国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学誌

原

第2巻

第1号

目

次

2015

著

総合周産期センターにおける死産および早期新生児死亡症例の原因検索についての検討
Investigation in the cases of stillbirth and early neonatal death at a tertiary perinatal medical center
近藤

朱音，中奥

大地，村上

雅博，森根

幹生，檜尾

健二，中村

宗夫，前田

和寿

Akane Kondo, Daichi Nakaoku, Masahiro Murakami, Mikio Morine, Kenji Hinokio, Muneo Nakamura,
1

Kazuhisa Maeda

早期抜管（Early Extubation）による鼠径ヘルニア発症の影響
Impact of early extubation on the incidence of inguinal hernia in preterm infant
定村

孝明，新居

広一郎，猪谷

元浩，小林

鐘子，中野

彰子，久保井

徹，太田

明，岡崎

薫

Takaaki Sadamura, Koichiro Nii, Motohiro Inotani, Shoko Kobayashi, Akiko Nakano, Toru Kuboi,
Akira Ota, Kaoru Okazaki

8

症例報告

外傷性膵炎後に出現した巨大 acute fluid collection の自然消退した一例
Spontaneous regression of a huge acute fluid collection in traumatic pancreatitis: a case report
人見

浩介 ,

岩村

喜信 ,

新居

章,

浅井

武
12

Kohsuke Hitomi, Yoshinobu Iwamura, Akira Nii, Takeshi Asai

上気道閉塞をきたした舌根部甲状舌管嚢胞の 1 例
A case of lingual thyroglossal duct cyst presenting with upper airway obstruction
森田志穂 , 浅井武 , 岩村喜信 , 新居章

Shiho Morita, Takeshi Asai, Yoshinobu Iwamura, Akira Nii

15

緊急帝王切開の麻酔導入時に心停止となった一例
A case of maternal cardiac arrest after induction of anesthesia for urgent cesarean section
目時

嵩也 , 福岡

達郎 , 中川真希 , 山田

暁大 , 藤本理子 , 多田

文彦 , 大下村上雅博 , 近藤

朱音 , 森根

幹生 , 檜尾

健二 , 前田

和寿 , 高野信二

修造 , 中奥大地 ,Takaya Metoki, Tatsuo Fukuoka, Maki Nakagawa, Akihiro Yamada, Michiko Fujimoto, Fumihiko Tada,
Syuzo Oshita, Daichi Nakaoku, Masahiro Murakami, Akane Kondo, Mikio Morine, Kenji Hinokio,
Kazuhisa Maeda, Shinji Takano

18

Yersinia pseudotuberculosis 感染症の同胞例
Sibling cases of the Yersinia pseudotuberculosis infection
齊藤

晃士，中村

直子，三好

達也，岡田

隆文，岩井

朝幸

Koji Saito, Naoko Nakamura, Tatsuya Miyoshi, Takafumi Okada, Asayuki Iwai

23

WPW 症候群による頻脈誘発性心筋症の 1 乳児例
An infant case of tachycardia induced cardiomyopathy due to Wolff-Parkinson-White syndrome
奥貴幸 , 大西達也 , 福留啓祐 , 宮城雄一 , 寺田

一也 , 太田明

Takayuki Oku, Tatsuya Onishi, Keisuke Fukutome, Yuichi Miyagi, Kazuya Terada, Akira Ohta28
看護研究

外来で臍ヘルニア治療の説明に対する家族の理解度と不安内容―絆創膏固定のパンフレットを活用して―
A

level

umbilical
三谷ofunderstandingandherniatreatment -By

靖代，楠佳志子，二宮concernofusingbrochure

a

香織里，関

a

patient’s
of

千尋，石井

familyabout

perforated

the explanation

adhesive

of

tape-

梨枝子
32

Yasuyo Mitani, Yoshiko Kusu, Kaori Ninomiya, Chihiro Seki, Rieko Ishii

内科外来における「お薬手帳」の携帯状況調査
Portable situation investigation of the "drug history handbook" in the internal outpatient department
本間

佐知 ，新居

優紀，西村

博美，西川

真理子，岸本美子

Sachi Honma, Yuki Nii, Hiromi Nisimura, Mariko Nisikawa, Yosiko Kisimoto37

重症心身障害者に対する行動療法パス導入～ごほうびタイムをもうけた行動療法パス使用前後における看護師の認識の変化～
The behavioral therapy path introduced for severe mental and physical disabilities～ Change in the recognition of nurses in behavioral therapy pathbefore and after use of providing the reward time ～
森田

良幸，竹林

幸代，関

君子，白川

美代子，隅田美紀

Yoshiyuki Morita, Sachiyo Takebayashi, Kimiko Seki, Miyoko Shirakawa, Miki Sumida
41

ICU 看護師による術後初回面会までの家族ケアの現状と課題
Current Status and Issues of family care of until the first postoperative visit by ICU nurses
藤田

喜子，上地

まり子，冨田和佳奈，高橋

智美，大東

恵，兼近

みどり

Yoshiko Fujita, Mariko Kamiji, Wakana Tomida, Tomomi Takahasi, Megumi Oohigashi, Midori Kanechika
45重症心身障害児の家族の思い －家族の思いに沿った支援を目指して－
Structured interview for the patient of a severed handicapped child:a case study
三並

明子，安藤

寛子，木下

幾代，上原

由見子，小西裕美

Minami Akiko, Andou Hiroko, Kinoshita Ikuyo, Uehara Yumiko, Konishi Hiromi

50

重症心身障害者への唾液分泌促進による口腔乾燥・口臭改善の効果への取り組み（第 2 報）The measure for the effect of the oral dryness and the bad breath improvement by the salivary secretion
promotion to a severe mental or physical handicap person(The 2nd news)
加藤

亜夕美，齊藤

貴子，林

佳代，後藤

明美，井上

静子

Ayumi Kato, Takako Saito, Kayo Hayashi, Akemi Goto, Sizuko Inoue

56

低出生体重児における早期の痛みに対する看護師のケア技術の実態
The survey of nurse’s skills for pain of low birth weght infants
髙塚

裕之，丸尾

知里，馬場

美枝，金子

理香，安藤

明子
60

Hiroyuki Takatuka, Chisato Maruo, Mie Baba, Rika Kaneko, Akiko Ando

産科病棟におけるプリセプターのストレス要因調査―プリセプター支援のあり方を考える―
Assessment of stress in preceptorship at a maternity ward
-Considerations over effective support for preceptors森本

千尋，森あゆみ，山下ひろみ，岩田千恵，柳原育子

Chihiro Morimoto, Ayumi Mori, Hiromi Yamashita, Chie Iwata, Ikuko Yanagihara

64

入院中のハイリスク妊婦への出産準備教室の検討
Effective childbirth classes for high-risk pregnant woman at the ward Maternal-Fetal Intensive care unit
真鍋

仁美，平田

郁恵，橋本

唯，谷口

宜子，柳原

育子

Hitomi Manabe, Ikue Hirata, Yui Hashimoto, Noriko Taniguchi, Ikuko Yanagihara

69

家族参画型病棟行事の取り組み －単独入院児の行事参加を促して－
Action of the family participation in planning type ward event-Promote the event participation of the parents of the hospitalization child alone山下

鮎美，玉井

麗佳，高畑

喜代美，久保

福島

和代，出下

仁美，妹尾

里美

友美絵，佐藤舞，宮武百合，

Ayumi Yamashita, Reika Tamai, Kiyomi Takahata, Yumie Kubo, Mai Sato, Yuri Miyatake,Kazuyo Fukushima, Hitomi Ideshita, Satomi Senoh

74

摂食障害で入院治療を受けた子どもをもつ母親の心理的体験－子どもの食事管理に関する心理的体験に焦点を当てて－
Psychological experience of mothers with children who received hospital treatment in eating disorders- It focuses on the psychological experience related to dietary management of children 洌崎 正代，新居 由美子，氏家 田鶴子，梶 栄子，二川 幸枝
Masayo Suzaki, Yumiko Arai, Tazuko Ujike, Eiko Kaji, Yukie Futagawa

80

小児病棟における輸液管理に対する看護師の意識
Awareness of nurses for the transfusion management in the pediatric ward
加藤

真理，吉田

園，五百森

純子，木村

恵子

Mari Kato, Sono Yoshida, Junko Iomori, Keiko Kimura86

深部静脈血栓症に対する患者の予防行動促進に向けた試みによる意識の変化
Change of the consciousness by the trial towards the patient’s promotion of prevention to deep veinthrombosis
松下

靖子，合田

愛，山本

姫子，小林

雅也，大西

美佳，小笠原あゆみ

Matsushita Yasuko, Gouda Ai, Yamamoto Himeko, Kobayashi Masaya, Oonishi Mika, Ogasawara Ayumi
91

プリセプターを経験した看護師の新人プリセプターへの関わり
Involvement in rookie Preceptor over of nurses who experienced Preceptor over
川島

遥香，丸山

紗季，香川

秀子，林

節子，黒川

レナ，片岡

真喜代

Haruka Kawashima, Saki Maruyama, Hideko Kagawa, Setuko Hayashi, Rena Kurokawa, Makiyo Kataoka
96

女性医療センターにおける看護師の意識調査
Survey of nurses in women's medical center
山路

由賀，丸岡

奈津美，太田

華織，菖蒲

真唯，山下

志乃，志多

亜希子，大平志津Yuka Yamaji, Natsumi Maruoka, Kaori Ota, Mai Syobu, Shino Yamashita, Akiko Shida, Shizu Ohira100

内科，外科の混合病棟で行うリハビリテーションに対する看護師の意識調査
Survey of nurses for the rehabilitation is carried out in a mixed ward medical, surgical
久保

奈巳，河野

沙也加，福岡小央加，川崎崇代，藤田由美子，加納順子

Nami Kubo, Sayaka Kawano, Sayaka Fukuoka, Takayo Kawasaki, Yumiko Fujita, Junko Kanou
105

原

著

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

総合周産期センターにおける死産および早期新生児死亡症例の原因検索についての検討
Investigation in the cases of stillbirth and early neonatal death at a tertiary perinatal medical center近藤朱音 1)，中奥大地 1)，村上雅博 1)，森根

幹生 1)，檜尾健二 1)，中村宗夫 2)，前田

和寿 1)

Akane Kondo1), Daichi Nakaoku1), Masahiro Murakami1), Mikio Morine1), Kenji Hinokio1, Muneo Nakamura2),
Kazuhisa Maeda1)
四国こどもとおとなの医療センター

産婦人科 1), 病理診断科 2)

Department of Obstetrics and Gynecology1), Department of Pathology2，
Shikoku Medical Center for Children and Adults
要

旨

【目的】
死産の原因は胎盤異常や早産などの妊娠合併症との関連が大きいが，未だ原因不明とされることも多い．米国立衛生研究所による 2011 年の報告では死産の 61％で推定原因を特定することが可能であり，26％は胎盤の異常，14-19% が感染症，10% が胎児異常および臍帯異常に関連していたが 39% が原因不明であった 1)．当院では積極的に胎盤病理検査
や感染症検査，遺伝学的検査を行っており，本報告では死産・早期新生児死亡症例の原因検索について考察する．
【方法】
2003 年 4 月より 2013 年 2 月までの死産および早期新生児死亡における原因検索として行った病理検査結果及び遺伝学的検査の結果を後方視的に分析した．
【結果】
妊娠 22 週以降の死産は 29 件であり，内訳は胎児異常が 56.8%，胎盤および臍帯の異常が 17.2% であった．早産死
亡症例は来院までに分娩が進行し胎児が膣内に脱出した状況であった．原因不明の胎児水腫を含め根本的な原因が明らかでないものは 20.7% であった．また早期新生児死亡は 26 件であったが重度の胎児形態異常による救命の断念が主な原因であり，多くに染色体異常を認めた．
【結論】
死産や早期新生児死亡における病理解剖は減少傾向である．従来の胎盤病理検査は梗塞巣，感染などに有用であり，染色体検査による診断も原因検索に有用であった．しかし，当院の症例においても原因不明のままだった症例もあり今後は精査を充実させていく必要があると思われる．今後この原因不明の部分を明らかにするには網羅的な検査も含め遺伝子についての検索も必要であると考えられ，この分野での知見が深めることで死産や早期新生児死亡の減少に向けて何らかの治療につなげることを目標としたい．
Abstract【Purpose】
It is known that the most of stillbirth are related to placental problems, preterm birth and other complications. However,many of these deaths remain unexplained. National Institute of Health reported that they were able to make a diagnosis in
61% of still birth (26% placental problems, 14-19% infection, 10% fetal anomaly and/or cord anomaly), but 39% of them
ended up as unknown cause1). We have been attempting to elucidate the cause of stillbirth and early neonatal death since
the establishment of our hospital to develop treatments to reduce the number of stillbirths. In this report, we would like toshare the result of medical examination to consider better method for investigation of deaths.
【Method】
We investigated the cases of stillbirth and early neonatal death between April 2003 and February 2013 retrospectively.
The prenatal and postnatal examinations include clinical findings, pathology findings and genetic findings.

－1－Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

【Results】
There were 29 cases of fetal deaths after 22 weeks of gestation. The cause of death were fetal anomaly in 56.8%,
placental and cord anomaly in 17.2% and 20.7% was described as unknown cause. Some cases were diagnosed nonimmune hydrops fetalis, a non-specific findings. There were 26 cases of early neonatal death and those cases had severe
fetal anomaly possibly related to chromosomal anomalies. In those cases, active resuscitation were abandoned.
【Conclusion】
In recent years, it is difficult to perform post-mortem examinations due to parents request. However, it is very importantto focus on the reason of fetal and neonatal death to develop better medical services in the future. As a routine postmortem examinations, we need to keep eye on placental/fetal pathology findings, infectious cause and genetics cause inmuch more regular manner than present system. Furthermore, we are preparing for post-mortem imaging and genome
wide examination as good options to elucidate the cause of death more precisely in the future.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌

2：1 ～ 7，2015］

キーワード：死産，早期新生児死亡，原因検索
Key words: Stillbirth, Early neonatal death. Post-mortem examination

【緒言】

【結果】

海野らが 2010 年の日本産科婦人科学会周産期登録デー

2003 年 4 月より 2013 年 2 月までの総分娩数 4468 例

タベースをもとに，わが国における死産症例の疫学的検のうち 29 例が死産であり，26 例が早期新生児死亡であっ2)

討について報告している ．死産率は 0.9％でほぼ横ばい

た．妊娠中から胎児異常を指摘されていた 502 例のうち

であり，20 歳末満および 40 歳以上で死産率が高く，主胎児死亡となったのは 16 例 (3.18%)，妊娠中に明らかな

要臨床死因は常位胎盤早期剥離，形態異常，双胎間輸血異常を指摘されていなかった 3966 人のうち胎児死亡と症候群などが多い．死産症例の主要臨床死因をみると，なったのは 13 例 (0.32%) と胎児異常を認めた群で有意に2,316 例のうち原因不明が 580 例（25.0%）であり 4 分

多くの死産があった．同様の傾向は早期新生児死亡におの１を占めている．同様の研究は米国立衛生研究所からいても認められており，胎児異常を認めた群では 24 例

も 2011 年に報告されており，死産の 39% が原因不明で(4.7%)，胎児異常を認めなかった群では 2 例 (0.05%) で1)あったとしている ．現代の医学をもってしても原因不明あった（図１）．妊娠中に指摘された胎児異常の内訳は心とされている死産であるが，これを解明していくために構築異常が 24%，中枢神経系の異常が 14%，胎児水腫がはハイリスク妊娠を取り扱う総合周産期センターにおい13%，胸部疾患 4%，消化管疾患 4% であった．胎児水腫ては死産，早期新生児死亡の原因検索を継続していく必については原疾患不明のものが含まれる（図２）．

要があると考えられる．
【対象と方法】
2003 年 4 月より 2013 年 2 月までの死産となった 29
例および早期新生児死亡となった 26 例を対象とした．早期新生児死亡は WHO の定義による生後 7 日以内の死亡とした．臨床診断および出生時の情報，出生後の情報については分娩記録と医師記録，看護記録，各種検査結果を元に確認し，児の死因の精査として行われた胎盤病理
学的検査および遺伝学的検査を含む死産，早期新生児死亡時の原因検索のあり方について後方視的に分析した．
図１．総分娩における胎児死亡，新生児死亡の内訳－2－

国立病院機構

図２．当院で診断される胎児異常の内訳

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

図３．当院における死産，早期新生児死亡の原因（n=55）( ) 内は症例数を示す

全ての胎児死亡および早期新生児死亡症例について母【考察】

体年齢および妊娠歴，生殖医療の有無，分娩時の妊娠週数，

日本産科婦人科学会で集計している 139 施設，妊娠 22

出生時体重，臨床診断，また実施している症例について

週以降の 83,383 件の分娩を登録した周産期登録データ

は染色体検査結果，胎盤病理検査結果，早期新生児死亡

ベースをもとに 2010 年のわが国における死産症例 ( 早期については出生後の経過について表１，２に示す．母体年

新生児死亡を含む ) の疫学的検討を元に海野らが報告した

齢は死産症例が 20 歳～ 42 歳，早期新生児死亡症例では死産率は 9.6/1,000 人である 2)．また，同様の厚生労働省

23 歳～ 40 歳であった．原因検索として行った主な検査の人口動態総覧では平成 25 年度で 22.9/1,000 人であっは外表奇形の有無の確認，胎盤の病理学的検査及び胎盤

た 3)．当院では 2003 年 4 月より 2013 年 2 月までの総分

あるいは児の血液からの遺伝学的検査として染色体分析

娩数 4468 例のうち 29 例 (0.65%) が死産であり，また早を行っていた．胎盤の病理学的検査は半数以上で行われ期新生児死亡が 26 例 (0.64%) であった．当院におけるこていたものの，病理検査，遺伝学的検査の全ての検索を

れらの割合はやや低めであるが，これは当院がハイリス行った症例は死産症例で 3 例，早期新生児死亡症例でもクを取り扱う施設であるとともに地域の正常分娩も多く

3 例とわずかであり，Autopsy Imaging を行ったものは 2

取り扱っているためではないかと思われた．また，日本例，剖検が実施されたものは 1 例のみであった．

産婦人科学会の統計において，20 歳末満および 40 歳以

死産・早期新生児死亡の原因の分類では多いものか

上で死産率が高いと報告されているが，当院では症例数

ら児の形態異常が 45%，胎児水腫が 20%，母体疾患がが少ないこともあり年齢による傾向などはなかった．主11%，常位胎盤早期剥離が 5% であった（図 3）．全く原

要臨床死因としては一般的に常位胎盤早期剥離，形態異因が分からなかった症例は 7% と比較的少なく，これは胎常，双胎間輸血症候群などが多いとされているが，当院児の段階での診断が明らかな症例が多かったものと想定では 2013 年まで小児病院であったという特性から胎児される．また児の形態異常が半数近くであるのは主に小形態異常が関わる死産が多く半数程度を占めていた．ま児を対象とする病院であったため胎児異常などをきっかた，常位胎盤早期剥離については搬送までに時間がかかっ

けに紹介受診された症例が多かったものと思われた．今た症例で搬送の途中に子宮内胎児死亡となったものと思回は当院で分娩した症例に限っているが，新生児搬送症

われた．双胎間輸血症候群の症例もあったが，これは胎例などを含めるとさらに多くの新生児死亡があると思わ内治療がなされていなかった頃の症例であり当院では胎れる．また，死産症例の妊娠週数による原因について注

内治療を開始してからの死産はなかった．

目すると 22 週から 23 週の早期の死産は子宮内感染が主

死産，胎児死亡については次回以降の妊娠帰結を少しな原因となって分娩が進行したことが想定された．また，でも改善できることを目標に，当院においてもなるべく

早期新生児死亡症例については突然死というよりも，妊多くの検索を行うよう心掛けている．その結果原因不明

娠中より致死的な異常を指摘されていることも多いため，となった死産・早期新生児死亡の割合は 7% と一般的な値

生後の積極的な治療を行っていない症例が含まれると考と比較すると低くなっているものと思われる．

えられた．

－3－

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

表３に示すのは当周産期センターにおける死産・早期新れる．しかし実際に児の病理解剖となると，両親あるい生児死亡の症例での検査の項目である．対象は主に子宮は特に母親は解剖という言葉からは児を切り刻まれてし内胎児死亡の場合，出生後１週間以内に新生児死亡となっ

まう，という印象になってしまい児の精査は難しいことた場合である．また，早産領域となる妊娠 22 週以降でも多い．そのため最近では病理解剖を行わない場合にはあれば出生体重が小さくとも十分な精査を行うようにし

Autopsy Imaging を行う施設も増えてきている．成人につている．基本的な確認項目としては児の身長，体重およいては Autopsy Imaging についても広く行われており死び各計測値，外表奇形の確認，胎盤についても視診，触後変化についても十分考慮した診断ができることが増え

診と共に病理検査や感染症検査などを行う．さらに可能ていると考えられるが，特に死産となった新生児についであれば画像診断，剖検，生化学的検査，染色体検査，てはまだ発展途上であると思われる．比較的診断が容易

遺伝子検査などについてもご両親に説明を行い，同意をであるとされているのは CT による骨疾患の診断であり，得られた場合に検索を行う．我が国においては死産の場

こちらについては胎内診断においても活用されている．

合の染色体検査，また胎児，新生児のどちらも遺伝子検

しかし MRI では特に児が小さい場合に磁場を整えること

査については自費診療となる．画像診断についても保険も難しく，全体的に水分が多いのも診断を難しくしてい

診療外となるため研究として行っている施設では無料でる点であると考えられる．

提供できることもあるがそうでない場合もある．今回の遺伝学的検査に関しては当院では主に染色体検査を検討では半分以上で胎盤の病理検査を行っていたが，古行っている．今回の死産症例の中では 8 例，早期新生児い症例では胎盤の検索が行われていないものもあった．

死亡症例の中の 5 例で染色体分析を行い，それぞれ 4 例

自費診療となってしまう染色体検査を行っていたものはずつ原因疾患の特定が出来たといえる．近年では染色体死産の場合に 8/29 例であり，早期新生児死亡で 4/26 例

分析だけでなく網羅的な遺伝子検査を行う国も多い．オーのみであった．病理解剖は患者負担がないものの行ってストラリアの Murdoch childrens hospital では全ての流産，いたのは 1 例のみであり，Autopsy Imaging も比較的最死産症例において Micro array を用いた網羅的な原因検近の症例である 2 例のみであった．

索を行っている．この検査はおおよそ 7-8 万円 / 検体とRoberts は病理医であるが，臨床診断と剖検での診断

莫大な費用がかかるが全て国からの研究助成を得ている．

がどの程度異なっていたのかを米国，ブラジル，パキス

オランダ，ドイツなどでも大規模な研究が行われている

タンなどの病院の統計をもとに検討している ．その報が，我が国ではこの様な包括的な研究が困難である．こ告によると母体死亡では臨床診断と剖検での相違はなの理由としては他国と我が国の大きな相違点として周産かったものの，児の死因についてはどの地域においても期センターの規模が挙げられるだろう．分娩数ひとつを10% 以上の相違があった．これは何らかの診断がされてとってもセンター化している国では 1 施設 7000-8000 件

いても胎盤の病理検査だけではなく，児についても病理の規模であり有効な研究を行うことが出来るが，我が国学的な検索を行うことで最終診断ができることの裏付けでは 1 施設の扱う分娩数は最大で 2000-3000 件程度であであると思われる．死産，早期新生児死亡については 20

り，一般的な基幹病院は 700-800 件程度である．今後の年ほど前には積極的な検査を行っておらず，原因不明とさらなる研究を目指すためには広く他施設と共同するこなることも多くあったが，その後胎盤の検索を積極的にとが重要であると思われる．

4)

行うことで子宮内胎児発育不全の予防として抗凝固療法

当院では特に死産，早期新生児死亡については重点的が行われるようになり対処法についても研究が進んできに原因検索を行っており，今後もその姿勢は変わらない．しかし，時代と共に原因検索をして提供できる検査

5)

ている ．
近年では児を亡くした両親からも「なぜだったのか」は増えており，これまでにあまり活用されていなかったを聞きたいという要望が大きい．次回以降の妊娠においAutopsy Imaging や網羅的な遺伝学的検査を積極的に取りて何か対策はあるのか，といった質問も多い．そのため入れ，児を亡くした両親の原因を知りたい気持ちに応え

周産期医療に携わる医療者であれば誰もが死産におけるとともに，次回妊娠に向けての対策についても十分配る原因検索が重要であると感じていることであると思わ慮していきたいと考える．

－4－

国立病院機構

表１．子宮内胎児死亡症例一覧－5－

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

表２．早期新生児死亡症例一覧－6－

国立病院機構

表３．当院における死産および早期新生児死亡例の検索

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

【参考文献】
1） H Pinar et al., Placental Findings in Singleton
Stillbirths, Obstet Gynecol. 2014; 123(2 0 1): 325–336.
2） 海野信也ら，周産期委員会報告，日本産婦人科学会誌64 巻 6 号 : 1580-1598
3） 平成 26 年度 (2014) 人口動態の年間推計，厚生労働省，
平成 27 年 1 月 1 日，
4） D. Roberts, The perinatal autopsy and placental
pathology, http://www.massgeneral.org
5） A Ghidini, Overview of low molecular weight heparinfor preventative treatment of adverse obstetricoutcomes related to abnormal placentation, Prenat
Diagn. 2014; 34(7):649-54

－7－

原

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

著

早期抜管（Early Extubation）と鼠径ヘルニア発症の関連性
Impact of early extubation on the incidence of inguinal hernia in preterm infant
定村

孝明，新居

広一郎，猪谷

元浩，小林

鐘子，中野

彰子，久保井

徹，太田

明，岡崎

薫

Takaaki Sadamura, Koichiro Nii, Motohiro Inotani, Shoko Kobayashi, Akiko Nakano, Toru Kuboi, Akira Ota, Kaoru Okazaki
四国こどもとおとなの医療センター

新生児内科

Department of Neonatology, Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
早産児の救命率が著しく向上するなか，合併症が問題である．重要な合併症に慢性肺障害が挙げられる．慢性肺障害を減少させるために，さまざまな試みがおこなわれており，早期抜管（Early Extubation）もその 1 つである．一方，鼡
径ヘルニアは在胎 32 週未満の早産児に好発する合併症であり，その危険因子に腹圧上昇が含まれている．
今回我々は，早期抜管と鼡径ヘルニアの関連について検討した．在胎 29 週から 32 週で出生し，退院後もフォロー可能であった 26 名の早産児が対象となった．早期抜管は鼠径ヘルニアの危険因子であり，早期抜管による nDPAP（nasal
directional positive airway pressure）の長期使用がその原因となっている可能性が示唆された．早期抜管をおこなった児は，入院中はもちろん退院後も鼡径ヘルニアの発症に注意が必要である．
Abstract
Survival rate of preterm neonates is remarkably improved. However, the complication is important problem. Chronic lungdisease (CLD) is one of important complication. Early extubation would decrease CLD. On the other hand, inguinal hernia
occur more often in preterm neonate less than gestational age 32 week. Elevation of abdominal pressure is risk factor of
inguinal hernia.
In this study, we retrospectively investigated the relationship between early extuabtion and inguinal hernia. A total of
26 preterm neonates were the subjects of this study. All of the neonates were delivered between 29 and 32 weeks ofgestation. It is suggested that inguinal hernia may be associated with both early extubation and the length of nDPAP.
Caution should be exercised in patients with early extubation.
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌

2：8 ～ 11，2015］

キーワード：早期抜管，鼡径ヘルニア，早産児【緒言】

を目的としたさまざまな非侵襲的な呼吸管理が試みられ新生児医療の進歩により早産児の救命率は向上した．

ている．その方法のひとつとして InSURE(Intubation,Surf

しかし，早産児の肺はその未熟さゆえに様々な要因によactant,Extubation) が世界中で広く行われている．InSURE

り障害され，肺の異常修復，肺胞血管系の正常発達のとは，新生児呼吸窮迫症候群の児に対し，気管挿管後に停止などをきたし，慢性肺疾患（Chronic Lung disease :人工肺サーファクタントを気管内投与し，その後，早期CLD）に至る．現在 CLD の発症率は必ずしも減少してお抜管することで，人工呼吸器装着例を減少させるものでらず，むしろ増加傾向にある．CLD は児の発達発育予後ある．当院 NICU でも，早期抜管を積極的に導入している．

に影響する独立因子であるとともに，NICU 退院後も長期しかし，積極的に導入するようになって鼡径ヘルニアをにわたり医療を要することため，CLD をいかに防ぐかが発症する児が増加している印象がある．そこで今回我々

1)

現在の新生児医療の最重要課題のひとつである ．

は早期抜管が，鼠径ヘルニア発症の危険因子となり得る

現在，早産児の慢性肺疾患を予防するために，肺保護かどうかを調べることを目的に研究をおこなった．

－8－

国立病院機構【対象と方法】

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

【結果】

対象は，2013 年 1 － 12 月に在胎 29 週から 32 週で(1) 発症群，非発症群の特徴（表 1）

出生し，当院 NICU に入院した児で，退院後もフォロー可

発症群 9 名，非発症群 17 名で，発症率は 35％であっ能であった 26 名．対象を，鼠径ヘルニアを発症した群（発た．各々の特徴を表 1 に示す．発症群において，在症群）と発症しなかった群（非発症群）に分け，カルテ

胎週数が有意に小さく (p=0.006），1 分のアプガースを用い後方視的に鼠径ヘルニアの危険因子となる在胎週

コアが有意に低かった (p=0.002)．その他の因子では，数，出生体重，不当軽量児（SGA），性別，Apgar スコア，

有意差は認めなかった．

出生前のステロイド投与の有無に関して比較検討した．

(2) 早期抜管による鼠径ヘルニア発症への影響と検討

統計学的検討にはヘルニア発症群と非発症群の新生児の①早期抜管の有無と鼠径ヘルニア発症の検討（表 2）

特徴の比較にはχ 2 乗検定（有意差 p ＜ 0.05），ヘルニ早期抜管をおこなった児は，発症群 7/9 (77.8%)，

ア発症の危険因子の検討には Mann-Whitney の U 検定（有非発症群 4/17 (23.5%) であり，発症群で早期抜管率

意差 p ＜ 0.05），Fisher の直接確率法を用いた．当院におが有意に高かった (p=0.025)．

ける早期抜管の方法を以下に示す．

②早期抜管と人工呼吸管理期間の検討（表 2）①出生後すぐに，マスク CPAP を開始する．

早期抜管と，気管挿管・nDPAP・両方の有無およ②生後 5 分以降で，SpO2 80% 以上を維持するように，びその期間への影響について検討した．鼠径ヘルニア

酸素濃度を上げていく．

発症群は，全例に気管挿管と nDPAP をおこなってお③酸素 40% 以上必要で，陥没呼吸・呻吟・多呼吸など

り，このうち，気管挿管をおこなった児において，鼠の呼吸症状がみられれば，気管挿管をおこなう．

径ヘルニア発症率が有意に高値であった (p=0.066) ．

④気管挿管後も，酸素 40% 以上必要であれば，サーファ

また，その期間についてもそれぞれ検討をおこなっ

クタントを気管内散布する．

た．nDPAP の期間では，発症群 36.0 日，非発症群 8.3⑤サーファクタント投与後，10 分以内に抜管して，日であり，発症群で nDPAP の期間が有意に長かった

nDPAP を装着する．

(p=0.005) ( 図 1)． ま た， 気 管 挿 管 と nDPAP の 両 方を合わせた期間では，発症群 36.0 日，非発症群 10.7
日であり，発症群で nDPAP の期間が有意に長かった(p=0.016)．

表 1．対象児の特徴			

在胎週数（週）出生体重（ｇ）
SGA
男
Apgar 1 分
Apgar 5 分
出生前ステロイドあり鼡径ヘルニア発症群(n=9)

鼡径ヘルニア非発症群(n=17)

p値

29.7 (29.0-31.0)
1334 (684-1522)263.7 (1-6)
7.3 (3-8)
7

30.9 (29.3-32.9)
1264 (874-1848)
68
6.6 (3-8)
7.8 (5-10)
7

0.006
0.458
0.792
0.426
0.002
0.200
0.133
中央値（範囲）表 2．呼吸期関連危険因子			

早期抜管
人工呼吸器の有無
気管挿管
nDPAP
両方
人工呼吸器期間
気管挿管
nDPAP
両方

鼡径ヘルニア発症群(n=9)

鼡径ヘルニア非発症群(n=17)

p値

7

4

0.025

9
9
9

6
13
14

0.006
0.339
0.491

1.3 (1-4)
36.0 (5-48)
36.0 (5-52)

0.5 (0-20)
8.3 (0-36)
10.7 (0-41)

0.066
0.005
0.016

			

中央値（範囲）－9－

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

たり，児の成長や発達が阻害されると精巣の下降や鼠径管の閉鎖が不完全となり，鼠径ヘルニアが発症しやすいと考えられる 3), 4)．
現在，新生児医療に広く用いられている nDPAP は，機能的残気量を増加させることにより，酸素化の改善や気道抵抗の減少，呼吸仕事量を減少させることによりその効果を発揮する．挿管による人工呼吸管理での圧損傷によって CLD の発生が懸念されるが，nDPAP の使用により圧損傷の頻度を減少させ，CLD の頻度を減少させるといわれている．また，抜管後に nDPAP を使用することにより再挿管の頻度を減少させることも報告されている．5) そのため，nDPAP は，早産児の初期の補助呼吸あるいは抜管後の補助呼吸として広く用いられており，早産児に対し nDPAP の使用は不可欠である．
一方で，nDPAP を使用した児には気腹が生じやすい．
nDPAP を使用しなかった児には気腹がほとんどみられないのに対し，nDPAP を使用した児のおよそ 50％に気腹を生じ，さらに 1000g 未満の児の 83％に気腹を認めた

図１．呼吸補助法・補助期間と鼠径ヘルニアとする報告がある．特に早産児に多く気腹がみられる理〈Figure legend〉

由の一つとして，nDPAP により流入する空気が増加して発症群（n=9），非発症群（n=17）であり，○は早期抜管あり，●は早期抜管なしを示している．

も腸管運動が未熟であり，流入した空気を十分に排泄できないためであると考えられる 1) ．当院では nDPAP 使用
中には，胃管を留置し，頻回な脱気を行っているが，それでも nDPAP を使用することにより消化管への空気の流【考察】
今回の検討により，早期抜管は鼠径ヘルニアの危険因入の増加は不可避である．腹圧上昇は，鼠径ヘルニアの子となり得ることが示唆された．小児における鼠径ヘル

危険因子のひとつである．早期抜管により生後早期からニア発生率は 3％である．男女比は 8：1 と男児に多い．

nDPAP を行うことで，腹圧が上昇して，鼠径管や腹膜鞘

在胎 32 週以下で出生した児の鼠径ヘルニア発症率は 3.4状突起の閉鎖を阻害し，鼠径ヘルニアの発症率を高くし倍，在胎 32 週以下の不当軽量児で出生すると 3.5 倍になていると考えられた 4), 6)．

ると報告されている 2),3)．さらに，32 週以下で出生した

近年，早産児，低出生体重児は増加しており，生後に児では，在胎週数が早くなるに従い，鼠径ヘルニア発症

呼吸補助を必要とする児も増加している．発達発育予後の危険率が高くなる．未熟性による組織の脆弱性や，人に影響し，長期にわたり医療を必要とする CLD を防ぐた

工呼吸器管理や nDPAP などにより腸管ガスの増加が関与

めに，早期抜管は非常に有効である．一方鼠径ヘルニアしている可能性がある．実際，在胎 25 週で出生した児の重大な合併症は嵌頓であり，嵌頓により腸管壊死，精では，鼠径ヘルニアの発症率が 25% を超えると報告され

巣萎縮や卵巣壊死に至る危険性がある．1 歳以下の場合は．新生児では，外鼠径輪と内鼠径輪がほとんど

嵌頓の頻度は 30％程度と嵌頓の危険性が高く，確定診断

近接するほど鼠径管が短く，精巣が鼠径管を下降するの後，嵌頓の予防目的で手術の適応にもなる．しかし，一を容易にしているが，これも鼠径ヘルニアが生じやすい

般的に新生児のヘルニア嚢は脆弱で浮腫様であるため，一因である．また，鼠径管は胎児期，男児では精巣が後手術の難易度が高いといわれている．また，早産児の場合，腹膜腔から鼠径管を通って陰嚢に下降する際に腹膜鞘状麻酔や手術の合併症のリスクを考慮して適切な体重や週突起が形成され，女児でも同様に卵巣が大陰唇におよぶ数まで待機し手術を行うことが多いが，一方で手術を遅円靱帯に沿って形成される．そして妊娠 32 週までに，男らせることでヘルニア嚢の固定が進み，より手術を困難

児では精巣に陰嚢が入り，精索周囲の鼠径管の収縮が始にする可能性もある 7)． 鼠径ヘルニアの手術は，広く行

まり，一方女児では，同様の週数で鼠径管が収縮したり，われているものであるが，新生児にとってその負担は軽

腹膜鞘状突起が狭くなったりする．しかし，早産児であっいものではなく，児への負担を軽減させるためには，鼠

ている

2),3)

－ 10 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

径ヘルニアの発症を抑えることが必要である．今回の検【参考文献】

討では，早期抜管により nDPAP 使用期間が延長すること

1) Jaile JC, Levin T, Wung JT et al. Benign Gaseousが鼠径ヘルニアの発症率を上昇させていると考えられた．

Distension of the Bowel in Premature Infants Treated

そのため，nDPAP の早期の離脱は，鼠径ヘルニアの発症with Nasal Continuous Airway Pressure: A Study ofの危険性を抑えるかもしれない．また，さらなる頻回な

Contributing Factors. AJR 158:125-127, 1992

脱気，消化管への空気の流入を最小限にする体位や必要最低限の圧設定等検討する必要がある．

one pediatric inguinal hernias: a35-year review. J

一方今回の検討では，従来鼠径ヘルニアの危険因子として挙げられる出生体重，不当軽量児，性別で有意差を認めなかった．また，在胎週数が小さいことが，鼠径ヘルニア発症の危険因子として知られている

2) Ein SH, Njere I, Ein A. Six thousand three hundred sixty-

2),3)

．しかし，

今回の研究では症例数が少なかったため，今後さらなる症例の蓄積による検討が必要であると考えられた．

Pediatr Surg 41:980-986, 2006
3) Powell TG, Hallows JA, Cooke RW et al. Why do somany small infants develop an inguinal hernia? Arch Dis
Child 61:991-995, 1986
4) Grosfeld JL. Current Concepts in Inguinal Hernia in
Infants and Children. World J Surg 13:506-515, 1989
5) Chowdhury O, Wedderburn CJ, Duffy D et al. CPAP

【結語】

review. Eur J Pediatr 171:1441–1448, 2012

早期抜管，nDPAP の長期使用は，鼠径ヘルニアの危険

6) Brooker RW, Keenan WJ. Inguinal hernia: relationship

因子となり得る可能性が示唆された．早期抜管をおこなっ

to respiratory disease in prematurity. J Pediatr Surg

た児は，鼡径ヘルニアの発症とくに嵌頓に注意が必要で

41:1818-1821, 2006

ある．

7) Lau ST, Lee YH, Caty MG. Current management of
hernias and hydroceles. Semin Pediatr Surg 16:50-57,
2007－ 11 －

症例報告

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

外傷性膵炎後に出現した巨大 acute fluid collection の自然消退した一例
Spontaneous regression of a huge acute fluid collection in traumatic pancreatitis: a case report
人見浩介 1),

岩村

喜信 2),

新居

章 2),

浅井

武 2)

Kohsuke Hitomi1), Yoshinobu Iwamura2), Akira Nii2), Takeshi Asai2)
独立行政法人国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター

教育研修部 1),

同小児外科 2)

Department of Clinical Training and Education1), Department of Pediatric Surgery2),
Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
上腹部への鈍的外傷後に出現した巨大な急性浸出液貯留 ( 以下 acute fluid collection) に対して保存的治療が奏効した

1 例を経験したので報告する．入院時の造影 CT 検査で膵尾部損傷が認められたが，明らかな主膵管損傷はなく，全身状態も安定していたため保存的治療とした．第 3 病日から膵周囲に acute fluid collection の増大を認めたが，全身状態
は著変なく，合併症も認められなかったため保存的治療を継続した．acute fluid collection の長径は第 13 病日に 9.87cmまで増大し，その後は次第に縮小し第 28 病日にほぼ消退した．長径 6cm 以上の膵仮性嚢胞はドレナージ治療の適応とされているが，合併症なく全身状態安定している場合には保存的治療も可能であると考えられる．
四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌
キーワード：外傷性膵炎 ,acute fluid collection,

2：12 ～ 14，2015］

保存的治療

【緒言】

来を受診した．腹部 CT 検査にて膵周囲に fluid

acute fluid collection の多くは膵炎の急性期に出現する膵内および膵周囲の浸出液貯留である．膵仮性嚢胞とacute fluid collection との臨床的な鑑別は嚢胞壁の有無にcollection を認めたため精査加療目的に入院となった．
入院時身体所見：よる．膵仮性嚢胞の嚢胞壁の完成には最低 4 週間が必要

意 識 清 明， 体 温 36.3 度， 心 拍 数 70 回 / 分，とされており，急性期では嚢胞壁が脆弱であり，縫合不血圧 117/81mmHg，SpO2 98%( 室内気 )．

全や大出血を起こす危険性がある．急激に増大する acute

上腹部に圧痛あるも筋性防御はなく，腫瘤は触fluid collection はドレナージ，ERCP などの処置を必要と知しなかった．

することが多いとされているが，再発や合併症も多く報

血液検査所見：

告されている．今回外傷性膵損傷後に出現した巨大 acute

白血球数の増加および膵逸脱酵素の上昇を認め

fluid collection に対して保存的治療が奏功した一例を経験た．血清 Ca 値の低下や Hb 値の低下は認めなかっしたので報告する．

た ( 表 1)．入院時に施行した腹部造影 CT 検査では膵体尾部は腫大しており，膵尾部には膵損傷

【症例】

を疑わせる造影欠損部位を認め，周囲には fluid

12 歳，男児

collection を認めた ( 図 1)．以上の検査結果から，

主日本外傷学会臓器損傷分類が定めるⅢ a 型単純訴：上腹部痛深在性膵損傷に起因する急性膵炎と診断した．

既往歴：特記すべき事項はなし．
現病歴：第 1 病日の夕方，兄弟喧嘩で心窩部を蹴られ，入院後経過：

直後から嘔気を伴う上腹部痛を認めた．その後

入 院 後，CPZ/SBT，H2-blocker， 蛋 白 分 解 酵 素も症状が持続するため，夜間に当院小児外科外阻害剤で治療開始した．治療開始後も腹痛は持－ 12 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

続したものの，バイタルサインは安定していた．
第 3 病日の造影 CT 検査で膵周囲の acute fluid
collection が増加し ( 図 2)，第 9 病日には 8.4cm
× 5.7cm と増大した ( 図 3)．急性膵炎診療ガイ
ドラインが定める膵仮性嚢胞に対するドレナー
ジ治療の適応 ( 表 2) と比較すると，5 項目の内の腹痛，経過観察中の増大，長径 6cm 以上の 3
項目が該当した．しかし，当時バイタルサイン
は安定しており，腹痛は軽快傾向であった．更
に画像上，嚢胞壁の形成は認められず，膵損傷
部位が徐々に不鮮明になっていたため保存的治図２．第 3 病日腹部造影 CT 検査所見療を継続した．その後も acute fluid collection は更に増大し続け，第 13 病日に 9.87 × 5.71cm
大となったのを最大とし，その後は経時的に縮小した．第 28 病日には acute fluid collection は
ほぼ扁平となり，全身状態良好であったため退院となった．第 42 病日には画像上，acute fluid
collection は消失していた．退院後 2 ヶ月経過した時点においてもなお再発の所見はない．
表 1．入院時血液検査所見

図３．第 9 病日腹部造影 CT 検査所見【考察】
急性膵炎後に滲出液が貯留する頻度は約 40% 程度とされているが 1)，その初期治療は急性膵炎の治療自体と変わることなく保存的治療が行われる．すなわち，絶飲・絶食，
輸液療法，プロテアーゼ阻害剤の投与，抗生剤の投与などである．保存的治療によって acute fluid collection の約30% に自然消失が期待できるが，acute fluid collection が

表 2．膵仮性嚢胞に対するドレナージ治療の適応

消失せず徐々に周囲が被包化されると仮性嚢胞が形成される 2)．急性期では嚢胞壁が脆弱であり，仮性嚢胞の嚢胞壁の完成には最低 4 週間が必要とされている 3)．嚢胞が大きくなると，嚢胞による種々の臓器圧迫症状が現れ，また合併症として，嚢胞内感染や出血，破裂・穿通などを呈する場合がある．合併症の発生は 6 週以内では 20% にとどまるのに対し，7~12 週経過例では 46%, 13~18 週経
過例では 75% と時間経過とともに合併症の発生率が高まるとの報告がある 4)．小児の外傷性仮性嚢胞の予後は一般的に良好であり，再発も低いとされるが，しかし一方で仮性嚢胞の破裂は死亡率が高く，30% にも達するとの報告がある 5)．合併症が認められた際には嚢胞と膵管との交通，消化管壁との位置関係などを考慮し，個々の症例に応じて薬物療法，IVR(US/CT ガイド下経皮的ドレナージ )，内視鏡的治療，外科手術などを早急に行う必要がある 5)．

図１．入院時腹部造影 CT 検査所見－ 13 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

本症例においても経過中に合併症を生じた場合もしくが膵仮性嚢胞の治療に応用されているが，各々の症例には 6 週間以上経過観察を行っても acute fluid collection のおけるそれぞれの治療の可能性と危険性を充分検討した縮小を認めない場合，IVR，内視鏡的治療，外科的治療を後に，治療法の選択は考慮されるべきであり，本症例の考慮する必要があった．有症状の仮性嚢胞で急速な増大

ように保存的治療も充分に治療戦略になり得ると考える．

傾向があり，破裂の危険があれば，まず IVR が選択される．
経乳頭的ドレナージは ERCP の延長線上にある手技であ【結語】

り，仮性嚢胞治療の第一選択とされてきた．しかし経乳今 回， 外 傷 性 膵 損 傷 後 に 出 現 し た 巨 大 acute fluid

頭的操作による膵炎増悪が懸念され，また治療の際にはcollection の 自 然 消 退 し た 一 例 を 経 験 し た．acute fluid

確実に嚢胞内からドレナージを図る必要性があることな

collection の最大径が 6cm を超えた場合でも，範囲が限局

どから，近年では経消化管的嚢胞ドレナージが積極的にし，合併症の併発がなく全身状態が安定している場合に1)施行されるようになってきた ．しかしながら，治療奏功

は，保存的治療も十分に有効である．

率は 80% 前後と治療の困難さがあり，また合併症に関しては出血が 11.4%，消化管穿孔が 2.2%，感染が 12.7% と1)の報告がある ．

【文献】
1) 入澤篤志，渋川悟朗，引地拓人，他：急性膵炎難治性

仮性嚢胞と膵管の交通が疑われる場合や嚢胞の存在部

合併症 ( 膵膿瘍，膵仮性嚢胞 ) に対するアプローチ．肝位がドレナージには危険な場合は，外科的治療が適応と胆膵，59（2）：255-262，2009

なる．外科的治療は，嚢胞消化管吻合による内瘻術，外2) 山口武人，瀬座勝志，太和田勝之，他：急性膵炎仮性瘻術，切除術に分類される．嚢胞壁が未成熟で吻合に適嚢 胞 の 保 存 的 治 療． 胆 と 膵 Vol．27（12）885-890，

さない場合などでは外瘻術が，嚢胞が尾側に存在しドレ

2006

ナージが困難な場合には膵尾側と脾臓を含めた切除が選

3) 木下壽文，中山和道，今山裕康，他：膵損傷の晩期合併症．

択される．それら外科的ドレナージの治癒率は 68% との6)報告がある ．嚢胞消化管吻合術は嚢胞と消化管との位置

胆と膵 VoL18（4）357-362，1997
4) 潟沼朗生，関口宏介，大坪真紀，他：仮性膵嚢胞にお関係により嚢胞胃吻合術，嚢胞空腸吻合術，嚢胞十二指

ける EUS ガイド下ドレナージ．

腸吻合術などがあり，特に前二者では腹腔鏡下のアプロー

胆と膵 Vol．30（7） 751-757，2009

7)

