国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター
医学誌

総

第6巻

第1号

目

次

2019

説

【特集】中讃・西讃地区の地域医療と病診連携 ①
中讃・西讃地区の地域医療と地域医療連携- Feature articles - Primary Care and Medical Cooperation in Middle-West Kagawa District Ⅰ
Primary Care and Medical Cooperation in Middle-West Kagawa District
梶川 愛一郎Aiichiro Kajikawa

1【特集】中讃・西讃地区の地域医療と病診連携 ②
仲多度郡善通寺市医師会の教育・学術活動の歩みと地域医療への貢献- Feature articles - Primary Care and Medical Cooperation in Middle-West Kagawa District Ⅱ
Nakatado gun & Zentsuji city Medical Association and Review ofIts Training and Academic Activities and Contribution to Local Health Care
森 史郎
Shiro Mori

8

【特集】中讃・西讃地区の地域医療と病診連携 ③

西讃小児科医会 25 年のあゆみ- Feature articles - Primary Care and Medical Cooperation in Middle-West Kagawa District Ⅲ
25 years history of Seisan Pediatric Association
森本 雄次
Yuji Morimoto

13【特集】中讃・西讃地区の地域医療と病診連携 ④

当院の地域医療連携室の活動について- Feature articles - Primary Care and Medical Cooperation in Middle-West Kagawa District Ⅳ
About activity of community medicine cooperation room of our hospital
小西 裕美
Hiromi Konishi

18

原

著

地域における小児遺伝専門外来の役割についての検討
The role of Pediatric Genetics Clinic as a regional medical service
近藤 朱音，岩井 艶子，片島 るみ，森谷 眞紀，曽根 美智子，横田 一郎，前田 和寿
Akane Kondo, Tsuyako Iwai, Rumi Katashima, Maki Moritani, Michiko Sone, Ichiro Yokota, Kazutoshi Maeda
25

当院における新生時期に診断された家族性滲出性硝子体網膜症のまとめ
Neonatal familial exudative vitreoretinopathy: A retrospective single-center cohort study
植月 元一，只友 蓉子，高田 幸成，新居 広一郎，杉野 政城，定村 孝明，
中野 彰子，石丸 真弓，小木曽 正博，久保井 徹
Genichi Uetsuki, Yoko Tadatomo, Kosei Takada, Koichiro Nii, Masashiro Sugino, Takaaki Sadamura,
Akiko Nakano, Mayumi Ishimaru, Masahiro Kogiso, Toru Kuboi

31

症例報告

医療的ケア児の幼稚園就園に対する取り組み
Approach to entering a kindergarten for Children requiring medical care
浅井 武，岩村 喜信，新居 章，浅井 芳江，福田 育美
Takeshi Asai, Yoshinobu Iwamura, Akira Nii, Yoshie Asai, Ikumi Hukuda

37

診断時に慢性の腎機能低下を認め，尿酸トランスポーター URAT1 をコードする
SLC22A12 遺伝子に複合ヘテロ接合体変異をもつ腎性低尿酸血症の 1 例
A case of renal hypouricemia patient, who has decreased renal function at diagnosis, detected compound
heterozygous mutation of SLC22A12 gene which encodes urate transporter URAT1 protein．
渡部 有加，森谷 眞紀，片島 るみ，近藤 秀治
Yuka Watanabe, Maki Moritani, Rumi Katashima, Shuji Kondo

41

ロタウイルスワクチン接種による腸重積症の 2 例
2 cases of intussusception caused by rotavirus vaccination
富井 聡一，岩村 喜信，新居 章，浅井 武，浅井 芳江
Soichi Tomii, Yoshinobu Iwamura, Akira Nii, Takeshi Asai, Yoshie Asai

48

10 年来の長期投与でシベンゾリン中毒をきたした一例
A 81-year-old woman with cibenzoline intoxication by taking cibenzoline for 10 years.
川並 剛，原 知也，高木 恵理，小島 義裕，仁木 敏之，竹谷 善雄
Go Kawanami, Tomoya Hara, Eri Takagi, Yoshihiro Kojima, Toshiyuki Niki, Yoshio Taketani52「激しいかんしゃくを起こす」一男児例－ “ こだわり ” についての一考察－
A boy with a severe temper- A consideration about his preoccupation 渡辺 大，竹森 昌子，川並 剛，牛田 美幸
Dai Watanabe, Akiko Takemori, Go Kawanami, Miyuki Ushida56「ヘリコバクター・ピロリ菌の除菌後に高度蛋白尿が正常化した 15 歳女児例
A fifteen-year-old girl that was normalized severe proteinuria after Helicobacter pylori education
松行 圭吾，岡田 隆文，横山 明人，近藤 秀治
Keigo Matsuyuki, Takafumi Okada, Akito Yokoyama, Shuji Kondo

59

看護研究

動く重症心身障害者に関わる病棟看護師の看護への思い
A thought to the nursing of ward nurses related to moving severely hand lapped persons
大川 千晴，橋本 聡子，乃村 恵美，白川 美代子，佐藤 智子
Chiharu Okawa, Satoko Hasimoto, Emi Nomura, Miyoko Sirakawa, Tomoko Sato64

重症心身障害児（者）病棟における倫理カンファレンスが看護師にもたらす倫理観の変化
Change in the sense of ethics a conference of ethics in a serious illness child with disabilities (person) ward brings to a nurse
葛原千尋，西智彩登，岩﨑真以，山﨑晶子，大矢根砂英子，井上静子
Chihiro Kuzuhara, Chisato Nishi, Mai Iwasaki, Shouko Yamasaki, Saeko Ooyane, Sizuko Inoue

69

病棟看護師の家族看護における苦手意識に対する取り組み
Match to weak point consciousness in the family nursing of a ward nurse
大倉令，徳永寛子，三宅康子，山﨑文江
Rei Okura, Hiroko Tokunaga, Yasuko Miyake, Humie Yamasaki

74

重症心身障害児 ( 者 ) の腸蠕動を促すために用手微振動を取り入れて
In order to promote the intestinal peristaltic movement of children with severe physical disability,
incorporate a hand micro vibration
漆川 寛子，杉村 明菜，久松 奈穂子，船越 千裕，後藤 明美
Tomoko Shitsukawa, Akina Sugimura, Naoko Hisamatsu, Chihiro Funakoshi, Akemi Goto

81

MFICU 入院中の妊婦に対する陰部洗浄の現状についての実施調査（陰部洗浄ボトル・シャワー使用の比較）
Implementation investigation about the current state of the washing of pudenda to the pregnant woman I do
MFICU hospitalization (Comparison of washing bottle shower use of pudenda)
富田 真未，池田 知佳，吉田 真理子，岩田 千恵，大平 志津
Manami Tomida, Chika Ikeda, Mariko Yoshida, Chie Iwata, Shizu Ohira86低出生体重児の父親としての思いと実際の行動について父親役割の現状と課題
Feelings and actual behavior as the father of low birth weight infant―Current status and problem on the role of father―
菅 千晶，高畠 由美子，茶円 裕希代，吉川 由美
Chiaki Kan, Yumiko Takabatake, Yukiyo Cyaen, Yumi Yoshikawa

90

GCU へ入院した児の母親がファミリーケアに抱く想い－アンケートによる実態調査―
The feelings to family care held by mother whose infant was hospitalized in GCU-Survey on actual situation by questionnaire福本 穂，河井 見如，香川 亮子，吉川 由美
Minori Fukumoto，Miyuki Kawai，Ryoko Kagawa，Yumi Yoshikawa

97

医療的ケアが必要な先天性心疾患の乳幼児を持つ家族の退院 3 か月後の思いと経験
Thought and experience of a family having infants of congenital heart disease that medical care needs
three months after the discharge
徳山 文菜，井上 康子，高木 真理，山口 紗希，白川 規子
Ayana Tokuyama, Yasuko Inoue, Mari Takagi, Saki Yamaguti, Noriko Shirakawa

105

2 泊 3 日で手術を受ける幼児期の子どもへのプレパレーション～絵本の作成と実施を通して～
Preparation for children in infancy who undergo surgery on 2 nights and 3 days
～ Through the creation and implementation of picture books ～高田 絢子，大木 美穂，玉井 麗佳，倉本 一恵，塚本 真夢，西岡 千恵，下田代 智恵
Ayako Takata, Miho Ooki, Reika Tamai, Kazue Kuramoto, Mamu Tsukamoto, Chie Nishioka, Chie Shimotashiro
110

児童精神科病棟における暴力のある患者に対するベテラン看護師の思い
Veteran nurse’s thought for violent patients in child psychiatric ward
中田 真理，鈴木 亜理沙，二宮 香織里，橋本 理香，隅田 美紀
Mari Nakata, Arisa Suzuki, Kaori Ninomiya, Rika Hasimoto, Miki Sumida

117

急性リンパ性白血病の子どものステロイド内服における母親の思い
Mother’s thought on internal use of children with acute lymphocytic leukemia
丸岡 千紗，川田 園，山根 那美，高木 梨乃，森近 真由美，明﨑 祐子
Chisa Maruoka, Sono Kawada, Nami Yamane, Rino Takagi, Mayumi Morichika, Yuko Akezaki

123

尿失禁のある患者への支援 ‐ 骨盤底筋体操に関する看護師の意識 ‐Support to a patient with incontinence of urine - Nurse's consciousness about a pelvis bottom linear exercise片岡 未穂子，黒井 愛美，吉田 葵，山口 美和子，河井 真輝，片岡 真喜代
Mihoko Kataoka, Manami Kuroi, Aoi Yosida, Miwako Yamaguti, Maki Kawai, Makiyo Kataoka

129認知症高齢患者への口腔ケアの関わり～ユマニチュードを用いることによる受け入れの変化～
Relationship of oral care to elderly patients with dementia ～ Change in acceptance by using Humanitude ～板垣 有香，藤川 美紅，近藤 理江，志多 亜希子，栁原 育子
Yuka Itagaki, Miku Fujikawa, Rie Kondou, Akiko Sida, Ikuko Yanagihara

134

初回がん化学療法（XELOX・SOX 療法）を受ける患者の手足症候群の予防ケアに対する思いと行動
Thoughts and actions on preventive care of hand-foot syndrome in patients receiving initial cancer chemotherapy（XELOX・SOX therapy）
岡崎 ゆい，大井 薫恵，尾﨑 正吾，白川 由紀，小西 裕美
Yui Okazaki, Yukie Ooi, Syougo Ozaki, Yuki Shirakawa, Hiromi Konishi

139

手術室看護師を対象とした手術室内の汚染状況の可視化―清掃に対する意識・行動の変化―
Visualization of contamination state inside the operating room for the operating room nurse- Changes in awareness and action for cleaning 森江 久見子，石川 裕美子，加藤 望美，兼近 みどり
Kumiko Morie, Yumiko Ishikawa, Nozomi Kato, Midori Kanechika

146

妊婦のセルフケア行動と分娩への主体性との関連
Relationship between self-care behaviors and autonomy about labor of pregnant women寳城 三佳，堀家 王代，関 千尋，藤澤 公美子
Mika Hojo, Kimiyo Horike, Chihiro Seki, Kimiko Fujisawa

152

術後の患者におけるセルフケアに対する認識と行動－術後 5 日目に外来受診した患者を対象に－Recognition and Ｂ ehavior of self-care in Postoperative Patients -Target on out of patients of postoperative five days影山 志乃，永田 香菜子，金崎 由香，二川 幸枝
Sino Kageyama，Kanako Nagata，Yuka Kanazaki，Yukie Futagawa

157

総

国立病院機構説

四国こどもとおとなの医療センター

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2019

【特集】中讃・西讃地区の地域医療と病診連携 ①
中讃・西讃地区の地域医療と地域医療連携- Feature articles - Primary Care and Medical Cooperation in Middle-West Kagawa District Ⅰ
Primary Care and Medical Cooperation in Middle-West Kagawa District

梶川 愛一郎Aiichiro Kajikawa

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター

特命副院長（地域医療連携担当）

Extraordinary Vice President, NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults

要旨
団塊の世代が 75 歳以上になる 2025 年を見据えて，医療機能の分化・連携を進めるための「地域医療構想」と「地域包括ケアシステムの構築」に向けた在宅医療などの推進を謳った第 7 次医療計画が 2018 年度からスタートした．この中でわれわれ医療従事者が係ることになる地域医療連携について概説し，中讃・西讃地区の地域医療と当院の現況を考察した．香川県西部構想区域の市街地近郊では人口あたりの医師数，病床数は充足しているものの，山間部や島しょ部では単位面積あたりの医療機関（病床）や医師数が少なくアクセスが容易でないところも見受けられた．限られた医療・介護資源を有効に活用するためのネットワーク形成が早急に必要であり，その延長線上に地域包括ケアシステムが構築されるものと考えられる．

［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6: 1 ~ 7, 2019］
キーワード : 地域医療連携，地域医療構想，地域包括ケアシステム

はじめに

本特集では当院の成育医療，成人医療に深い関わりの少子高齢化が引き起こす様々な問題を取り上げ，各方ある，仲多度郡・善通寺市医師会と西讃小児科医会から，面での対策が検討されている．産業界では労働力不足，

これまでの歩みと今後の展望について，それぞれの立場

経済界では消費人口の減少，財政面では税収の伸び悩み

からの投稿をいただき，当院地域医療連携室からも実際

や社会保障費の増大など，それぞれの問題点と改革案がの取組みを紹介する．本稿では最初に，当院での医療連

昨今のニュースを賑やかせている．

携の歴史と取り組みの現状について考察してみた．今後

年金問題に端を発した社会保障制度に関しては，「団塊の世代」が 75 歳以上となる 2025 年問題に向けた「地域の地域包括ケアシステムへと繋がるきっかけ作りになれば幸いである．

医療構想」と「地域包括ケアシステムの構築」を厚生労働省が提唱するに至った．地域完結型の医療・介護を目

地域医療連携のはじまりについて指した地域包括ケアシステムの中で，われわれ医療従事

今日では当たり前のように使用されている「地域医療者が係わることになる地域医療連携について，今後の二連携」という用語はいつの頃から提唱され，使われるよ次医療圏を考慮した「中讃・西讃地区の地域医療と地域うになったのであろうか？

医療連携」という特集を組んでみた．
－1－Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

総松岡１）は 2000 年の診療報酬改定により診療報酬に「急説

地域医療と医師不足について

性期入院加算」や「紹介外来加算」が設定されることに2004 年度に導入された初期臨床研修制度により，大学なり，地域の急性期医療機関がこぞって「地域医療連携から派遣されていた医師の引き上げが相次ぎ，医療現場室」等の部門を創設し，いわゆる「前方連携」の活動をでの医師不足が表面化し，「医療崩壊」が盛んに報道され展開したとしている．しかしながら，これ以前の 1978 年

たことは記憶に新しい．医療現場で医師不足の問題が取には開放型病床における共同診療という制度が導入され，り上げられていた時期においても，実際の全医師数は増

地域の医師会等との契約による登録医制度が既に開始さ加していることが知られている．

れていたことからすると，40 年前には源流となる制度が桐野２） によると，第二次世界大戦後に 7 万人ともいわ

始まっていたと見做してもよいと考えられる．現在，病れる軍医が復員し，戦時中に 1 万人にまでに減少してい院玄関ホールには地域医療連携機関の一覧が掲示されてた国内医師数が一気に回復することになった．戦前は年いる．前身の香川小児病院では 2000 年 10 月に開放病床

3000 人ほどであった医師養成数は戦時中の増員により毎を開設し，医師会との契約を結んで開業医と病院保険医

年 1 万人を超えるまでに増加していた．同時に現在のよの共同診療がスタートしていたが，現在のような形の地

うな国家試験制度がなく，医療水準が担保されていると域医療連携室が開設されたのは 2008 年 4 月と比較的遅い．

は言い難い状況であったこともあり，近い将来の医師過もう一方の前身である善通寺病院は 2006 年 7 月に地域医

剰が憂慮されていた．連合国軍占領下での医学教育改革

療連携室を開設した後の，2007 年 9 月に開放病床を開設

により，現在の基となる国家試験制度が導入され，医学しており，2000 年の診療報酬改定による「前方支援」の部の入学定員総数は 1950 年代まで年間 2820 名で推移し動きと比較すると，当院成人部門での地域医療連携の歴ていた．1950 年当時の医師数は人口 10 万人あたり 100 人

史はまだまだ浅いといえる．

であったと述べている．

開放型病院に患者を入院させた保険医（登録医）が開1961 年に国民皆保険が実現し，誰でも自由に病院を選

放型病院に赴き，病院の保険医と共同で診療，指導等をんで受診できるフリーアクセスが確立した．1950 年代半行うという業務は，多忙を極める医師にはほぼ不可能なばに始まった経済成長により暮らしが豊かになったこと状況となっている．この機能を補うかのように，2000 年もあり，医療が身近なものとなって医療需要が急速に拡に始まったのが前述した「前方連携」（当院では前方支援

大し，医師不足が懸念されるようになった．1963 年以降と呼んでいる）であった．2006 年の診療報酬改定では「在は医師養成数の拡大に政策が大転換されて 1981 年の医学宅支援診療所」や「地域連携退院時退院共同指導」が新部入学定員は 8360 人にまで拡大し，1983 年には人口 10設され，「地域医療連携計画管理料・退院時指導料」の導万人あたりの医師数 150 人の目標を達成している．1983

入により，退院調整や転院相談などに力を入れる「後方年 7 月に医師数に関する検討会が医師過剰時代を予測し連携」（後方支援）が注目されることとなった１）．実際のて新しい適正医師数を策定し，その後 26 年にわたって

共同診療・指導が困難であるのなら，このような前方支援・

医学部入学定員は 7625 人で維持された．この間にも医師後方支援といった形での連携を強化し，地域医療におけ数は増加し続け，厚生労働省の発表によると届出「医師」

る機能分化・役割分担と同時に切れ目のない医療を推進

数は単調に増加しており，2016 年 12 月 31 日現在では総することを意図したものと思われる．さらに，2018 年の数 319,480 人，人口 10 万人あたり 251.7 人に達している

診療報酬改定では，「退院支援加算」が「入退院支援加算」 （図１）．明らかに医師数が増加したにもかかわらず，巷
となり，在宅からの予定入院患者を入院前から支援するに医師不足が蔓延しているのは，医療が高度化し細分化

ことにより，「退院困難な要因」を早期に把握して退院後されたこと，各種加算要件を満たすための新たな業務，の在宅療養へとつなげてゆくという点で，地域包括ケア

医療安全対策やインフォームドコンセントなどといったシステムをさらに推進するという方向性が示されたとい

医療の質的向上による医療業務の増加が影響しているもえる．

のと考えられる．

－2－

総国立病院機構説

医師の偏在問題について

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2019

日本全体での人口 10 万人あたり 237 人を下回っているこ

医師不足とともに問題となっているのが，医師の偏在とになる．

問題である．偏在問題は診療科間の偏在と地域間の偏在の 2 つの面から検討する必要がある．厚生労働省の第 28回医師需給分科会

当院の中讃・西讃地区での地域医療の現況

では，診療科ごとに 2016 年の医師数，

地域の中核病院は急性期医療を中心とした役割を担っ必要医師数（勤務時間調整後）と将来必要な医師数の見ているが，二次医療圏における最も重要な機能が救急医通し（たたき台）についての推計（暫定値）が初めて示療であると考えられる．当院の前身である香川小児病院された．以前から産婦人科医と小児科医の不足はよく知は，2003 年 12 月に総合周産期母子医療センターとして正られ社会問題化していたが，2016 年の医師数と必要医師式に認可され，香川県のみならず近隣の県の隣接地域か数の差が最も大きいのは内科で 9,275 人，ついで外科 5,656

らの母体搬送を 24 時間体制で受け入れている．また 2017

人であり，これに続くのが産婦人科 2,179 人，小児科 2,033

年 5 月の統合新病院開設時には小児救命救急センターの人となっている．患者の高齢化に伴い，内科疾患を有す

指定も受けており，こちらも救急搬送に限らずウォークる患者が増加し，複数の内科疾病を合併した患者も増加

イン患者を含めた 24 時間診療を行っていた．他方，善通することが予想される．今後も内科医の需要が高まるも寺病院は前述の医師の引き上げにより診療科の休診が相のと思われるが，当院に限らず近隣の医療機関でも内科

次ぎ，満足な救急医療を提供できない状況に陥っていた．

医の減少傾向がみられており，地域医療を支えるはずの2013 年 5 月にスタートした統合新病院では，高度専門3）

中核病院の疲弊が懸念される．

医療はもとより，救急医療体制の充実をテーマに掲げた．

もう一つは医師の地域偏在問題である．篠原は全国に統合によるスケールメリットもあり，成人の循環器内科

ある 344 の二次医療圏を，人口と人口密度により，大都と脳神経外科が診療を再開した効果が現れ始めると，救市型，地方都市型，過疎地域型の 3 つに分類した２次医急搬送件数は着実に増加し，2017 年度の救急搬送受入れ

療圏基礎データ（表１）をもとに医師の偏在を検討して件数は 4,158 件と香川県下最多となっている．もちろん小いる ．この中で地方都市型は単位人口あたりの医師数は児救急搬送数が 906 件と他院と比べ圧倒的に多いことが大都市型と遜色ないが，単位面積あたりの医師数は少な影響しているが，成人の救急搬送も 3,252 件と近隣の中核

いことを指摘し，大都市型と過疎地域型の間では医師の病院や 3 次救急センターにも引けを取らない件数になっ偏在がみられるとしている．平成の大合併により市町村ている（図 3）．

4）の人口が増加し，人口あたりの医師数が全国レベルであっても，合併後の面積拡大により地方都市型の単位面積当たりの医師数は大都市型の 1/8.5 に留まっており，必ずしも医療機関への容易なアクセスが確保できているとは言えない．また，桐野２）は 2014 年医師・歯科医師・薬剤師
調査のデータから，わが国の二次医療圏 344 のうち人口10 万人あたりの医師数が OECD 諸国の平均値である 300
人を超えているのは 35 医療圏に過ぎず，このほとんどは医学部とその附属病院が立地するか，強力な教育研修機
能を伴う基幹的大病院の存在する二次医療圏であったとしている．残る 309 の二次医療圏の医師数は人口 10 万人
あたり 180 人付近に最頻値があり，患者の流入・流出を考慮した実質人口 10 万人に対する医師数の平均値は 197人であったとしており，過半数の二次医療圏では当時の図１．医師数の年次推移（各年 12 月 31 日現在）
厚生労働省 平成 28 年（2016）
医師・歯科医師・薬剤師調査の概況より引用－3－

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

総

説

表１．
二次医療圏の分類
二次医療圏

大都市型

地方都市型

過疎地域型

数

74

131

139

人口

6,751 万人

444 万人

1,6611 万人

面積2.67 万㎢

13.40 万㎢

2.67 万㎢

人口密度

2,525 人 / ㎢

332 人 / ㎢

76 人 / ㎢* 医師数は，「医療施設総従事者数」中の，「総医師数」
図 2．二次医療圏の型ごとの医師数注）表 1 ならびに図 2 はともに，2 次医療圏基礎データ（巧見さん）
Ver6.1.0（株式会社ウェルネス，2015/12/04 版）をもとに4）
篠原拓也作成図 3．当院の 2017 年度救急搬送数－4－

総国立病院機構説

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出生数の減少が続いており，出生前診断で異常を発見

りが変化したわけではなく，医師も市街地から郊外の医された 9 割が人口流産を選択しているとも言われている．

療機関に通勤して診療することが可能になり，西部構想

予防ワクチン接種による感染症の減少傾向もあり，今後区域の山間部では夜間・休日の無医地区化が進行していの小児救急医療は減少傾向が続くものと思われる．一方，る感がある．

すでに 2025 年問題に先駆けて高齢化が進んでいる中讃・病床の現状分析では，全国レベルと同様に香川県も急

西讃地区においては，今後も高齢者の救急需要が高まる

性期機能病床数が過剰であり，超急性期，回復期，慢性ことが予想される．

期機能の病床が不足しているとされている．地域医療構
想により急性期機能の病床数が削減され，その一部が回地域医療構想と地域包括システム

復期機能や慢性期機能に転換されて必要とされる病床数

日本は OECD 加盟国の中では，人口あたりの医師数はが確保できたとしても，病床や医師の地域偏在は解消さ少ないが，ほかの医療資源とみなされる人口あたりの病れない．これを補完するのが「地域包括ケアシステム」

院数，病床数，CT 台数，MRI 台数は他国を圧倒しているという位置づけと一般的には思われている．最近いろいことが知られている．篠原は多くの国では病床数を削ろな場面に引用されている地域包括ケアシステムのイ減して医療費抑制を図っているが，日本は医療施設の整メージ図（図４）では，おおむね 30 分以内に必要なサー備を進めて，医療を充実してきたと解説している．また，ビスが提供される生活域（具体的には中学校区）を単位

入院患者の平均在院日数は 30 日以上と突出しており，医として想定し，システムを構築することを目標としてい療機関へのアクセスが容易なため 1 人あたりの受診回数

る．このイメージ図の大部分は第 2 回社会保障制度改革

も主要国の中で最も多い ．医療政策の世界では，「病床国民会議（2012 年 12 月 7 日）の提出資料（図５）の改革が多いと医療費を増やす」という考え方が支持されておイメージ図右側半分にある「退院したら」の部分に相当

り，「医師需要誘発仮説」として知られている ．多額のしていると思われる．この図の方が地域包括ケアシステ

財政赤字が解消されることなく増加し続ける中，高額なムの具体的イメージを想像しやすく思えたので，あえて新薬の登場や高齢化による医療費の増加を抑制するには取り上げてみた．人口が横ばいで今後 75 歳以上の急増す「病床数を減らすための政策」とも云われかねない「地域る大都市部にあっては，このイメージがあてはまる可能医療構想」が必須であると考える理由がここにある．

性が高い．ある程度の医療資源が確保されているがゆえ

5）

5）

6）

医療法第 30 条の 14 の規程に基づき，2017 年 11 月に香に，調整すれば実現可能になるのではとイメージするこ

川県地域医療構想調整会議が設置された．これを受けて，とが出来る．これを香川県西部構想区域に当てはめて考

在宅医療の推進に係る事項を協議するための香川県在宅

えてみた場合，想定されているような医療・介護が提供

医療推進協議会が 2019 年 1 月に設置された．

できるかと問われても即答は難しい．厚生労働省の平成

このなかで中讃・西讃地区は西部構想区域となってい

29 年度医療施設調査（9 月中）によると，人口 10 万人あるが，この区域は東西に走る高速道路に沿うように海側たりの在宅療養支援診療所の数は全国 10.6 に対して中讃に主な中核病院が点在している．総合病院としての機能

15.3，西讃 9.8 であった．往診件数は全国 164.4 に対してを全て備えているとは言い難い中核病院同士が連携し，中讃 182.9，西讃 163.2，在宅看取り件数は全国 8.9 に対し各々の機能を補完しつつ地域完結型医療を目指すには，て中讃 10.1，西讃 6.5 となっていた．中讃地区はいずれも

高速道路は有用な社会基盤と言える．一方で南側に位置

全国平均を上回っていたが，西讃地区では支援診療所数する山間部については，人口減少による過疎化に伴い入が全国平均を下回っているにも関わらず，往診件数はほ院可能な医療施設も減少しつつある．交通事情が良くな

ぼ全国平均に近く，現場の負担が危惧される．西讃地区

い時代にあっては小規模病院や有床診療所が田舎の入院の看取り件数が全国平均を下回っているのは支援診療所

治療を支えていた．交通網の発達に伴い通院が容易にな

数が少ないことに加えて，先にも触れた単位面積当たり

ると，フリーアクセスであるがゆえに便利な中核病院への医師数が少ないことによる可能性を考慮しておく必要

患者が集中する現象が全国的にみられた．患者動向ばかがある．単位面積あたりの医師数が少ないということは－5－

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

総説

往診距離が長くなり，時間を要するがゆえに効率も低下

医療機関が担い続けることにも限界があり，地域医療構

する．資本主義は生産性を重要視せざる得ない社会体制

想と地域包括ケアシステムをいかに上手く融合させて機であり，効率が悪い田舎の医療を財政に余裕がない公的能させるかが，喫緊の課題と言える．

図 4．地域包括ケアシステム（出典：平成 28 年 3 月

地域包括ケア研究会報告書より）

図 5． 医療・介護サービスの改革イメージ－6－総国立病院機構説

最後に

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2019

利益相反

地域医療構想は都道府県単位での病床数縮減と病床機

本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなの能再編成を目的としており，主に医療機関が集中してい医療センターにおける利益相反に関する開示事項はあり

る市街地近郊での改革が主体となる．地域包括ケアシスません．

テムは一見，在宅での看取りの増加を目指すと取り違えられている感があるが，田舎では既に高齢者のみの世帯

引用文献

や高齢者の単身世帯が多くあり，在宅での看取りをこれ

1) 松岡邦彦．ネットワーク型医療における地域医療マネ以上増やすのは限界がある．システムは市町村レベルでジメント～地域医療連携における MSW の役割から考の構築が基本とされ，地域ごとの実態に沿ったシステム
作りが推奨されている．単位面積当たりの医療機関や医師数が少ない地域においては，医療・介護を支える分野
でのマンパワー不足の問題も浮かび上がってくる．回復

える～

商大ビジネスレビュー 2(1)3: 267-280, 20122) 桐野高明．医師の不足と過剰医師格差を医師の数から考える．東京大学出版会 , 20183) 厚生労働省

ホームページ＞政策について＞審議会・研究会等＞医政局が実施する検討会等＞医師需給分科

期，退院，在宅復帰といった医療から介護への移行を円会＞医療従事者の需給に関する研究会

滑に進めるためには，限られた資源を有効に活用するた会（第 29 回）資料 2019.02.18

医師需給分科

めのコーディネイトが必要である．地域支援包括センター

4) 篠原拓也．ニッセイ基礎研レター 2016-05-02

を核とした医療，介護，地域社会のネットワーク形成が

5) 篠原拓也．ニッセイ基礎研レター 2016-02-02

早急に必要であり，その中から地域の実情に合った地域

6) 三原岳．ニッセイ基礎研レター 2019-01-17

包括ケアシステムが構築されると考える．
受付日：2019 年 3 月 18 日

－7－

受理日：2019 年 3 月 19 日

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総説

【特集】中讃・西讃地区の地域医療と病診連携 ②
仲多度郡善通寺市医師会の教育・学術活動の歩みと地域医療への貢献- Feature articles - Primary Care and Medical Cooperation in Middle-West Kagawa District Ⅱ
Nakatado gun & Zentsuji city Medical Association and Review ofIts Training and Academic Activities and Contribution to Local Health Care

森 史郎
Shiro Mori

仲多度郡善通寺市医師会

学術部

Nakatado gun & Zentsuji city Medical Association

要旨
昭和 62 年（1987）
日本医師会生涯教育制度が発足し，医師会学術部活動の重要性は益々高まっております．我が医師会

1）

は，昭和 22 年（1947）香川県医師会仲多度郡支部を改組し，仲多度郡医師会を結成．その後，仲多度郡善通寺市医師会と改名し，現在に至っておりますが，この約 70 年の歴史の中で関わってまいりました，学術部の軌跡と貢献につきまして報告させていただきます．

［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6：8 ～ 12, 2019］
キーワード：医師会，地域医療，医師生涯教育

今回，このテーマで執筆するにあたり，私はタイムマ
シンで数十年過去に遡る必要がございました．そこで，では，医学とは別の角度から見た医療関連の話が聴けますよう努力しております．

医師会学術教育関係における事例を調べてみますと，意外にも，最も古い歴史を持っていたのが香川県医学会で

昭和 53 年（1978）7 月 19 日には，最新の医学・医療にあり，昭和 23 年（1948）2 月 13 日に丸亀市「蓬莱閣」で必要な知識と技能の習得を目標に，第一回仲多度郡善通

第一回香川県医学会を開催．それから 5 年後の昭和 28 年

寺市医師会学術講演会（講師：愛媛大学第二内科教授（1953）6 月 14 日には，我が医師会担当初の県医学会が，国府達郎先生

琴平町立公会堂で開催されました．その後も，当医師会した．この学術講演会は，その後もほぼ月一回のペース

担当香川県医学会（表 1）は，数年から十数年間隔の持ちで続いており，医師会学術部活動における最も大きな柱回りで，小さな問題を抱えながらも現在まで継続されてとなっております．

演題：低血圧症について）が開催されまおります．
医学会は，午前の一般演題と午後の特別講演（医療講次に，昭和 58 年（1983）7 月 26 日には顔の見える病診演と一般講演）の二部構成でなり，一般演題では，若い連携をと，第一回「国立病院・小児病院との懇親会」が発足．

先生方の研究発表の入門練習用にもと窓口を広く募集し， （当時は開業医，勤務医ほぼ同数の 80 名以上の大変盛況
医療特別講演では時のトピックスを，また一般特別講演な会でありました．
）昭和 59 年（1984）4 月 24 日の第二

－8－

総

国立病院機構説

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

回合同研修会からは，善通寺病院と小児病院から各一名に励んでいる実態を示し，社会からの信頼を増すことをずつ計二名の講師を推薦していただき，年一回講演をお目的としている．
」とあり，実際には，連続した 3 年間の願いしておりました．最近は時代の流れでしょうか，参単位数とカリキュラムコード数（同一コードは加算不可）

加者が減少傾向にあり残念ではございますが，「四国こどの合計数が 60 以上の者に，「日医生涯教育認定証」を発もとおとなの医療センターと仲多度郡善通寺市医師会の行し，研鑽の証としております．このカリキュラムの特合同研修会」として，毎年夏に行われる医師会の大切な徴は，患者全体を診ることができるよう日常診療上頻度事業の一つであります．

の高い症状や病態について，年代（小児・成人・高齢者），
性別の特性に配慮した鑑別診断の列挙と初期対応，さら昭和 62 年（1987）日本医師会には，小さなしかし重要に適切なタイミングで専門医に紹介でき，自分自身で継な変化がありました．
「日本医師会生涯教育制度」の実施

続管理する場合にはエビデンスに基づいた治療が行えるであります．古来より質の高い医学・医療を維持するた

よう重点が置かれており，このカリキュラムを上手に活め，全世界の医者は生涯にわたる研鑽が必要とされ，そ用し，講演会等を企画・立案することが，我々学術部のの実践は個人の自主性に委ねられてまいりましたが，加非常に重要な使命となっております．

速する医学・医療の進歩は個人努力だけでは追い付かなくなり「医師生涯教育（Continuing Medical Education：

その後，平成 7 年（1995）第一回

仲多度郡善通寺市

CME）」（表 2）2）3）が運用されるに至りました．欧米等多医師会・国立善通寺病院合同症例検討会が「血栓性血小くの国ではその単位の取得は義務となっており，未履修

板減少性紫斑病（TTP）の 2 例」と「防水スプレー吸入にに対してのペナルティーも厳しいところが多く見られまよる急性間質性肺炎と考えられた 1 例」の２症例で行われ，すが，我が国では自主的な 3 年間 60 単位の履修のみで，8 月と 12 月を除く偶数月には，仲多度郡善通寺市医師会

現在のところ厳格なペナルティーなどは存在しません．

主催の学術講演会，奇数月には，合同症例検討会が開か

日本医師会の冊子 （図 1，図 2）を見ますと，「日本医れるようになりました．平成 25 年（2013）善通寺病院と師会生涯教育制度は，医師の生涯教育が幅広く効果的に小児病院が合併してからは，「仲善医師会・四国こどもと行われるための支援体制整備をし，医師の研修意欲をさおとなの医療センター合同カンファレンス」と名称を変らに啓発・高揚させ，また社会に対しては，医師が勉強

え，奇数月に行われ現在のスタイルになっております．

4）

表 1．香川県医学会開催一覧表（当医師会）－9－

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

総説

表 2．諸外国と我が国の生涯教育事情の概要

英国

フランス

①運営・認定組織②履修単位・義務規定③報奨（Incentive）④制裁（Sanction）

CQC 1）

250 単位／ 5 年・推奨無し
（GP には診療報酬加算制度）

免許証・認定証更新 への脅威

研修履修認定証無し

250 単位／ 5 年・義務研修履修認定証専門医認定とリンク

診療報酬減額 開業許可取消

Order of Physicians 2）
250 単位／ 5 年・法的義務
EPP 3）

ドイツ

州医師会

スエーデン

地方自治体

（公務員としての）職務上の
研修義務

無し

勤務継続不可オランダ

ACB 5）

200 単位／ 5 年・義務無し

免許証・認定証更新 への
脅威

イタリア

NCMPH & RB 6）

150 単位／ 3 年・法的義務無し（キャリア上の考慮）

無し

スペイン

Autonomous
Authorities 他 7）

単位設定なし・自主的無し（キャリア上の考慮）

無し

カナダ

RCPSC 8）400 単位／ 5 年・推奨

履修称号認定と公表

非認定を公表米国

ACCME 9）

医師免許・専門医認定
更新

認定更新不可韓国

韓国医師会

12 単位／年・法的義務無し

罰金科料・懲戒日本

日本医師会

60 単位／ 3 年・自主的無し（研修履修認定証発行）

無し

4）

11）

平均 29 単位／年

・義務

10）

1) CQC; The Care Quality Commission2) Order of Physicians; Regional Associations of Self-employed Doctors (URMLs),
National Agency for Medical Evaluations (ANAES),High Authority on Health: Haute Autorite de Sante; ( HAS)
3) EPP; Evaluation of Professionals Practice4) 医療従事医師は入会義務
5) ACB; the Accreditation Consultation Body has 34 recognized specialties.
Professional societies accrediting through the EACCME (the European Accreditation Council for CME)
6) NCMPH & RB; National committee of the Ministry of Public Health and Regional Board
7) Autonomous Authorities, Ministry of Health, National Commission for Continuing Education
8) RCPSC; Royal college of Physicians and Surgeons of Canada
9) ACCME; Accreditation Council for Continuing Medical Education
10) 州により異なる：Continuing Medical Education for Licenseure Reregistration.
In State Medical Licensure requirements and Statistics, 2010/53
http://www.ama-assn.org/resources/doc/med-ed-products/table16.pdf11) 医師免許取得後は入会登録義務

表 3．生涯教育カリキュラム－ 10 －

総国立病院機構説

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

図 1．日本医師会生涯教育制度のご案内

図 2．生涯教育カリキュラム
以上が，仲多度郡善通寺市医師会の教育・学術活動の医学・医療の進歩は今後もさらに加速し，そのために現在までの歩みでありますが，もう一つのテーマである

必要な多くの知識と技能の習得のため，我々医師はこれ「地域医療の貢献」では，多種多様な演題と講師を配したまで以上の労力と時間を費やされます．その時，この医一般市民向けの講演 3 例（表 3）が記録に残っております．

師会学術部活動が少しでも皆様のお役に立てます様，切近年では，大量の医療情報が SNS やメディア上に氾濫し，に願っております．

誤った理解や判断をしている方々も多く見受けられます．
こういった間違いを指摘し，正しく導く啓蒙活動も我々

最後に，この執筆の機会をいただきました横田一郎先の大切な仕事の一つであり，今後もその時の旬なテーマ

生，近藤秀治先生はじめ四国こどもとおとなの医療センと講師を厳選し，より正確な医療知識をお伝えする講演

ターの関係スタッフの皆様，また，資料収集に大変お世会を一定のペースで開催，少しでも地域医療に貢献でき話になりました仲多度郡善通寺市医師会事務局の横田さるよう努力してまいります．

ん，西山さんに深く感謝いたします．
－ 11 －

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総

説

引用文献
1) www.nz-ishikai.or.jp/
医療法人社団 森医院

仲多度郡善通寺市医師会 HP〒 765-0003
香川県善通寺市善通寺町 1 丁目 7−18
www.mori-iin.com

2) https://www.jstage.go.jp/article/mededjapan/42/4/42 239/ pdf
医師の生涯教育制度 : 世界の潮流
3) 田中丈夫，木下牧子，野村英樹，他． 医師の生涯教育
制度：世界の潮流

森 史郎

医学教育 42(4): 239-242, 20114) https://www.med.or.jp/cme/
日本医師会生涯教育 on-line
受付日：2019 年 1 月 9 日－ 12 －

受理日：2019 年 2 月 14 日

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四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

【特集】中讃・西讃地区の地域医療と病診連携 ③

西讃小児科医会 25 年のあゆみ- Feature articles - Primary Care and Medical Cooperation in Middle-West Kagawa District Ⅲ
25 years history of Seisan Pediatric Association

森本 雄次
Yuji Morimoto

西讃小児科医会会長

Chairman, Seisan Pediatric Association (SPA)

要旨
西讃小児科医会は，昭和 50 年頃から国立療養所香川小児病院の小児科医を中心に，「二木会」と称し，症例検討会を開催していました．規模を拡大，発展し，平成６年に第１回の西讃小児科医会が発足し，症例検討会および講演会を，
年 4 〜 6 回，定期的に開催されてきました．また，新年会や「こどもの健康週間」に合わせた行事を精力的に開催し，中西讃地域の小児医療を支える存在として活発な活動も行ってきました．現在，第 144 回と会を積み重ね，今後引き続き，
地域の小児医療に少しでも貢献できる会を目指し，医会の活動を継続していく予定です．

［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6: 13~ 17, 2019］
キーワード : 西讃小児科医会，子どもの健康週間，病診連携

はじめに科医による集まりからスタートし，その後，中西讃地区

現在，西讃小児科医会の開催数は 144 回（平成 31 年 1

は香川小児病院の小児科医の増加，未熟児医療等の専門

月 10 日開催，新年会）を数え，非常に伝統ある会です．

医療の充実などから，規模を徐々に拡大していきました．

多くの先生，多方面からの協力のもと，中西讃地区小児その結果，地域の小児科医全体が集まり症例検討会，講

科医の研鑽を踏む場，親睦の場として貴重な場となって演会を開催する定期的な会の運営となり，平成 6 年 6 月

きました．今回，
四国こどもとおとなの医療センターから，に第 1 回の西讃小児科医会（以下，医会）が，主に病院

西讃小児科医会の歩み（歴史）をまとめてもらいたいとへの紹介患者を中心とした症例検討会として発足しましの依頼をいただきましたことたいへん感謝いたします．

た．その 1 回目の会議の中で，まんのう町の小国医院故長谷川豊先生を会長に選任し，年数回の症例検討会およ西讃小児科医会の発足

び講演会を定期的に開催することに決定しました．毎回，

西讃小児科医会の前身は，昭和 50 年頃から旧国立善通

参加人数は 30 名ほどで，この地域の多くの小児科医が参寺病院小児科と旧国立療養所香川小児病院の小児科医に加し盛会に開催されてきました．会長は，平成 16 年から

よる症例検討を中心とした勉強会を開催し，徐々に発展

三野正博先生，その後西川清先生と受け継がれ，平成 25

してきた会です．名称は毎月第 2 木曜日に開催されたこ

年より筆者が引き継ぎ，現在に至っています．

とから，「二木会」と呼ばれていました．6，7 名の小児
－ 13 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

総医会の活動内容説

きた活動は，平成 15 年から 10 年間「子どもの健康週間」

現在まで 144 回と集会を積み重ねてきました．年間集に合わせて一般市民を対象とした行事の開催です．「子ど会数は，2 〜 4 回の講演会と 2 回の症例検討会を中心としもの健康週間」は日本小児科学会の行事で，10 月の一週た会議です．毎回 30 〜 40 名の医師が参加し，講演内容

間を「こどもの健康週間」と定め，毎年各都道府県でキャによっては，発達障害や虐待関連では関係機関（学校関ンペーン活動を行っています．すべての県での開催では係，行政関連など）も参加する講演会も開催してきました．

ありませんが，子どもの成長，健康をテーマとして各県

この間，医会の講演会内容から，新生児医療における人独自の行事を行っています．香川県においては県小児科

工サーファクタント開発，人工呼吸器の進歩による救命学会からの要請で，県小児科医会が毎年実際の運営を行っ

率向上，また，前会長である西川清先生の小児喘息インてきました．県を 2 カ所，高松以東の東部地区と医会がタール吸入療法など小児医療の進歩，発展を読み取るこ

行う西部地区で別々に開催してきました．第 1 回の開催とができます．

方法は，平成 15 年に旧香川小児病院研修棟において「小その中から特に重要なテーマについて一つ取り上げま

児科の上手なかかり方」というテーマでミニ講演会の後す．医会発足当時から，常に虐待問題は大きなテーマとに市民から質疑応答を受けるシンポジウム形式でした．

して捉えていました．平成 11 年には高知の沢田敬先生をコンビニ受診による小児科医の疲弊，地域医療の崩壊を迎え，「被虐待児症候群をどう扱うか」の講演，平成 18

いかに食い止めるかについて，マスコミでもよく取り上

年には，現場の経験が非常に豊富であり，日本の虐待対げられてきていた時期でした．さらに翌年には，「食事で応のパイオニアといわれる坂井医院の坂井聖二先生をお子どもは変わる」との内容で食育について栄養士等の講招きし「子どもの虐待を理解するために」の講演会を開

演会を開きました．これらの内容は，強いリーダーシッ

催し，虐待問題の認識を深める機会となったことが印象

プを発揮し，常に会の運営を積極的に，真剣に考えておに残っています．また，他にも平成 17 年 6 月，平成 19られた元会長の三野正博先生を中心に，西川清先生，旧年 7 月と，虐待関連の講演会を頻回に開催してきました．

香川小児病院の古川正強先生，濱口武士先生が事前の準

旧香川小児病院では病院小児科として，虐待問題が大き

備をしっかり行い，医会が地域に貢献することの重要性，な社会問題となると考え，いち早く院内委員会を立ち上小児科医が診療以外の活動を積極的に行うことが必要でげました．事例が発生したときの素早い対応方法，チーあるとの理念で，健康週間を盛り上げていった時期です．

ム医療の必要性などを充分議論し，しっかりした組織を

この 2 年間は旧香川小児病院内で行いましたが，翌年作り活動してきた経緯があります．現在は四国こどもとは，病院外に出た活動として，宇多津町のビブレ（現イ

おとなの医療センター内の育児支援対策室で木下あゆみ

オンタウン）で「体と心の相談室」を開催しました．ビ

先生を中心にチーム，組織として虐待対策に尽力されてブレの一部フロアーを無償で借り受け，3 ブースに間仕切いることは地域医療に携わるものとして非常に心強く感り，小児科医がビブレに訪れた子育て中のご家族の様々じています．虐待は，近年ますます社会問題化してきてな質問を受ける形で行いました．5 時間各医師が交代で担おり，現在，県の委託事業として発展し，講演会，勉強

当し，相談を受けた人数は 25 名でした．小児科医という会が年に数回行われています．これは旧香川小児病院時

素人集団の運営で，充分な宣伝活動が不慣れであったこ

代から，常々医会で「力を注ぐべき問題」と語っていたと，準備も不十分であったと考えられ，参加人数がやや元副院長の古川正強先生，伊藤道徳先生，木下先生を中少なかったことが反省材料でした．そこで，翌年からは心に非常に精力的に進めてこられた成果と考えられます．

方針を再度変更し，平成 18 年，19 年と，旧香川小児病院

医会の講演会からその流れをしっかりと汲み取ることが研修棟に戻り，「世界と日本の育児シンポジウム」と題しでき，歴代の先生方の努力を垣間みることができます．

て外国から来られた方々の協力で，外国の子育てから学
ぶ育児をテーマにシンポジウムを開催しました．他国の「子どもの健康週間」行事（表 1）

子育てを通して自分たちの子育てを学ぶ機会となり，非また，医会の講演会，症例検討会に加えて力を入れて常に有益で，考えさせられる内容だったとの意見が多く－ 14 －

総国立病院機構説

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

聞かれました．その一つとして，高松のしらかわ小児科

料は小児科の連携がいかに必要であるかを表す加算と考医院白川佳代子先生の感想に触れておきます．日本のおえられます．中讃地区では，このシステムが保険収載に母さんは近年比較的自由になってきたと考えられるが，なる前から実践されたことは，先駆けの試みとして，医その分，迷いや不安が増加し，育児の秩序や規範を欲し

会が役割を持ち，小児医療に対する会員の高いモチベーているのではとのコメントをいただきました．これからションの現れと考えられます（人口の多い地域では急患の小児科医の役割や取り組むべき診療方針を考える上でセンターでの医療を提供している）．

非常に参考になる企画であったと感じています．さらにまた，毎年新年会では，総合診療医的な知識が必要な

その後の健康週間行事では，地域の保育所（善通寺，丸亀，

小児科医のレベルアップのために，また小児科は様々な

三観，坂出，多度津地区に 5 年間）に出かけ，出張育児科との連携を密に行うことが特に求められる科であるこ支援として数名の先生による様々なテーマ（こどもの発とから，主に四国こどもとおとなの医療センターの他科

熱，予防接種，アレルギーなど）でミニレクチャーを行い，の先生に講演をお願いしています．他科の知識を得る大その後質疑応答の時間配分を長めに取る設定で開催しま

切な機会も設けていることも医会の大きな役割と考えらした．各担当保育所の先生の協力を煽り，できるだけ多れます．

くの参加者を集めました．多い時には 120 名以上の参加者による講演会を開催することができました．非常に好今後の医会について評であったことから，引き続き場所を変更しながら出張

現在，企業の協力が徐々に得られにくくなっているこ

講演会を開催する予定でした．その後，様々な理由で小と，小児科としてトピックスとなる新しい医療，新薬の児科学会香川地方会からの委託依頼がなくなり，残念な

開発が少ない現状であることから，以前に比べ医会の講がら，現在「子どもの健康週間」行事は中断しています．

演会開催が少なくなっています．また，遠方からの先生

今から考えると，小児科医の診療以外の活動に対する理を招集することが費用の問題で難しい状況です．これま解，姿勢を感じてもらえる良い機会だったように思いまで，香川医科大学（現香川大学）の故大西鐘壽教授，愛す．他県の開催行事をみると，県単位の大きなイベント

媛大学の故貴田嘉一教授，高知医科大学の倉繁隆信教授を行っている企画に協力することで，大きな成果を出しなど錚々たる諸先生をお招きし，講演いただいたことはている県が目立ちます．今後再開した時は，他県の行事

多くの会員が記憶に鮮明に残っています．また，平成 22等を参考にすることも必要と考えられます．

年には 100 回記念講演として前徳島大学小児科教授の黒田泰弘先生に「避けて通れない評価文化」と題してご講

その他の活動

演いただきました．時代の変化とともに大学運営はます親睦を兼ねた新年会の開催時，また講演会後の懇親会ます難しくなり，それに伴う現場の医療へのしわ寄せな（最近は意見交換会）時に，親睦を図る機会が多くありま

ど，我々小児科医が普段からあまり考えていない内容でした．その打ち解けた雰囲気の中で，懇親会が様々な地したが，今後の医療を担っていく上で知っておかなけれ

域の課題を話す機会となり，いろいろなアイデアが湧いばならない問題，課題についての話で，大変興味深かっていた貴重な時間だったように思えます．一つ例をあげたことを思い出します．近年，遠くの先生をお呼びする

ると，小児医療をより充実させ，勤務医の負担軽減のた

機会が減ってきているのは非常に残念なことです．しかめに旧香川小児病院と地域の医師との病診連携を進める

し，そのような状況でも執行部として様々な知恵を出し

意見があがりました．さらに検討を積み重ね，準夜帯の合い，地域の諸先生の診療に役立つプログラムを編集し，時間に開業医が病院内に赴き，時間外診療を援助すると地域医療に貢献していく場になっていくことを目標にしいう形で結実しました．このシステムは平成 13 年から運たいと考えています．

用され始めましたが，その後（平成 14 年 11 月）に，保また，もう一つの目的は，小児科専門医の単位を取得

険診療において重要性が認知され，地域連携小児夜間・できる講演会を開催することです．各先生が遠くに赴か休日診療料として正式に保険収載されました．この診療なくても地域で学ぶことができ，必要な単位取得となる－ 15 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

総質の高い講演会を年間 2 回ほど計画していく予定です．

最後に

平成 30 年度は単位取得の講演会を 2 回開催することがで
きました．

説

この歴史ある西讃小児科医会もまもなく 150 回の節目を迎えようとしています．特に，故長谷川豊先生，古川平成 29 年度 (2017 年 ) の実際の活動報告を図 1 に示し

正強先生，西川清先生，濱口武士先生，三野正博先生のます．2 回の症例報告会では計 7 題，2 回の講演会では，功績は筆舌に尽くし難いものがあります．今後，諸先輩

一般演題 5 題，11 月には，ロタウイルスワクチンおよびの功績を恥じないよう西讃地区の小児医療に貢献できる特別講演として四国こどもとおとなの医療センター小児医会を目指したいと考えています．

外科の岩村喜信先生に腸重積をテーマにした講演会，また，2 月に特別企画として抗菌剤適正使用を考えるために

この寄稿文の作成にあたり，平成 23 年香川県小児科医「抗生剤使用を考える」の内容でミニ講演会を開催しまし

会会誌第 32 号 p56-59「特別寄稿西讃小児科医会 100 回た．さらに，新年会では四国こどもとおとなの医療センのあゆみ」を参考にしましたことを，まるがめ医療セン

ター児童精神科の中土井芳弘先生に「こころの診療」にター古川正強先生に深謝いたします．

ついてご講演いただきました．まだまだ筆者の力不足もあり，多くの先生が興味の湧く内容の講演会，打ち解けた親睦の場を提供できず，そこからの様々なアイデアや意見を将来の地域医療の発展に繋げることになっていな

もりもとこどもクリニック

い現状があるように思え，
歯痒さを感じています．今後も，

森本 雄次〒 763-0082
香川県丸亀市土器町東 4 丁目 713-5

特に四国こどもとおとなの医療センターの小児科諸先生のご協力が不可欠です．どうぞお力添えをよろしくお願

受付日：2019 年 2 月 18 日

いいたします．

受理日：2019 年 2 月 20 日

表 1．健康週間行事
第 58 回

平成 15 年 10 月

小児科の上手なかかり方

第 63 回

平成 16 年 10 月

食事で子どもは変わる

第 69 回

平成 17 年 10 月

体と心の相談室

第 75 回

平成 18 年 10 月

世界の子育て vs 日本の子育て

第 82 回

平成 19 年 10 月

世界の子育て vs 日本の子育て part2

平成 20 年 11 月

世界の予防接種の現状－善通寺地区－

平成 21 年 10 月

世界の予防接種の現状－丸亀地区－

平成 22 年 10 月

世界の予防接種の現状－坂出地区－

平成 23 年 10 月

知っておきたいアレルギーの知識

平成 24 年 10 月

知っておきたい子どもの病気の対処法* 平成 20 年からは，医会の開催回数に含めず－ 16 －－三観地区－－多度津地区－

総

国立病院機構説● 西讃小児科医会

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

2017 年度活動報告

第 137 回 H29.9.14
一般演題
1.「pseudo-TORCH 症候群との鑑別を要した COL4A1 関連疾患の一例 」
2.「胎児超音波で骨系統疾患が疑われた 2 例」
3.「肺炎球菌ワクチン導入後の菌血症例に関する検討」
4.「院外心停止に対して ECMO を導入した劇症型心筋炎の一例」
第 138 回 H29.11.2
一般演題
1.「ロタウイルスワクチン接種後の腸重積症例について」
2.「今シーズンのロタウイルス胃腸炎による入院患者の動向について」
特別講演：19：30 ～ 20：30『 小児腸重積症について ～小児外科の立場から～ 』
四国こどもとおとなの医療センター 成育部門外科系診療部長
第 139 回 H30.1.18
新年会特別講演「 当科からみた子どものこころの医療の現状と問題点 」
四国こどもとおとなの医療センター

児童精神科

児童精神科医長

第 140 回 H30.2.8
一般演題
1. 遅発型 B 群溶血性レンサ球菌髄膜炎の 1 例
2. 当院における上部尿路感染症初発例の臨床的特徴
3. トシリズマブ投与中に発症した肺炎の 1 例
特別企画
抗生剤使用を考える − 小児科診療所における１週間の診療内容を通して もりもとこどもクリニック－ 17 －

岩村 喜信 先生

中土井 芳弘 先生

森本 雄次 先生

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

総説

【特集】中讃・西讃地区の地域医療と病診連携 ④

当院の地域医療連携室の活動について- Feature articles - Primary Care and Medical Cooperation in Middle-West Kagawa District Ⅳ
About activity of community medicine cooperation room of our hospital

小西 裕美
Hiromi Konishi

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター

地域医療連携室係長

Chief, Regional Medical Cooperation, NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults

要旨
地域医療連携室は，主に，仲多度・善通寺地区医師会をはじめ，近隣市町村の医療機関と連携を構築して，橋渡しの役割を担っている．誕生から看取りまでのライフサイクルの患者を受け入れ，前方支援，後方支援を果たせるよう取り組んでいる．
また，広報活動として地域への健康増進を目指した教育活動を行い，健康出前講演，市民公開講座，病院フェスティ
バルなどを開催している．多く方に参加していただき好評を得ている．

［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6: 18~ 24, 2019］

キーワード：前方支援，後方支援

はじめに

1. 当院は，誕生から看取りまですべてライフサイクルの患者を受け入れることができる病院である．地域医療地域医療連携室とは患者がスムーズに医療機関へ受診・連携室は主に，仲多度・善通寺地区医師会をはじめ近入院できるように，また医療機関から退院・転院するこ

隣市町村の医療機関と連携を構築して，その橋渡し的とができるように，医療機関，介護施設をはじめ，行政な役割を果たしている．

や福祉に関わる多くの施設を繋ぐ役割を担う部署である．

紹介患者は仲多度郡・善通寺市が多く，丸亀市，三普段の診療は『かかりつけ医』で行い，専門的な検査や

豊市・観音寺市の順である．成育医療（総合周産母子

高度な治療が必要な場合は，専門病院や急性期病院が担

医療センター・小児医療センター）の役割を担ってい当するというように，病院と『かかりつけ医』とがお互ることから，成育（小児）の紹介は県外からも多い

いに連携してより良い診療に当たることである ．

（図 1）．

「病診連携」「病病連携」とは「病院」と ｢診療所｣ も2. 地域医療連携室の職員は地域医療連携室長，地域医療1）

連携係長，副看護師長，看護師，医療社会事業専門員，しくは，｢病院｣ と ｢病院｣ が連携して患者さんの診断事務職員で構成されている．職員間で協力し，前方支援・治療にあたる．これは，地域の医療機関が相互に連携す
ることによって，個々の患者さんを総合的かつ継続的に後方支援を遂行している．
3. 業務内容は前方支援と後方支援に分けられる．平成 28

ケアし，真に患者さんのための医療をめざすものである．

年 度 の 前 方 支 援 は， 成 人 18116 件， 成 育 11431 件 で

本総説では，当院の地域医療連携室の活動・取り組みをあった．平成 29 年度の前方支援は成人 21755 件，成育紹介したい．

14166 件であった．支援内容は紹介予約，予約申し込み，－ 18 －

総国立病院機構説

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

検査予約，他院への紹介・調整などである．平成 28 年

介護の不要な高齢者でも，入院生活により介護が必要

度の後方支援は成人 6511 件，成育 3979 件，平成 29 年になる場合がある．そのためにも，入院時より退院後

度は成人 7319 件，成育 4505 件であった（図 2）．支援を見据えて介護保険等の相談・説明を早期に行うこと

内容は，退院調整，転院調整，在宅支援である（表 1）．

が大切である．

前方支援では，外来診療・検査予約がスムーズに行当院は重症心身障がい児者病棟があり，重症心身障えるように紹介元の医療機関と連携をとっている．

がい児者の短期入所を行っている．在宅の重症心身障

まず，紹介元医療機関より地域医療連携室へ，診療がい児者を介護している家族が，疾病・出産・冠婚葬

情報提供書が提供され，各診療科で受診日の調整を行

祭等により介護が困難な場合や家族の休養が必要な場

い，受診日・検査日の予約票を紹介元医療機関へ送信

合，短期入所を利用することで，家族を支援することしている．事前に予約することで患者の待ち時間を少を目的に行っている．平成 30 年 5 月より，休日，祝日

なくし，受診できるように対応している．

の受け入れを開始した．月平均 5 件の利用があり，医紹介患者数・逆紹介数ともに，紹介率・逆紹介率も療的ケアの高い患者の利用も多い．

は年々増加の傾向にある（図 3）．今後，地域医療支退院支援では，退院支援看護師と社会福祉専門員が援病院を目指して紹介患者・逆紹介患者を増加できる連携をとり，退院調整を行っている．平成 30 年度診療よう取り組む必要があると考える．当院が地域医療支

報酬改定より，退院支援から入退院支援と名称変更に援病院を目指すために，承認要件の一つとして紹介率なり，当院では，平成 30 年 7 月より入院時支援を開始し，40％以上かつ逆紹介率 60％以上を確保できるように体入院前より患者を支援し安心して入院生活が送れるよ

制を整える必要がある ．
2）

うにサポートできる体制を整えた ．地域医療連携室
2）

現在，当院では近隣の医療機関より紹介された患者に 3 名の専従の入退院支援看護師が配属され入院時支のおことわりゼロを目指して体制を整えるため取り組援を開始した．入院前に情報収集を行い，具体的に入んでいる．近隣の医師の信頼を裏切らないように，ス

院生活についての説明を行うことで患者は入院後のイムーズに患者を受入れ，各診療科の医師や救急担当医

メージを持ちやすくなる．また，入院前から，退院後師と連携しておことわりしない体制を院内で周知しても見据えて関わることで安心して患者が入院することいる．

ができる．高齢化が進み，家庭での介護できる人がい後方支援では，主に社会福祉専門員が中心となり支ないことも少なくない．安心して退院後の療養がイメー援を行っている．

ジすることができるために，入院早期から他職種との成育では，育児支援，退院調整，在宅サービス調整，協力が必要である．入院支援看護師と病棟退院支援看

虐待支援が上げられる．各種制度の説明を行ったり，護師が協力し，情報を共有することで入院支援から病

医療的なケアが必要なこどもたちが安心して自宅へ帰

棟へとつないでいる．

れるよう，地域の関係機関と連携を取りながら支援を

医療ニーズが高い患者の場合，退院調整の過程を行っている．香川県内の 1 型糖尿病のこども・家族の残すカンファレンスは欠かすことができないものであ

患者会「せとっ子の会」の事務局を担っており，年 1

る．退院後も医療的ケアが必要な患者も多く，退院前回の総会や 3 泊 4 日のスプリングキャンプを通して正のカンファレンスは患者情報を共有するためには重要

しい知識と技術だけでなく，ピアカウンセリングとしである．退院支援看護師，社会福祉専門員，ケアマネーて仲間を作る場としての活動も行っている．
成人では，多施設の介護支援専門員や施設職員の方と連絡を取り合い，入院前同様豊かな生活が送れるよ

ジャー，訪問看護師等が「退院支援カンファレンス」「退院時共同カンファレンス」に参加し，退院後の方向

う連携を取りながら，社会福祉の専門職として社会復帰等の生活支援のお手伝いをしている．高齢者の患者が多く，在宅復帰のため在宅支援や社会資源活用などの説明，アドバイス，相談を行っている．入院前には－ 19 －

性を共有することで，患者，家族も安心して退院できると考える．当院でも退院支援が必要な患者に対して，入院後 7 日以内に退院支援計画書に着手できるように退院支援カンファレンスを実施している（図 4）．

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019総平成 29 年度の転帰先の内訳は，病院が 650 件，施設

4. 地域医療連携室の広報活動として

説

地域連携報告会，が 117 件であった．地域でみると病院は，三豊市，善地域連携懇談会，医療機関，公的機関，介護福祉施設

通寺市，丸亀市が多く，また施設では，善通寺市，まへの挨拶回り，こもれび通信，病院フェスティバルがあげられる．

んのう町，丸亀市の順であった．入院時には，自宅退地域への教育活動として健康増進を目指している．

院を希望している患者が転院になることも多い．この

市町村の健康増進課や地域包括センターや幼稚園など

ことにより，退院後のイメージが持てるように，患者，から，健康や病気に関する講演依頼がある．講演内容

家族への説明等が大切になると考える（図 5）．

より講師を決定し，健康出前講演に出向いている（図 6，図 7）．

4000
666

3500
3000
2500

成育

2000
3251

1500

成人
1130
539

1000
931

500

708

0

454

249

273

369

870
43

103
144

8

10

7

26

204

図 1．医師会ごとの紹介患者数（平成 29 年度）
件

40000
30000
20000
10000
0

21755

18116

7319

11431

6511
3979

14166

前方支援

後方支援

前方支援

平成28年度

4505
後方支援

平成29年度成育

成人

図 2．前方支援と後方支援件数（平成 28 年～ 29 年度）－ 20 －

総国立病院機構説

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌表１．前方支援・後方支援業務内容
部門

前方支援

成人部門

成育部門

後方支援

外来紹介予約退院

検査予約（CT・MRI・RI）

転院調整

他院紹介・調整・問い合わせ他院へ診療情報依頼

在宅支援

外来紹介予約退院

検査予約（CT・MRI・RI）

転院調整

他院紹介・調整・問い合わせ

在宅支援

他院へ診療情報依頼

重心関係

重心部門

育児支援

短期入所（ショートスティ）

5062

平成29年

7689

平成28年

5270

平成27年

5442

7613

4680

平成26年
3071

平成25年
0

1000

2000

3000

7230
6290

4304
4000

5000

逆紹介患者数

6000

7000

8000

9000

紹介患者数

図 3．紹介患者・逆紹介患者の推移（平成 25 年～ 29 年度）

70.0%
57.6%

60.0%

49.8%

50.0%
40.0%

60.4%

44.2%
37.5%

30.0%

32.9%

37.5%

39.8%

39.7%

逆紹介率

20.0%
10.0%

18.2%

0.0%
平成25年

平成26年

平成27年

紹介率

平成28年

図 3．紹介率・逆紹介率の推移（平成 25 年～ 29 年度）－ 21 －

平成29年

2019

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

総図 4．入院前から支援の機能強化（イメージ図）（平成 30 年度診療報酬改定 Ⅰ －３．入退院支援の推進②より引用）

病院

ｎ＝650

ｎ＝117

坂出市
2%

観音寺市
1%

高松市
4%

その他
2%

県外
2%

施設

高松市
2%
多度津町
7%

綾川町
1%

琴平町
5%

多度津町
6%
三豊市
36%

琴平町
7%

善通寺市
29%

三豊市
10%

まんのう町
9%

丸亀市
14%

丸亀市
18%

善通寺市
17%

まんのう町
28%

三豊市

善通寺市

丸亀市

まんのう町

琴平町

高松市

坂出市

観音寺市

その他

県外

多度津町

善通寺市

まんのう町

丸亀市

三豊市

多度津町

琴平町

図 5．転帰先内訳

図 6．理学療法士による出前講演の様子

図 7．看護師による出前講演の様子－ 22 －

高松市

綾川町

説

総

国立病院機構説

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

当院は地域に広く開かれた病院を目指し，病院スタッ

また，講演だけでなく来場してくれる方が喜んでフが持っている知識や技術を皆様の健康増進などに貢もらえるよう会場入り口で当院のマスコットキャラク

献していこうと取組んでいるため実施している．

ターである『だいちくん』と『そらみちゃん』がお迎平成 25 年度健康出前講演は 8 件，
平成 26 年度は 10 件，
平成 27 年度は 12 件，平成 28 年度は 14 件，平成 30 年
度は 9 件であった．

えしたり風船をプレゼントしたり，医師や薬剤師・栄養士が健康相談を行ったりしている．
これからも市民公開講座を開催し，医療や健康につ

病院広報誌として，こもれび通信を 4 回 / 年発行しいて地域の方と共に考えられる機会としていきたい．

ている（表 2）
．こもれび通信の内容は当院の活動を報

近年，医療的ケアが必要な患者や，高齢者のみの家庭

告し，連携施病院や市民への広報を行っている．地域も増加傾向にある．各々が在宅で生活するために，効医療連携室は「地域連携病院」の紹介の欄を担当し，果的に情報発信ができるように取り組んでいきたい．

近隣の医療機関をこもれび通信に紹介している．成育

また，当院では，開院時より毎年病院フェスティバル

部門と成人部門の医療機関に交互に依頼し，連携病院を開催している．今回で第６回病院フェスティバルをを紹介して情報発信している．

開催することができた．毎年，スタッフからテーマをまた，当院では医療に関する情報をわかりやすく多

募集し，テーマに沿った内容を盛り込み，子どもからくの方に知っていただくために市民公開講座を行って高齢者までの方に満足していただけるように取り組んいる（図 8，図 9）．前期はこどもを後期はおとなを対でいる．各診療科・部署からのポスターを掲示し，病象とした内容で年 2 回開催している．講師はテーマに気についてわかりやすく説明したり，各部署の仕事の沿って当院の医師から最新の情報を提供し，また特別

内容についての説明をしている．そして，フェスティ

講演ではテレビ番組に出演されたことのある先生や大バルに来院した方々に，病院について興味を持ってい学病院からお招きし講演していただいている．どの講

ただけるように工夫している．毎年，救急車体験，調演においても老若男女問わずたくさんの方にお越しい

剤体験，外科手術体験は子どもたちにたいへん人気がただき丁寧で分かりやすい説明に熱心に話しを聞きメあり，長蛇の列を成している．

モを取る方もいる．その様子から医療や健康に対する関心の高さが伺える．

地域の幼稚園や高校，自衛隊，当院付属善通寺看護学校に参加していただき，鼓笛隊や書道パフォーマン
スや演奏，フラダンスを披露していただき，来場者から大きな拍手をいただいた．

表 2．平成 30 年 12 月までの掲載医療機関
創刊号にしかわクリニック

11 号

ふじた医院

2号

もりもとこどもクリニック

12 号

くはらクリニック3号

三野小児科医院

13 号

おざきこどもクリニック4号

大浦内科消化器科医院

14 号

せとうちクリニック5号

岩野循環器内科医院

15 号

岩本内科医院

6号

厚仁病院

16 号

橋本病院

7号

谷病院

17 号

三浦みちこ小児科クリニック8号

整形外科・小児科安藤医院

18 号

大杉脳外科医院

9号

おかだクリニック

19 号

杢保小児科医院

10 号

石原消化器内科クリニック20 号

池田内科医院－ 23 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

総図 8．平成 30 年市民公開講座ポスター（こども）図 9．平成 30 年市民公開講座ポスター（おとな）

おわりに

引用文献

地域医療連携室は患者様，地域の皆様，医療機関の方々

1) 木佐貫篤，斎川克之，大塚光宏．病院経営に貢献できとコミュニケーションを十分にとりながら，これからもる地域連携実務．データ活用とツール集

皆様に笑顔をお届けできるように努めて参ります．引き2016 年 8 月 1 日発行

続きご協力をよろしくお願い申し上げます．

説日総研

2) 改定診療報酬点数表参考資料（平成 30 年 4 月 1 日実施）
日本医師会

利益相反
本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなの
医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

－ 24 －

受付日：2019 年 2 月 28 日

受理日：2019 年 3 月 19 日

原

国立病院機構著

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

地域における小児遺伝専門外来の役割についての検討
The role of Pediatric Genetics Clinic as a regional medical service

近藤 朱音

1) 2)

，岩井 艶子 ，片島 るみ ，森谷 眞紀 ，曽根 美智子 ，横田 一郎 ，前田 和寿
1)

3)

3)

1)

3)

1) 2)

Akane Kondo1) 2), Tsuyako Iwai1), Rumi Katashima3), Maki Moritani3), Michiko Sone1), Ichiro Yokota3), Kazuhisa Maeda1) 2)

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター
遺伝医療センター ，総合周産期センター ，臨床研究部小児ゲノム医療研究室
1)

2)

3)

Medical Genetics Center1), Perinatal Center2), Laboratory for Pediatrics Genome Medicine3),
HNO Shikoku Medical Center for Children and Adults

要旨
小児遺伝においては先天代謝異常症，奇形症候群（染色体異常，単一遺伝子疾患などを含む）などの難病が主な診療領域であり，特に奇形症候群の診断の際には多くの症例を経験した医師の診察を受けることが診断につながることも多い．しかし小児遺伝を専門とする医師の数は少なく，近年では網羅的な遺伝子診断の発達により臨床診断の前に網羅的な検査を行ってしまう実情もある．当院では小児医療の拠点病院として地域における診断困難な症例に対応する必要があると考え，小児遺伝の医師を外部から招聘し遺伝外来を開設しその需要に応えてきた．多数の医療機関で診断がつかず，治療方法も見つからないままとなっている患児を何とか診断することが目的である．2012 年より始まったこの取り
組みは四国内の小児診療に携わる医師からも徐々に認知され，現在では四国内の様々な施設からの診療依頼を受けている．これまでの診療を振り返り，四国における今後の小児遺伝診療の需要について検討，現在も少ない小児遺伝を専門とする医師との連携の在り方について検討した．
Abstract
At Pediatrics Genetics Clinic, we see difficult patients such as inborn errors of metabolism, birth defects including chromosome
disorders, developmental delay, skeletal dysplasia, connective tissue dysplasia and so on. In many cases, most important thing to
make a diagnosis is dysmorphological assessment by specialist. In these years, people tend to order comprehensive genetic test
without decent assessment since it has become easier and less expensive. However, we are providing a clinic by visiting specialist
accordance with the basic. Since 2012, we have been developing in-house consultation system and this system is now working wellwith other major hospitals in Shikoku area. In this article, we review our clinics to look at better cooperation system and future needsof pediatric genetics clinic in this area.

