開 示
年月日〒104-8011
東京都中央区築地 5-3-2
朝日新聞社 個人情報係 行き

個人情報の開示申請書（全４枚）
私は、個人情報保護法第 28 条第 1 項に基づき、朝日新聞グループ（朝日新聞社、朝日新聞社のグループ企業およびＡＳＡなど朝日新聞を取り扱う新聞販売所）が保有する私の個人情報（保有個人データ）または第三者提供記録の開示を求めます。
１．開示を求める方（ご本人）および開示対象
ふりがな

氏 名

㊞

電話番号
携帯電話

住 所

メールアドレス（メールでの回答ご希望の場合）

開示対象□保有個人データ□保有個人データの第三者提供記録

２.開示方法□郵送（配達記録）□電子メール【本人確認のための添付書類（すべてコピーで結構です）】（同封したものの□欄にレ印をつけてください。運転免許証、または在留カードか特別永住者証明書の場合は１点だけで受け付けますが、その他の場合は、Ａ群とＢ群それぞれの中から１点ずつを選び、その２点を必ずセットで同封してください。氏名、生年月日、現住所の３項目で確認しますので、本籍など、この三つ以外の記載欄は塗りつぶしたうえで送付いただいても結構です）<１点のみの場合――いずれかをチェック>□運転免許証□在留カードまたは特別永住者証明書<２点セットの場合――Ａ、Ｂの両群から１点ずつをチェック>

Ａ群＝□パスポート □健康保険証 □年金手帳 □学生証 □その他（Ｂ群＝□住民票□公共料金の請求書）□ご自宅に届いた消印付き郵便物

1＜開示＞３．代理人による申請の場合

ふりがな

代理人氏 名㊞

電話番号
携帯電話

代理人住所

代理人メールアドレス（メールでの回答ご希望の場合）本人との関係【代理権確認のための添付書類（委任状を除いて、すべてコピーで結構です）】（代理人の属性の別および同封したものの□欄にレ印をつけてください。代理人自身の本人確認用書類の取り扱い要領は上記１【本人確認のための添付書類】と同様です）□ 法定代理人の場合（①②の双方が必要です）→①本人との続柄が確認できる書類（いずれか１点）□戸籍謄本

□住民票 □健康保険証 □登記事項証明書（成年後見人等の場合）□その他（）→②法定代理人の本人確認用書類<１点のみの場合――いずれかをチェック>□運転免許証□在留カードまたは特別永住者証明書<２点セットの場合――Ａ、Ｂの両群から１点ずつをチェック>
Ａ群＝□パスポート □健康保険証 □年金手帳 □その他（Ｂ群＝□住民票□公共料金の請求書）□ご自宅に届いた消印付き郵便物□ 任意代理人の場合（①②③のすべてが必要です）→①本人作成の委任状（印鑑登録済みの印鑑を押してください。コピーは不可）→②本人の印鑑証明書→③任意代理人の本人確認用書類<１点のみの場合――いずれかをチェック>□運転免許証□在留カードまたは特別永住者証明書<２点セットの場合――Ａ、Ｂの両群から１点ずつをチェック>
Ａ群＝□パスポート □健康保険証 □年金手帳 □その他（Ｂ群＝□住民票□公共料金の請求書）□ご自宅に届いた消印付き郵便物※個人情報のうち、特定個人情報（「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」に定める「個人番号」をその内容に含む個人情報）の開示を求める場合には、次ページの「そ2＜開示＞

の他」欄に必ずその旨を明記してください。ただし、本申請書により当該申請をできるのは、朝日新聞社が保有する特定個人情報に限ります。
《以下、朝日新聞グループからのお願いです》
データ保有部門を特定し速やかにお答えができるよう、該当する項目の□欄にレ印をつけてください。ご記入がない場合や逆にチェック項目が極めて多い場合、ご通知までに相当の時間を要します。
ご了承ください。カッコ内は分かる範囲内で具体的にご記入下さい。
□ 朝日新聞グループからＤＭを受け取ったことがある。
→ＤＭの差出人、部局や内容（）□ 朝日新聞社が発行している新聞を現在購読している（または過去に購読したことがある）。
→購読紙は

