写保医発0226第３号
令和３年２月26日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり令和３年３月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年3月1日
承認番号又は認証番号30100BZX00245000

30100BZX00245000

30100BZX00245000

販売名
クーデックエイミーPCA

クーデックエイミーPCA

クーデックエイミーPCA

製品名

製品コード

エイミーMPユニット50mL

4582106559805

エイミーMPユニット100mL

4582106559812

エイミーMPユニット100mL（神経麻酔用）

4582106559829

エイミーMPユニット300mL

4582106559836

エイミーMPユニット300mL（神経麻酔用）

4582106559843

エイミーMPユニットスパイク

4582106559850

エイミーMPユニットスパイク（神経麻酔用）

4582106559867

クーデックエイミーPCA

4582106559720

クーデックコムタッチ

4582106559737

エイミーMPユニット50mL

4582106559805

エイミーMPユニット100mL

4582106559812

エイミーMPユニット100mL（神経麻酔用）

4582106559829

エイミーMPユニット300mL

4582106559836

エイミーMPユニット300mL（神経麻酔用）

4582106559843

エイミーMPユニットスパイク

4582106559850

エイミーMPユニットスパイク（神経麻酔用）

4582106559867

クーデックエイミーPCA

4582106559720

クーデックコムタッチ

4582106559737

エイミーMPユニット50mL

4582106559805

エイミーMPユニット100mL

4582106559812

エイミーMPユニット100mL（神経麻酔用）

4582106559829

エイミーMPユニット300mL

4582106559836

エイミーMPユニット300mL（神経麻酔用）

4582106559843

エイミーMPユニットスパイク

4582106559850

エイミーMPユニットスパイク（神経麻酔用）

4582106559867

1

保険適用希望者（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器

大研医器株式会社

注入ポンプ（Ⅲ）

大研医器株式会社

携帯型注入ポンプ新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年3月1日
販売名

承認番号又は認証番号30100BZX00245000

クーデックエイミーPCA

製品名

製品コード

クーデックエイミーPCA

4582106559720

クーデックコムタッチ

4582106559737

エイミーMPユニット50mL

4582106559805

エイミーMPユニット100mL

4582106559812

エイミーMPユニット100mL（神経麻酔用）

4582106559829

エイミーMPユニット300mL

4582106559836

エイミーMPユニット300mL（神経麻酔用）

4582106559843

エイミーMPユニットスパイク

4582106559850

エイミーMPユニットスパイク（神経麻酔用）

4582106559867

クーデックエイミーPCA

4582106559720

クーデックコムタッチ

4582106559737

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

大研医器株式会社

精密持続点滴装置

30200BZX00398000

Quanta Litho EVO レーザ

Quanta Litho EVO

4582323373123

エダップテクノメド株式会社

レーザー手術装置（I）

30200BZX00398000

Quanta Litho EVO レーザ

Quanta Litho EVO

4582323373123

エダップテクノメド株式会社

レーザー手術装置（III）

30200BZX00402000

レボリックス ２００

RevoLix 200W, Thulium Laser System

4562132659120

タカイ医科工業株式会社

レーザー手術装置（Ⅰ）

302ABBZX00071000

EVIS LUCERA ELITE 細径胸腔ビデオスコープ
OLYMPUS LTF-H290
iBreeze 20A プラス RX 20A Plus

4953170420115

オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

302ADBZX00109000

EVIS LUCERA ELITE 細径胸腔ビデオスコープ
OLYMPUS LTF-H290
iBreeze 20A プラス

4538612884504

フクダ電子株式会社

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

302AFBZX00001000

マルチ呼吸機能測定装置 ＦＢ−８０１０

マルチ呼吸機能測定装置 FB-8010

4582552730025

株式会社コスモスウェブ

呼吸流量計

302AFBZX00001000

マルチ呼吸機能測定装置 ＦＢ−８０１０

マルチ呼吸機能測定装置 FB-8010

4582552730025

株式会社コスモスウェブ

呼気ガス分析装置

302AFBZX00001000

マルチ呼吸機能測定装置 ＦＢ−８０１０

マルチ呼吸機能測定装置 FB-8010

4582552730025

株式会社コスモスウェブ

電子スパイロメータ

302AIBZI00007000

BKスペクト

1300-214580198176429

株式会社ICST

超音波検査装置（Ⅱ）

1300-25

4580198176412

30300BZX00027000

ＰＱＸ ピコレーザー

ＰＱＸ ピコレーザー−

株式会社ジェイメック

皮膚レーザー照射装置 (Ⅱ)

303AABZX00005000

4K UHDテレスコープ

4K UHD テレスコープ 11-0231a

4580359841241

日本サード・パーティ株式会社

内視鏡

4K UHD テレスコープ 11-0243a

4580359841258

303ABBZX00002000

超広角 SLO Daytona

超広角 SLO Daytona

4580344210632

株式会社ニコンソリューションズ

眼底カメラ（Ⅲ）

303ABBZX00003000

セラビーム ＵＶＡ１

セラビーム ＵＶＡ１

4527939000360

ウシオ電機株式会社

光線治療器（II）

2

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年3月1日
製品名

製品コード
4549292192896

キヤノン株式会社

デジタル撮影装置

Ｙｏｎｋｅｒ パルスオキシメータ

デジタルラジオグラフィ
CXDI‐CS01
Ｙｏｎｋｅｒ パルスオキシメータ

4535847025801

松吉医科器械株式会社

パルスオキシメータ

303AIBZI00003000

R.Wolf リジッドスコープセット

別表1のとおりリチャードウルフ株式会社

内視鏡

303AIBZX00001000

デジタルクイックコーダ QR2600

デジタルクイックコーダ QR2600

フクダエム・イー工業株式会社

ホルタ心電計承認番号又は認証番号

販売名

303ABBZX00005000

デジタルラジオグラフィ CXDI‐ CS01

303ADBZX00007000

4582306482309

3

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年3月1日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

