訪問看護の早期導入におけるケアマネージメント効果
要介護度の低い状態からの訪問看護の必要性について中村（財）日本訪問看護振興財団立Ⅰ．研究の背景、目的
昨年は、要介護度の変化によるアウトカム評価

順子

おもて参道ケアプランセンター２）．事例 B・・81 歳男性、脳梗塞後遺症（左不全麻痺）糖尿病。要介護１．妻（73 歳）との二人を試み、そこから興味深い結果を得た。その中で暮し。

訪問看護の導入を要介護度の低い段階からおこ

訪問看護：平成 9 年 11 月の脳梗塞による入院のなった結果、その上昇が抑えられているケースが退院時より開始（病院相談室経由）当初より週 1調査中に明らかになってきた。今回は、昨年行っ回で介入。内容：一般状態管理、食事指導、生活た調査の中から興味深かったケースの追跡調査全般に対する指導、妻に対する看護、指導（妻もとその質的調査をおこなうことで、ケアマネージ要介護者）

メントのアウトカムにおける訪問看護の効果にその他のサービス：訪問リハビリ（平成 10 年〜

ついて分析を試みた。

15 年、当ステーション）訪問介護（妻のも合わせⅡ．研究の方法、福祉用具貸与。（特殊寝台、平成 16て週 5 回）

おもて参道ケアプランセンターで平成 12 年の年〜）

事業所開設当初より居宅支援を行なっている利

特記事項：経過中妻の痴呆症状出現、妻にも訪問用者の中で、平成 12 年の要介護度が１から３で看護を開始した。介護者は本人であるため、妻の平成 16 年 9 月の時点での要介護度も変化のなか状況に応じて本人の介護負担軽減と身体状況にった５事例を抽出し以下のポイントから分析を応じたプランの提示を行なってきた。

試みる。

３）．事例Ｃ：72 歳女性、脳梗塞後遺症（左片麻１．性別、年齢、病名、要介護度

痺）要介護２．独居。

２．訪問看護導入の時期とそのきっかけ、状況。

訪問看護：平成 12 年 4 月の脳梗塞による入院の３．訪問看護提供頻度、内容。

退院時より当初週 2 回後に週 1 回で介入（病院相４．他のサービスのプランニング状況と連携談室経由）。内容：一般状態管理、健康相談、リ

５．特記事項（主にケアマネージメント上の）ハビリ。生活全般に関する助言。

Ⅲ．結果その他のサービス：訪問介護（週 7 回）。訪問リ

１、事例の概要

ハビリ（平成 12 年〜15 年、当ステーション）。

１）．事例 A・・80 歳女性、脳梗塞後遺症、左片通所介護（平成 15 年〜）住宅改修（平成 12 年）麻痺。要介護３。夫（86 歳）との二人暮らし。

特記事項：平成 15 年、自宅にて転倒、緊急訪問

訪問看護：平成８年１２月のリハビリ病院退院直の要請がケアマネジャーに入る。この機会に緊急後より週１回で介入。（区の保健師経由）内容：通報装置の設置をおこなう。また、同年より在宅一般状態管理、入浴介助、服薬管理指導、健康相医も導入。

談や生活全般に関する指導。同時に夫への健康相

４）．事例Ｄ：80 歳女性、パーキンソン症候群、談も時々おこなっている。ヘルパーに対する入浴

要介護１、独居。

介助指導。主治医連携。

訪問看護：平成 12 年 11 月より医療保険による訪その他のサービス：訪問リハビリ（平成 10 年〜問開始。（本人の夫に訪問していたため、依頼さ15 年、当ステーション PT）訪問介護（週 5 回）、れて開始）週 1 回 1 時間程度。内容：一般状態管通所介護（平成 13〜15）。

理、健康相談、服薬管理、主治医連携、緊急対応。

リハビリ（平成 16 年〜）入浴介助（平成 15 年〜）

例における食事指導、Ａ事例における障害の状況

その他のサービス：訪問介護（週 2 回）。訪問リとＡＤＬにあわせた入浴介助方法の指導など。

ハビリ（平成 12 年〜15 年、当ステーション）。

６）サービスの種類としては、経過の中で計画し24 時間ヘルパー（平成 15 年〜）たものの中止したり（Ａ事例における通所介護や特記事項：夫に訪問時より本人に不安感強く、身短期入所）段階的に増やしたりしている（Ｃ事例

体状況の管理のみならず、生活全般に関する助言

における通所介護、Ｂ事例における福祉用具）もや緊急対応を続けてきた。平成 15 年本人家族とのがあるが、訪問看護は頻度が減っても継続され話し合い 24 時間ヘルパーを導入する。ている。

