「新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金交付事業」
医療機関等の申請マニュアル～医療機関等用～
Ver 1.0 2020.07.17

本マニュアルは、都道府県と各都道府県の国民健康保険団体連合会(以下「国保連」という。)の業務委託の標準的なモデルを前提として作成しております。都道府県によっては、標準的なモデルを修正して事務を行う可能性がありますので、実際の申請に際しては各都道府県における手続をご確認下さい。

＜目次＞
1 本事業の対象について
1.1 給付対象について
1.2 対象となる医療従事者等の確認及び委任状の回収等
2 申請
2.1 申請方法の確認
2.2 申請書等の入手
2.2.1 エクセルファイルの申請書等の入手
2.2.2 紙媒体の申請書等の入手
2.3 申請書等の入力・記載
2.4 その他個別に留意する必要がある事例について
2.4.1 複数医療機関等で勤務している医療従事者等への対応について
2.4.2 地域外来・検査センターで勤務した医療従事者等への対応について
2.4.3 宿泊療養施設で勤務した医療従事者等や自宅療養フォローアップ業務に従事した医療従事者等への対応について
2.4.4 自医療機関等を退職した医療従事者等への対応について
2.4.5 個別申請について
2.5 提出用ファイルの出力
2.6 申請書等の提出（エクセルファイル）
2.6.1 「オンライン請求システム」による申請書等の提出（エクセルファイル）
2.6.2 「Web 申請受付システム」による申請書等の提出（エクセルファイル）
2.6.2.1 利用者登録
2.6.2.2 申請書等のファイル提出（エクセルファイル）
2.6.3 電子媒体（CD-R 等）による申請書等の提出（エクセルファイル）
2.7 紙媒体での申請書等の記載・提出方法
2.7.1 申請書等の記載（紙媒体）
2.7.2 申請書等の提出（紙媒体）
3 慰労金等の給付決定
4 医療機関等への慰労金等の振込み
5 医療従事者等への慰労金の給付の実施
6 実績報告書の提出
7 問い合わせ先-1-1. 本事業の対象について
1.1 給付対象について
新型コロナウイルス感染症に対する医療提供に関し、都道府県等から役割を設定された医療機関等に勤務し、患者と接する医療従事者等に対し慰労金を給付するものです。
給付額は以下の図のとおりとなります。対象者および給付額の考え方を医療機関等で変えることはできません。
（詳細は、パンフレットやＱ＆Ａ等をご参照ください（以下の厚生労働省ホームページに掲載されています。））
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000098580_00001.html

対象となる施設類型等は、以下のとおりです。
【都道府県等から役割を設定された医療機関等】① 重点医療機関②

感染症指定医療機関③

その他の都道府県が新型コロナウイルス感染症患者の入院受入れを割り当てた医療機関（「新型コロナウイルス感染症患者等の入院病床の確保について（依頼）」（令
和２年２月９日厚生労働省健康局結核感染症課事務連絡）等に基づく、新型コロナウ
イルス感染症患者等入院医療機関）④

帰国者・接触者外来を設置する医療機関（「新型コロナウイルス感染症に対応した-1-

医療体制について」（令和２年２月 1 日厚生労働省医政局地域医療計画課・健康局結核感染症課連名事務連絡）⑤

地域外来・検査センター（「行政検査を行う機関である地域外来・検査センターの都道府県医師会・郡市区医師会等への運営委託等について」（令和２年４月 15 日厚生労働省新型コロナウイルス感染症対策推進本部事務連絡）⑥

新型コロナウイルス感染症に対する医療提供に関し、都道府県、政令市及び特別区から役割を設定された宿泊療養・自宅療養を行う場合の新型コロナウイルス感染症
患者（軽症患者等を含む。
）に対するフォローアップ業務

【その他】
⑦

上記以外の病院・診療所⑧

訪問看護ステーション

⑨

助産所

※

勤務する医療機関（病院及び診療所）は保険医療機関に、訪問看護ステーションは指定訪問看護事業者に限る。

※

病院・診療所については、保険医療機関であることが必要です。また、院外薬局及び柔道整復師等の施術所は給付対象外です。

※

役割の設定は、都道府県の他、保健所設置市や特別区が行っている場合もあります。

また、都道府県等から役割を設定された医療機関等（20 万円及び 10 万円の区分）に該当するか否かについては、一般的な照会であれば厚生労働省のコールセンターに、個別の自医療機関等が該当するかどうかについては、各都道府県にお問い合わせください。
1.2 対象となる医療従事者等の確認及び委任状の回収等
医療従事者等の慰労金については、原則として、医療機関等が、医療従事者等から委任を受けて代理申請・受領を行い、医療機関等から医療従事者等に給付いただくこととしています。医療機関等においては、申請書等の記入に先立ち、以下の事項の確認等を行うよ
うお願いします。なお、詳細については下記の通知等で示されておりますので、参考としてください。
※

いずれも、以下の厚生労働省ホームページから入手することができます。また、今後、

新たな情報が発出されることがあります。
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000098580_00001.html
・ 「新型コロナウイルス感染症緊急包括支援事業（医療分）の実施について」（令和２年６月 16 日医政発 0616 第１号・健発 0616 第５号・薬生発 0616 第 2 号厚生労働省医政局長・健康局長・医薬・生活衛生局長連名通知）-2-

・ 「新型コロナウイルス感染症緊急包括支援事業（医療分）の実施にあたっての取扱いについて」（令和２年６月 16 日付け厚生労働省医政局医療経理室・健康局結核感染症課・医薬・生活衛生局総務課連名事務連絡）・ 「新型コロナウイルス感染症緊急包括支援事業（医療分）のうち新型コロナウイル
ス感染症対応従事者慰労金交付事業の実施について」（令和２年６月 16 日付け厚生労働省医政局医療経理室・医政局医事課連名事務連絡）・ 「新型コロナウイルス感染症対応緊急包括支援事業に関するＱ＆Ａ（第４版）について」（令和２年７月３日付け厚生労働省医政局医療経理室・健康局結核感染症課連名事務連絡）
・ 「新型コロナウイルス感染症緊急包括支援事業（医療分）のうち新型コロナウイル
ス感染症対応従事者慰労金交付事業の実施について（その２）」（令和２年 7 月 15
日付け厚生労働省医政局医療経理室・医政局医事課連名事務連絡）・ 「新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金の公立医療機関の医療従事者及び職員への給付における留意点ついて」（令和 2 年 7 月 15 日付け厚生労働省医政局医療経理室・医政局医事課連名事務連絡）①

対象となる医療従事者等の確認及び委任状の回収
慰労金は、「患者と接する」医療従事者等で、「対象期間に 10 日以上の勤務実績」がある者が給付の対象となります。それぞれの医療従事者等が給付対象となるか否かについて、厚生労働省から発出しているＱ＆A 等を参考にして、後述の「様式第２号」を活用し、対象者を整理いただくようお願いします。
〔患者と接する〕※

医療機関等における業務の実情によるものであって、資格や職種による限定はな
く、事務職なども対象となります。

※

例えば、病棟や外来などの診療部門で患者の診療に従事したり、受付、会計等窓口対応を行う職員は通常該当します。また、診療には直接携わらないものの、医療機関
内の様々な部門で患者に何らかの応対を行う職員等は医療機関における勤務実態等に応じて該当するものと考えられます。一方、対象期間中はテレワークのみによる勤務であったり、医療を提供する施設とは区分された当該法人の本部等での勤務のみであったなどの場合は該当しないと考えられます。
なお、ここでいう「患者」は、新型コロナウイルス感染症患者に限らず、他の疾病による患者も含みます。

〔対象期間に 10 日以上の勤務実績〕※

対象期間（当該都道府県における新型コロナウイルス感染症患者１例目発生日又は受入日（新型コロナウイルスに関連したチャーター便及びクルーズ船｢ダイヤモン-3-

ドプリンセス号｣から患者を受け入れた日を含む。
）のいずれか早い日（岩手県は、緊急事態宣言の対象地域とされた 4 月 16 日）から 6 月 30 日までの間）に 10 日以上勤務した者が対象となります。
※

一日当たりの勤務時間は問いませんが、年次有給休暇や育休等、実質勤務していな
い場合は、勤務日として算入しません。当直勤務などで日をまたぐ場合は２日と数えてください。

※

複数の事業所で勤務した場合は合算して計算します。

※ 「患者と接する」に該当するが、自医療機関等の勤務日数が 10 日未満の医療従事者等については、当該医療従事者等に対し、後述の「参考様式３」を利用するなどして、他医療機関等における勤務日数証明を取得するよう促してください。
対象となる医療従事者等を整理いただいた医療機関等は、対象となる医療従事者等から、慰労金の代理申請・受領の委任状を集めてください。
（詳細は、後述の様式第３号の１、様式第３号の２、様式第４号の１、様式第４号の２を参照してください。）②

対象となる委託会社・派遣会社の医療従事者等の確認及び委任状の回収
慰労金は、医療機関等で仕事をする委託会社・派遣会社（以下「委託会社等」という。
）の医療従事者等も、医療機関等における業務の実情に応じて給付の対象となります。給付対象となるか否かの整理については、自医療機関等の医療従事者等と同様に行っていただく必要がありますが、委託会社等の現場責任者を通じるなどして、委託会社等と調整して、対象者を整理いただくようお願いします。
また、対象となる委託会社等の医療従事者等がいる場合は、以下の点について、委託会社等と調整を行っていただくよう、お願いします。
・ 医療機関等は、委託会社等に対し、後述の様式第 5 号別紙により、対象となる医療従事者等の氏名や勤務日数等の情報を提出するよう依頼してください。また、委託会
社等の医療従事者等に係る慰労金の代理申請・受領の委任状（様式第３号の１、様式第３号の２、様式第４号の１、様式第４号の２）の回収を依頼してください。
・ 委託会社等の医療従事者等の分も、慰労金は医療機関等に振り込まれますが、委託会社等の医療従事者等に実際に給付を実施するのは、医療機関等とするか委託会社
等とするか、委託会社等と調整してください。
・ 委託会社等から同社の医療従事者等に慰労金の給付を行う場合は、医療機関等が委
託会社等に慰労金を振り込むための口座情報を、委託会社等に確認してください。
・ 医療機関等から委託会社等の医療従事者等に慰労金の給付を行う場合は、委託会社
等の医療従事者等の振込先の口座情報の受け渡し方法を、委託会社等と調整してく
ださい。

-4-

③

自医療機関等の新型コロナウイルス感染症患者に対する役割の有無
慰労金は、医療機関等が①新型コロナウイルス感染症に対する医療提供に関し、都道府県等から役割を設定されていたか否か、②実際に新型コロナウイルス感染症患者に診療等を行ったか否かによって、給付金額が異なってきます。医療機関等においては、①新型コロナウイルス感染症に対する医療提供に関し、都道府県等から役割を設定されていたか否か、②実際に新型コロナウイルス感染症患者に診療等を行ったか否か（行った場合は、新型コロナウイルス感染症患者の受入日はいつか）を確認するよう、お願
いします。
2. 申請
慰労金事業は、都道府県の事業として実施されますが、①医療機関等からの申請受付並びに②医療機関等への慰労金及び医療従事者等に振込みを行う場合の振込手数料（以下「慰労金等」という。
）の振込みについては、国保連に委託して実施することを標準的なモデルとしています。申請内容の審査は都道府県が実施するため、後述する申請様式は、国保連に一旦全て提出されますが、国保連では提出の確認及び都道府県の審査後に支払いを行うために必要な情報を抽出した後、全てのファイルが都道府県に提出されることになります。
なお、初回申請は 7 月 20 日～７月 31 日、8 月以降は毎月 15 日～末日までとなります（国保連の「オンライン請求システム」（毎月の診療報酬請求事務に使用しているシステム）を使用していない医療機関等を主に対象として、「ＷＥＢ申請受付システム」を国保連で現在準備しており、このシステムを利用する場合の初回申請は 7 月 25 日～7 月 31 日を予定
しています）。
※

