様式第3号（第７条関係）

五戸町低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）申請書（請求書）
五戸町長 若宮 佳一 殿
記入日

裏面の誓約・同意事項に誓約・同意の上、申請します。
申請・請
求者

ﾌﾘｶﾞﾅ

〒

令和5年1月1日
時点の住所

電話番号

支給
要件

〒

同居・別居の別氏名

同居 ・ 別居

別居の場合は住所を記載

年月□ 現住所と同様□ R5.1.1時点と同様

令和

個人番号
日 ※

S ・ H

〒年月日

※
「個人番号」については、R5.1.1時点の住所が異なる方及び公金受取口座への振込を希望する場合にご記入ください。

〒

個人番号
※

養育要件と所得要件のどちらにも該当する方が対象となります。それぞれ該当する項目のチェック欄（□）に「✓」を記入してください。
養育要件□ 児童手当対象児童を養育（公務員以外）□ 特別児童扶養手当対象児童を養育□ 児童手当対象児童を養育（公務員）□ 中学校終了後（15歳年度末）～18歳年度末までの児童を養育

所
得要件

□□

ﾌﾘｶﾞﾅ
関係性※1

性別

①

□ ①父母 □ ②未成年後見人□ ③その他養育者 □ ④里親

男・女②□ ①父母 □ ②未成年後見人□ ③その他養育者 □ ④里親男・女□ ①父母 □ ②未成年後見人□ ③その他養育者 □ ④里親

男・女□ ①父母 □ ②未成年後見人□ ③その他養育者 □ ④里親

男・女□ ①父母 □ ②未成年後見人□ ③その他養育者 □ ④里親

男・女

児童氏名

申請
児
童・請
求額

生年月日

令和5年3月31日
時点の住所（現住所と異なる場合）

ﾌﾘｶﾞﾅ

配偶者等性
別

現住所

氏名

男・女

③

④⑤同居・別居の別

生年月日
H ・ R年月月月

月

月

有・無同一・維持同居 ・ 別居有・無同一
・維持

同居 ・ 別居有・無同一
・維持

同居 ・ 別居有・無同一
・維持

同居 ・ 別居有・無同一
・
維持

日

H ・ R
年

同居 ・ 別居

日

H ・ R
年

児手 特児
監護の 生計関係
対象 対象有無※２
※３ ※３

日

H ・ R
年

住所（別居の場合のみ記入）

日

H ・ R
年

※
家計急変とは、1年間の収入見込額（令和5年1月から令和6年2月までの任意の1ヶ月の収入に12を乗じて得た額をいう。）又は1年間の令和5年度分の市町村民税均等割が非課税 所得見込額（当該収入見込額から1年間の経費等の見込額を控除して得た額をいう。）が市町村民税均等割が非課税となる水準に相当する額以下である場合をいいます。
上記以外の家計急変※

日

給付金支給済※４※２ 「生計関係」の欄は、次によって記入してください。 ※３ 「児手対対象児童数
申請額・請求額円
請求額人「同一」 →児童が請求者自身の子である場合や 象」、「特児対象」※５※６
欄は、対象児童が請求者が未成年後見人または父母①父母 →別居する児童を監護している場合は、別居する児童が属する世帯の世帯主指定者である場合で、請求者がその 児童手当、特児扶 ※４ 「給付金支給済」欄は、既に給付金を支給されている場合に、支給されているの氏名、児童から見た世帯主の続柄がわかる資料
こと生計を同じくしている場合に〇で の支給対象者で 児童に〇を記入してください。
ある（含申請中）②未成年後見人 → 未成年後見人である旨の申立書、対象児童の戸籍抄本等、対象児囲んでください。
※５ 「対象児童数」欄は、給付金支給済に〇を付けた人数を除いた人数を記入しての場合に〇を記
童の実親の状況（氏名、存否、住所）がわかる書類ください。
「維持」 →児童が請求者自身の子でない場合 入してください
で、請求者がその子の生計を維持し③その他養育者 → 対象児童の実親の状況（氏名、存否、住所）がわかる資料※６ 「申請額・請求額」は、対象児童１人当たり一律５０，０００円となります。ている場合に〇で囲んでください。
例）対象児童３名の場合 ５０，０００円 × ３名 ＝ １５０，０００円④里親 →対象児童が委託されていることを明らかにすることができる書類※１ 「関係性」の欄は、申請者と児童の関係性について、該当する項目のチェック欄（□）にチェックをしてください。また、必要な書類を提出してください。

