を組み合わせて働き２）かける必要がある」と述べている ．離床時に音・明るさを含め環境が変わり，看護師と患者が触れ合うことは，コミュニケーションの機会の一つになるというおわりに今後は，離床することで QOL の向上と身体的メリットを意識し，多職種と連携を図り，離床活動を更に広げて思いからの意見であると考える．
離床することで分泌物喀出や腸蠕動を促したり，骨いくことが課題である．

粗鬆症予防につなげたりするといった身体的側面の意見があるのではないかと考えていたが，今回の対象者
は，患者の気分転換や四季を感じるといった精神的側

利益相反
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

面を重視していると考える．
【離床や関わりを持ちたいが業務でできない】では，離床の介助や離床時の関わりを持ちたいと考えている

引用文献

が，業務の関係で実施が難しいと感じている看護師が

1) 下川誠之．重症心身障害（児）の遊びと療育 ･ 日中活いる．高齢の患者が多く，人工呼吸器を装着していた

動支援

り医療行為を必要とする患者もおり，その日によって66, 2015

重症心身障害（Ⅱ）（国立重症心身障害議会）:

業務状況が変わり，離床の介助や離床時の関わりを持2) 杉原康子 , 船戸正久 , 石浦光世．発達を促すためのケア ,つのが難しいときもある．そのため，看護師が理想と

重症心身障害児の看護（倉田慶子他） ヘルス出版

現実の違いを感じている意見であると考える．

208-209, 2016

【車椅子移乗をし，更に活動を広げたい】では，看:3) 下川誠之．重症心身障害（児）の遊びと療育 ･ 日中活護師が離床時の関わりに対して目標を持っている意見

動支援である．下川は，「重症心身障害児（者）の多くはコミュ64, 2015

重症心身障害（Ⅱ）（国立重症心身障害議会）:

ニケーションをとることが困難で，自ら他者と楽しむ
機会をつくることに制限があることが多いため，療育
３）

参考文献

を行う必要がある」と述べている ．このように重症

1) 河津志保子 , 山根淳子 , 徳岡美貴．重症心身障害（児）

心身障害児（者）は他者からのアプローチがとても重Ａ病棟に勤務する看護師が考える患者の気分転換要であり，このカテゴリーから得られた看護師の考え接法による調査は重症心身障害児（者）の特徴を捉えたものであると

鳥取臨床科学研究会誌 : 13-18, 20112) 鈴木康之 , 船橋満寿子．写真でわかる重症心身障害（児）のケア考える．今回のインタビュー対象者全員が同様の考えを持っており，車椅子に移乗するだけでなくそれ以上

面

インターメディカ : 16-19, 20153) 中村伴子．重症心身障害児 ･ 者の遊びと感覚運動的知
能との関係についての活動をしてきたいと捉えていることからこのような作業療法 : 270-278, 1990

4) 田口愛 , 栗延孟 , 木実谷哲史．重症心身障害児（者）に意見が出たと考える．
【離床に対してもっと関心を持ち，行動してほしい】

対する歌いかけとタッチングを用いた療育活動の効果

では，
現在のように離床する曜日を決めるのではなく，－行動変容と心拍反応の出現率およびその一致率によ

その日の受け持ち患者個々の状態やペースに合わせてる検討－行うことで，離床をより充実させたいという思いがあ2014

日本重症心身障害学会誌 39(3): 447-459,

り，そのためにはチーム間での情報共有・協力が必要であると考えている看護師がいる．業務的に離床をするのではなく，QOL の向上を考えて離床に取り組みたい気持ちが表れている．

受付日：2017 年 12 月 28 日

－ 134 －

受理日：2018 年 2 月 21 日

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

表１．重症心身障害児（者）に勤務する看護師の離床に対する考え
カテゴリー

サブカテゴリーコード
時間が許すのであればたくさんの患者おろしてあげたい，離床さしてあげたい

離床機会を増やしたい

毎日出してあげたらいいんだろう
昼は本当はベッドから離れて過ごすのが普通の人の過ごし方
昼はベッドから離れて過ごすのが本当の普通の人の過ごし方
呼吸器が付いていない患者がたくさんベッドからおりれて，呼吸器が付いている患者，
変形が強い患者がなかなかおりれないのが現実かなと感じている

全患者の離床を増やしたい曜日を決めていることころがあっておろせない患者が決まってしまっている
離床回数を平等にした 患者さんがある程度平等にたくさんおりれたらいいな
い
出しやすい患者だけ出ているようなところがある
B 氏は感染症がでてから部屋から出るのが入浴のときだけで，お母さんも気にしている車いすも作っているし，前は離床できていたのにお風呂のときだけで，離床ができていないのは気になる
患者の表情の変化を重要視している
表情がかわる

表情がかわって笑顔がでてくると思う
患者の常の状態からどんなに表情がかわるかと思ってしている他者の声を聞ける

部屋におるんじゃなくて，ベッドからおりて，ホールなど病棟内のみんなが集まれるところやみんなの声が聞こえるところ，顔が見えるところにでてくる声を聞くとか，明るさを感じるとかそういうのも離床の一つ
患者の気分転換を増やすため離床がすごく気分転換になっている
ホールに出て，TV をみたり違う壁・明るさを見て，窓があるところにいったら日光にもあたるし，それも気分転換になる

気分転換できる
五感を刺激し，快良さを感じられる

ベッドで寝ていたら表情もなにも変わらんけど離床が気分転換となる
日々の生活の中で，離床というかこう気分転換の場はとっても大事なので重心の患者においての離床は気分転換として意味の大きいもの
患者の気分転換
気分転換に関連はしている
少しでも気分転換になればいいかな

楽しいと思う機会にな 患者本人が楽しいと思えることる
患者さんにとって散歩とか楽しみにしとることや喜ぶこと

四季を感じられる一番の理想は四季を肌で感じてもらえるように外に行って，風に触れたり景色をみた
りっていうのが四季を感じるという意味では大きい
病棟内でなく，外の風に触れさせてあげたいというのは一番の理想
私のなかの理想は外の風に触れさせてあげたい

環境を変えてあげたい

患者と触れ合いたい

ベッドからおろしてあげればベッド上と違うもっと広いところとか違う環境でなお楽しくできたらいいな
重心の患者は動けん人が多いから部屋から出るっていうことは，環境も変わって，その人にはいいんだろうなとは思う
患者と触れ合うことでコミュニケーションの機会にもなる
病室から出るだけではだめということはわかっているんだけど，本当にそれだけで精一杯のようなところがある

病室から出てもらうだけで精一杯離床や関わりを持ちたいが業務でできない

計画的に離床はできているが，関わりはもてていない
言い訳になるけど病室から出るだけで精一杯音楽を聴いてもらったり DVD をみたりを目標としてやっているけれど，それらも難しい時がある
スタッフがいなかったり，病棟を留守にするには，少し無理かな

最近は時間がなく外への散歩ができていない
離床時に散歩に連れて感染面で外に行って風邪とかもらってきたらいけないけどそこは臨機応変にしようと行きたいが難しいと感は思う
じることがある外の風に触れさせたいが可能かどうかはわからない
散歩に行きたいけど暑いときは行くところがない，快適な散歩コースないかな
スタッフの数によったら，予定とおりできないときも多々ある
スタッフの人数が必要

スタッフの数が必要
スタッフの数がいたらおりる回数も多くなるし，安全も守られるし，私たちもしやすい
スタッフの数というだけではいかんのやけど－ 135 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

時間が本当になくて，離床すらできなかった月もあった
離床や関わりを持ちたいが業務でできない

離床をするのに時間が 時間をもてたらなと思う
足りない
時間内にするっていうことが難しい
できるだけ予定はこなすように協力しているができないことが最近は多い
どうしたら現状を改善 ほんとどうしたらいいんだろう
できるかわからない
正直どうしたらいいのか
車椅子に問題がある

車椅子が無い患者
車椅子が窮屈そうであることは気になった

離床時に何かしてあげ 離床をするだけで，特に関わってあげるといことができないんがダメかなと思っている
ないといけない
病室から出るだけでなくさらに突っ込んだものにしないといけない
車椅子にうつって外にでたり，出て遊んだりとか，あとは病院内を歩いたり，あと療育に参加したりとか

離床時に療育活動をし 業務に追われなくて，患者さんのそばでなにか療育活動てきなことをしてあげたい
たい
その人の好きなことを一つずつ叶えられてあげたらいいかな

離床に時間をかけて，患者個々に合わせた娯楽とか療育とか一緒になってしてあげたい
ホールに出て，音楽をかけたり TV をみせてあげたりすることが多いのが現実

現在，離床時はホール やっとちょっと離床ができて，ホールとかで歩けたりっていうことが増えてきたかな
で過ごしていることが外への離床はちょっと少なかったり，でもホールへの離床は増えてきた
多い
車椅子移乗をベッドからおりて病棟内ですごす人もいる
し，更に活動を広げたい
離床は「ベッドから離 ベッドからおろすだけが離床というか …，離床はおろすことが離床やけども気分転換れる」ということでは 活動にはいるかというとそうではないと思う
あるがそれだけでよい 患者さんがおりるだけでは，気分転換になっているかどうかわからないのか
ベッドから離れるというだけで離床とはたして言えるのか

離床時に外に散歩に連 散歩にとか天気が良い日は屋上につれて行ってあげたい
れて行きたい散歩に行ったりと希望はある
離床するだけでは気分 ベッドサイドでも好きな音楽を聞けたりとか一緒に手を叩いて手拍子をとってあげた
転換は図れない
りとかそういうのが気分転換活動の一つ
離床することが目的と 今はただおりるだけが目的みたいな感じ
なっている
離床が離床の目的になっとる
その日に受け持って，人数がまあおろせる状況であれば患者をおろしてって言う
自分の受け持ち患者をもうちょっと離床回数を確認すること
受け持ち患者について 患者を離床したいと考え，そのための時間を一生懸命つくって，離床をすることも必要把握し，離床を進めた 受け持ち患者への責任というか関わり方
い
受け持ち患者のことを深く知って，現状を把握すること
受け持ち患者の把握
実情の把握
離床をしようとする意識づけも必要
離床に対する気持ちがこれだけはするという気持ちがあればもうちょっとできるんかな
不十分
患者と楽しい時間を過ごそうっていうスタッフの気持ちが必要

離床に対してもっと関心を持ち，行動してほしい

その人をみる目
患者への観察をしたい 看護者が今日はでれそうとか，体調悪そうなのでやめたほうがええかなというのは見ていけたらええと思う
スタッフ同士のコミュ 把握とともにみんなへの声掛け
ニケーションを図りたチームへのコミュニケーションが増えればいいかな
い
離床時には観察し，ポ
長時間車いす移乗している場合もあり，ポジショニングに気をつけ，定期的に観察をしジショニングに気をつ
たいと思う
けたい
業務を中心じゃなくて，患者さんを中心に考えた方が患者さんに関われると思う
個々に離床できるペースっていうのは，大きく差があるとは思う
離床のペースを一律にしようという考え方もあるけど，その人にあったペースで離床が患者個々の状態やペー できればええかなと思う
スに合わせた離床にし何回おりないかんとか決めるんじゃなくて，その人の体調とかペースとか気分とかみなたいがら対応していけたらと思う
その日の状況や患者の状態にもよるし，それをみながら離床できたらいいかなと思う
個人個人に合わしてできるのが一番理想－ 136 －

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

新生児同伴での集団退院指導がもたらす初産婦への効果
The effect of collective discharge guidance on newborns accompanying
片田 敦子，廣長 裕子，平田 郁恵，中 理恵，柳原 育子
Atsuko Katada, Yuko Hironaga, Ikue Hirata, Rie Naka, ikuko Yanagihara
四国こどもとおとなの医療センター

産科病棟

Obstetrics Ward, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
近年，多くの産科施設では入院期間の短縮化が図られている． 入院中は，育児技術の獲得，児との愛着形成を促す支援を行い，育児不安の軽減に努めている．しかし，退院後も育児技術や母親同士の交流がなく育児不安が解消されない
現状がある．そこで本研究では，新生児同伴で集団退院指導を行う介入群と母親のみの退院指導を行う比較群に分け退院指導を行った結果，育児不安では，介入群の「育児不安」の項目が比較群より点数が高かった．産後の母親への関わりは母親のニーズを傾聴し，母親が選択した方法を支援することで育児に自信を持てるよう援助できると考え，質の高い医療やケアを強く希望する母親がいるという特性もあるため，継続的な支援の必要性が示された．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：137 ～ 142, 2018］
キーワード：初産婦，育児不安，団退院指導

はじめに児の不安の増大に繋がると思われる．

近年，多くの産科施設では入院期間の短縮化が図られそこで本研究では，新生児同伴で集団退院指導を行い，ている．勝川らは，「周産期医療の集約化に伴い短縮化の

他の母児の触れ合い方を見たり情報交換を通して個別性傾向にあり，約 10％の施設は正常分娩であれば 4 日以内

や多様な育児を知る機会や子育ての仲間作りのきっかけと設定」 と述べており，母親が育児に慣れないままに退とすることで，退院後の母親の孤独感や育児の困難感や院していく状況にある．A 病院においても同様に，分娩不安の軽減につなげることを目的とし，その効果を明ら後は可能であれば出産当日から母児同室を開始し，ほと

かにした．

1)

んどの初産婦は経腟分娩で産後 4 日目，帝王切開は術後 5Ⅰ．研究目的日目で退院している．
A 病院では，入院中には母乳哺育や育児技術の獲得，初産婦を対象に既存のパンフレットを用いた新生児児との愛着形成を促す支援を行い，退院前日には病棟独同伴による集団退院指導の育児不安軽減への効果を明自に作成したパンフレットを用いて退院指導を全員に実らかにする．

施し産後の育児不安の軽減に努めている．しかし，産後 2週間健診では，母乳育児や児の泣き，児の身体に関するⅡ．研究方法こと，母親同士の交流がないなどの母親の育児不安の声

1. 研究対象が聴かれた．また，退院前の母親より「赤ちゃんとの 1

正期産で単胎児を正常経膣分娩または予定帝王切

対 1 になるのが怖かった」という声や，退院後も「相談開し，母児ともに分娩，産褥経過が良好である日本できる人がいない」といった，母児同室をしている母親

人の初産婦とする．母子分離となった者は除外する．

の孤独感が不安につながったという声があった．母児同2. 調査方法

室は，児の世話や直接授乳の練習，愛着形成ができる利

1) 研究デザイン

点がある一方で，母親と児だけの空間となり，他の母親ランダム化比較試験と交流する機会がなく孤独を感じる面があり，孤立が育－ 137 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

3. 調査期間

2) 介入方法

平成 28 年 8 月 1 日～平成 28 年 11 月 30 日

介入群の退院指導では，40 分程度とし，従来のパンフレットを用いて新生児同伴での集団退院指導を退院前日に実施．退院指導中の授乳や児の啼

Ⅲ．倫理的配慮

泣時にあやす・抱っこすることやおむつ交換は自研究協力者に対しては，本研究の目的，方法，プラ

由に行ってもらった．また，指導中にはそれぞれ

イバシーの厳守，自由意志による研究協力であり，いの母親が行っている育児方法や児に対する気付き

つでも中断可能であること，研究協力の有無により医などの育児体験を共有できるようにした．

療・看護上での不利益を被ることはないこと，研究で3) 調査方法

得た情報は研究目的以外では使用しないこと，データの処理は匿名とし，個人が特定されないよう配慮する(1) データ収集時期
介入およびデータ収集時期について，介入群ことを，口頭と書面にて説明を行ない，同意書に署名と比較群の交流や情報交換などによる混乱を避を得た．また，同意後もいつでも同意撤回できる旨をけるため，比較群の調査を先に実施し，データ伝えた．研究実施に際して当院倫理審査の承認を得たの収集が終了した後に介入群の調査を実施す（受付番号 H28-25）．

る．調査時期は，両群ともに，入院中および 1 ヵ
月健診時において吉田らの開発した「育児不安Ⅳ．結果

スクリーニング尺度」 を使用して育児不安を
2)

1. 研究協力者の属性測定する．

入院中の有効回答数は，比較群が 33 名中 21 名

(2) 調査内容（64％），介入群が有効回答数 27 名中 23 名（85％）

「育児不安スクリーニング尺度」は，38 項目であった．属性については表１および表 2 に示す．

からなり，下位尺度として「育児不安」10 項目，「育児満足」8 項目，「夫のサポート」7 項目，「子1) 比較群の属性

どもの育てやすさ」5 項目，「相談相手の有無」

入 院 中 の 研 究 協 力 者 の 平 均 年 齢 は 29.9 歳

3 項目，「自信のなさ」5 項目から構成されてい（SD±5.93）， 平 均 分 娩 週 数 は 38.7 週（SD±1.35），[ 全くそう思わない ]1 点，[いる．各質問項目は，

調査日平均産褥日数は 4.2 日（SD±1.19）であった[ ときどきそう思う ]3 点，
くらかそう思う ]2 点，（表１）．

「よくそう思う」4 点で評価し，得点を合計する．

児 の 性 別 は 女 児 が 8 名（38 ％）， 男 児 が 11 名

2 点 →3 点，
3 点 →2 点，
逆転項目は，
１点 →4 点，（52％）であり，家族構成は核家族が 14 名（67％），

4 点 → １点に 4 段階に変換して計算する．合計

拡大家族が 7 名（33％）であった．職業は専業主

得点は 38 ～ 152 点の幅である．本尺度は信頼性，婦が 8 名（38％），フルタイム（常勤）は 8 名（33％），

妥当性が明らかになっており，尺度の使用にあ

その他であった．里帰りの有無は「あり」18 名

たっては，吉田に許諾を得た．

（76％），
「なし」3 名（14％）で，夫以外の支援者

母親同士の交流については，交流の有無と頻はありの属性は 21 名（100％）であった．また，
1 ヵ月健診時の属性では，女児 9 名（31％），男児

度，交流内容について調査する．

18 名（62％）であった．家族構成は核家族 21 名（72％），拡大家族 8 名（18％）であった．職業は(3) データ分析方法
出生児の性別・家族構成・里帰りの有無など

専業主婦 9 名（31％），フルタイム（常勤）13 名の属性の割合については χ 検定を行い，平均（45％），その他であった．夫以外の支援者では 29

年齢や分娩週数についてはｔ検定で比較検討し名全員が「あり」であった（表 2）．

た．有意水準 5％とした．また，比較群，介入

2) 介入群の属性

2

群の育児不安スクリーニング尺度の得点は合計

入院中の介入群の研究協力者の平均年齢得点および下位尺度得点の平均をｔ検定し，有は，30.0 歳（SD±6.5）， 平 均 分 娩 週 数 は 38.8 週

意水準 5％とした．

（SD±1.4），調査日平均産褥日数は 4.3 日（SD±0.9）であった ( 表１)．

－ 138 －

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四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

かし，「育児満足」は 28.5 点から 27.7 点にやや低児の性別は女児 12 名（52％），
男児 10 名（43％）

下していた．

で，家族構成は核家族が 19 名（83％），拡大家族が 5 名（17％）であった．職業は専業主婦が 8 名

比較群の入院中と 1 ヵ月健診時における「育（35％），フルタイム（常勤）は 12 名（52％），そ児不安スクリーニング尺度」合計得点は，入院17 名（74％）の他であった．里帰りの有無は「あり」，

中 106.4 点から 1 ヵ月健診時には 103.1 点に低下「なし」6 名（26％）で，夫以外の支援者は「あり」

したが，有意差はなかった．下位尺度の「育児不20 名（87％）
3名
1ヵ
「なし」
，
（13％）
であった．また，安」においては，入院中 14.5 点であったのが 1 ヵ

月健診時の属性では，女児 17 名（71％），男児が月健診時には 17.03 点と有意差はないが得点が高

7 名（29％）で，家族構成は核家族が 19 名（79％），

くなっていた．しかし，「育児満足」では入院中拡大家族が 5 名（21％）であった．職業は専業主

29.6 点が 1 ヵ月健診時において 27.5 点と 2.1 点低

婦が 10 名（42％），フルタイム（常勤）は 11 名

下した．

（46％），その他は各 1 名（4%）であった．夫以外

3) 他の母親との交流状況
他の母親との交流状況については，比較群ではの支援者は「あり」23 名（96％）
「なし」1 名（4％）
，
であった．
（表 2）

交流を認めなかった．しかし，介入群では，1 ヵ

3) 比較群と介 入群の属性の比較

月健診時に「交流あり」と回答した母親が 12％，
「交

入院中における比較群・介入群の研究協力者の流なし」と回答した母親が 88％であり，介入群で平均年齢・分娩週数・調査産褥日数は t 検定を行っは退院後も母親同士で交流がみられた．また，連たが，両群間においていずれも有意差は認められ

絡も取り合う，今後会う予定である，という記載なかった（表 1）．

もあった．

また，入院中と 1 ヵ月健診時における比較群・介入群の児の性別，家族構成，職業，夫以外の支

Ⅴ．考察
1. 対象者の背景について

援者の有無，里帰りの有無については，χ 検定を2行った．いずれも有意差がなかった（表 2）．

本対象者の平均年齢では，厚生労働省の「平成2. 育児不安について

27 年人口動態統計月報年計（概数）概況」⁴) より全
国的な第 1 子出生時の母親の年齢 30.7 歳と比較し

1) 比較群，介入群間の比較「育児不安スクリーニング尺度」の合計得点およても標準的であった．また，家族構成として大半がび各下位尺度の得点を表 3 に示す．

核家族であり，拡大家族は 1 割前後で少数であった．

「育児不安スクリーニング尺度」の合計得点の平産後の生活の場としては，里帰りとする者が全体の均は，入院中は比較群が 106.4 点，介入群が 108.6

7-8 割を占めており，また夫以外での育児への協力点であった．1 か月健診時には，比較群 103.1 点，

も 8 割以上が得られる環境であり，核家族が多く里介入群 105.7 点であり，合計得点は，入院中と 1 ヵ

帰りのケースが多いことから，実家からの援助など

月健診時ともに介入群の点数が高かった．入院時が可能であり，地域性も含まれている結果ではないおよび 1 か月健診時ともに，ｔ検定により両群間かと考える．

を比較した結果，有意差は認められなかった．下

比較群と介入群の，入院時および 1 か月健診時の位尺度「育児不安」「自信のなさ」の平均点においいずれにおいても属性に差はなく，本研究の研究協て，入院中は介入群が比較群より点数が高かった．

力者の等質性が確認された．

2) 比較群及び介入群の経時的変化
介入群の入院中と１ヵ月健診時の「育児不安ス

表 1．入院中の研究協力者の属性
比較群（n=21）

介入群（n=29）

p値

平均年齢29.9 歳（SD±5.9）30.0 歳（SD±6.5）

0.9

平均分娩週数

38.7 週（SD±1.4）

38.8 週（SD±1.4）

0.6

平均調査産褥日数4.2 日（SD±1.2）

4.3 日（SD±0.9）

0.7

クリーニング尺度」合計得点の経時的変化をｔ検定により比較した結果を表４に示す．下位尺度の「自信のなさ」では，入院中の得点が 13.0 点であるのに対し，1 ヶ月健診時には 10.8 点（p ＝ 0.6）と有意に低下した．また，「育児不安」は，入院中の 17.2 点に対し，1 ヵ月健診時には 16.0 点へと有意差はないが 1.3 点の低下傾向が認められた．し－ 139 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

表 2．産褥 3 日～ 6 日目と 1 ヶ月健診時の研究協力者の属性
入 院 中

1 ヶ月健診時

比較群 (n=21)

介入群 (n=23)

p値

比較群 (n=29)

介入群 (n=24)

p値

女児

8名
（38％）

12 名
（52％）

0.4

9名
（31％）

17 名
（71％）

0.1

男児

11 名
（52％）

10 名
（43％）

0.8

18 名
（62％）

7名
（29％）

0.0

無回答

2名
（10％）

1名
（4％）

0.6

2名
（7％）

0名

0.2

14 名
（67％）
7名
（33％）

19 名
（83％）
5名
（17％）

21 名
（72％）
8名
（18％）

19 名
（79％）
5名
（21％）

8名
（38％）
8名
（38％）
1名
（5％）

8名
（35％）
12 名
（52％）
0名

0.3

10 名
（42％）
11 名
（46％）
1名
（4％）

0名

0名

0

3名
（38％）
1名
（5％）

2名
（9％）
1名
（4％）

0名

0名

9名
（31％）
13 名
（45％）
1名
（3％）
2名
（7％）
2名
（7％）
1名
（3％）
1名
（3％）

あり

21 名
（100％）

0.9

29 名（100％）

なし

0名

20 名
（87％）
3名
（13％）

0.1

0名

23 名
（96％）
1名
（4％）

児の性別

家族構成
核家族
拡大家族

0.4
0.4

0.8
0.4

職業
専業主婦
フルタイム （常勤）
パート

アルバイト

自営
休職中
その他
無回答

1
0.4

0.7
1
0

0名
1名
（4％）
1名
（4％）
0名

0.8
0.7
1
0.2
0.6
1
0.3

夫以外の支援者
0.4
0.3

里帰り有無
あり
なし

18 名
（86％）
3名
（14％）

17 名
（74％）
6名
（26％）

0.9
0.3

表 3．入院中と 1 カ月健診時における比較群と介入郡の比較
入院中

1 ヵ月健診時

比較群（n=21）

介入群（n=23）

p値

比較群（n=29）

介入群（n=24）

p値

育児不安

14.5

17.2

0.9

17.0

16.0

0.7

育児満足

29.6

28.5

0.2

27.5

27.7

0.9

夫のサポート

24.4

24.6

0.9

22.7

23.2

0.9

子どもの育てやすさ

14.8

14.5

0.7

13.9

15.2

0.4

相談相手の有無

11.4

10.9

0.2

10.6

12.8

0.2

自信のなさ

11.7

13.0

0.3

11.5

10.9

0.6

106.4

108.6

0.1

103.1

105.7

0.2

合 計 得 点

－ 140 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

表 4．入院中と 1 ヶ月健診時の同群内での比較
介入群
入院中（n=23）

比較群

1 ヵ月健診時（n=24）

p値

入院中（n=21）

1 ヵ月健診時（n=29）

p値

育児不安

17.2

16.0

0.4

14.5

17.0

0.1

育児満足

28.5

27.7

0.6

29.6

27.5

0.029*

夫のサポート

24.6

23.2

0.2

24.4

22.7

0.1

子どもの育てやすさ

14.5

15.2

0.5

14.8

13.9

0.3

相談相手の

10.9

12.8

0.2

11.4

10.6

0.1

13.0

10.9

0.048*

11.7

11.5

0.9

108.6

105.7

0.8

106.4

103.1

0.9

有無

自信のなさ
合 計 得 点

2. 比較群及び介入群の比較についてする機会を作ったことが，育児方法や子どもの個性

比較群の入院中と 1 ヵ月健診時の下位尺度の「育に多様性があることを知る機会となり，退院指導で児不安」も，有意差はないが 1 ヵ月健診時の点数がの同じ母親との時間の共有や情報交換は，自分 1 人

高く，産後日数が経過し育児技術に慣れてきたと思ではなく他の褥婦も同様の思いをしていると認識

われたが，逆に不安が増加しているという結果でし，緊張感や孤独感が軽減し，不安の軽減につながっあった．小林らは産後 1 ヵ月時の母親の特徴では，

たのではないかと考える．

「2 ～ 3 割の母親は，子育てに対し自信の無さを感じ，産後の母親への関わりでは，医療者は母親のニー

また精神的な不調，子供の扱いにくさを感じていた」

ズを傾聴し，それに沿った育児技術や方法を提案し，「育児困難感には，母親のと述べている ．また，

母親の選択した方法を支援することで育児に自信を不安・抑うつ傾向が影響する」とも述べられてい持ち，より良い方向へつながっていくと考える．一る ．西海らは，「入院中は医療者のケアが適宜受方的な医療者の指導ではなく，母親同士の会話からけられる環境にあることから，日常的な問題についそれぞれの育児体験を聞く中で，自分にあった育児ては漸次解決され，母親自身は比較的安定した状態

方法をみつけ，実践しうまくいったことが成功体験にある」ということや「第 1 子育児早期にある母親につながったと考える．そして自己効力感を高めたは，産後 2 ～ 3 週において最も心理的ストレス反応

ことも母親の自信につながったと考える．

5）

5）

6）

が高まる」と述べている ．このことにより，退院

しかし A 病院では「育児満足」が 1 か月健診時

後は 1 ヵ月健診までは母親が主体で育児を行い，医に下がっている．窪田らは「産後 4 ～ 5 日目に比べ，療機関や地域での支援が希薄になる．そのような中

産後 1 ヵ月で母親としての自信をより持てる」と述で，育児に関する小さな疑問や不安を解決できない

べている が，そこにはハイリスクを扱う施設であ状況の出現や産後の身体的・精神的な疲労の蓄積，るため，妊娠から産後・新生児まで質の高い医療を心理的ストレスが育児不安を増強させていることが強く希望する母親がいるという施設の特性もあると考えられる．育児協力者の存在があっても不安やス考えられ，継続的な支援の必要性がいえると考える．

トレスがより高ければ，育児満足度を下げるという結果につながったのではないかと考える．

7)

3. 母親同士の交流介入群では母親同士の産後の交流があることが明1 ヵ月健診時において下位尺度の「自介入群では，

らかとなった．地域社会と孤立することが多い子育信のなさ」が有意に低下しており，「育児不安」でて世代にとって，集団は小さいが，仲間がいることも有意差はないが点数の低下が認められた．育児へ

