建設工事

上尾、桶川、伊奈衛生組合入札参加資格審査申請受付票
前回の受付番号ケ〇〇〇〇〇

商号× × × × × × × × × × × × ×

記入しない

郵便番号
前回受付番号（ケから始まる５ケタの番号）を記入。
住所
新規の場合や前回受付番号が不明の場合も記入不要
本店
情報

法人番号（法人の場合）受付番号※組合使用欄〒 330 － 0063

法人の場合、国税庁から指定された法人番号を記入。※個人事業者は記入不要

埼玉県さいたま市浦和区高砂〇－〇－〇

カ ナ〇〇ケンセツ漢 字〇〇建設株式会社(株)や(有)等の法人の種類はフリガナ不要

代表者役職

代表取締役

代表者カナ

〇〇 タロウ

電話 000-000-0000

代表者氏名

〇〇 太郎

FAX

000-000-0000

メールアドレス XXXXXXXXXXXXX@xxxx.xx.xx
支店・営業所名 桶川支店
代登理録
人事を業
置所
く情場報合「委任状（様式第５号）」から記入※委任しない場合は記入不要〒 363 － 0007

郵便番号

埼玉県桶川市小針領家〇〇〇

住所
代契

役職

桶川支店長

約カナ

〇〇 ジロウ

電話 000-000-0000

締

氏名〇〇 次郎

FAX

表者結

メールアドレス「〇〇営業所長」「〇〇支店長」等と記入

000-000-0000

XXXXXXXXXXXXX@xxxx.xx.xx
年間平均完成工事高400,000 千円(年間平均実績高)

資本金70,000,000

建設工事（希望業務は、大分類（別表１）で５業務までの登録）
許可
区分

特定
一般
特定
一般
特定一般
特定一般
特定
一般

経営事項審査結果通知書から記入

希望する建設工事の種類

総合評点
（Ｐ）

希望する業種
年間平均（千円）

土木工事業

1200

2,000,000千円

30105

建築工事業

1000

1,800,000千円

30

155

電気工事業

700

1,000,000千円

10105機械器具設置工事業

700800,000千円

530

消防設備工事業

600750,000千円

2005

技術職員数（人）１級
２級
他

労働福祉の状況

建設業の営業年数

防災活動への貢献

法令遵守

30

60

200

建設業の経理研究開発

建設機械の保有

ISOが定めた規格による登録

評点

2500101400

点数を記入※印の欄及びここから下の欄は、記入しないでください。
□入札参加資格審査申請受付票（建設工事）□入札参加資格審査申請書 ①□履歴事項又は現在事項全部証明書(写)（法人）□法人税、消費税・地方消費税納税証明書3-3(写)（法人）□身分(元)証明書(写)（個人）□登記されていないことの証明書(写)（個人）□所得税、消費税・地方消費税納税証明書3-2(写)（個人）□事業証明書(写)（個人）□建設業許可通知書又は許可証明書(写)□経営事項審査結果(総合評定値)通知書(写)□建設業許可に係る申請書類(様式1号､別紙二､様式第11号)□社会保険等の加入確認資料(写) ※□工事経歴書 3-1□主要取引金融機関 ④□委任状 ⑤ ※千円※組合使用欄

経営事項審査基準日
令和 4 年 9 月 30 日

審査基準日から１年７か月間有効□資格情報を証明する書類(写)（複数あるものは最新のもの）※□受注希望工事に関する技術者の免許等(写)□監理技術者資格者証(写)□建設業労働災害防止協会証明書(写) ※□役員名簿・組合員名簿（中小企業等協同組合）□法人番号確認資料（法人）□法人又は個人市民税納税証明書(写)（構成市町内に事業所がある場合）□官公需適格組合証明書(写) ※□５以内の組合員の総合評定値通知書(写) ※□官公需適格組合資格審査数値計算表 ⑧ ※□各構成員の主な元請工事実績表 ※□経常建設共同企業体資格審査数値計算表 ※□経常建設共同企業体協定書(写) ※□協定書第8条に基づく協定書 ※□返信用のはがき(63円切手貼付) ※設計・調査・測量

