写保医発0129第４号
令和３年１月29日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり令和３年２月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年２月１日
販売名

製品名

製品コード

13B1X00030000Chr

レフラクションシステム Chronos

レフラクションシステム Chronos

4571130282520

株式会社トプコン

角膜曲率半径計測装置

228ADBZI00079000

2300シリーズ

BK5000システム

4580198176832

株式会社ICST

超音波検査装置（Ⅰ）

BK3000システム

5704916000264

ALFA015707480136063

EPJメディカルサービス株式会社

内視鏡

ALFA015707480136056

HEMTOM100690103200355

エドワーズライフサイエンス株式会社

体液量等測定装置（Ⅰ）

HEMFSM100690103208573

FSESS

0690103208122

FSESM

0690103208139

FSESL

0690103208146

FSESNS

0690103208115

HEMPSC100

0690103199321

HEM1

0690103197006

HEMSGM100690103196993

HEMOXSC100

0690103196986

HEMEXPM100690103197037

HEMLTECHM100690103197020

HEMBAT10

0690103196979

194371001

4571140826073

70CC2（70-CC2）

4560137008523

9850A

0690103004250

93522

0690103003260

HEMDPT1000

0690103199338

ぺリフラックス6000 本体

7332834001018

ラジオメーター株式会社

経皮血中ガス分圧モニタ

PF 6040 tcpO2/pCO2 function unit

7332834000127

承認番号又は認証番号301AFBZI00063000

30200BZX00403000

302AABZX00076000

イシリスα

ヘモスフィア アドバンスドモニタリングプラット
フォーム

ぺリフラックス6000

保険適用希望者（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

302AABZX00090000

イトー ES−８０００

イトー ES−８０００4983087012370

伊藤超短波株式会社

低周波治療器302AABZX00095000

電子内視鏡 EC-760XP/L

電子内視鏡 EC-760XP/L

4547410439137

富士フイルム株式会社

内視鏡1

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年２月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

302ABBZX00081000

モニタリングシステム VS1

モニタリングシステム VS1

4560141949041

302ADBZX00105000

ホルター記録器 デジタルウォーク FM-1500

302AFBZX00124000

es フィンガーティップ パルスオキシメータ
FP235BC

ホルター記録器 デジタルウォーク FM-1500
4538612161971
型式：FM-1500
es フィンガーティップ パルスオキシメータ FP235BC 4571168736750
4571168736767
4571168736774

2

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

コニカミノルタ株式会社

モニタ

フクダ電子株式会社

ホルタ心電計eastsidemed株式会社

パルスオキシメータ

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号21700BZG00018000

ミニラパロスコープ

製品名

製品コード

ミニラパロスコープ

4573148486921

ミニラパロスコープ

4573148486938

ミニラパロスコープ

4573148486945

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

リチャードウルフ株式会社

内視鏡

220AIBZI00002000

リチャードウルフ レゼクトスコープセット

別表1のとおりリチャードウルフ株式会社

内視鏡

225ADBZX00148000

超音波画像診断装置 EPIQ / Affiniti

別表2のとおり株式会社フィリップス・ジャパン

超音波検査装置（Ⅱ）

22800BZI00012000

Q-プラス-R

Q-プラス-R4582467215501

リサ株式会社

皮膚レーザー照射装置（Ⅱ）

22800BZX00063000

ダイナスコープ８０００シリーズ ＤＳ−８００７シス
テム

4538612229398

フクダ電子株式会社

モニタ

フクダ電子株式会社

心電計（Ⅱ）

4589796550051

株式会社安川電機

運動量増加機器

日本メディカルネクスト株式会社

超音波検査装置（Ⅰ）

229AHBZX00015000

上肢リハビリ装置CoCoroe AR²

ダイナスコープ８０００シリーズ
ＤＳ−８００７システム 型式：DS-8007NW
ダイナスコープ８０００シリーズ
ＤＳ−８００７システム 型式：DS-8007MW
ダイナスコープ８０００シリーズ
ＤＳ−８００７システム 型式：DS-8007NW
ダイナスコープ８０００シリーズ
ＤＳ−８００７システム 型式：DS-8007MW
上肢リハビリ装置 CoCoroe AR²

230AABZI00082000

Uscanシステム

ブラッダープローブ

9353278000113

タブレット型ディスプレイ

9353278000496

モバイルスタンド

9353278000397

22800BZX00063000

ダイナスコープ８０００シリーズ ＤＳ−８００７シス
テム

4538612229404
4538612229398
4538612229404

301AFBZX00030000

硬性手術用ランバースコープ

ＳＹＮＣＨＡスコープ

4562128272630

ＫｉＳＣＯ株式会社内視鏡

302AFBZI00095000

Ambu aScope シスト

Ambu aScope シスト 600001000

5707480140558

株式会社メッツ

内視鏡3新たな保険適用 区分Ａ３（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの（留意事項等の変更を伴う））保険適用開始年月日：令和３年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号30200BZX00298000

ステルスAutoguide

製品名

製品コード

別表3のとおり保険適用希望者
日本メドトロニック株式会社

4

特定診療報酬算定医療機器の区分
手術用ロボット手術ユニット（Ⅲ）

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

20500BZY00342A01

タイクロン

別表4のとおり21300BZZ00433000

DIBバルーンカテーテル

DIBバルーンカテーテル

4582143744653

DIBバルーンカテーテル

4582143744660

DIBバルーンカテーテル

4582143744677

DIBバルーンカテーテル

4582143744684

DIBバルーンカテーテル

4582143744691
4540778183070

226ABBZX00096A01

カネカ内視鏡用局注針 ＩＣＨＩＢＡＮＹＡＲＩ ＧＩ

22800BZX00356A01

PSVスパイナルシステム

カネカ内視鏡用局注針
ＩＣＨＩＢＡＮＹＡＲＩ ＧＩ
カネカ内視鏡用局注針
ＩＣＨＩＢＡＮＹＡＲＩ ＧＩ
カネカ内視鏡用局注針
ＩＣＨＩＢＡＮＹＡＲＩ ＧＩ
カネカ内視鏡用局注針
ＩＣＨＩＢＡＮＹＡＲＩ ＧＩ
カネカ内視鏡用局注針
ＩＣＨＩＢＡＮＹＡＲＩ ＧＩ
カネカ内視鏡用局注針
ＩＣＨＩＢＡＮＹＡＲＩ ＧＩ
カネカ内視鏡用局注針
ＩＣＨＩＢＡＮＹＡＲＩ ＧＩ
カネカ内視鏡用局注針
ＩＣＨＩＢＡＮＹＡＲＩ ＧＩ
カネカ内視鏡用局注針
ＩＣＨＩＢＡＮＹＡＲＩ ＧＩ
カネカ内視鏡用局注針
ＩＣＨＩＢＡＮＹＡＲＩ ＧＩ
カネカ内視鏡用局注針
ＩＣＨＩＢＡＮＹＡＲＩ ＧＩ
別表5のとおり30200BZI00037000

