220〈研究資料〉辻井根來

農亜*，泉本 雄司**，宇佐美
秀樹******，飯田 順三*******

政英***，岡田俊****，齊藤

卓弥*****，

児童青年期患者に対する向精神薬の適応外使用についての意識調査
児童青年精神医学とその近接領域

56（2）；220─235（2015）

目的：児童青年期患者に対する向精神薬の処方は増加し，その多くが適応外使用であると思われるが，その実態は明らかでない。本調査は日本児童青年精神医学会に所属する医師会員における児童
青年期患者に対する向精神薬の適応外使用の現状を明らかにすることを目的とした。
方法：日本児童青年精神医学会に所属する医師会員1970人を対象にアンケート調査を実施した。ア
ンケート結果の返信をもって調査への協力同意とみなした。
結果：696名から回答を得た（有効回答率35.3％）。対象者の91％に適応外使用の経験があり，そのうち81.0％が適応外使用について説明をすると回答したが，子どもにも説明を行っている者は33.6％であった。また，適応外使用について親（保護者）にのみ説明するよりも，子どもにも説明
す る と き，適 応 外 使 用 を 望 ま れ な い こ と を 経 験 す る 割 合 が 高 か っ た（32.4％ vs. 50.2％；p＜0.001）。さらに，80.1％の対象者は適応外使用についてカルテ記載をしていないと回答した。適
応外使用を行うことの最も多い薬剤として 「抗精神病薬」 が，以降 「抗うつ薬」，「抗てんかん薬 /気分安定薬」 があげられた。対象者の73.3％が 「日本におけるエビデンスの構築の必要性がある」と回答した。
結論：わが国の児童青年精神科領域においても向精神薬の適応外使用が広く行われている実態が明らかになった。適応外使用やその際に求められる説明や配慮への指針に加え，向精神薬の使用についてわが国におけるエビデンスの蓄積，構築が望まれる。
Keywords：child and adolescent, informed consent, off-label use, psychotropic drugs
を有する向精神薬は，小児の自閉性障害・知的Ⅰ．はじめに障害に伴う異常行動，病的・精神症状に対する近年，発達障害や精神疾患をもつ児童青年期

pimozide，注意欠如・多動性障害（Attention-

患者に対する向精神薬の処方は増加している。

deficit/hyperactivity disorder; AD/HD）に 対

しかし，わが国において18歳未満の患者に適応する徐放性 methylphenidate および atomoxetine の ３ 剤のみである。すなわち，18才未満の*******近畿大学医学部精神神経科学教室*******〒589-8511 大阪府大阪狭山市大野東377番地の ２*******e-mail: tujiinoa@med.kindai.ac.jp*******高知医療センター児童思春期精神科*******独立行政法人国立国際医療研究センター国府台病院児童精神科*******名古屋大学医学部附属病院親と子どもの心療科*******北海道大学大学院医学研究科児童思春期精神医学講座*******奈良教育大学教育学部障害児医学分野*******奈良県立医科大学医学部看護学科
2014年 ２ 月20日受稿，2014年 ７ 月 ２ 日受理

統合失調症や双極性障害を含むその他の精神障
害をもつ患者に対する向精神薬の処方は，全て適応外使用となる。子どもに対しても成人の患者と同様に，可能な限り臨床試験のエビデンスに基づいた薬物選択を行うことが望まれるが，現在，そのエビデンスは十分と言えず，その傾向は特にわが国で顕著である。

─ 84 ─

諸外国においても精神障害をもつ児童青年期

2015

辻井，他：向精神薬の適応外使用についての意識調査

221

患者に対する向精神薬，特に非定型抗精神病薬状の問題点とそれを打開していくための方策をの処方が増加しており，わが国と同様に，多く模索するための基礎資料として本調査を実施しの向精神薬，特に非定型抗精神病薬の適応外使た。尚，本報告では適応外使用について，「広義用が行われている（Haw and Stubbs, 2007）。

の意味で，適応症に限らず，およそ薬のラベル

2011年，米国児童青年精神医学会（Americanに記載されている各種の承認範囲を超えて用い

Academy of Child and Adolescent Psychiatry;

ること（off-label use of psychotropic drugs；

AACPA）はエビデンスに基づいた精神障害を向精神薬の承認ラベル外使用）」 と定義した。

もつ児童青年期患者に対する非定型抗精神病薬

Ⅱ．目的使用に関する診療指針を発表した（AACAP,2009）。しかし，非定型抗精神病薬が成人より

日本児童青年精神医学会所属の医師会員におも子どもにおいて体重増加や代謝異常を引き起ける向精神薬の適応外使用の経験とそれに対すこす懸念と，心血管系への影響を与える可能性

る考えについて明らかにすることを目的とした。

があるというエビデンスが集積されつつあるな

Ⅲ．対象と方法

か，2013年，米国精神医学会（American Psy-

１ ．対象と方法

chiatric Association; APA）は 「精神病性障害以外のいかなる診断を下された児童青年期患者

2013年10月に日本児童青年精神医学会に所属への第一選択薬として抗精神病薬の処方を日常する医師会員1970名にアンケート調査（表 １）

的に行ってはならない」 という薬物療法の選択を実施し，2013年12月31日までにアンケート結の際の注意事項を発表した（APA, 2013a）。し果の返信をもって調査の協力同意とみなした。

かし同時に，APA は既に臨床知見やエビデン

統計学的検定には，χ2 検定または Fisher 正スに基づいた治療ガイドラインの存在する児童

確確率検定用い，p＜0.05を有意差ありとした。

青年期の双極性障害患者や自閉症スペクトラム

有意差が得られた場合には残差分析をおこな障害患者のもつ興奮性の症状への治療に関して

い，残差の絶対値＞1.96であれば p＜0.05，残は，非定型抗精神病薬が適切な第一選択肢とな差の絶対値が＞2.58であれば p＜0.01の水準でるであろうともしており（APA, 2013b），臨床

