（様式第一号）

（Ａ４）

届 出 書
令和
大館市長

年月日

殿
ﾌﾘｶﾞﾅ

発注者又は自主施工者の氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）
郵便番号

電話番号

住所
（転居予定先）

郵便番号

電話番号

住所

建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第10条第1項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
１．工事の概要①工事の名称②工事の場所③工事の種類及び規模□ 建築物に係る解体工事

用途、階数、工事対象床面積の合計㎡□ 建築物に係る新築又は増築の工事 用途、階数、工事対象床面積の合計㎡□ 建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの
用途、階数□ 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等④請負・自主施工の別：、請負代金

請負代金万円

万円□ 請負 □ 自主施工

２．元請業者（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
ﾌﾘｶﾞﾅ①氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）
郵便番号

電話番号

②住所③許可番号（登録番号）□建設業の場合
建設業許可□ 大臣 ☐

主任技術者（監理技術者）

知事 （－）

号 （工事業）

氏名□解体工事業の場合
解体工事業登録

知事号

技術管理者氏名
３．対象建設工事の元請業者から法第12条第１項の規定による説明を受けた年月日（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
令和

年月日

４．分別解体等の計画等
建築物に係る解体工事については別表１
建築物に係る新築工事等については別表２
建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等については別表３ により記載すること。
５．工程の概要（工事着手予定日） 令和（工事完了予定日） 令和（できるだけ図面、表等を利用することとし、記載することができないときは、「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。）（注意）
１ □欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。
２ 届出書には、対象建設工事に係る建築物等の設計図又は現状を示す明瞭な写真を添付すること。

※受付番号

･年月日

年月日

（様式第一号）

（Ａ４）

記載例

届 出 書
令和
大館市長

3年

4月1日

殿
ｵｵﾀﾞﾃ ﾊﾁ

ﾌﾘｶﾞﾅ

発注者又は自主施工者の氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）
郵便番号017－××××
住所（転居予定先）

大館 ハチ
電話番号

0186-○○-○○○○

秋田県大館市字○○ ○○-○○

郵便番号

電話番号

住所

建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第10条第1項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
１．工事の概要①工事の名称○○住宅解体工事②工事の場所秋田県大館市字○○ ○○-○○③工事の種類及び規模☑ 建築物に係る解体工事

用途

専用住宅

2、階数

□ 建築物に係る新築又は増築の工事 用途、階数、工事対象床面積の合計

150.75㎡、工事対象床面積の合計㎡□ 建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの
用途、階数□ 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等④請負・自主施工の別：、請負代金

請負代金万円万円☑ 請負 □ 自主施工

２．元請業者（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
ﾌﾘｶﾞﾅ

ｶﾌﾞ ﾏﾙﾊﾞﾂｺｳｷﾞｮｳ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ｵｵﾀﾞﾃ ｼﾞﾛｳ

①氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）(株)○×興業 代表取締役 大館 二郎
郵便番号 018-××××
電話番号0186-☐☐-☐☐☐☐

秋田県大館市○○字○○ ○○-○○②住所③許可番号（登録番号）☑ 建設業の場合
建設業許可□ 大臣 ☑

主任技術者（監理技術者）

秋田県知事 （氏名秋田 三郎

知事号般 －3）△△△ 号 （解体工事業）□ 解体工事業の場合
解体工事業登録
技術管理者氏名
３．対象建設工事の元請業者から法第12条第１項の規定による説明を受けた年月日（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
令和3年3月31日

４．分別解体等の計画等
建築物に係る解体工事については別表１
建築物に係る新築工事等については別表２
建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等については別表３ により記載すること。
５．工程の概要（工事着手予定日） 令和（工事完了予定日） 令和

33（できるだけ図面、表等を利用することとし、記載することができないときは、「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。）（注意）
１ □欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。
２ 届出書には、対象建設工事に係る建築物等の設計図又は現状を示す明瞭な写真を添付すること。

※受付番号

･年
年

44月
月

1030日日（Ａ４）別表１

建築物に係る解体工事

分別解体等の計画等□木造 □鉄骨鉄筋コンクリート造 □鉄筋コンクリート造
建築物の構造□鉄骨造 □コンクリートブロック造 □その他（）
年、棟数
棟
建築物の状況
築年数
建築物
その他（）に周辺状況
周辺にある施設
□住宅
□商業施設
□学校
□病院
□その他（関する調）
査の結
敷地境界との最短距離 約 ｍ
果その他（）
工事着手前に実施する措置の内建築物に関する調査の結果
容
作業場所
作業場所 □十分 □不十分
その他（）
搬出経路
障害物 □有（） □無前面道路の幅員 約ｍ
通学路 □有 □無建築物
その他（）に関する残存物品□有 （）
調査の□無結果及）び工事 特定建設資材への □有 （着前に 付着物□無実施する 他法 石綿□有措置の 令関 （大気汚染
特定建設資材への付着（ □有 □無 ）内容 係防止法・安 □無
全衛生法石綿則）
フロン（フロ □有（業務用のエアコン・冷凍冷蔵機器のうン排出抑制 ちフロン類が使われているもの）
法）
□無その他
工
工程
程 ①建築設備・内装材等
ごとの作 ②屋根ふき材
業
内
容③外装材・上部構造部分
及び解 ④基礎・基礎ぐい体
方 ⑤その他法 （）工事の工程の順序□内装材に木材が含まれる場合