申請の最終的な締切は都道府県衛生担当部局（医療従事者等の慰労金担当）にご確認ください。
2.1 申請方法の確認「オンライン請求システム」やインターネット環境への対応状況によって、申請方法が異なりますので、まずは自医療機関等の申請方法をご確認ください。
原則として、各都道府県の国保連の①「オンライン請求システム」（医療機関等が毎月の診療報酬請求事務で使用しているシステム）により申請してください。
「オンライン請求システム」未導入の医療機関等は、本事業専用の②｢WEB 申請受付システム｣により申請してください。
なお、インターネット環境に対応していない医療機関等は、③「電子媒体(CD-Ｒ等)」により国保連に郵送することも可能です（電子媒体による提出も困難な場合は、④「紙媒体」
を国保連に郵送）。
原則

オンライン請求システム未導入の医療機関等

ネット環境未対応の医療機関等-5-

電 子 媒 体 (CD-R
等)による提出が困難
な医療機関等オンライン請求

WEB申請受付システムでの申請システムでの申請

紙媒体

電子媒体（CDR等）での申請

エクセルで申請書等を作成

での申請

紙媒体で申請書等を作成

2.2 申請書等の入手
2.2.1 エクセルファイルの申請書等の入手
2.1 の①「オンライン請求システム」、②「WEB 申請受付システム」、③「電子媒体（CDＲ等）」による申請を行う医療機関等については、エクセルファイルの申請書等を用いた申請となります。エクセルファイルの申請書等は、以下のホームページからダウンロード
してください。
○厚生労働省ホームページ；
・https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000098580_00001.html○●●県ホームページ；
・●●※

厚生労働省ホームページから各都道府県独自ページにリンクを張り、各都道府県の申請ファイルを入手できるようにすることを検討中です。
注：ホームページに掲載する申請様式には、医療機関等の負担を軽減するため、マクロが組み込まれています。使用するパソコンの環境により、マクロが組み込まれたファイルがダウンロードできない場合があります。
（Excel2013 以上の環境での使用を推奨します）
2.2.2 紙媒体の申請書等の入手「オンライン請求システム」、「WEB 申請受付システム」、「電子媒体（CD-R 等）」による申請ができない医療機関等は、「紙媒体」の申請書等での申請となります。紙媒体の申請書等は、以下でお受け取りください。
○●●●県●●課
2.3 申請書等の入力・記載
各医療機関等で入力いただくのは、以下の様式となります。以下に様式ごとに内容と入力
いただく上での留意事項を記載しておりますので、ご確認ください。
なお、各様式とも、入力可能な箇所は水色のセルになり、その他の箇所への入力はできま
せん。

-6-

また、エクセルファイルのシートの追加・削除等を行うと、ファイルの計算式が崩れ、正しい申請ができなくなることがありますので、シートの追加・削除等は絶対しないようお願いします。
「様式第１号 医療機関等情報」及び「様式第 2 号 給付対象内訳」のシート内の水色のセルに入力漏れがあると、提出用ファイルの出力ができない設定となっていますので、漏れがないよう、入力をお願いします（入力漏れに関する最終チェックは提出用ファイルの生成時に実行されます）。
＜様式目次＞【様式第１号】医療機関等情報 新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金【様式第２号】給付対象内訳 新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金【様式第 3 号の 1・様式第３号の２】慰労金の代理申請・受領の委任状【様式第 4 号の１・様式第 4 号の２】国立等医療機関等用の慰労金の代理申請の委任状（様式第３号・様式第４号はいずれか一方のみが開きます。初期設定は様式第 3 号が開いています）
【様式第 5 号及び別紙】委託会社等から医療機関等への代理申請･受領依頼及び申請者一覧【様式第 6 号】医療機関等が都道府県に慰労金の給付申請を行う申請書様式【様式第 7 号】医療機関等が都道府県に提出する慰労金給付に係る実績報告書【様式第８号】医療機関等が都道府県に慰労金給付に係る実績報告を行う報告書様式【参考様式第 1 号】勤務期間証明依頼（医療機関等から医療機関等へ）【参考様式第 2 号】勤務期間証明回答（医療機関等から医療機関等へ）【参考様式第 3 号】勤務期間証明回答（医療機関等から個人へ）【様式第１号】医療機関等情報 新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金
様式第１号【必須入力項目】①電子申請用

【医療機関→国保連→都道府県】医療機関情報_新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金

①

① 申請日

（入力形式） 西暦４桁 / 月 / 日（表示は、元号表示にな ります）

申請日

助産所コードを有さない助産所は「9999999999」を入力してください（派遣･委託による従事者）
への記載③

医療機関コード
（10桁）

⑤
⑦

管理者職名
連絡先

④ 施設名称
担当部署

⑥

担当者氏名

郵便番号

⑧ 所在地

④

施設名称※１⑨ 医療従事者への迅速な振込ができない医療機関である

⑤

管理者職名

当該都道府県における始期【Ａ】（自動入力）

⑥

管理者氏名

施設類型（リストから選択してください）⑦

連絡先
国等制度上の問題の※申請者は管理者となります。

連絡先電話番号

都道府県名

医療機関等コード⑨

医療機関コード、１０桁を入力すると、自動表示されます。

( 自動表示）

管理者氏名

③

所在地※１

（ 派遣･委託による従事者）

施設概要② 様式５ ・ 様式５別紙⑧② 様式５ ・ 様式５別紙への記載

半角、ス ラッシュ区切り

自動表示 （氏名等） は手入力も可能です。

連絡先メールアドレス

市区町村以降－国又は自治体が設置する医療機関等において制度上の問題により、はい自治体等において補正予算の対応が速やかに行うことができる場合には通常通り、貴医療機関等において受領することができます。

申請医療機関等の新型コロナウイルス感染症患者の受け入れ等について⑩◀◀類型番号【施設類型】
1 新型コロナウイルス感染症患者の入院受入を割り当てた医療機関
2 帰国者・接触者外来を設置する医療機関
3 地域外来・検査センター
4 宿泊療養受入施設での対応
5 自宅療養を行う場合の新型コロナウイルス感染症患者に対するフォロー
アップ業務
6 1～5以外の病院及び診療所

7 訪問看護ステーション
8 助産所

都道府県から役割指定を受けた日【Ｂ】（ 形式） 西暦４桁/ 月/日

新型コロナウイルス感染症患者を最初に受け入れた日（ 形式） 西暦４桁/ 月/日
半角、ス ラッシュ区切り※「 最初に受け入れた日」は、新型コロナウイルス感染症患者に対して入院診療を行った日（帰国者・ 接触者外来を設定する医療機関においては、疑い例を含め診療を行った日）となります。

対象期間起点日【Ａ】【Ｂ】いずれか早い日（自動入力）-7-

半角、ス ラッシュ区切り

口座情報

把握

国保連合会に登録されている口座は債権譲渡されていない（助産所コードを有さない助産所は、「いいえ」を選択してください）⑩

患者受入に関する確認⑪

口座情報に関する確認

債権譲渡されて いな い場合は、「 はい」 を選択して 下さい。債権譲渡されて いる場合は、国保連に登録されて いる口座への補助金の振込ができませんので、債権譲渡されて いな い口座の情報を提出していただ く必要があります。

はい

国保連合会による当該口座の債権譲渡に関する確認結果が都道府県に共有されることに同意する

はい

本事業は国保連合会のシステムを活用した慰労金交付を予定して います。交付の過程において、国保中央会保有の口座債権譲渡有無に係る情報が、都道府県に共有されることがあります。同意い
ただ ける 場合は「 はい」 を選択してくだ さい。

国保連合会に登録されている口座情報を本事業の振込に使用すること
に同意する

はい

同意いた だける場合は、「 はい」 を選択して下さい。

はい

上記の口座情報を都道府県が本事業の振込に使用することに同意する・債権譲渡の有無（回答に※今回の慰労金は、所得税法の非課税規定に基づき、非課税所得に該当します。また、令和二年度特別定額給付金等に係る差押禁止等に関する法律に基づき、受給権について、譲り渡し、担保に供し、又は差し押さえることが禁止され、支給を受けた金銭についても、差し押さえることが禁止されています。

よって以下が変わります）※なお、本事業実施のために新たに入手・共有された情報は本事業のみに用い、その他の目的で使用されることはございません。
慰労金交付申請額

・（都道府県への情報共有）

科目

人数

慰労金

5

申請額（円）
0

振込手数料

・（口座利用の同意）

合計申請額（円）0⑯（⑫は債権譲渡されている場合に表示されます）

口座情報

⑫

口座情報

⑬

申請対象者の人数⑭

慰労金申請額

⑮

振込手数料

⑯

合計申請額

国保連合会に登録さ れている口座は債権譲渡されていない（助産所コードを有さない助産所は、「いいえ」を選択してください）

債 権譲渡されて いな い場合は 、「 はい」を選 択して 下さい。債 権譲渡されて いる 場合は、国保 連に登録され ている座への補助 金の振込 ができ ませんので 、債権譲 渡されて いな い口 座の情報を提 出して いただく必要がありま
いいえ 口
す。

債権譲渡されていない口座情報をご記載ください

金融機関

金融機関名

支店名

コード

預金種類
1：普通

2：当座

支店コード

口座番号（左詰め）

4：貯蓄（フリガナ）
取引口座名
上記の口座情報を都道府県が本事業の振込に使用することに同意する

はい※今回の慰労金は、所得税法の非課税規定に基づき、非課税所得に該当します。また、令和二年度特別定額給付金等に係る差押禁止等に関する法律に基づき、受給権について、譲り渡し、担保に供し、又は差し押さえることが禁止され、支給を受けた金銭についても、差し押さえることが禁止されています。
※なお、本事業実施のために新たに入手・共有された情報は本事業のみに用い、その他の目的で使用されることはございません。

※１

医療機関等コードを入力すると、③施設名称及び⑦所在地が自動で入力されます。

（令和 2 年 6 月 1 日時点の所管する厚生局に届出されている情報）【① 申請日】
記入を完了して、申請書等を提出する日を入力してください。ここで入力された日付が、様式第 6 号の「申請書」の申請日に自動転記されますので、ご留意ください。
【② 様式５ ・ 様式５別紙（派遣･委託による従事者） への記載】
自医療機関等に勤務する委託会社等の医療従事者等の申請がある場合は「あり」を選択してください。
【③ 医療機関等コード】
都道府県番号２桁、点数表番号１桁、郡市区番号２桁、医療機関等番号４桁、検証番号１桁の算用数字を組み合わせた計 10 桁の医療機関等コードを入力してください。
（助産所コードを有さない助産所は「9999999999」を手入力してください。
）
1

3

3

4

5

-8-

6

7

8

9

0

医療機関等
コード（10 桁）
都道府県
番号

点数表
番号

郡市区
番号

医療機関等
番号

（参考）

別紙

検証
番号

都道府県番号一覧及び点数表番号一覧【④ 施設名称】③ 医療機関等コードを入力すると、厚生局に令和 2 年６月 1 日時点で届出されている施設名称が自動で入力されます（助産所コードを有さない助産所を除く）ので、自動で表示された施設名称に間違いがないか確認してください。
なお、助産所や令和 2 年 5 月以前に廃止された医療機関等、令和２年 6 月 1 日以降に新設された医療機関等、医療機関等コードが更新された医療機関等は、正しい施設名称が自動表示されませんので、手入力してください。

医療法人社団〇〇〇 △△△病院

施設名称【⑤ 管理者職名】・【⑥ 管理者氏名】
管理者の職名及び氏名を入力してください。ここで入力された管理者の情報が様式第６号の「申請書」に申請者として自動転記されますので、ご留意ください。

