清水町告示第18号
令和５年度清水町物価高騰対応低所得子育て世帯臨時加算給付金支給事務実施要綱
を次のように定める。
令和６年３月６日
清水町長 関 義弘
令和５年度清水町物価高騰対応低所得子育て世帯臨時加算給付金支給事
務実施要綱
（目的）
第１条 この要綱は、「デフレ完全脱却のための総合経済対策」（令和５年11月２日閣議決定）に盛り込まれた低所得者の子育て世帯への加算給付金の支給事務を実施するに当たり、必要な事項を定める。
（定義）
第２条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
⑴ 清水町物価高騰対応低所得子育て世帯臨時加算給付金（以下「子ども加算給付金」という。）

前条の目的を達するために、清水町（以下「町」という。）において贈与される給付金をいう。
⑵ 低所得者の子育て世帯 令和５年12月１日（以下「基準日」という。）において、清水町の住民基本台帳に記録されている者（基準日以前に、住民基本台帳法（昭和42年法律第81号）第８条の規定により住民票を消除されていた者で、基準日において、日本国内で生活していたが、いずれの市町村の住民基本台帳にも記録されておらず、かつ、基準日の翌日以後初めて清水町の住民基本台帳に記録されることとなったものを含む。）であって、次のいずれかに該当する世帯のうち、対象児童がいる世帯をいう。
ア 令和５年度分の市町村民税均等割が非課税である世帯
同一の世帯に属する者全員が、地方税法（昭和25年法律第226号）の規定による令和５年度分の市町村民税（同法の規定による特別区民税を含む。以下同じ。）均等割が課されていない者又は市町村の条例で定めるところにより当該市
町村民税均等割を免除された者である世帯。ただし、市町村民税均等割が課税されている者の扶養親族等のみで構成される世帯（青色事業専従者及び事業専

従者を含む。）及び租税条約による免除の適用の届出によって市町村民税均等割が課されていない者を含む世帯は除く。
イ 令和５年度分の市町村民税所得割が非課税である世帯
同一の世帯に属する者全員が、地方税法の規定による令和５年度分の市町村
民税所得割が課されていない者又は所得割が課されていない者と均等割が課されていない者で構成された世帯。ただし、市町村民税均等割が課税されている者の扶養親族等のみで構成される世帯（青色事業専従者及び事業専従者を含む。）及び租税条約による免除の適用の届出によって市町村民税均等割が課されていない者を含む世帯は除く。
⑶ 対象児童 前項の世帯において、平成17年４月２日から令和６年４月１日までの間に生まれた者をいう。
（支給対象者）
第３条 子ども加算給付金の支給対象者は、低所得者の子育て世帯の世帯主とする。
（支給金額）
第４条 前条の規定により支給対象者に対して支給する子ども加算給付金の金額は、対象児童１人当たり５万円とする。
（受給権者）
第５条 子ども加算給付金の受給権者は、支給対象となる世帯の世帯主とする。ただし、当該世帯主が基準日以降に死亡した場合において、他の世帯構成者がいる場
合には、当該世帯構成者の中から次の各号に掲げる順序による。
⑴ 新たに当該世帯の世帯主となった者⑵ 死亡した世帯主以外の世帯構成者のうちから選ばれた者（配偶者その他親族からの暴力等を理由に避難している者の取扱い）
第６条 配偶者その他親族からの暴力等を理由に避難している者（以下「ＤＶ等避難者」という。）の取扱いについては、以下の各号に掲げる事例であって、かつ、次項の申出者の満たすべき一定の要件を満たしており、その旨を申し出た場合、当該申出を行った者（以下「申出者」という。）については、基準日時点で申出者が町に住民票が所在しない場合にも、当該申出者の子ども加算給付金については、町から支給する。
⑴ 配偶者からの暴力等を理由に避難し、配偶者と生計を別にしている者（婦人相談所一時保護所（一時保護委託契約施設を含む。以下同じ。）又は婦人保護施設の入所者の暴力被害が、当該入所者の親族（配偶者を除く。以下同じ。）など、当該入所者が属する世帯の者が加害者であって、当該親族と生計を別にしている入所者を含む。）及びその同伴者であって、基準日において町に住民票を移していない者⑵