有 意 差 あ り と し た。統 計 解 析 に は R version

現場における混乱を招いている。

3.0.2（R Foundation for Statistical Comput-

子どもに向精神薬の処方を行う場合，臨床医

ing, http://www.r-project.org/）を用いた。

には子どもとその親（保護者）に対して必要十２ ．倫理的配慮

分な情報を提供し，合意の上で治療を行うことが求められる（藤井ら，2012）。しかし現時点

本調査の策定にあたって，日本児童青年精神

では，児童青年期患者に対する向精神薬の有用医学会理事会の承認を得た。本調査は会員医師性と忍容性に関するエビデンスは未だ不十分でに対する無記名式のアンケート調査であり，患ある。さらにわが国では，児童青年精神医学に者の個人情報は一切含まれなかった。その方法

関する教育体制の不備やそれを専門とする医師として，往復はがきで返信を依頼した。

不足のみならず，研究体制が不足しているといⅣ．結果

う実情があり（飯田，2013），精神疾患をもつ
１ ．対象者の背景

児童青年患者に対する向精神薬の適応外使用の現状が十分に検討されているとは言い難い。

2013年12月31日までに701名中から回答を得

このようななか，子どもや親（保護者）に対して，どのように向精神薬の使用について説明た。そのうち有効回答の得られた696名を調査対象とした（有効回答率35.3％）。

し，その効果と副作用を評価していくのか，現─ 85 ─

対象者の職種は，78.0％（543名）が 「精神222

児童青年精神医学とその近接領域
表1Vol. 56, No. 2

アンケート調査の内容①職種：
小児科医・精神科医・その他（）②医師としての経験年数：
子どものこころの診療に携わってからの年数：（）年③主に子どもの診療を行っている機関：
診療所・総合病院・大学病院・精神科病院・小児病院・療育機関・児童相談所・その他④主として診療の対象としている年齢（複数回答可）：
就学前・小学生・中学生・高校生・大学生・成人⑤向精神薬の適応外使用をしたことがありますか？
したことがある・したことがない
上記⑤で 「したことがある」 とご回答頂いた先生にお伺いします。
⑥現在の処方が適応外使用であることについて，親（保護者）に説明していますか？
口頭のみ・口頭および書面・行っていない⑦現在の処方が適応外使用であることについて，子どもに説明していますか？
口頭のみ・口頭および書面・行っていない⑧適応外であることを説明して，処方を望まれなかったことがありますか？
ない・時々・しばしば・頻回⑨適応外使用であることについて，カルテ記載はしていますか？
している・していない⑩適応外使用を行うことの多い薬剤はどのようなものがあるでしょうか？ 多いものから順に ３ つ挙げて下さい。
㋐抗精神病薬・㋑抗うつ薬・㋒ ADHD 治療薬・㋓抗不安薬・㋔抗てんかん薬 / 気分安定薬・㋕睡眠薬・
㋖その他（
）
１ 番目（

）・ ２ 番目（）・ ３ 番目（）⑪適応外使用についての考え方（複数回答可）：
避けるべき・同意さえ得れば問題ない・海外エビデンスのあるものなら問題ない・日本におけるエビデンスの構築が必要⑫適応外使用に際して，子どもへの説明と同意の取得をするにあたり，おこなっている工夫があれば教えて下さい（自由回答）：ご協力頂きまして誠にありがとうございました。

科医」，21.4％（149名）が 「小児科医」，そし診療に携わってからの年数が15年未満であった。

て0.6％（ ４ 名）が 「その他」 と回答した。尚，対象者の主に子どもの診療を行っている機関「精神科医」 には職種を 「児童精神科医」 と明を図 ２ に示す。尚，10.6％（74名）は主に子ど記 し た ５ 名 を 含 め，「小 児 科 医」 に は 職 種 をもの診療を行っている機関として複数をあげた。

「精神科医・小児科医」 の両方を選択したもの

保健医療機関（診療所，総合病院，大学病院，を含めた。

精神科病院，小児病院）を主な機関として回答

対象者の子どものこころの診療に携わってかしたものは90.2％（628名）であった。

らの年数は（図 １），18.2％（127名）が 「10年対象者の主として診療の対象としている年齢

以上，15年未満」，17.2％（120名）が 「 ５ 年以は（図 ３），81.8％（569名）が 「中学生」 を主な上，10年未満」，10.9％（76名）が 「 ５ 年未満」

診療の対象としていると回答し，以降，76.7％と回答し，対象者の46.4％は子どものこころの（534名）が 「小学生」，61.8％（430名）が 「高─ 86 ─

辻井，他：向精神薬の適応外使用についての意識調査

2015

223

50年以上
45年以上，50年未満
40年以上，45年未満
35年以上，40年未満
30年以上，35年未満
25年以上，30年未満
20年以上，25年未満
15年以上，20年未満
10年以上，15年未満
5年以上，10年未満
5年未満
無回答
0

20

40

60

80

100

120

140
(人)

図1 対象者の子どものこころの診療に携わってからの年数
対象者の46.4％は子どものこころの診療に携わってからの年数が15年未満であった。
(延べ人数)
250

200

150

100

50

0

診療所

総合病院

大学病院

精神科病院

小児病院

療育機関

児童相談所

その他

無回答

図2 対象者の主に子どもの診療を行っている機関
保健医療機関（診療所，総合病院，大学病院，精神科病院，小児病院）を主な機関として回答したものは90.2％（628名）であった。

