～これから先の療養計画～

アドバンス・ケア・プランニング

アドバンス・ケア・プランニングとは、これから先の治療や生活について、あなたの大切にしていることや望み、どのような医療やケアを望んでいるかを、自分自身で考え、あなたの信頼する人たちや医療スタッフと話し合うことです。
原三信病院では、アドバンス・ケア・プラン二ングを通して、患者さんとご家族の意思決定等を支援する取り組みを、緩和ケアチームを中心に病院全体で行っています。
がんと診断されると、治療や生活のことなど不安になると思います。
お一人で抱えず、私たちと一緒に考えていきましょう。
本冊子は、ご自身のお気持ちの整理や、ご希望をお伝えいただくことで、あなたを支えてくれる人たちや医療スタッフと話し合う際の参考になるよう作成しました。

医療法人 原三信病院
2023年5月

これからの治療やケアについての話し合い～アドバンス・ケア・プランニングのすすめ方～

ステップ 1：考えてみましょう
ステップ 2：信頼できる人が誰かを考えてみましょう
ステップ 3：主治医に質問してみましょう
ステップ 4：話し合いましょう
ステップ 5：伝えましょう～共に治療やケアについて考えていくために～・

現在のあなたのお考えに沿ってお答えください。回答はいつでも変更できます。

・

あなたに当てはまらない質問や答えにくい質問は、空欄でかまいません。

・

お答えの内容によって診療・看護上の不利益を被ることは一切ありません。

・

お答えいただく中で心配なことや不安に思うことは、いつでも医療者にお声かけください。回答を途中でやめることもできます。

記入者：

記入日：

年

月日

立ち会い医療従事者：

ステップ 1：考えてみましょう～大切にしていることは何かを考える～
１．あなたにとって、自分らしく過ごすために、大切なことはどんなことですか？
以下の中から選んでみて下さい。（いくつでも）□ 家族や友人のそばにいること□ 少しでも長く生きること□ 仕事や社会的な役割が続けられること□ 好きなことができること□ 身の周りのことが自分でできること□ ひとりの時間が保てること□ できる限りの治療が受けられること□ 自分が経済的に困らないこと□ 家族の負担にならないこと□ 家族が経済的に困らないこと□ 痛みや苦しみがないこと□ 自宅や病院など、自分が望む場所で過ごすこ□ 医師と話合って治療やケアを決めることと□ その他 （上記であてはまるものがない場合は、下記にご記入ください）□ よくわからない（）

２．どのような治療を希望されますか？
□ 標準的ながん治療を続けることが難しくなった場合でも、わずかでも効果が期待できる可能性があるならば、つらい副作用があってもがんの治療を続けたい□ ある程度の副作用があっても、がんに対する中程度の効果を期待する治療を続けたい□ がんの治療はほどほどに、それよりも自宅や家族と一緒にすごす時間を優先したい□ 生活の質（自分が希望する過ごし方や満足感）を最も優先したい□ その他 （上記であてはまるものがない場合は、下記にご記入ください）（）

３．あなたが、今までの生活を維持するために、がんの治療とともに、あるいはがんの治療よりも優先したいことがありますか？
□ がんの治療を優先したい□ わからない□ 他に優先したことがある（ 内容：）

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ステップ2：信頼できる人は誰か考えてみましょう
１．あなたが意思表示が難しい場合、受ける治療やケアについて、あなたの代わりに判断を任せたい方はいますか？
あなたの価値観や人生観を共有して、治療やケアに対する考えを理解しておいてもらうことで、もしもの時にあなたの代わりに判断する際、あなたの考えや好みが尊重された話し合いができます。
□ いない□ 伝えてほしくない□ 今は考えていない
□ その他
（□ いる
その方のお名前（）
あなたとのご関係（））