HANAROSTENT食道用カバー Proximal Release

別表6のとおり30200BZX00231000

ブレンド−Ｅ ＸＬ ＴＨＡライナⅡ

シェルライナ（フラットタイプ）

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

コヴィディエンジャパン株式会社

099 組織代用人工繊維布 (5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ¥179

株式会社塚田メディカル・リサーチ

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5)特定(Ⅱ)¥2,090

株式会社カネカ

097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1)食道静脈瘤硬化療法用穿刺針¥3,910株式会社 田中医科器械製作所

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥97,100

ボストン・サイエンティフィックジャパン株
式会社
帝人ナカシマメディカル株式会社

095 食道用ｽﾃﾝﾄ¥127,000057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ ｲ
特殊型¥73,000

株式会社カネカ

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気
生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型¥73,400

4540778183087
4540778183094
4540778183100
4540778183117
4540778183124
4540778183131
4540778183148
4540778183155
4540778183162
4540778183179

4547081230552
4547081230569
4547081230576
4547081230583

シェルライナ（エレベートタイプ）

4547081230590
4547081230606
4547081230613

30200BZX00327000

カネカループ型電極カテーテル

PULSCOUTER HOOP

4540778182363

PULSCOUTER HOOP

4540778182387

PULSCOUTER HOOP

4540778182400

5新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号30200BZX00327000

カネカループ型電極カテーテル

製品名

製品コード

PULSCOUTER HOOP

4540778182370

PULSCOUTER HOOP

4540778182394

PULSCOUTER HOOP

4540778182417

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社カネカ

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気
生理学的検査機能付加型 ③房室弁輪部型¥167,000130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1)経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ①一般型
134 人工血管 (1)永久留置型 ①大血管用 ｳ 2分
岐以上 ⅰ標準型¥35,500

30200BZX00367000

血管処置用バルーンカテーテル8

ASAHI Kamui XS

4547327123839

朝日インテック株式会社

30200BZX00378000

Ｊ Ｇｒａｆｔ シールド ＯＰＥＮ ＳＴＥＮＴ ＧＲＡＦＴFROZENIX
4 Branched4545985544911

日本ライフライン株式会社¥245,000

4545985544928
4545985544935
4545985544942
4545985544959
4545985544966
30200BZX00378000

Ｊ Ｇｒａｆｔ シールド ＯＰＥＮ ＳＴＥＮＴ ＧＲＡＦＴFROZENIX
4 Branched4545985544911

日本ライフライン株式会社

185 ｵｰﾌﾟﾝ型ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ¥1,110,000

フクダ電子株式会社

177 心房中隔穿刺針¥54,100

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気
生理学的検査機能付加型 ④心房内･心室内全域
型¥403,000

4545985544928
4545985544935
4545985544942
4545985544959
4545985544966
30200BZX00388000

30200BZX00394000

FKD心房中隔用RFニードル

ペンタイレイナビＳＨ

RFN-71SM

4538612504297

RFN-71EX

4538612504303

RFN-71SD

4538612504310

RFN-71LA

4538612504327

RFN-89SM

4538612504334

RFN-89EX

4538612504341

RFN-89SD

4538612504358

RFN-89LA

4538612504365

RFN-98SM

4538612504372

RFN-98EX

4538612504389

RFN-98SD

4538612504396

RFN-98LA

4538612504402

ペンタイレイナビＳＨ

4987482115452

6新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年２月１日
承認番号又は認証番号30200BZX00 390000

販売名
ALL-IN-ONE ステープル

製品名
ステープル 0度

製品コード07630037827450

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

メダティス株式会社

074 固定釘 (1)平面型¥16,300

株式会社メディコン

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3)その他血管用¥19,500

日本ストライカー株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2)脳血管用 ①標準型

¥21,800

日本ストライカー株式会社

002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ¥2,490

ジェイシード株式会社

075 固定用金属線 (1)金属線 ②ｹｰﾌﾞﾙ¥40,700

株式会社カネカ

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4)経鼻法用ﾜｲﾔｰ¥18,800

ガデリウス・メディカル株式会社

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4)経鼻法用ﾜｲﾔｰ¥18,800

07630037827665
ステープル 26度

07630037827658
07630037827672

30200BZX00405000

30200BZX00406000

30200BZX00406000

Halo One ガイディングシース

AXS Infinity ロングシース

AXS Infinity ロングシース

HLO41035

4987664110800

HLO42535H

4987664110817

HLO44535

4987664110824

HLO49035

4987664110831

HLO51035

4987664110848

HLO52535H

4987664110855

HLO54535

4987664110862

HLO59035

4987664110879

HLO61035

4987664110886

HLO62535H

4987664110893

AXS Infinity ロングシース

7613327298475

AXS Infinity ロングシース

7613327298482

AXS Infinity ロングシース

7613327298499

AXS Infinity ロングシース

7613327298475

AXS Infinity ロングシース

7613327298482

AXS Infinity ロングシース

7613327298499

30200BZX00413000

ダイバーシティ・ケーブル

別表7のとおり302ABBZX00082000

カネカ内視鏡ガイドワイヤー ＩＮＡＺＵＭＡ

カネカ内視鏡ガイドワイヤー ＩＮＡＺＵＭＡ

4540778182110

カネカ内視鏡ガイドワイヤー ＩＮＡＺＵＭＡ

4540778182127

ERCP GUIDEWIRE

8809221140661

ERCP GUIDEWIRE

8809221140654

ERCP GUIDEWIRE

8809221140647

ERCP GUIDEWIRE

8809221140630

ERCP GUIDEWIRE

8809221140616

302ACBZX00034000

Ａ−ＲＵＮＮＥＲ ガイドワイヤー

7新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号302ACBZX00044000

302AGBZI00008000

UMIDASガイドワイヤー

メッドファイン

製品名

製品コード

450-20-S-1

4573561590250

450-25-S-1

4573561590267

450-20-45A-1

4573561590274

450-25-45A-1

4573561590281

450-20-S-2

4573561590298

450-25-S-2

4573561590304

450-20-45A-2

4573561590311

450-25-45A-2

4573561590328

450-20-S-3

4573561590335

450-25-S-3

4573561590342

450-20-45A-3

4573561590359

450-25-45A-3

4573561590366

450-20-S-4

4573561590373

450-25-S-4

4573561590380

450-20-45A-4

4573561590397

450-25-45A-4

4573561590403

450-20-S-5

4573561590410

450-25-S-5

4573561590427

450-20-45A-5

4573561590434

450-25-45A-5

4573561590441

メッドファイン29G×12mm

M992304029123

メッドファイン30G×6mm

M992304030603

メッドファイン30G×8mm

M992304030803

メッドファイン31G×4mm

M992304031403

メッドファイン31G×5mm

M992304031503

メッドファイン31G×6mm

M992304031603

メッドファイン31G×8mm

M992304031803

メッドファイン32G×4mm

M992304032403

メッドファイン32G×5mm

M992304032503

メッドファイン32G×6mm

M992304032603

8

保険適用希望者

決定機能区分UMIDAS株式会社

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4)経鼻法用ﾜｲﾔｰ

EPJメディカルサービス株式会社

007 万年筆型注入器用注射器 (1)標準型

償還価格
(円)
¥18,800¥17新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年２月１日
承認番号又は認証番号30300BZX00001000