［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6: 25~ 30, 2019］

キーワード：小児遺伝，地域連携，遺伝子検査
Key words：Pediatrics Genetics, Regional Cooperation, Genetic Tests

はじめにおいて染色体検査を施設内で実施していたことから染色

当院は四国の小児医療の拠点病院としての役割を果た体に関連する先天性疾患，血液疾患などが遺伝診療部門

しており，多くの専門診療科より成り立っている．遺伝の始まりとなった．奇形症候群に関しての専門的な診療

診療は歴史的には先天性代謝性疾患や奇形症候群，あるは 2012 年頃より専門医を招聘し院内の小児科医と連携すいは神経筋疾患などの難病を診断する部門から始まったることで少しずつ始まった．当初は隔月で 8-10 人の枠の施設が多いと思われる．当院では前身の香川小児病院に診療を行っていたが，現在では基本的には毎月 1 日とし－ 25 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

原著

5-6 人 / 日前後程度の診療枠としている．また 2015 年に例は 27 例であり，多くは循環器内科からの Williams 症候始まった日本医療研究開発機構（AMED）が進めている群や 22q11.2 欠失症候群など診断が判明した上で遺伝学的未診断疾患イニシアチブ Initiative on Rare and Undiagnosed

情報や循環器以外の症状について追加情報を患者家族に

Diseases（IRUD）にも専門医の診療枠があることで協力説明する機会としての紹介であった．また一部の症例は病院として参加している．

地域の実地医家あるいは病院からの紹介にて当院の小児科外来を介して遺伝医療センターへの依頼となっていた．

対象と方法

院外からの直接の紹介症例は四国の各県からの紹介であ診療記録が得られる 2013 年 4 月より 2019 年 3 月までり，診断困難とされている症例の相談，IRUD の協力病院の 6 年間に小児遺伝外来を受診した全ての患者について，

であることから当院の小児遺伝外来を通しての依頼を希

年齢，紹介元，紹介理由，診断について診療記録より情望される症例の紹介が主であった．その他には転居のた報を得た．

め他の小児病院，大学病院から経過管理のための紹介も
あった．

結果

受診した症例の確定診断率は 47% であり，遺伝性疾患

小児遺伝外来への受診者総数は 219 名であり，このうが否定的であると判断したものが 11% であった．未診

ち約 40% が初診であった ( 図 1-(1))．初診時の年齢は 0-3断の症例は 40％程度であるが，この中には現在検査中の歳が最も多く半数以上を占めていた ( 図１(2))．成長に伴症例が含まれている．診断に至るまでの検査については

い受診者は減るものの 16 歳以上での初診もあり，最高齢2013 年には染色体検査，遺伝子検査を行うことが主であっは 30 代だった．各年度の患者数推移では平均すると 2014

たが，近年では染色体検査，Array CGH 検査を経て IRUD

年，2017 年に少し減少したものの平均すると毎年 40 名程に依頼することで WES (Whole Exome Sequencing: 全エク度の受診があった ( 図 1(3))．この数は予約記録を元にしソーム解析 ) 検査を行う傾向にあった．IRUD に依頼したた件数であり，一部当日病棟から連絡があって往診した症例は現在のところ総数 14 名であり，そのうち 5 名が確症例についてはこの統計には含まれていない．紹介元の定診断されている．（表１）診断に至るまでの期間は約 2

多くは院内各科であり，診断目的の症例の多くは新生児

年～ 4 年であった．特定の疾患を疑って検査を行う場合

内科，神経内科であった．診断がついた上で受診した症には各疾患により研究施設を探して検査を依頼していた．

表１．当院から IRUD に依頼した症例

紹介元

診察時年齢

臨床症状

診断までの期間

症例1

院内

7歳

MR/MCA、Cornelia de Lange症候群疑

4年

症例2

院内

6歳

MR/MCA、特異的な顔貌

未3年経過

症例3

院内

10歳

Cohen症候群疑

3年

症例4

院内

13歳

MR、低身長

未3年経過

症例5

院内

9歳

MR、Rett症候群疑

2年

症例6

院内

5歳

Cornelia de Lange症候群疑

2年

症例7

高知大学

1歳

Hemosiderosis

未2年半経過

症例8

院内

4歳

SCOD疑

未2年半経過

症例9

院内

4歳

MCA, 特徴的な顔貌

未2年半経過

症例10

院内

3歳

MR/MCA

未2年経過

症例11

今治病院

3歳

EDS、Collagen Disease疑

1年半

症例12

県内

29歳

Angelman症候群疑未1年半経過

症例13

高知大学

3歳

MR/MCA

未1年半経過

症例14

高知大学

2歳

代謝性疾患疑未1か月経過－ 26 －

原

国立病院機構著(1) 患者数（初再診内訳）

四国こどもとおとなの医療センター(2) 年齢別の患者数

n=222

11-15歳
8%

再診
39%

16歳以上
5%

7-10歳
16%

初診
61%

医学雑誌

2019

n=222

0-3歳
52%

4-6歳
19%

(3) 受診者数の推移

(人)

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2013年

2014年

2015年

2016年

2017年

2018年

図１．外来患者数概要
考察

現在年間 40 人程度の受診者があるが 2013 年には病院

遺伝医療センターの小児遺伝外来においては各診療科・の移転及び合併があり，その後当院の小児遺伝外来担当

あるいは他院で診断がつかない症例について何とか診断者が変更したことなどが一因となり，翌年 2014 年に一時をつけられるように，という試みで小児遺伝専門医を招的に受診者が減少した．また，2017 年春には招聘する専聘し外来を運営してきた．多くの症例は様々な医療機関，

門医が変更となり，診察のない月があったため一時的に多くの医師の診察を受けたにも関わらず診断がつかない，

受診者が減少していた．しかし，現在受診者は増加傾向という状況で受診している．2015 年からは全国的に未診であり，これは 2 か月に一度であった外来枠が毎月 1 回

断疾患の診断に取り組むこととなったが ，その前にはと変更になったこと，小児慢性特定疾病対策の対象疾病各担当医師がそれぞれ診断に至るように努力をしてきた．

が増やされていることによる変化ではないかと推察され当院では遺伝外来を開設した当初から院内で FISH を含る．経過観察となった再診の患者数も増加し，現在では

む染色体検査を行っており，また遺伝子検査についてもおおよそ 2 か月先まで予約が困難な状況である．また，対象となる遺伝子さえ判明すれば研究室で遺伝子診断を

これまでは診断されても治療に活かされないのであれば行っていたことから近隣の小児科からの依頼も多かった

積極的な診断をしない，という選択をされる両親も少なものと思われる．2012 年には小児遺伝の専門医を招聘しくなかったが，きちんと診断することが徐々に一般的なての外来が開設され，2 か月に一度と限られた枠ではある方針となってきている．しかし全ての遺伝学的検査が保ものの専門医の診療を通してこれまで診断に至らなかっ

険収載されているわけではなく，多くの検査は各施設のた疾患についても相談する場となったものと思われる．

研究として行われているという事実は今後に向けての課

具体的な診療の流れについては図 3 に示す．

題の一つであると思われる．今後も遺伝子検査の要望は

1)－ 27 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

原著

増えることが想定されるため，当センターでは必要に応じて診療枠を少しずつ増やす計画である．児が未診断であることを理由に受診した家族からの相談では「保育園

n=89

遺伝性疾患否定的
11%

や小学校で先生方に病状を説明するのが難しい」，「保育所などで診断がついていないのであれば特別な支援は準備できないと言われた」「何に気を付けて育てればいいのか分からない」，「性格などの特徴があるのならばそれ

確定診断
47%

を把握して子育てしたい」などの意見があり，これらは未診断
42%

診断を知りたいという思いにつながっているように思われた．一方既に小学生程度まで育っている児の母からは「日々の生活が何も変わらないであれば詳しい検査はした
くない」との声もあり，検査の意義や様々な社会的支援の可能性などを説明した上で遺伝子検査をしない選択も尊重している．ただし，検査をしない場合でも保育所に入るタイミング，小学校に上がるタイミングなどで一度受診することで症状の経過などを把握し，成長に合わせ

図 2．診断状況内訳

た相談が出来る様に心がけている ( 図 2)．

紹介受診 院内・院外より

遺伝医療センター
担当医

診察に向けての情報収集
担当医と相談

診察に向けての情報収集
患児の母に電話連絡

外来全患者のサマリ作成
小児遺伝専門医と事前相談

母子手帳・写真の持参など

小児遺伝専門医による診察
染色体検査
発達検査など場合により眼科・耳鼻科・整形外科などで症状の確認

既知の疾患が疑われる場合

何らかの症候群が疑われる場合

奇形症候群が疑わしくない場合

遺伝子検査

Array CGH

検査施設
大阪母子医療センター
神奈川こども医療センター
東北大学
浜松医科大学 など

検査施設：大阪母子・徳島大学

IRUD
検査施設：慶應大学＊検体調整は臨床研究部小児ゲノム医療研究室にて行う
図 3．遺伝外来における診断の流れ－ 28 －

1-2年後に専門医による再診原国立病院機構著

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

小児遺伝疾患の診断方法においては染色体検査から単性疾患なのかあるいはそうでないのか，という判定を求一遺伝子，遺伝子パネル，Array CGH，全エクソーム解めての診療依頼もあり，その 10% を含めるとおよそ 6 割

析，全ゲノム解析へと急速に変化してきている．当院での症例については患児の状態について何らかの診断を伝も当初は染色体の検査が主であり，時折サンガー法でのえることが出来たと考えられる．4 割程度が診断に至らな

遺伝子検査を院内で行っていたが，臨床の現場では染色い，というのは一般的な統計とほぼ同等であった．また

体検査の次には Array CGH 検査を実施するのが一般的で当院では臨床遺伝専門医の二人が産婦人科医であり，総ある．他の国においては第一選択が Array CGH になりつ

合周産期センターが併設されている小児医療の拠点であつあり，検査の低価格化が進むとさらに変化していく可ることから次回妊娠についての相談も比較的多い．次回能性があると思われる．Intellectual Disability の診断におの妊娠についてリスクを正確に判定するためには患児のいては染色体検査にて診断がつかなかった症例のおよそ診断が必ず必要となるため，この点からも確定診断をす

12% が Array CGH で診断され，そこで診断されなかった

ることは重要であると考えている．疾患についての情報

ものの 27% が全エクソーム解析で，さらにそれでも診断提供や，診断された後の経過管理についても数年おき，されなかったものの 42% は全ゲノム解析で診断が可能であるいは保育所や小学校などの入所，入学のタイミングあったとの報告もされている ．当院では染色体検査は外などを見計らって受診してもらうようにしている．東京

注として検査会社に依頼しており，Array CGH は大阪母や大阪などでは大きな家族会への参加も可能であるが四子医療センターおよび東京女子医科大学 (2016 年までは徳国地域では家族同士の集まりに参加することが困難なこ

島大学 )，全エクソーム解析は IRUD( 未診断疾患イニシアともあり，遠方の家族会での話の内容なども情報提供とチブ ) による解析が始まる以前より慶応大学と連携していして説明することもあった．最近では同じ疾患を持つおる．また初診時に臨床診断がある程度はっきりとしてい母さんのブログなども紹介して少しでも得られる情報がる疾患については東北大学，産業医科大学，浜松医科大

増える様に心がけている．

2)

学，横浜市立医科大学，鳥取大学，島根大学，熊本大学，

当院の様に専門医を必要時に招聘して診療を行う医療

精神神経医療センター，神奈川こども医療センター，松システムのモデルは Hub and Spoke モデルとして知られて

江医療センターなど疾患に応じて多くの大学病院を始めいる ．図 4 に英国ウェールズでのモデルを示す．これはとする対象疾患の研究室に検査を依頼している．一部の患者がどこに住んでいても高い水準の医療を提供するた検査においては先方の臨床研究の協力施設として登録しめに有用な仕組みとして知られている．大都市であればた上での遺伝子検査となっており，同意書取得の流れや患者が診断に必要な検査や治療の相談のために状況に応必要な検体（血液・DNA）あるいは親子 3 人での検査のじて医療施設を受診することが可能であるが，専門的な必要の有無などが異なっており煩雑な申請書類や同意書

医療施設を受診するためには空路も含め非常に高額となの記載が伴う．DNA 抽出を担当しているゲノム室とは検る交通手段が必要となることも多い．実際当院で小児遺体の保存方法や輸送方法の打ち合わせ，また担当看護師・伝外来がない場合には岡山，神戸，大阪への受診となる

事務助手とは受診する児の家族との準備や検査種によることが想定される．しかし，遺伝外来を受診する患児の当日の流れの違いや同意書の確認など，綿密に打ち合わ中には車椅子が必要な場合，何らかのカテーテル類の管せを行いながら連携している．多くの検査が研究として理が必要な場合，あるいは長距離の移動が困難な場合も行われることから経済的な負担はないが，その一方で診あり，実際に遠方の専門医に受診することが難しい場合

断まで時間がかかることは患児の家族にとっては大きなも多い．患者家族からは「自家用車なので何とか連れてストレスとなっている面もある．他国では親子 3 人の全来れました」などの声もあり当院で小児遺伝医療に対応

エクソーム解析であっても結果までの期間は 2 週間以内

出来ることの意義は大きいものと思われる．最近では院を目標にして実施しており，我が国の 2-4 年，あるいはそ内・県内だけでなく四国の各大学病院などからも紹介をれ以上かかる現状とは大きく異なっており，今後はこの受けて診療しており，これは近隣の地域においては他県

待ち時間を少しでも短くすることが必要になるのではな

でも小児遺伝医療の専門医が不在であることを示していいかと思われた．

ることになるだろう．当院は臨床遺伝専門医の研修施設

3)

遺伝医療センターの外来では診断をつけること，遺伝であり，現在院内でも数名が遺伝専門医に向けた研修を性疾患の自然歴などを元に多くの症状に合わせた経過管開始していることから近々専門医が増え，遺伝外来を通理をすすめること，という 2 つの点が主な役割である．

して多くの経験を積むことで数十年後の小児遺伝医療を

これまでの症例のまとめから診断目的に受診した患児の充実させていくことに繋げていきたい．

47% が確定診断に至ったという結果であった．また遺伝－ 29 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

原著

Cardiff 大学 Clarke 教授より提供

RHYL

WREXHAMBANGOR

OSWESTRY

HAVERFORDWEST

ABERYSWYTHCARMARTHEN

LLANELLIBRECONABERGAVENNYMERTHYRYSTRAD MYNACHLLANTRISANTNEWPORT

SWANSEABRIDGEND

CARDIFF

地域の遺伝診療部門：遺伝カウンセラーのみ常駐、遺伝専門医が往診
地域の遺伝診療部門：遺伝カウンセラー・遺伝専門医が常駐
ウェールズの基幹遺伝診療部門：複数の遺伝専門医（20人以上）、
遺伝カウンセラー（20人以上）が常駐
ウェールズ内の遺伝学的検査を受け入れる検査部門あり

図 4．英国ウェールズの遺伝診療における Hub&Spoke モデル

引用文献

最後に
当院の遺伝診療にご支援頂いている施設の先生方に

1) Japan’s initiative on rare and undiagnosed diseases (IRUD):

感謝いたします．

towards an end to the diagnostic odyssey. Takeya Adachi,et

大阪母子医療センター

al. European Journal of Human Genetics volume

神奈川こども医療センター

1028, 2017東北大学医学部

25, 1025–

2) Genome sequencing identifies major causes of severe

慶應大学医学部

intellectual disability. Gilissen C. et al.

産業大学医学部

344-347, 2014

浜松医科大学病院

Nature17(511):

3) The hub-and-spoke organization design revisited: a lifeline

横浜市立大学医学部
徳島大学

for rural hospitals James K. Elrod, et al.

川崎医科大学Res

BMC Health Serv

17(4): 795, 2017

利益相反
本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなの
医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

－ 30 －

受付日：2019 年 4 月 3 日

受理日：2019 年 4 月 18 日

原

国立病院機構著

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

当院における新生時期に診断された家族性滲出性硝子体網膜症のまとめ
Neonatal familial exudative vitreoretinopathy: A retrospective single-center cohort study

植月 元一 ，只友 蓉子 ，高田 幸成 ，新居 広一郎 ，杉野 政城 ，定村 孝明 ，中野 彰子 ，
1)

1)

1)

1)

石丸 真弓 ，小木曽 正博 ，久保井 徹
2)

2)

1)

1)

1)

1)

Genichi Uetsuki1), Yoko Tadatomo1), Kosei Takada1), Koichiro Nii1), Masashiro Sugino1), Takaaki Sadamura1), Akiko Nakano1),
Mayumi Ishimaru2), Masahiro Kogiso2), Toru Kuboi1)

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター 新生児内科 ，眼科1)

2)Department of Neonatology1), Department of Ophthalmology2), HNO Shikoku Medical Center for Children and Adults

要旨【目的】
当院で NICU に入院となった症例のうち，家族性滲出性硝子体網膜症 (Familial exudative vitreoretinopathy: FEVR) と診断された症例についてまとめ，早期診断の糸口を探った．
【対象と方法】
当院を開設した 2013 年 5 月から 2018 年 10 月までに NICU に入院となった児のうち当院眼科医による眼底検査で FEVRと診断された症例について後方視的に検討した．
【結果】
ROP スクリーニング以外で網膜眼底検査を施行した 493 例のうち，FEVR と診断されたのは 11 例であった．3 例で家族歴を認め，早期に光凝固療法もしくは硝子体手術を施行された．9 例で出生時の低酸素血症のため酸素投与を要した．
【結論】
FEVR は，進行性かつ再燃性のある疾患であり，早期発見・治療が重要であるが，早期スクリーニング方法は確立していない．しかし，ROP と同様に 2 次的に生じる網膜血管虚血に伴い増悪するため，低酸素血症や新生児仮死などのリスクがある児に対して積極的に眼底検査を行なうことは有用である．

Abstract[Purpose]
We analyzed data from neonates admitted to the neonatal intensive care unit (NICU) at our hospital who were diagnosed withfamilial exudative vitreoretinopathy (FEVR) to search for characteristics that can be used for early diagnosis.
[Subjects and Methods]
We retrospectively evaluated data from neonates admitted to the NICU who were diagnosed with FEVR by hospital ophthalmologists
using ophthalmoscopy between when our hospital opened in May 2013 until October 2018.
[Results]
FEVR was diagnosed in 11 of the 493 patients who underwent retinal ophthalmoscopy outside of screening for retinopathy ofprematurity (ROP). Three of these patients had a positive family history and were promptly treated by retinal photocoagulation orvitrectomy. Nine patients required oxygen administration due to hypoxemia at birth.
[Conclusion]
Although early detection and treatment of FEVR is important due to the progressive and recurrent nature of the disease, methods for－ 31 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

原著

early screening have not been established. However, proactively performing ophthalmoscopy in neonates with risk factors such as
hypoxemia and perinatal asphyxia is beneficial because like ROP, FEVR can also worsen due to secondary retinal ischemia.

［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6: 31~ 36, 2019］

キーワード：家族性滲出性硝子体網膜症，未熟児網膜症，眼底検査
Key words：familial exudative vitreoretinopathy, retinopathy of prematurity, ophthalmoscopy

緒言

進行性かつ再燃性のある疾患であることから早期発見し近年，わが国の新生児医療が劇的な発展を遂げたこ

適切なフォローアップを行うことが重要であるが，早期とにより NICU に入院した児の生命予後は著明に改善を診断や治療に関して適切なコンセンサスは得られておら認めているが，その一方で未熟児網膜症 (retinopathy ofず，本疾患のスクリーニングを行うことは非常に困難でprematurity: ROP) をはじめとした合併症の発症は相対的にある．

増加している ．そのため，更なる新生児医療の発展のた

そこで今回我々は，本疾患に関して早期発見およびフォめ「合併症なき救命」が重要である 1)．新生児医療におローアップの糸口を探るため，当院 NICU に入院となっける合併症のうち，未熟児網膜症は小児期の弱視，失明た児のうち FEVR と診断された症例についてまとめ検討

原因の第 1 位を占めており ，NICU 入院となった児におしたので報告する．

1)

2)

ける視機能の予後改善は最も重要な課題のひとつである．
当院では，NICU に入院した児のうち早産児，低出生対象と方法

体重児の既往がないにも関わらず ROP に類似した眼底所

当院が開設した 2013 年 5 月から 2018 年 10 月までに出見を呈する症例を散発的に認めた経緯から，早産児・低生し，当院 NICU に入院となった児のうち眼底検査にて出生体重児以外にも積極的に眼底検査を施行している．

FEVR と診断された児を対象とした．

上記疾患は家族性滲出性硝子体網膜症 (Familial exudative

当院では ROP スクリーニング以外で眼底検査を行う基

vitreoretinopathy: FEVR) と診断され，一定の頻度で認めら準として，低酸素血症に対して FiO2 0.30 以上の酸素を使れる． FEVR は網膜血管形成不全を基盤とする遺伝性の用した例を含め主治医の判断で行っている．ROP スクリー

網膜硝子体疾患であり，ROP と病像が類似するが，早産ニングの基準として在胎 34 週未満，出生体重 1,500g 未満

児の既往がないことが特徴である．常染色体優性，常染としているが，今回はこれらの ROP スクリーニング症例

色体劣性，伴性劣性遺伝などの遺伝形式が報告されていを除外し検討を行った．

であり，FEVR の診断は当院眼科医による眼底検査で行い，網膜原因遺伝子が同定されない孤発例が多く存在するため，

血管走行異常および随伴する他の所見 ( 網膜無血管野，黄様々な未知の原因遺伝子があると推測されている ．進行斑牽引など ) を呈し，家族歴の有無や ROP のリスクがな性の疾患であり，8~10% に裂孔原性網膜剥離を発症するいことから総合的に診断した．

だけでなく，寛解した例でも 13% が 10 代後半までに再燃

各症例の在胎週数や出生体重，合併症，治療介入や転帰するを診療録から後方視的に検討した．

るが，家族歴を有するものは全体の 20% 程度

3)

4)

4)

と報告されている．診断は眼底検査を用いて行わ

れ，わが国では診断基準として大久保らにより提唱されたものがある5）( 表 1)．網膜血管形成不全を認めることが結果

診断上最も重要な特徴であり，網膜所見は ROP に極めて対象期間に NICU に入院した症例のうち眼底検査を施類似している．病像は多彩で臨床症状や重症度は幅広く，行した症例は 741 例であった． このうち，ROP スクリー

家族歴があったとしても同一家系内の重症度は様々であニングとして眼底検査を施行した症例 248 例を除く 493

る ．主要な小児失明原因である ROP に準じた病像であり，例について検討した．これらの症例のうち，FEVR と診断

4)－ 32 －

原

国立病院機構著

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

された症例は 11 例であった ( 表 2)．在胎週数の中央値はFEVR 発症に関与するとされる遺伝子異常はいくつか

39 週 (34 週～ 41 週 ) であり，出生体重の中央値は 2,836g

報告されており，その多くは網膜血管内皮細胞膜に存在(1,818g ～ 3,070g) であった．全症例のうち 3 例 (27.3%) でする分子（FZD4, LRP5, TSPAN12 など）をコードし，Wnt

家族歴を認めた．FEVR 診断時に各症例の両親に家族内

signal pathway ( 図 2) と呼ばれる網膜血管形成にかかわる発症の可能性について説明を行い，眼底検査を施行した．

シグナル経路に関係している ．これらの遺伝子解析は一

症例 1（図 1）では偶発的に父親の眼底検査にて FEVR 病

般的に行われておらず，一部の研究機関において行われ変を認めたほか，症例 2 と症例 3 は兄弟例であった．遺ているのみである．遺伝子異常を示す頻度は高いもので伝子検査についてはいずれの症例も行っていなかった．

およそ 50% と報告されるが，実際は報告によってばらつ

家族歴を認めた 3 例 (27.3％ ) で光凝固術を施行し，そのきがあり，家族性を有さない症例を解析するか孤発例をうち 1 例は硝子体手術のため他院へ紹介となった．出生

含むかにより差を生じると考えられる ．本疾患において時に低酸素血症のため FiO2 0.30 以上の酸素投与を行ったは遺伝子異常の有無に関わらず再燃や増悪のリスクを有症例は 9 例 (81.8%) で，そのうち 2 例 (18.2%) では新生児しており，現時点では診断において遺伝子解析は必須で仮死を認めていた．また，無呼吸発作や肺炎などが低酸はない．しかし，FEVR を診断した症例に対しては家族歴

素血症の主な原因であった．

の検索は必要であり，当院においても家族に眼底検査を

9)4)

また，新生児～乳児期に治療を行わなかった 8 例を含施行しているだけでなく，次子出産の際には眼底検査をめた全例で退院後も当院眼科外来にて定期的な眼底検査奨めている．過去の報告からは遺伝子異常の有無と重症を行っているが，本疾患の増悪や再燃は現時点では認め度は関連性がないていない．

ち，早期に治療介入を行った 3 例のみで家族歴を認めて10)とされるが，今回検討した 11 例のういたのは興味深い．いずれにせよ，孤発例である 8 例に考察

おいても同様に増悪や再燃がないか慎重に経過観察してFEVR は早産児でないにも関わらず ROP に類似した病いく必要がある．

像をもつ家族性の網膜硝子体疾患と定義され，1969 年に一方，ROP の症例にも低頻度ながら Wnt signal pathway

Criswick と Schepens によって遺伝性疾患として最初に報に関わる遺伝子異常がみられ，これらの遺伝子異常を有告された ．無症候性に進行し，偶発的に眼底検査や裂孔する ROP 症例はより重症度が高いと報告されており 9)，

原性網膜剥離で発見される例が多く，早期診断が困難で

FEVR と ROP の関連性が想定されている．ROP の詳細なある．家族例を有さない孤発例が多く報告されている一

病因は不明であるが，未熟性に伴う網膜血管形成不全を方で，原因遺伝子が多く報告されており，Norie 病をはじ疾患の基盤とし，二次的に生じる網膜虚血によって新生めとした他疾患との重複が示唆され疾患概念に混乱が見

血管が産生されることにより進行する．FEVR も同様にられるが，遺伝素因による網膜血管形成不全を基盤とす

遺伝的背景による網膜血管形成不全を基盤とし，進行のる先天網膜硝子体異常として理解されている ．

程度は多様であるものの二次的に生じる網膜虚血のエピ

6)

7)

本検討では，眼底検査を施行した 493 例のうち，11 例

ソードにより進行すると考えられており，これら両疾患(2.2%) で FEVR を認めており，比較的高頻度に本疾患をは同様に低酸素虚血や仮死のエピソードが疾患の増悪因診断しうる結果となった．われわれが検索した限りでは子となると考えられている

FEVR の発症率を明らかにした報告は認められず実際の発の発症を予測することは不可能であり，全数スクリーニ

症頻度は不明である．大久保らは，本症例の多くは眼底ングを実施することは現実的ではない．しかしながら，周辺部の軽度の網膜血管異常を示すのみの軽症例であり

ROP を疑いにくい週数や体重であっても低酸素虚血や仮通常の検査で見逃されてきたと指摘している ．本検討の死のエピソードがあれば FEVR としての病態が進行して結果からも軽症例で見逃されている症例が多く存在するいる可能性が示唆されるため，これらの症例に対して眼可能性が示唆された．

底検査を施行することによって効率よく FEVR を早期発

8)

10)

．以上より現状では FEVR

見できるかもしれないと考えられた．
－ 33 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

原著

表 1．大久保の診断基準と病型分類（文献 5）1) 診断基準
A 項：網膜所見Ⅰ) 必須条件① 網膜血管走行異常② 未熟児の既往がない
Ⅱ) 随伴所見① 網膜周辺部無血管野② 牽引乳頭，黄斑偏位③ 先天鎌状剥離
B 項：家族歴
常染色体優性遺伝
A 項の Ⅰ) 必須条件を満たし，Ⅱ) 随伴所見の 1 つ以上を認めるものを
FEVR と診断する．
B 項で 2 世代以上の家計調査で家族内罹患者があれば典型例．
なければ散発例，調査が出来なければ不確定例．
2) 病型分類Ⅰ）活動期 FEVR
Ⅱ）瘢痕期 FEVR
① 周辺部変性型② 牽引型乳頭型③ 鎌状剥離型

表 2．開院より当院 NICU にて新生児期に診断された FEVR の症例(FiO2 0.30 以上 )酸素投与

アプガースコア(1/5 分値 )

合併症

現在の視力
（右 / 左）

父親

+

9/10

無呼吸発作

1.0/0.7

光凝固術

症例 3

+

9/9

早産児

1.0/1.0

2872

光凝固術
硝子体手術
（他院）

症例 2

-

7/8

黄疸

0.6/0.6

39

3116

経過観察

なし

+

2/4

新生児仮死

1.0/1.0

F

37

2804

経過観察

なし

+

4/8

二分脊椎

記載なし

2 歳 8 か月

F

40

2780

経過観察

なし

-

8/9

敗血症

0.6/0.6

7

2 歳 7 か月

M

34

1818

経過観察

なし

+

8/9

早産児

0.8/0.8

8

1 歳 8 か月

M

40

2670

経過観察

なし

+

8/9

敗血症

0.6/0.6

9

1 歳 6 か月

F

41

2836

経過観察

なし

+

6/8

無呼吸発作

0.3/0.3

10 1 歳 2 か月

F

38

2866

経過観察

なし

+

7/7

新生児仮死

0.4/0.4

F

40

3070

経過観察

なし

+

9/10

肺炎

記載なし

症例

現在の
年齢

性別

在胎週数
(g)

体重 (g)

治療

家族歴1

5 歳 6 か月

F

39

2966

光凝固術

2

5 歳 6 か月

F

34

2074

3

3 歳 7 か月M

36

4

3 歳 7 か月M5

3 歳 6 か月

6

11

7 か月

* 視力に関しては，症例 1, 2, 4 はランドルト環を用いて，症例 3, 6, 7, 8, 9, 10 は Teller Acuity Card を用いて測定した．

－ 34 －

原著

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

図 1．症例 1 の診断時の眼底写真および蛍光眼底写真
A. 眼底検査 ( 左眼 ) 耳側にかけて右側に比べて広範囲に無血管野が広がり，滲出性変化（白矢印）を認めた．
B. 眼底検査 ( 右眼 ) 耳側に無血管野を認め，左眼同様滲出性変化（白矢印）を認めた．
C. 蛍光眼底検査 ( 左眼 ) 眼底検査で認めた部位に一致して無血管野を認め，境界部に蛍光漏出（白矢印）を認めた．
D. 蛍光眼底検査（右眼） 眼底検査で認めた部位に一致して無血管野を認め，境界部に蛍光漏出（白矢印）を認めた．

図 2．Wnt signal pathway ( 文献 9 より抜粋 一部改変 )Wnt signal pathway は血管内皮細胞膜に存在し，血管増殖のため遺伝子発現や血管壁の構成などに関与している．FEVR ではこれらの遺伝子変異により血管増殖が抑制されることにより網膜血管形成不全を生じる．

－ 35 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

原

結語

3)

FEVR は進行性の疾患であり早期診断・治療が重要であOpthalmol 118: 2070-2075, 20114)

東 範行，白神 史雄． 家族性滲出性硝子体網膜症の診療の手引き : 厚生労働省科学研究費補助金難治性疾患

スクによる増悪が考えられるため，低酸素血症や新生児政策研究事業網膜脈絡膜・視神経萎縮症に関する調査

仮死のエピソードなどに注意し早産児でない症例においても網膜眼底検査を施行することは臨床上有用であるとRachod TM, Ho LY, Drenser KA, et al.
Clinical presentation of familial exudative vitreoretinopathy.

る一方で，適切なスクリーニングを行うことは現状では困難である．家族歴が重要であるほか，ROP と同様のリ

著

研究． 日眼会誌 121(6): 487-497, 20175)大久保 好子，大久保 彰，清水 昊幸．家族性滲出性硝子体網膜症 (FEVR) の網膜硝子体病変とその表現型．

考えられる．

眼臨 79: 689-695, 19856)

利益相反
本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなの
医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

Criswick VG, Schepens CL. Familial exudative
vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 68: 578-594, 19697)

近藤 寛之．家族性滲出性硝子体網膜症 (FEVR). あた
らしい眼科

8)

28(7): 963-968, 2011大久保 彰，大久保 好子．家族性滲出性硝子体網膜症(FEVR)．臨眼

引用文献
1)

9)

Hiroyuki Kondo, Shunji Kusaka, Aki Yoshinaga, et al.

楠田 聡．わが国のハイリスク新生児の予後改善と今Genetic variants of FZD4 and LRP5 genes in patients with

後の課題． 日本新生児成育医学会雑誌

advanced retinopathy of prematurity. Molecular Vision 19:

30: 13-21,

476-485, 2013

2018
2)

6(5): 600-607, 1992

柿澤 敏文，河内 清彦，佐島 毅ら．全国小・中学校弱

10) Poulter JA, Ali M, Gilmour DF, et al. Mutation in

視特別支援学級および弱視通級指導教室児童生徒の視TSPAN12 Causes Autosomal-Dominant Familial Exudative

覚障害原因等の実態とその推移－ 2010 年度全国調査

Vitreoretinopathy. Am J Hum Genet 86: 2480253, 2010を中心に－． 弱視教育．49(4): 6-17, 2012
受付日：2019 年 3 月 25 日

－ 36 －

受理日：2019 年 4 月 10 日

国立病院機構

症例報告

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

医療的ケア児の幼稚園就園に対する取り組み
Approach to entering a kindergarten for Children requiring medical care

浅井 武 ，岩村 喜信 ，新居 章 ，浅井 芳江 ，福田 育美
1)

1)

1)

1)

2)

Takeshi Asai1), Yoshinobu Iwamura1), Akira Nii1), Yoshie Asai1), Ikumi Hukuda2)

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター 小児外科 ，地域医療連携室1)

2)

Department of pediatric surgery1), Regional medical liaison office2) , NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults

要約
医療的ケアが必要な児は近年増加しているが，香川県中讃・西讃地域において幼稚園，小学校で受入れられた医療的ケア児は少ないのが現状である．今回医療的ケア児の保育園就園に対する取り組みについて報告する．症例は 3 歳女児．
出生時より気管挿管となり，抜管後も陥没呼吸・無呼吸を繰り返し両側声帯麻痺と診断され，2 ヶ月時に気管切開術を施行した．現在は呼吸状態は安定しスピーチカニューレにて会話も可能である．また，固形物の誤嚥が続き長期経管栄養が必要であったために 2 歳 9 か月時に胃瘻造設も行っている．新版 K 式発達検査では全領域 DQ94 で発達に遅れは認めなかった．就園に向けて患者家族，当院医師，当院看護師，MSW，保育園担当保育士，加配看護師，教育委員会にてカンファレンスを実施，保育士への緊急時のケアの指導会，消防との緊急時の対応の確認などを行い保育園就園が可能となった．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6：37 ～ 40, 2019］
キーワード：医療的ケア，幼稚園就園，多職種カンファレンス

緒言

態良好であり人工呼吸器・酸素も中止できたが抜管する

NICU や ICU に長期入院する児が増加していることを背と呼吸困難を繰り返した．そのため日齢 53 に気管切開術

景に在宅にて酸素吸入，人工呼吸器管理，気管切開，胃瘻・を施行し呼吸状態は安定した．術後の喉頭ファイバーに経管栄養などの医療的ケアが必要な児の数は増加傾向にて両側声帯麻痺と診断した．生後 5 か月時に気管カニュー

ある．平成 28 年の児童福祉法の一部改正により自治体にレ抜去を試みるも抜去困難であった．現在はスピーチカ

も努力義務が課せられているが，環境整備や連携体制なニューレにて管理し会話も可能である．また，固形物でどでの課題は多いのが現状である．香川県中讃・西讃地の誤嚥が続き長期経管栄養が必要であったため 2 歳 9 か

域では保育園や小学校で受入れられた医療的ケア児は数

月時に腹腔鏡補助下胃瘻造設術を施行している．1 歳半で名しかいない．今回，該当地区で初めて医療的ケア児のの新版 K 式発達検査では全領域 DQ90，3 歳時でも全領域

幼稚園就園が可能となり，これに対する取り組みを行っ

DQ94 で発達に遅れは認めていない．

たので報告する．

今回，家族が幼稚園への就園を強く希望された．

症例【現在の状態】

3 歳女児．31 週 1 日 1150g にて出生．出生時より気管① 気管切開状態であり数時間ごとの吸引が必要である．

挿管となり，抜管後も陥没呼吸・無呼吸を繰り返し，日② 経口摂取は水分と少量の固形のみで胃瘻からの注入が

齢 13 に再挿管，人工呼吸器管理となる．挿管中は呼吸状－ 37 －

必要である．

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

症例報告

③ 一日 2~4 回のネブライザー吸入が必要である．

くなっており，今後も 600~700 人 / 年程度の増加が予想さ④ スピーチカニューレを挿入している状態で会話は可能

れる

である．

2)

ことから，医療的ケア児の幼稚園，小学校，中学校の就学については今後大きな問題となってくると思われる．

【就園までの経過】

行政においては平成 28 年に児童福祉法が改正され地方公就園に向けて教育委員会が主体となり加配看護師を幼共団体に医療的ケア児に対する体制の整備が努力義務と小児外科），
稚園に配置した．その後，当院医師（新生児科，

して示された．これを受け現在全国的に医療的ケア児に

当院看護師，MSW，保育園担当保育士，加配看護師，教対する体制づくりが進んでいる．厚生労働省は平成 30 年

育委員会と患者家族を含めた多職種カンファレンスを実度に医療的ケア児等コーディネーター養成研修事業や医施した．検討事項として 1．保護者の付き添いの必要性，療的ケア児支援促進モデル事業を進めており診療報酬に2．注入のタイミング，3．幼稚園での活動制限，4．緊急

ついても医療的ケア児に対する加算等が検討されている

時対応についてが挙げられた．幼稚園では他の園児と同1)

じように活動すること，保護者・医療者の介入は必要最

事業や学校における医療的ケア実施構築事業を進めてお低限とすること，胃瘻・気管切開に対する保育士への知り体制充実を図っている ．

．学校においては文部科学省が医療的ケアの看護師配置

4)

識を周知してもらうこと，幼稚園職員に対し緊急時のケ

香川県における医療的ケア児の就学状況としては平成

ア（BLS）の指導会を開催することが確認された．緊急

30 年度で特別支援学校に 73 名，普通学校には 4 名の医療時対応については発生時の連絡マニュアルを作成 ( 図 1)，

的ケア児が確認されている．訪問教育等をしている児をさらに管轄の消防と緊急時の対応について確認を行った．

加えると約 100 人程度の医療的ケア児がいると予想される ( 図 2)．香川県の幼稚園・小中学校に加配看護師が配【現在の状態】

置されているのは 4 か所のみであり，医療的ケア児が普保護者の付き添いなく幼稚園就園が可能であった．昼

通学校に就学するにはまだハードルが高いと感じる．

食は他の児と一緒に少量の経口摂取をした後に胃瘻から

医療的ケア児の中で移動可能な児は 33%，そのうち言注入をしている．気管内吸引は数回必要とするが特にト語理解できるのは 27% と報告されている ．本症例のよ

ラブルなく経過している．

うな発達障害がなく普通の会話が可能で医療的ケアを要

5)する児は全体の一部ではあるが，このような児は健常児
考察

同様の就学が可能と考える．本症例では事前に多職種カ

医療的ケア児とは近年の医療技術の進歩を背景としてンファレンスを開催し行政と医療者側さらに患者側から

NICU 等に長期入院した後，引き続き人工呼吸器や胃瘻なのニーズについて検討し，さらに消防や幼稚園職員と緊どを使用し，痰の吸引や経管栄養などの医療的ケアが日急時の対応についても協議し指導を行ったことで児が安常的に必要な児と説明されている ．従来の大島分類で定心して通園できる環境を作ることができた．

1)

義されていた重症心身障害児とは異なっており全国的に結語も最近までその実数は把握されていなかった．
平成 28 年度の厚生労働省の報告では医療的ケア児数は

医療的ケア児はまだ定義が定まっておらず，これまで

推計 1.7 万人とされ，人口 100 万あたり 134 人と計算され支援が届かずに家族の負担も大きいものであった．しかた( 表 1)．また平成 28 年度に特別支援学校に在籍してし，近年体制整備が進んできていることも相俟って，多いる医療的ケア児は 8116 名，普通小学校・中学校に通学

職種で積極的に連携をとり個々の事例において対策を検している医療的ケア児は 766 人であった ．本症例のよう討しておくことによりその児にあった教育を受けることな幼稚園に通っている医療的ケア児の数の統計ははっきが可能になると考える．

2)

3)

りしていないが，医療的ケア児の数は 0~4 歳児で最も多－ 38 －

国立病院機構

症例報告

四国こどもとおとなの医療センター

表 1．医療的ケア児の推移（文献 2 より引用）

図 1．緊急時の対応について

図 2．香川県の医療的ケア児の就学状況 ( 香川県教育委員会 , 障害福祉課 )－ 39 －

医学雑誌2019Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

症例報告

利益相反

3) 高田

哲，山下祐史朗．学校における医療的ケアの現状と課題．脳と発達 50: 212-214, 2018

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにお4) 文部科学省初等中等教育局特別支援教育課 .「学校における利益相反に関する開示事項はありません．

ける医療的ケアの必要な児童生徒等 への対応につい
．
て」

引用文献

https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12200000-

1) 医療的ケア児等の地域支援体制構築に係る担当者合同

Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu/0000180999.pdf

会議「医療的ケアが必要な障害児への支援の充実に向

5) 埼玉県保健医療部医療整備課，埼玉医科大学総合医療けて」．厚生労働省．平成 29 年度．
https://www.mhlw.go.jp/file/06-isakujouhou.../0000180993.
pdf2) 田村 正徳．「医療的ケア児に関する実態調査と医療・センター．埼玉県の在宅医療を必要とする小児及び家族の生活状況とニーズに関するアンケート調査．平成28 年度．

福祉・保健・教育等の連携促進に関する研究」の中間報告．厚生労働科学研究費補助金障害者製作総合研究
事業．平成 28 年度．

－ 40 －

受付日：2019 年 2 月 4 日

受理日：2019 年 2 月 28 日

国立病院機構

症例報告

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

診断時に慢性の腎機能低下を認め，尿酸トランスポーター URAT1 をコードする
SLC22A12 遺伝子に複合ヘテロ接合体変異をもつ腎性低尿酸血症の 1 例
A case of renal hypouricemia patient, who has decreased renal function at diagnosis, detected compound heterozygous mutation of
SLC22A12 gene which encodes urate transporter URAT1 protein．
渡部 有加 ，森谷 眞紀 ，片島 るみ ，近藤 秀治
1)

1)

1)

1) 2)

Yuka Watanabe1), Maki Moritani1), Rumi Katashima1), Shuji Kondo1) 2)
国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター

臨床研究部

小児ゲノム医療研究室 ，小児腎臓内科
1)

2)

Laboratory for Pediatric Genome Medicine, Department of Clinical Research1), Department of Pediatric Nephrology 2),
NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults

要旨
腎性低尿酸血症は腎臓における尿酸の再吸収が低下し排泄が亢進する疾患で，血清尿酸値は低値を示すが基本的に症状はなく，尿路結石や運動後急性腎不全などの合併症を発症しない限り対応されることは稀といわれる．尿酸の再吸収を司るトランスポーター遺伝子である SLC22A12 と SLC2A9 の変異が原因といわれており，日本人における有病率が高い．
本研究では，健診時に血清尿酸値の低値を指摘され，当院受診時に慢性の腎機能低下を呈していた患者に対して，これら遺伝子の遺伝学的解析を実施した．解析の結果，SLC22A12 遺伝子において，高頻度に本邦で同定されている既報のp.Arg90His と p.Trp258Ter の複合ヘテロ接合体変異を同定した．
診断時，合併症の発症がなくても腎性低尿酸血症が疑われる患者に遺伝学的解析を行うことで診断を確実にし，合併症予防のための指導を適切に行うことが可能になる．
Abstract
Renal hypouricemia（RHUC）is represent the decreased renal urate reabsorption and increased urinary excretion. Most of thesepatients are asymptomatic, but represent low serum uric acid level. RHUC patients were recognized after the complications, such as
urolithiasis and exercise-induced acute kidney injury (EIAKI). SLC22A12 and SLC2A9 are transporter gene play an important rolein the urate reabsorption, and major causative gene of RHUC. Many studies show the mutation of these transporter genes are highfrequency in Japan.
In this study, we had performed genetic analysis of two transporter genes to one patient, who had represented low uric acidlevel with decreased renal function at diagnosis. Compound heterozygous mutation, p.Arg90His and p.Trp258Ter was detected in
SLC22A12 gene, these mutation has been previously reported many times in our country.
This study revealed it will be recommended to perform the genetic analysis even if the patient is asymptomatic at diagnosis. It will
be able to confirm diagnosis of RHUC and prevent the onset of complications.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6: 41~ 47 , 2019］
キーワード：腎性低尿酸血症，SLC22A12，SLC2A9
Key words：Renal hypouricemia (RHUC), SLC22A12, SLC2A9

緒言

いため，尿路結石と運動後急性腎不全などの合併症を発

腎性低尿酸血症は世界に先駆け，2017 年に初めて我が症してから初めて認識されることが多い．そのため，運国において診療指針が作成された疾患で，診断基準の統動後の体調不良など，合併症を経験している症例もある

一と周知，さらなる疾患像の解明や治療・予防法の確立

が，一過性の症状で認知度も低いために診断機会を逃し，を目指している ．本疾患では，特に臨床症状を認めな再発を繰り返す可能性がある．日本人およびユダヤ人に1）－ 41 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

症例報告

多い疾患と考えられ ，日本人における発症頻度は 0.2 ～mg/dL， 尿 中 尿 酸 排 泄 率 FEUA（fractional excretion of uric

0.5% 程度で，女性は男性の約 2 倍の発症頻度を示す．

acid）55.45%， 血 清 尿 素 窒 素 BUN（blood urea nitrogen）

近年，健康診断で血清尿酸値の下限が示されるようになっ

20.8 mg/dL， 血 清 ク レ ア チ ニ ン Cr（creatinine）1.03 mg/

たことから，血清尿酸値の低値を指摘され，医療機関へ

dL，推定糸球体濾過量 eGFR（estimate glomerular filtrationの受診者が増加し，発見される症例が増加している．

rate）80.68 mL/ 分 /1.73 m2 と腎機能低下を認め，
CKD ステー1）1）2）

尿酸は体内で合成された DNA や RNA，ATP などのプリン体や，摂取した食物などの最終代謝産物である．ラッジ 2 と診断された．後日の詳細な問診から，運動で短距離を走った後に嘔吐を呈することがあった．

トなどの多くの哺乳類では，尿酸はウリカーゼ酵素によりさらに代謝されるが，ヒトを含む霊長類では本酵素活

解析遺伝子（SLC22A12，SLC2A9）について性を欠くため，尿酸が最終代謝産物であり，そのほとん

SLC22A12（Gene ID：116085） は 11 番 染 色 体 長 腕

どは腎臓で再吸収され，最終的に 6 ～ 10% が尿中に排泄（11q13.1）に位置し，2019 年 1 月時点で 4 個の isoform

される ．

が報告されており，isoform a は他の isoform よりも塩基1）

ヒトの 1 日に産生される尿酸（約 700 mg）のうち，約が長く，10 個のエクソン，コーディング領域は 1,662 bp

3 分の 1 は消化管から，約 3 分の 2 は腎臓から排泄され（NM_144585.4），553 アミノ酸（NP_653186.2）から成る

る ．体内で尿酸が過剰になると高尿酸血症や痛風をもた遺伝子である（図 1-1）．

1）らし，慢性腎臓病（Chronic Kidney Disease，以下 CKD とSLC2A9（Gene ID：56606）は 4 番染色体短腕（4p16.1）

記す）の危険因子となるため，生体にとっては有害な物に位置し，2019 年 1 月時点で 2 個の isoform が報告され質とされてきた．一方で，尿酸は活性酸素のスカベンジャており，isoform 1 は isoform 2 よりも塩基が長く，12 個の― としての作用があることもいわれており，RHUC 患者

エクソン，コーディング領域は 1,623 bp（NM_020041.3），では尿酸が少なくなることで抗酸化作用が機能せず，運540 アミノ酸（NP_064425.2）から成る遺伝子である（図動後急性腎不全を合併しやすいと推定されている．RHUC

1-2）．

患者に運動後急性腎不全が多く発症する機序は十分に解明されていない

遺伝学的解析

．

1）3）

腎臓での尿酸の再吸収で働く遺伝子として，2002 年

本研究は，四国こどもとおとなの医療センターの倫理

Enomoto らにより近位尿細管の管腔側膜に発現する尿酸審査委員会の承認（承認番号 H29-53）のもと，「ヒトゲノトランスポーター urate transporter 1（URAT1）をコード

ム・遺伝子解析研究に関する倫理指針（平成 29 年 2 月 28する遺伝子 SLC22A12（solute carrier family 22 member 12）日一部改正

厚生労働省等 3 省）」に則り実施した．

（以下，SLC22A12 遺伝子と記す）が同定され ，さらに医師による十分な説明を受け，インフォームドコンセ

その後，腎性低尿酸血症患者において，血管側膜に発現ントにより快諾の上で採取された患者の末梢血白血球由する glucose transporter 9（GLUT9）をコードする遺伝子

来ゲノム DNA を検体とした．

4）

SLC2A9（solute carrier family 2, facilitated glucose transporter

Wizard Genomic DNA Purification Kit （Promega

member 9）（以下，SLC2A9 遺伝子と記す）の遺伝子変異

Corporation，Madison，WI，USA）を使用して，患者の末が報告された ．これら 二つの遺伝子の変異により，腎梢血白血球よりゲノム DNA を抽出した．SLC22A12 遺伝

臓における尿酸再吸収が低下および排泄が亢進し低尿酸子と SLC2A9 遺伝子の全 Exon および boundary 領域を増血症に至るとされているが，その詳細は明らかとなって幅するためのプライマーを公共のデータベース［NCBI，

いない．

Genome Reference Consortium Human Build 38 patch release5）

本研究では，初診時に血清尿酸値の低値を指摘されて12（GRCh38.p12），UCSC Genome Browser］ か ら 得 た ヒ

当院を受診され，診断時に腎機能低下を伴っていた腎性ト ゲ ノ ム 塩 基 配 列 を も と に 独 自 設 計 し（ 表 1-1，1-2），

低尿酸血症疑いの患者に対し，遺伝学的解析を実施した

ゲノム DNA（50 ng）を用い，PCR 条件（95℃ 30 秒，55

ので報告する．

～ 58℃ 30 秒，72℃ 1 分を 30 ～ 35 サイクル）で森谷ら

6）の手法に従い，反応および処理を行った．増幅産物は，対象と方法

キャピラリーシーケンサー 3130 Genetic Analyzer（Applied【症例】

Biosystems，Thermo Fisher Scientific，Waltham，MA，

19 才 11 か月男性．血清尿酸値異常低値を示し，当院を紹介されて受診した．野球などのスポーツを行っている．

USA）を用いたダイレクトシーケンスにより，全 Exon お
よび boundary 領域の塩基配列を決定した．

血清尿酸値 UA（serum uric acid）0.6
初診時の腎機能検査は，－ 42 －

国立病院機構

症例報告

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

図 1．SLC22A12 遺伝子と SLC2A9 遺伝子の構造

図 1-1

SLC22A12Chromosome 11
NCBI Genome Data Viewer より引用

q13.1

Exon
1

genome
DNA

56

7

89

10
3’

ATG

mRNA
isoform a

2 34

5’

STOP
5’ UTR

3’ UTR

Amino Acid 553

1,662 bp

図 1-1．上図は，11 番染色体の模式図を NCBI Genome Data Viewer より引用し，SLC22A12 遺伝子の染色体上の位置（11q13.1）を黒矢印で示す．
下図は，isoform a のゲノム DNA と mRNA 構造で，エクソンを灰色網掛けで示した．10 個のエクソンを持ち，コーディング領域は 1,662 bp，553 アミノ酸から成る遺伝子である．

図 1-2

SLC2A9Chromosome 4NCBI Genome Data Viewer より引用

p16.1

Exon

genome
DNA

12

3

45

6

7

8

9 10

11 12

5’

3’

ATG

mRNA

STOP

isoform 1

3’ UTR
5’ UTR

Amino Acid 540

1,623 bp

図 1-2．上図は，4 番染色体の模式図を NCBI Genome Data Viewer より引用し，SLC2A9 遺伝子の染色体上の位置（4p16.1）を黒矢印で示す．
下図は，isoform 1 のゲノム DNA と mRNA 構造で，エクソンを灰色網掛けで示した．12 個のエクソンを持ち，コーディング領域は 1,623 bp，540 アミノ酸から成る遺伝子である．

－ 43 －

2019Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

症例報告

表 1．SLC22A12 遺伝子と SLC2A9 遺伝子の解析に使用したプライマー配列
表 1-1．SLC22A12 遺伝子
ExonPrimer Sequence

Annealing
temperature
（℃）

PCR
Cycle

Size of PCR
product（bp）

Exon 1

Forward
Reverse5'- ATGCTGGAGGTCTCGGAAT -3'
5'- CGTGATCCATGACTGACCT -3'

58

30

709

Exon 2

Forward
Reverse5'- CTCTAAAACCCTAGAGGTCA -3'
5'- TCGAGGTTCAGAGAAGGTT -3'

58

30

428

Exon 3Forward
Reverse5'- TCCGTAGGTGGAGAATGTAG -3'
5'- TCAAGGTCATCACCAAGGGT -3'

58

30

433

Exon 4

Forward
Reverse5'- TAACCTGGAGCTACCTTCA -3'
5'- TGGTTGAAGTGGGTGTCTT -3'

58

30

563

Exon 5

Forward
Reverse5'- ACAATCCCTAGGAGGGAGAA -3'
5'- ATGGCTGAAAGCAAGACCT -3'

58

30

524

Exon 6

Forward
Reverse5'- TGGCTGCCATCAACGGAAA -3'
5'- TATCTGCCTTGCCCCTTATT -3'

58

30

540

Exon 7

Forward
Reverse5'- CCAGAACACTGAGCTAAGA -3'
5'- CAATCCATCACTTAGTTCTC -3'

55

35

578

Exon 8Forward
Reverse5'- GATGGAGATGACTCCCAAA -3'
5'- ACAAGAGGGAGATGCATGA -3'

58

30

352

Exon 9Forward
Reverse5'- TCTCCCAGACCTAGATGTT -3'
5'- CAGAGATGTACTGTGTGAC -3'

58

30

539

Exon 10

Forward
Reverse5'- GATTCTACCTCTAAAGCCC -3'
5'- TGGAGGTCTTTGCTTTCCT -3'

58

30

349

Annealing
temperature
（℃）

PCR
Cycle

Size of PCR
product（bp）

表 1-2 ．SLC2A9 遺伝子
ExonPrimer Sequence

Exon 1

Forward
Reverse5'- TCAAATTGCCACACTTCCTG -3'5'- GAAGTGCAACTCAAACTGAG -3'

58

30

433

Exon 2

Forward
Reverse5'- AAGGACAAAGACTTCTCCTC -3'
5'- TCATCATTGTCTGTCTCTGT-3'

58

30

392

Exon 3Forward
Reverse5'- TTGTTTTGTACACTGGCTTG -3'
5'- CATTTGAATCTCTCCAGTTGA -3'

58

30

360

Exon 4

Forward
Reverse5'- TCTACTCACCCTTCAGAAG -3'
5'- CACTTTATGCAGAGTTCCAG -3'

58

30

380

Exon 5

Forward
Reverse5'- AGTGCTATTTAATGTCCAGG -3'
5'- CTCCAATAATAAGTAAGAGGC -3'

58

33

389

Exon 6

Forward
Reverse5'- ATGCTATATACGTGGGACTG -3'5'- GAACAATGACAACACCCCTT -3'

58

30

422

Exon 7

Forward
Reverse5'- TCCATAGTTTCAAAGGCCC -3'5'- GCATAGAGTTTGTGGCAATG -3'

58

30

459

Exon 8Forward
Reverse5'- CTGAGTTTAATCCAGAGACC -3'
5'- CTGTGCCTTAAAGGACCTTA -3'

58

30

300

Exon 9Forward
Reverse5'- GCCGGTTTTTAATCATGATG -3'
5'- CTGTAGAAGTATGAACCCAC -3'

58

30

308

Exon 10

Forward
Reverse5'- AAATAAGCAGATGGAGTGAC -3'
5'- CATTTAAATTGGGCCAAAAG -3'

58

33

423

Exon 11

Forward
Reverse5'- TAAAGTGTGGCAGATGGAG -3'
5'- CTTCCTTCCTTAGGAAAATAG -3'

58

33

344

Exon 12Forward
Reverse5'- GAGTATTGGTATATGAATGTG -3'
5'- ACTTGCATAGCTTCAATTCA -3'

56

33

441

isoform 2_
Exon 2

Forward
Reverse5'- AACCTTTCGAAGACTGCTC-3'
5'- CTCCTTCCCATAGAACTTG -3'

58

30

350

－ 44 －

国立病院機構

症例報告

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

図 2．SLC22A12 遺伝子で同定した 2 種類の変異
患者の SLC22A12 遺伝子のシーケンス結果を示す．
変異箇所のコドンは赤下線で，変異箇所の塩基を破線で囲み，黒矢印（G/A と記す）で示した．

図 2-1．Exon 1，c.269 G>A（p.Arg90His）ヘテロ接合体変異

図 2-2．Exon 4，c.774 G>A（p.Trp258Ter）ヘテロ接合体変異
結果考察

SLC22A12 遺伝子の Exon 1 の 269 塩基目（コドン 90）

本症例の患者は，当院受診時まで精査のために医療機に，CGC（Arginine: R）（下線 G が 269 塩基目を示す）か

関を受診することはなかった．初診時に臨床症状は認め

ら CAC（Histidine: H）となるミスセンス変異［c.269 G>Aられなかったが，腎機能検査において UA 0.6 mg/dL であ（p.Arg90His）］のヘテロ接合体，および Exon 4 の 774 塩り，診療ガイドラインに示された腎性低尿酸血症の基準

基目（コドン 258）に TGG（Tryptophan: W）（下線 G が値 2.0 mg/dL を大きく下回っており，FEUA 55.45% と正常774 塩基目を示す）から TGA（stop: *）となるナンセンス

値 8.3（5.5 ～ 11.1）% を上回っており，尿中尿酸排泄上変異［c.774 G>A（p.Trp258Ter）］のヘテロ接合体を認め昇を認めた．

NCBI データベース（2019
た（図 2-1，2-2）．これらの変異は，今回の遺伝学的解析実施により，腎性低尿酸血症の年 1 月時点）において，［c.269 G>A（p.Arg90His）］のア

原 因 と さ れ る SLC22A12 遺 伝 子 に お い て の み， 複 合 ヘ

レル頻度は 0.00017，［c.774 G>A（p.Trp258Ter）］のアレル

テ ロ 接 合 体 変 異［c.269 G>A（p.Arg90His），c.774 G>A

頻度は 0.00026 であった．

（p.Trp258Ter）］を同定した．これら 2 種類の変異のうちSLC2A9 遺伝子においては，Exon 7 の 881 塩基目（コドc.774 G>A（p.Trp258Ter） の ナ ン セ ン ス 変 異 は， 日 本 人

ン 294）に CGC（Arginine: R）（下線 G が 881 塩基目を示の腎性低尿酸血症患者において SLC22A12 遺伝子変異のす）から CAC（Histidine: H）となるミスセンス変異［c.881

約 80% 近くを占めるといわれ ，本邦で最も多く認めらG>A（p.Arg294His）］のホモ接合体，および Exon 8 の 1,049

れる変異である ．日本人におけるアレル頻度は 2.30 ～塩基目（コドン 350）に CCG（Proline: P）（下線 C が 1,049

2.37% と報告されており 9）10），NCBI データベースにおけ塩基目を示す）から CTG（Leucine: L）となるミスセンス

る頻度（0.026%）と比べると明らかに高い．また，c.269

変異［c.1,049 C>T（p.Pro350Leu）］のヘテロ接合体を認め

G>A（p.Arg90His）のミスセンス変異の日本人におけるア

た（データ未掲載）．これらの変異は，NCBI データベー

レル頻度は 0.4% と報告があり

ス（2019 年 1 月時点）において，［c.881 G>A（p.Arg294His）］

おけるアレル頻度（0.017%）と比べて高く，本邦で 2 番のアレル頻度は 0.24552，［c.1,049 C>T（p.Pro350Leu）］の目に多く認められる変異である ．

7）8）

アレル頻度は 0.44382 であった．
－ 45 －，NCBI データベースに

10）

8）

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

症例報告

一方，SLC2A9 遺伝子において認められた 2 種類のミ

結語

ス セ ン ス 変 異［c.881 G>A（p.Arg294His），c.1,049 C>T

本研究では診断時に腎機能低下を伴っていた腎性低（p.Pro350Leu）］は，NCBI データベースにおけるアレル頻尿 酸 血 症 疑 い の 患 者 に 対 す る 遺 伝 学 的 解 析 を 実 施 し，

度は 24.6% と 44.4% であり，
（財）ヒューマンサイエンス

SLC22A12 遺伝子において，日本人に数多く認められる既研究資源バンクより入手した健常者サンプル 8 名の遺伝報の複合ヘテロ接合体変異を同定した．合併症を発症す学的解析の結果でも確認されたことから（データ未掲載），

る前に疾患関連遺伝子の異常を知ることができ，生活指多型であることが示唆された．

導により合併症を未然に防ぐことに繋がるため，遺伝学

2018 年の報告によると，世界において 150 例以上の腎的解析の実施は有用であるといえる．

性低尿酸血症患者から 31 種類の SLC22A12 遺伝子変異が検出され，HGMD（The Human Gene Mutation Database）に利益相反登録されており，そのほとんどが日本人における症例で本論文について，国立病院機構四国こどもとおとなのある ．腎性低尿酸血症患者のうち，約 50% が SLC22A12

医療センターにおける利益相反に関する開示事項はあり

遺伝子のホモ接合体変異をもち，約 27% が複合ヘテロ接

ません．

8）

合体変異を認めており ，本症例と同じ複合ヘテロ接合体
8）

変異も数多く報告されている

謝辞．

10）11）

稿を終えるに臨み，本研究にご協力いただきました患

日本人における腎性低尿酸血症の有病率が高いことから，我が国で遺伝学的解析を進め，症例数を増やすこと者様に厚く御礼申し上げます．

は極めて重要であると考える．また，本疾患は常染色体劣性の遺伝形式をとることが多いことから ，丁寧な家族

引用文献

歴の聞き取りも必要である．

1)7）

腎性低尿酸血症診療ガイドライン．厚生労働科学研究

腎性低尿酸血症は，血清尿酸値が低値であること以外：腎・泌尿器系費補助金（難治性疾患政策研究事業）に症状が無く，見逃されがちな疾患である．合併症としの希少・難治性疾患群に関する診断基準・診療ガイドて尿路結石と運動後急性腎不全があるが，既往や経験がラインの確立研究班（腎性低尿酸血症担当），日本痛風・認められるのは，腎性低尿酸血症患者の約 10% である ．

核酸代謝学会共同編集，第 1 版，20177）

合併症の発症機序はまだ十分に明らかとなっておらず，

2)

Minako Wakasugi, Junichiro James Kazama, Ichiei Narita,

発症の予防策として十分な水分補給に気を付けることがet al. Association between Hypouricemia and Reduced

大切であり，特に運動後急性腎不全の予防としては運動

Kidney Function: A Cross-Sectional Population-Based

前後の脱水に気を付け，非ステロイド性抗炎症薬 NSAIDs

Study in Japan. Am J Nephrol. 41: 138-46, 2015の服用時の運動を避けるよう注意することなどが挙げら

3)

れる ．
3）

市 田 公 美． 低 尿 酸 血 症． 痛 風 と 核 酸 代 謝 35: 159168, 2011

本症例は，遺伝学的解析前の詳細な問診で，短距離走

4)

Atsushi Enomoto, Hiroaki Kimura, Arthit Chairoungdua,のような無酸素運動後に嘔吐の発作が認められていたこ

et al. Molecular identification of a renal urate–anionとが判明している．腎機能の低下が認められる症例の中

exchanger that regulates blood urate levels. Nature 23:には，本症例のような腎性低尿酸血症の合併症による体447-452, 2002

調不良に対して，予防や対処ができていない患者が含ま

5)

Hirotaka Matsuo, Toshinori Chiba, Shushi Nagamori, et al.

