写保医発0131第２号
令和４年１月31日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり令和４年２月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

30200BZX00414000

テルフュージョン輸液ポンプ１８型

テルフュージョン輸液ポンプ１８型

4987892132605

テルモ株式会社

精密持続点滴装置

30200BZX00414000

テルフュージョン輸液ポンプ１８型

テルフュージョン輸液ポンプ１８型

4987892132605

テルモ株式会社

注入ポンプ（Ⅲ）

30200BZX00414000

テルフュージョン輸液ポンプ１８型

テルフュージョン輸液ポンプ１８型

4987892132605

テルモ株式会社

麻酔用精密持続注入器

302AFBZX00030000

皮膚電極ＥＲＧ ＨＥ－２０００

皮膚電極ＥＲＧ ＨＥ－２０００4582273604773

株式会社トーメーコーポレーション

視覚誘発電位検査装置

30300BZI00020000

フィブロスキャン ６３０

フィブロスキャン630エキスパート

4571317642475

株式会社インテグラル

肝硬度測定装置

Mプローブ

4571317642482

XLプローブ

4571317642499

30300BZX00316000

高頻度人工呼吸器 PAC-35

PAC-354580744840255

株式会社RSL

在宅人工呼吸器（Ⅰ）

30300BZX00316000

高頻度人工呼吸器 PAC-35

PAC-354580744840255

株式会社RSL

人工呼吸器

30300BZX00340000

陽子線治療システム PROBEAT-M1

陽子線治療システム PROBEAT-M1

4560333350068

株式会社日立製作所

陽子線照射装置

303ABBZX00055000

移動型汎用X線装置 AeroDR Tran-X

移動型汎用X線装置 AeroDR Tran-X

4560141950405

コニカミノルタ株式会社

診断用Ⅹ線装置

4560141950412
4560141950429
303ABBZX00064000

Ｘ線透視撮影装置 Radnext Fluoro. Package

Radnext Fluoro. Package

4573596203637

富士フイルムヘルスケア株式会社

診断用Ｘ線装置

303ACBZX00036000

超音波診断装置 Ａｐｌｉｏ ｆｌｅｘ ＣＵＳ－ＡＦＬ００

超音波診断装置 Ａｐｌｉｏ ｆｌｅｘ ＣＵＳ－ＡＦＬ００－

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

303ACBZX00037000

超音波診断装置 Ａｐｌｉｏ ｇｏ ＣＵＳ－ＡＧＧ００

超音波診断装置 Ａｐｌｉｏ ｇｏ ＣＵＳ－ＡＧＧ００－

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

303AFBZI00102000

眼撮影装置 iVue

iVue OCT System

4573194424076

株式会社アンフィ

眼底三次元画像解析装置

303AFBZI00102000

眼撮影装置 iVue

iVue OCT System

4573194424076

株式会社アンフィ

眼底カメラ（Ⅰ）

303AFBZX00090000

ヒプナス CPAP

CA820M

04570000531119

株式会社 Inspired Medical Japan

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

CA820W

04570000531126

CA820M 本体

04570000531133

CA820W 本体

04570000531140

睡眠評価装置SP38-M本体

04595121669015

株式会社スリープシステム研究所

終夜睡眠診断装置(I-2)

睡眠評価装置SP39-M本体

04595121669022

睡眠評価装置測定シート-1

04595121669039

睡眠評価装置測定シート-2

04595121669046

303AGBZX00060000

睡眠評価装置 SP38-M

1

（別紙）

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年２月１日
承認番号又は認証番号303AGBZX00104000

販売名

製品名

製品コード

単回使用防水ホルター検査キット シンプルホル KENZ-Simple Holter
ター

4987382138377

2

保険適用希望者
株式会社スズケン

特定診療報酬算定医療機器の区分
ホルタ心電計製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

22200BZX00758000

ＪＭＳ舌圧測定器

ＪＭＳ舌圧測定器 デジタル舌圧計 ０２4987494342198

株式会社ジェイ・エム・エス

舌圧測定装置224AABZX00151000

３次元眼底像撮影装置 ３Ｄ ＯＣＴ－１

３次元眼底像撮影装置 ３Ｄ ＯＣＴ－１（Type:Maestro2）

4571130282919

株式会社トプコン

眼底三次元画像解析装置

224AABZX00151000

３次元眼底像撮影装置 ３Ｄ ＯＣＴ－１

３次元眼底像撮影装置 ３Ｄ ＯＣＴ－１（Type:Maestro2）
眼科用レーザ光凝固装置 PASCAL Synthesis
眼科用レーザ光凝固装置
PASCAL Synthesis
眼科用レーザ光凝固装置
PASCAL Synthesis
眼科用レーザ光凝固装置
PASCAL Synthesis
外科用Ｘ線テレビジョン装置 ＯＰＥＳＣＯＰＥ ＡＣＴ OPESCOPE ACTENO
ＥＮＯ
OPESCOPE ACTENO

4571130282919

株式会社トプコン

眼底カメラ (Ⅰ)

4571130282889

株式会社トプコン

眼科用光凝固装置

株式会社島津製作所

診断用Ｘ線装置

株式会社島津製作所

デジタル撮影装置

オータックス株式会社

パルスオキシメータ

コニカミノルタ株式会社

デジタル撮影装置

株式会社ちゃいなび

パルスオキシメータ

22500BZX00470000

225ABBZX00105000

225ABBZX00105000

226ABBZX00167000

228ABBZX00115000

4571130282896
4571130282902
4540217068661
4540217068678

OPESCOPE ACTENO

4540217068685

OPESCOPE ACTENO

4540217068692

外科用Ｘ線テレビジョン装置 ＯＰＥＳＣＯＰＥ ＡＣＴ OPESCOPE ACTENO
ＥＮＯ
OPESCOPE ACTENO

4540217068661

OPESCOPE ACTENO

4540217068685

OPESCOPE ACTENO

4540217068692

パルスオキシメータ

04582360320234

SpO2センサ

04582360320081

SpO2センサ

04582360320098

デジタルラジオグラフィー SKR 3000

4560141950269

パルスオキシメータTM1121

デジタルラジオグラフィー SKR 3000

4540217068678

4560141950276
4560141950306
231AFBZX00025000

パルスオキシメータ MD300シリーズ

MD300CN (gray)4589919723805

MD300CN (blue)

4589919723812

MD300CN (pink)

4589919723829

3新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年２月１日
承認番号又は認証番号23100BZX00044000

販売名
アローボーン－β－ブロック

製品名

製品コード

アローボーン TC-0810-15

4570009100941

アローボーン PS-0812-20

4570009100958
0813502012446

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ブレーンベース

078 人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用¥30,300

日本アビオメッド株式会社

193 補助循環用ﾎﾟﾝﾌﾟｶﾃｰﾃﾙ¥2,600,000

30300BZI00040000

ＩＭＰＥＬＬＡ ５．５ 補助循環用ポンプカテーテル IMPELLA 5.5

30300BZI00041000

モティバ ブレスト・インプラント

別表1のとおりヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

181 人工乳房¥72,600

30300BZI00042000

モティバ フローラ・ティッシュ・エキスパンダー

ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

139 組織拡張器 (2)乳房用¥66,000

30300BZX00193000

人工膝関節オーギュメントシステム（Ｔｉ－ＥＢＭ）

Motiva Flora Tissue Expander - Corsé Low
7445161017659
Height 260 cc - S
Motiva Flora Tissue Expander - Corsé Low
7445161017666
Height 345 cc - S
Motiva Flora Tissue Expander- Corsé Low Height 7445161017673
440 cc - S
Motiva Flora Tissue Expander- Corsé Low Height 7445161017680
570 cc - S
Motiva Flora Tissue Expander- Corsé Medium
7445161017604
Height 300 cc - S
Motiva Flora Tissue Expander - Corsé Medium
7445161017611
Height 375 cc - S
Motiva Flora Tissue Expander - Corsé Medium
7445161017628
Height 490 cc - S
Motiva Flora Tissue Expander - Corsé Medium
7445161017635
Height 605 cc - S
Motiva Flora Tissue Expander- Corsé Medium
7445161017642
Height 750 cc - S
Motiva Flora Tissue Expander - Corsé Full
7445161017543
Height 345 cc - S
Motiva Flora Tissue Expander - Corsé Full
7445161017550
Height 440 cc - S
Motiva Flora Tissue Expander - Corsé Full
7445161017567
Height 545 cc - S
Motiva Flora Tissue Expander- Corsé Full Height 7445161017574
680 cc - S
Motiva Flora Tissue Expander - Corsé Full
7445161017581
Height 825 cc - S
Motiva Flora Tissue Expander- Corsé Full Height 7445161017598
995 cc - S
別表2のとおり帝人ナカシマメディカル株式会社