校 生」，52.0％（362 名）が 「就 学 前」，44.0％を主な診療の対象にしていた。

（306名）が 「成人」，そして40.1％（279名）が「大学生」 を主な診療の対象としていると回答した。対象者の約 ７ 割が高校生以下（未成年）─ 87 ─

２ ．向精神薬の適応外使用の現状
対象者の91％（633名）が向精神薬の適応外224

児童青年精神医学とその近接領域

Vol. 56, No. 2(延べ人数)
600

500

400

300

200

100

0

就学前

小学生

中学生

高校生

大学生

成人

無回答

図3 対象者の主として診療の対象としている年齢
対象者の約 ７ 割が高校生以下（未成年）を主な診療の対象にしていた。

使用について 「したことがある」 と回答した。

ある」 と回答した633名のうち，向精神薬の適以下，向精神薬の適応外使用を 「したことがあ

応外使用を望まれなかった経験について31.6％

る」 と回答した633名について解析を行った。

（200名）が 「時々」，2.5％（16名）が 「しばし結果の詳細を表 ２ に示す。

ば」，そして0.2％（ １ 名）が 「頻回」 と回答し，向精神薬の適応外使用をしたことがある対象者

１ ）向精神薬の適応外使用についての説明の34.3％（217名）が向精神薬の適応外使用に向精神薬の適応外使用について 「したことがついて説明をすることで，その処方を望まれな

あ る」 と 回 答 した633名のうち，81.0％（513

かった経験をしていた。一方，55.6％（352名）

名）が 「親（保護者）に説明する」 と回答し，が適応外使用を望まれなかった経験を 「ない」

そのうち98％（501名）は 「口頭のみ」 の説明と回答した。尚，この設問への無回答は10.1％

を行っていた。また，33.6％（213名）が 「子（64名）であった。

ど も に 説 明 す る」 と 回 答 し，そ の う ち 99％（210名）は 「口頭のみ」 の説明を行っていた。

３ ）向精神薬の適応外適応外使用についてのカ

尚，向精神薬の適応外使用について説明を 「しルテ記載ている」 と明記した回答以外の，「ときどき」，

向精神薬の適応外使用について 「したことが「場合による」 といった自由記載が含まれていあ る」 と 回 答 し た 633 名 の う ち，80.1％（507

たが，向精神薬の適応外使用についての説明を名）がカルテ記載を 「していない」 と回答し，「している」 と明記されていない回答は 「してカルテ記載を 「している」 と回答したものはいない」 に分類した。

17.9％（113名）であった。尚，カルテ記載について 「している」 並びに 「していない」 と両２ ）向精神薬の適応外使用を望まれなかった経験方の記載があったもの，「ときどき」 と記載した回答は 「していない」 に分類した。

向精神薬の適応外使用について 「したことが─ 88 ─

2015

辻井，他：向精神薬の適応外使用についての意識調査
表2

調査結果の詳細*

現在の処方が適応外使用であることについて，親（保護者）に説明していますか？
口頭のみ
501 （79.1）
口頭および書面
12 （1.9）
行っていない117 （18.5）
無回答
3 （0.5）
計633
現在の処方が適応外使用であることについて，子どもに説明していますか？
口頭のみ
210 （33.2）
口頭および書面
3 （0.5）
行っていない415 （65.6）
無回答
5 （0.8）
計633
適応外であることを説明して，処方を望まれなかったことがありますか？
ない
352 （55.6）
時々200 （31.6）
しばしば
16 （2.5）
頻回
1 （0.2）
無回答
64 （10.1）
計633
適応外使用であることについて，カルテ記載はしていますか？
している
111 （17.5）
していない
512 （80.9）
無回答
10 （1.6）
計633
適応外使用を行うことの多い薬剤はどのようなものがあるでしょうか？多いものから順に ３ つ挙げてください。
１ 番目
２ 番目
３ 番目
抗精神病薬
509 （80.4） 66 （10.4） 24 （3.8）
抗うつ薬
37 （5.8） 207 （32.7） 100 （15.8）
ADHD 治療薬
18 （2.8） 26 （4.1） 38 （6.0）
抗不安薬
14 （2.2） 44 （7.0） 68 （10.7）
抗てんかん薬 / 気分安定薬
26 （4.1） 168 （26.5） 110 （17.4）
睡眠薬
7 （1.1） 33 （5.2） 58 （9.2）
その他
4 （0.6）
1 （0.2） 13 （2.1）
無回答
18 （2.8） 88 （13.9） 222 （35.1）
計
633
633
633
適応外使用についての考え方（複数回答可）
日本におけるエビデンスの構築が必要
海外エビデンスのあるものなら問題ない
同意さえ得れば問題ない
避けるべき
無回答

464 （73.3）
255 （40.3）
166 （26.2）
49 （7.7）
13 （2.1）

人数（%）*「向精神薬の適応外使用をしたことがある」 と回答した633名について解析。

─ 89 ─

225

226

児童青年精神医学とその近接領域

４ ）適応外使用を行うことの多い薬剤

Vol. 56, No. 2を明らかにするために， １ ）親（保護者）に説

向精神薬の適応外使用について 「したことが明を行うが，子どもには説明を行っていないもある」 と回答した633名のうち， １ 番目に使用のを 「親（保護者）にのみ説明する」 群（n＝することの多い薬剤には97.2％（615名），２番290）， ２ ）親（保護者）と子どもに説明を行う

目に多い薬剤には86.1％（545名）， ３ 番目に多ものを 「親（保護者）と子どもに説明する」 群

い薬剤には64.9％（411名）が回答した。

（n＝211）と定義し，比較検討を行った。

向精神薬の適応外使用を行うとき， １ 番目に
選 択 さ れ る 最 も 多 い 薬 剤 と し て 80.4％（509１ ）向精神薬の適応外使用を望まれなかった経名）が 「抗精神病薬」 と回答し， ２ 番目に選択験

