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金額×メーター個数ᕤ䚷䚷஦䚷䚷㈝タィᑂᰝᡭᩘᩱ䢠㻡㻜㻜㻟㻜㻜㻘㻜㻜㻜ᕤ஦᳨ᰝᡭᩘᩱ෇㻡㻜㻜䚷䚷䚷Ꮿᆅෆ⤥Ỉ⿦⨨タഛ䛿౑⏝⪅䛜䛣䜜䜢⟶⌮䛧䚸Ỉ㐨䝯䞊䝍䞊䚸Ỉ㐨䝯䞊䝍䞊䠞䠫䠴䛾ഛ䚷䚷䚷䚷䚷⪃䚷䚷఩⨨䚸ᵓ㐀䚸ᩚྜᛶ➼䛾ኚ᭦䜢䛩䜛ሙྜ䛿䚸ኚ᭦ᒆ䜢ᥦฟ⮴䛧䜎䛩䚹䚷䚷䛝ᦆ䞉ஸኻ䞉䝯䞊䝍䞊᳨㔪䞉Ⅼ᳨䛾ᶵ⬟ጉᐖ➼䛾᮲౛㐪཯䛾ሙྜ䚸᚟ඖ㈝⏝䚷䚷䜢㈇ᢸ䛧䜎䛩䚹ཷ௜␒ྕㄢ䚷㛗୺䚷ᖿㄢ㛗⿵బಀ䚷㛗ಀဨᵝᘧ➨䠎ྕ䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷⤥Ỉᕤ஦ᢎㄆ⏦ㄳ᭩䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷௧࿴䚷䚷䚷䚷ᖺ䚷䚷䚷䚷᭶䚷䚷䚷䚷᪥㻌䚷ᩔ㻌㈡㻌ᕷ㻌㛗㻌䚷Ẋ䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷⏦㎸⪅ఫᡤ䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷Ặ䚷䚷䚷䚷ྡ䚷䚷䚷ᩔ㈡ᕷỈ㐨஦ᴗ⤥Ỉ᮲౛➨䠓᮲䛾つᐃ䛻ᇶ䛵䛝䚸ୗグ䛾䛸䛚䜚⏦㎸⪅䛻䛚䛔䛶᪋ᕤ䛧䛯䛟ᢎㄆ䜢㻌䚷䛚㢪䛔䛧䜎䛩䚹⤥Ỉ⿦⨨ᡤᅾᆅ౑䚷⏝䚷⪅㻌Ặ䚷ྡཱྀ䚷ᚄ䚷✀䚷ู䃅ᰦ䚷䚷䚷䚷䚷ᩘ䝭䝸䝯䞊䝖䝹ಶᕤ䚷஦䚷✀䚷ู䚷᪂㻌タ䚷㻌䞉䚷ᨵ㻌㐀䚷㻌䞉䚷ಟ㻌⧋䚷㻌䞉䚷᧔㻌ཤᐙᒇ➼䛾✀㢮䚷ఫ㻌Ꮿ䚷㻌䞉䚷ᗑ㻌⯒䚷㻌䞉䚷஦ົᡤ䚷䞉䚷䜰䝟䞊䝖㻌㻔䚷䚷ୡᖏ㻕䚷㻌䞉䚷ఫᏯවᗑ⯒䚷㻌䞉䚷䛭䛾௚ᆅ୺䚷ఫᡤ㻌Ặྡᐙ୺䚷ఫᡤ㻌Ặྡ౑䚷⏝䚷ᮦ䚷ᩱ䝫䝸䜶䝏䝺䞁⟶㻌䠄䠬䠡䠅㻌䚷㻌㻌㻌䞉䚷䚷㻌䝎䜽䝍䜲䝹㗪㕲⟶㻌䠄䠠䠟䠥䠬䠅㻌䚷㻌㻌㻌䞉䚷䚷㻌ሷ䝡⟶㻌䠄㻴㻵㼂䠬䠅ᣦᐃ⤥Ỉ⿦⨨ᕤ㻌஦㻌஦㻌ᴗ㻌⪅୺௵ᢏ⾡⪅䚷䚷Ꮿᆅෆ⤥Ỉ⿦⨨タഛ䛿౑⏝⪅䛜䛣䜜䜢⟶⌮䛧䚸Ỉ㐨䝯䞊䝍䞊䚸Ỉ㐨䝯䞊䝍䞊䠞䠫䠴䛾䚷䚷఩⨨䚸ᵓ㐀䚸ᩚྜᛶ➼䛾ኚ᭦䜢䛩䜛ሙྜ䛿䚸ኚ᭦ᒆ䜢ᥦฟ⮴䛧䜎䛩䚹ഛ䚷䚷䚷䚷䚷⪃䚷䚷䛝ᦆ䞉ஸኻ䞉䝯䞊䝍䞊᳨㔪䞉Ⅼ᳨䛾ᶵ⬟ጉᐖ➼䛾᮲౛㐪཯䛾ሙྜ䚸᚟ඖ㈝⏝䚷䚷䜢㈇ᢸ䛧䜎䛩䚹ཷ௜␒ྕㄢ䚷㛗୺䚷ᖿㄢ㛗⿵బಀ䚷㛗ಀဨᵝᘧ➨䠎ྕ䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷⤥Ỉᕤ஦ᢎㄆ⏦ㄳ᭩ (例)䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷௧࿴䚷䚷䚷䚷ᖺ䚷䚷䚷䚷᭶䚷䚷䚷䚷᪥㻌䚷ᩔ㻌㈡㻌ᕷ㻌㛗㻌䚷Ẋ䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷⏦㎸⪅ఫᡤ⚟஭┴ᩔ㈡ᕷኳ⟄⏫㻡␒㻥ྕ䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷Ặ䚷䚷䚷䚷ྡ䚷ᩔ㈡䚷ኴ㑻

䚷䚷䚷ᩔ㈡ᕷỈ㐨஦ᴗ⤥Ỉ᮲౛➨䠓᮲䛾つᐃ䛻ᇶ䛵䛝䚸ୗグ䛾䛸䛚䜚⏦㎸⪅䛻䛚䛔䛶᪋ᕤ䛧䛯䛟ᢎㄆ䜢㻌䚷䛚㢪䛔䛧䜎䛩䚹⤥Ỉ⿦⨨ᡤᅾᆅ⚟஭┴ᩔ㈡ᕷ୰ኸ⏫䠎୎┠䠍䌦䠍౑䚷⏝䚷⪅㻌Ặ䚷ྡ䚷ᩔ㈡䚷ኴ㑻ཱྀ䚷ᚄ䚷✀䚷ู䃅ᰦ䚷䚷䚷䚷䚷ᩘ㻞㻜䝭䝸䝯䞊䝖䝹㻤ಶᕤ䚷஦䚷✀䚷ู䚷᪂㻌タ䚷㻌䞉䚷ᨵ㻌㐀䚷㻌䞉䚷ಟ㻌⧋䚷㻌䞉䚷᧔㻌ཤᐙᒇ➼䛾✀㢮䚷ఫ㻌Ꮿ䚷㻌䞉䚷ᗑ㻌⯒䚷㻌䞉䚷஦ົᡤ䚷䞉䚷䜰䝟䞊䝖㻌㻔䚷䚷ୡᖏ㻕䚷㻌䞉䚷ఫᏯවᗑ⯒䚷㻌䞉䚷䛭䛾௚ᆅ୺䚷ఫᡤ㻌Ặྡ⚟஭┴ᩔ㈡ᕷ୰ኸ⏫䠎୎┠䠍䌦䠍䚷ᩔ㈡䚷ኴ㑻ᐙ୺䚷ఫᡤ㻌Ặྡ⚟஭┴ᩔ㈡ᕷ୰ኸ⏫䠎୎┠䠍䌦䠍䚷ᩔ㈡䚷ኴ㑻౑䚷⏝䚷ᮦ䚷ᩱ䝫䝸䜶䝏䝺䞁⟶㻌䠄䠬䠡䠅㻌㻌㻌䞉㻌䝎䜽䝍䜲䝹㗪㕲⟶㻌䠄䠠䠟䠥䠬䠅䚷㻌䞉㻌䚷ሷ䝡⟶䠄㻴㻵㼂㻼䠅ᣦᐃ⤥Ỉ⿦⨨ᕤ㻌஦㻌஦㻌ᴗ㻌⪅୺௵ᢏ⾡⪅᭷㝈఍