管理者職名

病院長

管理者氏名

○○○○

【⑦ 連絡先】
申請内容に疑義や不備等があった場合に、確認させていただく際の連絡先をご入力くだ
さい。
連絡先

担当部署

担当者氏名

連絡先電話番号

連絡先メールアドレス

○○部

○○○○

03-xxxx-xxxx○○○○@○○.○○【⑧ 所在地】③ 医療機関等コードを入力すると、厚生局に令和 2 年６月 1 日時点で届出されている所
在地が自動で入力されます（助産所コードを有さない助産所を除く）ので、自動で表示された所在地に間違いがないか確認してください。
なお、助産所や令和 2 年 5 月以前に廃止された医療機関等、令和２年 6 月 1 日以降に新-9-設された医療機関等、医療機関等コードが更新された医療機関等は、正しい所在地が自動入力されませんので、手入力してください。
郵便番号
所在地

1

2

4

－

0

0

1

都道府県名

市区町村以降東京都

千代田区霞が関１－１－１

2【⑨ 国等制度上の問題の把握】
国又は自治体が設置する医療機関等において制度上の問題により、医療従事者への迅速な振込ができない医療機関である

自治体等において補正予算の対応が速やかに行うことができる場合には通常通り、貴医療機

はい 関等において受領することができます。

国又は地方自治体が設置する医療機関等については、速やかな補正予算措置ができず、慰労金を迅速に医療従事者等に給付できない場合があります。国又は地方自治体が設置する医療機関等であっても、補正予算による対応等により医療機関等で慰労金を受け入れて医療従事者等に支出することができる場合には、「いいえ」を選択してください。国又は地方
自治体が設置する医療機関等であって、補正予算措置ができず医療機関等で慰労金を受け入れて医療従事者等に支出することができない場合には、「はい」を選択してください。
こちらで「はい」を選択すると、委任状として様式第 4 号の１及び様式第 4 号の２が表示されます。
（初期設定は様式第 3 号の１及び様式第 3 号の２）
なお、独立行政法人（例えば、国立病院機構等）の医療機関等は、「いいえ」を選択してください。
※

ご不明な場合は、自医療機関等の会計担当者等にご確認ください。

「はい」を選択した国又は地方自治体が設置する医療機関等は、対象となる医療従事者等から慰労金の代理申請の委任状を集めた上で、国保連に申請書等を提出しますが、医療従事者等への慰労金の給付は、都道府県から行うこととなります。

【⑩ 患者受入に関する確認】
申請医療機関等の新型コロナウイルス感染症患者の受け入れ等について【施設類型】
1 新型コロナウイルス感染症患者の入院受入を割り当てた医療機関
2 帰国者・接触者外来を設置する医療機関
3 地域外来・検査センター
4 宿泊療養受入施設での対応
5 自宅療養を行う場合の新型コロナウイルス感染症患者に対するフォロー
アップ業務
6 1～5以外の病院及び診療所

7 訪問看護ステーション
8 助産所

当該都道府県における始期【Ａ】（自動入力）

2020/1/24

施設類型（リストから選択してください）1

都道府県から役割指定を受けた日【Ｂ】

2020/3/1（ 形式） 西暦４桁/ 月/ 日

新型コロナウイルス感染症患者を最初に受け入れた日

2020/4/1（ 形式） 西暦４桁/ 月/ 日
半角、スラッシュ区切り※「 最初に受け入れた日」 は、新型コロナウイルス感染症患者に対して入院診療を行った日（ 帰国者・ 接触者外来を設定する医療機関において は、疑い例を含め診療を行った日）とな ります。

対象期間起点日【Ａ】【Ｂ】いずれか早い日（自動入力）

2020/1/24◀◀類型番 号

- 10 -

半角、スラッシュ区切り

「当該都道府県における始期」は、② 医療機関等コードを入力すると、所在地の都道府県が自動入力されることにより（又は所在地の都道府県を手入力することにより）、自動挿入されます。
「施設類型」は、以下のいずれかから、該当する施設類型の番号を選択してください。
１．新型コロナウイルス感染症患者の入院受入を割り当てた医療機関
２．帰国者・接触者外来を設置する医療機関
３．地域外来・検査センター
４．宿泊療養受入施設での対応
５．自宅療養を行う場合の新型コロナウイルス感染症患者に対するフォローアップ
業務
6．1～5 以外の病院及び診療所
7．訪問看護ステーション
8．助産所
上記で「2．帰国者・接触者外来を設置する医療機関」「3．地域外来・検査センター」「4．
宿泊療養受入施設での対応」「5．自宅療養を行う場合の新型コロナウイルス感染症患者に対するフォローアップ業務」のいずれかを選択した場合、「役割指定を受けた日」を入力してください。
「新型コロナウイルス感染症患者を最初に受け入れた日」は、新型コロナウイルス感染症患者に対して入院診療を行った日（帰国者・接触者外来を設定する医療機関及び地域外来・検査センターにおいては、疑い例を含め診療等を行った日）となります。また、都道府県等
から役割を設定されていない医療機関等で、院内感染等が発生するなどし、新型コロナウイ
ルス感染症患者の入院受入した場合は、新型コロナウイルス感染症患者に対して入院診療を行った日となります。
「対象期間起点日」は、自動挿入されます。
【⑪ 口座情報に関する確認】
本事業では、国保連のシステムを活用した慰労金の振込みを予定しておりますので、診療報酬の振込用に国保連に登録されている口座の状況について、ご入力ください。
なお、本事業実施のために新たに入手・共有された情報は本事業のみに用い、その他の目的で使用されることはありません。
国保連に登録されている口座の債権譲渡の有無（以下の(1)又は(2)を選択）(1) 国保連に登録されている口座が債権譲渡されていない場合は、「はい」を選択してください。
「はい」を選択すると、以下の 2 つの同意欄が表示されます。どちらか一方でも同意されない場合は、国保連のシステムを活用した慰労金の振込みができなくなり- 11 -

ます。
ア「債権譲渡の有無に関する確認結果が都道府県に共有されることへの同意欄」
・ 給付対象ではない債権譲渡先に慰労金が渡ることを避けるため、国保連が保有している情報を用いて債権譲渡の有無に関して確認を行います。慰労金給付過程において、その確認結果を都道府県に共有されることについて同意される場合は、「はい」を選択してください。

イ 「国保連に登録されている口座情報を本事業の振込みに使用することへの同意欄」
・ 診療報酬の振込用に国保連に登録されている口座情報を、本事業の振込みに使用することについて同意される場合は、「はい」を選択してください。
国保連合会に登録されている口座は債権譲渡されていない（助産所
コードを有さない助産所は、「いいえ」を選択してください）はい「はい」を選択すると、２つの同意欄が表示されます。

国保連合会による当該口座の債権譲渡の有無に関する確認結果が都道府県に共有されることに同意する
国保連合会に登録されている口座情報を本事業の振込に使用することに同意する

はいはい(2) 国保連に登録されている口座が債権譲渡されている場合は、「いいえ」を選択してください。「いいえ」を選択すると、口座情報を入力する欄が表示されます。国保連に登録されている口座が債権譲渡されている場合は、国保連のシステムでの振込みができないため、債権譲渡されていない口座の情報をご入力ください。なお、その場合、慰労金の振込みは都道府県から行われることになります。
いいえ

国保連合会に登録されている口座は債権譲渡されていない「いいえ」を選択すると、口座情報記入欄が表示されます

債権譲渡されていない口座情報をご記載ください
金融機関

金融機関名

コード
預金種類

1：普通

2：当座

4：貯蓄

支店名

口座番号（左詰め）

支店コード「債権譲渡されていない口座の情報を記載してください（フリガナ）
取引口座名【⑫ 申請対象者の人数】/【⑬ 慰労金申請額】/【⑭ 振込手数料】/【⑮ 合計申請額】「申請対象者の人数」は、様式第２号、様式第５号より自動挿入されます。
「慰労金申請額」は、様式第２号、様式第５号より自動挿入されます。
「振込手数料」は、見込まれる額を記入してください。
「合計申請額」は、⑫＋⑬の合計額が自動挿入されます。

- 12 -

科目

人数

慰労金

15

申請額（円）
1,500,000

振込手数料

3,000
1,503,000

合計申請額（円）【様式第２号】給付対象内訳 新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金（１）概要
様式第 2 号は、自医療機関等の医療従事者等及び退職者等で、慰労金の代理申請を行う方の氏名等を記載いただくものです。
様式第１号で「国又は地方自治体が設置する医療機関等において制度上の問題により医療従事者等への迅速な振込みができない医療機関等である」に「はい」を選択した場合は、
様式第 2 号に、⑩医療従事者等個人の口座情報を入力する欄が展開されます。該当する医療機関等の医療従事者等には、都道府県から慰労金の給付が行われます。

（２）項目ごとの説明※「新型コロナウイルス感染症緊急包括支援事業（医療分）実施要綱」3(17)ｴ(ｲ)に該当する。

※【Ｂ】「コロナ患者受入以降の勤務」の定義

施設類型※必要に応じて医療機関等のシステム等からＣＳＶ
データに落とし込んだものを貼り付けるなどの方法で作成してください。

１
２
３
４
５
６
７
８

新型コロナウイルス感染症患者の入院受入を割り当てた医療機関
帰国者・接触者外来を設置する医療機関
地域外来・検査センター
宿泊療養受入施設での対応
自宅療養を行う場合の新型コロナウイルス感染症患者に対するフォローアップ業務
１～５以外の病院及び診療所
訪問看護ステーション
助産所⑩

水色セルに入力してください。
白色セルは、自動表示されます。

様式第２号

陽性患者入院以降、勤務実績あり
陽性・疑い患者来院以降、勤務実績あり
陽性・疑い患者来院以降、勤務実績あり
軽症者等入所以降、勤務実績あり
軽症者等に対する、勤務実績あり
陽性患者入院以降、勤務実績あり
陽性患者訪問日以降、勤務実績あり
陽性妊産婦患者入所以降、勤務実績あり

10日以上勤務かつ【Ｂ】 10日以上勤務あり【Ｂ】の勤務実績ありの勤務実績なし
20万円
20万円
20万円
20万円
20万円
20万円
20万円
20万円

10万円
10万円
10万円
－
－
5万円
5万円
5万円

【医療機関→国保連→都道府県】給付対象内訳_新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金
合計申請額（円）

自動表示

管理番号
(半角数字)

1 からの
自動連番
1
2
3

自動表示

①
医療機関コード

自動表示

②申請する
医療機関等

▲
▼

150,000

自動表示

③
給付申請
金額

自動表示

④

名称
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 医療法人〇〇 △△病院
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 医療法人〇〇 △△病院
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 医療法人〇〇 △△病院ＯＫ

委任状カウント ▶

他施設での勤務情報等
チェック【Ｃ】他施設での勤務実績に、"有り" の入力があると、右側に他施設の入力欄が表示されます。

50,00050,00050,000

⑤

氏名

フリガナ

（漢字）

（ 半角カタカナ）

姓と名の間に
全角スペース１個

姓と名の間に
半角スペース
１個

東京 一郎
大阪 次郎
千葉 三郎

ﾄｳｷｮｳ ｲﾁﾛｳ
ｵｵｻｶ ｼﾞﾛｳ
ﾁﾊﾞ ｻﾌﾞﾛｳ

他施設と
合算

生年月日

性別

西暦／半角
ス ラッ シュ区切り
西暦４桁 / 月 / 日
表示は元号になります

男 1
女 2

平成2年1月1日
平成2年1月2日
平成2年1月3日

1
1
1⑥【Ａ】 １ ～ ８
起点日から
6/30までの期間
における
延べ
勤務日数
（リスト入力）０日～１０日以上

10日以上
10日以上
10日以上

申請施設

⑦

【Ｂ】
申請する
医療機関等
での
コロナ患者受入以降の勤務実績（※）

申請施設
以外

⑧
【Ｃ】

⑨

他医療機関等
での
勤務実績

委任状
徴収済

（ 有り／無し）（有り／無し）

無し
無し
無し

無し
無し
無し

済
済
済

①医療機関等コード様式第１号から自動挿入されます。
②申請する医療機関等
様式第１号から自動挿入されます。
（自動挿入されない場合は手入力）③給付申請金額（自動算出されます）※給付申請金額は、本マニュアル P1 の図などを参照して、正しい金額が算出されていることを必ずご確認ください。相違している場合は、入力漏れの可能性があります。

