国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学誌

総

第4巻

第1号

目

次

2017

説

小児の膀胱尿管逆流（VUR）
Vesicoureteral reflux in children
岩村 喜信，新居 章，浅井 武，浅井 芳江，岡田 隆文
Yoshinobu Iwamura, Akira Nii, Takeshi Asai, Yoshie Asai, Takafumi Okada

原

1

著

当院における小児異物誤飲症例の検討
Foreign body ingestion in children at a single institution
浅井 武，岩村 喜信，新居 章，浅井 芳江
Takeshi Asai, Yoshinobu Iwamura, Akira Nii, Yoshie Asai

8

妊婦健診における Profile of Mood States(POMS) の活用に関する検討
Use of profile of mood states (POMS) at maternity outpatients近藤 朱音，堀家 王代，深野 智華，森 香保里，中奥 大地，山崎 幹雄，森根 幹生，檜尾 健二，
前田 和寿
Akane Kondo, Kimiyo Horike, Chika Fukano, Kaori Mori, Daichi Nakaoku, Mikio Yamasaki,
Mikio Morine, Kenji Hinokio, Kazuhisa Maeda

14

2 歳未満の頭部外傷例に対する CT 検査の適応：PECARN rule を用いた後方視的解析
CT use in children younger than 2 years after head trauma：retrospective study of applying the PECARN rule
益岡 壮太，岡田 隆文，浅井 武，新居 章，岩村 喜信，近藤 秀治
Sota Masuoka, Takafumi Okada, Takeshi Asai, Akira Nii, Yoshinobu Iwamura, Shuji Kondo

20

日本人小児発症 MODY（Maturity-onset diabetes of the young）糖尿病患者の遺伝学的解析－小児ゲノム医療研究室における MODY 遺伝子変異の探索
The genetic analysis of Japanese pediatric-onset MODY（Maturity-onset diabetes of the young）patients－ searching MODY genes in laboratory for pediatrics genome medicine
松本 真里，渡部 有加，横田 一郎，森谷 眞紀
Mari Matsumoto, Yuka Watanabe, Ichiro Yokota, Maki Moritani

25

ヒヤリハット報告に対する薬剤部員の意識改善
Improvement of awareness of reporting incidents at department of pharmacy
山本 秀紀，仙波 靖士，林 武文
Hideki Yamamoto, Yasushi Senba, Takefumi Hayashi

34

症例報告

経過が異なった胎便性腹膜炎の 2 例 - 腸管穿孔時期と出生後経過に関連性はあるか Two cases of meconium peritonitis followed different courses: Is it related between onset of intestinal perforation andpostnatal course?
宮嵜 航，久保井 徹，神内 済，岩村 喜信，新居 章，浅井 武，浅井 芳江，森根 幹生
Ko Miyazaki, Toru Kuboi, Wataru Jinnai, Yoshinobu Iwamura, Akira Nii, Takeshi Asai, Yoshie Asai, Mikio Morine37

ステロイドパルス療法が有効と思われた横断性脊髄炎の 1 例
A case of transverse myelitis：steroid pulse therapy was possibly effective
宮下 光洋，藤井 朋洋，藤原 由美，永井 盛博，桐野 友子，遠藤 彰一
Mitsuhiro Miyashita, Tomohiro Fujii, Yumi Fujihara, Shigehiro Nagai, Tomoko Kirino, Shoichi Endo42

全身麻酔下での呼気終末陽圧 positive end expiratory pressure (PEEP)
Positive end expiratory pressure (peep) under general anesthesia
長尾 哲也，多田 文彦
Tetsuya Nagao, Fumihiko Tada

46

看護研究

強度行動障害患者の身体的拘束に対する看護師の思い
Thought of the nurse for the physical restraint of patients with intensity behavioral disorder
白石 祥子，山口 亜里紗，古川 由美，北川 ひろ子，楠 愛果，白川 美代子，二川 幸枝
Shouko Shiraishi, Arisa Yamaguchi, Yumi Furukawa, Hiroko Kitagawa, Kusunoki Aika,
Miyoko Shirakawa, Yukie Futagawa

49

長期入院中の重症心身障害児（者）を養育する家族の抱く思い～家族の体験談を通しての現象学的分析～
Feelings toward family to foster long term hospitalization in severely handicapped (persons)－ Phenomenological analysis through the experiences of family －沖野 めぐみ，桑名 渚，吉井 香奈恵，南光 恵，大矢根 砂英子，渡邊 泰代
Megumi Okino, Nagisa Kuwana, Kanae Yoshii, Megumi Nanko, Saeko Oyane, Yasuyo Watanabe

55

循環器病・脳卒中センターで勤務する看護師の倫理的問題に対しての認識
Recognition for the ethical problem of a working nurse in Cardiovascular and Stroke Center
宮内 沙樹，德永 寛子，三宅 康子，齊藤 三江子，黒瀬 水紀
Saki Miyauchi , Hiroko Tokunaga , Yasuko Miyake , Mieko Saitou , Mizuki Kurose

60

入院している重症心身障害者家族の意思決定の要因－重症心身障害者が緊急手術を受けた場合－
Factor of the decision-making of severe mental and physical disabilities family hospitalized－ If the severe mental and physical disabilities have undergone emergency surgery －中平 千代，篠原 律子，宮崎 恵子，上原 由見子，田所 美代子
Chiyo Nakahira, Rituko Shinohara, Keiko Miyazaki, Yumiko Uehara, Miyoko Tadokoro

67

NICU で 35 週未満の子どもに実施されているファミリーケアに対する実態と母親の意識調査
A survey of maternal attitude and actual situations for family care to neonates within 35 weeks gestation in NICU
carried out by their mothers
牧野 有里，小川 恵理，大西 美穂，西岡 初子，安藤 明子
Yuri Makino, Eri Ogawa, Miho Oonishi, Hatsuko Nishioka, Akiko Andou

72

GCU に直接授乳に訪れる母親の生活環境調査
The research of mother’s situation who are visiting to feed her baby at GCU
中江 咲，大井 真由美，岡林 愛弓，香川 亮子，安藤 明子
Saki Nakae, Mayumi Ooi, Ayumi Okabayashi, Ryoko Kagawa, Akiko Andou78

先天性心疾患により学童期まで長期入院していた子どもの母親の体験
Experience of mother of children who have been long-term hospitalization until school age by congenital heart disease
青野 宏美，曽根 香織，亀井 真紀，福家 ひとみ，宮武 沙織，井上 静子
Hiromi Aono, Kaori Sone, Maki Kamei, Hitomi Huke, Saori Miyatake, Sizuko Inoue

83

入院中の子どもに付き添う母親への支援シートの作成～母親への支援の充実を目指して～
Making of a support sheet to the mother who attends a hospitalized child．-Aiming at substantiality of support to a mother河井 真輝，大濱 望，山田 祥世，田中 彩歌，安藤 千恵，出下 仁美，新居 由美子，森 智美
Maki Kawai, Nozomi Oohama, Sachiyo Yamada, Ayaka Tanaka, Chie Ando, Hitomi Ideshita,
Yumiko Arai, Tomomi Mori

88

卒後 2 ～ 5 年目看護師のストレスと自己効力感との関連
Stress and self-efficacy feeling of nurse from 2 ～ 5years after graduation
國方 あゆみ，北村 美樹，西森 彩香，森近 真由美，木村 恵子
Ayumi Kunikata, Miki Kitamura, Ayaka Nishimori, Mayumi Moritika, Keiko Kimura94家庭内の暴力が要因で入院となった子どもの母親の心理的変化
Psychological changes in a mother － hospitalized child due to the domestic violence －佐寄 友美，尾﨑 真理，湯谷 美枝子，五百森 純子，白川 規子
Tomomi Sayori, Mari Ozaki, Mieko Yutani, Jyunko Iomori, Noriko Shirakawa

98

急性期病棟において抑制をしている患者の抑制に対する家族の思い～抑制実施時の説明手順作成のための示唆を得る～
Family thoughts on suppression of patients who are suppressing physical condition in acute ward
~Obtain suggestions for creating explanatory procedures at the time of physical restraint~
豊田 紗穂，齊藤 博之，矢野 沙也加，小林 雅也，山下 志乃，隅田 美紀
Saho Toyota, Hiroyuki Saitou, Sayaka Yano, Masaya Kobayashi, Shino Yamashita, Miki Sumida103

早期からの褥瘡予防ケアに対する看護師の認識
Recognition of the nurse for the bedsore preventive care from an early stage
西田 暁紀子，井原 裕美，三日月 正子，黒川 レナ，西山 直子，片岡 眞喜代
Akiko Nisida, Hiromi Ihara, Masako Mikazuki, Rena Kurokawa, Naoko Nisiyama, Makiyo Kataoka

108

外来で食物負荷試験を受ける子どもの親のニーズに関する実態調査
Survey on the needs of parents about food tolerance test at the pediatric outpatient clinic
鈴木 真実，三谷 靖代，関 千尋，石井 梨枝子
Mami Suzuki, Yasuyo Mitani, Chihiro Seki, Rieko Ishii

113

卒後 3 年目看護師がとらえる看護倫理問題
Ethical problem of the nursing for the nurse three years after graduation
谷澤 愛，向井 早苗，松下 靖子，大平 志津，下田代 智恵
Ai Tanizawa, Sanae Mukai, Yasuko Matusita, Sizu OOhira, Chie Simotasiro( 付 ) The 3rd Annual Asian Medical Conference on Child Health in Kagawa 2017 抄録集

118

総

国立病院機構説

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

小児の膀胱尿管逆流（VUR）
Vesicoureteral reflux in children
岩村 喜信 ，新居 章 ，浅井 武 ，浅井 芳江 ，岡田 隆文
1)

1)

1)

1)

2）

Yoshinobu Iwamura1), Akira Nii1), Takeshi Asai1), Yoshie Asai1), Takafumi Okada2）
四国こどもとおとなの医療センター小児外科 ，小児科1)2）Departmemt of Pediatric Surgery1), Pediatrics2）, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨膀胱尿管逆流（VUR）は，小児の有熱性尿路感染症の原因として重要な疾患である．発見が遅れると，逆流性腎症や末期腎不全の原因になる場合もあるため，適切な診断・治療が必要である．当科で経験した VUR 症例をもとに，当院での小児 VUR 治療の状況について概説する．
Abstract
Vesicoureteral reflux (VUR) is one of the major causes of febrile urinary tract infection in children. In order to avoid deteriorating
into reflux nephropathy or end-stage kidney disease, appropriate diagnosis and treatment of VUR is essential. We describe our treatment strategy of VUR.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 4：1 ～ 7, 2017］キーワード：膀胱尿管逆流，尿路感染症，デフラックス
key word：vesico-ureteral reflux, urinary tract infections, dextranomer-hyaluronic acid copolymer

Ⅰ． 膀 胱 尿 管 逆 流（Vesicoureteral reflux; VUR） に症状としては，尿路感染，頻尿，昼間遺尿，夜尿，

ついて蛋白尿，細菌尿などがみられる．VUR は小児の有熱

膀胱尿管逆流（以下，VUR）とは，膀胱に貯留し性尿路感染症（febrile urinary tract infection ; fUTI）のた尿が尿管あるいは腎盂まで逆流する現象であり，原因として最も高頻度で発見され，小児の急性腎盂

それ自体が異常な現象であり，尿の washout 不良によ腎炎の 30 ～ 50％に VUR があるといわれる．乳幼児

る感染と腎臓への量的ならびに圧負荷により腎障害の fUTI は，しばしば適切な診断がなされないまま抗（逆流性腎症）を来す．VUR は，後に述べるような治菌薬が投与され，発熱原因不明の乳児の 5％が尿路感療適応があれば治療の対象となる．

染症とされる．VUR の 80 ～ 90％は尿路感染症をきっVUR は，その成因により，①原発性 VUR（尿管膀胱接合部の先天的異常によるもの）と②続発性 VUR（神経因性膀胱や尿道狭窄などによる二次的な膀胱機

かけに発見され，初回 fUTI 乳児例の 35％，再発 fUTI
乳児例の 74％に VUR が発見される２）．
小児の尿路感染症の診断には，細菌尿の検出が必須であり，中間尿で 10 ／ ml 以上，カテーテル尿で能障害）に大別される．

5

発生頻度は 0.2 ～ 1％であり１），当科での手術症例

104 ／ ml 以上の菌の検出が必要である．尿検体の採のうち VUR は約 3％で，当科で扱う小児泌尿器手術

取方法としては，中間尿よりカテーテル尿がより適切の中では停留精巣，
包茎についで 3 番目に多い．なお，である．バッグ採取法は簡便であるが偽陽性が多く，これは当科で最も多い手術である鼠径ヘルニアの約

細菌尿の証明のためにはバッグ採取尿は適さない．な

10 分の 1 に相当する．性差・年齢については，小児

お，以前は膀胱穿刺による尿採取が特に海外で推奨さ全体では男女差はほとんどないが，学童期には女児れていたが，侵襲が大きく，現在では海外でも膀胱穿がやや多く，1 歳以下では逆に男児が多い．VUR 発

刺はほとんど行われなくなった．

見時の年齢は，1 歳以下が最も多い．
－1－Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

軽症例では自然治癒が期待できる３） 一方で，fUTI法でもあり，これに対して近年内視鏡的手術が開発さを繰り返すと腎瘢痕の出現率が上がっていくという

れている．

４）

データが示されており（図 1） ，さらに反復性 UTI

内視鏡的手術（内視鏡的デフラックス注入療法）には約 10％に逆流性腎症を起こすとされる．なお，逆ついて；流性腎症は進行すると高血圧や末期腎不全の原因とな

VUR に

対

す

る Dextranomer/Hyaluronic Acid

Copolymer（商品名：デフラックス）内視鏡的注入療り，小児期から若年者の末期腎障害のうち逆流性腎症
５）が原因とされるものは 5 ～ 6％を占める ．

法は，経尿道的に膀胱鏡を挿入して，専用の穿刺針でデフラックスを尿管開口部に注入し，尿管口の形

Ⅱ． VUR の診断

態を変えることで VUR を防止する方法である（図 8，

診 断 は， 排 尿 時 膀 胱 尿 道 造 影（Voiding

図 9）．1994 年 に Stenberg&Lackgren ら に よ っ て 開 発

cystourethrography; VCUG）により確定される（図 2）．

され ７），2001 年米国 FDA により安全性が証明され，他の検査としては，超音波検査（スクリーニングとし急速に全世界に広まった．2003 年に本邦でも治験がて），DMSA 腎シンチグラフィー（腎機能障害とくに開始され，2010 年 10 月から VUR に対して保険適応

腎瘢痕の評価；図 3），総腎機能検査（クレアチニンとなった．デフラックス注入療法の利点・欠点は，表クリアランス，
尿濃縮力，尿蛋白など）などが行われる．

1 に挙げたようなものがあり，今後は適応範囲が広がっていくものと考えられる．

Ⅲ． VUR の治療

当科でのデフラックス注入療法の成績を以下に示

原発性 VUR は自然治癒が高率にみられるため，ます．

ず保存的に治療を行う．国際分類 GradeⅠ および Ⅱ の2012 年 1 月から 2015 年 12 月までの 4 年間に，原症例では 80％が自然治癒する．fUTI の罹患回数を減

発性 VUR19 例 30 尿管に対してデフラックス注入をらすことは，腎瘢痕・逆流性腎症の発生を抑えること行った（図 10）
．1 回の注入で VUR が消失あるいはになる．この目的で，まず予防的抗生剤投与が行われ改善しなかった尿管に対しては，最高 3 回まで注入

６）

る ．ST 合剤あるいはセファクロールなどのセフェを行った．1 回，2 回，3 回注入での有効率は，それム系抗生剤を 1 日 1 回少量眠前内服する方法が一般的

ぞれ 60％，87％，90％であった（表 2）．デフラックである．高度 VUR 持続例，予防的抗生剤投与にもかス 2 回注入後に VUR が残存した 2 例 3 尿管に対して，

かわらず尿路感染（“break-through infection”）を起こ

Politano-Leadbetter 法による開放手術を行った．デフ

す例，腎機能低下（DMSA 腎シンチグラフィーにおラックス注入後の入院日数は，1 ～ 5 日（平均 1.3 日）

ける腎瘢痕）のある例などでは，外科的療法を考慮すであった．デフラックス注入による合併症は，嘔吐，る．

背部痛，発熱などで，いずれも術後早期に軽快した．

当科での原発性 VUR の治療方針を図 4，
図 5 に示す．

文献的なデフラックス注入療法の治療成績（有効率）

低年齢の症例ほど自然治癒の可能性が高く逆に年長児は，日本での承認前の治験では 62％ ８），スウェーデ

例では自然治癒が期待できにくくなること，
乳児期（特ン で の GradeⅢ・Ⅳ の VUR を 対 象 と し た RCT で はに生後 6 か月未満）での外科的手術は膀胱容量の小さ

75％ ９），日本小児泌尿器科学会のホームページではさなどから積極的には推奨されないこと，などを考慮「80％程度」，米国泌尿器科学会の VUR 治療ガイドラ

して，1 歳未満症例と 1 歳以上症例とで治療方針を変インでは 83％，などとされる．当科の治療成績は，えている．

これらの報告やガイドラインとほぼ同等と思われた．

外科的手術には開放手術と内視鏡的手術がある．開ただ，デフラックス注入療法では長期フォローアップ

放手術の術式としては，Politano-Leadbetter 法（図 6）での VUR 再発の可能性について，術後 3 か月で消失

や Cohen 法（図 7）が行われる．いずれも粘膜下トンしていた症例で 2 ～ 5 年後に 13％，37 か月後に 22％

ネルを作成してここに尿管を通すことによって逆流をが再発したという報告もあり防止する方法である．両法とも手術成績・手術合併症アップが必要と考えられる．

，慎重な長期フォロー

10）などに差はほとんどないとされており，術者の経験や2011 年以前は Cohen 法，
判断で選択される．当科では，

付記

2011 年以降は Politano-Leadbetter 法を行っている．開

本総説の内容は，四国こどもとおとなの医療センター・

放手術の成績は良好であり，成功率は 90％以上であ仲多度郡善通寺市医師会合同研修会（平成 28 年 9 月 23 日）

る．開放手術は成績が良好である一方で侵襲的な治療にて講演した内容に加筆・修正を加えたものである．

－2－

国立病院機構

図 1．UTI の回数と腎瘢痕化の出現リスク

図 2．VCUG による VUR の分類（国際分類）

図 3． VUR による腎瘢痕 （DMSA 腎ｼﾝﾁｸﾞﾗﾌｨｰ）－3－

四国こどもとおとなの医療センター（Pediatrics 1999 ; 103 : 843 より引用）

医学雑誌

2017

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

図 4．初回上部尿路感染症のマネージメント (1 歳未満 )小児外科 / 小児感染症内科

2015.3.19. 作成

図 5．初回上部尿路感染症のマネージメント (1 歳以上 )小児外科 / 小児感染症内科

2015.3.19. 作成－4－

国立病院機構

図 6．Politano-Leadbetter 法

図 7．Cohen 法－5－

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

図 8．内視鏡的デフラックス注入療法 - 1

図 9．内視鏡的デフラックス注入療法 - 2

表 1．デフラックス注入療法の利点・欠点

利点
・切開創がない・手術時間が短い（両側で 30 分程度）・入院期間が短い (2 泊 3 日 )・繰り返し行うことができる
欠点
・１回での VUR 消失率は 70% 程度である
・FDA により安全性が証明されているが，まだ新しい治療法であり，長期成績の報告は少ない－6－

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

図 10．当科でのデフラックス注入療法

表 2．デフラックス注入療法の治療成績

1 回の注入で VUR 消失または改善；18 尿管／ 30 尿管＝ 60 ％↓2回〃
； 8 尿管／ 12 尿管＝ 67 ％（2 回までの累計 26 尿管／ 30 尿管＝ 87 ％）↓3回〃； 1 尿管／ 1 尿管＝ 100 ％（3 回までの累計 27 尿管／ 30 尿管＝ 90 ％）

引用文献
1)

6)

Report of the International Reflux Study Committee.

for children with vesicoureteral reflux. N Engl J Med. 370:

Medical versus surgical treatment of primary vesicoureteral

2367-2376, 2014reflux : Pediatrics 67: 392-400, 1981
2)

3)

4)

7)

Sternberg A. A new bioimplant for the endoscopic

Sargent MA. What is the normal prevalence oftreatment of vesicoureteral reflux: experiment and short-vesicoureteral reflux? Pediatr Radiol. 30: 587-593, 2000

term clinical results. J Urol. 154: 800-803, 1995

島田憲次 . 小児原発性 VUR 症例における逆流自然消

8)

谷風三郎 . 膀胱尿管逆流症に対する非動物由来安定化

失 . 日泌会誌 81: 982-987, 1990

ヒアルロン酸ナトリウムデキストラノマー・ゲル注入

American Academy of Pediatrics. Committee on Quality

療法：日本人患者を対象とした多施設共同オープン試

Improvement. Subcomittee on Urinary Tract Infection.

験 . 日泌会誌 101: 676-682, 2010

Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation

9)of the initial urinary tract infection in febrile infants andHolmdahl G. The Swedish reflux trial in children:Ⅱ.
Vesicoureteral reflux outcome. J Urol 184: 280-285, 2010

10) Lackgren G. Long-term followup of children treated withyoung children. Pediatrics 103: 843-852, 1999
5)

The RIVUR trial investigators. Antimicrobial prophylaxis

Bailey RR. The relationship of vesicoureteral reflux todextranomer/hyaluronic acid copolymer for vesicoureteralurinary tract infection and chronic pyelonephritis-reflux

reflux. J Urol. 166: 1887-1892, 2001

nephropathy. Clin Nephrol. 1: 132-141, 1973－7－

原

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017著

当院における小児異物誤飲症例の検討
Foreign body ingestion in children at a single institution
浅井 武

1)2)

，岩村 喜信

1)2)

，新居 章

1)2)

，浅井 芳江1)2)

Takeshi Asai1)2), Yoshinobu Iwamura1)2), Akira Nii1)2), Yoshie Asai1)2)
四国こどもとおとなの医療センター

小児外科

1)

NPO 法人中国四国小児外科医療支援機構 2)
Department of Pediatric Surgery1), Shikoku Medical Center for Children and Adults
Chugoku-Shikoku Pediatric Surgical Partners Organization2)
要旨
異物誤飲は小児救急外来において対応する機会が非常に多い．誤飲する物は薬物，刺激物から鋭利な物まで非常に多岐にわたり対応に苦慮することもある．今回我々は 2013 年 5 月から 2016 年 5 月までに当院外来にて異物誤飲と診断した 307 例を対象に後方視的に検討した．平均年齢 2.14 歳 ( 中央値 1.33 歳 ) であった．受診時間は 9 時から 10 時と 18 時
から 21 時の 2 峰性にピークを認めた．異物の種類はタバコを除くとプラスチック類が最も多く，金属製品，医薬品と続いた．また紙・シール類の誤飲も多く認めた．12 例では複数回誤飲し受診していた．実際に X 線にて消化管異物を確認出来たのは 44 例，その中で透視下または内視鏡下に摘出を試みたのは 13 例で，小腸に通過していた 2 例を除いた 11 例
は摘出可能であった． 異物誤飲は自宅にいる時間帯に起きており，家庭環境の改善など家族への啓蒙が重要である．
Abstract
We often encounter an opportunity to respond to foreign body ingestion in pediatric emergency department. Because of variabilityof ingesting things, including drugs, stimulant, or sharp things, we often have difficulty in dealing with it. We performed a retrospective review of 307 cases diagnosed as foreign body ingestion at our institution from May 2013 to May 2016. The age was average 2.14
years old (median 1.33 years old). The examination time peaked at bimodal between 9 and 10 o’clock and between 18 and 21 o’clock.
The type of foreign bodies was the most plastics except tobacco, followed by metal products and drugs. Paper and stickers also wererecognized a lot. In addition, 12 patients recognized foreign body ingestion several times. 44 cases could confirm gastrointestinal foreign bodies with X-rays, 13 of them were attempted to remove with fluoroscopy or endoscopy, and 11 cases excepted 2 cases passed
through the small intestine could remove. Foreign body ingestion happens in the time zone at home, enlightenment for families suchas improvement of home environment is important.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 4：8 ～ 13, 2017］キーワード：異物誤飲，消化管異物
key word：Foreign body ingestion, gastrointestinal foreign body,

Ⅰ．はじめに受診することもある．多くは経過観察でよいが，病歴

本邦の異物誤飲の発生頻度は世界的に見ても多い

聴取や診察所見，画像所見により異物が確認されればが，これは靴を脱ぎ床や畳の上で座って生活すること

異物の種類，形状，存在部位に応じて摘出すべき場合が多い日本の生活様式に強く関係している ．そのたもある．今回我々は当院における異物誤飲症例を検討

め小児救急外来において異物誤飲を疑う状況に遭遇すしたので報告する．

1)

ることは非常に多い．実際に飲んでいるか分からずに－8－

国立病院機構

Ⅱ．対象と方法

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

4. 異物誤飲症例の臨床経過2013 年 5 月～ 2016 年 5 月に当院を受診した患者の液体・薬剤・食物を誤飲したのは 78 例であった．

うち，異物誤飲（疑い含む）の病名がついている症例

入院を要する症例は認めなかった．

を診療録より検索しその内容について後方視的に検討

異物誤飲症例 307 例のうち X 線を施行した症

した．魚骨などの口腔内異物，気道異物症例は除外し例は 142 例であった．X 線非透過性異物を疑った

た．期間内にタバコ誤飲を 85 例認めたが本検討から110 例中 94 例 (85.5%) で X 線により異物を確認しは除外している．

ていた．一方，X 線透過性異物を疑った 105 例に

X 線撮影は診察医師の判断により施行している．飲んおいても 38 例 (36.2%) で X 線が施行されていたでいる異物の一部，または同じものがある場合は，そ( 図 3)．また，異物誤飲後，症状があり再受診しれと一緒に X 線を撮影し診断の参考としている．異た症例は認めなかった．また 1 回誤飲をした児の物を確認した場合，食道異物は全例透視下に摘出を試

うち 12 例 (4.1%) が複数回誤飲を繰り返して受診み，胃内異物の場合は鋭利なものや胃内から排出が困していた．

難と予想される大きさの異物，また 2~3 週間以上胃内

非透過性異物 110 例のうち X 線にて異物を確認に停滞する場合は全身麻酔下での内視鏡による摘出のできたのは 44 例 (40%) であった．胃内以降にあり対象としている．胃内以降にあり経過観察する場合は経過観察をしたのは 31 例，処置を施行したのは自然排出された場合は電話連絡のみで受診せず，1 週

13 例であった．経過観察した症例のうち 13 例は間程度自然排出を認めない場合は外来にて X 線にて外来を再診し X 線検査で異物の有無を確認していチェック行うこととしている．

るが全例自然排泄された．
5. 異物に対する処置 ( 図 4)Ⅲ．結果

X 線にて異物を認めた 44 例中処置を施行した

1. 年齢・性別のは 13 例であった．13 例のうち 10 例は誤飲後 2

同期間に異物誤飲が疑われて受診した症例は時間以内に外来受診していた．食道異物が 6 例，

307 例であった．男児は 163 例，女児は 144 例で胃内異物が 7 例であった．食道異物のうち 5 例は男児に多い傾向があった．平均年齢は 2.14 歳 ( 中Foley カテーテルでバルーンを拡張させて摘出し

央値 1.33 歳 ) であり，6 か月～ 1 歳 6 か月にピー

たが，PTP 包装を誤飲した 1 例は内視鏡的に摘出クを認めた ( 図 1)．また，3 歳以下の症例は 265

した．

例で全体の 86.7% であった．

胃内異物では，全例初回はマグネットカテーテ

2. 受診日，受診時間

ルにて摘出を試みたが，マグネットで摘出でき受診した曜日ごとに見たが特に曜日での偏りはたのは 4 例であり，その他の 2 例は摘出時に小腸認めなかった．受診時間は，9 時から 10 時と 18へ通過しており，鍵を誤飲した 1 例ではマグネッ

時から 21 時の 2 峰性のピークを認めたが，少数でトがつかず全身麻酔にて内視鏡下にバスケットカ

はあるが深夜帯にも受診をしていた ( 図 2)．

テーテルにより摘出した．

3. 異物の種類

小腸へ通過したもの以外は特に問題なく摘出可

異物の種類については家族の申告，状況，X 線

能で合併症も認めなかった．

画像に基づいて判断した．家族には誤飲したと思
われるものと同じもの又はその一部を持参して頂Ⅳ．考察

くようにしている．異物は液体・薬剤など，X 線

誤飲は病院を受診する子どもの事故のうち 20% 程

透過性異物，X 線非透過性異物に大別して詳細を度を占めているとされ，小児救急の現場ではしばしば表に示した ( 表 1)．液体・薬剤では薬が最も多い遭遇する ．多くは 3 歳以下の乳幼児と報告されておが乾燥剤や保冷剤の誤飲も多く認めた．X 線透過

り，今回の検討でも 3 歳以下が 86% と多数を占めて性異物ではプラスチックが最も多く，紙・シール

いた．異物の種類ごとの平均年齢を見るとコイン・ビー類が続いた．X 線非透過性異物では金属製品の誤玉などは 3 歳，紙類・ビニール類は 1 歳以下となって飲が多く，ボタン電池，コイン，マグネットが続

おり年齢により誤飲するものが異なっていた．

いた．異物が不明である症例も 16 例あり，誤飲し2)

今回の検討では曜日ごとの差は認めなかったが，時間帯では朝と夜の 2 峰性のピークを認めていた．児がた事実が不正確な症例も多かった．
－9－

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

自宅にいる時間帯に誤飲していることが多く，日中保

線透過性か分からない場合もあるため，家族に誤飲し育園などで過ごしている時間は誤飲が少ないことが分たものと同じものを持参してもらい X 線写真撮影時

かる．平成 25 年度厚生労働省の小児誤飲事故に関すに横において一緒に撮影することで透過性を確認できる報告でも午後 5~10 時の時間帯に集中して発生して診断に有用である．また異物誤飲を複数回起こした例

いた ．家庭での環境改善が誤飲防止につながると考が 4.1% に認められていることから，家族に対する更える．

なる啓蒙が必要である．

3)

異物の種類に関しては厚生労働省が出した誤飲報告

異物の経過は 70% が自然排泄され，処置が必要な

例を見るとこれまでタバコが最も多かったが，喫煙率のは 30% であった．処置の方法には，食道異物の場の低下に伴ってその割合も減少傾向となっている．平合は Foley カテーテルや内視鏡による回収，食道ブジ

成 25 年度には初めて医薬品・医薬部外品がタバコを― により胃内に落とす方法がある 6)．胃内異物ではマ抜いて最も多くなった ( 平成 26 年度以降は再びタバ

グネットカテーテルや内視鏡による回収などが行われコが最多となっている ) ．その他の原因は減少してているが治療法の選択に関しては施設により違いがおらず今後異物の種類はさらに多岐にわたることがある．今回の検討では，透視下に摘出できた症例が予想される．また，今回の検討では報告例と比較して81% あり，内視鏡が必要であったのは 18% のみであっ

紙・シール類やビニール類などの誤飲を多く認めていた．内視鏡の処置は小児では全身麻酔が必要となり患た ( 表 2)．加藤らの報告 でも紙の誤飲による喉頭・者負担が大きいことからも鋭利なもの以外はまず透視

気道閉塞の危険性を懸念している．プラスチック製品

下に摘出を試みるべきと考える．ボタン電池 ( 特にリは毒性を心配して受診する例が多い印象であったが，チウム電池 ) の場合は短時間でも潰瘍を形成するため

通常は急性中毒症状を起こすことはなく物理的障害が早期に摘出する必要がある．以上の結果を踏まえアメ問題となる．プラスチック製品は X 線透過性である

リカ家庭医学会 (AAFP) の報告 を参考に当科におけため診断が困難であるが，使用量の増加により今後もる治療アルゴリズムを作成した ( 図 5)．

4)

5)

7)

症例は増加する可能性があることを認識しておく必要

異物誤飲の原因は多種多様であり，家族からの訴えがある．X 線透過性異物の場合でも 38% に X 線検査を軽視せず注意深い病歴聴取を行い治療法を検討するが施行されており，これは気道閉塞やその他の間接所必要がある．また，誤飲事故自体は対策を講じれば防見の有無を見るためと推察するが，症例によっては不止可能な事故であり，家族への啓発，製品や表示の改要な検査をしている可能性もある．誤飲したものが X

良などを行っていく必要がある．

図 1．受診者の年齢分布－ 10 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

図 2． 受診時間帯の内訳

9~10 時と 18~21 時に 2 峰性のピークを認める．

表 1．異物誤飲の原因
順位

液体・薬剤など

件数

X 線透過性異物

件数

X 線非透過性異物

件数

1

薬

22

プラスチック

27

金属類

24

2

乾燥剤・保冷剤

11

紙・シール類17

ボタン電池、乾電池

22

3

石鹸

7

玩具

13

コイン

14

4

殺虫剤

7

ビニール類

12

マグネット

12

5

洗剤・消毒液7

ゴム製品

5

ビー玉・おはじき

9

6

接着剤

4

木製製品

4

ガラス

6

7

軟膏

3

ペンのキャップ2

スーパーボール

5

8

灯油

3

飴など

2

指輪

2

9

化粧品

3

ボタン

2

酒

2

石
PTP 包装210

計

ケミカルライト

2

その他

5
76

その他

21

ピアス

2

その他

10

105

図 3．X 線検査を施行した症例の内訳－ 11 －

2

110

件数
不明

16

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

図 4．透視下摘出の実際

A：Foley カテーテルを異物を超えて挿入しバルーンを拡張させて引き上げ回収する．
B・C：経口的にマグネットチューブ (12Fr) を進め，患児の体位を変換しながらチューブ先端を異物に接合させ引き上げる．

表 2．年度別誤飲事故の報告例と自験例との比較 ( 文献 4 より引用一部改変 )順

平成 25 年度

位 家庭用品等
1

平成 26 年度％

医薬品・医薬部外品

家庭用品等

平成 27 年度
％

家庭用品等

自験例
％

家庭用品等

％

タバコ

21.7

18.1 タバコ20.2 タバコ22

16.8 プラスチック製品

2

タバコ

17.7 医薬品・医薬部外品

14.3 医薬品・医薬部外品

3

プラスチック製品

11.3 金属製品

12

4

玩具

9.6

プラスチック製品

10.9 玩具

5

プラスチック製品

6.9

14

金属類

6.1

7.7

医薬品

5.6

金属製品

9.4

玩具

8.7

金属製品

6.6

電池

5.6

6

硬貨

4.7

電池

5.9

電池

6.3

紙・シール類

4.4

7

電池

3.8

洗剤類

5.6

硬貨

4.9

コイン

3.6

8

食品類

3.6

硬貨

3.4

食品類

4.5

玩具

3.6

9

化粧品

3.2

乾燥剤

3.1

洗剤類

3.5

ビニール類

3.1

10 洗剤類

3

食品類

2.8

化粧品

2.1

マグネット

3.1

上位 10 品目計

84.3 上位 10 品目

86.8 上位 10 品目

計

図 5．治療アルゴリズム ( 文献 7 より引用一部改変 )－ 12 －

計88.5 上位 10 品目

計

63.5

国立病院機構

引用文献

医学雑誌

2017

告 , 2016

1) 長村敏生，田中哲郎．誤飲事故の現状とその対応
児科臨床

四国こどもとおとなの医療センター

小5) 加藤康代，高峯智恵，井上了子，他．電話相談におけ

62: 1535-1544, 20122) 藤本保，木下博子． 誤飲る子どもの誤飲事故 207 件－病院受診事故との比較－

小児科臨床 53:2238-2244,

小児保健研究 69: 311-316, 2010
6) Heinzerling NP, Chritensen MA, Ruth Swedler, et al. Safe

2000

and effective management of esophageal coins in children3) 厚生労働省医薬食品審査管理課化学物質安全対策室：

with bougienage. Surgery 158: 1065-1072, 2015

平成 25 年度家庭用品等に係る健康被害病院モニター報

7) Uyemura MC. Foreign body ingestion in children. Am Fam

告 , 2015
4) 厚生労働省医薬食品審査管理課化学物質安全対策室：
平成 27 年度家庭用品等に係る健康被害病院モニター報－ 13 －

Physician. 72: 287-291, 2005

原Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017著

妊婦健診における Profile of Mood States(POMS) の活用に関する検討
Use of profile of mood states (POMS) at maternity outpatients近藤 朱音 ，堀家 王代 ，深野 智華 ，森 香保里 ，中奥 大地 ，
1)

2)

3)

3)

1)

山崎 幹雄 ，森根 幹生 ，檜尾 健二 ，前田 和寿
1)

1)

1)

1)

Akane Kondo1), Kimiyo Horike1), Chika Fukano2), Kaori Mori2), Daichi Nakaoku1),
Mikio Yamasaki1), Mikio Morine1), Kenji Hinokio1), Kazuhisa Maeda1)
四国こどもとおとなの医療センター 産婦人科 ，成育外来 ，臨床研究部
1)

2)

3)

Department of Obstetrics and Gynecology1), Child Outpatient Depertment2), Department of Clinical Research3),
Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨【目的】
ハイリスク妊娠における適切な母体管理のために何らかの支援を要する妊産婦を拾い上げる方法の一つとして，外来で簡便に気分を評価できる Profile of Mood States (POMS : 気分プロフィール検査 ) 成人用短縮版を使用し，その有効性に®

ついて検討した．
【方法】
一総合母子周産期センターにおいて 2015 年 8 月から 2016 年 1 月までに受診し，質問票への回答を得られた妊娠女性
307 名について初診時の POMS® から得られる Total Mood Disturbance (TMD) 得点及び T 得点の分布を元に，心理状況に影響を与えやすい因子（初産，経産，母体合併症，胎児合併症など）について分析した．TMD 値が高い場合にはメンタ
ルヘルスの観点からのハイリスクとして多職種間で情報共有し，場合により助産指導や心理士の介入など支援しながら経過観察し，妊娠中後期に再評価した．
【結果】最も高い POMS の TMD 得点を示した群は高齢初産婦であり，続いて母体合併症群であった．両群の TMD 値を高く®

する要因は「疲労，抑うつ・落ち込み」であり「緊張・不安」の項目についても高い傾向があった．また「活気，混乱」
に関する T 値はどの群においても差を認めなかった．初回評価で高得点を示した群は臨床的な介入をしながら中期に再評価したが，
気分の増悪を認めなかった．また精神疾患を合併する妊娠女性では現病の状況により高い得点を示していた．
【結論】
臨床的なハイリスク妊産婦は高齢出産の増加と共に増える傾向にある．本研究の結果より高齢初産婦であることや母体合併症は最も心理的支援を要する因子であった．精神疾患の既往については本人が語らない場合もあるが，その際にも POMS による評価は有用であった．限られた時間と人的資源の中で何らかの問題を抱える妊娠女性を見逃さないた®

めに POMS による気分の評価は有用であると考えられた．
®

Abstract[Objective]
Risk assessment in pregnancy helps to predict which women are most likely to experience adverse health events and enables providers to administer risk-appropriate perinatal care. We focused on the mental health care at maternity outpatient by making use of Profile of Mood States (POMS®).
[Material and Methods]
A sample of 307 pregnant women was recruited at maternity outpatient at one prenatal center from August 2015 to January 2016.
Based on the TMD score of POMS®, we assessed the factors including parity, maternal medical condition and fetal condition. We offered medical mental support and social support if the score showed high-risk and assessed again at later term.
[Results]
The group of “advanced age pregnancy” showed highest TMD score with POMS®. The second highest score was shown in a group－ 14 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

of “maternity complication”. The most contributing factors were “Fatigue, Depression-Dejection” and “Tension-Anxiety” in these
two groups. There was no significant difference in the factor “Vigor” and “Confusion”. Some patients needed mental support due tohigh TMD score at the first visit to maternity outpatients. Their follow-up assessment at the second trimester showed that their mental
status had been stable with proper support. Some patients who already had been diagnosed mental illness showed slight tendency of
having mood change.
[Conclusion]
This study showed “advanced age pregnancy” and “maternity complication” would be factors related to high-risk in mood change.
However, both “advanced age pregnancy” and “maternity complication” have been increasing in our country. It is very important tomake some intervention from the early stage of mood change. The assessment with POMS® at the maternity outpatients was usefulnot to overlook high-risk patients.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 4：14 ～ 19, 2017］キーワード：妊産婦メンタルヘルス，拾い上げ，POMS
key word：Mental Health in Pregnancy, Risk Assessment, POMS

はじめに

で 6 ～ 25% とされているが，欧米では 50% 以上ともい

近年の少子化，女性の高学歴化に伴う晩婚化傾向，不われていた．しかし，近年我が国において産後うつが原

妊治療後の妊娠・出産など，ハイリスク妊娠は増加して因と思われる自殺などの報道があったことから日本産婦いる．近年増加している医学的な大きなリスクとしては，

人科学会においても「産後うつ等ハイリスク妊婦の抽出

高血圧合併妊娠，妊娠糖尿病，多胎あるいは胎児異常なについて」「精神障害のハイリスク妊婦を抽出するためにどが挙げられるが，いずれも慎重な経過管理が必要となは？」「産後うつ病のスクリーニングは？」という項目がる．また，社会的なリスクとしても若年妊娠，家庭内暴

ガイドラインに追加されることとなった．これまでは主力，離婚，貧困など様々な背景があり，ソーシャルワーに助産師が妊婦健診の際に，直接話を聞くなどしてリス

カーや地域の保健師などによる支援が必要となる場合もクの有無を確認するのが一般的であり，特にメンタルヘ

少なくない．国としては少子化傾向でありながらも，特ルスについて評価する取り組みはなかった．あくまでもに地方都市では分娩施設が減少しており，各施設での分患者の訴えを元にしたリスクの判定であるため，患者本娩取り扱い数は減ることはない．かえって上記の様な医人からの訴えがなければハイリスクであるということに学的な，また社会的なリスクについては増加傾向にあり，気づかない可能性もある．本研究では外来を受診するす

日常の妊婦健診の外来で各妊産婦の心理状況を把握する

べての妊産婦を対象に，気分を評価する質問票を用いることは困難となることも多い．しかし，うつや適応障害ことでメンタルヘルスの観点からのハイリスク群の拾いなど精神疾患の増加している背景から考慮すると「妊娠上げの可否について検討した．

に対する不安が強い」「近くに相談できる友人や家族がいない」「自分では気づいていないものの無理をしている

方法状況」など，メンタルヘルスに問題を抱えるリスクが高対象：一つの総合母子周産期センターにおいて 2015 年

いと思われる妊産婦をきちんと見極め，早期から介入し8 月から 2016 年 1 月までに受診した妊産婦を対象として適切な支援をすることは非常に重要であると考えられる．

気分の評価を目的とした質問票への回答が得られたのべ

妊産婦のメンタルヘルスは，産後うつ，乳幼児虐待発生等，

307 名（15 歳～ 43 歳，平均 30.96 歳）について，まず初その後の子育てにも影響を及ぼすとされており，妊娠中

診時の評価を行った．質問票としては POMS （Profile of

からきちんと見守ることが出来れば良好な親子関係にまMood States 成人短縮版）を用いた．この質問票から得らでつなげていくことができると考えられる．

れる値の分布を元に，気分に影響を与えやすい因子（正®

一方で，我が国においては妊産婦の精神疾患は他国と常初産婦，正常経産婦，高齢初産婦，高齢経産婦，母体比較すると少ない傾向であり，近年まではあまり注目さ合併症，胎児合併症）について分析した．本研究では日れていなかった．妊娠に関連する精神疾患の頻度は日本

本産婦人科学会の定義に則り，35 歳以上を「高年産婦」－ 15 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017とした．また，TMD 値が高い場合にはメンタルヘルスに張・不安」「抑うつ・落ち込み」の尺度においても他の群関するハイリスク症例として医師，助産師，看護師，心よりも高値を示した．逆に一番低い素点を示していたの理士，ソーシャルワーカーなど多職種間で情報を共有し，は胎児異常を指摘された胎児合併症群であるが，ある程助産指導や心理士の介入など支援しながら経過観察し，度高い値が望ましい「活気」の項目で低い点を示してい妊娠中後期に再評価した．

るのが特徴であった．高齢妊娠であっても経産婦では正常初産婦，経産婦とほぼ同じ値を示していた．両群のス

質問票：

コアを高くする要因は疲労，抑うつ・落ち込みであり緊張・

POMS は気分を評価する質問紙法の一つとして McNair®

不安も高い傾向があった．

らにより米国で開発され，対象者がおかれた条件によりPOMS® では各尺度（「活気」を除く）の評価の目安と変化する一時的な気分，感情の状態を測定できるというして，得点の平均値 ±SD（標準偏差）を「健常」，±1~2.5

特徴がある ．リッカート尺度を用いており，対象者は 0

SD を「他の訴えとあわせ，専門医を受診させるか否かを（まったくない）から 4（とてもそう思う）から一つを選判断する」，±2.5 SD 外にあるものを「専門医の受診を考択するようになっている．また，「緊張 ― 不安（Tension-

慮する必要あり」としている．表１では各尺度の素点かAnxiety）」「抑うつ ― 落ち込み（Depression-Dijectiion）」「怒

らリスクありと判定された妊産婦の人数とその割合を示

り ― 敵意（Anger-Hostility）」「活気（Vigor）」「疲労（Fatigue）」

した．「専門医の受診を考慮する必要がある」と判定され「混乱（Confusion）」の 6 つの気分尺度を同時に評価する

るのは全体の 3% 程度であり，TMD 値の高い妊産婦ではことが可能である．POMS 正規版は 65 項目の質問から1 項目だけでなく，いくつかの尺度で高い値を示していた．

構成されており，これまでに臨床，職場，学校などで活また POMS のマニュアル において「他の訴えとあわせ，用されてきた．主に精神障害の治療経過，身体疾患をも専門医を受診させるか否かを判断する」というところにつ人々の精神面の変化，職場でのスクリーニングなどにあたる，リスクがあると判定すべき妊産婦は 10-18% 程

おいて使われている．今回使用した短縮版は質問項目の度であった．本研究の参加者では計 38 名がリスクありと数を 30 に減らすことにより 1 ページのみの質問票となっ判定されたため助産師，心理士，ソーシャルワーカーなており，対象者の負担の軽減につながっている．また，

どが介入し，妊娠中のメンタルヘルスについて支援を提その測定結果は正規版と同等であるとされている ．

供した．事例１はその中でも高い TMD 値を示した 20 代

1)

®

2)

®

3)

各項目は評価の目安として，得点の平均値 ±SD（標準の気分変調障害と診断された妊婦の，初回と再評価時の偏差）を「健常」，±1~2.5 SD を「他の訴えとあわせ，専各尺度の T 値の変化を示したものである（図 2）．初診時

門医を受診させるか否かを判断する」，±2.5 SD 外にあるの妊娠 9 週の時点では「活気」以外の全ての項目で非常ものを「専門医の受診を考慮する必要あり」とされている．

に高い値を示しており，またグラフの形状が典型的な逆活気以外の 5 尺度の得点の合計から活気得点を差し引い氷山型と表現されるハイリスクと判定される状況であったものを Total Mood Disturbance（TMD）得点としており，たため，初回の健診の際から助産師が介入し，その後も何らかの問題を抱えた対象者を見出すのに役立つ可能性

主に助産師，心理士が妊婦健診の際に毎回面談する機会があるとされている．

を設けた．また通常の妊婦健診では妊娠期間中に 14 回程
度の健診回数が推奨されているが，本症例においてはご結果

本人のタイミングに合わせて回数を増やすなどの工夫を各群の TMD 値の平均値は高齢初産婦が一番高く，母体した．2 回目の評価は妊娠 28 週で行っており，その際に合併症が続いた．TMD 値について各群を比較すると高齢は各尺度の値が下がり，緩やかな逆氷山型になっていた．

初産婦は正常初産婦と比較して有意に高値であった（p ≦評価の後も順調に経過し，分娩を経て産褥期にも精神症

0.05，Student-t 検定）が，その他のグループ間では有意差状の増悪を認めずに経過した．

を認めなかった．しかしグループ毎で平均化すると一番ここで挙げた事例の様に，特に高い TMD 値を示した妊

TMD 値の高い高齢初産婦であっても正常範囲内であった．

産婦の背景について検討したところ，既に精神科での診図１に示すように各尺度の素点を比較すると高齢初産婦，療を受けている者もあったが，高血圧・糖尿病合併妊娠，母体合併症においては特に「疲労」の項目が高値を示し

高齢妊娠，若年妊娠，双胎妊娠，前児の異常など様々なており，正常初産婦・正常経産婦と比較して有意に高かっことが要因になっていることが示された（表 2）．

た．
（p ≦ 0.005，Student-t 検定）また高齢初産婦では「緊－ 16 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
T-A 緊張不安D 抑うつ落込

A-H 怒・敵意

高齢 経産婦母体合併症
図１．各群における POMS
素点の比較

V 活気

F 疲労

C 混乱

高齢 初産婦

胎児合併症

正常経産婦

正常初産婦

表 1．ハイリスクと考えられた妊産婦数とその割合
項

目

緊張・不安

抑うつ・
落ち込み

怒り・敵意

10

5

9

3.30%

1.60%

2.90%

31

19

25

10.10%

6.20%

8.10%

高値 *
> ＋ 2.5 SD
リスクあり±1~2.5 SD

活

気

疲労

該当なし

混

乱

2

5

0.60%

1.60%

58

33

33

18.90%

10.70%

10.70%

高値 * の場合には「精神科医などの専門医の受診を考慮」とされている

20

妊娠9週

妊娠28週

18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
T-A 緊張不安D 抑うつ落込

A-H 怒・敵意図 2．事例１における初診時、再評価時の T 値の比較
－ 17 －

V 活気

F 疲労

C 混乱

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

表 2．TMD 値の高かった症例の原因と考えられる因子という対応が非倫理的であると考えられるため無作為試
験が非常に難しい研究であり，外来での介入の効果判定• 気分変調性障害は困難であるが，少なくとも妊娠中に精神疾患を発症す• 統合失調症

ることがなかったことは妊婦健診を通しての多職種からの支援は有用と考える根拠としても良いかもしれない．

• 家庭環境また，POMS において特に高い値を示した妊産婦では，®

• MD 双胎

気分変調障害，統合失調症など既に精神科での診療を受• 高血圧・糖尿病合併妊娠

けている者もあったが，高血圧・糖尿病合併症，高齢妊娠，
若年妊娠，双胎妊娠，前児の異常なども要因であること• 高齢妊娠

が想定され，様々なことが気分不調の原因になると考え• 若年妊娠

られた．本研究でメンタルヘルスに影響を与えると考え• 高齢妊娠

られたどの項目も，従来の産科外来においても要注意と• 前児胎児水腫

判断する材料となっており，本研究の結果にて妊産婦の既往歴や背景などが重要であることを再確認することとなった．実際の診療においては POMS での評価と同時に，®

考察

従来の病歴や問診からのリスク判定も行っており，最終周産期管理の難しいハイリスク妊産婦は高齢出産の増的にリスクが高いと判定された患者の中には POMS の値

加や生殖医療の発展と共に増える傾向にある．本研究のが高くなくとも何らかの支援を要する場合もあったため

結果より高齢初産婦であることや母体合併症は最も心理質問票だけではなく，問診や相談の際によく話を聞くこ的支援を要する因子であることが示唆された．特に高齢とはやはり大事であることに変わりはないだろう．ただ初産婦に関しては有意に高い TMD 値を示しており，このし，限られた時間と人的資源の中での効果的な支援にはような質問票で確認する機会がなくとも慎重な支援を要POMS® による心理状況の評価は有用であると考えられた．

する群であるといえる．ハイリスクであると判定すべき

近年，女性のメンタルヘルスが注目されており，日本

妊娠女性の中でも特に「専門医の受診を考慮する必要あ

産婦人科学会と日本産婦人科医会からも 2016 年 2 月に産り」と判定される要素として一番多いのは「緊張・不安」

後うつ対策に関して初めての指針が出されている ．これ「怒り・敵意」の項目であり，これは妊娠自体が不安であは「産後うつ」に関する具体的な対策を産科ガイドライ

ること，また妊娠中の内分泌環境の変化による気分の変ンに盛り込むという方針を示したものであり，出産後女調の増大などと関連している可能性があると考えられる．

性の 10 人に 1 人がかかるとされる「産後うつ」の早期発今回の研究では「専門医の受診を考慮する必要がある」

見につなげるものである ．
「産後うつ」はこどもへの虐と判定された者は全体の 3% 程度であり，「他の訴えとあ待や育児放棄，自殺などにもつながる可能性があるため

わせ，専門医を受診させるか否かを判断する」というとその対策を示すものである．この指針の中では具体的にころにあたる者も含め，リスクがあると判定すべき妊産はエジンバラ産後うつ病質問票（EPDS）などを使うこと

婦は 10-18% 程度であった．これは我が国の妊娠に関連が提案されている．本研究において使用した POMS は「産する精神疾患の頻度として報告されている 6 ～ 25% とほ

後うつ」のみでなく，妊娠期間を通して，また産褥期にぼ同等であり，POMS で評価することで，何らかの問題も簡便に使用できる評価方法である．同じ検査方法を経を抱えた対象者を見出すことが出来ていたと考えられる．

時的に使用して評価することは産後のリスクをより早期

いくつかの尺度で高い値を示した妊産婦は総合的な結果に判定できる可能性につながると思われる．

®

®

4)

5)

®

である TMD 値も高かったが，リスクがある者を早期に拾

妊産婦においては「妊娠中の気分障害」，「妊娠中のうい上げる，という目標のためには計算後の最終的な値だ

つ」，また産褥期には「産後うつ」，「マタニティブルーズ」，

けでなくそれぞれの尺度の素点でも判定することが望ま「産褥精神病」など様々な定義があるものの，これらはそしいと思われた．本研究においては，38 名がリスクあり

れぞれに関連があると報告されている．今回の研究におと判定されているが，これら全ての妊産婦において助産

いては主に妊娠中の気分障害やうつ症状の早期発見に向師を中心とした介入及び支援を提供しており，妊娠中期

けて産科外来での質問票の活用について検討した．日本

TMD 値が増悪した者はなかっの再評価の時点で T 値及び，産婦人科学会から発行される産科診療ガイドラインにおた．リスクがあると判定された妊産婦への介入をしない，いては，妊産婦のメンタルヘルスを考慮するにあたり最－ 18 －

国立病院機構

低限確認することとして，英国のガイドラインにならい，

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

検討を続けたい．

産後うつに関しての二つの質問（1．過去 1 か月の間に，気分が落ち込んだり，元気がなくなる，あるいは絶望的

引用文献になって，しばしば悩まされたことがありますか ? 2．過1) McNair, D.M., Heuchert, J.W.P., &Shillony, E. (in press).

