神戸海星女子学院大学大学 免許状更新講習受講申込書
かいせい

ふりがな

氏

はなこ申込
印

海星 花子

名（〒657－0805）
兵庫
都道
府県

神戸市灘（ＴＥＬ）

－

市区
町村

海星

〔受講者本人記入欄〕

生
年
昭和58年
月日

4月2日

（顔写真）
縦 36～40
横 24～30mm

青谷町2-7-1

連絡先
－（携帯）

－－

（勤務校(園)）①幼稚園・小学校・中学校・義務教育学校・高等学校・中等 （職名）※該当職を○で囲んでください。
教育学校・特別支援学校・幼校長(園長)
副校長(副園長)
教頭
主幹教諭
指導教諭
教諭
助教諭
講師
保連携型認定こども園に勤
受講対象者
養護教諭
養護助教諭
栄養教諭
務している教育職員・教育のの区分
主幹保育教諭
指導保育教諭
保育教諭
助保育教諭
職にある者
実習助手
寄宿舎指導員
学校栄養職員養護職員※①～⑤の中 ②教員採用内定者／教員とし （任命・雇用する(見込みのある)任命権者・学校法人・国立大学法人等勤務先）て任命又は雇用されるから該当する〇〇県教育委員会(見込みのある)者
区分に記入してください。

③教員勤務経験者（任命・雇用していた任命権者・学校法人・国立大学法人等元勤務先）〇〇小学校④認定こども園及び認可保育所の保育士／幼稚園と同一の設置者が設置 （勤務先）
する認可外保育施設に勤務する保育士

（勤務先）

⑤その他

（職名）

○ 所持する免許状についてすべて記入してください。（受講期間を正しく把握するため、お持ちの免許状をすべて記入してください。）※記入の方法は｢所持する免許状の欄の書き方について｣を参照ください。
免許状の種類

教科・特別支援教育領域等

小学校教諭（普通）一種

授与年月日

有効期間の満了の日※

昭和・平成年

月日

平成年月日

中学校教諭（普通）一種

外国語（英語）昭和・平成年

月日

平成年月日

高等学校教諭（普通）一種

外国語（英語）昭和・平成年

月日

平成年月日

平成31 年

3 月31日※所持する免許状が上記以外にある場合、それらの免許状について、（別紙）に記入し添付してください。
※「有効期間の満了の日」欄は、新免許状所持者のみ、免許状に記載された日付を記載してください。

修了確認期限（旧免許状所持者）※既に修了確認もしくは延期・免除をした場合は、証明書に記載の「次の修了確認期限」を記入

有効期間の満了の年月日（新免許状所持者）

平成※複数の新免許状を所持している場合は、最も遅い満了日を記入

年月日○ 受講希望講習について記入してください。※「免許状更新講習規則の一部改正に伴う確認事項について」もご参照ください。
領域講習の名称

開設日

必修領域講習選択必修領域講習

選択領域講習Ａ

小学校英語実践講座 英語運用力講座

平成30年8月22日

Ｂ

小学校英語実践講座 授業運営法講座

平成30年8月23日

Ｃ

小学校英語実践講座
ICT・デジタルコンテンツ活用講座

平成30年8月24日○ 障害を有している方で、希望する配慮・支援内容について記入してください。
障害の種類・程度・症状等
希望する配慮・支援内容※〔証明者記入様式〕に校長等により受講対象者であることの証明を受け、本申込書に添付してください。

（別紙）

免許状の種類

教科・特別支援教育領域等

授与年月日

有効期間の満了の日

昭和・平成年月日 平成年月日

昭和・平成年月日 平成年月日

昭和・平成年月日 平成年月日

昭和・平成年月日 平成年月日

昭和・平成年月日 平成年月日

昭和・平成年月日 平成年月日

昭和・平成年月日 平成年月日

昭和・平成年月日 平成年月日

昭和・平成年月日 平成年月日

昭和・平成年月日 平成年月日

〔証明者記入様式〕※ 校長等により受講対象者であることの証明を受けてください。証明の方法は「受講対象者の証明方法について」を参照ください。（証明書類の添付でも可）