♫ᩔ㈡タഛ⚟஭䚷୍㑻䚷䚷Ꮿᆅෆ⤥Ỉ⿦⨨タഛ䛿౑⏝⪅䛜䛣䜜䜢⟶⌮䛧䚸Ỉ㐨䝯䞊䝍䞊䚸Ỉ㐨䝯䞊䝍䞊䠞䠫䠴䛾䚷䚷఩⨨䚸ᵓ㐀䚸ᩚྜᛶ➼䛾ኚ᭦䜢䛩䜛ሙྜ䛿䚸ኚ᭦ᒆ䜢ᥦฟ⮴䛧䜎䛩䚹ഛ䚷䚷䚷䚷䚷⪃䚷䚷䛝ᦆ䞉ஸኻ䞉䝯䞊䝍䞊᳨㔪䞉Ⅼ᳨䛾ᶵ⬟ጉᐖ➼䛾᮲౛㐪཯䛾ሙྜ䚸᚟ඖ㈝⏝䚷䚷䜢㈇ᢸ䛧䜎䛩䚹ཷ௜␒ྕㄢ䚷㛗୺䚷ᖿㄢ㛗⿵బಀ䚷㛗ಀဨ➨䠔ྕᵝᘧ⤥䚷䚷Ỉ䚷䚷㛤䚷䚷ጞ䚷䚷㢪䚷䚷᪂䚷䚷䚷䚷䚷෌䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷௧࿴㻌㻌㻌㻌ᖺ䚷䚷㻌䚷᭶䚷㻌㻌䚷᪥䚷䚷ᩔ㻌㈡㻌ᕷ㻌㛗㻌䚷Ẋ㒑౽␒ྕ⤥Ỉ⿦⨨ᡤ᭷⪅ఫ䚷ᡤ䝣䝸䜺䝘Ặ䚷ྡ䚷䚷䚷ḟ䛾䛸䛚䜚䚷㻌㻌㻌᭶䚷㻌㻌㻌᪥䛛䜙⤥Ỉ䜢䛚㢪䛔䛧䜎䛩䚹䚷䚷䚷䛺䛚䚸Ỉ㐨䝯䞊䝍䞊䛿⚾ඹ䛜ၿⰋ䛺⟶⌮⪅䛾ὀព䜢䜒䛳䛶䚸䛣䜜䜢⟶⌮䛧䚸䛝ᦆ䚸ஸኻ䛻䜘䜛䚷䚷ᘚൾ䛿䜒䛱䜝䜣䚸Ỉ㐨䝯䞊䝍䞊䛾タ⨨ሙᡤ䛻䛭䛾Ⅼ᳨ཪ䛿ᶵ⬟䜢ጉᐖ䛩䜛䜘䛖䛺≀௳䜢⨨䛝䚸䚷䚷䛒䜛䛔䛿ᕤస≀䜢タ䛡䜛䛺䛹᮲౛䛻㐪⫼䛧䛯䛸䛝䛿䚸䛣䜜䜙䛻䜘䜛᚟ඖ䚸ኚ᭦➼䛻せ䛩䜛䚷䚷⤒㈝䜢ㄳồ䛥䜜䜎䛧䛶䜒␗㆟䜢㏙䜉䜎䛫䜣䚹⤥Ỉ⿦⨨ᡤᅾᆅ㒑౽␒ྕఫ䚷ᡤ౑⏝⪅䠄⣡௜⪅䠅䝣䝸䜺䝘Ặ䚷ྡ㟁ヰ␒ྕ౑⏝⪅䠄⣡௜⪅䠅Ỉ㐨ᩱ㔠཰⣡᪉ἲఫ䚷Ẹ䚷䝁䚷䞊䚷䝗Ỉ㐨䝯䞊䝍䞊ཱྀ䚷ᚄ䝭䝸䝯䞊䝖䝹␒䚷ྕᣦ䚷㔪❧᪉䝯䞊䝖䝹✀䚷㢮᪋㻌ᕤ㻌ᴗ㻌⪅㻌ྡグ஦Ⓩ䚷㘓␒䚷ྕ༊㻌䚷䞉㻌䚷┤㏦㻌䚷䞉䚷㻌ཱྀᗙ᳨䚷ᐃᖺ᭶᪥ཷ䚷௜␒䚷ྕỈ㐨䝯䞊䝍䞊タ⨨ሙᡤ㻝㻞㻟㻠㻡㻢㻣㻤㻥㻝㻜䐟ఫ䚷䚷䚷䚷Ꮿ䚷䠄䚷䚷᪂㻌⠏䚷㻌䞉㻌䚷᪤㻌Ꮡ䚷䚷䠅㻝㻝㻝㻞㻝㻟㻝㻠㻝㻡䐠ୗỈ䛻ὶධ䚷䠄䚷䚷䚷᭷䚷䚷䞉䚷䚷↓䚷䚷䚷䠅㻝㻢㻝㻣㻝㻤㻝㻥㻞㻜䚷ഛ⪃䚷䚷䛣䛾⏝⣬䛻఩⨨ᅗ䜢ῧ௜䛩䜛䛣䛸䚹⋞㛵䕧⁫⣡䝏䜵䝑䜽ㄢ䚷㛗୺䚷ᖿ

グ㍕౛

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給水開始の申請なので給水装置所在地と同じ住所にて記載