される薬剤として32.7％（207名）が 「抗うつ向精神薬の適応外使用を望まれなかった経験

薬」，26.5％（168名）が 「抗てんかん薬 / 気分の割合をみると，「親（保護者）のみに説明す安定薬」 と回答した。 ３ 番目に選択される薬剤る」 群は32.4％（94名），「親（保護者）と子どをみると，17.4％（110名）が 「抗てんかん薬 /もに説明をしている」 群は50.2％（106名）が気分安定薬」，15.8％（100名）が 「抗うつ薬」，

適応外使用を望まれなかった経験があると回答

10.7％（68名）が抗不安薬と回答した。適応外し， ２ 群間でその割合に有意な差がみられた使用を行うことの最も多い薬剤として 「抗精神（Fisher’s exact test, p＝0.0001；表 ３）。つまり，病薬」 が， ２ 番目並びに ３ 番目の薬剤として親（保護者）のみに説明するときよりも，親「抗てんかん薬 / 気分安定薬」，「抗うつ薬」 の（保護者）と子どもに説明をするとき，適応外

頻度が高かった。

使用を望まれないことを経験する割合が高かった。

５ ）向精神薬の適応外使用についての考え方

一方，「親（保護者）のみ説明する」 群では，向精神薬の適応外使用について 「したことが４ 名が 「口頭および書面」 にて説明をすると回

あ る」 と 回 答 した633名のうち，73.3％（464

答し，そのうち ３ 名が適応外使用を望まれなか名）が 「日本におけるエビデンスの構築の必要った経験を 「ない」， １ 名が 「ときどき」 と回性」 があると回答し，40.3％（255名）が 「海答し，「親（保護者）と子どもにも説明する」

外エビデンスのあるものなら問題ない」 と回答

群では ３ 名が 「口頭および書面」 にて説明をすした。

ると回答し，その全員が適応外使用を望まれなかった経験を 「ない」 と回答した。つまり，向３ ．子ども，親（保護者）への向精神薬の適応

精神薬の適応外使用について 「口頭および書外使用についての説明

面」 にて説明を行うと，向精神薬の適応外使用

向精神薬の適応外使用について 「したことがを望まれない経験をする割合が低かった。

ある」 と回答した633名のうち，513名が 「親（保護者）に説明する」 と回答したが，そのう２ ）向精神薬の適応外使用についてのカルテ記

ち56.5％（290名）は適応外使用について 「親載（保護者）に説明を行う」 が，子どもには説明

向精神薬の適応外使用についてのカルテ記載を行っていなかった。また，「子どもに説明をを行う割合をみると，「親（保護者）のみに説行う」 と回答した213名の99.1％（211名）が親明する」 群は13.1％（38名），「親（保護者）とにも説明を行っていた（0.9％［ ２ 名］は無回

子どもに説明をしている」 群は32.2％（68名）

答）。そこで，適応外使用について親のみに説がカルテ記載をしていると回答し， ２ 群間でそ明する場合と，親と子どもに説明する場合とでの割合に有意な差がみられた（Fisher’s exact

適応外使用についての経験に違いが表れるのか

test, p＜0.0001；表 ４）。つまり，親（保護者）

─ 90 ─

辻井，他：向精神薬の適応外使用についての意識調査

2015
表3

227

適応外使用についての説明と適応外使用を望まれなかった経験との比較*「親（保護者）のみに説明する」 群（n＝290）

なし
あり
無回答

192
94
4

「親（保護者）と子どもに説明する」 群（n＝211）（66.2）（32.4）
（1.4）

104
106
1

（49.3）（50.2）（0.5）

人数（%）
Fisher’s exact test, p＝0.001***向精神薬の適応外使用について説明を 「している」 には，「親（保護者）のみに説明する」 群では「ときどき」 と回答した89名，「しばしば」 と回答した5名を含め，「親（保護者）と子どもに説明をしている」 群は 「ときどき」 と回答した96名，「しばしば」 と回答した10名を含めた。「頻回」 と回答した者は両群とも0人であった。
**残差分析の結果，「親（保護者）と子どもに説明をしている」 群は 「親（保護者）のみに説明する」
群よりも 「適応外使用を望まれなかった経験」 を 「なし」 と回答する割合が有意に低く（残差＝−3.80，p＜0.01），また，「あり」 と回答する割合が有意に高かった（残差＝4.02，p＜0.01）。また，両群で無回答の割合に有意差はなかった（残差＝1.01，p＞0.05）。
表4

適応外使用についての説明とカルテ記載の有無との比較「親（保護者）と子どもに説明する」 群（n＝211）「親（保護者）のみに説明する」 群（n＝290）
している
していない
無回答

38
248
4

（13.1）（85.5）
（1.4）

68
140
3

（32.2）（66.4）（1.4）

人数（%）
Fisher’s exact test, p＜0.001**残差分析の結果，「親（保護者）と子どもに説明をしている」 群は 「親（保護者）のみに説明する」 群よりも 「適応外使用についてのカルテ記載」 を 「している」 と回答する割合が有意に高く（残差＝5.17，p＜0.01），また，「していない」 と回答する割合が有意に低かった（残差＝−5.07，p＜0.01）。また，両群で無回答の割合に有意差はなかった（残差＝0.04，p＞0.05）。