親族からの暴力等を理由とした避難事例で、親族からの暴力等を理由に避難している者であって自宅には帰れない事情を抱えている者

２ 申出者の満たすべき一定の要件は、以下の各号に掲げる要件のいずれかを満たすものとする。
⑴ 申出者の配偶者に対し、配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護等に関する法律（平成13年法律第31号）第10条に基づく保護命令（同条第１項第１号に基づく接近禁止命令又は同項第２号に基づく退去命令）が出されていること。
⑵

婦人相談所による「配偶者からの暴力の被害者の保護に関する証明書」（親族からの暴力を理由に婦人相談所一時保護所又は婦人保護施設に入所している者に
婦人相談所により発行される「配偶者からの暴力の被害者の保護に関する証明書」と同様の内容が記載された証明書を含む。）が発行されていること。
なお、婦人相談所以外の配偶者暴力対応機関（配偶者暴力相談支援センター、福祉事務所及び市町村における配偶者暴力相談支援担当部署）や行政機関や関係機関と連携してＤＶ被害者支援を行っている民間支援団体（婦人保護事業委託団
体、地域ＤＶ協議会参加団体、補助金等交付団体）が発行した確認書も、上記証明書と同様のものとして取扱う。
⑶ 基準日の翌日以降に住民票が居住市町村へ移され、住民基本台帳事務処理要領（昭和42年自治振第150号等自治省行政局長等通知）に基づく支援措置の対象となっていること。
⑷ 前３号に掲げる場合のほか、申出者と住民票上の世帯との間に生活の一体性がないと認められる場合※ 婦人保護施設等に申出者が児童とともに入所している場合で、申出者の配偶者に対して当該児童への接見禁止命令が発令されている場合など、当該取扱いの趣旨を踏まえ、明らかに申出者と住民票上の世帯との生計が同一ではないと判断することができる場合を含む。

（別居監護する子がいる場合の取扱い）
第７条 基準日において、支給対象者が児童と同居しないでこれを監護し、かつ生計を同じくする場合であって、他の支給対象者となる世帯主が同一世帯にいない児童に限っては、当該事実を明らかにすることができる書類を添えて申出を受けた
上で、子ども加算給付金の対象児童として取り扱うものとする。
（施設入所等児童の取扱い）
第８条 基準日において、低所得者の子育て世帯と住民基本台帳において同一世帯に登録されている対象児童が、次の各号のいずれかに該当する場合は、第３条の規定にかかわらず、子ども加算給付金の対象から除く。
⑴

児童福祉法（昭和22年法律第164号）第27条第１項第３号の規定により同法第６条の３第８項に規定する小規模住居型児童養育事業を行う者又は同法第６条の４に規定する里親に委託されている児童（保護者（児童福祉法第６条に規定する保護者をいう。次号において同じ。）の疾病、疲労その他の身体上若しくは精神上又は環境上の理由により家庭において児童を養育することが一時的に困難となったことに伴い、２月以内の期間を定めて行われる委託をされている児童を除く。）⑵ 児童福祉法第27条第１項第３号の規定により入所措置が採られて同法第42条に規定する障害児入所施設（以下「障害児入所施設」という。）に入所し、若しくは同法第27条第２項の規定により同法第６条の２の２第３項に規定する指定発達支
援医療機関（以下「指定発達支援医療機関」という。）に入院し、又は同法第27条
第１項第３号若しくは第27条の２第１項の規定により入所措置が採られて同法第37条に規定する乳児院、同法第41条に規定する児童養護施設、同法第43条の２に規定する児童心理治療施設若しくは同法第44条に規定する児童自立支援施設（以下「乳児院等」という。）に入所している児童（当該児童心理治療施設又は児童自立支援施設に通う者、２月以内の期間を定めて行われる障害児入所施設への入所又は指定発達支援医療機関への入院をしている者及び保護者の疾病、疲労その他の身体上若しくは精神上又は環境上の理由により家庭において児童を養育することが一時的に困難となったことに伴い、２月以内の期間を定めて行われる乳児院等への入所をしている児童を除く。）⑶

