平成 28 年 11 月 30 日
各

位
会
社
名
代表者の役職名（東証第一部問 い 合 わせ 先ＴＥ
Ｌ株式会社 幸楽苑ホールディングス
代表取締役社長
新 井 田
傳
コード番号
７ ５ ５ ４ ）専 務 取 締 役 武 田 典 久
０２４－９４３－３３５１
http://www.kourakuen.co.jp/

再発防止対策委員会からの答申書受領に関するお知らせ
当社は、平成 28 年 10 月 26 日付の『外部専門家を含む「再発防止対策委員会」設置に関するお知らせ』
でお知らせしましたとおり、今般の異物混入事案の根本的な原因の分析と実効性のある再発防止策の策定
及び実行を目的として、外部の専門家を含む再発防止対策委員会を設置し、調査等の活動を進めてまいりました。
平成 28 年 11 月 30 日付で再発防止対策委員会より答申書を受領いたしましたので、下記のとおりお知らせ申し上げます。
記
１．再発防止対策委員会からの答申書の内容
答申書の概要につきましては、別添「答申書（要約版）」のとおりであります。
なお、答申書（要約版）においては、個人情報等を考慮し、取引先及び社内外の個人名について一部を除き匿名としております。

２．当社の今後の対応方針
当社は、再発防止対策委員会の提言を真摯に受け止め、答申書（要約版）17 ページ「第５． 再発防止策の提言」に記載のとおり、再発防止に関する提言を踏まえて、速やかに改善に取り組んでまいります。

お客様、株主の皆様をはじめとする関係者の皆様に、多大なるご迷惑とご心配をお掛けいたしておりますことを、深くお詫び申し上げます。
今後は、当社グループの全役員及び社員が一丸となって信頼回復に努め、食の安全・安心の実現と危機管理体制の再構築に邁進していく所存でございます。今後とも、ご支援を賜りますよう、何卒よろしくお願い申し上げます。
以上※次ページ以降に、「株式会社幸楽苑ホールディングス再発防止対策委員会答申書（要約版）」を添付して
おります。

- 1 -

株式会社幸楽苑ホールディングス
再発防止対策委員会
答申書（要約版）
2016 年 11 月 30 日

本答申書は、株式会社幸楽苑において発生した異物混入事案に関して、その親会社である株式会社幸楽苑ホールディングスが 2016 年 10 月 26 日に設置した再発防止対策委員会が実施した調査等の活動の結果を報告するものである。本委員会が行った活動は、関係者からの協力を前提とする任意の活動であり、本活動の結果及び本答申書の記載内容
は、活動期間内に本委員会が実施した活動の範囲内で判明したものに限定され、活動の過程で開示若しくはアクセスのなかった資料又は事実が存在する場合には、修正・追加して記載すべき事項が存在する可能性がある。本答申書を閲覧・利用される場合には、上記事項を十分に認識の上、自らの責任で判断を行うものとみなされることに留意され
たい。

2

はじめに
2016 年 11 月 30 日
株式会社幸楽苑ホールディングスは、2016 年 10 月 17 日のプレスリリース「「幸楽苑 静
岡清水インター店」における異物混入報道に関するお知らせ」を公表し、この事案の直接的な原因となったチャーシュースライサーの店舗からの撤去を決断した。その後、緊急店長会議の開催、社員に対する教育と店舗内清掃、調理器具の一斉点検のための全店休業、暫定的な危機管理室の設置等、様々な緊急対策を講じてきた。
取締役会は、この事態を深刻に受け止め、2016 年 10 月 26 日、根本的な原因を解明し、お客様を始めとするステークホルダーの信頼を回復するために、再発防止対策委員会（以下、「本委員会」という。）を設置した。本委員会は 36 日間に亘る活動を経て、本日、答申書を取締役会に提出した。
本委員会の活動を通じて最も心がけたことは、「誰が正しいかではなく、何が正しいか」という創業家の家訓である。つまり、この事案は、「現場が悪い」、「本部が悪い」等の二元論で整理はできないし、特定の部門や個人に責任を帰属させるべきものでもないことを本委員会は常に念頭において活動を実施した。また、日本取引所グループの「上場会社における不祥事対応のプリンシプル」に則り、① 不祥事の根本的な原因の解明、②実効性の高い再発防止策の策定と迅速な実行、③ 迅速かつ的確な情報開示が実現できるように心がけた。
本委員会の活動により、お客様の要求水準の高まりや行政の視点の変化に経営が対応できていない点が一部見受けられることが判明した。また、事業規模の成長に合わせた本部
機能の強化の必要性も痛感した。今回、全社員を対象とするアンケート調査では、役員が把握できていなかった現場の実態や業務の改善に関する有益な提案が埋もれていることも判明した。役員は現場の社員の声を広く集める活動が必要であり、被害者のお客様への真摯な対応はもちろんのこと、常にお客様の目線に立った業務運営体制を整備・運用する必要がある。
本委員会は、外部の専門家が参画することにより、食の安全と安心を確保するための再発防止策の検討に留まらず、危機管理や経営全般の課題に関する有益な指摘と助言を得ることができた。本答申書の提言が多様化したステークホルダーの信頼回復に資することを信じている。幸楽苑グループの役員及び社員全員が一枚岩となり、お客様を始めとするス
テークホルダーにとってよりよい会社になるために全力を尽くす所存である。

再発防止対策委員会 委員長 新井田 昇

3

目次
第 1.

