大曲厚生医療センター術後疼痛管理マニュアル Ver.3
2023.5

APS チームの役割
（１）
（２）
（３）
（４）
（５）
（６）
（７）
（８）

術後疼痛管理マニュアルの作成
術後疼痛管理の評価基準を作成する
術後患者の疼痛管理に関する助言・提案を行う
各科、各病棟と協力して病棟毎の術後疼痛管理プロトコルを作成する
術前に術後疼痛管理に関する患者への情報提供を行う（麻酔科医師、手術室看護師）
薬剤の調整（PCA 製剤）や薬剤の副作用の評価、対処薬の提案（薬剤師）
術後回診により術後疼痛・PONV・副作用の状況を確認、評価する
術後疼痛管理に問題のある症例に対する介入、主治医へ対応策の提案を行う

術後疼痛 管理の流れ⚫ 疼痛管理の基本戦略
当院の術後疼痛管理はオピオイドを用いた硬膜外 PCA と静脈 PCA が基本になります。さらに術中に局所麻酔薬を用いた神経ブロックや局所浸潤麻酔を行い、術後は非ステロイド性消炎鎮痛薬、アセトアミノフェンの屯用や定時投与を併用していく多角的鎮痛が基本戦略になります。

⚫ 麻酔科医、手術室看護師による術前情報提供➢

術後疼痛管理実施説明書（資料①）及び計画書（資料②）を用いて情報提供を行う。またパンフレット（資料③）を用いて NRS 痛み評価の情報提供やサンプル機器を用いたPCA 使用方法を説明する。

⚫ 術後疼痛管理チーム回診➢

平日9：00時から麻酔科管理術後1（～３）日目の患者を対象に術後疼痛管理チーム回診を行い、術後疼痛・PONV・副作用の状況を確認、評価する。

➢

術後回診票（資料④）に記入し、回診後に電カルに転記する。

➢NRS４以上の場合は介入（患者、主治医、病棟ナースに鎮痛法の追加の相談）を行う。

➢

疼痛管理不良の患者は必要に応じて回診を継続する。
大曲厚生医療センター術後疼痛管理チーム 術後鎮痛サービスマニュアル➢

チームメンバーの役割
⚫

麻酔科医師

⚫

薬剤師

⚫

看護師

⚫

クラーク






疼痛・PONV評価、麻酔合併症の確認
主治医・麻酔担当医との連携調整
回診記録の記載(カルテ作成)PCA指導、服薬指導（患者）処方提案、病棟薬剤師との連携
疼痛・PONV評価、手術体位等による合併症の評価
病棟看護師との連携



医師の指示により、回診内容を電子カルテに代行入力⚫ 術後疼痛管理チームの介入について(資料⑤、⑥)⚫

介入対象➢ 術後疼痛コントロール不良（安静時 NRS4/10 以上）の場合➢ PCA による有害事象が見られた場合➢ PONV により ADL に支障が生じていると判断された場合⚫

介入手順・方法➢ 術後疼痛への介入は「術後疼痛管理のアルゴリズム（資料⑤）」、PONVへの介入は「PONV対策のアルゴリズム（資料⑥）」を参考に実施する。
➢ チーム医から主治医へ提案を行う（カルテ記載や電話連絡）。
➢ 主治医の判断（依頼されればチーム医師）により鎮痛剤・制吐剤の処方や処置等を実施する。
➢ 薬剤師により、病棟看護師・薬剤師へ介入内容を伝達する。
➢ 定期的に医師、病棟看護師へアルゴリズムの提案と改善を相談する。

⚫

フォローアップ⚫

回診継続、カルテ、担当看護師情報で患者状態をフォローアップする⚫

患者状態により介入の妥当性を判断する。

大曲厚生医療センター術後疼痛管理チーム 術後鎮痛サービスマニュアル⚫ PCA に用いる薬液と機器（2022 年 6 月現在）
硬膜外 PCA
鎮痛薬
使用機器
薬液内容

