必ず以下の同意条項をお読みの上、同意する場合は「仮審査申込書」の署名欄にご署名ください。

お客様が必ず保管してください。

ビジネスカードローン・フリーローン「Biz フリー」にかかる個人情報の取扱に関する同意条項
株式会社福島銀行
御中
ＳＭＢＣコンシューマーファイナンス株式会社

御中

私（以下、「申込人」という。）は、本申込に係る以下の法人貸付情報及び個人情報を株式会社福島銀行（以下、「銀行」という。）及びSMBC コンシューマーファイナンス株式会社（以下、「保証会社」という。また、銀行と保証会社を一括して「銀行等」という。）が以下の通り取り扱うことに同意します。

指定信用情報機関）
Tel 0120-810-414 https://www.cic.co.jp/
６．【提携先機関】
全国銀行個人信用情報センターと株式会社日本信用情報機構並びに株式会社シー・アイ・シーは、相互に提携しております。

第１条

第２条

本申込に係る法人貸付情報及び個人情報の信用情報機関への提供・登録・使用について

１．【法人貸付情報及び個人情報の利用】申込人は、銀行等が加盟する信用情報機関（以下「加盟先機関」という。）及び加盟先機関と提携する信用情報機関（以下「提携先機関」という。）に申込人等に係わる法人貸付情報（法人名、代表者名、所在地、電話番号等の個人情報を含む法人識別情報、貸付日、貸付金額、入金日、残高金額、延滞、債権譲渡等の契約に係わる情報及び破産手続開始決定等の公的記録情報、電話帳記載の情報、貸金業協会から登録を依頼された情報を含む。）及び個人情報（破産手続開始決定等の公的記録情報、電話帳記載の情報、貸金業協会から登録を依頼された情報を含む。）が登録されている場合には、銀行等が当該法人貸付情報及び当該個人情報の提供を受け、返済能力を調査する目的のみに利用することに同意します。
２．【申込情報の信用情報機関への提供】
申込人は、銀行等が、申込人に係わる本申込に基づく法人貸付情報（法人名、代表者名、所在地、電話番号等の個人情報を含む法人識別情報、及び申込日、申込商品種別等の情報）及び個人情報（本人を特定するための情報（氏名、生年月日、電話番号及び運転免許証等の記録番号等））並びに申込日、申込商品種別等の情報（以下、「申込情報」という。）を加盟先機関に提供することに同意します。
３．【申込情報の登録と他会員への提供】
申込人は、加盟先機関が、当該申込情報を、各加盟先機関が定める期間（本申込をした事実について、全国銀行個人信用情報センターは申込日から１年を超えない期間、株式会社日本信用情報機構は照会日から６ヶ月以内、株式会社シー・アイ・シーは照会した日から６ヶ月間）登録し、加盟先機関及び提携先機関の加盟会員からの照会に応じて提供することに同意します。なお、提供を受けた加盟先機関及び提携先機関の加盟会員は、当該申込情報を返済または支払い能力を調査する目的のみに使用します。
４．【開示等の手続き】
申込人は、加盟先機関に登録されている法人貸付情報及び個人情報に係る開示請求または当該法人貸付情報及び個人情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立を、加盟先機関が定める手続き及び方法によって行うことができます。
５．【加盟先機関】
銀行が加盟する信用情報機関の名称及び連絡先は、以下の通りです。
全国銀行個人信用情報センター（KSC）
Tel 03-3214-5020 https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
ただし、法人貸付情報については提供しません。
保証会社が加盟する信用情報機関の名称及び連絡先は、以下の通りです。
株式会社日本信用情報機構（JICC：貸金業法に基づく指定信用情報機関）
Tel 0570-055-955 https://www.jicc.co.jp/
株式会社シー・アイ・シー（CIC：割賦販売法及び貸金業法に基づく申込人の法人貸付情報及び個人情報の利用目的について銀行等は、申込人の法人貸付情報及び個人情報について次の利用目的の範囲内で適正に利用します。
１ 銀行等における「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づく申込人の確認等や金融商品やサービスの利用にかかる資格等の確認のため
２ 現在及び将来における銀行等の与信判断のため
３ 銀行等と申込人との取引及び交渉経過その他の事実に関する記録保存のため
４ 銀行等内部における市場調査及び分析並びに金融商品及びサービスの研究及び開発のため
第３条 申込人の法人貸付情報及び個人情報の第三者への提供について銀行等は、以下の範囲で法人貸付情報及び個人情報を第三者に提供することがあります。
１ 提供する第三者の範囲（1）銀行及び保証会社相互間（2）銀行等の有価証券報告書に記載されている親会社、子会社及び関係会社ならびに公表している提供元（注）２ 第三者に提供される情報の内容
申込人等の申込内容（申込日・申込商品種別等の申込事実情報、申込人等の氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先名・勤務先住所等の本人特定情報、収入・支出、資産・負債、職歴等の与信に関する情報及び交渉経過等の客観的事実情報）、申込人と銀行等との間の本申込以外の取引に関する法人貸付情報並びに個人情報、本人確認書類に記載された本人確認情報及び銀行等の与信評価情報
３ 利用する者の利用目的
上記第２条に記載の各目的（この場合において、上記目的中「銀行等」とあるのは、「提供する第三者」と読み替えます。）（注）「銀行等の個人情報保護に関する基本方針」、「銀行等の有価証券報告書に記載されている親会社、子会社及び関係会社」、第３条に記載の「提供先」等は、銀行等のホームページで公表いたしております。
銀 行 の 窓 口：株式会社福島銀行
https://www.fukushimabank.co.jp/
保証会社の窓口：SMBC コンシューマーファイナンス株式会社
https://cyber.promise.co.jp/
第４条