再発防止対策委員会の設置及び目的等 ................................................................... 5

第 2.

本委員会活動の検討の前提となった事実及び活動内容等 ...................................... 8

第 3.

本事案再発防止のための緊急措置にかかる進捗状況等の調査の結果 .................. 11

第 4.

本事案の根本的な原因 ........................................................................................... 15

第 5.

再発防止策の提言 .................................................................................................. 17

4

第1.

再発防止対策委員会の設置及び目的等
再発防止対策委員会設置の経緯

1.

2016年10月17日、「「幸楽苑 静岡清水インター店」における異物混入報道に関するお知らせ」のプレスリリースにて公表されているとおり、株式会社幸楽苑ホールディングスの子会社である株式会社幸楽苑（以下、両社又はいずれかの会社の総称として「幸楽苑」という。）の静岡清水インター店において異物が混入した商品をお客様に提供してしまうという事案が発生した。また、この事案に関するプレスリリースでは、当初、行政の認識とは異なる情報を発信してしまい、後日それを取り下げるといった不手際があり、幸楽苑の危機管理体制の不備から、情報開示に対する姿勢を問われる事態を招いてしまった。（以下、「本事案」という。）
幸楽苑は、本事案の再発を防止するため、ただちにチャーシュースライサーの当該店舗からの撤去等の緊急措置を講じた。さらに、取締役会は、本事案の根本的な原因の分析と実効性のある再発防止策の策定及び実行等を目的として、外部の専門家を含む再発防止対策委員会（以下、「本委員会」という。）を設置した。

再発防止対策委員会の構成

2.

本委員会の構成は、以下のとおりである。
役

職

氏

名

委 員 長

新井田 昇

副委員長

丸山 琢永

委

渡部 洋介

員

役職・資格等株式会社幸楽苑ホールディングス 常務取締役経営管理本部長
PwC ビジネスアシュアランス合同会社 代表執行役社長
パートナー 公認会計士
株式会社エス・ピー・ネットワーク 代表取締役社長

また、本委員会は、以下の者を補助者として任命し、本委員会の活動の補助をさせた。


株式会社幸楽苑ホールディングス⁃

PwC ビジネスアシュアランス合同会社⁃



経営企画室次長 他 11 名

ディレクター 本多 守（公認会計士）他 4 名株式会社エス・ピー・ネットワーク⁃

総合研究室主任研究員（部長） 西尾 晋

5

日本取引所プリンシプルへの準拠

3.

本委員会は、日本取引所自主規制法人が、不祥事に直面した上場会社に強く期待される対応や行動に関する原則として2016年2月24日に公表した「上場会社における不祥事対応のプリンシプル」に準拠し、同プリンシプルにおいて示された①不祥事の根本的な原因の解明及び②独立性・中立性・専門性の確保等の原則を充足するよう、本委員会の活動を実施した。なお、本委員会は、その独立性を確保するため、幸楽苑との間において、①本委員会活動の遂行方法、活動スケジュール及び本委員会活動のために必要な危機管理の専門家等のスタッフの選定・人数の各々の決定につき、本委員会が独立性を有すること、②本答申書の起案権が本委員会に専属し、幸楽苑が変更・修正を行うことができないこと、並びに、③幸楽苑が本委員会の活動に全面的に協力すること等の事項を合意した。

本委員会の活動目的

4.

本委員会の活動目的は以下のとおりである。


本事案が発生した根本的な原因を解明するために必要な調査を行うこと。



幸楽苑にとって実効性の高い再発防止策、及びこれを迅速に実行するために必要な体制を提言すること。



お客様をはじめとする多様なステークホルダーの利益を考えた迅速かつ的確な情
報開示が行えるような情報管理体制の構築を提言すること。

本委員会の活動期間

5.

本委員会の活動の期間は、2016年10月26日から同年11月30日である。

本委員会の活動対象

6.

本委員会の活動は、本事案と類似の事故が発生する可能性や事業規模等に鑑み、幸楽苑に所属する全ての役員及び社員（パート及びアルバイトを除く）を対象に実施した。

委員会の主な活動内容

7.

本委員会は、2016年11月3日、第一回会議を開催し、その後、11月30日までに四回に亘って開催し、本委員会の活動の結果として本答申書を作成した。本委員会の主な活動内
容は以下のとおりである。


幸楽苑取締役会に対し、本委員会の活動計画を報告し、意見交換を実施した。
6



幸楽苑の全ての取締役及び監査役、顧問、本部・工場の部室長、並びに一部の次長等にインタビューを実施した。



全社員（パート及びアルバイトを除く）を対象にアンケート調査を実施した。



本事案に関連する社内規程、業務マニュアル等についてリスク管理、危機管理の観点から分析を実施した。

第2.の2.(2)に記載の調査A、B、C、Dの方法を指示するとともに、調査結果の分析を実施した。

7

第2.