チが積極的に試みられている ．膵外傷の術後合併症とし

5) 渡辺一彦，瀬川雅史，高柳滋治，他：保存的治療で消ては膵液瘻が最も頻度が高く 4~36% と報告されている．

失した膵仮性嚢胞の 2 例．

膵液瘻は膵損傷のドレナージ術後や膵仮性嚢胞の外瘻造

小児臨床

設後にドレナージ部位が閉鎖せずに形成される場合が多3)い ．一般に正常膵液の膵液瘻は比較的無害であるが，活第 41 巻第 3 号

63．36) 急性膵炎診療ガイドライン 20107) 山内淳一郎，砂村眞琴，渋谷和彦，他：膵仮性嚢胞の性化膵液の膵液瘻は種々の合併症を引き起こし，出血や外科的治療法の適応と実際．

感染などを併発すると治療に難渋し致命的となることも胆と膵 Vol．22（4） 349-353，2001

3)

少なくない ．したがって，非観血的治療法や外科的治療－ 14 －

症例報告

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

上気道閉塞をきたした舌根部甲状舌管嚢胞の 1 例
A Case of Lingual Thyroglossal Duct Cyst Presenting With Upper Airway Obstruction
森田志穂 1）, 浅井武 2）, 岩村喜信 2）, 新居章 2）Shiho Morita1）, Takeshi Asai2）, Yoshinobu Iwamura2）, Akira Nii2）
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター臨床研修医 1) ，小児外科 2)
Department of Clinical Training and Education1）,Department of Pediatric Surgery2）
Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
症例は 2 ヵ月男児，出生歴に特記事項はなかった．生後 3 週頃より喘鳴，体重増加不良を認め，喉頭ファイバー検査

にて舌根部の隆起性病変を認め，喉頭蓋を圧排していた．CT 検査で舌根部に径 10mm 大の球形の low density area を認め，造影 MRI 検査で T1 強調画像で low intensity，T2 強調画像で high intensity に描写された．舌根部甲状舌管嚢胞の診断にて開窓術を施行し，術後喘鳴の著明な改善と体重増加を認めた．
舌根部に発生する甲状舌管嚢胞はまれとされており，時に上気道閉塞や哺乳不良の原因となり重篤な状態となる場合がある．診断には超音波検査，喉頭ファイバー検査，CT 検査，MRI 検査などが有用とされており，嚢胞開窓術が第 1選択となる場合が多い．今回上気道閉塞をきたした舌根部甲状舌管嚢胞の 1 例を経験したので，若干の文献的考察を踏まえて報告する．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌

2：15 ～ 17，2015］

キーワード：乳児，上気道閉塞，甲状舌管嚢胞【はじめに】

喉頭ファイバー検査を施行するも異常所見は甲状舌管嚢胞は胎生期の甲状舌管の遺残により，その指摘されなかった．腹部超音波検査で幽門部径路に嚢胞を形成する先天性異常である．舌骨前面よりに 4mm の壁肥厚を認め，肥厚性幽門狭窄症の甲状軟骨上縁までに 90% 以上が発症し，多くは頸部に腫疑いで日齢 42 に当院小児外科に紹介され，精瘤を形成することにより発見される．舌内部の発生は 7.4%

査目的に入院となった．

とまれであり，頸部腫瘤は形成せず呼吸障害などの症状

入院時現症：体重 3.8kg，体温 36.9 度，脈拍 165 回 / 分，で発症する．今回我々は上気道閉塞をきたした舌根部甲呼 吸 数 40 回 / 分，SpO2 100%(room air)，状舌管嚢胞の 1 例を経験したので報告する．

肺音は吸気時喘鳴，陥没呼吸を著明に認めた．
心音は整，心雑音なし．腹部は腸蠕動音聴取，【症例】

膨満著明で腫瘤を触れず，末梢冷感を認めた．

2 ヵ月，男児
主腹部超音波所見：幽門筋は厚さ 4.0mm，長径は不明確で

訴：喘鳴，嘔吐あった．

既 往 歴：特記事項なし

検査成績：血液ガス（表 1）では二酸化炭素が貯留してお周産期歴：妊娠中特記すべきことなく在胎 38 週 1 日，出生時体重 2990g にて出生した．

り呼吸性アシドーシスを認め，炭酸水素イオ
ンは代償的に増加していた．電解質は正常範

現 病 歴：生後 3 週頃より喘鳴が始まり，生後 1 ヶ月頃
より噴水状のミルク様の嘔吐を認めた．哺乳の度に噴水状の嘔吐を認めるようになり近医を受診した．

－ 15 －

囲内であった．

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

経

過：幽門筋層の肥厚は軽度であり，血清クロールの低下や代謝性アルカローシスも認めないため上

体重の変化

（kg）
5

部消化管造影を施行した．胃軸捻転は認めるものの幽門部に通過障害は認めず，肥厚性幽門狭窄症は否定的と判断し，NG チューブよりミルク4.5

4注入を施行した．
その後も喘鳴が持続し，体重増加不良を認めた ( 図 1)．
気管狭窄や声門下腔狭窄の精査のため胸部単純 CT 検査を施行したが，右肺上葉の肺炎のみで気管，気管支に明らかな異常所見は認めなかった．その後も陥没呼吸継続し，

3.5

3

退院

手術
入院
40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

（日齢）

図 1．図 1; 入院後の体重の変化

PaCO2 60 ～ 70 mmHg 程度と換気障害が続いており，喉頭軟化症や声門下腔狭窄などの否定のため，再度喉頭ファ
イバー検査を施行した．舌根部に隆起性病変を認め，喉頭蓋が圧排されており気道が狭窄していた．再度 CT 検査を検討し直すと，同部位に一致し，舌根部に球形の low
density area が認められ（図 2），舌根部嚢胞や血管腫，
異所性甲状腺などが疑われた．
さらに精査のため造影 MRI 検査を施行し，舌根部正中 に T1 強 調 画 像 で low intensity，T2 強 調 画 像 で highintensity の径 10mm 大の球形の腫瘤がみられ（図 3），甲状舌管嚢胞と診断した．
入院 22 日目（日齢 63）に全身麻酔下に舌根部嚢胞開窓術を施行した．カメラ付き喉頭ブレードを使用し，喉図 2．頸部 CT 画像
(a)

(b)

頭蓋の頭側に嚢胞を認め，表面は一部血管が透見できた( 図 4a)．電気メスにて縦方向に切開を行い粘調な内容液の漏出を認めた．左右に切開を延長し，十字切開とした ( 図4b)．術後 1 日目に抜管を行ったが，呼吸状態は良好であった．
術後の血液ガス（表 1）では二酸化炭素は正常値となり，陥没呼吸の著明な改善がみられた．術後 3 日目より経口にて哺乳を開始し，嘔吐はなくなり体重増加の著明な改善を認めた（表 1）．入院 32 日目に再度喉頭ファイバー検査を施行したが，喉頭蓋の圧排は認めず，切開部は陥図 3．頸部 MRI 画像 （a）T1 強調画像，（b）T2 強調画像
(b)

(a)

凹しており腫脹なく，再発は認めなかった．
表１. 血液ガス所見
入院時

手術前日

術後 1 日目

pH

7.337

7.306

7.413

pCO2

62.6

68.7

32.3

pO2

mmHg

49.1
19.5
175
（静脈血） （静脈血） （動脈血） mmHg

HCO3-

32.6

33.2

20.2

mmol/l

BE

4.7

4.8

-3.2

mmol/l

図 4．喉頭ファイバー検査による術中所見－ 16 －(a) 開窓術施行前(b) 開窓術施行後

国立病院機構【考察】

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

去しきれず再発しやすいとされている．嚢胞全摘術には甲状舌管嚢胞症は正中頚の先天的疾患の中で最も一般

口内法と外切開法があるが，新生児期や乳児期において1）的なもので約 70% を占める ．胎生 3 週頃に甲状腺は原は口腔からアプローチするのは困難な事と，病変まで距

始咽頭嚢床内の正中に形成された内胚葉細胞の隆起肥厚

離がある事から全摘出自体が困難な場合が多いため嚢胞から発生する．この肥厚はその後，甲状腺憩室を形成し開窓術を第一選択としている 4）5)．嚢胞開窓術は甲状舌下方への発育を示し，この部はやがて舌根部の盲孔を形

管嚢胞から分泌された粘液は上皮の絨毛の働きで舌盲孔成する．発生中の甲状腺は左右 2 葉に分かれて頸部前面から口腔内に排出されるため，再発を起こしにくいとさを下降しながら発育し，胎生 7 週頃に完成する．この甲れている．レーザー焼却は嚢胞底部まで焼却することで状腺の下降に伴って舌盲孔から甲状舌管が伸びるが，甲全摘に近いといえる．本症例においても患者は生後 2 か状腺の完成後，舌骨より隔壁され，内腔は閉鎖し吸収さ月であり，狭い口腔内から嚢胞全摘を施行するのは困難

れ消滅する．この甲状舌管が吸収されないまま遺残するであり，侵襲を考慮し開窓術を選択した．今回は挿管用と甲状舌管嚢胞となる．舌骨前面より甲状軟骨上縁までのカメラ付き喉頭ブレードを使用したが，喉頭展開と声に 90% 以上が発症し，舌内部の発生は 7.4% とされてい帯部の観察を同時に行うことができ非常に有用であった．

2）

術後は症状の著明な改善と体重増加を得る事ができ，現本疾患が呼吸困難をきたす成因はいくつかあるとされ在まで再発の徴候を認めておらず，開窓術は非常に有効る ．
ており，甲状舌骨膜内に嚢胞が発生し，この強靭な甲状な治療法と考えられた．

舌骨膜により外方への進展が阻止され喉頭内に進入し呼吸困難を呈するもの，また舌骨をはさんでダンベル型に発育し，その一方が喉頭内へ伸展するもの，また巨大で
3）【結語】
今回上気道閉塞をきたした舌根部甲状舌管嚢胞の 1 例あるために上気道をふさぐものなどが報告されている ．

を経験した．上気道閉塞をきたす疾患として，甲状舌管症状は，吸気性喘鳴や陥没呼吸などの呼吸器症状を認め嚢胞を鑑別の一つとして念頭におく必要がある．

ることが多く，哺乳不良や体重増加不良を認める場合もある 2）4)．新生児期，乳児期に喘鳴をきたす疾患の鑑別と【文献】

しては，喉頭軟化症，喉頭嚢胞，血管腫，脂肪腫，異所

1) Galluzzi F, Pignataro L, Gaini RM. Risk of recurrence in性甲状腺などがあげられる．これらの鑑別のために超音children operated for thyroglossal duct cysts:

波検査，喉頭ファイバー検査，CT 検査，MRI 検査などがA systematic review. J Pediatr Surg 48:222-227. 2013

有用である．

2) 桑原強 , 西田翔一 , 福永健治 . 舌根部甲状舌管嚢胞 .

本症例においては喘鳴，嘔吐を主訴とし，吸気時喘鳴，

小 児外科 46;1201-1204.2014

陥没呼吸といった呼吸器症状，体重増加不良を認めた．

3) 都築秀明 , 藤枝重治 , 坂下雅文 . 呼吸困難を呈した甲状外見上頸部に異常所見はなく，甲状舌管嚢胞は最初に鑑

舌管嚢胞の 1 例 . 日気食会報 55(4): 340-346, 2004

別として積極的に疑わなかった．鑑別を進めていく中で，

4) 生野登 , 荒川圭三 , 浦伸泰 . 生後第 3 週に発症した舌根喉頭ファイバー検査を再度施行することによって，甲状部甲状舌管嚢胞の 1 例 : 日気食会報 53(1): 40-44, 2002

舌管嚢胞が上気道閉塞の原因と診断することができた．

5) 堀澤稔 , 棚野晃秀 . 甲状舌管嚢腫 : 瘻管がないときどう

舌根部甲状舌管嚢胞の治療法には穿刺吸引，嚢胞全摘術，する？複数の瘻管があるときは全部とるの？ : 小児外科

嚢胞開窓術，レーザー焼却がある．穿刺吸引は組織が除

42:797-801,2010－ 17 －

症例報告

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

緊急帝王切開の麻酔導入時に心停止となった一例
A case of maternal cardiac arrest after induction of anesthesia for urgent cesarean section
目時嵩也 1), 福岡達郎 2), 中川

真希 2), 山田

暁大 2), 藤本理子 2), 多田

文彦 2), 大下修造 2), 中奥村上雅博 3), 近藤

朱音 3), 森根

幹生 3), 檜尾

健二 3), 前田

和寿 3), 高野

信二 4)大地 3),

Takaya Metoki1), Tatsuo Fukuoka2), Maki Nakagawa2), Akihiro Yamada2), Michiko Fujimoto2), Fumihiko Tada2),
Syuzo Oshita2), Daichi Nakaoku3), Masahiro Murakami3), Akane Kondo3), Mikio Morine3), Kenji Hinokio3),
Kazuhisa Maeda3), Shinji Takano4)
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター 教育研修部 1), 同麻酔科 2), 同産婦人科 3), 同救急科 4)Department of Clinical Training and Education1), Department of Anesthesiology2), Department of Obstetrics andGynecology3), Department of Emergency4), Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
緊急帝王切開の麻酔導入時に心停止となった一例を報告する . 症例は , 28 歳初産婦 . 妊娠 23 週 1 日より切迫早産のため入院し，塩酸リトドリンによる治療を行っていたが , 妊娠 27 週 1 日に薬剤性肺水腫を認めたため , 緊急帝王切開の方針となった . 手術台に移動して全身麻酔を導入した直後に心停止となり , 直ちに胸骨圧迫しながら帝王切開を施行 , 心停
止 4 分後には 2 児とも娩出した．児娩出後に集中治療を行い , 母児ともに後遺症なく退院した . 妊婦の心肺蘇生法として ,死戦期帝王切開という蘇生法があることを普及することが重要である .
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌

2：18 ～ 22，2015］

キーワード：薬剤性肺水腫 , 死戦期帝王切開

【緒言】

【現

現在 , 日本では毎年 50 人前後の妊産婦死亡が報告され
1)

病歴】( 図 1 参照 )Clomid-hMG にて妊娠成立し , 二絨毛膜性二羊膜性双胎ている . 妊婦の心肺蘇生は , 一般成人の心肺蘇生といくの診断にて , 妊娠 11 週に多胎管理目的に当院産科紹介とつか相違点があるが , その一つに死戦期帝王切開が挙げらなった . 妊娠 23 週 1 日に切迫早産 ( 頸管長 10.7mm) のれる . 死戦期帝王切開とは , 母体あるいは母体と胎児両方診断で入院となり , 塩酸リトドリンを 70 μ g/min より開の救命を目的とした , 母体蘇生処置の一つとしての緊急帝始した . 妊娠 25 週 0 日に子宮収縮の増強を認め , 塩酸リ2)王切開術のことである . 今回 , 薬剤性心不全のために緊

トドリンを 200 μ g/min( 最大量 ) に増量した . 妊娠 26

急帝王切開となり , 全身麻酔導入時に心停止となったが ,週 4 日に胎胞可視が出現したため , 硫酸マグネシウムを死戦期帝王切開を行い母児ともに後遺症なく退院できた

1.0g/h で併用した . 同日より , 胎児の肺成熟を促すために症例を経験したので報告する .

ベタメタゾン 12mg/day の筋注を 2 日間行った . この頃
より肝機能障害と顆粒球減少が出現した . 倦怠感および嘔【症

例】28 歳女性

【主

訴】呼吸苦

【既

往

吐が続くため , 硫酸マグネシウムの量を調整して経過を見ていたが , 妊娠 27 週 0 日より呼吸苦が出現した . 妊娠 27
週 1 日 , 肝機能障害 , 顆粒球減少が進行したため , 塩酸リ

歴】左外鼠径ヘルニア (8 歳 手術 ). 心疾患の既往なし . その他 , 特記すべき既往なし .

【アレルギー】アレルギーなし , 喘息なし

トドリンを中止し , 硫酸マグネシウムを 1.5g/h に増量した . しかし , 手術室入室 2 時間前の胸部 X 線検査にて肺水腫を認めており ( 図 2-a 参照 ), 酸素マスク 5L/min 吸入下で pH 7.506, pCO2 28.0mmHg, pO2 41.4mmHg と著明な
低酸素血症を認めたため , 薬剤性肺水腫の診断で緊急帝王【妊娠出産歴】経妊 0 回 , 経産 0 回切開の方針となった .
－ 18 －

国立病院機構【手術前の現症】

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

あった . 心拍再開後は , ドーパミン 5 μ g/kg/min による意識レベル GCS 15 点 (E4V5M6), 観血的収縮期血圧

循環サポートを開始し , 血圧は 130/90 mmHg 程度と保80~140 mmHg, 心 拍 数 120 bpm 前 後 , 体 温 36.7 ℃ ,たれていた . 手術時間 37 分 , 麻酔時間 1 時間 20 分 , 出血

SpO2 80% 台前半 ( 酸素マスク 5L/min 吸入下 ), 努力呼吸・量 1720mL( 羊水含む ), 術中輸液 500mL であった . 手術

咳嗽あり

終了後にセボフルランを中止し , 左内頸静脈に中心静脈カテーテル ( トリプルルーメン ) を留置して集中治療室に搬【血液検査所見】

入した .

表 1 に血液検査所見 ( 帝王切開前 ) を示す . 白血球 , 特に好中球の低下 (Neut 920 / μ L) を認める．また，肝機【術後経過】

能及び CPK 上昇を認める．Mg 高値に関しては , 治療域

集中治療室搬送後は , 麻酔科 , 産婦人科 , 救急科 , 循環

(4~7.5mg/dL) の範囲内であった．貧血を認めるが，妊娠器内科の共診で , 蘇生後脳症 , 肺水腫及び心不全の治療を初期からほぼ横ばいであった．

中心に行った . 蘇生後脳症に対しては , 脳低温療法を開始
し , グリセオール , エダラボンを併用した . 肺水腫及び心【他検査所見】不全に対しては , 人工呼吸管理下で , ドーパミン , ドブタ

胸部 X 線検査 ( 図 2-a 参照 ): 心胸郭比 52%, 両側肺門部で肺血管陰影増強あり (butterfly shadow)

ミン , カルペリチド , フロセミドによる治療を開始した .
また , 鎮痛 , 鎮静目的にフェンタニルとミダゾラムを使用

胸部 12 誘導心電図 : 洞性頻脈 (HR 136 bpm), 軸正常 ,明らかな ST-T 変化なし

した . 心停止から約 3 時間後に再度 Vf が出現したが , 胸骨圧迫を開始して 1 分後に自己心拍再開した . 心臓超音波検査では , 壁運動は基部を除いて無収縮で , 左室駆出率は【手術経過】

15% 程度と著明に低下していたが , 引き続き施行した緊急

図 3 に手術経過を示す . 手術室搬入時 , 意識は清明で冠動脈造影検査では左右冠動脈の有意狭窄は認めなかっあったが , 努力呼吸が強く , 酸素マスク 5L/min 吸入下でた . 循環動態が不安定であったため , 大動脈内バルーンパ

SpO2 80% 台前半であった . 硬膜外カテーテルを留置し ,ンピング (intra aortic balloon pumping: IABP) 及び持続的引き続き脊椎くも膜下麻酔を施行する予定であったが ,血液透析濾過法 (continuous hemodiafiltration: CHDF) を開急速な呼吸状態の悪化を認めたため , 全身麻酔に変更し始した . 意識レベル , 呼吸状態 , 及び心機能は徐々に改善

た . チオペンタール 3mg/kg, ロクロニウム 1.0mg/kg, セ

し , 術後 3 日目に IABP, CHDF, 脳低温療法を終了し , 術後

ボフルラン 3% にて導入を開始した直後に動脈圧波形に

5 日目に抜管した . 術後 7 日目の胸部 X 線検査では肺水腫 ,て徐脈となった . モニター上 , 無脈性電気活動 (pulseless

心拡大ともに改善傾向 ( 図 2 参照 ) で , 心機能評価では左electrical activity: PEA) が出現したため , 胸骨圧迫を開始

室駆出率 60% 程度と著明な改善を認めた . 全身状態良好

し , 同時に帝王切開術を開始した . この時 , 気管挿管を試であるため , 同日 , 一般病棟に転棟し , 術後 14 日目に明行するも , 口腔内分泌物多量で挿管困難であった . 心停

らかな後遺症なく退院となった .

止 2 分後にアドレナリン 1mg 投与し , 心停止 3 分後に第児に関しては , 第 1 子は出生体重 1078g, Apgar score

1 児 , 4 分後に第 2 児を娩出した . 心停止 6 分後にセボフ

1 点 (1 分 ), 7 点 (5 分 ), 第 2 子は出生体重 1068g, Apgar

ルラン 1% に減量し , 心停止 10 分後に気管挿管に成功しscore 2 点 (1 分 ), 4 点 (5 分 ) で , 新 生 児 集 中 治 療 室 にた . 心停止 12 分後にモニター上 , 心室細動 (ventricular

入院した . 両児とも呼吸窮迫症候群 (respiratory distressfibrillation: Vf ) が出現し , 電気的除細動 150J( 二相性 ) を

syndrome: RDS) の診断で気管挿管し , 肺サーファクタン

施行した . その後も胸骨圧迫及びアドレナリン投与を継トを投与した . 第 1 子は日齢 1 に抜管し , その後は Nasal

続し , 心停止 18 分後に自己心拍再開した . 全過程でアドDPAP を日齢 52, 酸素を日齢 71 まで使用した . 第 2 子はレナリン 1mg を約 3 分毎に計 6mg 使用した . 心拍再開

日齢 2 に肺サーファクタントを再投与し , 日齢 9 に抜管直後の動脈血液ガスは FiO2 1.0, 1 回換気量 500mL, 呼吸

した . その後は Nasal DPAP を日齢 57, 酸素を日齢 71 ま

回数 2 回 /min, PEEP 10cmH2O の条件下で , pH 7.014,

で使用した . 両児とも順調に経過し , 頭部 MRI でも異常な

pCO2 77.9mmHg, pO2 63.7mmHg と酸素化 , 換気不良でく日齢 111( 修正 42 週 3 日 ) に退院となった .

－ 19 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

図１．入院後経過
表 1．血液検査所見（帝王切開前）

図 2．胸部 X 線検査経過．a．術前（坐位） ｂ．術後 1 日（臥位） c．術後 7 日（臥位）
術前では肺水腫及び心拡大（CTR 52%）を認める．術後 1 日に肺水腫は増強しているが，術後 7 日には肺水腫，心拡大（CTR 46%）ともに著明に改善している．
－ 20 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

図 3．手術経過．心停止を０分としたときの経過を示す．
【考察】

心不全患者に対する全身麻酔薬の選択については , 特定

本症例では , 切迫早産に対して塩酸リトドリンを 1 ヶ月の麻酔薬が周術期のリスクを軽減するというはっきりし間使用し , 手術 4 日前から硫酸マグネシウム及びベタメタ

たエビデンスはなく , それぞれの薬剤の循環抑制作用を考ゾンを使用した . 手術前日より呼吸苦が出現し , 手術直前

慮しながら選択する必要がある . イソフルランやセボフルの胸部 X 線検査では肺水腫を認め , 全身麻酔を導入したランといった揮発性麻酔薬やプロポフォールには心収縮

直後に心停止に至っている . 本症例における肺水腫及び心能の抑制や強い血管拡張作用があり , 特に心不全患者で不全の原因として , 塩酸リトドリンの関与が考えられる .

は循環抑制作用が強く出現するため使用が制限される 8).

塩酸リトドリンの副作用として肺水腫 , 心不全 , 白血球減

フェンタニルは強力な鎮痛作用に比し循環抑制作用が少少 ( 又は無顆粒球症 ), 肝機能障害が挙げられる . 塩酸リトないため , フェンタニルを中心に少量のベンゾジアゼピン

ドリンによる肺水腫は古くから知られており

3)4)

, 頻度は

系鎮静薬を組み合わせる麻酔法が血行動態を維持するたと報告されている . また , 危険因子として , 多めに有用である 8). 本症例では , 心エコーによる術前の心胎妊娠 , 心疾患の既往 , 妊娠高血圧症候群 , 帝王切開 , 感

機能評価を施行していないが , 呼吸苦 , 低酸素血症及び胸染症 , 過量輸液 , 貧血 , ステロイドや硫酸マグネシウムの部 X 線検査にて心拡大 , 肺水腫を認めており , 術前から心0.3% 程度

5)3)5)6). 本症例では , 塩酸リトドリンに収縮能がかなり低下していたことが疑われる . 麻酔導入時より , 顆粒球減少 , 肝機能障害 , 肺水腫が出現し , 硫酸マに使用したチオペンタール , セボフルランには呼吸抑制作

グネシウム及びベタメタゾンの併用が肺水腫及び心不全

用 , 循環抑制作用があり , 心停止の直接の原因となったとの増悪に関与した可能性が高いと考えられる .

考えられる . 術前の心機能評価が施行されていれば , フェ併用が知られている

肺水腫の原因の鑑別疾患として , 周産期心筋症が挙げら

ンタニルやベンゾジアゼピン系鎮静薬を用いるなど , 循環

れる . 周産期心筋症は , 明らかな心疾患の既往のない女性抑制をより小さくする麻酔導入が施行できた可能性が考が妊娠や分娩を契機に発症するもので , 拡張型心筋症に類えられる .

7)

似した病態を呈する疾患である . 発生頻度は , 米国では本症例で母体が救命できた要因の一つとして , 心停止直分娩 3,000~4,000 症例に 1 症例のまれな疾患とされてお後に児を娩出できたこと，すなわち死戦期帝王切開術がり , それまでに心疾患の既往を認めず , 分娩 1 ヶ月前から施行されたことが挙げられる . 死戦期帝王切開術は , 母体 ,分娩 5 ヶ月以内に心不全症状が出現し , その原因が不明であるいは母体と胎児両方の救命を目的とした , 母体蘇生処あるものと定義されている . 心不全症状に加えて , 胸部 X

置の一つとしての緊急帝王切開術のことである 2)9). 児を娩

線検査で心拡大や肺水腫などが見られ , 心エコー検査では出することにより子宮を小さくして大血管の圧迫を解除

7)

拡張型心筋症に類似した所見が得られる .

し , 母体血行動態を改善すること , さらに母体の機能的残－ 21 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

気量の増加や酸素消費量の減少を期待できる . 胎児にとっ2) Part 10.8: Cardiac Arrest Assosiated with Pregnancy.
Circulation: IV-150-153, 2005ては , 母体を介さず直接蘇生処置を受けられる利点があ
9)

る . 米国心臓協会 (American Heart Association: AHA) の

3) Gupta RC, Foster S, Romano PM, et al. Acute

ガイドライン 2010 によると , 母体心停止 4 分の時点でpulmonary edema associated with the use of oral

死戦期帝王切開術開始の判断をし , 心停止 5 分程度でのritodrine for premature labor. Chest 95: 479-481,

児娩出が行われることが望ましいとされている

9)10)

1989

. しか

し , 母体心停止後 15 分での帝王切開でも自己心拍再開し

4) Beneditti TJ. Mateinal complications of parenteralbeta-sympathomimetic therapy for premature labor.

た例があり , 心停止後 5 分を超えても死戦期帝王切開を進めるべきであると考えられる

10).

Am J Obstet Gynecol 145: 1-6, 1983

本症例では , 手術室で心停止となったため , 心停止直後

5) Lamont RF. The pathophysiology of pulmonaryに緊急帝王切開を行い , 心停止 4 分後には 2 児とも娩出

oedema with the use of beta-agonists.

することができた . しかし , 実際には産科病棟などで発生

BJOG 107: 439-444, 2000

する可能性があり , あらかじめ施設単位で死戦期帝王切6) ト部秦子 , 迎寛 , 坂本憲穂 , 他 . 帝王切開後に肺水腫開を行う体制を構築することが重要である . 現在 , 日本にによる急性心不全を来たした 1 例 .

おける死戦期帝王切開術の施行数は非常に少なく , まず

日呼吸会誌 48: 520-523, 2010は医療従事者に死戦期帝王切開術という蘇生法があるこ

7) Pearson GD, Veille J-C, Rahimtoola S, et al. Peripartumとを啓発することが重要と考えられる .

cardiomyopathy; National Heart, Lung, and Blood
Institute and Office of Rare Disease (National Institutes【結語】

of Health) Workshop Recommendations and Review.

今回の症例では , 子宮収縮抑制薬と副腎皮質ホルモン

JAMA 283:1183-8, 2000

製剤の相互作用により母体に薬剤性心不全をきたし , 全

8) 神田橋忠 , 徳田賢太郎 , 秋吉浩三郎 , 他 . ミダゾラム・

身麻酔導入時に使用した鎮静薬で心停止に至ったと考え

レミフェンタニル・ケタミン併用麻酔が術後覚醒に与られる . しかし , 心停止直後に母体の救命措置を行いながえる影響 . 日臨麻会誌 28: S234, 2008

ら , 迅速に児を娩出することで , 母体及び児を救命するこ9) 加藤里絵 . 日本における妊産婦死亡 : 麻酔科医の立場とができた . 今後 , 死戦期帝王切開の知識と技術が , 医療から考える , 妊産婦における心肺蘇生法の啓発 .

従事者の間で普及することが望まれる .

日臨麻会誌 32 No.7, 858-65, 201210) 大浦由香子 , 田中基 , 清水昌宏 , 他 . 死戦期帝王切開【文献】

術 (PCS) により母児ともに救命し得た重症妊娠高血圧

1) 妊産婦死亡症例検討評価委員会 , 日本産婦人科医会 .

腎症を合併した双胎妊婦の 1 例 .

母体安全への提言 2013 Vol.4, 2014

日臨麻会誌 34 No.1: 90-94, 2014－ 22 －

症例報告

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

Yersinia pseudotuberculosis 感染症の同胞例
Sibling cases of the Yersinia pseudotuberculosis infection
齊藤晃士 1），中村

直子 2,3），三好達也 2,3），岡田隆文 2,4)，岩井

朝幸 2,5）

Koji Saito1）, Naoko Nakamura2,3）, Tatsuya Miyoshi2,3）, Takafumi Okada2,4), Asayuki Iwai2,5）
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター 教育研修部 1），小児科 2），小児内分泌代謝内科 3），小児感染症内科 4)，
小児血液腫瘍内科 5)Department of Clinical Training and Education1）, Department of Pediatrics2）,
Department of Pediatric Endocrinology and Metabolism3）, Department of Pediatric Infectious Diseases4),
Department of Pediatric Hematology and Medical Oncology5)
Shikoku Medical Center for Children and Adults
要旨
Yersinia pseudotuberculosis (Y.pstb) 感染症は，Y.pstb の感染により，多彩な全身症状を呈する疾患である．今回我々は，臨床症状より Y.pstb 感染症を疑い，後の血清抗体価の測定により診断に至った同胞例を経験した．症例は 12 歳と 4 歳の兄弟，同時期より発熱，腹痛といちご舌を認めた．入院加療にて発熱と腹痛は改善したが，退院後に兄弟ともに四肢末端の落屑を認めた．急性胃腸炎症状と川崎病様症状を認めたことから Y.pstb 感染症を疑い，エルシニア血清抗体価を測定したところ，Y.pstb に対する抗体価の有意な上昇を認め，Y.pstb 感染症と診断した．本症例のように，急性胃腸炎
症状に加え川崎病様症状を認める場合は，Y.pstb 感染症の可能性を考える必要がある．家庭において井戸水の使用歴があり，感染への関与が疑われた．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌

2：23 ～ 27，2015］

キーワード：急性胃腸炎 , 川崎病 , Y.pseudotuberculosis【はじめに】

現病

歴：入院 2 日前より倦怠感があり，入院前日 ( 第Yersinia pseudotuberculosis (Y.pstb) 感 染 症 は， 主 に

1 病日 ) より 37.7℃の発熱と嘔吐が出現し

Y.pstb の経口感染により，発熱，消化器症状に加え，川た．前医を受診し，CFPN-PI を処方された．

崎病様症状などの多彩な全身症状を呈する疾患である．

入院当日 ( 第 2 病日 ) より水様性下痢と食欲

今回，エルシニア血清抗体価を測定し Y.pstb 感染症と診不振があり，前医で輸液と制吐剤静注が行断した同胞例を経験したので報告する．

われた．同時に実施した血液検査で炎症反応の上昇を認め，精査加療目的で紹介とな【症例 1】
患者：14 歳，男児

主訴：発熱，嘔吐，食欲不振

り入院となった．
入院時現症：体温 37.5℃，血圧 91/58mmHg，
心拍数 120 回 / 分，呼吸数 18 回 / 分，意

既往歴：特記事項なし

識清明，眼球結膜充血なし，咽頭発赤あり，

家族歴：4 歳の弟 ( 症例 2) に同時期より同症状

いちご舌あり，表在リンパ節腫脹なし，

生活歴 ( 症例 1,2 共通 ) ：周囲流行なし，ペット飼育なし，

心音：純・整，井戸水を自宅で栽培している野菜の水やりに使

肺音：清明，

用しているが飲水なし，入院 1 週間前より肉・卵・

腹部：蠕動音亢進，平坦・軟，臍周囲～下魚の生食なし腹部にかけて圧痛あり，反跳痛なし，肝脾腫なし，全身に皮疹なし－ 23 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

検査所見 ( 表 1) ：血液検査では，好中球数と CRP の上昇を認

第 10 病日の時点でいちご舌が残存し，四肢めた．
便中ロタウイルス抗原が陽性であった．

末端の落屑を認めた．第 11 病日夜より発熱

経 過 ( 図 1 ) ：便検査でロタウイルス抗原が陽性であったと腹痛が再度出現したが，数日で軽快した．

が，弟 ( 症例 2) と同時に発症しており，炎その後，いちご舌と四肢末端の落屑は自然症反応が上昇していたため，細菌性腸炎とに軽快した．経過より Y.pstb 感染症を疑い，敗血症を疑い，CTX の投与を開始した．入第 2 病日と第 22 病日のエルシニア血清抗院後より解熱し，消化器症状は改善傾向と体価測定を依頼した．血清型 Yp2b においなった．症状が改善したため，第 5 病日にて有意な抗体価の上昇を認めたため，Y.pstb

CTX を終了とし，第 6 病日に退院とした．

感染症と診断した ( 表 3 参照 ) ．

表 1．症例 1 ( 兄 ) の入院時検査結果
末梢血液一般検査

生

化

学

感

染

ASO

症

WBC

10130

/μl

AST

31

U/l

4

U/ml

Neut

88.4

％

ALT

32

U/l

Lymp

5.3

％

LDH

367

U/l

Mono

5.0

％

γ -GTP

47

U/l

咽頭 A 群β溶連菌

(-)

Eo

1.2

％

T-Bill

1.19

mg/dl

咽頭アデノウイルス

(-)

Baso

0.1

％

D-Bill

0.07

mg/dl

便ノロウイルス(-)

微生物簡易検査

RBC

546 万

/μl

I-Bill

1.12

mg/dl

便ロタウイルス

(+)

Hb

15.6

g/dl

TP

7.3

g/dl

便アデノウイルス

(-)

Ht

42.9

％

Alb

3.8

g/dl

便 O-157 迅速検査

(-)

Plt

12.6 万

/μl

BUN

15.8

mg/dl

Cr

0.61

mg/dl

Na

135

mEq/l

蛋白

１＋

K

3.9

mEq/l

潜血

１＋

Cl

98

mEq/l

白血球

(-)

CRP

15.8

mg/dl

図 1. 症例 1 ( 兄 ) の経過－ 24 －

尿検査

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

【症例 2】

肝炎ウイルスのスクリーニング検査では，そ患者：4 歳，男児の関与を疑う所見は得られなかった．腹部超主訴：発熱，嘔吐，食欲不振

音波検査では，肝脾腫を認めたが，肝内部の既

往歴：特記事項なし

輝度低下は認めず，肝炎を疑う所見ではな

現病歴：入院 2 日前 ( 第 1 病日 ) から 39℃台の発熱

かった．膵・腎は正常であった．肝門部に 7があり，入院前日より嘔気・嘔吐が出現した．

mm 大のリンパ節腫脹あり．臍部周囲に最大前医を受診し，CFPN-PI を処方された．入院

径 12 mm の腫大した腸管膜リンパ節を複数

当日 ( 第 3 病日 ) より食欲不振があり，前医個認め，腸管膜リンパ節炎が疑われた．

で輸液と CTRX 静注が行われた．血液検査で経過 ( 図 2) ：兄の便よりロタウイルスが検出されたこと

炎症反応と肝逸脱酵素の上昇を認めたため，から，本児もロタウイルス性腸炎を疑った

精査加療目的で紹介となり，入院となった．

が，炎症反応が高く，細菌性腸炎と敗血症を

入院時現症：体温 38.0℃，心拍数 136 回 / 分，

疑い，CTX の投与を開始した．第 7 病日に呼吸数 22 回 / 分，意識清明，眼球結膜黄染

は解熱し症状も軽快したため，CTX を終了

なし，眼球結膜充血なし，咽頭発赤あり，扁した．全身状態良好であったため第 8 病日

桃腫大なし，いちご舌あり，表在リンパ節腫に退院した．退院後もいちご舌は残存してい脹なし，心音：純・整，肺音：清明，たが，第 9 病日より四肢末端の落屑を認めた．

腹部：蠕動音正常，平坦・軟，臍上部に最強第 13 病日より発熱と腹痛が再度出現したが，点を有する圧痛あり，反跳痛なし，季肋下に数日で軽快した．その後，いちご舌と四肢末

肝 1 横指触知，脾臓触知せず，全身に皮疹

端の落屑は自然に軽快した．経過より Y.pstb

なし，BCG 接種痕の発赤なし

感染症を疑い，第 5 病日と第 22 病日のエル

検 査 所 見 ：血液検査では好中球数と CRP の上昇を認め( 表 2)た．また肝逸脱酵素・胆道系酵素の上昇，直シニア血清抗体価の測定を依頼した．血清型
Yp2a と Yp2b において有意な抗体価の上昇

接型優位の高ビリルビン血症を認めた．

を認めたことから，Y.pstb 感染症と診断した( 表 3 参照 ) ．

表 2．症例 2 ( 弟 ) の入院時検査結果
末梢血液一般検査

生化学

感染症

WBC
Neut
Lymp
Mono

10640
88.3
5.3
5.4

/μl
％
％
％

AST
ALT
γ -GTP
T-Bill

279
261
146
2.6

U/l
U/l
U/l
mg/dl

ASO
ヒトパルボウイルス B19 IgM
ヒトパルボウイルス B19 IgG
EBV 抗 VCAIgM

Eo
Baso
RBC
Hb
Ht
Plt

0.9
0.1
451 万
12.6
34.4
12.8 万

％
％
/μl
g/dl
％
/μl

D-BillI-Bill
アンモニア
TP
Alb
BUN
Cr
Na
K
Cl

1.85
0.75
13
6
2.9
20.3
0.39
129
4
95

mg/dl
mg/dl
μ g/dl
g/dl
g/dl
mg/dl
mg/dl
mEq/l
mEq/l
mEq/l

EBV 抗 VCA IgG
抗 EBNA IgG
CMV IgM
CMV IgG
HAV 抗体HBs 抗原
HBs 抗体HCV 抗体

CRP

19.1

mg/dl

咽頭 A 群β溶連菌
アデノウイルス
便ノロウイルス

(−)
(−)
(−)

便ロタウイルス便アデノウイルス(−)(−)

腹部超音波検査
肝：腫大，表面 整，辺縁 鈍，肝内胆管拡張なし，門脈拡張なし，内部輝度軽度上昇，肝腎コントラストなし
膵：大きさ

正常，内部エコー腎：異常なし脾：大きさ 100 × 35 mm，副脾 18 × 15 mm と腫大
腹水：なし
その他：肝門部に 7 mm 大のリンパ節腫脹あり．臍部周囲の腸管膜リンパ節腫脹あり( 最大 12 mm) ，複数個認める．

－ 25 －

(＋)
(＋)
(−)
(＋)
(−)
(−)
(−)
(−)
微生物簡易検査

尿検査
蛋白
潜血
白血球

正常，膵管拡張なし

80
U/ml
(−)
(−)
(−)

(±)
(−)
(−)

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

図 2. 症例 2 ( 弟 ) の経過
た発熱と発疹を主症状とする原因不明の感染症は Y.pstb【考察】
エルシニア感染症は，一般的に Y.pestis を原因菌とするの感染によるものであったことが明らかになった．2012

ペストを除いた，Y.enterocolitica (Y.ent) や Y.pstb などの年までに集団感染例が 15 例確認されており，また，毎年

腸管病原性 Yersinia による人獣共通感染症をさす．両菌

西日本を中心に散発例が報告されている 4）．本症例では同とも 2-3 歳の幼児に多く，成人では稀である．Y.pstb は

時期より同症状を呈しており，共通の感染源が強く疑わ

YPM (Y.pstb derived mitogen) 等のスーパー抗原を産生すれた．兄弟ともに井戸水の飲用歴はないものの，自宅でることがあり，炎症性サイトカインの産生亢進を惹起し，栽培している野菜の水やりに井戸水を使用しており，井1）

多彩な全身症状を呈する ．

戸水により汚染された食物によって感染した可能性があ

臨床症状として最も頻度が高いのは発熱であり，ほぼると推測される．

1）

必発である ．発熱期間は平均 8.3 日間で，そのうち約 4

またロタウイルス感染が腸管へのエルシニアの侵襲性

割は 2 峰性もしくは 3 峰性である．腹痛や下痢といったを増強するという報告がある 5）．今回兄 ( 症例 1) の便よ

消化器症状は約半数に認められる．また腸管外症状としりロタウイルスが検出されており，検査キットの偽陽性て，発疹，眼球結膜充血，いちご舌，頸部リンパ節腫脹，の可能性も考えられるが，Y.pstb 感染症の好発年齢でな肝腫大，四肢末端の落屑といった川崎病様症状を呈し，い本児が罹患した一因として，ロタウイルス感染により約 13% の症例が川崎病の診断基準を満たし，冠動脈瘤やY.pstb の腸管上皮への接着・侵入が容易となり感染が成拡張を認めることがある

1,2）．また約 11% に急性腎障害を立した可能性も考えられた．

3）

認める ．本症例では，兄弟ともに 2 峰性の発熱と腹痛に加え，いちご舌や四肢末端の落屑といった川崎病様症【結語】状を認めた．川崎病の診断基準は満たさなかったが，心症状・臨床経過から Y.pstb 感染症を疑い，エルシニア

臓超音波検査を施行し 2 例とも冠動脈病変は認めなかっ

血清抗体価で診断した同胞例を経験した．急性胃腸炎症

た．

状に加え，川崎病様症状を認める場合は，Y.pstb 感染症

感染経路は多くは野生動物の糞便に汚染された山水やの可能性を考える必要がある．

井戸水を介する水系感染であるが，一部は豚肉などを経由して感染する．Y.pstb の集団感染は Y.ent に比べて稀で【謝辞】ある．わが国では 1981 年に岡山県で Y.pstb の集団感染例が初めて確認されている．それまで泉熱と呼ばれていY.pstb 抗体価を測定して頂きました，岡山県環境保健センターの中嶋洋先生に深謝いたします．

－ 26 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

4) 林谷秀樹．エルシニア症．

【文献】
1) 武田修明．小児の感染症 ( Ⅱ ) ①エルシニア．
小児科臨床52:459-462, 1999

2) Anupama K, Gloria P.H, James R.M. Yersinia

小児科臨床65:1337-1341, 20125) A.M.Di Biase, G.Petrone, M.P.Conte et al. Infectionof human enterocyte-like cells with rotavirus

pseudotuberculosis. Nelson Textbook of Pediatrics,

enhances invasiveness of Yersinia enterocolitica and19th Edition, Elsevier:972-973, 2011

Y.pseudotuberculosis. J.Med.Microbiol. 49:897-904,

3) 武田修明．エルシニア感染症に伴う急性腎不全．
小児内科

2000

32:887-890, 2000

－ 27 －

症例報告

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

WPW 症候群による頻脈誘発性心筋症の 1 乳児例
An infant case of tachycardia induced cardiomyopathy due to Wolff-Parkinson-White syndrome奥貴幸 1), 大西達也 2), 福留

啓祐 3), 宮城雄一 2), 寺田

一也 2), 太田

明 2)Takayuki Oku, Tatsuya Onishi, Keisuke Fukutome, Yuichi Miyagi, Kazuya Terada, Akira Ohta

四国こどもとおとなの医療センター教育研修部 1), 小児循環器内科 2), 小児内科 3)
Shikoku Medical Centor for Children and Adults
Department of Training and Education1), Department of Pediatric cardiology2), Department of Pediatrics3)
要旨
症例は 4 ヶ月の男児 .9 月 15 日より活気不良と下痢を認め ,17 日に哺乳不良のため近医を受診した .BNP 高値と心エコー検査での左室壁運動低下を認め , 心筋炎を疑い当院へ紹介となった .12 誘導心電図で HR 276bpm の頻脈性不整脈を認め ,ATP 投与で洞調律に復帰した . 洞調律時の 12 誘導心電図でデルタ波を認め WPW 症候群と診断した . 頻脈停止後からは積極的な加療を要することなく全身状態は改善した . 入院 8 日目から頻脈発作予防のためフレカイニドの内服を開始し , 心機能の改善を確認して入院 15 日目に退院した .
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌

2：28 ～ 31，2015］

キーワード : 小児 , 頻脈誘発性心筋症 ,WPW 症候群【はじめに】

入院時現症：

頻脈誘発性心筋症 (tachycardia induced cardiomyopathy,

身長 :66cm(+0.3SD), 体重 :7.7kg(+0.6SD)

以下 TIC) は , 頻脈によって心室収縮機能障害や心不全症

体温 :36.9℃ , 心拍数 :268 回 / 分状を呈するもので , 心拍数の正常化または洞調律化により ,血圧 :90/70mmHg, 呼吸数 :60 回 / 分

完全または部分的に心機能の回復を認めるものである . 原

SpO2:96%(room air)

因として心房頻拍 , リエントリー性頻拍 , 心房粗細動 , 心

活気は乏しく , 顔色はやや不良であった .

室頻拍などがある . 今回 , 顕性 WPW 症候群のリエントリー

呼吸音は正常で , 心音では奔馬調律を聴取した . 肝臓腫性頻拍により心不全症状を呈した ,TIC の 1 乳児例を経験

大や四肢冷感は認めなかった .

したので報告する .

入院時血液検査 ( 表 1)：
BNP 1123.8pg/ml と著明な上昇を認めた . トロポニ

【症例】

ン T 定量は cut off 未満であった . ウイルス分離は全て陰4 ヶ月男児性であった .

主訴：活気不良 , 哺乳力低下 , 下痢その他検査所見：

出生歴：在胎 39 週 1 日 ,3,118g で出生した .

胸部レントゲン :CTR 61%, 肺鬱血あり .

既往歴 / 家族歴：特記事項なし .

心臓超音波検査 : 心収縮は不良で左室駆出率は 30%

現病歴：であった左室拡張末期径は 19.9mm で心拡大は認めな

9 月 15 日より活気不良と下痢が出現し , 自宅で経過観察したが改善しなかった .

かった . 心室中隔の奇異性運動を認めた . 弁逆流については MR mild,TR moderate であった . 心内奇形は認めな

9 月 17 日に哺乳不良も認め , 近医を受診したとこ
ろ ,BNP の上昇と心臓超音波検査で左室壁運動低下を認め , 急性心筋炎が疑われ紹介入院となった .

かった .
心電図 ( 図 1):HR 276bpm,QRS 直後に陰性 P 波を認める short RP´tachycardia であった .

－ 28 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

表 1．入院時血液検査
WBC

11320

/µl

Na

138

mEq/l

RBC

406 × 10⁴

/µl

K

5.1

mEq/l

pH

7.45

Hb

11.1

g/dl

Cl

107

mEq/l

pCO2

21.1

mmHg

Plt

40.5 × 10⁴

/µl

BUN

21.1

mg/dl

pO2

61.5

mmHg

LDH

345

IU/l

Cre

0.31

mg/dl

HCO3-

14.1

mmol/l

AST

48

IU/l

CRP

0.19

mg/dl

BE

-8.1

mmol/l

ALT

32

IU/l

BNP

1123.8

pg/ml

Glu

67

mg/dl

γ -GTP

16

IU/l

Lac

20

mg/dl

CPK

201

IU/l

CK-MB

48

IU/l

トロポニン T(cut off>0.08)

0.044

血液ガス分析 (vein)

ウイルス分離全て陰性( 尿 , 便 , 血液 )ng/ml

PQ間隔の短縮とδ波(↑)を認めた.

QRS波 直 後 に 陰 性
P波(↑)を認めた.