は母親の抱く育児に関する悩みを共有・共感するこの不安が減少し，同時に自信が出てきていると考えとで母親の孤独や不安の軽減にもつながっていくとる．これは，退院指導により他の母児の様子を目に考えられる．

－ 141 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

Ⅵ．結論

2) 吉田弘道 , 山中龍宏 , 巻野悟郎他．育児不安スクリーニ

新生児同伴での集団退院指導は，他の児や母親の育児

ング尺度の作成に関する研究～ 1・2 か月児の母親用試の個別性が多様化していることを理解し，子どもの個別作モデルの検討～ 小児保健研究 58(6): 697-704, 1999

性や多様な育児を知る機会を提供することとなった．さ3) 厚生労働省．平成 27 年人口動態統計月報年計（概数）
http://www.mhlw. go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/

らに，このことは，産後 1 ヵ月時において育児不安の軽の概況

減につながった．

geppo/ nengai15/index.html

また，集団退院指導により入院中に母児が交流できる

4) 小林康江 , 遠藤俊子 , 比江島欣慎他．1 ヶ月の子どもを場を提供したことは，その後の母親同士の交流へのきっ育てる母親の育児困難感

かけとなった．

9-16, 2006

山梨大学看護学会誌

5(1):5) 西海ひとみ，松田宣子．第 1 子育児早期における母親
おわりにの心理的ストレス反応に影響する育児ストレッサーと本研究は，新生児同伴での集団退院指導の効果についソーシャル・サポートに関する研究 , 神戸大学大学院て，吉田らの「育児不安スクリーニング尺度」 を使用し保健学研究科紀要 : 2451-64, 20082）

産後の育児不安を分析した．ハイリスク分娩も行ってい

6) 窪田陽子 , 小林康江．はじめて育児をする母親の産後 1る自施設での正常経膣分娩・予定帝王切開をした初産婦か月における母親としての自信をつける介入 , 日本助を対象としており，対象者数も比較群・介入群とも 20 名

産学会誌

26(2): 232-241, 2012

程度とデータ数も限られており，一般化することはできない．今後，対象者を増やし，さらに検討が必要である．

参考文献

しかし，集団退院指導において育児不安が減少している

1) 宮岡久子，佐藤君江，堀越幸子他．褥婦の退院時とという結果を得られたことから，総合周産期センターと1 ヵ月健診時における自己効力感と，1 ヶ月健診時のしてローリスクからハイリスクの妊娠・分娩・産褥・新

育児不安および育児困難感との関連，母性衛生

生児ケアにおける母子への継続支援の向上に今後も努め2015

55(4),

2) 島田三恵子，杉本充弘，縣俊彦他．産後 1 ヵ月間の母ていきたいと考える．

子の心配事と子育てニーズおよび育児環境に関する全
利益相反

国調査

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにお小児保健研究 60(5): 671‐679, 2001

3) 島田三恵子，杉本充弘，縣俊彦他．産後 1 ヵ月間の母ける利益相反に関する開示事項はありません．

子の心配事と子育てニーズおよび育児環境に関する全国調査 -「健やか親子 21」5 年後の初経産別，職業の有

引用文献

無による比較検討 -小児保健研究 : 752‐762, 2006

1) 勝川由美，坂梨薫，臼井雅美他．産褥入院の現状と入院期間の短縮化の条件 - 全国調査の結果から 誌

助産雑64(4): 302‐306, 2010

受付日：2017 年 12 月 28 日

－ 142 －

受理日：2018 年 2 月 21 日

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

保育器管理児の母親のケア参加に対する看護師の取り組みの実態と意識調査
Survey on actual situation and awareness of nurse's approach to care participation
by mothers of infant who managed infant incubators
詫間 里実，中野内 美紀，冨士見 由圭里，西岡 初子，吉川 由美
Satomi Takuma, Miki Nakanouchi, Yukari Fujimi, Hatsuko Nishioka, Yumi Yoshikawa
四国こどもとおとなの医療センター NICU
Division of NICU, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
近年，ファミリーセンタードケアが母子関係促進の支援として推奨されているが，A 病院 NICU・GCU では保育器管理児への母親のケア参加が限られているのが現状であり，母親のケア参加の拡充に影響する要因を明らかにするため本研究に取り組んだ． NICU・GCU に勤務する看護師 47 名へアンケート調査を行った．アンケート結果より，全ての看護師が母親のケア参加は必要だと考えているが，医師からの指示がないため積極的にケア参加の実施ができていないということが明らかとなった．母親のケア参加を促すためには，医師からの指示を待つのではなく，看護師から医師へ働きかけを行うことが重要であると考えた．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：143 ～ 148，2018］
キーワード：ファミリーセンタードケア，保育器管理児，母親のケア参加，看護師の意識

はじめに重測定の立会い見学等も母親が行っている．スタッフ間

子どもの救命が中心であった NICU の医療・看護は，では，保育器管理児への母親のケア参加の必要性は認識

1970 年代から家族もケアの対象とすることの重要性が認されているが，『コット移床 ( 保育器の外へ出ること ) し識されてきており，ファミリーセンタードケア (Familyていないから』，『( 家族が ) どこまでできるのかがわからCentered Care: 家族中心の看護 ) という言葉が周知されてない』，『今まで実施したことがない』などの声があがっきている．現在では，ファミリーセンタードケアが母子ている．

関係促進の支援として推奨されており，各施設ではさま

そこで，家族の中でもケア参加することの多い母親にざまな取り組みがなされている．木下は，｢家族と情報焦点をあて，保育器管理児への母親のケア参加に対するを共有したり，ケア参加を奨励したりといった，家族の看護師の意識調査を行い，母親のケア参加の拡充に影響

ニーズに沿った個別的なサポートを提供することで家族する要因を明らかにすることで，今後の母子関係促進のをエンパワーメントし，家族が自らの能力を最大限に発ための看護に活かしたいと考え，この研究に取り組んだ．

揮できるように支援することが重要である｣ と述べていⅠ．研究目的る ¹⁾．
A 病院 NICU・GCU では，ほとんどの児が入院時より

A 病院 NICU・GCU における，保育器管理児への母

保育器内で管理されており，保育器管理中からタッチン

親のケア参加の実態と看護師の意識を明確にする．

グやホールディング，カンガルーケア，母乳の口腔内塗布などを母親に実施してもらっている．しかし，A 病院に

Ⅱ．用語の定義

おける前年度の研究において母親から『抱っこが出来な

・保育器管理児 : 保育器内で管理されている児

い間はたくさんスキンシップをとってあげたかったので・ 母 親 の ケ ア 参 加 : ホ ー ル デ ィ ン グ や タ ッ チ ン グ，

出来る限り触りたかった』，『赤ちゃんに対してできるこ

母乳の口腔内塗布，カンガルーケア，抱っこ，おむとは全て実施したかった』などの意見が聞かれた．他施

つ交換，清拭等のケアを実施すること

設では，保育器管理中であってもおむつ交換や清拭，体－ 143 －

・意識 : 母親のケア参加に対する看護師の考え

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

Ⅲ．研究方法

Ⅳ．倫理的配慮

1. 研究デザイン

当院倫理委員会の審査を受け，承認を得た ( 受付番

量的横断的研究号 H28-23)．研究対象者に研究の目的および研究への2. 対象者

参加は自由意思であり，不参加による不利益はなく，結果は本研究以外には使用せず個人が特定されないよ

A 病院 NICU・GCU に勤務する看護師 47 名
3. データ収集期間

うに，秘密を厳守することを説明した．またアンケー

平成 28 年 7 月～ 11 月

トは個人が特定できないように NICU 内にボックスを

4. データ収集方法

設置し投函してもらい，回収後は鍵付きのロッカーに独自で作成した質問紙によるアンケート調査を保管しておき，研究終了後，それらのデータは速やか行った．調査内容は，に破棄することを書面を用いて説明し，アンケート用紙を配布した．アンケートに記入をし，回収ボックス(1) 年齢，看護師経験年数，NICU・GCU 配属年数，

への投函をもって同意を得たものとした．

他領域経験年数(2) ファミリーセンタードケアの理解度，母親のⅤ．結果

ケア参加の必要性(3) ①母乳の口腔内塗布，②タッチング，③ホー

アンケートを 47 名に配布．回収数 27 名，有効回答

ルディング，④カンガルーケア，⑤器外抱っこ，率 57％であった．

⑥直接授乳の 6 項目それぞれについて，看護

1. 対象者の概要

師が母親に積極的なケア実施を促したかの有対象者の年齢は 20 代 11 名，30 代 7 名，40 代 8 名，

無を尋ねた．積極的に実施している場合には，50 代 1 名で，NICU・GCU 経験年数は 0 ～ 5 年 21 名，

看護師自身がケアを実施するにあたり心掛け

6 年目以上 6 名であった．

ていることを自由記載で尋ねた．積極的に実

2. ファミリーセンタードケアの理解度施していない場合には，それぞれのケアの必ファミリーセンタードケアとは，「家族や児が主要性があると思うか，看護師の考えを，思う・

体のケア」，「家族がケアに参加することを支援す

やや思う・やや思わない・思わないの 4 段階る」，
「家族が児のケアに参加すること」と考えられで尋ね，またケアを積極的に実施できない又ていた．母親のケア参加については全ての看護師はしない理由を，①方法を知らない・②時間

27 名 (100％ ) が母親のケア参加は必要だと回答しを要す・③仕事量が増える・④効果が期待でていた．

きない・⑤スタッフが少ない・⑥医師からの指示がない・⑦いつでも実施できる・⑧その他 ( 自由記載 ) の 8 項目からの選択肢 ( 複数回答可 ) で尋ねた．

3. 現在実施している母親のケア参加
1) ケア参加への看護師の取り組みの実態
現在実施している母親へのケア参加の看護師の取り組みの実態について表１に示す．積極的に(4) 保育器管理児の①おむつ交換，②清潔ケア，

実施できていると答えたのは，タッチング 27 名

③体重測定の見学の 3 項目それぞれについて，(100％ )，直接授乳 21 名 (77％ )，器外抱っこ 18

実施可能であると思うか，今後実施した方が名 (70％ )，ホールディング 17 名 (66％ )，母乳の良いと思うかを 4 段階で尋ね，実施するため

口腔内塗布 16 名 (59％ )，カンガルーケア 10 名に必要だと思うこと・実施できないと考える(37％ ) であった．また，積極的に実施できていな

理由を自由記載で尋ねた．

いと答えたのは，カンガルーケア 17 名 (62％ )，(5) 今後，母親のケア参加として取り入れたいケ

母乳の口腔内塗布 11 名 (40％ )，ホールディング 9
名 (33％ )，器外抱っこ 8 名 (29％ )，直接授乳 6 名アについて自由記載で尋ねた．
5. データ分析方法(22％ ) であった．

それぞれの項目について，看護師の考えは，思う・

2) 積極的に参加を促せているケアについてやや思うを「思う」とし，やや思わない・思わない

積極的に参加を促せているケアについて経験年を「思わない」とし単純集計した．自由記載につい数別にみたものを表 2 に示す．積極的に実施できては意味のある文節の単位で抽出をおこない，抽出ていると答えた人を NICU・GCU 経験年数別にみしたものを検討し，カテゴリー化した．

ると，直接授乳は 0 ～ 5 年：15 名 (71％ )，6 年以上：
6 名 (100％ )，ホールディングは 0 ～ 5 年：15 名－ 144 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

(71％ )，6 年以上 :3 名 (50％ )，器外抱っこは 0 ～ 5 年：

【ケア参加しやすい環境の整備】は，3 コード，13 名 (61％ )，6 年以上 :6 名 (100％ )，母乳の口腔

1 サブカテゴリーで構成された．看護師は < 母親

内塗布は 0 ～ 5 年 :12 名 (57％ )，6 年以上は：5 名の面会時間に合わせてケアの準備を行っている >(83％ )，カンガルーケアは 0 ～ 5 年：6 名 (21％ )，や，< スムーズに実施できるように準備し時間の6 年以上：3 名 (50％ ) であった．

確保を行っている > という語りから [ ケア参加し

3) ケア参加を促すための看護師の取り組み

やすい環境の提供 ] をおこなっていると述べられ

34 コード，17 サブカテゴリー，9 カテゴリーがた．

抽出された．コードを <>，サブカテゴリーを［］，【母親の自己効力感を高める】は，2 コード，1

カテゴリーを【】で表す．カテゴリーとして，【看

サブカテゴリーから構成された．看護師は母親の護師から医師への働きかけ】，【ケアについての情< できていることを褒める >，< 回数を重ねる毎に報提供】，【家族の不安の軽減】，【母親の意見の尊上手になっていくことを説明 > し，母親のケア参重】，【看護師から母親へのアプローチ】，【ケア参加の肯定】を行っていた．

加しやすい環境の整備】，【母親の自己効力感を高【児の代弁者となる】は，4 コード，1 サブカテ

める】，
【児の代弁者となる】，【両親の心理的・身ゴリーで構成された．看護師は，< 赤ちゃんがタッ

体的準備】の 9 種が抽出された．

チングを望んでいることを母親に伝える > ことや，

【看護師から医師への働きかけ】は，3 コード，

< 児がどのように反応しているのかを言葉で伝え

3 サブカテゴリーで構成された．看護師は < 医師る > ことによって，[ 児の思い・反応を伝える ]．

からの指示待ちでなく看護師サイドから医師に確【両親の心理的・身体的準備】は，2 コード，2

認する > など [ 看護師からの積極的なアプローチ ]サブカテゴリーで構成された．< 父親にも母乳塗をしていた．また，[ 医師の指示が必要であり，[ 早布をすすめている > など [ 父親役割の獲得の促進 ]期よりケア参加を開始したい ] と考えており，【看が含まれた．また < 母親の体調を確認する > こと護師から医師への働きかけ】をおこなっていた．

で [ 母親の体調の確認をする ] と述べられた．

【ケアについての情報提供】は，3 コード，2 サ

4) 積極的に参加を促せていないケアについて

ブカテゴリーで構成された．母親に [ 方法の説明

積極的に参加を促せていないと答えた人の中でを行う ]．また，< 意味を説明し両親に効果を把握実施する必要性があると答えたのは，カンガルー

してもらいおこなってもらっている > や，< メリッ

ケア 15 名 (93％ )，母乳の口腔内塗布 11 名 (100％ )，トを伝える > など，[ ケアの効果の説明をする ] とホールディング 5 名 (62％ )，器外抱っこ 6 名 (75％ )，述べられた．

直接授乳 5 名 (83％ ) であった．積極的にケア参加【家族の不安の軽減】は，10 コード，4 サブカテを促せていない又はしない理由 ( 複数回答可 ) にゴリーで構成された．看護師は < できるだけそば

ついて，カンガルーケアでは，医師からの指示がに居て安心して家人がケアできる状況をつくる >ない 6 名 (37％ )，スタッフが少ない 4 名 (25％ )，など，[ 家族が安心できる環境づくり ] をおこなっ方法を知らない 3 名 (18％ )，時間を要す 2 名 (12％ )，ていた．また，< 看護師がしているのを見学してその他 8 名であった．その他の理由としては，必もらう > など，[ 実施へのイメージづくり ] の他，

要性はあると思うが自分から積極的に医師に提案

母親と < 実際に一緒に行う > など [ 看護師のサポーするというところまではできていない，GCU は

ト ] や，< 不安があるときは不安を解消していく >対象の児が少ないなどの意見があった．母乳の口など [ 思いの傾聴 ] が述べられた．

腔内塗布については，医師からの指示がない 4 名【母親の意見の尊重】は，4 コード，2 サブカテ

(36％ )，方法を知らない 3 名 (27％ )，スタッフがゴリーで構成された．看護師は母親が <「してみ少ない，いつでも実施できる 1 名 (9％ )，その他

たい」と思えば実施してもらう > など，母親の [ 希

5 名であった．その他の理由としては，経験年数

望に沿った支援 ] をおこなっている．また，[ 母親が浅く実際に行ったことがない，直母 ( 直接授乳 )とケアを考える ] と述べられた．

が開始になっているなどの意見があった．ホール【看護師から母親へのアプローチ】は，2 コード，ディングについては，時間を要す 1 名 (12％ )，そ1 サブカテゴリーで構成された．< 声かけし促す >の他 7 名であった．その他の理由としては，うまや < 面会時に実施を促す > などの語りから [ 看護く家族に説明できる自信がない，上手くできな

師からの声かけ ] をしていると述べられた．

い，器外抱っこや直母ができるなどの意見があっ－ 145 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

た．器外抱っこについては，医師からの指示がないようにする必要があると述べられた．

い 5 名 (55％ )，スタッフが少ない 1 名 (11％ )，そ【安全の確保】は，5 コード，2 サブカテゴリーの他 2 名であった，その他の理由としては，複数で構成された．< スタッフの人数確保 > や，< 看受け持ちの際できないこともあるという意見が護師が付きそって一緒に行うべき > などから [ 人あった．直接授乳については，医師からの指示が員確保 ] が含まれた．また，< スペースや安全性な い 4 名 (66 ％ )， そ の 他 2 名 (33 ％ ) で あ っ た．

の確保 > など [ 環境整備 ] の必要性があると述べその他の意見として，医師から指示がありすすめられた．

るが家族の都合が合わないときがあるなどの意見【時間調整の必要性】は，2 コード，2 サブカテがあった．

ゴリーで構成された．<1 人の児に関われる時間に

4. 保育器管理児への母親のケア参加[ 時間の確保 ] や，[ 時限りがある > という語りから，間の有限性 ] について述べられた．

1) 実施可能だと考えるケア参加
保育器管理児への母親のケア参加で実施可能だ【家族へのサポートの必要性】は，1 コード，1と考えるケア参加は，おむつ交換 24 名 (96％ )，サブカテゴリーで構成された．< 医師や複数人の体重測定の見学 20 名 (74％ )清潔ケア 21 名 (84％ )，スタッフが必要になる際は家族への配慮ができなであった．各ケアについて今後，実施した方が良い可能性がある > と考え，[ 家族への配慮 ] が必要いと答えたのは，おむつ交換 23 名 (92％ )，清潔だと述べられた．
5. 今後取り入れたい母親のケア参加

ケア 18 名 (75％ )，体重測定の見学 16 名 (59％ )であった．

現在実施している 6 項目のケア以外に今後取り入

2) 新たなケア参加の導入に必要なことれたいと思う母親のケア参加については，内服の介

22 コード，12 サブカテゴリ ―，7 カテゴリーが抽助や児の心音の聴取，クベース内での母乳浴・手浴・【カ出された．カテゴリーとして，【基準の設定】，足浴，身体計測，手形や足型作成，臍消毒，採血時

ンファレンスの必要性】，【媒体の作成】，【家族ののホールディングなどがあげられた．

意見の尊重】，【安全の確保】，【時間調整の必要性】，【家族へのサポートの必要性】の 7 種が抽出された．

表 1．ケア参加への看護師の取り組みの実態
積極的に
できている

【基準の設定】は，4 コード，2 サブカテゴリー[ 基準の検討 ]で構成された．< 基準を整える > など，の他に，< 開始時期や対象などを統一 > するなど[ 対象の統一 ] が必要だと述べられた．
【カンファレンスの必要性】は，1 コード，1 サ
ブカテゴリーで構成された．母親に < どのように指導するかスタッフ間で統一する > ために，[ ケアの統一 ] が必要だと述べられた．
【媒体の作成】は，4 コード，2 サブカテゴリーで構成された．< タイミングや手順などを書いた
パンフレットで説明 > するなど，[ 媒体の使用 ] が含まれた．また，< どのスタッフがついても同じ積極的にできていない

タッチング

27 名
100％

直接授乳

21 名
77％

6名
22％

器外抱っこ

19 名
70％

8名
29％

ホールディング

18 名
66％

9名
33％

母乳の
口腔内塗布

16 名
59％

11 名
40％

カンガルーケア

10 名
37％

17 名
62％

ことを伝え同じ方法で行えるようにする > という表 2．積極的に参加を促せているケア

語りから [ 説明の統一 ] が必要であると述べられ

0～5年

6 年以上

直接授乳

15 名
71％

6名
100％

ホールディング

15 名
71％

3名
50％

器外抱っこ

13 名
61％

6名
100％

母乳の
口腔内塗布

12 名
57％

5名
83％

カンガルーケア

6名
21％

3名
50％

た．
【家族の意見の尊重】は，5 コード，2 サブカテ
ゴリーで構成された．家族の < 希望があれば実施 > や，< どの程度関わりたいか家族が選べるよ[ 家族による選択 ]うに提示する > などの語りから，の必要性や，他に，<1 本でも点滴が入っていたりするのを見て怖いと思ったりしないか > など，[ 児の状態悪化に繋がることを不安に思う ] ことがな
－ 146 －

国立病院機構

Ⅵ．考察

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

すると，両親は自信を持つどころか，さらに不安に

1. ケア参加の実態から見えてきた現状

なったり子どもとの距離ができたりすることになりファミリーセンタードケアについては，それぞれかねない」と述べている ³⁾．このことからも，< 母言葉は違うが全体が概ね理解することができてい親に恐怖心を植えつけるようなことにならないようた．

に >，医師と相談したうえで < 適切な時期に実施 >

現在実施している 6 項目のケアについて，積極する必要性があると考える．
3. 今後実施していきたい母親のケア参加的に実施できていると答えた看護師は，平均して67％と 7 割近くの人数であった．一方で，32％の看現在実施しているケア以外に，児の心音の聴取や護師は母親のケア参加を積極的に促せていないと保育器内での母乳浴，手浴・足浴など，母親にケア答えている．理由としては，医師の指示がないと参加してほしいと考えるケアが多くあがった．これいう意見が最も多かった．NICU・GCU 経験年数 0

らのケア参加の実現には，まず，看護師から医師に～ 5 年の看護師に比べ，6 年以上の看護師は積極的ケアの提案をすることが必要となり，医師へケアのにケア参加を促せていると答えた割合が多かった．

提案がしやすい環境づくりが課題であると考えられ

NICU・GCU 経験年数が浅い看護師が積極的にケアる．また，母親自身が遠慮することなく，児に対し参加を促せていないと答えたのは，病棟に母親のケて行いたいケアの希望や思いを表出できるよう支援

ア参加についての基準がなく，母親のケア参加にどすることも大切である．そのためには，家族と共にのようなケアがあるのか，また開始時期などがわかケアの立案をし，家族の意見を尊重していくことがらないため，自ら積極的に行えていないのではない

ケア参加への第一歩であると考えられる．入江も，かと考える．そのため，現在実施しているケア参加｢NICU は単なる治療の場ではなく，親と子の成長・についてどのようなケアがあるのかや，開始時期

発達を積極的に促進する場である事が重要視されるの目安についての基準を作成する必要があると考えようになってきており，看護への役割期待は大きる．経験年数が浅く実際に行ったことがない，方法い｣ と述べている ⁴⁾ ように，看護師の担う役割は重を知らないなどの意見も聞かれたことから，経験年要である．

数の浅い看護師に対して，各ケア参加の勉強会や指すべての看護師が母親のケア参加は必要だと回答

導が必要であると考える．また，経験年数の浅い看していることから，考察より明らかになったことに護師に対し，医師の指示が出るのを待つのではなく，取り組むことで，母親のケア参加の拡充が図れるの【看護師から医師への働きかけ】を行うことの必要ではないかと考える．

性を伝えることで，自ら進んで医師に働きかけるよ
うになり，結果として，母親のケア参加を促すこと

Ⅶ．結論
1. 母親のケア参加について，27 名 (100％ ) の看護師ができるのではないかと考える．浅井も ｢NICU での臨床経験年数の短い看護師に対して，ファミリーが必要だと考えている．
2. 積極的にケア参加の実施ができていないのは，医師センタードケア実践に対する自己効力を高めることが重要だ｣ と述べている ²⁾．

からの指示がないという理由が最も多かったことか

2. 保 育 器 管 理 児 に 対 す る 新 た な 母 親 の ケ ア 参 加 にら，看護師から医師への働きかけの重要性が示唆さ
れた．

必要なこと
保育器管理児の母親のケア参加について，22 名

3. 保育器管理児のおむつ交換，清潔ケア，体重測定の(84％ ) の看護師が可能であると考えていることが母親のケア参加について，22 名 (84％ ) の看護師が明確となった．保育器管理児に対する新たなケア参可能であると考えている．

加を導入するためには，< 開始時期や対象などを統一 > し，カンファレンスなどを通して【基準の設定】

おわりにを行うことで，NICU・GCU 経験年数に左右される

今回の研究を通して，母親のケア参加に対する看護師

ことなく，看護師から医師への働きかけがおこないの意識について把握することができた．今後は，結果ややすくなると考えられる．また，木下は，「ケアを行っ

課題を共有することで，母親のケア参加の拡充を図っててもらったあとに子どもの状態が不安定になったりいく必要がある．

－ 147 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

利益相反3) 木下千鶴．NICU におけるファミリーセンタードケア，
助産雑誌 64(3): 227-230, 2010

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

4) 入江暁子．NICU に児が入院した両親への支援，周産期医学32 増刊号 : 308-311, 2000

引用文献
1) 木下千鶴．NICU におけるファミリーセンタードケア，
助産雑誌

64(3): 224-226, 20102) 浅井宏美．NICU における看護師のファミリーセンター
ドケアに関する実践と信念，日本新生児看護学会誌
15(1): 10-18, 2009

受付日：2017 年 12 月 28 日

－ 148 －

受理日：2018 年 2 月 21 日

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

入室面会がきょうだいに及ぼす影響～両親への聞き取り調査の分析～
The influence an entrance meeting exerts on a brother～ Analysis of interview survey to my parents ～井上 舞，冨山 かおり，福本 穂，香川 亮子，吉川 由美
Inoue Mai, Tomiyama Kaori, Hukumoto Minori, Kagawa Ryoko, Yoshikawa Yumi
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター GCU
Division of GCU, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
A 病院の小児病棟では特別な場合を除き 12 歳以下の小児の病棟内への入室は施行されていない．しかしきょうだいが児の退院後に家族で過ごすイメージを膨らませたり，児を家族の一人としてスムーズに受け入れられるように，平成 28
年 6 月よりきょうだいの入室面会を開始することになった．1 ヶ月以上入院している児で，入室面会を行っていない 5
家族と入室面会を行った 5 家族の両親を対象にインタビューを行った結果，入室面会を行ったきょうだいは退院後のストレスが少なかった．また，入室面会を行ったきょうだいは，行っていないきょうだいよりも，退院後早期に児に触れるなど受け入れが良好であった．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：149 ～ 154，2018］
キーワード：きょうだい面会，家族看護はじめに響を及ぼすのかを明らかにする．

A 病院の小児病棟では 12 歳以下の小児の病棟内への入室は禁止しており，特別な場合を除き，きょうだいの入Ⅱ．用語の定義
家族 : きょうだい，両親室面会は施行されていない．田村は ｢小児の面会制限は，小児には多くの伝播性感染症が発生するために，病原体の持ち込みによる新生児への水平感染のリスクが高いとⅢ．研究方法考えられることが理由である｣ と述べている ように，B

1. 研究デザイン

病棟でも両親と祖父母の面会のみで，入室面会は行って

質的研究

1)

いなかった．しかしきょうだいが児の退院後に家族で過2. 対象者

ごすイメージを膨らませたり，児を家族の一人としてス

研究対象者はきょうだいであるが，インタビュー

ムーズに受け入れられるように，平成 28 年 6 月よりきょ

は両親に行う．1 ヶ月以上入院している児の家族にうだいの入室面会を開始することになった．入室面会をついて，入室面会を行っていない 5 家族と入室面会行った両親の反応についての研究は多いが，入室面会をを行った 5 家族を対象とする．

行ったきょうだいの反応に関する研究はされていない．
きょうだいはどのような様子か，またきょうだいに対する考え，想い，疑問点などを抽出し，きょうだいに及ぼ

3. データ収集期間
2016 年 6 月～ 9 月
4. データ収集方法

す影響を明らかにすることで今後よりよい家族看護につ半構造化インタビューを行う．誰もが同じ内容でなげていきたいと考え，本研究に取り組むこととした．

インタビューできるように独自に作成したインタビューガイドを用いる．入室面会を行っていない家族

Ⅰ．研究目的には，乳児健診時など退院約 1 ヶ月後にインタビュ

入室面会を行うことが，きょうだいにどのような影－ 149 －

ーを行う．入室面会を行った家族は面会直後と，乳Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

児健診など退院約 1 ヶ月後にインタビューを行う．
5. データ分析方法⑥現状を否定する⑦考えるのをやめる

インタビュー内容をコード化する．

⑧別のことをする

Ryan-Wenger．N の子どもの対処方法を独自に点数⑨別のことを考える

化し評価する．各項目 < ある > を 2 点，< 時々あ⑩状況，家庭，判断考え，原因に焦点をあてる

る > を 1 点，< なし > を 0 点とする．( きょうだい⑪自分にだいじょうぶと言い聞かせるが複数いる家族は，家族単位で評価をする )⑫泣く⑬コントロールしないで恐怖や不安に自己をさらす

