様式第１号

提出日を記入例記入して下さい。
令和６年４月１日

新庄市長 山科 朝則
申請者 住自署の場合は押印不要です。

氏

所 新庄市沖の町 00-00
名 住 宅 男Word 等で記名の場合は名前の横に押印が必要です。

工事場所（☑住所と同じ）
連絡先 0233-22-2111

令 和 ６ 年 度 補 助 金 等 交 付 申 請 書
令和６年度(新庄市住宅リフォーム総合支援事業費補助金)に対して300,000円を交付されるよう新庄市補助金等交付規則第 3 条の規定により、次のとおり申請します。

補助金額を
記
1

補助事業の名称記入して下さい。

令和６年度 新庄市住宅リフォーム総合支援事業費補助金□ 「一般型」リフォーム補助金：補助率 1/5（上限 24 万円）☑ 「移住世帯型」リフォーム補助金：補助率 1/3（上限 30 万円）（移住世帯・新婚世帯・子育て世帯）

該当する項目に□ 「減災対策」リフォーム補助金：補助率 4/5（上限 30 万円）

チェックを入れて下さい□ 耐震改修補助金（・市内業者と契約 ・市外業者と契約）※該当する申請項目に☑印または○印を記すこと
2

補助事業の目的及び完了予定年月日
目的 ： 住宅の質の向上と住宅投資の波及効果による経済の活性化又は地震による家屋倒壊からの人命保護完了予定年月日 ： 令和６年６月３０日
3

工事が完成するおおよその予定日を記入ください

添付書類(1) リフォーム工事図面(2) 工事見積書(3) 工事基準点算出表(4) 工事前写真(5) その他（同意書、暴力団排除に関する誓約書）

申請書の誤字は絶対に修正液や修正テープで直さないでください。
必ず二重線を引き、訂正印を押す、見え消しをしてください。

様式第2号
令和６年度
工工事基準点算出表

区分

番号

事 内 容

基準点

数量

工事点

減

1-1

住宅に防災ベッドを設置する工事

10点/箇所箇所

点

1-2

住宅に耐震シェルターを設置する工事

10点/箇所箇所点

1-3

居室部分を補強する工事10点/箇所

箇所

点

2-1

やまがた省エネ健康住宅の認証を受けた改修工事

10点/箇所

箇所

点

5点/箇所

２箇所

１０点

熱交換換気システムを設置する工事

4点/箇所

箇所

点

住宅の既存部分の外気と接する外壁、天井、床等に別

2点/㎡
㎡

点

2-5

浴室、脱衣室、トイレ、廊下のいずれかに設備工事を記入してください（10 点以上）
10点/箇所箇所
伴う暖房機器を設置する工事（工事費 50 万以下は 5 点以上）

点

3-1

住宅内の廊下又は出入口の幅を拡張する工事

10点/㎡

㎡

点

3-2

勾配の緩い階段に交換し、又は改良する工事

10点/箇所箇所

点

3-3

浴室を改良する工事であって、次のいずれかに該当するもの⑴

浴室の床面積を増加させる工事

10点/㎡

㎡

点

⑵

浴槽のまたぎ高さを低くする工事

10点/箇所箇所

点2点/箇所

箇所

点

3点/箇所

箇所

点

災
対策

寒断さ熱対

2-22-3

化策
・

バ

2-4

外部に面する住宅の開口部に別表第６(1)の基準を満たす建具を設置する工事

表第６(2)の基準を満たす断熱材を使用する工事
該当する工事内容を

リ
ア
フ⑶

リー

⑷

固定式の移乗台、踏み台その他の浴槽の出入りを容易にする設備を設置する工事
身体の洗浄を容易にする水洗器具を設置し、又は同器具に取り替える工事

化
3-4

便所を改良する工事であって、次のいずれかに該当するもの⑴

便所の床面積を増加させる工事

10点/㎡

㎡

点

⑵

便器を座便式のものに取り替える工事

10点/箇所箇所

点⑶

座便式の便器の座高を高くする工事

10点/箇所箇所

点

3-5

居室、便所、浴室、脱衣所若しくは玄関又はこれらを結ぶ経路に手すりを取り付ける工事

⑴

長さが 100cm 以上の手すりを取り付けるもの

2点/ｍｍ点⑵

長さが 100cm 未満の手すりを取り付けるもの2点/箇所

箇所

点

3-6

居室、便所、浴室、脱衣所若しくは玄関又はこれらを結ぶ経路の床の段差を解消する工事（勝手口その他屋外に面する開口の出入口及び上がりかまち並びに浴室の出入口にあっては、段差を小さくする工事を含む）
勝手口その他屋外に面する開口の出入口及び上がり⑴

かまち並びに浴室の出入口の段差解消又は段差を小10点/㎡

㎡

5 点/㎡

㎡

又は2点/箇所又は箇所

点

さくするもの⑵(1)以外の部分の段差を解消するもの

3-7

住宅の出入口の戸を改良する工事であって、次のいずれかに該当するもの⑴

開戸を引戸、折戸等に取り替える工事

5点/箇所

箇所

点

⑵

開戸のドアノブをレバーハンドル等に取り替える工事

1点/箇所

箇所

点

⑶

戸に戸車その他の戸の開閉を容易にする器具を設置する工事

ア

戸に開閉のための動力装置を設置するもの

10点/箇所箇所点

イ

戸を吊戸方式に変更するもの

5点/箇所

箇所点

ウ

ア及びイ以外のもの

2点/箇所

箇所

点

1点/㎡

㎡

点

10点/箇所箇所

点

3-8

居室、便所、浴室、脱衣所若しくは玄関又はこれらを結ぶ経路の床の材料を滑りにくいものに取り替える工事

3-9

エレベーターや階段用昇降装置を設置する工事

4-1

住宅の屋根の雪下ろし作業の安全性を確保する工事であって、次のいずれかに該当するもの⑴

雪下ろし作業用命綱（安全帯）を固定するための金具を取り付ける工事

克
雪化

点

2.5点/箇所箇所

点

累計5m未満は5点/箇所
累計5m以上は10点/箇所箇所

点

1階分につき5点階分

点⑵

雪止めを設置し、又は取り替える工事⑶

固定式ハシゴを設置し、又は取り替える工事

4-2

住宅の屋根の雪を落ちやすくするため屋根を改良する工事であって、次のいずれかに該当するもの⑴

屋根の勾配を大きくする工事

10点/箇所箇所点

⑵

雪が滑りやすい屋根材に改良する工事

10点/箇所箇所

点⑶

屋根に雪割板を設置する工事

10点/箇所箇所

点

4-3

住宅又は住宅の敷地内に融雪設備を設置する工事

10点/箇所

箇所

点

県
使産
用木材

5

住宅に県産木材を使用した工事

2.5点/0.1㎥

㎥

点

合計

点数の合計が10点（工事費50万円未満の場合は5点）以上あることを確認すること(1)2-2 で定める建具の基準
工事内容

熱貫流率（W/㎡・K）

外窓交換

3.5 以下内窓設置

複層ガラス入りの内窓を設置する工事(2)2-4 で定める断熱材の基準
部位

熱抵抗値（㎡・K/W）

屋根

4.6 以上天井

4.0 以上外壁

2.2 以上床

3.3 以上

土間床等の外周部分の基礎壁

1.7 以上１０点

補助金額計算表
対象工事区分

見積 額

リフォーム工事申請補助金額※

計算式円

左欄 × 1/5＝円

円

1,000,000 円

左欄 × 1/3＝330,000 円

300,000 円円

左欄 × 1/3＝円

円

耐震改修工事円

左欄 × 1/2＝円

円

合 計円

（一般型）
リフォーム工事（移住世帯型）
リフォーム工事（減災対策）円

添付する見積書の工事費用（税込）を※申請補助金額は千円未満を切り捨てとすること。
記入してください。
工事費の１／３の額か上限３０万円のどちらか安い額が補助金額になります。

断熱リフォーム工事チェックリスト
１．令和６年度工事基準点算出表内 2-2 に該当する建具の断熱改修工事
該

工事の窓等仕様（建具とガラス又は枠と戸の種類）

熱貫流率Ｕ※

当

種別の数又は製品名（W/㎡･K）

☑

☑

□

外窓

１

【建具】アルミ樹脂複合

確認欄

2.34

【ガラス】3＋A16＋Low-E3□
3.5 以下

交換

内窓基準値

□１

【建具】樹脂製□

複層カタログ等から抜粋の上－ガラス
記入して下さい。
入り【ガラス】複層ガラス設置□□

ドア

3.5 以下交換□※熱貫流率Ｕを製品カタログ又は参考資料で確認し、該当箇所にマーカーを引く等示したうえで添付してください。
市が記入する欄です。
ここは記入しないでください。
２．令和６年度工事基準点算出表内 2-4 に該当する外壁、天井、床等の断熱改修工事
該
当改修部位

