重要事項説明書《令和 6 年 4 月 1 日現在》

医療法人 積仁会
介護医療院あさひヶ丘
1当施設では、入所者様に対して介護保険施設サービスを提供致します。
施設の概要や提供するサービスの内容、入所に当たってご注意頂きたい事を次のとおり説明致します。当施設へのご入所は、原則として介護保険の要介護認定の結果が「要介護１～５」と認定された方が対象となります。ご入所の際には、介護保険被保険者証の提示が必要です。
１．介護保険施設サービスを提供する事業者について
事業者の名称
医療法人 積仁会
代表者の氏名理事長 古城 資久
法人本部の所在地
埼玉県日高市大字森戸新田 99 番地 1
２．介護保険施設サービスを提供する施設について①施設の概要施設の名称
介護医療院あさひヶ丘
介護保険
令和元年１２月１日 埼玉県開設許可
指定事業者番号
第１１Ｂ６３０００１９号
施設の管理者
佐嶋 健一
施設の所在地埼玉県日高市大字森戸新田 99 番地 1
入所定員100 名
連絡先
TEL042-989-6587
FAX042-989-6592
相談担当者
担当者︓介護支援専門員、支援相談員②施設の目的と運営の方針【施設の運営の目的】
介護保険制度の基本理念に基づき、要介護者である入所者様に対し、看護・医学的管理下での介護及びリハビリテーション、その他必要な医療ならびに日常生活上の介助を提供することにより、入所者様がよりよい療養生活を送ることができるよう支援します。
【施設の運営方針】
１．「医療連携」介護のみに止まらず、医療・看護・介護・リハビリテーションなど施設内において完結できる連携体制を生かして、「安心して」療養できる場を提供します。
２．「利用者主体」明るく家庭的な雰囲気の中で、利用される方の人格や意思を尊重し、利用者一人ひとりに合わせた利用者主体のサービスを提供します。
３．「一体介護」地域・家庭・施設とのつながりを大切にし、一体的介護の観点から地域における高齢者介護の拠点としての役割を担います。
③施設の職員当施設では、入所者様に対して介護保険施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しております。

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職種
管理者・医師員数
1 以上職務の内容
施設の職員及び業務の管理を一元的に行うとともに、法令等に定められている介護保険施設サービスの実施に関し、職員に対し遵守すべき事項等についての指揮命令を行います。
薬剤師
0.4 以上 医師の指示に基づき、調剤を行い、施設で保管する薬剤を管理するほか、利用者に服薬指導を行います。
看護職員
17 以上
保健衛生及び看護に関する業務を行います。
介護職員
25 以上
日常生活での介護・介助を行います。
介護支援専門員 1 以上
入退所に係る調整、入所中の生活に関する相談や調整。施設サービス計画の作成をします。
理学療法士
2 以上
リハビリテーション実施計画の作成・変更、リハビリテーションの実施に関する業務を行います。
管理栄養士
1 以上
栄養ケア計画の作成・変更、また栄養管理や食事などに関する相談等の業務を行います。
相談員
適当数
入退所に関する相談、入所中の生活に関する相談、受付、請事務職員
求業務等を行います。
※上記記載の職員の他に、調理職員、営繕職員等の配置を行っています。
④施設の職員体制
職種
勤務時間
職種
勤務時間
管理者（医師） 8︓００~17︓００
リハビリ職員
看護職員
早出 07︓00～15︓30
管理栄養士
介護支援専門員 8︓30～17︓00
介護職員
日勤 08︓30～17︓00