Ⅳ．倫理的配慮⑭ ( 赤ちゃんのことを ) 質問する，明らかにする

調査対象者には，研究趣旨を伝へ，参加は自由意⑮特別な場所に行く，とりになる志であること，調査協力しない場合もなんら不利益を⑯食事などくつろぐことを考える

被らないことを口頭・書面にて説明し，承諾を得た．

⑰友人や親と話しする

また，インタビュー内容を IC レコーダーに録音する⑱祈る

こと，IC レコーダーは B 病棟内の決められた場所に⑲妥協，和解を申し出る

保管すること，個人が特定されないように匿名性の保入室面会を行い退院したきょうだいでは，ストレス持，目的以外にデータを使用しないこと，結果の公表

評価の点数が一番多かったのは [ 表 2 の⑭ ] の項目で時にも匿名性を確保すること，研究協力の同意の撤回あり，19 項目中 16 項目は < なし > であった．入室面とインタビュー中の中断の権利の保障，研究終了後は会を行わずに退院したきょうだいでは，[ 表 2 ⑬ ] のすみやかに IC レコーダーより消去することを文書に項目が 9 点で最も高かった．全体的に見ると入室面会て説明した．当院の倫理審査委員会で承認を受けた．

を行っていないきょうだいの方がストレス評価の点数( 受付番号 H28-24)が高い事がわかる．
さらに，インタビュー内容をカテゴリー化した．カⅤ．結果

テゴリーを【】，サブカテゴリーを《》，コードを ｢｣

入室面会を行った 5 家族（内 1 例は研究期間中に退で示す．

院できず退院後のデータ 1 部未収集）および入室面会

入室面会をしていないきょうだいでは【赤ちゃんへを行っていない 5 家族から回答を得た．入室面会をの関わり方】というカテゴリーが抽出された．サブカ

行った家族と行っていない家族の家族背景を表 1 に示

テゴリーとして≪お世話したい≫≪気になる≫≪触れ

す．父親の年齢は 22 歳～ 63 歳，母親の年齢は 22 歳

たい≫≪きょうだいとしての認識≫≪甘え≫≪赤ちゃ～ 40 歳であった．入室面会を行ったきょうだいは，1ん返り≫≪変わらない≫≪興味がない≫≪不思議そ～ 10 歳 ( 未就学児 4 名，平均 5.6 歳 ) であった．入室う≫などが抽出された．コードとして ｢とんとん ( 寝1 ～ 2 歳の 5 名 ( 平面会を行っていないきょうだいは，かしつけるような仕草 ) しています｣ ｢張り付いて見均 1.6 歳 ) であった．双方とも全て核家族であり，退ていました｣ ｢ツンツンツンツンこぅ ( 児を ) 指で …｣

院先はほとんどが自宅であった．児の出生は父や祖母｢お兄ちゃんらしい行動はあるかもしれないです｣が，出生後すぐにきょうだいへ伝えていた．双方とも｢めちゃくちゃ喜んでいました｣ ｢( 児を ) 抱っこしてきょうだいのほとんどは児との面会時，何らかの興味いると私も抱っこっていう感じで｣｢全然吸ってなかっを示し喜んでいた．また，きょうだいの家族背景は入たおしゃぶりを探し出してきて，それを口にくわえて室面会を行っていない家族に幼児が多いが，性別や同チューチュー吸うようになりました｣ ｢何か拍子抜け．

居している家族に差はほとんどなかった．

( 退院後も ) あまり変わらないなぁって｣ ｢面会に来て退院後きょうだいの様子を Ryan-Wenger.N の ｢子いる時とかは，遊びに来ている感覚で，この子に会いどもの対処方法｣ を用いて独自に点数化し分析を行っに来ている感覚はなかったと思う｣ ｢叩いたりする｣

た（図１，表 2）．

｢不思議そうでした｣ という意見があった．

①怒りの表出

入室面会をしたきょうだいでは肯定的な意見とし②叫ぶて【赤ちゃんの関わり方】【きょうだいの気持ち・感③たたく情】というカテゴリーが抽出された．サブカテゴリー④その場から離れるとして≪触れたい≫≪きょうだいとしての認識≫≪自⑤話題を変える立≫≪気になる≫≪お世話したい≫などが抽出され－ 150 －

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医学雑誌

2018

た．
コードとして｢朝学校行かないかんのにずっと触っ来るんだって言ってたんで｣ ｢学校から帰ると毎日退てる｣｢兄ちゃんとしてのすごい自信 ? 何か俺は兄ちゃ院決まったって聞かれるんです｣ ｢( 会ってからは ) 可んやぞみたいな｣ ｢おねしょがなくなった｣ ｢赤ちゃん

愛いばっかりでしたね｣ ｢興味は結構示したかなっての事はすごい聞いてきます｣ ｢よしよし抱っこさせろ｣

思います｣ ｢おばあちゃんとかおじいちゃんに赤ちゃ｢ちょっと待ってね言うたら，引っ付いて抱っこみたんに会ってきたと言ってました｣｢次の日保育園に行っいなんでも，
言うたら 1 回は離れてくれるんで｣であって先生に，お部屋に入れたんやと嬉しそうに言ってた．

たんで喜んだんやろうなって｣ ｢やたら ( お母さんに )入室面会後から児が退院するまででは【きょうだい

ひっついていました｣ ｢( 触りたくて ) 手がムズムズすの気持ち・感情】というカテゴリーが抽出された．≪

る｣ ｢会ってからの方がお姉ちゃんになったからって会いたい≫≪楽しみ≫≪可愛い≫≪気になる≫≪嬉し

言うのは言い始めたんですけど｣ ｢きょうだい面会はい≫≪喜び≫≪触れたい≫≪存在が分からない≫≪甘

あった方がええな｣ ｢ベロを出したりとか口に持ってえ≫≪きょうだいとしての認識≫≪入室面会の必要性

いく仕草を家でみんなで真似っこしていました｣ ｢ニ≫≪良かった≫≪にこにこ≫≪恥ずかしい≫≪真似をコニコしていました｣ ｢コットに入っている赤ちゃん

する≫≪手を握ってほしい≫≪面会した≫≪赤ちゃん

が，ちょうど自分の目線らしくって何も顔が見えな

返りをしない≫≪自分が 1 番≫≪存在が分からない≫

いって．
｣ ｢もしかしたらそんなの ( 児にお母さんが取などが抽出された．コードとして ｢また ( 児を ) 見にられる ) あったんかもしれんな｣ という意見があった．

表 1．家族背景
父
年齢

a

b

c

d

e

39

34

43

28

22
22

母

39

30

40

28

きょうだい

10 /7 /4

10 / 8

2

1

4

女/女/女

女/男

女

男

男

核家族
2430

核家族
1760

核家族
2192

核家族
1758

核家族
1758

１時間～１時間半

30 分～ 1 時間

１時間～１時間半

１時間～１時間半

１時間～１時間
半

自宅
0

自宅
39

自宅
0

自宅
1

自宅
14

きょうだいの性別
家族の形態
入室面会を行った

出生体重
自宅から病院までの来院時間
退院先
出生前の母の入院期間 ( 日 )インタビューした家族
きょうだい出生の伝達時期
伝達した人
きょうだいの初対面 ( 面会時 )

母

母，姉，兄

母

母

母

出生直後

出生直後

出生直後

出生直後

出生直後

父

母方祖母

父，母方祖母

父

父

すごく喜んだ

早く触りたい家でも名前を
呼ぶ

興味を示す

嬉しそう

戸惑っていた

かわいいと言う

すぐに時の所に行くお世話したがる

あり

あり

未発達

あり

きょうだいの初対面 ( 退院後 )帰宅後児についての会話

あり
f

g

h

i

j

父

38

63

31

28

32

母

34

39

31

31

29

きょうだい

2

1

1

2

2

男

女

女

男

男

出生体重

核家族
2078

核家族
1114

核家族
4006

核家族
2170

核家族
2736

自宅から病院までの来院時間～ 30 分～ 30 分～ 30 分～ 30 分～ 30 分

自宅
0

自宅
1

母の実家
0

母の実家
0

自宅
39

年齢
入室面会を行っていない

きょうだいの性別
家族の形態

退院先
出生前の母の入院期間
インタビューした家族
きょうだい出生の伝達時期
伝達した人
きょうだい初対面 ( 退院後 )退院後児についての会話

母

母

母

母

母

母入院中

母退院後

出生直後

母入院中

母入院中

父

母

他院にて面会父父

嬉しそう

目を輝かせて
顔を触る

不思議そう

普段と同じ

喜んでいた

あり

未発達

あり

なし

あり

－ 151 －

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妥協、和解を申し出る
祈る
友人や親と話しする
食事などくつろぐことを考える
特別な場所に行く、ひとりになる質問する、明らかにする
コントロールしないで恐怖や不安に自己をさらす
泣く
自分にだいじょうぶと言い聞かせる
状況、家庭、判断考え、原因に焦点をあてる
別のことを考える
別のことをする考えるのをやめる
現状を否定する
話題を変える
その場から離れる
たたく
叫ぶ
怒りの表出

0

2

4

きょうだい面会を行っていない(n=5)

68

きょうだい面会を行った(n=5)

図 1．子どもの対処方法
表 2．子どもの対処方法行った (n=5)

行っていない (n=5)①怒りの表出

0

4

②叫ぶ

0

4

③たたく

0

6

④その場から離れる

0

3⑤話題を変える0

3⑥現状を否定する

04⑦考えるのをやめる

04⑧別のことをする

07⑨別のことを考える

05⑩状況，家庭，判断考え，原因に焦点をあてる

1

5⑪自分にだいじょうぶと言い聞かせる

0

3

⑫泣く

0

4

⑬コントロールしないで恐怖や不安に自己をさらす

0

9⑭（赤ちゃんのことを）質問する，明らかにする

3

7⑮特別な場所に行く，ひとりになる

0

3⑯食事などくつろぐことを考える

0

5⑰友人や親と話しする

0

5

⑱祈る

0

3

⑲妥協，和解を申し出る

2

8

6

92

合

計
－ 152 －

10
点数

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Ⅵ．考察

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医学雑誌

2018

見に来るんだって言ってたんで｣ や ｢学校から帰ると

図 1，表 2 よりストレス評価では入室面会を行って

毎日退院決まったって聞かれるんです｣ という≪会い

いないきょうだいの方が，ストレスの点数が高かった．

たい≫≪楽しみ≫など，児に会うことが楽しみである

藤岡は ｢同胞の情緒と行動の問題の程度には，母親のと，インタビュー内容からいえる．岩井は ｢きょうだ

状態不安の程度や，同胞に対する面会制限，入院時のいが児の存在を実感することは．退院前からの関係作

入院回数，同胞の主な世話人，同胞の年齢，入院時のりにつながっていた｣ と述べており ，また新家も ｢

年齢，入院時の出生順位，同胞への入院時の病状に関年齢の高い同胞ほど，入院児を心配したり思いやった

する説明の程度が関連している｣ と述べている ．入りすることができるようになったり，抽象的思考が可

室面会をしていないきょうだいは窓越し面会のみであ能になり否定的な方向へも想像を膨らますことが影響

り，その際に両親と離される孤独感や，児の側に両親している｣ と述べている ．退院の目途が気になったがいることに対する嫉妬，不安な気持ちがあったと考り面会中に撮影した写真を家で確認するなど，家でもえられる．しかし，入室面会を行ったきょうだいは，児の話題で両親と話しているという意見があった．石

両親と一緒に入室でき，両親と一緒に児の側に居るこ

川は ｢入院している子ども，きょうだい，そして子どとができる安心感があったのではないかと考える．入

もたちの家族にとって，きょうだいを含めた家族が室面会を行ったきょうだいで [ 表 2 ⑭ ] の項目が最も病院の中でコミュニケーションを図れる意義は大き

点数が高かったが，これはストレス行動だけではなく，い｣ と述べている ように入室面会中に児の退院後のきょうだいのことが気になり，質問しているというプイメージができていると考える．否定的な意見として，ラスの状態と考える．次いで表 2 ⑲の項目が 2 点であっコットの高さで児が見えにくいことや，児に触れられた．

ないジレンマがあるが，これは児に対して触れたい，

4）

2)

3)

5)

新家は ｢同胞は入院児の病状などについて理解が難

もっと観察したいという気持ちがあるのだといえる．

しい．もしくは理解の程度によってはかえって漠然とエクランドの行った研究においては ｢入院中の児に生した不安が募ることが考えられる｣ と述べている ．

後 1 週間以内に面会を許可するグループ 1 と，3 週間

発達段階でも大きく異なるが，入室面会を行ったきょ

以上経ってから面会に入ったグループ 2 に分けたとこ

うだいと，行っていないきょうだいを比較すると，入ろ，小さくても早くに面会をしたグループ 1 は状況へ室面会を行ったきょうだいは 8 人中 3 人が就学児であの具体的な理解度がグループ 2 の子どもたちよりも優り，年齢が平均 4 歳高い．そのため，入室面会を行っれており，両グループの親に対して行われた調査結果ていないきょうだいの方が言語的コミュニケーション

からも子どものネガティブな態度が少なくなっているが未発達なため，攻撃的な態度が多くなりストス評価｣ と研究結果 が出ているように，入室面会を通し児が高値になったと考える．入室面会を行ったきょうだの退院後，きょうだいの自信に繋がり，またストレス

いは児への理解力があり，一緒に児の世話をしたり，の軽減になったことに繋がると考えれる．しかし，入両親の言葉が理解できるため点数が低くなっていると室面会を行ったきょうだいも，入室面会を行っていなも考えられる．

いきょうだいも共通して ｢( 児を ) 抱っこしていると

3)

6)

入室面会を行ったきょうだいも，入室面会を行って私も抱っこ～っていう感じで｣ ｢我慢するほうが多い

いないきょうだいも，インタビューでは，初めて対面と思います．｢ちょっと待ってね言うたら ｢引っ付いする児にどのように触れたらよいか，またきょうだいて抱っこ，みたいなんでも，1 回は離れてくれるんで｣が増えたということを実感できておらず≪不思議そう｢やたら ( お母さんに ) ひっついていました｣ という≫≪興味がない≫という意見があった．退院後児のい言動がみられたため，少なからず児だけではなく自分る生活に慣れてくると，≪触れたい≫≪可愛い≫などへも関心を向けてほしい，相手にしてほしいという気児の様子を確認したり，児に少しずつ触れていくこと持ちがある．

が多くなっているように感じる．一方で児を優先する
ため外出できないストレスや，わざと児を叩いたり，

Ⅶ．結論

ギューッと締めつけるような仕草がある．これは自分に興味を示してほしい反応であると言える．またお菓

1. 入室面会を行ったきょうだいは退院後のストレスが少なかった．

子やおっぱいなどを欲しがるという欲求が増加してお2. 入 室 面 会 を 行 っ た き ょ う だ い は， 行 っ て い な いり，児のチャイルドシートに移乗する行動もあった．

きょうだいよりも，退院後早期に児に触れるなど受入室面会を行った直後のきょうだいは ｢また ( 児を )－ 153 －

け入れが良好であった．

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3. 入室面会を行ってもきょうだいは，児より自分への

3) 新家一輝．小児の入院と母親の付き添いが同胞に及ぼ関心を示してほしいという欲求がある．

す影響

小児保健研究 66(4): 561-657 , 20074) 岩井恵美．きょうだい面会が NICU 退院後の受け入れ
利益相反に及ぼす影響 amcor 看護研究集録集 , 2014

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにお5) 石川紀子．小児医療専門施設におけるきょうだい支援

ける利益相反に関する開示事項はありません．

の現状

小児保健研究71(2), 20126) エクランド Wakako．Family Centered Care きょうだい
引用文献

面会の流れ Neonatal Care 18(6): 654-659, 2005

1) 田村貴央．本邦の産科病棟における小児面会の面会制
限の現状

現代産婦人科62(2): 171-175, 20132) 藤岡寛．入院している子どもの家族がもつ，兄弟の預かりに関するニードとその関連要因．小児保健研究
受付日：2017 年 12 月 28 日

70(3), 2011

－ 154 －

受理日：2018 年 2 月 21 日

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看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

心臓カテーテル検査を受ける子どもの苦痛
A suffering (pain) of a child receiving examination with cardiac catheterization
嶧田 椋介，曽根 香織，山中 美月，泉 安耶，井上 静子
Ryousuke Ekida, Kaori Sone, Mizuki Yamanaka, Aya Izumi, Shizuko Inoue
四国こどもとおとなの医療センター，すみれいろの丘病棟
Sumireiro‐no‐oka Ward, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
A 病棟は，小児急性期外科病棟であり様々な疾患の患児と関わる場面がある．中でも心臓カテーテル検査 ( 以下，心カテ ) を受ける子どもと関わる機会が多い．本研究では，心カテを受ける子どもが実際にどのような場面で苦痛を感じているのかを明らかにするために，6 歳～ 14 歳の子どもに半構成的インタビューを実施した．
その結果，15 のカテゴリー，47 のサブカテゴリーが抽出された．子どもは，心カテの実施が決定してから，実際に検査を受けて退院するまでの過程で，様々な苦痛を感じていた．自分なりの方法や，他者に支えや助けを求めるなどして対処していた．実際に検査や処置などの体験を通して子どもたちがどのようなことを感じているのかを捉えることで，今後，心カテを受ける子どもに寄り添った看護を提供することができる．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：155 ～ 159，2018］
キーワード：心臓カテーテル検査 ( 心カテ )，子ども，苦痛

はじめにⅢ．研究方法子どもは，慣れない入院生活や心カテに伴う検査，食事の制限，輸液ラインや尿道カテーテル，患者監視モニ
ター装着などにより，ストレスを感じていると考えられ

1. 研究デザイン
質的帰納的探究デザイン
2. 研究対象

る．また，心カテ後は出血防止のため穿刺部圧迫固定や調査期間中に心カテを受け，研究の同意を得た 6 歳

下肢伸展位保持など床上安静を強いられ，一時的に自由～ 14 歳の子どもとした．

を奪われる状況に置かれる．このように，子どもにとって心カテは苦痛の大きい検査であるといえる．

3. データー収集期間
平成 28 年 7 月～ 8 月

子どもが実際にどのような場面で苦痛を感じているのか

4. データー収集方法

明らかにすることで，今後の心カテを受ける子どもへのインタビューガイドを作成し，心カテ経験の有無，

看護に役立てたいと考え，本研究に取り組んだので報告

時間軸に沿って処置や検査時に体験したことや感じする．

たことなどについて半構成的面接法を行った．語られた内容は，事前に同意を得て IC レコーダーに録

Ⅰ．研究目的

音した．面接は 1 人 1 回，研究者 2 名と対象者とで本研究の目的は，心カテを受ける子どもの苦痛を明らかにし，看護の示唆を得ることである．

行い，子どもが家族同伴を希望する場合に限り，家族同伴で面接を行った．場所，日時については可能
な限り対象者の希望に沿い設定した．面接時間はⅡ．用語の定義20 分～ 1 時間であった．

苦痛：心カテの実施が決定してから実際に検査を受けて，退院するまでの過程で子ども自身に生じる苦しみ ･ 痛みの感覚あるいは状態．

5. データーの分析方法
録音した内容の逐語録を作成し，コード化した．
コードの内容から意味内容の類似性 ･ 相違性を小学－ 155 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

生，中学生それぞれに検討し，コード化，カテゴリー

く，少し動きたいと思う気持ちも抑えなければな化を行った．分析過程では常に研究メンバーで話しらない苦しさを感じることである．「ずっと動か合いを重ねカテゴリーの真実性の確保に努めた．

ずにいた．
」のように医療者から要求される《安静臥床の時間が動けなくて辛い》思いをし，動いⅣ．倫理的配慮てはいけないことを守ろうとする一方で《（動い対象者とその家族に口頭および書面にて研究の目的
や方法，研究参加の自由意思，参加の拒否や同意後のてはいけないが）少し動きたい気持ちがある》と語っていた．

撤回の保証と不利益は生じないこと，プライバシーと④【空腹に耐えなければならない】とは，子どもは

個人情報の保証について説明し，協力が得られる場合，

検査後の絶食について夜も眠れなくなる程の空腹同意書にサインを得た．データーは匿名とし，個人がに苛まれることである．「お腹空いて夜中もずっ特定できないように取り扱った．面接は対象者と関わと起きてた．
」のように，自分が食べたい時に食りの少ない研究メンバーが行い，対象者や家族に強制事摂取ができず《空腹のために眠れない》ことを力が働かないように配慮した．当病院の倫理委員会に語っていた．「お腹空いて嫌だった．」のように，よる承認を受けた後に実施した ( 受付番号 H28-26)．

入院期間を通して《空腹になることが１番辛い》
体験であると語っていた．

Ⅴ．結果(2) 小学生が捉える対処

本研究対象者は 6 歳～ 14 歳までの子ども 6 名であった（表 1）．

これには，5 のカテゴリー，11 のサブカテゴリーが抽出された．

1. 分析の結果①【遊びがある入院は楽しい 】とは，以前入院した全体を通して，15 のカテゴリー，47 のサブカテゴ

時の楽しい思い出が心に残っているため，遊びがリーが抽出された．苦痛のみが抽出されたのではな

あれば辛い思いが緩和されて楽しい入院生活を送く，苦痛に併存する対処も抽出された．
【 】はカテることができることである．
「入院楽しみだった．
」

ゴリー，≪ ≫はサブカテゴリー，「 」は対象者の語のように前回の入院時におもちゃで遊ぶことがでりとする．

き《( 入院した時の ) 楽しい思い出がある 》ので

1) 小学生が捉える苦痛と対処

今回の入院も楽しみだと語っていた．「おもちゃ(1) 小学生が捉える苦痛があるから好き．
」のように《病院におもちゃがこれには 4 のカテゴリー，8 のサブカテゴリーが抽出された．

あるため入院は楽しい》と語っていた．
②【採血や抜針を一人で耐えて頑張る】とは，痛み①【記憶が曖昧で入院することが嫌である】とは，のある採血や抜針に対し嫌な思いがあるが，誰に幼い頃に経験した入院や検査に対する記憶がなくも伝えることなく一人で頑張ることである．「血思い出せない状態で，入院に対し悪いイメージをを採るのが嫌だ．( 一人でがんばったの？ ) うん．
」

持っていることである．
「受けたことがあるかわのように，嫌な気持ちを持ちながらも採血や抜針かんない．」のように幼い頃に検査を受けたため，に臨むが《周りの人にして欲しいことが分からず《心カテを受けたか覚えていない》と語っていた．

一人で頑張る》姿勢や《抜針が嫌であることを周「( 入院が決まって ) 嫌な気持ち．
」のように，入りの人に伝えず一人で頑張る》姿勢がみられた．

院自体が不安であるため《( 入院することは ) 嫌③【点滴や採血は傍で応援してくれるため頑張れる】

である》と語っていた．

とは，点滴や採血は周りの支えがあれば痛みも我②【入院日の採血が痛くて嫌である】とは，痛みを慢し，乗り越えられることである．
「注射は大好伴う採血に強い嫌悪感を持ちながら臨んでいるこき．
」のように，《採血を頑張るとみんなに褒めてとである．「血採るのは痛くて嫌．
」のように，入もらえる》ので嫌でないと語っていた．「楽しかっ

院中には様々な検査があるが，《( 入院日は ) 採血

た．みんな見に来た．」のように，《( 点滴挿入は )のことしか覚えてない》ほどの苦しさがあるとみんなが見てくれるため楽しい》と語っていた．

語っていた．

④【CT や MRI 前後の過ごし方が分かる 】とは，CT③【動きたい気持ちを抑えることが苦しい】とは，や MRI の前は，ご飯が食べられないことを知っ

安静臥床が余儀なくされる時間に耐えるだけでなても我慢することができ，「(CT や MRI は ) 怖く－ 156 －

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四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

なかった．
」のように《CT，MRI への恐怖心はな②【痛みと安静臥床による身体的負担】とは，採血

く終了後いつも通り過ごすことができる 》と語っや点滴挿入による痛み，造影剤注入による嘔気，ていた．

また検査後は特に安静を強いられるために苦痛が⑤【家族が頑張りを支えてくれる 】とは，家族が傍強いことである．
「注射を 2 回されたので，それで寄り添ってくれることで安心し前向きに検査にが痛かった．」のように，痛みを伴う《採血と点取り組むことができることである．
「( ちっくん

滴確保時は嫌である》と語っていた．「( 喉が ) カ

頑張れた？ ) うん．( お母さんは近くにいたのか

ラカラだった．結構しんどい．」「食べたらだめっな？ ) うん．
」のように，点滴挿入時に精神的支ていうのは嫌でした．
」のように，検査のためにえとなる《親が傍にいてくれることで頑張ること必要であることは理解できるが《水分制限や絶食ができる 》と語っていた．また，「( 絶食になるを守ることが辛い》と語っていた．「変な臭いすことについて ) ママとパパから教えてもらった．
」

るし，息苦しいから覚悟しとった方が良かったかのように，予め《検査前にご飯が食べられないこな．
」のように《酸素マスクには不快感があり装とを親が教えてくれる 》ことで準備ができてい着に覚悟がいる》と語っていた．「尿の管はちょっ」のように，
る．「( 両親が )20 時まできてくれた．

と痛いなって思いました．」のように《( 尿道カテー《検査後は両親が傍にいてくれる》ため安心したテルが入っている状態は痛くて ) 嫌である》と語っと語っていた．

ていた．
「テープはどれも痛いし，先生は強引す

2) 中学生が捉える苦痛と対処ぎるから痛かった．」のように《穿刺部の固定テー(1) 中学生が捉える苦痛

プを強引に剥がされる》と恐怖を感じると語ってこれには 2 つのカテゴリー，11 のサブカテゴリー

いた．
(2) 中学生が捉える対処が抽出された．
①【普段との生活の違いによる精神的負担】とは，痛みの伴う検査や絶飲食，安静臥床といったこと

これには 4 のカテゴリー，17 のサブカテゴリーが抽出された．

に苦痛を感じ，幼少期に経験した心カテの嫌なイ①【成り行きに身を任せる】とは，子どもは，検査メージから今回の心カテを受けることについてもを受けることを知っているが，詳細な理由は知ら

否定的な感情を持つことである．
「小さい時にやっず検査に対する不安や嫌な気持ちを抱きその場そていて，苦しい思い出しかなかったから．
」のよの場に流されながら応じることである．「その時うに《( 幼少期の記憶から ) 心カテを受けたくなには詳しい説明も受けてなくて，あ，手術するんい気持ちがある》と語っていた．
「すごく吐き気だ，みたいな感じでした．」のように，主に医師がして体の中が熱くなる．
」「MRI の時に大きいと親の間で《検査が知らず知らずのうちのに決定音がして，びっくりして目が覚めた．
」のようにする》ため《検査を受けることを他人事のように造影剤注入時に身体が熱くなり嘔気があることや思う》と語っていた．

MRI 検査での大きな音をとても不快で苦痛に思②【自分なりの方法で苦痛を乗り越える】とは，慣い，《心カテ前の CT と MRI は地獄がいっぱいでれている検査や処置は辛く苦しい体験でも周りにある》と語っていた．
「検査が終わった後に，身頼らずに我慢し自分で解決していることである．

動きが取れんのが嫌だ．
」のように《どのくらい「全部慣れてるのばっかりだから．
」のように《検身動きできないのか分からず不安である》と語っ査前の検査は体験から慣れている》ことが多くあていた．
「トイレとかも自由にできなくて，呼ばり苦とも思わずにできると語っていた．「( 造影剤

なきゃいけないし，ボタンを押すのもちょっと勇

注入時の嘔気は ) そのまま耐えて峠越えしたほう気がいるので．
」のように《安静臥床中にナースがいいって思った．
」のように，しんどい思いをコールを押すことは勇気がいる》と語っていた．

するが《造影剤での吐き気は我慢し通す》のがよ「今回の記憶はしっかりあるんで，次は嫌だなっ

いと自分自身で判断し対応していた．「言ってもて思います．
」のように今回受けた検査の嫌な記

どうにもならんから．
」のように《心カテ後の嫌憶がしっかりと残っているため，《( 今回の経験よ

なことを両親や看護師に伝えない》で自分で対応り ) 次回の検査を受けたくないと思う》と語ってしていた．
「思ったよりもあっという間だった．」

いた．

のように辛いことが多くあると想像していたが，－ 157 －

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実際に心カテを終えてみると《心カテ後は苦痛もた小学生がいた．また，《幼少期の記憶から検査を受あるが難なく過ごす》ことができたと実感していけたくない気持ちがある》《今回の経験より次回の心た．

カテを受けたくないと思う》と語った中学生もいた．

③【説明を聞き安心して臨むことができる】とは，過去の入院体験が肯定的，否定的どちらにも大きく影

看護師による食事制限などの説明や医師による疾響していることが分かる．痛みを伴う処置はもちろん患や検査を受けることで心構えができ，心カテ前のこと，一つ一つの処置に対して子どもの頑張りを肯

後に不安なく過ごせることである．
「症状の仕組定し，褒めることで子どもは達成感や成功体験を実感

みとか，手術の流れを結構丁寧にしてくれて安心すると考える．また，遊びや関わりを通して子どもがした．
」のように《医師から病気のことや心カテ

楽しいと感じる時間を共有することで，入院体験が楽のことを聞き安心する》ことができたと語っていしい思い出として記憶され，次回の入院時にも前向きた．
「お腹空いたと思ったけど説明があったのでに検査に臨むことができると考える．

我慢できました．
」のように《食事制限は説明が【空腹に耐えなければならない】ことが苦痛で《検あると我慢できる》と語っていた．

査後は空腹のためご飯を作って欲しい 》，《心カテ前④【苦痛を少しでも減らしてほしいと望む】とは，の CT と MRI は地獄がいっぱいである》，《安静臥床

検査後は痛み，制限，苦しみなど様々な思いを抱中にナースコールを押すことは勇気がいる》と表現しき，それらを少しでも緩和して欲しいと願うことた子どもがおり，看護師が思っている以上に子どもにである．「採血は 1 回の方がいいです．
」のようにとって苦痛な体験があることが分かった．しかし，【自痛みがあり辛いので《採血は一回で終えて欲しい》