本委員会活動の検討の前提となった事実及び活動内容等
本委員会活動の検討の前提となった事実

1.

本委員会は、幸楽苑が2016年10月17日に公表した「「幸楽苑静岡清水インター店」における異物混入報道に関するお知らせ」に記載の事実関係を前提として、下記「2.本委員会の活動内容」に示す活動の検討を行った。

本委員会の活動内容
再発防止のための緊急措置にかかる進捗状況等の調査

2.
(1)

幸楽苑は、本事案の再発を防止するために以下の緊急措置を決定し、情報開示を行った。
本委員会は、これらの緊急措置が確実に実行されているかどうかを確かめるために、進捗状況等の調査を実施した。


本事案の直接的な原因となったチャーシュースライサーの全ての直営店舗からの順次撤去



緊急店長会議の開催（代表取締役社長による幸楽苑の経営理念の再確認、外部専門家による危機管理の基本研修、店舗の清掃・衛生管理についての研修）

一部の商業施設内店舗を除く全ての店舗の休業（幸楽苑の経営理念、危機管理、店舗の清掃・衛生管理に関するトレーニング、店舗内の清掃及び調理器具の一斉点検）



暫定的な危機管理体制の構築



その他店舗オペレーションに関する緊急措置（店舗におけるオペレーション上、本事案の再発を防止するための施策導入）(2)
ア

根本的な原因を解明するための調査
調査 A：店舗及び製造ラインにおける類似事案発生のリスクとコントロールにかかる調査
本委員会は、幸楽苑のらーめん（以下、本答申書では幸楽苑での実務に従い「ラーメン」

を「らーめん」とひらがなで表記する。）の食材の仕入から店舗におけるお客様への商品提供に至るまでの業務プロセスを抽出し、本事案に類似する事案が発生するリスクが、
そのプロセスのどこに潜在しているのかを明らかにした。また、それらのリスクの原因となる要素（人、食材、設備・備品）、そのリスクの頻度及び規模、また、識別されたリスクを制御するためにどのようなコントロールを整備・運用しており、そのコントロールには改善の余地はないのかどうかを調査した。

8

イ

調査 B：店舗、工場、本部における業務上のリスクにかかる調査
本委員会は、本事案に限らず、食の安全を損なうリスクの他、日常業務におけるリスクの実態を把握するために、全社員（パート及びアルバイトを除く）を対象として記名式によるアンケート調査を実施した。アンケート調査の概要は以下のとおりである。
アンケート調査の期間
2016年11月4日（金）から11月8日（火）（5日間）



アンケート調査の対象者及び回答の状況
役員及び社員の総数

1,141 名パート及びアルバイトを除く。

アンケート対象者

1,110 名取締役及び監査役、顧問、本部・工場の部室長、並びに一部の次長の 31 名に対しては個別にインタビューを行うため
本アンケート調査の対象外とした。

アンケート回答者

969 名

アンケート対象者の 87.2%から回答を得た。



アンケート調査の方法
回答者の名前を明記した上でアンケートに回答する「記名式」を採用した。アン
ケートの設問は多項目選択式（複数回答可）と自由回答方式の組み合わせで設定された。また、自由回答欄に重要な回答や提案があった社員に対し、1名あたり約
1時間程度のインタビューを実施した。



アンケート回答の閲覧制限
本アンケート調査の回答は、代表取締役社長、本委員会の委員長、副委員長、集計を担当する委員会事務局のPwCビジネスアシュアランス合同会社の者のみが閲覧できることとし、これ以外の者には閲覧させないことを約して実施された。



主な設問（全30問）⁃

本事案に関連する事故やお客様への対応についての社内ルール（規程、マニュアル等）の整備・運用状況⁃

本事案に類似する事案が発生する可能性（リスク）及び予防策の提案⁃

日常業務上の社内コミュニケーション（指示、指導、連絡、報告、相談等）の状況⁃

その他、日常業務におけるムリ、ムラ、ムダの実態と改善提案⁃

本事案に限らず幸楽苑に危機的状況をもたらし得る事象又はその兆候

9ウ

調査 C：危機対応時のコミュニケーションに関する調査
本事案のように、企業に危機的な状況をもたらし得る事象が発生した場合又はその兆候を識別した場合に、かかる事象の事実関係を正確に把握し、関係者及び経営者に迅速に報告する体制がどの程度整備・運用されているかどうか、幸楽苑の実態を確かめる必要がある。このため、本委員会は全ての取締役及び監査役、顧問、本部・工場の部室長並
びに一部の次長に対してインタビューを実施した。