図 1．来院時の心電図

図 2．ATPiv 後の心電図【経過 ( 表 2)】

表 2．経過図

入院時所見から頻脈に起因する循環不全 ,ATP(0.3mg/kg/dose) を急速静注したところ , 速やかに洞調律に復帰した . 復帰後の 12 誘導心電図 ( 図 2) では PQ 間隔の短縮 (0.06
秒 ) とデルタ波 ( 矢印↑ ) を認め ,V1 は rS パターンである
事から B 型 WPW 症候群と診断した . そのため正常洞調律に復帰した後は , 追加治療は施行せず経過観察を行った .
そ の 結 果 ,BNP と 左 室 機 能 は 次 第 に 改 善 し , 房 室 弁
逆 流 も 消 失 し た .8 日 目 よ り 頻 脈 発 作 の 予 防 内 服 とし て ,flecainide 投 与 (5mg/kg/day) を 開 始 し た . な
お ,flecainide には心機能抑制作用があるため , 心臓超音波検査で心機能が問題ない事を確認した . その後も頻脈発作は再発せず ,15 日目に後遺症なく退院した . 本症例では ,ATP による頻脈発作の頓挫のみで症状と検査所見が改善しており , 心不全の原因は頻脈誘発性心筋症によるもの

PSVT：paroxysmal supra ventricular tachycardia
LVEF：left ventricular ejection fractionと診断した .
－ 29 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

【考察】

心室頻拍 (seudo VT) と呼ばれる . 頻拍中の QRS は直■ WPW 症候群後に逆行性 P 波を認めれば順方向回帰性頻拍と診断でA. 概念と定義

きる . 頻拍症例に対し電気生理学的検査を行い , 副伝1930 年 Wolff,Parkinson,White の 3 人 は 頻 脈 発 作

導路の局在と , 頻拍への関与の有無 , 不応期の長さをを有し心電図上心室内伝導異常を示す 11 人の若年者明らかにする , 中には Kent 束が関与しない房室結節回を報告した . この心電図波形の特徴は① PR 時間の短

帰性頻拍や , 複数の副伝導路間を回旋する頻拍もあり ,縮 (<0.12msec), ②なだらかな QRS 波の立ち上がり ( δアブレーション時には鑑別を要する .

波 ),QRS 幅の増大 (>0.10msec) である . これに何らかの不整脈兆候を伴う症例を Wolff-Parkinson-White 症

D. 治療と予後

候群 (WPW 症候群 ) と呼ぶ . 本疾患では先天的に心房症状を有する WPW 症候群における突然死の発生率と心室間に房室結節以外の副伝導路 (Kent 束 ) が存在

は 3-10 年の経過で 0.15-0.39% と推定されている . 突する . この伝導路を介して心室の一部に早期興奮が生然死の危険因子として , 不応期の短い副伝導路や , 多

じることにより特徴的な心電図波形が形成される .

数の副伝導路が存在する事 ,Ebstein 奇形の合併などがある 2).

WPW 症候群の正確な頻度は不明だが , 一般検診で0.1-0.25% とされ , 家族内発症が比較的多い . 本症候群

頻拍発作時にはすぐ可能なものとして息こらえや眼は先天性心疾患に合併することもあり ,Ebstein 奇形で球圧迫といった迷走神経反射増強手技があるが , 合併

は約 10% に本症を合併する

1)2)症の恐れもあることから薬物治療が実際は優先され.

る . 房室結節の伝導抑制には ATP のボーラス注入が有効である . 副伝導路の抑制には Na チャネル遮断薬をB. 不整脈の成因
房 室 結 節 リ エ ン ト リ ー 性 頻 拍 (AV reentrant

選択する . 薬物治療が無効または血行動態の悪化や狭tachycardia:AVRT) は WPW 症候群における頻拍発作

心発作を併発した場合は直流通電または高頻度ペーシの 80% を占める . 期外収縮により副伝導路の順伝導ングを行い頻拍発作を停止させる .

ブロックが生じるとその興奮波は房室結節のみを順行して心室に達する . その後 , 興奮波は副伝導路を逆■頻脈誘発性心筋症

行して心房に戻り , リエントリー回路を形成するため

A. 診断

narrow QRS tachycardia を呈する ( 順方向回帰性頻拍 ).

TIC は以下の 3 点を満たす時に強く疑われる 4).

逆にまれだが , 期外収縮により房室結節内で順伝導ブ

年齢予測心拍数の 150% 以上の頻脈があり ,1 日総
心拍の 10% ～ 15% 以上を頻脈が占める .

ロックが生じると , 興奮波は副伝導路を順行し , 房室
結節内を逆行して心房に回帰する ( 逆方向回帰性頻②二次性に生じたと考えられる左室機能障害がある .

拍 ). そ の 場 合 ,wide QRS tachycardia を 呈 し , 心 室 頻③頻脈治療により左室機能が正常化する .

拍との鑑別が難しいことがある . また ,10-30% の症例では複数の副伝導路が存在し , それらの間でリエント

B. 頻脈による心筋への影響
血行動態と細胞レベルでの問題が報告されているリーが形成されることもある .
一方 , 心房細動は WPW 症候群の 10-30% に合併すが，前者では低心拍出 , 左心不全 , 血管収縮による後るが , 発症機序は不明である . 副伝導路に対するカテー

負荷増大 , 冠血流の低下があり , 後者では心筋細胞でテル焼灼術 ( アブレーション ) により心房細動の発作の ATP の枯渇 , 心筋β 1 受容体の感受性低下 ,Ca イオ

頻度は減少する . 副伝導路の順方向性有効不応期が短

ンの心筋細胞への取り込み低下などが指摘されていい例では心房細動発作時に速い心室応答を生じ , 心室

る 5).

頻拍や心室細動を誘発することがある 3) .
C. 予後
C. 鑑別診断

成人例について以下に述べる . 海外での報告 (n=24)

顕性 WPW 症候群に心房細動や , 脚ブロックを伴っ

では心機能正常化まで平均 5.8 ヶ月を要し ,5 例が再発

た順方向回帰性頻拍 , あるいは逆方向回帰性頻拍が生し ,3 例が死亡した 6). 本邦での報告 (n=12) では心機能

じると wide QRS tachycardia となり , 心電図上心室頻正常化まで平均 1.8 ヶ月を要し ,2 例が再発し ,1 例が拍との鑑別が困難になることがある . 特に前者は偽性死亡した 7).

－ 30 －

国立病院機構

一方 , 小児例についての報告は少ない .Ujiie らによ四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

【文献】

る症例報告では , 日齢 18 で顔色不良と嘔吐を認め , 入1) Josephson ME: Preexcitation syndrome. In:

院するまでに 23 時間経過し , 心機能改善まで 26 日をClinical Electrophysiology:322-424,2002

要した .Flecainide の内服を行ったが再発は認めなかっ8)

た . 自験例では活気不良 , 哺乳不良 , 下痢を認め , 入院までに 40 時間経過し , 心機能改善までに 13 日を要

20152) Gallagher JJ, et al.: The preexcitation syndromes.
Prog Cardiovasc Dis 20:285-327,1978.
3) Klein GJ, et al.: Ventricular fibrillation in the Wolff-

した . 同様に Flecainide の内服を継続し , 再発は認めてWhite-Parkinson syndrome. N Engl J Med 301:1080-

いない . 小児例では発症から入院までが短時間であり ,1085,1979

心機能回復までの時間も成人と比較して短い傾向があ4) Fenelon G, et al.:Tachycardiomyopathy:mechanismsand
clinical implications. Pacing Clin Electrophysiol

る.

19(1):95-106,1996■今後の方針について

5) Khasnis A, et al.:Tachycardia induced cardiomyopathy:

小児 WPW 症候群 140 名の追跡報告では , 乳児期発症群は 93% が 1 歳までに頻脈発作が自然消失し , その9)

うち 31% が平均 8 歳で再発すると述べられている . す

a review of literature. Pacing Clin Electrophysiol
28(7):710-721,2005
6) Nerheim P, Birger-Botkin S, Piracha L, Olshansky

なわち , 約 70% は 1 度きりの発症となる . 前述を踏ま

B：Heart failure and sudden death

えて ,Flecainide の投与は心機能を抑制する作用がある

tachycardia-induced cardiomyopathy and recurrent

ため , 本症例では外来フォローを継続しながら 1 歳以

tachycardia．

降漸減中止する方針である . 再発した場合にカテーテ

in patients with

Circulation 110：247-252,2004

7) Watanabe H,Okamura K,Chinushi M,et al.:Clinical

ルアブレーションを行う選択肢も考慮されるが , 一般

characteristics,treatment,andoutcome of tachycardia

的にその適応は 5 歳以上 , 体重 15kg 以上が望ましい

induced cardiomyopathy. Int

Heart 49:39-47,2008とされている . 条件を満たさない低年齢児において ,8) 氏家哲也 , 福田豊 , 有賀裕道 . 発作性上室性頻拍により内服によるコントロールが困難な場合は , アブレー

心原性ショックを来した Wolff-Parkinson-White

ションの成功率とそのリスクを考慮した上で適応を決（WPW）症候群の 1 例 . 小児科臨床 65:1657-

定する . アブレーションの初期成功率は約 95%, 再発率1662,2012は 3-10% とされるが , 副伝導路が中隔や心外膜に存在

9) James C Perry,Garson A Jr.：Supraventricularする症例や , 複数の副伝導路を有する症例は難度が高tachycardia due to Wolff-Parkinson-White syndrome

い . 合併症は約 4% と報告されており , 重篤な合併症とin children:early disappearance and late

しては完全房室ブロック , 心タンポナーデ , 冠動脈損

Am Coll Cardiol 16:1215-1220,1990

傷 , 脳血管障害などがある . 手技関連死亡率は 0.2% 程
度である

10)

.

recurrence.J

10)ACC/AHA/ESC guideline for the management ofpatients with supraventricular arrhythmias-executive
summary: a report of the American College of【結語】

Cardiology/American Heart Association Task Force

WPW 症候群による TIC の乳児例を経験した . 頻脈発作

on Practice Guidelines and the European Societyの消失のみで症状や心機能が改善したことにより本疾患

of Cardiology Committee for Practice Guidelines.

と診断できた . 乳児で , 頻脈に伴う心不全症状を認めた場

Circulation 108:1871-1909,2003

合には本疾患も考慮する必要がある .

－ 31 －

看護研究

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

外来で臍ヘルニア治療の説明に対する家族の理解度と不安内容―絆創膏固定のパンフレットを活用して―
A

level

of

understanding

andconcernofexplanationofumbilical

herniatreatment

perforated

adhesive

香織里，関

千尋，石井

-By
三谷

using

靖代，楠

a

brochureof

佳志子，二宮apatient’s

familyabout

thetape梨枝子

Yasuyo Mitani, Yoshiko Kusu, Kaori Ninomiya, Chihiro Seki, Rieko Ishii
四国こどもとおとなの医療センター

成育外来

Shikoku Medical Center for Children and Adults, Child outpatient department
要旨臍ヘルニアは , 乳幼児の 5 ～ 10 人に 1 人の割合でみられている . 当外来では自宅で家族が絆創膏固定のテープを貼り替えているが , その指導は医師の簡単な説明のみにとどまっている . 今回 , 家族に対し絆創膏固定のパンフレットを活用した説明に対する理解度と不安の内容を明らかにした .
初診時の理解度は全項目で家族 12 名全員が理解できた・概ね理解できていた . 説明後は自宅での実施にやや不安を感じたのは 5 名で手技の不安であった . 再診時手技の不安をやや感じたのは 2 名であった . パンフレットの活用状況は , 全員が活用した・やや活用していることから指導内容を自宅で再確認でき不安の軽減に繋がった . テープかぶれは全員が理解できた・概ね理解できていたが , 実際には全員に発生し , 4 名がやや不安・とても不安と感じた . パンフレットを活用して指導したが , 治療休止後の再開時期の明記がなかったため不安が強くなった .
パンフレットを活用した指導は外来での治療に対する家族の理解に繋がるため , 今後テープかぶれによる不安の内容を把握しながら説明方法を検討していきたい .
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌
キーワード：絆創膏固定

臍ヘルニア

2：32 ～ 36，2015］

パンフレット指導は短時間の診察時間の中で医師からの簡単な説明にとどはじめに
臍ヘルニアは , 乳幼児の 5 ～ 10 人に 1 人の割合でみらまっており , 臍ヘルニアの治療や絆創膏固定等の説明内容れるといわれており , 小児外科疾患の中では比較的多い疾に対する家族の理解度や , 不安について明らかにされてい患の 1 つである .

なかった .

臍ヘルニアは 1 歳までには腹筋が発達して自然治癒す本研究では , 臍ヘルニアの治療をうける患児の家族に対ることがほとんどであるが , 啼泣やいきみなどの腹圧が加し , 絆創膏固定のパンフレット（別紙 1）を活用した説明

わる度に , 臍突出がみられ自然治癒しない例もある . 濱田

に対する理解度や不安の内容を調査したので , その結果を１）

ら は「生後すぐから発症し臍部皮膚の膨隆が大きいため ,報告する .

両親の不安が強いので , 十分な説明をして外来で経過観察〈用語の定義〉をする必要がある」と述べている .

絆 創 膏 固 定：臍部の膨隆部にスポンジを当てて , 筋膜の当外来では以前は 1 週間に 1 度通院して絆創膏固定の高さまで圧迫する方法 .

テープを医師が貼り替えていたが , 現在はテープかぶれ ,パンフレット：当院で行なっている臍ヘルニアの治療に通院の頻度 , 入浴の制限などの問題があり , 自宅で家族が対する絆創膏固定の手順・方法・注意点

絆創膏固定のテープを貼り替えている . しかし , その指導を分かりやすくまとめたもの .

－ 32 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

「少し理解できなかった」「理解できなかった」の 4 段階の該当項目に○の記入を依頼した .
②家族の不安の内容は ,「絆創膏固定を自宅で実施することの不安」について「全く感じない」「あまり感じない」「やや感じた」「とても感じた」の 4 段階の該当項目に○の記入を依頼した .
（２）再診時の調査内容について①家族の不安の内容は ,「絆創膏固定の手技」「テープかぶれ」「絆創膏固定を自宅で実施している間」の 3 項目とし , 各項目について「全く感じなかった」「あまり感じなかった」「やや感じた」「とても感じた」の 4 段階の該当
項目に○の記入を依頼した .「テープかぶれ」の項目については家族からの意見をもとに整理分類した .
②「自宅でパンフレットを活用しましたか」については「活用した」｢少し活用した｣「あまり活用しなかった」「活用しなかった」の 4段階の該当項目に○の記入を依頼した .
４）データの分析方法
各項目について単純集計を行うとともに , 自別紙１
Ⅰ . 研究目的

由記載欄からは類似するものごとに分類した .

小児外科外来で臍ヘルニアの治療をうける患児の家族に対し , 絆創膏固定のパンフレットを活用した説明に対する理解度と不安の内容を明らかにする .

Ⅲ . 倫理的配慮
倫理審査委員会の承認を受けた後 , 研究対象者である患児の家族に , 研究の趣旨と方法 , プライバシーの保護 , 協

Ⅱ . 研究方法

力の拒否や途中辞退の保障 , それによる医療や看護に不利

１. 研究デザイン：調査研究

益が生じないことを文章及び口頭で説明し , アンケートの２. 対象者：小児外科外来を受診し，臍ヘルニアと診断

投函をもって同意を得たこととする .

され絆創膏固定について医師より説明を受けた乳児（0 歳～１歳）を持つ家族 12 名 .

Ⅳ . 結果３. 期間：2013 年 9 月～ 11 月

１. 対象者の属性

４. 方法

乳児の平均年齢は 2.8 カ月であった . 説明を受け

１）診察終了後にパンフレットを用いて指導を行った人は全員母親であった . 母親の平均年齢は 31.3

た後 , 研究者が独自に作成したアンケート用紙歳であった . 絆創膏固定を実施した人は主に母親でを初診時と再診時の診察終了後に家族に手渡し ,あった .

その場で記入を依頼し , 投函してもらった . 尚 ,２. 初診時の理解度・不安の内容と再診時の不安の内容

アンケート用紙には自由記載欄を設けた .

１）初診時の調査内容

２）データの収集方法（１）家族の理解度 ( 表 1)

（１）初診時の調査内容について「臍ヘルニアの説明」「絆創膏固定の手技」①家族の理解度は ,「臍ヘルニアの説明」「絆創「テープかぶれ」「パンフレットを活用した説

膏固定の手技」「テープかぶれ」「パンフレッ明」の理解度は , ４項目とも 12 名（100％）

トを活用した説明」の 4 項目とし , 各項目

が「理解できた」「概ね理解できた」と答えにつ いて「理解できた」「概ね理解 できた 」ていた .

－ 33 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015（５）パンフレットの活用に対する家族の意見（２）家族の不安の程度（表 2）( 表 9)「自宅で実施することの不安」については ,「家に帰って , パンフレットを見ながら他「あまり感じない」7 名（58％）「, やや感じた」の家族に説明して , 一緒にしました」「先生や5 名（42％）であった .

看護師さんの説明内容を家に帰ってから復習（３）絆創膏固定の説明に対する家族の理解内容ができました」などの意見があった .

（表 3）「先生の説明で理解できました」「ヘルニア
門の確認の方法は分かりました」「かぶれた
ら軟膏を塗って様子をみます」などの意見が表 1．家族の理解度理解できた臍ヘルニアの説明

8 名（66%）

4 名（34%）0 名（0%）

0 名（0%）

絆創膏固定の手技

8 名（66%）

4 名（34%）0 名（0%）

0 名（0%）

テープかぶれ10 名（83%）

2 名（17%）0 名（0%）

0 名（0%）

パンフレット使用時の 10 名（83%）
説明

2 名（17%）0 名（0%）

0 名（0%）項目あった .
（４）絆創膏固定の説明に対する家族の不安内容（表 4）「上手にテープ固定できるか」「テープかぶ
れしないか心配」「実際にやってみないと分からない」などの意見があった .
２）再診時の調査内容

ｎ =12
" 概ね
" 少し理解" 理解
理解できた " できなかった " できなかった "表 2．家族の不安の程度（１）家族の不安の程度（表 5）

項目「絆創膏固定の手技」では 「全く感じなかっ,た」２名（17％）「あまり感じなかった」８

自宅で実施することの
不安

ｎ =12

"全 く
感じない "" あまり感じない "

"や や
感じた "

" とても
感じた "

0 名（0%）

7 名（58%）

5 名（42%）0 名（0%）

名（66％）「やや感じた」２名（17％）,「テープかぶれ」では ,「全く感じなかった」１名（８％）
「あまり感じなかった」７名（58％）
「やや感じた」２名（17％）
「とても感じた」２
名（17％）「自宅で実施している間」
,
では 「全
,

表 3．絆創膏固定の説明に対する家族の理解の内容
臍ヘルニアの説明説明で分かりました
先生の説明で理解できました

絆創膏固定の手技

ヘルニア門の確認の方法は分かりました
二人でした方がテープ貼りやすいんですね

テープかぶれかぶれたら軟膏を塗って様子をみます

く感じなかった」３名（26％）
「あまり感じなかった」８名（66％）
「やや感じた」1 名（８％）であった .
（２）「テープかぶれ」の程度（表 6）
1 ～ 7 日間治療を休止した人は 8 名（66％）,
症状が軽く数時間で治まったという人は 4 名（34％）であった .
（３）家族の不安の内容 ( 表 7）

表 4．絆創膏固定の説明に対する家族の不安の内容
臍ヘルニアの説明

どのくらいでお臍が引っ込むものか絆創膏固定の手技

上手にテープ固定できるか
お臍に爪が当たっても大丈夫か

テープかぶれテープかぶれしないか心配
テープは 2 ～ 3 日貼り替えなくても大丈夫か貼り替える回数が多くなるとテープかぶれしないか

自宅で実施することの不安

実際にやってみないと分からない
子供が痛くないか心配「左右の皮膚を寄せて固定するのが難しかった」「どのくらいになればテープ固定を再開したらいいか分からなかった」「お臍は引っ込んできたが , やめ時が分からなかった」などの意見があった .

表 5．家族の不安の程度（４）パンフレットの活用（表 8）

項目

パンフレットを「活用した」９名（74％）
「少し活用した」３名（26％）,「あまり活用しなかった」「活用しなかった」は０名（０％）
であった .

ｎ =12

"全 く
" あまり
感じなかった " 感じなかった "

"や や
感じた "

" とても
感じた "

絆創膏固定の手技

2 名（17%）

8 名（66%）

2 名（17%）0 名（0%）

テープかぶれ1 名（8%）

7 名（58%）

2 名（17%）

2 名（17%）

自宅で実施している間

3 名（26%）

8 名（66%）

1 名（8%）

0 名（0%）－ 34 －

国立病院機構

表 6．テープかぶれの程度

ｎ =12

1 ～ 7 日間治療を休止した

8 名（66%）

数時間で治まった

4 名（34%）

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

解できていないことが分かったり , タイムリーに質問できない家族もいる」と述べている . このことから , 看護師によるパンフレットを活用した説明時には , 家族の態
度・発言などから不安内容を把握し , 家族の知りたい情報を提供していくことが重要であった .
２. 再診時の調査内容について

表 7．自宅での実施に対する家族の不安の内容「絆創膏固定の手技」の不安については , 家族から「左絆創膏固定の手技

左右の皮膚を寄せて固定するのが難しかった

テープかぶれどのくらいになればテープ固定を再開したらいいか
分からなかった
貼る度にテープかぶれになって休むことが多かった

自宅で実施している間右の皮膚を寄せて固定するのが難しかったです」という意見があった . これは , 実施するのが母親一人で行なうことが多く , 固定はできたが , 医師の説明通りに臍ヘ

お臍は引っ込んできたが , やめ時が分からなかった

ルニア治療が行えているかどうか分からず , 不安に思っ

貼るタイミングが難しかった
最初は不安があったが , 慣れてきた

たのではないかと考える .
「テープかぶれ」の不安については , 絆創膏固定によ

表 8．パンフレットの活用

ｎ =12

活用した

"少 し
活用した "

パンフレットを活用し9 名（74%）ましたか

3 名（26%）

項目" あまり活用しなかった "

"活 用
しなかった "

0 名（0%）

0 名（0%）

り全員にテープかぶれの症状が現れていたという結果であった . これは , 乳幼児の皮膚はデリケートであり ,長期間粘着力の強いテープで固定する事で皮膚に負担がかかったためだと考える . 初診時にはテープかぶれについて問題としていなかったが , 家族からはテープかぶれが出現する中で「テープかぶれになり , どのくらいに

表 9．パンフレット活用に対する家族の意見なれば再開したらいいか分からなかった」という意見があった . これは , パンフレットに軟膏を塗りながら様

・家に帰って , パンフレットを見ながら他の家族に説明して , 一緒にしました・パンフレットを活用して問題なく行えたので , パンフレットをいただけて良かったです・家に帰ってパンフレットを見て , 説明してくれたことを再度思い出せて良かったです
・先生が説明してくれたことを家に帰ってパンフレットを見て思い出すことができました子をみるという記載はしていたが , 再開時期について明記していなかったため , 家族がテープかぶれが治ったかどうか判断ができず , 不安が高くなったのではないかと

・先生や看護師さんの説明内容を家に帰ってから復習ができました

考える . このことから , テープかぶれの症状については ,詳しい説明を家族に行うことが必要であったと考える .

Ⅴ . 考察「自宅で実施している間」の不安については , 家族か

１. 初診時の調査内容について
臍ヘルニア治療の説明に対する理解度について , ４項

ら「お臍は引っ込んできたが , やめ時が分からなかった」

目とも全員が「理解できた」「概ね理解できた」と答え「お風呂の後は泣くし授乳の後は寝てしまうので貼るタらは「説明時には出来るだけ分かりやす

イミングが難しかった」などの意見があった . しかし ,い言葉と説明用紙を用い , 最後に分からないことや医療不安を「全く感じなかった」３名（26％）
「あまり感じ

者に希望がないか確認することが必要である」と述べてなかった」８名（66％）であったことから , 自宅で何回いる . 診察終了後 , パンフレットを活用し丁寧に説明をか実施している間に手技が慣れてきたため強い不安は行うことは , 家族の理解度を確認するために有効であっなかったと考える .

たと考える .

「パンフレットを活用しましたか」については , 全員

「自宅で実施することの不安」として 5 名（42％）のが「活用した」と答えており ,「家に帰ってパンフレッ

人が「やや感じた」と答えており ,「上手にテープ固定

トを見て説明してくれたことを再度思い出せて良かっ

できるか」「実際にやってみないと分からない」などのたです」「家に帰って , パンフレットを見ながら他の家意見があったことから , 短時間の診察の中で , 医師と一族に説明し一緒にしました」などの意見があった . 寺口緒にヘルニア門の確認はしたが , 診察中に実際に一人で⁵） は ,「具体的にわかりやすく紙に書くことで , 家族も絆創膏固定を実施していないためと考える . 岩部 ³) らは説明内容を整理でき , 自宅でのケア時に再確認できると「医療者側が必要と判断した内容だけでなく , 母親が知いうメリットもある」と述べている . お臍の押し戻し方

りたいと思っている具体的内容を把握し説明すること

や正しく絆創膏で固定している写真などを掲載し , 分かていた . 岩崎²）

が必要である」と述べている . また西 ⁴ は「説明内容はりやすく工夫したパンフレットは絆創膏固定指導時の一度聞いて理解できたと思っていても，時間が経つと理説明内容を自宅で再確認するためにも有効であった .

)－ 35 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

引用文献

Ⅵ . 結論１. パンフレットによる指導は外来での治療に対する家

1) 濱田吉則他 , 臍ヘルニア , 外科治療 ,96:92-96,2007
2) 岩崎鎮枝 , 秋山洋子 , 小児領域における病状説明と看族の理解につながる .

護 師 の 役 割 , 第 33 回 日 本 看 護 学 会 論 文 集 , 小 児 看

２. 家族は身体に影響するテープかぶれに対する不安が護 :59-61,2002

ある .

3) 岩部喜美子 , 枝川千鶴子 , 尾上初枝他 , 緊急入院した乳
幼児の持続点滴施行説明に関する母親の理解 , 第 35 回

おわりに

日本看護学会論文集 , 小児看護 :128-130,2004

今回 , 臍ヘルニア治療の説明に対する家族の理解度と不安内容について調査した . 結果 , パンフレットを活用し説

4) 西陽子 , 耳鼻咽喉科外来看護 , 手術を受ける患児と母親をとおして , 小児看護：1339,2010

明を行ったことで家族の理解度は良かった . しかし , 分析
対象が 12 例と少なく一般化することは難しい . 今後 , 家

5) 寺口美香 , 皮膚科外来看護 , アトピー性皮膚炎の事例を族の理解度と不安内容を把握しながら , さらにテープかぶれの注意点について分かりやすい内容になるように , 説明
方法を検討していきたい .

－ 36 －とおして , 小児看護 :1404,2010

看護研究

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

内科外来における「お薬手帳」の携帯状況調査
Portable situation investigation of the "drug history handbook" in the internal outpatient department
本間

佐知 ，新居

優紀，西村

博美，西川

真理子，岸本美子

Sachi Honma, Yuki Nii, Hiromi Nisimura, Mariko Nisikawa, Yosiko Kisimoto
四国こどもとおとなの医療センター

成人外来

Shikoku Medical Center for Children and Adults, Adult outpatient department
要旨
本研究の目的は，Ａ病院内科外来受診患者のお薬手帳携帯状況調査を行い，患者自身が必要性を理解し活用できているのかを明らかすることである．方法は，内科外来初診の患者に林２）を参考に独自で作成した質問紙（二者択一方式）に記載してもらい，単純集計後にⅩ 2 乗検定を行った．お薬手帳の存在は知っていても実際に活用ができておらず，お薬手帳の必要性についての認知度が低いことからお薬手帳の携帯率が低いということがわかった．お薬手帳の携帯率が高い 60 歳代，70 歳代は慢性疾患患者が多く記憶力の低下を認識しているためお薬手帳を持参していると考えられる．
また，20 歳代から 50 歳代の男性で携帯率が低かったのは日頃から手帳を持ち歩く習慣がない為ではないかと考える．
お薬手帳を常に携帯することによって，災害時などに医療機関による救命処置も円滑に行いやすくなるため，外来ではお薬手帳を携帯することの大切さを呼びかけていく事が必要であると考える．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌
キーワード：外来看護

お薬手帳

2：37 ～ 40，2015］

服薬管理た，2011 年 3 月 に は 東 日 本 大 震 災 が あ り，2013 年 にはじめに
お薬手帳は，内服薬の名前，量，飲み方，使用法，注

糖尿病の患者を対象に災害時のお薬手帳を含めた医薬品

意事項，管理の仕方，アレルギー既往歴などを記録してに対する意識調査の研究が行われている．その中で林２）

おく手帳のことである．このような，お薬手帳が活用さは，「東日本大震災では，普段から所持していたアナログ

れるきっかけとなったのは阪神・淡路大震災である．震

情報である糖尿病手帳や薬剤情報手帳は被災者が治療を災で被災された方の中には薬を服用していた患者もおり，受けるにあたり非常に役立ったとのことである．
」と述べ薬歴が確認できず医療活動がスムーズにできなかったとており，保険証，診察券，お薬手帳，薬剤情報提供書やいう事から薬歴の確認ができるお薬手帳の携帯が呼びか

糖尿病手帳を所持している事は普通であると考えられる

けられるようになった．

が，所持している患者の割合は低く，特に男性で低い事

1）

は「お薬手帳は，患者一人ひとりの服薬情報がが明らかとなっている．よって，重複処方や飲み合わせ，一元管理され，医師，薬剤師が受診の都度情報を共有す

中止薬の確認のためだけでなく地震などの災害時にもおる事が重要である．
」と述べている．外来には，複数の医薬手帳の携帯は大変役立つと考えられる．そこで，お薬療機関に関わり多数の薬剤を服用している患者が受診し手帳についてアンケート調査を行い，患者自身がお薬手ている．特に内科・消化器内科では内視鏡検査など検査帳の必要性を理解し，活用できているのかを明らかにす

時に内服薬を中止しなければならないことや，内服薬のることで，患者が安全に検査や診察が受けられるように，飲み合わせや重複の確認が必要なこともある．しかし，援助ができるのではないかと考えた．

山浦

お薬手帳を常に携帯していない患者が多く，外来受診時に患者自身がどのような作用の薬を飲んでいるのか理解できておらず，お薬を重複処方したり，検査時中止しなければならない薬が中止できていないことがあった．まⅠ . 用語の定義
お薬手帳：医療機関や調剤薬局で調剤された薬の履歴をまとめた手帳のことをいう．

－ 37 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

集計結果を示す．「お薬手帳をご存じですか」の問いに「はⅡ . 研究目的
Ａ病院内科外来受診患者のお薬手帳携帯状況調査を行い」と答えた患者の割合は，90％と高かった．「お薬手帳い，患者自身がお薬手帳の必要性を理解し活用できていを持っているか」の問いに「はい」と答えた患者の割合は，るかを明らかする．

64％であり，そのうち「外出時にお薬手帳を持って行くか」，「診察時にお薬手帳を持って行くか」，「本日お薬手帳を持ってきているかの」問いに「はい」と答えた患者

Ⅲ . 研究方法の割合は，16％，39％，22％，と低かった．さらに全症

1．研究デザイン

例を性別・各年代別で比較，分析したものを図 1 ～ 4 に

量的研究：実態調査研究

示す．有意差があったのは，「お薬手帳を持っていますか」

2．研究対象A 病院の平成 25 年 11 月に内科外来受診の初診患者の 20 歳代の男女，40 歳代の男女．
「診察時お薬手帳を持っ（緊急例は除く）100 名て行きますか」の 20 歳代・40 歳代・60 歳代の男女．
「本日お薬手帳を持ってきていますか」の 20 歳代・30 歳代・

3．研究期間50 歳代・60 歳代の男女であった．
「お薬手帳をご存じで

平成 25 年 5 月～平成 26 年 3 月

すか」は男女問わず全体的に知っている人が多い．「お薬4．データの収集方法とツール
A 病院にて調査期間中に初診で内科外来受診の患者手帳を持っていますか」は，男性より女性の方が多く持っに，問診票記載時に研究の説明を行う．紙面にて同ていた．
「外出時にお薬手帳を持って行くか」は，有意差意を得た患者にお薬手帳についての無記名の質問紙はでなかった．
「診察時にお薬手帳を持って行きますか」を手渡し，記入後受付に設置した回収箱に投函するは，50 歳代以上の患者の持参率が高く，男性より女性の２)を参考に独自で質問を作成方が多く診察時に持参している．「本日お薬手帳を持ってした．質問項目は，患者背景（患者年齢・性別・病きていますか」は 60 歳代以上の患者の持参率が高く，男

歴期間）・お薬手帳を知っているか・お薬手帳を持っ女間では差が見られなかった．アンケートの自由回答のているか・外出時お薬手帳を持って行くか・診察時

意見では，「お薬手帳を携帯する」と答えた方の中に，内お薬手帳を持って行くか・本日お薬手帳を持って来服している薬がわかるため (15 人 )，いつも持っている (8ているかの回答は「はい」「いいえ」の二者択一方人 )，薬の飲み合わせがあるから (5 人 )，薬の重複を避け

式で，外出時・診察時・本日お薬手帳を持っているるため ( ４名 )，その他，記入してもらう，薬が出るため又は持っていない理由や，お薬手帳を持っていて良など，お薬手帳を必要と思い携帯している患者がいる反かったこと又は持っていなくて困ったことがあるか

対で，お薬手帳を携帯しないお薬手帳を忘れてしまう (15の回答は自由記載の方法で調査を行った．

人 )，必要がない (8 人 )，内服している薬がない (6 人 )，ように説明をした．林持っていない (4 人 )，その他，健康診断・検査だけだと思っ

5．データの分析方法
お薬手帳に対するアンケートの結果を統計処理 ( Ｘ

たから，持って行く習慣がないなどの意見があった．

二乗検定 ) し，ｐ＜ 0.05 を有意とした．
表１．お薬手帳に対するアンケートの回答結果

Ⅳ . 研究の倫理的配慮 ( 対象者の保護 )ｎ＝ 100

Ａ病院の倫理委員会で承認後，平成 25 年 11 月から，調査前に研究目的や方法について対象者に説明し，プラ

アンケート内容

はいいいえ

イバシーや匿名性，秘密の保持，研究への参加の自由，

今までに病気やけがをしたことがありますか．

77％

23％

お薬手帳をご存じですか．

90％

10％

現在お薬手帳を持っていますか．

64％

36％

外出時お薬手帳を持って行きますか．

16％

84％

診察時お薬手帳を持って行きますか．

39％

61％

本日お薬手帳を持ってきていますか．

22％

78％

研究後はデータを破棄することを文書と口頭で説明した
上で，書面で同意を得た．
Ⅴ . 結果
質問紙配布数は 100 票であり 100 名から回答を得た ( 有効回答率 100％ )．性別は男性 46 名 (46％ )，女性 54 名
(54％ )，平均年齢 55.19 歳だった．表 1 にアンケートの－ 38 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

Ⅵ . 考察1412

アンケートの結果より，全体的に性別・年齢・病歴に10関係なく，お薬手帳を持っていても忘れてしまう，必要

人数がないなどの回答があり，お薬手帳の存在は知っていて

8
6
4

持っていく

も，実際に活用ができていないことがわかった．よって，いかない

お薬手帳の必要性についての認知度が低いことからお薬手帳の携帯率が低いということがわかった．さらに，
性別・2

各年代別で調査した結果，70 歳代が手帳を携帯している0
男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女

ｐ＜0.04

20代 30代 40代 50代 60代 70代 80代割合が最も高く，次いで 60 歳代であり，これはお薬手帳を所有すべきといわれている慢性疾患の罹患患者に 60 歳

図１. 問５「お薬手帳を持っていますか」

代以上が非常に高率であることや薬剤名を記憶する力の12低下などからお薬手帳を持参してきていると考えられる．

10

さらに，高齢の患者は年齢の低い患者に比して多くの疾病を有することが多く薬を多数内服していることもあり，

人数

8

新たな薬の処方などにも患者自身の薬に対する意識が高

6
4

持っていく

いため，お薬手帳を携帯しているのではないかと考える．

いかない

そして，女性の患者の方が携帯率が高く，診察当日に 202

歳代から 50 歳代の男性で携帯している人が少なかったの0
男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女

ｐ＜0.04

20代 30代 40代 50代 60代 70代 80代

図２. 問６「外出時お薬手帳をもっていきますか」は，就労しており日頃からお薬手帳を持ち歩く習慣がな
いためであると考える．また，お薬手帳を携帯している患者の中には，薬の重複を避けるため，また薬の飲み合
わせがあるためなどお薬手帳を携帯することが必要性であるという意見もあった．特に，患者自身が適切な治療10を受ける為には，自身の投薬状況を把握することが必要

8であり重複投与や過剰投与などによる副作用を防ぐこと

人数12が大切であると考えられる．その為，患者に対して「お

6

持っていく

4

いかない

2

薬手帳」の存在やお薬手帳がどうして必要であるかの説明を行うことが大切であると考える．お薬手帳を朝倉３）
は「患者と医療スタッフ間はもとより医療スタッフ間に0
男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女

ｐ＜0.04

おいても “ 患者が持参している薬のカルテ ” として簡便に活用できるということで用途が広い．
」と述べている．お20代 30代 40代 50代 60代 70代 80代

図３. 問８「診察時にお薬手帳を持っていきますか」12

薬手帳を常に携帯することによって，手帳の記載から薬歴が分かり，内服の重複を防いだり，検査時に中止しな
いといけない内服薬がわかったり，副作用・アレルギーの有無もわかり，出先で急病の時や地震などの災害時な

8

どにも医療機関による救急救命処置も円滑に行いやすく

人数

10

6

持っていく

4

いかない

2

なる．以上のことからお薬手帳の携帯状況を調査することで，患者自身がお薬手帳の必要性をどの程度理解できているかがわかった．よって，外来ではお薬手帳を効果的に活用する為，薬剤による医療事故を防止する為に，

0
男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女

ｐ＜0.04

20代 30代 40代 50代 60代 70代 80代

お薬手帳を携帯していない患者に対して携帯することの大切さを呼びかけていくことが必要であると考える．

図４. 問１０「本日お薬手帳をもっていきますか」－ 39 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

Ⅶ . 結論参考文献

1. お薬手帳の知名度は高いが携帯率は低い．

1) 宮本陽子：「お薬手帳」の活用についての訪問看護師の2. お薬手帳の携帯率は女性が多く，60 歳代以上の患者

意識と行動に関する調査研究，が多い．

在宅医療助成一般公募完了報告書稿 ,1-25,2012.
2) 渡辺法男，山村恵子，玉置紀子他：「お薬手帳」を利用

引用文献

した入院患者に対する服薬指導の評価，病院薬学1) 山浦克典：岩井市におけるお薬手帳活用状況と医25,34-39,1999.

師によるお薬手帳の有用性評価，薬学雑誌 123,151-

3) 伊藤麻紀，宮田香，高谷浩英他：外来化学療法患者に

155,2003.

お け る 薬 薬 連 携 の 取 り 組 み， 日 農 医 誌 61(5),703-

2) 林弘：災害時における糖尿病患者の医薬品などに対する意識調査，日本臨床内科医会会誌709,2013．

27(5),606-

4) 山田安彦，土屋文人，伊賀立二：外来における服薬指導，613,2013.

看護管理 10(12)，960-964，2000．

3) 朝倉俊成：市中病院における「くすりのてちょう」と情報提供―大田西ノ内病院―，薬局 50,39-43,1999.

－ 40 －

看護研究

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

重症心身障害者に対する行動療法パス導入～ごほうびタイムをもうけた行動療法パス使用前後における看護師の認識の変化～
The behavioral therapy path introduced for severe mental and physical disabilities～ Change in the recognition of nurses in behavioral therapy pathbefore and after use of providing the reward time ～
森田

良幸，竹林

幸代，関

君子，白川

美代子，隅田美紀

Yoshiyuki Morita, Sachiyo Takebayashi, Kimiko Seki, Miyoko Shirakawa, Miki Sumida
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター

ひだまりの丘病棟

Shikoku Medical Center for Children and Adults, Hidamari-no-oka ward
要旨
A 病院の動く重症心身障害児 ( 者 ) 病棟では強度行動障害をもつ患者の対応を病棟スタッフが多く経験している．しかし重度の精神発達遅滞をもつ患者の対応は標準化が難しいため，良い行動が強化される「ごほうびタイム」をもうけて，患者理解とスタッフ間の情報共有のため行動療法パスを作成し使用した．「ごほうびタイム」をもうけた行動療法パスを使用して看護師の認識，および，看護師のケア実施時の意識の向上につながった．患者 2 名に実施したところ，症状が軽減し，看護師の否定的思いが減少した．記述回答では「スタッフの行動がパスにより統一化されることで患者さんにもわかりやすいものになる」とあった．しかし看護師の主観的データであり，短期間のため症例が少なく，今後も認知行動療法について患者に合ったケアを研鑽していく必要がある．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌
キーワード：精神発達遅滞者の行動障害

2：41 ～ 44，2015］

行動療法パス【はじめに】

行動をすればどのようにほめると精神不安が軽減するな

A 病院の動く重症心身障害児 ( 者 ) 病棟では興奮，暴力，

ど具体的に理解できるのではと考え，行動療法パスを作

自傷，奇声，脱衣などの強度行動障害を病棟スタッフが成した．パス導入前後の看護師の認識の変化をアンケー多く経験しており，少しでも異常行動が減少するように，

トにより調査し，認知行動療法に対する認識の変化を分

その都度カンファレンスを行っている．しかしどのよう析し考察したので報告する．

な前兆が強度行動障害に結びつくかを知るには，スタッフの経験に左右されている事が多い．杉山１) は「自閉症( 用語の定義 )にとって最悪の対応は放置であり自閉症はきちんとした行動療法パス：認知行動療法に使用されるクリニカル

治療的な教育を施してゆかなければならない一方でなる

パスで医療の標準向上と不安症状 ( パニック症状など ) のべく侵襲的にならないよう細心の配慮を行わなくてはな

減少，患者への理解向上を目的に A 病棟で独自に個別患らない」と述べている．昨年，院内で自閉症行動療法の者に作成した．パスの内容は以下の内容とした．

勉強会を数回重ね，認知行動療法をチーム医療として推①達成目標を掲げた．

進していく必要を感じていた．しかし重度の精神発達遅②各勤務帯での看護師が関わる内容と留意点を時系列で滞をもつ患者の対応は標準化が難しく，長期療養病床でのパス活用例は非常に少ない．そこで良い行動が強化される「ごほうびタイム」をもうけて，患者理解とスタッフ間の情報共有のため，スタッフと患者の共通ツールとなるパスがあれば患者のどのような行動が危険の前兆な絵付きとした．
③家族の面会日や病棟行事時の過ごし方，ごほうびタイ
ムの内容を明記した．
④パニック対応として，原因，危険因子，予防，危険リ
スク回避措置を行動別に明記した．

のか，どんな発言がこの行動に結びつきやすいか，この－ 41 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

認知行動療法：不安の兆候を発見・確認した際にリラッ

3) 事例紹介

クス技法を実施し，否定的な自己認知を避ける，あるいはA 氏 42 歳

重度精神発達遅滞

大島分類 18

強度行動障害 7 点減少させて，不安に向き合う事を助ける事．1970 年代後
B 氏 29 歳

半，行動療法の研究が進むにつれ行動への介入に認知の変最重度精神発達遅滞

大島分類 5

強度行動障害 20 点化が必要であると強調されるようになり，認知と行動に関する理論が統合されるようになった．( 宇佐美しおり・野4) カテゴリーは

末聖香：精神看護スペシャリストに必要な理論と技法．日①日頃のケア時に心がけている事柄

本看護協会出版会②看護場面で看護師が感じている肯定的思い 5 項目

2009 年 p234)

精神発達遅滞：IQ20~35 －重度精神発達遅滞 ( 学齢前と否定的思い 5 項目の数字学習課題がわずかに理解し，単純作業が身につくこ③看護師の感じている思いとが可能 )．IQ20 未満－最重度精神発達遅滞 ( 知的能力は3 歳以下で意思交換も非常に困難な状態 ) いずれも意思疎Ⅲ．研究の倫理的配慮
看護師のアンケート調査は無記名とし，研究の参加へは通，身辺処理，安全などに対する適応障害を合わせ持つ．

自由意志である事と，個人が特定されないようプライバ
シーの保護に努める事，研究以外で使用しない事を説明し，Ⅰ．目的
個別患者のごほうびタイムを設けた行動療法パスを作成承諾を得た．行動療法パスは医師 ( 精神保健指定医である

し，導入により医療標準の向上と不安症状 ( パニック症状

病棟医 ) のもとに作成し，主治医指示による行動療法パスなど ) の減少，患者への理解向上を目的にパス導入前後のを家族の同意を得て署名したものを，1 か月間実施する．

看護師の認識の変化をアンケート調査により検証する．

同意されなかった事によって患者へ負担が生じない事を説明する．所属施設の倫理審査委員会での承認を得た．

Ⅱ．研究方法
Ⅵ．結果

1．対象者
精神発達遅滞者の行動障害をもつ患者 2 名に行動療法パスを使用し，異常行動が改善した患者 2 名に関

1．対象の属性
看護師の行動療法パス前後のアンケートの回収率
は 100％，有効回答率は 100％であった．病棟看護

わった病棟看護師 23 名

師 23 名，平均年齢 40 歳，看護師経験年数平均 15 年，

2．研究期間

重心経験年数平均 6 年であった．重心経験年数 1 年

2013 年 5 月～ 10 月

未満の看護師が 5 人であった．( 図 1，2，3)

3．データの収集及び分析方法
質的研究，記述的デザインを含むアンケート調査

2．ケア時の注意点

1) 看護師認識度調査
行動療法パス実施前アンケート H25.9

看護師が日頃のケア時に心がけている事柄は，パ

行動療法パス実施後アンケート H25.10

ス使用前後ともに〈予測説明〉，〈ゆっくり話す〉〈しっ，

方法：質問項目

かり褒める〉の順に点数が高かった．

①日頃のケア時に心がけている事柄 6 項目

パス使用前後で〈予測説明〉は 3.60 点から 3.86 点②看護場面で看護師が感じている肯定的思い 5 項

で 0.26 点，〈ゆっくり話す〉は 3.47 点から 3.73 点

目と否定的思い 5 項目について

で 0.26 点，〈しっかり褒める〉は 3.47 点から 3.65

「1．そう思う 4 点

2．すこし思う 3 点

3．あまり思わない 2 点

4．まったく思わない 1 点」

点で 0.18 点の上昇がみられた．( 図 4)
３．ケア時の看護師の思いの 4 段階で回答した．
また③看護師の感じている思いを自由記載した．

看護場面での思いはパス使用前の否定的思いで〈行

結果は質問項目ごとに集計し，行動療法パス使用

動理解が不明〉，〈関わりの不安〉，〈効果が得られな

前後の平均点を比較した．

い〉の順に点数が高かった．否定的思いをパス使用

2) 行動療法パスを 2 名の患者に作成，主治医指示に前後で比較すると〈行動理解が不明〉は 3.52 点からよる認知行動療法パスを家族の同意を得て署名し3.00 点で 0.52 点，〈関わりの不安〉は 3.43 点からたものを，1 か月間実施する．( 内容は行動療法

3.30 点で 0.13 点，〈効果が得られない〉は 3.04 点

パス用語の定義参照 )から 2.82 点で 0.22 点の減少がみられた．
－ 42 －

国立病院機構

肯定的思いでは〈療育の楽しみがある〉と答えた
点数がパス前の 2.30 点からパス後では 3.13 点と高くなった．( 図 5)
自由記載には 8 名の者が回答し，その内，「スタッ
フの行動が統一化されることで患者さんにもわかりやすいものになる」と答えた看護師が 7 名いた．(表 1)

n=23

スタッフの行動がパスにより統一化されることで関わりやすくなった．

図 3. 重心経験年数

n=23

n=23
図 4. ケア時の注意点

図 5. ケア時の思い

2015

７名

パニック対応時に不安があり，難しいと思う． １名

単位 : 人図 2. 看護師経験年数

医学雑誌

表 1．行動療法パス導入後の看護師の思い ( 記述回答 )単位 : 人単位 : 人図 1. 年齢 ( 人数 )四国こどもとおとなの医療センター

n=23－ 43 －

n=23

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

Ⅴ．考察

2．行動療法パスを使用し，患者 2 名の症状が軽減した「ごほうびタイム」をもうけた行動療法パスを使用することで，看護師の〈行動理解が不明〉，〈関わりの不ことによって，看護師のケア時の〈予測説明〉
，
〈ゆっく