遅出 12︓30～21︓00
その他職員
夜勤 16︓30～09︓00※医師不在時（土午後、日祝日、夜間等）は、併設の旭ヶ丘病院の医師が対応いたします。
※土曜日・日曜日・祝日については、上記と異なる勤務体制となる場合があります。
⑤居室についてご入所いただく居室は、原則として多床室（1 室の定員数が 2 人以上の居室）となっております。居室のご希望等については出来る限り添えるようにいたしますが、居室の空き状況や入所者様の心身の状況等によりご希望に添えない場合もありますので、あらかじめご了承下さい。
３．介護医療院サービスの内容と利用料などについて①サービス内容について（１）施設サービス計画の立案・作成（２）食事の提供（朝食 7︓30～ 昼食 12︓00～ 夕食 18︓00～）※デイルームや居室等、ご自身が落ち着いた場所でしていただきます。
（３）入浴（一般浴槽の他、入浴に介助を要する利用者には特殊浴槽で対応します。）（４）医学的管理（５）看護及び医学的管理の下における介護（６）リハビリテーション （７）生活指導・相談援助サービス （８）栄養状態の管理（９）理美容サービス（原則月１回実施）（１０）その他、レクリエーションなど
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②利用料について
サービス基本料金

令和6年4月1日～7月31日まで
要介護度
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5

１ヵ月31日概算(加算①～⑥含む)
基本料金
1割負担
2割負担
3割負担
27,483円
93,513円 120,996円 148,479円
30,688円
96,718円 127,406円 158,094円
53,630円 12,400円
37,593円
103,623円 141,216円 178,809円(1,730円) (400円)
40,533円
106,563円 147,096円 187,629円
43,176円
109,206円 152,382円 195,558円

令和6年8月1日改定
要介護度
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5

1ヵ月(1日)
食費
居住費

1ヵ月(1日)
食費
居住費

１ヵ月31日概算(加算①～⑥含む)
基本料金
1割負担
2割負担
3割負担
27,483円
94,660円 122,143円 149,626円
30,688円
97,865円 128,553円 159,241円
53,630円 13,547円
37,593円
104,770円 142,363円 179,956円(1,730円) (437円)
40,533円
107,710円 148,243円 188,776円
43,176円
110,353円 153,529円 196,705円

令和7年8月1日改定
要介護度
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5

1ヵ月(1日)
１ヵ月31日概算(加算①～⑦含む)
基本料金
食費
居住費
1割負担
2割負担
3割負担
26,624円
101,861円 128,485円 155,109円
29,830円
105,067円 134,897円 164,727円
53,630円 21,607円
36,734円
111,971円 148,705円 185,439円(1,730円) (697円)
39,675円
114,912円 154,587円 194,262円
42,317円
117,554円 159,871円 202,188円＊サービス実施内容などにより、請求額に誤差が生じる場合がございます。
＊要介護認定を受けていない時や、保険料の滞納等により保険給付金が直接事業者に支払われない場合にあっては、一旦介護報酬告示額にある料金をいただきます。サービス提供証明書を発行しますので、後日市町村の窓口に提出しますと差額の払戻しを受けることができます。
＊歯科受診の場合、別途診察代がかかります。詳細は歯科医院にお問い合わせ下さい。
1単位＝10.14円
加算の種類 （■R6.4.1新設 ◆R7.4.1新設 ★R7.8.1新設）
備考
加算の種類
1割負担 2割負担 3割負担
①サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
23円45円
67円 1回/日②夜間勤務等看護加算Ⅳ
7円
14円
21円 1回/日③自立支援促進加算
284円
568円
852円 1回/月④科学的介護推進体制加算(Ⅱ)
61円
122円
183円 1回/月(所定単位数×5.1％×10.14)の1～3割負担/月⑤介護職員等処遇改善加算(Ⅰ)⑦多床室の室料負担減額★
▲27円 ▲53円 ▲79円 1回/日
初期加算
31円
61円
92円 1日(入所日から30日以内)

4加算の種類
他科受診時費用
療養食加算
安全対策体制加算
外泊時加算
再入所時栄養連携加算
退所前訪問指導加算
退所時指導加算
退所時情報提供加算(Ⅰ)
退所時情報提供加算(Ⅱ)■
退所前連携加算
退所時栄養情報連携加算■
訪問看護指示加算
経口維持加算(Ⅰ)
経口維持加算(Ⅱ)
口腔衛生管理加算(Ⅱ)
排せつ支援加算(Ⅰ)
排せつ支援加算(Ⅱ)
排せつ支援加算(Ⅲ)
新興感染症等施設療養費■
認知症チームケア推進加算(Ⅰ)■
認知症チームケア推進加算(Ⅱ)■
生産性向上推進体制加算(Ⅰ)■
生産性向上推進体制加算(Ⅱ)■
協力医療機関連携加算⑴■
協力医療機関連携加算⑴◆
高齢者施設等感染対策向上加算(Ⅰ)■
高齢者施設等感染対策向上加算(Ⅱ)■

