国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学誌

総

第3巻

第1号

目

次

2016

説

わが国における優生政策と出生前診断の歴史
History of eugenic policy and prenatal diagnosis in Japan
前田 和寿，森 香保里，中奥 大地，村上 雅博，近藤 朱音，森根 幹生，檜尾 健二，岩井 艶子
Kazuhisa Maeda, Kaori Mori, Daichi Nakaoku, Masahiro Murakami, Akane Kondo, Mikio Morine,
Kenji Hinokio, Tsuyako Iwai

1

学校検尿と小児の慢性腎臓病 (CKD)
Annual urinary screening at elementary and junior high-school children and chronic kidney disease in children
近藤 秀治
Shuji Kondo

9

重症心身障害児（者 ) の骨粗鬆症と骨折予防
Osteoporosis in the patients with severe motor and intellectual disabilities and prevention of fragile fractures
横井 広道
Hiromichi Yokoi

原

18

著

医療系大学生の遺伝学的検査の捉え方
妊娠前保因者スクリーニングについてのアンケート調査から
Survey of university student’s attitude toward pre-conception carrier screening
近藤 朱音，曽根 美智子，森 香保里，中奥 大地，村上 雅博，森根 幹生，檜尾 健二，前田 和寿
Akane Kondo, Michiko Sone, Kaori Mori, Daichi Nakaoku, Masahiro Murakami, Mikio Morine,
Kenji Hinokio, Kazuhisa Maeda

25性早熟徴候を主訴に受診した 61 症例の臨床像
Clinical features of 61 cases presented with symptoms of sexual precocity
大西 昭雄，中村 直子，三好 達也，横田 一郎
Akio Onishi, Naoko Nakamura, Tatsuya Miyoshi, Ichiro Yokota

32高インスリン血性低血糖症 3 例の遺伝学的解析
The genetic analysis of three cases in hyperinsulinaemic hypoglycaemia
松本 真里，久保井 徹，玉城 渉，三好 達也，渡部 有加，岡崎 薫，横田 一郎，森谷 眞紀
Mari Matsumoto, Toru Kuboi, Wataru Tamaki, Tatsuya Miyoshi, Yuka Watanabe,
Kaoru Okazaki, Ichiro Yokota, Maki Moritani

38

症例報告

冠動脈穿孔後に形成された仮性動脈瘤の経過を観察し得た一例
A case of coronary pseudoaneurysm caused by coronary perforation:a short-term observation by optical coherence tomography and intravascular ultrasound
川端 豊，仁木 敏之，小島 義裕，岡村 暢大，竹谷 善雄
Yutaka Kawabata, Toshiyuki Niki, Yoshihiro Kojima, Nobuhiro Okamura, Yoshio Taketani45

骨髄のみに病変のみられた濾胞性リンパ腫の 1 症例
Follicular lymphoma in only bone marrow
永田 啓代，藤井 亜希子，重本 洋二，中村 宗夫，岩井 艶子，岩井 朝幸
Hiroyo Nagata, Akiko Fujii, Yoji Shigemoto, Muneo Nakamura, Tsuyako Iwai, Asayuki Iwai

50

嚢胞性病変を伴う間質性肺気腫に対し，片肺挿管による人工呼吸管理を行った
超低出生体重児の 1 例
Pulmonary interstitial emphysema in extremely low birth weight infant: case report林 劭桓，久保井 徹，定村 孝明
Shao Huan Lin, Toru Kuboi, Takaaki Sadamura53

RF 陽性多関節型若年性特発性関節炎の女児例～若年性特発性関節炎初期診療の手引き 2015 に基づく治療の再考
Rheumatoid factor-positive polyarticular juvenile idiopathic arthritis in an 8-year-old girl :A case report and reconsideration of the treatment based on Japanese guidance 2015 for juvenile idiopathic arthritis
江口 啓意，近藤 秀治
Hiroi Eguchi, Shuji Kondo

57

鎖肛を既往歴に持ち上部尿路感染症を発症した 2 症例
Two cases of upper urinary tract infection with previous history of anorectal malformation
庄野 健太，岡田 隆文，中村 直子，岩井 朝幸，横田 一郎
Kenta Shono, Takahumi Okada, Naoko Nakamura, Asayuki Iwai, Ichiro Yokota

61臍帯血塗抹標本鏡検から診断に至った遺伝性球状赤血球症の一例
A case of hereditary spherocytosis that led to the diagnosis from umbilical cord blood smear microscopy
南 征樹，永田 啓代，久保井 徹，小林 鐘子，中野 彰子，定村 孝明，
神内 済，山戸 聡史，新居 広一郎，宮城 恵，太田 明
Masaki Minami, Hiroyo Nagata, Toru Kuboi, Shoko Kobayashi, Akiko Nakano, Takaaki Sadamura,
Wataru Jinnai, Satoshi Yamato, Kohichiroh Nii, Megumi Miyagi, Akira Ohta

64

看護研究

患者から他害をうけた時の看護師の体験
The nurse’s experience when other ones were damaged by a patient
古川 由美，山口 亜里紗，木村 充代，橋本 理香，隅田 美紀
Yumi Furukawa, Arisa Yamaguchi, Michiyo Kimura, Rika Hashimoto, Miki Sumida

68

医療的ケアの高い重症心身障害児（者）と関わる看護師が抱く思い
The ought that a nurse associating with a seriously ill mind and body child coith a disability (person)
naving hight medical care holds
谷藤 晴香，山下 友美，宮川 めぐみ，西岡 千恵，渡邊 泰代
Haruka Tanifuji, Tomomi Yamashita, Megumi Miyagawa, Chie Nisioka, Yasuyo Watanabe

72

ICU，救命救急病棟から転入した高齢患者のせん妄発症前の徴候
Signs of delirium onset of elderly patients who move in from ICU and critical care ward
佐藤 有莉，浪花 彩，宮内 沙樹，西岡 志保美，大矢根 砂英子，黒瀬 水紀
Yuri Sato, Aya Naniwa, Saki Miyauchi, Shihomi Nishioka, Saeko Oyane, Mizuki Kurose

77

急性期脳卒中患者に当院の注入メニューを使用して経管栄養を行った 3 症例の検討
3cases of consideration which passed using the inculcation menu of this hospitalin a acute phase cerebral apoplectic and did pipe nutrition
我部山 和佳奈，龍瀬 理津子，喜田 弥生，大西 和代，高橋 智美，大東 恵，兼近 みどり
Wakana Kabeyama, Ritsuko Ryouse, Yayoi Kita, Kazuyo Onisi,
Tomomi Takahashi, Megumi Oohigashi, Midori Kanechika

83

経口挿管中の小児に対する口腔ケアの方法と効果― 口腔内の乾燥の程度を評価して ―A method and effect of the oral health care intubation infant-Evaluate the level of dryness山内 教子，大谷 拓也，吉川 智子，藤本 縁，兼近 みどり
Kyoko Yamauchi, Takuya Otani, Tomoko Yoshikawa, Yukari Fujimoto, Midori Kanechika

88重症心身障害児（者）を対象としたがん化学療法に対する看護師の困難と課題
Difficulties and challenges of nurses for chemotherapy intended for the severe motor and intellectual disabilities
向井 早苗，山口 萌，篠原 律子，川崎 崇代，小西 裕美
Sanae Mukai, Moe Yamaguchi, Ritsuko Shinohara, Takayo Kawasaki, Hiromi Konishi

91

重症心身障害児（者）病棟に勤務する新人看護師の悩み
Problem of the nurse new face working in a seriously ill mind and child with a disability (person) ward
船越 千裕，林 彩香，田中 初代，加藤 亜夕美，斎藤 三江子，橋本 数江
Chihiro Funakoshi, Ayaka Hayashi, Hatuyo Tanaka, Ayumi Kato, Mieko Saito, Kazue Hashimoto

97

助産学生が分娩介助を行った褥婦の分娩体験
Experiences of women who delivered babies with the assistance of midwife students．
香川 紗織，武田 弥咲，平田 郁恵，柳原 育子
Saori Kagawa, Misaki Takeda, Ikue Hirata, Ikuko Yanagihara

101

GCU に配属された新人看護師が職務を継続できた要因
Contributing foctors for junior nurses to achive their profession at GCU
和田 和佳子，平田 朱美，石田 美那子，香川 亮子，西岡 初子，安藤 明子
Wakako Wada, Akemi Hirata, Minako Ishida, Ryouko Kagawa, Hatsuko Nishioka, Akiko Andou105

予後不良の子どもとその家族へのケアを通しての看護師の体験
Experience of the care for poor convalescent children and their family
青野 典代，藤本 紗佑里，西川 陽子，福家 ひとみ，泉 安耶，井 上静子
Noriyo Aono, Sayuri Fujimoto, Yoko Nisikawa, Hitomi Fuke, Aya Izumi, Sizuko Inoue

110

長期単独入院中の子どもと家族がともに過ごす体験の変化～家族の思いや意向に沿ったケアを試みて～Change of the experience that a child and a family long during independent hospitalization spend together-To try care along thought and the intention of the family玉井 麗佳，小西 鮎美，久保 友美絵，山本 瑠里，井上 詩織，福島 和代，出下 仁美，森 智美
Reika Tamai, Ayumi Konishi, Yumie Kubo, Ruri Yamamoto,
Shiori Inoue, Kazuyo Fukushima, Hitomi Ideshita, Tomomi Mori

114

小児がんと診断され準無菌食を摂取している子どもと母親の心の変化～新パンフレットを導入して～Change of the heart of a child and mother who a childhood cancer is diagnosed and take in associate sterility foods～ By introducing a new brochure ～植田 沙織，重本 ひろみ，坂本 有香，越智 由美子，土居 和生，木村 恵子
Saori Ueta, Hiromi Sigemoto, Yuka Sakamoto, Yumiko Ochi, Kazumi Doi, Keiko Kimura120

急性期病棟に勤務する看護師の胴抑制解除の判断指標に関する研究
Study about a judgement index of body restraint release of the nurse who works at a acute phase ward
嵯峨 梢，冨田 景子，矢野 沙也加，山下 志乃，小林 雅也，小笠原 あゆみ
Kozue Saga, Keiko Tomida, Sayaka Yano, Shino Yamashita, Masaya Kobayashi, Ayumi Ogasawara

127

血液透析患者の掻痒症に対するスキンケア指導とその効果
The skin care guidance the effect of hemodialysis patients to pruritus
小池 恵，三日月 正子，西田 暁紀子，香川 秀子，西山 直子，片岡 真喜代
Megumi Koike, Masako Mikazuki, Akiko Nishida, Hideko Kagawa, Naoko Nishiyama, Makiyo Kataoka

133

透析患者の災害教育・避難訓練実施前後の知識・危機意識の変化
Change in knowledge before and after evacuation drill implementation and sense of impending crisis of a dialysis
patient
中浦 友美，久保 多江子，山口 美和子，三井 安子
Tomomi Nakaura, Taeko Kubo, Miwako Yamaguchi, Yasuko Mii

138

術後せん妄患者数減少に向けての取り組み～術前オリエンテーションの改善を試みて～Efforts towards delirium number of patients reduced postoperative～ In an attempt to preoperative improvement of orientation ～増田 久美子，久保 奈巳，岡田 みずほ，白川 由紀，藤田 由美子，加納 順子
Kumiko Masuda, Nami Kubo, Mizuho Okada, Yuki Shirakawa, Yumiko Fujita, Junko Kanou

143

下肢静脈瘤レーザー焼灼術を受ける患者の苦痛の実態
Reality of pain of patients undergoing varicose veins laser ablations
石井 涼太，安達 宏，加藤 望美，西前 真里
Ryota Ishii, Hiroshi Adachi, Nozomi Katoh, Mari Nishimae（付）The 2nd Annual Asian Medical Conference on Child Health in Kagawa 2016 抄録集

148

総

国立病院機構説

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

わが国における優生政策と出生前診断の歴史
History of eugenic policy and prenatal diagnosis in Japan
前田 和寿

1)2)

，森 香保里 ，中奥 大地 ，村上 雅博
2)

1)

1)2)

，近藤 朱音1)2)，森根 幹生 ，檜尾 健二 ，岩井 艶子
1)

1)

3)

Kazuhisa Maeda1)2), Kaori Mori2), Daichi Nakaoku1), Masahiro Murakami1)2), Akane Kondo1)2),
Mikio Morine1), Kenji Hinokio1), Tsuyako Iwai3)
四国こどもとおとなの医療センター産婦人科 ，遺伝医療センター ，小児血液腫瘍内科
1)

2)

3)

Department of Obstetrics and Gynecology1), Clinical Genetics Center2),
Pediatric Hematology and Medical Oncology3), Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨2013 年に，無侵襲的出生前遺伝学的検査（NIPT）が日本に導入された．それまでにも出生前診断は行われてきたが，事前にガイドラインを作成し施行した出生前診断は日本で初めてである．
日本の生殖（人口の推移）に関する法律は社会情勢に密接に関係していると思われる．わが国における優生政策と出生前診断について，歴史の観点から，また諸外国と比較して述べていきたい．
Abstract
In Japan, noninvasive prenatal testing (NIPT) for the detection of trisomy 21, trisomy 18, and trisomy 13 has been applied in clinicalresearch since April 2013. For the first time, the Japan Society of Obstetrics and Gynecology has drawn up guidelines before starting
the prenatal diagnosis. We subscribe about the history of eugenic policy and prenatal diagnosis in Japan.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：1 ～ 8，2016］
キーワード：出生前診断，優生政策，無侵襲的出生前遺伝学的検査
Key words: prenata diagnosis, eugenic policy, Non-invasive prenatal testing (NIPT)

優生政策の変遷１）2)を禁止した．しかし江戸時代には飢饉になると，中絶（堕胎）あるいは嬰

『第三条

左ノ各号ノ一ニ該当スル疾患ニ罹レル者ハ児殺しなどのいわゆる ｢まびき｣ が行われていた．明治

其ノ子又ハ孫医学的経験上同一ノ疾患ニ罹ル虞特ニ著

政府は 1880 年，カトリックの宗教観を反映した欧州の法

シキトキハ本法ニ依リ優生手術ヲ受クルコトヲ得但シ

律にならって「堕胎罪」を制定し，中絶した女性と医師其ノ者特ニ優秀ナル素質ヲ併セ有スト認メラルルトキなどを罰することとした．また政府の富国強兵政策によハ此ノ限ニ在ラズり人口増加が必要と考えられ中絶は重罪とされていた．

一

遺伝性精神病昭和の時代になると，戦争に備えて，富国強兵と人口増加，

二

遺伝性精神薄弱

ナチスドイツと同様に優生思想がとなえられた．1940 年

三強度且悪質ナル遺伝性病的性格には，この優生思想を反映した ｢国民優性法｣ が制定さ

四

強度且悪質ナル遺伝性身体疾患れた．

五

強度ナル遺伝性畸形』

この法律では，などの遺伝性疾患に罹患している場合は，優生手術を認『第一条めている．すなわち人口増加政策ためには遺伝的要因以本法ハ悪質ナル遺伝性疾患ノ素質ヲ有スル者ノ増加ヲ防遏スルト共ニ健全ナル素質ヲ有スル者

外の中絶を行うことを禁止した法律である．

ノ増加ヲ図リ以テ国民素質ノ向上ヲ期スルコトヲ目
的トス』太平洋戦争が終結し，ベビーブームが到来すると，今
度は政府が人口抑制策をうちだした．

とし，健常者の優生手術（人工妊娠中絶および不妊手術）－1－Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

堕胎罪を残したまま，1948 年に制定された「優生保護法」

削除と「胎児条項」の追加を目指すが法案は提出しなかっでは，「優生上の見地から不良な子孫の出生を防止するとた．1994 年の国連国際人口開発会議で，日本の障害者がともに，母性の生命健康を保護することを目的」に中絶

優生保護法は障害者の生殖権と生存権を脅かすと訴えらが合法化された．しかし手続きが厳格で人口抑制の成果

れ，1996 年に優生保護法から優生思想に相当する条項がが出なかったため法改正がなされ，1949 年には中絶要件削られ，「母体保護法」に改正された．

に「経済的理由」が追加された．この法律における人工『第一条 この法律は，不妊手術及び人工妊娠中絶に関

妊娠中絶の適応を列記（原文）する．

する事項を定めること等により，母性の生命健康を保一

二

本人又は配偶者が精神病，精神薄弱，精神病質，護することを目的とする．』

遺伝性身体疾患又は遺伝性奇型を有しているとして，優生保護法にあった ｢不良な子孫の出生を防止ものする｣ の文言は削除された．

本人又は配偶者の四親等以内の血族関係にある『第三条 １ 医師は，次の各号の一に該当する者に対し者が遺伝性精神病，遺伝性精神薄弱，遺伝性て，本人の同意及び配偶者（届出をしていないが，事精神病質，遺伝性身体疾患又は遺伝性奇型を実上婚姻関係と同等な事情にある者を含む．以下同有しているものじ．
）があるときはその同意を得て，不妊手術を行う

三

本人又は配偶者が癩疾患に罹つているもの

ことができる．ただし，未成年者については，この限四妊娠の継続又は分娩が身体的又は経済的理由にりでない．

より母体の健康を著しく害するおそれのある

一

もの
五

妊娠又は分娩が，母体の生命に危険を及ぼすおそれのあるもの

暴行若しくは脅迫によつて又は抵抗若しくは拒二

現に数人の子を有し，かつ，分娩ごとに，母絶することができない間に姦淫されて妊娠し体の健康度を著しく低下するおそれのあるも

たもの

の』

この法律は，国民優性法にはなかった癩疾患（ハンセ『第十四条 １ 都道府県の区域を単位として認定されたン病），経済的理由における優生手術，人工妊娠中絶が認

社団法人たる医師会の指定する医師（以下「指定医師」

められた法律である．

という．）は，次の各号の一に該当する者に対して，

1954 年頃に高度経済成長期に突入すると労働力不足が本人及び配偶者の同意を得て，人工妊娠中絶を行うこ問題となってきた．1966 年には日本で初めての羊水検査とができる．

による染色体分析が導入され，政府および産業界は労働

一

妊娠の継続又は分娩が身体的又は経済的理由に人口と質の高い労働力の確保のため，胎児異常を理由とより母体の健康を著しく害するおそれのあるする中絶を認め，「経済的理由」による中絶を禁止しようものとした．1966 年には兵庫県で「不幸な子どもの生まれな

二

暴行若しくは脅迫によつて又は抵抗若しくは拒い運動」を展開し，障害児などを「不幸な状態を背負っ絶することができない間に姦淫されて妊娠した児」などと定義し，障害児が生まれないように羊水検たもの』

査の費用の半額を公費負担するなどしたが，障害者団体

として，優生保護法の一〜三項の遺伝性疾患がすべて削の抗議を受けて 1974 年に終了した．1972 年には，優生保除された．

護法改正案として中絶要件から「経済的理由」を削除し2000 年には，日本母性保護産婦人科医会が母体保護法｢精神的理由｣ の追加，
「胎児条項（胎児に重篤な障害が改正に関して，自己決定権を尊重する観点から妊娠 12 週ある場合を中絶要件にする）」の追加，高齢出産を避けて未満までは女性本人の同意だけでの中絶を認めるなどの適正年齢で出産するよう指導する，の新設を含んだ改訂

提言をまとめたが，法改正は実現しなかった．

案を衆議院に提出した．

また重篤な疾患のある胎児の中絶は母親の幸福追求権

しかし女性解放運動団体は経済的理由の廃止や適正年に含まれる，「経済的理由」という名目のまま中絶を行う

齢での分娩の推進は，女性の「自己決定権」と「選択の自由」

べきではないと「胎児条項」の導入も検討されたが，障を制限すると反対し，脳性麻痺患者の会である ｢青い芝

害者団体から「差別」と反対が強く，内部からも「人間の会｣ を中心とする障害者団体は胎児条項による中絶はの尊厳にもとる」との意見もあって見送られ，現在に至っ

障害者の生存権を脅かすと反対し，中絶の実施を既得権ている．

益としていた医師団体も反対して廃案となった．1983 年

わが国では，胎児条項による人工妊娠中絶は認められには自民党が「優生保護法」の中絶要件から「経済的理由」ていないが，実際には身体的・経済的理由で行われてい－2－

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医学雑誌

2016

るのが現状である．一方で障害者のための社会福祉の充を行い逮捕された医師などが原告となり，母体の生命を実を掲げているがいっこうに進んでいないのが現実であ保護するために必要な場合を除き妊娠中絶手術を禁止しる．

たテキサス州法が違憲であるとして，1970 年 3 月にテキ
サス州ダラスの地方検事ヘンリー・ウェイドを相手取っ諸外国との法律の比較て訴えた訴訟である．原告らは，州法の規定は不明確で

3)

イギリスでは，1967 年に妊娠中絶法が制定され，妊娠
24 週未満では，妊娠継続のリスクが人工妊娠中絶したとあり，また憲法上保障されている女性の中絶の権利を侵害していると主張した．

きより高い場合認められている．しかし，もし妊娠 24 週

テキサス州北部地区連邦地方裁判所はローらの訴えを以降に生まれてくる子に重篤な障害につながる，心身の認めたが，法律の執行差止めの請求は棄却した．原告・

異常が生じる重大なリスクがある場合は，いかなる週数

被告双方が上訴し，合衆国最高裁は上訴請求を認めた．

でも人工妊娠中絶は認められている．なお，いずれの場

合衆国最高裁は 1973 年，7 対 2 でテキサス州の中絶法を合も 2 名の医師による承認が必要である．

違憲とする判決を下した．「妊娠を継続するか否かに関すフランスでは，1975 年に妊娠中絶法が制定された．人る女性の決定はプライバシー権に含まれる」として，ア

工妊娠中絶の認められる要件が公衆衛生法典に盛り込ま

メリカ合衆国憲法修正第 14 条が女性の堕胎の権利を保れた．人工妊娠中絶の適応として，妊娠 11 週未満までな

障していると初めて判示し，妊娠中絶を規制するアメリら原則容認される．また英国と同様に，妊娠週数に関係

カ国内法の大部分を違憲無効とした判決である．しかしなく女性の健康状態に重大な危険が及ぶか，生まれてく2005 年になりアメリカ合衆国最高裁判所判事の構成が変る子に不治の重篤な疾患がある可能性が高いときにも認わったため中絶をめぐるアメリカ合衆国内の対立は激しめられる．後者の，期間に関係のない中絶に際しては，

くなっており，判例変更を目指す動きが再び活発化して2 名の医師による当該理由の証明が必要である．その後

いる．

2001 年の改正で，原則容認される期間が妊娠 13 週未満までに延長された．

これらの欧米諸国と比較すると，日本での妊娠中絶の法律は 20 年くらい早く制定されている．すなわち，中絶

西ドイツでは 1976 年の刑法改正において，人工妊娠中絶の認められる事由の一つとして「胎児異常」が盛り込の歴史が長いため中絶自体を容認する考え方は諸外国に比較して高率である．

まれた．当該事由による中絶にあたっては，妊娠後 22 週
以下という制限が設けられ，また事前のカウンセリング

出生前診断の歴史も要件となっていた．その後キリスト教会や障害者団体

1966 年には，羊水検査による染色体分析が開始された．

の要求等に基づき，ドイツ統一後の 1995 年にこの条項は1968 年には，羊水穿刺法による酵素分析，1970 年に胎児廃止されたが，胎児の異常による中絶が一切認められな鏡で胎児の視診，1972 年には羊水穿刺による α フェトプ

くなったわけではない．妊婦の生命の危険等を避けるた

ロテイン (AFP) 測定（診断），1975 年に絨毛採取し，染色めの医療的措置としていかなる妊娠週数でも人工妊娠中

体分析・酵素分析・DNA 分析，羊水穿刺による DNA 分

絶は認められうるとされている．

析が開始された．また，超音波断層装置の技術的な進歩

イタリアでは厳格な堕胎罪条項が残っていたが，1978

により，胎児の超音波診断技術が飛躍的に進歩した．し年に「母性の社会的保護と任意の妊娠中絶に関する法」

かし，これらの出生前の染色体分析，酵素分析，DNA 診が制定され，妊娠から 90 日の間は人工妊娠中絶が原則容断が行われているにもかかわらずこれらのガイドライン

認された．それ以降についても，胎児の異常により妊婦が制定されたのは 20 年後である．1988 年には日本産科婦の身体的または精神的健康に重大な危険がある際には中人科学会が絨毛検査に関するガイドラインを作成，1994

絶が認められている．

年には，日本人類遺伝学会が遺伝カウンセリングと出生

他のヨーロッパ諸国では，オーストリア，クロアチア，

前診断に関するガイドラインを初めて作成した．さて次ベルギーも妊娠週数に関係なく中絶が可能，オランダ，に出生前診断として特記すべき検査は，母体血清マーカー

ノルウェー，ポルトガル，デンマークでは胎児が致死的である．

と考えられる場合は，妊娠週数に関係なく中絶が可能で1977 年に母体血清中の AFP が胎児の無脳症，開放性ある．しかし，アイルランド，マルタでは，中絶は認め

二分脊椎で高値になることが報告された ． 1984 年にないと法律で定められている．

は，胎児のトリソミー 21 で母体血清中の AFP が低値であ4)

米国では，ロー対ウェイド事件について述べる．このることを報告した ．また，トリソミー 21 では，human事件は，妊娠中であった未婚女性とこの女性の中絶手術

chorionic gonadotoropin (hCG) 高値，
unconjugated estriol (uE3)

5)

－3－

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

低値との関連が明らかになった．その後にこれらの検査

最近では妊娠第 1 期スクリーニング検査（妊娠初期に NTを組み合わせたダブルマーカーテスト，トリプルマー

測定に母体血清マーカー (PAPP-A，hCG) を測定する胎児

カーテストが登場した．結果の解釈において，35 歳のスクリーニング法）も行われている．しかし，NT 測定の妊婦の胎児がダウン症である確率 (1/295) が用いられる

煩雑さと測定している検査会社が限られているため施行ことが多い．これよりも大きいときに「陽性」と表現すしている施設は限られている．

る検査会社もあるが，誤解を生じやすいため，母体血清マーカーに関する見解では「被検査者に対する説明

無侵襲的出生前遺伝学的検査（NIPT）には使用しない」としている．1/295 を cut off としたと2012 年 8 月の読売新聞で ｢妊婦血液でダウン症診断｣

き偽陽性率 5％，検出率 60％，陽性的中率 1 ～ 2％といというセンセーショナルな報道が行われた．この不正確うのが一般的なデータである．2003 年には，このトリな情報提供により問い合わせの電話が殺到し患者団体か

プルマーカーに inhibin A を加えてクアトロマーカーとらも抗議があった．

なった．この母体血清マーカーテストが 1994 年に日本

またこの報道より前の 2011 年 10 月に米国で NIPT が開に上陸した．母体血の採血だけで染色体異常の可能性が始され，日本への導入が不可避の状況にあること，母体わかるという簡便さ故に急速に普及したが，検査の解採血だけと安易にできるため，専門家以外も行うことが釈について説明が不十分のまま行ったため，安心する可能であること，不十分な遺伝カウンセリング体制の下ために行ったはずなのに一部の妊婦には不安が助長す

で NIPT 検査が行われると，安易に検査を受けて誤った解る結果となった．この状況を鑑み，1998 年に厚生科学

釈により妊娠継続の有無を判断するため大きな混乱を生審議会先端医療技術評価部会によって「母体血清マー

むこと，十分な遺伝カウンセリング体制の下で臨床研究

カー検査に関する見解」が提出された．この見解ではとして開始することが望ましいことより，NIPT コンソー

1) 妊婦が検査の内容や結果について十分な知識を持

シアムを発足した．NIPT コンソーシアムとは，NIPT を国内で施行するに当たり，適切な遺伝カウンセリング体

たずに検査が行われる傾向があること．
2) 確率で示された検査結果に対し妊婦が誤解したり制に基づいて検査実施するための，遺伝学的出生前診断に精通した専門家（産婦人科，小児科，遺伝カウンセラー）

不安を感じること．
3) 胎児の疾患の発見を目的としたスクリーニング検の自主的組織のことである．
NIPT を適切に運用するための遺伝カウンセリングの基

査として行われる懸念があること．
4) わが国において専門的なカウンセリング体制が十礎資料（検査実態，施設基準，カウンセリング内容など）を作成することを臨床研究の目的とした．NIPT 検査の対分でないこと．
上記項目から，この検査に対応する基本的考え方として

象は，「出生前に行われる検査および診断に関する見解」「医師が妊婦に対して，本検査の情報を積極的に知らせる（日本産科婦人科学会）で定める染色体異常（21 トリソ

必要はない．また，医師は本検査を勧めるべきではなく，

ミー，18 トリソミー，13 トリソミー）に関する場合で以企業等が本検査を勧める文書などを作成・配布すること

下のいずれか，は望ましくない．」とした．またこの検査を行う前に，十①染色体異常症（21 トリソミー，18 トリソミー，13 トリ

分な説明がなされなければならない．と勧告を出した．

ソミーのいずれか）に罹患した児を妊娠，分娩した既往

実に血清マーカー上陸してから 4 年後の勧告である．

を有する場合，②高齢妊娠の場合，③その他，胎児が染

この勧告が出された後の血清マーカー検査の件数は減

色体異常（21 トリソミー，18 トリソミー，13 トリソミーのいずれか）に罹患する可能性が高いと予測される場合

少し，現在年間 1 万 5 千件を推移している．
1992 年に超音波検査では NT (Nuchal translucency) の肥（超音波検査，母体血清マーカー検査で，ただし明らかな厚とトリソミー 21 の発生頻度 について報告されて以来，形態異常は適応外）として，全ての妊婦を対象とせずマ

世界中で胎児染色体異常のスクリーニングとして使用さススクリーニングで行わないこととした．

6)

NIPT 臨床研究実施のためには，適切なカウンセリングれている．NT 自体は異常所見ではないこと，測定方法が煩雑であることを理解せずに，安易に測定を行う医師がが必要なために，多い．超音波検査は，ほぼすべての妊婦に行っているた①産婦人科と小児科が常勤であり産婦人科あるいは小児

め，偶然に見えてしまうことがある．告知をするも説明科のどちらか一方は臨床遺伝専門医であること，②遺伝が不十分のため妊婦は不安となり，人工妊娠中絶というに関する専門外来を設置，③検査施行後の妊娠経過の観

最悪な結果となることもある．検査をする前に十分にイ

察を自施設において続けることが可能，④絨毛検査や羊ンフォームドコンセントしてから検査を行うべきである．

水検査などの侵襲を伴う胎児染色体検査を，妊婦の意向－4－

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医学雑誌

2016

検査の結果

に応じて適切に施行することが可能，

平成 5 年 4 月 1 日から開始されである４つの条件を満たし，第三者委員会（日本医学会）
で審査を行い，承認された施設のみで行うことになった．

平成 27 年 12 月現在，

58 施設が認可されカウンセリングが行われているが，施設の偏在化は存在している（図 4）
．

検査の原理

2013 年 4 月 1 日に，15 施設で認可後のカウンセリング

1997 年に Y 染色体特異的な胎児 DNA が母体血漿中 に，
7)1998 年には，
母体血漿中に胎児 DNA がある程度含まれるが開始された．2015 年 3 月までに 17,800 例の受検者があ8)

り，295 例 (1.7%) が陽性であった．陽性的中率は，トリことが見いだされた．その後，胎児性別診断，胎児 RhD

ソミー 21 が 95.6%，トリソミー 18 が 81.5%，トリソミー

血液型診断などの母体にない DNA 検出による検査に研究13 が 88.9% と高率であった（表 1）．偽陰性率は 0.02% ( 図レベルで応用されていた．しかし，ヒトゲノム計画によ

5) であった．

り全染色体の配列が解析されたこと，次世代シーケンサー
による解析技術が進歩し，母体血中に含まれている cell-

今後の展望と問題点

free DNA (cfDNA) を直接解析する技術が確立された．

現在，日本ではトリソミー 21，18，13 の 3 つの染色

母体血中 cfDNA は，妊娠 7 週頃から観察可能であり，体異常が検査対象となっているが，欧米では性染色体，約 10％は胎児由来の cfDNA である ( 図 1)．cfDNA が何番

Prader-Willi 症候群，22q11.2 欠失症候群などの微少欠失症

染色体由来であるか分析を行ない，胎児がトリソミーか候群も検査対象になっている．どの疾患を検査対象にす正常であるかを推測する ( 図 2)．例えば，21 番染色体のるかは今後の検討課題である．NIPT を行なうと稀ではあcfDNA 量は，全染色体の 1.3% の比率であるが，もし胎児るが，多発的染色体数的異常，偽陽性，判定保留の中にがトリソミー 21 場合は 1.42% となる．このわずか 0.12%

母体の悪性疾患が発見されることがある．このような偶の差を判定するわけである ( 図 3)．偽陽性も存在するた

発所見 (incidental findings) の取り使いについても慎重に検め確定検査ではない．従って，確定診断のためには侵襲討する必要がある．

的検査（羊水検査，絨毛採取など）が必要である．

母体血胎児染色体検査
Massively Parallel Sequencing (MPS)法検査原理•母体血中にcell- free DNAが存在する•約10％は胎児由来である
母体血漿中のDNA断片
母体由来の断片と胎児由来の断片が混在している児がDown症候群の場合には、正常核型の児の場合に比べ多くの21番染色体由来の断片が母体血中に循環する

胎児：正常核型

胎児：２１トリソミー

 約10%のDNA断片が胎児由来である ( 約90%のDNA断片は母体由来である ())（ＮＩＰＴコンソーシアム）

図１．NIPT の原理－5－

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母体血胎児染色体検査
MPS法検査原理•ＤＮＡ断片の由来染色体が同定できる
1. DNA断片の遺伝子配列を解読
2. ヒトゲノム情報から由来する染色
体を決定

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10

TCCGCCCAGGCCATGAGGGACCTGGAAATGGCTGATGGCCCTGGGGACAGTCTCCAATCCACTGAGTCATCTGACACGGTGGAGCTCGGCCACACCAGGCCCAGCTGG
GGCCCTGGGGACAGTCTCCAATCCACTGAGTCATCTACAGTGGTGGGGCCCATCCCTGGGTGAGGCTCAGTT
GGCCCTGGGGACAGTCTCCAATCCACTGAGTCATCTGGCCCTGGGGACAGTCTCCAATCCACTGAGTCATCTGGCCCTGGGGACAGTCTCCAATCCACTGAGTCATCTTCCGCCCAGGCCATGAGGGACCTGGAAATGGCTGATGACACGGTGGAGCTCGGCCACACCAGGCCCAGCTGG
GGCCCTGGGGACAGTCTCCAATCCACTGAGTCATCTACAGTGGTGGGGCCCATCCCTGGGTGAGGCTCAGTT
GGCCCTGGGGACAGTCTCCAATCCACTGAGTCATCTGGCCCTGGGGACAGTCTCCAATCCACTGAGTCATCTGACACGGTGGAGCTCGGCCACACCAGGCCCAGCTGG
GGCCCTGGGGACAGTCTCCAATCCACTGAGTCATCT11 12 13 14 1516

17 18 19

20

21 22

chr21
chr10
chr14
chr10
chr21
chr10
chr10
chr10
chr21
chr14
chr10
chr21
chr10
chr10
chr14
chr10

X

Y

（ＮＩＰＴコンソーシアム）
図２．検査の原理

母体血胎児染色体検査
MPS法検査原理•DNA断片からその断片が母体由来か、胎児由来かの区別はできない•ＤＮＡ断片の比率の変化から診断する（特殊なアルゴリズムを使用）

21番染色体由来のDNA断片数
胎児由来断片母体由来断片児が21トリソミーの場合には、21番染色体由来のDNA断片
数は多くなると考えられる

胎児が正常核型

胎児が21トリソミー

21番染色体断片濃度：正常核型＝1.3％； 21トリソミー＝1.42%（ＮＩＰＴコンソーシアム）
図３．検査の原理－6－

国立病院機構

図４．全国の NIPT 実施施設の分布図
表 1．検査陽性者の確定検査実施状況－7－

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

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図５．NIPT 陰性者の妊娠転帰

最後に

fetoprotein screening for fetal neural-tube defects. Lancet ;この四半世紀の遺伝子解析の技術進歩はめざましく，

26: 700, 1977

現代の医学の発展に寄与していることは間違いない．し5) Merkatz IR, et al. An association between low maternal

かし，我々は検査が出来るから行なうのではなく，倫理

serum alphafetoprotein and fetal chromosomal abnormalities.

的社会的にも整合性のとれた医療を提供する責務がある．

Am J Obstet Gynecol; 148: 886-894, 1984
6) Nicolaides KH1, Azar G, Byrne D, et al. Fetal nuchal

引用文献

translucency : ultrasound screening for chromosomal defects

1) http://www.circam.jp/reports/02/detail/id=3642 出生前診断

in first trimester of pregnancy. BMJ. Apr 4; 304(6831): 867-と宗教
2) http://www.mskj.or.jp/report/2899.html

869, 1992
法の理念と国民

7) Lo YM, Corbetta N, Chamberlain PF, et al. Presence ofの価値観

fetal DNA in maternal plasma and serum. Lancet. Aug 16;3) http://dl.ndl.go.jp/view/download/digidepo_8173847_

350(9076): 485-487, 1997

po_0779.pdf?contentNo=1&itemId=info:ndljp/

8) Lo YM, Zhang J, Leung TN, et al. Rapid clearance of fetal

pid/8173847&__lang=en 諸外国における出生前診断・着DNA from maternal plasma. Am J Hum Genet. Jan; 64(1):

床前診断に対する法的規制について

218-224, 1999

4) Brock DJ, et al. Organization of maternal serum alpha

－8－

総

国立病院機構説

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

学校検尿と小児の慢性腎臓病 (CKD)
Annual urinary screening at elementary and junior high-school and chronic kidney disease in children
近藤 秀治
Shuji Kondo
四国こどもとおとなの医療センター

小児腎臓内科

Department of Pediatric Nephrology，Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
学校検尿は，蛋白尿と血尿の評価を通じて糸球体腎炎などの慢性腎臓病 (Chronic kidney disease; CKD) の早期発見に貢献する．小児 CKD に対して早期に治療が行われ，慢性糸球体腎炎から末期腎不全に至る患者が激減した．本総説では，
学校検尿の歴史と貢献と，尿異常者への診療上のポイントを概説する．
また，小児の末期腎不全の疾患構成では，学校検尿の開始時期に約半数を占めていた慢性糸球体腎炎の割合が大きく低下した一方で，先天性腎尿路奇形 (congenital anomalies of the kidney and urinary tract; CAKUT) や周産期に関連する腎機能障害の割合が増加しており，これらの CKD は尿蛋白・潜血だけでは見つけられないこともある．小児 CKD について臨床研究や基礎研究についても簡単に触れたい．
Abstract
Urinary screenings are annually performed for proteinuria and hematuria at school to early detect chronic kidney disease (CKD)
including chronic glomerulonephritis. Treatment of early stage of pediatric CKD has led to the decreasing number of children andyoung adults with end-stage kidney diseases (ESKD) based on chronic glomerulonephritis. The history and the contribution ofJapanese urinary screening are reviewed and the clinical strategy to see patients with abnormal urinary findings is summarized.
In addition, the characteristics and comorbidities of Japanese ESKD have changed over the last several decades. While the numberof patients with ESKD based on chronic glomerulonephritis has decreased, the major cause for ESKD has changed to congenital
anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT). CAKUT is difficult to detect through urinary findings.
Finally, the personal opinions for the clinical and basic research about the nephrology are described.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：9 ～ 17，2016］
キーワード：蛋白尿，腎機能，ガイドライン
Key words: proteinuria, kidney function, guideline

緒言て，日本小児腎臓病学会等の学会や腎臓専門医が学校検学校検尿は，小児のみならず検尿を受けた世代の成人尿システムの中で培ってきた診療法を概説したい．

の，糸球体腎炎などの慢性腎臓病 (Chronic kindey disease;

慢性糸球体腎炎の小児の透析・腎移植患者数が減少すCKD) から透析・腎移植へ至った末期腎不全患者を著しくる一方で，周産期医療の顕著な向上と妊婦の高齢化に伴減少させる大きな成果を上げてきた ．発熱や痛みなど急

い，CKD の中で先天性腎尿路奇形 (congenital anomalies of性期症状への対応が多い日常診療のなかで，無症状で経the kidney and urinary tract; CAKUT) や 周 産 期 に 関 連 す る

過する CKD に，何時・如何にアプローチするかは一見分

腎機能障害の割合が増加し，CKD の疾患構成が大きく様かりにくく，CKD 診療に「感覚的」なイメージを持たれ変わりしている．尿蛋白・潜血だけでは見つけられないているかもしれない．本総説の前半では，学校検尿の尿CKD も増加している 2)．後半では，日本腎臓学会で「エ異常者に客観的に精査を行い，受診された患者・保護者

ビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013」の作成委に過剰な心配を与えず診療が提供できることを目的とし員会のメンバーとして参画させていただいた貴重な経験

1）

－9－

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

いる ．

を通じて，小児の CKD 診療について分かりやすく概説す

6)

る．

学校検尿は韓国や台湾においても実施されている

最後に，CKD のガイドラインは作成時点のエビデンス

が，費用対効果についての検証が必要である

2，7，8)．

のまとめであり，ガイドラインには限界がある．エビデ

学校検尿の有用性をさらに向上させるために，小児ンスの改善・向上が要求される領域や，腎臓病の臨床・の腎臓病専門医には，学校検尿システムの各地域で基礎研究についても，私見を交えて触れたい．

の確立，二次受診率の向上，早期の適切な治療を行い，治療効果を世界へ発信していく責務がある．学

１．学校検尿について会，医師会，開業医・勤務医と教育機関とが連携し学校検尿が導入されるに至った背景には，1955て CKD で腎不全に至る患者を一人でも少なくする努

年頃から日本の小・中学生の疾病構造に変化，具力が必要である．

体 的 に は 感 染 症 罹 患 者 が 減 少 す る 一 方 で， 腎 臓病，心臓病，気管支喘息など慢性疾患による学校

２．学校検尿に役立つポイント

欠席者数の増加が見られるようになったことがあ学校検尿では通常，蛋白，潜血，糖の 3 項目が測る． 東 京 都 足 立 区 の 小・ 中 学 校 の 生 徒 の 調 査 で定されており，1 回目の尿検査で陽性を指摘されたは，1964 年で腎臓病の長期欠席者が呼吸器疾患にケースに 2 回目の再検査が行われている ．2 回目もつ い で 第 2 位，1970 年 に は 第 1 位 で あ っ た． 全 国

陽性になると精密検査のため医療機関を受診するこの国立療養所の慢性疾患収容施設に腎臓病を患う多

とになる．

1)

くの子どもが長期入院をしていた状況もあり厚生

尿異常のため精密検査の用紙を学校から持参する省研究班の研究成果に基づいて，1973 年 5 月の学

子どもを診療する医療機関は，①検査を施行，②

校保健法施行令・施行規則の一部の改正で尿検査

暫定診断 ( 表 1) を行い，③管理指導表を作成するが学校検診項目に追加された．1974 年 4 月から全必要がある ．殆どの子どもは蛋白尿や血尿を認め

国の小・中学生を対象に学校検尿の実施が始まっ

るのみで全身状態に変化を伴わない．正常から無た ．導入の効果が実感され始めたのは 1976 年頃か

症候性蛋白尿，慢性腎炎症候群，ネフローゼ症候

らで，末期腎不全を呈して医療機関をはじめて受診群など診断は多岐にわたる．時には，CAKUT や末する患者が激減し，その数年後には慢性疾患収容施期腎不全が隠れていることもある．窓口となる医設で腎臓病の入所者数が減少してきた ．

療機関には，進行した重症症例を見逃さず，適切

3)

3)

1)

小児の透析導入患者の原疾患の統計調査においてに暫定診断を行い，タイミング良く小児の腎臓専

も，学校検尿開始前後の 1968-1980 年には慢性糸球門医へ患者をバトンタッチできるかが求められる．

体腎炎が 49.5％と大部分を占めていたが，1980-1986

ここで挙げるポイントは，学校検尿診療の全てを年には 33.1％，1998-2005 年には 13.9％と減少してい

網羅している訳では無いが，暫定診断や紹介時期をる ．日本透析学会からの報告でも，全透析導入患

決める参考として活用してもらえるように記載する

者の原疾患として慢性糸球体腎炎の割合が低下してよう心がけた．学校検尿の詳細は，引用した「小児いる．さらに，1983-1999 年の末期腎不全患者の年齢の検尿マニュアル」，または，各都道府県や市町村レ

別原疾患の米国との比較では，わが国では透析導入

ベルで作成している学校検尿マニュアルなどを参照

患者の高齢化が米国に比べ顕著であり，1999 年には，していただきたい ．

4)

1)

わが国の 45 歳未満の慢性糸球体腎炎による患者数が減少している ．これらの報告は，学校検尿による
5)1) 尿のとり方と早朝尿・来院時尿CKD の早期発見と早期治療が腎予後に影響している「学校検尿で尿蛋白を指摘された子どもは，本当ことを支持するデータである．また，IgA 腎症は学に尿蛋白陽性であるのか？」学校検尿の受診用紙

校検尿で発見される主要な CKD であり，日本では早を持参する子どもに，尿異常に対して偽陽性がな

期に治療が行われることで透析導入患者が高齢化しかったかと疑問を持つことは重要である．例えば，ている可能性が示されている ．欧米では予後不良

女子生徒であれば生理中であったことを申告できとされている膜性増殖性糸球体腎炎に関しても，日ていなかったり，体位性蛋白尿や激しい運動後を本で 10 年以上観察した報告では末期腎不全に至った

反映した採尿であったりして尿に蛋白や血液が混症例がみられず学校検尿により早期に発見・治療が入する事例が以外と多い ．

5)

行われたことによる影響を支持する研究結果がでて－ 10 －

1)

そこで，医療機関で尿検査を行う時には，早朝

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2016

尿と来院時尿の 2 セットを採取することを基本ととが望ましいしたい．また，中間尿を確実に採取することで，的疾患 IgA 腎症の約 6 割は学校検尿の血尿・蛋

尿道内の蛋白や分泌物などを流し，腎臓の状態を

白 尿 の 症 例 で 発 見 さ れ て い る． 日 本 小 児 腎 臓

可能な限り正確に反映する尿を採取する努力が必病 学 会 が 中 心 と な り 進 め て き た，IgA 腎 症 患 者要である．特に早朝尿の採取では，就眠前に完全に対する他施設共同ランダム化比較試験の成果に排尿をすることと，その後に階段を駆け上がるが， 成 人 小 児 を 問 わ ず，IgA 腎 症 治 療 の レ ベ ルなどの運動負荷を無くし安静を保つよう心がけての高いエビデンスを主導して発信してきたこと

もらい，起床後も安静を保ちつつ中間尿を採取すを考慮すると，学校検尿での血尿，蛋白尿は慢るよう指導すべきである．これにより早朝尿に体性糸球体腎炎の早期発見・治療に重要である

10)．さらに慢性糸球体腎炎の代表．

11)位性による尿蛋白が混入する可能性が低くなり，来院時尿に顕性の蛋白尿がでているようであれば

4) 尿中 β2 ミクログロブリン (MG) 値

体位性蛋白尿の可能性が高くなる．尿を正しく採尿中 β2MG 値は近位尿細管障害の指標であり，取する過程は，学校検尿で異常と判定された子ど低・異形性腎などの CAKUT，ネフロン瘻，Lowe

もに対して，正確な精密検査を行うために重要で症候群，Dent 病などの発見の糸口となる．小児のある．

尿蛋白を評価するときには尿 β2MG/ 尿 Cre 比を併せて評価すると良い．尿 β2MG/ 尿 Cre 比は，0.52) 尿蛋白クレアチニン比（Urine protein to creatinine

μg/mgCr を基準値とするが，尿 β2MG の単位に注意が必要であり，μg/L となっている場合は，尿ratio; UPCR）
一般に早朝尿は濃縮されており，飲水後に採取

Cre (mg/dL) の間で計算ミスに注意を要する 1)．こされた尿であれば希釈されている．採取の条件の値が高値になるときは，腎形態異常がないかをによって尿蛋白の濃度が異なるのは当然である．

腎超音波検査で，腎機能障害がないか血中 Cr 値

我々が尿検査を解釈する時に，尿蛋白が仮に (+)

を確認し腎機能を評価する必要がある．尚，尿中で 30mg/dL の濃度という結果であっても，尿比重β2MG は川崎病やマクロファージ活性化症候群なの程度を考慮し蛋白尿が本当はどの程度であるか

ど高サイトカイン血症をきたす病態でも上昇するを評価する必要がある．従来から正確に蛋白尿をため，必ず全身状態や他の血液検査なども考慮す評価するために，1 日尿蛋白定量を尿蛋白の評価る必要がある12)．

の基本としてきた．しかし，24 時間蓄尿を行うことは外来診療では不可能ではないものの努力を要

5) 血清クレアチニン (Cr) 値

する．そこで，UPCR は，尿蛋白を尿クレアチニ

血清 Cr 値は腎機能を評価する最重要の指標でン (Cr) 濃度で補正することで成人では一日尿蛋白

あるが，筋肉の分解産物で筋肉量に比例するため，を反映する指標として利用されるようになった ．

体格の小さな小児は影響を受けやすい．そのため

UPCR は小児においても有用であり，3 歳以上で成人の血清 Cr 値のデータをそのまま使用できなは成人同様 UPCR が 0.15 g/gCr 以上を異常とする

い．出生直後の児の血清 Cr 値は母親の血清と同じ1)こととしている

1，9)．

であるが，生後 1 週程度までに約 0.4 mg/dL となり，

UPCR は前述の早朝尿と来院時尿と組み合わせ

その後腎臓の成熟と糸球体濾過機能の発達とともることで，体位性蛋白尿のみならず，試験紙でに，1 歳頃までに 0.20 mg/dL 程度に減少する．そ尿異常を指摘されて受診した子どもの尿蛋白のレの後，思春期まで筋肉量は身長に比例して増加し，ベルが正常か異常かの判断のための大きな手段と血清 Cr 値も増加する．実際に 2-12 歳の間の正常なっている（表 1）．もちろん尿所見が正常と判断

血清 Cr 値は，身長の 0.3 倍で示される．

されても，血液検査で腎機能低下の有無を確認し一方，思春期には急激な筋肉量の増加を反映し，
血清 Cr 値は急激に増加する ．

腎超音波検査を行うことは大切である．

1)

また患者の筋肉量が少ない場合，血清 Cr 値では評価が困難であるため，シスタチン C や血清

3) 血尿と蛋白尿の合併
Murakami ら の 報 告 で は 血 尿・ 蛋 白 尿 合 併 例

β2MG などを評価する必要がある．日本人小児のの約 6-7 割が慢性糸球体腎炎であり，持続する

各年齢の血清 Cr 基準値などの詳細は，日本小児腎場合は小児の腎生検が可能な施設へ紹介するこ臓病学会ホームページ (http://www.jspn.jp) のガイ－ 11 －

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ドライン・調査活動の項目に掲載されている「小Urology(SFU) の分類 ) の有無，④腎尿路系の腫瘍，

児慢性腎臓病 ( 小児 CKD) 診断時の腎機能評価の⑤嚢胞，⑥膀胱壁の肥厚などの形態異常の無いこ手引き」を日常診療で活用していただきたい．

となど確認するポイントがある ．腎超音波検査
1)は決して難しいものではなく，特に背部からプ6) 小 児 の 糸 球 体 濾 過 量（glomerular filtration rate:

ローブを当てると，豆の形を大きくした塊が描出されるため，腎臓が存在することの確認から実践

GFR）
糸球体濾過量の測定は，血清 Cr 値と同様に糸球していただきたい．

体機能を評価する上で欠くことができない．糸球

尚，肉眼的血尿で受診された場合も腎超音波

体濾過量の測定はイヌリンを用いたイヌリンクリ

検査は必須である．肉眼的血尿は，IgA 腎症やアアランス検査を行うことがゴールドスタンダード

ルポート症候群等の糸球体疾患でもみられるが，とされているが，検査手技が煩雑で簡便ではない．

Wilms 腫瘍などの腹部腫瘍やナットクラッカー現

内因性クレアチニンクリアランス (Ccr) が通常使

象 ( 上腸間膜動脈と腹部大動脈の狭小化と腎静脈用されているが，外来等での日常診療では，よりの拡大 ) 等の存在に注意する ．
1)

容易に糸球体濾過量を評価する方法として推算糸
球体濾過量 (eGFR) が使用される ．血清 Cr 値を1)8) 高血圧利用した eGFR が有用である．推算式には 2 〜 18

学校検尿で受診された時に，高血圧に気付くこ

歳には 5 次式による方法と，2 〜 11 歳では簡易式とは少なくない．特に，肥満，出生時の早期産・による方法がある ．

低出生体重児の既往などを確認する必要がある．

1)

簡 易 式 eGFR (mL/min/1.73m )=0.35x 身 長 (cm)xまた腎血管性高血圧などの二次性高血圧などの可血清 Cr (mg/dL) [2-11 歳 ]能性もある．

2

この式は非常に便利で診察室の電卓で簡単に算出

実際に小児の正常血圧も，血清 Cr 値と同様年可能である．ただ，血清 Cr 値が筋肉量などの影

齢によって変化するため，年齢・性別などに注意

響を受けるため，状況に応じてシスタチン C を用して血圧を評価する必要がある．2004 年に米国小いた糸球体濾過量の評価が用いられる ．日本小児科学会から報告された血圧の基準値が現時点で児腎臓病学会では，血清 Cr 値と血清シスタチン Cは有用である

値を有効活用できるようにアルゴリズムを作成し，摘されて医療機関を受診し，血圧が 116/78 であっ実際の臨床現場で活用を啓発している．我々は小た場合には，この基準値からは高血圧と判断され，児の血液・腫瘍の患者で化学療法の投与量を決定

血圧の再評価や血圧上昇が持続する場合は精査・する際，Ccr と血清 Cr 値による eGFR を比較検討

治療が必要である．今後日本人小児の血圧の正常したが，小児血液・腫瘍患者では eGFR の完全な値も再評価が望まれる．

1)

14)

．例えば 7 歳男子が検尿異常を指実用段階までには至らず，現在シスタチン C を用いた推算式の有用性を検討している

13)

．今後，こ

9) 肥満，早産・低出生体重児

れらの eGFR の臨床の現場での有用性と客観性を

肥満は蛋白尿のリスクである．肥満によって異評価・報告していくことが重要な研究課題となっ

常な生理的適応の結果，糸球体高血圧 (glomerularている．

hypertension) や過濾過（hyperfiltration）による糸球体障害をきたす可能性がある．また，肥満による

7) 腎超音波検査

脂質代謝異常，耐糖能異常，高血圧なども間接的尿検査で軽微な蛋白尿が指摘され，血液検査でに糸球体障害に影響する

15)．一方，周産期医療の異常が無い場合でも，ネフロン瘻などの嚢胞性腎特筆すべき進歩により，早期産や低出生体重児が疾患や先天性腎尿路奇形 (CAKUT) が存在する場

救命できるようになり，超および極低出生体重児合がある．これらは現在の小児の透析を要するの成長の経過中，尿蛋白が見られる症例が増えて末期腎不全の主要原因疾患となっている．従っきた．ネフロンは，妊娠 9 週から 36 週の間に形成て，軽微な検尿異常であっても腎超音波検査によされ，その約 60％は 20 週から 36 週の間に形成さるクリーニングが重要であり，①腎臓が左右に 2れる個あること，②左右差が顕著でなく年齢相当の腎臓あたり 100 万個であるが，このネフロン数は大きさであること，③水腎症 (the Society for Fetal

胎児期の影響を大きく受け，早期産児や低出生体－ 12 －

16)．ヒトの出生時の平均的なネフロン数は 1

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重児では少ない．早産児では出生後もネフロン形に分かりづらい，原疾患は様々でも腎機能低下から成は継続されるが，生後 40 日までには終了すると透析・腎移植にいたるプロセスは同じであること，され，通常よりネフロン数が少なくなる．これ

腎臓病は，透析などの医療経済にとって重要な課題

により糸球体高血圧 (glomerular hypertension) や過であることが挙げられる．近年では，世界各国の腎濾過（hyperfiltration）による糸球体障害をきたし，臓専門医が協力して，CKD の普及に努めている．そ

巣状分節性糸球体硬化症などの腎症と高血圧をきの好例が 3 月第 2 木曜日の World kidney day であり，たすとされる．この病態は，「成人期発症の非感

毎年世界各地，日本でも各地域で腎臓病に関する行

染性慢性疾患の発症リスクは，遺伝的素因や成人事や講演会が開催され，CKD の啓発が行われている．

における生活習慣だけでなく，胎児期や乳児期の「子どもの CKD の概念は確立しているか？」の問

環境に影響される」という Developmental Origins

いに対して，答えは「Yes」であり，子どもの CKD

of Health and Disease (DOHaD) 仮 説 と，Brenner のは明らかに重要である．前述のように慢性糸球体腎hyperfiltration theory を大きく支持する事実となっ炎は小児期に発症する CKD であり，日本では学校検ている．従って，学校検尿で尿異常を指摘され尿により発見され早期治療により末期腎不全への進た子どもが受診した場合は，身体計測で肥満がな

行を回避している．また慢性腎不全の主要原因疾患

いか，周産期に問題が無かったかを確認すること

は成人の糖尿病と異なり，CAKUT，遺伝性腎疾患なは重要である．

どが主体となっている点である．

18)

17)

Ishikura らが報告した，日本全体における透析導入
前の CKD ステージ 3-5 の症例 (3 ヵ月〜 15 歳 ) のコ

10) 専門医に紹介するポイント
小児腎臓専門医に紹介する適応は，ある一定のホート研究では，日本人の CKD 有病率は 10 万人あ蛋白尿が一定期間持続する場合や，肉眼的血尿，たり 2.98 人であった．疾患構成は，糸球体疾患は 7.8%

低蛋白血症，低補体血症，高血圧，腎機能障害をで，非糸球体疾患が 91.1％であり，腎機能が低下し認める場合である ．特に早朝尿の UPCR が 0.15ている子どもの CKD は，非糸球体疾患であった．非〜 0.4 g/gCr が半年〜 12 ヵ月程度持続する場合，

糸球体疾患において CAKUT が 68.3％を占め，内訳

0.5-0.9 g/gCr が 3-6 ヵ月持続する場合，1-1.9 g/gCr

は尿路閉塞を伴うものは 21.6%，尿路閉塞を伴わなが 1-2 ヵ月持続する場合がそれに該当する．血尿

いものが 78.4% であった．その他の非糸球体疾患でが合併する場合は，前述のとおり糸球体腎炎であは，新生児期の皮質壊死が 9.8% と周産期に腎機能障る可能性が高く，腎生検が考慮される．

害のあった症例が CKD のリスクが高いことが判明し

1)

肉眼的血尿に関しては，IgA 腎症やアルポート

た

19)．さらに Ishikura らは，透析前の CKD stage3-5症候群，急性進行性糸球体腎炎，菲薄化基底膜症の予後等を調査報告した．CKD ステージ 3-5 の症例

候群，感冒 1-2 週間であれば急性糸球体腎炎などでは，約 1 年半の間に，12.5％が末期腎不全に進行しが疑われる．ナットクラッカー現象や Wilms 腫瘍ていた．従って，CKD の進行した症例では，透析やなども存在する可能性があり，専門医への紹介を腎移植の段階へ急速に進展していくことが明らかと

検討する．

なった

20)

．CKD の疫学調査は北米や欧州等でも積極

低補体血症は，急性糸球体腎炎，膜性増殖性糸的に行われており，日本と同様 CAKUT が中心とな球体腎炎，ループス腎炎が鑑別に上がり全身管理

る結果が出ており，CAKUT の治療のさらなる発展がや早期に腎生検を施行する場合があるため，専門

望まれる

21)

．

ところで，学校検尿は慢性糸球体腎炎の腎不全

医への紹介が必要である．
その他，高血圧や腎機能障害などを合併していへの進行を阻止する大きな役割を果たしているが，る場合も，基礎疾患の精査加療を目的に腎臓専門

CAKUT は尿蛋白が軽度であり尿蛋白の程度で重症度

医への紹介を検討することになる．

を判断できない．日本小児腎臓病学会では，3 歳児尿検査で CAKUT を早期に発見するために UPCR だけ

３．子どもの慢性腎臓病（Chronic kidney disease; CKD）

でなく尿中 β2MG 値や腎超音波検査等を適切に行う

CKD は 2002 年米国で提唱された概念であり，現よう啓発に尽力している．学校保健安全法が規定す在世界中に普及するに至った．CKD の定義や病期分る学校検尿と異なり，3 歳児尿検査は母子保健法の類は表 2，表 3 のとおりである ．CKD が提唱され中で運用されており政策が異なっている．医療従事た背景として，腎臓病の病名や病態分類が一般大衆

者は，この点を意識して運用システムを作る工夫が9)－ 13 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016必要である．例えば徳島県では 2014 年 4 月 1 日に「徳善する可能性がある．また早期発見による子どもの

島県尿検査ガイド」を発行した．
「母子保健マニュア

心身の健全な育成のためのサポートを計画的に行うル」の 3 歳児健診の尿検査の改訂として，徳島県医こともベネフィットである．従って，子どもの CKD

師会腎疾患対策委員会が核となり県の担当部署と保は，軽微な蛋白といえども重要な疾患が隠されてお健所及び保健師が連携することによりガイドを作成

り医療従事者だけでなく患者・家族への啓発を行う．このように各地域で 3 歳児尿検査を確立すことも，精密検査の受診率の向上のため望まれる．

した

22)

る努力を継続していくことで，CAKUT の腎予後が改表１．暫定診断に関して
診断名

参考事項

異常なし

UPCR 0.5 未満，他に異常なし

無症候性蛋白尿蛋白陽性，UPCR 0.15 以上，他に異常なし

体位性蛋白尿早朝尿 ( 蛋白陰性 ) と来院時尿 ( 蛋白陽性 ) で比較，他に異常なし

無症候性血尿潜血陽性，他に異常なし

無症候性血尿・蛋白尿
腎炎の疑い

蛋白陽性，UPCR 0.15 以上，潜血陽性沈渣で赤血球円柱などに注目

白血球尿，尿路感染症の疑い

身長・体重発育や貧血の有無に注意

その他

糖尿病，腎性糖尿病，腎不全，高血圧，先天性腎尿路奇形など

UPCR: 尿蛋白クレアチニン比
学校検尿のすべて 平成 23 年度改訂（日本学校保健会 ;2012 年 p28）を参考に作成
表 2．K/DOQI による CKD の定義
1) 腎の形態的または機能的な障害が 3 か月異常持続する．ただし、GFR の低下の有無を問わない．
腎障害の診断は病理学的に、または血液、尿、画像検査などの腎障害を示唆する検査所見によって行う．
2) GFR<60ml/min/1.73m2 が 3 か月以上持続する．
1) または2）を満たす．

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013．日本腎臓学会編集：東京医学社：163-209，2013 より引用

表 3 ．小児 CKD のステージ分類（2 歳以上）
病期ステージ

重症度の説明GFR ｍ L/ 分 /1.73m2

1

腎障害＊は存在するが GFR は正常または亢進

≧ 90

2

腎障害が存在し，GFR 軽度低
下60 ～ 89

3

GFR 中等度低下

30 ～ 59

4

GFR 高度低下

15 ～ 295

末期腎不全＜ 15（または透析）

治療
移植治療が行われている場合は 1-5T

透析治療が行われている場合は 5D＊腎障害：蛋白尿，腎形態異常（画像診断），病理の異常所見等を意味する．
エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013．日本腎臓学会編集：東京医学社：163-209，2013 より引用
－ 14 －

国立病院機構

４．腎臓病の臨床と基礎の研究展開

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

細胞外基質 (Extracellular matrix; ECM)，ECM 受容体
インテグリンや接着斑蛋白が腎臓病でどのような役

腎臓病診療のこの数十年の目覚ましい進歩は，臨．

床および基礎研究の躍進があったからに他ならない．

割を果たすかを長期にわたって研究してきた

日本小児腎臓病学会も大きな貢献を果たしており，

最近では，Hic-5 という接着斑蛋白が腎臓発生や腎炎

IgA 腎症，ネフローゼ症候群などの他施設共同ラン

進行過程でメサンギウム細胞に有意に発現すること

ダム化比較試験は，成人・小児を通じて腎臓病全体を，マウスやラットだけでなくヒトにおいても証明

で世界に先駆けた大きな仕事となっている

した．

11，23)

28，29)

25-27)．Hic-5 遺伝子欠損マウスに腎炎を誘導す

結論（エンドポイント）に至るまで長期間を要す

ることにより，Hic-5 の発現がメサンギウム細胞増殖るため「さじ加減的」な治療のイメージを与えていを制御することを明らかにした．特に TGF-β1 がメたかもしれない腎臓病の治療は，多施設共同研究がサンギウム細胞で Hic-5 の発現を誘導し細胞増殖を進んでおり，日本国内のみならず世界でガイドライ

制御する可能性を見いだした30)．このことより Hic-5．しかし，透析へ

は腎炎活動期のメサンギウム細胞増殖を抑制する一進行する患者は減少したとはいえず，臨床に根ざし方で，進行期の不可逆性病変である糸球体硬化 ( 細た Clinical question や Research question が絶えず沸き胞数減少を伴う ECM 増加 ) への進展過程にも重要な起こってきて，現在の治療法の向上・改善，さらに役割を果たす可能性があることが推測された．Hic-5

は透析・腎移植への進行を阻止する手段を確立すべの役割のさらなる探究により慢性腎炎や糖尿病性腎く，他施設共同研究など臨床研究が世界規模で進め症での糸球体硬化への進行を阻止できる薬剤が開発られている．

できるかもしれない．現在 CAKUT，嚢胞性腎疾患なンを通じて標準化してきている

24)

どの進行性病変である腎間質線維化についても Hic-5

腎臓病に限らず全ての疾患について共通する事での研究を進めている．

あるが，予後を統計学的に説明し標準的な治療を提供することはできても，個々の症例の予後を予測しステロイド等の投薬が主流であった CKD 治療は，て治療方針を決定することは難しい．現在のところ，臨床および基礎研究の発展により新たな展開をみて尿蛋白が CKD の最も優れたバイオマーカーとなっいるが，まだ途上であり腎臓専門医への要求課題はて い る が，CKD や 急 性 腎 障 害（Acute kidney injury;

大きい．

AKI）のバイオマーカーを探索する研究が活発に行われており，尿蛋白以上に有用なバイオマーカーが結語
小児の CKD は，学校検尿で尿蛋白や潜血といった尿異生み出されることが待たれている．
腎臓病の研究課題を大きくわけると，成人は糖尿常で見つけられるが，原因は実に多様である．
「腎臓病診病性腎症，小児は CAKUT が最優先課題である．遺療」は，尿検査，血液検査，腎病理といった臨床データ

伝性腎疾患は，遺伝性糸球体疾患や CAKUT など小の宝庫であり，その病態を理解することは興味深い．尿児特有と考えられがちであるが，実のところ新生児

検査は体内の血液の成分が，腎臓から尿として直接流出

から老人にいたるまで腎臓病は多くの遺伝的要素がし，体の状態が直接反映される．さらに，難しい検査技関与する．現在，遺伝性腎疾患について日本小児腎術がなくとも急性腎障害や慢性腎臓病から生じる，電解臓病学会のメンバーが中心となり遺伝学的解析が進

質・血液ガス・体液異常・血圧異常・貧血・骨や成長障行している．( 腎泌尿器系の稀少難治性疾患群に関害などの病態理解に到達する．腎病理診断に至っては，す る 調 査 研 究 班：http://www.med.kobe-u.ac.jp/sgridk/

様々な細胞から構成されるネフロンや糸球体の構造に魅

index.html)了される．小児の腎臓病に興味を持ち腎臓病の臨床や基大きな進歩のあった腎臓病ではあるが治癒は本当

礎の研究に関わる方が増えることが期待される．

に難しい．従って腎臓領域の基礎研究の実のある成果を腎臓病患者は待っている．腎臓病の基礎研究は，謝辞

目に見えて成果がでないことが多く，成果が出たと本稿を執筆するにあたり，徳島県学校検尿システム，

しても，その多くは大きな評価につながる結果であCKD ガイドライン作成，腎臓病の臨床・研究にいたるまるのかでさえ不明である．

でご指導いただいた徳島大学大学院小児科学分野教授

我々は前述の臨床研究への参画やバイオマーカー

香美祥二先生に深謝申し上げます．また，徳島県の学校開発に着手するだけでなく，基礎研究においては徳検尿システム運営に徳島県腎疾患対策委員会委員として

島大学小児医学分野香美祥二教授のご指導のもと，参画させていただく機会を与えていただきました，徳島－ 15 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

県医師会長の川島周先生，徳島大学大学院腎臓内科教授

12) Kounami S, Yoshiyama M, Nakayama K et al. Macrophage土井俊夫先生にお礼申し上げます．また，草稿にコメン

activation syndrome in children with systemic-onset

トをいただいた四国こどもとおとなの医療センター小児

juvenile chronic arthritis. Acta Haematol 113: 124-129,

科

2005

横山明人先生，江口啓意先生に感謝致します．
本 総 説 は， 第 33 回 四 国 こ ど も と お と な の 医 療 セ ン

13) Inoue N, Watanabe H, Okamura K, et al. Are the equations

ター，仲多度郡・善通寺市医師会合同研修会で講演さfor the creatinine-based estimated glomerular filtration rate

せていただいた内容が中心となっており，講演の貴重

applicable to the evaluation of renal function in Japanese

な機会を与えていただきました，仲多度郡・善通寺市

children and adult patients receiving chemotherapy? Clin

医師会会長

Exp Nephrol 19: 298-308, 2015

岩 野 健 造 先 生， 四 国 こ ど も と お と な の

医療センター院長

中 川 義 信 先 生 に 深 謝 い た し ま す．

14) National High Blood Pressure Education Program

総説執筆に関して，JSPS 科研費 26461613 の助成と平Working Group on High Blood Pressure in Children and

成 27 年度院内研究助成 ( 四国こどもとおとなの医療セン

Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation,ター ) の支援を受けた．

and treatment of high blood pressure in children andadolescents. Pediatrics. Aug; 114(2 Suppl 4th Report): 555-

引用文献

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Urol 81: 33-38, 19983)

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double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet11) Yoshikawa N,Ito H,Sakai T et al. A controlled trial of
combined therapy for newly diagnosed severe childhood

384: 1273-1281, 201424) Kidney disease improving global outcomes. KDIGO

IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol 10: 101-109, 1999

clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidney－ 16 －

国立病院機構

Int suppl 2: 139-274, 2012

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

C2070-2083, 200725) Kondo S, Kagami S, Kido H et al. Role of mast cell tryptase

28) Suga K, Kondo S, Matsuura S et al. Glomerular Expression

in renal interstitial fibrosis. J Am Soc Nephrol 12: 1668-

of Hydrogen Peroxide-Inducible Clone-5 in Human and Rat

1676, 2001

Progressive Mesangial Proliferative Glomerulonephritis.

