平成 15 年度

厚生労働省老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）

介護事業所における小規模多機能化事業（通所看護等）の検証
加藤基子 1 青山幹子 2 安藤眞知子 3 伊藤雅治 4 佐藤美穂子 5

1)愛媛大学 2)板橋区役所 3)医療法人財団慈強会東松山訪問看護ステーション 4)社団法人全国社会保険協会連合会 5)財団法人日本訪問看護振興財団

Ⅰ．研究の背景・目的
介護保険制度施行後 4 年が経過し、要介護等高齢者の利用できるサービスが急速に整備されてきた。高齢者は複数の慢性的疾患を有しているため、医療的ニーズが多く、重度の要介護者や終末期を迎える方が在宅にも増加している。しかし、現在、このような方が利用できる通所サービスは限られているため閉じこもりがちになり、家族に介護する意思があっても疲労困憊すると入院又は入所しかない瀬戸際の状態にある。
在宅生活の継続には、本人の療養生活の支援と家族の介護負担を軽減するレスパイトサー
ビスが必要で、訪問看護ステーションが多機能化してそのようなニーズに柔軟に対応できないかと考えた。そこで本研究は、在宅療養者支援の一環として、医療ニーズが高まった場合や重度心身障害者（児）、終末期にある方などが在宅生活を継続していく上で発生する看護ニーズに対応できるような多機能化事業（通所看護、一時入所、相談等）を訪問看護の延長線上で実施し、保健医療福祉の連携を含め、効果的な事業展開のあり方を検討することを目的とした。

Ⅱ．研究方法１． 対象：訪問看護ステーション等介護事業所
9 ヶ所
２． 方法：実践検証事業の実施。うち 4 事業所
については実態・ニーズ調査も実施（詳細は個別に記載）。
３． 実施期間：平成 15 年 12 月 1 日〜平成 16年 3 月 31 日

Ⅲ．結果の概要
１．実態・ニーズ調査の結果：
１） 医療依存度の高い訪問看護利用者の 76％は通所施設を利用していなかった。そのうち57％は利用可能であった。
２）訪問看護利用者の約 10％、1 ステーション当たり 4〜5 人が「通所看護」の対象者であった。
(１)東松山訪問看護ステーション（愛媛県）○愛媛県訪問看護ステーション連絡協議会の所属訪問看護ステーションの管理者に対する調査（85 ヶ所中 53 ヶ所から回収、回収率 62．
4％）。
①「通所看護」の対象者は、脳血管疾患、難病（ＡＬＳ等）、癌末期等医療ニーズの高い訪問看護利用者である。
②現在、「通所看護」の対象者がいると回答したステーションは 31 ヶ所（58％）、対象者数は1 名から最高 18 名で平均 4 名となっていた。
③「通所看護」を実施する上で、人員体制の整備や場所・送迎手段の確保が必要である。
(２)竹田ほほえみデイサービスセンター（福島県）○会津若松市内の居宅介護支援事業所、訪問看護ステーションおよび通所介護施設に対する調査（市内 15 の居宅サービス事業所＜訪問看護ステーション 5 ヶ所、通所介護施設 4 ヶ所、居宅介護支援事業所 6 ヶ所＞のアンケート）。
①訪問看護を受けている医療ニーズのある在宅療養者の 24％しか通所施設を利用していない。
②6 ヶ所の居宅支援事業所利用者 1,050 人のうち、医療ニーズの多い人は約 8％であった。
(３)「かあさんの家」（宮崎県）○市民回答者 420 人へのニーズアンケート調査、
県内訪問看護ステーション 7 ヶ所への聞き取り調査。
①74％が在宅での死を希望している。
②在宅療養を困難にする要因として、急変時の対応や介護力の問題が挙げられた。
③「看護職のいる通所施設があると良い」といった「通所看護」への要望があった。
(４)在宅緩和ケア支援センター「虹」（宮城県）

