別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of JapanFor applicant, part 1

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
入国管理局長殿Regional Immigration Bureau

写 真

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

Photo

To the Director General ofPursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply forthe certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

40mm×30mm

1 国 籍・地 域

2 生年月日年月日

Nationality/Region

Date of birth

YearMonthDay

Family name

Given name

3 氏 名
Name

4 性 別男・SexMale/ Female

女

5 出生地

6 配偶者の有無

有・無Marital status

Married /SinglePlace of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における連絡先
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券(1)番 号

Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

年月日

YearMonthDay

Purpose of entry: check one of the followings
11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）□ Ｉ 「教授」□ Ｉ 「教育」□ Ｊ 「芸術」□ Ｊ「文化活動」□ Ｋ 「宗教」"Professor""Instructor"□ Ｌ 「企業内転勤」"Artist"□ Ｍ 「投資・経営」"Intra-company Transferee""Specialist in Humanities / International Services""Trainee""Researcher (Transferee)""Researcher""Engineer"□ Ｏ 「興行」□ Ｐ 「留学」"Skilled Labor""Designated Activities ( a/b ) ""Entertainer""Student"□ Ｒ 「家族滞在」

Date of entry□ Ｒ「特定活動(ハ)」"Dependent"□ Ｔ「定住者」"Spouse or Child of Permanent Resident"

年月日

YearMonthDay

14 滞在予定期間□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」"Designated Activities ( c )"□ Ｔ「永住者の配偶者等」"Spouse or Child of Japanese National"□ Ｎ 「技術」□ Ｎ 「特定活動（イ・ロ）」"Technical Intern Training ( i )"12 入国予定年月日"Journalist"□ Ｎ 「研究」□ Ｎ 「技能」□ Y 「技能実習（１号）」□ Ｔ 「日本人の配偶者等」□ Ｌ「報道」"Religious Activities"□ Ｌ 「研究（転勤）」"Investor / Business Manager"□ Ｎ 「人文知識・国際業務」□ Ｑ 「研修」"Cultural Activities""Dependent of EPA"

□ Ｕ 「その他」"Long Term Resident"

Others13 上陸予定港
Port of entry

15 同伴者の有無

Intended length of stay

有 ・ 無

Accompanying persons, if any

Yes / No

16 査証申請予定地
Intended place to apply for visa

17 過去の出入国歴

有 ・ 無Past entry into / departure from Japan
Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

回数回

直近の出入国歴年

月日 から年月日

time(s)The latest entry fromYearMonthDayYearMonthDay

18 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容

toCriminal record (in Japan / overseas)） ・ 無

Yes ( Detail:)

19 退去強制又は出国命令による出国の有無

有 ・ 無

Departure by deportation /departure order（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

Yes / No

回数回

直近の送還歴time(s) The latest departure by deportation/No年月日YearMonthDay

20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

続 柄氏 名

生年月日 国 籍・地 域

同居予定

勤務先・通学先

Relationship

Name

Date of birth

Intended to residewith applicant or not

Place of employment/school

Nationality/Region

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No※ 20については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。 なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は記載不要です。
Regarding item 20, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are not required to fill in item 20 for applications pertaining to “Trainee” / “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。 Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)

在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number

申請人等作成用 ２Ｕ （その他）在留資格認定証明書用

For applicant, part 2 U (Others)

For certificate of eligibility

21 活動内容 Type of activity□ 外交□ 公用Diplomat□ 弁護士Official□ 公認会計士Lawyer

Public accountant□ その他法律・会計業務 （）Other legal / accounting services□ 医師Doctor□ その他医療関係業務 （）Other medical services□ 家事使用人□ ワーキング・ホリデー

Housekeeper□ アマチュアスポーツ選手

Working holiday

Amateur athlete□ 家族と同居 （外交官の家族を含む。）□ インターンシップ

Intended to live together with the family (including diplomat's family)

Internship□ その他 （）Others（21で選択した区分に応じ以下の項目について記入）(Fill in the following items in accordance with the answer to the question 21.)

○外交，公用，弁護士，公認会計士又はその他法律・会計業務を選択した場合
Diplomat, Official, Lawyer, Public accountant or Other legal / accounting services

・ ・ ・ ・ 22,27及び「署名欄」を記入
Fill in the questions 22, 27 and signature.

○医師又はその他医療関係業務を選択した場合 ・ ・ ・ ・ 22,23,27及び「署名欄」を記入
Doctor, Other medical services

Fill in the questions 22, 23, 27 and signature.