れている可能性がある．これらの症例を発見するために

Mutations in Glucose Transporter 9 Gene SLC2A9 Cause

も，香川県で導入されている生活習慣病健診で血清尿酸

Renal Hypouricemia. Am J Hum Genet. 83: 744-751,

値の低値を指摘された患者においては，腎機能の精査が2008必要であり，遺伝学的解析による確定診断が大切である．

6)

森谷眞紀，亀山直城，平尾朋子 他．日本人新生児糖また，腎機能低下により起こる合併症の，尿路結石や運尿病患者における遺伝因子の解析．国立病院機構香川

動後急性腎不全を予防するためには，診断後の生活指導

小児病院医学雑誌 1: 1-10, 2012

が大切である．食生活に気を付け，合併症の予防手段を

7)

Kimiyoshi Ichida, Makoto Hosoyamada, Ichiro Hisatome,

事前に知ることで，日常的に運動を続けることも可能とet al. Clinical and molecular analysis of patients with renal

なる．

hypouricemia in Japan-influence of URAT1 gene on urinary
urate excretion. J Am Soc Nephrol 15: 164-173, 2004

－ 46 －

国立病院機構

症例報告
8)

医学雑誌

2019

Zhaowei Zhou, Lidan Ma, Juan Zhou, et al.Renal

10) Naoharu Iwai, Yukari Mino, Makoto Hosoyamada, et al. A

hypouricemia caused by novel compound heterozygous

high prevalence of renal hypouricemia caused by inactive

mutations in the SLC22A12 gene: a case report with

SLC22A12 in Japanese. Kidney Int. 66: 935-944,2004
11) Isao Ishikawa, Masaru Nakagawa, Satoshi Hayama, etliterature review. BMC Med Genet. 19: 142, 20189)

四国こどもとおとなの医療センター

Atsuo Taniguchi, Wako Urano, Mariko Yamanaka, et al.

al. Acute renal failure with severe loin pain and patchy

A common mutation in an organic anion transporter gene,

renal ischaemia after anaerobic exercise (ALPE) (exercise-

SLC22A12, is a suppressing factor for the development of

induced acute renal failure) in a father and child withgout. Arthritis Rheum. 52: 576-2577, 2005

URAT1 mutations beyond the W258X mutation. Nephrol
Dial Transplant. 20: 1015, 2005

受付日：2019 年 4 月 1 日－ 47 －

受理日：2019 年 4 月 19 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

症例報告

ロタウイルスワクチン接種による腸重積症の 2 例
2 cases of intussusception caused by rotavirus vaccination

富井 聡一 ，岩村 喜信 ，新居 章 ，浅井 武 ，浅井 芳江
1)

2)

2)

2)

2)

Soichi Tomii1), Yoshinobu Iwamura2), Akira Nii2), Takeshi Asai2), Yoshie Asai2)

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター

教育研修部 ，小児外科
1)2)Department of Clinical Training and Education1), Department of Pediatric Surgery2),
NHO Shikoku medical center for Children and Adults

要旨
症例 1．生後 13 週 1 日にロタリックス ™1 回目接種．その 22 日後に嘔吐と腹痛で紹介．超音波下に非観血的整復．症例 2．
生後 11 週 3 日にロタテック ™1 回目接種．その 39 日後に嘔吐と血便で紹介．超音波下に非観血的整復術．ロタウイル
スワクチンは，ロタウイルスによる重篤な病態を予防する上で重要な治療であるが，副反応としての腸重積症の可能性を考慮し，保護者への啓蒙による早期発見・早期治療が重要である．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6：48 ～ 51, 2019］

キーワード：Rotavirus, Vaccination, Intussusception

はじめに

【症例１】

第 1 世代ロタウイルス（Rota virus: RV）ワクチンとし3 カ月，女児てロタシールド ™ が 1998 年開発された．このワクチン

現病歴 : 朝より嘔吐・間欠的腹痛が出現したため，近医受の開発によって RV 感染症による合併症の予防が圧倒的診した．胃腸炎の診断にて内服にて経過見ていたが症状に改善された

改善認められないため，同日夕方当院小児科受診となっ

1) 2) 3)

，その一方で被接種者 11,000 人対して

1 人の割合で腸重積症を副反応として起こすことが報告た．

され，高率に発症リスクが認められるため 1999 年に市場予防接種歴：ロタリックス ™（初回接種：生後 13 週１日）

から撤退した．その後第 2 世代 2011 年にロタリックス，

入院時現症 : 頭頚・胸部異常所見無し

2012 年にロタテック ™ が開発された．第 2 世代ワクチン

腸蠕動音弱めの腸重積症に関する臨床試験の結果より，いずれのワク

性防御無し

チンも発症のリスクを上昇させないということが証明さ

経過：身体診察上，腹部に異常所見認められなかったが，．しかし統計学的なリスク増加は認められれた （表１）

採血にて CRP: 0.03 mg/dl，WBC:ないものの，RV ワクチン接種後の腸重積症の報告例は散50.7%，Lymp%: 42.1% と好中球優位の WBC 数増多を認見されており，厚生労働省の報告でも，それぞれのワクめた．その他，肝・腎機能異常，電解質異常は認められチンの出荷量に対して約 30000 に 1 人の割合で腸重積症なかった．腹部エコー検査にて，右の上腹部に Target サの発症が報告され，その中でもワクチンの初回接種後のイン認めたため，症状の経過や検査所見より腸重積症と症例が約半数を占めており，また 2 つのワクチンの初回診断，エコーガイド下にて非観血的整復術を施行した．

．
接種後 6 日以内での発症も多く報告されている （表 2）

整復は生食を 60cm の高さから注入開始し 1 回にて小腸の今回当科においても RV ワクチン接種の影響が否定出来な

整復，ハニカムサインを確認し整復終了とした（図 1）．

いと思われる腸重積症を 2 例経験したので報告する．

整復時間は 10 分であった．術後は，嘔気・嘔吐なく全身4)5)

腫瘤触知せず

腹部平坦・軟

圧痛点無し

反跳痛，筋

140.5 ×10²/ul，Neut%:

状態良好に経過したため翌日退院となった．退院後は 2回目の RV ワクチン接種を受けないように指導した．
－ 48 －

国立病院機構

症例報告

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

【症例 2】

表 4 は当科における 5 年間の腸重積症をまとめたもの

3 ヶ月

であり，当科においては 0 歳と 1 歳で発症したものが多く，

女児

主訴：嘔吐，血便

その中でも今回経験した 2 症例を除いた腸重積症の最小

現病歴：朝より頻回の嘔吐，血便が出現したため当院小

年齢は 7 ヶ月であった．7 ヶ月以上の腸重積症で RV ワク

児科受診となった．

チン接種との関連性を調べたところ，カルテに記載され予防接種歴：ロタテック ™ ( 初回接種：生後 11 週 3 日 )ていたのは 5 例であり，そのうち 2 例は RV ワクチン未接

入院時現症：頭頚・胸部異常所見無し

種例，2 例は RV ワクチン最終接種から 5 ヶ月以上経過し

せず

圧痛点無し

経過：

腹部

腫瘤触知

反跳痛，筋性防御無し 血便ありた後の発症例，残りの 1 例は RV ワクチン採取湯接種から

身体診察中触診にて血便あり，その他腹部に5 ヶ月以内の発症例であった．日本人小児の腸重積症の自異常所見を認めなかった．採血上では CRP: 0.06 mg/dl，

然発症は最少で生後 2 ヶ月であり ，生後 4 ヶ月頃から増WBC: 168.8 ×10²/ul，Neut%: 55.3 %，Lymp%: 40.2 % と 好

加し 7 ～ 8 ヶ月にピークを迎えるといわれている．自然

中球優位の WBC 数増多を認めた．その他 Hb 値の低下や発症例と比較して，今回経験した 2 例は生後 3 ヶ月と低肝・腎機能異常，電解質異常は認められなかった．

年齢の発症であり，また発症前に RV ワクチン接種を受け腹 部 エ コ ー 検 査 に て， 右 上 腹 部 に Target サ イ ン あり，症状の経過や検査所見から腸重積症と診断し，エ9)ていることから RV ワクチン接種の影響によって腸重積症が発症したと考えられた．

コーガイド下にて非観血的整復術を施行した．整復は仲谷らの研究ではワクチン初回接種による腸重積症で70cm の高さから生食の注入を開始し，途中 3 回の減圧はリンパ節腫大が著明に認められるため，非観血的整復(70→90→110→120cm) をはさみながら 120cm の高さのと術にこだわることなく手術療法を積極的に検討するべきころで小腸の整復，ハニカムサインが確認し，整復終了であるのに対して，2 回目接種以降における発症例に関しとした．
（図 2）整復時間は約 30 分であった．整復後は，ては非観血的整復術が比較的有用である

嘔気・嘔吐症状なく全身状態良好に経過したため，翌日いたが，本症例においては 2 例とも非観血的整復術にて退院となった．退院後は症例 1 と同様に 2 回目の RV ウイ

整復された．

6)と記載されて米国における 10 万人あたりの腸重積症の自然発症によルスワクチン接種を行わないように指導した．

る入院率が生後 9 週以降に増加し 26 ～ 29 週にてピーク
考察を迎えることからワクチンの初回接種は自然リスク発症

表 3 は，2 つの症例を経時的にまとめた図である．症例が高まる 14 週 6 日までに受けることが推奨とされている１で接種されたロタリックスは生後 6 週から 24 週の間でが，本症例は２症例とも 14 週前にワクチン接種を行いそ4 週間の間を開けて 2 回接種することが推奨されており，の後に症状が発症したため，低日齢での発症であったと

症例１では初回のワクチン接種を 13 週 1 日に行い，22 日考えられる．またワクチン初回接種後 6 日以内での発症後に発症した．症例２で接種されたロタテックは生後 6が多いとされているが ，本症例においてはワクチン初回

週から 32 週の間で 4 週間の間を開けて 3 回接種すること

接種後それぞれ 22 日，39 日後の発症であり，初回接種後が推奨されているが，症例 2 では初回のワクチン接種を6 日以降でも発症が起こりえるため，家族に RV ワクチン

生後 11 週 3 日に行い，39 日後の発症であった．

接種後の注意喚起が必要と考えられた．

7）

5)

表１．第二世代ワクチンの腸重積症に関する臨床試験の結果－ 49 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

症例報告

表 2．ロタテック・ロタリックス接種後腸重積症報告

厚生労働省「ロタウイルスワクチンに関する最近の知見」より編集

来院時

整復終了後

来院時

整復終了後

図１．症例 1

図 2．症例 2
表 3．症例比較（経過）－ 50 －

国立病院機構

症例報告

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

表４．当科における腸重積症（57 例）2013 年 1 月～ 2018 年 10 月

結語3) Hemming-Harlo M, Markkula J, Huhti L, et al .

今回ロタウイルスワクチン接種によると思われる腸重Decrease of rotavirus gastroenteritis to a low level without積症 2 例を経験した．本症例のように初回ワクチン接種 6

resurgence for five years after universal RotaTeq vaccination

日以降でも発症が起こりうるため，RV ワクチン接種後のin Finland. Pediatr Infect Dis J. 35: 1304-1308, 2016

腸重積症に関して家族に注意喚起する必要があると考え

4) Roger I. Glass, Umesh D. Parashar. The Promise of Newられる．

Rotavirus Vaccines. N Engl J Med. 354: 75-77, 2006
5) 厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討

利益相反について

部会，平成 26 年度第 12 回薬事・食品衛生審議会医薬品等安全対策部会安全対策調査会 : 資料 13

本論文において，四国こどもとおとなの医療センター

経口弱毒

生人ロタウイルスワクチンの副反応報告状況の定める利益相反に関する開示事項はありません．

6) 厚生労働省
引用文献

多屋委員・池田委員

イルスワクチンに関する最近の知見

1) Arm GE, Sow SO, Breiman RF et al. Efficacy of prevalent

提出資料, 20157) 仲谷健吾，平山裕，飯沼泰史．ロタウイルスワクチン

rotavirus vaccine against severe rotavirus gastroenteritis in

接種後に発症する乳児腸重積症の検討 .

infants in developing countries in Sub-Saharan Africa: a

学会誌 53: 1149-1154, 2017

randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet.

ロタウ8) 津川毅．56, ロタウイルス症マニュアル 2017376(9741): 606-14, 2010

日本小児外科

日常診療に役立つ小児感染

日本小児感染症学会編 東京医学社 382-388, 20172) Leshem E, Tate JE, Steiner CA, et al.
Acute gastroenteritis hospitalizations among US children9) 永藪和也，久保田良浩．生後 2 ヶ月で発症した

following implementation of the rotavirus vaccine. JAMA

adenomyoma による腸重積症の一例 .

313 : 2282-2284, 2015

会誌

54: 108-110, 2018

受付日：2018 年 12 月 20 日

－ 51 －

日本小児外科学

受理日：2019 年 2 月 14 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

症例報告

10 年来の長期投与でシベンゾリン中毒をきたした一例
A 81-year-old woman with cibenzoline intoxication by taking cibenzoline for 10 years.

川並 剛 ，原 知也 ，高木 恵理 ，小島 義裕 ，仁木 敏之 ，竹谷 善雄
1)

2)

2)

2)

2)

2)

Go Kawanami1), Tomoya Hara2), Eri Takagi2), Yoshihiro Kojima2), Toshiyuki Niki2), Yoshio Taketani2)

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター

教育研修部，循環器内科

1)

Department of Clinical Training and Education, Department of Cardiology2),
NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults

要旨
頻脈性不整脈に使用される抗不整脈薬のシベンゾリンは主に腎排泄であり，副作用の一つに催不整脈作用があるが，今回腎機能低下を契機にシベンゾリン中毒を発症した 81 歳女性例を経験した．患者は自宅で倒れているところを発見され救急要請された．救急隊接触時に脈拍数 20 回 / 分の高度徐脈と意識混濁を認め，心肺蘇生法施行下に緊急搬送された．
病院到着後に追加投薬なく自然に心拍数 70 回 / 分まで上昇し，循環動態と意識レベルの改善が得られた．徐脈の原因検索でシベンゾリン血中濃度 1412ng/ml（トラフ値 70 ～ 250ng/ml，ピーク値約 200 ～ 800ng/ml）と異常高値を認め，徐脈の原因と考えられた．患者の推定腎機能は eGFR43 ml/min/1.73m と慢性腎臓病ステージ G3b に相当し，慢性腎障害によ2る薬物代謝障害がシベンゾリン中毒の原因と考えられた．高齢者は肝腎機能が低下していることが多いため，抗不整脈薬の処方の際には，肝腎機能や薬剤血中濃度を定期的に評価し，副作用の出現に注意することが求められる．

［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6：52 ～ 55, 2019］

キーワード：シベンゾリン中毒，腎機能障害，催不整脈作用

【症例】

はじめに
Ia 群の抗不整脈薬シベンゾリンは頻脈性不整脈などの患者：80 代女性治療によく使用されるが，添付文書の重大な副作用に，

主訴：失神

催不整脈作用が挙げられている．添付文書には，一般的

家族歴：失神や突然死の家族歴なし

な成人で 300mg から開始し，450mg まで増量可と記載さ既往歴：慢性心不全（詳細不明），肥大型心筋症（詳細不明）

れている．また，年齢や症状により適宜投与量を増減す

薬歴（いずれも 1 日量）：

るよう記載されているが，高齢者では肝機能や腎機能がビソプロロールフマル酸塩

低下していることが多く副作用が出現しやすいため，少Ca

量から開始し投与量に注意するように記載されている．

25mg，アゼルニジピン

8mg，プロピルチオウラシル

また，シベンゾリンは腎排泄が主であり，腎機能低下例

100mg，ジソピラミド

100mg，シベンゾリンコハク酸塩

では腎機能に合わせて処方量を減量するように記載され200mg，エスゾピクロン

ている ．

塩

1)

今回，シベンゾリン中毒による致死的徐脈を呈した症例を経験したので報告する．

1mg，ラベプラゾール Na

1.25mg， ピ タ バ ス タ チ ン
10mg，エプレレノン

1mg，フェキソフェナジン塩酸

60mg，ロキソプロフェン Na テープ

50mg

現病歴：7 月 6 日の 16 時頃に近所の友人が電話をかけたが応答がなく，19 時頃にトイレの前で倒れているところ発見され，救急隊に心肺蘇生されながら当院に救急搬送された．

－ 52 －

国立病院機構

症例報告

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

搬送時現症：

簡単な意思疎通が可能となり，経口摂取も可能となった．

意識循 環 動 態 安 定 後 の 腎 機 能 は eGFR で 43ml/min/1.73m2 でJCS III-200・GCS E2V1M4，体温 33.8 度，脈拍 30

回 / 分，血圧 80/72mmHg，瞳孔右 / 左径 4mm/4mm・対あった．もともと指摘されていた頚髄症の悪化による廃

光反射 － / －，頚静脈怒張なし

用症候群の進行を認めたため，療養型病院に転院となっ搬送時血液検査：た．

血算 , WBC: 9380 /ul, Hb: 13.1 g/dl, PLT: 11.9 万 /ul, 生化学 ,AST: 280 U/l, ALT: 171 U/l, LDH: 492 U/l, CPK: 46 U/l, CK-

考察
今回，患者は致死的な徐脈による心肺停止で搬送され

MB: 12 U/l, BUN: 19.2 mg/dl, eGFR: 25.51ml/kg/min,
Cre: 1.53 mg/dl, Na: 141 mmol/l, K: 4.2 mmol/l,

た．徐脈は 60 回 / 分未満の状態をいい，心原性として洞

Cl: 107 mmol/l, Ca: 9.5 mg/dl, CRP: 0.01 mg/dl,

性徐脈，接合部調律，房室ブロック，心室固有調律，高BNP: 746.1 pg/ml, トロポニン I: 13.9 pg/ml, 血糖 : 252 mg/dl

カリウム血症による房室調律が考えられる．しかし，徐動脈血液ガス , pH: 7.178, pCO2: 42.3 mmHg,

脈の原因の約 80% が刺激伝導系以外に原因があるといわHCO3-: 15.1 mmol/l, BE: -12.7 mmol/l, Glu: 259 mg/dl,

れており，急性冠症候群，薬剤性，低心拍出を伴う低酸

Lac: 90 mg/dl,

素症，脳卒中などがあげられている ．冠動脈造影で急性凝固系 , PT-INR: 1.02, APTT: 26.8 sec,冠症候群は否定的で，頭部 CT では脳卒中は否定的であっ心筋逸脱酵素の CK-MB やトロポニン I の上昇は認めず，た．またカリウムをはじめとする電解質の異常は認めな徐脈を来すような電解質の異常は認めなかった．BUN がかった．薬歴に抗不整脈薬のジソピラミドとシベンゾリ

正常上限であり脱水の可能性が示唆され，血清クレアチ

ンを内服していたため，薬剤性の可能性が考えられた．

ニン値からは，腎機能低下が示唆された．乳酸が 90mg/dl

血中濃度を測定したところ，ジソピラミドの血中濃度はと上昇しており，臓器循環不全が示唆された．

3.8ug/ml（治療範囲 2-5ug/ml）と正常範囲内であったが，搬送時画像検査：

シベンゾリンは 1412ng/ml（トラフ値 70 ～ 250ng/ml，ピー2)

救急外来で心臓エコーを行ったが，大動脈弁狭窄や大ク値約 200 ～ 800ng/ml）と高値であった．加えて過剰内動脈弁逆流症心収縮能など明らかな低下を認めなかった．

服していなかったことを確認したため致死的徐脈の原因

原因検索で頭蓋内出血や大動脈解離を画像検査で精査しは慢性腎機能障害によるシベンゾリン中毒が考えられた．

たが，造影 CT で否定的であった（図 1）．心電図では心シベンゾリンは Vaughan Williams の分類による第 Ia 群

拍数 56 回 / 分で洞調律であり，明らかな AV ブロックやの抗不整脈薬であり，頻脈性不整脈に使用されている．

ST 上昇は認めなかった（図 2a）．緊急冠動脈造影検査を

シベンゾリンは，約 85% が腎排泄，約 14% が糞便排泄で行ったが，冠動脈の有意な狭窄は認めなかった（図 3）．

ある ．有効治療血中濃度は 200-800ng/ml と報告されて経過：

いる ．副作用の催不整脈に PQ 延長，QT 延長，徐脈な

1)3)以上から，致死的徐脈が意識障害の原因と考えられた．
徐脈の原因として器質的異常を認めなかったことから薬ど明記されており，腎不全によるシベンゾリン中毒の報告も見られる ．
4)

剤性の可能性を考え，薬歴からジソピラミドとシベンゾ

本患者は 80 代女性であり，加齢による腎機能の低下がリンの血中濃度を測定したところ，ジソピラミドの血中考えられる．また，季節は夏であり，脱水や熱中症で腎濃度は 3.8ug/ml（治療範囲 2-5ug/ml）と正常範囲内であっ機能が低下しやすい時期であった．本患者では，搬入時たが，シベンゾリンは 1412ng/ml（トラフ値 70 ～ 250ng/

2の 腎 機 能 は eGFR 25.5ml/min/1.73m と 腎 機 能 低 下 を 認

ml，ピーク値約 200 ～ 800ng/ml）と高値であり，シベン

め，循環動態回復時でも eGFR

ゾリン中毒が徐脈の原因として考えられた．

腎臓病ステージ G3b 相当に低下しており，致死的徐脈発徐脈の被疑薬であるシベンゾリンをはじめ，抗不整脈43ml/min/1.73m2 と慢性症前にも腎機能低下が潜在していたと推定される ．腎機
5)

，特に独

薬は中止とした．一時的ペーシングをバックアップ目的

能低下時には投薬量を注意する報告もありに挿入し，補液にて薬物排泄を促しながら集中治療部で立行政法人医薬品医療機器総合機構はシベンゾリンの使経過観察を行った．その後心電図による再評価で正常洞用に関して注意喚起をしており，腎機能（Ccr）を指標と調律を維持していることを確認し（図 2b），徐脈の再燃したシベンゾリン初期投与ノモグラムによると，Ccr 30-を認めなくなったため，ペーシングを抜去した．その後，

49 ml/min/1.73m2 での推奨投与用量は初期投与 100mg で不整脈の出現はなかったため，前医処方も含め抗不整脈あった ．また，循環器薬の薬物血中濃度モニタリングに薬は使用しなかった．経過とともに意識状態も改善し，関するガイドラインでは，腎機能低下患者の投与例は 50-6), 7), 8)

9)－ 53 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019症例報告

100mg/ 日と記載されている 10) ．自験例はシベンゾリンを結語

200mg/ 日投与されていたことから，潜在していたと思わ

シベンゾリン中毒により，致死的徐脈で搬送された症

れる腎機能の低下により，シベンゾリンの血中濃度が上例を経験した．シベンゾリンは腎排泄型であるため，腎昇し，脱水などを契機にシベンゾリン中毒に至ったと考機能が低下している症例では，定期的に腎機能の評価とえられる．

薬剤血中濃度を評価し，投薬量を調節する必要がある．

高齢者では肝腎機能が加齢により低下していることがあるため．抗不整脈薬などを継続処方すると薬剤代謝排利益相反について泄能の低下による薬物中毒によって致死的な経過をたど

本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなのる可能性がある．そのため，定期的に，血液検査で肝腎医療センターにおける利益相反に関する開示事項はあり

機能および薬剤の血中濃度を計測することで，投薬量のません．

調節を行うことが重要であると思われる．

図 1．頭蓋内出血や，大動脈解離は認めなかった．
a)b)

図 2．a）7 月 6 日（初診時）. 洞調律で心拍数は 56 回 / 分，ST 上昇は認めなかった．
b）7 月 14 日 . 洞調律で心拍数 91 回 / 分で ST 上昇は認めなかった．
－ 54 －

国立病院機構

症例報告

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

図 3．冠動脈に有意な狭窄は認めなかった．

引用文献
1)

7)

ゾ リ ン 至 適 投 与 ノ モ グ ラ ム の 検 討．Pharma Medica

http://www.info.pmda.go.jp/downfiles/ph/(0289-5803) 20(6):155-161, 2002
8)

PDF/480008_2129007F1020_4_01.pdf
2)

3)

西堀崇子ら．腎排泄型薬物ジゴキシンおよびシベンゾ

Judith E. Tintinalli, Tintinall’s Emergency Medicine. A

リン併用患者における薬物動態解析 ( 会議録 )．TDM

Comprehensive Study Guide, 8th Edition. 2016, 2016

研究 (0911-1026) 22(2): 101-102, 2005

大塚実．コハク酸シベンゾリンの TDM, その治療血漿

9)Pmda 独立行政法人 医薬品医療機器総合機構．
https://www.pmda.go.jp/files/000143322.pdf

中濃度の基準について ( 総説 )．Pharma Medica (0289-

10) 2015 年度版

5803) 14(9): 155-166, 19994)上野和行ら．日本人を対象とした抗不整脈薬シベン

シベノール錠 50mg ／シベノール錠 100mg 添付文書 ,循環器薬の薬物血中濃度モニタリング

柿坂庸介ら．腎不全を原因とするシベンゾリン中毒のに関するガイドライン，日本循環器学会 / 日本 TDM

2 例．仙台市立病院医学雑誌 (0388-8878) 22: 119-125,

学会合同ガイドライン（2013-2014 年度合同研究班報

2002

告）

5)

CKD 診療ガイド 2012，日本腎臓学会編6)

大林雅彦ら．シベンゾリン服用患者の体内動態に影響する因子の解析．TDM 研究 (0911-1026) 20(3): 263267, 2003

－ 55 －

受付日：2019 年 1 月 31 日

受理日：2019 年 2 月 18 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

症例報告

「激しいかんしゃくを起こす」一男児例－ “ こだわり ” についての一考察－
A boy with a severe temper- A consideration about his preoccupation 渡辺 大 ，竹森 昌子 ，川並 剛 ，牛田 美幸
1)

2)

1)

2)

Dai Watanabe1), Akiko Takemori2), Go Kawanami1), Miyuki Ushida2)

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター

教育研修部 ，児童心療内科
1)

2)

Department of Clinical Training and Education1), Psychosomatic Medicine2),
NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults

要旨「こだわり」は自閉スペクトラム症，強迫症の症状としてよく知られている．しかし，日常語としても用いられており，混乱を来しやすい．
今回，我々は，“ こだわり ” から激しいかんしゃくを起こすと受診した例を経験した．この例においては，親と子の関係性の改善をはかることで “ こだわり ” や激しいかんしゃくは完全に消失した．
自閉スペクトラム症で見られる「こだわり」は認知の手がかりとされている．また，強迫症としての「こだわり」は強迫観念を伴うものである．本症例はいずれの「こだわり」でもなく，親と子のあいだの意地の張り合いから生じた “ こだわり ” と思われた．このような “ こだわり ” の存在にも留意すべきだと思われる．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6：56 ～ 58, 2019］
キーワード：こだわり，自閉スペクトラム症，かんしゃく

はじめに

【症例】

「こだわり」は自閉スペクトラム症や強迫症の症状とし

5 歳男児てよく知られている ．自閉症の「こだわり」は，認知の主訴：“ こだわり ”

手がかりとして「同一性」を求めた結果として生まれる

現病歴：

1）

現象とされている 2）．強迫症の「こだわり」は強迫観念の結果生じる行動であり，不合理性を本人が認識すると正期産で出生．運動発達，言語発達に遅れを指摘されたことはない．

供に不安など不快な感情を伴う ．一方，“ こだわり ” は，

母は第一子ということもあり，2 歳頃からしつけに力を日常語としても用いられる言葉である．
『大辞林』による

入れるようになった．箸の持ち方館付けなどを教えようと 3）「気にしなくてもいいようなことを気にする」「普通とした．この頃から，児は些細なことでかんしゃくを起は軽視されがちなことにまで好みを主張する」と記載さこすようになった．次第にエスカレートし，現在では，朝，れている．このように，「こだわり」という言葉は，専門

着替える際，「あの服でないと嫌だ」，食事の際，「鮭フレー

用語と日常用語で用いられており，混乱を来しやすい．

クでないと嫌だ」，入浴の際，「上の服から脱がしてくれ1）

今回，日常のさまざまなことがらに “ こだわり ”，生活ないと嫌だ」などとかんしゃくを起こす．母を叩いたりが回らないほど激しいかんしゃくがあると来院し，親子

蹴ったり物を投げつけたりすることもある．ときには，「出の関係性に介入することで “ こだわり ” が消失した例を経て行け」「死ね」など暴言を吐く．母はテレビやインター験した．「こだわり」について考えるよい例と思われ，紹

ネットで，自閉スペクトラム症には「こだわり」がある

介する．

ことを知ってから，「『〜でないと嫌だ』というのは『こ－ 56 －

国立病院機構

症例報告

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

だわり』なのではないか．児は自閉スペクトラム症なのをもつ群として報告した．1979 年には，Wing は自閉ではないか．
」と思うようになり来院した．

スペクトラム症を①社会的交流の障害②社会的コミュニ

現症：

ケーションの障害③社会的イマジネーションの障害の存児を診察室に呼び入れると素直に入室した．

7）

在と定義した．

着席し，検査者と目を合わせ，年齢相応の会話ができる．

上記③同一性保持への強迫的欲求（強い「こだわり」）

診察中に離席することはない．総じてコミュニケーショ

について，Kanner8）が報告した自閉症の男児例を参照す

ンに違和感はない．WISC Ⅲ で IQ 107 と知的障害なし．

ると，「両親が新しい家へ引っ越す準備をしたとき，引っ各課題には集中して取り組めた．心理士から保育所に聴越し屋が，自分の部屋の敷物を巻くのを見ると，狼狽し，取したところ，保育所では他児とも対等に遊んでいる．

新しい家で前と同じように家具が配置されるのをみるま

かんしゃくは見られず，保育士は児に特別な配慮の必要

で，大騒ぎした．新しい家で家具がもと通り配置される性を感じたことはないという．

と満足し，うそのようにしずまり，家具を一つ一つ愛情

評価：を込めてなでてまわった．
」という．滝川によれば ，自1）

児は保育所など，家庭以外で問題を指摘されたことは閉症の「こだわり」の背景には，「意味・概念によってそなく，他児とも対等な関係を築けている．診察時も，会の場をとらえること」の未熟さがあるという．定型発達

話に違和感はなく，突発的に離席するようなことはない．

者であれば，そこに自分の家具が一つもなくとも「ここ児は年齢相応の発達段階にあると思われた．多動性，衝がこれから新しい自分の部屋」だと認識できる．一方，動性はなく，コミュニケーション能力に問題はないと思自閉スペクトラム症の患者は，その新しい部屋が元の部われた．児のかんしゃくは親と子の関係性の問題から生屋と全く同じ状況 ( 家具の配置など ) にならなければ，そじていることが疑われた．

れを「新しい自分の部屋」だと認識できない．このために，介入及びその後の経過：
母親に対して当科のプログラムを施行した

自閉スペクトラム症を持つ者は世界を認知する手がかり
．プログ

4-6）

ラムは 4 名のグループによる対話形式であり，集団心理として定型発達者からは理解出来ない「こだわり」を見せるという．

療法の形態をとった．母親に対して，子どもとの意地の本症例において，児は特別な認知の手がかりを必要と張り合いから降りることを促し，人の意図や考え，情動しなかった．児の “ こだわり ” は自閉スペクトラム症にみの面から事態を理解する力を養うことを目指した．

られる「こだわり」とは異なる．また，児は強迫観念を母親は当初，「〜すべき」と子どもの行動にばかり注目有さず，強迫症の「こだわり」とも異なった．

し，正しい行動をさせることにやっきになっていた．プ

本症例においては，児だけが「〜が嫌だ」と “ こだわり ”

ログラムが進むにつれて，子どもにも意思があることをがあったのではなく，意識はしていなかったが母も児に意識するようになった．児に正しい行動を執拗にさせよ

正しい行動を執拗にさせようとしていた．お互い意地にうとすることをやめた．それに呼応するように，児が「〜なっており，関係の中で悪循環が生まれていたのではな

でないと嫌だ」と暴れることはなくなった．母は以前ほいかと思われた．これが，加速的に状況を悪化させ，「生ど児に嫌悪感を抱くことはなくなった．児は次第に母に活ができないほど頻繁なかんしゃく」ができあがったと甘えるようになった．母も次第に児の甘えを受け入れら考えられた．この事態の渦中に置かれた母に，全体像をれるようになった．激しいかんしゃくは急速に改善して把握することは困難であり，「生活が回らなくなるほど児

いった．現在，児は家庭でも，集団生活の中でも，何のがかんしゃくを起こすのは児に何らかの異常があるから」問題もなく生活している．母親は児のことをかわいいとという思考に陥るのも無理はなかった．実際に，母親も思うという．

児に正しい行動を執拗にさせようとすることをやめたことで，かんしゃくは劇的に改善した．

考察

自閉スペクトラム症などの発達障害は生得的な脳機能

1943 年，Kanner8）は自閉症を 4 つの特徴，すなわち，の障害であり，発達期に発症し，基本的に生涯続くこと①人生早期からの極端な自閉的孤立（関係の障害）②コが特徴である．親の育て方や家庭環境が原因で生じるよミュニケーションのための言語使用が見られない（言語うな疾患ではない 9）．本症例では，母と児の関係性が改の障害）③同一性保持への強迫的欲求（強いこだわり）

善することで “ こだわり ” は消失した．関係性の変化から④事物を取り扱うときの巧みなスキル（ひとへのかかわ症状が消失したことからも，自閉スペクトラム症は否定

りや関心の乏しさと事物に対するそれとの大きな落差）

された．

－ 57 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

症例報告

本症例は，自閉スペクトラム症の「こだわり」でも，

3) 松村明．大辞林

第三版．三省堂 231, 2006

強迫症の「こだわり」でもなかった．親と子のあいだの

4) 牛田美幸．「子どもが暴れる」「激しいかんしゃくを起意地の張り合いから生じた “ こだわり ” と思われた．このこす」は誰を治療すべきか．日本小児精神神経学会プような “ こだわり ” の存在にも留意すべきだと思われる．

ログラム・抄録集．120 回

63, 2018

5) Miyuki U. Results of Group Psychotherapy for Parents
結語

Seeking Help Primarily for Children’s Aggression. 14th

母の訴える「こだわり」が，自閉スペクトラム症や強Asian and Oceanian Congress of Child Neurology. 147-204,

迫症の「こだわり」ではないと判断し，親子関係に介入2017することで “ こだわり ” が消失した一例を経験した．親と

6) 牛田美幸．子どもの攻撃性を主訴に受診した親への集

子のあいだの意地の張り合いから生じる “ こだわり ” の存

団心理療法の効果．子どもの心とからだ 25(2):181,

在にも留意すべきだと考えた．

20167) Wing L, Gould G. Sever impairments of social interaction

利益相反についてand associated abnormalities in children: Epidemiology and

本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなのclassification. J Autism Dev Disord 9 (1) : 11-29, 1979

医療センターにおける利益相反に関する開示事項はあり

8) Kanner L. Autistic Disturbances of Affective Contact.

ません．

Nervous Child 2: 217-250, 1943
9) 内山登紀夫．本当の TEACCH．学研 12-13, 2006

引用文献
1) 金生由紀子．一般の子どもにおけるこだわり．こころの科学．183: 10-14, 20152) 滝川一廣．子どものための精神医学．医学書院

157-

213, 2017－ 58 －

受付日：2019 年 2 月 4 日

受理日：2019 年 2 月 19 日

国立病院機構

症例報告

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

ヘリコバクター・ピロリ菌の除菌後に高度蛋白尿が正常化した 15 歳女児例
A fifteen-year-old girl that was normalized severe proteinuria after Helicobacter pylori education

松行 圭吾 ，岡田 隆文 ，横山 明人 ，近藤 秀治
1)

2)

2)

1）,2）,3）

Keigo Matsuyuki1), Takafumi Okada2), Akito Yokoyama2), Shuji Kondo1）,2）,3）

1)
2)
3）
国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター教育研修部 , 小児科 , 小児腎臓内科

Department of Clinical Training and Education1), Pediatrics2), Pediatric Nephrology3）,
NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults

要旨
ヘリコバクター・ピロリ菌 ( 以下，ピロリ菌 ) 感染は，消化器疾患だけでなく慢性蕁麻疹等の胃外性疾患との関連も指摘されており，腎臓病では膜性腎症との関係性や除菌後に尿蛋白が改善した症例報告が散見される．今回，微小糸球体病変で高度尿蛋白を呈し，除菌により尿所見が正常化した症例を報告する．
症例は 15 歳女児．高度蛋白尿と低蛋白血症のため紹介された．心窩部痛と体重減少を認め，上部内視鏡検査で胃粘膜にびまん性の発赤や鳥肌様粘膜を認め，ピロリ菌を検出した．尿蛋白が低選択性であったが腎病理所見は微小糸球体病変であった．ヘリコバクター・ピロリ胃炎に対して除菌治療を施行し徐々に体重増加し，尿蛋白も改善が見られた．除菌
1 年後に尿蛋白は正常化した．
高度尿蛋白を呈し消化器症状を伴う症例では，ピロリ菌感染の精査を行うことが考慮される．今後，蛋白尿とピロリ
菌感染の関連性を検討するため症例の蓄積と検討が望まれる．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6：59 ～ 63, 2019］
キーワード：Helicobacter pylori，蛋白尿，微小糸球体病変

緒言

家族歴：叔母が関節リウマチ．透析，腎不全，腎炎，尿ヘリコバクター・ピロリ菌（以下，ピロリ菌）感染は，異常等無し．

慢性胃炎や胃潰瘍や十二指腸潰瘍のみならず，胃癌など

現病歴：X 年 4 月に心窩部痛が出現した．同月下旬にはの消化器疾患の発生に繋がる以外に，慢性蕁麻疹などの浮腫を認めており，食欲が減少し体重減少もあった．こ胃外性疾患の原因となることも報告されている ．腎臓病のため 5 月下旬に近医を受診した折に，顔面浮腫，高度では膜性腎症との関連の指摘が散見され，除菌後に尿蛋

蛋白尿 (3+)，低蛋白血症 (TP 5.4g/dL, Alb 2.7g/dL) を認め

白が改善したという報告が見られる

当院に紹介入院となった．

1)

2-4)

．今回，高度蛋白

尿と低蛋白血症のため紹介受診し，同時に認めた体重減

入院時現症：身長 157.3cm，
体重 53.4kg ( 3 週間前は 58.8kg )，少の精査でピロリ菌感染による胃炎と診断し，除菌治療

体温 37.1℃，心拍数 56 回 / 分，血圧 112/69 mmHg

のみで 1 年後に尿蛋白が正常化した 15 歳女児の一例を経

身体所見：咽頭：発赤なし．甲状腺腫大なし．

験したので報告する．

胸部：心音整，心雑音なし，肺雑音なし．
腹部：平坦・軟．腸蠕動音正常．軽度の下腿浮腫あり．

【症例】

紫斑なし．

症例：15 歳，女児

検査所見 ( 表 1, 図 1, 図 2)：

主訴：蛋白尿，低蛋白血症，体重減少
既往歴：特記事項なし

入院時，高度の蛋白尿があるものの，低蛋白血症は軽度であったため，ネフローゼ症候群の診断基準は満たさ－ 59 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

症例報告

なかった．身体所見では下腿に軽度の浮腫を認めるのみ( 表 2)．その後の 11 月中旬の尿素呼気試験では 0.8Δ13C.％であった．一方，心窩部の不快感による食欲減少が入院

で陰性を確認し，除菌成功と判断した．二次除菌後から前から持続しており，入院 3 週間前から約 5㎏の体重減

体重の回復が得られ 12 月には発症前の体重に回復した．

少を認めた．そのため，食欲減少や体重減少の原因検索

一方，尿蛋白は一次除菌後からの減少は軽度で持続したとして，蛋白漏出性胃腸症などの消化器疾患を検討した．

が，二次除菌後からは徐々に尿蛋白の改善を示し，X ＋ 1

便脂肪染色，便潜血反応，便中の好中球・好酸球成分は，

年 8 月には尿蛋白は正常化した．

いずれも陰性所見であった．腹部超音波検査でも腹水や腸管壁肥厚などの異常所見を認めなかった．上部消化管考察

内視鏡検査を施行したところ，胃粘膜，胃体穹窿部の大今回，高度蛋白尿と低蛋白血症，体重減少のため紹介

湾側を中心にびまん性の発赤を認めた．前庭部は鳥肌様された患者に対して，ピロリ菌感染による胃炎と診断し，粘膜を呈しており，胃粘膜生検での培養からピロリ菌感

除菌治療のみで 1 年後に尿蛋白が正常化した症例を経験染が判明した．食道や十二指腸に異常所見は無かった．

した．

同時期に施行したピロリ菌感染に関する各種検査でも，一般に，小児のネフローゼ症候群の定義は「高度蛋白菌陽性を示唆する所見が得られ，ヘリコバクター・ピロ

尿 ( 夜間蓄尿で 40mg/h/m2 以上 ) または早朝尿で尿蛋白ク

リ胃炎と診断した．尿所見については，尿蛋白クレアチ

レアチニン比 2.0g/gCr 以上，かつ低アルブミン血症 ( 血ニン比で 2.36 g/gCr であり，selectivity index で 0.26 と低選

清アルブミン 2.5g/dL 以下 )」と定められている 5)．今回択性であった．糸球体腎炎などの慢性腎臓病の合併が推

は尿蛋白クレアチニン比が 2.36g/gCr，血清 Alb が 2.9g/dL測されたため腎生検を施行した．腎生検所見は，PAS 染であり，診断基準こそ満たさなかったものの，ネフロー

色標本で，観察糸球体 20 個のうち，細胞増殖や糸球体硬ゼ症候群の可能性を考慮し二次性ネフローゼ症候群の原化はみられず，基底膜の肥厚やスパイク形成も見られな因疾患としての自己免疫疾患，代謝性疾患，感染症，ア

かった．蛍光抗体法では，免疫グロブリンや補体の沈着

レルギー，腫瘍，薬剤，遺伝性疾患などを鑑別する必要は認めなかった．電子顕微鏡所見では，糸球体基底膜はがあった ．紹介受診時に施行した二次性ネフローゼ症候

一様で，融解状変化や断裂はなく，高電子密度の沈着は，群をきたす代表的疾患の存在は病歴や各種検査結果から

メサンギウム領域や基底膜には見られなかった．糸球体否定的と考えられた．そのため，小児ネフローゼ症候群

上皮細胞の足突起消失は，広範囲に見られた．腎病理所の約 90％を占める特発性ネフローゼ症候群の発症初期の見として，微小糸球体病変であった．

可能性も考慮した．一方で，紹介時に通常のネフローゼ

臨床経過 ( 表 2, 図 2)：症候群ではみられない体重減少がみられた．さらに食欲5)

入院後から患児の食欲はやや改善したものの体重の改減少や心窩部不快感も見られたことから腎臓病とは別に善は十分ではなく，高度の尿蛋白も持続していた．患児

消化器疾患の存在が示唆された．上部消化管内視鏡検査にネフローゼ症候群が顕性化した場合，ステロイド投与

では，胃粘膜病変の所見を得た．同時期にピロリ菌関連に伴う副作用としての消化性潰瘍を合併するリスクがあ検査も施行し，最終的にヘリコバクター・ピロリ胃炎のるため，消化器疾患の治療を優先することとした．胃粘診断に至った．初診時には，尿蛋白が高度であるものの膜生検での培養結果でクラリスロマイシン感受性 (S) で血清 Alb 値は比較的保たれており，身体所見でも下腿浮あったため，小児期ヘリコバクター・ピロリ感染症の診腫は軽度であった．また腹部超音波検査でも低アルブミ

療と管理ガイドライン 1) に従って 6 月初旬に一次除菌

ン血症に伴う腸管浮腫等を示唆する所見を認めなかった．

を「ランソプラゾール 30mg 2 錠 /day ＋アモキシシリン

その後も，尿蛋白が持続し，selectivity index 0.26 と低選択

250mg 6cp/day ＋クラリスロマイシン 200mg 4 錠 /day」の性を認めたことから，腎糸球体病変の精査のため，腎病

3 剤で 7 日間行った ( 表 2)．一次除菌での体重の増加は一

理学的検査を行う方針となった

2-4)

．

腎生検施行前の既報告の検討では，ピロリ菌感染に伴時的に見られたが，再び減少に転じた．ピロリ菌感染はため，本症例も膜

家庭内での感染が問題であるため，家族も同様に精査をう膜性腎症の症例報告が散見された行い，菌陽性が判明したため除菌を施行した．

性腎症を呈しているのではないかと推測した．その機序

2-4)

8 月下旬の患児の尿素呼気試験は 56.4Δ13C.％であり，としては，膜性腎症を形成する一般的理論に基づいて考除菌不成功と判断した．同月にクラリスロマイシンをメ察すると，ピロリ菌感染後に菌体抗原に対する抗体が産

トロニダゾールに変更し二次除菌を「ランソプラゾー

生され血中の菌体成分と糸球体上皮下で免疫複合体を形

ル 30mg 2 錠 /day ＋ ア モ キ シ シ リ ン 250mg 6cp/day ＋ メ

成し沈着する場合や，産生された抗体が糸球体上皮足細トロニダゾール 250mg 2 錠 /day」の 3 剤で 7 日間行った胞の抗原に対して局所で反応し抗体が上皮下で沈着する－ 60 －

国立病院機構

症例報告
場合が考えられた ．さらに，Sugimoto らの膜性腎症患者
6)

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

結語

に対してピロリ菌の除菌のみで蛋白尿の減少を認めたと

高度蛋白尿と低蛋白血症，体重減少のため紹介されたの報告 や，Debe らの消化器的愁訴を有する原発性糸球患者に対して，ピロリ菌感染による胃炎と診断し，除菌

体腎炎の患者に対するピロリ菌除菌で，24 時間蓄尿での治療のみで 1 年後に尿蛋白が正常化した．感染症と尿蛋

蛋白尿に有意な差はないものの血清 Alb・TP・Cr の改善

白の直接の因果関係は不明であるが，ネフローゼ症候群が見られたとの報告もあった．しかし，腎生検結果は等の高度蛋白尿に体重減少など非典型的な所見を合併し膜性腎症ではなく微小糸球体病変であり，蛍光抗体法並た場合には，腎疾患以外の基礎疾患の存在を考慮する必びに電子顕微鏡所見でも，免疫グロブリンや補体の沈着要があると思われた．今後，高度蛋白尿とピロリ菌感染物を示唆する所見は見られず，腎生検施行前の推測とはの合併の有無についての症例の蓄積によって感染と蛋白

異なっていた．

尿の因果関係が明らかになるかもしれない．

2)

3)

本症例はネフローゼ症候群の診断基準を満たしていな
いが，一般的に光学顕微鏡所見で糸球体病変がみられな

謝辞

い微小変化型ネフローゼ症候群の病因として，T 細胞の機能異常により糸球体の蛋白透過性亢進状態が生じることが一因として考えられている．また，気管支喘息やア
トピー性皮膚炎を有する患者に多く見られることから IgEが関与する Ⅰ 型アレルギーとの関連性や，リツキシマブの有効症例が多く報告されることから B 細胞の関与も推測

ヘリコバクター・ピロリ胃炎の診断治療に関してご協力をいただきました福田直子先生，病理学的評価でコメントをいただきました中村宗夫先生に深謝いたします．

利益相反されている ．興味深いことに，本症例では消化器症状出

本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなの現頃に施行された学校検尿では尿蛋白は指摘されておら医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありず，体重減少等があり近医受診時に検査が行われ高度尿

ません．

7)

蛋白を指摘されている．微小変化型ネフローゼ症候群とピロリ菌との関連は未だ報告例はなく，本症例の高度蛋

著者役割

白尿とピロリ菌感染症との関連性は偶然であり自然経過

著者全員が診療と論文作成に関係した．

で尿所見が改善した可能性がある．またタイ国小児における尿中ヘリコバクター・ピロリ抗体陽性率および尿所見異常についての報告では，小児の尿中ヘリコバクター・
ピロリ抗体の有無と尿所見異常の有無に有意な関連性は

引用文献
1)

ピロリ感染症の診療と管理ガイドライン 2018( 改訂 2ないとの報告もある ．しかし，本症例は微小糸球体病変
8)

版)

で高度蛋白尿を呈したものの，除菌治療のみで消化器症状とともに尿所見まで正常化したため，ピロリ菌感染が日本小児栄養消化器肝臓学会 , 小児期ヘリコバクター・

2)

Sugimoto T, Furukawa T, Maeda T, et al. Marked

影響した可能性は完全に否定はできない．近年，腸管免Reduction of Proteinuria after Eradication of Gastric

疫とネフローゼ症候群や腎炎との関連が報告されており，

Helicobacter pylori Infection in a Patient with Membranous

腸内細菌叢の変化に伴いネフローゼ症候群をきたす可能

Nephropathy: Coincidental or Associated? The Japanese性も報告されている

9,10)

Society of Internal Medicine 46: 1483-1484, 2007

．本症例を通しての我々の仮説ではあるが，上部消化管でのピロリ菌感染に伴い，二次的3)

Debe F, Ayli D, Gonul I, et al. The effect of Helicobacterではあるが，免疫学的応答や下流に位置する消化管でのpylori eradication on proteinuria in patients with primary

腸内細菌叢に変化をきたすことにより，サイトカイン等

glomerulonephritis. Archives of medical science 11: 764-の変化をきたし糸球体濾過機能に影響し蛋白尿が顕在化

769, 2015

したのかもしれない．今後，ネフローゼ症候群や高度尿4)Timucin A, Turgay U, Yusuf S, et al. Effects of

蛋白に体重減少等を伴う症例では，特に消化器疾患の精Helicobacter pylori eradication on proteinuria: a prospective

査や感染症並びに免疫学的評価が必要と思われた．今後

study. Wiener Klinische Wochenschrift 124: 241-244,

さらなるピロリ菌感染と腎臓病の合併症例が報告並びに2012蓄積されることが大切であると思われる．

5)日本小児腎臓病学会．小児特発性ネフローゼ症候群診療ガイドライン 2013

－ 61 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

6)

7)

症例報告

Rivka Ayalon, Laurence H.Beck Jr. Membranous

8)

桑原健太郎，土屋正己，藤野修，他．タイ国小児におnephropathy: not just a disease for adults. Pediatr Nephrol

ける尿中 H.pylori 抗体陽性率および尿所見異常につい

30: 31-39, 2015て

丸山彰一．エビデンスに基づくネフローゼ症候群診療9)

Journal of Nippon Medical School 68: 588-589, 2001

辻 章志，金子 一成．腸管免疫とネフローゼ症候群 .

ガイドライン 2017．厚生労働科学研究費補助金難治第 53 回日本小児腎臓病学会雑誌 31:76-76,2018

性疾患等政策研究事業 ( 難治性疾患政策研究事業 ) 難

10) 杉本 圭相．扁桃 腸管免疫と腎炎の発症病態

治性腎疾患に関する調査研究班 , 東京医学社 2017

児腎臓病学会雑誌 31: 71-71, 2018
受付日：2019 年 2 月 6 日

受理日：2019 年 2 月 19 日

表 1．初診時検査( 免疫血清 )ASO
54 U/ml
IgG
780 mg/dl
IgA
183 mg/dl
IgM
133 mg/dl
C3
109.1 mg/dl
C4
21.7 mg/dl
CH5044.5 U/ml
96 mg/dl
血糖
19 ㎜
血沈 (1hr)
40 倍未満抗核抗体
TSH2.16 μU/ml
FT3
2.97 pg/ml
FT40.88 ng/dl

【尿検査】
1.004
比重
PH
7
(
2+
)
蛋白
(
)
糖
－
(－)
ケトン体
(－)
潜血
(－)
亜硝酸塩
( 2+ )
白血球
Cre41.1 mg/dl
96.9 mg/dl
蛋白定量
尿蛋白 Cre 比 2.36 g/g･Cre
NAG
4.9 U/lBMG
52 μg/lSelectivity Index 0.26 ( 低選択性 )

TP
Alb
AST
ALT
LDH
BUN
Cre
eGFR
UA
Tcho
Na
K
Cl
Ca
IP
CRP

日本小

【血液検査】( 生化学 )
5.7 g/dl
2.9 g/dl
13 IU/l
11 IU/l
165 IU/l
6.8 mg/dl
0.51 mg/dl
108 ml/min/1.73m2
5.4 mg/dl
279 mg/dl
141 mEq/l
4.8 mEq/l
107 mq/l
8.5 mg/dl
4 mg/dl
0.01 mg/dl( 血算 )
WBC
4310 ul(Neut: 46.0％ , Lymp: 47.3%, Eo: 1.4%)
RBC
475×104Hb
13.4 g/dl
PLT
16.3×104 /ul【便検査】
脂肪染色 (-), 潜血 (-), 好酸球 (-), 白血球 (-), ロタウイルス (-),
ノロウイルス (-)
【胸部単純写真】
CTR 49.7％ , CPA sharp
心拡大なし , 胸水貯留なし【腹部エコー】
腹水 (-), 水腎症 (-), 腎嚢胞 (-), 結石 (-), ナットクラッカー現象 (-),
他臓器に特記すべき所見なし

表 2．ピロリ菌検査所見
胃粘膜生検での培養法 ( ＋ )，クラリスロマイシン感受性 (S)血中抗ヘリコバクターピロリ IgG 抗体：43U/ml
便検査：ピロリ菌抗原 ( ＋ )尿素呼気試験：初回施行時 :63.3 Δ 13C:%
一次除菌後 :56.4 Δ 13C.%
二次除菌後 : 0.8 Δ 13C.%－ 62 －

国立病院機構

症例報告a

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

b

図 1. 上部消化管内視鏡検査所見

a: 胃粘膜，胃体穹窿部の大湾側を中心にびまん性の発赤を認めた。
b: 前庭部は鳥肌様粘膜を呈していた。食道や十二指腸に異常所見は無かった。
胃粘膜生検での培養からピロリ菌を検出した。

a

b

c

図 2. 腎生検病理所見
a: PAS 染色

観察糸球体 20 個において，メサンギウム細胞増殖や基質の増加はなかった。
基底膜肥厚もなく，尿細管萎縮や間質の線維化はなかった。

b: PAM 染色

基底膜肥厚 , スパイク形成 , 係蹄壁二重化は見られない。

c: 電子顕微鏡所見

糸球体基底膜は一様で融解状変化や断裂はない。
高電子密度の沈着は，メサンギウム領域や基底膜には見られない。
糸球体上皮細胞の足突起消失は，広範囲に見られる。

(mg/gCr)
3000

一次
除菌

(kg)
60

二次
除菌

体重

58
56

2000

54

1500

52

1000

50

Upro/Ucre

500
0

48
5月
5月 6月
6月
X年

7月
7月

8月
8月

9月
9月 10月10月 11月
11月 12月
12月 1月
1月 2月
2月 3月
3月
X+1年

図 3．患者体重と尿蛋白 Cre 比の推移

4月
4月 5月
5月

6月
6月

一次除菌，二次除菌後から有意な体重増加と尿蛋白 Cre 比の改善を認め，1 年後に尿蛋白が正常化した。

－ 63 －

7月
7月

46

体重

尿蛋白クレアチニン比

2500

2019

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究

動く重症心身障害者に関わる病棟看護師の看護への思い
A thought to the nursing of ward nurses related to moving severely hand lapped persons

大川 千晴，橋本 聡子，乃村 恵美，白川 美代子，佐藤 智子
Chiharu Okawa, Satoko Hasimoto, Emi Nomura, Miyoko Sirakawa, Tomoko Sato

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター

ひだまりの丘Hidamari-no-oka Ward, NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults

要旨
動く重症心身障害者病棟で働く看護師の，日々の看護に対する気持ちを明らかにするため，A 病棟で働く経験年数 3
年目以上の計 6 名の看護師に対して，半構成的面接インタビューを実施した．得られたデータをもとに，逐語録を作成
し内容について関係性を持つものを分類した結果，【配属当初の戸惑い】，【ケアを通した満足感】，【今感じているジレン
マ】，【動く重心病棟で働くときに大切にしたいこと】の 4 つのカテゴリーに分類された．その結果から配属当初に戸惑いを感じるが，患者理解が進むとやりがいやジレンマを感じ，行動を予測して患者と関わることや，患者を理解しようとする姿勢で接することが大切だと考えていることが明らかになった．

［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6：64 ～ 68，2019］
キーワード：強度行動障害，動く重症心身障害者，看護師の思い

はじめに

Ⅰ．研究目的A 病棟は動く重症心身障害者病棟 ( 以下，重心病棟とす

動く重心病棟に勤務する看護師の，日々の看護に対する気持ちを明らかにする .

