様式第１（第１８条関係）（表面）

指定給水装置工事事業者指定申請書
敦賀市長

殿
年申 請 者

月日

氏名又は名称
住所

代表者氏名
水道法第１６条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第２５条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。
役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名
フ氏

リガナ

フ

名

氏

事 業 の 範 囲

機械器具の名称、性能及び数量別表のとおり（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

リガナ

名

（裏面）

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上

記

事

業所の所

在地

上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上記

事

業所の所

在地

上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

給水装置工事主任技術者免状の交付番号（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

別表（第１８条関係）

機

械器具調書
年

種

別名

称

型式・性能数

月量日現在
備考

管の切断用の機械器具

管の加工用の機械器具

接合用の機械器具

水圧テストポンプ（注）種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

様式第２（第１８条及び第３４条関係）誓約書

指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第２５条の３第１項第３号イからヘまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年

申請者
氏名又は名称
住所代表者氏名

敦賀市長

殿（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

月日

様式第３（第２２条関係）

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
敦賀市長

殿
年届

出月日

者

氏名又は名称住所代表者氏名
水道法第２５条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の選任解任の届出をします。

給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名 給水装置工事主任技術者免状の交付番号（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

選任・解任の年月日

様式第１０（第３４条関係）

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書
敦賀市長

殿
年届

出月日

者

氏名又は名称住所代表者氏名
水道法第２５条の７の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。
フリ ガ ナ
氏名又は名称住所

フリ ガ ナ
代表者の氏名変 更 に 係 る 事 項

変更前（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

変更後

変更年月日

様式第１１（第３５条関係）

廃指定給水装置工事事業者 休
再敦賀市長

止止 届出書
開殿
年届

出月日

者

氏名又は名称
住所

代表者氏名
廃 止
水道法第２５条の７の規定に基づき、水道装置工事の事業の 休 止 の届出をします。
再 開フリガナ

氏 名 又 は 名 称

住所

フリガナ

代 表 者 の 氏 名（廃止・休止・再開）の年

月日（廃止・休止・再開）の理由（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

指定給水装置工事事業者証再交付申請書

敦賀市長

殿
年申請

月日

者

氏名又は名称
住所

代表者職氏名電 話 番 号

敦賀市指定給水装置工事事業者規程第３条第４項の規定に基づき、敦賀市指定給水装置工事事業者証の再交付の申請をします。

指定番第号

号

フリガナ
氏名又は名称住所〒

フリガナ
代表者の職氏名

電話番号

再 交 付 事 由□紛失

□き損

□その他（□名称変更（法人のみ） □代表者変更（法人のみ））

紛

敦賀市長

失届

殿年届

出月日

者

氏名又は名称
住所
代表者職氏名電 話 番 号

このたびを提出する際、下記のものを紛失し、返納できないことについてお詫び申し上げます。
今後、このことにより貴市にご迷惑をおかけした際には、私にて一切の責任を負い、貴市にはご迷惑をおかけいたしません。
また、後日発見された時には、直ちに返納いたします。

記１

敦賀市指定給水装置工事事業者証

指定給水装置工事事業者

確認事項調査票

氏名又は名称
住所

代表者職氏名電 話 番 号１

敦賀市が実施している指定給水装置工事事業者説明会の出席実績（過去５年以内）
出席年月日（公表:可不可）等（公表:可不可）

漏水等修繕対応の可否（公表:可不可）（公表:可不可）（公表:可不可）

年月日

・

欠席年月日

・欠席

年月日

・欠席

年月日・欠席年月日

・欠席（欠席の場合、その理由）※２

非公開

指定給水装置工事事業者の業務内容
休業日、営業時間
休業日

:

営業日

:

営業時間

:

修繕対応時間:（該当部に○を付けてください。詳細な内容を記入することも可能です。）

屋内給水装置の修繕

埋設部の修繕

その他（）

対応工事種別（新設・改造等）（該当部に○を付けてください。）

配水管からの分岐 ～ 水道メーター（新設改造）

水道メーター

新設改造）～ 宅内給水装置（その他（ホームページアドレス、メールアドレスホームページアドレスメールアドレス
その他事項等）:::※公表には、ホームページ等への掲載を含みます。公表を可としていても公表しないことがあります。
※業務内容に変更が生じた場合は、速やかに敦賀市にその旨を届け出るようお願いします。

1

３

過去１年以内の給水装置工事に主に従事し、適切に作業を行うことができる技能を有する者の状況
水道法施行規則第 36 条

法第 25 条の 8 に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。（以下抜粋）
2配水管から分岐して給水管を設ける工事及び給水装置の配水管への取付口から水道メーターまでの工事を施行する場合において、当該配水管及び他の地下埋設物に変形、破損その他の異常を生じさせることがないよう適切に作業を行うことができる技能を有する者を従事させ、又はその者に当該工事に従事する他の者を実施に監督させること。

□「配水管から分岐して水道メーターまで」の工事を施行しないため不要

過去１年以内の工事実績がない場合は、直近の状況を記載してください。

技能を有する者の氏名（公表対象外）配水管への分水栓の取資格等を有しているか

付・せん孔、給水管の接（○×を記入）

合、いずれの経験も有しているか（○×を記入）

保有している資格等※

上記内容の公表（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。）

可工事
年度不可

※以下に示す保有等（下線部）を記載してください。
①

水道事業者等によって行われた試験や講習により、資格を与えられた配管工（配管技能者、その他類似の名称のものを含む）②

職業能力開発促進法（昭和 44 年法律第 64 号）第 44 条に規定する配管技能士③

職業能力開発促進法第 24 条に規定する都道府県の認定を受けた職業訓練校の配管科の課程修了者④

公益社団法人給水工事技術振興財団が実施する配管技能の習得に係る講習の課程修了者（配管技能講習会終了者、配管技能検定会合格者、配管技能者認定）

資格を証明する書類（資格証等）の写しを添付してください。
「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しない場合は、任意の記載となります。
技能を有する者の氏名は、公表対象ではありません。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピーして記載してください。

2

４

給水装置工事主任技術者等の研修受講実績（過去５年以内）

水道法施行規則 第 36 条
法第 25 条の 8 に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。
（以下抜粋）
4 給水装置工事主任技術者及びその他の給水装置工事に従事する者の給水装置工事の施工技術の向上のために、研修の機会を確保するよう努めること。

受講者名（公表対象外）

研修会名、実施団体

上記内容の公表（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。）

受講年月日

可

外部研修については、受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。
自社内研修については、研修内容を記載してください。
受講者名は、公表の対象ではありません。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。

3不可