特別診療費⑥感染対策指導加算
初期入所診療管理褥瘡対策指導管理(Ⅰ)
褥瘡対策指導管理(Ⅱ)
医学情報提供(Ⅰ)
医学情報提供(Ⅱ)
薬剤管理指導薬剤管理指導に加算
理学療法(Ⅰ)
理学療法リハビリ体制強化加算
理学療法(Ⅰ)情報活用加算1
理学療法(Ⅰ)情報活用加算2
短期集中リハビリテーション
認知症短期集中リハビリテーション

備考
1割負担 2割負担 3割負担
367円
734円 1,101円 1日(月4日を限度)
6円
12円
18円 1回(1日3回限度)
21円
42円
63円 1回(入所初日に限る)
367円
734円 1,101円 1日(月6回限度)
203円
406円
609円 1日(再入所時１回)
467円
933円 1,400円 1回(又は2回)
406円
812円 1,218円 1回/退所時507円 1,014円 1,521円 1回/退所時
254円
507円
761円 1回/退所時507円 1,014円 1,521円 1回/退所時
71円
142円
213円 1回/退所時
305円
609円
913円 1回/退所時
406円
812円 1,218円 1回/月
101円
203円
305円 1回/月
112円
223円
335円 1回/月
11円
21円
31円 1回/月
16円
31円
46 1回/月
21円
41円
61円 1回/月
244円
487円
730円 1回/月(連続する5日を限度)
153円
305円
457円 1回/月
122円
244円
365円 1回/月
101円
203円
305円 1回/月
11円
21円
31円 1回/月
101円
203円
305円 1回/月
50円
102円
153円 1回/月11円
21円
31円 1回/月
5円
10円
15円 1回/月6円
250円
6円
10円
220円
290円
350円
20円
123円
35円
33円
20円
240円
240円

51単位＝10円

12円
18円 1回/日
500円
750円 1回又は2回(入所時)
12円
18円 1回/日
20円
30円 1回/月
440円
660円 1回/退所時
580円
870円 1回/退所時700円 1,050円 1回/週(4回/月限度)
40円
60円 1回/月
246円
369円 1回(1日4回を限度)
70円
105円 1回
66円
99円 1回/月
40円
60円 1回/月
480円
720円 1日(入所日から3カ月以内)
480円
720円 1日(入所日から3カ月以内)

③介護保険給付対象外サービスの費用（１）食費・居住費
介護保険負担限度額認定証をお持ちの方は、必ずご提示ください。提示がないと第 4 段階の利用料をお支払いいただくことになります。
令和6年4月1日～7月31日まで
負担段階

預貯金額
(夫婦の場合)

所得要件

要件なし

生活保護等受給者

第1段階

世帯全員(世帯分離している配偶者含む。以下同じ。)が 1,000万円以下
市町村民税非課税で老齢福祉年金受給者(2,000万円)

第2段階

世帯全員が市町村民税非課税
本人年金収入等が年間80万円以下

第3段階①

世帯全員が市町村民税非課税かつ本人年金収入等が年間80万円超120万円以下

第3段階②

世帯全員が市町村民税非課税
本人年金収入等が年間120万超

第4段階

世帯に課税者がいる者・市町村民税本人課税者

650万円以下(1,650万円)
550万円以下(1,550万円)
500万円以下(1,500万円)

食費
(日額)
(※1)

居住費
多床室
(※2)

300円

0円

390円

370円

650円

370円

1,360円

370円

1,730円

400円

食費
(日額)
(※1)

居住費
多床室
(※2)

300円

0円

390円

430円

650円

430円

1,360円

430円

令和6年8月～負担段階

預貯金額(夫婦の場合)

