（資料①事業案内）

赤ちゃんのいるご家庭を訪問しています。
िशशुह� भएको प�रवारको घरमा भ्रमण गद� छौ ँ।
ご出産おめでとうございます。出産されたお母さんと赤ちゃんの様子を知るために、ご家庭を訪問しています。

नवजात िशशुको ज�को लािग बधाई छ।िशशु र आमाको बारे मा बु� हामी घरको भ्रमण गद� छौ ँ।＜訪問時に行うこと/ घरको भ्रमण गदा� ग�रने＞□赤ちゃんの栄養状態について/ िशशुको पौि�क अवस्था
□お母さんの体調について/आमाको �ा� अवस्था
□子育ての様子について/ ब�ा �का� उने बारे मा□子育てに関する情報について/ ब�ा �का� उने बारे जानकारी
※お母さんと赤ちゃんの両方を訪問します。/ हामी आमा र िशशु दु बैलाई हे न� चाहन्छौं।
※赤ちゃん訪問は無料です。/ िशशु हे न� आउने िन: शु� हो।※保健師や助産師が訪問します。/ साव�जिनक �ा� नस� र सूँडेनी �ारा भ्रमण गन�छन्।※個人情報は守られますので安心してください。 / तपाईको ���गत जानकारी गो� �नेछ।※この訪問は、法律で決められたもので、すべてのご家庭を対象としています。
/ यो भ्रमण कानून �ारा तोिकएको हो र सबै प�रवारह�को लािग लि�त हो।（連絡先/स�क�）□市役所(िसटी काया�लय ) □区役所(वडा काया� लय)□町役場(टाउन काया� लय) □村役場(गाउँ काया� लय )担 当(इ�ाज� )：電話番号(फोन न�र)：（資料②訪問通知）
ネパール語／नेपाली

赤ちゃんのいるご家庭を訪問しています。
िशशुह� भएको प�रवारको घरमा भ्रमण गद� छौ ँ।
ご出産おめでとうございます。出産されたお母さんと赤ちゃんの様子を知るために、ご家庭を訪問しています。

नवजात िशशुको ज�को लािग बधाई छ।िशशु र आमाको बारे मा बु� हामी घरको भ्रमण गद� छौ ँ।＜日時／िमित ＞
月(मिहना )日(ता�रख )時(समय )
※日本語ができる人がいたら同席をお願いします。
／यिद स�व छ भने, जापानी बोल्न स�े कोही छ भने उप�स्थित गराउनुहोस्।
※都合が悪い方は、都合がよい日を電話で連絡してください。
／यिद तपाईलाई असुिवधा छ भने कृपया हामीलाई फोन ग�र तपाईको लािग उपयु� िमित िदनुहोस्।
希望日/इ�ाएको िमित ：月/मिहना
日/ता�रख
時/समय
＜訪問する人/भ्रमणमा आउने ���ह�＞□保健師/साव�जिनक �ा� नस� □助産師/सुँडेनी □訪問員/तोिकएको सद�＜用意するもの/तयारी गनु�पन� ＞ 母子手帳/मातृ र बाल �ा� पु��का□その他/अ�

＜訪問時に行うこと/सामग्री＞□赤ちゃんの栄養状態について/िशशुको पौि�क अवस्था
□お母さんの体調について/आमाको �ा� अवस्था
□子育ての様子について/ब�ा �का� उने बारे मा□子育てに関する情報について/ब�ा �का� उने बारे जानकारी
※お母さんと赤ちゃんの両方を訪問します。/हामी आमा र िशशु दु बैलाई हे न� चाहन्छौं।
※赤ちゃん訪問は無料です。/िशशु हे न� आउने िन: शु� हो।※保健師や助産師が訪問します。/साव�जिनक �ा� नस� र सूँडेनी �ारा भ्रमण गन�छन्।
※個人情報は守られますので安心してください。 / तपाईको ���गत जानकारी गो� �नेछ।
※この訪問は、法律で決められたもので、すべてのご家庭を対象としています。
/यो भ्रमण कानून �ारा तोिकएको हो र सबै प�रवारह�को लािग लि�त हो।（連絡先/स�क�）□市役所(िसटी काया�लय) □区役所(वडा काया� लय)□町役場(टाउन काया� लय) □村役場(गाउँ काया�लय)担 当(इ�ाज�)：
電話番号(फोन न�र)：(③自己紹介)ネパール語／नेपाली
ご出産おめでとうございます。
お母さんと赤ちゃんの様子を知るために、ご家庭を訪問しています。
नवजात िशशुको ज�को लािग बधाई छ！
िशशु र आमाको बारे मा बु� हामी घरको भ्रमण गद� छौ ँ ！