22000BZX01076000

MRI輸液ポンプ

MRI輸液ポンプ

4562431532018

株式会社杏林システマック

精密持続点滴装置

22400BZX00216000

ＣＡＤＤ‐Ｓｏｌｉｓ ポンプ

CADD̲Solis̲PIB̲ポンプ Ver.4.2

5019517154934

スミスメディカル・ジャパン株式会社

注入ポンプ（Ⅲ）

CADD̲Solis̲PIB̲ポンプ(イエロー)Ver.4.2

5019517155108
患者適合型手術支援ガイド

22500BZX00446000

PROPHECYⓇ Preoperative Navigation ガイド

別表2のとおり225ABBZX00001000

富士フイルム ＤＲ−ＩＤ ８００

富士フイルム ＤＲ−ＩＤ ８００4547410457704

マイクロポート・オーソペディックス・ジャ
パン株式会社
富士フイルム株式会社

22900BZX00328000

NeuRx 横隔膜ペーシングシステム

体表面不関電極

4560292787066

USCIジャパン株式会社

横隔神経電気刺激装置

デジタル撮影装置

4560292787219
4560292787226
バックアップ用体表面不関電極接続用ホルダー

4560292787028
4560292787202

ケーブル（青）4560292787332

ケーブル（緑）4560292787349

ケーブル（橙）4560292787356

ケーブル（黄）4560292787363

ケーブル（白）4560292787370

カラーケーブルセット

4560292787387

タッチプルーフ延長リード（白）4560292787264

コネクタソケット4560292787271

NeuRx クリニカルステーションキット

4560292787103

クリニカルステーション用充電器

4560292787141

NeuRx 電極デリバリーツール

4560292787158

22900BZX00374000

メディセーフウィズ

メディセーフウィズ

4987892135705

テルモ株式会社

注入ポンプ（Ⅱ）

230ADBZX00012000

ソムノＨＤ

ソムノＨＤ

4571168400316

株式会社フクダ産業

終夜睡眠診断装置（Ⅱ）

ソムノＨＤ4571168400323

ソムノＨＤ

4571168400316

株式会社フクダ産業

終夜睡眠診断装置（Ⅰ）

ソムノＨＤ4571168400323

ソムノＨＤ

4571168400316

株式会社フクダ産業

脳波計

230ADBZX00012000

230ADBZX00012000

ソムノＨＤ

ソムノＨＤ

4

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年3月1日
販売名

承認番号又は認証番号230ADBZX00012000

230ADBZX00012000

ソムノＨＤ

ソムノＨＤ

230ADBZX00101000

カーディマックス 8300シリーズ

30200BZX00214000

カテーテルアクセスＣＶポート

製品名

製品コード

ソムノＨＤ

4571168400323

ソムノＨＤ

4571168400316

ソムノＨＤ

4571168400323

ソムノＨＤ

4571168400316

ソムノＨＤ

4571168400323

カーディマックス 8300シリーズ
型式：FX-8300
ｶﾃｰﾃﾙｱｸｾｽCVﾎﾟｰﾄ CAP-05A

5

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

株式会社フクダ産業

パルスオキシメータ

株式会社フクダ産業

筋電計（Ⅰ）

4538612122385

フクダ電子株式会社

心電計（Ⅱ）

4987458240393

ニプロ株式会社

植込型医薬品注入器

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年3月1日
販売名

承認番号又は認証番号30100BZI00005000

30100BZI00005000

30100BZI00005000

30200BZX00098000

30200BZX00098000

30200BZX00397000

30200BZX00407000

Ａｒｒｏｗ人工肩関節

Ａｒｒｏｗ人工肩関節

Ａｒｒｏｗ人工肩関節

Cobalt MRI CRT-Dシリーズ

Cobalt MRI CRT-Dシリーズ

TNセメントプラグ

ENDOSKELETON TOスパイナルシステム

製品名

製品コード

グレノスフェア

4580694882466

グレノスフェア

4580694882473

ヒューメラルインサート

4580694882480

ヒューメラルインサート

4580694882497

ヒューメラルインサート

4580694882503

ヒューメラルインサート

4580694882510

ヒューメラルインサート

4580694882527

ヒューメラルインサート

4580694882480

ヒューメラルインサート

4580694882497

ヒューメラルインサート

4580694882503

ヒューメラルインサート

4580694882510

ヒューメラルインサート

4580694882527

Crome HF CRT-D MRI (IS-1/DF4)

0763000504021

Crome HF CRT-D MRI (IS-1/DF-1)

0763000504014

Crome HF Quad CRT-D MRI (IS4/DF4)

0763000504045

Crome HF Quad CRT-D MRI (IS4/DF-1)

0763000504038

セメントプラグ（スタンダード）

4547081226555

セメントプラグ（スタンダード）

4547081226562

セメントプラグ（スタンダード）

4547081226579

セメントプラグ（スタンダード）

4547081226586

セメントプラグ（スタンダード）

4547081226593

セメントプラグ（スタンダード）

4547081226609

セメントプラグ（スタンダード）

4547081226616

セメントプラグ（スタンダード）

4547081226623

セメントプラグ（スタンダード）

4547081226630

セメントプラグ（スタンダード）

4547081226647

セメントプラグ（スタンダード）

4547081226654

セメントプラグ（スタンダード）

4547081226661

ENDOSKELETON TO 31MMX8MM

0763000372613

6

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

バイオジェネシス 株式会社

065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ②関節
窩ﾍｯﾄﾞ ｱ 標準型¥158,000

バイオジェネシス 株式会社

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ｽﾃﾑ
ﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｲ ﾄﾚｲ¥50,900

バイオジェネシス 株式会社

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ④ｲﾝ
ｻｰﾄ ｱ標準型¥33,100

日本メドトロニック株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1)単極又は双極用 ①標準型

¥3,590,000

日本メドトロニック株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2)4
極用 ①標準型¥3,990,000

帝人ナカシマメディカル株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1)人工関節用部品 ①一般ｵﾌﾟ
ｼｮﾝ部品¥19,400

メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥152,000新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年3月1日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

ENDOSKELETON TO 31MMX9MM

0763000372620

ENDOSKELETON TO 31MMX10MM

0763000372637

ENDOSKELETON TO 31MMX11MM

0763000372644

ENDOSKELETON TO 31MMX12MM

0763000372651

ENDOSKELETON TO 31MMX13MM

0763000372668

ENDOSKELETON TO 22MMX8MM

0763000372675

ENDOSKELETON TO 22MMX9MM

0763000372682

ENDOSKELETON TO 22MMX10MM

0763000372699

ENDOSKELETON TO 22MMX11MM

0763000372705

ENDOSKELETON TO 22MMX12MM

0763000372712

ENDOSKELETON TO 22MMX13MM

0763000372729

ENDOSKELETON TO 26MMX8MM

0763000372736

ENDOSKELETON TO 26MMX9MM

0763000372743

ENDOSKELETON TO 26MMX10MM

0763000372750

ENDOSKELETON TO 26MMX11MM

0763000372767

ENDOSKELETON TO 26MMX12MM

0763000372774

ENDOSKELETON TO 26MMX13MM

0763000372781

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

30300BZX00002000

ノースターム スパイナルシステム

別表3のとおり昭和医科工業株式会社

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,600

30300BZX00002000

ノースターム スパイナルシステム

別表4のとおり昭和医科工業株式会社

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥97,100

30300BZX00002000

ノースターム スパイナルシステム

別表5のとおり昭和医科工業株式会社

064 脊椎固定用材料 (8)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥61,600

30300BZX00005000

Arthrex Wrist プレート システム

別表6のとおり

Arthrex Japan合同会社¥5,97030300BZX00005000

Arthrex Wrist プレート システム

別表7のとおり

Arthrex Japan合同会社

30300BZX00006000

ハンソン ピンシステム

別表8のとおりハンソン・イノベーション株式会社

30300BZX00006000

ハンソン ピンシステム

ハンソンピンロック プレート

7340111704538

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ②特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅰ大腿骨頸部用
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

ハンソンピンロック プレート

7340111704545

ハンソンピンロック プレート

7340111704552

7

ハンソン・イノベーション株式会社¥77,000¥78,700¥77,000

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年3月1日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

30300BZX00006000

ハンソン ピンシステム

ハンソンピン ワッシャー

30300BZX00007000

バリアックス２エクストリミティプレートシステム

別表9のとおり30300BZX00009000

東レDGシース

GSST-16A

4960685272016

GSST-16A1

4960685272030

GSST-16A2

4960685272054

GSST-16A3

4960685272078

50-712-04

4582223709282

50-714-04

4582223709299

50-716-06

4582223709305

50-730-04

4582223709312

50-732-04

4582223709329

50-750-06

4582223709336

50-750-08

4582223709343

30300BZX00011000

30300BZX00014000

マーチン スレッドロックＴＳシステム １．５

7340111706860

Ｓｕｒｐａｓｓ Ｓｔｒｅａｍｌｉｎｅ フローダイバータ シス Surpass Streamline フローダイバータ システムテム
Surpass Streamline フローダイバータ システム

4546540719294

Surpass Streamline フローダイバータ システム

4546540719331

Surpass Streamline フローダイバータ システム

4546540719454

Surpass Streamline フローダイバータ システム

4546540719355

Surpass Streamline フローダイバータ システム

4546540719379

Surpass Streamline フローダイバータ システム

4546540719393

Surpass Streamline フローダイバータ システム

4546540719416

Surpass Streamline フローダイバータ システム

4546540719430

Surpass Streamline フローダイバータ システム

4546540719553

Surpass Streamline フローダイバータ システム

4546540719478

Surpass Streamline フローダイバータ システム

4546540719492

Surpass Streamline フローダイバータ システム

4546540719515

Surpass Streamline フローダイバータ システム

4546540719539

4546540719317

8

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ハンソン・イノベーション株式会社

063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1)ﾜｯｼｬｰ¥2,970日本ストライカー株式会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1)ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ･S)
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (5)遠位端可動型¥19,600

東レ株式会社¥121,000

日本マーチン株式会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄ
ﾚｰﾄ型･異形型¥11,700

日本ストライカー株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (21)脳動脈瘤治療用ﾌﾛｰﾀﾞｲﾊﾞｰﾀｰｼｽﾃﾑ ①動脈内留置型¥1,420,000新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年3月1日
承認番号又は認証番号30300BZX00016000