（裏面に続きます）

希望する受け取り方法のチェック欄（□）に「✓」を記入して、必要事項を記入してください。
（注）申請時点で居住している自治体より児童手当、特別児童扶養手当を受給している方（申請中の方）は記入不要です。

受取方法□□

１．指定の金融機関口座（原則、申請・請求者の口座とします。）への振込を希望します。
（下記の振込希望口座記入欄を記入し、口座確認書類を添付してください。）
金融機関名
支店名
１．銀行 ５．農協
本 ・ 支店
２．金庫 ６．漁協
本 ・ 支所
３．信組 ７．信漁連
出張所
金融機関コード
支店コード
４．信連
２．申請者名義の公金受取口座への振込を希望します。（口座確認書類の添付は不要）※1

公金受取口座が未登録の方
マイナンバーカードがあれば、マイナポータルから簡単に公金受取口座を登録していただけます。
登録は給付金の支給要件ではありません。

口座番号

右詰めでお書きください。

「公金受取口座」の概要及び登録はこちら

口座名義(ﾌﾘｶﾞﾅのみ)※「申請・請求者」名儀に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

（公金受取口座制度とは）□※１ マイナポータル等から公金受取口座を登録していることが必須。公金受取口座を登録していない場合は、登 ※２ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住ん録されたものを確認でき次第の振込となるため、時間を要することをご了承ください。登録については、右側の「公金 でいる方など、どうしても口座による受取ができない方のみが対象となり受取口座未登録の方」に記載されているQRコードを読み取り、登録をお願いします。
ます。本人確認書類を添付してください。

各項目のチェック欄（□）に「✓」を入れてください。

誓約・同意事項□

低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）（以下「給付金（ひとり親世帯以外分）という。）の支給要件に該当します。

□給付金（ひとり親世帯以外分）の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。

付金等の申請において、申請書への口座情報の記載や通帳の写しの添付等が不要になります。

（公務員の方のみ）※この欄は、所属庁が記入しますので、申請・請求者は記入しないでください。
証明欄 附番

公務員児童手当受給状況証明欄□ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。

申請・請求者は「申請児童・請求額」に記載する□ この申請書は、市区町村において支給決定をした後は、給付金（ひとり親世帯以外分）の請求書として取り扱います。

令和５年６月分児童手当の受給者であることについて証明します。

□

市区町村が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和６年２月28日までに、市区町村が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金（ひとり親世帯以外分）が支給されないことに同意します。

□給付金（ひとり親世帯以外分）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金（ひとり親世帯以外分）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金（ひとり親世帯以外分）を返還します。

□

同一児童について給付金（ひとり親世帯分）または給付金（ひとり親世帯以外分）を受給済みではありません（受給していた場合には、給付金（ひとり親世帯以外分）を返還します）。

令和年『申請・請求者の生体の状況、児童との関係性を確認できる書類の写し（コピー）』（公簿等で確認できない場合）□ ※申請・請求者の世帯の状況を確認できる戸籍謄本、住民票等の写し（コピー）をご用意ください。
※児童との関係性を確認できる資料（※１「関係性①～④」の確認に必要な書類をご用意ください。）□『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』（※「５．受取方法」で「１」を選択した場合に限る。）※通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。
『簡易な収入（所得）見込額の申立書』（別紙様式第４号）□ ※支給要件が「（２）所得要件②家計急変」の場合、申立てを行う収入に係る給与明細書、年金振込通知書等の収入額が分かる書類、事業収入、不動産収入にかかる経費の金額の分かる書類を添付してください。

日

証明事務担当担当課（室）・担当係
電話番号□ 『五戸町低所得者の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）申請書（請求書）』（本書）※必要事項を記入してください。
□ 『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

月

証明者

提出する書類を確認し、各項目のチェック欄（□）に「✓」を入れてください。

提出書類

国民の皆さまが給付金等の受取のための口座をデジタル庁に登録いただく制度です。今後の緊急時の給３．窓口での現金支給を希望します。※2

町記入欄
本給付金の支給について
非該当理由

該当・非該当人の対象児童に対する