写保医発0531第４号
令和３年５月31日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり令和３年６月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年6月1日
販売名

承認番号又は認証番号221AGBZX00032000

製品名

製品コード

保険適用希望者（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

4961333152827

ＨＯＹＡ株式会社

内視鏡

4961333229123

ＨＯＹＡ株式会社

内視鏡

30300BZX00020000

ペンタックス ビデオ上部消化管スコープ ＥＧ− EG-3890TK
３８９０ＴＫ
ペンタックス ビデオ大腸スコープ ＥＣ−３４９０Ｔ EC-3490TMi
ｉシリーズ
ドリップ・アイ ＮＥ‐３NE-34560161120673

株式会社パラマ・テック

注入ポンプ（Ⅲ）

30300BZX00020000

ドリップ・アイ ＮＥ‐３NE-34560161120673

株式会社パラマ・テック

精密持続点滴装置

30300BZX00030000

レーザ血流計 MV-101

レーザ血流計 MV-101

4560161120697

株式会社パラマ･テック

体液量等測定装置（V）

30300BZX00109000

CoolSeal クイックシーリングシステム

CoolSeal ジェネレータ

4571130583726

株式会社アムコ

電気手術器

CoolSeal トリニティ 30cm長

4571130583689

CoolSeal トリニティ 37cm長

4571130583696

CoolSeal トリニティ 44cm長

4571130583702

CoolSeal Mini

4571130583719

Freelink™ Remote Control 5 - BLE

8714729995265

ボストン・サイエンティフィックジャパン株
式会社

脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信器

Freelink™ Remote Control Kit

0191506007645

222AGBZX00011000

30300BZX00114000

ウェーブライター アルファ RC SCSシステム

303AABZX00021000

電子内視鏡 EI-740D/S

電子内視鏡 EI-740D/S

4547410436488

富士フイルム株式会社

内視鏡

303AABZX00024000

シオス Ｆｌｏｗ

シオス Ｆｌｏｗ−

シーメンスヘルスケア株式会社

診断用 X 線装置

303ABBZX00008000

AVVIGOシステム

PHYSIOLOGY TABLET - JP

8714729996590

ボストン・サイエンティフィックジャパン株
式会社

電子観血血圧計

PHYSIOLOGY TABLET −JP

8714729996606

PHYSIOLOGY TABLET - JP -8714729996620

PHYSIOLOGY TABLET - JP -8714729996613

FFR Link

8714729890010

FFR Link

8714729939580

FFR Link

8714729952916

FFR Link

8714729939603

カーディマックス FX-9800
型式：FX-9800
カーディマックス FCP-9800
型式：FCP-9800
Ambu aScopeライノラリンゴ スリム 510001000

4538612100956

フクダ電子株式会社

心電計（Ⅱ）

4538612122590

フクダ電子株式会社

心電計（Ⅱ）

5707480140664

株式会社メッツ

内視鏡

Ambu aScopeライノラリンゴ インターベンション
512001000

5707480136971

303ADBZX00037000

カーディマックス FX-9800

303ADBZX00038000

カーディマックス FCP-9800

303AFBZI00027000

Ambu aScopeライノラリンゴ

1新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年6月1日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

303AFBZX00028000

グラム

グラム

4582525920026

株式会社デュランティス

ホルタ心電計303AIBZI00005000

Leadtek パルスオキシメータ 8D01

Leadtek パルスオキシメータ 8D01 B

4580359841517

日本サード・パーティ株式会社

パルスオキシメータ

Leadtek パルスオキシメータ 8D01 C

4580359841524

ハンディーエコー Ｐｏ−ｅｃシリーズ

4589509510150

上田日本無線株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

リニアプローブ（本体）4589509510167

コンベックスプローブ（本体）4589509510143

タブレット表示器

4589509510174

303AIBZX00005000

ハンディーエコー Ｐｏ−ｅｃシリーズ

2製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年6月1日
販売名

承認番号又は認証番号220ABBZX00297000

225ABBZX00105000

回診用Ｘ線撮影装置 ＭｏｂｉｌｅＡｒｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ

製品名

製品コード

MobileArt Evolution

4540217064960

MobileArt Evolution

4540217064977

外科用Ｘ線テレビジョン装置 ＯＰＥＳＣＯＰＥ ＡＣ OPESCOPE ACTENO
ＴＥＮＯ

4540217065066

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

株式会社島津製作所

診断用Ｘ線装置

株式会社島津製作所

診断用Ｘ線装置

株式会社島津製作所

デジタル撮影装置

フクダ電子株式会社

モニタ

帝人ファーマ株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

4540217065103
4540217065110
4540217065127
4540217065134
4540217065141
4540217065158
4540217065172
4540217065189
225ABBZX00105000

外科用Ｘ線テレビジョン装置 ＯＰＥＳＣＯＰＥ ＡＣ OPESCOPE ACTENO
ＴＥＮＯ

4540217065066
4540217065103
4540217065110
4540217065127
4540217065134
4540217065141
4540217065158
4540217065172
4540217065189

302ADBZX00039000

30300BZX00106000

生体情報モニタ Accumil Nシリーズ

マイルドサンソ４０ｉ

COL-N12-B

4538612631832

COL-N12-BW

4538612631849

COL-N19-B

4538612631856

COL-N22-B

4538612631863

マイルドサンソ４０ｉ

4987294901908

3新たな保険適用 区分Ａ３（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの（留意事項等の変更を伴う）） 保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号23000BZX00403000

販売名

製品名

製品コード

ＦｏｕｎｄａｔｉｏｎＯｎｅ ＣＤｘ がんゲノムプロファイル ＦｏｕｎｄａｔｉｏｎＯｎｅ ＣＤｘ がんゲノムプロファイル −4

保険適用希望者
中外製薬株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分−

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号21700BZZ00374000

30300BZI00014000

販売名
デュアルS.C.スクリューシステム

FIXA Ti-Por人工股関節システム

製品名

製品コード

ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ 径4.5mm

4560289006866

ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ 径4.5mm

4560289006873

ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ 径4.5mm

4560289006880

ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ 径4.5mm

4560289006897

ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ 径4.5mm

4560289006903

ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ 径4.5mm

4560289006910

ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ 径4.5mm

4560289006927

ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ 径4.5mm

4560289006934

ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ 径4.5mm

4560289006941

ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ 径4.5mm

4560289006958

ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ 径4.5mm

4560289006965

ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ 径4.5mm

4560289006972

ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ 径4.5mm

4560289006989

FIXA Ti-Por カップ

4571559740014
4571559740021
4571559740038
4571559740045
4571559740052
4571559740069
4571559740076
4571559740083
4571559740090
4571559740106
4571559740113
4571559740120
4571559740137
4571559740144
4571559740151
4571559740168
4571559740175

5

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ＫｉＳＣＯ株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型¥5,970Adler Ortho株式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ（直接固定型） ｲ 特殊型¥185,000新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号30300BZI00014000

販売名
FIXA Ti-Por人工股関節システム

製品名
FIXA XLPEライナー(フラット)

製品コード4571559740274

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

Adler Ortho株式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ ｲ
特殊型¥73,000

Adler Ortho株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型¥310,000

Adler Ortho株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅰ）¥83,300

4571559740281
4571559740298
4571559740304
4571559740311
4571559740328
4571559740335
4571559740342
4571559740359
4571559740366
FIXA XLPEライナー(15°エレベイテッド)

4571559740373
4571559740380
4571559740397
4571559740403
4571559740410
4571559740427
4571559740434
4571559740441
4571559740458
4571559740465

30300BZI00014000

FIXA Ti-Por人工股関節システム

RECTA-Jステム

4571559740717
4571559740724
4571559740731
4571559740748
4571559740755
4571559740762
4571559740779
4571559740786
4571559740793

30300BZI00014000

FIXA Ti-Por人工股関節システム

ADLERフェモラルヘッドCoCr

4571559740472

6新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4571559740489
4571559740496
4571559740502
4571559740519
4571559740526
4571559740533
4571559740540
4571559740557
30300BZI00014000

FIXA Ti-Por人工股関節システム

MODULA®ネック

4571559740564

Adler Ortho株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ¥96,400

Adler Ortho株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3)人工関節固定強化部品 ①人
工関節固定強化部品（Ⅰ）¥11,900

4571559740571
4571559740588
4571559740595
4571559740601
4571559740618
4571559740625
4571559740632
4571559740649
4571559740656
4571559740663
4571559740670
4571559740687
4571559740694
4571559740700
30300BZI00014000

FIXA Ti-Por人工股関節システム

ADLER固定用スクリュー

4571559740205
4571559740212
4571559740229
4571559740236
4571559740243
4571559740250
4571559740267

7新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年6月1日
販売名

承認番号又は認証番号30300BZI00015000

バイカーボン

製品名

製品コード

FITLINE AORTIC 19

8022057010476

FITLINE AORTIC 21

8022057010483

FITLINE AORTIC 23

8022057010490

FITLINE AORTIC 25

8022057010506

FITLINE AORTIC 29

8022057010520

FITLINE AORTIC 31

8022057010537

SLIMLINE AORTIC 17

8022057012265

SLIMLINE AORTIC 19

8022057012272

SLIMLINE AORTIC 21

8022057012289

SLIMLINE AORTIC 23

8022057012296

SLIMLINE AORTIC 25

8022057012302

SLIMLINE AORTIC 27

8022057012319

FITLINE MITRAL 19

8022057010544

FITLINE MITRAL 21

8022057010551

FITLINE MITRAL 23

8022057010568

FITLINE MITRAL 25

8022057010575

FITLINE MITRAL 27

8022057010582

FITLINE MITRAL 29

8022057010599

FITLINE MITRAL 31

8022057010605

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

リヴァノヴァ株式会社

119 機械弁

¥772,000

30300BZX00086000

デラミエールデラミエール

4580713820011

デラウェーブ株式会社

149 血管内光断層撮影用ｶﾃｰﾃﾙ¥139,000

30300BZX00098000

オプテトラックLogicCC人工膝関節システム

Logic CCフェモラルコンポーネント

4560408520006

イグザクテック株式会社

058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置
換用材料(間接固定型) ｱ 標準型¥242,000

Logic CCフェモラルコンポーネント

4560408520013

Logic CCフェモラルコンポーネント

4560408520020

Logic CCフェモラルコンポーネント

4560408520037

Logic CCフェモラルコンポーネント

4560408520044

Logic CCフェモラルコンポーネント

4560408520051

Logic CCフェモラルコンポーネント

4560408520068

Logic CCフェモラルコンポーネント

4560408520075

Logic CCフェモラルコンポーネント

4560408520082

Logic CCフェモラルコンポーネント

4560408520099

8新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

30300BZX00098000

オプテトラックLogicCC人工膝関節システム

別表1のとおり30300BZX00098000

オプテトラックLogicCC人工膝関節システム

LogicCCポステリア フェモラル オーギュメンテー
ション
LogicCCポステリア フェモラル オーギュメンテー
ション
LogicCCポステリア フェモラル オーギュメンテー
ション
LogicCCポステリア フェモラル オーギュメンテー
ション
LogicCCポステリア フェモラル オーギュメンテー
ション
LogicCCポステリア フェモラル オーギュメンテー
ション
LogicCCポステリア フェモラル オーギュメンテー
ション
LogicCCポステリア フェモラル オーギュメンテー
ション
LogicCCポステリア フェモラル オーギュメンテー
ション
LogicCCポステリア フェモラル オーギュメンテー
ション
Neuton Alpha
マイクロカテーテル

