（資料①事業案内）
英語／English

赤ちゃんのいるご家庭を訪問しています。
Visit to Households with Babies

ご出産おめでとうございます。出産されたお母

Congratulations for the arrival of the newborn.

さんと赤ちゃんの様子を知るために、ご家庭をWe conduct visit to household to see how the

訪問しています。予防接種や健診などこれかbaby and the mother are doing. Information on

らの子育ての情報をお伝えします。

vaccination and health check-up will also beprovided.

＜訪問時に行うこと＞□赤ちゃんの栄養状態について／Nutritional condition of the baby
□お母さんの体調について／Health condition of the mother□子育ての様子について／Child raising□子育てに関する情報について／Information on Child raising※お母さんと赤ちゃんの両方を訪問します。／We would like to see both the baby and the mother.
※赤ちゃん訪問は無料です。／Baby visit is conducted for free of charge.
※個人情報は守られますので安心してください。／Your privacy is protected.
※この訪問は、法律で決められたもので、すべてのご家庭を対象としています。
／The visit is defined by law and subjected to all families.

（連絡先／Contact）□市役所(City) □区役所(Ward) □町役場(Town) □村役場(Village)
担 当(In charge)：
電話番号(TEL)：

（資料②訪問通知）
英語／English

赤ちゃんのいるご家庭を訪問しています。
Visit to Households with Babies
ご出産おめでとうございます。出産されたお母さんと赤ちCongratulations for the arrival of the newborn.

ゃんの様子を知るために、ご家庭を訪問しています。予We conduct visit to household to see how the baby and the

防接種や健診などこれからの子育ての情報をお伝えしま

mother are doing. Information on vaccination and healthす。

check-up will also be provided.

＜日時／Date＞

月(month)日(day)時(time)※日本語ができる人がいたら同席をお願いします。
／If possible, presence of someone who speaks Japanese will be appreciated.
※都合が悪い方は、都合がよい日を電話で連絡してください。
／Please call us and let me know your date of your preference.
希望日：

月日

時

＜訪問する人／Visit member＞□保健師／public health nurse □助産師／midwife □訪問員／assigned member □その他／other＜用意するもの／What is needed＞ 母子手帳／Maternal and child health handbook＜訪問時に行うこと／Content＞□赤ちゃんの栄養状態について／Nutritional condition of the baby
□お母さんの体調について／Health condition of the mother□子育ての様子について／Child raising□子育てに関する情報について／Information on Child raising※お母さんと赤ちゃんの両方を訪問します。／We would like to see both the baby and the mother.
※赤ちゃん訪問は無料です。／Baby visit is conducted for free of charge.
※個人情報は守られますので安心してください。／Your privacy is protected.
※この訪問は、法律で決められたもので、すべてのご家庭を対象としています。
／The visit is defined by law and subjected to all families.
（連絡先／Contact）□市役所(City) □区役所(Ward) □町役場(Town) □村役場(Village)
担 当(In charge)：
電話番号(TEL)：(③自己紹介)英 語／English
ご出産おめでとうございます。
お母さんと赤ちゃんの様子を知るために、ご家庭を訪問しています。
Congratulations for the birth of your baby！
We are visiting mothers and new born babies!

ちゃんの 保護者の方へ

Guardian of

私の名前はです。

My name isI work for

私はI am a□市役所／City Hall
□区役所／Ward office からきました。
□町役場／Town Hall
□村役場／Village Hall

□助産師／midwife□保健師／public health nurse です。
□訪問員／home visit staff□その他／other（）

赤ちゃんとお母さんの様子を知るために訪問しました。ぜひご協力ください。この訪問は、法律で決められたもので、

I would like to know how the mother and the baby are

すべてのご家庭を対象としています。

doing. Please take a little bit of your time. The visit isdefined by law and subjected to all families.

① 今から家に上がって話をしてもいいですか／Can I come in and talk with you now?

□ はい／Yes □ いいえ／No.
②

別の日がいいですか／Do you prefer some other day?

□ はい／Yes→ 都合のよい日はいつですか月(month)日(day)時(time)③ 通訳を頼みたいですか？／Would you like to ask for an interpreter?