○通所サービスにおける医療依存のある対象の受け入れ状況調査（52 ヶ所、有効回答率69.2％）。
①医療処置の受け入れでは褥瘡、酸素吸入、皮下注射、コロストミー、尿カテーテルのある利用者は、50％以上受け入れている。
②鼻腔栄養、中心静脈栄養、胃ろう、気管切開部・口腔内の吸引、ウロストミーなどでは「指導があれば受け入れ可能」「利用者の状況による」と制限が設定されていた。
③訪問看護ステーションの訪問事例のうち、通所看護のニーズがある利用者の看護サービス内容に対する要望調査（回答者 45 人）から、「病状を把握した個々のケア」「医療的生活ケアを受けながらの通所サービス」を希望していることがわかった。
④宮城県内にある難病関連の患者会代表に通所サービスの要望を調査（13 ヶ所、有効回答率61.5％）から、難病関連の患者会は「看護師が運営する通所施設の開設」を希望していることがわかった。
⑤訪問事例の中で、「通所看護」の必要性があると判断する事例数と、がんや難病療養者に対するケアで困っている事に関する調査（仙台市内と名取市にある訪問看護ステーション所長を対象に全数調査計 38 ヶ所、有効回答率 50％）から、訪問看護ステーションの利用者中 9.8％は「通所看護」の必要性があった。
２．実践検証事業の結果：
１）訪問看護ステーションによる「通所看護」(１)通所看護の対象者
脳血管疾患後遺症、悪性腫瘍、痴呆症、脳性麻痺など看護の必要な在宅療養者が対象となった。
主治医との連携強化による緊急支援体制のもとで、顔なじみの訪問看護師による病状等の把握、訪問看護の延長線上での専門的継続的看護を提供したことが、療養者の健康状態を安定させ、家族の安心感およびレスパイトとなり、介護負担の軽減と在宅継続の効果に繋がった。
また、利用者および家族にとっても社会参加の機会となり、双方の活動範囲の拡大に繋がっている。
特にがんの在宅療養者においては、疼痛や呼吸困難が何時始まるかわからない状態では外出も不安であるが、看護師のいる「通所看護」の場には安心して外出できた。患者同士の死に対する気持ち・こころの共有や家族のグループカウンセリング効果もみられた。これらのことは、利用者の QOL を高め、自分らしく生きることを支援する役割が「通所看護」にあることを明らかにしている。
医療ニーズと病状の変化に対応できる「通所看護」は、在宅療養を継続するために、今後重要な社会資源となり得ることが検証された。
(２)通所看護のコスト「通所看護」のコストの面から考察すると、医療ニーズの多い療養者の送迎、医療行為を含むサービスを行えるように看護職を配置する
等の対応が必要となった。そのための運営費を必要とするが、入院期間の短縮化や社会的入院の抑制を図るとともに、療養者本人の在宅療養生活の質向上と家族のレスパイトを勘案すれば費用対効果は大きいと言える。
「通所看護」を利用した療養者と介護者の感想では、医療・看護ニーズを満たしてくれるサービスとして満足度が高いことが明らかにされた。
２）通所介護の空間利用による「通所看護」「能代山本訪問看護ステーション・結いの里」
および「竹田ほほえみデイサービスセンター」
では、すでに開設している「通所介護」の空間利用による「通所看護」であった。しかし、既存の通所介護等は、個別の看護を要する利用者には対応できない看護師人員配置・設備等であり、「通所看護」を実施するには、「通所介護」とは異なる新たなサービスとして、施設・設備面や看護師等の質量面ともに強化する必要性が明らかになった。
３）各事業所別実践検証事業の概要(１)医療ニーズの多い在宅療養者の通所看護①東松山訪問看護ステーション（愛媛県）
対象者は 11 名、利用回数は週 1〜6 回で、1回の利用時間はおおむね 6 時間である。通所看護利用者の特徴は、がん、難病（ALS 等）等、要介護度および医療依存度の高い療養者であり、一般の通所介護を利用できない人を対象とした。