販売名
AI-ロッキングプレート

製品名
ロッキングスクリュー製品コード4529831016852

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ＡｉｍｅｄｉｃＭＭＴ

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥5,970

株式会社ＡｉｍｅｄｉｃＭＭＴ

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥77,000

エドワーズライフサイエンス株式会社

120 生体弁 (3)異種心膜弁 (Ⅱ)②期限付改良加算あり¥995,000

4529831016869
4529831016876
4529831016883
4529831016890
4529831016906
4529831016913
4529831016920
4529831016937
コーティカルスクリュー

4529831016944
4529831016951
4529831016968
4529831016975
4529831016982
4529831016999
4529831017002

30300BZX00016000

AI-ロッキングプレート

クラビクルプレート(Sカーブ）

4529831016807
4529831016814
4529831016821
4529831016838
4529831018788
4529831018795

クラビクルプレート(Cカーブ）

4529831016845
4529831018801
4529831018818

30300BZX00017000

マイトリスRESILIA生体弁

マイトリスRESILIA生体弁

690103205527

マイトリスRESILIA生体弁

690103205534

マイトリスRESILIA生体弁

690103205541

9新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年3月1日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

マイトリスRESILIA生体弁

690103205558

マイトリスRESILIA生体弁

690103205565

マイトリスRESILIA生体弁

690103205572

保険適用希望者

30300BZX00019000

ユニバーサルＡＸＳスクリュー

別表10のとおり

日本ストライカー株式会社

30300BZX00021000

アスレティスPTA バルーンカテーテル

別表11のとおり

30300BZX00022000

Ｍａｔｒｉｘ Ｒｉｂ システム

Matrix Rib ロッキングスクリューセルフタップ

ボストン・サイエンティフィックジャパン株
式会社
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

7611819370418

決定機能区分

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ①一般型 ｱ 標準型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

償還価格
(円)

¥2,930¥37,800¥5,9707611819370425
7611819370432
7611819370449
7611819370456
7611819370463
7611819370470
7611819615250
30300BZX00022000

Ｍａｔｒｉｘ Ｒｉｂ システム

Matrix Rib プレート

7611819337176

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｲ 下顎骨･骨盤再建用¥62,300

メダクタジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥97,100

株式会社トライテック

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6)心房中隔欠損作成術用ｶﾃｰﾃﾙ ①ﾊﾞﾙｰﾝ型¥25,500

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ④脳血栓除去用 ｴ 直接吸引型¥273,000

ボストン・サイエンティフィックジャパン株
式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ⑥再狭窄抑制型¥173,000

7611819337183
7611819337190
7611819341203
7611819341210
7611819341227
7611819341234
7611819341241
30300BZX00023000

M.U.S.T.LT スパイラルシステム

別表12のとおり

30300BZX00024000

Z-5カテーテル

SPT002 (9.5mm)

4562100653631

SPT003 (13.5mm)

4562100653648

EmboVac 125cm

4987482123617

EmboVac 132cm

4987482123624

30300BZX00026000

30300BZX00033000

ＥｍｂｏＶａｃ アスピレーションカテーテル

レンジャー薬剤コーティングバルーンカテーテル

別表13のとおり10新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年3月1日
承認番号又は認証番号303ADBZX00008000

303ADBZX00008000

303AFBZX00002000

販売名
メリット Ｒｅｓｏｌｖｅドレナージカテーテルキット

メリット Ｒｅｓｏｌｖｅドレナージカテーテルキット

CTガイド下ドレナージキット Drainaway

製品名

製品コード

RML17-14-038MB

00884450438886

RML27-14-038MB

00884450438893

RML42-14-038MB

00884450438909

RML27-14-SFX

0884450445198

RML17-6-038MB

00884450438640

RML17-7-038MB

00884450438657

RML17-8-038MB

00884450438718

RML17-10-038MB

00884450438824

RML17-12-038MB

00884450438855

RML27-6-038MB

00884450438664

RML27-7-038MB

00884450438695

RML27-8-038MB

00884450438725

RML27-10-038MB

00884450438831

RML27-12-038MB

00884450438862

RML42-6-038MB

00884450438671

RML42-7-038MB

00884450438701

RML42-8-038MB

00884450438732

RML42-10-038MB

00884450438848

RML42-12-038MB

00884450438879

RML27-6-SFX

0884450445129

RML27-7-SFX

0884450445136

RML27-8-SFX

0884450445150

RML27-10-SFX

0884450445167

RML27-12-SFX

0884450445181

CTガイド下ドレナージキット Drainaway

4545499071682

11

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

メリットメディカル・ジャパン株式会社

025 套管針ｶﾃｰﾃﾙ (1)ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ①標準型

¥1,990メリットメディカル・ジャパン株式会社

198 ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞｶﾃｰﾃﾙ¥5,700

秋田住友ベーク株式会社

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (2)受動吸引型 ①ﾌｨﾙﾑ･ﾁｭｰﾌﾞﾄﾞﾚｰﾝ ｲ ﾁｭｰﾌﾞ型¥897

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年3月1日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

16000BZZ00018000

ＪＭＳ腹膜灌流セット

ＪＭＳ腹膜灌流セット

4987494328796

株式会社ジェイ・エム・エス

001 腹膜透析液交換ｾｯ ﾄ (2)回路 ③IPDｾｯﾄ¥1,04016000BZZ00018000

ＪＭＳ腹膜灌流セット

ＪＭＳ腹膜灌流セット

4987494328796

株式会社ジェイ・エム・エス

053 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2)回路 ③IPDｾｯﾄ¥1,04016000BZZ00018000

ＪＭＳ腹膜灌流セット

ＪＭＳ腹膜灌流セット

4987494328796

株式会社ジェイ・エム・エス

004 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2)回路 ③IPDｾｯﾄ¥1,04020100BZZ01855000

ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル

HKCT-42-MAX-1300-2P-SH04543043128936

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用¥1,870

SIMM-42-MAX-1300-2P-SH04543043128943

クラウンジュンメッシュ

4946585336782

株式会社 河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (2)ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ①一般

１㎠当たり¥75

クラウンジュンメッシュ

4946585336799

プログレート4987350963598

テルモ株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用¥52,200

プログレート4987892135989

スーパーフィクソーブ30

4550052820997

帝人メディカルテクノロジー株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (1)ｽｸﾘｭｰ ①一般用¥60,300

スーパーフィクソーブ30

4550052821000

20400BZZ00687000

21200BZZ00644000

21500BZZ00473000

クラウンジュンメッシュ

プログレートスーパーフィクソーブ30

21800BZZ10116000

プラネクタ輸液セット フィルタ付

プラネクタ輸液セット フィルタ付

4987494326884

株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,52021800BZZ10116000

プラネクタ輸液セット フィルタ付

プラネクタ輸液セット フィルタ付

4987494326884

株式会社ジェイ・エム・エス

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ

4987578897767

日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ

4987578897798

Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ

4987578897774

Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ

4987578897781

スーパーポア4582428452655

HOYA Technosurgical株式会社

078 人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用¥30,300

スーパーポア4582428452662

22200BZX00652000

スーパーポア22300BZX00246000

アフィニティＣＰ遠心ポンプ

アフィニティＣＰ BBAP40

0763000500870

日本メドトロニック株式会社

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)ｼｰﾙﾚｽ型¥56,500

224AABZX00179000

セイフアクセス 輸液セット Ｆ

セイフアクセス 輸液セット Ｆ

4987578892359

フォルテグロウメディカル株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520

セイフアクセス 輸液セット Ｆ

4987578892366

クーデックダブルルーメン気管支チューブ

4582106558969

大研医器株式会社

027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能なし

224ABBZX00145000

クーデックダブルルーメン気管支チューブ¥569

4582106558976
4582106558983
4582106558990
4582106559003
225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

シュアプラグAD輸液セット

4987892136498

テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

シュアプラグAD輸液セット

4987892136498

テルモ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,52012

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年3月1日
承認番号又は認証番号226ADBZX00157000

販売名
滅菌済コーフローフィーディングチューブ

製品名
コーフロー ENFit*

製品コード4987458608704

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

アバノス・メディカル・ジャパン・インク

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用¥1,630

アバノス・メディカル・ジャパン・インク

006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用¥1,6304987458608506
4987458608711
4987458608513
4987458608728
4987458608735
4987458608520
4987458608742
4987458608537
4987458608759
4987458608544
4987458608766
4987458608551
4987458608773
4987458608780
4987458608841
4987458608858
226ADBZX00157000

