認定権者記載欄

様式第５－（イ）－①

中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－①）
年
敦賀市長

月日

あて
（申請者）
所在地
事業所
氏 名

私は、下表に記載する業を営んでいるが、下記のとおり、売上高の減少が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるよう申請します。
（表)※

表 に は 営 ん で い る 事 業 が 属 す る 業 種（ 日 本 標 準 産 業 分 類 の 細 分 類 番 号 と 細 分 類 業 種 名 ）を 全 て記 載（ 当 該 業 種 は 全 て 指 定 業 種 で あ る こ と が 必 要 ）。当 該 業 種 が 複 数 あ る 場 合 に は 、そ の 中 で 、
最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する業種を左上の太枠に記載。

売上高等Ｂ－Ａ×100Ｂ
Ａ：申込時点における最近３か月間の売上高等減少率％円

Ｂ：Ａの期間に対応する前年の３か月間の売上高等円（注）本様式は、１つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合、又は営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合に使用する。

商貿

第－年号
月日

申請のとおり、相違ないことを認定します。
（認定者名）敦賀市長

本認定書の有効期間

年

月日から

米澤

年

月

光治

㊞日まで（３０日間）

（別紙）様式第５－イ－①

申請者名：（名称及び代表者の氏名）（表１：事業が属する業種毎の最近１年間の売上高）
業種（※）
最近の売上高業
業
業
業
全体の売上高

構成比円
円
円
円
円％％％％
100％

※：業種欄には、営んでいる事業が属する全ての業種（日 本 標 準 産 業 分 類 の 細 分 類 番 号 と 細 分 類 業 種 名 ） を掲載。細分類業種は全て指定業種に該当することが必要。指定業種の売上高を合算して記載することも可。

（表２：最近３か月間の売上高【Ａ】）
企業全体の最近３か月間の売上高円（表３：最近３か月間の前年同期の売上高【Ｂ】）
企業全体の最近３か月間の前年同期の売上高円（最近３か月の企業全 体 の 売 上 高 の 減 少 率 ）
【Ｂ】

円
【Ｂ】

－

【Ａ】

円
円

×100＝％（注）認定申請にあたっては、主たる業種に属する事業を営んでいることが疎明できる書類等（例えば、取り扱っている製品・サービス等を疎明できる書類、許認可証など）や、上記の売上高が分かる書類等（例えば、試算表や売上台帳など）の提出が必要。

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－②

中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－②）
年
敦賀市長

月日

あて
（申請者）
所在地
事業所
氏 名

私は、業を営んでいるが、下記のとおり、売上高の減少が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるよう申請します。
記
売上高等
Ｂ－Ａ×100
Ｂ
Ａ：申込時点における最近３か月間の売上高等Ｂ：Ａの期間に対応する前年の３か月間の売上高等減少率％円
円

申請者の主たる事業が指定業種に属する場合における売上高等
Ｄ－Ｃ×100
Ｄ
Ｃ：申込時点における最近３か月間の売上高等Ｄ：Ａの期間に対応する前年の３か月間の売上高等減少率％円円（注）本様式は、主たる事業（最近１年間の売上高等が最も大きい事業）が属する業種（主たる業種）が指定業種である場合であって、主たる業種及び申請者全体の売上高等の双方が認定基準を満たす場合に使用する。

商貿

第－年号
月日

申請のとおり、相違ないことを認定します。
（認定者名）敦賀市長

本認定書の有効期間

年

月日から

米澤

年

月光治

㊞日まで（３０日間）

（別紙）様式第５－イ－②

申請者名：（名称及び代表者の氏名）（表１：事業が属する業種ごとの最近１年間の売上高）
当社の主たる事業が属する業種は（※１）
業種（※２）

最近１年間の売上高

構成比

業

円％

業円％

業円％

業円％

業

円％

円

１００％

全体の売上高※１：最近１年間の売上高が最大の業種名（主たる業種）を記載。主たる業種は指定業種であることが必要。
※２：業種欄には、日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名を記載。