５）．事例Ｅ：80 歳男性、糖尿病、心筋梗塞バイ

７）現時点では、サービスの種類が 4 種類以上のパス手術後。要介護３．独居。

利用者はいない。

訪問看護：平成 12 年 11 月他区からの転入時訪問Ⅳ考察依頼があって開始。開始当初週 2〜3 回、平成 13以上の結果から、要介護度の上昇を抑えること

年より週 1 回 30 分。内容：一般状態管理、血糖に対する訪問看護導入の効果について考察をお値測定、体重測定。食事指導、服薬管理、散歩にこないたい。

よるリハビリ。

現在、介護保険におけるサービスの提供状況をその他のサービス：訪問介護（1 日 2 回を週 7 回）。

みてみると、訪問看護の導入率は決して高くはな

特記事項：本人外国人のため言語によるコミュニ

く、導入されている利用者群は要介護度の高いケケーションがとりづらい。ニーズの把握とキーパースが多くなっている。しかし、昨年と今年の当ーソンである多忙な長女との連携がやや困難。食センターにおける利用者のアウトカム評価をお事療法についてはヘルパーと連携をとっておここなった結果、要介護度の低い時点から訪問看護なう。

をサービスに組み入れたケースで 4 年半に渡って２．結果の分析

要介護度に変化の見られないケースがあること

１）訪問看護導入時期はどの事例も 70 歳台と比が明らかになった。訪問看護を導入していないケ

較的年齢が若い。

ースとの比較調査ができないので一般化はでき

２）脳血管障害を受傷した 3 例については、退院ないが、調査分析の結果から考えられることを以直後から病院の相談室を経由して訪問看護が導下に述べたい。

入されている。その時点での要介護度（介護保険１、要介護度が低くても、特に脳血管障害受傷後開始前のケースではその時点のＡＤＬ）も低く一など、身体状況の変化がありながら生活を整えて般状態として不安定でもないのだが、生活を作りいく場合は訪問看護を早期から導入することが上げていく時点から訪問看護が介入し、生活全般効果的である。

に関する助言も含めて援助を行なっている。

訪問看護の機能として、単に身体状況の把握、

３）5 例中 4 例に訪問看護とほぼ同時期から訪問管理だけではなく、生活全般を見渡してその障害リハビリが組み込まれている。これらはいずれもの状況や程度に応じた生活スタイルの構築に関当ステーションのＰＴによる訪問であった。

与するというマネージメント機能が期待される

４）訪問リハビリは当事業所の問題からいずれもが、特に退院後の、症状や再発作などの不安があ平成 15 年夏で中止となっているが、その後も要るときには、医療的管理による安心感を提供しつ介護度に変化はない。

つそれらが同時に行なわれることで生活への適

５）5 例すべてに当初より訪問介護が組み込まれ応がスムースにいくと思われる。これらは、単にているが、それぞれについて、訪問看護が指導的生活を整えるという介護サービスだけでは決し役割をとりつつ連携をとっている。たとえばＥ事て得られないものである。事例Ａ，Ｃなどには、特にその傾向が見られている。

終わりに２、Ｅ事例のような、疾患に伴う病状管理が必要

今回は、昨年の研究で考察し明らかにした視点なケースは、たとえ要介護度が低くても訪問看護を元に、事例を分析してみた。少ない例数ではあが入って身体状況の管理をおこなうことが重要るが、共通して見られることが明らかになり、興であることは当然である。病状を適切に管理する味深いものになった。

ことで要介護度の上昇を抑えることができるの看護職によるケアマネージメントであれば、訪は言うまでもない。

問看護をプランにいれることが他職種によるも３、訪問リハビリとの連携を早い時期からおこなのよりは多いとは思うが、現実的には単位数が高うことでより効果がある。

いためもあるのか、特に要介護度の低いケースに自立支援という視点から考えると、生活リハビはあまりプランされていないのが実情である。介リの観点からのリハビリの介入が欠かせない。現

護保険料の高騰への対応が今後も行なわれるこに 5 例中 4 例は訪問リハビリが入っていた。更に、とと思うが、訪問看護の適切な利用によって、結初期にリハビリ介入が行なわれて、利用者の状況果的にはそれを抑制していくことも可能と思わがある一定の評価ができるところまでに達した

れ、ケアマネジャーの認識を高めるよう、訪問看場合、長期にわたっての介入がなくてもその状態

護によって可能なことの啓蒙を更におこなうこは継続される、ということも明らかになっている。とが今後も必要と思われる。

利用者にはある意味の“リハビリ信仰”のようなものがあり、常にリハビリを行なってほしい、と希望する者が多いが、初期にしっかりしたプログ
ラミングと介入があれば、その後は訪問看護による継続でも効果は期待できるのではないか。もちろん、スポット評価や看護師が必要と感じたときのリハビリの介入は重要だが。
３、訪問介護との適切な連携の重要性。
訪問看護の早期導入は効果的ではあるが、やはり生活支援である訪問介護を適切にプランニングすることは欠かせない。訪問看護師は必ずしも介護職に対して指導的な立場をとるものではないが、ＡＤＬに応じた介護の方法の提示や、病状に応じた生活援助（たとえば食事）という点では、共通理解ができるような連携を心がけることが重要である。
４、他のサービスの組み方は、当然のことながらアセスメントに応じて必要なものを組み入れることが必要で、これらの事例は必ずしも 4 種以上のサービスがプランされているわけではない。もちろんケアマネージメントは要介護度だけの変化だけに着目するのではなく、利用者のＱＯＬや生活の自立、安定を目指すものであるから、その視点は欠かせないが。