所得要件

要件なし

生活保護等受給者

第1段階

世帯全員(世帯分離している配偶者含む。以下同じ。)が 1,000万円以下
市町村民税非課税で老齢福祉年金受給者(2,000万円)

650万円以下(1,650万円)
550万円以下(1,550万円)
500万円以下(1,500万円)

第2段階

世帯全員が市町村民税非課税
本人年金収入等が年間80万円以下

第3段階①

世帯全員が市町村民税非課税かつ本人年金収入等が年間80万円超120万円以下

第3段階②

世帯全員が市町村民税非課税
本人年金収入等が年間120万超

第4段階

世帯に課税者がいる者・市町村民税本人課税者

第4段階

世帯に課税者がいる者・市町村民税本人課税者(令和7年8月～)

1,730円

437円
697円※1 1 日 3 食を基本といますが、病態により 1 食、2 食の場合もあります。1 食でも提供した場合、日額をご請求いたします。
※2 外泊された場合も、居住費をご請求いたします。なお、あらかじめ入所者様の同意を得た上で外泊期間中の居室を指定（介護予防）短期入所療養介護の提供に利用した場合、ご負担はありません。
〇利用者負担第４段階の利用者の方であっても、高齢者二人暮らし世帯などで、お一人が施設入所しその利用料を負担すると、ご自宅で暮らす方の生活が困難になると市町村が認めた方は、「利用者負担第３段階」の利用料負担となります。
〇その他詳細については、市区町村窓口でおたずね下さい。

6（２）日用品費
日用品等のレンタルを希望される場合は、外部委託業者との直接契約になります。詳細は当施設事務所までお問い合わせください。
※外部委託業者にお申込みされていない方で、お持ち込みのタオル・日用品・衣類等が不足したときは、やむを得ず外部委託業者の商品を使用させていただくことがあります。この場合は、外部委託業者と直接契約していただき、利用された日数分のご請求が発生致しますのでご了承ください。

（3）その他の費用
・健康診断書 25,410 円（税込）
・診療情報提供書 2,200 円（税込）・濃厚流動食時の経鼻用栄養カテーテル 1 本 380 円（非課税）
なお、使用するカテーテルにより費用が変わる場合がありますのでご了承ください。
・外部理美容師による理美容代 2,200 円（非課税）・レクリエーション費（イベントごと・希望者のみ）・・・実費＋消費税
・死亡診断書 11,550 円（税込）
・死後処置代 23,100 円（税込）（４）注意点・食費・居住費、その他の日用品費に係る料金については、経済状況の変動その他やむを得ない事情がある場合、相当な額に変更する場合があります。
・その他実費負担が必要になった場合は、その都度説明し同意をいただきます。
４．利用料のお支払について月末締めの翌月請求になります。
請求方法
毎月１５日頃に請求書を発送致します。
①口座振替
口座番号と銀行届出印が必要です。毎月２８日（休日の場合は翌日）に自動引き落としになり、手数料は無料です。
お支払方法 ②その他のお支払い方法
毎月２５日までに、当施設の指定口座へ利用者様名でお振込みください。振込手数料は、ご負担ください。
（注）領収書の再発行は致しかねますので、ご注意ください。
①退所時の清算については、前回の請求時から退所当日までの期間でまとめ請求いたします。
②正当な理由がなく２ヶ月以上支払いが滞り、かつ支払いの督促より 14 日を経過してもお支払
いいただけない場合は、退所の上、滞納した利用料等を全額即時支払っていただきます。お支払いが困難になった場合は速やかにご相談ください。

５．入所中における医療の提供について
入所中における入所者様への医療の提供（医療機関での診察・投薬を含む）は、以下のとおりとなっております。何卒ご了承のほど、よろしくお願い致します。
（１）原則として、入所期間中に他の医療機関での診察（かかりつけ医での継続診察を含む）や投薬を受けることはできなくなります。
（２）入所の際にご持参いただいた薬は、すべて看護職員にお渡し下さい。その薬がなくなりました
ら、必要なものにつきましては当施設にて処方いたします。
（３）体調が優れないときには、まず当施設の医師が診察を行います。その結果、施設内で対応が7