- 13 -

④エラーメッセージ欄
エラーメッセージ欄は通常は何も表示されていません。エラーメッセージが表示されている場合は、表示された内容について対応が必要になります。
⑤給付対象者の氏名・フリガナ・生年月日・性別
人事給与システム等から医療従事者等の氏名・フリガナ・生年月日・性別等を入力ください。人事給与システム等から抽出された CSV ファイル等から、貼り付けることができると簡便です。※氏名及びフリガナの入力に際しては、苗字と名前の間を 1 文字開けてください。
⑥【A】起点日から 6/30 までの延べ勤務日数
様式第 1 号にある対象期間起点日から、6 月 30 日までの延べ勤務日数（複数の医療機関等に勤務し通算する場合には、申請医療機関以外の医療機関等での勤務日数も含めてください）をリストからプルダウンで選択してください。
⑦【B】申請する医療機関等でのコロナ患者受入以降の勤務実績（有り／無し）
自医療機関等で新型コロナウイルス感染者患者を受け入れた場合は「有り」を、受け入れていない場合は「無し」を選択してください。
（他に勤務する医療機関等での勤務実績は含めないでください）⑧【C】他施設での勤務実績（有り／無し）
他施設での勤務実績が有る場合は「有り」を、勤務実績が無い場合は「無し」を選択してください。⑧で「有り」を選択すると、他施設での勤務実績を入力する欄が展開します。
※⑥～⑧は代理申請（・受領）を行う全ての医療従事者等について、もれなく入力してください。
⑨給付対象者から委任状を集めた場合は、プルダウンから「済」を選択してください。
⑩⑦における「コロナ患者受入以降の勤務」の定義を記載しています。

- 14 -

＜様式第１号で「国又は自治体が設置する医療機関等において制度上の問題により、医療従事者への迅速な振込ができない医療機関である」欄について「はい」を選択した場合に、「委任状徴収済」欄の右に以下の欄が表示されます＞

ＯＫ
▲
▼

委任状
徴収済

都道府県が債主登録を行う際に必要な情報

金融機関名

金融機関 支店番号
コード
(店番)

口座名義
（半角カタカナ）
姓と名の間に
半角スペース１個

預金種別
1：普通
2：当座
4：貯蓄

口座番号

済
済
済
済
済

⑪給付対象者の口座情報を入力
都道府県から慰労金の振込みを行うための医療従事者等個人の口座情報を入力してくだ
さい。
＜様式第 2 号の⑧で「他医療機関等での勤務実績」について「有り」を選択すると、以下の欄が右側に展開されます。この欄には、他医療機関等での勤務実績がある医療従事者等の勤務実績等を入力いただきます。
⑫ 【施 設 類 型】 １ ～ ３【 施 設 類型 】 ４～ ５

【 施設 類 型 】６ ～ ８

１ 新型コロナウイルス感染症患者の入院受入を割り当てた医療機関
２ 帰国者・接触者外来を設置する医療機関
３ 地域外来・検査センター
４ 宿泊療養受入施設での対応
５ 自宅療養を行う場合の新型ｺﾛﾅｳｲﾙｽ感染症患者に対するﾌｫﾛｰｱｯﾌﾟ業務
６ １～５以外の病院及び診療所
７ 訪問看護ステーション
８ 助産所

他医療機関等での、勤務実績あり（１番～３番）

他医療機関等での、勤務実績あり申請する施設 以外

⑬
医療機関等
名称
複数の場合は
どこか、１か所⑫⑭
１番～３番の合算⑮【Ａ】 １～３
起点日から6/30までの期間
における
延べ
勤務日数

【Ｂ】１～３
申請する
医療機関等
以外での
コロナ患者受入以降の勤務実績（※）（リスト 入力）
１日～10 日以上

（４番～５番）

他医療機関等での、勤務実績あり申請する施設 以外

⑬
医療機関等
名称
複数の場合は
どこか、１か所（ 有り／無し）⑭⑮

４番～５番の合算【Ａ】 ４～５
起点日から6/30までの期間
における
延べ
勤務日数
（リスト入力）
１日～10日以上【Ｂ】４～５
申請する
医療機関等
以外での
コロナ患者受入以降の勤務実績（※）（有り／ 無し）（６番～８番）

申請する施設 以外

⑬
医療機関等
名称
複数の場合は
どこか、１か所⑭
６番～８番の合算⑮【Ａ】 ６～８
起点日から6/30までの期間
における
延べ
勤務日数

【Ｂ】６～８
申請する
医療機関等
以外での
コロナ患者受入以降の勤務実績（※）（リ スト入力）
１日～1 0日以上（有り／無し）施設類型を区分しています。
【施設類型】１～３は、
1 新型コロナウイルス感染症患者の入院受入を割り当てた医療機関
2 帰国者・接触者外来を設置する医療機関- 15 -

3 地域外来・検査センター【施設類型】４・５は、4 宿泊療養受入施設での対応
5 自宅療養を行う場合の新型コロナウイルス感染症患者に対するフォロー
アップ業務【施設類型】6～８は、
6 1～5 以外の病院及び診療所
7 訪問看護ステーション
8 助産所（※以下の⑬～⑮は、当該医療従事者等が勤務した医療機関等の施設類型に沿って、該当箇所に入力してください。
）⑬

医療機関等名称勤務した他の医療機関等の名称を入力してください。

⑭

起点日から 6/30 までの延べ勤務日数（リスト入力）
他の医療機関等での勤務日数をリストからプルダウンで選択してください。

⑮

申請する医療機関等以外でのコロナ患者受入以降の勤務実績（※）（有り／無し）勤務した他の医療機関等で新型コロナウイルス感染症患者を受け入れて以降に勤務した場合は「有り」を、していない場合は「無し」を選択してください。

（※次の「様式第 3 号」と「様式第 4 号」のはいずれか一方のみが展開されます。）【様式第 3 号の 1・様式第３号の２】慰労金の代理申請・受領の委任状（１）概要
慰労金については、原則として、医療機関等が、医療従事者等から委任を受けて、代理申請・受領を行い、医療機関等から医療従事者等に給付いただくこととしています。様式第 3号の 1・様式第 3 号の 2 は、医療従事者等が医療機関等の管理者に対して慰労金の代理申
請・受領の委任を行うための委任状の様式です。
委任状には、代理申請・受領を医療機関等の管理者に委任する前提として、①個人申請及び他の医療機関や介護・障害施設からの慰労金の申請を行わないこと、②申請内容に虚偽があった場合又は複数機関等から慰労金の給付を受けた場合は、不当利得として速やかに都道府県に慰労金を返還することを記載しています。
様式第 3 号の 1・様式第 3 号の 2 は、様式第２号に給付対象者の氏名等を入力すると、対象者の委任状をまとめて印刷することが可能となるよう設定しています（PDF 出力（3-1）
一覧式／PDF 出力（3-2）シートをご参照ください）。様式第 3 号の１は職場単位等でまとめて委任状を集める場合を、様式第 3 号の２は個人単位で委任状を集める場合をそれぞれ- 16 -

想定しています。どちらか一方の様式により、医療従事者等から委任状を集める必要がありますので、自医療機関等の実情に応じてどちらかの様式を選択（併用可能）いただき、医療従事者等に対して、委任状の内容確認を行った上で署名等を行うよう依頼してください。
委任状を集めた医療従事者等については、様式第 2 号の「委任状徴収済」欄についてプル
ダウンから「済」を選択してください。
（注）委任状の提出がない医療従事者等については、慰労金の代理申請・受領を行うことはできません。
医療従事者等から提出された委任状については、医療機関等で保管してください。審査や精算事務を行う過程で必要に応じて都道府県から提出を求めることがありますので、代理
申請・受領を行う医療従事者等全員分の委任状を集めるよう、お願いします。

（２）項目ごとの説明

様式第3号の1【様式第３号の１】
東京都①① 宛先 ※３

令和２年度新型コロナウイルス感染症緊急包括支援交付金（医療分）における新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金 代理申請・受領委任状② 代理申請・受領者※３③ 委任状本文※３

下記の者は、④ 対象者氏名※４⑤ 押印⑥ 住所（対象者による自署）⑦ 申請及び受領を委任する金額※４

知事殿

③

①

今回の新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金の申請以外に、個人申請並びに他の医療機関や介護・障害施設から慰労金の給付申請を行わないこと及び、②

申請内容に虚偽があった場合又は複数機関等から慰労金の給付を受けた場合は、不当利得として速やかに都道府県知事に慰労金を返還することを確認・誓約し、医療法人○○△△病院を代理申請・受領者と定め、（注意事項）
・

この委任状は、都道府県への提出は不要です。ただし、慰労金の代理申請及び受領を証するものとして、都道府県からの求めがあった場合に速やかに提出できるよう、
医療機関等において、適切に保管しなければなりません。

※３：様式第１号より自動挿入されます※４：様式第２号より自動挿入されます

②

厚労太郎

新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金の申請及び受領に関する権限を委任します。

記（※自署もしくは署名捺印）④

氏名（漢字）

管理番号

⑤

⑥
住所

生年月日

1

テスト１

印

1995年1月1日

2

テスト２

印

1995年1月2日

3

テスト３

印

1995年1月3日

東京都

知事殿

（自署）

⑦

申請及び受領を委任する金額

200,000

200,000

様式第3号の2①【様式第 3 号の 2】① 宛先※３

令和２年度新型コロナウイルス感染症緊急包括支援交付金（医療分）における新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金 代理申請・受領委任状② 所属※３②③④③ 氏名（対象者による自署）

所

属：

氏

名：（自署）

住所：（自署）

医療法人○○

△△病院

生年月日：

⑤
私は、下記の事項を確認・誓約し、⑥ 医療法人○○④ 住所（対象者による自署）

△△病院

厚労太郎

代理申請・受領者と定め、新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金⑤ 生年月日※４の申請及び及び受領に関する権限を委任します。

⑥ 代理申請・受領者※３

記※３：様式第１号より自動挿入されます

１．今回の新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金の申請以外に、個人申請並びに※４：様式第２号より自動挿入されます

２．申請内容に虚偽があった場合又は複数機関等から慰労金の給付を受けた場合は、他の医療機関や介護・障害施設から慰労金の給付申請を行わないこと。

不当利得として速やかに
東京都 知事に慰労金を返還すること。
（注意事項）
この委任状は、都道府県への提出は不要です。ただし、慰労金の代理申請及び受領を証するものとして、都道府県からの求めがあった場合に速やかに提出できるよう、
医療機関等において、適切に保管しなければなりません。

- 17 -を円

（３）委任状の印刷方法
委任状の印刷は、「PDF 一括出力（様式第 3 号の１）もしくは「PDF 一括出力（様式第 3 号の２）」のシートから行うことができます。

【様式第 4 号の１・様式第 4 号の２】国立等医療機関等用の慰労金の代理申請の委任状（１）概要
様式第１号で「国又は地方自治体が設置する医療機関等において制度上の問題により医療従事者等への迅速な振込みができない医療機関等である」に「はい」を選択した医療機関
等は、対象となる医療従事者等から慰労金の代理申請の委任状を集めた上で、国保連に申請書等を提出しますが、医療従事者等への慰労金の給付は、都道府県から行うことになります。
様式第 4 号の 1・様式第 4 号の 2 は、当該医療機関等の医療従事者等が医療機関等の管理者に対して慰労金の代理申請の委任を行うための委任状の様式です。
※