26) Kondo S, Shimizu M, Urushihara M et al. Addition of theNephron Exp Nephrol 120: e59-e68, 2012

Antioxidant Probucol to angiotensin II type I receptor29) Matsuura S, Kondo S, Suga K et al. Expression of focal

antagonist arrests progressive mesangioproliferativeadhesion proteins in the developing rat kidney. J Histochem

glomerulonephritis in the rat. J Am Soc Nephrol 17: 783-

Cytochem 59: 864-874, 201130) Jamba A, Kondo S, Urushihara M et al. Hydrogen peroxide-794, 200627) Kondo S, Scheef EA, Wang Y et al. PECAM-1 isoform-

inducible clone-5 regulates mesangial cell proliferation in

specific regulation of kidney endothelial cell migration andproliferative glomerulonephritis in mice. PLoS One 10:

capillary morphogenesis. Am J Physiol Cell Physiol 292:

e0122773, 2015

－ 17 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

総説

重症心身障害児（者 ) の骨粗鬆症と骨折予防
Osteoporosis in the patients with severe motor and intellectual disabilities and prevention of fragile fractures
横井 広道
Hiromichi Yokoi
四国こどもとおとなの医療センター

小児整形外科

Department of Pediatric Orthopedics, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
重症心身障害児（者 ) の骨粗鬆症の要因として，臥床による骨への荷重負荷の減少，栄養障害，ビタミン D やビタミ
ン K の欠乏，ホルモン異常等がある．骨粗鬆症と関節拘縮により重症心身障害児（者 ) は易骨折性の状態にある．国立病院機構における全国調査では，重症心身障害児（者 ) 病棟では年間 100 床当り平成 24 年度 2.16 件，25 年度 2.4 件の骨折が発生していた．特に寝たきり患者の大腿骨骨折の頻度が高く，その発生防止が課題である．骨折予防策としては，
骨脆弱性と関節拘縮のある四肢の保護と，骨粗鬆症への対応という二つの面から予防策を講じる必要がある．骨折予防を目的として多職種による院内活動組織を作ることは，職員に対する骨折予防の意識付けの観点からも効果的である．
また骨粗鬆症に対する薬物治療では，近年皮下投与する骨粗鬆症治療薬が使用可能となっており，今後は薬物治療の効
果が期待される．
Abstract
Patients with the severe motor and intellectual disabilities (SMID) are affected by osteoporosis because of bedridden, nutritional
disturbance, lack of sunbathing and drug induced vitamin D deficiency. A nationwide survey demonstrated that the incidence of
fractures in the inpatient with SMID in a year was 2.16 ~ 2.4 fractures per 100 patients, and fractures of the femur in bedridden
patients occurred more frequently. Both medication for osteoporosis and careful nursing are necessary to reduce fractures in thepatients with SMID.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：18 ～ 24，2016］
キーワード :

重症心身障害児（者 )，骨粗鬆症，骨折

Key words: Severe motor and intellectual disabilities, Osteoporosis, Fractures

はじめに関連した研究としての 90 日間のベッドレスト研究

重症心身障害児 ( 者 ) は不動性の廃用，栄養障害，太が報告されている ．それによればベッドレスト生

陽曝露の不足等により骨粗鬆症をきたしやすい状態にあ活で 1 ヶ月当り 2％の骨量減少が認められている．

る ．また四肢関節の拘縮を伴うことから，通常では骨折

骨量減少速度は閉経期女性では 3％ / 年，老人性骨しないような外力によって骨折を生じることがある ．重粗鬆症では 1 ～ 2％ / 年といわれており，これらに症心身障害児（者 ) における骨折の病態は図 1 のように要比較して臥床による骨量減少速度は約 10 倍という約される ．こうした骨粗鬆症をきたす要因，骨折の現状，ことになる．また骨量減少速度は骨が担う荷重負荷

および骨折の予防方法について詳述する．

に反比例する傾向があり，腰椎，大腿骨，骨盤など

1)

2)

3)

4)

の荷重負荷の大きい骨ほど，臥床の影響による骨量Ⅰ．重症心身障害児（者 ) の骨粗鬆症の要因

減少量が多くなるといわれている．このように重症

1. 骨に対する荷重負荷の減少

心身障害児（者 ) の骨粗鬆症の要因として，長期臥不動性の骨粗鬆症は続発性骨粗鬆症の一つである．臥床による骨への影響については，宇宙飛行に－ 18 －

床や身体活動性低下といった荷重負荷の減少の影響は極めて大きいものと思われる．

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

4. ビタミン K 欠乏

2. 栄養障害34 名の入院中の重症心身障害児（者 )前岡ら は，

ビタミン K はオステオカルシンのカルボキシルを対象とした検討で，マイクロデンシトメトリー法

化を介して骨形成を促進する．ビタミン K は本来，による骨塩量と Body Mass Index，血清タンパク及腸内細菌によって産生される．しかし消化管機能低びアルブミンとが正の相関にあったことを報告して下によるビタミン K の吸収能の低下や，セフェム

おり，血清タンパク量が骨脆弱性を反映する栄養学

系抗菌薬の使用による腸内細菌への影響によりビタ的因子の一つであると述べている．

ミン K 欠乏をきたすといわれている ．

5)8)

5. ホルモン異常

3. ビタミン D 欠乏
重症心身障害児（者 ) においてビタミン D 欠乏

脆弱性骨折を生じた脳性麻痺児では，insulin-likeをきたしやすい要因として以下の三点が指摘されgrowth factor-1 (IGF-1) が有意に低値であることが報ている．①ビタミン D 摂取不足． 脳性麻痺のため告されている ．IGF-1 は，骨芽細胞の分裂増殖を寝たきりで経管栄養を受けている小児における調亢進させて骨膜性骨化を促す作用がある．また無月査で，対象者の 74％がビタミン D 摂取不足であり，

経例では骨塩量が低下していることが報告されてい経管栄養ではビタミン D は不足しやすいといわれ

る

9)

10)

．

ている ．②日光照射不足．紫外線により皮膚でビ
6)

タミン D 前駆体が十分産生されるためには，健常

Ⅱ．重症心身障害児（者 ) 病棟における骨折の現状

人で週に 2 回 5 ～ 30 分程度の日光浴が必要といわ重症心身障害児（者 ) における骨折の現況を明られており，積極的な日光浴が必要である．③抗てんかにする目的で，国立病院機構重症心身障害協議会

かん薬の長期服用は肝ミクロゾームのチトクロームに所属する 74 施設を対象に，平成 24 年度および 25

P450 酵素の活性を高め，活性型ビタミン D の不活年度に発生した骨折について調査が行われた ．その化および尿中排泄を促進する．抗てんかん薬の長期結果，入院患者 100 名あたりの骨折件数（骨折発生

服用患者において，血清カルシウムの低下や血清ア率 %) は，平成 24 年度 2.16 (%)，平成 25 年度 2.4 (%)

ルカリフォスファターゼの上昇，骨単純 X 線でのであった．動く重症心身障害児（者 ) 病棟における骨軟化症所見の出現が報告されている ．

骨折発生率は平成 24 年度 0.47(%)，
平成 25 年度 1.03(%)

2)

7)

であった．

日光浴不足

てんかん

摂食障害

運動障害（麻痺）抗てんかん薬内服

栄養障害

荷重負荷減少・寝たきり

カルシウム・ビタミンDの代謝障害

骨の脆弱性（骨粗鬆症）

行動障害

関節の拘縮（骨格変形）

骨折

図１．重症心身障害児（者）の骨折の病態（平元 3)，2004 を改変）

－ 19 －

筋緊張亢進（痙性）Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

（骨折数）
100

140
120
100
80
60
40
20
0

80
60
40
20
0

走れる

０～ 10～ 20～ 30～ 40～ 50～ 60～ 70～（年齢）

図２．骨折患者の年齢分布

歩ける図３．骨折患者の身体活動性分布

脊椎 頭蓋骨その他

鎖骨(2.4%)
前腕骨(3.6%)
中足骨(4.8%)

歩行障害 すわれる 寝たきり

その他
入浴（1%）
痙攣発作（2%）移乗（3.6%）大腿骨(29%)

更衣（4%）

足指骨(12%)

転倒（4.4%）

不明（73.6%）

手指骨(13%)

下腿骨(16%)
上腕骨(13%)

図４．骨折の部位

図５．骨折の受傷原因

（骨折数）
80

（患者数）
吉 野らの 報告
1989～ 1994年
35施設
221骨 折

60
40

1600
1400
1200
1000
800
600
400

20

200
0

0
０～ 10～ 20～ 30～ 40～ 50～ 60～ 70～（年齢）

Data in 1988aData in 1998

Data in 2008b

図６．吉野らの報告の骨折患者の年齢分布 1)(a) および全国の入院患者全体の年齢分布の推移 11)（b）
表 1．介護動作の注意点 12)
・足先は持たない・下から支える・広い範囲を支える
・ゆっくり行う
・関節の動きやすい方向を確認する
・声をかけてタイミングを合わせる－ 20 －（年齢）

国立病院機構（骨折数）平均骨折件数

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

骨折予防の取り組み
開始後 3.8 件/年

5.4 件/年

8
7
6
5
4
3
2
1
0

重 心病棟 全体の 骨折
寝 たきり 患者の 骨折

図７．当院の重症心身障害児（者）病棟（200 床）における骨折発生件数の年次推移 13)
詳細を調査できた 250 例の骨折の内訳では，骨折患

Ⅲ．重症心身障害児（者 ) の骨折予防

者の年齢は 40 ～ 50 歳代に多かった（図 2)．男女比

拘縮のある四肢の保護と骨粗鬆症への対応というは 126 : 124 で同等であった．身体活動性別では，寝二つの面で骨折予防策を講じていく必要がある．

たきりが半数を占めていた（図 3)．骨折部位は，大腿骨，

1. 拘縮のある四肢の保護

下腿骨，上腕骨，手指骨，足指骨，中足骨の順に多かっ

1) 介護の注意点

た（図 4)．骨折部位を身体活動別にみると，寝たき

慎重な介護を促すためには，看護師や保育士

り患者の骨折では，大腿骨 38.2%，下腿骨 18%，上腕などの病棟勤務員に対して繰り返し指導を行う

骨 14.8% であり，大きな長管骨骨折の割合が高かっことが大切である．重症心身障害児（者 ) は骨脆

た．歩行可能な患者の骨折では，足指骨 38.1%，手指

弱性があること，おむつ交換，衣服の着脱，車骨 14.2%，大腿骨 9.5% であり，手指足指の骨折の割いす移乗，入浴などの際に骨折を生じやすいこ

合が高かった．受傷原因については不明が 73.6% と非となどを教育する．当院では，表１に示すよう常に多かった（図 5)．受傷機転が特定できない理由

な介護の注意点を徹底するよう努めているとしては，患者からの情報が得られ難いことと，骨粗鬆症による脆弱性骨折では軽い外力で骨折を生じるので何時骨折したのか分かり難いためと思われる．

12)．

2) 骨折予防のための院内組織作り
旧香川小児病院においては，日常介護動作の指導を目的として多職種（医師，看護師，理学

重症心身障害児（者 ) 病棟における骨折の全国調査

療法士，栄養士，保育士 ) による骨折予防活動組

として 20 年ほど前の吉野らの報告がある ．6 年間の織を作り，リスクマネジメント部会（医療安全

34 施設での調査で骨折発生率は年間 0.57 ～ 1.9%（平推進担当者会 ) 活動の一環として骨折予防の啓均 1.1％ ) と報告されている．我々の調査では発生率発・指導を行った結果，骨折の減少傾向がみらの推計値は 2.16 ～ 2.4％であり，重症心身障害児（者 )れた

病棟における骨折は増加傾向にあると推測される．まは，院内に骨折対策のための多職種で構成された吉野らの報告と我々の調査とでは，骨折患者の年た組織があるのは 5 施設だけであったが，それ齢分布に相違がみられる（図 6a)．これは国立病院機らの施設では骨折発生件数の減少が認められて構の重症心身障害児（者 ) 病棟において，経年的に入いた ．骨折予防のための院内組織の効用として院患者の高齢化が進んでいるためと思われる（図は，院内組織の存在そのものが骨折予防を注意

6b)．今後は加齢による骨粗鬆症の影響も加わり，骨喚起する広報効果がある，院内で統一した予防

折が増加することが危惧される．

策を行うことができる，介護動作を具体的に指

1)

11)

13)

（図 7)．また国立病院機構内での調査で2)導できる，などの点が期待される．
－ 21 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

3) 拘縮予防のためのリハビリテーション

が YAM（若年成人の平均値 ) の 80％未満の場合，

重症心身障害児（者 ) 病棟におけるリハビリ
テーション（リハ ) に関する全国調査

骨折の既往はないが骨密度が YAM の 70% 未満

では，の場合，が治療適応となる．ただ，重症心身障

重症心身障害児（者 ) 病床 100 あたりの療法士

害児（者 ) では四肢体幹の拘縮変形が強いために数は，国立施設で平均 8 名，公法人立施設で平正確な骨密度計測が困難なことが多く，医師の均 13 名であり，何らかのリハを受けている患

総合的判断により薬物治療を検討すべきである．

者の割合は国立施設で 75.2％，公法人立施設で現在使用されている骨粗鬆症治療薬はいずれも88.6％である．1 ヵ月のリハ回数は国立施設で平小児（骨成長線が残っている場合 ) には適応とさ

均 3.4 回，公法人立施設で平均 5.3 回であり，1れていない点にも留意すべきである．

14)

週間に 1 回程度のリハ施行が平均ということにまた治療効果の判定のための骨代謝マーカー

なる．リハ実施量としては大変少ないのが現状については，骨吸収マーカーとして酒石酸抵抗であり，今後改善が望まれる．

性酸ホスファターゼ（TRACP-5b)（血清 )，デオ

2. 骨粗鬆症への対応

キシピリジノリン (DPD)（尿 )，Ⅰ型コラーゲン

1) 抗重力姿勢・運動

架橋 N ‐ テロぺプチド（NTX)（血清，尿 )，Ⅰ

不動性骨粗鬆症の防止のため，少しでも抗重型コラーゲン架橋 C‐テロペプチド (CTX)（血清，

力姿勢（座位・立位 ) をとらせることが必要であ尿 ) があり，骨形成マーカーとして骨型アルカリる．四肢体幹の変形が強い患者が多いため，患フォスファターゼ（BAP)（血清 )，Ⅰ型プロコラー

者個別に姿勢保持（ポジショニング ) の仕方を統ゲン ‐ N ‐ プロペプチド（PINP) がある．保険

一して行う必要がある．

適応はそれぞれ 1 項目であり，治療開始前に 1 回，

2) 栄養管理その後は 6 ヵ月以内に 1 回算定可能である．血重症心身障害児（者 ) では BMI は低い傾向に

清 TRACP-5b は日内変動が少なく，食事の影響あることが多い．血清タンパク，アルブミンのも受けないことから，使用しやすいマーカーで低下をきたさないよう注意する．

ある．骨塩定量検査による骨密度測定は，4 ヵ月

3) 日光浴に 1 回が保険適応である．

体内でのビタミン D 生合成のためには皮膚で紫外線によりビタミン D 前駆体が合成されるこ

以下，各薬剤の特徴について述べる．
① ビタミンＤ製剤とが必要である．健常人では日中の日光で週に 2骨粗鬆症の基礎的治療薬として位置付けられ

回 5 ～ 30 分の日光浴で十分な量のビタミン D がている．骨量増加作用は軽微であるが，原発

生合成されるといわれている．日光浴の回数を性骨粗鬆症においては椎体骨折及び非椎体骨診療録などで記録し，定期的に日光浴できるよ

折とも防止効果が証明されている．ビスホス

う配慮が必要である．寒冷地や冬季は，日光浴

ホネート製剤との併用により治療効果の増幅不足となりやすいので注意が必要である．紫外がみられる．副作用として高カルシウム血症，

線は窓ガラスで吸収されることから，窓ガラス

長期使用による腎障害に注意が必要である．

越しの日光浴ではビタミン D 前駆体の産生はお② SERM（選択的エストロゲン受容体モジュレー

こらないといわれている．

ター )4) 抗てんかん薬の管理

副作用として静脈血栓症のリスクがあり，

抗てんかん薬はビタミン D の代謝に影響があることから，なるべく最小限の服用量となるよ不動状態の患者での使用は禁忌とされている．
③ ビスホスホネート製剤

う努めることが大切である．

近年，重症心身障害児（者 ) の骨粗鬆症の

5) 薬物治療

改善と骨折防止を目的として，国立病院機構

重症心身障害児（者 ) の骨粗鬆症に対する薬においてビスホスホネート製剤（エチドロネー

物治療の知見はほとんど報告されていないため，

ト ) の治療効果に関する多施設研究がなされ現時点では薬物治療の適応は原発性骨粗鬆症のた

治 療 適 応 に 準 じ て 考 え て よ い と 思 わ れ る． 即

ドロネート群で骨折の発生率に差はみられな

ち，椎体骨折または大腿骨近位部骨折の既往がかったものの，腰椎骨密度の低下抑制効果とある場合，それ以外の骨折の既往があり骨密度

骨吸収マーカーの血清 TRACP-5b の有意な低－ 22 －

15)．その結果では，コントロール群とエチ

国立病院機構

下がエチドロネート群で認められた．よって

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

結語

重症心身障害児（者 ) においてもビスホスホ

重症心身障害児（者 ) 病棟では今後入院患者の高齢化がネート製剤により骨粗鬆症が改善される可能予想されるため，骨粗鬆症への対応がより重要な問題と性が示唆されている．しかし，アレンドロン

なる．日常介護における骨折予防を繰り返し指導教育す酸，リセドロン酸，ミノドロン酸などの経口ることと，骨粗鬆症治療薬の適正な使用が今後の課題でビスホスホネート製剤は副作用として食道粘ある．

膜での薬剤停滞による食道粘膜障害のために，寝たきり患者での服用は禁忌とされており使付記
本論文の内容は「小児内科」2015 年 12 月号に掲載され用できる患者は限定される．経静脈投与が容易な患者であれば，月 1 回ワンショット静注

た内容

16)

に加筆・修正を加えたものである．

投与するボンビバ などは使用しやすい薬剤®

と思われる．ビスホスホネート製剤の重篤な

引用文献

副作用の一つに顎骨壊死・顎骨骨髄炎があり，

1) 吉野邦夫，
木村正彦，前岡幸憲，他．重症心身障害児（者 )特に抜歯処置に伴う発生の危険性が指摘されにおける骨脆弱性に関する研究．厚生省精神神経疾患ており，歯科治療中の患者や歯槽膿漏のある研究，平成７年度研究報告書．152-165, 1996

患者では本剤の使用は控えるべきである．

2) 横井広道，梅木雅彦．重症心身障害児（者 ) 病棟にお④ ヒト型抗 RANKL モノクローナル抗体製剤（デける骨折に関する全国調査．IRYO 70：102-105, 2016

ノスマブ )

3) 平元東．よくみられる症状とその対応．江草安彦（監 )：プラリア は 60mg 製剤で 6 か月に 1 回皮重症心身障害児通園マニュアル，2 版，医歯薬出版：®

下投与する．副作用として低カルシウム血症，
顎骨壊死・顎骨骨髄炎が報告されており，低95-122, 2004
4) 大島博．無重力と骨・骨代謝．骨粗鬆症治療 13：108-

カルシウム血症を予防する為にカルシウム，
ビ タ ミ ン D， マ グ ネ シ ウ ム の 合 剤（ デ ノ タ

112, 20145) 前岡幸憲，木村正彦，吉野邦夫：重症心身障害児・者

ス ) またはビタミン D 製剤を併用する必要がにおける骨脆弱性の検討ある．ビスホスホネート製剤と同様に，歯科て－．小児科臨床 48：542-548, 1995®

－特に栄養学的要因につい疾患がある場合には使用は控えるべきである．

6) 西山宗六，請園なぎさ，岡田稔久，他．重症心身障害⑤ 副甲状腺ホルモン（PTH) 製剤（テリパラチド )者にみられたビタミン D 欠乏症の 5 例．小児科臨床

皮下投与する製剤であり，重症心身障害児

61：1169-1174, 2008

（者 ) においても比較的使用しやすいと思われ

7) 数馬欣一，斉藤篤，斉藤敏郎．重症心身障害児の骨折

る．フォルテオ は 1 日 1 回皮下投与する製に関する臨床的Ｘ線学的観察．小児科臨床 35：2815-

剤であり使用期限は 24 ヵ月まで，テリボン

2827, 1982®

®

は 1 週間に 1 回皮下投与する製剤で 72 週まで

8) 杉山聡宏，田口敏彦．骨粗鬆症．江草安彦（編 )：重という違いがある．テリパラチド製剤は骨芽症心身障害療育マニュアル．2 版，医歯薬出版：250-細胞を標的としており，動物実験（ラット )253, 2005

で骨肉腫の発生が報告されているため投与期

9) 朝貝芳美，山本謙吾．脳性麻痺児の重症度別骨代謝と間が制限されている．副作用としては，投与

脆弱性骨折の検討．整形外科 64：501-508,2013

後の血圧低下，めまい，高カルシウム血症な

10) 丸山るり子，春山康久．重症心身障害と性機能，特どがある．血清カルシウム値は投与後に一過に月経異常について．重症心身障害の療育 10：45-49,性に上昇し，その後も高値が持続することが2015あるため，高カルシウム血症のある患者では

11) 宮野前健．重症心身障害児の定義と関連語彙．国立重禁忌となっている．副作用は一回投与量の多症心身障害協議会（編 )：重症心身障害（Ⅰ ) 医療にいテリボン でやや多いとされている．投与

おける治療指針－診断と治療－．国立重症心身協議会：

終了後には骨密度は急速に低下するとされて11-14, 2015®

おり，他剤による後療法が必要である．

12) 横井広道．骨・関節疾患－注意すべき偶発症の予防と看護．国立重症心身障害協議会（編 )：重症心身障害－ 23 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016（Ⅱ ) －看護と医療的ケア－，国立重症心身協議会：

201115) 山本重則．重症心身障害者の骨粗鬆症に対するビスホ

136-141, 201513) 横井広道．重症心身障害児（者 ) の脆弱性骨折防止に

スホネート製剤（ダイドロネル ) の治療効果に関する向けた取り組み．日整会誌 88：S49，2014

研究．日本重症心身障害学会誌 38：297, 201314) 羽島厚裕．国立病院機構における重症心身障害リハ
ビリテーションの現状と課題．IRYO

16) 横井広道．重症心身障害２－骨粗鬆症と骨折の予防．

65：635-638,－ 24 －

小児内科 47：2101-2104, 2015

原

国立病院機構著

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

医療系大学生の遺伝学的検査の捉え方
妊娠前保因者スクリーニングについてのアンケート調査から
Survey of university student’s attitude toward pre-conception carrier screening
近藤 朱音

1)2)

，曽根 美智子 ，森 香保里 ，中奥 大地 ，村上 雅博
2)

2)

1)

1)2)

，森根 幹生 ，檜尾 健二 ，前田 和寿
1)

1)

1)2)

Akane Kondo1)2), Michiko Sone1)2), Kaori Mori1)2), Daichi Nakaoku1)2), Masahiro Murakami1)2), Mikio Morine1)2),
Kenji Hinokio1)2), Kazuhisa Maeda1)2)
四国こどもとおとなの医療センター

産婦人科 ，遺伝医療センター
1)

2)

Department of Obstetrics and Gynecology1), Clinical Genetics Center2)
Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
これまで我が国では妊娠に関わる検査としては主に出生前検査を行ってきた．しかしヨーロッパ諸国では劣性遺伝性
疾患の頻度が高いため，出生前診断だけでなく，妊娠前・結婚前に保因者診断を行っている．我が国に本検査は導入されていないものの，インターネットを通して誰もが検査できるようになることが想定される．本研究では遺伝学の基礎について学んだ学生を対象に妊娠前の保因者スクリーニング検査の捉え方についてアンケート調査を行った．遺伝学的検査について抵抗はなく，受検に際しては検査へのアクセスや費用などが影響を及ぼしていた．また兄弟のない群は兄弟を持つ群と比較して，病院を介さず Web 上で検査することに前向きであった．本調査は 1 学年のみの結果であるが，若い世代は遺伝学的検査を拒否する姿勢はなく，一般的に「遺伝」を敬遠した世代と異なる．特に生殖に関わる検査では若い世代の考えの把握が重要であり調査を継続したい．
Abstract
In Japan, we have been offering genetic tests for pregnant women as prenatal tests generally. However, Preconception Carrier
Screening (PCS) has been introduced in some communities and/or countries due to dealing with more patients of autosomal recessive
diseases. It is known that PCS is useful for informed reproductive choice based on their own risk for recessive disease. PCS has been
started as specific test for the specific community, but panel carrier screening has been introduced to examine 70 to 140 diseases insome countries. Patient can access the carrier screening test via internet already. To date, we are not introducing PCS in Japan, but
it is easily expanding when it becomes popular on the Website. Hence this is very important timing to discuss on this new genetic
screening test now. In this research, we conducted questionnaire survey to investigate the attitudes of health care college students.
They are positive for genetic screening test as far as they have autonomy. This is very different from older generation of Japanesepeople. Particularly, only child group have positive impression on web-based genetic testing compared to the group who has siblings.
The cost and access are important matters when they considering genetic test. It is essential for us to discuss with young generation
when we consider a policy for PCS in the future.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：25 ～ 31，2016］
キーワード：妊娠前保因者診断，スクリーニング，学生，アンケート調査
Key words: Preconception Carrier Screening (PCS)，screening，students，questionnaire survey

はじめに

25 人程度である．これは言い換えると 1-2 人 /100 人の頻常染色体劣性遺伝疾患及び X 連鎖劣性遺伝疾患は 1,300

度で保因者同士のカップルがおり，罹患した児を得る可ほどが報告されている．症状はそれぞれ軽度のものから能性があることになる ．多くの国において家族歴がある

非常に重篤なものまで様々であり，罹患者は 10,000 人に場合にその保因者診断を行うのが一般的である．しかし，

1)－ 25 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

実際には家族歴のないカップルから生まれる罹患児が多たリスクを考慮して行われてきた．彼らの地域では Tay-

いため，この場合家族歴のある僅かな保因者についてのSachs 病の保因者スクリーニング，また陽性であれば出

診断しか出来ていないのでは，という見解もある ．

生前診断を組み合わせて行うことにより罹患児を 90% 減

2)

妊娠前保因者スクリーニングの目的は家族歴のない個

らすことができたと報告した (ultra orthodox Dor Yeshorim

人に妊娠前に行うことによりカップルが劣性遺伝疾患のprogram) 4)．しかし，技術の発展に伴いスクリーニングに子を持つリスクを判定し，その後の家族計画に役立てる含まれる疾患の数は徐々に増え，また病院を通さずに検ことが主な目的である．欧米では保因者検査を含め，生査会社がこのような検査を個人に提供することも可能と殖に関連する検査は自主的な選択に基づいて行われるもなり，誰でも検査を受けることが可能となっている．現のであると考えられているが，社会的な必要性から迫ら在では 4 社が一般向けに保因者スクリーニング検査を提れて検査をしている場合もある．いくつかの地域では特供しており，その対象疾患は各社それぞれ異なってい定の疾患が非常に多いために，その罹患者を減らすためるものの約 70 ～ 140 疾患が含まれている．人は誰もがの検査として妊娠前に保因者スクリーニングが行われて10-20 疾患の保因者であることが知られていることから想おり，罹患者の減少に有用であったと報告されている ．

定すると，この検査を受けることでこれまで保因者であさらに別の観点から考えると，生まれる前にリスク判定

ると知らずにいた人が保因者であることを知ることで不をしておくことで，新生児について慎重な観察や早期介安や難しい自己決定に直面することが増加すると考えら入が可能となり，劣性遺伝疾患の病状のコントロールやえる．本研究ではこの各国の専門家が悩む難しい妊娠前致死率の低減に役立つこともある．このように，劣性疾保因者スクリーニング検査について専門家ではないが遺患の保因者スクリーニングは出生前検査，個人あるいは伝学についての理解があると考えられる医療系大学の学カップルの妊娠前の検査，結婚後の家族計画の一つ，高生の見解について質問票を用いて調査した．

3)

校生の検査，新生児検査，と様々なタイミングで行われているが，それぞれメリットとデメリットがある．ただ，

方法

遺伝学的なリスクからは，もしパートナーが両者とも同尺度項目の作成にあたり，妊娠前保因者スクリーニン

じ常染色体劣性遺伝性疾患の保因者であれば罹患児を得グについての質問だけでなく，関連することの想定される確率は 4 分の 1 である．また，X 連鎖性であれば一般

た兄弟の数や，背景となる遺伝学についてのイメージに的に男児の半分は罹患児となる．妊娠中に検査を行うこ

ついて簡単に尋ねる質問を含むこととした（表１）．回答とはそのまま出生前診断，場合により妊娠の中断など妊形式は 5 段階のリッカート尺度を用いた．調査対象者は

娠女性には非常に大きなストレスとなることなども危惧調査協力の得られた医療系大学の学生（3 年生）25 名（男される．一方で妊娠前であれば，リスクを分かった上で性 8 名，女性 17 名）とし，質問紙調査を実施した（図１）．

自然の妊娠を待つことや，ドナー精子や卵子あるいは着

7 名（28%）
参加者のうち 13 名（52%）は一人っ子であり，床前診断を受けること，さらに養子縁組など選択肢の幅が二人兄弟（姉妹），また 3 人兄弟（姉妹）は 5 名（20%）

が広くなるため，一般的に妊娠前に行うことが妥当なタであった（図２）．今回の調査参加者にこどものいる者はイミングであると考えられている．結果の伝え方についなく，全員未婚であった．25 名 (100%) から回答を得られ，ても工夫されており，カップルで検査を行う場合には個アンケート結果の一部については多変量解析を用いてそ

人に全ての検査結果を伝える場合もあれば二人の組み合の傾向を分析した．調査は授業終了後の休憩時間に行い，わせでリスクがあるのかどうかの判定だけを伝えるとい調査実施に際しては妊娠前保因者スクリーニングについう方法もある．

て十分な説明ができ，学生から質問があった際に難しい

もう一つこの検査の一番の特徴は健康に何も問題のな用語などについて説明することのできる遺伝学に精通しい人に保因者であるかどうかの検査をする点である．これた者が行った．調査目的については口頭及び文章にて説までの医学的な検査は何等かの症状を元に診断を目的と明し，個人情報を十分に保護するため無記名とし，調査して遺伝子検査を行ってきた．スクリーニングとして行わ用紙の提出をもって同意を得られたものとすることにつれているのはいくつかの疾患であり，
肺嚢胞線維症（米国，

いても説明し実施した．

β- サラセミア（キプロス，
オーストラリア，
イタリアなど），サルディーニャ島，イスラエル，トルコなど）
，そのほ

結果

かに行われているものもその地域で有意に罹患率の高い

遺伝学についてのイメージはよく分からないとの回答

疾患であり，アシュケナージユダヤ人における Tay-Sachs

は 1 名 の み で あ り， そ の ほ か は 4 名（16.0 %） が 怖 い，病などである．これらは地域あるいは人種などに基づい20 名（80.0 %） が 難 し い と 回 答 し た（ 図 3）
．その他の－ 26 －

国立病院機構

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2016

Q2~8 までの項目の 5 段階の調査結果では 1 に近い数字で散布図を得た．横軸に注目すると保因者検査を受けるにあれば質問事項により賛成の意思，5 に近い数字であれあたり，自分のことやパートナーのことを知りたいといば質問内容に反対の意思を示している（図 4）．各項目のう気持ちが影響しており，検査へのアクセスのしやすさ

スコアの平均値より「「遺伝性疾患」について何等かの予や検査費用についての助成などが比較的強く影響を与え防・治療をすることができるなら検査などもしたい」とることが示唆された．また，兄弟の有無は保因者検査ス

いう項目で平均スコアは 1.32 であり，遺伝子検査についクリーニングを受けることについて抑制的な因子であり，て積極的な回答であった．次いで「「遺伝性疾患」につい「自分の特徴などは受け継がれていくという認識」と「兄て検査を受けたい人は誰でも受けられるようにするべき弟の数」は同程度であった．兄弟を持つことが検査につである．
」という質問に対してのスコアも 1.36 と低く，個いて抑制的な因子であるという解釈は，単純な兄弟の有人の考えを尊重する姿勢があった．最もスコアが大きかっ無で分けた群間の平均値の示す結果と一致していた．一

た項目は「「遺伝性疾患」についての検査は病院に行かず

方縦軸は保因者検査を個人的な視点から，あるいは社会に Web サイトで申し込みが出来る方が便利で良いと思う」

的な視点からはどのように考えているか，ということをかどうかについてであり，平均スコアは 2.88 であった．

示していることが示唆される．個人的なこととして自分

この項目については兄弟のいる群では 3.83 と高く，一人っ

自身のことやパートナーのことが重要なポイントであっ子の群では 2.0 と低く，両群のスコアは Student-t 検定にてた．また社会的な視点からは費用のこと，アクセスなど

有意差を認めた．その他，男女群では有意差を認める項が同程度の影響を与えている結果となった．
自由記載では「大事だと思う」「進んで行われるべきで目はなかった．
さらにそれぞれの項目の関連について検討するため多あると思う」などの保因者スクリーニング検査に対して

変量解析を用いて項目間の相関について検討し，主成分

とても前向きな意見がある一方で，「あまりいいと思わな分析を用いて学生の妊娠前保因者スクリーニングに対すい」「遺伝性疾患によってパートナーを決められるのはる見解の傾向について検討した（図５）．相関行列からはいやだと思う，あと自分の子供を決めるのも違うと思う」「自分が保因者であるかどうか知りたい」と「パートナーなど否定的な意見もあった（表２）．また，「本人の自由が保因者かどうかを知りたい」という項目で 0.746 と比較

意志で受ければよいと思う．ただ問題も多いと感じる」「個

的相関のある傾向を認めたが 0.80 を超えず，そのほかの人はいいが全員受けるのは良くない」「検査の結果説明が項目は全体的に低い値であり相関を認めなかった．主成

大事」「パートナーの承諾」など検査の存在については賛

分分析では固有値が 1.0 以上である主成分を二つ採用し，成であるが，その実施に際して注意すべき点などを指摘する意見があった．

表１．調査票の項目
Q1 「遺伝性疾患」のイメージを教えて下さい（ 難しい ・ 怖い ・ よく分からない ・ その他（））

Q2 「遺伝性疾患」が自分の子供に受け継がれることは仕方がないと思う（そう思う ・ やや思う ・ どちらでもない ・ あまり思わない ・全く思わない）
Q3 「遺伝性疾患」について何等かの予防・治療をすることができるなら検査などもしたい（そう思う ・ やや思う ・ どちらでもない ・ あまり思わない ・全く思わない）
Q4 「遺伝性疾患」の因子を自分が持つかどうか知りたい（そう思う ・ やや思う ・ どちらでもない ・ あまり思わない ・全く思わない）
Q5 「遺伝性疾患」の因子を自分のパートナーが持つかどうか知りたい（そう思う ・ やや思う ・ どちらでもない ・ あまり思わない ・全く思わない）
Q6 「遺伝性疾患」について検査を受けたい人は誰でも受けられるようにするべきである（そう思う ・ やや思う ・ どちらでもない ・ あまり思わない ・全く思わない）
Q7 国民の「遺伝性疾患」についての検査は国家予算で行うべきである（そう思う ・ やや思う ・ どちらでもない ・ あまり思わない ・全く思わない）
Q8 「遺伝性疾患」についての検査は病院に行かなくてもいいように、Webサイトで申し込みが出来る方が便利で良いと思う（そう思う ・ やや思う ・ どちらでもない ・ あまり思わない ・全く思わない）
Q9 結婚前あるいは妊娠前に「遺伝性疾患」の因子を持つかどうか検査をすることについてどう思いますか？自由に記載してください－ 27 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

3人

よく分からない

男子

怖い

1人

女子

2人
難しい

図 1． 調査参加者の男女比（n=25）

図 3． 遺伝性疾患についての図 2． 調査参加者の兄弟（姉妹）数（n=25）
イメージ（n=25）

そう思う

兄弟なし

兄弟あり

男子

女子

全体

1

2

3

そう思わない

4

5

Q6

Q7

Q8

インターネットで検査できると便利

保因者検査の費用は国が助成すべき検査を受けたい人は受けてよいQ5

パートナーが保因者かどうか知りたい

Q4

自分が保因者かどうか知りたい

予防・治療ができるなら検査したいQ3

遺伝することは仕方ない

Q2

図 4．各群での評価項目の平均値

0.62

遺伝は受け継がれること

的な視点

全体
0.8

検査費用の助成7
8 インターネットでの検査
6

0.4

希望すれば
誰でも検査できる

0.2

受け入れる気持ち
-0.6

1

-0.4

兄弟の数

知りたいという気持ち
0.0

-0.2

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

-0.2
5

-0.6

個人的な視点-0.4

パートナーのことを知りたい
3

予防・治療の可能性

図 5．主成分分析－ 28 －

4

自分のことを知りたい国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

表 2． 自由記載の回答より（11 人 /25 人 が記載 )患についての検査である，ということも「よく分からな

記載内容

い」あるいは「難しい」と感じているために不安になる

保因者スクリーニング 大事だと思う
に賛成
いいと思う
良いと思う
進んで行われるべきであると思う

要因であると思われる．現在のところ特に劣性遺伝性疾患の多い国や地域では政府主導にて妊娠前保因者ス
クリーニング検査がすすんでおり，それに伴い遺伝子検査パネルも発達してきた．しかし，どの国において保因者スクリーニング あまりいいと思わないに反対
個人はいいが全員受けるのは良くない
問題の提議

も政府が行う検査対象の疾患群に関しては議論が続いパートナーの承諾
検査の価格
検査の結果説明が大事
遺伝性疾患によってパートナーを決められるのは嫌だと思う，自分の子供を決めるのも違うて い る． 一 方 で DTC 遺 伝 学 的 検 査 (Direct-to-Consumer
Genetic Testing) としてインターネットを通して誰でも受けることの出来る 70-140 疾患を対象とする保因者診断パネルが提供されている．今回の調査においてもインターネットを通しての検査について特に否定的な姿勢はなかった．これも若い世代にとってインターネットは考察

すでに日常の一部であることが背景にあると思われる．

妊娠前の保因者スクリーニングについて我が国ではま兄弟の有無は保因者検査スクリーニングを受けること

だ何も基準などが示されていない．しかし，現在すでにについて比較的抑制的な因子であり，「自分の特徴などはインターネットを通して個人が自由に検査できる環境に受け継がれていくという認識」と「兄弟の数」の寄与が同なりつつあり，また今後さらに進むグローバル化により程度であったことから，知りたいと思う気持ちの反対は受

国際結婚をする機会も増えると考えられ，これまでは我

け入れる気持ちと表現できるのではないかと考えられた．

が国であまり認めなかった疾患が増える可能性がある．

兄弟を持つことが検査について抑制的な因子であるとい

今回の調査前には「遺伝」という言葉がこれまで一般市

う解釈は，単純な兄弟の有無で分けた各群間の平均値の民からは敬遠されていたことから検査についても消極的示す結果と一致していた．特に兄弟のいない群ではよりであることを予測していたが，学生達は比較的保因者ス

病院に行かずに済む検査を好む傾向があったことも興味

クリーニング検査に対して肯定的な見解を示した．これ深い．Jianfei らの看護師のコミュニケーション能力についは恐らく，昨今の遺伝子治療などの先端医療により予防ての報告においても兄弟の数が関連していたとされておや治療などの報告がメディアで紹介されていることなど

り ，兄弟がないことで対面でのコミュニケーションよが背景になるのではないかと思われる．

りもタブレットなどを通したコミュニケーションに依存

7)

今回の調査にて「自分が保因者であるかどうか知りた

することが想定される．スマートフォンやタブレットかい」と「パートナーが保因者かどうかを知りたい」といらすぐにアクセスできる検査があれば，意図せずとも今う項目で比較的相関が認められた．これは自分が保因者後あっという間に普及してしまう可能性もあると考えらであるかどうか不安であり，またパートナーについてもれる．現在一般的になりつつある体質診断などに関連し不安であることを示していると考えられる．Wooldridge

た遺伝子検査ビジネスの調査では広告手段としてはインらは保因者と非保因者は自分自身のイメージに差はない

ターネットが約 80% と圧倒的多数であり，消費者に情報ものの，非保因者は Sickle-cell 保因者に対して否定的な態を提供するのはインターネットからが主となると報告し度を取っており，これは社会的に保因者に非を負わせて

ている ．
8)

いることの現れではないかと指摘している ．また，保因

さらにこの主成分分析からはより個人的な視点から大者診断の影響についての古い報告においても 7 年間の経きくとらえる社会的な視点までにどのような因子がある

過観察の中で，特に女性において保因者だと明らかになかを示している．個人的なこととして自分自身のことやることで不安が増し，恥ずかしいと感じ，また社会的にパートナーのことが重要な要素であるがこれは当然のこ劣っていると感じることが指摘されている．実際に，両とであると思われる．より大きく捉える社会的な視点か

親の 20% が次世代の孫達に疾患が発症することがない

らは費用のこと，アクセスなどが因子となっており，こと分かっていても，自身の非保因者である子どもには保れは背景に遺伝子検査が高額であるという漠然とした理因者と結婚してほしくないと考えていたと報告されてい解があることがうかがえた．

5)る ．次世代についての漠然とした不安なども自分と本調査の自由記載においては，まだ臨床経験のない学

パートナーが保因者であるかどうかを知りたいというこ

生達ではあるが「本人の自由意志で受ければよいと思とに共通する不安であるとも考えられる．多くの稀な疾う，ただ問題も多いと感じる」「個人はいいが全員受け

6)－ 29 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

るのは良くない」「検査の結果説明が大事」などが気にとなる可能性があり，その結果対象疾患の出生率は下がなる部分として挙げられていた．実際にこれらの点は各ることが推測される．また保因者スクリーニングの幅が国が問題として指摘している点であり，ヨーロッパ人類

広がることで，罹患児が生まれた場合に避けられる疾患

遺伝学会では「遺伝子スクリーニング検査はその目的とを検査しなかったと自責の念を持つ両親が増えるのでは，対象をはっきりさせなければならない」としており，検ということも危惧されている

15)．

査室の技術を保つこと，検査結果の限界を示すこと，検我が国ではそもそも劣性遺伝性疾患の頻度が少なかっ

査結果についての個人や家族の情報の保護，自由参加でたためこれらの検査について認識が乏しかった．しかし，あること，検査前後の遺伝カウンセリングの提供，長期

これから妊娠・出産を迎える若い世代がこのような検査

間のモニタリングでその意義を見極めること，としていについてどう理解し，受検の可否をどう考えるかについる ．英国で行われている保因者スクリーニングの対象て把握することは重要である．最も保因者スクリーニン

疾患は肺線維嚢胞症（Cystic Fibrosis，CF）とヘモグロビ

グに興味があるのは生殖年齢であり，まだ妊娠していな

ン異常症 (hemoglobinopathies，HBPs; sickle cell disease andいグループであるとの報告もある

thalassemia) であり，これらは保因者スクリーニングのれた医療系学生達についての調査となったが，質問項目

ガイドラインに則って行われている．またアメリカではに挙げられていない倫理的なことなどについても自由記

2013 年に the American College of Medical Genetics (ACMG)

載として回答していた．これは現代の若者にとって「遺からの見解として，特に保因者スクリーニング検査パネ伝」「遺伝子検査」などは特別なものではなく，比較的身ルに加える疾患群については家族計画についての自己決

近なものとして考えている可能性を示唆する結果である

定に役立つこと，疾患遺伝子とその変異，遺伝子変異とと思われる．有名人が悪性腫瘍の検査結果を公表したり，，

DTC 遺伝学的検査として体質診断や職業の診断をしたりまた対象疾患が多岐にわたるため，正確な情報を知るこすることには様々な意見があるが，遺伝子検査についてとが不安の軽減につながることからも，遺伝カウンセリ

広く議論を交わすことのできる環境になりつつあるといングをきちんと受けたうえでの同意が重要であるとしてえる．今回行ったアンケート調査を広く行うことで遺伝いる．今後保因者検査がマススクリーニングとなる可能

子検査について若い世代との議論を深める機会にしたい性を考慮すると医療者と一般市民のどちらにも遺伝学の

と考える．

9)

疾患の重症度が明らかであることが求められており教育が必要であるとの報告もある

10)

16)

．本調査はごく限ら．その他これまでに11)

各国で指摘されている問題点としては，具体的には費用

引用文献や検査をしてしまったら後戻りはできないこと，また支

1) Ropers HH. On the future of genetic risk assessment. J

援のサービスが整っていないこと

12)，多くの人は保因者

Community Genet 3(3): 229-236, 2012

スクリーニングの対象疾患に馴染みがなく，陽性（遺伝2) Morris JK, Law MR, Wald NJ. Is cascade testing a sensible

子変異あり）の結果であればさらに慎重な支援が必要と

method of screening a population for autosomal recessiveなると考えられることなどがある．Ready らは保因者ス

disorders? Am J Med Genet A 128A: 271-275, 2004

クリーニングについて 203 人の産婦人科に関わる医療者

3) Wert G, Dondorp WJ, Knoppers BM. Preconception care

(61％が産婦人科医 ) を対象に調査し，必須でないが，検and genetic risk: ethical issues. J Community Genet 3: 221-

査後の説明には遺伝カウンセラーが同席することが望ま

228, 2012

しいとしている13)

4) Kaback MM. Population-based genetic screening for．

妊娠前でなくとも保因者スクリーニングは全く症状のreproductive counseling: the Tay-Sachs diseasemodel. Eur Jない人に診断につながる検査をするという問題点があPediatr 159: S192-S195, 2000

る．これはスクリーニングのクライテリアの基礎である

5) Wooldridge, E. Q., & Murray, R. F., Jr. The Healthに鑑みると，疾患についてのOrientation Scale: A measure of feelings about sickle cell

Wilson and Jungner criteria

14)

理解や検査の質と検査後の対策などが不十分であること，

trait. Social Biology, 35, 123–136, 1988

また生殖に関わるスクリーニングとしては，家族計画を

6) Stamatoyannopoulus, G. Problems of screening and考える上で妊娠や妊娠の中断を避けるなどの決断に関わ

counseling in the hemoglobinopathies. In A. G. Motulsky

るが個人の決定がきちんと尊重されることが重要である．

& W. Lenz (Eds.), Birth defects: Proceedings of the 4th多疾患についての保因者スクリーニングは恐らく多くのinternational conference, Vienna, Austria (September 2–8,

カップルが出生前診断や着床前診断を選択するきっかけ

1973), 1974

－ 30 －

国立病院機構

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医学雑誌

2016

7) Xie J1, Ding S, Wang C, et al. An evaluation of nursing

attitudes of Australian obstetricians toward population-

students' communication ability during practical clinicalbased carrier screening for inherited conditions. Twin Res

training. Nurse Educ Today. 33(8): 823-7, 2013

Hum Genet 16: 601-7, 20138) 平成 25 年遺伝子検査ビジネスに関する調査報告書

13) Ready K, Haque IS, Srinivasan BS, et al. Knowledge and9) Godard B, Ten Kate LP, Evers-Kiebooms G, et al.

attitudes regarding expanded genetic carrier screening

Population genetic screening programmes: principles,

among women's healthcare providers. Fertil Steril 97: 407-

techniques, practices, and policies. European Journal of13, 2012
14) Wilson JMG, Jungner G (1968) Principles and practice of

Human Genetics 11 Suppl 2, S49-87, 2003
10) Grody et al ACMG position statement on prenatal/

screening for disease. Geneva: WHO Public Health Papers

preconception expanded carrier screening. Gen Med 15:

34, 1968
15) Clarke A. Genetic testing and genomic screening. The

482-483, 201311) Darcy D, Tian L, Taylor J, et al. Cystic fibrosis carrier

Principles and Practice of Genomic Medicine Eds: Kumar D.

screening in obstetric clinical practice: knowledge,

Eng C. Oxford University Press. Ch. 14, 224, 2014

practices, and barriers, a decade after publication of16) Chen LS, Goodson P. Factors affecting decisions to accept

screening guidelines. Genet Test Mol Biomarkers 15: 517-

or decline cystic fibrosis carrier testing/screening: a theory-23, 2011

guided systematic review. Genet Med. 9(7): 442-50, 200712) Stark Z, Massie J, McClaren B, et al. Current practice and－ 31 －

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原著

性早熟徴候を主訴に受診した 61 症例の臨床像
Clinical features of 61 cases presented with symptoms of sexual precocity
大西 昭雄 ，中村 直子 ，三好 達也 ，横田 一郎
1)

2)

2)

2)

Akio Onishi1), Naoko Nakamura2), Tatsuya Miyoshi2), Ichiro Yokota2)
四国こどもとおとなの医療センター

小児科 ，小児内分泌代謝科
1)

2)Department of Pediatrics1), Department of Pediatric Endocrinology and Metabolism2)
Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
過去 5 年間に性早熟徴候を主訴に当科を受診した 61 症例について診療録を用いて後方視的に検討した．女性は 54 例，
男性は 7 例であり，主訴の内訳は女性では乳房腫大 38 例，性器出血 15 例，術後のゴナドトロピンの増加 1 例であり，
男性では陰茎増大 2 例，陰毛 1 例，変声 3 例，乳房腫大 1 例であった．診断病名は女性では特発性思春期早発症 23 例，
水頭症 1 例，卵巣嚢腫４例，卵巣嚢腫の疑い 1 例，副腎腫瘍術後 1 例，早発乳房 17 例，正常の範囲と考えられた 7 例であり，男性では特発性思春期早発症 2 例，視床下部過誤腫 1 例，水頭症 1 例，副腎腫瘍 1 例，早発陰毛 1 例，正常の範囲と考えられた 1 例であった．当院における思春期早発症症例の臨床像の特徴について検討し報告する．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：32 ～ 37，2016］
キーワード：思春期早発症，GnRH アナログ

はじめに

主訴は①乳房腫大，②性器出血，③副腎腫瘍術後のゴ

思春期早発症では年齢不相応に性腺刺激ホルモン放出

ナドトロピンの増加であった ( 図 1)．

ホルモン ( 以下 GnRH) が分泌されること (GnRH 依存性 or
中枢性 )，もしくは他の原因により性ホルモンが増加する

ⅰ ) 乳房腫大を主訴に受診した群こと (GnRH 非依存性 or 末梢性 ) で二次性徴が早く開始す

症例数は 38 症例で内訳は表 2 に示した．

る．性ホルモンの増加により骨端線が早期に閉じること

早発乳房では全例が経過観察のみで二次性徴の進行で成人身長が低くなることや二次性徴の進行により周囲は認めなかった．特発性思春期早発症の多くで二次との違いが生じ，心理社会的な問題が生じる場合がある．

性徴は緩徐に進行した．唯一 GnRH アナログ治療のまた，一般に低年齢の場合には器質的疾患を有する症例適応となった中枢性思春期早発症の 1 例と自律性卵が多いため原因の検索が重要となる．

巣嚢腫の 1 例を提示する．

対象と方法

表 1. 中枢性思春期早発症の手引き（文献 1 より一部抜粋）

2010 年 4 月から 2015 年 3 月までの 5 年間に，性早熟徴候を主訴に受診した 61 例を対象とした．カルテを用いて後方視的に検討した．思春期早発症の診断に際しては中Ⅰ主徴候a) 男児の主症候
1) 9 歳未満で精巣、陰茎、陰嚢等の明らかな発育が起こる。
2) 10 歳未満で陰毛発生をみる。

枢性思春期早発症の手引き ( 表 1) を参考にし，生化学的，

3) 11 歳未満で腋毛、ひげの発生や声変わりをみる。

画像的に診断を行った．骨年齢の評価は日本人小児骨年齢アトラスを用いて評価した．

b) 女児の主症候
1) 7 歳 6 ヶ月未満で乳房発育が起こる。
2) 8 歳未満で陰毛発生、または小陰唇色素沈着等の外陰部早熟、

結果

あるいは腋毛発生がおこる。

1) 女性 53 例の検討

3) 10 歳 6 ヶ月未満で初経をみる。

－ 32 －

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図１．女性 53 症例における年齢別の主訴分布
表 2. 乳房腫大 38 症例

症例数

診断病名別の分類

早発乳房

中枢性特発性思春期早発症

自律性
卵巣嚢腫

正常範囲内

17例

13例

1例

7例

初診時年齢
中央値
(最少年齢～最高年齢)(0歳8ヶ月～5歳1ヶ月)

1歳9ヶ月(5歳1ヶ月～7歳10ヶ月)

7歳2ヶ月

7歳3ヶ月

11例

12例

1例

手根骨X線あり

8歳0ヶ月(7歳7ヶ月～9歳2ヶ月)

5例

骨年齢(１歳7ヶ月 ～4歳6ヶ月)(5歳8ヶ月～8歳11ヶ月)

6歳10ヶ月

6歳5ヶ月

0例

4例

0例

2例

乳房
Tanner StageⅡ度 18例Ⅱ度 12例
Ⅲ度 1例

Ⅱ度 1例

陰毛
Tanner StageⅠ度 18例Ⅰ度 12例
Ⅱ度 1例

Ⅰ度 1例

Ⅰ度 2例
Ⅱ度 3例
Ⅲ度 2例
Ⅰ度 5例
Ⅱ度 2例

治療

なし

GnRHアナログ 1例なし

中央値(最少年齢～最高年齢)

１歳7ヶ月

骨年齢促進
(1年以上)【症例 1】5 歳 1 ヶ月，女児

8歳4ヶ月(7歳10ヶ月～11歳2ヶ月)

なし

成長率の増加を認めたため，成人身長を考慮して 4 週間

主訴：乳房腫大

毎に GnRH アナログ皮下注 (90μg/kg) を開始した．治療

現病歴：受診の 1 週間前に乳房腫大に気付き，当科受診．

開始後は二次性徴，成長率ともに抑制されている．

身体所見：身長 108.5cm( ＋ 0.42SD)，体重 19kg( 肥満度5%) ，乳房 Tanner Ⅱ度，陰毛Ⅰ度【症例 2】7 歳 3 ヶ月，女児

血液検査：LH 0.2 mU/ml，FSH 1.6 mU/ml，エストラジオー

主訴：乳房腫大ル 8.9 pg/ml，DHEA-S 23 ng/ml

現病歴：2 週間前より乳房に疼痛の訴えがあり，当科受診．

骨年齢：6 歳 4 ヶ月

身体所見：乳房 Tanner Ⅱ度，陰毛 Tanner Ⅰ度，カフェ

成長曲線：直近の半年間で身長 5cm 増加

オレ斑なし

LHRH 負 荷 試 験：LH 頂 値 9.4 mU/ml，FSH 16.3 mU/

血液検査：LH 0.01 mU/ml，FSH< 0.05 mU/ml，エストラ

ml( 女 児 の 思 春 期 Tanner2 ～ 3 に お い て LH 頂 値 5.7 ～ジオール 871 pg/ml，DHEA-S 25 ng/ml

18.5mU/ml ( 文献 1 より )腹部超音波検査 ( 画像 1)：右卵巣付近に 57mm×48mm の頭部 MRI：特記所見なし

嚢胞性病変あり．

経過：LHRH 負荷試験にて思春期相当のゴナドトロピンの増加を認め，頭部 MRI にて器質的疾患を除外できたⅱ ) 性器出血を主訴に受診した群ため，特発性思春期早発症と診断した．骨年齢の促進，－ 33 －

症例数は 15 症例で内訳は表 3 に示した．

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画像 1． 腹部エコー ( 矢印：卵巣嚢腫 )表 3. 性器出血 15 症例

診断病名別の分類

中枢性思春期早発症(特発性10例、水頭症1例)
11例

自律性卵巣嚢腫

卵巣嚢腫疑い

3例

1例

9歳5ヶ月
(8歳2ヶ月～9歳8ヶ月)
10例

6歳0ヶ月
(4歳9ヶ月～7歳7ヶ月)
3例

7歳6ヶ月

11歳10ヶ月(10歳9ヶ月～12歳9ヶ月)(4歳6ヶ月～7歳1ヶ月)

6歳3ヶ月

7歳7ヶ月

10例

0例

0例

乳房
Tanner Stage

Ⅲ度 3例
Ⅳ度 8例

Ⅱ度 3例

Ⅰ度 1例

陰毛
Tanner Stage

Ⅰ度 1例
Ⅱ度 3例
Ⅲ度 7例

Ⅰ度 3例

Ⅰ度 1例

治療

GnRHアナログ 9例

なし

なし

症例数
性器出血時 年齢
中央値
(最少年齢～最高年齢)

手根骨X線あり

1例

骨年齢
中央値
(最少年齢～最高年齢)

骨年齢促進(1年以上)

経過：ゴナドトロピン基礎値の増加がないのに対してエⅲ ) 副腎腫瘍術後にゴナドトロピン増加を認めた症例

ストラジオールは著明に上昇しており，末梢性思春期早発症を疑った．超音波検査にて卵巣嚢腫を認めたため，【症例 3】3 歳 5 ヶ月，女児

嚢胞の増大傾向や腹部症状の出現がないか経過観察し

主訴：ゴナドトロピンの増加

た．受診から 2 ヶ月後にエストラジオール値は測定感度

現病歴：3 歳 1 ヶ月時に Cushing 徴候を認め，画像検査未満となった．超音波検査で経過フォローを行ったとこで副腎腫瘍の診断となり，3 歳 2 ヶ月時に腫瘍摘出術

ろ，嚢胞は徐々に縮小し，5 ヶ月後に消退した．

を施行．3 歳 5 ヶ月時の採血にてゴナドトロピンの増中枢性思春期早発症では骨年齢の促進，二次性徴の進加を認めた．

行を伴っていた．11 例中 9 例で GnRH アナログを開始し身体所見：乳房 Tanner Ⅰ度，陰毛Ⅰ度，乳輪にうぶ毛

たが，適応理由は心理社会的な配慮であった．自律性卵あり，大陰唇周囲に発毛，軽度の陰核肥大あり

巣嚢腫は骨年齢の促進や二次性徴の進行は伴わず，いず

FSH 7.8 mU/ml，
血液検査：LH 1.1 mU/ml，
エストラジオーれの症例も数ヶ月以内に嚢腫は消退した．1 例は性器出ル <5 pg/ml，DHEA-S < 2 ng/ml

血から 3 ヶ月経ってからの受診であったため，自律性卵骨年齢：3 歳 3 ヶ月

巣嚢腫が疑われたが，超音波検査で嚢腫の確認ができな

LHRH 負荷試験：LH 頂値 12.6 mU/ml，FSH 20.2 mU/ml

かった．
－ 34 －

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成長曲線：1 歳半から腫瘍摘出後まで成長率の低下あり．

が高く，現時点ではてんかん発作は伴わず，思春期早経過：腫瘍からの多量の副腎アンドロゲンに暴露され発症状のみであったため，手術は行わずに GnRH アナて抑制された視床下部・下垂体が，術後の副腎アンドログ開始し経過観察となった．GnRH アナログ開始後ロゲン低下に伴い過剰に反応したと判断した．経過観

は成長率の抑制が得られている．

察を行ったが，その後，ゴナドトロピンは自然に下降し，二次性徴の進行は認めなかった．

【症例 5】3 歳 7 ヶ月，男児
主訴：高身長，陰茎腫大，陰毛2) 男性 7 例の検討

現病歴：1 歳過ぎより陰茎増大，3 歳時より陰毛が出現

症例数は 7 例であり内訳を表 4 に示す．

した．検診にて高身長，性早熟徴候を指摘され当科受診．

GnRH アナログ治療を行った器質性疾患 3 症例のうち，

身体所見：身長 109.3 cm ( ＋ 3.1 SD)，体重 21.3 kg ( 肥

視床下部過誤腫，副腎腫瘍の症例を提示する．

満度 15.8 %)陰茎 Tanner Ⅳ度，陰毛 Tanner Ⅱ度，精巣容量両側 3ml【症例 4】1 歳 7 ヶ月，男児

未満，Cushing 徴候なし

主訴：陰茎増大，陰毛

骨年齢：3 歳 8 ヶ月

現病歴：生下時より陰茎が大きく，生後 2 ヶ月時より成長曲線 ( 図 3)：1 歳時より，身長と体重の増加を認

陰毛が出現した．その後，徐々に陰茎の増大，陰毛のめた．

増加を認めたため，当科受診．

血液検査 LH 0.21 mU/ml，FSH 0.14 mU/ml，エストラジ

身体所見：身長 90.4 cm ( ＋ 2.7 SD)，体重 14.3 kg ( 肥満

オール 9.6 pg/ml，テストステロン 503 ng/ml，DHEA-S

度 12.2 %)2320 ng/ml

伸展陰茎長 7cm，陰毛 Tanner Ⅱ度，精巣容量両側 5ml

腹部造影 MRI( 画像 3)：右副腎に 5×4.7cm の腫瘤あり．

血液検査：LH 2.3 mU/ml，FSH 1.9 mU/ml，テストステ

内部に石灰化あり．

ロン 450 ng/ml，DHEA-S 34 ng/ml

経過：右副腎腫瘍の診断．腫瘍摘出後にステロイド

LHRH 負荷試験：LH 頂値 27.1 mU/ml，

補 充 開 始． 術 後 2 ヶ 月 後 に LHRH 負 荷 試 験 を 行 い，

FSH 頂値 4.8 m U/ml

LH 頂 値 18.9 mU/ml，FSH2.6 mU/ml，( 男 児 の 思 春 期

成長曲線 ( 図 2)：1 歳頃より成長率の増加あり．

Tanner2 ～ 3 において LH 頂値 10.9 ～ 20.6 mU/ml ( 文献

頭部造影 MRI ( 画像 2)：視床下部に造影効果を認めな

1 より )) と思春期相当のゴナドトロピンの増加を認め

い径 1cm の腫瘤あり．

ため，中枢性思春期早発症に移行したと判断し，GnRH

経過：視床下部過誤腫の診断に至った．手術の難易度

アナログ治療開始．

表 4. 男性 7 症例

診断病名別の分類

中枢性特発性思春期早発症

水頭症

視床下部
過誤腫

副腎腫瘍

早発陰毛
疑い

正常
範囲内

症例数

2例

1例

1例

1例

1例

1例

初診時年齢

①9歳8ヶ月②10歳11ヶ月

9歳7ヶ月

1歳7ヶ月

3歳7ヶ月

5歳3ヶ月

10歳0ヶ月

主訴

①変声
②変声

変声

陰茎増大

陰茎増大

陰毛

乳房腫大

骨年齢

①12歳0ヶ月②13歳4ヶ月

11歳6ヶ月

3歳8ヶ月

10歳2ヶ月

5歳3ヶ月

10歳1ヶ月

精巣容量①両側6ml②両側5ml以上

両側10ml

両側5ml

両側2ml

両側3ml

両側6ml

陰毛

①Ⅱ度
②Ⅳ度

Ⅳ度

Ⅱ度

Ⅰ度

Ⅱ度

Ⅰ度

なし

あり

あり

あり
(摘出術後)なし

なし

Tanner Stage

GnRH
アナログ

－ 35 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

GnRHアナログ
腫瘍摘出術
GnRHアナログ

図 2．成長曲線 ( 症例 4)

図 3．成長曲線 ( 症例 5)

画像 2． 頭部 MRI 画像 ( 矢印：視床下部過誤腫）

画像 3 ．腹部造影 MRI 画像 ( 冠状断，矢印 副腎腫瘍 )考察

女性の中枢性思春期早発症において国内の報告では特本検討では女性の主訴は乳房腫大 38 例と性器出血 15

発性思春期早発症 70-85% と高い

2,3)．そのうち，6-8 歳に例で乳房腫大の頻度が高く，思春期年齢に近づくにつれ始まる乳房腫大では一般的に急速な進行を認めないて性器出血で受診する症例が増加した．診断名では特発され，急速に進行する特徴 (3-6 ヶ月で二次性徴が進行，性思春期早発症が大半を占めた．男性の主訴は陰茎増大 2

身長増加率 6 cm/ 年，骨年齢 1 年以上の促進など ) を認め

例，陰毛 1 例，変声 3 例，乳房腫大 1 例であり，低年齢ない場合には不必要な治療を避けるために数ヶ月毎に経では外性器の変化で気付く場合が多かった．女性とは逆過をみるべきであるに器質的疾患の割合が高くなった．GnRH アナログ治療はグの治療適応は最終身長に関しては最大の効果が得られ特発性思春期早発症の女性や器質性疾患において症例をる 6 歳未満では推奨されているが，6 歳以降では心理的選んで行われていた．
－ 36 －

6)

4)ととされている．また GnRH アナロ

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

7)

過誤腫は大部分が 3 歳以下で発症し急速に進行すること，ため，症例毎に治療が必要かの判断が必要である．症例 1

半数に中枢神経症状を伴うことが知られている ．また，は骨年齢，身長増加率ともに暦年齢よりも促進を認めた

男児の中枢性思春期早発症の 4 割に神経学的所見や皮膚ため，成人身長が低くなることを考慮して GnRH アナロ

所見 ( 神経線維腫症の徴候 ) を伴わない頭蓋内病変を認め

グ治療の適応とした．他 3 例に骨年齢の促進を認めたが，る

受診後の二次性徴の進行，身長増加率は緩徐に経過した画像検査が重要である．

社会的な適応について症例に応じて決めるとされている

9)

10)

とされており，低年齢の男児の性早熟症例では頭部ため，治療は必要ないと判断した．性器出血を主訴に受男性の末梢性思春期早発症において副腎腫瘍では身長診した中枢性思春期早発症のうち，GnRH アナログ治療のの増加や陰茎の増大を伴う．症例 5 では症例 3 と同様の適応となった 9 例では，
成人身長の改善は期待できないが，機序により，術後に中枢性思春期早発症に移行したため，本人やご家族が周囲との違いを心配された場合や月経のGnRH アナログ治療の継続が必要であった．早発陰毛は治管理が困難であることを考慮して，治療適応となった．

療を要さず，原因として副腎アンドロゲンの一時的な増女性の末梢性思春期早発症においては，自律性卵巣嚢加が原因とされているが，今回は確認できなかった．男

腫卵巣嚢腫の頻度が高く，卵巣腫瘍や McCune-Albright 症

児の思春期にみられる乳房腫大は，思春期早期にアンド候群との鑑別が必要となる．また 2 歳前後で生じる乳房

ロゲンに比してエストロゲンが増加した結果生じるとさ腫大の多くは早発乳房である．卵巣嚢腫では，嚢腫かられており，多くは生理的変化で治療の必要はない．

急激な性ホルモンの分泌を伴うため，一時的な乳房腫大，
性器出血を契機に受診する．しかし嚢腫の消退に伴い性結論

ホルモンの分泌がおさまるため，性ホルモンへの曝露は性早熟徴候を主訴に受診した早発症症例では治療を必

短期間となり，二次性徴の進行を伴わない場合が多い．

要とせず，経過観察のみで問題ない場合も多いが，治療

また，2 歳から 8 歳までの径 5cm 以上の卵巣嚢腫 92 例を開始基準の判断は症例毎に判断が必要であり，また器質検討した報告では 75% が自然退縮し，23 例に手術が必要

的な疾患も含まれるため，今後も専門的な知識に基づいであった (13 例が腹痛，10 例が増大傾向のため ) ．症例

た判断が必要と考えられる．

8)

2 では径 57mm の巨大な卵巣嚢腫を認め，茎捻転の恐れがあったが，経過観察のみで腹部症状はなく自然退縮した．

引用文献

4-8 週毎の注意深い経過フォローが推奨されている ．卵1) 厚生労働省間脳下垂体機能障害に関する調査研究班

8)

巣嚢腫が疑われた 1 例では性器出血から 3 週間経過して中枢性思春期早発症の手引き 2003

受診されており，エストラジオールは測定感度未満であっ2) 長谷川行洋．たのしく学ぶ小児内分泌

たが，卵巣嚢腫がすでに消退した後であった可能性は否定できなかった．低年齢に生じる乳房腫大は視床下部 - 下

228, 20143) 田苗綾子．専門医による新 小児内分泌疾患の治療
診断と治療社 65, 2007

垂体 - 性腺軸の一時的な活動性に起因すると考えられており，成長率や骨年齢の促進に影響しないとされている ．
4)

診断と治療社

4) Mark A.sperling. Pediatric endocrinology 4th SAUNDERS

ただ，乳房腫大の時点では将来的に中枢性思春期早発症607, 2014

へ移行するかを予測する因子はないとされており ，経過

5) PasquinoAM, Pucarelli I, Passeri F. Progression ofには注意が必要である．副腎腫瘍では副腎性アンドロゲ

premature the larche to central precocious puberty.

