発表事項
１支払基金改革の進捗状況

２

令和3事業年度特定B型肝炎ウイルス感染者給付金等支給関係特別会計
収入支出予算変更

３

レセプト振替の状況

４

支払基金における審査の一般的な取扱い（医科）の公表（第8回）

５

令和3年11月審査分の審査状況

６

令和3年12月審査分の特別審査委員会審査状況

Change,Challenge,Chance0

1 支払基金改革の進捗状況

審査事務集約に向けた取組について
審査事務集約に向けた取組について（令和4年1月）
取組

項目

平成30年度（2018）

令和元年度（2019）

令和2年度（2020）

令和3年度（2021）●4月 開発業者調達●5月までに調達完了、以降設計・開発▼（10月）集約▼（9月） 新システム稼働（1月）クラウド移行▼

1

令和4年度
（2022）●10月～試験 ●2月～統合試験

審査支払新システムの構築

職員・審査委員が確認するレセプト▼(9月) 2割
ＡＩによる振分機能の実装●10月 調査研究●開発▼(9月) 1.5割

●10月～試験 ●2月～統合試験（参照1）規制改革実施計画（R2.7.17閣議決定：公表）●H29.10現在 約14.1万▼（4月）取扱基準策定
2

既存のコンピュータチェックルールの見直し（実績）

9月 約7.3万件（実績）

9月 約2.5万件（実績）

9月 約1.3万件（目標）

9月までに本部ルールへ集約（9月）集約完了

Change,Challenge,Chance11 支払基金改革の進捗状況

審査事務集約に向けた取組について
取組

項

目

平成30年度（2018）

令和元年度（2019）●レポーティング対象の検討

令和2年度（2020）●審査結果の差異の表示
形式を検討

令和3年度
（2021）

令和4年度（2022）●9月 レポーティングの実施・機能のメンテナンス●10月 開発・試験（参照2）規制改革実施計画 （R2.7.17閣議決定：公表）

3

審査の差異の可視化レポーティング
機能の導入★ 審査の一般的な取扱い31事例及び審査情報提供82事例（医科）（令和3年7月末時点） について、9月末に検証前レポートとして公表した97事例のうち、11月に8事例、令和4年1月に11事例のレポート（検証結果） を公表（取扱いに差異のない事例や事例の条件に該当するレセプトがない16事例については9月末公表済み）

コンピュータチェックルール条件の分析

4⇒ 分析後、ＣＣルールの設定・影響調査・検証★ 優先的に分析することとしていた348事例のうち、コンピュータチェック条件を設定することが有効かつレセプト電算処理システムで設定可能な280事例に対して、12月時点で260事例のコンピュータチェックを設定併せて、同一成分医薬品等も対象とすることで、合計2,536事例を設定

統一的なコンピュータチェックルールの設定★ 7月以降に対象を拡大して分析することとした251事例のうち、12月末時点で74事例の分析を終了

5

医療機関等において請求前の段階でレセプトのエラーを修正する仕組みの導入●ＡＳＰ拡充項目の選定・検証●9月 ＡＳＰの拡充

Change,Challenge,Chance2

1 支払基金改革の進捗状況

審査事務集約に向けた取組について
取組

項目平成30年度（2018）

令和元年度（2019）

令和2年度（2020）

令和3年度（2021）

令和4年度（2022）●各支部の審査事務体制を診療科単位へ段階的に移行※診療科単位での打合せ会や研修会を実施
本格運用●10月 中核支部に診療科別ワーキンググループを構成※内科・外科・その他の診療科・歯科ごとに編成し、審査取決事項の統一に取り組む

6★ 審査取決事項の統一化に向け、医科については、18,838の取決を整理の上、診療科別ワーキンググループ及び本部において検討し、3,565の取決について検討終了（478を全国又はブロック統一、3,087を削除）

審査結果の不合理な差異解消の取組

歯科については、6,246の取決を整理の上、本部で検討し、5,733の取決について統一
調剤については、466の取決を整理の上、本部で検討し、102の取決について統一（令和3年12月末時点）（別紙参照）▼（10月）事務量調査▼（9月） 新システム稼働▼（10月）集約●4月 標準日程での業務処理を実施業務処理標準マニュアル策定（2月）▼※職員からの意見等をもとに検証を実施

検証● 10月以降 検証結果を踏まえ業務処理標準マニュアルを検討

7

業務処理の標準化●10月以降 集約後のマニュアルを周知（検証等）★ 12月、業務マニュアルについて職員に周知し、意見等を聴取
今後職員からの意見等を踏まえ、更新予定