該当するのは、国又は地方自治体が設置する医療機関等であって、補正予算措置ができず医療機関等で慰労金を受け入れて医療従事者等に支出することができない医療機関等です。なお、独立行政法人（例えば、国立病院機構等）の医療機関等は、該当しま
せん。
※

ご不明な場合は、自医療機関等の会計担当者等にご確認ください。

委任状には、代理申請を医療機関等の管理者に委任する前提として、①個人申請及び他の医療機関や介護・障害施設からの慰労金の申請を行わないこと、②申請内容に虚偽があった
場合又は複数機関等から慰労金の給付を受けた場合は、不当利得として速やかに都道府県に慰労金を返還することを記載しています。
様式第 4 号の 1・様式第 4 号の 2 は、様式第２号に給付対象者の氏名等を入力すると、対象者の委任状をまとめて印刷することが可能となるよう設定しています（PDF 出力（4-1）
一覧式／PDF 出力（4-2）シートをご参照ください）。様式第 4 号の１は職場単位でまとめて委任状を集める場合、様式第 4 号の２は個人単位で委任状を集める場合をそれぞれ想定しています。どちらか一方の様式により、医療従事者等から委任状を集める必要があります- 18 -

ので、自医療機関等の実情に応じてどちらかの様式を選択（併用可能）いただき、医療従事者等に対して、委任状の内容確認を行った上で署名等を行うよう依頼してください。
委任状を集めた医療従事者等については、様式第 2 号の「委任状徴収済」欄についてプル
ダウンから「済」を選択してください。
（注）委任状の提出がない医療従事者等については、慰労金の代理申請を行うことはできません。
医療従事者等から提出された委任状については、医療機関等で保管してください。審査や精算事務を行う過程で必要に応じて都道府県から提出を求めることがありますので、代理申請を行う医療従事者等全員分の委任状を集めるよう、お願いします。

（２）項目ごとの説明（※代理受領不可の場合）
様式第4号の1【様式第４号の１】① 宛先 ※５

東京都

知事殿

①

② 代理申請者 ※５

令和２年度新型コロナウイルス感染症緊急包括支援交付金（医療分）における新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金 代理申請委任状③ 委任状本文 ※５
下記の者は、④ 対象者氏名 ※６⑤ 押印⑥

住所（対象者による自署）⑦

申請を委任する金額※６③①

今回の新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金の申請以外に、個人申請並びに他の医療機関や介護・障害施設から慰労金の給付申請を行わないこと及び、②

申請内容に虚偽があった場合又は複数機関等から慰労金の給付を受けた場合は、不当利得として速やかに都道府県知事に慰労金を返還することを確認・誓約し、医療法人○○② 厚労太郎△△病院

を代理申請者と定め、新型コロナ

ウイルス感染症対応従事者慰労金の申請に関する権限を委任します。

※５：様式第１号より自動挿入されます ・ この委任状は、都道府県への提出は不要です。ただし、慰労金の代理申請を（注意事項）

証するものとして、都道府県からの求めがあった場合に速やかに提出できる
よう、医療機関等において、適切に保管しなければなりません。

※６：様式第２号より自動挿入されます

記（※自署もしくは署名捺印）
管理番号④氏名（漢字） ⑤

生年月日

1

テスト１

印

1995年1月1日

2

テスト２

印

1995年1月2日

3

テスト３

印

1995年1月3日- 19 -⑥住所 （自署）⑦

申請を委任する金額

200,000

200,000

【様式第４号の 2】（※代理受領不可の場合）
様式第4号の2① 宛先 ※５② 所属 ※５① 東京都③ 氏名（対象者による自署）

知事殿

令和２年度新型コロナウイルス感染症緊急包括支援交付金（医療分）における新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金 代理申請委任状④ 住所（対象者による自署）② 所 属：
医療法人○○ △△病院
③ 氏 名：（自署）④ 住 所：（自署）
生年月日：
⑤
⑥

⑤ 生年月日※６⑥ 代理申請者 ※５※５：様式第１号より自動挿入されます※６：様式第２号より自動挿入されます

私は、下記の事項を確認・承諾し、医療法人○○△△病院

代理申請者と定め、新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金

厚労太郎

#N/A

を

円の申請

に関する権限を委任します。

記

１．今回の新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金の申請以外に、個人申請並びに他の医療機関や介護・障害施設から慰労金の給付申請を行わないこと。

２．申請内容に虚偽があった場合又は複数機関等から慰労金の給付を受けた場合は、不当利得として速やかに
東京都 知事に慰労金を返還することを誓約します。

（注意事項）
・

この委任状は、都道府県への提出は不要です。ただし、慰労金の代理申請を証するものとして、都道府県からの求めがあった場合に速やかに提出できる
よう、医療機関等において、適切に保管しなければなりません。

３）委任状の印刷方法
委任状の印刷は、「PDF 出力（4-１）一覧式もしくは「PDF 出力（4-2）個人別」のシートから行うことができます。

【様式第 5 号及び別紙】委託会社等から医療機関等への代理申請･受領依頼及び申請者一覧- 20 -

（１）概要委託会社等の医療従事者等についても、自医療機関等の医療従事者等と同様の整理で、慰労金の給付対象となる場合があります。自医療機関等で勤務する委託会社等の医療従事者等についても、医療機関等が、当該医療従事者等から委任を受けて、代理申請・受領を行っていただくこととしています。様式第 5 号及び別紙は、医療機関等に対して委託会社等が医療従事者等の慰労金の代理申請・受領に関して依頼を行うための依頼状及び対象となる医療従事者等の名簿です。
医療機関等は、委託会社等と調整して、対象となる医療従事者等を整理いただき、委託会
社等に対し、様式第 5 号及び別紙を提出するとともに、委託会社等の医療従事者等に係る慰労金の代理申請・受領の委任状（文面は、様式第３号の１・様式第３号の２、代理申請のみの場合は様式第４号の１・様式第４号の２）の回収を依頼するようお願いします。
委託会社等から提出された様式第５号別紙は、
自医療機関等の医療従事者等の様式第 2 号（給付対象内訳）と同様に、国保連に提出することとなります。申請様式のエクセルファイ
ルのシート「（様式 5 号 別紙）委託業者職員等内訳」に、提出された全ての委託会社等の様式第 5 号別紙をコピー＆ペーストしてください。
※

複数の委託会社等から様式第 5 号別紙が提出された場合でも、申請様式のエクセル

ファイルのシートの追加は行わず、シート「（様式 5 号 別紙）委託業者職員等内訳」に全ての委託会社等の様式第 5 号別紙をコピー＆ペーストするようにしてください。
（２）項目ごとの説明
様式第5号（文書番号）【様式第５号】① 申請日（自署）② 代理申請・受領者※７①②

医療法人○○

令和２年×月××日

△△病院

院長

厚労太郎

殿

③ 会社及び代表者名（自署）③④ 振込先口座情報（自署）株式会社◎◎◎◎◎◎※７：様式第１号より自動挿入されます
令和２年度新型コロナウイルス感染症緊急包括支援交付金（医療分）における「新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金」の代理申請・受領委任について貴院で委託業務に従事する別紙の者にかかる慰労金の申請及び受領について、貴職に委任いたしますので、事務手続き方よろしくお願いいたします。
（※委託会社等から同社の医療従事者等に慰労金の給付を行う場合は。以下を記載してください）なお、慰労金の入金があった際には、下記口座にお振込みいただくようお願いします。
記④ ◎◎銀行 ◎◎支店
普通名義

【様式第５号別紙】- 21 -

１２３４５６７◎◎◎◎

様式第 5 号別紙は、自医療機関等の医療従事者等用の「様式第２号」と同様の要領で委託会社等において作成いただいてください。

⑪※「 新型 コロ ナ ウイ ルス 感染 症緊 急包 括支 援 事業
（医 療分 ） 実施 要綱 」3(17)ｴ(ｲ)に 該当 する 。
※必 要に 応じ て 医療 機関 等の シス テム 等か ら ＣＳ Ｖ
デ ータ に落 と し込 んだ もの を貼 り付 ける な どの
方 法で 作成 し てく ださ い。

水色セルに入力してください。
白色セルは、自動表示されます。

様式第５号別紙

１
２
３
４
５
６
７
８

※【Ｂ】「コロナ患者受入以降の勤務」の定義

施設類型

新型コロナウイルス感染症患者の入院受入を割り当てた医療機関
帰国者・接触者外来を設置する医療機関
地域外来・検査センター
宿泊療養受入施設での対応
自宅療養を行う場合の新型コロナウイルス感染症患者に対するフォローアップ業務
１～５以外の病院及び診療所
訪問看護ステーション
助産所

陽性患者入院以降、勤務実績あり
陽性・疑い患者来院以降、勤務実績あり
陽性・疑い患者来院以降、勤務実績あり
軽症者等入所以降、勤務実績あり
軽症者等に対する、勤務実績あり
陽性患者入院以降、勤務実績あり
陽性患者訪問日以降、勤務実績あり
陽性妊産婦患者入所以降、勤務実績あり

10日以上勤務かつ【Ｂ】 10日以上勤務あり【Ｂ】の勤務実績ありの勤務実績なし
20万円
20万円
20万円
20万円
20万円
20万円
20万円
20万円

10万円
10万円
10万円
－
－
5万円
5万円
5万円

【委託・派遣業者→医療機関→国保連→都道府県】給付対象者内訳_新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金（委託・派遣労働者分）
合 計申請額（ 円）

自動表示

管理番号
(半角数字)

1 からの
自動連番
1
2
3

自動表示

①
医療機関コード

自動表示

②

申請する
医療機関等

③

自動表示

④

他施設での勤務情報等
チェック

給付申請
金額

ＯＫ

▲
▼

自動表示

名称
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 医療法人〇〇 △△病院
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 医療法人〇〇 △△病院
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 医療法人〇〇 △△病院

委任状カウン ト ▶

150,000【Ｃ】他施設での勤務実績に、"有り" の入力があると、右側に他施設の入力欄が表示されます。

50,00050,00050,000

⑤

⑥

氏名

フリガナ

生年月日

性別

（漢 字 ）（半 角 カ タカ ナ）

姓と名の間に
全角スペース１個

姓と名の間に
半角スペース１個

西 暦 ／ 半角ス ラ ッ シ ュ 区 切り
西暦４桁 / 月 / 日
表示は元号になります

男 1
女 2

法人名

東京 花子
大阪 恭子
千葉 明子

ﾄｳｷｮｳ ﾊﾅｺ
ｵｵｻｶ ｷｮｳｺ
ﾁﾊﾞ ｱｷｺ

平成13年1月1日
平成13年1月2日
平成13年1月3日

2
2
2

××社
××社
××社

他施設と
合算

⑦

【Ａ】 １ ～ ８
起点日から
6/30までの期間
における
延べ
勤務日数
（ リ スト 入 力）
０日～１０日以上

10日以上
10日以上
10日以上

申請施設

⑧

【Ｂ】
申請する
医療機関等
での
コロ ナ患者受入以降の勤務実績（※）

申請施 設
以外

⑨

【Ｃ】
他医療機関等
での
勤務実績

⑩
委任状
徴収済

（ 有り ／無 し）（ 有り ／ 無 し）

無し
無し
無し

無し
無し
無し

済
済
済

①医療機関等コード様式第１号から自動挿入されます。
②所属医療機関等
様式第１号から自動挿入されます。
（自動挿入されない場合は手入力）③給付申請金額（自動算出されます）※給付申請金額は、本マニュアル P1 の図などを参照して、正しい金額が算出されていることを必ずご確認ください。相違している場合は、入力漏れの可能性があります。
⑤ エラーメッセージ欄
エラーメッセージ欄は通常は何も表示されていません。エラーメッセージが表示されている場合は、表示された内容について対応が必要になります。
⑥ 給付対象者の氏名・フリガナ・生年月日・性別
人事給与システム等から医療従事者等の氏名・フリガナ・生年月日・性別等を入力ください。人事給与システム等から抽出された CSV ファイル等から、貼り付けることができると簡便です。※氏名及びフリガナの入力に際しては、苗字と名前の間を 1 文字開けてく
ださい。
⑥法人名
雇用されている委託会社等の名称を記載してください。
⑦ 【A】起点日から 6/30 までの延べ勤務日数
様式第 1 号にある対象期間起点日から、6 月 30 日までの延べ勤務日数（複数の医療機関- 22 -