30300BZX00104000

Neuton Alpha マイクロカテーテル

製品コード4560408520884

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

イグザクテック株式会社

058 人工膝関節用材料 (4)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅰ）¥52,600

イグザクテック株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2)人工膝関節用部品 ①人工関
節用部品（Ⅰ）¥65,500

株式会社Ｂｉｏｍｅｄｉｃａｌ Ｓｏｌｕｔｉｏｎｓ

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥37,900

伊藤メデックス株式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ（直接固定型）ｱ 標準型¥131,000

伊藤メデックス株式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ ｱ
標準型¥48,000

4560408520891
4560408520907
4560408520914
4560408520921
4560408520938
4560408520945
4560408520952
4560408520969
4560408520976
4589487030169
4589487030176
4589487030183
4589487030190

30300BZX00110000

EcoFit SC人工股関節システム

EcoFitSCカップ

4048844108755
4048844108762
4048844108779
4048844108786
4048844108793
4048844108809
4048844108823
4048844108830
4048844108847
4048844108854
4048844108861
4048844108878

30300BZX00110000

EcoFit SC人工股関節システム

EcoFit®PEライナー(フラット)

4048844006457
4048844108694
4048844006471

9新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4048844006488
4048844006877
4048844006884
4048844006891
4048844006938
4048844006945
EcoFit®PEライナー(10°フード付)

4048844006501
4048844108700
4048844006525
4048844006532
4048844006822
4048844006839
4048844006846
4048844006952
4048844006969

30300BZX00110000

EcoFit SC人工股関節システム

ic BIOLOX®deltaヘッド

4048844017293

伊藤メデックス株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅱ）¥113,000

帝人ナカシマメディカル株式会社

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥152,000

ボストン・サイエンティフィックジャパン株
式会社
ボストン・サイエンティフィックジャパン株
式会社
ボストン・サイエンティフィックジャパン株
式会社

087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (1)疼痛除去用③16極以上用
087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (1)疼痛除去用④16極用・充電式
087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (1)疼痛除去用⑥32極用・充電式¥1,740,000

4048844017309
4048844017316
4048844017323
4048844017330
4048844017347
4048844277864
4048844017354
4048844017361
4048844017378
4048844017385
30300BZX00111000

ＵＮＩＯＳ ＰＬ スペーサー

別表2のとおり30300BZX00113000

ウェーブライター アルファ PC SCSシステム

WaveWriter Alpha Prime 16 IPG Kit

8714729985068

30300BZX00114000

ウェーブライター アルファ RC SCSシステム

WaveWriter Alpha 16 IPG Kit

8714729985082

30300BZX00114000

ウェーブライター アルファ RC SCSシステム

WaveWriter Alpha 32 IPG Kit

8714729985099

10¥1,900,000¥1,880,000新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年6月1日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名30300BZX00115000

UTS HA+TPS フェモラルステム

別表3のとおり30300BZX00115000

UTS HA+TPS フェモラルステム

別表4のとおり30300BZX00118000

ＨＥＡＬＩＸ ＡＤＶＡＮＣＥ ＳＰ アンカーHEALIX ADVANCE SP Anchor

製品コード4987482110655

保険適用希望者

決定機能区分

ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン株 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿式会社
骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型
ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン株 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿式会社
骨ﾈｯｸジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
080 合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織固
定用ｱﾝｶｰ

償還価格(円)¥310,000¥96,400¥44,300

4987482110662
4987482110679
30300BZX00121000

ＴＲＥＯ 腹部ステントグラフトシステム

別表5のとおりテルモ株式会社

30300BZX00121000

ＴＲＥＯ 腹部ステントグラフトシステム

別表6のとおりテルモ株式会社

30300BZX00125000

MOTO 単顆型人工膝関節システム

別表7のとおりメダクタジャパン株式会社

30300BZX00125000

MOTO 単顆型人工膝関節システム

別表8のとおりメダクタジャパン株式会社

30300BZX00125000

MOTO 単顆型人工膝関節システム

MOTO パテラ

7630971262454

メダクタジャパン株式会社

146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1)腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ
ﾗﾌﾄ（ﾒｲﾝ部分） ①標準型
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (2)腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ
ﾗﾌﾄ(補助部分）
058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ④片側置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型
058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ④片側置
換用材料(間接固定型) ｱ 標準型
058 人工膝関節用材料 (3)膝蓋骨材料 ①膝蓋骨
置換用材料(Ⅰ)¥1,320,000¥299,000¥142,000¥105,000¥34,100

7630971262461
7630971262478
7630971262485
7630971262492
7630971262508
30300BZX00125000

MOTO 単顆型人工膝関節システム

別表9のとおり30300BZX00126000

TruShotシステム

TruShotシステム

0845854648509

TruShotシステム

0845854648981

11

メダクタジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (4)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅰ）¥52,600

コンメッド・ジャパン株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝ¥29,600

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号14800BZY00005000

15700BZY01217000

販売名
スワンソン 人工指関節

スワンソン フレキシブルヒンジトウ

製品名

製品コード

S ﾌｨﾝｶﾞｰｼﾞｮｲﾝﾄ

0840420121707

S ﾌｨﾝｶﾞｰｼﾞｮｲﾝﾄ

0840420121691

S ﾌｨﾝｶﾞｰｼﾞｮｲﾝﾄ

0840420121677

S ﾌｨﾝｶﾞｰｼﾞｮｲﾝﾄ

0840420121684

ｽﾜﾝｿﾝ ﾌﾚｷｼﾌﾞﾙﾋﾝｼﾞﾄｳ

0840420121561

ｽﾜﾝｿﾝ ﾌﾚｷｼﾌﾞﾙﾋﾝｼﾞﾄｳ

0840420121554

ｽﾜﾝｿﾝ ﾌﾚｷｼﾌﾞﾙﾋﾝｼﾞﾄｳ

0840420121547

ｽﾜﾝｿﾝ ﾌﾚｷｼﾌﾞﾙﾋﾝｼﾞﾄｳ

0840420121530

ｽﾜﾝｿﾝ ﾌﾚｷｼﾌﾞﾙﾋﾝｼﾞﾄｳ

0840420121523

ｽﾜﾝｿﾝ ﾌﾚｷｼﾌﾞﾙﾋﾝｼﾞﾄｳ

0840420121516

ｽﾜﾝｿﾝ ﾌﾚｷｼﾌﾞﾙﾋﾝｼﾞﾄｳ

0840420121493

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ライトメディカル株式会社

068 人工指関節用材料 (1)人工手指関節用材料②その他の人工手指関節用材料 ｳ 一体型¥95,900

ライトメディカル株式会社

068 人工指関節用材料 (2)人工足指関節用材料③一体型¥96,300

15900BZZ00497000

ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル

SD2C-50-T-800-2P-SH04543043049705

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用¥1,87020100BZZ01855000

ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル

371-42-MAX-1000-2P-SH2

4543043129032

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用¥1,870SY5-42-MAX-1250-2P-SH04543043129049

SY8-42-STEXDJ60-1200-2P-SH04543043129070

クラウンジュンフェルト

4946585339486

株式会社 河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般用¥1,070クラウンジュンフェルト

4946585339356

クラウンジュンフェルト

4946585339424

クラウンジュンフェルト

4946585339363

クラウンジュンフェルト

4946585339417

クラウンジュンフェルト

4946585339349

クラウンジュンフェルト

4946585339400

ﾌｨﾝｶﾞｰｼﾞｮｲﾝﾄ(人工指関節)

0840420127525

ライトメディカル株式会社

068 人工指関節用材料 (1)人工手指関節用材料②その他の人工手指関節用材料 ｳ 一体型¥95,900

ﾌｨﾝｶﾞｰｼﾞｮｲﾝﾄ(人工指関節)

0840420127532

ﾌｨﾝｶﾞｰｼﾞｮｲﾝﾄ(人工指関節)

0840420127549

ﾌｨﾝｶﾞｰｼﾞｮｲﾝﾄ(人工指関節)

0840420127556

ﾌｨﾝｶﾞｰｼﾞｮｲﾝﾄ(人工指関節)

0840420127563

ﾌｨﾝｶﾞｰｼﾞｮｲﾝﾄ(人工指関節)

0840420127570

ﾌｨﾝｶﾞｰｼﾞｮｲﾝﾄ(人工指関節)

0840420127587

ﾌﾚｷｼﾌﾞﾙﾋﾝｼﾞﾄｳ(人工足指関節)

0840420127457

ライトメディカル株式会社

068 人工指関節用材料 (2)人工足指関節用材料③一体型¥96,300

20400BZZ00688000

20700BZY00038000

20700BZY00038000

クラウンジュンフェルト

スワンソンインプラント（グロメット付）

スワンソンインプラント（グロメット付）

12

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号21300BZY00449000

21600BZY00276000

販売名

プレスフィット・エクリス

エボルブ モジュラー ラジアルヘッド システム

製品名

製品コード

ﾌﾚｷｼﾌﾞﾙﾋﾝｼﾞﾄｳ(人工足指関節)

0840420127402

ﾌﾚｷｼﾌﾞﾙﾋﾝｼﾞﾄｳ(人工足指関節)

0840420127419

ﾌﾚｷｼﾌﾞﾙﾋﾝｼﾞﾄｳ(人工足指関節)

0840420127426

ﾌﾚｷｼﾌﾞﾙﾋﾝｼﾞﾄｳ(人工足指関節)

0840420127433

ﾌﾚｷｼﾌﾞﾙﾋﾝｼﾞﾄｳ(人工足指関節)

0840420127440

ｴｸﾘｽﾍｯﾄﾞ

3700386915499

ｴｸﾘｽﾍｯﾄﾞ

3700386915505

ｴｸﾘｽﾍｯﾄﾞ

3700386915512

ｴｸﾘｽﾍｯﾄﾞ

3700386915529

ｴｸﾘｽﾍｯﾄﾞ

3700386915536

ｴｸﾘｽﾍｯﾄﾞ

3700386915543

ｴｸﾘｽﾍｯﾄﾞ

3700386915567

ﾍｯﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ

0840420126047

ﾍｯﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ

0840420126054

ﾍｯﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ

0840420126061

ﾍｯﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ

0840420126078

ﾍｯﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ

0840420126085

ﾍｯﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ

0840420126092

ﾍｯﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ

0840420185709

ﾍｯﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ

0840420185716

ﾍｯﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ

0840420185723

ﾍｯﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ

0840420185730

ﾍｯﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ

0840420185761

ﾍｯﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ

0840420185778

ﾍｯﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ

0840420185785

ﾍｯﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ

0840420185792

ﾍｯﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ

0840420185808

ﾍｯﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ

0840420185815

ﾍｯﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ

0840420185822

ﾍｯﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ

0840420185839

13

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ライトメディカル株式会社

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ｽﾃﾑ
ﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｱ ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ¥214,000