エ調査 D：危機意識及び危機管理能力に関する調査
本事案に限らず幸楽苑に危機的状況をもたらし得る事象又はその兆候としてどのようなものを想定し、危機管理に備えを講じているか、幸楽苑の危機意識及び危機管理能力の実態を把握するために、本委員会は全ての取締役及び監査役、顧問、本部・工場の部室長並びに一部の次長に対してインタビューを実施した。また、上記イの全社員を対象とするアンケート調査においても同様の趣旨の設問を設け、危機意識及び危機管理能力の実態を調査した。

(3)

実効性の高い再発防止策及びこれを迅速に実行するために必要な体制の提言
実効性の高い再発防止策は、本事案の根本的な原因を直接的に解決するものでなければならず、またこれを迅速に実行するためには役員によるコミットメントが何よりも重要であることから、本委員会ではそれらの点に留意して提言を行った。

(4)

多様なステークホルダーの目線に立った情報開示を可能にする情報管理体制の提言
幸楽苑は、自浄作用を発揮することで、ステークホルダーの信頼を回復するとともに、企業価値の再生を確かなものとすることが強く求められている。
本事案にかかる情報開示は、その必要に即し、把握の段階から再発防止策実施の段階に至るまで迅速かつ的確に行う必要がある。この際、経緯や事案の内容、会社の見解等を丁寧に説明するなど、透明性の確保に努める必要がある。
本委員会では、幸楽苑が多様なステークホルダーの目線に立って適切な情報を迅速かつ的確に行うために、必要と認める情報管理体制のあり方について提言を行った。

10

第3.

本事案再発防止のための緊急措置にかかる進捗状況等の調査の結果

1.

本事案の直接的な原因となったチャーシュースライサーの全ての直営店舗からの撤去
幸楽苑は、2016年10月21日のプレスリリース「食の安全・安心の実現に向けた取り組み
に関するお知らせ」において、本事案の直接的な原因となったチャーシュースライサーを全店舗から順次撤去し、仕込み作業の安全性の確保と異物混入の防止を図る旨、公表した。
本委員会が、関係者に対するインタビュー及び関連資料の閲覧により、直営店舗からのチャーシュースライサーの撤去作業及び撤去計画の状況を調査したところ以下のとおり
であった。




チャーシュースライサー撤去作業が完了した直営店舗
10月

： 1店舗

11月30日現在（累計）：47店舗

チャーシュースライサー撤去作業の日程が決まっている直営店舗
12月末：30店舗（予定）

なお、現在は、スライスしたチャーシューを外部業者から仕入れることによって調達しているが、今後は自社工場でスライス作業を行うよう内製化を進める予定であり、2017
年4月頃には完了する見込みである。内製化の完了に合わせて全ての直営店舗よりチャーシュースライサーを完全に撤去するとの関係者からの証言を得た。

2.

緊急店長会議の開催
幸楽苑は、2016年10月21日のプレスリリース「食の安全・安心の実現に向けた取り組み
に関するお知らせ」において、緊急店長会議を開催し、店長への教育（衛生・安全教育を含む）を実施する旨、公表した。関係者によると、緊急店長会議は、2016年10月24日
より三回に亘り、名古屋、東京及び郡山において開催された。同会議では、全ての直営店舗の店長、ディストリクトマネージャー（地区のエリアマネージャーの統括責任者）
及びエリアマネージャー（地域の店舗運営責任者）等に対し、代表取締役社長による経営理念の再確認を行うとともに、外部専門家による危機管理の基本の研修、店舗の清掃・衛生管理についての研修が実施された。
本委員会は、緊急店長会議の議題（以下参照）、社長メッセージ及び社内外の専門家のプレゼンテーション資料等を閲覧するとともに、全社員に対するアンケート調査の追加
インタビューにおいて緊急店長会議の模様を聴取することによって、本会議が実際に行われたことを確認した。
11

緊急店長会議の議題


社長メッセージ（新井田代表取締役社長）



経緯報告と対策（佐藤専務取締役 国内事業本部長）



危機管理講習会（株式会社エス・ピー・ネットワーク 西尾晋氏）



環境衛生講習（外部専門家）



食品衛生講習（当社顧問（食品衛生担当））



店舗休業日の行動について（直営事業部長）

社員に対する教育と、店舗内清掃、調理器具の一斉点検のための全店休業

3.

幸楽苑は、2016年10月21日のプレスリリース「食の安全・安心の実現に向けた取り組み
に関するお知らせ」において、一部の商業施設内店舗を除く全ての店舗を休業し、全社員への教育の実施と店舗内清掃を実施する旨、公表した。関係者によれば、全社員の教育として、幸楽苑の経営理念、危機管理、及び店舗の清掃・衛生管理に関するトレーニングが実施され、店舗内の清掃、調理器具の一斉点検を実施したとされる。
本委員会は、直営事業部が作成した資料「店舗危機管理の行動（27日全店休業日）」を閲覧し、休業時の店舗における教育の内容（以下参照）を把握、社内会計システムにおいて休業した店舗の売上が計上されていないことを確かめるとともに、全社員に対するアンケート調査の追加インタビューにおいて休業時の教育及び清掃・点検の模様を聴取することによって、店舗の休業と全社員への教育及び清掃・点検が以下の通り実際に行われたことを確認した。