等に勤務し通算する場合には、申請する医療機関以外の医療機関等での勤務日数も含めてください）をリストからプルダウンで選択してください。
⑧ 【B】申請する医療機関等でのコロナ患者受入以降の勤務実績（有り／無し）
自医療機関等で新型コロナウイルス感染者患者を受け入れた場合は「有り」を、受け入れていない場合は「無し」を選択してください。（他に勤務する医療機関等での勤務実績は含めないでください）⑨ 【C】他施設での勤務実績（有り／無し）
他施設での勤務実績が有る場合は「有り」を、勤務実績が無い場合は「無し」を選択してください。⑧で「有り」を選択すると、他施設での勤務実績を入力する欄が展開します。
※⑦～⑨は代理申請・受領を行う全ての医療従事者等について、もれなく入力してください。
⑩給付対象者から委任状を集めた場合は、プルダウンから「済」を選択してください。
⑪⑦における「コロナ患者受入以降の勤務」の定義を記載しています。

＜様式第１号で「国又は自治体が設置する医療機関等において制度上の問題により、医療従事者への迅速な振込ができない医療機関である」欄について「はい」を選択した場合に、「委任状徴収済」欄の右に以下の欄が表示されます＞

ＯＫ
▲
▼

委任状
徴収済

都道府県が債主登録を行う際に必要な情報

⑫

金融機関名

金融機関 支店番号
コード
(店番)

預金種別
1：普通
2：当座
4：貯蓄

済
済
済

- 23 -

口座番号

口座名義（半角カタカナ）
姓と名の間に
半角スペース１個

⑫

給付対象者の口座情報を入力

都道府県から慰労金の振込みを行うための医療従事者等個人の口座情報を入力してください。
＜様式第 2 号の⑧で「他医療機関等の勤務実績」について「有り」を選択すると、以下の欄が右側に展開されます。この欄には、他医療機関等での勤務実績がある医療従事者等の勤務実績等を入力いただきます。

⑬

⑭

⑬

⑮

⑯

⑭

⑮

⑯

⑭

⑮

⑯

施設類型を区分しています。
【施設類型】１～３は、
1 新型コロナウイルス感染症患者の入院受入を割り当てた医療機関
2 帰国者・接触者外来を設置する医療機関
3 地域外来・検査センター【施設類型】４・５は、4 宿泊療養受入施設での対応
5 自宅療養を行う場合の新型コロナウイルス感染症患者に対するフォロー
アップ業務【施設類型】6～８は、
6 1～5 以外の病院及び診療所
7 訪問看護ステーション
8 助産所（※以下の⑭～⑯は、当該医療従事者等が勤務した医療機関等の施設類型に沿って、該当箇所に入力してください。
）⑭

医療機関等名称勤務した他医療機関等の名称を入力してください。

⑮

起点日から 6/30 までの延べ勤務日数（リスト入力）- 24 -

他医療機関等での勤務日数をリストからプルダウンで選択してください。
⑯

申請する医療機関等以外でのコロナ患者受入以降の勤務実績（※）（有り／無し）勤務した他医療機関等で新型コロナウイルス感染症患者を受け入れて以降に勤務した
場合は「有り」を、していない場合は「無し」を選択してください。

【様式第 6 号】医療機関等が都道府県に慰労金の給付申請を行う申請書様式（１）概要
様式第 6 号は、医療機関等が都道府県に慰労金の給付申請を行う際の申請書様式となります。押印省略としていますので、印刷・押印する必要はありません。
（２）項目ごとの説明
様式第6号（文書番号）【様式第６号】① 宛先 ※９② 申請者 ※９

令和2年7月1日① 都道府県知事殿②③ 支給申請額 ※９

医療法人○○△△病院
厚労太郎※９：様式第１号より自動挿入されます

（押

印

省

略）

令和２年度新型コロナウイルス感染症緊急包括支援交付金（医療分）における新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金給付申請書

標記について、次により交付金を給付されるよう関係書類を添えて申請する。

記

１．支給申請額

③

××××

円

２．添付書類・新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金計算書（様式１）・新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金内訳（様式２）以上【様式第 7 号】医療機関等が都道府県に提出する慰労金給付に係る実績報告書（１）概要
医療機関等は、委託会社等の医療従事者等を含めて、医療従事者等への慰労金の給付が終わった後、おおむね 1 か月程度のうちに、都道府県に給付の実績をご報告ください。実績報
告は、「オンライン請求システム」によるのではなく、申請を行った医療従事者等に所定の金額を振り込んだこと等が確認できる証憑（銀行口座への振込みの場合のファームバンキ
ングの振込記録、現金での受け渡しの際の自署又は押印された受領簿など）と要した振込手数料が確認できる書面を添えて、都道府県に提出ください。実績報告の提出窓口、提出方法等については、都道府県に確認してください。

- 25 -

（２）項目ごとの説明【様式第７号】【医療機関→都道府県】実績報告書̲新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金【必須入力項目】①① 医療機関等コード※10 ②② 連絡先※10

③

施設概要
医療機関
コード

1

2

4

5

6

担当部署

連絡先

所在地

3

7

8

9

0

施設名称

担当者氏名

連絡先電話番号

都道府県名

市区町村以降東京都

千代田区霞が関１－１－１③ 所在地※10

給付実績額
科目④ 慰労金給付人数

④

慰労金

人数

給付額（円）⑤⑥

400,000

振込手数料

⑦
⑧

⑤ 慰労金給付額⑥ 振込手数料

連絡先メールアドレス

慰労金給付済額（円）400,000

慰労金給付決定額（円）

精算額

交付決定通知を確認し、ご記載下さい。

⑨

400,000※こちらの実績書は、職員等への慰労金給付が終了したら1か月以内をめどに、各都道府県慰労金担当窓口に添付書類と合わせてご提出ください。

⑦ 慰労金給付済額(⑤＋⑥)◎給付後に提出いただく書類は以下の通りです。

⑧ 慰労金給付決定額きる証憑も必要）・慰労金を職員等に対して給付した際の証憑（個人ごとの振り込みの記録や現金で給付した場合の受領簿など給付額が分かるもの）（※委託業者等に雇用される者に委託業者等経由で給付を実施した場合は、当該委託業者等が委託業者等に雇用される者に給付を行ったことが確認で・慰労金の給付にあたって振込手数料を要した場合の、振込手数料がわかる書類 等⑨ 精算額（⑧―⑦）※10：様式第１号より自動入力されます。

【様式第８号】医療機関等が都道府県に慰労金給付に係る実績報告を行う報告書様式（１）概要
様式第７号で作成した実績報告書を都道府県に提出する際の文書のひな型です。
様式第8号（文書番号）
令和２年×月××日（２）項目ごとの説明①

宛先 ※11②

報告者 ※11③

添付書類 ※11

①

都道府県

知事殿

医療法人○○

②

△△病院
厚労

（押

印

省

略）

令和２年度新型コロナウイルス感染症緊急包括支援交付金（医療分）における新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金給付実績報告書※11：様式第１号より自動挿入されます

標記について、別紙により給付実績を報告いたします。

記

添付書類
・実績報告書（様式第7号）③

・慰労金を職員等に対して給付した際の証憑・要した振込手数料にかかる証憑
・その他

以上

- 26 -

太郎

※以降の様式については、医療機関等の事務の参考とするために添付しているものです。
各医療機関等のご事情に応じてご活用ください。

【参考様式第 1 号】勤務期間証明依頼（医療機関等から医療機関等へ）
他の医療機関等での勤務期間がある医療従事者等について、勤務期間の証明を依頼する
場合の参考様式ですので、必要に応じて活用ください。
参考様式第1号（発翰番号）
令和２年×月××日

医療法人●●

院長殿

医 療法人社 団〇〇

△△病 院

厚労太郎

㊞

令和２年度新型コロナウイルス感染症緊急包括支援交付金（医療分）における「新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金」給付に係る勤務証明について（依頼）下記の職員に係る標記について、別紙によりご証明くださるようお願いします。

記

証明対象職員：●●●●
職名：〇〇〇〇
対象期間：●年●月●日～●年●月●日の間の勤務日数【参考様式第 2 号】勤務期間証明回答（医療機関等から医療機関等へ）
参考様式第１号に対する回答を行う場合の参考様式ですので、必要に応じて活用ください。
参考様式２（発翰番号）
令和２年×月××日
医療法人○○ △△病院
厚労太郎
院長

殿

医療法人●●
院長

〇〇

〇〇

㊞

令和２年度新型コロナウイルス感染症緊急包括支援交付金（医療分）における「新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金」給付に係る勤務証明について（回答）

令和〇年〇月〇日付けで貴職より依頼のありました標記について、下記の通り
回答いたします。

記
証明対象職員氏名：〇〇〇〇
所属部門・部署：○○○○
職種：○○○○
主な業務内容：○○○○
起点日から6月末までの勤務日数：〇〇〇〇
新型コロナウイルス感染症患者１例目受入以降６月末までの勤務日数：施設類型：- 27 -

【参考様式第 3 号】勤務期間証明回答（医療機関等から個人へ）
医療従事者等個人から勤務期間の証明を求められた場合に回答するための参考様式です。
参考様式３（発翰番号）
令和２年×月××日

医療法人○○ △△病院
院長

厚労太郎

㊞

令和２年度新型コロナウイルス感染症緊急包括支援交付金（医療分）における「新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金」給付に係る勤務証明

標記について、以下とおり相違のないことを証明いたします。

記
証明対象職員氏名：〇〇〇〇
所属部門・部署：○○○○
職種：○○○○
主な業務内容：○○○○
起点日から6月末までの勤務日数：〇〇〇〇
新型コロナウイルス感染症患者１例目受入以降６月末までの勤務日数：
施設類型：【申請概要】「申請概要」は国保連が医療機関等から申請のあったデータを抽出するためのシートです。医療機関等での作業は不要です。
申請概要̲新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金
施設名称
医療法人社団〇〇 △△病院

医療機関コード
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

郵便番号
124-0012

住所
東京都千代田区霞が関１－１－１- 28 -

電話番号
03-XXXX-XXXX

慰労金交付申請額（円）
1,503,000【都道府県記載欄】
慰労金交付決定額（円）
1,503,000

国保連合取り扱い
不可事由
無2.4 その他個別に留意する必要がある事例について
2.4.1 複数医療機関等で勤務している医療従事者等への対応について
慰労金は、主として勤務する医療機関等で申請いただくことを基本としています。２か所
以上の医療機関等に勤務し、いずれの医療機関等でも 10 日以上勤務するなどの要件を満たす場合には、重複申請となることのないようご注意ください。
なお、慰労金は、令和２年度二次補正予算を財源として行うものとして、介護サービス事
業所等や障害福祉サービス事業所等に従事される職員を対象とする慰労金を含め、お一人
一回限りの給付となりますので、複数の医療機関等を通じた申請は辞退いただく必要があります。仮に、二重に給付を受けた場合には、不当利得として返還していただくことになり
ます。
2.4.2