訪問看護の延長線での看護実践により看護の一貫性が保たれ、ＡＤＬが改善した。肺炎などの早期対応が可能となり入院回数が減少した。また、農繁期などで介護ができず、通常は社会的入院をしなければならないような状況下であっても、「通所看護」により入院が回避できた。さらに、介護者のレスパイトとなっている。
②能代山本訪問看護ステーション・結いの里（秋田県）
対象者は 3 名で医療依存度の高い訪問看護利用者に対する痴呆の通所施設を活用して「通所看護」を実施した。利用回数は週 1 回と 3 回（1名は 1 回限り利用）、１回の利用時間は 6 時間である。
「通所看護」の利用で夜間眠るようになり、介護者の睡眠が確保された。
③訪問看護ステーション母恋（北海道）
対象者は 3 名で、医療依存度が高い利用者に対する老人保健施設を活用して「通所看護」を実施した。利用回数１回、利用時間（期間）は2 泊 3 日である。
冬期の閉じこもり防止と介護者のレスパイトとなった。
④堀川病院居宅療養部（京都府）
対象者は 4 名で医療依存度の高い訪問看護利用者に対する「通所看護」を実施した。利用回
数は週 1 回、1 回の利用時間は 4 時間とした。
自宅では入浴できなかった利用者が入浴できたことの満足度が高かった。
⑤竹田ほほえみデイサービスセンター（福島県）
対象者は 2 名で、医療依存度の高い訪問看護利用者に対する通所介護施設を活用した「通所看護」を実施した。利用回数については、1 名は 13 回、他は 5 回である。閉じこもっていた人工肛門等装着者が通所サービスの利用により他者との交流ができ、また、介護者も気分転換となり介護を続ける意欲につながった。
(２)がん末期の在宅療養者の「通所看護」
・訪問看護・パリアン（東京都）
対象者は 5 名で、がんの緩和ケアを受けている訪問看護利用者に対する「通所看護」を実施した。利用回数は週 1 回、1 回の利用時間は 2時間で本人の自由意思で滞在時間を決めることとした。
顔見知りの看護師がいる通所看護であった
ため、がん末期の利用者も安心して外出でき、同病者との語らいで精神的安寧が得られた。
(３)重度障害児（者）の「訪問看護」
・知的障害者更生施設（通所） 訪問の家「朋（神奈川県）
対象者は 4 名で、重度心身障害児（者）が地域で暮らすために、通所サービスのない日に訪問看護を活用した。利用回数は週１〜４回である。
利用者本人にとっては、看護師の訪問で健康状態の維持に効果があり、孤立感が緩和されたなどの成果を見た。また、一人で抱え込みがちな家族にとってはレスパイト効果とともにその他のサービス利用への関心も芽生えた。さらに利用者本人や家族にとって日常関わり合いがあり、最も身近な存在である通所の事業所が「つなぎ」をすることで地域の訪問看護をスムーズに利用できることが分かった。
(４)その他①在宅緩和ケア支援センター「虹」（宮城県）
難病やがんの在宅療養者と家族に対する相談活動を実施した。対象者は 42 名（複数回相談含め計 113 件）であった。
②かあさんの家（宮崎県）
在宅と施設の中間施設「かあさんの家」の開設に向けて、市民も巻き込みながら関係者と調整して 6 月に開設した。介護予防とターミナルケアの実施を検討している。

Ⅳ．課題「通所看護」は訪問看護ステーションに併設し、訪問看護の延長線上でケアの継続性を持たせ、一定時間の通所により専門的看護を提供するもので、本人をエンパワーし、病状や障害の予防及び改善を図るとともに家族のレスパイ
トは勿論、家族同士の支えあいなどに役立つことが明らかになった。このことは、利用者の在宅療養生活の継続、入院・入所の短縮・回避にもなると予測されるため、医療費の適正化にも貢献できると考える。
通所看護の利用者に関する課題としては、利用者基準の明確化、家族支援の視点から、家族の利用基準の明確化等が考えられる。
通所看護の運営上の課題としては、取り組み可能な人員配置、1〜2 床のベッドとテレビ、吸引器等がおけるスペースの確保、重症者の送迎手段の確保、かかりつけ医との連携強化と緊急体制の確保等が考えられる。