去 1 か月の間に，物事をすることに興味あるいは楽しみを

Research with the Profile of Mood States(POMS)1964-2002:

ほとんどなくして，しばしば悩まされたことがあります

A comprehensive bibliography. Toronto, Canada: Multi-か ?），また不安障害を評価するための二つの質問（1．過Health Systems.

去 1 か月の間に，ほとんど毎日緊張感，不安感また神経

2) 横山和仁 編著．POMS 短縮版 手引きと事例解説

過敏を感じることがありましたか ? 2．過去 1 か月の間に，

金子

書房 1-105, 2006

ほとんど毎日心配することを止められない，または心配

3) McNair, D. M., Lorr, M., & Droppleman, L. F. Manual forをコントロールできないようなことがありましたか ?）を

the Profile of Mood States. San Diego, CA: Educational and

することが推奨されている ．しかし，比較的慌ただしい

Industrial Testing Services, 19716)

産科外来診療においては，質問をするだけでなく，自己

4) 妊産婦メンタルヘルスに関する合同会議 2015
婦人科学会雑誌 (68): 129-139, 2016

記入式の質問票を取り入れることで，より確実に心理状態を評価できる可能性が高くなると思われる．心理状態

5) 産婦人科診療ガイドライン 産科編

公益社団法人 日本

産婦人科学会 58-60, 2017や気分を評価する指標は多数あり，POMS を用いた継続®

的な気分の評価も有効性も含め，妊産婦のメンタルヘル

日本産6) Antenatal and postnatal mental health, NICE(The National

スの変調の早期発見につながる指標について今後さらに－ 19 －

Institute for Health and Care Excellence), 2007

原

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017著

2 歳未満の頭部外傷例に対する CT 検査の適応：PECARN rule を用いた後方視的解析
CT use in children younger than 2 years after head trauma：retrospective study of applying the PECARN rule
益岡 壮太 ，岡田 隆文 ，浅井 武 ，新居 章 ，岩村 喜信 ，近藤 秀治
1)

2)

3)

3)

3)

2)

Sota Masuoka 1), Takafumi Okada 2), Takeshi Asai 3), Akira Nii 3), Yoshinobu Iwamura 3), Shuji Kondo 2)
四国こどもとおとなの医療センター

教育研修部 ，小児科 ，小児外科
1)

2)

3)

Department of Clinical Training and Education 1),
Department of Pediatrics 2), Department of Pediatric Surgery 3)
Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨【背景】小児頭部外傷では頭蓋内損傷検出のために CT が重要となるが，小児期の CT は悪性腫瘍の発生リスクを上昇させることが示されており，不必要な CT を削減するための基準が提唱されている．当院では CT の基準が共有されておらず，過剰に CT が施行されている可能性がある．
【対象と方法】2016 年に当院で CT を施行した頭部外傷の2 歳未満児を対象として，電子診療録を用いて後方視的に検討した．また，PECARN rule の適応で CT が削減可能かを検討した．【結果】対象は全 50 例，月齢中央値は 13.5，男児が 37 例だった．PECARN rule に適合すると高リスク群が5 例（10%），
中リスク群が 21 例（42%），
低リスク群が 24 例（48%）だった．臨床的に重要な頭蓋内損傷（ciTBI）は 2 例，
いずれも高リスク群だった．中・低リスク群では入院が必要な外傷性変化はなかった．
【結論】PECARN rule の遵守に
よって ciTBI を見逃すことなく，低リスク群に加えて，中リスク群の追加所見陰性例の CT は安全に削減可能と考えられた．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 4：20 ～ 24, 2017］キーワード：小児頭部外傷，CT，PECARN rule

背景子も異なるとの理由から，2 歳未満と 2 歳以上で異なる基

小児の頭部外傷は救急外来でよく見られ，そのほとん

準を提唱している点が他と比較して特徴的である．このどは経過観察のみで対応可能な軽症例であり，CT で異PECARN rule により，2 歳未満であっても基準を満たせば，常所見が指摘されるものは 10% 未満と少ない ．重篤なClinically important traumatic brain injury（ciTBI：死亡，手術，頭蓋内損傷を見逃さないために CT は非常に有用である

挿管（＞ 24h），
入院（≧ 2 泊）などを要した外傷性脳損傷）

が，小児期の CT は悪性腫瘍のリスクを増加させることのリスクは低いことが示されている．

1)

当院救急外来では初診時に小児外科，脳神経外科，整が指摘されており，CT を必要最小限に留める必要があ2), 3), 4)．そのため，軽度の頭部外傷において，頭蓋内形外科，眼科，小児科など様々な専門分野の医師が小児損傷のリスクを予測して CT を削減しようとする研究が頭部外傷を診察しており，CT 実施についても各診療医師

以前より行われている．近年ではいくつかの大規模なの判断に委ねられている．そのため，過剰に CT が施行さ研究によって，エビデンスの高い基準が発表されていれている可能性や，逆に必要な症例に CT が施行されている5), 6), 7)．しかし，乳幼児では受傷機転や頭痛など自覚ない可能性が考えられる．今回，我々は当院に頭部外傷症状を訴えることが困難であり，頭蓋内損傷の予測が難で受診して CT を施行した 2 歳未満の小児を対象に，そのしいことが少なくない．Pediatric Emergency Care Applied

実態を調査した．

る

Research Network（PECARN）rule は 2 歳未満では危険因5)－ 20 －

国立病院機構

対象と方法

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

折が 2 例，鼻骨骨折が 1 例だった．ciTBI は 2 例（4%）

2016 年 1 月から 2016 年 12 月の間に，頭部外傷で当であり，ともに保存的加療により生存退院した．

院を受診して，CT を施行した 2 歳未満の症例を対象とし，患者背景，CT 所見や経過等について電子診療

PECARN rule の適応録を用いて後方視的に検討を行った．図 1 に示したよ

対象患者 50 例を PECARN rule に当てはめると，高うに PECARN rule のアルゴリズムで層別化された群をリスク群が 5 例（10%），中リスク群が 21 例（42%），

それぞれ高リスク群，中リスク群，低リスク群とした．

低リスク群が 24 例（48%）だった．そのうち CT で骨PECARN rule では，GCS=14，興奮や傾眠などの意識変折や頭蓋内損傷の所見を認めたのは高リスク群で 4 例，

容あり，頭蓋骨骨折触知，のいずれかに該当するもの

中リスク群で 3 例だった．低リスク群では CT 施行前

は高リスク群として CT が推奨される．前頭部以外のから明らかだった鼻骨骨折の他に，外傷性変化は認め

皮下血腫，5 秒以上の意識消失，90 cm 以上からの落下なかった．ciTBI を認めた 2 例はともに高リスク群だっなど高エネルギー外傷，親から見ていつもと違う，のた．中リスク群で見られた骨折は単純線状骨折と眼窩いずれかに該当するものは中リスク群となる．上記の壁骨折であり，入院は不要だった．

いずれも満たさない場合は低リスク群となり，CT は推

ciTBI を認めた 2 例のうち，一方は 1 歳 11 か月の男児．

奨されない．また，
中リスク群では「主治医の経験」「複自転車の前かごから落下して頭部打撲し，嘔吐を複数数の危険因子を認める場合（危険因子：意識消失，皮回認めた後に傾眠となったため，頭部 CT を施行して

下出血，
頭痛，
嘔吐など）
」
「経過観察中に症状増悪」「3 ヶ右眼窩壁骨折と診断された．3 日間の経過観察入院後月未満児」「親の希望」という追加所見の有無で CT のに退院し，後日，骨折に伴う眼球運動異常が続いたため，適応が判断される．本研究では症例を各群に分類し，整復術が行われた．もう一例は日齢 17 の男児で外傷機それぞれの背景や CT で頭蓋内損傷が見られる頻度な転は不明だが，後頭部皮下血腫を認め，傾眠，低体温

どを調べて，PECARN rule の遵守により CT の削減がであったため，頭部 CT を施行し，硬膜下血腫，クモ可能であるかを検討した．

膜下出血，側頭骨骨折と診断された．後の頭部 MRI では脳挫傷を認めた．経過中に無呼吸発作があり，一時結果

的に人工呼吸器管理を行った．頭蓋内損傷については対象の背景（表 1）

保存的に加療を行い，約 2 ヵ月後には全身状態改善し2016 年 1 月から 2016 年 12 月の間に，頭部外傷によって退院となった．また，受傷機転が不明であり，前胸て当院を受診した 2 歳未満児で，頭部 CT を施行した部や下肢にも皮下血腫を認めたことから，虐待と考え，50 例を対象とした．月齢の中央値は 13.5 か月（0.6 －退院後は保護施設に入所した．

23 か月），
男児が 37 例（74%），
女児が 13 例（26%）だった．受傷機転は転倒が 19 例，墜落が 14 例，転落が 9 例，

中リスク・低リスク群で CT を施行した理由

衝突が 4 例，抱っこ時の転倒が 2 例，交通外傷と不明

中リスク・低リスク群の患者で CT を施行した理由がそれぞれ 1 例だった．皮下血腫が 21 例に見られ，そを電子診療録の記載から検討した．中リスク群に該当の部位は前額部が 13 例，後頭部が 3 例，側頭部が 3 例，

した 21 例のうち，追加所見があったものは 3 例だけで頭頂部と下眼瞼がそれぞれ 1 例だった．嘔吐が 14 例であり，「経過観察中に症状増悪」を認めた 1 例と「親の見られ，複数回嘔吐があった 9 例のうち，2 例が感染

希望」があった 2 例だった．その他の CT 施行の理由性胃腸炎，1 例が便秘症と CT 後に診断されていた．まとしては，「親から見ていつもと違う」が 10 例，「嘔吐」

た，CT 適応はないとの判断で帰宅後に「親から見て様が 2 例，「前額部以外の皮下血腫」が 6 例，
「90 cm 以子がおかしい」との理由で再診して CT を施行した症

上からの落下」が 4 例，「意識消失」が 1 例だった（重例が 1 例あったが，CT で異常所見は認めなかった．

複あり）．低リスク群に該当した 24 例では，「嘔吐」が頭蓋内出血を 1 例（2%）で認め，硬膜下血腫，クモ6 例，「親の希望」が 2 例，その他の 16 例（67%）は膜下出血，脳挫傷が見られた．骨折は 8 例（16%）で認CT 施行の理由となりうる所見が記載されていなかっ

め，単純線状骨折が 3 例，陥没骨折が 2 例，眼窩壁骨た．

－ 21 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

図 1．PECARN rule（2 歳未満）
：文献 5 より引用，改変．
本研究では 3 つのリスク群を「高リスク群」「中リスク群」「低リスク群」とした．
*1 意識変容：興奮，傾眠，同じ質問を繰り返す，呼びかけに反応が遅い*2 高エネルギー外傷：90cm 以上からの落下，自動車事故（車外放出，同乗者死亡，車の横転），車対歩行者・車対ヘルメットなし自転車等*3 危険因子：意識消失，皮下血腫，頭痛，嘔吐等

図 2．対象患者 50 例を PECARN rule に適応
全 50 例のうち，10% が高リスク群，42% が中リスク群，48% が低リスク群に分類された．
また ciTBI は高リスク群では 40% に見られたが，中リスク群と低リスク群では見られなかった．
*1，*2 は図 1 に準ずる．

－ 22 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

表 1．結果：対象の背景（全 50 例）

項 目
1. 月齢の中央値（範囲）13.5 か月（0.6 － 23 か月）

2. 男児（%）

37 例 （74%）

3. 受傷機転

転倒（%）

19 例 （38%）

転落（%）
衝突（%）
その他（交通外傷，不明など）

9 例 （18%）

墜落（%）

4. CT 所見14 例 （28%）
4 例 （ 8%）4 例 （ 8%）

頭蓋内出血（%）
陥没骨折（%）

1 例 （ 2%）2 例 （ 4%）単純線状骨折（%）
その他の骨折（%）

考察

3 例 （ 6%）3 例 （ 6%）

よ っ て は CT を 検 討 す べ き と さ れ る． 低 リ ス ク 群 は

小児頭部外傷の診療では重篤な頭蓋内損傷を見逃さ

ciTBI リスクが 0.02％未満であり，CT は推奨されない 5)．

ないために CT が重要となるが，小児期の頭部 CT は悪本研究で ciTBI を認めた 2 例はいずれも意識障害を認め性腫瘍の発生リスクを上昇させることが最近の研究でて，高リスク群に分類された症例であり，中リスク群と示されている．Pearce らは 15 歳未満を対象とした研究

低リスク群に分類されたことによる見逃し症例は生じなで，2-3 回の頭部 CT で脳腫瘍のリスクが 3 倍，5-10 回かった．本研究で中リスク群に分類された症例のうち，

で白血病のリスクが 3 倍になると報告している ．また，追加所見のあった 3 例を除いた他の症例では，電子診療

Mathews ら の 19 歳以下を対象とした報告では，CT を録上に追加所見の記載はなかったものの CT が施行され施行した小児では悪性腫瘍のリスクが 1.24 倍になり，1ていた．中リスク群の追加所見陰性例では ciTBI を認め

回の CT につきリスクが 1.16 倍になるとしている．まず，安全に CT 施行率を削減できる可能性も報告されてた，頭部 CT が全撮影部位のうち 60% を占めており，頭おり，本研究の結果とも一致する

部 CT で脳腫瘍のリスクは 2.24 倍となり，脳腫瘍を除い因子のみでは ciTBI のリスクが 0-0.5% と低いことが報告た全ての悪性腫瘍のリスクは 1.20 倍になると報告してされているいる．そのため，頭蓋内損傷を見逃さないと同時に過剰どの単独の危険因子を理由として CT が施行された症例

な頭部 CT を削減することも必要とされ，小児軽症頭部が多く見られたが，それらでは ciTBI を認めなかった．

外傷例を対象にした CATCH rule ，CHALICE rule

やまた，CT 施行の理由が「複数回の嘔吐」だった症例の

PECARN rule が考案されている．なかでも PECARN rule

うち，2 例が胃腸炎，1 例が重度の便秘症と CT 後に診

は，ciTBI に関する感度において他の基準より優れてい

断されており，頭部外傷後ということに縛られずに診察るとされ ，PECARN rule の遵守は被曝や医療費の両面や病歴聴取を行うことが重要である．

3)

4)

6)

7)

8)

．また，単独の危険．本研究でも嘔吐，意識消失や皮下出血な

PECARN rule に従って，低リスク群の CT を削減できで有益となりうるとの報告もあり，今回はそれぞれの症例の検討に当基準を用いた ．

11)

10)

た と 仮 定 す る と，CT を 施 行 し た 50 例 中 24 例（48%）9)

PECARN rule を 適 応 し た 場 合， 高 リ ス ク 群 は ciTBIを安全に削減可能と考えられた．また，中リスク群のリスクが 4.4％であり，CT が推奨される．中リスク群

うち追加所見陰性の 18 例を削減すると，低リスク群とは ciTBI リスクが 0.9％であり，追加所見の有無などに合わせて 50 例中 42 例（84%）を安全に削減することが－ 23 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

できると考えられた．しかし，本研究は CT を施行した患

4)

Mathews JD, Forsythe AV, Brady Z, et al. Cancer risk in

者のみを対象としており，CT 未施行の患者が基準の遵守

680,000 people exposed to computed tomography scans in

によって適応となることは考慮されていない．そのため，

childhood or adolescence: data linkage study of 11 million

CT 未施行の患者を含めた場合の削減率は今回の想定より

Australians. BMJ. 21: 346: f2360, 2013は低くなると考えられた．また，PECARN rule は ciTBI を

5)

Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Identification

見逃さないという目的で作られており，後日に微小な頭of children at very low risk of clinically-important brain

蓋内出血や骨折などが判明してトラブルとなる可能性がinjuries after head trauma: a prospective cohort study.

ある．親の希望などその場の状況に合わせて，CT 施行を

Lancet. 374(9696): 1160-1170, 2009

判断することも重要である．

6)

Osmond MH, Klassen TP, Wells GA, et al. CATCH: a

本研究から PECARN rule を遵守することで重篤な頭部

clinical decision rule for the use of computed tomography

外傷を見逃さずに頭部 CT を削減できる可能性が示唆されin children with minor head injury. CMAJ. 182(4): 341-

た．小児，特に乳幼児では頭痛などの自覚症状を訴える

348, 2010

ことが困難であり，
頭蓋内損傷の予測が難しい．そのため，

7)

Dunning J, Daly JP, Malhotra R, et al. The implications of

過剰に CT が施行される傾向にあるが，PECARN rule など

NICE guidelines on the management of children presentingの基準を用いて CT 適応を決定することで，頭部外傷診療with head injury. Arch Dis Child. 89(8): 763-767, 2004の安全と質の向上に繋がると考えられた．

8)

Easter JS, Bakes K, Dhaliwal J, et al. Comparison of
PECARN, CATCH, and CHALICE rules for children with

引用文献
1)

minor head injury: a prospective cohort study. Ann Emerg

Palchak MJ, Holmes JF, Vance CW, et al. A decision rule
for identifying children at low risk for brain injuries after2)

9)Nishijima DK, Yang Z, Urbich M, et al. Cost-effectivenessblunt head trauma. Ann Emerg Med. 42(4): 492-506, 2003of the PECARN rules in children with minor head trauma.

日本医学放射線学会．軽度の頭部外傷を有する小児患

Ann Emerg Med. 65(1): 72-80, 2015

者において CT を推奨するか？ 画像診断ガイドライン
3)Med. 64(2): 145-152, 201410) 福田信也 , 神薗淳司 , 天本正乃ら．乳児頭部外傷診療2016 年版 74-75, 2016の安全と質の評価：「非適応」頭部 CT 撮影の実態調

Pearce MS, Salotti JA, Little MP, et al. Radiation exposure

査と課題．日小医会報．51: 136-138, 2016

from CT scans in childhood and subsequent risk of11) Dayan PS, Holmes JF, Atabaki S, et al. Association ofleukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study.

traumatic brain injuries with vomiting in children with

Lancet 380(9840): 499-505, 2012

blunt head trauma. Ann Emerg Med. 63(6): 657-665, 2014

－ 24 －

原

国立病院機構著

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

日本人小児発症 MODY（Maturity-onset diabetes of the young）糖尿病患者の遺伝学的解析－小児ゲノム医療研究室における MODY 遺伝子変異の探索
The genetic analysis of Japanese pediatric-onset MODY（Maturity-onset diabetes of the young）patients－ searching MODY genes in laboratory for pediatrics genome medicine
松本 真里 ，渡部 有加 ，横田 一郎
1）

1)

1,2）

，森谷 眞紀1）Mari Matsumoto1), Yuka Watanabe1), Ichiro Yokota1,2), Maki Moritani1)
四国こどもとおとなの医療センター

臨床研究部 小児ゲノム医療研究室 ，
1）

小児科小児内分泌・代謝内科

2)Laboratory for Pediatrics Genome Medicine1）, Department of Clinical Research,
Department of Pediatric Endocrinology and Metabolism2), Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
MODY（Maturity-onset diabetes of the young）は，常染色体優性遺伝形式をとる単一遺伝子異常により発症する糖尿病である．MODY の遺伝学的診断は，治療に関わる重要な変異を見出すと共に，患者の予後を予測する上で非常に重要である．
2008 年～ 2016 年の間，我々は，MODY が疑われる日本人小児発症 43 症例について遺伝学的解析を行い，27 症例（62.8％）〔GCK：22，HNF1A：3，HNF4A：1 および HNF1B 遺伝子：1〕で，24 変異（新規 3 変異）を同定した．
MODY 遺伝子変異を高率に同定した．特に，GCK 遺伝子変異の頻度が高く，
本研究では，
小児発症糖尿病患者において，その発症は若年（8 歳以下）に留まらず，年齢が上がってからでも同定されることを明らかにした．さらに，3 世代に渡る家族歴を満たさない症例であっても，糖尿病の病態への関与を精査し，確定診断を行う重要性を示した．
Abstract
MODY（Maturity-onset diabetes of the young）is a monogenic form of diabetes with an autosomal-dominant mode ofinheritance. The aim of this study was to analyze for monogenic form of MODY genes in forty-three unrelated Japanese patients with
auto-antibody negative and diabetes diagnosed under 17 years of age recruited from 14 hospitals.
We identified 24 different mutations (three novel mutations) in 27 patients; 22 had GCK mutations (MODY2), 3 had HNF1A
mutations (MODY3), 1 had HNF4A mutation (MODY1), and 1 had HNF1B (MODY5) mutations that were potentially associatedwith diabetes.
Our result demonstrates that the frequency of mutations in known MODYgenes is higher than previously reported, especially
GCK gene mutations, which can be detected in not only children with onset < 8 years of age but also in those with later onset. It is
important to perform a definitive diagnosis with careful examination in the pathogenesis of the diabetes, even if a case without family
history of diabetes in at least three generations.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 4：25 ～ 33, 2017］キーワード：家族性若年糖尿病，単一遺伝子異常糖尿病，希少変異
key word：MODY（Maturity-onset diabetes of the young）, monogenic form of diabetes，rare variant

緒言
MODY（Maturity-onset diabetes of the young） は， 常 染

複数の希少変異が同定されている．MODY の遺伝学的診

色体優性遺伝形式をとる単一遺伝子異常により発症する

断は，治療に関わる重要な変異を見出すと共に，変異を糖尿病で，糖尿病の遺伝性疾患として最もよく研究され，持つ患者の予後を予測する上で非常に重要である．

－ 25 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

MODY の疾患概念は，1975 年に Tattersall & Fajans1） らとが初めて示された ．しかし，小児期発症の糖尿病患者により，以下の 3 条件，①発端者の診断時年齢が 25 才未に対する MODY 遺伝子の遺伝学的解析研究は，少なく，満，②各世代に糖尿病を認める（通常 3 世代以上），③同発症に関わる遺伝子変異の現状は明らかではない．

胞（兄弟）の約半数に糖尿病を認める，を満たすことと本研究では，2008 年以降，我々の研究室で実施した日本して最初に提唱された．日本人においても，現在に至る

人小児発症糖尿病症例を対象に，発症頻度が高い MODY

まで 30 歳未満診断で肥満を伴わない家族歴の濃厚な症例

遺伝子の遺伝学的解析を行い，変異の頻度と種類，糖尿においては，臨床所見を精査し，積極的な遺伝学的診断

病発症年齢および MODY 評価について検討を行ったのでが推奨されてきた ．

報告する．

2)

3）

糖尿病の家族歴濃厚な家系（主に caucasian）を用いた連鎖解析の結果，現在までに 13 種類の遺伝子が MODY

対象

遺伝子として OMIM に登録されている（表 1-a）
．これ2008 年から 2016 年の 9 年間，当院および 13 病院（香らの単一遺伝子異常によって発症する MODY 患者の頻川大学医学部小児科および糖尿病センター，徳島大学

度は，全糖尿病患者のわずか 1 ～ 2％前後であり，人種

医学部小児科，愛媛大学医学部小児科，高知大学医学

間や発症年齢により，その発症頻度は異なる．欧米人で部小児科，県立広島病院，広島鉄道病院，呉医療セン

は， 全 MODY 患 者 で GCK 遺伝子異常（MODY2） が 10

ター，横浜市立みなと赤十字病院，東京女子医科大学– 80 ％と発症頻度が最も高く，次いで，HNF1A 遺伝子異東医療センターおよび八千代医療センター，埼玉医科常（MODY3）が 20 – 50 ％とされる（表 1-b）
．一方，日大学小児科，新潟大学医学部小児科，新潟県立新発田

本人では，成人で HNF1A 遺伝子異常が 15 ％と最も多く，

病院）より MODY 確定診断の依頼のあった日本人小児

HNF4A（MODY1)，HNF1B（MODY5) 遺伝子異常が 2 ％発 症（ 発 症 年 齢 17 歳 以 下 ）43 症 例 お よ び そ の 家 族 をにより報告されているが，依藤ら対象とした．対象者は，若年発症，非肥満，耐糖能障の小児期発症 MODY が疑われる糖尿病患者を対象とした

害またはインスリン分泌障害が認められ，全症例自己検討で，これまで日本人では少ないとされてきた GCK 遺抗体陰性の症例である．表 2 に臨床所見を示す．

であることが岩崎ら

2)

伝子変異の頻度が他の MODY 遺伝子変異と比べて高いこ

表 1-a.

MODY 原因遺伝子タイプ

MIM 表現型 No.

染色体領域

MODY1

12585020q.13.12

hepatocyte nuclear factor-4alpha

HNF4A

MODY2

125851

7p13

glucokinase

GCK

MODY3

600496

12q24.31

hepatocyte nuclear factor-1alpha

HNF1A

MODY4

606392

13q12.2

pancreas /duodenum homeobox protein-1

PDX1

MODY5

137920

17q12

hepatocyte nuclear factor-1beta

HNF1B

MODY6

6063942q31.3neurogenic differentiation 1

NEUROD1MODY76105082p25.1

kruppel-like factor 11

KLF11

MODY8

609812

9q34.13

carboxyl-ester lipase

CEL

MODY9

612225

7q32.1paired box gene 4

PAX4

MODY1061337011p15.5

insulinINS

MODY116133758p23.1tyrosine kinase, b-lymphocyte specific

BLK

MODY1361632911p15.1

potassium channel, inwardly rectifying, subfamily j,member 11

KCNJ11

MODY14616511

3p14.3

adaptor protein, phosphotyrosine interaction, phdomain, and leucine zipper-containing protein 1

APPL1

遺伝子名

OMIM データベース（#606391）を改変．*MODY12 は，記載なし．

MODY は，これまでに 13 種類の原因遺伝子が同定されている．

－ 26 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

表 1-b. MODY1-6 の発症頻度および臨床症状と遺伝子機能
MODY 型

MODY1

MODY2

頻

原因
遺伝子

欧米人

HNF4A

GCK

5%

10 ～ 80 %

MODY3

HNF1A

20 ～ 50 %

MODY4

PDX1

<1%

MODY5

HNF1B

～5%

度

日本人

臨床症状・遺伝子機能中国人 韓国人

3.8 %（小児）―数 %（成人）22.8 %（小児）1.4%
少数（成人）

13.9 %（小児）8.9%～ 15 %（成人）?

―

7.6 %（小児）―～ 2 %（成人）

―

2.5%

5%

―

インスリン分泌障害，インスリン分泌反応は高血糖状態で低下，
特に思春期以降に重症化する傾向（罹患期間に伴い重症化），糖尿病は進行性．一過性新生児低血糖を出生時に認める症例では，
本遺伝子を疑う．
HNF4A 遺伝子は HNF1α タンパクの標的遺伝子で，MODY1 とMODY3 の機能的関連が存在．HNF4α タンパクの標的遺伝子である ANKS4B は，GRP78 タンパク（ER ストレス促進分子シャペロン）に結合し膵 β 細胞のアポトーシスを増強させる．
若年齢で発症，空腹時血糖は高値，OGTT 後の血糖上昇幅は少ない，血糖値に応じたインスリン分泌能の上昇，最大インスリ
ン分泌能の維持，耐糖能異常に留まり非進行性，合併症は少ない，
多くは食事および運動療法で治療可能．
膵 β 細胞特異的 Gck ノックアウトマウスの解析でも，膵のグルコキナーゼによるインスリン分泌・耐糖能維持に必須．ヘテロ
遺伝子変異で MODY2，ホモ変異で新生児糖尿病を発症．活性化変異により低血糖を発症．
インスリン分泌障害，インスリン分泌反応は高血糖状態で低下，
特に思春期以降に重症化する傾向（罹患期間に伴い重症化），糖尿病は進行性．1 型糖尿病との鑑別に注意を要する．
肝臓，腎臓，小腸，膵臓などに発現．HNF1α タンパクにより発現を制御されている CRP（C-reactive protein）遺伝子発現が低下し，高感度 CRP（hs-CRP）が低値を示す．
未知の部分が多く，臨床経過および診断基準に関する検討は不十分．

インスリン分泌不全．膵の形態異常，腎臓（多嚢胞性腎，腎の低形成・欠損，腎機能低下），膵委縮・形態異常，泌尿生殖器系，肝の異常を併発．HNF1B 遺伝子異常患者の糖尿病発症率は，約2.5% 半数．家族歴は散発性．発症年齢は 20 代以降．
膵臓の導管細胞に発現，膵発生に関与．遺伝子の欠失・重複をもつ症例の報告多数．

MODY6 NEUROD1<1%

近年報告あり――未知の部分が多く，臨床経過および診断基準に関する検討は不十分．

岩崎ら，医学のあゆみ，Vol.244 No.12, 2013 改変
MODY13 種類の原因遺伝子の中でも，特に，MODY1-3 および 5 について発症頻度や臨床症状が詳細に検討されている．欧米人とアジア人の間には，頻度および臨床症状に差異が見られることから，人種間別の検討の重要性が指摘される．

方法

表 2. 臨床所見
男/女
発症年齢・解析候補遺伝子および遺伝学的解析の進め方

17 / 26
10.4 ± 3.76

今 回 の 解 析 で 検 討 を 行 っ た 候 補 遺 伝 子 は，HNF4A，
GCK，HNF1A，HNF1B，NEUROD1（MODY6）および INS

血糖値 (mg/dL)
OGTT
OGTT
OGTT

0分
60 分
120 分

131.9 ± 32.03
227.5 ± 62.04
208.3 ± 35.41

0分
60 分
120 分

5.5 ± 3.2
37.7 ± 20.9
50.4 ± 33.95（MODY10）の 6 遺伝子である．解析は，先ず主治医から依頼のあった第一候補解析依頼遺伝子（GCK，HNF1A，
HNF4A および HNF1B）のいずれか一遺伝子について検討

IRI (µU/mL)

HbA1c (%) 診断時 (NGSP)BMI (kg/m ) / 肥満度2

抗 Β- 細胞抗体 (GAD/IA-2A)を行った．第一候補解析遺伝子に変異を認めなかった症
例では，解析遺伝子の幅を広げ，臨床所見を精査し，主治医からのアドバイスおよび表 1-b に示す糖尿病の病態

7.59 ± 1.74

への関与（遺伝子の機能）と発症頻度をもとに，上記の 6

18.2 ± 2.67 / -0.54 ± 0.22

候補遺伝子について検討を行った．変異を確定した症例

陰性は，家系解析（検体提供のあった 20 家系）を行い変異の伝搬を確認した．

－ 27 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

・遺伝学的解析たしているかどうかを評価した．結果の統計的解析は，〔ダイレクトシークエンス法〕

StatView ソフトを用い，Student t- 検定により有意差判患者および家族の末梢血白血球より，定法に従って定を行った（p < 0.05 有意差あり）．

DNA を 抽 出（Wizard Genomic DNA Purification Kit,
Promega 社）した．健常人解析は，日本人由来の DNA

倫理的配慮（n=100）（ヒューマンサイエンス研究資源バンクより購

本研究は，「旧香川小児病院」および「四国こどもとお入）を用いた．末梢血白血球より DNA を抽出後，DNAとなの医療センター」倫理委員会の承認（H20-31）のも検体（50 ng/µL）を用い Amplitaq Gold 360 Master Mixと，「ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関するガイドライン」

を用いて PCR 反応後，BigDye Terminator v3.1 キット（H25 年改訂厚生労働省等 3 省）および「遺伝学的検査に（両キット共に Thermo Fisher Scientific 社）を用いて，関するガイドライン」に則り実施した．患者および家族に，ABI 3130 キャピラリーシークエンサーを用いたダイレ

口頭または文書にて研究的方法等について，医師による

クトシークエンス反応により全 exon の塩基配列を決定十分な説明を行い，承諾を得た上で検体の採取を実施しした．変異を同定した患者については，データベース

た．個人が特定されないようプライバシーの保護には十（HGMD, NCBI）および論文を検索し，既報あるいは新分に配慮した．

規の変異であるか否かを確認した．新規変異の場合は，健常者を対象に同様の解析を行い，多型の有無を確認

結果するとともに家系解析を行い変異の伝搬を確認した．

・43 症例の遺伝学的解析結果
今回解析を行った 43 症例のうち，27 症例（62.8％）で〔MLPA（Multiplex ligation-dependent probe amplification）法〕

GCK，HNF1A，HNF4A お よ び HNF1B の 4 つ の MODY

ダイレクトシークエンス法で候補遺伝子に変異を認め

遺伝子に点変異，2 症例において GCK 遺伝子のエクソンなかった症例に対して，エクソンや遺伝子単位の欠失・5-6 欠失および HNF1B 遺伝子の全 exon の欠失を同定した．

重複異常を確認するため MLPA 法を用いて検討を行っ

27 症例の変異の詳細を表 3 に示す． 変異を同定した 27

た．SALSA MLPA probemix P214-D1 MODY mix1（解析対症例のうち，GCK 遺伝子変異が 22 症例（51.2 ％）と高頻象遺伝子；HNF4A, GCK, HNF1A および HNF1B）および

HNF1A の 3 症例度で同定された．GCK に次いで，（7.0 ％），SALSA MLPA probemix P357-A1 MODY mix2（解析対象遺HNF4A の 1 症例（2.3 ％）について点変異を見出した．こ伝 子；PDX1, HNF1B, NEUROD1, KLF11, CEL, PAX4 お よれらの内，GCK 遺伝子の G147D，N254D および HNF4A

び INS）（両キット共に MRC-Holland, FALCO 社）を用い遺伝子の V251G の 3 つの変異は，健常者 100 人（200 アリル）て，推奨法により MLPA-PCR 産物の増幅を行い，フラグについて検討を行った結果，新規の遺伝子変異であるこ

メント解析を行った．波形解析は，Gene Mapper Softwareとを確認した． HNF1B 遺伝子の 1 症例（2.3 ％）についver.4.0（Thermo Fisher Scientific 社 ） を 用 い た．MLPA 法て全エクソンのコピー数が半減（1 コピー）するゲノム構の詳細な手法については，松本ら

造異常を見出した．

4）の方法に従う．

GCK 遺伝子変異として見出された T228M 変異の 3 症例，
・全症例における糖尿病発症年齢と変異同定遺伝子の関連
全 43 症例中，変異を同定した症例（n ＝ 27），未同定

G223S 変異の 2 症例は，日本人小児においては比較的頻度の高い変異であることが確認された．

症例（n ＝ 16）について遺伝子ごとに発症年齢を検討し，グラフ化した．

変異を同定した 27 症例中，DNA の提供があった 20 症
例の家系解析の結果，1 症例で 3 世代，15 症例で 2 世代に渡って同定変異の伝搬を，また，2 症例で de novo 変異

・変異同定群と未同定群における臨床所見の MODY 診を確認した．残り 2 症例では家系内で変異の伝搬を確定

断基準評価

できなかった．

43 症例を遺伝学的解析結果より，変異同定群と未同変異を確定できなかった 16 症例については，6 候補遺

定症例群に分け，両群に対し，医師の聞き取りによる伝子によるダイレクトシーケンス，および MODY-mix1

臨床所見について，評価 1：発症年齢が 25 歳以下であおよび MODY-mix2 を用いた MLPA 法での検討のいずれ

る，評価 2：3 世代に渡る家族歴がある，評価 3：非肥においても変異が認められなかった．

満 で あ る， の 3 項 目 に つ い て MODY の 診 断 基 準 を 満－ 28 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

・全症例における糖尿病発症年齢と変異同定遺伝子の関連

伝子変異は，我々が行った以前の研究で HNF1B 遺伝子を遺伝学的解析の結果から，対象者の糖尿病発症年齢に含む 1.7 Mb の欠失を確認しており ，特徴的な臨床症状

注目し，変異同定群および未同定群について変異遺伝子を持つ MODY5 患者に対してのゲノム構造異常の重要性

別に検討した．結果を図 1 に示す．GCK 遺伝子変異を持を示唆している．

4）

GCK 遺伝子変異の T228M と G223S 変異は，欧米人種

つ症例は，低年齢で高率に発症することを確認した．同

8,9），日本人小児 MODY 患者での報告は時に，本研究では，11 歳以降と比較的年齢が高くなってでも報告があるがからでも，変異同定症例を多く見出した．

未だない．しかし，本解析では，T228M と G223S 変異が

HNF1A および HNF4A 遺伝子変異は症例数が 4 症例とそれぞれ 3 症例，2 症例存在し比較的高頻度であったこと少数であり，発症年齢は 8 歳以上であった．発症年齢がより，今後も同定される可能性は高いと考えられる．また，上がるにしたがい，変異を同定できない症例が多いこと

GCK で見出された T206M（1 症例），HNF1A の R131W（1が確認された．

症例）および HNF1B の全エクソン欠失（1 症例）の 3 つの変異は，日本人の小児 MODY 型糖尿病でも見出された・変異同定群と未同定群における臨床所見の MODY 診

遺伝子変異で ，日本人に共通する変異であると考えられ

断基準評価

る．

3)

変異同定群および未同定群の両群について，臨床所見

GCK 遺伝子変異を持つ症例では糖尿病が軽度であるこの MODY 診断基準の評価について検討した結果を表 4とから，遺伝学的手法で確定診断をすることにより，病に示す．両群共に，評価 1（発症年齢が 25 歳以下）およ

態は耐糖能異常に留まり進行性でないこと，食事・運動

び評価 3（非肥満）の項目はすべて満たされていた．一方，療法で管理が可能であることや，将来的には合併症の可評価 2（3 世代に渡る家族歴）を満たすものは，同定群で能性が少ないといった情報を得ることができる．本解析

16/27（59.3 ％），未同定群で 10/16（62.5 ％）であった．

で多数見出された GCK 伝子変異を持つ患者およびその家

両群の MODY 診断基準 1 から 3 の評価の平均は，変異族にこれらの情報を提供できたという点で，遺伝学的解

同定群（2.59），未同定群（2.63）であり，両群において析は重要であることを示した．

有意差は認められなかった（P > 0.05）．

全症例における糖尿病発症年齢と変異同定遺伝子の検
討では，GCK 遺伝子変異は，8 歳以下の低年齢で高率に考察発症するという報告

3）と比べ，年齢が高くなってから

今回 MODY が疑われる日本人小児発症糖尿病患者 43（11 - 17 歳発症）でも同定された．これは，GCK 遺伝子症 例 で， 我 々 が 同 定 し た 遺 伝 子 変 異（GCK，HNF1A，変異をもつ症例では，症状が軽く医療機関への受診が遅

HNF4A および HNF1B）の頻度（62.8 ％）は，これまでれた結果，発症年齢が高くなったことが示唆され，解析

5,6）

および日本人

候補遺伝子の選択の際には注意を要する．HNF1A および小児例（48.1％） の検討で示された結果に比べ高い割

HNF4A 遺伝子変異は，8 歳以上で発症しており，比較的合を示した．MODY 患者は，遺伝学的解析を実施されな

年齢が高くなってから発症するという報告と一致する（表いまま治療を受けていることが多く，我が国においても，

1-b）．変異未同定症例は，発症年齢が上がるに従い多くな1975 年以降，学校検尿を契機に発見され非肥満で濃厚なる結果については，不明であり更なる検討を要する．

家族歴を持つ MODY 患者が，若年発症 2 型糖尿病患者の変異同定群と未同定群における医師の聞き取りによる

約 3 割に含まれていることが示唆された ．今回の結果は，臨床所見の MODY 診断基準評価では，変異同定群と未小児発症 1 型および 2 型糖尿病患者の中に含まれている

同定群の間に有意な差は認められず，評価 2 の 3 世代にMODY 患者を高率に同定したことを示している．

渡る家族歴の項目が，6 割に満たないという結果であっに報告された中国・韓国人（10％程度）
3）

7）

遺伝子別では，GCK 遺伝子変異が 51.2％と最も高かった（表 4）．また，実際の解析結果においても，3 世代た．一方，日本人全 MODY 患者で頻度の最も高いとさに渡り変異の伝搬を確認できた症例は 1 家系のみであれる HNF1A 遺伝子変異が 7.0％と低い値を示したが，こった．これらの結果は，糖尿病発症の有無及び発症年

れは，解析症例数が少なかったことが考えられる．また，齢の情報を正確に収集することや検体の収集が難しい

HNF1A 遺伝子変異は，糖尿病の発症が思春期以降である

ことを示しており，3 世代に渡る家族歴を満たさない症ため，今回，我々が検討を行った小児対象症例（≦ 17 歳）

例であっても，病態から臨床所見を精査し確定診断を行では，その頻度が低かったことが示唆される．HNF1B 遺う重要性が示された．

－ 29 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

MODY の臨床像は，発症年齢のみでなく，体重，重症度，今回，変異が同定できなかった 16 症例については，次他の機能障害の併存などに関しては表現型が多岐に渡り，

世 代 シ ー ク エ ン サ ー（NGS：Next generation sequencing）

遺伝子変異と臨床症状との間に整合性を見出すことは困を用いた解析を検討している．2007 年以降，NGS の実用難である．これまで単一遺伝子異常とされていた HNF1A

化により，全エクソームシーケンスおよびターゲットリ

遺伝子の E508K 変異が，2 型糖尿病に罹患するメキシコ

シークエンスで多数の MODY 遺伝子変異が報告されてき人のリスクを約 5 倍に上げているという報告
修飾因子が糖尿病の発症に関与する報告

11）

10）

や多数の

より，図 2 に示すような糖尿病の発症に関わる遺伝子の統合モデル

12）

た

13)

．中でも，4 世代に渡るフランス系 MODY 家系において新生児糖尿病の原因遺伝子とされていた KCNJ11 遺伝子の p.Glu227Lys（E227K）変異が，同定され

，WES

14）

が示されている（図 2）．我々が行ってきた希少変異の検の有用性が示された．変異未同定 16 症例は，小児発症糖索は，臨床像とその遺伝子変異が最も詳細に調べられて尿病患者で臨床症状の精査によって抽出された貴重な検いるという点で重要な知見である．

体であり，NGS による解析を計画中である．

表 3．日本人小児発症の MODY 遺伝子変異遺伝子

変異タンパク

Exon

塩基

M41T

Exon2

T60I
G72R

患者数

健常者解析

既報有無

c.122 T>C

1

0

有

Exon2

c.179 C>T

1

NA

有

Exon3

c.214 G>A

1

NA

有

L77P

Exon3

c.230 T>C

1

NA

有

G81C

Exon3

c.241 G>T

1

0

有

G147D

Exon4

c.440 G>A

1

0

新規

T206M

Exon6

c.617 C>T

1

NA

有

G223S

Exon6

c.667 G>A

2

0

有

T228M

Exon7

c.683 C>T

3

0

有

Q239R

Exon7

c.716 A>G

1

0

有

N254D

Exon7

c.760 A>G

1

0

新規

L324P

Exon8

c.971 T>C

1

NA

有

S336X

Exon8

c.1,007 C>A

1

0

有

R377H

Exon9

c.1,130 G>A

1

0

有

R377S

Exon9

c.1,129 C>A

1

NA

有

S383L

Exon9

c.1,148 C>T

1

NA

有

R392C

Exon9

c.1,174 C>T

1

0

有

A454V

Exon10c.1,361 C>T

1

NA

有

E5-6 deletion

Exon5-6

1

NA

有

A116V

Exon2

c.347 C>T

1

NA

有

R131W

Exon2

c.391 C>T

1

0

有

R271W

Exon4

c.811 C>T

1

NA

有

HNF4A

V251G

Exon7

c.752 T>G

1

0

新規

HNF1B

Whole gene deletion

1

NA

有

GCK

HNF1A

NA: 未解析－ 30 －

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医学雑誌

2017

7
6

患 者 数

5
4
3
2
1
0

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

発 症 年 齢
GCK

HNF1A

HNF4A

HNF1B

未同定

図 1．発症年齢における遺伝子変異同定の分布
縦軸に患者数，横軸に発症年齢を表す．
黒：GCK 遺伝子，ドット：HNF1A，斜線：HNF4A，縦縞：HNF1B，白：未同定

表 4. 臨床所見における MODY 診断基準評価
変 異 同 定 群

未 同 定 群

家系

疑われる
遺伝子

同定
遺伝子

評価 1
発症年齢
25 歳未満

同定
遺伝子

評価 1
発症年齢
25 歳未満

評価 2
家族歴

評価 3
非肥満

評価項目
の合計

2

MODY 全般

GCK

○

○

○

3

1

3

GCK

GCK

○

×

○

2

7

GCK

―

○

×

○

2

MODY 全般

―

○

×

○

4

MODY 全般

GCK

○

×

○

2

2

9

GCK

―

○

○

○

5

GCK

GCK

○

×

○

3

2

11

MODY 全般

―

○

○

○

6

GCK

GCK

○

×

3

○

2

20

MODY 全般

―

○

○

○

8

GCK

GCK

○

3

×

○

2

21

MODY 全般

―

○

×

○

10

HNF1B

HNF1B

2

○

×

○

2

23

GCK

―

○

○

○

12

GCK

3

GCK

○

×

○

2

24

MODY 全般

―

○

○

○

13

3

GCK

GCK

○

○

○

3

31

MODY 全般

―

○

○

○

3

14

GCK

GCK

○

×

○

2

32

MODY 全般

―

○

×

○

2

15

GCK

GCK

○

○

○

3

33

GCK

―

○

×

○

2

16

MODY 全般

HNF1A

○

×

○

2

34

MODY 全般

―

○

○

○

3

17

MODY 全般

GCK

○

○

○

3

35

MODY 全般

―

○

○

○

3

18

MODY 全般

GCK

○

○

○

3

39

MODY 全般

―

○

○

○

3

19

GCK

GCK

○

○

○

3

40

MODY 全般

―

○

×

○

2

22

GCK

GCK

○

×

○

2

41

MODY 全般

―

○

○

○

3

25

GCK

GCK

○

×

○

2

27

MODY 全般

HNF4A

○

○

○

3

28

MODY 全般

HNF1A

○

○

○

3

29

MODY 全般

GCK

○

○

○

3

30

GCK

GCK

○

○

○

3

36

MODY 全般

HNF1A

○

○

○

3

37

GCK

GCK

○

○

○

3

38

GCK

GCK

○

○

○

3

42

GCK

GCK

○

○

○

3

43

GCK

GCK

○

○

○

3

44

GCK

GCK

○

○

○

3

評価 2
家族歴

評価 3
非肥満

評価項目
の合計

家系

疑われる
遺伝子

全 43 症例を，変異同定群と未同定群に分け，医師の聞き取りによる臨床所見をもとに，下記に示す MODY の診断基準の 3 項目を設定し変異同定群と未同定群の違いについて検討．
評価 1：発症年齢が 25 歳以下，評価 2：3 世代に渡る家族歴，評価 3：非肥満．
疑われる遺伝子は，解析依頼を受けた際の第一解析依頼候補遺伝子を，同定遺伝子は，変異を確定した遺伝子を示す．

－ 31 －

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図 2．糖尿病リスクの統合モデル
糖尿病は，単一の遺伝子でなく遺伝子間のパスウェイに存在する希少（rare），低頻度（low-frequency variants）
そして common なバリアントが関係して発症すると提唱された糖尿病リスクの統合モデル．
a. グルコース刺激インスリン分泌（glucose-stimulated insulin secretion: GSIS）
b. インスリンシグナル伝達（insulin signaling）
c. 膵 β 細胞転写因子調節（β-cell transcriptional regulation）．
（Reference 12 より引用）

結語

2)

遺伝子の現状と診断の進め方．医学のあゆみ 244:

本 研 究 で は， 日 本 人 小 児 発 症 糖 尿 病 患 者 に お い て，
MODY 遺伝子変異，特に GCK 遺伝子変異を高頻度で同定した．さらに，低年齢で発症するとされていた GCK 遺

岩崎直子，滝澤美保，井出理沙，他．MODY 原因
1030-1034, 20133)

Yorifiji T, Fujimura R, Hosokawa Y, et al. Comprehensive

伝子変異は，比較的年齢が高くなってからでも見出され

molecular analysis of Japanese Patients with pediatric-onset

ることを確認した．小児期発症糖尿病患者に対して病態

MODY-type diabetes mellitus. Pediatric Diabetes 13:から床所見を精査し，確定診断を行う重要性が示された．

26–32, 2012

原因遺伝子未同定の 16 症例については，NGS 法を用いた

4)

網羅的解析による更なる検討が必要である．

松本真里，岩瀬孝志，市川朋子，他．腎障害を伴う 2型糖尿病患者における HNF1B 遺伝子を含むゲノムコ
ピー数異常解析．四国こどもとおとなの医療センター

謝辞

医学雑誌 1(1): 21-6, 2014

稿を終えるに臨み，本研究にご協力頂きました患者の

5)

Xu JY, Dan QH, Chan V, et al. Genetic and clinical

皆様およびご指導を賜りました先生方に厚く御礼申し上

characteristics of maturity-onset diabetes of the young in

げます．

Chinese patients. Eur J Hum Genet. 13: 422-7, 2005
6)

引用文献
1)

Hwang JS, Shin CH, Yang SW, et al. Genetic and clinicalcharacteristics of Korean maturity-onset of the young

Tattersall RB, Fajans SS. A difference between theinheritance of classical juvenile-onset and maturity-onset(MODY) patients. Diabetes Res Clin Pract. 74: 75-81, 2006
7)

type diabetes of young people. Diabetes 24: 44-53, 1975

Urakami T, Morimoto S, Nitadori Y, et al. Urine glucose
screening program at schools in Japan to detect children－ 32 －

国立病院機構

with diabetes and its outcome-incidence and clinicalcharacteristics of childhood type 2 diabetes in Japan.

8)

医学雑誌

2017

in a Latino population. JAMA. 311: 2305-14, 201411) Bonnefond A, and Froguel P, Rare and common genetic

Pediatr Res. 61: 141-5, 2007

events in type 2 diabetes: what should biologist know? Cell

Stoffel M, Froguel P, Takeda J, et al. Human glucokinase

Metab. 21: 357-68, 2015

gene: isolation, characterization, and identification of two

12) Flannick J, Johansson S and Njølstad PR, Common and raremissense mutations linked to early-onset non-insulin-

forms of diabetes mellitus: towards a continuum of diabetes

dependent (type 2) diabetes mellitus. Proc Natl Acad Sci U

subtypes. Nat Rev Endocrinol. 12: 394-406, 201613) J o h a n s s o n S , I r g e n s H , C h u d a s a m a K K , e t a l .

S A. 89: 7698-702, 19929)

四国こどもとおとなの医療センター

Valentínová L, Beer NL, Staník J, et al. Identification andExome sequencing and genetic testing for MODY. PLoS

functional characterisation of novel glucokinase mutations

One 7: e38050, 2012

causing maturity-onset diabetes of the young in Slovakia.

