医療ニーズの高い利用者の在宅療養移行をスムーズにする連携のあり方と訪問看護の介入方法についての一考察（財）日本訪問看護振興財団立

おもて参道訪問看護ステーション
山本

１．はじめに訓子

３）連携の現状

訪問看護が開始されるきっかけとしては何らか

訪問依頼の経路（表４）は、ケアマネジャーがの要因で ADL が低下し日常生活に支障が生じた

67.2％、看護師が 21.3％、医師が 9.8％であった。

り、医療的な処置が生じた段階で依頼される場合入院中に訪問依頼があった利用者については、でが多い。

きるだけ病棟訪問を実施するよう努めているが、在院日数短縮化によって、医療機関から医療ニ退院日までの時間的な余裕がないこともあり、10ーズの高いケースが在宅に移行されることが増加件にとどまった。

している。

４）訪問頻度（表５）

自宅で医療処置を行うことの不安を抱える利用

訪問看護開始時期の訪問頻度は、医療処置のあ者･家族が、安心して在宅療養に移行でき、希望する者 34 人のうち、週 4 回以上の頻回な訪問は 16る生活が送れるようになるための関係機関との連人（47.1％）であり、医療処置のない者では週 1

携と訪問看護の介入について、当ステーションの回の訪問が 20 人（74.1％）と最も多かった。

現状から考える。

新たに医療処置を在宅で実施することが加わることで利用者・家族の不安や負担は大きいものがあ

２．平成 16 年 1 月 1 日〜8 月末の新規依頼利用者 61 名の現状
１）利用者の概要（表 1、表 2）

る。その時期に頻回な訪問を実施することで、不安や負担の軽減と在宅療養に応じたケアの調整をすることができた。

平均年齢は 79 歳で女性が 57.4％とやや多かった。保険の種別は、介護保険 78.7％、医療保険３．訪問看護の実際21.3％であった。疾患別では悪性新生物が最も多事例１

84 歳，男性，胃癌術後食欲不振（IVH

く 29.5％で、脳血管疾患（痴呆を含む）が 24.6％

ポート留置），要介護４であった。

ケアマネジャーからの依頼

介護度は要介護４・５で 39.4％を占めた。

病棟 Ns と連携をとり病棟訪問を実施。主

ほぼ半数の 31 名が入院中に訪問看護の依頼があ介護者の妻の不安強く、輸液管理の習得がった。

進まないことで退院が決まらない事が判明

２）医療処置の内容（表３）した。本人の退院希望は強くあったため、新規利用者のうち、在宅で何らかの医療処置を緊急時の対応方法のみの指導に切り替え、継続実施する者は 34 人で全体の 55.7％であった。

退院後、特別指示書で 2 週間連日訪問し、最も多いものが在宅酸素療法の 10 人で、ついで指導と確認を行いマスターした。以降は週 1

膀胱留置カテーテル・中心静脈栄養・吸引が 7 人、回、針の差換え時のみの訪問で自己管理で褥創を含む皮膚科処置が 6 人と多かった。

きた。

89 歳，女性，痴呆（スキントラブル），事例２

要介護３も必要ではないかと考える。
② 病院 Ns：新規利用者の半数が入院中に依頼さケアマネジャーからの依頼れる事からも病院 Ns との連携をスムーズに胆のう炎による入院で ADL 低下。入院前進めることは重要である。利用者の情報を得は排泄自立していたため、家族が排泄のケるだけでなく、退院後のステーションの支援アに不慣れであった。初回訪問時、陰部に内容や体制などの訪問看護に関する情報を提広範囲の真菌感染症状あり。往診医に処置供することで退院指導の内容を絞ることもでの指示を確認するとともに、ケアマネジャき、双方のメリットになる。

ーに連絡し短期の訪問回数増加を相談した。 ③ ケアマネジャー：介護保険ではケアマネジャ
1 週目、4 日間家族へ軟膏処置を指導しながーがサービス全体のコーディネートを行うが、ら訪問しほとんど治癒した。ADL も徐々に職種によっては医療的な情報の理解不足もあ改善し、１ヵ月後には家族の希望どおりデり、不十分なケアプランで状態変化に対応でイサービスを再開できた。