休業した店舗：454店舗



営業した店舗：86店舗（一部の商業施設内店舗）



実施した教育の内容⁃

社長メッセージ（幸楽苑の経営理念等）について⁃

店舗の清掃について⁃

危機管理、環境衛生、食品衛生（店長から各店パート及びアルバイトへ、店
長会議の内容のフィードバック）について⁃

食材管理について⁃

ノロウイルス防止について⁃

スライサー使用について⁃

お客様への対応のあり方について⁃本事案と類似の事案の未然防止対策と、事案発生時の対応について（本部への報告方法、保健所への報告ガイドライン、危機管理室によるフォロー体制の説
明も含む）

12



休業対象外店舗（一部ショッピングセンター等の商業施設内にある店舗）への対
応⁃

緊急店長会議以降、順次研修と清掃を実施（2016年10月27日を期限とする。）⁃

完了後、ショッピングセンター事務所に報告

暫定的な危機管理体制の構築

4.

幸楽苑は、2016年10月17日のプレスリリースにおいて、今後の再発防止策の一環として、全社の危機管理体制の再構築を実施する旨、公表した。これには、①社内情報共有体制の見直し（店舗での事故報告）、②社外への情報発信体制の整備と充実、③エリアマネージャーによる店舗チェック及び指導の強化等が含まれている。
本委員会は、関係者に対するインタビュー及び関連資料の閲覧によって以下の体制が実際に整備・運用されていることを確認した。


危機管理室（仮称）の主要な構成員
⁃

専務取締役

武田 典久

⁃

取締役 内部監査室長 渡辺 秀夫⁃

品質管理室 次長⁃

直営事業部 次長

危機管理室の活動内容⁃

直営店舗において発生した事故等に関する情報を原則として30分以内に危機管理室に報告するよう指示する。

⁃

危機管理室は直営店舗からの報告を受け、発生した事象に関する事実関係を正確に把握するとともに、重大性及び緊急度を評価する。

⁃

危機管理室は発生した事象の重大性及び緊急度に応じて、情報共有すべき関係者を招集し、店舗の休業等の適切な対応策を検討する。

その他の再発防止のための施策

5.

関係者によれば、幸楽苑では直営事業部が中心となって、本事案の再発を防止するために以下のような措置を講じるとしている。
本委員会では、関係者に対するインタビュー及び関連資料の閲覧によって以下の施策が講じられていることを確認した。


店舗で使用する調理器具や食器について、破損のリスクが高いものの素材の順次
変更や廃止
13



頭髪の混入を防止するヘアキャップの順次導入



従来のエリアマネージャーによる店舗への巡回指導強化



文書規程を改訂し、社外に提出される重要書類の査閲と承認手続を強化

14

第4.

本事案の根本的な原因

本委員会は本事案の根本的な原因として以下のとおり指摘する。

1.

お客様からの指摘への対応における過去の経験に基づく先入観
関係者に対するインタビューによれば、本事案において、お客様からの指摘を受けてから誤った情報をプレスリリースするに至るまで、多くの者が過去の経験則からくる先入観をもって対応したことから、会社全体として本事案はすでに適切に対応することができているものと誤認してしまった。しかしながら、実際には、お客様からの指摘を受けた際に事態の重大さを識別するための判断基準やそれに即した本部及び店舗の役割分担、事実関係を正確に把握するために留意すべき項目、社内外への報告に関するルールが明確ではなかった。このため、2016年10月12日に報道機関による報道があるまで、役員は事態の重大さを認識することができなかった。

2.

お客様の要望を踏まえた食品衛生に関する専門知識の更新不足
幸楽苑の社内ルールには、店舗において事故が発生した場合又はお客様より指摘を受けた場合の対応方法が規定されており、本事案の発生当時も店舗においては、外形的には
社内ルールに則した対応ともとれる行動が見られた。しかしながら、その後、お客様より店舗を含む幸楽苑の対応が不適切であったとの指摘を受けてしまった。この理由としては、店舗における事故やお客様からの指摘についての重大性や緊急度を判断するための基準が社内ルールには明記されていなかったことや、お客様からの指摘があった際の対応ルールが、現在のお客様の要望に応えるものとはなっていなかったことがあげられる。お客様の要望に応えていけるように企業として食品衛生に関する感度を高め、本部が店舗に指導や注意喚起を積極的に行っていれば、重大な事態に陥ることはなかったものと考えられる。

3.

お客様・資本市場・行政機関等への説明責任に関する役員の認識不足
本事案では、お客様・資本市場（株主や投資家、証券取引所等）・行政機関等への説明
責任遂行のあり方に問題があった。お客様からの指摘を受けた後に、お客様の視点に立ち、お客様の心配や知りたいことは何かを会社として考える姿勢が十分ではなかった。
保健所から連絡を受けた際に、本事案の事実関係を正確に把握し、店舗の一時営業停止
や消毒等の緊急措置も含めて速やかに報告する姿勢が十分ではなかった。また、上記1.
のとおり、2016年10月12日に報道機関による報道があるまで、役員は事態の重大さを認識することができなかったために、本事案の経緯や内容、会社の見解等を丁寧に説明するなどの十分な情報開示が行われず、会社としての情報開示に対する姿勢について不信感を招いてしまったと考えられる。

15

4.

