※この様式は（裏面）と記入例

様式第１号

両面コピーをしてご提出願います（表面）

指定給水装置工事事業者指定申請書
仙台市水道事業管理者

様

ゴム印でも可

○年○月○日
申請者

氏名又は名称
住所

押印は○○水道工事店

不要〒○○○­○○○○○○市○○区○○町○丁目○­○

代表者氏名

○○

○○

TEL○○○（○○○）○○○○

FAX○○○（○○○）○○○○

水道法第 16 条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第 25 条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。
指定番号：○○○○

役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名
フリ

ガ

ナ

氏

フ名

マルマル

マルマル

○○

○○

マルマル

マルマル

取締役

○○○○

マルマル

マルマル

〃○○○○

マルマル

マルマル

○○

○○

代表取締役

〃リ

ガ

ナ

氏

名

法人：登記事項証明書に記載して新規：記入しないある役員の氏名を記入

更新：記入する

個人：記入しない

法人：登記事項証明書の「目的」欄に記載があるものから、水道に関するものを抜粋して記入
個人：実施する事業の内容を記入（例：管工事業

事業の範

囲

機械器具の名称、性能及び数

例：等）

給排水管の設計・施工

別表のとおり※この様式は（表面）と記入例

両面コピーをしてご提出願います（裏面）

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う○○水道工事店

事業所の名称
事業所の住所〒○○○­○○○○上記

事業

所の所

在地

上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

マルマル

マルマル

○○

○○

マルマル

マルマル

○○

○○

○○市○○区○○町○丁目○­○TEL○○○（○○○）○○○○

FAX○○○（○○○）○○○○

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

００００００

第○○○○○○号
００００００

第○○○○○○号
実際に事業を行う事業所の名称、事業所の住所、電話・FAX 番号を記入※表面の「申請者」と同じ内容であっても主任技術者の氏名・フリガナ記入する

主任技術者の免状番号を記入
当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

事業所の住所
上記

事

業所の所

在地

上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

TEL

（）

FAX

（）

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

実際に事業を行う事業所が２箇所以上ある場合のみ記入
３か所以上ある場合は、この面をコピーして記入し添付する

記入例

別表機

械 器 具調 書

記載している器具は記入例です
機能を有していれば、これ以外の器具でも可「種別」毎に最低１器具の記入が必要○年○月○日現在

量考（保有している器具を全て書く必要はありません）
種別

管の切断用の機械器具名

称

型式、性能数・金切りのこ

固定式鋸弦

２・パイプカッターＲＢ-80-ＣＶ３備（13～150 ㎜用）

管の加工用の機械器具

接合用の機械器具

水圧テストポンプ・パイプ万力２・バリ取り工具

４・パイプベンダー

1/2～１1/4 インチ２・やすり

中目６・パイプねじ切り器

Ｎ－100Ａ２・トーチランプ

ガスボンベ式

２・パイプレンチ

13～100 ㎜10・スパナ10・電気ヒーター

2・テストポンプ

Ｔ-50Ｋ-Ｐ2（手動式）

表下の（注２）のとおり、機械器具保有状況を確認するため、記載した機械器具の全ての写真、画像等を申請時にご提示願います（提出は不要ですが、郵送の方はその場で確認できないため、写真をお送りください）※記憶媒体（USB メモリー等）に保存したデータでは、確認することができません（注１）種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
（注２）上記記載の機械器具保有状況確認のため、写真または画像を提示すること（提出は不要）。

記入例

様式第２号

誓約書

指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 申 請 者 及 び そ の 役 員 は 、

水 道 法 第 2 5 条 の ３ 第 １ 項 第 ３ 号 イ か ら ヘ ま で のい ず れ に も 該 当 し な い 者 で あ る こ と を 誓 約 し ま す 。

○年○月○日
申請者

氏名又は名称○○水道工事店

押印は住所〒○○○­○○○○○○市○○区○○町○丁目○­○

代表者氏名

仙台市水道事業管理者

様

○○

○○

不要

記入例

様式第３号

※この様式は（裏面）と両面コピーをしてご提出願います○年○月○日ゴム印でも可指 定 更 新 時 確 認 書
氏名又は名称住仙台市水道局が毎年開催している講習会の所○○水道工事店

