●日本医学会 100 周年記念シンポジウム

6．社会と精神医学
松下正明＊

精神疾患は，a physico-psycho-social disease であるといわれる．その発症に，身体（脳のみならず，一般臓器も含む），個々人の心理状態，それぞれが生活している社会や環境がすべて関連しているという謂いである．
もちろん，それらの関与の度合いは種々の精神疾患によって異なるのは言うまでもない．
かつて，精神分裂病の発症には生活歴や育ってきた社会環境が深く関与しているとされていたが，最近ではもっぱら脳の病気として，ドパミンやセロトニンの神経伝達物質の過剰，あるいは先天的な側頭葉内側部形成異常として，あるいは遺伝子異常として説明されるようになってきた．しかし，学問の進歩によって，精神分裂病は脳の病気であることが解明されてきても，それだけですべてが説明できるというわけにはいかない．一卵性双生児の研究で，この病気の一致率は 50〜60％ と報告されているが，そのことは生物学的因子のほかに社会，環境因子が重要であることを示す以外の何者でもない．
社会と精神疾患が密接な関連にあることは，最近の 20 世紀末から 21 世紀初頭における社会状況が如実に示している．たとえば 1995 年の阪神・淡路大地震と東京での地下鉄サリン事件，2001 年 6 月の大阪・池田小学校での児童殺害事件，同年 9 月のニューヨークでの連続爆破テロ，あるいは日常的に勃発するさまざまな犯罪など，自然，人為を問わず大きな災害に遭遇したとき，人は外傷後ストレス障害という大きなこころの傷跡を残すものである．
また，高齢社会における老人性精神疾患が激増しているが，そこには単に脳の老化だけでは説明できない，老人の孤独といった家族，社会的状況が関わっている．
本稿では，社会における精神疾患を中心に据えながら，21 世紀における精神医学のあり方について鳥瞰してみたい．

Psychiatry in Society
MASAAKI MATSUSHITA Tokyo Metropolitan Matsuzawa Hospital
まつした・まさあき：東京都立松沢病院院長，東京大学名誉教授．
昭和37年東京大学医学部卒業．昭和48年東京都精神医学総合研究所副参事研究員．昭和62年横浜市
立大学医学部教授．平成２年東京大学医学部教授．平成10年東京都
精神医学総合研究所所長．平成13年現職．主研究分野／老年精神医学，神経病理学，精神医学史．
＊Key words

精神医学社会
精神分裂病
老年期精神疾患

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稿では，そのような基本的姿勢を踏まえて，はじめに精神疾患の背後にある生物学的要因と心理・最近の精神医学研究の発展にはめざましいものがある．特に 1990 年代になって，分子生社会的要因の両者の関わりについて述べてみたい．

物学，分子遺伝学などの進歩に並行して，種々の精神疾患の病態や病因をめぐっての新知見が集積してきた．その成果もあって，最近で1．精神分裂病（統合失調症）
をめぐってはあらゆる精神疾患を脳の変化として理解し20 世紀初頭より，精神分裂病の背景には脳ようという趨勢にある．かつて 19 世紀半ば，の変化があるという確信のもと，数多くの生ドイツのグリージンガーの「精神病は脳の病物学的研究が，日本のみならず世界でも盛ん気である」というテーゼが一世を風靡したが，に行われてきた．その結果，現在では分裂病

まさにそれは 21 世紀初頭の精神医学をあらの病態として表 1 のような説が唱えられていわしているかのようである．生物学的精神医る．特に最近の研究の動向は，神経伝達機能学という言葉がポピュラーになるとともに，障害，脳発達障害，遺伝子異常の 3 つの方向

1）
「分 子 と 精 神 疾 患」
や
「精 神 医 学 の 分 子 基に 主 眼 が お か れ て い る3）．神 経 伝 達 機 能 で2）盤」という名の教科書が出版されたり，「分は，ドパミン系，グルタミン酸系，セロトニ子精神医学（Molecular Psychiatry）」というン系が責任系として注目されているのは，そジャーナルが刊行される時代となっている．の受容体を促進したり，阻止したりする薬物

しかし，あらゆる臨床経験が示唆するようが臨床的にも効果があるという知見に基づいに，精神疾患を脳病変だけで理解することは3）ている（表 2）．従来はドパミン系として中ほとんど不可能に近い．精神疾患を脳病変に脳辺縁系が重視され，それに作用する物質がよって説明する脳器質論と，心理的・社会的治療薬として開発されてきたが，実際には分な現象として理解する心理論の 2 つの考え