滅菌済コーフローフィーディングチューブ

コーフロー ENFit*

4987458608704
4987458608506
4987458608711
4987458608513
4987458608728
4987458608735
4987458608520
4987458608742
4987458608537
4987458608759
4987458608544
4987458608766
4987458608551

13

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年3月1日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4987458608773
4987458608780
4987458608841
4987458608858
226ADBZX00157000

滅菌済コーフローフィーディングチューブ

コーフロー ENFit*

4987458608704

アバノス・メディカル・ジャパン・インク

026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用¥1,630

アバノス・メディカル・ジャパン・インク

014 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用¥1,6304987458608506
4987458608711
4987458608513
4987458608728
4987458608735
4987458608520
4987458608742
4987458608537
4987458608759
4987458608544
4987458608766
4987458608551
4987458608773
4987458608780
4987458608841
4987458608858
226ADBZX00157000

滅菌済コーフローフィーディングチューブ

コーフロー ENFit*

4987458608704
4987458608506
4987458608711
4987458608513
4987458608728
4987458608735
4987458608520
4987458608742
4987458608537

14

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年3月1日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4987458608759
4987458608544
4987458608766
4987458608551
4987458608773
4987458608780
4987458608841
4987458608858
22700BZX00293000

Ｔｒｉ−Ａｄリング

Tri-Ad 2.0バンド

0763000506162

Tri-Ad 2.0バンド

0763000506179

Tri-Ad 2.0バンド

0763000506186

Tri-Ad 2.0バンド

0763000506193

Tri-Ad 2.0バンド

0763000506209

Tri-Ad 2.0バンド

0763000506216

Tri-Ad 1.0バンド

0643169697669

Tri-Ad 1.0バンド

0643169697676

Tri-Ad 1.0バンド

0643169697683

Tri-Ad 1.0バンド

0643169697690

Tri-Ad 1.0バンド

0643169697706

Tri-Ad 1.0バンド

0643169697713

日本メドトロニック株式会社

122 人工弁輪 (2)三尖弁用¥210,000

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (5)遠位端可動型
191 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1)標準型¥121,000

22800BZX00024000

JLLスティーラブルシース

Guidee Leftee4545985106157

日本ライフライン株式会社

22800BZX00070000

ゴア バイアバーン ステントグラフト

ゴア バイアバーン ステントグラフト

0733132651528

日本ゴア合同会社

ゴア バイアバーン ステントグラフト

0733132651535

ゴア バイアバーン ステントグラフト

0733132651542

ゴア バイアバーン ステントグラフト

0733132651559

ゴア バイアバーン ステントグラフト

0733132651566

ゴア バイアバーン ステントグラフト

0733132651573

ゴア バイアバーン ステントグラフト

0733132651580

ゴア バイアバーン ステントグラフト

0733132651597

15¥322,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年3月1日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00157000

22900BZX00185000

ＬｉｍａＶｉｔ ライナー

Uスペーサー

製品名

製品コード

LimaVit ﾗｲﾅｰ

4560276661382

LimaVit ﾗｲﾅｰ

4560276661399

LimaVit ﾗｲﾅｰ

4560276661405

LimaVit ﾗｲﾅｰ

4560276661412

LimaVit ﾗｲﾅｰ ﾌｰﾄﾞ付

4560276661429

LimaVit ﾗｲﾅｰ ﾌｰﾄﾞ付

4560276661436

LimaVit ﾗｲﾅｰ ﾌｰﾄﾞ付

4560276661443

LimaVit ﾗｲﾅｰ ﾌｰﾄﾞ付

4560276661450

Uスペーサー

4580102119054

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本リマ株式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ
ｲ 特殊型¥73,000

株式会社アムテック078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥152,000USCI ジャパン株式会社

203 横隔神経電気刺激装置 (1)電極植込ｷｯﾄ¥1,260,000

朝日インテック株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用¥13,700

アルフレッサ ファーマ株式会社

200 放射線治療用合成吸収性材料 (2)ｼｰﾄ型¥516,000

日本ストライカー株式会社

073 髄内釘 (1)髄内釘 ①標準型

¥138,000

4580102119061
4580102119078
4580102119085
4580102119092
4580102119108
22900BZX00328000

NeuRx 横隔膜ペーシングシステム

NeuRx サージカルキット

4560292787035
4560292787196

23000BZX00198000

23000BZX00381000

ペリフェラルガイドワイヤー3

ネスキープ

Astato XS 9-40

4547327140409

Astato XS 9-124547327140416

ネスキープ

4987274140518
4987274140525

23100BZX00064000

Ｔ２ Ａｌｐｈａ 脛骨

T2 ALPHA 脛骨ﾈｲﾙ

7613327363722

T2 ALPHA 脛骨ﾈｲﾙ

7613327363845

T2 ALPHA 脛骨ﾈｲﾙ

7613327363838

T2 ALPHA 脛骨ﾈｲﾙ

7613327363814

T2 ALPHA 脛骨ﾈｲﾙ

7613327363753

T2 ALPHA 脛骨ﾈｲﾙ

7613327363739

T2 ALPHA 脛骨ﾈｲﾙ

7613327363791

T2 ALPHA 脛骨ﾈｲﾙ

7613327363746

T2 ALPHA 脛骨ﾈｲﾙ

7613327363821

T2 ALPHA 脛骨ﾈｲﾙ

7613327363784

16

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和3年3月1日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

T2 ALPHA 脛骨ﾈｲﾙ

7613327363777

T2 ALPHA 脛骨ﾈｲﾙ

7613327363807

T2 ALPHA 脛骨ﾈｲﾙ

7613327363760

23100BZX00064000

Ｔ２ Ａｌｐｈａ 脛骨

別表14のとおり

30100BZX00111000

FORTIFY コーペクトミー ケージ システムコア フィクスド ロワー エンドプレート

0889095042849

コア フィクスド ロワー エンドプレート

0889095042856

コア フィクスド ロワー エンドプレート

0889095042863

コア フィクスド ロワー エンドプレート

0889095042870

30100BZX00122000

30100BZX00225000

再製造ループ電極カテーテル（日本ストライカー） ループ電極カテーテル 20極IMPEDE塞栓プラグ

0885825001384

ループ電極カテーテルナビ 22極

0885825011512

ループ電極カテーテルナビ エコ 22極

0885825011680

IMP-FX-06

0810041650030

IMP-FX-08

0810041650047

IMP-FX-12

0810041650054

保険適用希望者

073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ①標準型

¥15,000

グローバスメディカル株式会社

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｲ その他¥314,000

日本ストライカー株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (3)再製造①房室弁輪部型¥117,000

コスモテック株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (17)血管塞栓用ﾌﾟﾗｸﾞ¥131,000078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥152,000

197 ガイドワイヤー¥1,950057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ
ｲ 特殊型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ･L¥73,000

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4)経鼻法用ﾜｲﾔｰ¥18,800

TANK ToP ケージ

別表15のとおり

30200BZX00195000

COOK ガイドワイヤ

Bentson型ストレートガイドワイヤ

0827002006911

ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン
株式会社
クックメディカルジャパン合同会社

30200BZX00308000

アースロム人工股関節システム

寛骨臼ライナー

4562454075820

株式会社ジョイアップ

30200BZX00353000

ACプレート (Anatomically Contoured Plate)

ACP ロッキングスクリュー

4589727634416

株式会社オーミック

ACP ロッキングスクリュー

4589727634423

ACP ロッキングスクリュー

4589727634430

ERCP GUIDEWIRE

8809221143631

ERCP GUIDEWIRE

8809221140678

ERCP GUIDEWIRE

8809221143648

Ａ−ＲＵＮＮＥＲ ガイドワイヤー

17

償還価格
(円)

日本ストライカー株式会社

30200BZX00183000

302ACBZX00034000

決定機能区分

ガデリウス・メディカル株式会社¥24,400

新たな保険適用 区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う）） 保険適用開始年月日：令和3年3月1日
承認番号又は認証番号22600BZX00334000

販売名
TMP PED バルーンカテーテル

製品名
TMP PED バルーンカテーテル

製品コード4562382430173
4562382430180
4562382430197
4562382430203
4562382433105

18

保険適用希望者
株式会社東海メディカルプロダクツ

決定機能区分
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (5)弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ

償還価格
(円)