○家事使用人又は家族と同居を選択した場合

・ ・ ・ ・ 27及び「署名欄」を記入

Housekeeper, Intended to live together with the family

Fill in the question 27 and signature.

○ワーキング・ホリデー又はその他を選択した場合 ・ ・ ・ ・ 26,27及び「署名欄」を記入
Working holiday, Others

Fill in the questions 26, 27 and signature.

○アマチュアスポーツ選手を選択した場合

・ ・ ・ ・ 22,24,27及び「署名欄」を記入

Amateur athlete

Fill in the questions 22, 24, 27 and signature.

○インターンシップを選択した場合

・ ・ ・ ・ 25,27及び「署名欄」を記入

Internship22 勤務先又は通学先
Place of employment or school

Fill in the questions 25, 27 and signature.
※ (2)及び(3)については，主たる勤務場所の所在地及び電話番号を記載すること。
For sub-items (2) and (3), give the address and telephone number of your principal place of employment.

支店・事業所名

(1)名称
Name

Name of branch(2)所在地
Address(3)電話番号
Telephone No.

23 最終学歴 Education (last school or institution)(1)学校名Name of school(2)卒業年月日
Date of graduation

年月日

YearMonthDay

Record24 経歴□ オリンピック大会出場The year when the applicant participated in the Olympics Games年□ 世界選手権大会出場
The year when the applicant participated in the world championship年□ その他国際的な競技大会出場
The year when the applicant participated in other international competitions（競技会名Name of competition

25 在学中の大学及び学部・課程
University name and faculty / course to which the applicant attends年)

申請人等作成用 ３Ｕ （その他）在留資格認定証明書用

For applicant, part 3 U (Others)

For certificate of eligibility

26 具体的な在留目的 （滞在費支弁方法を含む。） Purpose of staying in detail (including method of support)

27 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.

(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the apllicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form

年月日

YearMonthDay

注 意 申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant(representative) must correct the part concerned and sign their name.

※ 取次者 Agent or other authorized person(1)氏 名Name(3)所属機関等(2)住 所
Address

Organization to which the agent belongs

電話番号

Telephone No.

（このシートは提出する必要はありません。This sheet is not required to submit.）
申請書申請人等作成用２から４，所属機関等作成用１から５は，入国目的に従って，次の様式を使用してください。
Select type of form which corresponds to the purpose of entry in Japan.

入国目的

1

大学教授

Activities for research, research guidance or education at collegesProfessor

中学校，高等学校等における語学教育等

中学校の語学教師

Activities to engage in language instruction at junior high schools and high schools, etc.

Junior high school language teacher

Activities for the arts that provide an income

作曲家，写真家

使用する申請書 Type of form
所属機関等作成用等
申請人等作成用

Example

大学等における研究の指導又は教育等収入を伴う芸術上の活動

2

例

Purpose of entry

For applicants

For organization

1

2

3

4

1

2

3

4

5

○

Ｉ--

Ｉ－－－－

○

Ｊ--

Ｊ－－－－

○

Ｋ--

Ｋ－－－－

○Ｌ--

Ｌ－－－－

○

Ｍ--Ｍ－－－－○

Ｎ--ＮＮ---○○○ＯYＰＯＰＯ－－YＰ－YＰ－Y－－Y－－Y－○Ｑ--ＱＱＱＱ-○Ｒ--Ｒ－－－－○ＴＴ-－－－－－○ＵＵ-Ｕ

Ｕ－－－Composer, Photographer

収入を伴わない学術・芸術上の活動又は日本特有の文化・技芸の研究・修得

茶道，柔道を修得しようとする者

Academic or artistic activities that provide no income, or activities for the purpose of pursuing learning

Study tea ceremony, judo

and acquiring Japanese culture or arts

3

4

外国の宗教団体から派遣されて行う布教活動

司教，宣教師

Religious activities conducted by foreign religious workers dispatched by foreign religious organizations

Bishop, Missionary

外国の報道機関との契約に基づく報道上の活動

新聞記者，報道カメラマン

Journalistic activities conducted on the basis of a contract with a foreign press organization

Journalist, News photographer

日本にある事業所に期間を定めて転勤して研究活動に従事すること

外資系企業の研究者

Activities of research who have been transferred to a business office in Japan for a limited period of time Researcher assigned to a foreign firm

日本にある事業所に期間を定めて転勤して専門的技術等を必要とする業務に外資系企業の駐在員従事すること

Employee assigned to a foreign firm

Activities of specialists who have been transferred to a business officein Japan for a limited period of time