安〉
，
〈効果が得られない〉などの否定的思いが減少

り話す〉，〈しっかり褒める〉という行動がパス前後で比した．

較すると全ての項目においてパス後に点数が高く出た．
これは行動療法パスを使用することによって看護師の対【おわりに】

象患者への理解が深まり，ケアの具体性が理解でき，意
識向上につながったと考える．

本研究により個別患者のごほうびタイムを設けた行動療法パス作成，導入により医療標準の向上と不安症状 ( パ

ケア時の看護師の思いとして「スタッフの行動がパスニック症状など ) の減少，患者への理解向上を目的にパスにより統一化されることで患者さんにもわかりやすいも

導入前後の看護師の認識の変化を明らかにすることがでのになる」と数名の看護師が評価しており，異常行動時

きた．しかし看護師の主観的データであり，短期間のた２)め症例が少なく，患者の症状改善に至ったかは不確定なは「問題行動が看護の焦点となっている患者に対しては部分もあり，今後も認知行動療法について患者に合った

適切な行動をとった時にそれを強化するような声かけ，ケアを研鑽していく必要がある．

の同じかかわりを持つ重要性が認識できる．宇佐美ら

また刺激が少ない環境を提供し，必要な日常生活行動に患者の注意が配分されるような援助を行う」と述べてお【引用文献】

りこれらを計画する行動パスは看護実践をより豊かなも

1) 杉山登志朗，自閉症療育の新たな課題．発達 22:2-10，のにする一助になると考える．
小林

３)

2001

は「行動障害の背景を①強い警戒心②安全感の

2) 宇佐美しおり，野末聖香，精神看護スペシャリストになさ ( 自暴自棄 ) ③強い愛着欲求④接近・回避の葛藤など

必要な理論と技法．日本看護協会出版会 :234，2009

わかりにくい非言語的コミュニケーションのなかで起こ

3) 小林隆児，自閉症と行動障害．

る」としており，身体的精神的苦痛を排除し信頼関係を作る必要性を挙げている．A 病棟での行動療法パスは使用

岩崎学術出版社 :111-114，2001
4) 松本好生，強度行動障害児 ( 者 ) の処遇システムに関す1 カ月と短期間であり，これは変化途中で今後の継続で経

る研究

４)

過が成果につながると考える．松本は 「最重度精神発達

特別処遇事業の実践成果から．川崎医療福祉学会誌 4:11-20，1994

遅滞者についての行動療法は知的重度者用にアレンジして展開した」と述べており個別行動療法の結果は 6 カ月

【参考文献】から変化し 1 年経過にて問題行動の減少や成果につなが1) 筧直人，天野律子．精神発達遅滞児 ( 者 ) の問題行動

るとしており A 病棟の A 氏，B 氏についても同じ経過をに関する文献レビュー．日本看護学会論文集

たどると予測でき，長期的経過観察が今後の課題である．

護，2012

小児看2) 會田千重，NHO ネットワーク共同研究．強度行動障害
Ⅵ．結論を持つ重度精神発達遅滞児 ( 者 ) の専門的治療と移行支

1．「ごほうびタイム」をもうけた行動療法パスは，看護師のケア実施時の〈予測説明〉，〈ゆっくり話す〉，〈しっかり褒める〉という意識の向上につながった．

－ 44 －

援に関する研究．国立病院機構共同臨床研究事業，重症心身障害児 ( 者 ) 領域，2012

看護研究

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

ICU 看護師による術後初回面会までの家族ケアの現状と課題
Current Status and Issues of family care of until the first postoperative visit by ICU nurses
藤田

喜子，上地

まり子，冨田和佳奈，高橋

智美，大東

恵，兼近

みどり

Yoshiko Fujita, Mariko Kamiji, Wakana Tomida, Tomomi Takahasi, Megumi Oohigashi, Midori Kanechika
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター

ICU

Shikoku Medical Center for Children and Adults, The Intersive Care Unit
要旨
Ａ病院 ICU 看護師は，術中から術後までの周術期看護としての家族ケアに関心を寄せているが，家族のニードを満たす関わりという点で，家族ケアが十分に行えているのか疑問があった．そこで，ICU 看護師が，術中および術後の初回面会までの時間にどのような意識を持ち関わっているのか，実際に家族にどのような関わりを持っているのか調査を行った．マニュアルやパンフレットなどにより何をすべきかが明確になっている看護ケアに関しては，実施できているとの認識が高いとゆう結果が得られた．しかし，A 病院 ICU 看護師にとっては，術中の家族ケアにおいて重要であるとの認識が，必ずしも家族ケアの充実に繋がっているとは言えなかった．術中の家族ケアへの苦手意識や，他部署・他部門との連携不足，
業務の多忙さが実施を困難にしていたと考えられた．今後の課題として家族ケアについての学習体制の強化，他部署・他部門スタッフとの連携の確立，効率的かつ個別性を重視した術中訪問の方法の検討が挙げられた．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌

キーワード：家族ケア

術中訪問

2：45 ～ 49，2015］

ICU 看護師の認識いう点で家族ケアが十分に行えていると言えるのか疑問

はじめに
A 病院 ICU では，術後 ICU へ入室する患者の家族へのがある．そこで，ICU 看護師が術中および術後の初回面会関わりとして，術中から術後初回面会までの間に連絡先までの時間にどのような意識を持って関わっているのか，の確認や ICU 入室方法の説明を行うに留まっている．し実際に家族とどのような関わりを持てているのかを調査

かし，患者の手術の終了を待つ家族は様々な思いを抱えすることで，A 病院 ICU における家族ケアの現状が把握ていることが推察される．術中訪問に関する先行研究はでき，今後の課題を明らかにできると考えた．

手術室看護師によるものが多く，ICU 看護師や術後の受け入れ病棟看護師による研究はなかった．手術室看護師に

Ⅰ . 用語の定義

よる先行研究では，術中患者の家族が求めるニードとし

家族ケア：患者の手術室搬入直後から初回面会までのて，手術の進行状況の報告や手術終了時間の情報提供等

家族への関わり．声掛け，情報提供，面会時

1)の配慮など患者の家族を対象とした関わりのが挙げられている．西田ら

は「患者の無事が確認でき，全て．

あとどれくらいで手術が終わるという具体的な目安が立つことで，不安がいくぶん緩和されるのではないかと思われる．」と述べている．また，加藤ら

2)

術中訪問：手術搬入後から初回面会までの家族介入．

は「不安な気持

ちで待っている家族にとって，術中訪問は効果があった．」と述べており，術中訪問による情報提供を行うことで家Ⅱ . 研究目的
ICU 看護師は，術中及び術後の初回面会までにどのよう族のニードを満たすとの報告があり，術中の家族ケアのな関わりが大切であると考えているのか，また実際は家重要性が明らかにされている．A 病院 ICU 看護師も術中族にどのような関わりが実施出来ているのか，その現状から術後までの周術期看護としての家族ケアに関心を寄と課題を明らかにする．

せているが，術中患者の家族のニードを満たす関わりと－ 45 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

Ⅲ . 研究方法

2. 術後 ICU へ入室する患者家族へのケアの現状（図 1）

1. 研究期間：H25 年 5 月から H26 年 2 月

以下文書内の《》は術中から術後初回面会までの家

2. 研究対象者：研究の趣旨に同意を得た A 病院の ICUに勤務する看護師 21 名．

族ケアに関する 25 項目の質問内容，〔の質問の回答内容，【

3. データの収集方法〕は 25 項目】は自由記載の実施できなかった理由についてカテゴリー化したコードを示す．

調査は ICU 看護師に研究の概要を説明した後，ア

家族ケアの大切度について，25 項目中全てにおい

ンケート用紙を配布し，1 週間後にアンケート回収箱て〔とても大切〕または〔まあまあ大切〕との回答がへの提出を依頼した．質問票は，基本属性（看護師経8 割を超えた．そのうち 16 項目で全ての ICU 看護師

験年数，ICU 経験年数，研修やセミナーへの参加の有が〔とても大切〕または〔まあまあ大切〕と回答して

無，家族構成等）と，ICU の面会時の家族のニードにいる．反面，《家族専用待機スペースの確保》《術後患関する先行研究を参考に，術中から術後初回面会まで者の状態に合わせた面会の調整》《家族の待機時間中の家族ケアとして必要と思われる内容について独自にの定期的な家族への情報提供》《初回面会を遅らせる

25 項目の質問を作成し，『どの程度大切と考えているイベントが生じた場合の家族説明》《初回面会までにか（以下大切度）』『どの程度実施できているか（以下行った処置についての説明》《家族ケアにおける重要実施度）』に対して 4 段階リッカートスケールで回答

な参加者またはパートナーとしての関わり》についてを得た．また，家族ケアを実施できなかった理由，困っは〔あまり大切ではない〕との回答も得た．

たことや戸惑っていること，今後希望する取り組みに
ついては自由に記載できる項目を設けた．

家族ケアの実施度について，〔実施している〕または〔まあまあ実施している〕と 8 割以上が回答した

4. データの分析方法

項目は 10 項目であった．そのうち，〔いつも実施し

家族ケアの 25 項目については，大切度と実施度にている〕との回答が最も多かったのは《ICU の施設

分類し単純集計し両群の結果を比較分析した．
さらに，やサービスの案内》73.7%，次いで《家族専用スペー

統計ソフト SPSSVer.17 を用い，基本属性と大切度及スの確保》《手術待機中に家族と関わる際のプライバ

び実施度の関係を Mann-Whitney の U 検定により分

シー保護》が 68.4% であった．一方，《家族の待機時析した．自由記載の実施できなかった理由については

間中，定期的な家族への情報提供》36.3%，《家族ケ

KJ 法を用いカテゴリー化した．

アにおける重要な参加者又はパートナーとしての関わり》15.8%，《手術終了時間が予定より遅れている際

Ⅳ . 倫理的配慮の家族への情報提供》10.5% が〔全く実施していない〕

A 病院の倫理委員会で承認後，ICU 看護師に研究目的や方法を口頭と文書で説明し，アンケートを配布した．アと回答している．
3. 対象者の属性と大切度及び実施度との関係（Mann-

ンケートにより得られたデータは本研究以外の目的で使

Whitney の U 検定）

用しないこと，本人が特定されないように匿名とし，プ家族ケアについての認識は，看護師経験年数や ICU

ライバシーを保護する．本研究への協力の有無により不経験年数，また家族構成や研修への参加状況により変利益を被ることは一切ないことを明示し，アンケート用化するものと考え，基本属性と大切度及び実施度との紙回収を持って研究への同意が得られたこととする．

関係を Mann-Whitney の U 検定により分析した．大切度において属性にる有意差は見られなかった（p ＜Ⅴ . 結果0.05）．実施度において《手術時間が予定より遅れて

1. 属性

いる際の家族への情報提供》《家族ケアにおける重要アンケート用紙は ICU 看護師 21 名に配布し 20 名

な参加者またはパートナーとしての関わり》の 2 項より回答を得た．そのうち有効回答は 19 名で，有効目で ICU 経験年数 2.5 年未満の看護師の実施度が有意

回答率は 95% であった．看護師経験年数は 2 ～ 16に高かった（p ＜ 0.05）．ICU 経験年数が 2.5 年未満

年 で 平 均 経 験 年 数 は 7.3 ± 3.7 年 で あ っ た． ま た，の看護師の実施度が有意に高かったことから，一般病

ICU 経験年数は 1 ～ 8 年で平均 ICU 経験年数は 2.5

棟での看護経験が，大切度と実施度に影響している可± 2.4 年であった．ICU 看護師の家族看護に関するセ能性を考え，一般病棟経験年数との関係を分析したが，ミナー参加は 19 名中 4 名（21.1%）であった．家族

一般病棟経験年数と実施度との関係では有意差は見ら

構成は独居 4 名，核家族 11 名，3 世代世帯 1 名，それなかった（p ＜ 0.05）．

の他 1 名であった．
－ 46 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

優先される】【業務が忙しく家族ケアに時間がとれな

4. 実施できなかった理由
実施できなかった理由は 50 コードから 18 サブカ

い】【家族背景を理解した関わりが持てない】【経験やテゴリーを抽出した．さらに【病状説明は医師の仕事知識不足で家族ケアが分らない】【医師との連携不足】

である】【看護師は手術の説明に自信がない】【手術室【待機室は構造上に不具合がある】の 9 カテゴリーをからの情報入手が困難である】【術直後の患者ケアが描出した（表 1）．

図 1．家族ケアの大切度と実施度の比較

表 1．実施できなかった理由
カテゴリー

サブカテゴリーカテゴリー

説明は医師が行うべきである
看護師は手術の説明に自信 説明内容の正確さに自信がないがない
情報を提供するための知識不足から家族を不安にさせる
手術室からの情報入手が困 手術室との連携不足で情報収集が難しい
難である
時間がなく術中の情報収集ができない
術直後の患者ケアが優先され 術直後のケアに追われ対応できない
る
患者の安全確保が優先され家族は後回しになる業務が忙しく家族ケアに時間 業務が忙しく家族への面会は1回が限度であるがとれない
業務で余裕がなく家族に関われない

病状説明は医師の仕事

サブカテゴリー

家族背景を理解した関わりが 家族背景を理解したパートナーとしての関わりができない
持てない
家族に対する苦手さで関われない経験や知識不足で家族ケア 待機中の家族に情報提供することを知らないがわからない
初回面会を遅らせるトラブルの経験がない
高齢者では理解が得られず何度も説明できない
医師との連携不足
医師へ説明の依頼をしていない
医師への説明依頼は気が引ける
待機室は構造上に不具合（ 問 待機室ではプライバシーが守れない
題） がある
家族の待機場所が遠い－ 47 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

成されており，経験の浅さや家族ケアについての知識・

Ⅵ . 考察家族ケアの大切度においては全ての項目で 8 割以上の認識不足から術中の家族への情報提供に関して，大切なICU 看護師が〔とても大切〕または〔まあまあ大切〕と回のだろうと感じつつも実施には困難さを感じていること答しており，8 割以上の ICU 看護師が術中から術後初回面が示唆された．また，【手術中の途中経過や連絡のタイミ

会までの家族ケアについて重要であると認識しているこ

ングがわからない】とのコードも描出されていることかとがわかる．一方，実施度においては，8 割以上のスタッ

ら，他部署のとの連携不足から手術中に得られる情報がフが〔いつも実施している〕または〔まあまあ実施してい限られており，家族への情報提供を困難にさせているとる〕と回答した項目は 10 項目に留まっている．これらの考える．桶本らは４）「連絡に関わるケアは，病棟・手術室・ことから，重要であるとの認識が必ずしも実施に繋がるとICU 看護師，外科医や麻酔科医等，他部署・他部門に渡るは言えないということが見出された．これは，実施できなスタッフの連携が必要とされ，一部署の看護師のみで実かった理由のカテゴリー分類の内容より，ICU 看護師が家施していくことは難しい」と述べており，ICU 看護師の族のニーズを理解し家族ケアを重要と考えてはいても，実みで対応することには限界がある．現在，術中患者の家践することに困難さや苦手であると感じていることが影族ケアに関わる看護師は術後患者を担当する看護師のみ響していると推察する．

であり，他部署・他部門との連携はとれていない．今後，大切度において《家族専用待機スペースの確保》《術後

当院でも病棟看護師や手術室看護師，医師等の他職種へ患者の状態に合わせた面会の調整》《家族の待機時間中のの協力を要請し，連携をはかる必要性が示唆された．

定期的な家族への情報提供》《初回面会を遅らせるイベン《家族ケアにおける重要な参加者またはパートナーとしトが生じた場合の家族説明》《初回面会までに行った処置ての関わり》において【家族の背景まで気を遣えない】【家についての説明》《家族ケアにおける重要な参加者または族についての情報不足で関わりが持てない】【家族に関わパートナーとしての関わり》では 1 ～ 2 名よりあまり大ることが苦手】とのコード描出がされており，実施度が切でないと回答を得た．今回何故大切でないと考えたのか低い要因として家族ケアに対しての苦手意識が考えられについての調査は行っていないが，実施出来なかった理由

る．緒方らは５）「ICU は，患者の生命維持を第一義としたより，対応が困難であることや，他部署・他部門の介入が集中治療・監視のために部外者を極力排除した管理体制

必要な部分もあり，ICU 看護師のみでは判断できない場合が施されている場である」と述べており，ICU 看護師は術が多い為ではないかと考える．

後，患者の病態とケアに意識が向きがちで家族の存在を実施度のうち，ICU 看護師が〔いつも実施している〕と後回しにする傾向にある．更に疾患や病態についてのよ

回答した上位 3 項目は《ICU の設備やサービスの案内》《家

り専門的な知識が求められる為，A 病院 ICU では疾患や族専用待機スペースの確保》《手術待機中に家族と関わる病態，医療機器，医療技術については講義やレポート等

際のプライバシー確保》であった．これらの項目についてのスケジュールを組み学習体制が整えられているが，家共通していることとして，「ICU 業務」としてのマニュア族ケアに関しての学習体制は整えられていない．このこ

ルや「ICU の案内」のパンフレットが作成されていることとから家族に寄り添った看護を苦手とし，倦厭しがちとがあげられる．マニュアルやパンフレットにより，ICU 看

なり実施に繋がらなかったと考えられる．

護師が患者の術中に待機中の家族に何をすべきかが明確

属性と大切度及び実施度の関係において《手術時間がになっており，〔いつも実施している〕との回答に繋がっ

予定より遅れている際の家族への情報提供》《家族ケアにたと推察される．

おける重要な参加者又はパートナーとしての関わり》の実施度のうち ICU 看護師が〔全く実施していない〕の実施度において ICU 経験年数 2.5 年以下の看護師の方が回答で上位３項目は，《家族の待機時間中定期的な家族へ実施出来ていると有意差を認めた．つまり，ICU 経験年の情報提供》《家族ケアにおける重要な参加者またはパー数が 2.5 年以上になると実施出来ていないとの結果を得トナーとしての関わり》《手術終了時間が予定より遅れてた．このことから，ICU 経験年数 2.5 年以上の看護師は家いる際の家族への情報提供》であった．
《家族の待機時間

族に寄り添った看護としての関わりが十分に取れていな

中定期的な家族への情報提供》《手術終了時間が予定よりいと感じていることが示唆された．藤本らは６）「家族看護遅れている際の家族への情報提供》に関して，【家族待機

は講義や読書を通しての学習以外に能動的に家族との関

時間中に情報提供をする必要がある事を知らなかった】係を築いていくなかで培われる体験学習である」と述べ【経験が浅く何をしたら良いのかわからない】とのコードている．A 病院 ICU でも看護を行う中で家族と直接関わが描出された．現在 ICU 看護師の約半数が，一般病棟かる機会は非常に多く，ICU 経験が長い看護師の実施度がら配置換えとなった ICU 経験年数 1 年未満の看護師で構低いとは考え難い．ICU 経験が長い看護師は，短い看護師－ 48 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

に対し，看護ケアや業務，処置，病態生理等様々な指導

2. マニュアルやパンフレットにより，何をすべきかがを日常的に行っており，家族看護についても同様である．

明確になっていることに関しては ICU 看護師の実施

ICU での経験を重ねるごとに病態生理や医療機器，医療技度が高かった．

術にとどまらず，家族看護についても学習が増え，求め3. 術中の家族ケアへの知識・認識不足による家族ケア

る理想が高くなる．しかし，それに反して ICU 経験年数

への苦手意識や，他部署・他部門との連携不足，業務

2.5 年以上の看護師のほとんどがリーダー業務を担当しての多忙さが家族ケアの実施を困難にしている．

おり課せられる業務や指導的立場より自らが患者の家族

4. 今後の課題として家族ケアについての学習体制の強と関わる機会は減少している．家族ケアに求める理想と化，他部署・他部門スタッフとの連携の確立，効率的

家族と密に関わることが困難である現実から，ICU 経験がかつ個別性を重視した術中訪問の方法の検討が挙げら

2.5 年以上の看護師は 2.5 年未満の看護師に比べ実施度がれる．

低くなったと推察する．
その他，上位 3 項目に共通して実施できていない理由
として 1 番多く回答を得たのが【業務が忙しい】であった．ICU 業務や看護ケアによって，家族ケアの時間が確保できないことが原因である．家族は手術が予定通り進んでいるか，合併症が出ていないかなど不安な気持ちで術

引用文献
1) 西田麻子 , 他 : 手術経過報告書による家族の不安の変化 ,日本看護学会論文集 ,31,6-8,2000.
2) 加藤祥子 , 他 : 術中訪問を試みて ,OPEnursing,
15(14),55-59,2000.

中待機時間を過ごしており，情報不足により不安からス

3) 山勢善江 , 山勢博彰他 : 救急・クリティカル領域におけ

トレスに晒される可能性がある．その為，術中訪問による家族看護の構造モデル , 山口医学 ,62(2),91-98,2013.

る意図的な介入は重要である．先行研究により術中の家

4) 桶本千史 , 他 : 心臓手術中の子どもを待つ両親の満足度

族のニードが明らかにされており，提供する情報や内容，に基づく術中のケア評価に関する研究 , 日本小児看護

訪問の時間を検討し介入することは，限られた時間でも学会誌 ,21(2)41-48,2012.

可能であると考える．しかし，手術を受ける患者・その

5) 緒方久美子 , 佐藤禮子他 :ICU 緊急入室患者の家族員

家族の背景は様々である為，個別性を踏まえた介入が必の情緒的反応に関する研究 , 日本看護科学会

要である．

誌 ,24(3),21-29,2004

今後の課題として，術中の家族ケアを充実させる為の

6) 藤本佐希子 , 川下貴志他 :ICU における家族援助の検討

取り組みが必要である．一部の項目で大切度が低いとい―CNS-FACE 家族アセスメントツールを用いた看護師

う結果もあり，家族ケアの重要性について再学習し，症の認識の変化―, 日農医誌 ,59(4)509-512,2010.

例検討や，ケースカンファレンス，ロールプレイングなどによる実践的な学習体制を整える必要がある．更に，

参考文献

他部署・他部門と協力・連携を図ることにより具体的な

1) 松本彩子 : 手術中の患者家族が望む術中訪問の実態調

術中訪問の方法を検討していく必要があると考える．

査 , 成人看護Ⅰ ,38,124-126,2007.
2) 武田明子 , 小松千賀子他 : 手術終了を待つ家族への援Ⅶ . 結論助―情報提供の効果およびその内容の検討―, 成人看護

1. 術中患者の家族ケアにおいて ICU 看護師の重要であⅠ ,37,317-319,2006

るとの認識が必ずしも実施に繋がるとは言えない．

－ 49 －

看護研究

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

重症心身障害児の家族の思い－家族の思いに沿った支援を目指して－
Structured interview for the patient of a severed handicapped child:a case study
三並

明子，安藤

寛子，木下

幾代，上原

由見子，小西裕美

Minami Akiko, Andou Hiroko, Kinoshita Ikuyo, Uehara Yumiko, Konishi Hiromi
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター

ももいろの丘病棟

Shikoku Medical Center for Children and Adults, Momoiro-no-oka Ward
要旨
重症心身障害児の多くは，長期入院や施設入所をしており，家族全員との団欒の時間がほとんどないため，家族の児への愛着形成，家族の位置づけに影響があると言われている．今回，A 児と家族との関わりの中で家族の時間を充実したものにしたいと考え，母親，父親個々に半構成的インタビューを実施した結果，母親は【家族として過ごす時間を子どもにとって刺激あるものにしたい】，父親は【わが子が受け止めきれていない】【父親として子どもの成長を実感し，できることはしたい】等のカテゴリーが得られた．家族と過ごす時間は当たり前のように見えるが，病院で生活している子どもとその家族にとって貴重な時間をどのように過ごすことがその家族らしい時間であるかを一緒に考え，自然な関わりの中で家族として子どもと向き合おうとする家族にどのように寄り添っていけるのか，考えることが大切である．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌

2：50 ～ 55，2015］

キーワード：家族の思い，重症心身障害児（者）

はじめに

Ⅰ . 研究の目的

現在，新生児医療の向上により重篤な疾患を持つ医療

Ａ児と家族が充実した時間が図れるよう，段階を踏ま的ケアを要する重症児心身障害児（以下，重症児と略す）

えて効果的に支援していくために，家族の思いを明確にが増えており，重症心身障害児（者）病棟 ( 以下，重心病する．

棟と略す ) にも増加傾向である．多くの重症児は長期入院となり，面会の年齢制限もあるため家族全員との団欒のⅡ . 研究方法

時間はほとんどなく，児への愛着形成や家族としての位

1. 対象者：重症児の両親置づけに影響する．また家族とゆっくり話を聞く機会が患者状況：Ａ児

女児

少ないため，思いを十分に受け止めきれず，家族と重症

重症新生児仮死大島分類１

児が充実した時間が過ごすことができていないと考えた．

・超重症児スコア：39 点

事例Ａ児は一般病棟から重心病棟に転棟した際，主治医より感染症の流行時期を避けての兄弟の面会が可能と４歳・気管切開チューブ挿入，ＬＴＶ人工呼吸器にて呼吸管理中なった．そこで，Ａ児と家族との関わり方に着目し，家・胃瘻にて経管栄養族との時間を充実したものにならないかと考え，そのた・気管，口鼻腔より頻回の吸引が必要

めＡ児と家族の時間の充実を図れるよう，段階を踏まえ家族の面会状況：平日は母親が隔日 10 ～ 20 分，て効果的に支援していくためにも，家族の患児への思い

週末 1 回父親と兄 ( 小学校低学年 ) が 20 ～ 30 分を明確にしたいと考え，この研究に取り組んだ．
2. 研究デザイン
質的記述的研究－ 50 －

国立病院機構

3. 研究期間

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

【わが子が受け止めきれていない】という思いを抱いてい平成 2 ○年 10 月初旬～平成 2X 年 3 月下旬

た．そして，子どもの障害の度合いや四肢の変形・拘縮，コミュニケーションが取りづらいことから【子どもとの4. データ収集方法

関わり方，拘縮・変形に対して戸惑いを感じている】，【子

家族と個室でインタビュアーと母親，父親別々で半構成的インタビューを実施する．
二回の面談を通して，どもをかわいそうだと感じてしまう】父親の気持ちが分かった．

インタビュー形式によりデータ収集を行う．面接内容

母親は子どもに対して≪今の状態と今後できることをは録音テープに収録し，テープ起こしの反復作業を繰

考え，家族としてできることをやってあげたい≫と思っり返しながら逐語録をとり，その内容をデータにまとている．また現在面会可能である≪きょうだいの触れ合

める．
一回目のインタビュー後の家族の面会時の発言，う機会を保ちたい≫と願い，子どもが外での散歩や入浴

表情，いつどのようなケアを一緒に実施したのか，まなど≪外からの刺激を感じ取ると信じている≫ことより，たその時の様子を細かに看護記録として残し，それを【家族として過ごす時間を子どもにとって刺激あるものにデータとしてまとめる．

したい】と考えていることが分かった．父親は子どもに対して【父親として子どもの成長を実感し，できること

5. データの分析方法

はしたい】と考えていたが，【子どもは療育をわかってい面接内容の逐語録を作成し，研究者間で討議しながるのかわからない】と，捉えていた．また外出，車いす

ら家族の思いを表すものを抽出し，インタビュー内容

移乗などに対して母親は≪車いす移乗に伴う良い影響とを要約する．さらに共通する意味を持つもの同士分類

悪い影響を考える≫，過去の在宅療養中に子どもの状態

し，サブカテゴリー，カテゴリーを抽出する．母親，が悪化したことに対して≪連れて帰ったらまた悪い状態

父親別々に分析する．

になるのではという不安がある≫という思いを持っており，父親も≪いろいろしたいが，できない理由・現実がⅢ . 倫理的配慮

ありつらい≫と，両親ともに何か行動することによる身所属施設の倫理審査委員会での承認を得た．患者，家体的影響を心配していた．

族に口頭または文書にて研究目的，方法を説明する．研

母親は≪外出，外泊については他の家族の目もあり，究の参加へは自由意思であること，個人が特定されない親の希望だけでは帰れない≫，≪外での周囲の目が痛い

ようプライバシーの保護に努めること，研究以外で使用と感じる≫ことから，【周囲の目に抵抗を感じる】と思っしないこと，また不利益や負担が生じないことを説明し，ており，父親も≪外出時の周囲の目が嫌だ≫と感じてい承諾を得る．

た．
両親はお互いについて，母親は父親に対し，≪父親はⅣ . 結果看護師との交流を通して面会に対して前向きになってき

面接の結果，母親 8，父親 11 のカテゴリーが得られた．

ている≫と感じており，【父親は子どもを受け止めようと( 表 1，2) 内容の詳細とカテゴリー間の関連について以下していると感じている】と考えている．父親自身も転室，に述べる．なお本文中ではカテゴリーを【 】，サブカテ

転棟を経て≪ 6 人部屋になって面会に行きやすい≫，≪ゴリーを≪

今の病棟は看護師と話しやすく，病棟の雰囲気も良く，≫とする．

母親は最初子どもに対する思いとして≪私のせいで障面会に行きやすい≫と感じており，【環境の変化による父害をもったという罪悪感≫を抱いていた．また退院後，親の面会に対する思い】を抱いている．また，父親は母

肺炎を繰り返して再入院した時には≪突然の面会不可が親に対して≪母親は同じ子どもとして考えている≫と捉つらかった≫時期でもあったが，現在【不安でつらい時

えており，【母親として兄と妹のことを考えている】こと

期を乗り越えて，今元気に過ごしていることのありがたが分かった．

さを実感】していることが分かった．そして，≪今の環

A 児の兄に対して母親は≪面会できないころには，兄境が子どもにとって穏やかな生活と感じる≫と捉えておの妹への考えは止まっていた≫，≪妹と触れ合っている

り，母親として【子どもの穏やかな日常を願っている】．

時すごく嬉しそう≫，父親は≪きょうだいも散歩に参加

しかし，父親は面会時≪一緒に過ごすよりかは，会いにでき，満足度は高い≫，≪兄は面会を楽しんでいる≫と来ている感覚≫，また≪自分の子どもであって自分の子考えており，両親ともに≪兄は妹がいることを理解してどもでないような感覚がゼロではない≫と感じており，いる≫と捉え，【兄は子どもに対して妹として捉えている】－ 51 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015と考えている．そして，≪妹の障害について兄にどう伝思っていた．また面会時に吸引が不十分な時もあるためえるか悩む≫，≪兄は病気が治って帰ってくると考えて【スタッフの対応に満足しているも，ケアで気になることいる≫と A 児の兄が A 児に対する理解度について，不安がある】と，要望も聞かれた．父親は，≪普通の子どもや戸惑いを持っていた．

と同じように行事してくれるのはありがたい≫と感じてスタッフについて母親は日々の様子を伝えてくれる時もあり≪普段の様子を気軽に聞けるとありがたい≫とおり，【スタッフの子どもへの関わり方に感謝】していたことが分かった．

表 1．母親の思い
カテゴリー

サブカテゴリー

インタビュー内容の抜粋

・私のせいで障害をもったという罪悪・最初は母親の身体のせいであんな風に生まれてしまったという罪悪感○不安でつらい時期を乗 感
り越えて，今元気に過ご ・突然の面会不可はつらかった・今度 ICU に入ったら親の面会がいきなりストップになった．
していることのありがた・今元気に過ごせれていることのあり ・こんなに元気に過ごせれるとは，ありがたい．おかげさまで持ち直しさを実感するがたさを感じる
た．
・今の環境が子どもにとって穏やかな ・徐々に状態がいい時に，良い状態で外に連れ出せれたら，それが一番○子どもの穏やかな日常 日常と感じる
いいな．
を願っている
・今が当たり前の生活となっている
・困ったことも別に．今が当たり前の生活なので，特にこれと言って．
・移乗することが多くなることで，身体への負担，呼吸数の増加，サチュ・車いす移乗に伴う良い影響と悪い影 レーションの低下，関節が危なくなったりする危険が増すと思う．それは，プラスにはならないと私は正直思っている．
響を考える・ ( 車いすへの移乗，散歩での ) いい影響と悪い影響を天秤にかける○子どもへの身体的影響
・在宅看護していた時の記憶，その時の周りの目，環境だったりとかもを考えている・連れて帰ったらまた悪い状態になる
あって，連れて帰ったらまた悪い状態になるのでは，という不安はある．
のではという不安がある
残っている，記憶として．
・親の意向で連れまわしたいとは思わ ・ものすごく積極的に親の意向でいろんなところに連れまわしたいとはない
思わない．
・今の状態と今後できることを考え，・今は，今の状態と今後できることとかを考えている．
家族としてできることをやってあげた ・少しずつこれから先どうなるか分からないため，成長具合とかをみていＡにあった家族としてできることをやってあげたいと考えている．
・Ａの成長も，これから先のケアの話も，Ｂも含めてなにかできたらい・きょうだいの触れ合う機会を保ちた いなっていうのが，一番いいかもしれない．
い・やっぱ ( ＡとＢの ) 触れ合う機会をずっと保っていきたい．
○家族として過ごす時間 ・入浴など様子を見て，一緒に行いた・入浴時の様子を見てみたい．
を子どもにとって刺激あ い
るものにしたい・散歩が A に良い影響を与えると思っていいるため，散歩を希望してい・散歩がしたいる．
・外出ができたら良いなとは思ってい・外出とかはそのうちできたら良いなとずっと思っている．
る
・散歩に行かせてあげたいのは，部屋の中ではなくて，外の空気だった
・こどもは外からの刺激を感じとるとり，風だったり，においだったりは，何かしらＡなりに感じとると信
信じている
じている．
・( 外出，外泊は ) やっぱ両親が，とかじゃなくて，周りの人とかも関わっ
・外出，外泊については他の家族の目 てくる．
○周囲の目や抵抗を感じ もあり，親の希望だけでは帰れない
・周囲の家族とかの反応でなかなか親だけの希望でつれて帰るわけにはる
いかない．
・外での周囲の目が痛いと感じる

・外に連れ出すとそれだけみんなの目が痛いと感じることもある．

○父親は子どもを受け止・父親は看護師との交流を通して面会 ・主人は最初の一番つらい状態から，Ａがもうすぐ５歳でだいぶ接し方
めようとしていると感じに対して前向きになってきているが変わって，面会にくることも前向きな感じになっている．
ている・兄は病気が治り，動けれるようにな ・赤ちゃんの時から今まで身体が大きくなってきたが，普通の子と同じると思っているように動いたりできないことを最近なんとなくわかった程度．
・兄は妹がいることは理解している

・自分の妹にＡちゃんがいることは小さいころからわかっていた．

・面会できないころには，兄の妹への○兄はこどもに対して妹・（前病棟では）面会できなかったため，( Ｂの ) 考えが止まっていた．
考えは止まっていたとして捉えている・妹と触れ合っている時すごい嬉しそ ・イベントで歌う時とか，ＢはＡと一緒な感じで触れ合っているときすう
ごい楽しそうだった．
・妹の障害について兄にどう伝えるか ・親として悩ましい．どういう風に今後のことを言って良いか分からな
悩むい．
・明るく接してくれて，特に不満はな ・（家族への対応として）みなさん明るく接してくれるので，特に不満はない．
○スタッフの対応に満足 い
しているも，ケアで気に ・普段の様子を気軽に聞けるとありが ・重大なことではなくて「今日は調子よかったですよ」とか，言ってくなることがあるたいれる人もいて，それはすごくありがたいなと思う．
・吸引のケアが気になる・（ケアの面で）やっぱりたまに吸引が（気になる）．

－ 52 －

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2015

表 2．父親の思い
カテゴリー

サブカテゴリー

インタビュー内容の抜粋

・一緒に過ごすよりかは，会いに来て・一緒に子どもと過ごしているよりは，会いに来ている．
○わが子が受け止めきれてい いる感覚ない・自分の子どもであって自分の子ども ・自分の子どもであって自分の子どもでないような感覚がゼロではでないような感覚がゼロではない
ない．
・動けない我が子との関わりが苦手
・A は動けない中，いろいろ声をかけてやるのが苦手．
○子どもとの関わり方，拘縮・変形に対して戸惑いを感じて ・子どもとコミュニケーションが取れ ・自分は動かない A を見ながら，すぐ後ろで元気な子が看護師と普通にコミュニケーションとっているのを，やっぱりいいなと思う．
いる
ないことがつらい．
僻みではないが，でもいいなと思って見たりとかした．
・子どもの障害の度合いは高く，すご ・呼吸器も必要，手足もあり得ない角度に曲がっているので，そういうところはかわいそうだなと思う．
○子どもをかわいそうだと感 くかわいそう
じてしまう
・足の変形がなんとかなれば良いと思 ・困ったことはやっぱり足が片足だけあがる一方で，昔からなんとう
かしてやりたいと思っている．
○子どもは療育を分かってい ・子どもは療育をわかっているのか分 ・（行事を）本人が分かっているかどうかは，分からないですけど，るのか分からいからない．
分かってないかもしれない．
・6 人部屋になって面会に行きやすい ・6 人部屋になって，ちょと行きやすくなった．
○環境の変化による父親の面
・今の病棟は看護師と話しやすく，病 ・今の病棟に変わってもっと行きやすくなった．病棟の雰囲気もあ会に対する思い
棟の雰囲気も良く，面会に行きやすい るかもしれない．
・抱きかかえて，成長を実感したい○父親として子どもの成長を・口鼻腔吸引はできるならしたい
実感し，できることはしたい・普通の４歳よりかは軽いと思うけど，それでも持って重くなったのを実感したいなと思う．
・口は間に合う時もある．鼻はすごく出ているときは ( 吸引を ) やっていいんだったら，やりたい．
・呼吸器つけたときに，気管内吸引を一回ぐらいした記憶があるが，あんまりやったことがない．

・気管内吸引は怖い○子どもに対して何かしてあ ・いろいろしたいが，できない理由・ ・いろいろできたらいいが，できない理由・現実がある．そういうところはちょっとつらい．
げたい気持ちはあるが，身体 現実がありつらい的影響や障害の度合いにより ・家で居れたらいいが，無理に外泊は・家で居たらよいとは思うけど，実際は難しいと思う．
できない
考えていない．
・珍しいもの見ているみたいで，ジロジロ見る．
○周囲の目に抵抗を感じる

・外出時の周囲の視線が嫌だ

・病院の下でも，玄関通る人がすごく見ているのが分かる．同じよ
うな子もいるので，一般のお店に比べたら気にはならない．

○母親として兄と妹を考えて・母親は同じ子どもとして考えているいる・（母親は A を）B と同じレベルで考えていると思う．

・きょうだいも散歩に参加でき，満足
・今の病院では上も下も行けるし，(B も ) 車いすを押したりできる．
度は高い○兄は子どもに対して妹とし ・兄は面会を楽しんでいるて捉えている・兄は妹がいることを理解している

・前は今ほど散歩もなかったため，行こうかと誘っても「いや，ええわ」という時もあったが，今は車いすを押せるので「行く」という．
・妹のことは分かっている．

・兄は病気が治って帰ってくると考え ・病気で治るまでは入院していると思っているため，病気が治ってている．
帰ってきたらいいなとたまに言う．
○スタッフの子どもへの関わ ・普通の子どもと同じように行事して ・普通の子どもと同じように行事してくれるのはありがたい．
り方に感謝くれるのはありがたい．

Ⅴ . 考察

父親は仕事もあり必然的に面会の回数も少なく，子1. 子どもに対する思い

どもと過ごす時間は母親と比較して少ない．そのため母親は今後の不安を持ちつつも子どもを冷静に見る

母親のように子どもとの時間を通して障害を受容しなことができており，【不安でつらい時期を乗り越えて，

がら「この子の父親である自分」を見出すことが満足

今元気に過ごしていることのありがたさを実感する】にできていないのではないかと考える．玄は「児へのと考えていた．そして子どもが生まれてから今までの申し訳なさや自責の念をもっていた父親は，少ない面関係の中で母親として子どもの障害，病態を受け止め会が及ぼす親の愛着反応の低下だけではなく，父親のている様子をみることができた．田中は「母親は育児親としての児への意識を弱めることにつながると考えの中で心理的な揺れを経験しながらも，『この子の母られる」2) と述べている．子どもが障害をもって生ま親である自分』を見出していく」1) と述べている．子

れたことに対して受容しきれていない思いや，徐々にどもの出産，在宅での育児，状態悪化による再入院，四肢の変形・拘縮が強くなることに対して何とかして面会に行く日々の中で子どもの母親として，家族としあげたい気持ちと，何もできない現実へ悲嘆，子どもて今何ができるのか，何をしてあげることができるのへの関わり方への戸惑いや不安など，さまざまな思い

かを考える過程において「子どもの母親である自分」

により，≪一緒に過ごすよりかは，会いに来ている感を見出していたと考える．

覚≫，≪自分の子どもであって自分の子どもでないよ－ 53 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

うな感覚がゼロではない≫と感じていると考える．しい よ り， 母 親 は 家 に い る 兄 と， 病 院 に い る 妹， そかしその中で抱っこや，手技獲得している口鼻腔吸引して父親を冷静に見ていると分かる．長期入院してを実施したいという思いがあり，【父親として子ども

いる子どもを家で過ごす家族と別に考えずに，家族の成長を実感し，できることはしたい】と考えていの一員として捉え，「家族として」なにができるのた．玄は「児のわずかな変化を捉えようと向き合うこかを考えていた．家族と過ごす時間は当たり前のよとは，父親が自分の親としての立ち位置を確かめるこ

うに見えるが，病院で生活している子どもとその家3)とにつながると考えられる」 と述べている．また現族にとって貴重な時間である．また家で過ごすこと

在面会に対して前向きな思いであることから，わがが家族の団欒とは限らない，病院でも家族が充実し子が受け止めきれていない思いを持ちながらも，父た時間を過ごすことができるのではないかと考え親として何かできることはないかと考えていた．スる．どのような時間を過ごすことがその家族らしい

タッフは面会時間に子どもと一緒に過ごす時間を増時間であるかを家族とともに一緒に考えていきたい．

やすことで成長を実感し，父親としての喜び，嬉し≪兄は妹がいることを理解している≫ことより，【兄さを感じることができるように支援することが大切

は子どもに対して妹として捉えている】ことが分かっだと考える．障害を持つ子の親の気持ちは子どものたが，現在の病棟に転棟するまではきょうだいの面会

成長とともにさらに複雑に迷いと戸惑いが増えてく不可だった．藤村らは「面会制限のために児と兄弟のる．その中で子どもと向き合っている両親をスタッ

直接的コミュニケーションが持てず，距離感が広がっ

フはどのように支援できるのかを考えていきたい．

てしまうことが危惧される」4) と述べており，そのた

子どもに対する思いの中で両親ともに共通していめ≪面会できないころは，兄の妹への考えが止まってることは，子どもへの身体的影響に対する不安であいた≫と考えられる．今まで会えなかった分，家族とる．子どもの障害についての受け止め方に母親と父ともにきょうだいの時間を作っていき，継続した関わ親に少し違いがあるが，両親とも子どもの状態の変りを持つことができるように支援したいと考えた．ま化に対して不安も持っていた．過去に骨折の既往もた小学校低学年である兄の障害に対する理解についてあり，目に見えて四肢の変形・拘縮が強くなってきは，まずは妹との関わりを増やすことで障害への理解ている子どもに対して戸惑いを持っていると考えらにつながるのではないかと考えた．

れる．また在宅療養中に状態悪化となった記憶もあ
4. スタッフへの思いり，親の意向でしたことが子どもの負担につながる

両親はスタッフの普段何気なくしている事に対してことに対してとても敏感であると考えた．

感謝していることが分かった．スタッフから季節の行事に参加した時の様子を聞くことで，障害の有無にか

2. 周囲の目に対する思い
在宅療養中に周囲からの視線に対してつらい経験

かわらず子どもに関わってくれること，また看護師かから【周囲の目に抵抗を感じる】と両親は考えていた．

らの声かけにより，自分がいない時間の子どもの様子

また周囲の家族にも子どもの障害について理解してを知ることで安心感が得られたと考えられる．スタッ

もらうむずかしさ感じており，それが外出・外泊をフにとって些細なことでも家族にとったら子どもの成積極的に希望しない理由の一つとして挙げられたと長や状態の変化の把握に繋がるのではないかと考え考えられる．両親は過去の共通した好奇な目で見らる．家で過ごす年齢の子どもをそばで見ることができれた経験から同じ思いを抱いたと考える．

ない家族に対して，子どもの普段の様子を伝えること
により，家族と子どもの成長を共有することができると考える．

3. 家族に対する思い【父親は子どもを受け止めようとしていると感じている】という母親の思いから，父親が【わが子がⅥ . 結論

受け止めきれていない】思いを持ちながらも，面会

１．母親は【家族として過ごす時間を子どもにとってを前向きに感じていることを理解し，楽しく面会に刺激あるものにしたい】と考え，父親は【わが子が行くことができることを考えていた．父親は子ども受け止めきれていない】思いを持ちながらも，子どに対して【母親は同じ子どもとして考えている】思もの成長を実感したいと考えていた．

－ 54 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

２．両親は互いに【父親が子どもを受け止めようとし

4) 藤村真弓，金城芳秀他：長期入院児のきょうだいに対ていると感じている】，【母親として兄と妹のことをする支援の視点，日本小児看護学会誌 Vol13No2，40-

考えている】と捉えていた．両親ともに【兄は子ど45，2004

もに対して妹として捉えている】と，考えていた．
３．スタッフが子どもの普段の様子を伝えることにより，家族は安心感が得られていた．

参考文献
1) 出下仁美，尾崎すみ子他：長期母子分離している呼吸管理児を持つ母親の思い，NHO 香川小児病院看護研究

引用文献1) 田中未央：重症心身障害児のある子どもを育てる母親の子どもへの認識の体験，聖路加看護学会誌
Vol.14No.2，29-36，2010
2)3) 玄順烈：重症心身障害児を持つ父親としての意識－
長期入院している子どもについての語りから－，日本

収録集 127-131，2008
2) 金泉志保美：医療的ケアの必要な小児の退院に向けての看護支援，群馬保健学紀要 30，29-39，20093) 中澤淳子

飯村直子他：小児看護における家族のニーズとその援助に関する文献検討，日本小児看護学会誌
Vol18No1，120-126，2009

小児看護学会誌 Vol.20No.3，36-42，2011－ 55 －

看護研究

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

重症心身障害者への唾液分泌促進による口腔乾燥・口臭改善の効果への取り組み（第 2 報）
The measure for the effect of the oral dryness and the bad breath improvement by the salivary secretion promotion to asevere mental or physical handicap person(The 2nd news)
加藤

亜夕美，齊藤

貴子，林

佳代，後藤

明美，井上

静子

Ayumi Kato, Takako Saito, Kayo Hayashi, Akemi Goto, Sizuko inoue
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター

あんずいろの丘病棟

Shikoku Medical Center for Children and Adults, Anzuiro-no-oka ward
要旨
先行研究では，経管栄養患者 1 名を対象として口腔ケアに唾液分泌マッサージを 1 日 3 回取り入れる事で，唾液の分泌が促進され口腔内の湿潤度が上がり口臭の改善に効果があることを確認できた．そこで今回，口腔内の衛生に問題の見られる患者と比較的問題の少ない患者で，経口摂取患者 4 名，経管栄養患者 3 名の合計 7 名を対象として研究を継続した．研究結果として，効果を期待していたが，経口摂取患者の口腔内に問題のある患者 2 名と問題のない患者 2 名は有意差がみられなかった．経管栄養患者 3 名には有意差がみられた．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌
キーワード：口腔乾燥

口臭2：56 ～ 59，2015］

唾液分泌マッサージ

はじめに

Ⅰ . 研究目的

重症心身障害者は嚥下障害や感覚機能の低下，舌突出や口唇閉鎖不全などの障害を伴う患者も多い．朝倉１）

先行研究で明らかになった重症心身障害者への口臭は改善のための唾液分泌マッサージと口腔ケアを，対象「重症心身障害者は唾液の分泌量が健常者と比べて多いた

者を増やし行い効果の有無を明らかにする．

めに流涎になるように思われるが，むしろ健常者より少Ⅱ . 研究方法ない」と述べている．また，唾液が少ない状態であると

1. 対象

齲蝕や誤嚥性肺炎など，健康上大きな問題となり口臭を口臭，口唇の亀裂や乾燥，舌苔，歯肉出血，唾液の粘稠，発生すると言われている．

常時開口状態で口腔内が乾燥しているといった口唇・先行研究では，口腔ケア ( 以下，ケアとする ) に唾液

口腔内の衛生に問題のある患者と，ケア時の歯肉出血分泌マッサージを取り入れることで唾液の分泌が促進さが少なく，発声があり咀嚼・嚥下に問題が少ない患者

れ，口臭改善に対しての効果を明らかにすることを目的を対象とした．その中で，経口摂取患者 4 名，経管として取り組んだ．常時開口状態で口腔内が乾燥し，口栄養患者 3 名とした．（表 1，2，3 参照）