अिभभावक

ちゃんの保護者の方へ

私の名前はमेरो नामहो । です。
□市役所/ िसटी काया� लय□区役所/ वडा काया�लय
□町役場/टाउन काया�लय
□村役場/ गाउँ काया� लयम

私はम□助産師／सुँडेनी
□保健師／साव�जिनक �ा� नस�□訪問員／घरमा भ्रमण गन� कम�चारी□その他／अ� （बाट आएको �ँ । からきました。

�ँ । です。
）

赤ちゃんとお母さんの様子を知るために訪問しました。ぜひご協力ください。この訪問は、法律で決められたもので、すべてのご家庭を対象としています。

िशशु र आमाको बारे मा बु� हामी घरको भ्रमण गद� छौ ँ।कृपया तपाईको केही समय िदनुहोस्। यो भ्रमण कानुन �ारातोिकएको हो र सबै प�रवारह�को लािग लि�त हो।1

今から家に上がって話をしてもいいですか / के म घरिभत्र आई कुरा गन� सक्छु ?
□ はい/�न्छ □ いいえ/�दै न

2

別の日がいいですか /के तपाई अ� कुनै िदन कुरा गन� चाहानु�न्छ ?
□ はい/�न्छ
→ 都合のよい日はいつですか月(मिहना)日(ता�रख)時(समय)

3

通訳を頼みたいですか？/के तपाई दोभाषे चाहानु�न्छ?
□はい/चाहन्छु □いいえ/चाहिदन

4

言語を教えてください（裏面参照）／कृपया तपाईको मातृभाषा बताउनुहोस् ( पछािड प�ामा हे नु�होस्)(भाषा)
語

年(साल )अिभभावक(④不在時の連絡票)
ネパール語／नेपाली
月(मिहना)日（ता�रख ）ちゃんの保護者の方へお宅を訪問しましたが、ご不在のためお会いできませんでした。赤ちゃんやお母さんの様子を知りたいので、また連絡します。

म तपाईको घरमा आएको िथए तर तपाई अनुप�स्थत �नु��ो रभेट्न सिकएन िशशु र आमाको बारे मा बु� चाहे कोले तपाईलाईफे�र स�क� गन� छु ।□また訪問します。／म फे�र भ्रमण गन� छु ।月(मिहना)日(ता�रख)時(समय )
※日本語ができる人がいたら同席をお願いします。
／यिद स�व छ भने, जापानी बोल्न स�े कोही छ भने उप�स्थित गराउनुहोस्।
※都合が悪い方は、都合がよい日を電話で連絡してください。
／यिद तपाईलाई असुिवधा छ भने, कृपया हामीलाई फोन ग�र तपाईको लािग उपयु� िमित िदनुहोस्।
年/साल
月/मिहना
日/ता�रख
時 ごろ/समय
希望日/इ�ाएको िमित ：□4 か月健診があるので受診してください。／कृपया तपाईको ब�ालाई 4 मिहनाको �ा� जाँचको लािग ल�ुहोस्।
日時/िमित ：月(मिहना)日(ता�रख)時(समय )
場所/स्थान ：□自治体の保健関連部署/ नगरपािलकाको �ा� स���त िवभाग□協力医療機関/ सहयोग िचिक�ा संस्था
※お母さんと赤ちゃんの両方を訪問します。/हामी आमा र िशशु दु बैलाई हे न� चाहन्छौं।
※赤ちゃん訪問は無料です。/ िशशु हे न� आउने िन: शु� हो।※保健師や助産師が訪問します。/ साव�जिनक �ा� नस� र सूँडेनी �ारा भ्रमण गन�छन्।
※個人情報は守られますので安心してください。 / तपाईको ���गत जानकारी गो� �नेछ।
※この訪問は、法律で決められたもので、すべてのご家庭を対象としています。
/यो भ्रमण कानुन �ारा तोिकएको हो र सबै प�रवारह�को लािग लि�त हो।（担 当/स�क� ）□市(िसटी काया� लय ) □区(वडा काया� लय)□町(टाउन काया� लय) □村(गाउँ काया�लय)担 当(इ�ाज� )：電話番号(फोन न�र)：(資料⑤質問票)ネパール語/नेपाली
＜母子家庭訪問 質問票＞
आमा र ब�ाको घर भ्रमणको प्र�ावली
記入日：
お母さんについてआमाको बारे मा