¥151,000新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年3月1日
承認番号又は認証番号22500BZX00324000

販売名
ゴアプロパテンバスキュラーグラフト

製品名
ゴアプロパテンバスキュラーグラフト

製品コード0733132651269

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本ゴア合同会社

134 人工血管 (3)短期使用型¥84,100

株式会社ICST

001 ｲﾝｽﾘﾝ製剤等注射用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注射器(2)針刺し事故防止機構付加型¥17

大研医器株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (4)特殊型¥3,240大研医器株式会社

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (4)特殊型¥3,240大研医器株式会社

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (4)特殊型¥3,2400733132651276
0733132651283
0733132651290
0733132651306
22800BZX00057000

インスリンセーフティシリンジ

インスリンセーフティシリンジ

4580198174630
4580198174647
4580198174654
4580198174661
4580198174678
4580198174685

30100BZX00245000

30100BZX00245000

30100BZX00245000

クーデックエイミーPCA

クーデックエイミーPCA

クーデックエイミーPCA

エイミーMPユニット50mL

4582106559805

エイミーMPユニット100mL

4582106559812

エイミーMPユニット100mL（神経麻酔用）

4582106559829

エイミーMPユニット300mL

4582106559836

エイミーMPユニット300mL（神経麻酔用）

4582106559843

エイミーMPユニットスパイク

4582106559850

エイミーMPユニットスパイク（神経麻酔用）

4582106559867

エイミーMPユニット50mL

4582106559805

エイミーMPユニット100mL

4582106559812

エイミーMPユニット100mL（神経麻酔用）

4582106559829

エイミーMPユニット300mL

4582106559836

エイミーMPユニット300mL（神経麻酔用）

4582106559843

エイミーMPユニットスパイク

4582106559850

エイミーMPユニットスパイク（神経麻酔用）

4582106559867

エイミーMPユニット50mL

4582106559805

エイミーMPユニット100mL

4582106559812

エイミーMPユニット100mL（神経麻酔用）

4582106559829

エイミーMPユニット300mL

4582106559836

エイミーMPユニット300mL（神経麻酔用）

4582106559843

エイミーMPユニットスパイク

4582106559850

エイミーMPユニットスパイク（神経麻酔用）

4582106559867

新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな技術料で評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年3月1日
販売名

承認番号又は認証番号22800BZX00094000

30100BZX00020000

エドワーズ サピエン3

PREVENA 切開創管理システム

製品名

製品コード

エドワーズ サピエン3

0690103211085

エドワーズ サピエン3

0690103211092

エドワーズ サピエン3

0690103211108

エドワーズ サピエン3

0690103211115

PREVENA PEEL & PLACE システムキット 13cm

4582336391213

PREVENA PEEL & PLACE システムキット 20cm

4582336391220

30200BZX00250000

レオカーナ

PREVENA PLUS PEEL & PLACE システムキット 4582336391237
35cm
PREVENA PLUS CUSTOMIZABLE システムキッ 4582336391244
ト 90cm
レオカーナ
4993478010113

30200BZX00264000

超音波骨密度測定装置EchoSシステム

EchoStationタイプ

4573160044642

EchoSタイプ

4573160044635

保険適用希望者

決定機能区分

エドワーズライフサイエンス株式会社

182 経ｶﾃｰﾃﾙ人工生体弁ｾｯﾄ (1)ﾊﾞﾙｰﾝ拡張型
人工生体弁ｾｯﾄ

ケーシーアイ株式会社−

株式会社カネカ
東洋メディック株式会社

209 吸着式血液浄化用浄化器（閉塞性動脈硬化
症用）
−

償還価格
(円)
¥4,510,000−¥91,600−

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年3月1日
販売名

承認番号又は認証番号
302AHBZI00024000

ニュートム GO

製品名

製品コード

ニュートム GO−

21

保険適用希望者
株式会社アイキャット

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年3月1日
販売名

承認番号又は認証番号221AGBZX00010000

221AGBZX00010000

221AGBZX00010000

221AGBZX00010000

225AKBZX00074000

22600BZX00167000

プロベース

プロベース

プロベース

プロベース

ジーシー インプラント ロケーターアタッチメント

ジーシー スクリュー インプラント Ｒｅ Ⅲ

製品名

製品コード

ホットトライアルキット ピンクーV

04580268340514

ホットスタンダードキット ピンクーV

04580268340354

ホット ポリマー ピンクーV

04580268297900

ホット ポリマー ピンクーV インプラント

04580268354160

ホットトライアルキット ピンクーV

04580268340514

ホットスタンダードキット ピンクーV

04580268340354

ホット モノマー

04580268340781

コールド トライアルキット ピンクーV

04580268341115

コールド スタンダードキット ピンクーV

04580268340910

コールド ポリマー ピンク

04580268297979

コールド ポリマー ピンクーV

04580268297986

コールド ポリマー クリア

04580268298006

コールド ポリマー ピンクーV インプラント

04580268354153

コールド トライアルキット ピンクーV

04580268341115

コールドスタンダードキット ピンクーV

04580268340910

コールド モノマー

04580268341504

ロケーター メールプロセシングパッケージ ２パッ 4548161237355
ク
ロケーター メールプロセシングパッケージ（角度 4548161237362
対応） ２パック
ロケーター メール（ブルー） ４個
4548161237379
ロケーター メール（ピンク） ４個

4548161237386

ロケーター メール（クリア） ４個

4548161237393

ロケーター メール（グレー） ４個

4548161237409

ロケーター メール（レッド） ４個

4548161237416

ロケーター メール（オレンジ） ４個

4548161237423

ロケーター メール（グリーン） ４個

4548161237430

φ３ヒーリングアバットメント ３ｍｍ4548161261671

φ３ヒーリングアバットメント ４ｍｍ

4548161261688

φ３ヒーリングアバットメント ５．５ｍｍ

4548161261695

φ３．４ヒーリングアバットメントＩＮ ３ｍｍ

4548161261718

22

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

Ivoclar Vivadent株式会社

041 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (粉末 JIS適合品)

１ｇ当たり¥5

Ivoclar Vivadent株式会社

042 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (液 JIS適合品)

１mL当たり¥4

Ivoclar Vivadent株式会社

043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (粉末)１ｇ当たり¥28

Ivoclar Vivadent株式会社

044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (液)１mL当たり¥18

株式会社ジーシー

028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (1)ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ(Ⅰ)¥4,360株式会社ジーシー

025 暫間装着体 (1)暫間装着体(Ⅰ)¥6,200新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年3月1日
承認番号又は認証番号22600BZX00167000

販売名

ジーシー スクリュー インプラント Ｒｅ Ⅲ

製品名

製品コード

φ３．４ヒーリングアバットメントＩＮ ４ｍｍ

4548161261725

φ３．４ヒーリングアバットメントＩＮ ５．５ｍｍ

4548161261732

φ３カバースクリュー

4548161261657

φ３．４カバースクリューＩＮ

4548161261664

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ジーシー

025 暫間装着体 (2)暫間装着体(Ⅱ)¥3,61022600BZX00494000

ジーシー スクリュー インプラント Ｒｅ Ⅳ

ＲｅⅣ φ３ＵＣＬＡアバットメントスクリュー

4548161183614

株式会社ジーシー

026 ｽｸﾘｭｰ¥2,80022700BZX00065000

ジーシー スクリュー インプラント Ｒｅ Ⅷ ＩＮ

株式会社ジーシー

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)¥16,200

22700BZX00068000

ジーシー スクリュー インプラント Ｒｅ Ⅷ ＥＸ

インプラントＲｅⅧ φ３．８ロケーターアバットメント 4548161247224
ＩＮ ０ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ３．８ロケーターアバットメント 4548161247231
ＩＮ １ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ３．８ロケーターアバットメント 4548161247248
ＩＮ ２ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ３．８ロケーターアバットメント 4548161247255
ＩＮ ３ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ３．８ロケーターアバットメント 4548161247262
ＩＮ ４ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ３．８ロケーターアバットメント 4548161247279
ＩＮ ５ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ４．４ロケーターアバットメント 4548161247286
ＩＮ １ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ４．４ロケーターアバットメント 4548161247293
ＩＮ ２ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ４．４ロケーターアバットメント 4548161247309
ＩＮ ３ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ４．４ロケーターアバットメント 4548161247316
ＩＮ ４ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ４．４ロケーターアバットメント 4548161247323
ＩＮ ５ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ５ロケーターアバットメント
4548161247330
ＩＮ １ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ５ロケーターアバットメント
4548161247347
ＩＮ ２ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ５ロケーターアバットメント
4548161247354
ＩＮ ３ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ５ロケーターアバットメント
4548161247361
ＩＮ ４ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ５ロケーターアバットメント
4548161247378
ＩＮ ５ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ３ロケーターアバットメント １ 4548161186011
ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ３ロケーターアバットメント ２ 4548161186028
ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ３ロケーターアバットメント ３ 4548161186035
ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ３ロケーターアバットメント ４ 4548161186042
ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ３．８ロケーターアバットメント 4548161186073
１ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ３．８ロケーターアバットメント 4548161186080
２ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ３．８ロケーターアバットメント 4548161186097
３ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ３．８ロケーターアバットメント 4548161186103
４ｍｍ