30300BZX00285000

Baylisトランスセプタルシース

VXS00110685447008170

日本ライフライン株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2)人工膝関節用部品 ②人工関 ¥219,000
節用部品（Ⅱ）
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3)選択的 ¥14,400
導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)

VXS00120685447008187

VXS00130685447008194

VXS00140685447008200

VXS00150685447008217

VXS00160685447008224

VXS00170685447008231

VXS00180685447008248

VXS00190685447008255

VXS00200685447008262

4新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年２月１日
承認番号又は認証番号30300BZX00305000

販売名

CDH SOLERA Voyager ATMASシステム

製品名

製品コード

VXS00310685447008378

VXS00320685447008385

VXS00330685447008392

VXS00340685447008408

VXS00350685447008415

VXS00360685447008422

VXS00370685447008439

VXS00380685447008446

VXS00390685447008453

VXS00400685447008460

SV56 ATMAS 4.5X30

0643169960787

SV56 ATMAS 4.5X350643169960794

SV56 ATMAS 4.5X40

0643169960800

SV56 ATMAS 4.5X450643169960817

SV56 ATMAS 5.5X30

0643169960824

SV56 ATMAS 5.5X350643169960831

SV56 ATMAS 5.5X40

0643169960848

SV56 ATMAS 5.5X450643169960855

SV56 ATMAS 5.5X50

0643169960862

SV56 ATMAS 6.5X30

0643169960879

SV56 ATMAS 6.5X350643169960886

SV56 ATMAS 6.5X40

0643169960893

SV56 ATMAS 6.5X450643169960909

SV56 ATMAS 6.5X50

0643169960916

SV56 ATMAS 6.5X55

0643169960923

SV56 ATMAS 7.5X350643169960930

SV56 ATMAS 7.5X40

0643169960947

SV56 ATMAS 7.5X450643169960954

SV56 ATMAS 7.5X50

0643169960961

SV56 ATMAS 7.5X55

0643169960978

5

保険適用希望者

決定機能区分

メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)

償還価格
(円)

¥97,100

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年２月１日
承認番号又は認証番号30300BZX00329000

30300BZX00335000
30300BZX00335000
30300BZX00335000
30300BZX00338000

30300BZX00341000

販売名
MODUS 2 スクリューシステム

APTUS Ankle Trauma アナトミカルトライロックプ
レート
APTUS Ankle Trauma アナトミカルトライロックプ
レート
APTUS Ankle Trauma アナトミカルトライロックプ
レート
エフエムディ ルーメン付き電極カテーテル

HCS ＆ TOS システム

製品名

製品コード

IMF Sp.Tip 2.0mm HD 8mm

4582605230212

IMF Sp.Tip 2.0mm HD 11mm

4582605230229

IMF Sp.Tip 2.0mm HD 14mm

4582605230236

IMF Sp.Tip Pla 2.0mm HD 8mm

4582605230243

IMF Sp.Tip Pla 2.0mm HD11mm

4582605230250

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社メディカルユーアンドエイ

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ¥2,930①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)

別表3のとおりメダティス株式会社

別表4のとおりメダティス株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体 ¥5,970
用合金Ⅰ) ①標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体 ¥77,000
用合金Ⅰ) ①標準型
063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1)ﾜｯｼｬｰ¥2,970(1) Concave ワッシャー

07630037827900

メダティス株式会社

EPLumy35 551-65

4582233918322

株式会社エフエムディ

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型¥73,400

EPLumy35 251-65

4582233918339

EPLumy35 281-65

4582233918346

EPLumy25 551-65

4582233918353

EPLumy25 251-65

4582233918360

EPLumy25 281-65

4582233918377

2.7MM ﾂｲｽﾄｵﾌｽｸﾘｭｰ

0887868467073

ジンマー・バイオメット合同会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥5,970ジンマー・バイオメット合同会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ¥30,900②特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ一般
063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1)ﾜｯｼｬｰ¥2,9700887868467080
0887868467097
0887868467103
0887868467110
0887868467127
0887868467134
0887868467141
0887868467158
0887868467165
0887868467172
0887868467189
0887868467196
30300BZX00341000

HCS ＆ TOS システム

別表5のとおり30300BZX00342000

APTUS Plate and Screw システム

(1)Concave ワッシャー

07630037836759
07630037812838

6

メダティス株式会社

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

07630037836773
07630037836797
07630037836810
07630037836834
30300BZX00342000

APTUS Plate and Screw システム

別表6のとおりメダティス株式会社

30300BZX00342000

APTUS Plate and Screw システム

別表7のとおりメダティス株式会社

30300BZX00342000

APTUS Plate and Screw システム

別表8のとおりメダティス株式会社

30300BZX00342000

APTUS Plate and Screw システム

別表9のとおりメダティス株式会社

30300BZX00342000

APTUS Plate and Screw システム

別表10のとおり

メダティス株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ¥30,900②特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ一般
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (3)中空ｽｸﾘｭｰ･S¥17,500

30400BZX00001000

アリゼア

アリゼアSR1300

08031527018614

日本マイクロポートCRM株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1)ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ①標準型

¥529,000

30400BZX00001000

アリゼア

アリゼアDR1600

08031527018591

日本マイクロポートCRM株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4)ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型)¥720,0007061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体 ¥77,000
用合金Ⅰ) ①標準型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体 ¥5,970
用合金Ⅰ) ①標準型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ･L¥24,400

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号20100BZZ01093000

イレウスチューブ

製品名
イレウスチューブ
（タイプCP親水性ガイドワイヤーセット）

製品コード4542187005448

保険適用希望者

償還価格(円)

決定機能区分

クリエートメディック株式会社

030 ｲﾚｳｽ用ﾛﾝｸﾞﾁｭｰﾌﾞ (2)ｽﾌﾟﾘﾝﾄ機能付加型¥36,100

富士システムズ株式会社

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5)特定(Ⅱ)¥2,090

富士システムズ株式会社

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5)特定(Ⅱ) ¥2,090

富士システムズ株式会社

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5)特定(Ⅱ)¥2,090¥535

4542187005288

220ADBZX00112000

220ADBZX00112000

220ADBZX00112000

シリコーンフォーリーカテーテル

シリコーンフォーリーカテーテル

シリコーンフォーリーカテーテル

ＯＰＴＩＣＡＰ4544050121606

ＯＰＴＩＣＡＰ4544050121613

ＯＰＴＩＣＡＰ4544050121620

ＯＰＴＩＣＡＰ4544050121637

ＯＰＴＩＣＡＰ4544050121644

ＯＰＴＩＣＡＰ4544050121606

ＯＰＴＩＣＡＰ4544050121613

ＯＰＴＩＣＡＰ4544050121620

ＯＰＴＩＣＡＰ4544050121637

ＯＰＴＩＣＡＰ4544050121644

ＯＰＴＩＣＡＰ4544050121606

ＯＰＴＩＣＡＰ4544050121613

ＯＰＴＩＣＡＰ4544050121620

ＯＰＴＩＣＡＰ4544050121637

ＯＰＴＩＣＡＰ4544050121644

22300BZX00323000

バータプレックス 骨セメント

バータプレックス 骨セメント4546540683670

日本ストライカー株式会社

079 骨ｾﾒﾝﾄ (3)脊椎用22400BZX00382000

PEEK スウィヴロックスクリューPEEK SwiveLock セカンダリ―Fixationキット

0888867331303

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ¥29,600②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用
ｱﾝｶｰ