（受講者）
かいせい

ふりがな氏

はなこ生年昭和58年月日

海星 花子

名

4月2日

上記記載の受講者が受講対象者として該当している区分に｢○｣を付けてください。
該当区分受講対象者の区分
教育職員（主幹教諭、指導教諭、教諭、助教諭、養護教諭、養護助教諭、栄養教諭、主幹保育教諭、指導保育教諭、保育教諭、助保育教諭、講師）（免許法〇第９条の３Ⅲ①）
校長(園長）、副校長（副園長）、教頭、実習助手、寄宿舎指導員、学校栄養職
教育職員・員、養護職員（免許状更新講習規則第９条Ⅰ①）

教育の職指導主事、社会教育主事その他教育委員会において学校教育又は社会教育に関する専門的事項の指導等に関する事務に従事している者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ②）
国・地方公共団体の職員等で、上記の者に準ずる者として免許管理者が定める者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ③）
その他文部科学大臣が定める者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ④）
教員採用内定者（免許法第９条の３Ⅲ②）

教員採用内教員勤務経験者（免許状更新講習規則第９条Ⅱ①）

定者・認定こども園及び認可保育所の保育士（免許状更新講習規則第９条Ⅱ②）

教員採用内定者に準ずる者

幼稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保育士（免許状更新講習規則第９条Ⅱ②）
教育職員となることが見込まれる者（臨時任用リスト搭載者等）（免許状更新講習規則第９条Ⅱ③）

上記記載の者は上図該当区分のとおり、教育職員免許法第９条の３第３項又は免許状更新講習規則第９条に規定する受講対象者であることを証明する。
平成 30 年4月〇日
（機関名・役職名）

証

明者名
（氏名）

勤務先 学校長印など印

（参考）○所持する免許状の欄の書き方について〔受講者本人記入欄〕
免許状の種類

教科・特別支援教育領域等

幼稚園教諭（普通）専修・一種・二種免許状

有効期間の満了の日

昭和・平成

年

月日 平成年

月日

国語、社会、算数、理科、生活、音楽、図画工 昭和・平成

年

月日 平成年

月日

昭和・平成年

月日 平成年

月日昭和・平成年月日 平成年月日

昭和・平成年月日 平成年月日

昭和・平成年月日 平成年月日

昭和・平成年月日 平成年月日

昭和・平成年月日 平成年月日

平成年月日

専修・一種・二種免許状
小学校教諭（普通・特別）

授与年月日（特別のみ）
作、家庭、体育
国語、社会、数学、理科、音楽、美術、保健体

中学校教諭（普通・特別）育、保健、技術、家庭、職業、職業指導、職業専修・一種・二種免許状

実習、外国語（英語、ドイツ語、フランス語その他の外国語）、宗教
国語、地理歴史、公民、数学、理科、音楽、美術、工芸、書道、保健体育、保健、看護、看護
実習、家庭、家庭実習、情報、情報実習、農業、農業実習、工業、工業実習、商業、商業実習