分なりの方法で苦痛を乗り越える】や，【苦痛を少しと語っていた．
「テープを痛くないのに変えてほでも減らしてほしいと望む】言葉も聞かれた．中学生

しい．
」のように剥がし方やテープの種類を変えは一般的に理解力や忍耐力があるとされており，実際るなど《穿刺部の固定テープは痛みのない方法をに《造影剤での嘔気は我慢し通す》などの対応がみら

選択してほしい》と語っていた．
「30 分に 1 回っ

れた．及川は「子どもに正しい知識を提供することは，ていうのを縮めてほしかった．
」のように水分が子どもの誤った理解によって引き起こされる不安や恐少しずつしか飲めないことが辛く《水分制限を早怖を取り除き，また，子どもが情報をもとに自らが意く解除してほしい》と語っていた．
「重石を早く

思決定できるよう導くこと，すなわち，子どもの対処取ってほしかった．
」のように《砂嚢を早く除去能力を引き出す上で大事なことである」と述べていしてほしい》と語っていた．

る ．子どもがどのようなことに苦痛を感じるのか，
2）

どのようなことを看護師に望んでいるのかを検査前にⅥ．考察

情報を得ることで，子どもが求める支援を提供でき，

小学低学年の子どもは，家族の存在が大きく，精神的依存度が高い時期であり，石川は「子どもにとって

また，正確な情報提供を行うことで，子どもが主体的に対処行動をとることができると考える．

最も身近な存在である家族が，子どもがわかりやすい

安静臥床は心カテ後に出血防止のため一定時間必要

言葉を選び説明を行うことが望ましい」と述べていであり，看護師は子どもに動かずにいることを説明し

１）

る ．実際に，痛みを伴う処置でも傍に家族がいて看実施しているが，小学生と中学生に共通して苦痛だと護師が説明し応援することで，精神的支えとなり子ど感じていることがわかった．筒井は「安静にしなけれもは前向きに頑張ることができた．検査や処置の説明ばならないことがわかっていても不安や恐怖から，動は家族と共に行うことで理解しやすくなり子どもが納いてしまうことがあるので，不安や恐怖を与えないよ

得して主体的に取り組むことができると考える．また，うに援助することが必要」と述べている ．本研究で中学生が【説明を聞き安心して臨むことができる】とも，説明に納得しても動かないでいることは苦痛で動語っているように，心構えができ，不安を軽減させる

かずにいられるか分からないという子どもの思いがため検査前に子どもにとって理解しやすい言葉で説明あった．看護師は，説明だけでなく安静臥床時に傍にすることが重要だと考える．

いたり，気を紛らわすような援助を行うことが大切で《採血を頑張るとみんなに褒めてもらえる》，《病院

あると考える．

におもちゃがあるため入院することは楽しい》と語っ－ 158 －

3)

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

表１．研究対象者の概要
事例

年齢

性別

疾患名

心カテ回数

前回時期

A

中学生

男

単心室

2 回目

幼少期

B

小学生
低学年

女

心房中隔欠損症

2 回目

不明

C

小学生
低学年

女

両大血管右室起始症

2 回目

幼児期

D

中学生

男

大動脈弁狭窄症

2 回目

乳児期

E

中学生

男

総肺静脈還流異常症

2 回目

小学生
中学年

F

中学生

男

心房中隔欠損症

1 回目

なし

利益相反

Ⅶ．結論
1. 心カテを受ける子どもは採血や尿道カテーテル ･ 穿
刺部の固定テープの剥がし方による痛み，安静臥床

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

により動けないこと，検査前後の絶飲食，酸素マス
クの臭い，造影剤による嘔気などに苦痛を感じてい

引用文献

る．

1) 石川紀子．家族へのインフォームドコンセントとフォ

2. 心カテを受ける子どもは苦痛に対し，一人で耐えて頑張ったり，傍で応援してもらうことで個々が持っローアップ．小児看護 24(6): 738-741, 2001
2) 及川郁子．プリパレーションはなぜ必要か．小児看護25(2): 189-192, 2002ている力を生かして対処している．
3. 看護師が検査前に情報を得ることで，子どもが求め

3) 筒井真由美．子どもと家族の示す行動への判断とケア．
小児看護学

る支援を提供でき，また，正確な情報提供を行うこ

日総研出版 : 224, 2003とで，子どもが安心して主体的に対処行動がとれる．
4. 過去の入院体験が肯定的にも否定的にも大きく影響
する．

参考文献
1) 宗村弥生，小川淳子，日沼千尋．心臓カテーテル検査を受ける子どもと家族に関する国内看護文献レビュー．

おわりに

日本小児看護学会誌 22: 63-69, 2013

心カテを受ける子どもは体験を通して様々な苦痛を感じ，それぞれに対処しており，個別性を生かした，より細やかな対応や気づきが大切である．実際に検査や処置などの体験を通して，子どもたちがどのようなことを感じているのかを捉えることにより，今後，心カテを受ける子どもに寄り添った看護を提供することができると考える．

受付日：2017 年 12 月 28 日

－ 159 －

受理日：2018 年 2 月 21 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

看護研究小児病棟における付き添い家族への支援シート導入の効果
The effect of introducing support sheets for attendant families in pediatric wards
山口 紗希，宝田 美莉，宮崎 舞子，中村 亮太郎，出下 仁美，新居 由美子，三谷 沙織，森 智美
Saki Yamaguchi, Miri Takarada, Maiko Miyazaki, Ryotaro Nakamura
Hitomi Ideshita, Yumiko Arai, Saori Mitani, Tomomi Mori
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター

ぶどういろの丘病棟

Budouiro-no-oka Ward, Shikoku Medical Center for Children amd Adults
要旨昨年作成した支援シートを導入し，その効果を明らかにし，今後の支援シートの活用に役立てていきたいと考え，A病棟に入院した全患者の付き添い家族 162 名に独自に作成した無記名自記式質問紙法で調査を行った．結果は 66 名
(40.7％ ) の回答があった．支援シートを使用した場面では買い物，入浴，外出時に多く，対象者の背景と支援シートの評価に有意差はなかった．付き添い家族の年齢，入院形態，入院期間の項目については，良いという回答が多く，支援
シートは入院期間に関係なく，家族が安心して付き添いを行うために，いつでも子どもを預けられるという環境を作ることに効果があったと考える．支援シートがあってよかったと思った理由では，31 コード≪安心感を得られる≫≪看護師に頼みやすい≫≪付き添い者の生活が保たれる≫≪有難い取り組み≫の 4 つのサブカテゴリー，【精神的な支え】の 1
つのカテゴリーに分類できた．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：160 ～ 165，2018］
キーワード：支援シート，付き添い家族，家族支援

はじめに

昨年 A 病棟では，入院中の子どもに付き添う母親の求

子どもの入院に付き添う母親にとって最も負担なことめている支援内容を明らかにし，母親が求めている支援

は，「子どもが療養環境にいることに伴う負担や入浴，食を行えるように，支援シートを作成する研究に取り組ん

事，休憩などの基本的欲求が満たされない現状にあるこだ ³⁾．その結果，乳幼児の母親は，「入院中の日常生活をとである」と考えられている ¹⁾．また，日本小児看護学

行う上で入浴や買い物など，子どもから目を離す時に看会の提示する「小児看護の日常的な臨床場面での倫理的護師に子どもを見てほしいと思っていること」が明らか

課題に関する行動指針」において，看護師は家族の体調となり，母親の求めている支援を行えるよう「本日の希や疲労に配慮し，基本的欲求を満たす支援ができるよう望シート」として子どもが一人になる時間を記入できるに努めること２）と明記されている．子どもの入院は家族支援シートを作成した．

にとっても大きな出来事であり，日常生活からかけ離れ

近年，入院患者に付き添う家族が母親とは限らなくなた場での療養生活は，入院する子どもだけでなく，家族っている．本研究では，付き添い者の対象を拡大し，母にとっても負担が大きい．入院という環境下であっても，親以外でも付き添いをしている家族全員を対象に，昨年付き添う家族の欲求を満たし，付き添い家族のニーズに度作成した支援シートを導入し，付き添い家族への支援合わせた支援を行っていくことは，子どもの入院に付きの効果を明らかにしたので報告する．

添う家族の負担を減らすだけでなく子どもの心身の安定にもつながると考える．A 病棟は小児外科・小児科混合病棟であり，短期入院から長期入院と入院形態はさまざまである．

Ⅰ．研究目的A 病棟に入院中の子どもの付き添いをしている家族全員を対象に，支援シートを導入し，その効果を明らかにする．

－ 160 －

国立病院機構

Ⅱ．用語の定義

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

「支援シートがなくてもよかったと思った理由」の自由記載については，出てきた内容をコード化し，付き添い家族：

サブカテゴリー，カテゴリー化した．

短期入院・長期入院関係なく，研究データ収集期間中に入院する全患者の付き添いをしている家族．

Ⅳ．倫理的配慮支援シート：
入院中家族が日常生活を行う上で求めている支援に調査表を含む研究計画は，A 病院の倫理委員会の審ついて記載するシート．母親が求める支援のうち①買査を受け承認を得た ( 受付番号 H28-27 )．研究協力者

い物②お風呂③自宅へ帰る④付き添いの交代⑤その他に対しては，研究の趣旨・匿名性の保持・得られたデー⑥特になしの項目に分け，子どもを見ていてほしい・

タの活用方法，協力は自由意思に基づき拒否・中止に付き添ってほしい時間を各項目の横に記載する．

よる不利益は被らないことを保障した．データは全て
ナンバリング・記号化し，個人情報の管理，保管を厳Ⅲ．研究方法重に行った．調査依頼時に，以上の内容について口頭1. 研究デザイン

及び文章で説明を行ない，説明に同意が得られた家族

量的研究に調査用紙を配布した．最終的に調査用紙の回収箱へ

2. 研究対象の投函をもって研究への同意と判断した．

A 病棟に入院した全患者の付き添い家族全員
Ⅴ．結果

3. データ収集期間

A 病棟に入院した子どもの付き添い家族 162 名中

平成 28 年 8 月～平成 28 年 10 月

66 名 ( 回収率 40.7％ ) からの回答があった．

4. 調査方法

また，1 つ以上の項目に記載がないものを除外した独自に作成した自記式質問紙調査

結果，有効回答数は 59 名 (89.4％ ) であった．

5. 調査内容
家族構成，付き添い家族の年齢，入院している子

回答については表 1 に示す．

どもの年齢，入院している子どもの兄弟の有無，付

1. 支援シートの評価について ( 表 1)

き添い家族の就労状況，入院形態，入院期間，支援

表１に対象者の背景と支援シートの評価についてシートの評価についての質問 9 項目と自由記載としまとめた．支援シートがあった方が良いと答えた人

た．

数は 39 名 (66.1％ )，なくてもよい 1 名 (1.6％ )，ど

家族構成は核家族群と複合家族群，付き添い家族

ちらでもよい 19 名 (32.2％ ) であったため，良い群の年齢は 10 ～ 20 歳代群と 30 歳以上群，入院して( あった方がよい ) となくてもよい群 ( なくてもよいる子どもの年齢は発達段階別に分け，乳幼児期群

い，どちらでもよい ) に分類した．

と学童期以上群，付き添い家族の就労状況は正社員

核 家 族 (50 名 ) の う ち 良 い と 答 え た 人 は 32 名

群と正社員以外群，入院形態は予定入院群と緊急入(64.0％ )，なくてもよいと答えた人は 18 名 (36.0％）

院群，入院期間は日帰り～ 2 泊 3 日群と 3 泊 4 日以であり，複合家族 (9 名 ) のうち良いと答えた人は 7

上群，支援シートの評価は良い群 ( あった方がよい )

名 (77.8％ )，なくてもよいと答えた人は 2 名 (22.2％ )となくてもよい群 ( なくてもよい，どちらでもよい )であった．核家族の中に「実家に上の子を預かってで分類した．

もらっていたので，自分でやれる事は実家に負担を

6. データ収集方法

かけなくてすんだのでよかった」，複合家族の中にA 病棟に入院された子どもの家族に研究について「実際には使わなくて済みましたが，他の家族が来の説明と，支援シートについての説明を行い，入院られない時があっても，お願いできると分かってい期間中支援シートを使用してもらう．退院時に支援

るぶん安心できたから」という意見があった．

シートに関するアンケートを無記名で記入してもら

入院している子どもの年齢を，発達段階別でわけ

い，回収箱に投函してもらう．回収箱は，病棟内にると，乳幼児期で良いと答えた人は 30 名 (66.7％ )，設置する．

なくてもよいと答えた人は 15 名 (33.3％ )，学童期

7. データ分析方法

以上で良いと答えたのは 9 名 (64.3％ )，なくてもよ統計解析ソフト SPSS Statistics 17.0 を用いて記述
２

いと答えた人は 5 名 (35.7％ ) であった．自由記載．
統計および χ 検定を行った（有意水準 p ＜ 0.05）の中で「赤ちゃんや子どもが小さいと，少し離れる

また，「支援シートがあってよかったと思った理由」のも心配だが，誰かいてくれると安心」や「目を離－ 161 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

せないとか，一人になるのが怖い子には良いと思う」

入院期間が日帰り～ 2 泊 3 日 (39 名）のうち良いという意見もあった．兄弟がいる家族 (39 名 ) のうと答えた人は 29 名 (74.4％），なくてもよいと答え

ち良いと答えた人は 25 名 (64.1％ )，なくてもよい

た人は 10 名 (25.6％ ) であり，3 泊 4 日以上 (20 名）と答えた人は 14 名 (35.9％）であり，兄弟がいないのうち良いと答えた人は 10 名 (50.0％），なくても家族 (20 名 ) のうち良いと答えた人は 14 名 (70.0％ )よいと答えた人は 10 名 (50.0％ ) であった．自由記

なくてもよいと答えた人は 6 名 (30.0％ ) であった．

載の中で「家事などで一度病院を抜ける時に看護師

付き添い家族の年齢が 10 ～ 20 歳代 (11 名 ) のうさん達に抜けることや時間を伝えやすかった」とい

ち良いと答えた人は 10 名 (90.9％ )，なくてもよい

う意見もあった．対象者の背景と支援シートの評価と答えた人は 1 名 (9.1％ ) であり，付き添い家族ので χ ２検定を行った結果では，各群の各項目での有年齢が 30 歳代以上 (48 名 ) のうち良いと答えた人

意差はみられなかった．平均値で比較すると，付きは 29 名 (60.4％ )，なくてもよいと答えた人は 19 名

添い家族の年齢，入院形態，入院期間の項目で支援(39.6％）であった．

シートの評価に差がみられた．

付き添い家族の就労状況では正社員 (24 名 ) のう2. 支援シートに関するアンケートの自由記載について

ち良いと答えた人は 17 名 (70.8％），なくてもよい支援シートの使用の有無に関わらず，支援シートと答えた人は 7 名 (29.2％ ) であり，正社員

以外 (35があってよかったと思う理由 ( 表 2) では【精神的名）のうち良いと答えた人は 22 名 (62.9％ )，なくな支え】の 1 つのカテゴリー，≪安心感を得られるてもよいと答えた人は 13 名 (37.1％ ) であった．

≫≪看護師に頼みやすい≫≪付き添い者の生活が保入院形態が予定入院 (36 名 ) のうち良いと答えた

たれる≫≪有難い取り組み≫の 4 つのサブカテゴ

人は 22 名 (61.1％），なくてもよいと答えた人は 14

リー，31 のコードに分類された．支援シートはな

名 (38.9％ ) であり，緊急入院 (23 名 ) のうち良いとくてもいいと思った理由 ( 表 3) では，【子どもの自答えた人は 17 名 (74.0％ )，なくてもよいと答えた立】【看護師に直接頼める】の 2 つのカテゴリー，

人は 6 名 (26.0％ ) であった．緊急入院の家族の自≪子どもが自立している成長発達段階≫≪直接頼む

由記載の中に「突然の入院で準備不足のため自宅に方が早い≫の 2 つのサブカテゴリー，2 つのコード

帰る時，必要なものを買うときなど，どうしても 1に分類された．入院中の付き添いで困ったことは「支人にしなくてはいけない時に保育士さんにお任せで援シートについての説明が足りず分からなかった．」

きるのは本当に心強いです．
」という意見もあった．

という意見があった．支援シートを使用した場面は買い物，お風呂，外出時であった．

表 1． 対象者 ( 入院している子どもと付き添い家族 ) の背景と支援シートの評価との関係
n=59
入院している子どもと付き添い家族の背景

支援シートの評価数 (％ )

核家族
複合家族

32 (64.0)
7 (77.8)

乳幼児期
学童期以上

兄弟の有無

項 目

人数 (％ )

p値

18 (36.0)
2 (22.2)

50 (84.7)
9 (15.3)

0.421

30 (66.7)
9 (64.3)

15 (33.3)
5 (35.7)

45 (76.3)
14 (23.7)

0.869

有
無

25 (64.1)
14 (70.0)

14 (35.9)
6 (30.0)39 (66.1)
20 (33.9)

0.651

付き添い家族の年齢

10 ～ 20 歳代
30 歳以上10 (90.9)
29 (60.4)

1 (9.1)19 (39.6)

11 (18.6)
48 (81.4)

0.054

付き添い家族の
職業

正社員
正社員以外

17 (70.8)
22 (62.9)

7 (29.2)
13 (37.1)

24 (40.7)
35 (59.3)

0.525

入院形態

予定入院
緊急入院

22 (61.1)
17 (74.0)

14 (38.9)
6 (26.0)36 (61.0)
23 (39.0)

0.311

入院期間

日帰り～ 2 泊 3 日
3 泊 4 日以上

29 (74.4)
10 (50.0)

10 (25.6)
10 (50.0)39 (66.1)
20 (33.9)

0.061

家族構成
入院している児 の発達段階

良いなくてもよいp ＜ 0.05－ 162 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

表 2．支援シートの使用の有無に関わらず支援シートがあってよかったと思った理由
カテゴリー

サブカテゴリー

主なコード
子どもをつれて手続きをするのに不安があったから
昼間一人のため安心して出かけられる
実際に使わなくて済みましたが，他の家族がこれない時があっても，お願いできると分かっている分安心できたから以前入院した時は支援シートはなかったので，このような支援シートがあるとこちら側もすごく助かります
突然の入院で準備不足のため自宅に帰る時，必要なものを買うときなど，どうしても1 人にしなくてはいけない時に保育士さんにお任せできるのは本当に心強いです
このシートのおかげで安心して子どもをあずけれて，とても助かりました
何かあったらお願いできるという安心感あり助かった

安心感を得られる

祖父母の手伝いがあったため使用しませんでしたが，安心して入院することができました
赤ちゃんや子どもが小さいと，少し離れるのも心配だが，誰かがいてくれると安心です
今回利用はしてないですが，いざという時の為に安心感はありました
長期入院になると考えると，用事があるときに 1 人させるのは心配なので初めての入院で突然だったので準備もできていなかったけど，こんなシートがあると思うだけで心強かったです
目を離せないとか 1 人になるのが怖い子には良いと思う．
使いませんでした．心強かったです
このシートがあって良かったと思いました
サポート体制があると思うと心強い 「～しましょうか」と声かけを積極的にしていただいて利用した

精神的な支え昼間も看護師は忙しそうにしているのでなかなか声もかけずらいのであらかじめ知らせることができる
看護師に頼みやすい

なかなか頼みにくい事なので，こういうシートがあると頼みやすかった
気楽にお願いしやすい
子どもが１人にならないように色々相談しやすくなると思いました
看護師さんたちに抜けることや時間を伝えやすかった
計画的に外出できるずっと付き添わないといけないかと思ったが，気軽に外に行くことができた．気分転換にもなりました．

付き添い者の生活が保たれる

頼る人がいないため，通院している歯医者を断念しようと思ったが，支援してくれる
ことで安心して行けた家族が来るのを待たずに買い物やお風呂に入れるのがとてもありがたいです
実家に上の子を預かってもらっていたので，自分でやれる事は実家に負担をかけなくてすんだので良かった
大人の手が足りない時は必ずあるのでその際にこのようなサービスがあるととても助かります
入院した子どもが中学生なので，利用する機会はないでしょうが，小さい子にはとても有難い取り組みだと思います

有難い取り組み利用はしていないけれど，ずっと 1 人で見ている場合には，すごく助かると思います
中 1 の子どもなので支援シートは必要なかったけど，実際自分の子どもが小さかった
ら必要としていたと思う
今回は使っていませんが，入院中兄弟に何かあった時や，お迎え，買い物等兄弟の支援に困った時に利用したいと思う

表 3．支援シートはなくてもいいと思った理由
カテゴリー

サブカテゴリー子どもの自立

子どもが自立している
成長発達段階看護師に直接直接頼む方が早い
頼める

主なコード
子どもが大きくなって動けるなら，一緒に行動できるからいらないかな
直接，看護師の方にお話した方が手早いから－ 163 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

Ⅵ．考察

ニードを満たせるように，家族の日常生活に関心を1. 対象者の背景と支援シートの評価

もち，家族の思いの傾聴や，声かけ，配慮など具体

付き添い家族の年齢が 10 ～ 20 歳代で支援シート

的に働きかけていく必要がある」と述べている ⁷ ．

の評価が良かった人は 90.9％であった．その子ども

このことから，入院期間に関係なく，家族が安心しを発達段階別でみると，全員乳幼児期であった．乳て付き添いを行うために，いつでも子どもを預けら

幼児期の子どもは，家族がそばを離れると不安にれるという環境を作ることで，支援シートは効果がなって泣いたり，捜し求めたりする ( 分離不安 ) 段あったと考える．

)

階にある ⁴⁾．自由記載の中でも「赤ちゃんや子ども

2. 支援シートに関するアンケートの自由記載についてが小さいと，少し離れるのも心配だが，誰かいてく

支援シートを良かったと思った理由として，子どれると安心」や，「目を離せないとか，一人になるもを 1 人にしなくていいという≪安心感≫を得るこのが怖い子には良いと思う」などの意見もあった．

とができていた．串崎らは「安心して子どもを預け支援シートがあることで，子どもが一人にならないることができるような環境の整備が望まれる」と述という安心感につながるため，支援シートの活用がべている ⁸ ．支援シートの導入は，子どもを一人に効果的であったと考える．

しなくていいという≪安心感≫と≪有難い取り組み)

付き添い家族の年齢が 30 歳代以上で支援シート≫に繋がると考える．A 病棟の先行研究では，母親が良いと答えた人は 60.4％であった．その子どもをから忙しそうで看護師に言いにくいという意見が出

発達段階別でみると，学童期以上の入院している子ていたが，支援シートを導入した結果，≪看護師にどもは 14 名であった．学童期においては，心身と頼みやすい≫と感じていた．また，支援シートは，もに安定した時期であり，学校生活への適応や友人子どもから目を離す場面だけでなく，家族の生活にとの交流の拡大，子どもの社会性が目ざましく発達

合わせて使用することで≪付き添い者の生活を保つ

し自立に向かう時期である ⁵⁾．自由記載の中で「入≫こともできていた．使用してもしなくても，支援院した子どもが中学生なので，利用する機会はない

シートの存在が付き添い家族の【精神的な支え】とでしょうが，小さい子にはとても有難い取り組みだ

なると考える．支援シートはなくてもいいと思ったと思います．」という意見があった．子どもの年齢

理由として【子どもの自立】があげられた．今後は，が上がるにつれて，社会性が身につき，付き添い者

自立した子どもの付き添い家族が必要としている支の手が離れる時期になる ⁶⁾ ため，付き添い家族の年

援についても考えていく必要がある．入院している

齢が 10 ～ 20 歳代と比較すると，差があったと考え

子どもの付き添い中に困ったことでは，「支援シーる．

トがよく分かりません」という意見があり，支援シー

入院形態では，予定入院と緊急入院の家族で支援

トの説明不足が考えられた．支援シートの説明の徹シートを良いと評価した人は，緊急入院の方が多底を行い，支援を必要としている人が活用できるよ

かった．自由記載の中に「突然の入院で準備不足のうにする必要がある．

ため自宅に帰る時，必要なものを買うときなど，どうしても 1 人にしなくてはいけない時に保育士さん

Ⅶ．結論にお任せできるのは本当に心強いです．
」という意

入院中の子どもの付き添いをしている家族に支援シー

見から，緊急入院時の支援シートの活用には効果がトを導入の効果として，以下のことが明らかとなった．

あったと考える．

1. 対象者の背景と支援シートの評価に有意差はなかっ

入院期間については 3 泊 4 日以上に比べ，日帰り

た．
2. 支援シートを使用している場面では買い物，入浴，～ 2 泊 3 日の方がよかった．アンケート回収期間中，
2 泊 3 日の入院患者の方が多く，支援シートの評価

外出時に多い．
3. 支援シートは，使用の有無に関わらず，付き添い家に差が出たと考える．しかし，自由記載の中より「家事などで一度病院を抜ける時に看護師さん達に抜け族の【精神的な支え】となる．

ることや時間を伝えやすかった」や，「実際には使わなくて済みましたが，他の家族が来られない時がおわりにあっても，お願いできると分かっているぶん安心で本研究は回収率が 40.7％と低く，評価に限界がある．

きたから」という意見があった．高野らは「家族の入院時の段階から付き添う家族の背景を把握し，家族の－ 164 －

国立病院機構

ニードに応じ，安心して付き添いが行えるよう支援シー

四国こどもとおとなの医療センター

4) 小児看護学概論

トを活用できるよう取り組んでいきたい．

医学雑誌

2018

小児臨床看護総論

医学書院 :81,

小児臨床看護総論

医学書院 :33,

20045) 小児看護学概論

利益相反

2004

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにお6) 佐々木悠 , 津野地真央 , 岩本幸代他．混合病棟に入院しける利益相反に関する開示事項はありません．

ている小児科患者の付き添い者への満足度調査

中国

四国地区国立病院機講・国立療養所看護研究学会誌
引用文献

11: 139-142, 20151) 梅田弘子．子どもの入院に付き添う母親の負担の特徴．

7) 高野雄太．日本看護学会論文集 小児看護

広島国際大学看護学ジャーナル 9(1): 45-52, 20112) 日本小児看護学会倫理委員会

会出版会

小児看護の日常的な臨

日本看護協

41: 31-33, 20098) 串崎幸代 , 大北遥香．子どもの入院に付き添う親への支援について 千里金蘭大学紀要 12: 19-26, 2015

床場面での倫理的課題に関する行動指針 2-3, 20103) 河井真輝，大濱望，山田祥世．入院中の子どもに付き添う母親への支援シートの作成～母親への支援の充実を目指して～

国立病院機講四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌

4(1): 88-93, 2017

受付日：2017 年 12 月 28 日

－ 165 －

受理日：2018 年 2 月 21 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

看護研究

児童精神科病棟において患者に陰性感情を抱く看護師の要因
Factor of nurses who have negative emotions in patients in child psychiatric ward
橋本 理香，久保 明矢花，吉田 多美子，梶 栄子，白川 規子
Rika Hashimoto, Ayaka Kubo, Tamiko Yoshida, Eiko Kaji, Noriko Shirakawa
四国こどもとおとなの医療センター

そらいろの丘病棟

Sorairo-no-oka Ward, Shikoku Medical Center for Children and Adult
要旨
精神科看護では，患者との関わりに時間をかけて信頼関係を構築することが求められる．看護師は患者に対して，様々な感情を抱く ． 特に児童精神科病棟では，患者の疾患や成長過程，発達段階等が影響し，看護師が患者に対し陰性感情を抱きやすい状況にある．そこで，陰性感情を抱いた看護師の状況や背景について調査することにより，陰性感情を抱く看護師の要因にどのような特徴があるのか明らかにし，看護師への支援や環境調整について検討するための示唆を得たいと考えアンケート調査を行った．
結果，看護師の多くが陰性感情を抱いており , 陰性感情の中では怒り，嫌悪，苛立ちが高かった．また，陰性感情とストレス要因との関係では時間内に業務が終わらない，ひどく疲れた，何をするも面倒，不安などで有意差がみられた．
患者が思うように行動してくれないことや患者からの暴言，患者同士のトラブルなど看護師の理解できない行動が積み重なり，陰性感情が強くなっていた．職場の環境調整とメンタルヘルスケアが必要である．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：166 ～ 170，2018］
キーワード：児童精神科，陰性感情

はじめに感情をもつと答えた人が多かったが，『業務が忙しいとき』

看護師は日々の関わりの中で患者に対し様々な感情を『精神的・肉体的に自分自身が不安定なとき』と看護者側抱いている．精神科看護では，対人関係に問題を抱えたの要因を上げた人もおり，陰性感情をもつのは患者の要患者の自立，病状改善のため，患者との関わりに時間を因ばかりではなかった」と述べている ．また，先行文献

かけて信頼関係を構築することが求められる．その中でにおいても，精神科臨床経験年数の少ない看護師の陰性

看護師は，患者との対話，患者との関わりが近くなるこ

感情の特徴として，劣等感や自責感があるとの報告があとで患者に対して，様々な感情を抱く機会が増加する．

り ，看護師が陰性感情を抱くことは，看護への意欲低下

特に児童精神科病棟では，患者の疾患や成長過程，発達や，精神衛生の悪化につながる．

2）

3)