株式会社ジーシー

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)¥16,20023

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年3月1日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

227AKBZX00117000

ジーシー インプラント 上部構造材

227AKBZX00117000

ジーシー インプラント 上部構造材

インプラントＲｅⅧ φ３．８ロケーターアバットメント 4548161186110
５ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ４．４ロケーターアバットメント 4548161186134
１ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ４．４ロケーターアバットメント 4548161186141
２ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ４．４ロケーターアバットメント 4548161186158
３ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ４．４ロケーターアバットメント 4548161186165
４ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ４．４ロケーターアバットメント 4548161186172
５ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ５ロケーターアバットメント
4548161186196
１．５ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ５ロケーターアバットメント ２ 4548161186202
ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ５ロケーターアバットメント ３ 4548161186219
ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ５ロケーターアバットメント ４ 4548161186226
ｍｍ
インプラントＲｅⅧ φ５ロケーターアバットメント ５ 4548161186233
ｍｍ
φ３／３．４Ｔｉプロビジョナルコーピング（六角な4548161261626
し）
φ３／３．４ヒーリングキャップ
4548161261619

227AKBZX00117000

ジーシー インプラント 上部構造材

φ３／３．４ゴールドシリンダー（六角なし）

22800BZX00058000

ジーシー スクリュー インプラント Ｒｅ Ⅺ

22800BZX00081000

ジーシー スクリュー インプラント Ｒｅ Ⅻ ＩＮ

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ジーシー

025 暫間装着体 (1)暫間装着体(Ⅰ)¥6,200株式会社ジーシー

025 暫間装着体 (3)暫間装着体(Ⅲ)¥5,1904548161261602

株式会社ジーシー

029 ｼﾘﾝﾀﾞｰ¥8,260

インプラントＲｅＸＩ φ３セティオＰｌｕｓ ストレート ８ 4548161261299
ｍｍ
インプラントＲｅＸＩ φ３セティオＰｌｕｓ ストレート １０ 4548161261305
ｍｍ
インプラントＲｅＸＩ φ３セティオＰｌｕｓ ストレート １２ 4548161261312
ｍｍ
インプラントＲｅＸＩ φ３セティオＰｌｕｓ ストレート １４ 4548161261329
ｍｍ
インプラントＲｅＸＩ φ３．４ジェネシオＰｌｕｓ スト
4548161261343
レート ８ｍｍ
インプラントＲｅＸＩ φ３．４ジェネシオＰｌｕｓ スト
4548161261350
レート １０ｍｍ
インプラントＲｅＸＩ φ３．４ジェネシオＰｌｕｓ スト
4548161261367
レート １２ｍｍ
インプラントＲｅＸＩ φ３．４ジェネシオＰｌｕｓ スト
4548161261374
レート １４ｍｍ
φ３．４コニカルアバットメントＩＮ０．４ｍｍ（キーな 4548161256455
し）
φ３．４コニカルアバットメントＩＮ１ｍｍ（キーなし） 4548161256462

株式会社ジーシー

024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2)標準型(Ⅱ)¥35,000

株式会社ジーシー

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ)¥14,100

4548161256516

株式会社ジーシー

025 暫間装着体 (1)暫間装着体(Ⅰ)¥6,2004548161256547

株式会社ジーシー

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ)¥14,100

φ３．４コニカルアバットメントＩＮ２ｍｍ（キーなし） 4548161256479
φ３．４コニカルアバットメントＩＮ３ｍｍ（キーなし） 4548161256486
φ３．４コニカルアバットメントＩＮ４ｍｍ（キーなし） 4548161256493
22800BZX00081000

ジーシー スクリュー インプラント Ｒｅ Ⅻ ＩＮ

22800BZX00082000

ジーシー スクリュー インプラント Ｒｅ Ⅻ ＥＸ

φ３．４ＵＣＬＡプロビジョナルコーピングＩＮ（キーなし）
φ３コニカルアバットメント１．３ｍｍ（六角なし）

24新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年3月1日
販売名

承認番号又は認証番号22800BZX00082000
22900BZX00341000

302AFBZX00102000

302AFBZX00102000

302AGBZX00133000

製品名

製品コード

φ３コニカルアバットメント２ｍｍ（六角なし）

4548161256554

φ３コニカルアバットメント３ｍｍ（六角なし）

4548161256561

φ３コニカルアバットメント４ｍｍ（六角なし）

4548161256578

ジーシー スクリュー インプラント Ｒｅ Ⅻ ＥＸ

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

φ３ＵＣＬＡプロビジョナルコーピング（六角なし）
１個
ジーシー スクリュー インプラント Ｒｅ Ｐｌｕｓ Ｈ φ３．８セティオＰｌｕｓ Ｈｙｂｒｉｄ ストレート ８ｍｍ
ｙｂｒｉｄ
φ３．８セティオＰｌｕｓ Ｈｙｂｒｉｄ ストレート １０ｍｍ4548161256592

株式会社ジーシー

025 暫間装着体 (1)暫間装着体(Ⅰ)¥6,2004548161276385

株式会社ジーシー

024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2)標準型(Ⅱ)¥35,000

φ３．８セティオＰｌｕｓ Ｈｙｂｒｉｄ ストレート １２ｍｍ

4548161276408

φ３．８セティオＰｌｕｓ Ｈｙｂｒｉｄ ストレート １４ｍｍ

4548161276415

φ４．４セティオＰｌｕｓ Ｈｙｂｒｉｄ ストレート ８ｍｍ

4548161276422

φ４．４セティオＰｌｕｓ Ｈｙｂｒｉｄ ストレート １０ｍｍ4548161276439

φ４．４セティオＰｌｕｓ Ｈｙｂｒｉｄ ストレート １２ｍｍ

4548161276446

φ５セティオＰｌｕｓ Ｈｙｂｒｉｄ ストレート ８ｍｍ

4548161276453

φ５セティオＰｌｕｓ Ｈｙｂｒｉｄ ストレート １０ｍｍ4548161276460

φ５セティオＰｌｕｓ Ｈｙｂｒｉｄ ストレート １２ｍｍ

4548161276477

コバリオン ＥＸ 100Ｇ

4548162272409

株式会社 松風020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用

１ｇ当たり¥25

コバリオン ＥＸ 500Ｇ

4548162272416

コバリオン ＥＸ 100Ｇ

4548162272409

株式会社 松風025 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 床用

１ｇ当たり¥29

コバリオン ＥＸ 500Ｇ

4548162272416

リフィル

04580300740197

Ivoclar Vivadent株式会社

049 歯科充填用材料Ⅰ (1)複合ﾚｼﾞﾝ系

１ｇ当たり¥737

アソートメント

04580300740203

キャビフィル

04580300740210

テストパック04580300740319
株式会社DentalBank

035 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 前歯用

６本１組¥582

株式会社DentalBank

036 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用

８本１組¥757

コバリオン ＥＸ

コバリオン ＥＸ

ヘリオシール F Plus

4548161276392

302AKBZX00041000

ハイカラ

別表16のとおり

302AKBZX00041000

ハイカラ

ハイカラ 30NS A1

4589953484113

ハイカラ 30NS A2

4589953484120

ハイカラ 30NS A3

4589953484137

ハイカラ 30NS A3.5

4589953484144

ハイカラ 30NS A4

4589953484151

ハイカラ 30NS B34589953484168

25新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和3年3月1日
販売名

承認番号又は認証番号303AKBZX00003000

アンバー ミルH

製品名

製品コード

ハイカラ 30NS C34589953484175

ハイカラ 30NS A1

4589953484328

ハイカラ 30NS A2

4589953484335

ハイカラ 30NS A3

4589953484342

ハイカラ 30NS A3.5

4589953484359

ハイカラ 30NS A4

4589953484366

ハイカラ 30NS B34589953484373

ハイカラ 30NS C34589953484380

別表17のとおり保険適用希望者

株式会社ジオメディ

26

決定機能区分

償還価格(円)