30300BZX00004000

30300BZX00004000

販売名
Baylis RFトランスセプタルワイヤー

ＫＯＲＵＳ セメントシステム

ＫＯＲＵＳ セメントシステム

製品名

製品コード

SupraCross RF Wire

0685447006015

SupraCross RF Wire

0685447006022

SupraCross RF Wire

0685447006039

SupraCross RF Wire

0685447006046

VersaCross RF Wire

0685447006114

VersaCross RF Wire

0685447006121

VersaCross RF Wire

0685447006138

VersaCross RF Wire

0685447006145

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ135°

8033466131805

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ135°

8033466131812

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ135°

8033466131829

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ135°

8033466131836

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ135°

8033466131843

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ135°

8033466131850

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ135°

8033466131867

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ135°

8033466131874

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ135°

8033466131881

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°

8033466121899

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°

8033466131904

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°

8033466131911

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°

8033466131928

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°

8033466131935

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°

8033466131942

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°

8033466131959

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°

8033466131966

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°

8933466131973

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ135°

8033466131805

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ135°

8033466131812

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ135°

8033466131829

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ135°

8033466131836

9

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本ライフライン株式会社

177 心房中隔穿刺針¥54,100

日本メディカルネクスト株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ②大腿骨ｽﾃﾑ(間接固定型)¥182,000

日本メディカルネクスト株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ¥96,400

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年２月１日
承認番号又は認証番号30300BZX00004000

販売名

ＫＯＲＵＳ セメントシステム

製品名

製品コード

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ135°

8033466131843

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ135°

8033466131850

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ135°

8033466131867

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ135°

8033466131874

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ135°

8033466131881

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°

8033466121899

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°

8033466131904

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°

8033466131911

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°

8033466131928

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°

8033466131935

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°

8033466131942

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°

8033466131959

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°

8033466131966

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°

8933466131973

ｾﾝﾄﾗﾗｲｻﾞｰ

8033466129703

10

保険適用希望者

日本メディカルネクスト株式会社

決定機能区分

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1)人工関節用部品 ①一般ｵﾌﾟ
ｼｮﾝ部品

償還価格
(円)

¥19,400

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年２月１日
承認番号又は認証番号20400BZZ00688000

販売名
クラウンジュンフェルト

製品名

製品コード

クラウンジュンフェルト

4946585336300

クラウンジュンフェルト

4946585336386

クラウンジュンフェルト

4946585336317

クラウンジュンフェルト

4946585336324

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格
(円)

河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般用

１㎠当たり¥1, 070

20500BZZ00648000

ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ

ラジフォーカスイントロデューサーⅡH

4987892136092

テルモ株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1)一般用¥2,21020700BZZ00125000

NRSチタンキャニュレイティドスクリュー6.5mmキャニュレイティド・
キャンセラスヒップスクリュー (全ねじ）4589640605388

メイラ株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ･L¥24,400

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷用

１㎠当たり¥6

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷用

１㎠当たり¥6

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷用

１㎠当たり¥6

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ①標準型

１㎠当たり¥10

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ①標準型

１㎠当たり¥104589640605395
4589640605401
20800BZY00747A01

20800BZY00747A01

20800BZY00747A01

20900BZY00030A01

20900BZY00030A01

テガダーム ハイドロコロイド ライト

テガダーム ハイドロコロイド ライト

テガダーム ハイドロコロイド ライト

テガダーム ハイドロコロイド

テガダーム ハイドロコロイド

テガダーム ハイドロコロイド ライト

4550309078683

テガダーム ハイドロコロイド ライト

4550309078690

テガダーム ハイドロコロイド ライト

4550309078706

テガダーム ハイドロコロイド ライト

4550309078713

テガダーム ハイドロコロイド ライト

4550309078683

テガダーム ハイドロコロイド ライト

4550309078690

テガダーム ハイドロコロイド ライト

4550309078706

テガダーム ハイドロコロイド ライト

4550309078713

テガダーム ハイドロコロイド ライト

4550309078683

テガダーム ハイドロコロイド ライト

4550309078690

テガダーム ハイドロコロイド ライト

4550309078706

テガダーム ハイドロコロイド ライト

4550309078713

テガダーム ハイドロコロイド

4550309078638

テガダーム ハイドロコロイド

4987580157675

テガダーム ハイドロコロイド

4987580157590

テガダーム ハイドロコロイド

4987580157606

テガダーム ハイドロコロイド

4550309078676

テガダーム ハイドロコロイド

4550309080754

テガダーム ハイドロコロイド

4550309078638

テガダーム ハイドロコロイド

4987580157675

テガダーム ハイドロコロイド

4987580157590

テガダーム ハイドロコロイド

4987580157606

11

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号20900BZY00030A01

21000BZZ00348000

21200BZZ00459000

テガダーム ハイドロコロイド

グッドテックカテーテル

ナデシコ

製品名

製品コード

テガダーム ハイドロコロイド

4550309078676

テガダーム ハイドロコロイド

4550309080754

テガダーム ハイドロコロイド

4550309078638

テガダーム ハイドロコロイド

4987580157675

テガダーム ハイドロコロイド

4987580157590

テガダーム ハイドロコロイド

4987580157606

テガダーム ハイドロコロイド

4550309078676

テガダーム ハイドロコロイド

4550309080754

グッドテックカテーテル

4544043117005

グッドテックカテーテル

4544043117012

グッドテックカテーテル

4544043116992

ナデシコ

4987494328499

ナデシコ

4987494328482

償還価格
(円)

保険適用希望者

決定機能区分

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ①標準型

株式会社グッドマン

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用¥1,870株式会社ジェイ・エム・エス

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥37,900

１㎠当たり¥10

21600BZZ00349000

ＪＭＳ 輸液セット

ＪＭＳ 輸液セット

4987494327669

株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,52021600BZZ00349000

ＪＭＳ 輸液セット

ＪＭＳ 輸液セット

4987494327669

株式会社ジェイ・エム・エス

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,52021800BZZ10109000

プラネクタ輸液セット

プラネクタ輸液セット

4987494327645

株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,52021800BZZ10109000

プラネクタ輸液セット

プラネクタ輸液セット

4987494327645

株式会社ジェイ・エム・エス

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520220ABBZX00335000

ＥＮカテーテル

FGM-ENS1205N

4547319472051

フォルテグロウメディカル株式会社

026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用¥1,630FGM-ENS1207N

4547319472068

FGM-ENS1208N

4547319472075

FGM-ENS1210N

4547319472082

FGM-ENS1212N

4547319472099

FGM-ENS1205N

4547319472051

フォルテグロウメディカル株式会社

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用¥1,630FGM-ENS1207N

4547319472068

FGM-ENS1208N

4547319472075

FGM-ENS1210N

4547319472082

FGM-ENS1212N

4547319472099

FGM-ENS1205N

4547319472051

フォルテグロウメディカル株式会社

006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用¥1,630FGM-ENS1207N

4547319472068

FGM-ENS1208N

4547319472075

220ABBZX00335000

220ABBZX00335000

ＥＮカテーテル

ＥＮカテーテル12

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年２月１日
承認番号又は認証番号22400BZX00079000