段階等様々な要因が影響し，理不尽な要求，暴力，暴言

そのため，看護師が意欲を持って精神科看護を実践すに向き合うことが多く，看護師が患者に対し陰性感情をるには，陰性感情を抱きにくい環境調整が大切であると抱きやすい状況にある．先行文献においても，精神科病考える．陰性感情の対処方法やストレスコーピングにつ棟に勤務する看護師に陰性感情を抱いたことの有無を質いては，先行研究

問したところ，全員が陰性感情を抱いたことがあったとやすさに看護師の要因が影響しているかについては明ら回答したとの報告がある ．

かにされていない．看護師の要因が影響しているならば，

1)

1)はあるが，看護師の陰性感情の抱き

看護師が陰性感情を抱くきっかけの多くは，患者の言

陰性感情を抱いた後の対処法に加え，陰性感情を抱く以動である．しかし，看護師に余裕がある場合には冷静に前の看護師の状況を改善，対処することで，より陰性感対応できる患者の言動も，多重課題に直面した時や看護情を抱きにくくすることができると考える．そこで，陰師の体調不良時，精神科看護の経験が少ないなど，看護性感情を抱いた看護師の状況や背景について質問紙を用師に余裕がない状況では苛立ちや疲労感を抱きやすいよ

いて調査することにより，陰性感情を抱く看護師の要因

うに感じることがあった．中西らは，「患者の状態で陰性にどのような特徴があるのか明らかにし，看護師への支－ 166 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

援や環境調整について検討するための示唆を得たいと考

トレス簡易調査票 57 項目 ( 仕事のストレス要えた．

因 17 項目，心身のストレス反応 29 項目，周囲Ⅰ．研究目的のサポート 11 項目 ) とし，該当するものを四

陰性感情を抱く看護師の要因にどのような特徴がある

段階尺度で選択してもらう．
5. データ分析方法のか明らかにする．

児童精神科経験年数のデータ，陰性感情について
Ⅱ． 用語の定義

は，単純集計し平均点を算出した．その中で，陰性

陰性感情：患者に対して持つ怒り，不安，恐怖，嫌悪，感情の平均点を上回るものについては陰性感情が高

苛立ちの感情いと評価した．ストレス要因は回答を点数化し平均点を基準とした．( 労働安全衛生法に基づくストレⅢ．研究方法スチェック制度実施マニュアル ) に準ずる．陰性感

1. 研究デザイン

情とストレス要因の関係，対処方法については，統計ソフト SPSS

実態調査研究2. 対象者

Statistics を用いて分析した．陰性

感情を抱く直前の状態の自由記載は，意味のもつ文A 病院の B 病棟に勤務する看護師 20 名のうち研究

脈でコード化し，類似する内容によってカテゴリー者を除く 16 名で，調査実施期間中，日勤勤務（早化した．

出勤務，遅出勤務含む）の看護師
Ⅳ．倫理的配慮

3. データ収集期間
1 回目：平成 28 年 8 月 23 日～平成 28 年 8 月 29 日

当院倫理審査委員会承認 ( 受付番号 H28-29) の上，

2 回目：平成 28 年 9 月 8 日～平成 28 年 9 月 14 日

すべての研究対象者に対し，研究目的，情報の公開，

4. データ収集方法

個人情報の保護，研究の拒否あるいは中止する権利の

1) 1 回目アンケート調査開始 1 週間前に，アンケー

遵守のため，アンケート調査 1 週間前に協力依頼文書，

トの実施期間，内容，回収方法について，対象看

口頭にて説明する．研究に協力しなくても不利益が生護師全員に口頭と文書により説明した．

じないことを説明し，アンケート用紙の回収をもって

2) アンケート用紙は対象看護師に事前配布し，各調同意とする．アンケート用紙の回答はスタッフステー

査期間内の勤務終了時に記入後（回答日は自由にション内とし，鍵付きの回収箱に投函．鍵の保管は暗選択），スタッフステーション内に設置した回収証番号付きロッカー内とする．アンケート用紙回収期

箱に投函してもらった．調査期間毎に 1 回，合計

間中は回収箱を同一場所に設置し，各期間終了時に全2 回アンケート用紙に記入してもらった．患者のて回収，回収箱にもその旨を明示する．アンケート用

状況・病状により，陰性感情の抱き方が影響され

紙は無記名とし，研究データは暗証番号付きロッカー

る可能性があるため 2 回実施した．

内に保管し，本研究以外には使用せず，研究終了後処分する．

3) 回収箱は鍵付きとし，各調査期間中同一場所に設置した．回収箱には，期間中開錠せず各調査期間

Ⅴ．結果終了時に回収することを明示した．

1. 対象者の概要

4) アンケート内容（回答所要時間約 10 分）
・児童精神科経験年数

1 回目 15 名 (93％ )，対象者 16 名のうち有効回答数は，・陰性感情 ( 怒り・不安・恐怖・嫌悪・苛立ち )2 回目 13 名 (81％ ) であった．対象者の属性としては，それぞれを四段階尺度で選択し，「強くある 45 年目未満は 12 名，5 年目以上の者は 3 名であった．

点・すこしある 3 点・ほとんどない 2 点・全く経験年数別で陰性感情を抱いた者の割合は．8 月はない 1 点」として変換した．

5 年目未満 60%，5 年目以上 100% であった．9 月

・陰性感情以外の感情の内容

は 5 年目未満 80%，5 年目以上が 90% であった．

・陰性感情を抱く直前の状態とその他の抱いた感情 ( 自由記載 )2. 陰性感情の内容
1) 陰性感情の平均

・ストレス要因 ※陰性感情である怒り・不安・恐怖・嫌悪・苛立※ ストレス要因のチェック項目は，労働安全衛

ちの平均値の平均が 2.6 であった．その中で平均生法に基づくストレスチェック制度の職業性ス

点の高かった項目は，8 月は怒り 3.1±0.83，嫌悪－ 167 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 20182.8±0.97，苛立ち 3.5±0.5 であり，9 月は怒り 2.9±1.1，であった．苛立ちでは，「たくさんの仕事をしな

嫌悪 2.9±0.87，苛立ち 3.1±1.2 であった ( 表１)．

ければならない」であった．嫌悪では，「何をするのも面倒，「悲しいと感じる」であった．(r=0.52) 陰性感情以外の感情

以上 ) ( 表 3)．

陰性感情以外の感情として，「自分の思いが伝わらない虚しさ」
，
「拒絶感」
，
「哀れみ」
，
「緊張感」，「患2) 9 月において，陰性感情の中で平均点の高かった者の行動が理解できないもどかしさ」があった．

3 項目とストレス要因で相関のあった項目は，怒りでは「時間内に仕事を処理しきれない」，嫌悪3) 陰性感情を抱く直前の状態
陰性感情を抱く直前の状態の自由記載から 23 のコ

では「かなり注意を集中する」，「元気いっぱい」，

ードが抽出され，12 のサブカテゴリー，7 のカテ

苛立ちでは「時間内に仕事を処理しきれない」でゴリーに分類された．( 以後カテゴリーを【】，サ

あった (r=0.5 以上 ) ( 表 4)．

ブカテゴリーは〈〉，コードを「」と表す．) 患者

3) 周囲のサポート項目においては，ストレス要因と側の要因としては，【患者の不穏な行動】が挙げらの相関はみられなかった．

れた．また，看護者側の要因としては，【業務調整不足】，【身体の不調】，【安定した情緒】，【業務内

表 1．陰性感情の平均点

での緊張感】，【諦め】が挙げられた ( 表 2)．

8 月平均 SD

9 月平均 SD

1．怒り

3.1 ± 0.83

2.9 ± 1.10

1) 8 月において，陰性感情の中で平均点の高かった 3

2．不安

1.8 ± 0.77

2.1 ± 1.10

項目とストレス要因で相関のあった項目は，怒り

3．恐怖

1.8 ± 0.77

2.0 ± 0.82

では，「時間内に仕事が処理しきれない」
，
「ひどく

4．嫌悪

2.8 ± 0.97

2.9 ± 0.87

5．苛立ち

3.5 ± 0.50

3.1 ± 1.20

3. 陰性感情の中で平均点の高かった項目とストレス要
因との関係

疲れた」
，
「へとへと」，「不安」，「何をするのも面倒」
表 2．陰性感情を抱く直前の状態
カテゴリー

サブカテゴリーコード
慌ただしく患者がぐずるため苛立った

患者の慌ただしい態度や暴言

患者の不穏な行動

患者とのすれ違い
患者の理解できない行動
患者の意図を汲み取りにくい

患者の態度に苛立った
患者からの暴言があった
自分では落ち着いていたが患者対応するうちに腹立ちや苛立ちが強くなった何度も注意，指導したが繰り返し行動するため苛立った
患者対応がうまくいかなかった
患者の行動が不明
患者同士のトラブル時，意味のない行動をみて理解できなかった
ナースコールを頻回に鳴らす
頻回なスタッフステーションへの訪室

時間内に業務が終わらない不安やあせり
業務調整不足

身体の不調

業務終了時間が迫っていた
忙しい

スタッフとの調整が上手くいかなかった新人指導との時間の調節がスムーズにいかなかった

他者からの指摘

ミスの指摘がありイライラしていた

身体の痛み
患者との関わりでの喜び

安定した情緒患者対応に追われ記録できない

落ち着いていた

業務内での緊張感・ 緊張感があった
諦め
諦め

他の業務中に何度も話しかけられた腰痛があり足の方まで痛い
足が痛かった
患者と話しをしていて楽しい
平静
リラックスしていたホールの見守りで気が張っていた
どうでもいいと思った－ 168 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

陰性感情以外に抱いた感情では，患者に対しての失表 3．陰性感情とストレス要因 (8 月 )望感，拒絶感，理解に苦しむなどがあった．関根らも
「患

陰性感情の
内容

ストレス要因相関係数

怒り

時間内に仕事が処理しきれ
ない

0.577

苛立ち

たくさんの仕事をしなけれ
ばならない

0.663

怒り

ひどく疲れた

0.672

怒り

へとへと

0.663

怒り

不安

0.592

暴言・暴力となって表される事が多々ある．そのよう怒り何をするのも面倒

0.638

な中で看護師は日々の看護に悩まされ，様々な感情と嫌悪

何をするのも面倒

0.676

嫌悪

悲しいと感じる

0.584

者・家族等の対象理解の難しさ，専門性や役割の不明
確さ，看護方法の曖昧さ，それゆえのアンビバレントな感情の抱きやすさがあると考えることができる．この事からも，児童精神科病棟に勤務する看護師は価値や達成感も得られにくい」と述べている ．B 病棟も，
5）

看護師との治療関係を築く上で患者は自分の思いを上手く表現できない事がある．そのため，看護師が丁寧に看護を行ったつもりでも，看護が受け入れられず，なっていくと考える．
また，陰性感情を抱く直前の状態としては，患者側(P ＜ 0.05)の要因として，【患者が不穏な行動】があった．松田らは「精神科看護師は患者はこうであるべきとそれぞれの患者像を持っており，患者がそこから外れると陰表 4. 陰性感情とストレス要因 (9 月 )性感情を抱きやすい．
」と述べている ．今回の結果
6）

陰性感情の
内容

ストレス要因怒り

時間内に仕事を処理しきれ
ない

0.747

嫌悪

かなり注意を集中する必要
がある

0.722

苛立ち

時間内に仕事を処理しきれ
ない

0.738

嫌悪

元気いっぱい

0.722

相関係数

からも「患者からの暴言があった」，「患者同士のトラ
ブル時，意味のない行動を見て理解できなかった」〈患，者の意図を汲み取りにくい行動〉など看護師が理解できない行動が積み重なり，それに対応する事で陰性感情が強くなっていると考える．看護師側の要因として
は，〈時間内に業務が終わらない不安やあせり〉，〈身体の痛み〉がある状態が結果として挙げられた．樫葉らが「日常業務の多忙が陰性感情の表出に関係してい(P ＜ 0.05)

た．」と述べている7）

ように，各個人が業務に追われていることやスタッフ自身の【身体の不調】で，陰性感情を抱きやすくなっていると考える．この事からスⅥ．考察
A 病院の B 病棟の看護師の多くが，陰性感情を抱いていた．また，精神科経験年数 5 年目未満が 12 名

タッフが円滑に業務を遂行できるように体調コント
ロールや業務調整が重要となってくる．

で 5 年目以上が 3 名と精神科経験年数の低いスタッフ

また，陰性感情の中で平均点の高かった「怒り」「苛，が多い．松浦らは「若手看護師は感情のコントロール

立ち」，「嫌悪」とストレス要因との関係を分析した結あるいはその処理方法が十分ではないため，葛藤した果，身体的な不調の訴えや日々の業務に追われている

まま様々な感情に発展していく事が推測される．」と事が要因として挙げられた．この結果から陰性感情を述べている ．5 年目未満のスタッフが多くを占める抱いた要因として身体の不調や業務に追われ，看護者

B 病棟では，患者の疾患から関連した問題行動である自身に余裕がなくなると「怒り」，「苛立ち」，「嫌悪」と理解しながらも，それを自分の感情との関係が処理という陰性感情に発展するのではないかと考えた．

4）

できないことで，陰性感情を抱きやすい特徴があった

その一方で，陰性感情の中で最も平均点の高かった「苛立ち」と心身のストレス反応の頻度との相関が見のではないかと考える．
また，先行文献において，精神科病棟に勤務する看られなかった．その要因として，B 病棟では，周囲の護師が抱いた陰性感情の中で怒り，嫌悪，苛立ちの感

スタッフに思いを表出する事や，多数の患者と関わる情が高かったという報告がある ．B 病棟においても事で感情が分散され，苛立ちが緩和されたと推測する．

同様の陰性感情が高いという結果が得られた．この事

また，周囲のサポート項目とストレス要因との相関より精神科看護に携わる看護師の陰性感情として怒がみられなかった事から職場環境は良好だったと考え

り，嫌悪，苛立ちを抱きやすいと考える．

る．井上らは「対象者に陰性感情を抱いた際，気軽に1)－ 169 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

上司や他のスタッフに相談できるような職場の雰囲気

引用文献

や看護師同士が支えあえる環境作りに努める事が重要

1) 下園直美，井上美絵，中武美紀子．A 精神科病棟看護である．」と述べている ．陰性感情を抱きやすい精師の陰性感情，実態調査とそのストレスコーピング．

神科病棟では職場のスタッフ同士が気軽に相談し合え

防衛衛生学会看護研究集録）: 97-100, 20128）

るよう環境調整や看護師が患者に対して抱く陰性感情2) 中西勝子，久村昌秀，岩本真紀．TEG を用いて性格傾を前向きに処理できるようメンタルヘルスをサポート

向との関係を分析．精神科における看護者の陰性感情できる支援体制が重要となる．

の認知とコーピング．精神看護 8(1): 108-115, 2005
3) 松浦純平，一ノ山隆司，菊池淳．精神科臨床経験 3 年

Ⅶ．結論

未満の看護師が抱く陰性感情の特徴．医学と生物学

陰性感情を抱く看護師の要因には以下の３つの結論を得た．

157: 1387-1390, 20134) 松浦利江子，鈴木英子．患者に対する陰性感情経験頻

1. 児童精神科病棟の看護師の多くが陰性感情を抱いて度測定尺度の開発．日本保健福祉学会誌

いた．

21(1): 1-11,2014

2. 陰性感情の中で怒り，苛立ち，嫌悪感が高い．

5) 関根正，内田正樹，木村共美．児童思春期病棟に勤務

3. 陰性感情を抱く直前の状態と陰性感情を抱いた時のする看護師の看護に関する意識．群馬県立県民健康科

ストレス要因は時間内に業務が終わらない不安やあ
せりと，身体的不調であった．

学大学紀要

7: 63-74, 20126) 松田恵梨，小林貴美子，若島靖一．精神科看護師が陰性感情に向き合う方法．日本精神科看護学会「第 20 専

おわりに

門学会 Ⅱ」 56(3): 237‐241, 2013

今回陰性感情を抱く看護師側の要因の特徴として時間

7) 樫葉雅人，神谷千珠代，藤井有香．看護師が患者に抱内に業務が終わらない不安やあせりと身体的不調が挙げ

く陰性感情の比較検討，総合病院の精神科病棟と一般られたが対象者が少ないため，本結論を一般論として述病棟を比較して．日本精神科看護学術集会誌

べるには限界がある．今後は，長期的に対象人数を増や

321-325, 2013

して調査する必要がある．

56(2):

8) 井上誠，宮本奈美子，木村幸生．看護職者が抱いた陰

また，今回は陰性感情を抱く看護師の要因について焦性感情の心理的負担とその関連要因について．日本精神科看護学会誌 53(2): 27‐31, 2010

点を当て調査したが，その結果，患者に対しての要因も挙げられた．そのため今後は，患者要因についても調査を深め，陰性感情を抱きにくい環境を調整していきたい．

参考文献
1) ストレスチェック制度に関するマニュアル作成委員会，

利益相反

労働安全衛生法に基づくストレスチェック制度実施マ

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおニュアル 2016

ける利益相反に関する開示事項はありません．
受付日：2017 年 12 月 28 日

－ 170 －

受理日：2018 年 2 月 21 日

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

深部静脈血栓症予防のパンフレットと DVD を併用した指導方法の統一化への試み～ DVT 発症率の減少に向けて～
Attempt to unify the teaching method using deep vein thrombosis pamphlet and DVD together~Toward a decrease in incidence of DVT~安藤 遥，山下 志乃，隅田 美紀
Haruka Ando, Shino Yamashita, Miki Sumida
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター 6 階東病棟

The 6th East Ward, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
急性期の整形外科病棟の A 病棟では，下肢の手術を受ける患者に対して，入院時にパンフレット，および DVD を用
いて指導を行っている．しかし，指導方法は個々の看護師に任されており，統一した指導が行えていない．そのため，認知機能に問題のない THA，TKA および HTO 目的で入院予定の患者を対象に，パンフレットと DVD を併用した指導方法を修正し，統一を試みた．さらに，統一後の指導方法が効果的であるかどうかを評価するため，指導方法を統一した状態での DVT 発生率を検証した．その結果，指導方法を統一した状態での DVT 発生率に大きな変化は認められなかったが，看護師の指導方法が統一でき，Ａ病棟における DVT 予防指導の基礎を整えることに貢献することができた．今後の課題として，今回のように限定された患者だけでなく，患者一人一人の個別性に合わせた看護を行っていけるよう，
指導方法の修正を行っていく必要がある．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：171 ～ 175，2018］
キーワード：患者指導，急性期，DVT

はじめにべられているが，指導方法は個々の看護師に任されてお深部静脈血栓症 ( 以下 DVT) とは，血液凝固能の亢進やり，統一した指導が行えていない．今回，認知機能に問

血流の障害，静脈内膜の損傷などが原因でおこり，静脈

題のない THA，TKA および HTO 目的で入院予定の患者

内腔に血栓が生じる病態であり，整形外科手術に伴い発を対象に，パンフレットと DVD を併用した指導方法を修症しやすい．予防しなければ，下肢人工関節術後には 30

正した．さらに，指導方法が効果的であるかどうかを評～ 50％と高率に発症するとされており，術後静脈血栓塞価するため，指導方法を統一した状態での，DVT 発生率

栓症 (VTE) の発生頻度をみても，整形外科で最も多いとを検証した．

報告されている．2004 年には，肺血栓塞栓症 / 深部静脈血栓症 ( 静脈血栓塞栓症 ) の予防ガイドラインが制定されⅠ．研究目的る等，いったん発症すると重篤な症状を呈し，致命的と深部静脈血栓症予防のパンフレットと DVD を併用なりかねない．平成 27 年度の A 病棟の DVT 発生率も，したプロトコールを作成し，DVT 予防の指導方法を

人工股関節全置換術 ( 以下 THA) では 25％，人工膝関節統一する．

置換術 ( 以下，TKA) では 38％，高位脛骨骨切り術 ( 以下
Ⅱ．研究方法HTO) では 40％と高率であることが確認された．
A 病棟では，平成 25 年度に DVT 予防のパンフレット

1) 研究デザインと DVD を新たに開発しており，下肢の手術を受ける患者

介入研究に対しては，入院時にパンフレットと DVD を用いて指導

2) 対象者

を行っている．先行研究にて，DVT の予防方法には下肢Ａ病棟で研究期間中に同意の得られた認知機能に問の運動や弾性ストッキングの着用等が有効であるとは述

題のない THO, TKA, THA 入院予定患者．術前の下－ 171 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

肢静脈エコー検査にて DVT が発見された患者は除静度を確認し，変更がなければチェックを続けても

外した．

らった．

3) データ収集期間
Ⅳ．倫理的配慮

倫理委員会承認後から 10 月まで

当院の倫理委員会で承認後 ( 受付番号 H28-31)，本4) データ収集方法〈導入〉

研究に同意を得られた患者に口頭及び文書で研究の目事前に看護師を対象に勉強会を開催し，指導方法

的と方法を説明し，参加は本人の自由意思であること，を説明した．勉強会は数回にわけて実施し，全ての途中中断できること，調査で得られた内容は研究以外

看護師が研究メンバーから指導方法の説明を受けるの目的で使用しないこと，研究終了時に破棄することことができるようにした．

を伝え，書面で同意を得た．

勉強会の際，プロトコールとチェック表を看護師に渡し，表の記入方法を説明した．また，指導に用Ⅴ．結果いる DVD を看護師に見てもらい，実際に足の運動

今回，対象者のなかで同意を得られた患者は，10を見てもらうことで，全スタッフの指導方法統一を

名 で あ っ た ( 表 1， 表 2)．DVT 発 生 率 は TKA を 受図った．

けた患者：100％ (3 名中 3 名 )，HTO を受けた患者：

勉強会のあと，指導方法についてスタッフが理解

57％ (7 名中 4 名 ) であった．研究の対象となったすできているかどうか，研究メンバーでチェックをべての患者は全身麻酔下で手術を行った．手術搬入時，行った．

健側に弾性ストッキングを着用，術後は健側に弾性ス

その後も，指導方法が定着するように朝の申し送

トッキングを着用，患側は弾性包帯を巻いた．

りの際に周知を行った．

なお，体格指数 ( 以下 BMI と訳す ) は小数点以下〈入院時〉を四捨五入する．
チェック表の記入率は，下肢静脈エコーにて DVT

入院時オリエンテーションの際，看護師が患者にパンフレットと DVD を用いて DVT，肺塞栓症につを確認した日までで集計した ( 図 1，図 2).
なお，術後 1 ～ 2 日目までは，1000 ～ 1500 ml/ 日

いての説明を行った．その際，実際に運動を行ってもらい，看護師が正しく運動を行うことが出来てい程度補液を行っている．

るかの確認を行った．下肢の運動は毎日看護師が確認し，毎日の運動時に患者が希望すれば，いつでもⅥ．考察

DVD を見ることができることを伝えた．次に，チェッ

研究期間中の対象患者は 10 名と少なかった．対象

ク表を患者に渡し，4 回 / 日 ( 起床時，午前，午後お患者は THA，TKA および HTO と全員下肢の骨折でよび就寝前 ) 下肢の運動が実施できたら患者自身であり，患者の年齢層は 40 歳代～ 80 歳代と幅が広かっチェックするように説明を行った．手術前日より，た．対象患者の平均年齢は 66.3 歳と，やや高齢であっ患者に実際にチェックを行ってもらい，術後，記載た．

が難しい状況であれば看護師が記載することを説明

ま た， 対 象 患 者 の 全 員 は，BMI が 25.0 以 上 の 肥した．看護師は，①ホーマンズ徴候の有無②水分摂

満体型であった．これらから，本研究の対象患者の取量の項目を入力し，飲水量を就寝前に確認した．

DVT 発症リスクは高い状態だったといえる．

〈手術当日〉

平均経口水分摂取量は，DVT 発症群の患者では 974

部屋持ち看護師が患者に下肢の運動を行うように

ml，DVT 非発症群の患者では 1048 ml と大きな差は声掛けをした．手術当日は安静であり，患者自身が見られなかった．また，どちらの患者も術後数日は，チェック表への記載を行うのは難しいため看護師が経口で水分を１ℓ 摂取することが難しい状況があるこ実施した．

とが分かった．術後日数が経過していくとともに経口〈術後 1 日目～下肢静脈エコー検査の結果が出るまで〉

水分摂取量の増える患者は多かった．その理由として，

運動実施後，チェック表に患者自身でチェックし病状が安定したことによる日常生活動作の向上や，患てもらった．受け持ち看護師は，日勤帯で下肢の運者の意識の向上，繰り返し実施された看護師の声かけ

動状況の確認を行い，患者がチェック表を記載できなどが考えられる．

ているかどうかは各勤務帯で確認した．下肢静脈エチェック表記入率 ( 下肢の運動状況 ) は，DVT 発症

コーの結果，DVT が発見された場合は，主治医に安群の患者が 66％，DVT 非発症群の患者が 95％であっ－ 172 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

た．チェック表記入率 ( 経口水分摂取量 ) は，DVT 発

いか」という意見がきかれた．しかし，研究期間が短く，症群の患者が 81％，DVT 非発症群の患者が 100％で介入方法が定着しにくかったこともあり，チェック表

あり，DVT 非発症群の方がチェック表の記入率が高記載の確認不足等もあった．そのため，今後も継続しかった．また，DVT 発症群の 65 歳以上の高齢の患 4て看護師に指導方法を定着させていく必要がある．

名中 3 名はチェック表への記載が平均の 66％以下でまた，「指導導入前，看護師に対して説明だけではありチェック表の使用状況が不十分であることが明らなく実際にデモストレーションも追加して行えば分かかとなった．チェック表の記入率は，患者の意識の高

りやすかったのではないか」，「今後指導を継続していさを図る指標の 1 つにもなり，患者の意識の高さが，くにあたって自分の指導方法や知識に自信がない」と

DVT 発症リスクの低下に影響を与えるのではないか

いう意見も聞かれた．長澤らは，「一人一人の看護師という事が示唆された．

が根拠に基づく観察・予防策の実施に不可欠な知識・看護師からは，「チェック表を用いることで患者が技術を習得する努力をすることはもちろんであるが，運動したかどうかが分かりやすかった．表を見ること

看護師現任教育における課題としては，DVT の発症で看護師の意識づけにつながった」という意見も聞か

要因や VTE 病態等に関する知識や観察技術など，不れた．患者からは，「看護師さんが声をかけてくれて，足がちな部分を明確化したうえで系統的な学習プログ

運動が身につきました」，「説明してもらった足の運動

ラムの構築，これらをふまえた看護過程の展開がされ以外にも，歩いたり，足踏みしたりするようにしていているかを病棟内あるいは病棟を超えて話しあうなどます」という声が聞かれた．山本らが「看護師の声かの学習環境の整備が必要である」と述べている．このけによる反復した指導は，患者が予防行動を行いやすように，今回プロトコールを作成し，導入時に勉強会い環境であり，また繰り返し指導をすることで予防行を実施したことは，Ａ病棟における DVT 予防指導の動の重要性を印象付けられ，積極的な予防行動の実施

基礎を整えることに貢献したと示唆される．また，山へのきっかけとなった」と述べているように，看護師

中らは「若くて経験の浅い看護師が多い病棟においてが継続して声かけを行ったことは患者自らが率先してベテラン看護師からの情報交換・共有は知識や経験を下肢の運動を行うことにもつながったと考える．

増やしていけるチャンスとなるので今後も積極的に実患者への指導の導入前に，プロトコールを作成し，施していく必要がある」と述べている．今回，プロト

これに沿い看護を実施していくことで，看護師からは，コールを使用したことで，看護師間で同じ目標を持「どの看護師も同じように DVT 予防指導を行うこと

ち，より良い看護について知識や経験を共有する機会ができ，予防への意識を高めることが出来たのではなとなったと考えられる．

表 1．DVT 発症群の患者背景

年齢 / 性別
BMI

既往歴

術式

A氏

B氏

C氏

D氏

E氏

F氏

G氏

80 歳代
男性

70 歳代女性

70 歳代女性

60 歳代男性

60 歳代
女性

50 歳代女性

40 歳代女性

27

26

37

26

28

27

31

大腸膀胱癒着

高血圧

高血圧

なし

糖尿病

喘息

なし

緑内障

糖尿病

胆石症

( 高血圧薬内服あり )

糖尿病

TKA

TKA

TKA

HTO

HTO

HTO

術前 8.4術前 1.0術前 0.7

術前 0.7

術前 0.5

術前 0.6

術前 0.8

術後 4.6

術後 4.6

術後 2.3

術後 6.8

なし

なし

なし

なし

DD
抗凝固剤
内服の
有無

なし

なし

－ 173 －なし

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

表 2 DVT 非発症群の患者背景

年齢 / 性別
BMI
既往歴

H氏

I氏

J氏

70 歳代女性

70 歳代男性

40 歳代女性

26

25

30

高血圧

なし

肝嚢胞

心疾患

術式
DD
抗凝固剤内服の
有無

脂肪肝

HTO

HTO

HTO

術前 3.4

術前 0.1

術前 0.9

術後 13.5

術後 13.7

あり

なし

なし

(%) 平均経口水分摂取量、チェック表記入率

(ml)

100

1600
1400
1200
1000

80
60
40

800
600

20

400
200

0

A
氏

B
氏

C氏

D
氏

E氏

F
氏

G
氏

平均経口水分摂取量(ml)

703

1009

792

880

900

1428

1106

チェック表記入率(下肢の運動 ％)

44

61

84

44

86

81

67

チェック表記入率(経口水分摂取量 ％)