断熱材の種類厚さ

熱伝導率※

熱抵抗値Ｒ又は製品名(mm)(W/m･K)（㎡･K/W）

基準値

確認欄

□

屋根

4.6 以上□□天井

4.0 以上□□

外壁2.2 以上□□

床3.3 以上□□

基礎

1.7 以上□※熱伝導率を製品カタログ又は参考資料で確認し、該当箇所にマーカーを引く等示したうえで添付してください。
熱抵抗値Ｒ（㎡・Ｋ/Ｗ）＝材料厚さ（ｍｍ）÷熱伝導率（Ｗ/ｍ・Ｋ）÷１０００

様式第３号

同意書

令和６年度新庄市住宅リフォーム総合支援事業費補助金を申請するにあたり、新庄市の担当職員が私の課税資料等を閲覧することに同意します。
提出日を記入して下さい。
令和６年４月１日
№

氏名

住所

生年月日

滞納の有無

例

新庄太郎

新庄市沖の町 10 番 37

平成 2 年 2 月 2 日

有・無・課税無１

住宅男

新庄市沖の町 00-00

昭和 0 年 0 月 0 日

有・無・課税無２住宅子

新庄市沖の町 00-00

昭和 0 年 0 月 0 日

有・無・課税無３

住宅也

新庄市沖の町 00-00

平成 0 年 0 月 0 日

有・無・課税無４住宅美新庄市沖の町 00-00

令和 0 年 0 月 0 日

有・無・課税無５６有・無・課税無リフォームをする住宅に住んでいる有・無・課税無

世帯員全員分の自署をお願いします。
７

Word 等で記名の際は、押印が必要です。

有・無・課税無

８有・無・課税無

９有・無・課税無

10有・無・課税無※太枠のみ記入してください。滞納の有無の欄は市が記入します。

市が記入する欄です。
ここは記入しないでください。

暴力団排除に関する誓約書☑ 私□ 当社
は、１ 下記のいずれにも該当しません。将来においても該当することのないことを誓約します。
２ 下記の該当の有無を確認するために、新庄市から役員名簿等の提出を求められたときは速やかに提出します。また、当該役員名簿等が山形県新庄警察署に提供されることについ施工業者の会社ではなく、て同意します。
申請者の方の誓約書なので、３ 暴力団の不当な要求には応じません。また、不当な要求を受けたときは、ただちに警察「私」にチェックを入れてください。
署へ通報するとともに、新庄市に報告します。
４ この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記○

役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは常時契約を締結する事務所の代表者をいう。以下同じ。）が、新庄市暴力団排除条例（以下「条例」という。）第２条第３号に規定する暴力団員等（以下「暴力団員等」という。）であること。
○ 暴力団（条例第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員等が経営に実質的に関与していること。
○役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用するなどしていること。
○ 役員等が、暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的若しくは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していること。
○ 役員等が、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有していること。
新庄市長

あて

令和６年４月１日
住所又は所在地
商号又は名称
代表者職氏名新庄市沖の町 00-00
住 宅男

生年月日

昭和 0 年 0 月 0 日

本籍（山形県外在住者のみ記載要）申請者の方の自署または記名＋押印をしてください。

指令財発第１見 本号

請求書・実績報告書にはこの番号を記入して下さい。

（令達先）新庄市沖の町 00-00
住宅男殿

令和６年４月１日で申請の新庄市住宅リフォーム総合支援事業費補助金については、新庄市補助金等交付規則（昭和５５年規則第９号）第６条の規定により、次の条件を付して交付する。

金額３００，０００円

令和６年４月８日

請求書・実績報告書には

新庄市長

山科

朝則

こちらの日付を記入して下さい。

記

１
２

申請事業の他に流用しないこと。
経理内容を明らかにした帳簿を備え、当該収支についての証拠書類を整理保管しておくこと。
申請後、内容を精査したのち、こちらの交付決定通知書をお渡しします。
大切に保管してください。
令和年月日