22400BZX00079000

22400BZX00079000

販売名

テガダーム フォーム ドレッシング

テガダーム フォーム ドレッシング

テガダーム フォーム ドレッシング

製品名

製品コード

FGM-ENS1210N

4547319472082

FGM-ENS1212N

4547319472099

テガダーム フォーム ドレッシング

4550309079741

テガダーム フォーム ドレッシング

4550309075149

テガダーム フォーム ドレッシング

4550309079758

テガダーム フォーム ドレッシング

4550309079765

テガダーム フォーム ドレッシング

4550309079741

テガダーム フォーム ドレッシング

4550309075149

テガダーム フォーム ドレッシング

4550309079758

テガダーム フォーム ドレッシング

4550309079765

テガダーム フォーム ドレッシング

4550309079741

テガダーム フォーム ドレッシング

4550309075149

テガダーム フォーム ドレッシング

4550309079758

テガダーム フォーム ドレッシング

4550309079765

償還価格
(円)

保険適用希望者

決定機能区分

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ①標準型

１㎠当たり¥10

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ①標準型

１㎠当たり¥10

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ①標準型

１㎠当たり¥10

22400BZX00382000

PEEK スウィヴロックスクリュー

DEX スウィヴロック 4.75×16ｍｍ

0888867319912

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝｶｰ¥29,600

225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

シュアプラグAD輸液セット

4987350980656

テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520

シュアプラグAD輸液セット

4987350980670

シュアプラグAD輸液セット

4987892136122

シュアプラグAD輸液セット

4987350980656

テルモ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520

シュアプラグAD輸液セット

4987350980670

シュアプラグAD輸液セット

4987892136122

シュアプラグAD延長チューブ4987350980632

テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520

シュアプラグAD延長チューブ4987350980694

シュアプラグAD延長チューブ4987350980632

テルモ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520

シュアプラグAD延長チューブ4987350980694

HBST-N2TES

4960685270326

東レ株式会社

123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (1)熱ｱ
ﾌﾞﾚｰｼｮﾝ用 ③ﾊﾞﾙｰﾝ型¥505,000

HBCA-N2TES

4960685270333
メダクタジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,600

225AABZX00142000

225AABZX00143000

225AABZX00143000

22700BZX00355000

22900BZX00227000

シュアプラグＡＤ輸液セット

シュアプラグＡＤ延長チューブ

シュアプラグＡＤ延長チューブ

SATAKE・HotBalloonカテーテル

M.U.S.T.MINI Cervical スパイナルシステム

別表8のとおり13

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00227000

22900BZX00280000

23000BZX00028000

23000BZX00183000

M.U.S.T.MINI Cervical スパイナルシステム

ＴＮコバルトクロムヘッド

ハナコ・ＦＳカテーテル

ＡＩＲ 半月板修復デバイス

製品名

製品コード

M.U.S.T. MINI Rod to Rod コネクター

7630345705860

M.U.S.T. MINI Rod to Rod コネクター

7630345705877

M.U.S.T. MINI Rod to Rod コネクター

7630345705891

M.U.S.T. MINI Rod to Rod コネクター

7630345705884

M.U.S.T. MINI インライン Rod to Rod コネクター

7630345705907

M.U.S.T. MINI インライン Rod to Rod コネクター

7630345705914

M.U.S.T. MINI インライン Rod to Rod コネクター

7630345705921

M.U.S.T. MINI インライン Rod to Rod コネクター

7630345705938

M.U.S.T. MINI インライン Rod to Rod コネクター

7630345705945

M.U.S.T. MINI インライン Rod to Rod コネクター

7630345705952

フェモラルヘッド（スカートレス）

4547081232488

フェモラルヘッド（スカートレス）

4547081153516

フェモラルヘッド（スカートレス）

4547081153523

フェモラルヘッド（スカートレス）

4547081153530

フェモラルヘッド（スカートレス）

4547081153547

フェモラルヘッド（スカートレス）

4547081153554

KOND2-42-FR-700-2P-SH04543043128929

KOND2-42-FS-700-2P-SH04543043128912

4722

7613327482065

4723

7613327482072

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

メダクタジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥39,800

帝人ナカシマメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅰ）¥83,300

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用¥1,870日本ストライカー株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝ¥29,600

30100BZX00256000

胃瘻バルーンカテーテルⅠ

別表9のとおり富士システムズ株式会社

012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型¥7,48030100BZX00256000

胃瘻バルーンカテーテルⅠ

別表10のとおり

富士システムズ株式会社

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型¥7,48030200BZX00273000

DynaNiteステープル

DynaNite NiTi コンプレッションステープル
15mm x 15mm SuperMX
DynaNite NiTi コンプレッションステープルキット
15mm x 15mm SuperMX
DynaNite NiTi コンプレッションステープル
18mm x 15mm SuperMX
DynaNite NiTi コンプレッションステープルキット
18mm x 15mm SuperMX
DynaNite NiTi コンプレッションステープル
18mm x 18mm SuperMX
DynaNite NiTi コンプレッションステープルキット
18mm x 18mm SuperMX
DynaNite NiTi コンプレッションステープル
20mm x 15mm SuperMX
DynaNite NiTi コンプレッションステープルキット
20mm x 15mm SuperMX

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社

074 固定釘 (2)立体特殊型¥30,700

0888867300927
0888867300866
0888867300934
0888867300873
0888867300941
0888867300880
0888867300958
0888867300897

14

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年２月１日
承認番号又は認証番号30200BZX00365000

30200BZX00365000

30200BZX00365000

販売名

製品名

製品コード

DynaNite NiTi コンプレッションステープル
0888867300965
20mm x 20mm SuperMX
DynaNite NiTi コンプレッションステープルキット
0888867300903
20mm x 20mm SuperMX
DynaNite NiTi コンプレッションステープル
0888867300972
25mm x 20mm SuperMX
DynaNite NiTi コンプレッションステープルキット
0888867300910
25mm x 20mm SuperMX
テガダーム シリコーンフォーム ドレッシング（ボー テガダーム シリコーンフォーム ドレッシング（ボー 4550309079529
ダータイプ）
ダータイプ）
テガダーム シリコーンフォーム ドレッシング（ボー 4550309079536
ダータイプ）
テガダーム シリコーンフォーム ドレッシング（ボー テガダーム シリコーンフォーム ドレッシング（ボー 4550309079529
ダータイプ）
ダータイプ）
テガダーム シリコーンフォーム ドレッシング（ボー 4550309079536
ダータイプ）
テガダーム シリコーンフォーム ドレッシング（ボー テガダーム シリコーンフォーム ドレッシング（ボー 4550309079529
ダータイプ）
ダータイプ）
テガダーム シリコーンフォーム ドレッシング（ボー 4550309079536
ダータイプ）

15

償還価格
(円)