既存業務の棚卸し・効率化の検討
8

業務改善プロジェクトチームによる徹底的な既存業務の棚卸しの実施

業務改善ＰＴの設置（10月）▼
間接部門の業務棚卸し・効率化の検討●10月以降 間接部門の業務マニュアル周知●移行準備

Change,Challenge,Chance31 支払基金改革の進捗状況

審査事務集約に向けた取組について
取組項

目

平成30年度（2018）

令和元年度（2019）

令和2年度（2020）▼(6月)意向調査

令和3年度（2021）▼(6月)意向調査

令和4年度（2022）▼(12月)職員配置先の内々示▼(5月)職員配置先の内示

組織等の検討9集約時の人事配置方針（職員に対する意向調査の実施）

人事配置方針の検討・作成

詳細の決定★ 12月、管理職以外の職員に対し配置先を内々示▼(7月)人事制度・労働条件の職員提示

10

11

人事制度・労働条件の見直し支払基金の人員体制のスリム化

人事制度・労働条件の検討・策定▼(7月)労働組合と合意※職員の意向調査結果を含め検討

令和6年度末段階で800人程度の定員削減（約4,310人⇒約3,500人へ）

職員定員の削減（平成29年度から約20％（800人程度）削減）※令和2年度定員は、4,113人※令和3年度定員は、4,046人

Change,Challenge,Chance41 支払基金改革の進捗状況

審査事務集約に向けた取組について
取組

項

目

平成30年度（2018）

令和元年度（2019）

令和2年度（2020）

令和3年度（2021）

令和4年度（2022）●3年度 事務所貸付・売却等の●2年度 基本方針の策定
12

活用方策の計画策定※修繕計画を含む既存事務所の有効活用★ 事務所の空きスペースに対する賃貸ニーズ調査を実施した結果、関係団体等から賃貸希望があった事務所について、要否を検討（8事務所）▼(6月)賃貸契約を締結
（高崎市）

13

物件選定

▼モデル事業の実施（5月）▼高崎オフィスでの在宅審査・在宅審査事務の試行的実施（10月）

新規事務所の確保（米子市） ●新規物件の選定作業●内装・設備等工事【令和2年7月17日 規制改革実施計画より】⇒【令和3年6月1日 規制改革実施計画のフォローアップ事項として引き続き実施】（参照1）

新システムにおけるＡＩを活用したレセプトの振分機能については、フィードバック機能を組み込み、定期的に新たなレセプトの審査結果を学習させて機能の改善を図るとともに、具体的な機能の詳細と学習メカニズムを明らかにする。【令和2年度中間報告・令和3年度上期措置】（参照2）

自動的なレポーティング機能については、審査支払機関における事務点検、審査委員会というプロセスのそれぞれにおいて、審査結果の差異を網羅的に見える化し、どのような要因で差異が生じ得るのかを把握できるよう、具体的なレポーティング内容を明らかにする。【令和2年度中間報告・令和3年度上期措置】

Change,Challenge,Chance51 支払基金改革の進捗状況（別紙）審査結果の不合理な差異解消の取組
審査取決事項の整理状況(令和3年12月末時点)
検討終了している審査取決事項は、医科は13.5%、歯科は91.8%、調剤は21.9%である。
18,838(71.1%)

3,565(13.5%) →3,565のうち、478が全国又はブロック統一、3,087が削除

医科

整理未終了(7,649)

22,922(86.5%)

26,487
取決※

本部

8,240(95.0%)

8,671

431(5.0%) →431のうち、402が全国統一、29が削除

ブロック

7,033 (69.2%)

10,167

3,134(30.8%) →3,134のうち、76がブロック統一、3,058が削除

歯科

5,733(91.8%)

6,246
取決※

本部検討分とブロック提供分に分類済(整理終了)

513(8.2%)

102(21.9%)

調剤364(78.1%)

466

取決※
04,000※ 取決:各支部における審査取決事項の数

8,000

12,000

検討終了

16,000

未終了
Change,Challenge,Chance

20,00024,00026,50061 支払基金改革の進捗状況（参考）審査結果の不合理な差異解消の取組（令和3年10月）
審査取決事項の整理状況(令和3年9月末時点)
検討終了している審査取決事項は、医科は1.2%、歯科は91.8%、調剤は21.9%である。
6,855(25.9%)328(1.2%) →328のうち、103が全国又はブロック統一、225が削除

医科

26,487
取決※

本部

4,304(99.3%)

4,334

本部検討分とブロック提供分に分類済(整理終了)

30(0.7%) →全国統一ブロック

2,223(88.2%)

2,521

298(11.8%) →298のうち、73がブロック統一、225が削除

歯科

5,733(91.8%)

6,246

取決※

整理未終了(19,304)

26,159(98.8%)513(8.2%)

102(21.9%)

調剤364(78.1%)

466

取決※
04,000※ 取決:各支部における審査取決事項の数

8,000

12,000

検討終了

16,000

未終了
Change,Challenge,Chance

20,00024,00026,5007