裂病の陽性症状にしか効果がなく，陰性症状方がせめぎあいながら，精神医学という学問には前頭前野ドパミン系が関与していることと臨床を発展させてきたのがこの 200 年にが分かり，その系への作用薬として非定型抗わたる精神医学の歴史であるが，このせめぎ精神病薬が開発され，現在の精神医療のなかあいは 21 世紀になっても依然として引き継で脚光を浴びていることは記憶に新しい．

がれていくというのが筆者の考えである．本

表１

20 世紀前半は分裂病の形態学的異常の発分裂病の病態に関わる仮説

1 神経伝達機能障害説：
ドパミン系（とくに D2 受容体），グルタミン酸（NMDA 受容体）
，GABA 系，セロトニン系，ノルアドレナリン系，アセチルコリン系，ニューロペプチド系の異常
2 認知機能障害説：
神経心理機能，精神生理機能，事象関連電位，眼球運動，情報処理機能，認知行動などの異常
3 ワーキングメモリー障害説
4 脳循環・脳代謝障害説
5 脳発生障害説：
側頭葉内側部形成異常
6 遺伝子異常説

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表２神経伝達物質
ドパミン
グルタミン酸

セロトニン

精神分裂病と神経伝達機能障害

薬物

作用機序

精神症状

神経遮断薬
アンフェタミン
フェンシクリジン
D- セリンD- シクロセリン
グリシン
非定型抗精神病薬
クロザピン

D2 受容体阻止
ドパミン増量NMDA 受容体阻止
NMDA 受容体アゴニスト

軽減
悪化
悪化軽減

5-HT2 受容体に結合軽減
文献 3 より見に全力が注がれた時期であったが，その成るようになってきた．では，そのことで分裂果はなく，分裂病には脳の病理学的変化はな病の発症すべてが理解できるかというと，事いというのがその後の結論であった．しかし柄はそう簡単ではない．

1980 年代以降，画像診断の進歩に刺激されその最大の事実は，よく知られているようて，脳の病理学的検索が再度行われ，最近で図はに，分裂病の発症危険率のデータである．

は海馬，海馬傍回，嗅内野などに神経細胞の1920〜1987 年のヨーロッパの集団で行われ数の減少，大きさの減少，配列の異常，細胞た家系研究から集めた分裂病発症の生涯危険の方向性の異常などの存在が指摘されるよう率である4）．一般集団ではほぼ 1％ の発症率になった．これらの所見はグリオーシスを伴が，第二度親族から第一度親族に移るほど危わないことから，この変化は脳の発生過程の険率が高くなることは，明らかに分裂病に遺形成不全によると考えられている．側頭葉内伝的背景があることを示している．しかし一側部発達障害説とされているものである．ま方，遺伝子が完全に同じの一卵性双生児ではた，家族性分裂病を対象とした研究で，第 1，48％ の危険率しかない．この事実は，遺伝の第 6，第 8，第 10，第 13，
第 18，
第 22 の 染 色 体

みで分裂病を捉えることはできず，おそらくの長腕や短腕に異常の locus があることが知はより以上に環境因子が関わっていることをられ，また，22 q 11 欠損症候群（あるいは Di-示唆しているのである．

George 症候群）として知られている心臓や顔分裂病の発症に数多くの環境因子が関わっ面の先天的奇形を伴う小児の病気があるが，ていることは間違いないとしても，その具体その成人型に分裂病の発症がきわめて高いと的な要因については必ずしも明らかにされていうことと，22 q 11-13 の部位がドパミンのいない．その一部を表 3 に示す．
中でも種々の代 謝 系 に あ る catechol-O-methyltransferase

ライフイベント，心理社会的ストレス，対人（COMT）をコードする遺伝子の存在部位と一関係などが注目されているが，脳における病致しているなどが分かってきた．また，分裂態の解明ほどには詳しく知られておらず，こ病の家系研究から，第 1 染色体の 1 q 42 に位れからの 21 世紀の精神医学における課題と置する DISC-1 遺伝子もまた分裂病の候補遺して残されている．