のみ説明するときよりも，親（保護者）と子ど護者）と子どもに説明をしている」 群の間に有もに説明をするとき，適応外使用についての説

意な差はみられず，両群とも ７ 割以上の対象者

明についてカルテ記載をする割合が高かった。

が 「日本におけるエビデンスの構築が必要」 と回答し，約 ４ 割が 「海外エビデンスのあるもの

３ ）適応外使用を行うことの多い薬剤なら問題ない」 と回答した（表 ６）。

向精神薬の適応外使用を行うとき １ 番目に選
４ ． 子どもへの説明と同意を取得するにあたり，択される最も多い薬剤について， ２ 群間で各薬剤の割合に有意差がみられるか検討を行ったが，行っている工夫 について（自由記載）

２ 群間でその割合に有意な差はみられなかった

有効回答の得られた696名のうち138名から，（Fisher’s exact test, p＝0.21；表 ５）。

適応外使用に際して 「子どもへの説明と同意を取得するにあたり，行っている工夫」 について

４ ）適応外使用についての考え方の回答を得た。文意を損ねないよう留意しつつ，適応外使用についての考え方については，

各回答を １ ）投与前に行う工夫， ２ ）投与時に「親（保護者）のみに説明する」 群と 「親（保行う工夫， ３ ）投与中に行う工夫， ４ ）その他，

─ 91 ─

228

児童青年精神医学とその近接領域
表5Vol. 56, No. 2

適応外使用についての説明と最も適応外使用を行うことの多い薬剤との比較「親（保護者）のみに説明する」 群（n＝290）

抗精神病薬
抗うつ薬
ADHD 治療薬
抗不安薬
抗てんかん薬 / 気分安定薬
睡眠薬
その他・無回答

274
12
9
3
11
2
6

「親（保護者）子どもに説明する」 群（n＝211）（85.2）
（4.1）
（3.1）
（1.0）
（3.8）
（0.7）
（2.1）

161
12
6
7
10
2
13

（76.3）
（5.6）
（2.8）
（3.3）
（4.7）
（0.9）
（6.1）

人数（%）
Fisher’s exact test, p＝0.21（無回答を除外して解析）
表6

適応外使用についての説明と適応外使用に対する考え方との関係「親のみに説明する」 群（n＝290）

避けるべき
同意さえ得れば問題ない
海外エビデンスのあるものなら問題ない
日本におけるエビデンスの構築が必要
無回答「親と子どもに説明する」 群（n＝213）21 （7.2）
77 （26.6）
118 （40.7）
223 （76.9）
4 （1.4）21 （9.9）59 （27.7）
91 （42.7）
152 （71.4）
3 （1.4）

述べ人数（%）に分類した。尚，「子どもへの説明と同意を取た回答がみられた。

得するにあたり，行っている工夫」 に関しては，
記述統計量は記載せず，内容についてのみ記載

３ ）投与中に行う工夫した。

投与中に行う工夫として，「副作用に注意する」，「いつでも内服を中止して良いことを伝え

１ ）投与前に行う工夫

る」，「期間を決める・長期間にならないように

向精神薬の適応外使用についての 「説明が必する」 といった回答がみられた。

要」 という記載が多くみられ，さらに，「信頼関係が重要」，「イラストやパンフレットを用い４ ）その他て説明を行う」，「時間をかけ十分に説明を行う」，

その他，「子どもに適応のある向精神薬が少「海外のエビデンスを利用する」，「子ども自身ない」，「子どもに薬物治験を行うことが難しい」，が薬を必要と思うまで待つ」，「治験を勧める」「（児童青年精神科医の）薬物治験に対する意識といった回答がみられた。また，向精神薬の適が乏しい」 など向精神薬の適応外使用を行わざ

応外使用についての説明は 「子どもの年齢，知るをえない現状についての問題点を指摘する回的水準，理解力による」 という回答も複数みら

答，「病名ではなく状態像に対して投薬を行う」，

れた。

「日本の保険制度・保険請求上の問題」，「児童に対して適応を有する薬剤がほとんどない現状

２ ）投与時に行う工夫を取り立てて，適応外を強調することにメリッ

投与時に行う工夫として，「説明をした当日

トはない」，「自らの立場を守る工夫をするよりには処方しない」，「少量から開始する」 といっも，子どもの生命を守ることを優先したい」 と─ 92 ─

辻井，他：向精神薬の適応外使用についての意識調査

2015

いった指摘がみられた。

229

る報告は，これまで小児科領域を中心に行われてきた。日本外来小児科学会ならびに日本小児Ⅴ．考察

精神神経学会に所属する医師443名を対象にし本調査は，日本児童青年精神医学会所属の医た調査では，対象者の42.0％に向精神薬の適応師会員における向精神薬の適応外使用の経験と外使用の経験があり，特に，小児心身・精神領

それに対する考えについて明らかにすることを域を専門とする医師（117名）の90％以上に適目的に行われた。アンケート結果の返信をもっ

応外使用の経験があったことが報告されているて調査の協力同意を得た701名中，有効回答の（石崎ら，2008）。また，わが国の小児神経専門

得られた696名（有効回答率35.3％）を調査対

医と児童青年精神医学会認定医626名を対象に象とした。対象者の78.0％が精神科医，46.4％

自閉性障害児にみられるさまざまな症状に対すが子どものこころの診療に携わってからの年数

る薬物療法の実態を調査した調査では，対象者が15年未満であり，90.2％が保健医療機関を主の73％に小児自閉症児に対する薬物療法の経験な機関と回答した。また，対象者の約 ７ 割が高があったことが報告されている（中川，2012）。

校生以下を主な診療の対象にしており，91％が一方，諸外国における向精神薬の適応外使用

向精神薬の適応外使用の経験があると回答した。

に関する報告をみると，オーストラリアの小児

また，適応外使用を行うことの最も多い薬剤と科医と児童精神科医622人を対象とした報告でして 「抗精神病薬」 があげられた。また，「子は，対象者の40％に適応外使用の経験があるこどもへの説明と同意を取得するにあたり，行っと（Efron et al., 2003），イギリスの知的障害ている工夫」 における自由回答では，向精神薬