ライトメディカル株式会社

066 人工肘関節用材料 (3)橈骨側材料¥156,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

21600BZZ00094000

TMPマイクロカテーテル

Carnelian MARVEL

4562382438193

株式会社東海メディカルプロダクツ

21700BZZ00374000

デュアルS.C.スクリューシステム

SCｽｸﾘｭｰ 径5.0mm

4560289006668

SCｽｸﾘｭｰ 径5.0mm

4560289006675

SCｽｸﾘｭｰ 径5.0mm

4560289006682

SCｽｸﾘｭｰ 径5.0mm

4560289006699

SCｽｸﾘｭｰ 径5.0mm

4560289006705

SCｽｸﾘｭｰ 径5.0mm

4560289006712

SCｽｸﾘｭｰ 径5.0mm

4560289006729

SCｽｸﾘｭｰ 径5.0mm

4560289006736

SCｽｸﾘｭｰ 径5.0mm

4560289006620

SCｽｸﾘｭｰ 径5.0mm

4560289006637

SCｽｸﾘｭｰ 径5.0mm

4560289006644

SCｽｸﾘｭｰ 径5.0mm

4560289006651

SCｽｸﾘｭｰ ﾌﾟﾚｰﾄﾊﾞﾚﾙ型 径5.0mm

4560289006781

SCｽｸﾘｭｰ ﾌﾟﾚｰﾄﾊﾞﾚﾙ型 径5.0mm

4560289006798

SCｽｸﾘｭｰ ﾌﾟﾚｰﾄﾊﾞﾚﾙ型 径5.0mm

4560289006804

SCｽｸﾘｭｰ ﾌﾟﾚｰﾄﾊﾞﾚﾙ型 径5.0mm

4560289006811

SCｽｸﾘｭｰ ﾌﾟﾚｰﾄﾊﾞﾚﾙ型 径5.0mm

4560289006828

SCｽｸﾘｭｰ ﾌﾟﾚｰﾄﾊﾞﾚﾙ型 径5.0mm

4560289006835

SCｽｸﾘｭｰ ﾌﾟﾚｰﾄﾊﾞﾚﾙ型 径5.0mm

4560289006842

SCｽｸﾘｭｰ ﾌﾟﾚｰﾄﾊﾞﾚﾙ型 径5.0mm

4560289006859

SCｽｸﾘｭｰ ﾌﾟﾚｰﾄﾊﾞﾚﾙ型 径5.0mm

4560289006743

SCｽｸﾘｭｰ ﾌﾟﾚｰﾄﾊﾞﾚﾙ型 径5.0mm

4560289006750

SCｽｸﾘｭｰ ﾌﾟﾚｰﾄﾊﾞﾚﾙ型 径5.0mm

4560289006767

SCｽｸﾘｭｰ ﾌﾟﾚｰﾄﾊﾞﾚﾙ型 径5.0mm

4560289006774

SCｽｸﾘｭｰ ﾌﾟﾚｰﾄﾊﾞﾚﾙ型 径5.0mm

4560289006781

SCｽｸﾘｭｰ ﾌﾟﾚｰﾄﾊﾞﾚﾙ型 径5.0mm

4560289006798

SCｽｸﾘｭｰ ﾌﾟﾚｰﾄﾊﾞﾚﾙ型 径5.0mm

4560289006804

SCｽｸﾘｭｰ ﾌﾟﾚｰﾄﾊﾞﾚﾙ型 径5.0mm

4560289006811

SCｽｸﾘｭｰ ﾌﾟﾚｰﾄﾊﾞﾚﾙ型 径5.0mm

4560289006828

21700BZZ00374000

21700BZZ00374000

デュアルS.C.スクリューシステム

デュアルS.C.スクリューシステム

14

決定機能区分

償還価格(円)¥37,900

ＫｉＳＣＯ株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅰ大腿骨
頸部用ＫｉＳＣＯ株式会社

062 大腿骨外側固定用内副子 (1)つばなしﾌﾟﾚｰﾄ¥51,300

ＫｉＳＣＯ株式会社

062 大腿骨外側固定用内副子 (3)ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ¥28,200¥78,700

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年6月1日
販売名

承認番号又は認証番号21800BZY10100000

21800BZY10100000

マイクロネイル

マイクロネイル

製品名

製品コード

SCｽｸﾘｭｰ ﾌﾟﾚｰﾄﾊﾞﾚﾙ型 径5.0mm

4560289006835

SCｽｸﾘｭｰ ﾌﾟﾚｰﾄﾊﾞﾚﾙ型 径5.0mm

4560289006842

SCｽｸﾘｭｰ ﾌﾟﾚｰﾄﾊﾞﾚﾙ型 径5.0mm

4560289006859

SCｽｸﾘｭｰ ﾌﾟﾚｰﾄﾊﾞﾚﾙ型 径5.0mm

4560289006743

SCｽｸﾘｭｰ ﾌﾟﾚｰﾄﾊﾞﾚﾙ型 径5.0mm

4560289006750

SCｽｸﾘｭｰ ﾌﾟﾚｰﾄﾊﾞﾚﾙ型 径5.0mm

4560289006767

SCｽｸﾘｭｰ ﾌﾟﾚｰﾄﾊﾞﾚﾙ型 径5.0mm

4560289006774

ﾈｲﾙ

0840420123749

ﾈｲﾙ

0840420123756

ﾈｲﾙ

0840420123763

ﾈｲﾙ

0840420123770

ﾈｲﾙ

0840420123787

ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ

0840420119018

ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ

0840420118974

ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ

0840420118981

ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ

0840420119025

ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ

0840420119049

ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ

0840420119056

ﾊﾞｯﾄﾚｽｽｸﾘｭｰ

0840420118998

ﾊﾞｯﾄﾚｽｽｸﾘｭｰ

0840420118943

ﾊﾞｯﾄﾚｽｽｸﾘｭｰ

0840420118936

ﾊﾞｯﾄﾚｽｽｸﾘｭｰ

0840420118950

ﾊﾞｯﾄﾚｽｽｸﾘｭｰ

0840420118967

ﾊﾞｯﾄﾚｽｽｸﾘｭｰ

0840420119001

ﾊﾞｯﾄﾚｽｽｸﾘｭｰ

0840420119032

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ライトメディカル株式会社

073 髄内釘 (1)髄内釘 ①標準型

¥138,000

ライトメディカル株式会社

073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ①標準型

¥15,000¥1,520219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ

4987578898269

日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体

221AABZX00062000

ニプロ栄養カテーテル

EN-08F120-IS3

4987458608094

ニプロ株式会社¥183

221AABZX00062000

ニプロ栄養カテーテル

EN-08F120-IS3

4987458608094

ニプロ株式会社

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ①一般用
026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ①一般用

22200BZX00699000

Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント

BS1006FST44562316604670

センチュリーメディカル株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり¥231,000

BS1008FST44562316604687

15

¥183

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年6月1日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

22200BZX00840000

ＤＡＲＣＯ ロッキング プレート システム

別表10のとおり

ライトメディカル株式会社

22200BZX00840000

ＤＡＲＣＯ ロッキング プレート システム

別表11のとおり

ライトメディカル株式会社

222AABZX00173000

ニプロフィルターセット

STﾌｨﾙﾀｰ STFGP-20BMG

4987458537134

STﾌｨﾙﾀｰ STFPEP-20BMG

4987458537141

STﾌｨﾙﾀｰ STFG-20BTRF

4987458537158

STﾌｨﾙﾀｰ STFGP-20BMG

4987458537134

STﾌｨﾙﾀｰ STFPEP-20BMG

4987458537141

STﾌｨﾙﾀｰ STFG-20BTRF

4987458537158

BONA-SHIMSTENT Biliary with Lasso

8806369408622

BONA-SHIMSTENT Biliary with Lasso

8806369419802

BONA-SHIMSTENT Biliary with Lasso

8806369408660

BONA-SHIMSTENT Biliary with Lasso

8806369463485

222AABZX00173000

22400BZX00118000

ニプロフィルターセット

BONASTENT 胆道ステントセット カバー付き

決定機能区分

償還価格(円)¥77,000

ニプロ株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥5,970ニプロ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520

株式会社メディコスヒラタ

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり¥231,000¥1,52022400BZX00190000

LiDCOrapid心拍出量モニタシステム

LSK-0100884450569924

メリットメディカル・ジャパン株式会社

006 体外式連続心拍出量測定用ｾﾝｻｰ¥37,200

22400BZX00239000

タイトロープ

ACLタイトロープ ABS w/Tag

0888867308466

Arthrex Japan 合同会社

077 人工靱帯 (1)固定器具なし¥57,600

22400BZX00239000

タイトロープ

ACLタイトロープ w/Tag

0888867308459

Arthrex Japan 合同会社

077 人工靱帯 (2)固定器具つき¥63,800

22500BZI00021000

エクリス・リバース人工肩関節

ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｽﾌｪｱ

3700386935824

ライトメディカル株式会社

065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ②関節
窩ﾍｯﾄﾞ ｱ 標準型¥158,000

ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｽﾌｪｱ

3700386935886

ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｽﾌｪｱ

3700386935855

ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｽﾌｪｱ

3700386935916

ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｽﾌｪｱ

3700386935831

ライトメディカル株式会社

065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ②関節
窩ﾍｯﾄﾞ ｲ 部分補正型¥167,000

ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｽﾌｪｱ

3700386935893

ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｽﾌｪｱ

3700386935862

ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｽﾌｪｱ

3700386935923

ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｽﾌｪｱ

3700386935848

ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｽﾌｪｱ

3700386935909

ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｽﾌｪｱ

3700386935879

ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｽﾌｪｱ

3700386935930

ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ

3700386928222

ライトメディカル株式会社

065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰｽ
ﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型¥167,000

ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ ﾛﾝｸﾞﾎﾟｽﾄ

3700386928239

ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ

3700386935947

22500BZI00021000

22500BZI00021000

エクリス・リバース人工肩関節

エクリス・リバース人工肩関節

16

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年6月1日
販売名

承認番号又は認証番号22500BZI00021000

22500BZI00021000

22500BZI00021000

エクリス・リバース人工肩関節

エクリス・リバース人工肩関節

エクリス・リバース人工肩関節

製品名

製品コード

ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ ﾛﾝｸﾞﾎﾟｽﾄ

3700386935954

ｽﾃﾑ

3700386916175

ｽﾃﾑ

3700386916182

ｽﾃﾑ

3700386916199

ｽﾃﾑ

3700386916205

ｽﾃﾑ

3700386916212

ｽﾃﾑ

3700386916229

ｽﾃﾑ

3700386916236

ｽﾃﾑ

3700386916243

ｽﾃﾑ

3700386916250

ｽﾃﾑ

3700386916267

ｽﾃﾑ

3700386916274

ｽﾃﾑ

3700386916281

ｽﾃﾑ

3700386916298

ｽﾃﾑ

3700386916304

ｽﾃﾑ

3700386916311

ﾒﾀﾌｨｼｽ

3700386916328

ﾒﾀﾌｨｼｽ

3700386916335

ｽﾍﾟｰｻｰ

3700386916120

ｽﾍﾟｰｻｰ

3700386916137

22500BZI00021000

エクリス・リバース人工肩関節

別表12のとおり

22500BZI00021000

エクリス・リバース人工肩関節

ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ

3700386916526

ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ

3700386916533

フォールド・ボタン（GW付） 20Fr2.0cm(SB)4996404241506

フォールド・ボタン（GW付） 20Fr2.5cm(SB)4996404241513

フォールド・ボタン（GW付） 20Fr3.0cm(SB)4996404241520

フォールド・ボタン（GW付） 20Fr3.5cm(SB)4996404241537

フォールド・ボタン（GW付） 20Fr4.0cm(SB)4996404241544

フォールド・ボタン（GW付） 20Fr4.5cm(SB)4996404241551

フォールド・ボタン（GW付） 20Fr5.0cm(SB)4996404241568

22500BZX00315000

フォールド・ボタン

17

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ライトメディカル株式会社

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ①上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型¥284,000

ライトメディカル株式会社

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ｽﾃﾑ
ﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｲ ﾄﾚｲ¥50,900

ライトメディカル株式会社

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ③ｽﾍﾟｰ
ｻｰ¥100,000

ライトメディカル株式会社

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ④ｲﾝ
ｻｰﾄ ｱ標準型
065 人工肩関節用材料 (3)切換用¥33,100

012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型
ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり¥21,700

ライトメディカル株式会社

株式会社トップ¥40,300

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年6月1日
販売名

承認番号又は認証番号22500BZX00315000

フォールド・ボタン

製品名

製品コード

フォールド・ボタン（GW付） 24Fr2.0cm(SB)4996404241575

フォールド・ボタン（GW付） 24Fr2.5cm(SB)4996404241582

フォールド・ボタン（GW付） 24Fr3.0cm(SB)4996404241599

フォールド・ボタン（GW付） 24Fr3.5cm(SB)4996404241605

フォールド・ボタン（GW付） 24Fr4.0cm(SB)4996404241612

フォールド・ボタン（GW付） 24Fr4.5cm(SB)4996404241629

フォールド・ボタン（GW付） 24Fr5.0cm(SB)4996404241636

フォールド・ボタン（GW付） 20Fr2.0cm(SB)4996404241506

フォールド・ボタン（GW付） 20Fr2.5cm(SB)4996404241513

フォールド・ボタン（GW付） 20Fr3.0cm(SB)4996404241520

フォールド・ボタン（GW付） 20Fr3.5cm(SB)4996404241537

フォールド・ボタン（GW付） 20Fr4.0cm(SB)4996404241544

フォールド・ボタン（GW付） 20Fr4.5cm(SB)4996404241551

フォールド・ボタン（GW付） 20Fr5.0cm(SB)4996404241568

フォールド・ボタン（GW付） 24Fr2.0cm(SB)4996404241575

フォールド・ボタン（GW付） 24Fr2.5cm(SB)4996404241582

フォールド・ボタン（GW付） 24Fr3.0cm(SB)4996404241599

フォールド・ボタン（GW付） 24Fr3.5cm(SB)4996404241605

フォールド・ボタン（GW付） 24Fr4.0cm(SB)4996404241612

フォールド・ボタン（GW付） 24Fr4.5cm(SB)4996404241629

フォールド・ボタン（GW付） 24Fr5.0cm(SB)4996404241636

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社トップ

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型
ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり¥21,700

22500BZX00560000

Ｗｒｉｇｈｔ スモールスクリューシステム

別表13のとおり

ライトメディカル株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (3)中空ｽｸﾘｭｰ･S¥17,500

22500BZX00560000

Ｗｒｉｇｈｔ スモールスクリューシステム

別表14のとおり

ライトメディカル株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ一般用

¥30,900

22500BZX00560000

Ｗｒｉｇｈｔ スモールスクリューシステム

DART-FIRE ﾜｯｼｬｰ

0840420131799

ライトメディカル株式会社

063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1)ﾜｯｼｬｰ¥2,970DART-FIRE ﾜｯｼｬｰ

0840420131782

DARCO ﾜｯｼｬｰ

0840420111630

DARCO ﾜｯｼｬｰ

0840420111647

シュアプラグAD輸液セット

4987350980854

テルモ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520

シュアプラグAD輸液セット

4987350980830

225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

18

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号225AABZX00142000

22600BZI00497000

22600BZX00173000

販売名

シュアプラグＡＤ輸液セット

エクリス パーフォーム グレノイド

ＰＲＯーＴＯＥ ＶＯ ハンマートウ インプラントシ
ステム

製品名

製品コード

シュアプラグAD輸液セット

4987892133152

シュアプラグAD輸液セット

4987350980878

シュアプラグAD輸液セット

4987350980892

シュアプラグAD輸液セット

4987350980915

シュアプラグAD輸液セット

4987350980854

シュアプラグAD輸液セット

4987350980830

シュアプラグAD輸液セット

4987892133152

シュアプラグAD輸液セット

4987350980878

シュアプラグAD輸液セット

4987350980892

シュアプラグAD輸液セット

4987350980915

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

3700386937576

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

3700386937583

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

3700386937590

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

3700386937606

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

3700386937613

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

3700386937620

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

3700386937637

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

3700386937644

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

3700386937651

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ﾍﾟｸﾞ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

3700386937330

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ﾍﾟｸﾞ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

3700386937347

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ﾍﾟｸﾞ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

3700386937354

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ﾍﾟｸﾞ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

3700386937361

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ﾍﾟｸﾞ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

3700386937378

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ﾍﾟｸﾞ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

3700386937385

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ﾍﾟｸﾞ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

3700386937392

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ﾍﾟｸﾞ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

3700386937408

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ﾍﾟｸﾞ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

3700386937415

PROTO VOﾊﾝﾏｰﾄｳ ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ

0840420123060

PROTO VOﾊﾝﾏｰﾄｳ ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ

0840420123077

19

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520

ライトメディカル株式会社

065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ①ｸﾞﾚﾉ
ｲﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ ｱ 標準型¥129,000

ライトメディカル株式会社

073 髄内釘 (1)髄内釘 ①標準型

¥138,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年6月1日
販売名

承認番号又は認証番号22600BZX00351000

226AABZX00178000

226AABZX00178000

22700BZI00025000

スーパーポアEX

ニプロアイセット

ニプロアイセット

エクリス・リバース セメントレス

製品名

製品コード

PROTO VOﾊﾝﾏｰﾄｳ ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ

0840420123022

PROTO VOﾊﾝﾏｰﾄｳ ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ

0840420123039

PROTO VOﾊﾝﾏｰﾄｳ ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ

0840420123046

PROTO VOﾊﾝﾏｰﾄｳ ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ

0840420123053

PROTO VOﾊﾝﾏｰﾄｳ ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ

0840420123084

PROTO VOﾊﾝﾏｰﾄｳ ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ

0840420123091

PROTO VOﾊﾝﾏｰﾄｳ ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ

0840420123107

PROTO VOﾊﾝﾏｰﾄｳ ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ

0840420123114

MCB-5030（15ML*1）

4582428453942

MCB-4030（12ML*1）

4582428453959

MCB-3020（6ML*1）

4582428453966

ｱｲｾｯﾄ IIS-IT30NC

4987458540516

ｱｲｾｯﾄ IIS-ZSNC

4987458541612

ｱｲｾｯﾄ IIS-IT30NC

4987458540516

ｱｲｾｯﾄ IIS-ZSNC

4987458541612

ｾﾒﾝﾄﾚｽ ｽﾃﾑ

3700386936524

ｾﾒﾝﾄﾚｽ ｽﾃﾑ

3700386936418

ｾﾒﾝﾄﾚｽ ｽﾃﾑ

3700386936425

ｾﾒﾝﾄﾚｽ ｽﾃﾑ

3700386936432

ｾﾒﾝﾄﾚｽ ｽﾃﾑ

3700386936531

ｾﾒﾝﾄﾚｽ ｽﾃﾑ

3700386936449

ｾﾒﾝﾄﾚｽ ｽﾃﾑ

3700386936456

ｾﾒﾝﾄﾚｽ ｽﾃﾑ

3700386936463

ｾﾒﾝﾄﾚｽ ｽﾃﾑ

3700386936548

ｾﾒﾝﾄﾚｽ ｽﾃﾑ

3700386936470

ｾﾒﾝﾄﾚｽ ｽﾃﾑ

3700386936487

ｾﾒﾝﾄﾚｽ ｽﾃﾑ

3700386936494

ｾﾒﾝﾄﾚｽ ｽﾃﾑ

3700386936555

ｾﾒﾝﾄﾚｽ ｽﾃﾑ

3700386936500

ｾﾒﾝﾄﾚｽ ｽﾃﾑ

3700386936517

20

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

HOYA Technosurgical 株式会社078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｲ 多孔体ⅰ一般型

1mL当たり¥14, 300

ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520ニプロ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520

ライトメディカル株式会社

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ①上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型¥284,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号22700BZI00025000

販売名
エクリス・リバース セメントレス

製品名
ｾﾒﾝﾄﾚｽ ﾒﾀﾌｨｼｽ

製品コード3700386936562

21

保険適用希望者
ライトメディカル株式会社

決定機能区分
065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ｽﾃﾑ
ﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｲ ﾄﾚｲ

償還価格
(円)
¥50,900

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

ｾﾒﾝﾄﾚｽ ﾒﾀﾌｨｼｽ

3700386936579
4987578898283

22700BZX00188000

セイフアクセス 輸液セット P

Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ P

22700BZX00427000

ＯＲＴＨＯＬＯＣ プレートシステム

別表15のとおり

22700BZX00427000

ＯＲＴＨＯＬＯＣ プレートシステム

L型ﾌﾟﾚｰﾄ

0840420144751

T型ﾌﾟﾚｰﾄ

0840420144768

T型ﾌﾟﾚｰﾄ

0840420144775

ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ

0840420144782

ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ

0840420144799

ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ

0840420144805

AKINﾌﾟﾚｰﾄ

0840420144843

T型ﾌﾟﾚｰﾄ 1st Toe

0840420144850

ｶﾙｶﾆｰﾙﾌﾟﾚｰﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ

0840420144089

ｶﾙｶﾆｰﾙﾌﾟﾚｰﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ

0840420144096

ｶﾙｶﾆｰﾙﾌﾟﾚｰﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ

0840420144102

ｶﾙｶﾆｰﾙﾌﾟﾚｰﾄ 全周ﾀｲﾌﾟ

0840420144119

ｶﾙｶﾆｰﾙﾌﾟﾚｰﾄ 全周ﾀｲﾌﾟ

0840420144126

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ

3700386945045

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ

3700386945052

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ

3700386945069

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ

3700386945106

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ

3700386945113

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ

3700386945120

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ

3700386945168

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ

3700386945175

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ

3700386945182

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ

3700386945229

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ

3700386945236

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ

3700386945243

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾛﾝｸﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ

3700386945328

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾛﾝｸﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ

3700386945380

22800BZX00206000

エクリス アセンドフレックス セメンテッド

22

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520

ライトメディカル株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥5,970

ライトメディカル株式会社

ライトメディカル株式会社

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ①上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型¥77,000¥284,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号22800BZX00206000

22800BZX00419000

22800BZX00419000

22800BZX00419000

販売名

エクリス アセンドフレックス セメンテッド

エクリス アセンドフレックス リバース

エクリス アセンドフレックス リバース

エクリス アセンドフレックス リバース

製品名

製品コード

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾛﾝｸﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ

3700386945441

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾛﾝｸﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ

3700386945502

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ3700386940019

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ3700386940026

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ3700386940033

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ3700386940040

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ3700386940057

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ3700386940064

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ3700386940088

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ3700386940132

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ3700386940149

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ3700386940156

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ3700386940163

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ3700386940170

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ3700386940187

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ3700386940200

ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｽﾌｪｱ

3700386955075

ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｽﾌｪｱ

3700386955136

ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｽﾌｪｱ

3700386955013

ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｽﾌｪｱ

3700386955099

ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｽﾌｪｱ

3700386955150

ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｽﾌｪｱ

3700386955037

ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｽﾌｪｱ

3700386955051

ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｽﾌｪｱ

3700386955112

ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｽﾌｪｱ

3700386955174

ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ RTP

3700386952654

ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ RTP

3700386952661

ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ RTP

3700386952678

ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ RTP

3700386952685

ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ RTP

3700386952722

23

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ライトメディカル株式会社

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ｽﾃﾑ
ﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｱ ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ¥214,000

ライトメディカル株式会社

065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ②関節
窩ﾍｯﾄﾞ ｱ 標準型¥158,000

ライトメディカル株式会社

065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ②関節
窩ﾍｯﾄﾞ ｲ 部分補正型¥167,000

ライトメディカル株式会社

065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰｽ
ﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型¥167,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年6月1日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ RTP

3700386952739

ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ RTP

3700386952746

ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ RTP

3700386952753

ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ RTP

3700386952760

ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ RTP

3700386952777

22800BZX00419000

エクリス アセンドフレックス リバース

別表16のとおり

22800BZX00419000

エクリス アセンドフレックス リバース

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ﾄﾚｰ

3700386941030

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ﾄﾚｰ

3700386942396

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ﾄﾚｰ

3700386942402

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ﾄﾚｰ

3700386941054

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ﾄﾚｰ

3700386942419

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ﾄﾚｰ

3700386942426

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ﾄﾚｰ

3700386941078

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ﾄﾚｰ

3700386942433

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ﾄﾚｰ

3700386942440

ライトメディカル株式会社

22800BZX00419000

エクリス アセンドフレックス リバース

別表17のとおり

22900BZX00308A01

ポラリオン

POLALYON

4540778183339

POLALYON

4540778183346

POLALYON

4540778183353

POLALYON

4540778183360

POLALYON

4540778183377

ﾌﾗｸﾁｬｰ ｽﾃﾑ

3700386915352

ﾌﾗｸﾁｬｰ ｽﾃﾑ

3700386915369

ﾌﾗｸﾁｬｰ ｽﾃﾑ

3700386915376

ﾌﾗｸﾁｬｰ ﾛﾝｸﾞ ｽﾃﾑ

3700386915307

ﾌﾗｸﾁｬｰ ﾛﾝｸﾞ ｽﾃﾑ

3700386915314

ﾌﾗｸﾁｬｰ ﾛﾝｸﾞ ｽﾃﾑ

3700386915321

ﾌﾗｸﾁｬｰ ｴｸｽﾄﾗ ﾛﾝｸﾞ ｽﾃﾑ

3700386915338

ﾌﾗｸﾁｬｰ ｴｸｽﾄﾗ ﾛﾝｸﾞ ｽﾃﾑ

3700386915345

ｾﾒﾝﾄ ﾘｽﾄﾘｸﾀｰ (PE ﾎﾞｰﾝﾌﾟﾗｸﾞ)

3700386922046

22900BZX00389000

22900BZX00389000

エクリス フラクチャー

エクリス フラクチャー

保険適用希望者

償還価格(円)

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ①上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型
065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ｽﾃﾑ
ﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｲ ﾄﾚｲ¥284,000065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ④ｲﾝ
ｻｰﾄ ｱ標準型
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型¥33,100

ライトメディカル株式会社

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ①上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型¥284,000

ライトメディカル株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1)人工関節用部品 ①一般ｵﾌﾟ
ｼｮﾝ部品¥19,400

ライトメディカル株式会社

ライトメディカル株式会社

24

決定機能区分

株式会社カネカ¥50,900¥73,400

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号23000BZX00137000

23000BZX00137000

販売名

エクリス上腕骨ネイル

エクリス上腕骨ネイル

製品名

製品コード

ｾﾒﾝﾄ ﾘｽﾄﾘｸﾀｰ (PE ﾎﾞｰﾝﾌﾟﾗｸﾞ)

3700386922053

ｴｸﾘｽ ﾈｲﾙ

0846832002269

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 右0846832011841

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 右0846832011858

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 右0846832011865

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 右0846832011872

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 右0846832011889

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 右0846832011896

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 右0846832011902

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 右0846832011919

ｴｸﾘｽ ﾈｲﾙ

0846832002276

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 左0846832011926

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 左0846832011933

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 左0846832011940

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 左0846832011957

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 左0846832011964

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 左0846832011971

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 左0846832011988

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 左0846832011995

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾌﾟﾛｷｼﾏﾙ ｽｸﾘｭｰ

0846832012008

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾌﾟﾛｷｼﾏﾙ ｽｸﾘｭｰ

0846832012015

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾌﾟﾛｷｼﾏﾙ ｽｸﾘｭｰ

0846832012022

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾌﾟﾛｷｼﾏﾙ ｽｸﾘｭｰ

0846832012039

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾌﾟﾛｷｼﾏﾙ ｽｸﾘｭｰ

0846832012046

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾌﾟﾛｷｼﾏﾙ ｽｸﾘｭｰ

0846832012053

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾌﾟﾛｷｼﾏﾙ ｽｸﾘｭｰ

0846832012060

ﾃﾞｨｽﾀﾙ ｽｸﾘｭｰ

0846832012084

ﾃﾞｨｽﾀﾙ ｽｸﾘｭｰ

0846832012091

ﾃﾞｨｽﾀﾙ ｽｸﾘｭｰ

0846832012107

ﾃﾞｨｽﾀﾙ ｽｸﾘｭｰ

0846832012114

25

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ライトメディカル株式会社

073 髄内釘 (1)髄内釘 ①標準型

¥138,000

ライトメディカル株式会社

073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ①標準型

¥15,000

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号23000BZX00148000

23000BZX00148000

23000BZX00148000

販売名

エクリス・リバース フラクチャー

エクリス・リバース フラクチャー

エクリス・リバース フラクチャー

製品名

製品コード

ﾃﾞｨｽﾀﾙ ｽｸﾘｭｰ

0846832012121

ﾃﾞｨｽﾀﾙ ｽｸﾘｭｰ

0846832012138

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ｽﾃﾑ

3700386931994

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ｽﾃﾑ

3700386932007

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ｽﾃﾑ

3700386932014

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ｽﾃﾑ

3700386932021

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ｽﾃﾑ

3700386932038

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ﾛﾝｸﾞｽﾃﾑ

3700386932045

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ﾛﾝｸﾞｽﾃﾑ

3700386932052

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ﾛﾝｸﾞｽﾃﾑ

3700386932076

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ﾛﾝｸﾞｽﾃﾑ

3700386932090

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ﾛﾝｸﾞｽﾃﾑ

3700386932069

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ﾛﾝｸﾞｽﾃﾑ

3700386932083

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ﾛﾝｸﾞｽﾃﾑ

3700386932106

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ｲﾝｻｰﾄ

3700386931499

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ｲﾝｻｰﾄ

3700386931505

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ｲﾝｻｰﾄ

3700386931512

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ｲﾝｻｰﾄ

3700386936357

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ｲﾝｻｰﾄ

3700386936364

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ｲﾝｻｰﾄ

3700386936371

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ｲﾝｻｰﾄ

3700386932595

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ｲﾝｻｰﾄ

3700386932601

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ｲﾝｻｰﾄ

3700386932618

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ｲﾝｻｰﾄ

3700386936388

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ｲﾝｻｰﾄ

3700386936395

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ｲﾝｻｰﾄ

3700386936401

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ｽﾃﾑ

3700386931994

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ｽﾃﾑ

3700386932007

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ｽﾃﾑ

3700386932014

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ｽﾃﾑ

3700386932021

26

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ライトメディカル株式会社

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ①上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型¥284,000

ライトメディカル株式会社

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ④ｲﾝ
ｻｰﾄ ｱ標準型¥33,100

ライトメディカル株式会社

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ｽﾃﾑ
ﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｲ ﾄﾚｲ¥50,900

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ｽﾃﾑ

3700386932038

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ﾛﾝｸﾞｽﾃﾑ

3700386932045

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ﾛﾝｸﾞｽﾃﾑ

3700386932052

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ﾛﾝｸﾞｽﾃﾑ

3700386932076

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ﾛﾝｸﾞｽﾃﾑ

3700386932090

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ﾛﾝｸﾞｽﾃﾑ

3700386932069

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ﾛﾝｸﾞｽﾃﾑ

3700386932083

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ﾛﾝｸﾞｽﾃﾑ

3700386932106

保険適用希望者

23000BZX00148000

エクリス・リバース フラクチャー

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ｽﾍﾟｰｻｰ

3700386931888

ライトメディカル株式会社

23000BZX00148000

エクリス・リバース フラクチャー

ﾘﾊﾞｰｽ ﾌﾗｸﾁｬｰ ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ

3700386931901

ライトメディカル株式会社

23000BZX00310000

Nucleus 7 サウンドプロセッサ

スタンダード送信コイル

9321502050319

決定機能区分

償還価格(円)

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ③ｽﾍﾟｰ
ｻｰ065 人工肩関節用材料 (3)切換用¥100,000

株式会社日本コクレア

090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ②
送信ｺｲﾙ¥10,700

株式会社日本コクレア

090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③
送信ｹｰﾌﾞﾙ

¥2,740¥40,300

9321502050326
9321502050333
9321502050340
9321502050357
9321502050364
9321502050371
9321502050388
9321502050395
9321502050401
アクアプラス送信コイル

