発表事項
1

医療費の動向（令和2年7月～9月診療分 医科・歯科・調剤）

2

第24次審査情報提供（医科）及び第19次審査情報提供（歯科）3支払基金定款の一部変更

4

令和２事業年度一般会計収入支出予算変更

5

令和３事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

6

令和３事業年度審査支払会計収入支出予算

7

保険者との契約の改定

89～被用者保険等分～

令和２事業年度特定B型肝炎ウイルス感染者給付金等支給関係特別会計収入支出予算等の一部変更
令和2年12月審査分の審査状況

10 令和3年2月審査分の特別審査委員会取扱状況

Change,Challenge,Chance0

5

令和３事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

事業計画の策定方針
支払基金改革の着実な推進▶令和3年度は、審査事務集約化計画工程表に沿った改革の「具体像を彫る年」と位置付け、審査事務集約後の組織体制に応じた人事制度や審査事務体制等の詳細の検討など、集約に向けた諸準備を確実に実行▶新型コロナウイルス感染拡大時に課題となった緊急事態宣言による審査時間の確保や集約後に⾧時間通勤となる職員の負担を軽減し、在宅勤務と事務所勤務を併せた柔軟な働き方を実現するため試行的に在宅審査・在宅審査事務を検証▶データヘルス業務の本格展開として、戦略的な取組を展開できる体制を整備し、本年3月から始まるオンライン資格確認・特定健診情報の提供、同年10月からの薬剤・医療費情報の提供など今後の拡大に向け、保健医療情報等の活用に関する事業を推進

事業計画策定に係る重点項目▶令和3年度の事業計画は、次の重点項目を柱として具体的な各取組内容を記載①審査事務集約化計画工程表に係る取組②適正なレセプトの提出に向けた取組③保健医療情報等の活用に関する取組④安定的・効率的な業務運営に向けた取組
Change,Challenge,Chance1

5

令和３事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第２ 審査事務集約化計画工程表に係る取組
１ 審査支払新システムの構築
審査支払新システムの稼働等▪ 9月に審査事務集約や業務変化に柔軟な対応が可能な新システムを稼働し、効率化及びコストを削減
ＡＩによるレセプト振分け機能の実装▪ ＡＩにより人による審査を必要とするものとしないものに振り分ける機能を実装▪ 新システム稼働後2年以内にレセプト全体の9割程度をコンピュータチェックで完結自動的なレポーティング機能の導入▪ 9月に審査結果の差異を見える化する自動的なレポーティング機能を導入し、既に審査における取扱いがまとめられている事例のレポーティングを実施▪ 差異が見られた事例について、ブロックの診療科別ＷＧや本部検討会において検討

既存のコンピュータチェックの見直し▪ 既存の支部点検条件の本部への集約又は廃止を新システム稼働時までに完了
統一的なコンピュータチェックルールの設定▪ 査定につながる可能性が高い事例について、統一的なコンピュータチェックルールを設定▪ 試行的公開の影響調査を実施
医療機関等において請求前の段階でレセプトのエラーを修正する仕組みの拡充▪ 現行システムに搭載されていない記載不備チェック等を搭載▪ 公開済のコンピュータチェック事例の搭載について検討
審査委員と職員の連携▪ 審査委員と職員のマンツーマン体制を構築▪ 新システムにレセプトの同時閲覧機能及びメモ機能を搭載
Change,Challenge,Chance2

5

令和３事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第２ 審査事務集約化計画工程表に係る取組
2 審査結果の不合理な差異解消の取組
審査事務体制の検討▪ 審査結果の差異について議論・協議を行い、審査委員との連携を強化するための審査事務体制を検討
ブロックでの診療科別ＷＧによる差異の事例の検討と統一化▪ ブロックでの診療科別ＷＧにより令和4年10月までに支部の取決事項を整理及び統一審査の一般的な取扱いの公表促進▪ 審査の統一的な取扱いについて、国民健康保険連合会と事例を共有▪ 取扱いが異なる事例は「審査支払機関における審査の判断基準の統一化を推進するための連絡会議」において検討・協議し公表

医療顧問の新たな勤務体制の確立▪ 医療顧問の勤務体制及び職務内容の明確化
3 業務棚卸し等による効率化の推進
業務処理の標準化▪ 審査事務集約後の業務処理標準マニュアル及び業務補助システムを整備
徹底的な既存業務の棚卸しの実施▪ 無駄な業務の廃止、本部・審査事務センターへの集約化、外部委託化等、徹底的な見直しを実施▪ 支部の会計部門の本部への一部先行集約化と、本部の会計部門の外部委託化
Change,Challenge,Chance3

5

令和３事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第２ 審査事務集約化計画工程表に係る取組
4 組織・定員