可能であれば、施設内での処置・投薬にて対応いたします。
（４）当施設の医師が診察した結果、病院等での診察や検査、また入院等が必要であると判断された場合、また病状が急変した場合には、協力医療機関である旭ヶ丘病院での診察を受けることになります。旭ヶ丘病院での診察の結果、入院による検査・治療が必要であると判断された場合、入院された時点をもちまして、当施設は退所となります。（状態が落ち着いた場合など、当施設への再入所等のご相談にも応じます。）（５）状態の急変など緊急を要する場合には、ご家族様等へのご連絡が遅れる場合もあります。あ
らかじめご了承下さい。
（６）外泊中に医療機関での診察が必要となった場合には、まず当施設までご連絡下さい。施設の医師の指示により、必要な対応をお知らせいたします。
（協力医療機関）（協力歯科機関）名称
医療法人積仁会 旭ヶ丘病院
名称大塚歯科医院
埼玉県川越市六軒町 2-13-5
所在地 埼玉県日高市大字森戸新田 99 番 1
所在地
電話番号042-989-1121
電話番号 049-222-1656
診療科 内科・外科・整形外科・皮膚科等
診療科
一般歯科
６．施設入所にあたっての留意事項
当施設へのご入所にあたり、施設に入所されている方々の療養の場としての快適性・安全性を確保するために、下記の事項をお守り下さい。
１．面会時間は、10：00～20：00 までとなっております。
来訪・面会
２．来訪者は面会時間を遵守して頂き、必ず面会簿にご記入下さい。
感染症流行時など、面会が禁止になる場合がありますので予めご了承下さい。

外出・外泊

１．外出・外泊の際には必ず行き先と帰所日時を事前に届け出て下さい。
２．外出・外泊は医師の許可が必要ですので、事前にお早めに届け出て下さい。
３．外出・外泊中に飲食があった場合や排泄があった場合、帰所後、職員にお知らせ頂いておりますのでご協力下さい。
４．外出・外泊時には身元引受人または連帯保証人の付き添いが必要です。契約者ではない第三者のかたのみの付き添いはお断りさせていただきますのでご了承ください。
５．外泊は原則１月６泊までです。
１．ご家族様へ入所後に様々な事情、用件により電話連絡が行われます。

（例）施設サービス計画書に変更が生じ家族の同意が必要な場合、病状変化により受診の必要が発生した場合、衣類が不足した時等連絡・報告

居室・設備・器具の利用

２．連絡先を変更された場合は、速やかに施設へお知らせください。
緊急時連絡がつかないことのないようにお願いいたします。
３．入所後の病状変化や他利用者の病状により、転室や転棟をお願いすることがあります。移動があった場合の連絡は致しません。
施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用下さい。これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただくことがあります。

8

食品の持込み

ご面会時等に飲食物の持ち込みがある場合は、事前にナースステーションの職員に必ず確認をしてください。食べた物や量を職員にお知らせ頂く必要があります。おやつ等は原則お預かりできません。面会時に残ったものは必ずお持ち帰り下さい。

迷惑行為等

騒音等他の入所者の迷惑になる行為はご遠慮願います。また、みだりに事務所や他の入所者の居室等に立ち入らないようにしてください。

ハラスメント行為

貴重品・金銭持ち込みに制限のあるもの

ハラスメント行為などにより、健全な信頼関係を築くことが出来ないと判断した場合は、サービス中止や契約を解除することもあります。
施設内への貴重品・金銭の持ち込みはご遠慮下さい。やむを得ず、貴重品・金銭などを持ち込む場合は自己責任となります。
施設内において、万が一持ち物の紛失・盗難等があった場合、当施設は一切の責任を負いかねますのでご了承ください。
持ち込み可※・・・・髭剃り用 T 字のカミソリ、裁縫道具
持ち込み不可・・・ハサミ、ニッパー式爪切り、カッター、カミソリ・ナイフ類、テレビ、ライター・マッチ類、生花、香りの強いもの※持ち込み可の物についてはサービスステーションでお預かりします。必要な時にお声掛け下さい。