鎮痛薬濃度

静脈 PCA

フェンタニルクーデックバルンジェクター
クーデックシリンジェクター
0.75％アナペイン 40ml
フェンタニル 14～20ml
フェンタニル 10A（20ml）
ドロレプタン １ml
ドロレプタン １ml
生食 29～35ml
生食 239 ml（体重 50 ㎏で Ft：20ml）
3.3μｇ/ml
0.4～0.6μｇ/㎏/ml に調整

薬液総量
注入速度
ボーラス
ロックアウトタイム

３００ml
３～5ml／時

５０ml
0.5～1.5ml／時

３ｍｌ
30 分

1ml
15 分

※ 薬液内容や投与方法は効果を見ながら少しずつ変更していく予定です。
※ 使用機器もコスト、使いやすさなどの面から他の機種に変更される場合もあります。

⚫ 患者観察と評価基準（１）疼痛レベル：下記スケールのうち主に NRS を使用して評価する（病棟）⚫ 安静時ＶＡＳ、体動時ＶＡＳ⚫

Numerical Rating Scale（２）鎮静スコア
０：意識は完全にはっきりしている。
１：やや傾眠もすぐに覚醒。
２：眠っている（声かけで覚醒）。
３：眠っている（声かけで覚醒しない）。
（３）下肢知覚・運動スコア（硬膜外 PCA の場合）
０：しびれなし。 １：しびれがある。 ２：軽い下肢脱力がある。３：下肢が動かない。
（４）嘔気スコア
０：嘔気なし １：軽い嘔気あり
２：嘔吐あり観察の間隔（病棟）
手術当日から翌日朝まで
呼吸数、ＳＡＴ：１時間毎観察!！
第 1 病日以後（各科指示の観察時に同時に）呼吸数、ＳＡＴ、鎮静度、嘔気嘔吐、下肢知覚は適宜（３）観察期間
硬膜外持続注入、持続静注施行中は必須(通常は第３病日まで)
大曲厚生医療センター術後疼痛管理チーム 術後鎮痛サービスマニュアル⚫ 副作用発現時の対処（資料⑦）
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

呼吸抑制：主治医連絡① 呼吸数８回／分未満、鎮静スコア２：観察頻回、持続注入を減量。
② 呼吸数８回／分未満、鎮静スコア３：持続注入中止、ナロキソン投与。必要なら気道確保（マスク換気）。
過度の鎮静：主治医連絡① 鎮静スコア２：呼吸抑制なければ観察頻回、呼吸抑制あれば持続注入を減量。
② 鎮静スコア３：持続注入中止、ナロキソン投与。必要なら気道確保（マスク換気）。
低酸素血症（酸素投与下 SｐO2９５％以下、ルームエア９３％以下を目安に）① 呼吸状態正常：酸素投与、投与量増加、経過観察② 呼吸促迫、努力呼吸、冷汗：呼吸不全の処置③ 呼吸抑制あり：１項参照
血圧低下（低下の危険度は患者ごとに判断）① 軽度の血圧低下（SBP で１００mmHg 以下がめやす）が持続：持続注入を１／２から２／３に減量して経過観察｡主治医報告、原因検索｡② 高度血圧低下（SBP で８０mmHg 以下がめやす）が持続：昇圧薬投与、持続注入中止。主治医報
告、原因検索｡
悪心・嘔吐① 嘔気スコア１以上：オンダンセトロン４㎎、プリンペラン１０～２０㎎静注。
② プリンペラン静注でも嘔気スコア２が持続：持続注入中止、注入内容の変更。
下肢の知覚麻痺、運動麻痺① 下肢知覚スコア２：観察頻回（または持続注入を１／２に減量）。
② 下肢知覚スコア３：持続注入中止。麻痺が改善するか経過観察。
痒み
抗ヒスタミン剤投与｡注入中止も考慮｡⚫ 鎮痛効果不十分の場合（資料⑦）
1.
2.
3.
4.