57

60

88

71

100

100

90

0

図 1．DVT 発生群のチェック表記入率と平均経口水分摂取量(%)平均経口水分摂取量、チェック表記入率(ml)
100

1600
1400

80

1200
1000

60

800
40

600
400

20
0

200
H氏

I氏

J氏

平均経口水分摂取量(ml)

968

965

1222

チェック表記入率(下肢の運動 ％)

100

90

94

チェック表記入率(経口水分摂取量 ％)

100

100

100

図 2． DVT 非発生群のチェック表記入率と平均経口水分摂取量－ 174 －

0

国立病院機構

Ⅶ．結論

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

引用文献

1. 看護師は DVT 予防の指導を充実させ，患者自身が

1) 松下靖子．深部静脈血栓症に対する患者の予防行動促根拠を持ち自主的に DVT 予防の行動をとることが進に向けた試みによる意識の変化．国立病院機構四できるように継続した指導を行う必要がある．

国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 2(1): 91,

2. プロトコールに沿っての看護だけでは，個々の患者

2015の背景の違いがあり，患者の個別性に対応すること

2) 長澤聡子，堀越悦子，飯田智恵．深部静脈血栓塞栓症

は難しかった．そのため，プロトコールを使用する予防のための看護家ケアに関せうる知識と看護実践のと共に個別性に合わせた看護を行っていくことが必

実態と課題．看護研究交流センター活動報告

要である．

62, 2015

26: 59-3) 山中愛，戸田恵子，加藤藍子．受け持ち看護師の意識・おわりに行動の実態調査と今後の課題 ― より良い看護を提供す

整形外科手術では，特に DVT 発症が高く予防指導を促るために ―．中国四国地区国立病院機構・国立療養所
看護研究学会 8: 196-199, 2012

すことは看護師として必須である．今回は，HTO，THA
および TKA を受けられた認知機能に問題のない患者を対象とした指導であったが，これ以外の整形外科の手術を参考文献受けられた患者に対しての指導の実施や認知症のある患

1) 竹端義子，後山順子．深部静脈血栓症予防クリニカル者に対しても指導を行っていく必要がある．今回プロト

パス使用下における深部静脈血栓症の発生状況．日本

コールを作成し，明らかになったデータや意見をもとに，運動器看護学会誌 9: 54-57, 2014

様々な状態にある患者様を対象にしたプロトコールの再2) 對馬朝美，對馬和歌子，安藤賀津子．深部静脈血栓症検討や実施と評価をしていきたい．

予防マニュアル導入による看護行動の変化の検討．巧
前学院大学看護紀要 7: 37-44, 2012

利益相反3) 南尚美，橋本多恵，小西真希子．深部静脈血栓症予防

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

行動を促進する看護．看護研究発表論文集録 38: 129131, 2016
受付日：2017 年 12 月 28 日

－ 175 －

受理日：2018 年 2 月 21 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

看護研究

慢性腎不全患者の腹膜透析に至る意思決定のプロセス
Decision-making process leading to peritoneal dialysis in patients with chronic renal failure
丸山 紗季，髙地 恵，濱崎 貴美，黒川 レナ，西山 直子，片岡 真喜代
Saki Maruyama，Megumi Kouchi，Yoshimi Hamasaki，Rena Kurokawa，Naoko Nishiyama，Makiyo Kataoka
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター 6 階西病棟
The 6th West Ward，Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
近年，慢性腎臓病の患者数は増加傾向にある．血液透析に比べて腹膜透析は知名度が低く，初めて聞くという患者が多い．今後，患者が病気と共に生活するためには，自分の治療方針を自己決定出来るように支援していく必要がある．
今回，腹膜透析を選択した患者へインタビューを行い，腹膜透析を選択した慢性腎不全患者の意思決定のプロセスを明らかにし，療法選択を行う患者への看護介入について検討した．その結果，腹膜透析導入前の思いや行動は様々であり，個々に合わせた支援方法を考える必要があること，全員が，迷わず腹膜透析を選択し，導入後も後悔を感じていなかったことが明らかになった．患者や家族が納得して意思決定しないと，導入後に苦痛や後悔の念を与えてしまう可能性もある．今までの生活を変えるのではなく，どのように今までの生活に透析を取り入れるかを，共に考えていくことが大切である．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：176 ～ 181，2018］
キーワード：腹膜透析，療法選択，意思決定はじめに己決定することが多くなっている．そのため，患者が自日本の成人人口の 13％（約 1330 万人）が慢性腎臓病と１）言われており ，患者数は増加傾向にある．病状が進行す

己決定できるよう支援していかなくてはならない．
先行研究では，腹膜透析を選択した患者の受容過程をると慢性腎不全となり，血液透析・腹膜透析・腎移植の明らかにしているものがある

どれかを選択しなければならない．腹膜透析は血液透析に至るプロセスに関する研究はない．

2）が，療法選択の自己決定に比べて，在宅で治療ができるので，社会復帰しやすい

本研究では，腹膜透析を選択した患者の透析導入前後方法である．A 病院では，一般市民に対して腎臓病教室の思いから，腹膜透析を選択するに至ったプロセスを明を開催し，腎臓病に関する情報提供を行っている．また

らかにし，療法選択を行う患者への看護介入について検B 病棟では，
約 3 日～ 1 週間の腎不全教育入院を受け入れ，

討する．

疾患や治療法，薬物療法，食事療法，社会制度などの説明をしている．腹膜透析について療法説明を行うなかで，Ⅰ．研究目的
腹膜透析を選択した慢性腎不全患者の意思決定のプ

血液透析に比べて腹膜透析は知名度が低く，初めて聞く

ロセスを明らかにする．

という患者が多くみられる．患者は，透析を受けなければならないという精神的なダメージを受け，すぐに説明を理解して療法選択を判断するのは難しい．また，症状Ⅱ．用語の定義がない状態で説明を受けても，治療が必要という自覚が療法選択：慢性腎不全患者が，透析導入が必要になっない患者もいると思われる．透析療法は生涯続く治療法

た際に，血液透析か腹膜透析のいずれかを選択するこであり，慢性腎不全患者は，透析療法に対する医学的なと．

説明と透析導入後のライフスタイルについて十分な情報

意思決定：人や団体が特定の目標を達成するために，提供を受け，自己の生活の質を考慮しその治療法を選択

ある状況において複数の代替案から，最善解を求めよする必要がある ．現在は昔に比べ，自分の治療方法を自うとする人間の認知的行為．

2)－ 176 －

国立病院機構

Ⅲ．研究方法四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

方に合っている】の 3 つのカテゴリーが抽出され

1. 研究デザインた．【透析を受け入れたくないが受け入れるしかな

質的研究い】では，＜悲嘆・ショック＞，＜他人事のよう＞，

2. 対象者＜あきらめ＞，＜受容＞の 4 つのサブカテゴリーから構成された．≪なんで俺はこうなったんだ≫，≪

A 病院に通院中の腹膜透析患者 3 名
3. データ収集期間

ちょっとショックだった≫，≪ピンときてなかった

平成 28 年 8 月 18 日～ 8 月 25 日≫，≪受け入れられないがやっぱり，しょうがない

4. データ収集方法≫，≪覚悟はしていた≫などの思いがあった．
【腹導入前に受けた療法説明の内容，療法選択をした時膜透析を行うことを決心する】では＜迷いなし＞のの思い，腹膜透析に決めた理由，今現在の思いなど

1 つのサブカテゴリーから構成された．≪迷ったりについて文献をもとにインタビューガイドを作成ししなかった≫，≪悩まず決めた≫，≪血液透析は仕た．同意を得た患者 3 名に対し，外来日の午前中事をしているから，1 日おきには休めないからだめに，同一看護師が 1 対 1 で約 10 ～ 15 分程度のインだ≫などの思いがあった．【血液透析に比べて腹膜タビューを行った．内容は，テープレコーダーで録

透析の方が自分の生き方に合っている】では，＜食音した．

事が緩やか＞，＜穿刺痛への不安＞，＜自宅ででき

5. データ分析方法

る＞，＜家族背景＞，＜ライフスタイルに合わせらインタビューから得た情報から，逐語録を作成し，れる＞，＜家族の助言＞，＜血液透析は苦しそう＞，

導入前の思い・行動・導入後の思いに関連する内容＜身体の負担が少ない＞の 8 つのサブカテゴリーかのみを抽出した．コード，サブカテゴリー，カテゴら構成された．≪食事の制限が緩やかになる≫，≪リーを抽出し，内容分析の手法を用いて分類する．

血液透析は針を刺していたそう≫，≪自宅でできる≫，≪できるだけ家にいなくてはいけない≫，≪昼

Ⅳ．倫理的配慮

間にすることがある≫などの腹膜透析を選択した理当院の倫理委員会にて承認を得た（H28-30）．調査

由があった（表 2）．

データは，研究対象者が特定できないようにする．ま2. 行動では，【相談する】，【療法説明を受ける】，【学た，対象者および家族に，参加は自由であること，途習する】の 3 つのカテゴリーが抽出された．【相談中で中止することが可能であること，調査によって得する】では，＜家族に相談した＞，＜相談しなかっられた情報は研究者以外の者が使用することはないこ

た＞の 2 つのサブカテゴリーから構成された．≪もと，本研究以外の目的では使用しないこと，研究終了

ちろん相談した≫，≪相談はしてない≫，≪全部自と同時に破棄することを文書で説明し同意を得た．

分で決めるから≫などの意見があった．【療法説明を受ける】では，＜療法説明あり＞，＜療法説明なⅤ．結果

し＞の 2 つのサブカテゴリーから構成された．≪方

インタビュー対象者は，80 歳代男性 A 氏，60 歳代

法は先生から 2 つ言われました．血液と腹膜と≫，男性 B 氏，および 60 歳代女性 C 氏の 3 名であった．

≪療法説明はなし．とにかく透析ということだけ≫

A 氏は，腹膜透析歴 3 ヶ月，家族構成は妻と娘の 3 人などの意見があった．
【学習する】では，＜腎不全

暮らしで妻に介助が必要である．B 氏は，腹膜透析歴

教育入院＞，＜自ら情報収集＞，＜家族からの情報

5 年 5 か月．妻と 2 人暮らし，娘が薬剤師をしている．

＞の 3 つのサブカテゴリーから構成された．≪教育

日中は畑仕事やボランティアをしている．C 氏は，腹入院した≫，≪怖いから自分では調べなかった≫，

膜透析歴 1 年 6 ヶ月．一人暮らしで，職業はパート≪腎臓病教室に通った≫，≪分からないことがあっ（表 1）．

たらインターネットで調べることがある≫などの意

インタビューの内容から，導入前の思い・行動・導】は

3. 導入後の思いでは，【満足】，【後悔】，【手技の困難≫はコー

さ】の 3 つのカテゴリーが抽出された．【満足】では，入後の思いの３つに分けて分類した．以下，【カテゴリー，＜＞はサブカテゴリー，≪見があった（表 3）
．

ドとする．

＜自分に合っている＞，＜後悔していない＞，＜わ

1. 導入前の思いでは，【透析を受け入れたくないが受からない＞の 3 つのサブカテゴリーから構成され

け入れるしかない】【腹膜透析を行うことを決心す

た．≪たまたま僕は APD の方が合っていた≫，≪る】【血液透析に比べて腹膜透析の方が自分の生き不満はない≫，≪後悔もしていない≫，≪血液透析－ 177 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018にすればよかったとは思わない≫，≪仕事を辞めた

どの思いがあった．
【手技の困難さ】では，＜困難ら血液透析が良いかなと思うかもしれない≫などとを感じない＞の 1 つにサブカテゴリーから構成されいう思いがあった．
【後悔】では，＜トラブルがあた．≪手技は難しいことはない≫，≪何も大変じゃる時のみ後悔を感じる＞の 1 つのサブカテゴリーかなかった≫などの思いがあった（表 4）ら構成された．≪後悔する時もある，カテ挿入部が4. インタビュー内容を分類した結果より，腹膜透析を痛かったから≫，≪痛さがないうちは全然苦じゃな

選択した慢性腎不全患者の意思決定のプロセスを作かった≫≪痛いとき血液透析にしとけばと思う≫な成した ( 図 1)．

表 1．インタビュー対象者			
A氏

B氏

C氏

年齢

80 歳代

60 歳代

60 歳代

性別

男性

男性

女性

腹膜透析歴

3 ヶ月

5 年 5 ヶ月1 年 6 ヶ月

家族背景

妻・娘
（妻に介助が必要）

妻と二人暮らし（娘が薬剤師）

一人暮らし

仕事の有無

無職

畑仕事やボランティア

パート

表 2．導入前の思い		
カテゴリー

サブカテゴリー
悲嘆・ショック

他人事のよう透析を受け入れたくないが受け入れるしかない あきらめコード
・なんで俺はこうなったんだ．
・透析の話が出た時はちょっとショックだった．
・なんとも思ってない，症状がないから．
・ピンときてなかった．好きな事が出来ていたから．
透析受け入れられないがやっぱり，しょうがない．
・将来は悪くなるだろうと思ってた．覚悟はしていた．

受容・透析しないといけないということは一応認識してた．
・それしか生きる口がないから．もう少し生きられるならと思って．

食事が緩やか

食事の制限が緩やかになると．

穿刺痛への不安血液透析は針刺して痛そう．

自宅でできる

それと自宅でできる．

家族背景
障害者がいるからな，できるだけ家にいなくてはいけない．
血液透析よりも・ボランティアや畑など昼間にすることがあるので，ＣＡＰＤの方が良い．
腹膜透析の方が ライフスタイルに
自 分 の 生 活 に 合わせられる・仕事しているから，１日おきには休めない．
合っている
家族の助言
私の娘が薬剤師で，通常の仕事と併用するのならＣＡＰＤが良いと．
血液透析は
苦しそう

個人差はあるけれど，自分で車を運転できないくらい苦しいと血液透析の人から聞いた．

身体の負担が少ない

2 日間も毒素を溜めておくと，腎臓に負担がかかって，腎臓が傷んでしまう．
・迷ったりしなかった．

腹膜透析を行う
迷いなし
ことを決心する

・悩まず決めた．先生を信頼しているから不安はなかった．
・通常の仕事と併用してするならＣＡＰＤがいいですよという話だったので，もう最初からすんなりＣＡＰＤを導入するということになった．
・血液透析は，仕事をしているから，１日おきには休めないからだめだ．
－ 178 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

表 3．行動		
カテゴリー

サブカテゴリーコード

家族へ相談した
相談する

もちろん相談した．妻は透析をすることにすごく不安はあった．
・相談はしてない．妻は障害者なので言っても分からない．

相談しなかった

療法説明を受ける

・相談はしてない，私はもう全部自分で決めるから．
・もうダメやと，透析をせないかんよっていうことを言われて，どうしますかと．方法は先生から２つ言われました．血液と腹膜と．

療法説明あり・療法の説明は聞きました．３種類，夜だけのと今のと血液と．
療法説明なし療法説明はなし．とにかく透析ということだけ．
・教育入院した．
・教育入院した．（イメージは）あまりできてない．できてないけど，１日４回しないといけないとＤＶＤでみた．怖いから自分では調べなかった．

腎不全教育入院

腎臓病教室に通った．週刊誌や新聞で，腎臓病とか腎臓病でなくても病気についての記事があったら，隅々まで読む．分からないことがあった
らインターネットで調べることがある．

自らの情報収集

学習する

・周りにいないから，娘以外は先生に聞くまで人工透析自体あまり知らなかった．
家族からの情報・娘からは，腎臓病だから透析をしなくてはいけないが，血液と腹膜と両方あるよと．血液だったら週３回は病院通い，腹膜だと家でするから自由がきくよと．

表 4．導入後の思い		
カテゴリー

サブカテゴリーコード
導入してから APD の話になって，やっぱりそっちの方が便利なので．
たまたま僕は APD の方が合っていた．

自分に合っている

・不満はない．

満足している

後悔していない

・後悔もしてない．
・血液透析にすればよかったとは思わない．

わからない
後悔する時もある

手技は難しくない

仕事辞めたら血液透析が良いかなと思うかもしれない．

トラブルがある時のみ
後悔を感じる

困難を感じない・後悔・・・する時もある．カテ挿入部が痛かったから．痛さがない
うちは全然苦じゃなかった，これでよかったなと．
・痛いとき血液透析にしとけばと思う．
・手技は難しいことはない．年齢的に，ちょっと忘れたりするから，注意しないといけないと思う．
・導入と同時にすっと入ってきて，何も大変じゃなかった．

食事制限が緩い

医師からの
説明

思
い

悲嘆

家族に相談する

ショック

相談せず
一人で決定

他人事

行
動

療法説明を
受ける

あきらめ

腎不全教育
入院をする

受容

自ら情報
収集をする

穿刺痛への不安自己決定

自分に合っている
家族背景・
自宅でできる
ライフスタイルに合わせられる
家族の助言
血液透析は
大変そう

図 1．腹膜透析を選択した慢性腎不全患者の意思決定のプロセス－ 179 －

迷いなし

導入後悔していない
トラブルがあるときのみ後悔を感じる
手技の困難さは感じないMed. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

Ⅵ．考察

療法が患者の生活に合っているか，腹膜透析を選択す

疾患や透析の必要性について知らされた患者は，将るならどの時間に実施するかなどについて話をしてい来腎臓が悪くなると思っていながらも，いざ透析導入

る．また，言葉だけの説明ではイメージしにくいため，が確実となるとショックを受け悲嘆的になっている．

実際に血液透析室への見学や腹膜透析の器材を使用しまた，症状がないときに説明を聞いて他人事のようにて実演している．医師の説明だけでは十分な理解がで感じていることもわかった．そして，生きていくため，きず，医師の推奨する治療法をそのまま選択する患者

しかたがないとあきらめ，受容している．なかには，が多いことが報告されている ．しかし今回のインタ

長年にわたり保存期を過ごしていたため，「覚悟してビュー結果では，全員が療法選択時に迷いはなかった

いた」とすぐに受容されている患者もいた．塚田は，と回答している．腎臓病教室への参加や腎不全教育入

透析療法導入段階にある患者の身体・精神的苦痛を理院をすることで情報収集をし，家族に医療関係者がい解し，患者の生活にあった療法選択ができるような情る場合はその家族から情報を得るなどして，それぞれ

報提供と精神的援助を行うことが重要と報告していのライフスタイルを考えて自己決定をしていた．導入

る ．今回，3 名のインタビューから，それぞれ異なっ

時期の年齢が比較的若いことや，仕事をしていることた思いが聞かれた．そのため，導入前の指導では，たなどが迷いなく療法選択した要因だと考える．より具だ一方的に情報提供をするのではなく，患者の言動か体的な情報が得られるように，今後，医療者側からだ

ら心理状態を観察して，個々に合わせた精神面の援助

けでなく，実際に腹膜透析を行っている患者から話をも必要である．また，サポートが行えるように，信頼聞く機会を設ける必要があると考える．

5）

3）関係を築いていくことも重要である．

腹膜透析導入後は，血液透析にしておけばよかった

腹膜透析導入に至るまでの行動に関しては，家族にという思いはなく，腹膜透析を選択したことを後悔し相談する場合もあれば，自分ひとりで決定し選択したている患者はいなかった．しかし，カテーテル挿入部

場合もあった．患者本人だけでなく，家族もショックの疼痛が出現するなどトラブルがあった時のみ，後悔を受けたり不安に感じたりしている．石原は，「腎代を感じることがあった．手技に関しては，全員が困難

替療法について理解し納得して治療方法を選択するこさは感じていないという結果であった．自分で療法選とが，生活の質を高める面がある」と報告している ．

択を行っているため，導入時には意欲的に手技習得に透析を始めるということは，これまでの患者の生活に取り組めたのではないかと考える．

4）

変化が生じることになる．患者や家族が十分納得してインタビュー内容より，意思決定に至るプロセスを意思決定しないと，導入後に苦痛や後悔の念を与えて作成した．医師から透析の必要性を説明され，さまざ

しまう可能性もある．今までの生活を変えるのではな

まな思いと葛藤し受容して，導入に向けて教育入院やく，どのように今までの生活に透析を取り入れるかを

腎臓病教室参加などの行動に至る．自分の得た情報か共に考えていくことが大切であると考える．患者の生ら，自身のライフスタイルや家族背景などから，自分活の質を落とさないように，患者のライフスタイルや，に合った療法を考え，今回の結果では全員が迷いな

家族背景・役割を把握し，家族も含めた関わりが重要

く自己決定していた．そして，腹膜透析導入後は，トである．A 病院では，血液透析と腹膜透析の両方を説

ラブルがあるときのみ後悔を感じるという場合もある

明している．しかし，腹膜透析を実施していない施設

が，手技の困難さや後悔を感じることなく過ごしてや医師によっては，どちらか一方の説明しか行わず，いる．このことは，これまでの生活を調整し，生活の患者にとって選択肢がなくなることもある．透析が必変化に適応して自分らしく生活しているからだと考え

要とだけ説明を受けていた患者は，自ら腎臓病教室にる．

参加したり調べたりして情報収集を行い，意思決定しⅦ．結論たと考えられる．
腹膜透析を選択した理由として，自宅でできる・ラ

慢性腎不全患者の腹膜透析に至る意思決定には，以イフスタイルに合わせられるというものがあった．A

下のようなプロセスがあった．

病院の腎臓病教室や B 病棟での腎不全教育入院では，

1. 透析の必要性を知らされた時の患者の思いには，悲患者や家族に対して栄養士・薬剤師・ソーシャルワー

嘆，ショック，他人事，あきらめ，受容があった．

カーなど他職種が関わり，腎不全について情報提供を

2. 生活背景・家族背景などによって導入に至るまでの行っている．患者の生活背景や希望を聞き，どちらの行動は多様であり，家族に相談する，一人で決定す－ 180 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

る，腎不全教育入院をする，自ら情報収集をすると引用文献いう行動があった．

1) 日本腎臓学会編．CKD 診療ガイド 2012

3. 患者 3 名とも，迷いなく腹膜透析を選択していた．
4. 腹膜透析導入後，後悔を感じている患者はいなかっ

医学雑誌

2018

東京医学社 :

7, 20122) 山口曜子，有吉玲子，堀口陽子．透析療法選択に対する患者の受容過程 - 腹膜透析を実施している患者をとた．

おして おわりに

日本看護研究学会雑誌 34: 77-85, 20113) 塚田慶子．血液透析・腹膜透析・腎移植どの療法を選

本研究は，1 施設の腹膜透析を実施している患者へのイ

ぶか？

透析ケア 13: 342-348, 2007

ンタビューをもとに行っており，腹膜透析患者全般の意

4) 石原文緒．CKD 保存期の外来支援「糖尿病透析予防指思決定プロセスとは言い切れない．一般化にするために導」「腎代替療法選択支援」 日本血液浄化技術雑誌

は，さらに対象を増やし検証する必要がある．また，療22(3): 222-224, 2014

法選択を行う患者への情報提供と，意思決定への支援方

5) 高橋由美，山脇典子，駒崎純子．末期腎不全患者にお法を再検討していきたい．

ける情報接触と療法決定過程の比較
雑誌

日本透析医学会

39(1): 695, 2005

利益相反
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

受付日：2017 年 12 月 28 日

－ 181 －

受理日：2018 年 2 月 21 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

看護研究

内視鏡的乳頭切開術後で胆嚢摘出術に臨む患者の思いに関する研究
A study on the thought of patients who are undergoing cholecystectomy after endoscopic papillotomy
吉田 美有希，森西 梓，尾﨑 正吾，白川 由紀，小西 裕美
Miyuki Yoshida, Azusa Morinishi, Syogo Ozaki, Yuki Shirakawa, Hiromi Konishi
四国こどもとおとなの医療センター ７階西病棟
The 7th West Ward, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
A 病院では内視鏡的治療を受ける患者が増加しているが，治療結果によっては外科的手術を受けなければならない
ケースもある．患者は今まで手術を経験したことがなく，術後の状態を予測しづらい患者にとって，不安を助長させるものである．そこで，内視鏡的乳頭切開術後に胆嚢摘出術を受ける患者の思いを調査した．その結果，手術を決意する
決め手となるものは個々によって違ったため，入院時から患者・医療者間の信頼関係を大切にし，個別性のある術前オリエンテーションを行う必要があった．また，手術を決意した時点で退院後の療養生活も考えていたため，個別性のある退院指導が必要であった．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：182 ～ 188，2018］
キーワード：内視鏡的乳頭切開術，胆嚢摘出術，患者の思い

はじめに

Ⅰ．研究目的近年，患者にとって侵襲が少ない治療が主流となり，AEST 後に胆嚢摘出術を受ける患者が，術前に抱い病院でも胆嚢炎や胆石症の患者は内視鏡的治療を受けるている思いを明らかする．また，その思いを今後の患者が増加している．しかし，治療結果によっては，内術前の関わりに活かし，術前・術後看護の示唆を得る．

視鏡治療後に外科的手術を受けなければならないケース
Ⅱ．研究方法も多く生じる．
A 病院の胆嚢摘出術は予定入院の患者が大半を占めている．その中でも，内視鏡的乳頭切開術（以降 EST とする）施行後に，ファーター乳頭部切開による続発性胆管炎・胆嚢炎の予防のために，手術を勧められる患者が多い．
内視鏡的治療を行ったにも関わらず，全身麻酔下で手術

1. 研究デザイン
質的記述的研究デザイン
2. 対象者
1) EST 後で外科手術に移行になった患者 5 ～ 6 名程度を受けなければならない状況に立つことは，今まで手術

2) 全身麻酔下で胆嚢摘出術を初めて受ける患者を経験したことがなく，術後の状態を予測しづらい患者（開腹と腹腔鏡下の両方を含む）

にとって，不安を助長させるものである．しかし，医療

3) 意識障害なし，認知症なし

者側の考えとしては，胆嚢摘出術を受ける患者は，悪性腫瘍の手術を受ける患者と比べて手術時間も短く，術後侵襲の影響も少ないことから，手術に対する思いに温度

3. データ収集期間
平成 28 年 7 月～平成 28 年 9 月
4. データ収集方法

差ができている可能性がある．そのため，患者が抱いて

1) EST 後に全身麻酔下で胆嚢摘出術を初めて受ける

いるこれらの思いを看護師が十分に把握できていないと患者へ，手術決定時に説明文書を用いて研究の目考えられた．そこで今回，EST 後に胆嚢摘出術を受ける的・方法について説明を行い，同意書への記入に患者の思いを調査し，今後の課題を見出すことができたより研究参加への同意を得た．

ので報告する．
－ 182 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

2) 手術決定翌日に研究メンバーがインタビューガイ

4）【本人・周囲の病気経験から手術を思う】，5）【手ドをもとに半構成的面接法で行った．手術が決定術に対して不安を抱き迷いが生じる】，6）【医療へのした翌日にインタビューをすることで，患者自身信頼を寄せる】，7）【退院後の療養生活について知りが気持ちの整理を始めると共に，手術までの時間たいと思う】が導き出された．

の中で，決意時の心理を明確にすることも目的の

カ テ ゴ リ ー を【 】
， サ ブ カ テ ゴ リ ー を《》，

１つである．

コードを＜・インタビューの時間は 30 分程度．研究者と患

1)【EST 後，状況を理解し手術をイメージし意識する】

者が 1 対 1 で，1 回行った．

＞とする．

では，EST 後の患者は，＜ EST をしたことで症状・インタビューの場所は個室で患者が落ち着いてが軽減できて楽になった＞と語り，《EST を受けた

話せるコミュニケーションルームで行った．

ことで症状が改善した》ため，安心感を抱いていた．

・座る位置として患者から 90 度の角度に座った．

しかし，その後手術適応となり，手術に対しては，・記録方法は患者に同意を得たうえで，会話をボ＜説明をされると理解できた＞＜原因が分かって治イスレコーダーで録音し，逐語録として記載

療方針が決まると安心できる＞と語っていた．
《EST

した．

から手術までの流れを知ることで状況を理解する》

5. データ分析方法

ことができ，《治療方針が決まることで安心感がう

逐語録を熟読し，思いを表している部分を抽出しまれる》と語った患者もいた．

コード化する．意味内容の類似しているものをまと

2)【手術を受けることで病状が改善することに期待しめ，前後の文章や全体を通して概念を生成しコード

手術を決意する】では，EST 後に手術を要する患化とした．生成した概念の次元をふまえた上で，サ者は＜早く手術をして，症状がさらに改善してほブカテゴリー化，カテゴリー化した．

しい＞と述べ，《EST と手術の両方を受けることになっても症状を早く改善したい》と症状改善に期待

Ⅲ．倫理的配慮していた．＜手術の説明を聞き，手術に耐えること

当院倫理委員会承認後（受付番号 H28-32），研究対ができると思った＞と《手術の説明を聞いて手術を象者に研究目的，方法，研究への参加・不参加は自由

イメージし納得した上で受けると決意した》患者も意志であり，不参加・途中中止の場合でも不利益が生いた．また，＜心配なことはなにもない＞と《手術じないこと，また個人が特定できないよう配慮するこに対する不安はない》と語る患者もいた．手術を決とを文書と口頭にて説明し，同意書が得られた患者へ意するにあたり，＜手術をしても差し支えなく，仕実施した．

事や日常生活を送ることができると聞いて手術を決意した＞，＜手術をしなければ今後病状が悪化する

Ⅳ．結果可能性があると知り手術を決意した＞，＜周囲から研究の結果，5 名全員から研究の同意，録音の同意

手術した方がいいと言われた＞，＜医師からの説明が得られた．対象者の属性は表 1 の通りで，年代は中を受けて，仕事のことを考えたら早めに取りたいと年期から壮年期，老年期各期に渡った．性別は，男性