・床頭台備え付きのテレビを観賞される場合は、施設内でテレビカードをご購入下さい。
・レンタルの衣類品を故意及び過失による破損や汚損、記名された場合、弁償していただきます。
・当施設では、職員へのお心遣いは御遠慮させていただいております。

７．事故発生時の対応方法ならびに損害賠償責任について（１）当施設においてのサービス提供に伴い、事故が発生した場合には、速やかに入所ご利用者様のご家族様等に連絡し、医療機関への受診等必要な対応を行うとともに、必要に応じて市町村へ報告するなどの対応を行います。
（２）当施設においてのサービス提供に伴い、施設が自己の責に帰すべき事由によって入所ご利用者様に損害が生じた場合は、その責任の範囲内で損害を賠償する責任を負います。ただし、入所ご利用者様に故意または過失が認められる場合に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。また、当施設が自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。
８．非常災害時対策について
当施設におきましては、災害などの非常時に備えるため、以下の設備を施設に設置し、夜間及び昼間を想定した災害時訓練は併設の旭ヶ丘病院と共同で実施しております。
≪防災設備≫スプリンクラー、避難階段、防火扉、消火用散水栓、非常通報装置、避難器具、誘導灯及び誘導標識、防炎性能カーテン
９．要望及び苦情等の相談について（１）ご不明の点や疑問、苦情等がございましたら次の体制で受け付け致します。
介護医療院あさひヶ丘
事務所 8:30～17:00(日祝日を除く)、土 8:30～12:30
相談窓口
TEL︓042-989-6587
FAX︓042-989-6592
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（２）当施設における相談・苦情等への対応について①入所者様（家族様等）から苦情・相談等を受け付けた時は、受付日時、受付者、相談・苦情等の内容を記録します。又、受付担当者以外の者が受け付けた場合は、受付担当者に報告します。
②受付担当者は、入所者様の状況を把握するため、必要に応じて面談等を実施し、状況の聴き取りや事情の確認を行います。把握した状況については記録し、管理者に報告します。
③報告を受けた管理者は、看護・介護職員その他の職員に事実関係の確認を行います。
④把握した状況について、管理者及び受付担当者により検討を行い、その結果に基づき、当施設の全体会議において解決策・対応方法を決定します。
⑤決定した対応方法・内容により、必要に応じて連絡・調整を行うとともに、入所者様（家族様等）には、解決策・対応方法を含めて結果の報告行います。最終的な解決までに時間がかかる場合においても、この旨を報告します。
（３）その他相談窓口
市の相談窓口・・・・・・・・日高市役所 長寿いきがい課〒350-1929 埼玉県日高市大字南平沢 1020 番地
TEL︓042-989-2111（代） FAX︓042-989-2316
その他公的機関窓口・・・埼玉県国民健康保険団体連合会 介護保険課〒338-0002 埼玉県さいたま中央区下落合 1704 番地
TEL︓048-824-2568（直） FAX︓048-824-2561
１０．身体的拘束について
当施設では、原則身体的拘束を行いません。しかしながら、利用者様の状態が下記のⅠ・Ⅱ・Ⅲをすべて満たした場合、緊急やむを得ず下記の方法と時間等において最小限度の身体的拘束を行うことがございます。ただし、実施させていただいた拘束は、解除することを目標に、鋭意検討を行うことをお約束いたします。
Ⅰ.入所者本人又は他の入所者等の生命又は身体が危険にさらされる可能性が著しく高い時
Ⅱ.身体的拘束その他の行動制限を行う以外に代替する看護・介護方法がない時
Ⅲ.身体的拘束その他の行動制限が一時的なものである時
１１．虐待防止について
１．虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じています。
（１）虐待の防止のための対策を検討する「身体的拘束・虐待防止委員会」を 3 月に 1 回以上開催するとともに、その結果について、職員に周知徹底を図る。
（２）虐待防止のための指針を整備する。
（３）職員に対し、虐待防止のための研修を年に 2 回以上実施する。
（４）前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置く。
２．サービス提供中に、職員又は利用者の家族等高齢者を現に養護する者による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
１２．個人情報の利用目的について
介護医療院あさひヶ丘では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する理念の下、お預かりしている個
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人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護（介護予防）サービスの提供に必要な利用目的】①当施設内部での利用目的・・・当施設が利用者等に提供する介護(介護予防)サービス、介護保険事務、介護(介護予防)サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち 1.入退所等の管理 2.会計・経理 3.事故等の報告 4.当該利用者の介護(介護予防)・医療サービスの向上②他の事業者等への情報提供を伴う利用目的・・・当施設が利用者等に提供する介護（介護予防）サービスのうち 1.協力医療機関との間で病歴等の情報を共有 2.利用者に居宅（介護予防）サービスを提供する他の居宅（介護予防）サービス事業者や地域包括支援センター、居宅介護（介護予防）支援事
業者等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答、3.利用者の診療等に当たり外部の医師等の意見・助言を求める場合、4.検体検査業務の委託その他の業務委託、5.家族等への心身の状況説明③介護保険事務のうち 1.保険事務の委託 2.審査支払機関へのレセプトの提出 3.審査支払機関又は保険者からの照会への回答・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】①当施設の内部での利用に係る利用目的・・・当施設の管理運営業務のうち 1.医療・介護(介護予防)サー
ビスや業務の維持・改善のための基礎資料 2.当施設において行われる学生の実習への協力 3.当施設において行われる事例研究②他の事業者等への情報提供に係る利用目的・・・外部監査機関への情報提供