ンが過剰に分泌され，視床下部，下垂体への抑制が起こる．

J Pediatr 126: 11-14, 1995

5)摘出術後には副腎性アンドロゲンの低下とともに抑制さ

6) Carel JC, Juliane L. Precocious puberty. N Eng J Med 358:

れていた視床下部，下垂体が過剰に反応し，GnRH，LH，2366-2377, 2008

FSH の分泌が亢進することで中枢性思春期早発が起こる

7) Carel JC, Erica A, Alan R. Consensus Statement on the useと考えられる．症例 3 では中枢性思春期早発症になりかof gonadotropin-releasing hormone analogs in children.

けたが，その後，二次性徴の進行はなく，LH，FSH の分

Pediatr. 123: 752-762, 2009

泌も自然におさまった．中枢性思春期早発症へ完全に移

8) Marc R. Ovarian cysts and neoplasms in infants children

行するかはアンドロゲンへの暴露量，暴露期間が関与しand adolescents. Up to date, 20159) 日本小児内分泌学会．小児内分泌学：273, 2009ている可能性が考えられる．
男性の中枢性思春期早発症においては，器質性が 70-

10) De Sanctis V, Corrias A, Rizzo V. Etiology of central

80% と多く，視床下部過誤腫が脳腫瘍の半分を占め，他

precocious puberty in males. J pediatr endocrinol metab.

に炎症や外傷が原因となる

2,3)．症例 4 のように視床下部－ 37 －

13: 687-693, 2000

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

原著

高インスリン血性低血糖症 3 例の遺伝学的解析
The genetic analysis of three cases in hyperinsulinaemic hypoglycaemia
松本 真里 ，久保井 徹 ，玉城 渉 ，三好 達也 ，渡部 有加 ，
1）

2）

3）

岡崎 薫 ，横田 一郎

1,4）

2）

4）

，森谷 眞紀1)

1）Mari Matsumoto1), Toru Kuboi2), Wataru Tamaki3), Tatsuya Miyoshi4), Yuka Watanabe1),
Kaoru Okazaki2), Ichiro Yokota1,4), Maki Moritani1)
四国こどもとおとなの医療センター
総合周産期母子医療センター

臨床研究部

小児ゲノム医療研究室 ，
1）

新生児内科 ，小児内分泌・代謝内科 ，2)

高知大学医学部付属病院

4)

小児科

3)

Laboratory for Pediatrics Genome Medicine, Department of Clinical Research1）, Department of Neonatology,2）Department of Pediatric Endocrinology and Metabolism4）, Shikoku Medical Center for Children and Adults
Department of Pediatrics3), Kochi Medical School, Kochi University

要旨
高インスリン血性低血糖症（Hyperinsulinaemic Hypoglycaemia, HH）は，インスリンの過剰分泌により低血糖をきた
し，新生児期発症で重篤な場合は神経学的後遺症を残すため，正確な確定診断と適切な管理が重要である．原因遺伝子として KATP チャネル遺伝子（ABCC8，KCNJ11）異常が主に知られている．我々は，2011 年より新生児期の低血糖を主訴とする持続性高インスリン血性低血糖症と診断された 3 症例を対象に，ABCC8，KCNJ11，GLUD1, GCK, HNF4a および HNF1a 遺伝子について遺伝学的解析および ABCC8 遺伝子のゲノム構造異常の検討を行い，ABCC8 遺伝子の R836Xと R74Q 変異を同定した．このうち変異を確定した 2 症例については，家系解析でこれらの変異が父由来の KATP チャネ
ル性遺伝子変異であることを見出し，ABCC8 遺伝子の高インスリン血症確定診断の重要性を示した．他の 1 症例は，今
回解析を行ったいずれの遺伝子変異およびゲノム構造異常も認めなかった．
Abstract
Hyperinsulinaemic Hypoglycaemia (HH) is a disorder characterized by an over secretion of insulin leading to hypoglycaemia of
infancy. Prompt recognition and appropriate treatment are essential to avoid profound neurologic damage. ATP-sensitive potassium(KATP) channel genes (ABCC8 and KCNJ11) in β cells are known to be the most common cause of HH, also described as congenital
hyperinsulinism (CHI). In this study, we performed mutational analysis of genes in ABCC8, KCNJ11，GLUD1, GCK, HNF4a and
HNF1a by sequencing in all three patients. CNV(Copy number variation) of ABCC8 gene by MLPA (Multiplex ligation-dependent
probe amplification) were sought in a patient without mutations by sequencing analysis. We identified two mutations in ABCC8gene (R836X and R74Q) the cause of diazoxide-unresponsive KATP channel CHI. Moreover, these two mutations were confirmed
paternally inherited implying focal lesions. None of mutation or CNV examined was detected in case 3 patient. Identification of
the molecular alternations allows us more accurate prognostic predictions and enhances the management and surveillance of CHI
patients. Clinicians should consider adopting genetic diagnosis enterprisingly in patients diagnosed with HH for accurate prognosis.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：38 ～ 44，2016］
キーワード：高インスリン血性低血糖症，ABCC8 gene，局所性病変
Key words: Hyperinsulinaemic Hypoglycaemia (HH), ABCC8 gene, focal lesion－ 38 －

国立病院機構緒言

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

ある ．これらの結果より，特に日本人 KATP チャネル性7）

高 イ ン ス リ ン 血 性 低 血 糖 症（Hyperinsulinaemic

高インスリン血症症例では，病巣部が focal/diffuse かを判

Hypoglycaemia, HH；MIM：256450）は，インスリンの過別することが，その後の治療方針を決定するうえで重要

剰分泌により低血糖をきたし，新生児期発症で重篤な場である．しかし，focal/diffuse の判別は，臨床像からは判

合は神経学的後遺症を残すため，その適切な管理が重要別が不可能である．新生児期発症でジアゾキサイド不応である．近年は，先天性高インスリン血症（Congenital性の高インスリン血性低血糖症の症例では，発症早期よHyperinsulinism, CHI） と 呼 ば れ，「 持 続 性 」 お よ び「 新り積極的に術前診断として遺伝学的解析を施行すること

生児期に認められる一過性」に分類される．日本人の出が，外科的切除が可能か否かの判定，迅速な治療方針決

生数当たりの年間発症率は，持続性群で約 35,400 人に 1

定に有用である．

人，一過性群で約 17,000 人に 1 人と報告される ． 組織

その他の高インスリン血性低血糖症発症原因遺伝子と学的 には，膵全体に肥大化した β 細胞を認めるびまん性

し て，GLUD1，GCK，2000 年 以 降，HADH，SLC16A2，（diffuse）と，限局性の過形成を認める局所性病変（focal

UCP2，HNF4α お よ び HNF1α な ど の 単 一 遺 伝 子 が 報 告lesion）に分類される．近年，持続性高インスリン血性低され血糖症の発症原因として，後述する単一遺伝子異常やゲ選択薬であるジアゾキサイドが治療に有効性を示す．特．表 1 に先天性高インに，MODY（Maturity Onset Diabetes of the Young： 家 族 性

1）ノム構造異常が報告されている

2-4)

スリン血症の原因遺伝子と病因分類を示す．

若年糖尿病）1，3 の原因遺伝子として知られる HNF4α，

主な単一遺伝子として，ジアゾキサイド不応性の KATP
チャネル性高インスリン血症が多く報告される，これらの多くは，高インスリン血症治療の第一

2,3）

2,3)

．KATP

HNF1α 遺伝子については，変異を認めた場合，一時的に低血糖の症状が軽快しても，将来的に糖尿病を発症する

チャネルは，膵 β 細胞に発現する ABCC8 と KCNJ11 遺伝

リスクが高いことが示唆される子によりコードされる SUR1/Kir6.2 サブユニットタンパク

うことが重要である．しかし，上述した遺伝子の変異同質により構成される．わが国では，KATP チャネル遺伝子

定率は 50 - 60％にとどまり，未知の原因遺伝子の存在もに異常がある場合，focal の頻度が高く，欧米の 40 - 60％

示唆される．これらの背景をもとに，新生児・小児期のに比べ，80％以上を占めることが明らかとなっており ，

低血糖症では，迅速かつ的確な診断・治療へと繋げてい膵の局在性病変の切除で後遺症なく治癒に至った報告もく上で遺伝学的解析が重要であり，新たな疾患感受性遺

5)

6)

3)

ため，変異の検討を行伝子の探求が必須である．
表 1． 先天性高インスリン血症の原因遺伝子と病因分類
原因遺伝子および病因

持

ジアゾキサイド
不応性

AR/AD，focal/diffuse

ABCC8
KCNJ11

遺伝形式，他(KATPチャネル遺伝子異常)
AR/AD

続
性
ジアゾキサイド応答性一症

糖尿病母体児
SGA出生児
ストレス誘発性高インスリン血症
母体ウテメリン投与後
HNF4A (Hepatocyte nuclear factor 4 alpha遺伝子異常)

過 性

候 群

GLUD1(グルタミン酸脱水素酵素遺伝子異常)GCK (グルコキナーゼ遺伝子異常)
HADH (Short chain hydroxyacyl-CoA dehydrogenase欠損症)
UCP2 (UCP2異常症)
インスリン受容体異常症
SLC16A1 (運動誘発性)性

Beckwith-Wiedemann 症候群
Sotos 症候群
Costello 症候群
Kabuki 症候群
Usher 症候群
Timothy 症候群
Trisomy 13
Mosaic Turner 症候群
Congenital deficiency of glycosylation 1a, 1b, 1c

日本小児科学会誌，115巻11号 1727-1735, 2011 一部改訂，
AD : 常染色体優性遺伝，AR : 常染色体劣性遺伝－ 39 －

AD，高アンモニア血症
AD，活性型変異
AR
AD
AD
AD

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 20162011 年より新生児・小児期の低血糖を主訴とする 3 症【症例 2】日齢 1（生後 17 時間），男児

を 対 象 に，ABCC8，KCNJ11，GLUD1，GCK，HNF4a お

周生期・出生歴：自然妊娠，妊娠中特記すべき異常なし．

よび HNF1a 遺伝子について，当研究室において遺伝学

2 経妊，2 経産．在胎 37 週 3 日に予定帝王切開にて出生．

的検討を行い，ABCC8 遺伝子の R836X ナンセンス変異，

体重 3,422 g ( ＋ 1.2 SD)，Apgar score：9/10（1/5 分値）．

R74Q ミスセンス変異を同定した．さらに，変異を同定し

現病歴：出生時，やや多呼吸を認めたが，全身状態はた 2 症例の家系について追解析した結果，これらの変異良好であった．生後 17 時間より無呼吸発作によるチアが父由来の KATP チャネル性高インスリン血症の原因であノーゼを頻回認め当院に搬送．

ることを見出したので，これらの解析結果について述べ

検 査 所 見： 低 血 糖（ 測 定 不 能 ） 時 の イ ン ス リ ン は，る．

59.3 μIU/mL と 高 値 で あ る こ と，β ヒ ド ロ キ シ 酪 酸 は0.026 mmol/L，遊離脂肪酸は 0.205 mmol/L であること対象を認めたため高インスリン血性低血糖症と診断された．

3 症例の高インスリン血性低血糖症に関する検査所見を表 2 に示す．

即日よりジアゾキサイド（最大投与量15 mg/kg/ 日）の投与をおこなった結果，ジアゾキサイド不応性高イ
ンスリン血症であることが示唆されたため，オクトレ【症例 1】日齢 0（生後 4 時間半），男児．

オチドを皮下注射で開始したところ血糖は著しく改善

周生期・出生歴：自然妊娠，妊娠中特記すべき異常なした．発症早期に K ATP チャネル遺伝子変異の有無を検し．経産婦．在胎 41 週 2 日，自然分娩にて出生．分娩討するため，遺伝学的検査を実施した．

中も明らかな異常は認めなかった．出生体重 3,625 g，

家族歴：特記すべきことなし．

Apgar score：7/10（1/5 分値）．

膵切除手術：なし． F-DOPA PET 未施行．

現病歴：出生 4 時間後に，突然，顔色不良となりチアノー（ 久 保 井 ら， 香 川 小 児 病 院 医 学 誌． 第 1 巻， 第 1 号，ゼなどを認め，低血糖時のインスリンが高値（11.7μIU/

47-50，2012 参照）

18mL），ケトン体低値であり高インスリン性低血糖症と診断された．アログリセム（最大投与量15 mg/kg/ 日） 【症例 3】日齢 0（生後 1 時間 25 分），女児

は 無 効 と 考 え ら れ た た め， サ ン ド ス タ チ ン 10 μg/kg/

周生期・出生歴：自然妊娠，妊娠 15 週 6 日で間葉性異day の投与を開始したが，血糖コントロール不良であっ

形成胎盤（Placental mesenchymal dysplasia ; PMD）をた．日齢 52 に，精査加療目的で徳島大学病院に入院後指摘された．妊娠 22 週 5 日より切迫早産で入院管理．

は，サンドスタチンの持続投与（15 mg/kg/ 日）で管理し，

1 経妊，1 経産．妊娠 33 週 0 日に完全破水で帝王切開

K ATP チャネル遺伝子変異の有無を検討するため，遺伝に て 出 生 し た． 出 生 体 重 2,351 g（+1.46 SD），Apgar

学的検査を実施した．

score 6 / 6（1/5 分値）．

家族歴：父方の伯父が新生児持続性高インスリン性低現 病 歴： 出 生 時 よ り 難 治 性 の 低 血 糖 を 認 め た． ま た，血糖症で膵亜全摘施行．

出生直後に無呼吸で人工呼吸器管理を要したが，数日膵切除手術：なし．

F-DOPA による PET で focal の病後には呼吸状態は改善した．Beckwith-Wiedemann 症候

変を膵頭部に確認したが，切除困難な箇所であったた群（BWS），高インスリン血性低血糖症，早産児，低出め，サンドスタチンで管理している．

生体重児と診断された．

表 2．検査所見

検 査 所 見： 血 糖 値 12 mg/dL 時 の イ ン ス リ ン が，9.56

18

症例 1

症例 2

症例 3

μIU/mL と 高 値 で あ る こ と，β ヒ ド ロ キ シ 酪 酸 は 0.01

男

男

女

mmol/L， 遊 離 脂 肪 酸 は 0.125 mmol/L で 高 イ ン ス リ ン

発症年齢

日齢 0

日齢 1

日齢 0

性低血糖症と診断された．また，BWS の精査目的で，

在胎週数

41 週 2 日

37 週 3 日

33 週 0 日

出生体重 (g)3,625 (-)

3,422 (+1.2 SD)

2,351 (+1.46 SD)

他施設にて染色体検査および UPD，CDKN1C の遺伝学

血糖 (mg/dL)

＜ 40

測定不能

12

インスリン (μIU/mL)

11.7

59.3

9.56

β ヒドロキシ酪酸 (mmol/L)

NA

0.026

0.01

遊離脂肪酸 (mmol/L)

NA

0.205

0.125

アンモニア (μg/dL)

NA

90

134.5

臍帯血，患者末梢血，胎盤正常部は，UPD(11)pat 異常

家族歴

父方伯父
膵亜切除

無

無

なし．患者末梢血，胎盤 PMD 部の CDKN1C に異常は

出生・低血糖発症時
エピソード

チアノーゼ
呻吟

チアノーゼ
痙攣

軽度仮死
Beckwith-Wiedemann
Syndrome

性別的検査を実施した． G band:46XX 正常，高度分染法で11 番染色体短腕にも異常なし．胎盤（PMD 部）でモザ
イク率 23-29% の UPD(11)pat を検出した．両親末梢血，認めなかった．低血糖の治療は，ジアゾキサイド（最大投与量－ 40 －

13.8 mg/kg/ 日）の投与で多呼吸，頻脈およ国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

び浮腫が認められたため，使用を中止した．最終的にGCK 遺伝子（Gene ID：2645，10 エクソン，1,398 塩基対，

27% Glu:GIR 18.1 mg/kg/ 分まで糖投与速度を必要とし，465 アミノ酸）は，7 番染色体短腕 7p15 に位置し，グルジアゾキサイド不応性の可能性と，サンドスタチンのコキナーゼをコードしている．β 細胞のグルコースセン使用を考慮し，高インスリン血性低血糖症の K ATP チャ

サーの役割を果たしているとされている本酵素は，機能

ネル遺伝子変異の有無を検討するため，遺伝学的検査

喪失型の両アレル変異で永続型新生児糖尿病を，片アリを実施した．

ル変異で MODY2 をきたすことが知られており，活性型

家族歴：特記すべきことなし．

の変異が起こると，膵 β 細胞が血糖値に応じない過剰な膵切除手術：なし．6 か月で治療不要．

インスリンを分泌するため，高インスリン性低血糖症を
きたす．

方法

HNF は，DNA の転写を制御する領域に結合し，転写の過程の制御に関与する転写因子で，膵に発現し，その発【遺伝学的解析及びゲノム構造解析について】
本研究は，「四国こどもとおとなの医療センター」倫生やインスリン分泌に関与している．HNF 遺伝子の中で理委員会の承認のもと，「ヒトゲノム・遺伝子解析研究

も，HNF4a と HNF1a は先天性高インスリン血症の原因遺に関するガイドライン」（H25 年改訂厚生労働省等 3 省）伝子であることが報告されている．HNF4a 遺伝子（Geneおよび「遺伝学的検査に関するガイドライン」に則り

ID：3172，10 エクソン，1,425 塩基対，474 アミノ酸）は，実施した．検体は，患者およびご家族のいずれも，医20 番 染 色 体 長 腕 20q13.12 に 位 置 す る． ま た，HNF1a 遺師による十分な説明を受け，インフォームドコンセン

伝 子（Gene ID：6927，10 エ ク ソ ン，1,896 塩 基 対，631

トにより採取されたものである．

アミノ酸）は，12 番染色体長腕 12q24.2 に位置する．両遺伝子は，機能喪失型の片アレル変異で先天性高インス
リン血症をきたし，やがて低血糖から高血糖へ移行し，＜サンプルの処理＞
ゲ ノ ム DNA は， 患 者 及 び ご 家 族 の 末 梢 血 白 血 球 よMODY1 および 3 を発症することが報告されている．

り抽出した . DNA の抽出は，抗凝固剤（EDTA・2Na）

末梢血白血球より抽出した DNA 検体（50 ng/μL）を用い，を 加 え て 採 血 し た 末 梢 血 を Wizard Genomic DNA

森 谷 ら（ 香 川 小 児 病 院 医 学 誌． 第 1 巻， 第 1 号，1-10，

Purification Kit（Promega 社 ) を使用しプロトコールに2012 参照）の手法に従って増幅反応を行い，キャピラリー

従って抽出し，DNA 検体とした．

シ ー ケ ン サ ー 3130 Genetic Analyzer（Applied Biosystems,®

Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA,USA） を 用 い て 塩＜ダイレクトシークエンス法＞

基 配 列 を 解 読 し た． 波 形 解 析 に は Sequencing Analysis

ABCC8, KCNJ11, GLUD1, GCK, HNF4a および HNF1a 遺伝

Software ver. 5.2，SeqScape ® Software ver. 2.5（Applied子について

Biosystems, Thermo Fisher Scientific）を用いた．

膵 β 細胞に発現する KATP チャネルは，Kir6.2/SUR1 の 2
種類のサブユニットのヘテロ 8 量体として機能し，それ＜ MLPA 法によるゲノム構造異常の検討＞

ぞれ，KCNJ11 遺伝子 (Gene ID：3767，1 エクソン，1,173

従来のシークエンス法では検出できないエクソン

塩基，390 アミノ酸 ) と ABCC8 遺伝子（Gene ID：6833，

や，遺伝子単位の欠失・重複の検討を行った．今回使

39 エクソン，4,746 塩基，1,581 アミノ酸）より構成される．

用した SALSA MLPA probemix P117-B1 ABCC8（MRC-

11 番染色体短腕 11p15 領域に位置するこれらの遺伝子にHolland 社 ） は，11p15.1 に 位 置 す る ABCC8 遺 伝 子 全 39

機能喪失型変異が起こり，チャネルが閉鎖傾向になるこ

エクソンに対し特異的に結合するプローブを含み，コピーとでインスリン分泌が亢進し，低血糖を生じる．

数の異常の有無を検討することができる．

GLUD1 遺伝子（Gene ID：2746，13 エクソン，1,677 塩基，DNA 検 体（10 ng/μL） を 用 い，SALSA MLPA

558 アミノ酸）は，10 番染色体長腕 10q23.3 に位置し，グprobemix P117-B1 ABCC8 を使用しプロトコールに従っ

ルタミン酸脱水素酵素（GDH）をコードしている．本酵て増幅反応を行い，キャピラリーシークエンサーでフラグ

素に活性型変異が起こると，ミトコンドリアのクエン酸

メント解析を行った．波形解析は，Gene Mapper Software

サイクル内でグルタミン酸が α ケトグルタル酸とアンモver. 4.0 (Applied Biosystems, Thermo Fisher Scientific）を用いニアに分解される際，過度の α ケトグルタル酸が生産さて行った．

れる．それにより，細胞内 ATP 濃度が上昇し，インスリンの過剰分泌を起こし，低血糖を呈する．
－ 41 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

表 3．遺伝子変異の結果

症例

症例

1

症例

2

3

遺伝子
変異

ABCC8
c.2,506 C > T
R836X

ABCC8
c.221 G > A
R74Q

未同定

家系解析
結果

父（ヘテロ）
父方祖父母（ヘテロ）
父方伯父（ホモ）

父（ヘテロ）

―

膵切除

切除不可
膵頭部に局所性病変

未施行

未施行

治療

サンドスタチンサンドスタチン

ジアゾキサイド
6ヶ月で治療不要

結果ドする ABCC8/KCNJ11 遺伝子の機能喪失型変異によるも症例 1 では，ABCC8 遺伝子のエクソン 21 の 2,506 塩基

ので，先天性高インスリン血症の原因遺伝子の中で最も目（コドン 836）に CGA から TGA のアルギニン（Arginine：

多く報告されている異常である．また，focal の病変の発R）からストップ（stop：X）となるナンセンス変異〔c.2,506

症機序は，11p15 領域の父由来の KATP チャネル遺伝子に

C > T（p. Arg836X）〕をヘテロ接合体で同定した（表 3）．

変異を受け継ぎ，さらに，体細胞レベルでその領域の母

6）

本変異は，
既報の変異である ．家系解析の結果，患者の父，由来アレルが欠損する two-hit メカニズムにより起こる ．

父方の祖父母に患者と同じヘテロ接合体変異を確認した．

欠失は，部分的父性片親性ダイソミー（patUPD）が大部

さらに，新生児持続性高インスリン血性低血糖症と診断分と考えられている

され，すでに膵亜全摘を施行した父方の伯父に，患者とみが発現している腫瘍抑制遺伝子 H19 や CDKN1C，父由同じ R836X ナンセンス変異をホモ接合体で確認した（図来アレルのみが発現している細胞増殖因子 IGF2 などのイ

1-a）．

ンプリンティング遺伝子が存在している．常染色体劣性

9)．11p15 領域には母由来アレルの10,11）

症例 2 では，ABCC8 遺伝子のエクソン 2 の 221 塩基目

遺伝形式をとる変異の場合，KATP チャネル遺伝子変異を（コドン 74）に CGG から CAG のアルギニン（Arginine：

認めるアレルを父から受け継いでも，母由来のアレルがR）からグルタミン（Glutamine：Q）となるミスセンス変正常であればヘテロ接合体で発症しない．しかし，膵の異〔c.221 G > A（p. Arg74Gln）〕をヘテロ接合体で同定し発生過程において体細胞レベルでこの領域の母由来アレた（表 3）．家系解析の結果，患者の父に患者と同じ変異

ルの欠失により腫瘍抑制遺伝子 H19 や CDKN1C の喪失がをヘテロ接合体で確認した（図 1-b）
．本変異は，既報の起こる．それに加え，patUPD による細胞増殖因子 IGF2

変異であり，常染色体劣性遺伝の持続性高インスリン血の発現が増すことにより，膵の一部でインスリンを放出性低血糖症の原因であることが報告されている ．

し続ける KATP チャネル活性を失った細胞が増生すること

8)

症例 3 は、今回行った単一遺伝子変異については，いにより，低血糖をきたす（図 2）．

ずれも変異は同定されなかった．さらに，ABCC8 のゲノ

症例 1 で確定した ABCC8 遺伝子の R836X ナンセンス

ム構造異常についても確認したが，異常は認められなかっ

変異は，日本人持続性先天性高インスリン血症患者の典た．

型的な変異であるということが報告されている ．家系解6)

析の結果，父，父方の祖父母に患者と同じヘテロ接合体
考察の変異を，さらに，膵亜摘出歴のある父方の伯父に同変今回，我々が解析を行った持続性高インスリン血性低異をホモ接合体で確認した．このことより，本変異が機血糖症の 3 症例における遺伝学的解析の結果，2 症例でジ能喪失型の常染色体劣性遺伝形式を示す変異であり，病

アゾキサイド不応の KATP チャネル性遺伝子異常を同定し18
巣部が focal であることが示唆された．その後の F-DOPA

た．さらに，家系解析の結果，これらの変異が父由来でによる PET 検査により，膵頭部に focal の病変を確認した．

あることを確認し，病巣が focal であることが示唆された．

しかし，病巣部が切除困難な部位であったため外科的処

KATP チ ャ ネ ル 性 遺 伝 子 異 常 は， 膵 β 細 胞 に 発 現 す る

置は行わず，サンドスタチンで管理している．

KATP チャネルを構成するサブユニット SUR1/Kir6.2 をコー－ 42 －

症例 2 で確定した ABCC8 遺伝子の R74Q ミスセンス変国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

a. 症例 1 の家系図

医学雑誌

2016

b. 症例 2 の家系図

II
R836X/N

R836X/N

R74Q/N

N/N

II

II

R74Q/N

R836X/R836X

R836X/N

N/N

III
5'

3'

R836X/N

Patient
5'

3'

Patient
FatherPatientの伯父

Mother

図 1． ABCC8 遺伝子変異のあった症例の家系図と変異図
a. 症例 1 の家系図（上）と ABCC8 遺伝子変異 c.2,506 C > T（p. Arg836X）の Sequence 結果（下），b. 症例 2 の家系図（上）と ABCC8 遺伝子変異 c.221 G > A（p. Arg74Gln）の Sequence 結果（下）．
■ は HH の発症，矢印は発端者を示す．
N/N は正常アレル，アミノ酸変異 /N は変異アレル / 正常アレル，アミノ酸変異 / アミノ酸変異は変異アレル / 変異アレルを示す．

異は，1998 年に Nestorowicz らにより，新規の変異として報告された既報の変異である ．家系解析の結果，父8)

親に患者と同じヘテロ接合体の変異を確認した．我が国
11p15.5

monoalleric mutation は 84.2 ％と高頻度であることが報告されている ことから，病変部が focal であることが示唆

M

P

では，KATP チャネル性高インスリン血症のうち父由来の

H19
IGF2

Expressed
Silenced

6)

Chr. 11

Pされる．しかし，PET 未施行のため経過観察中である．

KCNQ1
CDKN1CM
11p15.1

今回，KATP チャネル遺伝子変異を同定した 2 症例で，父ABCC8
KCNJ11

由来の monoalleric mutation であることを確認した．その

H19
KCNQ1
CDKN1C

うち 1 症例は，focal の病変であることも確認し，この正常膵細胞の染色体変異が，日本人高インスリン血症で主要な変異であるという報告と一致した．臨床像から判別することが困難な

H19

IGF2

focal/diffuse の病変について，遺伝学的手法を用いて，早CDKN1C

期に KATP チャネル遺伝子変異の有無とその家系内伝搬形

膵局所性病変式について結果を得ることは，その後の治療方針を決定

ABCC8
KCNJ11

するうえで有用であった．
P

症例 3 は，BWS とも診断された症例で，症候群性であMるとも考えられる（表 1）．BWS は，新生児期の過成長 ,巨舌，臍帯ヘルニアを 3 主徴とする疾患で，刷り込みド

図 2．局所性高インスリン血症の発生機序メインが存在する原因遺伝子座 11p15 のメチル化異常，

左上図．正常細胞の染色体 11p15 領域．ABCC8，KCNJ11 遺伝子を含む染色体 11p15 領域の末端を保持する正常な 11 番染色体．
右下図．局所性病変部のアレル発現形態．patUPD により，インプリンティ
ング遺伝子である H19，CDKN1C 活性の喪失に IGF2 活性の増加が伴い，KATP チャネル遺伝子異常を持つ細胞が膵の局所で増生する．

patUPD，CDKN1C の機能喪失変異，染色体構造異常によることが報告されている． BWS 患者の 50％で新生児低－ 43 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

血糖を呈することが報告されているが，この場合，低血糖は一過性で軽度もしくは無症候群性である

12)

．しかし，

Laje らは，約 4％の患者で低血糖が持続し管理が困難と報
告している

of congenital hyperinsulinism. J Mol Endocrinol 54(2):119-129, 2015
4) Flanagan SE, Damhuis A, Banerjee I, et al. Partial ABCC8．本症例は，多呼吸，頻脈および浮腫など

gene deletion mutations causing diazoxide-unresponsiveの副作用のためジアゾキサイド（最大投与量 13.8 mg/kg/

hyperinsulinaemic hypoglycaemia. Pediatr Diabetes 13:日）による治療が困難で，最大糖投与速度 27% Glu:GIR

285-289, 201213)

18.1 mg/kg/ 分までを必要とした．6 ヶ月で低血糖は寛解し

5) De León DD, Stanley CA. Mechanisms of Disease:

たが，管理困難な持続性高インスリン血性低血糖症の症

advances in diagnosis and treatment of hyperinsulinism in

例であった．BWS 検討での染色体および遺伝学的検査（他neonates. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 3: 57-68, 2007

施設で実施）において，染色体異常，UPD, CDKN1C の異

6) Yorifuji T, Kawakita R, Nagai S, et al. Molecular and clini-

常は認められなかった．しかし，出生時より持続性の低

cal analysis of Japanese patients with persistent congenital

血糖を認めたため，当研究室にて KATP チャネル遺伝子，

hyperinsulinism: predominance of paternally inherited

そ の 他 の HH 関 連 単 一 遺 伝 子（GLUD1，HNF4a，GCK，

monoallelic mutations in the KATP channel genes. J Clin En-

HNF1a）変異および ABCC8 ゲノム構造異常について検討

docrinol Metab 96(1): 141-145, 2011を行ったが，今回の解析ではいずれの異常も認められな

7) 長井静代，依藤亨，土井拓，他．集学的アプローチにかった． BWS 患者における膵 β 細胞の病理メカニズムにより腫瘍核出術をしえた局所型先天性高インスリン血

ついては解明されておらず更なる研究が待たれる．

症．日本小児科学会雑誌 113: 838-849, 2009

1995 年以降 , 先天性高インスリン血症の遺伝子異常や

8) Nestorowicz A, Glaser B, Wilson BA, et al. Genetic hetero-

focal 病変のメカニズムについて報告されてきたが，そのgeneity in familial hyperinsulinism. Hum Mol Genet 7(7):遺伝子変異の同定率は 50％にとどまっている．近年，次1119-1128, 1998

世代シークエンサー（NGS）による一塩基多型（SNPs）
やエクソーム解析も行われ

9,14)

9) Flanagan SE, Xie W, Caswell R, et al. Next-generation se-，さらなる疾患候補遺伝子

quencing reveals deep intronic cryptic ABCC8 and HADHの同定や，発症メカニズムの解明が待たれる．

splicing founder mutations causing hyperinsulinism bypseudoexon activation. Am J Hum Genet 92(1): 131-136,

結語

2013

新生児・小児期の持続性高インスリン血性低血糖症で10) Verkarre V, Fournet JC, de Lonlay P, et al. Paternal mutation

は，迅速かつ的確な診断，治療へと繋げていく上で遺伝of the sulfonylurea receptor (SUR1) gene and maternal loss

学的解析は重要である．また，原因遺伝子が確定されてof 11p15 imprinted genes lead to persistent hyperinsulinism

いない症例に対しては，新たな疾患感受性遺伝子の探求

in focal adenomatous hyperplasia. J Clin Invest 102: 1286-が必須である．

1291, 1998.
11) Damaj L, le Lorch M, Verkarre V, et al. Chromosome

謝辞

11p15 paternal isodisomy in focal forms of neonatal

稿を終えるに臨み，本研究にご協力頂きました患者様hyperinsulinism, J Clin Endoclinol Metab 93: 4941-4947,

およびご指導を賜りました先生方に厚く御礼申し上げます．

200812) D u n n e M J , C o s g r o v e K E , S h e p h e r d R M , e t a l .
Hyperinsulinism in infancy: from basic science to clinical

引用文献

disease. Physiol Rev 84(1): 239-75, 2004

1) 川北理恵 , 杉峰啓憲，長井静代，他．本邦における先

13) Laje P, Palladino AA, Bhatti TR, et al. Pancreatic surgery

天性高インスリン血症の実態調査 . 日本小児科学会雑in infants with Beckwith-Wiedemann syndrome and誌 115: 563-569, 2011

hyperinsulinism. J Pediatr Surg 48(12): 2511-2516, 2013

2) James C, Kapoor RR, Ismail D, et al. The genetic basis

14) Proverbio MC, Mangano E, Gessi A, et al. Whole genomeof congenital hyperinsulinism. J Med Genet 46: 289-299,

SNP genotyping and exome sequencing reveal novel

2009

genetic variants and putative causative genes in congenital

3) Rahman SA, Nessa A, Hussain K. Molecular mechanisms－ 44 －

hyperinsulinism. PLos One 8(7): e68740, 2013

国立病院機構

症例報告

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

冠動脈穿孔後に形成された仮性動脈瘤の経過を観察し得た一例
A case of coronary pseudoaneurysm caused by coronary perforation:a short-term observation by optical coherence tomography and intravascular ultrasound
川端 豊，仁木 敏之，小島 義裕，岡村 暢大，竹谷 善雄
Yutaka Kawabata, Toshiyuki Niki, Yoshihiro Kojima, Nobuhiro Okamura, Yoshio Taketani
四国こどもとおとなの医療センター

循環器内科

Department of Cardiology, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
症例は 79 歳男性．左冠動脈前下行枝中間部を責任病変とする労作性狭心症に対して経皮的冠動脈形成術（PCI）を施行した．
病変遠位部に everolimus eluting stent (EES) 2.75-15mm，近位部に同 3.0-18mm を留置し，近位部ステント内を 3.25mmの noncompliant balloon で後拡張を行ったところ，Ellis type Ⅲの冠動脈穿孔を生じた．急速に心タンポナーデに陥ったため，心尖部アプローチで心嚢ドレナージを行い，気管内挿管のうえ，穿孔部に対しては perfusion balloon にて約 10 分間
occlusion した．これらの手技にて心タンポナーデは解除され，造影にて穿孔部の止血も確認されたため治療を終了した．
術後 1 週間での造影では造影剤の漏出や再狭窄所見は認めなかったが，穿孔部に peri-stent contrast staining (PSS) が認められ，optical coherence tomography(OCT) および intravascular ultrasound (IVUS) による観察でも穿孔部の瘤化とそれに伴うEES の malapposition を呈していた．3 ヶ月後のフォローアップでは PSS の増大を認めた．しかし 9 ヶ月後のフォローアッ
プにて PSS は劇的に改善しており，また OCT ／ IVUS でも malapposition の healing を認めた．
冠動脈穿孔は PCI の合併症としては稀であるが，発生すると致命的になり得るものの一つである．今回我々は、冠動
脈穿孔に対して perfusion balloon の使用のみで治療に成功し，その後も長期的に穿孔部を観察し得た一例を経験したので，若干の文献的考察を踏まえて報告する．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：45 ～ 49，2016］
キーワード：冠動脈穿孔，仮性動脈瘤，peri-stent contrast staining【症例】

GPT 12 IU/L，LDH 272 IU/L，CK 51 IU/L，HgA1c 6.3%，

79 歳，男性

WBC 9,310 /μL，RBC 3.83×106 /μL，Hb 12.9 g/dl，PLT

主訴：前胸部圧迫感

349×103 /μL．

既往歴：関節リウマチ，2 型糖尿病

心電図所見：HR71/ 分，正常洞調律，明らかな ST 変化

現病歴：3 ヵ月前より労作時に前胸部圧迫感を自覚してなしいた．冠動脈造影検査（CAG）を施行したところ ( 図胸部 X 線：心胸郭比 49%，肺野異常所見なし

1A)， 左 冠 動 脈 前 下 行 枝 (left anterior descending artery;

PCI 所 見： 入 院 当 日 に PCI を 施 行 し た．Trans radial

LAD) 中間部に 90% 狭窄を認めたため，労作性狭心症とapproach にて血管を確保し，ガイディングカテーテル

診断し，待機的に PCI を施行することとなった．

に は 6Fr Launcher EBU3.5 を 用 い， ガ イ ド ワ イ ヤ ー は

入院時身体所見：意識清明，
体温 36.9 度，
心拍数 93 回 / 分，

Rinato® を使用した．LAD に Rinato® を挿入し，血管内血圧 140/60 mmHg，SpO2 95%（室内気）．

超音波 (intravascular ultrasound; IVUS) opticross で病変を肺音：清明，肺雑音なし観察したところ，全長にわたり石灰化が多く見られ，一

心音：純，整部は 270 度以上の石灰化で覆われていた ( 図 1B). サイ

腹部：平坦，軟，腸蠕動音正常®
ドキック OZMA 3.0×15mm で最大 14 気圧まで前拡張を血液検査：CRP 1.22 mg/dl，Na 146 mM，K 4.0 mM，Cl

行ったところ，病変中央部が拡張不良だったため，続い109 mM，UN 11.5 mg/dl，Cr 0.69 mg/dl，GOT 20 IU/L，®
て KUNAI 3.25×15mm で最大 8 気圧まで拡張を行った．

®

®

－ 45 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

次に IVUS で観察すると LAD 中間部から第二対角枝遠が確認できたため PCI を終了した ( 図 3C)．IVUS での位部まで解離を認めた．これをカバーするために，まず確認は穿孔部からの出血の増悪を招く恐れがあったたは遠位部に薬剤用出性ステント (drug eluting stent; DES)

め施行しなかった．

Xience Xpedition 2.75×15mm を留置し ( 図 2A)，近位部

臨床経過：2 剤内服していた抗血小板薬は当日のみ中止®
に Xience Xpedition 3.0×18mm を留置した ( 図 2B)．そのし，その翌日からは再開した．その後も合併症は起こさ

後，KUNAI 3.25×8mm で最大 16 気圧まで後拡張を行いず，術後 11 日で退院となった．術後 6 日に追跡造影検( 図 2C) 造影したところ，ステント接合部付近から Ellis

査 ( 図 4) を施行したところ，穿孔部位にステント外へ

type Ⅲの冠動脈穿孔をきたしていることが判明した ( 図の造影剤の漏出による PSS が認められた．この経過を3A)．応急的に後拡張バルーンで穿孔部位を低圧拡張し3 ヶ月後及び 9 ヶ月後にも CAG を施行し，観察するため，たが，心タンポナーデによる血圧低下，意識レベル低下，

同 時 に IVUS( 図 5) と 光 干 渉 断 層 法 (Optical Coherence

自発呼吸の低下を認めたため，気管内挿管を行った．そTomography; OCT) も施行した ( 図 6)．3 ヶ月後の時点でれと同時に心尖部アプローチで心嚢ドレナージ及びプロは造影上，PSS が大きくなり，IVUS や OCT もステント

タミンでのヘパリンの中和を行った．心嚢ドレナージでの malapposition が増大していた．しかし，9 ヶ月後にはは 240ml 排液され，心タンポナーデの解除に伴い意識レ

PSS の 消 退 を 認 め，IVUS や OCT で も malapposition はベルの改善と血圧の安定化が得られた．その後 3.0×20mm

改善傾向にあった．また，OCT では multiple inter-strutの Ryusei に 交 換 し て 4 気 圧，20 分 間 拡 張 し ( 図 3B)

hollow (MIH) が認められていた．

®

®

®

occlusion を解除して造影したところ，止血されているのAB

図 1．術前の冠動脈造影所見 (A) と同部位の IVUS 所見 (B)A

図 2．PCI 所見①
A，B：ステント留置

B

C：後拡張
－ 46 －

C

国立病院機構

A

B

図 3．PCI 所見②
A：冠動脈穿孔

B：perfusion balloon での止血A

図 4．造影所見
A：1 週間後

B：3 ヶ月後

B：3 ヶ月後C

C：最終造影B

CB

C

C：9 ヶ月後A

図 5．IVUS 所見
A：1 週間後

四国こどもとおとなの医療センター

C：9 ヶ月後－ 47 －

医学雑誌

2016Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

A

図 6．OCT 所見
A：1 週間後B

B：3 ヶ月後

C

C：9 ヶ月後

考察

い．しかしながら，DES の場合には薬剤以外にもポリマー

DES の登場により冠動脈治療後の再血行再建率が低による炎症も考えなければならず，今後も晩期に冠動脈下し，PCI の治療適応が拡大してきた ．しかしながら，瘤が再増悪することも念頭において経過を見て行く必要

DES を留置した症例において頻度は低いが，治療後１年がある．いずれにせよ，血管壁の構造が変化して positive

以上経過して生じるステント血栓症，すなわち超遅発性

remodeling が起こった場合には，冠動脈造影では PSS や

ステント血栓症 (very rate stent thrombosis ; VLST) をきたす

冠動脈瘤として認識され，IVUS や OCT ではステント圧ことが報告されている ．その危険因子として，冠動脈造着不良と認識される．その結果，ステントが再内皮化さ

影所見に PSS が関連すると考えられている．PSS は冠動れないためにステント血栓症が起こりやすいと考えられ

脈に留置したステント径の外側へ 20% 以上造影剤が染み

る．

1)

2)

出した像と定義され，4 つのタイプに分類される ．これ

次に冠動脈穿孔は，PCI の合併症のうちで最も重篤なはもともと第一世代の DES である sirolimus-eluting stent にものの一つである．Ellis 分類によって重症度が規定さおいて報告され，その機序としてはステント植え込み後れており，重篤な状態に陥る大部分は，血管外出血を伴の内皮化の遷延やアレルギー反応などの炎症が考えられう type Ⅲである ．PCI 中の冠動脈穿孔の危険因子としている ．

て，前下行枝病変，右冠動脈病変，慢性完全閉塞，標的

3)

4)

5)

冠動脈瘤とは，限局した冠動脈の拡張した状態のこと

血管の石灰化，偏心性病変，蛇行血管，10mm 以上の長いをさし，隣接する正常血管径の 1.5 倍以上拡張したものと病変などが挙げられる ．本症例において，IVUS 上で偏定義されている．近年，PCI の増加に伴い，稀な合併症

心性の石灰化を有する病変であったが，3.25 mm の non-ではあるが冠動脈ステント留置後の冠動脈瘤形成の報告

compliant balloon での後拡張は血管径に対して大きかったも散見されている．ステント留置後の冠動脈瘤形成の機と考えられる．

6)

序として，血管損傷，新生内膜増殖，炎症性変化による

冠動脈穿孔の治療としては，ヘパリンの中和，perfusion

positive remodeling などが挙げられる．血管損傷の原因とballoon による止血，塞栓物質投与による止血，covered

しては，ガイドワイヤーによる損傷やステントの不適切

stent を用いた止血，外科的止血などがあり 7)，心タンポナー

なサイズの選択，バルーンの過度の拡張により冠動脈壁デを認めている場合は同時に心嚢穿刺によるドレナージが解離することが考えられている．

を施行する．多くの場合には，perfusion balloon による止本症例では，冠動脈穿孔により病変部に過度な血管損

血に加えて covered stent を留置するが，今回は perfusion

傷が起こり，慢性期に冠動脈瘤の増大を認めた可能性がballoon のみで止血に成功した．covered stent 留置により十ある．一方でステント留置に伴う炎症反応の関与も否定

分な止血が得られる一方で再狭窄のリスクは増大してしできない．ステントの薬剤であるエベロリムスの放出期まうため，perfusion balloon で止血が得られているのであ間は 120 日であり，その後は放出されないと考えれば 3 ヶれば，術後に慎重なフォローアップをしつつ経過を見て

月での follow up CAG において瘤の拡大を認め，9 ヶ月

いくことも選択肢の一つであると考えられる．

時点では消退傾向にあったことも経過としては矛盾しな－ 48 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

引用文献

a sirolimus-eluting stent: should we be cautious? Circulation

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2) Mauri L, Hsieh WH, Massaro JM, et al: Stent thrombosis inperforation during percutaneous coronary intervention. Am J

randomized clinical trials of drug-eluting stents. N Engl J

cardiol 104: 1674-1677, 2009
6) Hendry C, Fraser D, Eichhofer J, et al: Coronary

Med 356: 1020-1029, 2007
3) Imai M, Kadota K, Goto T, et al: Incidence, risk factors, andperforation in the drug-eluting stent era: incidence, risk

clinical sequence of angiographic peri-stent contrast staining

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hypersensitivity and late coronary thrombosis secondary to－ 49 －

perforation during percutaneous coronary intervention. Int
Heart J 48: 1-9, 2007

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

症例報告

骨髄のみに病変のみられた濾胞性リンパ腫の 1 症例
Follicular lymphoma in only bone marrow
永田 啓代 ，藤井 亜希子 ，重本 洋二 ，中村 宗夫 ，岩井 艶子 ，岩井 朝幸
1）

1）

1）

1）

2）

2）

Hiroyo Nagata1）, Akiko Fujii1）, Yoji Shigemoto1）, Muneo Nakamura1）, Tsuyako Iwai2）, Asayuki Iwai2）
四国こどもとおとなの医療センター

臨床検査科 ，小児科1）2）Department of Clinical Laboratory1）, Department of Pediatrics2）,
Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
骨原発悪性リンパ腫は，原発性節外性リンパ腫の 3 ～ 7 % を占める稀な疾患である．骨原発悪性リンパ腫のうち濾胞性リンパ腫（FL）の国内での報告は見当たらない．患者は，40 歳代男性で前胸部紫斑および歯肉出血が見られ，血小板数著減より ITP を疑ったが，骨髄は低形成で小型の成熟リンパ球を 96.4 % 認めた．低悪性度リンパ腫の骨髄転移や CLLを疑うも，全身の CT 検索においてリンパ節腫大を認めず，CLL の診断基準にも合致しなかった．PET-CT において腰椎および腸骨のみへ集積を認め，末梢血リンパ球にはクロナリティがあり，骨髄 FCM で CD10，CD19，CD20 陽性，骨髄クロットの免疫染色で bcl-2 陽性，cyclinD1 陰性より骨髄のみに病変の見られる FL と診断された．本症例の腫瘍細胞は，
FL に特徴とされる染色体異常や核形態異常がなかったため診断に苦慮した症例である．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：50 ～ 52，2016］
キーワード：濾胞性リンパ腫，骨髄，PET-CT

はじめに長期服用であるため急な血小板減少の原因とは考えにく

濾胞性リンパ腫 (Follicular Lymphoma:FL) は，成熟 B 細

く，精査のため小児血液内科紹介となった．

胞性腫瘍に属する低悪性度 B 細胞性リンパ腫である．主検査所見（表 1）：末梢血液検査では，血小板数 1000 /にリンパ節を原発とし，骨髄や末梢血に浸潤することがµL と著明な減少がみられ，LDH は 96 U/L であったが知られている．骨原発悪性リンパ腫は，原発性節外性リ

sIL2R は 3509 U/mL と高値であった．リンパ球は相対的ンパ腫の 3 ～ 7 % を占める稀な疾患である ．骨原発悪性に増加しており，クロナリティを確認した．腸骨骨髄はリンパ腫において，びまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫

NCC 47000 /µL と低形成で，96 % を占めていたリンパ球，FL の国内での報告例はは小型で成熟リンパ球様であった（図 1）．FCM 所見は，見当たらない．今回，骨髄のみに病変がみられた FL を経

CD10，19，20 陽性，CD34 陰性であり，骨髄クロット

験したので報告する．

組織 ( 図 2) の VB-HE 染色で小型リンパ球が集塊状に見

1)（DLBCL）の報告例はあるが

2)3)

られ，bcl-2 陽性，cyclinD1 陰性であった．染色体は，正【症例】

常男性核型であった．

患者：40 歳代男性

画像所見：全身の CT 検索においてリンパ節腫大や肝脾

既往歴：レノックス・ガストー症候群

腫を認めず，PET-CT において腰椎および腸骨にのみ集主訴：前胸部紫斑，歯肉出血積を認めた（図 3）．

現病歴：前月の検査所見で血小板数 13 万 /µL あり，出経過：リツキシマブ・ベンダムスチン併用療法を 6 クー

血斑もなかった．バルプロ酸ナトリウム内服中であるが，ル施行され寛解した．治療後の PET-CT 所見では，診断時に見られた集積は消失していた．

－ 50 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

表 1．発症時検査所見
生化学

CBC

TP

7.3

g/dL

Alb

2.7

g/dL

WBC
Neut

5830

/µL

19.2

%

AST

22

U/L

Ly

59.3

%

ALT

15

U/L

Mono

13.8

%

LDH

96

U/L

Eo

7.5

%

ALP

516

U/L

Baso

0.2

%

T-Bil

0.35

mg/dL

RBC

282

万 /µL

T-cho

85

mg/dL

Hb

9.0

g/dL

BUN

23

mg/dL

Ht

26.7

%

Cre

0.44

mg/dL

PLT

0.1

/µL

Na

135

mEq/L

Reti

2.15

%

K

4.1

mEq/L

Cl

102

mEq/L

Glu

103

mg/dL

sIL2R

3509

U/mL

ａ

図 1．骨髄塗沫標本（1000 倍）
小型で異型の乏しいリンパ球の相対的増加（96 %）を認めた．
ｂ

図 2．骨髄クロット標本
a：VB-HE（100 倍）：小型リンパ球を集塊状に認めた．
b：bcl-2（100 倍）：集塊状に認められた小型リンパ球は bcl-2 陽性を示した．
ａｂ

図 3．PET-CT
a：全身像：腰椎および腸骨に集積を認める．

b：横断像：腰椎内に集積を認める．
－ 51 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

考察

きさの non-cleaved cell）や centrocyte（小リンパ球の 2 倍

本症例は，急な血小板数減少より当初 ITP を疑うも，よりやや小さい程度の small cleaved cell）類似の腫瘍細胞

末梢血および骨髄のリンパ球比率が高く，低悪性度リン

が種々の比率で増殖するが，多くの症例では small cleaved

パ腫の骨髄転移や CLL を疑った．しかし，全身の CT 検

cell が優位である 6) と言われている．本症例の腫瘍細胞は索においてリンパ節腫大を認めず，CLL の診断基準にも小型の non-cleaved cell であり，細胞の大きさが DLBCL の合致しなかった．末梢血および骨髄のリンパ球は小型で定義に合致しない．本症例の腫瘍細胞が大型であった場

形態異常はなかったが，末梢血で免疫グロブリン再構成

合は DLBCL GCB type と診断されうる所見であるが，小を認め，骨髄 FCM で CD10，CD19，CD20 陽性，骨髄クロッ型であったため FL と診断された．

トの免疫染色で bcl-2 陽性，cyclinD1 陰性であり FL に矛
盾しない所見であった．そして，PET-CT において腰椎おまとめ

よび腸骨のみに集積を認めたことより骨髄のみに病変の見られた FL と診断された．

本症例は骨髄以外に病変がなく，FL に特徴的な核形態異常や染色体異常がなかったため診断に苦慮した症例で原 発 性 節 外 性 リ ン パ 腫 の 臓 器 別 頻 度 は， 消 化 管，あった．

Waldayer 輪，眼・眼窩，軟部組織，骨の順であると報告されている ．3 ～ 7 % を占める骨原発悪性リンパ腫の症
1)例報告は，ほとんどが DLBCL であり

2)3)

本論文の要旨は，第 64 回日本医学検査学会（2015 年 5 月，福岡県）にて報告した．

骨髄のみに病変の見られる FL の国内での報告例は見当たらない．また，

引用文献

本症例の染色体は正常男性核型であり，FL の 85 ～ 901) 藤田浩之．リンパ節腫脹のないリンパ腫（IVL を含む）とされる t(14;18)－実地医家が知っておくべき節外リンパ腫－．Medical%，DLBCL の 30 % 程度に認められる

4)(q32;q21) は認められなかった．

Practice 22(8): 1357-1360, 2005

小型 B リンパ球を腫瘍細胞の主体とする低悪性度 B

2)Kajiura D, Yamashita Y, Mori N. Diffuse large B-cell

細胞性リンパ腫には，慢性リンパ性白血病 / 小リンパ球

lymphoma initially manifesting in the bone marrow. Am J性リンパ腫（B-CLL/SLL），FL，マントル細胞リンパ腫

Clin Pathol 127: 762-769, 2007

（MCL），MALT リ ン パ 腫（MALT） が あ る． こ れ ら は，

3) 小倉加奈子，三宅紀子，安田肇ほか．骨髄原発びまん

いずれも bcl-2 陽性を示す．鑑別点として，B-CLL/SLL で性大細胞性 B 細胞リンパ腫の一例．臨床病理 58(12):は CD5 お よ び CD23 陽 性，FL で は CD10 陽 性，MCL で1176-1180, 2010

は cyclinD1 陽性を示すことが挙げられる ．本症例は，
5)4) 錦織桃子．B 細胞リンパ腫における染色体転座の意義．

CD10，CD19，CD20，bcl-2 陽性，cyclinD1 陰性であることより FL に矛盾しないと考える．しかし，腫瘍発生母地

臨床血液 54(10): 1780-1787, 20135) 二村聡，松野吉宏．新 WHO 分類 : 低悪性度 B 細胞性が濾胞胚中心（germinal center）である DLBCL GCB typeリンパ腫（Ⅰ）－小リンパ球性リンパ腫，濾胞性リンと FL の鑑別は，免疫染色所見のみでは困難である．

パ腫およびマントル細胞リンパ腫の病理診断とその鑑

ここで，DLBCL は小型リンパ球の 2 倍を超えた，あるい

別－．病理と臨床 21(3): 240-253, 2003

は正常の組織球の核と同等かそれ以上の大きさの核を有6) 東守洋，石井源一郎，張ヶ谷健一．濾胞性リンパ腫のする大型の腫瘍細胞がびまん性の増殖を示す病型である

発生と遺伝子異常．臨床と病理 16(4): 379-383, 1998のに対し，FL は，centroblast（小リンパ球の 3 ～ 4 倍の大－ 52 －

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症例報告

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

嚢胞性病変を伴う間質性肺気腫に対し，片肺挿管による人工呼吸管理を行った
超低出生体重児の 1 例
Pulmonary Interstitial Emphysema in Extremely Low Birth Weight Infant: Case report林 劭桓 ，久保井 徹 ，定村 孝明
1)

2)

2)

Shao Huan Lin1), Toru Kuboi2), Takaaki Sadamura2)
四国こどもとおとなの医療センター 教育研修部 ，新生児内科
1)

2)Department of Clinical Training and Education1), Department of Neonatology2)
Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
本症例の患児は 640g の帝王切開で生まれた． 出生後，人工呼吸器管理下におかれ，NICU に入院とした． 日齢 3 に左側緊張性気胸が認められ，胸腔ドレナージを施行している． 日齢 7 で気胸は改善したが，同時期の胸部レントゲン写真
では間質性肺気腫，pulmonary interstitial emphysema( 以下 PIE) が出現している． 日齢 19 の胸部レントゲン写真では左側肺に PIE より発展したと思われる嚢胞性の透亮像が見られ，日齢 22 では患側肺の過膨張により健側肺が圧迫されるようになった． 胸腔ドレナージが継続されており，患側を下に置いた側臥位管理が困難のため，同日より選択的に右側の片肺挿管管理を開始し，呼吸を健側肺のみで維持した． その後の経過は順調であり，日齢 47 で抜管に成功した後，現在患児の呼吸状態は nDPAP 管理下で安定している．
Abstract
The female infant was delivered by cesarean section, weighting 640g at birth. She received mechanical ventilation after birth andwas admitted to our NICU. At 3 days of age, the infant was initially suffered from left tension pneumothorax. Thoracostomy tube
placement was performed. The pneumothorax was relieved at 7 days of age. However, pulmonary interstitial emphysema presented at
the same time, and left cyst-like radiolucencies presented on chest X-ray at 19 days of age; over expansion of affected lung presented
and contralateral lung was compressed at 22 days of age. It’s difficult for conservative treatment with affected side down, due toremaining chest tube placement. Therefore, selective bronchial intubation of the contralateral lung was performed. The oxygenation
was supplied with contralateral lung only. Then affected lung was managed with contraction. Selective bronchial intubation was
remained till the oxygenation deteriorating. Both lungs got ventilation and contracted lung recovered without over expansion. The
infant was stable under nDPAP usage now.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：53 ～ 56，2016］
キーワード : 間質性肺気腫，極低出生体重児，片肺挿管

緒言

2)
き起こす事がある ．呼吸窮迫症候群，respiratory distress

新生児における肺のエアリークは発生頻度の高い疾患

syndrome ( 以下 RDS) を伴う，及び陽圧換気を施行されたであり，病態としては過膨張した肺胞の破裂を起点とす

早産児は肺エアリークのリスクが高いが，幸いにして人工る ．そして肺胞内より漏出した空気が肺血管周囲の結締

肺サーファクタントの使用に従って頻度は年々減少して組織を切り裂き，肺門より縦隔内に進入するものが気縦隔

いる ．今回，我々は日齢 7 において PIE を来たした後，であり，胸膜腔内に進入したものが気胸である．しかし早嚢胞性病変を合併し，日齢 22 に健側肺の圧排を認めたた

産児の血管周囲の結締組織は成熟児より強靭であるため，め，片肺挿管を施行した一例を経験したので報告する．

1)

3)

切り裂かれなかった結締組織内に空気が留まり，PIE を引－ 53 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

ネーションテストの陽性所見を認めた．胸部 X 線写真【症例】
周産歴：母体は 29 歳， 3 回経妊， 3 回経産で，今回の妊でも同部位に漏出した空気を認め，左緊張性気胸と診断

娠は自然妊娠．頸管長の短縮を認めたため，妊娠 24 週 2

し ( 図 4)，トロッカーを挿入し，胸腔ドレナージを開始

日に当院へ緊急母体搬送となる．子宮収縮抑制剤としてした．その後換気良好であり，気胸も改善したが，日齢

リトドリン投与されたが，子宮収縮のコントロールがつ7 で左肺に PIE を発症した（図 5）．日齢 18 より SpO2 のかず分娩進行するため，緊急帝王切開が施行された．母低下を認め，日齢 19 の胸部 X 線写真では右肺野におけ体に感染は認められなかったが，母体へのステロイド投る軽度の透過性低下，および左肺野全体に PIE から進行

与は間に合わなかった．患児は在胎週数 24 週 2 日，出生したと考える巨大な多発性嚢胞を認めた ( 図 6)．日齢 20

体重 640g ，Apgar score 2/5 点 (1 分 /5 分 ) で出生していより慢性肺疾患と考えられる酸素化のふらつきが認めらる．出生時第一啼泣あるも弱々しく，マスクバギング施れるようになったため，過去の報告にならってヒドロコ

行後，気管挿管するも酸素化不良であり，RDS の診断でルチゾンの全身投与を開始した（図１） ，その後の酸人工肺サーファクタントを投与した．投与後は酸素化著

素化は改善したが，嚢胞性病変の大きさに変化は認めな明に改善し，酸素減量の上で NICU 入院とした．

かった．しかし日齢 22 より健側肺の圧排を認め，SpO2

入院後経過：入院後の経過を図 1 に示す．日齢 0 での胸の頻回な低下，左室圧排と考えられる尿量減少を認める

部 X 線写真にて全肺野に網様細顆粒状陰影と心陰影をようになった ( 図 7)．左側臥位管理を試みるも，胸腔ド超えた気管支透亮像を認め， RDS II 度と診断した（図レナージを継続していたため困難であった，そこで同日

2）．生後 3 時間で酸素化が再度増悪し，二度目の人工肺より選択的に右側の片肺挿管管理を開始した．これによサーファクタントを投与した後は酸素化も安定し，肺はり，患側の左肺の過膨張所見は改善し，健側の右肺の換過膨張となるまで広がった ( 図 3)．また，入院時の血液気も可能となった．また，縦隔の偏位も改善し，呼吸，循

検査では明らかな感染症は否定的であった．日齢 0 の環ともに安定するようになった ( 図 8)．日齢 26 には左人工呼吸器管理開始時には，出生前ステロイドが投与

胸腔ドレーンの抜去をしても呼吸状態は安定していた．

されておらず，2 回の人工肺サーファクタントを必要とヒドロコルチゾンの投与は呼吸状態に応じて漸減し，日する酸素化不良，肺の未熟性を考慮して，高頻度振動換

齢 42 で投与を終了している（図１）． 胸部 X 線写真で

気 (high frequency oscillatory ventilation， 以 下 HFO) + 換

肺の透過性の改善，及び日齢 45 より両肺換気でも PIE

気 量 保 証 (volume Guarantee， 以 下 VG)，FiO2 0.4，meanの増長を認めない事を確認し，日齢 47 で抜管に成功しairway pressure(MAP) 10 cm-H2O，tidal volume(VT) 1.8 ml，た ( 図 9)．抜管後の呼吸管理は nasal-directional positivefrequency 10 Hz，peak inspiratory pressure(PIP，20 cm-H2O，airway pressure( 以下 nDPAP) 下で管理となり，患児は現rate 4/min) と，高い MAP で開始した．日齢 3 にて SpO2

在も入院中であるが，その後の呼吸状態は安定しているの低下を認め，左胸部，左上腹部にてトランスイルミ( 図 10)．

4)

図 1．経過図－ 54 －

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四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

図 2．胸部 X 線写真（日齢０）図 3．胸部 X 線写真（日齢 1）

図 4．胸部 X 線写真（日齢 3）

図 5．胸部 X 線写真（日齢 7）

図 6．胸部 X 線写真（日齢 19）

図 7．胸部 X 線写真（日齢 22）

図 8．胸部 X 線写真（日齢 28）

図 9．胸部 X 線写真（日齢 48）

図 10．胸部 X 線写真（日齢 89）－ 55 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

考察

謝辞

今回我々は，生後早期に左緊張性気胸を来たし，その後本稿を終えるにあたり，本症例について有益な御協力，

左肺の PIE から進行したと考えられる嚢胞性病変によりそして励ましをいただいた新生児内科の先生方に深謝致

健側の右肺が圧排されることで呼吸状態が悪化した超低します．

出生体重児を経験した．教科書的には，患側肺を下にする体位によって改善する事が多いとされているが ，患児

引用文献

は左胸腔ドレナージを施行していたため，効果的な体位

1) Chernick V, Avery ME. Spontaneous alveolar rupture at5)

変換が困難であった．そこで片肺挿管を施行して健側肺

birth. Pediatrics 32: 816, 1963

のみを換気させ，患側肺を虚脱させる事で，嚢胞性病変の2) Macklin CC. Transport of air along sheaths of pulmonic

進行を防ぎ，適切な呼吸，循環動態に改善させる事ができblood vessels from alveoli to mediastinum. Arch Intern Med

た

64: 913, 1939 Lerman-Sagie T, Davidson S, Wielunsky

6，7)． 結果的に人工換気から離脱できたが，その要因としては，

E. Pulmonary interstitial emphysema in low birth weight

1) 患側が左側にあったため，健側である右側への片肺

infants: characteristics of survivors. Acta Paediatr Hung 30:

挿管が解剖学的に容易であった事，

383, 1990

2) 慢性肺疾患 (chronic lung disease，以下 CLD) に対するステロイドの全身投与が効果的だった事

4，8)3) Prevention and treatment of respiratory distress syndrome，in preterm infants uptodate Dec 01, 2015

3) HFO による肺への損傷が少ない呼吸管理を行った事

4) Sandra E.A.deJong, Floris Groenendaal, Frank van Bel,などが考えられる．また今回は片肺挿管による PIE の改

et al. Clinical study: Pulmonary Effects of Neonatal

善に成功したが，PIE による嚢胞の管理が困難な場合，嚢Hydrocortisone Treatment in Ventilator-Dependent Preterm胞に対する穿刺ドレナージ術の施行，または手術による肺Infants. Int J Pediatr Sep 21, 2011

葉切除術を行った報告もあり

9，10)，積極的なアプローチも5) Cohen RS, Smith DW, Stevenson DK, et al. Lateral

時には必要な場合があると思われる．

decubitus position as therapy for persistent focal pulmonary

本来ならば PIE を形成するようなエアリークを防ぎ，まinterstitial emphysema in neonates: a preliminary report.

た発生した場合は嚢胞性病変に進行させないための管理

J Pediatr 104: 441, 1984を心がける必要があるが，本症例における患児は PIE から

6) Brooks JG, Bustamante SA, Koops BL, et al. Selective

進行したと考えられる嚢胞性病変により，健側肺が圧排さ

bronchial intubation for the treatment of severe localized

れる事となった．その理由としては，

pulmonary interstitial emphysema in newborn infants.

1) 2 度の人工肺サーファクタント投与を必要とするほど肺が未熟であった事，

J Pediatr 91: 648, 1977
7) Rastogi S, Gupta A, Wung JT, Berdon WE. Treatment

2) HFO の初期設定として，高い MAP で管理した事

of giant pulmonary interstitial emphysema by ipsilateralなどが考えられる．肺の未熟性に関しては早産児である

bronchial occlusion with a Swan-Ganz catheter. Pediatr

他，母体へのステロイド投与が間に合わなかった事も寄Radiol 37: 1130, 2007

与すると推測される，よって本症例のような事態を防ぐに

8) Committee on Fetus and Newborn. Postnatal corticosteroids

は，早産のリスクが高まった母体に対してステロイドの積

to treat or prevent chronic lung disease in preterm infants.