上尾、桶川、伊奈衛生組合入札参加資格審査申請受付票
前回の受付番号

受付番号※組合使用欄

法人番号（法人の場合）

コ〇〇〇〇〇

記入しない× × × × × × × × × × × × ×〒 330 － 0063

郵便番号

前回受付番号（コから始まる５ケタの番号）を記入。
住所
新規の場合や前回受付番号が不明の場合も記入不要

本店
情報

商号

法人の場合、国税庁から指定された法人番号を記入。※個人事業者は記入不要

埼玉県さいたま市浦和区高砂〇－〇－〇

カ ナ〇〇セッケイジムショ

漢 字〇〇設計事務所株式会社(株)や(有)等の法人の種類はフリガナ不要

代表者役職

代表取締役代表者カナ〇〇 タロウ

電話 000-000-0000

代表者氏名

〇〇 太郎

FAX000-000-0000

メールアドレス XXXXXXXXXXXXX@xxxx.xx.xx
支店・営業所名 桶川支店
代登理録
人事を業
置所
く
情場
報合〒 363 － 0007

郵便番号
住所

「委任状（様式第５号）」から記入※委任しない場合は記入不要

埼玉県桶川市小針領家〇〇〇

代契

役職

桶川支店長

約カナ

〇〇 ジロウ

電話 000-000-0000

締

氏名〇〇 次郎

FAX

表者結

メールアドレス「〇〇営業所長」「〇〇支店長」等と記入

000-000-0000

XXXXXXXXXXXXX@xxxx.xx.xx

資本金400,000 千円

年間平均完成工事高2,000,000 千円(年間平均実績高)設計・調査・測量（希望業務は、大分類（別表２）で５業務までの登録）
登録等
登録等から〇を記〇 建設コンサルタント〇 測量業者
入※希望業務に必要
不動産鑑定業者〇 建築士事務所〇〇〇〇〇

な登録等が他にありましたら空欄に記入してください。

地質調査業者
補償コンサルタント

計量証明事業者

希望業務
建設コンサルタント（うちし尿処理部門）
測量
建築関連コンサルタント
地質調査
補償コンサルタント
その他（）
その他（）

直前２年間の年間平均実績高（千円）「担当職員数・売上高業務別内訳表（様式第６号）」

100,000千円

記入しない

職員数（人）
土木200人
建築150人
電気50人
機械50人
その他20人
補償30人
営業年数（年）

60年※印の欄及びここから下の欄は、記入しないでください。
□入札参加資格審査申請受付票（設計・調査・測量）□入札参加資格審査申請書 ①□履歴事項又は現在事項全部証明書(写)（法人）□法人税、消費税・地方消費税納税証明書3-3(写)（法人）□身分(元)証明書(写)（個人）□登記されていないことの証明書(写)（個人）□所得税、消費税・地方消費税納税証明書3-2(写)（個人）□事業証明書(写)（個人）□営業所一覧表 ②□業務経歴書 3-2□主要取引金融機関 ④5,000,000千円
100,000千円
30,000千円
200,000千円※組合
使用欄「入札参加資格者台帳(様式第7-1号)」から記入□委任状 ⑤ ※□許可通知書又は登録証明書(写) ※□登録通知書又は登録証明書(写) ※□役員名簿・組合員名簿（中小企業等協同組合） ※□担当職員数・売上高業務別内訳表 ⑥□入札参加資格者台帳 7-1□法人番号確認資料（法人）□法人又は個人市民税納税証明書(写)（構成市町内に事業所がある場合）□返信用のはがき(63円切手貼付) ※その他業務