１３．施設生活におけるアクシデント・リスクについて
当施設では利用者が快適な入所生活を過ごされるように安全な環境作りに努めておりますが、身体状況や病気に伴う様々な症状により、下記の危険が伴うことを十分にご理解下さい。
【高齢者の特徴に関して】※ご確認頂きましたら□にチェックをお願いします。

□歩行時の転倒、ベッドや車椅子からの転落等による骨折・外傷、頭蓋内損傷の恐れがあります。
□原則身体的拘束を行わないことから、転倒・転落による事故の可能性があります。
□高齢者の骨はもろく、通常の対応でも容易に骨折する恐れがあります。
□高齢者の皮膚は薄く、少しの摩擦で表皮剥離ができやすい状態にあります。
□高齢者の血管はもろく、軽度の打撲であっても、皮下出血が出来やすい状態にあります。
□高齢者は、飲み込む力が低下し、誤嚥・誤飲・窒息の危険性が高い状態にあります。
□高齢者は、脳や心臓の疾患等で、急変・急死される可能性が高い状態にあります。
□全身状態が急に悪化した場合、当施設医師の判断で緊急に病院へ搬送を行うことがあります。

以上のように、多くの危険に囲まれながら生活しているといっても過言ではありませんが、これらは、ご自宅においても起こりうることですので、ご留意ください。ご不明な点があれば、遠慮なくお尋ね下さい。
１４．理美容代の同意 2,200 円/回□希望する□希望しないご希望の際は、各ステーションにお申込み下さい。ご希望の髪型を、ご家族様に確認させて頂きます。ご家族様に確認が出来ない場合は、散髪できない場合がありますのでご了承ください。なお、理美容は外部業者に委託しております。
ご利用者氏名
ご家族様氏名㊞

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以上、介護医療院サービスの提供の開始に際し、この書面に基づき重要事項の説明を行いました。
説明年月日︓
所在地
名称
事 代表者氏名年月日
埼玉県日高市大字森戸新田 99 番 1
医療法人 積仁会

業

施設所在地

理事長 古城 資久
埼玉県日高市大字森戸新田 99 番 1

者

施設名称

介護医療院あさひヶ丘

説明者氏名

印

印

この書面に基づき重要事項の説明を受け、介護医療院サービスの提供の開始に同意します。
同意年月日︓
利 住 所
用者
氏
名(保身 証
元 人
引受人)

連
帯
保証人
保佐 成
人 年
・ 後
補 見助 人・人

氏

年月日

名

住所

氏名

印

印

連絡先電話番号
住所氏名印

連絡先電話番号
住所氏名印

連絡先電話番号

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