身体障害者福祉法（昭和24年法律第283号）第18条第２項若しくは知的障害者福祉法（昭和35年法律第37号）第16条第１項第２号の規定により入所措置が採ら

れて障害者支援施設（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号。）第５条第11項に規定する障害者支援施設をいう。）
又はのぞみの園（独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園法（平成14年法律第167号）第11条第１号の規定により独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園が設置する施設をいう。）に入所している児童（２月以内の期間を定めて行われる入所をしている者を除く。）⑷

生活保護法（昭和25年法律第144号）第30条第１項ただし書の規定により同法第38条第２項に規定する救護施設、同条第３項に規定する更生施設若しくは同法第30条第１項ただし書に規定する日常生活支援住居施設に入所し、又は売春防止法（昭和31年法律第118号）第36条に規定する婦人保護施設に入所している児童（２月以内の期間を定めて行われる入所をしている者及び一時保護委託がされている者を除く。）⑸ 児童福祉法第25条の７第１項第３号の規定により同法第６条の３第１項に規定する児童自立生活援助事業における住居に入居している児童等（２月以内の期間を定めて行われる入所をしている者を除く。）⑹ 児童福祉法第23条第１項の規定により同法第38条に規定する母子生活支援施設に入所している者（２月以内の期間を定めて行われる入所をしている者を除く。）（支給の方式）第９条 子ども加算給付金の支給を受けようとする者は、清水町物価高騰対応低所得
子育て世帯臨時加算給付金支給要件確認書（様式第１号。以下「確認書」という。）の提出により行う。
２ 前項の規定にかかわらず、基準日以降令和６年４月１日までに出生した子のある
低所得の子育て世帯は、清水町物価高騰対応低所得子育て世帯臨時加算給付金申請書（請求書）（様式第２号。以下「申請書」という。）による申請により行う。ただし、前項の規定により提出した確認書へ必要事項を追記した場合は、申請書により申請したものとみなす。
３ 確認書の提出は、郵送、町の窓口への持参又は電子申請により行い、申請書による申請に基づく支給は、次の各号に掲げる方式のいずれかにより行う。この場合、第３号に掲げる方式は、申請者が金融機関に口座を開設していないこと、金融機関から著しく離れた場所に居住していることその他第１号又は第２号による支給が困難な場合に限り行う。
⑴ 郵送申請方式 申請者が申請書を郵送により町に提出し、町が申請者から通知された金融機関の口座に振り込む方式⑵ 窓口申請方式 申請者が申請書を町の窓口に提出し、町が申請者から通知された金融機関の口座に振り込む方式⑶ 窓口現金受領方式 申請者が申請書を郵送により、又は町の窓口において町に提出し、町が当該窓口で現金を交付することにより支給する方式（ＤＶ等避難者への支給の方式）
第10条 第９条の規定にかかわらず、申出者は、清水町物価高騰対応低所得子育て世
帯臨時加算給付金に係る配偶者やその他親族からの暴力等を理由に避難している旨の申出書（様式第３号）に必要書類を添えて町長に提出するものとする。
２ 町長は、前項の申出書を受理したときは、第６条に規定する要件を満たすかどうかを確認し、当該要件を満たす場合は、申請書を申出者に送付するものとする。
３ 申出者は、第９条第２項の規定により申請するものとする。
（別居監護している子がいる場合の支給の方式）
第11条 第９条の規定にかかわらず、申出者は、清水町物価高騰対応低所得子育て世
帯臨時加算給付金に係る別居監護している子がいる旨の申出書（様式第４号）に必要書類を添えて町長に提出するものとする。
２ 町長は、前項の申出書を受理したときは、第７条に規定する要件を満たすかどうかを確認し、当該要件を満たす場合は、申請書を申出者に送付するものとする。
３ 申出者は、第９条第２項の規定により申請するものとする。
４ 町長は、前３項の規定にかかわらず、第９条の規定により提出した確認書に別居の旨の記載があった場合は、第７条に規定する要件を満たすかどうかを確認し、当該要件を満たす場合は、申請があったものとみなす。
（代理による申請）
第12条 申請者に代わり、代理人として第９条の規定による確認書の提出又は支給の申請を行うことができる者は、原則として次の各号に掲げる者に限る。
⑴ 基準日時点での受給権者の属する世帯の世帯構成者⑵ 法定代理人（親権者、未成年後見人、成年後見人、代理権付与の審判がなされた保佐人及び代理権付与の審判がなされた補助人）