鎮痛効果が不十分（NRS＞4）の場合投与ルートの外れ、漏れ、事故抜去（硬膜外、静注ルート）がないか確認。
硬膜外カテの抜去、漏れでは静注 PCA または補助鎮痛薬での管理に変更。
レスキュー（資料⑤）を追加（主治医指示ないし APS チーム介入で主治医へ依頼）
設定の変更（上記１、２で対応不可の時、麻酔科コール）⚫ 持続投与量の増量、ロックアウトタイムの短縮（単回製品では不可）⚫ フェンタニル持続投与の追加（シリンジポンプ使用）⚫ PCEA から IVPCA への変更など

器械の取り扱い⚫
⚫
⚫

PCA の操作：PCA デバイスをカチッとクリック音が鳴るまで押して下さい。
薬液終了後に追加投与したい（通常第２病日以降）：麻酔科へ連絡下さい。
PCA 終了：患者から外してクランプ。残液は薬剤科へ提出して廃棄。

PCA 終了後の鎮痛（資料⑤）⚫
⚫
⚫
⚫

点滴あればアセトアミノフェン、ロピオン静注
内服可能ならアセトアミノフェン、NSAIDs 等、指示のものを内服
ジクロフェナック 50 ㎎（坐薬）ソセゴン、レペタン、トラマドールなど

大曲厚生医療センター術後疼痛管理チーム 術後鎮痛サービスマニュアル

資料①

術後疼痛管理実施説明書
手術を受ける患者さんへ
手術後の痛みはとてもつらく、またさまざまな合併症につながる可能性もあります。
傷が痛くて、咳や深呼吸がうまくできないと、肺炎や呼吸不全になる場合もあります。また血圧が上がったり、脈が速くなったりすると心臓や脳に負担がかかり不整脈や心筋梗塞、脳出血などを起こす危険も高まります。痛みが強くてベッドから起き上がれない状況が長引くと、下肢の静脈血栓症や肺塞栓症に誘因になります。最近では、とくに高齢の方では手術後の不穏やせん妄を来たし、認知機能障害の進行に影響する可能性があると言われています。

術後疼痛管理チームについて
当院では周術期の痛みを緩和するために、術後疼痛管理チームが活動しています。麻酔科
医師、看護師、薬剤師などから構成された専門の医療チームです。

術後疼痛管理の流れ⚫

痛みの緩和のために、手術前にそれぞれの患者さんに丁寧に説明いたします。

⚫

手術後は術後疼痛管理チームが主治医や病棟の担当看護師と連携し痛みに対応していきます。

⚫

痛みの強さや痛み止めの使用状況、副作用などを定期的に確認します。

⚫

必要に応じて痛み止めの追加や副作用対策を提案し、快適な手術後の生活が送れるようにサポートしていきます。

※痛み止めの方法について心配なことや疑問があれば、手術前の麻酔科診察時にお尋ね下さい。
術後疼痛管理チーム
麻酔科：大高公成
看護師：中嶋由香、菊地奈保美、佐々木和幸
薬剤師：鈴木裕也
大曲厚生医療センター術後疼痛管理チーム 術後鎮痛サービスマニュアル

資料②

術後疼痛管理計画書
手術を受ける患者さんへ
手術後の痛みはとてもつらく、またさまざまな合併症につながる可能性もあります。傷が痛くて、咳や深呼吸がうまくできないと、肺炎や呼吸不全になる場合もあります。また血圧が上がったり、脈が速くなったりすると心臓や脳に負担がかかり不整脈や心筋梗塞、脳出血などを起こす危険も高まります。痛みが強くてベッドから起き上がれない状況が長引くと、下肢の静脈血栓症や肺塞栓症に誘因になります。最近では、とくに高齢の方では手術後の不穏やせん妄を来たし、認知機能障害の進行に影響する可能性があると言われています。
手術後には次のような疼痛対策を行います
手術の当日□手術が終わる頃に、麻酔科医が鎮痛剤を投与、術者が創部に注射します。
□硬膜外麻酔・神経ブロックを施行します。
□静脈内に医療用麻薬を持続注射します。
☑病棟に移動後点滴で鎮痛剤を投与します。（□6時間～ 8時間毎、□痛いとき）☑さらに痛みが強いときは、他の鎮痛剤も使います。
□その他
手術の翌日
□硬膜外麻酔・ 神経ブロックは継続されます。
□静脈内の医療用 麻薬投与が継続されます。
☑点滴で鎮痛剤を投与します（□6時間～ 8時間毎、□痛いとき）。
☑経口可能になれば、鎮痛剤を内服します。
□その他
翌々日以降
☑病状に応じた疼痛管理が継続されます。
治療経過によって、上記の疼痛管理計画は変更される可能性があります。安静にしても痛い場
合には、遠慮せず担当看護師にお伝え下さい。当院では周術期の痛みを緩和するために、麻酔科医師、看護師、薬剤師などから構成された専門の医療チームが主治医、担当看護師と協力して痛みの治療にあたります。

