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２０２４年度 奨学金申込書

高校

提出日 2024年月－）日

公益財団法人小松育英会
代表理事 小松 啓子 様
住所（ＴＥＬ－

フリガナ

申請者氏名

印

住所（ＴＥＬ－－）保護者氏名

印

貴法人の、奨学生募集要項にしたがい、奨学金の給付を受けたく申し込みます。

申込状況（○印） ／ 新規 ： 継続
卒業中学校名在学高等学校名及び学年
第学年

申込事由（受給希望者本人記入）

添付書類
１ 奨学生家庭状況確認書
２ 奨学生推薦書
３ 所得証明書４ 奨学金振込口座届出書（注）学年は、申請年度の４月１日現在（予定）を記入してください。
＊この申請に係わる書類は公益財団法人小松育英会事務局で保管し、育英事業以外の目的では使用しません。

公益財団法人小松育英会

２０２４年度 奨学生家庭状況確認書

高校2024年 4月 1日現在
（フリガナ
申請者氏名。

下写 ３ 写さ 真㎝ 真
い を×
貼
必４付
ず㎝
欄
貼 ・付正し面て顔

平成－年）

電話番号（）ー月日）

生年月日
現住所 （ 〒

保護者氏名
他の奨学金について他の奨学金は申請・受給していない。
他の奨学金を申請・受給している。(奨学金の名称・受給期間を記入する。）
貸与型：名称受給期間年 月～年
給付型：名称受給期間年 月～年
家 族 構 成就学者等記入事項№ 続柄名
前
年齢
勤務先名 ／ 学校名
1 本人
2345678910
備考

月まで
月まで

種別
自宅・自宅外
自宅・自宅外
自宅・自宅外
自宅・自宅外
自宅・自宅外
自宅・自宅外
自宅・自宅外
自宅・自宅外
自宅・自宅外
自宅・自宅外

記入上の注意事項（１）他の奨学金については、当該区分に○印をつけて記入してください。
（２）家族構成欄は、次のことに留意して記入してください。
ア． 主たる生計支持者の番号（№）に○印をつける。（主たる生計者が別居している場合はその旨を備考欄に記入）
イ． 同居・別居の別を問わず、申請者と生計を同じにする者全員を記入する。
ウ． 「就学者記入事項」欄については、４月１日現在（予定）で、種別欄「自宅・自宅外」の別は該当に「○印」を記入のこと
勤務先名／学校名は省略しないこと
エ． 次の場合は備考欄に記入すること。
① 本人又は家族が身体障害者である場合はその旨を、長期療養者（６ヵ月以上）がいる場合はその旨を記入する。（証明できるものの写しを添付のこと。）② 母子・父子世帯である場合その旨。
＊この申請に係わる書類は公益財団法人小松育英会事務局で保管し、育英事業以外の目的では使用しません。

公益財団法人小松育英会

２０２４年度 奨学生推薦書
高校年月日

公益財団法人小松育英会
代表理事 小松 啓子 様
学校名
学校長名

印

フリガナ
申請者氏名
住所
推薦理由

添付書類
１ 推薦する生徒の学業成績証明書（調査書）を添付してください。

＊この申請に係わる書類は公益財団法人小松育英会事務局で保管し、育英事業以外の目的では使用しません。

公益財団法人小松育英会

公益財団法人小松育英会 行高校

２０２４年度 奨学金振込口座届出書
申請日

年月日

フリガナ

申請者氏名

㊞学校名

学年

銀行コード
（４桁）
支店コード
（３桁）
口座番号

・銀行・信用金庫・支店・出張所

銀行名
支店名

年・信用組合・農業協同組合（７桁）
奨学金受給状況

・新規申請

・継続申請

（ 口座：継続 ・ 変更 ）備考 ： 郵便局は不可

保護者確認欄（署名・捺印）
保護者住所
保護者氏名㊞※ 注意事項
１．振込口座は、必ず奨学金受給認定者本人名義の普通口座で申請してください。
２．家族名義の口座は不可。 （申請者本人名義の口座に限る）
３．申請された振込口座が、過去１年以上にわたり出納記録がない場合は、金融機関側で休止扱いになっている場合がありますので、金融機関へ確認してください。
４．通帳コピーを添付してください。
口座名義（カタカナ表記）、支店コード（店番）、口座番号が記載されたページ
５．記入間違いは、二重線を引き訂正印を押印してください。
６、小松育英会の取引銀行は、もみじ銀行です。
振込手数料等の経費削減に、ご協力をお願いいたします。

公益財団法人小松育英会

年収見込み証明書（被雇用者）
住所
氏名

上記の者について、下記に記載の期間の年収見込み額を証明いたします。
（単位：円）
支払い（予定）年月
年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

給与月額

賞与額

計

年間合計

年

月

日

（雇用者）
住所
事業所名
代表者名

印