または精神疾患をもつ青年期入院患者56人を対の適応外使用に関する説明の必要性，また，使象にした調査では，対象者の67.9％が １ つ以上

用後のモニタリングの必要性が，さらに，適応の向精神薬を内服しており，その46.4％は少な

外使用を行うとしても，効果や副作用の十分な

くとも １ つの向精神薬が適応外使用されていたモニタリングや投与期間を決めることの必要性こと（Haw and Stubbs, 2005a）が報告されてがあげられた。しかしその一方で，臨床医が悩いる。さらに，抗精神病薬の適応外使用についみながらも子どもに対する向精神薬の適応外使ての調査をみると，イギリスの児童青年精神科用を行っている姿も明らかになった。

医48名を対象にした調査では，対象者の63％に向精神薬の適応外使用が行われるには，それ抗精神病薬の投与経験がありその多くが適応外に関して論文など複数の科学的なエビデンスが使用であったこと（Doerry and Kent, 2003），

存在し，予測される効果が予測される副作用をアメリカの療養施設に入所する重篤な情緒障害

上回ると合理的に判断できることが必要とされをもつ児童青年期患者83人を対象にした報告でているが（寺尾ら，2009），わが国においてはは，抗精神病薬は処方される最も頻度が高い向

児童青年期患者に対する向精神薬の有用性と忍精神薬で，その55％が適応外使用であったこと

容性に関するエビデンスが不十分であるのみな（Connor et al., 1998）が報告されている。

らず，向精神薬の適応外使用についての実態にこれらの報告は，調査対象者の職種等の背景は不明な点が多い。以下，児童青年期患者に対因子が異なることに加えて，国によって保険医する向精神薬の適応外使用の現状を明らかにす

療制度が大きく異なるため一概に本調査と比較ることを目的に実施された本調査によって得らすることはできないが，本報告の結果は諸外国れた結果について考察を加える。

の報告に比べて適応外使用の経験を有する割合は高いと考えられた。その理由として，臨床医

１ ．向精神薬の適応外使用の現状が海外のエビデンスに基づいた薬物療法を試み

わが国における向精神薬の適応外使用に関すようとしたとしても，欧米で承認されている医─ 93 ─

230

児童青年精神医学とその近接領域

Vol. 56, No. 2

薬品がわが国では未承認のため使用できないとたものはわずか ６ ％であったという報告があるいう 「ドラッグ・ラグ」 が未だ存在し（宮田，（Haw and Stubbs, 2005a）。そして，患者に対2012），さらに小児での開発は遅れることからする適応外使用の説明がなされる割合が低い理

適応外使用とならざるを得ないことが挙げられ由として，精神科医が知的障害または精神障害る（Haw and Stubbs, 2007）。わが国におけるをもつ患者自身やその家族が向精神薬の適応外

児童青年精神医療において臨床試験並びに薬物使用の概念について理解できないと考えがちで治験が行われず，向精神薬の適応外使用を行わあるからではないかと考察されている（Haw

ざるを得ない理由として， １ ）インフォーム

and Stubbs, 2005b）。

ド・コンセントが児童青年期の患者では取りに

しかし，向精神薬に限らず小児科領域におけ

くい， ２ ）診断カテゴリーが十分に一致している調査をみても，英国の小児科医151人を対象

ない， ３ ）厳密にマッチングできる対照群が得とした調査では，対象者の69％が（McLay etにくい， ４ ）至適薬用量の決定が難しい， ５ ）al., 2006），ヨルダンの小児科医250人を対象と客観的な評価尺度が確立しがたい， ６ ）使用量

した調査では対象者の83％が（Mukattash etが少なく製薬会社にとって魅力に乏しい，など

al., 2011b），適応外使用についてのインフォーが挙げられる（市川，2013）。これらの問題点は，

ムド・コンセントを得ていないか，適応外使用「子どもへの説明と同意を取得するにあたり，をすることを両親に伝えていないと報告されて行っている工夫」 の自由記載にみられた回答者いる。また，イギリスにおいて医療関係者1212のわが国における向精神薬の適応外使用に関す人を対象に行われた大規模調査においても，子る現状の問題点についての指摘とも重なっていどもに対する医薬品の適応外使用について説明た。

しているものは30.7％であったことが報告されこのように，わが国ではほぼ全ての向精神薬ている（Mukattash et al., 2011a）。

が適応外使用となること，本調査の対象者の約

本調査では，向精神薬の適応外使用について

９ 割が主に保健医療機関にて子どもの診療を行

対象者の約 ８ 割が子どもへの向精神薬の適応外っていると回答したことを考慮すると，本報告使用について口頭で説明を行っていると回答し，の向精神薬の適応外使用の経験を有する割合に諸外国における報告よりもその割合は高かった

ついての結果は予想される範囲内であると考えが，本調査は郵便による質問票という方法を用られた。

いており，また，回答率も低いことから，適応外使用に対して関心の高い対象者からの回答が２ ．適応外使用についての説明多くなるなどの偏りが生じ，そのことが結果に

本調査では，向精神薬の適応外使用について影響を及ぼした可能性についても考慮する必要

対象者の81.0％が 「親（保護者）に説明する」

がある。さらに，どのような説明がなされたのと回答したものの，「子どもに説明する」 と回か，どのような方法が用いられたのか，などに答したものは33.6％であった。自由記載にみらついて本調査では明らかにすることができておれた，向精神薬の適応外使用についての説明をらず，今後の検討が必要である。