大曲厚生医療センター術後疼痛管理チーム 術後鎮痛サービスマニュアル

資料③

痛みを数字で教えてください
痛みの感じ方は人によって違います。
術後の痛みを和らげ、術後早期回復を目指すためにあなたの協力が必要です。

⚫ 痛みの程度を数字で伺います「10段階で０は痛みがないとき、10は耐えられないほど痛いとき」としたら、今の痛みはいくつですか？

⚫ 安静時と少し動いている時（寝返りを打つ、咳払いをするなど）では、痛みの強さが違うこともあります。安静時時と動いている時の痛みをそれぞれ伺います。
⚫ 安静時の痛みが２で、動いている時の痛みが６の場合、あなたの痛みは「２と6」と表します。

⚫ 痛みの数値を3以下に保ちましょう⚫ 痛みが４以上になったときは、看護師を呼んでください。
⚫ 術後の痛みをがまんする必要はありません。
⚫ 痛みをがまんしないことが早期回復につながります。

大曲厚生医療センター術後疼痛管理チーム 術後鎮痛サービスマニュアル

資料④

術後回診票

<<OREVF_A>>

術中からの疼痛管理法<<SYPID>><<ORIBP_KANJI>>□PCEA、 □iv PCＡ、 □神経ブロック、 □創部浸潤、

安静時：
体動時：
NRS

PCA Push

有効：レスキュー□ソセゴン、□アセトアミノフェン、□NSAIDｓ（意識／総押数：）□覚醒。□やや傾眠もすぐに覚醒。□眠っている（声かけで覚醒）。□眠っている（声かけで覚醒しない）

POD１
下肢知覚

□しびれなし、□しびれがある。□軽い下肢脱力がある。□下肢が動かない。

嘔気嘔吐□嘔気なし。□軽い嘔気あり。□嘔吐あり。

対処薬：無、有（□オンダンセトロン、□プリンペラン（メトクロプラミド）、□ノバミン（プロクロルペラジン）、□

活動度

□歩行

□立位

□坐位

□臥床

評価：□PCA 継続、□ＰＣＡ設定変更（）、□PCA

備考

終了
介入：□鎮痛薬追加、□ＰＯＮＶ薬追加の提案（）

内服開始：経口鎮痛薬（無、有（□アセトアミノフェン、□ロキソプロフェン、□）適宜改訂して電カルに登録。印刷して使用。

大曲厚生医療センター術後疼痛管理チーム 術後鎮痛サービスマニュアル

資料⑤

術後痛の程度と術後疼痛管理アルゴリズム
大曲厚生医療センター術後疼痛管理チーム

基本的な鎮痛管理 (PCEA / iv-PCA /持続神経ブロックがない場合)*＊このプロトコールは提案であり、患者・状況により主科独⾃の術後鎮痛管理プロトコールを使⽤可 (早期鎮痛薬中⽌も）軽度