⑶ 親族その他の平素から受給権者本人の身の回りの世話をしている者等で町長が特に認める者
２ 代理人が子ども加算給付金の確認書の提出をするときは、確認書の委任欄への記載を、支給の申請をするときは、当該代理人は申請書に加え、原則として委任状を提出する。この場合において、町は、公的身分証明書の写し等の提出又は提示を求めること等により、代理人が当該代理人本人であることを確認する。
３ 代理人が子ども加算給付金の確認書の提出をするときは、第９条第３項の規定にかかわらず、郵送又は町の窓口への持参により行う。
４ 町は、代理人が第１項第１号の者にあっては、住民基本台帳により、また、同項第２号及び第３号の者にあっては、町長が別に定める方法により、代理権を確認するものとする。
（申請期限等）第13条 子ども加算給付金の申請受付開始日は、町長が別に定める日とする。
２ 第９条の規定による確認書及び申請書の提出期限は、令和６年７月１日とする。
（支給の決定）第14条 町長は、第９条の規定により確認書又は申請書（以下「確認書等」という。）
を受理したときは、速やかに内容を確認の上、支給を決定し、当該支給対象者に対し子ども加算給付金を支給する。
（子ども加算給付金の支給等に関する周知等）
第15条 町長は給付金事業の実施に当たり、支給対象者の要件、申請の方法、申請受付開始日等の事業の概要について、広報その他の方法による住民への周知を行う。
（申請が行われなかった場合等の取扱い）
第16条 町長が前条の規定による周知を行ったにもかかわらず、支給対象者から第13条第２項の確認書等の申請期限までに第９条の規定による確認書の提出又は申請が行われなかった場合、支給対象者が子ども加算給付金の支給を受けることを辞退したものとみなす。
２ 町長が第14条の規定による支給決定を行った後、確認書等の不備による振込不能等があり、町が確認等に努めたにもかかわらず確認書等の補正が行われず、支給対象者の責に帰すべき事由により支給ができなかったときは、当該申請は取り下げられたものとみなす。

（受給権の譲渡又は担保の禁止）
第17条 子ども加算給付金の支給を受ける権利は、譲り渡し、又は担保に供してはな
らない。
（委任）
第18条 この要綱の実施のために必要な事項は、町長が別に定める。
附 則（施行期日）
１ この告示は、公示の日から施行する。
（準備行為）
２ この告示の規定による給付金の給付に関し必要な準備行為は、施行日前において行うことができる。

様式第１号（第９条関係）（用紙 日本産業規格Ａ４縦型）（表面）
発行日

世帯主氏名
現住所

清水町長

関

義弘

電子申請識別番号

清水町物価高騰対応低所得子育て世帯臨時加算給付金支給要件確認書
清水町物価高騰対応低所得子育て世帯臨時加算給付金支給要件確認書について、あなたの世帯は、令和５年
度課税状況及び世帯構成状況に基づき、支給対象世帯に該当するため、支給予定額をお知らせします。以下の内容を確認（追記）して、７月１日までに、この確認書を返送してください。
期限までに手続きがない場合は、給付を辞退したと見なされますので、ご注意ください。
１ 加算給付金対象児童の確認
加算給付金の対象児童は、住民税非課税世帯及び均等割のみ課税世帯に属する（生計を同じくする）
平成17年４月２日から令和６年４月１日までに生まれた方に対して給付されます。
令和 年 月 日の住民登録情報を表示してありますので、子の出生などで記載がない方については、
追記してください。 （出生前児童については、出生後お問い合わせください。）
確認

No.