14) Bonnefond A, Philippe J, Durand E, et al. Whole-exome

PLoS One 7: e34541, 2012

sequencing and high throughput genotyping identified

10) The SIGMA Type 2 Diabetes consortium et al. Associationof a low-frequency variant in HNF1A with type 2 diabetes－ 33 －

KCNJ11 as the thirteenth MODY gene. PLoS One 7:
e37423, 2012

原Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017著

ヒヤリハット報告に対する薬剤部員の意識改善
Improvement of awareness of reporting incidents at department of pharmacy
山本 秀紀，仙波 靖士，林 武文
Hideki Yamamoto, Yasushi Senba, Takefumi Hayashi
四国こどもとおとなの医療センター

薬剤部

Department of Pharmacy, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
四国こどもとおとなの医療センター（以下 ; 当院）は平成 25 年 5 月に善通寺病院と香川小児病院が合併した新病院である．当院薬剤部員は両病院からの薬剤師，また転入・新人薬剤師により構成されており医療安全に対する認識が統一されていなかった．平成 25 年 5 月から平成 26 年 3 月までのヒヤリハット報告数は 38 件であり，十分な安全対策，対応がなされていなかった．今回，われわれは薬剤部員の医療安全に対する認識を高めるため一週間に 1 回，朝礼にて先週のヒヤリハットの情報共有，及び改善検討を開始した．その結果，ヒヤリハット報告数は平成 26 年 4 月から平成 27 年 3 月，
平成 27 年 4 月から平成 28 年 3 月の期間に，それぞれ 107 件，240 件であった．医療安全に対する物理的な改善も大切であるが，医療は人により行われることが大半であることから，人の意識改善はもっとも重きをおく改善事項である．今回の活動を行うことで提出枚数の増加があり，薬剤部員は高い医療安全の意識が持てたと考えられる．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 4：34 ～ 36, 2017］キーワード：ヒヤリハット，調剤過誤，薬剤部

目的であり，重大な調剤過誤を未然に防ぐだけの対策は立て

近年，医療事故は国民の関心事項の一つになりつつあられていないと考えられる．しかし，ヒヤリハット報告

る．医療機能評価機能の医療事故情報収集等事業によるは個々の自主的な報告になっており，高い医療安全の意と，医薬品関連のヒヤリハット報告は約 30% を占めると識を持っていないと報告件数は伸びない．そして，重大の報告がある．ヒヤリハットとは重大な災害や事故にな事故を防ぐために多くのヒヤリハットの情報共有，対は至らないものの，それらに直結してもおかしくない一歩策は必須である．そこで，薬剤部員の医療安全に対する手前の事例である．ヒヤリハット情報を蓄積し，共有する

意識改善のため，平成 26 年 4 月から 1 週間に 1 回，朝礼ことで重大な事故を未然に防ぐと考えられ，医療施設ににて先週のヒヤリハット報告を情報共有，及び改善検討

は，医薬品安全管理責任者の設置の義務化など医療安全のを開始した．今回，われわれは当院薬剤部のヒヤリハッ

制度化が進んできている ．

ト報告の件数と内容を分析したので報告する．

1)

2)

重大な事故の前には軽微な事故が複数あるという経験則に基づいたハインリッヒの法則がある．ハインリッヒ

方法の法則は，1 件の重大な事故の裏には 29 件の軽微な事故，

1. 調査方法

またそのうらには 300 件の未事故が存在すると言われて

当院薬剤部員の意識改善のために，朝礼でヒヤリいる．四国こどもとおとなの医療センターは香川小児病

ハット報告の情報共有，改善検討を始めた平成 26 年

院と善通寺病院が合併した病院である．当院薬剤部は両4 月～平成 27 年 3 月（以下 ; 2 年目）と平成 27 年 4病院薬剤部が合併したことで採用医薬品 1779 品目を抱え

月～平成 28 年 3 月（以下 ; 3 年目）のヒヤリハット

る部門であり，潜在的な調剤リスクは限りなく存在すると報告数を調査した．副次項目として，各期間のヒヤ考えられた．当院が合併した平成 25 年 5 月～平成 26 年 3

リハット報告の内容別集計を「保険薬局における調月（1 年目）までの薬剤部のヒヤリハット報告数は 38 件

剤事故防止対策に関する研究」で報告 された頻度－ 34 －

3)

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

の高い調剤過誤内容とし，内容別に A: 医薬品名調剤があったことで一人あたりの調剤量が減り，ヒヤリハット

過誤，B: 規格調剤過誤，C: 計数調剤過誤，D: その他

報告を提出する時間的余裕ができ，薬剤師業務の一環としの分類を行った．また，薬剤師の調剤量及び，ヒヤて習慣づけることができたと考える．

リハット報告件数を調査するため，月間の処方箋枚

今回の調査でヒヤリハット内容を調剤中心に医薬品名，

数・注射箋枚数又は，ヒヤリハット報告件数を月配

規格，計数過誤の件数比率を 2 年目と 3 年目の間で比較す

置薬剤師数（治験薬剤師は除く）で割った枚数（以下；ると，3 年目に薬剤師の増員や入れ替えがあったにも関わ仕事量）を比較した．

らず，有意差はなかった．このことから，今回分析した調

2. 統計処理剤過誤内容の分類は妥当であると考えられる．医療事故

調査期間の仕事量及び，薬剤師あたりの月平均ヒヤの原因は人だけではなく，環境，物が総合的に影響し合う

リハット報告件数を比較するため t - 検定を行った．

ことで発生するとされている．当院薬剤部では環境改善

また，ヒヤリハット報告の内容別比率の傾向を分の一環として医薬品棚に「複数規格あり」等のラベルを２析するため χ 検定を行った．これらの統計処理は貼り，注意喚起をしているが，規格調剤過誤の報告は 2，3

SPSS®version17 を使用し，有意水準を p<0.01 とした．

年目にも発生している．調剤室の環境整備が調剤過誤防止対策の一つとされているが，舘ら によるとヒューマン
8)

結果

ファクターが複雑に関連しているとの報告もある．環境

表 1 に示すように，調査期間の仕事量は 2 年目が 1222

整備も重要事項の一つであるが，調剤過誤はほとんどが人

文献 ± 74 枚 / 人，3 年目が 1024 ± 46 枚 / 人であり，t - 検を介して発生することから薬剤師個々の医療安全に対す定において有意に差を示した（p < 0.01）．ヒヤリハット

る高い意識づけが重要と考えられる．

報告件数は 2 年目が 107 件であり，3 年目は 240 件であっ今後の課題はハインリッヒの法則を用いてレベル 0 のた．また，薬剤師あたりの月平均ヒヤリハット報告件数

ヒヤリハット報告は継続増加し，調剤過誤の割合が減少す

は 2 年目が 0.66 ± 0.41 で，3 年目が 1.22 ± 0.46 で有意に増ることを目的とした環境改善の取り組みと報告件数の約加した． 2 年目の内容別に A: 14 件，B: 14 件，C: 28 件，

半数を占める D の解析を検討していく．

D: 51 件 で あ り，3 年 目 は A: 28 件，B: 24 件，C: 69 件，
D: 119 件であった．また，χ2 検定を用いて行った結果は

引用文献

2 年目と 3 年目の内容別比率に有意差はなかった．

1) 財団法人日本医療機能評価機構，医療事故防止事情部：（A: p= 0.416，B: p=0.250，C: p=0.360，D: p=0.415）

医療事故情報収集等事業

平成 27 年度

年報 , 20162) 厚生労働省，良質な医療を提供する体制の確立を図る
考察ための医療法等の一部を改正する法律の一部の施行について 医政発 0330010 号 , 20071)
ヒヤリハット報告の約 30% が医薬品関連 であることから，薬剤部員が医療安全の意識を高くもつことは重要である．調剤過誤の対応策は多くの報告

3) 井上章治．平成 14 年度厚生労働科学研究「病院等におがされてける薬剤師業務の質の向上に関する研究」分担研究「保おり，処方箋への総量記載，医薬品印字名の注意喚起，薬険薬局における調剤事故防止対策に関する研究」報告

品棚の注意喚起などがある．使用している診療支援シス

書 1-25, 20034)，5)，6)，7)

テムの種類により，処方箋に記載できる事項はかぎられる

4) 片倉道啓，任田宜史，國本雄介，他．薬剤コードおよびこともあるが，薬品棚などの調剤室の環境整備は調剤事故

調剤総数の筆記照合による調剤過誤防止対策の効果．

の防止対策として実用的である．当院は両病院が合併し医療薬学 34: 997-1003, 2008

たことにより特殊な調剤過誤要因が考えられる．それら

5) 渡邊裕之，吉田実，中原あや，他．ISO9001 品質管理シ

は各病院から配属された薬剤師と新人薬剤師，成人から小ステムに基づいた調剤過誤防止への取り組みとその評児まで使用する医薬品数の多さ，新しい調剤棚，調剤機器

価 . 医療薬学 32: 824-834, 2006
6) 丹羽隆，小森善文，石原正志，他．リスク評価による調などの多くの要因が考えられる．

剤過誤防止対策の有効性の検証．日本病院薬剤師会雑今回のわれわれの活動は週 1 回のヒヤリハット報告会

誌 44: 487-490, 2008

を行うことで薬剤部員の意識改善を行った．その結果，ヒヤリハット報告数は 2 年目：107 件，3 年目：240 件と増

7) 前田忠士，西田衣里，川村嘉信，他．石川県済生会病院

加傾向にあり，医療安全の意識を高く保ち，情報共有の重における調剤ミスの傾向と今後の対策．医療ジャーナ

要性を認識させることができた．3 年目には薬剤師の増員

ル 38: 168-175, 2002

－ 35 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 20178) 舘智也，寺町ひとみ，田村顕人，他． 調剤ミス防止対策

分析 . 医療薬学 38: 513-521, 2013における調剤環境整備とヒューマンエラーの関連性の表１．調査期間の比較
2 年目

3 年目

p値

平均月仕事量（枚 / 人）

1221 ± 741024 ± 46< 0.01平均月配置薬剤師数（人）

13.4

16.3

-

ヒヤリハット報告数（件）

107

240

-

0.66 ± 0.41

1.22 ± 0.46

< 0.01

A: 医薬品名調剤過誤

14

28

0.416

B: 規格調剤過誤

14

24

0.250

C: 計数調剤過誤

28

69

0.360

D: その他

51

119

0.415

報告件数 / 月 / 人（枚）

内容別

値は平均 ± 標準偏差または報告数を示す．
2
統計は t- 検定または χ にて行った．				

－ 36 －

国立病院機構

症例報告

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

経 過 が 異 な った 胎 便 性 腹 膜 炎 の 2 例- 腸管穿孔時期と出生後経過に関連性はあるか Two cases of meconium peritonitis followed different courses:
Is it related between onset of intestinal perforation and postnatal course?
宮嵜 航

1)2)

，久保井 徹 ，神内 済 ，岩村 喜信 ，新居 章 ，浅井 武 ，浅井 芳江 ，森根 幹生
2)

2)

3)

3)

3)

3)

4)

Ko Miyazaki1)2), Toru Kuboi2), Wataru Jinnai2), Yoshinobu Iwamura3), Akira Nii3), Takeshi Asai3), Yoshie Asai3), Mikio Morine4)
香川大学医学部附属病院 卒後臨床研修センター ，1)

四国こどもとおとなの医療センター

新生児内科 ，小児外科 ，産科
2)

3)

4)

Post Graduate Clinical Education Center1), Kagawa University Hospital
Department of Neonatology2), Department of Pediatric Surgery3), General Perinatal Medical Center4),
Shikoku Medical Center for Children and Adults.
要旨
胎便性腹膜炎 ( 以下 MP) は胎生期の消化管穿孔により胎便が腹腔内に漏出することによって生じる化学性腹膜炎である．MP の胎生期の経過と出生後の経過の関連性については明らかになっていない．今回，腸管穿孔の時期が異なり，出生前後の経過が全く異なった MP の 2 例を経験した．症例 1 は妊娠 32 週に腸管拡張を指摘され，腹水増大をきたした
ため在胎 35 週 0 日に出生し癒着が高度であり多期的手術を要した．症例 2 は妊娠 29 週に胎児腹水を認めたが，経過中に腹水消失し在胎 40 週 3 日に出生した．癒着は軽度であり一期的腸管吻合が可能であった．経験した 2 症例と文献学考察から，腸管穿孔の時期により出生前後の経過が異なる可能性が示唆された．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 4：37 ～ 41, 2017］キーワード：胎便性腹膜炎，腸管穿孔，胎児超音波

緒言

妊娠 32 週に胎動減少，腸管拡張を認めたため小腸閉鎖が

胎便性腹膜炎 ( 以下 MP) は，胎生期の消化管穿孔によ疑われた ( 図 1)．妊娠 32 週の超音波検査で腹水の著明なり胎便が腹腔内に漏出することによって生じる化学性腹増加と拡張腸管の消失を認めたため，小腸破裂による MP膜炎である．腸管穿孔の原因は，胎生期腸重積，腸捻転，が疑われた ( 図 2)．妊娠 34 週に頭部，頸部に軽度皮下浮腫，

内ヘルニア，胎便による腸閉塞，小腸閉鎖症などさまざ

少量心嚢液貯留，腹水増大，腹水による横隔膜挙上を認まである．近年では胎児超音波により出生前に MP と診めた ( 図 3)．産婦人科，新生児科，小児外科によるカンファ

断されることが多くなっている．胎児超音波では羊水過レンスの結果，在胎 35 週 0 日に帝王切開術を施行した．

多，胎児腹水，腸管拡張，腹腔内嚢胞像などがみられる

腹囲増大による娩出困難，出生直後の胸郭圧迫による呼ことが知られている．しかし，胎児超音波の所見や穿孔吸障害が予想されたため，娩出前に胎児腹水除去術を行っ

時期と出生前後の経過の関連性については明らかになった．Sleeping Baby の状態で出生し Apgar Score は 1 分値がていない．今回，原因は同じ胎生期腸重積であるが穿孔

1 点，5 分値が 3 点であった．出生時より腹部は膨満し，時期が異なり，出生前後の経過が全く異なった 2 例を経

緊満感があり，四肢浮腫は著明であった．血液検査 ( 表 1)

験した．穿孔時期と出生前後の経過の関連性について過では炎症反応の上昇と低アルブミン血症を認めた．単純去の症例報告と合わせて報告する．

X 線では腹腔内遊離ガス像を認めた ( 図 4，図 5)．消化管穿孔が疑われ，日齢 0 に緊急手術となった．腸管の癒着

症例が強固であったため，患児の全身状態考慮し，一期的吻症例 1 は在胎 35 週 0 日に 2626g で出生した男児である．

合術は行わず穿孔部を挙上して腸瘻造設する方針とした．

－ 37 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

日齢 9 に経腸栄養を開始した．日齢 22 に再開腹し，離断( 表 2) では炎症反応の上昇はなく，低アルブミン血症も型の小腸閉鎖を認めた．閉鎖部の肛門側断端に腫瘤を触認めなかった．単純 X 線では腸管拡張を認めた．腹腔内知し，腸重積が胎生期に存在したと思われた．閉鎖部の石灰化はなく，腹腔内遊離ガスも明らかでなかった ( 図 8)．

上下で端々吻合した．日齢 36 に腸瘻閉鎖術を行い，日齢

消化管閉鎖疑いで日齢 0 に緊急手術となった．開腹する

60 に退院した．病理所見では肛門側腸管のポリープ様突と腹水はほとんどなく拡張した腸管を認め，腸管同士は出の外側は凝固壊死した腸管壁であり，内側に筋層を認癒着を認めた．拡張腸管は離断型の小腸閉鎖で拡張腸管

め，胎生期腸重積からの消化管穿孔による MP と診断した．

に穿孔は認めなかった．肛門側の腸管に固い腫瘤を触れ，

症例 2 は在胎 40 週 3 日に 2582g で出生した女児である．

切開したところ腸重積を起こしたと思われる壊死組織を妊娠 29 週に胎児腹水，高輝度なデブリス様の部分を認め認めた．さらに，右上腹部に一部胎便が付着している部たため，消化管破裂による胎便性腹膜炎が疑われた ( 図 6)．

分を認め，一度穿孔し閉鎖が起きた可能性が考えられた．

その後，妊娠 31 週に胎児腹水消失し，妊娠 32 週に蠕動

一期的腸管吻合を行い手術を終了した．病理所見から壊を伴う拡張腸管を確認した ( 図 7)．それ以降は，超音波

死組織は外周側が小腸粘膜構造を示し，内側に筋層様組

所見著変なく胎児の発育も順調に経過し，在胎 40 週 3 日

織を認め，胎生期腸重積による MP として矛盾のない所に経膣分娩で出生した．Apgar Score は 1 分値，5 分値と見であった．術後は日齢 4 から経腸栄養を開始し，そのもに 8 点であった．腹部は平坦，軟であった．血液検査

後順調に摂取量増加し，日齢 22 に退院した．

表 1． 症例 1 の入院時血液検査所見
生化学（臍帯血）血算
138 mmol/l

WBC57.1 × 10^2/ μｌ

TP

4.7 g/dl

NaAlb

1.7 g/dl

K

3.9 mmol/l

Stab

3 %

AST

15 U/lCl

104 mmol/l

Seg

41 %

ALT

5 U/l

Ca

10.9 mg/dl

RBC

LDH

299 U/l

IP

6.3 mg/dl

Hb

ALP

1149 U/l

CRP

10.09 mg/dl

PLT

γ GTP

754 U/l

IgG

319 mg/dl

316 × 10^4/ μ l
11 g/dl
20.8 × 10^4/ μｌ

T-Bil

1.1 mg/dl

IgM

30 mg/dl

血液ガス

D-Bil

0.11 mg/dl

ハプトグロビン155 mg/dl

pH

7.544

CPK

12 U/lａ 1 ＡＧ

124.8 mg/dl

pCO2

25.2 mmHg

BUN

7.7 mg/dl

血糖64 mg/dl

pO2

162 mmHg

Cre

0.48 mg/dl

HCO3-

21.7 mmol/l

BE

0.4 mmol/l

Glu

52 mg/dl

表 2． 症例 2 の入院時血液検査所見
生化学（臍帯血）血算
140 mmol/l

WBC118.3 × 10^2/ μｌ

TP

6 g/dlNa

Alb

3.7 g/dl

K

4 mmol/l

Stab

0 %

AST

31 U/lCl

106 mmol/l

Seg

63 %

ALT

7 U/l

Ca

10 mg/dl

RBC

483 × 10^4/ μ l

LDH

481 U/lIP

5.2 mg/dl

Hb

18.2 g/dl

ALP

568 U/l

CRP

0.01 mg/dl

PLT

19.3 × 10^4/ μｌ

T-Bil

1.61 mg/dl

IgG

1254 mg/dl

D-Bil

0.11 mg/dl

IgM

19 mg/dl

血液ガス

CPK

321 U/l

ハプトグロビン

0.2 mg/dl

pH

7.379

BUN

9.2 mg/dl

ａ 1 ＡＧ

8.2 mg/dl

pCO2

36.4 mmHg

Cre0.61 mg/dl

血糖96 mg/dl

pO2

57.9 mmHg

HCO3-

21.2 mmol/l

BE-2.8 mmol/l

Glu

85 mg/dl－ 38 －

国立病院機構

図 1． 症例 1 の胎児超音波検査( 妊娠 32 週 2 日 )著明な腸管拡張像を認める．

図 2． 症例 1 の胎児超音波検査( 妊娠 32 週 5 日 )腹水の増加と拡張腸管の消失を認める．

図 4． 症例 1 の入院時胸腹部単純レントゲン写真
著明な皮下浮腫を認め , 胎児水腫様の外観であった．
上腹部にはフットボールサインを認め , 消化管穿孔が疑われた．

図 6． 症例 2 の胎児超音波検査( 妊娠 29 週 0 日 )胎児腹水とデブリス様の高輝度部位を認め , 消化管穿孔が疑われた．

四国こどもとおとなの医療センター

2017

図 3． 症例 1 の胎児超音波検査( 妊娠 34 週 6 日 )著明な腹水の増大を認める．

図 5． 症例 1 の入院時胸腹部単純レントゲン写真( デクビタス撮影 )腹腔内に遊離ガスを認める．

図 7． 症例 2 の胎児超音波検査( 妊娠 32 週 4 日 )胎児腹水は消失し , 腸管の蠕動運動も認めるようになった．

－ 39 －

医学雑誌

図 8． 症 例 2 の 入 院 時 胸 腹 部 単 純
レントゲン写真
皮下浮腫を認めず , 腹腔内の遊離ガスも明らかではない．
拡張腸管を認めた．

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

表 3． MP 症例のまとめ
報 告 者

診断時期、所見

穿孔時期の推定

手術

出生週数

その他

32 週、腹水貯留

32 週以前なし

37 週

自然閉鎖疑い23 週、腹水貯留

23 週 +32 週

あり ( 詳細不明 )

32 週

多発閉鎖型
胎便関連性腸閉塞疑い

廣瀬ら

3)

北村ら

4)

23 週、羊水過多、腹囲増大

23 週以前多期的25 週 3 日

鈴木ら

5)37 週、拡張腸管

38 週

多期的

38 週 4 日

吉原ら

6)34 週、拡張腸管

36 週

多期的

36 週 6 日

巨大嚢腫状

倉橋ら

7)

30 週、腹水貯留

30 週以前多期的

39 週

偽嚢胞の縮小名古ら

8)27 週、腹水貯留

27 週以前なし

37 週

自然閉鎖疑い田中ら

9)32 週、腹水貯留

32 週以前なし

37 週

自然閉鎖疑い田中ら

10)

20 週、腹水貯留

21 週

一期的

29 週 3 日

松浦ら

11)

29 週、腸管拡張

30 週

多期的

34 週 1 日

apple peal 型

落合ら

12)

28 週、腹水貯留

28 週以前一期的37 週

自然閉鎖疑い32 週、腸管拡張

32 週

多期的

35 週

29 週、腹水貯留

29 週以前一期的40 週 3 日

自 験 例

自然閉鎖疑い＊網かけは早期群 ( 在胎 32 週未満に腸管穿孔を生じた症例 ) を示している．

表 4． MP 症例の早期群と後期群の比較
早産

手術

多期的手術

早期群

3/9 (33.3%)

6/9 (66.7%)

3/6 (50%)

後期群

3/4 (75.0%)

4/4 (100%)

3/3 (100%)

考察

MP に関する 2010 年から 2016 年までの本邦での会議録

MP は胎生期の消化管穿孔により胎便が腹腔内に漏出すを含む症例報告のうち，胎生期の腸管穿孔時期の記載がることによって生じる化学性腹膜炎である．出生前診断

明らかである報告について，早産の有無，手術を要したのつかなかった症例の生存率は 60% 程度，出生前診断の頻度，多期的手術を要した頻度を自験例の 2 例を加えて1)ついた症例は 80% 程度とされている ．しかし，MP は約検討した．さらに，腸管穿孔時期が妊娠 32 週未満を早期群，30,000 出生に 1 人の発症とされる

比較的まれな疾患で妊娠 32 週以降を後期群に分類して検討を行った．その結あり，胎生期の経過と出生後の経過の関連性については

果，10 施設から，嚢胞型の 1 例を含む 11 症例が報告され明らかになっていない．今回，原因は同じ胎生期腸重積ていただが腸管穿孔の時期が異なり，出生前後の経過が全く異

全 13 症例中 6 例 (46％ ) であった．手術を要した症例はなった 2 例を経験した．これらの経過の違いは，腸管穿10 例（77%），手術回数が明らかでない１症例を除いた 9孔の時期が異なるために生じているのか，各症例の重症症例のうち多期的手術を要したのは 6 例（67%）であった．

度がそもそも違っていただけなのかを検討する必要があ

また，胎内で再穿孔を生じた 1 例については再穿孔の時るが，稀有疾患であり自験例のみでは判断が困難である．

期により後期群に分類すると，早期群は 9 例，後期群はそこで，穿孔時期と出生後の経過の関連性について過去

4 例であった．早産は早期群で 3/9 (33.3%)，後期群で 3/4の症例報告と合わせて検討することとした．

(75%)，手術の有無は早期群で 6/9 (66.7%)，後期群で 4/4

2)－ 40 －

3)-12)( 表 3)．早産を来した症例は，自験例を加えた

国立病院機構(100%)，多期的手術の有無は早期群で 3/6 (50%)，後期群4)

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

北村律子，矢野潤，横山淳史．胎児腹水を呈し激しいで 3/3 (100%) であった ( 表 4)．症例が少なく統計学的な癒着を認めた胎便生腹膜炎の極低出生体重児．日本周有意差については検討できなかったが，後期群では早産

産期・新生児医学会雑誌 46(2): 755, 2010の傾向があり，手術，多期的手術を要する頻度が高い結

5)

鈴木学，三浦文宏，佐々木寛．胎生期発症の腸重積により胎便生腹膜炎を呈した１例．日本未熟児新生児果となった．

学会雑誌 23(3): 688, 2011

このような結果となったのは主に二つの原因が考えられた．まず，
一つ目に腸管蠕動運動の成熟度の違いである．

6)

吉原尚子，中川知亮，田尾克生．胎児期に診断し迅速腸管の蠕動運動の成熟時期については，消化管が伝播性な周術管理が可能であった巨大嚢胞型胎便生腹膜炎の収縮運動 (migrating motor complex ) パターンとして認めら

1 例．日本周産期・新生児医学会雑誌 47(2): 468, 2011

れるのは妊娠 34 週から妊娠 36 週とされている

13)

．この

7)

倉橋克典，神谷まひる，嶋田真弓．偽嚢胞が突然縮小

時期に腸管穿孔を生じるとそれ以前に比べて腸管の蠕動した胎便生腹膜炎の一症例．日本周産期・新生児医学

運動が成熟しているため胎便の腹腔内への漏出が増加し

会雑誌 47(2): 468, 2011

病態が急速に悪化することが推測された．

8)た胎便性腹膜炎の一例．日本周産期・新生児医学会雑二つ目は穿孔時期により炎症反応の程度が違う可能性

誌 48(2): 534, 2012が考えられる．胎便は炎症誘発物質 (TNF-α，IL-1，IL-6，
IL-8) を含むことが証明されている

14)．また，サイトカイ

斉藤寿一郎，高江正道．良好な経過をたどっ
名古崇史，

9)

田中優子，川上浩介，浦郷康平．出生前に自然軽快を

ンの元の供給源にかかわらず，胎便を含む液体は多形核認めた胎便性腹膜炎の一例．福岡産科婦人科学会雑誌

白血球を引き付け，それらを活性化することが明らかと

39(2):33, 2016

．妊娠後期での腸管穿孔では MP による炎

10) 田中恵子，齋藤彩，近藤亜希子．超音波診断にて出生症の程度が強くなり，腹腔内の癒着が増強したり早産に前に診断し得た胎便性腹膜炎の一例．北海道産科婦人つながったりする可能性があると考えられた．

科学会会誌 59(1): 199, 2015

なっている

15)

ただし，これら 2 つの要因に関しては MP 患児で実際

11) 松浦玲，出口幸一，山中宏晃．小腸閉鎖・腸捻転によに検討された報告がないため今後の検討が必要と考えらり発症した胎便性腹膜炎の 1 例．日本周産期・新生児れた．

医学会雑誌 51(2): 767, 2015

今回，経過が全く異なる MP の 2 症例を経験した．経12) 落合大吾，大森さゆ，福武麻里絵．Meconium perior-

験した 2 症例と文献的考察から，腸管穿孔の時期によりchitis を契機に胎児診断しえた胎便性腹膜炎の 1 例．

出生前後の経過が異なる可能性が示唆された．腸蠕動の日本周産期・新生児医学会雑誌 50(2): 836, 2014

成熟や胎便による炎症反応と MP の経過の違いについて

13) Berseth C. Neonatal small intestinal motility: motor responses to feeding in term and preterm infants. J Pediatr 17:

は今後の検討が必要である．

777-782, 1990
引用文献
1)

2)

3)

14) de Beaufort A, Bakker A, van Tol M et al: Meconium is a

Foster M, Nyberg D, Mahony B et al. Meconium

source of pro-inflammatory substances and can induce cy-

peritonitis: prenatal sonographic findings and their clinicaltokine production in cultured A549 epithelial cells. Pediatr

significance. Radiology 165: 661-665, 1987

Res 54: 491-495, 2003

Nam S, Kim S, Kim D et al. Experience with meconium

15) Yamada T, Minakami H, Matsubara S et al: Meconium-

peritonitis. J Pediatr Surg 42: 1882-1825, 2007

stained amniotic fluid exhibits chemotactic activity for

廣瀬典子，桑田知之，薄井里英．異なる経過を辿っ

polymorphonuclear leukocytes in vitro. J Reprod Immunol

た胎便生腹膜炎の 3 例．日本周産期・新生児医学会雑46(1): 21-30, 2000

誌 46(2): 755, 2010

－ 41 －

症例報告

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

ステロイドパルス療法が有効と思われた横断性脊髄炎の 1 例
A case of transverse myelitis：steroid pulse therapy was possibly effective
宮下 光洋 ¹⁾，藤井 朋洋 ²⁾，藤原 由美 ²⁾，永井 盛博 ²⁾，桐野 友子 ²⁾，遠藤 彰一 ²⁾
Mitsuhiro Miyashita¹⁾, Tomohiro Fujii²⁾, Yumi Fujihara²⁾, Shigehiro Nagai²⁾, Tomoko Kirino²⁾, Shoichi Endo²⁾
教育研修部 ¹⁾，小児神経内科 ²⁾

四国こどもとおとなの医療センター

Department of Clinical Training and Education¹⁾, Department of Pediatric Neurology²⁾
Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
急性の弛緩性四肢麻痺，尿閉を呈し，脊髄 MRI の T2 強調画像で第 3 頸髄から第 4 胸髄まで境界明瞭な高信号域を認めた横断性脊髄炎の 11 歳女児例を経験した．横断性脊髄炎は比較的まれな疾患であり，標準的な治療法はない．早期からステロイドパルス療法を行い，臨床症状，脊髄 MRI を参考に 6 クールまで行ったことが日常生活動作の改善につながったと考えられた．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 4：42 ～ 45, 2017］キーワード：横断性脊髄炎，脊髄 MRI，ステロイドパルス療法

はじめに

現病歴：X 年 3 月 13 日夕方に背部痛が出現した．3 月 14

横断性脊髄炎は急性または亜急性の感覚，運動，自律

日朝に起床すると背部痛は消失していたが，右下肢の動

神経系の障害を特徴とする脊髄炎症性疾患であり，発症

かしにくさを自覚して近医整形外科を受診した．右上下

率は年間 100 万人に対して 1.3 ～ 8.0 人と比較的まれな疾肢の随意運動困難，左上下肢の筋力低下を認めたが，頸患である ¹⁾．病変レベルに応じて，頸部や背部の不快感や椎から腰椎までの脊髄 MRI T1 強調画像で異常所見は認めはっきりとした疼痛から始まり，しびれ，感覚障害，体られず，精査加療目的で当院へ紹介され，入院となった．

幹および付属筋の筋力低下へと進行し，麻痺は弛緩性で入院時現症：身長 151.3 cm，体重 30.2 kg，体温 36.5 ℃，

始まり数週間で痙縮へと進展する ²⁾．原因としては，自血圧 98/53 mmHg，心拍数 79 回 / 分，呼吸数 15 回 / 分，

己免疫作用，潜在的な自己免疫疾患，脱髄性疾患があ経皮的動脈血酸素飽和度 99%（室内気）．意識障害なし．

る ³⁾．標準的な治療法はなく，三分の一はほぼ完全に治癒

胸腹部所見に異常はなく，脳神経所見に異常は認めなかっ

し，三分の一は痙性歩行，感覚障害，膀胱直腸障害などた．首は動かせたが，寝返りと座位の保持はできなかった．

の後遺症が残存し，三分の一は回復せず日常生活は要介

上肢は前腕と指をわずかに動かせたが，下肢は足趾のみ助となる ⁴⁾．症状が非常に急速かつ重篤であったが，ステ動かせる程度であった．深部腱反射は上腕二頭筋腱反射，

ロイドパルス療法を 6 クール行うことにより，普通学級

腕橈骨筋腱反射，上腕三頭筋腱反射，膝蓋腱反射，アキへ通学可能となるまで回復した症例を経験したので報告

レス腱反射が消失していた．温痛覚は Th4 の皮膚分節する．

以下で消失し，尿閉を認めた．
入院時検査所見（表 1）：血液検査で赤血球沈降速度（1症例

時間値）以外は有意な所見は認めず，髄液検査ではミエ

症例：11 歳，女児

リン塩基性蛋白の増加を認めるのみであった． 頭部 MRI

主訴：四肢麻痺で異常所見は認めなかった．

既往歴・家族歴：数か月以内の感染症罹患歴やワクチン

入院後経過（図１）：第 4 病日の脊髄 MRI で，第 3 頸髄か接種歴なし

ら第 4 胸髄にかけて T2 強調画像で境界明瞭な高信号域を－ 42 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

認めた．運動神経伝導速度は左正中神経 55.7 m/s，右正中

ルへと縮小した．2 クール終了時には端座位が可能となっ神経 55.6 m/s，左腓骨神経 53.7 m/s，右腓骨神経 43.9 m/s，

た．3 クール終了時には左手指伸展が可能となり，脊髄病

感覚神経伝導速度は左腓腹神経 23.8 m/s，右腓腹神経 23.3

変はさらに縮小を認めた．5 クール終了時には臥位から座

m/s と正常範囲内であった．

位への移行可能となった．6 クール終了時には，座位から背部痛に加えて，弛緩性の四肢麻痺の急激な進行と上記 MRI 所見から横断性脊髄炎と診断した．第 4 病日より立位への移行が可能となったが，脊髄病変はさらなる縮小は認めなかった（図 2）．

ステロイドパルス療法 methylprednisolone 30 mg/kg/day を

入院 3 か月後（第 131 病日）に退院となるまで，リハ3 日間で実施し，パルス療法間は prednisolone 1 mg/kg/day

ビリテーションを継続して行い，痙性は残るが起立や Tを 4 日間投与し，6 クール終了後は後療法として 1 週間ご

字杖を用いた歩行が可能となり，衣服や靴下の着脱が可とに漸減中止した．また第 7 病日よりリハビリテーショ能となった．膀胱直腸障害が残存し，尿意や便意はあるが，ンを開始した．1 クール終了時には明らかな症状改善はみ

排尿や排便の制御は不可能であった．
退院後は自立歩行が可能となり，膀胱直腸障害は残存られなかったが，脊髄 MRI で脊髄病変は第 3 頸髄から第4 胸髄レベルであったものが，第 5 頸髄から第 1 胸髄レベしているが，普通学級へ通学している．

表 1．入院時検査所見－ 43 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

図 1．日常生活動作の入院後経過
mPSL：methylprednisolone，PSL：prednisolone
methylprednisolone 30 mg/kg/day 3 日間をパルス療法 1 クールとして実施し，パルス療法間では prednisolone 1 mg/kg/day を 4 日間投与した．後療法として 1 週間ごとに漸減中止した．

図 2．MRI T2 強調画像（矢状断）A：ステロイドパルス開始前（第 4 病日），B：ステロイドパルス 1 クール終了時（第 7 病日），
C：ステロイドパルス 3 クール終了時（第 21 病日），D：ステロイドパルス 6 クール終了時（第 42 病日）
ステロイドパルス開始前は第 3 頸髄から第 4 胸髄にかけて T2 強調画像で境界明瞭な高信号域を認めた（A）．
T1 強調画像では信号の変化は認めなかった．
ステロイドパルス 1 クール終了時には，脊髄 MRI で脊髄病変は第 3 頸髄から第 4 胸髄レベルであったものが，第 5 頸髄から第 1 胸髄レベルへと縮小した． 3 クール終了時には脊髄病変はさらに縮小を認めた．
6 クール終了時には脊髄病変はさらなる縮小は認めなかった（B，C，D）．

－ 44 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

結語

考察
横断性脊髄炎の原因は①ウイルス感染症罹患後，ワク

横断性脊髄炎はステロイドパルス療法の有効性が示唆

チン接種後の自己免疫作用，②全身性ループスエリテマ

されるものの，標準的な治療法がなく後遺症を残す例がトーデスなどの潜在的な全身性自己免疫疾患，③多発性

少なくない．本疾患に対する治療法の確立が望まれる．

硬化症，視神経脊髄炎といった脱髄性疾患，④特発性，といわれ免疫学的機序が関与することが示唆されるが，引用文献

正確な発症機序は不明である ³⁾．本症例では発症数か月以

1) Elliot M. Frohman, Dean M. Wingerchuk. Transverse

内の先行感染やワクチン接種歴はなく，眼神経症状は認

myelitis．N Engl J Med 363: 564-572, 2010

めなかった．血液検査で抗核抗体 40 倍，補体は基準値内，

2) 衛藤義勝．横断性脊髄炎．ネルソン小児科学
19 版 : 2447, 2015

抗アクアポリン 4 抗体は陰性で，髄液検査はミエリン塩
基性蛋白の増加を認めるのみで，細胞数増加はなく，オ

原著第3) Chitra Krishnan, Benjamin Greenberg. Transverse myelitis.
UpToDate, 2016

リゴクローナルバンドは陰性であった．原因は明らかと

4) Transverse Myelitis Consortium Working Group. Proposed

はならず特発性と考えられた．

diagnostic criteria and nosology of acute transverse

横断性脊髄炎は標準的な治療法はないが，ステロイド

myelitis． Neurology

パルス療法の有効性が散見され ⁵⁾ ⁶⁾ ⁷⁾，発症前と同じ程度

59: 499-505, 2002の生活が出来るような著明な奏効例の報告が多い．しか5) 渡辺恭子，花井敏男，樽崎修．発症早期のメチルプレ

し，いずれも最大 3 クールであった．本症例では 3 クー

ドニゾロンパルス療法が奏功した急性横断性脊髄炎の

ル終了時には端座位までしかとれなかったため，追加で 3

4 歳女児例．小児科臨床 52: 81-85, 1999

クール実施した．6 クール終了時には，脊髄 MRI 所見は

6) 平出智裕，和田啓介，小池大輔，他．ステロイドパル

大きな変化は認めず，座位から立位への移行が可能となっス療法が奏功した急性横断性脊髄炎の 8 歳男児例．小たため，ステロイドパルス療法を終了した．横断性脊髄児科臨床 66: 1607-1612, 2013

炎の予後不良因子として，3 歳以下の発症，脊髄 MRI に7) 稗田芙蓉太，元吉史昭．発症早期のステロイドパルスて病変部が T1 強調画像で低信号域の存在，があると報告

療法が奏功した急性横断性脊髄炎の 5 歳男児例．小児されている ⁶⁾．また，症状発現から 1 週間以内にステロ科臨床 69: 215-221, 2016

イドパルス療法を開始することが予後の改善につながる，

8) Valee Harisdangkul, David Doorenbos, S.H.Subramony.

という報告もある ⁸⁾．本症例では予後不良因子を認めな

Lupus transverse myelopathy. better outcome with

かったこと，第 4 病日にステロイドパルス療法を開始しearly recognition and aggressive high-dose intravenous

たことが，一部後遺症のみで普通学級で生活可能となる

corticosteroid pulse treatment．J Neurolまで回復することにつながったと考えられる．

1995－ 45 －

242: 326-331,

症例報告Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017全身麻酔下での呼気終末陽圧 positive end expiratory pressure (PEEP)
Positive End Expiratory Pressure (PEEP) under General Anesthesia
長尾 哲也 ，多田 文彦
1)

2)

Tetsuya Nagao1), Fumihiko Tada2)

四国こどもとおとなの医療センター

教育研修部 ，麻酔科1)2)Department of Clinical Training and Education1), Department of Anesthesiology

要旨
全身麻酔科での positive end expiratory pressure (PEEP) の使用の是非や適切な設定については結論が出ていない．そこで，
PEEP やリクルートメント手技についての考察や当院での全身麻酔での呼吸管理について述べる．

［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 4：46 ～ 48, 2017］キーワード：PEEP，リクルートメント手技，呼吸管理

Ⅰ．はじめにⅡ．当院での全身麻酔中の呼吸管理

Positive end expiratory pressure (PEEP) は，人工呼吸
器で呼気終了時に回路内圧を 0 cmH2O ではなく，一当院での挿管を必要とする全身麻酔での呼吸管理は，一般には成人症例と小児症例とで少し異なる．

定の陽圧をかけた状態にすることである．そうするこ

成 人 症 例 で は， 気 管 内 チ ュ ー ブ の サ イ ズ は内 径とで，肺胞虚脱の予防，呼吸仕事量の軽減，機能的残6.5 mm から 8.5 mm のカフありチューブを主に使用．一方で，し，呼吸器モードは大量制御換気 volume controlled

不適切な設定にしてしまうと，気道内圧の上昇，心拍ventilation (VCV) で管理する．一回換気量 tidal volume

出量の減少，脳圧上昇といったことを起こす危険性も(Vt)，呼吸数 respiratory rate(RR) は患者の体格や年齢，ある．また，PEEP を使用しにくい手術・状態（心臓呼吸終期の CO2 end-tidal CO2 (EtCO2)，SpO2 ，ピーク

カテーテル検査（静脈圧が上昇して正確な圧測定がで吸息圧 peak inspiratory pressure (PIP) をみながら調整す

きないため），血液量減少 hypovolemia（PEEP によっる．

気量の増加といった効果が期待できる

1）2）て低血圧が悪化しやすいため），頭蓋内圧亢進（静脈小児症例では，気管内チューブのサイズは内径が圧上昇から頭蓋内圧亢進が悪化するため），巨大ブラ( 年齢 /4+4) mm±0.5mm のものを選ぶ．カフについて（気胸を起こす危険性があるため）などに注意する必は，内径が 6.0 mm 前後まではカフのないチューブを要がある．

主に使用するが，症例によってはカフありチューブを全身麻酔中に PEEP を使用すべきかどうかについて使用する．これは，小児症例でカフありチューブをは結論が出ていない．また，PEEP を使用するときの，使用すると，抜管時に声門下浮腫を起こす危険性があ

適切な PEEP 圧についても議論の余地が残っている ．

るためである．呼吸器モードは圧力制御換気 pressure

そこで，当院麻酔科での全身麻酔中の PEEP を含む呼

controlled ventilation (PCV) を主に使用する．VCV では，

吸管理や，PEEP の設定等を紹介する．

PIP をコントロールできずに高い圧がかかることがあ3）

り，気胸を引き起こす危険性があるためである．PIP，
RR は Vt，EtCO2，SpO2 をみながら調節する．

－ 46 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

当院では，PEEP に関してはそれぞれの麻酔科医師

いった肺胞が虚脱しやすい症例である．これらの症例の判断で使用している．PEEP を使用するのは，肥満

では，麻酔導入後にリクルートメント手技が必要になや腹腔鏡手術といった，肺胞が虚脱しやすくリクルー

る頻度も高くなる．

トメント手技を頻回必要となるような状況が主であ

一方，PEEP を使用することでの問題点もある．成る．リクルートメント手技とは，一時的に気道内圧を人症例では問題がなければ収縮期血圧を 80 mmHg 以

増加させて虚脱した肺胞や換気不十分肺胞の中で再上に維持したいが，十分な輸液による水分負荷を行っ拡張可能な肺胞を開通させる手技である ．リクルーても，PEEP を使用すると血圧が低下，PEEP を解除

トメント手技が必要となる状況では，肺胞が虚脱し，すると改善する，といった症例を何度か経験した．こ

VCV であれば PIP が上昇，PCV であれば Vt が減少のような症例では PEEP は使用しにくい．

4）

して SpO2 が下がり始める．リクルートメント手技には様々な方法があるが，気道内圧を 30cmH2O にして，

Ⅴ．考察

30 秒前後圧をかける方法が簡便であり，当院でもよPEEP の使用に関する評価の方法は難しく，課題とく利用されている．

な っ て い る．Carvalho ら は，volume-dependent single
compartment model を利用することで全身麻酔下でのⅢ．PEEP を使用するときの呼吸器設定

肺のエラスタンス（コンプライアンスの逆数）を導

術後の無気肺をできるだけ防ぐことで術後の呼吸管

き出して適切な PEEP 圧を求めており，PEEP 圧が 5

理が良好になるのではないかと考えられている．担cmH2O で 適 切，10 cmH2O で 過 膨 張，0 cmH2O で 虚当症例で PEEP の使用が可能な状況であれば積極的に脱傾向になると述べている ．他にも PEEP 圧が 6~8

PEEP を使用している．PEEP 圧は 6 ～ 8 cmH2O（主cmH2O を適切とする意見や PEEP をかけた状態で定に 6 cmH2O）にする．VCV では，過度な PIP になら期的にリクルートメント手技を加えていく方がよいとないかを確認する．PCV では，PIP が 20 cmH2O 前後

いった意見もある ．

5)

3)を極力超えないようにし，Vt を 6~10 ml/kg になるよ

ただし，術中に PEEP を使用して呼吸管理が容易

うに調節する．ただし，腹腔鏡手術で気腹している状になることはほとんどなく，術後にも呼吸状態が大況やトレンデレンブルグ体位では，十分な Vt を得る

きく改善するということは現段階でエビデンスがな

ために PIP を高くする必要がある．また，気腹時にはい．PEEP を使用しても，利点があきらかでなければ，

EtCO2 が上昇傾向となるので，分時換気量を増やすた

PEEP を使用可能かどうかの判断や呼吸器設定の煩雑

めに，Vt または RR を増やすことになる．

さ，血圧低下の危険性を考慮すると PEEP を使用しな

注 意 す る こ ととして，全身麻酔では血管 抵 抗 のい方が良いのかもしれない．

低 下 で 血 圧 は 低 下 傾 向 と な る の で， 血 液 量 減 少

以上個人的見解ではあるが，PEEP を使用する目的

hypovolemia 時 に は PEEP を か け に く い． そ の た め，

は，頻回のリクルートメント手技の回避や肺胞虚脱に可能な限り十分な輸液を行い血圧を管理した上でよるガス交換能低下の予防，術後無気肺の予防を考え

PEEP やリクルートメント手技をするようにする．

ている．また，麻酔から離脱時にセボフルラン吸入を中止して換気・排出させるが，虚脱した肺胞が少なければより早くセボフルランを排出でき，効果的な覚醒

Ⅳ．PEEP 使用での術中，術後の効果が得られることを期待して PEEP を利用している．

PEEP を使用，不使用で術中の呼吸管理に変化があるかを考察する．バイタルの変化などの大きな違いはないと思われる．PEEP を使用することで，リクルー

Ⅶ．まとめ

トメント手技を必要とする回数は減ったが，PEEP を成人症例と小児症例で使用する気管内チューブや呼使用せずともリクルートメント手技が回避できた症例

吸器モードで違いはあるが，呼吸を制止する全身麻酔もあり，患者の呼吸機能の状態に依存するところが大下では無気肺が生じやすい．頻回のリクルートメント

きい．PEEP をかけることで PIP は高くなる傾向にあ

手技が必要な症例では肺胞が虚脱しやすいことから，

るが，PIP は 15~25 cmH2O でほとんどが管理できる．

PEEP の使用が望まれる．

PEEP をかけた方がよい症例は，肥満や腹腔鏡手術と－ 47 －PEEP 使用にてリクルートメント手技の使用頻度がMed. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

減少することから，PEEP での肺胞虚脱の防止効果は引用文献あると考えられる．また，当院の呼吸器は PEEP を非1) 廣田和美

設定でも 2 cmH2O 前後の PEEP がかかるようになっている．このことから，十分な PEEP 圧を使用しない

2) Romald D Miller. 武田純三
6版

る．適切な PEEP 圧については，全身麻酔中の状況に監修．ミラー麻酔科学

メディカル・サイエンス

第インターナショナル

2174-2175, 20073) 佐藤大三．全身麻酔中の人工呼吸．臨床麻酔されている患者で，血圧や肺の状態から適切な PEEP
圧を導き出す算出することは，麻酔科医が常時管理し監修．麻酔科医のための気道・呼吸管理．中山書店 173-176, 2013と肺胞虚脱の防止効果は期待できないことが予想され応じて考える必要がある．ICU 等で長期間呼吸器管理

専門編集，森田潔

38: 137-

164, 20144) 中山禎人．麻酔中の胞肺リクルートメント手技：基礎ている全身麻酔時以上に大切かもしれない．

と実践

臨床麻酔 40: 21-29, 2016

PEEP やリクルートメント手技には使用困難な状況

5) Carvalho AR, Pacheco SA, de Souza Rocha PV, et al:

や課題もあるが，周術期の呼吸管理をできるだけ向上

Detection of Tidal Recruitment/Overdistension in Lung-

させるための呼吸器設定や手技，方法を今後も検討・

Healthy Mechanically Ventilated Patients Under General

改善していく必要がある．

Anesthesia. Anesthesia & Analgesia 116: 677-684, 2013

－ 48 －

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

強度行動障害患者の身体的拘束に対する看護師の思い
Thought of the nurse for the physical restraint of patients with intensity behavioral disorder
白石 祥子，山口 亜里紗，古川 由美，北川 ひろ子，楠 愛果，白川 美代子，二川 幸枝
Shouko Shiraishi, Arisa Yamaguchi, Yumi Furukawa, Hiroko Kitagawa, Kusunoki Aika,
Miyoko Shirakawa, Yukie Futagawa
四国こどもとおとなの医療センター

ひだまりの丘病棟

Hidamari-no-oka ward, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
動く重症心身障害児 ( 者 ) 病棟に入院する強度行動障害患者の身体的拘束の最小化を図るために，拘束に対する看護師の思いを明らかにすることで，最小化が進まない要因を分析することを目的に，独自に作成したインタビューガイド
に沿って半構成的面接を行った．強度行動障害患者の拘束に対する看護師の思いは，【患者の特性上，患者自身と他者の安全を守るためには仕方がない】【継続的に拘束することによるマンネリ化】【拘束解除に慎重になる】【拘束を行うこと解除に対する看護師のジレンマ】の 4 つのカテゴリーに分類された．拘束の最小化が進まない要因は，拘束に対する看護師の思いが患者の状況や環境によって変化し，堂々巡りしているためであった．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 4：49 ～ 54, 2017］キーワード：強度行動障害，身体的拘束，看護師の思いはじめにして，ケアの本質とは何かを問いかけ，発想の転換を迫る．

A 病棟は，動く重症心身障害児 ( 者 ) 病棟であり，自閉

現場のスタッフのみならず，施設や病院の責任者や職員症スペクトラム障害や重度の知的障害，精神障害，てん全体が強い意志を持って，今までのケアのあり方を見直かんなどの精神科疾患がベースにあり，直接的他害 ( 噛みし，これまでの考え方を根本から変えなければならないつき , 頭突きなど ) や，間接的他害 ( 睡眠の乱れ，同一性こともあり得る．」と記されている．

の保持例えば場所・プログラム・人へのこだわり，多動，

そこで本研究では，拘束に対する個々の看護師がどのうなり，飛び出し，器物損害など ) や自傷行為などが，通ような思いを持っているのかを明らかにすることで，行常考えられない頻度と形式で出現する強度行動障害患者

動制限の見直しを行い，拘束の最小化を図りたいと考えが半数以上を占めている．このような患者は，自分自身研究に取り組んだ．

の行動の善し悪しが判断できなかったり，自ら危険を回避することができない．そのため，身体的拘束 ( 以下拘束Ⅰ．研究目的とする ) や隔離といった行動制限を継続的に行っている現

A 病棟の拘束の最小化を図るために拘束に対する看状がある．また，A 病棟は閉鎖病棟でもあるため，行動

護師の思いを明らかにすることで , 最小化が進まない制限を行うことは，患者にとって更なる人との交流や気要因を分析する．

分転換が制限され，QOL の低下を招きかねない．私たち
看護師は，「安全のためには仕方ないことなのだろうか，

Ⅱ．用語の定義

外せるものなら外したい」など様々なジレンマを抱えな

身体的拘束：四肢抑制，胴抑制，車椅子移乗時のズレ

がらも，拘束の最小化が進まない現状がある．身体拘束落ち防止のための Y 字帯による固定のこと．

「もちろん身体拘束の廃止
ゼロへの手引き においても，看護師の思い：拘束に対する気持ち・考え・感じていは容易なことではない．身体拘束の廃止の取り組みは，

ること．

1)

職種を問わず保健医療福祉分野に関わる全ての人々に対－ 49 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

Ⅲ．研究方法3) 抽出したコードから類似したものを組み合わせ

1. 研究デザイン：質的記述的研究て命名しサブカテゴリーとした．

2. 研究対象者

4) サブカテゴリーの意味が共通しているものを合A 病棟の看護師 22 名のうち同意が得られた看護師

わせて抽象度をあげて命名しカテゴリーとし

3. データ収集期間

た．
5) 分析においては妥当性，信頼性を高めるため全倫理委員会承認後から平成 27 年 9 月まで
4. データ収集方法研究者で納得のいくまで協議し合意のもと作成