押印は〒○○○­○○○○不要○○市○○区○○町○丁目○­○

過去５年以内の受講実績を記入※郵送式も含みますが、水道局へ受講報告

代表者氏名○○○○をしてない場合は未受講扱いになります１

仙台市水道事業管理者が実施している指定給水装置工事事業者研修会の受講実績（過去５年以内）
直近の受講年月日

・○年○月○日未受講

未受講の場合過去５年にわたり、一度その理由（非公表）も受講していない場合
可

受講実績の公表可否

２

・不可は、その理由を必ず記入

ホームページ等への掲載可否に業務内容ついて確認をするため必ず記入
営業日、時間休業日

対応工事種別漏水修繕対応の可否

月曜日～土曜日

８時～１７時

１７時以降は要相談

日曜日、祝日、GW に連休、年末年始

配水管からの分岐～ 水道メーター （新設 ・ 改造 ）水道メーター～ 宅内給水装置 （新設 ・ 改造 ）可・不可

修修繕対応時間

月曜日～土曜日

８時～１７時

１７時以降は要相談

繕対応工事種別

上記内容の公表可否※

屋内給水装置の修繕・埋設部の修繕その他（可）・不可公表には、ホームページ等への掲載を含みます。

ホームページ等への掲載可否に必要に応じて、夜間及び休日等ついて確認をするため必ず記入の対応時間についても、記入※この様式は（表面）と記入例

両面コピーをしてご提出願います３

給水装置工事主任技術者等の研修受講実績（過去５年以内）

水道法施行規則第 36 条

法第 25 条の８に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。（以下抜粋）
４

給水装置工事主任技術者及びその他の給水装置工事に従事する者の給水装置工事の施行技術の向上のために、研修の機会を確保するよう努めること。

受講者名

研修会名、実施団体（公表対象外）
○○

○○

○○

○○

主任技術者等の過去５年以内○○ ○○の研修受講実績について記入

給水工事振興財団

受講年月日e­ラーニング

自社内研修（誤った記入例）①②ハイポリエチレン管について④給水装置の適切な施工と延命化○年○月○日○年○月○日○年○月○日

選任している主任技術者は受講実績がない場合も全員の氏名を記入

外部研修（給工財団の e­ラーニング、現地研修会等）を受講

受講実績がない場合は受講内した場合、修了証等（修了年月日が明示されたもの）の写し

容の欄は空欄を添付

自社内研修について記入できる自社内研修は下記の事項が含まれている研修です。
【研修に含まれるべき事項】

左記の事項は研修内容①水道法（給水装置関連）に含まれるべき事項で・主任技術者の職務と役割す左記の事項を含む具・給水装置の構造及び材質体的な研修名を記入願②給水装置及び給水装置工事法に関する最新の技術情報

います③給水装置の事故事例と対策技術④給水装置の維持管理（故障・異常の原因と修繕工事法）
上記内容の公表可否可・不可※外部研修については、受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。
※自社内研修については、研修内容を記載してください。
※受講者名は、公表の対象ではありません。
※行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。

ホームページ等への掲載可否について確認をするため必ず記入記入例４

過去 1 年以内の給水装置工事に主に従事した適切に作業を行うことができる技能を有する者の状況

工事を施行しない場合はチェック

水道法施行規則第 36 条２の業務内容『対応工事種別』で『配水管分岐～水道法第 25 条の８に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基メーターまで』を施行しない場合はチェック
準は、次の各号に掲げるものとする。（以下抜粋）※「～工事を施行しない」場合とは？
２分岐を含む給水装置工事を申込み（施行）するかど配水管から分岐して給水管を設ける工事及び給水装置の配水管への取付口から水道メーうかということです
ターまでの工事を施行する場合において、当該配水管及び他の地下埋設物に変形、破損そ分岐工事を他社（宮城県管工業協同組合等）に依頼の他の異常を生じさせることがないよう適切に作業を行うことができる技能を有する者をする場合も「施行する」ことになります。この場合は、従事させ、又はその者に当該工事に従事する他の者を実施に監督させること。
チェックマークを記入せず、依頼先を含めた「技能を有する者」を記入します□「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しないため不要
過去１年以内の工事実績がない場合は、直近の状況を記載してください。
配水管への分水栓の技能を有する者の氏名（公表対象外）

資格等を有しているか（○×を記入）

取付・せん孔、給水工事

管の接合、いずれの年度経験も有しているか

保有している資格等（○×を記入）

○○

○○

○○

○○

○○

○

×

○

○

給水装置工事配管技能者

R４

○

○

配管技能士（一級）R２

宮城県管工業協同組合

○○

○○

㈱○○○○

○○

○○

給水装置工事配管技能検定合格者

資格を有していなくても、経験を有していれば記入する

自社又は他社等へ依頼した分岐工事も含む

記入対象となる資格は別紙「保有

給水装置工事に主に従事した者の氏名等をしている資格等の記入についての記入する注意事項」をご参照ください

上記内容の公表可否

可・

R３

R２

不可

ホームページ等への掲載可否について確認をするため必ず記入