22500BZX00170000

R3 カップ システム

R3 XLPE ライナー

4580443850470

スミス・アンド・ネフュー株式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ
ｱ 標準型¥48,000

テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,5204580443850487
4580443850494
4580443850500
4580443850517
4580443850524
225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

シュアプラグＡＤ 輸液セット

4987892144769

8

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

償還価格(円)

決定機能区分

4987892144776
225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

シュアプラグＡＤ 輸液セット

4987892144769

テルモ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520テルモ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520

テレフレックスメディカルジャパン株式会
社

027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能
なし

¥569

テレフレックスメディカルジャパン株式会
社

027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能
なし

¥569

4987892144776
225AABZX00143000

シュアプラグＡＤ延長チューブ

シュアプラグＡＤ 延長チューブ

4987892144721
4987892144738
4987892144745
4987892144752
4987892144851

225AABZX00143000

シュアプラグＡＤ延長チューブ

シュアプラグＡＤ 延長チューブ

4987892144721
4987892144738
4987892144745
4987892144752
4987892144851

227ADBZX00194000

227ADBZX00195000

LMA ユニーク

LMAファーストラック SU

LMAユニーク

5060112318211

LMAユニーク

5060112318228

LMAユニーク

5060112318235

LMAユニーク

5060112318808

LMAユニーク

5060112318112

LMAユニーク

5060112318037

LMAユニーク

5060112318129

LMA ファーストラック SU

5060112317832

LMA ファーストラック SU

5060112317849

LMA ファーストラック SU

5060112317856

9

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号227ADBZX00196000

227ADBZX00197000

227AMBZX00009Z00

228ADBZX00049000

30100BZX00035000

Dr. Brain LMAスプリーム

LMA フレキシブル SU

ビゴン アーテリアル リーダーキャス

LMA プロテクター

ＥｍｂｏＴｒａｐ 血栓除去デバイス

製品名

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

Dr. Brain LMA スプリーム

5060112318044

テレフレックスメディカルジャパン株式会
社

027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能
なし

¥569

Dr. Brain LMA スプリーム

5060112318051

Dr. Brain LMA スプリーム

5060112318068

Dr. Brain LMA スプリーム

5060112318075

Dr. Brain LMA スプリーム

5060112318082

Dr. Brain LMA スプリーム

5060112318099

Dr. Brain LMA スプリーム

5060112318105

LMAフレキシブル SU

5060112318440

テレフレックスメディカルジャパン株式会
社

027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能
なし

¥569

LMAフレキシブル SU

5060112318457

LMAフレキシブル SU

5060112318464

LMAフレキシブル SU

5060112318471

LMAフレキシブル SU

5060112318488

アーテリアル リーダーキャス

3660812141567

株式会社ビゴン・ジャポン

003 動脈圧測定用ｶﾃｰﾃﾙ (2)末梢動脈圧測定用 ¥2,130
ｶﾃｰﾃﾙ

アーテリアル リーダーキャス

3660812141550

アーテリアル リーダーキャス

3660812141222

アーテリアル リーダーキャス

3660812142847

LMA プロテクター

5060112317979

テレフレックスメディカルジャパン株式会
社

027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能なし

LMA プロテクター

5060112317986

LMA プロテクター

5060112317993

EmboTrap III 6.5 mm×45 mm (US)4987482108980

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ¥386,000④脳血栓除去用 ｳ 自己拡張型

EmboTrap III 6.5 mm×45 mm (EU)4987482108959

10

¥569

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年２月１日
承認番号又は認証番号30100BZX00046000

販売名
エフエムディ ガイドワイヤー型電極カテーテル

製品名
EP Skinny
221-130
EP Skinny551-130
EP Skinny
251-130
EP Skinny281-130
EP Skinny5
221-130
EP Skinny5551-130
EP Skinny5
251-130
EP Skinny5281-130
EP Skinny
221-100
EP Skinny551-100
EP Skinny
251-100
EP Skinny281-100
EP Skinny5
221-100
EP Skinny5551-100
EP Skinny5
251-100
EP Skinny5281-100

製品コード4582233918162
4582233918179
4582233918186
4582233918193
4582233918209
4582233918216
4582233918223
4582233918230
4582233918247
4582233918254
4582233918261
4582233918278
4582233918285
4582233918292
4582233918308
4582233918315

11

保険適用希望者
株式会社エフエムディ

決定機能区分
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型

償還価格
(円)
¥73,400

新たな保険適用 区分Ａ３（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの（留意事項等の変更を伴う）） 保険適用開始年月日：令和４年２月１日
承認番号又は認証番号23000BZX00403000

販売名

製品名

製品コード

ＦｏｕｎｄａｔｉｏｎＯｎｅ ＣＤｘ がんゲノムプロファイル

ＦｏｕｎｄａｔｉｏｎＯｎｅ ＣＤｘ がんゲノムプロファイル

12-

保険適用希望者
中外製薬株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分-

２．歯科
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年２月１日
承認番号又は認証番号

販売名

303AKBZX00111000

ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック３ ガンマシータz

30300BZX00329000

MODUS 2 スクリューシステム

製品名

製品コード

KZR-CAD HR ブロック3 ガンマシータz A2/M 1 04580797162533
個入り
KZR-CAD HR ブロック3 ガンマシータz A2/L 1 04580797162540
個入り
KZR-CAD HR ブロック3 ガンマシータz A3/M 1 04580797162557
個入り
KZR-CAD HR ブロック3 ガンマシータzA3/L 1個 04580797162564
入り
KZR-CAD HR ブロック3 ガンマシータz A3.5/M 04580797162571
1個入り
KZR-CAD HR ブロック3 ガンマシータz A3.5/L 1 04580797162588
個入り
KZR-CAD HR ブロック3 ガンマシータz A2/M 5 04580797162595
個入り
KZR-CAD HR ブロック3 ガンマシータz A2/L 5 04580797162601
個入り
KZR-CAD HR ブロック3 ガンマシータz A3/M 5 04580797162618
個入り
KZR-CAD HR ブロック3 ガンマシータz A3/L 5 04580797162625
個入り
KZR-CAD HR ブロック3 ガンマシータz A3.5/M 04580797162632
5個入り
KZR-CAD HR ブロック3 ガンマシータz A3.5/L 04580797162649
5個入り
IMF Sp.Tip 2.0mm HD 8mm
4582605230212
IMF Sp.Tip 2.0mm HD 11mm

4582605230229

IMF Sp.Tip 2.0mm HD 14mm

4582605230236

IMF Sp.Tip Pla 2.0mm HD 8mm

4582605230243

IMF Sp.Tip Pla 2.0mm HD11mm

4582605230250

13

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

YAMAKIN株式会社

058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (3)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅲ)¥4,420

株式会社メディカルユーアンドエイ

004 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)その他のｽｸﾘｭｰ ① ¥2,930
標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号21600BZY00709000