□

1

□

2

□

3

□

4

□

5

加算給付金対象児童の氏名

生年月日

住所（別居の場合のみ記載してください。）
□同居
□別居
□同居
□別居
□同居
□別居
□同居
□別居
□同居
□別居

※対象児童が５人以上の場合は裏面に記載がされています。（追記についても同様。）※住所が別居の場合、別居している児童を監護し、かつ、生計を同じくしていることを申し立てたこととします。

支給額

５０，０００円 ×

対象児童数

人

（確認欄のチェ ックの数）＝円※子供を追記した場合は、対象児童数及び支給額を修正してください。

確認欄は、以下の要件をすべて満たす方のみ、チェック（✓）してください。
・ 世帯主と生計を同一にしていること。
・ 他市町で同様の給付を受けていないこと。

・ 住所が別居の場合、別居している児童を監護し、かつ、生計を同じくしていること。

２ 支給口座等の確認、連絡先電話番号の登録
支給方法
口座振込
支給日

確認書が役場に到着（受理）した日から３～４週間後※ 過去の給付金の支給口座を表示しています。
※ 情報保護のため、口座番号の一部を＊で表示しています。

支給口座
連絡先

電話

（

※ 昼間連絡が取れる電話番号を記入してください。

）

上記に記載された口座を既に解約しているなどの理由で上記口座とは異なる口座への振込みを希望する場合や、
上記口座欄が空欄の場合には、以下の欄に記入してください。
【裏面に本人確認資料と口座番号が確認できる通帳等の写しを貼付してください】 ( 長期間入出金のない口座を記入しないでください)【受取口座記入欄】

金融機関名

支店名

1.銀行 4.信連 7.信漁連
2.金庫 5.農協
3.信組 6.漁協

金融機関番号

分類
本･支店
本･支所
出張所

店番号

通帳記号

ゆうちょ銀行

6桁目がある 場合は※欄にご記入ください

ゆうち ょ銀行を 選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュ
カ ードに記載された記号・番号を ご記入ください。

1

0

口座番号

口座名義(カナ)※右詰めでお書きください※通帳の表記に合わせてください

1. 普通
2. 当座
通帳番号

口座名義(カナ)※右詰めでご記入ください※通帳の表記に合わせてください※（注）金融機関で口座が作れない等、どうしても口座による受取りができない方は清水町福祉介護課地域福祉係＜物価高騰対応低所得子育て世帯臨時加算給付金担当＞（電話０５５ー９８１－８２０７）にお問い合わせください。

裏面も必ず確認し、必要に応じて記入等してください。

様式第１号（第９条関係）（裏面）●加算給付金対象児童が５人以上場合は、以下の欄を確認・記載してください。
確認

No.

□

6

□

7

□

8

□

9

□

10

加算給付金対象児童の氏名

生年月日

住所（別居の場合のみ記載してください。）
□同居
□別居
□同居
□別居
□同居
□別居
□同居
□別居
□同居
□別居

●代理人が確認・受給する場合は、以下の欄を記入してください。
フリガナ
申請者との
代理人生年月日
関係
代理人氏名
代
理
人

明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成年月日
日中に連絡可能な電話番号
署名

上記の者を代理人と認め、
本給付金の

代理人住所

確認・請求

を委任します。

〔 受給〕 ←法定代理の場合は、確認・請求及び受給委任方法の選択は不要です。

（

）

世帯主氏名

振込先金融機関口座確認書類※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し（表面の記載の口座以外の口座への振込を希望される場合は、記入した振込を希望する口座の確認書類を提出してください）

本人（代理人）確認書類※マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等の写し（いずれか１つ）※代理による場合は、本人及び代理人の本人確認書類を添付

表面記載の口座以外の口座への振込を希望される場合
又は 代理人が確認（受給）する場合 には提出してください様式第２号（第９条関係）（用紙 日本産業規格Ａ４縦型）（表面）清水町物価高騰対応低所得子育て世帯臨時加算給付金申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）
清水町長 宛て
令和５年度清水町物価高騰対応低所得子育て世帯臨時加算給付金について
裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１．申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）
氏
名

生年月日

現

住

所

大正・昭和・平成年月

２．申請者が属する世帯の状況及び請求額

日

電話

（

）

※令和５年１２月１日時点の世帯の全ての構成員について記載○ 令和５年１月１日時点の住所が「清水町外」の方は、令和５年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する住民税課税（非課税）証明書写し又は納税通知書の写しを添付して下さい。（16歳以上の該当者全員）※添付書類により、令和５年度住民税が非課税又は均等割のみ課税であることが確認できない場合は、この給付金を支給することができません。
（ フ リ ガ ナ ）
子ども加
算対象

No.