臭がある経管栄養患者 1 名を対象とし，唾液分泌マッサー
ジのガムラビング法（口腔前庭部を 4 区画に分けた部分の歯と歯肉の境目に指第 2 指を置き，1 秒間に 2 往復程
度，前から奥に向かってすばやくリズミカルに動かす方法）とケアを 1 日 3 回実施した．その結果，口腔内の湿2. 期間
平成 25 年 9 月 25 日～ 10 月 15 日
3. 方法
1) 実験比較研究
1 週目（平成 25 年 9 月 25 日～ 10 月 1 日）

潤度が上がり口臭の改善に効果があることを確認できた．

経口摂取患者は，毎食後，歯ブラシにてケアを

そこで，今回，ケアの充実へと結びつけるために，口唇・行った．ケア後の含嗽は実施していない．経管

口腔内の衛生に問題のある患者と比較的問題のない患者

栄 養 患 者 は，6 時・13 時 に 白 湯 を 用 い た 吸 引を対象とし，第１報の研究を継続した結果を報告する．

チューブ付歯ブラシにてケアを行った．

－ 56 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

ら 4 点の正常までを 4 段階で示した．唾液湿潤

2 週目（平成 25 年 10 月 2 日～ 10 月 8 日）
経口摂取患者は，1 週目と同様のケアを行い昼度検査紙（キソウエット）を舌背部の口腔粘膜

食後のケア前のみ唾液分泌マッサージを行った．

に密着させ 10 秒間保持し，専用の目盛り付き容

経管栄養患者は，1 週目と同様のケアを行い 13

器に検査紙を挿入して測定した．基準部位は一時のケア前に唾液分泌マッサージを行った．

般に，舌背部と口蓋部の乾燥を自覚する場合が3 週目（平成 25 年 10 月 9 日～ 10 月 15 日）

多いことから，舌尖から約 10mm の舌背部を基経口摂取患者は，2 週目と同様のケアを行い，毎準部位としたが，測定困難な時は必要に応じ舌食後，唾液分泌マッサージを行った．経管栄養下部や他の口腔粘膜で測定を行った．（表 6）を患者は，2 週目の方法を 6 時・13 時・18 時に行っ参照に 1 点の重度乾燥から 5 点の豊富までを 5た．図式した唾液分泌マッサージの方法を用い段階にて示した．
③分析方法て，統一したケアを試みた．

ケア前と直後，2 時間後に口臭チェック，口腔2) データの収集方法

内乾燥の視診，唾液湿潤度検査紙を用いて測定①口臭した．( 液湿潤度検唾査紙のみ直後は除く )口臭チェックはブレスチェッカー HC － 212Mを使用し，約 5 秒間ブレスチェッカーに息を吹

分析は経口摂取患者４名と経管栄養患者 4 名

きかけ口臭の主成分濃度の測定を行った．
（表 4）に分け，ブレスチェッカー，口腔乾燥，唾液湿に示したように，1 点の非常に強い口臭を感じる

潤度のデータを点数化した平均点を１週目と３から 5 点の口臭なしの 5 段階で示した．

週目で比較し，wilcoxon の順位和検定（MannWhitney 検定）を行い両側検定の有意水準 0.05

②口腔内乾燥の程度未満とした．

口腔内観察は唾液の粘性と舌の状態観察を視診で行い（表 5）に示したように，1 点の重度か
表 1．対象患者

仮名
のりおさん
りょうさん
とめさん
ひろこさん
はなこさん
のぞみさん
こうじさん

年齢
性別
40歳代
男性
40歳代
男性
50歳代
女性
50歳代
女性
20歳代
女性
30歳代
女性
30歳代
男性

表 2．経口摂取患者

仮名
のりおさん
りょうさん
とめさん
ひろこさん

歯数

基礎疾患

呼吸状態

摂食状況

ADL

22本

精神発達遅滞
脳性麻痺
脳性麻痺
てんかん
精神発達遅滞
脳性麻痺
精神発達遅滞ﾚﾉｯｸｽ症候群
脳性麻痺
多発性関節拘縮症
脳性麻痺

室内空気

全面介助
全面介助

1

全面介助

1

全面介助

2

室内空気

経口摂取
ペースト
経口摂取
ペースト
経口摂取
ペースト
経口摂取
きざみ
経管栄養

大島
分類
1

全面介助

1

室内空気

経管栄養

全面介助

1

脳性麻痺
てんかん

人工
呼吸器

経管栄養
胃瘻

全面介助

1

28本
22本
14本
26本
28本
27本

室内空気
室内空気
室内空気

※問題のある項目にチェックする

歯肉出血
○

口臭
○

乾燥

○

○

○

－ 57 －

舌苔

嚥下
○

咀嚼
○

発声
有
有
有
有

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

表 3．経管栄養患者

仮名
はなこさん
のぞみさん
こうじさん

歯肉出血

※問題のある項目にチェックする

口臭

乾燥

舌苔

嚥下

咀嚼

ことによる有意差は認められなかった．
個別に平均点をみると，口腔内に比較的問題のある 2

発声
有
無
無

名は，1 週目のケア前，ケア 2 時間後では，経口摂取患者 4 名の合計の平均点よりやや低値を示した．3 週目のケア前，ケア 2 時間後ではやや高値を示したが差はなかった．全体的にとらえると有意差を認められなかった．
経管栄養患者 3 名も経口摂取患者と同様に１週目と 3

表 4．ブレスチェッカー HC － 212M 判定表示
5点
4点
3点
2点
1点

口臭は感じません
弱い口臭を感じます
口臭を感じます
強い口臭を感じます
非常に強い口臭を感じますE

正しく測れませんでした

週目で比較した．ケア前では従来のケア 2 回 / 日を行った 1 週目が 9.10，ケア 3 回 / 日に唾液分泌マッサージ 3
回 / 日を取り入れた 3 週目が 9.81 を示し，ケア直後では1 週目が 7.31，3 週目が 8.23 と高値を示した．ケア 2 回/ 日よりケア 3 回 / 日と唾液分泌マッサージ 3 回 / 日を取り入れたことで，ケア前，ケア直後では有意差が認めら

表 5．口腔乾燥症の臨床診断基準（柿木保明，2000）

4点(正常)
3点(軽度)
2点(中程度)1点(重度)

れた．しかし，ケア 2 時間後の１週目が 9.57，3 週目が１~3度の所見がなく、正常範囲と思われる
唾液の粘性が亢進している
唾液中に細かい唾液の泡がみられる
舌の上にほとんど唾液がみられず、乾いている

10.66 と高値を示したが，有意差は認められなかった．
（表 7）
Ⅴ . 考察
大森２） は「あわただしい雰囲気や無理やりの介助，介表 6．唾液湿潤度検査紙の評価基準（基準部位を 10 秒法で測定の場合）助者が頻繁に代わることなどは，不要な緊張や不安，苦痛を招いて拒否行動の原因ともなり，効果的な口腔ケア

判定の目安を難しくします」と述べている．

5点(豊富)

5mm以上

4点(正常範囲)

3.0～4.9mm

経口摂取患者の口唇，口腔内の衛生に問題のある 2 名

3点(低下)

1.0～2.9mmと問題のない 2 名で，ケア前，直後，2 時間後とも有意2点(乾燥)

0.1～0.9mm

1点(重度乾燥)0差がみられなかったのは，重症心身障害者は意思疎通が図りにくい患者が多く，ケア時に開口状態を保つことが困難であったり，筋緊張の誘発や拒否行動，歯肉出血なⅢ . 倫理的配慮どがあるため，統一した十分な口腔ケアが行えなかった

対象者とその家族に口頭にて研究目的，趣旨，得られたことが考えられる．経管栄養患者 3 名は経口摂取患者と結果は研究以外には使用しないこと，唾液分泌マッサージ比べ，筋緊張の誘発や拒否行動がないため，ケア時に開とケアを行うことで対象者に身体的・精神的負担が生じな口状態を保つことができ，口腔内の観察がしやすく統一

いことを説明し，参加を拒否または中断しても診療上不利した口腔ケア 1 日 3 回と唾液分泌マッサージ 1 日 3 回を益が生じない事を伝え承諾を得る．これをもって所属施設

取り入れ実施したことで，ケア前，ケア直後で有意差がの倫理審査委員会での承認を得た．

みられたと考えられる．
開口状態を保つことが困難な患者には，落ち着いた雰

Ⅳ . 結果囲気でケアを行い，開口器を使用するなどの工夫が必要

経口摂取患者４名のブレスチェッカー，口腔乾燥，唾液であると考える．

湿潤度のデータを点数化した合計の平均点を１週目と３週

含嗽には口腔内の細菌除去・制菌の効果があり，歯磨目で比較すると，ケア前では従来のケア 3 回 / 日を行ったきの効果をたかめるといわれている．しかし，含嗽の実

１週目が 10.88 を示し，ケア 3 回 / 日に唾液分泌マッサー

施困難な経口摂取患者は，経管栄養患者と比べ口腔内のジ 3 回 / 日を取り入れた 3 週目が 10.88 と変わりなかった．

残差物が残りやすく，含嗽の実施ができないため，口腔ケア直後では 1 週目が 8.10 を示し，3 週目が 7.96 と低値内の残渣物を十分に除去できず有意差がみられなかったを示した．ケア 2 時間後では，1 週目が 10.78 を示し，3と考える．

週目が 10.66 とやや低値を示した．従来のケア 3 回 / 日と，
ケア 3 回 / 日に唾液分泌マッサージ 3 回 / 日を取り入れた

そのため含嗽の実施困難な患者には，吸引器を用いた吸引付き歯ブラシで除去する必要がある．

－ 58 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

表 7．結果

1週目

3週目

直後
１週目
3週目

2時間後
１週目
３週目

10.88

10.88

8.10

10.78

10.66

9.57

10.66

Wilcoxon の順位和検定※ p ＜ 0.05

前経口摂取患者
平均点※0.0447.96※0.025

経管栄養患者
平均点
9.10

9.81

7.31

Ⅵ . 結論8.23

Ⅸ . 参考文献

1) 口腔内に比較的問題の少ない経管栄養患者にとって，口腔ケア 1 日 3 回と唾液分泌マッサージ 1 日 3 回を実施したことで唾液分泌を促進させ，口腔内の湿潤を保つことに効果がある．

1) 江原安彦：重度心身障害者療育マニュアル第２版
2) 森本美砂子：看護ジャーナル 2011.5 口腔ケアの達人になる！
3) 三和中央病院診療部歯科：口腔ケア 2

経管・経腸栄養と口腔ケアⅦ . おわりに

4) 成人看護学（歯・口腔疾患患者の看護）：メヂカルフレ

重症心身障害者の口腔ケアは口腔内全体を観察・把握

ンド社

し実施することで口腔疾患，誤嚥性肺炎の予防につなが

5) 重症心身障害者における口腔ケアシステムの確立に向ると考える．重症心身障害者が快適に日常生活を送るた

けて―J.Eilers の口腔アセスメントと口腔ケアプロト

めに，看護間での情報を共有し個々の患者に合った口腔コールの有効性の検証―：第 40 回看護総合 2009 年

ケアを実施し，それを継続して行っていきたい．

6) 柿木保明 / 山田静子：口腔乾燥と口腔ケア機能低下の予防をめざして

Ⅷ . 引用文献

7) ケアマネジメントオンラインー介護支援専門員・専門

1) 朝倉次男：重症心身障害者のトータルケア
ヘルス出版

121

2) 大森武子：口腔ケアの ABC
110

サイト：高齢者のための口腔ケアと口腔ケア用品

講座【ガムラビング～脱感作（知覚伝達路の障害に対QOL のためのポイント

医歯薬出版株式会社 150

2 行～ 7 行する接触刺激）】8) やお歯科クリニック：口腔乾燥症の検査
9) 朝倉次男：重度心身障害者のトータルケア 3
ヘルス出版 2006

－ 59 －

看護研究

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

低出生体重児における早期の痛みに対する看護師のケア技術の実態
The survey of nurse’s skills for pain of low birth weght infants
髙塚

裕之，丸尾

知里，馬場

美枝，金子

理香，安藤

明子

Hiroyuki Takatuka, Chisato Maruo, Mie Baba, Rika Kaneko, Akiko Ando
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター

NICU

Shikoku Medical Center for Children and Adults, The NICU ward
要旨
近年，新生児の痛みや疼痛管理に対する関心が高まっている．早期の痛み体験は正常な発達に影響を与えるリスクが高くなると言われており痛みに対するケアが求められている．一方で看護師自身の痛みに対する知識・技術不足も指摘されており，ケア技術の現状を把握する必要があると考えた．
今回在胎週数 24 週以降に出生した児を対象に血糖測定を行い勉強会前には通常の方法で 20 例，勉強会後には疼痛緩
和ケアを取り入れ 30 例行った．得られた PIPP スコアのデータとアンケート調査の結果を合わせて分析した．
その結果，①疼痛に対する意識は勉強会前は 68％であったが後は 76％と増加が見られ，疼痛緩和に対する意識向上が見られた②疼痛緩和ケアとして継続して行っていたのは，ホールディングが最も多く 18 名，次いでおしゃぶりが 16 名であった③ PIPP スコアが 15 点から 7 点へと半減したことは疼痛緩和に対する看護ケア技術が向上したという結果が得られた．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌
キーワード：低出生体重児

2：60 ～ 63，2015］

早期の痛み体験 PIPP;Premature Infant Pain Profile【はじめに】

Ⅲ . 研究方法

近年，新生児の痛みや疼痛管理に対する関心が高まっ

1．研究デザイン；量的研究ている一方で，看護師自身の新生児の痛みに対する知識・

2．研究対象；NICU 看護師 25 名

1)

技術不足も指摘されている ．

3．研究期間；平成 25 年 5 月～平成 26 年 2 月

A 病院でも新生児の痛みに対するケアに取り組む中で，4．データ収集方法とツール

ケア技術の現状を把握する必要があると考え本研究に取1）対象：在胎週数 24 週以降で出生した児で，NICUり組んだ．

での治療・看護が必要な低出生体重児（表 1 に示す）

Ⅰ . 用語の定義（1）設定理由：胎児の皮膚の侵害刺激受容は妊娠

痛み：組織の実質的あるいは潜在的な傷害に結びつく

20 週ごろに認められ，痛みを感じるのに必要な神経経路は 24 週までに完成するため 3)．

か，このような傷害を表す言葉を使って述べられる不快な感覚 2)．

2）測定対象となる処置：血糖測定3）使用スケール：PIPP

Ⅱ . 研究目的
新生児の痛みに対する看護技術の実態を明らかにし， 【PIPP スケール】（表２に示す）
PIPP スケール 3）を用いることで看護ケア技術と意識の向上を図る．

2 つの背景的指標（在胎週数・覚醒状態）2 つの生理的指標（心拍数・経皮的酸素飽和度）3 つの行動的指標（眉－ 60 －

国立病院機構の隆起・強く閉じた目・鼻唇溝）合計 7 つの評価項目か

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

【アンケートの質問項目】

らなる新生児の疼痛評価尺度で研究および臨床の両方で①勉強会の内容が分かったかどうか

活用することを目的に開発されている．採点方法は，6 点②以前から痛みに関心を持ってケア介入をしていたか

以下は最小限の痛みもしくは痛みがない 12 点以上は中程（はい・いいえ）度から強い痛みを示すとされている．

③勉強会後疼痛緩和ケアの継続をしたか

4）分析方法（はい・いいえ）（1）新生児の痛みについての勉強会実施とアンケー
ト調査・質問項目は 6 項目

④疼痛スケールは必要だと思いますか（はい・いいえ）⑤疼痛緩和を継続するにはどうするか【勉強会内容】（自由記載）①発達上の特徴について・早産児の痛みの感じ方について・痛みに曝される時期とリスクについて・生理学
的長期的影響について・痛みを与える処置について・⑥意識・ケア介入方法の変化について（自由記載）（2）血糖測定時の患児の痛みに対する反応を測定し，看疼痛緩和方法について・看護師の役割について

護師のケア技術を評価する．

② PIPP の周知と採点項目・方法について③穿刺時の悪い例，鎮静・疼痛緩和ケア介入について【対象患児】：在胎週数 24 週以降で出生した低出生体重児
10 名①勉強会前 4 名 20 例は通常通りの方法で血糖測定を実表１．血糖測定対象児の背景

施．
②勉強会後 5 名 30 例は NICU 経験 3 年以上の看護師 2
名で疼痛緩和ケアを用いて血糖測定を実施．
（血糖測定実施者 1 名，疼痛緩和実施者 1 名がペア）③研究担当者が PIPP スケールを用いて評価（3）勉強会実施前に収集した 20 例のデータと，勉強会実施後の 30 例のそれぞれの児の PIPP スコアの中央値を出し平均を算出．前後での差を比較した．またMann–Whitney U test を用いて検討した．

表２．PIPP スケール
過程

指標

0

チャート

在胎週数

36w≦

15秒間の
観察

生 理 的指
標の観察
HR
回/分
SpO2
％

30 秒 間 の
観察

覚醒状態

1
32w‐
35w6d

2
28‐
32w6d

活発／覚
醒

おとなし
い／覚醒

活発／寝
ている

開眼
表情運動
（＋）

開眼
表情運動
（－）

閉眼
表情運動
（＋）

3

スコア

≦28w

Ⅳ . 倫理的配慮
対象者へは，研究の目的に加え，調査への参加は自由

おとなし
い／寝て
いる
閉眼
表情運動
（－）

意志とし参加しない場合でも不利益を被らないこと，個人を特定されないように配慮すること，プライバシー保護について口頭で説明し同意を得た．また，対象となる児の家族に研究内容とデータ収集内容を説明し同意・承
諾を得た．

HR
最
回/分

大 0‐4回/分 5‐14回/ 15‐24回/ 25回/分≦
亢進
分 亢進
分 亢進
亢進

Ⅴ . 結果

SpO2
最
％

2.5‐
5.0‐
7.5％≦ 低小 0‐2.4％低下
4.9％ 低下 7.4％ 低下
下

25 名中 23 名が回答し，有効回答率は 92％であった．

眉の隆起
強 く 閉じ
た眼
鼻唇溝

なし
0‐3秒

最小
3‐12秒

中等
12‐21秒

1．アンケート結果
１）勉強会の内容について

最大
21秒≦

分かった 9 名（36％），まあまあ分かった 12 名

なし

最小

中等

最大

（48％），1 回だけでは分からない 1 名（4％）であっ

0‐3秒
なし
0‐3秒

3‐12秒
最小
3‐12秒

12‐21秒中等
12‐21秒

21秒≦
最大
21秒≦

た．分かった 9 名の記述では，「私たちにとっては気にならないことでも赤ちゃんにとっては大きな苦

総合：

痛やストレスになっていること」，「疼痛緩和をする－ 61 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

ことで，赤ちゃんに対しての侵襲を減らすことがしながらケア等を実施することで，こんなにも結果出来る」，「注入前の（血糖）測定なので，だいたがよくなっているので継続していきたい」，「忙しいいオムツ交換を行った後に測定していた．安静時

中でも一呼吸おいて意識するようになった」，「意識に穿刺するより処置の続きで泣いていても手早くしてケア介入することで，赤ちゃんの声掛けも自然やる方がよいと思っていたが，ある程度落ち着かに出てくるし，ホールディングやおしゃぶり，光やせてあげた方が良いと学んだ」であった．

音の環境など，看護師サイドで工夫できることも自２）勉強会以前から赤ちゃんの痛みに関心を持って然にできるようになってきているような気がする」

ケア介入していたかについてと回答があった．

はい 17 名（68%），いいえ 5 名（20％），考えたことがない 1 名（4％）であった．

2．PIPP 採点結果

看護師の痛みケアに対する認識は表３に示す．

1）勉強会前の 5 名の 4 回の PIPP スコア中央値

はいと答えた場合どのようなケア介入を行った

A 児：9 点，B 児：16 点，C 児：18 点，

か（複数回答）については，おしゃぶり 16 名，ホーD 児：15 点，E 児：13 点．

ルディング 15 名，
最小限の光や音 8 名，
抱っこ 4 名，2）勉強会後の 5 名の 6 回の PIPP スコア中央値

母乳 1 名であった．

F 児：8 点，G 児：7 点，H 児：7 点，I 児：9 点，

３）勉強会後から疼痛緩和を継続したかについて

J 児：5 点．

はい 19 名（76％），いいえ 4 名（16％）であっ

3）勉強会前後の中央値の平均（表４に示す）

た．はいと答えた 9 名は，どのような疼痛緩和ケ

勉強会前の中央値平均は，15 点であった．勉

アを行ったか（複数回答）については，おしゃぶ

強会後の中央値平均は，7 点であった．

りが 16 名，ホールディング 18 名，最小限の光や

4）Mann–Whitney U test

音が 9 名，抱っこ 5 名，その他（声掛け，タッチ

SPSS ver.18 で，勉強会前後のデータを検定し，ング）2 名，母乳・カンガルーケア 1 名であった．
いいえの理由は「痛みのケア介入には一人で実施することに限界があるので，ある程度週数が経っP ＜ 0.005 であった．
表３．看護師の痛みケアに対する認識ている児はケア介入を実施しやすいが，挿管中の児などはホールディングなどが出来ず，ポジショ
ニングマット等のみの介入になってしまう」，「業務に追われてしまう」であった．
４）疼痛スケールは必要だと思いますかについて
はい 16 名（64％），いいえ 2 名（8％），分からない 1 名（4％）であった．
５）今後疼痛緩和ケアを継続していくためにはどうすればよいかについて「ケア介入前の児の様子を，しっかり把握しケアに入る」，「医師，看護師が協働して痛みケアについて取り組むことが大切，痛みのケア介入は，一人で実施するには限界があるのでチームで取り組

表４．勉強会前後の中央値の平均

むことも大切」，「ケア介入を考えながら，痛みを最小限にできるように関わる」であった．
６）意識やケア介入方法に何か変化があったかについて「おしゃぶりやホールディングをするようになった」，「血糖測定前にはできるだけ落ち着かせて実施するように意識が変わった」，「疼痛緩和を意識－ 62 －

勉強会前
児

A児
B児
C児
D児
E児
平均

勉強会後
中央値

9
16
18
15
13
*15

児

F児
G児
H児
I児
J児
平均

中央値

8
7
7
9
5
*7

国立病院機構

Ⅵ . 考察

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

に痛みを感じているかという評価を適切に行い，ストレNICU に入院となる低出生体重児は，侵襲的処置が多い．

スの少ない環境を提供することが重要と考えられる．

生後早期の痛みによる影響としては，生後 1 週間の反復
的な針刺激が数週間後の熱に対する痛覚過敏を生じたり，皮膚の創傷が治癒してもしばらくは痛みに過敏な状態をⅦ . 結論1．疼痛に対する意識は，勉強会前 68％であった．後は，4)生じたりすると Johnson は述べている．

76% と増加が見られ，疼痛緩和に対する意識向上がアンケート結果は，勉強会前から疼痛緩和ケアを意識見られた．

していた人が 17 名（68％），勉強会後には 19 名（76％）

2．疼痛緩和ケアとして継続して行っていたのは，ホーの人が疼痛緩和ケアを継続したと答えた．勉強会後に疼

ルディングが最も多く 18 名，次いでおしゃぶりが痛緩和ケアを意識していた看護師が 8％と僅かな増加と16 名であった．

なったのは，元々勉強会前から低出生体重児の痛みに対

3．PIPP スコアが 15 点から 7 点へと半減したことは疼する意識を持っていた看護師が多かったからだと考えら

痛緩和に対する看護ケア技術が向上したと言える．

れる．疼痛緩和ケア方法で，勉強会後では 0~3 名程度の微増となったことも，赤ちゃんが痛みを感じていることに対して，普段のケアの中から出来ることを実施していたため大きな差異が生じなかったと考えられる．

【おわりに】
これは，A 病院の NICU 看護師のみを対象に得た特定少数の児のデータであり，血糖測定に限定したケア技術のまた，PIPP スコアの中央値平均が半分以下になったこ

実態調査であるために，信頼性・妥当性が低く一般化はとは，疼痛緩和ケアにおしゃぶりやホールディングが効難しいため本研究の限界である．しかし，私たち看護師

果的でありケア技術の質の向上があったことを客観的には低出生体重児が痛みを感じていることへの意識を持ち，証明していると考えられる．しかし，痛みを意識してい可能な限り適切に評価し処置・ケアを行うことが，早産た看護師が多かったにも関わらず勉強会前の PIPP が 15

児の痛みに対する看護ケアの技術向上に繋がっていくと点と高い値だったのは痛みを感じる処置に対して何かし考える．痛みのアセスメントは，個人の信念や価値観，らの疼痛緩和ケアを行ってはいたが実施するタイミング

教育や経験に影響したり，主観的であるため評価尺度がや方法，主観的な経験等に影響されたためと考える．そ困難であること，個々の痛みの閾値が異なる．しかし，れが，勉強会を機に介入の仕方がまとまり，疼痛緩和ケ

早産児の疼痛評価に関して病棟全体で介入方法を考える

アに統一性が生まれたことで PIPP の改善へと繋がったとことで，より良い看護ケアを提供していけると考える．

考えられる．
以上のことより，横尾 5) は非薬理的な疼痛緩和としてなだめのケア方法であるおしゃぶりやホールディングに効果があると述べている．また，小澤

6)

は PIPP が新生【引用文献】
1）横尾京子，採血時の痛みの予防 Neonatal care 20（12），メディカ出版，2007．

児の痛みを評価する尺度として有用であると述べている．

2）丸山憲一ほか，子供の痛みの看護ケア 疼痛緩和に向け

今回の研究でも PIPP によって客観的に痛みを評価したこての心と身体へのアプローチ，へるす出版，2011．

とで，疼痛緩和ケア技術の質の向上があったと考えられる．

Johnston C

et al. Premature Infant Pain

Profile,Development and initial validation,Clinical2013 年 3 月の「新生児疼痛管理の実践における個人的課題と組織的課題研究報告書」で新生児の疼痛管理の現状について，小澤ら

3）Stevens B

7)

は個人的要因では，新生児の疼痛感覚の発達や痛みの影響に関する知識が十分でないこと，
医療チーム全体で新生児の痛みについて定期的に話し合う機会を持っての情報共有が十分でないこと，疼痛管理に関する担当者がいないこと，部署内外で新生児の痛みについて学習する機会が少ないことが課題だと述べていJoumal of Pain,1996．
4）JohnsonCC，Pain Res Manag8，2003 / Anand KJ，
Physiol Behav66，1999．
5）横尾京子，新生児の疼痛に対するケア，周産期医学
38（10），東京医学社，2008．
6）小澤未緒ほか，日本語版 Premature Infant Pain Profileの有用性の検討，広島大学，2009．
7）小澤未緒ほか，新生児疼痛管理の実践における個人

る．このため，NICU の看護師は，より良いケア技術によっ的課題と組織的課題に関する研究 研究成果報告書，広て児をサポートしていかなければならない．低出生体重

島大学大学院医歯薬保健学研究院，2013．

児は，痛みの情動的変化を表現できないため，どのよう－ 63 －

看護研究

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

産科病棟におけるプリセプターのストレス要因調査―プリセプター支援のあり方を考える―
Assessment of stress in preceptorship at a maternity ward-considerations over effective support for preceptors森本

千尋，森あゆみ，山下ひろみ，岩田千恵，柳原育子

Chihiro Morimoto, Ayumi Mori, Hiromi Yamashita, Chie Iwata, Ikuko Yanagihara
四国こどもとおとなの医療センター

産科病棟

Shikoku Medical Center for Children and Adults, Maternity ward
要旨
本研究はプリセプターのストレス要因調査として，産科病棟でプリセプターを経験した看護師，助産師計 6 名に半構
成的面接調査を実施した．
プリセプターを経験し，ストレスと感じた内容について質問した結果，ストレス要因として【プリセプティ要因】，【プ
リセプター役割】，【スタッフとの関係】などが抽出された．また，プリセプターとスタッフのプリセプター役割による認識の違いが，プリセプターのストレスに大きく影響しており，プリセプターの明確な位置づけと病棟スタッフへの提示が必要ではないかと考える．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌
キーワード：プリセプター

ストレス

2：64 ～ 68，2015］

スタッフの役割があると述べている 3）．実際にプリセプターを経験し，役

緒言
プリセプターシップとは新人看護職員 1 人に対して決められた経験のある先輩看護職員（プリセプター）がマ

割の曖昧さや役割葛藤，個々に合わせた計画的な専門教育の難しさなど多様な問題を抱えストレスを感じた．

ンツーマン（同じ勤務を一緒に行う）で，ある一定期間
１)

しかし，これまで産科病棟におけるプリセプターのス

新人研修を担当する方法である ．わが国では病院の約 8

トレス要因についての先行研究はなく，プリセプターの割が，新人看護師の指導体制としてプリセプターシップ

困難や思いの実態を把握するまでには至っていなかった．

2）を導入している ．

そこで，産科病棟におけるプリセプターのストレス要因

A 病院においてもプリセプター制度を導入しており，新を明らかにし，必要とする支援環境を整えることがスト

人看護師の身近な悩みを傾聴し，支援する役割として位レス軽減につながるのではないかと考え，プリセプター

置づけされている．また新人看護師の看護技術支援を目のストレス調査を実施し，プリセプターの支援方法を検的とした新人支援看護師が院内のプリセプター研修に加討する．

え，プリセプターのバックアップを行っている．
当病棟は周産期センターとして産科病棟と MFICU（以Ⅰ . 研究目的

下，産科病棟に含む）で構成されており，正常妊産褥婦

プリセプター経験者にストレス調査を行い，出た結果の他にハイリスク妊産褥婦に対するケアも必要とされてを要因分析し，課題を出すことによって今後のプリセプ

いる．また，近年は母乳育児に力を入れており，母乳・ター支援に役立てる．

授乳指導等の産科独特の知識や技術の習得も必要とされる．

Ⅱ . 研究方法

高橋らはプリセプターによっては責任の重さや自身の

1. 研究デザイン

知識，技術の未熟さを自覚し，負担感や不安を持つこと

質的研究－ 64 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

2. 研究対象平 成 21 年 度 か ら 平 成 24 年 度 に A 病 院 産 科 病 棟・は，先輩スタッフ 3 名，支援ナース 2 名，プリセプター

MFICU でプリセプターを経験した看護師 2 名，助産同士 2 名，自分のプリセプター 2 名，プリセプティ

師 4 名を対象とし，そのうち本研究の同意が得られ以外の新人 1 名，同期 1 名であった．
今後の取り組んで欲しい内容は，スタッフのプリセたものとした．

プター役割認識改善 4 名，コミュニケーション・関3. 研究期間

わり方の研修 3 名，技術面でのスタッフの協力要請 3

平成 25 年 8 月～平成 25 年 11 月

名，新人に直接指導してほしい 2 名，プリセプター

4. データの収集方法とツール
収集方法：平成 21 年度から平成 24 年度に A 病院産経験者の講演 1 名，プリセプター同士で悩みや不安科病棟，MFICU でプリセプターを経験した看護師 2

を共有 1 名，スタッフとプリセプティの関わり方 1 名，

名・助産師 4 名に対し，30 分程度の半構成的面接をプリセプター会に周りのスタッフも入ってほしい 1

行った．

名，プリセプターからプリセプティへの手紙はよかった 1 名であった．

5. 倫理的配慮
対象者に，研究の趣旨，面接内容は本研究の目的以外には使用しないことを説明し，同意を得られた方にⅣ . 考察対し面接を行った．その際，研究協力は自由意思によプリセプターのストレスとして最も多い内容は【プリるものであり，研究協力の有無により不利益が生じな

セプティの態度】，次いで【スタッフからの指摘】であった．

いこと，収集したデータは匿名とし，研究終了後に消【プリセプティの態度】のサブカテゴリー内容を見ると，去することを説明した．また，面接は個室で行い，他

プリセプティの指導を受ける態度や指導内容がプリセプ

者から声が漏れない場所を選択し，プライバシーの保ティに伝わっていないことがストレスとなっていた．プ護に努めた．

リセプターはプリセプティに指導するために病態生理や業務手順などを見直し，各自の学習量が増加する．自身の時間を削り学習し，指導した内容が，プリセプティに届いていないと知り，ストレスになっていると考えられ

Ⅲ . 結果1. 対象者の属性：全員女性，平均経験年数 3.28 年，平る．また，他スタッフからプリセプティに関する指摘も

均配属年数 3.14 年，プリセプター経験年数 1.16 年

多く，行き場のない困惑や苛立ちがプリセプティの態度であった．

によって膨大しているのではないかと考えられる．

2．プリセプターのストレス要因：分析結果はカテゴリー【】，サブカテゴリー〔〕，コード ()，データ数

プリセプターは新人のヒヤリ・ハットのフォローや仕事に対する思いや新人同士の関係性などを気にかけ，業
務外でプリセプティとの時間を作り，話を聞いたり，距は数字で記述する．
（表 1）
プリセプター経験の中でストレスが最も大きかった

離を縮めたりしていた．しかし，その事に関してストレ

時期は，初期 (4 ～ 7 月 ) が 3 名，中期 (8 ～ 11 月 )3スだったと感じたプリセプターはおらず，むしろプリセ名であった．

プターのためには必要な時間であるという意見が見られストレス要因は【プリセプティの態度】
〔好ましく

た．

ない態度 5〕〔関係が築けていない 4〕〔理解できていまた，プリセプターがストレスを感じた時の対処法とない 5〕〔意欲がない 2〕，【スタッフからの指摘】〔指して他者へ相談するという意見があったが，プリセプティ

導に対するプレッシャーを掛けられる 6〕〔プリセプの成長・意欲が見えてくることで，プリセプター自身のティに対する批判的評価 7〕〔指導に対する認識の違

ストレスが軽減していることも明らかになった．このこ

い 5〕，【指導の難しさ】〔技術的指導 11〕〔精神的指とから，プリセプターにとってプリセプティはストレス

導 2〕，【プリセプター役割の重圧】〔指導者としてのの要因となってはいるが，プリセプティの成長はプリセ

技量の不安 6〕
〔プリセプティの習得状況への責任感 4〕

プター自身にフィードバックし，プリセプティが成長す〔プリセプティ同士の習得状況の差による焦り 1〕，【環ることをプリセプターが認識することで自己承認につな

境の違い】〔プリセプター環境の違い 5〕を挙げていた．

げられ，これらはプリセプター自身の意欲の向上へとつ

プリセプター役割で困ったことを誰に相談していたかながると考えられる．

－ 65 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

次いで，【スタッフからの指摘】のサブカテゴリー内容

役割の遂行にはスタッフの影響が大きい事を考慮し，新を見ると，他スタッフからの進行状況への指摘は全体の人指導におけるスタッフの役割を明確にし，病棟全体でデータ数でも最も多い．これは誰もが他スタッフからの支援する体制が重要である．それには各々のプリセプター

指摘にストレスを感じていたということである．神開らに対する役割認識の違いを訂正する必要があると考える．

のプリセプター期間中の困難について最も困難が多数でまた，スタッフ全体が同一の認識を持ち，新人教育に取4）あったのは『他スタッフとの関係』 との報告と，同様り組むことで，プリセプターの【スタッフからの指摘】の結果であった．コードの内容から見ても，スタッフがによるストレスは軽減され，プリセプターに知識・技術

新人指導をプリセプター一人に任せ，さらに新人指導能の不安があったとしても他スタッフのサポートによって力をも求めている実態はプリセプターにかなりのストレ

負担は軽減されると推測される．

スを強いることが推測される．北浦らは「個人の価値観と，当病棟は産科独特の専門知識 ･ 技術の習得が必要であ

総合的な学習サポートに対する考え方は，常に看護メン

り，専門分野独特のストレス内容の表出も予想していた．

5）

バーで共有し，調整する」 と述べており，プリセプティ

産科特有の緊急性を意識しながら，プリセプターが自分の現状を常に病棟スタッフと共通理解し，個人の価値観の担当業務をスムーズにこなすのも，大変である．実際，に左右されないよう調整が必要であると思われる．

正常妊産褥婦のケアの他，ハイリスク妊産褥婦のケアや〔指導に対する認識の違い〕では，実際プリセプターを

緊急性のある分娩や手術にも立ち会わなければならない．

経験することで自分が思い描いていたプリセプター像と青柳らは「助産業務の中でも狭義の助産すなわち分娩経のギャップがあり，ストレスとなっていた．A 病院のプ

過の観察，判断や分娩介助法の実践は，専門性の高い知リセプター研修は，「プリセプターは新人の良き理解者・識技術を必要とする」9） と述べており，助産資格を有す

相談者となる」ことを第一に掲げている．中根らはプリるプリセプターが新人の分娩業務に立ち会い，指導，フォ

セプター役割の最も多い項目は「看護実践者としてのモ

ローし母子にとって安全に分娩を終了させることは多大

デル」（中略）次いで，新人の相談にのり支援し自立にむなストレスであった．看護師からも，母乳・授乳指導にけて勇気づけるや，不安や心配などなんでも話せる雰囲

ついては専門知識も浅く，母子関係を良好に保つための気をつくるなどの内容の「コンサルタント・相談役」で指導が難しいという意見があり，プリセプティと共に学あったと報告6）

しており，プリセプター自身も「プリセんでいた．しかし，総合してプリセプターのストレスをプターは新人の精神的支え」になることを意識してプリ考えた場合，それら専門分野を要因としたストレスは，【指セプターに就任していた．しかし，実際は，プリセプター

導の難しさ】の [ 技術的指導 ] もしくは【プリセプター役

は多くの技術指導を求められ，プリセプターは自身の技

割の重圧】の [ 指導者としての技量の不安 ] へと分類され，量では抱えきれないと感じながら，周りのプリセプター

上記に記したストレス要因は，産科病棟に限らず，他病に対する期待，認識の違いにストレスを抱えていた．また，棟でも共通していえる内容であったと考える．

周りのプリセプターに対する期待はプレッシャーへと変わり，本来ならば，プリセプティへ掛けられているプレッⅤ . 結論シャーをもプリセプターは一人で請おい，ストレスを増大させていたと考えられる．

1. プリセプターのストレス要因として【プリセプティの態度】，【スタッフからの指摘】があることが明らか

プリセプターに今後取り組んで欲しい内容を質問するになった．

と技術的な援助と共にプリセプターのみの研修だけでな

2. 産科分野での専門性の高い知識・技術を指導するス

く，「プリセプターの役割」について他スタッフに示唆しトレスはあるが，ストレスの上位は他病棟でも共通して欲しいという意見が多数見られた．鷲尾らはプリセプている内容であった．

ター支援が不十分である要因はプリセプターシップを支

3. プリセプター支援として，プリセプター役割につい援するスタッフとしての役割が明確でなく，支援方法がて，明確な位置づけと役割提示を行い，病棟全体が同見いだせない意識に転嫁していること 7），大塚はプリセ

一した認識をもつことが重要である．

プターシップを効果的に行うためにはサポーターの存在

4. 他スタッフもプリセプターシップを支援するスタッは不可欠であり，スタッフ全員が役割を認識することのフの一人として役割を明確にし，新人指導に携わるこ

8）

重要性 を報告している．当病棟においてもプリセプター－ 66 －とが必要である．

国立病院機構表１．プリセプターのストレス要因－ 67 －

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

結語4）神開知子，小路真由 . プリセプターの困難と望む支援 .

本研究から明らかになったことは，プリセプターのス

第 37 回日本看護学会論文集（看護管理）：240，

トレス要因は【プリセプティの態度】，【スタッフからの指摘】があり，スタッフ全員が同一の認識を持つために

2007．
5）北浦暁子，他 . プリセプターシップを変える新人看護プリセプターの明確な位置づけと提示が課題となった．

師への学習サポート . 医学書院：81，2006．

本研究の限界および課題としては，当病棟の過去 4 年

6）中根薫，出羽澤由美子，他 . プリセプターシッププロ

間でプリセプターを経験した看護師 2 名，助産師 4 名をグラムの現状分析―プリセプターへの支援体制に焦点対象とした調査であり，特に看護師の対象人数が少なく，を当てて―. 日本看護管理

また近年，新人教育の体制も変わりつつあり，新人支援

学会誌

4(2)：48，2001．

7）鷲尾雅永，橋口あゆみ，他 . プリセプターを支援する

看護師の導入やプリセプター研修の内容の変更など比較

スタッフの意識と行動 . 第 34 回日本看護学会論文集（看するデータに無理があることがあげられる．今後はプリ護教育）：138，2003．

セプターシップに対する他スタッフの意識調査や対象者

8）大塚志津子 . プリセプターシップにおけるサポーター

数を増やして調査を行うことから，プリセプター支援をの効果的な介入について . 日本看護学会誌

考えていく必要がある．

103，2006．

15(2)：

9）青柳優子 . 病院勤務助産師を対象とした継続教育の現
引用文献

状と課題―管理者と助産師へのインタビューから―. 順

1）厚生労働省 . 新人看護職員ガイドライン：6-7，

天堂大学医学部看護学部医療看護研究

2011 年 2 月

第 8 巻 2 号：

2012．

2）黒田佳代子，他 . プリセプターのストレス認知とコー
ピング . 第 32 回日本看護学界論文集〈看護管理〉：

参考文献

132-134，2001．

1) 永井則子 . パッと見てわかる・チームで支える新プリ3）高橋清子，他 . プリセプターシップはこうして成功させる .EMERGENCY

CARE

18(12)：25，2005．

セプター読本改定 2 版 . メディカ出版：10-11，2013．
2) 田川克巳 . よくわかる新人ナースの仕事のしくみ .
ぱる出版：76-81，2008．

－ 68 －

看護研究

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

入院中のハイリスク妊婦への出産準備教室の検討
Effective childbirth classes for high-risk pregnant woman
at the ward Maternal-Fetal Intensive care unit
真鍋

仁美，平田

郁恵，橋本

唯，谷口

宜子，柳原

育子

Hitomi Manabe, Ikue Hirata, Yui Hashimoto, Noriko Taniguchi, Ikuko Yanagihara
独立行政法人国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

MFICU

Shikoku Medical Center for Children and Adults, The MFICU Ward
要旨
入院中のハイリスク妊婦に対し個別に分娩に関する出産準備教室を実施し，面接調査から妊産褥婦の心理を明らかにし，より充実した出産準備教室のあり方を検討することを目的とした．対象は A 病院 MFICU に入院中の妊婦７人で，独自で作成したインタビューガイドを用いて出産準備教室実施後，分娩後の計２回半構成的面接を実施した．その結果，分娩前の面接より 8 つ，分娩後の面接より 4 つのカテゴリーが抽出された．入院中の妊婦が，出産準備教室を通し分娩経過のイメージができるよう支援し，ハイリスク分娩への理解を促すことが必要である．また帝王切開についても情報提供することは緊急時の不安軽減にも有効である．NICU や，新生児科医の診察については事前に伝えることで，児との過ごし方のイメージにつながり，不安の軽減となる．妊婦の病状や受け止め方を理解し，より良い状態で出産に臨める
よう個別性のある出産準備教室の実施が重要である．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌
キーワード：ハイリスク妊婦

出産準備教室

出産前教育

はじめに

Ⅰ．用語の定義

妊娠中に異常があった産婦，また合併症を持つ産婦は不安や恐怖が強くなる

2：69 ～ 73，2015］

1)

1．ハイリスク妊婦：切迫早産，妊娠高血圧症候群，多胎，と言われている．しかし，ハイ

リスク妊婦の中には出産準備教室を受けられないまま，基礎疾患合併妊婦，胎児異常などを伴う妊婦
2．出産準備教室：両親学級，パパママ教室，出産前教

出産に至る可能性も少なくない．

室など名称は様々であるが，妊婦が自信と主体性をA 病院は総合周産期母子医療センターの役割を担ってもって，妊娠，出産，育児に適応し，心と身体の準おり，母体搬送や周辺医療機関からの紹介により，切迫備ができるように支援するための保健指導のこと．

早産や，母体合併症，胎児異常など様々な状態のハイリ

A 病院では妊婦および家族に対しパパママ教室といスク妊婦の入院を受け入れている．その中には，医療機う名称で実施している．

関や地域が実施している出産準備教室に参加する機会を逸した妊婦や，A 病院の教室に参加することができない

Ⅱ．研究目的妊婦もいる．A 病院は現在，外来通院中の妊婦とその家

入院中のハイリスク妊婦に対し，分娩に関する出産準族に対しては，希望により集団での出産準備教室を実施

備教室を個別に実施し，妊婦の疑問点や不安，気持ちのしている．入院中のハイリスク妊婦に対しては，時期や変化などを明らかにし，より充実した出産準備教室のあ

状況に応じてベッドサイドで個別に行っている．

り方を検討する．

しかし先行研究では，入院中の妊婦に対する出産準備教室について明らかにしているものは少ない．そこで，入Ⅲ．研究方法院中のハイリスク妊婦に対する出産準備教室のあり方に

1．研究デザイン：質的記述研究

ついて検討しようと考えた．

2．研究対象：MFICU に入院となり，A 病院での分娩が予測されたハイリスク妊婦．
－ 69 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

3．研究期間：平成 25 年 9 月～平成 25 年 12 月

１）母親自身についての語り

4．データ収集方法および内容：【分娩経過のイメージができた】【分娩に対する心①対象者の属性（年齢，妊娠歴，母体・胎児診断名，構えができた】【分娩への不安】では妊娠週数が早出産準備教育実施時の週数，入院日数，分娩週数，

かったり，緊急入院となったりしたため，分娩に対分娩様式）しての心構えが出来ていなかったが，出産準備教室②入院中のハイリスク妊婦に対し，個別に出産準備を受講し，分娩経過がイメージでき，ハイリスク分

教室を実施する．テキストは A 病院独自に作成し娩になることへの心構えにつながったと語られた．

たもので，集団での出産準備教室で使用している

また分娩に臨む上での具体的な不安や恐怖について

ものと同じものを用いる．独自で作成したインタも語られた．分娩前に帝王切開について知ることで，ビューガイドを用いて，原則的には実施から 3 日

帝王切開の可能性を再認識する機会になり，不安の以内，分娩後 3 日以内の 2 回，半構成的面接を実軽減にもつながったことなどが語られた．

施する．質問内容は「妊婦自身が知りたかったこ

２）児についての語りと，出産準備教室を受講し，知れてよかった，役【生まれてくる児に対する不安】【育児に対する希に立ったと思うこと，出産準備教室の時期，受講

望】ではハイリスク妊娠・分娩をすることで胎児にした感想，疑問点，改善点など」とした．対象者も影響が及んでいるのではないかという不安，胎児に許可を得て，IC レコーダーにて会話を録音しの状態への不安が語られた．また，出生後の具体的データを収集する．なお対象者の体調や，予定にな治療について知りたいことや，カンガルーケアや配慮し，出産準備教室受講後最大 7 日以内に面接

母乳育児を行いたい等の希望などが語られた．

する．

３）出産準備教室の方法についての語り

5．データ分析方法：【実施時期に対するとらえ方】【個別指導であるこIC レコーダーにて録音した内容を逐語録として，との利点】【手作りのテキストの有効性】では妊婦

その意味内容に基づいて帰納的にカテゴリーを抽出の病状の認識や出産準備教室実施の週数，入院日数する．

などから実施時期について様々な意見が語られた．

6．倫理的配慮：

また，個別指導であった点については，妊婦の病研究協力は任意であり，協力しないことによりその状から考えられる分娩時の不安や，異常が疑われる

後の看護に影響が及ぶことはない．プライバシーの児の分娩など，プライバシーに関わる質問や，聞く保護に努め，得られたデータ，結果は本研究以外にべきか迷う些細な質問も 1 対 1 であることで質問は使用しない．一度同意しても後に撤回することはできたと語られた．使用したテキストは，記載して可能である．以上のことを口頭と文書で説明し，同いる内容だけでなく，手書きのイラストや図が分か

意書にサインを得る．事前に A 病院倫理審査委員

りやすかったなどの意見が挙げられ，出産準備教室

会の承認を得た．

後にも復習として使用したことが語られた．また，長期入院していた妊婦からは，自分の知っている助Ⅳ．結果

産師が作成したものなので，楽しく読めているとい研究協力を得られた 7 名を分析対象とした．うち 2 名
は研究期間内に分娩に至らなかったので，出産準備教室
後の面接で得られたデータのみを使用した．対象の背景は以下の表 1 に示す．