保険適用希望者

決定機能区分

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ①標準型

１㎠当たり¥10

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ①標準型

１㎠当たり¥10

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ①標準型

１㎠当たり¥10新たな保険適用 区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う）） 保険適用開始年月日：令和３年２月１日
承認番号又は認証番号30200BZX00301000

30200BZX00309000

販売名

製品名

製品コード

Wingman カテーテルシステム

Wingmanカテーテルシステム

4562316351048

Wingmanカテーテルシステム

4562316351055

Wingmanカテーテルシステム

4562316351062

Wingmanカテーテルシステム

4562316351109

Wingmanカテーテルシステム

4562316351116

Wingmanカテーテルシステム

4562316351123

Wingmanカテーテルシステム

4562316351130

Wingmanカテーテルシステム

4562316351147

Wingmanカテーテルシステム

4562316351154

ＩＮ．ＰＡＣＴ ＡＶ薬剤コーティングバルーンカテー 別表11のとおり
テル

16

保険適用希望者

決定機能区分

センチュリーメディカル株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16)下肢動脈狭窄部
貫通用ｶﾃｰﾃﾙ

日本メドトロニック株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ⑥再狭窄抑制型

償還価格(円)¥179,000¥173,000

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年２月１日
承認番号又は認証番号302AFBZI00109000

302AFBZI00109000

302AFBZI00109000

販売名
レイスキャン 800 シリーズ

レイスキャン 800 シリーズ

レイスキャン 800 シリーズ

製品名

製品コード

RAYSCAN S

08800003004096

RAYSCAN S

08800003004102

RAYSCAN S

08800003004119

RAYSCAN S

08800003004126

RAYSCAN Stuido

08800003004171

RAYSCAN Stuido

08800003004188

RAYSCAN Stuido

08800003004195

RAYSCAN Stuido

08800003004201

RAYSCAN S

08800003004096

RAYSCAN S

08800003004102

RAYSCAN S

08800003004119

RAYSCAN S

08800003004126

RAYSCAN Stuido

08800003004171

RAYSCAN Stuido

08800003004188

RAYSCAN Stuido

08800003004195

RAYSCAN Stuido

08800003004201

RAYSCAN S

08800003004096

RAYSCAN S

08800003004102

RAYSCAN S

08800003004119

RAYSCAN S

08800003004126

RAYSCAN Stuido

08800003004171

RAYSCAN Stuido

08800003004188

RAYSCAN Stuido

08800003004195

RAYSCAN Stuido

08800003004201

17

保険適用希望者
株式会社RAY JAPAN

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科ＣＴ撮影装置

デンタルX線撮影装置

パノラマ断層撮影装置

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号302ABBZX00060000

302ABBZX00060000

302AKBZX00093000

302AKBZX00093A01

302AKBZX00097000

パラ エクストリーム

パラ エクストリーム

デンタルチタニウム

ダンチタニウム

ビューティフィル ユニシェード

製品コード

保険適用希望者

ﾊﾟﾗ ｴｸｽﾄﾘｰﾑ 1KG ﾋﾟﾝｸﾍﾞｲﾝ

4580191103712

クルツァー ジャパン 株式会社

043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (粉末)１ｇ当たり¥28

ﾊﾟﾗ ｴｸｽﾄﾘｰﾑ 1KG R50ﾍﾞｲﾝ

4580191103729

ﾊﾟﾗ ｴｸｽﾄﾘｰﾑ 1KG ｸﾘｱ

4580191103736

ﾊﾟﾗ ｴｸｽﾄﾘｰﾑ 1KG ﾋﾟﾝｸﾗｲﾌﾞ

4580191103743

ﾊﾟﾗ ｴｸｽﾄﾘｰﾑ 100G ﾋﾟﾝｸﾍﾞｲﾝ

4580191103750

ﾊﾟﾗ ｴｸｽﾄﾘｰﾑ 100G R50ﾍﾞｲﾝ

4580191103767

ﾊﾟﾗ ｴｸｽﾄﾘｰﾑ 100G ｸﾘｱ

4580191103774

ﾊﾟﾗ ｴｸｽﾄﾘｰﾑ 100G ﾋﾟﾝｸﾗｲﾌﾞ

4580191103781

ﾊﾟﾗ ｴｸｽﾄﾘｰﾑ 80ML

4580191103798

クルツァー ジャパン 株式会社

044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (液)１mL当たり¥18

ﾊﾟﾗ ｴｸｽﾄﾘｰﾑ 500ML

4580191103804

デンタルチタニウム

4560229440637

株式会社日本歯科金属

068 純ﾁﾀﾝ2種

１ｇ当たり¥47

デンタルチタニウム

4560229440644

デンタルチタニウム

4560229440651

デンタルチタニウム

4560229440688

デンタルチタニウム

4560229440675

ダンチタニウム

4560229440583

株式会社日本歯科金属

068 純ﾁﾀﾝ2種

１ｇ当たり¥47

ダンチタニウム

4560229440590

ダンチタニウム

4560229440606

ダンチタニウム

4560229440613

ダンチタニウム

4560229440620

ビューティフィル ユニシェード

4548162301062

株式会社 松風049 歯科充填用材料Ⅰ (1)複合ﾚｼﾞﾝ系

１ｇ当たり¥737

ビューティフィル ユニシェード ブロッカー

4548162301079

18

決定機能区分

償還価格
(円)

製品名

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号218ADBZX00023000

セルフライゲーションセラミックブラケット

219AKBZX00091000

トランスボンド プラス カラーチェンジ 光重合接 トランスボンド プラス カラーチェンジ 光重合接
着材
着材
トランスボンド プラス カラーチェンジ 光重合接
着材
トランスボンド プラス カラーチェンジ 光重合接
着材
トランスボンド プラス カラーチェンジ 光重合接
着材
トランスボンド プラス カラーチェンジ 光重合接
着材
トランスボンド ＸＴ 光重合接着材
トランスボンド ＸＴ 光重合接着材

219AKBZX00119000

製品コード

製品名
別表12のとおり

4550309145453

4550309151171

トランスボンド ＸＴ 光重合接着材

4550309151232

トランスボンド ＸＴ 光重合接着材

4550309155537

219AKBZX00120000

クリアティ セラミック ブラケット

別表13のとおり

219AKBZX00131000

ナイテノル ワイヤー

別表14のとおり

219AKBZX00131000

ナイテノル ワイヤー

別表15のとおり

219AKBZX00131000

ナイテノル ワイヤー

別表16のとおり

219AKBZX00142000

ビクトリー シリーズ メタル ブラケット

ビクトリー シリーズ メタル ブラケット

4550309145583

ビクトリー シリーズ メタル ブラケット

4550309145590

ビクトリー シリーズ メタル ブラケット

4550309145507

219AKBZX00143000

バンド

別表17のとおり

219AKBZX00144000

トランスボンド プラス セルフエッチング プライ
マー4550309159504

219AKBZX00171000

ミニチュア ツイン ブラケット

トランスボンド プラス セルフエッチング プライ
マー
トランスボンド プラス セルフエッチング プライ
マーミニチュア ツイン ブラケット

219AKBZX00172000

ミニ ユニツイン ブラケット

ミニ ユニツイン ブラケット

4550309145606

ミニ ユニツイン ブラケット

4550309145613

ビクトリー シリーズ チューブ

別表19のとおり

219AKBZX00194000

ステンレススチール ワイヤー

別表20のとおり

219AKBZX00194000

ステンレススチール ワイヤー

別表21のとおり004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

１個当たり¥299

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材

１ｇ当たり¥703

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材

１ｇ当たり¥703

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社
スリーエム ジャパン イノベーション株式会社
スリーエム ジャパン イノベーション株式会社
スリーエム ジャパン イノベーション株式会社
スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