氏

申請者との
続柄

名

現住所と令和5年1月1日
時点の住所が異なる

生年月日

大・昭・平・令

1

本人

(申請者)

年

月

日

大・昭・平・令

□

2
年

月

日

大・昭・平・令

□

3
年

月

日

大・昭・平・令

□

4
年

月

日

大・昭・平・令

□

5
年

月

日

大・昭・平・令

□

6
年

月

日

令和５年度
住民税課税状況（確認してﾁｪｯｸ）異なる場合には令和5年1月1日時点の住所を記載□現住所と同一

□非課税

□異なる

□均等割のみ課税□現住所と同一

□非課税

□異なる

□均等割のみ課税□現住所と同一

□非課税

□異なる

□均等割のみ課税□現住所と同一

□非課税

□異なる

□均等割のみ課税□現住所と同一

□非課税

□異なる

□均等割のみ課税□現住所と同一

□非課税

□異なる

□均等割のみ課税↑子ども加算対象欄は、以下の要件をすべて満たす方のみ、チェック（✓）してください。

子ども加算対象児童数

□未申告

□未申告

□未申告

□未申告

□未申告

□未申告

支給額（請求額）

・平成17年４月２日から令和６年４月１日生まれであること。
・申請者と生計を同一にしていること。

円

人

・当該者について、既に本給付金（5万円）の給付を受けていないこと（他市町村からの同様の給付を含む。）。

(こども加算対象チェックの数）(対象児童数×50,000円）

３．振込口座（原則、１．の申請・請求者名義の口座）※下欄に記入し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。※長期間入出金のない口座を記入しないでください。
【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名

支店名

1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連

金融機関コード

分類

本・支店
本・支所
出張所

5.農協
6.漁協
7.信漁連

口座番号
（右詰めでお書きください。）

口座名義（カナ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

1普通
2当座

支店コード

ゆうちょ銀行

通帳記号

通帳番号

口座名義(カナ)※通帳の表記に合わせてください。

ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号を御記入ください。

（注）金融機関で口座が作れない等、どうしても口座による受取りができない方は清水町福祉介護課地域福祉係＜物価高騰対応低所得子育て世帯臨時加算給付金担当＞（電話０５５ー９８１－８２０７）にお問い合わせください。

裏面も必ず御確認・御記入ください

様式第２号（第９条関係）（裏面）【誓約・同意事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。

□ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
⑴ 清水町物価高騰対応低所得子育て世帯臨時加算給付金（以下「本給付金」という。）の受給要件（①～⑤をすべて満たすこと）に該当します。
① 基準日（令和５年１２月１日）において、清水町の住民基本台帳に記録されている世帯。
※ただし、令和５年１月２日以降の入国者または出生者を世帯主とする世帯を除きます。
② 世帯全員が、令和５年度非課税又は均等割りのみ課税であること。
・世帯全員が、令和５年度住民税所得割が課税されていないこと。
・世帯の中に、住民税が課税となる所得があるのに未申告である者がいないこと。
・世帯の中に、租税条約に基づく住民税の課税免除の適用を受けている者がいないこと。
※ただし、基準日（令和５年１２月１日）において、生活保護法に規定する被保護者は非課税者扱いとなります。
③ 世帯全員が、令和５年度住民税課税者（市外在住の課税者も含む。）に扶養されていないこと。
・扶養の中には、青色事業専従者及び事業専従者も含みます。
※住民税の取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
④ 世帯の中の子ども（１８歳以下の者）を世帯主または同一世帯の人が扶養していること。
⑤ すでに他の自治体で本給付金と同様の給付金（子ども１人あたり５万円）の給付を受けていないこと。
⑵ 本給付金の審査をするため、清水町が必要な資料等を他の行政機関等に求めることに同意します。
⑶ 清水町の求める関係書類を提出します。また、清水町が定める期限までに関係書類を提出しない場合、この申請書を取り下げたものとみなすことに同意します。なお、提出した関係書類の返還を求めません。
⑷ この申請書は、清水町において支給決定をした後は、本給付金の請求書として取り扱います。
⑸ 清水町が支給決定をした後、申請書（請求書）等の不備により振込不能等の事由により支払いが完了せずかつ清水町が定
める期限までに申請・請求者（代理人を含む。）に連絡・確認できない場合は、この申請書（請求書）を取り下げたものとみなすことに同意します。
⑹ 本給付金の支給後、令和５年度住民税所得割が課税されていることや課税者に扶養されていること等、本給付金の受給要件に該当しないことが判明した場合は、本給付金を返還します。
⑺ 表面に記載したこども加算対象者について、世帯主または同一世帯の人が扶養しています。なお、扶養していない子どもの判明により、給付金の受給要件に該当しないことが判明した場合は、本給付金を返還します。