9321502050296
9321502050302

23000BZX00310000

Nucleus 7 サウンドプロセッサ

スタンダード送信コイル

9321502050319
9321502050326
9321502050333
9321502050340
9321502050357
9321502050364
9321502050371
9321502050388

27

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

9321502050395
9321502050401
アクアプラス送信コイル

9321502050296
9321502050302

23000BZX00310000

23000BZX00378000

Nucleus 7 サウンドプロセッサ

Tron FX 血栓除去デバイス(I)マグネット

9321502046404(I)マグネット

9321502046411(I)マグネット

9321502046428(I)マグネット

9321502046435(I)マグネット

9321502046442

Tron FX 血栓除去デバイス

4589487030237

株式会社日本コクレア

090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ﾏ
ｸﾞﾈｯﾄ¥7,840

株式会社Ｂｉｏｍｅｄｉｃａｌ Ｓｏｌｕｔｉｏｎｓ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ④脳血栓除去用 ｳ 自己拡張型¥386,000

ライトメディカル株式会社

065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ①ｸﾞﾚﾉ
ｲﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ ｱ 標準型¥129,000

株式会社グッドマン

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1)冠動脈用¥10,700

4589487030244
30100BZX00161000

30200BZX00003000

エクリス パーフォーム＋ガイディングカテーテル GM03

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

0846832061662

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

0846832061631

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

0846832061679

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

0846832061648

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

0846832061686

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

0846832061655

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

0846832061723

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

0846832061693

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

0846832061730

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

0846832061709

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

0846832061747

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

0846832061716

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

0846832061785

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

0846832061754

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

0846832061792

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

0846832061761

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

0846832061808

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ

0846832061778

ガイディングカテーテル GM03

04544043118477

28

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

30200BZX00179000

ＯＲＴＨＯＬＯＣ ３Ｄｉ プレートシステム

別表18のとおり

ライトメディカル株式会社

30200BZX00179000

ＯＲＴＨＯＬＯＣ ３Ｄｉ プレートシステム

別表19のとおり

ライトメディカル株式会社

30200BZX00308000

アースロム人工股関節システム

デルタオプションヘッド

4562454074434

デルタオプションヘッド

4562454074441

デルタオプションヘッド

4562454074465

デルタオプションヘッド

4562454074458

デルタオプションヘッド

4562454074472

デルタオプションヘッド

4562454074489

デルタオプションヘッド

4562454074502

デルタオプションヘッド

4562454074496

デルタオプションヘッド

4562454074519

デルタオプションヘッド

4562454074526

デルタオプションヘッド

4562454074540

デルタオプションヘッド

4562454074533

デルタオプションヘッド

4562454074557

デルタオプションヘッド

4562454074564

デルタオプションヘッド

4562454074588

デルタオプションヘッド

4562454074571

HLO57035

4987664111586

30200BZX00405000

Halo One ガイディングシース

29

株式会社ジョイアップ

株式会社メディコン

決定機能区分
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅱ）

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3)その他血管用

償還価格
(円)
¥77,000¥5,970¥113,000¥19,500

新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術））（新たな技術料で評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号30100BZX00199000

30100BZX00199000

23000BZI00019000

販売名
Accurio 変形矯正システム

Accurio 変形矯正システム

Inspire UAS（Upper Airway Stimulation）システム

製品名

製品コード

Accurio変形矯正システム (橈骨骨幹)

4547081226814

Accurio変形矯正システム (橈骨骨幹)

4547081226821

Accurio変形矯正システム(尺骨骨幹)4547081226838

Accurio変形矯正システム (尺骨骨幹)4547081226876

橈骨骨幹プレート

4547081224407

橈骨骨幹プレート

4547081224414

尺骨骨幹プレート

4547081226845

尺骨骨幹プレート

4547081226883

橈骨骨幹骨切りガイド

4547081224421

橈骨骨幹骨切りガイド

4547081224438

尺骨骨幹骨切りガイド

4547081226852

尺骨骨幹骨切りガイド

4547081226890

Accurio変形矯正システム (橈骨遠位端)4547081230620

Accurio変形矯正システム (橈骨遠位端)4547081230651

Accurio変形矯正システム (上腕骨遠位端)4547081230682

Accurio変形矯正システム (上腕骨遠位端)4547081230712

橈骨遠位端プレート

4547081230637

橈骨遠位端プレート

4547081230668

上腕骨遠位端プレート（外側）4547081230699

上腕骨遠位端プレート（外側）4547081230729

上腕骨遠位端プレート（内側）4547081239913

上腕骨遠位端プレート（内側）4547081239920

橈骨遠位骨切りガイド

4547081230644

橈骨遠位骨切りガイド

4547081230675

上腕骨遠位骨切りガイド

4547081230705

上腕骨遠位骨切りガイド

4547081230736

植え込み型パルスジェネレータ

0855728005765

刺激リード0855728005802

センサリード0855728005895

保険適用希望者
帝人ナカシマメディカル株式会社

決定機能区分
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)変形矯正用患者適合型ﾌﾟﾚｰﾄ−

帝人ナカシマメディカル株式会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)変形矯正用患者適合型ﾌﾟﾚｰﾄ−

日本ライフライン株式会社

210 植込型舌下神経電気刺激装置

償還価格
(円)
¥91,500−¥91,500−¥2,480,000新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術））（新たな技術料で評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号22400BZX00269000

13B3X10266000001

販売名
バイポーラRFAシステム CelonPOWER

ラミラネブライザシステム

製品名

製品コード

バイポーラRFA電源装置 CelonLab POWER

4042768910296

送水ユニット CelonAquaflow Ⅲ

4042768500596

プロサージアプリケータ 100−T20 WB990212

4042768902123

プロサージアプリケータ 150−T20 WB990215

4042768902154

プロサージアプリケータ 200−T20 WB990218

4042768902185

ラミラ ネブライザシステム

4987942005019

ラミラ ネブライザハンドセット、エアロゾルヘッド

4987942005026

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

オリンパスメディカルシステムズ株式会社 −−インスメッド合同会社−−

30200BZX00210000

消化管ビデオスコープ OLYMPUS PSF-1

消化管ビデオスコープOLYMPUS PSF-1−

オリンパスメディカルシステムズ株式会社 −−30200BZX00209000

ディスポーザブルパワースパイラルチューブ DPST-1

ディスポーザブルパワースパイラル チューブ DPST-1 −オリンパスメディカルシステムズ株式会社 −

−

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号302AMBZX00006Z00

302AMBZX00006Z00

販売名
Ａａｄｖａ Ｘ−Ｒａｙ ２Ｄ シリーズ

Ａａｄｖａ Ｘ−Ｒａｙ ２Ｄ シリーズ

製品名

製品コード

Ａａｄｖａ ＧＸ−１００ ２Ｄ

4548161493188

Ａａｄｖａ ＧＸ−１００ ２Ｄ ＋Ｃｅｐｈ

4548161493195

Ａａｄｖａ ＧＸ−１００ ２Ｄ

4548161493188

Ａａｄｖａ ＧＸ−１００ ２Ｄ ＋Ｃｅｐｈ

4548161493195

32

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

株式会社ジーシー

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

株式会社ジーシー

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号228AABZX00061000

販売名
ソリオ エックスシリーズ

製品名

製品コード

SOLIO XZⅡ

4560217098871

SOLIO XZⅡ MAXIM

4560217098888

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

朝日レントゲン工業株式会社

歯科ＣＴ撮影装置

朝日レントゲン工業株式会社

パノラマ断層撮影装置

朝日レントゲン工業株式会社

デンタルＸ線撮影装置

朝日レントゲン工業株式会社

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

朝日レントゲン工業株式会社

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

朝日レントゲン工業株式会社

ＣＴ撮影装置(Ⅰ)

朝日レントゲン工業株式会社

診断用Ｘ線装置

4560217098895
228AABZX00061000

ソリオ エックスシリーズ

SOLIO XZⅡ

4560217098871

SOLIO XZⅡ MAXIM

4560217098888
4560217098895

228AABZX00061000

ソリオ エックスシリーズ

SOLIO XZⅡ

4560217098871

SOLIO XZⅡ MAXIM

4560217098888
4560217098895

228AABZX00061000

ソリオ エックスシリーズ

SOLIO XZⅡ

4560217098871

SOLIO XZⅡ MAXIM

4560217098888
4560217098895

228AABZX00061000

ソリオ エックスシリーズ

SOLIO XZⅡ

4560217098871

SOLIO XZⅡ MAXIM

4560217098888
4560217098895

228AABZX00061000

ソリオ エックスシリーズ

SOLIO XZⅡ

4560217098871

SOLIO XZⅡ MAXIM

4560217098888
4560217098895

228AABZX00061000

ソリオ エックスシリーズ

SOLIO XZⅡ

4560217098871

SOLIO XZⅡ MAXIM

4560217098888
4560217098895

33新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年6月1日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

303AFBZX00021000

ネクサスＡ

別表20のとおり

株式会社クエスト035 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 前歯用

303AKBZX00033000

エキスパンションスクリューSS

別表21のとおり

株式会社JM Ortho

007 ｽｸﾘｭｰ 床用

1個¥1, 250

303AKBZX00033000

エキスパンションスクリューSS

1214134571261419376

株式会社JM Ortho

008 ｽｸﾘｭｰ ｽｹﾚﾄﾝ用

1個¥2, 330

1214154571261419383

34

6本1組¥582

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年6月1日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

20300BZY00654000

エキスパンションスクリューⅠ

別表22のとおり

株式会社JM Ortho

20300BZY00654000

エキスパンションスクリューⅠ

1114134582186241348 株式会社JM Ortho

1114154582186241355

1114104571185640818

1114174571185640825

1114224571185640832

20300BZY00737000

エキスパンションスクリューⅢ

別表23のとおり

株式会社JM Ortho

20300BZY00737000

エキスパンションスクリューⅢ

2524

4562178799699 株式会社JM Ortho

2526

4562178799705

決定機能区分

償還価格(円)

007 ｽｸﾘｭｰ 床用

1本¥1, 250

008 ｽｸﾘｭｰ ｽｹﾚﾄﾝ用

1本¥2, 330

007 ｽｸﾘｭｰ 床用

1本¥1, 250

008 ｽｸﾘｭｰ ｽｹﾚﾄﾝ用

1本¥2, 330

21700BZY00556000

トクヤマＦＲポスト

トクヤマＦＲポスト １．２ｍｍ ２本

4548190346677 株式会社トクヤマデンタル

059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用1本¥694

222ADBZX00051000

オーソドンティックワイヤＡ

マルチストランドワイヤ64560222371327 トミー株式会社

016 矯正用線 (丸型)