１個当たり¥299

018 矯正用線 (特殊丸型)

１本当たり¥387

019 矯正用線 (特殊角型)

１本当たり¥452

020 超弾性矯正用線 (丸型及び角型)

１本当たり¥533

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

１個当たり¥299

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社
スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

002 歯科矯正用帯環 犬歯用及び臼歯用

１個当たり¥163

037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材

１ｇ当たり¥703

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社
スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

１個当たり¥299

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

１個当たり¥299

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社
スリーエム ジャパン イノベーション株式会社
スリーエム ジャパン イノベーション株式会社
スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

１個当たり¥299

005 ﾁｭｰﾌﾞ

１個当たり¥442

016 矯正用線 (丸型)

１本当たり¥263

017 矯正用線 (角型)

１本当たり¥246

4550309145491

4550309151225

219AKBZX00174000

トミー株式会社

4550309145484

トランスボンド ＸＴ 光重合接着材

別表18のとおり

償還価格(円)

4550309145477

4550309151188

スマートクリップ ブラケット

決定機能区分

4550309145460

トランスボンド ＸＴ 光重合接着材

219AKBZX00173000

保険適用希望者

4550309159511
4550309145576

19

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年２月１日
承認番号又は認証番号220AKBZX00024000

220AKBZX00038000

販売名
リンガル アタッチメント

ベータ Ⅲ チタン アーチワイヤー

製品コード

製品名
リンガル アタッチメント

4550309146542

リンガル アタッチメント

4550309146559

リンガル アタッチメント

4550309146566

リンガル アタッチメント

4550309146573

リンガル アタッチメント

4550309146580

リンガル アタッチメント

4550309146597

リンガル アタッチメント

4550309146603

リンガル アタッチメント

4550309146610

リンガル アタッチメント

4550309146627

リンガル アタッチメント

4550309146634

リンガル アタッチメント

4550309146641

リンガル アタッチメント

4550309146658

リンガル アタッチメント

4550309146665

リンガル アタッチメント

4550309146672

ベータ Ⅲ チタン アーチワイヤー

4550309150464

ベータ Ⅲ チタン アーチワイヤー

4550309150471

ベータ Ⅲ チタン アーチワイヤー

4550309150488

ベータ Ⅲ チタン アーチワイヤー

4550309150495

ベータ Ⅲ チタン アーチワイヤー

4550309150501

ベータ Ⅲ チタン アーチワイヤー

4550309150518

ベータ Ⅲ チタン アーチワイヤー

4550309150525

ベータ Ⅲ チタン アーチワイヤー

4550309150532

ベータ Ⅲ チタン アーチワイヤー

4550309150549

ベータ Ⅲ チタン アーチワイヤー

4550309150556

ベータ Ⅲ チタン アーチワイヤー

4550309150563

ベータ Ⅲ チタン アーチワイヤー

4550309150570

ベータ Ⅲ チタン アーチワイヤー

4550309150587

ベータ Ⅲ チタン アーチワイヤー

4550309150594

ベータ Ⅲ チタン アーチワイヤー

4550309150600

20

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

003 帯環用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

１個当たり¥147

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

019 矯正用線 (特殊角型)

１本当たり¥452

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号220AKBZX00053000

220AKBZX00059000

トランスボンド MIP プライマー

製品コード

製品名
ベータ Ⅲ チタン アーチワイヤー

4550309150617

トランスボンド MIP プライマー

4550309151133

トランスボンド MIP プライマー

4550309151164

サンディ インダイレクト ボンディング用 接着材 サンディ インダイレクト ボンディング用 接着材 4550309155414

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材

１ｇ当たり¥703

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材

１ｇ当たり¥703

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

034 歯科用合着･接着材料Ⅰ (1)ﾚｼﾞﾝ系 ①標準型

１ｇ当たり¥461

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材

１ｇ当たり¥703

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材

１ｇ当たり¥703

スリーエム ジャパン イノベーション株式
会社
トミー株式会社

037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材

１ｇ当たり¥703

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

１個当たり¥299

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材

１ｇ当たり¥703

スリーエム ジャパン イノベーション株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

１個当たり¥299

デンツプライシロナ株式会社

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(1)ﾚｼﾞﾝ系 ②自動練
和型

１ｇ当たり¥461

サンディ インダイレクト ボンディング用 接着材 4550309155421
サンディ インダイレクト ボンディング用 接着材 4550309155438
220AKBZX00081000

220AKBZX00082000

220AKBZX00089000

220AKBZX00152000
223ADBZX00088000
223AKBZX00088000

227AKBZX00065000

230AGBZX00026000

トランスボンド LR 光重合接着材

トランスボンド LR 光重合接着材

4550309151201

トランスボンド LR 光重合接着材

4550309151249

トラスボンド プラス バンド用光重合接着材

4550309155452

トラスボンド プラス バンド用光重合接着材

4550309155469

マルチ・キュア ＧＩ バンド セメント

4550309151263

マルチ・キュア ＧＩ バンド セメント

4550309151270

マルチ・キュア ＧＩ バンド セメント

4550309151287

トランスボンド シュープリーム LV 光重合接着材
セラミックブラケットM

トランスボンド シュープリーム LV 光重合接着材
別表22のとおり

4550309142872

トランスボンドIDB インダイレクト ボンディング用
接着材

トランスボンドIDB インダイレクト ボンディング用
接着材
トランスボンドIDB インダイレクト ボンディング用
接着材
トランスボンドIDB インダイレクト ボンディング用
接着材
ユニテック ツイン クリア セラミック ブラケット