うことも語られた．
2．分娩後の面接調査より追加された語り
分娩後の面接調査の逐語録から，23 のコードを追加し，10 のサブカテゴリー ,4 つのカテゴリーが抽出された．詳細は表 3 に参照する．

1．出産準備教室後の面接調査の語り
出産準備教室実施後に行った面接調査の逐語録から，33 のコード ,24 のサブカテゴリー，8 つのカテ
ゴリーが抽出された．詳細は表 2 に参照する．

－ 70 －

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四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

表 1．対象者の背景
事例 年齢

妊娠歴

1

36 歳

2 経産

2

22 歳

1 経産

3

34 歳

1 経産

4

18 歳

初産

5

36 歳

初産

6

37 歳

初産

7

23 歳

2 経産

出産準備教室実施週数（入院日数）

26 週 6 日（入院 6 日目）
36 週 1 日（入院 2 日目）
30 週 2 日（入院 6 日目）
33 週 6 日（入院 37 日目）
33 週 3 日（入院 59 日目）
37 週 0 日（入院 3 日目）
34 週 2 日（入院 2 日目）

診断名

分娩週数

切迫早産，胎胞可視，妊娠糖尿病
一絨毛膜二羊膜性双胎，妊娠高血圧症候群
双胎第 2 子 子宮内胎児発育遅延
切迫早産，子宮内胎児発育遅延，尿道下裂疑い（骨盤位→頭位）
切迫早産

分娩様式

39 週 0 日 経膣分娩
37 週 6 日 経膣分娩

35 週 3 日 経膣分娩

切迫早産，妊娠糖尿病
羊水過多，妊娠糖尿病，胎児異常37 週 4 日 緊急帝王切開術

切迫早産

35 週 3 日 経膣分娩

表 2．出産準備教室実施後の面接の語り
カテゴリー【分娩経過のイメージができた】【分娩に対する心構えができた】【分娩への不安】【生まれてくる児に対する不安】【育児に対する希望】【実施時期に対するとらえ方】【個別指導であることの利点】【手作りのテキストの有効活用】

サブカテゴリー[ 分娩への理解が深まった ][ 分娩経過がイメージできた ][ 不安が解消された ][ 帝王切開に対する不安や恐怖が和らいだ ][ 早産の可能性に対し覚悟ができた ][ 分娩に対する覚悟ができた ][ 痛みに耐えられるのか不安 ][ 呼吸法や，力を抜くということができるか不安 ][ 双胎分娩への不安がある ][ 帝王切開に対し不安がある ][ 出生後の児の状態への不安 ][ 胎児異常への不安 ]児の処置や授乳への疑問・不安 ][ カンガルーケアがしたい ][ 母乳で育てたい ][ 分娩の時期を予測できないので早めに聞けて良かった ][ 早くに聞きたいと思っていた ][ 入院に慣れたころで良かった ][ 妊娠週数が早いため少し後でも良かった ][ 入院中に出産準備教室は受けられないと思っていたが，受けられて良かった ][1 対 1 で話しやすかった ][ 例を挙げながら話してくれたので分かりやすかった ][ イラストや図があることで見やすい ][ 病棟助産師の手作りで，見るのも楽しい ][ 復習としても活用している ]表 3．分娩後の面接により追加された語りカテゴリー【安心して分娩に臨めた】【予測していなかった体験】【児の処置への理解】【助産師と話す機会がもてた】

サブカテゴリー[ なにも聞かず，見ずに分娩するのでは全然違う ][ 話を聞いていたから安心できた ][ 帝王切開を受け入れられた ][ 痛みに対する恐怖があった ][ 分かっていたけどうまくできなかったことがあった ][ 帝王切開になることに動揺した ][ 児への処置を冷静に受け入れることができた ][ 助産師に自分から質問しなくて済んだ ][ 助産師と話す機会を持てた ][ 出産以外の質問ができた ]－ 71 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015のままにしないことも重要である．そのため出産準

1）母親自身についての語り【安心して分娩に臨めた】【予測していなかった体

備教室からバースプランの作成，分娩時の援助，バー

験】では出産準備教室を受講していたことで，安心スレビューまでの継続した関わりが必要である．

して分娩に臨めたが，想像以上の痛みに恐怖を感じ

正常妊娠経過の妊婦にも分娩経過の異常で緊急帝た体験，自身がうまくできなかったと捉えている体王切開となる可能性はあるが，ハイリスク妊婦の場

験，緊急帝王切開に戸惑った体験などが語られた．

合はその可能性がさらに高い．本研究対象者にも，
経膣分娩の予定であったが，胎児ジストレスが出現

2）児についての語り【児の処置への理解】では，あらかじめ NICU やしたため緊急帝王切開となった褥婦がいた．しかし，GCU などの新生児専門の病棟があり，医師や看護師

出産準備教室は経膣分娩の分娩経過に関することがが常時待機していることを知っていたことで，児の中心で，帝王切開になる可能性，また具体的な流れ処置に対する受け入れがスムーズであったことが語については十分に説明できていなかった．そのためられた．

帝王切開になったことへの動揺が語られた．川本ら 3) は，緊急帝王切開となった妊産婦は突然の手術

3）出産準備教室の方法についての語り【助産師と話す機会がもてた】では入院中 MFICUに直面し，不安感や恐怖感に襲われ，激しく精神的の緊迫した雰囲気や，助産師・看護師の慌ただしに動揺し，胎児の生命の危機や自らの生命の危機をい業務の様子を察し遠慮していたが，十分な時間を感じていることが多い．したがって緊急帝王切開のとって助産師とともに自身の出産について考える時

術前にこそ妊産婦は精神的ケアを必要としていると間がもてたことが良かったということが語られた．

述べている．出産準備教室で，妊婦自身が帝王切開についてどのようなイメージを持っているか，万が一帝王切開での分娩が必要となればどのように感じ

Ⅴ．考察
2 回の面接調査により抽出されたカテゴリーを，母親自るかなどを助産師と共に考えておくことで，妊婦自身の語り，児についての語り，出産準備教室の方法につ

身の心構えにもつながり，実際に緊急帝王切開が決いての語りについて以下に考察する．

定した場合の直前の精神的ケアにも生かされるのではないかと考える．

１）母親自身についての語り
出産準備教室を受講することで，自身の置かれた

２）児についての語り

状況を整理でき，分娩に臨む覚悟につながることが我部山 1) は，妊娠中に胎児の異常を知らされた

分かった．特に初産婦には分娩経過がイメージできり，妊娠期に入院したり，過去に異常な児を出産しるよう知識を提供することが必要である．その上でた経験を持つ妊婦は，分娩時に特に強い不安や恐怖

それぞれの妊婦の特殊性やリスクを理解することがを抱くと述べている．ハイリスク妊婦は胎児に対す

2)は，分娩時に個別対応がる強い不安を持っており，実際の分娩時にはその思必要なハイリスク妊婦にとってのバースプランの重いが増強することが考えられる．また，出生後の具要性を述べている．その中で帝王切開やダブルセッ

体的な治療に対しても関心が高いため，A 病院ではトアップが予定されている妊婦は分娩への意向が表

産科医・新生児科医が必要と判断すれば，妊婦や家現されにくいため，妊娠経過と予測される分娩，起族に対しプレネイタルビジットを行い，ハイリスク

こり得る異常，また医療処置について時間をかけて新生児に対する理解の促しや不安の軽減を図ってい説明することが重要であると述べている．ハイリス

る．そのような医師の説明に加え，出産準備教室でク妊婦の分娩経過は，早産や子宮内胎児発育遅延に

NICU や GCU の施設紹介を詳しく紹介することや，

よる胎児ジストレスの可能性，妊娠高血圧症候群な

新生児科医立会いのもとでの分娩となること，カンどの合併症に伴い母体が危険な状態にさらされるな

ガルーケアや母乳育児の開始についてなどを説明す

ど様々なリスクが考えられる．もちろん出産準備教ることは，分娩後の児との過ごし方をイメージする室だけでなく医師からの説明も重要であるが，自身ことにつながり，さらに不安を軽減させると考える．

重要である．また，石川の分娩経過をイメージしていれば，妊婦の意識も高

３）出産準備教室の方法についての語り

まり，より安全な分娩に近づけ，妊婦にとって満足

出産準備教室の時期について，齋藤 4) は分娩に関のいく分娩にもなるのではないかと考える．また分する保健指導は妊娠 28 週以降の項目と位置付けて娩時に予測していなかったことをネガティブな体験

いる．A 病院でも外来通院中の妊婦に対しては，妊－ 72 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

娠 28 週以降を目安に分娩編の出産準備教室の案内

くなった助産師が作成したものであることが，テキをしている．正常な妊娠経過を送る妊婦に対してはストを読む意欲を高め，信頼のおける情報源として適切であると考えるが，ハイリスク妊婦は妊娠 28

扱う要因になったと考える．

週より早期に分娩に至る可能性があり，それに伴い

本研究の限界として，研究期間の短さや対象可能

出産準備教室も早期に行う場合がある．しかし得らであった妊婦に限りがあった．そのため，入院後直れた結果から，妊娠 28 週以前の週数で出産準備教

ちに分娩になる事例や，よりハイリスクな事例に対室を実施した場合，指導を行う側は分娩になる可能しての実施方法や時期についても検討していく必要性を予測し，事前に指導する必要があると感じていがある．

ても，妊婦が自身の状況をどのように受け止めているかを十分に把握した上で指導しなければ，妊婦にⅥ．結論とっての適切な時期にはならないということが考え

１．分娩経過のイメージが持てるよう，分娩経過の特られた．葛西ら

5)

殊性の理解を促し，帝王切開についても情報提供すは，緊急母体搬送入院直後に分ることが必要である．

娩に至った産婦の心理的回復過程は第一段階 ｢動揺･ 混乱｣，第二段階 ｢混乱の自覚｣，第三段階 ｢搬送２．出産準備教室で NICU や GCU の紹介，新生児科医時の混乱の表出と不安の解消｣，第四段階 ｢予期的からの診察について触れることで，児との過ごし方･ 具体的不安の表出｣，第五段階 ｢母親役割行動へのイメージにつながり，不安を軽減させる．

の表現｣ の５つの段階で推移するとしている．ハイ３．妊婦の病状や受け止めを理解し，動揺や混乱を増リスク妊婦はこの心理的回復過程の第一段階から第強させることなく個別性のある出産準備教室を実施

三段階の最も混乱した状態で分娩に至る可能性があし，出産に臨めるよう支援することが重要である．

る．妊婦の心理回復過程をアセスメントし，動揺や不安を増強させることなく分娩に臨むことができる

引用文献

よう指導の時期を考慮する必要がある．加えて妊娠

1）我部山キヨ子．産婦の不安・恐怖を増強する因子．

週数や入院日数，妊婦自身の出産準備教室の受講へ

我部山キヨ子編，臨床助産師必携第 2 版，医学書院：の意思，過去の受講状況，不安の強さなども考慮し，253-254，2007
2）石川紀子．- 私はこう産みたい - バースプラン．

時期を検討する必要がある．
本来，出産準備教室の目的の一つに仲間づくりがあり，グループワークを取り入れるなど，参加型の6）

周産期医学 41-7：883-887，20113）川本深雪，能野芳江，徳原多賀子．緊急帝王切開時に出産準備教室が有効であると言われている ．しかお け る 妊 産 婦 の 不 安 を 分 析 す る． 助 産 雑 誌 64-

し，入院中の妊婦は自室での安静を強いられている

12:1110-1115，2010

ことが多いため，本研究ではベッドサイドで個別に行った．その結果，それぞれの分娩の特殊性につい

4）齋藤益子．- 私はこう産みたい - 妊娠中の保健指導．
周産期医学 41-7：877-881，2011て考える上では，入院中の出産準備教室の方法とし

5）葛西佳奈，栗林加奈子，福島洋子．緊急母体搬送入院て個別の指導を行うことは有効であったと考えられ直後に分娩にいたった産婦の心理過程の分析．母性衛る．また出産準備教室を実施することで，妊婦自身

生 47-1：161-169，2006

を深く知り，向き合うきっかけにもなり得るという島田啓子編，産前・産後のクラスでそのまま使える母ことを再認識する必要があると考える．
また多くの妊婦が語った “ スタッフの手作り感 ”
は，テキストが有効であったという語りが得られた
7）

6）島田啓子．母親学級，産前・産後クラスの意義．
親学級パワーアップガイド ペリネイタルケア夏季増刊，メディカ出版 :10-15，2011

らは，入院

7）中村康香，跡上富美，吉沢豊予子．入院している切迫

している切迫早産妊婦の肯定的な体験の内容で，医早産妊婦の肯定的な体験について．母性衛生 54-2-

療スタッフとの関わりが入院生活の楽しさに含まれ

2:346-353，2013

一因なのではないかと考える．中村ていることを明らかにしている．入院を通して親し－ 73 －

看護研究

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

家族参画型病棟行事の取り組み－単独入院児の行事参加を促して－
Action of the family participation in planning type ward event-Promote the event participation of the parents of the hospitalization child alone山下

鮎美，玉井
宮武

麗佳，高畑

百合，福島

喜代美，久保和代，出下友美絵，佐藤

仁美，妹尾

舞，

里美

Ayumi Yamashita, Reika Tamai, Kiyomi Takahata, Yumie Kubo, Mai Sato
Yuri Miyatake, Kazuyo Fukushima, Hitomi Ideshita, Satomi Senoh
四国こどもとおとなの医療センター

ぶどういろの丘病棟

Shikoku Medical Center for Children and Adults, Budouiro-no-oka award
要旨
医療的依存度が高いために病院で単独入院している子どもの家族を対象に，子どもと家族の触れ合いや絆を深めることを目的に，病棟行事を工夫した．そして行事に参加した家族を対象にその時の思いを独自に作成したインタビューガ
イドを用いて半構成面接を実施した．その結果 10 のカテゴリーと 20 のサブカテゴリーが抽出された．行事に家族が参加できるように工夫し，子どもと触れ合う機会を作ることで，家族はより積極的に子どもと関わるようになった．家族の思いを聞き，家族が主体的に子どもと関わることができる場面を作ることは愛着形成に重要である．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌
キーワード：単独入院

【緒

病棟行事

2：74 ～ 79，2015］

両親の反応

言】

そこで今回，家族に平成 24 年度の行事についての感想

小児病棟で行事を行うことは重要であり単調でストや今後への要望をアンケート調査し，その結果をもとにレスの多い入院生活に季節感を感じる刺激や変化をもた

家族参加型の病棟行事を立案・実施した．家族に病棟行らし，他にも身体的発達・情緒的発達・知的発達にも影事への参加を促したことで，病棟行事に参加した家族の響があるといわれている．

体験と思いを知ることを目的とし本研究に取り組んだ．

平成 24 年度より A 病棟では季節ごとや患者の誕生日の月に保育士・医師・看護師など多職種間で協力し病棟行

Ⅰ . 対象・方法

事や誕生日会を計画・実施している．林らは ｢家族との1. 研究デザイン

触れ合う機会を多くもち，絆を深めることを大切にすることが重要である｣ 1) と述べている．行事の実施時には記述的探索デザイン
2. 調査期間

家族に参加してもらい時間を共有し，患者と家族が関われるようなきっかけを作ることで，絆が深まるのではな

平成 25 年 6 月 3 日～平成 25 年 12 月 6 日
3. 研究対象

いかと考えた．しかし病棟行事は，病棟スタッフが中心

A 病棟に単独入院している子どもの両親で，に計画・実施しているため，家族の思いを反映できてい研究の趣旨を理解し協力が得られた者．

ない可能性があった．また病棟行事に参加した家族はど

4. データの収集方法のような思いを抱いて参加し，その体験をどのように感じ，何を望んでいるのか明確にされていなかった．であった．

－ 74 －

1) 倫理審査承認後，研究者が研究対象者に同意書と口頭にて説明を行い，同意を得る．

国立病院機構

2) 同意を得た後，研究者が独自に作成したアンケー

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

お誕生日会ではアンケートに協力を得られた家族全員トを実施し平成 2 ４年度 A 病棟で行われた行事のが参加していた．その理由は，「日にちを決定でき参

認知度，参加の有無，参加した時の思い，また参加しやすかった」の項目より，「子どもの成長を見た

加できなかった家族にはその理由を聞き，病棟行

い」，「子どもを祝いたい」という項目が多かった．

事を計画する．

3. インタビューの結果

3) インタビューガイドを用いて半構成面接を行い，家族の思いとして 20 のサブカテゴリーから 10 の子どもと過ごすことをどのように思っているのか，

カテゴリーが抽出された．

大切にしていることは何か今後行いたいこと，希「家族で共有する楽しい時間」「孤独感を感じる行事」

望や要望を中心に面接を行う．半構成面接は，ボ「スタッフが子どもを大切にしている」「皆で参加でき

イスレコーダーを用いて，承認が得られた場合にた」「子どもの成長を実感できた」「安全に行えた」「家は内容を録音する．

族で過ごせる時間を共有したい」「仲間との時間を共

5. データの分析方法有したい」「子どもの成長がみたい」「子どもにケアし

1) アンケートは単純集計をした．

たい」の１０のカテゴリーが得られた．( 表 3) 以下カ2) 半構成面接は，質問項目ごとに作成した逐語録をテゴリーを【】，サブカテゴリーを《》，コードを「」

もとに，意味内容を示すまとまりを一つのデータで表す．

として，類似性・相違性に着目しカテゴリー分類【家族で共有する楽しい時間】《楽しい雰囲気でしてを行う．

くれる》では，「楽しくしてくれるのですんなり溶け込める」「アットホームにしてくれるのがすごくいい」

6. 倫理的配慮という思いがあった．《家族で楽しめる時間》では「家本研究では対象者に対して，個人が特定されないよ

族が楽しみにしている」「子どもと触れ合える」とい

うにし，秘密は厳守すること，研究依頼は強制にならう思いがあった．

ないようにすること，研究結果は本研究以外には使【孤独を感じる行事】《催し場所にいけない》では「以用しないようにする．また，ボイスレコーダーに録音

前はベッドの向こうで行事の様子を聞いていた．」やした内容は，研究終了後速やかに消去する．研究途中「端のほうで背中ごしに子どもが音楽を聴いている感であっても自由に研究参加を取り消すことができるこじだった．」という思いがあった．

と，参加は自由意志であり不参加による不利益は生じ【スタッフが子どもを大切にしている】《スタッフがないこと，途中で辞退してもよいことを保証すること

子どもを丁寧にみていると感じる場面》では「丁寧にを口頭と文書にて説明し，当院倫理委員会の承認を得

子ども達をみてくれる」や《アイディアに脱帽していて実施する．

る》では「行事が工夫されていて関心する」という思いがあった．

Ⅱ . 結果【皆で参加できた】《案内で知り参加できた》では「案

1. 研究対象の属性

内で知って参加することができた」や「参加する人数

子どもの年齢は 2 歳～ 6 歳であり，2 年～ 5 年のが増えた」という思いがあった．《一箇所に集まり参単独入院をしていた．アンケート対象者は父親 3 名，加できたと感じた》では「真ん中にいさせてもらった」

母親 4 名の 7 名であった．インタビュー対象者はアや「マットレスの上で参加して参加できたと感じた」

ンケートに協力が得られた母親のうち 3 名であった．

という思いがあった．

2. アンケートの結果【子どもの成長を実感できた】《スキンシップが図れ

行事の認知度についてはばらつきがあったが，全員た》では，「膝に乗せることができた」や「抱っこしが認知する行事はなかった．( 表 1) また行事には出て子どもの表情が和らいだ」などの思いがあった．
《音

席できたが，参加できたと感じなかったのは 7 名中 4楽の刺激を感じることができた》では「音楽や賑やか名いた．( 図 1)

なのは耳からいい刺激になっている」という思いが

その理由が，｢何をしたらいいのかわからなかった｣

あった．
《子どもが大きくなったと感じた》では「子「子どもがベッド上でいるために一緒に参加したといどもが重たくなったと感じた」という思いがあった．

う感じはしなかった」「催ししている場所に行けなかった」であった．
－ 75 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

【安全に行えた】《負担のない時間で行えた》では

表 1．H24 年度行事出席者と認知度
出席「ちょうどいい長さで行えた」や《問題なく行えた行事》

ｎ =7 名知っていた 知らなかったでは「子どもがマットに降りても問題なく行えた」と

花見

2

2

5

いう思いがあった．

母の日

0

2

5

【家族で過ごせる時間を共有したい】《子どもとの行

プチ遠足・父の日225

事を共有したい》「土・日に行事をして欲しい」や「子

七夕

4

5

2

どもに何ができるのか教えて欲しい」などの思いが

水遊び

1

2

5

あった．《兄弟に合わせたい》では「病室に兄弟が入

集団遊び

3

3

4

れないのでプレイルームや屋上へ散歩に行きたい」やハローウィン

4

4

3「兄弟も参加できるよう病室の外で行事をして欲しい」

クリスマス

3

2

5

コーラス

4

3

4

節分

3

4

3

などの思いがあった．
【仲間との時間を共有したい】《他の家族との交流がしたい》では「企画・参加できる行事にして欲しい」
や「皆で散歩したい」という思いがあった．
【子どもの成長がみたい】《子どもに刺激のある日を送って欲しい》では「離床させたい」や「外に散歩させたい」という思いがあった．また，《体験させたい》
では「口で味を感じてほしい」や「飴をなめさせたい」

はい３名などの思いがあった．

いいえ４名【子どもにケアしたい】《子どもへの対応がわからない》では「何が子どもに対してできるのかわからない」
や「もっと関わりたいと思うのに・・・」や《子どもへの関わり方を教えて欲しい》では「今回のように方法を提供して欲しい」や「初めてひざ枕したけど，できてよかった．
」などの思いがあった．

ｎ＝７名
図１．H24 年度子どもと行事に参加できたと思いますか．

表 2．H25 年度行事内容と参加家族
行
4月

お花見

5月

中止

6月

ボールプール

7月

七夕祭り

8月

事

案内 ( 方法 )

参加家族

行事方法

口頭のみ

1 家族

屋外に散歩

面会時に口頭のみで案内

3 家族

ボールプールのみ離床 ( ９名 )面会時に案内状を渡す

3 家族

バギーに離床できる子どものみ離床 ( ７名 )夏祭り
面会時に口頭のみで案内( ヨーヨー釣りバルーンアート体験 )3 家族

病室の中央にマットを敷き，マットとバギーに離床できる子どもが離床 ( ８名）

9月

音楽会( スタッフが演奏 )面会時に口頭と案内状で
案内する

５家族

病室の中央にマットを敷き，マットとバギーに離床できる子どもが離床 ( ８名）

10 月

中止

11 月

ハロウィン
( スタッフ・子ども達が仮装 )面会時に口頭と案内状で
案内する

５家族

病室の中央にマットを敷き，マットとバギーに離床できる子どもが離床 ( ８名）

12 月

クリスマス会( スタッフ・子ども達がサンタに仮 面会時に口頭と案内状で装 出席者でクリスマスリースを作 案内する
成)６家族

病室の中央にマットを敷き，マットとバギーに離床できる子どもが離床 ( ８名）

合唱

合唱－ 76 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

表 3．インタビュー内容
カテゴリー

サブカテゴリーコード
楽しくしてくれるのですんなり溶け込める
アットホームにしてくれるのがすごくいい

楽しい雰囲気でしてくれる行事をしてくれて良いと思う
ありがたいと思っている

家族で共有する楽しい時間

家族が楽しみにしている
子どもと触れ合える

家族で楽しめる時間

親も一緒に子どもと触れ合って楽しめる環境づくりもしてくれている
孤独感を感じる行事

スタッフが子どもを大切にしている

ベッドの向こうで行事の様子を聴いていた

催し場所にいけない

端の方で背中ごしに子どもが音楽を聴いている感じだった

スタッフが子どもを丁寧にみていると丁寧に子ども達のことをみてくれる感じる場
行事のアイディアに脱帽している

アイディアに脱帽している

行事が工夫されていて関心する
案内で知って参加することができた

案内で知り参加できた

参加する人数が増えた

皆で参加できた

マットレスの上で参加して参加できたと感じた．

一箇所に集まり参加できたと感じた

真ん中にいさせてもらった膝に乗せることができた

スキンシップが図れた
子どもの成長を実感できた

抱っこして子どもの表情が和らいだ

音楽の刺激を感じることができた

音楽や賑やかなのは耳からいい刺激になっている
子どもが大きくなったと感じた

子どもが大きくなったと感じた

安全に行えた子どもが重たくなっていた

負担のない時間で行えた

ちょうどいい時間の長さで行えた

問題なく行えた行事

子どもがマットに降りても問題なく行えた
土・日に行事をして欲しい
子どもに何ができるのか教えて欲しい

子どもとの行事を共有したい

スキンシップをとりたい

家族で過ごせる時間を共有したい

賑やかな雰囲気を作って欲しい
子どもに笑顔で過ごして欲しい
病室に兄弟が入れないのでプレイルームや屋上へ散歩に行きたい

兄弟に合わせたい

仲間との時間を共有したい

兄弟も参加できるよう病室の外で行事をして欲しい
企画・参加できる行事にして欲しい

他の家族との交流がしたい

皆で散歩にいきたい

子ども同士を触れ合わせたい

子ども同士で触れ合うところをみていきたい

子どもに刺激のある日を送ってほしい
子どもの成長がみたい体験させたい離床させたい外に散歩させたい
飴をなめさせたい
口で味を感じて欲しい
子どもにどのように接したらいいかわからない

子どもへの対応がわからない

何が子どもに対してできるかわからない
もっと関わりたいと思うのに・・・

子どもにケアしたい

何が子どもにできるのか教えて欲しい
子どもへの関わり方を教えて欲しい

今回のように方法を提供して欲しい
初めてひざ枕したけど，できてよかった－ 77 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

(名)

7
6
5
4
3
2
1
0

図 2．お誕生日会に参加しての感想

ｎ =7 名 ( 複数回答可 )Ⅲ . 考察か分からないという思いがあった．障がいのある子ども

今回の行事では案内状を出したことで，今ままで行事をもつ親の一般的なニーズに，子どもの役に立ちたいとに出席できていなかった家族も出席することができた．

いうニーズがある．一方で，療育期・教育期の家族が医

そこでは，普段の面会時には見られないような子どもの療に参加するなかで直面する困難な事柄の中に，病気の表情や様子をみることができた．また今回の行事では離子どもへの対応がわからないという項目がある．それら

床やベッドの向きを変えるなど子どもが行事を体感できに対し濱田は ｢看護者は家族の意思を尊重しながら，家るように工夫した．今までの行事では「子どもと背中ご族が主体的に取り組めるようにかかわっていくことが大しに行事の様子をきいていたけど，今回は真ん中でいさ切である｣ 3) と述べている．今回はスタッフがひざ枕を提せてもらった」や「今回は皆が集まってより参加させて案したことにより，子どもとのスキンシップを図ることもらえたと感じた」など家族が子どもと行事に参加できができた．今後も家族に対して，子どもとのスキンシッ

たと感じることに繋がった．また，マットを利用し離床プを図ることができる方法を提案し，家族の思いを聴きを進めたことで，久しぶりに子どもを抱っこしたり，スながら，その思いを大切にした対応をすることで，よりタッフの提案で子どもにひざ枕するなど，子どもがベッ

よい家族関係を築いていくことが重要であると考えられド上でいる時より家族が積極的に子どもに対しスキン

る．そうすることで家族が主体的に子どもとの時間を過シップを図ることができたと感じていた．これらの体験ごすことができるようになり，子どもへの愛着形成にもにより家族が子どもの成長を実感できたり，子どもと楽繋がるのではないかと考えられる．

しい時間を体験したことで，今後も子どもの成長をみていきたいという思いに繋がったと考えられる．また，子Ⅳ．結論

どもと行事に参加したことが楽しい体験となり，その体

1．行事の案内状を出し認知度を高めるとともに，子ど験を行事に参加できなかった他の家族に話すことで家族もを離床したりベッドの向きを変えるなどして，子全員で行事に参加したいという思いや，家族で楽しい時

どもと一緒に行事を体感できるよう工夫したことで間を過ごしたいという思いに繋がったと考えられる．

行事への参加意欲に繋がった．

子どもと触れ合うことで，川上らは ｢児に対する気持

2．家族は子どもとスキンシップを図ることで子どものちの表出が豊かになり ( 中略 ) 行動に積極的な変化がみら

成長を感じ，今後も成長をみていきたいという思い

2）れた｣ と述べている．今回スキンシップを行ったことで，に繋がった．

子どもに対する愛着形成に繋がったと考えられる．しか3．看護師が家族の思いを大切にしている姿勢を示し，し，子どもと一緒に過ごしたい，子どもとスキンシップ

それを行動に移すことで，家族が主体的に子どもとを図りたいと思う一方で，子どもに対して何ができるのの時間を過ごせるよう関わることが重要である．

－ 78 －

国立病院機構

Ⅵ．おわりに四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

3) 濱田裕子：障害のある子どもと家族の権利を保障する

家族と子どもが行事に参加できるように工夫すること看護 , 小児看護 :33(1):60,2010

で，家族の愛着形成に繋がるきっかけとなることがわかった．しかし，本研究の限界はインタビュー対象者が 4 名

参考文献であり一般化できないことである．

1) 西元勝子 : 入院児の遊びと看護 , 医学書院 ,2005
2) 益守かづき：家族の医療への参画を支える看護 ,引用文献

小児看護 :33(1):37-41,2010

1) 江草安彦他：重症心身障害療育マニュアル第 2 版 ,3) 吉田淑子：長期入院の障害児の母親の援助―中田の螺医歯薬出版株式会社 :314,2011

旋形モデルを使用してー , 小児看護 :39:89-90,2008

2) 川上恵美子他：NICU に入院中の児と父親のきずな形成のためのタッチケアの効果 , 小児看護学会誌 :163,2007－ 79 －

看護研究

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

摂食障害で入院治療を受けた子どもをもつ母親の心理的体験－子どもの食事管理に関する心理的体験に焦点を当てて－
Psychological experience of mothers with children who received hospital treatment in eating disorders- It focuses on the psychological experience related to dietary management of children 洌崎 正代，新居 由美子，氏家 田鶴子，梶 栄子，二川 幸枝
Masayo Suzaki, Yumiko Arai, Tazuko Ujike, Eiko Kaji, Yukie Futagawa

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター

そらいろの丘病棟

Shikoku Medical Center for Children and Adult, Sorairo-no-oka ward
要旨
本研究の目的は , 児童精神科病棟で入院治療経験のある摂食障害の子どもをもつ母親の退院後の心理的体験を明らかにすることである . 現在摂食障害で児童精神科外来に通院中であり , 病状が悪化せずに自宅で生活できている子どもの母
親 3 名を対象に半構成的面接を行い質的帰納的に分析を行った .
その結果 , 母親は退院決定時に【退院後子どもが食事出来るか不安】を抱いていたが , 退院後の食事について栄養指導を受け【栄養指導の効果を実感】していた . 退院後は ,【退院後の子どもの食事を詳細に把握】し【子どもが必ず食事が出来るための努力】をしていたが ,【子どもの食事を優先することによる苦悩や負担】を感じていた . そして ,【食事が出来ない子どもへの葛藤】を抱きながらも【食事の事は子どもに一任】していた .
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌

キーワード : 摂食障害

入院治療

2：80 ～ 85，2015］

母親の心理的体験【はじめに】
A 病院児童精神科病棟では , 摂食障害・神経性無食欲

これまでに摂食障害をもつ子どもと家族を対象に退院症と診断され入院治療を必要とする子どもを受け入れて後に経験した不安に関する研究の中で冨永ら 1) は ,「患児おり , 平成 20 年～平成 25 年までの 5 年間では 26 名が( 者 )・家族共に気がかりな事の上位は【身体の事】【食入院し , うち 6 名は入退院を繰り返している .

事の事】であり , 退院後の家族の不安を軽減するために摂食障害の入院治療の目的は体重管理のみならず , 患

家族は , 同じ疾患の患児の具体的な回復過程を知り , 他者者が抱える問題に向き合い , 日常生活を整え , 家族の役割との交流を望み , 治療に活かしたいと考えている」と報を回復することである . そのために児童精神科病棟では ,告している . しかし , 児童精神科病棟で入院治療を受けた

体重増加に焦点を当てた行動療法を行いながら , 患者や摂食障害の子どもをもつ母親の退院後の心理的体験を明家族が抱える問題に向き合い , 思いを引き出せるようならかにした研究はほとんど見当たらない . そこで本研究関わりを行っている . 特に退院後の生活において母親は ,では , 摂食障害の子どもが退院後 , 母親はどのような心理

食事の準備をするなどの役割が大きいため , 入院中から的体験をし , どのような思いを抱えながら（子どもとの）母親に対して栄養指導や日常生活についての指導を行い ,日常生活を送っているのか , また具体的にどのような看不安の軽減に努めている . しかし , 本症は難治性であり ,護支援を望んでいるのかを明らかにしたいと考え研究に

家族は本症の再発 ･ 悪化に対する不安を抱いたまま退院

取り組んだ .

しているのではないかと推察される .

－ 80 －

国立病院機構

用語の定義

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

話せるよう希望する場所と日時を設定し , 騒音や妨

母親の心理的体験 : 児童精神科病棟を退院後 , 子どもの害のないプライバシーが守れる部屋を準備した . 回

日常生活の世話をする中で生じた子どもに対する思いや数は得られたデータの内容を確認するため１人 2 回

体験 , 母親の精神的成長や葛藤のこととする .

とし , 時間は 1 時間程度とした .
3) 面接内容は , 書き留めや IC レコーダーを用いて会話

Ⅰ . 研究目的

内容を録音した .

児童精神科病棟で入院治療経験のある摂食障害の子どもをもつ母親の退院後の心理的体験を明らかにし , 子どもや母親を中心に入院中から , 退院に向けて家族が安心して

5. データの分析方法
1) 事例毎の分析を以下の手順で行った .

退院後の生活が送れるような看護支援を検討する .

①半構成面接で録音した内容を逐語録にし , 研究
テーマに関する部分を抽出してデータとした .

Ⅱ . 研究方法②逐語録にしたデータを文脈に沿って , 対象者が1. 研究デザイン

語った内容が意味している最小の文節を取り出摂食障害で入院治療を受けた子どもをもつ母親が退し , 含まれている意味を表しコードとした .

院後にどのような心理的体験をし , どのような思いを

2) 事例毎の分析を行った後 , 全事例のコードを統合し ,抱いているのかをありのまま記述する質的帰納的研究

以下の手順で分析を行った .

である .

①全事例のコードを類似する意味のものを組み合わせて命名し , サブカテゴリーとした .

2. 研究対象者②さらにサブカテゴリーの意味が共通しているもの

現在摂食障害で児童精神科外来に通院中であり , 退を合わせて , 抽象度を上げて命名しカテゴリーと院後の心理的体験を鮮明に語ってもらうため 1 ～ 2 年

した .

以内に入院治療を受け , 病状が悪化せずに自宅で生活

なお , 分析過程においては , 主観的解釈や , 偏見・できている子どもの母親 3 名 .

解釈上の矛盾がないか研究者間で解釈が一致するまで討議し , 内容の信頼性・妥当性を確保した .

3. 調査期間
平成 25 年 9 月～ 11 月

Ⅲ . 倫理的配慮
所属施設の倫理審査委員会の承認を得て実施した . 研究

4. データの収集方法とツール

対象者に対し , 研究の趣旨や方法ならびに , 匿名性の順守 ,1) データ収集するにあたってインタビューガイドを

個人情報の保護と管理 , 参加協力は自由意思であり , 協力作成した . 調査内容は , 基本的属性として , 母親の撤回により治療や看護に影響しないこと , 得られたデータ

年齢 , 就労状況 , 家族形態 , 子どもの同胞の有無とは研究以外の目的では使用しないこと , 専門の学会等で発年齢及び性別 , 入院時の子どもの年齢 , 性別 , 入院表することを口頭及び書面で説明を行い , 同意書にサイン期間とした . 母親の思いとしてを頂いて承諾を得た . その後 , 同意書のコピーを研究対象①退院決定時の思い

者に手渡した .

②入院中に受けた栄養指導に対する思い③退院後の不安や思いⅣ . 結果④退院後子どもの世話をしている時の体験や思い

1. 研究対象者の属性と現在の治療状況⑤母親の現在の思い

研究対象者は 3 名で , 全て核家族であった . 研究対⑥母親への他者のサポート状況

象者の年齢は 30 歳代後半から 40 歳代後半で , 就労

⑦子どもの将来に対する思い

状況はパート 2 名 ･ 無職 1 名であった . 子どもが入院⑧子どもの現在の様子 ･ 治療状況とした .

治療を受けた時の年齢は 11 歳から 14 歳で , 女児 2 名 ,2) 半構成的面接法によりインタビューガイドに沿っ

男児 1 名であり ,3 名とも同胞がいた .( 表 1)て質問を行い , データを収集した . 面接は , 研究対

現在の治療状況は 2 名が 2 週間に１回の外来通院

象者の負担にならないよう外来受診時の待ち時間ををしており ,1 名は 1 ヵ月に 1 回カウンセリングを受利用して行い , 研究対象者が落ち着いた精神状態でけている状況であった .

－ 81 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

2. 母親の心理的体験 ( 表 2)

んようになって」「自分で納得した ( 食事量は ) 減ら

本研究では食事の管理に関する母親の心理的体験にして ( 食べることは ) ないです」と≪食べている時のついてのみ結果を述べる .

子どもの様子を観察≫していた . また ,「麺類はスパ

3 名の研究対象者から得たデータ数は 71 で ,19 のゲッティ―か焼きそば , 焼きうどんしか食べない」こサブカテゴリー ,8 のカテゴリーに分類された . 以下 ,とや「おかずも真新しいものを入れたりしたら残して

カテゴリーを【≫,きて食べない」など≪食べない物の傾向を捉える≫こ」で示し , さらに研とを体験していた . さらに「今もそうですけど料理本

究対象者が語った内容を理解しやすくするため研究者の ( 調味料の分量 ) 通りに作らないと食べられないんによる補足説明を (です」と≪食事のカロリーにこだわる子どの様子≫や】, サブカテゴリーを≪研究対象者が語った一部を「) 内に示した .

退院が決定し不安の原因は , まず ≪退院後の子ども「( カロリーについて ) 私の作るものは疑っています」の食事が不安≫であり「自分の意思で食べることがと子どもが≪母親の調理への不信感≫を抱いているな

大切なのでそれが出来るかどうかって ( ことが不安 )」ど【退院後の子どもの食事を詳細に把握】していた . そと≪退院後子どもが自分の意思で食事が出来るか不して , 母親は「絶対 ( お弁当の ) タッパ―の一つはス

安≫を抱いていた . そして , 学校に登校することによパゲティーか焼きそば , 焼きうどん ( を入れている )」り「学校の給食は ( 食べられるのか ) 心配したんです」「お肉とかは食べれないので主人だけ違うお肉で私たと≪退院後子どもが家庭以外の食事が出来るか不安

ちは鶏肉でみたいな」「夜だけはどうしても ( 料理 )≫を抱いていた . また , 以前にも入院治療の経験があ

本通りのカロリーでないと食べられないんですよ」とる子どもの母親は「( 退院した後 ) 子どもが何も食べ≪子どもが必ず食べる食事作りを心がける≫体験をなくなってしまった事を思い出してしまう」と≪過去し【子どもが必ず食事が出来るための努力】をしていの状態が悪いときの記憶のよみがえり≫を体験しておた . しかし , その一方で≪子どもの食事が優先で家族

り , その結果「( 退院してまた子どもが 1 日中何も食の食事が偏ることへの申し訳なさ≫や≪家族と別に子べないことを続けてしまうのではないか ) 不安でイラどもの食事を準備する負担≫など【子どもの食事を優イラしたり , きつく注意してしまう」「本人に対して先することによる苦悩や負担】を感じていた . そして ,どういう風に接していいのか ( 分からない )」と≪過

母親は「子どもがなぜ食べないのかわからない」と≪去の状態が悪いときの不安からくる焦り≫ を抱いて食事が出来ない子どもが不可解≫と思う反面「本人いた . これらのことから母親は , 退院が決定し【退院にしたら食べることは嫌なんだけど」「もうご飯 ( を )後子どもが食事出来るか不安】を抱いていた .

無理に食べなくても ( いい )」と≪食事が出来ない子

退院後の子どもの食事について栄養指導を受けた母どもを受容≫するなど【食事が出来ない子どもへの葛親からは「家だったらなんぼ ( のカロリーで ) 食べら藤】を抱きながらも「( お菓子をこっそり食べている

れたらいいって指導して下さったんで良かったですこと ) については何か言うとかはしないようにしていね」「お寿司とか食べに行ったときに 3 貫くらい食べるんです」「あえて ( 食事の事は ) 触れないようにはたら良いとかすごく目安になりました」と≪栄養指導

しているんです」「本人に ( 食事の事は ) 任しています」

で食事量の目安を提示してくれたことによる安心感≫と【食事の事は子どもに一任】していた .

を得ており【栄養指導の効果を実感】していた . その一方で「( 退院決定時の栄養指導を受けても ) たぶん

表 1．研究対象者の属性( 子どもが食事に対して ) こだわりが強すぎるんであ
まり ( 栄養指導を受けても退院後の食生活は ) 変わらないと思います」と≪子どもの食事へのこだわりから
栄養指導の効果が期待できない≫ことから【栄養指導の必要性が低いと実感】する母親もいた .

( 年齢は入院治療時を示す )

対象者年齢

子どもの
年齢・性別

同 胞 の
年齢・性別

家族構成

就労状況

A
30 代後半

11 歳・男

9 歳・女

核家族

無職

B
40 代後半

11 歳・女14 歳・男核家族

パートC
40 代前半

14 歳・女

16 歳・女

核家族

パート

退院後の

子どもの食事について「おむすびも前は 2 個たべよったんです」「今はおむすび 1 個食べるか食べないか」と≪時間の経過に伴う食事摂取量の詳細な把握≫をしていたり「段々『もう嫌や』って最初からお箸をつけ－ 82 －

国立病院機構

表2

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

母親の心理的体験
カテゴリー

サブカテゴリー

データ ( 代表的なもの )退院後の子どもの食事が不安( 退院後の不安の原因は ) 食べることもそうやし

食事をうまく自分でコントロールできるかどうか ( 不安 )退院後子どもが自分の意思で食事が出来る( 子どもに ) 強制的に食べさすという形より自分の意思で食べるってことか不安が一番大切なことなので , できるかどうかって ( ことが不安だった )退院後子どもが家庭以外の食事が出来るか
学校の給食は ( 食べられるのか ) 心配したんです
退院後子どもが食 不安
事出来るか不安一番最初に入院した時に ( 退院した後 ) 何も食べなくなって ,( また ) 何も過去の状態が悪いときの記憶のよみがえり 食べない状態になってしまったので私の中では 1 日食べないっていうことをすごく思い出してしまうんですよ

過去の状態が悪いときの不安からくる焦り( 退院してまた子どもが 1 日中何も食べないことを続けてしまうじゃないかという不安がありいらいらして ) きつく注意したりとか本人に対してどういう風に接していいのか ( 分からない ) っていうのがす
ごくありました( 栄養指導は退院後に役に立ったか ?) 外食先でとか , お寿司を食べに行っ
栄養指導の効果を 栄養指導で食事量の目安を提示してくれた
たときにそこにカロリーは書いているんですけど三貫くらい食べたら良実感
ことによる安心感
いとかそういうのですごい目安になりました( 退院決定時の栄養指導を受けてもお母さんとしては ) たぶん ( 退院後の栄養指導の必要性 子どもの食事へのこだわりから栄養指導の 食生活は ) 変わらないだろうなぁと ( 思う )( 栄養指導を受けた影響があるが低いと実感効果が期待できないかどうかというとかわらないという ) うん , そう思います．こだわりが強すぎるんででもおむすびも前は 2 個食べよったんですけど
時間の経過に伴う食事摂取量の詳細な把握

食べているときの子どもの様子の観察

今はもうこれくらいのおむすびを 1 個を食べるか食べないか , 全部食べるか食べないか ( しか食べない )( 病院で食べよったけん家でも食べれるんじゃない？って言ったらちょっと無理してとかでも食べよった ) のが , 段々「もう嫌や」って , 最初からお箸もつけんようになって自分で納得してより ( 食べ物の量を ) 減せみたいなことはないです

退院後の子どもの食事を詳細に把握

その ( ＝スパゲッテイーか焼きそば , 焼うどん )3 つしか食べないんで食べない物の傾向を捉える

おかずもちょっと真新しいものとか入れたりしたらもう食べない , 残してきて

食事のカロリーにこだわる子どもの様子

今もそうですけど料理本の ( 調味料の分量 ) 通りに作らないと食べられないんです

母親の調理への不信感( カロリーについて ) 私の作るものは疑っています絶対 ( お弁当の ) タッパ―一つはスパゲッテイーか焼きそば , 焼うどん ( を入れている )

子どもが必ず食事が出来るための努 子どもが必ず食べる食事作りを心がける
力でもどうしてもお肉とかは食べられないんで主人だけは違うお肉 , 私たちは鶏肉みたいな形にで
夜だけはどうしても本の通りの大さじとか小さじとかきちんと計ったのでないとカロリー通りでないと食べられないんですよ

子どもの食事が優先で家族の食事が偏るこ( 妹には食べる物が偏り ) 悪いと思うけどとへの申し訳なさ
子どもの食事を優先することによる 家族と別に子どもの食事を準備する負担
苦悩や負担（子どものだけ先お味噌汁をよそって後から具を入れ炊くことが ) めんど
くさいし , もう嫌やなと思いながら過去の経験から子どもの食事の準備に負担 以前みたいに全く食べれないってわけじゃないんで ( 食事を作るのは大を感じない
変ではない )
食事が出来ない子どもが不可解
食事が出来ない子どもへの葛藤食事が出来ない子どもを受容

食事の事は子ども
食事の事は子どもに一任に一任( 子どもがなぜ食べないのか ) もうなんかわっかんないだから本人 ( に ) したら食べることは嫌なんだけどもうご飯無理に ( 食べなくてもいい )本人に ( 食事の事は ) 任しています
あえて ( 食事の事は ) 触れないようにはしているんです－ 83 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

Ⅴ . 考察来るための努力】をする一方で【子どもの食事を優先す

母親は , ≪退院後子どもが自分の意思で食事が出来る

ることによる苦悩や負担】を感じていることが明らかとか不安≫を抱き , 以前入院治療の経験がある母親は「( 退なった . そして , 母親は≪食事が出来ない子どもが不可解院した後 ) 子どもが何も食べなくなってしまった事を思≫と思う反面「もうご飯 ( を ) 無理に食べなくても ( いい出してしまう」と≪過去の状態が悪いときの記憶のよい )」と≪食事が出来ない子どもを受容≫するなど【食事みがえり≫を体験していた . その結果「不安でイライラが出来ない子どもへの葛藤】を抱きながらも【食事の事したり , きつく注意してしまう」と≪過去の状態が悪いは子どもに一任】していた . 切池 3) は「この病気は長期にときの不安からくる焦り≫ を抱くなど【退院後子どもが及び , 家族が疲弊してしまう . したがって家族全員は家族食事出来るか不安】を抱いていた . これは , 一般的に年単一員の慢性の病気により疲れ果てないことを学ぶ必要が位の経過をとる本症の性格上 , 治療は入院期間中で完結

あり , 病気についての正しい知識と理解を得ることが必要するものではなく , その後の長い通院期間が必要となるである . また , 患者の食事や体重のコントロールに対して ,ことから , 家族は本症の再発 ･ 悪化に対する不安を抱い食べて適正体重を維持できるのは本人だけであり , 親は無たまま退院しているのではないかという研究者らの推察力であることを知らなければならない . また , 食事や体重と合致した結果と考える . 摂食障害患者への退院にむけについて指図したり批判したりしない」と述べている . こ

た看護について石川ら 2) は ,「退院後の不安に対してはのことから , 退院後母親を中心とした家族が子どもの世話

外出や外泊訓練を通して食べる量がわからないや家族とに疲弊しないように , 看護師は入院中から子どもや母親のどうやって接したらよいかわからないなど具体的な問題

病気に対する理解状況を把握し , 気についての正しい情報について話し合い , 対処方法を一緒に考え , 実施後の評価提供を行う必要がある . また , 退院後の食事について心配を行い出来ていることは評価し自信につなげていく」とする母親の思いを理解し , 食事や体重についての指導は治述べている . このことから看護師は , 外出や外泊中の子ど療者に任せ , ありのままの子どもを受容・共感しながら子もの食事や生活の様子について母親からの情報を傾聴し ,どもの世話ができるような支援が必要である .