058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (2)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用 １個当たり¥2540
材料(Ⅱ)

別表1
製品名
PANOVIEW膀胱尿道鏡4.0mm/12°
PANOVIEWテレスコープ30°
持続灌流アウターシース 24.5F S型
持続灌流インナーシース 22F S型
オブチュレータ 22F S型
ワーキングエレメント
ガイドチューブ 1000μm
ガイドチューブ 尿道切開用550μm
ガイドチューブ 550μm
ガイドチューブ 遠位端ループ付550μm
オートマチックシーリングエレメント
シーリングメンブラン（黄）シーリングエレメント
持続灌流アウターシース 24.5F
持続灌流インナーシース 一式 22.5F
回転式コネクタ 22.5F
オブチュレータ 22F
ビューイングオブチュレータ 22F
持続灌流アウターシース 26F
持続灌流インナーシース 一式 24F
持続灌流インナーシース 24F
回転式コネクタ 24F
オブチュレータ 24F
ビューイングオブチュレータ 24F
無傷性拡張オブチュレータ
QUADリップシール
ラバーキャップ (穴径0.8mm) BX1
ラバーキャップ (穴径0.5mm) BX1
ラバーキャップ (穴径0.8mm) BX10
ラバーキャップ (穴径0.5mm) BX10
ストップコック (3.0mm) BX5
光源アダプタ (ストルツ&オリンパス Std用)
光源アダプタ (ウルフ用)
シーリングキャップ(黒 穴径0.75㎜）
シーリングキャップ（赤オレンジ 穴径1.3㎜）
シーリングキャップ（青 穴径2.7㎜）
PANOVIEW ブルーテレスコープ 0°
PANOVIEW ブルーテレスコープ 12°
PANOVIEW ブルーテレスコープ 30°
PANOVIEW ブルーテレスコープ 70°
PANOVIEW モーセスコープ0°

別表2
製品コード
8714729833574
4573148483821
8714729833598
4573148483791
8714729833628
4573148487393
8714729833642
4573148487416
8714729833666
4573148487430
8714729833697
4573148487461
8714729833710
4573148487485
8714729833727
4573148487492
8714729833734
4573148487508
8714729833741
4573148487515
8714729833758
4573148487522
8714729833796
4573148481803
8714729833802
4573148487553
8714729833819
4573148487560
8714729833833
4573148487584
8714729833871
4573148487584
8714729833895
4573148487621
8714729833901
4573148487638
8714729833918
4573148487645
8714729833932
4573148487669
8714729833956
4573148487676
8714729833970
4573148487690
8714729833994
4573148487706
8714729834007
4573148487713
8714729834014
4573148487720
8714729834021
4573148487737
8714729834038
4573148487775
8714729834045
4573148487782
8714729834052
4573148487799
8714729834069
4573148487805
8714729834076
4573148487812
8714729834090
4573148487836
8714729834106
4573148487843
8714729834113
4573148487850
8714729834120
4573148487867
8714729834137
4573148487874
4571565110035
4571565110042
4571565110059
4571565110066
4571565110073

製品名
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)

27

製品コード
4580566607227
4580566607234
4580566607241
4580566607258
4580566607265
4580566607272
4580566607289
4580566607296
4580566607302
4580566607319
4580566607326
4580566607333
4580566607340
4580566607357
4580566607364
4580566607371
4580566607388
4580566607395
4580566607401
4580566607418
4580566607425
4580566607432
4580566607449
4580566607456
4580566607463
4580566607470
4580566607487
4580566607494
4580566607500
4580566607517
4580566607524
4580566607531
4580566607548
4580566607555
4580566607562
4580566607579
4580566607586
4580566607593
4580566607609
4580566607616
4580566607623
4580566607630
4580566607647
4580566607654
4580566607661
4580566607678
4580566607685
4580566607692
4580566607708
4580566607715

製品コード4580566607722
4580566607739
4580566607753
4580566607746
4580566607760
4580566607777
4580566607784
4580566607791
4580566607807
4580566607814
4580566607821
4580566607845
4580566607838
4580566607852
4580566607869
4580566607876
4580566607883
4580566607890
4580566607906
4580566607913
4580566607920
4580566607937
4580566607944
4580566607951
4580566607968
4580566607975
4580566607982
4580566607999
4580566608002
4580566608019
4580566608026
4580566608033
4580566608040
4580566608057
4580566608064
4580566608071
4580566608088
4580566608095
4580566608101
4580566608118
4580566608125
4580566608132
4580566608149
4580566608156
4580566608163
4580566608170
4580566608187
4580566608194
4580566608200
4580566608217

別表3

別表4
製品名

製品コード
製品コード
4560374714591 4560374715017
4560374714607 4560374715024
4560374714614 4560374715031
4560374714621 4560374715048
4560374714638 4560374715055
4560374714645 4560374715062
4560374714652 4560374715079
4560374714669 4560374715086
4560374714676 4560374715093
4560374714683 4560374715109
4560374714690 4560374715116
4560374714706 4560374715123
4560374714713 4560374715130
4560374714720 4560374715147
4560374714737 4560374715154
4560374714744 4560374715161
4560374714751 4560374715178
4560374714768 4560374715185
4560374714775 4560374715192
4560374714782 4560374715208
4560374714799 4560374715215
4560374714805 4560374715222
4560374714812 4560374715239
4560374714829 4560374715246
4560374714836 4560374715253
4560374714843 4560374715260
4560374714850 4560374715277
4560374714867 4560374715284
4560374714874 4560374715291
4560374714881 4560374715307
4560374714898 4560374715314
4560374714904 4560374715321
4560374714911 4560374715338
4560374714928 4560374715345
4560374714935 4560374715352
4560374714942 4560374715369
4560374714959 4560374715376
4560374714966 4560374715383
4560374714973 4560374715390
4560374714980 4560374715406
4560374714997 4560374715413
4560374715000 4560374715420

製品名

製品コード
4560374717837
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4560374717868
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4560374718063
4560374718070
4560374718087

ロッド

製品コード
4560374715437
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4560374715468
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4560374715826
4560374715833
4560374715840

製品名
ポリアクシャルスクリュー

別表5
トランスバース

製品コード4560374718094
4560374718100
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28

製品コード
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4560374716243
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4560374716311
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4560374716359
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4560374716380
4560374716397
4560374716403
4560374716410
4560374716427
4560374716434
4560374716441
4560374716458
4560374716465
4560374716472
4560374716489
4560374716496
4560374716502

製品コード4560374716519
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4560374716687
4560374716694
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4560374716717
4560374716724
4560374716731
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4560374716779
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4560374716793
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4560374716816
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4560374716878
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4560374716922
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4560374716960
4560374716977
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4560374717035
4560374717042
4560374717059
4560374717066
4560374717073
4560374717080
4560374717097
4560374717103
4560374717110
4560374717127
4560374717134
4560374717141
4560374717158
4560374717165

製品コード4560374717172
4560374717189
4560374717196
4560374717202
4560374717219
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4560374717387
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4560374717417
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4560374717431
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4560374717479
4560374717486
4560374717493
4560374717509
4560374717516
4560374717523
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4560374717561
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4560374717592
4560374717608
4560374717615
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4560374717660
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4560374717691
4560374717707
4560374717714
4560374717721
4560374717738
4560374717745
4560374717752
4560374717769
4560374717776
4560374717783
4560374717790
4560374717806
4560374717813
4560374717820