企業規模の拡大に即した本部機能の強化不足
幸楽苑は現在、全国に545店舗(2016年11月30日現在)を擁するらーめんチェーンであり、1997年の店頭公開以降、20年間に事業は急成長を遂げ、この間、事業規模の成長に合わ
せて本部機能を強化してきた。しかしながら、お客様の要望を高い感度をもって適時に捉え、社員数の増加や営業地域の拡大等に即して適切に対応できるための本部機能の強化策は十分ではなかったと言える。

5.

すでに顕在化したリスク事象に対する危機管理体制の不備
本事案の発生当時、幸楽苑には、会社に危機的な状況をもたらす可能性のある事象を整理してリスト化し、役員や社員に周知するような危機情報管理体制は十分には整備されていなかった。このため、お客様から指摘を受けてからの情報の正確な把握、連絡、報告が適時・適切には行われなかった。また、幸楽苑に危機的な状況をもたらす可能性のある事象が発生した場合、迅速に、当該事象の発生部門又は店舗から独立の危機管理専
門部署に情報を集約し、専門的なリスク分析と評価を行った上で、会社としての適切な対応策を講じる仕組みが十分には構築されていなかった。さらに、大局的な視点に立って危機管理専門部署の有効性を定期的に検証することによって、危機管理の実効性を確保する体制も十分には整備されていなかった。この結果、店舗における事故の情報やお客様からの指摘に関する正確な情報が本部に集約されず、専門的な分析や評価が行われなかったために、会社として適切な対応策を講じることができなかった。

6.

まだ顕在化していないリスク事象に対する未然防止策の検討不足
幸楽苑においては、食の安全にかかるリスクに限らず、日常業務に潜む様々なリスク事
象を洗い出し、リスクの程度（規模や頻度）に応じて適切な対応策を検討し、リスク対応策を組織全体に周知するとともに、内部監査等を活用してリスク対応策の有効性をモ
ニタリングするといったリスク管理体制が十分には整備されていなかった。重要なリス
クへの対応に漏れや不備がないかどうかを検証しないまま、リスクを未然に防止するための対策が講じられなければ、仮に本事案とは異なる事象によってリスクが顕在化した
場合、会社として適切な対応策を講じることができず、幸楽苑ブランドを傷つけてしまう可能性がある。

16第5.

再発防止策の提言

本事案では、お客様からの指摘を受けてから誤った情報をプレスリリースするに至るまで、多くの者が過去の経験則からくる先入観をもって対応したことから、会社全体として、本事案はすでに適切に対応することができていたと誤認してしまった。お客様の要
望に応えていけるように企業としての感度を高め、社内ルールを整備し、社員に対する教育を行っていれば、重大な事態に陥ることはなかったものと考えられる。
経営理念にも掲げられているように、今後、幸楽苑が「より多くの人々（お客様）」に「よりふだんの食の場面」において、安心して利用されるようになるためには、本事案における被害者のお客様への真摯な対応はもちろんのこと、以下の再発防止策の導入に当たっては、常にお客様の目線に立った業務運営体制を整備・運用する必要がある。

1.

危機管理体制の強化(1)

危機管理室の正式設置と機能強化
本事案においては、初動対応やクライシスコミュニケーション等、危機対応に不備があり、何よりも組織的な危機体制の整備が不可欠であることが判明した。
よって、独立した危機管理専門部門として、危機管理室の設置を提言する。
危機管理室は、代表取締役社長の直轄部門として設置し、店舗で発生した重大リスク事案においては、店舗に精通した直営事業部の幹部と連携して対応し、それ以外の部門の担当領域で起きた場合は、当該担当部門の幹部と連携して対応するべきである。

(2)

専門家の招聘・配置と人材の確保
本事案の対応では、幸楽苑の役員及び社員だけでは危機管理全般に関する知識・知見が蓄積されない可能性があることが判明した。また、危機対応には専門的・複眼的な視点も重要である。
そこで、実効性のある危機管理を推進するために、外部の危機管理の専門家を招聘し、少なくとも非常勤の形で、危機管理室に配置すべきである。
なお、危機管理室は有事が発生した際、現場の社員の対応を支援し連携して危機対応に当たる「実働」部隊でなければならない。また危機管理室は、社内の各部門から、各現場の事情に精通した社員を、実働要員として一定数確保する必要がある。

(3)

予算執行と業務遂行の権限付与
危機管理室の設置とともに、担当役員を選任し、社内規程等を整備して危機管理室の役割・権限と責任を明確にする必要がある。
平常時に危機管理室に付与する権限は以下の通りである。