る ) であり，強度行動障害のある患者が全体の 44％を占める．患者は自分の思いを言葉で表出することが難しく，
自傷や他害行為などとなって表れることが多々ある．病Ⅱ．研究方法棟看護師の業務は，日常生活援助や強度行動障害のある患者への対応が中心となり，特にこだわり行動への対応は難しい．そして，どこまで患者の思いに寄り添えば良
いのか，簡単に正解も分からず，看護師は，日々自分の看護に無力さを感じていることが多い．また，重心病棟
では医療技術を経験する場面が少ないため，若手看護師
からは，キャリアアップの面から将来の不安を感じる声も聞かれる．このような状況から，A 病棟の看護師がどのような思いで日々患者と関わり，どのような時にやりがいを感じているのかを知り，その思いを共有することで自分の看護に意義を見出し，日々の看護に前向きな気持ちを持つきっかけにしたいと考え本研究を行った．

1. 研究デザイン
2. 対象者

質的記述的研究

強度行動障害のある患者に関わる看護師

で，看護師経験年数が 3 年目以上の看護師（研究メ
ンバーを除く）6 名
3. データ収集方法及び分析方法
1）インタビューガイドを作成し，プレテストとして予備面接を行い質問の適切性を確認した．
2）インタビュー内容(1) 協力者の属性（年齢，看護師経験年数，動く
重心病棟での経験年数）(2) 質問内容①病棟に来て驚いたことや戸惑ったこと②患者に関わった中でやりがいを感じた経験③日々患者に対してどんな看護をしたいか－ 64 －

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

3）インタビューで得られたデータをもとに遂語録て強い口調で声掛け > をすることに戸惑いを感を作成し，看護師の思いに関係性を持つものをじていた．一方で，< 慣れた看護師と患者とのス

カテゴライズし分析した．

ムーズなやり取りに対して驚き > を感じていた．
2)【ケアを通した満足感】

Ⅲ．倫理的配慮《患者や家族から感じるやりがい》を感じてい

倫理委員会審査の承認を得た（Ｈ 29-19）．研究対

る思いも対象者全員から聞かれた．日々勤務す

象者に研究の趣旨，匿名性と機密性を保証すること，る中，患者に対して援助したことにより < 感謝

個人の人権を擁護すること，不参加による不利益を被の言葉をかけられた > り，< 患者の笑顔や楽しん

ることはないこと，同意後も協力撤回出来ること，本でいる様子をみた > 時にはやりがいを感じたり，研究以外の目的では使用しないこと，研究終了と同時< 自分の観察で患者が重症化しなかった > ことに破棄することを口頭と書面で説明し同意を得た．ま等，ケアを通した満足感を感じていることが分たインタビューを行う際，静かな個室にて 15 分程度

かった．

で行い，すべての質問に対して回答を求めるようなことは避けて協力者の負担にならないようした．

また，他病棟で感じるような一般的な《やりがいは感じにくい》という思いも聞かれた．
3)【今感じているジレンマ】

Ⅳ．結果

日々業務を優先してしまい < 気分転換活動を独自に作成したインタビューガイドを用いて，プレしたいのに出来ない > ことや，日常生活援助をテストとして予備面接を行った．プレテストの結果，行う際に < 時間をかけて丁寧なケアがしたいの

年齢 ･ 看護師経験年数 ･ 動く重心病棟での経験年数と，に出来ない > こと，また < 身体拘束時間を減ら

日々動く重心病棟で勤務する中で，印象に残った経験

したい > 等の《患者を優先した看護をしたいのや思いを以下の 3 つの質問に沿って自由に語ってもに実施出来ず》にいるジレンマを感じているこ

らった ( ①病棟に来て驚いたことや戸惑ったこと，②とが分かった．また，こだわり行動が理解出来患者に関わった中でやりがいを感じた経験，③日々患ないことから，看護師が自分の思い通りに援助者に対してどんな看護をしたいか )することが出来ず，時には < 患者に対して強い

6 名中 4 名はインタビュー形式，2 名は協力者の意
向もあり記述にて結果を得た．

口調 > となってしまうことにジレンマを感じていた．

インタビュー結果の内容について関係性を持つもの

4)【動く重心病棟で働くときに大切にしたいこと】を分類した所，【配属当初の戸惑い】，【ケアを通した病棟では < 複数の患者が自由に動いて過ごす

満足感】，【今感じているジレンマ】，【動く重心病棟でため，患者の些細な動きから起こりうる危険を働くときに大切にしたいこと】の 4 つのカテゴリーに《予測》し，未然に防ぎ患者の安全を守る技術が分かれた ( 表 1)．インタビュー結果を，カテゴリー【必要 > であり，他看護師にも求められていると】，サブカテゴリー《》，コード <> として示し説明する．

の思いが聞かれた．また，< コミュニケーション技術の重要性 > についての思いも複数の対象者から聞かれた．複数病棟で経験を重ねた看護師

1)【配属当初の戸惑い】
インタビューから，看護師の思いの一つは《患からは，<《観察》から患者の異常に気付く必要

者から受ける戸惑い》であり，< 予想以上に動け

性 > や < 疑問を持ち，考え，《行動》する看護のる患者 > がおり，< 患者への他害 > や，< 他害を原点が重心病棟にはあり，その実践が重要 > に受ける > ことへの戸惑いがあった．また < コミュ

ついての思いが強く聞かれた．そして，後輩看ニケーションがとれない > 為，< 奇声 > や < こ

護師に対し，もっと患者の元へ行き < 患者からだわり行動の意味が分からず > 戸惑いを感じて学習させてもらう姿勢 > を持って欲しいといういることが分かった．さらに，《病棟環境に対す

思いや，自分の信じる < 看護観をしっかりと持る戸惑い》があり，< 閉鎖病棟の為，閉塞感を感

ち >，< 動く重心病棟での経験しかなくても，今

じ >，患者の安全を守る為の < 身体拘束の多さ >ここで学べることを着実に身につければ，看護や，< 常に患者を見守っていないと安全が保てな師として成長できる > という《看護師の姿勢》

い > ことに戸惑いを感じていた．また，こだわについての思いが聞かれた．

り行動への対応時に < 先輩看護師が患者に対し－ 65 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究表 1．インタビュー結果の分類
カテゴリー

サブカテゴリー

主なコード
動く重症心身障害者が予想以上に動けること
患者の他害，奇声，脱衣，弄便行為

患者から受ける戸惑い

患者のこだわり行動の意味が分からないこと
コミュニケーションがとれない患者の ADL が低い

配属当初の
戸惑い

ベッド柵が高くオリのように感じた
閉鎖病棟の閉塞感，臭気
病棟環境から受ける戸惑い

身体拘束の多さ，方法
常に患者の見守りが必要
慣れた看護師と患者とのスムーズなやりとりに対する驚き
看護師の患者に対する強い口調での声掛け
患者や家族から名前を呼ばれた，感謝の言葉をかけられた患者の笑顔や楽しんでいる様子を見た

ケアを通した満足感

患者や家族から感じる
やりがい

家族と患者の触れ合いを見た
自分の観察で患者が重症化しなかった
毎日の処置などで患者の病状が良くなったとき
患者理解が進み，患者の反応を見ながら関わることができるようになった

やりがいを感じにくい

他病棟で感じるような一般的なやりがいは感じにくい
気分転換活動をしたいのにできない

今感じているジレンマ

患者優先の看護が実施できない隔離拘束を減らしたいのにできない
時間をかけて丁寧なケアがしたいのにできない
慣れてきて自分が強い口調で患者に接してしまうこと予測する力

多数の患者が動いて過ごすため，患者の目線など些細な動作から危険を予測し，未然に防ぐ技術が必要

コミュニケーション

コミュニケーションの重要性
観察から患者の異常に気付く必要性

観察と行動
動く重心病棟で働くときに大切にしたいこと観察し，疑問を持ち，考え，行動する看護の原点が重心病棟にはあり，その実践が重要
患者から学習させてもらう姿勢の大切さ
知識不足，観察力不足は看護師としての成長を妨げる看護師の姿勢他病棟に行ったときにここで学んだ看護力が試される
動く重心病棟での経験しかなくても，今ここで学べることを着実に身に着ければ，看護師として成長できる
看護観をしっかり持つことが自分の「強み」となる－ 66 －

国立病院機構

看護研究

医学雑誌

2019

今感じているジレンマ

ケアを通した
満足感

配属当初の
戸惑い

四国こどもとおとなの医療センター

動く重心病棟で働くときに大切にしたいこと【観察、予測力、患者を理解しようとする姿勢、患者のとのコミュニケーション】

図 1．インタビュー分析結果を基にした A 病棟看護師の看護への思い
Ⅴ．考察者に対してどんな看護をしたいか聞いた所，患者が喜今回の研究における分析結果の関係性を図 1 に示

ぶ気分転換活動や必要最低限の拘束を解除すること，し，この図に沿って文献と比較検討し考察を述べる．

また満足のいく日常生活援助が十分に出来ていないこ

A 病棟に配属された当初，予測できない患者の行動やとへのジレンマを感じながら日々の看護に取り組んで

特殊な病棟環境に対して強い戸惑いを受けている．そいる現状である．その日々感じているジレンマをベテして徐々に患者とコミュニケーションが図れるように

ラン看護師等へ相談し，患者，看護師にとってよりよなり，患者への理解がすすむとケアを通した満足感をい環境を作っていかなければならない．

得られる一方，
気分転換活動や十分な日常生活援助等，

東 ²⁾ は「直接的な経験である看護実践を積むだけで患者優先の看護が出来ないジレンマを感じている．まは内的な経験は深まりにくい．内的な体験を深めるた

た，患者を観察し行動を予測して関わることの大切さ

めには，直接的な経験である看護実践を言葉で表現し，を感じ，患者とのコミュニケーションの重要性や患者どのような看護であったのかを検討し，考えていくこを理解しようとする姿勢が大切であると考えている．

とが必要である．このことから，内的な経験を深める

対象者 6 名へのインタビュー結果から，全員が動くことによって，直接的な経験である看護実践に質的な重心病棟に配属された当初，患者からの他害や，理解変化を及ぼすことができると考えられる．」と述べてするのが難しいこだわり行動等，患者からの戸惑いをいる．看護師は日々，時間に追われて予定通りに業務受けている．そこには患者とのコミュニケーションのが進まないこともあり，強度行動障害のある患者の行困難さにより意思疎通が出来ず理解し難い状況，また動の意味や自分の関わりを振り返る時間を持つことが個々の患者のこだわり行動が様々で，接し方が分から

難しいが，今後は看護師同士のコミュニケーションをない為だと思われる．また閉鎖病棟による閉塞感，身密にし，自分達の看護を振り返り，共有することによ

体拘束の多さ等，動ける患者が多い中，患者が思う通り自分の実践した看護の手ごたえや，自己の成長を感り自由に過ごすことが出来ない為，病棟環境からの戸じていく必要があり，そのことがやりがいにつながる惑いを受けたと思われる．

と考える．

市江 ¹⁾ は「対象の全身に目配りをして，わずかな表

今回の研究で，動く重症心身障害者の看護に大切な情の変化や身体の動きからでも，反応を読み取ってい技術とは何か，という思いが，経験を重ねた看護師かく関わりが重要である」と述べている．インタビュー

ら強く聞かれた．ベナー ³⁾ は「経験とは今，目の前での中でも，患者と関わる中で性格等を知り，また先輩

起こっている現象を，過去の体験や既存の知識を活用

看護師の接し方や援助方法を観察し，患者の行動や欲して新たな状況に対応すること」と述べているよう求等に対して理解が得られ意思疎通が徐々にでき，笑に，今までの長いキャリアから得た知識や技術を統合

顔や感謝の言葉をかけられた時には喜びが感じられる

し，患者に応じた援助を探りながら仕事に臨む思いがことが分かった．また患者個々を知ることで，普段の表れていると考える．また，後輩看護師への助言や忠状態と比較し何かおかしいという直感から，重症化を告，期待をこめた内容の発言が聞かれたことから，自防ぐことが出来た時には，さらにやりがいを感じるこ分の経験や学びを後輩に伝えたい気持ちや，後輩看護とが出来ると考える．インタビューした際に，日々患師の成長を願う経験者ならではの思いがあると考えら－ 67 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究れる．その思いを持ちながら，日々の看護にあたるこ

3) 市江和子．重症心身障害児施設に勤務する看護師の重とで，技術面，心理面で後輩を導きサポートする役割症心身障害児・者の反応を理解し意思疎通が可能となを果たしていると考えられる．

るプロセス．日本看護研究学会誌 83‐90, 20084) 東めぐみ．看護リフレクション入門．経験から学び
新たな看護を創造する

Ⅵ．結論
動く重心病棟の看護師の思いは，
配属当初の戸惑い，
ケアを通した満足感，今感じているジレンマ，動く重14-21,

20095) 井部俊子．ベナー看護論，達人ナースの卓越性とパワー．
医学書院 87-88, 2000

心病棟で働くときに大切にしたいことの 4 つのカテゴ
リーに分類された．

㈱ライフサポート社

参考文献
1) 樋口裕也，山川裕子，藤本裕二．動く重症心身障がい謝辞

病棟で働く看護師の感情とストレス要因及び反応．日

インタビューにご協力いただいた病棟看護師に深謝いたします．

本看護学会論文集 43: 104‐107, 2013
2) 木浪智佳子，川崎ゆかり，三国久美．「我が国の重症心身障害児看護に関する研究の動向」 北海道医療大学看利益相反

護福祉学部紀要 19, 2012

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにお3) 窪田好恵．重症心身障害児者看護を経験してきたある看護師のライフストーリーから捉えた倫理的側面．日

ける利益相反に関する開示事項はありません．

本看護倫理学会誌 6(1), 20144) 宗木宜章，塚越春季，吉岡一也．「動く重症心身障害児

引用文献
1) 行動障害児（者）研究会（キリン記念財団助成研究）．

（者）病棟」で働く看護師のやりがい ― インタビュー
を通してみえてきたもの ―強度行動障害児（者）の行動改善および処遇のあり方に関する研究82-83, 1988·1989

2) 国立重症心身障害協議会編，重症心身障害（Ⅰ）医療における治療指針 ― 診断と治療 ―協議会

中国四国地区国立病院機構・国立療養所看護研究学－会誌 21‐24, 20165) 須賀俊貴，樋口裕也，生島節子 , 他．動く重症心身障

国立重症心身障害

26‐27, 1998

害病棟に勤務する看護師の倫理的悩みの実態とその関連要因．日本看護学会論文集 47: 111‐114, 1998
受付日：2019 年 1 月 18 日

－ 68 －

受理日：2019 年 3 月 8 日

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

重症心身障害児（者）病棟における倫理カンファレンスが看護師にもたらす倫理観の変化
Change in the sense of ethics a conference of ethics in a serious illness child with disabilities (person) ward brings to a nurse

葛原千尋，西智彩登，岩﨑真以，山﨑晶子，大矢根砂英子，井上静子
Chihiro Kuzuhara, Chisato Nishi, Mai Iwasaki, Shouko Yamasaki, Saeko Ooyane, Sizuko Inoue

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター

めばえの丘病棟

Mebae-no-oka Ward, NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults

要旨
定期的に行っている倫理カンファレンスに参加した看護師の倫理観の変化ついて明らかにするため，6 名の病棟看護師にインタビューを行った．その結果として，
倫理カンファレンスが看護師にもたらす倫理観の変化について表出された．
倫理カンファレンスが自分や他のスタッフの行動を意識し，病棟全体での変化を感じて倫理観の変化のきっかけになっていることが分かった．また，倫理に対する意識やカンファレンスの知識について個人差があること，病棟全体で倫理について考えられるような体制作りの要望が表出された．

［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6：69 ～ 73，2019］
キーワード：重症心身障害児（者），倫理観の変化，倫理カンファレンス

はじめに

Ⅰ．研究目的A 病棟に入院している重症心身障害児（者）は言葉やA 病棟で定期的に行っている倫理カンファレンスに行動による意思表現が困難であるため，看護師は代弁者参加した看護師の倫理観の変化ついて明らかにする．

としての役割が求められる場面がある．
平成 27 年度，「医療的ケアの高い重症心身障害児（者）

Ⅱ．用語の定義
倫理：行為の善悪の判断における普遍的な基準規範と関わる看護師が抱く思い」についての看護研究により，

倫理観：倫理についての考え方や捉え方

看護師が患者との関わりの中で難しさを感じる半面，やりがいや看護を深めたいという思いを抱いていることがⅢ．研究方法分かった．そこで平成 28 年度より B 病院で推奨されてい1. 研究デザイン

る JONSEN の 4 分割法（以下，カンファレンスツール）

質的記述研究を用いて，倫理的に気になっていること，感じたことを職員にアンケートを取り，事例を抽出して定期的にカン
ファレンスを実施している．そこで，今回の研究では，
倫理カンファレンスを通して看護師が抱く倫理的葛藤がどのように変化し，解決の糸口を見出しているのだろう
かなど，看護師の倫理観の変化について知りたいと考えた．

2. 研究期間
倫理審査委員会承認後～平成 29 年 8 月
3. 研究対象「看護師の専門職的自立性と基本属性との関係」の看護研究を基に，重症心身障害児（者）の直接的ケアに携わっており，倫理カンファレンスに参加した
ことのある同意の得られた臨床勤務経験 3 年以上の病棟看護師 6 名を対象とした．

－ 69 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究4. データ収集方法

2.【カンファレンスが自分を振り返り倫理を意識する

インタビューガイドを用いて，A 病棟のカンファレ

きっかけになる】

ンス室を使用し一対一での個別インタビューを 30【カンファレンスが自分を振り返り倫理を意識す

分程度で実施．内容を統一するため，インタビュー

るきっかけになる】とは，看護師はカンファレンス

は 1 人で行った．

を通して，倫理的視点で考え他スタッフや自分の考えを基に，行動を見直し倫理を意識することである．

5. 分析方法
インタビュー内容の逐語録を作成し，逐語化された

例えば，「倫理カンファレンスに参加することで皆データの中から看護師の倫理観に関する意識の変の意見を聞いて，より深く考えるようになりました」

化，看護への影響について述べたと思われる部分をのように，〈倫理的視点で物事を捉えて考えること

取り出しコード化，カテゴリー化を図った．その結ができる〉ことが語られた．

果を基にさらに研究者間で検討を重ね洗練化を行った．

3.【意図的に自分の行動やケアに反映できる】【意図的に自分の行動やケアに反映できる】とは，看護師は，互いに声をかけ合いプライバシーの保護

Ⅳ．倫理的配慮に気を付けたり，患者や家族の気持ちに寄り添った

倫理審査委員会の承認を得た（受付番号 H29-22）．

ケアをしたいという思いを意識してケアに取り入れ

自由意思を尊重するため，研究協力者には口頭で研究ることである．例えば，「倫理っていう言葉が頭に内容，職場での不利益がないことを説明し，研究参加入る事によって，意識して患者さんと関わっていけの同意を得られた場合具体的な研究の日程調整をしてるようになる」のように〈自分の役割や立場を考えも良いかどうかの確認を行った．また，一対一の個別

る〉ことが語られた．

インタビュー時にも研究対象者に対して研究目的，方4.【カンファレンスに対する不満と困難がある】

法，協力の自由，同意撤回の自由，プライバシーの保【カンファレンスに対する不満と困難がある】と護を説明し，同意を得た．

は，看護師は，開催の難しさやカンファレンス後の行動に変化がないと感じることである．例えば，「カ
ンファレンスの途中でもその場だけというのを若干Ⅴ．結果
重症心身障害児（者）の直接的ケアに携わっており，
倫理カンファレンスに参加したことがある，同意の得られた臨床勤務経験 3 年以上の病棟看護師 6 名（臨床勤務経験が 5 年未満の看護師 2 名，5 年以上 10 年未満の看護師 2 名，10 年以上の看護師 2 名）にインタ
ビューを行った．インタビューで得られたデータを基に，倫理カンファレンスが看護師にもたらす倫理観の変化について分析した結果，176 のコードから 32 のサブカテゴリー，6 のカテゴリーを抽出した（表 1）．
以下，カテゴリーを【】サブカテゴリーを〈

〉で

示す．

感じる」のように〈行動に結びついていないと感じる〉ことが語られた．
5.【カンファレンスに対する要望と事例に対する親近感がある】【カンファレンスに対する要望と事例に対する親近感がある】とは，看護師は，カンファレンスの継続に対して，スタッフが議題を提供できるカンファ
レンスの運営を要望したり，提示される事例に親しみを感じたりすることである．例えば，「倫理にだしてみようかって思った時に，メモを取って出せる
ような体制ができたらいいのかな」のように〈匿名で議題を出せる体制を作ってほしい〉ことが語られ

1.【日々のケアの中で倫理的葛藤や課題を感じる】【日々のケアの中で倫理的葛藤や課題を感じる】とは，看護師は重症心身障害児（者）のケアを日々行う中で，患者を中心としたケアを実施する難しさや問題を抱くことである．これには 8 つのサブカテゴリーから構成された．例えば，「言葉を発することができないから，すごく難しい」のように，〈言
葉を手掛かりとした重症心身障害児（者）の思いをくみ取るのが難しい〉ことが語られた．

た．
6.【カンファレンスツールを使用すると分かりやすいが難しい】【カンファレンスツールを使用すると分かりやす
いが難しい】とは，看護師は，ツールを使用することの利点を感じる反面，使用することへの不慣れを抱くことである．例えば「何回かすると，割り振りとか分けられるようになっていった」のように，〈回数を重ねると活用しやすい〉ことが語られた．

－ 70 －

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

表 1．カテゴリー一覧表
カテゴリー

サブカテゴリー
言葉を手掛かりとした重症心身障害児（者）の思いをくみ取るのが難しい
定時のケアを優先する
若いころは自分のことで精一杯である

日々のケアの中で倫理的葛藤や課題を感じる

経験による慣れがある
時間経過に伴い疑問を忘れるケアに対するスタッフ間の考えの相違がある
自分の行動やケアに対するプライバシーが欠如する
他スタッフの行動が気になる
倫理的視点で物事を捉えて考えることができる

カンファレンスが自分を振り返り倫理を意識する
きっかけになる他スタッフの考えも大事にできる
自分を見直し足りていない部分に気付けるようになる
考える看護を実践したいと思う
互いに声かけすることで足りていない部分を補う
プライバシーの保護に常に気を付けることができる
勉強会や研修で倫理について学べる

意図的に自分の行動やケアに反映できる

自分の役割や立場を考える
意思疎通できない患者や家族の気持ちに寄り添いたいと思う
昔と比べると倫理的配慮ができ改善していると実感する
皆で倫理について考えたい気持ちが強まる
行動に結びついていないと感じる

カンファレンスに対する不満と困難がある

面倒だと感じる
時間通りに始まらない
毎日、毎週の開催は難しい
匿名で議題を出せる体制を作ってほしい

カンファレンスに対する要望と事例に対する親近感がある話し合いたいときに開催できたらいい
現在の定期的なペースで良い意見交換することで自ら気付き、学びの場になる
事例の状況が分かりやすくていい

カンファレンスツールを使用すると分かりやすいが難しい

回数を重ねると活用しやすい
多角的に見れて使いやすい
4 分割法に慣れていない－ 71 －

2019Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究

Ⅵ．考察

する親近感がある】ということが明らかになった．個

重症心身障害児（者）病棟における倫理カンファレ

人だけでなく病棟全体で向上していきたいという思い

ンスが看護師にもたらす倫理観の変化を今回抽出されを抱くようになり，倫理への関心が高まってきている

た６つのカテゴリーの関連性の視点から，下記に考察と思われる．その反面，〈行動に結びついていないとしていく．

感じる〉〈面倒だと感じる〉などの【カンファレンス

A 病棟では，言語的コミュニケーションが難しい患に対する不満と困難がある】ことも明らかになった．

者が多く，〈言葉を手掛かりとした重症心身障害児（者）

倫理に対する意識の差やカンファレンスに対する慣れの思いをくみ取るのが難しい〉と感じていた．また，などが影響していることも考えられる．

〈ケアに対するスタッフ間の考えの相違がある〉〈経験

カンファレンスの方法に対しては，【カンファレン

や環境による慣れがある〉などから，平成 27 年度のスツールを使用すると分かりやすいが難しい】というA 病棟の研究同様に【日々のケア中で倫理的葛藤や課カテゴリーが抽出された．これは，倫理研修を受けて題を感じる】ことが改めて明らかになった．

いる看護師が限られており，倫理カンファレンスやカ

北村は，「互いに表現しあうことで，意欲が高まり，

ンファレンスツールについての理解に差が出来ている相手への理解が深まり，自己の考えを明確にでき，新ことが考えられる．佐藤は，「看護師の経験値によっ

たな視点の発見や根本的な問題解決などができる」

1)て倫理的問題事象への捉えかたや感受性が異なるのでと述べている．カンファレンスを実施し，相手の意見あれば，経験年数に応じた倫理教育を施す必要もあを聞き，〈倫理的視点で物事を捉えて考えられる〉こる」 と述べている．そのことから上記のようなスタッとで，〈自分を見直し足りていない部分に気付けるよ

フからの要望を取り入れ学習会を検討し，意識や知識

うになる〉など，【カンファレンスが自分を振り返りの差を少なくしていくための対策が必要である．
また，倫理を意識するきっかけになる】ことが考えられる．

患者にとってよりよい看護を提供するためにカンファ

A 病棟ならではの思いとしては，プライバシーの保護

レンスを継続し，倫理について考える機会を増やしてや，気持ちに寄り添いたいといったことがほとんどのいくことで，個人や病棟全体の倫理観の変化を促して対象者から表出されている．倉田は，重症心身障害児いくことが今後の課題であると考える．

4)（者）について「子どもたちは，苦痛を言葉で表現できませんが，看護師にサインを送っています」 と述
2)

Ⅶ．結論

べており，意思疎通のできない患者が多い A 病棟で

1. 自分や他のスタッフの行動を意識することで個人だ

カンファレンスを行うことで，改めて患者の気持ちをけでなく病棟全体での変化を感じていることが明ら考える必要性を感じたと考えられる．また，〈自分のかになった．

役割や立場を考えている〉〈プライバシーの保護に気

2. カンファレンスが自分の思いを表出し他スタッフのを付けている〉〈昔と比べると倫理的配慮ができ改善意見を知る機会となり倫理観の変化のきっかけにしてきている〉と，自分だけでなく他スタッフの行動なっている．

や意識が変化していると感じ，【意図的に自分の行動

3. 倫理に対する意識やカンファレンスの知識についてやケアに反映できる】のではないかと考えられる．カ

個人差があることが明らかになった．

ンファレンスが，自分の思いを表出し，他スタッフの4. 定期的にカンファレンスを行うことで病棟全体で倫意見を知る機会となっていることが明かになった．橋理について考えられるような体制作りの要望が表出

本は，「話し合いを通じて看護師自身の倫理的感受性された．

も育まれる」 と述べており，カンファレンスを通し
3)て自分や他のスタッフの行動を意識することで個人やおわりに病棟全体の倫理観の変化につながっているのではないかと考えられる．

今後，カンファレンスを継続し，倫理について考える機会を作ることで，個人や病棟全体の倫理観の変化を促

定期的にカンファレンスを行っていくことで，〈匿していくことが課題である．

名で議題を出せる体制を作ってほしい〉〈事例の状況

本研究の限界として 1 施設の A 病棟の看護師を対象としが分かりやすくていい〉〈現在の定期的なペースで良たものであり，一般化には限界がある．重心看護をよりい〉などの【カンファレンスに対する要望と事例に対深められるよう今回得られた結果を活かしていきたい．

－ 72 －

国立病院機構

看護研究
利益相反

医学雑誌

2019

2) 石井トク，江守陽子，川口孝泰，看護倫理，Gakken：

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにお20143) 照沼則子，武井テル，現場でできる「看護倫理」教育・ける利益相反に関する開示事項はありません．

実践マニュアル，メディカ出版：20154) 飛世照枝，坂井桂子，倫理カンファレンスに対する看引用文献
1) 江川幸二，山勢博彰，北村愛子．看護のためのクリティ
カルケア場面の問題解決ガイド．三輪書店 137, 20132) 倉田慶子，樋口和郎，麻生幸三郎．ケアの基本がわかる重症心身障害児の看護．へるす出版

四国こどもとおとなの医療センター

序文 20163) 橋本和子．これからの看護倫理学．ふくろう出版 26,

護師の意識，日本看護倫理学会誌，Vol.4，NO.1：20125) 奥田のり美，桶河華代，看護師の専門職的自立性と基本属性との関係，聖泉看護学研究，Vol.1：20126) 谷津裕子，質的看護研究，Gakken，第 2 版：20157) 真継和子，小林道太郎，倫理事例検討会からみえてき
た看護倫理教育上の課題，大阪医科大学看護研究雑誌，

20144) 江川幸二，山勢博彰，佐藤憲明．看護のためのクリティ
カルケア場面の問題解決ガイド．三輪書店 138, 2013

第 6 巻：50，20168) 岡崎寿美子，小島恭子，ケアの質を高める看護倫理，
医歯薬出版：2002

参考文献
1) 谷藤晴香，山下友美，宮川めぐみ，医療的ケアの高い
重症心身障害児（者）と関わる看護師が抱く思い，国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌，第 3 巻（1 号）：2017－ 73 －

受付日：2019 年 1 月 18 日

受理日：2019 年 3 月 8 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究

病棟看護師の家族看護における苦手意識に対する取り組み
Match to weak point consciousness in the family nursing of a ward nurse

大倉令，徳永寛子，三宅康子，山﨑文江
Rei Okura, Hiroko Tokunaga, Yasuko Miyake, Humie Yamasaki

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター

循環器病・脳卒中センター

Circulatory organ･Stroke Center, NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults

要旨
昨年度，我々が実施した「病棟看護師の家族看護に対するキャリア別の認識と課題」の研究結果より，B 病棟看護師は，家族看護について知識不足があり，苦手意識を持ち介入を躊躇している結果が出た．そこで，看護師の家族看護に対する苦手意識を改善するために勉強会，事例カンファレンスを実施することにより，家族看護への認識を深め，看護の質の向上につなげたいと考えた．勉強会，事例カンファレンス実施前後でアンケート調査を行った結果，家族看護に関する知識は増えたが，苦手意識は改善しなかった．しかし，さまざまな経験年数の看護師で勉強会，事例カンファレンスを実施することで，家族看護の役割と考える “ 教育 ”“ 代弁 ”“ 精神的支援 ” の認識は改善した．今後，勉強会，事例カンファ
レンスを実施していく必要性を認識した．

［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6：74 ～ 80，2019］
キーワード：家族看護，苦手意識

はじめに示していける能力の習得が重要である」と述べている ¹⁾．

A 病院 B 病棟は，循環器内科・心臓血管外科・脳神経

そこで，苦手意識を持った対象に対し，勉強会やカンファ

外科の混合病棟であり，重症度が高く，緊急性のある疾

レンスを実施することで，家族看護に対する認識がどの患を抱えている患者や入退院を繰り返す患者，終末期のように変化するのかを明確にするため，本研究に取り組患者も多く入院している．患者だけではなく，さまざまんだ．

な心理状況にある家族に対して支援が必要であるが，十分に行うことができていないという思いを抱いているとⅠ．研究目的いうのが現状である．B 病棟で昨年度取り組んだ研究に勉強会やカンファレンスを実施し B 病棟看護師の家

よると，病棟看護師の家族看護に対するキャリア別の意

族看護に対する認識の変化を明らかにする．

識調査の結果，家族看護について十分な知識がないため自信がなく，苦手意識が先行し家族への介入を踏みとど

Ⅱ．用語の定義

まってしまうという問題が明らかとなった．長戸は個人に対するケアの視点と同様に家族へのケアの視点の重要

苦手意識：どうにも苦手だと感じてしまうこと，不得意でありできれば避けたいと思う傾向
家族看護：家族が，発達段階に応じた発達課題を達成性として，「多くの看護者にとって関心の中心は，やはりし，健康的なライフスタイルを獲得したり，直面して健康問題をもつ個人であることを考えると，このようないる健康問題に対して家族が主体となり対応し，問題

従来の視点と，家族看護独自の視点とを行き来しながら解決し，適応できるよう家族のセルフケア機能を高め統合できる能力，それを周囲の看護者や医療専門職に提－ 74 －

ること

国立病院機構

看護研究
Ⅲ．研究方法四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

に関しての情報を抽出した．抽出したデータの意
味内容を読み取り，１つの意味内容が含まれる単1. 研究の対象

位データを作成し，さらにカテゴリー化した．

B 病棟に勤務する看護師 26 名

2) 2）アンケートの 14 の質問は，「家族看護の基本

2. 研究デザイン
量的記述的研究的知識」，「家族に対する基本的姿勢」，
「教育」
，
「代

3. データ収集期間

弁」，「精神的支援」の項目に分類した．アンケー
トの 3 段階尺度は，“ できている ”，“ どちらとも

平成 29 年 7 月～ 10 月

いえない ”，“ できていない ” として単純集計を

4. データ収集方法行った．

研究について同意が得られた B 病棟看護師に対して家族看護に対する概論の勉強会（全員に 1 回）

Ⅳ．倫理的配慮と，事例カンファレンスを行った．
1) 勉強会

当院の倫理委員会にて審査を受け承認を得た (H29-(1) 方法10)．
カンファレンスの内容を録音すること，調査によっ

B 病棟看護師 26 名に対して，研究者が対象者て得られた情報は研究以外では使用しないこと，研究全員に 1 回ずつ 30 分間の勉強会を行った．

終了と同時に破棄することを説明し文書で同意を得

4 ～ 5 名ずつを 1 グループとし 6 回実施した．

た．また個人を特定できないように配慮すること，研(2) 内容究目的以外には使用しないこと，参加の自由を説明し，「家族看勉強会の内容は「家族看護の目的」

承諾を得た．研究目的，研究方法を説明し，参加は自護における看護者の役割」について実施した．

由意志であり協力がなくても不利益がないこと，研究

2) 事例カンファンレンス

参加への同意後に途中で辞退することも可能であるこ(1) 方法とを書面で説明した．

B 病棟看護師 26 名に対して，研究者がファシリテータとなり対象者全員に 1 回ずつ，30 分
間程度事例カンファレンスを行った．4 ～ 5 名

Ⅴ．結果

ずつを 1 グループとして 6 回実施した．対象者の承諾を得て録音することを説明し，カンファレンス内容を録音した．

1. 対象者の概要
B 病棟に勤務する看護師

26 名

平均年齢は，

29．1 歳．看護師勤務年数，2 ～ 4 年が 4 名，5 ～ 9
年が 16 名，10 年以上が 6 名．当病棟経験年数 1 ～(2) 内容老々介護であり，患者（夫）は，認知症が強く入院中に転倒を繰り返しているが，妻は自宅退院を強く希望していた．

4 年が 16 名，
5 ～ 9 年が 8 名，
10 年以上が 2 名であった．
2. 事例カンファレンスについて
対象者全員に 30 分間，4 ～ 5 名のグループで 1(3) 目的妻の希望に寄り添うことを考え退院支援に取り組む．

回ずつ，計 6 回実施した．抽出された意見は 51 のコードから 13 のサブカテゴリー，5 つのカテゴリーに分類された．以下【 】をカテゴリー，[ ] をサブ

3) アンケート収集方法

カテゴリー，「」を抽出されたコードとする．カテ

アンケートは，勉強会と事例カンファレンス実施

ゴリーは【妻への生活指導の重要性】【妻の意向を直前と実施直後に，同じ内容のアンケート調査を実現するために一歩踏み込んだ介入】【情報不足に行った．アンケートは，三浦等 ²⁾ の「家族看護のよる介入不足】【家族，医療者双方での意見の食い認識について」のアンケートを参考にして今回の違いの問題】【患者家族の疑問や不安の解消，体調

研究内容に沿い一部修正して 14 の質問からなる

面への気遣い】に分類された ( 表 2)．

アンケートを作成した ( 表 1)．アンケートは無記

1)【妻への生活指導の重要性】

名自記式質問紙とし，3 段階尺度とした．

[ 妻が現状の理解ができていないため理解力を

5. 分析方法

高める必要がある ][ 妻の意見を尊重する必要があ

1) 事例カンファレンスで得た録音データは逐語録にる ] の 2 つのサブカテゴリーから構成されていた．

した．その中から看護師の家族看護に対する認識「入院前のイメージがあり退院後も同じ生活が送－ 75 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究れると思ってしまっている」，「妻が現状を理解できていない ” と回答していたが，勉強会，事例カ

きていない」等のコードが抽出された．

ンファレンス後は，5％以下に減少した．問 2 に2)【妻の意向を実現するために一歩踏み込んだ介入】

ついては，設問に対して 57％のスタッフが “ でき[ 介護保険などの情報提供 ][ 他職種と連携したていない ” と回答していたが，勉強会，事例カン

情報提供の必要性 ][ 試験外泊による退院後の生活

ファレンス後は，35％に減少した．問 3 についてをイメージする機会 ] の 3 つのサブカテゴリーでは，勉強会，事例カンファレンス前できていない「介護保険を申請する」，「試験
構成されていた．

と感じているスタッフは 61％であったが，実施後外泊をして自宅退院できそうかイメージしてもらも 52％とほとんど変わりはなかった．( 図 1)．

う」等のコードが抽出された．

2)【家族に対する基本的姿勢】（看護者の役割について）

3)【情報不足による介入不足】[ 妻の意向を尊重して介入していきたいが詳し

問４の設問に対して 13％のスタッフが “ できてくわからない ][ 情報が不足しており看護師間で情いない ” と回答していたが，勉強会，事例カンファ

報共有ができていない ][ 高齢者世帯であり妻に頼

レンス後は，9％に減少した．問 5 については勉強ることができない ] の 3 つのサブカテゴリーで構会，事例カンファレンス前より 50% 以上のスタッ「今後どうしたいのかわからない」，
成されていた．

フが “ できている ” と回答していた．問 6 に関し「自分たちが情報不足であり介入できない」，「情報ては勉強会，事例カンファレンス前後で “ できて収集してもその情報を共有できていない」，「妻がいない ” と回答したスタッフは 0％であった ( 図 2)．

体調を崩した時に患者の面倒をだれがみるのか」問 10 に対して 43％のスタッフが “ できていない ”

等のコードが抽出された．

と回答していたが，勉強会，事例カンファレンス

4)【家族，医療者双方で意見の食い違いのため介入

後は，35％以下に減少した． 問 11 に対して 22％

不足】のスタッフが “ できていない ” と回答していたが，[ 家族の考えと看護師の考えにギャップがある ]勉強会，事例カンファレンス後は，13％に減少し[ 家族間でも考えにギャップがある ] の 2 つのサブた．

カテゴリーで構成されていた．
「家族両者の気持

3)【教育】（健康問題への対処方法について）

ちを考えないといけない」や「現在の状態から転問 7 に対して 52％のスタッフが “ できていない ”

院が一番いいと思うから妻を説得するべき」等のと回答していたが，勉強会，事例カンファレンス

コードが抽出された．

後は，26％に減少した．問 14 では勉強会，事例

5)【患者家族の疑問や不安の解消，家族の体調面にカンファレンス前 “ できている ” と回答したスタッも気遣い介入】フは 20% 以下であったが，実施後は 40% 以上に[ 入院中の付き添いで妻の疲労がたまってきており共倒れするのではないかと心配である ][ 自宅増えている ( 図 3)．
4)【代弁】（多職種との連携について）

退院に関して不安なことを確認し解消する ][ 妻の問 8 について，勉強会，事例カンファレンス前

希望を叶えるために自宅退院に向けて介入していは 17％のスタッフが “ できていない ” と回答してくべきか悩む ] の 3 つのサブカテゴリーで構成さいたが実施後には 0％に減少している ( 図 4)． 問

れていた．
「自宅で転倒をしても妻が起こすことは13 に対して 35％のスタッフが “ できていない ” と難しい」，「退院してから困ることを確認する」等

回答していたが，勉強会，事例カンファレンス後のコードが抽出された．

は，13％に減少した．

3. 勉強会，事例カンファレンス実施前後のアンケートの結果

5)【精神的支援】（相談的役割について）
問 9 について，勉強会，事例カンファレンス前

B 病棟看護師 26 名にアンケートを実施し，23 名

は 70％のスタッフが “ できていない ” と回答してから回収した．アンケートの回収率は 88％であっいたが実施後には 39％に減少している問 12 では

た．

52％のスタッフが勉強会，事例カンファレンス前1)【家族看護の基本的知識】（定義，目的について）には “ できていない ” と回答したが，実施後には

問 1 の設問に対して 50％以上のスタッフが “ で－ 76 －

13％まで減少した ( 図 5)．

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

表 1．アンケート質問項目
家族看護の
基本的知識

問 1. 家族看護について理解できているか
問 2. 家族看護を実施できていると思うか
問 3. 家族看護に対して苦手意識があるか
問 4. 家族が訪れた時に関心を持ち自ら声をかけているか

家族に対する
基本的姿勢

問 5. 家族からの質問や要求に対して早急に対応しているか
問 6. 対処が困難だと感じた際には速やかに上司や専門職に相談できているか
問 10. 自分の考えと合わない家族を批判してみていないか
問 11. 家族から話しかけやすい雰囲気を持つように心がけているか
問 7. 退院後の生活について情報収集できているか

教育

問 14. 患者や家族が退院後の生活に前向きに取り組むことができるよう一緒に考え
必要時アドバイスできているか
問 8. 病状説明の際に医師と連絡・調整できているか

代弁

問 13. 医師の説明後理解状況を確認し，不明な点を解決するよう心掛けているか
問 9. 家族が動揺したときに，時間と場所を確保し話を聞く機会を設けているか

精神的支援

問 12. 毎日面会に来ている家族や長時間面会している家族に対して休息がとれるように環境を整えているか

表 2．事例カンファレンスのカテゴリー分類【カテゴリー】
妻への生活指導が重要
妻の意見を実現するために一歩踏み込んだ介入

情報不足による介入不足
家族，医療者双方で意見の食い違い
患者家族の疑問や不安の解消，家族の体調面にも気遣い［サブカテゴリー］（）内はコード数

妻が現状の理解ができていないため理解力を高める必要がある（ 8）

妻の意見を尊重する必要がある（ 1）

介護保険などの情報提供（ 12 ）

他職種と連携した情報提供の必要性（ 5）

試験外泊による退院後の生活をイメージする機会（ 2）

妻の意向を尊重して介入していきたいが詳しくわからない（ 2）

情報が不足しており看護師間で情報共有ができていない（ 2）

高齢者世帯であり妻に頼ることができない（ 8）

家族の考えと看護師の考えにギャップがある（ 2）

家族間でも考えにギャップがある（ 2）

入院中の付き添いで妻の疲労がたまってきており共倒れするのではないか
心配である

（ 4）

自宅退院に関して不安なことを確認し解消する（ 2）

妻の希望を叶えるために自宅退院に向けて介入していくべきか悩む（ 1）

図 1．家族看護の基本的知識－ 77 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究

図 2．家族に対する基本的姿勢

図 3．家族への教育

図 4．家族の代弁

図 5．家族への精神的支援－ 78 －

国立病院機構

看護研究
Ⅵ．考察

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

も，妻の体調を気遣う必要性があげられ身体的支援が昨年度の「病棟看護師の家族看護に対するキャリア

出来ていると言える．【情報不足による介入不足】【家

別の認識と課題」の研究結果より，B 病棟看護師は，族・医療者双方での意見の食い違い】では，「妻の意

家族看護について知識不足があり，苦手意識を持ち介向を尊重したいが詳しく分からない」「情報不足」「家入を躊躇している結果が出た．そこで，看護師の家族

族との考えのギャップがある」から「家族に関心を持

看護に対する苦手意識を改善するために勉強会，事例つ」「話しやすい雰囲気」等が十分できていないため，

カンファレンスを実施することにより，家族看護へのアンケート結果の家族に対する基本的姿勢の弱さや苦認識が深まると考え，アンケート調査を実施した．ア

手意識が減少しない要因ではないかと考える．梶谷等

ンケートを 5 つの項目に分類した結果，【家族看護のは，「伝えられた情報を患者と家族が正しく理解して基本的知識】では，勉強会・カンファレンス実施前後

いるか，情報に基づいて患者と家族が現実を客観視しでは家族看護についての理解や実施については “ できたり，次のステップに進むための行動が出来ているかていない ” と感じる看護師は大きく減少しているが，を確認しサポートすることが看護者には求められる」

苦手意識については，9％の減少のみであった．勉強と述べている ⁴⁾．入退院の繰り返しを減らすためにも会前後でほとんど減少しなかったのは，中山等が述べ情報の理解や状況を把握し，患者家族が退院後疾患とている「家族看護学は教育内容としての必要な単位に向き合い，生活の見直しができるかを確認していくこ

含まれていない」ことから ³⁾，家族看護学について学とが大切であると考える．

ぶ機会が少なかった背景が関連しているのではないか

今回実施したカンファレンスには様々な経験年数のと考えられる．また，家族看護の理解ができていない

スタッフがおり経験年数の低いスタッフは先輩の意見と感じる看護師が減少している事から，概要を学ぶ機を聞き，自分では思いつかなかったことも，自身の知会を通して家族看護に対する認識が深まり，家族看護識として取り入れることができている様子があった．

に対してより困難さを感じたのではないかと考える．

また，経験年数の高いスタッフは後輩の日頃の患者家【家族に対する基本的姿勢】はできていないと感じる族への密な関わりで得られた情報を知ることで，お互看護師は減少しているが，「家族に関心を持ち声をかい今後の看護へつなげられる意見交換となったと考えけているか」「家族の要求に早急に対応しているか」「話られる．勉強会・事例カンファレンスは，家族看護のしかけやすい雰囲気を心がけているか」は減少率 4 ～認識が変化した一助となったと考えられる．

9％のみと少ない結果となった．これは，知識は獲得できたが，多忙な業務の中で急性期からターミナル期

Ⅶ．結論のそれぞれの看護が必要な家族に，時間を取り寄り添

1. 家族看護について苦手意識を持っている病棟看護師

う基本的姿勢が，不十分であることが明らかになった．

に対し勉強会，事例カンファレンスを行うことで家

今後，勉強会や事例カンファレンスを繰り返し行い，

族看護についての認識が変化した．
2. 苦手意識は改善しなかったが，“ 教育 ”“ 代弁 ”“ 精家族に対する基本的姿勢を強化していくことが課題で

神的支援 ” の家族看護の認識は改善した．

ある．
【教育】
【代弁】
【精神的支援】の 3 つの家族看護に対する認識でも，勉強会や事例カンファレンス後に改善が見られたことより，勉強会や事例カンファレ

おわりに

ンスは家族看護の認識の改善に有用であると言える．

今回の研究において，勉強会・事例カンファレンスを事例カンファレンスの際に得られたカテゴリーで実施したが家族看護に対する苦手意識は 61％から 52％とは，【妻への生活指導の重要性】【妻の意見を実現する

大きく変化はなく，未だ半数以上の病棟看護師が苦手意

ために一歩踏み込んだ介入】というカテゴリーから言識を持っていることが分かった．勉強会・事例カンファ

えるように，勉強会の知識を活かし家族に焦点をあて

レンスとも 30 分程度で実施したため深い理解までは得らて実践での介入をカンファレンス出来ていると言えれなかったと考えられる．しかし，“ 教育 ”“ 代弁 ”“ 精神る．妻の意見を尊重しながらも，現状を理解して頂く的支援 ” の家族看護の認識は大幅に改善できたため今後ように教育したり，介護保険等の情報提供や，困難とも家族看護について学び，日頃よりカンファレンスを実思われる外泊についても妻の代弁者となり他職種と連施していく必要があると分かった．今回の研究において携し，外出のみとなった結果に対し，妻の頑張りをね

患者のみではなく周囲の家族にまで目を向け，家族を含

ぎらい精神的支援を実施できた．また【患者家族の疑めた看護を実施していく重要性を再認識した．今回の研問や不安の解消，家族の体調面への気遣い】に対して究では対象が 26 名と少人数であり結果は一般化できない．

－ 79 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究

今後は病棟看護師の家族看護に対する苦手意識の減少に

3) 中山美由紀，岡本双美子．継続教育における家族看護

努めたい．

教育の現状と課題．大阪府立大学看護学雑誌 22: 46,
2016

利益相反

4) 梶谷みゆき，森山美知子．脳血管障害発症後 3 か月に国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センターにおおける患者と家族の心理的ケアニーズ．家族看護学研
究 16: 76‐79, 2010

ける利益相反に関する開示事項はありません．
引用文献

参考文献

1) 長戸和子．家族看護の専門能力はいかに培われるか

1) 中山美由紀，岡本双美子．継続教育における家族看護- 学生・臨床・教員とともに培う家族看護の専門能力 -教育の現状と課題．大阪府立大学看護学雑誌 22: 45-53,

12: 45, 2006

20162) 三浦まゆみ，中村令子，久保よう子．入院患の家族へ

2) 梶谷みゆき，森山美知子．脳血管障害発症後 3 か月にの日常的なかかわり行動に対する看護師の認識－東北おける患者と家族の心理的ケアニーズ．家族看護学研

地区・国立病院機構看護師の調査から－．岩手県立大究学看護学部紀要

16: 71-80, 2010

8: 5, 2006
受付日：2019 年 1 月 18 日

－ 80 －

受理日：2019 年 3 月 8 日

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

重症心身障害児 ( 者 ) の腸蠕動を促すために用手微振動を取り入れて
In order to promote the intestinal peristaltic movement of children with severe physical disability, incorporate a hand micro vibration

漆川 寛子，杉村 明菜，久松 奈穂子，船越 千裕，後藤 明美
Tomoko Shitsukawa, Akina Sugimura, Naoko Hisamatsu, Chihiro Funakoshi, Akemi Goto

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター

あんずいろの丘病棟

Anzuiro-no-oka ward, NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults

要旨
重症心身障害児 ( 者 ) は長期間のベッド上臥床による活動の低下や，身体の拘縮や変形，長期的な緩下剤の使用，抗けいれん薬などの薬剤による影響により慢性便秘に陥りやすく，健康に影響を及ぼす恐れがある．そこで，自然排便が難しく頻回に緩下剤や浣腸液を使用している療養患者 4 名を対象に，腹部マッサージ，腹部温罨法に加え用手微振動を取り入れた排便コントロールを実施した．その結果，自然排便の回数が増加し，腹部膨満・緊満が減少した．今回排便
コントロールに用手微振動を取り入れたことにより，両大転子部及び腰背部を刺激することで浣腸の減少，自然排便の促進につながった．

［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6：81 ～ 85, 2019］
キーワード：重症心身障害児 ( 者 )，用手微振動，排便コントロール

はじめに( 者 ) を対象とした先行研究はなかった．そこで，A 病棟

重症心身障害児 ( 者 ) が日常生活を送っていくうえで，の自然排便が困難な患者に対し，腸蠕動の促進と，自然健康に影響を及ぼしている原因の一つに慢性便秘が挙げ

排便・排ガスを促すために，用手微振動を取り入れた排られる．便秘の要因として長期間のベッド上での生活や便コントロールを実施し，その効果を検討したので報告

高齢化による腸蠕動運動の低下，身体の拘縮や変形，抗する．

けいれん薬等の薬剤による影響，長期的な緩下剤の使用，
水分不足，運動量の不足，食物繊維の不足などが考えら

Ⅰ．研究目的
自然排便が困難な重症心身障害児 ( 者 ) に対し，腸れる．便秘が進行すると腸閉塞に陥り患者の QOL を低下

蠕動の促進と，自然排便・排ガスを促すために，用手させる恐れがある．

微振動を取り入れた排便コントロールを実施し，その紙屋ら １） は，「用手微振動を行うことでリズミカルな効果を検討する．

刺激としての振せんは，より反射的に血管を拡張し，機械的な振動作用により静脈血の還流を促進させる．また，腹部に対しては胃腸の機能を高め，消化吸収を促し，便秘を除く効果がある」と述べている．宮崎ら

2）

Ⅱ．用語の定義は，「便秘傾向にありベッド上で生活する透析患者に対し用手微振1) 用手微振動：拘縮の改善 ･ 回復を目的とした痛みを伴う臨床治療法を克服するケアとして開発された方法．腹部に対しては胃腸の機能を高め消化吸収を促動を実施した結果，便秘が改善され緩下剤の使用が減量

し便秘を除く効果がある１）．大転子部及び腰背部 ( 腰した」ことが報告されている．しかし，重症心身障害児

椎 4 ～ 5 番周囲 ) に用手的に振動を与える．

－ 81 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究3. データ収集期間：平成 29 年 6 月～ 9 月

2) 排便コントロール：便秘傾向にある患者に対し自4. データ収集方法

然排便を促すための援助．本研究では自然排便の

1) 用手微振動勉強会の実施

増加，腹部膨満・緊満の軽減，腸蠕動の促進も含スタッフ 34 名 (A 病棟に勤務している看護師及びめる．

療養介助員 ) を対象に用手微振動について演習を取り入れた 1 時間の勉強会を 6 月 26 日，6 月 30

Ⅲ．研究方法
1. 研究デザイン：準実験研究

日に実施し，手技を統一化．勉強会終了後，用手2. 対象者：排便コントロールが難しく，頻回に緩下微振動と手技の理解度についてのアンケートの実剤使用や便秘薬を内服している A 病棟の療養患者 4

施．

名 ( 表 1)2) 用手微振動による排便促進の実施

A 氏：50 歳代，男性．疾患名は脳性麻痺．大島分

以前より病棟で排便コントロールとして実施して類は「1」で，経管栄養にて栄養摂取している．注いる腹部温罨法・腹部マッサージと，用手微振動

入内容は，サンエット：950ml/ 日，白湯：700ml/ 日．

を午前と午後に，1 日 2 回実施．

介入前の排泄状況は，1 回 /4 日浣腸施行にて排便が① 腹部温罨法：40℃ 前後のおしぼりを袋に入れあり，1 ～ 2 回 / 月程度の自然排便がみられていた．

たものをタオルでくるみ腹部にあて，5 分間実

B 氏：40 歳代，男性．疾患名は脳性麻痺．大島分

施する．

類は「1」で，経管栄養にて栄養摂取している．注② 腹部マッサージ：腹壁が 3㎝へこむ程度の圧迫

入内容は，サンエット：900ml/ 日，白湯：400ml/ 日．

を 5 分間実施する．
③ 用手微振動：両大転子部及び腰背部 ( 腰椎 4~5

介入前の排泄状況は，1 回 /3 日浣腸施行にて排便が番周囲 ) に各 1 分間実施．

あり，1 ～ 2 回 / 月程度の自然排便がみられていた．

④ 今回は病棟で実施していた排便コントロール

C 氏：70 歳代，女性．疾患名は脳性麻痺．大島分①②に加え，③の用手微振動を取り入れた排類は「1」で，経口摂取にて栄養摂取している．食便コントロールを実施しその効果を検討する．

事摂取時水分：お茶 150ml 15 時のおやつ時：ジュー3) 効果の確認

ス 150ml 水分摂取．

(1) 看護記録から，排便状況，便の性状，食事摂介入前の排泄状況は，1 回 /2 日浣腸施行していた取量を収集．バイタルサイン，腹部膨満・緊が排便がなく，翌日に再度浣腸を施行する日が多々満の状態，睡眠状態，腸蠕動音は各勤務開始

あった．

時に収集．
(2) 宿便の確認

D 氏：50 歳代，女性．疾患名は重度精神発達遅滞．

介入前（6 月）と介入後（9 月）に腹部 X-P（臥大島分類は「2」で，経口摂取にて栄養摂取している．食事摂取時水分：お茶 150ml

位正面）施行．

15 時のおやつ時：

5. データ分析方法

ジュース 150ml 水分摂取．

介入前後の排便回数，自然排便の回数，浣腸回数，

介入前の排泄状況は，1 回 /4 日浣腸施行にて排便が便の性状，腹部膨満・緊満の状態，腸蠕動音，睡眠あった．しかし，自然排便はみられていなかった．

状態をカルテから収集し，介入前後で事例毎に比較し分析した．

表 1．対象者の患者情報
名前

性別

年齢

疾患名

大島分類

栄養摂取方法日常生活自立度

A氏

男性

50 歳代

脳性麻痺

1

経管栄養

C2

B氏

男性

40 歳代

脳性麻痺

1

経管栄養

C2

C氏

女性

70 歳代

脳性麻痺

1

経口摂取

C2

D氏

女性

50 歳代

重度精神
発達遅滞

2

経口摂取

C1

－ 82 －

国立病院機構

看護研究
Ⅳ．倫理的配慮

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

5 回になり，兎糞便はなかった．B 氏は，普通便が患者は言語的コミュニケーションが困難なため後見人又は家族へ研究目的，方法，参加協力の自由意思と不参加によるサービスの不利益を被ることは一切ない
こと，個人が特定されるような表記はしないこと，得られたデータは研究以外では使用しないこと，研究結2 回から 0 回，軟便が 4 回から 4 回，泥状便が 2 回から 5 回，水様便が 0 回から 1 回になり，兎糞便はなかった．C 氏は普通便が 5 回から 4 回，泥状便が3 回から 7 回，水様便が 0 回から 5 回になり，軟便と兎糞便はなかった．D 氏は普通便が 4 回から 2 回，
軟便が 1 回から 5 回，泥状便が 1 回から 1 回，水様

果は院内外で発表することを説明し同意書にサインを便が 0 回から 5 回，兎糞便が 1 回から 0 回になった得た．収集したデータは厳重に保管し，研究終了後に（表 3）．介入前と比較し便の性状は 4 名とも，泥状破棄する．途中で研究参加を拒否できることについて

便から水様便の排便回数が増加した．それと同時にも同時に説明した．用手微振動を実施するにあたり，普通便から軟便の排便回数が減少した．

苦痛を伴わないことも説明し，与える影響には十分に配慮した．また，院内の倫理審査委員会より承認を得た（H29-26）．

浣腸時以外での排ガスについては，介入前は排ガスはみられていなかった．介入後は「用手微振動実
施時やおむつ交換時に排ガスが聞かれるようになった」と看護記録に記載があった．
介入 3 ヵ月目の 9 月のの腹部膨満・緊満を介入前Ⅴ．結果と比較すると，A 氏の腹部膨満は 2 回から 1 回に，腹部緊満は 0 回から 0 回だった．B 氏の腹部膨満は

1. 用手微振動と手技の理解度についてのアンケート
用手微振動及び，手技についての理解度は「1」

1 回から 0 回，腹部緊満は 0 回から 0 回だった．C

を全く理解できなかった，「2」をあまり理解できな

氏の腹部膨満は 13 回から 2 回，腹部緊満は 0 回かかった，
「3」を理解できた，「4」をやや理解できた，「5」

ら 0 回だった．D 氏の腹部膨満は 19 回から 0 回，を非常に理解できたとした 5 段階で評価をした．用

腹部緊満は 4 回から 1 回になった（表 4）．介入前

手微振動についての理解度は，「5」は 50％，「4」がに腹部膨満・緊満が顕著に見られていた C 氏，D46％，「3」が 4％であり，「2」以下の評価は無かっ

氏に関しては腹部膨満・緊満の減少が著しく見られた ( 図 1)．手技についての理解度は，「5」
は 46％，「4」

た．逆に介入前に腹部膨満・緊満があまり見られてが 42％，「3」が 12％であり，「2」以下の評価は無かっいなかった A 氏，B 氏に関してはあまり変化は見た ( 図 2)．これらの結果より，全員の用手微振動及られなかった．

び手技についての理解度が「3」以上だったため介腸蠕動音については A 氏，C 氏，D 氏は介入前腸蠕動が微弱であったが介入後より聴取しやすくなっ入を開始した．

た．B 氏は介入前後で変化はなかった．

2. 用手微振動による排便促進
介入 3 ヵ月目の 9 月の排便状況は介入前と比較し睡眠状態は，時々みられていた夜間覚醒や浅眠状て以下の通りであった．A 氏は自然排便回数と浣腸

態は以前と変わらず直接的な影響はみられなかった

後の排便回数の合計 ( 以下総排便回数 ) が 4 回 / 月

（表 5）
．

から 13 回 / 月，自然排便回数が 0 回 / 月から 10 回

経口摂取者 (C 氏，D 氏 ) の食事摂取量は，全員/ 月，浣腸回数が 8 回 / 月から 3 回 / 月になった．B

毎食全量摂取で介入前後での変化はなかった．

氏は総排便回数には変化はなく , 自然排便回数が 0

用手微振動を実施しているときの，対象者 4 名は笑

回 / 月から 5 回 / 月，浣腸回数が 9 回 / 月から 5 回 /顔がみられ全身の緊張が強くなることもなくリラッ月になった．C 氏は総排便回数等の変化はなく，さクスしている様子がうかがえた．

らに浣腸を施行するも少量しか排便がみられず，翌

また，介入前後 ( 6 月と 9 月 ) での腹部 X-P（臥日にも浣腸を施行するといった日が多かったため，

位正面）の画像診断では，A 氏は介入前後と比較し，

浣腸回数が 6 回 / 月から 11 回 / 月になった．D 氏は介入後ではガスの貯留が減少し腸管が縮小してい総排便回数に変化はなかった ( 表 2)．

D 氏は介入前後での変化はなかった．
た．B 氏，C 氏，介入 3 ヵ月目の 9 月の便の性状を介入前と比較す
ると，A 氏は普通便が 0 回から 1 回，軟便が 4 回から 1 回，泥状便が 0 回から 6 回，水様便が 0 回から－ 83 －

宿便については全員介入前後ともにみられなかった．

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

表 2.

1 ヵ月間の排便状況（回数）
6月

表 3.

7月

介入前
A氏

B氏

C氏

D氏

看護研究

8月

9月

介入後

排便回数

4

9

7

13

( 自然排便 )

0

2

4

10

浣腸回数

8

7

4

3

排便回数

8

7

9

10

( 自然排便 )

0

2

3

5

浣腸回数

9

7

6

5

排便回数

8

9

8

8

( 自然排便 )

2

2

0

3

浣腸回数

6

15

14

11

排便回数

7

8

12

8

( 自然排便 )

3

2

10

5

浣腸回数

4

6

2

3

A氏

B氏

C氏

D氏

表 4．1 ヵ月間の腹部膨満・緊満の状態 ( 日数 )
6月

7月

介入前
A氏
B氏
C氏
D氏

腹部膨満

8月

1 ヵ月間の便の性状（回数）

普通便
軟便
泥状便
水様便
兎糞便
普通便
軟便
泥状便
水様便
兎糞便
普通便
軟便
泥状便
水様便
兎糞便
普通便
軟便
泥状便
水様便
兎糞便

4

1

9月

0
2
5
1
1
2
2
3
0
0
1
4
4
0
0
5
2
0
0
1

6月

7月

介入前
1

腹部緊満

0

0

0

0

腹部膨満

1

5

11

0

腹部緊満

0

1

1

0

腹部膨満

13

21

5

2

腹部緊満

0

1

1

0

腹部膨満

19

4

6

0

腹部緊満

4

5

1

1

図 1．用手微振動についての理解度

7月

8月
介入後
0
3
3
1
0
0
3
6
0
0
3
0
5
0
0
6
3
3
0
0

9月
1
1
6
5
0
0
4
5
1
0
4
0
7
0
0
2
5
1
0
0

表 5．夜間（21 時～ 6 時）の睡眠状態 ( 日数 )

介入後

2

6月
介入前
0
4
0
0
0
2
4
2
0
0
5
0
3
0
0
4
1
1
0
1

A氏
B氏
C氏
D氏

良眠

22

9月

28

28

26

覚醒

4

3

3

4

良眠

26

28

27

28

覚醒

0

3

4

2

良眠

26

30

30

30

覚醒

0

1

1

0

良眠

26

31

27

30

覚醒

0

0

4

0

図 2．手技についての理解度－ 84 －

8月
介入後

国立病院機構

看護研究
Ⅵ．考察

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

Ⅶ．結論

用手微振動を実施した結果，表 2 より 4 名とも排便

1. 腹部マッサージ・腹部温罨法に加え用手微振動を併回数と自然排便の回数の割合が増加していることか用したことで，さらに腸蠕動を促進し自然排便の増ら，浣腸による排便の回数が減少し，自然排便の回数

加と浣腸回数の減少に繋がった．

は「用手2. 腹部マッサージ・腹部温罨法に加え用手微振動を併

微振動によって神経，筋系の機能亢進と興奮性を高め用したことで，さらに腹部膨満の軽減と，ケア時のる方向にはたらき，広範囲の筋群に対して刺激を与え排ガスの頻度の増加に繋がった．

が多くなっていることが分かる．紙屋ら

1）

ることができる」と述べている．そのため刺激を与え

3. 用手微振動の実施時患者の笑顔が増え緊張が緩和しることによって仙骨神経の節後繊維を刺激することにリラクゼーションに繋がった．

なり，消化器系に作用し腸の蠕動運動につながり，自然排便を促すことができたのではないかと考える．

おわりにまた，対象者に用手微振動を実施している最中に，
笑顔がみられたことからリラックスしている様子がうかがえた．このことから，用手微振動によるリズミカ
ルな刺激は，対象者のリラクゼーションを促すことにつながり，副交感神経を優位にすることで，腸蠕動運

今回の結果から 4 名だけの実施であったが，今後は排便コントロールが困難な患者に対し，用手微振動を取り入れ，看護の統一を図り，患者の健康の維持向上に努めて行きたい．

動を促したと考えられる．それに加え，入浴や腹部温罨法による温熱刺激の効果で副交感神経を優位にした

利益相反

ことや，
腸管の血流の促進，腸の走行に沿った腹部マッサージを行い腹部に刺激を与えたことでも腸蠕動運動を促したと考えられる．腸蠕動を活発にし，直腸内に便が流入し直腸内圧が一定以上上昇したことや，副交感神経が優位になったことで内肛門括約筋の弛緩につながり排ガスや自力排便につながったと考える．
しかし，C 氏は他患者に比べ介入後 1~2 ヵ月の浣腸回数が増加していた．倉田ら

3）

は「正常な排便にお国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

引用文献
1) 紙屋克子，原川静子．身体調整のための看護エクササ
イズ．ナーシングサイエンスアカデミー 7, 20112) 宮崎絵美，小山奈緒美，引地由貴．透析患者の排便コントロール～用手微振動と温罨法を実施した事例の考

いては，腹圧の亢進と結腸・直腸の蠕動運動，肛門括察～第 12 回 維持透析患者の補完代替医療研究会 プロ

約筋群の弛緩が協調してはじめて便排出となるが，重症心身障害児では腸管運動の低下に加え，この協調運動も低下しているので慢性便秘となりやすい．腸内容

グラム抄録集 22-23, 20143) 倉田慶子，樋口和郎，麻生幸三郎．ケアの基本がわかる 重症心身障害児の看護，へるす出版 127-128, 2016

物の貯留は腸管の過伸展を起こし，さらに腸管運動の低下を悪化させる」と述べている．それに加え C 氏
は 70 歳代と他の対象者より高齢である．加齢に伴う

参考文献

排便機能の変化として，腸管の蠕動運動の低下，排便

1) 前田耕太郎，花井恒一，佐藤美信他．便秘のアセスメ

反射の減少，腹筋・骨盤底筋群の筋力低下などがある．
そのため，排便がスムーズに行えず浣腸回数が増加し

ント，EB NURSING

9: 12-17, 20092) 鈴木康之，八代博子．写真でわかる 重症心身障害児 ( 者 )たと考える．介入前と比較し介入後は，腹部膨満は減のケア，インターメディカ 16-17, 2015

少し，腸蠕動音は改善したため，浣腸回数は増加した

3) 一般社団法人 日本創傷・オストミー・失禁管理学会．

が腸蠕動の促進に繋がったと考える．緩下剤を使用すコンチネンスケアの充実をめざして排泄ケアガイド

ることは，患者にとって不快感や苦痛を与えてしまう

ブック．照林社 21-26: 186-189, 2017

ことにつながる．しかし今回の結果から，対象者に対し過剰な不快感や苦痛を与えることのない排便コント
受付日：2019 年 1 月 18 日

ロールができたと考える．

－ 85 －

受理日：2019 年 3 月 1 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究

MFICU 入院中の妊婦に対する陰部洗浄の現状についての実施調査（陰部洗浄ボトル・シャワー使用の比較）
Implementation investigation about the current state of the washing of pudenda to the pregnant woman I do MFICU hospitalization(Comparison of washing bottle shower use of pudenda)

富田 真未，池田 知佳，吉田 真理子，岩田 千恵，大平 志津
Manami Tomida, Chika Ikeda, Mariko Yoshida, Chie Iwata, Shizu Ohira

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター MFICU・産科病棟
MFICU and Matanity Ward, NHO Shikoku Medical Center for children and adults

要旨
本研究の目的は，安静を保たなければいけない妊婦に対して，妊婦にとって負担なく清潔を保つことができ，また爽
快感を得られる陰部洗浄の方法を検討することである．陰部洗浄方法をボトル洗浄方法とシャワー洗浄の 2 種類で陰部洗浄方法を実施した．効果の評価は自記式質問用紙への回答とインタビューによる調査で行った．
対象の妊婦 3 名に回答を得た結果，「面倒だと感じた」「やりにくいと感じた」「疲れた」「洗った気がしない」「洗い残しがあると感じた」という項目では，
シャワー洗浄でそう思う人はいなかった．爽快感を示す項目の「さっぱりした」「おりものが減った」は，明らかな差はなかった．陰部洗浄の所要時間は，陰部洗浄ボトルで平均 8.3 分，シャワー洗浄では平均 11.7 分だった．陰部洗浄方法は，シャワー洗浄を全員が希望した．

［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6：86 ～ 89, 2019］
キーワード：入院中の妊婦，陰部洗浄，爽快感

はじめに部洗浄の方法では，微温湯を用意しても妊婦のタイミン

現在，MFICU では切迫早産等でシャワー浴を禁止されグで使用するため冷めてしまうのではないか，妊娠中期ている妊婦に対して，陰部洗浄ボトルを使用し，妊婦自を過ぎると子宮の増大が顕著になるため洗浄しにくいの

身で洋式トイレで陰部洗浄を行ってもらっている．陰部ではないか，という疑問が生まれ，現在の陰部洗浄方法

を清潔に保つことは，切迫早産の一因とされる絨毛膜羊に対する妊婦の意見や陰部洗浄ボトルを使用する方法以膜炎を予防することに有用だということは明らかで，長外との違いを比較し，妊婦のニーズに合った新しい陰部

期の安静入院を強いられる妊婦の清潔を保つためにも必洗浄の方法を検討したいと考え，本研究に取り組んだ．

要なケアだと考えられる．また，田内ら

1）は，入院中の妊婦は外陰部をふき取る清拭法よりも洗浄を望む意見がⅠ．研究目的多く，「毎日～ 2 日に 1 回」の頻度で洗ってほしいという

ボトル洗浄方法とシャワー洗浄の 2 種類の陰部洗浄意見が過半数，と述べており，自分でシャワー浴ができの方法を実施し，妊婦にとって負担なく清潔を保つこない・ベッド上で安静にしていなければいけない等制限がある中で，妊婦にとって清潔を保つことで得られる爽快感やストレスの軽減は大きいと考えられる．現在の陰－ 86 －とができ，また爽快感を得られる陰部洗浄の方法を検討する．

国立病院機構

看護研究
Ⅱ．用語の定義

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

較した．④については，インタビューから得られ陰部洗浄 … 膣内ではなく外陰部を微温湯と洗浄剤た意見を文章に起こし，利点・欠点等について検（液）を使用して洗浄すること

討した．
Ⅳ．倫理的配慮

Ⅲ．研究方法

本研究は，研究者が所属する施設の倫理審査委員会

1) 研究デザイン：準実験方法
2) データ収集期間：平成 29 年 8 ～ 10 月の承認（承認番号：H29-21）を得たのち，対象者に対し，

3) 方法：3 日間で 2 種類の陰部洗浄方法を実施し，本研究の趣旨，プライバシーの保護，本研究を辞退し自記式質問用紙への回答とインタビューによる調ても不利益を被らないこと，病状が変化した場合は治査を実施した．陰部洗浄の方法は，3 日間の実施

療を最優先することを説明し，同意を得られた患者に期間のうち，1 日目はボトル洗浄（以下，ボトルは自記式質問紙による調査とインタビューを行った．

洗浄），2 日目はシャワー洗浄（以下，シャワー

質問紙は研究者が回収し個人が特定されないよう配慮

洗浄），3 日目は対象者がボトル洗浄またはシャした．インタビューは，分析の過程で個人が特定されワー洗浄を選択して実施した．ボトル洗浄は，スないよう配慮した．データの保管は病棟内の鍵のかか