4550309139674

ユニテック ツイン クリア セラミック ブラケット

4550309140304

ユニテック ツイン クリア セラミック ブラケット

4550309140311

ユニテック ツイン クリア セラミック ブラケット

4550309140328

ユニテック ツイン クリア セラミック ブラケット

4550309140335

ｷｬﾘﾌﾞﾗ ｾﾗﾑ ﾄﾗｲｱﾙ ﾗｲﾄｼｪｰﾄﾞ

4987741354745

ｷｬﾘﾌﾞﾗ ｾﾗﾑ ﾄﾗｲｱﾙ ﾐﾃﾞｨｱﾑｼｪｰﾄﾞ

4987741354752

ｷｬﾘﾌﾞﾗ ｾﾗﾑ ﾄﾗｲｱﾙ ﾄﾗﾝｽﾙｰｾﾝﾄｼｪｰﾄﾞ

4987741354769

ｷｬﾘﾌﾞﾗ ｾﾗﾑ ﾄﾗｲｱﾙ ｵﾍﾟｰｸｼｪｰﾄﾞ

4987741354776

ｷｬﾘﾌﾞﾗ ｾﾗﾑ ﾄﾗｲｱﾙ ﾌﾞﾘｰﾁｼｪｰﾄﾞ

4987741354783

トラスボンド プラス バンド用光重合接着材

マルチ・キュア ＧＩ バンド セメント

ユニテック ツイン クリア セラミック ブラケット

キャリブラ セラム

4550309139698
4550309139681
4550309140298

21

別表1
製品名
リチャードウルフ レゼクトスコープセット
リチャードウルフ レゼクトスコープセット
リチャードウルフ レゼクトスコープセット
リチャードウルフ レゼクトスコープセット
リチャードウルフ レゼクトスコープセット
リチャードウルフ レゼクトスコープセット
リチャードウルフ レゼクトスコープセット
リチャードウルフ レゼクトスコープセット
リチャードウルフ レゼクトスコープセット
リチャードウルフ レゼクトスコープセット
リチャードウルフ レゼクトスコープセット
リチャードウルフ レゼクトスコープセット
リチャードウルフ レゼクトスコープセット
リチャードウルフ レゼクトスコープセット
リチャードウルフ レゼクトスコープセット
リチャードウルフ レゼクトスコープセット
リチャードウルフ レゼクトスコープセット
リチャードウルフ レゼクトスコープセット
リチャードウルフ レゼクトスコープセット
リチャードウルフ レゼクトスコープセット
リチャードウルフ レゼクトスコープセット
リチャードウルフ レゼクトスコープセット

別表4
製品コード
4573148486952
4573148486969
4573148486976
4573148486983
4573148486990
4573148487003
4573148488758
4573148488765
4573148488772
4573148488789
4573148488796
4573148488802
4573148488819
4573148488826
4573148488833
4573148488840
4573148488857
4573148488864
4573148488871
4573148488888
4573148488895
4573148488901

別表2
製品名
超音波画像診断装置 EPIQ

超音波診断装置 EPIQ CVxi
超音波診断装置 Affiniti 50 Diamond Select
超音波診断装置 Affiniti 70 Diamond Select

製品コード0884521059972
0884521062217
0884521105280
0884521064228
0884521062538
0884521062545
0884521062569
0884521062576
0884521062446
0884521061562
0884521061524
0884521550622
0884521550639
0884521550608
0884521550585
0884521550592
0884521550661
0884521550677
0884521550721
0884521550738
0884521550745
0884521550752

製品名

製品コード
4560140634511
4560140634528
4560140634535
4560140634542
4560140634559
4560140634566
4560140634573
4560140634580
4560140634597
4560140634603
4560140634610
4560140634627
4560140634634
4560140634641
4560140634658
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4571144794682

ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ
ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ
ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ
ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ
ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ
ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ
ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ
ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ
ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ
ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ
ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ
ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ
ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ
ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ
ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ
ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ
ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ
ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ
ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ
ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ
ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ
ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ
別表5

製品コード
4562124299402
4562124299419
4562124299426
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4580473946433
4580473945627
4580473945634

別表3
製品名
Stealth Autoguideｼｽﾃﾑ
Autoguide ﾀｰｹﾞﾃｨﾝｸﾞﾕﾆｯﾄ
Autoguide ﾎﾟｼﾞｼｮﾆﾝｸﾞｱｰﾑ
Autoguide ﾍｯﾄﾞｸﾗﾝﾌﾟｱﾀﾞﾌﾟﾀ
Autoguide Strain Relief Box
Autoguide ｺﾝﾄﾛｰﾙﾕﾆｯﾄ
Autoguide ｺﾝﾄﾛｰﾙﾕﾆｯﾄｹｰﾌﾞﾙ
Autoguide ﾊﾟﾜｰ・ﾈｯﾄﾜｰｸﾕﾆｯﾄ
Autoguide ﾀｰｹﾞﾃｨﾝｸﾞﾕﾆｯﾄｹｰﾌﾞﾙｾｯﾄ
Autoguide ﾊﾟﾜｰ・ﾈｯﾄﾜｰｸﾕﾆｯﾄｹｰﾌﾞﾙ
Autoguide ﾈｯﾄﾜｰｸｹｰﾌﾞﾙ
Stealth Autoguid Power Pack
Autoguide ﾗｲｾﾝｽｷｯﾄ
Autoguideﾗｲｾﾝｽ Stealth S7
Autoguideﾗｲｾﾝｽ Stealth S8
Stealth Autoguideｲﾝｽﾄｩﾙﾒﾝﾄｾｯﾄ
Stealth Autoguideﾄﾗｯｶｰ
Autoguideｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｼﾞｮｲﾝﾄｾｯﾄ
Autoguide ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｼﾞｮｲﾝﾄ
Autoguide ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｲﾝｻｰﾄ
Autoguide ｼﾞｮｳﾌﾞｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｲﾝｻｰﾄ
Autoguide ｶﾌﾞｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｲﾝｻｰﾄ
Autoguide ﾊﾞｰﾎｰﾙﾄﾞﾘﾙｶﾞｲﾄﾞ
Autoguide ﾊﾞｰﾎｰﾙ 2.2mmﾘﾃﾞｭｰｼﾝｸﾞﾁｭｰﾌﾞ
Autoguide Stab Incision Obturator
Autoguide Stab Incisionﾄﾞﾘﾙｶﾞｲﾄﾞ
Autoguide ﾊﾞｲｵﾌﾟｼｰ 2.2mmﾘﾃﾞｭｰｼﾝｸﾞﾁｭｰﾌﾞ
Autoguide sEEG 2.4mmﾘﾃﾞｭｰｼﾝｸﾞﾁｭｰﾌﾞ
Autoguide sEEG 4.0mmﾘﾃﾞｭｰｼﾝｸﾞﾁｭｰﾌﾞ
Autoguide ﾊｲﾄｶﾞｲﾄﾞ
Autoguide ﾀｯﾋﾟﾝｸﾞﾁｭｰﾌﾞ

別表6
製品名

製品コード
0763000384920
0763000384715
0763000384913
0763000384890
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00-90-7555
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00-91-7545
00-91-7550
00-91-7555
00-91-7560

22

製品名
CHOOSTENT®Esophagus Upper (CCC)
CHOOSTENT®Esophagus Upper (CCC)
CHOOSTENT®Esophagus Upper (CCC)
CHOOSTENT®Esophagus Upper (CCC)
CHOOSTENT®Esophagus Upper (CCC)
CHOOSTENT®Esophagus Upper (CCC)
CHOOSTENT®Esophagus Upper (CCC)
CHOOSTENT®Esophagus Upper (CCC)
CHOOSTENT®Esophagus Upper (CCC)
CHOOSTENT®Esophagus Upper (CCC)
CHOOSTENT®Esophagus Upper (CCC)
CHOOSTENT®Esophagus Upper (CCC)
CHOOSTENT®Esophagus Upper (CCC)
CHOOSTENT®Esophagus Upper (CCC)
CHOOSTENT®Esophagus Upper (CCC)
CHOOSTENT®Esophagus Upper (CCC)
CHOOSTENT®Esophagus Upper (CCC)
CHOOSTENT®Esophagus Upper (CCC)
CHOOSTENT®Esophagus Upper (CCC)
CHOOSTENT®Esophagus Upper (CCC)
CHOOSTENT®Esophagus Upper (CCC)
CHOOSTENT®Esophagus Upper (CCC)