別表6

別表8

製品名
製品コード
製品名
VA LPロッキングペグスクリューDRP 2.4 x 8 mm 0888867242579 LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 16 mm
VA LPロッキングペグスクリューDRP 2.4 x 10 mm 0888867242586 LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 17 mm
VA LPロッキングペグスクリューDRP 2.4 x 12 mm 0888867242593 LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 18 mm
VA LPロッキングペグスクリューDRP 2.4 x 14 mm 0888867242609 LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 19 mm
VA LPロッキングペグスクリューDRP 2.4 x 16 mm 0888867242616 LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 20 mm
VA LPロッキングペグスクリューDRP 2.4 x 18 mm 0888867242623 LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 21 mm
VA LPロッキングペグスクリューDRP 2.4 x 20 mm 0888867242630 LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 22 mm
VA LPロッキングペグスクリューDRP 2.4 x 22 mm 0888867242647 LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 23 mm
VA LPロッキングペグスクリューDRP 2.4 x 24 mm 0888867242654 LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 24 mm
VA LPロッキングペグスクリューDRP 2.4 x 26 mm 0888867242661 LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 25 mm
VA LPロッキングペグスクリューDRP 2.4 x 28 mm 0888867242678 LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 26 mm
VA LPロッキングペグスクリューDRP 2.4 x 30 mm 0888867242685 LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 27 mm
VA LPロッキングペグスクリューDRP 2.4 x 32 mm 0888867242692 LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 28 mm
VA LPロッキングペグスクリューDRP 2.4 x 34 mm 0888867242708 LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 29 mm
LPロッキングスクリューDRP 3.5 x 10 mm
0888867288515 LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 30 mm
LPロッキングスクリューDRP 3.5 x 12 mm
0888867288539 LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 31 mm
LPロッキングスクリューDRP 3.5 x 14 mm
0888867288553 LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 32 mm
LPロッキングスクリューDRP 3.5 x 16 mm
0888867288560 LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 33 mm
LPロッキングスクリューDRP 3.5 x 18 mm
0888867288577 LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 34 mm
LPロッキングスクリューDRP 3.5 x 20 mm
0888867288584 LPコーティカルスクリューDRP 3.5 x 10 mm
LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 8 mm
0888867296039 LPコーティカルスクリューDRP 3.5 x 11 mm
LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 9 mm
0888867296046 LPコーティカルスクリューDRP 3.5 x 12 mm
LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 10 mm
0888867296053 LPコーティカルスクリューDRP 3.5 x 13 mm
LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 11 mm
0888867296060 LPコーティカルスクリューDRP 3.5 x 14 mm
LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 12 mm
0888867296077 LPコーティカルスクリューDRP 3.5 x 16 mm
LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 13 mm
0888867296084 LPコーティカルスクリューDRP 3.5 x 18 mm
LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 14 mm
0888867296091 LPコーティカルスクリューDRP 3.5 x 20 mm
LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 15 mm
0888867296107

製品コード0888867296114
0888867296121
0888867296138
0888867296145
0888867296152
0888867296169
0888867296176
0888867296183
0888867296190
0888867296206
0888867296213
0888867296220
0888867296237
0888867296244
0888867296251
0888867296268
0888867296275
0888867296282
0888867296299
0888867288430
0888867288447
0888867288454
0888867288461
0888867288478
0888867288485
0888867288492
0888867288508

別表7
製品名
VDRプレート, Narrow, R, 3穴
VDRプレート, Narrow, R, 4穴
VDRプレート, Narrow, R, 5穴
VDRプレート, Narrow, R, 6穴
VDRプレート, Narrow, R, 7穴
VDRプレート, Narrow, R, 8穴
VDRプレート, Narrow, R, 9穴
VDRプレート, Narrow, L, 3穴
VDRプレート, Narrow, L, 4穴
VDRプレート, Narrow, L, 5穴
VDRプレート, Narrow, L, 6穴
VDRプレート, Narrow, L, 7穴
VDRプレート, Narrow, L, 8穴
VDRプレート, Narrow, L, 9穴
VDRプレート, Standard, R, 3穴
VDRプレート, Standard, R, 4穴
VDRプレート, Standard, R, 5穴
VDRプレート, Standard, R, 6穴
VDRプレート, Standard, R, 7穴
VDRプレート, Standard, R, 8穴
VDRプレート, Standard, R, 9穴
VDRプレート, Standard, L, 3穴
VDRプレート, Standard, L, 4穴
VDRプレート, Standard, L, 5穴
VDRプレート, Standard, L, 6穴
VDRプレート, Standard, L, 7穴
VDRプレート, Standard, L, 8穴
VDRプレート, Standard, L, 9穴
VDRプレート, Wide, R, 3穴
VDRプレート, Wide, R, 4穴
VDRプレート, Wide, R, 5穴
VDRプレート, Wide, R, 6穴
VDRプレート, Wide, R, 7穴
VDRプレート, Wide, R, 8穴
VDRプレート, Wide, R, 9穴
VDRプレート, Wide, L, 3穴
VDRプレート, Wide, L, 4穴
VDRプレート, Wide, L, 5穴
VDRプレート, Wide, L, 6穴
VDRプレート, Wide, L, 7穴
VDRプレート, Wide, L, 8穴
VDRプレート, Wide, L, 9穴

製品コード
製品名
0888867211803 DDRプレート, Standard, R, 3穴
0888867211810 DDRプレート, Standard, R, 4穴
0888867211827 DDRプレート, Standard, R, 5穴
0888867213883 DDRプレート, Standard, R, 6穴
0888867211858 DDRプレート, Standard, L, 3穴
0888867211865 DDRプレート, Standard, L, 4穴
0888867211872 DDRプレート, Standard, L, 5穴
0888867211889 DDRプレート, Standard, L, 6穴
0888867211896 DDRプレート, Narrow, R, 3穴
0888867211902 DDRプレート, Narrow, R, 4穴
0888867211919 DDRプレート, Narrow, R, 5穴
0888867211926 DDRプレート, Narrow, R, 6穴
0888867211933 DDRプレート, Narrow, L, 3穴
0888867211940 DDRプレート, Narrow, L, 4穴
0888867211667 DDRプレート, Narrow, L, 5穴
0888867211674 DDRプレート, Narrow, L, 6穴
0888867211681 Lプレート, R, 3穴
0888867211698 Lプレート, R, 4穴
0888867211704 Lプレート, R, 5穴
0888867211711 Lプレート, R, 6穴
0888867211728 Lプレート, R, 7穴
0888867211735 Lプレート, R, 8穴
0888867211742 Lプレート, R, 9穴
0888867211759 Lプレート, L, 3穴
0888867211766 Lプレート, L, 4穴
0888867211773 Lプレート, L, 5穴
0888867211780 Lプレート, L, 6穴
0888867211797 Lプレート, L, 7穴
0888867211957 Lプレート, L, 8穴
0888867211964 Lプレート, L, 9穴
0888867211971 スタイロイドプレート 橈骨用, 4穴
0888867211988 スタイロイドプレート 橈骨用, 5穴
0888867211995 スタイロイドプレート 橈骨用, 6穴
0888867212008 スタイロイドプレート 橈骨用, 7穴
0888867212015 スタイロイドプレート 橈骨用, 8穴
0888867212022 フックプレート, 3穴
0888867212039 フックプレート, 4穴
0888867212046 フックプレート, 5穴
0888867212053 フックプレート, 6穴
0888867212060 フックプレート, 7穴
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29

製品名
ハンソンピン
ハンソンピン
ハンソンピン
ハンソンピン
ハンソンピン
ハンソンピン
ハンソンピン
ハンソンピン
ハンソンピン
ハンソンピン
ハンソンピン
ハンソンピン
ハンソンピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型
ハンソンピンロック ピン ラウンドヘッド型

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7340111751075

別表9

別表12
製品名

ストレートプレート
ストレートプレート
ストレートプレート
ストレートプレート
ストレートプレート
ストレートプレート
Ｙ型プレート
Ｙ型プレート
Ｙ型プレート
Ｙ型プレート
Ｙ型プレート
Ｙ型プレート

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別表10
製品名
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56-1790456-1790556-1790656-12003
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56-19003
56-19005
56-19007
56-19009
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56-17506

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7613327359169

別表11
製品名
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル
Athletis PTA バルーンカテーテル

製品コード

製品コード

M.U.S.T. LT ポリアキシャルスクリュー(キャニュレイト) 7630971278219 7630971279148

製品コード
製品コード
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別表13
製品名
RANGER GLOBAL DCB OTW

別表15−①
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製品名
TANK ToP ケージ

別表14
製品名
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
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