職員定員の見直し▪ 令和3年度は定員4,046人 （前年比 △67人）▪ 中⾧期の人事政策として、審査事務の質を担保するため、管理職の数を適正化
事務組織の見直し▪ 本部のガバナンス強化及び審査事務集約に応じた体制とするため、本部組織を改編▪ 事務量調査（令和2年10月実施）を基に、審査事務センター・審査委員会事務局の人員体制を決定
在宅審査・在宅審査事務の検討▪ 高崎オフィスでの先行移転モデル事業にて、在宅審査・在宅審査事務を試行的に実施し、セキュリティや審査の質の確保などの課題を検証

人事制度改革▪ 職員個々の事情を丁寧に把握するため、本年6月を目途に意向調査及び面談を実施▪ 審査結果の不合理な差異解消の中核を担う職員を育成する「審査エキスパートコース」等のキャリアパスを設定▪ 転勤や⾧距離通勤者への負担に対し、通勤手当等の見直しや柔軟な勤務時間制度の導入を検討
人事評価制度の見直し▪ 職員個々の能力・成果等をより公平かつ適正に評価するため、評価基準等について検討
組織風土改革の推進▪ 「働きがいのある」「風通しの良い」「主体性の高い」組織風土改革の全支部定着
5 集約拠点の事務所の確保及び既存事務所の活用等▪ 「社会保険診療報酬支払基金保有資産活用基本方針」に基づき、既存事務所等の保有資産の活用に関する具体的な計画を策定

Change,Challenge,Chance4

5

令和３事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第３ 適正なレセプトの提出に向けた取組
１ 適正なレセプト提出に向けた支援

保険医療機関等に対する改善要請の実施基準の明確化▪ 改善要請プロセスを明確化、統一化した実施基準の試行実施
診療担当者団体等と連携した説明会等▪ 適正なレセプトの提出に向けた説明会等のオンライン等による実施を検討
２ 保険者、保険者団体との打合せ等▪ オンライン等を活用した保険者及び保険者団体との打合せ会及び説明会等を実施
３ 審査に関する苦情等相談窓口の対応▪ 「審査に関する苦情等相談窓口」等に寄せられた相談・苦情等について、迅速かつ懇切丁寧に対応
４ 数値目標審査結果理由の記載割合▪ 原審査及び再審査の審査結果理由の明確化 （目標:記載割合 100％）
原審査における審査事務の質の確保▪ 原審査請求1万点当たり独自疑義付箋契機の査定点数の、令和元年度又は令和2年度実績のいずれか高い方の数値を確保 （目標:原審査請求1万点当たり8.67点を確保）

再審査査定点数の減少▪ 再審査査定点数のうち、原審査時にコンピュータチェックが貼付されていたものを原則、半減（目標:原審査請求1万点当たり0.77点を0.39点に減少）

再々審査査定点数の減少▪ 再々審査査定点数のうち、告示通知に係る査定分を撲滅に向け原則、半減（目標:原審査請求100万点当たり3.80点を1.72点に減少）

Change,Challenge,Chance5

5

令和３事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第４ 保健医療情報等の活用に関する取組
１ データヘルスの基盤整備と運用

データヘルス業務の本格展開に向けた体制整備▪ 分散していた関連業務を統括し、データヘルスに関する戦略的な取組を展開できる体制を整備▪ データヘルスに関する関係者との積極的な意見交換により、ニーズに応じて業務を展開▪ 専門的な知識及び経験を有する者の意見を聴く体制の整備
オンライン資格確認等システムの稼働▪ 保険医療機関等に資格情報等を提供するオンライン資格確認システムの安定稼働▪ 医療費・薬剤情報管理機能及びレセプト振替機能を本年10月から運用開始
医療情報化に伴う保険医療機関等及び保険者への支援等▪ 顔認証付きカードリーダーの提供及び補助金の交付▪ 電子媒体レセプトのオンライン化及び再審査請求等の電子化に向けた保険医療機関等及び保険者への働きかけ▪ 電子カルテの標準化を実施する保険医療機関に対する導入補助の準備

２ データヘルス集中改革プランへの対応

全国で医療情報を確認できる仕組みの拡大▪ 患者や全国の保険医療機関等で確認できる医療情報等の対象拡大に向けた検討及び開発
電子処方箋の仕組みの構築▪ 電子処方箋の運用開始に向けた検討及び開発
Change,Challenge,Chance

6

5

令和３事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第４ 保健医療情報等の活用に関する取組
３ ＮＤＢ関連業務

健康スコアリングレポート作成機能の開発及び運用▪ 令和4年3月、保険者・事業主単位の健康スコアリングレポートを提供開始予定
履歴照会・回答システムの開発▪ ＮＤＢや介護ＤＢ等の連結精度を向上させるため、履歴照会・回答システムを開発
ＮＤＢ関連業務の新規受託準備▪ ＮＤＢデータの第三者提供支援、ＮＤＢの運用管理等の受託を想定した準備