製品コード08806367090508
08806367090515
08806367090522
08806367090539
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08806367090706
08806367090713

別表7-1
製品名

製品コード

ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907294904
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907294911
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907294928
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907294935
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907294942
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907294959
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907294966
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907294973
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907294980
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907294997
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295000
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295017
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295024
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295031
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295048
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295055
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295062
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295079
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295086
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295093
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295109
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295116
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295123
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295130
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295147
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295154
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295161
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295178
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295185
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295192

ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）

4589907295208
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ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295505
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295512
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295529
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295536
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295543
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295550
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295567
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295574
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295581
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295598
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295604
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295611
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295628
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295635
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295642
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295659
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295666
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295673
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295680
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295697
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295703
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295710
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295727
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295734
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295741
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295758
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295765
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295772
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295789
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907295796

製品名
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）

製品コード4589907295802
4589907295819
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4589907296045
4589907296052
4589907296069
4589907296076
4589907296083
4589907296090
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296106
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296113
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296120
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296137
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296144
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296151
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296168
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296175
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296182
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296199
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296205
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296212
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296229
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296236
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296243
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296250
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296267
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296274
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296281
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296298
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296304
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296311
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296328
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296335
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296342
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296359
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296366
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296373
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296380
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/1本入り） 4589907296397
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
4589907296403
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
4589907296410
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
4589907296427
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
4589907296434
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
4589907296441
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
4589907296458
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
4589907296465
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
4589907296472
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
4589907296489
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
4589907296496
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
4589907296502
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
4589907296519
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
4589907296526
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
4589907296533
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/1本入り）
4589907296540
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
4589907296557
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
4589907296564
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
4589907296571
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
4589907296588
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
4589907296595
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
4589907296601
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
4589907296618
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
4589907296625
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
4589907296632
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
4589907296649
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
4589907296656
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
4589907296663
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
4589907296670
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
4589907296687
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/1本入り）
4589907296694

23

製品名

製品コード

ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296700
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296717
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296724
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296731
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296748
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296755
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296762
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296779
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296786
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296793
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296809
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296816
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296823
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296830
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296847
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296854
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296861
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296878
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296885
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296892
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296908
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296915
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296922
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296939
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296946
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296953
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296960
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296977
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296984
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り） 4589907296991

ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）

4589907297004
4589907297011
4589907297028
4589907297035
4589907297042
4589907297059
4589907297066
4589907297073
4589907297080
4589907297097
4589907297103
4589907297110
4589907297127
4589907297134
4589907297141
4589907297158
4589907297165
4589907297172
4589907297189
4589907297196
4589907297202
4589907297219
4589907297226
4589907297233
4589907297240
4589907297257
4589907297264
4589907297271
4589907297288
4589907297295
4589907297301
4589907297318
4589907297325
4589907297332
4589907297349
4589907297356
4589907297363
4589907297370
4589907297387
4589907297394
4589907297400
4589907297417
4589907297424
4589907297431
4589907297448
4589907297455
4589907297462
4589907297479
4589907297486
4589907297493
4589907297509
4589907297516
4589907297523
4589907297530
4589907297547
4589907297554
4589907297561
4589907297578
4589907297585
4589907297592

別表7-②
製品名
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×３（３本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル１×７（７本撚り）(1箱/10本入り）

ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル７×７(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）
ダイバーシティ・ケーブル中空(1箱/10本入り）

別表8
製品コード
4589907297608
4589907297615
4589907297622
4589907297639
4589907297646
4589907297653
4589907297660
4589907297677
4589907297684
4589907297691
4589907297707
4589907297714
4589907297721
4589907297738
4589907297745
4589907297752
4589907297769
4589907297776
4589907297783
4589907297790
4589907297806
4589907297813
4589907297820
4589907297837
4589907297844
4589907297851
4589907297868
4589907297875
4589907297882
4589907297899
4589907297905
4589907297912
4589907297929
4589907297936
4589907297943
4589907297950
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製品名
M.U.S.T. MINI ストレート Anodized ロッド Ti
M.U.S.T. MINI ストレート Anodized ロッド Ti
M.U.S.T. MINI ストレート Anodized ロッド Ti
M.U.S.T. MINI ストレート Anodized ロッド Ti
M.U.S.T. MINI プレカーブド Anodized ロッド Ti
M.U.S.T. MINI プレカーブド Anodized ロッド Ti
M.U.S.T. MINI プレカーブド Anodized ロッド Ti
M.U.S.T. MINI プレカーブド Anodized ロッド Ti
M.U.S.T. MINI プレカーブド Anodized ロッド Ti
M.U.S.T. MINI プレカーブド Anodized ロッド Ti
M.U.S.T. MINI プレカーブド Anodized ロッド Ti
M.U.S.T. MINI プレカーブド Anodized ロッド Ti
M.U.S.T. MINI プレカーブド Anodized ロッド Ti
M.U.S.T. MINI プレカーブド Anodized ロッド Ti
M.U.S.T. MINI プレカーブド Anodized ロッド Ti
M.U.S.T. MINI プレカーブド Anodized ロッド Ti
M.U.S.T. MINI プレカーブド Anodized ロッド Ti
M.U.S.T. MINI プレカーブド Anodized ロッド Ti
M.U.S.T. MINI プレカーブド Anodized ロッド Ti
M.U.S.T. MINI プレカーブド Anodized ロッド Ti
M.U.S.T. MINI プレカーブド Anodized ロッド Ti
M.U.S.T. MINI プレカーブド Anodized ロッド Ti
M.U.S.T. MINI プレカーブド Anodized ロッド Ti

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別表9
製品名
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別表10
製品名
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24

別表11

別表13
製品名

IN. PACT AV

別表12
製品名
クリッピーC ２G Ｆ−R

製品コード
製品コード
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製品名
クリアティ セラミック ブラケット

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別表14
製品名
ナイノテル ワイヤー

25

製品コード
製品コード
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別表15
製品名
ナイノテル ワイヤー

別表16
製品名
ナイノテル ワイヤー

別表17
製品コード
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製品名
バンド

26

製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
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別表18
製品名
スマートクリップ ブラケット

別表19
製品名
ビクトリー シリーズ チューブ

別表20
製品コード
4550309156022
4550309156039
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4550309141325
4550309141332
4550309141349

27

製品名
ステンレススチール ワイヤー製品コード4550309146726
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4550309150372
4550309150389
4550309150396

別表21
製品名
ステンレススチール ワイヤー

別表22
製品コード
4550309146962
4550309146979
4550309146986
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4550309145385
4550309145392
4550309145408

製品名
クリスタライン８ F-R

28

製品コード
4560222168446
4560222168453
4560222168460
4560222168477
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