令和4年度PDCAサイクル実施計画／管理表部
署名

実施管理実施計画（P）
課題名

現状の問題点改善のあり方1．放射線治療患者への苦痛のスクリーニ
苦痛のスクリーニング運用の拡大 ング導入
困難
2．抽出された場合のがん相談センターと放射線治療を必要とする院内の連動と介入患者への機会拡大緩和目的における院内紹介の停滞高精度放射線治療システムの 運用状況の情報提供ができてい運用の見える化ない

血管外漏出対策の実施

化
学療法
セン
タ 安全な治療の提供
ー

1.放射線治療センター内での表示方法の模索
2.インターネットでの広報方法の模索

1．血管穿刺困難な患者へは、血管評価
血管穿刺困難な患者の難渋する のチェックリストを作成し、客観的な評価を穿刺、血管外漏出のリスクが大き 行っていく
2．
い患者、医師へのＣＶポート造設の提案
3．ドリップアイの活用
1．化学療法に携わる看護師の育成
治療件数に伴ったスタッフの確保 2．教育プログラム、マニュアルの作成が困難
3．放射線治療科や中央処置室とのシームレスな連携

快適な治療空間の提供

1．トイレの増築
2．スタッフの増員
3．相談看護師の活用
4．ベッドマップのコントロール

改善（A)

実行
（D) 区分

2023年3月

放射線治療2，10，20，30回目、終了時にスクリーニング実施、令和4年度に収集したデータを分析〇 達成 抽出された場合カンファで検討 継続
し、スクリーニングの回数等の検討
後、がん相談支援センターに依頼1．疾患別キャンサーボードへの積極的介
入2．院内での放射線治療教育の推進

苦痛のスクリーニング運用の拡大 外来放射線治療患者への苦痛のスクリー
放困難
ニングの導入射
外来通院による放射線治療を線 安楽にできるよう提供する
1．感染対策治
患者向け院内図書サービスの拡
2．患者からのニーズにあったデータ分析
療
充と対応
セン
タ
1．放射線安全管理者、担当者の指名と教ー
新規核医学治療への対応準育研修の実施計画策定
院内運用への準備未達成
備2．放射線治療病室の法的整備と届け出
3．院内マニュアルの策定

評価（C)

改善時期
（予定）

△

2023年3月

実施内容

概ね キャンサーボード参加
達成 放射線安全教育研修会実施

外来通院している放射線治療〇 達成 患者、全員にスクリーニング実施

区分

次年度への改善内容

継続 病棟への放射線治療教育の不足

完了 継続実施△

概ね 本にビニールカバーを実施
達成 本67冊を新規購入

2023年3月〇

法的整備、届け出を行い、マニュアルを作成した。
放射線安全管理者、担当者の令和4年度の実施状況から運用及達成
継続
指名し、教育研修を行い10月13
びマニュアルの見直し
日に1例目を実施、本年度ルタテラ4回実施

2023年3月

待ち時間表示は不可
放射線治療センターのパンフ概ね レット作製と配布及びホーム〇
達成 ページに掲載した。稼働実績と当院で行っている治療方法をホームページに掲載した

2023年3月

2023年3月

ホームページ・パンフレットは情報
完了 更新時、速やかに変更する〇

1.末梢血管の評価を27名実施 18
1．血管評価のため、CVポート造設検
名CVポート造設
2.血概ね討のチェックリストを継続運用
管の評価を行ってから、平均45日継続 2．CVポート造設件数の把握達成 で造設されている
3.血管
3．ドリップアイの有効活用
外漏出6件（前年度と同じ）〇

1．4月～新規配属者2名の育成
1．配属者の獲得
2．教育プログラム、マニュアルの見2．化学療法センターへの応援看護師3
概ね 直し
3.化 継続 名の自立
3.放射線治療
達成 学療法センターへの応援看護師を3科とのシームレスな連携
名育成中〇