1) データ収集にあたりインタビューガイドを作成

した．

した．
2) 半構成的面接法により，インタビューガイドにⅣ．倫理的配慮

沿って質問を行い，データ収集を行った．

所属施設の倫理審査委員会の承認を得て実施した．

3) インタビュー内容は基本的属性として，研究対象者に対し本研究の目的と方法，ならびにイン①看護師経験年数，

タビュー内容，参加協力は自由意思であり，協力撤回②強度行動障害を持つ患者と関わった年数により不利益が生じない事，個人情報の保護と管理，の 2 項目とした．

語られた内容については匿名化の遵守，IC レコーダー

看護師の思いとして，の音声記録は消去し，資料等は廃棄，得られたデータ①拘束についてどのように思っているか，

は研究以外での目的では使用しない事を依頼書を用い②病棟で行われている拘束と一般病棟で行われて口頭及び書面で説明し，同意書にサインを頂いて承ている拘束の違いについて考えたことがある

諾を得た．その後，同意書を複写し，原本を対象者にか，返却し，コピーを保管した．

③その日の受け持ち患者が拘束をされていた時
Ⅴ．結果

どう思うか，

1. 研究対象者の属性 ( 表 1)

④拘束を行う時にどのようなことを考えて行っているか，

研究対象者は同意が得られた看護師 20 名であっ⑤拘束を行う時どのような気持ちになるか，

た．看護師経験年数は，1 年未満が 2 名，1 年以上⑥拘束が継続的に行われることをどう思うか，

5 年未満が 8 名，5 年以上 10 年未満が 2 名，10 年⑦拘束が適切に行われるためにどのようなこと

以上が 8 名であった．強度行動障害患者と関わっが必要だと思うか

た年数は，1 年未満が 3 名，1 年以上 5 年未満がの 7 項目とした．

14 名，5 年以上 10 年未満が 3 名，10 年以上はい

4) 面接は研究対象者の希望する日時を選定した．

なかった．面接の平均時間は，約 7 分であった．

また面接者は発言に強制力を与えないよう看護師経験年数 3 年目の研究者 2 名が専任して実施した．

(n=20)

表 1．研究対象者の属性

5) 面接は研究対象者が集中して発言できるよう静

看護師経験
年数 ( 名 )かな環境である病棟の面会室で実施した．面接
時間は 30 分程度とし，研究対象者の負担になら
1 年未満

2

3

1 年以上 5 年未満

814

5 年以上 10 年未満

2

3

10 年以上80ないように配慮した．
6) 面接内容は IC レコーダーでの録音の同意が得られた場合は録音し，同意が得られなかった場合
は面接内容をメモに書き留めた．
5. データの分析方法

強度行動障害患者と関わった
年数 ( 名 )1) 半構成的面接で得られたデータを基に逐語録を作成した．
2) 逐語録にしたデータから拘束に関する看護師の思いに焦点をあて抽出し，コードとした．
－ 50 －

国立病院機構

2. 強度行動障害患者の拘束に対する看護師の思い

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

(2)《拘束に対する抵抗感・違和感の薄れ》は，強度行動障害患者の拘束に対する看護師の思い「6 カ月たった今は拘束されとる患者さんにとして 31 のコード，11 のサブカテゴリー，4 の慣れてきていけないと思うのが弱くなって

カテゴリーが抽出された．( 表 2)

きている」「いつも ( 拘束 ) されているから

以下，カテゴリーを【《》，コードを〈】，サブカテゴリーを〉，研究対象者の語りを「研究者の補足説明を (」，) とする．

いつも通り変わらんなって感じ」など，強度行動障害患者と関わった年数が 5 年未満の看護師からも語りがあり，〈普段から行っ

1)【患者の特性上，患者自身と他者の安全を守るている拘束に対して違和感は覚えない〉〈年

ためには仕方がない】病棟での拘束の現状につ数が経つことで拘束することに対して申し訳いて《拘束は安全確保のために仕方がない》《拘ないという感情が弱くなっている〉など，6

束は自傷や他害を防ぐために必要》の 2 つのサつで構成された．

カテゴリーが抽出された．

(3)《経験知からの固定的な概念》は，「ずっと ( 拘(1)《拘束は安全確保のために仕方がない》は，「患束 ) してきている人は , スタッフの方もこの者さんの安全を守るため必要かなと思って人はいるんだからしてるって考えがある」のます」「安全のために行っているっていうの語りから〈経験年数の長い看護師は過去の経が多分大きいと思う」の語りから〈患者自験から拘束の必要性に対する先入観があると身と他患者の安全を守る為には拘束は仕方思う〉〈拘束をしなければならないという固がない〉〈拘束は安全の確保の為に必要であ

定概念があると思う〉〈長年拘束を行ってい

り仕方がない〉〈拘束の必要性があるためにる患者は，風潮として継続しているところが仕方がない〉の 3 つで構成された．

あると思う〉の 3 つで構成された．

(2)《拘束は自傷や他害を防ぐために必要》は，「し(4)《解除することへの発言ができない》は「一たくはないけどやっぱり他の人を他害する

人一人患者さんの状態を看護師間で話し合っのを止める為には必要なこと」「他患者にて拘束時間を短くしてあげたいと思う」「病

危害を加えたりすることがあっては一番な

棟で決まったことだったら簡単にあれ ( 意らない」との語りから，〈強度行動障害があ見 ) だけでは変えられない」との語りから，る為拘束は仕方がない〉〈他害予防の為には〈解除したい思いはあるが，病棟の意見に合拘束は必要だと思う〉〈強度行動障害がある

わせている〉〈自分の意見だけでは現状を変ため拘束は仕方がない〉など，4 つで構成えることができないと思う〉〈解除に向けたされた．

カンファレンスができていないと思う〉の 3

2)【継続的に拘束することによるマンネリ化】

つで構成された．

拘束を日常的に行うことについて《拘束に対す

3)【拘束解除に慎重になる】

る慣れ》《拘束に対する抵抗感・違和感の薄れ》

拘束を解除することについて《拘束解除による《看護師の経験知からの固定的な概念》《解除す自傷・他害への不安》《拘束解除への戸惑い》2

ることへの発言ができない》の 4 つのサブカテ

つのサブカテゴリーが抽出された．

ゴリーが抽出された．

(1)《拘束解除による自傷・他害への不安》は「で(1)《拘束に対する慣れ》は，「患者さんの安全きるだけ解除したいけれど，もしそれでヒヤを守るとはいえ，24 時間拘束が当たり前のリハットなんかあったら辛い」との語りから，ような考えがある」「正直するのが当たり前〈拘束解除によって起こるヒヤリハット・事になってるから」や「長く拘束している患故に対して不安がある〉〈看護師自身が他害者は , 先輩から解除したら大変なことになるされる不安がある〉の 2 つで構成された．

と言われてそのままにしていることが多い」(2)《拘束解除への戸惑い》は，「本人の状況をとの語りから，〈拘束を継続的に行うことで観察してアセスメントした上で実 施しない

慣れてしまう〉〈拘束をすることが当たり前といけないなと思います」との語りから，〈拘になっていると思う〉〈入院自体が継続的で束をいつ解除したらよいのか考えている〉のある為に拘束も継続的になってしまわざる

1 つで構成された．

を得ないと思う〉など，6 つで構成された．
－ 51 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 20174)【拘束を行うことや解除に対する看護師のジレを感じており，《拘束の短縮・解除がしたい》という思いもあった．

ンマ】
拘束に対するジレンマについて《安全と倫理とその反面，拘束を解除すると安全の為に見守りが必のジレンマ》《拘束時間を短縮したいが業務的要であり，マンパワー不足から《拘束時間を短縮したに困難》《拘束の短縮・解除がしたい》の 3 ついが業務的に困難》と感じていた．さらに経験年数のサブカテゴリーが抽出された．

が 10 年以上の看護師は，患者の特性上，拘束を解除(1)《安全と倫理とのジレンマ》は，「なんかごすることでどんなリスクがあるのか過去の経験を基にめんねっていう気持ちはあります」「申し訳

判断していることが多く，《経験知からの固定的な概ないなっていう気持ちもありつつ，ちょっと念》があり，【継続的に拘束することによるマンネリ

しなきゃいけないよねっていう気持ちもあり化】が生じているのではないかと考えられる．その上，ます」との語りから，〈したくない・申し訳

過去に問題行動や他害の既往があると，拘束を解除すないという気持ちがあるが拘束することは仕ると危険だと先入観を抱き，解除に対して躊躇してい方がないと思う〉〈拘束をしたくないというるのではないかと考えられる．高田 は「抑制が実施

思いがある〉の 2 つで構成されていた．

されると，責任が問われることへの恐れがブレーキと(2)《拘束時間を短縮したいが業務的に困難》は，なってなかなか解除に踏み切れない」と述べている「看護業務をきちんと時間内に終わらす為にように，A 病棟の看護師も，【拘束解除に慎重になる】

は拘束解除時間を増やすと業務を時間内に終のは，《拘束解除による自傷・他害への不安》や《拘わらすことができなくなる」との語りから，束解除への戸惑い》によるものであった．また，拘束〈拘束を短縮したいと思うが業務的に難しい〉

解除に慎重になることによって継続的に拘束を行っての 1 つで構成された．

いると，申し訳ない気持ちもある一方で，
《拘束に対

2)

(3)《拘束の短縮・解除がしたい》は，「自分がする慣れ》や《拘束に対する抵抗感・違和感の薄れ》

拘束されている立場だったら寂しい，辛いよが生じているのではないかと考えられる．また，一般

うな気持ちになるので長時間にならないよう病棟での拘束は，患者の治療目的やせん妄といった精配慮していくことが必要に思います」「少し

神症状等の病状が落ち着くまでの一定期間のみで拘束でも身体拘束の時間を減らすにはどうしたらが行われている．しかし，A 病棟の患者は強度行動障

いいか考えています」との語りから，〈拘束害があり，重度の知的障害がベースにあるため，理解時間の短縮・解除したい思いがある〉〈患者力やコミュニケーション能力が低い等の理由から患者の状態が落ち着いたら拘束を解除したいと思の特性上，拘束を完全に解除することは難しいと考えう〉の 2 つで構成された．

られる．
また，経験年数が 10 年以上の看護師の経験知を基に拘束の継続・短縮・解除の判断をしていることも多Ⅵ．考察
強度行動障害患者は，自分自身の行動の善し悪しがく，経験年数が 5 年未満の看護師は〈解除したい思い

判断できず，要求が満たされなかった場合や歪んだ自はあるが，病棟の意見に合わせている〉〈自分の意見

己アピールの形として自傷行為がみられる．また，衝だけでは現状を変えることができないと思う〉など《解動的に他害行為を引き起こしたり，他害を受けそうに除することへの発言ができない》環境であることがわなっても自ら危険を回避することができないことが多かった．

く《拘束は安全確保のために仕方がない》《拘束は自拘束の最小化が進まない要因として，看護師は拘束

傷や他害を防ぐために必要》という思いがあった．看に対して，強度行動障害患者であるがゆえに，患者自護師は患者自身のみならず他患者の安全を第一に考え

身と他者の安全を守るためには仕方がないと感じていているため，安全確保の為には拘束することは必要でる．また，拘束を行うことや解除することに対するジあり，仕方がないという思いが強かったのではないか

レンマを感じているが，短縮・解除したいと思っていと考えられる．しかしその一方で，《安全と倫理とのても，拘束解除後の不安や戸惑いから解除に慎重になジレンマ》を感じており，拘束を行う際には，「ごめり，継続的に拘束するというマンネリ化が生じていた．

んね」「申し訳ない」「したくない」という思いを持ち

このような拘束に対する看護師の思いは患者の状況やながら拘束を行っていることが明らかになった．また，環境によって変化し，堂々巡りしていた．

看護師は患者の立場に立って拘束される苦痛や苦しみ－ 52 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

表 2．強度行動障害患者の拘束に対する看護師の思い
カテゴリー

サブカテゴリー
拘束は安全確保の患者の特性上，ために仕方がない

コード・患者自身と他患者の安全を守る為には拘束は仕方がない
・拘束は安全の確保の為に必要であり，仕方がない
・拘束の必要性がある為に仕方がない

自己と他者の安全を守るためには仕方がない

拘束は自傷や
他害を防ぐために必要

・他害予防の為には拘束は必要だと思う
・自傷や興奮がある時は安全を守る為に必要だと思う
・強度行動障害がある為拘束は仕方がない
・拘束はしない方が良いと思うが患者の状態によっては必要だと思う
・拘束を継続的に行うことで慣れてしまう
・拘束をすることが当たり前になっていると思う
・安全の為とはいえ 24 時間拘束することが当たり前になっていると思う

拘束することのマンネリ化

・入院自体が継続的である為に拘束も継続的になってしまわざるを得ないと思う
・拘束の必要性を考えていかなければならないが継続している現状があると思う
・拘束がなされているからしている現状がある・拘束することが当たり前になり，普段の業務の中で拘束について考える

拘束の
日常化

拘束に対する
抵抗感・違和感の薄れことが出来ていない
・普段から行っている拘束に対して違和感は覚えない
・年数が経つことで拘束することに対して申し訳ないという感情が弱くなっている
・拘束することに慣れてしまい抵抗感が薄れてきている・経験年数の長い看護師は過去の経験から拘束の必要性に対する先入観が経験知からの固定的な概念

あると思う
・拘束をしなければならないという固定概念があると思う
・長年拘束を行っている患者は，風潮として継続しているところがあると思う

拘束解除による
拘束解除に
慎重になる

自傷・他害への不安
拘束解除への戸惑い解除に対する
看護師のジレンマ

・看護師自身が他害される不安がある
・拘束をいつ解除したら良いのか考えている

拘束解除する・解除したい思いがあるが病棟の意見に合わせている

ことへの発言が・自分の意見だけでは現状を変えることが出来ないと思うできない拘束を行うことや・拘束解除によって起こるヒヤリハット・事故に対して不安がある

安全と倫理とのジレンマ
短縮したいが業務的に困難・解除に向けたカンファレンスが出来ていないと思う
・したくない，申し訳ないという気持ちがあるが拘束することは仕方がないと思う
・拘束をしたくないという思いがある
・拘束を短縮したいと思うが業務的に難しい

拘束の短縮・

・拘束時間の短縮・解除したい思いがある解除がしたい・患者の状態が落ち着いたら拘束を解除したいと思う－ 53 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

Ⅶ．結論

向けて取り組んでいる．患者を固定概念で判断せず，解1. 強度行動障害患者の拘束に対する看護師の思い
は，【患者の特性上，患者自身と他者の安全を守る除に向けたカンファレンスを行い，更なる拘束の最小化と QOL の向上につなげていきたい．

ためには仕方がない】【継続的に拘束することによるマンネリ化】【拘束解除に慎重になる】
【拘束を

引用文献

行うこと解除に対する看護師のジレンマ】の 4 つ

1) 厚生労働省．「身体拘束ゼロ作戦推進会議」．身体拘束のカテゴリーに分類された．

ゼロへの手引き．2001

2. 看護師は，拘束に対して強度行動障害患者の特性

2) 高田早苗．改めて身体抑制を問う - 看護倫理研究の最重要課題 -．日本看護倫理学会誌 (2): 1, 2010

上，患者自身と他者の安全を第一に考えており，
仕方がないと思いながらも拘束を行うことのジレ

参考文献

ンマを感じていた．
3. 拘束解除による不安や戸惑いから【拘束解除に慎1) 藤並慎之介，永石節子，大田理美子．身体的拘束下に重になる】がゆえに継続的に拘束を行い，マンネリある患者の ADL に対する看護師の思い．第 42 回 ( 平化が生じていた．

成 23 年度 ) 日本看護学会論文集．精神看護 184-187,

4. 拘束の最小化が進まない要因は，拘束に対する看護師の思いが患者の状況や環境によって変化し，

20122) 湊由季子，保永和範，井原直樹．行動制限最小化における看護師の視点 - 行動制限に関する判断因子のとら

堂々巡りしているためであった．

え方を経験年数から考察する -．日本精神科看護学術集
おわりに

会誌 55(2): 98-102, 2012

今回の研究では，インタビューで看護師の思いを十分

3) 加藤幸恵，澤田樹穂，藤田清美．認知症治療病棟におに引き出せていない可能性がある．強度行動障害患者のける行動制限最小化に向けて - 看護師の意識調査から特性上，拘束を完全に解除することは難しいが，患者一みえてきたこと -．第 45 回日本看護協会．精神看護．

人ひとりの日常生活を見直し，拘束時間の短縮・解除に学術集会 2014－ 54 －

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看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

長期入院中の重症心身障害児（者）を養育する家族の抱く思い～家族の体験談を通しての現象学的分析～
Feelings toward family to foster long term hospitalization in severely handicapped (persons)－ Phenomenological analysis through the experiences of family －沖野 めぐみ，桑名 渚，吉井 香奈恵，南光 恵，大矢根 砂英子，渡邊 泰代
Megumi Okino, Nagisa Kuwana, Kanae Yoshii, Megumi Nanko, Saeko Oyane, Yasuyo Watanabe
四国こどもとおとなの医療センター

めばえの丘病棟

Mebaeno-oka ward, Shikok Medical Center for Children and Adults
要旨
長期入院中の重症心身障害児（者）を養育する家族（以下，家族とする）の抱く思いを明らかにすることで家族看護に繋げたいと考え 8 名の家族にインタビューを行った．結果，家族の思いは 45 のコード，27 のサブカテゴリー，8 のカテゴリーに分類された．家族は多くの心理的葛藤を持ちながら過ごしており，出生から病状の悪化や入院に至る過程において強いショックや葛藤を抱いていたと言える．また、自分で看られないことへの無力感を抱え，家に連れて帰ることが困難な状況から患者に対して申し訳ない思いを抱いていた．今後はこのような家族の心情を理解しニーズに応えられるよう，面会時には意図的に関わる機会を設けなければならない．また，少ない面談のチャンスを逃さず，家族が語れる場をつくり，信頼関係の構築を図ることで思いを共有できるような取り組みが必要である．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 4：55 ～ 59, 2017］キーワード：長期入院，重症心身障害児，家族の思い

はじめに

家族の抱える問題点やニーズを理解することにつながる

重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態のではないかと考えた．本研究では，長期入院中の重症を重症心身障害といい，その状態にある子どもを重症心児の家族の体験談をもとに，これまで感じてきた，また身障害児，さらに成人した人を含めて重症心身障害児（者）

は現在感じている思いを抽出し分析する．

（以下，重症児とする）という．
A 病棟は重症心身障害児（者）病棟であり，呼吸管理Ⅰ．研究目的が必要な超重症児，準超重症児が 8 割を占め，重症児の長期入院中の重症心身障害児（者）を養育する家族（以年齢は 4 歳～ 70 歳代と幅広い．

下，家族とする）の抱く思いを明らかにする．

田中

1）

は「長期入所を余議なくされる重症児は家族を中心とする環境要因のために在宅が困難な場合が多くそのⅡ．用語の定義

家族の支援には，背景の理解が欠かせない」と述べている．

長期入院：1 年を超える入院．

A 病棟の患者 47 名の平均入院年数は 22 年と長期入院が重症心身障害児（者）：重度の身体不自由と重度の知ほとんどであるが，家族の面会状況は様々であり，看護的障害が重複した状態にある者．

師は家族が日々どのような思いを持っているのか知る機

家族の思い：A 病棟に入院する重症児の家族が抱く思会が少ない．

い．

稲森

2）

は「重症心身障害をもちつつ成長する子どもの数は，周産期・新生児医療の進歩とともに増えており，

Ⅲ．研究方法それらの子どもと家族をどう支えるかは，重要な課題と

1. 研究デザイン

なっている」と述べている．今後の家族看護において，

質的研究

家族の抱く思いを明らかにすることで，これまで以上に－ 55 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

2. 対象者

対象者の年齢は 30 ～ 70 歳代で，重症児の入院

A 病棟に入院中の重症児の家族（キーパーソン

年数は 2 年から長いもので 33 年だった．面会頻度になる 1 名）
．なお，家族の年齢，重症児の年齢，は毎日来る家族もいれば，年数回とあまり面会に

重症度に関しては今回の調査では限定していない．

来ない家族もおりばらつきがあった．来院にかか

3. 調査期間

る時間は 15 分～ 4 時間と様々であり，家族の年齢，
面会頻度，面会時間に関連性は見られなかった．
（表

平成 27 年 8 月～ 10 月
4. 調査方法

１)

A 病棟に入院している重症児の家族に同意を得てインタビューを行った．

2. インタビューの結果（表 2）
家族の思いは，45 のコード，27 のサブカテゴリー，

家族が日ごろ抱いている思いを明らかにするた

8 のカテゴリーに分類された．カテゴリーとサブカ

め，独自のインタビューガイドを作成し，インタ

テゴリーを表 2 に示した．以下，カテゴリーを【】，ビューガイドを用いた半構造化面接を行った．家

サブカテゴリーを＜＞，コードを「」とする．

族の属性，重症児の年齢，入院年数を質問した後，

1）【出生時の喜び】

重症児が生まれてからこれまでの体験を自由に語ってもらった．

子どもが生まれた時を振り返って＜子どもが生まれた時が嬉しかった＞と出生の喜びを感じ

30 分程度でいくつかの質問をすること，
IC レコー
ダーに録音することを説明し同意を得た．また，インタビュアーはすべて 1 人で行い，質問方法に相違が出ないよう配慮した．

ていた．
2）【症状や治療への戸惑いや葛藤】
子どもの病状の悪化に伴い，なぜそうなったかわからなかったとショックを受けたり，治療

5. 分析方法の選択段階で葛藤する思いが聞かれた．そして，重症児の家族（キーパーソン 1 名）が子どもの入院から数年～数十年を経て重症児を養育する

誕生からこれまでの体験を振り返り，そこで語ら中で，延命せず現状維持を望む思いを抱いていれたライフストーリーを分析対象とした．インタ

た．一方で分離術の時に死んだ方が良かったの

ビューを録音し逐語録を作成した後，語りを文章

かもと今でも過去の治療に対して葛藤する思い

単位で抽出し，内容別に要約してカテゴリーを生も聞かれた．また，延命したくない理由を尋ね成した．

ると＜最後は看取りたい＞と子どもの最後に立6. 倫理的配慮

ち会いたいといった思いがあった．延命するこ

A 病院の倫理委員会で承認 ( 承認番号 H27-32) を得た後，対象者には，書面を用いて個別に研究の主旨，データの収集方法，倫理的配慮について説
明し同意書に署名をもらった．また，調査協力は自由意思であることを説明した．

とで他の家族に迷惑がかかると他の家族のことを考える思いもあった．
3）【入院への葛藤】
重心病棟への入院にあたり，入院時にショッ
クを受け仕事も稼業もあり家で看るのは難しい

プライバシーの保護のため，インタビューは個と自身の生活と＜自宅で養育することの難し

室で行い，回答者が特定されないこと，得たデーさ＞を語っていた．また入院から数年，数十年

タは研究以外では使用や公表しないこと，研究終がたった今でも，連れて帰りたい思いを抱いて了後に音声記録も含めて破棄することとした．調いた．しかし＜連れて帰りたい気持ちはあるが，査協力は自由意思であり，研究途中でも研究協力看れる自信がない＞と葛藤する思いや入院するの辞退・撤回は自由であること，途中で話したくことで，＜自身の時間が取れる＞とこを肯定的ない内容があれば，回答を拒否してもそれによっにとらえる思いもあった．

ていかなる不利益も被ることはないことを説明した．さらに依頼の際には，参加への強制力がかからないように説明方法に留意した．

4）【自分で看てあげられないことへの無力感】
家族が子どもに申し訳ない思いを抱いており，とにかく帰りがつらい，後ろ髪ひかれる，
なんであの子一人おいていくんかなと子どもへ

Ⅳ．結果の思いを語っていた．また＜自身の年齢を感

8 名の家族から同意が得られた．

じ＞精神的負担から面会に来る上での苦悩を

1. 対象者の属性

語った家族もいた．
－ 56 －

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四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

思いとともに，お見舞いは自分の仕事だと思っ

5)【子どもの反応を見て喜び，理解しようとするていると，こどもの養育は＜自分の役割だとい思い】

う思い＞が聞かれた．

少しずつ変わっていく，毎日が楽しみと＜子7）【スタッフに感謝する思い】

どもの反応に喜び＞声をかけると一緒になって日々のスタッフの関わりから，感謝する思い

口をあける，何かを発したいんよと＜子どものが生じていた．

気持ちを理解しようとする思い＞が聞かれた．

8）【理解してほしいという思い】

また，今まで見守ってきたとから，回復への期

同時に「親が来たら、流さず声をかけてほし

待を抱く思いもあり，今後の子どもの回復を目い」と子どもだけでなく，家族自身にも接して標にしている家族もいた．

ほしい， 理解してほしいという思いを抱いて6）【児の養育は自分の役割だという思い】

いた．

子どもを養育することに対して児を心配する

表 1．インタビュー対象者の属性
家族の年齢

重症児の入院年数

面会頻度

来院時間

70 代

21 年

毎日

車で 30 分

60 代

33 年

週に 1 回車で 1 時間半～ 2 時間

70 代

5年

年数回

車で 20 分

60 代

9年

ほぼ毎日

車で 15 分

70 代

33 年

月1回

電車で 4 時間30 代

2 年 3 か月

ほぼ毎日

車で 1 時間

40 代

7年

2 週間に 1 回

車で 1 時間30 代

6年

週に 2 回車で 2 時間

表 2．家族の思いの分類
カテゴリー
出生時の喜びサブカテゴリーカテゴリー

生まれた時は嬉しかった

自身の無力感を感じる
自身で看てあげら 面会に来る中での苦悩れないことへの無
年齢を感じる力感

子どもの症状に対するとまどい
治療することへの葛藤
症状や治療への戸惑いや葛藤急変に対する戸惑い、不安児に対して申し訳ない

今は現状維持を望む

児の反応から喜びを感じる
子どもの反応を見児の反応から意味を理解しようとするて喜び、理解しよ思いうとする思い児の回復へ期待を持ち続ける

延命せず、最後は看取りたい
過去の治療を振り返る
入院させることへのショック、戸惑い
自宅で療養する事の難しさ
重心病棟、養護学校の環境に対する戸惑い
入院への葛藤サブカテゴリー

児の療育は自身の役割だと思う
児の療育は自身の 児に対する心配役割だと思う思い
今後に向けて、子どもと関わっていきたい
スタッフに感謝すスタッフの関わりを感謝する
る思い

少しでも連れて帰りたい
子どもの存在が家族に必要児のことをわかってほしい

入院によって自分の時間が取れると感じる
連れて帰りたいが看れる自信がない

理解してほしいとスタッフから家族に接点を持ってほしいう思いい－ 57 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

Ⅴ．考察がたった今でも連れて帰りたい思いを抱く家族

1. 対象者についてがいることから，その葛藤が現在でも続いてい

比較的年齢が高い家族であっても毎日来られるる状況が伺える．また，連れて帰りたい思いは家族もいた．よって、面会の頻度は，年齢や距離あるが，実際には「帰りたい気持ちはあるが，よりも家族個々人の生活スタイルに関連している

看れる自信がない」と不安な気持ちを表出してと考えられる．

いる．しかし，実際には連れて帰ることが困難

2. インタビュー結果についてな状況にあることから【自身で看てあげられな

インタビューを通して，長期入院中の重症心身いことへの無力感】を抱え，子どもに対して障害児（者）を養育する家族は多くの心理的葛藤

申し訳ない思いを家族は抱えているのだと考えを持ちながら過ごしていることが分かった．

る．
また一方で，入院に対して肯定的な思いも聞

1）病状の悪化に対して家族は子どもの出生から，病状の悪化に伴いかれた．
「子どものこと以外を考える時間もい気管切開等の治療や、入院か在宅かといったい，長続きの秘訣」のコードから，子どもの入様々な選択を行ってきたことになる．その選択院によって時間のゆとりができたことによっての中で【症状や治療への戸惑いや葛藤】，【入院

養育する家族の心にゆとりができたのだと考えへの葛藤】を感じていた．白井

3）

は「たとえ

わが子に障害があると医師に告知された場合であっても，障害という言葉さえ何を意味していられる．
3）重症児に対して
前盛

4）

は「多くの重症心身障害児は言葉を持るのか，これからの子どもの成長がどうなってたず，意思を伝達する力が弱いため，母親は，いくのか分からない場合が多い」と述べている．

子どもの表情や声，健康状態などを手掛かりに，入院に対して「何とも言えずショック」子どその内的世界を把握しようと試みる」と述べてもの状態に対して「なぜそうなったか分からないる．今回のインタビューの結果，家族が子どかった」というコードから，家族は子どもの出もの何らかの反応から意味を見出し，子どもの生から病状の悪化や入院に至る過程において強ことを理解しようとする思いが多く聞かれた．

いショックを受け，また「カニューレ入れてま【子どもの反応を見て喜び，理解しようとするで生きなくてもいい」など治療への迷いが生じ思い】から，言語的なコミュニケーションが困ていた．

難な子どもの気持ちを家族が意識してくみ取ろ

そして，入院後，過去の治療を振り返り「分うとしていることが考えられる．少数ではある

離術の時に死んだ方が良かったのかも」と後悔

が子どもの回復を期待する思いもあり，「少しするとこもあれば「今はごはんが食べれるからずつ変わっていく，毎日が楽しみ」 出していいいと思った」と現状を肯定する思いもあった．

ると考えられる．

家族は【症状や治療への戸惑いや葛藤】を今もそして，例え毎日は来られなくても【子ども抱えながら，過去と現在の状態を対比させていの養育は自身の役割だという思い】を抱いているのだと考えられる．そして今は，「現状維持た．子どもの症状や今後を心配する思いや「子が出来ればいい」「これ以上の延命はしたくなどもは生きるか死ぬかを毎日頑張っていると思い」といった思いは，そういった対比の中からう．だから自分も頑張れる」と子どもの姿に自現状を肯定することで得られた思いであると考分の思いを重ねるような言葉もあった．いずれえられる．また「最後は看取ってやりたい」やも，家族が子どもを理解しようとする思いが背「延命することで他の家族に迷惑がかかる」と景にあると考えられる．このことから，長期入子どもの最後のことを考える思いがあったこと

院中の重症児を養育する家族は，重症児を養育から，今後もこういった家族の心の中での思いする過程の中で，自分の役割を見出しその意味の対比は続いていくことが予測される．

付けを行っているのではないかと考える．
4）スタッフに対して

2）入院に対して入院時に家族は、入院に対して否定的な思い「子どもの様子を話してくれるとうれしい」と，自宅で養育する事の難しさに直面し，葛藤といったコードから，普段一緒に過ごせない家していると考えられる．そして，入院から年数

族にとっては，スタッフからの情報提供は，家－ 58 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

族が子どもを理解する上で重要なものであると

フは，そのような家族の思いを一つでも多く受け止め，

は「求められていること家族と共に重症児を理解していくことが，重要であるとは，子どもの母親や家族が信頼関係を確立でき、考える．重症児の年齢や重症度別の思いの分類は今後検疑問や気持ちを表出できる医療者と出会い，共討していきたい．

考えられる．鳥居

5）にケアを進めることなのではないだろうか」と本研究の限界として，1 施設の A 病棟の重症児の家族述べている．
【理解してほしいという思い】は，を対象としたものであり一般化には限界があるが，重症

私たちスタッフと家族が共に重症児を理解して児を療育する家族の支えになれるよう，本研究で得られいくことの重要性を示しているのではないかとた結果を活かしていきたい．今後研究結果をスタッフで考える．また「スタッフの方が家族のように接共有し，家族と積極的にコミュニケーションが図れるよ

してくれるから児はさびしくないと思う」や「自うな機会を作っていきたい．

分の子どものように接してほしい」といったコードから，家族はスタッフが子どもにとって引用文献どういった存在であるかを考えていることが伺

1) 田中美央．重症心身障害児の家族へのかかわり．重症える．家族は，子どもの反応を通して私たち児施設に入所してくるまでの家族の体験談を中心に．

スタッフの関わりを評価している．

小児看護学 34(5): 587-593, 20112) 稲森絵美子．重症心身障害児をもつ子ども家族とのコ

Ⅵ．結論

ミュニケーション．日本重症心身障害学会誌

1. 長期入院中の重症心身障害児（者）を養育する家族の抱く思いとして 8 つの大カテゴリーが抽出さ

39: 59-60, 2014
3) 白井澄．重症心身障害児（者）を取り巻く家族の看護．

れた．

国立重症心身障害協議会（編）重症心身障害（Ⅱ）看護

2. 長期入院中の重症心身障害児（者）を養育する家族は子どもの出生から現在まで多くの心理的葛藤

医療的ケア 189-192, 20144) 前盛ひとみ，岡本裕子．重症心身障害児の母親におけを持ちながら過ごしている．

る受容過程と子どもの死に対する捉え方との関連（母3. 長期入院中の重症心身障害児を療育する家族は，子分離の視点から）．心理臨床学研究

重症児を療育する過程の中で，自分の役割を見出しその意味付けを行っている．

26(2): 171-183,

20085) 鳥居央子．発達に障害のある子どものケアのあり方．

4. 長期入院中の重症心身障害児を養育する家族は重森秀子．新版小児看護業書 3 発達障害の子どもの看護．

症児の反応を通して私たちスタッフの関わりを評

メヂカルフレンド社 138-143, 1998

価している．
参考文献
おわりに1) 山下幸子．社会福祉学．43: 227-236, 2002

長期入院中の重症児の家族は，多くの心理的葛藤を持2) 窪田好恵．重症心身障害児者看護を経験してきたあるち，今後重症児を養育し続けていく過程においてもその看護師のライフストーリーから捉えた倫理的側面．日

葛藤は続いていくことが予測される．そして我々スタッ

本看護倫理学会誌 6(1): 40, 2014

－ 59 －

看護研究

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

循環器病・脳卒中センターで勤務する看護師の倫理的問題に対しての認識
Recognition for the ethical problem of a working nurse in Cardiovascular and Stroke Center
宮内 沙樹，德永 寛子，三宅 康子，齊藤 三江子，黒瀬 水紀
Saki Miyauchi , Hiroko Tokunaga , Yasuko Miyake , Mieko Saitou , Mizuki Kurose
四国こどもとおとなの医療センター

循環器病・脳卒中センター

Cardiovascular and Stroke Center, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
A 病棟は循環器内科，心臓血管外科，脳神経外科の 50 床の混合病棟で，入退院が激しく，認知症や転倒転落のリスクの高い患者が多い．そこでどのような倫理的問題に悩み認識を抱いているのか明らかにすることで日々の看護を見直す機会となり病棟全体の倫理感性を高めることができるのではないかと考えた．その結果倫理的問題が生じた際にネガティ
ブな認識が多く聞かれたが，“ 倫理カンファレンス ” や “ 看護を語る ” 場を設けることで共感しあい，解決に導くきっかけになるのではないかと考える．このような場を設けることで身体抑制解除や患者へ愛護的に関わる看護を実践し，看護への充実感をもたらすのではないかと考える．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 4：60 ～ 66, 2017］キーワード：倫理的問題

認識

倫理カンファレンス

はじめにには看護管理上やむを得ない対処だったとしても，それA 病棟は循環器内科，心臓血管外科，脳神経外科の混が常態化してしまうと，患者の尊厳や安全を脅かすこと合病棟である．入退院が激しく，年間約 800 件行われてになる」とも述べている．身体抑制は A 病棟でも看護師いる心臓カテーテルの検査や治療を行う患者の入退院をが悩む場面としてよく遭遇している．

受け入れるとともに，ICU や救命センターから当病棟へ

臨床における倫理的問題について，様々な先行研究が転入する患者も多く，一日約 10 名前後の受け入れを行っなされているが，病棟特有の倫理的問題に対する認識がている．致死的不整脈の出現リスクの高い患者や，血行明らかになっている研究は少ない．そこで倫理的問題に動態が不安定な患者など異常の早期発見が求められる患対して，A 病棟で勤務する看護師が日頃抱いている認識者が多い反面，転倒転落のリスクが高い患者や，高齢がどのようなものかを明らかにし，その際にどのようなで認知症がある患者を同時に看護している状況である．

対処を行っているかを知ることにより，今後の課題を明

日々，時間に追われ業務が煩雑になっており自分たちの確にしたいと考えた．また，本研究に取り組むことにより，行っている看護に対して倫理的問題に直面し悩む場面も煩雑化しルーチン化しつつある日々の看護を見直す機会少なくない．

となり病棟全体の倫理感性を高めることができるのでは水澤

1）は看護実践の中で経験する倫理的問題についてないかと考え本研究に取り組んだ．

「経験の割合の高い項目は，『患者の安全確保のために身体抑制や薬剤による鎮静をするか，しないか』『患者に十Ⅰ．研究目的分な看護ケアを提供できていない看護師の充足状況』『看A 病棟看護師がどのような倫理的問題に悩み認識

護師と医師 ( 他の専門家 ) の関係における対立』である」

を抱いているのかを明らかにし，今後の課題を明確と述べており，このような場面は，当病棟でも経験するにする．

ことがある．また，小川ら

2）は身体抑制などの経験頻度の高い倫理的問題について「患者の安全や尊厳を守るこⅡ．用語の定義とは，臨床看護師の責務として当然であるが，実際の臨倫理的問題：日々の業務の中で患者の基本的人権の床現場では安全を確保しながら倫理的対応をとることは尊重を原則とし，何が正しくて何をなすべきなのか

難しい状況も多々ある．また人手不足などで，そのときという行動の善悪を考慮すべき問題－ 60 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

認識：日々の看護の中で感じていること，意識していについての違いに戸惑う］状態もみられた．また，ること「本当にこれでいいのかなと感じる」「抑制をした倫理感性：倫理的問題が起きていることに気づく力

らいけないのは分かってる」と身体抑制を行うこ

倫理観：看護倫理に対しての個々の考え方や捉え方とに対して，身体抑制を行わないと転倒などのリスクがあるが本当にこれでいいのだろうかと悩ん

Ⅲ．研究方法でいた．

1. 研究デザイン：インタビューにより得られたデータから帰納的に分析する質的記述的研究

また以前勤務していた病棟との延命処置や看取りの体制についての違いに驚き困惑したという看2. 対象：A 病棟で勤務する看護師経験年数 10 年目以
上の看護師 5 名護師もいた．さらに時間に追われることで患者の思いに耳を傾けることが出来ず「( ケアを ) してあ

3. データ収集期間：平成 27 年 7 月～ 11 月

げたいけどしてあげられていない」ともどかしさ

4. データ収集方法：研究の主旨や倫理的配慮についを感じていた．

て同意が得られた看護師に，研究者が作成したイ【業務優先になり思いに寄り添えない事に対するンタビューガイドに基づき半構成的面接を行う．

罪悪感】

内容は当病棟で勤務するうえで倫理的問題につい「患者さんのことを考えられないほど忙しい」て感じたことがあるか，どのような事で悩んだり「誰に対しても同じような看護になっている」と病困ったりしたか，その際にどのようなことをして棟の多忙さが要因となり患者主体の看護が提供でいるか，など倫理的問題に対する思いを自由に語っきない事に対して申し訳なさを感じていた．さらてもらう．対象者にはインタビューの際には録音に，「身なりが汚い」「余裕がない」「患者に対してすることを説明し同意を得る．

何も出来ていない気がする」と清潔ケアなどが不5. データ分析方法：インタビューで得られた録音デー十分になってしまい，身なりを整えるといった［当タは逐語録にした．その逐語録のデータをコードたり前のことができないはがゆさ］を感じていた．

化し [ サブカテゴリー ]【カテゴリー】化を行った．

また，治療優先になってしまい「この病棟で入院することが患者さんは幸せなのかなって思う」「外Ⅳ．倫理的配慮

出も出来ずかわいそう」と今後状態が悪くなり自本研究は当院倫理委員会の承認 ( 承認番号 H27-33)

宅への退院が困難になるであろう患者に対し罪悪を得て実施した．インタビューの内容を録音すること，感を抱き，可哀相だと同情していた．

調査によって得られた情報は研究以外の目的では使用【日常生活環境への配慮不足による嫌悪感】

しないこと，研究終了と同時に音声記録も含めて破棄

嫌悪感に対しては［プライバシーへの配慮のすることを説明し同意を得る．また個人を特定できななさ］が要因となり感じていることが多かった．

いように配慮すること，研究目的以外には使用しない「カーテンは閉めているが隙間がどうしても開いこと，参加の自由を説明し承諾を得る．研究目的，方てしまう」「トイレで蓄尿瓶を上の棚に置いている法を説明し，参加は自由意志であり協力がなくても不のが気になる」と［日常生活環境に対する看護側

利益がないこと，研究参加への同意後に途中で辞退すの配慮のなさ］に対して自分を患者や家族の立場ることも可能であることを書面で説明する．

に置き換え，A 病棟の現状に嫌悪感を抱いていた．
また医師から説明がある際に廊下に面したスタッⅤ．結果

フステーション内で行われていることや，入院時

A 病棟で勤務する看護師の倫理的問題に対しての認などのアナムネーゼの聴取を大部屋で行っている

識は，129 のコードから 18 のサブカテゴリーと 7 つことなどに関して，個人情報の保護ができていなのカテゴリーに分類された．以下，
カテゴリーを【いのではないかと嫌悪感をもっていた．

はサブカテゴリーを［］，コードを「】，」とする．

1. 7 つのカテゴリーについて（表１)【身体抑制解除により増大する恐怖感】「抑制をできたら外してあげたいけど外せない【治療方針や自分の看護に対する葛藤】

状況がある」「その分リスクが ( ルート類の自己 )医師の治療方針について立場上言いづらく意見

抜去とか転倒とかある」といった身体抑制を減ら出来ず，「先生の治療方針だから言えない」「不必

したいと思う反面，解除することで危険行動につ要な検査や治療に感じる」と［医師との治療方針ながるかもしれないと［身体抑制を解除すること－ 61 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

表 1．A 病棟で勤務する看護師の倫理的問題に対しての認識
カテゴリー

サブカテゴリーコード
医師の DNAR の方針について「なんでやろ？」と感じる（7）

医師と看護師間の治療方針についての認識の違いに戸惑う (16)

不必要な検査や治療ではないかと感じる（5）DNAR についても家族と患者と医療者の想いが全部一緒だったらいいと思い悩む（4）
本当にこれでいいのかな？と感じる（9）治療方針や自分の看護に対する葛藤

自分の看護に対し本当にこれでいいのか悩む (13)

これ以上の対策が必要と言われて困る（2）
治療に関して本当は同意を得てするべきだった（1）
抑制をしたらいけないのは分かってる（1）

治療方針に対して納得できないが立場上言えない (9)自分のやりたい看護が行えずもどかしい (4)
業務優先になり患者主体の看護が提供できず申し訳ない (10)

医師の治療方針について意見が立場上言えない（6）入院時から転院させたらいいと思う（2）
言うべきことではないかなと思う（1）
ケアをしてあげたいけどしてあげられていない（2）
患者ケアがちゃんとできていない（2）
患者さんのことを考えれないほど忙しく余裕がない（5）
環境が整っておらずお見舞いに来た人や家族も心配になると思う（4）
誰に対しても同じような看護になっている（1）
身なりが汚い（4）ルーチン化され当たり前のことができないはがゆさ (10）

自分で言えない人が多く褥瘡になってるか気付けていない（2）患者に対してなにも出来ていない気がする（2）
余裕がない（2）

業務優先になり思いに寄り添えない事に対する罪悪感抑制に関して「ごめんね」「除けたいけど除けてあげられない」と感じている（7）身体抑制を選択しないといけな
い現状に後ろめたさを感じる (9) 入院前とレベルは変わらないが病院に居ることで危ないと感じ自由を奪っている（2）
最後まで意識があり苦しみながら死を迎えることを何もできず悔しい（2）
患者は看護師に言いづらいんだろうなと思う（1）
患者の思いに寄り添うことが出来ない悔しさ (7)

患者に興味がもてていない（1）
ケアに入るのが少なくなり患者のＡＤＬの把握が出来にくくなった（1）違うチームだから、受け持ちじゃないからわからないと言ってしまう（1）プライバシーの保護に関して意識が疎く申し訳ない（1）ＱＯＬ向上ではなく治療優先となってしまう (4)

この病棟で入院することが患者さんは幸せなのかな？って思う（3）外出なども出来ずかわいそう（1）プライバシーの保護ができていないと感じる（3）

日常生活環境への配慮不足による嫌悪感

プライバシーに対する配慮の欠如 (6)家族に詰所内でＩＣをしているが解放された空間であり周りに聞こえていると感じる（2）ケアの際にカーテンを閉めているが隙間が開いている（1）

患者の日常生活環境に対する配慮不足（3）

ベッドサイドに置いている尿器を頭もとでなく足元であればと思う（1）
トイレで蓄尿瓶を上の棚に置いているのがすごく嫌、気になる（1）
親や身内が入院していたら嫌だと思う（1）
抑制をできたら外してあげたいけど外せない状況がある（4）身体抑制解除により増大する恐怖感

身体抑制解除により増大する転倒や自己抜去への恐怖 (7)てんとう虫（離床センサー）でも自由が奪われていて動いたら鳴るのも分かっている人もいるが解除はできない（1）抑制をしないことで看護師の不安や負担が増えストレスがかかるのはどうなのかと感じる（1）
抑制解除をすることでその分抜去や転倒のリスクがある（1）

患者個々への対応
や治療方針への憤り

患者の理解度や意識レベルによって同僚看護師の対応が違う苛立ち (5)
医師の治療方針に対して不満 (4)

自分がされたら嫌でしょっていうことを患者にしている（3）
看護師の気が向いていないから患者の入院生活の場となる環境が悪い（1）抑制の時の気持ちはその人のキャラとか忙しさで気持ちも違う（1）
医師の治療方針について不満をもっている（3）
医師の説明でどうにかなるのではないか（1）とにかくひとりに接する時間が短い（4）人員不足により患者主体になれないことに対する諦め

人員不足により業務を優先してしまっている (11)

ケアも助勤に任せっきり（2）
誰かがするだろうみたいな感じになっている（2）バイタル測って記録することに必死（1）

抑制をせざるを得ない病棟環境(4)
疑問をもちつつ病棟の特性に対する慣れ

人手が足りていない（2）病棟構造からすぐに患者のもとへ行けず過剰な抑制になる（3）
人がいないからわりきるしかない（1）

患者への対応さえもルーチン化してしまっている (4)

患者が長期入院になり当たり前になってしまう（2）

環境の変化に戸惑いながらも順応してしまっている (3）最初はおかしいと思っていたが慣れてくるとそれが普通になってくる（2）ルーチン化している（2）
慣れてしまったらいけないと分かっているが慣れてしまった（1）－ 62 －

国立病院機構に対しての恐怖］を感じていた．

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

サーの使用について話し合いの場を設けていた．

また，身体抑制を解除することで「患者にとっまた，「できるだけ患者さんの思いは聞いてあてはいいけど，逆に私たちを追い込むことになる」

げようと思う」「患者の楽しみを上げるケアをしと抑制解除することが原因で負担が増えストレスていきたい」と患者ケアに対する思いや，「全員になっているという現実もあった．

にインタビューをすることで改めて考えることも【患者個々への対応や治療方針への憤り】

あるし，みんなそれぞれ思いもあるからいいと思「あなたがされたら嫌でしょっていうことを患う」という，今回のインタビューを経験して，自者にしていることもある」と経験年数が浅いス

分自身の倫理観や気持ちを吐露する場は様々な倫

タッフに対しての思いや，「相手が喋れん人だか

理的問題を共有する機会となるのではないかといらすることでしょ ? もしそれが喋れる人だったら」

う意見もあった．その他，「本当はもっと患者さんと平等に接していない場面に苛立っている状況もの気持ちも聞いてあげたい」「カンファレンスの時あった．また，医師の治療方針に対して「苦しい間が出来たことで離床の時間がうまれた」「忙しい思いをしてまで検査をしてその先に治ったりとか中でもカンファレンスを意図的に持っている」「抑元気になったりするのか」と看取り患者への不必制を最小限にできるようスタッフみんなで取り組

要な検査や，「先生の説明でどうにかなるのではな

めている」「過度な抑制が減った」と，倫理的問題

いか」と医師の説明不足に不満や憤りを感じていに対して，前向きな意見も聞かれた．

た．
【人員不足により患者主体になれないことに対す

Ⅵ．考察
1. 7 つのカテゴリーについて

る諦め】「とにかくひとりに接する時間が短い」「人手が足りていない」「ケアも助勤に任せっきり」と人【治療方針や自分の看護に対する葛藤】
身体抑制に関して，水澤

1）

は「患者の尊厳，人員不足による患者の個別性に合わせた十分なケア

格の尊厳と患者の生命または身体の安全を守るとが行えず，バイタルサイン測定や点滴の実施など，いう両者の価値の間で看護師の選択は揺れ，その必要最低限の関わりしか行えていないと諦めを感

選択は患者，医療者の考えや置かれた状況次第にじていた．

よって大きく異なってくる」と述べている．本研

また，「病棟構造からすぐに患者のもとへ行けず

究においても，本当は身体抑制を行いたくないが，過剰な抑制になる」「人がいないからわりきるしか

治療の優先や患者の安全を守るために身体抑制をない」と身体抑制を行いたくないが行っていると行わなければならない現状で葛藤し，本当にこれ病棟の構造上の問題より身体抑制を選択しているでいいのかと悩み戸惑っていると考える．
また最も適切な看護介入について，境ら は「看ことが分かった．

3)

護師間あるいは医師と話し合いの場を設け，同【病棟の特性に対する慣れ】「ルーチン化している」「長期入院になり当たり

じ目標に向かって看護介入することで最終的には前になってしまう」と業務だけでなく患者への対

看護師自身にとっても充実感の得られる結果とな応でさえも個別性がないと感じていた．また，「最る」と述べている．しかし，実際には看護師とい初はおかしいと思っていたけど長くなってきたらう立場上医師の治療方針に対して意見を言えず悩

それが普通になってくる」とプライバシーへの配んでいる状態であった．患者主体で行う看護と医慮に欠ける場面に慣れてしまっている状況が明ら

師の治療方針との方向性が異なり本当に自分がしかになった．また「慣れてはいけないと分かってたい看護ができない事をもどかしく感じているといるが慣れてしまった」といった現状もあった．

考えられる．

2. 倫理的問題に対する認識への対処行動について【業務優先になり思いに寄り添えない事に対するインタビューでは倫理的問題に対する様々な認

罪悪感】

識が聞かれたが，倫理的問題に対して少しでも解前述のように，身体抑制を行うことに対して葛決へ導こうとする対処行動を行っていることも明藤しているが，身体抑制を行わなければならない

らかになった．
「カンファレンスをしたことで転現実があり，罪悪感を抱いていた．抑制の代替案

倒転落や過度な抑制が減った」とチーム内で転倒として境ら転落のリスクが高い患者に対して早期に離床セン

け，抑制が解除できるように医師・家族とも相談－ 63 －

3）

は「タイムリーに話し合いの場を設Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

し，治療内容の変更など対策を積極的に講じる必である．また，藤原ら要がある」と述べている．身体抑制を常態化させ際の判断について「受けた教育や経験が影響する

ないために，看護師間だけでなく医師や家族にもが，これらは人により異なり，看護師の意識とし協力を得て身体抑制を解除できるようストレスなては，臨床で倫理的問題が起こった際には病棟全く入院生活が送れるよう話し合うことが大切であ

体で検討を行いスタッフが共通した倫理観を持っると考えられる．今回のインタビュー内でも，カていることが必要である」と述べており，今後倫

ンファレンスを行い実際に過剰な抑制が減ったと

理カンファレンスの場を設け，倫理観をスタッいう実感が得られている．

フ間や他職種間で共有していく必要があると考え

また，病棟の多忙さにより，ひとりの患者に時

4）は倫理的問題に直面した

る．

間をかけてゆっくりと接する時間が少なくなって【人員不足により患者主体になれないことに対すいる．そのため，患者の気持ちに寄り添うことがる諦め】出来ず，看護師として十分な関わりが行えていな

境らいという悔しさや無力感を抱いていると考えられに直面しても，解決の手段がないからとそのままる．

にしている」「対処方法がみつからない状態が繰り【日常生活環境への配慮不足による嫌悪感】

返し続くと看護師の不快感や無力感が増大し，離3）は「臨床現場では，看護師が倫理的問題

羞恥心への配慮や日常生活環境の保護に対して職に結びついてしまう可能性が懸念されている」の認識が徐々に低くなり，自分が患者の立場だっと述べている．A 病棟においても病棟の多忙さにたらと振り返った際，嫌悪感を抱いていると考え