上尾、桶川、伊奈衛生組合入札参加資格審査申請受付票
前回の受付番号

受付番号※組合使用欄

法人番号（法人の場合）

ソ〇〇〇〇〇

記入しない× × × × × × × × × × × × ×

郵便番号〒 330 － 0063 法人の場合、国税庁から指定された法人番号を記入。※個人事業者は記入不要
前回受付番号（ソから始まる５ケタの番号）を記入。
住所
埼玉県さいたま市浦和区高砂〇－〇－〇
新規の場合や前回受付番号が不明の場合も記入不要(株)や(有)等の法人の種類はフリガナ不要
カナ〇〇ショウジ
商本店
情報号漢字〇〇商事株式会社

代表者役職

代表取締役

代表者カナ

〇〇 タロウ

電話 000-000-0000

代表者氏名

〇〇 太郎

FAX000-000-0000

メールアドレス XXXXXXXXXXXXX@xxxx.xx.xx
支店・営業所名 桶川支店
代登
理
録
人
事を業
置所
く情場
報
合

郵便番号
住所

「委任状（様式第５号）」から記入※委任しない場合は記入不要〒 363 － 0007

埼玉県桶川市小針領家〇〇〇代契役職桶川支店長

約カナ〇〇 ジロウ

電話 000-000-0000

締

氏名

〇〇 次郎

FAX

表
者結

メールアドレス000-000-0000

XXXXXXXXXXXXX@xxxx.xx.xx
400,000

資本金
職員数「〇〇営業所長」「〇〇支店長」等と記入

年間平均実績高千円「入札参加資格者台帳(様式第7-2号)」から記入
250

営業年数(年)人

8,600,000 千円
30 年許可等から〇を記入※希望業務に必要な許可・登録等が他にありましたら空欄
建築物上水水質検査に記入してください。

その他業務（希望業務は、５業務までの登録）別表３
許可・登録等
〇〇
〇

土木施
設
管理

管理

保守・点
検

その他

警備
浄化槽清掃
一般廃棄物処理
産業廃棄物処理
建築物清掃
建築物空気環境測定〇

直前２年間の年間平均実績高(千円)
希望業務
1,000,000千円〇 道路清掃河川清掃
苑地維持管理下水道維持管理500,000千円〇 清掃
2,000,000千円
〇 警備
環境測定
殺虫・消毒
駐車場管理
電気設備
空調設備
給排水衛生設備
電話設備
搬送運搬設備防災設備

電話交換〇 廃棄物処理〇 活性炭交換業務

建築物上水槽清掃
建築物ねずみ等防除
建築物環境衛生管理※組合
使用欄記入しない※印の欄及びここから下の欄は、記入しないでください。

□入札参加資格審査申請受付票（その他業務）□入札参加資格審査申請書 ①「担当職員数・売上□履歴事項又は現在事項全部証明書(写)（法人）
高業務別内訳表（様□法人税、消費税・地方消費税納税証明書3-3(写)（法人）式第６号）」から記□身分(元)証明書(写)（個人）入（千円単位）□登記されていないことの証明書(写)（個人）□所得税、消費税・地方消費税納税証明書3-2(写)（個人）□事業証明書(写)（個人）□社会保険等の加入確認資料(写)(土木施設維持管理) ※□営業所一覧表 ②□業務経歴書 3-2□主要取引金融機関 ④□委任状 ⑤ ※□許可通知書又は登録証明書(写) ※□登録通知書又は登録証明書(写) ※□役員名簿・組合員名簿（中小企業等協同組合） ※□担当職員数・売上高業務別内訳表 ⑥□入札参加資格者台帳 7-2
5,000,000千円□法人番号確認資料（法人）
100,000千円
主な希望業務のみ記載してますが、それ以外の業務につい□法人又は個人市民税納税証明書(写)ては空欄部分にわかりやすく記入記入してください。
（構成市町内に事業所がある事業者のみ）
例：施設機器整備点検、活性炭交換業務、電算業務等□返信用のはがき（63円切手貼付） ※