極的な早期投与が有効だと考えられる．肺の未熟性が予Pediatrics 109: 330, 2002

測される早産児で肺の過膨張が見られた場合，積極的に

9) 渡部 真裕，金子 真利，前田 創，小笠 原啓，郷 勇人 : 間

MAP を下げる事も必要な場合がある．

質性肺気腫から進展した巨大肺嚢胞に対して，穿刺ドレナージを行った早産児の 1 例． 日本小児科学会雑結語誌 113(9): 1455-1456, 2009

嚢胞性病変を伴う PIE を発症した症例を経験した． 今

10) 菊地柳太郎，長谷川誠紀，和田洋巳 : 極低出生体重児

回は PIE が増悪して形成された嚢胞性病変の改善に成功に発生した非典型的経過の間質性肺気腫の一例． 日

したが，本来は予防が重要な疾患であり，PIE の発生およ

本呼吸器外科学会雑誌 17(4): 66 -70, 2003

び増悪を防ぐための重要な処置を，迷いなく迅速に施行す
る事が臨床的に必要であると思われる．

－ 56 －

国立病院機構

症例報告

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

RF 陽性多関節型若年性特発性関節炎の女児例～若年性特発性関節炎初期診療の手引き 2015 に基づく治療の再考
Rheumatoid factor-positive polyarticular juvenile idiopathic arthritis in an 8-year-old girl :A case report and reconsideration of the treatment based on Japanese guidance 2015 for juvenile idiopathic arthritis
江口 啓意 1)2)，近藤 秀治 2)3)
Hiroi Eguchi 1)2) , Shuji Kondo2)3)
四国こどもとおとなの医療センター

教育研修部 1)，小児科 2)，小児腎臓内科科 3)Department of Clinical Training and Education1), Department of Pediatrics2),
Department of Pediatric Nephrology3), Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
若年性特発性関節炎（Juvenile idiopathic arthritis：JIA），特にリウマチ因子（RF）陽性多関節型 JIA は関節の破壊と機能障害が高度に進行する．今回我々は典型的な経過の RF 陽性多関節型 JIA を経験した．症例は 8 歳女児で，20xx 年春より関節痛を自覚し，近医を受診した．経過観察中に症状の増悪を認め，5 月下旬に当科外来を受診した．初診時，多関節痛を認め関節エコーにて滑膜炎の所見を認めた．RF が陽性であり，RF 陽性多関節型 JIA と診断した．非ステロイ
ド性抗炎症薬を開始したが効果なく，感染症スクリーニングを行った後にメソトレキセート（MTX）を開始した．関節痛が強くプレドニゾロンも併用した．MTX 開始 3 ヶ月時点で，検査値は改善していたが，関節痛が軽度残存しており，リマチ専門医へ紹介し生物学的製剤の投与が開始された．本症例は手引き 2007 に基づき比較的早期に生物学的製剤の導入がなされた．しかし，2015 年に改定された手引きに則り再考すると，より早期の対応が推奨される ．近年の JIA 管
1）理においては，関節の破壊や機能障害のハイリスク症例をピックアップし管理することが求められる．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：57 ～ 60，2016］
キーワード：若年性特発性関節炎，RF，若年性特発性関節炎初期診療の手引き

緒言

節予後のさらなる改善が期待できると考えられた．JIA の

若年性特発性関節炎（Juvenile idiopathic arthritis：JIA）
は 16 歳未満に発症した 6 週間以上持続する原因不明の慢

病態，生物学的製剤を含めた治療について文献的考察を加え考察する．

性関節炎と定義される疾患群である．リウマチ因子（RF）
陽性多関節型 JIA の診断には，発症 6 ヶ月以内に 5 関節【症例】

以上の関節に関節炎を生じ，かつ発症 6 ヶ月以内に 3 ヶ症例：8 歳女児

月の間隔をあけ 2 回 RF 陽性を確認することが必要とな

主訴：入院から 6 週以上前から持続する慢性関節痛

る ．治療抵抗性の病型で成人期へ移行し関節破壊へ進行

既往歴：特記事項無し

することが知られており，メソトレキセート（MTX）の

家族歴：母親に全身性エリテマトーデス，強皮症のみでは寛解導入できず生物学的製剤への適応となるケー

オーバーラップ症候群あり

スが多い．

現病歴：20xx 年 4 月初旬より関節痛を自覚し，近医を受

2）

今回我々は，8 歳女児に発症した典型的な RF 陽性多関

診した．経過観察中に症状の増悪を認め，5 月下旬に当節型 JIA を経験した．初診時から診断，治療の強化とも科外来を受診した．初診時，多関節痛を認め関節エコー

順調に進めていくことができた症例であった．2015 年 10にて滑膜炎の所見を認めた．RF が陽性であり，RF 陽性

月に日本リウマチ学会が改定編集した，若年性特発性関多関節型 JIA としてイブプロフェン 35 mg/kg/ 日を投与

節炎の手引き 2015 に沿って経過を再考すると，本症例にされた．しかし投与 2 週間後も症状の増悪があり，当科

おいてもより早期に生物学的製剤を導入することで，関入院となった．

－ 57 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

入院時現症：体温 37.7 ℃，心拍数 98 bpm，血圧 112/80

入院後，MTX 10 mg/m / 週の投与を開始した（図 1）．
2mmHg，呼吸数 22 回 / 分

疼痛が強く日常生活の動作も不自由であったため，プレ

肺音は清明かつ心音は整で雑音は無かった．腹部は平坦，

ドニゾロン（PSL 0.2 mg/kg/ 日）を併用し疼痛のコント

軟で肝脾を触知しなかった．皮疹もみられなかった．8

ロールを行った．MTX の開始後，嘔気などの消化器症

関節に疼痛，圧痛を認め 4 関節に腫脹を認めた．

状の副作用はみられず，血液検査でも問題を認めなかっ検査所見（表１）：CRP，赤沈といった炎症マーカーはたため，入院 8 日目に退院とした．MTX 導入後 2 ヶ月

正常の 2 倍以上の値であった．MMP−3 が上昇しており，時点で炎症マーカーは陰性化し，MMP−3 も正常化した．

滑膜炎の病態が示唆された．免疫抑制剤を導入する前に

PSL の投与を中止し MTX 投与後 3 ヶ月で効果判定を行っ行われた，感染症のスクリーニング検査は問題なかったところ，若干の関節痛がみられたため生物学的製剤のた．RF が陽性であることを再確認した．関節エコーに適応と考え，専門医のいる施設へ紹介とし，トシリズマて Grade2 の滑膜炎の所見を認めた．

ブ（IL-6 阻害剤）を開始されている．

表１．検査結果
血
WBC
Hb
PLT

算

免疫生化学

74.7×102

/ul

Cre

0.35

mg/dl

11.9

g/dl

AST

18

IU/l

/ul

ALT

11

IU/l

LD

188

IU/l

0.97

mg/dl

28.3×10

4感 染 症
EBV 抗体 IgG

陽性

CRP

EBV 抗体 IgM

陰性

ESR

59

mm/hr

EBV 抗 EBNA

陽性

IgG

745

mg/dl

CMVIgG

陽性

C3

113.6

mg/dl

CMVIgM

陰性

C4

26.7

mg/dl

HBs 抗体

陰性

CH50

31.0

CH50U/ml

HBs 抗原

陰性

RF

39.7

U/ml

HCV 抗体

陰性

ANA

<40

倍

TSPOT

陰性

抗 CCP 抗体

2.2

U/ml

MMP-3

143

ng/ml

RFR

陰性

TPHA

陰性

VZVIgG

陽性

関節エコー
滑膜炎所見

図１．治療経過－ 58 －

Grade Ⅱ

国立病院機構考察

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

と想定した場合，NSAIDs 開始後 2 週間待つことなく，ハ

今回我々が経験した症例は RF 陽性多関節型 JIA の女児

イリスク因子が陽性と判明した時点でより早期に MTX をであり，若年性特発性関節炎の手引き 2007 に沿って治療開始され，関節予後の改善が期待できたものと考えられした．その結果，MTX の投与により検査値は正常化し一る．
MTX の効果判定期間は RF 陽性例では従来の開始 3 ヶ定の効果は得られたが，関節痛が残存し生物学的製剤の月時点より早い，開始 2 ヶ月での判定が推奨されている．

使用に至った．
JIA の定義は広く，全く異なった病態が含まれる疾患群

本症例においては，開始 2 ヶ月時点で炎症マーカーの正で，7 病型存在する．全身型 JIA は自然免疫系の異常であ常化を認めていた．炎症マーカーによる評価に限れば，り全身性炎症性疾患の症状の一部として関節炎症状を呈評価時期としては，2 ヶ月という時期でも十分であった可し，初期には関節炎が見られないことも少なくない．マ

能性が示唆される．しかし，MTX の治療効果判定期間をクロファージ活性化症候群（MAS）の合併によって時に2 ヶ月にすべきという結論をもつ客観的な臨床試験は，現致死的となる一方，初期の炎症さえ沈静化してしまえば時点では検索しえなかった．今後，判定時期が 2 ヶ月で自然軽快しうる病型である．多関節型 JIA は，JIA 全体のあることにより，関節予後が改善するかどうかの試験の30％を占め，3:1 で本症例のような比較的年長の女児に多導入が望まれる．本症例においては，MTX 開始 2 ヶ月の4）く見られる ．多関節型のうち RF 陽性例は 60％を占め ，時点で関節痛の症状がほぼ消失していた．しかし，同時

治療抵抗性であることが知られている．JIA では関節リウ期に投与されていた PSL により疼痛症状が緩和されていマチ（RA）と異なり，治療により完治（無治療で寛解状たと考えられる．PSL を併用することで関節所見の評価

態維持可能）する Drug-free 寛解例が一定数みられるが，が困難となってしまうため，より短期間での PSL 使用がこの割合（Drug-free 寛解率）も同様に全病型の中で最も有用であったと考えられる．今後，関節型 JIA の治療効4）

悪く 8.2％と言われている ．RF 陽性多関節型 JIA は少果判定についての臨床試験を行うにあたり PSL の使用期

関節型 JIA，RF 陰性多関節型 JIA とともに関節型 JIA と間について統一することは重要であると考えられる．なくくられ，その病態は獲得免疫系の異常による関節滑膜

お新手引きでは長くとも 4 ヶ月の使用に止めることを推への障害が中核をなす．MAS のような死亡に直結しうる奨している．

3）

合併症は少ないが，抗核抗体や抗 CCP3 抗体，RF 因子な

旧手引きでは，罹患関節数による病型分類を基準に治どにより，合併症や治療抵抗性などに差異が認められる．

療方針を記していた．すなわち，診療に際し関節所見の

この他に，3 病型が存在するが，本邦では上記の 4 病型で評価をとり，関節型の各病型を分類し治療をすすめる必95％を占めるため，頻度は少ない．

要があった．しかしながら，関節評価に難渋した場合は一般的に日本リウマチ学会刊行の若年性特発性関節炎

初期治療の遅滞を招いてしまう可能性が懸念される．新5）
初期診療の手引き 2007 に沿って管理が行われてきた ．

手引きにおいては，関節型での治療は共通となっており2015 年 10 月に手引が 8 年ぶりに改定されたため，本症例治療内容が明確になっている．また，採血検査，画像検を新手引きに沿って治療を再考し改善すべき点を検討し査といった，より客観的な所見によりハイリスク症例を

5）

た ．

抽出することが可能であり，予後不良と予想されるもの

2015 年度版手引きでは，ハイリスク因子（表 2）といに早期の MTX 導入が行えるように治療のフローチャー

う概念が提唱されており，RF 因子陽性例，抗 CCP 抗体

トが大幅に変更されている．以上の点で，一般小児科医

陽性例，股関節や頚椎関節に病変を持つ例，画像的に骨にとっても初期診療が行われやすくなったと考えられる．

病変が認められる例など，多関節型において予後不良な

本症例においても，新手引きで診療することにより，よ経過をたどるとされている群を抽出することが，新たなり早期での MTX 導入がなされ，関節予後が改善された可初期対応時の要点となっている ．MTX の早期開始は関能性がある．一方で MTX，生物学的製剤を含めた治療の節予後を改善させるという知見は集積されつつあり，ハ

評価判定時期や関節予後との関連性については今後も検

イリスク症例群に対する MTX の開始は可及的速やかに行討すべき課題が残っており，臨床研究の推進により治療うよう推奨されている ．本症例は手引き 2007 に沿い，の根拠が集積され，良質のエビデンスと推奨レベルに基NSAIDs 開始後の経過観察期間を 2 週間とした ．しかしづく手引きやガイドラインが作成されることが望まれる．

6）

7）

5）

今回の症例を，2015 年の手引きに沿った治療を選択した－ 59 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

2) Petty RE, Southwood TR, Manners P et al: International

表２．ハイリスク因子

league of associations for rheumatology classification of

抗CCP抗体陽性またはRF陽性

juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 31: 390-392, 2004

手関節炎、足関節炎に炎症マーカー
高値を伴う

3) Cassidy JT, Petty RE: Textbook of Pediatric Rheumatology,

頚椎または股関節病変がある

4) 武井修治，山下早苗，加藤忠明：小慢データを利用しFourth edition: 218, 2001
た若年性特発性関節炎 JIA の二次調査

画像で骨破壊や骨髄浮腫を認める

法制化後の小児慢性特定疾患治療研究事業の登録・管理・評価・情報提供に関する研究

平成 19 年度

総括・分担研究報

告書 :102 総括・分担研究報告書 , 2009
結語5) 日本小児リウマチ学会編：若年性特発性関節炎初期診

本邦でも比較的稀である JIA に対する治療に対する知療の手引き (2007 年 )，日児誌 111: 1103-1112, 2007

見が集積しつつあり，生物学的製剤の導入も積極的に行

6) Timothy B, Nicedita MP, Kenneth G et al: American College

われつつある．それに伴い，JIA の治療の基本戦略として，of Rheumatology Recommendations for the Treatment of

予後不良が予想される疾患に対しては，早期の治療強化

Juvenile Idiopathic Arthritis: Initiation and Safety Monitoringが求められる方向に動きつつあり，一般小児科医もリウ

of Therapeutic Agents for the Treatment of Arthritis andマチ専門医との連携を取り適切な医療を提供することがSystemic Features, Arthritis Care & Research 63: 465-482,

望まれる．

2011
7) Wallace CA, Giannini EH, Spalding SJ et al: Clinically

引用文献

inactive disease in a cohort of children with new-onset

1) 若年性特発性関節炎初期診療の手引き 2015，一般社団

polyarticular juvenile idiopathic arthritis treated with early

法人日本リウマチ学会小児リウマチ調査検討小委員会

aggressive therapy: time to achievement, total duration, and編集，メディカルレビュー社：2015

predictors. J Rheumatol 41: 1163-1170, 2014

－ 60 －

国立病院機構

症例報告

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

鎖肛を既往歴に持ち上部尿路感染症を発症した 2 症例
Two cases of upper urinary tract infection with previous history of anorectal malformation
庄野 健太 ，岡田 隆文
1)

2,3)

，中村 直子 ，岩井朝幸 ，横田一郎
2）

2)

1,2)

Kenta Shono 1）, Takahumi Okada2,3), Naoko Nakamura2), Asayuki Iwai2), Ichiro Yokota1,2)
四国こどもとおとなの医療センター

教育研修部 ，小児科 ，小児感染症科
1)

2)

3)

Department of Clinical Training and Education1), Department of Pediatrics2),
Department of Pediatric infectious disease3), Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
既往歴に鎖肛があり上部尿路感染症を発症した 2 例を経験したので報告する．今回，経験した 2 症例は発熱以外に臨床症状を伴わず，尿所見から尿路感染症と診断し抗菌薬治療により速やかに軽快した．退院後に実施した排尿時膀胱造影により膀胱尿管逆流症を認め，予防内服を開始した．鎖肛を有する症例の発熱時には，尿路感染症を鑑別する必要がある．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：61 ～ 63，2016］
キーワード：鎖肛，直腸肛門奇形，尿路感染症

はじめに検査所見（表 1）：血液検査では好中球優位な白血球数

尿路感染症は，細菌などの病原体が尿路に侵入し，感の上昇，わずかな CRP 値の上昇を認めたがその他の値

染することにより発症する．感染経路のほとんどが経尿に異常はなかった．尿検査では亜硝酸塩 (+)，白血球 20-

道的上行性感染であるため膀胱機能の未熟性，高度の包29 /HPF，細菌 (2+) と尿路感染症を強く疑う所見があっ

茎などにより残尿が生じやすい状態や尿路閉塞，膀胱尿た．

管逆流症が存在すると細菌増殖のリスクとなり上部尿路

経過：入院 1 週間前から，咳嗽と鼻汁が認められてい感染をきたしやすくなる．今回，既往歴に鎖肛があり上たが，尿検査にて亜硝酸塩と白血球を認め，尿グラム部尿路感染症を発症した 2 例を経験したので報告する．

染色でグラム陰性桿菌が見られたため尿路感染症として
セフォタキシム（CTX）100 mg/kg/day で治療を開始し【症例 1】
症例：1 か月
主訴：発熱

た．抗菌薬による治療開始後は速やかに解熱した．尿培
男児

養検体より E.coli が 1×10 cfu/ml 以上検出され確定診断
6

出生歴：39 週 1 日

Apger Score 9/9 点に至った，薬剤感性試験より，セフロキサジン（CXD）

2662g

自然分娩

の 内 服 に 変 更 し， 排 尿 時 膀 胱 尿 道 造 影 検 査（voiding

既往歴：中間位鎖肛，左上大静脈遺残，心房中隔欠損

cystourethrogram；VCUG）の計画を立てて退院とした．

現病歴：2015 年 4 月 1 日より鼻汁と咳が出現し，4 月 2

退 院 後 VCUG 所 見： 左 膀 胱 尿 管 逆 流（vesicoureteral

日に近医を受診した．感冒薬を内服していたが，4 月 6

reflux；VUR）Ⅱ度，male vagina を認めた．尿道狭窄はなく，

日夜 39.1℃の発熱を認めたため当院救急外来を受診し尿線，尿勢にも異常はなかった．

た．生後 1 ヶ月の発熱の精査加療目的で入院となった．
入院時現症：意識清明，顔色良好，体温 37.9℃，心拍数【症例 2】

170 回 / 分， 呼 吸 数 40 回 / 分，SpO2 97-99% (room air)，

症例：2 歳 1 か月

CRT 1 秒以下，大泉門は平坦であり，項部硬直を認めず．

主訴：発熱咽頭，心音，呼吸音に異常なし．腹部所見は平坦で軟，

出生歴：39 週 6 日

腸蠕動音を聴取し，ストーマにも異常はなかった．

自然分娩－ 61 －

男児
2700g

Apger Score 9/9 点

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

既往歴：高位鎖肛，結節性硬化症（心臓腫瘍，脳室上衣

尿路感染症と判断し，CTX で治療を開始した．しかし，下結節，網膜過誤腫，てんかん），食道閉鎖症，左腎低形成，CTX 初回投与約 20 分後から徐々に顔色不良，両眼瞼浮

日齢 24 に尿路感染症，生後 1.5 か月時 VUR（－），直腸腫，両膝周囲発赤，SpO2 低下などのアナフィラキシー

尿道頸部瘻（＋）

症状が出現したため，アドレナリンを筋注した．CTX は

現病歴：入院 10 日前より 38 度以上の発熱が認められた．

中止し，スルバクタム / アンピシリン（SBT/ABPC）に発熱が継続し，状態も改善せず，基礎疾患もあるため精変更したところ速やかに解熱が得られた．尿培養の結査加療目的で入院となった．

果は Proteus mirabilis が 1×10 cfu/ml 以上検出され，診断

入院時現症：体温 38.4℃，心拍数 154 回 / 分，呼吸数 36が確定した．入院 4 日目に再検した尿培養の結果は陰回 / 分，SpO2 98% (room air)， 血 圧 94/52 mmHg，CRT1性であったのでクラブラン酸 / アモキシシリン（CVA/

秒以内，意識清明，項部硬直なし，咽頭・心音・呼吸音・AMPC）の内服に変更し，計 10 日間の治療期間とした．

腹部所見に異常を認めなかった．

退院後 VCUG までの間は，スルファメトキサゾール / ト

検査所見（表 2）：血液検査では白血球数の増加と CRP

リメトプリム（ST）による予防処置を行った．

値の上昇を認めた．尿沈渣では白血球 >100/HPF と膿尿

退院後 VCUG 所見（図 1）：右 VUR Ⅱ度，尿道括約筋を認めた．その他，特記すべき異常所見はなかった．

の下部に狭窄部位あり，尿勢は弱いが尿線に異常はな

経過：発熱以外に臨床症状は乏しく，尿検査所見よりかった．

表 1．症例 1

6

入院時検査値
血算

生化学

尿一般定性

WBC

194.5

×10^2/ul

TP

5.8

g/dl

色調

黄色

Neut

63.1

%

Alb

4

g/dl

混濁

(-)

Lymp

27

%

AST

24

U/l

比重

1.012

Mono

8.5

%

ALT

19

U/l

ｐＨ

6

RBC

332

×10^4/ul

LDH

259

U/l

蛋白

(±)

Hb

11

g/dl

ALP

952

U/l

糖

(-)

PLT

76.4

×10^4/ul

T-Bil

0.49

mg/dl

ケトン体

(-)

BUN

10.1

mg/dl

潜血

(-)

Cre

0.17

mg/dl

亜硝酸塩

(+)

Na

137

mEq/l

白血球

K

6.4

mEq/l

Cl

102

mEq/l

赤血球

<1

/HPF

CRP

0.83

mg/dl

白血球

20-29

/HPF

血糖

164

mg/dl

細菌

2(+)

表 2．症例 2(2+)
尿沈渣（目視）入院時検査値
血算

生化学

尿一般定性

WBC

175

×10^2/ul

TP

7.5

g/dl

色調

淡黄色

Neut

68

%

Alb

3.8

g/dl

混濁

(1+)

Lymp

21.2

%

AST

21

U/l

比重

1.025

Mono

10.2

%

ALT

9

U/l

ｐＨ

8

RBC

497

×10^4/ul

LDH

295

U/l

蛋白

(±)

Hb

13

g/dl

ALP

537

U/l

糖

(-)

PLT

52.2

×10^4/ul

γGTP

38

U/l

ケトン体

(-)

T-Bil

0.28

mg/dl

亜硝酸塩

(-)

白血球

(2+)

CPK

41

U/l

BUN

8.5

mg/dl

Cre

0.19

mg/dl

UA

3.1

mg/dl

赤血球

20-29

/HPF

Na

137

mEq/l

白血球

100<

/HPF

K

3.8

mEq/l

細菌

(±)

Cl

104

mEq/l

CRP

4.92

mg/dl

血糖

129

mg/dl

－ 62 －

尿沈渣（目視）国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

告されている ．一方で，尿路感染症の再発を繰り返すこ6）とにより腎瘢痕化や腎機能障害のリスクとなることも知られている ．鎖肛症例では，高率に VUR を合併し，瘻
7）孔の存在や位置に関係なく尿路感染症を発症しやすいという報告もある ．
8)

今回経験した 2 症例は，ともに VUR Ⅱ度であったが，VUR 以外の尿路奇形として膀胱直腸瘻や直腸尿道頸部瘻を有したため，尿路感染症をおこしやすいと想像できる．
従って，この 2 症例では尿路感染症を繰り返す危険性があり，その影響でおこる腎瘢痕化や腎機能障害を防ぐ目
的で CAP を行う有効性があると考えられた．
結語
鎖肛を有する児において，発熱が見られた際には尿路図 1．症例 2

VCUG

左：正面像，右：側面像

感染症を念頭に置く必要がある．治療・予防に関しては，
VUR の程度，手術の時期，他の合併症の有無など総合的考察
小児において，尿路感染症は common disease の一つでに判断し方針を決める必要がある．

あり，小児期に 2-8％が罹患し，その多くが 2 歳未満で起こる．原因菌は，E.coli が約 90％を占めるが，その他に

引用文献

Klebsiella，Proteus，Enterococcus，Enterobacter なども原因

1) B.P.Hansson. Long-term, low-dose prophylaxis againstとなりうる．再発が起こる割合は初回感染後の 6 － 12 かurinary tract infections in young children. Pediatr Nephrol

月以内で 12 － 30％と推測されており，再発の risk factor

30: 425-432, 2015

として VUR や尿路の狭窄・閉塞，尿路奇形などが関連するとされている1 － 3)

2) Saadeh SA, Mattoo TK. Managing urinary tract infections.

．今症例では原因菌が E.coli，Proteus

Pediatr Nephrol 26: 1967-1976, 2011

mirabilis で あ り ど ち ら も 正 常 便 中 に 存 在 す る 菌 で あ り3) 木全 貴久 , 辻 章志 , 金子 一成 . 小児尿路感染症に関す

VUR を有していたため逆行性に感染したと考えられる．

る最近の考え方 . 日本小児腎臓病学会雑誌 27: 105-116,

鎖肛には高率に泌尿器系の異常を合併することが知ら2014れており Goossens らの報告では，鎖肛の 52％に泌尿器系

4) Goossens WJ, de Blaauw I, Wijnen MH et al. Urological

異常を認め，水腎症，VUR，下部尿管機能異常，尿失禁

anomalies in anorectal malformations in The Netherlands:が多かったとしている．また，低位より中間位や高位鎖

effects of screening all patients on long-term outcome.

肛の方が高率に泌尿器系の異常を合併する ．症例 1 は，

Pediatr Surg Int 27: 1091-1097, 20114）

生後 6 ヶ月の時点で人工肛門からの造影検査では，瘻孔

5) Estrada CR Jr, Passerotti CC, Graham DA et al. Nomogramsは確認できなかったが，尿中に便が混じるエピソードがfor predicting annual resolution rate of primary vesicoureteral

あったことから直腸尿道間で瘻孔があったことが示唆さ

reflux: results from 2,462 children. J Urol. 182(4): 1535-41,

れた．症例 2 は，既往歴として膀胱頸部に交通があり，22009

症例とも退院後の VCUG で VUR Ⅱ度が確認され，健常

6) Hari P, Bagga A. Antimicrobial prophylaxis for children with

児より尿路感染が起こりやすい状況であったと思われる．

vesicoureteral reflux. N Engl J Med. 371:1070-1073, 2014

尿管拡張の伴わないⅠ，Ⅱ度の VUR の多くは，成長と

7) Swerkersson S, Jodal U, Sixt R et al. Relationship among

ともに自然軽快することが知られている ．しかし，尿管vesicoureteral reflux, urinary tract infection and renal damage

拡張を伴う VUR Ⅲ度以上の場合は，抗菌薬による予防措

in children. J Urol. 178: 647-651, 2007

5）

置（Continuous antibiotic prophylaxis；CAP）が実施されて

8) S. Sanchez, R. Ricca, B. Joyner et al. Vesicoureteral

きた．無作為化プラセボ対照試験では，VUR 以外に尿路

reflux and febrile urinary tract infections in anorectal

奇形を有しない例に CAP を 2 年間行った場合，プラセボ

malformations:a retrospective review. J Pediatr Surg 49(1):群と比較すると再発を半減させたが，再発初回では腎瘢

91-4, 2014

痕の形成には影響なく，薬剤耐性の割合が増加したと報－ 63 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

症例報告

臍帯血塗抹標本鏡検から診断に至った遺伝性球状赤血球症の一例
A case of hereditary spherocytosis that led to the diagnosis from umbilical cord blood smear microscopy
南 征樹１)，永田 啓代２)，久保井 徹３)，小林 鐘子３)，中野 彰子３)，定村 孝明３)，
神内 済３)，山戸 聡史３)，新居 広一郎３)，宮城 恵３)，太田 明３)
Masaki Minami １), Hiroyo Nagata ２), Toru Kuboi ３), Shoko Kobayashi ３), Akiko Nakano ３), Takaaki Sadamura ３),
Wataru Jinnai ３), Satoshi Yamato ３), Kohichiroh Nii ３), Megumi Miyagi ３), Akira Ohta ３)
教育研修部１)，臨床検査科２)，新生児内科３)

四国こどもとおとなの医療センター

Department of Clinical Training and Education １), Department of Clinical Laboratory ２),
Department of Neonatology ３), Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
臍帯血塗抹標本の鏡検から遺伝性球状赤血球症の診断に至った 1 例を経験したので報告する．症例は日齢 0 の女児 ，妊娠経過に特記事項はなかった．日齢 0 に実施した臍帯血血液検査及び臍帯血塗抹標本の鏡検で貧血と大小不同の赤血球像を認めた．遺伝性球状赤血球症を強く疑い ，日齢 4 に赤血球浸透圧抵抗試験を実施したところ ，患児赤血球の浸透
圧抵抗の減弱を認め ，遺伝性球状赤血球症と診断した．
遺伝性球状赤血球症は本邦で最も多い先天性の溶血性貧血であり ，常染色体優性の遺伝形式をとる．家族歴が診断の一助となるが ，家族歴が明確でない場合 ，症状の程度と発症年齢次第では診断が遅れることも多い．今回の診断の契機となった臍帯血塗抹標本の鏡検は簡便であり ，その有用性について検討する．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：64 ～ 67，2016］
キーワード：臍帯血，血液塗抹鏡検，遺伝性球状赤血球症

緒言＜入院時現症＞

遺伝性球状赤血球症は先天性溶血性貧血の中で最も頻体重 2962g(+0.14SD) ，身長 49㎝ (+0.21SD) ，頭位 32．

度が高く ，常染色体優性の遺伝形式をととる．家族歴が5㎝ (-0.49SD) ，AGA (Appropriate for gestational age) であっ

診断の一助となるが ，家族歴が明確でない場合 ，症状のた．活気あり ，大泉門は平坦で軟 ，胸部所見・腹部所程度と発症年齢次第では診断が遅れることも多い．今回 ，見に異常を認めず ，明らかな外表奇形を認めなかった．

出生時の臍帯血塗抹標本の鏡検から遺伝性球状赤血球症＜経過＞の診断に至った 1 例を経験したので報告する．

臍帯血検査で Hb10.8g/dL の貧血及び臍帯血塗抹検査
で赤血球の大小不同及び色素不同を伴う形態異常所見を【症例】

認めた．また ，central pallor を欠いた球状赤血球が散見

日齢 0，女児された．出生後 4 時間で児血液を用いて再検したところ，＜出生までの経過＞

Hb の値は 16.0 g/dL で貧血の改善を認めたが ，赤血球の母親は 34 歳 ，2 経妊 2 経産．自然妊娠成立後 ，当院

形態異常は残存していた ( 図 1 ，表 1)．

産婦人科管理されていた．母体感染症はなく ，妊娠 15

日齢２より血清総ビリルビン (T-Bil) の上昇を認め ，

週で OGTT 1point 陽性も栄養指導のみで経過観察されて光療法を開始した．黄疸に対する光療法の反応性も良好いた．在胎 38 週 5 日に陣痛発来 ，スムーズに分娩進行であり ，日齢 4 に光療法中止 ，以降リバウンドを認めし ，経腟分娩で出生した．出生体重は 2962g であった．

なかった．特徴的な血液塗抹標本像を認めたことから遺Apgar score は 1 分値 8 点 ，5 分値 9 点であった．健常新伝性球状赤血球症を強く疑い ，日齢 4 に 24 時間孵置し生児として当院産科へ入院した．

た患児の血液を用いて赤血球浸透圧抵抗試験を実施した－ 64 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

ところ ，患児赤血球の浸透圧抵抗の減弱を認めた( 図 2)．Coombs 試験陰性の溶血性貧血であり ( 表 2)，
遺伝性球状赤血球症と診断とした．
日齢 4 で退院となった後は ，小児血液内科にて外来フォロー中である．

図 1．血液塗抹鏡検像

× 1000表１．臍帯血検査所見
末梢血液一般

白血球分類 ( 鏡検法 )

赤血球形態

生化学

WBC

10640/µl

Blast

0%

大小不同

T-Bil

2.06mg/dL

RBC

315×10⁴/µl

Pro

0%

球

CRP

0.01mg/dL

Hb

10.8g/dl

Myelo

1%

Ht

31.40%

Meta

0%

MCV

99.7fl

Stab

2%

MCH

34.3pg

Seg

65%

MCHC

34.4g/dl

Hyper-seg

0%

Lymp

23%

Pro-Mono0%

PLT

43.9×10⁴/µl

RDW-SD

69.1fl

RDW-CV

18.90%

Mono

5%

PDW

9.7fl

Eo

3%

MPV

9.2fl

Baso

1%

P-LCR

17.90%

異型 Ly

0%

PCT

0.40%

LGL

0%

状

溶血度(%)

100
90
80
70
60
50

患者

40

対照

30
20
10
0.85

0.8

0.75

0.7

0.65

0.6

0.55

0.5

0.45

0.4

0.35

0.3

0.2

0.1

0

NaCl濃度

図 2．赤血球浸透圧抵抗試験－ 65 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

表 2．入院時患児血液検査所見

HS ratio(MCHC/MCV)>0.36 は感度 97％ ，特異度 99％，陰血液型 ―ABO 式

O型

血液型 ―Rh(D) 因子

陽性

直接 Coombs 試験

陰性

多特異抗体

陰性

IgG 抗体陰性

抗補体 (C3d)

陰性性的中率 99％と遺伝性球状赤血球症を診断するのに有用な指標である ．本症例では MCV が 99.7fl と正球性を示
4)

し，MCHC が 34.4g/dl と正常値であった ( 表 1)．HS ratio
も 0.34 と HS ratio >0.36 を満たさない結果であった．
MCV 及び MCHC の値は臍帯血の値であるが ，臍帯血血液検査は新生児末梢血血液検査と同等と考えられるため ，本症例の HS ratio は児末梢血の HS ratio と同等と考5)えられる．これらの結果は遺伝性球状赤血球症を強く疑わない結果であり ，臍帯血血液検査のみでは診断に至らなかったと考えられる．
黄疸の程度も一般的な生理的新生児黄疸の経過を取り，考察
遺伝性球状赤血球症は本邦の先天性溶血性貧血の中で血液検査も遺伝性球状赤血球症に典型的な値を示さず ，，常染色体優性の遺伝形式をとる．赤家族歴の聴取も不十分であった場合 ，本疾患が見逃され血球膜細胞骨格を構成するタンパクの欠損や構造異常にた可能性は十分考えられ ，臍帯血塗抹標本の鏡検が本症より赤血球が小型球状化する．小球状を呈した本症の赤例の診断に有効であったと考えられる．

最も頻度が高く1)

血球は変形能が乏しいことにより脾臓を通過する際に捕当院では出生した新生児に対して全例 ，臍帯血の血液

捉・破壊され ，溶血性貧血を呈する．貧血 ，黄疸 ，脾

一般検査 (CBC) 及び臍帯血塗抹標本鏡検と CRP・T-Bil の腫が一般的な臨床症状であるが症状は軽症から重症まで検査を実施している．臍帯血塗抹標本の鏡検の利点とし様々で ，発症年齢や重症度は患者ごとに著しく異なる．

て ，新生児感染 ( 白血球分類での好中球核の左方移動 ) やそのため遺伝性球状赤血球症では臨床症状と家族歴の聴新生児白血病 ( 末梢血への芽球の出現 ) ，新生児顆粒球減取が診断への手がかりとなる２)．

少症などの早期発見により ，症状出現前の早期診断が可

遺伝性球状赤血球症の臨床症状は年齢により様々であ能となることが挙げられる．遺伝性球状赤血球症に対する．半数以上の遺伝性球状赤血球症の新生児は生後 1 週

る治療は基本的には脾摘手術であるが ，生後 1 年以内の間で貧血症状はなく ，脾腫も触知されにくく ，最も一般

脾摘手術は実施されないことが多く ，溶血の程度に応じ的な特徴として黄疸の出現が挙げられる ．本症例は生後た全身管理が優先される ．貧血・黄疸・胆石が発症した

2 日からの T-Bil の上昇を認め ，生後 2 日目から光療法を場合 ，対症療法が必要となり ，特にパルボウイルス B19実施したが ，高ビリルビン血症の発症日齢及び T-Bil の最感染を契機とする無形成発作 (aplastic crisis) は致死的であ

高値，光療法の反応性などから生理的な新生児黄疸ともるため本疾患の罹患者に対しては予防策を講じる必要も判断されうる高ビリルビン血症の推移であった．

ある．その為に本疾患の早期発見は重症化を防ぐ為に重3)

また家族歴の聴取については ，ガイドラインで以下の

6)

要である．

ような家族歴聴取の失敗例が挙げられている．①親が幼臍帯血血液検査は検体の採取が新生児の検体採取と比少期に脾摘手術を行っており ，遺伝性球状赤血球症の症して簡便であり ，各種検査を行う為に十分な量の検体を状を呈していないため疾患が認識されていない例や②遺採取することが可能なため ，多くの施設で実施されてい伝性球状赤血球症が胎児期及び新生児期から症状を呈す

る．しかし ，一般的な血液検査のみでは見逃される可能るという認識がない例である ．本症例では ，本疾患を性がある疾患も存在する．塗抹標本鏡検は簡便な検査で強く疑った後の詳細な問診により患児の父親が遺伝性球あり，鏡検によって数少ない疾患を診断することが可能

状赤血球症の既往があることが判明したが ，当初の問診

である．

2)

では家族歴の聴取に至らなかった．この原因として ，患児の兄弟二人が発症しておらず ，母親の本疾患に対する結語
今回 ，出生時に実施した臍帯血塗抹標本鏡検が診断の認識の欠如によるものが考えられる．
遺伝性球状赤血球症を疑う末梢血液検査の特徴として，契機となった遺伝性球状赤血球症の一例を経験した．臍

MCV が小球性～正球性であることと ，MCHC が上昇す

帯血血液塗抹標本の鏡検は検体採取も容易で ，簡便な検ることが挙げられる．特に MCHC の上昇は遺伝性球状赤査でありながら ，本症例の様に早期発見が必要な疾患の血球症の診断に有用であり ，MCV との比で計算される診断の一助となる．

－ 66 －

国立病院機構

引用文献

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

4) Robert Christensen, Hassan Yaish, Erick Henry: A simple

1) Yawata Y, Kanzaki A, Yawata A: Characteristic features ofmethod of screening newborn infants for hereditary

the genotype and phenotype of hereditary spherocytosis in

spherocytosis. Applied Hematol 27-32, 2013

the Japanese population. Int J Hematol 71(2): 118-35, 2000

5) 中村 幸夫，河村 豊，竹内 泉：臍帯血検査による新生児

2) C h r i s t e n s e n R D 1 , Ya i s h H M 2 , G a l l a g h e r P G 3 : A

管理および予後の改善 — 特にその採取・保存の提案

pediatrician's practical guide to diagnosing and treatingと新生児黄疸に関連してhereditary spherocytosis in neonates. Pediatdics 135(6), 201535(4): 279-282

臨床婦人科産科 (0386-9865)

3) Robert D. Christensen, Erick Henry: Hereditary Spherocytosis

6) Bolton-Maggs,P.H.B.,Stevens,R.F.,Dodd,N.J.,: Guidelines for

in Neonates With Hyperbilirubinemia. Pediatrics 125(1),the Diagnosis and Management of Hereditary Spherocytosis.

2010

Br J Haematol 156(1): 37-49, 2012

－ 67 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

看護研究

患者から他害をうけた時の看護師の体験
The nurse’s experience when other ones were damaged by a patient
古川 由美，山口 亜里紗，木村 充代，橋本 理香，隅田 美紀
Yumi Furukawa, Arisa Yamaguchi, Michiyo Kimura, Rika Hashimoto, Miki Sumida
四国こどもとおとなの医療センター

ひだまりの丘病棟

Hidamarinooka ward, Shikoku Medical Center for Children&Adults
要旨
A 病棟は重症心身障害者の病棟であり，強度行動障害者が半数以上を占め，自傷，他害，物壊しといった問題行動が多く，看護師が対応に困る場面が多くある．また看護師は他害を受けると患者に対して様々な感情を抱き，遂行の意欲減退を引き起こす可能性がある．そこで今回，看護師が患者へ関わるときの状況と他害を受けた時の感情を明らかにすることを目的に，日々の看護を行う中で他害を受けた際に抱く感情についてインタビューを実施した．結果，看護師全員が他害を受けており嫌悪感・徒労感，恐怖感・混乱の 4 種類の陰性感情を抱いていた．他害を受けた後の対処方法として１
年目，2 年目の看護師は患者に対して自責の念があり，6 年目以上の看護師は，原因を理解し兆候を感じていた．今後は患者の病態や，心理的背景を理解したうえで，看護師の不安やストレスの軽減を図ることのできるチーム作りが重要だと考えられた．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：68 ～ 71，2016］
キーワード：陰性感情，強度行動障害，他害

はじめにこの人たちの接し方については，慎重であるべきことを

A 病棟は，重症心身障害者の病棟で，強度行動障害者が半数以上を占めている．A 病棟の強度行動障害をもつ

強調しながらも，今後抜本的に検討する必要があると思われる」と述べている．

患者は，自傷，他害，物壊しといった問題行動をおこし，そこで，他害を受けた時の看護師の気持ちを明らかに

お互いの意図が理解しにくく，何度も繰り返すことが多し，それをスタッフ間で共有することで，患者に対するいため，対応に困る場合も多い．

気持ちの整理ができ，より良い看護の提供につながるとスタッフは日々看護を行っていくなかで，患者から他考え本研究に取り組んだ．

害を受けると患者に対して様々な感情を抱く．その中で陰性感情を抱くことは，患者への適切な看護を行えない

Ⅰ．研究目的患者へ関わるときの状況と他害を受けた時の感情

ことや，看護業務遂行の意欲減退をひきおこすことにつを明らかにする．

ながる可能性がある．
先行研究においても，クライエントに抱く陰性感情とは一般的に嫌悪感 ･ 困惑感 ･ 憤怒感 ･ 億劫感 ･ 徒労感とⅡ．用語の定義
他いうことが明確になっている，
また患者の中には看護師の姿勢や接し方を見て問題行動を起こすこともあるため，患者と関わるなかでは冷静

害 : 患者から看護師への暴力的行為

陰性感情 : 患者に向けられた，看護師のマイナスな感情

さや余裕のある態度が求められてくる．つまり，看護師

嫌 悪 感: クライエントから一方的な性的興味関心をの心理状況は患者に提供する看護ケアの質を左右すると向けられるときや接触を持たれたときに湧考えられる．岡田1)

は「動く重症児 ･ 者についての問題

きおこる感情行動とは少なくとも全国の重症児施設の入所児 ･ 者に関

徒 労 感: 援助したことや関わったことを被害にとらする限り，大きな問題にはなっていない．それだけに，れたり，悪いように捉えられたり，第三者－ 68 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

に悪いように伝えられてしまい理不尽な思ると考え，経験年数による偏りをなくすために 1 年

いになること目，2 年目，6 年目以上で区切った．）

恐 怖 感: 現実もしくは想像上の危険，喜ばしくない
リスクに対する強い感情

9 名すべてのスタッフが他害を受けており他害を受けた時の感情は全て陰性感情を抱いていた．( 表 1)
今回 A 病棟の患者から他害を受けた時に起こる看護Ⅲ．研究方法師の陰性感情は，嫌悪感，徒労感，恐怖感，混乱と

1. デザイン：質的研究

いう感情が抽出できた．( 図 1)

2. 研究対象者：A 病棟の強度行動障害者に関わったことがある看護師 9 名．

嫌悪感について語った人は 9 名中 3 名であった．
状況としては，服薬介助をするためにドアを開けた

3. 研究期間：H26 年 8 月～ H26 年 11 月

時やオムツ交換時，急に噛みつかれそうになった．

4. データ収集方法

看護師は，「びっくりして近寄るのも嫌になった」「可1) 質問内容は研究者が独自に作成したインタビュー

愛くないと感じ 2 ～ 3 日は近寄ることができなかっガイドを使用した．

た」「噛みつかれそうになって可愛くない」という感属性

情を抱いていた．
徒労感について語った人は 9 名中 2 名であった．

①看護師経験年数

オムツ交換時や，入浴時に急に爪を立てられたり顎②強度行動障害者と関わった年数を蹴られる状況があった．看護師は，「なぜ，蹴られ質問内容①他害の有無たのか分からないし，急にされてびっくりした」「他②印象に残っている他害の状況害をうけたら本当に傷つく」という感情を抱いてい③他害を受けた時の気持ちた．
混乱について語った人は，9 名中 6 名であった．状④他害を受けた時の感情の整理，処理法⑤他害後の患者への対応方法

況としてはベッド誘導やバイタル測定時に突然，叩かれたり，噛みつかれそうになった．看護師は「びっの 5 項目構成とした．
2) プライバシーを配慮し個室で 30 分程度で行った．

くりしたのと，えーっと思った」「ショックと怒り恐

3) 半構成的面接法によりインタビューガイドを用い

怖」「一瞬何が起きたのか分からない」「放心状態にて，プライバシーを配慮した個室を使用し，録なった」「なかったことにしたい」「また，叩かれる

音 ･ 記述者 2 名による面接を行い，IC レコーダ

んじゃないかなと思った」という感情を抱いていた．

で録音した．

恐怖感について語った人は，9 名中 2 名であった．

5. データの分析方法

状況としては，バイタル測定時やトイレ時の，誘導

1) 録音されたデータをもとに遂語録を作成した．

をしている時に，げんこつで頭を叩かれたり，噛み2) 他害を受けた時の体験について，意味内容に沿っつかれそうになった．看護師は，「他害を受けた時はて帰納的に分類した．

恐怖やった」「噛みつかれそうになって怖かった」「どうしてしたんかな，と理解するまで恐怖で，次行くⅣ．倫理的配慮

ときかまえた」「恐怖を感じ 1 週間くらいは寄って行本研究は院内倫理委員会の承認を得た．研究対象者

くことが怖かった」「怖いなって思いながらも，いつに対し，研究の目的，インタビュー内容を録音するこ

そうなるか予測できない」という感情を抱いていた．

と，研究拒否ができること．プライバシーの保護が出

他害を受けたことに対して 1 年目．2 年目の看護

来るように個室で行うこと，得られたデータは研究以

師は，自分の関わり方が悪かったと反省し，これか外では使用しないこととし，データは研究終了後破棄

らは気をつけようという思いがあるが，6 年目以上することを説明し，同意を得た．以上，個人の人権のの看護師は，原因をさぐる，見放さず遠くから見守る，

擁護には最大限の配慮を行った．

原因を理解する，1 人 1 人を観察し，兆候などを感じとるとの回答を得られた．

Ⅴ．結果次回の対応及びその時の気持ちでは 1 年目．2 年

研究対象の属性は，強度行動障害者と関わった経目は「ちょっと抵抗がある」「近寄れない」「また殴験年数が 1 年目 3 名，2 年目 3 名，6 年目以上 3 名のられるのではないか」「ケアに行くのは嫌だけど行か

計 9 名．（他害を受けた時の感情に経験年数が影響す

なくては恐怖心がなくならないので行く」などであっ－ 69 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

た．6 年目以上の看護師も，「他害を受けてしばらく

Ⅵ．考察

は近寄れなかった」「自分との葛藤」「しばらく怖かっ患者から他害をうけた時の看護師が抱いた感情はた」「意味もなく突然来るのだと理解し対応した」「穏

陰性感情であり，嫌悪感 ･ 徒労感 ･ 混乱 ･ 恐怖感のやかそうな時には近づいて無理はしない」「他のス

4 種類の感情に分けられた．

タッフに聞いてもらうことで気持ちが表出でき対応

上野 が示した嫌悪感は，「クライエントから受けの困難さの共有ができた」などの回答があったが，「日た被害体験によって深く傷つき，クライエントへの常茶飯事なので気になったことはあまりない」との信頼を失ってしまうことで『傷つき体験からくる許回答もあった．

せなさ』」であると述べている．本研究の中でも噛2)

まれそうになったことで「近寄るのも嫌可愛くない」の感情があり，患者を拒絶する，嫌な思いをしたこ

表１．陰性感情を抱いた場面と対処方法
他害を受けた時の感情対処法法
・どうしてしたんかなと理解するまで恐怖やった・患者やきんせないかんという葛藤が1週
・次行くときは構えて間続いた・噛みつかれそうに ・1週間ぐらいは恐怖があって寄って行けん
・他のスタッフと一緒に行ったり患者の理
恐怖 なったかった
解ができたから、今は患者さんにも慣れ
・怖いけど行かんかったらケアできんし、怖 てきた
いなと思いながら、いつそうなるか予測できない
・そっとしておくのがいいのかなと反省・噛みつかれそうに ・びっくりして近寄るのも嫌になった・たぶん関わりが悪かった
なって・かわいくない
嫌悪・近寄りすぎた。ムリはしない
・噛まれた・2・3日は近寄りがたいかな
・見放したりはしないけど、遠くから見守る
・相手の思いのまま見守る
・なんでけられたんか分からんし、急にされ・患者は意味もなく蹴ったりしないので、自・爪をたてられ顎を てびっくり
分が気にくわなくて蹴られたのでこれか
徒労感 蹴られた・他害を受けたらほんと傷つくらは、気をつけようと・なんでそんなことしたか分からないけど、・どういう原因かを理解せないかん
怒・何が原因かを探るようになった・本人からは避けないけど、しそうかなと思・びっくりしたのと「えー」って思った
ったら、叩く手を止める・ショックと怒り恐怖・他の患者のところに行かないように気を・突然叩かれ放心状態になったつける・突然噛みつかれ・一瞬何が起きたのか分からない・噛みつきがあると認識しとかないかん
混乱 そうになって・また叩かれるんじゃあないかな
・突然くるんだということを理解して特別注・突然叩かれた・なかったことにしたい
意して・突然だったから何が何やらわからなくて ・一人一人を観察して兆候とかを感じとって受ける前に防御する・構えるというか、背をむけないようにしよう
・なるべく距離をとって
感情

他害の種類

とで，許せないという感情はあったと考える．
また，徒労感について上野

2)

は「人格障害特有の対人関係様式を持つクライエントに対して『援助を被害的に受け取られる理不尽さ』『ぬかに釘の感触』『恩をあだで返される思いという体験をする』それら
は徒労感という感情である」と述べている．本研究の中にも，爪を立てられ，蹴られた時「急にされてびっ
くり」「なんでされたんか分からない」との感情があり，実施したことが報われずに終わったことにより消耗感，疲労感を感じていると考えられる．
混 乱 と， 恐 怖 感 は， 本 研 究 の 中 で 表 出 さ れ た感情である．混乱は，「気持ちの整理がつかない」「 わ け が わ か ら な く な る 」 状 態 で， 噛 み つ か れ そう に な っ た． 叩 か れ そ う に な っ た 時 に，「 び っ く
り し た の と， え ー っ て 思 っ た 」「なかったことにしたい」「放心状態になった」などの感情があった． こ の こ と に よ り パ ニ ッ ク に な り リ ア リ テ ィシ ョ ッ ク を 受 け る こ と に， 繋 が る と 考 え ら れ る．
恐怖感は「恐怖で足がすくむ」「予測不能で想像できない」状態で，頭を叩かれたり，噛みつかれそうになった時に「寄っていくのが怖かった」「いつ，そうなるか予測できない」との恐怖を感じており患者に対して警戒心を持つことに繋がると考えられる．

9 人
8

研究対象者全員が日常生活の援助の場面で他害を7受け，他害を受けた時，なんらかの陰性感情を抱い

6

ていた．

5

上野

4

2)

も「様々な感情の中でも特に陰性感情とい3

うのは特に援助者にとっての精神的負担も大きく援

2

助関係を続ける上でも支障をきたしやすいと思われ1る」と述べている．今回の結果からも，看護師も患

0
嫌悪感

徒労感

恐怖感

者から何らかの他害を受けることにより，さまざま

混乱

な陰性感情を抱き精神的負担も大きくなっていることが明確になった．このようなことから，今後は不安，

図１．看護師の陰性感情 ( 複数回答 )ストレスによる看護師のメンタルヘルスケアの重要性についても考えていく必要性があると考える．

－ 70 －

国立病院機構

また，上野

2)は陰性感情への対処の難しさについ

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

おわりに

て「実際に経験する感情は，事例や援助場面によっ

今回の結果より強度行動障害を持つ患者と関わる際に，てさまざまな要因が複雑に絡み合い多様な表れかた

他害を受ける場面が日常的に多くみられている．他害ををする．そこが対処を難しくさせている部分だろう」

受けた看護師は，なんらかの陰性感情を持つことによりと述べている．1 年目．2 年目の看護師は，反省した・

日々の看護に不安やストレスを多く抱えている．また，多分関わりが悪かった ･ これからは気をつけようと個々に抱く陰性感情や対処については経験により違いがいう自責の念があり，6 年目以上の看護師は，原因あることが明確になった．今後は患者の病態や，心理的を理解する・見放さず遠くから見守る ･ 原因をさぐ

背景を理解し，その理解を踏まえた視点から話し合うこる ･1 人 1 人を観察し，兆候などを感じとる．というとのできるチーム作りが重要であると考える，
本研究では対象者の経験年数に偏りがあり語られた陰今までの経験で判断能力や自己解決能力など内面的な強さがあるが，試行錯誤しながら患者を理解しよ

性感情の経過には限りがある．

うとするなど経験年数に応じて対処法に違いがあっ
引用文献

た．
今回の研究でも対処として鎌井

3)は「看護師が陰

1) 岡田喜篤 : 重症心身障害者療育マニュアル第 2 版，

性感情を抱くまでの患者との関わりの中で出来事をふりかえり，自分の気持ちを再確認するための自己

医歯薬出版株式会社 70: 1-4, 20112) 上野みな子 : PSW がクライエントに抱く陰性感情に関洞察のプロセスを経ていることが患者に向かい合う
きっかけとして影響していた」と述べていることかする研究．九州大学大学院学府 20063) 鎌井みゆき : 精神科病棟において看護師が患者に抱くら，患者の表面に表れた行動や，状態だけにとらわ

陰性感情と看護チームのサポートについの分析，福島

れず，患者の心理的背景を理解し，看護していくこ

県立医科大学看護部紀要 33-42, 2004とが必要であると考える．また，このような感情の表出やスタッフ間のコミュニケーションによって「分参考文献

かってもらえた」「やっていける」と感じ，患者の病1) 阿部三樹雄 : “ 心のケア ” ＝対人援助技術～知的な障害状を理解するとともに対処方法を会得するのにつながっていた．

のある人を支えるために～太揚社 2006
3) 中井久夫 : こんな時私はどうしてきたか

医学書院 :

2011
Ⅶ．結論

4) 竹田壽子 : 看護がかかわる患者の攻撃性や暴力 ― 文献

1. 他害を受けた際に看護師は嫌悪感・徒労感 ･ 恐怖感・混乱の 4 種類陰性感情を抱いていた．

レビューを素材にした精神科看護の考察 ― 富山福祉短期大学看護学科 2013

2. 他害は，日常ケアの様々な場面でおこりうる．
3. 他害後の対処方法には個々の経験，能力により違いがある．

－ 71 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

看護研究

医療的ケアの高い重症心身障害児（者）と関わる看護師が抱く思い
The ought that ａ nurse associating with a seriously ill mind and body child coith a disability(person) naving hight medical care holds
谷藤 晴香，山下 友美，宮川 めぐみ，西岡 千恵，渡邊 泰代
Haruka Tanifuji, Tomomi Yamashita, Megumi Miyagawa, Chie Nisioka, Yasuyo Watanabe
四国こどもとおとなの医療センター めばえの丘
Mebae-no-oka ward, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
医療的ケアの高い重症心身障害児（者）と関わる看護師が抱く思いを明らかにするため，9 名の看護師にインタビューを行なった．
8 つのカテゴリーが抽出された．また，コミュ
医療的ケアの高い重症心身障害児（者）と関わる看護師が抱く思いとして，
ニケーションや観察・患者さんの気持ちをくみ取る事の難しさを感じながらも，患者の反応を捉えることでやりがいやさらに学びたい，看護をより深めたいという気持ちを抱いていた．看護師の思いを可視化し共有や協働していくことが必要である．という結果を得た．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：72 ～ 76，2016］
キーワード：重症心身障害児（者），医療的ケア，看護師が抱く思い

Ⅰ．研究目的はじめに

医療的ケアの高い重症児と関わる看護師の思いを重症心身障害児（者）（以下，重症児）は，重度の精神明らかにする．

発達遅滞と運動障害を併せ持ち，感情を言葉や行動で他者にうまく表現することが困難な状態にある．
A 病棟には，46 名の患者が入院している．呼吸管理がⅡ．研究方法必要な超重症児，準超重症児が 8 割を占め，呼吸器の管理や日常生活での全介助など医療的ケア・看護ケア度も

1. 研究対象
A 病棟で勤務する同意と協力が得られた看護師．
2. 研究期間高い．
また，ほとんどの患者が，言葉や行動で意思表現することが難しく，表情からも喜怒哀楽などの感情を読み取

H26 年 8 月～ H27 年 1 月 22 日
3. 調査方法

りコミュニケーションの手がかりを得ることは難しい．

データは，重症児と関わる中で，看護師の考えて日頃，患者の反応をとらえることも，看護師個々の判断いること，受け止めていること等，抱いている思いに委ねられることが多く，看護師側の主観的なとらえ方を明らかにするために，独自のインタビューガイド

になることもある．

を作成し，インタビューガイドを用いた半構造化面

山下は，「戸惑いや不安があることは介助者にとって辛１）接を行った．

と述べており，医療的ケアの高い重症実施の面接に先立ち，改めて書面を用いて，個別児と関わりを持つ，A 病棟の看護師自身が患者との関わに研究の主旨やデータ収集方法，倫理的配慮等につりから看護実践を行っていくなかで対応に戸惑い，不安いて説明し，同意書を取り交した．同意を確認したやさまざまな思いを抱いていると考える．その思いを明後，30 分程度でいくつかの質問をすることを説明らかにすることで，病棟における看護の質の向上や今後し，承諾が得られた場合には，IC レコーダーに録の課題の明確化につなげられるのではないかと考え本研音した．インタビューは 1 対 1 でプライバシーが保究に取り組んだ．

てる個室で行い，対象者が自由に語ることができる

いことである」－ 72 －

国立病院機構

ように配慮した．

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

また [ 自分たちのケアで患者の状態（病態）が回復

4. 分析方法

するとうれしい ] と感じたり，患者の [ 笑顔や反応

IC レコーダーを使用したインタビューにて，重が見られてうれしい ] など＜患者さんの笑顔や些細症児との関わりから抱く思いを，それぞれ逐語録をな反応に喜び・やりがいを感じる＞という結果と作成し質的帰納的に分析を行い，共通性，相違性をなった．

検討しながらカテゴリーを作成した．

その反面，「細かいミスをした時，看護師できな

5. 用語の定義

いと思った」など「看護師に向いてないと思う」，

看護師が抱く思い：重症児との関わりを通し，看「ルーチンワーク」であること，「業務的に感じる・

護者自身が日頃感じていること，考えていること，関わりが少ない」などの思いから＜やりがいが見つ思っていること．

けられない＞という思いもあった．また，「他病棟

6. 倫理的配慮を知らない」，「技術面が少ないから困る」などとい対象者には研究の目的・方法を説明し了承を得た．

う思いから，＜自分の看護実践に不安を感じる＞とまた，プライバシーの保護のため，回答者が特定さいうことが明らかとなった．このような思いを抱れないこと，得たデータは研究以外では使用・公表

きながらも，[ 重心看護を深めていきたい ]，患者

しないこととした．調査協力は自由意思であり，研さんの状態を [ よりよい状態にしたい ] という思い

究途中でも研究協力の辞退・撤回は自由であること，から，＜生活に質の向上や観察力を高められるよう途中で話したくない内容があれば，回答を拒否してにしたい＞と感じていた．また，[ 患者さんの気持もそれによっていかなる不利益も被ることはないこ

ちを分かってあげたい，気づいてあげたい ][ 患者とを説明し，さらに依頼の際には，参加への強制力

さんにもっとしてあげたい ] という思いがありがらがかからないように説明方法に留意した．

も，[ してあげたいけど時間がない ] など，＜もっと患者さんにケアしてあげたい気持ちとできないこⅢ．結果とへのジレンマ＞があった．

1. 対象者の属性
看護師 44 名中，看護師経験年数 2 〜 3 年，4 〜

Ⅳ．考察

10 年，11 年以上からそれぞれ 3 名ずつに同意が得

今回抽出された 8 つのカテゴリーにおける看護師のられ，計 9 名に対してインタビューを実施した．

抱いている思いをカテゴリーの関連性の視点から，以2. インタビューの結果（表 1）

下に考察していく．

医療的ケアの高い重症児と関わる看護師が抱く思窪田が，「重症児者看護は看護基礎教育において学

いは，30 のサブカテゴリーと 8 のカテゴリー，101

習する機会が少ないため看護師全般にも十分認知されのコードに分類された．

ていない」２） と述べているように，重症児に対する

以下カテゴリーを〈ドを「〉，サブカテゴリーを []，コー

患者像など，イメージがわかないため初めの印象として＜重心患者に驚きや戸惑いがある＞と感じていた．

」とする．

医療的ケアの高い重症児と関わる看護師は，[ 重医療的ケアの高い重症児との関わりでは，患者の特性

心は未知の世界 ][ 重心患者に出会い戸惑いを感じから，多彩な身体合併症が起こりやすく生命の危機がる ] など，＜重心の患者さんに出会い驚き，戸惑う生じやすいため，常に観察力や洞察力が問われる．

＞思い，日常のケアを通して，「言って返事が返っしかし，重症児との関わりでは，意思疎通をはかるてこない．どうしたらいいのか戸惑うから難しい」

ことが難しく，コミュニケーションには限界がある．

という [ コミュニケーションの難しさ ] を感じてい実際に重症児との関わりを日々持つ看護師は，＜コた．「患者さんの意思表示がないのでケアしたこと

ミュニケーションや観察力・患者さんの気持ちをくみを自己満足でしか判断できない」ため [ 患者さんに取ることの難しさ＞感じており，自分のケアに対してとって何が正しいかわからない ] など＜コミュニ「自己満足ではないのか」「自分が行ったケアは，患者ケーションや観察力・患者さんの気持ちをくみ取るさんにとって本当に良かったのか」など日々疑問を抱ことの難しさ＞を感じていた．

き，不安を感じていた．

しかし，[ 少しずつできるようになっていること ]＜患者さんの笑顔や些細な反応に喜び・やりがいを[ 経験により見えるようになった ] など，＜経験の感じる＞思いの背景には，自分のケアを通し患者にな

積み重ねによって自分自身の変化を認識できる＞，

んらかの良い変化が見られた時，患者に笑顔や反応が－ 73 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

見られた時，患者の家族からの反応があった時などがあげたい気持ちとできないことへのジレンマ＞に対しあげられ，そのことは，木村らは「利用者の反応を察てはその要因，時間的ゆとりをもつことがジレンマのする能力は，重症心身障害児 ( 者 ) 看護に置いて最も軽減を図ることにつながると考える．

求められる能力であり，異常の早期発見や利用者の能

これらの抱いている思いを表出する場面が少ないた

力の発見に繋がるため，ここにやりがいを見出していめ，今後は看護師間で互いの思いを共有することでよ

３）る」と述べていることとも一致する．看護師が日々り看護の質の向上につなげることができると考える．

感じる思いとしては，経験により「患者のことが少しずつ分かってきた．
」など重症児の把握ができ視野のⅤ．結論

広がりを実感できることで，＜経験の積み重ねによっ1. 医療的ケアの高い重症心身障害児 ( 者 ) と関わるて自分自身の変化を認識できる＞と肯定的な思いが得

看護師が抱く思いとして，＜重心の患者さんに出会られ，臨床能力が高められていることを認識できていい驚き，戸惑う＞＜患者さんの笑顔や些細な反応にると考える．

喜び・やりがいを感じる＞＜やりがいがみつけられ重症児との関わりを通し，経験を積み重ねる事で，ない＞＜自分の看護実践に不安を感じる＞＜経験の重症児に対し親しみが生まれ，「自分の家族みたい」積み重ねによって自分自身の変化を認識できる＞と感じ，一人一人を理解しようとする思いが強くなり，＜生活の質の向上や観察力を高められるようにした

日々看護していく中で重症児と看護師との間に信頼関い＞＜コミュニケーションや観察力・患者さんの気係が築かれていくのではないかと考える．

持ちをくみ取ることの難しさ＞＜もっと患者さんにその反面，「業務的に感じる」や，「ルーチンワーク」

ケアしてあげたい気持ちとできないことへのジレンであること，ミスをしてしまう，ケア中の戸惑いなど

マ＞の 8 つのカテゴリーが抽出された．

が解決されないままでいると否定的な感情になり＜や

2. コミュニケーションや観察・患者さんの気持ちをりがいがみつけられない＞という思いが生じると考えくみ取る事の難しさを感じながらも，患者の反応をる．

捉えることでやりがいやさらに学びたい，看護をよ

また，経験が未熟なことや他部署の経験がない看護

り深めたいという気持ちを抱いていた．

師は＜自分の看護実践に不安を感じる＞思いがあると

3. 看護師の思いを可視化し共有や協働していくことが必要である．

思われる．
福山らは，「重症児看護の経験の豊富な看護師は，日々の看護実践活動を通して，個別的援助方法を具体おわりに的に助言し，共に繰り返し関わり，コミュニケーショ

今回，看護師 9 名の抱く思いが明らかになった．経験

ン手段の情報や個別的援助方法などを共有していく．

年数別による思いの違いについては今後検討していきた

意思疎通が困難な重症児の意思伝達の表現方法や要求

い．
本研究の限界として 1 施設のＡ病棟の看護師を対象とにこたえられるよう看護実践のサポートをしていく必要がある．」

４）と述べているように，看護師間での思したものであり一般化には限界がある．

いを表出し共感しながら，互いに看護実践への強化を図ることが，不安の軽減にもつながると考える．

重心看護をより深められるよう今回得られた結果を活かしていきたい．

重症児にとっての最善の方法や自分も先輩看護師のように近づきたい，
まだまだ勉強不足と感じる思いは，

引用文献

自分で意思決定ができない患者への看護師の深い想い

1) 山下幸子：社会福祉学 , 43: 277-236, 2002があるからこそ＜生活の質の向上や観察力を高められ

2) 窪田好恵：重症心身障害児者看護を経験してきたあるるようにしたい＞や，声のない声にもきちんと向き合看護師のライフストーリーから捉えた倫理的側面，

おうとしている姿勢＜コミュニケーションや観察力・

日本看護倫理学会誌．6 (1): 40, 2014

患者さんの気持ちをくみ取ることの難しさ＞を抱いて

3) 木村美香他：重症心身障害児 ( 者 ) 施設で働く看護師いることを再認識することができた．

の ケ ア 提 供 に 対 す る や り が い， 第 41 回 , 小 児 看 護 ,重症児と関わる看護師は，常に観察力や洞察力を働

158-161, 2010

かせて個々の状態に合わせた援助をしたいという思い

4) 福山真奈美他：意思疎通が困難な重症心身障害児 ( 者 )と，生命の尊厳と人として尊重した関わりをしたいとのケアに携わる看護師が抱く思い , 第 40 回 , 小児看護 ,いう思いを抱いている．＜もっと患者さんにケアして51-53, 2009

－ 74 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

表１． 医療的ケアの高い重症心身障害児（者）と関わる看護師が抱く思い
カテゴリー

サブカテゴリーコード
怖い・びっくりした変形が強くてびっくりした
重心の患者さんの初めての関わるのが難しそう
出会いに驚く
どうやって関わろうか悩んだ
最初見たときは嫌だった
重心に配属になると思ってなかった
重心の患者さん出会い
重心は未知の世界
驚き，戸惑う重心がどんなところか分からない
重心って未知な感じ
重心は老健施設的な感じがする
希望は成人病棟だけど最終的には重心がしたいと思った

ここまで生かす意味があるのか？という思い
重心患者に出会い戸惑いを自分の家族みたいな感じ
感じる
自分の子供だったら悩む
医療的に求めることの高い 医療的に求めるところがちょっと高い
病棟の特徴( 一般病棟は ) 入院して治療して退院だけど，入所したらずっとここで生活していく
コミュニケーションの難しさ

意思疎通のはかれない患者さんの看護は難しい
コミュニケーションがはかれない
言って返事が返ってこない．どうしたらいいのか戸惑うから難しい答えが見つからず，何をしたらよかったのかと思う

患者さんにとって何が正しいか分らない患者さんにとって必要な看護できているのか疑問
患者さんにとって安楽な時ってどんな時だろう
患者さんの意思表示がないのでケアしたことを自己満足でしか判断できない

コミュニケーションや観察力・患者さんの気持ちをくみ取ることの 患者さんの気持ちが
難しさ
分らない

何で泣いているのか分らない
気持ちが分らない
何を求めているのか分らない
なかなか反応がない
患者さんのどこを見たらいいのか
実際患者さんはどうなのか？という思い
経験で解釈して感じ取っていくしかないのかな

重心ケアを深めたい
観察の難しさ原因をさぐっていかないといけないから観察が難しい

家族との関わりが難しい

家族との信頼関係がないとコトがうまく運ばないという思い

何が起るか分からないから，看護者側が発見しないといけない
訴えがない患者さんに対して観察力が必要になってくる
嬉しいとか楽しいことじゃないけど分かるようになってきた

経験の積み重ねによって自分自身の変化を認識できる経 験 に よ り 見 え る よ う に 普段の患者さんの状態を分かってきて家族に言えるようになった( 言えるように ) なった
決められたことだけじゃなくて，細かいところまで見えるようになった
2．3 年で細かいところまで見え始めた
継続していくことも大切で，こうなっていくと思いながら関わっていくことも大切
少しずつできるようになっていること

こうしたいって言う意見が出せるようになったやらなければいけないことが定着しつつある( ルーチン以外でも ) ちょっとずつできるようになった．
患者さんに笑顔がある時うれしい
自分のケアで患者さんの笑顔が見られた時うれしい

患者さんの笑顔や些細な反応によろこび・やりがいを感じる

笑顔や反応が見られた時
うれしい患者の生活全部に関われることがうれしい
コミュニケーションが取れているであろうと感じた時うれしい
ありがとうって言ってくれた時うれしい
患者さんの良い表情やプラス家族からも笑顔が見られた時うれしい

笑顔や，反応が返ってくると自分たちの看護が良かったんだなとうれしい
自分たちのケアで患者の患者さんがすごく楽な呼吸をしているのも見てうれしい状態（病態）が回復すると自分が行うケアで患者の呼吸や脈が良くなった時うれしい
うれしい
吸引して数値が上がったり顔色が良くなってよかった－ 75 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016にこっと目線をくれる患者を見ると何か感じてくれているのかなと思う
笑顔を見ることでお互いに はじめて笑ってくれた時これが看護なんだな
何かを感じる
ケアを通しての患者の笑顔が見える
患者さんの笑顔や些細な反応に家族からの関わりがよろこび・やりがいを うれしい感じる
自分のしたかった看護ができて楽しい患者の些細な変化を感じた
看護師向いてないかもと思う

療育に参加して反応が良ければ連れてきてよかったと思う
家族から話しかけてくれてうれしい
家族から声がかかるとうれしい
自分がしたかったことをしているので楽しい．
反応無くても声かけをつづけたら変わると感じた．
些細な反応，ちょっとしたいつもと違う反応をしてくれたときうれしい
看護師に向いていないと思う
やめたい
細かいミスをした時，看護師できないと思った．
今までしてきた看護と違い，やりがいがみつけられない
たのしいことない
はっきりとやりがいとは言えない

やりがいが見つけられない

毎日一緒に感じる
やりがいがみつけられない

ルーチンワーク
業務的に感じる・関わりが少ない
患者さんのことを考えられていなくて，言われた通りにするだけ
業務内容が重労働で大変
業務に時間が追われる
技術面が少ないから困る
病棟移動・病院移動の不安がある