タッフが微温湯を入れた陰部洗浄ボトルと微温湯る場所に保管し，研究終了後はシュレッダーで処理しに浸した使い捨てタオルを準備し，妊婦に洋式トた．

イレで座って陰部洗浄をしてもらった．シャワー
洗浄は，可能な限り安静を保てるよう，衣服の着Ⅴ．結果

脱は下半身のみに限定し，シャワー用の椅子を用研究に同意が得られた 3 名に実施した．3 名は，切意した状態で陰部洗浄のみを行うよう説明した．

迫早産・妊娠高血圧症候群で入院中で，年齢は 30±8 歳，

さらに実施前に腹部緊満がないこと，児心音が正

週数は 26±4 週であった．

常であること，出血・破水がないことを確認し行っ

自記式質問用紙から，ボトル洗浄とシャワー洗浄を比た．インタビューは妊婦の病室（個室）内で，3

較する 22 項目の質問の回答中，マイナスイメージの分間実施した項目で以下の回答が得られた．

4) 対象者：MFICU 入院中で医師の許可のもと患者自身で陰部洗浄を実施している妊婦 3 名「面倒だと感じた」という項目では，ボトル洗浄でそう思う人が 1 人だったが，シャワー洗浄ではそう思

5) 調査内容：①調査前の体調（睡眠状況，疲労感・う人はいなかった．( 図 1)

倦怠感の有無，腹部緊満の有無，帯下の状態），「やりにくいと感じた」という項目では，ボトル洗②調査後の状態・感想（「さっぱりした」「おりも浄で全員がそう思うと答える一方で，シャワー洗浄でのの量が減った」「面倒だと感じた」「手軽にできは全員がそう思わないと答えた．

ると感じた」「やりにくいと感じた」
「疲れた」
「温

「疲れた」という項目では，ボトル洗浄でそう思う

度が適温だった」「衣服の着脱が面倒だと感じた」

人が 1 人だったが，シャワー洗浄ではそう思う人はい「洗った気がしない」「お湯の水圧は適切だった」

なかった．

「この方法で毎日洗えそうだ」「洗い残しがあると「洗った気がしない」という項目では，ボトル洗浄

感じた」）の設問について，「そう思う」「ややそで 1 人がそう思うと答えたが，シャワー洗浄では全員う思う」「ややそう思わない」「そう思わない」のがそう思わないと答えた．

4 段階での評定尺度で回答を得た．③陰部洗浄に「洗い残しがあると感じた」という項目では，ボト要した時間，④インタビューによるボトル洗浄・

ル洗浄で 2 日とがそう思うと答える一方で，シャワー

シャワー実施後の感想

洗浄ではそう思う人はいなかった．

6) 分析方法：①②については，評定尺度法で回答を

そのほかの「さっぱりした」「おりものが減った」

得て，「そう思う」「ややそう思う」と回答したもという，妊婦の爽快感を示す項目で明らかな差はなのを「そう思う群」，「ややそう思わない」
「そう

かった．

思わない」と回答したものを「そう思わない群」の２群に分別した．③についてはボトル洗浄とシャワー洗浄それぞれに要した時間の平均値を比－ 87 －

陰部洗浄の所要時間は，ボトル洗浄で平均 8.3 分，
シャワー洗浄では平均 11.7 分だった．

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究3 日目にシャワー洗浄を選択する人が 2 名でボトルを考える上で，どちらの方法も入院中の妊婦にとって洗浄は１名であった．しかしボトル洗浄を選択した対必要な洗浄方法であり，妊婦の体調に合わせて選択す

象も，治療上の理由によるもので，シャワー洗浄を希る必要があると考えられる．

望していた．

ボトル洗浄の改善点に関しては，陰部洗浄の際に肛インタビューの中で，それぞれの陰部洗浄方法につ門周囲まで清潔にできるよう，また拭き取る際の皮膚いて下記の利点・改善点が挙げられた．ボトル洗浄のトラブルを軽減し微温湯での洗浄後も清潔を保てるよ

利点は，「水圧を調整できる」「体調のすぐれないとき

う，使い捨てタオルを洗浄後の拭き上げ分も用意するにさっと陰部のみ洗い，あとでベッド上で臥位になりことで対応可能と考える．また，肛門周辺まで洗えな

ゆっくり清拭できる」，改善点は「肛門周囲まで洗えいという意見には，スタッフによる介助やウォッシュない」「トイレが個室にない場合トイレまでの移動がレット機能の利用なども検討したい．

負担」「トイレに備え付けられているトイレットペー

シャワー洗浄を今後ケアに導入するためには，洗浄

パーで拭き取るため清潔になっているのか不安」が挙時の衣服の止め方や洗浄時の姿勢をスタッフ間で検がった．シャワー洗浄の利点は「お尻の方まで洗える」

討・共有するなど，妊婦にとっても胎児にとっても安「すっきりする」「洗いたいところが洗える」「陰部以全を担保できる方法であることを前提として，所要時

外も流せる」「短時間で簡単に流せる」「シャワーは慣間の短縮を目指し検討が必要である．

れているから実施しやすい」，改善点は「服が濡れた」

この研究を通して，入院中の清潔ケアは妊婦にとって，「浴室から出ると身体が冷える」が挙げられた．

清潔に保つという身体的なメリットだけでなく，入院生活をより心地よく過ごすために必要なケアだと感じた．妊婦と胎児の安全を最優先としながら，妊婦が清Ⅵ．考察

潔を保てていると感じられるケアと提供できるよう，

今回の研究において，3 日目の洗浄方法選択希望でボトル洗浄もシャワー洗浄も改善点を克服して実施しは 3 名のうち治療上の変化があった方がいたが，洗浄ていきたい．

後の質問によると，シャワー洗浄が良いという結果が得られた．シャワー洗浄を選択する妊婦が多い背景には，爽快感やより清潔に保てていると感じる妊婦の精Ⅶ．結論

神的な側面に加え，「シャワーは慣れているから実施

1. シャワー洗浄を選択される方が多かった．個人差としやすい」という入院前の経験が影響していると考えして捉えることもでき，どちらの方法も妊婦の病状られる．しかし，シャワー洗浄はボトル洗浄と比較しや精神状態，希望を考慮するということが大前提でて，さらに 3 分所用時間がかかってしまうことから，あることを改めて認識する結果となった．

動作時の疲労感の増強といったデメリットも考えられ

2. 今回の研究で得られた改善点をもとに，安全を担保

る．ボトル洗浄の方が約 3 分短時間で労力も少なく実しながら爽快感を得られる方法を検討していく必要施できるため，妊婦にとってより良い陰部洗浄の方法がある．

図 1. ボトル洗浄とシャワー洗浄後の比較－ 88 －

国立病院機構

看護研究
本研究の限界と今後の課題

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

引用文献

体調や治療内容等の制限により，調査対象者が 3 名と1) 田内美鈴，谷脇文子，小松真貴他．安静 (bed rest) 中の少なく一般化には限界があった．今回得られた結果から切迫流早産の妊婦に対する援助について．看護研究集録 3: 91-96, 1989-2004

見出された改善点を検討し，ケアの向上や選択肢の拡大につなげる必要がある．

参考文献
1) 松下有希子，佐々木睦子，内藤直子．切迫早産女性の利益相反
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

煎茶で陰部洗浄前後の細菌数および QOL の評価．香川大学看護学誌 18:13-23, 2014
受付日：2019 年 1 月 18 日

－ 89 －

受理日：2019 年 3 月 1 日

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看護研究

低出生体重児の父親としての思いと実際の行動について父親役割の現状と課題
Feelings and actual behavior as the father of low birth weight infant―Current status and problem on the role of father―

菅 千晶，高畠 由美子，茶円 裕希代，吉川 由美
Chiaki Kan, Yumiko Takabatake, Yukiyo Chaen, Yumi Yoshikawa

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター NICU
NICU, NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults

要旨
低出生体重児で出生した新生児の両親と関わる中で，父親と母親の愛着形成過程に違いがあるのではないかと感じることがあった．本研究の目的は，父親の児に対する思いや実際の行動を知り父親への介入を検討することである．研究
方法は，低出生体重児の父親としての思いと実際の行動について、インタビューガイドを用いて父親 3 名に半構成的面
接調査を行った．その結果，今回の研究を通して父親の「思い」を知り，必ずしも「行動」に繋がっているとは限らないことが分かった． 私たち看護師は，父親の担う役割を理解した上で，労いの気持ちを持ち，また，信頼関係の構築に努めて思いを表出しやすい環境作りをしていく必要がある．

［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6：90 ～ 96, 2019］

キーワード：低出生体重児，父親，思いと行動

はじめにいるが父親の児に対する思いへの理解を深め，父親を含

NICU に入院した児の父親は，誕生の喜びと同時に子どもの生命の危機や不安を抱いている．さらに我が子とのめた家族への介入を検討したいと考え，本研究に取り組んだ．

関係性を築くだけでなく母親への配慮，家庭と仕事の調整など様々な役割を担っている．長期の入院による分離Ⅰ．研究目的状態は父親の子どもへの愛着形成が阻害される可能性が

低出生体重児の父親としての思いや実際の行動を知あり，家族への早期介入の必要性や父親の役割を見直す

り，父親への介入方法を検討する．

意義が注目されている．私たちは，低出生体重児で出生した新生児の両親と関わる中で，父親の児に対する思い

Ⅱ．用語の定義がみえにくい部分があることに気付き，父親の児に対する思いを知りたいと思った．中富 ¹⁾ らの研究や村田 ²⁾ らの研究では，父親の役割形成と関連要因について研究さ

低出生体重児：出生体重 2500g 未満の新生児であり，出生体重 1500g 未満の極低出生体重児と 1000g 未満の
超低出体重児も含む
父親としての思い：父親である自分が入院している児

れているが，父親の児に対する思いが直接的な行動としに対して抱く「愛情」や「恐怖」「驚き」や「戸惑い」てどのように表出されているかについて明らかとなってなどといった，感情や行動に対する認識

いない．そこで現在は，母親を中心としたケアを行って

母親：父親からみた「妻」であり，児からみた「母親」－ 90 －

国立病院機構

看護研究
Ⅲ．研究方法四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

ケース 1 では，父親は <( 面接を行う )1 ヶ月前は

1. 研究デザイン：質的研究

毎日面会に来ていた >．< 毎日面会に来たいという思

2. 対象者：入院 1 か月を経過した低出生体重児の父親いがある > が < 現在は仕事の都合，また母親と祖母，

3名

父親で家事を分担しており面会は週 3 回 > であるこ

3. データ収集期間 : 平成 29 年 8 月～ 9 月と < 自由な時間，空いた時間があまりない > 状態で

4. データ収集方法：半構成的面接調査あり [ 毎日面会したいという思いがあり ] ながらも [ 仕5. 分析方法：インタビューで得られた内容を逐語記録

事や家事の間に面会の調整を図り ] 面会している行動に起こし，低出生体重児の父親としての「思い」やがあった．<( 我が子が ) おなかの中にいる時から守ろ児に対する「行動」を抽出しアドバイザーの指導をうという実感はあった > が実際に保育器にいる児をもとにそれぞれコード化し，カテゴリー分類した．

見て < 保育器にいた時は ( 守ろうという ) 実感があまりない > 状態であった．しかし < 触った瞬間，自分Ⅳ．倫理的配慮の守るべきものだと実感する ><( 我が子に ) 触る前よ

当病院の倫理委員会の承認を受けた ( 認証番号

り触った後の方が家族という守るべきものがあるといH29-29) のち，家族に研究の主旨等を記載した文書，

う気持ちが強くなって > おり，児に触るという行動

同意書，同意撤回書を配布した．口頭での説明の際，により [ 児の出生前から守ろうという実感を持つ ] が研究参加は自由であり，調査協力しない場合も不利益[ 児に触れ自分の守るべきものだと再度強く実感する ]をこうむらないこと，同意後，同意撤回書にて同意のと変化していた．

撤回ができること，インタビュー中は，ボイスレコー

ケース 2 では，[ 面会と仕事の調整を行い ]，< 面会

ダーで録音すること，得られたデータは個人が特定さは仕事が休みの土日 ( にしている )> や < 祝日など休れない形式にし，施錠できるロッカーで管理すること，

みが取れた日は面会をする > 行動があるが，背景に得られたデータは本研究目的以外では使用せず，使用

ある思いの表出はなかった．

後は速やかに破棄することを伝えて，文書にて同意をケース 3 では，< 平日は帰宅が遅く面会するのは難得た． 本演題に関連して，研究者らに開示すべき利しい > ため <1 週間に 2 回，土曜日と日曜日に面会に

益相反はない．

来ている > という [ 仕事と面会の調整をする ] 行動がみられたが，その背景にある思いの表出はなかった．

Ⅴ．結果

2)【母親への配慮】

同意を得られた対象の児の父親 3 名に対し，インタ
ビューガイドを用いて半構成的面接調査を行った．

父親が妻である母親に行う身体的，精神的配慮に夫として役割を見出すことである．

1. 対象者の概要（表 1）

ケース 1 では，< 母親は朝から面会したいと考える

2. 低出生体重児の父親としての思いと実際の行動について>< 午前の面会は 1 時間程しかなく，子供との時間が少ないという事を母親が気にする > など [ 母親のもっケースの語りを丁寧に読み，ケースの語りの中と面会したいという気持ちを夫として気遣 ( う )] 思いにある低出生体重児の父親として感じていること，があり，<( 児を ) 早く産んでしまい後悔する母親を励思っていること，そして，子どもに対して行われた

ます >< 搾乳後母親へねぎらいの言葉をかける >< 母行動について語られている部分を抽出し，コード，

親の気分が沈んだ際，一緒に沈まないようにする >サブカテゴリー化を行った． 語りを表すコードをなど [ 後悔をしている母親を励ますと同時に頑張って<>，サブカテゴリーを []，カテゴリーを【】で表す．

いる母親にねぎらいの言葉をかける ] 行動があった．

そしてケースを超えて，【家族を支える父親としてケース 2 では，< できるだけ負担がかからないようの役割】【母親への配慮】【我が子の出生や発達に対に手伝えることは手伝っており > 父親は [ 家事を手伝する受け止め】の 3 つのカテゴリーが明らかになっい身体的負担を減らす ] 行動があった．また，入院中た．

で児と面会ができない母親に児の状態を説明する際

結果をケース毎に示す（表 2-4）．

は < 写真を撮って母親に説明を行う >< 管が付いてい1)【家族を支える父親としての役割】

た，皮膚が赤かったなど児の見た目に関して母親に説

父親は，仕事や家事の調整をしながら，小さく明を行う > 行動があった．主治医からの病状説明を生まれた我が子の父親として面会をすることに役

母親に伝える際は <1 日か 3 日もつか分からないと先割を見出すことである．

生に言われたのでまずもってくれたらいいなと妻と話－ 91 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究す >，< 先生から一晩乗り切って次は一週間，次は一ヶⅥ．考察

月と言われ母に伝えたり > と [ 児に対する思いを母親と共有 ] していた．

1. 家族を支える父親としての役割から見えてきた現状
3 例に共通して [ 毎日面会したいという思い ] は

ケース 3 では，父親は < 母親が妊娠している時かあるが，実際は [ 仕事や家事の間に面会の調整を図ら今まで重い荷物は全部父親が持つようにする >< 掃る ] など空いた時間や仕事が休みの土日に面会に来

除洗濯は父親がなるべく行い妻 ( 母親 ) の負担を減らている状態であった．田中は「父親と子どもとのかすようにする > などの [ 母親の身体的負担を減らす ]かわりは，母親と子どものかかわりにくらべて少な行動があった．また < 父親から病状説明を受け恐怖くなりがちである．その理由として，ひとつには，や不安を感じる > 母親に対し < 母親の不安や恐怖に多くの家庭で父親は『稼ぎ手』であり経済基盤を担っ

対して励ましの言葉をかける >，< 児の話や児と関係ていることがある」³⁾ と述べているように父親は，のない話，楽しい話をして母親を励ます > など [ 病状

児の父親としての役割だけでなく家族を養う・支え

説明を受け不安や恐怖を感じる母親を励ます ] 行動とる役割を担っている．また，ケース 1 のように家庭[ 母親と児に関する情報の共有をする ] 行動があった．

での役割も担っている．このことから，父親は家族

3)【我が子の出生や発達に対する受け止め】を支える役割として仕事と日常生活の調整が優先さ

我が子の誕生や成長発達に対して父親としてどのよ
うな実感を持ち、受け止めているかである．

れ，父親自身がそれを役割として認識しているため，
面会回数が少なかったケースがあったと考える．私ケ ー ス 1 で は，<( 児 に ) 触 り た い > が <( 児 がたち看護師は，父親の担う役割を理解し，父親に対感染症を起こしており重症のため ) 触りたくな

し労いの気持ちを持ち介入していく必要がある．

い >，< 自 分 の 菌 で 感 染 症 を 起 こ す こ と を 気 に す

2. 父親が行う母親への配慮

る > な ど [( 児 に ) 触 り た い 思 い は あ る が 児 の 状

ケース 1 では [ 母親のもっと面会したいという気態 を 気 に し て 触 れ な い ] と い う 思 い が あ っ た． し持ちを夫として気遣う ]，[ 後悔している母親を励

か し，< 親 の 菌 は い い と 聞 か さ れ 母 親 に 言 わ れ てますと同時に頑張っている母親にねぎらいの言葉を児 に 触 れ る >，< 出 生 1 か 月 後， 児 に 初 め て 触 れかける ]，ケース 2 では [ 家事を手伝い身体的負担る > という [ 大丈夫という確信を持ち児に触れを減らす ]，ケース 3 では [ 母親の身体的負担を減る ] 行 動 が あ っ た． ま た，< 刺 激 を 与 え 少 し で もらす ]，[ 病状説明を受け不安や恐怖を感じる母親

発 育 が 良 く な る よ う に し た い ( と 考 え る )>，< 児を励ます ] 行動があった．日隈らは「父親は買い物の傍で母親と他愛もない会話をする >，< 名前を呼以外の家事行動や父子の外出・留守番などの行動

ぶ >，< 手足を触って刺激を与える >，< 歌を聞かせは低いが，それ以外の相手行動や母親への精神的る > など [ 未熟児で生まれた我が子の成長・発達が良な援助行動など比較的行動しやすい項目の行動は高くなるよう願い行動していた ]．

い」⁴⁾ と述べている．今回の研究では，精神的援助

ケース 2 では，出生時は < 助かって欲しい >，< 死として労りや励ましの言葉をかける，身体的援助となないで欲しい >，< 順調に育って欲しいということ

して家事のサポートをするなど母親に対する何らかしか思っていなかった >，< ちゃんと生まれてきてくの配慮がされていた．また日隈らは「母親は家庭内れて良かった > など [ 児の出生を喜び無事を祈る ] 思

での父親の力量を測りながら父親の行動を期待していがあった．しかし児の成長に伴い < おむつを替えいる」⁵⁾ と述べており，夫婦の関係性によって父親るイメージを持つ >< 立てるようになったら外へ連れの行動内容が変わることが推測される．今回のインていくというイメージを持つ >，<( 児が ) ある程度成タビューを通して見えた母親への配慮は，夫婦以外

長し退院後のイメージを持つ > という [ 児を含めた家には見えにくいものであった．私たち看護師は，父族での生活を想像できるようになる ] という思いの変親が行う母親への配慮は，夫婦以外には見えにくい化があった．

ものであることを理解した上で，父親への配慮と父

ケース 3 では，< 初めて児を見たとき小さいと思う> が < 可愛いと感じる >，< 児を見て，早く触りたい ( と思う )>，< 児を見て愛くるしい，愛おしいと ( 思う )>という思いがあり [ 父親自身で児に触れるという行動( をとる )] があった．

親の行動を肯定・承認する必要があると考える．
3. 児への思いと父親の行動
父親は児に対し様々な思いを抱いている．ケース
1 では < 保育器にいた時は ( 守ろう ) という実感があまりなかった > が触るという行動により <( 我が－ 92 －

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

子に ) 触る前より触った後の方が家族という守るべ

らない＝触りたくないのではないかと判断していたきものがあるという気持ちが強くなった >< 触ったと振り返る．このことから「思い」はあるが「行動」

瞬間，自分の守るべきものだと実感する > という思には表れにくいことを理解した上で，信頼関係の構いの変化がみられた．このことから，「行動」する

築に努め，思いを表出しやすい環境作りをしていく

ことで新たな「思い」を生み出したと考える．また必要がある．

<( 児に ) 触りたい > という気持ちはあるが <( 児が感染症を起こしており重症のため ) 触りたくない >，表 1．対象者の概要< 自分の菌で感染症を起こすことを気にする > とい

年齢

在胎週数

出生体重

同胞

う思いから父親は児に触れることができなかった場

ケース 1

20 代

24 週台

1000g 未満

なし

面があった．私たち看護師は，父親の「思い」の部

ケース 2

40 代

23 週台

1000g 未満なし

分にふれず，児に触らないということだけをみて触

ケース 3

30 代

28 週台

1000g 未満なし

表 2 ．家族を支える父親としての役割( ケース 1)
カテゴリー

サブカテゴリー
毎日面会したいという思
いがある

コード
毎日面会に来たいという思いがある
1 ヶ月前は毎日面会に来ていた仕事や家事の間に面会の調整を図る

現在は仕事の都合，また母親と祖母，父親で家事を分担しており面会は
週3回
自由な時間，空いた時間があまりない

家族を支え
る父親とし
ての役割

家族 3 人で過ごすことで安心感を持つ児の出生前から守ろうという実感を持つ児に触れ自分の守るべきものだと再度強く実感す
る
我が子が早く産まれたことで大事にできる何かを掴む

家族 3 人で過ごす時間に安心感を感じる
児の傍で母親と他愛もない会話をする( 我が子が ) おなかの中にいる時から守ろうという実感はあった
保育器にいた時は ( 守ろうという ) 実感があまりなかった
触った瞬間，自分の守るべきものだと実感する( 我が子に ) 触る前より触った後の方が家族という守るべきものがあるという気持ちが強くなった児が早く産まれたことで辛い事もあったが，気付ける部分があった
普通の人よりは何かを大事にできる自信がある( ケース 2)
カテゴリー

サブカテゴリー
面会と仕事の調整をする

家族を支え
る父親とし
ての役割

出生時，父親としての実感を持つ反面その時のことをあまりよく覚えていない

コード
面会は仕事が休みの土日にしている
祝日など休みが取れた日は面会をする
産まれた直後 NICU に運ばれていく子どもを見た時，父親としての実感を持った
父親は児が産まれた時のことをあまりよく覚えていない（ケース 3)
カテゴリー

サブカテゴリー
仕事と面会の調整をする

家族を支え
る父親とし
ての役割

コード
1 週間に 2 回，土曜日と日曜日に面会に来ている
平日は帰宅が遅く面会するのは難しい

面会時困ったことはない

面会時，困ったことは特にない

父親として温かい気持ちを持つ

無事生まれたことを知ったとき，父親になったと実感する

父親として家族を思う児を見て，自分の子供であり，愛くるしい，愛おしいと思う
父親として，母親と子供を何よりも大事にしたい
母親と子供には何よりも健康でいてほしい－ 93 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019看護研究表 3． 母親への配慮( ケース 1)早く産んでしまい後悔し涙する母親を見て自分を
責める
母親への
配慮

母親のもっと面会したいという気持ちを夫として気遣う
後悔をしている母親を励ますと同時に頑張っている母親にねぎらいの言葉をかける( 児を ) 早く産んでしまい後悔し泣いている母親の姿を見るのが辛かった
母親が泣いている姿を見て自分を責めた
母親は朝から面会したいと考える
午前の面会は 1 時間程しかなく，子供との時間が少ないという事を母親が気にする
常に ( 母親を ) 励ます( 児を ) 早く産んでしまい後悔する母を励ます
搾乳後母親へねぎらいの言葉をかける
母親の気分が沈んだ際，一緒に沈まないようにする( ケース 2)
家事を手伝い身体的負担を減らすできるだけ負担がかからないように手伝えることは手伝っている
家事を手伝っている
写真を撮って母親に説明を行う
管が付いていた，皮膚が赤かったなど児の見た目に関して母親に説明を行う

母親への
配慮

母親は写真を見て小さいと言った児に対する思いを母親と共有する

それ ( 病状説明 ) を聞いた妻の反応は，週数が週数なのでそれなりの覚悟はあった
乗り切って欲しいなという思いを妻も持っている
1 日か 3 日もつか分からないと先生に言われたのでまずもってくれたらいいなと妻と話した先生から一晩乗り切って，次は一週間，次は一ヶ月と言われ母に伝えた( ケース 3)

母親への配慮

母親の身体的負担を減らす

母親が妊娠している時から今まで重い荷物は全部父親が持つようにする

母親と児に関する情報の共有をする

母親への病状説明は，主治医に説明された通りに行う

掃除洗濯は父親がなるべく行い妻 ( 母親 ) の負担を減らすようにする
上手く伝えられないと感じたため，そのまま伝える方が良いと思う
父親から病状説明を受け恐怖や不安を感じる

病状説明を受け不安や恐怖を感じる母親を励ます

母親の不安や恐怖に対して励ましの言葉をかける児の話や児と関係のない話，楽しい話をして母親を励ます
母親への精神的配慮に関しては，なにをしているかピンと来ない

表 4． 我が子の出生や発達に対する受け止め( ケース 1)
母児の無事を安堵すると同時に我が子の誕生を嬉しく思う気持ち
出生前から予後に対する
恐怖を持つ

我が子の出
生や発達に
対する受け
止め

触りたい思いはあるが児の状態を気にして触れない
大丈夫という確信を持ち児に触れる

母親も児も無事だと聞かされとても安心する
児を見に行った時すごく嬉しいと感じる
児の生まれる前から脳室内出血について聞かされており 3 日間は怖かった
触りたい( 児が感染症を起こしており重症のため ) 触りたくない
自分の菌で感染症を起こすことを気にする
出生 1 か月後，児に初めて触れる
親の菌はいいと聞かされ母親に言われて児に触れる児に積極的に話かけている

未熟児で生まれた我が子の成長・発達が良くなるよう願い行動する児の傍で母親と他愛もない会話をする
名前を呼ぶ
手足を触って刺激を与える
歌を聞かせる
刺激を与え少しでも発育が良くなるようにしたいと考える－ 94 －

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

( ケース 2)
助かって欲しい児の出生を喜び無事を祈る

死なないで欲しい
順調に育って欲しいということしか思っていなかった
ちゃんと生まれてきてくれて良かった
産まれた直後の我が子を見てびっくりした
早産で産まれたこどもが 40 週で産まれたこどもとは違うという事は分かって
いた

我が子の出
生や発達に
対する受け
止め

初めて児と面会し，早産で産まれた現状を受け止める管が入っていたり，あまりにも小さくてびっくりした
思ったより赤ちゃんらしい形をしていた
実際見て想像していたほどではないと感じる
最初，主治医より皮膚が未熟だと聞く
小さく手や指が糸みたいにふにゃふにゃ動いているように感じる
初めて触った時，温かいなと感じる

母親に促され児に初めて触れる

はじめて触った時のことをあまり覚えていない

面会の際，父親として児
に接する

写真を撮る

児の成長を喜ぶと共に元気でいてくれることを願う

今，本当にある程度順調に育っていてよかったという気持ちがある児を含めた家族での生活を想像できるようになる

母親に促されて 2 ～ 3 週間後に初めて児に触れた児に早く帰ろうねなどと話しかける
元気でいればそれでいいと思う
おむつを替えるイメージを持つ立てるようになったら外へ連れていくというイメージを持つ( 児が ) ある程度成長し退院後のイメージを持つ（ケース 3）
初めて児を見て小さいと感じるが愛くるしいと感じる
児を見て自分の子供であり早く触りたいと思う

我が子の出
生や発達に
対する受け
止め

父親自身で児に触れるという行動をとる

初めて児を見たとき小さいと思う
可愛いと感じる
児を見て愛くるしい，愛おしいと思う児を見て自分の子供であり早く触りたいと思う
日齢 1 日目に初めて児に触る
父親から看護師に触っても大丈夫か確認し児に触る
初めて触った際，とにかく小さいと感じる
タッチングをする

面会の際，父親として児に接する

写真撮影をする
カンガルーケア・抱っこをする
保育器外で児に服を着せて抱っこをする

成長と共に児の発達を実感する児は最初とても小さかったが，ここまで大きくなり凄い元気な子になったと感じる
自分で顔の向きを変えているところを初めて見て，できることが増えたと感じる
児はよく暴れている

Ⅶ．結論

2. 父親が行う母親への配慮は，夫婦以外には見えにく分析した父親の思いや行動から考察した父親への介

いものであることを理解した上で，父親への配慮と父親の行動を肯定・承認する必要がある．

入方法は以下の通りである．
1. 父親は，家族を支える役割として仕事や日常生活の

3. 行動の背景に思いがあるが必ずしも思いが行動に繋調整，母親への配慮をしており，父親の担う役割をがっているとは限らないということを理解し，信頼理解した上で労りの気持ちを持ち介入していく必要

関係の構築に努め思いを表出しやすい環境作りをしがある．

ていく必要がある．
－ 95 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究

おわりに

3) 田中千代．家族システム論から考える父親の役割．小児看護

今回，対象者が少なく，背景に偏りがあることがこの研究の限界である．研究を通して看護師には分かりにく4) 日隈ふみ子，藤原千惠子，石井京子．親としての発達に関する研究－ 1 歳半児をもつ父親の育児家事行動のい父親としての思いを知ることができた．この研究から得られた父親への介入方法の示唆を病棟内で共有し，今後，早期から関わっていきたい．

21: 831- 835, 1997

観点から－，日本助産師学会誌 12: 62, 1999
5) 日隈ふみ子，藤原千惠子，石井京子．親としての発達に関する研究－ 1 歳半児をもつ父親の育児家事行動の観点から－．日本助産師学会誌 12: 62, 1999

引用文献1) 中富利香，高田哲．極低出生体重児を出生した家族における父親の役割形成とその関連要因．小児保健研究
受付日：2019 年 1 月 18 日

70: 238-244, 20112) 村田佐地子，山口孝子，堀田法子．NICU に入院した
早産児に対する父親の愛着の変化とその関連要因．小児保健研究

75: 40-46, 2016

－ 96 －

受理日：2019 年 3 月 20 日

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

GCU へ入院した児の母親がファミリーケアに抱く想い－アンケートによる実態調査―
The feelings to family care held by mother whose infant was hospitalized in GCU-Survey on actual situation by questionnaire-

福本 穂，河井 見如，香川 亮子，吉川 由美
Minori Fukumoto，Miyuki Kawai，Ryoko Kagawa，Yumi Yoshikawa

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター GCU
Division of GCU, NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults

要旨
近年，ファミリーセンタードケアが推進されており，家族主体のファミリーケアが重要視されている．本研究の目的は，ファミリーケアの現状をアンケートで実態調査し，調査で得た結果を当病棟のファミリーケアの改善につなげることである．GCU を退院した児の母親 15 名より回答があった．母は，面会への不便や不都合を駐車料金や移動距離，同胞の育児や家事があることで感じていた．また，NICU より GCU へ転棟したことによる環境の変化への戸惑いや児の状況への怖さ・不安を記述した想いがあり，転棟時または入院時の早い時期でファミリーケアに対する適切な説明を求めていた．
しかし，育児技術練習が進むにつれて家族と看護師の信頼関係が構築されていることが明らかになった．

［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6：97 ～ 104, 2019］
キーワード：ファミリーケア，母親の想い，GCU

はじめに

は看護師が主体的にケアをしている場面も見られた．ファ

当病棟では NICU から GCU へ転棟後，オムツ交換や沐

ミリーケアに対して家族がどのように感じているのかを浴，直接授乳などのファミリーケアが増える．児への接調査したことがなく，効果的にファミリーケアが実践出

触が多くなると面会回数が増加すると思われたが，実際来ているのかという疑問が浮かんだ．NICU でのファミは面会時間も短く面会数は NICU 入院時に比べ減少してリーケアについて調査している先行研究は多くみられる

いた．GCU では退院に向けて育児指導が主となるが，自が，GCU でのファミリーケア状況について調査した先行分から進んで抱っこやおむつ交換などのケアを実施する

研究は少ない．

母親は少なく，児が泣いていても看護師が来るのを待っ

そこで，家族の中でも特にファミリーケアを実施してていたり，促されてから実施するなど母親が主体的にケいた母親に，ファミリーケアに対してどの様な事を感じ

アを行えていない状況があった．また退院直前になって考えていたのか調査することで実態を知り，その想いをも自宅の準備ができておらず退院延期になることもあっ明らかにしたので報告する．

た．近年，ファミリーセンタードケア（以下，FCC）が推進され，家族が医療者と共に児のケアに参加していく

Ⅰ．研究目的

ためにより家族の主体性を重視した看護を実践していく

ファミリーケアへ母親が抱く想いの現状を実態調査ことが重要であると言える．当病棟でも，家族がより主し，調査で得た結果を当病棟でのファミリーケアの改体的に子どものケアを行えるよう指導しているが，実際善につなげる．

－ 97 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究

Ⅱ．用語の定義の看護ケアに繋げていくことができることを記載し説FCC：患者家族を 1 つの単位として捉え，患者および明した．参加は自由意志であることやアンケートへの

家族と医療者が相互の信頼関係のもと協議して，家族協力を承認した後でも取りやめることが出来ること，中心の看護を実践していこうという概念．

調査協力しない場合もなんら不利益をこうむらないこ

ファミリーケア：親子間の愛着形成に必要なケアや育とを口頭と書面にて説明し，アンケート用紙の投函に児技術習得を含めた，
母親が児に直接行うケアの総称，

よって同意を得たものとした．しかし，アンケートを面会も含む．

投函後は無記名調査のため，同意撤回できなくなるこ

育児技術：ファミリーケアの中で，退院に向けて児にとの了承を得た．研究終了後のデータは , 当病棟のパ必要な育児内容（抱っこ，直接授乳，間接授乳，沐浴，

スワード付き USB に保存の上 , 病棟内 USB 保管 BOX

オムツ交換，内服練習）にて管理．紙データについては研究終了後にシュレッ

母親の想い：GCU でのファミリーケアに対して，母

ダーにて破棄する．また当病院倫理委員会の承認を得親が嬉しかったこと，希望していたこと，悩んでいた

た（承認番号 H29-28）．

こと等の想い．
Ⅴ．結果
Ⅲ．研究方法1. 対象者の概要
アンケート用紙は配布 30 名中 15 名から回収した．

1. 研究デザイン：実態調査研究
2. 対象者：2017 年 1 月から 9 月に GCU から退院し，．回答者の年齢は 10 代 5 名，20 代 8（回収率 50％）2017 年 9 月に乳児健診を予定している児の母親 30

名，30 代 2 名．出産回数は 1 回 11 名，2 回 2 名，3人．ただし，NICU から転入してきた児に限る．

回以上が 2 名であった．入院期間は 1 ヶ月以内 10 名，
1 ヶ月以上 5 名であった．

3. データ収集期間：2017 年 9 月
4. データ収集方法：2017 年 9 月に乳児健診に来られた対象者に「アンケートのお願い」文書を用いて口頭で説明をし，アンケートへの協力を承諾した母親にアンケートを配布した．無記名で回答後，同封の2. 面会について
1) 面会での来棟｢昼｣ が 14 名，｢夜｣ が 1 名と回答した．
2) 面会時間について封筒に入れ郵送にて返信してもらった．アンケート

当病棟の面会時間は 10 時から 16 時，18 時から

内容は選択式回答と，自由記述式解答を合わせた用21 時である．適切であるかとの問いに「はい」が紙を使用し，調査内容は年齢，出産回数，入院が 1

11 名，「いいえ」が 3 名であった．
「いいえ」の理

か月以上かを記載してもらった．その他 3 項目設問

由として「朝の時間帯も面会可能だと通学前の子を作成し，1．面会について（面会時間について・も面会できる」「もう少し時間を長くしてほしい」

面会中に感じる気持ち・面会への不便・不都合や意などがあった．

見），2．NICU での赤ちゃんとの関わり（NICU と

3) 面会中に感じる気持ち

GCU での赤ちゃんとの関わりの比較），3．ファミ

全員から「自分の子どもと会えることが嬉しい」

リーケア（入院中行いたかったケアと行えたケア・「面会できる事が嬉しい」との回答があり「子どもファミリーケアについて感じる気持ち）をそれぞれに会えることや面会中にたくさん抱っこしたりミ

選択式回答と自由記述式回答で作成した．

ルクをあげられることはうれしかった」「NICU か5. データ分析方法：選択式回答は単純集計し，自由記
述式回答は内容分析を行った．

ら GCU に移れたことで退院が近づいたとうれしくなった」「面会の時間はこの子だけの特別な時間という感じがした」など自由記載でうれしさを表Ⅳ．倫理的配慮

現する想いがあった．
「自分の子どもと一緒に居ら個人が特定されないよう無記名とし，個人の特定にれることが嬉しい」「元気になっていく子どもを見

つながる質問は行わない．また研究目的以外にデータたい」が次いで多く見られた．またアラーム音やを使用しないこと，院内看護研究発表会や学会等での他児が気になる回答もあり自由記載では「アラー

発表時にも匿名性を確保する．調査対象者には，研究ムが頻繁になることがあり，体の体調が悪いのか

趣旨を伝えた．その中には回答時間として約 15 分要心配になった」「直母中，狭いのでお互いに気をすること，また家族が GCU でのファミリーケアにつ使ったり直母の量など聞こえてくると複雑な気持

いて抱いていた想いを明らかにすることにより，今後

ちになります」「いつになれば退院できるのかと心－ 98 －

国立病院機構

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四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

配になりつらかった」「小さく生んでしまったこと

母，おむつ交換できることも多かった」「GCU でにつらくなる」など不安や悲しみを表現した想いは赤ちゃんもしっかりしていて気軽に抱っこしたがあった（図 1）．

り触ったりできた」「GCU では直母や自由に抱っ

4) GCU に長時間居づらいと感じるこができた」「保育器から出て直接触れることが「そう思う」と 8 名が回答した．
「そう思う」理できるのが大きい」「NICU では周りの赤ちゃんの由 と し て「 他 に 長 時 間 い る お 母 さ ん が い な い 」

迷惑にもならないか気になる」など GCU と NICU

「ずっといていいのかと思う」など他に面会者がいでの環境の違いや育児技術習得への練習が増える

ない状況や「看護師さんが忙しそうなのでケアのことが多かった．また「NICU では見つめている邪魔になると迷惑かなと感じる」など看護師に対だけのことが多くて何をしてあげたらいいか分かしての気遣いであった．

らなかったから正直自分の子という実感がなかっ

5) 面会の不便さ，困ったことについてた」「おむつ替え，直母，薬の練習などしていく中「そう思う」と 6 名が回答した．理由として「毎で自分の子どもなんだなという実感が出てきた」

回駐車料金が発生する」「ゆっくりしたいけど駐車などもあった．

料金が気になって」と「駐車料金のこと」や，「自身の入院中，産科を出てインターフォンまで歩か

4. ファミリーケアについて
1) GCU 入院中に行いたかったケア

なければならないことに苦労した」「上の子がいる「写真撮影」「直接授乳」「おむつ交換」が半数以から時間を選ばないと」「家と病院が遠い」など「移上で「タッチング」「カンガルーケア」「清拭」「ビ動」に関する回答もあった．

ン授乳」
「沐浴」
「母乳口腔内塗布」「着衣しての抱っ

6) 面会に関して困ったこと，不都合に感じたことはこ」が半数以下であった（図 3）．

看護師に相談したかについて「いいえ」と 5 名が2) GCU 入院中実際に行えたケア

回答した．「ルールだから」「仕方ない事だと思っ「写真撮影」「タッチング」「直接授乳」「ビン授たため」との理由であった．

乳」「沐浴」「おむつ交換」「お洋服を着ての抱っこ」

7) 面会に希望する内容や良かった点

は 10 人以上で「カンガルーケア」
「清拭」
「母乳口

希望する内容としては「祖父母の面会を当日で腔内塗布」が 6 人以下であった．赤ちゃんに行いも可としてほしかった」「窓越し面会をもっと早くたかったケアより，実際に行えたケアのほうが上

教えてもらいたかった」など子どもと家族の早期回っていた（図 3）．

面会に関することや「処置中やから待ってね，と

3) GCU 入院中の赤ちゃんへのファミリーケアにつありましたができるなら何をしているのか教えていて感じること

ほしい」「面会できない時間の子どもの様子とか教「看護師から情報を教えてもらった」人は全員でえてくれたらよかった」など入院中の子どもの様あった．次いで「看護師と相談しながら取り組め

子や現状があった．良かった点については「窓越た」人も半数を超えた．しかし「今触っていいか

し面会で姉妹に会わせたり出来てよかった」「初め

分からない」や「子供の将来が気になる」人も半ての出産の為，授乳や沐浴，着脱の仕方など丁寧

数回答があった（図 4）．

に教えてくれてありがたかった」「会えない間（特自由記載に関しては【看護師に感じたこと】【病に夜間）の様子も細かく教えてくれて看護師さん

棟のファミリーケアについての説明不足】【退院はいつも近くにいて何でも聞きやすかった」「子への不安】【児への気持ち】【授乳への気持ち】のどもの様子を教えてくれたりした点」など育児技

5 項目に分けられた（表 1）．

術練習や面会時間以外の子どもの様子が多くあっ

5. ファミリーケアについてもっと行いたかったこ

た．

と，してほしかったことについて

3. NICU での赤ちゃんとのかかわりについて

アンケート結果では実際行いたかったことにつ

1)「写真撮影」「タッチング」はほとんどの母が実施されていたと回答した（図 2）．

【他児の母に思うこと】
いての記載はなかったが，【児への想い】【看護師への意見】【直母に対する

2) GCU では NICU より赤ちゃんに関わることが増希望】【母が説明不足だと感じたこと】【看護師のえたかについて行動に対して母が思うこと】【ファミリーケアに14 名が「そう思う」と回答していた．理由とついての意見】【ケアについての母の考え】【母のして「GCU では子も大きくなっていて沐浴，直－ 99 －

不安】の 9 個の項目に分けられた（表 2）．

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究自分の子どもと会えることが嬉しい
面会できることが嬉しい
自分の子どもと一緒に居れることが嬉しい
元気になっていく自分の子どもを見たい
アラームの音が気になる
自分の子どもと似たような赤ちゃんが気になる
いろいろな機械が気になる
他の家族が気になる
プライバシーが無い
退院していくほかの子どもを見ることが嬉しい
退院していく他の子どもを見ることが気になる
自分の子どもと似たようなあかちゃんを見ることが嬉しい
看護師の話し声が気になる

2
2

0

4
4

3

7

5

14
14

8

図 1．面会中に感じる気持ち

14

タッチング
13

写真撮影
7

直接授乳
おむつ交換

6

ビン授乳

6
6

カンガルーケア4

お洋服を着ての抱っこ
母乳口腔内塗布

3

沐浴

3
0

清拭

図 2．NICU での赤ちゃんとのかかわり

14
8

13

12
8

8

13
7

13

9
6

8
5

5

4

5
1

赤ちゃんに行いたかったケア

図 3．GCU でのファミリーケア－ 100 －

赤ちゃんに行えたケア

2

0

1

15
15

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

12
12

上手くできないときは看護師と上手くできる方法を相談しながらできた
看護師からいろいろな情報を教えてもらった

10

看護師と相談しながら取り組めた

8

今触っていいかどうか分からない

7

父親と相談して育児練習する日を決めた

6

子どもの将来について気になる

5
5

退院時期が分からない
退院後の子どもの状態がわからない

4

自分で授乳できないことがつらい3
3

抱いてもどう泣き止ませればいいのか分からない
赤ちゃんに何が出来るか分からない

2
2

赤ちゃんのベッド・保育器の中が気になる
子どもの状態がよくわからない
父親となら一緒にしたいことがあった
赤ちゃんのお世話が増えていた
赤ちゃんに触れることがこわい
自分の家族からいろいろ聞かれることが気になる
育児練習がうまくいかない

2019

1
1
1
1
1

図 4．GCU でのファミリーケアについて感じること

表 1．GCU 入院中の赤ちゃんへのファミリーケアについて感じること
子どものこと，育児のこと，丁寧に教えてもらった
看護師に感じたことアドバイスをいただいた
他の看護師さんからも声をかけてもらった
話しやすい方ばかりだった
GCU がどんなところか分からない
どう泣き止ませればいいのか分からない

病棟やファミリーケアについての説明不足

勝手に触っていいかどうか分からなかった
初めにファミリーケア，子と一緒に居る時間など説明してもらえたら退院直前までスケジュールが分からなかった
NICU にいるときは抱っこに予約が必要だったので決まりがあると思っていた
NICU や GCU での過ごし方を教えてもらいたい
退院できるんかな ?

退院への不安退院したらどんな生活になるか分からない
何度も退院が延期になったから
小さく週数も生んでしまったので不安が多い
まだ子どもに慣れていなかった児への気持ちなかなか泣き止まなくて困った
子どもに触れるのが怖い
おまかせしている気持ちが大きくて自分の子どもなのに遠慮していた
小さすぎて触るのが怖い

授乳への気持ち授乳できない事がつらい
早く授乳したかった－ 101 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究

表 2．ファミリーケアについてもっと行いたかったこと，してほしかったこと
他児の母に思うこと

直母面会に来るお母さんと話がしたいと思っていた．

児への想い

自身の入院も長く体力的につらかったが，我が子の成長を楽しみに GCU に通う
ことは苦にならなかった．
夜中も泣く子らの対応，ありがとうございました．
子供のことも可愛がってくれて，本当に心から嬉しかったです．

看護師への意見

長期間の入院で大変お世話になりました．
また寄らせてもらいますね．
おかげ様で，子供は順調に成長しています．
直母の際，父親も入れるスペースがあるといいなと思いました．

直母に対する希望

授乳中も上の子供は待つことが多く個室があればみんな赤ちゃんにあえてよかったと思った．
機械の説明も詳しくしてほしかったです．

母が説明不足だと感じた
こと

産科から必死で歩いてインターホンを押したのに，返事なくドアを開錠してくれる事がありさみしかったです．
搾乳した母乳を退院お時にどっさり渡された．
病院で飲ませてくれてると思っていたので少し残念 …
看護師さんたちにはとてもお世話になり，たわいのない会話にとても元気づけられました．
「ちょっと大きくなりましたネ！」と教えて
毎日，毎日「今日は何 g でしたよ！」
もらい少しは安心できてました．

看護師の行動に対して母が思うこといつもニコニコと優しく接してくれた事忘れません．
退院する前には，沐浴や薬の練習もさせてもらい，家に帰ってもスムーズに出来，助かってます．
状態が安定しない時，不安だったが，看護師さんたちに優しくしていただいて，
安心できました．
みなさん気さくな方で，相談事もしやすかったです．
ファミリーケア自体，入院中に意識させられる機会はなかったように思う．
それぞれに教え方があると思いますが，ある程度統一した方が分かりやすい．

ファミリーケアについての意見

母親は出産直後で他の家族には説明してもらってたと思うが，もう一度ファミリー
ケア・NICU や GCU での過ごし方を教えてもらいたい．
GCU ではファミリーケアを重視しているという説明をしてもらえると，患者側も違うかなと思う．

ケアについて母の考え

特別なケアを受けなければならないという意識が強い．
ケアは看護師さん主体で行っていただくと考えていた．
上に子供が 2 人いて GCU への入院だったのでゆっくり見ることもさわることもできず，かわいそうだった．GCU の子供も家で待っている子供も両方気になった．

母の不安

親がいない間，自分の子供がどのようにすごしていたかが知りたい．
退院話はいつになるのか？このまま年が明けてしまうのか？とずっと不安でした．

－ 102 －

国立病院機構

看護研究
Ⅵ．考察

四国こどもとおとなの医療センター

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2019

が増加したと考える．結果を見ても「直接授乳」「ビン哺乳」「沐浴」の項目が多いのは主に GCU で行っ

1. 面会について
面会への不都合や不便さに関しては，駐車料金やているケアである．しかし GCU で行えたケアの項

移動距離が記載されていた．しかし駐車料金や移動目は多いが，それに反比例して GCU でのファミリーについては NICU 入院時と変化はないので，面会がケアで感じる意見の中に「GCU がどんなところか減少した直接の要因ではないだろうと考える．「他分からない」「初めにファミリーケア，子と一緒ににお母さんがいない」「長時間居る人がいない」といる時間など教えてもらえたら」「抱っこしていい

他の母との遭遇が少なくなると，看護師の行動に目ものか最初はわからなかった」「どんな生活になるを向けてしまうこともあるため「看護師さんが忙しか」など NICU より GCU へ転棟したことによる環

そうなので迷惑かなと感じる」「看護師さんの邪魔

境の変化への戸惑いや児の状況への怖さ・不安を記になるような気がする」と遠慮した気持ちが生じ，述した想いが多い．転棟時または入院時の早い時期

病棟で居づらくなり面会数の減少に関連したのではでファミリーケアに対する適切な説明が行えていなないかと考える．森口 によると自分のバランスをいスタッフもいることが示唆された．ただ育児技術

保ち，子どもを守ろうとする母親たちは専門家に従習得の練習が始まれば看護師との距離が近くなるた属的になると述べている．また自由記載では ｢お任めか，相談したり教わったりすることが多くなったせしている気持ちが大きい｣ ｢GCU では赤ちゃんもとの肯定的な意見も増えている．このことから早期しっかりしていた｣ とあり，急性期を逸脱したことにファミリーケアの説明をすることで不安定な時期と看護師が見てくれている安心から面会時間や面会が短縮できのではないかと考える．看護師間でファ数が減少した可能性もある．面会時には定期的に声

ミリーケアの必要性や時期，方法などを再確認し統をかけたり，児の様子などを伝え出来る限りの触れ

一した説明が行えるように周知していくことが必要

合いが出来るよう配慮する必要がある．

である．また同時期に育児技術の練習ができること

1)

面会中に感じる気持ちでは，子どもに会える嬉しで愛着形成と母親役割の確立が増強し，なおかつ肯

さや退院が近くなったという肯定的な想いが多く見

定的な感情への移行や精神的な安定が看護師との信られた反面，子どもの状態の変化や罪悪感からくる

頼関係を早期に確立できるのではないかと考えた．

不安や悲しみの意見が実際文面に表わされていた．

3. 自由記載について

また，赤ちゃんに会える喜びや愛着がある反面，急実際行いたかった行動についての記載がなかった

性期においては精神的に不安定な時期でもあり，面ことに関しては，母のファミリーケアへの認識が十会状況により気持ちの変化が生じると考える．看護

分でないことが考えられた．改めて看護師からファ師の行動や関係性，面会時の関わり方で母の精神面

ミリーケアへの情報共有が十分でなかったこと，家も安定し，安心して面会できる環境へと変化し，長族の参加，協働が不十分であったことが考えられ期入院の場合は駐車場定額購入など早期に説明できる．看護師が FCC の概念を理解できていない可能るよう配慮することで面会数も増加していくのでは性もあると考えられ，浅井は「入院中から退院後のないかと考えた．時間調整や保育士による同胞の保育児にわたって必要な十分な情報を提供すること

育などを取り入れ家庭環境や移動距離などを考慮しは，両親の不安の軽減，子どもの状態や発達に対すた面会システムを病棟内で検討していく必要があ

る理解，愛着形成や親役割の獲得など様々なことにる．しかしアンケートでは育児や児への不安がある

影響している」 と述べている．今後 GCU でのファことが分かった．GCU へ転棟して安心したという

ミリーケアを見直す上で看護師が情報提供者として回答が一件だけあったが面会数が減少した原因は明の役割をより認識し家族を支援していく事が重要と確にならなかった．

なる．実際「ファミリーケア自体，入院中に意識さ

2. NICU，GCU での赤ちゃんの関わりとファミリーケ

2）

せられる機会はなかったように思う」「特別なケアを受けなければならないという意識が強い」
「ケア

アについて
NICU で沐浴やビン哺乳といった関わりが少ない

は看護師のみなさん主体で行っていくものだと考えのは，急性期で保育器に収容されている児が多く，ていた」「GCU ではファミリーケアを重視している児の身体的状況により接触に制限があることが要因という説明をしていただけると患者側も違うかなとである．しかし GCU では児の状態も安定し，退院思う」「NICU や GCU での過ごし方を教えてもらいを目的とした支援へと変化するために育児技術の幅たい」との母の意見もある．また今回ファミリーケ

－ 103 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究アという言葉を聞き，それが何かを知りたいと思う

2. 家族が主体的に子どものケアを行えるような支援体

母の気持ちも伺える．母が希望していることは「子制を構築していく．

どもの状況が理解できない不安」「指導内容への戸惑い」「母自身の体の事も知って欲しい」という正確な情報共有や家族への尊重であった．また看護師への感謝の思いや，退院後の生活が順調な事も綴られていた．入院時の気持ちをアンケートで知る事となったが，それらを入院中にうまく表現できなかったのは看護師への遠慮やいいにくい環境が影響していたとも推察される．いかに FCC の確立が重要で

利益相反
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

引用文献
1) 森 口 紀 子． フ ァ ミ リ ー セ ン タ ー ド ケ ア（FCC）：
NIDCAP の視点から考える家族支援．日本新生児看護

あるか，早期の看護師との関わりが母と子どもの生活に影響するか考えて行動する必要がある．

学会学術集会 24: 40-40, 20142) 浅井宏美．NICU における看護師のファミリーセンター
ドケアに関する実践と信念

Ⅵ．結論

15: 10-19, 2009

本研究で明らかとなったファミリーケアへ母親が抱く想いの現状を以下に示す．
1. 駐車料金や移動，同胞の育児や家事が児の面会に対

日本新生児看護学会誌，

参考文献
1) 宇藤裕子．はじめての NICU 看護 - カラービジュアル

して母の障害となっていた．

で見てわかる！ -，株式会社メディカ出版 16-16, 2013

2. 母親はファミリーケアに関しての情報を早期に求め

2) 浅井宏美．基本に戻ってもう一度確認しよう！ファていた．
3. 育児技術練習が進むにつれて家族と看護師の信頼関係が構築されていた．

ミ リ ー セ ン タ ー ド ケ ア の 4 つ の 中 心 概 念．Neonatal
Care26．メディカ出版 8-13, 2013

今後ファミリーケアの改善のために，当病棟では以下を実施していく．
1. アンケートの結果を病棟全体に周知し，FCC について看護師の理解度を深める．

受付日：2019 年 1 月 18 日

－ 104 －

受理日：2019 年 3 月 1 日

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

医療的ケアが必要な先天性心疾患の乳幼児を持つ家族の退院 3 か月後の思いと経験
Thought and experience of a family having infants of congenital heart disease that medical care needs
three months after the discharge
徳山 文菜，井上 康子，高木 真理，山口 紗希，白川 規子
Ayana Tokuyama, Yasuko Inoue, Mari Takagi, Saki Yamaguti, Noriko Shirakawa

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター

すみれいろの丘病棟

Sumireiro-no-oka Ward, NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
本研究は，医療的ケアが必要な先天性心疾患の乳幼児を持つ家族の，退院 3 か月後の思いと経験を知るために，家族に半構成的インタビューを実施した．その結果，95 コード，21 サブカテゴリー，6 カテゴリーが抽出された．退院して良かったことや，困ったことなど様々な思いと経験があった．看護師は家族に医療的ケアの手技獲得だけでなく，家族の思いを傾聴し退院後の生活を見据えた支援をすることが必要である．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6：105 ～ 109, 2019］
キーワード：医療的ケア，先天性心疾患，退院はじめにⅡ．用語の定義

A 病院 B 病棟では，先天性心疾患を抱え母子分離で長退 院 支 援：退院後も継続して行われる医療的ケアの期入院している乳幼児が多く入院している．退院前には手技・管理支援や，社会福祉サービスの調整などの在医療的ケアの指導，内服管理や感染予防などの退院指導

宅移行支援を行っているが，医療的なケアが必要な心疾患を抱える

医療的ケア：酸素吸入，経管栄養の医療行為

乳幼児を自宅で看るのは，様々な不安や困難をともなうと予想される．半田ら１）の先行研究では，「心疾患児の母

Ⅲ．研究方法親は，児との生活のペースをつかむために約 1 か月かかった」と報告している．3 か月経過すると，退院後の生活に少しずつ慣れて，退院して良かったことや困難に感じた

1. 研究デザイン
質的記述的探究デザイン
2. 研究対象

ことなど様々な思いと経験を聞くことができるのではな

先天性心疾患の 1 ～ 2 歳までの乳幼児を持つ退院

いかと考えた．

3 か月後の家族 2 名

今回，医療的ケアが必要な先天性心疾患の乳幼児を持つ家族に対して，退院して良かったことや困難に感じたことなど，退院後の家族の思いを知るために家族にイン

3. データ収集期間
平成 29 年 8 月～平成 29 年 9 月
4. データ収集方法

タビューを行い，退院後の家族の思いと経験を明らかに

半構成面接法により，プライバシーが確保できる部

したいと考えた．その結果，見い出された知見を今後，屋で対象者に 30 分程度の面接を子ども同伴で行っ家族の思いや経験をふまえて退院支援に活かしたい．

た．面接内容は，「退院の話がでたとき」「退院して良かったこと」「退院して困ったこと」「退院後の生

Ⅰ．研究目的活」の 4 つの視点について退院後の家族の思いとし

先天性心疾患の乳幼児を持つ家族の退院 3 か月後の思いと経験を明らかにする．

た．面接内容は対象者の同意の上，IC レコーダーを用いて録音した．面接は研究者 1 名と対象者とで行った．

－ 105 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究5. データの分析方法

後，感染症に罹患しないか不安》があった．また「ど質的帰納的分析法を用いた．データを繰り返し読のような状態になった時に，受診すれば良いのかわかみ，退院後の家族の思いについて語っている内容をらない．」と《退院後，受診の判断が難しい》と感じ抽出し，分析を行った．分析過程では常に研究メンていた．

バーで話し合いを重ねカテゴリーの真実性の確保に

2)【親自身も祖父母も子どもの面倒を見ることに戸惑い，

努めた．

疲労する】
「退院できて良かったと喜んでくれつつ，( 祖父母は )Ⅳ．倫理的配慮

面倒見切れない，という感じだった．
」と母親は仕事

A 病院の倫理委員会による承認を受けた後に実施し復帰をしたいと思っているが，《祖父母の協力がないた ( 承認番号 H29-17)．対象者に口頭および書面にてと仕事復帰ができないので困る，祖父母は面倒をみる

研究の目的や方法，研究参加の自由意思，参加の拒否ことが怖いと思っている現状》があった．また「病気や同意後の撤回の保証と不利益は生じないこと，プラのことも分からず，関わってないため，帰った時はしイバシーと個人情報の保証について説明し，協力が得んどかった．自分もパニックになり，( 子どもが ) なられる場合，同意書にサインを得，対象としたデータ

ぜ泣いているかわからなかった．」と面会時間だけのは匿名とし，個人が特定できないように取り扱った．

子どもとの関わりでは《長い時間関わっていなかった

IC レコーダーの録音データは研究者以外の者が使用ため，子どもへの関わり方がわからなかった．慣れるすることはないこと，本研究以外の目的では使用しなまでは疲労もあった》と心身の負担を感じていた．

いこと，研究終了と同時に破棄することを文章で説

3)【医療的ケアによる時間の制約や苦痛と，経口摂取が明した。面接中は子どもの体調を一番に考慮し，面接

すすんでいない現状があり，今後の発達に不安がある】

中に子どもの機嫌が悪くなる等，面接を継続すること「注入があると動けない．」と定期的に注入をするたが困難な場合は近くで面接者以外の研究者 1 名が待機

め自分の用事をすることができず，《NG チューブがあし，すぐに対応できるようにした．

ると注入手技による時間の制約と労力の苦痛》があった．「口の中の筋肉もなく，いつ抜けるのか気になる．
」

Ⅴ．結果と「NG チューブが早く抜けてほしい．」と思いながら

1. 対象者の概要

も，経口摂取が進まない現状に《口の発達の今後の見研究対象者の基本属性を表１に示す．研究対象者

通しがわからない不安》を持っていた．また NG チューの子どもは両名ともに先天性心疾患を抱えており，

ブからの注入が「誤嚥して肺に入ると命とりになるの

年齢は 1 ～ 2 歳，必要な医療的ケアは経管栄養，酸で怖い．」と《命の危険性に対する不安》も持っていた．

素吸入，家族背景は両症例とも両親と兄弟であった．

4)【医療的ケアは家族の協力や入院中の練習，医師や看事例 1 は一度在宅生活を 1 ヶ月経験したのち風邪が護師からのアドバイスによってスムーズにできてい悪化し長期入院となり，B 病棟で 1 年程入院したある】と退院した．事例 2 は出生後から入院しており，B「注入は入院が長かったので自然に慣れた．」や「お病棟で 1 年程入院した後，初回退院した．

湯を先に準備する方法を（看護師から）教えてもらったため，手間がかからなくなった．」と《入院中に練2. データ分析結果
分析の結果，95 コード，21 サブカテゴリー，6
カテゴリーが抽出された（表 2）．以下，【習をしていたこと，コツを看護師から教えてもらって】はカいたことから注入はなんとかなるだろう》と思ってい》はサブカテゴリー，「 」は対象者

た．また《夜間の処置は家族の協力を得ている》では「私の語りとする．また対象者の語りの中で，言葉が足( 母 ) が，眠い時は 1 時の注入を ( 父に ) 代わってもらりず意味が分かりにくいところに ( ）の言葉で文う．」と家族で協力しながら注入を行っていることが意を補った．

語られていた．

テゴリー，《1)【体調不良が子どもにとって影響が大きいことを理解

5)【家族が一体になり，子どもの成長を感じられた喜び】

し，だからこそきちんと受診の判断ができるかどうか「今まで退院したことなかったので，だんだん不安

不安に思う】になってきつつ，でも嬉しい．」と語っており，《長期「（退院が分かったとき）上の子がいるため，保育園

入院になっていたことで不安もあったが初めての退院や幼稚園で ( 感染症 ) をもらってきそうで不安．」と集のため退院できることは嬉しい》と思っていた．「家団生活を送っている兄弟と一緒に生活するため《退院

族みんなで誕生日をお祝いできる．」と家族で過ごす－ 106 －

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

時間が増えていくことで「家族になった実感があっ長を実感し，【家族が一体になり，子どもの成長をた．
」と《家族が一緒に過ごせることと，イベントを感じられた喜び】が明らかになった．小沼 ²⁾ は「子家族で行うことで家族が一体感を感じられた喜び》を

どもは遊びのなかで成長・発達するため，遊ぶこと感じていた．また「家では ( 広いので ) 徐々に動くよに大きな意味がある．
」と述べているように，兄弟

うになって，寝返りする．
」と《成長発達に良い刺激と遊ぶ刺激が成長発達へとつながったと考える．退が得られた》と感じていた．

院前には不安を強く感じていたが，2 事例ともに，

6)【訪問看護師や医師の協力を得ながらも，自分たちで退院して良かったことを実感していた．今後，退院情報を得て，調整をして問題を解決している】に向けて不安を抱えている家族には，退院すること「退院前に ( 訪問看護師と ) 会っていたため安心だっで家族の一体感や成長を感じられ，良いこともある

た．
」と語っており，《訪問看護師と顔合わせすることことを伝えることで家族も前向きに退院をとらえる

で安心》
していた．
「訪問看護師さんは 1 対 1 で話せて，きっかけになると考える．

いろいろなことを聞いてくれる．
」と訪問看護師を頼

面会時，家族は注入の手技獲得のために練習を繰りにしている》現状があった．面会時や外来受診時にり返し行っていた．入院中に注入の手技に慣れたこ「医師より，1 時間泣き続けなかったら大丈夫と聞いとや，看護師からアドバイスをもらったりしたことた．」と《その子に合わせた家での生活について先生

から，自信を持つことができたと考え，注入の手技

からアドバイスをもらっ ( た）》ていた．
「楽しくご飯は面会時に何回も練習を行ったことが効果的であっを食べることを覚えてくれたら，( 経口摂取が ) 進む．」

た．

や「お腹を空かせたいから注入間隔をあける．」と自3. 退院して困ったこと

分なりに《経口摂取を促す工夫》や，「私 ( 母 ) が ( 経【親自身も祖父母も子どもの面倒を見ることに戸

口摂取を促すコツを ) ネットで調べた．
」と《解決方惑い，疲労する】と心身の負担を感じていたことが法をインターネットで検索》していた．
《退院後，工明らかになった．長期入院により母親と子どもの関夫をして自宅で生活をしている》では，訪問看護だけ

わりが少なく，医療的ケアの負担だけでなく，子どでなく，「( 通所施設を ) 月 10 日ぐらい利用している．」

もに慣れることにも時間がかかり，家族は負担を感と仕事や自分の通院のために通所施設も利用していじていたのではないかと考える．定期的に注入をしる．また「（NG チューブの入れ替えは）必ず訪問看ないといけないことに対し，時間の制約と労力の苦護師さんについてもらう．
」と怖いと思っている医療痛を感じていた．

的ケアは訪問看護師と一緒にしていると語っていた．

馬場ら ³⁾ は「療育者は医療的ケアをわが子に行う決心をする壁を経験し，その壁を乗り越えることにⅥ．考察

より，子育ての喜びを感じる．そして，医療的ケア

医療的ケアが必要な先天性心疾患の乳幼児を持つ家を習得するうち医療的ケアを子育ての一環と認識す族の退院 3 か月後の思いと経験を，以下の 4 つの視点

る．これは医療的ケアが特別なものから，身近なもで文献と比較し考察した．

の，日々繰り返し行う日常生活の事象として認識が

1. 退院の話がでたとき変化する」と述べている．注入手技に慣れてくると長期入院をしていた子どもに退院の話がでたと少しずつ労力の苦痛が軽減し母親の注入に関する認き，退院できる嬉しさと不安を抱えていた．家族は識も子どもにとって必要なもの，注入をすることも【体調不良が子どもにとって影響が大きいことを理

子育ての一環ととらえることができるのではないか

解し，だからこそきちんと受診の判断ができるかどと考える．

うか不安に思う】と感じている．これらの思いは，

4. 退院後の生活

一度退院したが風邪が悪化したことで長期入院に医療的ケアを持って退院した子どもの生活についなってしまった経験や，退院前に医師や看護師からて，奈良間 ⁴⁾ は「実際に退院し，自宅で生活していの退院指導より先天性心疾患があると感染症に罹患る家族は，退院前よりも，医療的ケアを子どもだけしやすく，重症化しやすいことを十分に理解していでなく，親や家族の生活に合わせた方法で行うようる結果であると考える．

になる．
」と述べている．今回の事例でも，外来受診時に《その子に合わせた家での生活について先生

2. 退院して良かったこと
退院して家族みんなで過ごす時間が増え，退院後からアドバイスをもらった》り，《経口摂取を促す

生活の場が広がり，兄弟と遊ぶ刺激から子どもの成工夫》をしたり，《解決方法をインターネットで検索》－ 107 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究するなど，母親は在宅生活での疑問や問題点を解決

5. 家族が一体になり，子どもの成長を感じられた喜び．

するために医師に聞いたり，自分なりに工夫してい6. 訪問看護師や医師の協力を得ながらも，自分たちで情ることが明らかになった．
《訪問看護師を頼りにし報を得て，調整をして問題を解決している．