社内外での危機管理に関する情報収集、各種施策の立案・企画、実施計画の策定
17



現場におけるリスク事象への対策実施又はクライシス事案への対応、対応支援



現場における危機管理に関する取り組み状況のモニタリング



役員・幹部社員、現場スタッフに対する危機管理教育・研修等

また、非常時に、危機管理室に付与する権限は以下の通りである。


情報収集、状況把握のための調査（報告徴求）権限



重大リスクに関する是正処置、被害拡大防止対策の実施勧告権限



緊急時の応援要員の招集・応援体制の整備に関する権限(4)

内部監査室（店舗監査機能）の強化
一般的に事故等が起きやすい店舗は、業務のオペレーションに無理があったり、社内ルール違反等が恒常化していたりするケースが多い。そこで、それらを把握・分析し、役員の管理意識の強化と会社として是正・改善すべき事項を明確化する必要がある。
このため、内部監査等の店舗監査機能を強化し、各店舗の各種ルールや施策の実施状
況、その結果をもたらした要因の特定・分析をすべきである。取締役会は店舗管理能力や現行のオペレーションに潜む問題点等を把握しなければならない。
既に危機管理室（仮称）の設置と事故等に関する情報を原則として 30 分以内に本部へ報告するルールが導入され、店舗の情報が速やかに共有される体制になった。一方で、エリアマネージャーによる店舗巡回の強化、内部監査による特別監査等を実施し、上記の施策の有効性を評価、現場とともにリスクの芽を是正する取組みが行われている。取締役会は、それらの取組が有効に機能しているかどうかをモニタリングする必要がある。

(5)

内部通報制度の機能強化
内部通報制度は、現場における以下のリスクを把握する上で有効であるため、各現場のリスクを早期に発見、企業としてのリスク管理体制を強化するためには、現行の内部通報制度を強化すべきである。


上司への不満、同僚への不満、会社のルールや制度などへの疑問や不満へのリス
ク。



本来行われるべきルールが行われていない等の実態、管理者層の日々のコミュニ
ケーションの状況や問題点のリスク。

(6)

危機管理マニュアルの整備と危機対応要領の蓄積
緊急事態発生時に被害を最小限に留めるためには、効率的な対応ガイドラインが必要であり、確実に危機対応を行う上では、対応時の指針が有用である。また、緊急事態対応は各部門が連携し、対応準備や社内外の調整など、様々な対応を行わなければならない。
よって、以下の対応手順・要領を織り込んだ危機管理マニュアルを整備することを提
18

言する。


重大事案発生時の対応フロー、報告事項



報告を受理した場合のアクション

組織内での情報共有ルート・要領



危機対応時の役割分担



事案対応に関する記録ルール



対応時の留意事項、情報管理に関する内容

クライシスコミュニケーションに関する事項

なお、初動対応としては、発生した事態を沈静化するというクライシスマネジメントと二次被害の発生を予防・低減するリスクマネジメントを同時に実施しなければならない。したがって、危機管理マニュアルには、重大事案発生時の初動対応において事態沈静化及び二次被害拡大防止のためにやるべきことを明示し、現場における対応指針を明確にする。
現在、定着しつつある「危機管理室への緊急通報→組織内共有→危機管理室から部門や現場への対応指示・指導・支援」という運用を一層定着させる必要がある。

(7)

役員・幹部社員及び店舗管理者の危機管理意識の醸成
役員や幹部社員の危機管理意識が低ければ、発生事態を過小評価したり、歪曲された

りして適切な情報共有と危機対応がなされない。そこで、危機管理体制を有効に機能させるためには、役員や幹部社員の危機管理意識の醸成が不可欠である。
よって、以下を提言する。
・ 役員・幹部社員の専門家との定期的な意見交換、議論の機会の創出
・ 外部機関による定期的な危機管理研修の実施※上記の場においては参加者間の認識の差や消費者との視点の違い、リスクの捉え方の違い等に気付かせることが大事である。

(8)

危機管理委員会
危機管理室の取組、各種対策・対応に関して、その機能の状況や施策の有効性を大局的な見地から、定期的（3 ヶ月から 6 ヶ月に一度程度）に検証していくことが、危機管理の実効性確保に必要である。
そこで、危機管理室とは別に危機管理委員会の設置を提言する。危機管理委員会は、独立の立場から、危機管理室の実施した危機管理対策･対応や機能状況をレビュー・検証する。危機管理委員会には、危機管理の専門家の他、取締役、監査役、社外取締役も参画することが望ましい。危機管理委員会の設置により、社内における各種のリスクやリ
スクマネジメント上の課題、発生したトラブルやその対応内容、対応ノウハウ等を共有
19

することが可能となる。また、同委員会にて議論することで、認識のすりあわせ、視野の拡大、知見の蓄積を図ることも可能となる。

(9)