作業内容
建築設備･内装材等の取り外し□有 □無
屋根ふき材の取り外し□有 □無

外装材・上部構造部分の取り壊し□有 □無基礎・基礎ぐいの取り壊し□有 □無その他の取り壊し□有 □無□上の工程における①→②→③→④の順序□その他（）
その他の場合の理由（）

トン

廃 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見込
種類
棄 み及びその発生が見込まれる建築物の部分 □コンクリート塊物
発□ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸ
生見□建設発生木材
込
量

量の見込み

（注） ①建築設備・内装材等 ②屋根ふき材 ③外装材・上部構造部分 ④基礎・基礎ぐい ⑤その他

備考
□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。

）①の工程における木材の分別に支障となる建設資材の事前の取り外し□可 □不可不可の場合の理由（
建築物に用いられた建設資材の量の見込み

分別解体等の方法□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由（）□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由（）□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用発生が見込まれる部分（注）□① □② □③ □④トン □⑤□① □② □③ □④トン □⑤□① □② □③ □④トン □⑤

（様式第二号）（Ａ４）

変 更 届 出 書
変更箇所

□知事
市区町村長 殿

令和

ﾌﾘｶﾞﾅ
発注者又は自主施工者の氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）（郵便番号－）電話番号－□（転居予定先）

住所（郵便番号月日･－･－）電話番号

－－

住所

□年

･

建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第10条第２項の規定により、下記のとおり変更を届け出ます。
記
１．工事の概要□①工事の名称･②工事の場所③工事の種類及び規模･□建築物に係る解体工事

用途□建築物に係る新築又は増築の工事、階数用途、工事対象床面積の合計、階数m2、工事対象床面積の合計m2□建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの
用途
□

、階数

□建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等④請負・自主施工の別：□請負 □自主施工、請負代金万円

請負代金万円

２．元請業者（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
□□
□

ﾌﾘｶﾞﾅ
①氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）（郵便番号－）電話番号－－②住所③許可番号（登録番号）□建設業の場合－）

主任技術者（監理技術者）氏名□解体工事業の場合･

解体工事業登録号

知事

号 （工事業）･技術管理者氏名□･□大臣□知事（建設業許可。

３．対象建設工事の元請業者から法第12条第１項の規定による説明を受けた年月日（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
令和年月日

□

４．分別解体等の計画等
建築物に係る解体工事については別表１
建築物に係る新築工事等については別表２
建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等については別表３により記載すること。

□

５．工程の概要（工事着手予定日） 令和 年 月 日（工事完了予定日） 令和 年 月 日（できるだけ図面、表等を利用することとし、記載することができないときは、「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。）（注意）
１ □欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。
２ 届出書に添付した対象建設工事に係る建築物等の設計図又は現状を示す明瞭な写真に変更がある場合には、新たな設計図又は写真を添付すること。

※受付番号･

（Ａ４）

別表１

建築物に係る解体工事

分別解体等の計画等

変更箇所

建築物の構造
建築物の状況

□□建築物に関す 周辺状況
る調査の結果□木造 □鉄骨鉄筋コンクリート造 □鉄筋コンクリート造□鉄骨造 □コンクリートブロック造 □その他（築年数
年、棟数棟その他（）周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校□病院 □その他（）ｍ
敷地境界との最短距離 約その他（）
建築物に関する調査の結果□□□□□）

工事着手前に実施する措置の内容

作業場所

作業場所 □十分 □不十分
その他（）
搬出経路
障害物 □有（） □無前面道路の幅員 約ｍ
通学路 □有 □無その他（）
建築物□有に関す 残存物品
る調査
（）の結果
□無及び工
特定建設資材への付着物 □有
事着手
（）
前に実□無
施する
措置の 他法 石綿□有
内容 令関 （大気汚染防止法・ 特定建設資材への付着（ □有 □無安全衛生法石綿係）□無則）
フロン（フロン排出 □有（業務用のエアコン・冷凍冷蔵機器抑制法）のうちフロン類が使われているもの）
□無その他

□□□□
□□

工工程
程 ①建築設備・内装材等
ごとの作
業 ②屋根ふき材
内容及び ③外装材・上部構造部分
解体 ④基礎・基礎ぐい方法 ⑤その他□（）工事の工程の順序□□内装材に木材が含まれる場合

作業内容
建築設備･内装材等の取り外し□有 □無
屋根ふき材の取り外し□有 □無
外装材・上部構造部分の取り壊し□有 □無基礎・基礎ぐいの取り壊し□有 □無その他の取り壊し□有 □無□上の工程における①→②→③→④の順序□その他（）
その他の場合の理由（□□□□

建築物に用いられた建設資材の量の見込み）①の工程における木材の分別に支障となる建設資材の事前の取り外し□可 □不可不可の場合の理由（□

分別解体等の方法□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由（）□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由（）□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用）
トン

廃 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の種類量の見込み
発生が見込まれる部分（注）棄 見込み及びその発生が見込まれる建築 □コンクリート塊□① □② □③ □④物 物の部分トン □⑤
発□① □② □③ □④□ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸﾘｰﾄ塊
生トン □⑤
見□① □② □③ □④□建設発生木材込トン □⑤量 （注） ①建築設備・内装材等 ②屋根ふき材 ③外装材・上部構造部分 ④基礎・基礎ぐい ⑤その他

備考

□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。