POD０IV

アセリオ３回/日（術中１回）
必要時ロピオン2～3回（喘息、腎障害等ではロピオン禁）

POD1

POD2

アセリオ4回/日（肝機能注意）
必要時ロピオン2～3回（喘息、腎障害等ではロピオン禁）

POD3

POD4

アセリオ4回/日（肝機能注意）
必要時ロピオン2～3回（喘息、腎障害等ではロピオン禁）点滴可能ならアセリオ4回/日（肝機能注意）
必要時ロピオン2～3回（喘息、腎障害等ではロピオン禁）点滴可能ならアセリオ4回/日（肝機能注意）
必要時ロピオン2～3回（喘息、腎障害等ではロピオン禁）内服可能ならIV中止して以下を選択①アセトアミノフェン（200）12T×４②ロキソプロフェン（60）3T×3③セレコックス（200）2T×2

内服可能ならIV中止して以下を選択①アセトアミノフェン（200）12T×４②ロキソプロフェン（60）3T×3③セレコックス（200）2T×2

内服可能ならIV中止して以下を選択①アセトアミノフェン（200）12T×４②ロキソプロフェン（60）3T×3③セレコックス（200）2T×2

経過観察
鎮痛希望あれば下記レスキュー

経過観察
鎮痛希望あれば下記レスキュー

経過観察
鎮痛希望あれば下記レスキュー

基本メニュー

PO

ＮＲＳ≦４

経過観察
鎮痛希望あれば下記レスキュー

経過観察
鎮痛希望あれば下記レスキュー

介入
レスキュー（内服可能なら③）

レスキュー
ＮＲＳ＞5

①ジクロフェナック坐薬50㎎ 3回まで
②ソセゴン15㎎ 筋注 2回まで
③トラマールOD（25）4回まで①ソセゴン15㎎ 筋注 2回まで
②ジクロフェナック坐薬50㎎ 3回まで（ロピオンとの間隔考慮）

IVPCA（経静脈的⾃⼰調節鎮痛）＊このプロトコールは提案であり、患者・状況により主科独⾃の術後鎮痛管理プロトコールを使⽤可

中等度

POD０

POD1

POD2

POD3

POD4

IVPCA

IV
アセリオ３回/日（術中１回）
必要時ロピオン2～3回（喘息、腎障害等ではロピオン禁）基本メニュー

アセリオ4回/日（肝機能注意）
必要時ロピオン2～3回（喘息、腎障害等ではロピオン禁）

PO

介入

ＮＲＳ≦４

IVPCA継続、経過観察

IVPCA継続、経過観察

ＮＲＳ＞5

PCA押す指導
フェンタニル（Ft）持続投与量up（例：１→1.5ml/hr）
Lock out time 短く（ディスポでは不可）

点滴可能なら
アセリオ4回/日（肝機能注意）
必要時ロピオン2～3回（喘息、腎障害等ではロピオン禁）点滴可能なら
アセリオ4回/日（肝機能注意）
必要時ロピオン2～3回（喘息、腎障害等ではロピオン禁）点滴可能なら
アセリオ4回/日（肝機能注意）
必要時ロピオン2～3回（喘息、腎障害等ではロピオン禁）内服可能ならIV中止して以下を選択①アセトアミノフェン（200）
12T×４②ロキソプロフェン（60）3T×3③セレコックス（200）2T×2

内服可能ならIV中止して以下を選択①アセトアミノフェン（200）
12T×４②ロキソプロフェン（60）3T×3③セレコックス（200）2T×2

内服可能ならIV中止して以下を選択①アセトアミノフェン（200）
12T×４②ロキソプロフェン（60）3T×3③セレコックス（200）2T×2

IVPCA継続、経過観察

経過観察
鎮痛希望あれば下記レスキュー

経過観察
鎮痛希望あれば下記レスキュー

レスキュー（内服可能なら③）

レスキュー（①を選択、②は主治医連絡）上記にてもＮＲＳ＞5①ジクロフェナック坐薬50㎎ 3回まで
②ソセゴン15㎎ 筋注 2回まで
③トラマールOD（25）4回まで①ジクロフェナック坐薬50㎎ 3回まで（ロピオンとの間隔考慮）②フェンタニル持続投与追加（シリンジポンプでFt：0.5～1.5ml/hrを併用）