他の病棟の看護師に比べて 治療がなく急性期看護より難しい
ケアに不安を感じる
自己評価が落ちた・こっちに回されたイメージ
一般で経験がある人なら観察項目も増え，こうしてほしいというところが分かるのかなと思う

自分の看護実践に不安を感じる
他の病棟を知らない
他病棟での自信がない
自分のしたい看護とは？
と悩む

他の病棟の経験がないから処置が分からない
他の病棟の経験がない
他病棟に行く自信がない
自分のしたい看護は何だったのか？
自分のしてきた看護とは全然違うからできないと思った
急性期から慢性期に来て，自分がしたい看護は何だったのかと考える
有効的な体位とか病棟でもできたらな．
重心患者ケアの勉強不足．深めていきたい

生活に質の向上や観察
重心看護を深めていきたい
力を高められるようにしたい( 先輩をみて ) 自分はまだまだだなと思う( ベテランが持っていたら ) 患者さんが楽だったのかもしれないと感じる( ベテランと比べて ) 自分の行動のできなさ
自分がこうかな？って思っても他人は違う考え方の時もある

もっと患者さんにケアしてあげたい気持ちとできない
ことへのジレンマ

よりよい状態にしたい

維持だけではなく今より良い方向に向くかもしれない患者

患者さんの気持ちを分かってあげたい，
気づいてあげたい

患者さんの訴えがない分，慎重にしていかないといけない

患者さんにもっとしてあげたい
ケアをしてあげたいけどできないジレンマしてあげたいけど時間がない

患者さんの感じている事，考えている事を分かってあげたい．
患者さんの状態についてなんでそこに気付かないんだろう
自分は毎日座ってごはんを食べるのに患者さんは中々座ってたべれない療育をもっとしてあげたい
散歩・入浴・車椅子乗車・家族との時間・ポジショニング・楽しい事をしてあげたい
細かいことをどこまでするか，匙加減が難しい
ケアが出来ている時，できていない時がある
日頃の業務が終わってなにか他にできることはないのか
時間に追われている．納得いくまでしようとすると時間がない
業務に時間が追われる－ 76 －

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

ICU，救命救急病棟から転入した高齢患者のせん妄発症前の徴候
Signs of delirium onset of elderly patients who move in from ICU and Critical care ward
佐藤 有莉，浪花 彩，宮内 沙樹，西岡 志保美，大矢根 砂英子，黒瀬 水紀
Yuri Sato, Aya Naniwa, Saki Miyauchi, Shihomi Nishioka, Saeko Oyane, Mizuki Kurose
四国こどもとおとなの医療センター

循環器・脳卒中センター

Cardiovascular and Stroke Center, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
本研究の目的は，日本語版ニーチャム混乱・錯乱状態スケール（以下 J-NCS とする）を使用し，ICU，救命救急センター
から転入した高齢患者のせん妄発症前の徴候を明確にすることである．対象は ICU，救命救急センターから転入した入室 7 日以内で 70 歳以上のせん妄リスク要因のある脳神経・循環器疾患患者計 27 名．J-NCS をもとにせん妄徴候チェックシートを作成．24 点以下をせん妄発症とし，発症した患者としなかった患者で J-NCS の 9 項目を Mann-Whitney の U
検定で比較分析．有意差がある項目をせん妄発症前の徴候とした．その結果，せん妄発症前の徴候は J-NCS の 8 項目（注意力，指示反応性，見当識，外観，動作，話し方，排尿機能のコントロール，生命機能の安定性）において明らかとなった．具体的徴候として表れたのは，ナースコールを押さずに行動する，行動に落ち着きがなくなる，目線がキョロキョ
ロと落ち着きがなくなる，「ここはどこ」といった場所を問う質問が多くなるなどであった．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：77 ～ 82，2016］
キーワード：せん妄徴候，ICU・救命救急病棟からの転入，高齢患者

はじめに結することから，まずはせん妄を正確に判断することが当病棟は，循環器病・脳卒中センターとして位置づけ必須である」と述べている．これらのことから，転入時られている．入院患者の内 82% が ICU，救命救急センター

せん妄リスクの高い患者に対して，表情，言動に着目し，からの転入であり，その内 70 歳以上の患者が 80% を超

せん妄を発症する患者の症状の共通点を明確にすることえており，昨年のせん妄の発症率は 33％であった．金井

で早期に効果的な対策をとることが出来，せん妄によるは「急激な環境の変化は，老人にとっては不適応を二次的障害（転倒・転落，点滴などチューブ類の自己抜

ら

1）

起こしやすい」と述べており，山内

2）

は「一般病棟への去など）の予防につながると考えた．

転棟がよい方向に作用することは多いが，環境が変わる

そこで，せん妄のアセスメントツールの一つである日という点で混乱を招き，せん妄を悪化もしくは再燃させ本語版ニーチャム混乱・錯乱状態スケール（以下 J-NCS

ることがある」と述べている．しかし，多くの研究はせとする）を使用することで，70 歳以上の ICU，救命救急

ん妄の発生要因としてリスクが高いとされる集中治療室

センターから転入した高齢患者のせん妄発症前の徴候をや，術後に関する研究であり，転入時に特有に起こるせ明確にすることを目的に本研究に取り組むこととした．

ん妄に関する文献はなく，その判断においてどのような表情，言動が認められるかに着目した研究はされていな

Ⅰ．研究目的い．また，当病棟の昨年の転倒・転落患者の内 72％が 70

日本語版ニーチャム混乱・錯乱状態スケールを使

歳以上の ICU，
救命救急センターからの転入患者であった．

用することで，70 歳以上の ICU，救命救急センター

しかし，現在せん妄のリスク・アセスメントや予防ケア

から転入した高齢患者のせん妄発症前の徴候を明確

は看護師一人ひとりの経験や判断に依存しているのが現にする．

状であり，リスクの高い患者に対しては看護師個人の判Ⅱ．用語の定義は「せん妄

せん妄： 脳の機能失調によって起こる，注意障害をを早期発見し早期治療することが患者の予後の改善に直伴った軽い意識のくもり（意識混濁）を基断により抑制に頼る傾向にあった．大木ら

3）－ 77 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

盤とする症候群．落ち着きのなさ，見当識

J-NCS にて 24 点以下をせん妄発症とし，せん妄

障害，幻視，幻覚，暴力行為などの症状がを発症した患者としなかった患者で J-NCS の 9 項

急激に現れ，症状は一日の中で動揺する

目（注意力，指示反応性，見当識，外観，動作，話徴 候：せん妄が起こると予測される表情・言動

し方，排尿機能のコントロール，生命機能の安定

日本語版ニーチャム混乱・錯乱状態スケール：性，酸素飽和濃度）を Mann － Whitney の U 検定で通常のケアを通して患者の行動を観察し，比較分析し，P ＜ 0.05 を有意差ありとした．分析にせん妄のリスクに繋がる患者の状態や，せは SPSS16.0 を用いた．有意差がある項目をせん妄

ん妄初期の患者の普段と違う微妙な状態の

発症前の徴候とした．また，追加した安静度，家族変化を拾うことが出来るアセスメントツーの面会状況については，抽出した内容をせん妄発症

ル．このスケールは，
認知・情報処理（注意力・前の徴候とした．

指示反応性・見当識），行動（外観・動作・

今回研究する上で通常のせん妄予防ケア（頻回な

話し方），生理学的コントロール（生命機能

声かけ，日中の覚醒の促し，環境調整，家族との面の安定性・酸素飽和度の安定性・排尿機能会の促しなど），せん妄が発症した際のせん妄症状のコントロール）の 3 つのサブスケール（9に対する医師の指示は継続して行うこととし，得ら項目）で構成されており，得点化し，合計

れた結果はケアを踏まえた結果であることを前提と点数 30 点で 24 点以下をせん妄発症として

した．

いる．
Ⅳ．倫理的配慮

転 入：患者が他病棟から当病棟へ移動すること

当院倫理委員会にて承認を得た．調査データは，研Ⅲ．研究方法究対象者が特定できないようにした．また，対象者及1. 研究デザイン：量的研究

び家族に，研究目的，研究方法を説明し，参加は自由

2. 期間：平成 26 年 8 月～平成 26 年 11 月

意志であり不参加でも不利益がないこと，途中辞退が

3. 対象：上記の期間に ICU，救命救急センターから転可能であることを口頭，書面で説明．また，調査によっ入してきた患者のうち，入室 7 日以内で 70 歳以上て得られた情報は研究者以外の者が使用することはなの脳神経疾患，循環器疾患患者計 27 名．せん妄リ

いこと，本研究以外の目的では使用しないこと，研究

スク要因である点滴（末梢），CV カテーテル，バル

終了と同時に調査データを破棄することを説明し同意

ンカテーテル，経鼻胃チューブのいずれかを 1 つ以を得た．

上挿入している事を条件とした．また，転入時，意識レベルが Japan Coma Scale（以下 JCS とする）でＶ．結果

Ⅱ以上であり，既往に認知症のある患者，明らかな意識障害を伴う患者，重篤な精神疾患のため，研究への理解と協力が困難な患者に関しては研究対象から除外した．

1. 対象の特性対象者 27 名に研究の説明をし，全員の同意を得た．
対象 27 名の性別は女性 15 名，男性 12 名．診療4. 調査方法：J-NCS をもとに，安静度，家族の面会状

科別では循環器内科 11 名，脳神経外科 16 名．ICU

況を追加した，せん妄徴候チェックシートを作成しからの転入が 18 名，救命救急センターからの転入

た．調査は，病棟の看護師の協力を得て，各勤務時が 9 名だった．27 名の内，せん妄を発症したのは間帯で症状の有無を観察した．転入時よりせん妄出

11 名であり，性別は男性 4 名，女性 7 名．診療科

現の有無に関係なく１週間観察を行い，得点による別では循環器内科 4 名，脳神経外科 7 名．ICU から評価を行い合計点による評価は研究メンバーが調の転入が 8 名，救命救急センターからの転入が 3 名

査終了後回収し行った．また，言動，表情に関してだった（表 1）．

は詳細を自由記載してもらった．また，せん妄予防

救命救急センターでの入室期間は全員 3 日以内でのためにとったケア方法，せん妄状態になった際にあったが，ICU は全員 3 日以上入室しており，そのとった看護師の行動も記載してもらった．調査する

内 4 名が入室期間 6 日目以上での転入だった．発症

にあたって，病棟内で統一して記載できるように事時期は転入当日から 6 日目と様々だったが，11 名

前にスケールの使用方法について説明した．

中 6 名が転入後 3 ～ 5 日目の発症と最も多く，時間帯で最も多かったのは 19 時～ 22 時であった．
－ 78 －

国立病院機構

Mann － Whitney の U 検定では J-NCS の 9 項目に

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

1 名は連絡したときのみだった．

おいて，酸素飽和度の安定性以外全ての項目におい[ 安静度 ]て有意差を認めた（表 2）．

安静度はせん妄を発症した患者の内 10 名がベッ

2. サブスケール別のせん妄発生の分析結果

ド上からベッドサイドまでであり，残り 1 名は

1) サブスケール 1：認知・情報処理

院内フリーだった．

（注意力・指示反応性・見当識）[ 自由記載欄 ]せん妄発症徴候として最も多い事象はナース

発言で最も多かったのは「ここはどこ」「トイレ

コールを押すことが出来ないなどの注意力の低はどこ」であり，表情は目がきょろきょろと落下であり，せん妄無群 4 点，有群 3.7 点で，無群

ち着きがない．一点を見つめている，ギラギラが高かった（p=.029）．ポータブルトイレへ移乗

し鋭いが次いで多かった．表情はボーっとしてする際にはナースコールを押すよう何度も説明いるか，苛立っている，硬く険しく怒っている

しても一人で移る，部屋から大声で看護師を呼であった．

ぶといった行動が見られた．次に時間と場所の[ 部屋の配置 ]失見当が 6 名であり，せん妄無群 4.9 点，有群 3.5

今回せん妄が出現した患者は転入直後というこ点で，無群が有意に高かった（p=.000）．ここがともあり，11 名全員がナースステーションの前病院であることを説明しても納得出来ない，家に位置する部屋だった．また，その内 4 人床にに帰ると言う，夜であるのにもう朝だと言う等

いた患者は 5 人であり，内 3 人は廊下側のベッの言動が見られた．

ドだった．

2) サブスケール 2：行動
表 1．対象患者のせん妄発生の内訳（外観・動作・話し方）
落ち着きがなくなるが 5 名．何度も起きたり

比較内容

寝たりを繰り返す，ベッドの周囲の物をまとめだす，ベッド柵を動かす等の行動がみられた．

性

ルートを触る，ベッド柵を乗り越えるなど不穏別な動作が見られたのが 3 名であり，動作の項目
診療科別においてせん妄無群 3.9 点，有群 3.2 点で，無群が高かった（p=.002）．独り言，意味不明な発言がみられたのが 3 名であり，話し方の項目にお

転 入 元

いてせん妄無群 4 点，
有群 3．5 点で，無群が高かった（p=.015）．ハエが飛んでいる，蝶々が飛んでいる，そこで妻が倒れているなどの言動が見ら
れた．

全体

あり

なし

女性

15

7

8

男性

12

4

8

循環器内科

11

4

7

脳神経外科

16

7

9

ICU

18

8

10

救命救急
センター

9

3

6

項

（生命機能の安定性・酸素飽和度の安定性・排尿機能のコントロール）
点で，無群が高かった（p ＝ .008）．排尿機能のコントロールはせん妄無群 1.6 点，有群 0.9 点で，無群が高かった（p ＝ .045）．酸素飽和濃度についてはせん妄無群 2 点，有群 1.8 点で，p=0.246

サブスケール 1
認知・情報処理

サブスケール 2
行動と有意差を認めなかった．せん妄を発症した患者の内尿失禁が 24 時間以内にあったが 3 名，バルン挿入中であったのは 4 名だった．
3. サブスケール以外でのせん妄発症の徴候

せん妄

表 2．J-NCS のサブスケール別に見たせん妄を発症した患者としなかった患者の得点
ｎ =273) サブスケール 3：生理学的コントロール

生命機能の安定性はせん妄無群 1.9 点，有群 1.5

n=27

サブスケール 3
生理学的コントロール[ 家族の面会状況 ]面会が頻回であったが 3 名．7 名は時々の面会，－ 79 －

目

得点
せん妄有 せん妄無

p値

注意力

3.7

4.0

0.029

指示反応性

3.7

4.8

0.010

見当識

3.5

4.9

0.000

外観

1.4

2.0

0.001

動作

3.2

3.9

0.002

話し方

3.5

4.0

0.015

酸素飽和度の
安定性

1.8

2.0

0.246

生命機能の
安定性

1.5

1.9

0.008

排尿機能の
コントロール

0.9

1.6

0.045

Mann-Whitney U 検定

P ＜ 0.05

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Ⅵ．考察

が散漫になり，思考・行動のまとまりがなくな

1. 患者の特性るためであると考えられる．また，ポータブル

1) 性別との関連

トイレにナースコールを押さずに移動すること

今回の調査では男女比が 4 対 7 と女性の方がが多かったことに関しては認知レベルの低下とせん妄を発症した患者が多かった．一般内科病

ともに排泄は非常に羞恥心の高い行為のため自棟におけるせん妄の発症傾向について分析した

ら生理的欲求を満たしたいという思いの出現も先行研究では女性の方が約 2 倍せん妄を発症しあったのではないかと考える．

やすく強いレベルのせん妄を発症する傾向があると述べているように，今回の研究でも同様の

2) サブスケール 2：行動
（外観・動作・話し方）傾向にあった．

落ち着きがなくなる，ベッド柵を乗り越える，

2) 診療科との関連

点滴や心電図モニターを触るといったルートを今回の調査では脳神経外科の患者の方がせん

気にする行為がみられた．瀧口

5)

は「自分が受は「脳神経疾患

けている治療が理解できず，点滴のラインや身を認める患者ではせん妄を起こす可能性が高体に挿入されているドレーンを抜去しようとすい．
」と述べているため，今後も脳神経疾患を認ることがある．」と述べている．転入直後はまだめる患者が転入した際には，注意深い観察とせ

急性期を脱していない状態であり，点滴・心電ん妄症状の早期発見が重要である．

図モニターは治療上必要不可欠である．しかし，妄の発症が多かった．松岡ら

4)

これらは先行研究からもせん妄発症要因と示さ

3)ICU，救命救急センターでの入室日数との関連
ICU での入室の方がせん妄発症が多かったのれているように複数のルートにより拘束感が強は，人的な接触の少なさや時間感覚の麻痺などまることでせん妄症状として現れたと考える．

により感覚を遮断されることが多いこと．また，また，幻視，つじつまの合わない混乱した言

救命救急センターと比較してパーソナルスペー

動は脳神経疾患によるせん妄症状の特徴の一つ

スが少なく，カーテンのみでの仕切りであり，であるとされており，今回の「ハエが飛んでいる，

モニター音，人工呼吸器の換気音，医療スタッ

蝶々が飛んでいる，そこで妻が倒れている」とフの会話などの絶え間ない感覚刺激により睡眠

いった意味不明な発言は，せん妄症状の一つで障害が起こる可能性が高いこと．これらの心理

ある幻覚・幻視症状が出現したためであると考的環境的要因が長期に続くことにより ICU に長える．今回出現した３名の患者も脳神経外科の期に入室していた患者の方がせん妄が発症しや患者であったことから，いつもと違う発言が少すい結果になったと考えられる．そのため，転しでも現れた際には注意して観察していく必要

入時には転入前の場所，そこでの入室日数を念があると考える．

頭において看護していく必要があると考える．

3) サブスケール 3：生理学的コントロール（生命機能の安定性・酸素飽和度の安定性・排尿4) 発症時期との関連
発症時期は数時間から数日と明らかな時期の機能のコントロール）

特定はされていないが，今回の研究では 19 時～

排尿機能のコントロール，生命機能の安定性

22 時が最も多かった．夜間が最も多いのは，消では検定にて有意差を認めたが，病態により，灯に伴う環境の変化，眠りたくてもナースコー

バイタルサインの値が不安定であるため正確な

ルやモニターのアラーム音で眠れないことによ

結果が出たとはいえないと考える．排尿機能のるストレスなどが原因ではないかと考える．

コントロールについては，認知機能の低下により尿意が分からなくなったため尿失禁があった

2. サブスケール別のせん妄発生の分析結果と考える．酸素飽和度については検定により有

1) サブスケール 1：認知・情報処理

意差は認めなかった．これは今回の研究対象患（注意力・指示反応性・見当識）者に酸素投与を行った患者がいなかったことも認知・情報処理の項目における複雑な指示で理由の一つであると考える．

ある「ナースコールを押すことが出来ない」「時

せん妄症状の改善には，まずせん妄の直接原間と場所の見当識がなくなる」が多く占めたこ

因である身体的要因を取り除きその人の内部環とは，せん妄は意識の混濁状態であり，注意力

境の安定性を保つことが必要である．そのため，－ 80 －

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医学雑誌

2016

患者の通常時の生理学的指標を知り，比較しア発症に関与しているといわれているため，目線

セスメントすることが大切である．

が落ち着かないといったいつもと違う表情，不安の訴えに注意し観察する必要がある．
5) 部屋の配置

3. サブスケール以外でのせん妄発症の徴候

当病棟は循環器センターであり常に 30 台くら1) 家族の面会状況
今回の研究では，家族の面会状況を項目に追いの心電図モニターが作動しており，モニター加したが，どのくらいの頻度で面会に来ていたのアラーム音が鳴っていることも多い．また，か，面会時間など詳細を調べていないため家族

転入直後の患者は急性期を脱していない為ナーの面会状況とせん妄発症の関係性は明らかにす

スステーションに近い部屋に転入してもらってるには至らなかった．しかし，特に家族の面会いるため，アラーム音やナースコールの音が常が少ない患者にせん妄が表れたことから，患者に耳に入る状況であり，特に廊下側のベッドでにとって家族が傍にいることは安心感にもつなはストレスを感じている可能性も高い．さらに，がるため，家族にせん妄について基本的な知識

夜間でもナースめ廊下側には明かりが漏れていを説明し，出来るだけ面会を増やしてもらうな

ることがせん妄発症の原因の一つと思われる．
以上のことから転入した際にはナースステー

どの協力を得ることも大切であると考える．

ションに近い部屋でも出来るだけ外の景色が見

2) 安静度結果より安静度がベッド上と高い人にせん妄える窓側にし，出来るだけ日時の感覚をつける

発症が見られた．これは，治療上安静を強いる

ため時計やカレンダーなどを持ってきてもらう

ことによるストレス，さらに心電図・酸素飽和よう家族に協力を依頼することも必要である．

度モニター・点滴といった複数のルートの装着，また，当病棟のせん妄発症前の患者の表情・言24 時間の点滴による拘束感によりせん妄が発症動として，目がキョロキョロと落ち着きがなくしたと考えられる．そのため，医師と相談し早なり「ここはどこ」といった場所を尋ねる質問

期離床，早期の安静解除に努める必要がある．

があり，さらにナースコールを押さずに行動しらは「時間や月日の感覚認知を促始めた際にはせん妄発症のサインと捉え，せん

す援助はせん妄予防に効果的な援助である」と妄発症に伴う二次的障害（転倒・転落，点滴な述べていることから，コミュニケーションを多どチューブ類の自己抜去など），せん妄症状の悪くとることでせん妄予防に努めていく必要があ化に注意が必要である．徴候が見られた際には，る．

コミュニケーションを密にする，昼夜のリズム

3) 言動をつけるなど悪化しないよう援助することが必

また，山口

6)

「ここはどこ」「トイレはどこ」といった見当要である．長谷川識障害の発言が多かったのは，特に見当識につ齢者に対し，現れている異常な行動の意味を理いて有意差を認めた結果であると考える．その解しながら，自己の安定が保たれるよう働きかため，見当識障害を表出するような発言，行動

け，さらなるストレス因子が加わらないようにがみられた際には悪化させないよう昼夜のリズ

ケアすることがせん妄予防につながる」と述べムをつける援助をし，また現状についての質問ている．

や声かけをし，日時の感覚を促すようにしてい7）は「初期症状が見られる高このことから，患者一人一人のせん妄発症のく必要がある．

徴候である表情・言動を注意して観察し，それ

4) 表情

らの行動の意味を考え個別的な援助を行うことが，せん妄予防に重要であると考える．

「目がキョロキョロと落ち着きなく動く」は，
落ち着かない，不安感があるなどの時に現れ，色々な考えをめぐらせているときに示す表情のⅦ．結論一つである．これは転入という新しい環境への1. せん妄発症前の徴候は J-NCS の 8 項目（注意力，不安，またせん妄によりここがどこか分からな

指示反応性，見当識，外観，動作，話し方，排尿機

くなったことによる不安により現れたと考える．

能のコントロール，生命機能の安定性）において明さらに患者の精神状態や不安の強さはせん妄のらかとなった．

－ 81 －

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2. 具体的徴候として表れたのは

2) 山内典子．脳神経疾患によるせん妄；ケア．臨床看護・注意力・指示反応性・見当識の項目ではナースコー
ルを押さずに行動する

36: 1394-1399, 20103) 大木友美他．看護師による術後せん妄の判断過程に関・動作では安静が保てず行動に落ち着きがなくなるする研究 (1) －術後せん妄の予知とアセスメント－．

・表情は目線がキョロキョロと落ち着きがなくなる

昭和大学保健医療学雑誌第 12 号 : 100-106, 2014

・言動は「ここはどこ」といった場所を問う質問が4) 松岡照之．脳神経疾患によるせん妄；機序．臨床看護多くなる

36: 1390-1391, 2010

であった．

5) 瀧口章子．せん妄予測と予防の必要性．NursingToday
23: 12, 2008

おわりに6) 山口美佳．内科病棟における高齢者のせん妄予防に対

今回せん妄発症時には徴候が見られることが明らかとする援助．老年看護 40: 54-56, 2009なったため，今後患者の行動・表情・言動を注意深く観

7) 長谷川真澄．急性期の内科治療を受ける高齢患者のせ察し，せん妄症状の早期発見・予防を実践したい．しかし，

ん妄の発症過程と発症因子の分析．老年看護学 4: 34-

今回は 27 症例のみの研究であり，出た徴候が初期症状と46, 1999

して必ず現れるという確実性はない為，今後この結果を慎重に扱う必要がある．また，せん妄症状の発症の予防

参考文献には，誘発因子への介入が必要不可欠であるため，可能

1) 綿貫茂明他．せん妄をどのようにアセスメントするか．

な限り入院前の生活と変化の少ない環境に整えられるよ
う援助していきたい．

エキスパートナース 17: 32-41, 2001
2) 岡崎淳子他．患者入院時のアセスメントシートについての検討 ― ニーチャムスケールの応用 ―．第 34 回日

引用文献

本看護学会集録（老年看護 ): 68-70, 2003

1) 金井悦子他．精神不穏症状に関する看護視点からの

3) 山田建治他．高齢の認知症におけるせん妄；機序．臨

基礎的研究．日本赤十字武蔵野短期大学紀要 : 13-19,
1998－ 82 －

床看護 36: 1436-1439, 2010

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看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

急性期脳卒中患者に当院の注入メニューを使用して経管栄養を行った 3 症例の検討
3 cases of consideration which passed using the inculcation menu of this hospitalin a acute phase cerebral apoplectic and did pipe nutrition
我部山 和佳奈，龍瀬 理津子，喜田 弥生，大西 和代，高橋 智美，大東 恵，兼近 みどり
Wakana Kabeyama, Ritsuko Ryouse, Yayoi Kita, Kazuyo Onisi,
Tomomi Takahashi, Megumi Oohigashi, Midori Kanechika
四国こどもとおとなの医療センター ICUIntersive Care Unit, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
A 病院 ICU では，急性期脳卒中患者に経管栄養食を投与すると消化器合併症を伴うことがある．そこで，A 病院独自で作成した注入メニューを使用した際，栄養状態や合併症にどのような影響を及ぼすのか疑問に感じ，注入メニューを使用した急性期脳卒中患者 3 名について検討した．注入内容や内服の調整により，腸内環境を整える対策をとっていたが，低栄養，高血糖，高齢が要因となり 1 例で下痢が発生した．便秘 2 例は元々機能性便秘や，腹部膨満等の症状があったことが要因として挙げられる．背景に消化器合併症出現因子があった場合，注入導入時の速度や内容，量を調整したり，下剤によるコントロールを行うことを検討する必要がある．又，高血糖は，自律神経障害により消化器合併症が併発し，消化管全体の運動機能低下や機能調節異常により便秘や下痢を引き起こす原因になり，定期的な血糖測定と補正，注入内容の検討等の対応していくことが必要であった．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：83 ～ 87，2016］
キーワード：急性期脳卒中患者，経腸栄養，消化器合併症，リスク要因

はじめにを使用した際，栄養状態や合併症にどのような影響を及

A 病院では 2013 年度より脳神経外科が発足され，昨年
ICU には全体の約 40% の入院があった．中でも急性期脳ぼすのか疑問に感じ，注入メニューを使用した急性期脳卒中患者 3 名について検討した．

卒中患者の入室は全体の約半数を占めた．脳神経疾患では，消化管に問題がなくても意識レベルの低下や，麻痺・Ⅰ．研究目的

失行・失認・嚥下障害などの症状の為に経口摂取が困難

注入メニューを使用して経管栄養を行った急性期となる場合が多くあることが示されている ．実際 A 病

脳卒中患者 3 名の経過と，排便及び栄養状態の変化

院においても，脳卒中発症後，経管栄養を施行しているについて明らかにする．

1）

患者も少なくない．しかし，経腸栄養食を投与する，消化器合併症を伴うことがある．その中でも下痢は，栄養Ⅱ．調査方法低下を招くとともに経腸栄養を中止となることも指摘さ

1. 調査期間：2014 年 9 月から 2014 年 12 月

れており ，実際，Ａ病院でも看護を行う上での下痢発2. 調査対象者：ICU に入室した脳卒中患者

生の印象は強く，対応に困難を極めた．日本脳卒中学会

3. データの収集方法

2）

2009 年脳卒中ガイドライン

3）

では，「入院時の低栄養は，

1) 対象者の入室時から調査を開始する．

肺炎などの合併症を有意に増加させ，また 1 週間後の低2) 同意が得られた対象者の入室した時からその栄養も独立した予後不良因子であった」と提示している．

際の受け持ち看護師が，調査を開始する．

脳卒中患者にとって，水分管理や栄養管理はその後の経

3) 対象者のデータ収集は入院時から開始する．

過に大きく影響する為，治療の上で重要な要素である．

GFO 注入開始日までを絶食期間とし，経口摂取

そこで今回，A 病院独自で作成した注入メニュー ( 表 1）

移行時や ICU 退室をもって調査終了とする．

－ 83 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 20164) 経管栄養を導入する際には，A 病院で作成された

症例 2)

注入メニューに沿って注入開始する．1 週間以降

B 氏脳梗塞の 90 歳代男性．既往歴は糖尿病であは個別の注入内容へ移行する．注入メニュー，1

る．入院時 GCSE3V5M5 であった．血液データと週間を目標に必要カロリーの摂取や消化器合併

しては，入院時 ALB 2.4，6 日目 1.9 が最低値であ症が予防出来るよう作成されている．

り，CRP は入院時 1.1，6 日目 3.6 が最高値であった．

5) 消化器合併症は，悪心，嘔吐，腹部膨満，下痢 ( ブ

2 日目から注入を開始した．4 日目にスケール 6 ～リストル便形状スケールでタイプ 6 ～ 7 の便が

7 の排便を 5 回認めた為，下痢と判断し，流量を減

１日 4 回以上続き，200g/ 日を超えるもの），便

速した．しかし，下痢は改善しなかった為，5 日目

秘 (3 日以上排便がない状態で，ブリストル便形に下痢対応の注入メニューに変更した．入院時よ状スケールでタイプ 1 ～ 2）とする．

り高血糖が続いており，入院翌日よりインスリン4. データの分析方法による補正を行っていた．以後も下痢と 200 ～ 400

3 症例において入院時より経過を追い，患者背景

台の高血糖状態が続いていた為，血糖対応の注入を踏まえ，検査データの変化や排便との関係を検討内容に変更し，水溶性食物繊維を付加した．水分した．

出納は +400 ml 前後で経過した．( 図 2）
症例 3)

Ⅲ．倫理的配慮

C 氏脳梗塞の 80 歳代女性．既往歴は高血圧，狭倫理委員会より承認後，入院時に対象家族へ紙面

心症，糖尿病である．入院時 GCSE3V5M6 であった．

にて研究説明書・同意書を配付し，研究の承諾を得た．

血液データとしては，ALB 4.0，7 日目 2.1 が最低

更に，研究への参加による患者や家族に負担がない

値であり，CRP は入院時 1.5，4 日目 27.9 が最高値ことを申し添え，研究に参加しない場合や途中で研であった．その為，3 日目から投与していた抗生剤

究を辞退した場合でも不利益を被ることは一切ないを変更した．2 日目から注入開始したが，入室時かことを説明した．また，日常の看護ケアは通常通り

ら続いていた腹部膨満が増強し，4 日目にピコスル行うことを保証すること，対象から得たデータ及びファート Na を投与した．効果はみられず，5 日目

情報は個人情報の保護の為個人が特定出来ない形式にマグミットを追加し，再度ピコスルファート Na

で管理すること，研究終了をもって破棄することと投与となる．しかし排便なく，6 日目に浣腸施行しし，合わせて説明した．

た．その後初めてスケール 7 の排便を認め，腹部膨満が軽減した．水分出納は約 +1000 ml 程度で経Ⅳ．結果過した．また，入院時より 200 ～ 300 台の高血糖

3 症例中 2 名は，注入メニューから逸脱せず，注が持続していたが，血糖降下薬による補正は行っ

入開始から 1 週間後に個別の注入内容へと移行した．

ていなかった．1 週間後，注入メニューを終了し，全症例で 1 週間での ALB の低下や CRP の上昇が認

個別メニューに移行した．( 図 3）

められなかった．抗生剤は全例投与していた．以下，各症例の経過を記述する．

表 1．注入メニュー

症例 1)

注入メニュー

A 氏被殻出血の 50 歳代女性．既往歴なし．開頭ペプタメンAF 1ml=1.5Kcal

血腫除去術施行している．便秘症があり，下剤を注入量ml

常用していた．入院時 GCSE4V2M5 であった．血液データとしては，入院時 ALB 3.7，3 日目 3.0 が最低値であり，CRP は入院時 0.2，3 日目 6.1 が最高値であった．入室 3 日目から注入を開始したが，便秘発生した為，ピコスルファート Na 使用し翌日
スケール 6 の排便が少量あった．水分出納はマイ
ナスバランスで経過していた．血糖は 150 台前後で安定していた．1 週間後，注入メニューを終了し，個別メニューに移行した．( 図 1）
－ 84 －

朝
開始
1日目

昼

夕

就前

GFOと白湯総Kcal

GFO+白湯100ml×3回

300

200

GFO+白湯100ml×3回

600200
投与時間はいつでもOK

開始
2日目

200

開始
3・4・5日目

200

200

200

GFO+白湯100×3回

900

開始
6・7日目

200

200

200 200

GFO+白湯100ml×3回

1200

【薬剤】
・GFO開始時よりガスモチン投与
・抗生剤投与時：ビオフェルミンR投与

GFOは一週間で終了

国立病院機構

図 1．A 氏経管栄養背景の経過

図 2．B 氏経管栄養背景の経過

図 3．C 氏経管栄養背景の経過－ 85 －

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医学雑誌

2016

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したフローチャートの作成や，新たな注入メニュー

Ⅴ．考察

を検討する必要がある．

今回，全症例で絶食期間を 48 時間以内にとどめることができ，1 週間以内の ALB の低下は認められなまた，症例 2，3 共に血糖コントロール不良であり，かった．その要因は，一つ目として，脳卒中患者は消化器合併症が出現している．症例 2 は，注入開始

元来経口摂取が可能であり，日常生活がほとんど自翌日よりインスリンによる血糖補正を行っていたが，立して過ごしていた例が多く，他臓器は支障なく機症例 3 は，血糖補正は行っておらず，注入開始 10 日

能している事が挙げられる．次いで，注入メニュー

目から血糖補正を開始した．血糖コントロール不良を使用した事も要因の一つであると考える．フロー

が継続していた要因として，既往に糖尿病があった

チャートの使用が，早期の経管栄養導入に有効であっことが挙げられる．それに加えて，脳卒中急性期はたとの報告もあり，注入メニュー使用による経管

身体的なストレスにより高血糖を引き起こすことが栄養の開始基準の明確化が，絶食期間を 48 時間以ある．また，経管栄養食は，経口摂取と異なり，低内に留める事に繋がったと考える．絶食期間の短縮

分子で消化吸収が早い為，急速な血糖上昇を招くとは，Bacterial translocation 等の感染症や，消化器合併

言われている ．今回使用した注入メニューは，糖症・低栄養の予防に繋がる．一般的に急性期の生体尿病対応ではなかった．段階的に栄養量を増やして侵襲下では，ALB の低下が起こりやすく，炎症反応

いたが，糖尿病患者に対しては糖の過剰投与となっの上昇はそれを更に助長すると言われている．しかていた可能性も考えられる．高血糖は，自律神経障

し，今回の症例では，CRP の上昇を認めたものの，1

害により消化管全体の運動機能低下を招き，便秘や週間以内に ALB の低下を防ぐことが出来た．これは，下痢を引き起こす原因とも成り得る ．今回発生し注入メニュー使用により早期の栄養管理を実践でき，た消化器合併症も，高血糖が要因の一つになってい1 週間を目標に必要栄養量を投与できたことが良いた可能性もあったと考える．2009 年脳卒中ガイドラ

結果を与えたと考える．

イン

4）

5）

6）

3）

では「糖尿病の既往がない例で，急性期の高今回使用した注入メニューでは，予め注入内容や血糖は予後不良の要素となる」とある．以上のこと

内服の調整により，腸内環境を整える対策をとってから，既往に糖尿病がない場合を含む，全症例に対し，いた．しかし，2 症例では便秘が発生，1 症例では下定期的な血糖測定と補正を行い，糖の過剰投与とな痢が発生した．便秘の要因として元々機能性便秘や，らないよう，注入内容と量の検討等の対応していく

腹部膨満等の症状があったことが挙げられ，下痢発ことが必要であった．

生の要因として，低栄養，高血糖，高齢が挙げられる．両者ともに様々な要因があり，消化器合併症がⅥ．結論
1. 注入メニューは早期栄養管理に有効であり，1 週

出現したが，注入メニューを逸脱したのは下痢症例

間以内の ALB 低下を抑える効果がある．

のみであった．便秘症例が注入メニューを完遂することが出来たのは，便秘は薬剤でコントロールしや

2. 下痢・便秘・糖尿病等，対象者の背景に応じたフロー

すい為と考えられる．それに対し，下痢が発生すると，チャートの作成や，新たな注入メニューが必要であ

注入速度や内容の変更が必要となり，注入メニュー

る．

の遂行が困難となる．今回も注入速度の減速や，内容を変更したが，改善には至らなかった．下痢を起おわりにこすと，排泄とともに多量の水分を喪失する為，脱今回の研究は 3 症例のみであり，得られたデータだけ

水のリスクが高まる．脱水が起こると，脳血管虚血では研究としての限界がある為，引き続き注入メニューにより脳卒中の悪化を引き起こすことがある．このの妥当性や，消化器合併症の要因を調査していきたい．

ため，脳卒中は水分管理が重要であり，血管内のボリュームを十分に保つ必要がある．その点で下痢に

引用文献よる水分喪失は，脳卒中の予後に悪影響を及ぼすと

1) 鈴木麻由子，柴崎曜子，鈴木まどか．脳神経外科病棟考えられる．今回使用した注入メニューだけでは，における経腸栄養患者の下痢への取り組み．

水分管理が困難であり，点滴との併用によるコント

Brain Nursing 27(2): 105-107, 2011

ロールが必要である．今後，背景に下痢出現因子が2) 佐藤敦子，下痢，経腸栄養剤の種類と選択．井上義文

あった場合，注入導入時の速度や内容，量等を考慮－ 86 －

編集：フジメディカル出版 : 105-109, 2005

国立病院機構

3) 脳卒中治療ガイドライン 1-1 脳卒中超急性期の呼吸 ･

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

5) 佐藤淳子，綿田裕孝．2 型糖尿病における経管栄養．

循環・代謝管理 (3) 栄養 , 99, 2009

Diabetes Update 1(2): 32-39, 20124) 若松真美，中島恵里香，多田裕己．急性期脳梗塞患者

6) 瀧川洋史，鈴木香織，福田弘毅．急性期脳卒中患者ににおける早期経腸栄養の試み～早期経腸栄養フロー

おける栄養サポートとアウトカム．栄養評価と治療 25

チャートの導入～．Brain Nursing 29 (11): 40-45, 2013(3): 41-45, 2008

－ 87 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

看護研究

経口挿管中の小児に対する口腔ケアの方法と効果― 口腔内の乾燥の程度を評価して ―A method and effect of the oral health care intubation infant-Evaluate the level of dryness山内 教子，大谷 拓也，吉川 智子，藤本 縁，兼近 みどり
Kyoko Yamauchi, Takuya Otani, Tomoko Yoshikawa, Yukari Fujimoto, Midori Kanechika
四国こどもとおとなの医療センター PICU
The Pediatric Intersive Care Unit, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
小児の経口挿管中における口腔ケアについての先行研究は少なくその方法は確立されていない．そこで今回，経口挿管中の小児に対する口腔ケアの手技を米国の小児 VAP バンドルを元に検討し，4 時間毎に実施した．口腔ケアの効果を明らかにすることを目的に口腔ケア前後の口腔内の乾燥の程度を比較した．口腔ケア実施前後の比較では両群には有意差がみられ，口腔ケアによって口腔内の乾燥が改善されることが明らかになった．また，口腔ケア初回実施前と 72 時
間後の口腔ケア実施前の比較でも両群に有意差があり，口腔ケア実施前の乾燥の程度が最も強いと思われる時期でも，4時間毎に口腔ケアを継続することで口腔内の乾燥は改善されていき，口腔内を良好な状態に保ちやすいということが示唆された．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：88 ～ 90，2016］
キーワード：小児，口腔ケア，経口挿管

はじめにそこで今回，経口挿管中の小児に対する口腔ケアの手

成人の ICU における経口挿管中の患者への口腔ケアは技を検討し，統一して実施した．口腔ケア実施前後で口ブラッシングによるプラーク除去と口腔内の乾燥を防ぐ

腔内の乾燥の程度を評価し，口腔ケアの効果を明らかにことが重要とされている．しかし，小児の経口挿管中にし，今後のケアに活かしていくことを目的に研究に取りおける口腔ケアについての先行研究は成人に比べると少組む．

なく方法は確立されていない．A 病院の PICU において経口挿管中の小児に対する口腔ケアは，統一した方法で実Ⅰ．研究目的施されていないのが現状である．

鎮静下に経口挿管している小児に対する口腔ケア

一般的に，経口挿管中は，摂食や口腔周囲の運動の低の方法を検討し，その効果を口腔内の乾燥の程度か下による口腔への刺激の低下から唾液分泌の低下を来た

ら明らかにする．

し，自浄作用低下と口腔内乾燥が進み，口腔内の細菌増殖および菌交代現象を招きやすくなる．特に小児は唾液

Ⅱ．研究方法腺が未発達のため菌交代現象のリスクが高くなるのでは

1. 研究期間：Ⅹ年 10 月 1 日～ 11 月 30 日

ないかと考えられる．また，小児ではカフなし気管チュー

2. 研究対象者：PICU に入室し 5 時間以降経過しかつブを用いた経口挿管が行われることが多く，口腔内常在状態が安定している鎮静下の経口挿管中の小児．

細菌が気道内に流入する可能性が成人よりも高い．さら3. データ収集方法に成人に比べ口腔が小さいため，口腔ケアの手技が難し

1) 口腔ケア方法

く，気管チューブ抜去のリスクが高まることから，口腔口腔ケア方法は先行研究

1)を参考に，実施手順を作成した．口腔ケアは 4 時間毎に実施し，ケア実施が困難になることがある．
－ 88 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

対象者は 10 名で全標本数は 83 であった．シー

加えて歯のある児は 12 時間毎にブラッシングも実施した．

トの総合得点は，実施前 14±1.96（中央値 ± 標準偏使用物品：差，以下同じ），実施後は 16±1.82 であり，両群に綿棒・スポンジブラシ・ハブラシ

は有意差がみられた（p <0.01）．シートの項目別で( 対象者の口腔サイズに合わせて物品を選択すは，「口腔乾燥度・唾液」「粘膜」「舌」「口唇」の 4

る)

項目に有意差がみられた（p <0.05）．( 表 2)2. 口腔ケア初回実施前と 72 時間後の口腔ケア実施

抗菌効果のあるジェルタイプの口腔ケア剤前の比較( 以下，ジェルとする )対象者は 7 名で全標本数は７であった．シート

実施手順：①ジェルを口腔内にまんべんなく塗布する．

の 総 合 得 点 は， 初 回 実 施 前 15±1.7，72 時 間 後 の②ジェルを湿らせた綿棒などで奥から手前に，

実施前は 16±1.6 であり，両群を検定にかけると
p=0.043（p<0.05）で有意差があった．( 図 1)

汚れが落ちるまで面をかえ拭い取る．
複数回拭き取る場合
・その都度水道水でスポンジなどをゆすぎ，Ⅴ．考察
経口挿管中で鎮静中の患者は，薬剤の副作用によ固く絞り使用する・スポンジや綿棒の汚れがひどいときは新しる脱水や開口状態に伴う口腔乾燥，舌苔や歯垢の残存，気道分泌物が粘膜に付着した状態などといったいものを使用する③最後に口腔内・口唇にジェルを塗布し，保問題が生じやすい．今回実施した口腔ケアでは，口湿する．

腔ケア実施後にシートの総合得点が優位に上昇し，

2) 口腔内の乾燥の評価

口腔ケアによって口腔内の乾燥が改善されることが口腔内の乾燥の程度は COACH アセスメント

明らかになった．また，シートの項目別にみると，「口

を参考に口腔内アセスメントシート

腔乾燥度・唾液」「粘膜」「舌」「口唇」に有意差があ（以下，シートとする．表１）を作成し口腔内のり，この 4 項目は特に乾燥しやすいことがわかった．

状態に関する「開口」
「口臭」
「流涎」
「口腔乾燥度・

さらに，初回と 72 時間後の口腔ケア実施前では，72

唾液」「歯」
「粘膜」
「舌」
「口唇」
「歯肉」の 9 項

時間後の方がシートの総合得点が有意に上昇してい目について，各項目 0 ～ 2 点で評価した．点数

た．このことから，口腔ケア実施前の乾燥の程度がが低いほど口腔内が乾燥していることを意味す

最も強いと思われる時期でも，4 時間毎に口腔ケアをる．これを毎回，口腔ケア実施前・後に評価した．

継続することで口腔内の乾燥は改善されていき，口4. 分析方法：口腔内の乾燥の程度について，口腔ケア

腔内を良好な状態に保ちやすいということが示唆さ

チャート

2)

実施前と実施後のシートの総合得点とシートの各れた．

項目別の総合得点を検定にかけた．さらに，口腔

米国の小児 VAP バンドルでは 2 ～ 4 時間毎の口腔ケア初回実施前と 72 時間後の口腔ケア実施前のケアを推奨している．今回の結果からも，4 時間毎

シートの総合得点についても検定を行った．検定はの口腔ケアの実施は乾燥を防ぐことに効果があるとwilcoxon の符号付順位和検定を用い，有意水準は 5％考える．
小児の気管挿管にはカフなしの気管チューブを使とした．

用する事が多く，口腔ケアに洗口液を使用すること
Ⅲ．倫理的配慮は誤嚥性肺炎のリスクが高くなることが考えられる．

対象者の家族に研究目的やプライバシーの保護等

そこで今回の口腔ケアでは，気管への流れ込みを防を文書で呈示し説明し同意を得た．本研究は所属機

ぐために抗菌・保湿作用のある粘度の高いジェルタ

関の倫理委員会の承認を得た．

イプの口腔ケア剤を使用した．これは保湿効果による乾燥を防ぐだけでなく，粘度が高いことにより気Ⅳ．結果管への流入を防ぐことができたと考える．また､ 小対象者 10 名 (0 歳 1 ヶ月～ 4 歳 ) に実施した口腔ケ

児用の口腔ケア物品が少ない中，対象者の口腔サイ

アの平均実施回数は 8.3±4.1 回であった．平均実施日

ズに合わせて適切な道具を選択し実施したことは，

数 2.9±0.9 日であった．

口腔内の拭いやすさに繋がり効果的な口腔ケアを行

1. 口腔ケア実施前・後の比較う上で必要なことであった．
－ 89 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

表 1．口腔内アセスメントシート

得点

開口・ケア時に容易に開口する・開口には応じないが、徒手的に２横指程度開口可
・食いしばりや額関節の拘縮のため開口量が１横指以下

… ２点
… １点
… ０点

口臭

・なし
・口腔に近づくと口臭を感じる
・ベッドサイドに近づくと臭いを感じる

… ２点
… １点
… ０点

流延

・なし
・嚥下反射の低下を疑うが流延はなし
・あり（嚥下反射の低下による）

… ２点
… １点
… ０点

口腔乾燥度
唾液

歯

粘膜
舌
口唇
歯肉
(各項目別)・（グローブをつけた）手指での粘膜の触診で抵抗なく滑る
唾液あり
・摩擦抵抗が少し増すが、粘膜にくっつきそうにはならない
唾液が少なくネバネバ
・明らかに抵抗が増して、粘膜にくっつきそうになる
唾液が少なく、からから・きれいで歯垢・食物残渣なし 動揺する歯がない・部分的に歯垢や食物残渣がある
動揺歯があるがケアの妨げにならない程度
・歯垢や歯石が多量に付着
抜けそうな歯がある

16.5
16
15.5
15
14.5
初回

… ２点

72時間後

n=7

図１．初回時と 72 時間後の口腔ケア実施前の比較… １点

Willcoxon の符号付順位和検定

… ０点
… ２点

Ⅵ．結語
1. 今回実施した口腔ケアの方法で，4 時間毎の定期的… １点な実施により口腔内の乾燥が改善した．
2. 経口挿管中の小児の口腔ケアでは，粘度のある口… ０点

・ピンクで潤いがある。汚染なし
・乾燥・発赤など色調の変化あり
・自然出血・潰瘍・カンジタを認める
気道分泌物・剥離上皮・凝血塊などが目立って強固に付着

P=0.043

腔ケア剤の選択と，対象の口腔サイズに合わせた道

… ２点
… １点
… ０点

具を選択することが重要である．
おわりに口腔ケアの目的である人工呼吸器関連肺炎の予防のためには，病原性微生物を含んだ唾液の回収が重要であり，

表２．口腔ケア前後での得点の変化
実施前( 中央値 ± 標準偏値 )この口腔ケア方法で口腔内細菌数が減少するか，また何実施後

P値

回拭うと細菌数が有意に減少するか等の調査検討が必要
である．

総合得点

14±1.9616±1.82

P ＜ 0.01

開口2±0.482±0.50

P ＞ 0.05

口臭2±0.11

2±0

P ＞ 0.05

流涎

2±0.772±0.71

P ＞ 0.05

口腔乾燥度

2±0.622±0.28

P ＜ 0.01

歯2±0.162±0

P ＞ 0.05

粘膜

2±0.282±0

P ＜ 0.05

舌2±0.562±0.44

P ＜ 0.01

口唇1±0.662±0.29

P ＜ 0.01

歯肉2±0.152±0

P ＞ 0.05

参考文献
1) 瀬戸由紀，松田景子，筒井かの子，他 : 経口挿管中の乳児に対する口腔ケア手順の検討 ~ オーラルバランスの使用経験 ~，人工呼吸 24(1): 71-72, 20072) 岸本裕充編著 : 口腔アセスメントカード，学研メディカ
ル秀潤社 , 20133) 川西貴志，清水称喜，鳴滝由佳，小児の挿管患者に対し実施する口腔ケアの有効性の検証，日本小児看護学
会第 23 回学術集会講演集 : 237, 20134) 河合崇普．口腔ケア処置前後による口腔内細菌数の変動について，日本歯周病学会誌 56: 118，2014
5) 笠井正志，志馬伸朗，小児の VAP，呼吸器ケア

9(11):

50-53, 20116) 小宮山明子，魚住知恵，人工呼吸療法中の子どもの口－ 90 －腔ケア，小児看護 35(9): 1197-1203, 2012

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

重症心身障害児（者）を対象としたがん化学療法に対する看護師の困難と課題
Difficulties and challenges of nurses for chemotherapy intended for the severe motor and intellectual disabilities
向井 早苗，山口 萌，篠原 律子，川崎 崇代，小西 裕美
Sanae Mukai, Moe Yamaguchi, Ritsuko Shinohara, Takayo Kawasaki, Hiromi Konishi
四国こどもとおとなの医療センター ももいろの丘病棟
Momoiro-no-oka Ward, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
重症心身障害児病棟でがん化学療法看護に携わった看護師に，どのような困難と課題を感じているかを知る目的で，研究者独自が作成した自記式アンケートを実施した．結果，がん化学療法に対する困難は，「効果的な患者教育」「患者の精神的ストレスへの対応」が高く，原因は「患者や家族へのコミュニケーションが難しい」が多かった．がん化学療法経験の有無別で Mann-Whitney の U 検定を行なった結果，有意差はみられなかった．課題として，知識や技術の向上のため，さらに勉強会やカンファレンスの機会を増やす必要があった．家族へのケアでは，面会時間を有効に活用していく．患者の変化を察する能力を日々のケアの中で習得し洗練していく必要性が示唆された．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：91 ～ 96，2016］
キーワード：重症心身障害児（者）病棟，がん化学療法，看護師の困難

はじめに

Ⅱ．用語の定義重症心身障害とは，「重度の知的障害及び重度の不自由

困難とは，「ケアを行う上で，困っていると感じてが重複している状態」（児童福祉法第 43 条の 4）とされ，いること，難しいと考えていること」とする．

身体的・知的に重度の障害をあわせもっている状態である．そして，医療の進歩に伴い，重症心身障害児（者）をⅢ．研究方法救命し長期生存が可能になり，QOL の向上・充実に向け

1. 調査対象者：A 氏の看護に携わった看護師 15 名てケアを実践している．また，重症心身障害児（者）の2. 調査期間：平成 27 年 12 月 9 日～ 12 月 18 日

高齢化，在院年数の長期化，医療の高度化，看護度の増3. 患者状況：A 氏（40 歳代男性）はレノックス症候

加が進んでいる．そして，「高年齢化に伴い，悪性新生物群と診断され在宅で過ごしていたが，母親による介による死亡も徐々にではあるが，増加傾向にある」 と報護が困難となり長期入院している．出血傾向が出現

告されており，原疾患に加えて悪性新生物に罹患し，治し検査結果から悪性リンパ腫と診断され，がん化学療やケアをおこなっていくことが増えていくと考えられ療法を 1 年間行なった．日常生活はる．

的コミュニケーションが難しいので自分の意思を他

1)

今回，重症心身障害者に対して，がん化学療法を行なった症例を経験した．がん化学療法をおこなった重症心身全介助，言語者に伝えることが困難である．
4. 研究方法

障害者の看護に携わった看護師が困難に感じた事を明ら

1) 自記式アンケートを研究者が独自に作成し，A 氏

かにし，より質の高い看護を提供するため，具体的な看の看護に携わった看護師 15 名に配布した．回答

護の示唆を得ることを目的として本研究を行なう．

は無記名とし，質問紙の回収は留置法により行なった．

Ⅰ．研究目的①調査内容

重症心身障害児（者）病棟でのがん化学療法にお質問紙の内容は，看護師の基本的属性としける看護師の困難と課題を明確にし，重症心身障害て，年齢，性別，臨床経験年数，重症心身障児（者）および家族への看護の示唆を得る．

害児（者）病棟経験年数，化学療法経験の有－ 91 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

無とした．看護師が感じた困難については，ないようプライバシーの保護に努めること，得られ先行研究により明らかになっている看護師

たデータは研究以外では使用しないこと，データはの困難を参考に，「がん化学療法における看護研究終了後に破棄すること，研究の途中で参加を中師の困難」についてリッカートスケール (4 段

断することができることを説明し，質問紙は，無記

階尺度 ) を使用して質問を作成した．選択肢は，名とし，回収箱への投函をもって同意とした．

2)「4: 非常に困難」「3: ある程度困難」「2: 少し困難」「1: 全く困難でない」とした．また，各質

Ⅴ．結果

問項目に対して困難な理由の選択肢 6 項目を質問紙の回収数は 12 名（回収率 80%），有効回答

多肢選択とした．
「今後の課題」については自数は 11（有効回答率 73.3%）であった．

由回答とした．

1. 対象者の属性②質問項目

性別は，女性が 9 人，男性 2 人であった．平均年( ア ) がん化学療法における看護師の困難

齢は，39.33±11.036 歳であった．平均看護師経験年

1. 化学療法に伴う症状コントロール

数 は 10 年 11 ヶ 月 (1 年 8 ヶ 月 ～ 35 年 8 ヶ 月 ) で，

2. 患者の精神的ストレスへの対応

平均重症心身障害児 ( 者 ) 病棟経験年数は 5 年 11 ヶ3. インフォームドコンセントへの援助

月 (1 年 8 ヶ月～ 26 年 ) であった．化学療法経験の4. 家族へのケア

有無は，「今回の治療がはじめて」が 7 人，経験者

5. 正確かつ安全な治療管理の実施

が 4 人であった．

6. 効果的な患者教育

2. がん化学療法に対する困難（表 1）

7. 科学的根拠や専門的知識に基づいた「効果的な患者教育」3.82 (±0.405)，「患者の精神ケアの実施

的ストレスへの対応」3.55 (±0.522) が高い値を示し

8. 安全かつ快適な治療環境の提供

た．その原因は，「患者や家族へのコミュニケーショ

9. 共通認識に基づいた医療チームの患者ンが難しい」が多い．「科学的根拠や専門的知識に

ケアへの取り組み

基づいたケアの実施」2.40 (±0.967)，「医療チームの10. 病棟や外来，地域間の連携したケアの実施

取り組み」2.55 (±0.820) が低く，その原因は「自分に知識がない」「自分に技術がない」が多い．
「その他」

11. 自分自身への倫理的なジレンマ

では，「化学療法が久しぶりであったのと，新しい12. その他

治療法のため，情報量が少なく不安な部分があった」( イ ) 困難な理由と経験者の記載や「体動によりルート抜去の可能性

a. 自分に知識がないもあったため，少しの間でもその場を離れることがb. 自分に技術がない

怖いと感じた」と未経験者の記載があった．

c. 医療チームの協力がない「家族へのケア」の困難な原因は「患者や家族へ

d. コミュニケーションが難しい（患者・のコミュニケーションが難しい」や「自分に知識が

家族 )

ない」
「自分に技術がない」が多い．
「その他」では，「面

e. 時間や人手がない会の頻度が少ない．面会の所要時間が少ない．」「面f. その他会が限られており会えない．」の記載があった．

( ウ ) 今後の課題

3. がん化学療法経験の有無での困難の差（表 2，図 1）

5. 分析方法：化学療法の経験の有無別での困難感に

化学療法の経験の有無での困難の差に，どの項目

つ い て，Mann-Whitney の U 検 定 を 行 な っ た． 検についても有意差はみられなかった．化学療法経験

定の有意水準は p<0.05 とした．以上の解析には，の有無で困難感の平均値を比較すると，違いがみら

SPSS for Windows 17.0 を用いた．

れたのは「化学療法に伴う症状コントロール」の項
目で「今回の治療がはじめて」のグル－プが「経験Ⅳ．倫理的配慮あり」のグループより高かった．2 つのグループと実施に先だって院内倫理審査会の承認を得た．研もに高い値を示したのは「患者の精神的ストレスへ究協力者に文書にて研究目的・方法を説明した．研の対応」「効果的な患者教育」であった．
「今回の治究への参加は自由意思であること，個人が特定され療がはじめて」のグループでは「医療チームの取り－ 92 －

国立病院機構

組み」が低く，その原因は「自分に知識がない」「自四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

4. がん化学療法における課題の記載内容（表 3）分に技術がない」が多い．
「経験あり」のグループ

がん化学療法における課題は，「化学療法の知識・では「科学的根拠や専門的知識に基づいたケアの実技術の向上」「患者の観察」「患者の安全」「家族へ施」が低く，「自分に知識がない」「自分に技術がなのケア」についての記載があった．

い」「患者や家族へのコミュニケーションが難しい」を選択していた．
表 1．がん化学療法における看護師の困難と原因 (n=11)
困難感の Mean（SD）

原因別件数
a

b

c

d

e

f

1． 化学療法に伴う症状コントロール

3.10(±0.737)

6

5

0

11

1

0

2． 患者の精神的ストレスへの対応

3.55(±0.522)

3

2

0

10

3

0

3． インフォームドコンセントへの援助

3.36(±0.809)

3

1

0

8

0

3

4． 家族へのケア

2.91(±0.831)

4

5

0

6

1

4

5． 正確かつ安全な治療管理2.82(±0.750)

7

6

1

5

2

0

6． 効果的な患者教育

3.82(±0.404)

2

2

0

10

2

2

7． 科学的根拠や専門的知識に基づいたケアの実施

2.40(±0.966)

7

7

0

5

1

1

8． 安全かつ治療環境の提供

2.91(±0.700)

1

1

0

5

5

2

9． 医療チーム間で共通認識を持った患者ケアへの取り組み

2.55(±0.820)

5

5

0

3

1

4

10． 病棟や外来，地域間の連携

2.75(±0.707)

3

3

1

3

1

2

11． 自分自身への倫理的なジレンマ

3.10(±0.875)

5

4

0

3

1

3

表 2．化学療法経験の有無別の困難感の平均値
今回の治療がはじめて

経験あり
P値

Mean

SD

N

Mean

SD

N

1． 化学療法に伴う症状コントロール

3.33

0.516

6

2.75

0.957

4

0.247

2． 患者の精神的ストレスへの対応

3.57

0.535

7

3.50

0.577

4

0.827

3． IC への援助

3.43

0.787

7

3.25

0.957

4

0.754

4． 家族へのケア

2.86

0.900

7

3.00

0.816

4

0.764

5． 正確かつ安全な治療管理

3.00

0.816

7

2.50

0.577

4

0.308

6． 効果的な患者教育

3.86

0.378

7

3.75

0.500

4

0.673

7． 科学的根拠や専門的知識に基づいたケアの実施

2.57

0.976

7

2.00

1.000

4

0.403

8． 安全かつ治療環境の提供

2.71

0.488

7

3.25

0.957

4

0.251

9． 医療チーム間で共通認識を持った患者ケアへの取り組み

2.29

0.756

7

3.00

0.816

4

0.186

10． 病棟や外来，地域間の連携

2.40

0.548

5

3.33

0.577

3

0.072

11． 自分自身への倫理的なジレンマ

3.00

0.894

6

3.25

0.957

4

0.651

Mann-Whitney 検定 (p<0.05)－ 93 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

8
7
6
5
4
3
2
1
0

a b

c

d e

f

a b

c

問1

d e

f

問2

a b

c

d e

f

a b

問3

c

d e

f

a b

問4

c

d e

f

問5

a b

c

d e

f

問6

今回の治療がはじめて 4 4 0 7 0 0 2 1 0 7 1 0 2 1 0 6 0 1 3 4 0 4 0 2 5 6 0 4 1 0 2 2 0 7 1 1
2 1 0 4 1 0 1 1 0 3 2 0 1 0 0 2 0 2 1 1 0 2 1 2 2 0 1 1 1 0 0 0 0 3 1 1

経験あり
8
7
6
5
4
3
2
1
0

a b c d efa b c d e

問7

問8

f

a b c d efa b c d e

問9f

a b c d e

問10

f

問11

今回の治療がはじめて 5 5 0 3 0 1 1 1 0 4 3 1 5 5 0 2 0 1 2 3 1 1 1 2 3 4 0 3 1 1
経験あり

2 2 0 2 1 0 0 0 0 1 2 1 0 0 0 1 1 3 1 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 2

図 1．化学療法経験別の困難の原因

表 3．がん化学療法における課題の記載内容
がん化学療法における課題

記載内容
化学療法についての知識・技術の研修の機会をつくる．

化学療法の知識・技術の向上
一人一人化学療法について知識を深める．
患者から訴えがないから，細かい観察がとても重要だと思う．
患者の観察

自分で訴えること・コミュニケーションがとれない分，バイタル・表情・身体的症状の変化にいち早く気づくことができるためにも，普段の状態を把握した上で関わっていく
ことが大切だと感じた．
治療に対する理解を得ることも難しい．体動によりルート抜去の可能性もあったため，少しの間でもその場を離れることが怖いと感じた．

患者の安全

易感染状態に怠った際の患者の抑制
化学療法施行時の安静の保持

家族へのケアインフォームドコンセントにも同席し，家族への積極的なかかわり，ケアをしていく必要がある．

－ 94 －

国立病院機構

Ⅵ．考察

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

堅になると病棟内でのリーダー的役割を担い，医師

質問票の結果より，がん化学療法における困難とや他職種などとの連携を直接とり，調整をしていく

課題を明確にし，今後の課題を考察する．

ことに困難を感じているため，新人に比べ中堅は困1. がん化学療法における看護師の困難難に感じている」と報告している ．看護師経験年
3)

困難感の平均値は，「効果的な患者教育」，「患者数が少なく医師や他職種との直接的な連携が少ないの精神的ストレスへの対応」に対して高い値を示ことから，かえって困難感が低かったと考える．
「経

し，その原因は，「患者や家族へのコミュニケーショ

験あり」のグループでは「科学的根拠や専門的知識ンが難しい」が多い．重症心身障害者とのコミュニに基づいたケアの実施」が低く，「自分に知識がな

ケーションが難しいことが困難感を高くしたと考えい」「自分に技術がない」「患者や家族へのコミュニる．化学療法をうけるがん患者・家族の看護に関す

ケーションが難しい」を選択していた．データの個る実践・教育上の困難と課題を明らかにした研究

2)

数が少なく困難感の値のばらつきもあり，平均値がでは，実践上の困難な問題として，「効果不確定」，「脱低かったと考える．困難感の高い経験者は，「自分毛」，「倦怠感」とある．がん化学療法による副作用に知識がない」「自分に技術がない」を選択しており，の症状のコントロールについての困難感の平均値は経験があっても新しい治療法に対する知識不足，ブ

高くなく，今回の治療では薬物療法により副作用はランクなどから困難感が出現していたと考える．

コントロールされていたことから，強く困難感を抱2. がん化学療法における課題

かなかった可能性がある．
「科学的根拠や専門的知

今回，勉強会やカンファレンスを実施し知識や経識に基づいたケアの実施」，「医療チームの取り組み」

験を補っていたが，質問票の記述内容では，化学療

は低い値を示した．日本がん看護学会教育研究活動

法についての知識や技術の向上を行う機会を求める

委員会は，「がん看護に関する経験の多さ，継続教意見があった．さらに勉強会やカンファレンスの機

育の機会の多さは困難感を減じることに関連してい会を増やす必要があったと考える．家族へのケアにると示唆された」 と報告している．カンファレン

ついての必要性を感じているが，面会の頻度や所要スの実施や勉強会，医師による病状カンファレンス

時間が少ないこともあり困難を感じている．短い面をおこなったことで困難感が軽減されていたと考え

会時間を有効に活用しケアをしていくことが必要でる．「家族へのケア」について強い困難感は示されあると考える．

2)ていないが，原因として「患者や家族へのコミュニ

重症心身障害児（者）はコミュニケーション障害

ケーションが難しい」ことが選ばれていた．また，があり，落合ら は「新人・中堅の困難さ・魅力に面会についての記述もあり，面会時間や頻度が少な

大きな差はなく，困難さの 1 位に同じ『重症児のニーいことでコミュニケーションをとることが難しかっズの把握』を上げている」と述べている．副作用のたと考える．

観察やストレスへの対応をおこなう上で，言語的コ

3)

化学療法の経験の有無での困難の差について，有ミュニケーションによる意思の理解は難しく，看護意差はみられなかった．今回の研究での対象者数は師の困難感を高めていた．痛みや身体の異常を言葉少ないことが影響したと考える．平均値を比較したで訴えられない重症心身障害児（者）の変化に気づ場合，「化学療法に伴う症状コントロール」の項目

くことは，異常の早期発見に繋がる．そのため，変で「今回の治療がはじめて」のグル－プが「経験あ化を察知する能力を日々のケアの中で習得し洗練しり」のグループより高かった．原因として，自らのていくことが必要であると考える．

知識・技術不足をあげており，経験不足が困難感を3. 研究の限界と今後の課題

高めたと考える．2 つのグループの値が高かった「効本研究では，がん化学療法を実施した一事例に関果的な患者教育」「患者の精神的ストレスへの対応」

わった看護師を対象として，困難と課題を明らかにの原因は「コミュニケーションが難しい」であった．

した．データ数が少なく，施設や対象に偏りがある

経験の有無に関係なく，重症心身障害者とのコミュことが限界である．

ニケーションが困難なことが困難感を高くしたと考

重症心身障害児（者）病棟は，医療施設と児童福

える．
「今回の治療がはじめて」のグループでは「医祉施設の２つの機能を持っており，長期入所の患者

療チームの取り組み」が低い．このグループは，看にとって治療の場と生活する場である．今後，高齢

護師経験年数が少ない対象も多い．落合らは，「中化や重症化が高まっていく中で，普段から対象者を－ 95 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

理解していくことが必要である．看護師の困難や不594-600, 2011

安などが存在することで患者に対して十分なケアが

2) 化学療法を受けるがん患者・家族の看護に関する実践・

提供されない可能性があり，新たな疾患に対する治

教育上の困難と課題 , 日本がん看護学会教育研究活動

療や看護に対する知識・技術の向上を目指す機会を委員会報告書 : 1-40, 2001

つくる必要がある．また，家族へのケアや面会のあ

3) 落合三枝子他．重症心身障害児看護の困難・魅力・専

りかたを検討していくことが今後の課題である．

門性に関する施設看護職員の意識調査の療育

重症心身障害5(2): 257-260, 2010

Ⅶ．結論
1. 重症心身障害児（者）病棟でのがん化学療法における看護師の困難は，「効果的な患者教育」
，
「患者の

参考文献
1) 小山内美智子．障害者が “ がん ” になるとき 看護教育

精神的ストレスへの対応」が高く，その原因は「患者や家族へのコミュニケーションが難しい」が多い．

50(3): 234-237, 20092) 有馬正高．2. 重症心身障害児・者の予後

2. がん化学療法における課題は知識や技術の向上をお害療育マニュアル

こなう機会を増やす．

重症心身障

医歯薬出版株式会社：第 2 版

35-39, 2011
3) 倉田清子．特集・重症心身障害児（者）－小児科医に

引用文献

必要な知識

1) 倉田慶子．重症心身障害児の看護－長期入所者を中心上の問題点（悪性腫瘍）小児内科に－重症心身障害児の看取りのケア

小児看護

34(5):－ 96 －

2008

高齢化しつつある重症心身障害者の医療40(10): 1660-1663,

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

重症心身障害児（者）病棟に勤務する新人看護師の悩み
Problem of the nurse new face working in a seriously ill mind and child with a disability(person)ward
船越 千裕，林 彩香，田中 初代，加藤 亜夕美，斎藤 三江子，橋本 数江
Chihiro Funakoshi, Ayaka Hayashi, Hatuyo Tanaka, Ayumi Kato, Mieko Saito, Kazue Hashimoto
四国こどもとおとなの医療センター