給水の納付者と所有者が別途存在する場合
䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷௧࿴㻌䚽ᖺ䚽䚽᭶䚽䚽᪥
は注意ください(例：集合住宅、福祉施設等の場合)
䚷䚷ᩔ㻌㈡㻌ᕷ㻌㛗㻌䚷Ẋ㒑౽␒ྕ䚽䚽䚽㻙䚽䚽䚽䚽ఫ䚷ᡤ䚽䚽䚽䚽䚷䚽㻙䚽䝣䝸䜺䝘䚽䚽䚽䚽䚷䚷䚽䚽Ặ䚷ྡ䚽䚽䚷䚷䚷䚷䚽⤥Ỉ⿦⨨ᡤ᭷⪅䚷䚷䚷ḟ䛾䛸䛚䜚䚽᭶䚽᪥䛛䜙⤥Ỉ䜢䛚㢪䛔䛧䜎䛩䚹䚷䚷䚷䛺䛚䚸Ỉ㐨䝯䞊䝍䞊䛿⚾ඹ䛜ၿⰋ䛺⟶⌮⪅䛾ὀព䜢䜒䛳䛶䚸䛣䜜䜢⟶⌮䛧䚸䛝ᦆ䚸ஸኻ䛻䜘䜛䚷䚷ᘚൾ䛿䜒䛱䜝䜣䚸Ỉ㐨䝯䞊䝍䞊䛾タ⨨ሙᡤ䛻䛭䛾Ⅼ᳨ཪ䛿ᶵ⬟䜢ጉᐖ䛩䜛䜘䛖䛺≀௳䜢⨨䛝䚸䚷䚷䛒䜛䛔䛿ᕤస≀䜢タ䛡䜛䛺䛹᮲౛䛻㐪⫼䛧䛯䛸䛝䛿䚸䛣䜜䜙䛻䜘䜛᚟ඖ䚸ኚ᭦➼䛻せ䛩䜛
住所登録される確定した住所以外は原則受付出䚷䚷⤒㈝䜢ㄳồ䛥䜜䜎䛧䛶䜒␗㆟䜢㏙䜉䜎䛫䜣䚹
来ません。

(例：○○町〇-◎、○○町○-○）などの表記⤥Ỉ⿦⨨ᡤᅾᆅ䚽䚽䚽䚽䚽䚽䚽䚽䚽䚽䚽䚽䚽㒑౽␒ྕ䚽䚽䚽㻙䚽䚽䚽䚽ఫ䚷ᡤ 䚽䚽䚽䚽䚽䚽౑⏝⪅䠄⣡௜⪅䠅䝣䝸䜺䝘䚽䚽䚽䚷䚷䚽䚽Ặ䚷ྡ䚽䚽䚷䚷䚽㟁ヰ␒ྕ䚽䚽䚽䚽㻙䚽䚽㻙䚽䚽䚽䚽

会社名の場合౑⏝⪅䠄⣡௜⪅䠅Ỉ㐨ᩱ㔠཰⣡᪉ἲఫ䚷Ẹ䚷䝁䚷䞊䚷䝗Ỉ㐨䝯䞊䝍䞊᪋㻌ᕤ㻌ᴗ㻌⪅㻌ྡཱྀ䚷ᚄ䚽䚽 䝭䝸䝯䞊䝖䝹 ␒䚷ྕᣦ䚷㔪䚽 ❧᪉䝯䞊䝖䝹 ✀䚷㢮䚽䚽䚽䚽䚽䚽䚽䚽グ஦

代表者名(役職含む)まで記載Ⓩ䚷㘓␒䚷ྕ༊㻌䚷䞉㻌䚷┤㏦㻌䚷䞉䚷㻌ཱྀᗙ䚽䚽䚽䚽䚽䚽䚽䚽᳨䚷ᐃ䚽䚽㻛䚽䚽ᖺ᭶᪥ཷ䚷௜䚽䚽␒䚷ྕỈ㐨䝯䞊䝍䞊タ⨨ሙᡤ㻝㻞㻟㻠㻡㻢㻣㻤㻥㻝㻜䐟ఫ䚷䚷䚷䚷Ꮿ䚷䠄䚷䚷᪂㻌⠏䚷㻌䞉㻌䚷᪤㻌Ꮡ䚷䚷䠅㻝㻝㻝㻞㻝㻟㻝㻠㻝㻡䐠ୗỈ䛻ὶධ䚷䠄䚷䚷䚷᭷䚷䚷䞉䚷䚷↓䚷䚷䚷䠅㻝㻢㻝㻣㻝㻤㻝㻥㻞㻜䚷ഛ⪃䚷䚷䛣䛾⏝⣬䛻఩⨨ᅗ䜢ῧ௜䛩䜛䛣䛸䚹⋞㛵䕧⁫⣡䝏䜵䝑䜽