電話番号फोन न�र名前
नाम生年月日年
ज� िमित
साल
自宅/ घरको फोन न�र年月日（歳）मिहना ता�रख (उमेर月日（担当：)携帯/ मोबाईल न�र
名前／नाम

赤ちゃんについてब�ाको बारे मा

家族の構成प�रवारको सद�ह�

性別／िल�
□男/पु�ष
□女/मिहला
生年月日年月日ज� िमितसालमिहना ता�रख
※ ①同居/ एउटै घरमा ब�े ②県内在住/ खानागावामा ब�े③国内在住/ जापानमा ब�े ④国外在住/ िवदे शमा ब�े□父親/ बुबा

①②③④□兄弟/ दाजुभाइ
年齢／उमेर ：1②③④歳(वष� )1②③④

年齢／उमेर：歳(वष� )1②③④

年齢／उमेर：歳(वष� )1②③④□母方の祖母/आमा पि�को हजुरआमा

①②③④□母方の祖父/आमा पि�को हजुर बुबा①②③④

□父方の祖母/बुबा पि�को हजुरआमा

①②③④□父方の祖父/ बुबा पि�को हजुर बुबा①②③④

□その他の同居者/अ� एउटै घरमा ब�े ���ह�

日本語で連絡できる人प�रवार वा साथी जो जापानीमास�क� गन� स�े ���今回の妊娠中・出産時の異常के तपाईलाई गभा�वस्था, डे िलभरी, वाअ�ताल भना�को समयमा कुनै�ा� सम�ाह� िथयो ?

名前/ नाम
電話番号/ फोन न�र□あり／िथयो
□妊娠中／गभा�वस्थाको समयमा
□出産時／डे िलभरीको समयमा
□入院中／अ�ताल भना� को समयमा□なし／िथएन

続柄/ स��）お母さんの既病歴आमाको िचिक�ा इितहास

□あり /छ
いつ/किहले ：年/साल
病名/ रोगको नाम：□なし/छै न

家族の既病歴प�रवारको िचिक�ा इितहास

□あり/छ
誰が/ को
病名/रोगको नाम□なし/छै न

お母さんの体調आमाको शारी�रक अवस्था

●体調はどうですか？／तपाईको शारी�रक अवस्था क�ो छ ?
□よい／ राम्रो
□痛い所がある（指さしてください）/ मलाई दु खेको ठाउँ छ (कृपया दे खाउनुहोस्) I●乳房の状態/ �नको अवस्था
□よい/राम्रो
□痛いところがある / मलाई दु खेको छ I□しこりがある / मसँग गाँठो परे को छ I●悪露 के लोिचया (योनीबाट र�स्राव) भइरहे को छ?
□ある/छ □ない/छै न●食事は取れていますか？／के तपाई राम्रोसँग खाना खानु �न्छ ?
□1 日 3 回食べている / म िदनको तीन पटक खाना खान्छु I□あまり食べていない./ म राम्रोसँग खाना खाँ िदन ।□食欲がない / मलाई भोक ला�ै न I●休養はとれていますか／के तपाई राम्ररी आराम गनु��न्छ?
□はい / गछु�
□いいえ /गिद� न

父親の協力・育児参加についてब�ाको हे रचाहमा बुबाको सहयोगर सहभािगता

□あり / छ□なし / छै न

相談したり、手伝ってくれる人はいますか？
सरसल्लाह गन� र सहयोग ग�र �दने���हरू छन ् ?

日/ता�रख

□父親/ बुबा□兄弟/दाजुभाइ
□母方の祖母/ आमा पि�को हजुरआमा □母方の祖父/ आमा पि�को हजुरबुबा
□父方の祖母/ बुबा पि�को हजुरआमा □父方の祖父/ बुबा पि�को हजुरबुबा
□同国出身の友人/ एउटै दे शको साथीह�
□日本人の友人/जापानीजी साथीह�
□その他/अ�□出産一時金 / ब�ा ज�ाउनको लािग भ�ा□児童手当 / बाल भ�ा□健康保険 / �ा� िबमा手続きは終わっていますか？
□乳幼児医療証/िशशु र ब�ाह�को लािग िचिक�ा स��डी (इ�रयोउ �ो)के तपाईले प्रिक्रया पूरा गनु�भयो?
□大使館/領事館への届け出 / दू तावास वा वािण� दू तावासमा दता�□在留資格取得 / बसोबास यो�ता प्रा�

情報を知っていますかके तपाईलाई यी सेवाह� बारेजानकारी छ?

