停止・消去

年月日〒104-8011
東京都中央区築地 5-3-2
朝日新聞社 個人情報係 行き

個人情報の利用停止等申請書 （全４枚）
私は、個人情報保護法第 30 条に基づき、朝日新聞グループ（朝日新聞社、朝日新聞社のグループ企業およびＡＳＡなど朝日新聞を取り扱う新聞販売所）が保有する私の個人情報（保有個人データ）の利用停止等を求めます。
１．利用停止等を求める方（ご本人）

ふ り が な

氏 名

㊞

電話番号
携帯電話

住 所

メールアドレス（メールでの回答ご希望の場合）

２.ご希望の連絡方法□郵送（配達記録）□電子メール【本人確認のための添付書類（すべてコピーで結構です）】（同封したものの□欄にレ印をつけてください。運転免許証、または在留カードか特別永住者証明書の場合は１点だけで受け付けますが、その他の場合は、Ａ群とＢ群それぞれの中から１点ずつを選び、その２点を必ずセットで同封してください。氏名、生年月日、現住所の３項目で確認しますので、本籍など、この三つ以外の記載欄は塗りつぶしたうえで送付いただいても結構です）<１点のみの場合――いずれかをチェック>□運転免許証□在留カードか特別永住者証明書<２点セットの場合――Ａ、Ｂの両群から１点ずつをチェック>

Ａ群＝□パスポート □健康保険証 □年金手帳 □学生証 □その他(Ｂ群＝□住民票□公共料金の請求書）□ご自宅に届いた消印付き郵便物

３．代理人による申請の場合

ふりがな

代理人氏 名㊞ 電話番号携帯電話

1＜停止・消去＞代理人住所

代理人メールアドレス（メールでの回答ご希望の場合）本人との関係【代理権確認のための添付書類（委任状を除いて、すべてコピーで結構です）】（代理人の属性の別および同封したものの□欄にレ印をつけてください。代理人自身の本人確認用書類の取り扱い要領は上記１【本人確認のための添付書類】と同様です）□ 法定代理人の場合（①②の双方が必要です）→①本人との続柄が確認できる書類（いずれか１点）□戸籍謄本 □住民票 □健康保険証 □登記事項証明書（成年後見人等の場合）□その他（）→②法定代理人の本人確認用書類<１点のみの場合――いずれかをチェック>□運転免許証□在留カードまたは特別永住者証明書<２点セットの場合――Ａ、Ｂの両群から１点ずつをチェック>

Ａ群＝□パスポート □健康保険証 □年金手帳 □その他（Ｂ群＝□住民票□公共料金の請求書）□ご自宅に届いた消印付き郵便物□ 任意代理人の場合（①②③のすべてが必要です）→①本人作成の委任状（印鑑登録済みの印鑑を押してください。コピーは不可）→②本人の印鑑証明書→③任意代理人の本人確認用書類<１点のみの場合――いずれかをチェック>□運転免許証□在留カードまたは特別永住者証明書<２点セットの場合――Ａ、Ｂの両群から１点ずつをチェック>

Ａ群＝□パスポート □健康保険証 □年金手帳 □その他（Ｂ群＝□住民票□公共料金の請求書）□ご自宅に届いた消印付き郵便物

４． 求める措置 （該当する項目の□欄にレ印をつけてください）□ 利用停止 →申請に該当する私の個人情報の利用を停止してほしい（消去はしなくてよい）□ 消去→申請に該当する私の個人情報をデータベースから消去してほしい□ 第三者への提供停止→申請に該当する私の個人情報の第三者への提供を停止してほしい

５．現在の状況 （ご本人の個人情報がどのように利用され、どのような問題が起きているのか、現在の状況を【例】にならってできるだけ具体的にご記入ください。また、どのような措置を希望されるかについてもご記入ください）【例】○年×月に開かれた朝日新聞社主催のイベント「○○○○」に参加し、住所や氏名を届け出た。ところが、その約１カ月後から、希望していないのに朝日新聞社から様々な案内が自宅に届くようになった。経緯を明確にしたうえで、こうした案内は今後送らないで欲しい。

また、個人情報のうち、特定個人情報（「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」に定める「個人番号」をその内容に含む個人情報）の利用停止を求める場合には、必2＜停止・消去＞ずその旨を明記してください。ただし、本申請書により当該申請をできるのは、朝日新聞社が保有する特定個人情報に限ります。

６． ５の状況が生じた理由 （該当すると思われる項目の□欄にレ印をつけてください）□ 朝日新聞グループは、あらかじめ私の同意を得ることなく、本来の利用目的の達成に必要な範囲を超えて私の個人情報を取り扱っている(個人情報保護法第 16 条違反に該当）□ 朝日新聞グループは、違法または不当な行為を助長し、誘発するおそれがある方法により私の個人情報を利用している(個人情報保護法第 16 条第 2 項違反に該当）□ 朝日新聞グループは、私の個人情報を偽りその他不正の手段により取得して利用している（個人情報保護法第 17 条違反に該当）□ 朝日新聞グループは、あらかじめ私の同意を得ることなく私の個人情報を第三者に提供している（個人情報保護法第 23 条第１項又は第 24 条違反に該当）⇒法令に基づく場合、生命・身体又は財産保護の必要がある場合、本人の求めに応じて提供停止することとしている（いわゆるオプトアウト方式をとっている）場合――など、個人情報保護法が定める要件を備えているとき、朝日新聞グループは、あらかじめご本人の同意を得ていなくても第三者に個人データを提供することがあります。
□ 朝日新聞グループは、利用する必要がなくなった私の個人情報を保有している(個人情報保護法第 30 条第 5 項に該当）□ 朝日新聞グループが保有する私の個人情報に関し、個人情報保護委員会への報告義務のある重大な漏えい等が発生している(個人情報保護法第 30 条第 5 項に該当）□ 朝日新聞グループの個人情報の取り扱いにより、私の権利または正当な利益が害されるおそれがある(個人情報保護法第 30 条第 5 項に該当）◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇＜ご注意＞■単にダイレクトメールなどの送付をやめてほしいという場合は、お手元に届いた資料や封筒に記載されている連絡先に直接お申し出ください。本申請書を提出されなくてもお手続きいただけます。
■お求めに理由があると判明したときは、朝日新聞グループは、違反を是正するために必要な限度で、遅滞なく利用停止等を行います。ただし、以下の場合、利用停止等のお求めに添えないことがあります。予めご承知おきください。
▽法第 2 条第 7 項の「保有個人データ」に該当しないとき。

3＜停止・消去＞▽第 30 条第 2 項ただし書き又は第 4 項ただし書き（利用停止等に多額の費用を要する場合その他の利用停止等を行うことが困難な場合であって、本人の権利利益を保護するため必要なこれに代わるべき措置をとるとき）に該当するとき。
▽法第 76 条第 1 項により、法第４章（個人情報取扱事業者の義務等）の規定が適用されない、「報道の用に供する目的」「著述の用に供する目的」で取り扱う個人情報に該当するとき。
■同封していただく本人確認用の書類には、お客様にとって大切な個人情報が含まれています。確実に朝日新聞グループに届いたことを確認できるよう、配達記録郵便や書留郵便を利用されることをお勧めします。
■朝日新聞グループは、本申請書を受領した日から遅滞なく、配達記録郵便または電子メールで回答をお送りします。ご本人によるお求めの場合は「上記１」へ、代理人によるお求めの場合は「上記２」へのご連絡となります。なお、本人確認や代理権確認のためにご提出いただいた書類等のコピーはお返しできませんので、ご了承ください。
以4上＜停止・消去＞