3）

伝子とされるようになっている ．

分裂病の発症機構についても多くの仮説がこのように，分子生物学的研究によって分提唱されているが，最も受け入れられている

裂病の生物学的背景にある病態の詳細が分かのはズベンの脳脆弱仮説であろう．それによ日本医学会 100 周年記念シンポジウム 47

一般集団

1%

患者の配偶者2%

従兄弟（第三度）

2%

叔父/叔母

2%

甥/姪

4%

孫

5%

半同胞

6%

第二度親族

子

第一度親族

供

13%

同 胞
片親が分裂病であるときの同胞
二卵性双生児

9%
17%
17%

両親

6%

一卵性双生児48%

両親とも分裂病の子供

46%01020304050

分裂病の生涯危険率（%）

図

精神分裂病の生涯危険率
文献 4 より表３123456789

精神分裂病発症に関わる心理・社会的要因

自我の発達障害
出生・生育環境：出生時外傷，出生時季節
家族環境：母親との共生関係・二重結合
ライフイベント
心理社会的ストレス対人上の葛藤
劣悪な生活・社会・自然環境：種々の人間関係，経済状況，都市化，工業化
栄養状態
感染症：ウイルス感染

ると，種々の生物学的要因と環境要因が複合して，脳に分裂病発症をきたすような変化を起こす．そして，その分裂病への脆弱性が脳2．ストレス障害をめぐってに生じると，ストレスやライフイベントなど社会・環境因子と最も関係の深い精神疾患の特異的惹起因子などが脆弱性をさらに増強としては，急性心因反応を含めたストレス障させ，分裂病発症に至らしめるという．

害がよく知られている．中でも雲仙岳噴火，阪神・淡路大地震，地下鉄サリン事件，和歌山のカレーライス事件などに象徴されるよう

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な，死ぬほどの危険な事柄の体験や目撃に会や環境からの強烈なストレスによる二次的よって，精神的に病む状態，つまり心的外傷なものであると考えてよいだろう．

後ストレス障害（PTSD）が多くの注目を浴びている．この状態は，日をおいて出現するフラッシュバック，ストレスを想起させるよう

3．老年期精神疾患をめぐってな事柄からの回避，無感動，覚醒亢進などの老年期精神疾患ほど，脳の病変のみならず，精神症状が特徴とされているが（DSM-IV），た

身体，心理，社会，環境などの複合として発とえば阪神・淡路大地震においては，被災者症する疾患はない．明らかに脳疾患であるアのうち自宅の完全崩壊を経験した者のうちルツハイマー型痴呆ですらそうである．たと35％，半壊の経験者では 18％，住宅被害のなえば，アルツハイマー型痴呆のリスクファク

い被災者では 8％ に PTSD が出現しているこターが注目されているが，その中で生活環境とから，死ぬほどの経験が強いほど発症率もが原因になりうるのかという問題が論じられ高いことが実証されている．また，救助に向ている．Hendrie らによると，インディアナポ

かった消防士にも PTSD の発症がみられ，特リス在住のアフリカ系米国人とナイジェリアに死者の救助に携わった，いわゆる high ex-のイバダン在住のヨルバ族の 2 地域におけ

posure 群では他の群より多い PTSD の発 症

る痴呆とアルツハイマー病の発症率を調べたをみている（21％ vs 8％）．

ところ，それぞれアフリカ系米国人よりもヨ他方，ストレス障害は心理因子，環境因子

ルバ族で有意に低かった（アルツハイマー病によって生じても，脳には何も変化をきたさ

5）で，米国人 2.52％，ヨルバ族 1.15％）．同一

ないかといえば，そうでないことがいろいろ人種でも居住の場所によって発症に差が出ると分かってきている．過剰なストレスが視床ことは，アルツハイマー型痴呆の発症に生活下部に作用して CRF を放出させ，それによっ環境が影響していることを示唆している．て血中の ACTH 値が低下し，さらにはコルチうつ病が老年期に多いことは周知である

ゾールも低下するという，いわゆる視床下部が，それも素質因のみならず，脳疾患，スト下垂体副腎系が障害を受けることはつとに知レス，社会，環境などの種々の要因によってられていたが，それに加えて，ノルアドレナ発症する．特に身体的な機能低下，あるいはリンの増加，セロトニンやドパミン系の異常，身体疾患によってうつ病がみられることはよ