□はい □いいえ④ 言語を教えてください（裏面参照）／Please inform of your native language(see the other side)(language)

語

English／英語

中文／中国語한국・조선어／韓国・朝鮮語

Español／スペイン語

Português／ポルトガル語

Tagalog／タガログ語

Tiếng Việt／ベトナム語ភាសាខ្មរែ ／カンボジア語ภาษาไทย／タイ語Монгол хэл／モンゴル語

Bahasa Indonesia／インドネシア語‫اردو‬／ウルドゥー語සිංහල／シンハラ語

தமிழ்／タミル語ພາສາລາວ／ラオス語, ‫پارس‬‫ال عرب ية ال ل غة‬／アラビア語‫فارسی‬Türkçe／トルコ語／ペルシャ語नेपाली भाषा／ネパール語

বাাংলা ／ベンガル語

हिन्दी／ヒンディー語

français／フランス語

Deutsch／ドイツ語русский язык／ロシア語

(④不在時の連絡票)
英語／English
年(Year)月(Month)日（Day）

Guardian ofちゃんの保護者の方へご出産おめでとうございます。お宅を訪問しましたが、I came to your house but you were absent and I could not

ご不在のためお会いできませんでした。赤ちゃんやお

see you. I will contact you again to visit your house and see

母さんの様子を知りたいので、また連絡します。

how the baby and the mother are doing.

□また近くに来たときに訪問します。／I will visit your house sometime again□下記の日時に訪問します／I will visit your house on the following day.
月(month)日(day)時(time)※日本語ができる人がいたら同席をお願いします。
／If possible, presence of someone who speaks Japanese will be appreciated.
※都合が悪い方は、都合がよい日を電話で連絡してください。
／Please call us and let me know your date of your preference.
希望日：年月日

時 ごろ□4 か月健診があるので受診してください。／Please take your baby for 4-month-health check-up.
日時／Date：月(month)日(day)時(time)

場所／Place：□自治体の保健関連部署／health section of local government□協力医療機関／cooperative medical institution（病院に予約してから受診してください／please make a reservation）※お母さんと赤ちゃんの両方を訪問します。／We would like to see both the baby and the mother.
※赤ちゃん訪問は無料です。／Baby visit is conducted for free of charge.
※個人情報は守られますので安心してください。／Your privacy is protected.
※この訪問は、法律で決められたもので、すべてのご家庭を対象としています。
／The visit is defined by law and subjected to all families.

（担 当／Contact）□ 市(City) □ 区(Ward) □ 町(Town) □ 村(Village)
担 当(In charge)：
電話番号(TEL)：

(資料⑤質問票)英語／English＜家庭訪問 質問票＞
Questionnaire for Mother and Baby Visit
記入日：年月日（担当：）

名前お母さんについて

Name

About the mother

生年月日

年

Date of birthyear

月日（monthday (age歳）)

自宅／home phone
電話番号
Telephone number

携帯／mobile phone
名前／name

赤ちゃんについて
About the baby

性別／sex

□男□女

生年月日

年

月日

Date of birthyearmonthday※ ①同居／living in the same household ②県内在住／living in Kanagawa③国内在住 living in Japan ④国外在住／living overseas

家族の構成
Members of the family□父親／father

①

②

③

④

□兄弟／brother(s)

①

②

③

④

年齢／age：歳(yrs.old)

①

②

③

④

年齢／age：歳(yrs.old)

①

②

③

④

年齢／age：歳(yrs.old)①②③④①②③④①②③④

①②③④

①②③④

□母方の祖母／maternal grandmother□母方の祖父／maternal grandfather□父方の祖母／paternal grandmother□父方の祖父／paternal grandfather□その他の同居者／others who live in the same household

日本語で連絡できる人
Family or friend who can bereached in Japanese

名前／Name
電話番号／telephone no.

続柄／Relation

今回の妊娠中・出産時の異常
Did you have any health troubles
during pregnancy, delivery, orhospitalization?

□あり／Yes.
□妊娠中／during pregnancy□出産時／during delivery□入院中／during hospitalization□なし／No.
□あり／I had some problem.
いつ／when：

お母さんの既病歴
Medical history of mother年日

病名／name of disease：□高血圧／high blood pressure □腎臓病／kidney disease□肝臓病／liver disease □心臓病／heart disease □糖尿病／diabetes□精神疾患／mental disease □その他／others□なし／None●体調はどうですか？／How is your health condition?