あんずいろの丘病棟

Anzuiro-no-oka ward, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
重症心身障害児（者）病棟では，長期入院の患者が多く，言語的コミュニケーションを取るのが難しい．医療スタッフは，長年の経験をもとに非言語的コミュニケーションを用いて患者に寄り添った看護を提供している．しかし新人看護師は学生時代に重症心身障害児（者）との関わりが少ないため患者との関わりに悩みが見られた．そこで今回重症心身障害
児（者）病棟に入職した新人看護師にアンケート調査を行い，入職 3 ヶ月目と 6 ヶ月目での悩みを明らかにした．アンケー
トの結果，3 ヶ月目に一番悩んだことは「患者との接し方が難しい」が多く，6 ヶ月目では「一般病棟の同期との技術・知識の遅れ」が多かった．今後，一年間を通して新人看護師の悩みがどのように変化していくか，また，一般病棟の新人看護師との悩みの違いについても研究していく必要がある．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：97 ～ 100，2016］
キーワード：重症心身障害児（者），新人看護師

はじめに重症心身障害児（者）病棟では，言語的コミュニケーの研究で急性期や一般病棟での新人看護師の悩みについションが難しく，長期入院の患者が多い．医療スタッフは，て分析した事例はあったが，重症心身障害児（者）病棟

長年の経験をもとに非言語的コミュニケーションを用いの新人看護師の悩みに焦点をあてた先行研究はなかった．

て患者に寄り添った看護を提供している．しかし，新人

そこで新人教育をする中で新人看護師が病棟に慣れるま

看護師は，学生時代に重症心身障害児（者）と関わりがでにどのようなことで悩んでいるかを本研究で明らかに少ないため患者との関わりに戸惑っていた．市江

は「就

1）

した．

職したときの状況として，看護師は対話に頼れない無反
応さに，焦りや戸惑いを感じたと思われた．障害児・者

Ⅰ．研究目的病棟において対象の行動の意味が理解できないことが重重症心身障害児（者）病棟に入職した新人看護師

なり，偏見と焦りや戸惑いの感情が循環し，実践に満足がどのようなことで悩みをもったかを明らかにする．

や達成感が得られない」と述べている．このことから，
新人看護師は，コミュニケーションの難しさ，自分の行っⅡ．研究方法ている看護について自信が持てず悩んでいたのではない

研究デザイン：調査研究

かと考える．入職 3 ヶ月目以降からは，夜勤にも入り，

1. 研究対象者

病棟にも慣れはじめ，余裕ができ重症心身障害児（者）

重症心身障害児（者）病棟に勤務する新卒看護師と先輩看護師の相互関係で交わされる態度や行為からコ

18 名

ミュニケーションの方法を学び関わっていたと考える．
また，学生時代習得した技術も学校によって違い新人同士の中でも技術修得の差にばらつきがみられた．新人看

2. データ収集期間
平成 26 年 9 月 2 日～ 9 月 18 日まで
3. データ収集方法

護師が入職時に一人でできると思っている看護技術はご

先行文献を参考に独自のアンケート用紙を作成

くわずかで，入職 3 ケ月を経過しても一人でできる基本

し，対象病棟に配布を行い記入してもらった．質問的な看護技術は半数を満たないのが現状である．今まで

紙の形式は，就職して 3 ケ月目，6 ヶ月目の時点で－ 97 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

どのようなことを悩んでいたかを複数回答で番号をⅢ．結果記入してもらった．悩みの内容としては，「患者と今回，19 名の対象者で行ったが，18 名の回答が得の接し方」「業務の優先順位」など 20 項目を挙げ，られた．対象者の性別は男性 2 名，女性 16 名．年齢

その他の悩みを自由記述として書いてもらった．まは 20 代が 15 名，30 代が 2 名，40 代が 1 名．対象者

た，3 ヶ月目までと 6 ヶ月目で特に悩んだ事についの概要は，学生時代に重症心身障害児（者）病棟のて 1 つ選択してもらった．

実習を経験した人は 8 名，実習以外で経験した人は

4. データ分析方法

2 名であった．

回答内容を新人看護師の入職 3 ヶ月目までと 6 カ

新人看護師が一番悩んでいることは 3 ヶ月目では月目の悩みについてわけ，2 つの集計内容を比較し，「患者との接し方が難しい」が 8 名であった．

分析した．

6 ヶ月目には「一般病棟の同期との技術・知識の遅れ」

5. 倫理的配慮

が 6 名，「医療事故を起こすのではないかと恐れを感アンケートは院内の倫理委員会で了承を得たもの

じる」が 4 名であった．また，重症心身障害児（者）を使用した．対象者に対して研究への参加は自由で病棟を学生の時に実習または実習以外で経験したこあり，得られた個人情報は本研究以外には使用せず，とがある新人看護師の一番悩んでいる事も同様の結取り扱う情報はすべて個人が特定できるものは一切果であった．（図 1）

記載しない．

複数回答での新人看護師の悩みは 3 ヶ月目では「知識・技術が不足している」が 15 名，「急変時の対応」
が 14 名，「技術に対する不安」が 13 名であった．6 ヶ
月目では「知識・技術の不足」が 13 名，「一般病棟の同期との技術・知識の遅れ」が 12 名，「急変時の対応」が 10 名であった．（図２）

8
6
4
2
その他

期待に応えられているか分からない

同期との技術・知識の遅れ

医療技術が少ない

勤務時間外の拘束が多い

先輩看護師が怖い・聞きにくい

職場の悩みを聞いてくれる人がいない－ 98 －

患者からの拒否図 1．新人看護師が一番悩んだこと

頼れる先輩がいない

関わりの難しい患者・家族がいる

指導方法の違い

仕事の責任が重い

知識・技術の不足

医療事故への恐れ

技術の不安

勉強する事が多く負担

何が分からないか分からない

急変時の対応記録に時間がかかる

業務の優先順位

患者さんとの接し方

0

3ヶ月
6ヶ月

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

16

医学雑誌

2016

ｎ＝18

14
12
10
8
6
4
2
その他

期待に応えられているか分からない

同期との技術・知識の遅れ

医療技術が少ない

勤務時間外の拘束が多い

先輩看護師が怖い・
聞きにくい

職場の悩みを聞いてくれる人がいない患者からの拒否

頼れる先輩がいない

関わりの難しい患者・家族がいる

指導方法の違い

仕事の責任が重い

知識・
技術の不足

医療事故への恐れ

技術の不安

勉強する事が多く負担

何が分からないか分からない

急変時の対応記録に時間がかかる

業務の優先順位

患者さんとの接し方

0

3ヶ月
6ヶ月

図 2．新人看護師の悩み（複数回答）
Ⅳ．考察

悩んだことの 6 ヶ月目も「一般病棟の同期との技術・一番悩んでいることは 3 ヶ月目では，「患者との接知識の遅れ」で悩んでいるとの回答が多かった．林

し方が難しい」が最も多かったが，6 ヶ月目では選んは「臨地実習での学生の技術到達度は不十分であり，でいなかった．また，学生時代に重症心身障害児（者）

技術の学び方を学ぶなど学習方略の工夫が必要であ病棟の経験がある無しにかかわらず同様な結果がでる」述べており，学生時代技術習得が不十分なまま，ており，重症心身障害児（者）病棟に勤務する新人

新人看護師として病棟に勤務する．そして一般病棟

看護師は，非言語的コミュニケーションの取り方がでは，疾病の異なる患者が入院し，多種多様な処置

誰しも難しいと感じていると考える．また，「学生時や検査を経験する．しかし，重症心身障害児（者）

代話せる患者さんしか関わってなかったため，重症病棟では経験が少ないため同期の看護師と話してい心身障害児（者）病棟に来て話せない患者さんがほるうちに知識や技術の違いを感じ焦りや悩みが増え

とんどなので最初はどうしたらいいか悩んだ」といてきたと考える．

3）

う意見もあった．以上のことから，3 ヶ月目は，重症心身障害児（者）病棟の患者に初めて接する看護Ⅴ．結論

師も多く，患者との意思疎通の難しさについての悩特に悩んだことの一番多い項目は 3 ヶ月目までは

は「非言語的コミュ「患者との接し方が難しい」と感じ，6 ヶ月目は「一みが多かったと考える．石黒

2）

ニケーションの取得には時間がかかり，思考と洞察

般病棟との技術・知識の遅れ」あった．

力を要します．熟練するには時間と努力が必要ですが，ひとたび習得すれば確実なものとなります．」とおわりに述べているように，新人看護師の多くが先輩看護師

悩みについて相談相手が変わってくるためプリセプと重症心身障害児（者）との接し方を見て学び少し

ターと支援ナースが中心となり病棟全体で統一した看護ずつ実践できるようになったためと考える．

ケアを指導していくことが重要となってくる．また，1 年

複数回答での一番の悩みは 3 ヶ月目，6 ヶ月目を通して「知識・技術が不足している」であり，一番間を通して今後新人看護師の悩みがどう変化していくのか研究していく必要がある．

－ 99 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

引用文献

就職意欲を妨げる精神的要因 ‐ 卒後 1 年目の看護婦へ

1) 市江和子．重症心身障害児施設に勤務する看護師の重のインタビュー調査を通して‐日本看護学会抄録集（看症心身障害児・者の反応を理解し意思疎通が可能となるプロセス

日本看護研究学会雑誌 31(1): 83-90, 2008

護管理 ) 118, 19973) 厚生労働省

2) 石黒彩子．小児看護における非言語的コミュニケーショ
ン健康文化に関する報告 20024) 中野智津子，黒田公子，吉田正子，他．職場適応に関

10: 5, 2005

3) 林智子．臨地実習における学生の看護技術修得に関する文献レビュー

看護基礎教育における技術教育のあり方

する縦断的研究 ‐ 看護実践における職場サポートと自三重看護学誌 16, 2014

己評価でみる新卒看護婦の 3 ヶ月の変化 ‐ 神戸市立看護短期大学紀要 13: 210, 1994

参考文献

5) 大久保仁司，平林志津保，瀬川睦子，他．新卒看護師

1) 平賀愛美，布施淳子．新卒看護師のリアリティショッが入職 3 ヶ月までに感じるストレスと望まれる支援

クとプリセプターからみた新卒看護師のリアリティ
ショックに関する認識の相違

日本看護研究学会雑誌

奈医看護紀要 4, 2008
6) 荘川勝芳，小島寛子，池上佳奈．2 年目看護師の新人
時代の看護に対する自信とそれをもたらす要因

30 (1): 109-118, 20072) 藤田けい子，菊池早苗，助川文野，他．新人看護婦の－ 100 －

療養所看護研究学会誌 7, 2011

国立

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

助産学生が分娩介助を行った褥婦の分娩体験
Experiences of women who delivered babies with the assistance of midwife students．
香川 紗織，武田 弥咲，平田 郁恵，柳原 育子
Saori Kagawa, Misaki Takeda, Ikue Hirata, Ikuko Yanagihara
四国こどもとおとなの医療センター

産科病棟

Maternity Ward, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
A 病院は総合周産期母子医療センターという背景により，安全な分娩ができると考える妊婦が分娩施設として選択しているが，同時に助産学生が分娩介助を行う実習施設でもある．産婦は出産に不安や戸惑いがある中で，助産学生の受け入れは肯定的な思いだけではないと考え，助産学生の分娩介助に対する褥婦の考えや気持ちの分析を行った．
受け入れ時は，《自分の経験や施設の体制を考え，応援・貢献したい気持ちで受け入れる》，分娩期は，《そばにいて援助してくれることに安心感を持ち，援助されることが嬉しく思う》，産褥期では，無事に出産できたことへの喜びや，《応援・貢献したいと思う》体験していることがわかったが，《直接介助と見学の違いを知り驚き安心感が欲しいと思う》
体験も明らかとなった．今後，妊婦に対し，助産学生のイメージや直接分娩介助への正しい理解について関わる指標の一つとなった．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：101 ～ 104，2016］
キーワード：助産学生，直接分娩介助，褥婦の分娩体験

はじめにⅡ．研究方法助産学生は国家試験受験資格のために 10 例程度の分娩介助を経験する必要がある．

1. 研究デザイン
質的研究

A 病院は総合周産期母子医療センターという背景によ2. 対象者の背景 ( 表１)

り妊婦は安全な環境で分娩できると考え，A 病院を分娩

平成 26 年 8 月～ 10 月に A 病院において分娩期施設として選択することが多い．産婦は初経産に関わらに助産学生が直接分娩介助をし，母体合併症・胎児ず出産に不安や戸惑いはある．その中で助産学生が行う異常がなく，正常な妊娠経過を辿った産褥 1 日目以分娩介助の受け入れは肯定的な考えだけではないと考え降の状態が安定した褥婦 5 名る．また A 病院では，助産学生を受け入れるにあたり，マニュアル作成が不十分である．

3. 研究期間
平成 26 年 6 月～ 12 月

今回，助産学生が分娩介助を行った褥婦の分娩体験を

4. データ収集方法明らかにし，助産学生が褥婦に及ぼす影響を理解し改善

30 分程度，助産学生が分娩介助をしたことに対点を把握しておくことで今後の我々のマニュアル作成にする褥婦の考え，気持ちなどを問う半構造化インタ

活かしたいと考え研究を行った．

ビューを行った．
5. データ分析方法

Ⅰ．研究目的IC レコーダーにて録音した内容を逐語録とし，助産学生が分娩介助を行った褥婦の分娩体験を明らかにする．

その意味内容に基づいて帰納的にカテゴリーを抽出し，学生受け入れ時，分娩期，分娩後に着目しながら分析を行った．

－ 101 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

Ⅲ．倫理的配慮

表 1．対象者の背景

研究協力は任意であり，協力しなくても不利益は

A氏

B氏

C氏

D氏

E氏

生じないこと，いつでも面接を拒否することが可能

年齢

30 歳代

20 歳代

30 歳代

30 歳代

30 歳代

であり，強制ではない．プライバシーの保護に努め，

初経産

経

初

経

経

初

得られたデータ，結果は本研究意外には使用しない．

出血量 ( ｇ )

841

715

415

410

310

また，面接にて得られた音声データは研究が終了し分娩所要時間

4：28

9：23

4：07

2：17

1：47

たら適切に削除する．研究結果は学会 ･ 論文で発表されることがあるが，その際には個人情報を含まな表 2．助産学生が分娩介助を行った褥婦の分娩体験い形で発表し個人が特定されることはない．以上の期ことを対象に説明し同意を得られた方に面接を行っ受け入れを迷う
直接分娩介助の実習
学生の分娩介助を受けることが不への戸惑いから受け安に思う
受 入れを迷う
助産実習の責任の重さを感じる
け
入経験があり受け入れる
れ 自分の経験や施設の時 体 制 を 考 え， 応 援 ･ 役に立ちたいと思う

た．なお，面接にあたっては対象者の体調や疲労度に配慮し，無理がないように実施した．
Ⅳ．研究結果1. 対象者の背景 ( 表１)
助産学生が直接分娩介助した褥婦の体験として，｢受け入れ時｣ ｢分娩期｣ ｢分娩後｣ の 3 期に分け

そばにいて援助して 声かけや会話が嬉しく思う
くれることに安心感を持ち，援助される そばにいてくれて安心感が持てる
ことが嬉しく思う

177 のコード，12 のカテゴリーの 48 サブカテゴリー，を抽出した ( 表 2)．
受け入れ時では，[ 学生の分娩介助を受けること不慣れさを感じ周囲 不慣れ・緊張感が伝わるの人の多さを不快に人が多くて不快に思う
思うが不安に思う ][ 抵抗があると思う ][ 助産実習の責任の重さを感じる ] など，《直接分娩介助の実習へ[ 経験があり受け入れる ] など《自分の経験や施設の体制を考え，応援したい気持ちで受け入れる》が指導が気になる
指導が気になる分
娩 学生を気にする余裕
余裕がない
期 がない
一人の時間も必要だと感じる
学生の存在に気を遣
学生に気を遣うう
学生の行動を心配する

語られた．
分娩期では，[ 声かけや会話が嬉しく思う ]，[ そばにいてくれて安心感が持てる ] などの《そばにい助産師の対応・指導に安心する
スタッフの存在に安チームの中の学生であることに安心する
心するて援助してくれることに安心感を持ち，援助されることが嬉しく思う》
や，[ 不慣れ，緊張感が伝わる ][ 人が多くて不快に思う ] などの《観察方法の違いなど

無事出産できて良無事出産できてよかったと思う
かったと思うから不慣れさを感じ不快に思う》や，[ 助産師の対応に安心する ][ チームの中の学生であることに安学生が分娩介助できてよかったと思う

心する ] など《スタッフの存在に安心する》が語られた．また，《指導が気になる》《学生の存在に気を遣う》《学生を気にする余裕がない》《無事出産できて良かったと思う》などを体験していた．
産褥期では，[ 見るだけだと思い違いをしている ]サブカテゴリー ( 一部抜粋 )貢献したい気持ちで 応援しようと思う
受け入れる
指導者がいるという安心を感じる

2. 助産学生が分娩介助を行った褥婦の分娩体験 ( 表 2)の戸惑いから受け入れを迷う》や，[ 役に立ちたい ]カテゴリー

貢献・応援したいと 応援したいと思う
思う
産実習の取り入れに賛同する褥
実習経験の提供が必要だと思う
期[ そこまでするのかと驚く ] など，《直正介助と見学の違いを知り驚き安心感を求める》が語られた．また，《応援・貢献したいと思う》《学生の実習にも違和感はない》などを体験していた．

－ 102 －

学生の実習にも違和 違和感・抵抗はない
感はない
学生という感じはしない
直接介助と見学の違 見るだけだと思い違いしているいを知り驚き安心感
そこまでするのかと驚くが欲しいと思う

国立病院機構

Ⅴ．考察

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

分娩後も，受け入れた時同様に実習の必要性を感

1. 助産学生の受け入れについてじ，《応援・貢献したいと思う》体験していること

本研究では，助産学生が直接分娩介助を行った褥

がわかった．しかし，《直接介助と見学の違いを知婦の分娩体験を明らかにした．受け入れ時の体験でり驚き安心感が欲しいと思う》体験をしていること

は，《自分の経験や施設の体制を考え，応援・貢献も明らかとなった．これは助産学生の認知度が低く，したい気持ちで受け入れる》というカテゴリーが抽実習がイメージしにくいことから実習内容を説明す出された．学生受け入れ対象者の特性である役立ちる側と対象者の間に差が生じていた可能性がある．

たい，協力したいという思いによるものが現れてい助産学生の直接分娩介助へのイメージができ正しい

ると考えられる．また，対象者の中には，医療関係理解が得られる説明が必要であると考える．

者や以前に実習生の受け入れ経験がある者も含まれており，このような背景が実習生受け入れを承諾す

Ⅵ．結語

るかの判断に影響していると考える．受け入れた時

1. 助産学生が直接分娩介助を行った褥婦は《直接分娩の体験の背景として実習の必要性を考え整った施設

介助実習への戸惑いから受け入れを迷う》《自分のと指導者がいることを前提として受け入れをしてい経験や施設の体制を考え，応援・貢献したい気持ち

ることも明らかとなった．

で受け入れる》《そばにいて援助してくれることに

2. 分娩介助で助産師学生の存在について安心感を持ち，援助されることが嬉しく思う》《観西山ら は産婦は助産師学生の「丁寧な助産行為」

察方法の違いなどから不慣れさを感じ周囲の人の多を通じて助産学生を「一緒にいてくれる存在」としさを不快に思う》《直接介助と見学の違いを知り驚て認識すると述べている．本研究の分娩期の体験でき安心感が欲しいと思う》などの体験をしているこは，学生の援助に対して，《そばにいて援助してくとが明らかになった．

1)

れることに安心感を持ち，援助されることが嬉しく

2. 対象者は《直接分娩介助実習への戸惑いから受け入思う》というカテゴリーが抽出されており，学生がれを迷う》体験をしながらも同時に《自分の経験やそばに付き添い援助を受けることへの安心感や嬉し

施設の体制を考え，応援 / 貢献したい気持ちで受けさを体験していることが明らかになった．しかし，入れる》体験をして学生を受け入れていた．

学生の存在に嬉しさを感じながらも，学生に気を3. 対象者が助産学生の分娩介助へのイメージができ正遣ったり学生を心配するといった《学生の存在に気しい理解が得られた上で助産学生の受け入れができを遣う》という体験もしていることもわかった．こるような説明が必要である．

れは，対象者が学生の未熟さを感じながらも学生を応援したい気持ちで協力していたが，対象者にとって負担になっている部分もあることがわかる．

おわりに
今回は対象者が 5 名と少人数であった．今回，対象者

渋谷ら は分娩期に感じた戸惑いとして ｢指導者は前例正常分娩であり，学生受け持ち中に異常に傾いたの学生への指導表現や態度｣ ｢技術の不安や伴う不事例はなかった．今後，対象者を増やしていくことで異快｣ などを上げており，本研究からも ｢不慣れさを常に傾く事例が出てくる可能性があり，そういった場合

感じ周囲の人の多さを不快に思う｣体験をしている．

の体験も明らかにすることを今後の課題としたい．

2)

これは，助産学生は助産資格取得の学習途中であり，学内での技術練習を重ねて臨床実習に来ているとは

引用文献

いえ，まだその技術に不慣れな点や未熟な点がある

1) 西山木梢，畑山億子，江見遥．助産師学生が分娩介と考えられる．

助した産婦が助産師学生に抱いた認識．

3. 助産学生の分娩介助実習への理解について

中国四国地区国立病院機構国立療養所看護研究学会誌

体験後では，まずは，無事に出産できたことへの喜びを体験していたが，分娩をすべてが正常なもの

9: 201-204, 2013
2) 渋谷さおり．助産師学生の分娩介助に対する産婦の認だととらえている者は多く本研究では全例が，正常分娩であったことも背景にあると考える．

－ 103 －

識．助産雑誌 59 (1): 70-76, 2005

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

参考文献

（平成 18 年日本産婦人科医会緊急調査 ) 2014/07/01

1) 之濱久代，中島通子，大平肇子．学生の分娩介助の同

http://square.umin.ac.jp/chiba-bo/meeting/images/dr_endou．

意にかかわる現状と産婦の想い．母性衛生第 55 巻 1 号 :pdf5) 斎藤しのぶ．看護学教育の動向と今後の課題．第 7 回

190-1962) 厚 生 労 働 統 計 協 会． 国 民 衛 生 の 動 向 : 42-52 ( 財 ),国立大学保健医療学系代表者協議会看護学科会．文部科学省 2-16 厚生労働省．周産期医療と救急医療の2012/20133) 森恵美．母性看護学概論第 11 版，医学書院 : 312, 2008

確 保 と 連 携 に つ い て ( 平 成 21 年 周 産 期 医 療 調 査 )．

4) 山梨大学大学院医学工学総合研究部．助産師教育の現2014/07/01www.mhlw.go.jp/seisaku/2009/04/01.html

状から周産期医療を担う人材確保の今後のあり方－ 104 －

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

GCU に配属された新人看護師が職務を継続できた要因
Contributing foctors for junior nurses to achive their profession at GCU
和田 和佳子，平田 朱美，石田 美那子，香川 亮子，西岡 初子，安藤 明子
Wakako Wada, Akemi Hirata, Minako Ishida, Ryouko Kagawa, Hatsuko Nishioka, Akiko Andou
四国こどもとおとなの医療センター GCU
The GCU, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
日本看護協会の調査で「2012 年の病院における離職率は 10.9％，新人は 7.5％」となっているが，A 病院の GCU では2011 年～ 2013 年に新人看護師の離職はない．そこで現在 GCU で勤務している 2 ～ 3 年目の看護師が職務を継続することができた要因を明らかにし，今後の新人看護師の育成に活かしていきたいと考え研究に取り組んだ．その結果 1. 新人
看護師を取り巻く環境に周囲の支えが大きく関与しており，同期看護師は特別な存在であった．2. ワンフロアという特殊な環境は安心感というプラス面に捉えていた．3. 赤ちゃんが好きで癒されるなど，新生児の存在も職務継続の励みになった．4. 患児家族からの感謝の気持ちや先輩看護師から承認されることで自信の芽生えにつながった．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：105 ～ 109，2016］
キーワード：GCU，新人看護師，職務継続

Ⅰ．研究目的

はじめに

GCU に配属された新人看護師が職務を継続できた

日 本 看 護 協 会 に よ る と，「病院における離職率は10.9 ％， 新 人 看 護 師 で は 7.5 ％」１）

要因を明らかにすると い う 結 果 で あ る．

GCU の環境は，一般病棟に比べて狭く，夜になると極端に暗くなるフロア，モニターや各種のアラーム音はよりⅡ．用語の定義
職務の継続：4 月に就職した新人看護師が，1 年未

緊張を与え，働く上で圧迫感やストレスを感じると言わ満に離職することなく職務を継続できたことれている．また，クリティカルな領域であり，習得すべ
き技術や時期が一般病棟と異なることも多い．日本看護協会では，「看護基礎教育では，学生が身体侵襲を伴う看Ⅲ．研究方法

護技術を実施できる範囲が限られており，就職後，基礎

1. 研究デザイン：質的研究

教育と臨床とのギャップが生じ，このギャップが離職の

2. 研究対象：新人看護師として 2012 年～ 2013 年に要因になっている」 と述べている．新人看護師は，就職
2)

GCU に就職した看護師 11 名

後初めて専門的な医療や看護について学ぶことで，リア3. 研究期間：平成 26 年 8 月～平成 27 年 2 月

リティショックの状態に陥ることは明らかにされており，

4. 調査期間：平成 26 年 8 月～平成 26 年 10 月の5. 調査方法：事前に文書による研究説明用紙と同意

先行研究で述べられている．そこで現在 GCU で職務につ書を封筒にいれ，個人のロッカーに投函する．返信

いている 2 ～ 3 年目の看護師が様々なストレスや困難のは GCU に設置したボックスに提出してもらい，後中，職務を継続することができた要因を明らかにし，今日同意を得た対象者と面接日を調節する

先輩看護師からの支援が効果的であることは，五艘

3）後の新人看護師の育成に生かしていきたいと考え研究に取り組んだ．

－ 105 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

1) 面接方法：面接は，プライバシーの保たれる個

働条件］［人間関係］［GCU の環境］の４カテゴリー室で行い，1 時間程度とする．面接は，インタに分類した．またそれをどのように乗り越えていっ

ビューガイドを作成し，インフォーマントの話

たか，継続要因として【周囲の支え】【ワンフロアのに沿いながら展開する半構成的面接調査を実施

安心感】【赤ちゃんの癒し】【自信の芽生え】４カテする．インタビュー内容は，病棟内の環境面・ゴリーに大きく分けられた．

業務内容・周囲のサポート・離職を考えたこと［技術面の不安］では「分からずにすることが怖かっの有無・離職を考えた時の気持ちの対処方法の 5

た」「集合教育や基礎看護技術とのギャップに戸惑っ項目とした．

た」「たくさん受け持ちを持たなければいけない」「育

面接はすべて主研究者がインフォーマントと児指導の対応に困った」などが聞かれたが「先輩や同じ主研究者 1 対 1 で行い，タイムチェックとプリセプターが 1 日の振り返りの場を作ってくれた」

より公正に行うために副研究者 1 名が同席する．

「同期に相談し励まし合った」などの【周囲の支え】

面接内容は IC レコーダーにより録音する．録音により対処でき，また「先輩に褒められた」「たくさについては，同意書の中で了解を得る．感じてん仕事をこなすのが楽しかった」などの【自信の芽いることをなるべく正直に話してもらうために，生え】がみられ，「赤ちゃんを見ただけで癒される」

録音した内容は研究者がすべて逐語録におこし，などの【赤ちゃんの癒し】により対処した．

研究者以外は録音した内容をきかない事，研究［労働条件］では「睡眠が不規則で辛かった」「日以外で使用しないことをインフォーマントに伝勤深夜で早く帰と言われるのがストレス」などが聞える．

かれたが「赤ちゃんが好きで見ただけで癒された」

2) 分析方法：面接で得られたデータを何度も読みなどの【赤ちゃんの癒し】により対処し，また「同返し職務を継続できた経緯について時系列にま期に相談しフォローしてもらった」「困った時に先輩

とめる．質的帰納的分析とし，インタビューデー

が助けてくれた」などの【周囲の支え】により対処

タから逐語録を作成する．逐語録から研究目的した．

に関連するものを意味ある内容に沿って文脈を［人間関係］では「先輩の機嫌が日によって違う」

抽出する．抽出したデータの類似性，相違性を「きつく言われて落ち込んだ」などの < 先輩の萎縮 >検討し，離職願望を起こした要因，それをどのがあり，それに対しては「慣れてきて話をするとスッように乗り越えていったかをコード化し意味のキリしたり，楽しかった」や「同期に相談しフォロー近いもの同士を集め分類した．

してもらった」「お母さんが看護師でアドバイスをもらった」などの【周囲の支え】によって対処でき，

Ⅳ．倫理的配慮

また「赤ちゃんが好き，可愛くて仕事が続けられた」

研究対象者には，文書とインタビュー前に本研究などの【赤ちゃんの癒し】によって対処できた．
「話の目的を説明し，研究への参加・協力は自由意思ですタイミングに困った」などの < 医師への遠慮 > であること，データ収集では，プライバシーや匿名性は「先輩やプリセプターに相談した」などの【周囲の保護に努め，研究以外では使用せず，研究者以外の支え】によって対処できた．
「患者家族にどう関わっは用いないことを説明し同意を得た．

ていいか分からない」などの < 患者家族への対応 >では「心理士に相談した」「先輩に相談した」などのⅤ．結果【周囲の支え】によって，また「患者家族に感謝して2012 ～ 2013 年に入職した看護師 11 名を対象とし，もらえた」など【自信の芽生え】により対処した．

研究に同意を得られた 10 名にインタビューを実施し［GCU の環境］では「ワンフロアの閉鎖的なイメー

た．面接時間は 23 分から 42 分で，平均時間は 30.6

ジ」
「見られる緊張感」など GCU の環境に対してマ分であった．平均年齢は 23.6 歳であり，看護学生のイナスな意見が聞かれたが「すぐに助けを呼べる，

時に GCU の実習経験は 2 名であった．

相談できる」「一人になることがなく安心」など緊張【感から安心感へと変化し【ワンフロアの安心感】と】を継続要因，［］を離職願望を引き起こした要因と示す．結果を表 1 に示す．

なった．それに加え，「赤ちゃんが可愛い」などの【赤離職願望を引き起こした要因を［技術面の不安］［労－ 106 －

ちゃんの癒し】もあり対処できた．

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

表１．離職要因に対する対処方法
離職要因［技術面の不安］
・分からずに実施することの恐怖：6
・できないことのストレス：5・集合教育や基礎看護技術とのギャップ：9・たくさん患者を受け持ち回せない：10
・誰に手伝ってもらえば良いか分らなかった：2
・先輩や同期との能力の差：2・ヒヤリハットを起こしてしまった：2・ミルクに追われ看護じゃないと思った：2
・患者家族への声かけや育児指導に困った：6・赤ちゃんが泣いて辛かった：1［労働条件］
・睡眠が不規則で辛かった：9・日勤深夜で早く帰れと言われるのがストレス：1
・重症の立会いに入ると仕事が終わらない：1
・給料に不満はない：4

対処方法

継続要因

・先輩に褒められた：8
・困った時、先輩やプリセプターが助けに来てくれた：14
・母や姉が看護師でアドバイスをもらった：3・同期に相談し励ましあった：12
・休みの日は買い物をして発散：2・赤ちゃんをが好きで見ただけで癒される：9【周囲の支え】・たくさん仕事をこなすのが楽しかった：3・患者家族に感謝してもらえた：2
・将来助産師、養護教員になりたい：2

・赤ちゃんが好きで見ただけで癒された：8【自信の芽生え】・同期に相談してフォローしてもらった：8・先輩に助けてもらった：1［人間関係］<先輩への萎縮>・日によって機嫌が違う：9
・話すのが緊張：3・キツく言われて落ち込んだ：5<先輩の萎縮>・どんな人か理解していった：2
・慣れてきて話をすると楽しかった：4・同期に相談しフォローしてもらった：8・お母さんが看護師でアドバイスをもらった：3<医師への遠慮>・話すタイミングが分からない：4・Dr．の手技の違いがあった：3・キツイ言い方をされた：1

・赤ちゃんが好き、可愛くて仕事が続けられた：2<患者家族への対応>
・どう関っていいか分からない：3
・声かけに困った：4<患者家族への対応>
・心理士さんに相談した：1
・先輩に相談した：5【赤ちゃんの癒し】<医師への遠慮>
・先輩やプリセプターが相談に乗ってくれた：3【ワンフロアの安心感】

・患者家族に感謝してもらえた：3［GCUの環境］
・ワンフロアの閉鎖的なイメージ：２
・誰かに見られている緊張感：4

・すぐに聞いたり相談できる：4
・緊急時に助けを呼べる：6
・一人になることがないので安心：4
・ミスをする前に声をかけてくれる：1
・赤ちゃんの癒し：5

Ⅵ．考察

くれたり残って練習に付き合ってくれた」「同期で情「職務を継続できた要因」について調査したところ，報交換した」などの【周囲の支え】により日々，技職務の継続困難を招く要因として［技術面の不安］［労

術面の不安が解消され，「患者家族に感謝してもらえ

働条件］［人間関係］［GCU の環境］の４つが関与し嬉しかった」などの自己の成長が評価されたことでていることが明らかとなった．その中で最も大きな【自信の芽生え】につながったといえる．教育体制の要因は，［技術面の不安］であり「分からずすること充実やプリセプター制度は多くの文献，五艘 ，樋貝が怖かった」「基礎看護教育とのギャップに戸惑った」

で効果があることは報告されており，今回の調査でなど集合教育や，基礎看護教育課程との学びの違いも類似していることが分かった．しかし個々の成長を感じる者が多かった．一方で基礎看護教育によるの度合いにも違いがみられ，それぞれに応じた支援

困難の違いはないと感じる者もおり，受け取る側のが大切であるといえる．

認識にも左右された．
「こんなに自分ができないとは［労働条件］では，家族や親類に医療従事者がいる思わなかった」「これまで勉強してきたことが実践で場合が多く，夜勤に対してイメージはしていたようは使えない」「ヒヤリハットをした時，責任の重さをだった．しかし，全員から「実際にしてみると日勤実感した」などの言葉をほとんどの者が口にしてお深夜は結構大変」「慣れるまでが大変でした」といっ

り必要な知識や技術は追いつかず，目の前の患者にた意見が聞かれた．実際に 6 月頃より夜勤が始まり対応していかなければならないという不安や緊張感

新人看護師にとっては慣れない夜勤での緊張感や不は周囲が思っている以上にストレスを感じていたと安を抱き実践能力を超える仕事を要求され，ストレ思われる．GCU 業務は成人に比べ処置にも時間を要スが高まっている時期である．しかし夜勤でも「赤するため，新人看護師は慣れない業務に精一杯で看ちゃんが好き，見ただけで癒される」など，赤ちゃ

護業務全般に余裕がなく，基礎看護教育で培ってきんの存在が癒しとなり，仕事意欲も向上し，また「夜た知識や技術の未熟さを実感しているといえる．そ勤の時，困った時先輩に助けてもらった」など【周の中で，「先輩看護師が日々の振り返りを一緒にして囲の支え】もあり不規則な勤務であっても乗り越え－ 107 －

3）

4）

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

られたといえる．
［人間関係］で一番悩んだのは先輩

GCU の環境はワンフロアで緊張感の強い職務環境

看護師との関係であり戸惑いを感じるものが多かっにあるため常に誰かに見られているストレスを多くた．社会生活を送る上で人間関係の悩みはつきものの新人看護師が感じていると予測していた．しかしであり，その問題がやがて精神的な病気にまで至っ

実際は，緊張を感じながらも「すぐに聞いたり助けてしまうケースも少なくない．特に看護師は，同僚を呼べる」など【ワンフロアの安心感】として捉え（先輩・同期）・医師・患者やその家族など様々な人と，るものが多く，自分の居場所と実感できたと考えら

日々密接なコミュニケーションをとることになる．

れる．

どんな人とも常に良好な人間関係を保つことは難し

また日々新しいことを学ぶ中，思うように仕事がく，人間関係で休職や離職を余儀なくされることも出来ず落ち込んだり，辞めたくなったりしたものの，少なくない．入職当初は先輩看護師との関係に落ちそれを乗り越えて頑張ろうと思えたのは，同期の存込むも，「じっくり話すと相手のことがよく分かり，在であり，「同期同士支えあった」「同期がいたから性格を理解していった」との声が多く聞かれ自分だ

頑張れた」「一緒に勉強し助け合えた」との声が多けでなく，こんなものだとその場を対処できるもの

かった．同期看護師は自分と同じ状況にあり，心境が多かった．これらは自分との関係を客観的に見直も理解してありのままを受け入れてくれるため貴重すことで自己の考えや行動に前向きな変化がみられなサポートであると新卒看護師の大半は認識しておていったためと言える．患者の命を預かる責任あるり様々な困難を乗り越えるために同期看護師が特別仕事において，新人や経験の浅い看護師が技術不足な存在であると言える．その半面，身近で一番の理を注意・指導されることは当たり前のことであるが，解者であると考えていた同期の存在が焦りとなり負指導者は忙しさのため余裕がなく口調や態度が必要

担に感じる者もおりお互いに仲間であり，ライバル以上に厳しくならないよう心掛ける必要がある．まである心境を指導者が十分理解し支えていくことがたケア実践の中で困った時気軽に聞けて，忙しい時重要であるといえる．

は協力し合えるようなコミュニケーションが十分取

新生児は意思の疎通が難しく，初めて接する新生れる働きやすい職場風土作りをすることが重要であ児に戸惑う場面も多かったという半面，「赤ちゃんがるといえる．一方，
医師との関係では「緊張する」「話

好き」「見ているだけで癒された」「可愛い」などのしかけるタイミングが分かりづらい」などかなり気声も多く聞かれ，新生児の存在【赤ちゃんの癒し】を使って接しているものの，分かり合えない面もあも職務継続の励みになっていたといえる．また「先り「あきらめて対応している」現状がある．一歩引

輩に褒められて嬉しかった」などの【自信の芽生え】

く姿勢が医師との関係を円滑にするひとつの方法でもあり上司や先輩からの励ましや評価を受けることあるが，「あきらめる」ことは仕事への意欲の低下をで看護技術への自信および成長を実感したと言える．

招く危険性もある．仕事上の関わりの中で，信頼関佐藤

5）は新卒看護師に求められている技術と病院係を築いていけば，より働きやすい人間関係が醸成の役割の中で「新人看護師は “ 何もできないと自分されると考える．また，患者やその患者家族との関を否定的 ” に捉えがちである．先輩や患者から良い係では，退院や育児不安について患児の家族とコミュ評価を受けることは小さな自信につながり，それをニケ ― ションをとっていくなかで，個性のある家族

きっかけに大きく前進することができる」と述べてや不安の大きい母親との関わりに不安を感じるもの

いる．今回の調査において離職願望を起こした要因が多く，患者家族とのコミュニケーションの難しさとして［技術面の不安］［人間関係］［労働条件］［GCUに悩んでいた内容が聞かれた．その都度，心理士やの環境］の 4 つがあげられた．それらに対しての継上司・先輩ナース・医師に相談し対応していくことで，続の要因として【周囲の支え】が全ての項目においコミュニケーション能力を高めていき，【周囲の支え】て最も大きく関与しており，サポート体制が整ってが重要であった．また患者が元気に退院していったいたことで多くの支援を得ることができた．つまり，場面で，家族から「みてもらえて良かった」と感謝

患者やその家族，先輩看護師，同期看護師，すべての気持ちを伝えられた時に喜びを感じたという意見の存在が，新人看護師の実践能力の向上や情緒的安も聞かれ，【自信の芽生え】により自己のモチベーショ

定に効果的に働き，職場の人間関係や組織構造を把ンの向上が図れ，継続につながった．

握し，自らを変えていく対処を行うことが，職務継続につながったと考えられる．
－ 108 －

国立病院機構

Ⅶ．結論

医学雑誌

2016

引用文献

新人看護師が職務を継続できた要因として，以下の 4

1) 日本看護協会

点が抽出できた．

2012 年病院における看護職員需給率状

況調査 www.nurse.or.jp/up_pdf/2013030716323_f.pdf

1. 新人看護師を取り巻く環境に周囲の支えが大きく関

2) 日本看護協会 : 病院勤務の常勤新卒看護職の離職率与しており，中でも同期看護師は特別な存在であった．

www.nurse.or.jp/kakuho/pc/pdf/goal1.pdf
3) 五艘香 : 新人看護師の職場適応を心理状態から考える

2. ワンフロアという特殊な環境は緊張を与えるが，多－経時的アンケート調査から－

くは安心感というプラス面に捉えていた．

日農医誌 62(1): 15-

20, 2013

3. 赤ちゃんが好きで癒されるなど，新生児の存在も職

4) 樋貝繁香

務継続の励みになった．

新生児集中治療室 (NICU) の新人教育における技術到達度評価

4. 患児家族からの感謝の気持ちや先輩看護師から承認されることで自信の芽生えにつながった．

四国こどもとおとなの医療センター

自治医科大学看護学ジャーナル 8,20105) 佐藤八重子 : 新人看護師に求められる技術と病院の役
割－病院側の視点から－インターナショナルナーシ

ングレビュー 25(2): 51-56, 2002

－ 109 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

看護研究

予後不良の子どもとその家族へのケアを通しての看護師の体験
Experience of the care for poor convalescent children and their family
青野 典代，藤本 紗佑里，西川 陽子，福家 ひとみ，泉 安耶，井 上静子
Noriyo Aono, Sayuri Fujimoto, Yoko Nisikawa, Hitomi Fuke, Aya Izumi, Sizuko Inoue
四国こどもとおとなの医療センター

すみれいろの丘病棟

Sumireiro-no-oka Ward, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
予後不良の子どもとその家族と関わる際に，どのように感じながらケアに取り組み，また，どのようにニーズの異なる対象のケアに取り組もうとしているかを明らかにすることを目的とした．
予後不良の子どもの看護を経験したことのある看護師 5 名を対象にインタビューを行い，≪予後不良の子どもと他の子どもを平等に関われないことを心苦しく思う≫，≪予後不良の子どもと他の子どもを区別しない≫など 7 つのカテゴ
リーが抽出された．したいことはたくさんあるのに十分にできない，一般病棟であるが故の葛藤や後悔を抱く看護師が多いということが示唆された．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：110 ～ 113，2016］
キーワード：予後不良，体験，家族

Ⅱ．用語の定義

はじめに
A 病棟は，心臓血管外科・循環器内科・脳神経外科の1. 予後不良：回復の見込みがない，治療法がないなど

子どもが大半を占めており，元気になって早期に退院す

終末期だけでなく慢性的な経過をたどること．

る子どもが多くいる反面，治療法がなく家族も現実と理2. 体験：小児一般病棟で予後不良の子どもとその家族想の間で葛藤を感じ過ごしている子どもが混在している．

を看護する時に看護師が抱く感情，思い，ケアの際両者のケアを日々行っていく中で，喜びを感じることもに大切にしていること．

あるが，無力感や罪悪感を感じることも少なからずあり，
Ⅲ．研究方法看護師自身の気持ちの揺れが大きい現状がある．
「自
田井ら は看護師が苦しい状況に陥った時について，
1）

然にわき起こる感情はコントロールできるものではないので，いまどのような感情を抱いているのかに目を向け，

1. 研究デザイン：質的記述的デザイン
2. 対象者：小児一般病棟で予後不良の子どもの看護を経験したことのある看護師 5 名

その感情を素直に受け入れてみることは，看護師が消耗

3. データ収集期間：平成 26 年 9 月～平成 26 年 10 月

しないために大切なことである．
」と述べている．そこで，

4. データ収集方法：自作の面接ガイドを用いた半構成

小児一般病棟看護師が予後不良の子どもと関わる際に，的面接法

どのように感じながらケアに取り組み，また，どのよう

1) 小児一般病棟で予後不良の子どもの看護を経験しにニーズの異なる対象のケアに取り組もうとしているか

たことのある看護師に調査の目的・方法・意義を明らかにしたいと思い，本研究に取り組むこととした．

を研究者自身から説明し，調査協力を依頼した．
2) 研究参加の同意が得られた対象者に，実際の面接

Ⅰ．研究目的に先立ち，書面および口答で調査の目的・方法・予後不良の子どもとその家族へのケアを通して小意義に加え面接途中断，面接終了後の調査協力

児一般病棟看護師が体験したことを明らかにする．

辞退の自由，プライバシーの保護，調査上に生じる不利益の対処について説明し，協力への同意が得られた方に，同意書を取り交わした．

－ 110 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

3) 面接は研究者 1 名が担当．対象への面接前に面見なければと思った．
」など語られていた．≪予後接ガイドを用いて大学院修了の看護師の指導の不良の子どもを持つ家族を思うと胸が痛くなる≫は

もと面接練習を実施してから対象者との面接を＜家族を思うと辛く思う＞，＜家族をかわいそうに思行った．また面接練習の中で変更の必要が出たう＞という 2 つのカテゴリーから構成されていた．

場合には面接ガイドの追加・修正をしていくこ≪関わる中で気持ちが満たされる≫は，＜子どもやととした．

家族の良い反応を嬉しく思う＞，＜関わることで達

4) 面接ガイドを用いて半構成的面接を 30 分で行い，成感を感じる＞という 2 つのカテゴリーから構成さ面接ガイドの内容は，予後不良の子どもとそのれており，「関わることは嬉しいし、しんどいなが家族と同時に，急性期の子どもとその家族を看らも達成感がある．」や「その子の病状がちょっとで護した経験があるか，その際大切にしているこも回復したり変化があったら嬉しい．
」など語られてと，自身の気持ちの変化，これからの理想についた．≪看護の専門家として子どもと家族を思う≫

いて質問した．

は，＜客観的視点で判断する＞，＜できることはし

5. データ分析方法：承諾を得て，面接内容をボイスレてあげたいと思う＞，＜よりよい最期について時間

コーダーに録音し，逐語録を作成した．看護師の体をかけて話す＞，＜家族が医師に言いにくいことを験について語っている文節を抽出し，内容を比較検伝達する＞，＜子どもにとって一番大事なことを考討しながらカテゴリー化を行った．

えながら関わる＞，＜前向きな気持ちで関わる＞という 6 つのカテゴリーから構成されていた．≪重い

Ⅳ．倫理的配慮

空気の中で家族との会話に気を遣う≫は＜家族と何文書および口答にて研究対象者に，研究参加へのを話すか悩む＞，＜家族へのアドバイスまでは踏み

自由意思，拒否・中断の自由，プライバシーの保護

込めない＞，＜家族の反応を気にして言葉を探る＞，

に関する配慮を説明し，同意が得られた方のみに調＜緊張感を持って関わる＞という 4 つのカテゴリー査を実施した．また本研究では研究依頼する時点でから構成されており，「コミュニケーションが苦手

研究依頼をすることへの強制がかからないようにすで、もっと思うように引き出せたらと思う．
」や「家ること，また，面接過程で生じうる不利益に対する族といろいろな話をしたいと思うが、会話すること配慮をした．

も一言一言考える．」など語られていた．≪してあげたいことが出来なかったことを後悔する≫は＜看護Ⅴ．結果

師本位のケアをしていたと思う＞，＜家族と子ども経験年数 3 年未満の看護師 2 名，10 年以上の看護にとって一番良い最期を迎えられなかったと思う＞，

師 3 名にインタビューを行い，7 つのカテゴリー，＜焦ると当たり前のことが出来ない＞，＜子どもと25 のサブカテゴリーが抽出された．( 表 1) 以下カテ

家族のためのケアを思っていてもできないことに葛ゴリーを≪≫，サブカテゴリーを＜＞，対象者の語藤する＞，＜ケアを丁寧にするしかできなかった＞，りを「」とする．≪予後不良の子どもと他の子ども＜家族と医療者の思いの相違に葛藤する＞という 6を平等に関われないことを心苦しく思う≫は＜他のつのカテゴリーから構成されていた．

子どもと家族のことがおろそかになり申し訳なく思う＞，＜予後不良の子どもに力を入れてしまう＞と

Ⅵ．考察

いう 2 つのカテゴリーから構成されており，「同じ今回の研究で，「どちらが大事に思うかといえば，ように看護が出来ているかと言ったらそうでもない

予後不良の患児とその家族の方に力は入れていた」

ような気がして、申し訳ない気持ちもあった．
」やという思いが聞かれたなかで，「あんまり急性期と「ちょっと待ってね、と重症の子のほうに行って，遅予後が悪いとか分けて考えたことはない」や「オペくなりましたと戻るのが心苦しかった」など語られ

後 1 時間は絶対そっちを優先する」，「申し訳ない気ていた．≪予後不良の子どもと他の子どもを区別し持ちは置いておいて，前向きにしていかなければとない≫は＜どの子どもも平等に考える＞，＜すべて思った」などの思いが聞かれ，日々行うケアのなかの子どもに責任を持つ＞，＜急ぐことを優先する＞

で今すべきことの優先順位を考え，前向きにケアにという 3 つのカテゴリーから構成されており，「基本取り組んでいることが分かった．タイミングを逃さ

みんな平等にできるようにしている．
」や「要領がずケアを行い，その内容と意味を振り返り，必要な分かり余裕が出てきて、自分の受け持ちはしっかり

ことはなにかを明確にすることが平等に関わるうえ－ 111 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

で大切であると考える．しかし，≪予後不良の子どら は，肯定的に捉えられた看護体験について，「看もと他の子どもを区別しない≫ことを心がけ行動す

護師は，患者やその家族の抱えるニーズや思いを知るうちに、「平等に接したいが，予後不良の子の方にり，できるかぎりそれらに沿えるよう，長いスパン

力を入れてしまう」，「同じように看護ができていなで援助をとらえ，その時々に応じた関わりを重視しいような気がして，申し訳ない気持ちもあった」のていた．」と明らかにしている．今回の研究でも，「時ような≪予後不良の子どもと他の子どもを平等に関間をかけて話す」「一番大事なことを考える」という

われないことを心苦しく思う≫という体験をしていことが聞かれており，患者・家族の抱えるニーズをる看護師もいたことが分かった．倉田 らは，「短期知り，その思いに沿ったケアを行うことで，肯定的入院の子どもに関わる時間が短く，あわただしく業な体験を聞くことができたと考える．

5)

2)

務に追われ，『個別に関わるのが難しい』『丁寧にケ
アできない』ととらえていた．
」と報告しているよう

Ⅶ．結論に，急性期の子どもは治療を受け順調に回復してい1. 急性期と予後不良の子どもを平等に接するには，そくため，予後不良の子どもと比較すると入院期間もの場の優先順位を考えてケアを行うことを大切にし看護師が関われる時間も短い現状がある．そのため，ていた．

「ちょっと待ってねと言って重症の子のほうに行っ2. 急性期・予後不良の子どもを同時に受け持つことで，て，ごめんなさい遅くなりました，と行くのは心苦

急性期の子どもに対する申し訳ない気持ちを抱えてしい」という思いを持ちながらニーズの異なる両者

いた．
3. 予後不良の子どもに関わる際に，辛さや葛藤・後悔をケアしていると考える．
≪予後不良の子どもを持つ家族を思うと胸が痛くを抱きながらケアを行っている看護師が多かった．

なる≫≪重い空気の中で家族との会話に気を遣う≫

4. 子ども・家族の抱えるニーズを知り，その思いに沿っ≪してあげたいことが出来なかったことを後悔する

たケアを行うことが肯定的な体験に繋がった．

≫の 3 つのカテゴリーでは，「予後不良の患児は医師の指示通りの治療やケアをしても最期の見通しが立おわりにたないため，家族の思いも見ていて辛い」，「思うよ

今回の研究で，急性期と予後不良の子どもとその家族

うに引き出せたらよいが，コミュニケーションが苦へのケアを通しての看護師の体験を知ることができた．

手」，「看護師としてできる限界や医療の限界によっ

肯定的な体験も聞かれたが，日々の看護の中で後悔や葛て，家族がしてあげたいことができないことが葛藤」，

藤，辛さなどの体験も多く聞かれた．このような状況の「思ってもできないことばかり」などの体験が聞かれ時に当事者が言いやすい雰囲気や話を聞きやすい雰囲気「どうすることもできない現実の前で，た．田村 は，を作っていき，看護師の苦しみを少しでも軽減できるよ

医療者は無力感や不全感，罪責感などのつらさを感うにしていきたい．

3)

じる．
」また、殿城4)は，「一般病棟の性質上，患者は治療への期待を抱いており，死について話すこと

引用文献

をタブーとする雰囲気がある．これらの状況が一般

1) 田井雅子．対応することが困難な家族とのかかわりに病棟でターミナルケアについて話すことを難しくしおける看護師のこころの動き．小児看護 33(1): 31-36,ている要因である．
」と述べているように，したいこ

2010とはたくさんあるのに十分にできない一般病棟であ2) 倉田節子，竹中和子他．看護師のとらえた短期入院のるが故の葛藤や後悔を抱く看護師が多かったと考え

子どもと家族への看護ケア．日本小児看護学会誌 16 (1):る．

25-32, 2007

後悔や葛藤，申し訳ない気持ちなどが多く聞かれ

3) 田村恵子，栗原幸江．緩和ケアに携わる人の “ つらさ ”と癒し．緩和ケア 22 (6), 2012

たが，「関わることは嬉しいし，しんどいと思うこともあるが達成感がある」など≪関わる中で気持ちが

4) 殿城友紀．一般病棟でターミナルケアに携わる看護師の思い．日本赤十字看護大学紀要 23: 66-75, 2009満たされる≫も聞くことができた．さらに，「予後不良の子とその家族は先が短いため，よりよい時間を

5) 栗原知己，村上直彦他．終末期看護における看護師が過ごしてもらうためにはどうすればよいか時間をか肯定的に捉えていた看護体験 ‐ 看護提供時に患者・家

けて話すようにしていた」など≪看護の専門家とし族に対し大切にしていたこと．第 41 回看護総合 : 210-て子どもと家族を思う≫も聞くことができた．栗原

213, 2010－ 112 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

表１．看護師の体験
カテゴリー
予後不良の子どもと他の子どもを平等に関われないことを心苦しく思う

予後不良の子どもと他の子どもを区別しない

予後不良の子どもを持つ家族を思うと胸が痛くなる
関わる中で気持ちが満たされる

看護の専門家として子どもと家族を思う

重い空気の中で家族との会話に気を遣うしてあげたいことが出来なかったことを後悔するサブカテゴリーコード

他の子どもと家族のことがおろ 母と話す量も少なく心理的に深く関われず，これでよいのかと思いつつそかになり申し訳なく思う
早く帰ってしまう．
予後不良の子どもに力を入れて どちらが大事に思うかといえば，予後不良の患児とその家族の方に力はしまう
入れていた．
どの子どもも平等に考える

基本みんな平等にできるように日々している感じ．

すべての子どもに責任を持つ

看取りの子と短期の子と両方もっていかないかん状況が今からもどんどん出てくる

急ぐことを優先する

一緒に重なったときは，ケアとかは後回しになったりしてしまうかもしれないが，急ぐ方を（選ぶ）．

家族を思うと辛く思う

予後不良の患児は医師の指示通りの治療やケアをしても最期の見通しが立たないため，家族の思いも見ていて辛い．

家族をかわいそうに思う

たまにはかわいそうという思いで見てしまうこともある．

子どもや家族の良い反応を嬉し
病状が少しでも回復したり，変化があった時は嬉しい．
く思う
関わることで達成感を感じる

関わることは嬉しいし，しんどいと思うこともあるが達成感がある．

客観的視点で判断する

たまには客観的に見て，必要なこと，待ってもらわなければいけないことを考え，家族の思いだけでは動いていなかった．

できることはしてあげたいと思う

できることはしてあげたいと思っていた．

よりよい最期について時間をかけて話す

予後不良の子とその家族は先が短いため，よりよい時間を過ごしてもらうためにはどうすればよいか時間をかけて話すようにしていた．

家族が医師に言いにくいことを伝達する

家族から言われたこと・訴えられたこと以外にも，先生に言いにくい
ことを聞き，必ず伝えるようにしていた．

子どもにとって一番大事なことを考えながら関わる

その子その子の一番大事なことを考えながら（看護）している．

前向きな気持ちで関わる申し訳ない気持ちは置いておいて，前向きにしていかなければと思った．

家族と何を話すか悩む

先が見えない子の部屋が静かだと，何を話すか悩む．

家族へのアドバイスまでは踏
み込めない

軽症の子でも母親が不安を抱えているとき，話を聞いてアドバイスをしたいがなかなか出来ない．

家族の反応を気にして言葉を探る

家族といろいろ話をしたいと思うが，会話することも一言一言考える．

緊張感を持って関わる

急性期の患児と予後不良の患児を受け持つ時は気持ちが違い，予後不良の患児を受け持つ時は心構えや緊張感が強い．

看護師本位のケアをしていたと思う

寝ている時にケアをしたときにこっちの都合だと思った．

家族と子どもにとって一番良い最期を迎えられなかったと思う

母が受け入れられて，子どもにとって一番いい最期を迎えられたらよかったのかなと思う．

焦ると当たり前のことが出来ない

焦ったりすると，当たり前のことができない

子どもと家族のためのケアに葛藤する

思ってもできないことばかり．

ケアを丁寧にするしかできな
かった

経験年数はしようがないと思って，自分にはケアを少しでも丁寧にするしか出来なかった．

家族と医療者の思いの相違に葛藤する

看護師としてできる限界や医療の限界によって，家族がしてあげたい
ことができないことが葛藤．

－ 113 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

看護研究

長期単独入院中の子どもと家族がともに過ごす体験の変化～家族の思いや意向に沿ったケアを試みて～Change of the experience that a child and a family long during independent hospitalization spend together-To try care along thought and the intention of the family玉井 麗佳，小西 鮎美，久保 友美絵，山本 瑠里，井上 詩織，福島 和代，出下 仁美，森 智美
Reika Tamai, Ayumi Konishi, Yumie Kubo, Ruri Yamamoto,
Shiori Inoue, Kazuyo Fukushima, Hitomi Ideshita, Tomomi Mori
四国こどもとおとなの医療センター

ぶどういろの丘病棟

Budouiro-no-oka award, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
A 病棟では，長期単独入院している子どもがいるが，看護者は家族が望む支援やケアをできていないのではないかと考えた．そこで，その家族を対象として家族参画型カンファレンスを行い，家族の意向に沿った計画を実施し，実施前後で半構成面接を行った．
その結果，【子どもの行動範囲がわからない】が【スタッフと話をすることで子どもと過ごすためにできることが明確になる】へと変化し，家族自身で子どもの状態を判断していくようになった．
また，【家族で一緒に過ごす時間は大切】という思いは変わらなかった．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：114 ～ 119，2016］
キーワード：家族の意向，家族の体験，家族の思い

はじめに

い家族の思いがどのように変化するかを明らかにしたい障害のある子どもを育てていくなかで，家族がどのよと考えた．

うな暮らしをつくりたいと望んでいるのか，どのような家族でありたいと考えるのか，看護者は家族の意思を尊Ⅰ．研究目的重しながら関わっていくことが大切である ．しかし，家1. 長期単独入院中の子どもの家族の思いを明らかにす

1)

族が子どもと過ごす時間をどのように考え，また，これる．

からの生活を家族がどのように送りたいと願っているの

2. 長期単独入院中の子どもの家族の思いに沿ったケア

か，どのような家族でありたいと思っているのか，十分計画を立案し，実践することで，子どもと過ごすこに注目されていない現状にあるといわれている ．

とに対する家族の体験の変化について明らかにす

2)

A 病棟では，長期単独入院している子どもがおり，家る．

族は限られた時間の中で面会を行っている．面会時は，それぞれの家族が子どもとの時間を過ごしているが，看Ⅱ．用語の定義

護者は家族が望む支援やケアをできていない可能性があ

家族の思い：家族が大切にしていること，子どもとり，家族の思いや意向を確認しながらケアを行うことが過ごすことに対する思い，看護の希望

重要ではないかと考えた．

や要望を含むそこで，長期単独入院中の子どもの家族に子どもと過ごす時間，子どもに対する思いや要望を尋ね，家族とと家族の体験：家族の思い，認識，行動を含む
家族参画型カンファレンス：もにケアを計画し，家族参画型カンファレンスを重ねて家族の意向を取り入れたカンファレン

いくことで，家族の思いに沿ったケアを行い，それに伴スを含む－ 114 －

国立病院機構

Ⅲ．研究方法四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

ダーに録音した内容は，研究終了後速やかに消去し1. 研究デザイン

た．研究途中であっても自由に研究参加を取り消す

事例研究ことができること，参加は自由意志であり不参加に

記述的探索デザイン

2. 対象者

よる不利益は生じないこと，途中で辞退してもよい

A 病棟に医療的ケアが必要で，長期単独入院してことを保証することを口頭と文書にて説明し，当院いる子どもの家族で同意が得られた親．同意が得ら倫理委員会の承認を得て実施した．

れた場合には両親そろって対象とする．
Ⅴ．結果

3. 研究期間
倫理審査承認後～平成 27 年 2 月

1. 対象の背景

4. データ収集方法

家族面接に同意が得られたのは 1 名で，子どもの母

1) 研究者が作成したインタビューガイドを用いてに 2 度家族面接を実施した．子どもは 5 歳男児，3 ヶ半構成面接を行い，子どもと過ごすことをどのよ

月にけいれん，過緊張で入院し，3 メチルグルタコ

うに思っているのか，
大切にしていることは何か，

ン酸尿症の診断を受けた．気管切開術，胃瘻造設術

今後行いたいこと，希望や要望を中心に半構成面を施行している．吸引頻度は頻回で，胃瘻より 6 回接（以下，家族面接）を行った．半構成面接は，/ 日の注入を行っている．家族は 5 人家族で，7 歳

ボイスレコーダーを用いて，承認が得られた場合の兄と 7 ヶ月の妹がいる．両親は入院当初から子どには内容を録音した．

もを家に連れて帰りたいという思いが強かった．

2) 半構成面接をもとにスタッフ間でカンファレンス

2. 一回目の面接結果 [ 介入前 ]( 表 1)を行い，家族とともに看護計画を立案（以下，計以下，カテゴリーを【】，サブカテゴリーを《画立案）し，計画立案した後，実際にケア（以下，コードを「ケア実践）を行った．面会時の家族との話しの内

1) 子どもと過ごすことに対する気持ち

》
，

」とする．

容や行動は，看護記録に残した．看護記録に残す《子どもとゆっくり過ごす時間がとりたい》や，内容は，子どもとの関わりや家族の表情，子ども「子どもを家に連れて帰りたい」「外出したい」の表情，そのときの発言であり，その日の受け持など《家族だけで一緒にいる時間を増やしたい》

ち看護師が記録を行った．

と考えており，【家族で一緒に過ごす時間は大切】

3) ケア実践後，1 ～ 2 ケ月毎に家族面接を行うサイと感じていた．また，「外出・外泊の話しがやっクルを繰り返し，家族面接は 2 回実施した．

と出た」というように，【子どもの行動範囲が分

5. データ分析方法

からない】と感じていた．

1) 半構成面接は，質問項目ごとに作成した逐語録を

2) 家族が思い抱いていること

もとに，意味内容を示すまとまりを一つのデータ《兄は病棟へ入って来れない》や，「兄が子どとして，類似性・相違性に着目しカテゴリー分類もを拒否したらつらい」など《きょうだいが会を行った．2 回実施する面接データは 1 回分毎にえないことによる影響の心配》を感じており分析し，最終的に生成されたカテゴリーを比較し，【きょうだいの関係が希薄になることへの心配】変化や類似性を検討した．

を抱えていた．また，《子どもときょうだいが当2) カンファレンスの内容や普段の面会時の家族とのたり前の存在がいい》と感じるとともに，《親が話の内容は，類似性・相違性に着目しカテゴリー

きょうだいの関係を強くしている》ことが認め分類をした．

られた．また，母親は《子ども同士が会うための方法が分かる》と感じ，「兄が子どもを理解し

Ⅳ．倫理的配慮

ようとしている」など《兄の成長がうれしい》本研究では対象者に対して，個人が特定されないと思っており【きょうだいの関係は “ ふつう ” にようにし，秘密は厳守すること，研究依頼は強制にしていきたい】と感じていた．さらに「つながならないようにすること，研究結果は本研究以外にりが濃い家族でありたい」など，【子どもを含めは使用しないことを説明した．また，ボイスレコー

た家族が大切】と思っていた．

－ 115 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 20163) 家族がとらえている子どもの状態

子どもを知ってほしい》と思い【きょうだいの関《成長に伴い子どもの体調が安定してきた》や，係は “ ふつう ” にしていきたい】と感じていた．
《子《外刺激により体調を崩しやすい》《子どもの過緊

どもは家族で特別な存在》と感じ，【子どもを含張の原因が分かる》と感じ，【子どもの体調の変めた家族が大切】であると感じている．また，《両化が分かる】と思っていた．また，《子どもの楽親が同じ考え》を持っており，母は《父も子どもな過ごし方が分かる》と，【子どもの安楽な過ごを大切にしている》と感じるなど【家族で支えあっし方が分かる】と感じていた．さらに，《子どもて育てていきたい】と思っている．

に必要な援助の習得方法が分かる》や《子どもに3) 家族がとらえている子どもの状態

必要な技術でできること，できないことが自分で「薬が効いている」「本人があまりゴロゴロいわわかる》など，【子どもが家で過ごすために必要なくなった」など《子どもの治療による緊張へのな条件が分かる】と感じていた．

効果，薬による体調の変化が分かる》，「前より外以上の結果を受けて，家族が子どもにしてあに出れる時間が増えた」「本人を見て連れ出せな

げたいと思っている技術を計画的に実施できる

いと判断できるときもあった」など《子どもが外ように計画立案をした．また，主治医，ＰＴ，地に出るための方法，判断が分かる》と感じ，【子

域連携室のスタッフ，看護師，家族を含めたカンどもの体調の変化が分かる】ようになった．また，ファレンスを実施した．
（表 2）《子どもが外でいることが楽しいと分かる》，「外

3. 二回目の面接結果 [ カンファレンスおよび散歩ケアの世界を刺激として与えていってあげたい」などの実施後 ] ( 表 3)と話しており《子どもを外に連れて行きたい》と

1) 子どもと過ごすことに対する気持ち感じていた．また，「抱っこのほうが力が抜ける」「散歩は増やしていきたい」「面会に来たら部と語り《子どもは寝ているときより抱っこしてい屋をとって一緒におる時間を増やす」など《面る方が楽に過ごせる》と感じ，【子どもの安楽な会に来たら家族でいる時間を増やしたい》と思っ過ごし方が分かる】と判断できるようになった．

ていた．また，《子どもと家族が一緒にいて楽し

さらに，【子どもに必要な援助の習得方法が分かめる時間を過ごしたい》と考え，【家族で一緒にる】ようになった．

過ごす時間は大切】と感じていた．また，話すこ

4. 家族の思いの変化（表 4）とによって《子どもを連れて行ける範囲が分かっ

一回目の面接結果を受け，家族の思いに沿ったケた》と感じ，「どっか行けるっていう楽しみが増

アが実施できるよう家族への面接やカンファレン

えた」「話す機会がもててよかった」など《話すス，散歩などのケアを行い，家族の思いの変化を検機会がとれてよかった》と話していた．さらに，討した．一回目及び二回目の面接で，【家族が一緒「車の話しもすすめている」「高額だからすぐにはに過ごす時間は大切】のカテゴリーが認められた．

動けない」など《車（福祉車両 ) の話しも家族でしかし，一回目では《家族だけで一緒にいる時間をできるようになった》と話しており，【スタッフ増やしたい》ために「外出したい」や「子どもを家と話をすることで子どもと過ごすためにできるに連れて帰りたい」と話したことに対し，二回目のことが明確になる】と感じた．

面接では，「面会に来たら部屋をとって一緒におる

2) 家族が思い抱いていること

時間を増やす」など，《面会に来たら家族でいる時

母は，《兄が子どもに会うことを我慢すること間を増やしたい》と語っており，サブカテゴリーがに対する苦悩》を感じており，「これから育って変化していた．また，一回目は【子どもの行動範囲

いくのに会わさないのは違う気がする」など《子が分からない】と感じていたが，二回目では【子どども同士が会えないことできょうだいの関係をもと過ごすためにできることが明確になる】と感じ作りにくい》と思い【きょうだいの関係が希薄にるようになっていた．さらに，二回目の面接では【家なることへの心配】を抱えていた．また，《子ど族で支えあって育てていきたい】というカテゴリー