行うかどうかは 「子どもの年齢，知的水準，理３ ．適応外使用について，望まれなかったこと

解力による」 という回答のように，対象者が適
応外使用についての説明は子どもの年齢や病態

本調査では，対象者の34.3％が向精神薬の適に合わせてケースバイケースに行っていること

応外使用について説明をすることで，その使用が示唆された。海外の報告においても，知的障を望まれなかったという経験をしていた。親害または精神疾患をもつ青年期入院患者に対し（保護者）に混乱や困惑を生じさせることなく，て向精神薬の適応外使用について説明されてい子どもへの医薬品の適応外使用について説明を─ 94 ─

2015

辻井，他：向精神薬の適応外使用についての意識調査

231

行うことが医師の役割であるが（Zachry and

行う」 といった工夫は，親（保護者）や子ども

Ginsburg, 2001），適応外使用についての情報はの不安や混乱を和らげ，さらには信頼関係を構

信頼を損ね，治療には否定的に作用しやすいこ築する方法の一つである可能性がある。

とも指摘されている（Sweis and Wong, 2004）。
４ ．適応外使用についてのカルテ記載

例えば，北アイルランドにおける一般人口1000
人（610名は親）を対象にした子どもに対する

本調査では，適応外使用についてのカルテ記

医薬品の適応外使用並びに臨床試験に関する意

載をしていると回答した対象者は17.9％であっ識についての対面調査では，対象者の92.1％がた。単純に比較を行うことはできないが，イギ

子どもに適応外使用を行われる時には両親はそリスにおける知的障害または精神疾患をもつ青れについて話されるべきであると考えていた

年期入院患者を対象にした調査においても，適（Mukattash et al., 2008）。しかし，子どもへの応外使用について症例記録に記載されていたも医薬品の適応外使用が危険であると考えていたのはわずか13％であったとされており（Haw

対象者はわずか1.8％であったが，副作用を含and Stubbs, 2005a），向精神薬の適応外使用にめた医薬品の適応外使用についての説明がなさ

ついてはカルテ記載がなされていないというのれた後には，その割合は62.4％へと明らかに増が実情なのかもしれない。

加しており，適応外使用についての情報は治療

また本調査では，親（保護者）のみ説明するには否定的に作用する可能性が示唆されている。

ときよりも，親（保護者）と子どもに説明をす

また本調査では，親（保護者）のみに説明するとき，適応外使用についての説明についてカるときよりも，親（保護者）と子どもに説明を

ルテ記載をする割合が高かった。親（保護者）

するとき，適応外使用を望まれないことを経験のみでなく子どもにも向精神薬の適応外使用にする割合が高くなることが明らかになった。親ついて説明をすることは親（保護者）や子ども（保護者）のみでなく子どもにも同時に向精神の不安や混乱を生じさせ，このことがカルテ記

薬の適応外使用について説明をすることは，親載を行うことに繋がった可能性も考えられた。

（保護者）や子どもの不安や混乱を生じさせや向精神薬の適応外使用そのものは，医師にとっすいのかもしれない。もう一つの可能性として，て違法ではないが， １ ）安全性・有効性が確立

臨床医が向精神薬の適応外使用について子どもしていない， ２ ）副作用が生じた場合には医師に説明する時には，その概念や副作用をより平が訴えられる可能性がある， ３ ）保険診療報酬

易に分かりやすく説明を行うと推察され，そので認められない可能性がある，等の問題を抱えことが親（保護者）の適応外使用についての理ている（市川，2013）。向精神薬の適応外使用

解を深め，適応外使用を望まないという結果にについての説明方法のみならず，カルテ記載の繋がった可能性も考えられた。

方法についても，今後の検討が望まれる。

一方，例数が少ないものの，本調査では向精
５ ．本調査の限界

神薬の適応外使用について 「口頭および書面」
にて説明を行うと回答した対象者では，適応外

第 １ に，本調査の対象は日本児童青年精神医

使用を望まれない経験をする割合が低かった。

学会に所属する医師会員に限定されている。さ

精神障害をもつ児童青年期患者に対して薬物療らに，有効回答率は35.3％と低かったことにも法の説明を行う際，その治療について信頼性の留意する必要がある。第 ２ に，郵便による質問

高い印刷物を提供することは有用であるとされ票という方法では，向精神薬の適応外使用の現ており（AACAP, 2009），本報告の自由記載に状を正確に評価することに限界があった。つまみられたように，「イラストやパンフレットをり，対象者は 「社会的に妥当な」 回答を行う可用いて説明を行う」，「時間をかけ十分に説明を能性があった。しかしその一方で，匿名での回─ 95 ─

232

児童青年精神医学とその近接領域

Vol. 56, No. 2

答という方法が，対象者が各質問について誠実り，向精神薬に関するエビデンスの蓄積と構築に回答することを促すことが期待された。さらが望まれる。何より，ひとりひとりの子どもにには，過去に起こった事象の思い出しに伴うとって何が最善であるのかを常に考えることが，「想起バイアス」 が存在した可能性がある。第臨床医には求められている。

３ に，本調査では簡便な質問票を用いたため，
１ ）「向精神薬の適応外使用」 に関する定義が補各対象者によって異なっていた， ２ ）適応外使

著者らは日本児童青年精神医学会の薬物療法に関用についての説明の方法が各対象者によって異する検討委員会の委員であり，本調査はその活動のなっていた， ３ ）適応外使用についてのカルテ一環として行われた。尚，本調査は委員会委員の合記載の内容は各対象者によって異なっていた，

議で決定され，その内容の検討ならびに実施についなどの可能性があり，結果を考察することにはては学会理事会において承認を受けた。本調査の実限界がある。第 ４ に，本調査では，対象者の職施に関連するその他の利益相反はない。