思った＞と《手術経験者の術後の生活を知って決意

4 名，女性 1 名であった．平均年齢は 62.6 歳である．

する》，《今後症状が悪化したときのことを考えて決EST を受けてから手術までの平均日数は 8 日だった．

意した》，《周囲の人からの勧めにより決意する》，《仕全員に手術歴があった．

事のことを考えて今のうちに手術したいと思った》

表 2 に分析の結果を表す．EST を受けた後，手術と決意するきっかけは様々だったが，いずれの患者を意識し決意したきっかけや手術に対する不安，退院も《手術がうまくいけば安心できる》という思いで後の療養生活に対する不安を語っている部分を抽出し手術を決意していた．

コード化した．逐語録を読み直し，共同研究者と意味

3)【手術を受ける以外の選択肢はない】では，＜術後内容を考えながら分析を進めたところ，36 のサブカの痛みがあっても，手術を受ける選択肢しかない＞，

テゴリーが生成され，7 つのカテゴリー 1）【EST 後，＜今回手術しなくても，また同じように繰り返すこ

状況を理解し手術をイメージし意識する】，2）【手術とになるのでしないといけないと思っている＞，＜

を受けることで病状が改善することに期待し手術を手術・合併症の説明を聞いて納得した上で同意した

決意する】，3）【手術を受ける以外の選択肢はない】，

が，詳しいことはいくら考えても分からない＞と《手－ 183 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

術以外の選択肢はないと思うから仕方がない》，《同6)【医療への信頼を寄せる】では，迷いを抱きながらじことを繰り返すなら受けるしかない》，《色々考えも手術を決意した患者は，《医療者の力を借りるこても分からない》などの思いで決意した患者もいた．

とで安心感がうまれる》と医療へ信頼を寄せていた．

4)【本人・周囲の病気経験から手術を思う】では，《過＜もし何かあっても対処してくれると信頼している去の手術経験があるから覚悟できている》と過去の＞と語り，《医療者との信頼関係があるから安心し経験が手術を決意することに影響していた．
《手術て治療に臨める》という気持ちを抱き，《医師への後は眠れないのを理解している》，《手術後の食事

信頼があり任せている》患者もいた．また，＜入院

制限が辛かった》と過去の手術から今回の手術をイして安心したので眠れた＞と語った患者は《病院とメージしていた．＜手術の説明を受けて娘の病気という環境でいることからうまれる安心感がある》と同じだと思った＞と語り，《周囲の人の病気経験か語っていた．

ら手術がイメージできる》患者もいた．過去に手術

7)【退院後の療養生活について知りたいと思う】では，を受けた患者は，＜癌の手術は大きな手術だと思っ

手術決意時から患者は＜退院後は仕事に復帰する予ている＞と語り，《大きな手術を乗り越えたから今定にしている＞，＜入院前と同様の運動をしてもい回の手術も乗り越えることができる》と思っていた．

いのかという不安がある＞，＜退院後の食事内容が一方で《現在治療中の病気が手術に対して影響を与

気になる＞と退院後の生活を考え，《仕事の復帰のえるのではないかと不安になる》患者もいた．

時期について考えていきたい》，《どこまで活動して

5)【手術に対して不安を抱き迷いが生じる】では，手もよいのか知りたい》，《何を食べてもよいのか考え術に対して＜循環器疾患の治療をしているため，手る》と疑問を抱いていた．中には，＜娘が商売で飲術中に何かあるかもしれないという恐怖心がある

食店をしているため食事の心配はない＞と語る患者＞，＜手術をしなければわからないけど，予想外のもおり，《家族が食事管理をしてくれるため心配しことが起こる可能性に対し不安を持っている＞，＜

なくて良いと言ってくれる》と家族のサポート体制

胆嚢を摘出することで体へのリスクが大きいというも影響していた．

のを考えると不安が強い＞と語り，《年齢によって手術ができるかどうか気になる》，《手術を受けても完治するかどうか分からない》，《過去の病気経験か

表 1．対象者の属性
対象

年齢

性

EST~ 手術
までの日数

手術歴

A氏

40 代

男

4日

有

B氏

80 代

男

8日

有

いいかもしれないと思った＞と《症状がないから手

C氏

60 代

男

9日

有

術を受けなくてもいいのではないかと思う》と迷い

D氏

40 代

女

9日

有

E氏

70 代

男

10 日

有

らくる不安》，《手術を受けたときの合併症対する不安》，《もともとある臓器を摘出することに対する不安》等，個々によって抱く不安は様々だった．＜体への負担を考えると，手術するのを延期したほうがを感じる患者もいた．

表 2．EST 後に手術を決意した患者の思い
カテ
ゴリー

サブカテゴリーコード

後，状況を理解しEST
手術をイメージし意識する

EST をして症状が悪化することはなかった
EST を受けたことで症状が改善した

EST をしたことで症状はよくなっている
EST をしたことで症状が軽減できて楽になった

EST の流れはある程度理解できた
EST から手術までの流れを知ることで説明をされると理解できた
状況を理解する
EST はしんどくなかったが，手術はしんどいというイメージがある
治療方針が決まることで安心感がうま 原因がわかって治療方針が決まると安心できる
れる
原因がわかって治療の方向性が決まると安心感がうまれた－ 184 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

EST と手術の 2 回受けるのは嫌とは思わない
EST と手術の両方を受けることになっても，しんどさから抜け出したい
しんどさがとれるのであれば，何度でも EST や手術を受ける気持ちだ
早く手術をして，症状が改善してほしい
EST と手術の両方を受けることになっ手術までの期間短い方がしんどさを我慢しなくていいても症状を早く改善したい
胆石症に 2 回になっているので，症状がまた出現するのでないかという不安を抱えている
手術を受けることで病状が改善することに期待し手術を決意する

手術を受けなければ今後も同様の症状が出現する可能性があり，それは経験したくないと思う
手術の説明を聞き，手術に耐えることができると思った
説明を聞いて手術をした方がいいと思った
医師から説明を聞くまでは迷いがあったが，症状が再度出現する可能性があると知り手術をした方がいいと思った
説明を受けて理解でき恐怖心もない
手術の説明を聞いて手術をイメージし 手術の合併症の説明を聞いて驚きと怖さがあったが，説明されることで納得納得した上で受けると決意した
できた
腹腔鏡の手術であり入院期間が短いことを知り手術を決意できた
医師から手術についての合併症や開腹に移行することもあると説明を受け理解できた
手術することを自分が納得して決めた
胆石症を指摘されたため，手術を早めに受けた方がいいと思った
術後の痛みに対しての不安はない
手術に対する不安はない

今回の手術に対しての不安は全然ない
心配なことはなにもない

手術経験者の術後の生活を知って決意 手術をしても差し支えなく，仕事や日常生活を送る事ができると聞いて手術するを決意した
今後症状が悪化したときのことを考え 手術をしなければ今後病状が悪化する可能性があると知り手術を決意したて決意した
手術をしなければ症状が悪化する可能性があると言われた
周囲の人からの勧めにより決意する

周囲から手術した方がいいと言われた仕事のことを考えて今のうちに手術し医師からの説明を受けて，仕事の事を考えたら早めに取りたいと思った
たいと思った
手術がうまくいけば安心できる

手術がうまくいけば安心できる手術をすると症状が改善して安心して食事ができる手術を受ける以外の選択肢
はない

術後の痛みがあっても，手術を受ける選択肢しかない
手術以外の選択肢はないと思うから仕方がない
一回で治療の治療でよくなればいいが，2 回の治療になっても仕方がない
同じことを繰り返すなら受けるしかな 今回手術しなくても，また同じように繰り返すことになるからしないといけいないと思っている
いろいろ考えてもしかたないからなるようになれと思っている
色々考えても分からない

いくら考えても詳しいことは分からない
手術・合併症の説明を聞いて納得した上で同意したが，詳しい事はいくら考えても分からないと思う

本人・周囲の病気経験から手術を思う

循環器疾患があるから手術に影響するかもしれないということを覚悟できている
過去の手術経験があるから覚悟できて 以前に大きな手術をしているので，恐怖心はないいる
息ができない苦しさを経験しているから手術に伴う痛みは我慢できる
苦しい思いは何度も経験している
手術後は眠れないのを理解している

手術後は痛くて眠れないというのは理解している

手術後の食事制限が辛かった

以前の手術の時の食事制限が辛かった－ 185 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

本人・周囲の病気 経 験から手術を思う

娘の手術に付き添った経験から流れがわかる・術後の経過も分かる
周囲の人の病気経験から手術がイメー
痛みがあるのも知っているが娘も同じ手術をしているから我慢できる
ジできる
手術の説明を受けて娘の病気と同じだと思った
大きな手術を乗り越えたから，今回の 癌の手術は大きな手術だと思っている
手術も乗り越えることができる
今回の手術よりも，心臓の手術の方が死に対する恐怖心が強い
現在治療中の病気が手術に対して影響 循環器疾患に対して治療を継続しているため手術中に何かあるかもしれないを与えるのではないかと不安になるという恐怖心はある

過去の病気経験からくる不安

循環器疾患に対して治療をしているため，手術中に何かあるかもしれないと
いう恐怖心がある
胆石の手術が 2 回目であり，何度も症状が出現することに対して心配なことが多い
全身麻酔後そのまま目覚めないかもしれないという不安がある手術に対して不安を抱き迷いが生じる

腹腔鏡下ですることになっても，実際は開腹移行することになる可能性があ手術を受けたときの合併症に対する不ることに不安がある
安
手術をしなければわからないけど，予想外のことが起こる可能性があるという不安を持っている．
胆嚢を摘出することで体へのリスクが大きいというのを考えると不安が強い
もともとある臓器を摘出することに対胆嚢を摘出してもいいのかどうか悩んで不安になったする不安
もともとある臓器を摘出してもいいのか心配になった
年齢によって手術ができるかどうか気
年齢によって手術ができるかどうかの迷いになる手術を受けても完治するかどうか分か
ら
胆嚢を摘出したからといって，石ができないという不安がないわけでない
ない
体への負担を考えると，手術するのを延期したほうがいいかもしれないと思った

症状がないから手術を受けなくてもいいのではないかと思う
今の症状が落ち着いているのでこのまま手術せずに様子を見ようと考えていた

医療者の力を借りることで安心感がう 自分の力では治せないので，医療者の力を借りて助けてもらうことによる安まれる
心感
医療者との信頼関係があるから安心し 医療者との信頼関係があるから，安心して治療に臨めるて治療に臨める
患者は医療者を信頼するしかない手術を受けなければならない状況を諦めて，医師に任せる
目が覚めないかもしれないと不安になるけど，医師にお任せするしかないと思っている
深く考えない性格であるため，医師に任した医療への信頼を寄せる

不安がストレスとなり悪影響を与えると思うから医師に任せている
医師への信頼があり任せている

不安はない．医師を信頼している
もし何かあっても対処してくれると信頼している
これまでの病気経験から医師を信頼している
今回の手術は心臓の手術に比べリスクが低いと思っているため，あまり心配していない．医師を信頼しているため心配は何もない．任せている
不安はなく医師に任せている
入院することで安心してよく眠れた
入院前は症状があり眠れなかったが入院後は眠れた

安心感があった病院という環境でいることからうまれ
入院前より症状が改善した
る安心感がある
入院して安心したので眠れた
看護師が定期的に訪室してくれることが安心感に繋がった
自分の身体の状態を伝えてくれると安心できた－ 186 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

医療への信頼を寄 せる

入院後症状が改善したことで安心できた
病院は安心する場所だと思う
病院という環境でいることからうまれ 疑問があれば医師に質問できるる安心感がある病院は安心できる場所というイメージがある
大丈夫と言ってくれた言葉が心強かった病院でいることが安心につながっている

退院後の療養生活について知りたいと思う

仕事の復帰の時期について考えていき
退院後は仕事に復帰する予定にしているたい
どこまで活動してもよいのか知りたい

入院前と同様の運動をしてもいいのかという不安がある
退院後の食事内容が心配である

何を食べてもよいのか考える

食事内容に対して不安があり，脂質の多い食事には気をつけたいと思う
退院後の食事内容が気になる
胆嚢を摘出しても消化に影響がないのか心配だ

家族が食事管理をしてくれるため心配 娘が商売で飲食店をしているため食事の心配はない
しなくて良いと言ってくれる娘が心配しなくてもいいと言ってくれる

Ⅴ．考察とがある患者は，その経験を活かし，今回の手術をイ

胆嚢炎や胆石症などで患者は今までに経験したこと

メージすることができていた．今後の経過を予測できがない痛みを経験し，その原因が分からないことに対ることは，手術に対する不安や恐怖心の緩和に繋がり，して不安を抱いていたが，EST を受けることで症状が患者の手術を決意する思いに影響していると考えられ改善し安心感が得られたと考える．しかし，EST 後にる．そして，今まで受けた手術を乗り越えることがで排石できず外科的手術の適応となった場合，その事実きたという自信が，今回の手術も乗り越えることがでを知るが，「原因がわかって治療方針が決まると安心

きるのではないかという前向きな気持ちに繋がっていできる」と不安を抱かなかった患者もいた．このことると考える．

より【EST 後，状況を理解し手術をイメージし意識す

一方で，手術を受けると決意するまでに，【手術にる】ことに繋がっていた．そして，手術をイメージす対して不安を抱き迷いが生じる】患者もいた．＜手術

ることができた患者は，【手術を受けることで病状がを受けたときの合併症に対する不安＞や＜もともとあ

改善することに期待し手術を決意する】ことができてる臓器を摘出することに対する不安＞という気持ちがいた．杉は意思決定のプロセスは，目標の設定，その迷いの原因となっていた．生活に支障をきたしていたための行動可能案の探索，結果の予想，評価，決定か

痛みの原因が EST によって緩和されたのちも，今後１）らなると述べている ．症状に対する原因と今後の治の生活を見通すため，【手術を受けることで病状が改療について説明を受けることで内容を理解し，症状が善することに期待し手術を決意する】など思い，【手改善されるのではないかという方向性が予測でき，手術を受ける以外の選択肢はない】と手術を決意するま術を受けることを決意できたと考える．一方で【手術でに，【手術に対して不安を抱き迷いが生じる】のでを受ける以外の選択肢はない】と考え手術を決意したはないかと考える．看護師は患者の迷いや不安を聞き患者もいた．「色々考えてもしかたないからなるようながら，症状の緩和や今後の生活を見通すことができになれと思っている」「手術・合併症の説明を聞いてるよう生活を支援していく必要がある．そこで，医師納得した上で同意したが，詳しいことはいくら考えてによる手術説明の場に同席し，患者の理解度や表情をも分からないと思う」と，手術以外の選択肢に何があ観察することは，個別性のある術前オリエンテーショ

るのか分からない，あるいは手術以外考えられないこンに繋げることができると考える．術前オリエンテーとが手術を決意する決め手となっていた．手術を決意

ションを実施する中で，患者の疑問や気持ちを聞き不するきっかけとして他にも，【本人・周囲の病気経験

安を軽減できるような関わりが大切であるが，そのたから手術を思う】があった．岡谷は術前には，これかめには看護師間の情報共有・連携が必要であると考え

ら自分がどうなっていくのか，何をされるのか分からる．また＜医療者との信頼関係があるから安心して治ない不確かであいまいなストレスを強める状況に置か療に臨める＞や＜病院という環境でいることからうま２）

れていると述べている ．今までに手術を経験したこ－ 187 －

れる安心感がある＞という【医療への信頼を寄せる】

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

ことも手術を決意するにあたって重要な役割を果たし

4. 患者の理解度や表情を観察することは個別性のあるていると考える．また，患者は手術を決意すると同時

術前オリエンテーションに繋がりそのためには医療に【退院後の療養生活について知りたいと思う】と述者間の連携が大切である．

べていた．個々によって退院後の療養生活に違いがあるため，患者 1 人ひとりに合った個別性のある退院指導を取り入れる必要がある．

おわりに今回対象者が 5 名であること，性別が男性に偏りがあ

患者は EST を受け手術を決意するまでに，症状改ることから，一般化は難しい．対象者を増やし，生成し善を望み，今までの病気経験から手術をイメージし，たカテゴリーの精緻性を高めるよう研究をすることが今

迷いや不安を抱きながらも手術を受けると決意してい後の課題である．

ることが明らかとなった．医療者が十分な説明と情報提供を行い連携することは患者の意思決定を支え，また退院指導の際には，個別性のある関わりに繋がると
考える．

利益相反
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

Ⅵ．結論
1. 手術をイメージできることや症状の改善が期待でき

引用文献

ることは手術を決意することに繋がっている．

1) 杉政孝．意思決定 DECISION-MAKING

2. 本人・周囲の病気経験は，今まで受けた手術を乗り越えることができたという自信となり，手術を決意

看護 MOOK

18: 51-55, 1986．
2) 岡谷恵子．手術を受ける患者の術前術のコーピングのすることに影響している．

分析

看護研究 l21(3): 53, 1988

3. 手術を決意した患者は，その時点で退院後の療養生活についても考えており，個々の患者の療養生活にあった個別性のある退院指導が必要である．

受付日：2017 年 12 月 28 日

－ 188 －

受理日：2018 年 2 月 21 日

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看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

手術室における災害シミュレーションを通してのアクションカードの効果
The effect of action card through disaster simulation in A hospital operating room
岡田 進也 , 丸岡 奈津美，小倉 奈緒美，西川 和彦，兼近 みどり
Shinya Okada, Natsumi Maruoka, Naomi Kokura, Kazuhiko Nishikawa, Midori Kanechika
四国こどもとおとなの医療センター

手術室

Operating room, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
A 病院手術室では , 災害シミュレーションが行われておらずアクションカードも導入されていない．そこで，作成したアクションカードを使用し机上シミュレーションを実施．シミュレーションを通してのスタッフの行動・意識の変化
からアクションカードの妥当性，今後の課題について明確にすることを目的とし研究に取り組んだ．結果として机上シ
ミュレーションで使用したアクションカードは有効であったが，現段階ではアクションカードの内容が不十分であり見直しの必要があった．また，日々災害に対する意識を持ち自分の役割を認識しておくことが必要である．そこで現状にあったアクションカードを作成し，それを用いてシミュレーションを実施していく必要があると考える．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：189 ～ 193，2018］
キーワード：手術室災害対策，机上シミュレーション，アクションカード

はじめに

Ⅱ．用語の定義

近年，東日本大震災，熊本地震などの災害が発生して災害対応マニュアル：A 病院における災害発生時

おり，災害看護の必要性が重要視されている．また，「南のスタッフの行動を明文化して示したもの．

海トラフ地震が 30 年以内に 70％程度の確率で発生する」

机上シミュレーション：実際に体を動かすものでは１）と言われており ，当院は災害拠点病院であるため，災害なく研究者が作成したシナリオを基に，イメージの拠点病院職員としての自覚を持ち，災害発生時に役割行向上や判断力の向上を目的とした訓練．

動がとれるよう日頃から訓練を行う必要がある．しかし，アクションカード：災害発生時に限られた人数と資A 病院手術室では二つの病院が合併し，新病院となって源で，できるだけ効率よく緊急対応を行うことを目から，災害シミュレーションが行われておらず，アクシ

的とした行動指標カード．

ョンカードも導入されていない．そのため，災害発生時に的確な対応が出来ないことが予測される．そこで先行Ⅲ．研究方法研究でもアクションカードの有用性は証明されているた

1. 研究デザイン

め，先行研究をもとに A 病院手術室の構造や設備等をふ

量的研究

まえたアクションカードの作成とチェックリストでの評

2. 研究対象

価，スタッフの意識向上を目指し，災害発生時の対応がシミュレーションの状況設定を知らされない A 病

できるよう備える必要があると考え本研究に取り組んだ．

院手術室看護師 9 名．看護師経験年数

1 ～ 4 年目

4 名，5 ～ 9 年目 2 名，10 年目以上 3 名．
Ⅰ．研究目的

3. 期間

現在ある災害対応マニュアルと先行研究を基に作成したアクションカードを使用し机上シミュレーションを実施．
シミュレーションを通してのスタッフの行動・意識の変化からアクションカードの妥当性，今後の課題について明確にする．
－ 189 －

平成 28 年 8 月から 10 月
4. 方法
1 グループ 3 名とし，器械出し 1 名，外回り 2 名の役割を決め，3 つのグループで実施した．

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

5. データ分析方法

地震発生時に各部屋で起こりうる被災状況と手術の進行状況を設定 ( 資料 1)．各部屋をイメージした

1) 机上シミュレーション後のフォーカス

紙面上に医療機器等を明記した札を作成，裏には破グループインタビュー内容を分析．

損状況を記載し設置した．

2) 先行研究と，作成したアクションカードを参考に

1) 1 回目机上シミュレーション

チェックリスト ( できる：2 点，一部できている：

アクションカードを使用せず，個々またはグルー

1 点，できていない：0 点で外回り 12 項目の合計

プの判断で実施した．

24 点，器械出し 6 項目の合計 12 点で評価 ) を作

2) 2 回目机上シミュレーション

成し ( 資料 2)，研究者がチェックリストを使用しアクションカードの内容を知らない状態で参加者点数化した．分析には Microsoft の Excel 2010 をに，アクションカードを配布し，確認しながら実用いｔ検定を行った．有意水準は 10% とした．

施．その後シミュレーションを行っての感想，ア

3) シミュレーションの 1 回目，2 回目の地震発生か

クションカードを使用して良かった事や困ったこら責任者への最終報告までの所要時間を比較しと，アクションカードの改善点をテーマにフォーた．

カスグループインタビューをおこなった．

4) 質問紙法 ( 選択回答方式，自由回答方式 )3) フォーカスグループインタビュー終了後アンケー
Ⅳ．倫理的配慮ト調査
質問項目：災害への興味，災害の勉強会への参加

研究趣旨については事前に当院の倫理委員会の承認の有無，日常から災害意識を持っているか，アクを得た (H28-14)．参加者には研究の趣旨，方法，プラションカードの有効性とその理由，災害への意識

イバシーの保護，研究への協力は自由であり参加の有の変化とどう変化したか．

無に関わらず不利益はない事，得た情報は本研究以外に使用せず，机上シミュレーションの参加をもって同意得たこととする旨を紙面と口頭で説明を行った．

資料 1．地震発生時に各部屋で起こりうる被災状況と手術の進行状況
シミュレーション内容(1 回目：アクションカード使用なし，2 回目：アクションカード使用 )・地震発生後から OP 継続・中断の報告を責任者 ( 師長 ) に行うまでの所要時間の測定．
・各自行動する際は周囲に分かるよう声に出してもらう．
・震度 6 弱地震発生 ( 火災発生なし )，停電後自家発電に切り替わる．

地震発生時の手術進行状況

OP4 小児脳外開頭腫瘍摘出術
全身麻酔

顕微鏡使用．
腫瘍摘出中．

OP7 成人外科
開腹幽門側胃切除術
全身麻酔

OP8 成人整形左下腿骨骨接合術
脊椎麻酔

地震発生後の OP の指示

部屋状況

出血を確認後閉創．

中央配管破損なし．
縫合針，持針器の落下．
棚にある物品の散乱．

胃切除が終わり吻合中．
手術台ローテーション中( 頭側挙上 )吻合を行い閉創．

中央配管破損なし．
棚にある物品が床に落下．
点滴台転倒．
シリンジポンプ故障．

インプラント挿入後
最終確認中．

閉創．

中央配管破損なし．
生体情報モニター転落．

－ 190 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

資料 2．チェックリスト
手術室災害机上シミュレーションチェックリスト( できる :2，一部できる :1，できていない :0)
外回り

1 回目

2 回目

1 回目

2 回目

1. 揺れが激しくなるとともに自身の安全確保ができる
2. 手術室の扉を開けることができる
3. 無影灯，天吊りモニターを患者から遠ざけることができる
4. 点滴台の転倒を防ぐことができる
5. ルーム内のスタッフの安否状況を責任者に報告できる
6.ME 機器の接続を外し患者から遠ざけることができる
7. 手術台を水平に戻すことができる
8. カートのシャッターを閉め物品の落下を防ぐことができる
9. 患者の体位が崩れていないか，損傷がないか確認できる
10. 器械出しと連携を取り合い落下物の確認，ガーゼ，器械，針の確認を行うことができる
11.ME 機器や設備・備品の被害状況を確認できる
12. ルーム内の状況，OP 継続・中断の進行状況を責任者に報告できる
合計
器械出し
1. 揺れが激しくなるとともに自分の安全確保，患者の転落を防ぐことができる
2. 無影灯を患者から遠ざけることができる
3. 患者から器械台を遠ざけることができる
4. 外回りと連携を取り合い落下物の確認，ガーゼ，器械，針の確認ができる
5. 手術の進行状況を執刀医に確認し，中止・継続の指示を受けることができる
6. 器械台を戻し手術が再開できるように行動することができる
合計

Ⅴ．結果

らなかったので，アクションカードを使用したほう

1. 机上シミュレーションがどのように行動すればよいか想像しやすかった」

2 回 の 机 上 シ ミ ュ レ ー シ ョ ン を 実 施 し た 際 の，「器械出しの時にカードを使えないので誰が指示しチェックリストの合計点数 ( 表 1) がそれぞれのグてくれるか不安，経験が浅いため支持をしてくれる

ループで 1 回目よりアクションカードを使用した 2人が必要」「アクションカードを見ることで経験年回目の点数が上昇した．

数に差が出ない」「見ながらした方がチェックでき

1 グループ 1 回目 4 分 20 秒，
所要時間に関しては，ていない箇所をチェックできる」「1 回目は天井な

2 回 目 6 分 25 秒，2 グ ル ー プ 1 回 目 2 分 51 秒，2

ど見れていないところがあったが，アクションカー

回目 1 分 59 秒，3 グループ 1 回目 2 分 22 秒，2 回

ドを使うことで忘れずに見ることができた」「カー

目 1 分 39 秒と 1 回目よりも 2 回目の方が 2 つのグドを使用したほうが，スタッフ同士がお互い確認

ループで短くなった．

し易かった」「カードを実際に地震が起こった際に2. フォーカスグループインタビュー

チェックしながらすると時間がかかる」「外回り，シミュレーション後のフォーカスグループインタ
ビューでは，「誰がどのように動いたらよいかわか－ 191 －

器械出し，フリー用と役割ごとに色分けしたほうがわかりやすい」などの意見があった．

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

3. アンケート

あり，スタッフの中で想定することが難しかったため

アンケート回収数 9 名で回収率は 100％，有効回であると考えた．アクションカードを使用しての 2 回

答率は 100％であった．

目のシミュレーションでは，アクションカードに記載

1) 災 害 に つ い て 興 味 が あ り ま す か．
「 は い 」8 名のある落下物，器械類の確認やルームの扉の開放など(89％ )，「いいえ」1 名 (11％ )．

の項目がすべてのグループで出来ていた．しかし，ア2) 災害についての勉強会などに参加したことがあり

クションカードに記載されていない外回りのチェック

4 名 (44.4％ )．
5 名 (55.6％ )，
「いいえ」
ますか．
「はい」

項目 (ME 機器を患者から遠ざける，手術台を水平に

3) 常日頃から災害意識をもって業務をしています戻す ) に関しては，3 つのグループともに 1 回目と 2

か．
「はい」1 名 (11％ )，「いいえ」8 名 (89％ )．

回目で点数の上昇はみられなかった．また，記載のな

4) アクションカードを使用してみて有効だと感じまい項目において 1 回目でできていた項目が 2 回目でで「いいえ」0 名 (0％ )．
したか．
「はい」9 名 (100％ )，きなくなっていたのはアクションカードを使用したこアクションカードを使用してみて有効だと感じたとで記載されている項目にだけとらわれてしまったた

理由として「どういう事を誰が確認するかがわめだと考えた．

かった」「確認事項に漏れがなくなる」「統一した

フォーカスグループインタビューやアンケートで内容で行える」「順序に沿って確認することがで「経験がなくても動けるが記載していないことはでききた」「何回も同じことを確認しなくてよかった」

ない，またはしないということもある」という意見がとの意見があった．反対に「経験がなくても動け

聞かれたことから，アクションカードに記載されているが記載していないことはできない，またはしなないことに対する行動は災害に関しての知識や経験にいということもあるため内容は十分検討したほう

よって差が生じてしまうと考えた．また「みんなが動がよい」「みんなが動けるように細かい内容にしけるように細かい内容にしてもよかった」という意見てもよかった」という意見もあった．

が聞かれたことや記載のない項目での点数の上昇がみ

5) シミュレーションを通して災害への意識の変化がられなかったこと，病院統合から災害訓練が行われてありましたか．
「はい」9 名 (100％ )，「いいえ」

おらず現段階でのスタッフの知識や災害訓練の経験が0 名 (0％ )．

不足しており，今回作成したアクションカードの内容

どのように変化があったかという問いに対してが十分ではなく内容の見直しが必要であると考えた．

「常日頃から災害が起こるということを考えておしかし，アクションカードの内容を詳細に記載するこく必要があると思った」「日頃から，この状況でとで内容の煩雑化が考えられ実際の災害時に迅速で的災害が起こったらどう対応するか考えながら業務

確な初期対応が難しくなるのではないかと考えた．

を行おうと思った」「防災への意識が高まった」「新

また，アンケートにおいて災害に対して興味がある病院になり避難について考えていなかったが，もものの割合は 89％と高かったが，災害についての勉

う一度考えるきっかけとなった」との意見があっ強会などに参加したことがあったのは 55.6％，日常かた．

ら災害意識をもって業務しているのは 11％となっており，実際に災害に対して意識して業務を行っている

Ⅵ．考察

割合が低かった．しかし，災害への意識の変化があっシミュレーションをチェックリストで評価し点数化

たのは 100％となっており，シミュレーションを実施することで，アクションカード使用前後でのスタッフすることによりスタッフの防災に対しての意識を高めの行動にどのような変化がみられたか分析出来た．

ることに繋がったと考えた．

１回目のシミュレーションでは，器械出しと外回り

堀田は「手術室における防災については，手術室ので連携を取りながら落下物の確認，器械類の確認が出

構造や機能的特徴を理解し，マニュアルを作成するこ来ていたグループが１つのグループだけであり手術再とと日常の訓練を行うことが最も重要である」と述べ開に向けての行動がとれていなかった．また，地震発ており２），定期的に災害訓練を行っていくことで災害

生後のルームの扉の開放や点滴台の転倒予防，物品に対する意識や知識，技術が向上しアクションカード

カートのシャッターを閉め落下を防ぐなどの項目の点の内容も簡素化でき，実際の災害時に的確な行動がと数が低く，これは机上シミュレーションということもれることを期待できると考える．

－ 192 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

表 1．チェックリストの合計点数
外回り
1

2

3

4

5

6

1 回目

2 回目

1 回目

2 回目

1 回目

2 回目

1 回目

2 回目

1 回目

2 回目

1 回目

2 回目

1G

1

2

0

2

0

2

2

0

2

2

0

0

2G

0

2

0

2

1

2

2

0

2

2

0

0

3G

1

2

0

2

1

2

0

0

1

2

0

0

p=0.057p=0

7

p=0.0578

p=0.1839p=0.422

10

p=1

11

12

1 回目

2 回目

1 回目

2 回目

1 回目

2 回目

1 回目

2 回目

1 回目

2 回目

1 回目

2 回目

1G

1

0

0

0

2

2

0

2

2

2

1

2

2G

2

0

2

0

2

2

1

2

2

2

2

2

3G

0

0

0

0

2

2

0

2

2

2

2

2

p=0.225p=0.422p=1

p=0.037p=1

p=0.422

1

2

3

4

5

6

器械出し
1 回目

2 回目

1 回目

2 回目

1 回目

2 回目

1 回目

2 回目

1 回目

2 回目

1 回目

2 回目

1G

1

2

1

2

0

0

0

2

0

2

0

2

2G

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

0

0

3G

0

2

0

2

0

2

0

2

1

2

0

p=0.057

p=0.225p=0.225Ⅶ．結論

p=0.037p=0.0572
p=0.183

引用文献

1. 机上シミュレーションで使用した，アクションカー

1) 政府

地震調査研究推進本部．

ドは有効であった．しかし，器械出しが使用できる

http://www.jishin.go.jp/main/yosokuchizu/kaiko/k_nankai.