（表２：最近３か月の売上高）
主たる業種の最近３か月の売上高【Ｃ】

円

企業全体の最近 3 か月の売上高【Ａ】

円

主たる業種の最近３か月の前年同期の売上高【Ｄ】

円

企業全体の最近 3 か月の前年同期の売上高【Ｂ】

円（表３：最近３か月の前年同期の売上高）（１） 企業全体の売上高等の減少率

【B】

円

－【Ａ】

【B】

円

円

×100＝％

×100＝％（２） 主たる業種の売上高等の減少率

【Ｄ】

円
【Ｄ】

－

【Ｃ】
円

円

（注）認定申請にあたっては、主たる業種に属する事業を営んでいることが疎明できる書類等（例えば、取り扱っている製品・サービス等を疎明できる書類、許認可証など）や、上記の売上高が分かる書類等（例えば、試算表や売上台帳など）の提出が必要。

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－③

中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－③）
年
敦賀市長

月日

あて
（申請者）
所在地
事業所
氏 名

私は、下表に記載する業を営んでいるが、下記のとおり、売上高の減少が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるよう申請します。
記（表）※売上高等の減少等が生じている事業が属する指定業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を記載。当該指定業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する指定業種名を左上の太枠に記載。

記
売上高等（１）前年の企業全体の売上高等に対する、上記の表に記載した指定業種（以下同じ。）に属する事業の売上高等の減少額等の割合
Ｂ－Ａ×100割合％
Ｃ
Ａ：申込時点における最近３か月間の指定業種に属する事業の売上高等円
Ｂ：Ａの期間に対応する前年の３か月間の指定業種に属する事業の売上高等円
Ｃ：Ａの期間に対応する前年の３か月間の全体の売上高等円（２）企業全体の売上高等の減少率
Ｃ－Ｄ×100
Ｃ減少率％円
円

Ｃ：Ａの期間に対応する前年の３か月間の全体の売上高等Ｄ：Ａの期間の全体の売上高等（ 注 ）本 様 式 は 、指 定 業 種 に 属 す る 事 業 の 売 上 高 等 の 減 少 が 申 請 者 全 体 の 売 上 高 等 に 相 当 程 度 の 影 響を与えていることによって、申請者全体の売上高等が認定基準を満たす場合に使用する。

商貿

第－年号月日申請のとおり、相違ないことを認定します。
（認定者名）敦賀市長
本認定書の有効期間

年月日から米澤年月

光治㊞日まで（３０日間）

（別紙）様式第５－イ－③

申請者名：（名称及び代表者の氏名）（表１：売上高が減少している指定業種）
a. 売上高が減少して b. 最近 3 か月の売上高
いる指定業種※(年 月～年 月)

c. 最近３か月の前年同期の売上高

d.

減少額

業円円

円

業円円

円

業円円

円

業円円

円

業円円円

円

【Ｂ】
円

円

合計

【Ａ】

※：認定申請書の表には、a.欄に記載する指定業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）と同じ業種を記載。a.欄には売上高が把握できている指定業種のみの記載でも可。複数の指定業種の売上高を合算して記載することも可。

（表２：全体の売上高）
最近３か月の前年同期の全体の売上高【Ｃ】円

最近 3 か月の全体の売上高(年 月～年 月)
【Ｄ】

減少額円

円

（２） 前年の企業全体の売上高等に対する、指定業種に属する事業の売上高等の減少額等の割合

【Ｂ】

円

－

【Ａ】

【Ｃ】

円

円

×100＝％

×100＝％（２） 企業全体の売上高等の減少率

【Ｃ】

円
【Ｃ】

－

【Ｄ】
円

円

（注）認定申請にあたっては、主たる業種に属する事業を営んでいることが疎明できる書類等（例えば、取り扱っている製品・サービス等を疎明できる書類、許認可証など）や、上記の売上高が分かる書類等（例えば、試算表や売上台帳など）の提出が必要。