種や，子どものこころの診療に携わってからの調査にご協力頂いた学会員の先生方には厚く御礼

年数など対象者背景による適応外使用の差の実申し上げます。また，本調査に伴う事務手続きを行態についても明らかにしようと試みた。しかし，って頂いた日本児童青年精神医学会事務局の天野静これらの背景因子は相互に関連しており，個々さんにも深謝致します。

の背景因子による差を厳密に検討するには，より多くの回答数の結果をもとにしか解析し得な

文

いため，このたびの検討対象から除外した。この点については，さらに大規模な実態調査の結遺献American Academy of Child and Adolescent Psy-

果を待たねばならない。

chiatry（AACAP）（2009）: Practice Parameter on
the Use of Psychotropic Medication in Children

Ⅵ．結語

and Adolescents. http://download.journals.elsevier
health.com/pdfs/journals/0890-8567/PIIS089085

本調査結果ならびに自由回答から，臨床医が悩みながらも子どもに対する向精神薬の適応外使用を行っている現状が明らかになった。適応

6709601568.pdf. Accessed February 16, 2014
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry （AACAP）（2013）: Practice Parameter

外使用であることについては，既報に比べて高for the use of Atypical Antipsychotic Medica-率に説明されているものの，そのことで処方を

tions in Children and Adolescents. http://www.

希望されないこともあり，このことは適応外使

aacap.org/App_Themes/AACAP/docs/practice_

用であることの説明のあり方，ならびに，患者，

parameters/Atypical_Antipsychotic_Medications_患者家族との shared decision making のあり方を考える上でも重要であると考えられた。今Web.pdf. Accessed February 16, 2014
American Psychiatric Association （APA）（2013a）:
Choosing Wisely. http://www.choosingwisely.org/

後は，適応外使用を臨床場面でどのように扱う

wp-content/uploads/2013/09/102913_F64_46-APA-

か，子ども自身や親（保護者）への説明やカル

5things-List_Draft-5.pdf. Accessed February 16,

テ記載の方法，とりわけの指針の整備が求められる。
また，適応外使用を行うことの最も多い薬剤

2014
American Psychiatric Association （APA）（2013b）:は抗精神病薬という結果であったが，非精神病性障害に対する抗精神病薬投与のリスク・ベネ
フィットには議論がある。対象者の多くが日本
におけるエビデンスの構築の必要性を認めてお─ 96 ─

Use of an Antipsychotic Medication in Children
and Adolescents for the Treatment of Bipolar
Disorder or the Treatment of Irritability Associated With Autism. http://www.psychiatry.org/
File%20Library/Practice/News/APA-Choosing-

2015辻井，他：向精神薬の適応外使用についての意識調査

Wisely-clarification-re-child-issues-09-30-13.pdf.
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234

児童青年精神医学とその近接領域

Vol. 56, No. 2

AWARENESS REGARDING OFF-LABEL USE OF PSYCHOTROPIC MEDICATION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: CURRENT STATUS AND ISSUESIN CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY AND PEDIATRICS IN JAPANNoa TSUJII
Department of Neuropsychiatry, Kinki University Faculty of Medicine
Yuji IZUMOTO
Department of Child Psychiatry, Kochi Health Sciences Center
Masahide USAMI
Department of Child and Adolescent Psychiatry, Kohnodai Hospital, National Center for Global
Health and Medicine
Takashi OKADA
Department of Child and Adolescent Psychiatry, Nagoya University Graduate School of Medicine
Takuya SAITO
Department of Child and Adolescent Psychiatry, Hokkaido University Graduate School of Medicine
Hideki NEGORO
Department of Education, Nara University of Education
Junzo IIDA
Faculty of Nursing, Nara Medical University
Objective: There has been notable increase in
the use of psychotropic medication in children and adolescents in Japan, the use being“off-label” in most of those cases with various psychiatric disorders. However, little is
known regarding their actual off-label use.
This survey aimed to examine the experience and attitudes of psychiatrists and pediatricians belonging to the Japanese Society forChild and Adolescent Psychiatry regarding
such off-label prescribing in children.
Methods: A prospective questionnaire wassent to 1,970 psychiatrists belonging to theJapanese Society for Child and Adolescent
Psychiatry. Return of completed forms was
taken as consent to participate in the survey.
Results: A total of 696 （35.3%） completed
questionnaires were returned. Ninety-one percent of respondents reported experience with

off-label prescribing for children. While 80.1%of the respondents stated informing the patients and/or guardians regarding the off-label application of medication, only 33.6% ofrespondents discussed this issue with bothpatients and guardians. A significant difference was observed in the rate of refusal of
off-label drug use following discussion of thisfact with both patients and guardians, andwhen it was discussed with guardians alone（50.2% vs. 32.4%; p＜0.001）. In addition,
80.1% of respondents were not labeling suchprescriptions as being off-label in the medical
records. Antipsychotics were the most common agent being prescribed off-label, followedby antidepressants and mood stabilizers.
Overall, 73.3% of the respondents statedneed for evidence-based clinical guidelines regarding the administration of psychotic medi-

─ 98 ─

2015

辻井，他：向精神薬の適応外使用についての意識調査

cations in Japan, and systematic monitoringof side-effects.
Discussion: Off-label prescribing was common
in the practice of child and adolescent psychiatry in Japan, as elsewhere. A standard protocol informing patients of off-label drug use
is needed as well as a standardized educational program for child psychiatrists. Overall, further comprehensive study is called forto verify the multifarious aspects of off-label

235

prescribing, alongside compilation of evidence
in Japanese children and adolescents.

─ 99 ─

Author’s Address
N. Tsujii
Department of Neuropsychiatry, Kinki
University Faculty of Medicine
377-2 Ohnohigashi, Osakasayama, Osaka
589-8511, Japan