1.化学療法センターへの応援看護師3
未達 2．化学療法センターへの応援看護
名の自立継続
3.皮成 師を3名育成中
2.安全な治療と業務整理

1.トイレ3室

2023年3月

継続 患者の要望の聞き取り方法の検討

下注射の受け入れ体制の準備

部
署
名がん
ゲノム
診
療セン
ター

実施管理

実施計画（P）
課題名

現状の問題点改善のあり方

がん遺伝子パネル検査の実
病院の治験に対する取り組みなどを病院
新規もしくは適応拡大のがん化学施（がんゲノム医療連携病院
ホームページに掲載し、製薬会社にアピー
療法治験２件が達成出来ないの認定）
ルする

遺伝カウンセラーの育成

患者さんの権利、尊厳とその後家族の意思を尊重するための意思決定支援（ACP)の敷衍

緩和ケアセンター

常勤遺伝カウンセラーが不在

浜松医科大学からの定期的な非常勤派
遣を継続し、その間に育成する

多職種でのACPに関する情報共有ができていない

1．ACPワーキンググループにアドバイザーとして参加し、職員全体にACPの理解を広める
2．終末期がん患者のACP話し合いに対する管理料イ算定拡大に伴い、院内の意思決定マニュアル策定に参加する（9月30日までが猶予期間）

1．外来、病棟を通して本人の意向の確認、家族、医療スタッフも含めた話し合いの機会を設ける
患者の療養場所や療養状態を通 2．認定看護師による病状説明同席とフォしたACPに関する情報共有が不十 ローを通した情報提供と倫理調整の継続
分及び臨床心理士の管理料ロ算定拡大に伴い連携体制の構築を行う
3．JHOPE Studyへの参加と研究結果のフィードバックを行なう

1．マニュアルの適宜修正
2．リンクナースへ苦痛のスクリーニングに苦痛のスクリーニング陽性者に早 関する情報提供及び教育を行なう（4階東期の介入が不十分西以外の全病棟へ拡大）
3．スクリーニング内容の調査を行い、精度を向上させる

改善（A)

実行（D) 区分2022年6月〇

パネル検査や遺伝子カウンセリン
概ね 早ければ3月に遺伝子パネル検完了 グ件数を維持することの重要性を達成 査実施可能になる。
職員に知らせる△

遺伝カウンセラー資格取得への啓蒙活動が必要。
未達 遺伝カウンセラー資格取得をサ
継続 また、特に新規採用者への資格取成 ポートする体制を作成している。
得サポート体制のアピールが必要である。

2025年3月

実施内容

区分

達成

2023年3月〇達成

緩和医療科入院は19件。目標である月2件程度の件数は概ねクリア。
呼吸器内科への拡大について関係部署と調整済。

2023年3月〇

次年度への改善内容

概ね
継続
達成 1．外来、病棟ｶﾝﾌｧﾚﾝｽへの緩和ﾒﾝﾊﾞｰの参加。
2．臨床心理士2名がPEACE研修終了、今後の連携について相臨床心理士との管理料ロ算定に関談。
する運用を相談、算定開始。
3．JHOPE Studyへ参加準備中。
ホスピス緩和ケア協会の遺族調査を実施。

1．外来症状緩和と連続性を持った入院症症状緩和のみを目的とした入院を状緩和提供のため緩和医療科入院を利各診療科で受け入れ困難な場合用がある
2．入院患者リスト作成、センター内で共有
QOLを重視した高度で良質な症状緩和の医療を提供

評価（C)

改善時期
（予定）

概ね達成

呼吸器内科への拡大については2月に調整終了、運用開始。

継続
苦痛のスクリーニング実施部署拡大中。リンクナース会を通し、情報提供及び教育を実施。

継続して実施実施管理実施計画（P）

部
署名

課題名

がん相談件数がん相談
支 患者支援
援
セン
ター

評価（C)

実行
（D) 区分

メンバー(看護師)の減少で対応場 1．院内で協力体制を作り、件数の維持面が少なくなることが予測される。 (2000件)を目指す。
昨年度と同水準の維持も困難と推測される。
2．人員の拡充，研修の受講を進める。