お問い合わせ窓口について

銀行の窓口：株式会社福島銀行
TEL. フリーダイヤル 0120-68-2940
保証会社の窓口：SMBC コンシューマーファイナンス株式会社「保証センター」
TEL. フリーダイヤル 0120-023-034

お申し込み前に、必要書類をもう一度ご確認ください。
裏表紙にあるお申し込み時に必要な書類に沿って、ご確認いただきますようお願いいたします。

FAXFAX

FAX

株式会社 福島銀行 御中024-536-5266

FAX
番号

ビジネスカードローン・フリーローン「Bizフリー」仮審査申込書

FAXでのお申込みは「24時間年中無休」で受付しております。
番号はお間違いのないようにご送信ください。

ＳＭＢＣコンシューマーファイナンス株式会社 御中

お申込みに際しましては、次の点にご留意ください。
※必ず、左記の留意事項および「個人情報の取扱いに関する同意条項」（以下「同意条項」という。）に同意する場合は下の署名欄にご署名ください。同意条項にはお客様の個人情報の利用目的などの重要な事項が記載されています。

１．申込人は、SMBC コンシューマーファイナンス株式会社（以下「保証会社」という）の保証により、下記のとおり株式会社福島銀行（以下「銀行」という）に、標記ローンの仮審査を申し込みます。
２．申込人は、本申込に関して次のとおり同意します。
①左記「個人情報の取扱に関する同意条項」に同意のうえ、本申込を行うこと。②審査にあたり、銀行または保証会社が、お仕事先及びご自宅へ電話確認を行うこと。③提出した申込書、決算書の写し等の書類は、審査結果にかかわらず、返却されないこと。④仮審査の結果「仮承認」となった場合、銀行及び保証会社へ別途正式申し込み及び正式契約が必要なこと。⑤銀行及び保証会社は、審査基準・審査案内等の営業上のノウハウに関するご照会にはお答えできないこと。⑥この申込書のご記入内容と確認資料の内容が異なる場合等、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご希望に沿えないことがあること。

ご署名（※必ずお申込ご本人様が、直筆にて太枠内の項目をはっきり正確にご記入ください。未記入項目がある場合、審査できなくなることがあります。）
お申込日

年

お申込商品

カードローン『Bizフリー』

新規お申込みの方

0 万円

フリーローン『Bizフリー』

お借入希望額（１万円単位）万円

どちらか一方に○印をつけてください

月日① 事業性資金

お使いみち

フリガナ

生 年 月 日

お名前

昭和

平成

年

月日（歳）

0 万円

増額お申込みの方
ご希望返済期間

性 別

独 既

旧 姓

①男
②女

①独身
②既婚

①有
②無

年ヶ月

フリガナ

フリガナ
〒

ご住所

−号室
アパート・ビル・マンション・団地

ご自宅電話連絡先

お電話

電話名義

職業形態

①法人代表者

（）

−

①本人

②家族

携帯電話連絡先③その他（税込年収万円

本人確認書類③健康保険証（お住まい

会社名・屋号

所在地

社保号）
・国保

①自己所有

・組保）

電話名義

①本人

②家族

③その他（希望連絡先

①ご自宅

②お勤め先

③携帯電話

人

入居年月

創業年月

−

平成

昭和

②土木・建築業⑩酪農・畜産業③卸売・小売業

⑪不動産業

⑫飲食業

④電気通信業⑬サービス業⑤印刷・出版業⑥医療・教育関係⑭その他（万円／ボーナス月

令和月

月

従業員数人
年）
⑦運輸業

万円

年

平成

電話番号 （①製造業

種

昭和

②月額

決算月

お仕事内容

業

①なし

家賃・住宅ローン）

フリガナ

〒）

日

②パスポート

同居家族人数（本人含む）

③賃貸

−

給料日

④その他（②家族所有））②個人事業主

①運転免許証番号（第（月−⑧金融・保険業⑨農・林・水産業）

業種について
具体的に
主な販売先

主な仕入先

お借入状況

銀行（当行）

当行以外すべて当行との取引カードローン・キャッシング

件万円

件万円

その他（住宅ローン）等

件万円

件万円

このローンは何でお知りになられませしたか？

① 新聞広告 ② 折込チラシ⑪行員紹介 ⑫知人紹介③雑誌広告④ 交通広告①あり②なし

お取引店（お取引希望店）⑤ 店内ATM⑥インターネット⑦ テレビCM

支店・出張所⑧ ラジオCM⑨ ダイレクトメール⑩ポスティング<銀行・保証会社使用欄>

受付番号

担当

備考欄

検印

取扱店名

保証番号

銀行受付日
告知結果

銀行
1.

Ｐ

月
2.

年

日 ＡＭ・ＰＭ ：3.

月日

自宅 ・ 勤務先 ・ 携帯 ・ 入電
4.

5.