広報機能の独立に伴う広報室の設置

幸楽苑の事業は、1997 年の店頭公開以降、20 年間に急成長を遂げ、この間、事業規模の成長に合わせて広報機能を強化してきた。しかしながら、全国に 545 店舗（2016 年 11 月
30 日現在）を擁する上場会社として、お客様を始めとする多様なステークホルダーの目線に立った情報開示を可能にするような広報機能の強化は十分ではなかった。上場会社は社会の不安や期待を把握しながら、ステークホルダーに情報を適時・適切に開示する説明責任がある。よって、本事案のような不適切な情報開示が起きないよう、広報・IR 機能を今まで以上に強化するため、広報室の設置を提言する。広報室の設置と共に、担当役員を選任し、広報にかかる社内規程等を整備して広報室の権限・役割と責任を明確にする必要がある。合わせて、危機管理室と連携して危機発生時のクライシスコミュニケーションに精通する必要がある。

20

【新部門設置のイメージ】（2016年11月30日現在の組織図に基づき、新設部門のイメージを表したもの。）

・大局的視点、社会的な視点からの危機管理体制・施策の有効性・合理性・進捗度評価・外部専門家や社外取締役、監査役等も参画し、検証・定期開催（3～6ヶ月に1度）

株主総会
監査役会
取締役会
危機管理委員会（新設）代表取締役社長

国内事業本部
内
部
通
報
制
度
の
有
効
活
用

危
機
管
理
マ
ニ
ュ
ア
ル
整
備

⇒ガバナンス的な意味合いと情報共有の場を両立させる⇒但し、現行の会議体にこの役割を持たせる形でもよい。このような機会を持つことが重要

直営事業部

ＦＣ事業部

開発部

建築管理部

海外事業本部

海外事業部

新規事業部

商品本部

郡山工場

小田原工場

京都工場

設備部
危
機
管
理
研
修
の
定
期
実
施

商品部

商品開発部

供給企画部

管理本部

経理部

何
が
正
し
い
か
？
の
徹
底

人事部

総務部

顧客満足推進室

環境対策部

品質管理室
情
報
共
有
と
情
報
開
示

内部監査室

経営管理本部

社長室

経営企画室

広報室（新設）危機管理室（新設）・担当役員を配置の上、常設機関として、設置（本部と同格）・各部門から業務精通者を確保。その他実働要員を確保（将来的には地区に配置）
・外部から危機管理の専門家も招聘し、専門性を補完。非常勤でも可・調査権、業務執行権（危機対応・勧告）権等付与。予算確保（危機管理予算）。その他、危機管理計画策定、各種リスク情報の収集・集約、リスク対策ないし危機対応戦略の策定・実施、リスク対策状況のモニタリング（店舗巡回による実査・指導を含む）、危機管理研修計画・実施、社内外への危機管理コミュニケーション等の役割。有事には現場部門と連携・協働

21

連
携

2.

役員及び社員に対する専門教育体制の強化(1)

食品衛生管理に関する専門教育体制の強化

本委員会では、幸楽苑が、お客様の要望に応えていけるように企業として食品衛生に関する感度を高め、本部が店舗に指導や注意喚起を積極的に行っていれば、重大な事態に陥ることはなかったとの根本原因分析の結論に至った。したがって、本委員会は幸楽苑が企業として食品衛生に関する感度を高めるための施策として以下のような研修内容を含む、
食品衛生管理に関する専門教育体制の強化を提言する。
食品衛生管理の研修内容


食の安全・安心を守るために社員が果たすべき衛生的な役割



関連する法令

食中毒の概要とその予防法



食品添加物や器具・容器包装、調理施設における安全対策などに関する知識や技術



調理の基本操作(2)

管理職へのリスク管理に関する専門教育体制の強化

本委員会の活動の結果、幸楽苑においては、食の安全にかかるリスクに限らず、日常業
務に潜む様々なリスク事象を洗い出し、リスクの程度（規模や頻度）に応じて適切な対応策を検討し、この対応策を組織全体に周知するとともに、内部監査等を活用してリスク対応策の有効性をモニタリングするといったリスク管理体制が十分には整備されていないことが判明した。したがって、本委員会では、以下のような研修内容を含む、企業の役員や管理職が実施すべきリスク管理に関する専門教育体制を強化するよう提言する。
リスク管理の研修内容


所属する部門の業務目的の達成を阻む障害となり得るリスク要因の識別



リスクの重要性に応じた適切な対応策の検討



リスクを制御するための適切なコントロールを整備・運用



コントロールの有効性に関する評価（モニタリング）

業務改革タスクフォース（仮称）の設置

3.

本委員会の活動の結果、幸楽苑の業務におけるムリ・ムラ・ムダの実態が明らかになった。本委員会では、業務上のムリ・ムラ・ムダの継続的な改善が、本事案に限らず幸楽苑に危機的な状況をもたらし得る事案の発生の抑止に役立つと考えるため、業務改革タスク
フォース（仮称）の設置及び以下の事項に関する検討を提言する。


食品衛生法令への遵守や、その他のリスクへの対応



危機発生時の対応方法
22



店舗での安全性

職場環境の改善



業務改善



店舗インフラ効率化



人事評価制度の見直し



会議体運営の見直し

以上

23