海馬，扁桃体，帯回前部，前頭前野内側部にく知られている．たとえば慢性閉塞性肺疾患

おける局所循環障害や代謝障害の出現が報告

では，最近の報告では 20〜40％ の頻度で出されている．未だ確定的なことではないが，現している6,7）．逆に，うつ病を罹患している

強いストレスや慢性の持続的なストレス下人は身体的にも機能低下がめだち，しばしばで，海馬や扁桃体に構造の変化が出現すると種々の身体疾患を合併するものである．

まで言われている．また，ストレスによって身体機能の低下だけでなく，感覚機能の低免疫系にも変化が生じることは，たとえばス

下もまたさまざまな精神症状を呈するものでトレスによって NK 細胞が減少し，その反対ある．特に，老年期幻覚妄想症の群でみられの状況下では増加するという報告によってもることが特徴である7）．たとえば視力低下の明らかである．いずれにしても，ストレス障ある老人でも，生々しく現実感のある幻視を害でみられる脳内のさまざまな変化は，分裂示すシャルル・ボネ症候群，難聴者で一人暮病にみられる一時的な脳変化とは違って，社らしの孤独な女性に多くみられる幻聴，被害日本医学会 100 周年記念シンポジウム 49

妄想，体感妄想などを示す遅発性パラフレニ

で，現代医学がもつ偏向への一つの警鐘とし

アなどはそのよい例である．感覚機能の低下ての意義がある特集であった．

は高齢者に多くみられ，最近のように 80 歳

もちろんこの主張は当然のことで，他の医以上の老人が増えた超高齢化社会では，この学同様，精神医学でも分子遺伝学が華やかなような老年期幻覚妄想症が増えつつあること

昨今，われわれは社会や環境の中に存在して8）が指摘されている ．
老年性精神疾患では，心理的，社会的な要いる人間自体の精神を対象としていることを改めて強調する意義があると思われる．

因が関連していることも強調されてよい．上に述べた遅発パラフレニアを，Janzarik は，一人暮らしで社会的に孤独な女性に多いということに疾患の特徴があり，それらが本疾患の本質であると主張し，接触不良性妄想症と命名した9）．実際，患者を他人との共同生活の場に移すと，幻覚妄想が軽快することも特徴〔文献〕
1）Barondes SH : Molecules and Mental Illnes. ScientificAmerican Lib, New York, 1993.
2）Hyman SE, Nestler EJ : The Molecular Foundations ofPsychiatry. American Psychiatric Press, Washington,
1993.
3） Sawa A , Snyder SH : Schizophrenia : Diverse approaches to a complex disease. Science 2002 ; 296 :であるとしている．社会的な孤独，孤絶が老年者の精神状態にきわめて強い影響を及ぼすことは想像に難くない．

おわりにScience （2002 ; 296 : 692―695）に，ThePuzzle of Complex Diseases と い う 特 集 が 組
まれた．ここでの複合病という定義は，遺伝子と環境に規制される病気という意味で，その例として精神分裂病が選ばれている3）．特集の基底に流れているのは，現代医学では分子遺伝学が主流で，あらゆる疾患をその観点から理解しようとする風潮があるが，しかし，疾患の原因には一方では環境因子があり，その要因を無視してはならず，これからはもっと重視していかなければならないという主張

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692―695.
4）Gottesman II : Schizophrenia Genesis. The Original ofMadness. WH Freeman & Comp, New York, 1991
（ゴッ＾テスマン，II．内沼幸雄，南光進一郎

訳．分裂病の起源．日本評論社，東京，1992）．
5）Hendric HC, Ogunniyi A, Hall KS, et al . : Incidence ofdementia and Alzheimer disease in 2 communities. Yoruba residing in Ibadan, Nigeria , and African Americans residing in Indianapolis , Indiana . JAMA 2001 ;285 : 739―747.
6）Felker B, Katon W, Hedrick SC, et al . : The association between depressive symptoms and health statusin patients with chronic pulmonary disease . General
Hosp Psychiatry 2001 ; 23 : 56―61.
7）松下正明：老いることから学ぶ―心の病と老い．日
本老年医学会雑誌 2002 ; 39 : 157―159.
8）松下正明：高齢社会と老年精神医学．老年精神医学雑誌2002 ; 13 : 420―425.

9） Janzarik W : Ueber das Kontaktmangelparanoid deshoeheren Alters und den Syndromcharakter Krankseins. Nervenarzt 1973 ; 44 : 515―526.