写事務連絡
令和２年５月29日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 )都道府県後期高齢者医療主管部(局)後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 )御中厚生労働省保険局医療課「医療機器の保険適用について」の一部訂正について

令和２年３月31日付け保医発0331第1号及び令和２年４月30日付け保医発0430第２号における「医療機器の保険適用について」につきまして、別紙のとおり一部訂正がありましたので、貴管下の保険医療機関、審査支払機関等へ周知願います。

１．訂 正（別 紙）

令和２年３月31日付 保医発0331第１号 P.14

保険適用開始年月日：令和２年４月１日（誤）承認番号又は認証番号22500BZX00475000

販売名
トラベキュラーメタル リバースショルダーシステム

製品名
TMリバースベースプレート

製品コード4547038180060

保険適用希望者

決定機能区分

ジンマー・バイオメット・アジア・ホールディ
ングス・ピーティーイー・リミテッド

065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰｽ
ﾌﾟﾚｰﾄ ｲ 特殊型

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)¥187,000

4547038236859
4547038236880
4547038236897
4547038236903
4547038236910
4547038236927
4547038236866
4547038236873
TMリバースベースプレート プラス

889024489431
889024489448
889024489455
889024489462（正）承認番号又は認証番号22500BZX00475000

販売名
トラベキュラーメタル リバースショルダーシステム

製品名
TMリバースベースプレート

製品コード4547038180060
4547038236859
4547038236880
4547038236897
4547038236903
4547038236910
4547038236927
4547038236866
4547038236873

TMリバースベースプレート プラス

889024489431
889024489448
889024489455
889024489462

1

ジンマー・バイオメット・アジア・ホールディ 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰｽ
ングス・ピーティーイー・リミテッド合同会社 ﾌﾟﾚｰﾄ ｲ 特殊型

償還価格
(円)
¥187,000令和２年３月31日付 保医発0331第１号 P.17

保険適用開始年月日：令和２年４月１日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号23000BZX00202000

コンプリヘンシブ リバース グレノイド オーギュメント ベースプレート

製品名
ｺﾝﾌﾟﾘ ﾘﾊﾞｰｽ ｵｰｷﾞｭﾒﾝﾄﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ

製品コード0880304993235

保険適用希望者

決定機能区分

ジンマー・バイオメット・アジア・ホールディ
ングス・ピーティーイー・リミテッド

065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰｽ
ﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)¥167,000

0880304993242
0880304993259

（正）
販売名

承認番号又は認証番号23000BZX00202000

コンプリヘンシブ リバース グレノイド オーギュメント ベースプレート

製品名
ｺﾝﾌﾟﾘ ﾘﾊﾞｰｽ ｵｰｷﾞｭﾒﾝﾄﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ

製品コード0880304993235

償還価格
(円)

ジンマー・バイオメット・アジア・ホールディ 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰｽ
ングス・ピーティーイー・リミテッド合同会社 ﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型¥167,000

0880304993242
0880304993259

令和２年４月30日付 保医発0430第２号 P.１

保険適用開始年月日：令和２年５月１日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号223ALBZ00030000

バリオサージＬＥＤ

製品名

製品コード

別表1のとおり保険適用希望者株式会社ナカニシ

特定診療報酬算定医療機器の区分
超音波切削機器（正）
販売名

承認番号又は認証番号223ALBZX00030000

バリオサージＬＥＤ

製品名

製品コード

別表1のとおり保険適用希望者
株式会社ナカニシ

令和２年４月30日付 保医発0430第２号 P.13

特定診療報酬算定医療機器の区分
超音波切削機器

保険適用開始年月日：令和２年５月１日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号21900BZX00953000

SMAC プラス

製品名

製品コード

保険適用希望者

Z-SMAC SGトリプルセット

4987578891840 日本コヴィディエン株式会社

Z-SMAC SGダブルセット

4987578891864

Z-SMAC SGトリプルセット

4987578891857

Z-SMAC SGダブルセット

4987578891871

決定機能区分
021 中心静脈用カテーテル(１) 中心静脈カテーテ
ル① 標準型 イ マルチルーメン

償還価格
(円)
¥7,210（正）
販売名

承認番号又は認証番号21900BZX00953000

SMAC プラス

製品名

製品コード

保険適用希望者

Z-SMAC SGトリプルフルセット

4987578891840 日本コヴィディエン株式会社

Z-SMAC SGダブルフルセット

4987578891864

Z-SMAC SGトリプルフルセット

4987578891857

Z-SMAC SGダブルフルセット

4987578891871

2

決定機能区分
021 中心静脈用カテーテル(１) 中心静脈カテーテ
ル① 標準型 イ マルチルーメン

償還価格
(円)
¥7,210令和２年４月30日付 保医発0430第２号 P.19

保険適用開始年月日：令和２年５月１日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号30200BZX00090000

ライトタッチ

製品名
ライトタッチ

製品コード-

保険適用希望者
株式会社ＮＤＣ

特定診療報酬算定医療機器の区分
う蝕除去・窩洞形成用レーザー

（正）
販売名

承認番号又は認証番号30200BZX00090000

ライトタッチ

製品名
ライトタッチ

製品コード-

保険適用希望者株式会社ＮＤＣ

特定診療報酬算定医療機器の区分
う蝕除去・窩洞形成用レーザー
レーザー手術装置（Ⅰ）
歯石除去用レーザー
レーザー手術装置（Ⅶ）

3令和２年４月30日付 保医発0430第２号 P.31
保険適用開始年月日：令和２年５月１日
（誤）

（正）

別表19
製品名
ScoreFlex2 バルーンカテーテル

別表２８
製品コード
4589974594297

製品名
ScoreFlex2 バルーンカテーテル

製品コード4589974594297

4598874594303

459889974594303

4598874594310

459889974594310

4598874594327

459889974594327

4598874594334

459889974594334

4598874594341

459889974594341

4598874594358

459889974594358

4598874594365

459889974594365

4598874594372

459889974594372

4598874594389

459889974594389

4598874594396

459889974594396

4598874594402

459889974594402

4598874594419

459889974594419

4598874594426

459889974594426

4598874594433

459889974594433

4598874594440

459889974594440

4598874594457

459889974594457

4598874594464

459889974594464

4598874594471

4598899745944714598874594488

459889974594488

4598874594495

459889974594495

4598874594501

459889974594501

4598874594518

459889974594518

4598874594525

459889974594525

4