何か心配なことがありますかके तपाईसँग कुनै िच�ा छ?

お母さんの仕事についてआमाको काम बारे मा

家でたばこを吸う人はいますか？
के घरमा कसैले धूम्रपान गछ� ?

□乳幼児健診 / िशशु र ब�ाह�को लािग �ा� जाँच□予防接種 / खोप□家の近くの小児科 / तपाईको घरको निजक बाल रोग िवशेष�□夜間・休日診療 / रातमा र छु �ीह�मा िचिक�ा परामश�
□救急車の呼び方 / ए�ुले�लाई कसरी कल गन�□保育園の入園手続き / नस�री �ूल प्रवेश प्रिक्रया
□外国語相談 / िवदे शी भाषाह�मा परामश�□経済的な不安/ आिथ�क स��ी िच�ा□日本語が分からない/जापानी भाषा बु�झ्दन□相談する人がいない/ परामश� गन� ��� छै न
□子どもが育てられるか不安/ ब�ा �का�उने बारे िच�ा□母親の体調が悪い/ आमाको शारी�रक अवस्था नराम्रो年 月□あり/ छ 復帰の予定तपाई किहले काममा फक�ने योजना गनु� �न्छ?
□なし/ छै न□仕事を探したい/ काम खो� चाहन्छुमिहना

□はい （誰が）/छ (को )どこで/ कहाँ □室内/ कोठा िभत्र □室外/ कोठा बािहर
□いいえ/छै न□はい/ छ （今年、一時帰国の予定はありस� ）ますか？के तपाई यस वष�□いいえ/ छै नआफ्नो दे शमा फक�ने योजना छ?

日本で子育てをしていきますか？के तपाई जापानमाब�ाह� �का� उन चाहनु�न्छ?

साल年/ साल月/ मिहना ～年/साल月まで/मिहना

□ずっと日本に住もうと考えている / म सँधै जापानमा ब�े योजनामा छु ।□将来帰国を考えている/ म भिव�मा आफ्नो दे श फक�ने सोचमा छु ।
□子どもには日本の教育を受けさせたいम मेरो ब�ाह�लाई जापानको िश�ा िदन चाहन्छु ।□子どもには母国の教育を受けさせたいम मेरो ब�ाह�लाई आफ्नो दे शको िश�ा िदन चाहन्छु ।赤ちゃんの様子について/ िशशुको अवस्था बारे मा
1 か月健診の様子एक मिहनाको िचिक�ाजाँचको अवस्था※様子を知るために、母子手帳を見せてください。
िशशुको अवस्था बु�को लािग मातृ तथा बाल �ा� पु��का दे खाउनुहोस्
□母乳/ �नपान□混合(母乳と粉ミルク)/ �नपान र पाउडर दू ध
□粉ミルク/ पाउडर दू ध

哺乳方法�नपान िविध□１日回 / िदनमा पटक時間/समय
6 8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4
母乳�नपानミルクपाउडर दू ध
□ミルクの量/ दू धको मात्रा ：１回/ 1पटकमा

うんちの回数कित पटक िदसा गछ�

１日

機嫌 / मुड□良い/राम्रो

お子さんのことで心配なことはありますかब�ाको बारे मा केही िच�ाछ?

□睡眠/सु�े
□うんち/िदसा
□皮膚のトラブル/ छालाको सम�ा
□よく泣く / बार�ार �न्छ□よく吐く / बार�ार बा�ा गछ�

計測※身長・体重を測りますउचाई र तौलको मापनml.位回/िदनमा पटक□悪い / नराम्रो

□順調です / अनुकूल छ□訪問して計測させてください / कृपया घरमा भ्रमण गन� बेलामा ना� िदनुहोस्।月(मिहना)日(ता�रख)□健診で確認させてください / अक� �ा� जाँचमा अवलोकन गन� आव�क छ।□相談に来て下さい / कृपया परामश�को लािग आउनुहोस्