より業務がルーチン化してしまい，自分の行う看られる．また，嫌悪感を抱くと同時に看護師とし護に対して疑問を抱いているが解決策が見つからて十分な配慮に欠けていると，自己嫌悪感も感じず諦めてしまっている現状があった．この状態がていると考えられる．今後はプライバシー保護に

続くとバーンアウトを起こす可能性も高いと考え対して，意識的に配慮することが必要である．

られる．

【身体抑制解除により増大する恐怖感】【病棟の特性に対する慣れ】は身体抑制・拘束について「患者の尊厳，

倫理的問題に対して【罪悪感】や【嫌悪感】【憤

人格の尊重と患者の生命または身体の安全を守るり】などを感じていても，日々時間に追われ過ごという両者の価値の間で看護師の選択は揺れ，そしている中で，ルーチン化している環境に慣れがの選択は，患者，医療者の考えや置かれた状況次生じ，“ 問題 ” として認識しにくい状態に陥って第によって大きく異なってくる」と述べており，いる．慣れという認識を常態化させることにより，は，「抑制帯を使用している領域は，さらに業務はルーチン化し，個別性を踏まえた看救命救急センターに次いで脳・神経外科領域で多護を提供することは難しくなり，危険行動を防ぐ

く，意識障害患者でチューブ類抜去の危険があり，ために身体抑制を実施するなどという悪循環に陥安静が保てない患者である」と述べている．A 病

る可能性が考えられる．これは，前述した【諦め】

棟でも，脳神経疾患特有の症状や認知症により危でも同様に陥る可能性があると考えられる．バー

険行動の予測が困難で，もし抑制解除を行えば，ンアウトの状態にあることで，看護の喜びや充実

生命の危機に直結するルート類の自己抜去や，頭感は感じにくくなると思われ，患者の個別性を踏部外傷が起こりうる転倒転落の発生などのリスク

まえた看護や身体抑制解除の検討などの行動もおが高まることへ恐怖感を抱いていた．しかし，患こしにくくなると考えられる．

者の尊厳を守るために身体抑制を解除したいとい

2. 倫理的問題に対する対処行動について

水澤

1）

また境ら

3）

う思いを強く抱いており，抑制解除とそのリスク

倫理的問題に対して様々な認識が明らかになっの狭間で葛藤していると考える．

たが，ネガティブな認識が多く日々の看護に疲弊【患者個々への対応や治療方針への憤り】している状況が考えられた．しかし，一方では倫同僚や医師の患者への対応に憤りを感じている事に対して，小川ら

理的問題に対してどのような対処を行うべきか考は「医療従事者として非倫え行動したという意見も聞かれている．現在行っ理的であったり，不適切な行動をとる同僚と働くている患者カンファレンスだけでなく倫理カンこと」と述べており，看護師が体験している倫理ファレンスを行うことや，今回のインタビューを的問題で，高い頻度で悩むと認識されている項目

通して経験した自分自身の倫理観や気持ちを吐露2）－ 64 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

することにより，自分だけが悩み苦しんでいるの体で患者の尊厳を守っていけるようカンファレン

ではないと，共感し合い，認め合うことができる

スの在り方を見直し，“ 倫理カンファレンス ” を機会を持つ事は，倫理的問題を解決する機会にな“ 看護を語る ”
行っていくことが重要である．また，

るのではないかと考えられる．このような機会をといった対処行動が倫理的問題を解決に導くきっ持つことが，身体抑制解除や患者へ愛護的に関わかけとなり，倫理感性を高めていけると考えるた

る看護を実践し，充実感などをもたらすことに繋め，倫理観が共有でき，看護観を深めることがでがるのではないだろうかと考える．

きる “ 看護を語る場 ” を設けていくことが重要で

3. 各カテゴリー間の関連性についてある．（図１)

様々な要因から倫理的問題が生じ，要因には患者との関わり，家族との人間関係，治療方針につⅦ．結論

いて，プライバシーへの配慮，身体抑制に関して，

1. A 病棟で勤務する看護師の抱く倫理的問題に対し病棟の多忙さによるものがあった．問題が生じたての認識は【治療方針や自分の看護に対する葛藤】

際に，カテゴリーとして抽出された【葛藤】【罪悪【業務優先になり思いに寄り添えない事に対する罪

感】
【嫌悪感】
【恐怖感】
【憤り】という認識が生じ

悪感】【医療者の配慮不足による嫌悪感】【身体抑るという関係性があった．また，【慣れ】【諦め】

制解除により増大する恐怖感】【患者個々への対応という認識は倫理的問題に対してネガティブな認や治療方針への憤り】【人員不足により患者主体に識と考える．この認識が生じることで倫理的問題

なれていないことに対する諦め】【病棟の特性に対はさらに悪循環に陥ってしまうと考えられる．現する慣れ】の 7 つであった．

在忙しく時間がない中でも看護師だけでなく医師

2. 今後の課題は倫理カンファレンスや看護を語るとや多職種とでカンファレンスを行い情報の共有をいった場を設け病棟全体で倫理観を共有していく行っている．今後個々の倫理観を共有し，病棟全ことである．

図 1. 各カテゴリー間の関連性－ 65 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

おわりに

参考文献

今回倫理的問題についてインタビューを行い，日頃抱

1) 門馬靖武．倫理的な看護実践に対する臨床看護師の認いている思いが明らかになり自分自身の看護を改めて振識および関連要因．北日本看護学会誌

り返り見直すきっかけになった．今回の研究で明らかに2012．

なった認識に対して，病棟全体で倫理観を見直していく

15(1)，33-43，

2) 境美代子．看護職員が認識している倫理問題と研修後の成果．共創福祉 (2013） 8(1): 17-22, 2013

機会にしていきたい．

3) 中尾久子．倫理問題に対する看護職の認識に関する研
引用文献

究．山口県立大学看護学部紀要 (8): 5-11, 2004

1) 水澤久恵．病棟看護師が経験する倫理的問題の特徴と4) 藤原恭子．看護倫理に支えられた看護管理に関する研経験や対処の実態及びそれらに関連する要因．生命倫

究－臨床看護師の看護倫理への意識－．看護管理 37:

理19(1): 87-97, 2009127-129, 2006

2) 小川和美：臨床看護師が体験している倫理的問題の頻5) 藤原史博．患者に対する看護師の誠意の構造－インタ

度とその程度，日本看護倫理学会誌 6(1): 53-60, 2014

ビューの結果から．日看管会誌 14(2): 5-14, 20103) 境美穂子：脳・神経系病棟に勤務する看護師の倫理的

6) 横尾京子．日本の看護婦が直面する倫理的問題とその問題に関する研究，日本看護倫理学会誌

5(1): 63-70,

2013－ 66 －

反応．日本看護科学会誌 13(1): 32-37, 1993

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

入院している重症心身障害者家族の意思決定の要因－重症心身障害者が緊急手術を受けた場合－
Factor of the decision-making of severe mental and physical disabilities family hospitalized－ If the severe mental and physical disabilities have undergone emergency surgery －中平 千代，篠原 律子，宮崎 恵子，上原 由見子，田所 美代子
Chiyo Nakahira, Rituko Shinohara, Keiko Miyazaki, Yumiko Uehara, Miyoko Tadokoro
四国こどもとおとなの医療センター

ももいろの丘病棟

Momoiro-no-oka ward, Shikoku Medical Center for Children and Adult
要旨
入院している重症心身障害者が緊急手術を受けることになった２事例について，家族にインタビューを行い，意思決定の要因を明らかにした．意思決定の要因として【緊急手術の理解度】【わが子が生命の危機状態にあるという心理状態】【わが子への価値観や考え】【将来の不安と親の責任】の４つのカテゴリーが明らかになった．４つのカテゴリーと医療の意思決定プロセスとの関係性を検討した．意思決定をする際，必ずしも同じプロセスをたどるわけではないが，各プ
ロセスで４つのカテゴリーは複数の要因として強く関係していると考えられた．また，意思決定をする家族の支援として【緊急手術の理解度】を確認することや，【わが子が生命の危機状態にあるという心理状態】に共感し，【わが子への価値観や考え】を尊重すること，【将来への不安と親の責任】を把握し，サポートすることが重要であるとの示唆を得た．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 4：67 ～ 71, 2017］キーワード：重症心身障害者，意思決定，緊急手術

はじめにⅡ．用語の定義

医療の進歩に伴い，重症心身障害者（以下，重障者と重症心身障害者：重症心身障害とは，「重度の知的略す）の QOL の向上・充実に向けてケアを実践している．

障害及び重度の不自由が重複している状態」（児童福

しかし，近年は，重障者も高齢化しており，すべての臓

祉法第 43 条の 4）とされ，身体的・知的に重度の障器で変化が起こるため，機能面や外見も変化している．

害を合わせ持っている 18 歳以上の者である．

このように，重障者の基礎疾患に加えて臓器の老化，骨・意思決定：親が医師からの情報を解釈し医師との筋肉の老化などの機能低下で健常者と同じような疾患に合意のもとで重障者に代わり，最終選択を決定する

かかり，手術が必要になることがある．その際，重障者ことの親は，自己の意思決定が難しい重障者に代わって，意Ⅲ．研究方法思決定を行っている．
今回，重症心身障害者病棟に入院している患者が外科手術の適応となり，重障者に代わって親が意思決定を行っ

1. 研究デザイン : 質的研究
2. 対象者 : 入院している重障者の家族

た．その体験をインタビューし，意思決定の要因を明ら（緊急手術後半年以上経過した時にインタビュー

かにすることで，親はどのような思いで意思決定をした

施行）( 表 1）（表 2）のか，その時看護師にどのような関わりを望んでいたのか，今後の意思決定時の看護に活かしたいと考えた．

3. データ収集期間
平成 27 年 8 月１日～平成 27 年 8 月 31 日
4. データ収集方法

Ⅰ．研究の目的

半構造化面接法で病棟内の面会室で行った．

重障者が緊急手術となった場合の家族の意思決定要因

面接は１回で，60 分程度のインタビューとした．

を明らかにし，家族に寄り添った看護の示唆を得る．

面接内容は，事前に準備したインタビューガイド

－ 67 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017に沿って，意思決定前，急変時，意思決定時，手は，どうして，まさかと〈病院からの急な連絡で混術後について，対象者に話を聴き IC レコーダー乱〉，転棟先でも看護師は業務に一生懸命で〈急変時，に収録した．収録したものを逐語録にし，データ不安を抱えながら待つだけ〉，説明がないと伝わらなとした．

いのに，窒息時の詳しい説明がなく良いほうに考えた

5. データ分析方法

いが，〈急変時の状況を隠しているのではないかとい

データを分析する際に，一つの思いと解釈できう疑い〉，窒息で亡くなった人の親は，話の食い違いるものを１つのデータとした．データごとにコーがあり悪いほうに考えていたから〈親の会からの過去

ド化し，サブカテゴリー，カテゴリーにした．スーの情報と同じ状況〉，子どもが調子のいい時は素通り

パーバイザーに指導を受け，信用性の確保に努め

し，悪い時はバタバタする〈家族と医療者とのコミュ

た．

ニケーション不足〉看護師に声をかけると笑ってくれ
たらうれしい〈看護師の好感的な態度〉の 7 つのサブ

Ⅳ．倫理的配慮カテゴリーが得られた．

本研究は当院倫理委員会の承認 ( 承認番号 H27-25）【わが子への価値観や考え】は，わが子に関するこを得て実施した．対象者に口頭及び文書で研究目的・

とも〈夫が頼り〉で私が悲しんだら夫も辛いだろうと方法を説明した．研究への参加は自由意志であり，素直に夫の言うことを聞いてきた，以前の手術時も〈わ

研究の途中で参加を中断することができることを説が子のことは自分で決めてきた〉経験がある，喃語で明した．また，個人が特定されないようプライバシー

食事を一番にアピールしていたのに〈わが子の楽しみの保護に努め，音声記録も含めてデータは本研究終である食事ができない〉，〈植物人間になっても仕方了後に破棄することも説明した．さらに，得られたがない〉，病名が病名だけに残念〈年齢に応じた検診

データは本研究以外では使用しないこと，研究結果を行っていたら，病気に早く気づけたのではないか〉，

は学会や学術雑誌で発表する予定であることを説明

ユニークでいい子，意欲がある〈親から見る重障者でし，書面で承諾を得た．

あるわが子への思い〉，親が若い時は〈わが子の障害が受け入れられなかった〉〈わが子の疾患が理解でき

Ⅴ．結果
以下，カテゴリーを【ないから医師に任せた〉の 8 つのサブカテゴリーが得】，サブカテゴリーを〈〉られた．
【親の将来への不安と責任感】は，長女も気

とする．
（表 3）

にかけてくれて〈親亡き後の心配はあるが，今は親が重障者の家族にインタビューした結果，意思決定頑張る〉が得られた．

の要因は 4 つのカテゴリーが抽出された．
意思決定の要因のカテゴリーは，【緊急手術の理解

表 1．対象者の情報

度】【わが子が生命の危機状態にあるという心理状態】【わが子への価値観や考え】【親の将来への不安と責任感】があり，それぞれにサブカテゴリーが抽出さ
れた．

A氏

B氏

年

齢

70 歳代

70 歳代

性

別

男性

女性

サポートの有無なしあり（夫）【緊急手術の理解度】は，6 つのサブカテゴリーが得られた．医師から気管切開の説明があっても〈手術がどのくらい重要かわからなかった〉，親の会の情表 2．重障者情報報で良くならないと思い〈手術に対する迷い〉があった．手術は，100％の成功率ではないと医師から言われ〈先天性疾患を持つわが子の手術のリスク〉があ

A 氏の子

B 氏の子

性

別

女性

女性

年

齢

50 歳代

40 歳代

病

状

脳性麻痺

ダウン症

1

1

右結腸切除術

気管切開術

るので，手術をしないという選択肢を考えた．しかし，

大 島 分 類

同時に気管切開術を拒否して亡くなった人がいたの術

で〈手術を拒否することへの不安〉や，〈わが子が手入 院 期 間

35 年間

40 年間

術をすることで楽になることへの期待〉〈緊急手術と急変前の状態介助で経口摂取
車椅子で自走介助で経口摂取
つかまり歩行可

急変時の状態発熱，食事摂取量低下，腹痛誤嚥性窒息で心肺蘇生，挿管，
呼吸器装着

いうことで選択肢がない〉との思いから，手術をしようという選択肢を考えた．
【わが子が生命の危機状態にあるという心理状態】－ 68 －

式

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

表 3. 重障者の親が緊急手術を意思決定した要因
主なコード

サブカテゴリーカテゴリー

医師から気管切開の説明は最初わが子にとってどのくらい重要か分からなかった． 手術がどのくらい重要か分からなかった
親の会の情報で，わが子が良くならないと聞かされていたので，わが子の状態が改善する保証がないなら一時，気管切開をやめようと思った．

手術に対する迷い他の病気で気管切開術を拒否して亡くなった人がいたので，拒否したら同じようになるのではないかという不安
医師は気管切開をしたら，挿管よりも呼吸も緊張も楽になりますと言った．わが子の苦しそうな状態が一生続くかと思うと親もえらくなる．医師の説明で自分に理解でき，わが子は楽になるというので，決心した．

手術を拒否することへの不安

わが子が手術をすることで楽になることへの期待

緊急手術の理解度

わが子は先天性疾患があるこから，手術の成功率が 100％ではないので覚悟してく
先天性疾患を持つわが子の手術のリスク
ださいと医師に言われた．

手術で，わが子が急変時よりも状態が良くなると思った．
緊急手術の適応が考えられると，急に病院から連絡を受け，手術するしかない医師から検査の結果を聞き生命の危機状態に面しているので手術の必要性は当たり前．

緊急手術という言葉で，選択肢がない

病院から連絡を受けてパニック
どうしてわが子が窒息したのか

病院からの急な連絡で混乱

まさか大腸がんとは思わなかった

待合室では横になりたかったが，わが子の処置のために，看護師が一生懸命なので，気の毒と思って座っていた．
窒息時の状況について，詳しい説明がされず良いように解釈しているけど，悪い方にとると，何か隠しているのではないかと思う．医師はこれからの事しか話さない．
窒息時の状況を知りたい．説明がないと伝わらないのに，後々の問題になったら困るから言わないのかと疑った．
以前，窒息で亡くなった患者の家族は話の食い違いがあったり，説明がないこと
で悪い方に考えていた
医療スタッフもさまざまな人たちがいる．子どもの調子の良い時は素通りし，悪いと周りでバタバタする．

急変時，不安を抱えながら待つだけ

窒息時の状況を隠しているのではないかという疑い

親の会からの過去の情報と同じ状況

わが子が生命の危機という心理状態

転棟先でも急変に至った経過が気になり不安な上に，助かるだろうかという不安が重なりながら，じっと待つだけだった

家族と医療者のコミュニケーション不足

仕事は忙しいと思うが，基本は挨拶とか人間としての繋がりを求めている
看護師に対して声をかける時，笑ってくれたらうれしく，来てよかったと思う．

看護師の好感的な態度

私が悲しんだり，辛いというと夫が私以上に辛いだろうと思っている．夫も辛い
夫が頼りはずだが，言わないので，素直に夫の言うことを聞きながら一生懸命生活している．
以前，股関節の OP をしたが誰にも相談せず，わが子に関することは自分がずっと決めてきた．

わが子のことは自分で決めてきた

急変前，喃語で一番最初に食事摂取をアピールしていたが，急変後は声も出せない．
わが子の楽しみである食事ができない．
ご飯も食べられない．
植物人間になっても仕方がない

もっと早く病気に気づいていれば良かった．

年齢に応じた健診を行っていたら，病気に早く気づけたのではないか

病名が病名だけに残念．
年齢に応じた定期的な健診を希望します．
神様みたいなわが子と向き合う時は，心がきれいでないといけない．重障者と巡り合うのは健常者にもらうようなすばらしいのと同じ価値がある．わが子はちょっとユニークで良い子である．

親から見る重障者であるわが子への思い

わが子は意欲があり，松葉づえにもたれながらも歩いていた

わが子への価値観や考えわが子が植物人間になるのか．何になっても仕方がない．

若いころは先天性疾患を持ったわが子が生まれてパニックだった．
わが子の疾患のことを考え，何か悪いことをしたのかと自分を責めて否定した

わが子の障害を受け入れられなかった

若いころ，医師から疾患の説明が受け入れられかった．
わが子は生きるという強い思いで，医師からの重大な疾患の説明も悲観的に考えていなかった．

親亡き後，わが子が生活していけるのか心配を抱えながら生きている．
長女もわが子を気にかけてくれているが，今は親が頑張らないといけない．

－ 69 －

わが子の疾患が理解できないから医者に任せた

親亡き後の心配はあるが，今は親が頑張る

家族の状況

夫婦で医師の説明を聞くが，先天性疾患がわが子にどのように影響を及ぼしているか分からず，プロフェッショナルの医師に任せたMed. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

Ⅵ．考察

応していると思われる．親は，わが子が急に亡く

1. 4 つのカテゴリーと意思決定プロセスとの関係性なるかもしれない心理状態になっている．看護師中山 ¹⁾ は，医療の意思決定のプロセスとして，「①のほんの些細な一言・行動が家族を不安にさせた意思決定が必要な問題を明確にする．
」「②可能

り，安心させたりする．まずは，家族の思いに共性のあるすべての選択肢のリストづくり．
」「③選

感し，それを受け止めた上で，支えていく必要が択肢を評価するためのメリット・デメリットの決

ある．

定．
」
「④選択肢を選んだ結果を想像する」「⑤意思

意思決定後も家族の苦悩は続いていると考える．

決定における心理的な影響に注意してじっくり選

小泉３）は「重心障害児のように言語的コミュニケー

ぶ．
」「⑥意思決定の支援を得る．
」「⑦意思決定にションが困難な場合は，親が子どもの気持ちを想おける葛藤やジレンマを解決する．
」の 7 つを述べ像し，それを選択に反映することになるだろう」ている．

と述べている．家族の気持ちを理解し，どのような感情も表出できるように援助していかなければ本研究で得られた 4 つのカテゴリーを意思決定ならない．重障者と親が共に過ごしてきた経験，のプロセスと照らし合わせた．

その中で見出されてきた価値を尊重して関わって意思決定のプロセスに一番重要である「①問題を明確にする」ということの要因として【緊急手いく必要がある．

術の理解度】【わが子への価値観や考え】【将来の重障者の親は，わが子を心配しながら親としての不安と親の責任感】があるのではないかと考える．

責任感を強く感じている．看護師として，親がいまた，【わが子への価値観や考え】は，「③メリット・ない間の普段の重障者の様子を伝えることで，親デメリットの決定」や「⑦葛藤・ジレンマを解決の安心感につながるのではないかと考える．

する」項目の要因ではないかと考える．意思決定

親としてどのような関わりを望んでいるのか，役における心理的な影響に注意してじっくり選ぶプ

割を果たしたいのかを把握し，サポートしていく

ロセスは，【わが子が生命の危機状態にあるということが大切である．

心理状態】も要因の一つではないかと考える．
意思決定をする際，必ずしも同じプロセスをた

Ⅶ．結論

どるわけではないが，各プロセスで 4 つのカテゴ

家族が重障者に代わって，意思決定を行う要因としリーは複数の要因として強く関係していると考えて，【緊急手術の理解度】【わが子が生命の危機状態にる．

あるという心理状態】【わが子へ価値観や考え】【親の2. 意思決定をする家族への支援

将来への不安と責任感】の 4 つが明らかになった．看

生命の危機状態にあるわが子の代わりに，緊急護師の家族への関わりとして，医師からの説明後は，手術の意思決定を行った親は，混乱の中で医師か家族の持っている知識の理解度と情報を知り，医者とら説明を受けた．この状況で意思決定を迫られるの連携を図り，足りない部分を補う必要がある．またことも多い．そんな親の身近にいる看護師は，親家族は，意思決定後にも障害の受容が続くことを理解

が現状を理解し受け入れた上で，意思決定ができ

して，サポートしていく必要がある．

るように関わる必要がある．
海辺 ²⁾ は，治療方針やその内容，患者の情報におわりに本研究では，緊急手術を行った重障者の家族 2 名を対ついて細やかな対応のできる医療者がいなければ象にインタビューを行い，意思決定の要因，看護の示唆ならないと述べている．
家族は医師からの説明をすべて理解しているとは言えない．ここが看護師の介入する重要な役割を得ることができた．また，家族が重障者に対して様々な思いを抱えていることを理解することができた．
しかし，得られたデータだけでは研究としての限界がの一つだと考える．医師からの説明をどこまで理解できているのか，どんな情報を持っているのか，あるので，一般化することは難しい．

どうしたいのか確認しながら，家族が欲しい情報
謝辞

を正確に伝える必要がある．

このような機会を頂き，快くインタビューを引き受け

また，子どもが調子のいい時は素通りし，悪い
時はバタバタする，看護師に声をかけると笑っててくださった家族に感謝します．

くれたらうれしいなどの看護師の対応に敏感に反－ 70 －

また，お忙しい中，研究のご指導を下さった香川県立国立病院機構

保健医療大学

三浦浩美先生に感謝いたします．

四国こどもとおとなの医療センター

20172) 海辺陽子．真のチーム医療実現のために必要な患者の
視点．看護

引用文献

医学雑誌

62(9): 57, 20103) 小泉麗．小児医療における親の意思決定概念分析．聖路加看護学会誌 14(2): 10-17, 2010

1) 中山和弘．よい意思決定とは - 健康を決める力
http//www.healthliteracy.jp/kenkou/post_9.html－ 71 －

看護研究

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

NICU で 35 週未満の子どもに実施されているファミリーケアに対する実態と母親の意識調査
A survey of maternal attitude and actual situations for family care to neonates within 35 weeks gestation in NICU
carried out by their mothers
牧野 有里，小川 恵理，大西 美穂，西岡 初子，安藤 明子
Yuri Makino, Eri Ogawa, Miho Oonishi, Hatsuko Nishioka, Akiko Andou
四国こどもとおとなの医療センター NICU
Division of NICU, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
現在，ファミリーケアは，愛着形成に対する効果的な援助として実施されているが，今のケアについて看護師の一方的な愛着形成支援ではないかと疑問を感じ，実態把握が必要だと考え，研究に取り組んだ．そこで 35 週未満で入院になった子どもの母親 36 名へアンケート調査を行った．アンケート結果より，5 つのケアの実施率は 60％以上であり，ケアを行うきっかけは，看護師からの声かけによるものが 80％であった．また，母親の意識として，ケアの欲求と葛藤を抱えているが，看護師の声かけや対応で安心感を得られ，子どもを受容できることが明確になった．NICU では，子どもの病状や母子分離状態からケアが制限されてしまう現状があるため，今後も子どもの状態をアセスメントし，今出来るケアを医師と相談し，機会を逃さないことが重要であると考えた．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 4：72 ～ 77, 2017］キーワード：NICU，ファミリーケア，母親の意識調査

はじめにた看護が提供出来ると考えこの研究に取り組んだ．

今日の NICU では，ファミリーケア（以下，ケアと略す）の重要性が認識され，面会の自由化やタッチング・Ⅰ．研究目的カンガルーケアや養育の参加等が，親子の愛着形成に対A 病院 NICU 入院中の 35 週未満の子どもと母親には，集実施されているケアの実態を把握し，ケアに対する母する効果的な援助として実施されている．伊藤

1)

中治療の場においては，家族が子どもに直接行えるケア

親の意識を明確にする．

は少なく，家族は傍観的な態度をとりがちであると述べている．A 病院 NICU でも，出生 35 週未満の入院が多く，Ⅱ．用語の定義

早産の為，診療が優先され母子分離状態が余儀なくされ

35 週未満：在胎週数期間が 35 週未満で出産すること，ている現状があり，早期より愛着形成を促す為にケアを早産児行っている．現在提供しているケアは，実施可能な時期

ファミリーケア：タッチング・ホールディング・カンに，看護師が母親へケアの内容を伝え行っている．しかし，ガルーケア・ベビーズダイアリー・母乳の口腔内塗布・今のケアについて母親はどう思っているのか，看護師に抱っこ等母親が実施できるケア，及びそれらに対する勧められているから行っているのではないか等，看護師

看護師の関わりの一方的な愛着形成支援ではないかと疑問を感じ，ケア

意識：ファミリーケアに対する母親の思いの実態を把握することが必要だと考えた．先行研究では，
子どもが NICU に入院している事に関する母親の意識調

Ⅲ．研究方法査の研究は多数あるが，ケアに対する母親の意識調査の研究は少なかった．そこで，現在提供しているケアの実
態とケアに対する母親の意識を調査することで，今後母親の気持ちに寄り添ったケア内容や愛着形成促進に向け－ 72 －

1. 研究デザイン
量的横断的研究
2. 対象者
A 病院 NICU に 35 週未満で入院後 GCU に転棟に

国立病院機構

なった子どもの母親 36 名

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

よる不利益はなく，自由に参加を取り消すことができ

3. データー収集期間

ること，結果は本研究以外には使用せず個人が特定さ

平成 27 年倫理審査承認後～平成 27 年 11 月 1 日まれないよう，秘密厳守することを説明した．参加は途で依頼，11 月 15 日まで回収期間とした．

中で中断することができ，母親の精神的フォローとし

4. データー収集方法て要望があれば心理士の紹介を行うこととした．アン

独自で作成した質問紙によるアンケート調査．質

ケートは鍵付きのロッカーに保管しておき，研究終了

問紙は，後，データーは速やかに破棄することとした．尚，A

1) 子どもの週数・体重，母親の年齢・出産回数，

病院倫理委員会で承認 ( 承認番号 H27-34) を得た．

NICU 入院中に実施したかったケア，2) タッチング・ホールディング，カンガルーケア，

Ⅴ．結果

抱っこ，母乳の口腔内塗布 ( 以下，塗布と略す

ア ン ケ ー ト を 36 名 に 配 布 し 回 答 30 名， 回 収 率る )，直接授乳 ( 以下，授乳と略す ) の 5 項目

83％であった．

それぞれについて，ケアの実施の有無を尋ねた．

1. 対象者の背景

実施した方には，

年 齢 は 20 代 10 名，30 代 19 名，40 代 1 名 で，

(1) ケアをしたい時に出来たか

第一子が 11 名，第二子が 15 名，第三子が 4 名であっ

(2) ケアの希望を看護師に伝えることが出来た

た．子どもは，超低生体重児 9 名，極低出生体重か

児 9 名，低出生体重児 12 名であった．

(3) 看護師の声かけや対応は適切に出来ていた

2. ケアの実態
1) 母親が実施出来たケアか(4) 呼吸器装着中や点滴が入っている状態で不タッチング・ホールディング 30 名 (100％ )，安なく出来たかカンガルーケア 26 名 (87％ )，塗布 18 名 (60％ )，母親の考えを 1( 出来なかった )・2( やや出来

抱 っ こ 17 名 (57 ％ )， 授 乳 9 名 (30 ％ ) で あ っなかった )・3( やや出来た )・4( 出来た）の 4

た．中でも，塗布を実施した母親 18 名の子ど段階で尋ね，また，ケア後の気持ち・実施するもの体重の内訳をみると超低出生体重児 9 名

きっかけを尋ねた．実施出来なかった方には，(100％ )，極低出生体重児 3 名 (33％ )，低出生

出来なかった理由を尋ねるものとした．また，

体重児 6 名 (50％ ) であった．

意見や要望などの自由記載欄も設けた．

2) 実施出来なかったケア

3) 今後取り入れて欲しいケアの要望・ご意見，

授乳 21 名 (70％ )，抱っこ 13 名 (43％ )，塗NICU での看護師の関わりについて自由記載で布 12 名 (40％ )，カンガルーケア 4 名 (13％ ) で尋ねた．

あった．出来なかった理由として，「実施して5. データー分析方法：アンケート回答の単純集計おいいと看護師から言われていない」と答えたのが，塗布 12 名 (100％ )，授乳 15 名 (100％ )，抱っよび自由記載内容分析
母親の考えは 1( 出来なかった )・2( やや出来な

こ 11 名 (85％ )，カンガルーケア 3 名 (75％ ) でかった ) を「出来なかった」とし，3( やや出来た )あった．その他，自由記載として「母の体調不および 4( 出来た ) を「出来た」とし集計した．

良，子どもの成長がケアの対象段階になかった」

また，実施するきっかけ・実施した時期・したの意見があった．中でも，塗布を実施出来なかっい時にできたか・ケアの希望を看護師に伝えるこた母親 12 名の子どもの体重の内訳をみると極とは，タッチング・ホールディング，カンガルー

低出生体重児 6 名 (67％ )，低出生体重児 6 名

ケア，抱っこ，塗布，授乳のケア 5 項目を合わせ(50％ ) であった．

て集計した．

3) 実施するきっかけとなった理由「看護師や医師に勧められて」80％，「自分かⅣ．倫理的配慮ら進んで実施した」18％，「その他」では，「子研究対象者には，研究対象の子どもが GCU へ転棟

どもの状態が落ち着いたため実施した」であっ時，研究の目的・内容を書面を用いて説明し，用紙をた．
「看護師や医師に勧められて」をケア別に配布し，記入後，回収ボックスへの投函をもって同意

見ると，カンガルーケア 26 名 (100％ )，塗布を得たものとした．参加は自由意思であり，不参加に18 名 (100％ )，授乳 9 名 (100％ ) ，タッチング・－ 73 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

ホールディング 26 名 (86％ )，抱っこ 13 名 (76％ )カテゴリーを []，コードを＜＞とする．カテゴであった．

リーとして，【母親として子どものために何かしてあげたいと思う】【ケアを実施し嬉しさ・

4) ケアを実施した時期「丁度よかった」と答えたのは 89％，その中温もり・母親役割を感じる】【看護師の声かけでもタッチング・ホールディング，カンガルー

や対応で安心感を得られ，子どもを受容できる】

ケア，抱っこで 90％以上であり，塗布・授乳は【子どもが NICU に入院していることや子ども

80％以上であった．
「早かった」と答えたのは，の状態悪化を不安に思う】【ダイアリーが記念

タッチング・ホールディングで 2 名 (2％ )・「遅や楽しみに繋がる】が抽出された．

かった」と答えたのはカンガルーケア，抱っこ【母親として子どものために何かしてあげたで 2 名ずつ (4％ ) であった．

いと思う】は，10 コード，6 サブカテゴリーで構成された．母親は，＜スキンシップ（声かけ・5) ケアをしたい時にできたか「出来た」と答えたのは 85％，中でもカンガ

抱っこ・授乳）をしたい＞など [ 子どもに触れ

ルーケア 25 名 (96％ )，授乳 8 名 (88％ )，抱ったいと思う ] が含まれた．その他，＜触れるだこ 14 名 (82％ )，塗布 14 名 (77％ )，タッチング・

けでなく，たくさん抱っこしてあげたい＞など

ホールディング 23 名 (76％ ) であった．

[ 子どもを抱っこしたいと思う ] 事や，＜可能な範囲で赤ちゃんの状態に合わせ出来ることは

6) ケアの希望を看護師に伝えること「出来た」と答えたのは 87％，中でも授乳 9したい＞という [ 母親としての葛藤と欲求が混

名 (100％ )，カンガルーケア 24 名 (92％ )，タッ

在する ] 思いの他，[ 子どもとコミュニケーショ

チング・ホールディング 25 名 (83％ )，抱っこ

ンとりたい ]，[ 母からの愛情を感じてほしい ]14 名 (82％ )，塗布 14 名 (77％ ) であった．

と述べられた．

「出来なかった」と答えたのは 13％以下であっ【ケアを実施し嬉しさ・温もり・母親役割をた．

感じる】は，11 コード，6 サブカテゴリーで構

3. ケアに対する母親の意識成された．母親は，＜ケアした日は嬉しく，満1) ケア後の母親の思い

足度が高く，抱っこできた時が一番嬉しかった

母親が実施したケアの中で，抱っこは，「実＞と [ ケアできたことが嬉しいと感じる ]，＜施できる喜び・嬉しさがあった」「赤ちゃんが塗布でうまく吸ってくれた時，口を動かしてく可愛かった」「ケア後，次回実施できるたのし

れた時は嬉しかった＞など [ 子どもの反応に嬉みがあった」「母親としての実感が湧いた」としさを感じる ] こと，＜服を着て成長を感じた

全ての母親 17 名 (100％ ) が回答しており，タッり，抱っこして重みが増すのが嬉しかった＞とチング・ホールディング，カンガルーケア，授[ 子どもの成長を感じる ] と語りがあった．ま乳の回答率は 80％以上であった．特に今回，実た，＜触れると温もりがあって嬉しかった＞な

施率が 18 名 (60％ ) であった塗布については，

ど [ 子どもの温もりを感じる ] ことや，＜抱っ実施した全ての母親が，「赤ちゃんが可愛かっ

こして母親になった実感がわいた＞と [ 母親のた」と回答していた．

実感がわく ]，また，塗布を体験したことで＜タッチング・ホールディングでは「不安が注入より口につけることでおっぱいを飲んでもあった」「恐怖心があった」と答えた人が 20 ～らっている気分になれた＞と [ 母親としての役30％と認められた．理由として，自由記載より，

割と責任感を感じる ] と述べられた．

＜小さくて，壊れてしまいそうでどのように子【看護師の声かけや対応で安心感を得られ，どもを触っていいか戸惑ったり，自分のせいで子どもを受容できる】は，6 コード，3 サブカ

何かなってしまわないか怖い＞などの意見がテゴリーで構成された．母親は＜言葉を一つ一あった．

つ選び，不安時に言葉をかけてもらえ嬉しかった＞と [ 看護師からの声かけや態度・情報提供

2) 自由記載の内容分析結果「ケアに対する母親の要望と感じること」

で安心する ]．また，＜子どもを褒めてもらえ（表 1）て，成長が実感出来るように声掛けをして頂い5 カテゴリー，18 サブカテゴリー，34 コードて，一緒に喜んでもらえて嬉しかった＞の語りが抽出された．以下，カテゴリーを【】，サブから [ 褒めてもらえることで子どもの成長を感－ 74 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

じる ] や [ 褒めてもらえることで子どもを受容状態悪化に繋がる事を不安に感じる ] こと，まする ] と述べられた．

た，[ 母子分離状態であることに不安を感じる ]【子どもが NICU に入院していることや子どと述べられた．

もの状態悪化を不安に思う】は，5 コード，2【ダイアリーが記念や楽しみに繋がる】は，2

サブカテゴリーで構成された．子どもが＜小さ

コード，1 サブカテゴリーで構成され，＜いいくて，壊れてしまいそうで，どのように触って記録となり，可愛く・写真も撮って頂き，毎回いいのか戸惑ったり，自分のせいで何かなって見るのが楽しみだった＞と [ ダイアリーが記念

しまわないか怖い＞と [ 自分のせいで子どものや楽しみに繋がる ] と述べられた．

表 1．ケアに対する母親の要望と感じること
カテゴリー

母親として子どものために何かしてあげたいと思う

ケアを実施し嬉し さ・ 温 も り・
母親役割を感じる

看護師の声かけや対応で安心感を 得 ら れ， 子 どもを受容できる

子 ど も が NICUに入院している
ことや子どもの
状態悪化を不安に思う
ダイアリーが記
念や楽しみに繋がる

サブカテゴリーコード

子どもに触れたいと思う・スキンシップ（声かけ・抱っこ・授乳）をしたい
・ケアできないもどかしさがあり早くケアしたかった

子どもに会いたいと思う

・できるだけ会いに行きたい

子どもを抱っこしたいと思う

・触れるだけでなく，たくさん抱っこしてあげたい

母からの愛情を感じてほしい・肌をふれて母からの愛情を感じて欲しい

母親としての葛藤と欲求が混在する・無力感を補ってくれるような，できる最大限のことをしたい
・可能な範囲で赤ちゃんの状態に合わせ出来ることはしたい・お世話をできていないので，オムツ交換・体拭きなどしたい

子どもとコミュニケーション
とりたい・触れながらコミュニケーションが取れると嬉しい
・名前を呼んで触ってあげたい

ケアできたことが嬉しいと感じる・ケアした日は嬉しく，満足度が高く，抱っこできた時が一番嬉しかった
・NICU では治療が優先となるので，カンガルーケアができ嬉しかった

子どもの温もりを感じる

・肌と肌で直接触れ合うことが出来て，あたたかい気持ちになった・触れるとぬくもりがあって嬉しかった

子どもの成長を感じる

・服を着て成長を感じたり，抱っこして重みが増すのが嬉しかった

母親の実感がわく

・授乳して上手に吸ってくれなかったが，顔がよく見れた・抱っこして母親としての実感がわいた

子どもの反応に嬉しさを感じる

・塗布でうまく吸ってくれた時，口を動かしてくれた時は，嬉しかった・カンガルーケアをして顔を見ることができて嬉しかった

母親としての役割と責任感を感じる

・私にできることは母乳を出してあげることだったので出来て良かった・注入より口につけることでおっぱいを飲んでもらっている気分になった・丁寧な説明や親切な対応で，安心して子どもを預けることが出来た
看護師からの声かけや態度・ ・言葉を一つ一つ選び，不安時に言葉をかけてもらえ，嬉しかった
・子どもの現状や状態，面会時間外の様子を教えて頂き，安心した情報提供で安心する
・面会に行けなかった間の写真や様子を伝えてくれて嬉しかった
褒めてもらえることで子どもの成長を感じる

・子どもを褒めてもらえて，成長が実感出来るように声掛けをして頂いて，一緒に喜んでもらえて嬉しかった

褒めてもらえることで子どもを受容する・可愛いと言ってもらったり，褒めてもらえる事で子どもを受容しやすかった

自分のせいで子どもの状態悪化に繋がる事を不安に感じる

・赤ちゃんの身体を動かすことが不安で触れることしかできなかった
・小さくて，壊れそうで，どのように子どもを触っていいか戸惑ったり，
自分のせいで何かなってしまわないか怖い。
・触れた時，酸素の値が下がり不安だった
・呼吸器をつけてのカンガルーは不安だった

母子分離状態であることに不安を感じる

・母子分離は，寂しく，会いたい，離れたら抱っこしたいという気持ちが強くなる

ダイアリーが記念や楽しみに繋がる

・手紙や日記を書くのを嫌がる父親も自分の気持ちを書く機会となった・いい記録となり，可愛く・写真も撮って頂き毎回見るのが楽しみだった－ 75 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

Ⅵ．考察

今回，直接子どもと触れ合えるケアの中で，特に1. ケアの実態と母親の思い

抱っこは，「実施できる喜び・嬉しさがあった」「赤

我々は当初，現在のケアは看護師側からの勧めちゃんが可愛かった」「ケア後，次回実施できる楽による一方的な愛着形成支援ではないかと疑問をしみがあった」「母親としての実感が湧いた」と母抱いていた．今回の調査を通して，実施するきっ

親全員が感じており，自由記載からも，特に母親かけは，看護師からの声かけが 80％に対し，母が望んでいるケアであると考えられた．飯塚 3) は，親自ら進んでは 18％と少なかった．ケア実施は，抱っこや授乳は母子関係の構築を導出させると報85％の母親がしたい時にでき，看護師への希望は告されており，本研究でも直接子どもと触れ合え

87％の母親が伝えることが出来ていた．以上のこるケアは母子関係を構築する上でも重要であるととから，看護師側からの一方向のケア提供である

考える．また，NICU では，子どもの病状や母子が，子どもに出来るケア内容・実施時期を伝えて分離状態からケアが制限されてしまう現状がある

いれば，母親の希望に寄り添えることが出来るとため，子どもの状態をアセスメントし，今出来る考える．また，母親はケア中に，＜塗布でうまくケアを医師と相談し，機会を逃さないことが重要

吸ってくれた時，口を動かしてくれた時は，嬉しであると考える．

かった＞と子どもの反応を見て喜びを感じ，【母2. 実施出来なかったケアの実態として子どものために何かしてあげたいと思う】

塗布・抱っこ・授乳は 40％以上と，実施率が低

気持ちを抱いていた．しかし，その反面，＜自分かった．実施出来なかった理由として，「母親の体のせいで何かなってしまわないか怖い＞と，【子調不良，子どもの成長がケアの対象段階になかっどもが NICU に入院していることや子どもの状態た」の意見があり，週数や体重，母子の健康状態

悪化を不安に思う】と感じており，ケアをするの関係があると考えられた．塗布は，生後早期かことへの欲求と子どもへの悪影響の可能性を感ら実施出来るケアであるにも関わらず，実施率

じ，葛藤する気持ちが混在していたと考えられる．

60％と低く，理由として，母親がケア自体を知ら

岡 も，面会時の母親は，多くの医療機器や点滴ない・看護師から勧められていないためであった．

に囲まれている状況で，わが子を目の前にしながしかし，他のケアに比べ，実施している母親は少ら，何もできない自分に対する無力感と自責の念ないにも関わらず，実施後，[ 子どもの反応に嬉が増幅すると述べている．また，＜呼吸器をつけしさを感じる ][ 母親としての役割と責任感を感じてのカンガルーは不安だった＞と語られ，出生直る ] などの語りがあった．そのため，塗布実施は，後や呼吸器装着中のケアは，母親として子どもの子どもや授乳できない母親にとってよい刺激とな状態悪化に対しての心配や不安を高めることがあり，愛着形成促進や母親になる事への実感に繋がると考えられた．しかし，母親の不安は，＜子どると考えた．

2)

もを褒めてもらえて，成長が実感出来るように声さらに，看護師は，超低出生体重児には塗布を掛けをして頂いて，一緒に喜んでもらえて嬉し勧めているが，極低出生体重児・低出生体重児にかった＞の語りから [ 褒めてもらえることで子どは勧められていないことが明確となった．これは，もの成長を感じる ] 事が出来ると明らかになった．

32 ～ 34 週で嚥下反射が完成した子どもは経口哺そのため，母親は，看護師の声かけや，子どもの乳・授乳が開始となり，塗布自体が行われておら反応を見て，母親役割を獲得し，心配や不安が，ず，また，母親に何かケアをさせてあげたいとい

嬉しさと安心感に変わることが考えられる．

う思いが強い一方で，ケアが複数ある場合，塗布さらに，NICU に子どもを預けている母親の多より他のケアを重要視している現状があると考えくは，我が子を小さく産んでしまったと自責の念られた．内山 は，早産児であっても，全身状態を抱いており，精神的にも不安定である事が予測が比較的安定していれば，母子の皮膚接触や自然される．そこで母親がこの子の母としてここに居なバイオテクスである母乳を，なるべく早期に口てもいいと思って頂けるよう，看護師はケア時に，腔内塗布することが感染対策になると述べてい母子の傍で寄り添い，見守りながら，看護師自身る．よって，看護師は子どもの週数や体重に関係も母親と気持ちを分かち合うサポートが必要であなく家族をチームの一員として考え，生後早期かる．それにより，母子の愛着形成促進や次回ケアら家族が出来るケアを母親に提案していくことがへの意欲増進にも繋がることが考えられる．

必要であると考えた．
－ 76 －

4)国立病院機構

その他，ダイアリーは面会時間外の子どもの状

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

おわりに

態を知ることができ，両親の不安の軽減や見る楽今回の研究を通して，母親が望むケア内容や実施する

しみに繋がることがと明らかになった．また，看きっかけ，ケア時の気持ちを把握する事が出来た．しか護師にとっても，普段コミュニケーションでは

しこれは，A 病院 NICU に入院した子どもの母親 30 名に読み取れない母親の気持ちを知ることができるた

限られ，独自に作成したアンケート調査であるため，研め，双方にとって優良なものであると考えられた．

究の妥当性と信頼性は不確実であり，一般化は難しい．
今後の課題として，サンプル数を増やし，研究に取り組んでいきたい．

Ⅶ．結論
1. 5 つ の ケ ア の実施率は 60％以上であり， ケ ア を行うきっかけは，看護師からの声かけによるもの

引用文献
1) 伊藤龍子．子ども急性期看護
歯薬出版株式会 120, 2015

が 80％であった．
2. 他のケアと比較し，口腔内塗布の実施率は，18 名2) 岡園代．NEONEITAL CARE NICU 看護技術必修テキス
ト．メディカ出版 236, 2011 秋季増刊

(60％ ) と低いが，母親は，嬉しさ・温もり・母親
役割を感じていた．

3) 飯塚有紀．NICU への入院を経験した低出生体重児の3. 母親は，ケアの欲求と葛藤を抱えているが，看護母親にとっての母子分離と母子再統合という体験．発
達心理学研究 24(3): 263-272, 2013

師の声かけや対応で安心感を得られ，子どもを受容できる．

評価・判断・対応．医4) 内山温．NEONEITAL CARE ハイリスク新生児 栄養管
理・母乳育児 Q ＆ A．メディカ出版 158, 2015 秋季増刊－ 77 －

看護研究

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

GCU に直接授乳に訪れる母親の生活環境調査
The research of mother’s situation who are visiting to feed her baby at GCU
中江 咲，大井 真由美，岡林 愛弓，香川 亮子，安藤 明子
Saki Nakae, Mayumi Ooi, Ayumi Okabayashi, Ryoko Kagawa, Akiko Andou
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター GCU
Division of GCU, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
現在，母乳栄養は，愛着形成や心の発達の面で注目され実施されているが，遠方から来る母親や同胞のいる母親などがどのように時間調整して来院してるのか疑問を感じ，母親の生活環境の調査を行い母親に対しどのような看護が必要なのかを考えるために本研究に取り組んだ．そこで，GCU で直接授乳を行っている児の母親 11 名を対象とし，半構成的面接法を実施し，その結果より，遠方からの来院による金銭的負担や運転への疲労があることや，搾乳時間の工夫で
夜間睡眠時間は全員 5 時間以上確保できている事，核家族の母親の方が自由時間があると感じている事が明らかになった．
退院後にも母乳育児を少しでも円滑に継続できるようにするためには，看護者が母親の生活環境を理解した上で個別性のある指導・サポートが必要であると考える．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 4：78 ～ 82, 2017］キーワード：直接授乳，環境，母子分離

はじめにうな時間配分をしながら直接授乳のために来院している

母乳栄養は，栄養学的側面，免疫学的側面だけでなくのか，来院中の家族のサポート状況など母乳育児支援の母子の愛着形成や子どもの心の発達の面から着目されて在り方を見出すためにＧＣＵに直接授乳に訪れる母親のいる．健やか親子 21

１）の課題として「子どもの心の安

生活環境を明らかにしようと本研究に取り組んだ．

らかな発達の促進と育児不安の軽減」において目標のひとつが母乳育児の割合の増加である．柳澤２） は，子育て

Ⅰ．用語の定義

支援の観点から授乳の推進を適切に支援していくことは，

直接授乳で来院する母親：当院での授乳時間 (10 時

母子・親子の健やかな関係作りに極めて重要な役割を果

13 時 16 時 ) に来院し直接授乳を実施する母親のことたすと述べている．

とする．

当院 GCU でも親子のつながりや愛着形成の面からも母乳育児を推進しているが，県内のみならず他県からもⅡ．研究目的
直接授乳のために来院する母親の生活環境を明らか

搬送入院を受け入れているため，遠方または近距離でもにする．

家庭の諸事情など様々な理由により直接授乳に来たくても来られない母親がおり，その現状は確認できていない．
そこで，母親を取り巻く生活環境や現状を具体的に知る

Ⅲ．研究方法ことで，母親の精神的・身体的な負担の理解を深められ，

1. 研究デザイン

これからの直接授乳に訪れる母親のサポートができるの

質的量的研究ではないかと考えた．先行研究では，直接授乳に対する
母親の思い

3)

は明らかにされているが，直接授乳を行っている母親の環境や現状を具体的に調査した研究は見当たらない．様々な生活環境におかれている母親がどのよ－ 78 －

2. 対象者
当院 GCU 病棟で，直接授乳を行っている児の母
親 11 名国立病院機構

3. データ収集期間

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

同胞も祖母と就寝している．

2015 年 10 月～ 11 月

C 氏 ( 同居 )：第 2 子目．家事は一部のみ母親．

4. データ収集方法

通院は送迎なし．車で 1 時間の距離．運転するこ

自作のインタビューガイドを用いた．調査内容はとに疲労あり．来院頻度は 2 日毎で，直接授乳回①母親の背景数は 1 日 1 回．家事は通院前と帰宅後に行い，第②通院状況

1 子を 16 時に保育園へ迎えに行く．21 時の搾乳後，③直接授乳・搾乳状況

1 時間ほど仮眠をとり 24 時に搾乳．その後は朝ま④今抱えている不安や困難感についてで入眠する．
D 氏 ( 核家族 )：第 2 子目．家事は全て母親．通の 4 項目である．
直接授乳後の母親に，個室で 15 分程度，半構成

院は送迎なし．車で 40 分の距離．運転することに的面接法を実施した．語りの内容は研究参加者の疲労あり．来院頻度は毎日で，直接授乳回数は 1

了解を得て IC レコーダーに録音した．

日 2 回．授乳と授乳の間は車の中で昼寝をして過5. データ分析方法

ごす．現在同胞は実家に預けており，来院前と帰

1) 母親の背景・通院状況等については記述にて
単純集計を行う．

宅後に家事をこなす．自由時間はあり．夜中は搾
乳せず朝まで入眠する．

2) 直接授乳に訪れる母親の生活環境については個別に記述する．

E 氏 ( 核家族 )：第 1 子目で双胎児．2 人とも入院中．家事は全て母親．通院は送迎なし．高速道

3) 今抱えている不安や困難感については内容分析
しカテゴリー化する．

路を使用し車で 1 時間 30 分の距離．高速道路使用のため運転への疲労感と金銭的負担あり．来院頻度は 2 日毎．直接授乳回数は 1 日 2 回で，授乳間Ⅳ．倫理的配慮は病棟内にて過ごす．来院前にできるだけ家事を調査対象者には，研究趣旨を伝え，調査協力しない
場合もなんら不利益を被らないことを，参加は自由意

済ませてから来院．自由時間あり．夜間も覚醒し
3 時間毎に搾乳している．

志であることを口頭にて説明し，承諾を得た．また，

F 氏 ( 核家族 )：第 4 子目で本児は双子であり，個人が特定されないように匿名性の保持，研究協力の1 人は先に退院している．核家族であるが祖父母同意の撤回とインタビュー中の中断の権利の保障，目の協力あり．家事は全て母親．通院は送迎なし．

的以外にデータを使用しないこと，結果の公表時にも車で 1 時間の距離．通院に対する疲労はなし．来

匿名性を確保した．研究終了後のデータは音声記録も院頻度は 2 日毎で，直接授乳回数は 1 日 1 回．来含めて破棄する．そして当院の倫理審査委員会で承認

院時，双子の 1 人は祖母がみている．夜間の搾乳( 承認番号 H27-26) を受けた．

は双子の 1 人がぐずるとできないことがある．自由時間あり．
「小学生の子どもが下の子をみてくれ

Ⅴ．結果

るので助かっている」との発言あり．

1. 直接授乳に訪れる母親の生活環境 ( 表 1)