2022年3月〇

達成 ・相談件数（R4.4～R5.1）2519件 継続 相談件数の維持

がんサロンが予定通り開催出来なオンライン(ハイブリッド)での開催も検討い

2023年3月〇

達成 ・アンケート実施したが、オンライン形

AYA世代サポート

改善のあり方1．サポートチームに参加し、院内ネットワーク構築に協力する
2．サポートチームと連携し、患者登録・データベース作成のシステムを構築する
3．広報用リーフレットの作成と配布

実施内容

継続 新規参加者を増やす

2023年3月〇

・サポートチームに多職種で参加している
達成 ・システムは完成している・広報用カードを作成し、配布開始

完了

継続

継続 ・パンフレットを作成

2023年3月〇

昨年度まで情報の探索をしてきた。実際のリーフレットがまだ出来 1．パンフレットと，運用マニュアルの作成。ていない。

2023年3月〇

・アンケートを実施し、現場での概ね
グリーフケアの現状と課題、達成ニーズを分析

1．ミーティング開催等の事務局業務の実メンバーが多岐にわたる業務を
がん関連サポートチームの活行行っているため、チーム活動に費動確保
2．関連する勉強会等の実施 ・院内におやす時間が十分ない
ける広報活動2022年3月

・中東遠AYA支援チーム勉強会、中東遠がんゲノム医療Web〇 達成 セミナー開催準備
・irAEコンサルト基準の院内配
信1．パス使用診療科へのサポートの実施
1．院内においてがん術後連携パ
2．蓮携されていない医療機関への連携パスの運用が十分ではない
スの案内
2．連携医療機関が十分ではない
3．パスの内容について定期的な見直し

2022年3月〇 達成がん診療セン
タ がん術後連携パスの使用整ー 備

次年度への改善内容

式への希望なし

1．News Letterの院内外への配信
2．患者向け情報メーリングリストの作成，運用情報の提供体制の拡充

区分・時間短縮し、計画通りに実施できた・9月の情報発信ブースにて院内患者への情報提供
・病院広報誌「けやき」で地域（院外）への情報提供
達成 ・コメディックスにて院内職員向け広報
実施
・移転後、患者相談支援室と合せて院
内広報実施

グリーフケアパンフレット

改善（A)

改善時期
（予定）

現状の問題点９医療機関19種類のがんパスの連携開始

患者が相談に来やすい「がん相談センター」を作る

継続 継続支援継続

パス記載サポートの充実、新規連携医療機関の拡大

部
署名

実施管理

実施計画（P）
課題名

がん登録実務者の知識維持向上

現状の問題点改善のあり方がん診療連携拠点病院としてがん
1．国立がん研究センターが開催する初級
登録実務中級認定者の配置が望認定者研修および中級認定者研修を実務ましいとされている。現在初級1者全員受講し、がん登録に係る知識と技名、中級2名の体制で実施してい術の向上を目指す。
る。実務認定は更新制であり、実2．認定更新が必要な場合は認定更新試
務認定者の知識の維持向上を図験を受験し認定の維持を目指す。
る必要がある。

改善時期（予定）

2023年3月

実行（D) 区分

〇

評価（C)
実施内容

1.初級認定者研修（2名）、中級者認定者研修（2名）計4名の受講終了。
2.更新認定試験3名については、受験申し込み完了。
達成 3.新たに初級者研修を2名が受講し、10月に初級者試験を受験した。
4.来年度は、初級認定者3名、中級認定者2名体制となった。

区分

次年度への改善内容

完了

医療情 がん登録情報の活用
報室

1．院内がん登録データを活用し2021年症
例登録完了提出後速やかに（2022年秋
院内がん登録数やがん種別件数頃）集計した資料をホームページへ公開すについてホームページ等で情報公る。また、昨年度から実施したAYA世代に開に努めることとされていることか特化した統計情報も併せて公開する。
ら、継続して情報公開に努めてい2．.部位別の詳細について院内掲示で公く必要がある。
開している。今年度は、大腸、肺について最新の登録情報までを含め公開する。