具体的な問題について対処方法を一緒に考え , 子どもや母親が出来ていることは評価し自信につなげ , 安心して

Ⅵ . 結論

退院できるよう支援することが重要である .

1. ≪退院後子どもが自分の意思で食事が出来るか不安≫

退院後の子どもの食事について栄養指導を受けた母親を抱き , 退院後は≪過去の状態が悪いときの記憶のよは≪栄養指導で食事量の目安を提示してくれたことによみがえり≫を体験し≪過去の状態が悪いときの不安かる安心感≫を得ており【栄養指導の効果を実感】していらくる焦り≫ を感じ【退院後子どもが食事出来るか

た . このことから , 退院後の子どもの食事について栄養士

不安】を抱いていた .

から具体的に食事量の目安を提示した栄養指導は , 母親

2. 退院後の食事について栄養指導を受け≪栄養指導で食の安心感につながることが明らかとなった . 摂食障害患

事量の目安を提示してくれたことによる安心感≫を得

者は食事に対するこだわりが強く , 食事摂取に関する患ており【栄養指導の効果を実感】していた .

者や家族への指導は欠かせず医師や看護師とは異なる立3. 退院後の食事に関して【退院後の子どもの食事を詳細

場からの食事や栄養に関する説明が治療経過を奏効するに把握】し【子どもが必ず食事が出来るための努力】こともある . 今後も , 子どもや母親が退院後の食事に対しをしていたが≪子どもの食事が優先で家族の食事が偏てどのような思いや不安を抱いているのか情報収集を行ることへの申し訳なさ≫や≪家族と別に子どもの食事

い , 栄養士と連携し効果的な栄養指導が行えるよう支援を準備する負担≫など【子どもの食事を優先することしていくことが重要である .

による苦悩や負担】を感じていた .

退院後の子どもの食事について≪時間の経過に伴う食4. 食事が出来ない子どもに対して≪食事が出来ない子ど事摂取量の詳細な把握≫や≪食べている時の子どもの様もが不可解≫と思う反面≪食事が出来ない子どもを受子を観察≫≪食べない物の傾向を捉える≫ことや≪食事

容≫し【食事が出来ない子どもへの葛藤】を抱きながのカロリーにこだわる子どもの様子≫≪母親の調理へのらも【食事の事は子どもに一任】していた .

不信感≫を抱いていることなど【退院後の子どもの食事

摂食障害の子どもをもつ母親の心理的体験から退院後を詳細に把握】していた . そして≪子どもが必ず食べるに向けての看護支援について以下の 2 点が明らかになっ食事作りを心がける≫体験をし【子どもが必ず食事が出た.

－ 84 －

国立病院機構

1. 子どもの病気についての , 母親や家族の理解状況を把

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

【引用文献】

握し , 正確な情報を提供する .

1) 冨永恵美他 . 摂食障害児 ( 者 ) と家族の退院後に経験

2. 外出や外泊を通して , 退院後の食生活についての具体した不安 , 国立病院機構香川小児病院医学雑誌 1 :的な問題について対処方法を一緒に考え , 出来ている
ことは評価し , 自信につなげ , 安心して退院後の生活が送れるよう援助していくことが重要である .

54-57, 2012
2) 石 川 俊 男 他 . 摂 食 障 害 の 診 断 と 治 療 ガ イ ド ラ イ ン
2005 : 138-141, 2005
3) 切池信夫 , 食べない , 食べれない , 食べたら止まらない ,【おわりに】

第 1 版第 1 刷 ,医学書院 : 202-206,

2000

今回 , 研究対象者は 3 名と少なく一般化するには限界がある . しかし , 摂食障害の入院治療は身体の回復や症状【参考文献】の軽減が目標となり , 真の回復は退院後の生活が重要とな

1) 佐藤恵美子 , 児童・思春期における精神障害の理解とる . そのために母親は退院後も本症の再発や悪化に対する対応 , 実践 精神科看護テキスト 第 15 巻

不安を抱きながら子どもの世話を行っていることが明ら

期精神看護 ( 天賀谷隆編集委員長 ) : 精神看護出版 :かとなった . 今後は , 入院中から子どもと母親が安心して

35-60, 2008

退院することが出来るように看護を提供していくとともに , 外来との連携を図り母親を支援していきたい .

児童・思春2) 石 川 俊 男 他 . 摂 食 障 害 の 診 断 と 治 療 ガ イ ド ラ イ ン
2005 : 117, 123-127, 2005

－ 85 －

看護研究

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

小児病棟における輸液管理に対する看護師の意識
Awareness of nurses for the transfusion management in the pediatric ward
加藤

真理，吉田

園，五百森

純子，木村

恵子

Mari Kato, Sono Yoshida, Junko Iomori, Keiko Kimura
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター

あおいろの丘病棟

Shikoku Medical Center for Children and Adults, Aoiro-no-oka Ward
要旨
A 病棟では入院患児のほとんどが輸液管理を行い，輸液トラブル時は輸液漏れヒヤリ・ハット報告書を提出している．
報告書の中には看護師の意識や取り組みで防げたトラブルもあったのではないかと考えた．そこで今回，輸液管理に対する看護師の意識調査を行い，患者個々に合わせて観察方法，固定方法を選択していることがわかった．ヒヤリハット
を振り返り情報共有することで輸液トラブルの早期発見に繋げていく必要がある．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌
キーワード：輸液管理

看護師の意識2：86 ～ 90，2015］

小児Ⅰ．研究目的

はじめに
小児は食事・水分摂取が不十分なこと，下痢・嘔吐・

輸液トラブルに対する意識強化，輸液管理に対する今発熱などで容易に脱水に陥りやすい．そのため，輸液は後の課題を明確にするために，輸液管理における成功例

重要な処置となる．その目的として水分・電解質バラン

や自分たちが気を付けていることを，グループインタ

スの維持・調節のための補給，循環血漿量の補充，栄養

ビューによって明確にする．

補給などがあり，輸液管理の確実な実施は子どもの病状回復につながる．筒井ら ¹) は ｢子どもの場合，体動が激〈用語の定義〉

しく，輸液ラインの接続の外れ，点滴漏れが起こる可能新固定法：挿入部位が観察できるように透明のフィルム性があるため，輸液チェックを行い輸液に伴うトラブル

を貼り，ガーゼで裏打ちしたテープで 3 ヶ所を防ぎ，確実に治療が進むように配慮する必要がある｣

固定する方法（図 1）としている．

以下，透明のフィルムをテガダームと称す．

A 病棟でもほとんどの患児が輸液管理を行っているた

旧固定法：シーネを使用し手指から前腕にかけて弾性粘め，頻回かつ細やかな観察が求められる．そのため輸液着テープで 3 か所固定する方法（図 2）

トラブルの早期発見ができるよう輸液チェック表を用いて，約 2 時間ごとの観察を実施し，輸液トラブル時は輸液漏れヒヤリ・ハット報告書を提出している．しかし，十分な輸液トラブルの減少には繋がっておらず，看護師の意識や取り組みで防げたトラブルもあったのではないかと考えた．

図 1：新固定法

図 2：旧固定法

そこで今回，輸液管理における成功例・留意点についてグループインタビューを実施し，その結果を共有する

Ⅱ．研究方法ことにより輸液トラブルに対する意識強化と輸液管理の1．研究デザイン：質的研究

今後の課題を明確にすると共に輸液トラブルの減少に繋

2．研 究 . 対 象：A 病棟看護師 15 名

げていきたいと考えた．

3．研 究 期 間：平成 25 年 5 月～平成 25 年 12 月

－ 86 －

国立病院機構

4．データの収集方法とツール

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

の有無，接続の緩み，刺入部の腫脹の有無をその子

インタビュー法：1 グループ 3 名から 5 名で経年別の注射箋をもって全部上から順番に見ていって，左に グ ル ー プ 結 成 し 1 グ ル ー プ に つ き 約 15 分 間，

右差も確認している」と語ったが 2 年目以上は「病A 病棟カンファレンス室にてインタビューを実施．

院の輸液チェックマニュアルに沿ってするのが 1 番

経年別に実施することで．それぞれの意見の違いや良いと思うが，マニュアル通りにするよりも，患者

1 年目看護師の意見が出やすいと考えた．

個々やその時の状況に応じて臨機応変にした方が観5．データの分析方法

察しやすいと語った．

録音した内容を遂語録に起こし，輸液ヒヤリ・ハッ

3．【ヒヤリ・ハット体験】

トに関するものを抽出，文脈の意味を損なわないよ『輸液漏れのヒヤリ・ハット』『接続部外れのヒヤ

う区切り基本データとする．基本データは対象が分

リ・ハット』『固定時の不具合』で構成され，コー

かるようにし，コード化，サブカテゴリー，カテゴ

ド数は 18 であった．『輸液漏れのヒヤリ・ハット』

リー化し，真実性の確保に努める．

では「滴下がありそのまま様子をみていると腫れて

6．研究の倫理的配慮

しまった」「落下だけでなく左右差を観察し，少し

グループインタビュー実施前に，研究対象者一人ひでも腫れていると思ったら抜去すれば良かった」『接とりに研究の趣旨，データは研究以外に使用しない

続部外れのヒヤリ・ハット』では「接続部がロックこと，研究への参加によって不利益や負担が生じな式じゃなくて外れた経験がある」と語られた．『固いよう配慮することを説明し同意を得た．音声デー

定時の不具合』では，「テープをきつくとめてしま

タは参加者に許可を得て IC レコーダーに録音し，逐

い落下がなく，テープを外すと落下あり，締まり過語録を作成した．逐語録作成時，個人を記号で明示

ぎていたことに気付かなかった」「ネットを使用しし個人が特定されないようにし，逐語録作成後デーテープが剥がれないようにするが，逆に気にして触タは IC レコーダーから消去した．

る」と語った．
4．【新固定法の利点】

Ⅲ．結果『観察が容易』『再固定』『イラスト付きの固定テー

卒後 1 年目，2 年目，5 年目，6 年目以上 (2 グループ )プ』『皮膚トラブルの減少』で構成されておりコー

で計 5 グループ作成し 1 グループ 15 分間のインタビュー

ド数は 14 であった．
『観察が容易』では，「刺入部データを実施した．

が見えることで観察しやすくなった」と語った．

116 のコードが抽出され，その分析結果，22 のサブカ
テゴリー，
7 つのカテゴリーが分類できた．
（表 1 参照）【

5.【新固定法の欠点】】『テープの粘着力が弱い』『患児・家族に不安を与をカテゴリー，『 』をサブカテゴリー，「 」をコードえる』『テガダームの使用方法』『家族の協力』で構の内容とする．

成され，コード数は 20 であった．『テープの粘着力

1．
【患児にあった固定方法の選択】が弱い』では，「体動の激しい子ではテープが剥が『シーネの選択』『ループの作り方』『固定の工夫』

れ抜針していた」と語られ，『家族の協力』では「母で構成され，コード数は 18 であった．
『シーネの選にテープが剥がれたら教えてもらうように伝える」

択』では，「長すぎても患者さんの邪魔になるし，短と語った．

すぎたら手首が動いてしまい漏れやずれの原因にな

6．【新固定法導入による意識の変化】る」と語られた．また『ループの作り方』では「体『固定時の意識』『刺入部の観察の意識』で構成さ動の激しい子はループの数を増やす」，『固定の工夫』

れ，コード数は 6 であり「旧固定法と新固定法があでは「第一関節の所にシーネの先がくるようにしてれば，患者によってどちらを選択するか考えなけれいる」「よく動く患児だと指先の固定テープを 2 枚にばいけないため前に比べて輸液に対する意識付けがする」「接続の緩みと，テガダームを貼る時に空気を強くなったのではないか」と語った．
『刺入部の観入れないように気を付けている」「体動の激しい子は察の意識』では「旧固定の時に比べて刺入部を気を旧固定にする」と語られた．

つけてみるようになった」と語った．

2．
【輸液チェック方法】

7．【旧固定法の欠点】『観察間隔』『観察方法』で構成されており，コー『刺入部の観察が困難』『剥がしにくく，剥がす時

ド数は 32 であった．
『観察方法』では，1 年目看護に痛みを伴う』で構成されておりコード数は 8 であっ師は「指示流量・ボトル自体があっているか，落下た．

－ 87 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

表 1．輸液漏れに対する看護師の意識
カテゴリー

患児にあった
固定方法の選択

サブカテゴリー

主なコード1) シーネの選択③，④シーネをみんな同じ太さとか長さではなくて患者さんに合った太さや長さを選ぶ ( 他 4)2) ループの作り方①体動激しい子はループの数を増やす ( 他 1)3) 固定の工夫①体動の激しい子は旧固定にする②第一関節のところにシーネの先がくるようにしている②良く動く患児だと指先の固定テープを２枚にする④接続の緩みと，テガダームを貼る時に空気を入れないように気を付けている ( 他７)1) 観察間隔③入院があり忙しいときは３時間程あいてしまう ( 他 3)③原則としては 2 時間以内に巡回できている

2) 観察方法①上から順に観察している ( マニュアル通り )( 他 4)
①母と患児が一緒に寝ておりクランプが閉じていたが，手で触りチェックしていたためアラームが鳴る前に気付けた②，③，④マニュアル通りにするよりも，患者個々やその時の状況に応じて臨機応変にした方が観察しやすい ( 他 19)

輸液チェック表

1) 輸液漏れヒヤリ・ハット体験 ①ジェルコ針と皮膚の間に潰瘍ができた ( 体動の激しい子だった )( 他 3)③落下がありそのまま様子をみていると腫れてしまった ( 他 2)
ヒヤリ・ハット体験

2) 接続部外れのヒヤリ・ハット ④接続部がロック式じゃなくて外れた経験がある（他 2）
体験3) 固定の不具合③テープの固定時にきつくしてしまい，循環が悪くなりそうな場合があった ( 他 8)1) 観察が容易③刺入部が見える ( 他 3）2) 再固定①すぐ張り替えできる ( 他 5)3) イラスト付きの固定テープ①クマの絵を見て喜ばれる

4) 皮膚トラブルの減少⑥腫れることが少なくなった②テガダームになって針先が見えるので，腫脹や発赤・輸液漏れがわかりやすくなった

5) スキントラブルの早期発見④ 3 日に 1 回張り替えするのでスキントラブルの早期発見ができる

1) テープの粘着力が弱い①固定テープ貼り替え日にはテガダームが浮いていることが多い ( 他 8)④発汗とかで浮いて抜けやすくなるリスクが高い ( 他 4)2) 患児・家族に不安を与える③患者や家族からすると針が挿入されていたり，血が見えてしまうことによって不安を感じる ( 他 2)3) テガダームの使用方法④テガダームは慣れないと難しい ( 他 2)4) 家族の協力①母に剥がれたら教えてもらうように伝える

1) 固定時の意識③旧固定法と新固定法があれば，患者によってどちらを選択するか考えなければいけないため前に比べて輸液に対する意識付けが強くなったのではないか ( 他 1)2) 刺入部の観察の意識④旧固定の時に比べて刺入部を気を付けて見るようになった ( 他 3)1) 刺入部の観察が困難①刺入部が見えない ( 他 2)②針先が見えないのであまり腫脹が発見できなかった

2) 粘着力が強い①剥がしにくく，剥がしている時に事故抜去してしまう ( 他 1)3) 剥がす時に痛みを伴う③剥がす時に子供がかなり痛がる ( 他 1)

新固定法の利点

新固定法の欠点

新固定導入による意識の変化

旧固定の欠点①は 1 年目の回答②は 2 年目の回答③ 5 年目の回答④ 6 年目以上の回答－ 88 －

国立病院機構

Ⅳ．考察

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

にロック式の接続部にしておけば防げたのではないかと

9 月から輸液固定方法が変更となりインタビュー時期と思った」と，どのようにしたら輸液トラブルを防げたの重なったため固定方法の違いに関しての回答が多かった．

か振り返りをして，同じような事例が再発しないように

しかし，輸液チェック方法は固定方法が違っても観察す

対策をとることができていると思われる．また『固定時る項目は共通しており経年別にグループインタビューをの不具合』として「テープをきつくとめてしまい落下が実施して明確にすることができた．

なく，テープを外すと落下あり，締まり過ぎていたこと【患児に合った固定方法の選択】では『シーネの選択』に気付かなかった」ことから，患児は 1 歳から 3 歳の年の「シーネをみんな同じ太さとか長さではなくて，患者齢が多く，成長発達段階から考えても点滴をしっかり固さんに合った太さや長さを選んでいる」「長すぎても患者定しなければいけないが，固定時には自然落下や末梢循さんの邪魔になるし，短すぎたら手首が動いてしまい漏

環状況など，注意して行わなければならないことが明確

れやずれの原因になる」という意見から，シーネを患児になったと考える．点滴刺入部が見えて気になり触る患に合わせて選択できており患児の日常生活の妨げを最小児の対策としてはネットを使用しているが「ネットを使限にして，輸液漏れやずれの原因を作らないように意識用しテープが剥がれないようにするが，逆に気にして触していると考える．
『ループの作り方』『固定の工夫』で，「体る」という意見から，ネットを使用する時もその後の観動の激しい子はループの数を増やす」「よく動く患児だと察が重要となってくる．

指先の固定テープを 2 枚にする」など事故抜去の予防に【新固定法の利点】は『観察が容易』の「刺入部が見えも努めている．また「テガダームを貼るとき空気を入れることで観察しやすくなった」と，観察がしやすく輸液ないように気を付けている」のように空気が入り固定がトラブルの早期発見に繋がっていると考える．

不十分になり，針の屈曲などに繋がらないように留意し【新固定法の欠点】では『テープの粘着力が弱い』ことていると考えられる．

より「体動の激しい子ではテープが剥がれ抜針していた」【輸液チェック方法】の『観察方法』では「夜中でも見「母にテープが剥がれたら教えてもらうように伝える」と，るだけではなく柵おろして触って確かめる」というよう家族にはがれかけたら教えてください等の声かけも大切に輸液漏れを見逃すことがないようにそれぞれ気を付けになってくると感じた．筒井ら ²) は「家族に輸液管理中て観察することができていると言える．表 1 のように経の注意点 ( ルートへの配慮，刺入部に痛みが生じたときは年別でみてみると 1 年目看護師はほぼ「指示流量・ボト

看護師に伝える，抱っこ，点滴スタンドを押しながら散ル自体があっているか，落下の有無，接続の緩み，刺入歩も可能なことなど ) を伝え，安全に輸液が実施出来るよ部の腫脹の有無をその子の注射箋をもって全部上から順うに協力を得ることが大切」と述べている．また家族は番に見ていって，左右差も確認している」と，マニュア

その確認をしなければならないと捉えてしまわないよう

ル通りチェックができていた．また，「母と患児が一緒にな配慮も大切だと考える．

寝ておりクランプが閉じていたが，手で触りながらチェッ【新固定法導入による意識の変化】では『固定時の意識』クしていたためアラームが鳴る前に気付けた」と成功体で「旧固定法と新固定法があれば，患者によってどちら

験として実感することが出来ている．2 年目以上は「病院を選択するか考えなければいけないため前に比べて輸液の輸液チェックマニュアルに沿ってするのが 1 番良いとに対する意識付けが強くなったのではないか」また『刺思うが，マニュアル通りにするよりも，患者個々やその入部の観察の意識』で「旧固定の時に比べて刺入部を気時の状況に応じて臨機応変にした方が観察しやすい」とをつけてみるようになった」と，刺入部の観察が容易に述べており，経験を重ねることで，輸液チェック方法のできるようになったため輸液漏れのヒヤリ・ハットの早観察順番を臨機応変に変更して患者個々に合わせて観察

期発見に繋がり，輸液管理に対する意識強化ができたとするなど，柔軟な対応ができていると思われる．

言える．

【ヒヤリ・ハット体験】では『輸液漏れのヒヤリ・ハット』【旧固定法の欠点】では『刺入部の観察が困難』『剥がとして「滴下がありそのまま様子をみていると腫れてししにくく，剥がす時に痛みを伴う』ということから旧固まった」事例と『接続部外れのヒヤリ・ハット』として「接定法をするときは，家族に動いても漏れにくいように頑続部がロック式じゃなくて外れた経験がある」事例があっ丈に止めるので，剥がす時に痛みを伴う可能性があるこ

たが，それぞれ「落下だけでなく左右差を観察し，少しとを説明する必要があると感じた．

でも腫れていると思ったら抜去すれば良かった」「入院時－ 89 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

今回，看護師 15 名にインタビューを実施し，2 年目以

4．固定時に患児に合ったシーネの選択やテープの貼り上はそれぞれが患者個々に合わせて輸液チェックや観察方に留意することで輸液トラブルの減少に繋がってを実施していることがわかった．1 年目看護師の意見のいた．

中には成功例として実感している事例もあった．新固定

5．旧固定法を行う時は，剥がす時に痛みを伴う可能性

法ではテープの粘着力が旧固定に比べ弱くなっているたがあることを家族に説明する必要があった．

め輸液トラブル減少には観察するだけでなく，家族の協力を得ることも重要である．また，ヒヤリ・ハット報告

引用文献

後の振り返りや対策も必要だが，エピソードの中にも学

1) 筒井真優美他：パーフェクト臨床実習ガイド－ライフ

ぶべき内容も含まれるため，情報共有ができる場を整えステージに沿った看護技術と看護の展開－小児看護実ることが今後の課題である．

習ガイド :156-157,2011.
2）前掲書 :156-157

Ⅴ．結論
輸液管理に関する看護師の意識について，7 つのカテ

参考文献

ゴリー【患児にあった固定方法の選択】【輸液チェック方

1) 長谷部祐子他：2 歳以上の患児に対する持続点滴固定法】【ヒヤリ・ハット体験】【新固定法の利点】【新固定法

方法の検討―シーネを使用しない固定法―，こどもケの欠点】【新固定法導入による意識の変化】【旧固定法のア :7(2),11-13,2012.

欠点】が抽出された．

2) 長谷川瞳他：患児に負担のかからない新しい点滴固定

1．卒後 1 年目の看護師はほぼ，マニュアル通りチェッ方法の検討 - 児の発達を妨げず，より観察しやすい固クができており，成功例を体験できていた．

定方法の有効性を試みて -, 第 36 回日本看護学会論文

2．2 年目以上の看護師は観察順番を臨機応変に変更して患者個々に合わせて観察するなど柔軟な対応がで

集 ( 小児看護 ):309-311,2008.
3) 松 岡 真 里 他： 子 ど も と 親 の 痛 み 緩 和 ケ ア へ の 評 価

きていた．

お よ び 看 護 師 の 意 識・ 態 度・ ケ ア の 変 化 , 看 護 研

3．新固定法が導入されたことにより，固定方法を患児に合わせて選択する必要があるため輸液固定法に対する意識強化に繋がっていた．

－ 90 －

究 :42(6):409-417,2009

看護研究

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

深部静脈血栓症に対する患者の予防行動促進に向けた試みによる意識の変化
Change of the consciousness by the trial towards the patient’s promotion of prevention to deep vein thrombosis
松下

靖子，合田

愛，山本

姫子，小林

雅也，大西

美佳，小笠原あゆみ

Matsushita Yasuko, Gouda Ai, Yamamoto Himeko, Kobayashi Masaya, Oonishi Mika, Ogasawara Ayumi
独立行政法人

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター

6 階東病棟Shikoku Medical Center for Children and Adults, The 6th east ward
要旨
パンフレット，DVD を用いた指導は患者の深部静脈血栓症，肺塞栓に関する知識や興味，関心，危機感が高まり，患者自身が積極的に DVT 予防に取り組むようになった．また，毎日 DVD を見ながら運動を行っていくという指導方法は，
物忘れや記名力の低下した高齢者への指導に効果的であった．パンフレットの指導より DVD を併用することでより五感を刺激し，理解力を高めるのに効果的であり予防行動促進に繋がった．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌
キーワード：深部静脈血栓症

整形外科

2：91 ～ 95，2015］

患者指導

中岸ら 3) は「ヒトは五感を使って外界から情報を得てはじめに整形外科手術での肺塞栓・エコノミークラス症候群 ( 以

行動しており，情報の多くを視覚から得ているといわれ

下 PE) 発症率はすべての手術の中で最も高い．PE は手術ている．写真やイラストには見る人の興味をひき，理解後突然死を引き起こしかねない重篤な合併症で，2004 年

度を高める効果がある」と述べており，DVT 予防のパンには PE/ 深部静脈血栓症 ( 以下 DVT) の予防ガイドライン

フレットと DVD を使用し予防行動を行っていくことで，が制定されている．PE の主な原因である DVT は，離床時より患者の予防行動促進に繋がるのではないかと考えパに発症する率が高く，安静から離床時期の対処が必要で，ンフレットと DVD を用いて指導を行い，患者自ら積極的

その予防を行うことが重要とされている．DVT の徴候はな予防行動に取り組むことができ，DVT 予防への意識や発見しにくいためリスクを予測し，入院時より DVT を予行動の変化に繋がったかを研究する．

防することは必要不可欠である．中川ら

1)

は「一般の人々の DVT，PE に対する理解は，まだまだ薄いと言え，そのⅠ . 用語の定義

病態や予防法についての分かりやすい解説，予防法の実

指 導 前：DVT 予防行動促進に向けた指導を行う前の施，実施状況の確認，リスクの再評価などにおいて，看護師の役割は非常に重要である」と述べている．

入院当日
指 導 後：DVT 予防行動促進に向けた指導後から手術後

A 病棟では DVT 予防に対して口頭で指導を行っているが，説明内容も個々の看護師に任されており患者自身で予防行動が行えていたか評価できていなかった．大原ら

歩行開始となった時期
予防行動：早期離床，水分摂取，弾性ストッキング装着，

2)

足関節運動とする．

は「予防には患者の理解，および協力が必要である．情報を受け取る患者からすれば，口頭説明のみでは与えら

Ⅱ . 研究目的れた多くの情報を十分に理解して記憶することは困難でパンフレットと DVD を用いて DVT 予防行動促進に向あることが推察される」と述べている．先行研究においけた指導を行うことで，患者の DVT 予防に対する意識やてもパンフレットを用いたオリエンテーションの有効性

行動の変化を明らかにする．

について多く述べられているが，パンフレットと DVD を併用した患者指導の研究報告はあまりなく，DVD を見な
がら予防運動を行っていくという研究はされていない．

Ⅲ . 研究方法
1. 研究デザイン：記述的調査的デザイン－ 91 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

2. 対象：研究期間中に同意の得られた DVT リスクのあついて比較を行った．自由回答で得られたデータは，

る認知障害のない入院患者 16 名．

コード化し類似性に沿ってカテゴリー分類を行った．

3. 期間：平成 25 年 11 月～ 12 月
Ⅳ . 倫理的配慮

4. データの収集方法とツール：院内の倫理委員会の承認を得て取り組んだ．対象者に

1）DVT，PE 予防パンフレットおよび予防運動の DVD

口頭及び文書で研究の目的と方法を説明し，参加は本人

作成
パンフレットの内容は，病態，症状，原因，予の自由意思であること，途中中止の可やその際に不利益防方法として弾性ストッキング装着の目的，水分が生じないことこと，調査で得られた内容は研究以外の摂取の必要性，予防運動の方法，早期離床の効果目的で使用しないこと，研究終了時に破棄することを伝について説明した．文字を大きくし重要な部分はえ，書面で同意を得た．

色を変え強調し，イラストや写真を多く取り入れ，見る側の興味をひきイメージしやすいものとした．

Ⅴ . 結果また DVD は予防運動の方法を「足関節の曲げ伸ば

1. 対象者の属性

しの運動」「足趾のグーパー運動」「足首を回す運動」

性別は男性 6 名（38％），女性 10 名（62％），年「足踏み運動」の 4 項目を 5 分程度で実施できるよ

齢 は 40 代 2 名（13 ％），50 代 2 名（13 ％），60 代

うに作成した．

5 名（31％），70 代 4 名（25％），80 代 3 名（18％）
であった．手術は人工股関節全置換術 1 名（6％），2）指導方法
入院当日よりパンフレットと DVD を用いて指導

人工膝関節全置換術 2 名（13％），腰椎固定術 1 名を行った．先行研究より一定の血流量を保つため（6％），高位脛骨骨切り術 5 名（31％），半月板切除には 60 分毎の運動が望ましいとされているため，

術 4 名（25％），膝蓋骨関節形成術 1 名（6％），外反

患者には指導時に 60 分毎に実施することが望ま

母趾矯正術 1 名（6％），異物除去術 1 名（6％）であった．

しいことを指導し，パンフレットにもその内容を

2. 調査票結果記載した．DVD を見ながらの運動の実施は，起床入院時指導前の調査では DVT，PE という言葉を聞時，午前，午後，就寝前の計 4 回行うようにした．

いたことがあるかという質問に対して 16 名中 14 名

毎日継続して実施していく中で DVD の運動内容を（87％）が聞いたことがあると回答しており，ほとん

理解し，DVD を見なくても行えるようになった患

どが DVT，PE という言葉を聞いたことがあったが，者には声掛けだけを行い，運動や水分摂取の予防

その病態や，症状，予防方法については半数以上が知行動実施チェックリストを作成し，患者に実施後らないと回答していた．しかし指導後の調査では対象

チェックしてもらい看護師が項目ごとに確実に行者全員が DVT，PE についてまあまあ理解している，

えているか観察，評価した．

すごく理解していると回答し，症状，予防方法についても知らないと回答したのは 0％となり，対象者全員

3）聞き取り調査
DVT，PE の症状や予防方法などの認識や，DVT，が理解しているという結果となった．「手術を行うこPE に興味，関心があるかどうか，DVT になると思とで DVT，PE を起こす可能性があると思うか」というかなどについて入院当日（指導前）と手術後歩う質問については，指導前は 63％が DVT になるとは行可能時（指導後）に独自に作成した調査票を用思わないと回答していたが，指導後は 69％が DVT，

いて聞き取り調査を実施した．調査票は「すごくPE を合併する危険性がまあまああると思ったと答え，知っている，すごく思う」「まあまあ知っている，

19％がすごく思ったとし，DVT を起こす可能性があ

まあまあ思う」「あまり知らない，あまり思わない」

ると認識できる対象者数も増加した．
「DVT，PE につ「全く知らない，全く思わない」の 4 段階評定で作いて興味や関心があるか」という質問については，指成し，質問 7，8 の指導後自主的に予防行動が行え

導前は 75％とほとんどが DVT，PE に興味，関心を持ったか，パンフレットと DVD を使用して適切であっていたがあまり興味，関心がない全くないという者もたと思うか，については自由回答とした．

少数いたが，指導後には対象者全員が DVT，PE に興味，関心を持ったという結果となった．「指導後自主的に

5. データの分析方法
単純集計し，指導前と指導後で質問ごとに割合を出予防行動が行えたと思うか」という質問については対し，同じ質問項目については指導前後の割合の変化に

象者全員が指導後自主的に予防行動を行うことができ－ 92 －

国立病院機構ていた．指導に DVD とパンフレットを使用してみて

四国こどもとおとなの医療センター

カテゴリー

指導後の質問で「自主的に予防行動が行えたと思うか」「パンフレットと DVD を使用して適切であったと思うか」についてはそう思った理由を聞き，対象者の・思ったより運動しやすかった．
・( 運動が ) 簡単にできた．

血栓症が怖い・予防しなくてつまったら大変だと思った．
・深部静脈血栓症になったら恐いと思った．

命に関わるので怖い・命に関わると言われて怖いと思ったので予防行動がとれた．
・肺に飛んだら命に関わると思ったから．

血栓をつくりたくない・血栓をつくりたくなかった．
・動かないと余計に血栓ができると思った．
・体重が増えたので血栓ができる危険性があると思った．
・自分のためだからできた．
・コレステロールが高いのでなったらいけないのでできた．

血栓症になった経験がある

・今までに血栓ができたことがあったから関心があり，やらなくちゃと思った．

医療者からの指導があった

・毎日 DVD を持ってきてくれたのでできた．
・先生や看護師がしなさいと言ってくれたから．

他患者から話を聞いた

・他の入院患者さんの話を聞いた．

病気について知識があった

・病気について知っていたから普段から運動している．
・だいたい病気について理解できたから．

栓症が怖い】【命に関わるので怖い】【血栓をつくりたくない】【血栓症になった経験がある】【医療者の指導があったから】【他患者から話を聞いた】【病気について知識があった】の 8 つのカテゴリーに分類できた．
パンフレット，DVD を使用して適切だと思った理由については【DVD は動画がわかりやすい】【繰り返し見ることができる】【見ながら一緒にできる】【運動が簡単で覚えやすい】【読み返すことができる】【パンフレッ
トは写真がありわかりやすい】【DVT，PE の知識が獲得できる】の 7 つのカテゴリーに分類できた（表 3，4）．
1：はい，すごく知っている，すごく思う
2：まあまあ知っている，まあまあ思う
3：あまり知らない，あまり思わない
4：いいえ，全く知らない，全く思わない
表 1．指導前の集計結果
質問内容

n ＝ 16：名 (％ )1236(37％ )

7(44％ )

3(19％ )

5(31％ )

7(44％ )

4(25％ )

④予防方法を知っているか

1(6％ )

3(19％ )

8(50％ )

4(25％ )

2(12％ )

4(25％ )

6(38％ )

4(25％ )

4(25％ )

8(50％ )

2(12％ )

2(13％ )

⑤ DVT，PE を 起 こ す 可 能性があると思うか⑥ DVT，PE に つ い て 興 味や関心があるか

カテゴリー

コード

DVD は動画がわかりやすい・わかりやすく作られた DVD だった．
・動画で動作が見られるので，さらに分かりやすかった．
・パンフレットだけより DVD があった方がわかりやすい．
・DVD は役に立ったと思った．

繰り返し見ることができる

・すぐに忘れてしまうので何度もかけてく
れてよかった．
・DVD は順序を追ってしてくれるのでよかった．

見ながら一緒にできる・1 人でするより DVD を見ながら誰かとするのがよかった．
・自分でしててもわからない，見ながらした方がわかりやすい．

運動が簡単で覚えやすい・運動時間も 5 分程度で，簡単に覚えられる運動でよかった．

読み返すことができる

・パンフレットは何度も読み直した．

2(13％ )

表 2．指導後の集計結果

ｎ =16：名 (％ )12

① DVT，PE について理解
8(50％ ) 8(50％ )できたか② DVD とパンフレットは
12(75％ ) 4(25％ )分かりやすかったか③どのような症状がでるか
1(6％ ) 15(94％ )知っているか④予防方法を知っているか

表 4．パンフレット ,DVD を使用して適切だと思った理由

4① DVT，PE と い う 言 葉 を14(87％ )聞いたことがあるか② DVT，PE が ど の よ う な
0
ことか知っているか③どのような症状がでるか0知っているか7(44％ )

9(56％ )

⑤ DVT，PE を起こす可能3(19％ ) 11(69％ )性があると思ったか⑥ DVT，PE について興味
9(56％ ) 7(44％ )や関心があるか⑦自主的に予防行動を行え
6(37％ ) 10(63％ )たと思うか⑧パンフレット DVD を使用して適切であったと思う 15(94％ )1(6％ )
か

3

4
0

0

0

0

0

0

0

0

2(12％ )

0

0

0

0

0

0

0

コード

運動が簡単にできる意見や思いをまとめた．その結果，自主的に予防行動が行えた理由については【運動が簡単にできる】【血2015

表 3．自主的に予防行動が行えた理由

94％の対象者がすごく適切であったと回答した（表 1，2）．

医学雑誌

パンフレットは写真があり ・パンフレットはわかりやすかった．
わかりやすい・写真があって分かりやすかった．
・( 指導時の ) 看護師の説明がわかりやす
DVT，PE の知識が獲得でき かった．
る
見たり聞いたりして理解しやすかった．
・( 病気についての ) 知識ができた．

－ 93 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

Ⅵ . 考察とで，継続して意識づけることに繋がったと考える．中

指導前では DVT，PE という言葉を聞いたことがあり，川ら 1）は「その病態や予防法についての分かりやすい解説，

興味や関心を持っていてもその病態や症状，予防方法に予防法の実施，実施状況の確認，リスクの再評価などについて知っている患者は少なく，一般の人々の DVT，PE

おいて看護師の役割は非常に大事である．」と述べている．

に対する理解はまだまだ薄く，手術を行うことで自分自またヘンダーソン 6) が「看護とは，病人であれ健康人で身が DVT，
PE を合併する可能性があるという認識も低かっ

あれ，各人が健康あるいは健康の回復に資するような諸た．これらに対し，指導後では入院時よりパンフレット

活動，それらはもしその人が必要なだけの体力と意志とと DVD を用いて，繰り返し指導を行った結果，DVT，PEを持っていれば他人の手を借りなくてもやり遂げられるの理解，症状，予防方法についての質問項目全てにおいであろうようなことであるが，とにかくそうした諸活動て認識が増し，DVT，PE についてさらに興味，関心をもを遂行するのを援助することである」と述べているよう

つようになっていた．また指導時に DVT，PE の合併症のに，DVT，PE の指導に対してパンフレットを作成し提供し，リスクを説明することで指導後 DVT，PE を起こす可能性

それを用いて指導を行ったことが，患者自身が積極的にがあるという認識が向上しており，【血栓症が怖い】【命予防行動を行えたということに繋がったと考える．

に関わってくるので怖い】【血栓をつくりたくない】といまた指導後の聞き取り調査を歩行開始時すなわち DVT

う DVT，PE に合併することに対する不安の声が聞かれた．

発生が低くなった時期に調査したことにより 54％の患者

それ以外にも予防行動ができた理由として「看護師が毎が適切であったという高い結果が得られたと考える．

日 DVD を持ってきてくれた」「先生や看護師がしなさい

高橋ら 7） は「高齢者は物忘れや記銘力の低下，新しいと言ってくれた」という意見も聞かれ，毎日の DVD を見ことへの適応力の低下に伴い，理解を得るために繰り返ながらの運動や看護師の声掛けによる反復した指導は，しの指導が必要で，高齢者への指導は難しい」と述べて患者が予防行動を行いやすい環境であり，また繰り返しいる．指導を行った 16 名の内 65 歳以上は 10 名であった．

指導をすることで予防行動の重要性を印象付けられ，積

今回の調査では 65 歳以上と 65 歳未満で指導前後での意

極的な予防行動実施へのきっかけとなったと考える．石

識の変化に差はなく，高齢者であっても DVT，PE につい4)

井は 「患者が自分の問題の解決法を特定した時こそ，自ての認識が向上し，積極的に予防行動に取り組むことが分自身で行動変化の決意をし，解決に向けて動き出しやできていた．これは患者からも【運動が簡単で覚えやすい】

すくなる．」と述べていることから，DVT，PE 予防の指導という意見があったことから，手術後でも負担なく行えの充実によって，患者が DVT，PE に合併することへの危る 5 分程度の簡単な運動を取り入れたので，高齢者でも機感を持ち，DVT，PE 予防に対する意欲が高まったことで，理解しやすかったのではないかと考える．しかし，患者積極的な予防行動につながったと考える．

の中には内容を忘れてしまうという人もおり，「忘れてし指導にパンフレット，DVD を使用しての意見では「わまうので何度もかけてくれてよかった」「自分でしててもかりやすい」との回答が多く，DVD については「忘れてわからない，見ながらした方がわかりやすい」という意しまうので何度もかけてくれてよかった」「1 人でするよ

見から，1 度きりの指導だけではなく継続した指導が必要

り DVD があった方がわかりやすい」「パンフレットだけであり，毎回 DVD を見ながら予防運動を行っていくとい

より DVD があった方がわかりやすい」などの意見があう指導方法が物忘れや記銘力の低下した高齢者への指導り，パンフレットについても「何度も読み直した」「写真においても効果的であり，年齢に関係なく DVT，PE に対5)しての知識が向上し予防行動を行うことに繋がったのだがあって分かりやすかった」という意見があった．赤土は「指導用具は，単に読んだり，聞いたりするだけのもと示唆される．

のより，見る＋聞く，見る＋聞く＋触るといった，5 感のいくつかを刺激するものの方が記憶に残る」と述べていⅦ . 結論ることから，分かりやすいように写真や絵を挿入したパ

1. パンフレット，DVD を用いた指導は患者の DVT，PE

ンフレットを使用しての説明は，DVT 予防への興味，関に関する知識や興味，関心，危機感が高まり，患者自心をひき，理解度を高めるために有効であったと考えら

身が積極的に DVT 予防に取り組むようになった．

れる．また DVD を併用し動画を見ながら一緒に運動する

2. 毎日 DVD を見ながら運動を行っていくという指導方

ことで，さらに視覚，聴覚的に DVT 予防への取り組みを

法は，物忘れや記銘力の低下した高齢者への指導に効イメージでき，理解度を高めるとともに毎日実施するこ果的であった．

－ 94 －

国立病院機構

3. パンフレットだけの指導より，DVD を併用すること

医学雑誌

2015

4）石井均 . 糖尿病エンパワーメント，医歯薬出版 :12，

でより五感を刺激し，理解力を高めるのに効果的であり予防行動促進に繋がった．

四国こどもとおとなの医療センター

2005
5）赤土正幸 . ケアのここをシリーズ④患者指導にあたって，インターメディカ :44，1995．

おわりに6）Henderson Virginia, 湯槇，児玉訳 . 看護の基本とな

今回の研究では認知障害のない患者を対象としており，るもの．11，日本看護協会出版会 :1961．

今後は認知障害のある患者へのパンフレット，DVD を用7）高橋桂子，東條加代子，松本京子，小林千世人工関

いた DVT，PE 予防への関わりについて，家族を含めた指節術後の肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症予防の取り導や看護師が他動運動を行うなど指導方法を検討してい組み，自動運動の促進に向けた効果的なアプローチ

き，DVT リスクのある患者への介入を行っていく必要が検討からの定着を目指して，第 38 会日本看護学会論あると考える．

文集 ( 看護総合）:97-99，2007．

また今回の研究を機会に，今後も継続して活発な DVT
指導を心がけていきたい．

参考文献
1）藤原美佐江，渡部幸喜 . 足趾・足関節自動運動によ

引用文献

る組織血流量の変化，第 34 回日本看護学会論文集 ( 成1）中川名帆子，鳥居由美恵，佐藤菜々子 . 深部静脈血

人看護Ⅰ）:181-183，2003．

栓症における患者指導方法の検討，リスクマネージ2）神田孝一 . 特集まるごと使える対策ガイド深部静脈

メントリストの導入によるリスクと判定と指導内容

血栓症予防のキーポイントの統一を目指して，第 35 回日本看護学会論文集（看静 脈 血 栓 症 こ こ が 知 り た い Q ＆ A，Expert Nurse，

護総合）:18-20，2004．

vol.20 No.9:32-33，2004.