G 氏 ( 核家族 )：第 1 子目．家事は一部のみ母親

A 氏 ( 里帰り )：第１子目．家事は全て祖母．通で，祖父母の協力あり．「何かを頼むときの言い辛院は送迎あり．車で 35 分の距離．来院頻度は毎日さはない」との発言あり．通院は送迎なし．車でで，直接授乳回数は 1 日 2 回．授乳間は病棟内で1 時間の距離．通院に対する疲労あり．来院頻度

過ごす．自由時間あり．家事は何もしていないたは 2 日毎．直接授乳回数は 1 日 1 回．帰宅後，夕め帰宅後は昼寝もする．夜中は搾乳せず朝まで入食は祖母が作っているため昼寝や自由時間あり．

眠する．

H 氏 ( 同居 )：第 2 子目．家事は一部母親．通院

B 氏 ( 同居 )：第 4 子目．家事は全て祖母と夫．

は送迎なし．車で 10 分の距離．通院に対する疲労

通院は送迎あり．車で 30 分の距離．来院頻度は夫はなし．来院頻度は毎日で，直接授乳回数は 1 日の送迎の都合で 3~4 日毎．直接授乳回数は 1 日 1

1 回．同胞の幼稚園の迎えは祖父がしている．育

回で滞在時間は 30 分．自由時間あり．持病もあり，児があるため自由時間はなし．夜中の搾乳は胸が夜間は睡眠を取るようにしているため，8 時間睡痛くない時はしない．

眠でき，搾乳のための途中覚醒はなし．一番幼い－ 79 －

I 氏 ( 里帰り )：第 1 子目．家事は全て祖母．送Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

迎あり．車で 15 分の距離．通院に対する疲労は創いと答えた．

痛のためあり．来院頻度は毎日で，直接授乳回数

2. 母親が今抱えている不安や困難感などの思い ( 表 2)

は 1 日 2 回．授乳と授乳の間はカフェやロビーに

以下、カテゴリーは【】，サブカテゴリーは [て過ごす．「搾乳と通院が大変で家事は今は何もでコードは「」とする．2 カテゴリー，5 サブカテゴ

きない」「家族の協力があることに感謝している」

リー，20 コードが抽出された．

との発言あり．

]，

カテゴリー 1 の【退院後の生活に関する不安】
は，

J 氏 ( 核家族 )：第 2 子目．同敷地内に祖父母が[ 兄弟を含めた生活の不安 ][ 哺乳に関する不安 ][ 児いる．家事は全て母親．通院は送迎あり．車で 5の身体的不安 ][ 不安を軽減する要因 ] の 4 つのサ分の距離．通院に対する疲労はなし．来院頻度はブカテゴリーで構成された．コードは「家に帰る毎日で，直接授乳回数は 1 日 3 回．直接授乳後はとどうなるか不安」「初めての子どもなのでおむつ

毎回自宅へ帰宅．
「毎回送迎をお願いすることに対や授乳のタイミングが心配」「家に帰るとｱﾗｰﾑは鳴しても言い辛さはない」との発言あり．

らないし顔色だけで判断できるか心配」「今後手術

自由時間あり．

が何回あるのか怖い」「夜間の授乳は夫が協力してK 氏 ( 里帰り )：第 2 子目．家事は全て祖母．通

くれる」であった．

院は送迎あり．車で 40 分の距離．通院に対する疲

カテゴリー 2 の，【通院への困難感】は，[ 通院労はなし．来院頻度は毎日で直接授乳回数は 1 日への疲労 ] のサブカテゴリーで構成された．コー

1 回．「上の子と祖母をロビーで待たせているので

ドは「搾乳と病院へ来ることが大変で家事は今な

なるべく早く授乳を切り上げて行かないととは思にもできないと感じている」「もう少し病院が近くいます」との発言あり．育児のため自由時間はなにあるともっと来られるのに」であった．

表 1．直接授乳のために来院する母親の生活環境

第何子目か

A氏

B氏

C氏

D氏

E氏

F氏

G子

H氏

I氏

J氏

K氏

第1子

第4子

第2子

第2子

第1子

第4子

第1子

第2子

第1子

第2子

第2子

前1名
後2名

前1名

前1名

後1名

前1名

同胞が就学
前後か

前1名
後2名

前1名

母親の背景
通院状況
直接授乳・搾乳状況

協力者

夫
祖父母

夫
祖父母

夫
祖父母

夫
祖父母

夫

夫
祖父母

夫
祖父母

夫
祖父母

夫
祖父母

夫
祖父母

夫
祖父母

家事の状況

全て
祖母

全て
祖母
・夫

一部
のみ
母親

全て
母親

全て
母親

全て
母親

一部
のみ
母親

一部
のみ
母親

全て
祖母

全て
母親

全て
祖母

同居の有無

同居

同居

同居

別居

別居

別居

別居

同居

同居

別居

同居

自由時間

有

有

無

有

有

有

有

無

有

無

無

睡眠時間

6 時間

8 時間

6 時間

5 時間

5 時間

5 時間

8 時間

5 時間

6 時間

6 時間

6 時間

送迎の有無

有

有

無

無

無

無

無

無

有

有

有

通院時間

35 分

30 分

1 時間

40 分

1 時間半

1 時間

1 時間

10 分

15 分

5分

40 分

通院の疲労

無

無

有

有

有

無

有

無

有

無

無

滞在時間

3 時間

0.5 時間

1 時間

4 時間

3.5 時間2 時間

1.5 時間 1.2 時間 1.2 時間 1.5 時間

1 時間

来院頻度

毎日

3～4日
毎

2 日毎

毎日

2 日毎

2 日毎

2 日毎

毎日

毎日

毎日

毎日

直接授乳後
の疲労感

やや
疲れた

疲れて
いない

やや
疲れた

疲れて
いない

疲れて
いない

やや
疲れた

やや
疲れた

疲れて
いない

疲れて
いない

疲れて
いない

やや
疲れた

直接授乳
への感情

やや不
安

嬉しい

嬉しい

嬉しい

嬉しい

嬉しい

嬉しい

嬉しい

嬉しい

嬉しい

嬉しい

搾乳状況

5回

3回

5回

5回

6回

2回

5回

5回

5回

5回

5回

直接授乳回
数(回/日)

2回

1回

1回

2回

2回

1回

1回

1回

2回

3回

1回

－ 80 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

表 2．母親が今抱えている不安や困難感などの思い
カテゴリー

サブカテゴリー

主なデータ
・上の子と一緒に泣いたらどうしよう．

兄弟を含めた生活の不安

・初めて上の子と一緒に暮らすので大変だと不安．
・家に帰るとどうなるか不安．
・上の子もいるし，感染症など小さい時は重症化しやすいから気になる．
・退院後に追加ミルクをするか悩んでいる．
・母乳量が減少してきている．

哺乳に関する不安・３時間毎の授乳が自分にできるか不安．
・初めての子なのでｵﾑﾂや授乳のタイミングが心配．
・体重の増え具合が退院後どうなるか．

退院後の生活に関する不安・寝ている時とか，目が離せないんではないか心配．
・家に帰るとｱﾗｰﾑは鳴らないし顔色だけで判断できるか心配．
児の身体的不安・自分が寝ている時に呼吸状態が悪くなったら心配．
・児への特殊処置がある．
・今後，手術が何回かあるのが怖い
・上の子が兄弟を見てくれるから安心．

不安を軽減する要因

・曾祖母がずっと家にいるので相談はできる．
・夜間の授乳は夫が協力してくれる．
・児への特殊処置に練習して慣れてはきた．

通院への困難感

通院への疲労・搾乳と病院に来ることが大変で家事は今なにもできないと感じている．
・もう少し病院が近くにあるともっと来られるのに．

Ⅵ．考察

回答があり，3 時間毎の授乳のため，ゆっくりと休ま
４）

は「同胞の存在や多胎児の場合には，育る時間と場所の確保が難しい現状があり，疲労感に繋児支援者が不在であると母親の負担が極端に重くながっていると考えられる．また，A 氏・F 氏より「上る」と述べているが，今回の調査では協力者は全員み手に吸ってくれなくて量が増えない」，「小さくて抱っられ，母親たちは協力を得ることに対しては，F 氏・こするのがちょっと怖い」という児への気遣いも疲労

G 氏・I 氏・J 氏より「感謝している」や「助かる」につながると考える．しかし，直接授乳後の感情としなどの肯定的な発言がみられ，協力を依頼する時にはては，「嬉しい」という意見がほとんどであり，授乳「言い辛さはない」と，素直に協力を受け入れられてができることの喜びは大きく，1 日に複数回来院するいるため母親の負担が軽減されるのではないかと考え

母親もみられ出来るだけ多くの回数，授乳してあげた

られる．

いと思っていることが分かった．

橋本ら

また，来院頻度に関しては，毎日来院していた D 氏・

母と子の接触はオキシトシンにより母乳の分泌を促

H 氏・K 氏や，尚且つ 1 日の来院回数が複数であったし，その反面，母親の不安感はオキシトシンの分泌がA 氏・I 氏・J 氏は，通院時間が 40 分未満で，送迎の抑制される．母乳育児を維持していくためには母親の協力を得られており，来院への疲労が少なかったため抱えている不安を引き出し，傾聴することが看護者とであると考える．また，毎日来院できない C 氏・E 氏・しての関わりの第一歩だと考える．

F 氏・G 氏は，通院時間が 40 分以上で，送迎の協力

睡眠時間に関しては，11 人全員が 5 時間以上の睡がなく，高速道路を使用していることの金銭的負担や眠時間を確保できていた．また，E 氏以外は就寝前に運転の疲労があるためだと考えられた．このことより搾乳し，起床後に搾乳をするという生活リズムを取り，来院頻度は通院時間や送迎の有無が大きく影響してい途中覚醒せず継続した睡眠をとることで疲労を回復すると考えられる．

る工夫をしていた．

直接授乳後の疲労感で「やや疲れた」と答えた母親

自由時間を感じている母親は別居している家族に多が半数近くいる．その１つの要因として，授乳と授く，同居をしている母親に自由時間を感じている人が乳の間の過ごし方で，11 人中 8 人は病棟にて過ごし少なかったのは，同居という頼れる存在の反面，自分ているが，D 氏・I 氏・J 氏は「車の中で昼寝をする」の気付かない内に感じている同居者への気遣いなどが「毎回自宅に帰る」「カフェやロビーにて過ごす」との精神的負担になっているのではないかと考える．

－ 81 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

小学校就学前後の同胞をもつ母親の自由時間を比較持てるような支援を行うことが看護者の重要な役割ですると，就学未満の同胞をもつ C 氏・H 氏・K 氏はあると考えた．

送迎や「上の子と遊ぶ時間」を設けているため自由時間を感じていないことが伺われる．うち D 氏は「子Ⅶ．結論どもを祖母に預けてるので自由時間はあります」と答

1. 毎日来院できない母親は，通院時間が 40 分以上で，えた．就学後の子どもがいる F 氏は，先に退院となっ送迎の協力がなく，高速道路を使用していることた双子の同胞を見ながら家事を行っているが「上の子の金銭的負担や運転の疲労があった．
2. 母親が搾乳時間を工夫することにより夜間睡眠時が手伝ってくれるから助かる」という発言があり，ある程度手が離れていることで自由時間を確保できてい間が全員 5 時間以上確保できていた．

は，「育児不安の程度に関連

3. 同居していて家事を手伝ってもらっている母親よする大きな要因の 1 つは母親の社会的な人間関係のありも核家族の母親の方が自由時間があると感じてり方であるとし，母親が子どもから離れて，自分の時いた．

たと考えられる．牧野

5）

間をもつことが育児のうえでのより望ましい態度を生むことにつながる」と述べている．今回，A 氏や B

おわりに氏など全ての家事や送迎の協力を得られている母親に

今回，この研究をしたことで，対象者は少なかったが，ばかりではなく，D 氏，E 氏，F 氏のように母自身で直接授乳に来院している母親の生活環境，気持ちを知る

家事や通院をしながらでも心にゆとりを持ち，「自分ことができ，また，家庭において，定期的に母親が搾乳の時間」があると認識していることは，有意義な育児をしている場面の確認をすることが出来た．退院後にも行動へと繋がるのではないかと考えられる．

母乳育児を少しでも円滑に継続できるようにするためにインタビュー中の【退院後の生活に関する不安】で多く聞かれたのは，( 家に帰るとどうなるか不安 )( 上は看護者が母親の生活環境を理解した上で個別性のある
指導・サポートが必要となる．

の子が一緒に泣いたらどうしよう ) などの語りであった．これは，やっと一緒に暮らせると退院を喜ぶ一方

引用文献で，実際にやってみないと分からないといった漠然と

1) 国民衛生の動向 2010/2011

財団法人厚生統計協会第 2 章保健対策 96-98, 2010

した不安が募り，退院に向けた不安の語りが多く聞かれたのではないかと考えられた．

第 3 編保健と医療の動向．

2) 柳澤正義．授乳・離乳の支援ガイド－その目指すとこ今回，毎日直接授乳に訪れる母親が６名と半数を上ろ－周産期医学．東京医学社 38(10): 1303‐1307, 2008

回っていた．家族の協力が得られない母親や，遠方で

3) 田中利枝．早産児を出産した母親の母乳育児をとおした思い．母性衛生 55(1): 172-181, 2014

毎日来院する事が困難な母親でも児に対ては「会いたい」や「母乳をあげたい」という思いを強くもって授

4) 橋本佳美．NICU 退院後の子どもの発育や親子の生活上乳の為に訪れる母親がいる事が改めて分かった．看護の問題と育児支援．小児保健研究 64(2): 227-229, 2005

者として，この母親の心情を十分に理解し，児だけで5) 牧野カツコ．乳幼児をもつ母親の生活と＜育児不安＞．

はなく母親の希望に沿った個別性のある関わりや児の情報提供を行い，来院時間中に少しでも心のゆとりを－ 82 －

家庭教育研究所記要 3: 34-56, 1982

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

先天性心疾患により学童期まで長期入院していた子どもの母親の体験
Experience of mother of children who have been long-term hospitalization until school age by congenital heart disease
青野 宏美，曽根 香織，亀井 真紀，福家 ひとみ，宮武 沙織，井上 静子
Hiromi Aono, Kaori Sone, Maki Kamei, Hitomi Huke, Saori Miyatake, Sizuko Inoue
四国こどもとおとなの医療センター

すみれいろの丘病棟

Sumireiro-no-oka ward, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
本研究は，先天性心疾患により学童期まで長期入院していた子どもの母親が，子どもの成長する姿や，施設への転院の話がでたことを機に子どもと向き合う姿に変化がみられ，その気持ちの変化を明らかにしたいと考え，母親に半構成的インタビューを実施した．
その結果，26 のカテゴリー，70 のサブカテゴリーが抽出された．子どもの病気がわかってから転院するまでの間，母親の中で様々な感情の動きがあった．子どもが成長する姿を見て，夫婦でそれを共感し，きょうだいの存在があること
で家族の絆はより深いものになる．病気の子どもと共に家で過ごすことを前向きに考えられるようになるためには，母親の気持ちを受け止め，次のステップを考えようとする時期やタイミングを待ち，それに合わせて不安を取り除くための支援や，理解を深めていけるように情報提供を行うことが大切である．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 4：83 ～ 87, 2017］キーワード：母親，体験，長期入院はじめにらかにしたいと考えた．

近年，我が国では，母子保健の整備や小児医療の発展により，慢性的な病気を持ちながらも家庭で生活する子

Ⅰ．研究目的どもが増加している．その一方で，多くの先天性心疾患

本研究では，先天性心疾患により長期入院していたは出生前もしくは出生直後に発見されるため，子どもは子どもの母親が，子どもの病気が分かってから現在ま

出生直後から母親と分離されることもめずらしくない．

での過程の中でどのような体験をしたのかを明らかに

そして，その後も長期的な入院を要され，母子ともに大する．

きな負担となり，心のストレスは計り知れない．
A 病院に入院していた学童期の先天性心疾患の子ども

Ⅱ．用語の定義の母親は，子どもが今まで受けてきた医療的処置や，そ体験：母親が，子どもの病気が分かってから現在までの時の経験によりその子どもとの関わりに戸惑いを感じ，の過程の中で，子どもや家族，関係する医療者との関

退院を意識することができず，母親としての役割に葛藤

わりにおいて感じた気持ち，考え，思い，行動など，が見られた．しかし，子どもの発達する姿や施設への転母親が捉えたこととする．

所の話がでたことを機に，子どもと向き合う言動に変化が見られ，子どもの母親としての役割に自信がついたよ

Ⅲ．研究方法うに見受けられた．そこで，研究者は，その気持ちの変化を明らかにしたいと考えた．さらに，母親の気持ちの変化をより深く理解するために，子どもの病気が分かってから現在までの母親の体験を知る必要があると考えた．
そこで，子どもの病気や長期入院という状況の中で母親としての気持ちがどのように変化していったのかを明－ 83 －

1. 研究デザイン
質的記述的探究
2. 研究対象
A 病院に，先天性心疾患により学童期まで長期入院していた子どもをもつ母親１名とした．

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

3. データー収集期間

母親は，子どもの病気や切迫早産による入院，

平成 27 年 10 月

帝王切開になったことで，【予期せぬ状況に心が乱

4. データー収集方法

れる】中で，【お腹の子どもが心配で不安が募る】

半構成インタビューガイドを作成し，子どものと感じていた．また，「もしかしたら私らがこんな病気が分かってから現在までの体験，病気，子どに心配してももっといい状態かもしれないし，想もに対する感情，家族の関係などについて半構成

像しても分からないし，とりあえず診てもらおう」

的面接を行った．内容は，事前に同意を得て ICと語り，【子どもの可能性に縋り気持ちが楽にな

レコーダーに録音した．面接は 1 回行い，時間はる】．

150 分であった．

切迫早産になり，急な入院を余儀なくされると，

5. データーの分析方法【入院で家族に負担をかけることが心苦しくなる】

録音した内容で，逐語録を作成し，コード化した．それらを子どもの状況から，病気が分かってと感じることで≪お腹の子どもより姉や家のことを心配に思う≫．

から帝王切開になるまでの時期，出産から子ども

そして，「子どものことより，多分おかしくなっと対面するまでの時期，子どもが手術を繰り返すてたんやね，自分もパニックで．とりあえずお風

時期，子どもの病状が安定し施設に転所するまで呂入らせてくれって，それだけは譲らなくって」の時期，施設に転所してから現在に至るまでの 5と，≪入浴することに執着する≫，≪イライラがつの時期に分類し，意味の内容の類似性・相違性

募る≫など【出産が近づくにつれ精神的に不安定を検討しながらカテゴリー化した．また，研究メになる】．

ンバーで話し合いを重ね，カテゴリーの信頼性の確保に努めた．

2. 出産から子どもと対面するまでの時期
この時期は，出産し，子どもと初めて対面するまでの時期で，11 のサブカテゴリー，5 つのカテ

Ⅳ．倫理的配慮

ゴリーが抽出された．

当院の倫理委員会による承認 ( 承認番号 H27-40) を子どもが誕生し，【子どもの誕生を喜ぶ】半面，得た上で，対象者に口頭および書面にて研究の目的や「（子どもに）いっぱい物が付いていて，（子ども方法を説明した．研究参加は自由意思であること，参の肌の）色が悪かったのは覚えてる．もう怖かっ加の拒否や同意後の撤回の保証と不利益は生じないこた．
（子どもに）触るのが怖い」と語り，【子どもと，プライバシーと個人情報の保証について口頭およの病気の状態を知り衝撃を受ける】．また，出産やび書面にて説明した．依頼は郵送で行い，対象者と関子どもの治療は「あたしらができることってない

わりの少ない研究メンバーが面接を行うことで対象者し．見守るしかないっていうか．
」と語り，【医者に研究への協力を強制しないよう配慮した．データーに任せることしかできない】と感じていた．生まは匿名とし，個人が特定できないように取り扱った．

れた子どもを見て，「太るまでお腹におれてよかっ研究終了後のデータは音声記録も含め破棄することをたんかな，我慢したかいがあった」と≪思ったよ

説明し，同意を得た．

り大きい子どもを見て妊娠中の我慢が報われる≫など，【生まれた子どもを見て妊娠中の事を考え

Ⅴ．結果

る】．さらに，「生まれた瞬間に意識が子どもにい全体を通して，70 のサブカテゴリー，26 のカテゴ
リーが抽出された．以下，5 つに分けたそれぞれの時
期ごとに
【
「

】
をカテゴリー，≪≫をサブカテゴリー，」を対象者の語りとする．カテゴリーとサブカテ

くんよね．
」などと語り，【生まれた子どものこと
しか考えられない】と感じていた．
3. 子どもが手術を繰り返す時期
この時期は，子どもの年齢が 2，3 歳までで，病ゴリーを表 1 に示した．

状が安定せず危険な手術を繰り返す時期である．

1. 病気が分かってから帝王切開になるまでの時期

11 のサブカテゴリー，4 つのカテゴリーが抽出さこの時期は，妊娠中に子どもの病気が分かり，れた．

帝王切開で出産することが決まるまでの時期で，子どもの病状が安定せず，【子どもの度重なる12 のサブカテゴリー，5 つのカテゴリーが抽出さ命の危険に苛まれる】中で，「何とかして助かる

れた．

んやったら，もう何でもしますみたいな感じ」「そ－ 84 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

の時は必死やった」と語り，【子どものためにでき夫に対しては，【夫と共にきょうだいと同じ愛情ることを必死にする】．そのような子どもを見て，で子どもを育てたいと思う】中で，子どもへの接「生まれてきて辛い思いしかしてないんじゃない

し方が分からない夫に対して，≪夫との子どもにかと．かわってやることもできんし，こんな状態

対する愛情の違いをはがゆく思う≫．しかし，子になるのが分かってたら，産むんじゃなかったっどもと三人で同じ時間を過ごし，≪子どもの関わていうのは，ほんとに思った」などと語り，【病気り方に気付いた夫と共に子どもの成長を喜ぶ≫こと闘っている子どもを心苦しく思う】．不安で悩むとができるようになる．
5. 施設に転所してから現在に至るまでの時期

日々の中で【家族の支えを感じながらも迷惑をか

この時期は，子どもが施設に転所し，施設で生けて申し訳ないと思う】．
4. 子どもの病状が安定し施設に転所するまでの時期

活している時期で，12 のサブカテゴリー，4 つの

この時期は，子どもの病状が安定したことで，カテゴリーが抽出された．

小学校に入学し，施設へ転所するまでの時期で，子どもが施設に転所し，【施設と病院の違いが身24 のサブカテゴリー，8 つのカテゴリーが抽出さに沁みて分かる】と感じていた．また，
【子どもの

れた．

将来を思い家での生活を考え始める】ようになる

子どもの病状が安定すると，「生活の面と言うが，≪子どもを診れる医師が近くにいないことをか，教育の面に関して，普通ね，親がいろいろ教

不安に思う≫，≪怖くて家に連れて帰れない≫なえてやったりするようなところが分からないもど

どと，【家での生活は不安で受け入れ難いと思う】．

かしさ」と語り，≪病気の子どもの成長を支えた

母親は≪子どもがいたからこそきょうだいとの時

いがどうしたらいいか分からず苦悶する≫．その間を大切にすることができたと思う≫と，【病気のような中で，｢（ 学校の先生が）レベルに合わせ子どもがいてもきょうだいの母親役割を果たせててくれたのは，心の支えになったっていうか安いる事に満たされる】と感じていた．

心したっていうかすごく存在は大きかった｣ と語り，【学校の先生が子どもの成長を伸ばす助けにな

Ⅵ．考察る】．また，【看護師が子どもの成長を共に支えて

1. 妊娠中・出産後の思いくれる】と思うが，その反面で，【意思表示が出来母親は妊娠中に子どもの病気を知らされ，動揺ない子どもを預けることをもどかしく思う】と感し強い不安に駆られるが，その思いは，
【子どもの

じていた．

可能性に縋り気持ちが楽になる】と変化すること

子どもの病気や家族のことだけでなく，子どもが明らかになった．これは，お腹の中にいる子どの成長や治療についても悩み始め，【子どもにとっもの正確な病状が分からない中，子どもに病気のて良い方法を親として一生懸命選択する】．母親は可能性があるという予期していなかった一つの困悩みを学校の教諭に相談することにより，母親は難に対し，自分の中で気持ちの整理をつけ，不確

悩み続ける中で子どもの笑顔を見た時に【葛藤はかな現実に望みをかけることにより気持ちを前に続くが子どもは生まれてきてよかったと思う】よ

向け，対処していた１）と考えられる．また，医師

うになる．転所の話が出ると≪今後のことについと話すことも気持ちが楽になった要因であった．

て立ち止り考えられるようになる≫が≪退院のこ吉川２）の研究でも，医師と話すことが一つの転機とは真剣に考えられない≫，≪病院に見放されたになり，ある程度ふっきれて前向きになることがと思い愕然とする≫などと思い【子どもにとって報告されており，このように子どもの病気を知らの居場所はどこか考える】．

された母親に対し，医師と話す時間を設けること

きょうだいについて「ほんとすごい怖かった」，

は重要なことである．

「お姉ちゃんのためにきょうだいを作ってあげた

妊娠中はお腹の子どもより，きょうだいや自分い」と弟を出産した．≪弟が生まれてもきょうだ

自身を優先する思いも強かったが，子どもを出産

いと子どもを双方を大切にする≫≪きょうだいにしたことで，【生まれた子どものことしか考えられも子どもの病気のことを理解してほしいと思う≫

ない】ようになる．これは，妊娠中は子どもの病と【病気があっても 3 人きょうだいの関係が築け状が不確かであったが，出産したことで，重度のることを願う】ようになった．

心疾患であることを実感し，母親は，疾患の予後－ 85 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

や母子分離などに強い不安を感じ３），自責感・罪に対し，看護者は，母親の不安な思いに寄り添い，障感が強く子どもの病気を受け入れきれずに強い

子どもの病状や症状を医学的視点から母親と確認

２）ためと考えられる．

していき，母親が子どもの病状を正確に捉えられしたがって，看護者は，このような母親に寄り添るよう働きかけ，母親の不安を軽減していくこと

い，情緒的支援をしていくことが必要である．

が必要であると考える．そうすることで，病気の心理的葛藤を経験している

2. 子どもの成長発達への思い

子どもと共に家で過ごすことを前向きに考えられるようになると考える．

子どもの病状が安定すると，母親は，≪病気の子どもの成長を支えたいがどうしたらいいか分からず苦悶する≫と感じていた．鈴木４） は，「病状Ⅶ．結論が安定した時期において，親がその子の状態の安先天性心疾患により長期入院していた子どもの母親

定性を判断でき，生きられるという確信がもてるの体験を分析した結果，５つの時期で２６のカテゴようになると，生きて育つ存在の確信となる」とリーが抽出された．先天性心疾患により長期入院して述べており，母親は子どもの命を優先しなければいた子どもの母親は，妊娠中に子どもの病気が分かっならない状況から子どもの成長発達へ目を向けらた時から，子どもの状況に格闘しながらも，家族や専れるようになっていた．しかし，子どもは治療や門職者に支えられ，子どもやきょうだいの母親とし長期入院の影響から成長発達の遅れがあり，治療ての役割を必死に果たそうとしていることが明らかとを行いながら成長発達を促す方法が分からずにいなった．

た．そのような中で母親の一番の支えになっていたのが養護学校の教諭であった．阪口ら５）は，長おわりに期入院の子どもを持つ母親は，看護師に子どもの今回の研究で，長期入院していた子どもの母親の体験

発達や生活ペースを理解した接し方を望み，遊を知ることが出来た．母親は，子どもの病状に合わせ感

び，学習への援助をより多く求めていると述べて情の動きがあることが分かった．看護師として，子どもいる．したがって，本研究の母親も，看護師に成を取り巻く環境に目を向け，それぞれの家族の在り方を

長発達への支援を求めていたのではないかと考え見出していきたい．

る．このことから，看護師が病気の子どもの成長発達への支援を積極的に行うことは，母親への支引用文献

援にも繋がり，母親と共に子どもの成長発達を進

1) 首藤ひとみ．医療的ケアの必要な子どもの母親が「母親」

めることが看護師の重要な役割であると考える．

になるプロセス．高知女子大学大学院修士論文，2013

3. 家での生活に向けて

2) 吉川彰二．フォンタン術後の子どもを持つ母親の不安

子どもの病状が安定すると，母親は【子どものとニーズ．日本小児看護学会誌 12(2): 31-38, 2003

将来を思い家での生活を考え始める】が，【家で3) 水野芳子．先天性心疾患の乳幼児をもつ母親が感じるの生活は不安で受け入れ難いと思う】と感じてい

困難感と対処の変化．千葉看護学会会誌

る．先行研究においても，子どもが退院できるほ2007

どの健康状態であっても母親は子どもの生命に対する不安があることが報告されている

２）６）．

13(1): 61-68,

4) 鈴木真知子．人工呼吸器を装着した子どもの在宅療養を選択する親の認識に関する研究－認識の変容過程－．

本研

日本看護科学学会誌 15(1): 28-35, 1995

究においても，子どもが重症の先天性心疾患であり，幼少期に幾度も命の危険に襲われており，病5) 阪口しげ子，下條美芳．長期入院児の成長・発達に対状が安定していても変わらず生命への不安が続いする母親の意識．信州大学医療技術短期大学紀要 22:ていると考えられる．鈴木４）

121-133, 1996

は，親は専門的知識がないため子どもの病状を「感じ取る」という知

6) 藤野百合，中山美由紀．新生児集中治療室（NICU）に覚に基づき認識していると述べており，不安な思入院した子どもをもつ母親の思いに関するメタ統合．

いが先行し，子どもの正確な病状を把握できてい大阪府立大学看護学部紀要 17(1): 65-75, 2011

ないことも考えられる．そこで，そのような母親－ 86 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

表 1．先天性心疾患により学童期まで長期入していた母親の体験
時期

カテゴリー
予期せぬ状況に心が乱れる
お腹の子どもが心配で不安が募る

病気が分かってから帝王切開になるまで入院で家族に負担をかけることが心苦しくなる
子どもの可能性に縋り気持ちが楽になる
出産が近づくにつれ精神的に不安定になる
子どもの誕生を喜ぶ
子どもの病気の状態を知り衝撃を受ける

出産から子どもと対面するまで医者に任せることしかできない
生まれた子どもを見て妊娠中の事を考える生まれた子どものことしか考えられない
子どもの度重なる命の危険に苛まれる
子どものためにできることを必死にする

子どもが手術を繰り返す

病気と闘っている子どもを心苦しく思う
家族の支えを感じながらも迷惑をかけて申し訳なく思う
子どもにとっての良い方法を親として一生懸命選択する
学校の先生が子どもの成長を伸ばす助けになる
看護師が子どもの成長を共に支えてくれる
意思表示出来ない子どもを預けることでもどかしく思う

子どもの病状が安定し施設に転院するまで子どもにとっての居場所はどこか考える
葛藤は続くがこどもは生まれてきてよか
ったと思う
夫と共にきょうだいと同じ愛情で子どもを育てたいと思う
病気があっても 3 人きょうだいの関係が築けることを願う

施設と病院の違いが身にしみてわかる
施設に転院してから現在に至るまで

子どもの将来を思い家での生活を考え始
める
家での生活は不安で受け入れ難いと思う
病気の子どもがいてもきょうだいの母親の役割を果たせていることに満たされる

サブカテゴリー子どもの病気を知り混乱する
急な入院に動揺する
突然の帝王切開に錯乱する
お腹の子どもの状態を心配する
不安が募り周りに相談する
お腹の子どもより姉や家のことを心配に思う
入院により家族に迷惑をかけてしまうことを申し訳なく思う
想像では病気は分からないと気持ちを落ち着かせる
医者と話をし気持ちが落ち着く
わけも分からず涙が出てくる
イライラが募る
入浴することに執着する
産声をはっきりと覚えている誕生を喜び涙する
子どもの状態を知り恐怖を覚える
思っていたより大変な病気でショックを受けるなされるがままの出産
子どもを見守ることしかできない
思ったより大きい子どもを見て妊娠中の我慢が報われる
小さい子どもを見て妊娠中にもっと食べていたらと後悔する
子どものことばかり考える
生まれた瞬間に子どもが気になる生まれた子どもに早く会いたいと思う
選択肢がないまま手術や検査を繰り返す子どもを心配する
子どもの危篤状態にパニックになる
子どもが助かるためなら全ての治療をしてもらいたいと思う
子どものためにそばにいてできることをする
元気に産んであげられず申し訳なく思う
辛い思いしかしないなら子どもを産まなかったらよかったと思う
子どもに幸せなことがあるのか考え辛くなる
夫が手術の時にずっと居てくれる
寂しい思いをしている姉を可哀想に思う
姉がいることで落ち込まないようになる
周りの生活を狂わせることが辛く感じる
選択肢があることで胃瘻について真剣に考える
病気の子どもの成長を支えたいがどうしたらいいかわからず苦悶する
学校の授業から子どもに対して新たな発見をする
学校の先生が助けてくれ心のよりどころと感じる
看護師が子どもの成長を見てくれ嬉しく思う
子どもが心を許している看護師がいてくれると思う
意思表示として放尿していることを理解してほしいと思う
親がする躾の所を看護師にしてもらい申し訳なく思う
子どもが意思表示できないので看護師に不満を言えない
退院のことは真剣に考えられない
病院に見放されたと思い愕然とする
今後のことについて立ち止まり考えられるようになる
転所の話が勝手に進む
なぜ子どもは生まれてきたか考える
病気で苦しいことばかりの子どもは幸せか悩む
子どもの笑顔を見て生きてて良かったと思う
夫に頼ることで夫の存在をありがたく思う
子どもと過ごす時間の少ない夫に不満を持つ
夫との子どもに対する愛情の違いをはがゆく思う
子どもの関わり方に気付いた夫と共に子どもの成長を喜ぶ
怖いけど姉にきょうだいを作ってあげたいと思う
きょうだいにも子どもの病気のことを理解してほしいと思う
弟が生まれてもきょうだいと子どもの双方を大切にする
きょうだい同士のふれあいが大切だと思う
毎日通える学校が子どもの刺激になって嬉しく思う
転所したばかりで病院が恵まれていたと実感する
施設では体調管理への不安を感じる
施設では病院よりほったらかしにされているように感じる
学校に付き添う親が自分しかいないことを不安に思う
子どもの将来について家に連れて帰ることを意識する
転所を機に子どもと家で生活することを考えるようになった
子どもを診れる医師が近くにいないことを不安に思う
24 時間子どもを見ることが怖いと思う
怖くて今は家に連れて帰れない
子どもがいたからこそきょうだいとの時間を大切にすることができたと思う
心の優しい子に育つきょうだいに安堵する－ 87 －

看護研究

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

入院中の子どもに付き添う母親への支援シートの作成～母親への支援の充実を目指して～
Making of a support sheet to the mother who attends a hospitalized child．
-Aiming at substantiality of support to a mother河井 真輝，大濱 望，山田 祥世，田中 彩歌，安藤 千恵，出下 仁美，新居 由美子，森 智美
Maki Kawai, Nozomi Oohama, Sachiyo Yamada, Ayaka Tanaka, Chie Ando, Hitomi Ideshita,
Yumiko Arai, Tomomi Mori
四国こどもとおとなの医療センター

ぶどういろの丘病棟

Budouiro-no-oka ward, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
A 病棟は，小児混合病棟であり，平成 26 年度の平均在院日数 8.8 日，全体入院件数は 1135 件である．その中で看護師が患者や母親に対して十分に関わる時間は限られており，母親が頼みごとや相談をしにくい状況であると考える．そのため，母親が求めている支援に関して，無記名自記式質問紙法で調査した．その結果，入院中，母親は日常生活を行う上でトイレや洗面のときなど子どもから目を離す時に，看護師に子どもをみてほしいと思っており，乳幼児期の子どもの母親において多くみられた．また，対象の背景，入院中，母親が日常生活を行う上で求めている支援，医療従事者のケアや態度や，その他支援してほしい内容を自由記載してもらっての結果から，母親の求めている支援を行えるように支援シート（本日のご希望シート）を作成した．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 4：88 ～ 93, 2017］キーワード：入院中の子どもに付き添う母親，支援，支援シート

はじめに

母親への具体的支援に関する研究は見当たらず，課題と近年，子どもの入院は家族と連携する家族参加の推進されている．

と家族看護も視野に入れた援助が基本とされている ．子

A 病院は完全看護を導入しており，希望された母親にどもにとって付き添いとは，成長発達や不安軽減の観点

付き添いを許可している．B 病棟は小児外科・小児科なから重要な意味をもつものである．しかし，入院中の子

ど混合病棟であり，平成 26 年度の平均在院日数 8.8 日，

どもに付き添う母親（以下母親とする）は，慣れない環

全体入院件数 1135 件のうち年間手術件数が 480 件である．

境下で付き添うため，不安，子どもの世話による疲労でその中で，看護師が患者や母親に対して十分に関わる時

精神的，身体的ダメージを受け，常にストレス状態に置間は限られており，母親が頼みごとや相談をしにくい状

かれている．塩飽らの研究では，母親の食事や入院

況にあると考える．そのため，母親への支援を充実させ中の生活など，自分のために使う時間が少ないと母親のるために，どのような支援を必要としているかを明らか

QOL が低くなる傾向が明らかになっている．また，萱場

にし，その結果をもとに支援シートを作成，試験運用しらたため報告する．

1)

3）

2）

の研究において母親は子どもから離れられず，「清

潔における困り具合」や「洗濯，食事における困り具合」
が面会者と比べて有意に高いということが明らかになっⅠ．研究目的ている．このような環境下であっても，可能な限り普段

母親の求めている支援内容を明らかにし，看護師がどおりの生活を維持できるように，家族の負担をアセス

母親の求めている支援を行えるように支援シートを作メントし改善していくことが看護師に求められている ．

成する．

1)

このように，母親の負担に関する研究は行われているが，－ 88 －

支援シートを試験運用し母親，看護師の意見を聞く．

国立病院機構

Ⅱ．用語の定義

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

他に支援してほしい内容」の自由記載については，

入院中の子どもに付き添う母親：入院期間が 2 泊 3

出てきた内容を要約，コード化し，サブカテゴリー，

日以上の子どもの入院に 24 時間付き添う母親で，家カテゴリー化した．

族と交代をして付き添う場合も含める．
Ⅳ．倫理的配慮
Ⅲ．研究方法1.

調査表を含む研究計画は当院の倫理委員会の審査を

研究デザイン：質的記述的研究

受け承認 ( 承認番号 H27-37) を得た．研究協力者に対

無記名自記式質問紙法で，母親が求めている支

しては，研究の趣旨・匿名性の保持・得られた情報の援に関して調査し，実態を把握した．その結果を使用方法，協力は自由意志に基づき拒否・中止によるもとに支援シートを作成した．

不利益は被らないことを保障した．データは全てナン

支援シートを試験運用し，母親，看護師の意見

バリング・記号化し，調査用紙は鍵のかかる場所へ保を聞いた．

管して，個人情報の管理を厳重に行い，研究で使用し2. 対象者

たデータは研究終了後に破棄することとした．調査依

Ｂ病棟に入院中の子どもに付き添う母親

頼時に，以上の内容について口頭及び文章で説明を行3. 研究期間

ない説明に同意が得られた母親のみに調査用紙を配布

倫理審査承認後～平成 28 年 2 月

した．最終的に調査用紙の回収箱への投函をもって研4. 調査内容

究への同意と判断した．

先行研究（1 ～ 3）を参考に母親の求めている支援に関する調査項目を検討し，独自に無記名自記

Ⅴ．結果
1. 対象の背景（表 1）

式質問紙を作成した．

母親 111 名中 82 名（回収率 73.8%）からの回答

1) 対象の背景
母親の年齢，母親の就労状況，子どもの年齢，
入院目的，入院期間，きょうだいの有無，付き添い経験の有無，付き添い中の周囲のサポートの有無とした．

があり，1 つ以上の項目に記載がないものを除外し，有効回答数 59 名（回答率 53.1％）であった．
母親の年齢は 30 ～ 40 歳代が 51 名（86.4％）で全体の過半数であり，母親の 47 名（79.7％）が仕

2) 調査項目事に従事していた．

入院中，母親が日常生活を行う上で求めてい子どもの年齢は 0 ～ 1 歳（乳児期）15 名，2 ～ 5る支援に関しての質問 5 項目と，医療従事者の歳（幼児期）13 名，6 ～ 9 歳（学童期前期）18 名，

ケアや態度についての質問 7 項目，計 12 項目

10 歳以上（学童期後期）
13 名で発達段階に分類した．

とした．
「支援してほしい」
（1 点）
，
「どちらか

入院目的は手術目的が 36 名（61.0％），手術以外といえば支援してほしい」（2 点）「どちらかとが 23 名（39.0％）であった．

いえば支援を必要としない」
（3 点）
「支援を必

入院期間は，2 泊 3 日が 33 名（55.9%），2 泊 3

要としない」（4 点）の 4 段階リッカート尺度で日以上 1 週間以内が 21 名（35.6％），1 週間以上が測定した．また，その他に支援してほしい内容

5 名（8.5％）であった．

を自由記載してもらった．

きょうだいありが 42 名（71.2％），きょうだい

5. データ収集方法

なしが 17 名（28.8％）であった．

平成 27 年 7 月 22 日～平成 27 年 8 月 31 日の期

付き添い経験ありが 43 名（72.9％），なしが 16間で入院 2 日目に入院継続が決まった母親に病棟名（27.1％），付き添い中の周囲のサポートありがスタッフが先行研究を基に作成した無記名自記式

58 名（98.3％），なしが 1 名（1.7％）であった．

質問紙を配布し，病棟の回収箱への投函を依頼し

2. 入院中，母親が日常生活を行う上で求めている支援について（表 2）

た．
6. データ分析方法

子どもの発達段階で平均値の比較と差の分析を統計解析ソフト SPSS Statistics17.0 を用いて記述した結果，「1．トイレや洗面のときに子どもをみ

統計およびノンパラメトリック検定（Kruskal-Wallisてほしかった」，「2．入浴時に子どもをみてほし検定）を行った（有意水準 5% 未満）
．また，
「その

かった」，
「3．ご飯などの買い物時，子どもをみて－ 89 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

ほしかった」の 3 項目において，有意差があった

6. 支援シート試験運用後の母親，看護師の意見につ（p ＜ 0.05）．乳幼児期において平均値が低く，どいてちらかといえば支援をしてほしいと回答している

母親からは，「このシートがあると親の負担が母親が多かった．

減り，役立つと思う」，「支援シートがある方が看3. 医療従事者のケアや態度について（表 3）

護師に伝えやすい」や「子どもが大きいので聞き

子どもの発達段階で平均値の比較と差の分析を分けができるので使用しなかった」という意見がした．「1．看護師の身だしなみや言葉遣いに対しあった．

て改善してほしかった」「2．騒音 ( スタッフの足看護師からは，「付き添いの交代などを把握し音，話し声，アラーム音，他の患者さんの泣きやすくなった」や「母親の声が聞きやすくなった」

声，ドアの開け閉めなど ) に早く対応し気をつけという意見があった．

てほしかった」の 2 項目において有意差があった（p ＜ 0.05）．学童期前期における平均値が低く，医療従事者のケアや態度について，どちらかといえば対応が必要と感じている母親が多いという結果となった．
4. その他に支援してほしい内容の自由記載について（表 4）
支援に関する母親の思いを 14 の「コード」から
6 の＜サブカテゴリー＞，3 の【カテゴリー】に分類した．カテゴリーは【病棟の設備やシステムを改善してほしい】【入院した病棟や看護師の雰囲気を改善してほしい】【看護師に丁寧な対応をして

図 1．支援シート

ほしい】が抽出された．
【病棟の設備やシステムを改善してほしい】では，＜設備を充実させてほし

表 1．対象の背景

い＞，＜兄弟の面会を許可してほしい＞の 2 つの

項目

人数

％

母親の年齢

10 ～ 20 歳代
30 歳代
40 歳代
50 歳代

6
32
19
2

10.2
54.2
32.2
3.4

母親の就労状況

職業あり
職業なし

47
12

79.7
20.3

子どもの年齢

0 ～１歳
2～5歳
6～9歳
10 歳以上

15
13
18
13

25.4
22.0
30.5
22.0

入院目的

手術
手術以外

36
23

61.0
39.0

入院期間

2泊3日
2 泊 3 日～ 1 週間以内
1 週間以上

33
21
5

55.9
35.6
8.5

きょうだいの有無

あり
なし

42
17

71.2
28.8

付き添い経験の有無

あり
なし

43
16

72.9
27.1

付き添い中の周囲の
サポート

あり
なし

58
1

98.3
1.7

サブカテゴリーがあった．
【入院した病棟や看護師の雰囲気を改善してほしい】は，＜忙しそうで言いにくい＞の 1 つのサブカテゴリーがあった．その中には「忙しそうで言いにくい，聞きにくいことがあった」という内容があった．
【看護師に丁寧な対応をしてほしい】は，＜環境整備をしてほしい＞，＜ 1 日のスケジュールを知りたい＞，＜看護師の対応を徹底してほしい＞の 3 つのサブカテ
ゴリーがあった．
5. 支援シートの作成（図 1）
対象の背景，入院中，母親が日常生活を行う上で求めている支援について，医療従事者のケアや態度について，その他に支援してほしい内容の自由記載についての結果より，看護師が母親に求めている支援が行えるように「本日のご希望シート」
として支援シートを作成した．
支援シートは，買い物，お風呂，自宅へ帰る，
付き添いの交代，その他，という項目に対し，子どもが 1 人になる時間帯を記入してもらった．支援シートは看護師が回収するようにした．

(n ＝ 59)－ 90 －

国立病院機構

表 2．入院中，母親が日常生活を行う上で求めている支援
Mean±SD( 点 )支援してほしいと思う程度

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

表 3．医療従事者のケアや態度について

2017

Mean±SD( 点 )

検
定
結
果

設 問 項 目

0～
1歳

2～
5歳

6～
9歳

10 歳
以上

1. 身だしなみや言葉遣いに対して改善してほしかった

3.80
±
0.56

3.69
±
0.48

3.00
±
1.02

3.46
±
0.96

*

2. 騒音（スタッフの足音，話し声，アラーム音，他の患者さんの泣き声，ドアの開け閉めなど）に早く対応し気をつけてほしかった

3.73
±
0.59

3.54
±
0.66

2.67
±
1.23

3.08
±
1.25

*

3. 子どものケア（オムツ交換，清拭，着替え，内服など） 3.60±
に関して，手伝ってほし
0.73
かった

3.15
±
0.89

3.06
±
0.99

3.23
±
1.09

ns

4. 不安なことや世間話など相談事を聞いてほしかった

3.13
±
1.18

3.15
±
0.98

3.11
±
0.90

2.77
±
1.16

ns

5. 下膳を早くしてほしかった

3.07
±
1.10

3.62
±
0.65

3.22
±
0.94

3.38
±
1.04

ns

6. 医師からの病状説明をもう少し分かりやすい内容にしてほしかった

3.40
±
1.05

3.23
±
0.92

3.00
±
1.08

2.85
±
1.34

ns

7. 看護師からの日常生活の説
明（点滴，検査，手術前後などの注意点）をもう少し分かりやすい内容にしてほ
しかった

3.20
±
1.08

3.23
±
0.83

2.94
±
1.05

2.54
±
1.19

ns

設 問 項 目

0～
1歳

2～
5歳

6～
9歳

10 歳
以上

1. トイレや洗面のときに子どもをみてほしかった

2.33
±
1.11

2.85
±
0.80

3.06
±
0.93

3.38
±
1.04

*

2. 入浴時に子どもをみて
ほしかった

1.93
±
0.88

2.46
±
0.87

2.78
±
1.11

3.15
±
1.14

*

3. ご飯などの買い物時，子どもをみてほしかった

1.73
±
0.70

1.92
±
1.11

2.39
±
1.14

3.08
±
1.25

*

4. 子どもが入院中，自宅に帰る時間がほしかった

2.73
±
1.16

2.23
±
1.23

2.61
±
1.14

2.69
±
1.31

ns

5. 入眠を妨げられる音が気になって寝れなかったので気をつけてほしかった

3.47
±
0.91

2.92
±
1.03

2.67
±
1.23

2.92
±
1.25

ns

【Kruskal-Wallis 検定】 *p ＜ 0.05 ns:not significant

支援してほしいと思う程度

検
定
結
果

【Kruskal-Wallis 検定】 *p ＜ 0.05 ns:not significant

表 4．その他に支援してほしい内容の自由記載について
カテゴリー

サブカテゴリーコード
オムツ用のゴミ箱を大きくしてほしい
時間を費やすためのアイテムを増やしてほしい（DVD など）

設備を充実させてほしい

加湿器の貸出しがほしい

病棟の設備やシステムを改善してほしい各部屋に時計が欲しい
トイレやシャワーが無い部屋の場合は，サポートして欲しい
兄弟の面倒を見れない時にひとりで待たせておくことへの対応を考えてほしい

兄弟の面会を許可してほしい

兄弟の面会をさせてほしい
入院した病棟や看護師の雰囲気を改善してほしい

忙しいだろうと思い，言えなかった

忙しそうで言いにくい

忙しそうで言いにくい，聞きにくいことがあった
術後のベッド周囲の片付けをしてほしかった

環境整備をしてほしい
看護師に丁寧な対応をしてほしい

床頭台のゴミや忘れ物が気になった

1 日のスケジュールを知りたい
看護師の対応を徹底してほしい

あらかじめケアの時間を教えて欲しい
希望が伝わっていなかった
看護師によって態度と言葉遣いを改めてほしい－ 91 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017と感じていると考える．
また，保坂ら６) は病棟環境について「健常時はⅥ．考察
子どもの発達段階で有意差がある項目はみられた感じなくても自分の体調が悪い時は他人の会話がが，母親の年齢や兄弟の有無，入院目的等による項目

うるさく聞こえたり，同室者が使用している機器での有意差はなかった．このことから，子どもの発達

類の音にいらだったりすることもあるだろう．こ

段階に応じて支援を考案・実施していくことが必要でれらは，人の環境変化に対する順応，適応，調整あると考える．

などの行動では対処できないものであり，医療者

1. 入院中，母親が日常生活を行う上で求めている支の介入，工夫が不可欠である」と述べている．このことから，騒音は，医療従事者が留意して介入援についてしていくことで改善されると考える．

入院中，母親は日常生活を行う上で「1．トイレ

3. その他に支援して欲しい内容の自由記載についてや洗面のときに子どもをみてほしかった」，「2．入
浴時に子どもをみてほしかった」，「3．ご飯などの母親から「忙しそうで言いにくい，聞きにくい

買い物時，子どもをみてほしかった」の項目におことがあった」という【入院した病棟や看護師のいて，乳幼児期の子どもの母親ほど子どもから目雰囲気を改善してほしい】という意見があった．

を離す時に看護師の支援が必要であると感じていこれは，高野らることが示唆された．乳幼児期の子どもは，身の護師が忙しそうでいうタイミングがなかった，買回りのことを自分自身で行えず，母親の力を必要い物にいけないのを配慮し声をかけてほしかったとしている．入院することにより病気の症状や点「母などという同様の結果がでていた．三枝ら は，滴挿入など，子どもを取り巻く環境も変わる．そ親が看護師からの言葉を心待ちにしているというのため入院中は，普段なら少し目を離すことがで意識を常に持ち続け，看護師から積極的に話しかきていた状況も困難になると考える．また，宮里

4）け，母親に困ったことはないかなど，その時々では，「付き添っている家族，とくに母親は子どもの確認が必要である」と述べている．そのため，母世話に付きっきりで携わっており，食事や睡眠と親が看護師に支援してほしい内容を伝えられるよ

いった生活の基本的な欲求も満たされがたい状況

うな支援シートを作成し，使用していく必要があにある」と述べている．そのため，母親が子どもると考える．

7）の研究においても，入院中に看8）

4. 支援シート試験運用後の母親，看護師の意見につから目を離す時に看護師が支援していくことが必要であり，母親の基本的欲求を満たすことにもついてながる支援の 1 つであると考える．

母親からは，「このシートがあると親の負担が減

2. 医療従事者のケアや態度について

り，役立つと思う」，「支援シートがある方が看護「1．身だしなみや言葉遣いに気をつけてほしかっ

師に伝えやすい」という意見が聞かれた．また，た」，「2．騒音（スタッフの足音，話し声，アラー

看護師からも「付き添いの交代などを把握しやす

ム音，他の患者さんの泣き声，ドアの開け閉めなくなった」や「母親の声が聞きやすくなった」とど）に早く対応し気をつけてほしかった」の項目いう意見が聞かれた．これより，支援シートは母において学童期前期で有意差がみられた．奈良間親の求めている支援を充実させるための一助と５)