提出日を記入して下さい。
新庄市長

令和６年７月１５日

山科 朝則

自署の場合は押印不要です。

申請者 住所

新庄市沖の町 00-00

Word 等で記名の場合は名前の横に押印が必要です。

氏名 住 宅男

令和６年度(新庄市住宅リフォーム総合支援事業費補助金)実績報告書

令和６年４月８日付指令第 １ 号で交付決定のあつた事業について、新庄市補助金等交付規則第 9 条(又は地方自治法第 221 条第 2 項)の規定により、その実績(又は状況)を報告します。
交付決定通知書の交付決定日と番号を記入してください。

1

補助事業の名称

2

補助事業の成果及び完了年月日

3

添付書類

記

令和６年度 新庄市住宅リフォーム総合支援事業費補助金
令和５年７月５日(1) 工事請負契約書の写(2) 工事領収書の写(3) 完成及び工事中の写真(4) その他
完了年月日とは工事が完了後、お金の受け渡しが終了した日のことです。
工事領収書の日付と同日を記入してください。

収入契約書は任意書式です。

印紙

普段お使いのものでも構いません。
住 宅 リ フ ォ ー ム 等 工 事 請 負 契 約 書
工事提出して下さい。

令和６年度新庄市住宅リフォーム等総合支援事業

名

住宅リフォーム等工事・耐震改修

工 事 場 所工

原本のコピーを

新庄市

沖の町

地内

令和 ６年 4 月 15 日から期

令和 ６年 6 月 30 日まで 請負代金は申請した見積書と同じ金額を記入して下さい。
￥1,200,000
内

請負代金額

工事代－金額 ￥取引に係る消費税額
訳及び地方消費税額

契約保証金 ￥

1,090,909 －￥109,090
前

払－金 ￥

上記の工事について、発注者(甲)と請負者(乙)とは、各々対等な立場における合意に基づいて、請負契約を締結し、信義に従って誠実にこれを履行するものとする。
本契約の締結を証するため、本書 2 通を作成し、当事者記名押印の上、各自 1 通を保有する。

必ず補助金の交付決定後に契約・工事着工してください。
令和６年４月１０日(甲)発注者

所在地氏(乙)請負者名

新庄市沖の町 00-00
住宅男㊞住所又は所在地

新庄市沖の町 000-000

氏名又は名称株式会社 都市整備及び代表者氏名
整備

都市男㊞

「額の確定通知書の日付」

令和年月日以降で請求する日を記入ください。

新庄市長 山 科 朝

則

請求書のみ、自署・記名

住 所 新庄市沖の町 00-00

問わず押印が必要です。

氏

請

交付決定した補助金額を求

名 住宅男

住書記入してください。

金300,000

令和６年４月８日付け指令第円

１ 号で交付決定がありました

令和６年度新庄市住宅リフォーム総合支援事業費補助金を請求いたします。
交付決定通知書の交付決定日と番号を記入してください。

振込み先
振込み先金融機関名

東北労働金庫

支店名

新庄支店

種類

普通

口座番号

0000000(ﾌﾘｶﾞﾅ)ジュウ タクオ

口座名

住 宅男
申請者名義の振込口座を記入してください。

ご家族や申請者以外の名義の口座には補助金を振込み出来ません。
※振込先口座の通帳の写し（表紙をめくった見開きのページ）を添付してください。

令和６年５月１日
新庄市長 山 科 朝 則
申請者 住所
氏名

新庄市沖の町 00-00
住 宅男

交付決定通知書の交付決定日と番号を記入してください。
令和６年度 補助事業変更(中止・廃止)申請書
令和６年４月８日付指令第 １ 号で交付決定のあつた事業について、次のとお変更の場合は、り変更(中止・廃止)したいので、新庄市補助金等交付規則第 7 条の規定により申請します。
（中止・廃止）を二重線で消してください。
記
1

補助事業の名称2

変更(中止・廃止)予定年月日

令和６年４月３０日

3

変更(中止・廃止)の理由

工事範囲拡大のため

令和６年度 新庄市住宅リフォーム総合支援事業費補助金

変更の理由や内容を簡潔に記入してください。
4

変更の内容

外窓をもう１箇所交換のため。

変 更 前

変 更 後

請負工事費

1,200,000 円

1,500,000 円

補助金額

300,000 円

300,000 円(備考) 変更のときは( )書を抹消する。

金額を記入してください。