222AGBZX00063000

222AGBZX00063000

DBチューブ

エンパワー2

エンパワー2

製品名

製品コード

保険適用希望者

DBﾁｭｰﾌﾞ D 018 U6R A957-780C

4582416285074 株式会社バイオデント

DBﾁｭｰﾌﾞ D 018 U6L A958-781C

4582416285081

ｴﾝﾊﾟﾜｰ 018 L5L ｲﾝﾀﾗｸﾃｨﾌﾞ A475-18-93517

4582416285524 株式会社バイオデント

ｴﾝﾊﾟﾜｰ 018 L5R ｲﾝﾀﾗｸﾃｨﾌﾞ A475-18-94517

4582416285517

ｴﾝﾊﾟﾜｰ2 S 022 L6R A963-22-4614H

4582416285180 株式会社バイオデント

ｴﾝﾊﾟﾜｰ2 D 018 L6R A9632-18-4620H

4582416285142

ｴﾝﾊﾟﾜｰ2 S 022 L6L A964-22-3614H

4582416285173

決定機能区分

償還価格(円)

005 ﾁｭｰﾌﾞ

¥442

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

¥299

005 ﾁｭｰﾌﾞ

¥442

¥533

228AGBZX00095000

NT3ワイヤーNT3ﾜｲﾔｰ Form3 012 U ﾃﾞｨﾝﾌﾟﾙ付 A857-772I

4582416285166 株式会社バイオデント

020 超弾性矯正用線 (丸型及び角型)

302AKBZX00035000

松風ブロック ＨＣ ハード Ⅱ

松風ﾌﾞﾛｯｸ HC ﾊｰﾄﾞ Ⅱ A1-LT/M (5入)4548162309105 株式会社 松風

058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (2)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用 ¥2,540
材料(Ⅱ)

松風ﾌﾞﾛｯｸ HC ﾊｰﾄﾞ Ⅱ A1-LT/S (5入)4548162309112

14

別表１
製品名
Breast Implant Round - Mini 105 cc - S+

製品コード
製品名
7445151001603 Breast Implant Round - Mini with Qid 105 cc - S+

製品コード
製品名
7445151002402 Breast Implant Round - Mini Ergonomix 105 cc - S

製品コード
製品名
7445151010261 Breast Implant Round - Mini with Qid Ergonomix 105 cc - S