は「学童期前期の道徳性の特徴は，学校生活なったと考えられる．しかし，「子どもが大きいののなかでは，他人の行為を観察することによってで聞き分けができるので使用しなかった」というヒントを得たり，模倣したり，他人に合わせた行意見もあるため，子どもの発達段階にあわせて支動をとりながら自己の行動基準を設定する．また，援シートを使用していく必要があると考える．

ら

学童期前期の子どもはみんなが行っていることを「善」であると認識し，道徳性を身に着けていくとⅦ．結論されている」と述べている．入院中，子どもが関

1. 入院中，母親は日常生活を行う上で「トイレや洗わる他人とは医療従事者であり，子どもはその行面のときに子どもをみてほしかった」，「入浴時に為を観察し模倣したり，「善」と認識したりするこ

子どもをみてほしかった」，「ご飯などの買い物時，とが考えられる．そのため母親は，医療従事者に，子どもをみてほしかった」など子どもから目を離

身だしなみや言葉遣いに留意して関わってほしい

す時に，看護師に子どもをみてほしいと思っており，乳幼児期の子どもの母親において多くみられ－ 92 －

国立病院機構た．

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

2) 塩飽仁，遠藤芳子，石井範子．入院患児に付き添う家

2. 対象の背景，入院中，母親が日常生活を行う上で族の QOL 調査．日本看護科学学会誌 16(2): 248-249,

求めている支援について，医療従事者のケアや態1996度について，その他に支援してほしい内容の自由

3) 萱場桃子，小澤三枝子．児の入院に伴う母親の生活行

記載についての結果より，母親の求めている支援動における変化と困り具合に関する研究．本看護研究を行えるよう「 本日のご希望シート」として支援

学会雑誌 30(5): 53-60, 2007

シートを作成した．

4) 宮里邦子．古くて新しい問題～小児病棟における母親の付き添い問題～ , 熊本大学医学部保健学科紀要，

おわりに

1: 1-6, 2005

今回の研究を通して，母親が求めている支援を行える

5) 奈良間美保．小児看護学概論小児臨床看護総論，医学書院 117, 2004

ように支援シートを作成したことは，母親への支援を充実させるための一助となったと考える．しかし，本研究6) 保坂奈美，花輪ゆみ子，平野みのり．入院患者が不快は有効回答率が 53％と低く，一般化することには限界がと感ずる病棟環境の実態調査．anashiNursingJournal

ある．今後，支援シートの試験運用を重ね，内容や使用

4(2): 81-84, 2006

方法を検討していきたい．

7) 高野雄太，南日麻衣子，漆館真希．患児に付き添う家族が入院生活において望むこと．第 41 回日本看護学会

引用文献

論文集．小児看護 31-33, 20101) 梅田弘子．入院中の子どもに付き添う母親の負担の特

8) 三枝幸子，細川美香，中澤美樹他．初めて緊急入院し徴．広島国際大学看護学ジャーナル 9(1): 45-52, 2011

た子どもに付き添う母親の思い．日本看護研究学会雑誌－ 93 －

35(1): 107-116, 2012

看護研究Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

卒後 2 ～ 5 年目看護師のストレスと自己効力感との関連
Stress and self-efficacy feeling of nurse from 2 ～ 5years after graduation
國方 あゆみ，北村 美樹，西森 彩香，森近 真由美，木村 恵子
Ayumi Kunikata, Miki Kitamura, Ayaka Nishimori, Mayumi Moritika, Keiko Kimura
四国こどもとおとなの医療センター

あおいろの丘病棟

Aoiro-no-oka ward, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
新人看護師は，技術面でも精神面でも支援を受けることが出来る．しかし，卒後 2 ～ 5 年目看護師になると，病棟内での支援が少なくなり，プリセプターやリーダーなどの責任ある役割が多くなる．そして，上司や医師から期待が増えるのに対し，体験したことのない業務や納得のいく看護を行えないことでストレスを感じている．
今回，A 病院の卒後 2 ～ 5 年目看護師に質問紙を用いて調査を行い，ストレスと自己効力感との関連を検討した．その結果，卒後 2 ～ 5 年目看護師は，身体的なストレスより，精神的なストレスが高く，失敗に対する不安が情動的反応，
認知 ･ 行動的反応に大きく影響を及ぼしていることが示唆された．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 4：94 ～ 97, 2017］キーワード：卒後 2 ～ 5 年目看護師，ストレス，自己効力感

はじめに

Ⅰ．研究目的卒後 2 ～ 5 年目看護師のストレスと自己効力感との看護職は患者の生命に関わる仕事であり，専門的知識

関連を明らかにする．

や技術・判断力を求められ，他の職種と比較してもストレス因子が多く，ストレスが多い職業である．
入職後間もない新人看護師は，技術面でも精神面でもⅡ．用語の定義
ストレス：看護業務で心と身体に受けるさまざまな刺支援を受ける事ができる．しかし，卒後 2 年目の看護師になると，病棟内での支援が少なくなり，独り立ちしな

激に対する反応

くてはいけない状況になる．卒後 3 年目看護師はプリセ

A 群 : 卒後 2・3 年目看護師

プターや日々のリーダー，卒後 4・5 年目看護師は支援看B 群 : 卒後 4・5 年目看護師

護師やチームリーダーなどの責任ある役割が多くなってくる．その上，上司や医師から期待されることも多くな

Ⅲ．研究方法り，慣れない業務や体験したことのない業務を行い，納1. 研究デザイン：量的研究

得のいくような看護を行えないことでストレスも多くな

2. 調査期間 : 平成 27 年 9 月 28 日～ 10 月 13 日

る．ストレスの感じ方は人によって違い，ストレスに対

3. 対象者：A 病院 卒後 2 ～ 5 年目看護師 225 名

する支援は難しい．しかし，日々の成功体験や経験によ4. 調査方法：東条ら 2）による「セルフ・エフィカシー
による「新人看護婦（ママ） の職務って自己効力感を高めることで，ストレス反応は少なく

尺度」
，藤原ら

なると考える．

ストレスに関する研究 ‐ 職務ストレッサー尺度 ‐」，先行研究でも，「卒後 2 ～ 5 年目の看護師のストレス反応は自己効力感が関係しており，自己効力感を高めるこ
１）

山口ら

3）

による「看護婦（ママ）用ストレス反応尺度」

4）を参考に，独自に作成した質問紙を各病棟の看護と示師長を通して，卒後 2 ～ 5 年目の看護師に配布する．

されている．今回，A 病院での現状を把握するため，卒各病棟に回収箱を設置し，回収は留め置き法にて後 2 ～ 5 年目看護師のストレスと自己効力感との関連を実施した．

とで，ストレス反応を軽減できる可能性がある」

検討した．
－ 94 －

国立病院機構

5. 質問紙の内容

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

的反応」，不眠や疲れなどの「身体的反応」の順で

1) 属性：性別，経験年数，病棟での役割

高い得点であった．
3. 自己効力感

2) ストレス状態：「情動的反応」「認知・行動的反5 点～「全応」「身体的反応」
について，「よくある」

自己効力感の項目平均値と標準偏差を表 3 に示くない」1 点の 5 段階リッカート型尺度で回答「行動
す．A 群，B 群ともに「失敗に対する不安」

をもとめた．

の積極性」「能力の社会的位置づけ」の順に高い得

3) 自己効力感「行動の積極性」:「失敗に対する不安」

点であった．
4. ストレス状態と経験年数 ･ 自己効力感の係数「能力の社会的位置づけ」について，2 段階で回答をもとめた．

ストレス状態の下位尺度を従属変数とし，独立

4) ストレス因子：「自分の看護能力不足」「他の看変数を経験年数・自己効力感の下位尺度で重回帰

護師との関係」「患者や家族への サポート」「上分析を行った．

司との関係」「看護援助のジレンマ」「医師との1)「情動的反応」（図 1）では「失敗に対する不安」

関係」について，「非常にあてはまる」4 点～「あに有意差がみられた．
2)「認知・行動的反応」（図 2）でも，「失敗に対てはまらない」1 点の 4 段階リッカート型尺度
で回答をもとめた．また，ストレス因子の下位する不安」に有意差がみられた．

尺度に対し，ストレスの具体的内容の記載をも

3)「身体的反応」では，有意差は見られなかった．
5. ストレス因子

とめた．
6. 分析方法

ストレス因子の項目平均値と標準偏差を表 4 に

統計解析ソフトは SPSS を用いて，ストレス状示す．また，ストレス因子の内容を表 5 に示す．

態と経験年数 ･ 自己効力感の関連について重回帰

A 群は「自分の看護能力不足」「患者や家族へのサ分析を行った．有意水準は 5％とした．

ポート」が高い得点であった．『急変対応に自信がない』『思うように関われていない』という意見

Ⅳ．倫理的配慮が多かった．B 群では，「看護援助のジレンマ」「患

質問紙は無記名とし，研究への参加は自由意思で者や家族へのサポート」が高い得点であった．
『ケあり強制ではないこと，記載された内容で業務に支アに対して先輩に反対される』『対応が難しい』と障はきたさないこと，また調査結果は責任を持って言う意見が多かった . A 群 B 群とも経験年数に関管理し，研究終了後は破棄すること，研究目的以外

わらず患者家族への対応の難しさを感じていた．

では使用しないことを書面にて説明し，質問紙の投

また，他の看護師や医師との人間関係よりも，自函をもって同意を得たこととした．なお，本研究は分の看護能力に対するストレスを感じていた．

所属施設の倫理委員会の承認 ( 承認番号 H27-28) 後
表 1．属性

開始した．

項

Ⅴ．結果

性

別

質問紙の回収数は 157 名（回収率 69.7％）であった．
未回答や重複回答の 11 名を無効としたので有効回答
経験年数

数は 146 名（有効回答率 64.9％）であった．
1. 対象の属性（表 1）
平均年齢は 26.4 歳であった．役割は，卒後 2 年

病棟での役割目は病棟係や委員会の補佐，卒後 3 年目はプリセ
プターや委員会・看護研究，卒後 4・5 年目は病棟係や委員会・看護研究・チームリーダーや支援

目

人数

％

男

10

6.8

女

136

93.2

2 年目

53

36.3

3 年目

34

23.3

4 年目

32

21.9

5 年目

27

18.5

あり

113

77.4

なし

33

22.6

表 2．ストレス状態（項目平均値 ± 標準偏差）

看護師であった．
2. ストレス状態
ストレス状態の項目平均値と標準偏差を表 2 に示す．A 群，B 群とも，抑うつ気分や不安などの「情動的反応」，仕事でのミスなどの「認知・行動－ 95 －

ストレス状態

A群

B群

情動的反応

3.62±0.83

3.49±0.96

認知・行動的反応

3.07±0.76

2.99±0.96

身体的反応

2.68±0.89

2.70±0.95

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

表 3．自己効力感（項目平均 ± 標準偏差）

表 4．ストレス因子（項目平均 ± 標準偏差）

自己効力感

A群

B群

ストレス因子A群

B群

行動の積極性0.24±0.26

0.34±0.26

自分の看護能力不足

2.89±0.43

2.64±0.43

失敗に対する不安0.65±0.30

0.49±0.34

他の看護師との関係

2.33±0.64

2.44±0.67

能力の社会的位置づけ

0.09±0.17

0.13±0.19

患者や家族へのサポート

2.74±0.67

2.66±0.69

上司との関係

2.36±0.77

2.33±0.89

看護援助のジレンマ

2.74±0.84

2.76±0.77

医師との関係

1.97±0.68

2.05±0.68

図 1．情動的反応と経験年数・自己効力感の係数

図 2．認知・行動的反応と経験年数・自己効力感の係数

表 5．卒後 2 ～ 5 年目看護師のストレスの具体的内容
カテゴリー

自分の看護能力不足

他の看護師との関係

患者や家族へのサポート

看護援助のジレンマ

医師との関係A群

B群

知識技術の遅れを感じる

知識や技術・判断力のなさ

今の知識技術が不安

急変時の対応に自信がない

急変対応に自信がない

ミスや事故を起こさないか不安

早く仕事にくる委員会などの仕事が多い

定時に帰れない

アンケートや研修が多い

仕事のフォローに疲れる

リーダー業務が多く負担

先輩看護師からのプレッシャーが多い

対応がきつい人がいる

先輩に意見が出しにくい

先輩看護師との関わりが苦手

人によって言うことが違う

コミュニケーションが取りにくい仕事をする人、しない人の差が激しい

仕事を辞めたい忙しい時に頼みにくい

決まったことをしない人がいる

業務をこなすことが優先される

対応が難しい思うように関われていないケアを一生懸命行いたいが私情との葛藤が苦しいケアに対する現場の考え方の違い

ケアに対して先輩に文句を言われる

患者の不穏と暴力が嫌

ケアに対して先輩に反対される

聞きたいことをスムーズに聞けない医師からのプレッシャーがある

相談・報告時、嫌な態度を取られる

キツイ言い方をされる－ 96 －

国立病院機構

Ⅵ．考察

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

感じていることから，成功体験や日々の経験の積み重ね

本研究では，卒後 2・3 年目看護師と，卒後 4・5 年目が自分の仕事を行ううえでの自信に繋がると考える．そ看護師とでは病棟での立場や役割の違いによりストレス

して，自分の看護に自信がつくと自己効力感が高まり，因子にも違いが出るのではないかと考え，卒後 2 ～ 5 年

失敗に対する不安やストレスは軽減すると考える．

目看護師を対象に A 群と B 群に分けて分析を行った．
ストレス状態では，A 群 B 群ともに，抑うつ気分や不Ⅶ．結論
1. A 群 B 群ともに，身体的なストレスより，精神的安などの「情動的反応」が高く，不眠や疲れなどの「身なストレスが高い体的反応」が低い得点であった．経験が浅いうえに，役

2. 失敗に対する不安が情動的反応，認知 ･ 行動的反割が増えてくる時期であり，仕事中の緊張感や責任感に応に大きく影響を及ぼしている

よるプレッシャーがあることが要因であると考える．先行研究でも吉田ら

２）

は，卒後 2 ～ 5 年目看護師のストレス反応では「心理的ストレス反応」が有意に高く，スト

引用文献

レスは高くなったという報告がされている．このことよ

1) 吉田えり，山田和子，森岡郁晴他．卒後 2 ～ 5 年目のり，卒後 2 ～ 5 年目看護師は身体的なストレスより，精看護師における自己効力感とストレス反応との関連．

神的なストレスが高いと考えられる．

日本看護研究学会誌 34: 65-72, 2011

自己効力感では，A 群 B 群ともに「失敗に対する不安」

2) 東条光彦，坂野雄仁．セルフ・エフィカシー尺度．心が高かった．また，ストレス状態と自己効力感の関連では，「失敗に対する不安」が，ストレス状態の「情動的反応」「認知・行動的反応」と有意な関連があった．吉田理アセスメントハンドブック第 2 版

425-434, 20013) 藤原千恵子，本田育美，星和美，他．新人看護婦の職らは「卒務ストレスに関する研究－職務ストレッサー尺度の開後 2 ～ 5 年目看護師のストレス反応には，自己効力感が発と影響因子の析分－．日本看護研究学会 24: 77-87,

関係しており，自己効力感を高めると，ストレス反応を

2001

1）

軽減できる」と述べている．成功体験よりも過去の失敗

4) 山口佳子，服部敦子，中村菜穂，他．看護婦用ストレ体験や先輩から指導されたことへの記憶が強く残っておス反応尺度の作成－既成尺度の看護婦への適応と短縮

り，
失敗に対する不安は「情動的反応」「認知・行動的反応」

版作成の試み－．愛媛県立看護大学紀要 7: 1-11, 2001に影響を及ぼすと考えられる．
ストレス因子は，A 群は「自分の看護能力不足」が高く，B 群は「看護援助のジレンマ」「患者・家族へのサポ

参考文献
1) 小谷野康子．看護婦の自己効力の特性とその関連因子．
聖路加看護学会誌 13: 78-83, 1999

ート」が高い結果であった．具体的内容の意見では「急変時の対応に自信がない」「思うように関われていない」

2) 小林優子，原谷隆史，加藤光寳．看護婦のストレスに「対応が難しい」という意見があり，人間関係よりも急変関する研究－第 1 報仕事上のストレッサーと職場満足時の対応や患者家族への対応の難しさ，患者ケアにおけ感および気分との関連－．新潟県立看護短期大学紀要

る自分自身の能力不足に対するストレスが多いと考えら

6: 47-55, 2000

れ，知識・技術不足に加えて，経験値が低いことが要因

3) 東条光彦，坂野雄仁．セルフ・エフィカシー尺度．心理アセスメントハンドブック第 2 版 : 425-434, 2001と言える．
A 群 B 群とも経験年数に関わらず患者家族への対応の4) 藤原千恵子，本田育美，星和美，他．新人看護婦の職難しさを感じていた．看護は一人で行うことはできず，

務ストレスに関する研究－職務ストレッサー尺度の開

他の看護師と協力することで患者・家族に質の高い看護

発と影響因子の析分－．日本看護研究学会 24: 77-87,が提供できる．日々の看護師間でのコミュニケーション

2001

が信頼関係を築き，チームワークを向上させ良い看護が

5) 山口佳子，服部敦子，中村菜穂，他．看護婦用ストレできると考える．そのためにも，報告，連絡，相談が大ス反応尺度の作成－既成尺度の看護婦への適応と短縮切であり，経験の浅い看護師ほど上司や先輩看護師との版作成の試み－．愛媛県立看護大学紀要 7: 1-11, 2001

良い関係を築いていくことがストレス軽減につながるの

6) 吉田えり，山田和子，森岡郁晴，他．卒後 2 ～ 5 年目

ではないかと考える．

の看護師における自己効力感とストレス反応との関連．

卒後 2 ～ 5 年目看護師のストレスでは，人間関係よりも自分の看護能力不足や患者家族との関係にストレスを－ 97 －

日本看護研究学会誌 34: 65-72, 2011

看護研究Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

家庭内の暴力が要因で入院となった子どもの母親の心理的変化
Psychological changes in a mother₋hospitalized child due to the domestic violence₋
佐寄 友美，尾﨑 真理，湯谷 美枝子，五百森 純子，白川 規子
Tomomi Sayori, Mari Ozaki, Mieko Yutani, Jyunko Iomori, Noriko Shirakawa
四国こどもとおとなの医療センター

そらいろの丘病棟

Sorairo₋no₋oka ward, Shikoku Medical center for Children and Adults
要旨
暴力行為を受けた親は子どもが家庭で問題行動を起こす可能性に強い不安を示していることが多く，外出・外泊練習が消極的になることがあった．そこで，暴力が要因で入院となった子どもの母親にはどのような思いがあるのか明らかにするため，対象者 1 名に「入院から 10 日後」と「入院から約 1 ヵ月半後」に半構成面接を行った．
その結果，子どもの暴力に対する思いは《衝動的行動への屈辱感と苛立ち》から《暴力再燃への不安》《子どもから拒絶や暴力を受けることの落胆》へ変化した．子育てに対する不安や思いは《養育方法の後悔と親としての責任感と縛り》を感じ，養育への覚悟を示すように変化した．日常生活，学校生活で感じる不安や悩みは《夫の協力不足に対する不満》
や〈親族にさえ理解が得られない苦悩〉があり，《退院後の生活の不安》から《退院後の家族生活への不安》へ変化した．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 4：98 ～ 102, 2017］キーワード：家庭内暴力，母親の心理的変化，退院への不安

はじめにい不安を示し消極的になることが多い．外出・外泊練習

児童精神科病棟では，精神症状や行動上の問題が深刻

さえすすまなくなり，入院が長期化する傾向にある．稲化して，家庭や学校での生活が困難となった子どもたち

毛らは「過去の体験に根ざす不安や苦悩から，退院を受が入院している．A 病院の閉鎖型 B 病棟では看護師は子

け入れる側は否定的感情が強く退院に対し拒否的な姿勢

どもの生活全般に関わりながら信頼関係を築けるようにになる」 と述べている．特に看護師は退院に向けての支している．入院初期から子どもへのケアと並行して，家援が進まなくなると，もどかしい思いを抱えるようにな族の意向を確かめながら治療・看護の方針を決め，退院る．

後の社会生活の見通しを立てて支援を行っている．

そこで，暴力が要因で入院となった子どもの母親にはど

2)

子どもは入院生活の中で他者との関わり方や，感情がのような思いがあるのか，また入院経過と共にどのよう抑えられなくなった時に暴力行動がエスカレートしないに思いが変化するのかを明らかにし，母親が安心して退ための対処方法を学んでいる．その対処方法として、イ院を受け入れるための支援に繋げたいと考え本研究に取ライラした時に頓服薬を服薬したり，適切な行動がとれり組んだ．

た時には褒めて強化するほか頑張り表を用いてコント
ロールできていることが増えていくのを家族も実感でき

Ⅰ．研究目的るよう働きかけている。しかし，子どもが落ち着いて生

家庭内の暴力が要因で入院に至った子どもの母親の活をしている様子を繰り返し伝えても，家族は俄かに信

心理的変化を明らかにする．

じがたい様子を示す．問題行動は改善しても暴力行為を受けた親は恐怖や脅威を感じ，養育者が疲弊し，家族機Ⅱ．研究方法能が脆弱となるケースがある．吾卿らは「家族と看護師の間には病気の回復や患者の捉え方にギャップが生じる」 と述べている．たとえ病棟では落ちついて生活でき
1)ていても，家庭で問題行動を起こす可能性に，家族は強－ 98 －

1. 研究デザイン
質的記述的研究
2. 対象者
暴力で入院に至った子どもの母親 1 名

国立病院機構

3. データ収集期間

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

2. 面接結果

平成 27 年 9 月～平成 27 年 11 月

研究対象者から得たデータ数は入院から 10 日後

4. データ収集方法

では 109 のコードと 34 のサブカテゴリー，9 のカ

1) データ収集するにあたりインタビューガイドをテゴリーが抽出された ( 表 1)．入院から 1 ヵ月半作成した．基本的属性として年齢，就労状況，

後では 103 のコードと 28 のサブカテゴリー，9 の家族形態，子どもの同胞の有無と年齢及び性別，

カテゴリーが抽出された ( 表 2)．表 1，表 2 はコー

入院時の子どもの年齢と性別，入院までの暴力

ドは割愛した．

の内容と程度．インタビューガイドは母親の思以下，カテゴリーを《〉，コードを「》，サブカテゴリ ― をいとして子どもの暴力に対する思い，入院に〈」とし，さらに語った内容を

よって子どもと離れて過ごすことへの思い，日理解しやすくするため，補足説明を ( ) 内に示し

常生活，学校生活で感じる不安や悩み，子育てた．入院から 10 日後を A，入院から約 1 ヵ月半後に対する不安，家族の協力の有無や悩み，退院を B と示す．B のインタビューは病院内の外出許後の不安や思いの 6 項目とした．

可がでた時期だった．

2) 半構成面接法によりインタビューガイドに沿ってデータを収集した．面接はプライバシーが守Ⅴ．考察れる個室を準備し，1 回約 30 分で「入院から結果から子どもの暴力に対する思い，子育てに対す

10 日後」と「入院から約 1 ヵ月半後」の 2 回実る不安や思い，日常生活，学校生活で感じる不安や悩施した．面接内容は書き取りと IC レコーダー

みの 3 つで考察することにした．

を用いて録音した．

A では「叩かれたらイライラする」や「暴言を5. データ分析方法やめてと言い合いになる」との発言から，〈日常

半構成面接で録音した内容を逐語録にして，対生活の関わりで起きる暴力〉に対して〈暴力を受象者が語っている内容から子どもの暴力に関わるけることで苛立つ気持ち〉があると考える．B で母親の思いを表す言葉を最小単位の文節として抽は「( 暴言を ) 言われて ( 面会は ) 来たくない」と出した．抽出した文章から単文を作りコード化し入院後も子どもから暴言を受けていたことがわかた．抽出した全てのコードは複数の研究者で類似る．閉鎖病棟での面会のため，子ども対母親といしたものに分類し，抽象化したものをサブカテゴ

う環境上「私にだけ（暴言を）言う」と〈子どもリーとし，サブカテゴリーの類似性と差異を検討のストレスの発散場所になっている苦痛〉を感じ

し，カテゴリーとした．

ていたと考える．また，〈子どもから拒絶される
言葉を受け意欲や気力が衰えてしまった感じ〉や

Ⅲ．倫理的配慮〈子どもの攻撃的な言動への恐怖〉を感じている．

A 病院の倫理審査委員会で審査を受け，承認 ( 承認

このことから A では暴力を受けることの恐怖より

番号 H27-24) を得て研究対象者に研究の趣旨や方法，《衝動的行動への屈辱感と苛立ち》があり，それが研究協力の意思選択の権利，途中辞退の自由，プライ

B では《暴力再燃への不安》《子どもから拒絶や暴

バシーの保護と管理，協力撤回により治療や看護に影力を受けることの落胆》に変化したと考える．そ響しないこと，得られたデータは専門の学会等で発表の要因として，母子分離入院から 1 カ月半が経過すること，その後データは音声記録の内容も含めて破し，〈子どもと離れた寂しさ〉もあるが「今の生活棄することを口頭及び書面で説明し，研究の同意を得になれてきた」ことで暴言を受ける苦痛から逃れた．

〈子どもと離れた生活への順応〉したことだと推測される．松岡らは「疲弊しきらないように，母親

Ⅳ．結果が大変さを表出できる場を用意し，努力を共に評

1. 研究対象者の属性

価する心理的支援の提供が必要である」 と述べ
3)

研究対象者は暴力行為で入院となった子どものている．そのため，暴言や暴力に対して苦痛や疲

母親で 40 歳代，女性．フルタイム勤務．核家族で労感を感じながらも，努力している母を評価する

子どもは 14 歳男児，統合失調症，ADHD．夫は鬱

心理的支援として，母が思いを表出できる場を調病と診断されている．

整し，傾聴する必要がある．

－ 99 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

母子分離入院したことで A では《子どもと離れ校生になったら新たな友達もできるかも」と〈子て気づいた養育への活力と寂しさ》を感じ，B でどもの成長と希望〉の言葉を示した．B でも「拒も「（子ども）の部屋に入り着ていたものが残って絶されているのが原因」で「自信はどこにもない」

いると寂しい」と〈子どもと離れた寂しさ〉や〈子と〈拒絶されることによる自信喪失〉を示していどもを心配する気持ち〉があり，《子どもと離れたる．
「ちょっとずつ良くなっていることを喜びとし

寂しさと苦悩》を感じていた．このことから，子て生活するしかない」と〈子どもの状態が好転しどもと離れて過ごすことで日々の暴言から開放さた様子を見て感じる喜びや妥協〉も感じているとれ，心の痛みを緩和する時間は必要である．しか考える．また「親としての責任を投げ出すようなし，入院期間が長くなり子どもとの距離や時間をことはできない」と《養育方法の後悔と親として設けすぎると恐怖心が芽生えてしまう．そのため，の責任感と縛り》を語ることから子どもを支える

外出や外泊ができる状態にまで病状が軽快していのは自分しかいないと覚悟を示すように変化した

ることを理解できるように支援することが重要だと考える．
4. 日常生活，学校生活で感じる不安や悩みと考える．
精神疾患に対する語りは A では《精神疾患の認

学校での子どもの様子の語りでは A では「自分識と受容への苦悩》があった．子どもが ADHD でが言われて嫌なこと（すぐに死ねと言う友達がいあることから〈ADHD の特性を理解した対応〉をる）をぶつけてきているのか」と〈学校へのストすることは出来ていた．新たに統合失調症と診断

レス要因〉から暴力に発展したと感じていた．まを受けたことから，精神疾患を患っていることをた，以前は「学校は休むことなく行っていた」な認識するとともに，母に罪悪感や自己非難の感情

ど〈社会集団の中で子どもの意欲的行動〉を示しが増したと考える．また《過敏に拒絶される要因》ていた．しかし，「2 年生になって学校に行きたくについて「思春期に入り異性を嫌っているから暴ないと言い出した」ことや「勉強が分からない，

言になった」と考えを示したことから，母は徐々友達がいないと訴えてくること」があり，次第にに衝動的行動をとるようになった子どもに何が起〈集団生活での意欲低下と行動表出〉したことできているのか，また統合失調症の原因やきっかけ《学校での子どもの適応力とストレス要因を考えを探していたのだと考える．B では《精神疾患にる》ようになったと考える．しかし，B では学校

対する心配》があり，子どもが統合失調症であるに関する語りが少なくなり，「学校にいつ復学できことを受容したことで具体的な不安が出てきたとるのかイメージできない」と発言があった．A で考える．このことから，母が悲嘆のプロセスを進は友達とトラブルがあったことから学校生活へのみ苦悩することがないよう，疾患について適切な不安が強かったが，B では〈子どもが学校と距離

知識や対応技術の指導，親へのカウンセリングでを置きたい気持ち〉があり，また病状を理解して精神面のサポートが重要だと考える．

いったことで学校に行くことは出来ないのではな

3. 子育てに対する不安や思い

いかと感じていると考える．

A では「小学校高学年から学校から出来ていな協力者に関する語りの中で A では《夫との役割いことを言われるようになってきた」ことで，〈学

配分や対応への不満》があり，B でも《夫の協力

校生活からの遅れで感じる焦り〉があった．その不足に対する不満》があった．子どもから受けるため，〈几帳面な気質に合わせた教育方針〉に焦り

暴言や拒絶について夫に相談しても「仕方がないの拍車をかけてしまったと考える．その結果《養で終わりで，力を合わせてやっていこう」という育方法の後悔と教育時機を逸する不安》を感じ〈枠姿勢は見られず，〈拒絶への受容を強要されるこにはめた子育てに対する後悔〉をしていた．しかとに対する思いの行き場のなさ〉を感じていた．

し，〈子育てへの自信喪失〉を感じながらも，後悔

さらに，夫以外の協力者に対しても孤立無援と感だけに留まらず〈子離れのタイミング〉を見計らじる母の《行き場のない思いと苦悩》があると考い，〈子どもの力に合わせようとする考えや行動〉

える．子どもの暴言は「唯一（私が）甘えられるとして「このままだとしんどそう（なので）支援存在だから言っている」と〈親族にさえ理解が得クラス」を依頼するなど，行動を起こしていた．

られない苦悩〉があった．母への拒絶が強くなっ

また行動に伴い，「どんなふうに自立するか」「高ていることや夫や親族にも思いを理解してもらえ－ 100 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

ないことから A では《退院後の生活の不安》だっある」と述べているように，母親一人で精神疾患たのが，B では「( 子どもの ) 言う通り一緒に暮らの子どもを養育し，支え続けることには限界があせるのか」と具体的に《退院後の家族生活への不る．子どもを知る協力者を得るための支援として，

が「精神障入院当初から親族を含めた関係者カンファレンスがい者を支えながら不安感，焦燥感，不満感が募を実施し，子どもの協力が得られるよう支援する

り，家族にのしかかる負担は大きく，葛藤を繰り必要がある．

安》へ変化したと考える．一ノ山ら

4)

返す果てに家族は孤独で孤立に陥りやすい状況に

表 1．入院から 10 日後
カテゴリー

1. 衝動的行動への屈辱感と苛立ち2. 過敏に拒絶される
要因

表 2．入院から約 1 ヵ月半後

サブカテゴリー①ペットへの執拗な暴力②日常的に子どもから受ける暴言③日常生活の関わりで起きる暴力④衝動的な子どもの行動⑤衝動的行動への対応⑥暴力を受けることで苛立つ気持ち

カテゴリー
1. 暴力再燃への不安

サブカテゴリー
①社会環境のストレスから暴言が増悪する不安
②暴力が再燃することの心配③子どもとの面会の憂鬱さ④子どものストレスの発散場所となっている苦痛①拒絶の要因（異性への嫌悪）

3. 子 ど も と 離 れ て①子どもが生活の中心だった気づきと気づいた養育への入院して寂しい気持ち
活力と寂しさ① ADHD の特性を理解した対応
4. 精神疾患の認識と ②病気への気づきと受け入れ受容への苦悩③統合失調症であることを受け入れ元の生活を取り戻す願い①几帳面な気質に合わせた教育方針②学校生活からの遅れで感じる焦り③子育ての自信喪失
5. 養育方法の後悔と ④子離れのタイミング
教育時機を逸する ⑤枠にはめた子育てに対する後悔
不安⑥子どもの成長と希望⑦子どもの成長と不安⑧子どもの力に合わせようとする考え
や行動①友達とのトラブル②学校へのストレス要因③学校教育活動と子どもの特性との適応力
6. 学校での子どもの ④社会集団の中での子どもの意欲的行動
適応力とストレス
要因を考える⑤集団生活での意欲低下と行動表出⑥学校生活での子どもの立場を考えた
不安⑦子どもの同級生にどう思われているのか気になる①家族全員での問題対処行動
7. 夫との役割配分や②夫の子どもへの対応の不満
対応への不満③夫が感じる不当感①子どもが両親と関わることで優しくなる
8. 協 力 者 の 援 助 を ②塾の先生の援助を受け子どもが受け子どもが穏や優しくなるかに変容③スクールカウンセラーの助言を子どもが受け入れる④学校からの援助に対する期待と不満
9. 退 院 後 の 生 活 の①退院後の生活への不安
不安

2. 子どもから拒絶や ①子どもから拒絶される言葉を受け意欲や気力が衰えてしまった感じ
暴力を受けることの落胆②子どもの攻撃的な言動への恐怖

3. 子どもと離れた
寂しさと苦悩①考える時間ができたことによる精神的ストレス②子どもと離れた生活への順応③子どもと離れた寂しさ④子どもを心配する気持ち

4. 精神疾患に対する心配①子どもの統合失調症の症状を知った上での心配①親としての責任感と縛り

5. 養育方法の後悔と ②養育、教育方針への後悔
親としての責任感 ③子どもの状態好転した様子を見てと縛り感じる喜びや妥協④拒絶されることによる自信喪失
6. 学校復帰への不安

7. 夫の協力不足に対する不満①病状により学校復帰がイメージできない不安と心配②子どもが学校と距離を置きたい気持
ち①拒絶への受容を強要されることに対する思いの行き場のなさ②夫の態度に対して感じるもどかしさ③子どもを気にかけているが言葉少ない①学校からの支援が続いていると感じている

8. 行き場のない思いと苦悩②協力者への遠慮と支援を求めたい
もどかしい気持ち③親族にさえ理解が得られない苦悩④周囲の目が気になり病気のことを言えない①外泊時に反発される不安

9. 退院後の家族生活への不安－ 101 －

②精神症状が他者に与える影響への心配③退院後の家族生活への不安④子どもの一緒に暮らしたくないというのが本音なのかと困惑する気持ちMed. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

Ⅵ．結語

では研究としての限界があるが、今後も、家族全体で治今回の事例において，家庭内の暴力が要因で入院に療に取り組めるような看護に活かしていきたい。

至った子どもの母親の心理的変化は以下の結論を得
た．

引用文献

1. 子どもと分離した生活が経過し暴言を受ける苦痛

1) 吾郷真裕子，大森眞澄，上岡澄子．統合失調症で初回から逃れることで《衝動的行動への屈辱感と苛立

入院となった患者の家族に対する精神科病棟看護師のち》から《暴力再燃への不安》《子どもから拒絶や役割．島根大学医学部紀要 33: 15-23, 20102) 稲毛久美子，土井義弘，幸野孝裕，他．家族が退院を暴力を受けることの落胆》へ変化した．
2.《養育方法の後悔と親としての責任感と縛り》を感受け入れるまでの受容過程 ― 長期入院患者の退院支援を通して ―．精神看護

じ，養育への覚悟を示すように変化した．
3.《夫の協力不足に対する不満》や〈親族にさえ理解

40: 66-68, 20093) 松岡純子，玉木敦子，初田真人，他．広汎性発達障害《退院後の生活の不安》
が得られない苦悩〉があり，児をもつ母親が体験している困難と心理的支援．日本

から《退院後の家族生活への不安》へ変化した．

看護科学誌 33: 12-20, 20134) 一ノ山隆司，村上満，舟崎起代子，他．地域で生活す

おわりにる精神障がい者を支える家族の思い．精神看護

今回の研究は 1 事例のみであり、得られたデータだけ－ 102 －

143-145, 200940:

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

急性期病棟において抑制をしている患者の抑制に対する家族の思い～抑制実施時の説明手順作成のための示唆を得る～
Family thoughts on suppression of patients who are suppressing physical condition in acute ward
~Obtain suggestions for creating explanatory procedures at the time of physical restraint~
豊田 紗穂，齊藤 博之，矢野 沙也加，小林 雅也，山下 志乃，隅田 美紀
Saho Toyota, Hiroyuki Saitou, Sayaka Yano, Masaya Kobayashi, Shino Yamashita, Miki Sumida
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター 6 階東病棟

The 6th east ward, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
急性期の整形外科病棟の A 病棟では，ベッドからの転倒転落予防やドレーン管理等による生命の危険を回避し，安全確保のためにやむを得ず抑制を行っているのが現状である．今回，患者への抑制について，キーパーソンとなる家族がどのような思いを持っているのかを明らかにし，抑制を実施する際の看護師による，患者の家族の思いを配慮した説明
方法に向けた示唆が得られるのではないかと考え，半構造的インタビューを実施した．その結果，家族は抑制に対してつらいという気持ちはあるが，受傷直後の説明時の気持ちが曖昧であったり，患者自身の背景，看護師への遠慮などから抑制をしていても仕方がないという複雑な思いがあった．今後の課題として，抑制が必要な理由を抑制開始時と ADLの変化が予測される際に患者・家族が抑制を想像しやすいよう工夫した具体的な説明をする必要がある．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 4：103 ～ 107, 2017］キーワード：抑制

家族の思い

急性期

はじめに

のため，抑制を余儀なくされた患者の家族が現在行われ2000 年に厚生労働省が「身体拘束ゼロ作戦推進会議」ている抑制に対し，どう認識し，考えているのかを明らを設置し，特に高齢者領域を中心に「身体拘束ゼロへのかにすることによって，その思いを踏まえて，抑制を実取り組み」を開始した．これを受けて一般病院でも抑制施する際の，看護師による患者の家族の思いを配慮した

廃止への取り組みが進んでいる．患者の抑制はできる限説明方法に向けた示唆が得られるのではないかと考えた．

り回避することが望ましいが，高齢者は，入院という環境の変化で不穏状態に陥ったり，認知症が進行すること
１)

Ⅰ．研究目的は「クリティカルケア領域での患者抑急性期の整形外科病棟で行われている患者への抑制

制は，人員増加だけでは解決しないさまざまな要因を内について，キーパーソンとなる家族がどのような思い包している」と述べているが，急性期の整形外科病棟でを持っているのかを明らかにする．

がある．井上らある A 病棟でも，ベッドからの転倒転落，術後せん妄やドレーン管理，脱臼予防等による生命の危険を回避し，Ⅱ．用語の定義

安全確保のために抑制を行うこともあり，抑制の全面廃

抑制 : 患者の安全保持と治療，看護上の必要性による止には至っていない．そのような中で実際に抑制された

運動制限の目的で柵およびカンバス布，シーツ，紐お

患者を目の当たりにした家族が，怒り，不安，あきらめ，

よび帯類，抑制管，足押さえなどを用いて行う方法

動揺などの思いを表出する機会があった．また，身体抑であるが，本研究では，胴抑制と上下肢の抑制帯のこ制が必要な患者の多くは意思疎通が十分に図れないため，とを示すこととした．

抑制の際には家族への説明は欠かすことができない．そ－ 103 －

2)

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

Ⅲ．研究方法と，研究が終了次第，資料は破棄し，音声記録の内容

1. 研究デザインは消去し，個人情報の保護をすることを説明した上で，質的記述的研究

研究の参加不参加が今後の治療や看護に直接影響与え

2. 対象者

ることがないことを説明した．

本研究の同意が得られた，柄澤式老人知能の臨床的判断基準の中等度以上の異常衰退レベルにあⅤ．結果る抑制使用患者（3 日間以上使用）のキーパーソンとなる家族（ただし，抑制使用中の患者と 2 回以上面会している家族）

1. 対象者概要
研究期間中の対象者は 5 名であった．（表 1）
対象者 A は，以前に家族の抑制を見た体験があ

3. データ収集期間

り，今回の抑制や患者の状態について冷静にとら

平成 27 年 8 月～ 10 月

えている様子であった．対象者 B は，患者は入院

4. データ収集方法が初めてであり，入院中付き添って対応していた．

同意の得られた抑制患者の家族と相談のうえ，面対象者 C は，患者の食事の時間に面会に来ること接日を設定し，インタビューガイドにそって半構が多かったが，家族が常にそばでついていること

造的インタビューを行った．質問内容は以下の 4ができない状況であった．対象者 D は，週 1 回程点とした．

度の面会であった．対象者 E は，ほぼ毎日昼食時

1) 最近の患者についての思いから夕食後まで面会していた．ほとんどの家族は

2) 抑制を開始するにあたっての思いや実際に見た付き添っている間は抑制を外し，面会されていた．
2. 抑制に対する家族の思いについて分析の結果

時の思い
3) 患者にこれからどのようになってもらいたいか

下記のように 105 のコード，29 のサブカテゴ

4) 抑制を行うにあたっての医師や看護師からの説

リ ―，9 つのカテゴリーで構成された．9 つのカ

明はどのようなものであったかについて，インテゴリーの内容は以下の通りである．以下，カテタビューの際に承諾を得て，IC レコーダーに録ゴリーを【】，サブカテゴリーを「」とする．

音した．

1)【抑制をしても仕方がない】

5. データ分析方法

このカテゴリーは「治療に支障が出るといけ

面接中の対象者の表情や質問などのメモ書きなないので仕方がない」「かわいそうだからと言どを面接記録として残したものと IC レコーダー

う理由だけで抑制をはずすことができない」「我の音声記録により作成した逐語録を熟読し，家族慢が理解できない人は抑制をしても仕方がな

が患者の抑制に対して思っていること，患者の現い」「家族が常にそばでついていることはでき状に対して思っていること，看護師に対して思っないため，抑制せざるを得ない」の 4 つのサブていることに焦点をあて，データを抽出した．抽カテゴリーで構成された．かわいそうという気出したデータは語られた意味内容を損なわないよ

持ちはありながらも，治療に支障が出るといけ

うに研究者間で話し合い，コード化，カテゴリー

ないという思いから，抑制をしても仕方がない化した．時にはデータに戻って，意味内容の確認という思いにつながっていた．

に努めた．また，スーパーバイザーの指導を受け，分析を行った．

2)【認知症なので，物事を理解し，会話や行動をしていない】
このカテゴリーは「認知症があり，物事を理Ⅳ．倫理的配慮

解し，会話や行動をしていない」「安静度が守

倫理委員会の承諾 ( 承認番号 H27-30) を得た上で実れない様子を目の当たりにした」「認知の不安施した．また，抑制について同意が得られている患者

定が続くのか不安がある」の 3 つのサブカテゴの家族に，本研究について，文書と口頭で説明し，研リーで構成された．認知症の既往があることや，究への参加の同意を得た．対象者に，研究の目的と意

実際に抑制をしていないことで安静が守られて

義，インタビューの場所，内容など具体的な参加の方いない様子を目の当たりにし，患者の精神的な法を伝えた．参加は対象者の自由意思であること，調状態についての思いが表れていた．

査で得られた内容は研究以外の目的で使用しないこ－ 104 －

国立病院機構

3)【看護師への遠慮がある】

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

8)【受傷後間もなく受けた説明やその時の気持ち

このカテゴリーは「看護師は忙しく大変だとはあいまい】

思う」「手間をかけて恐縮する」「面会時間が少このカテゴリーは「受傷後間もなく受けた説ないため，偉そうなことは言えない」「迷惑を明やその時の気持ちは記憶にない」「抑制の同かけてまで抑制は外したくない」「病院側とし

意書は熟読していない」の 1 つのサブカテゴては，何かあればいけないというのはわかる」

リーで構成された．入院時に受けた説明の記憶の 5 つのサブカテゴリーで構成された．家族ははあいまいになっており，また，手術の説明は看護師へ遠慮をし，自らの置かれている環境，

しっかり聞いていたが，抑制の同意書は熟読し患者の置かれている安全や効果的な治療環境のていないことが明らかになった．

ために，抑制が必要であることを理解しながら，

9)【実際の抑制による不自由さを見て，必要最低

複雑な思いを持っていることが明らかになっ限で実施してほしい】

た．

このカテゴリーは「本人の個別性を考え，抑制を必要最低限にしてほしい」「病室をナース

4)【抑制をしている本人はつらいんだろうなあと思う】

ステーションの近くにし，声に気づき訪室してこのカテゴリーは「抑制をしていると自由にいることには感謝している」「実際に患者の抑動けないため，しんどいと思う」「本人はつら

制による反応をみて判断したい」「抑制がきついんだろうなあと思う」の 2 つサブカテゴリー

すぎると融通が利かず，なおストレスがたまるで構成された．家族が抑制をしている患者の立と思う」「自分で抑制はしたくない」「抑制をし場になり考えると，つらいという思いがあるのているほうが安心できる」「自分で動くことがではないかと思っていることが明らかになっできないことを納得できるよう看護師も働きかた．

けてほしい」の 7 つのサブカテゴリーで構成された．抑制を行うことは受け入れているが，抑5)【抑制をしている患者をみるとつらい気持ちになる】

制の仕方や方法については，実際の患者の状態

このカテゴリーは「抑制をしている患者のや反応を把握し，患者や家族に配慮したうえで，もとでいるといたたまれなくなりつらい」「人抑制を行ってほしいという思いがあった．

間じゃないように思う」 の 2 つのサブカテゴ
リーで構成された．家族は実際に抑制をしていⅥ．考察

る患者を見て，つらい気持ちになっていた．
6)【できるだけ抑制をしている時間を短くし，自1. 抑制に対する家族の思いについて
9 つのカテゴリーの家族の思いについて図のように構造化を行った．
（図１）

由にさせてあげたい】
このカテゴリーは「できるだけ抑制を外した

家族の思いとして，【認知症なので，物事を理解状態でみてあげたい」「抑制はそこまで徹底しし，会話や行動をしていない】という思いが土台なくてもいいと思う」「経過がながくなると，となり，【抑制をしている本人はつらいんだろうな

抑制するより，自由にさせてあげたい」の 3 つ

あと思う】【抑制をしている患者をみるとつらい気のサブカテゴリーで構成された．家族は，でき持ちになる】【できるだけ抑制をしている時間を短るだけ患者の抑制をしている時間を短くし，何くし，自由にさせてあげたい】【経験があることでより自由に過ごしてもらいたい，という思いが抵抗感が弱まる】という思いがある事が明らかにあることが明らかになった．

なった．それら 4 つのカテゴリーに【受傷後間もなく受けた説明やその時の気持ちはあいまい】が7)【経験があることで抵抗感が弱まる】
このカテゴリーは「今までに経験したことが影響をし，【抑制をしても仕方がない】という思いあったため，抵抗感が弱い」というサブカテゴになっていた．そこには，【看護師への遠慮がある】

リーで構成された．今までに抑制をしている患ことが影響していた．
【抑制をしても仕方がない】

者を見たことがある家族は，初めて見た時に比という思いが【実際の抑制による不自由さを見て，べ，抑制に対する想像がつきやすく , 抑制への必要最低限で実施してほしい】という気持ちへと抵抗感が弱まっていることが明らかになった．

つながっていった．

－ 105 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

表１．対象者の概要
対象者

キーパーソン

疾患名インタビュー時間

家族の様子

A

息子

右足関節外果骨折

24 分 43 秒

ほぼ毎日面会あり。
車椅子で散歩などを行う

胴抑制

B

妻

第 3 頚椎棘突起骨折

34 分 09 秒

入院中付き添い対応。
献身的な介助介入あり。

上肢抑制

C

息子

右大腿骨頚部骨折

23 分 59 秒

D

息子

左下肢動脈閉塞17 分 51 秒

E

息子

右大腿骨頚部骨折

15 分 45 秒

ほぼ毎日面会あり。
食事介助などの介入あり。
週 1 回程面会あり。
他の日は他の家族も面会あり。
ほぼ毎日面会あり。
話を聞くなど献身的。

抑制種類

上肢抑制
上肢抑制
上肢抑制

図 1．家族の抑制に対する認識
2. 9 つのカテゴリーから家族が抱く抑制についての「つらい」「仕方ない」看護師に「言いたいことが言えない」などという思いが明らかにされており，思い
家族は患者が抑制されることに対し，認知症な本研究でも類似の思いがあることが明らかになっので物事を理解し，会話や行動できないとの思た．また，行動制限同意書にサインをした時点でいが根底にある．その中で，本人は辛いだろうの家族の気持ちについての先行研究 では，「突然し，その患者をみる家族も辛い気持ちになり，ですぎて何も考えられない」という質問に対し，そきるだけ抑制の時間を短くしてあげたいとの思いうは思わないという回答が多かったが，それと同もある．また，経験があると抑制に対する抵抗感

時に誰から説明を受けたかや説明を受けたこと自は弱まるなど，抑制に対し様々な思いを持ってい体を覚えていない家族がいたことが明らかにされる．そこに受傷直後の説明時の気持ちがあいまいており，田畑らは，「重症の治療を必要としていであったり，看護師への遠慮などから抑制をしてる状態であること，緊急性が高いこと等から，家いても仕方がないという思いを持ちながらも，実族は一種のパニック状態であり，状況を受け止め際の抑制による不自由さを見ると，家族の意向もているようで受け止められていないと言える．
」

聞きつつ必要最低限にしてほしいとの複雑な思いと述べている．本研究でも同様に【受傷後間もなが明らかになった．また，認知症患者は，認知のく受けた説明やその時の気持ちはあいまい】とい混乱があり，手術や体動制限という新たな侵襲がう思いが明らかになっている．本研究での家族は，加わる．そのことで，認知の混乱がさらに進むこ手術という非日常の体験をしながら，患者が抑制とが考えられることもあり，またさらに抑制が必されるというショッキングな光景を目の当たりに要という悪循環をきたす．認知症ではない急性期している．本研究の家族は二重のパニックに陥り，としても，抑制について十分理解できる状態ではなかったと患者の抑制に対する患者家族の思い

3)－ 106 －

4)4)

国立病院機構考えられる．また，サインをした時点では表出さ

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

制解除につなげることができると考える．

れていなかった思いとして，【看護師への遠慮がある】【受傷後間もなく受けた説明やその時の気持ち

Ⅶ．結論

はあいまい】があることが明らかになった．一度

1. 抑制をしている患者の家族の思いは【抑制をしての説明では，家族の思いが表出されにくく，混乱

も仕方がない】【認知症なので，物事を理解し，会の状況下では，共通したコンセンサスを得ること

話や行動をしていない】【看護師への遠慮がある】

は難しいと考えられる．

【抑制をしている本人はつらいんだろうなあと思3. 患者の家族の思いを配慮した説明方法

う】【抑制をしている患者をみるとつらい気持ちに突然の受傷により，入院時に医師からの説明をなる】【できるだけ抑制をしている時間を短くし，受けても抑制に対して十分理解できていない現状

自由にさせてあげたい】【経験があることで抵抗感がある中で，以前に抑制患者を見ている経験のあが弱まる】【受傷後間もなく受けた説明やその時のる家族は，初めて見た時に比べ抑制に対する想像

気持ちはあいまい】【実際の抑制による不自由さをがつきやすく，抵抗感が弱まっていることが明ら見て，必要最低限で実施してほしい】の 9 つであっかとなった．そこで，説明時は，写真等の媒体をた．

用い，抑制を想像しやすいよう工夫し，家族が患

2. 家族は抑制に対してつらいという気持ちはあるが，者の現状をどのように捉えているか，抑制に対し受傷直後の説明時の気持ちがあいまいであったり，どの程度理解できているかなど反応を確認してい患者自身の背景，看護師への遠慮などから抑制をくことが必要であると考える．

していても仕方がないという複雑な思いがあった．

家族は抑制されている患者を見てできるだけ抑3. 抑制が必要な理由や，解除ないし軽減する目安を制をしてほしくない思いがある反面，認知症であ抑制開始時と手術後 3 日目にも具体的に家族に説ることや治療上必要なことであり抑制も仕方がな明するとともに，状況を理解できない家族へは，

いとの思いもあった．また家族自身も抑制してい抑制を想像しやすいような説明をする必要がある．

る患者を見てつらい気持ちになることもあり，そのような家族の思いに対し，抑制が必要な理由やおわりに抑制を解除ないし軽減する目安を具体的に説明す

半構造的インタビューを行ったことで本研究では家族ることで，家族も今後の見通しをたてることがでの貴重な思いを聞くことができ，抑制について様々な思き，精神的なフォローにつながるのではないかといを抱いて面会に訪れていることがわかった．抑制を行考える．