硬膜外麻酔 (PCEA、⾃⼰調節硬膜外鎮痛)＊このプロトコールは提案であり、患者・状況により主科独⾃の術後鎮痛管理プロトコールを使⽤可

重度

POD０

POD1

POD2

POD3

POD4

フェンタニルなし製剤でのPCEA継続も可能

PCEA※PCEA終了カテ抜去は、抗凝固薬開始・再開の１２時間前とする

IV
アセリオ３回/日（術中１回）
必要時ロピオン2～3回（喘息、腎障害等ではロピオン禁）基本メニュー

アセリオ4回/日（肝機能注意）
必要時ロピオン2～3回（喘息、腎障害等ではロピオン禁）

PO

介入

ＮＲＳ≦４

PCEA継続、経過観察
血圧低下、下肢脱力→流量down

ＮＲＳ＞5

PCA押す指導
流量up

PCEA継続、経過観察
血圧低下、下肢脱力→流量down

レスキュー（①を選択、②または③の場合主治医コール）
上記にても
ＮＲＳ＞5

①ジクロフェナック坐薬50㎎ 3回まで（ロピオンとの間隔考慮）②IVPCAに変更（麻酔科コール）③フェンタニル持続投与追加（シリンジポンプでFt：0.5～2ml/hr）

点滴可能なら
アセリオ4回/日（肝機能注意）
必要時ロピオン2～3回（喘息、腎障害等ではロピオン禁）点滴可能なら
アセリオ4回/日（肝機能注意）
必要時ロピオン2～3回（喘息、腎障害等ではロピオン禁）点滴可能なら
アセリオ4回/日（肝機能注意）
必要時ロピオン2～3回（喘息、腎障害等ではロピオン禁）内服可能ならIV中止して以下を選択①アセトアミノフェン（200）
12T×４②ロキソプロフェン（60）3T×3③セレコックス（200）2T×2

内服可能ならIV中止して以下を選択①アセトアミノフェン（200）12T×４②ロキソプロフェン（60）3T×3③セレコックス（200）2T×2

内服可能ならIV中止して以下を選択①アセトアミノフェン（200）
12T×４②ロキソプロフェン（60）3T×3③セレコックス（200）2T×2

PCEA継続、経過観察
血圧低下、下肢脱力→流量down

経過観察
鎮痛希望あれば下記レスキュー

経過観察
鎮痛希望あれば下記レスキュー

レスキュー（内服可能なら③）①ジクロフェナック坐薬50㎎ 3回まで
②ソセゴン15㎎ 筋注 2回まで
③トラマールOD（25）4回まで

大曲厚生医療センター術後疼痛管理チーム 術後鎮痛サービスマニュアル

資料⑥

PONV予防アルゴリズム
1. リ ス ク 評 価
女性

PONV歴/乗り物酔い

若年＜５０歳

オピオイド使用

非喫煙者

術後オピオイド鎮痛

術式（腹腔鏡手術、婦人科手術、胆摘）2. リ ス ク 緩 和・笑気、吸入麻酔薬、高用量ネオスチグミンの使用を避ける
・区域麻酔を考慮する（全身麻酔を避ける）
・マルチモーダル鎮痛でオピオイドを減らす（ERAS）

3. リ ス ク 分 類
１-２個の危険因子→

３個以上の危険因子 →

4.

予

防

２つの予防法を実施
３～４つの予防法を実施

法
プロポフォール麻酔（TIVA）

メトクロプラミド10mg iv 術中術後オンダンセトロン4mg iv 術中術後プリンペラン5㎎ 3T/3× 術後デキサメタゾン6.6mg iv 麻酔導入時

ノバミン5㎎ 4T/4× 術後ドロペリドール0.625mg iv 術中

5. レ ス キ ュ ー
基本的に予防投与で使った薬と異なるタイプの制吐剤を投与する
6時間以上経過していれば、オンダンセトロンの反復投与を考慮

大曲厚生医療センター術後疼痛管理チーム 術後鎮痛サービスマニュアル（資料⑦）

大曲厚生医療センター術後疼痛管理チーム 術後鎮痛サービスマニュアル