ている》現状があり，医療的ケアの手技や，体調不良に関する不安などを気軽に相談できる訪問看護

おわりに師の存在は家族にとって重要であることが分かる．

本研究は，対象者が 2 名と少人数であり，得られた結橘 ⁵⁾ は「医療的ケアを必要とする母親にはさまざま

果を一般化するには不十分であった．今後は，症例数をなつながりが重要であり，人と人をつなぐ橋渡しは増やすとともに，多様な医療的ケアが必要な先天性心疾

在宅支援の大きな役割であると考えられる．」と述患を持つ子どもの家族の不安や困難を明らかにし，効果べている．《訪問看護師と顔合わせすることで安心》的な退院支援へとつなげたい．

していたように地域のサービスを利用しながら，在宅での生活が安心して継続できるように支援してい利益相反く必要がある．松岡 ⁶⁾ は「子どもや家族にとっては，技術を習得して退院することが目標ではない．医療国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

的ケアを行いながらの生活が退院後には待っている．そのためその後に始まる生活への考えや気持ち

引用文献に着目することが，看護にはより重要となる」と述

1) 半田浩美，二宮啓子，平井重世他．先天性チアノーゼ

べているように，看護師は医療的ケアの手技獲得だ性心疾患をもつ乳幼児の退院後の 1 ヶ月間の母親の不けではなく，退院後の生活を見据えて家族全員がど安と療養行動の変化．日本小児看護学会誌，11: 13-20,のような状況になるのか，子どもと家族が生活しや2002

すいように家族の思いを傾聴し，調整することが大2) 小沼貴子．子どもの育ちを支える看護師の育成．小児
看護，39(1): 76-81, 2016

切である．

3) 馬場恵子，泊祐子，古株ひろみ．医療的ケアが必要なⅦ．結論

子どもをもつ療育者が在宅療養を受け入れるプロセス．
日本小児看護学会誌，22: 72-79, 2013

医療的ケアが必要な先天性心疾患の乳幼児を持つ家
族の，退院 3 か月の思いと経験は以下の 6 つであった．

4) 奈良間美保．小児在宅ケアガイドライン（初版），研究費補助金基盤研究 (B): 9, 2011

1. 体調不良が子どもにとって影響が大きいことを理解し，だからこそきちんと受診の判断ができるがどうか

5) 橘ゆり，鈴木ひろ子．医療的ケアを必要とする子どもの在宅生活を継続している母親の思い．日本小児看護

不安に思う．

学会誌，26: 45-50, 2017

2. 親自身も祖父母も子どもの面倒を見ることに戸惑い，疲労する．

6) 松岡真理．子ども ･ 家族と医療チームの協働．小児看護，

3. 医療的ケアによる時間の制約や苦痛と，経口摂取がす

37(8): 935-940, 2014

すんでいない現状があり，今後の発達に不安がある．
4. 医療的ケアは家族の協力や入院中の練習，医師や看護師からのアドバイスによってスムーズにできている．
受付日：2019 年 1 月 18 日

受理日：2019 年 3 月 8 日

表 1．対象者の基本属性
事例

子どもの年齢

疾患名

家族構成

医療的ケア

備考

1

2歳

心房中隔欠損症

父、母、姉、妹

酸素吸入
経鼻経管栄養

一度退院経験あり超未熟児

21歳

総肺静脈還流異常症

父、母、兄

酸素吸入
経鼻経管栄養出生時より入院－ 108 －

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

表 2．家族の退院後の思いと経験カテゴリー
体調不良が子どもにとって影響が大きいことを理解し，だからこそ
きちんと受診の判断ができるかど
うか不安に思う

親自身も祖父母も子どもの面倒を見ることに戸惑い，疲労する

医療的ケアによる時間の制約や苦痛と，経口摂取がすすんでいない
現状があり，今後の発達に不安がある

医療的ケアは家族の協力や入院中の練習，医師や看護師からのアドバイスによってスムーズにできている

サブカテゴリー
退院後，感染症に罹患しないか不安がある

感染症のことをとても気にした．

退院後，受診の判断が難しい

どんな感じになると悪いのか，どうなったら病院に連れていかないといけないかが不安だった．

祖父母の協力がないと仕事復帰ができないので困るけど，祖父母は面倒をみることが怖いと思っている現状がある

初めて病気を持った子で不安だった．
仕事もしないといけないからおじい
ちゃんやおばあちゃんに助けてもらえると思っていた．退院は喜んでくれたが面倒みきれないという感じだった．

長い時間関わっていなかったため，子どもへの関わり方が分からなかった．
慣れるまでは疲労もあった

私も 1 ヶ月ぐらいで慣れてきた．

NG チューブがあると注入手技による時間の制約と労力の苦痛がある

注入があると自分の用事ができない．

口の発達の今後の見通しが分からない
不安がある

NG チューブが入っているから口の筋肉がないだろうし気になる．

命の危険性に対する不安がある

B ちゃんが寝ている時にモニターがエラーになるとドキッとする．

入院中に練習をしていたこと，コツを看護師から教えてもらっていたことか
ら注入をすることはなんとかなるだろうと思っていた

注入することはなんとかなるだろうと思っていた．

夜間の処置は家族の協力を得ている

注入は基本は私がして，どうしても眠たい時は夜中の 1 時の注入は旦那がする時もある．

酸素カニューラをつけて退院することに不安はない酸素カニューラをつけて退院することに不安はなかった．

長期入院になっていたことで不安もあったが初めて退院できることは嬉しい家族が一体になり，子どもの成長を感じられた喜び

訪問看護や医師の協力をえながらも，自分たちで情報を得たり調整をして問題を解決しているコード

抱っこして帰っている時に退院する決
心ができた

やっと退院できると思った．不安もあったけど，とても嬉しかった．

家族が一緒に過ごせること，イベント
を家族で行うことで家族が一体感を感じられた喜び

退院して良かったことは誕生日を家でみんなでできること．

成長発達に良い刺激が得られた家でいると刺激がある．

訪問看護との顔合わせをすることで安心だった

訪問看護師がどんな人かわからないから顔合わせではじめに会った方が安心する．

訪問看護師を頼りにしている

訪問看護は家に来てくれるし一対一で話せるから話しやすい．

その子に合わせた家での生活について先生からアドバイスをもらった

B ちゃんの顔色を見るとわかるから 1
日中モニターをつけなくてもいいよと先生が言ってくれた．

経口摂取を促す工夫をしている

楽しくご飯を食べることを覚えてくれ
たら口から食べることを覚えてくれるかなと思う．

解決方法をインターネットで検索した

どうしたら吐かなくなるかインター
ネットで聞いた．

－ 109 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究2 泊 3 日で手術を受ける幼児期の子どもへのプレパレーション～絵本の作成と実施を通して～
Preparation for children in infancy who undergo surgery on 2 nights and 3 days
～ Through the creation and implementation of picture books ～高田 絢子，大木 美穂，玉井 麗佳，倉本 一恵，塚本 真夢，西岡 千恵，下田代 智恵
Ayako Takata, Miho Ooki, Reika Tamai, Kazue Kuramoto, Mamu Tsukamoto, Chie Nishioka, Chie Shimotashiro

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター

ぶどういろの丘病棟

Budouiro-no-oka Ward, NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults

要旨
従来より看護師が口頭で説明していた手術の内容を盛り込んだ病棟独自のプレパレーションを絵本で作成した．小児外科の予定入院で，2 泊 3 日で手術する子ども 6 名を対象に，術前プレパレーションを実施し，参加観察とインタビュー
から情報収集した．収集した情報を質的に分析してカテゴリー化した．その結果，幼児期後期の子どもは，手術に対しての前向きに取り組む姿勢や行動が認められた．幼児期前期の子どもに対して絵本を用いたプレパレーションを行う際には，家族とともに子どもが安心するような関わりをあわせて行うことが必要である．また，手術前日の説明だけでなく，外来と連携を取り，事前に説明をすることが，手術を受ける子どもの家族の安心にも繋がることが確認された．

［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6：110 ～ 116，2019］
キーワード：プレパレーション，小児，手術，絵本

はじめに

パレーションを取り入れるようになってきたが，実施すプレパレーションとは，「病気や入院によって引き起こ

るうえでの課題も多い．プレパレーションの適切な方法

される子どもの様々な心理的混乱に対し，準備や配慮をの取得，人員と時間の確保，必要性の認識３） があげられすることによってその悪影響を和らげ，子どもの対処能ており，定着するまでに時間を要する現状にある．

力を引き出すような環境を整えること」

１）と定義されている．

A 病棟においても同様の状況が考えられる．A 病棟は小児外科，小児内科の混合病棟であり，H28 年度の手術

幼児は，言語能力や認知的機能の発達が不十分であるた件数は年間 340 件あり，プレパレーションにかける時間

めに，手術に対する不安や恐怖を抱きやすい．また，こが少ないため，口頭のみの説明でとどまっている現状でれから体験することのイメージができないことや，理解ある．

が不十分であることから，処置時に激しく抵抗するなど

そこで，本研究では，従来より看護師が口頭で説明し心理的混乱を引き起こすことがある．子どもが主体的にていた内容を盛り込んだ病棟独自のプレパレーションを検査や手術を乗り越えるためには，子どもの知る権利を絵本で作成し，予定入院の 2 泊 3 日で手術する子どもに尊重したプレパレーションの必要性が指摘されている ．

術前プレパレーションを実施することで，手術に対して

2）

小児病棟の現状として，治療や処置時の場面で，プレの心理的準備を行えるように援助したいと考えた．

－ 110 －

国立病院機構

看護研究
Ⅰ．研究目的四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

た言葉を選びながら施行した．なお，子どもの集

作成した絵本を用いて，術前にプレパレーションを

中力を考慮して 15 分～ 20 分以内で終了できるよ

実施した子どもの反応や行動により情報収集を行い，うに行った．
(3) 子どもに好きなスタンプを選んでもらい，スタン

作成した絵本を用いたプレパレーションの効果や課題

プラリー形式で，場面毎に子どもの頑張りを認め，を明らかにする．

絵本にスタンプを押してもらった．
(4) 説明終了後は，いつでもみれるようにベットサイ

Ⅱ．用語の定義

ドに置き，退院時には持ち帰ることができること

手術：手術目的で計画された 2 泊 3 日の小児外科の手を伝えた．

術 (LPEC を除く )．

【絵本によるプレパレーションの評価方法】

プレパレーション：手術前日から自宅に帰るまでの全半構成面接法：退院時に研究者が家族に独自に作成し身麻酔導入のための説明を図で示す絵本を用いて子どたインタビューガイドを用いて行った．承認が得られもの心理的準備を行うこと．

た家族に対して行い，内容をボイスレコーダーで録音

子ども：2 泊 3 日で入院している 3 歳から 6 歳の子ども．

し，テープを起こして子どもの反応や行動に視点を当

子どもの入院に付き添う家族：入院中，付き添い申請てて，切り取ったデータをカテゴリー化した．

した家族．

参加観察：プレパレーションを実施した看護師 ( 研究者 ) が入院日，手術日，退院日に手術に対しての子ど

Ⅲ．研究方法

もの反応や行動に視点を置いて観察し，その観察した

1. 研究デザイン

内容を電子カルテに記載し，データ化した後，カテゴ

介入研究：半構成面接法・参加観察法による調査かリー化した．

ら得たデータを質的に分析した．

【データ分析方法】

2. 対象者

成長発達段階を考慮して 3 歳と 5 ～ 6 歳でそれぞれに

A 病棟に小児外科の手術 (2 泊 3 日 ) 目的で入院しカテゴリー分けを行った．また，インタビューから家た子ども 3 歳から 6 歳 (6 名 ) とその家族 (6 名 ) と族の反応，参加観察から子どもの反応をそれぞれ分けする．

てカテゴリー分けを行った．

3. データ収集期間
平成 29 年 7 月 6 日～平成 29 年 8 月

Ⅳ．倫理的配慮

4. データ収集方法

本研究では，対象者から収集したデータは全てナン【絵本によるプレパレーションの展開方法】
1) 絵本の作成

バリング・記号化し、個人が特定されないように管理(1) 子どもが入院から退院するまでに体験する出来事

した．また，研究への参加・協力は自由意志によってを視覚的に捉えることができるように，場面ごと行われ，強制されるものではないこと，途中辞退によに写真で示した．

る不利益を生じないことを保障した．得られたデータ(2) 子どもが手にとって読めるように A4 サイズで作は，匿名性を厳守し，インフォームド・コンセントを成した．また，事前に理解しておいて欲しい内容得た．当院の倫理委員会の審査を受け，承認を得た．

に焦点を当て 14 枚構成とした．

(H29-23)
インタビューでボイスレコーダーに録音した内容(3) 内容は，入院当日の準備（バイタル測定，医師からの説明），術前の絶飲食や着替え，前投薬の内服，は，研究終了後，速やかに消去した．当院における利手術室への搬入方法，手術後の状態（点滴，モニ益相反に関する開示事項はない．

ター，酸素マスク），水分摂取や食事開始，点滴抜去等の退院までの流れを入れた．1 枚毎にスタン

Ⅴ．結果

プを押す欄を作成した ( 図 1 参照 )．

1. 研究対象者の背景

2) 絵本によるプレパレーションの実際

対象者は計 6 名で，3 歳 3 例，5 ～ 6 歳 3 例だった．

(1) 入院当日に，病室で家族同席のもとで特定の看護

対象者の性別，年齢，プレパレーションに参加した

師（研究者）が絵本を使用して実施した．

家族，実施場所を表 1 に示す．

(2) 子どもや家族の反応を見て，その子どもに合わせ－ 111 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019看護研究2. 分析結果

2) 幼児期後期の子どもと家族の反応

プレパレーションを実施した子どもと家族の反応(1) 幼児期後期の子どもの家族についてを分析した結果，幼児期前期と幼児期後期の反応の25 のデーターから 16 のコード，8 つのサブカテゴ

違いがみられたため，発達段階別に分析すること【見やリーから【普段の遊びを取り入れている】とした ( 表 2，3 参照 )．以下，カテゴリーを【】，すく、タイミングの良いプレパレーションである】」で表示する．

【手術への準備をする】【絵本を活用した家族の今

サブカテゴリーを〈

〉
，
コードを「

1) 幼児期前期の子どもと家族の反応

後の要望】の 4 つのカテゴリーが抽出された．

(1) 幼児期前期の子どもの家族について(2) 幼児期後期の子どもについて

31 のデーターから 20 のコード，8 のサブカテゴ

41 のデーターから 31 のコード，8 つのサブカ

リーから【普段の遊びを取り入れている】【見やテゴリーから【普段の遊びを取り入れている】【進

すく，タイミングの良いプレパレーションである】

んでプレパレーションに参加する】【手術に対して【プレパレーションに楽しんで参加する】【子ども

前向きに取り組める】【絵本を通してできたことをなりの返事がある】【絵本を活用した家族の今後の振り返る】の 4 つのカテゴリーが抽出された．

要望】の 5 つのカテゴリーが抽出された．
(2) 幼児期前期の子どもについて

表 1．対象者と家族の属性

35 のデーターから 20 のコード，７つのサブカテゴリーから【普段の遊びを取り入れている】【プレ
パレーションに楽しんで参加する】【できることとできないことがある】の 3 つのカテゴリーが抽出
された．

1
2
3
4
5
6

図１．作成した絵本（抜粋）－ 112 －

性別
女児
男児
男児
男児
女児
男児

年齢
3歳4ヵ月
3歳7ヵ月
3歳6ヵ月
6歳
6歳2ヶ月
5歳2ヶ月

家族
父親
両親
両親
母親
両親
母親

場所
病室
病室
病室
病室
病室
食堂

プリパレーションの時間

15分
15分
20分
20分
15分
15分

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看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

● 幼児期前期の子どもの家族の思い

カテゴリー

サブカテゴリー

普段の遊びを取り入れ シールやスタンプがて興味が増す好きな遊びである

コード化
シールやスタンプが好き
普段からシールが好き
プレパレーションの内容で見にくい所や分かりにくい所はない

見やすく、楽しめる
内容である

写真や分かりやすい言葉で書いて伝えてくれた
部屋もキャラクターの部屋だったので分かりやすかった

ハンコを押す回数が多いのは子どもは嬉しい
良いプレパレーション
必要最低限で分かりや 必要最低限で良かったである
すい
内容がいっぱいありすぎても子どもは分かりにくい
手術することのイメージができた
手術前日のタイミング
早すぎても忘れてしまうから、タイミングはよかったが良い
プレパレーションの時期は早くはなかった
楽しんでいたプレパレーションは楽しそうだった
なにもなかったよりは興味を引いた

プレパレーションに楽 絵本の絵に興味をもつ 人形が寝ていたことが気に入って興味を引いてよかった
しんで参加する
いつもと違うことをするという気づきになった
子どもなりの返事がある
絵本を活用した家族の事前に知りたい
今後の要望

子どもから「わかった」という返事があった
説明を聞いていた
各ページの間隔の時間や手術の時間が分かればよかった
ゼリーなどは事前に準備しておくことが分かったほうが良かった
事前に読んでいた方が良かった● 幼児期前期の子どもの反応

カテゴリー

サブカテゴリー
キャラクターが好き

普段の遊びを取り入れスタンプやキャラクて興味が増すターに興味を示す

コード化
キャラクターが好き
キャラクターに反応あり
喜んでシールやスタンプを押す
夜中までシールを貼っていた
プレパレーション時は穏やか
スタンプを進んで選んで押す

プレパレーションに楽しんで参加する

自らスタンプを選んで押す
絵本をめくったり
絵本を自分でめくりながらスタンプを押していたスタンプを押すことを自分からスタンプを選んで押す楽しむ
指を指したり、自分で紙をめくる様子あり
スタンプを押すことに夢中になる
絵本の絵に興味をもつ オペ着の絵を指さす動作があった
前投薬を飲むが吐いてしまう
飲もうとするけどうまく飲めない

できることとできないことがある

前投薬は嫌がるが、コップを上手に内服する
飲みたくないと泣くが人形が飲んでいる真似をしてみせると頑張って
1ml 程飲むことができる
前投薬は嫌がった

スムーズに更衣する
落ち着いた様子で搬入する

スムーズに術衣に更衣ができる
手術着はスムーズに更衣できる
搬入時は落ち着いた様子
搬入は母の抱っこにて入室する

表 2．幼児前期の子どもと家族の反応－ 113 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究

● 幼児後期の子どもの家族の思い

カテゴリー

サブカテゴリー

コード化

プレパレーション後も残りのページを押すことを楽しみにしていた
普段の遊びを取り入れて スタンプやキャラクターにスタンプを後何個押せるか見ていた
興味が増す
興味を示す
スタンプを押せて喜んでいた
手術前の待機中であり，タイミングは良かった
手術前日のタイミングが良
リラックスしている時だったので良かったいタイミングは良かった
絵や写真があったからイメージしやすく，分かりやすかった
良いプレパレーションで見やすく，楽しめる内容で 視覚的に確認できてよかった
あるある
順を追って分かる所がよかった
絵や写真が良かった
モチベーションに繋がるスタンプを押すことで本人のモチベーションに繋がった
恐怖心が改善できる
子どもの恐怖心を少し改善できた
プレパレーションを楽しむ プレパレーションを楽しんでいた
手術への準備をする
手術へのイメージをふくら 事前に渡していた絵本をみて手術着をどれにするか考えていたませる
入院してすることのイメージがついた
絵本を活用した家族の事前に知りたい
理解力がある年齢だから事前に外来などで説明があったらよかった
今後の要望● 幼児後期の子どもの反応

カテゴリー

サブカテゴリー

コード化

キャラクターが好き

キャラクターが好き
前投薬を飲む前に先にスタンプを押すという普段の遊びを取り入れてスタンプやキャラクターに スタンプを押すことが楽しい
興味が増す
興味を示す
絵本の裏側にたくさんスタンプを押す
本を開くとじっと絵本をみて説明を聞く
スタンプを押した後も絵本を見ていた
次のページを開き，ここはまた明日押そうねと声をかけると頷く
自分からスタンプを選んで押す
自ら絵本のページをめくっ 喜んで実施する
進んでプレパレーション たりスタンプを押す
絵本を自分でめくりながらスタンプを押していたに参加する
じっと真剣に説明を聞いている
自ら絵本を持ってきて，選んだスタンプを押すことができる
悩みながらもスタンプを押す
好きなスタンプを自分で選んで押す
手を挙げて返事をする
プレパレーション時には手をあげて返事をする
前投薬の内服時，少し飲むことを渋るが，スタンプを押した後に自らコップで飲むことができる
嫌がりながらもできる
内服薬を嫌がりながらも少しずつ内服できる
病衣に着替えることを進んでできる
自分で選んだ服を着ようと声をかけると進んでできる手術に対して前向きに取り組める
前投薬を飲むのも嫌がることなく自分から進んでできる
進んで術前の準備ができる 手術搬入時も泣くことなく落ち着いた様子で搬入する
スムーズに術衣に更衣できる
手術着も自ら選ぶことができる
術後，暴れたりすることなく協力的である絵本をみてここまでできたよと発言あり全部できたよと発言ありできたことを言葉にする
術後も絵本を見ながら手術室の写真を見て，ここ ( 手術室 ) 行ったよ．との発言あり．
絵本を通してできたこと
自らページをめくりながら，術後の水分のところを開く
を振り返る
手術後も絵本を見ていた
術後に絵本を見ている
着替えができたこと，前投薬を飲めたことを覚えており，絵本を見返しながら，スタンプを押すことができる
プレパレーションのできたことを確認しながら実施する

表 3．幼児後期の子どもと家族の反応－ 114 －

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Ⅵ．考察

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医学雑誌

2019

もの 1 番の理解者である家族のサポートを交えなが子どもは，認知の発達レベルにおいて発達途中であら，看護者として子どもが安心して手術に望めるようり，
言葉による説明を十分に理解することは難しいが，なケアを展開することが，絵本を用いたプレパレー

治療に対して積極的な参加が得られるためにも，まションにあわせて必要な看護であると考える．

ずは説明を受けてもらうことが重要となる．幼児期前

幼児期後期の子どもでは，【手術への準備をする】

期，後期とも〈シールやスタンプが好きな遊び〉とあから「事前に渡していた絵本を見て手術着をどれにすり，子どもが好む遊びを題材に取り入れた絵本をプレるか考えていた」や，【手術に対して前向きに取り組

パレーションツールとして作成し実施することは，子める】から〈嫌がりながらもできる〉〈進んで術前のどもの興味を引いたと考えられる．また，〈自ら絵本準備ができる〉などから，術前プレパレーションを通のページをめくったり，スタンプを押したりする〉事

して，手術着を選んだり，嫌がりながらも術前に必要より，子どもが主体的にプレパレーションに参加できな処置ができたりと，自ら手術への準備行動がとれてたと考える．絵本は，子どもにとって受け入れやすく，いた．また，絵本をいつでもみれるようにベットサイ

一場面ごとにスタンプを押す欄を作成したことで，子ドに置いており，術後に〈絵本を見てできたことを言どもが考える時間を与えることができた．また，子ど葉にする〉や〈術後に絵本を見て確認できる〉などのもの理解度や反応を観察しながら，工夫した読み聞か子どもの反応がみられ，自ら体験したことを振り返り，

せをしたことが，興味を引き，楽しく参加できる効果

達成感や充実感をもたらすツールとしても絵本は有効的な方法になったと考える．嵐田らであったと考える．

4）

は，絵本は一場面ずつ考える時間を与えながら進行し，子どもそれ

幼児期前期，後期ともに “ 家族の思い ” では，【絵ぞれに合わせた速度で理解を深めさせながら，情報提本を活用した家族の今後の要望】として〈事前に読ん供ができることや，個別的な情報を加えることができでいた方が良かった〉とあり，手術に必要な準備物やるとあり，プレパレーションツールとして絵本を用い手術の流れなどについての家族からの質問も多くあったことは有効であったと考えられる．

た．現在，手術についての説明は病棟のみで行っておプレパレーションを行う時期は，早すぎると子ども

り，外来での事前説明は行っていない． 幼児期前期は空想したり，歪めて考えてしまうが，逆に遅すぎるの子どもに手術の内容を事前に説明することは、逆にと，子どもの心の準備ができないままに入院や検査・

不安や恐怖心を増大させてしまうことが考えられる．

ことや，幼児後期の子

そのため，子どもにとっての 1 番の理解者である家族処置などに臨ませてしまう5）といわれていを対象として，今回作成した絵本を用いて外来などでることから，子どもにとって説明する時期は重要であ

事前に説明を行い，手術を受ける子どもと家族の心理る．幼児期前期，後期ともに “ 家族の思い ” ではプレ的な準備を実施していく必要がある．

どもは，記憶できる期間が 2 ～ 3 日

6）パレーションを行う時期は〈手術前日のタイミングが良い〉とあり，前日に行ったことは適切であったと考

Ⅶ．結論

えられる．

1. 幼児期後期の子どもは絵本を用いたプレパレーショ

年齢別で見ると，幼児期前期の子どもでは，【できンを行うことで，手術に対して前向きに取り組む姿

ることとできないことがある】とあり〈飲もうとする

勢や行動につながる．

けど飲めない〉〈スムーズに更衣する〉〈落ち着いた様

2. 幼児期前期の子どもに対して絵本を用いたプレパ子で搬入する〉など，手術に必要な処置に対して，子レーションを行う際には，家族とともに子どもが安どもなりに理解し，試みようとする行動が見られた一

心するような関わりを行うことが必要である．

方，〈飲もうとするけど上手く飲めない〉と嫌がった

3. 手術を受ける子どもと家族の安心に繋げるためには，り，啼泣したりなど，不安や恐怖といった反応もみら

手術前日ではなく外来と連携を取り事前に説明をすれた．ピアジェ７）は幼児期を「前操作的表象の時期」

ることが必要である．

とし，自分の頭の中で思い浮かべることはできるが，思考は直感的であり，知的にはまだ未熟で，知的活動の準備をしている段階といっている．また，対象が 3
歳～ 6 歳であり，認識レベルの差が大きいことや，幼児期前期の子どもは言語能力や理解力が未熟である．
そのため，そのような反応は自然なことであり，子どおわりに今回の研究では，幼児期を対象にプレパレーションを実施したが，3 ～ 6 歳では子どもの年齢幅が大きいことや子どもの発達段階も様々である．また，体験による反応－ 115 －

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看護研究や感じ方に違いがあるため，研究対象者を増やし，発達

3) 齋藤美紀子．プレパレーションに対する看護者の認

段階別の分析が必要であると考える．また，今回作成し識とその実施状況．弘前学院大学看護紀要 5: 47-56,

た絵本を用いて継続してプレパレーションを実施してい2010．

けるように病棟で調整していく必要がある．

4) 嵐田祥世，近藤ひとみ，青井未夏子他．手術を受ける
子どもへのインフォームド・コンセント－紙芝居を用いたオリエンテーションの工夫．小児看護

利益相反

23: 1705-

1709, 2000

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにお5) 楢木野裕美，高橋清子．子どもに正確な知識をどのよける利益相反に関する開示事項はありません．

うに伝えるか．小児看護 25(2): 194-196, 2002
6) 蝦名美智子．子どもと親へのプレパレーションの実践
普及 2, 2004

引用文献
1) 日本小児看護学会．プレパレーション．小児護辞典
第１版

7) Piage, J，竹内良知，吉田和夫．教育学と心理学．明治

東京へるす出版 735-736, 2007

図書出版株式会社 10-11, 1975．

2) 及川郁子．プレパレーションはなぜ必要か．小児看護25(2): 189-192, 2002
受付日：2019 年 1 月 18 日

－ 116 －

受理日：2019 年 3 月 8 日

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児童精神科病棟における暴力のある患者に対するベテラン看護師の思い
Veteran nurse’s thought for violent patients in child psychiatric ward

中田 真理，鈴木 亜理沙，二宮 香織里，橋本 理香，隅田 美紀
Mari Nakata, Arisa Suzuki, Kaori Ninomiya, Rika Hasimoto, Miki Sumida

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター

そらいろの丘Sorairo-no-oka Ward, NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults

要旨
今回，児童精神科病棟において経験年数 6 年目以上の看護師の，暴力がある患者に対する思いを明確にしたいと考え，
インタビューを行った．その結果，暴力のある患者に対するベテラン看護師の思いは，[ 患者を大切にする気持ち ][ 患者を観るときに平等性を考える ][ 患者に寄り添うが暴力に対しては恐怖心を感じる ][ 暴力に繋がらないように考える ][ 患者を受け入れる姿勢 ][ 家族への配慮 ][ 他者から見た患者への心配 ] の 7 つの思いから成り立っていた．ベテラン看護師の 7 つの思いは関連しており，看護に繋げていた．また，暴力に対して，先入観を持たず，患者の疾患や性格など
患者自身の存在を大切にする気持ちや愛情を持って患者と関わるように心がけていた．

［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6：117 ～ 122，2019］
キーワード：暴力，ベテラン看護師，思いはじめにる ･ 叩く ･ 引っ掻く ･ 器物破損などの行為がある．その精神科の急性期病棟では，様々な精神疾患をもつ患者

中で看護師が患者の器物破損や他害により危害を受けたの身体的 ･ 精神的状態が日々複雑に変化する．その中で，件数は，平成 28 年度は，12 件であった．その内，児童精看護師は相手のありのままの状況を受け入れ，適した援

神科病棟の経験年数 6 年目以上の看護師が関わった場合，助を行う力が要求される．しかし，精神科では暴力にあ

暴力は発生することがなく，児童精神科病棟の経験年数

う機会が多いと考えられている．

5 年以下の看護師の中で発生していた．永井ら ³⁾ は「暴力酒井ら ¹⁾ は，｢精神科で勤務する看護師の 93．6% が患を経験した看護師の半数が 20 歳代であり，臨床経験年数者から暴力を受けており，精神科看護師であれば誰もが5 年未満の看護師が多く、暴力を受けやすい状況にあるこ体験する可能性がある｣ と報告されている．

とが明らかになった．
」と述べている．B 病棟では，児童

児童精神科病棟とは，幼児期から 18 歳までの児童・思精神科病棟の経験年数が 5 年未満の看護師が 8 割を占め春期を対象とした精神科医療施設である．山内ら ²⁾ は「児ており，不穏患者を落ち着かせるために複数名の看護師

童精神科病棟に入院する子どもは社会生活能力や日常生が対応する必要もあるがその状況に困難を感じる場面も活動作の低下，不登校，家庭内暴力等，家庭での問題解ある．船越ら ⁴⁾ は「暴力の被害にあった者は，暴力その決が困難な場合や緊急性を要する場合が多い状況から発ものによる身体的受傷のほかに短期あるいは長期にわた達障害の学童にかかわる看護師に求められるニーズや担る心理的トラウマ，仕事に戻ることへの恐怖を感じるこ

うべき役割は大きい．
」と述べている．入院治療においてとが指摘されている．
」とも述べているため，暴力を未然

看護師はこどもの生活全般に関わりきわめて重要で中心に防ぐことが重要であると考える．

的な役割を担う必要があるが，その様な中で看護師に対暴力を未然に防ぐためには，患者の関わりを熟知したベテラン看護師の存在が必要である．船越ら ⁵⁾ は「児童 ･する患者からの暴力も多く発生している．
A 病院 B 病棟の現状で，患者からの暴力として，蹴思春期精神科看護の経験がおおむね 6 年目以上勤務して－ 117 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究いる人が，高度な看護活動を実践でき，かつ他者にモデ(3) カテゴリー化した内容を関連した図に示した．

ルを示すことができる．指導的役割を発揮し，病棟全体(4) 分析においては妥当性，信頼性を高めるため前研究の看護の質向上に寄与する．
」と述べている．先行研究で者で納得のいくまで協議し，合意のもと作成した．

は，成人病棟における患者から暴力を受けないための観察の視点については報告されているが，暴力に対するベ

Ⅳ．倫理的配慮

テラン看護師の思いについては児童精神科病棟でも明らA 病院の倫理審査委員会ので承認を得た上で実施しかにされていない．

た（受付番号：H29-27）．研究対象者に対し，研究協

今回，児童精神科病棟の経験年数 6 年目以上の看護師の，力は自由意思に基づくものであること，拒否しても暴力がある患者に対する思いを明確にすることで，今後一切不利益を被ることはないこと，個人情報の保護にの看護の示唆を得たいと考えた．

努めること，質問に応じて対象者が答えたくない内容は述べなくて良いこと，ボイスレコーダーへの録音

Ⅰ．研究目的は許可を得て実施し，対象者より希望があればインタ

児童精神科病棟における暴力のある患者に対するベテ

ビュー内容を逐語録で公開する．遂語録にすることをラン看護師の思いを明らかにする．

口頭と文書にて説明し同意を得た．場所は，B 病棟コ
ミュニケーションルームを使用し，インタビュー実施

Ⅱ．用語の定義

時間を 30 分程度とした．

暴力：器物破損，他害とする．
ベテラン看護師：指導的役割を発揮し，他者にモデルを示すことができる看護師である児童精神科病棟経験

Ⅴ．研究結果1. 患者の暴力に関わるベテラン看護師の思いを表す言葉

年数 6 年目以上の看護師とする．

を抽出し，その内容を研究者で要約し分類すると [ 患思い：患者と関わるときの看護師の感情，思考，対応

者を大切にする気持ち ]，[ 患者を観るときに平等性全般を含む．

を考える ]，[ 患者に寄り添うが暴力に対しては恐怖心を感じる ]，[ 暴力に繋がらないように考える ]，[ 患Ⅲ．研究方法者を受け入れる姿勢 ]，[ 家族への配慮 ]，[ 他者から

1. 研究デザイン : 質的記述的研究

見た患者への心配 ] の 7 つの思いが明らかになった

2. 研究対象者 :A 病院 B 病棟に勤務し，児童精神科病( 表 1)．

棟経験年数 6 年目以上の看護師 2 名

1) [ 患者を大切にする気持ち ] では，｢患者には嘘をつ

3. 研究期間 : 平成 29 年 4 月 ~ 平成 30 年 2 月

けない｣，｢暴力は治らないが，治してあげたい｣ と

4. データ収集期間 :H29 年 7 月 ~H29 年 8 月

いう思いで，関わる，｢患者の考えが正しい時でも5. 調査方法 : インタビューは独自で作成した．インタ

共感しながら話しを聴く｣ との思いがあった．

ビューガイドを使用し，対象者に対して半構造化面

2) [ 患者を観るときに平等性を考える ] では，｢暴力接法で 30 分程度のインタビューを実施し，自由にがあるからといって暴力を前提に考えていない．｣，

語ってもらった．

｢歩く様子とかしぐさとか話し声の高さなどを観察

1) インタビュー内容

している｣，｢患者同士の言い合いの時は、真ん中に(1) 暴力のある患者を受け持って観察するときに注意していること．

入ってどっちかを責めるやり方はしない｣，｢患者は，ストレートすぎるが年齢で変わってくる部分も(2) 日々どのように暴力のある患者に関わっているのか．

ある．人として愚痴を言う方が嫌らしいかなと思う｣，｢患者は、自分の思いが表出できないので，看(3) 暴力のある患者の対応をするときに何を考えているか．

護師は患者の表情，行動，口調などを常に見て観察が必要｣ との思いがあった．

2) データ分析方法

3) [ 患者に寄り添うが暴力に対しては恐怖心を感じる ](1) 録音した内容を逐語録に起こし，患者と関わる場面や行動を現象として捉えた．

では，｢暴力がすごい人がいたときはすごく緊張して，顔が笑えないし，笑ったら恐怖心を感じ取る．

(2) ベテラン看護師の思いとなる文脈を抽出し，なるべく笑いながら話をするようにするが，緊張しさらにその文脈から研究者が，ベテラン看護

とったらどうしても笑いは消える．あんまり話した

師の思いを [ カテゴリー ] 化した．

いとは思わない｣，｢暴力を起こす患者の担当になれ－ 118 －

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ば，1 日不安，負担と感じる事がある｣ との思いが

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2019

[ 暴力に繋がらないように考える ] では，自分や他あった．

者が怪我するのを防ぐだけでなく，暴力による影響で

4) [ 暴力に繋がらないように考える ] では，｢患者との患者の立場を常に考えており，その思いは [ 患者を大目線は同じくらいで，話をする時も椅子やベッドに切にする気持ち ] に繋がっていた．

座って横に並んで話し，真正面に向き合うようには[ 他者から見た患者への心配 ] は，暴力によって自話さない｣，｢面会時に突如として暴力にならないよ

分や他者が怪我する事で，患者へのマイナスイメージ

うに，母親の協力が必要．暴力は，家族の協力も原に繋がらないように，なるべく暴力を防ごうと早期に因の 1 つになっているので関わりは必要｣ との思い介入をしていくことが大切であると考えており，[ 暴があった．

力に繋がらないように考える ] と関連していた．

5) [ 患者を受け入れる姿勢 ] では，｢どの患者も一緒だ[ 家族への配慮 ] は，患者家族が患者の存在を認めが，他の患者と一緒に居るときは，直接褒めず，一ていけるようにサポートすることで，看護師も患者家人の時に褒めていく．他人のことを褒められると気族の一員として患者に愛情を持った関わりをしたい気分が良くないと思う患者がいる．全員で何かしてい持ちがあり，[ 患者を大切にする気持ち ] と相互関係

るときはその場で褒めていくが，一人を褒めるときにあった．

は，歩き持ってちょっと追いかけて小声で言って離れたりする｣，｢患者は，どの子にも良いところはあ

Ⅵ．考察る｣ との思いがあった．

ベテラン看護師の思いに関連した内容を，図 1 で示

6) [ 家族への配慮 ] では，｢家族との関わりにいて，様した。1 つ 1 つの思いは切り離すことができず，7 つ子を途中で見に行ったり，他の患者対応の時に変なの思いを関連させて看護に繋げていた．患者と関わるスタートだと感じたときは早めに介入していくが，中で，暴力に対して先入観を持たず，幅広い思考を持

看護師がずっと関わることで退院できなくなる｣，

ちながら，1 人の人としての存在を大切にしているこ｢暴力を起こす要因は家族にも情報提供し，説明しとが [ 患者を大切にする気持ち ] や [ 患者を観るときていかないといけない｣ との思いがあった．

に平等性を考える ] の結果からもうかがえる． 患者

7) [ 他者から見た患者への心配 ] では，｢患者の暴力かの日常生活を通して，患者の不安や悩みなどに耳を傾ら上手く逃げようと思うがいつも失敗する．怪我しけながら共感していくことは，患者を認め，信頼関係たら仕事だけじゃなく家に帰って家庭を持っているの獲得に繋げ，暴力の減少に繋がっていくと考える．

人や独身の人やったり，家族が心配すると思う．他

また，患者の病状の把握や成長発達段階を理解し，の人と話したことがあるが怪我したら家族が『なん患者とその特性を踏まえながら，｢暴力は治らないけ

で仕事でそんなことにならないかんの』ってすごくど治してあげたい｣ という思いからも患者の存在を常怒るし，心配を通り過ぎてしまう｣ との思いがあっに意識していると考える．春日 ⁶⁾ は，｢不穏を呈してた．

いる患者に対して，ただもう一方的に『危険だ』と判

2. 暴力のある患者に対して，ベテラン看護師の 7 つの思

断してしまう認識が間違っている．落ち着かずに暴れている患者は，大概の場合は強い不安感に苦しんでいいは関連していた．
患者と関わる上で，看護師として重要視している部

る｣ と述べている．また，春日 ⁷⁾ は，｢唐突な暴力と分は [ 患者を大切にする気持ち ] と [ 患者を観るとき精神疾患とを結び付けやすいのは，結局のところ『精に平等性を考える ] であり，[ 患者を受け入れる姿勢 ]神科の患者は何を感じ，何を考えているのか分からなに繋がっていた．また，[ 患者に寄り添うが暴力に対い』といった発想があるからだ｣ と述べている．

しては恐怖心を感じる ][ 暴力に繋がらないように考B 病棟でも，患者が理解不能で衝動的に突如，暴れえる ][ 家族への配慮 ] は，[ 患者を受け入れる姿勢 ]ることが多くあり，その経験から看護師は患者と関わに影響していた．[ 患者に寄り添うが暴力に対してはることに対して怖い，逃げたいという陰性感情を持っ恐怖心を感じる ] では，日々患者の観察をする上で [ 患ているのも現状である．看護師が，暴力に対する不安者を大切にする気持ち ] と [ 患者を観るときに平等性や悩みを一人で抱え込まないように看護師間でサポーを考える ]，[ 暴力に繋がらないように考える ] の思い

トができる体制づくりを整えるためには，暴力があっに繋がっていた．また，看護師間で暴力の話を共感すた時の状況・対処法をカンファレンス実施することでることで患者から受けた暴力への恐怖心を軽減してい看護師同士の恐怖心・ストレスの緩和に繋がっていく

た．

のではないかと考える．武井 ⁸⁾ は ｢担当の看護師が一－ 119 －

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貫して患者と関わることは看護師に責任と満足を与え患者ができたことや成長したことを褒め，愛情をるものではあるが，反面，不安に直面することも多く，

もって関わることが重要である．患者の思いに共感し，患者とのポジティブな感情にもネガティブな感情にも理解することで，患者の存在を受け入れており，患者真正面から対処しなければならず，共感疲労が生じたの存在を大切にしたい気持ちが強く感じられた．看護り，複雑な感情労働が強いられる．また，担当の看護師だけでなく，患者家族も一緒になって患者に寄り添師が 1 人躍起になったからといって患者の病気が良くい，愛情をもった関わりがもてるようにサポートしてなるわけでもない．
」と述べている．

いくことで，[ 患者を大切にする気持ち ] に繋がって[ 暴力に繋がらないように考える ] では，過去の経いると考える．

験で得た知識を活用しながら，患者が暴力をしようとすると危険に対する認識が働き，自分や他者が怪我しⅦ．結論ないように早期に暴力に繋がらないような関わりを心

暴力のある患者に対するベテラン看護師の思いに関がけていたと考える．また，患者に対するマイナスイ

して以下の結論を得た．

メージや他者への辛い経験が増えずに，入院生活を送1. 暴力のある患者に対するベテラン看護師の思いは，ることができることは [ 患者を大切にする気持ち ] に[ 患者を大切にする気持ち ][ 患者を観るときに平等関連していたと考える． 患者の性格や生活習慣など性を考える ][ 患者に寄り添うが暴力に対しては恐の情報を踏まえて，患者のペースに合った看護を提供

怖心を感じる ][ 暴力に繋がらないように考える ][ 患することによって，患者の精神的な負担が軽減すると者を受け入れる姿勢 ][ 家族への配慮 ][ 他者から見ともに，患者の希望に添いながら治療を行うことがでた患者への心配 ] の 7 つの思いから成り立っていた．

きると考える．また，患者の不満が減少することで，

2. 暴力のある患者に対するベテラン看護師の 7 つの思暴力に繋がる可能性も低くなると考える．

いは関連しており，看護に繋げていた．

[ 患者を受け入れる姿勢 ] では，患者との信頼を築

3. 暴力に対して，先入観を持たず，患者の疾患や性格

くために大切であると感じた．患者との関係を構築すなど患者自身の存在を大切にする気持ちや愛情をるための方法として，コミュニケーションは，大切な持って患者と関わるように心がけていた．

方法である．

患者への対応患者を受け入れる姿勢
病棟
自宅
退院に
向けて

患者を観るときに平等性を考える

患者を大切にする気持ち

家族への配慮

患者に寄り添うが暴力に対しては恐怖心を感じる

看護師間
での共感

患者を認めてもらう
暴力に繋がらないように考える
早期に介入

他者から見た
患者への心配マイナスイメージを防ぐ
ドット：病棟と自宅の関係
グレー：テーマに対する内容
格子 ：看護師の気持ち ストライプ：看護師の思いのテーマ

図 1．ベテラン看護師の思いに関連した図－ 120 －

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医学雑誌

2019

表１．ベテラン看護師の思いの要約一覧表
患者との信頼関係ができているかはたぶん誰にもわからないと思う．ただ，患者には嘘はつけない．
患者を大 切 に す る 気 持 ち

患者は言わないが，何かを持っとると思う．ずっと積み重ねてきたものがあるし，暴力をする人はすごく人を意識していると思う．無関心なんかよりよっぽどいいんかなと思う．暴力はいけないが，言葉とかでは理性がきかないため手が出てしまい，相手に対して反応がある．そのため，人がいないとだめな子なんだと思う．
もとはすごく寂しかったりとか何かを埋めるために意識せざるを得ないところが失敗してしまうのかなと思う．
また，なんでこうなったんやと患者の中で自責がありながらと思ったりはするため人間らしいかなと思う．
無表情でも，目の表情，動き，視線は感じる．
最初は共感．共感しながら，否定はしない．最後は，自分の体験談とか例えの中で，アドバイスしてあげる．
傾聴しながら，途中患者自身も，自分の振り返りが話の中ででることがあるが，その時は聴いてあげて悪いことはしてはいけないことは教えてあげる必要がある．
患者の考えが正しい時でも共感しながら話を聴く．患者になれるだけでも時間がかかる．
患者の暴力がなくなるように観てあげたいっていう気持ちはある．
暴力時には責任が問われるので，自分自身もそうだが，他児も怪我させんようにという思いは常にある．
暴力は治らないが，治してあげたいという思いで，関わる．
暴力のある患者さんを見ようとは思ってはいない．歩く様子とかしぐさとか話声の高さなどを観察していき，別に暴力があるからっていう頭は先にそんなには持っておらず，どの患者も同じである．

患者を観るときに平等性を考える

暴力の背景には何が原因か絶対にあるが，看護師にはわからないことがいっぱいあるため，普段から患者の近くで様子を観察していくことで見えてくるものがあると思う．突然勃発するわけではなく，朝からのことが悶々とある場合もある
ため，興奮しそうなときは早めに行って関わっていく必要がある．
患者が 2 人関わっていた場合は，直接目線は向けず，真ん中の方を見たり，真ん中に入っていき，どちらかが責められていると感じないように対応していきながら配慮している．
患者が 2 人関わっている時は，どっちの味方もせず，違う話や質問をして，話をそらしてみる．
邪魔になったときは興奮した状態であるため，介入していく．
危ないと思ったら患者に離れるよう声をかけるが，暴力がひどくない限り，患者の正面に立つことはしない．
どの患者さんもどの年齢の人もどの静かな子でも，どの暴れるような子でもすることのベースは一緒で，比較してこっちの方だけ得な事をするのは絶対にしない．
患者同士の言い合いの時は，真ん中に入ってどっちを責めるやり方はしない
患者は，ストレートすぎるが，年齢で変わってくる部分もある．
人として，他所で愚痴を言う方が嫌らしいかなと思う．
患者さんとの関わりで良かったかどうかについては，その子の病状を知った上で表情，行動，口調，いろんな人の関わりを注意してみないと判断できない．
暴力をしない時はあまり関わらない．何回も来ると患者に不審に思われ，事務処理的な感じになると思う．
言い合いの時はお互い原因があり，1 人ずつ部屋に行って聞いてあげる．

恐怖心を感じる
患者に寄り添うが暴力に対しては暴力がすごい人がいたときはすごく緊張して，顔が笑えないし，笑ったら恐怖心を感じ取る．
なるべく笑いながら話するようにするが，緊張しとったらどうしても笑いは消える．あんまり話したいとは思わない．
怖いイメージは一番にあるが，実害が何回もあるため，暴力があれば思い出す．
目だとコンタクトが入っているのに目を殴られたら大丈夫かなと心配する．
暴力があるとふっと思い出すし，看護師がたぶん顔を見て患者が怖がっていると思ったらどんな反応をするんやろうっていつも思いながら対応している．また，身長が自分より高くなってきたら，それだけでも威圧感が違う．
暴れた時は逃げることができないので，患者と看護師 1 対 1 で関わるのは難しい．
暴力を起こす患者の担当になれば，1 日不安，負担と感じる事がある．
暴力のある患者を受け持つ際は，1 日無事に何事もなく落ち着いて過ごせたら良かったなっていう思いが 1 番強い．
暴力時，誰も助けに来なかったらと思うと怖い．
手が出る患者を止めたりするが，背を向けて止めるのも危険であるため行動に迷いが出てくると思う．

暴力に繋がらないように考える面と向かってだと緊張して話しづらくなるため，患者の横に座って一緒の方向を向いて話し，話が途切れてもあまり苦痛でない．また，目線をそらしたときにわからない．
患者に看護師の存在を気づかれないようにするよりも，看護師の存在が患者にわかるように関わる必要はあると思う．
顔色や顔つきが変だと思ったときに，看護師が患者を見ていたらそれだけで興奮が下がるときもあるかもしれない．
イライラしたときに人が近くにいることがすごく負担になるため，患者自身のクールダウンを考えながら関わることも大切だと思う．
暴力をしている時は，冷静になるために意識して低めの声や入りやすいように耳元でそーっと言うてみたり，否定的なことはあまり言わないようにしている．
患者への目線は大事で，自分より下だと強く出てしまうからそれもやめておこうって思う．
暴力は衝動的に暴れてしまうので，看護師同士の共有，声かけも必要．表情とか前触れはあるので観察が必要．
家族と看護師の思いが一つにならないと，あの看護師さんは分かってくれんってなったら暴力に発展するので，家族との関わりは必要．
言い合いをしていた時は，話を追求すると原因が分かる．

－ 121 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究患者を受け入れ る 姿 勢

どの患者も一緒だが，他の患者と一緒に居るときは，直接褒めず，一人の時に褒めていく．他の人のことを褒められると他の子は気分が良くないと思う．全員で何かしているときはその場で褒めていくが，一人を褒めるときは，歩き持って
ちょっと追いかけて小声で言って離れたりする．
患者と関わるときは，用事だけ済ませたいなと思うが，そういうわけにはいかないため何でもない話をしてみる．
自分が見た内容だけではなく他者が褒めていた内容も伝えていく．
暴力や興奮しないかなと頭にあるとどうしても話題が消えてしまうため日常の中で話題を探して褒めていく．
患者は，褒められると嬉しいため，あまり褒めてくれないような人が褒めていたと伝えいくと「あなただけじゃなくって他の人も見てくれよるんや，知らんかった」ってなったら気持ちが嬉しくなると思う．
怒るだけではなく，怒って，褒めて，抱きしめてタッチングしてフォローしていってあげる必要があると思う．
患者は看護師が理解してくれると思う．
時に患者に腹が立つこともあるが，1 人 1 人良い所褒めたらいい．

家族への配慮

家族が来たときは，患者のことを必ず先に褒め，報告をしないといけない時は患者が会う前に耳打ちを先にしておき，悪いことが優先しないように対応していく．
患者が，自分で報告内容を言えた時も，言えたことを褒めて残念だったことを後で伝えていく．
病院の中では，家では見えない部分がたくさんあるため，患者ができる部分がいっぱい発見できるため，家族に伝えていくと患者への接し方が変わってくると思う．
面会時に突如として暴力にならないように，母親の協力が必要．暴力は本人だけではなく，家族の協力も原因の一つになっているので，関わりは必要．
暴力の原因の一つに理解されてないって思ってしまうこと．家族の看護師に対する思いに信用がなくなったら，家族もきちんと患者と向き合わないようになる

患者への心配他者から見た患者の暴力から上手く逃げようと思うがいつも失敗するが，怪我したら仕事だけじゃなく家に帰って家庭を持っている
人や独身の人やったり，家族が心配すると思う．
他の人と話したことがあるが怪我したら家族が「なんで仕事でそんなことにならないかんの」ってすごく怒るし，心配を通り過ぎてしまう．
自分の身や他の患者を守るけど怪我したら暴力をした患者が悪く評価されると思うため，怪我しないようにと思う．
看護師家族からは自分を通して，見たことのない患者に対して悪いイメージがつく
他者から見ると明らかに悪い人であったり，やられている人っていう構図が出てくるため，悲しい場面になる．

おわりに5) 船越明子，角田秋．児童精神科病棟における看護実践

本研究によって，暴力のある患者への対応について，向上のためのコンピテンシーモデル．兵庫県立大学看

ベテラン看護師がどのような思いがあるのか明らかにすることができた．ベテラン看護師の思考過程を基に，児護学部

6) 春日武彦．精神疾患と暴力．日本医科大学精神神経科

童精神科病棟の経験年数 5 年目以下の看護師が，患者の暴力を未然に防ぐ対応ができるように，検討していきた

24, 2016

73: 190, 1991
7) 春日武彦．精神疾患と暴力．日本医科大学精神神経科

い．

73: 189, 19918) 武井朝子．感情と看護 - 人とのかかわりを職業とする

利益相反ことの意味 -．医学書院

247-248, 2001

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにお参考文献

ける利益相反に関する開示事項はありません．

1) 早野恵子，川崎竜一．患者対応が困難な際に抱く看護引用文献

師の感情とその乗り越え方に関する検討．第 40 回日本

1) 酒井千知，山田静子他．精神科看護師が患者から受け精神看護学術集会 414-415, 2012

た暴力の実態 - 勤務中に受けたすべての暴力について -．
岐阜医療科学大学紀要

2) 永池昌博，山崎京子，笹原孝行他．暴力予測に関する
看護師の観察視点 - 床経験の差による観察項目の内容

114, 20122) 山内朋子．児童精神科病棟における看護師と発達障害の違い -．第 21 回日本精神科看護学術集会の学童とのかかわりに関する文献検討．日本小児看護学会誌

171-175,

20143) 松葉洋一，西村ユミ．現象学的看護研究理論と分析の107, 20143) 永井慎太郎，亀井結治．患者からの暴力による看護師

実際

124-149, 2014の心理的影響とコーピング行動．第 20 回日本精神科看護学術集107-111, 20134) 船越明子，アリマ美乃里．児童 ･ 思春期精神科病棟における看護ガイドライン児童 ･ 思春期精神科病棟の看護．三重県立看護大学

19, 2015－ 122 －

受付日：2019 年 1 月 18 日

受理日：2019 年 3 月 8 日

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

急性リンパ性白血病の子どものステロイド内服における母親の思い
Mother’s thought on internal use of children with acute lymphocytic leukemia

丸岡 千紗，川田 園，山根 那美，高木 梨乃，森近 真由美，明﨑 祐子
Chisa Maruoka, Sono Kawada, Nami Yamane, Rino Takagi, Mayumi Morichika, Yuko Akezaki

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター

あおいろの丘病棟

Aoiro-no-oka-ward, NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults

要旨
A 病棟には小児血液腫瘍疾患の子どもが入院し，化学療法を受けている．急性リンパ性白血病と診断された子どもは，
入院後まもなくステロイドの治療が始まるため，子どもの感情の変化や食欲亢進が出現し困惑する母親もいた．今回，ステロイドを内服した幼児期・学童期の子どもの母親を対象に，内服における母親の思いを明らかにし，内服中の子ど
もと母親への看護の示唆を得た．幼児期の母親は，子どもの機嫌が悪くなることや食事への対応を辛く感じていること，また，学童期の母親は，子どもの感情や様子の変化に困惑する思いと食事を抑える難しさに困惑していることが明らかになった．看護師は，副作用出現時の母親の不安な思いを受け止め，子どもと母親に寄り添い，思いを傾聴し共感していく必要がある．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6：123 ～ 128，2019］
キーワード：母親の思い，急性リンパ性白血病，ステロイド

はじめに

そこで今回，急性リンパ性白血病でステロイドを内服

A 病棟には小児血液腫瘍疾患の子どもが入院し，化学した幼児期・学童期の子どもの母親を対象にステロイド療法を受けている．急性リンパ性白血病と診断された子

内服中の母親の思いを知り，内服中の子どもと母親へのどもは，入院後まもなくステロイドの治療が始まり，治看護に繋げたいと考え分析した．

療上，ステロイドの投与は避けられないものである．
ステロイドの内服が始まると，副作用として，今までⅠ．研究目的できていたことを子どもが突然嫌がったり，激しく泣く

急性リンパ性白血病の子どものステロイド内服におなど感情の起伏が激しくなる場合がある．子どもの感情

ける母親の思いを明らかにし，内服中の子どもと母親の変化に母親は悲観的になり，子どもの対応に母親はスへの看護の示唆を得る．

トレスを感じる．
原田ら ¹⁾ は，「親の不安や緊張が強いと，子どもは親か

Ⅱ．用語の定義

ら安心感を得られず，さらなる不安や緊張を募らせるた

母親の思い：ステロイド内服中の子どもと関わっていめ，まずは，親自身が落ち着き，抱える不安を軽減してる時の母親自身の感情や心の状態

対処行動がとれるように，医療者から親への精神的サポートが重要である」と述べている．看護師は，子どもの様

Ⅲ．研究方法子に気を配り，母親の思いも傾聴しているが，母親が子

1. 研究デザイン：質的研究

どもの対応に困っている時に，どのように関わっていけ

2. 調査期間：平成 29 年 7 月～ 9 月

ばよいのか戸惑うことがあった．

3. 対象者：A 病棟で急性リンパ性白血病のステロイドの治療を受けた経験のある子どもの母親 6 名－ 123 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究4. インタビュー内容：ステロイドの副作用出現時の子どもの様子や母親の思い，ステロイドの副作用出現時の看護師への思い，内服時の子どもの様子や母親の思いなど

つのカテゴリーが生成された．
(1)【感情の起伏の激しさや波に翻弄される】
このカテゴリーは，3 つのコード，2 つのサブカ
テゴリーから生成された．

5. データ収集方法：独自に作成したインタビューガイ

ステロイドの内服が始まると，今までできていたドを用いて半構成面接を行った．インタビュー内容

ことを子どもが突然嫌がったり，激しく泣くなど

は同意を得たうえで IC レコーダーに録音した．

機嫌が悪くなることが多い．母親は「お互いにイ

6. データ分析方法：インタビュー内容は逐語録におこライラしていた時もあった」「子どもがどんよりしし，幼児期と学童期に分けてカテゴリー化して母親た」と〔感情の起伏により情緒不安定な子どもをの思いを分析した．

見るのが辛い〕と語った．また，何でも嫌がる子どもに対して「聞けることは聞いてあげよう」と

Ⅳ．倫理的配慮

思う反面，「全部聞いて，受け止めてあげられず我研究計画は当院の倫理審査委員会の承認を得た（受慢させていた」と〔子どもの要望を全部は聞けず

付番号 H29-30）．研究への参加は自由意思であり強制我慢させており（る）〕，子どもへの対応を辛いとされるものではないこと，個人が特定されないよう匿感じていた．

名化し，得られたデータは研究以外の目的で使用しな
いこと，協力の有無により不利益が生じないことを口頭と書面で説明し，同意のサインを得た．また，イン(2)【食事への影響に親としての気持ちが揺れる】
このカテゴリーは，7 つのコード，5 つのサブカ
テゴリーから生成された．

タビューの日時は母親と相談の上で決定すること，イ

母親は「病気になったら食べられなくなるイ

ンタビュー時間は 30 分～ 40 分程度必要となること，

メージしかなかったので，薬の力で食べてくれた

インタビューはプライバシーが保たれる場所で行うこ方が安心した」と＜食べないより食べてくれた方と，母親の体調に配慮すること，インタビュー中に辛が安心する＞と語ったが，「食べて，体重が増えてかったことを思い出した場合などはいつでも中止が可薬の量が増えることが怖かった」と〔食べること能であること，インタビュー後でも研究同意撤回できに安心したが薬の増量に不安がある〕母親もいた．

ることを説明した．録音したデータは鍵のかかる金庫

また，「夜中でも食べたいものがあると子どもが起で厳重に管理し，研究終了後に削除することを説明し，きていて辛かった」，「夜中でも食べたい物を買い同意を得た．

に走り回らないといけないのが困った」と〔食へのこだわりが出たことに悩んでいた（む）〕．

Ⅴ．結果(3)【普通に声をかけて相手をしてくれることを希望
する】

1. 研究協力者の属性
インタビューを行った母親は 6 名で，母親の平均
年齢は 34 歳であり，子どもは幼児期（1 ～ 5 歳）4

このカテゴリーは，5 つのコード，3 つのサブカ
テゴリーから生成された．

名（男児 3 名，
女児 1 名），学童期（8 ～ 10 歳）2 名（男

子どもがイライラしている時の看護師の対応に

児 2 名）であり，強化療法中の子どもの母親 2 名（内母親は＜声をかけてくれてありがたい＞と語っ

1 名は 2 回目の治療），治療後の母親 4 名であった．

た．また「そっとされたら子どもの対応を一人で母親へのインタビュー時間は，1 人平均 27 分（最背負わないといけなくなるから声をかけてほし

短 20 分，最長 35 分）であった．

かった」，「気分転換になるような声かけをしてほしかった」と＜声をかけてほしい＞と語った．

2. 分析結果
今回は，幼児期と学童期のそれぞれの母親の思い「色々なタイプの看護師がいて良かった」，
「ずっと

を分析し，
結果を表 1 および表 2 に示す．カテゴリー

同じ看護師なら子どもと私の状態も分かってくれは【】，サブカテゴリーは〔〕，コードは＜＞，対象ているのにと思った」という，担当する看護師に者の語りは「」で表す．

対する希望があった．

1) 幼児期の子どものステロイド内服における母親の思い（表 1）(4)【工夫しつつも無理を強いながら内服を促す】
このカテゴリーは，6 つのコード，2 つのサブカ

幼児期では，61 個のデータから 27 のコードを抽出し，16 のサブカテゴリーに収束し，さらに 7－ 124 －

テゴリーから生成された．

国立病院機構看護研究
内 服 時， 母 親 は ＜ ア イ ス で 無 理 に 口 に 入 れた（る）＞り，＜口を開けて無理に内服させた（る）＞りしており〔無理を強いながら内服させて四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

(2)【食欲が異様に亢進し対応に苦慮する】
このカテゴリーは，4 つのコード，2 つのサブカ
テゴリーから生成された．

い（る）〕た．また，＜看護師の提案を試（す）＞ステロイド内服中は食欲が亢進し，「お腹空くっしたり，子どもに＜好きな物で飲ませる＞など〔薬て言ってた」，「食欲を抑えたり，気を紛らわす方法

を口に運ぶ工夫を施し飲ませていた（る）〕．

に困った」と〔食欲を抑えたり紛らわす方法が見当たらない〕という母親がいた．また，子どもの＜食(5)【子どもなりの理解と納得で内服できる】
このカテゴリーは，2 つのコード，2 つのサブカ

べたいものが準備できないと怒る＞ため〔好きな物

テゴリーから生成された．

を食べられない怒りへの対応に困った（る）〕と，「納得しないと飲まなかったので，どれだけ機嫌

母親は，子どもが食べたいものを準備することに苦よく飲んでくれるかだった」と子どもが＜納得し労した．

て飲んだ（む）＞り，＜医師の説明で理解して飲(3)【今後の食事への思いをはせながら今食べたい物，
今食べられる物を食べる】

む＞ことができていた子どももいた．

このカテゴリーは，2 つのコード，2 つのサブカ(6)【嫌がる内服の促しが気持ち的に辛い】
このカテゴリーは，2 つのコード，1 つのサブカ

テゴリーから生成された．
入院中の食事については，A 病棟で独自に作成しテゴリーから生成された。
母親は，内服を嫌がる子どもに＜私が泣きながた食事のファイルを使って子どもや母親に説明したら飲ませた＞りと〔嫌がる内服を強いる事が泣く

り，必要に応じて栄養士による栄養指導を行っていほど辛い〕と語った．

る．

（7）【お腹が痛くて吐いている時は注射にしてほしい】

母親は，「（子どもは）食事のファイルを見て，いこのカテゴリーは，2 つのコード，1 つのサブカ

つかは食べられる，こう工夫したら食べられるって楽しみにしていた」と，＜今後の食事を楽しみにす

テゴリーから生成された．
注射で投与経験のある母親は，＜内服より注射る子どもに寄り添っていた（う）＞．また，「冷凍が楽＞，＜吐かずにできる注射がいい＞と，腹痛

食品ばかり食べていた」，「家で作ったお弁当を食べや嘔吐がある時は〔できることなら注射にしてほていた」と，〔食べても良い食事を持ち込んで食べしい〕と語った．

させていた（る）〕．

2) 学童期の子どものステロイド内服における母親の思い(4)【経験から食べられる量が把握でき食事量を管理するようになる】（表 2）
学童期では，33 個のデータから 22 のコードを抽出
し，15 のサブカテゴリーに収束し，6 つのカテゴリー

このカテゴリーは，4 つのコード，2 つのサブカ
テゴリーから生成された．
母親は，子どもに「食べたい」と言われると，食が生成された．
(1)【気分の落ち込みはないが感情の起伏の変化に困惑

べ過ぎると感じながらも＜子どもの思いどおりに食べさせてしまう＞，そして，食べ過ぎて吐くと「吐する】
このカテゴリーは，4 つのコード，3 つのサブカ

くことが可哀想だと思い食事量を管理するようになった（る）」と，子どもの食事を管理するようにテゴリーから生成された．
ステロイド内服中の子どもに対し母親は，〔気分なり〔子どもの要求に従う他な（い）〕かった．また，が落ち込むことはなかったことにホッとする〕と食べ過ぎて吐いたことで〔経験から吐かずに食べら語る反面，「感情の起伏が激しくなった時は本気でれる方法が分かった（る）〕，と語った．

困った」，「イライラしていて何に怒っているのか分からなかった」と〔感情の起伏の変化に大いに戸惑（う）〕った．また，「もともと我慢する性格だった」，「いつもの温厚な子どもが変わってしまうのは辛かった」といつもと違う子どもをみて〔子どもの(5)【母親の思いを共感し，子どもに分かるように説明することを希望する】
このカテゴリーは，3 つのコード，3 つのサブカ
テゴリーから生成された．
子どもへの対応に困った母親は，「疲れているときに大変だったことを共感してくれて肩の荷がおり性格の変化に戸惑う〕と語った．

た」と〔共感してくれて楽になった（る）〕と語っ－ 125 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究た．また，担当する看護師に対して母親は，「慣れ(6)【内服の必要性を理解している子どものタイミングている看護師だったから，こうしてほしいとかはなかった」と＜自分を分かってくれている＞と感じていた．また，慣れている看護師が子どもに説明する

で内服を後押しする】
このカテゴリーは，5 つのコード，3 つのサブカ
テゴリーから生成された．

ことで「大事なことは看護師に言われて受け止めて学童期の子どもは，薬剤師や医師，看護師からのいたので良かった」と，子どもが分かるように説明

説明で，内服の必要性を理解することで〔（子どもが）することを希望していた．

納得して内服できていた（る）〕ため〔子どもが飲むタイミングを待った（つ）〕．母親は子どもに内服できる環境を作り，励ましたり，内服できたらねぎらいの言葉をかけるなどの後押しをした．