う患者とその家族の思いを理解し，スタッフで共通認識説明の時期の設定としては，A 病棟では，ルート類などを抜去し離床が開始されるのが平均で手を持ち，今後もよりよい看護が提供できるよう，説明手順の作成に努めていきたい．

術後 3 日目前後である．そのため，本研究の初回抑制開始時からインタビューまでの期間や A 病棟

引用文献の平均的な術後の経過を参考に，手術後 3 日目の

1) 井上智子，矢富有見子，佐々木吉子．クリティカル・

ADL の変化が予測される際に二度目の説明をする

急性期ケア看護師が認識する患者抑制の実際と抑制へことで説明内容が家族の記憶に残り，理解が深まの思い ― 質問紙による研修会参加者への日米調査の比るのではないかと考える．その二度目の説明を確

較から ―．日本クリティカルケア看護学会誌

実に行うために，電子カルテの所見入力を使用し，51, 2008

初回抑制の説明時から 3 日後の画面へ入力し，も4: 45-

2) 内薗耕二他．看護学大辞典 ( 第 5 版 )，メヂカルフレン
ド社 2149, 2002

れないようにすることが必要であると考える．設
定日に家族が不在の場合は次の面会時には確実に

3) 山崎晴美，小林明美，田中邦果．急性期患者の抑制に説明できるようにし，抑制の種類が変更になると対する患者家族の思い . 第 34 回日本看護学会論文集 ( 成きなど患者の状態に応じて説明を行うことも必要

人看護 Ⅰ)

44-46, 2003

である．さらに，スタッフ間でも，抑制理由・解4) 田端佳鶴子．行動制限同意書にサインをした時点での除要件の統一を図ることで，時期をとらえたカン

家族の気持ちを知る．第 39 回日本看護学会論文集 ( 看ファレンスを行い適切な抑制法の検討や早期の抑護総合 )－ 107 －

9-11, 2008

看護研究Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

早期からの褥瘡予防ケアに対する看護師の認識
Recognition of the nurse for the bedsore preventive care from an early stage
西田 暁紀子，井原 裕美，三日月 正子，黒川 レナ，西山 直子，片岡 眞喜代
Akiko Nisida, Hiromi Ihara, Masako Mikazuki, Rena Kurokawa, Naoko Nisiyama, Makiyo Kataoka
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター 6 階西病棟
The 6th west ward, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
A 病棟では褥瘡リスクの高い患者が多く入院しているため，チームでカンファレンスの実施，ポジショニングの模擬体験，褥瘡ラウンドの実施など褥瘡予防に努めている．しかし，カンファレンスを実施する以外は，体位変換に関する勉強会や患者個々の状態に応じたポジショニングについての話し合いの機会は少なく，体位変換やポジショニングの方法などは，個々の看護師の考えや経験に任されている現状がある．看護師の褥瘡予防ケアに対する認識を知ることで，今後の褥瘡予防ケアに生かすことができるのではないかと考え，研究に取り組んだ．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 4：108 ～ 112, 2017］キーワード：褥瘡，認識，体位変換

はじめに今後，個々の患者に対する入院早期からのアセスメン

A 病棟では，ターミナル期にある者や寝たきり，要介トを行い，統一した個別ケアを実践するためのチームア

護高齢者など褥瘡リスクの高い患者が多く入院しており，プローチによる褥瘡予防ケアの方法論を検討する必要が全体の約 3 割の患者に体位変換が必要である．そのため，ある．

看護師による週一回の褥瘡カンファレンスを実施し，褥

そこで，褥瘡リスクの高い患者の褥瘡予防ケアに対す

瘡リスクの高い患者の抽出やエアマットの挿入のタイミ

る看護師の認識を明らかにし，褥瘡予防ケアの現状と早ングの検討を行うとともに 2 時間ごとの体位変換を行い，期からの褥瘡予防に対するチームアプローチを実践する

褥瘡予防に努めてきた．しかし，これまでに褥瘡を発生

うえでの課題について検討した．

してしまった事例がある．
先行研究では，褥瘡は治療よりも予防が最重要課題でⅠ．研究目的あるといわれており，一旦発生してしまうと治療やケア

褥瘡リスクの高い患者の褥瘡予防ケアに対する看護に要する労力は大きく，在院日数の延長などにより，患師の認識を明らかにする．

１）

者や家族の負担は増大することが報告されている ．そのため，可能な限り入院早期からの褥瘡リスクの高い患者

Ⅱ．研究方法の抽出と個別的な褥瘡予防ケアを実践する必要がある．
A 病棟では，褥瘡発生後の処置については，皮膚排泄1. 研究デザイン：実態調査研究
2. 対象者：A 病棟に勤務する看護師 27 名

ケア認定看護師にケアへの介入を依頼し，早期対応を行っ

3. 調査期間：平成 27 年 8 月 10 日～ 8 月 24 日ているが，褥瘡リスクの高い患者に対する入院早期から

4. 調査方法の多職種連携による褥瘡予防ケアの実施は十分とはいえ独自に作成した無記名自記式質問紙調査を行っ

ない．週一回の看護師間での褥瘡カンファレンスを実施た．主な質問内容は，ポジショニングに対する看する以外は，体位変換に関する勉強会や患者個々の状態

護師間での方法や認識の違いの有無，体位変換をに応じたポジショニングについての話し合いの機会は少必要と考えるタイミングについて，夜間の体位変なく，体位変換やポジショニングの方法などは，個々の換時の看護師の人数，体位変換を行う上での身体看護師の裁量に任されているのが現状である．

的・精神的苦痛の有無，ポジショニングに対する－ 108 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

自信の有無，褥瘡発生の危険性について最初に相は 4 名 (14.8％ )，その他は 0 名であった．
（図 1）

談できる人，早期からの褥瘡発生予防のケアを行

3) 夜間の体位変換を実施する際の看護師の人数にう際に必要な職種についてである．

ついて

5. 分析方法：質問項目ごとに単純集計を行う．

看護師 2 名で実施することのある者は 27 名
(100.0％ ) であり，ない者は 0 名（0.0%）であった．

Ⅲ．倫理的配慮

2 名で実施する理由（複数回答）としては，『１

対象者に，研究の趣旨と方法を説明するとともに，人での体位変換では負担が大きいから』は 21

調査データは，研究対象者が特定できないようにする．

名 (77.8％ )，『早くスムーズに行えるため』はまた，対象者に調査によって得られた情報は研究者以15 名 (55.6％ )，『他スタッフに声をかけられる外の者が使用することはないこと，本研究以外の目的( 頼まれる ) から』は 14 名 (51.8％ )，『頼みやでは使用しないこと，研究終了と同時に破棄すること

すい相手であるため』は 8 名 (29.6％ )，『体位を書面にて説明した．アンケートの提出をもって，調変換をする患者が多いため』は 8 名 (29.6％ )，『自査協力への同意とみなした．なお，所属の倫理審査委

然に 2 人で行えている』は 6 名 (22.2％ )，『2 人員会にて承認 ( 承認番号 H27-18) を得た．

で実施する事は暗黙の了解であるから』は 1 名(3.7％ )，『その他』1 名 (3.7％ ) となった．自由

Ⅳ．結果

記載では，「2 人で実施する方がきちんとした体

アンケートの回収数は 27 名 (100%) であり，有効回
答率は 100% であった．対象者は，平均年齢 30 歳代であり，すべて女性であった．経験年数は 1 ～ 10 年

位になるから」「1 人ですると患者の負担も大きい」との意見があった．（図 2）4) 夜間の体位変換を 1 人で実施することの有無

未満では 14 名，10 ～ 20 年未満では 6 名，20 ～ 30 年

夜間に 1 人で体位変換を行うことの有無では，未満では 2 名，30 年以上は 6 名であった．

『あり』は 24 名 (88.9％ )，『なし』は 3 名 (11.1％ )1. 体位変換とポジショニングについての認識であった．その理由としては ( 複数回答 )，『他

1) ポジショニングに対する看護師間で方法や認識

スタッフが忙しそうにしているため』は 19 名
(70.3％ )，『体位変換を行う患者が多いため』はに違いを感じた経験の有無違いを感じた経験について『あり』が 14 名

8 名 (29.6％ )，『他スタッフに頼みにくい』は 7(51.8％ )，『なし』が 10 名（37.0％），『無回答』名 (25.9％ )，『1 人で実施するほうが気楽だから』

3 名（11.1％）であり，認識の違いを感じたこは７名 (25.9％ )，『他スタッフが 1 人で実施しとのある看護師が最も多かった．認識の違いをているため』は 4 名 (14.8％ )，『１人で実施す

感じた理由としては，「クッションの使用方法

る際のコツを知っているから』は 3 名 (11.1％ )，が看護者によって違うときがある」「体位変換『1 人の方が体位変換にかける時間が短く済む』の必要性を重視していない人を見た時」「クッは 3 名 (11.1％ )，『その他』は 3 名 (11.1％ ) であっションの使い方がそれぞれ異なっている時」「バた．『その他』の理由として，「体位変換に協力

スタオルを体幹の下に敷くことはあまりよいこ

できる程度動ける患者のみ 1 人でいくことはあとではないが，ナースの動きやすいように使用る」「自分のタイミングでできるため」との意

している事」「体位変換時身体を横に寄せる時見があった．（図 3）に摩擦を生じることが多いため」との意見があった．

5) 体位変換を行う上での看護師自身の身体的苦痛の内容 ( 複数回答 ) について

2) 体位変換介入が必要と考えるタイミング ( 複数

『 腰 痛 の 発 生 』 は 19 名 (70.4 ％ )，『 疲 労 の 蓄

回答 ) について積』は 10 名 (37.0％ )，『背部痛の発生』は 8 名『患者が自力体動困難とわかった時点から』が(29.6％ )，『身体的苦痛を感じることはない』は25 名 (92.5％ )，『自分でアセスメントして必要

3 名 (11.1％ )，『上下肢の筋肉痛』は 2 名 (7.4％ )性があると判断したときから』は 14 名 (51.8％ )，であった．（図 4）『入院時栄養・褥瘡評価を行ってから』は 8 名

6) 体位変換を行う上での看護師自身の精神的苦痛(29.6％ )，『申し送りで体位変換が必要と言わの内容 ( 複数回答 ) についてれたから（ケアにあがっているから）』は 7 名『個別性にあわせたポジショニングができな(25.9％ )，『初期症状である発赤がみられてから』い』は 13 名 (48.1％ )，『体位変換の技術が不足－ 109 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

している』は 9 名 (33.3％ )，『夜間 1 人で体位体位変換を行っている看護師が多いが，夜間の体変換をせざるを得ないことが多いこと』は 7 名

位変換は，1 人で行わざるを得ない状況であるこ(25.9％ )，『褥瘡のアセスメントやケアに対するとがわかった．身体的苦痛の有無については，腰知識不足』は 6 名 (22.2％ )，『体位変換に自信痛の発生が 7 割，ついで疲労の蓄積が 3 割であっがない』は 3 名 (11.1％ )，『精神的苦痛を感じた．

ることはない』は 3 名 (11.1％ ) であった．
（図 5）7) ポジショニングに対する自信の有無

1 人で体位変換を行う理由には，他のスタッフに頼みにくい，体位変換患者が多いからなどの理

自信が『非常にある』は 0 名 (0.00％ )，『ややある』

由であり，体位変換というケアが看護師の精神的・は 5 名 (18.5％ )，『あまりない』は 20 名 (74.1％ )，身体的負担になっていると考えられる．また，1『まったくない』
は 2 名 (7.4％ ) であった．
（図 6）

人で体位変換をするコツを知っている看護師は 3

2. チームアプローチによる褥瘡予防ケアについての名のみであり，ごく少数であったことから，体位認識変換の必要性を認識しても，体位変換に必要な知1) 褥瘡発生の危険性が高いまたは対応が必要と考識や技術が不足していることが予測された．

えた場合，まず最初に相談できる人

先行研究では，2 人で体位変換を行うことが必『仲の良い看『同僚看護師』は 13 名 (48.1％ )，須であるという報告はみられない．しかし，患者

護師』は 5 名 (18.5％ )，『皮膚排泄ケア認定看の個別状況に合わせた除圧すなわち体圧再分散が護師』は 4 名 (14.8％ )，『申し送りをする看護師』

できれば褥瘡予防が可能であるという報告

は 4 名 (14.8％ )，『褥瘡カンファレンスの参加者』

る．そのため，除圧の部位，安楽な体位，適切なマッは１名 (3.7％ )，『医師』は 0 名 (0.0％ ) であった．

トの選択，患者の個人状況に合わせた体圧再分散（図 7）を行うことにより，看護師１人でも効果的な体位

2) 入院早期からの褥瘡予防のケアを行う際に，関1）もあ変換は可能であると考える．A 病棟では，皮膚排わることが重要と思う職種 ( 複数回答 )泄ケア認定看護師による，病棟看護師に対するポ『病棟看護師』26 名 (96.3％ )，『皮膚排泄ケア認

ジショニング・体位変換・ずれ防止についての指定看護師』21 名 (77.8％ )，『管理栄養士』21 名導が行われ，安楽な体位を実体験し，褥瘡予防ケ(77.8％ )，『褥瘡対策チームのメンバー』は 20

アに対する知識や技術の習得に努めている．この名 (74.1％ )，『リハビリスタッフ』18 名 (66.7％ )，ように，入院早期からの看護師による褥瘡リスク『医師』15 名 (55.6％ )，『薬剤師』は 3 名 (11.1％ )，の高い患者の抽出や看護計画の立案だけでなく，その他１名 (3.7％ ) で，入院前にいた家の人や

皮膚排泄ケア認定看護師による学習の機会や看護

施設スタッフとの意見があった．
（図 8）

師間でのカンファレンスを実施しているにもかかわらず，知識や技術の不足やポジショニングに自Ⅴ．考察

信のない看護師が大半であることが明確になっ

1. 体位変換とポジショニングについての認識た．個別性にあわせたポジショニングの実施が困

ポジショニングに対する看護師間で方法や認識難なことや，知識や技術の不足，夜間 1 人での体にずれを感じた経験がある看護師は，全体の 50%

位変換を実施せざるを得ない状況などが看護師のを超えており，体位変換が個々の看護師の考えや自信の低下につながっていると考える．

経験，技術，知識で行われており，統一されたケ

個別的なポジショニングや体位変換の方法を見アが実施されにくい現状がうかがえた．また，体出し，1 人で体位変換を実施することは ADL や栄

位変換の介入が必要と考えるタイミングについて

養状態，運動機能の評価も必要であるため非常にも，患者が自力での体動困難であるとわかった時

難しく，卓越した知識や技術が必要ともいえる．

点と回答した看護師が最も多く，入院時に栄養・個別性のあるケアの実施のためには，チーム全体

褥瘡評価を行っているからと回答した者は全体ので同質のケアを継続的に行うための看護管理の必約 3 割弱であった．このことは，看護師は，入院要性が報告１）されている．今後は，褥瘡リスクの時の褥瘡評価以外にも，褥瘡発生のリスクを常に高い患者の特定後には，より専門的な見地からア

アセスメントしており，個人の判断により体位変セスメントを行い，同質のケアを継続的に行うこ換を実施しているといえる．

とのできる病棟内でのシステム作りの必要性が示

体位変換を行う人数については，日中は 2 人で－ 110 －

唆された．

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

ｎ =27 （複数回答）

図 1．体位交換介入が必要と考えるタイミング

図 2．夜間の体位交換を 2 人で実施する理由
ｎ =27 （複数回答）

図 4．身体的苦痛の内容

ｎ =27 （複数回答）

ｎ =27 （複数回答）

図 6．自信の有無

図 5．精神的苦痛の内容
ｎ =27 （複数回答）

図 7．最初に相談できる人

2017

ｎ =27 （複数回答）

ｎ =27 （複数回答）

図 3．夜間の体位交換を 1 人でする理由

医学雑誌

ｎ =27 （複数回答）

図 8．入院早期からの褥瘡予防のケアを行う際に関わることが重要と思う職種－ 111 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

2. チームアプローチによる褥瘡予防ケアについてのトし，それぞれの職種の強みを生かしながらチー
ムアプローチを行うことで個別的なケアの実践が認識
A 病棟では，褥瘡リスクの高い患者の特定後，可能になると考える．そのためには，相談窓口の看護師による褥瘡予防のケアの実施が行われてい設置などを含めて，入院時早期からの褥瘡予防ケ

るが，患者に褥瘡が発生した場合には，褥瘡チー

アを確立していくことがケアの質の向上につながムの介入が開始となり，医師・皮膚排泄ケア認定

ると考える．

看護師・看護師により継続した処置が行われている．また，低栄養状態の患者には早期に NST チー

Ⅴ．結論
1. 患者の個別性にあわせた体位変換やポジショニン

ムの介入があり，週一度看護師間でカンファレン

グの実践が看護師個人の裁量に任されており，そス，NST チームのラウンドも実施している．

のことが看護師の精神的・身体的負担になってい本研究結果から，褥瘡発生の危険性が高いと判た．

断した際に，最初に相談できる人は同僚看護師が最も多く，次いで仲の良い看護師，皮膚排泄ケア

2. 個別性のある褥瘡予防ケアを実施するためには，

認定看護師の順に多いことがわかった．病棟看護

看護師の褥瘡予防に対する知識や技術が不足して師，皮膚排泄ケア認定看護師以外に，管理栄養士，

いると感じており，チームアプローチによる褥瘡褥瘡対策チームのメンバー，リハビリスタッフ，

予防ケアの実践が必要であると認識していた．

医師なども早期の褥瘡の発生予防の介入が必要であると認識する．入院から早期に褥瘡の発生予防を行う際に，病棟看護師だけでなく，多職種が連おわりに今後，褥瘡予防ケアについての勉強会の開催，ポジショ

携し褥瘡予防に取り組む必要があると考えているニングの実践を定期的に行えるように関わり，他職種と看護師が多かった．患者側に要因があり，ポジショ

連携したカンファレンスが行えるよう，病棟全体で取りニングに困難をきたす場合や分散用具の活用方法

組んでいきたい．

においても，看護師のみの介入では限界があると
引用文献

考える．
田辺

2）

は，「個人の褥瘡ケアに関する専門性を

1) 柄澤清美，他．ハイリスク患者に対する褥瘡予防，新高めると同時に，褥瘡ケアを行う上で他職種と連携を図ることが褥瘡ケアの取り組みに重要であ

潟青陵会誌

創刊号 1(1): 78-79, 2009．

2) 田辺生子，他．看護師が褥瘡ケアに取り組む現状における困難，新潟青陵学会誌 3(2): 17-23, 2011．

る」と述べている．専門的な部分を他の職種に相談することで，患者を全体的にアセスメントでき，最良の方法を見出すことが可能になると思われ

参考文献

る．入院時評価を行い，どの段階で多職種の介入

1) 阿曽洋子，他．訪問看護ステーションにおける褥瘡患者の実態，褥瘡会誌 103-108, 2007．

が必要であるのかは重要であるが，本研究結果か
ら，入院時評価で褥瘡リスクの高い患者と特定さ

2) 松岡淳夫，他．褥瘡予防に関する基礎的研究，千葉大学教育学部研究紀要 30(2): 243-256．

れた場合には，その直後からチームアプローチを行う必要があると思われる．

3) 矢野理香，他．標準基準を活用したポジショニングの褥瘡予防ケアは，看護職だけではなく，栄養状態の管理，体位などポジショニングの徹底が必要であり，他職種と協働して患者個人をアセスメン－ 112 －

学習成果，看護総合科学研究会誌 10(2): 3-13, 2007．

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

外来で食物負荷試験を受ける子どもの親のニーズに関する実態調査
Survey on the needs of parents about food tolerance test at the pediatric outpatient clinic
鈴木 真実，三谷 靖代，関 千尋，石井 梨枝子
Mami Suzuki, Yasuyo Mitani, Chihiro Seki, Rieko Ishii
四国こどもとおとなの医療センター

成育外来

Child outpatient department, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
当外来で食物負荷試験を行う決定がされると，食物負荷試験について簡潔に記載した用紙に沿って口頭で説明を行っていた．しかし負荷試験当日には，全体の流れや注意点，食物アレルギー症状や対応についての理解不足から，子どもの親が疑問や不安を表出させる場面があった．今回，外来で食物負荷試験を受けた子どもの親が，どのようなニーズや思いを持っているのかを明らかにした．
食物負荷試験前の子どもの親には，食物アレルギー症状と対処方法，全体の流れについて理解を得たいというニーズがあった．食物負荷試験後の子どもの親には，「食物アレルギー症状出現時の対処方法」「家庭での負荷の進め方」「誤食時の対応」などにニーズがあった．食物負荷試験に対する子どもの親の思いでは，期待や安心，喜びの声が多かったことから，より安心して食物負荷試験が受けられるように説明とパンフレットの見直しを行い，子どもの親が必要とする指導を行っていく必要がある．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 4：113 ～ 117, 2017］キーワード：外来，食物負荷試験，子どもの親のニーズ

はじめに

Ⅰ．研究目的2008 年 4 月より外来での食物負荷試験（以下，負荷試

外来で食物負荷試験を受ける子どもをもつ親のニー

験と略す）が保険適応となり，当院の小児アレルギー科

ズを明らかにする

外来でも 2014 年度は，食物アレルギーを持つ子どもに対し 115 件の負荷試験を行った．外来で負荷試験が必要とⅡ．用語の定義なった場合，医師より子どもの親に対し説明があり，同負荷試験 : アレルギーが疑われる食品を，一定の時間

意を得た後，看護師より従来から使用している負荷試験

間隔で分割摂取させて症状の出現を観察する検査の日時や持参物，注意点を簡潔に記載した用紙（以下，ニーズ : 子どもが負荷試験を受けることに対する親のパンフレットと略す）に沿って口頭で説明を行っていた．

気持ちや考え，また，説明や準備，外来での実施に対しかし，負荷試験当日になると，親が持参した負荷食品

して子どもの親が必要とする情報やサポートの調理法にバラつきがみられ，アレルギー症状閾値の正確な判断が行えない状況となったり，負荷試験の流れやⅢ．研究方法

注意点，食物アレルギーによって引き起こされる症状や

1. 研究デザイン : 量的研究

対応についての理解が得られていないこともあり，子ど2. 対象者 : 調査期間内に A 病院小児アレルギー科もの親が疑問や不安を表出させる場面もみられていた．
そこで今回，外来で負荷試験を受けた子どもの親が，どのようなニーズや思いを持っているのかを明らかにすることで，指導の問題点や改善点を把握し，子どもの親のニーズや思いにそった負荷試験のパンフレット作成に外来で負荷試験を受ける子どもの親
3. データ収集期間 : 平成 27 年 8 月 1 日～ 10 月 31 日
4. データ収集方法
1) 自記式アンケート調査
研究者が先行研究を参考に作成した独自の自記式アンケート調査．アンケートでは，子ども

つなげたいと考え，本研究に着手した．
－ 113 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017の年齢，食物アレルゲン，負荷試験に関する知したものは 12 名（52.1%）いたが，兄弟で負荷試識，外来で負荷試験を行うことへの思いや必要験を経験したことがあるものはいなかった．

な情報・サポートについて回答を得た．

子どもたちの持つ食物アレルゲンは複数回答

2) データ収集方法

で，鶏卵 19 名（82.6％），牛乳 14 名（60.8％），小外来で負荷試験終了後，研究対象者に対し，

麦 5 名（21.7 ％）， 大 豆 5 名（21.7 ％），その他 7

研究の趣旨を研究依頼書に添って口頭で説明を

名（30.4％）となり，そのうち 1 種類のみが 8 名

行い，アンケート及び返信用封筒の配布を行っ（34.7%），2 種類が 9 名（39.1%），3 種類以上が 6

た．アンケート回答後は，封筒にアンケート用名（26.0%）となった．食物アレルゲンが一番多紙を入れてもらい，投函のしやすさや看護師がい子どもで 6 種類を持っていた．今回の負荷試験常在する箇所での投函への強制とならないよの内容は鶏卵 11 名（47.8%），牛乳 5 名（21.7%），

う，成育内科受付カウンター及び成育内科処置

クルミ 2 名（8.6%），小麦 1 名（4.3%），大豆 1 名室の負荷試験実施コーナーの二箇所に鍵のかか（4.3%），
甲殻類 1 名
（4.3%），ピーナッツ 1 名（4.3%），るアンケート回収箱を設置し，回収した．

トマト 1 名（4.3%）であった．

5. データ分析方法

負荷試験を行うまでに子どもに食物アレルギーエクセル 2010 を用いてデータを単純集計した．
また，自由記載内容の類似性，相違性を比較しながら子どもの親のニーズや，負荷試験に対する意
見や感想を検討した．

症状が出現したことがあるのは 19 名（82.6％）になり，なしは 4 名（17.4％）だった．
負 荷 試 験 と い う も の を「 知 っ て い た 」15 名（65.2%），「耳にしたことがある程度だった」6 名（26.0%），「知らなかった」2 名（8.6%）であった。

Ⅳ．倫理的配慮

2. 負荷試験を受ける前の説明に対する親のニーズ

院内の倫理審査委員会の承認 ( 承認番号 H27-39) 後，持参する食品の準備について「理解できた」22

研究対象者である子どもの親に文章と口頭により研究

名（95.6%），「概ね理解できた」1 名（4.3%）となり，の趣旨と方法，および研究協力の有無により今後の診「少し理解できなかった」「理解できなかった」「そ療や看護に影響はないこと，承認後も途中で研究参加の他，準備に困った」という意見はなかった．負の辞退を行ってもよいこと，研究で知り得た情報は守荷試験の流れの説明についても「理解できた」22

秘義務を厳守し，研究成果の報告において個人が特名（95.6%），「概ね理解できた」1 名（4.3%）であ定されないように十分に配慮すること，また収集したり，「少し理解できなかった」「理解できなかった」

データは研究および学会報告目的以外には使用せず，はみられなかった．

研究終了後はデータを破棄しプライバシーを保護する

また，負荷試験中に食物アレルギー症状がみらことを説明し，アンケートの回収をもって同意を得た

れた時の対処方法を「知っている」と回答したのものとした．

は 22 名（95.6%）だった．その中で，対処方法の理解度について「処方されている内服薬の種類やⅤ．結果

タイミング，重症時には注射の使用があることも

1. 対象者の属性理解できている」に 16 名（72.2%）が回答してい外来で負荷試験を実施した子どもの親 23 名にアた．

その他「処方されている内服薬の種類や服ンケートを配布し，20 ～ 40 歳代の母親 21 名と父用のタイミングは知っているが，重症時の対処に

親 2 名の計 23 名から回答を得た（回答率 100％）．

ついてはわからない」と回答したのは 4 名（18.1%）

対象となった子どもの年齢は 1 ～ 12 歳（平均 5.08

で，そのうち 3 名が負荷試験初回だった．「内服薬歳）で，そのうち食物アレルギーと診断された年は処方されているが，種類や服用のタイミングに

齢は 0 歳の時が 16 名（69.5%），1 ～ 6 歳の時が 7

ついては理解できていない」と回答した 2 名（9.0%）

名（30.4%）だった．

は負荷試験 2 回目以上の子どもの親だった．

今回の負荷試験について
「初めて」
は6名
（26.0%）

負荷試験の事前説明でよく知っておきたいことであり，「2 回目」は 9 名（39.1%），「3 回目以上」については複数回答とし，8 名（34.8％）から回

は 8 名（34.7%）であった．

答を得た．そのうち 7 名が負荷試験 2 回目以上の他の家族で食物アレルギーを持っていると回答－ 114 －

子どもの親で，「食物アレルギー症状の出現時の国立病院機構対処方法」5 名（62.5%），「食物アレルギー症状に四国こどもとおとなの医療センター

n=8( 複数回答）
食物アレルギー症状の出現時の対処方法

5名（62.5%）

食物アレルギー症状について4名（50.0%）（25.0%）については負荷試験 2 回目以上と初回の持参する食品の準備の仕方

1名（12.5%）

子どもの親が回答していた（表 1）．

抗アレルギー薬について

1名（12.5%）

負荷試験を含む全体の
診察の流れ

2名
（25.0%）

初回の子どもの親で，「持参する食品の準備の仕方」1 名（12.5%），「抗アレルギー薬について」1
名（12.5%）をよく知っておきたかった事として回答していた．
「負荷試験を含む全体の流れ」2 名

3. 負荷試験後の親のニーズ
負荷試験後の情報として知っておきたいことについても複数回答とし，18 名 (78.2％ ) から回答を

2017

表 1．負荷試験の事前説明で知っておきたかったことついて」4 名（50.0%）をよく知っておきたかったこととして回答していた．残りの１名は負荷試験

医学雑誌

全て
2 回目以上初回

初回、
2 回目以上得た．18 名の内訳は，初回 5 名，2 回目以降 13 名で，「食物アレルギー症状出現時の対処方法」8 名（44.4％），「学校での生活の仕方」8 名（44.4％），「家
庭での負荷の進め方」7 名（38.8％），「誤食をして表 2．負荷試験後の情報として知っておきたいこと
n=18( 複数回答）

しまった時の対応」3 名（16.6％），「毎日の食事の食物アレルギー症状出現時の対処方法

8 名 （44.4%）

作り方」3 名（16.6％）となった（表 2）．

学校での生活の仕方

8 名 （44.4%）

家庭での負荷の進め方

7 名 （38.8%）

誤食をしてしまった時の対応

3 名 （16.6%）

毎日の食事の作り方

3 名 （16.6%）

症状観察については，摂取時と定期（15 分～ 20
分毎）な訪室でちょうど良いと 23 名全員が答えており，それ以上頻回の訪室や看護師の常駐を望む声はなかった．
4. 外来での負荷試験に対する親の思い
負荷試験を受けることに対しての思いについて「集団生活前に少しでもアレルギーの解除をしは，

表 3．負荷試験を受けることに対しての思い
n=23ておきたい」11 名（47.8%），「子どもが現在どこ
集団生活前に少しでもアレルギーの解除をしておきたい

11 名 （47.8%）

子どもが現在どこまで摂取できるのかを知りたい

7 名 （30.4%）

食事に対する負担が減ってほしい

5 名 （21.7%）

その他自由記載として４名から記述が得られ，アレルギー症状が出ないか不安

0 名 （ 0.0%）「小学校に入るまでに給食が食べられるように食物を口にすること自体が不安

0 名 （ 0.0%）まで摂取できるのかを知りたい」7 名（30.4%）「食，事に対する負担が減ってほしい」5 名（21.7%）であり，「アレルギー症状が出ないか不安」「食物を口にすること自体が不安」という意見はなかった（表 3）．

なってほしい」，「大人になるまでに少しでも不安を減らしておいてあげたい」などという思いがきかれた（表 4）．

表 4．負荷試験を受けることに対する親の思いの自由記載

今 回 負 荷 試 験 を 受 け た こ と に 対 し て，「 病 院で行うので安心して受けることができた」16 名（69.5%），「食べられたことで次のステップへの期待となった」7 名（30.4%）となり，「アレルギー症状が出現してしまったらと思うと怖かった」，「不安が大きかったのでできればまだ受けたくなかった」という回答はなかった（表 5）．
負荷試験についての意見，感想についてはカテ・小学校に入るまでには給食が食べられるようになってほしい・大人になるまでに少しでも不安を減らしておいてあげたい・色々わかることにより、本人も自分自身で対応できるようにさせたい・子どもが食べたいというものを我慢させているため、他の子どもと同様の食事ができるようになってほしい

ゴリー化して示す（表 6）．
－ 115 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

また，負荷試験初回の子どもの親が事前の説明

表 5．負荷試験を受けたことに対しての思い
n=23
病院で行うので安心して受けることができた

16 名（69.5%）

食べられたことで次のステップへの期待になった7 名（30.4%）

アレルギー症状が出現してしまったらと思うと怖かった

0 名（ 0.0%）

不安が大きかったのでできればまだ受けたくなかった

0 名（ 0.0%）としてよく知りたかったことは，「負荷試験を含む全体の診察の流れ」「持参する食品の準備（調理）方法」であった．回数を重ねている子どもの
親は負荷試験に対し経験があるため予測を持って臨めているが，初めて負荷試験を受ける子どもの親にとっては負荷試験そのものが未知の体験であり，全体のイメージがつかみにくいためと考えられる．これまで，事前に負荷試験の流れや準備物などの説明は，負荷試験初回の子どもの親も 2 回目以上の子どもの親にも同じパンフレットを用いて外来の待合で説明を行っていた．今回の結果よ

表 6．負荷試験についての意見・感想【病院で受けられる安心】

り負荷試験初回の子どもの親には全体のイメージ

7名がつかみやすいように，説明の仕方やパンフレッ

・万が一の時を考えると大きな病院は安心

トの見直しを行い，落ち着いて話ができる個室を・分かりやすい説明がよい

利用するなどの配慮を行う必要があると考える．

・見に来てくれるので安心

2. 負荷試験後の親のニーズ

・家ではなかなかできないので、病院だと安心【喜び】

負荷試験後の情報として知っておきたいこと

6名に，「食物アレルギー症状出現時の対処方法」「学・食べられる食品が増えた

校での生活の仕方」「家庭での負荷の進め方」「誤・いつ食べられるか悩んでいたので心が晴れる思い

食をしてしまった時の対応」「毎日の食事の作り

・本人・家族共に感謝している【不安】

方」に負荷試験の実施回数に関係なく約 80% の親4名が何らかのニーズを持っていた．秋鹿ら１）は「適・待合室で風邪をもらわないか

切な食物アレルギーの知識を母親が持つことによ・処置室は閉鎖的り，アレルギー症状の軽減や危険の回避，除去食・混みあっていて予約が入れにくい【希望】の継続，医師の治療方針の理解につながる」と述4名べている．負荷試験で食品摂取ができることが確

・患者用のプレイルームが欲しい

認されると，その後食品への耐性獲得のために，・家庭での負荷の進め方をたくさん知りたい

負荷を継続する中心の場は家庭となる．そのため，・負荷試験の対応ができる曜日が増えてほしい

子どもの親には日々適切な判断や対処が必要とな

・次回の診察までに疑問や相談したいことがあれば電話等で相談にのってほしい

り，負担が大きくなることから，負荷試験終了後から家庭での生活，次回の診察までのフォローはとても大切な役割だと考えた．このことより，負Ⅵ．考察荷試験終了後の注意点や家庭での負荷の進め方，

1. 負荷試験を受ける前の説明に対する親のニーズ症状が現れた時の対処方法など，家族への指導が負荷試験 2 回目以上の子どもの親がニーズとして，負荷試験の説明で事前によく知っておきた
かったとあげたことは「食物アレルギー症状の出行えるような負荷試験後のパンフレットが必要なのではではないかと考えた．
3. 外来での負荷試験に対する親の思いについて現時の対処方法」「食物アレルギー症状について」

19 名（82.6%）が過去に食物アレルギー症状のだった．これまでパンフレットに沿って説明を出現を経験していたが，子どもの親は負荷試験に行っていたが，症状や対処についての説明は口頭

対して，「集団生活前に少しでもアレルギーの解が多くを占めていたため，家族の理解や情報提供

除をしておきたい」，「食事に対する負担が減ってが不十分であったと考えられる．そのため，理解ほしい」，「子どもがどこまで摂取できるのかを知が得られていないまま負荷試験を行っていた家族

りたい」と期待を持って臨んでいることがわかっがいたと考えられる．

た．また，自由意見の中にも「小学校に入るまで－ 116 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

に給食が食べられるようになってほしい」，「大人

点や家庭での負荷の進め方，生活の仕方についてになるまでに少しでも不安を減らしておいてあげの情報を知っておきたいというニーズがあった．

たい」などの期待の言葉があり，負荷試験後の感3. 外来で食物負荷試験を受けた子どもの親は，医療

想でも「万が一の時を考えると大きな病院は安心」

者が傍にいる安心感から，不安よりも，食べられ「食べられる食品が増えた」と安心や喜びの声が多るものが増えることへの期待を抱いていた．

かった．このことは押見ら２）が「外来で負荷試験を受ける家族には，症状の出現より除去食を解除

おわりにさせてあげたいという思いが強い」と報告してい食物アレルギーをもつ子どもの親は日々の生活に不安るように，症状出現時に病院でいるため，対処をを抱く中，期待をこめて負荷試験に臨んでいる．その期してくれる医療者が傍にいることの安心感が不安

待を喜びに変えていくことができるよう，不安を少しでよりも期待を強くさせていることが考えられる．

も取り除いて負荷試験が受けられるような説明とパンフ

３）

は「入院中の負荷試験では，オ

レットを目指し，見直しや追加・修正を行いながら子ど

リエンテーションによる充実から看護師に対するもの親が必要とする指導を行っていく必要がある．また，ニーズは少なかった」と述べているが，今回の今後負荷試験後のパンフレットの検討も行いながら，いアンケートでは自由意見の中に「電話等で相談につでも子どもの親の気持ちに対応できるよう看護師は専

乗ってほしい」というニーズもあることから，看門知識を高め，情報提供を行えるようにし，不安の軽減

護師はいつでも相談を受けられる体制を整え，専とサポートに努めていくことが大切である．

また，谷本ら

門的な知識による情報提供や，必要時には医師や栄養士への相談を行い少しでも子どもの親の不安

引用文献の軽減に努めていくべきだと考える．

1) 秋 鹿 都 子， 伊 東 美 佐 江， 山 本 八 千 代． 食 物 ア レ ル

4. 研究の限界

ギーを有する乳幼児を養育する母親の「食物アレル

今回は対象者が負荷試験に対しどのようなニー

ギー対応力」尺度の検討．川崎医療福祉学会誌 23(2):ズを持っているか把握するために本研究を行ったが，負荷試験中の症状の有無についての調査デー
タがとれていなかった．玉村ら

４）277‐283, 20142) 押見美穂，中村浩子，吉田玲子，他．小児科外来食物が「母親の不安負荷試験を受ける乳幼児の親の思い．第 42 回日本看護に最も影響を与えた要因は負荷試験の結果であっ学会論文集，小児看護 175‐177, 2012

た」と述べているように，結果によっては子ども

3) 谷本はるな，百々由季，結城幸子，他．負荷試験を受の親のニーズや情報提供の内容，関わりが変わる

ける家族のニーズに関する実態調査．第 42 回日本看護こともあると考えられる．引き続き今回の研究か

学会論文集，小児看護 164‐166, 2012

ら分かったことに踏まえ，症状の有無，不安内容

4) 玉村尚子，香取三奈，上田希，他．外来で食物経口負から検討を行い，それぞれの家族に見合った対応

荷試験を受ける子どもの母親の不安に影響を与えるを行っていく必要がある．

要因．第 44 回日本看護学会論文集，小児看護 42‐45,
2014

Ⅶ．結論
1. 食物負荷試験を受ける前の子どもの親には，食物

参考文献

アレルギー症状と症状出現時の対処方法，負荷試1) 日本小児アレルギー学会食物アレルギー委員会．食物

験を含む全体の診察の流れについての理解を深め

アレルギー診療ガイドライン 2012．初版，協和企画，ておきたいというニーズがあった．

2011

2. 食物負荷試験を受けた後の子どもの親には，症状

2) 宇理須厚雄，向山徳子，森川昭廣，他．食物アレルギー出現時の対処方法に加え，負荷試験終了後の注意

経口負荷試験ガイドライン 2009．協和企画 , 2009

－ 117 －

看護研究

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017

卒後 3 年目看護師がとらえる看護倫理問題
Ethical problem of the nursing for the nurse three years after graduation
谷澤 愛，向井 早苗，松下 靖子，大平 志津，下田代 智恵
Ai Tanizawa, Sanae Mukai, Yasuko Matusita, Sizu OOhira, Chie Simotasiro
四国こどもとおとなの医療センター

看護教育委員会

Board of nursing education, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
看護倫理研修を受講した卒後 3 年目看護職がとらえた倫理的問題を明らかにすることを目的とした．その結果，卒後3 年目看護師がとらえる倫理的問題として，37 のコード，16 のサブカテゴリー，4 のカテゴリーが抽出された．また，卒後 3 年目看護師は，『自分の力不足による患者・家族への不十分なかかわり』『優先度の判断と公平なかかわり』『業務中心のかかわり』『人に敬意を払うこと』を倫理的問題ととらえていることが示唆された．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 4：118 ～ 121, 2017］キーワード：看護倫理，経年別研修，卒後 3 年目看護師

はじめにで，チーム全体への問題提起やその解決につながってい

A 病院では，「高い倫理観を持ち，高度な臨床実践能力

くと考える．そこで，卒後 3 年目看護師がとらえた倫理を持った人材の育成を行う」を教育理念とし，「自己の的問題を明らかにすることを目的として本研究に取り組

看護に責任を持ち，患者・家族と共に自らも成長できるむ．

看護師」を目指して NHO「看護職員能力開発プログラム（ACTy ナース）
」によって，段階的に人材育成をおこなっ

Ⅰ．研究目的ている．臨床での倫理的問題に対応するには，倫理的意

看護倫理研修を受講した卒後 3 年目看護師がとらえ思決定の能力が必要であり，倫理的問題に気づくことがた倫理的問題を明らかにする．

できる倫理的感受性を高め，問題を分析し行動する倫理的推論の力を発展させることが重要であると言われていⅡ．研究方法る ．卒後 2 年目看護師では倫理的感受性を高め，卒後 3

1. 研究デザイン

年目看護師は倫理的推論の力を強化できるように，卒後

質的研究

1)

5 年目看護師には問題解決に向け医療チームで実践を調

2. 対象者
経年別研修「看護倫理 Ⅱ」に参加した卒後 3 年目

整することを目指し段階的に研修を企画している．
倫理的問題は日々の実践のなかで存在する．
「これでいいのか」という気づきはあるものの，解決につながらな
い現状がある．問題解決にむけてはチームでの取り組みが重要であり，「役割モデルとしての基礎を築き，後輩の看護師 68 名うち，同意を得られた 45 名
3. データ収集期間
倫理委員会承認後～平成 29 年 3 月 31 日
4. データ収集方法

育成へ積極的に取り組んでいく時期にあること，またチー

1) 研究の内容を説明し同意書と看護師の基本的属

ムの中での自分の役割を理解しリーダーシップを身につ性の設問を記入する質問紙を配布した．回答はけていく時期である」卒後 3 年目の看護師の役割は大き留置法で回収した．

いと考える．この時期に倫理的推論の力を強化すること①看護師の基本属性：性別，基礎教育課程－ 118 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

2) 研修終了 3 ヶ月後に事後課題として提出したとができない > < 治療・処置が優先されること >レポートより，卒後 3 年目看護師が倫理的問題< スタッフの都合による抑制 > < もっとできたのと感じている内容をコード化した．

ではないかという思い > < 看護師として積極的な

5. データ分析方法

かかわりが不足 > < 患者に応じたかかわりが不十1) コード化をしたデータを同じ意味内容でカテゴ

分 > < 対応の違いによる患者の不平感 > < 統一しリー化し，サブカテゴリー，カテゴリーを抽出たケアができていない > の 9 サブカテゴリーで構

した．

成された．
『優先度の判断と公平なかかわり』の

2) 各研究メンバーでカテゴリーの信頼性を確認した．

カテゴリーは，< 他患者を優先 > < 訴えのある患者を優先 > の 2 サブカテゴリーで構成された．
『業
務中心のかかわり』のカテゴリーは，< 業務を優Ⅲ．用語の定義

先 > < ルーチン化したケア > < 看護師の都合で必

倫理的問題とは，「日常の看護実践の中で，看護師要なケアが確実にうけられていない > の 3 サブが『おかしい』『気になる』『もやもやする』と感じた

カテゴリーで構成された．
『人に敬意を払うこと』

こと」とする．

のカテゴリーは，< 人に敬意を払うこと > < 患者に向き合えていない > の 2 サブカテゴリーで構成

Ⅳ．倫理的配慮された．

A 病院の倫理委員会の承認 ( 承認番号 H28-1) を得た．研究対象の看護師に文書にて研究目的・方法を説明した．研究への参加は自由意思であること，個人が特定されないようプライバシーの保護に努めること，得られたデータは研究以外では使用しないこと，データは研究終了後に破棄すること，研究の途中で参加を中断することができることを説明し，承諾を得た．
Ⅴ．結果
1. 対象者の属性について
平均年齢は 26.4 歳，性別は，女性 42 名，男性 3
名で女性が大部分を占めた．基礎教育過程は，大学 6 名 (13%)，
専門学校 35 名 (78%)，
専攻科 4 名 (9%)

図 1．対象者の性別（n=45）

図 2．対象者の基礎教育課程（n=45）であった．
2. 卒後 3 年目看護師がとらえた倫理的問題について（表 1）
倫理的問題と考えられた文脈を 51 データ抽出し分析した．その結果，37 のコード，16 のサブカテ
ゴリー，4 のカテゴリーが抽出された．以下 , カテ
ゴリーを『』，サブカテゴリーを < >，コードを [ ]とする．カテゴリーは，『自分の力不足による患者・家族への不十分なかかわり』『優先度の判断と公平なかかわり』『業務中心のかかわり』『人に敬意を払うこと』であった．
『自分の力不足による患者・家族への不十分なかかわり』のカテゴリーは，< 患者家族のそれぞれの思いを支援すること > < 患者とゆっくり話すこ－ 119 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2017n=51

表 1．卒後 3 年目看護師がとらえた倫理的問題
コード

No

サブカテゴリー1

患者と家族の思いの相違

2

治療をやめたいという家族へのかかわり

3

話したいと思っている患者の話が聞けない（3)4

患者の気持ちや考えを傾聴できていない

5

自己導尿の指導で排泄時に同席すること

6

抑制の必要性について理解が難しい患者に抑制し続けること (2)7

スタッフの負担を減らすための抑制

8

そばにいられないというスタッフ側の都合による抑制

9

過剰な拘束 (2)10

治療を中止してほしいと言う家族にどうかかわれ
ばいいか

11

処置中の不安への対応ができなかった (2)12

家族を不安にさせているかかわり

13

チームとして看護師として患者・家族の思いに沿ったかかわりが不足

14

外来の待ち時間のサポートが不足

15

良くならない状態に対しての対応が不足

16

患者にあった疼痛コントロールが行えていない17

苦痛のコントロールが不十分

18対応の違いによる患者の不平感

対応の違いによる患者の不平感

19

看護師によって食事を中断するタイミングが異なっている統一したケアができていない

20

統一したケアができていない

21

アラームの対応等で患者のケアを中断し，十分か
かわれない

22

業務や他患者を優先

23

他患者を優先 (5)24訴える患者とそうでない患者にどうすれば平等にかかわれるか25

特定の患者への対応を優先 (3)26

患者の訴えより業務を優先27

嫌がる患者にケアを実施

28

ルーチン化したケア

29

チームの決められた時間にする

30

忙しくて必要な援助ができない (3)31

長期の入院患者を呼び捨てにする

32

母乳を冷えてしまったまま注入している

33

気付かず排泄があるまま食事をすることがある

34

常に流涎があり汚れた衣類をそのままにする

35

プライバシーに配慮した対応ができていない (2)36対応がわからず避けてしまう37

繰り返しナースコールが鳴ることに対して真摯に対応できないカテゴリー

患者家族のそれぞれの思いを支援すること患者とゆっくり話すことができない
治療・処置が優先されることスタッフの都合による抑制

もっとできたのではないかという思い

自分の力不足による患者家族への不十分なかかわり看護師として積極的なかかわりが不足患者に応じたかかわりが不十分

他患者を優先した優先度の判断と公平なかかわり訴えのある患者を優先する

業務を優先
ルーチン化したケア

業務中心のかかわり看護師の都合で必要なケアが確実にうけられていない

人に敬意を払うこと
人に敬意を払うこと患者に向き合えていない－ 120 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2017

分自身を倫理的問題と捉えている．同じ状況が続くこ

Ⅵ．考察『自分の力不足による患者・家族への不十分なかかとで “ 慣れ ” が起こり，思考の幅が狭くなり必要性がわり』については［話したいと思っている患者の話を正しく判断できない状況があると考える．
倫理的行動の 4 つの要素

聞けない］
［患者の気持ちや考えを傾聴できていない］

1)

は①倫理的感受性 ②倫などから患者と話し，その思いを知ることができてい理的推論 ③態度表明 ④実現でありこれらが向上する

ないこと，［抑制の必要性について理解が難しい患者

ことで倫理的実践につながると言われている．卒後 3に抑制し続けること］［自己導尿の指導で排泄時に同年目看護師が捉えた倫理的問題をトンプソン の「倫席すること］などから治療や処置が優先される場面で理的問題を識別するための分類」でみると，ライフサ

患者・家族が納得して取り組めるような説明や配慮がイクルに関する問題以外はほぼあてはまっていた．こ

不足していること，［治療を中止してほしいと言う家のことから倫理的感受性はあると考える．しかし環境族にどうかかわればいいか］患者，家族，医療者とのに “ 慣れ ” ることで，今ある倫理的感受性を麻痺させ考えが違っている場合，その相違を調整し意思決定てしまう危険性を認識して病棟全体でかかわることがを支援できていないことについて倫理的問題と捉えて必要である．

2)

いる．また，［対応の違いによる患者の不公平感があ

倫理的行動に繋げるためには，推論する力を高めてる］［看護師によって食事を中断するタイミングが違いく必要がある．日常の場面において 3 年目看護師がう］［患者にあった疼痛コントロールが行えていない］

気付いていることを，分析して倫理的根拠を明らかになどチームとしての対応が必要であるが行動できていしていくことが必要であると考える．

ない状況を倫理的問題として捉えている．このカテゴ
リーでは患者・家族の思いを引き出し，患者自身が意

Ⅶ．結論
1. 卒後 3 年目看護師がとらえる倫理的問題として，

思決定するための関係形成やコミュニケーション技術の不足があること，問題があると感じた時に解決しよ

37 のコード，16 のサブカテゴリー，4 のカテゴリー

うとする姿勢，チームでの判断や統一してかかわるたが抽出された．
2. 卒後 3 年目看護師は，『自分の力不足による患者・めに調整する力の不足が影響していると考える．
『優先度の判断と公平なかかわり』については，［ア家族への不十分なかかわり』『優先度の判断と公平

ラームの対応などで患者のケアを中断し，十分かかわなかかわり』『業務中心のかかわり』『人に敬意をれない］など他患者を優先する状況や［訴える患者と払うこと』を倫理的問題ととらえている．

そうでない患者にどうすれば平等にかかわれるか］［特定の患者への対応を優先］など特定の患者を優先しておわりにいる状況を倫理的問題と捉えている．状況判断が必要

今回，対象となった当院の卒後 3 年目看護師がとらえな時の判断基準が明確になっていないため，公平にかた倫理的問題についての傾向が明らかになった．しかし，かわれていないのではないかと疑問を感じている．

当院のみでの調査であることから，結果の一般化につい『業務中心のかかわり』については，［ルーチン化しては限界がある．今後の課題としては，倫理的問題に対たケアを実施］［忙しくて必要な援助ができない］など，する対処の実態やその対処方法に影響を与えている要因

患者の視点ではなく，決められたことを決められたよを明確にすることで支援方法の具体的な示唆を得られるうに実施している現状がある．看護師の視点で業務とと考える．

して実施されていることについて倫理的問題と捉えて
いる．

引用文献

『人に敬意を払うこと』については，［長期の入院患

1) 看護倫理検討委員会．臨床倫理委員会の設置とその活用に関する指針．日本看護協会 2006

者を呼び捨てにする］［常に流涎があり汚れている衣類をそのままにする］［プライバシーに配慮した対応

2) 福留はるみ．倫理的感受性と倫理的意思決定 - 倫理的ができていない］など人としての権利が護られていな問題を明確化するためのトンプソンの分類について -．

い状況や，［繰り返しナースコールが鳴ることに対し看護て真摯に対応できない］と患者に向き合えていない自－ 121 －

51(2): 32-38, 1999

独立行政法人国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌
編集委員会
編集主幹
横田 一郎
編集委員
近藤 秀治

竹谷 善雄

新居

章

片島 るみ

森谷 眞紀

金子 眞由美

林

武文

有江 啓二

岡本 雄策

松尾

橋本 龍幸

十河 秀樹

剛

独立行政法人国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター 医学雑誌
第4巻 第1号
The Medical Journal of Shikoku Medical Center for Children and Adults
Volume 4 Number1

平成 29 年 9 月 1 日 発行
発行

独立行政法人国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター〒 765-8507
香川県善通寺市仙遊町 2 丁目 1 番 1 号
TEL 0877-62-1000
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発行者

独立行政法人国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター
院長

編

集

中川 義信

独立行政法人国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター 編集委員会