高等学校教諭（普通・特別） 、水産、水産実習、福祉、福祉実習、商船、商専修・一種免許状

船実習、職業指導、外国語（英語、ドイツ語、フランス語その他の外国語）、宗教（一種のみ）
柔道、剣道、情報技術、建築、インテリア、デザイン、情報処理、計算実務

特別支援学校教諭（普通）視覚障害者、聴覚障害者、知的障害者、肢体不専修・一種・二種免許状

自由者、病弱者

特別支援学校自立教科教諭（普通・特別）一種・二種免許状
特別支援学校自立活動教諭（普通・特別）一種免許状

理療、理学療法、音楽、理容、特殊技芸（美術、工芸、被服）
視覚障害教育、聴覚障害教育、肢体不自由教育、言語障害教育

養護教諭（普通）
専修・一種・二種免許状
栄養教諭（普通）
専修・一種・二種免許状

平成年月日○旧免許状と新免許状の見分け方〔受講者本人確認用〕＜旧免許状＞
平成２１年３月３１日まで（教員免許更新制が導入される前まで）に授与された教員免許状のこと。有効期限として、生年月日等によって「最初の修了確認期限」が割り振られています。
ただし、既に修了確認、延期又は免除等の手続きを行ったことがある場合、その際に発行された「更新講習修了確認証明書」等に記載された「次の修了確認期限」が現在の修了確認期限となります。
＜新免許状＞
平成２１年４月１日以降（教員免許更新制の導入後）に初めて授与された教員免許状のこと。有効期限として、教員免許状自体に「有効期間の満了の日」が記載されています。
「有効期間の満了の日」が異なる複数の新免許状を所持する場合、すべての免許状の有効期間は、最も遅い「有効期間の満了の日」に自動的に統一されます。
※もともと旧免許状を所持している場合は、平成２１年４月１日以降に新しく教員免許状を授与された場合でも、その教員免許状は新免許状ではなく、旧免許状として授与されます。旧免許状と新免許状を両方持つ、ということはありません。
※免許状更新講習は、旧免許状所持者の修了確認期限又は新免許状の有効期間の満了の日（複数の新免許状を所持する場合は最も遅い日に統一された日）の２年２ヶ月前から受講を開始することができます。それより前に受講することはできませんので、お間違えのないよう十分御確認ください。

○免許状更新講習規則の一部改正に伴う確認事項について〔受講者本人確認用〕□改正前（平成２８年３月まで、以下同じ）の必修領域講習（１２時間）の履修認定を受けた者は、改正後（平成２８年４月から、以下同じ）の必修領域講習（６時間）及び選択必修領域講習（６時間）をあらためて受講する必要はありません。（ただし、所定の期間内の履修認定に限る。）（※注）□改正前の選択領域講習の履修認定を受けた者は、改正後の選択領域講習のうち、同時間に限り、あらためて受講する必要はありません。（ただし、所定の期間内の履修認定に限る。）（※注）□

必修領域講習は、免許状の更新手続において、必修領域講習としてのみ使用できます
選択必修領域講習は、免許状更新手続において、選択必修領域講習としてのみ使用できます
選択領域講習は、免許状更新手続において、選択領域講習としてのみ使用できます（いずれも、他の領域への振替えはできません）。

（※注）免許状更新講習規則の一部を改正する省令附則第２項及び第３項に基づき、○改正前の必修領域講習（１２時間）の履修認定を受けた者については、改正後の必修領域講習（６時間）と選択必修領域講習（６時間）の履修認定を受けた者とみなします。
○改正前の選択領域講習（６～１８時間）の履修認定を受けた者については、改正後の選択領域講習（６～１８時間）の履修認定を受けた者とみなします。

※平成３０年５月３１日までに修了確認を受ける者までは、該当する可能性があります。

○受講対象者の証明方法について〔証明者記入様式〕
受講対象者の区分

教育職員（主幹教諭、指導教諭、教諭、助教諭、養護教諭、養護助教諭、栄養教諭、主幹保育教諭、指導保育教諭、保育教諭、助保育教諭、講師）（免許法第９条の３Ⅲ①）

教育職員・教育の職

校長(園長）、副校長（副園長）、教頭、実習助手、寄宿舎指導員、学校栄養職員、養護職員（免許状更新講習規則第９条Ⅰ①）

証明の方法（※注）
公立学校

国立学校

私立学校

校長の証明
※校長本人の場合は教育委員会校長の証明※校長本人の場合は法人の長校長の証明※校長本人の場合は法人の長共同調理場に勤務場長の証明する学校栄養職員※場長本人の場合は教育委員会

指導主事、社会教育主事その他教育委員会において学校教育又は社会教育に関する専門的事項の指導等に関する事務に従事している者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ②）

任命権者の証明

国・地方公共団体の職員等で、上記の者に準ずる者として免許管理者が定める者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ③）

任命権者又は雇用者の証明

その他文部科学大臣が定める者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ④）

その者の任命権者・雇用者の証明

教員採用内定者（免許法第９条の３Ⅲ②）

任用又は雇用予定の者の証明

教員採用内教員勤務経験者（免許状更新講習規則第９条Ⅱ①）

任用又は雇用していた者の証明

定者・認定こども園及び認可保育所の保育士（免許状更新講習規則第９条Ⅱ②）

当該施設の長の証明

幼稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保育士（免許状更新講習規則第９条Ⅱ②）

当該施設の設置者の証明

教育職員となることが見込まれる者（臨時任用リスト搭載者等）（免許状更新講習規則第９条Ⅱ③）

任用又は雇用する可能性がある者の証明

教員採用内定者に準ずる者（※注）証明者については例示であり、受講申し込みを行う者の任命権者が定めた者による証明であれば差し支えない。（例えば、現職の公立学校教諭の証明者が校長ではなく教育委員会の教育事務所長であった場合など。）