生存状況の把握

生存状況については、国立がん研究センターが実施する予後調査支 1．県への照会手順を確認する。
援事業に参加している。今年度実 2．県に適宜確認を行い、適切な時期に施する2016年症例からは、がん登 「都道府県がん情報等の提供の請求」を録推進に関する法律第20条に則 行う。
り都道府県に照会となる。初めて 3．返却データをがん登録システムへ登録実施するため、生存状況把握割 する。
合を保つよう滞りなく実施する必 4．生存状況把握割合を確認する。
要がある。

2023年3月〇

現在は新規、レジメン変更した患者に対して、初回施行後に副作用 外来腫瘍化学療法診療料算定日に月1回確認を行い算定している。しかし、 算定できるため、継続して治療を行っていそれ以後の継続的介入ができて る患者に毎月介入できるようにする。
いない。

2023年3月△

未達 一部の治療継続患者に継続し継続成 た介入ができている。

より多くの患者に介入できるよう、マンパワー不足でも可能な体制を構築する。

〇

指導前に指導ポイントを共有す
概ね ることで、資格取得者以外でも継続達成 ポイントを外さずに指導ができている。

指導レベルの底上げはできたが算定件数の増加にはつながっていな
い。指導体制の抜本的改善が必要。

薬 外来腫瘍化学療法診療料に剤 おける連携充実加算の算定
室 件数を増やす

マンパワー不足から他の指導患 専門資格取得者でなくても算定できるよう者に時間をとられると指導に行け になったため、他の薬剤師の協力を得なず算定を落とすケースがある。
がら効率的な指導を行う。

2023年3月

2023年3月〇

1.院内がん登録2021年症例について、AYA世代の情報を含めホームページへの公開実施し概ね た。
達成 2.部位別の詳細については、2021年症例情報を元に大腸を現在作成中。

改善（A)

年度内には大腸の情報を公開できるよ

継続 う公開資料作成を進めていく。

1.近隣他施設とも情報共有を行いながら、県への照会手順を確認した。
2.県に問合わせを行い情報提供の請求書類を整え決裁処理を実施
達成 中。
完了
3.県より予後情報を提供いただいた。3年予後情報は更新し、3年予後のフォローアップ率は90％以上となっている。

部
署
名

実施管理

実施計画（P）
課題名

現状の問題点改善のあり方

改善時期（予定）

県内がん拠点病院が参加する研研究には治験同様にCRCが介入し、研究究の実施にあたり、その特殊性か静岡県がん治験NW受託研究計画からの逸脱がないようコーディネート
ら医師やメディカルスタッフへの支における研究実施支援を行う。知識向上のため、CRCの該当領援が必要。また、支援側にも経験域研修への積極的な参加を勧める。
を補う知識が必要。

2023年3月

病院HPの臨床研究管理室のペー がんゲノム医療連携病院のHP等を参考にジが情報不足であり、患者にも依 し、HPを整理する。必要な情報を見やすく頼者にも理解されづらく、治験受 盛り込むことで治験受託につなげたい（着託につながらない。
手は開始しており、随時改訂）。

臨床研究
管理室 がん治験受託のための方策

リ
スタッフ全員が資格取得をしていハ がんリハビリテーション算定資 ない。そのため、代行時の算定を派遣申請を継続する
ビ 格取得者のさらなる充実変更しており業務が煩雑かつ算定リのミスにつながっている。
テ科ー
算定にならない依頼における理由の詳細
シ
現状では、がん病名処方の50%程ョ がんリハビリテーション算定割 度の算定取得にとどまっている。 を把握する。
取り漏れているようならば、算定するようン 合増加
ヒラソルの他院との比較を見るとに働きかかける仕組みを作る。
技
まだ向上の余地がありそう。
四半期毎にその数をとりまとめる。
術

地域 がん教育の拡大
医療
支
援
セン
タ 1．就労支援相談ー 2．がん相談件数の増加

1．講座件数が増えない。
1．がん教育以外の出前講座を依頼してい（令和3年度5件）る中・高に働きかける。
2．学年が上がっても継続した教育 2．3年間継続して依頼してもらえるよう働を受けれるようにする。
きかける。