製品コード7445151011862

Breast Implant Round - Mini 125 cc - S+

7445151001610 Breast Implant Round - Mini with Qid 125 cc - S+

7445151002419 Breast Implant Round - Mini Ergonomix 125 cc - S

7445151010278 Breast Implant Round - Mini with Qid Ergonomix 125 cc - S

7445151011879

Breast Implant Round - Mini 140 cc - S+

7445151001627 Breast Implant Round - Mini with Qid 140 cc - S+

7445151002426 Breast Implant Round - Mini Ergonomix 140 cc - S

7445151010285 Breast Implant Round - Mini with Qid Ergonomix 140 cc - S

7445151011886

Breast Implant Round - Mini 150 cc - S+

7445151001634 Breast Implant Round - Mini with Qid 150 cc - S+

7445151002433 Breast Implant Round - Mini Ergonomix 150 cc - S

7445151010292 Breast Implant Round - Mini with Qid Ergonomix 150 cc - S

7445151011893

Breast Implant Round - Mini with Qid Ergonomix 160 cc - S

7445151011909

Breast Implant Round - Mini 160 cc - S+

7445151001641 Breast Implant Round - Mini with Qid 160 cc - S+

7445151002440 Breast Implant Round - Mini Ergonomix 160 cc - S

7445151010308

Breast Implant Round - Mini 170 cc - S+

7445151001658 Breast Implant Round - Mini with Qid 170 cc - S+

7445151002457 Breast Implant Round - Mini Ergonomix 170 cc - S

7445151010315 Breast Implant Round - Mini with Qid Ergonomix 170 cc - S

7445151011916

Breast Implant Round - Mini 185 cc - S+

7445151001665 Breast Implant Round - Mini with Qid 185 cc - S+

7445151002464 Breast Implant Round - Mini Ergonomix 185 cc - S

7445151010322 Breast Implant Round - Mini with Qid Ergonomix 185 cc - S

7445151011923

Breast Implant Round - Mini 205 cc - S+

7445151001672 Breast Implant Round - Mini with Qid 205 cc - S+

7445151002471 Breast Implant Round - Mini Ergonomix 205 cc - S

7445151010339 Breast Implant Round - Mini with Qid Ergonomix 205 cc - S

7445151011930

Breast Implant Round - Mini 220 cc - S+

7445151001689 Breast Implant Round - Mini with Qid 220 cc - S+

7445151002488 Breast Implant Round - Mini Ergonomix 220 cc - S

7445151010346 Breast Implant Round - Mini with Qid Ergonomix 220 cc - S

7445151011947

Breast Implant Round - Mini with Qid Ergonomix 230 cc - S

7445151011954

Breast Implant Round - Mini 230 cc - S+

7445151001696 Breast Implant Round - Mini with Qid 230 cc - S+

7445151002495 Breast Implant Round - Mini Ergonomix 230 cc - S

7445151010353

Breast Implant Round - Mini 245 cc - S+

7445151001702 Breast Implant Round - Mini with Qid 245 cc - S+

7445151002501 Breast Implant Round - Mini Ergonomix 245 cc - S

7445151010360 Breast Implant Round - Mini with Qid Ergonomix 245 cc - S

7445151011961

Breast Implant Round - Mini 260 cc - S+

7445151001719 Breast Implant Round - Mini with Qid 260 cc - S+

7445151002518 Breast Implant Round - Mini Ergonomix 260 cc - S

7445151010377 Breast Implant Round - Mini with Qid Ergonomix 260 cc - S

7445151011978

Breast Implant Round - Mini 275 cc - S+

7445151001726 Breast Implant Round - Mini with Qid 275 cc - S+

7445151002525 Breast Implant Round - Mini Ergonomix 275 cc - S

7445151010384

Breast Implant Round - Mini with Qid Ergonomix 275 cc - S

7445151011985

Breast Implant Round - Mini 290 cc - S+

7445151001733 Breast Implant Round - Mini with Qid 290 cc - S+

7445151002532 Breast Implant Round - Mini Ergonomix 290 cc - S

7445151010391 Breast Implant Round - Mini with Qid Ergonomix 290 cc - S

7445151011992

Breast Implant Round - Mini 310 cc - S+

7445151001740 Breast Implant Round - Mini with Qid 310 cc - S+

7445151002549 Breast Implant Round - Mini Ergonomix 310 cc - S

7445151010407 Breast Implant Round - Mini with Qid Ergonomix 310 cc - S

7445151012005

Breast Implant Round - Mini 360 cc - S+

7445151001757 Breast Implant Round - Mini with Qid 360 cc - S+

7445151002556 Breast Implant Round - Mini Ergonomix 360 cc - S

7445151010414 Breast Implant Round - Mini with Qid Ergonomix 360 cc - S

7445151012012

Breast Implant Round - Mini 400 cc - S+

7445151001764 Breast Implant Round - Mini with Qid 400 cc - S+

7445151002563 Breast Implant Round - Mini Ergonomix 400 cc - S

7445151010421 Breast Implant Round - Mini with Qid Ergonomix 400 cc - S

7445151012029

Breast Implant Round - Mini with Qid Ergonomix 430 cc - S

7445151012036

Breast Implant Round - Mini 430 cc - S+

7445151001771 Breast Implant Round - Mini with Qid 430 cc - S+

7445151002570 Breast Implant Round - Mini Ergonomix 430 cc - S

7445151010438

Breast Implant Round - Mini 475 cc - S+

7445151001788 Breast Implant Round - Mini with Qid 475 cc - S+

7445151002587 Breast Implant Round - Mini Ergonomix 475 cc - S

7445151010445 Breast Implant Round - Mini with Qid Ergonomix 475 cc - S

7445151012043

Breast Implant Round - Mini 525 cc - S+

7445151001795 Breast Implant Round - Mini with Qid 525 cc - S+

7445151002594 Breast Implant Round - Mini Ergonomix 525 cc - S

7445151010452 Breast Implant Round - Mini with Qid Ergonomix 525 cc - S

7445151012050

Breast Implant Round - Demi 135 cc - S+

7445151001801 Breast Implant Round - Demi with Qid 135 cc - S+

7445151002600 Breast Implant Round - Demi Ergonomix 135 cc - S

7445151010469 Breast Implant Round - Demi with Qid Ergonomix 135 cc - S

7445151012067

Breast Implant Round - Demi 155 cc - S+

7445151001818 Breast Implant Round - Demi with Qid 155 cc - S+

7445151002617 Breast Implant Round - Demi Ergonomix 155 cc - S

7445151010476 Breast Implant Round - Demi with Qid Ergonomix 155 cc - S

7445151012074

Breast Implant Round - Demi 180 cc - S+

7445151001825 Breast Implant Round - Demi with Qid 180 cc - S+

7445151002624 Breast Implant Round - Demi Ergonomix 180 cc - S

7445151010483 Breast Implant Round - Demi with Qid Ergonomix 180 cc - S

7445151012081

Breast Implant Round - Demi 190 cc - S+

7445151001832 Breast Implant Round - Demi with Qid 190 cc - S+

7445151002631 Breast Implant Round - Demi Ergonomix 190 cc - S

7445151010490 Breast Implant Round - Demi with Qid Ergonomix 190 cc - S

7445151012098

Breast Implant Round - Demi 205 cc - S+

7445151001849 Breast Implant Round - Demi with Qid 205 cc - S+

7445151002648 Breast Implant Round - Demi Ergonomix 205 cc - S

7445151010506 Breast Implant Round - Demi with Qid Ergonomix 205 cc - S

7445151012104

Breast Implant Round - Demi with Qid Ergonomix 215 cc - S

7445151012111

Breast Implant Round - Demi 215 cc - S+

7445151001856 Breast Implant Round - Demi with Qid 215 cc - S+

7445151002655 Breast Implant Round - Demi Ergonomix 215 cc - S

7445151010513

Breast Implant Round - Demi 230 cc - S+

7445151001863 Breast Implant Round - Demi with Qid 230 cc - S+

7445151002662 Breast Implant Round - Demi Ergonomix 230 cc - S

7445151010520 Breast Implant Round - Demi with Qid Ergonomix 230 cc - S

7445151012128

Breast Implant Round - Demi 245 cc - S+

7445151001870 Breast Implant Round - Demi with Qid 245 cc - S+

7445151002679 Breast Implant Round - Demi Ergonomix 245 cc - S

7445151010537 Breast Implant Round - Demi with Qid Ergonomix 245 cc - S

7445151012135

Breast Implant Round - Demi 265 cc - S+

7445151001887 Breast Implant Round - Demi with Qid 265 cc - S+

7445151002686 Breast Implant Round - Demi Ergonomix 265 cc - S

7445151010544 Breast Implant Round - Demi with Qid Ergonomix 265 cc - S

7445151012142

Breast Implant Round - Demi 285 cc - S+

7445151001894 Breast Implant Round - Demi with Qid 285 cc - S+

7445151002693 Breast Implant Round - Demi Ergonomix 285 cc - S

7445151010551 Breast Implant Round - Demi with Qid Ergonomix 285 cc - S

7445151012159

Breast Implant Round - Demi 300 cc - S+

7445151001900 Breast Implant Round - Demi with Qid 300 cc - S+

7445151002709 Breast Implant Round - Demi Ergonomix 300 cc - S

7445151010568 Breast Implant Round - Demi with Qid Ergonomix 300 cc - S

7445151012166

Breast Implant Round - Demi 320 cc - S+

7445151001917 Breast Implant Round - Demi with Qid 320 cc - S+

7445151002716 Breast Implant Round - Demi Ergonomix 320 cc - S

7445151010575 Breast Implant Round - Demi with Qid Ergonomix 320 cc - S

7445151012173

Breast Implant Round - Demi 340 cc - S+

7445151001924 Breast Implant Round - Demi with Qid 340 cc - S+

7445151002723 Breast Implant Round - Demi Ergonomix 340 cc - S

7445151010582 Breast Implant Round - Demi with Qid Ergonomix 340 cc - S

7445151012180

Breast Implant Round - Demi 360 cc - S+

7445151001931 Breast Implant Round - Demi with Qid 360 cc - S+

7445151002730 Breast Implant Round - Demi Ergonomix 360 cc - S

7445151010599

Breast Implant Round - Demi with Qid Ergonomix 360 cc - S

7445151012197

Breast Implant Round - Demi 380 cc - S+

7445151001948 Breast Implant Round - Demi with Qid 380 cc - S+

7445151002747 Breast Implant Round - Demi Ergonomix 380 cc - S

7445151010605 Breast Implant Round - Demi with Qid Ergonomix 380 cc - S

7445151012203

Breast Implant Round - Demi 425 cc - S+

7445151001955 Breast Implant Round - Demi with Qid 425 cc - S+

7445151002754 Breast Implant Round - Demi Ergonomix 425 cc - S

7445151010612 Breast Implant Round - Demi with Qid Ergonomix 425 cc - S

7445151012210

Breast Implant Round - Demi 475 cc - S+

7445151001962 Breast Implant Round - Demi with Qid 475 cc - S+

7445151002761 Breast Implant Round - Demi Ergonomix 475 cc - S

7445151010629 Breast Implant Round - Demi with Qid Ergonomix 475 cc - S

7445151012227

Breast Implant Round - Demi 525 cc - S+

7445151001979 Breast Implant Round - Demi with Qid 525 cc - S+

7445151002778 Breast Implant Round - Demi Ergonomix 525 cc - S

7445151010636 Breast Implant Round - Demi with Qid Ergonomix 525 cc - S

7445151012234

Breast Implant Round - Demi with Qid Ergonomix 575 cc - S

7445151012241

Breast Implant Round - Demi 575 cc - S+

7445151001986 Breast Implant Round - Demi with Qid 575 cc - S+

7445151002785 Breast Implant Round - Demi Ergonomix 575 cc - S

7445151010643

Breast Implant Round - Demi 625 cc - S+

7445151001993 Breast Implant Round - Demi with Qid 625 cc - S+

7445151002792 Breast Implant Round - Demi Ergonomix 625 cc - S

7445151010650 Breast Implant Round - Demi with Qid Ergonomix 625 cc - S

7445151012258

Breast Implant Round - Full 145 cc - S+

7445151002006 Breast Implant Round - Full with Qid 145 cc - S+ 7445151002808 Breast Implant Round - Full Ergonomix 145 cc - S

7445151010667 Breast Implant Round - Full with Qid Ergonomix 145 cc - S

7445151012265

Breast Implant Round - Full 175 cc - S+

7445151002013 Breast Implant Round - Full with Qid 175 cc - S+ 7445151002815 Breast Implant Round - Full Ergonomix 175 cc - S

7445151010674

Breast Implant Round - Full with Qid Ergonomix 175 cc - S

7445151012272

Breast Implant Round - Full 205 cc - S+

7445151002020 Breast Implant Round - Full with Qid 205 cc - S+ 7445151002822 Breast Implant Round - Full Ergonomix 205 cc - S

7445151010681 Breast Implant Round - Full with Qid Ergonomix 205 cc - S

7445151012289

Breast Implant Round - Full 220 cc - S+

7445151002037 Breast Implant Round - Full with Qid 220 cc - S+ 7445151002839 Breast Implant Round - Full Ergonomix 220 cc - S

7445151010698 Breast Implant Round - Full with Qid Ergonomix 220 cc - S

7445151012296

Breast Implant Round - Full 235 cc - S+

7445151002044 Breast Implant Round - Full with Qid 235 cc - S+ 7445151002846 Breast Implant Round - Full Ergonomix 235 cc - S

7445151010704 Breast Implant Round - Full with Qid Ergonomix 235 cc - S

7445151012302

Breast Implant Round - Full 255 cc - S+

7445151002051 Breast Implant Round - Full with Qid 255 cc - S+ 7445151002853 Breast Implant Round - Full Ergonomix 255 cc - S