表 1．幼児期の子どものステロイド内服における母親の思い
カテゴリー
感情の起伏の激しさや波に翻弄される

食事への影響に親としての気持ちが揺れる

普通に声をかけて相手をしてくれることを希望する

サブカテゴリー
感情の起伏により情緒不安定な子どもを見るのが辛い
子どもの要望を全部は聞けず我慢させる

コード
感情に起伏がある
情緒不安定になったのが辛い
子どもに我慢させる

食べることに安心したが薬の増量に不安がある

食べないより食べてくれた方が安心する

食へのこだわりが出たことに悩む食へのこだわりが出る

おいしく食べられない事が可哀想に思う

食事制限が可哀想

お腹が空いて食べたいと怒る

お腹が空いて怒る

子どもが欲しい物をあげると機嫌が戻る

子どもが欲しい物をあげる

色々な看護師がいて声をかけてくれ
たことが良い薬の量が増えるのが怖い

病院食を食べない

声をかけてくれてありがたい
声をかけてほしい
色々な看護師がいる

気が重くなることもあるが相手してくれると嬉しい

気が重くなる時がある

対応の仕様がないから普通でいい

普通でいい
アイスで無理に口に入れる

無理を強いながら内服させる口を開けた瞬間に入れる口を開けて無理に内服させる

工夫しつつも無理を強いながら内服を促す

看護師の提案を試す
薬を口に運ぶ工夫を施し飲ませる

スプーンやスポイトを使って飲ませる
好きな物で飲ませる

子どもなりの理解と納得で内服できる納得できたら飲む

納得して飲む医師の説明で理解して飲む

説明を聞いて理解して飲む

嫌がる内服の促しが気持ち的に辛い

嫌がる内服を強いる事が泣くほど辛い

私が泣きながら飲ませる

お腹が痛くて吐いている
時は注射にしてほしい

できることなら注射にしてほしい－ 126 －

嫌がる薬を飲ませるのが辛い
内服より注射が楽吐かずにできる注射がいい国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

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表 2．学童期の子どものステロイド内服における母親の思い
カテゴリー

気分の落ち込みはないが感情の起伏の変化に困惑する

サブカテゴリーコード

気分が落ち込むことはなかったことにホッとする

気分が落ち込むことはなかったことにホッとする

感情の起伏の変化に大いに戸惑う
子どもの性格の変化に戸惑う

食欲が異様に亢進し対応に苦慮する

食欲を抑えたり紛らわす方法が見当たらない好きな物を食べられない怒りへの対応に困る

今後の食事を楽しみにする子どもに
今後の食事への思いを寄り添うはせながら今食べたい物，食べても良い食事を持ち込んで食べられる物を食べる
食べさせる
子どもの要求に従う他ない
経験から食べられる量が把握でき食事量を管理するようになる

母親の思いを共感し，子どもに分かるように説明することを希望する

感情に起伏がある
性格が変わって辛い食べてばかりいる
空腹感がある
食欲が抑えられない
食べたい物が準備できずに怒る
今後の食事への楽しみがある
病院食を食べない
子どもの思いどおりに食べさせてしまう
食べられる量が把握できる経験から吐かずに食べられる方法が分かる

気分転換ができると吐くまでは食べない

共感してくれて楽になる

共感してくれて肩の荷がおりる

理解してくれている

自分を分かってくれている

看護師の言葉で理解している

看護師の言葉で受け止めている

子どもが納得して内服できる
内服の必要性を理解している子どものタイミング
で内服を後押しする

感情の起伏の変化が想像つかず困る

子どもが飲むタイミングを待つ
口直しの甘い物を準備すると子どものペースで内服できる

Ⅵ．考察

吐くことが可哀想だと思い食事量を管理するようになる

説明を受けて本人が納得して飲む
飲む必要性が分かって本人が納得して飲む
自分のタイミングで飲めるまで待つ
急がせるようなことは言わずにいる
内服した後に甘い物をすぐに食べる

わりが上手く対応できないと，母親はどうしたらい

インタビュー内容を分析した結果，母親の語りが多いのか困り，ますますストレスになると予測される．

かった副作用による子どもの感情の変化や食事に対す

A 病棟では，保育士による保育の時間を設けたり，る思い，看護師への思いを中心に幼児期・学童期に分医師や看護師が話を傾聴し，母親の不安が軽減できけて考察する．

るよう関わっている．看護師は子どもの変化や母親

1. 幼児期の心理の変化，ストレスを理解し，軽減できるよう

幼児期の子どもは，認識力や社会性を発達させてに関わることが必要である．

いくとともに，食事や排泄，睡眠といった基本的な看護師に対する思いとしては，声をかけてほしい，

生活習慣を獲得していく時期である．

普通に声をかけてくれて嬉しかったと感じており，

急性リンパ性白血病の幼児期の母親は，ステロイ

また，ずっと同じ看護師なら子どもと私の状態も分ドの内服によって子どもの機嫌が悪くなったこと

かってくれているのにと，看護師への信頼を期待しや，食事への対応を辛く感じていた．ステロイドのていたと考えられる．北野ら ²⁾ は「医療関係者は常副作用で子どもの機嫌が悪くなり，今までできていに母親の身体的，精神的負担について配慮し，母親たことができなくなったり，子どもの食事へのこだに対して常に気にしているというメッセージを送り－ 127 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究

続けなければならない」と述べている．看護師は副Ⅶ．結論

作用出現時の母親の不安な思いを受け止め，その思1. 幼児期の母親は，ステロイドの内服によって子どもいを考慮した関わりを継続する必要があると考えの機嫌が悪くなったことや食事への対応を辛く感じる．

ており，看護師は，副作用出現時の母親の不安な思2. 学童期いを受け止め，その思いを考慮した関わりを継続す

学童期は勤勉性の獲得と自分の感情を抑制する時る必要がある．学童期の母親は，子どもの感情や様期であり，大人の言うことを守る中で善悪について

子の変化，食事量を抑える難しさに困惑しており，の理解と判断ができるようになる時期である．

看護師は，子どもと母親に寄り添い思いを傾聴し共急性リンパ性白血病の学童期の母親は，子どもが感していく必要がある．

怒っている原因や子どもの様子がいつもと違うことに戸惑いを感じ，食事量を抑える難しさに困惑しておわりにいたことが明らかになった．また，子どもは食事のA 病棟でも医師や薬剤師，保育士などの他職種と連携

ファイルを見ながら，いつかは食べられるようになして入院中の子どもや母親に関わっているが，今回は看る，という今後の食事への楽しみがあり，母親は今護師に対する母親の思いを分析した．子どもや母親の不後の食事を楽しみにする子どもに寄り添っていた．

安な思い傾聴し，他職種と連携して，安心して入院生活内田 ³⁾ は「患児や親の気持ちを聞きながら，よりよを送ることができるよう関わっていくことが必要である ．

い食事管理の実践に向けて，一緒に考え，取り組んでいく姿勢が求められる」と述べている．母親は，子どもに食べたいと言われたら食べさせてしまい，
食べ過ぎて吐くことを可哀想に思うため，子どもの利益相反
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

食事量を把握しながらも食事への対応に苦慮していた．看護師は，子どもの様子や母親の気持ちを聞き

引用文献ながら，一緒に食事管理をしていく必要があると考1) 原田香奈，祖父江由紀子．医療を受ける子どもへの上える．

手なかかわり方，日本看護協会出版会 1-42, 2013

看護師に対する思いとしては，看護師が大変な思

2) 北野景子，柳川敏彦，内海みよ子他．入院治療中の子いを共感してくれて嬉しかった，慣れている看護師

どもに付き添う母親のニーズ把握と支援策の検討．和だから，こうしてほしいとかはなかったと，母親自歌山県立医科大学保健看護学部紀要 4: 43-51, 2008

身を分かってくれていると感じていた．看護師は，

3) 内田雅代．患児ケアのポイント病気とともに生活する

母親の思いを共感し信頼関係を築いていくことが大小児．③糖尿病

小児看護 15: 1599-1603, 1992

切であると考える．竹ノ内 ⁴⁾ は「成長発達に伴い，

4) 竹ノ内直子．小児がん経験者と家族への支援～看護師

健康教育や正しい情報を提供することは，看護の専のできること～，日本小児血液・がん看護会雑誌

門性を発揮できる場であるとともに，責務でもある」

50(3): 396, 2013と述べている．本研究でも，「子どもは，大事なことは看護師に言われて受け止めていたので良かっ

参考文献

た」と，看護師が子どもが分かるように説明するこ

1) 福井美苗他，本田順子，法橋尚宏．こどもの長期入院とを希望していた．母親は子どもにも説明してほしに伴う家族役割の変化によるストレスとコーピング．

いという思いもあるため，看護師は子どもと母親に

日本小児看護学会誌

寄り添い思いを傾聴して共感し，子どもに分かりや(1): 29-35, 20162) 本多直子，林田りか．幼児の内服に関する母親の経験

すい言葉で説明していく必要がある．

と思い

日本小児看護学会誌 24(3): 33-39, 2015

受付日：2019 年 1 月 18 日

－ 128 －

受理日：2019 年 3 月 19 日

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

尿失禁のある患者への支援‐ 骨盤底筋体操に関する看護師の意識 ‐Support to a patient with incontinence of urine- Nurse's consciousness about a pelvis bottom linear exercise-

片岡 未穂子，黒井 愛美，吉田 葵，山口 美和子，河井 真輝，片岡 真喜代
Mihoko Kataoka, Manami Kuroi, Aoi Yosida, Miwako Yamaguti, Maki Kawai, Makiyo Kataoka

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター 6 階西病棟
The 6th West ward, NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults

要旨
早期前立腺癌の根治のための標準的治療法として前立腺全摘出術は多く施行されており，術後の尿失禁の改善には骨盤底筋体操が効果的であるとされている．A 病棟では，骨盤底筋体操の指導が十分に行えないまま患者が退院するという事例が多い現状にある．そこで骨盤底筋体操に対する看護師の意識を明らかにすることで，看護師の意識向上や今後の患者指導の実践へ繋げることができるのではないかと思い，本研究に取り組むこととした．骨盤底筋体操に対する看護師の意識としては，看護師自身が骨盤底筋体操の効果の実感がもてないことや体操に関する知識に個人差があること，業務の中で時間的な余裕がなかったため指導が実施できていなかったことがあげられた．

［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6：129 ～ 133，2019］
キーワード：尿失禁，骨盤底筋体操

用語の定義

はじめに
「がんの統計＜ 2015 年版＞」によると，2011 年の男性

尿失禁：膀胱に貯留した尿が不随意又は無意識のうちにおけるがん患者数の中で，前立腺癌は胃癌に次いで 2に尿道を通じて外陰部に漏出する状態．

番目に多く罹患率は 15.9％となっている．早期前立腺癌

骨盤底筋体操：ケーゲルが提唱した骨盤底筋を随意的の根治のための標準的治療法として前立腺全摘出術は広に収縮させることにより，膣・尿道入口の閉鎖性を高く施行されており，A 病棟でも前立腺癌の患者に対しこめる目的で行う体操．

の手術が施行されている．先行研究では前立腺全摘術後の尿失禁頻度は 2.5 ～ 87％と幅広いという報告

1）

や，骨

盤底筋体操は尿失禁の改善に効果があるという結果

2）

Ⅰ．研究の目的が

骨盤底筋体操についての勉強会を受けたのちに骨盤得られている．しかし，A 病棟では看護師の骨盤底筋体底筋体操に対する看護師の意識を明らかにする．

操の指導が十分に行えないまま患者が退院するという事例が多い現状にある．そこで，骨盤底筋体操についてのⅡ．研究方法

勉強会と看護師の意識調査を行い，骨盤底筋体操に対す

1. 研究デザイン：質的記述的研究

る看護師の意識を明らかにすることで，骨盤底筋体操に

2. 対象者：A 病棟看護師 21 名

対する看護師の意識向上や今後の患者指導の実践へ繋げ

3. データ収集期間：平成 29 年 8 月 1 日～ 8 月 10 日

ることができるのではないかと思い，本研究に取り組む

4. データ収集方法：骨盤底筋体操に関する勉強会を実こととした．

施した．看護師の骨盤底筋体操に対する認識や課題，－ 129 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究

今後取り入れていくために必要なことなどについての効果の実感がもてないためすすめられなかった〉

討議をすることを目的としたインタビューガイドをの 3 つのサブカテゴリーから構成された．専科でも作成した．同意を得られた対象者に対し約 30 分程

骨盤底筋体操について浸透しておらず，《骨盤底筋度でグループインタビューを行い，内容はテープレ

体操のイメージがわかない》という意見や《骨盤底コーダーで録音した．

筋体操をして本当に効果があるのかどうか》など骨

勉強会の内容：前立腺がんと治療法，術後の合併症，

盤底筋体操そのものへの知識不足もあることが明ら

尿失禁と骨盤底筋体操の効果．

かになった．

5. データ分析方法：グループインタビューから得た情

2.【指導の必要性は理解しているが，業務の中に組み報をもとに逐語録を作成し内容を確認した．すべて込まれていないと意識的にできない】では，〈指導のデータを注意深く読み，テーマに関連した「尿失の必要性は理解しているが，実際に指導できていな

禁に関する支援」，「骨盤底筋体操」，「看護師の意識」

い〉〈指導の必要性は分かっている〉〈業務の中に組ごとに区分し，語られた言葉を用いてコード化した．

み込まれてないと意識的にできない〉〈退院指導とコードの中から繰り返し浮かび上がったテーマごとして，骨盤底筋体操が含まれているかどうかが分かにコードをまとめサブカテゴリー化した．サブカテ

らない〉〈骨盤底筋体操をする時間帯を決めて指導

ゴリーごとにコードの内容とネーミングを再検討しする〉〈パスに骨盤底筋体操の項目を追加する〉のながら，類似した特徴をもつ概念のグループにまと

6 つのサブカテゴリーから構成され，指導の必要性

めてカテゴリー化した．

は認識しているものの，業務に組み込まれなければできない様子が語られた．
3.【時間的な余裕があれば骨盤底筋体操の指導をする

Ⅲ．倫理的配慮
四国こどもとおとなの医療センターの倫理委員会にて承認を得た（H29‐31）．調査データは，研究対象者が直ちに判別できないように記号などを用いて管理する．また，対象者に参加は自由であること，途中で中止することが可能であること，調査によって得られた情報は研究者以外の者が使用することはないこと，本研究以外の目的では使用しないこと，研究終了と同時に破棄することについて，書面を用いて説明し同意を得た．また，語りの内容は，ラダー等の個人評価にも影響はしないことも十分に説明をした．

間帯なら余裕があるからできると思う〉〈夜勤は時間がない〉〈忙しさがない状況なら指導する余裕がある〉〈以前は業務の中でも体操をする時間がとれなかった〉の 4 つのサブカテゴリーから構成され，時間があればできることが語られた．
4.【対象者が減っているため，指導の機会が減っている】では，〈病棟の特性が変わったので対象者がいない〉〈OP 件数が減っている〉の 2 つのサブカテゴ
リーから構成され，実施できる機会が減少している
ことが明らかになった．
5.【患者自身が取り組む困難さ】では，〈患者に高齢者

Ⅳ．結果
インタビュー対象者は，A 病棟看護師 21 名中 21 名
から協力が得られた．経験年数は 1 年～ 36 年で，平均は 12 年であった（表 1）．
インタビューの内容から骨盤底筋体操に関する看護師の認識の現状について分析した．以下，
【
テゴリー，
〈

ことができると思う】では，〈業務の中の日勤の時〉はサブカテゴリー，《】はカ》はコードとする．
分析の結果，116 のデータから 49 のコード，24 のサブカテゴリー，6 のカテゴリーから構成された（表2）．
1.【骨盤底筋体操についてよく分からず説明できていない現状があった】では，〈骨盤底筋体操について浸透しておらず説明できていない現状があった〉〈骨盤底筋体操のイメージがわかない〉〈骨盤底筋体操－ 130 －が多い〉
〈患者が理解力や体力がない〉〈若い人なら
すぐできる〉〈目に見えて効果が分からないから継続が難しい〉〈効果が出るのに時間がかかるから継続が難しい〉の 5 つのサブカテゴリーから構成された．骨盤底筋体操を取り込むために支障となるもの
は患者要因と効果が不明瞭であることが語られた．
6.【媒体を作成し患者の啓蒙を図る】では，〈患者に渡す用のパンフレットを作成する〉〈ポスターを作成
し病棟内に掲示する〉〈音声やＤＶＤを活用して骨盤底筋体操をする時間を設ける〉〈看護計画を立て，パンフレットを活用して指導する〉の 4 つのサブカ
テゴリーから構成された．骨盤底筋体操の啓蒙に向け，医療者や患者それぞれに対し，パンフレット等の媒体を用いてはどうかとの語りがあった．

国立病院機構

看護研究
Ⅴ．考察

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

また【指導の必要性は理解しているが，業務の中に先行研究において術後の排尿機能の低下，尿失禁は組み込まれていないと意識的にできない】という意見

生活の質に影響を与えることが明らかになっている．

もあった．前立腺全摘出術の場合，A 病棟ではクリニ関らが「尿失禁は日常生活に大きな支障と心身のカルパスが活用されているが，退院指導の欄に骨盤底苦痛を与えるため，QOL の低下につながる現実的問

筋体操という言葉は入っていなかった．このことから，題である」と言っているように，患者にとって尿失禁

看護師の中で術後の尿失禁と骨盤底筋体操との関連性の改善は重要であると考える．看護師は尿失禁が患者や必要性が十分に理解できておらず，指導の実践に繋に及ぼす影響を理解し，個々の患者の日常生活に合わがらなかったのではないかと考える．今後はクリニカ

せた支援を行う必要があると考える．

ルパスに骨盤底筋体操の項目を追加し，患者への指導3）が定着するよう努める必要がある．

A 病棟看護師の中には，カテゴリー【骨盤底筋体操についてよく分からず説明できていない現状があっインタビューの中で，【時間的な余裕があれば骨盤た】のように，骨盤底筋体操のイメージがわかないこ

底筋体操の指導をすることができると思う】という意とや効果の実感がもてないことで患者への説明に繋が見が多く聞かれており，時間的な余裕がなかったことらなかった現状があった．前立腺全摘出術後の尿失禁も指導の実践に影響していると考えられる．

の改善時期には個人差があり毎日継続することで効果

また，【患者自身が取り組む困難さ】として〈患者があるとされており ，患者が入院中に体操の効果をに高齢者が多い〉ことや〈患者が理解力や体力がない〉

実感するのは難しい．病棟看護師は退院後の患者とのことで体操を継続するのが困難な場合もある．近藤

接点がなく，退院後も体操を実施できているか，尿失は，「骨盤底筋体操を成功に導くもっとも重要な因子

禁はどの程度改善してきているかの経過を知る機会がは，患者に尿失禁を克服する強い意欲をもたせ，それなく，体操に効果があったのかについても実感できなを持続させることである」と述べている．インタビュー

い現状がある．このことから，体操の効果について実の中でも，今後指導を実践していく上で必要なことと感できないという意見が聞かれ，患者への指導に繋がして，〈患者に渡す用のパンフレットを作成する〉やらなかったのではないかと考えられる．

〈ポスターを作成し病棟内に掲示する〉〈音声やＤＶＤ

4）6）

骨盤底筋体操に関して《よくわからないまま指導しを活用して骨盤底筋体操をする時間を設ける〉
など
【媒

ていた》
《書いてある通りにしか説明できない》《指導体を作成し患者の啓蒙を図る】ことがあげられていた。

の必要性は分かっている》といった意見もあり，看護患者への指導にもアンドラゴジー・モデルを援用し，師の骨盤底筋体操に関する知識に差があると考える．

患者の体操に対する動機づけができるよう一般的な指患者への指導を充実させるためには，まず看護師自導内容をもとに個々の患者の状態に合わせて指導内容

身が積極的に尿失禁や骨盤底筋体操について知識を深や方法を工夫し，患者が尿失禁や骨盤底筋体操に関し

め，病棟全体で指導に関して意識を高めていく必要がて理解し退院後も継続できるよう病棟看護師全員が意あると考える．成人学習者を対象とした教育の技法に識を高め，積極的に指導していく必要があると考える．

アンドラゴジー・モデルがある．アンドラゴジーは，教育を生涯にわたる絶えまなき探求のプロセスととら

表 1．インタビュー対象者

え，何を学ぶかよリも学び方を学ぶことをもっとも重看護師 経験年数 看護師 経験年数 看護師 経験年数

要な学習であると位置づけている ．アンドラゴジー・
5)A

36 年 (5)H

13 年 (3)O

3 年 (3)

経験の役割③学習へのレディネス④学習の方向付け⑤B36 年 (5)I

10 年 (5)P

2 年 (2)

動機づけの 5 つの要素がある．これらの要素に基づき，

C

35 年 (5)J

8 年 (5)Q

2 年 (2)

病棟看護師が自己主導的に学習できるよう尿失禁や骨D

31 年 (5)K

7 年 (5)R

2 年 (2)

取り入れることやこれまでの自分の経験や他者の経験

E

23 年 (5)L

7 年 (5)S

1 年 (1)も学習資源とできるように共有する機会を設けることF

21 年 (3)M

6 年 (3)T

1 年 (1)が必要であると考える．

G

14 年 (4)N

3 年 (3)U

1 年 (1)モデルのプロセスには①学習者の自己概念②学習者の盤底筋体操に関して具体的に目標を設定した勉強会を(－ 131 －

) 内は A 病棟経験年数

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019看護研究

表 2．骨盤底筋体操に関する看護師の認識の現状
カテゴリー

サブカテゴリー

コード化

よくわからないまま指導していた
骨盤底筋体操について浸透してお 書いてあるとおりにしか説明できない
らず説明できていない現状があっ専科でも骨盤底筋体操について浸透していなかった
骨盤底筋体操について た
骨盤底筋体操について理解していなかったら説明できない
よく分からず，
説明できていない
骨盤底筋体操のイメージがわかな 骨盤底筋体操のイメージがわかない
現状があったい
普段の生活で体操はしない
骨盤底筋体操の効果の実感がもて
骨盤底筋体操をして本当に効果があるのかどうか分からない
ないためすすめられなかった
指導の必要性は理解しているが，指導の必要性は理解しているが，できていない
実際に指導できていない
指導の必要性は分かっている
指導の必要性は理解しているが，業務の中に組み込まれていないと意識的にできない

指導の必要性は分かっている

業務の中に組み込まれてないと意 業務の中に組み込まれてないと意識的にできない
識的にできない
パスに項目がないと意識化できない
退院指導として，骨盤底筋体操が退院指導として，骨盤底筋体操が含まれているかどうかが分からな含まれているかどうかが分からない
い
骨盤底筋体操をする時間帯を決め 骨盤底筋体操をする時間を決めるて指導する
1 日４～ 5 セットを朝から夕の間にするように声掛けしている
パスに骨盤底筋体操の項目を追加 パスの中の退院指導の欄に骨盤底筋体操という言葉が入っていない
する
退院指導の欄に詳しく書かれていたら，指導していたと思う
業務の中の日勤の時間帯なら余裕
今の日勤なら，時間に余裕があるからできるがあるからできると思う

夜勤は時間がない
夜勤は時間がない
時間的な余裕があれば今は忙しさがないから，ゆっくり指導できる
骨盤底筋体操の指導を
1 日 1 回でも患者に一緒について指導する余裕があると思う
忙しさがない状況なら指導する余することができると思裕がある
今の病棟の状態ならできるう
今の病棟の状態ならしてもいいと思う
以前は業務の中でも体操をする時
以前は業務の中でも体操をする時間がとれなかった
間がとれなかった
対象者が減っているた 病棟の特性が変わったので対象者 （前立腺全摘出の患者に絞ると）体操の対象がいない
病棟の特性が変わった
め，指導の機会が減っ がいないている
OP 件数が減っている
OP 件数が減っている
患者に高齢者が多い

患者に高齢者が多い

患者が理解力や体力がない患者が理解力や体力がない

若い人ならすぐできる

若い人ならすぐできる

目に見えて効果が分からないから患者自身が取り組む困 継続が難しい
難さ

効果が出るのに時間がかかるから継続が難しい患者に渡す用のパンフレットを作成する

媒体を作成し
患者の啓蒙を図る

ポスターを作成し病棟内に掲示する
音声やＤＶＤを活用して骨盤底筋
体操をする時間を設ける
看護計画を立て，パンフレットを活用して指導する

目に見えて確認できるものではない
目に見えて効果がわからない
毎日継続するのが大変目に見えて効果が分からないから，継続が難しい
効果が出るのに時間がかかる
すぐに効果が出ないから，毎日続けるのはむずかしい
1 年ぐらい継続しないと効果が出ない
すぐに筋力がつかない
短期間では効果が出ない
患者さんに渡せられるパンフレットがあればよい
要約したパンフレットを作成したら，看護師も簡潔に指導できる
患者に指導するときは，することだけを簡単にまとめて渡すようにする
パンフレットがあればよい
ポスターにすると，興味がある人は見てくれる
病棟内に掲示したら，興味がある人はしてくれる病棟に掲示する
看護師が声をかけてスムーズに動ける人なら，集まって骨盤底筋体
操をする時間を設ける
用紙だけでなく音声やＤＶＤがあればよい
受け持ち看護師が計画を立てて実施する
パンフレットを患者のところに持って行って一緒にする－ 132 －

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看護研究
Ⅵ．結論

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

4) 小林裕子，紙直子，村上綾子．前立腺全摘出術後患者
への骨盤底筋体操ビデオを用いた患者指導の検討，山勉強会後，骨盤底筋体操に関する看護師の意識として 147 のデータから 49 のコードが抽出された．抽出

口大学医学部附属病院看護部研究論文集されたカテゴリーは①骨盤底筋体操について説明でき2008

83: 55-60,ていない現状，②業務の中に組み込まれていないと意

5) 宮芝智子．アンドラゴジーを活用した研修の展開 ‐ 認

識的にできない，③時間的な余裕があれば指導をする

定看護師教育課程の科目【指導】を例に ‐．看護教育学

ことができる，④指導の機会が減っている，⑤患者自研究

身が取り組む困難さ，⑥媒体を作成し患者の啓蒙を図

22: 20-21, 20136) 近藤厚生．尿失禁の理学療法．理学療法るであった．本研究に取り組んだ結果，クリニカルパ

16: 610-614,

1999

スに指導の項目を追加し，個々の患者に合わせた媒体を作成することで，指導の実践に繋がることが導き出

参考文献

された．

1) 岡部みどり，武井実根雄，佐藤健次．骨盤底筋訓練の効果的な指導方法．日本排尿機能学会誌

おわりに

13:258-266，

2002

本研究は，A 病棟看護師へのインタビューをもとに行っ

2) 川口寛介，竹内登美子，新鞍真理子．根治的前立腺全ており，患者側の尿失禁や骨盤底筋体操についての認識

摘除術後の患者が排尿障害の改善を実感するまでの経については明確ではない．本研究で明らかになったこと

験．日本看護研究学会雑誌 39: 53-62, 2016

をもとに個々の患者に合わせた指導内容や方法を検討し，

3) 工藤いづみ，伊藤優子，今橋ますみ．根治的前立腺摘

前立腺全摘出術後の患者に対し積極的に指導していきた

除術を受けた患者の尿失禁に対する心理 ‐ 骨盤底筋体い．

操を実施して -．東京医科大学病院看護研究集録

24:45-48, 2004
利益相反4) 佐々木友和，瀬田川美香，杉山紀子．前立腺全摘術の国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにお患者用クリニカルパスの作成と評価 - 特に術後排尿障

ける利益相反に関する開示事項はありません．

害に留意して -．秋田大学医学部保健学科紀要 16: 5360, 2008

引用文献

5) 鈴木康美．わが国の看護と医療の領域における成人教
育・成人学習に関する文献考察，人間文化創成科学論叢．

1) 鈴木康友，近藤幸尋．前立腺全摘術後尿失禁のマネジ
メント．日本医科大学医学会雑誌 12: 127-132, 2016

15: 211-219, 20122) 清水まき．前立腺全摘術後の尿失禁とそのケアの現状，

6) 仙波美幸，小松浩子．立腺全摘除術後がん患者の尿失第 22 回東京医科大学病院看護研究集録 72-75, 2002

禁と生活の質の関係．日がん看会誌 30: 34-44, 20163) 関久美子．前立腺全摘除術後の尿失禁に対する指導内

7) 渡邉洋子．成人教育学の基本原理と提起 ‐ 職業人教育

容の検討．ウロナーシングへの示唆 ‐．医学教育 38: 151-160, 2007

8: 480-484, 2003

受付日：2019 年 1 月 18 日

－ 133 －

受理日：2019 年 3 月 8 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究

認知症高齢患者への口腔ケアの関わり～ユマニチュードを用いることによる受け入れの変化～
Relationship of oral care to elderly patients with dementia～ Change in acceptance by using Humanitude ～板垣 有香，藤川 美紅，近藤 理江，志多 亜希子，栁原 育子
Yuka Itagaki, Miku Fujikawa, Rie Kondou, Akiko Sida, Ikuko Yanagihara

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター 7 階東病棟 ( 女性医療センタ ―)The 7th East Ward (Women Medical Center), NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults

要旨
認知症高齢者は増加傾向にあり，2025 年には 400 万人になると予測されている．当病棟にも，認知症高齢患者は入院しており，そのほとんどに介助が必要な状況である．その中でも特に，口腔ケアにおいて拒否を示す患者が多く，十分なケアが提供できていない現状にある．本研究の目的は，認知症高齢患者に対してユマニチュードを用いて口腔ケアを行うことで，受け入れにどのような変化があるのか明らかにすることである．研究方法は，従来法とユマニチュード法とで比較し，ケアを実施する看護師がチェック表を用いて評価した．その結果，「笑わない・硬い表情」「閉眼している」「眉間にしわをよせる」の 3 項目に有意差が認められたため，ユマニチュードを使用した口腔ケアは効果的であったと考える．

［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6：134 ～ 138，2019］

キーワード：口腔ケア，認知症，ユマニチュード

はじめに＜用語の定義＞

ヴァージニア・ヘンダーソンは 『看護の基本となる
1）

もの』の中で，「患者の口腔内の状態は看護ケアの質を最ユマニチュードとは，知覚・感情・言語による包括的コミュニケーションに基づいたケアの技法 である．
2)もよく表すもののひとつである」と記述しており，口腔のケアは古くから看護の基本とされてきた．しかし，患Ⅰ．研究目的者の中には口腔ケアを実施するために開口を促しても拒認知症高齢患者に対する，ユマニチュードを用いた否する患者も少なくなく，特に，認知症患者は，その必口腔ケアの受け入れの変化を，患者の反応の変化と看要性が理解できないために拒否や抵抗という反応で示す

護師の主観的評価から明らかにする．

ことがある．口腔内の清潔保持や爽快感の提供のために看護師がケアを実施したとしても，患者にとっては強制

Ⅱ．研究方法的にケアを受けさせられたという感情を持つ結果となる

1. 研究デザイン介入研究可能性がある．そのため，患者にとって拒否や抵抗なく

2. 対象者 A 病院女性医療センターに入院している認口腔ケアが受け入れられるように，ユマニチュード技法

知症を有する患者 ( 認知症高齢者の日常生活自立度を用いることにした．そこで，ユマニチュードを用いて，判定 Ⅲ 以上の患者 )6 名

認知症高齢患者に口腔ケアを提供することで受け入れに

3. データ収集期間 2017 年 6 月～ 9 月までの 3 カ月間

変化がみられ，その効果が明らかになったのでここに報

4. データ収集方法

告する．

1) 勉強会の実施病棟スタッフ間で方法を統一するた－ 134 －

国立病院機構

看護研究
めに，ユマニチュードの DVD「ユマニチュード

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

Ⅳ．結果

優しさを伝えるケア技術」の視聴を行いながらユ

1. 従来法とユマニチュード法の比較 認知症高齢患者

マニチュードの方法について説明した。また，資の日常生活自立度判定 Ⅲ 以上にあてはまる，A 氏料を作成して口腔ケアの勉強会を実施した．

～ F 氏の 6 人の患者で評価を行った．従来法では，「拒2) 口腔ケアの実施 1 人の患者に対して，口腔ケアを否を示す言動」0.42，「ののしる・暴言を吐く」0.32，

10 ～ 14 日間実施し，最初の 5 ～ 7 日間は従来の「叫ぶ・大声をあげる」0.21，「言葉数の減少」0.34，

口腔ケア方法を実施して，残りの 5 ～ 7 日間はユ

「眉間にしわをよせる」0.92，「笑わない・硬い表情」

マニチュードを用いて毎日，日勤帯に実施した．

1.53，「閉眼している」0.58，「手で払いのける」0.29，

従来法は，看護手順に基づいて実施し，( 資料 1

「顔をそむける」0.61，「身体を硬直させる」0.11，「口の 13 ～ 17 まで）ユマニチュードの技法を用いたを開けない」0.42，「ブラシを舌で押し出す」0，「ブ

口腔ケアは，統一した手順で実施できるように手ラシを噛む」0.47，「唾を吐く」0，「落ち着かない」

順を独自に作成した．( 資料 1 の 1 ～ 23 まで )．

0.05，「人や助けを呼ぶ」0，「多弁」0.24，「介助者

3) 口腔ケアの評価北川らの先行研究を参考に独自を叩く」0.05，「興奮・混乱」0.03，「泣く」0 であっに作成したチェック表（言葉・音声 4 項目，表情

た．ユマニチュード法では，「拒否を示す言動」0.13，

3 項目，身体表現 7 項目，行動・気分 6 項目の計「ののしる・暴言を吐く」0，「叫ぶ・大声をあげる」

20 項目）をもとに，ケアの評価を行った．該当

0.03，「言葉数の減少」0.42，「眉間にしわをよせる」

項目はそれぞれ 0 ～ 3 点で点数化した．点数が低0.45，「笑わない・硬い表情」0.45，「閉眼している」

いほど拒否がないことを示し，拒否が全くない場

1.14，「手で払いのける」0.26，「顔をそむける」0.33，

合は 0 点，強く拒否を示した場合は 3 点である．

「身体を硬直させる」0.06，「口を開けない」0.29，「ブ

チェック表には，実施した看護師の感じた患者のラシを舌で押し出す」0，「ブラシを噛む」0.18，「唾

反応の様子やユマニチュードの技法に対する意見を吐く」0，「落ち着かない」0，「人や助けを呼ぶ」0，などを記入するコメント欄を設けて自由に記述し「多弁」0，「介助者を叩く」0，「興奮・混乱」0，「泣く」

た．また，看護師の主観でユマニチュードの効果

0 であった．6 人全員の 20 項目それぞれの平均値のを評価するリッカートスケールを設定した．その前後を比較すると，「閉眼している」を除く全ての点数は，全く効果がない・効果がない・どちらと項目でユマニチュード実施後は拒否を示す点数が下もいえない・効果があった・とても効果があった

がっていた . その中で，ユマニチュード実施後に有の 5 段階で，1 ～ 5 点満点であり，点数が高い方

意差 (p<0.05) を認められた項目は「眉間にしわを寄がより効果があったことを示す ( 表 1)．

せる」「笑わない・硬い表情」「閉眼している」の 3

3）

5. データ分析方法患者の反応について各項目ごとの項目のみであった（図 1）．

平均点を算出し，ユマニチュード実施前後比較に

2. 看護師の主観的評価について 看護師の主観を 1 ～ 5

Wilokxon 検定を用いた．有意差の検定は 5％の危険点で点数化し，6 名の患者ごとに平均値を算出した．

率をもって有意差ありとした．また，看護師の主観

A 氏 3.7 点，B 氏 3.6 点，C 氏 3.8 点，D 氏 3.5 点，的評価を患者ごとに平均値を算出した．さらに，自E 氏 3.8 点，
F 氏 3.4 点であり，全員 3 以上の数値（ど由記述についてユマニチュードの効果を示す内容のちらともいえない）を示し，患者間に効果による差記述を取り出して意味内容を分類した．

は認められなかった．自由記述にも，「お礼の言葉が聞かれた」「笑顔がみられた」「受け入れに拒否がⅢ．倫理的配慮なくなった」「自分でしようとする意欲，行動がみ研究においては，研究倫理審査委員会の承認を得てられた」「視線を合わせてくれた」「声掛けに対して行った．
（H29-13）研究参加は自由であり途中辞退も返答があった」「特に批判的な言葉や態度はない」「と可能であること，参加を希望しない場合や途中辞退しても表情が良く，コミュニケーションがいつもと比た場合も不利益を被ることはないこと，知り得た情報

較して多い」「笑顔はいつもの 2 倍だと感じた」「口は研究以外に使用せず秘密は厳守されること，対象者腔ケアに対して嫌がる様子はなかった」「声掛けに個人の擁護として個人を特定する情報は匿名化して行てコプを持ち，うがいができ，口腔ケアも自己にてうことを患者・家族に説明し対象者が認知症患者であ行えた」「うなづくなど相槌をしてくれた」と記載

り，本人の承諾が難しいため家族に同意を得た．

されていた（図 2）．
－ 135 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究

資料 1．ユマニチュードを用いた口腔ケア方法
1. 3 回ノック
2. 3 秒待つ
3. 3 回ノック
4. 3 秒待つ
5. 1 回ノックしてから入室する
6. ベッドボードを 1 回ノックする
7. 正面から近づく
8. 相手の視線を捉える
9. 目が合ったら 2 秒以内に話しかける
10. 最初からケアの話はしない
11. 体のプライベートな部分 ( 顔など ) にいきなり触れない12. 3 分以内に合意が取れなければケアは後にする ( 合意をとる時間は 20 秒から 3 分 )13. ポジショニングを整える
14. ギャッジアップし頭部を軽く前傾にする
15. 開口を促がし，歯がある場合は歯ブラシを，ない場合はスポンジブラシを使用し，洗口液を用いてブラッシングを行う
16. ガーゼで口腔内の汚染物を拭き取る
17. 保湿剤を塗布する
18. 常に「見る」「話す」「触れる」のうちの 2 つを行う
19. 五感から得られる情報は常に同じ意味を伝える
20. 口腔ケアの内容を前向きな言葉を用いて確認し，従来の方法で口腔ケアを実施する
21. やや大げさに，ともに過ごした時間を前向きに評価する
22.「また来ますね」と言って握手をする
23. 退室する

表 1．口腔ケアのチェック表
言葉・音声

表情

身体表現

行動・気分
泣く

興奮・混乱

介助者をたたく多弁

人や助けを呼ぶ

落ち着かない唾を吐く

ブラシを噛む

ブラシを舌で押し出す

口を開けない体をこわばらせる・硬直させる

顔をそむける

手で払いのける

閉眼している

笑わない硬い表情

眉間にしわを寄せる

話をしなくなる言葉数の減少

叫ぶ・大声を上げる

ののしる・暴言を吐く「嫌だ」など拒否を示す言動

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 計
【コメント記載】・実施者の感じたこと（対象者の反応について）・ユマニチュードの技法に対する意見（良かった点・効果がみられた点・困難だった点など）
・チェックリストの項目に対する意見など自由に記載をお願いします※効果の程度を①～⑤で評価し，〇を付けてください。

日付①全く効果がない②効果がない③どちらともいえない④効果があった⑤とても効果があった①全く効果がない②効果がない③どちらともいえない④効果があった⑤とても効果があった①全く効果がない②効果がない③どちらともいえない④効果があった⑤とても効果があった①全く効果がない②効果がない③どちらともいえない④効果があった⑤とても効果があった①全く効果がない②効果がない③どちらともいえない④効果があった⑤とても効果があった

日
付
日
付
日
付
日
付

口腔ケアの患者の反応のチェックリスト－ 136 －

点数 0：なし 1：軽度

2：中等度

3：高度

国立病院機構

看護研究（点）

四国こどもとおとなの医療センター

従来法

1.8

2019

医学雑誌

ﾕﾏﾆﾁｭｰﾄﾞ法

✳

1.6
1.4

✳

1.2

✳

1
0.8
0.6
0.4
0.2
泣く

興奮・
混乱

介助者を叩く多弁

人や助けを呼ぶ

落ち着かない唾を吐く

ブラシを噛む

ブラシを舌で押し出す

口を開けない身体を硬直させる

顔をそむける

手で払いのける

閉眼している

笑わない・
硬い表情

眉間にしわをよせる

言葉数の減少叫ぶ・大声をあげる

ののしる・
暴言を吐く

拒否を示す言動0✳P < 0.05
図 1．各項目における従来法とユマニチュード法の平均点
また，「眉間にしわを寄せる」「笑わない・硬い表情」（点）という拒否を示す不快な表情が，ユマニチュード実施

平均

5.0

後は有意に軽減していることがわかる．寺井ら

4.0

5）

は，

快の情動の表出は不快情動を表出するのに比較し，明3.0

らかに小さいと述べているが，この結果が得られたこ

2.0とは，ユマニチュードを用いることで，野口ら

1.0

示すように，拒否を軽減させ，心地よさを提供できた
Ｂ氏

Ｃ氏

Ｄ氏

Ｅ氏

が

からではないかと考えられる．

0.0
Ａ氏

6）

Ｆ氏

しかし，
「閉眼している」の項目のみ，ユマニチュー

図 2. リッカートスケールを用いて口腔ケアを実施した
看護師の主観的効果

ド実施後の方が点数が高くなっている．その理由として，拒否を示す項目として「閉眼している」の項目を作成したが，実施した看護師によっては，この項目を，Ⅴ．考察

安心や安楽を示していると捉えた可能性がある．その従来法とユマニチュード法を比較すると，ユマニように考える理由として，看護師のコメント欄には「穏

チュード実施後は，「閉眼している」を除く全ての項

やかな表情であり拒否はない」と記載されているにも目で点数が低下していた．
「言葉・音声」「表情」「身かかわらず，閉眼しているの点数が高かったことがし体表現」「行動・気分」の 4 項目のうち，有意差があっ

ばしばあったためである．また，終末期における患者

たのは，「表情」の項目の「眉間にしわを寄せる」「笑も対象者に含まれていたため，口腔ケアへの拒否といわない・硬い表情」「閉眼している」の 3 項目であっうよりも全身状態や病状の進行に伴うものであった可た (p<0.05)．その理由として，
野口ら は「ユマニチュー

能性も考えられる．そのため，拒否や不快の項目の点

ドを実践することで援助に伴う拒否が軽減した」と述

数変化だけではなく，快の項目も準備して変化を見る

べているように，言葉や身体表現よりも表情の方が快ことができれば，より正確な結果が得られたかもしれの情動を表現しやすいからだと考える．

ないと考えるため，今後の課題となった．

4）－ 137 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究

また，看護師の主観的なコメントにも，笑顔がみら

2. 看護師の主観的評価のリッカートスケールでも得点れたという回答があり，表情の変化が顕著であったこが高く，ユマニチュードは効果があると感じているとがわ笑わないというだけではなく，笑顔がみられる

ことがわかった．
3. 口 腔 ケ ア 実 施 に お い て， 精 神 的 安 寧 に も ユ マ ニようになり，返事やお礼の言葉などの返答があったこ
提唱

チュードの効果があることが示唆された．おわりにするように，看護師側が患者を 1 人の人間として接す

ユマニチュードはもともと，日常生活を送る場などることで，相手も人間として存在できると感じられたで用いる技法であり，臨床の場で用いることは珍しからこその反応であったのではないかと推測する．そく，ユマニチュードを用いて時間をかけて患者と関の実感こそが，ケアへの拒否をなくし，むしろ意欲的わることは難しい．しかし，今回の研究でユマニに受け入れることに繋がったのではないかと考えられチュードを取り入れることでよい効果がみられたた

る．また，本田らは「ユマニチュードの理念は絆

め，ユマニチュードを取り入れて，一人ひとりの患であり，ケアをする人と患者の中心にあるのは常に絆

者との関りを大切にし，看護の質を向上させていきである」と述べている．ユマニチュードを実践するこたい．

とも記されていた．これは，イヴジネストが

8）

7）

とで，
相手を尊重し，
それが患者へ伝わった反応が，「ありがとう」などの言葉や笑顔であると考えられる．そ利益相反
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおして，それを受け取ることで「絆」を看護者も体験でける利益相反に関する開示事項はありません．

きたのではないかと感じた．
図 2 のリッカートスケールの得点では，全対象患者
が「どちらともいえない」を示す 3 点以上であった．

引用文献

このことから，看護師の主観的にもユマニチュードの1)

効果があったと言える．安田ら

9）株式会社日本看護協会出版会 14: L13-14, 2011

は「ユマニチュードを用いることで，看護者の患者対応での困難感は減2)

少する」と述べている．看護者の主観的にも，患者が口腔ケアを拒否することが少なくなり，ケアを受け入提唱する 「ユマニチュードの技術があれば，本人のイヴジネスト他．ユマニチュード入門3)

北川公子．認知症高齢者の痛みサインを用いた評価枠組みの検討．20124)

野口亜矢ら．認知症看護で感じる葛藤とその改善へ望まない強制的なケアをなくすことができる」というの取り組み

言葉を看護者が体験することができたことを本研究でL14-16, 2017も数値として示すことができた．

5)

さらに，今回の研究で，看護者にチェック表に沿っ

し，本田ら

は，
「ユマニチュードの理念は，ケアを6)

寺井堅裕ら．快および不快情動における身体知覚の41(2): 78, L4-10,

北川公子．認知症高齢者の痛みサインを用いた評価枠組みの検討．112: L126-127, 2014

7)

受ける人がもつ能力を奪わないことであり，ケアを受ける人の能力に応じた正しいレベルのケアを提供する

112:

2014

た，実施期間，実施時間も患者によって異なる．しか11）

第 42 回日本精神科看護学術集会

変化，バイオフィードバック研究て患者の反応を評価し，コメント欄も設けた．そのた
め，実施する看護師の主観が大きく影響している．ま医学書院 4:

L12-14, 2014

れやすくなったことが示されている．イヴジネストが10）

ヴァーニジア・ヘンダーソン．看護の基本となるもの，

イヴジネスト他．ユマニチュード入門

医学書院

33: 14-17, 20148)安田一生ら．認知症治療病棟においてのユマニチュー

ことが大切である」と述べており，患者それぞれに個

ド． 第 42 回 日 本 精 神 科 看 護 学 術 集 会，115．L107-

別性を持った関わりをすることも，ユマニチュード技

109．L112-117, 2017

法に含まれているため，これが本研究の限界であると

9)

考える．

イヴジネスト他．ユマニチュード入門

医学書院

115: L129-131, 201410) 北川公子．認知症高齢者の痛みサインを用いた評価枠

Ⅵ．結論

組みの検討．112: L14-16, 2012

1. 認知症高齢患者にユマニチュードを用いた口腔ケア

11) 本田美和子．優しさを伝えるケア技術．ユマニチュー

では，「眉間にしわを寄せる」「笑わない・硬い表情」

ド．日本心身医学会 56(7): 692: L21-22, 25-26, 2016

「閉眼している」の 3 項目について，優位に (p<0.05)
効果的であることが証明された．

受付日：2019 年 1 月 18 日

－ 138 －

受理日：2019 年 3 月 8 日

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

初回がん化学療法（XELOX・SOX 療法）を受ける患者の手足症候群の予防ケアに対する思いと行動
Thoughts and actions on preventive care of hand-foot syndrome in patients receiving initial cancer chemotherapy（XELOX・SOX therapy）

岡崎 ゆい，大井 薫恵，尾﨑 正吾，白川 由紀，小西 裕美
Yui Okazaki, Yukie Ooi, Syougo Ozaki, Yuki Shirakawa, Hiromi Konishi

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター 7 階西病棟
The 7th West Ward, NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults

要旨
本研究の目的は，入院して初回のがん化学療法（XELOX・SOX 療法）を導入し，外来治療へ移行した患者の，退院後の手足症候群（以下 hand-foot syndrome:HFS）に対するケアの状況や思いを明らかにすることである．初回の XELOX・SOX 療法を受ける男性患者 5 名を対象とした．HFS に対して【媒体を用いた指導による患者の考え】【保湿剤に対する患者の意味付け】【HFS に対する患者の捉え】【予防ケアに対する患者なりの対処行動】【予防ケアができない患者の意味】【予防ケアに対する日常生活での限界】【周囲のサポート】という 7 つのカテゴリーが導きだされた．対象者は症状が出現していないため，予防ケアに対して必要性を感じていなかった．そのような対象者に対し，継続的に指導を実施していくことの必要性を感じ，個々の生活状況や思いを理解し，対象者自らが予防ケアを実施できるように関わることが必要である．

［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6：139 ～ 145, 2019］
キーワード：手足症候群，予防ケア，患者の思いと行動

はじめにと日常生活でのスキンケアに対する指導件数は 16 件でB 病棟は，大腸がんや胃がんに対する化学療法の件数あった．しかし，がん化学療法を導入する際にスキンケが多く，主に capecitabine+oxali platin 療法（以下 XELOX

アや HFS に対する指導を行っていても，退院後に予防ケ療法と略す）や S-1+ oxaliplatin ( 以下 SOX 療法と略す ) をアが継続できない，痛みなどの苦痛な症状があっても我実施しており，手足症候群（以下 HFS と略す）の発症が慢し，症状が増悪してしまうというケースが生じる．そカペシタビンの場合，2 週投与 1 週休薬では 76.8％，テガのような HFS を含む副作用症状が出現した時に，ケアをフール・ギメラシル・オテラシルカリウムでは 21.8％で適切に行うことも大切であるが，本来の目的をふまえ症あると言われている１）．そのため，血液毒性や消化器毒性状が出現しないように，患者自身が適切に予防ケアを実などの有害事象だけではなく，HFS の予防を目的とした施できるように指導することの必要性がある．

日常生活でのスキンケアに対する指導をパンフレットを用いて実施している．

今回がん化学療法を行った患者の退院後の生活について知り，入院中に行った指導がどのように活かされてい平成 28 年度の化学療法による副作用症状とその対処方たのかを明確にし，日常生活の中で何が予防ケアを困難法についての指導件数は 31 件であり，そのうち皮膚症状にさせたのかを明らかにしたいと考えた．患者の思いを－ 139 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究

理解することで，継続的に患者と関わる必要性，今後の5．データ分析方法
逐語録を熟読し，患者の思いや療養行動を表し

患者指導の課題を見出すことができたので報告する．

ている部分を抽出しコード化した．意味内容の類似しているものをまとめ，前後の文章や全体を通Ⅰ．研究目的

して概念を生成しコード化した．生成した概念の入院して初回のがん化学療法（XELOX・SOX 療法）

次元や特性をふまえた上で，サブカテゴリー化，を導入し，外来治療へ移行した患者の退院後の HFS

カテゴリー化した．生成されたカテゴリーは，質に対するケアの状況や思いを知り，文献を用いて考察的研究者のスーパービジョンを受け真実性の確得することから対応方法を明らかにする．

に努めた．

Ⅱ．研究方法

Ⅲ．倫理的配慮

1．研究デザイン：質的記述的研究デザイン

本研究では A 病院倫理委員会の承認を得て行った

2．対象者（承認番号：H29-15）．研究対象者に研究目的，方法，

以下の 1）～ 3）の条件を満たす患者 5 名

研究参加，不参加は自由意志であり，不参加・途中中

1) 入院して初回がん化学療法（XELOX・SOX 療法）

止の場合でも不利益が生じないこと，また個人が特定を導入していること－ 5 名

できないよう配慮すること，インタビューで知り得た

2) 外来治療へ移行した患者－ 5 名

情報は研究以外で使用することはない旨を説明し，研3) 認知症・言語障害等のコミュニケーション障害

究終了時には情報は全て破棄することを文書と口頭にがない－ 5 名て説明し，承諾が得られた対象者のみ実施した．

3．データ収集期間
平成 29 年 7 月～ 12 月

Ⅳ．結果

4．データ収集方法
1) 入院し，初回がん化学療法（XELOX・SOX 療法）を行う対象者へ，研究の目的・方法について説明を行い，文書により研究参加への同意を得た．
2) 退院後，1 回目の外来治療へ移行した際に，研究メンバーがインタビューガイドをもとに半構
成的面接法で行った．退院後の 1 回目の外来受診日にインタビューを行い，退院後の生活について尋ねた．インタビューガイドの内容は，予防ケアの効果をどのように受け止めているか，
HFS を予防するために取った行動，HFS を意識して大変だったこと，保湿剤の塗布が難しかっ
たことは何か，行動したくてもできなかった出来事は何かについて行った．インタビューの時
間は 30 分程度，研究者と対象者が 1 対 1 で 1 回行い，インタビュー場所は，個室で対象者が落ち着いて話せる場所で行った．座る位置として対象者から 90 度の角度に座り，対象者への負担を考慮した．データは，対象者に同意を得た上で，会話を録音し，逐語録として記載した．
3) 入院時とインタビュー時に手足の写真を撮影し，HFS の判定基準をもとに皮膚状態の評価を行った．
4) 対象者の同意を得た上で，薬剤の種類・投与量をカルテから情報収集した．

－ 140 －

1．研究対象者の概要
研究の結果，5 名の協力が得られた．対象者の属性は表 1 に示す．年代は壮年期から老年期であり，性別は男性 5 名であった．レジメンの内容とSOX 療法が 2 名であった．
して XELOX 療法が 3 名，
1 名が自営業であり，他 4 名は無職であった．また，
全員 HFS を発症していなかった．
2．分析の結果
分析の結果，初回がん化学療法を受ける対象者の HFS の予防ケアに対して保湿剤塗布での大変だったことや，予防ケアに対する効果をどのように受け止めているのかという思い，HFS を予防するために取った行動，行動したくてもできなかったような出来事を表している部分を抽出しコード化した．その結果を表 2 に示す．逐語録を読み直し，
意味内容を考えながら分析を進めたところ，26 個のサブカテゴリーが生成され，7 個のカテゴリー【媒体を用いた指導による患者の考え】【保湿剤に対する患者の意味付け】【HFS に対する患者の捉え】【予防ケアに対する患者なりの対処行動】【予防ケ
アができない患者の意味】【予防ケアに対する日常生活での限界】【周囲のサポート】が導き出された．
カテゴリーを【ドを＜】，サブカテゴリーを≪

＞で示す．

≫，
コー

国立病院機構

看護研究
1）【媒体を用いた指導による患者の考え】

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

沈着の有無や皮膚状態の観察は実施できていた≫

本カテゴリーは 2 つのサブカテゴリー≪パンフ≪もともとの生活習慣から皮膚保護行動は行えてレットでの指導内容が記憶に残りづらい≫≪パン

いた≫で構成された．予防ケアの指導内容として

フレットでの指導内容は部分的には覚えている≫

保湿行為，刺激を避ける，清潔を維持することにで構成された．入院時にパンフレットを使用してついて指導しており，部分的に実施できていた．

手足のスキンケアに対する指導を行い，全てでは5）【予防ケアができない患者の意味】なかったが，部分的に覚えていることが明らかに

本カテゴリーは 4 つのサブカテゴリー≪保湿剤

なった．

を塗布する習慣がない≫≪保湿剤塗布以外に自ら

2）【保湿剤に対する患者の意味付け】

皮膚保護に対する行動はない≫≪ HFS が出現し本カテゴリーは 6 つのサブカテゴリー≪医師かていないため 1 日 1 回しか保湿剤を塗布しなかっら保湿剤を処方されたら塗布することはできる≫た≫≪ HFS を自ら観察することができない≫で構≪保湿行為に対して重要視していない≫≪保湿剤

成された．症状が出現していないため，1 日 1 回を塗布する意識がなかった≫≪保湿剤を塗布する

しか保湿剤を塗布していない現状が明らかになっのが手間であり，保湿剤を塗布する回数が減少した．

てしまった≫≪保湿剤（ローションタイプ）に対6）【予防ケアに対する日常生活での限界】

する不快感はない≫≪保湿剤（軟膏タイプ）に対

本カテゴリーは 3 つのサブカテゴリー≪本人のする不快感あり≫で構成された．HFS が発症して生活上塗布することのできる回数に限界がある≫

いない対象者の保湿行為に対する考えとして＜効≪生活上の利便性の関係で予防ケアが実施できな果が分からないため必要性が分からない＞と語っい≫≪日常生活において HFS に影響する因子がており，保湿行為に対する重要性を十分に理解で少ない≫で構成された．対象者自身の生活状況にきていなかった．指導時に，市販の保湿剤を使用

よって生じてくる予防ケアを行う上で制限となっすることでも効果があることを説明したが，＜自てくるものがあることが明らかになった．

ら保湿剤を購入してまで塗布する気持ちはない＞

7）【周囲のサポート】と語っており，医師から保湿剤を処方され場合の本カテゴリーは 1 つのサブカテゴリー≪周囲のみ 1 日 1 回は保湿剤を塗布することができていた．

サポートがある≫で構成された．予防ケアを行う

また保湿剤のタイプに関しても，軟膏タイプより上で周囲から声掛けや，対象者に代わり，手足のローションタイプの方が使用感に対して不快感が皮膚の観察を行うなどのサポートがあったことが少なかったことが明らかになった．

明らかになった．

3）【HFS に対する患者の捉え】本カテゴリーは 4 つのサブカテゴリー≪予防ケ
アに対して大変に感じることはなかった≫≪ HFSの危機感の稀薄≫≪ HFS より他の有害事象のことが心配≫≪ HFS という症状を理解していない≫で構成された．HFS よりも他の有害事象について心配している対象者が存在した．また HFS が発症していないため，予防ケアに対して症状が出現してから対処すればよいという思いが見られ，HFS に対する危機感の稀薄が明らかになった．
4）【予防ケアに対する患者なりの対処行動】
本カテゴリーは 6 つのサブカテゴリー≪パンフ
レットで指導した予防ケアはとれている≫≪保湿剤の 1 回分の適量と部位は選択し，塗布できている≫≪独自の塗り方で保湿剤を塗布している≫

表 1．対象者の属性
対象

年齢

性

レジメン

職業

HFS の有無

A氏

80 代

男

XELOX

自営業

無

B氏

60 代

男

SOX

無職

無

C氏

60 代

男

SOX

無職

無

D氏

80 代

男

XELOX

無職

無

E氏

60 代

男

XELOX

無職

無

≪入浴後は必ず保湿剤を塗布できていた≫≪色素－ 141 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究

表 2．予防ケアに対する思いと行動
カテゴリー

サブカテゴリーコード
おさえるように保湿剤を塗布するようにという指導を覚えていない．

媒体を用いた指導による患者の考え

パンフレットの内容を家族と本人に説明したが，本人があまり覚えていない．
パンフレットでの指導内
容が記憶に残りづらい

保湿剤塗布の 1 回量は覚えていない．
パンフレットの指導内容も覚えておらず，自宅に退院した後も，1 回もパンフレットを見なかった．
1 回の指導に対して，有害事象の注意点をすべて指導されてたため，知識がついていかず，身近で見たことがなった．

パンフレットでの指導内
容は部分的には覚えている

手足症候群のどのような症状が出現するかは覚えている．

医師から保湿剤を処方されたら塗布することはできる

習慣づいていないことを今からするのは難しい。
処方された保湿剤がなくなればしない．

１日の保湿剤の塗布量が５～６回であることは覚えている．

保湿剤を自ら購入してまで塗布する気持ちはない．
手足症候群が出現したら保湿剤を塗布しようという思いはあったが，現在症状が出現していないため，保湿剤を塗布しなくてもいいという気持ちがあった．

保湿行為に対して重要視していない

パンフレット指導の際に，保湿剤を塗布することで何が治るのかという気持ちがあった．

保湿剤に対する患者の意味づけ

手足症候群に対して効果があるのなら塗るけど効果がわからないため必要性が分からない．
保湿剤を塗布する意識がなかった

保湿剤を塗布するのが手間であり，保湿剤を塗布する回数が減少してしまった
保湿剤（ローションタイ
プ）に対する不快感はない
保湿剤（軟膏タイプ）に対する不快感あり予防ケアに対して大変に感じることはなかった

インタビュー時に再度手足症候群について説明したが，保湿剤を 1 回でも塗布しようとする気持ちはない．
保湿剤を塗布しようという意識はあまりなかった．
衣服の着脱が手間なため，保湿剤塗布が夜お風呂から出てきた後の１回だけに減少．
手だけなら１日５回以上軟膏を塗布することはできる。靴下をはいているので，足に軟膏を塗布するのが手間がかかる．
最初は１日２回保湿剤を塗布していたが，現在は１日１回塗布している．
ローションに対する不快感はなかった．
足に保湿剤を塗布することで不快感を感じるので，足には 1 回も保湿剤を塗布していな
かった．
保湿剤（軟膏）を塗布して不快感がある．
手足症候群に対する予防ケアに対して大変に感じることはなかった．
自分のことなので予防行動をとろうとする意識はある．
足もきれいだけど塗らないといけないのか．

に対する患者の捉え
HFS

保湿剤を塗布した方がいいのは理解しているが，現在手足症候群が出現していないため，塗っても効果がないという気持ちがある．
HFS の危機感の稀薄症状が出現していないため，自宅へ退院後も保湿剤を 1 回も塗布していなかった．
手足症候群出現に対して深く考えていない．
症状が出現した時に対処すればよいという気持ちがある．

HFS より他の有害事象のことが心配
HFS という症状を理解していない

有害事象に対する恐怖感は特になく，現在は下痢症状があり，下痢が止まれば有害事象が治ったと考えている．
手足症候群よりほかの有害事象のことが気になる．
発疹を手足症候群と思っていた．

－ 142 －

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

強い刺激を避けるように注意していた．
身体を洗う際には，ナイロンタオルは使用するが，力を入れて洗うことはしていない．
パンフレットで指導した予防行動はとれている

お風呂の温度には注意している．
身体を洗う時に石鹸は手につけて洗っている．

予防ケアに対する患者なりの対処行動

清潔は維持できていた．
保湿剤の１回分の適量と部位は選択し，塗布できている

足と手に軟膏塗布している．
１回分の保湿剤塗布量は適量を塗布している．
保湿剤を塗布する部位を手だけでなく肩まで塗布していた．

独自の塗り方で保湿剤を塗布している

パンフレットに保湿剤の１回量を記載してあるのは知っているが，自分自身の塗り方で保湿剤を塗布している．
すりこむように保湿剤を塗布している．

入浴後は必ず保湿剤を塗布できていた
色素沈着の有無や皮膚状態の観察は実施できていた
もともとの生活習慣から皮膚保護行動は行えていた

予防ケア行動ができない患者の意味

保湿剤を塗布する習慣がない
保湿剤塗布以外に自ら皮膚保護に対する行動はない
HFS が出現していないた
め 1 日 1 回しか保湿剤を塗布しなかった
HFS を自ら観察することができない

看護師よりお風呂から出た後は保湿剤を塗布するように指導を受けていたため，お風呂から出たあとは保湿剤を塗布していた．
お風呂上りに１日１回であるが，毎日保湿剤は塗布していた．
保湿剤を塗布した後は手足の皮膚の状態を観察していた．色調の変化はなし．
普段からの習慣で靴下を履き，足を保護していた．
仕事中は帽子をかぶっている．
靴も足のサイズに合うようにしてある．
昔から保湿剤を塗布する習慣がなく，保湿剤を塗布することに慣れていない．
若いときは保湿剤がなかった．
入浴後に保湿剤を塗布する以外に自ら手足症候群にならないために取った行動はない．
パンフレットの指導を聞いて日常生活での皮膚保護行動は特にない．
症状が出現しておらず，保湿剤を塗布する行為が手間であり，昼前の 1 回しか塗っていない．
手足症候群が出現していないため，1 日 1 回しか保湿剤を塗布しなかった．
目が見えないため，手足症候群を認識することができない．
保湿剤塗布の回数を 2 回以上に増やす気持ちはない．

予防ケアに対する日常生活での限界

本人の生活上塗布することのできる回数に限界がある

寝る前に保湿剤を塗布することも難しい．
仕事の関係で生活リズムが他の人と違うので１日１回以上保湿剤を塗布することは難しいという気持ちがある．
ゴム手袋を装着したら仕事がしづらくなる．
仕事で水を使用した後に保湿剤を塗布することはしない．

生活上の利便性の関係で予防ケアが実施できない

畑仕事の際には軍手は着用せずしている．
冷たくても絶対にお湯は使用しない．
大事なことは理解していたが水仕事が多く，保湿剤を塗布する行為をあまりしなかった．

日常生活において HFS に影響する因子が少ない

現在は仕事はしていない．
日常生活の中で手足に刺激を与える行動は少ない．

周囲の
サポート

家族から手に刺激を加えるような作業は控えるように声掛けがあった．
周囲のサポートがある

保湿剤の塗布を忘れないように家族からの声掛けがある．
対象者が目が見えないため，家族が観察をしていた．

－ 143 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究

Ⅴ．考察

の患者によっては手足の皮膚症状を抗癌剤の副作用と今回の対象者はインタビュー時に全員 HFS を発症

考えていない場合もあり，治療開始に際し，医師だけしていなかった．
【HFS に対する患者の捉え】として，でなく看護師・薬剤師が HFS に関して積極的に十分症状が出現していないため，＜ HFS 出現に対して深な情報提供を行うことが必要である」と述べている．

く考えていない＞＜症状が出現した時に対処すればよ

パンフレットという媒体を使用し，指導することでスいという気持ちがある＞と感じており，≪ HFS の危

キンケアに関する情報提供は実施できていると考え

機感の稀薄≫が認められた．田村る．

2）

らは「HFS が治療や生活に及ぼす影響の認識として，HFS のリスク

患者指導を行う際には，野川は「成人の場合には，

4）認知が低ければ，マネジメントや皮膚症状への関心の内的動機づけが中心となるため，学びたいと思うこと低下，対応の遅れ，服薬アドヒアランスの低下につなには学習成果が得られやすいが，必要性を認めないもがるため，HFS マネジメントの第一段階として，重のに関しては，その学習は成立しにくく，個々の学習要な要素である」と述べている．このことからも，≪のニーズに応じて学習順序や内容，量を変更するよう

HFS の危機感の稀薄≫によって，HFS のリスク認知な工夫も必要となってくる」と述べている．≪ HFSが低くなり，予防ケアを行うことの意味を対象者自身を発症していないため 1 日 1 回しか保湿剤を塗布しなが感じていないのではないかと考える．しかし，治療

かった≫≪保湿剤を塗布する習慣がない≫対象者もお開始時から予防対策を実施することにより，HFS のり，【予防ケアができない患者の意味】を理解するこ発生率の低下および発生時期を遅延させることがでとが大切である．内的動機付けがなされる様，対象者

き，その有用性が示唆されており ，治療開始前からの記憶に残り対象者が必要性を感じる事ができる教育の予防ケアは継続的に治療をしていくためにも大切での工夫が必要であると考える．また，個々の生活状況あると考える．今回の研究対象者は≪ HFS より他のによっては【予防ケアに対する日常生活での限界】が有害事象のことが心配≫という症状が出現していない生じていることも医療者として把握しておくことが必HFS よりも現在対応に困っている有害事象に対して要である．対象者の中には仕事をしながら，治療を受重きを置く語りがあった．このことからも HFS に対けている者もいた．個人の生活状況を踏まえた予防ケ