1．就労支援相談を増やす。
（令和3年度22件）
2．がん相談件数を増やす。
(令和3年度2,440件)

1．企業向け啓発
2．積極的な介入によるがん相談件数を増やす。

実行（D) 区分評価（C)実施内容

改善（A)
区分

次年度への改善内容〇

概ね 共同研究機関の病院の中では達成 トップの症例登録を行えている。

研究支援については次年度も継続して行い、静岡からエビデンスが生ま継続れるよう協力していきたい。CRCの質向上についても継続的に行っていく。

2023年3月〇

病院長交代へのスムーズな対応
概ねを実施した。HPは引き続き更新
達成 を行っている。

継続

2023年3月△

資格研修要件に医師・看護師も資格研修要件が厳しいため、リハ未達含まれるため今年度の達成は 継続 医が常勤となる来年度に検討す成厳しい。
る。

○

今年度の算定件数の目標は年間で4,700件。4月～1月の10ヶ達成
月間で5,774件、STの資格取得により算定件数が増加した。

〇

・がん教育は、1月末の時点で8回・定期的な周知を行いがん教育の達成
継続・市内中高にがん教育の周知を研修会を実施していく
実施〇

・就労支援14件（1月末）
・がん相談2,441件（1月末）
達成 磐田、袋井の商工会議所に就労支援の案内を送付・周知した。

2023年3月

2023年3月

2023年3月

継続

継続

がん関係の治験や研究が受託できるよう、積極的な更新を続けていく。

資格者を増加し、取得環境を整える。

・定期的な周知を行い相談件数を増やしていく

部
署
名

実施管理

実施計画（P）
課題名

現状の問題点改善のあり方

改善時期
（予定）

評価（C)

次年度への改善内容

面談の中で、各個人のキャラク〇 達成 ターにあわせたアプローチ方法の実施

継続

引き続き行動変容を促し、結果へ繋げる

生活習慣病の予防や生活習慣改 対象者が健康的な生活を維持できるよう善に関する、意識や意欲の持ち方 支援（重症化の予防）が人それぞれである

実施率63.0％（動機づけ〇 達成 79.0％、積極的44.4％）4月－1
月

引き続き、健診当日、特定保健指導対象者を抽出し初回面談とドック
継続受診者への保健指導の実施 対象（契約団体）拡大の検討

がん検診の受診率や精検率の向上

任意であるため、標準検査項目に含まれているが検査を受けない場 1．精度管理された国の指針に基づいたが合や、オプション検査となるので費 ん検診の提供 2．健保との連携を深め、用面で受けない場合がある。健診 受診者への有益な情報の提供 3．精検
受診後の対応や行動は本人次第 への受診勧奨である。

2023年3月△

国の指針に基づいたがん検診
概ね の実施達成 精検への受診勧奨→がんが疑われた者については催促した国の指針に基づいたがん検診の提継続 供と受診者への有益な情報提供の継続

がん病態栄養専門管理栄養士

資格取得のため必要な研修を行う
環境。
当院での研修体制を整える
研修を行う施設の確保

2022年10月△

未達 研修体制に向けてのプログラム
継続 研修施設の学会申請
成 は構築

担当栄養士の勤務体制を確立
担当栄養士の増員

2022年8月〇

診療科ごとの担当栄養士を決概ねめたことで継続介入が実行可
達成
能となった

継続 対象の診療科を拡充していく

2022年8月〇

病棟担当栄養士との連携を図
達成 り対象患者にきめ細かく対応している

完了

生活習慣の見直しからのがん予防(特定保健指導の実施率向上)栄
養 外来化学療法室での栄養指導の継続
科

個別栄養相談の充実

実施内容

改善（A)区分特定保健指導の実施は本人の意 行動変容を促す情報の提示（ステージに志に委ねられているよるアプローチ方法の整理）

健診
セン
ター

実行
（D) 区分

2023年3月

業務の見直し、仕事量の適正化を行う

病棟担当とし、効率よく相談できる病棟毎の割り振りを行う体制を整える

現在の個別対応食から固定メ
ニューの作成