7445151010711 Breast Implant Round - Full with Qid Ergonomix 255 cc - S

7445151012319

Breast Implant Round - Full 275 cc - S+

7445151002068 Breast Implant Round - Full with Qid 275 cc - S+ 7445151002860 Breast Implant Round - Full Ergonomix 275 cc - S

7445151010728

Breast Implant Round - Full with Qid Ergonomix 275 cc - S

7445151012326

Breast Implant Round - Full 295 cc - S+

7445151002075 Breast Implant Round - Full with Qid 295 cc - S+ 7445151002877 Breast Implant Round - Full Ergonomix 295 cc - S

7445151010735 Breast Implant Round - Full with Qid Ergonomix 295 cc - S

7445151012333

Breast Implant Round - Full 315 cc - S+

7445151002082 Breast Implant Round - Full with Qid 315 cc - S+ 7445151002884 Breast Implant Round - Full Ergonomix 315 cc - S

7445151010742 Breast Implant Round - Full with Qid Ergonomix 315 cc - S

7445151012340

Breast Implant Round - Full 335 cc - S+

7445151002099 Breast Implant Round - Full with Qid 335 cc - S+ 7445151002891 Breast Implant Round - Full Ergonomix 335 cc - S

7445151010759 Breast Implant Round - Full with Qid Ergonomix 335 cc - S

7445151012357

Breast Implant Round - Full 355 cc - S+

7445151002105 Breast Implant Round - Full with Qid 355 cc - S+ 7445151002907 Breast Implant Round - Full Ergonomix 355 cc - S

7445151010766 Breast Implant Round - Full with Qid Ergonomix 355 cc - S

7445151012364

Breast Implant Round - Full 375 cc - S+

7445151002112 Breast Implant Round - Full with Qid 375 cc - S+ 7445151002914 Breast Implant Round - Full Ergonomix 375 cc - S

7445151010773 Breast Implant Round - Full with Qid Ergonomix 375 cc - S

7445151012371

Breast Implant Round - Full 400 cc - S+

7445151002129 Breast Implant Round - Full with Qid 400 cc - S+ 7445151002921 Breast Implant Round - Full Ergonomix 400 cc - S

7445151010780 Breast Implant Round - Full with Qid Ergonomix 400 cc - S

7445151012388

Breast Implant Round - Full 425 cc - S+

7445151002136 Breast Implant Round - Full with Qid 425 cc - S+ 7445151002938 Breast Implant Round - Full Ergonomix 425 cc - S

7445151010797 Breast Implant Round - Full with Qid Ergonomix 425 cc - S

7445151012395

Breast Implant Round - Full 450 cc - S+

7445151002143 Breast Implant Round - Full with Qid 450 cc - S+ 7445151002945 Breast Implant Round - Full Ergonomix 450 cc - S

7445151010803

Breast Implant Round - Full with Qid Ergonomix 450 cc - S

7445151012401

Breast Implant Round - Full 500 cc - S+

7445151002150 Breast Implant Round - Full with Qid 500 cc - S+ 7445151002952 Breast Implant Round - Full Ergonomix 500 cc - S

7445151010810 Breast Implant Round - Full with Qid Ergonomix 500 cc - S

7445151012418

Breast Implant Round - Full 550 cc - S+

7445151002167 Breast Implant Round - Full with Qid 550 cc - S+ 7445151002969 Breast Implant Round - Full Ergonomix 550 cc - S

7445151010827 Breast Implant Round - Full with Qid Ergonomix 550 cc - S

7445151012425

Breast Implant Round - Full 625 cc - S+

7445151002174 Breast Implant Round - Full with Qid 625 cc - S+ 7445151002976 Breast Implant Round - Full Ergonomix 625 cc - S

7445151010834 Breast Implant Round - Full with Qid Ergonomix 625 cc - S

7445151012432

Breast Implant Round - Full 700 cc - S+

7445151002181 Breast Implant Round - Full with Qid 700 cc - S+ 7445151002983 Breast Implant Round - Full Ergonomix 700 cc - S

7445151010841 Breast Implant Round - Full with Qid Ergonomix 700 cc - S

7445151012449

Breast Implant Round - Full 775 cc - S+

7445151002198 Breast Implant Round - Full with Qid 775 cc - S+ 7445151002990 Breast Implant Round - Full Ergonomix 775 cc - S

Breast Implant Round - Full with Qid Ergonomix 775 cc - S

7445151012456

Breast Implant Round - Corsé 180 cc - S+

7445151002204 Breast Implant Round - Corsé with Qid 180 cc - S+

7445151003003 Breast Implant Round - Corsé Ergonomix 180 cc - S 7445151010865 Breast Implant Round - Corsé with Qid Ergonomix 180 cc - S

7445151012463

Breast Implant Round - Corsé 210 cc - S+

7445151002211 Breast Implant Round - Corsé with Qid 210 cc - S+

7445151003010 Breast Implant Round - Corsé Ergonomix 210 cc - S 7445151010872 Breast Implant Round - Corsé with Qid Ergonomix 210 cc - S

7445151012470

Breast Implant Round - Corsé 240 cc - S+

7445151002228 Breast Implant Round - Corsé with Qid 240 cc - S+

7445151003027 Breast Implant Round - Corsé Ergonomix 240 cc - S 7445151010889 Breast Implant Round - Corsé with Qid Ergonomix 240 cc - S

7445151012487

Breast Implant Round - Corsé 260 cc - S+

7445151002235 Breast Implant Round - Corsé with Qid 260 cc - S+

7445151003034 Breast Implant Round - Corsé Ergonomix 260 cc - S 7445151010896 Breast Implant Round - Corsé with Qid Ergonomix 260 cc - S

7445151012494

Breast Implant Round - Corsé 280 cc - S+

7445151002242 Breast Implant Round - Corsé with Qid 280 cc - S+

7445151003041 Breast Implant Round - Corsé Ergonomix 280 cc - S 7445151010902 Breast Implant Round - Corsé with Qid Ergonomix 280 cc - S

7445151012500

Breast Implant Round - Corsé 300 cc - S+

7445151002259 Breast Implant Round - Corsé with Qid 300 cc - S+

7445151003058 Breast Implant Round - Corsé Ergonomix 300 cc - S 7445151010919 Breast Implant Round - Corsé with Qid Ergonomix 300 cc - S

7445151012517

Breast Implant Round - Corsé 325 cc - S+

7445151002266 Breast Implant Round - Corsé with Qid 325 cc - S+

7445151003065 Breast Implant Round - Corsé Ergonomix 325 cc - S 7445151010926 Breast Implant Round - Corsé with Qid Ergonomix 325 cc - S

7445151012524

Breast Implant Round - Corsé 350 cc - S+

7445151002273 Breast Implant Round - Corsé with Qid 350 cc - S+

7445151003072 Breast Implant Round - Corsé Ergonomix 350 cc - S 7445151010933

Breast Implant Round - Corsé with Qid Ergonomix 350 cc - S

7445151012531

Breast Implant Round - Corsé 380 cc - S+

7445151002280 Breast Implant Round - Corsé with Qid 380 cc - S+

7445151003089 Breast Implant Round - Corsé Ergonomix 380 cc - S 7445151010940 Breast Implant Round - Corsé with Qid Ergonomix 380 cc - S

7445151012548

Breast Implant Round - Corsé 410 cc - S+

7445151002297 Breast Implant Round - Corsé with Qid 410 cc - S+

7445151003096 Breast Implant Round - Corsé Ergonomix 410 cc - S 7445151010957 Breast Implant Round - Corsé with Qid Ergonomix 410 cc - S

7445151012555

Breast Implant Round - Corsé 440 cc - S+

7445151002303 Breast Implant Round - Corsé with Qid 440 cc - S+

7445151003102 Breast Implant Round - Corsé Ergonomix 440 cc - S 7445151010964 Breast Implant Round - Corsé with Qid Ergonomix 440 cc - S