よう各部屋の壁にアクションカードを明示し，また

htm

項目内容についても ME 機器や物品の転落・転倒予

2) 堀田哲夫，臼杵尚志，菊池龍明．手術医療の実践ガイ

防についての項目を追加していく必要がある．

ドライン

日本手術医学会誌 34: 137-147, 2013

2. シミュレーションを通して災害発生時のイメージが
参考文献

でき防災に対する意識を高めることが出来た．
3. 災害発生時に的確な対応が出来るよう知識の構築，

1) 堀内義仁，小井土雄一．災害医療シリーズ 10

定期的な災害シミュレーションを実施する必要があ

災害に強い病院作り2) 渡辺由紀子，門井久美子．手術室の災害対策と教育

る．

の実際
おわりに

メディア視覚教材 + 実践手術看護

4: 23-25,

2010

手術室ではその特性から患者自らが行動を起こすことができないため，手術室スタッフに自身の安全を委ねる

3) 日本手術看護学会

手術室における地震対策 , 20124) 筒井真実．災害シミュレーションを通し見えた行動変事となる．そのため，日々災害に対する意識を持ち自分の役割を認識しておくことが必要である．そこで現状に容へのプロセス

日本職業・災害医学会会誌

JJOMT

62: 343-347, 2014

あったアクションカードを作成し，それを用いてシミュ
レーションを実施していく必要があると考える．
利益相反
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

受付日：2017 年 12 月 28 日

－ 193 －

受理日：2018 年 2 月 21 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

看護研究

外来で睡眠導入に必要な薬剤を用いて検査を受ける子どもの親のニーズに関する実態調査
Survey on the needs of parents of children who undergo tests uning the drug on an outpatient basis in the sleep needed
三谷 靖代，小林 幸世，池田 典子，関 千尋，藤澤 公美子
Yasuyo Mitani, Sachiyo kobayashi, Noriko Ikeda, Chihiro Seki, Kumiko Fujisawa
四国こどもとおとなの医療センター

成育外来

Child outpatient department, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
小児の MRI や脳波検査などは身体の動きを抑えて撮影する必要がある．子どもの検査が決定すると，看護師よりパンフレットに沿って，検査を受ける子どもと親に検査前夜と当日の過ごし方や注意事項などを説明している．しかし，当日睡眠導入に必要な薬剤を用いても入眠が難しい場合や，検査の途中で覚醒し検査が安全にできず中断することなどがある．そこで今回，外来で睡眠導入に必要な薬剤を用いて検査を受ける子どもの親が，どのようなニーズを持っているのかを明らかにした．
乳児の親は，睡眠導入に必要な薬剤の内服場面でのニーズが多かった．幼児の親は，内服後の薬の効き始めの不安や子どもを寝かせることに対するニーズが多かった．乳児と幼児の親に共通するニーズは，看護師のサポートを受けながら外来で検査に臨むことであった．看護師は子どもや親に検査に対しての十分な説明を行い，納得した上で検査に臨めるよう支援していきたい．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 5：194 ～ 200，2018］
キーワード：外来，睡眠導入，親のニーズはじめに査を受ける子どもの親が，現在のパンフレットを用いた

小児の MRI や脳波検査などは身体の動きを抑えて撮影

説明を受けて検査をするにあたり，どのようなニーズをする必要があるため，乳幼児や低学年の子どもの場合，持っているのかを明らかにすることで，親のニーズに沿睡眠導入に必要な薬剤を用いて睡眠下で検査を行うこと

った検査の説明の方法やパンフレットの修正につながるが多い．当院では，子どもの検査が決定すると，看護師

看護の示唆を得るため，本研究に着手した．

より従来から使用しているパンフレットに沿って検査を受ける子どもと親に，検査前夜と当日の過ごし方や注意

Ⅰ．研究目的事項などを説明している．しかし，当日睡眠導入に必要

外来で睡眠導入に必要な薬剤を用いて検査を受けるな薬剤を用いても入眠が難しい場合や，検査の途中で覚

子どもの親のニーズを明らかにする．

醒し検査が安全にできず中断することなどがある．睡眠導入に必要な薬剤を用いての検査は，子どもの生活リズ

Ⅱ．用語の定義

ムの調整をお願いすることもあるため，子どもと親の協

親のニーズ：子どもが睡眠導入に必要な薬剤を用い力や検査に対する理解が必要である．このように，子どて検査を受けることについて，また，その検査を受けもが慣れない環境の中でも，安全に睡眠導入に必要な薬るにあたり，用いられたパンフレット内容に対する要剤を服用し安心して入眠できた状態で検査を受けること

望，親の気持ちや考え．

ができるように，看護師は子どもや親に検査に対しての十分な説明を行い，納得した上で検査に望めるよう支援

Ⅲ．研究方法
1. 研究デザインすることが重要となる．
そこで今回，外来で睡眠導入に必要な薬剤を用いて検－ 194 －

量的研究

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

Ⅴ . 結果2. 対象者
A 病院成育外来で睡眠導入に必要な薬剤を用いて検査を受けた子どもの親

1. 対象の属性
外来で睡眠導入に必要な薬剤を用いて検査を受け

3. データ収集期間

る子どもの親 28 名にアンケートを配布し 27 名から回答を得た（有効回答率 96.4％）．対象となる子ど

平成 28 年 8 月～ 10 月
4. 調査方法

もは，乳児 12 名・幼児 15 名で，年齢は乳児 3 カ月

1) 自記式アンケート調査～ 11 カ月・幼児 1 歳 0 カ月～ 5 歳 8 カ月であった．

研究者が独自にアンケートを作成した．子どもの2. アンケート結果

年齢，検査回数，睡眠導入に必要な薬剤を服用し

1) 乳児についてた時の親のニーズなど質問は 20 項目とした．回

今回，睡眠導入に必要な薬剤を用いての検査は「初答は，「とてもそう思う」「ややそう思う」「どち回」10 名（83.4％），「2 回目」1 名（8.3％），「3 回らともいえない」「あまりそう思わない」「全くそ目以上」1 名（8.3％）であった．

う思わない」の 5 段階で選択回答とした．また，(1) 検査前日の就寝時間と検査当日の起床時間にパンフレットを用いた説明については，「理解で

ついて

きた」
「概ね理解できた」「どちらともいえない」「あ

検査前日の就寝時間を普段と比べた結果「遅まり理解できなかった」「理解できなかった」のく寝た」6 名（50％），「いつもと同じ時間に寝た」

5 段階で選択回答とした．パンフレット内容につ6 名（50％）であった．

いて追加して欲しい内容や分かりにくい点，また，親の意見や感想は自由記載とした．

検査当日の起床時間を普段と比べた結果「早く起きた」6 名（50％），「いつもと同じ時間に起きた」2 名（16.7％），「遅く起きた」4 名（33.3％）

2) データ収集方法
子どもが検査を受けている間に研究対象者に対し，研究の趣旨を研究依頼書に沿って文書と口頭であった．
(2) 自宅から病院に来る途中の子どもの様子につで説明を行い，アンケート及び投函用封筒の配布

いてを行った．回答後は，無記名で封筒にアンケート「ずっと起きていた」0 名（0.0％），「少しウ

用紙を入れてもらい，成育外来内科と外科の受付

トウトしていた」2 名（16.7％），「少し寝てしカウンターの 2 カ所に鍵のかかるアンケートの回まった」9 名（75％），
「かなり寝てしまった」

収箱を設置し，回収した．

1 名（8.3％）であった．

5. データ分析方法(3) 乳児の親のニーズについて収集したデータは EXCEL2013 にて単純集計し，ニーズの高いものとしては，【外来で検査で自由記載内容からは親のニーズやパンフレットに関き良かった】について「とてもそう思う」「やする意見・感想を抽出した．

やそう思う」と回答した親は 11 名（91.7％）であった．【看護師がいて安心】について「とてⅣ．倫理的配慮

もそう思う」「ややそう思う」と回答した親は

A 病院倫理審査委員会の承認後（H28-12），研究対

11 名（91.7％）であった．
【内服時，子どもの象候補である親に研究目的や方法とともに，研究参加

姿を見るのが辛い】について「とてもそう思う」

への自由意思の尊重，プライバシーの保護，不利益か「ややそう思う」と回答した親は 9 名（75.0％）

らの保護，途中中断の権利，個人を特定しない形でのであった．
【薬を飲ませることが大変】につい結果を公表する旨を文書と口頭で説明した．さらに，て「とてもそう思う」「ややそう思う」と回答収集したデータは研究の目的以外には使用しないこ

した親は 8 名（66.7％）であった．

と，研究終了後データは研究者が責任をもって破棄す

ニーズがそれぞれであったものとしては，【薬ることを約束した．投函後の研究参加の取り消しはでの効き始めが分からず不安】について「とてもきないことの説明を行い，アンケートの投函をもってそう思う」「ややそう思う」と回答した親は 4同意とした．アンケートの投函場所は研究参加への強名（33.3％），「どちらともいえない」と回答し制力がかからない場所を 2 カ所準備した．

た親は 4 名（33.3％），「あまりそう思わない」「全
くそう思わない」と回答した親は 4 名（33.3％）－ 195 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

であった．
【覚醒時間が不安】について「とてく寝た」9 名（60％），「いつもと同じ時間に寝た」

もそう思う」「ややそう思う」と回答した親は 4

5 名（33.3％）「早く寝た」1 名（6.7％）であった．

名（33.3％），「どちらともいえない」と回答し検査当日の起床時間を普段と比べた結果「早た親は 4 名（33.3％）「あまりそう思わない」，「全く起きた」10 名（66.7％），「いつもと同じ時間

くそう思わない」と回答した親は 4 名（33.3％）に起きた」5 名（33.3％）であった．
(2) (2) 自宅から病院に来る途中の子どもの様子であった．
ニーズの低いものとしては，【別の内服場所についてがいい】について「あまりそう思わない」「全「かなり寝てしまった」0 名（0.0％），「ずっとくそう思わない」と回答した親は 10 名（83.3％）

起きていた」13 名（86.7％），「少しウトウトしであった．
【寝かしつけが大変】について「あていた」1 名（6.7％），「少し寝てしまった」1

まりそう思わない」「全くそう思わない」と回名（6.7％）であった．

答した親は 10 名（83.3％）であった（図１）．

(3) 幼児の親のニーズについて【看護師がいてニーズの高いものとしては，(4) 乳児の親の不安・心配事について
親のニーズに関する自由記載より，乳児の親安心】について「とてもそう思う」「ややそう「検査後の睡眠やが抱く不安・心配事として，思う」と回答した親は 14 名 (93.3％ ) であった．

体調について不安」「検査途中に起きてしまわ【外来で検査でき良かった】について「とてもないか不安」などが抽出された（表 1）．

そう思う」「ややそう思う」と回答した親は 13(5) パンフレットについて

名（86.7％）であった．【薬の効き始めが分から

事前のパンフレットを用いて検査までの流れず不安】について「とてもそう思う」「ややそが「理解できた」「概ね理解できた」と回答しう思う」と回答した親は 12 名 (80.0％ ) であった親は 10 名（83.3％），「どちらともいえない」

た．【薬を飲ませることが大変】について「とと回答した親は 2 名（16.7％），「あまり理解でてもそう思う」「ややそう思う」と回答した親きなかった」「理解できなかった」と回答した

は 9 名（60.0％）であった．

親は 0 名（0.0％）であった．
「理解できた」「概

ニーズがそれぞれであったものとしては，【内ね理解できた」と回答した親の理解しやすかっ

服時，子どもの姿を見るのが辛い】について「とた内容については「受付時間・内服時間・授乳てもそう思う」「ややそう思う」と回答した親

時間について」が 5 名，
「検査後の注意点につは 5 名（33.3％），「どちらともいえない」と回いて」が 1 名であった（表 2）．

答した親は 5 名
（33.3％），「あまりそう思わない」

パンフレットに追加して欲しい内容の有無に「全くそう思わない」と回答した親は 5 名（33.3

ついては「ある」と回答した親は 1 名（8.3％），％）であった．【寝かしつけが大変】について「ない」と回答した親は 11 名（91.7％）であり，「とてもそう思う」「ややそう思う」と回答した

追加して欲しい内容は「検査前の寝かし始める

親は 7 名（46.7％），「あまりそう思わない」「全時間について」であった．

くそう思わない」と回答した親は 7 名（46.7％）

さらに，自由記載から「パンフレットを見るこであった．【覚醒時間が不安】について「とてとで，受付から検査までの流れが何度も確認でもそう思う」「ややそう思う」と回答した親は 7

きてよかった」「パンフレットに内服する薬の名（46.7％），「あまりそう思わない」「全くそう名前が書かれていたのでよかった」などの意見思わない」と回答した親は 6 名（40.0％）であがあった（表 3）．

った．

2) 幼児について

ニーズの低いものとしては【別の内服場所がい今回，睡眠導入に必要な薬剤を用いての検査はい】について「あまりそう思わない」「全くそ「初回」4 名（26.7％），「2 回目」6 名（40％），
「3

う思わない」11 名（73.3％）であった（図 2）．

回目以上」5 名（33.3％）であった．

(4) 幼児の親の不安・心配事について(1) 検査前日の就寝時間と検査当日の起床時間に親のニーズに関する自由記載より，幼児の親ついてが抱く不安・心配事として「検査後の体調が心検査前日の就寝時間を普段と比べた結果「遅配」「検査途中で起きてしまった場合，後日再－ 196 －

国立病院機構検査になるのか心配」などが抽出された（表 4）．

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2018

きなかった」「理解できなかった」と回答した(5) パンフレットについて

親は 1 名（6.7％）であった．「理解できた」「概子どもに今回の検査を受けることを「説明した」

ね理解できた」と回答した親の理解しやすかっと回答した親は 2 名（13.3％），「少し説明した」

た内容については「検査の流れについて」が 5と回答した親は 2 名（13.3％），「どちらともい

名，「注意事項について」が 1 名，「薬の効き始えない」と回答した親は 2 名（13.3％），「ほとめる時間について」が 1 名であった（表 5）．

んど説明していない」と回答した親は 1 名（6.7

パンフレットに追加して欲しい内容の有無に％）「説明していない」，と回答した親は 8 名（53.3

ついては「ある」と回答した親は 6 名（40％）
「な％）であった．自由記載では「病院へ行くことい」と回答した親は 9 名（60％）であった．追は日頃から何度も本人に言っていた」「検査が加して欲しい内容は「内服後の病院内での過ご不安で泣いていたのでインターネットの動画でし方や食事の量について」「早く寝てしまった

検査の様子を見せ落ち着かせた」「アンパンマ場合どうすればよいかについて」などであったンのイラストなので子どもも自分からパンフレ

（表 6）
．

ットを見てくれた」という意見があった．

さらに，自由記載からは「イラスト入りの

事前のパンフレットを用いて検査までの流れ

パンフレットは，子どもから見てくれて伝えやが「理解できた」「概ね理解できた」と回答しすかった」「前日の就寝時間と当日の起床時間

た親は 12 名（80.0％），「どちらともいえない」

をもう少し詳しく知りたい」などの意見があっと回答した親は 2 名（13.3％），「あまり理解でた（表 7）．

とてもそう思う

ややそう思うどちらともいえない

あまりそう思わない

全くそう思わない

ｎ＝12
薬を飲ませることが大変
内服時、子どもの姿を見るのが辛い
別の内服場所がいい
薬の効き始めが分からず不安
寝かしつけが大変
覚醒時間が不安外来で検査でき良かった
看護師がいて安心
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

図 1．乳児の親のニーズ
表 1．乳児の親の不安・心配事
n=3

表 2．乳児の親がパンフレットの中で理解しやすかった内容

n=5

・検査後の睡眠や体調について不安

1名

・受付時間・内服時間・授乳時間について

5名

・検査途中に起きてしまわないか不安1名

・検査後の注意点について

1名

・睡眠導入の薬を使うことが不安

1名

・検査中の様子が全く分からないので気になる

1名－ 197 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

表 3．乳児の親の意見・感想
		

n=4

項目
喜び

要望

生データ

人数

・パンフレットに内服する薬の名前が書かれていたのでよかった

2名

・パンフレットを見ることで受付から検査までの流れが何度も確認できてよかった
・起きなくなった場合の説明があると助かる・ミルクをほとんど飲めずに眠ってしまったので，もう少し早く 飲ませてあげたかった

とてもそう思う

ややそう思うどちらともいえない

あまりそう思わない

2名

全くそう思わない

ｎ＝15
薬を飲ませることが大変
内服時、子どもの姿を見るのが辛い
別の内服場所がいい
薬の効き始めが分からず不安
寝かしつけが大変
覚醒時間が不安外来で検査でき良かった
看護師がいて安心
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

図 2．幼児の親のニーズ

表 4．幼児の親の不安・心配事

n=5

・検査後の体調が心配

2名

・検査途中で起きてしまった場合，後日再検査になるのか心配

1名

・検査の流れについて

5名

・薬の効き始める時間が分からないのが不安

1名

・注意事項について

1名

・前回 SpO₂ の低下があったため不安1名

・薬の効き始める時間について

1名

表 6．幼児の親がパンフレットに追加して欲しい内容

n=3

・内服後の病院内での過ごし方や食事の量について

1名

・検査後の過ごし方や注意点について

1名

・早く寝てしまった場合，どうすればよいかについて

1名

・薬を飲む前の食事時間について

1名－ 198 －

表 5．幼児の親がパンフレットの中で理解しやすかった内容
n=7

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

表 7．幼児の親の意見・感想

人数

・イラスト入りのパンフレットは，子どもから見てくれて伝えやすかった

喜び・今回 2 度目の検査だったが，アンケートを書けることは大変嬉しいことだ・前回，口から飲ませるのに苦労したが，今回は坐薬で助かった

安心

2018

n=6
生データ

項目

医学雑誌

2名

1名

・前日の就寝時間と当日の起床時間をもう少し詳しく知りたい
・検査後の過ごし方・注意点について知りたい要望

・前日の「夜遅くまで起こしてね」の文章はやめて「普段通りの時間に寝てね」の方が親子の心配や不安が少なくなると思う
・看護師によって食事のとり方の時間が違っていた

不安

Ⅵ．考察

3名

1名

た親が乳児の親の割合より多かったのは，成長する

1. 乳児の子どもを持つ親のニーズの特徴

につれ生活リズムが整い，検査時間によっては，い検査にあたっての親のニーズとして，薬を飲ませ

つもと違う時間にいつもと違う場所で子どもを寝かることを大変であると捉えたり，内服中の子どものすこととなるため，子どもと親のストレスになった姿を見ることが辛いと答えた親が多かった．これは，のだと考える．このことから，できるだけ普段の生検査が初めてであることや，病院という見慣れない活に近づけ，子どもにとって眠りやすい環境を提供

環境で見知らぬ看護師が投薬するため，子どもは不できるよう，家庭での昼寝の状況を聞き，ベビーカー

安や恐怖を感じ，泣いたり嫌がったりすると考えらや抱っこ紐をもってきてもらうなど子どもが好む眠れる．そのような子どもの姿を目の当たりにするこ

りの環境を作るために，個々に合わせた対応も必要とで，親として子どもに申し訳ないという思いが増になると考える．

強し，辛さが強められるのではないかと考える．また，寝かしつけが大変だったという親は少なく，中3. 乳児・幼児の子どもを持つ親に共通するニーズの特徴

垣 ¹⁾ は「乳児期は，アタッチメントのもとに空腹で薬を内服する場所に関しては，乳児・幼児の親の目覚め，授乳で満足し，適度の疲れで入眠すること

ニーズは少なかった．二宮 ²⁾ は「催眠剤を飲ませるを繰り返す」と述べているように，寝かしつける前

場所は処置室ではなく待合の廊下で，子どもの好きに乳児が満足するまで授乳をしてもらい，抱っこやなキャラクターの付いたコップを用いて母親に飲まベビーカーで揺られることで，適度な刺激となり寝せてもらうようにすると，不安感が少なくてすむ」

かせやすい状態に親が環境を整えていったためだとと述べていることから，待合室で親に抱っこされた考える．

状態で薬を内服することで，親子ともに安心感が持

2. 幼児の子どもを持つ親のニーズの特徴て，このような結果になったのではないかと考える．

乳児の親と比べ，薬を飲ませることを大変である

検査中に子どもが覚醒し後日再検査となる不安やと捉えたり，内服中の子どもの姿を見ることが辛い

検査終了後の子どもの体調に不安があるにも関わらと思っている親が少ないという結果となった．これず，外来で検査をすることを望む親が多かったのは，は，幼児の場合，検査を 2 回以上行っている子ども

短い時間で検査を受けることができ，親子の心身のが多いため，親の経験が関係しているのではないか

負担が少なくなることを意味していると考える．

と考える．また，どのくらいで薬が効き始めるのか

看護師がいることで安心して検査を受けることがが分からず不安だという親が多かった．これは，幼できると答えた親が多かったことについて，吉田ら

児は活動範囲が広く，内服後眠りはじめるまで，親は「医療の場で行われている検査や処置は，子どもが子どもの行動を見守っていなければならないたのみならず母親にとっても非日常的な体験であり，め，薬の効き始めが分からないと不安が生じるので母親の緊張や不安を軽減する医療者からの働きかけはないかと考える．また，寝かしつけが大変と感じが必要であり，医療者の後ろ盾があってはじめて，－ 199 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2018

母親と子どもの関係が成り立つ」と述べている３）．

また，「どちらともいえない」「あまり理解できな

したがって，投薬後の子どもの変化を看護師が常にかった」と答えていた親が約 20％いることから，説

身近で観察し，子どもへの関わり方を具体的に説明

明内容に対する質問の有無を確認し，帰宅後も不明するという働きかけは，親の不安にいつでも寄り添点について対応できることを伝える必要があると考うことができ，軽減させる術を持つサポーターとしえる．

て捉えられているのではないかと考える．子どもの心の安定に親の存在は重要であり，子どもは親の気Ⅶ . 結論1. 乳児の親は，睡眠導入に必要な薬剤の内服場面での持ちの変化に敏感であるため，子どもの環境を整えニーズが多かった．

るうえで，子どもを支える親の精神的サポートは欠

2. 幼児の親は，内服後の薬の効き始めの不安や子ども

かすことができない．このことから，親の不安を軽減するためには看護師の後ろ盾が必要になってくるを寝かせることに対するニーズが多かった．
3. 乳児と幼児の親に共通することは，検査中・検査後と考える．
4. 乳児・幼児の子どもの親がパンフレットに望む内容の子どもの体調に不安を抱いていた．

パンフレットに臨む内容としては，検査前の食事や寝かし始める時間，検査後の過ごし方についてでおわりにあった．これは，パンフレットを使用して看護師か

今回の調査で，外来で行う検査に対する親のニーズをら説明を行う際，パンフレットに時間を記入する看知ることができた．今後も，外来という短い時間の中で，護師もいれば，口頭で説明する看護師もいた．その不安や負担が少しでも軽減でき，心配事にはいつでも対ため，統一した詳しい時間や具体的な過ごし方の記

応できるような環境を目指していきたい．また，検査前

載を希望する声があったのではないかと考える．まの食事や寝かし始める時間，検査後の過ごし方を具体的た，パンフレットに内服する薬品名が書かれていたに記載する内容に修正し，親子ともに安心・安全に検査のでよかったという意見があったことについては，に臨めるようサポートしていきたい．

検査名や薬品名が分かるとインターネットなどで調べ，事前に情報収集できたり，自宅で何かあった際に医療者への説明に役立てる親の対処を後押しすることになっていると考える．

利益相反
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

5. これからのパンフレット活用
パンフレットを用いることで検査の流れが「理解引用文献できた」「概ね理解できた」と答えた乳児・幼児の親

1) 中垣紀子．睡眠導入への援助

は 80％を超えていた．子どもに検査について「説明小児看護 24(8): 994-997, 2001

した」「少し説明した」と答えたのは幼児の親 26.6％

そのコツとポイント．

2) 二宮啓子．検査・処置時の睡眠への援助と留意点．小であり，子どもが興味を持ってくれるパンフレット

児看護 24(8): 998-1002, 2001

があれば，親から子どもへ説明がしやすく，子ども

3) 吉田美幸 , 鈴木敦子．検査・処置を受ける幼児後期のも事前に情報を得ることで，検査の必要性や手順が子どもに付き添う母親の支援プロセス．日本看護科学

分かり，見通しをもって安心して臨むことができる

会誌

32(2): 54-63, 2012のではないかと考える．
受付日：2017 年 12 月 28 日

－ 200 －

受理日：2018 年 2 月 21 日

編 集 後 記2018 年 6 月下旬から 7 月上旬頃にかけて、西日本 ( 特に広島、岡山、愛媛 ) を中心に全国的に広い範囲でおきた集中
豪雨「平成 30 年 7 月豪雨」の被災者の皆様にお見舞い申し上げます。
本医学雑誌編集の仕上げの 7 月中下旬、日本では最高気温の記録更新となる猛暑となり異常気象を呈しています。災
害派遣医療チーム (DMAT) の被災地への派遣や 8 月 4 日の大規模地震時医療活動訓練など自然災害における当院の役割を果たるよう当院では活動や訓練が活発に行われております。
さて、今回皆様にお届けする医学雑誌は、初期臨床研修医や看護師をはじめ多職種の症例報告や看護研究・臨床研究など盛り沢山の内容となりました。全ての論文に査読を行いましたので、修正や返事に苦労された著者も多いと思います。
だから冊子を手にして自分の論文を見つけた時の喜びは感無量のことと思います。
多忙の中、査読にご協力いただきました方々には感謝申し上げます。地域医療機関との病診連携が重要性を増している現在、当院の学術活動は地域に開かれたものとなるよう、仲多度郡・善通寺市医師会や西讃小児科医会の諸先生にも外部委員として編集委員会に参画をお願いいたしました。重ねてお礼申し上げます。編集後記を書いている今、編集委
員会は新たなスタート地点に立ち、今後もさらに充実した内容の医学雑誌をお届けできますよう努力する所存です。
編集委員長

近藤秀治

編集委員会
●

編集主幹
横田 一郎

●

編集委員
近藤 秀治

竹谷 善雄

新居

章

片島 るみ

森谷 眞紀

明野 恵子

立花 広志

有江 啓二

岡本 雄策

松尾

剛

橋本 龍幸

十河 秀樹

森本 雄次

森谷 眞紀

森

史郎

独立行政法人国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター 医学雑誌第 5 巻

第1号

The Medical Journal of Shikoku Medical Center for Children and Adults Volume 5 Number1
平成 30 年 9 月 1 日 発行
発行

独立行政法人国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター〒 765-8507 香川県善通寺市仙遊町 2 丁目 1 番 1 号
TEL 0877-62-1000 FAX 0877-62-6311

発行者

独立行政法人国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター
院長 中川 義信編

独立行政法人国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター

集編集委員会