1本¥263024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2)標準型(Ⅱ)¥35,000

4560222371334
4560222371341
4560222371358
22800BZX00035000

ＦＩＮＥＳＩＡ ＢＬフィクスチャー ファイナタイト

FBL-HA-37-6TP-RP

4547898330575 京セラ株式会社

FBL-HA-42-6TP-RP

4547898330636

FBL-HA-47-6TP-WP

4547898330698

FBL-HA-52-6TP-WP

4547898330759

35新たな保険適用 区分Ｒ（再製造）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号30100BZX00122000

販売名

製品名

製品コード

再製造ループ電極カテーテル（日本ストライカー） ループ電極カテーテル 10極

0885825001322

ループ電極カテーテルナビ エコ 12極

0885825011697

保険適用希望者
日本ストライカー株式会社

決定機能区分
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (3)再製造①冠状静脈洞型

償還価格(円)¥51,400

別表１
製品名
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート
Logic CCティビアルインサート

別表２
製品コード
4560408520105
4560408520112
4560408520129
4560408520136
4560408520143
4560408520150
4560408520167
4560408520174
4560408520181
4560408520198
4560408520204
4560408520211
4560408520228
4560408520235
4560408520242
4560408520259
4560408520266
4560408520273
4560408520280
4560408520297
4560408520303
4560408520310
4560408520327
4560408520334
4560408520341
4560408520358
4560408520365
4560408520372
4560408520389
4560408520396
4560408520402
4560408520419
4560408520426
4560408520433
4560408520440
4560408520457
4560408520464
4560408520471
4560408520488
4560408520495
4560408520501
4560408520518
4560408520525
4560408520532
4560408520549
4560408520556
4560408520563
4560408520570
4560408520587
4560408520594
4560408520600
4560408520617
4560408520624
4560408520631
4560408520648
4560408520655
4560408520662
4560408520679
4560408520686
4560408520693
4560408520709
4560408520716
4560408520723
4560408520730
4560408520747
4560408520754
4560408520761
4560408520778
4560408520785
4560408520792
4560408520808
4560408520815
4560408520822
4560408520839
4560408520846
4560408520853
4560408520860
4560408520877

製品名
PLスペーサー スタンダード

製品コード4547081230859
4547081230866
4547081230873
4547081230880
4547081230897
4547081230903
4547081230910
4547081230927
4547081230934
4547081231733
4547081231740
4547081231757
4547081231764
4547081231771
4547081231788
4547081231795
4547081231931
4547081231948
4547081231955
4547081231962
4547081231979
4547081231986
4547081231993
4547081232006
4547081232013
4547081232020
4547081232037
4547081231122
4547081231139
4547081231146
4547081231153
4547081231160
4547081231177
4547081230958
4547081230965
4547081230972
4547081230989
4547081230996
4547081231313
4547081231320
4547081231337
4547081231344
4547081231351
4547081231368
4547081231375
4547081231382
4547081231399
4547081231405
4547081231412
4547081231429
4547081231504
4547081231511
4547081231528
4547081232280
4547081232297
4547081232303
4547081232310
4547081232327

製品コード4547081231801
4547081231818
4547081231009
4547081231016
4547081231023
4547081231030
4547081231047
4547081231054
4547081231061
4547081231078
4547081231085
4547081231825
4547081231832
4547081231849
4547081231856
4547081231863
4547081232105
4547081232112
4547081232129
4547081232136
4547081232143
4547081232150
4547081232167
4547081232174
4547081232181
4547081232198
4547081232204
4547081232211
4547081232228
4547081232235
4547081232242
4547081232259
4547081232266
4547081231436
4547081231443
4547081231450
4547081231467
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4547081231481
4547081231238
4547081231245
4547081231252
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4547081231542

製品コード4547081231870
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4547081231184
4547081231191
4547081231207
4547081231214
4547081231221
4547081231917
4547081231924

4547081232334
4547081232341
4547081232358
4547081232365
4547081232372

4547081232389
4547081232396
4547081232402
4547081232419
4547081232426

製品名

製品コード
4719872156482
4719872156499
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4719872156567
4719872156574

製品コード4719872156581
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4719872156659
4719872156666
4719872156673

製品コード4719872156680
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4719872156741
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4719872156765
4719872156772

製品名

製品コード
4719872156482
4719872156499
4719872156505
4719872156512
4719872156529
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4719872156550
4719872156567
4719872156574

製品コード4719872156581
4719872156598
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4719872156666
4719872156673

製品コード4719872156680
4719872156697
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4719872156710
4719872156727
4719872156734
4719872156741
4719872156758
4719872156765
4719872156772

PLスペーサースタンダード

PLスペーサースタンダード

PLスペーサースタンダード

PLスペーサー ローテーション

4547081232273
4547081232044
4547081232051
4547081232068
4547081232075
4547081232082
4547081232099
4547081230774
4547081230781
4547081230798
4547081230804
4547081230811
4547081230828
4547081230835
4547081230842
4547081230941
4547081231580
4547081231597
4547081231603
4547081231610
4547081231627
4547081231634
4547081231641
4547081231658
4547081231665
4547081231672
4547081231689
4547081231696
4547081231702
4547081231719
4547081231726
4547081231498

別表３
UTS HA+TPS ステム
UTS HA+TPS ステム
UTS HA+TPS ステム
UTS HA+TPS ステム
UTS HA+TPS ステム
UTS HA+TPS ステム
UTS HA+TPS ステム
UTS HA+TPS ステム
UTS HA+TPS ステム
UTS HA+TPS ステム
別表４
UTS HA+TPS ステム
UTS HA+TPS ステム
UTS HA+TPS ステム
UTS HA+TPS ステム
UTS HA+TPS ステム
UTS HA+TPS ステム
UTS HA+TPS ステム
UTS HA+TPS ステム
UTS HA+TPS ステム
UTS HA+TPS ステム

37

別表５
製品名
ＴＲＥＯ 腹部ステントグラフトシステム

ＴＲＥＯ 腹部ステントグラフトシステム

ＴＲＥＯ 腹部ステントグラフトシステム

別表７
製品コード
4987892129803
4987892129810
4987892129827
4987892129834
4987892130144
4987892130151
4987892130168
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4987892130311
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4987892131806
4987892131813
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4987892131851

製品コード4987892130441
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4987892131158
4987892131110
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4987892131714
4987892131721
4987892131738

製品コード4987892131387
4987892131394
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4987892131417
4987892131424
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4987892131479
4987892131486
4987892131493
4987892131509
4987892131516
4987892131523
4987892131530
4987892131547
4987892131554
4987892131714
4987892131721
4987892131738
4987892131745
4987892131752
4987892131769
4987892131776
4987892131783
4987892131790
4987892131806
4987892131813
4987892131820
4987892131837
4987892131844

製品コード4987892131561
4987892131578
4987892131585
4987892131592
4987892131608
4987892131615
4987892131981
4987892131998
4987892132001
4987892131639
4987892131646
4987892131653
4987892131660
4987892131677
4987892131684
4987892131691
4987892131707

製品名
MOTO 単顆型大腿骨コンポーネント(Medial)

MOTO 単顆型大腿骨コンポーネント(Lateral)

MOTO PFJ 大腿骨コンポーネント

4987892131868
4987892131875
4987892131882
4987892131899
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4987892131912
4987892131929
4987892131936
4987892131943
4987892131950
4987892131967
4987892131974

ＴＲＥＯ 腹部ステントグラフトシステム

製品コード7630030895630
7630030895647
7630030895654
7630030895661
7630030895678
7630030895685
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7630040720694
7630040720700
7630040720717

製品コード7630030896699
7630030896705
7630030896712
7630030896729
7630030896736
7630030896743
7630030896750
7630030896767
7630040721202
7630040721219
7630040721226
7630040721233
7630040721240
7630040721257
7630040721264
7630040721271

製品コード7630030896774
7630030896781
7630030896798
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7630030896811
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7630040721295
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7630040721325
7630040721332
7630040721349
7630040721356

7630040730037
7630040730044
7630040730051
7630040730068
7630040730075
7630040730082

別表８
製品名
MOTO 単顆型脛骨トレイ(Medial)

MOTO 単顆型脛骨トレイ(Lateral)

別表６
製品名
ＴＲＥＯ 腹部ステントグラフトシステム

製品コード7630030895531
7630030895548
7630030895555
7630030895562
7630030895579
7630030895586
7630030895593
7630030895609
7630030895616
7630030895623
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7630040720663
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7630040729970
7630040729987
7630040729994
7630040730006
7630040730013
7630040730020

4987892131851
4987892131868
4987892131875
4987892131882
4987892131899
4987892131905
4987892131912
4987892131929
4987892131936
4987892131943
4987892131950
4987892131967
4987892131974

38

別表９
製品名
MOTO 単顆型脛骨インサート(Medial)

MOTO 単顆型脛骨インサート(Medial)

MOTO 単顆型脛骨インサート(Lateral)

MOTO 単顆型脛骨インサート(Lateral)

別表１０
製品コード
7630030895739
7630030895746
7630030895753
7630030895760
7630030895777
7630030895784
7630030895791
7630030895807
7630030895814
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7630030895852
7630030895869
7630030895876
7630030895883
7630030895890
7630030895906
7630030895913
7630030895920
7630030895937
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7630030895951
7630030895968
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製品コード7630030896019
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7630030896262
7630030896279

製品名ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ

製品コード0840420101600
0840420101617
0840420101624
0840420101631
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別表１1
製品名

製品コード
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製品名

製品コード
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CPS
CPS
CPS
AFP
AFP
AFP
RPS
RPS
RPS
UPS3.5UPS3.5UPS3.5UPS3.5UPS3.5MPJ
MPJ
MPJ
UPS2.7
UPS2.7
UPS2.7
UPS2.7
LPS
LPS
LPS
LPS
LPS
LPS
LPS
DPS
DPS
DPS
PIA
PIA
PIA
PIA
PIA
BOWⅡ
BOWⅡ
BOWⅡ
BOWⅡ
BOWⅡ
BOWⅡ
BOWⅡ

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7630040721189
7630040721196

別表１2
ｲﾝｻｰﾄ
ｲﾝｻｰﾄ
ｲﾝｻｰﾄ
ｲﾝｻｰﾄ
ｲﾝｻｰﾄ
ｲﾝｻｰﾄ
ｲﾝｻｰﾄ
ｲﾝｻｰﾄ
ｲﾝｻｰﾄ
ｲﾝｻｰﾄ
ｲﾝｻｰﾄ
ｲﾝｻｰﾄ

39

製品コード
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3700386932724

別表１3

別表１7

製品名
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞ付

製品コード0840420130716
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別表１4
製品名
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞなし
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞなし
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞなし
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞなし
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞなし
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞなし
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞなし
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞなし
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞなし
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞなし
DART-FIRE ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞなし
DARCO ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞなし
DARCO ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞなし
DARCO ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞなし
DARCO ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞなし
DARCO ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞなし
DARCO ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞなし
DARCO ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞなし
DARCO ｽｸﾘｭｰ ﾍｯﾄﾞなし