提出書類

提出期限：令和６年７月１日（月）（当日消印有効）□ 清水町物価高騰対応低所得子育て世帯臨時加算給付金申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）（本書） ※ 必要事項をご記入ください。

□ 『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー） をご用意ください。

□ 『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー） など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

▼▼令和５年１月１日時点の住所が「清水町外」の方は、以下の書類もご用意ください。▼▼

令和５年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する令和５年度住民税の『課税証明書』または『納□ 税通知書』の写し（コピー）※ 令和５年度住民税所得割が非課税であることが確認できない場合は、この給付金を支給することができません。
※ 16歳未満の方（2008年(平成20年)４月２日以降生まれの方）は不要です。

※ 【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）
下記に署名の上、同封の返信用封筒に上記提出書類を入れて、返信してください。

様式第３号（第10条関係）（用紙 日本産業規格Ａ４縦型）

清水町物価高騰対応低所得子育て世帯臨時加算給付金に係る配偶者やその他親族からの暴力等を理由に避難している旨の申出書※ 本申出書とともに支給申請をする場合、「清水町物価高騰対応低所得子育て世帯臨時加算給付金申請書（請求書）」の【誓約・同意事項】の規定中「清水町の住民基本台帳に記録されている世帯」とあるのは「配偶者やその他親族からの暴力等を理由に清水町に避難している者（その同伴者を含む。以下「避難者」という。）」と、「世帯」とあるのは「避難者」と、「令和５年度住民税課税者」とあるのは「暴力等の加害者以外の令和５年度住民税課税者」と読み替えるものとする。

清水町長 宛て

私は、清水町に居住し、かつ以下の事由に該当するため、「清水町物価高騰対応低所得
子育て世帯臨時加算給付金」について、支給申請を希望することを、ここに申し出ます。

配偶者やその他親族からの暴力等を理由に避難していることに関連して受けている措置等の種類１

裁判所の保護命令

２

婦人相談所による証明書発行

３

住民基本台帳の閲覧制限等の支援措置

４

その他（

）

※ 「４．その他」には、婦人相談所以外の配偶者暴力対応機関（配偶者暴力相談支援センター、福祉事務所及び市町村
における配偶者暴力相談支援担当部署）や、行政機関や関係機関と連携してＤＶ被害者支援を行っている民間支援団
体（婦人保護事業委託団体、地域ＤＶ協議会参加団体、補助金等交付団体）等の支援を受けている団体名を明記し、「○○（団体名）による支援」と記載する。

令和５年１２月１日
の居住地

清水町

※ 令和５年１２月１日時点において、清水町内に避難し、引き続き居住していることが必要です。

令和

年

月

日
申出者住所

申出者氏名

申出者連絡先（）

様式第４号（第11条関係）（用紙 日本産業規格Ａ４縦型）

清水町物価高騰対応低所得子育て世帯臨時加算給付金に係る別居監護の申出書
清水町長 宛て
私は、別居している児童を監護し、かつ、生計を同じくしている又は生計を維持していることについて、下記のとおり申し出ます。
１ 別居している児童について
フリガナ
児童の氏名

生年月日
平・令

別居している児童の住所

年月日

２ 別居している児童の属する世帯について
フリガナ
世帯主の氏名

児童から見た世帯主の続柄連絡先

３ 別居の理由について□ 仕事の都合上、単身赴任をしているため□ 児童の進学、通学のため□ その他（）

４ 別居の期間
年

月

日 から

年

日 まで・予定・未定

月

５ 監護、生計同一又は生計維持の状況⑴ 監護／連絡□有（日 / 週 / 月 / 年

⑵ 仕送り

□有（

振込み

⑶ その他

回程度 ） ・ □ 無

/ その他

）・□無

（

）

本申立ての内容に相違ありません。
令和

年

月

日
申出者住所
申出者氏名

申出者連絡先（）