２．その方には、あなたの代わりに判断して欲しいことを直接伝えていますか？
□ 伝えている□ 伝えていない

ステップ3：主治医に質問してみましょう①病名や病状、予想される今後の経過②必要な治療やケアについて
１．これからの治療やケアについて考えるためには病状を知っておくことが大切です。
あなたはご自分の病名や病状、これからの予測される経過や、受けるであろう具体的な治療やケアなどについて医師から説明を受けましたか？
説明をうけた内容について当てはまる項目を全て選んでください。
□ 病名
□ 病状
□ 予測される病気の経過□ 病気のことはよくわからない□ 今後の治療やケアについて

２．医師から治療の目標について、どのように説明を受けましたか？
当てはまる項目を選んでください。
□ がんを完全に取り除くこと（がんが完治すること）が目標□ がんを完全には取り除けないが、できるだけ小さくすることが目標□ がんを完全には取り除けないが、がんによる症状を和らげることが目標□ よくわからない

３．一般的に、あなたは主治医から、治療やケアについて以下のようなことを聞くことができます。このなかで、より詳しく聞きたい項目はありますか？
（いくつでも）□ 治療やケアの利益（メリット）□ 治療やケアの不利益（デメリット、リスク）□ 他の治療やケアの方法□ 治療やケアによってあなたの生活にどんな影響があるか□ 病気の予想される経過□ 治ることが難しい場合、その理由や予想される余命□ 今は特にない□ その他 （上記であてはまるものがない場合は、下記にご記入下さい）（2）

ステップ4：話し合いましょう
がんの悪化などにより、回復が難しい状態になった時のことを考えてみます。
からだがつらく、十分に考えたり周囲の人に自分の考えを伝えられなくなった場
合に、どのような治療やケアを受けたいか、受けたくないかについて信頼できる家族や友人とともに考えていきます。治療やケアを受ける場所についてもあわせて考えていきます。
１．ご自分の今後の過ごし方について、お考えになったことがありますか？
□ ある
□ ない
□ 今は考えたくない

２．これだけはして欲しいというケアには、どのようなものがありますか？
例） 痛みやつらさをとって欲しい、お風呂は入りたい、点滴はして欲しい、など

３．これだけはして欲しくないというケアには、どのようなものがありますか？
□ 点滴は受けたくない□ 下の世話をされたくない□ 一人にしないでほしい□ 入院するのはいやだ□ その他、上記であてはまるものがない場合はご記入ください

４．今後、どのような場所で過ごしたいか考えたことがありますか？
□ 自宅

□ 病院

□ 緩和ケア施設（ホスピス）□ その他 （上記であてはまるものがない場合は、下記にご記入ください）（）□ 考えたことがない□ よくわからないので、医療者へ相談したい3

ステップ5：伝えましょう

今まで色々考えてきたことを、もしもの時のために、あなたの信頼できる家族や友人に伝えておくことが大切です。
特に、あなたが望んでいる治療やケアと医療・介護従事者（医師や看護師など）の考えるあなたにとって一番良いと思われる治療やケアの内容が食い違った時はとても判断に迷います。
１．病状が悪化した時に、あなたが望んでいたこととあなたの信頼できる家族や友人の考えが違う時はどうしてほしいですか？
□ 私が望んでいたとおりにしてほしい□ 私が望んでいたことを基本として、医療・介護従事者と信頼できる家族や友人で相談して決めてほしい□ 私が望んでいたことと違っても、医療・介護従事者と信頼できる家族や友人で相談して決めてよい□ その他 （上記であてはまるものがない場合は、下記にご記入ください）（）

信頼できる家族や友人と話し、医療・介護従事者にもあなたの希望や考えを伝えておきましょう。そうすることで、あなたの希望がより尊重されやすくなります。
※「気持ちが変わること」はよくあることです。
医療・介護従事者（医師や看護師など）に希望を伝えた後でも、いつでも内容を訂正することはできます。
病状や症状が変化したときなど定期的に考えを整理しなおし、必要に応じて主治医や家族と話しておきましょう。

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