もときょうだいが当たり前の存在がいい》や《兄が新たに見出された．

の成長がうれしい》と感じていた．また，《兄に－ 116 －

国立病院機構

表 1．

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

一回目の面接結果 [ 介入前 ]カテゴリー 【】サブカテゴリー 《》
子どもとゆっくり過ごす時間がとりたい

コード 「」
子どもと関わりたい
もっとゆっくり過ごしたい
時間をかけて子どもと過ごせる時間を増やしたい

家族だけで一緒にいる時間を増やしたい
家族で一緒に過ごす時間は大切

子どもを家に連れて帰りたい
外出したい
本人と過ごす時間が減った

子どもと一緒に過ごしたい

兄が学校に行っているから時間が取れない
子どもとの関わりが減ったのが嫌
同伴入院は今回が初めて主治医に調子が良かったらスタッフと一緒に外に出れる

子どもの行動範囲が分からない

外出・外泊の話しがやっと出た
兄は病棟に入って来れない

きょうだいの関係が希薄になることへの心配
きょうだいが会えないことによる影響の心配

前みたいに病棟に入って来れない
12 歳以下が入れないのが厳しい
時間があいたら分からなくなると思う
兄が子どもを拒否したらつらい
子どもが当たり前の存在になってほしい

子どもときょうだいが当たり前の存在がいい

子どもは子ども離れているきょうだい同士の関係を作ってほしい
兄に正直に話している

きょうだいの関係は “ ふつう ” にしていきたい

親がきょうだいの関係を強くしている

子ども同士を関わらせるために母子入院をしている
子どもが手伝ってくれる機会を増やしたい
子ども同士の関わりを大切にしたい

子ども同士が会うための方法が分かる

外に出たらきょうだいが会える
兄が聞いてくるようになった兄の成長がうれしい

兄が子どもを理解しようとしている
本人はずっと大切な存在

子どもを含めた家族が大切

つながりが濃い家族でありたい
成長に伴い子どもの体調が安定してきた子どもの体調の変化が分かる

家族部屋があればいいな

外刺激により体調を崩しやすい
子どもの過緊張の原因が分かる

吸引器具さえあれば下まで降りれる
子どもの状態が安定してきた本人の体調によるから外にもなかなか出れない
外気温に対応できるかなあ
冷やしすぎたら過緊張になる
冷やしすぎたら固くなる
アイスノンをのけた方が楽

子どもの安楽な過ごし方が分かる

子どもの楽な過ごし方が分かる

頭のクーリングと扇風機でいいのではないか
本人の平熱は 37 度くらい帰るまでには胃ろうや，カニューレ紐交換をしたい

子どもに必要な援助の習得方法が分かる
子どもが家で過ごすために必要な条件が分かる

母子入院中に時間を取りたい
実際やってみないと分からない

子どもに必要な技術でできること，できない 薬，注入，吸引手技はできる
ことが自分でわかる
カニューレの紐交換はやったことがない
子どもに必要な手技をしたい

表 2．

看護師の介入・カレンダーの準備

子どもに必要な技術を習得する

・家族が面会に来れる日を聞く
・面会日に合わせて入浴、カニューレ紐交換
・カニューレ交換するためにＤｒと時間調整
内容
・現在の子どもの状態

カンファレンス

・子どもの行動範囲の共有
・今後の方針・病院外で家族が一緒に過ごすために必要な準備

散歩の実施

・家族で一緒に過ごす時間を作るために散歩を計画・実施								－ 117 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

表 3．

二回目の面接結果 [ カンファレンスおよび散歩ケアの実施後 ]カテゴリー【】コード 「」
部屋が空いたら貸してもらおうかな
面会に来たら家族でいる時間を過ごしたい
散歩は増やして行きたい
面会来たら部屋とって一緒におる時間を過ごす
外出る機会が増えたらホテルとって家族だけでおりたい
家族で一緒に過ごす時間は大切
本人と楽しめるところに一緒に行きたい
面会に来ても顔を見るだけ
子どもと家族が一緒にいて楽しめる時間を過ごしたい
下の子がもう少し大きくなったらゆっくり時間がとれるかな
家族と過ごす時間が大切
どこまで連れていったらいいか分からなかった
話すことによって子どもを連れていける範囲が分かった
院内はオッケーだった
スタッフと話をすることで子どもどっか行けるっていう楽しみが増えたと過ごすためにできることが明確 話す機会が取れてよかった
話す機会がもててよかったになる
車の話しもすすめている
話すことによって車の話しも家族でできるようになった
高額だからすぐには動けない子どもからしたら我慢ができないこともある
きょうだいが僕は入れないって言う
兄が子どもに会うことを我慢することに対する母の苦悩
中に入れないのはつらい
きょうだいの関係が希薄になるこお母さんだけごめんねって謝るとへの心配
会える機会がちょっとほしい
子ども同士が会えないことできょうだいの関係を作りにくい
病棟に入れんのが大きい
これから育っていくのに会わさないのは違う気がする
きょうだいからして本人が重荷になるのではない
子どもときょうだいが当たり前の存在がいい
いて当たり前になってほしい
成長するにつれてわかってくれたらいいな
きょうだいの関係は “ ふつう ” にし兄が自分で手紙を書いていた兄の成長がうれしいていきたい
兄が病気を分かろうとしている
分かりやすいように兄に話している
兄に子どもを知ってほしい
今から育っていく子には大事
子どもときょうだいのためにしてきたことは間違いではない
子どもは中心子どもを含めた家族が大切
子どもは家族で特別な存在
大事な存在というのは変わらない
子どもからもらったものはうれしい
ふつうの家族として過ごしたい
両親が同じ考えお父さんと言っていることは同じ家族で支えあって育てていきたい
お父さんがお母さんの支え手紙を見て父が泣いた
父も子どもを大切にしている
あんなに泣くと思わんかった
ボットックスの効果があまりなかった
薬が効いている子どもの治療による緊張への効果、薬による体調の変化が分かる
本人があまりゴロゴロいわなくなった
大量の薬で大丈夫かな
子どもの体調の変化が分かる
前より外に出れる時間が増えた
周辺の散歩ができるようになった
子どもが外に出るための方法、判断が分かる
本人を見て連れ出せないと判断できるときもあった
本人が寒さに耐えれるかな
本人は外に出るほうが好きみたい
子どもが外でいることが楽しいと分かる
風に当たるのがいいんかな、ゴロゴロいわんし笑うしもっと外に連れ出してあげないかん
子どもを外に連れて行きたい
外の世界を刺激として与えていってあげたい
子どもの安楽な過ごし方が分かる
雪とか海が見えるところに連れて行きたい
抱っこのほうが力が抜ける
子どもは寝ているときより抱っこしている方が楽に過ごせること抱っこが普通にできたが分かる
あまり抱っこしてなかったけん本人が我慢できんかなあ
カニューレの紐交換したいけど来れる日が少ない
子どもに必要な援助の習得方法が母子入院のときに一番できる
分かる
事前に分かったら来れる日を連絡する

表 4．

サブカテゴリー≪≫

家族の思いの変化
介入前《子どもとゆっくり過ごす時間がとりたい》《家族だけで一緒にいる時間を増やしたい》《成長に伴い子どもの体調が安定してきた》《外刺激により体調をくずしやすい》《子どもの過緊張の原因がわかる》《子どもの楽な過ごし方がわかる》【子どもの行動範囲がわからない】

介入後【家族で一緒に過ごす時間は大切】《面会に来たら家族でいる時間を過ごしたい》《子どもと家族が一緒にいて楽しめる時間を過ごしたい》【子どもの体調の変化がわかる】《子どもの治療による緊張への効果、薬による体調の変化がわかる》《子どもが外に出るための方法、判断がわかる》【子どもの安楽な過ごし方がわかる】《子どもが外でいることが楽しいとわかる》《子どもを外に連れて行きたい》《子どもは寝ている時より抱っこしている方が楽に過ごせる》【話をすることで子どもと過ごすためにできる事が明確になる】《子どもを連れて行ける範囲が分かった》《話す機会がとれてよかった》《車 ( 福祉車両 ) の話しもできるようになった》【家族で支え合って育てていきたい】《両親が同じ考え》《父も子どもを大切にしている》－ 118 －

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Ⅵ．考察

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

ルフケアの力を発揮しやすくなり，健康状態の維持・

今回，家族参加型カンファレンスを行い，家族の改善とともに子どもと家族の自信や愛着形成，満足

意向に沿った計画を実施することで，ケア前後での感につながる」と述べている．カンファレンスを行

家族の体験やその変化が明らかとなった．しかし，

い，実際に屋外散歩し，子どもの状態や反応を見る

今回の結果ではカンファレンスを行い，一緒に過ごことで二回目のインタビューでは《子どもが外に出すための方法や場所が変わっても，一貫して【家族るための方法，判断が分かる》ようになったと変化し，で過ごす時間は大切】と感じており，それは家族の

母親自身が子どもの状態の判断基準を獲得したと確揺るがない思いであった．

信できる体験になったと考える．これは，家族で過ケア実施前，母親は【子どもの行動範囲が分からごすための方法にも影響しており，一回目のインタない】ため，「子どもを家に連れて帰りたい」「外出

ビューでは《家族だけで一緒にいる時間を増やす》

したい」など《家族だけで一緒にいる時間を増やしために「外出したい」などの発言が聞かれていたが，たい》と考えていても，具体的にどのような準備を体験を重ね，子どもの状態を判断し，具体的な課題

し，行動をすればいいのかわからなかった．加藤らが見えたことで二回目のインタビューでは「面会に3）

は，「患者・家族が，ケアや意思決定に効果的に参加

来たら部屋をとって一緒におる時間を増やす」など，するためには，タイムリーで正確な情報を受け取る

どのようにすれば，家族がより多く一緒に過ごす時必要がある．
」と述べている．今回カンファレンスや間がもてるかを考えられるようになったと考える．

ケアを計画していきたいことを母親に伝えると「外出・外泊の話しがやっと出た」という発言が聞かれ，Ⅶ．結論

外出・外泊への準備ができないことへのもどかしさ

1. 家族の思いに沿ったケアを実践することで【子どがあったと考える．しかし，実際に体験していくこ

もの行動範囲がわからない】が【スタッフと話をすとで，《子どもを連れて行ける範囲が分かった》と感ることで子どもと過ごすためにできることが明確にじ，《話す機会がとれてよかった》と，子どもと過ごなる】へと，具体的な行動をイメージすることにつす時間への希望に繋がったと考える．しかし一方で，ながった．

「高額だからすぐには動けない」など《車（福祉車両）

2. 家族が子どもと一緒に過ごしていく中で，家族自身の話しも家族でできるようになった》ことで具体的で子どもの状態を判断していくようになった．

に新たな課題が出現した．これらの希望と課題より，

3. 子どもの状態によって，家族で過ごす方法は変わっ家族は【スタッフと話をすることで子どもと過ごすても，一貫して【家族で一緒に過ごす時間は大切】

ためにできることが明確になる】と感じるようになっであるという思いは変わらなかった．

た．このことは，家族が生活の中での子どもとの過ごし方を主体的に考え，判断し，行動するようになっ

引用文献

たことを家族自身が実感したことで抽出できたと考1) 濱田裕子．障害のある子どもと家族の権利を保障する
看護．小児看護．33(1): 60, 2010

える．
また，一回目と二回目の家族面接では【子どもの2) 奈良間美保．小児在宅ケアガイドライン（初版）．

体調の変化がわかる】のカテゴリーは出ていたが，科学研究費補助金基盤研究（B）「親子の相互作用に着

子どもの屋外散歩について《外刺激により体調を崩目した家族主体の小児在宅ケアガイドラインの有用性しやすい》と子どもの状態をとらえ，屋外散歩は困の検証と活用」研究班 , 2011

は，
「子どもと家3) 加藤依子．子どもと家族を中心としたケア ― 継続的な族は，医療的ケアや育児上の判断，子どもの捉え方

カンファレンスによる子どもと家族の意思を尊重したを医療者と共有することによって，その方がもつセ看護実践 ―．小児看護．33(1): 104-111, 2010

難であると考えていた．奈良間ら

2）－ 119 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

看護研究

小児がんと診断され準無菌食を摂取している子どもと母親の心の変化～新パンフレットを導入して～Change of the heart of a child and mother who a childhood cancer is diagnosed and take in associate sterility foods～ By introducing a new brochure ～植田 沙織，重本 ひろみ，坂本 有香，越智 由美子，土居 和生，木村 恵子
Saori Ueta, Hiromi Sigemoto, Yuka Sakamoto, Yumiko Ochi, Kazumi Doi, Keiko Kimura
四国こどもとおとなの医療センター

あおいろの丘病棟

Aoiro-no-oka Ward, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
小児がんの子どもとその母親は予期しなかった療養生活を強いられる．化学療法に伴い食事摂取量が減少している子どもを前に，母親は何でも食べさせてあげたいという思いが強く，持ち込み食が避けられない現状がある．新パンフレッ
トを用いて説明を行うことで，子どもや母親がチーム医療の一員として，治療に向き合えるのではないかと考えた．結果は『病院食の不満』と『食べられないものに対する執着心』が一致した．食事制限により食に対する不満や執着心に繋がったと考えた．また，検査結果により制限された入院生活の中での楽しみが増えるという経験から検査結果を気にしていたと考えられる．一方母は，食事制限の必要性の理解はできたが，具体的な知識不足による戸惑いを感じていた．
しかし，母親と子どもが病気の理解や化学療法の副作用，食行動全般に関して前向きな発言をしており，治療に対して主体的に取り組もうとしていた．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：120 ～ 126，2016］
キーワード：小児がん，準無菌食，パンフレット

はじめに

また，子どもたちは入院中も日々成長しており，退院

小児がんと診断され入院したときから，子どもと家族

後も健やかに成長できるように食習慣を含めた正しい生
活習慣を続けることが重要であると考える．竹之内１） はは入院前には予期しなかった療養生活が強いられる．
そのため，化学療法を受ける子どもや家族へ，今後予「子どもの成長 ･ 発達の視点やその子どものもつ子どもら測されることや検査内容・血球減少に伴う食事制限など

しさなども共有し、子どもの力が発揮できるような働きについて説明するタイミングを見極める能力も必要であかけを考えていくことが必要である．
」と述べており，今る．化学療法に伴う味覚障害や気分不良の出現，慣れな回新パンフレットを作成するにあたり，家族だけでなくい病院食の影響で食事摂取量が減少している子どもを前

子ども自身が理解しやすいように，イラストを用いるなに，家族は子どもが欲しがるものなら何でも食べさせてどさまざまな工夫を取り入れた．病気の理解や化学療法

あげたいなどの思いが強く，持ち込み食が避けられないの副作用，食行動全般に焦点をあてた内容にし，化学療現状がある．

法期間中において検査データや副作用，摂取できる食品

実際の食事内容については，骨髄抑制が始まる頃に準をそれぞれ 4 段階に区分した．

無菌食対応とし，退院時まで同様の制限を行っていた．

新パンフレットを用いて説明を行うことで，子どもやそのため，子どもや家族にとってはストレスになってい家族がチーム医療の一員として，積極的に治療に向き合たのではないかと考える．平成 19 年度の当病棟で行ったえるのではないかと考え本研究に取り組んだ．

研究結果から作成された食事のパンフレット（以後，旧
パンフレットとする）は，
準無菌食対応時の食品について，

Ⅰ．研究目的

摂取して良いか，悪いかを区別しただけであり，子ども

新パンフレットを用いて副作用や食事について説明を行い，小児がんと診断され準無菌食を摂取しての状態に合わせた内容ではなかった．
－ 120 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

2. インタビューの結果いる子どもと母親の心の変化を明らかにする．

インタビュー結果で以下のカテゴリー・サブカテ
Ⅱ．用語の定義

ゴリー・コードを抽出した．( 表 2)

新パンフレット：小児がんの子どもとその家族を対象に，病気の理解や化学療法の副作用・食行動全以下カテゴリーを【般に焦点をあてた当病棟独自に作成した内容のパンドを「フレット準無菌食：当院で調理し，加熱処理された

1)A ちゃん食事】，サブカテゴリーを『』，コー」とする．( 表 3)

(1)【多くのものを食べられることの喜び】「好きなものが食べられるようになり，ごⅢ．研究方法飯がより一層おいしく感じるようになった」

1. 研究デザイン : 質的研究実態調査研究など『選択肢が広がったことの喜び』を感じ

2. 研究対象者：当病棟で小児がんと診断され，準無菌ていた．また，「母方の祖母は，作る過程を食を摂取している子どもの内，旧パンフレットと新明確に話すため，新鮮なものであれば食べてパンフレットの両方で説明を受けたことのある子どいる」や「最近食事制限については慣れてき

もとその母親たため，困らなくなり，自分でも分かるよう

3. 研究期間：になってきた」と発言しているように『新基準を理解して正しく食べた』と判断できてい当院倫理審査委員会承認後～平成 27 年 3 月

た．

4. データ収集方法：インタビュー法
インタビューを行う際，研究対象者 1 名につき看(2)【選択の余地があるからこその気持ちの揺れ】

護師 1 名で約 30 分間，当病棟カンファレンス室に「こんなにたくさん食べられるものがあってインタビューを実施．対象者に趣旨を口頭説明し，たら面倒くさいと思った」や「いいか悪いか

承諾を得た．また，研究対象者が思いを自由に表現の時の方がいいと思った」など，選択肢が増できるように，傾聴することを基本とした．日時はえたことに対して『選択肢の増加に伴う面倒研究者が事前に連絡し，時間調整を行った．

くささ』を感じており，「お寿司が食べられ

5. データ分析方法

なくて悲しいという以上に，もっと食べてお得られたデータを逐語録にした．逐語録より「食けばよかったと思う」や「食事制限が解除さ事や病気に対する思い」を示す語りを文脈単位で文れたら，お刺身がたべたい」など『食べられ脈の意味を損なわないように区切り，基本データとない好物に対する執着心』を抱えていた．
「自し，それぞれをコード化した．内容の共通性と創意

宅のヨーグルトには食品表記がなく，怖いと性の比較検討を加え類型化，サブカテゴリー，カテ

思いながら食べている」と話し，『食べてはゴリー化し，信頼性と妥当性の確保に努める．

いけないものを食べてしまう時がある』こと

6. 倫理的配慮がわかった．また，「準無菌食になり好きな

インタビュー実施前に対象者に口頭で研究の趣

食品が出ないため，捕食のお菓子しか食べて旨，回答は研究以外に使用しないこと，研究への参いない」という『病院食への不満』を感じて加によって不利益や負担が生じることのないようにいた．

配慮することを説明し同意を得る．音声データは参(3)【治療への主体性の現れ】

加者に許可を得て IC レコーダーに録音し，逐語録

治療に対する思いは，「病気に対し前向き

作成後 IC レコーダーから消去した．なお，研究参に少し頑張ろうかな．と思うようにはなった」

加については当院の倫理審査委員会での承認を得たと『治療に対する意欲』がみられた．「外泊研究同意書に子どもと母親それぞれ署名し，提出しができるから，採血結果を見ているとは思ったことで承諾を得た．

ていない」「採血の結果で食事の制限が変わると分かり，検査結果を見るようになった」

Ⅳ．結果など『食品選択をするために採血結果を見る

1. 研究協力者の属性 ( 表 1)ようになった』と主体性がみられた．

承諾が得られた対象者は以下で述べる子ども 2 名と母親 2 名である．

(4)【母を信頼し家での食事は任せてしまう】「食べてよい食品か迷ったときは，母や先－ 121 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

生に聞くしかないと思っていた」など『母へどもの『状態に応じた食品の選択』ができるの信頼』が伺えた．また，調理に関しては「面ようになったと感じていた．

倒くさいため，母が食事を作る姿を見ない」など『調理過程に無関心』であった．

3)B くん(1)【食事制限を受け入れられないことからの怒

2)A 母

り】
食事制限の説明を聞いた後「食事制限をし(1)【治療に対する主体性の現れ】
通院や治療に関して子どもに聞かれた際はなくてはいけないこと自体が分からない」や「その都度本人に説明しているが，しばらく「新パンフレットの説明を聞いたとき，食事してまた病状について聞かれる」など，病気の制限しすぎだと思った」など『食事制限にや治療に対して『時々子どもが質問してくる』

対する怒り』を感じていた．また，「食事制ということがわかった．
「外泊という目標の限が開始されてからの気持ちの変化はない」

ためだったが血球の数値は気にしており，食や「原材料まで面倒くさいと思った」など『食事も多少あると思う」と母親は子どもの『治事制限に対する面倒くささ』を感じていた．

療に対する関心の現れ』を感じていた．

「入院してから家のごはんは良かった」や「病(2)【想定していなかった食事制限に対する知識

院食では楽しみも何もない」など『病院食へ不足からくる迷い】の不満』を感じていた．「食事制限がなくなっ母親は「食事制限は予想していなかった」

たら，生モノなど食べてはいけないもの全部と『予測していなかった食事制限』に対して食べたい」と『食べられないものに対する執戸惑いがあった．また子どもに「これは食べ着心』があった．

られる？聞かれるが，同じ知識しかない」と(2)【反抗さえできない無力感】『児と同様の知識』であると感じていた．

「病院食を食べているという状況下で，他(3)【食事制限の厳しさが児にとってストレスにの物を食べてはいけないと言われても」など，なっていた】

食べられないものへの『反抗さえできない無「旧パンフレットではバナナがだめと言わ力感』を感じていた．「食事について心がけ

れ一切食べなかったことが，ストレスにもていることは一個もない」や「食材を買ってなっていた」と，母親は『食事制限の厳しさ

くるのも料理するのも母親なので，言ってもに対する児のストレス』を感じていた．

作ってもらえない」など，自分自身で食事内
容について考えないようにしており『食事制(4)【選択肢が広がっていくことの怖さ】「退院するまでは加熱処理したもの以外は，限について考える事を放棄している』ことが一切口に入れていなかった」ことから『今ま分かった．

で禁止されていた物を食べさせることへの不安』を感じていた．また，子どもから「今の(3)【厳しくても母親の作ったものを食べられる嬉しさ】

時期まだこれ食べられる？」と聞かれた際，病院食や母親が作ってくれる食事は，「食母親は『食事基準の境目の判断の難しさ』を事制限が赤のときと青のときに食べていたも感じていた．困ったときは「インターネッのに変わりないと思う」と『母の食事制限にトで他の病院で作っているのを見ながら，A対する厳しさ』を感じていた．「食べてはいちゃんと手探りでいろんなものを食べた」とけないものは，外泊中も我慢している」など，『様子を見ながら食べることへの怖さ』を感

子ども自身が『食べてはいけないものを理解』じながらも，子どもと一緒に情報を得ていた．

ができていた．また，「採血結果に対する気持ちの変化はない」と言葉にしているが，「病(5)【日常生活の中での食事制限の習慣化】「生野菜と生肉，生魚をわけるためのまな

院では食事制限が多いため，外泊中の食事が板を買った」や「すごく考えて料理するよう嬉しい」や「採血結果はしんどくない限り自になった」など『清潔を意識した調理』を実分で見ている」と話し，『外泊できる指標と践していた．
「食事に関する判断を最後の治して検査データを自分で見る』など前向きな療の時はできたと思う」など，母親自身が子姿勢があった．

－ 122 －

国立病院機構(4)【嗜好や味覚の変化】

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

(4)【治療に対する主体性の現れ】「野菜を食べるようになった」「味覚が変「赤の時は出されたものに対し，受け身なわった．薄味になった」など，自分自身でも姿勢になる」と，病院食に対し安心感はある『嗜好や味覚の変化』を感じでいた．

が『厳しい食事制限時における選択権の少な

4)B 母さ』を感じていた．病院食に関しては「新パンフレットではナッツは避けてください．と(1)【自立性の促しと保護のバランスの難しさ】「B くんの気持ちは，まだ前は向いてない」

記載されているが，クルミパンが出てくるこや「生活リズムはつかないまま」と『B くんとを疑問に思った」など『病院食に関心をもは療養行動に主体的に取り組んでいない』とち吟味するようになった』と，病院食や食品

母親は感じており，「一度理解していても，への関心が高まっていた．また，「文句を言何で白血病になったのだろう．というところ

いながらも食べ物に気を付けている」や「自に戻る」と『母から見た子どものイラつき』

分の体調や外泊の兆しを見るのに，検査結果を感じていた．また，「自分のことなのにわを見たら良いと分かったと思う」など，B く

かる努力をしなさい．と怒った」など『主体ん自身の『治療に対する関心の現れ』を母親的にならない子どもへの腹立たしさ』を感じ，は感じていた．

子ども自身が前向きになれないことに対する(5)【日常生活の中での食事制限の習慣化】

怒りを抱いている．
「自分自身の事だし，こ

材料や調理に関しては，「こまめに食材ごれから先長いから母と別れなければと思う」とにまな板を洗うようになった」など，感染と『子どもが主体性をもつために親離れの必を考え『清潔を意識した調理』や管理を行っ

要性を感じる』と考えていた．

ていた．
「2 人で食事や外泊の相談をする時も，新パンフレットを使っている」など『実(2)【食事制限の必要性の理解に反して知識と気持ちが伴わない】

生活の中でのパンフレットの活用』ができて「食事制限の必要性に関しては，説明当初から理解できた」など『食事制限に対する必要性の理解』ができていた．しかし，「誰かいた．
表 1．対象者の概要に聞かなければ分からない」と食事制限の理
解はしているが，『児と同様の知識』しかな
いと感じていた．
「好きなものが食べられな
くなるのをすごく嫌がっていた」など，『食

対象

A

B

年齢

学童期

青年期

性別

女

男

疾患

白血病

白血病

寿司・生野菜・フルーツ

生肉・寿司

好きな食べ物事制限の厳しさに対する児のストレス』を感
じていた．

性格

(3)【選択肢が広がっていくことの怖さ】「境目の状態の時，選択するのが難しい」・人見知り
頑固なタイプ・面倒見がいい・必要性が理解できな・ルールは守るタイプ
いとルールは守れな・感情を表出することが苦手 い・自分にとって苦手な話はそ ・成長過程で非行にらす傾向がある
走った経験があるや「細かいところを判断するのが難しい」な

母親の年齢 40 代

40 代

ど『食事基準の境目の判断の難しさ』を感じ

家族構成

父・母・本人・弟２人

父・母・姉・本人・妹ていた．
「見えないところの安全性は新パン
フレットを見て，医療者に聞きながら，かみ

表 2．抽出したカテゴリー数

砕いて説明している」と，母親自身は調理方法にも目を向けることができていた．また，

カテゴリー

サブ
カテゴリー

コード

｢個包装された食品の推奨をしているが，調

A ちゃん

4

11

33

味料が入っている大きな容器は判断が難し

A母

5

10

19

B くん

4

11

53

B母

5

14

40

い｣ と，調理する側の不安など『様子を見ながら食べることへの怖さ』を感じていた．

－ 123 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

表 3．対象者のインタビュー内容
Aち ゃん
カテゴ リー

サブカテゴ リー

A母
コード

カテゴリー

好きなも のが食べれるよう になり、ご 飯がより一層おい しく 感じ
るよう になっ た
選択肢が広がっ たことの喜び

パン フレットの説明を 受けて食事制限は守れそう だと思っ た
新パン フレットは範囲や選択肢が広がっ たと思う 。

治療に対する主体性の家族合わせて食事制 限を しており 、誕 生日 のケ ーキ など はシフォ ン ケ ーキとかを も う １回焼いて食べている。
父方の祖母は作っ てから2～3時間経っ た食品を 持っ てく るた
新基準を 理解して、正しく 食べた め食事制限が開始して以降は食べていない

ご はんが食べられなかっ たことと、外に出られなかっ たことが辛かっ た。

採血の結果から、この食品を 摂取するのは辞めよう と諦め たものは多かっ た。
食品選択を するために採血結果を外泊ができるから、採血結果を 見ているとは思っ ていない
見るよう になっ た
定期的に見ていたわけではないが、食べたい食 品が あ れ ば採血結果を みるよう にしたお寿司が食べられなく て悲しいという 以上に、も っ と食べ てお食べられない好物に対する執着心 けばよかっ た。と思う
食事制限が解除されたら、お刺身がたべたい

新パン フレットの説明受けた時と今とでは気持ちの違いはない
選択の余地があ る
こんなにたく さん食べられるも のがあ っ たら 面倒 く さ いと 思っ
選択肢の増加に伴う 面倒く ささ
からこその気持ちのた揺れ
いいか悪いかの時の方がいいと思っ た。
食べてはいけないも のを 食べてし 自宅のヨーグ ルトには食品表記がなく 、怖いと思いながら 食べ
ま う 時があ るている
準無菌食になり好きな食品が出ないため、捕食のお菓子しか食
病院食への不満
べていない
面倒く さいため、母が食事を 作る姿を 見ない
調理過程に無関心
母を 信頼し家での食事は任せてしまう

足からく る迷い児と同様の知識

これは食べられる？って聞かれるが、同じ知識しかない。
旧パンフレットではバナナがダメっと言われ、一切食べなかったこと

食事制限の厳しさが児にとってストレスになっがストレスにも なっていた。
食事制限に厳しさが児に対 も っと早く 新パンフレットの内容が分かっていたらと思った。
する児のストレスていた

生野菜をたく さん食べているAちゃんを見てすごく 我慢をしていたんだという 風に思った。
今ま で禁止されていた物を退院するま では加熱処理したも の以外は一切口に入れていなかった食べさせることへの不安

食事基準の境目の判断の難
今の時期、ま だこれ食べれる？とかよく 聞かれた。
しさ
選択肢が広がっていく
インターネットで他の病院で作っているのを見ながらAちゃんと手探り
ことの怖さ
でいろんなも のを食べた。
様子を見ながら食べることへ
退院してからも その都度様子を見ながら食べている感じ。
の怖さ
様子を見ながら食べることを怖いな。っと思っている。
生野菜と生肉・生魚を分けるためのま な板を買った
清潔を意識した調理
日常生活の中での食事制限の習慣化食事に関する判断を最期の治療のときはできたと思う

食べてよい 食品 か迷 っ たときは、母や 先生 に聞 く しかないと
思っ ていた状態に応じた食品の選択

母が作っ てきたも のは、好んで食べていた。

Bくん
カテゴリー

サブカテゴリー

生野菜と生肉・生魚を調理したま な板と同じも のを使う のが怖く 感じる。
すごく 考えて料理するよう になった。

お母さんが作るときに工夫しているかはわからない

母への信頼多少あると思う

想定していなかった食 予測はしていなかった食事 食事制限は予想していなかった。

病気に対し前向きに少し頑張ろ う かなと思う よう にはなっ た
治療への主体性の現れ外泊という 目標のためだったが血球の数値は気にしており、食事も事制限に対する知識不 制限

母方の祖母は、作る過程を 明確に話す ため 、新 鮮なも の であれば食べている治療に対する意欲が出るよう になっ た

れる
治療に対する関心の現れ食品を 摂取してよいか迷っ たときは全部火を 通してた。

最近食事制限については慣れてきたため 、困 らなく なたり 、自分でも 分かるよう になっ てきたコード

退院した今でも 外来にどのく らい通わないかん？と聞いてく る。
時々子ども が質問してく る その都度本人に説明しているがしばらく してま た、病状について聞か現れ

学校の授業の一環で生徒たちで漬ける梅干 しは 食べ てい ないが、遠足で、個包装になっ ているカリカリ梅は食べた
多く のも のを 食べられることの喜び

サブカテゴリー治療が始ま り数値が下がったときに、常温牛乳しておこう かと話した。
それは新パンフレットの内容をわかっていたからできたと思う 。

B母
コード

カテゴリー

サブカテゴリー

食事くらい自由に食べさせてほしい

子ども のイラつきを感じる

食事制限をしなくてはいけないこと自体が分からない
食事制限に対する怒り

食べる本人が大丈夫であれば食べもいいと思ういない

新パンフレットの説明を聞いたとき、食事の制限しすぎだと思った

主体的にならない子ども への腹立たしさ 文句を言っても しょう がない環境下なので諦めてほしい

原材料まで面倒くさいと思った

自分のことなのに努力をしなさいと怒った
子ども が主体性を持つために親離れの
自分自身の事だし、これから先長いから母と別れなければと思う
必要性を感じる

病院食では楽しみもなにもない。
入院してから家のごはんは良かったなと思う。
病院食より家の食事の方が良いと思わない方がおかしい。

食事制限の必要性に関しては説明当初から理解できた
食事制限に対する必要性の理解

入院前は普通になんでも食べられると思っていた。

なんで、食事が制限されるんだろう と疑問には思わなかった。

入院していると食べれるのもが限られるから。

児と同じタイミングでの食事指導だったので2人共分からないことは入院時から、メニューの問題ではなく、病院食は食べたくないと思っていた。

食事制限の必要性の理解に反し帰るたびに同じ雰囲気のメニューやけん、飽きるけどな。でも、ここのよりましか て知識と気持ちが伴わない児と同様の知識

普通に刺身とかが食べたい
食べられないものに対する執着心 食事制限がなくなったら、生ものなど食べてはいけないもの全部食べたい

食事制限の厳しさが児に対する児のストレ

好きなも のが食べられなく なるのをすごく 嫌がっていた境目の状態の時、選択するのが難しい－ 124 －

病院食を食べているという状況下で他の物を食べてはいけないと言われても病気になって半年以上経つので、今更どうこう言うつもりはない

B君は元々しょう がないとやり過ごせるタイプではないのかなと思ったス

食事制限がなければ、なんでも食べる

反抗さえできない無力感

一緒だった
誰かに聞かなければ分からないな。

部屋から出られないので、守らないこともできない

生活リズムはつかないまま
頑なに同じことを言い続けるBく んにイラッとする。

の難しさ

食事制限について聞いたとき、面倒くさいと思った

病院食への不満戻る

自立性の促しと保護のバランス

食事制限が開始されてからの気持ちの変化はない

食事制限を受け入れられないことからくる怒り

一度理解していても 、何で白血病になったんだろう という ところに

子ども は療養行動に主体的に取り組んで Bく んの気持ちは、まだ前は向いてない

僕は食べられるものなら、食べるという感じ。

食事制限に対する面倒くささ

コード

食事基準の境目の判断の難しさ

大まかなことは何となく わかるが、細かいところが判断するのが難しい。

な。

て知識と気持ちが伴わない児と同様の知識
誰かに聞かなければ分からない

普通に刺身とかが食べたい
食べられないものに対する執着心 食事制限がなくなったら、生ものなど食べてはいけないもの全部食べたい

国立病院機構B君は元々しょう がないとやり過ごせるタイプではないのかなと思っ
四国こどもとおとなの医療センター
医学雑誌 2016
食事制限の厳しさが児に対する児のストレたス

反抗さえできない無力感

食事制限がなければ、なんでも食べる

好きなも のが食べられなく なるのをすごく 嫌がっていた

部屋から出られないので、守らないこともできない

境目の状態の時、選択するのが難しい

病気になって半年以上経つので、今更どうこう言うつもりはない
反抗さえできない無力感

食材を買ってくるのも料理するのも母親なので言っても作ってもらえない。

作る過程が見えないところの安全性は新パンフレットを見て、医療者に聞きながら、あの子（B君）にかみ砕いて説明している
様子を見ながら食べることへの怖さ

厳しい食事時制限時における選択権の少 赤の時って出されたも のに対し受け身な姿勢になる
なさ
自分で食品を選ぶことも なければ、買いに行けるわけでも ない

食事制限が赤のときと青のときに食べていたものに変わりないと思う
生ものを食べてはいけないと聞いたのはあのパンフレットもらってから食べてはいけないものを理解

病院食は安全なも のしか出されていないから病院食だけでは自分の病院食に関心を持ち吟味するよう になっ 状況がわからない。
た
新パンフレットでは食材のナッツは避けてく ださいと記載されている治療に対する主体性の現れが、クルミパンが出てく ることを疑問に思った

食べてはいけないと聞いているので、外泊中も我慢したままである
外泊期間が短いので食べたいのものを全部は食べられない
僕は作ってすぐ食べないといけない

しっかり食事のメニューを見るよう になった

入院生活でうれしかったことは外泊できる事
厳しくても母親の作ったも
外泊中は食べたいものが食べられるのを食べられる嬉しさ
病院では食事制限が多いため、外泊中の食事がうれしい。
からうれしい前はされるがま ま だったが、今は疑問を自分で聞いている治療に対する関心の現れ

外泊期間中に食べたいと思っていたものは大抵食べた

こま めに食材ごとにま な板を洗う よう になった

外泊できる指標として検査データを 採血結果に対する気持ちの変化は特にない。ただ、血抜かれただけやし
自分で見る
生活面での変化はあまり、その辺考えていないのでわからない

入院前と入院後では野菜を食べる量が増えた
嗜好や味覚の変化

清潔を意識した調理を行う よう になった

日常生活の中での食事制限の習
慣化

採血結果はしんどくない限り自分で見ている

今は食べることが大事っていう 実感はしていると思う
自分の体調や外泊の兆しを見るのに、検査結果見たら良いと分かったと思う

検査データみて見て外泊できたとしても2～3日しか家にいられない。

嗜好や味覚の変化

Bく んは食品を気にするよう になった。
個包装された食品の推奨をされているが、調味料が入っている大きな容器は判断が難しい

食べられないのであまり考えないようにしている
食事に関して困ったことは、母親の作ったものしか食べていないので、あまりない

母の食事制限に対する厳しさ

大ま かなことは何となく わかるが、細かいところが判断するのが難しい。
好中球がゼロだったら諦めは付く が赤と黄色の境の時が難しい。

選択肢が広がっていく ことの怖さ

食事について心がけていることは一個もない
食事制限について考える事を放棄している

食事基準の境目の判断の難しさ

病院食を食べているという状況下で他の物を食べてはいけないと言われても味覚が変わった。薄味になった

B君には、メーカーの賞味期限を守っている。そのため買い物にこまめに行く よう なった。
2人で食事や外泊の相談をする時も 新パンフレットを使っている。

WBC・好中球が上昇するととも に食事の幅が広がる過程があるから実生活の中でのパンフレットの活用 その変化が実生活に近づく 変化に合う ので説明はしやすい
私がイメージがしやすく 、見て分かりやすい

濃い味が食べたくなっても食べられないので前までうまいと思わなかったものがうま
く感じる

Ⅴ．考察

漠然と言われただけではわからないため、視覚で見ながら説明できるていた．これは，病気によって自分の思い通りにな

子どもたちの言葉からみると『病院食の不満』とらないことがたくさんあることに対する不満がある『食べられないものに対する執着心』が一致した．こと考えられる．A ちゃんは学童期で社会性が芽生え２）のことは，永田らが「子どもにとって食事摂取は、ルールを守ったり，他者からの承認を求める時期で単なる生理学的、栄養学的重要性に留まらず、成長あるのに対し，B くんは青年期であり，自分の思い

発達や QOL に影響を与える．
」と述べているように，を認めてもらえなかったり，圧迫を加えられるとそ

子どもにとって食に対するニードは強い．そのため，れを跳ね返そうとする時期であることが影響してい過度の食事制限が加えられることが、不満や執着心ると考えられる．

につながったと考えられる．また，採血結果を気に一方母親たちの言葉からみると，母親は子どもと同していたのは，検査データの良否によって制限され時期に食事制限について説明を受けたため，児と同様た入院生活の中で，食事の選択肢が広がることが楽の知識しかないと感じており，食事制限に対する戸惑

しみにつながっているのではなかと考えられる．こいを抱いていた．また，A ちゃんは旧パンフレットでれは，子どもにとって食事が入院生活の QOL に大き食べられないと思っていたものを食べられるようにく関係していると考える．

なったことに対して，B 君は頑固な性格により，食事

A ちゃんは新パンフレットの説明を受けたことで，制限に対しストレスを感じおり，その姿を見ていた母

食事の選択肢が広がったと感じていた．新パンフレッ

親たちは食事制限の厳しさに対する児のストレスを感ト内容を守ることが，自分にとって大切なことであじていたのではないかと考えられる．子どもの自立性ると理解し，また，守ることで母親や医療スタッフに関して，B 母は主体的にならない子どもへの腹立たからも認めてもらえると感じているのではないかとしさから自立性の促しと保護のバランスの難しさを感思われる．反対に B くんは，パンフレットの内容よ

じ，葛藤していた．しかし，子どもは病気の理解や化りも食事制限に対する怒りや面倒くささを強く感じ

学療法の副作用，食行動全般に関して前向きな発言を－ 125 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

しており，少なからず治療に対する主体性の現れを母親たちは感じることができていた．大久保

３）

おわりに

は「子

小児がんの子どもたちは化学療法を行ううえで，食事どもがつらい治療に耐えている中で，保護者は子どもの食事においても様々な制限がある．子どもたちが制限のためにできる援助の一つとして，子どもが食べられの必要性を理解し，自分の疾患と向き合い，乗り越えてるものを提供することに努力していることが明らかにいくことをチーム全体で支えていきたい．

なった．
」と報告しているように，
母親も食事を通して，

小児は常に成長発達しており，QOL を低下させること

子どもと共に治療の一環を担おうとしていることが伺なく，その子がその子らしく生活できるような関わりをえる．母親自身も日常生活の中での食事制限の習慣化行っていきたい．

ができるようになったのではないかと考える．しかし，採血結果により食事制限が緩和されることに対し，

引用文献

A 母は今まで禁止されていたものを食べさせることへ

1) 竹之内直子．小児看護．ヘルス出版 69-73, 2014の不安を感じ，B 母は様子を見ながら食べることへの

2) 永田真弓．小児がん経験者と家族と体験した小児がん

怖さを感じていた．どちらの母親も選択肢が広がって治療中の食生活とその支援ニーズ．小児保健研究

いくことの怖さを感じており，このことは食事内容に

570-577, 2014

よって，病状の悪化や感染症を引き起こすことを危惧

3) 大久保明子，化学療法中の小児がん患者の嗜好変化としていると思われる．

食事の援助に関する研究．研究報告 67-68, 2005

小児がんの子どもたちが化学療法を行う上で，子どもたち自身が制限の必要性を理解し，自分の疾患と向参考文献

き合い，乗り越えていくことをチーム全体で支えて行

1) 丸光恵，石田也寸志．ココからはじめる小児がん看護．

く必要がある．また、子どもにとって母親はストレス軽減になる唯一の甘えられる存在であるため，母親とヘルス出版 254-257, 20092) 野中淳子．白血病の子どもと家族への倫理的看護，ヘのコミュニケーションを密にとることで子ども自身の安心感と信頼感につながっていくと考える．

ルス出版

965-972, 2013

3) 山地亜希，桑田弘美．小児がん患児の退院後の日常生
活管理に対する母親の迷いとケアの実際，大阪医科大

Ⅵ．結論

学看護研究雑誌 3: 78-89, 2013

1. 対象によってパンフレットの捉え方が異なるため，

4) 中村美和．化学療法を受ける小児がんの子どもの口内

個別性に応じた説明が必要となる．

炎に対するセルフケアを促す看護援助，千葉看会誌

2. 新パンフレットによって食事の幅が広がったことに対して喜びと不安を感じていた．

18-25, 2005
5) 下山京子．小児がん患児の家族支援に関する研究の動3. 子どもと母親は，不安を抱えながらも病気に向き合おうとしている．

－ 126 －

向と課題，研究報告 29: 87-94, 2008

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

急性期病棟に勤務する看護師の胴抑制解除の判断指標に関する研究
Study about a judgement index of body restraint release of the nurse
who works at a acute phase ward
嵯峨 梢，冨田 景子，矢野 沙也加，山下 志乃，小林 雅也，小笠原 あゆみ
Kozue Saga, Keiko Tomida, Sayaka Yano, Shino Yamashita, Masaya Kobayashi, Ayumi Ogasawara
四国こどもとおとなの医療センター 6 階東病棟
The 6th east ward, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
急性期医療では，意識障害や認知症などを伴った患者が生命維持に関わるチューブ類を自己抜去したり，転倒転落を起こすことがあり，救命や治療の遂行を目的にやむを得ず抑制を行っているのが現状である．今回，看護師の胴抑制解除の判断指標として意識しているものを明らかにするため，急性期病棟看護師を対象に自作のアンケートを実施した．その結果，看護師の胴抑制解除時の判断指標は患者の身体・精神面について意識が高く，環境面・倫理面は意識されにくいことが明らかになった．胴抑制解除時，個人の判断だけではなく共有化を図ることによって，様々な看護師の抱くジレンマへの情緒的支援の一つになり，個々の倫理感を高められ，早期胴抑制解除につながると考えられる．そのため，カンファレンスを開催できるような取り組みが必要である．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：127 ～ 132，2016］
キーワード：胴抑制解除，判断指標，急性期病棟

はじめに断する際に，指標として意識しているものを明らかにする．

近年，高齢化が進み，それに伴う認知症患者が増えてきている．急性期医療では，意識障害や認知症などを伴った患者が生命維持に関わるチューブ類を自ら抜く，転倒

Ⅱ．用語の定義

転落を起こすことがあり，救命や治療の遂行を目的にや

胴抑制：体幹を安全帯で抑制すること（ミトンなど

むを得ず抑制を行っているのが現状である．

の部分抑制は除外する．）
胴抑制解除の指標：看護師が胴抑制の解除を考える

A 病院では，リスクマネージメント部会が設定した拘際に，意識していること，考えていること

束解除の大きな判断指標として，
1）抑制なしで治療可能，2）転倒転落のリスクなし，3）
その他の危険行動なしの 3 つがある．しかし，曽川ら

1）

Ⅲ．研究方法は「抑制には看護師の判断力，経験，考え方が大きく影響する」と述べており，大谷ら

2）も，「看護師は観察ポイ

ントから判断して抑制解除する行動を起こす時に倫理観や気持ちが影響しているため，抑制解除の時期に差が生じる」と述べている．A 病院でも実際，看護の現場では個々の考え方や，知識，経験などに左右されるのではないかと考え，看護師の胴抑制解除の判断指標として意識しているものを明らかにするため，本研究に取り組んだ．

1. 調査対象
A 病院成人急性期病棟看護師
2. 研究期間
平成 26 年 6 月～平成 27 年 3 月
3. 調査方法
1) 対象者への依頼
各病棟に説明用紙とアンケート用紙をセットにして，各病棟師長へ人数分配布依頼した．各病棟に回収箱を用意し，期日までに投函するよ

Ⅰ．研究目的う依頼し，アンケートの回収をもって同意とす

急性期病棟に勤務する看護師の，胴抑制解除を判－ 127 －る．

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016と回答した．

2) 調査内容
先行研究

3）4）5）

を参考にし，自作のアンケート用紙を用いて無記名回答とした．

胴抑制を行った際に抑制解除することを意識しながらケアするかは「非常に意識する」が 25 名 (30.1％ )，内容は対象者の背景，胴抑制開始時の判断指「少し意識する」が 54 名 (65.1％ )，「あまり意識しな

標 3 項目，
胴抑制解除時の指標としているもの ( 身い」が 2 名 (2.4％ )，「全く意識しない」が 2 名 (2.4％ )体・精神，倫理，環境面，看護師の背景を含む )40と回答した．

項目，胴抑制解除時に迷った経験とその状況に関する 18 項目の計 71 項目である．

3. 胴抑制解除時の指標としているもの
抑制解除時の判断指標について「非常に意識してまた，胴抑制開始，解除時の指標に関しては，いる」と回答した割合が高かった項目は「認知症の「非常に意識する」，「少し意識する」，「あまり意

有無」，「転倒転落の危険がない」，「意識レベルがク識しない」，「全く意識しない」の 4 件法，同様

リア」，「精神運動興奮による多動・不穏がない」など，に迷う状況についても，「非常に迷う」から「全身体・精神面に関するものであり，22 名 (26.5％ ) ～く迷わない」の 4 件法で回答を得た．

73 名 (88％ ) であった．一方，「個人の尊厳」や「患4. データ分析方法者の意に反することを強制している」などの倫理面

統計ソフト SPSS を利用した記述統計，カイ二乗

では 21 名 (25.3％ ) ～ 36 名 (43.4％ )，環境面 4 名 (4.8%)

検定及び，フィッシャーの直接確立検定を行い，指～ 39 名 (47%)， 看 護 師 の 背 景 21 名 (5.3%) ～ 37 名

標要因とその関連要因を検討する．有意水準 5% 以

(44.6%) であった ( 図 1)．また「非常に意識する」と下とした．

回答した割合が 50% 以上だった項目は，身体・精神面の項目で，23 項目中 15 項目であった．倫理面

Ⅳ．倫理的配慮

5 項目，環境面 6 項目，看護師の背景 5 項目は全て倫理委員会の承諾を得た上で本調査対象者に研究

50% 以下であった．

の主旨とともに研究参加は自由意思であること，研「全く意識しない」と回答した割合が高かった項究の参加，不参加，いずれにおいても何ら不利益を目は「騒音がなく安心感を与えられる環境」「家人被らないこと，研究への協力を同意した後でも研究面会の有無」など，患者をとりまく環境に関するも協力を拒否できること，プライバシーの保護，研究ので割合は 1 名 (1.2%) ～ 13 名 (15.7%) であった．

結果の公表について個人を特定できないようにすることを文面で説明し，アンケートの回答をもって同意とした．

4. 抑制解除する際の迷い
胴抑制を解除するにあたって，迷った経験がある
かを 4 段階の結果で示した ( 図 2)．中でも「非常に病棟師長からの配布を依頼するが，その際強制に迷う」と「少し迷う」を「迷う」，「あまり迷わない」

ならないよう回答の有無を確認するチェック用紙なと「全く迷わない」を「迷わない」の 2 群に分け集

どは一切作成しないように対応を依頼した．

計した ( 表 1)．
90％以上だった項目は，「迷う」と回答したものが，Ⅴ．結果「自分の判断があっているか不安になるとき」，「常対象看護師に対して，アンケート用紙を 127 枚配に目が行き届けば拘束しなくてすむが，実際はそう

布し，回収できたのは 87 枚（回収率 68.5％）回答数

はいかないとき」などの 5 項目であった．逆に「ヒに欠損のあった 3 名，胴抑制を経験したことがない

ヤリハットを書きたくない」「家族面会中でも心配１名，計 4 名を除いた計 83 名を分析対象とした（有だからつけてほしいと言われた時」「胴抑制してい効回答率は 95.4％）．

た方が患者にとって安全である時」「胴抑制してい1. 対象者の背景た方が安心感がある時」などの項目は，それぞれ 36

女 性 79 名， 男 性 4 名， 年 齢 区 分 は 20 代 36 名
(43.4％ )，30 代 26 名 (31.3％ )，40 代 11 名 (13.3％ )，50 代 10 名 (12.0％ ) であり，経験年数は，6 ヶ月〜
39 年 6 ヶ月，平均経験年数は 10 年 6 ヶ月であった．
2. 院内基準の認識と胴抑制開始時の意識

名 (43.4％ )，27 名 (32.5％ )，18 名 (21.7％ ) が「迷わない」と回答した．
5. 定期的なカンファレンスの有無と判断指表の関連胴抑制している患者に対して定期的なカンファン
レスを行えていると思うかは，「定期的に行えてい院内抑制開始時の基準を「知っている」のは 60

る」49 名 (59％ )，「意識しているが定期的に行えて名 (72.3％ ) であり，23 名 (27.7％ ) が「知らない」

いない 34 人 (41％ ) であった．行えていない理由と－ 128 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

して，最も多かったのが「業務上時間がなくてできた．結果，カンファレンスをしていると回答したもない」であり，「開始・解除の判断は個人が行ってのの内，「個人に制限を与えている・自由を奪う」

いるから」，「カンファレンス自体を忘れている」，「抑ことを「意識している」と回答したものは 74 名

制患者が多い」なども挙げられていた．

(89.2％ ) で「意識していない」と回答したのは 9 名

また，判断指標に関連する要因について病棟内の(10.8％ ) であり，カンファレンスの実施の有無が「個抑制に関するカンファレンスの有無との関連につい人に制限を与えている・自由を奪う」ことへの意識てフィッシャーの直接確率検定を行い，有意差が出に関連していた (p < 0.003）．

胴抑制解除時の判断指標
ドレーンや点滴が大切なものであると理解できる
各種ルート医療器具を抜去するような動作が認められない
検査手術後の安静が保たれている
精神運動興奮による多動不穏がない
転倒転落の危険がない
起き上がり動作が頻回に認められない
ベッドからおりようとする発言が認められない

身
体
・
精
神
面

ベッドからおりようとする行動が認められない
ベッド上での活動が活発でなくなる
手術部位手術創
挿管中であり鎮静中である
二次障害リスク運動障害循環障害神経障害がある
皮膚損症リスク(褥瘡リスク)がある
高齢でない65歳以下
麻痺がない
昼夜逆転がなく睡眠がとれている
ADLが自立している安制度の制限がなくなる
歩行バランスがしっかりしている患者の意に反することを強制している 0%

20%

40%

60%

80%

100%

20%

40%

60%

80%

100%

個人に制限を与えている自由を奪う倫理面

個人の尊厳患者の人権尊厳を尊重すること
患者本人の意見
患者のQOLの向上
騒音がなく安心感を与えられる環境
同室者が見ていてくれる
家人面会の有無環
境面

家族の拘束に対する意向
医療者と患者の信頼関係
主治医の胴抑制に対する意見
看護師の過去の経験(患者が転倒脱臼ルート抜去等した) がある

看
護
師
の
背
景

目に見える患者の言動をふまえた直感的危険予測
業務にゆとりがあり頻回に観察できる状況にある
一緒に勤務している看護師の胴抑制に対する意見
抑制開始の判断0%
非常に意識する

少し意識する

あまり意識しない

図 1．胴抑制解除時の判断指標－ 129 －

全く意識しない

無回答

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

胴抑制解除時の迷った経験について
常に目が行き届けば拘束しなくて言いと思うが実際そういかない時
胴抑制していたほうが他の患者のケアができるとき胴抑制していた方が患者にとって安全である時
ヒヤリハットを書きたくないという思いがある時
ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄが起きたときに患者に苦痛が発生するという思いがある時
ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄを防ぎたいという思いがある時夜間などスタッフの人数が少ないときは抑制をはずす判断がつかな…
継続して胴抑制している患者であった為外すのが不安である時
拘束する事でより興奮させてしまう可能性がある場合の時
家族面会中でも家族に心配だからつけてほしいと言われた時拘束を外していなければ事故は起きなかったのではないかと後悔す…
ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄｱｸｼﾃﾞﾝﾄを起こしてしまうと自分の責任を感じる時
ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄを起こすと医師や他スタッフへも迷惑をかけてしまうと思う時
自分の判断が合っているか不安になる時患者の意に反する事を強制していると思う時
他チームの患者に関わった時はどこまで拘束していいか迷う
0%
非常に迷う

少し迷う

20%

40%

60%

80%

100%

あまり迷わない

図 2．胴抑制解除時の迷った経験
表 1．胴抑制解除する際の指標
胴抑制解除する際に指標にしているもの「非常に意識する」「少し意識する」と回答が多かった項目
認知症の有無84 名 (90.3%)

ルート抜去の動作なし

78 名 (83.9%)

コミュニケーションがとれる

83 名 (89.2%)

術後せん妄が改善する幻覚幻聴がなくなる

83 名 (89.2%)

意識レベルがクリアである

81 名 (87.1%)

転倒転落の危険がない

82 名 (88.2%)

精神運動興奮による多動不穏がない

82 名 (88.2%)

検査手術後の安静が保たれている

82 名 (88.2%)「あまり意識しない」「全く意識しない」との回答が多かった項目
同室者が見ていてくれる55 名 (59.1%)

騒音がなく安心感を与えられる環境

25 名 (26.9%)

主治医の胴抑制に対する意見

23 名 (24.7%)

高齢でない 65 歳以下

21 名 (22.6%)

医療者と患者の信頼関係

6 名 (6.5%)

胴抑制を解除するにあたって迷った経験はありますか「非常に迷う」「少し迷う」との回答が多かった項目
自分の判断が合っているか不安になる時

78 名 (83.9%)

常に目が行き届けば、拘束しなくていいと 思うが、実際はそうはいかない時

77 名 (82.8%)

他チームの患者に関わった時はどこまで拘 束していいか迷う

75 名 (80.6%)

拘束することで、より興奮させてしまう可 能性がある場合の時

75 名 (80.6%)

拘束を外していなければ事故 ( インシデント・アクシデント ) は起きなかったのではないかと後悔する時

75 名 (80.6%)「あまり迷わない」「全く迷わない」との回答が多かった項目
ヒヤリハット ( インシデントレポート ) を書きたくない

36 名 (38.7%)

家族面会中でも、家族に心配だからつけてほしいと言われた時27 名 (29.0%)

胴抑制していた方が、患者にとって安全である時

18 名 (19.4%)

胴抑制していたほうが、安心感がある時

18 名 (19.4%)

胴抑制していた方が、他の患者のケアができるとき15 名 (16.1%)－ 130 －

国立病院機構

Ⅵ．考察

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

は，優先順位的に低い為，目を向けるゆとりがない
事が考えられる．

1. 院内基準の認識と胴抑制開始時の意識
今回，胴抑制開始の判断基準ではなく，それに関また，患者を取り巻く環境の一つに家族を考えた

連した抑制解除に対して，何を意識しているかを検場合，家族が患者の行動を安定化させる効果もある討した．しかし，本来であれば，抑制を開始すればと考えられる．家族が患者に安心を与える存在 ( 環

解除のことを考えなくてはならにいが，今回いくつ境 ) である場合，一時解除を考慮する必要がある．

かの項目で全く意識していないという事が明らかに倫理面が意識されにくい要因として，人間の倫理感なった．

は一貫性がなく，常に迷いが生じる為と考える．まは，「必要とあれば，身体拘束を行う．

た，身体拘束の弊害を意識しながらも，なかなか解

ただし，拘束したからには解除するための最大限の除できないジレンマの中で「縛らなければ安全を保努力をする」と述べおり，看護師は抑制患者に対してない」と自らを納得させることで，身体拘束へのて，いかに看護介入すれば，早期に抑制解除ができ抵抗感を徐々に低下させているのではないかと考えるのか，代替法はないのかということを常に考える

る．その結果，最初は「一時的に」として始めた身必要がある．胴抑制を開始する際に，ほとんどの看

体拘束が，日々の業務と時間の経過に伴い，「常時」

護師は解除を意識しているが，約 5％が抑制開始時の拘束となり，看護師自身の倫理感の低下へ繋がっに解除を意識していないと回答しており，長期抑制ているのではないかと考える．

藤ヶ崎

6)

院内の解除指標には身体，環境面について重点的となっている要因の一つであると考えられる．
は「抑制には看護師の判断力，経に取り上げられているが，倫理面についてはない為，

験，考え方が大きく影響する」と述べている．
「目

患者中心としたカンファレンスを通して共通理解をに見える患者の言動をふまえた看護師の直観的危険

深め，倫理感を高める事で早期抑制解除につながる予測」「看護師の過去の経験」など看護師の背景を「意と考える．

また，曽川ら

1）

識している」と回答したものは約 8 割を超えており，

3. 抑制解除する際の迷い

看護師の判断力，経験，考え方が大きく影響していると考えられる．

抑制解除する際に多くの看護師が迷うと回答していた．中でも「自分の判断があっているか不安にな

2. 胴抑制解除時の指標としているもの

るとき」「胴抑制を外していなければ，事故は起き

胴抑制解除の判断指標を「身体・精神面」と「倫なかったのではないかと後悔する時」が多く，岡谷

理面」
，
「環境面」
，
「看護師の背景」に分けると，「非ら

常に意識している」と回答したものは，「身体面・する看護職者は治療や療養をめぐって生じる倫理的精神面」の項目が多かった．特に，「認知症の有無」，

ジレンマに陥りやすい」と述べている．「常に目が「コミュニケーションがとれる」，「術後せん妄が改行き届けば拘束しなくてすむが，実際はそうはいか善する」などを「意識している」と回答したものがないとき」と回答しているものも多く，これは患者約 9 割を超えている．

が安全に過ごせる範囲で，少しでも拘束による苦痛

急性期の特徴として，手術・麻酔による影響やチューブ類の挿入，意識障害や認知機能低下により，

7）

は「患者の身近にいて，24 時間継続してケアを取り除きたい，抑制解除したいという看護師の思いの現れと考える．

患者は現状を認識する能力が低下している．その為，一方，「迷わない」と回答したものが多かったの

危険を理解できず，回避する行動が取りにくいこと

は「家族からつけてほしいと言われた時」「胴抑制が多い．看護師は，「危険行動の有無」や「危険認知・していた方が患者にとって安全である時」「胴抑制回避能力」をアセスメントする為に身体・精神面をしていた方が安心感がある時」などが約 2 から 3 割

重要な観察指標として着目していると考えられた．

を占めていた．これらは看護師の視点であり，本来その反面，意識されにくいのは「騒音がなく，安心

倫理的側面から考えると，本当に抑制を継続してい感を与えられる環境」「家族の面会の有無」などの「環いか検討する場面でもあり，倫理的意識が低いこと境面」や「患者の QOL の向上」
「患者本人の意見」

が，抑制を長期化される要因の一つと考えられる．

など「倫理面」の回答の割合が低かった．

そのため，日々のカンファレンスを通して，倫理感患者を取り巻く環境面の意識が低い結果となったのは，直接生命に関わる問題ではなく，業務の中で－ 131 －を高める事で早期解除につなげる事が重要である．

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

4. 定期的なカンファレンスの有無と判断指標の関連

おわりにカンファレンスの有無と判断指標について有意差

今回胴抑制解除にどのようなことを意識するかについが認められ，カンファレンスをしている方が「個人て調査をした．今後は倫理面も十分に踏まえたカンファに制限を与えている・自由を奪う」ことに意識が高レンスを行っていき，抑制解除への意識づけを高め，胴い事が示された．

抑制早期解除へ繋げていきたい．また，研究の限界として，

は「臨床カンファレンスの実施は倫理的A 病院のみのアンケートであること，実際に解除した事

意思決定ができたかどうかを検証するとともに個人についてではなく，意識する事について質問しているのでは解決の難しい倫理的ジレンマや患者・家族の問で，実際の判断とは異なる可能性が考えられる．

細村

8）

題について幅広い意見をもつことができる」と述べている．看護師は抑制せざるを得ない状況に直面し引用文献

たとき，その行為に関わる倫理的問題・解決策につ1) 曽川賀代．患者に優しい安全な抑制の工夫，ブレイン

いてチームの中で言語化，共有化を図り，ともに取ナーシング，メディカ出版，23 巻 (7 号 ): 47-53, 2007

り組み，倫理感を高めていくことが重要である．個2) 大谷春恵，吉野登子，植松由起子．急性期一般病棟に人の判断だけではなく，共有化を図ることによって，おける看護師の抑制解除に至る認識，第 34 回日本看護

様々な看護師の抱くジレンマへの情緒的支援の一つ

学会論文集 ( 看護管理 ): 445-447, 2003になり，個々の倫理感を高められ，早期胴抑制解除

3) 八巻友香，久川佐知枝，大崎朋子．Ａ病棟における看につながると考えられる．しかし，本研究では胴抑護師の身体拘束解除に対するアセスメント，高知大制解除に関する定期的なカンファレンスが行われづ

学医学部付属病院看護部臨床看護研究集 13 号 : 73-78,

らいことも明らかになった．倫理的感受性を高める

2010

と共に，個々の患者の状態を経験や主観に関係なく，

4) 内山真由美，戸塚久子，野里真奈美．意識障害患者の複数の看護師でアセスメントを行い，日々カンファ

身体拘束・解除フローシート活用による看護師の意識レンスを行える環境を作っていく必要がある．

統一への効果，第 41 回日本看護学会論文集 ( 老年看護 ):24-27, 2010

Ⅶ．結論

5) 早川公子 : 拘束に対する看護師の意識調査 ― 意思決定の背景とその行動 ―，第 34 回日本看護学会論文集 ( 看1. 抑制開始時に，少人数であるが，抑制解除を意識していない現状があり，抑制判断基準が知られていな
かった．

護管理 ): 439-441, 2003
6) 藤ヶ崎浩人 : 身体拘束ゼロと安全性は両できるのか，医2. 胴抑制解除時の判断指標は患者の身体 ･ 精神面につ

療安全 (No25)，学研メディカル秀潤社 : 34-38, 2010

いて意識が高く，環境面・倫理面は少なく，意識さ7) 岡谷恵子 : 看護業務上の倫理的問題に対する看護職者のれにくい．

認識，看護 51(2): 26-31, 1999

3. カンファレンスは倫理感を高める事に有用であり，

8) 細谷恵子 : 抑制ガイドラインの作成 ― 倫理的意思決定

カンファレンスが開催できるような取り組みが必要に基づく看護実践 ― 第 37 回日本看護学会論文集 ( 総である．

合看護 ): 354-356, 2006

－ 132 －

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

血液透析患者の掻痒症に対するスキンケア指導とその効果
The skin care guidance the effect of hemodialysis patients to pruritus
小池 恵，三日月 正子，西田 暁紀子，香川 秀子，西山 直子，片岡 真喜代
Megumi Koike, Masako Mikazuki, Akiko Nishida, Hideko Kagawa, Naoko Nishiyama, Makiyo Kataoka
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター 6 階西病棟
The 6th west ward, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
血液透析患者では痒みの発症が高頻度であると言われている．A 病院では患者によってケア方法も異なり効果も様々
で，掻痒感の軽減には至っていない．そこで今回は A 病院血液透析患者を対象に皮膚状態や掻痒感の程度，止痒外用薬
や内服薬，日常生活の現状を分析し，掻痒症に対するスキンケア指導を行うことで痒みの軽減につながるのではないかと考えた．皮膚掻痒感軽減のためのパンフレットを作成し指導を行った．また，指導前後でアンケート調査及びモイス
チャーチェッカーで肌の水分率を測定し，掻痒感の有無について比較検討した．肌水分率より，研究対象者全てに皮膚の乾燥があったが，保湿クリームを塗布することで，一時的ではあるが掻痒感の軽減につながった．保湿剤の正しい塗り方や塗布量を実際に患者に示し指導することで，保湿効果を確認でき掻痒感の軽減に繋がった．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：133 ～ 137，2016］
キーワード：血液透析，掻痒感，スキンケア

はじめに透析患者は，乾燥性皮膚疾患，発汗異常，色素沈着，Ⅱ．研究方法

爪の異常，脱毛，毛包炎などの様々な皮膚症状を呈し，痒みの発症が 56 ～ 86％といわれ高頻度である

１)

と言われ

ている．半数以上の患者が一日中持続する強い痒みに悩
まされ，睡眠障害なども合併し，日々の QOL を妨げる苦痛の一つとなっている．透析患者の痒みの原因は様々で，複雑な因子が絡み合っている．痒みを発症すると，掻く

1. 研究期間
平成 26 年 9 月～平成 27 年 1 月
2. 研究対象者
A 病院での血液透析患者 51 名．
3. データの収集方法
年齢，透析歴，内服状況，日常生活習慣，皮膚状を元に独自の質問紙を作成する．

ことで皮膚を傷つけて二次的皮膚病変を起こし，さらに態について文献

痒みが生じるといった悪循環が起こる．

その用紙を透析日に配布し，1 週間後の透析日に回2)

A 病院では掻痒感に対して内服や軟膏処置，対症療法

収する．内容を確認し，不足している時は聞き取を実施しているが，患者によってケア方法も異なり効果りを行う．痒みの評価には白取のかゆみの重症度基も様々で，掻痒感の軽減には至っていない．そこで今回準 を用いる．水分率の違いを判断するため，モイは血液透析患者を対象に皮膚状態や掻痒感の程度，止痒

スチャーチェッカーで肌の水分率を測定する ( 前調

外用薬や内服薬，日常生活の現状を分析し，掻痒症に対査 )．その後，援助方法の検討を行い掻痒感軽減のするスキンケア指導を行うことで，痒みの軽減につながためのケアを実施．2 か月後に前調査と同様の調査

るのではないかと思い，本研究に取り組むこととした．

を実施する．

3)

4. 分析方法
Ⅰ．研究目的

質問紙から得た情報を分析し，実態を明らかにす

血液透析患者のうち掻痒感を訴える患者に対して，る．結果の単純集計及び掻痒感の有無について前後

掻痒症軽減を目的としたスキンケア指導を実施し，t 検定で検証する．有意水準は 5％とする．
の比較を，その効果を検証する．
－ 133 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

Ⅲ．用語の定義

名，夜間のかゆみが重症度 3 以上の患者は 0 名であっモイスチャーチェッカー：ワールドジェイビー社た ( 図 4)．

製．肌に軽く押し当てるだけで，水分率を即座にパー指導前後で掻痒感が軽減した患者は，日中のかゆ

セント表示する．基準値として，前腕内部ではドラみに関しては 12 人中 4 名 ( 図 5 左 )，夜間のかゆみ

イ肌 37％以下，ノーマル肌 36 ～ 45％，ウエット肌に関しては 9 名であった ( 図 5 右 )．
透析日と非透析日での掻痒感の違いについて，指43％以上．

導前は透析日 5 名，非透析日 3 名，変わらない 16 名
Ⅳ．研究の倫理的配慮 ( 対象者の保護 )であった．指導後は透析日・非透析日ともに 1 名ずつ，

A 病院倫理委員会にて承認を得た．調査データは，変わらない 11 名であった．

研究対象者が特定できないようにし，対象者および掻痒感のある患者 22 名にスキンケア指導を実施

家族に，調査によって得られた情報は研究者以外のし，１か月後に保湿クリームの塗布を心掛けたか否者が使用することはないこと，本研究以外の目的でかの質問を行った．保湿クリームを塗布し掻痒感がは使用しないこと，研究終了と同時に破棄すること消失した患者は 5 名．その 5 名のうち，保湿クリーを説明し同意を得た．同意後であっても，いつでもムの塗布を常に心掛けた患者は 2 名，まぁまぁ心掛