きない事もある。また、訪問看護の活用その事例３

87 歳，女性，DM，慢性腎不全（インシものに不慣れな場合も多い。

ュリン自己注射･透析 3/週，），要介護４，単価の高さで敬遠される事にならないよう、独居ケアマネジャーに訪問看護でできること、さケアマネジャーからの依頼らにはその内容や結果をアピールしていくこ

入院により、インシュリン注射の自立度がとが訪問看護のニーズの掘り起こしに繋がっ低下し、主治医からの強い訪問看護導入要ていくこととなるであろう。

請あり。特別指示書で２週間毎朝訪問し本④ 医師：訪問看護がタイムリーに活動するため人への再指導とともに、隣に住む弟さんがには医師との連携が不可欠である。

注射の確認ができるように指導していった。

医師からの訪問依頼は 9.8％と多くはないが、在宅生活のペースが戻ると、本人の手技も訪問看護には医師の指示書が必要不可欠であ確実性が上がり週２回の訪問でフォローでるし、必要な時期に効果的に介入するためにきるようになった。

は特別訪問看護指示書が必要になることも少なくない。

４．考察

医師との連携には積極的な報告と指示確認が訪問看護の導入時期に積極的に頻回訪問で対応重要であるが、在宅の状況を理解している開して効果が得られた事例をまとめ報告したが、必業医との連携を強化していく事が望ましい。

要な時期に必要なだけの訪問看護を効果的に実施するためには、関係機関・他職種との連携が重要になってくる。

５．おわりに現在は在宅でもほとんど病院と同様の医療処置それぞれの対象者との連携について考えてみた。

が実施されるような状況となっている。そこに訪① 利用者･家族：日常生活に支障が生じたり、医問看護が介入してない場合も少なくないのが現状

療的なニーズが高まっている状況で、不安とである。

戸惑いを多く抱えていることが予測される。

訪問看護が必要な利用者に、必要なケア内容とその時期を乗り越え在宅療養の安定を得るた

回数をタイムリーに提供できるように、各機関やめにはいつでも相談対応できる体制で訪問看他職種との連携を深めるよう今後も努めていきた

護が伴走する事が望ましい。１ヶ所のステーいと思っている。

ションでの対応が困難であれば、積極的に他ステーションとの協力体制を組み支援する事

表 1 利用者の概要

表３

医療処置管理年齢

平均年齢

79 歳（40〜96 歳）

性別

女性

35 人

（57.4）

在宅酸素療法10 人

男性

26（42.6）

膀胱留置カテーテル

7

介護保険

48（78.7）

中心静脈栄養7

医療保険

13（21.3）

吸引

7

主たる

悪性新生物

18（29.5）

褥創及び皮膚科処置

6疾患

脳血管疾患

15（24.6）

経管栄養

4

骨筋系疾患

6（ 9.8）

インシュリン自己注射

4

神経疾患

6（ 9.8）気管カニューレ

2

内分泌・代謝疾患 5（ 8.2）

静脈注射

2

消化器疾患

4（ 6.6）

持続皮下注射1

呼吸器疾患

2（ 3.3）

循環器疾患

2（ 3.3）その他

3（ 4.9）

依頼時

入院中

31（50.8）の状況

在宅30（49.2）

保険種別

数字は人数、（表２）内数字は％ｎ＝61

種類

ｎ＝34（重複あり）

表４

依頼経路

依頼元

人数

ケアマネジャー

41 人 （67.2）

看護師

13（21.3）

開業医

5（ 8.2）

病院医師

1（ 1.6）

ソーシャルワーカー

1（ 1.6）

医師

要介護度

介護度

人数

（％）

非該当

5人（ 8.2）

要支援

2（ 3.3）

要介護１12（19.7）

要介護２7（11.4）

要介護３11（18.0）

要介護４12（19.7）

要介護５12（19.7）
ｎ＝61

人数

（％）

ｎ＝61

表５

訪問頻度

頻度

医療処置あり医療処理なし2 回／4 週0（0） 1（ 3.7）

1 回／週

14（41.2） 20（74.1）

2 回／週

3（ 8.8） 6（22.2）

3 回／週

1（ 2.9） 0（0）

4 回以上／週

16（47.1） 0

（0）

合計

34

（100） 27（100）

数字は人数、（）内数字は％

n＝61