□朝日新聞

□朝日ウイークリー→申し込みをした先は □ 寄りの朝日新聞販売所（ＡＳＡ）□インターネット□フリーダイヤル□その他（）□ 朝日新聞グループの催事やセミナーに参加したことがある。
→催事・セミナー名、年月日、会場など（）□ 朝日新聞グループからのアンケートに答えたことがある。
→アンケートの名称、年月日など（）□ 朝日新聞グループのプレゼント企画や懸賞に応募したことがある。
→企画や懸賞の名称、内容、応募した年月日など（）→その企画や懸賞を知ったのは□朝日新聞で□週刊朝日で

□アエラで

□その他（

□朝日新聞デジタルで）□ 朝日新聞社の広報部に問い合わせや意見を寄せたことがある。
□ 朝日新聞社他、朝日新聞グループに含まれる各企業が運営している各種ウェブサービスまたは会員制クラブのメンバーである（または過去に会員だったことがある）。
→□朝日新聞デジタル□その他（）□ 当社の通信販売を利用したことがある。
→□朝日新聞ＳＨＯＰ□その他（）□ 朝日新聞社の発行する雑誌や出版物を、朝日新聞社から直接送付されたことがある。
□ 朝日新聞社記者の取材を受けたことがある。
→その年月日と取材の趣旨、記者の氏名など（）□ 朝日新聞社の人物データベースに収録されている。または収録のための調査や承諾依頼を受けたことがある。
□ 朝日新聞社から投稿謝礼や原稿料を受け取ったことがある。
→原稿が掲載された欄とその年月日など（）□ 朝日新聞社他、朝日新聞グループに含まれる各企業の元従業員である（社員・嘱託・アルバイト・派遣社員） →該当するものを囲んでください。
□ 朝日新聞社他、朝日新聞グループに含まれる各企業の採用試験を受けたことがある。

3＜開示＞□ その他 ※できるだけ具体的にお願いします。

◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆＜ご注意＞■以下の場合、開示のお求めに添えないことがあります。あらかじめご承知おきください。
▽個人情報保護法第 2 条第 7 項の「保有個人データ」に該当しないとき。
▽法 28 条第 2 項但し書(①本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合②当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合③他の法令に違反することとなる場合)に該当するとき。 ▽法第 28 条第 4 項（他の法令の規定により開示することとされている場合）に該当するとき。
▽法第 76 条第 1 項により、法第４章（個人情報取扱事業者の義務等）の規定が適用されない、「報道の用に供する目的」「著述の用に供する目的」で保有する個人情報に該当するとき。
■同封していただく本人確認用の書類には、お客様にとって大切な個人情報が含まれています。確実に朝日新聞グループに届いたことが確認できるよう、配達記録郵便や書留郵便を利用されることをお勧めします。
■回答をお送りする郵便料金等の実費を含め、手数料として５００円を申し受けます。送付書類が多量だったり、送付先が国外で料金が余分にかかったりする場合は、追加負担をお願いすることがあります。ご入金は下記の郵便振替口座への払い込み（払込手数料はご本人負担。払込人の名義は上記１「開示を求める方（ご本人）」）でお願いします。本申請書が朝日新聞グループに届いてから 10 日以内にご入金がない場合は、お求めがなかったものとみなします。開示のお求めに添えない場合でも手数料はお返しできません。
口座番号：００１６０－７－２７９０６１
口座名義：朝日新聞社個人情報係■朝日新聞グループは、本申請書を受領し、手数料の入金を確認した日から遅滞なく、配達記録郵便または電子メールで回答をお送りします。ご本人によるお求めの場合は「上記１」へ、代理人によるお求めの場合は「上記２」へのご連絡となります。なお、本人確認や代理権確認のためにご提出いただいた書類等のコピーはお返しできませんので、ご了承ください。
以 上4＜開示＞