する認識が低く，予防ケアの必要性を見出すことがでアを共に立案し，実施していけるように支援していく

きていないのではないかと考える．現在抱えている不ことも必要であると考える．

3）

安を解消し，継続的に HFS に対する指導を実施してさらに，指導を行う際に対象者本人にだけ行うのでいくことで，対象者の HFS に対する意識を高めていはなく，継続的な治療を実施できるように家族などのくともできるのではないかと考える．そのためには，

周囲のサポートが得られるのであれば，家族に対して2 回目以降は治療の場を外来へ移行するため，外来看も指導を行う必要がある．今回の研究対象者は 60 ～護師にも継続的に指導してもらうように引き継ぐ必要

80 歳代の老年期の患者であった．森本 5） は「高齢者がある．対象者の自宅での実施状況を把握し，個々のの場合，セルフケアを他者に依存している場合も考え症状に合わせた指導を行うことで，予防ケアの必要性

られ，家族や介護者を含めてオリエンテーションなどをより対象者自身が理解していくことに繋がると考えを行っていく中で，患者の足りない部分を誰が補えるる．

かを適宜判断する必要がある」と述べている．今回の指導方法に関しては，B 病棟ではパンフレットとい対象者も，家族にも指導を行うことで≪家族から手にう媒体を使用した指導を行った．しかし，対象者は＜刺激を加えるような作業は控えるように声掛けがあっ

１回の指導に対して，有害事象の注意点をすべて指導た≫≪保湿剤の塗布を忘れないように家族からの声掛されたため，知識がついていかず，身近で見たことがけがあった≫という【周囲のサポート】があった．従っなかった＞と感じており，≪パンフレットでの指導がて，入院時から家族背景やキーパーソンの有無，対象

記憶に残りづらい≫と感じてはいるが，≪パンフレッ

者の特徴を情報収集する必要性がある．病は指導の場

トでの指導内容は部分的には覚えている≫こともあっで【周囲のサポート】を得ることができるのかをふまた．パンフレットを使用して指導することで，自宅にえ，対象者自身が実施できないことに対しては家族に退院した後も，予防ケアの内容を振り返ることのでき協力を求めるよう支援していくことが必要であると考るツールになると考える．藤井3）

らは「治療開始前－ 144 －

える．

国立病院機構

看護研究
Ⅵ．結論

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

引用文献

1．HFS を予防するためには，化学療法導入時だけで

1) 三嶋秀行．キードラッグ＆副作用別

なく，継続的に指導を実施していく必要性がある．

がん化学療法患者説明ガイド，第１版．メディカ出版

2．パンフレットを使用した指導を行うことは，対象者自身が振り返ることのできるツールとなるが，そのまま使える

143, 20152) 田村紀子，小松浩子．外来でカペシタビン治療を受け記憶に残るような工夫が必要である．

る再発 - 進行乳がん患者の手足症候群のセルフマネジ

3．家族も含めて指導を行うことで周囲のサポートをメントの実態．日本がん看護学会誌 30(2): 71‐80, 2016

得ることができ，対象者自身が実施できないケア3) 藤井千賀，阿南節子，藤野美佐子．Capecitabine 投与患を補うことができる．

者における手足症候群のマネジメント．癌と化学療法
35(8): 1357‐1360, 2008

おわりに4) 野川道子．看護実践に活かす中範囲理論．メヂカルフ

今回，対象者が 5 名であり，性別が男性に偏りがある
ことから，一般化は難しい．対象者を増やし，生成したレンド社 330, 20105) 森本悦子．高齢者へのセルフケア支援．がん看護カテゴリーの精緻性を高めるよう研究をすることが今後

19(2): 221‐224, 2014の課題である．
利益相反
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

受付日：2019 年 1 月 18 日

－ 145 －

受理日：2019 年 3 月 1 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究

手術室看護師を対象とした手術室内の汚染状況の可視化―清掃に対する意識・行動の変化―
Visualization of contamination state inside the operating room for the operating room nurse- Changes in awareness and action for cleaning -森江 久見子，石川 裕美子，加藤 望美，兼近 みどり
Kumiko Morie, Yumiko Ishikawa, Nozomi Kato, Midori Kanechika

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター

手術室

The Surgery Ward, NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults

要旨
本研究は清掃後の汚染状況を可視化する事によって看護師の清掃に対する意識・行動の変化を明らかにすることである．手術室内における清掃後の環境表面の汚染状況を，ATP 測定法とブラックライトの結果を可視化し，看護師の意識・行動の変化を明らかにすることである．研究方法は，ATP 測定を 7 回実施，スタッフに周知後 ATP 測定を 6 回実施，再周知後 ATP 測定を 6 回実施した．その結果をグラフで掲示し，スタッフへ声掛けをした．ブラックライトの結果も掲示
しスタッフへ周知した．その結果，可視化により，客観的な汚染状況の把握が出来た．繰り返し可視化する事で，看護師の意識向上と行動の変化がみられた．しかし清掃場所，清掃方法にはバラつきがみられた．今後適切な清掃方法について検討するとともに，個人の清掃に対する意識を高めていく事が必要である．

［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6：146 ～ 151, 2019］

キーワード：手術室清掃，ATP 測定，可視化

はじめに可視化を行い，看護師の清掃に対する意識・行動の変化

松村ら は，「医療従事者は患者に直接接触しない場合
1)に対する調査を行った．

でも患者周辺環境に接触した後には，適切な手袋などの取り扱いと手指衛生，適切な環境清掃が必要である」と

Ⅰ．研究目的述べている．手術室は血液等による汚染を受けやすく，

清掃後の汚染状況を可視化する事によって看護師の手術終了後の清掃を行うことで汚染の拡大，感染の伝播

清掃に対する意識・行動に変化があるかを検討する．

の要因の一つを最小限にする事ができると考えられる．
先行研究によると，ATP 検査を用いて，汚染物質測定をⅡ．用語の定義行った結果，術前術後清掃が不十分である事が報告され

ATP 測定 : すべての生物の細胞内に存在する化合ている．A 病院の手術室では，マニュアルに沿って手術部物である ATP( アデノシリン 3 リン酸 ) とルシフェ

室の清掃を実施することになっている．現在，マニュアル

ラーゼ酵素等の科学反応により発行する光量 (RLU)が明確化されていないため看護師の清掃箇所，清掃方法を測定装置「ルミテスター」と専用試薬「ルシパック

について個人差が生じていると考えられる．そこで，本Pen」を使用し測定する方法である．

研究では先行研究で清掃が不十分とされている場所や高頻度で触れる場所を対象とし，手術室内における清掃後Ⅲ．研究方法の汚染状況を ATP 測定とブラックライト拭き取り確認の－ 146 －

1. 研究デザイン：量的研究

国立病院機構

看護研究
2. 対象者：手術室看護師 18 名

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

3) マニュアルの活用，清掃状況，清掃場所について
2 回目のアンケートを実施．

3. 期間：平成 29 年 9 月～ 12 月
4. 方法：

アンケートは，1 回目，2 回目ともに無記名で看護師の清掃に対する意識・行動の変化を ATP 測行い専用袋にて回収を行った．

定値，ブラックライトの拭き取り検査，検査の前後で実施した 2 回のアンケートの結果で比較検討しⅣ．倫理的配慮た．
（図 1）

研究の趣旨，アンケート用紙については院内の倫理委員会の承認を得た．(H29-16)

1) マニュアルの活用，清掃状況，清掃場所について
1 回目のアンケートを実施．

アンケート用紙に本研究の意義と内容及びプライバ

2) ATP 測定，ブラックライト拭取り検査を実施しそ

シーの保護を約束する旨を文面に記載する．調査は無の後周知した．

記名とし，測定値のデータは直ちに個人が特定されな(1) ATP 測定について

いように配慮する．研究終了後のデータ USB は削除

ATP 測定器はルミテスター PD-20 専用試薬をし，紙媒体はシュレッダーにて破棄する．同意書に署使用し，測定試薬はルシパック Pen（キッコー

名をもって本研究に参加とし，途中辞退可能であるこマンバイオケミファ製）を使用した．測定対象と，また調査への協力の有無による不利益を被ること

表面の縦横方向にふき取り測定器に挿入し数値がない事，調査結果は研究の目的以外には使用しないを出した．ATP 測定は，周知前に 7 回測定，1事，個人が特定されないよう十分に配慮する旨を文書

回目の周知後に 6 回測定，2 回目の周知後の 6で説明した．

回測定し，それぞれの最小値，中央値，最大値を算出した．ATP 測定場所：A 病院手術室の 1

Ⅴ．結果

部屋を清掃終了後に ATP 測定器を用いて，【無

1. ATP 測定検査影灯】【麻酔器のスイッチ】【電気メスのスイッ

ATP 測定検査結果を表 1 と図 2 に示す．
【麻酔器】

チ】
【吸引器のスイッチ】の表面全体を擦り測定．

の中央値は周知前 2178 RLU，1 回目 1788 RLU，2【カウンタ君 ® のタッチパネル】は，10㎝ ×10

回目 817 RLU であった．
【無影灯】の中央値は周知㎝の表面を擦り測定．

前 7579 RLU，1 回 目 3088 RLU，2 回 目 1651 RLUであった．【吸引器】の中央値は周知前 407 RLU，1(2) ブラックライト測定について
ブラックライト測定方法：グリッターバグパ

2 回目 233 RLU であった．最大値は，回目 3248 RLU，

ウダー 2g に対して水道水 70㏄で溶解液を作成

周 知 前 9395 RLU，1 回 目 14641 RLU，2 回 目 2430

し，スポンジ 3㎝ ×2.5㎝に溶解液をスプレーし

RLU であった．周知前より 1 回目で ATP 値が増加．

(1 プッシュ約 1ml) 測定場所に押し付けた． 前

2 回目では ATP 値は減少した．
【電気メス】の中央

日の清掃後に溶解液をつけ，翌日，清掃終了後

値は周知前 654 RLU，1 回目 114 RLU，2 回目 101にブラックライトで照射し，拭取りの状況確認

RLU であった．【カウンタ君 ®】の中央値は周知前をした．ブラックライト測定場所は【ベッド側633 RLU，
1 回目 1233 RLU，
2 回目 668 RLU であった．

面】【ベッド床面】【カウンタ君 ®】【キーボード】最大値は，周知前 4548 RLU，1 回目 5672 RLU，2

【マウス】
【点滴台】
【サブモニター持ち手】【心回目 1320 RLU であった．周知前より 1 回目で ATP

電図コード】【麻酔器側面】【無影灯ハンドル】【無値が増加したが 2 回目では ATP 値は減少した．
2. ブラックライト溶解液拭取り確認検査

影灯表面】【無影灯裏面】とした．
ATP 測定，ブラックライト確認ともに全測定

拭取り確認検査は，12 か所行った．6 回目測定終を同一の測定者が行い，測定時には，マスクと了後に周知した．周知前は，0 箇所が 3 回，2 箇所

手袋を着用し，対象面に直接触れないようにし拭取り確認が 2 回，3 箇所拭取り確認が 1 回であった．

た．周知後は，3 箇所拭取り確認が 1 回，12 箇所全

結果は，周知前はグラフの掲示で周知．1 回目，
2 回目の周知ではグラフ掲示と声掛けで周知した．ブラックライトは，清掃前後の拭取り状況を撮影し掲示し周知した．

て拭取り確認が 1 回であった．( 図 3)
3. アンケート結果
アンケートは，18 名に配布し，1 回目 17 名 ( 回
収率 94.4％ )，2 回目 18 名 ( 回収率 100％ ) の回答が得られた．( 図 4)

－ 147 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究

【Q1 清掃マニュアルを見て清掃していますか】に

Ⅵ．考察
1. ATP 測定検査

対して 1 回目は「はい」と答えた者は 1 名で，2 回目では，「はい」と答えた者は 8 名だった．【Q2 術

【麻酔器】
【無影灯】
【電気メス】は ATP 値が，周後清掃は十分に出来ていると思いますか】に対して知前と比べて 1 回目，2 回目と大幅に数値が減少し1 回目は「はい」と答えた者は 5 名で，2 回目では，

た．
【吸引器】
【カウンタ君 ®】では，周知前と比べ「はい」と答えた者が 15 名だった．
【Q3 術後清掃はて ATP 値が増加した．しかし，2 回目では，ATP

毎日していますか】に対して 1 回目は「はい」と答

値は減少している．これは測定結果の報告を 1 回目

えた者は 15 名で，2 回目では，「はい」と答えた者

は数値のグラフ掲示のみ，2 回目は数値のグラフ掲

は 16 名だった．2 回目アンケートで【Q4 術後清掃

示に加え口頭での説明により状況の把握をしやすくに時間をかけるようになった】に対して「はい」と行動にうつしやすかったのではないかと考える．そ答えた者は 17 名だった．
【Q5 清掃する場所が増えのため測定の数値も減少したと考えられる．
【カウた】に対して「はい」と答えた者は 18 名だった．【Q6

ンタ君 ®】については，今回は，タッチパネルを測清掃する場所が明確になった】に対して「はい」と定場所に選んだ．タッチパネル以外にガーゼ投入口

答えた者は 18 名だった．
【Q7 現在清掃している場

やカバー等血液で汚染されやすい場所が多くタッチ

所】に対して，1 回目より 2 回目で【電気メス】はパネル以外を重要視しているのだと考えられる．

1 名から 9 名に増加．
【吸引器】は 1 名から 6 名へ

タッチパネルに触れてはいるが汚れが見えない

増加．【メーヨー台】は 4 名から 13 名へ増加．【無為，清掃している人としていない人で差が出たのだ

影灯 ( ハンドル )】は 6 名から 10 名へ増加．【麻酔と考えらえる．

器 ( 本体 )】は 11 名から 16 名へ増加．
【カウンタ君 ®】今回の ATP 測定結果では汚染状況の可視化，声は 11 名から 17 名へ増加，他 6 項目で清掃している

掛けの回数を増やす毎に数値は減少している．汚染

人数が増加した．1 回目のアンケートでは清掃場所

状況を可視化した事で全員が結果を把握できる有効は計 12 ヶ所であったが，2 回目のアンケートでは，な方法であったと考え，スタッフの意識や行動の変【無影灯 ( ライト面 )】【無影灯 ( 裏面 )】【麻酔器 ( ス化に繋がったと考えられる．ATP 値のバラつきはイッチ )】【ベッド ( 側面 )】【ベッド ( 床面 )】【サブ

個人の環境クロスの使い方，清掃方法によって個人

モニター持ち手】【サブモニター】【部屋の電気スイッ

差がある．環境表面の汚染を統一して拭取ることがチ】の 8 項目が加わり，計 20 ヶ所となった．

重要であると考えられる．

ATP測定検査
全体へ
周知

7回
（周知前）

6回
（1回目）

全体へ
周知

2

ト
回目 アンケ —ト
回目 アンケ —

1

全体へ
周知

6回
（2回目）

ブラックライト拭取り確認検査
全体へ
周知

6回

2回

図 1．研究方法の流れ
表 1．ATP 測定結果
麻酔器

無影灯

吸引器

電気メス

カウンタ君

周知前 1 回目 2 回目 周知前 1 回目 2 回目 周知前 1 回目 2 回目 周知前 1 回目 2 回目 周知前 1 回目 2 回目

最小値
(RLU)

1,535

1,403

341

4,731

1,046

127

273

427

39

97

31

20

509

521

114

中央値
(RLU)

2,178

1,788

817

7,579

3,088

1,651

407

3,248

233

654

114

101

633

1,233

668

最大値 26,095
(RLU)

2,656

1,746

15,692

7,167

5,148

9,395

14,641

2,430

3,861

324

422

4,548

5,672

1,320

－ 148 －

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

30,00025,00020,00015,00010,0005,000
0

中央値(RLU)

最大値(RLU)

20,000

最小値(RLU)

中央値(RLU)

10,000
5,000
1回目

0

2回目

最小値(RLU)

1回目

周知前

吸引器

2回目

電気メス

中央値(RLU)

最大値(RLU)

5,000

最小値(RLU)

中央値(RLU)

最大値(RLU)

4,000

15,0003,000

10,000

2,000

5,000

1,000

0

0
1回目

周知前

2回目

1回目

周知前

2回目

カウンタ君
6,000
5,000
4,000
3,000
2,000
1,000
0

最大値(RLU)

15,000周知前

20,000

2019

無影灯

麻酔器
最小値(RLU)

医学雑誌

最小値(RLU)

中央値(RLU)

最大値(RLU)

1回目

周知前

2回目

図 2．ATP 測定結果のグラフ

周知前

(ヶ所)

周知後

12

12
拭
き
取
り
出
来
た
箇
所

10
8
6
4
2
0

2
0
1回目

2回目

2
0

0

3回目

4回目

図 3．溶解液拭き取り確認できた箇所－ 149 －

5回目

3

3

6回目

7回目

8回目

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究

Q7 現在清掃している場所
電気メス

1

吸引

1

キックバケツ1

パソコン周辺1

シリンジポンプ

9

1回目（人）

6
4

2回目（人）

3
2

5
4

メーヨー台

13
6

無影灯（ハンドル）

10

麻酔器（本体）

11

カウンタ君

11

16
17
12

床

17
14

コード類
無影灯（ライト面）

12

無影灯（裏面）9

麻酔器（スイッチ）

7

ベッド（床面）

14

ベッド（側面）10

サブモニター
サブモニター持ち手
部屋の電気スイッチ

17
16

ベッド

4
3
4

図 4．アンケート結果－ 150 －

17

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

ATP 値やアンケートの回答で清掃場所，清掃方法

2. ブラックライト拭取り確認検査に個人差があると考えられる．

全体への周知を 6 回目の検査後に全体に報告を今後適切な清掃方行った．中間報告として掲示し，目に見えて確認で法について検討しマニュアルを作成するとともに，きた事で最終 8 回目の検査後には拭き取れている箇

個人の清掃に対する意識を高めていく事が必要であ所が増加した．しかし今回の研究ではデータ数が少

る．
Ⅶ．結論

ないため，評価は出来ない．

1. 汚染状況の可視化により，客観的な汚染状況の把握

3. アンケートの結果が出来た．

マニュアルを見て清掃しているスタッフが 7 名増

2. 繰り返し可視化する事で，看護師の意識向上と行動

えた．マニュアルを知らない人が多かった中で今回の変化がみられた．

の研究によりマニュアルの存在を意識づけできたのではないかと考えられる．術後清掃を十分に出来て

3. 清掃場所，清掃方法にはバラつきがみられるため，いると答えた人が 10 名増加した．術後清掃に時間

今後清掃場所，方法を明記した清掃マニュアルの作をかけるようになったと答えた人が 17 名，清掃場成が必要である．

所が増えた，清掃する場所が明確になったと答えた人が 18 名全員であった．現在清掃している場所のおわりに質問でも，12 項目で前回より清掃している看護師

汚染状況を可視化した事で意識や行動の変化がみられが増加した．可視化前より 8 項目の清掃場所が増加た．しかし，清掃方法には個人差がありバラツキがみらしている．これはデータを測定しているという意識れる．今回の研究を基盤として，環境整備を統一して出や，ATP での測定値を掲示し可視化する事で客観来るように考えていきたい．

的に把握でき，より丁寧な清掃を行う事が出来るよ
うになったと考えられる．今回の調査は，無影灯の引用文献

スイッチ，麻酔器の電源ボタンなど高頻度で触れる

1) 松村美穂，藤原舞，尾形壮行他．ATP 測定法による診細かい場所の清掃についての調査をしていない．

察室の汚染実態および看護師と清掃者の意識調査．日

吉村

2）

は「感染管理では『人の意識』がカギ，

本建築学会環境系論文集 81: 893-899, 2016

時間をかけて衛生意識の向上を図る」と述べてい2) 吉村真弓．ATP+AMP ふき取り検査を用いた感染管理

る．今回の研究で全体周知への回数を増やすごとに，対策と手術機材の洗浄評価．月刊 HACCP : 108-115,

ATP 値は減少していった．また，アンケートでは，

2016

清掃に対する意識が向上し行動にも変化があったと考えられる．

受付日：2019 年 1 月 18 日

－ 151 －

受理日：2019 年 3 月 8 日

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究

妊婦のセルフケア行動と分娩への主体性との関連
Relationship between self-care behaviors and autonomy about labor of pregnant women寳城 三佳，堀家 王代，関 千尋，藤澤 公美子
Mika Hojo, Kimiyo Horike, Chihiro Seki, Kimiko Fujisawa

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター

成育外来

Child outpatient department, NHO Shikoku Medical Center for Children and Adults

要旨
妊婦のセルフケア行動と分娩への主体性との関連を明らかにし，今後の保健指導に役立てることを目的とした．保健指導を受けた妊娠 39 週前後の妊婦に質問紙調査を実施した．その結果，妊婦のセルフケア行動と分娩への主体性は弱い
正の相関ｒ =0.38 であり，初産婦ｒ =0.43，経産婦ｒ =0.41 であった．セルフケア行動とセルフケア行動の 5 つのカテゴ
リー毎に分娩への主体性との相関関係をみると，初産婦では「異常の予防・早期発見」，「分娩への身体作り」，経産婦では「母親役割準備・分娩準備」に有力な相関があり，初産婦・経産婦では違いが見られた．妊婦への保健指導では，初産婦・経産婦それぞれの傾向を考慮した指導を行う必要がある．

［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6：152 ～ 156, 2019］

キーワード：セルフケア行動，主体性

はじめにⅠ．研究目的近年，晩婚化や晩産化，育児の孤立など妊産褥婦とそ

妊婦のセルフケア行動と分娩への主体性との関連をの子どもを取り巻く環境は変化してきている．これらの明らかにする．

変化を踏まえ，厚生労働省では，「妊娠期から子育て期にⅡ．用語の定義

渡る切れ目のない支援を目指している」 ．
1）

A 病院ではこれまで妊婦への妊娠中の指導は，パパマ

セルフケア行動：妊婦が妊娠期の心身の変化に適応し，マ教室のみであり，外来での保健指導は行われていなかっ分娩や育児期の準備のために実施することが望ましいた．そこで，平成 27 年 4 月より産科外来において外来助

日常生活上および健康管理上の行動．

産師による保健指導を開始した．

分娩への主体性：自分が分娩するという自覚とイメー

眞鍋ら

2）

は，「妊婦が妊娠期の心身の変化に適応し，胎ジを持ち，分娩に向けて自分自身の行動を決定してい児を健康に育むためには，妊婦自身がセルフケア能力をくこと．

向上させセルフケア行動を実践することが必要」と述べている．その為，保健指導では妊婦のセルフケア行動をⅢ．研究方法

促し，分娩への主体性を持ってより良い状態で分娩に臨1. 研究デザイン：量的研究・関係探索型

むことができるよう援助する必要がある．妊婦のセルフ

2. 対象者：A 病院産科外来で保健指導を 3 回（妊娠ケア行動と分娩への主体性との関連を明らかにすること

28 週までに 1 回，妊娠 37 週と妊娠 38 週に各 1 回）

で，今後の保健指導に役立てるために調査をした．

以上受けた経膣分娩予定で妊娠 39 週前後の妊婦．
3. データ収集期間：平成 29 年 7 月 10 日～平成 29 年
11 月 30 日－ 152 －

国立病院機構

看護研究
4. データ収集方法

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

Q2：分娩への主体性に関連するセルフケア行動のカテゴリーに，初産・経産では違いがあるのか．

1) 無記名自己記入式質問紙調査

3) セルフケア行動と分娩への主体性は基礎統計量を求(1) 調査項目：① 妊婦の年齢，分娩回数．

め，項目の平均得点に極端な偏り がないことを確認② セルフケア行動は，先行研究の「妊婦セルフケア

した．

３）

行動意図尺度」

を参考に，A 病院の保健指導の

4) セルフケア行動と分娩への主体性との関連をピアソン

内容に合わせたものを作成した．参考にした尺度の開発者には，了解を得て使用した．セルフケアの相関係数を用いた．
5) 統計解析は SPSS Statistics 17.0 を用いた．

行動の質問項目として，【異常の予防・早期発見】，【母親役割準備・分娩準備】
，
【食生活】
，
【日常生

Ⅳ．倫理的配慮

活動作への配慮】，【分娩に向けての身体作り】の

A 病院倫理審査委員会の承認（承認番号 H29-18）後，

5 つのカテゴリーで各 4 項目から成る計 20 項目

研究対象である妊婦に文書と口頭で研究目的や方法ととした（表 1）
．回答は，【全くしていない】（1 点），

ともに，研究参加への自由意思の尊重，プライバシー【あまりしていない】（2 点），【している】（3 点），の保護，研究へ参加してもしなくても不利益は生じな【非常にしている】（4 点）の 4 件法で，セルフケ

いこと，個人を特定しない形で結果を公表する旨を説

ア行動が高いほど評価点が高くなる．

明した．また，調査は無記名で行い，得られた情報は③ 分娩への主体性は，先行研究を参考に，A 病院

個人が特定されないようにデータ化し，特定のセキュの保健指導の内容に合わせて作成した．分娩へのリティ機能のあるパソコンで保管管理すること，収集主体性の質問項目として，【心の準備】，【分娩にしたデータは研究の目的以外では使用しないこと，研向けての主体的な取り組み】，【行動のコントロー

究終了後はデータを破棄することを約束した．
さらに，

ル】，【情動のコントロール】，【主体的な分娩への無記名のアンケートの投函をもって同意とするため，自信】の 5 つのカテゴリーで各 2 項目から成る計

投函後の研究参加の取り消しはできないことを説明し10 項目とした（表 2）．回答は，【全くできていな

た．

4）

い】（1 点），【あまりできていない】
（2 点）
，
【で
きている】
（3 点）
，
【非常にできている】（4 点），

Ⅴ . 結果および【全くできそうではない】
（1 点）
，【あま
りできそうではない】（2 点），【できそう】（3 点），【非常にできそう】（4 点）の 4 件法とし，分娩への主体性が高いほど評価点が高くなる．

1. 対象の属性
アンケートは 60 名に配布し，回収率，有効回答率ともに 100％であった．
対象者は，初産婦 32 名（53.3％），経産婦 28 名
17 ～ 45 歳（30.6（46.7％）であった．対象の年齢は，

2) データ収集方法
保健指導を 3 回以上受け，研究参加の意向を示した
妊娠 39 週前後の妊婦に，アンケート用紙と投函用封

歳 ±6.59）であった．
2. セルフケア行動と分娩への主体性

筒の配布を行った．アンケート回答後は，無記名で封1) セルフケア行動と分娩への主体性との関連 ( 表 3)

筒に入れ，産科外来の受付カウンター前に設置した回仮説 1：妊婦のセルフケア行動と分娩への主体
性には，正の相関がある．

収箱への投函をもって同意とした．
5. データ分析方法

妊婦のセルフケア行動と分娩への主体性では，

1) 妊婦の年齢，分娩回数は単純集計を行った．

ピアソンの相関係数はｒ =0.38 で，弱い正の相関

2) 以下の仮説とリサーチクエスチョンを設定した．

を示しており，仮設 1 は立証された．（以後，r は(1) 仮説 1：妊婦のセルフケア行動と分娩への主体性には，正の相関がある．

ピアソンンの相関係数を表す）
仮説 2：セルフケア行動と分娩への主体性との仮説 2：セルフケア行動と分娩への主体性との相関が初産婦は経産婦よりも強い．

相関が初産婦は経産婦よりも強い．
セルフケア行動と分娩への主体性とのピアソン(2) リサーチクエスチョン（以下 Q とする）の相関係数は，初産婦ｒ =0.43，経産婦ｒ =0.41

Q1：妊婦のセルフケア行動のどのカテゴリ ーが分であった．初産婦は経産婦よりも強い相関を示し

娩への主体性に強く関連しているのか．

ていた為，仮設 2 は立証された．
－ 153 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究2) セルフケア行動のカテゴリーと分娩への主体性との関連（表 4）

力な相関が見られたカテゴリーは，初産婦は【異常の予防・早期発見】ｒ =0.44，【分娩への身体Q1：妊婦のセルフケア行動のどのカテゴリーが分娩への主体性に強く関連しているのか．

作り】ｒ =0.40，経産婦は【母親役割準備・分娩
準備】ｒ =0.59 であった．弱い相関が見られたカ

妊婦のセルフケア行動の 5 つのカテゴリーと分テゴリーは，初産婦は【母親役割準備・分娩準娩への主体性を分析した結果ｒ =0.48 で，【母親備】ｒ =0.34，経産婦は【異常の予防・早期発見】

役割準備・分娩準備】に有力な相関が見られた．

ｒ =0.23，【日常生活動作への配慮】ｒ =0.22 であっQ2：分娩への主体性に関連するセルフケア行

た．弱い相関で初産婦・経産婦に共通するカテゴ

動のカテゴリーに，初産婦・経産婦では違いがあリーは【食生活】初産婦ｒ =0.30，経産婦ｒ =0.32

るのか．

であった．分娩への主体性にほとんど相関がない

初産婦・経産婦別セルフケア行動の 5 つのカカテゴリーは，初産婦は【日常生活動作への配慮】

テゴリーと分娩への主体性を分析した結果，初ｒ =0.16，経産婦は【分娩に向けての身体作り】

産婦・経産婦でカテゴリーに違いが見られた．有ｒ =0.14 であった．

表 1．セルフケア行動質問項目
1. 出血お腹の張りむくみ頭痛などの症状に注意していますか．
異常の予防・
早期発見

2. 赤ちゃんの動き（胎動）に注意していますか．
3. 妊娠に伴う不快症状に対処できていますか．
4. 腹部足を冷やさないようにしていますか．
5. 出産前後の家族の役割について，家族で話し合うことが できていますか．

母親役割準備・
分娩準備

6. 理想とする出産のイメージを抱いていますか．
7. 理想とする母親像のイメージを抱いていますか．
8. バースプランを家族の方と話しながら立てていますか．
9. 栄養バランス（野菜を中心とした手作りメニュー）を考えた食事を していますか．

食生活

10. 鉄分を妊娠前より多く摂取していますか．
11. 朝食を必ずとるなど規則正しく食事をとっていますか．
12. 塩分を控えた食生活を心がけていますか．
13. 高いところの物をとることを避けていますか．

日常生活動作への配慮

14. 重い物を持つことを避けていますか．
15. 無理な旅行や，外出の日程を組まないようにしていますか．
16. 腹部のゆったりした服を着ていますか．
17. 出産のために十分な睡眠をとり，規則正しい生活を送ることが できていますか．

分娩に向けての身体作り

18. 出産に備えて，散歩やスクワットなど体操，ツボ刺激をして 身体作りをしていますか．
19. 出産に備えて，適度な体重を維持していますか．
20. 陣痛をイメージして呼吸法やリラックスの練習をしていますか．

表 2．分娩への主体性質問項目
心の準備
分娩に向けての主体的な取り組み
行動のコントロール
情動のコントロール
主体的な分娩への自信

1. 出産を乗りきる心の準備をすることができていますか．
2. 自分らしいお産について考え，自分自身で産むという思いを 持つことができていますか．
3. 出産の不安や疑問を医師や助産師に尋ねることができていますか．
4. 出産についての情報収集や自己学習などをして，自分で不安や疑問を解決できていますか．
5. お産が始まったら落ち着いて適切な行動がとれそうですか．
6. 体力維持のために，陣痛と陣痛の間に食事や水分をとることが できそうですか．
7. 自分で自分を励ますことができそうですか．
8. 赤ちゃんのことを考えて陣痛を乗りきることができそうですか．
9. 自分が立てたバースプランの内容を家族や助産師とともに実施できそうですか．
10. 自分らしい満足のいくお産ができそうですか．
－ 154 －

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

表 3．セルフケア行動と分娩への主体性のピアソン相関係数
妊婦

ｒ

全体

0.38

初産婦

0.43

経産婦

0.41

表 4．セルフケア行動のカテゴリーと分娩への主体性のピアソン相関係数
セルフケア行動のカテゴリー

ピアソンの相関係数（ｒ係数）
全体

初産婦

経産婦

異常の予防・早期発見

0.30

0.44

0.23

母親役割準備・分娩準備

0.48

0.34

0.59

食生活

0.30

0.30

0.32

日常生活動作への配慮

0.15

0.16

0.22

分娩への身体作り

0.20

0.40

0.14

Ⅵ．考察

一方，経産婦は一度分娩の経験があるため，妊娠期のセルフケア行動が不十分であっても，心身の変化に

1. セルフケア行動と分娩への主体性との関連：

適応し分娩の自覚とイメージを持ち，自分自身の行動

妊婦全体
妊婦のセルフケア行動の得点が低くなると分娩への主体性の得点も低く，妊婦のセルフケア行動の得を決定できると考える．
2) 分娩への主体性と相関を示すセルフケア行動のカテゴ

点が高くなると分娩への主体性の得点も高くなってリーが初産婦・経産婦で異なる．

おり，妊婦のセルフケア行動と分娩への主体性には，

初産婦・経産婦別にみると，分娩への主体性に関連

弱い正の相関が見られた．このことから，セルフケ

するセルフケア行動のカテゴリーは有力な相関を示す

ア行動が低い妊婦は分娩への主体性も低くなり，セカテゴリー，弱い相関を示すカテゴリーに違いがあっルフケア行動が高い妊婦は分娩への主体性も高くなた．

ることが示唆され，妊婦への保健指導として，分娩

初産婦は妊娠中の身体的なセルフケア行動であるへの主体性を高めるために妊娠中のセルフケア行動【異常の予防・早期発見】，【分娩に向けての身体作り】

を促す働きかけが大切であると考える．

と，分娩への主体性に有力な相関があった．経産婦は，

2. セルフケア行動と分娩への主体性との関連：【異常の予防・早期発見】は弱い相関であり，【分娩に初産婦・経産婦間の違い

向けての身体作り】はかすかな相関であった．髙津ら

1) 相関の程度の違い

５）が，「初産婦は妊娠経過に伴う身体的な変化によっ

セルフケア行動と分娩への主体性は初産婦・経て，異常の予防・早期発見などセルフケア行動を取る

産婦ともに有力な相関があったが，初産婦が経産きっかけになっていた」と述べているように，初産婦婦よりもわずかに相関が強かった．初産婦は初めの【異常の予防・早期発見】，【分娩に向けての身体作ての妊娠・分娩のため妊娠期の心身の変化に適応り】を助けることが分娩への主体性につながるものとが不十分となった場合，分娩や育児期の準備のた考える．妊娠中の異常の予防・早期発見について真鍋めに実施することが望ましい日常生活上および健ら６）は，「経産婦は，予防や対処法を経験的な慣れや康管理上の行動を十分に実践することができない

知識の蓄積などがある」と述べているように，過去の人もいる．その場合は，自分が分娩するという自経験をもとに妊娠期の身体的なセルフケア行動の実践

覚とイメージを持つことができず，分娩に向けてができていた為，今回は関連が見られなかったと考え

自分自身の行動を決定できないことが原因であるる．また，【分娩に向けての身体作り】では，経産婦と推測された．そのため，初産婦でも妊娠期の心は上の子の子育てなどのために実践できる時間が制限

身の変化に適応しセルフケア行動を実践すること

されることも考えられるが，時間が制限されていてもができると，分娩への主体性は高まると考える．

過去の経験を活かせるため，分娩への主体性が低くなるとは限らないと考えられる．

－ 155 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究

経産婦は分娩前後の家族調整など，環境を整える

3. 分娩への主体性に有力な相関を示すセルフケア行動

セルフケア行動【母親役割準備・分娩準備】と，分のカテゴリーは，初産婦は【異常の予防・早期発見】，

娩への主体性に有力な相関があったが．初産婦は弱【分娩への身体作り】で，経産婦は【母親役割準備・い相関であった．初産婦は夫婦 2 人だけのことが多分娩準備】であり，初産婦・経産婦で違いがあった．

く，環境を整える必要性が経産婦よりも低いことから，弱い相関につながったと考える．経産婦が母親
７）

おわりに

は，
「家族と

妊婦が健康的な妊娠生活を送り，主体性を持って分娩の信頼関係があり，その家族から受け入れられたりに臨むことができるように，外来助産師は初産・経産別認められたりする親密な関係があることが大切」との傾向を考慮した保健指導を行う必要がある．

役割準備を整えるためには，眞鍋ら述べている．助産師は，妊婦への保健指導において，利益相反家族も含めた働きかけが必要である．

本論文において，国立病院機構四国こどもとおとなの3. 妊婦への保健指導
セルフケア行動と分娩への主体性において，有力な相関を示すカテゴリーに，初産婦・経産婦で違い

医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

があった．これは保健指導においてセルフケア行動の関わるポイントが初産婦・経産婦では違うことが

引用文献

明らかになり，それらの違いを認識した関わりが必

1) 厚生労働省子ども家庭局母子保健課．妊娠期からの切要であると考える．また，眞鍋ら

８）

れ目のない支援の実現に向けた看護職に対する期待．

は，
「セルフケ

看護

ア行動を実施するために ‘ なぜこれをするのか ’ と

70: 32-36, 2018

いう理由を明確化させ内発的な動機づけを高めるこ

2) 眞鍋えみ子，瀬戸正弘，上里一郎．妊婦のセルフケアとが，セルフケア行動の準備態勢を高める」と述べ

行動意図尺度とセルフケア行動動機づけ評定尺度の作ている．このことから，内発的動機づけを高めるた

成．健康心理学研究 14: 12-22, 2001

めには，セルフケア行動を実践することで，分娩へ

3) 眞鍋えみ子，瀬戸正弘，上里一郎．妊婦のセルフケアの主体性は高まることの根拠を説明した上で，実践

行動意図尺度とセルフケア行動動機づけ評定尺度の作できるよう指導することが重要であると考える．

成．健康心理学研究 14: 12-22, 2001
4) 林友美，廣川絢，北野亜希子，他．主体的な出産支援

Ⅶ．研究の限界・今後の課題

としての参加型母親学級の検証．第 38 回日本看護学会
論文集 ( 母性看護 )本研究では，妊娠 39 週のアンケートまでに分娩し: 3-5, 2007た妊婦が半数近くおり，予定より人数が少ないデータ

5) 髙津三枝子，國清恭子，林かおり，他．初産婦が保健となってしまった．今後研究を続けデータを増やすと行動をとる際の動機と負担に関する研究．The Kitakanto

一般化が可能になると考える．なお，研究対象外の妊

medical journal 63(1): 33-44, 2013

婦のデータがないため，今後は対象を広げた研究を行

6) 眞鍋えみ子，瀬戸正弘，上里一郎．妊婦のセルフケア

う必要がある．また，研究結果に影響を与える可能性

行動意図尺度とセルフケア行動動機づけ評定尺度の作のある回収方法については，今後の課題として考慮し成．健康心理学研究 14: 12-22, 2001
7) 眞鍋えみ子，瀬戸正弘，上里一郎．妊婦のセルフケア

なければならない．

行動意図尺度とセルフケア行動動機づけ評定尺度の作
成．健康心理学研究 14: 12-22, 2001

Ⅷ．結論
1. 妊婦のセルフケア行動と分娩への主体性には，弱い

8) 眞鍋えみ子，瀬戸正弘，上里一郎．妊婦のセルフケア

正の相関があった．
2. セルフケア行動と分娩への主体性との相関が初産婦

行動意図尺度とセルフケア行動動機づけ評定尺度の作
成．健康心理学研究 14: 12-22, 2001

は経産婦よりも強かった．
受付日：2019 年 1 月 25 日

－ 156 －

受理日：2019 年 3 月 19 日

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

術後の患者におけるセルフケアに対する認識と行動－術後 5 日目に外来受診した患者を対象に－Recognition and Ｂ ehavior of self-care in Postoperative Patients-Target on out of patients of postoperative five days-

影山 志乃，永田 香菜子，金崎 由香，二川 幸枝
Sino Kageyama，Kanako Nagata，Yuka Kanazaki，Yukie Futagawa

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター

成人外来

Adult outpatient, NHO Shikoku Medicl Center for Children and Adults

要旨
A 病院外来で行なわれた下肢静脈瘤の血管内レーザー焼灼術後の患者は，弾性包帯の圧迫療法を 5 日間している．弾性包帯は，巻く人 ･ 巻き方により圧迫の強さが異なる．5 日間という限られた期間で患者のセルフケアに対する認識と行動の実態を明らかにし，患者指導方法の示唆を得ることを目的とした．対象者は 5 名（男性 2 名，女性 3 名），年齢は，59 歳～ 74 歳（平均年齢 66.4 歳）．
インタビューガイドに沿って半構成的面接を行い，IC レコーダーに録音し，逐語録にしたものをデータとした．デー
タから患者がセルフケアに関して話した内容を抽出し，コード化した．抽象度をあげ，サブカテゴリー，カテゴリーに分けた．その結果，99 のコード，36 サブカテゴリー，9 カテゴリーに分類された． 包帯やテープを巻く事の苦痛を感じ
5 日間継続できない対象者もいた．今後は，弾性包帯による圧迫療法の指導方法の検討・弾性ストッキングによる圧迫法への移行などが課題である．

［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 6：157 ～ 163, 2019］

キーワード：セルフケア，外来手術，圧迫療法

はじめにレーザー焼灼術に行われている低濃度局所浸潤麻酔 ( 以

下肢静脈瘤に対する血管内レーザー焼灼術は 2011 年に下 TLA 麻酔とする）では，１下肢あたり 200 ～ 300ml の保険適応となり，A 病院でも年間約 60 件の下肢静脈瘤の薬剤を伏在静脈周囲に注入する．薬剤を注入することで血管内レーザー焼灼術を行っている．下肢静脈瘤に対す腫脹した患肢に枕子を当て包帯を巻くため圧痕が残る．

る血管内治療のガイドラインでは，手術後 72 時間以内に看護師は，患者自身が包帯の巻きなおしの際に圧痕を目

超音波検査で静脈の閉塞と深部静脈血栓の有無を確認す

安にするよう説明している．弾性包帯の巻き方は，圧力ることが必要とされている．さらに，手術後数日は下肢など明確な基準がなく，巻く人 ･ 巻き方により圧迫の強の終日圧迫を継続し，術後 1 ～ 4 週間は日中のみ圧迫をさが異なる．圧迫療法の至適圧や圧迫療法の継続に向け継続する必要がある．術後の圧迫療法は，合併症の予防ての研究はあるが，5 日間という限られた期間での患者のおよび治療効果向上のために非常に重要であると述べ

セルフケアに向けた研究は見当たらなかった．そこで患られている．しかし，A 病院では，弾性包帯による圧迫者が弾性包帯の巻き方などセルフケアについて，看護師

療法を手術後から受診日である 5 日間のみ継続し，そのが説明した内容をどのように認識し，セルフケアを実践

後は圧迫療法をせず 2 か月後に診察を行っている状況でしているのかを明らかにし，今後のケア・指導に活かしある．

たいと考えた．

1）－ 157 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2019

看護研究

Ⅰ．研究目的

3) サブカテゴリーの意味が共通しているものを合わ

下肢静脈瘤術後 5 日目に受診する患者のセルフケア

せて抽象度をあげて命名し，カテゴリーとした．

に対する認識の実態を明らかにし，今後の指導方法のⅣ．倫理的配慮

示唆を得る．

所属施設の倫理審査委員会の承認（H29-14）を得
Ⅱ．用語の定義て実施した．研究対象者に対し，本研究の趣旨と方法・

セルフケア：弾性包帯の巻き方 ･ 固定方法 ･ 装着時

参加協力は自由意思であること，協力撤回により今後

間，足先の観察，枕子の当て方，皮膚の観察のことの診察や看護に影響はないこと，研究で知り得た情報

認識 : 容姿のこと，苦痛のこと，術前・術後のこと，は守秘義務を厳守することを口頭と書面で説明した．

患者がセルフケアで意識して気をつけていること

また，匿名化の順守，収集したデータや写真は研究および学会報告以外の目的では使用せず，研究終了後はⅢ．研究方法

データを破棄することを口頭及び書面で説明し，同意

1. 研究デザイン：調査研究

書の署名をもって同意とした．さらに，インタビュー

2. 研究対象者：A 病院の心臓血管外科で下肢静脈瘤には診察をしていない外来診察室を使用し，プライバ

対する血管内レーザー焼灼術を受けた患者 5 名

シーの保護に努めた．

3. データ収集期間：H29 年 7 月～ 11 月
Ⅴ．結果

4. データ収集方法
1) 研究者が独自にインタビューガイドを作成した．
2) 日帰りのレーザー焼灼術後に研究の趣旨など書面

1. 研究対象者の背景
対象者は同意が得られた 5 名で，男性 2 名，女性
3 名だった． 年齢は，59 歳～ 74 歳で平均年齢 66.4を用いて説明し，同意を得た．
3) 痛みに関しては，手術後の説明時にチェックシー
トを手渡し自宅で記入してもらった．術後 5 日目の受診時にチェックシートを持参するよう説明し
た．

歳だった．
2. 下肢静脈瘤手術後から外来受診までの痛みとセルフ
ケアの状況( 表 1)

手術後の疼痛は４名が「有」と回答し，疼痛の程

4) 同意が得られた患者に対して受診日である術後 5

度は「少し痛んで辛い」3 名，「わずかに痛む」1 名，日目にインタビューガイドに沿って半構成的面接「痛み無」1 名であった．一番痛かったのは「手術法を行った．さらに半構成的面接で得られたデー

当日」3 名，「手術後 1 日目」1 名であった． 手術

タを基に逐語録を作成した．

当日が一番痛いと感じていた 2 名は鎮痛剤を使用し

5) インタビュー内容は，①痛みについて ②弾性包ていた．

帯の巻き方について ③手術を受けての感想④手

また，疼痛の部位は 1 名が「枕子の当たっていた術後の説明について ⑤手術後の 5 日間の生活に部分」，2 名が「大腿部」，1 名が「 関節部分」と回ついての 5 項目とした．

答していた．皮膚の観察は 5 名全員が行っており，

6) 面接内容は，IC レコーダーで録音の同意が得ら包帯を巻く強さを気にしながら，3 名が 1 日に「1れた場合にのみ録音し，同意が得られなかった対～ 2 回」，1 名が「3 ～ 5 回」1 名が「9 回以上」巻

象者は，筆記の同意を得た．

き直しを行っていた．

7) 診察時に実際の包帯の巻き方，皮膚の状態を心臓

5 日間の弾性包帯 ( 以下包帯 ) の継続は，3 名が「診

血管外科外来に関わる看護師 3 名が観察し，写真

察時まで継続」しており，1 名が「3 日目で中断」，

撮影した．

1 名が「受診前にサポーターに変更」していた．

8) 研究対象者の背景 ( 年齢，性別，既往歴等 ) は，診療録からデータ収集した．

下肢静脈瘤の手術経験は 3 名が初めてで，1 名が他院でストリッピング術を，1 名が A 病院でレーザー

5. データの分析方法術を経験していた．

1) 逐語録にしたデータから手術後の症状とセルフケ
アに対する認識に焦点をあて抽出し，コードとした．

3. インタビュー結果
面接の平均時間は，約 16 分であった．インタビューで得られたデータからコード化し，99 のコー

2) 抽出したコードから類似したものを組み合わせて命名し，サブカテゴリーとした．

ド，36 のサブカテゴリー，9 のカテゴリーが抽出された． ( 表 2)

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看護研究
以下カテゴリーを【ドを〈】，サブカテゴリーを《》，コー

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していた．
4)【患者自身が観察】〉，研究対象者の語りを「斜体」で示す．

《内出血の確認》では，内出血には個人差があり，〈内

1)【包帯，テープを巻くことで感じる苦痛】

出血していてびっくりした〉反面，〈内出血があると思っ下肢静脈瘤手術後，包帯やテープを巻く事について，《包帯を巻くことに面倒くささを感じる》てみても無かったので不思議に思った〉対象者もおり，

では〈包帯よりサポーターの方が楽だと思った〉など《自分だけ出血していると思っていた》と内出血に対す包帯を巻くことの苦痛を感じていた．
《ずれを直すことる不安を抱えていた． また，《腫れの確認》や《水疱

が面倒である》では〈ずれてくるので途中で包帯を巻の確認》を行い，水疱は潰れないように気を付けていた．

くのをやめた〉など包帯がズレて何度も巻き直すこと《痛みに対しての確認》では，〈伸ばして寝ていると痛の苦痛を感じていた．
《包帯やテープが痒い》では包帯みが出る〉，〈寝て 1 ～ 2 時間すると痛みが出てくる〉，

をきつめに巻いたことによる摩擦，テープを貼ること〈触ると 5 日目も痛みがある〉など，どのような時に痛でおきた痒みに対する苦痛を感じていた．

みがあり，どうすれば痛くないかを患者自身が確認していた．

2)【包帯手技を行って患者自身が気づく】
包帯をテープでとめてもテープが剥がれたり，包帯

5)【包帯を巻くことの工夫】の緩みやズレがあり《包帯をとめるのが難しい》と感〈強いと感じた時は緩めた〉や〈弾性ストッキングのじていた．また，大腿部と下腿部の太さが違うため動圧を参考に巻いた〉など《加減は解らないが包帯を調節》くことによって《大腿部が落ちる》ことが多く，《包帯し，《血管が出ていた部位を強めに巻く》などの工夫をが気になって激しい動きを控える》など包帯のズレ防していた．さらに，《包帯がずれた時の対応》や《包帯止に心掛けていた．
《きつく締めると枕子の圧迫感や締が落ちない工夫》もしていた．〈枕子の場所を家族が印

めつけ感が強くなる》，《巻く加減が解らずきつくする付けした〉ことで，《枕子の置く位置が分かる》ようにと痒みや痛みが出る》では，〈初めは絞めていたが絞め初めの巻き直し時に，マジックで印付けを行っていた．

すぎも辛い〉，〈きつく締めたら痒みが出て痛くなる〉，

6)【看護師の説明に対し思うこと】〈足首から先を包帯で巻いていなかったら腫れた〉など

看護師の説明は，〈説明で分からないところは無かっ

包帯を巻く強さの度合いがわからず苦慮していた．《枕た〉，〈説明用紙が参考になった〉，〈理解はできとるつ

子の置き場所がわからない》では，〈腫脹が軽減するともり〉など，《説明によって理解できた》と回答していた．

枕子の置き場所がわからなくなる〉ことで，「最初のそのため，《説明の付け足しやもっと知りたいこと》で時は腫れてるから分かるけど腫れがなくなってくると，は，〈解りやすく細かく書いているので付け加えはいら

どこにおいたら良いのか，適当でいいやって感じ」とない〉という回答もあったが，〈家族にもう少し説明を語り，〈血管に沿ってと言われてもわからない〉ため「ど聞いて欲しかった〉との回答があった．もっと知りたこにあったか全然わからないじゃこうやって印つけといことでは，術後に腫れて不自由があること，してはいいてくれよ」と語っていた．
《腫れて動けないと思わな

けない体勢，実際の血管の場所の説明を希望していた．

かった》では「こんなに足が腫れて動かないものと思っ

7)【対処行動を起こさない】て無くて意外でした」との語りがあった．
〈巻き直しに《疼痛は無対処行動を起こさなかった理由として，

やりにくさはなかった〉ため《問題なかった》と感じ

い，もしくは軽度であった》，《痛みはあるが動作時にていた対象者もいた．

は軽減し日常生活に問題はない》ため対処行動は不要であった．

3)【圧迫療法に必要な物品の要望】
包帯のズレ防止のため《ズレを防ぐネット等があれ

8)【痛みに対する対処行動】ば良かった》とネットやサポーターを希望していた．
《枕《鎮痛薬を内服する》では，〈痛みがあったので，手子のカバーを洗濯すると縮んだ》ため，「関係ないんか

術日のみ飲んだ〉，〈帰って夕方に飲んだ〉など，手術も知れんけど，長いほうが気持ちがええようでな」と当日の痛みに対処していた．《安静時の痛みに対し身体長い枕子カバーを希望し，「薬と一緒に粘着力の強いもを動かす》では，〈寝た時に目が覚めてしまう痛さで，のは 5 日分程度いけるくらいのがあったらいいかなと身体を動かすと痛さが無くなる〉と回答し，布団から思います」と，診察日までの《テープの予備が欲しかっ出て立ったり，椅子に座ることで痛みの対処をしていた》と希望していた．また，《枕子を大きくして欲しかった．

た》では〈写真の長い大きい枕子をしていたら痛まん

9)【下肢に感じた痛みや違和感】

かったん違うかなと思う〉と長くて大きい枕子を希望－ 159 －

《痛みのある部位》は，〈痛みは部分的で大腿部にある〉

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看護研究

ことが多く，〈傷が痛むのではなく腫れた所があり関節よる痛み》を感じていた．《痛みではなく違和感を感じが動かなかったせいで痛かった〉，〈2 日目が腫れて動た》では，く時の違和感やふくらはぎの違和感，焼灼

かなかった〉など，《下肢の腫脹による可動域の制限に跡の張るような違和感を感じていた．

表 1．静脈瘤手術後から外来受診までの痛みとセルフケアの状況
対象 1

対象 2

対象 3

対象 4

対象 5

手術後の疼痛

有

有

有

有

無

疼痛の程度

少し痛んで辛い

わずかに痛む少し痛んで辛い

少し痛んで辛い痛み無フェイススケール（10 段階）

4

2

4

4

0

何日目が 1 番
痛かったか

当日

当日

当日

手術後 1 日目

無鎮痛剤の使用の有無

有

無

有

無

無

疼痛の部位

枕子のあった部分

大腿内側部

大腿部

関節

無

皮膚の観察

有

有

有

有

有

巻く強さを
気にしたか

気にした

気にした

気にした

気にした

気にした

一日の巻き直し回数

1回

3～5回

1回

2回

包帯を巻いた人

家族

自分

自分

自分

自分

5 日間の包帯の継続

有有

3 日間のみ有静脈瘤の手術経験

無

無

無

9 回以上

（ずれるたび）有( 他院でストリッピング）有( 来院前にサポーターに変更 )有（A 病院でレーザー）

表 2．下肢静脈瘤手術後のセルフケアの説明内容の認識と実践状況
カテゴリー

サブカテゴリーコード

包帯を巻くことに面倒くささを ・包帯はめんどくさい感じる・包帯よりサポーターの方が楽
包帯，テープを巻くことで感じる
苦痛

ズレを直すことが面倒・ズレてくるので途中で包帯を巻くのをやめた

頻回にズレるので困る・しっかり巻いていたがズレた・テープを貼ったところが痒かった

包帯やテープが痒い・枕子をガムテープで固定して皮膚が痒くなった・歩く時にきつくしたらお風呂入る前にのけたら痒かった

包帯をとめるのが難しい

・包帯をテープで止めても上も落ちるし，下もはがれる・テープで止めても 3 ～ 4 回ずれた・緩くて下にズレてくる

大腿部が落ちる
包帯手技を行って患者自身が気づく

・太ももがどうしても落ちる
・1 日の手術してゴソゴソしていたら，だんだん下に落ちてきた

気になって激しい動きを控える ・動く時に包帯がどんなかなと気になって激しい動き方は控えた
きつく締めると枕子の圧迫感や ・最初の包帯の巻替え時，分からずすごく落ち込んだ
締めつけ感が強くなる
・きつく締めていたのか枕子が辛かった
・受診前日に包帯を少し巻き直した時ちょっと緩めにしたら痛くなかった
巻く加減が解らずきつくすると・きつく締めたら痒みが出て痛くなる
痒みや痛みが出る
・足首から先を包帯で巻いていなかったら腫れた
枕子の置き場所がわからない・腫脹が軽減すると枕子の置き場所がわからなくなる

腫れて動けないと思わなかった ・足が腫れて動かないものと思っていなかった
問題なかった

圧迫療法に必要な物品の要望ズレを防ぐネット等があれば良かった
枕子のカバーを洗濯すると縮んだ・巻き直しにやりにくさはなかった
・下は簡単に巻けて取れなかったが大腿部にサポーターが欲しい
・大腿部にサポーターみたいなのが欲しい
・ズレるのでネットをして欲しい

テープの予備が欲しかった・中の棒のカバーが洗濯したら短くなってしまう
長い方が気持ちが良いように思う
・接着のテープを薬と一緒に 5 日分程度いけるくらいのがあったら良い

枕子を大きくして欲しかった

・写真の長い大きい枕子をしていたら痛まんかったん違うかなと思う－ 160 －

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・内出血していてびっくりした内出血の確認・内出血があると思ってみても無かったので不思議に思った
・自分だけ出血していると思っていた
・自分で見て，すごい腫れてた・足の甲も腫れていた

腫れの確認

・触ってみたらボコッと腫れていた
・今は腫れはほとんどない・腫れぼったさは感じたが何もしていない

患者自身が観察

水疱の確認

・水疱を潰さないようにかいとるけど，枕子や動いたらつぶれる・水ぶくれの所，何か特にあんまり触らん方が良いと思った
・伸ばして寝ていると痛みが出る
・寝て 1 ～ 2 時間すると痛みが出てくる痛みに対しての確認

・触ると 5 日目も痛みがある
・凄く伸ばすのが痛く曲げるのは今は痛くない
・今でもしたあとを押さえたら痛い

下肢に感じた痛みや違和感痺れに対しての確認

・足先に痺れる感じがあったら，もう 1 回ゆるめようと思ったけど，足の色・足の冷たさが変わらなかったので，ちょっと強めに巻いた痛みのある部位

・痛みは部分的で大腿部にある下肢の腫脹による可動域の制限による痛み・傷が痛むのではなく腫れた所があり関節が動かなっかったせいで痛かった
・添え木しとるところが違和感がある気がしたけど，痛みとかはい

痛みではなく違和感を感じた

・ふくらはぎに違和感がある・焼灼した跡の張るような違和感があった

加減は解らないが包帯を調節
血管が出ていた部位を強めに巻く
包帯を巻くことの工夫

包帯がズレた時の対応

・強いと感じた時は緩めた
・弾性ストッキングの圧を参考に巻いた・ひざの内側に血管が出たいたのでやや強めに巻いた・ずれたら包帯を持ち上げて直した・ずれは就寝中や動いていると多少あるがその都度巻き直すことができる
・工夫して落ちないように一周巻き留めてから包帯を上から巻いた包帯が落ちない工夫

・ずれるので包帯の上にネットをした・クラフトテープを長くしてぐるっと巻いた・下がるのでちょっとねじり上げて巻いた

枕子の置く位置が分かる

・枕子の場所を家族が印付けした・説明で分からないところは無かった

説明によって理解できた・説明用紙が参考になった・説明もあったから問題なかった・理解はできとるつもり
・説明用紙に付け足す項目はあまりない

看護師の説明に対し思うこと・解りやすく細かく書いているので付け加えはいらない
説明の付け足しやもっと知りたいこと・家族にもう少し説明を聞いて欲しかった・術後に腫れて不自由があると説明して欲しかった・してはいけない体勢がわからなかった
・書いてはいるが実際の血管の場所は分からない・ちょっと痛んだ程度で我慢できる

対処行動を
起こさない

疼痛は無い，
もしくは軽度であった・曲げるのは問題ないが伸展時にちょっと張った・手術日に散歩に行った・普段の生活と変わらなかった

痛みはあるが動作時には軽減し ・仕事中は辛抱できん痛さはない
日常生活に問題はない
・膝上が腫れて曲がらないのが痛かったが問題なかった
皮膚の観察はしていない・( 痒みがあった時に皮膚は）あまり見てない・帰って夕方に飲んだ痛みに対する
対処行動

鎮痛薬を内服する・痛みがあったので，手術日のみ飲んだ
・夜中に起きたのですぐ飲んだが効かなかった

安静時の痛みに対し身体を動かす

・寝た時に目が覚めてしまう痛さで，身体を動かすと痛さが無くなる－ 161 －

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Ⅵ．考察

に対応した》《包帯が落ちないように工夫した》《枕子下肢静脈瘤術後の患者におけるセルフケアに対するの置く位置が分かるようにした》と，認識したことを，認識と行動についてインタビュ ― した結果【包帯，自ら物品を用い工夫するという行動にしていた．セル

テープを巻くことで感じる苦痛】，【包帯手技を行ってフケアは，日常生活に無意識のうちに組み込まれてい患者自身が気づく】，【圧迫療法に必要な物品の要望】，

る熟慮的行為を特徴とする人間の努力であり，学習さ【患者自身が観察】，【包帯を巻くことの工夫】というれた行為である と，述べられているように看護師かカテゴリーが得られた．

らの指導がなくても．セルフケアを患者自身で工夫し【包帯，テープを巻くことで感じる苦痛】というカて行うことが出来る力を持っていると考える．

3)

テゴリーでは，《ずれを直すことが面倒である》という認識に対して〈ずれてくるので途中で包帯を巻くの

Ⅶ．結論
1. 患者のセルフケアに対する認識として，【包帯，テーをやめた〉という行動となった．
また，【包帯手技を行って患者自身が気づく】とい

プを巻くことで感じる苦痛】，【包帯手技を行って患うカテゴリーからは，《巻く加減が解らずきつくする

者自身が気づく】，【圧迫療法に必要な物品の要望】，と痒みや痛みが出る》という認識があり，〈受診前日【患者自身が観察】，【包帯を巻くことの工夫】，【看に包帯を少し巻きなおした時ちょっと緩めにしたら痛護師の説明に対し思うこと】，【対処行動を起こさなくなかった〉という行動をとっていた．これらのことい】，【痛みに対する対処行動】，【下肢に感じた痛みから，包帯法を継続するためには，包帯のズレを防ぐ

や違和感】の 9 つのカテゴリーに分類された．

方法として自着テープやネットなどを包帯の上から使

2. 9 つのカテゴリーから得られた患者の認識と行動で用することを指導する．また，包帯の至適圧が 15 ｍ

は，セルフケアに至るまでに，実物を見せる，体験２）ｍ Hg ～ 20 ｍｍ Hg とされており ，患者自身が実際する，説明するという患者指導が必要であるというに包帯を巻いて体感する必要があると考えられる．

示唆を得た．

【圧迫療法に必要な物品の要望】というカテゴリー
では《ずれを防ぐネット等があればよかった》
，
《テー

おわりに

プの予備がほしかった》という認識があったが，ネッ

本研究では，外来手術における術後ケアに対する指導

トやテープの予備を手に入れるような行動に移っていの示唆が得られた．対象者が 5 名と少なく，今後患者指なかった．このことからネットやテープの予備を手に導が充実するよう症例を増やしていく必要がある．イン入れる方法をオリエンテーションの中に組み込む必要

タビューに協力して頂いた患者，看護研究で指導して下があると考える．また，《枕子のカバーが洗濯するとさった岡山大学大学院保健学研究科

縮んだ》というサブカテゴリーでは医療者としては想謝する．

山田隆子先生に深定していなかったが，枕子が汚れたら洗うという一般的な行動にも対処が必要であると考える．さらに，《枕子を大きくしてほしかった》では，写真を提示していたが，実際とは違っていたため，認識にずれが生じた

利益相反
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センターにおける利益相反に関する開示事項はありません．

のではないかと考える．写真も必要であるが，実物を見せることが必要であったと考える．

引用文献【患者自身が観察】というカテゴリーでは，《内出血

1)「下肢静脈瘤に対する血管内治療のガイドライン」作成の確認》，《腫れていることを確認した》，《水疱を確認小委員会．下肢静脈瘤に対する血管内治療のガイドラした》などの術後の合併症については観察をしている

イン

日本静脈学会: 289-309, 2010

が，深部静脈血栓という重大な合併症について患者自2) 鈴木なつき，藤澤康聡，小口裕子．下肢静脈瘤術後に身が観察するという行動には至っていなかった．この用いる弾性スットキングの至適圧迫圧についての検討．

ことから，オリエンテーション時に写真を見せて，い静脈学 25: 381-385, 2014

つごろどのようになるなど具体的な情報を患者に伝え

3) 金子史代．看護師が認識する療養している高齢者のセておく必要があると考える．

ルフケアとセルフケアに関する要因．日本看護研究学【包帯を巻くことの工夫】というカテゴリーでは《加会雑誌 34: 181, 2011

減は解らないが包帯の調節をした》，《包帯がずれた時－ 162 －

国立病院機構

看護研究
参考文献

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2019

4) 小田勝志，平井正文，岩井武尚，折井正博．レーザー1) 宮崎慶子，近藤かすみ．弾性包帯による圧迫療法－
効果的に治療を行うために－，静脈学による焼灼術．最新テクニック下肢静脈瘤の診療．中山書店

24: 317-322,: 227-234, 2008

5) 小倉能理子，阿部テル子，齋藤久美子．看護職者の患

2013．
2) 平井正文，岩田博英，宮崎慶子．圧迫療法の正しい応用，
継続使用への戦略．静脈学 23: 389-395, 2012

者指導に対する認識と実施状況．日本看護研究学会雑誌 32: 75-83, 20093) 平井正文，岩井武尚．新 弾性ストッキング・コンダク
ター．へるす出版: 78-82, 2015
受付日：2019 年 1 月 26 日

－ 163 －

受理日：2019 年 3 月 19 日

編 集 後 記
令和の元号になって初めての発刊となりました。平成の時代は戦争もなく平和な時代ではあったのですが、自然災害が多い時代でした。しかし、7 月 18 日には、京都アニメーション放火事件で死者 35 名という非常に痛ましい事件が起こりました。こころからご冥福をお祈りいたします。
さて、当院医学雑誌は、2014 年初版ではありますが投稿する場合には査読審査を設けており、医中誌にも掲載されています。内容をご覧になっていただければわかると思いますが、医師のみならず看護師などコメディカルからも、症例発表、原著論文、看護研究など執筆されています。皆様もご存じの通り、論文を書くという作業は非常に労力を伴います。倫理的配慮、文献検索、文章の構成、引用論文、考察と 1 つの論文を完成させるためにあらゆる努力をしなければなりません。研修医、若いスタッフにこれら全てができるわけではありませんので、上司の指導が必要となってきます。また投稿論文には査読が必要となってきますので、査読員の労力も必要となってきます。この
課程があり初めて雑誌に掲載されるわけであります。しかし自分の名前が掲載されているのを発見すると思わずう
れしさがこみ上げてくるでしょう。
しかし、論文が掲載されたのは、患者様の貴重なデータだけで無く、地域から御紹介いただいた医療機関の皆様のおかげです。今後も四国こどもとおとなの医療センターでは、臨床のみならず研究に努力し、よりよい内容の医学雑誌を発刊していきますのでご指導ご鞭撻のほどよろしくお願いします。

編集委員長

前田 和寿

編集委員会
●

編集主幹
横田 一郎

●

編集委員
前田 和寿

竹谷 善雄

新居

章

片島 るみ

森谷 眞紀

秋田 倫枝

立花 広志

有江 啓二

新見 聖司

林

橋本 龍幸

十河 秀樹

森

森本 雄次

史郎

宏則

独立行政法人国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター 医学雑誌第 6 巻

第1号

The Medical Journal of Shikoku Medical Center for Children and Adults Volume 6 Number 1
令和元年 9 月 1 日 発行
発行

独立行政法人国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター〒 765-8507 香川県善通寺市仙遊町 2 丁目 1 番 1 号
TEL 0877-62-1000 FAX 0877-62-6311

発行者

独立行政法人国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター
院長 横田 一郎編

独立行政法人国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター

集編集委員会