地域外来・検査センターで勤務した医療従事者等への対応について

自医療機関等の医療従事者等で、地域外来・検査センター（いわゆるＰＣＲ検査センター）
で勤務した方は、地域外来・検査センターでの勤務実績を踏まえて申請を行うことができます。その場合、当該医療従事者等については、地域外来・検査センターを実施する団体等又は都道府県・政令市等から勤務期間証明を取得いただくよう、当該医療従事者等に促してください。当該勤務期間証明を踏まえて、医療機関等は申請を行うようお願いします。なお、勤務期間証明は、参考様式第１号及び第２号を活用して貴医療機関等から当該医療従事者等が勤務した地域外来・検査センターに依頼して入手しても構いません。
※

地域外来・検査センターで勤務した方については、他の要件を満たす場合、20 万円又は 10 万円の給付対象となります。

＜様式第 2 号抜粋＞

委任状カウント ▶

他医療機関等での、勤務実績あり（１番～３番）

他医療機関等での、勤務実績あり申請する施設 以外
他施設と
合算

申請施設

①
【Ａ】 １ ～ ８

【Ｂ】②

起点日から
6/30までの期間
における
延べ
勤務日数

申請する
医療機関等
での
コロナ患者受入以降の勤務実績（※）（リ スト入 力）
０日～１０日以上

10日以上
10日以上
10日以上

申請施設
以外

他医療機関等
での勤務実績（ 有り／ 無し）

（ 有り／ 無し）

無し
無し
無し

申請する施設 以外

１番～３番の合算

【Ｃ】③
医療機関等
名称
複数の場合は
どこか、１か所【Ａ】 １～３
起点日から6/30の期間
における
延べ
勤務日数
（ リスト入 力）
１日～ 10日 以上

有り
無し
無し

（４番～５番）

４番～５番の合算【Ｂ】１～３
申請する
医療機関等
以外での
コロナ患者受入以降の勤務実績（※）④
医療機関等
名称
複数の場合は
どこか、１か所（有 り／無 し）××PCRｾﾝﾀｰ【Ａ】 ４～５ ⑤
起点日から
6/30の期間
における
延べ
勤務日数
（ リスト 入力）
１日～ 10 日以上

1日⑥【Ｂ】４～５
申請する
医療機関等
以外での
コロナ患者受入以降の勤務実績（※）（有 り／無 し）有り

この場合の様式第２号の記載方法については、①「【A】 起点日から 6/30 までの延べ勤務日数」を 10 日以上（自医療機関と地域外来・検査センターの勤務日数を合算）とし、②「【B】 自医療機関等でのコロナ患者受入以降の勤務実績（※）（有り／無し）について- 29 -

自医療機関等での実績を入力してください。なお、地域外来・検査センターでの勤務実績をもとに申請を行うのは、自医療機関等で新型コロナウイルス感染症患者の受け入れをしていない場合が多いと考えられますので、この場合は「無し」を選択してください。
④ 「【C】 他施設での勤務実績（有り／無し）については、「有り」を選択してください。
⑤ 「医療機関等名称」には、勤務した地域外来・検査センターの名称を入力してください。
⑤「起点から 6 月 30 日の期間における延べ勤務日数」には、地域外来・検査センターで勤務した日数を選択してください。
⑥「申請する医療機関等以外でのコロナ患者受入以降の勤務実績」は、地域外来・検査セン
ターで疑い患者の診察等を行った日以降に勤務した場合は「有り」を、疑い患者の診察等を行う前に限って勤務した場合は「無し」を選択してください。6 月 30 日※

地域外来・検査センターは都道府県や政令市等から団体等に医療従事者等の派遣依頼を行っている場合が多くありますので、該当する医療従事者等の申請にあたっては、重複申請となることのないよう、都道府県や政令市等の担当と連携を取っていただくようお願いします。

2.4.3 宿泊療養施設で勤務した医療従事者等や自宅療養フォローアップ業務に従事した医療従事者等への対応について
自医療機関等の医療従事者等で、宿泊療養施設で勤務した方や、自宅療養フォローアップ
業務に従事した方は、宿泊療養施設での業務や自宅療養フォローアップ業務の勤務実績を踏まえて申請を行うことができます。その場合、当該医療従事者等については、宿泊療養や自宅療養フォローアップを実施する団体等又は都道府県・政令市等から勤務期間証明を取得いただくよう、当該医療従事者に促してください。当該勤務期間証明を踏まえて、医療機関等は申請を行うようお願いします。なお、勤務期間証明は、参考様式第１号及び第２号を活用して貴医療機関等から当該医療従事者等が勤務した宿泊療養や自宅療養フォローアッ
プ業務を実施する団体等に依頼して入手しても構いません。
※

宿泊療養施設で勤務した方や自宅療養フォローアップに従事した方については、他の要件を満たす場合、20 万円の給付対象となります。

＜様式第 2 号抜粋＞
委任状カウント ▶

①
他施設と
合算

【Ａ】 １ ～ ８
起点日から
6/30までの期間
における
延べ
勤務日数
（ リ スト 入力 ）０日～１０日以上

10日以上
10日以上
10日以上

②

他医療機関等での、勤務実績あり

【Ｂ】
申請する
医療機関等
での
コロナ患者受入以降の勤務実績（※）

申請施設
以外

他医療機関等
での勤務実績（有 り／ 無 し）

医療機関等
名称
複数の場合は
どこか、１か所【Ａ】 １～３
起点日から6/30の期間
における
延べ
勤務日数
（ リ スト 入 力）
１ 日～ 10日 以上

有り
無し
無し

【Ｂ】１～３
申請する
医療機関等
以外での
コロナ患者受入以降の勤務実績（※）

医療機関等
名称
複数の場合は
どこか、１か所（ 有り ／ 無し ）××ﾎﾃﾙ

- 30 -（４番～５番）

申請する施設 以外④

１番～３番の合算【Ｃ】（ 有り ／ 無し ）

無し
無し
無し

他医療機関等での、勤務実績あり申請する施設 以外③
申請施設（１番～３番）⑤
４番～５番の合算【Ａ】 ４～５
起点日から6/30の期間
における
延べ
勤務日数
（ リ スト 入力 ）１ 日～ 10日 以上

1日⑥【Ｂ】４～５
申請する
医療機関等
以外での
コロナ患者受入以降の勤務実績（※）（ 有り ／ 無し ）有り

この場合の様式第２号の記載方法については、①「【A】 起点日から 6/30 の期間における延べ勤務日数」を 10 日以上（自医療機関と宿泊療養施設等での勤務日数を合算）とし、②「【B】 自医療機関等でのコロナ患者受入以降の勤務実績（※）（有り／無し）」について
自医療機関等での実績を入力してください。なお、宿泊療養施設等での勤務実績をもとに申請を行うのは、自医療機関等で新型コロナウイルス感染症患者の受け入れをしていな
い場合が多いと考えられますので、この場合は「無し」を選択してください。
③「【C】 他施設での勤務実績（有り／無し）」については、「有り」を選択してください。
④「医療機関等名称」には、勤務した宿泊療養施設等の名称を入力してください。
⑤「起点から 6/30 の期間における延べ勤務日数」には、宿泊療養施設等で勤務した日数を選択してください。
⑥「申請する医療機関等以外でのコロナ患者受入以降の勤務実績」は、宿泊療養施設等で実際に新型コロナウイルス感染症患者の受け入れ等を行った日以降に勤務した場合は「有り」を、受け入れ前に限って勤務した場合は「無し」を選択してください。
※

宿泊療養施設や自宅療養フォローアップ業務は都道府県や政令市等から団体等に医療従事者等の派遣依頼を行っている場合が多くありますので、該当する医療従事者等の申請にあたっては、重複申請となることのないよう、都道府県や政令市等の担当と連携を取っていただくようお願いします。

2.4.4 自医療機関等を退職した医療従事者等への対応について
すでに自医療機関等を退職した医療従事者等の慰労金については、現在他の医療機関等で勤務している場合は、現在勤務する医療機関等から申請を行うこととなります。他方、現在医療機関等で勤務していない医療従事者等の慰労金については、対象期間中に勤務していた医療機関等が取りまとめて申請を行うことを原則としています。このため、対象期間中に勤務していたが、すでに退職した医療従事者等から慰労金の申請について問合せがありましたら、現在他の医療機関等で勤務していない場合、現在自医療機関等で勤務している医療従事者等と併せて申請いただくよう、お願いいたします。なお、自医療機関等からの申請が難しい場合は、2.4.5 の個別申請をご案内ください。その際、個別申請の申請書に、対象期間中に勤務していた医療機関等が記入する「申請者の業務内容等の証明欄」がありますので、当該欄への記入にご協力いただきますようお願いします。
2.4.5 個別申請について
現在、医療機関等で勤務していない医療従事者等の慰労金については、対象期間中に勤務していた医療機関等が取りまとめて申請を行うことを原則としています。しかし、以前勤務していた医療機関等から申請ができない方については、個別申請の申請書を用いて、都道府
県に個別申請を行うことになります。

- 31 -

※

個別申請を行う場合の申請書の提出窓口、提出方法等は、都道府県に確認してください。
個別申請にあたっては、慰労金の給付対象となるか、また、給付金額がいくらになるかを審査する必要があるため、個別申請の申請書例に、対象期間中に勤務していた医療機関等が記入する「申請者の業務内容等の証明欄」を設けています。対象期間中に勤務していたが、すでに退職した医療従事者等から相談がありましたら、現在他の医療機関等で勤務していない場合、現在自医療機関等で勤務している医療従事者等と併せて申請いただくようお願いしますが、申請が困難な場合は、以下の個別申請の申請書例の赤枠内の「申請者の業務内容等の証明欄」への記入にご協力いただきますようお願いします。
※個別申請の申請書は、都道府県によって異なる場合があります。
【個別申請の申請書例】
（表面）

（裏面）
（申請書裏面）新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金 個別申請書
申請日

令和

年

月

日

対象期間内に勤務していた医療機関等の所在する都道府県

申請額：20万円 ・ 10万円 ・ 5万円（※いずれかに〇）●●●●知事殿

受付印○ 申請者の氏名等（ フ リ ガ ナ ）

氏

現

名

住

所

生年月日
明治・大正・昭和・平成●●県●●市・・・

署名（又は記名押印）
日中に連絡可能な電話番号

（

年

）

月

本人確認書類日㊞

写し貼り付け電子メールアドレス：

・運転免許証のコピー

・健康保険証のコピー

・年金手帳のコピー 等〇 対象期間内に勤務していた医療機関等の情報
名称

医療機関コード

住所〇 対象期間内の勤務先医療機関等における申請者の業務内容等（※医療機関等に記載してもらうこと）
勤務先医療機関等での所属部門・部署

勤務先医療機関等での職種

起点（※）から6月末までの勤務日数（新型コロナウイルス感染症患者を受入れた医療機関等の場合）
当該患者１例目受入以降6月末までの勤務日数

勤務先医療機関等における主な業務内容

当該医療機関等の類型（いずれかに〇）
新型コロナ受入医療機関・帰国者接触者外来・地域外来
日 検査センター・宿泊療養・自宅療養・訪問看護・助産所・上記以外

日

当該医療機関等の証明

振込先金融機関口座確認書類
写し貼付け〇〇病院 院長 〇〇〇〇 ㊞

通帳（口座番号が書かれた部分） のコピー
ま たはキャッシュカードのコピー
等※起点は、当該都道府県における新型コロナウイルス感染症患者1例目発生日又は受入日のいずれか早い日（新型コロナウイルスに関連したチャーター
便及びクルーズ船「ダイヤモンドプリンセス号」患者を受け入れた医療機関等の所在地の都道府県においては、当該患者を受け入れた日を含む。）とし、第１例目発生日が緊急事態宣言の対象地域とされた日以降の都道府県、又は第１例目発生がなかった都道府県においては、当該都道府県が緊急事態宣言の対象地域とされた日となります。

※1 カ所の勤務だけでは日数要件に満たない場合、勤務した日数を合算できるが、そ の場合にはこの用紙を追加して表面の氏名等の欄及び対象期間に勤務していた医療機関等が記載する欄を記載したものを2 枚目以降に重ねてホ ッチキスで綴じて提出すること。