56

投資している事業の経営又は管理

外資系企業の社長， 取締役

Investment, Operation or Manager

President, Director of a foreign firm

契約に基づき収入を伴う研究を行う活動

政府関係機関，企業の研究者

Activities to engage in research that provide income

Researcher of a government body or company

自然科学の分野の専門的技術又は知識を必要とする業務に従事すること

機械工学等の技術者

Activities to engage in services which require knowledge pertinent to natural science fields

Engineer of mechanical engineering

人文科学等の分野の専門知識等を必要とする業務に従事すること

通訳，デザイナー

Activities to engage in services which require knowledge pertinent to human science fields

Interpreter, Designer熟練した技能を要する業務に従事すること

外国料理の調理師，スポーツ指導者

Activities to engage in services which require skills belonging to special fields

Foreign cuisine chef, Sport's instructor

特定の研究活動，研究事業活動，情報処理活動指定された機関の研究者・情報処理技術者

Designated activities to engage in research, business related to research or information-processing-Researcher or Information-technology engineer of a

relatedservices

789

designated organization

興行

Entertainment

歌手，モデルSinger, Model

技能実習

Technical intern training

技能実習生

Technical intern trainee

勉学Study

留学生

研修

10Student

実務研修を行わない研修生，公的研修を行う研修生

Training

Trainees not including in the on-the-job training, trainees
who participate in public training

商用・就職を目的とする者，文化活動又は留学の在留資格を有する者の扶養を受けること

Dependent who lives together with their supporter

特定の研究活動等を行う者の扶養を受けること

11 Dependent who intends to live together with their supporter whose status is Designated Activities (a/b)
EPA看護師又は介護福祉士としての活動を行う者の扶養を受けること
Dependent who intends to live together with their whose status is Designated Activities(Nurse and Certified Careworker under EPA)

12

日本人，永住者等との婚姻関係，親子関係等に基づく本邦での居住

日本人の配偶者

Spouse or child of Japanese national, Permanent resident, etc.

Spouse of Japanese national

上記以外の目的

外交，公用，弁護士，公認会計士，医師，家事使用人，ワーキング・ホリデー，アマチュアスポーツ選手，インターンシップ，

Other purpose

13

Diplomat, Official, Lawyer, Public accountant, Doctor,
Housekeeper, Working holiday, Amateur athlete,Internship,（注意事項） Notes
１ 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.
２ 所定の欄に記載することができないときは，別紙に記載の上，これを添付してください。
When the space provided is not sufficient for your answer, write on a separate piece of paper and attach it to the application.
３ 用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４としてください。
All parts of this application must be on JIS size A 4 Paper (210㎜×297 ㎜).
４ 在留資格認定証明書交付申請を行うことができる代理人については，法務省令に定められており，具体的には本邦への入国を希望する外国人を受け入れる機関の職員や，当該外国人の本邦に居住する親族等がこれにあたります。
As provided for in a Ministry of Justice Ordinance, a proxy is able to apply for the certificate of eligibility, such as an employee belonging to the organization which will employ or invite the applicant or a relative, etcof the applicant who lives in Japan.
５ 公私の機関又は個人との契約に基づかずに在留資格「芸術」の活動を行う場合，フリーランスで在留資格「報道」の活動を行う場合は，所属機関等作成用は申請人が作成してください。
When engaging in the activities of "Artist" not based on a contract with a public or private organization in Japan or engaging in the activities of "Journalist" as a freelancer, the applicant him/herself must fill out theapplication form for the organization.
６ 入国目的がワーキング・ホリデーの場合は，所属機関等作成用の提出は不要です。
When the purpose of entry is a working holiday, there is no need to submit the application form for the organization.
７ 次に掲げる方が本人又は法第７条の２第２項に規定する代理人に代わって申請の手続を行うことができます。
The following persons may complete the application procedure in lieu of the applicant or the authorized representative prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act.
（１）公益法人の職員で地方入国管理局長が適当と認めるもの
A member of a public interest corporation whom the director of the regional immigration bureau deems to be appropriate.
（２）弁護士又は行政書士で所属する弁護士会又は行政書士会を経由してその所在地を管轄する地方入国管理局長に届け出たもの
An attorney or administrative scrivener who has given notification, via the bar association or administrative scriveners' association to which he or she belongs, to the director of the regional immigration bureau
which has jurisdiction over the area where such bar association or administrative scriveners' association is located.
（３）本人の法定代理人
A legal representative of the applicant.

（このシートは提出する必要はありません。This sheet is not required to submit.）