Change,Challenge,Chance7

5

令和３事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第５ 安定的・効率的な業務運営に向けた取組
１ 感染症・災害・事故等のリスク管理の強化
新型コロナウイルス感染症対策の徹底と事業の継続▪ 緊急事態宣言時に事業の継続が求められる事業者であることから、「新型コロナウイルス感染症対策の基本的対処方針」に基づき、各地域の感染データ及び実態を勘案し、感染防止対策を講じた上で事業を継続

クライシスマネジメントの徹底▪ リスク管理委員会における事故の初期対応等に係る検証・分析と、事故の未然防止及び再発防止の強化・徹底

内部統制制度の整備と運用▪ 集約後の事業内容及び組織体制に則した内部統制体制の整備
情報セキュリティの強化▪ 情報セキュリティ責任者によるCSIRTの統括管理▪ 情報セキュリティインシデント発生時における各種システムの稼働継続の判定及び分析
コンプライアンスの徹底▪ 職員等に対するコンプライアンスの周知や教育・訓練を実施
監査の実施等▪ 集約後の組織体制に応じたリスクを検証し、監査方法及び監査体制を決定
Change,Challenge,Chance

8

5

令和３事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第５ 安定的・効率的な業務運営に向けた取組
２ 中⾧期的に安定的・効率的な財政運営の実現
安定的な業務運営のための中期財政運営の検討▪ 将来の人口減少によるレセプト請求件数の伸びの鈍化等、想定される審査支払手数料の変動を回避しながら安定的な業務運営とするため、収入支出の両面で平準化を考慮した中期的な財政運営について検討

審査支払手数料の見直し▪ 簡素なコンピュータチェックで完結する判断が明らかなレセプトについて、別途の手数料設定を検討▪ 令和4年度からの開始を目指し、保険者団体等と協議
３ 専門的人材の育成・多様な人材の確保
人材育成の推進と外部人材の登用▪ キャリアパスに必要なスキルを習得するための研修を実施▪ データヘルス関連業務等において外部人材を登用し、組織を強化
ダイバーシティの推進▪ 障がい者の職場定着のための体制を強化▪ 「管理職に占める女性の割合:15％」「男性の育児休業取得率:50％」の達成に向けた取組を実施
４ 広報、広聴の強化・充実▪ 関係者が必要とする情報を迅速かつ正確に発信▪ 職員に対し、審査事務集約に関する決定事項を速やかに情報提供
Change,Challenge,Chance

9

5

令和３事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画（参考）令和３事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画○審査支払新システムの構築

第2 審査事務集約化
計画工程表に係る取組（審査支払新システムの稼働等、AIによるレセプト振分け機能の実装、自動的なレポーティング機能の導入、既存のコンピュータチェックの見直し、統一的なコンピュータチェックルールの設定、医療機関等において請求前の段階でレセプトのエラーを修正する仕組みの拡充、審査委員と職員の連携）○審査結果の不合理な差異解消の取組（審査事務体制の検討、ブロックでの診療科別WGによる差異の事例の検討と統一化、審査の一般的な取扱いの公表促進、医療顧問の新たな勤務体制の確立、本部審査の拡大）○業務棚卸し等による効率化の推進（業務処理の標準化、徹底的な既存業務の棚卸しの実施、電子による請求関係帳票の活用推進）○組織・定員（職員定員の見直し、事務組織の見直し、在宅審査・在宅審査事務の検討、人事制度改革、人事評価制度の見直し、組織風土改革の推進）○集約拠点の事務所の確保及び既存事務所の活用等○適正なレセプト提出に向けた支援

第3 適正なレセプト提出に向けた取組（保険医療機関等に対する改善要請の実施基準の明確化、診療担当者団体等と連携した説明会等）○保険者、保険者団体との打合せ等○審査に関する苦情等相談窓口の対応○数値目標（審査結果理由の記載割合、原審査における審査事務の質の確保、再審査・再々審査査定点数の減少）○データヘルスの基盤整備と運用

第4 保健医療情報等の活用に関する取組（データヘルス業務の本格展開に向けた体制整備○データヘルス集中改革プランへの対応等）（全国で医療情報を確認できる仕組みの拡大、電子処方箋の仕組みの構築）○ＮＤＢ関連業務（健康スコアリングレポート作成機能の開発及び運用

第5 安定的・効率的な業務運営に向けた取組等）○感染症・災害・事故等のリスク管理の強化○中⾧期的に安定的・効率的な財政運営の実現○専門的人材の育成・多様な人材の確保○広報、広聴の強化・充実
Change,Challenge,Chance10