チェックリスト

下記の事項に同意の上、慰労金を申請します。

（以 下 の 項目 に つ いて 必 ず御 確 認 の上 、 確 認後 は チェ ッ ク 欄（ □ ） にレ を 入 れて く ださ い 。 ）① 当該医療機関等での勤務実態が慰労金の給付条件を満たしていない場合は、申請できません。

① 御記入いただきました項目に記載漏れ、記載誤りがないか② 複数の慰労金の申請を行うことはできません。

再度御確認ください。

③ 都道府県が、下記に記載された受取口座に振込手続後、記載間違い等の事由により振込みが完了せず、かつ、申請期限までに、都道府県が申請者に連絡しようとしても連絡がとれない場合には、都道府県は当該申請が取り下げられたものとみなします。

➁ 特に、御記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することを御確認ください。

④ 慰労金の給付条件を満たしていなかった場合、記載内容に虚偽があった場合又は複数から慰労金の給付を受けた場合は、慰労金を不当利得として返還していただきます。

③ 添付資料に漏れがないか御確認ください。

⑤ 慰労金は申請された口座に支給します。氏名等に変更があった場合は速やかに申し出てください。

【受取口座記入欄】（長期間入出金のない口座を記入しないでください。）④ 他の医療機関等からは本慰労金の申請は行っていません。

※通帳番号の記載誤りがな いか再度御確認く ださい。通帳番号の記載誤りがありますと、給付が遅れることがあります。
金融機関名（ゆうちょ銀行を除く）

1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連

支

店

5.農協
6.漁協
7.信漁連

名

分類

本・支店
本・支所
出張所

1普通

座

番

（フリガナ）

号

口座名義⑤

記載内容に虚偽があった場合や、二重に申請が行われた場合は、慰労金の返還を求められる場合があることを確認しました。

2当座
支店コード

通帳記号

ゆうちょ銀行口（ 右 詰 め で お 書 き くだ さい 。 ）（６桁目がある場合は、※欄に御記入ください。）

通帳番号（フリガナ）（右詰 めでお書きください）

口座名義※
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き 左上またはキャッシュカー
ドに記載された記号・番号をお書きくださ
い。

1

0

※申請書の提出窓口、提出方法等は、都道府県に確認してください。
★裏面にも記載が必要な箇所があります。

2.5 提出用ファイルの出力（エクセルファイル）
エクセルファイルの申請書等について、入力用のファイルのままでは、国保連で受付できませんので、提出用のファイルを出力する必要があります。
提出用ファイルは、「様式第１号」「様式第２号」「様式第 5 号別紙」
「様式第６号」及び「申請概要」で生成されます。
すべての「必須項目」について、漏れなく入力されたことを確認の上、申請書等のエクセ
ルファイルのシート「最初に読んでください→医療機関での作業概要」にあるファイル出力- 32 -

ボタンをクリックしてください。入力用のファイルと同じフォルダに、提出用のファイル（ファイル名；提出用_慰労金_医療機関番号_作成日.xlsx（助産所コードの無い助産所は、提出用_慰労金_t（電話番号 10 桁）_作成日.xlsx）が出力されます。
なお、入力漏れに関する最終チェックが提出用ファイル生成時に実行されます。
☆ファイル出力ボタン；
2.6 申請書等の提出 （エクセルファイル）（詳細は、国保連から提供されるマニュアルをご確認ください。7 月 20 日ごろまでに提供される予定です。
）
申請書等について、国保連の受付開始は、以下の予定です。
・「オンライン請求システム」は、7 月 20 日ごろから受付開始
・「WEB 申請受付システム」は、7 月 25 日ごろから受付開始※

都道府県により異なる場合があります。

また、8 月以降の申請書等の受付期間は、毎月 15 日から末日までとなります。
※

申請の最終的な締切は都道府県衛生担当部局（医療従事者等の慰労金担当）にご確認ください。
なお、医療機関等への慰労金等の振込みは、最速で、国保連における申請書等の受付の翌月下旬となる予定です。
2.6.1 「オンライン請求システム」による申請書等の提出（エクセルファイル）
診療報酬請求事務で使っている「オンライン請求システム」に、診療報酬請求で使用している ID・パスワードによりログインし、本事業の申請画面にアクセスしていただき、「2.5
提出用ファイルの出力」にて出力された提出用のファイルを取り込んでください。
「2.5 提出用ファイルの出力」で出力された以外のファイル（一時保存状態のファイル）を提出することのないよう、ご注意ください。
なお、毎月 1-14 日は、受付できませんのでご留意ください。
アップロード

申請画面
作成中

申請書

- 33 -

2.6.2 「WEB 申請受付システム」による申請書等の提出（エクセルファイル）
2.6.2.1 利用者登録
国保連ホームページよりリンクされる本事業専用の「WEB 申請受付システム」にアクセスし、メールアドレスを登録して、仮パスワードが送付された後、利用者登録を行ってください。
2.6.2.2 申請書等のファイル提出（エクセルファイル）「WEB 申請受付システム」にアクセスし、「2.5 提出用ファイルの出力」にて出力された提出用のファイルを取り込んでください。
「2.5 提出用ファイルの出力」で出力された以外のファイル（一時保存状態のファイル）を提出することのないよう、ご注意ください。
アップロード

申請画面
作成中

申請書

2.6.3 電子媒体（CD-R 等）による申請書等の提出（エクセルファイル）
インターネット環境がない場合、「2.5 提出用ファイルの出力」にて出力された提出用のファイルを、CD-R 等の電子媒体に格納し、各都道府県の国保連に郵送してください。申請書等の受付期間は、毎月 15 日から月末までの間（必着）となります（毎月 1-14 日は、受付できませんのでご留意ください。）。
「2.5 提出用ファイルの出力」で出力された以外のファイル（一時保存状態のファイル）を提出することのないよう、ご注意ください。
電子媒体（CD-R 等）で国保連に郵送する際には、以下に注意してください。
・診療報酬請求のファイルとは、必ず別々の電子媒体（CD-R 等）で提出してください。
・電子媒体（CD-R 等）に、油性マジック等で「医療従事者慰労金交付事業」と記載した上で、「医療機関等コード」と「医療機関等名」を記載してください。
・送付用の封筒の表面に「緊急包括支援交付金申請書 在中」と朱書きするなどしてください。
1334567890△△△病院

医療従事者慰労金交付事業「緊急包括支援交付金
申請書」 在中- 34 -

2.7 紙媒体での申請書等の記載・提出方法「オンライン請求システム」や「WEB 申請受付システム」、「電子媒体（CD-Ｒ等）」による申請ができない医療機関等は、紙媒体の申請書等での申請となります。
2.7.1 申請書等の記載（紙媒体）
紙媒体で申請をされる医療機関等は、「様式第１号」「様式第２号」「様式第 5 号別紙」
「様式第６号」を記載する必要があります。「2.3 申請書等の入力・記載」により、「様式第１号」「様式第２号」「様式第５号別紙」「様式第６号」を記載ください。
2.7.2 申請書等の提出（紙媒体）記載した「様式第１号」「様式第２号」「様式第５号別紙」「様式第６号」を同封して、各都道府県の国保連に郵送してください。申請受付期間は、毎月 15 日から月末までの間（必着）となります。
送付用の封筒の表面に「緊急包括支援交付金申請書

在中」と朱書きするなどしてください。

「緊急包括支援交付金
申請書」 在中

3 慰労金等の給付決定
国保連に提出された申請書等について、都道府県において内容を確認します。慰労金等の給付決定が行われた場合、都道府県から、医療機関等に給付決定通知が送付されます。
4 医療機関等への慰労金等の振込み
医療機関等への慰労金等の振込みは、原則として、国保連から行われます。国保連から医療機関等に振込通知を送付した上で、診療報酬の振込用に登録されている医療機関等の口座に慰労金等が振り込まれます。
他方、国保連に登録されている医療機関等の口座が債権譲渡されている場合など、国保連から振込みを行えない医療機関等については、都道府県において、「様式第１号 医療機関等情報」に記載された口座に慰労金等の振込みを行います。

- 35 -

なお、医療機関等への慰労金等の振込みは、最速で、国保連における申請書等の受付の翌月下旬となる予定です。
5 医療従事者等への慰労金の給付の実施
慰労金が都道府県から振り込まれた医療機関等は、医療従事者等に慰労金の給付を行ってください。給付は銀行振込みでも現金による給付でも差し支えありませんが、本慰労金は非課税の給付となりますので、給付にあたっては、誤って源泉徴収することのないよう、十分注意してください。
※

慰労金は、所得税法の非課税規定に基づき、非課税所得に該当します。また、令和２

年度特別定額給付金等に係る差押禁止等に関する法律に基づき、受給権につて、譲り渡し、担保に供し、又は差し押さえることが禁止され、支給を受けた金銭についても、差し押さえることが禁止されています。
また、慰労金の給付が終了した後、医療機関等は、都道府県に対して、慰労金の給付実績を報告いただくことになっています。実績報告にあたっては、委託会社等の医療従事者等を含めて医療従事者等一人一人に申請額と同額の慰労金の給付が行われていることが確認できる書類、要した振込手数料が確認できる書類（※）が必要になりますので、慰労金の給付を行うにあたっては、実績報告に添付する書類の準備に留意いただくようお願いします。
※

銀行口座への振込みの場合のファームバンキングの振込記録、現金での受け渡しの際の自署又は押印された受領簿など
6 実績報告書の提出
医療機関等は、委託会社等の医療従事者等を含めて、医療従事者等への慰労金の給付が終わった後、おおむね 1 か月程度のうちに、都道府県に対して、慰労金の給付実績をご報告ください。様式第 7 号及び様式第 8 号の実績報告書について、委託会社等の医療従事者等を含めて医療従事者等一人一人に申請額と同額の慰労金の給付が行われていることが確認できる書類、要した振込手数料が確認できる書類（※）を添えて、都道府県に提出してください。
実績報告の提出窓口、提出方法等については、都道府県に確認してください。
※

銀行口座への振込みの場合のファームバンキングの振込記録、現金での受け渡しの際の自署又は押印された受領簿など
7 問い合わせ先
厚生労働省医政局において新型コロナウイルス感染症緊急包括支援交付金に関するコー
ルセンターを開設しています。
○ 厚生労働省医政局 新型コロナ緊急包括支援交付金コールセンター
・電話番号 03-3595-3317- 36 -

・受付時間 平日の 9 時 30 分～18 時
また、国保連の「オンライン請求システム」や「ＷＥＢ申請受付システム」など、医療機関等の申請時のシステムに関する問合せについては、ヘルプデスクが設置されますので、そちらにお問い合わせください。
その他、各都道府県における申請方法については、各都道府県衛生担当部局（医療従事者等の慰労金担当）にお問い合わせください。

- 37 -

別紙
医療機関等コード；都道府県番号一覧
都道府県

コード

都道府県

コード

都道府県

コード

北海道

01

石川県

17

岡山県

33

青森県

02

福井県

18

広島県

34

岩手県

03

山梨県

19

山口県

35

宮城県

04

長野県

20

徳島県

36

秋田県

05

岐阜県

21

香川県

37

山形県

06

静岡県

22

愛媛県

38

福島県

07

愛知県

23

高知県

39

茨城県

08

三重県

24

福岡県

40

栃木県

09

滋賀県

25

佐賀県

41

群馬県

10

京都府

26

長崎県

42

埼玉県

11

大阪府

27

熊本県

43

千葉県

12

兵庫県

28

大分県

44

東京都

13

奈良県

29

宮崎県

45

神奈川県

14

和歌山県

30

鹿児島県

46

新潟県

15

鳥取県

31

沖縄県

47

富山県

16

島根県

32

医療機関等コード；点数表番号一覧
点数表

コード

医科

１

歯科

３

調剤

４

訪問看護

６

- 38 -