7445151012562

Breast Implant Round - Corsé 475 cc - S+

7445151002310 Breast Implant Round - Corsé with Qid 475 cc - S+

7445151003119 Breast Implant Round - Corsé Ergonomix 475 cc - S 7445151010971 Breast Implant Round - Corsé with Qid Ergonomix 475 cc - S

7445151012579

Breast Implant Round - Corsé 510 cc - S+

7445151002327 Breast Implant Round - Corsé with Qid 510 cc - S+

7445151003126 Breast Implant Round - Corsé Ergonomix 510 cc - S 7445151010988

Breast Implant Round - Corsé with Qid Ergonomix 510 cc - S

7445151012586

Breast Implant Round - Corsé 550 cc - S+

7445151002334 Breast Implant Round - Corsé with Qid 550 cc - S+

7445151003133 Breast Implant Round - Corsé Ergonomix 550 cc - S 7445151010995 Breast Implant Round - Corsé with Qid Ergonomix 550 cc - S

7445151012593

Breast Implant Round - Corsé 590 cc - S+

7445151002341 Breast Implant Round - Corsé with Qid 590 cc - S+

7445151003140 Breast Implant Round - Corsé Ergonomix 590 cc - S 7445151011008 Breast Implant Round - Corsé with Qid Ergonomix 590 cc - S

7445151012609

Breast Implant Round - Corsé 650 cc - S+

7445151002358 Breast Implant Round - Corsé with Qid 650 cc - S+

7445151003157 Breast Implant Round - Corsé Ergonomix 650 cc - S 7445151011015

Breast Implant Round - Corsé with Qid Ergonomix 650 cc - S

7445151012616

Breast Implant Round - Corsé 725 cc - S+

7445151002365 Breast Implant Round - Corsé with Qid 725 cc - S+

7445151003164 Breast Implant Round - Corsé Ergonomix 725 cc - S 7445151011022 Breast Implant Round - Corsé with Qid Ergonomix 725 cc - S

7445151012623

Breast Implant Round - Corsé 825 cc - S+

7445151002372 Breast Implant Round - Corsé with Qid 825 cc - S+

7445151003171 Breast Implant Round - Corsé Ergonomix 825 cc - S 7445151011039 Breast Implant Round - Corsé with Qid Ergonomix 825 cc - S

7445151012630

Breast Implant Round - Corsé 925 cc - S+

7445151002389 Breast Implant Round - Corsé with Qid 925 cc - S+

7445151003188 Breast Implant Round - Corsé Ergonomix 925 cc - S 7445151011046 Breast Implant Round - Corsé with Qid Ergonomix 925 cc - S

7445151012647

Breast Implant Round - Corsé 1050 cc - S+

7445151002396 Breast Implant Round - Corsé with Qid 1050 cc - S+ 7445151003195 Breast Implant Round - Corsé Ergonomix 1050 cc - S

157445151010858

7445151011053 Breast Implant Round - Corsé with Qid Ergonomix 1050 cc - S 7445151012654

別表２
製品名
脛骨オーギュメント（フルカバー／Bタイプ）

別表3
製品コード
4547081251410

製品コード

製品名

製品コード

07630008427405(1) 2.8/3.5 TriLock ディスタルティビアプレート メディアル 07630037829065

07630008427412

07630037829072

4547081251434

07630008427429

07630037829089

4547081251441

07630008427436

07630037829096

4547081251458

07630008427443

07630037829102

4547081251465

07630008427450

07630037829119

4547081251472

07630008427467

4547081251489

07630008427474

4547081251496

07630008427481

4547081251656

07630008427498

07630037829157

4547081251571

07630008427504

07630037829164

4547081251731

07630008427511

07630037829171

4547081251502

07630008427528

07630037829188

4547081251663

07630008427535

07630037829195

4547081251588

07630008427542(3)2.8/3.5 TriLock ディスタルフィブラプレート ラテラル 07630037827986

4547081251748

07630008427559

07630037827993

4547081251519

07630008427566

07630037828006

4547081251670

07630008427573

07630037828013

4547081251595

07630008439798

4547081251755

07630008439804

4547081251526

07630008439811

4547081251427

脛骨オーギュメント（ハーフカバー／Bタイプ）

別表4

製品名
(1) TriLockスクリュー(1)-1 2.8 TriLockスクリュー4547081251687(1) TriLockスクリュー(1)-2 3.5 TriLockスクリュー

07630037829126
07630037829133(2) 2.8/3.5 TriLock ディスタルティビアプレート アンテロラテラル

07630037829140

07630037828020
07630037828037(4) 2.8/3.5 TriLock ディスタルフィブラプレート ラテラル フラップ付き

07630037828044

07630037827214

07630037828051

07630037827238

07630037828068

4547081251762

07630037827252

07630037828075

4547081251533

07630008436711

4547081251694

07630008437107

4547081251618

07630008437121

別表54547081251779

07630008437145

4547081251540

07630008437169

製品名
2.5MM ﾍｯﾄﾞﾚｽｺﾝﾌﾟﾚｯｼｮﾝｽｸﾘｭｰ4547081251700

07630008437183

0887868466687

4547081251625

07630008437206

0887868466694

4547081251786

07630008437220

0887868466700

4547081251557

07630008437244

0887868466717

4547081251717

07630008437268

0887868466724

4547081251632

07630008437282

0887868466731

4547081251793

07630008437305

0887868466748

4547081251564

07630008436728

0887868466755

4547081251724

07630008437336

0887868466762

4547081251649

07630008437350

0887868466779

4547081251809

07630008437374

0887868466786

07630008436735

0887868466793

07630008427047

0887868466809

07630008427054

0887868466816

07630008427061

0887868466823

07630008427078

0887868467257

07630008427085

0887868467264

07630008427092

0887868467271

07630008427108

0887868467288

07630008427115

0887868467295

07630008427122

0887868467301

4547081251601(2) コーティカルスクリュー(2)-1 2.8 コーティカルスクリュー

07630008427139
07630008427146(2) コーティカルスクリュー(2)-2 3.5 コーティカルスクリューⅡ

0887868467318
3.0MM ﾍｯﾄﾞﾚｽｺﾝﾌﾟﾚｯｼｮﾝｽｸﾘｭｰ

0887868466830

07630008427153

0887868466847

07630008427160

0887868466854

07630008427177

0887868466861

07630008427184

0887868466878

07630008427191

0887868466885

07630008427207

0887868466892

07630008427214

0887868466908

07630008439613

0887868466915

07630008439767

0887868466922

07630008439644

0887868466939

07630037827276

0887868466946

07630037827306

0887868466953

07630037828556

0887868466960

07630037828570

0887868466977

07630037828594

0887868466984

07630037828617
07630037828631
07630037828655
07630037827320
07630037827344
07630037827368
07630037827382
07630037827405
07630037827429
07630037827436
07630037828754
07630037828730
07630037828716
07630037828693
07630037828679

16

製品コード
0887868466670

別表6
製品名
(1)2.0/2.3 TriLockプレート(2)2.8 TriLockプレート(3)2.8 TriLock MTPフュージョンプレート(4)2.8 TriLock MTPリビジョンプレート(5)2.8 TriLock TMT-1フュージョンプレート(6)3.5 TriLock カルカニールプレート