2）大原麻里子 . 股関節骨折手術における深部静脈血栓

肺血栓塞栓症 / 深部

3）柴田宗一 . ナースとして「起こさせない！」「見逃症のリスク検討と予防，手術までの日数に着目したさない！」深部静脈血栓症・肺塞栓症の病態と予防，

下肢の運動アプローチ，第 42 回日本看護学会論文集

HEART（成人看護Ⅰ）:170-173，2012．
3）中岸雅代，橘美代子，島村亜希子 . パンフレットを用いたオリエンテーションの効果 , 整形外科術後の深部静脈血栓症予防の試み，整形外科看護，メディカ
出版 ,vol.12,no11，87-92，2007．

－ 95 －

nursing，vol.25:100-108，2012．

看護研究

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

プリセプターを経験した看護師の新人プリセプターへの関わり
Involvement in rookie Preceptor over of nurses who experienced Preceptor over
川島

遥香，丸山

紗季，香川

秀子，林

節子，黒川

レナ，片岡

真喜代

Haruka Kawashima, Saki Maruyama, Hideko Kagawa, Setuko Hayashi, Rena Kurokawa, Makiyo Kataoka
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター

6 階西病棟Shikoku Medical Center for Children and Adults, The 6th west ward
要旨
A 病院では経験年数 3 ～ 4 年目の看護師がプリセプターとして新人指導をしている事が多く，プリセプティーへの接し方や指導方法に対して不安に思う事が多い．プリセプター経験者がプリセプターに協力的であればより円滑にプリセプターのサポートを行う事ができるのではないかと考え B 病棟のプリセプター経験者が現在どのように新人プリセプ
ターに関わっているか，半構成的面接法を用いコードを抽出，分析しカテゴリー化した．分析の結果，プリセプター経
験者はプリセプティーの状況報告や指導など積極的に関わりを持つと共に新人プリセプターの主体性を尊重し，見守る行動を取っていることが明らかとなった．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌

2：96 ～ 99，2015］

キーワード：プリセプター経験者，新人プリセプター小原 2) らの研究ではプリセプターの支援体制やシステ

はじめにA 病院ではプリセプターシップを取り入れており，経ム内容の理解，プリセプター制度への協力は，プリセプ

験年数 3 ～ 4 年目の看護師がプリセプターとして新人指ター研修受講者が被研修受講者と比べて高く，新人教育

導をしている事が多い．A 病院では今年度はプリセプターをサを行っている者の約 3 割が新人プリセプターである．

たと発表している．本研究は，プリセプター支援や新人

新人看護師は病棟看護師全体で育てていくとは言え，実際に自分が 3 年目にプリセプターを行なった際は接しポートする環境を整えようとする姿勢は認められ教育のみならず，病棟の教育体制の見直しや質の向上につながると考える．

方や指導方法に対して不安に思う事が多かった．また，A

今回，B 病棟のプリセプター経験者が現在どのように新病院が統合新病院になってからは，電子カルテの導入や人プリセプターに関わっているか，現状を調査し今後の統合新病院への移転など新人看護師に限らず全スタッフ

プリセプター支援に繋げたいと考えた．

が慣れない業務を行なっている状況にある．指導する側にも，学習しなければならない中で，新人看護師への指Ⅰ．研究目的
プリセプターを経験した看護師は，新人プリセプター

導を行なう事はいつも以上に負担になっているのではな
いかと考える．宮島

1)

は「プリセプターが本来のプリセにどのように関わっているのかを明らかにする．

プターシップの役割を担う事ができるように職場の中で新人看護師をスタッフ全員で育てるという受け入れ体制

Ⅱ . 研究方法

をしっかり整える必要がある」と述べている．スタッフ

1．研究期間の協力が重要になってくる中で，スタッフの中でもプリセプター経験者は未経験者よりプリセプターの立場やス

平成 25 年 5 月～平成 26 年 1 月
2．研究対象者

タッフへ求めている事をより把握出来ているのではない

B 病棟でプリセプターを行った事のあるプリセプ

かと考える．そのため，プリセプター経験者がプリセプ

ター経験者 3 名ターに協力的であればより円滑にプリセプターのサポー

3．データの収集方法

トを行う事ができるのではないかと考えた．

半構成的面接法を用い，研究者 1 名が 3 名に対して－ 96 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

個別にインタビューを行い，研究対象者の許可を得つつ，プリセプターに気になる事は言う」であった．〈プて録音をおこなった．場面設定はせずに，①研究対

リセプティーに直接伝える〉のコードは「プリセプティー

象者が新人プリセプターに関わる時はどのような時に目が行くため，直接指導している」「プリセプターに全か②どのような支援をしているかなどについて自由部言って押し付けるのもどうかと思いプリセプティー本に語れるように配慮した．

人に直接言う」，「プリセプターに関わっていないが，直4．分析方法

接プリセプティーに言う」であった．〈両方に伝える〉の

面接内容を逐語録に起こし，新人プリセプターにコードは「プリセプティーとプリセプターに気づいたとどのように関わっているかが分かると思われるコー

きに思った事は言わせてもらってる」，〈プリセプターへドを抽出，分析しカテゴリー化した．研究者間でコーの助言〉のコードは「自分ではどうしようもない事は師ドの類似性・差異化を考えながら意味内容を解釈し長や副師長に相談したらどうかとプリセプターに言う」，

合意を得た段階で抽象化し，カテゴリー・サブカテ〈プリセプターへの配慮〉のコード「プリセプターに困っゴリーへと抽出化を進めた．

た事はないかと聞く事がある」，〈プリセプターへの協力〉のコードは「プリセプターが言いにくい事があったら自Ⅲ．用語の定義

分が代わりに言う」であった．

新人プリセプター：初めて新人看護師の指導，サポー【見守り】については〈プリセプターに任せる〉〈プリトを行う者

セプターからのアプローチを待つ〉〈プリセプティーを見プリセプター経験者：現在，役職についていない看護師，守る〉の 3 つのサブカテゴリーが抽出された．〈プリセ新人プリセプターを除きプリセプターを行った事のある者

プターに任せる〉のコードは「プリセプターにプリセプ
ティーのことを伝えるが，直接プリセプティーには指導

Ⅳ．研究の倫理的配慮（対象者の保護）しない」「あえて手を出さずプリセプターへ任せる」「指A 病院の倫理委員会で，承認を得た後に実施した．調査

導をプリセプターにして欲しい」があり，〈プリセプター

協力依頼にあたり研究参加者には研究の趣旨と個人は特定からのアプローチを待つ〉のコードは「プリセプターにされない事，自由意思である事協力の有無については職場聞かれたらプリセプティーの事を言う」，〈プリセプティーに開示しない事を口頭と文書で説明し，書面で同意を得たへの見守り〉のコードは「こちらからプリセプティーにうえで実施した．プライバシー保護のため録音した音声は状況を聞く声掛けはしない」「プリセプティーが相談して個人が特定されないように配慮し，本研究終了後消去する．

くれるのを待つ」であった．
【プリセプターへの思い】については，〈関わる上での

Ⅴ．結果

思い〉
〈経験からの思い〉の 2 つのサブカテゴリーが抽出

研究協力者の経験年数は 5 年目 1 名，6 年目 1 名，8 年された．
〈関わる上での思い〉のコードは「プリセプター

目 1 名であり，3 名とも 3 年目にプリセプターを経験しにフォローがいるのかと思う」「人に嫌な事をいうのは大ている．3 名のプリセプター経験者に対するインタビュー

変だからプリセプターに協力したいとは思う」「プリセで 28 のコードが得られ，分析の結果から【積極的な関わり】

プティーが同じ失敗を繰り返す時，プリセプティーへのと【見守り】【プリセプターへの思い】の 3 つのカテゴリー

関わりを変えてもらった方がいいのかと思う」「プリセプに分類された．以後カテゴリーを【ティーそれぞれの担当プリセプターが誰であるかは把握

を〈〉，コードを「】，サブカテゴリー」で示す．

している」，〈経験からの思い〉のコードは「病棟が変わっ【積極的な関わり】については〈プリセプターへの指導た時にプリセプターになったので戸惑うことがあった」

依頼〉〈プリセプターに状況報告〉〈プリセプティーに直接「プリセプターも出来ない事があるのはわかっている」「プ伝える〉〈両方に伝える〉〈プリセプターへの助言〉〈プリ

リセプティーだけでなくプリセプターにも目を向けるべ

セプターへの配慮〉〈プリセプターへの協力〉の７つのサき」「プリセプターをしていてプリセプティーと他スタッ

ブカテゴリーが抽出された．
〈プリセプターへの指導依頼〉

フとの板挟みになった」「プリセプターをして人の指導ののコードは「プリセプティーに指導するがプリセプターか

むずかしさが分かった．自分も看護経験が少ない」「プリらも指導してもらう」「プリセプティーに指導し改善がな

セプターをする人は経験年数が少ない」「他スタッフからければプリセプターに伝え，指導してもらう」であった．

自分の知らない時のプリセプターの状況を教えてもらう〈プリセプターに状況報告〉のコードは「プリセプティー

事で，プリセプティーに助言ができた事が先輩プリセプの出来ていない事，良い事をプリセプターに声掛けしてい

ターとして生かせている」があった．

る」「プリセプティーについて他スタッフからの話を聞き－ 97 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

表 1．プリセプターの関わりの分類
カテゴリー

サブカテゴリープリセプターへの指導依頼
プリセプターに状況報告

コード
プリセプティーに指導するがプリセプターからも指導してもらう．
プリセプティーに指導し改善がなければプリセプターリセプターへ伝え，指導してもらう．
プリセプティーの出来ていない事，良い事をプリセプターに声掛けしている．
プリセプティーについて他スタッフからの話を聞きつつ，プリセプターに気になることは言う．
プリセプティーに目が行くため，直接指導する．

積極的な関わり プリセプティーに直接伝える

プリセプターに全部言って押し付けるのもどうかと思いプリセプティー本人に直接言う．
プリセプターに関わっていないが，直接プリセプティーに言う．

両方に伝える

プリセプティーとプリセプターに気づいたときに思ったことを言わせてもらってる．

プリセプターへの助言

自分ではどうしようもない事は師長や副師長に相談したらどうかとプリセプターに言う．

プリセプターへの配慮

プリセプターに困ったことはないかと聞くことがある．

プリセプターへの協力

プリセプターが言いにくいことがあったら自分が代わりに言う．
プリセプターにプリセプティーのことを伝えるが，直接プリセプティーには指導しない．

見

守

り

プリセプターに任せる

あえて手を出さずプリセプターに任せる．

プリセプターからのアプローチを待つ

プセプターに聞かれたらプリセプティーのこと言う．

指導をプリセプターにして欲しい．

プリセプティーを見守る

こちらからプリセプティーに状況を聞く声掛けはしない．
プリセプティーが相談してくれるのを待つ．
プリセプターにフォローがいるのかと思う．

関わる上での思い

人に嫌なことをいうのは大変だからプリセプターに協力したいとは思う．
プリセプティーが同じ失敗を繰り返す時，プリセプティーへの関わり方を変えてもらった方がいいのかと思う．
プリセプティーそれぞれの担当プリセプターが誰であるかは把握している．
病棟が変わった時にプリセプターになったので戸惑うことがあった．
プリセプターも出来ないことがあるのはわかっている．

プリセプター
への思い

プリセプティーだけでなくプリセプターにも目を向けるべきだと思う．
経験からの思い

プリセプターをしていてプリセプティーと他スタッフとの板挟みになったことがある．
プリセプターをして人の指導のむずかしさが分かった．自分も看護経験が少ない．
プリセプターをする人は経験年数が少ない．
他スタッフから自分の知らない時のプリセプティーの状況を教えてもらうことで，プリセプティーに助言ができたことが先輩プリセプターとして生かせている．

Ⅵ．考察〈プリセプターへの助言〉〈プリセプターへの配慮〉〈プ

今回，プリセプター経験者が新人プリセプターへ関わリセプターへの協力〉のサブカテゴリーがあがった理由

る場面は積極的な関わりと見守りに分類され，プリセプ

として，プリセプター経験者がプリセプターを行って得ター経験者の関わりの対象は，プリセプターのみ，プリた経験や思いがプリセプターへの助言や配慮，協力といっ

セプティーのみ，プリセプター・プリセプティーの両方た行動に活かされているのではないかと考える．宮島 3)の 3 パターンがあった．

は「新人指導では指導される側の新人看護師に注目する

インタビューの中では「プリセプティーに指導はする傾向があるが，指導する側のプリセプターの内的な葛藤

が，プリセプターには関わっていない」との発言が聞かを充分理解する事は重要である」と述べているように，れた．しかし，これはプリセプターへ関わってないわけ

自分の経験からプリセプターが感じる指導の難しさを理ではなくプリセプティーへ関わる事はプリセプターの役解している事でプリセプターを気に掛け，行動へ移す事目であるプリセプティーの指導を手助けしている事になが出来ていると考える．

り，プリセプターに対して直接的な関わりだけでなく，また，【見守り】であがったように，プリセプティーのプリセプティーを通した間接的な関わりを持っていると指導をプリセプターに任せ，プリセプティーを見守る事いえる．そのため，常にプリセプター経験者は何らかので，プリセプター経験者は新人プリセプターの主体性を形で，新人プリセプターへ関わっていると考える．

尊重し，見守る行動を取っていると考える．B 病棟では経【積極的な関わり】のコードの中には，「出来ていない験年数が 3 ～ 4 年の看護師がプリセプターを行っており，事」「気になる事」などプリセプティーに対してのマイナ

プリセプター本人も技術や知識が十分でない中で新人をスな場面の際に関わっているものがあった．この背景に指導しなければならない不安や焦りを少なからず持ってはプリセプティーが就職して 1 年近く経ち出来る事が増いると考える．澁谷ら４） の研究ではプリセプター役割遂

え，日々の業務に慣れてきた事で「出来て当たり前」と行で困った事として最も多い内容は「新人指導はプリセいう目でプリセプティーをみている事と，チームリーダー

プター任せ」，「スタッフからの指導能力の要求」をカテ的役割を担う看護師として医療安全への危機意識を持っゴリーとした新人指導に対するスタッフの認識をあげてて対応している事が考えられる．

いる一方で解決方法としてプリセプターはスタッフへの－ 98 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

協力・相談を選択していると報告している．
「プリセプター引用文献に全部言って押し付けるのものどうかと思う」という発

1）宮島さゆり：新人指導時期におけるプリセプターと言にもあるようにプリセプター任せにしてしまう事は，

プリセプティーの心理状況の変化，日本看護学会論文

プリセプターにとって負担になりうる事であり，指導に集，37，264 ‐ 266，2006

行き詰まり，自分だけで解決できない問題に対しプリセ2）小原みずき他：サポーターからみたプリセプター制

プター経験者や先輩看護師の助言や指導がある事で，問度に関する意識の特徴，福島労災病院医学誌，8，

題解決につなげる事が出来ていると考える．

55 ‐ 63，2005．
3）宮島さゆり：プリセプターの指導時期における心理状

Ⅶ．結論

況の変化，看護管理，36，95 ‐ 97，2005.

1．プリセプター経験者はプリセプティーの状況報告や

4）澁谷恵子他：プリセプターの困難と思いの分析からプ指導など積極的に関わりを持つと共に新人プリセプ

リセプター支援検討

ターの主体性を尊重し，見守る行動を取っている．

つ い て， 日 本 看 護 学 会 論

2．プリセプター経験者の関わりの対象は，プリセプター

支 援 体 制・ 時 期 研 修 企 画 に
文 集，39，157 ‐ 159，

2009．

のみ，プリセプティーのみ，プリセプター・プリセ
プティーの両方の 3 パターンがあった．

参考文献
1）川口敦子他：新人教育についてプリセプターシップをおわりに導入して，血液事業，32（1），19 ‐ 28，2009．

本研究は B 病棟のみで実施されたものであり，対象人

2）下森祐美他：プリセプターのストレス調査から見た現数も少ないため妥当性に問題があり，一般化していると状の要因分析と課題，日本手術医学会誌，26（4），はいえない．

362 ‐ 365，2005．

新人プリセプターは，プリセプター経験者や先輩看護3）澁谷恵子他：プリセプターの困難と思いの分析からプ師の助言や指導がある事で，問題解決につなげる事が出リセプター支援検討

来ている．今後は，プリセプター経験者が，新人プリセて，日本看護学会論文集，39，157 ‐ 159，2009．

プターと共に新人を育てていこうという思いを持つ事ができる教育支援体制を構築してく事が課題である．

－ 99 －

支援体制・時期研修企画につい看護研究Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

女性医療センターにおける看護師の意識調査
Survey of nurses in women's medical center

山路

由賀，丸岡

奈津美，太田

華織，菖蒲

真唯，山下

志乃，志多

亜希子，大平志津Yuka Yamaji, Natsumi Maruoka, Kaori Ota, Mai Syobu,
Shino Yamashita, Akiko Shida, Shizu Ohira
国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター 7 階東病棟（女性医療センター）
Shikoku Medical Center for Children and Adults, The 7th east ward (women Medical Center)
要旨
近年，日本でも性差医療が進み女性専用外来がある病院が多くなってきている．
A 病院では今年度 5 月から小児病院と合併し新病院となり，今までになかった診療科が増加．その中でも女性専用医療が求められている現状から，新しく女性医療センターが導入され，女性患者のみが入院できる病棟が建設された．その際配置された看護師全員が一般病棟でしか勤務経験のない看護師であり，女性医療センターにおける看護についてスタッ
フ間の認識にばらつきがあるではないかと考えた．各自の意識が同じでなければ統一した看護を提供することは難しいと感じため，意識を調査・分析し，女性医療センターとしての統一した看護へつなげていくきっかけができると考え，
今回研究に取り組んだ．
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌
キーワード : 女性医療センター

看護師

2：100 ～ 104，2015］

意識調査

はじめに

Ⅰ．用語の操作的定義

病棟は現在，スタッフ全員が女性医療センターの勤務

1) 女性医療センター：女性専用で入院できる病棟であとなってまだ 2 ヶ月あまりであること，今まで一般病棟る．女性患者が安心して相談・療養ができる環境を提で勤務していたこととあわせて，現在，不安や戸惑いの供する入院病棟である．

感情が強く，女性医療センターの看護として認識の違い
や，役割としてのあり方にばらつきがあるのではないかと感じた．増間ら

1)2) 一般病棟：部屋で区別はされているが，一病棟に男女は「女性が抱える問題は，女性が親患者が入院できる病棟である．医師・看護師も男女で身になって聞くことで，話しやすさや安心感，温かさを対応している．

提供することができる」，さらに「受診者の期待やニーズに答えるためにも，看護が持つ機能を最大限に活用し，

3) 性差医療：成人男性を基準にして考えられてきた従来

女性の生理や母性，ライフサイクルに沿った問題をあらの医療に対し，男女の器質的 ･ 生理的 ･ 社会的な差異

ゆる側面から予測して関わることも重要である」と述べを考慮した医療．

ている．
今回先行研究の文献が少ないこと，また，一般病棟と

4) 意識：女性医療センターの看護について十分な関心を女性医療センターの意識の変化を明らかにしたので報告払っている．他職種との連携・関係や考え方・取り組する．

みかたの認識・姿勢・関心．

－ 100 －

国立病院機構

Ⅱ．研究目的四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

なお，本研究は A 病院の倫理委員会の許可を得た．

女性医療センターに勤務する看護師に対し，女性医療センターにおける看護に対する認識と一般病棟で勤務しⅣ．結果ていたときの看護に対する認識の変化を明らかにし，女

面接内容の分析結果から，一般病棟と女性医療センター

性医療センターにおける看護の役割とそのあり方を検討の意識の変化について【接遇】【配慮】【男性への対応】【他する．

職種との連携】【看護師の思い】【今後の課題】【要望】の7 個のカテゴリーが抽出された（表 1）．以下に一つずつ

Ⅲ．研究方法
1．期

結果を述べる．

間:

倫理員会承認後～ 2014 年 3 月
2．対1)【接遇】

象:

これまでに一般病棟で勤務していた看護師

このカテゴリーは〔言葉使い〕〔態度〕〔表情〕
〔身
18 名

だしなみ〕
〔意識していな〕の 5 つのサブカテゴリー

3．調査方法 :から構成された．言葉や態度に対して，丁寧な物腰

質的研究 ( インタビュー方法 )を心がけている．

対象者にインタビューを実施し，回答を得る．イ

2)【配慮】

ンタビューはプライバシーが守られる個室で行い，このカテゴリーは〔同室者の管理〕〔環境〕〔プラ

対象者の許可がある場合，インタビュー内容をボイ

イバシー〕〔清潔ケア〕の 4 つのサブカテゴリーから

スレコーダーへ録音する．録音の許可がない場合は構成された．清潔面やプライバシーに関しての意識メモを取る．

が高い．

4．調査内容 :3)【男性への対応】

インタビュー内容は，先行研究から，女性外来に

このカテゴリーは〔面会者〕〔付き添い〕の 2 つのおける看護職の役割についてのインタビュー内容か

サブカテゴリーから構成された．女性入院患者のみ

ら看護師の意識に関係した項目を参考にし，作成しのため男性に対する関心の高まりがある．

た．内容は以下の内容である．

4)【他職種との連携】

自分自身・患者・家族・面会者に対して気をつけ

このカテゴリーは〔医師〕〔他職種〕の 2 つのサブるようになった事．医師や他職種との関係で気をつカテゴリーから構成された．男性医師の診察での看けるようになった事．女性医療センターの看護の役

護師の役割を意識している．

割についての意識．あらゆる世代の女性の看護とし

5)【看護師の思い】ての意識．患者の要望．とした．

このカテゴリーは〔葛藤〕〔理想〕〔看護師の思う

5．分析方法

患者のニーズ〕の 3 つのサブカテゴリーから構成さ

内容分析を用いた．逐語録に起こし，看護師の意

れた．役割は理解しているが，どうして行けばいい識の部分を抽出し，その内容の類似性・相違性にしたがって分類した．コード（「」）サブカテゴリー（〔〕）のか，困惑している意見が多く聞かれた．
6)【今後の課題】

カテゴリー（【】）の順に分析を行った．

このカテゴリーは〔求められているもの〕〔身につ

６．倫理的配慮

けたいもの〕〔困ったこと〕の 3 つのサブカテゴリー

研究対象者より得たれたデータは，この研究以外から構成された．女性の看護として知識・技術の向の目的で使用されることはないこと，研究者以外の者がデータを用いることはないこと，研究参加者の上への姿勢が見られた．
7)【要望】

プライバシーが保護されることに配慮すること，研このカテゴリーは〔清潔ケア〕〔同室者〕〔環境〕

究に協力しなくても不利益にならないこと，録音内の 3 つのサブカテゴリーから構成された．スタッフ

容は研究終了後に消去し守秘義務を守ること，どのへの要望は無かった．

時点でも研究協力を拒否してよいことを説明し，了承を得る．

上記よりサブカテゴリーは 23 抽出された．

－ 101 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

表 1．看護師の意識の変化
カテゴリー

サブカテゴリーコード
女性のほうが繊細なので丁寧にしている (3)
若い人の方が話しやすい (1)

言葉遣い

敬語で話す人が多い (1)
棘の無い言い方を心がけている (2)やわらかくしている (1)

接

遇

態度

話している時雰囲気悪くないように (1)表情

よく気が付くので明るくしている (2)

身だしなみ
意識していない

女性は細かなところに気が付く (3)よく女性は見ていると思う (2)以前から気を付けていた (1)
女性病棟だからといって変わったことはない (2)若い人と高齢者の方は一緒にしない (4)

同室者の管理若い人が「動物園」「老人ホーム」と言っておりショックだった (2)
妊婦さんや若い方はなるべく個室にしてあげたい (2)

配

慮

環境
プライバシー
清潔ケア

女性らしい清潔さがあるように心がけている (3)風呂やトイレが汚い時があり片づけるようにしている (2)女性なので特に気を付けている (1)
面会が来た時は必ず処置や更衣をしていないか確認するようにしている (1)
女性だからなるべく清潔ケアの回数を増やしたい (3)出入りが気になるので必ず声をかけて関係性を聞いている (2)面会者
男性への対応面会に来た患者のみでなく同室者全員の様子も把握するようにしている (3)
どこまで面会制限をしたらいいの分からないので困る (3)付き添い

他職種との連携

男性や大勢の人は部屋には通さずロビーで待ってもらうようにしている (1)

医師
他職種

付き添いの場合は個室を準備するようにしている (1)
介護する男性のケアができるようにする (1)
男性医師の回診の場合は看護師がつくようにしている (1)
回診時に患者の服を脱がすときは必ず看護師で行う (2)女性に多い摂食障害者の精神的ケアが大切だと思う (1)
時間に余裕がない (4)高齢者や寝たきりが多くいる中では難しい (1)
人手が足りずケア・援助したいが難しい (6)葛藤

本来女性医療センターとは何かわからない (2)
女性医療センターという特徴がない (1)
患者の疾患・年齢に統一性がないから (2)どこに神経を配ればいいのか分からない (2)

看護師の思い病院の方針がわからない (2)アロマやお茶会はリラクゼーションにもなる (1)
理想話の場となる (2)女性の美意識に対する援助となる (1)
特別感を出していきたい (1)

看護師の思う患者のニーズ求められているもの

女性としてより疾患を見てほしいのではないか (1)
看護師が患者のニーズを把握していない状況である (1)
産前産後の患者の精神的サポート力 (1)
患者同士の円滑な人間関係つくり (2)
産前産後の知識 (4)身につけたいもの
今 後 の 課 題

アロママッサージなどのケア知識・技術 (1)
全科の知識 (1)
産科の人は見たことないのでどうしていいのか分からない (4)困ったこと

助産師領域の患者の対応 (1)女性というだけで全科を看るようになっていること (1)
産科の搾乳等の未体験が多すぎること (2)

要

望

清潔ケア

清拭の頻度を増やしてほしい (2)同室者

同室者の臭いや騒音をどうにかしてほしい (1)環境

トイレやお風呂が思ったより汚い (1)－ 102 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

Ⅴ．考察

の助言や声かけを行い「介護する男性のケア」も重1)【接遇】

要となっていくと感じた．

「棘がないように」「やわらかく」「明るく」という

4)【他職種との連携】

意識の変化が聞かれた．女性はやはり繊細で細かな

特に意識は変わらないという意見が多かったが，ところに気がつく，と言うことを念頭において自身「医師の処置には看護師が必ず同伴する」という意見の言動意識を変えているようである．女性患者自身が出ている．看護師以外の職種には男性が多く，特が丁寧な言動を取っている場面も一般病棟と比べてに医師はほとんどが男性医師である．そのため，回多く見られるようになったため，看護師もおのずと診時に肌を見せる事や衣類を触る際には必ず看護師

言動が丁寧かつ繊細になってきているのではなかとが付き添い，介助するようにすることが，今後女性考える．これは一般病棟でも通じる点が多かった．

病棟として重要な看護になっていくと考える．

2)【配慮】

5)【看護師の思い】

若い患者についての意見が多くあった．これは高A 病棟特有の目標として「女性センターとしての齢者である患者と比べ，音や臭いなどの環境・清潔

女性の感受性を大切にし，患者に少しでも快適な入面に特に敏感なため，意識していると考える．同室

院生活を送ってもらうように援助することが出来者の管理として，重症度は最優先であるが，高齢者る」とある．女性医療センターとして，特別なケアの入院が多い中，若い患者の病室管理に気をつけなや，リラクゼーションイベントなどを実施していく

ければならない．やはり病床状態によってはどうしべきなのであるが，これについての意見では〔葛藤〕ても同室となる場合がある．その際に同室者の病態・〔理想〕の二つのサブカテゴリーに大きく分かれる

状況も把握して，そのときの最適な場所を提供すべ

結果となった．役割を果たせていない理由としてはきであると考える．また，新病院であるにも関わらず，「時間の余裕がない」「看護師の数が足りない」といどうしてもトイレやシャワールームなどはさまざま

うものが多かった．実際，日々のケアでも十分ではな ADL の患者が使用するため，清潔の保持が困難とないことがある．女性であるからこそ清潔ケアは充なっている．
「女性らしい清潔さ」という意識を今後実させたいところではあるが，高齢者・寝たきりのも重視してケア後の環境もチェックしていく必要が患者が多くなってくると介助の必要とする清潔ケア

ある．

が難しくなってくる．これは看護師の分担や勤務者

3)【男性への対応】

数で大きく変わってくるため，今後の看護師の分担〔面会者〕〔付き添い〕についての意識が大きく変方法を改めて話し合うことが必要ではないかと考えわっていることが分かった．今までは一般病棟であっる．また次に多く聞かれたのが「本来女性医療センたため，面会制限は患者が希望していない限り無かっ

ターとは何なのか」「疾患に特徴がない」「病院の方たのだが，女性医療センターとなり，看護師が男性

針がわからない」といった戸惑いの意見である．「女の面会制限を行わなければならない状態に置かれて性医療センター」と聞けば女性器疾患や産婦人科ないる．しかし現状は「どこまで男性の面会制限をしど，疾患や年齢に統一感があり，ゆったりと入院生たらいいのか分からない」という意見が出ているよ

活がすごせる病棟を想像する．しかし，A 病棟は「女うに，はっきりとした制限の決まりが分からず，制性」であれば年齢や疾患は関係なく入院しているの

限できていないのである．そのため，関係性を聞いが現状であり，理想と現実の差が大きくあると感じて部屋に通したり，ロビーで待ってもらったりと看る．看護師の戸惑いもあるが，入院した患者にも少護師が行っている対応に統一性がない．これは面会なからず戸惑いが生じるもとの考えられるため，少者にとっても不満が出ると考えるため，今後カンファ

しでも快適な入院生活すごせるように自分たち看護レンス等をおこない，対応の統一をしていくべきで師の役割を考える場を作り，病棟を作っていく必要あると考える．付き添いの家族に関しては，女性患があると考える．「果たしたい」という意見では，多者のみの入院であるため，必然的にキーパーソンは忙で難しいと考えがある中で，女性病棟の特別感を夫や息子という場合も多くなっている．そのため大重要と意識していることも分かった．「話せる場」「女

部屋での男性付き添いは他患者のプライバシー・人性の美意識」など年齢関係なく女性なら誰もが持っ権保護のため個室管理を行っている．また，男性介ている女性の欲求を満たしていくことが役割を少し護者に対して，負担が大きくならないように介護へでも果たすことが出来ていくのではないかと考える．

－ 103 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 20156)【今後の課題】

引用文献

全体で多かったのは産前産後についてである．一

1) 増 間 志 穂 他： 女 性 専 用 ク リ ニ ッ ク で の 看 護 師 の般病棟では経験したことの無い産科・婦人科の患者役 割 ～ 看 護 師 業 務 と 満 足 度 調 査 を 振 り 返 っ て ～，が入院してきた場合，看護師は大きな不安を抱えて

NursingToday2005 第 20 巻 4 号，70-73．

看護していることが分かった．そのため，知識・技術ともに身につけていくべきであると強く意識して参考文献いる．さらに，産前産後は精神的にも特にデリケー

1) 飯岡由紀子他：女性専門外来の医療と看護の現状と課トな時期であるため看護師の言動が重要になってい題～女性専門外来の調査から～，日本更年期医学会雑く．精神的なサポート力も求められていると感じて

誌 2007 第 15 巻 1 号，13-22

いるようである．入院患者は産前産後の若い患者も

2) 川端恵美子他：性差医療や女性外来の現状と課題～女もちろんであるが，高齢者の患者も多い．高齢者の性外来における看護職が果たす役割について開設から患者は看護師に遠慮をしていることが多い．ゆっく

運営に携わる立場から～会議録，母性衛生 2005 46 巻

り話せる環境や，こちらからの声かけなどで，少し

3 号，41

でも入院生活が心地よいものとなるように援助して

3) 大塚寛子他：女性の健康を支援する女性外来におけるく事も，あらゆる年齢層を看ていく上では重要と考

看護師の役割～リプロダクティブヘルス / ライツの視える．

点から～，宮城大学看護学部紀要 2010 第 13 巻 1 号，

7)【要望】

1-13

要望は若い患者の要望がほとんどであり，環境面・

4) 佐藤淳子他：女性専用外来の現状と看護師の役割，更清潔面・人間関係など，女性特有が多いように感じる．

年期と加齢のヘルスケア 2004 第 3 巻 1 号，127-134

この要望は看護師も気にしていることであり，今後

5) 竹尾愛理他：千葉県東金病院における女性専用外来のの業務改善につながっていくきっかけになると考えられる．

成果と今後の課題，看護 2002 第 54 巻，88
6) 辰田仁美他：労災病院における女性外来のモデルシス
テム構築 ( 解説 )，医学のあゆみ 2008 第 227 巻 8 号，Ⅵ．結論

610-612

1． 一般病棟と女性医療センターの意識の変化について

7) 簗詰友美他：性差医療や女性外来の現状と課題～当院

は 7 個のカテゴリーとそれに付随する 23 個のサブにおける女性外来の現状と課題～会議録，母性衛生

カテゴリーが抽出された．

2005 46 巻 3 号，42

2．一般病棟勤務時と比べ，現在の自分たちの役割について分からない・役割を果たせていないという思い・意識が多いことが分かった．
3．充実した女性らしいサービスやケアが必要とされているのは理解しているが，看護業務に追われ，難しい状態であると感じていることが明らかになった．
おわりに本研究では対象者が同病棟者であるため主観が解釈に入りやすく，結果を一般化することは難しい．しかし，一般病棟で勤務しているときと女性医療センターで勤務しているときの意識の変化について明らかにすることができた．今後この結果をもとに，女性医療センターの看護師として，自分たちの役割を理解し，看護の統一をはかっていく必要があると考える．

－ 104 －

看護研究

国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

内科，外科の混合病棟で行うリハビリテーションに対する看護師の意識調査
Survey of nurses for the rehabilitation is carried out in a mixed ward medical, surgical
久保奈巳，河野沙也加，福岡小央加，川崎崇代，藤田由美子，加納順子
Nami Kubo, Sayaka Kawano, Sayaka Fukuoka, Takayo Kawasaki, Yumiko Fujita, Junko Kanou
四国こどもとおとなの医療センター７階西病棟
Shikoku Medical Center for Children and Adults, The 7th west ward
要旨
A 病棟は平成 25 年 5 月に病院の統合が行われ , 内科・外科の患者が入院する混合病棟となった . 病状に合わせてリハ
ビリテーションの介入を行っており , ベッドサイドリハビリテーションから開始している . 看護師も日常生活援助においてリハビリテーション , または廃用症候群の予防を意識している . しかし , 混合病棟となり環境が変化したため , リハビ
リについて意識していても , 新しい業務が増え十分に関れないというジレンマが生じている . 私たちは患者の早期離床に個人差があるという意識をもち , リハビリテーションの介入状況を把握したいと考えた . しかし , 電子カルテ等で理学療法士のリハビリテーションへの介入状況は具体的に知ることができるものの , 看護記録等で看護師の関わりを具体的に知ることができていない状況であることがわかった . また , 先行研究においても内科・外科混合病棟におけるリハビリテー
ションに対する意識調査は少ない . 今回 , リハビリテーションに対する看護師の意識調査を内容分析法にて , インタビューを行った . 看護師のリハビリに対する意識は 「リハビリに対する前向きな気持ち」,と「リハビリに対する躊躇する気持ち」があることがわかった . 今回の研究を通して現状と看護師の意識を明らかにする .
［四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌
キーワード：リハビリテーション

混合病棟

2：105 ～ 109，2015］

意識調査

はじめに

混合するなかで看護師が行うことができるリハビリテー

リハビリテーションとは「その人が生理学や解剖学的ションは意識をもって質を高める必要性がある．私たちな障害，環境の制限のもとで，人生の計画や要望に見合っは患者の早期離床に個人差があるという意識をもち，リた身体的，心理的，社会的，職業，趣味および教育を最ハビリテーションの介入状況を把握したいと考えた．電大限の可能性に到達するのを助ける過程」とされてい子カルテ等で理学療法士のリハビリテーションへの介入

る．リハビリテーションは障害によって自分らしく生き

状況は具体的に知ることができるものの，看護記録等でることが困難になった人の自分らしく生きる権利の回復，看護師の関わりを具体的に知ることができていない状況

QOL の向上であるといえる．

であることがわかった．一方でリハビリの内容は統一さ

A 病院は，平成 25 年 5 月に新病院へとかわった．B 病

れたものが少なく感じる場面が多い．

棟は満床 50 床の内科，外科の患者が入院する混合病棟でまた，先行研究においては看護師の意識に焦点をあてあり，病状に合わせてリハビリテーションの介入が行わたものはなかった．今回の研究をとおして看護師がリハれている．まずベッドサイドリハビリテーションから開ビリテーションの場面でどのような思いをいだいている

始され，看護師も日常生活援助においてリハビリテーショのかが明らかになったので報告する．

ン，または廃用症候群の予防を意識している．しかし，混合病棟となり環境が変化したため，リハビリについて意識していても，新しい業務に慣れず十分に関れないというジレンマが生じている．急性期看護と回復期看護が〈用語の定義〉
リハビリテーション : 能力低下やその状態を改善し，障害者の社会的統合を達成するためのあらゆる手段．

－ 105 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

2. リハビリテーションに対する思いを【リハビリに前向Ⅰ . 研究目的

きな気持ち】【リハビリに躊躇する気持ち】の 2 つの内科，外科の混合病棟で行うリハビリテーションに関大カテゴリーとした．それぞれの内容についてサブカ

する看護師の意識を明らかにする．

テゴリーを項目分類し，コードは全部で 96 あり，大Ⅱ . 研究方法

カテゴリー 2，中カテゴリー 7，小カテゴリー 19 に

1. 対

象：A 病院 B 病棟に勤務する看護師 15 名まとめられた（別表）．( 以下【】大カテゴリー，
「」

2. 期

間：平成 25 年 9 月～平成 26 年 1 月

中カテゴリー，《》小カテゴリー，〈〉コードを表す．)
3.【リハビリに前向きな気持ち】は，「具体的に何かをし3. 調査方法：内容分析法

ようとする気持ち」と「具体性は無いが何かをしよう

4. 調査内容：独自に作成したインタビューガイドをもちとする気持ち」に分けられた．

いて半構成的面接を行った．あらかじめ書面にてインタビューを行う旨を説明し，日4.【リハビリに躊躇する気持ち】では「知識不足による時の調節を行う際に口頭にて参加同意の有

躊躇する気持ち」と「多忙により躊躇する気持ち」が無を確認した . 個室で面接を行い，同意を多くみられた．

得られた際にボイスレコーダーへの録音の5．【リハビリに前向きな気持ち】について中カテゴリー

同意の有無と，同意をえられなかった場合

は，〈みんな車椅子にのせてあげたい〉などの《散歩でも書面に記載することの同意を得て記載をしたい》，〈清拭も毎日しているように車椅子移乗もした．

日課になればいい〉などの《日常生活を車椅子でおく

インタビューガイドの質問内容を下記に示す

らせたい》，〈日常生活動作がもとのレベルにもどるよ①病棟でのリハビリテーションの捉え方うに援助していきたい〉などの《体をうごかしてあげ②リハビリテーションとしての工夫と介入たい》，〈前のように嚥下訓練とか口腔ケアをしっかり③看護師が行うリハビリテーションについて感じることしてあげたい〉などの《その他》によって「具体的になにかをしようとする気持ち」が構成されていた．

と〈病棟でのリハビリは必要だ〉などの《リハビリの必④病棟でリハビリテーションを行うにあたってのジレ

要性は理解している》，〈してあげたい気持ちはあるがンマ

実際できていない〉などの《してあげたい気持ちがあ⑤今後どのようにしていきたいかる》，〈したいと思う自分がいる〉などの《したいとい5. 分析方法
データから逐語録を作成し，文章をひとつの意味内う気持ちがある》，〈リハビリがはいっていないからこ

容で区切るコード名をつけ類似性に沿って分類したカ

そ看護師でしなくちゃいけないという気持ちはある〉

テゴリーを製作する内容分析法を使用した．分析結果などの《しなければいけないという気持ちがある》〈リ，の信頼性と妥当性を高めるために研究者全員の一致しハ科と看護師との連携で ADL をあげていきたい〉なた分析結果が得られるまで討議を重ねた．

どの《連携 / コミュニケーションが大切だ》，〈統一したリハビリの意識をもった看護をしたい〉などの《統６. 倫理的配慮
研究方法，インタビューガイド等の内容は倫理委員

一して行いたい》，〈リハビリの記載があるから余計し会提出後承認を得た．アンケートの対象者には研究のようと思う〉などの《思いはある》，〈Dr がいうフリ

目的・方法・情報管理・プライバシーの保持，調査協－と状況的にいう何もせんでいいはちがうと思う〉な

力は自由意思である，不利益はないことを説明した．

どの《その他》によって「具体性はないがなにかをしインタビューの日程調節時に口頭にて協力の同意を得ようとする気持ち」が構成されていた．

た．得られたデータについては鍵のかかる場所にて保6.【リハビリに躊躇する気持ち】について中カテゴリー
は，〈ふらつきのある人が歩行訓練していたらこけた管し，研究者のみで共有し，終了時に破棄した．

りしたらどうしよう〉などの《不安や恐れがある》〈ど，Ⅲ . 結果こまでしていいかわからない〉などの《分からない》，

1. インタビュー参加協力数看護師 15 名（有効回答率〈車椅子にのせようとする雰囲気がないと感じるので100％）であった．対象となった看護師は，20 歳代

乗せてもいいのかなと戸惑う〉などの《とまどいがあ

13 名，30 歳代 2 名であった .

る》，によって「知識不足により躊躇する気持ち」が構成されていた．〈患者を把握しきれない〉などの《難－ 106 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

しい / できない》，〈自分に余裕がない〉などの《忙しる．この場でできる援助は，リハビリテーションを意識

い / しんどい》，〈リハのコメントに目を通しているがした関わりであるが，生活援助の中で工夫できているこ

忘れることが多い〉などの《忘れることが多い》，〈気とが少ないという意見もあった．

持がともなっていない〉などの《その他》，〈全体の雰

回復期リハビリテーション看護について『患者はひと囲気があればどんどん意欲がほしい〉などの《雰囲気つの動作をするにも健康人の数倍の時間を要する』『待てがよくない》，〈リハビリと看護師のコミュニケーショ

ば自分でできる』『現実に障害をもっていても「いつかはンがとれていない気がする〉などの《連携ができてい治る」「もっとよくなりたい」と願っている．そうしながない》〈患者ができるのにこっちの都合でしてしまう〉，

ら徐々に現実を受け入れていくことになる』と述べていなどの《自分でしたほうがはやい》によって「多忙にる 2)．リハビリテーションに対する必要性をもっているより躊躇する気持ち」が構成されていた．

一方で〈自分でしたほうが早い〉，〈工夫とかしていない〉などの時間に余裕をもつことができないと感じている看Ⅳ . 考察護師もいる．このことはリハビリテーションを最も必要

今回意識調査をおこなうことでスタッフがもつリハビとする回復期看護において，患者の自信や意欲をつくる

リテーションに対する意識が明らかになった．その結果機会を少なくしていると考えられ，患者の回復，もしく【リハビリに前向きな気持ち】と【リハビリに躊躇する気は維持過程において負の要因として働きかけており，さ持ち】が拮抗していることが明確になった．

らに，ひとつの動作を行うことに時間を必要とし，患者【リハビリに前向きな気持ち】については，スタッフそれと看護師，互いに負の循環を生んでいる．

ぞれに自身のもつリハビリテーションの概念・思いがあ

看護師自身に問題点を置いた〈自分に余裕がない〉，〈一り，その思いに近づきたいという意識が強いのではない

緒にたおれてしまったらどうしよう〉という不安が多いかと考える．

のに加えて，〈いそがしい〉，〈雰囲気がよくない〉などの〈してあげたい気持ちはある〉，〈しなければならないと環境的側面からの意見もあった．不安や恐れは危険リスいう気持ちがある〉といった回答が複数みられることか

クのアセスメントができているための思いである．また，ら自主性と責任感をもっていることが裏付けられた．ま一人の患者に接する時間が少ないと感じるということは，た，〈散歩をしたい〉，〈日常生活を車椅子でおくらせたい〉

看護師が自分の行っているリハビリへの関与が少なすぎなど具体的な回答から，患者の QOL 向上に対する強い気ると思っており，もっと患者に関わりたいという気持ち持ちが感じられた．

の表れである．雰囲気については，病棟としてこうあっ

急性期のリハビリテーション看護は『障害の拡大を予防し，低運動状態における廃用症候群の発症を最小限にてほしいという理想と現実のギャップの中で苦しんでいる思いの表れである．

防ぐので，リハビリテーション看護の役割は大きい．ここの他，リハビリテーションスタッフとの連携についの時期のケアの良し悪しが予後や QOL に大きく影響すては，【リハビリに前向きな気持ち】，【リハビリに躊躇する』，『急性期のリハビリテーション看護が欠如すると回る気持ち】の両面で複数みられており，連携の重要性を

復に時間がかかるだけではなく，生活調整が困難になる』

認識していると考えられる．

１)【リハビリに前向きな気持ち】は患と述べられている ．

これらの結果をもとに，今後はリハビリテーションに対者にとって大きな影響を与え，元の生活レベルに近づくする知識と必要なマンパワーをもって介入をおこなってことができるようはたらきかけるきっかけとなっている

いくことで，【リハビリに躊躇する気持ち】は前向きな方のではないかと考える．

向へ向けることができると考える．

一方で【リハビリに躊躇する気持ち】も明らかになった．「知識不足による躊躇する気持ち」については，経験

結論の無いことを実施しようとすると，気持ちはより不安や

1. 看護師はリハビリに対して前向きな気持ちと躊躇する

とまどいを増強させることになり，自分の行うリハビリ
テーション看護に自信をもつことができない．また混合病棟になったことで患者に接する時間を短く感じることが多くなった．短い時間でより質の高いケアを実践しようとすると優先順位の高い援助が優先され，リハビリテー

気持ちが拮抗していた．
2. 看護は様々な業務の中で，ジレンマを抱えながらもリ
ハビリの必要性を認識していた．
3. 看護師間，他職種間とカンファレンス・連携をとり統一したリハビリが必要だと考える．

ションという介入時間を固定した関わりは少ないと感じ－ 107 －

Med.J. Shikoku Medical Center for Children and Adults 2015

別表．外科と内科の混合病棟で行うリハビリテーションに対する看護師の意識調査
大カテ
ゴリー

中カテゴリー

小カテゴリーコード
内科患者へ散歩や車椅子で病棟内を行ってみたり，気分転換をしてみたい

具体的に何かをしようとする気持ち

散歩をしたい余裕があれば介入で散歩とか，寝たきりの人の廃用予防とかしてあげたい
みんな車椅子に乗せてあげたい
外科の患者と 20 ～ 30 分散歩に行ったことが，散歩も大切だと思った．
せめて食事の時は車椅子に乗せてあげたい

リハが進んできて車椅子に移して食事など，ベッドから少し離してあげたい
日常生活を車椅子でおくらせたい 食事の場面で自然な流れで車椅子ですわって自然な流れでごはんをたべてという自然なことをしていきたい
清拭も毎日しているように車椅子移乗も日課になればいい
日常生活動作が元のレベルにもどるように援助していきたい．
体を動かしてあげたい

体交のときに動かしたりしたい
安静度は臥床でも足をうごかしたり上肢を動かしたりっているしょうじょうリハはできる
はず
とくに臥床患者は動かしてあげたいと思う

リハビリの必要性は認識しているしてあげたい気持ちがある( 支援 )
具体性は無いが何かをしようとする気持ち

リハビリに前向きな気持ち

その他

前のように嚥下訓練とか口腔ケアをしっかりとしてあげたい
いろんな科を経験してきて，寝たきりの人にもリハが必要だと感じた．
病棟でのリハビリは必要だ
してあげたい気持ちはあるが実際できていないしてあげたいけど次（ほかのスタッフ）がつづいてこない
したいと思う自分がいるしたいという気持ちがある( 自主的）

したいという気持ちはある
自分でできることは極力できるようにしていきたい
時間さえあれば実施したい

リハビリがはいっていないからこそ看護師でしなくちゃいけないという気持ちはある
しなければいけないという気持ち症状とかを参考にしたり，病棟でもできるような環境をつくらないといけないなとは思う．
がある ( 義務感 )普通は看護師側から声かけをしなくちゃいけない
連携 / コミュニケーションが大切だ
統一して行いたい

リハ科と看護師との連携でＡＤＬを上げていきたい
リハビリの先生に関わってきて欲しい
統一したリハビリの意識をもった看護をしたい
やるんだったら徹底的に統一してリハビリの記載があるから余計しようとおもう上の人たちがリハビリについて考えているけれど，自分もそうなりたいとおもうけどでき
ていない

思いはある

コメントをみるように努力している．
みんなでやったら楽しい
患者さんみんなによろこんでもらえたらいいとおもう
大事だと思うけどできていない

その他Ｄｒがいう「フリー」と状況的にいう何もせんでいいは違うと思う．
みんなはどこまで動かしていいか不安や恐さがあるのではないかと思う
るいそうの人，浮腫のある人は骨折のリスクを大きく思い込んで恐い
リハビリに対しての不安のほうが大きい

不安や恐れがある

ふらつきのある人が歩行訓練にしていたらこけたりしたらどうしよう
一緒に倒れてしまったらどうしようという不安不安リハビリに躊躇する気持ち

知識不足により躊躇する気持ち

高齢なので１回こけたら寝たきりになると思うから恐い
リハビリがはいってないからやらないかんと思うがどこまで，どんなことをしていいのかがわからないからできない
リハビリが介入する基準があるのかわからない
どこまで動かしていいのかわからない．
専門的なことが分からない
やりかたがわからない
分からない

どこまでしていいかわからない
電子カルテの記事をみているがよくわからない，活用できていないでもどのように動かして良いのかわからない
動かして痛い顔をするから本当にこうでいいのか，痛いから逆にうごかしたほうが良いのかわからない指示があるからする注射とかわらない
わからないからできない
病棟がかわってきてとまどう

とまどいがある

車椅子にのせようとする雰囲気がないと感じるので乗せてもいいんかなと戸惑う
内科の人のリハビリは自分のなかでやりにくい
転倒とかマイナスのカンファレンスはするがリハビリとかプラスに対してのカンファレン
スはしにくい難しい / できない

夜勤帯はばたばたしているのでチューブ等つけている人の介助を行うことはむずかしい
筋力が低下することと残存機能が低下することでＡＤＬを維持することがむずかしい－ 108 －

国立病院機構

四国こどもとおとなの医療センター

医学雑誌

2015

継続が難しいパソコンでデータがとりにくい患者を把握しきれない
集中してできない
難しい / できない

丁寧にできない
やりたくてもやれない
5 階のときはもう少しできていたと考える
何もできていない気がする．
工夫とかしていないと思う．

リハビリに躊躇する気持ち

多忙により躊躇する気持ち

リハビリの記録をみたことはあるが日常生活で活用できたと思えることはない
日勤はいそがしい
患者の人数も多数いすぎてできない
看護師の人数と患者があわない
自分に余裕がない．
業務におわれている
やることが多い
忙しい / しんどい

人数が足りない
時間がないからできていない
自分はいそがしさを理由にリハビリを実施できていない
看護師が増えれば50 床で入退院も激しい病棟でのリハビリは必要だが日勤なら余裕があってできる
長期臥床になると筋力低下で疲労＝活動耐性の低下で身体を保持することがしんどい

忘れることが多い

リハのコメントに目を通しているが忘れることが多い
リハビリは不十分だと思う

その他

気持ちがともなってない
患者，看護師

気持ち的にも違う．

できるところはしてもらいたい．
あの看護師さんはしてくれないってなったらその看護師が辛いと思う
雰囲気がよくない

もっと優先順位あるんじゃないという周りの目が気になる
全体の雰囲気があればどんどん意欲がほしい
リハビリと看護師のコミュニケーションがとれていない気がする

連携ができていない

リハビリと連携が全然とれていない
リハビリの先生から各勤務１回こうしろという指示があればするかもしれない
リハビリ介入している人とそうでない人は差が分かっていない

自分でしたほうが早い

リハビリができていないのは看護師サイドでやるほうが早いと思ってしまう．
患者ができるのにこっちの都合でしてしまう

おわりに

2) 上田敏他 ：リハビリテーション医学辞典，医師薬出版

今回の調査を通して，普段考えていても意識すること

株式会社 p611

がなかった自身の思いや，期待，そして不安を具体化することができた．結果をスタッフの思いとして共有し，

参考文献

患者にとってよりよい関わり方と今後の方向性を日々カ

1) 石川ふみよ：基礎看護教育におけるリハビリテーショ

ンファレンスできるように充実させていきたい．

ン看護教育の実態と課題，日本看護学教育学会誌，
9（1）,

本研究では経験年数，配属年数などにわけた集計結果

35-42, 1999を反映することができていないが，回復リハビリ期に携

2) 衛藤圭子，荒井淳子：急性期リハビリテーションョン

わったことがある看護師の意識は他スタッフよりリハビに対する看護師の認識と今後の課題－集中治療室ス

リテーションについて高い意識をもっているのではない

タッフの意識調査と現状の看護を振り返って ‐ ，第だろうか．その影響を受けて患者に行いたいリハビリケ

35 回日本看護学会論文集（成人看護Ⅰ）, 214 ‐ 216,

アがあり，またできていないと感じる際にはジレンマを2004

感じることもある．今後は病棟の特色もふまえて，内科，
外科の混合病棟であることをよりプラスに反映できるよ
うにしていきたい．

3) 川島みどり：看護の質評価をめぐる基礎知識，日本看護協会出版会，93, 20014) 渡辺彩子，畠山美佳：消化器外科術後の離床を遅らせている要因，第 38 回日本看護学会論文集（総合看護）．

引用文献

235-236, 2007

1) 高橋美智他：リハビリテーション看護，系統別看護講座，
医学書院，別巻 3，p56

5) 近森芙美子：感性の看護論 [ 第 2 集 ]，医学書院 117,
1992

－ 109 －

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター
医学雑誌

第2巻

第1号

The Medical Journal of Shikoku Medical Center for Children and Adults
Volume 2 Number1

平成 27 年 6 月 10 日

発 行

独立行政法人国立病院機構

発行

四国こどもとおとなの医療センター〒 765-8507
香川県善通寺市仙遊町 2 丁目 1 番 1 号
TEL

0877-62-1000

FAX 0877-62-6311

発行者

独立行政法人国立病院機構

院

編集者

長

独立行政法人国立病院機構

臨床研究 部 長

四国こどもとおとなの医療センター

中川 義信

四国こどもとおとなの医療センター

横田 一郎