製品コード0840420131805
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0840420145116
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製品コード0840420144140
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製品コード3700386944475
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製品コード3700386944550
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製品コード3700386944635
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3700386944703

0840420107039
0840420107046
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0840420107060
0840420107848
0840420107855
0840420107862

別表１5
製品名
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
別表１6
製品名
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ PTCｽﾃﾑ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ PTCｽﾃﾑ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ PTCｽﾃﾑ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ PTCｽﾃﾑ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ PTCｽﾃﾑ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ PTCｽﾃﾑ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ PTCｽﾃﾑ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ PTCｽﾃﾑ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾛﾝｸﾞ PTCｽﾃﾑ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾛﾝｸﾞ PTCｽﾃﾑ

40

製品名
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ｲﾝｻｰﾄ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ｲﾝｻｰﾄ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ｲﾝｻｰﾄ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ｲﾝｻｰﾄ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ｲﾝｻｰﾄ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ｲﾝｻｰﾄ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ｲﾝｻｰﾄ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ｲﾝｻｰﾄ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ｲﾝｻｰﾄ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ｲﾝｻｰﾄ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ｲﾝｻｰﾄ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ｲﾝｻｰﾄ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ｲﾝｻｰﾄ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ｲﾝｻｰﾄ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ｲﾝｻｰﾄ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ｲﾝｻｰﾄ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ｲﾝｻｰﾄ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ｲﾝｻｰﾄ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ｲﾝｻｰﾄ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ｲﾝｻｰﾄ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ｲﾝｻｰﾄ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ｲﾝｻｰﾄ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ｲﾝｻｰﾄ
ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ｲﾝｻｰﾄ

製品コード3700386955327
3700386955334
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3700386940880
3700386940897
3700386940903

別表１8
製品名
MF ﾌｭｰｼﾞｮﾝ Tﾌﾟﾚｰﾄ
MF ﾌｭｰｼﾞｮﾝ Tﾌﾟﾚｰﾄ
MF ﾌｭｰｼﾞｮﾝ ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ
MF ﾌｭｰｼﾞｮﾝ Uﾌﾟﾚｰﾄ
MF ﾌｭｰｼﾞｮﾝ Uﾌﾟﾚｰﾄ
MF ﾌｭｰｼﾞｮﾝ Uﾌﾟﾚｰﾄ
MF ﾌｭｰｼﾞｮﾝ Uﾌﾟﾚｰﾄ
MF ﾌｭｰｼﾞｮﾝ Uﾌﾟﾚｰﾄ
MF ﾌｭｰｼﾞｮﾝ Uﾌﾟﾚｰﾄ
ﾒﾃﾞｨｱﾙ ｺﾗﾑ ﾌｭｰｼﾞｮﾝﾌﾟﾚｰﾄ
ﾒﾃﾞｨｱﾙ ｺﾗﾑ ﾌｭｰｼﾞｮﾝﾌﾟﾚｰﾄ
ﾒﾃﾞｨｱﾙ ｺﾗﾑ ﾌｭｰｼﾞｮﾝﾌﾟﾚｰﾄ
N/C ﾌｭｰｼﾞｮﾝﾌﾟﾚｰﾄ
N/C ﾌｭｰｼﾞｮﾝﾌﾟﾚｰﾄ
Evans ｵｰﾌﾟﾝ ｳｪｯｼﾞﾌﾟﾚｰﾄ
Evans ｵｰﾌﾟﾝ ｳｪｯｼﾞﾌﾟﾚｰﾄ
Evans ｵｰﾌﾟﾝ ｳｪｯｼﾞﾌﾟﾚｰﾄ
Evans ｵｰﾌﾟﾝ ｳｪｯｼﾞﾌﾟﾚｰﾄ
Cotton ｳｪｯｼﾞﾌﾟﾚｰﾄ
Cotton ｳｪｯｼﾞﾌﾟﾚｰﾄ
Cotton ｳｪｯｼﾞﾌﾟﾚｰﾄ
Cotton ｳｪｯｼﾞﾌﾟﾚｰﾄ
ｼﾌﾄ ﾌｨｯｸｽ MDCOﾌﾟﾚｰﾄ
MTP ﾌｭｰｼﾞｮﾝﾌﾟﾚｰﾄ
MTP ﾌｭｰｼﾞｮﾝﾌﾟﾚｰﾄ
MTP ﾌｭｰｼﾞｮﾝﾌﾟﾚｰﾄ
MTP ﾌｭｰｼﾞｮﾝﾌﾟﾚｰﾄ
MTP ﾌｭｰｼﾞｮﾝﾌﾟﾚｰﾄ
MTP ﾌｭｰｼﾞｮﾝﾌﾟﾚｰﾄ
MTP ﾌｭｰｼﾞｮﾝﾌﾟﾚｰﾄ
MTP ﾌｭｰｼﾞｮﾝﾌﾟﾚｰﾄ
MTP ﾌｭｰｼﾞｮﾝﾌﾟﾚｰﾄ
MTP ﾌｭｰｼﾞｮﾝﾌﾟﾚｰﾄ
MTP ﾌｭｰｼﾞｮﾝﾌﾟﾚｰﾄ
MTP ﾌｭｰｼﾞｮﾝﾌﾟﾚｰﾄ
MTP ﾌｭｰｼﾞｮﾝ ﾘﾋﾞｼﾞｮﾝﾌﾟﾚｰﾄ
MTP ﾌｭｰｼﾞｮﾝ ﾘﾋﾞｼﾞｮﾝﾌﾟﾚｰﾄ
MTP ﾌｭｰｼﾞｮﾝ ﾘﾋﾞｼﾞｮﾝﾌﾟﾚｰﾄ
MTP ﾌｭｰｼﾞｮﾝ ﾘﾋﾞｼﾞｮﾝﾌﾟﾚｰﾄ
Lapidusﾌﾟﾚｰﾄ
Lapidusﾌﾟﾚｰﾄ
Lapidusﾌﾟﾚｰﾄ
Lapidusﾌﾟﾚｰﾄ
Lapidusﾌﾟﾚｰﾄ
1st Rayﾌﾟﾚｰﾄ
1st Rayﾌﾟﾚｰﾄ
BOWﾌﾟﾚｰﾄ
BOWﾌﾟﾚｰﾄ
BOWﾌﾟﾚｰﾄ
BOWﾌﾟﾚｰﾄ
BOWﾌﾟﾚｰﾄ

製品コード0840420156174
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3700386940972
3700386940989
3700386940996

別表１9

別表2０
製品名

ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ
LP ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ

製品コード0840420149657
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0840420154262
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0840420149732
0840420149749
0840420149756
0840420149763
0840420149770
0840420149787
0840420149794
0840420149800
0840420149817
0840420149824
0840420149831
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0840420149855
0840420149862
0840420149879
0840420149886
0840420154255
0840420154286
0840420154293
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0840420154316
0840420154323
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0840420154347
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0840420149992
0840420150004
0840420150011
0840420150028
0840420150035
0840420150042
0840420150059
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0840420150080
0840420150097
0840420150103
0840420150110

製品名
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A2 T1 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A2 T2 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A2 T3 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A2 T4 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A2 S1 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A2 S2 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A2 S3 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A2 S4 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A2 C1 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A2 C2 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A2 C3 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A2 C4 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A2 O1 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A2 O2 上顎ネクサスＡ 前歯 6歯組 A2 O3 上顎ネクサスＡ 前歯 6歯組 A2 O4 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A2 L1 下顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A2 L2 下顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A2 L3 下顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A2 L4 下顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3 T1 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3 T2 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3 T3 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3 T4 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3 S1 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3 S2 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3 S3 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3 S4 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3 C1 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3 C2 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3 C3 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3 C4 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3 O1 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3 O2 上顎ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3 O3 上顎ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3 O4 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3 L1 下顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3 L2 下顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3 L3 下顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3 L4 下顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3.5 T1 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3.5 T2 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3.5 T3 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3.5 T4 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3.5 S1 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3.5 S2 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3.5 S3 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3.5 S4 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3.5 C1 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3.5 C2 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3.5 C3 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3.5 C4 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3.5 O1 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3.5 O2 上顎ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3.5 O3 上顎ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3.5 O4 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3.5 L1 下顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3.5 L2 下顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3.5 L3 下顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A3.5 L4 下顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A0 T1 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A0 T2 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A0 T3 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A0 T4 上顎

41

製品コード
4530381010016
4530381010023
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4530381010306
4530381010313
4530381010320
4530381010337
4530381010344
4530381010351
4530381010368
4530381010375
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4530381010399
4530381010405
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4530381010474
4530381010481
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4530381010627
4530381010634
4530381010641

製品名
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A0 S1 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A0 S2 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A0 S3 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A0 S4 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A0 C1 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A0 C2 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A0 C3 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A0 C4 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A0 O1 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A0 O2 上顎ネクサスＡ 前歯 6歯組 A0 O3 上顎ネクサスＡ 前歯 6歯組 A0 O4 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A0 L1 下顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A0 L2 下顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A0 L3 下顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A0 L4 下顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A1 T1 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A1 T2 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A1 T3 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A1 T4 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A1 S1 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A1 S2 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A1 S3 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A1 S4 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A1 C1 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A1 C2 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A1 C3 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A1 C4 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A1 O1 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A1 O2 上顎ネクサスＡ 前歯 6歯組 A1 O3 上顎ネクサスＡ 前歯 6歯組 A1 O4 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A1 L1 下顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A1 L2 下顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A1 L3 下顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A1 L4 下顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A4 T1 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A4 T2 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A4 T3 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A4 T4 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A4 S1 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A4 S2 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A4 S3 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A4 S4 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A4 C1 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A4 C2 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A4 C3 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A4 C4 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A4 O1 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A4 O2 上顎ネクサスＡ 前歯 6歯組 A4 O3 上顎ネクサスＡ 前歯 6歯組 A4 O4 上顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A4 L1 下顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A4 L2 下顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A4 L3 下顎
ネクサスＡ 前歯 6歯組 A4 L4 下顎
ネクサスＡ 前歯 A2 全形態セット
ネクサスＡ 前歯 A3 全形態セット
ネクサスＡ 前歯 A3.5 全形態セット
ネクサスＡ 前歯 A0 全形態セット
ネクサスＡ 前歯 A1 全形態セット
ネクサスＡ 前歯 A4 全形態セット

製品コード4530381010658
4530381010665
4530381010672
4530381010689
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4530381010856
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4530381010986
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4530381011020
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4530381011099
4530381011105
4530381011112
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42

別表21
製品名
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1120R
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1121R
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1122R
2011

製品名

製品コード
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製品名

製品コード
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製品名

製品コード
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4571185640191

別表22
製品名
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1035B
1035C
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1110M15
1110M17
1110M22
別表23
製品名
1844
1845
2486
24861
20057
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製品コード4571261419390
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3041ZS

43