□よい／Good□痛い所がある（指さしてください）／I have some trouble (please point)●乳房の状態／condition of the breast□よい／good□痛いところがある／I have a pain
□しこりがある／I have some lumps
お母さんの体調
Condition of the mother●悪露 Does lochia(bleeding from vagina) continue?

□ある／Yes □ない／No.
●食事は取れていますか？／Have you been eating well?

□1 日 3 回食べている／I eat three times a day□あまり食べていない.／I do not eat well.
□食欲がない／I do not have appetite.
●休養はとれていますか／Do you rest well?

□はい／Yes.
□いいえ／No.
父親の協力・育児参加についてParticipation of the father in childrearing
相談したり、手伝ってくれる人はいますか？
Are there people who you canconsult or ask for help?

□あり／Yes.
□なし／No.
□父親／father□兄弟／brother(s)□母方の祖母／maternal grandmother□母方の祖父／maternal grandfather□父方の祖母／paternal grandmother □父方の祖父／paternal grandfather□同国出身の友人／friends from the same country□日本人の友人／Japanese friends□その他／others手続きは終わっていますか？
Have you finishedprocedures?

情報を知っていますか
Are you informed of theseservices?

何か心配なことがありますかDo you have some concerns?

お母さんの仕事について□出産一時金／Allowance for childbirth□児童手当／Child Allowance□健康保険／Health Insurance□乳幼児医療証／Subsidy for infants and children□大使館／領事館への届け出／Registration at embassy or consulate□在留資格取得／Acquisition of Legal Status□乳幼児健診／Health check for infants and children□予防接種／Vaccination□家の近くの小児科／Pediatrician near your house□夜間・休日診療／Medial Consultation at night and on holidays□救急車の呼び方／How to call an ambulance□保育園の入園手続き／Application for Nurseries□外国語相談／Consultation in foreign languages□経済的な不安／Economic issues□日本語が分からない／I do not understand Japanese.
□相談する人がいない／I do not have anyone to rely on,□子どもが育てられるか不安／I am not sure if I can raise my child.
□母親の体調が悪い／My health condition is not well.
□おっぱいが出ているか心配／I am worried if breast milk is enough.
□よく眠れない／I cannot sleep well.
□あり／Yes. 復帰の予定
年 月
When do you plan to return to work?

yearmonth

今年、一時帰国の予定はあり□なし／No.
□仕事を探したい／I would like to find a job.
□はい（誰が）／Yes (who)
どこで／where？ □室内／inside the house □室外／outside the house□いいえ／No.
□はい／Yesますか？Do you plan to stay（fromin your country?

□いいえ／No□ずっと日本に住もうと考えている I plan to continue living in Japan.
□将来帰国を考えている I plan to go back to my country.
□子どもには日本の教育を受けさせたい

Are you employed?

家でたばこを吸う人はいますか？Does someone smoke?

日本で子育てをしていきますか？Do you plan to raise yourchild in Japan?

年／year月／month ～年／yearI want my child to be educated in Japan.

□子どもには母国の教育を受けさせたい
I want my child to be educated in my country.

月／month まで）赤ちゃんの様子について／About the baby
1 か月健診の様子※様子を知るために、母子手帳を見せてください。

Observation from 1

Please show us the maternal handbook.

month health check

哺乳方法
Nutrition□母乳／breast milk
□混合(母乳と粉ミルク)／mixed(breast milk and powder milk)□粉ミルク／powder milk
□１日 回／times a day
時間 time6 8 10 12 14 16 18 20 22 0

24

母乳 breastmilk
ミルク
Powder milk

□ミルクの量／amount of powder milk：
うんちの回数
Frequency of stools
機嫌／Mood

１日１回

ml.／per time

回／time a day□良い／good □悪い／bad□睡眠／sleep□うんち／stools
お子さんのことで心配な□皮膚のトラブル／skin
ことはありますか□よく泣く／frequent cry
What are you concered□よく吐く／frequent vomiting
about your baby?
□栄養が足りているか／enough nutrition□体重増加／enough growth in weight□順調です／favorable
計測□訪問して計測させてください／recommended to be measured again
Measurement of height
and weight※身長・体重を測ります

月(month)日(day)□健診で確認させてください／needs to be observed in the next health check□相談に来て下さい／Please come see us for consultation□職員からまた連絡します／We will contact you again.