中止できることや，断っても治療や看護に影響しなけた患者は 3 名，少し心掛けた患者は 0 名，あまりいこと，協力することによる負担や治療への不利益

心掛けなかった患者は 0 名であった．保湿クリームはないことも説明した．

を塗布したが掻痒感が持続している患者は 13 名．その 13 名のうち，保湿クリームの塗布を常に心掛けた

Ⅴ．結果

患者は 3 名，まぁまぁ心掛けた患者は 5 名，少し心血液透析患者 51 名中掻痒感ありが 26 名 (51％ )，掛けた患者は 4 名，あまり心掛けなかった患者は 1

掻痒感なしが 25 名 (49％ )．掻痒感がある 26 名のう名であった．あまり心掛けなかった理由は，保湿ク

ち 4 名が止痒薬を内服していた ( 図 1)．

リームを処方してもらったことを忘れていた，とい

今回のスキンケア指導は，止痒薬を内服していた

うことであった．保湿クリームを塗布したが掻痒感

4 名を除く 22 名に実施した．日常生活指導及び，保がひどくなった患者が 1 名，保湿クリームが肌に合湿クリームを塗布するタイミングや塗布量，塗布のわない患者が 1 名，保湿クリームが効かなかった患方法を指導した．掻痒感のある患者には同一の保湿者が 1 名，保湿クリームを塗布せず掻痒感が消失しクリームを使用し，指導を実施した．

た患者が 1 名であった ( 図 6)( 図 7)．

掻痒感のある部位については複数回答で回答してモイスチャーチェッカーにて肌の水分率を測定しもらった．スキンケア指導前は，体の特定部分 15 名，

た．患者の水分率の違いを判断するために，シャ全身 7 名，穿刺部 1 名，シャント部 1 名の順で多かっ

ントのない前腕内部で測定した．掻痒感のある患た．特定部分では背部 9 名，下肢 7 名，上肢 6 名，

者 の 測 定 値 の 平 均 は， 指 導 前 26.5±3.0 ％， 指 導 後

腹部 3 名，腰部 3 名，その他 6 名の順であった．ス

23.5±3.4％であった．掻痒感のない患者の測定値の平キンケア指導後は，体の特定部分 15 名，
全身 3 名，シャ均は 22.2±3.7％であった．指導前後で肌水分率が上ント部 1 名の順であった．特定部分では上肢，下肢，昇した患者は 12 名中 3 名であった．透析室の室温は背部のそれぞれが 4 名，
腹部 3 名の順であった ( 図 2)．

28 ～ 29℃でスキンケア指導前後に変化はなかった．

掻痒の発生する時間帯についても複数回答で回答

湿度はスキンケア指導前 (10 月 ) 35％，指導後 (12 月 )してもらった．一日中 7 名，入浴後 5 名，就寝中 4 名，

23％であった．

夕方・透析中がそれぞれ 3 名，就寝前・起床時・特日常生活習慣について，入浴の頻度は非透析日 15

定できないがそれぞれ 2 名，入浴前・透析後・日中・名，毎日 4 名，透析日・週 2 回が 2 名，週 1 回が 1

乾燥した時がそれぞれ 1 名であった．

名であった．入浴する時間帯は 17 時以降が 23 名，

掻痒感の程度については白取のかゆみの重症度基

午前中 1 名，午後 0 名であった．湯船に浸かる患者

準を使用して，日中・夜間のかゆみについて回答しは 18 名，シャワーのみの患者は 2 名であった．湯船てもらった．指導前は日中のかゆみが重症度 3 以上に浸かる時の湯船の温度は，普通 (38 ～ 40℃ )16 名，の患者は 5 名，夜間のかゆみが重症度 3 以上の患者

熱め・ぬるめがそれぞれ 4 名であった．洗身時のタは 4 名であった ( 図 3)．

オルの素材は綿 15 名，合成繊維 11 名，その他 1 名

指導後は日中のかゆみが重症度 3 以上の患者は 1－ 134 －であった．

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

16
14

4

12
人
数
人

かゆみ・ありかゆみ・なし

25

8

(）

22

10
6
4

内服、塗り薬あり

20

図 1．掻痒感の有無

部分

全身

穿刺部

シャント部

指導前

15

7

1

1

指導後

15

3

0

1

図 2．掻痒感のある部位

16

16

14

14

12

12

10

)

6

10
人
数
人

4

6
4

2
0

2
0

4.高度
(強烈な
痒み)

3.中等度
(中等度
の痒み)

2.軽度
(軽度な
痒み)

1.軽微
（軽微な
痒み）

0.なし（症状なし）

日中のかゆみ

0

5

15

3

0

夜間のかゆみ

1

3

14

4

1

図 3．掻痒重症度：指導前

3.中等度
(中等度
の痒み)

2.軽度
(軽度な
痒み)

1.軽微
（軽微な
痒み）

0.なし（症状なし）

日中のかゆみ

0

1

8

7

2

夜間のかゆみ

0

0

5

8

5

1.軽微
（軽微な
痒み）

0.なし
（症状な
し）

図 4．掻痒重症度：指導後

人
数
人

)

)

16
14
12
10
8
6
4
2
0

4.高度
(強烈な
痒み)

(

(

人
数
人

8

)

8

(

(

人
数
人

4.高度
(強烈な
痒み)

3.中等
度(中等
度の痒
み)

2.軽度
(軽度な
痒み)

指導前 日中のかゆみ

0

5

15

3

0

指導後 日中のかゆみ

0

1

8

7

2

1.軽微
（軽微な
痒み）

16
14
12
10
8
6
4
2
0
4.高度
(強烈な
痒み)

3.中等
度(中等
度の痒
み)

2.軽度
(軽度な
痒み)

指導前 夜間のかゆみ

1

3

14

4

1

指導後 夜間のかゆみ

0

0

5

8

5

0.なし
（症状な
し）

図 5．指導前後の掻痒重症度の比較

9
8
7

5

6
人
数
人

5
4

)

掻痒感消失

(

4

3

掻痒感持続

13

2

その他

1
0

系列1

図 6．掻痒感の変化

常に心掛けた

まぁまぁ心掛けた

少し心掛けたあまり心掛け
なかった

5

8

4

1

図 7．保湿クリーム塗布の心がけ－ 135 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

Ⅵ．考察

ことができたと考える．

血液透析患者の掻痒感の原因は十分には解明されて入浴後は，石鹸で失われた皮脂を補う意味で，乳液おらず，様々な要因が複雑に関係し合って透析掻痒症やクリームなどを外用するスキンケアが求められる．

を引き起こしていると考えられる．A 病院では 51 名

入浴後 15 ～ 30 分以内の，皮膚が十分に湿潤している

中 26 名の 50.9％が掻痒感を訴えていた．大きな要因

うちに塗布するのが効果的とされている．保湿剤のの一つは皮膚の乾燥による掻痒感と掻爬の悪循環であ正しい塗り方や塗布量を実際に患者に示し指導するこる．

とで，保湿効果を確認でき，保湿剤塗布の継続につな

児玉 は，「透析患者では，健常人に比べ角質の水がると考える．「お風呂に入った後すぐに保湿剤を塗

分量や皮膚からの水分喪失量は極めて少なく，乾燥性りました」「皮膚が乾燥している時に塗るように心掛皮膚炎を呈し，掻痒症との関連が指摘される」と述べけてみました」などの発言も聞かれた．保湿剤を塗布ている．また，皮膚欠乏症は主に手足，特に膝から下，することで皮膚の乾燥が消失し，掻痒感の軽減につな頸部，大腿後面，および腰部周辺などに多くみられ，がったと考えられる．

4)

肌水分率に関して，指導前後で値が上昇している患

背部に症状が現われることもある．症状として皮膚が者は 3 名 (25％ ) のみであった．

カサカサして剥がれ落ちたり，ひび割れなどがある．
このことより皮膚が乾燥していると感じたり，上下肢指導前は 10 月，指導後は 12 月に測定した．透析室や腰背部のかゆみを半数近くが訴えていることから，の室温は指導前後に変化はなかった．湿度は指導前後

患者の半数近くは主に皮膚の乾燥によるかゆみである

ともに乾燥していた．さらに 12 月という寒い季節に皮脂欠乏症であると考えられる．

なったため，透析中に電気毛布を使用している患者がかゆみケアのポイントとして，入浴，清拭などで皮多くいたということから，肌水分率が低値を示したと

膚を清潔に保つこと，保湿剤で皮膚に潤いを与えるこ考えられる．乾燥の有無や，掻痒感の有無に関わらず，と，衣服は刺激が少ない木綿を選ぶ，温熱はかゆみを

透析患者の肌水分率は平均 20％台であり，極度のド増強させるため，暖房，電気毛布の使用は控えること

ライ肌であることが分かった．

などが挙げられている．宮地 は「住環境を加湿し，今回スキンケア指導を実施し，掻痒感が消失した患

過度の入浴やタオルによる摩擦を避け，熱い湯に長時

者は 5 名 (22.7％ )，肌水分率が上昇している患者は 3間入浴したり，イオウ入りの入浴剤などを使用したり

名 (25％ ) のみと極少数であり有意な変動は認められして脱脂させないように指導する必要がある」と述べていない．今回保湿剤を塗布した患者から「保湿剤をている．A 病院では 19 名の患者が非透析日に入浴し塗った時はかゆみがおさまる」という言葉も聞かれたており，2 日に 1 回は入浴しているという結果が得らため，掻痒感の有無に関わらず乾燥予防のための保湿れた．また，汗をかけばその都度更衣を行っていると剤塗布は有効であると考える．熊谷 は「透析患者のいう患者もおり，皮膚に対して清潔に心がけていると皮膚は角層の水和が著しく減少し乾燥している．血液考えられる．また，かゆみの影響でナイロンタオルを透析患者の角層の水分量は，正常者の 1/8 である」と使うなど，逆に刺激の原因となることを習慣的に行っ述べている．現在掻痒感がない患者でも皮膚は乾燥している患者がいるという情報を得ることもできた．入ているため，いつ掻痒感が出現してもおかしくない．

浴中や入浴後に体が温まることで掻痒感が増し，体を掻痒感訴えの有無に関わらず，患者との日々の関わり掻きむしってしまうという患者もいた．掻いてはいけの中でスキンケア指導を行う必要がある．また，患者ないと思うことでストレスを感じる患者もいる．透析

自身が良いと思って実施しているケアの中には掻痒感をしていない健常者であっても掻痒感を感じる時は掻を増強させる原因となるケアもあるため，かゆみに対く行為を行う．掻くことは悪いことではないが，過度する予防法やケアを理解してもらうよう繰り返し説に掻きむしることは皮膚に悪影響であること，掻痒時

明，指導することが重要であると考える．

5)6)は爪を立てて掻かず，指の腹で優しく撫でたり，軽く叩くことを説明した．また，背部や手の届かない部位

Ⅶ．結論

は孫の手でそのまま掻くのではなく，孫の手の先にハンカチを巻くことで，皮膚に対する必要以上のダメー
ジ避けることが出来ることも説明した．そうすることで掻痒時の対処法を理解し，掻爬の悪循環を回避する－ 136 －

1. A 病院での血液透析患者 51 名中 26 名 (51％ ) が掻
痒感を感じていた．
2. 肌水分率より，A 病院での血液透析患者全てに皮膚の乾燥があった．

国立病院機構

3. 掻痒感のある患者にスキンケア指導を行ったが，掻

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

引用文献

痒感が消失した患者は 5 名 (22.7％ ) であった．

1) 段野貴一郎 . 透析患者の不快症状 アセスメントと治療・

4. 保湿クリームを塗布することで，一時的ではある

ケア「かゆみ」 透析ケア 11(10)：1007-1011, 2005
2) 江本恵子 . 掻痒症に対する日常生活指導 . 透析ケア

が掻痒感の軽減につながっていた．

11(10)：1014-1015, 20053) 兵藤透 . 血液透析患者の皮膚掻痒症に対する塩酸フェ

おわりに

キソフェナジン（アレグラ錠）の有用性および安全性

今回の研究で，血液透析患者全てに皮膚の乾燥があるの検討 Pharma

ことから，乾燥に対するスキンケアが実施できれば掻痒感の軽減につながる．患者自身が実施しているケアには，

合入浴剤の効果

腎と透析 60：921-924, 2006

5) 宮地良樹 . かゆみ ― 透析のかゆみから老人性皮膚掻痒症のかゆみまで medicina 37：562-565, 2000ある．また，患者の思いを傾聴したり，必要時には掻痒
感軽減につながるケアを行うことで，少しでも患者のス

21：157-162, 2003

4) 児玉史子 . 血液透析患者の掻痒症に対するセラミド配掻痒感を増強させる原因となるものがあるため，掻痒感に対しての予防・ケアについて指導を行うことが必要でMedica6) 熊谷裕生 . 血液透析患者のかゆみの病態とナルフラフィ
ンの効果 Pharma

トレスを解消することができると感じた．

－ 137 －

Medica29：51-58, 2011

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

看護研究

透析患者の災害教育・避難訓練実施前後の知識・危機意識の変化
Change in knowledge before and after evacuation drill implementation and sense of impending crisis of a dialysis patient
中浦 友美，久保 多江子，山口 美和子，三井 安子
Tomomi Nakaura, Taeko Kubo, Miwako Yamaguchi, Yasuko Mii
四国こどもとおとなの医療センター

透析センター

Dialysis center, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
A 病院，黒川 1) の先行研究で，ビデオ・パンフレットを用いての災害教育では，知識の向上に効果がみられたが危機意識の向上には効果がなかった．そこで，継続的災害教育による知識向上効果，避難訓練前後での危機意識の変化を検討し，今後の災害教育に役立てたいと考えた．A 病院透析患者 46 名を対象とし，訓練前後でアンケートに聞き取り調査を行い，4 段階評定尺度を用いて分析した．単純集計し，知識と危機意識度を 1 ～ 4 点に得点化．教育前後の得点の結果をウィルコクソンの符号付順位和検定を用いて評価した．結果，知識は向上したが，危機意識は部分的な向上がみられたのみであった．同じ内容の教育を繰り返し行なった事で知識の向上に効果があったと考える．今回，体験を取り入れた災害訓練だけでは危機意識の向上にあまり効果がなかったため，今後も繰り返し災害教育を行っていく必要がある．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：138 ～ 142，2016］
キーワード：透析患者，災害教育，避難訓練

はじめに

Ⅱ．用語の定義

近年日本各地において地震等の自然災害が多発してお危機意識：大災害が起こるかもしれないということ

り，透析センターにおける災害対策は急務となっている．

を認識し，これに対処しようとする自覚

香川県は，災害自体が少なく被災体験もないため，災害に対するイメージ化が図りにくく，患者からも危機意識

Ⅲ．研究方法の低い発言も聞かれている．具体的にイメージ化できる
よう，災害訓練を行う必要があるが，当院では患者参加の 災 害 訓 練 を 行 っ た こ と が な い．2011 年，A 病 院 の 黒川

1)の先行研究で，災害のビデオ・パンフレットを用いての災害教育で，知識の向上に効果がみられたが危機意

1. 研究デザイン
比較調査研究2. 研究対象
A 病院に 3 か月以上通院する認知障害のない透析患者 46 名3. 研究期間

識の向上には効果がなかった．
そこで今回，①災害教育を継続し，知識の向上につながるか②災害訓練を実施し危機意識の向上につながるか，を検討し，効果的な災害教育の方法を見出し，今後の災2014 年 8 月～ 12 月
4. データの収集方法と調査項目
1) 調査項目
アンケート内容は災害に対する知識 ( 以下知害教育に役立てたいと考えた．

識 ) を問う質問と，災害に対する危機意識 ( 以下
Ⅰ．研究目的

危機意識 ) を問う質問に分け，4 段階評定尺度を

災害教育を継続して行うことにより知識の向上に用い，知識を問う質問は，「よく知っている」4 点，

つながるかを検討する．患者参加の避難訓練を実施「少し知っている」3 点，「あまり知らない」2 点，

し，訓練前後で危機意識がどのように変化するかを「全く知らない」1 点とした．危機意識を問う質

検討する．

問は，
「おおいに思う」4 点，「少し思う」3 点，「あまり思わない」2 点，「全く思わない」1 点とした．
－ 138 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

透析時に地震が起きた時の対処行動を問う質問

る．教育前後の得点について，その結果をウィ

のみ自由回答とした．

ルコクソンの符号付順位和検定を用いて，全員，知識を問う質問 ( 全 9 問 ) として，

65 歳未満・以下と分類し評価した．有意確率①透析時に地震が起きた時の対処行動

は，p ＜ 0.05，p ＜ 0.01 とした．単純集計には，②災害用伝言ダイヤルの利用方法

Microsoft Excel 2010 を使用した．統計ソフトは，③自分の使用しているダイアライザー「らくらく統計ナース」，メディカ出版を使用し④透析時使用の抗凝固剤

た．

⑤ドライウェイト
Ⅳ．倫理的配慮⑥透析条件カードは災害対策として必要か⑦透析センターの非常口

対象者に口頭及び文書で研究の目的，趣旨を説明し，⑧透析時緊急離脱方法

同意を得た．また，個人は特定されないこと，データ⑨避難訓練は必要か

は研究目的以外では使用しないこと，途中から拒否で( ②～⑨は四択 ) とした．

きること，参加・不参加でも治療に影響はないことを意識を問う質問 ( 全 9 問 ) として，説明した．

⑩身近に災害が起こるか
Ⅴ．結果⑪災害用伝言ダイヤルの練習希望⑫自分の透析条件を知りたいか

対象者 46 名中同意を得られたのは，44 名 (95.8％ )，⑬透析条件カードの携帯

有効回答は 44 名 (100％ ) であった．対象者の属性は，⑭透析条件の更新

男性 26 名，女性 18 名であった．年齢は，40 歳～ 85⑮避難経路を知りたいか

歳 ( 平均年齢 65.3 歳 ) であった．透析歴は，透析年数⑯緊急離脱訓練の希望

1 年未満が 9 名，1 年から 5 年未満が 19 名，5 年から⑰回路の把持10 年未満が 10 名，10 年以上が 6 名であった．バスキュ⑱避難訓練の希望

ラーアクセスは，内シャント造設者が 40 名，人工血( ⑩～⑱も四択 ) とした．

管 ( グラフト ) 造設者が 2 名，長期カテーテル留置者

2) 災害教育および訓練の方法と調査方法

が 2 名であった．

災害に対するアンケートを独自に作成し聞き質問それぞれに教育前後で検定を行った．( 表 1・2)

取り調査した．まず，前アンケートを実施．次

災害に対する知識を問う質問の中央値は，災害伝言ダ

回の透析日より，1 日につき患者 2 名ずつ災害のイヤルの利用方法で教育前 1.9 点，教育後 2.2 点，ダビデオ視聴 (21 分 ) と当院で作成したパンフレッ

イアライザーの種類で教育前 1.9 点，教育後 2.6 点，トを用いて災害教育 (10 分 ) を行った．ビデオ・

透析時抗凝固剤の種類で教育前 2.1 点，教育後 2.7 点，

パンフレットの内容は，「a. 災害が起こった時のドライウェイトで教育前 3.8 点，教育後 3.9 点，透析

行動 b. 病院の連絡先 c. 災害時のための備え d. 透

条件カードの必要性で教育前 3.8 点，教育後 3.8 点，

析中に地震が起こった時の対処行動 e. 災害時の非常口で 2.3 点，教育後 3.4 点，透析時緊急離脱方法

食事 f. 非常用持ち出し物品」である．災害訓練

で教育前 1.6 点，教育後 2.8 点，避難訓練の必要性での方法は，①避難経路の確認②透析中に震度 6

教育前 3.4 点，教育後 3.5 点だった．ドライウェイト，

弱の地震が起きた設定で，抜針はせず，透析中

透析条件カードの必要性，避難訓練の必要性の項目は，に行える災害時の対処行動 ( 回路を握る，ベッド

教育前後ともに高得点であった．ドライウェイト，透柵をつかむ，毛布をかぶる，看護師の指示に従析条件カードの必要性，避難訓練の必要性以外の項目う ) を訓練する．災害教育後の 1 か月後に患者参は，教育前は低得点，教育後は高得点の回答者が多く，

加の災害訓練を実施した．前アンケートと同内有意に上昇がみられていた．

2)

容のアンケートを後アンケートとし，次回の透災害に対する危機意識を問う質問の中央値は，大規析日に実施した．

模災害が身近に起こるかで訓練前が 2.6 点，訓練後 2.2

3) データの分析方法

点，災害伝言ダイヤルの練習希望で訓練前 2.5 点，訓得られたデータは単純集計し，知識度と危機

練後 2.6 点，透析条件を知りたいかで訓練前 3.0 点，

意識度を 1 点～ 4 点として，4 点を高評価とす

訓練後 3.2 点，透析条件カードの携帯で訓練前 3.5 点，－ 139 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

訓練後 3.5 点，透析条件カードの更新で訓練前 1.9 点，①具体的な経験

訓練後 2.5 点，避難経路を知りたいかで訓練前 3.1 点，②経験の振り返り

訓練後 3.1 点，透析時緊急離脱の希望で訓練前 2.6 点，③経験の概念化訓練後 2.6 点，透析中の回路の把持で訓練前 3.7 点，④積極的経験

訓練後 3.7 点，避難訓練の希望で訓練前 3.3 点，訓練

これらのサイクルを繰り返すことで身についていくと

後 3.4 点だった．大規模災害が身近に起こるかでは中述べている．災害教育は継続して行うことが重要であ央値が減少していた．透析条件カードの更新で訓練前ることを再認識できた．

は低得点，訓練後は高得点の回答者が多く，有意に上危機意識について，先行研究で示唆されたイメージ

昇がみられていた．大規模災害が身近に起こるか，透化を図る災害教育の一つとして避難訓練を取り入れた

析条件カードの更新以外の項目は，訓練前後ともに高ところ，「大規模災害が身近に起こるか」，「透析カー

得点の回答者が多くみられた．

ド更新の必要性を理解しているか」では有意差がみら

自由回答とした「透析中に地震が起きた時の対処行れた．また，「実際に訓練した方がわかりやすい」と動」( 図 1) については，当透析室では 65 歳以上の高いう発言もあった．富永 は，「災害をイメージでき

齢者が 61.3％を占めているため，一般的には 5 つの対

れば認識や対策のレベルは自然と高まる」と述べてい処行動を取るよう指導するのだが 4 つに絞って教育しるように，実際に訓練を行うことでイメージ化が図らた．「1. 回路を握る 2. 毛布をかぶる 3. ベッド柵につかれ危機意識の向上につながったと考えられる．しかまる 4. 動かず看護師の指示を待つ」を正答とし，指し，患者の中には「ドライウェイトはわかるけど他の導後には 81.7％の患者が 3 つ以上回答できていた．

条件はカタカナで覚えにくい」と発言する患者や，透5)次に 65 歳未満と 65 歳以上で分類し，知識と危機意析条件カードに記入されているから透析条件は覚えていないという患者もいた．「この地域には災害は来な

識を総合的に検定した．( 図 2．3．4．5)
図 2 より，65 歳未満の災害に対する知識は，中央い」「災害が来たらあきらめる」「この病院がだめなと

値 18.7 から 26.8 に上がっており，有意に上昇した．

きはどうにもならないときだ」などと発言もあった．

図 3 より，65 歳以上の災害に対する知識も，中央値

これらは，香川県の防災力が低いこと６)，東日本大震

15.7 から 23.7 に上がっており，有意に上昇した．

災から３年が経過し，防災意識が薄れていることなどから，自分や周りには起きないという正常化の偏見

図 4 より，65 歳未満の災害に対する危機意識は，

7)

中央値 28.5 から 26.8 に下がっており，有意差はみらが働き，危機意識の向上が難しいのではないかと考えれなかった．図 5 より，65 歳以上の災害に対する危る．今後の取り組みとして，震災日などの防災意識が

機意識の中央値 27.4 から 26.9 に下がっており，有意高まりやすい時に，ハザードマップや被災地の写真を差はみられなかった．

掲示するなど，患者の視覚に訴えるのも一つの方法ではないかと考える．

Ⅵ．考察

今回，体験を取り入れた避難訓練だけでは危機意識

今回の災害教育では，年齢に関係なく知識は有意にの向上にあまり効果がなかった．防災対策のポイント向上した．「透析中に地震が起きた時の対処行動」にを数回に分けて提示する方法や，透析患者カード更新

おいては，災害教育後に 81.7％の患者が 3 つ以上回答の声かけなど，災害をイメージできる教育方法も取りできるようになった．黒川１)の先行研究では，51.3％

入れ，今後も繰り返し災害教育を行っていく必要があの回答率であったが，今回は 81.7％と回答率の向上がる．

みられた．要因として，2011 年に行った災害教育 ( ビデオ，パンフレット ) を継続したことや，前アンケー

Ⅶ．結論

ト実施後すぐに災害教育を行ったことで災害対策のポイントを把握でき，効果的に働いたのではないか．小
原 は，「災害教育の基本は，「災害は起こる」ことの3)

認識と「災害について知る」ことが基本となる．
」と述べている．「ビデオの内容やパンフレットの内容を忘れていた」という発言があった．David．A．Kolb

４)は，

1. 災害教育を継続することで，災害に対する知識の向上に効果がみられた．
2. 1 回の患者参加避難訓練で，危機意識の向上は部分的に効果がみられた．
3. 災害をイメージできる教育 ( 工夫 ) 方法も取り入れ，
今後も繰り返し災害教育を行っていくことが必要である．

－ 140 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

表 1．知識を問う質問
質問

程度

ｎ値

2．災害用伝言ダイアルの
教育前
利用方法
教育後

44
44

4．ダイアライザーの種類

教育前
教育後

44
44

5．透析時抗凝固剤の種類

教育前
教育後

44
44

6．ドライウェイト

教育前
教育後

44
44

教育前
教育後

44
44

11．非常口

教育前
教育後

44
44

13．透析時緊急離脱方法

教育前
教育後

44
44

8．透析条件のカードの必要性

17．避難訓練の必要性

4

3

2

1

知っていて使える3(6.8%)
2(4.5%)
言える
3(6.8%)
12(27.3%)
言える
10(22.7%)
16(36.4%)
言える
39(88.6%)
43(97.7%)

少し知っている2(4.5%)
10(22.7%)
言われるとわかる5(11.3%)7(15.9%)
言われるとわかる5(11.3%)9(20.5%)
言われるとわかる1(2.2%)
0(0%)

あまり知らない27(61.3%)
28(63.6%)
あまりわからない
19(43.1%)
19(43.2%)
あまりわからない9(20.4%)9(20.5%)あまりわからない4(9.0%)
0(0%)

全く知らない12(27.2%)4(9.1%)
全くわからない17(38.6%)
6(13.6%)
全くわからない20(45.5%)
10(22.7%)
全くわからない0(0.0%)
1(2.3%)

中央値

p値

1.9
2.2

p=0.007**1.9
2.6

p=0.000**

2.1
2.7

p=0.001**3.8
3.9

p=0.3453.8
3.8

p=0.5542.3
3.4

p=0.000**

おおいに必要

少し必要

あまり必要ない

全く必要ない4(9.0%)
4(9.1%)
少し知っている7(15.9%)6(13.6%)
少し知っている4(9.0%)
14(31.8%)
少し必要
14(31.8%)2(4.5%)
2(4.5%)
あまり知らない1(2.2%)
2(4.5%)
あまり知らない6(13.6%)8(18.2%)あまり必要ない7(15.9%)1(2.2%)
0(0%)
全く知らない22(50.0%)5(11.4%)
全く知らない30(68.1%)
9(20.5%)
全く必要ない0(0.0%)

1.6
2.8

p=0.000**3.4

p=0.494

16(36.4%)4(9.1%)

0(0.0%)

3.5

教育前

44

37(84.0%)38(86.4%)
知っている14(31.8%)31(70.5%)
知っている
4(9.0%)
13(29.5%)
おおいに必要23(52.2%)

教育後

44

24(54.5%)						

*p<0.05**p<0.01

表 2．危機意識を問う質問
質問程度

1．大規模災害が身近に起こるか

3．災害伝言ダイアルの練習希望

7．透析条件を知りたいか

9．透析条件カードの携帯

10．透析条件カードの更新

12．避難経路を知りたいか

14．透析時緊急離脱訓練の希望

16．透析中の回路の把持

18．避難訓練の希望

n値

4

3

2

1

おおいに思う

少し思う

あまり思わない

全く思わない

中央値

教育前

44

8(18.1%)14(31.8%)

18(40.9%)4(9.0%)

2.6

教育後

44

2(4.5%)

16(36.4%)

16(36.4%)

10(22.7%)

2.2

おおいに思う

少し思う

あまり思わない

全く思わない教育前

44

11(25%)

12(27.2%)8(18.1%)13(29.5%)

2.5

教育後

44

8(18.2%)18(40.9%)

10(22.7%)

8(18.2%)

2.6

おおいに思う

少し思う

あまり思わない

全く思わない教育前

44

18(40.9%)

12(27.2%)8(18.1%)6(13.6%)

3

教育後

44

18(40.9%)

17(38.6%)

7(15.9%)2(4.5%)

3.2

常に携帯している

透析日のみ携帯

自宅に置いている

紛失している教育前39

29(74.3%)2(5.1%)

8(20.5%)0(0.0%)

3.5

教育後

44

33(75%)

3(6.8%)

7(15.9%)1(2.3%)

3.5

自分で更新してい Ns にしてもらってあまりしていないるいる

全くしていない23(58.9%)

1.9
2.5

教育前

39

8(20.5%)5(12.8%)3(7.6%)

教育後

44

8(18.2%)18(40.9%)8(18.2%)10(22.7%)

おおいに思う

少し思う

あまり思わない

全く思わない教育前

44

22（50.0％）9(20.4%)9(20.4%)4(9.1%)

3.1

教育後

44

16(36.4%)

18(40.9%)5(11.4%)4(9.1%)

3.1

希望する

どちらかといえば どちらかといえば全く希望しない
希望する
希望しない

教育前

44

10(22.7%)

15(34.0%)9(20.4%)10(22.7%)

2.6

教育後

44

12(27.3%)

16(36.4%)3(6.8%)

13(29.5%)

2.6

常にしている

時々そうしている

あまりしていない

全くしていない

教育前

44

39(88.6%)0(0.0%)

1(2.2%)

4(9.0%)

3.7

教育後

44

37(84.1%)

2(4.5%)

2(4.5%)

3(6.8%)

3.7

希望する

どちらかといえば どちらかといえば全く希望しない
希望する
希望しない

教育前

44

33(75.0%)0(0.0%)

0(0.0%)

11(25.0%)

3.3

教育後

44

25(56.8%)

14(31.8%)4(9.1%)

1(2.3%)

3.4						

p値

p=0.043*p=0.539p=0.278

p=0.549p=0.001**p=0.966

p=0.861p=0.715p=0.274*p<0.05－ 141 －**p<0.01

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

引用文献1) 黒川レナ：透析患者の災害に対する知識と危機意識
16

教育前

13

13

～災害教育前後のアンケート～調査の比較～：日本

11

透析医学会雑 45: 746, 2012

1つも答えられない

教育後 017

16

１つ答えられる

2) 山崎親雄総監修：透析室トラブルシリーズ 5 第 3 部「災2つ答えられる

害に負けない私たち」，透析患者さんの災害対策，中3つ答えられる外製薬株式会社，VHS

4つ答えられる20

20043) 小原真理子：いのちとこころを救う災害看護，学研
メディカル秀潤社 98-99, 2008

0%

20%

40%

60%

80%

4) 阿部幸恵：看護のためのシミュレーション教育

100%

は

じめの一歩ワークブック，株式会社日本看護協会出図 1．透析中に地震が起きた時の対処行動

版社 6-7, 20135) 富永正志：患者の災害教育，透析ケア

12(7): 62-66,

30

35

n=27

n=17

2006
6) 総務省消防庁：「地域防災力・危機管理能力」の都道

30
25

府県の自己評価 11-13, 2004257) 矢守克也：再論－正常化の偏見－，実験社会心理学

20

研究，48(2): 137-149, 2009

20
15

中央値
23.7

15

10

中央値
18.7

中央値
26.8

10

5

1) 赤塚東司雄：患者カードの作成と活用法，透析ケア

中央値
15.7

12(7): 58-61, 2006

5

0

教育前
教育前

教育後
教育後

2) 赤塚東司雄：透析室の災害対策マニュアル，株式会

ｐ=0.000＊＊

p=0.000＊＊
0

教育前
教育前

社メディカ出版 2008

教育後
教育後

P < 0.01

P < 0.01

図２．災害に対する知識（65 歳未満）図３．災害に対する知識（65 歳以上）

n=27

ｎ=17
35

35

30

30

25

25

20

20

15

15

3) 酒井千裕：緊急アンケート①被災施設，透析ケア ( メディカ出版 ) 18(3): 12-15, 20124) 成瀬彰：災害対策と防災意識向上への取り組み，第37 回日本看護学会論文集 ( 看護総論 )

40

40

参考文献

369-371, 2006

5) 清野真由美：血液透析患者に対する災害教育の効果― 患者教育により不安の軽減を図る－，第 38 回日本
看護学会論文集 ( 看護総論 ) 392-393, 2007
6) 山口正人：透析患者へ災害対応訓練を実施して－，第39 回日本看護学会論文集 ( 看護総論 ) 149-151, 2008

10

5

0

中央値
28.5

中央値
26.8

10

7) 渡辺春奈：透析患者に対する災害対策への取組 ― 避
難訓練前後の知識・意識の変化を評価して ―，第 40

中央値
27.4

5

教育前
教育前

教育後
教育後

図 4．災害に対する危機意識（65 歳未満）回日本看護学会論文集 ( 看護総論 )ｐ=0.399

ｐ=0.205
0

中央値
26.9

使用前
使用前

使用後
使用後

図 5．災害に対する危機意識（65 歳以上）－ 142 －

240-242, 2009

国立病院機構

看護研究

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

術後せん妄患者数減少に向けての取り組み～術前オリエンテーションの改善を試みて～Efforts towards delirium number of patients reduced postoperative～ In an attempt to preoperative improvement of orientation ～増田 久美子，久保 奈巳，岡田 みずほ，白川 由紀，藤田 由美子，加納 順子
Kumiko Masuda, Nami Kubo, Mizuho Okada, Yuki Shirakawa, Yumiko Fujita, Junko Kanou
四国こどもとおとなの医療センター 7 階西病棟
The 7th west ward, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
A 病棟では，術前から術後せん妄を予防する対策は行えておらず，術前オリエンテーションの方法についても看護誌により差が生じているのが現状であった．そこで今回，これまでの術前オリエンテーションに術後状態のイラストを新たに追加し，病棟看護師全員で統一した指導を行うことで，術後せん妄発生件数が変化するのかを明らかにしたいと考えた．術後せん妄をニーチャム混乱錯乱スケールで比較した結果，改善前後で平均点に有意差はみられなかった．しかし，イラスト付きのオリエンテーションを行うことで，術後の状態がイメージしやすくなり，理解度のばらつきが減った．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：143 ～ 147，2016］
キーワード：術後せん妄，術前オリエンテーション，イラストによる説明

Ⅰ．研究目的

はじめに手術を受ける高齢者が増えている昨今，術後せん妄の

A 病棟の術前オリエンテーションに術後状態のイ予防は重要となっている．術後せん妄発症を予防する対ラストを新たに追加し，病棟看護師全員で統一した策は術前オリエンテーションから開始することが重要と指導を行うことで，術後せん妄発生件数の変化を明されている．渡辺らは「整形外科手術を受ける患者へのらかにする．

術前オリエンテーションに写真パンフレットを用いて，視覚にも訴えることで，患者の不安の軽減や術後の状況

Ⅱ．用語の定義の受け入れをスムーズにすることが十分可能である」 と
1)

報告している．

・術後せん妄：術後 2 ～ 3 日のうちに急激に発症する精神症状であこのように整形外科病棟での先行研究は行われている

り，意識障害，認知の変化 ( 記憶欠損、失見当識など )が，一般外科の患者を対象としたものは少ない．A 病棟を伴うもの．これらは一過性に出現し，1 日のうちでは，術後せん妄発症を予防する対策は術前から行えてでも変化するが，その多くは短時間で消失する状

おらず，術前オリエンテーションの方法についても看護態 ．

師により差が生じているのが現状である．そこで今回，

2）・改善前オリエンテーション：

これまでの術前オリエンテーションに術後状態のイラス

ここでは改善前の術前オリエンテーションを示す．

トを加え，術後のイメージをつきやすくすることで，術基本的にクリニカルパスを使用し説明を行っている

後せん妄発生件数が変化するのかを明らかにしたいと考が，看護師により説明方法はさまざまである．
・改善後オリエンテーション：

えた．

改善後の術前オリエンテーションを示す．術後状態のイラストが追加されているもの．

－ 143 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

Ⅲ．研究方法ニーチャム混乱錯乱スケールの合計得点の平均の結1. 期間：平成 26 年 9 月～平成 27 年 1 月

果は，0 ～ 19 点は改善前・改善後ともに 0 名，20 ～2. 対象：全身麻酔下にて手術を受ける患者．ただし以24 点は改善前 2 名，改善後 0 名，25 ～ 26 点は改善前下の条件をすべて満たす患者とする．

3 名，改善後 4 名，27 ～ 30 点は改善前 14 名，改善後①予定手術，②認知症と診断されていない者．

15 名であった（図 1）．

3. 調査方法及び内容：術前オリエンテーションの改

改善前 19 名，改善後 19 名の 4 日間のニーチャム混

善前後で，術後せん妄発生件数の変化をみる．これ

乱錯乱スケールの平均点を t 検定した結果，p = 0.743までの術前オリエンテーションに術後状態のイラスで有意差はみられなかった．条件をつけて t 検定をしトを追加し，新たに術前オリエンテーション用紙をた場合，65 歳以上では，p = 0.473，ICU 入室患者では作成する．全身麻酔下で手術を受ける患者・家族へ

p = 0.367，OP1 回目の患者では p = 0.561，OP2 回目の同意説明文書を用いて研究参加への承諾を得たの患者では p = 0.985 とすべての条件で有意差はなかっ

ち，術前オリエンテーション用紙を使用し説明を行た．また，4 日間それぞれの平均点と標準偏差を表 2，

う．手術当日より 4 日間，1 日 3 回 ( 各勤務帯 ) 日

図 2 に示す．さらに，95％信頼区間を検定した結果，

本語版ニーチャム混乱・錯乱スケールを使用しアセ改善前は 22.9 ～ 32.6，
改善後は 25.49 ～ 30.45 であった．

スメントを行う．手術後，研究対象者の状態が落ちインタビュー結果では，患者の術前オリエンテー着いたと判断した時点で，インタビューを行う．

ションに対する思いを【イメージ】【理解】【その他】

4. 分析方法：の 3 つの大カテゴリーとした（表 3）．それぞれの内①日本語版ニーチャム混乱・錯乱スケールの合計得容についてサブカテゴリーを項目分類し，コードは全点により，0 ～ 24 点までをせん妄あり，25 ～ 30

部で 80 あり，大カテゴリー 3，中カテゴリー 4，小カ点までをせん妄なしと判断し，せん妄発症の有テゴリー 7 にまとめられた．( 以下【】大カテゴリー，

無を集計する．

「」中カテゴリー，《》小カテゴリー，〈〉コードを表す．)② t 検定を用いて有意差検定を行う．

1．【イメージ】は「できた」「できなかった」に分け③標準偏差，95％信頼区間を使用し 4 日間を検討する．

られた．
「できた」の改善前は〈看護師がくれた表 ( パス )④インタビューは，データから逐語録を作成し，文もサーっと目を通して，それも合わせてイメージが章をひとつの意味内容で区切り，コード名をつついたかな〉など 4 コード，改善後は〈文章だけのけカテゴリー化する．インタビューガイドは術も全部読んだけど，絵でみてさらにイメージできた

前オリエンテーションを受けての気持ち，イメーよ〉など 9 コードで構成された．
「できなかった」

ジ化ができたかとする．

の改善前は〈説明は分かったが実際のことはイメー
ジしにくかった〉など 3 コード，改善後は〈はじめⅣ．倫理的配慮てやけん実際なってみんとちょっとイメージはしに研究方法，インタビューガイドの内容などについくい〉など 4 コードで構成された．

ては，倫理委員会で承認を得た．研究対象者には研2．【理解】は「できた」「できなかった」に分けられた．

究目的，方法，研究への参加・不参加は自由意思で「できた」の中カテゴリーは，改善前は，〈説明はあり，不参加・途中中止の場合でも不利益が生じな

よく分かってよかったです〉など 12 コード，改善

いこと，また個人が特定できないよう配慮すること後では，〈管の入っている場所の細かいところと，を文書と口頭にて説明し，同意書を得た．得られたどのくらい入るのかすごく分かりやすかった〉など

データについては研究者のみで共有し，終了時に破の 17 コードの小カテゴリー《できた》，改善前は，
〈説

棄する．

明聞いたときは分かったけど，紙をくれたけん何度か見返して理解できたような感じ〉などの 4 コード，

Ⅴ．結果

改善後は，
〈その都度聞いて，経過とかは分かった〉

研究協力者は，術前オリエンテーション改善前がの 1 コードの小カテゴリー《繰り返しの説明ででき

19 名 ( 男性 16 名・女性 3 名 )，改善後が 19 名 ( 男性た》
，改善前は，〈Dr の説明と紙を見比べて確認し11 名・女性 8 名 ) であった．それぞれの平均年齢，

てってしよったけん，終わってからは何するにも心ICU 入室者数，OP 回数の内訳は表 1 に示す．

構えができとった〉などの 3 コード，改善後は，な－ 144 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

しの小カテゴリー《医師の説明と合わせてできた》ていない〉などの 6 コード，改善後の〈オリエンテーで構成された．

ションについては覚えていない〉などの 3 コードの「できなかった」の中カテゴリーは，改善前は〈説小カテゴリー《覚えていない / 忘れた》で構成された．

明は理解できたつもりだったけど実際は帰ってきて

3．【その他】は，改善前は〈紙（パス）と実際が違うも全く分からなかった〉など 5 コード，改善後は〈イ

ところがある〉などの 3 コード，改善後はなしの《説ラストみたいなんくれたけど，私にはややこしくて明と実際の違い》，改善前はなし，改善後の〈あの分からんがな〉などの 2 コードの小カテゴリー《で絵を見ると怖かったです〉などの 3 コードの《説明きなかった》，改善前の〈看護師からの説明は覚え

資料への恐怖》で構成された．

表 1．研究対象者の内訳
研究対象者

男性

女性

平均年齢

ICU 入室者

OP1 回目

2 回目以上

改善前

19

16

3

71.4

5

6

13

改善後

19

11

8

66.3

5

8

11

20

改善前

表 2．日毎の平均点と標準偏差

改善後
14

15

15

10
5
0

0 0
0～19

2

3

4

0

20～24

25～26

27～30

図 1．改善前後のニーチャム混乱錯乱スケール合計点の平均点の分布

改善前

改善後

1 日目

27.75（2.116）

26.9 （1.491）

2 日目

27.77（1.799）

27.72（1.239）

3 日目

27.7 （3.355）

28.33（1.587）

4 日目

27.81（3.688）

28.58（1.418）

図 2．改善前後の 4 日間の平均点 / 標準偏差の推移－ 145 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

表 3．患者の術前オリエンテーションに対する思い
大カテゴリー 中カテゴリー 小カテゴリー

改善前
点滴も管もモニターも同じようについていたので，想像している通りだった．
イメージ通りだった．
よー分からんけど，イメージできたと思うよ．
看護師がくれた表（パス）もサーっと目を通して，それも合わせてイメージがついたかな．

できた
イメージ

できなかった

できた

できた

繰り返しの説明で，できた理解

医師の説明と合わせてできた

できなかった

できなかった

覚えていない
/ 忘れた

その他

改善後
術後の状態は理解できたし，イメージ通りでした．
ほぼイメージ通りかなと思います．
実際絵を見てたから，あっ！これがいよった管か！と思った．
イラストを見てドレーン類のイメージはついた．

イラストのやつね，あれは分かりやすかったよ．
文章だけのも全部読んだけど，絵で見たらさらにイメージできたよ．
イラストの横にも１つ１つ説明書いてくれてたから，手術が終わって「あーこれがあれやな」とか思えた
あまり文章は読んでないけど，絵があったけんパッとみて分かった．
イメージはたくさんつくと言うとこかな．
イメージはできてなかったよ．
はじめてやけん実際なってみんとちょっとイメージは，しにくい．
イメージはできんかった．
時間の経過とかはイメージできなかった．
説明は分かったが実際のことはイメージしにくかった．
イメージは全然つかんかった．
手術後のイメージは湧かんわ．
よくわかった．
説明は理解できた．
ほとんど分かった．
絵の通りやったよ．
よく分かりました．
絵はすごい分かりやすかったよ．
わしは理解できてたし．
手術後の全身のイラスト見せてくれて，こんなんがついてく
るんかーって想像はできた．
説明はよく分かってよかったです．
実際，手術後も意識ははっきりあったし，あーこれかこれかと思えたかな．
分からんことはなかった．
術後は見えるところにおいとったけん絵をみよった．
痛みがとれてから，あーあーこれかーと分かりますよ．
絵が裏表あってすごくわかりやすかった．
今のままのパスでわたしは大丈夫．
術後のわたしってこんなに管が入るのかと思いました．
パスがうまいこと書いとるなーと思った．
管の入っている場所の細かいところと，どのくらい入るのか
すごくわかりやすかった．
パスがあると患者さんが安心できると思う．
絵は見て，そうかこうなるんかと思いました．
パスが具体的でわかりやすい．
あの絵はあったほうがいいと思うよ．
紙（パス）見直すけん，これはありがたかった．
前のときはイラストみたいなんなかったけど，今回から説明してくれて思い出したよ．
自分もそうなるんやと思ったよ．
手術２回目やからありがたかった．
看護師さんの説明は非常にわかりやすかったですよ．
大体理解して手術受けれた．
分かりやすかった．
説明聞いたときは分かったけど，紙をくれたけん何度か見返 その都度聞いて，経過とかは分かった．
して理解できたような感じ．
紙もいっしょにくれたけんな，あればっかり読んだよ．
歩くこと，尿の管を抜くことを前日に教えてくれたけん，大体のことは分かった．
毎日回診にきてくれて「明日はこうしましょう」「こうなった
らご飯をはじめましょう」とか言うてくれたけんそれがよかった．
Dr の説明と紙を見比べて確認してってしよったけん，終わってからは何するにも心構えができとった．
その前に先生の説明もあったし手術したことある人からも話を聞いたりして大丈夫でした．
麻酔科の先生からの説明もあったので，手術室いったときの感じは緊張せず「次これかな，あれかな」って想像できた．
説明の紙にも絵が書いとるけん，文章読むより分かりやすい イラストみたいなんくれたけど，私にはややこしくて分から
わな．
んがな．
あと先生の説明みたいに，絵があったほうがパッとみてわか 先生，看護師，麻酔科と次々に説明を受けるから分からんよる．
うになったわ．
すーっと頭には入らんわ．
説明は理解できたつもりがだったけど実際は帰ってきても全
く分からなかった．
どんなんかは文章だけでは実際みてみんと分からんやろう．
ゆっくり説明してくれたらええかな．
でも実際は看護師や先生がその都度説明してくれることに頼っている．
看護師からの説明を聞いていたが，恐怖心が大きく，手術の オリエンテーションについて覚えていない．
ときとその後のことはあまり思い出せない．
看護師からの説明は覚えていない．
不安がいっぱいで覚えていない．
３日も経ったら忘れる．

何日か前より前日のほうが忘れんでいい．
その時にならないと分からないこともある．
紙（パス）と実際が違うところがある．
前とは違う手術だったから，少し違うとこもあったね．
たとえば，栄養指導は２回あるって書いてあるのに，希望し説明と実際のたら…ってあとから分かったり，看護師からの説明も手術後違い
１０日目にあるって書いてあるけど実際なかったやろ？
これは直したほうがいい．
あの絵は怖かったね．
口で言われたら分からんからね，あの絵をみて怖かったけど説明資料への安心したところはあるね．
恐怖
あの絵を見ると怖かったです．

－ 146 －

国立病院機構

Ⅵ．考察

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

て恐怖心や不安を抱く人もいた．具体的な知識を得

平均点の t 検定では有意差は確認できなかったが，ることが，かえって手術に対する不安を増強させて標準偏差を日毎にみた場合，改善後の値が低くなっしまうこともあり，どこまでの情報を必要とするかた．また改善前では 1 日目から 4 日目になるにつれの判断は難しい．その不安が術後せん妄を引き起こて標準偏差の値が大きくなり平均点にばらつきがみす原因となりうるため，術前に患者の手術に対するられていたが，改善後では標準偏差の値が改善前に受け止め方や思いを把握することが重要であり，看比べて小さかった．それは 1 日目から 4 日目にかけ護師からの声かけや励ましで精神的なサポートをして精神的混乱が少なく経過できたのではないかと考ていくことも術後せん妄の予防に必要なことである

える．

と考える．

改善前オリエンテーションは，文章のみのパンフ
レットでの説明であった．一般的にせん妄の要因とⅦ．結語

して，高齢であることや，以前せん妄を起こしたこ

1. 術後せん妄をニーチャム混乱錯乱スケールで比較とがあるなど，患者側の要因と，ライン類が挿入さした結果，説明資料の改善前と改善後で，平均点にれていること，環境の変化，手術に対しての不安・有意な差は見られなかった．

情報不足などの誘発的要因があると言われている．

2. イラスト付きのオリエンテーションを行うことで，そのため改善前オリエンテーションでは，理解力や術後の状態がイメージしやすくなり，理解度のばら

イメージ力の個人差が術後に対する不安や情報不足

つきが減った．
3. 視覚的理解を深めるためのイラストが，反対に患者につながり，自分の置かれている立場に適応できてに恐怖を与えることも考えられる．

いなかった患者がいたと考えられる．
一方，改善後オリエンテーションでは，術後の状態のイラストを用いて説明した．インタビューでは

引用文献【イメージ】【理解】の≪できた≫の改善前では「点1) 渡辺直樹他．整形外科手術を受ける患者様への術前オ

滴も管もモニターも同じようについていたので，想リエンテーションに写真パンフレットを導入して～像している通りだった．
」，「説明聞いたときは分かっ

不安軽減への取り組み～．東日本整災会誌 22(3): 439,

たけど，紙をくれたけん何度か見返して理解できた

2010

ような感じ．
」など，以前の経験や繰り返しの説明で

2) 田川由紀他．術後せん妄発症時の患者家族の精神的変理解しているという意見が多かった．改善後では「文化． 第 31 回 日 本 看 護 学 会 論 文 集 ( 成 人 看 護 Ⅰ ) 212,

章だけのも全部読んだけど，絵で見たらさらにイメー

2000

ジできたよ．
」，「手術後の全身のイラスト見せてくれ

3) 橋本裕．術後せん妄を予防する看護技術．Brainて，こんなんがついてくるんかーって想像はできた．」

Nursing 26: 33-38, 2010などのイラストに対する意見が多く聞かれた．改善

4) 米谷千穂他．老人の術後せん妄を予防するための術前前と改善後を比較するとイメージできたという意見

看護の検討．第 24 回日本看護学会集録 ( 成人看護Ⅰ )が半数以上増えていた．橋本は「術後せん妄を予防

26, 1993

する看護ケアとして大切なことは，まず初めに術後に起こりうる状況に対しての情報を提供すること」

3）と述べている．また米谷らは「術後の身体的状況の参考文献
1) 一瀬邦弘他．せん妄すぐに見つけて ! すぐに対応 !．照林社 6-83, 2011

変化を患者に正確に情報提供し，術後の状態を正確にイメージすることは，精神的混乱を増強せず，患2) 薬師奈津子他，術後せん妄状態に陥った患者に対する者のセルフケア能力を引き出す．
」 と述べており，看護師の対応についての実態調査，看護研究発表論文

イラストを用いたオリエンテーションを行うことで集録，第 39 回 : 85-88, 2007

4）

不安の軽減や術後の状況の受け入れをスムーズにし3) 松田好美．日本語版 NEECHAM 混乱 / 錯乱スケールのたことが，改善後の標準偏差の値が小さく，一定以上の理解につながったと考えられる．

有用性．岐阜大学医学部紀要．55: 32-42, 20084) 土屋杏子．病棟で見逃してはいけない ! 術後のハイリ

しかし，インタビュー結果の【その他】の意見の中には，「あの絵は怖かった」というイラストに対し－ 147 －

スク症状 12．smart nurse 11: 36-37, 2009Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

看護研究下肢静脈瘤レーザー焼灼術を受ける患者の苦痛の実態
Reality of pain of patients undergoing varicose veins laser ablations
石井 涼太，安達 宏，加藤 望美，西前 真里
Ryota Ishii, Hiroshi Adachi, Nozomi Katoh, Mari Nishimae
四国こどもとおとなの医療センター

手術室

The Surgery ward, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
下肢静脈瘤レーザー焼灼術は手術の手技に伴い下半身を露出する場面があり，下肢全体に局所麻酔をするため，患者は疼痛や羞恥心などの苦痛を感じていることが予想される．下肢静脈瘤レーザー焼灼術を受ける患者の苦痛の実態を明らかにすることで看護の実際に役立つのではないかと考え本研究を実施した． 下肢静脈瘤レーザー焼灼術を受けた患者16 名に対して，独自に作成したアンケートを用いて術後に調査を実施した．下肢静脈瘤レーザー焼灼術の 10 の場面を研究者が想定して，日々の手術で患者からの訴えが多くあった苦痛（疼痛，羞恥心，恐怖心）をフェイススケールを参考にし，評価した．結果として，下肢静脈瘤レーザー焼灼術の手術の流れの中で最も疼痛を感じていたのは局所麻酔の場面，最も羞恥心を感じていたのは陰部にガーゼとテープで前張りをする場面，最も恐怖心を感じていたのは局所麻酔，レーザー器具を挿入し，血管を焼灼する場面であった．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌 3：148 ～ 152，2016］
キーワード：下肢静脈瘤レーザー焼灼術，苦痛，局所麻酔

緒言

Ⅱ．用語の定義下肢静脈瘤は，主に伏在静脈弁の機能不全によってお下肢静脈瘤レーザー焼灼術：

こる静脈高血圧により，下肢の表在静脈が拡張する疾患

下肢静脈瘤に対して経皮的に伏在静脈内にレーである．長年の立ち仕事や加齢により静脈の機能が衰え

ザーファイバーを挿入し，血管内でレーザーを照た人が発症しやすい傾向にある．そして，治療方法とし射することで静脈壁を熱変性，閉塞させる血管内て高位結紮術，硬化療法，下肢静脈瘤レーザー焼灼術 ( 以治療．

下レーザー術 ) がある．その中で，レーザー術は，2011

苦痛：

年から保険適応となった．局所麻酔で行い日帰り手術が下肢静脈瘤レーザー焼灼術を受ける患者が，手術可能であるため，A 病院でも 2012 年から積極的に治療をの各場面で抱く疼痛，恐怖心，羞恥心などの感情．

行っている．レーザー術は下肢を露出して行い，下肢全体に局所麻酔をするため，患者は疼痛や羞恥心などの苦Ⅲ．研究方法

痛を感じていることが予想される．本研究に取り組むこ

1. 研究デザイン：量的研究とで，患者の苦痛を知ることができ，看護の実際に役立2. 研究対象：A 病院において，レーザー術を受けた患

つのではないかと考えた．

者 16 名3. 調査期間：平成 26 年 9 月から 11 月

Ⅰ．研究目的4. 調査方法：レーザー術を受けた患者に対して，術後レーザー術を受ける患者の苦痛の実態を明らかにする．

にアンケート調査を実施．記入後，質問紙は回収ボックスに回答者が自ら入れる．
5. データ収集方法：質問紙法（選択回答方式，自由回答方式）－ 148 －

国立病院機構

6. 調査内容

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2016

（88%）
，
「ベッドが傾くこと」は 12 名（75%），「マ1) 対象者の属性

ジックで印をつけた場所の局所麻酔をすること」は

性別，年齢，レーザー術を受けたことがあるか，

15 名（94%），「レーザー術終了後，足に止血のため

全身麻酔での手術を受けたことがあるか，手術の圧迫材を置いて包帯を巻くこと」は 16 名（100%）

室で局所麻酔での手術を受けたことがあるか．

であった．

2) 治療に対しての医師からの説明の有無

3. レーザー術中の苦痛の程度

マジックで治療する足に印をつける，足を上フェイススケール 3 以上の人数は〔マジックで治げて消毒する，足に一か所局所麻酔をする，ベッ

療する足に，印を書いていく〕では「痛み」が 0 名

ドが傾く，マジックで印をつけた場所の局所麻(0%)，
「恐怖心」が 0 名 (0%)，
「羞恥心」が 3 名 (19%)

酔をする，レーザー術終了後足に止血のための

であった．
（図 2）
〔ガーゼとテープで陰部を覆う〕

圧迫材を置いて包帯を巻く，の 6 項目について．

では「痛み」が 0 名 (0%)，
「恐怖心」が 0 名 (0%)，
「羞3) レーザー術中の苦痛の程度

恥心」が 8 名 (50%) であった．
（図 3）〔足を上げてレーザー術中の 10 場面における「痛み」「恐消毒する〕では「痛み」が 0 名 (0%)，
「恐怖心」が怖心」「羞恥心」の程度について，
フェイススケー

1 名 (6%)，「羞恥心」が 2 名 (13%) であった．
（図 4）
〔足

ル ( 図 1) の 0 から 5 の点数を選択．

に一か所局所麻酔をする〕では「痛み」が 8 名 (50%)，

4) 自由記載「恐怖心」が 3 名 (19%)，「羞恥心」が 1 名 (6%) であっ

レーザー術を受けてみて，外来において事前た．（図 5）〔ベッドが傾く〕では「痛み」が 0 名 (0%)，にもっと詳しく説明してほしかったこと，治療「恐怖心」が 2 名 (13%)，「羞恥心」が 0 名 (0%) であっ

中に看護師にもっと説明してほしかったこと，

た．
（図 6）
〔レーザー治療の器具を挿入する〕では感じたことや意見について．

「痛み」が 2 名 (13%)，「恐怖心」が 3 名 (19%)，「羞

7. 分析方法：分析には Microsoft の Excel 2010 を用

恥心」が 1 名 (6%) であった．
（図 7）〔マジックでい t 検定を行った．有意水準は 5% とした．

印をつけた場所の局所麻酔をする〕では「痛み」が8. 倫理的配慮：研究趣旨については事前に A 病院

10 名 (63%)，「恐怖心」が 3 名 (19%)，「羞恥心」がの倫理委員会の承認を得た．患者には研究趣旨，

1 名 (6%) であった．（図 8）〔レーザー治療を行って方法，プライバシーの保護，研究協力は自由であいる時〕では「痛み」が 2 名 (13%)，「恐怖心」が 3り参加の有無にかかわらず不利益は与えないこ

名 (19%)，「羞恥心」が 1 名 (6%) であった．（図 9）〔足と，この調査で得た情報は本研究以外には使用しに止血のための圧迫材を置いて包帯を巻く〕では「痛ないことを文章と口頭にて説明して同意を得た．

み」が 0 名 (0%)，「恐怖心」が 1 名 (6%)，「羞恥心」
が 1 名 (6%) であった．( 図 10）〔陰部に貼っていた

Ⅳ．結果

ガーゼを外す〕では「痛み」が 1 名 (6%)，
「恐怖心」

1. 対象の属性（表 1）が 0 名 (0%)，
「羞恥心」が 3 名 (19%) であった．
（図16 名にアンケートを実施し，回収率 100%，有11）

効回答率 100% であった．患者の性別は男性 7 名

4. 自由記載（44%），女性 9 名（56%）であった．年齢は 42 歳

外来での説明に対しての意見として，「詳しい説から 80 歳で平均が 62.38 歳（SD12.52）であった．

明があり，器具まで見せていただいたので安心して今までにレーザー術を受けたことがある人は 4 名

手術を受けることができました」「下半身裸になる（25%），ない人は 12 名（75%）であった．全身麻とは聞いていなかった」「足を上げて消毒すること

酔の手術をうけたことがある人は 5 名（31%），なやベッドが傾くことやマジックで印をつけた場所のい人は 11 名（69%）であった．手術室で局所麻酔

局所麻酔をすることを事前に教えてほしかった」がの手術をうけたことがある人は 12 名（75%），ないあった．看護師の対応についての意見として「手術人は 4 名（25%）であった．

の手順を耳元で説明していただいたので安心しまし2. 治療に対して，医師から説明のあった項目

た」があった．レーザー術を受けての感想として「マジックで治療する足に印をつけること」は 16「思ったより早く終わり痛みもなく問題なかった」

名（100%），「足をあげて消毒すること」は 11 名

があった．

（69%）
，「足に一か所局所麻酔をすること」は 14 名
－ 149 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

5.t 検定の結果

16
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4
2
0

レーザー術中の 10 の場面において性別，年齢，
レーザー術の経験，全身麻酔での手術の経験，手術室での局所麻酔での手術の経験，事前説明の有無でt 検定を行った．全身麻酔の経験の有無との関連を見た結果，〔足に一か所局所麻酔をする〕と〔マジッ
クで印をつけた場所の局所麻酔をする〕の疼痛で有意差がみられ，全身麻酔の経験がない方が疼痛を強

痛み
恐怖心
羞恥心

0

1

2

3

n=16

4

5

図３．ガーゼとテープで陰部を覆うく感じていた (p=0.02)．局所麻酔の経験の有無との

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4
2
0

結果〔陰部に貼っていたガーゼを外す〕の疼痛で有意差がみられ，局所麻酔の経験がない方が疼痛を強く感じていた (p=0.02)．

表 1．属性
性別

男：44%

女：56%

年齢

平均より上：
56%

平均より下：
44%

はい：25%

いいえ：75%全身麻酔の手術を受けたことがあるはい：31%

いいえ：69%

手術室で局所麻酔の手術を受けたことがある

はい：75%

いいえ：25%

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図 1．フェイススケール

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恐怖心
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0

1

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3

n=16

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図６．ベッドが傾く．

痛み
恐怖心
羞恥心

1

1

図５．足に一か所局所麻酔をする．

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0

n=16

図４．足を上げて消毒する．

下肢静脈瘤レーザー治療を受けたことがある

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4

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図２．マジックで治療する足に，印を書いていく．

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恐怖心
羞恥心

0

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3

図７．レーザー治療の器具を挿入する．

－ 150 －

n=16

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恐怖心
羞恥心

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医学雑誌

2016

た．年齢による仮説として「年齢が若い人の方が羞

n=16

恥心の値が高い」と考えていたが検定の結果，有意差はなく仮説は棄却された．レーザー術の経験による仮説として「レーザー術を受けたことがある患者の方が疼痛，恐怖心，羞恥心の値が低い」と考えていたが検定の結果，有意差はなく仮説は棄却された．

0

1

2

3

4

5

全身麻酔での手術経験の有無との検定の結果，〔足に一か所局所麻酔をする〕と〔マジックで印をつけた

図８．マジックで印をつけた場所の局所麻酔をする．

場所の局所麻酔をする〕の疼痛で有意差がみられた．

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痛み
恐怖心
羞恥心

全身麻酔での手術を経験していることから，不安や

n=16

緊張が少ない状態で臨めたのではないかと考えられる．不安や緊張が強いと筋肉が硬直し痛みに過敏になる．そのため全身麻酔の経験がある患者とない患者で局所麻酔に関わる疼痛で差が出たのは不安や緊

0

1

2

3

4

張の程度によるものだと考えられる．

5

痛みが最も強かった場面は〔マジックで印をつけ

図９．レーザー治療を行っている時た場所の局所麻酔をする〕であった．局所麻酔中の患者は苦悶様の表情になり，声が出る患者もいる．

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痛み
恐怖心
羞恥心

痛みを伴う処置では，恐怖心，不安も強くなり，血n=16

圧上昇，心拍数増加などの身体的症状が出るとともに，過呼吸，迷走神経反射なども起こりやすくなる．
63% の患者がフェイススケール 3 以上の得点であったので，声かけやタッチングなどを行い不安や恐怖

0

1

2

3

4

心を軽減できるように関わる必要がある．特に，痛5みを伴う処置の前には声かけし，患者の心理的準備

図１０．足に止血のための圧迫材を置いて包帯を巻くを促す必要がある．
恐怖心が最も強かった場面は〔足に一か所局所麻

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2
0

痛み
恐怖心
羞恥心

酔をする〕と〔マジックで印をつけた場所の局所麻n=16

酔をする〕であった．手術時は全身に清潔な布をかけるため患者は手術の場面を見ることが出来ず，何をされるかわからない状態で，局所麻酔をされることによって恐怖心が増したと考えられる．

0

1

2

3

4

数間は 「未知なる脅威に満ちた出来事であっても
1)

5

情報を得て自身に起こることを予想・予測すること

図１１．陰部に貼っていたガーゼを外す

で事態に対処しやすくなり，具体的なイメージをもたらす」と述べている．
「詳しい説明があり器具まで見せていただいたので安心して手術を受けることがⅤ．考察できました」という回答があった．手術前に実際に今回の研究はレーザー術で感じる苦痛の実態を明用いる器具を見せながら説明することでレーザー術

らかにするために行った．仮説として，患者が感じの流れや手術方法を理解することができ，患者の恐る苦痛の程度は性別，年齢，手術歴，外来での説明

怖心の軽減につながったと考えられる．
羞恥心が最も強かった場面は〔ガーゼとテープでによって変化するのではないかと考えた．
性別による仮説として「疼痛は女性より男性の値

陰部を覆う〕であった．下半身を露出し，鼠径部周が高い」「羞恥心は男性より女性の値が高い」と考え辺を触られるため羞恥心を抱きやすい処置である．

ていたが検定の結果，有意差はなく仮説は棄却され下肢の手術の際は医療者であれば足先から鼠径，臍－ 151 －

Med. J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2016

下まで消毒するため，下着を脱ぎ下半身裸になるこに一か所局所麻酔をする」と「マジックで印をつけとは必要なことと考えている．しかし，「下半身裸にた場所の局所麻酔をする」場面であった．

なるとは聞いていなかった」という回答から，患者

3. レーザー術で患者が最も羞恥心を感じるのは「ガーは説明を受けないと，下着を着たままレーザー術をゼとテープで陰部を覆う」場面であった．

受けることができると思っている人がいることが明

4. 全身麻酔及び局所麻酔の経験は処置に対する苦痛

らかになった．手術の直前で下半身裸になることをの程度に影響を及ぼしている．

知っても，心理的準備ができず，羞恥心が増加してしまう．患者の知識や経験を傾聴し，患者が必要とおわりにしている情報提供を行い，医療者と患者のギャップ

研究の限界として，対象者が A 病院だけの 16 名と少なを埋めることが必要である．羞恥心は人間の尊厳にいデータであるので，一般化するのには限界がある．今後，関わる重要なことである．異性の看護師が行うこと

症例数を増やすことでより信憑性が高まりレーザー術をでより羞恥心が高くなる処置は，同性の看護師が行受ける患者への的確な看護へとつながるのではないかとうことの徹底や不必要な露出を避けるなどの配慮が考える．

必要である．
今回の研究で患者が最も疼痛を感じるのは局所麻酔をする場面，最も恐怖心を感じるのは局所麻酔を

引用文献
1) 数間恵子，手術患者の QOL と看護，医学書院，34−35,する場面，最も羞恥心を感じるのはガーゼとテープ

1999

で陰部を覆う場面ということが明らかになった．また全身麻酔や局所麻酔の経験は処置による疼痛に対参考文献する反応を軽減していた．麻酔の経験のない患者に

1) 日本静脈学会血管内レーザー焼灼術．下肢静脈に対は特に十分な準備と説明の必要性が示唆された．こする血管内レーザー焼灼術の実施基準．http://www.js-の情報をレーザー術に関わるスタッフで共有し，看phlebology.org/japanese/laser/2) 広川雅之．下肢静脈瘤に対する血管内治療の現況，脈護の質を高めていく必要がある．

管学，239-245, 2009
Ⅵ．結論

3) 地引正利．下肢静脈瘤レーザー治療．超音波検査術．

1. レーザー術で患者が最も疼痛を感じるのは「マジッ
クで印をつけた場所の局所麻酔をする」場面であっ837(6), 20124) 小田勝志．
EVLT (Endo Venous Laser Treatment) 半導体レーザーを用いた下肢静脈瘤に対する新しい手術の経験．

た．
2. レーザー術で患者が最も恐怖心を感じるのは「足－ 152 －

脈管学．723, 2002

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター
医学雑誌

第3巻

第1号

The Medical Journal of Shikoku Medical Center for Children and Adults
Volume 3 Number1

平成 28 年 8 月 1 日

発 行

独立行政法人国立病院機構

発行

四国こどもとおとなの医療センター〒 765-8507
香川県善通寺市仙遊町 2 丁目 1 番 1 号
TEL

0877-62-1000

FAX 0877-62-6311

発行者

独立行政法人国立病院機構

院

編集者

長

独立行政法人国立病院機構

臨床研究部 長四国こどもとおとなの医療センター

中川 義信

四国こどもとおとなの医療センター

横田 一郎