別表7
製品コード
07630037812562

別表7

製品名
(1)2.0 コーティカルスクリュー製品コード07630037809708

製品名(5)2.8 TriLockスクリュー製品コード07630037811077

07630037812586

07630037809715

07630037811091

07630037812593

07630037809722

07630037811114

07630037812623

07630037809739

07630037811138

07630037812630

07630037809746

07630037811169

07630037812753

07630037809753

07630037811176

07630037812760

07630037809760

07630037811206

07630037812777

07630037809777

07630037811220

07630037812869

07630037809784

07630037811237

07630037812876

07630037809791

07630037811251

07630037812883

07630037809807

07630037811275

07630037812890

07630037809814

07630037811299

07630037812906

07630037809821

07630037811312

07630037812913

07630037809838

07630037811336

07630037812920

07630037809845

07630037811329

07630037813545

07630037809852

07630037811305

07630037812937

07630037809869

07630037812944

07630037809876

07630037812999

07630037809883

07630037813002

07630037809890

07630037813019

07630037809906

07630037813026

07630037814603

07630037811084

07630037813033

07630037814597

07630037811060

07630037813040

07630037814580

07630037811046

07630037808923

07630037811008

07630037813064

07630037808947

07630037810971

07630037813071

07630037808961

07630037810919

07630037813088

07630037808985

07630037810896

07630037813095

07630037809005

07630037810889

07630037813101

07630037809029

07630037810865

07630037813118

07630037809036

07630037810841

07630037813125

07630037809050

07630037810827

07630037813422

07630037809074

07630037810797

07630037813415

07630037809098

07630037810766

07630037813446

07630037809111

07630037813439

07630037809135

07630037813460

07630037809159

07630037810506

07630037813453

07630037809173

07630037810476

07630037809197

07630037810445

07630037809210

07630037810391

07630037809234

07630037810353

07630037809241

07630037810322

07630037811343

07630037810292

07630037809913

07630037810278

07630037809920

07630037810247

07630037809937

07630037810216

07630037809944

07630037810193

07630037809951

07630037810162

07630037809968

07630037810148

07630037809975

07630037810124

07630037813057(2)2.0 TriLockスクリュー(3)2.3 コーティカルスクリュー

07630037811282
07630037811268(6)3.5 コーティカルスクリュー

07630037810087(8)2.0 SpeedTip Cスクリュー

07630037810018

07630037808800

07630037810032

07630037808824(9)2.8 SpeedTip Cスクリュー

07630037810803

07630037810063

07630037810810
07630037810834

07630037810094
07630037810117

07630037810858(10)4.0 トランスフィクゼーションスクリュー

07630037810711

07630037810131

07630037810698

07630037810155

07630037810667

07630037810179

07630037810643

07630037810209

07630037810629

07630037810223

07630037810605

07630037810254

07630037810568

07630037810285

07630037810537

07630037810315
07630037810346
07630037810377
07630037810438
07630037810469
07630037810490
07630037810513
07630037810544
07630037810575
07630037810599
07630037810612
07630037810636
07630037810650
07630037810674
07630037810681

1707630037810780

07630037810056
07630037810070(4)2.8 コーティカルスクリュー

07630037808763
07630037808787

07630037810025
07630037810049

07630037808725

07630037810100

07630037809999
07630037810001

07630037811107

07630037810735(7)3.5 TriLockスクリュー

07630037809982(3)2.3 コーティカルスクリュー

07630037811145
07630037811121(6)3.5 コーティカルスクリュー

別表8
製品名
(23)7.0 キャニュレイテッド フルスレッドスクリュー(34)7.0 CCS ヘッド付き ショートスレッド

別表9
製品コード

製品名
(11)2.2 キャニュレイテッド コンプレッションスクリュー ショートスレッド

製品名(19)5.0 キャニュレイテッド コンプレッションスクリュー ロングスレッド

製品コード07630037807605

07630037808206

07630037806660

07630037807278

07630037807612

07630037808213

07630037806677

07630037807285

07630037807629

07630037808220

07630037806684

07630037807292

07630037807636

07630037808237

07630037806691

07630037807308

07630037807643

07630037808244

07630037806707

07630037807315

07630037807650

07630037808251

07630037806714

07630037807322

07630037807667

07630037808268

07630037806721

07630037839361

07630037807674

07630037808275

07630037806738

07630037839385

07630037807681

07630037808282

07630037806745

07630037839408

07630037808299

07630037806752

07630037839422

07630037808305

07630037806769

07630037839446

07630037808312

07630037806776

07630037839460

07630037839262

07630037808329

07630037806783

07630037839484

07630037807858

07630037808336

07630037806790

07630037839507

07630037807865

07630037808343

07630037806806

07630037839521

07630037807872

07630037808350

07630037806813

07630037839545

07630037807889

07630037808367

07630037806820

07630037839569

07630037807896

07630037808374

07630037806837

07630037839583

07630037807902

07630037842552

07630037806844

07630037839606

07630037807919

07630037842576(12)2.2 キャニュレイテッド コンプレッションスクリュー ロングスレッド 07630037807339

07630037839620

07630037807926

07630037842590

07630037807346

07630037839644

07630037807933

07630037842613

07630037807353

07630037839668

07630037807940

07630037842637

07630037807360

07630037839682

07630037807957

07630037842651

07630037807377

07630037839705

07630037807964

07630037842675

07630037807384

07630037839729

07630037807971

07630037842699

07630037807391

07630037839743

07630037807988

07630037842712

07630037807407

07630037839767

07630037807995

07630037842736

07630037807414

07630037839781

07630037808008

07630037807421

07630037839804

07630037806998

07630037839828

07630037842798

07630037807001

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07630037839972(13)3.0 キャニュレイテッド コンプレッションスクリュー ショートスレッド(15)4.0 キャニュレイテッド コンプレッションスクリュー ショートスレッド(16)4.0 キャニュレイテッド コンプレッションスクリュー ロングスレッド

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07630037807704(21)7.0 キャニュレイテッド コンプレッションスクリュー ショートスレッド

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07630037805427(22)7.0 キャニュレイテッド コンプレッションスクリュー ロングスレッド

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07630037808060(22)7.0 キャニュレイテッド コンプレッションスクリュー ロングスレッド

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07630037808145(18)5.0 キャニュレイテッド コンプレッションスクリュー ショートスレッド

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07630037843177(36)7.0 キャニュレイテッド ヘッド付き フルスレッドスクリュー製品コード07630037807261

07630037842774(35)7.0 CCS ヘッド付き ロングスレッド

製品名(14)3.0 キャニュレイテッド コンプレッションスクリュー ロングスレッド 07630037807254

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07630037842750(35)7.0 CCS ヘッド付き ロングスレッド

製品コード07630037806646

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07630037808190(37)1.7 キャニュレイテッド コンプレッションスクリュー ロングスレッド

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07630037843191(13)3.0 キャニュレイテッド コンプレッションスクリュー ショートスレッド

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18

別表10
製品名
(17)4.0 キャニュレイテッド フルスレッドスクリュー(20)5.0 キャニュレイテッド フルスレッドスクリュー

別表10
製品コード
07630037840152

別表10

製品名
(26)3.0 CCS ヘッド付き ショートスレッド

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07630037837817(25)2.2 CCS ヘッド付き ロングスレッド

製品コード07630037841272

07630037838531

07630037807766(24)2.2 CCS ヘッド付き ショートスレッド

製品名(29)4.0 CCS ヘッド付き ロングスレッド

07630037840176

07630037807759(24)2.2 CCS ヘッド付き ショートスレッド

製品コード07630037838517(27)3.0 CCS ヘッド付き ロングスレッド(28)4.0 CCS ヘッド付き ショートスレッド(29)4.0 CCS ヘッド付き ロングスレッド

07630037841296(30)4.0 キャニュレイテッド ヘッド付き フルスレッドスクリュー

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07630037841692(31)5.0 CCS ヘッド付き ショートスレッド

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07630037841999(32)5.0 CCS ヘッド付き ロングスレッド

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07630037842231(33)5.0 キャニュレイテッド ヘッド付き フルスレッドスクリュー

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07630037842293(33)5.0 キャニュレイテッド ヘッド付き フルスレッドスクリュー

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1907630037842538(38)1.7 キャニュレイテッド フルスレッド

07630037837152