Professional Rehabilitation Science Vol 1

総説

リハビリテーションにおける栄養の課題
上松智幸1），光内梨佐1），吉村

知佐子1），池聡1），明﨑禎輝2）

Nutritional challenges in rehabilitation
Tomoyuki Uematu,SLHT,MA1)，Risa Mitsuuchi,SLHT,MA1)，Chisako Yoshimura,SLHT,MA1)，
Satoshi Ike,SLHT,MA1)，Yoshiteru Akezaki,PT,PhD2)

要旨

様々な病態に対する治療を行うにあたり，患者の栄養状態を評価し，適切な栄養値を維持することは，治療効果を最大限に発揮するために重要であり，リハビリテーションを行うにあたっても同様である．しかし，回復期リハビリテーション病棟に入院する多くの患者が低栄養状態であり，リハビリテーションに携わるスタッ
フは栄養に関する知識を深めることに加えて，医師，管理栄養士との連携が必要となる．リハビリテーション
は，多くのエネルギーを消費するため，対象者の栄養状態を評価し，理解した上でプランを立案することが望
ましいと考える．本稿では，リハビリテーションと栄養について，最新の評価方法に触れ，脳卒中，がん，発達障害に関わる栄養についてまとめて解説した．
キーワード：リハビリテーション，栄養，評価，脳卒中，がん
Abstract
In the context of rehabilitation, it is important to assess the nutritional status of patients and provide appropriate nutrition
to maximize the effectiveness of treatment. However, a significant number of patients admitted to rehabilitation wards areundernourished, necessitating staff to deepen their knowledge of nutrition and collaborate closely with physicians anddietitians. It is desirable for rehabilitation staff to assess and understand the nutritional status of these patients before
formulating a treatment plan. This paper introduces the latest assessment methods for rehabilitation and nutrition,
providing a summary and discussion of nutrition concerning stroke, cancer disabilities.
Keywords：rehabilitation, nutrition, evaluation, stroke, cancer

1 ）高知リハビリテーション専門職大学 リハビリテーション学部 リハビリテーション学科 言語聴覚学専攻
Division of Speech-Language-Hearing Therapy, Department of Rehabilitation, Faculty of Rehabilitation, Kochi Professional
University of Rehabilitation
2 ）高知リハビリテーション専門職大学 リハビリテーション学部 リハビリテーション学科 理学療法学専攻
Division of Physical Therapy, Department of Rehabilitation, Faculty of Rehabilitation, Kochi Professional University of
Rehabilitation*Correspondence ：akezakiteru@yahoo.co.jp

19

Professional Rehabilitation Science Vol 1

目的

PT・OT・STはリハの効果を最大限に引き出し，対ヒトが生きていく上で栄養を摂取することは必要

象者の機能を改善させるために必要なリハ栄養の知不可欠であり，様々な疾患に対する治療を行う場合識を得ることや，2018年に公開された「リハビリテー

でも同様である．また，適切な栄養値が維持されてション栄養診療ガイドライン2018年版」を一読する

いれば，疾患に対する治療は有益に運ぶと考える．

ことが勧められる．その上で，対象者の栄養状態にリハビリテーション（リハ）を行うにあたっても，合わせて負荷量を調整するなどの訓練プログラムの筋力トレーニングなどは多くのエネルギーを消費す立案が求められる．

るため，栄養は重要な要素である．そのため，医師

本稿では，リハと栄養について，最新の評価に触や管理栄養士と連携し，必要な栄養量を確保するこれ，脳卒中，がんを中心に解説する．

とでリハの効果を最大限に発揮できるよう進める必栄養の評価について要がある．しかしながら，実際には医療者の臨床栄養に関する知識不足などの影響で，病院に入院中ま脳卒中治療ガイドライン20216） によると脳卒中

たはリハを行っている患者の多くが低栄養状態であ患者では入院時に，栄養状態，嚥下機能，血糖値をる

1）．入院中の高齢者のうち，低栄養者の割合は，病院38.7％，リハ施設50.5％と高く2）評価することが勧められるとしており，推奨度のエ，2016年のメタ

ビデンスレベルも高く分類されている．成人の嚥下解析では，病院22％，リハ・亜急性期施設29.4％で障害患者に使用されている栄養アセスメント項目に．このような現状を改善させるには，理学

は，上島ら7） は，大項目としてBody Mass Index

療 法 士（Physical Therapist：PT），作 業 療 法 士（BMI），栄養スクリーニングツール，身体計測値，（Occupational Therapist：OT），言語聴覚士（Speech

体組成，食事摂取評価，その他の 6 項目を挙げていTherapist：ST）がリハ対象者の栄養状態に合わせ

る．

あった

3）

た負荷量に調整するなど，リハビリテーション栄養

また，血液検査も栄養アセスメントには重要な項を意識する必要がある．

目であり，栄養評価に関しては様々な成書やニュー

リハ栄養とは，2017年に新しい定義が作成されてトリー株式会社のホームページ8） でも詳しく紹介

おり，「国際生活機能分類による全人的評価と栄養されている．また，低栄養とサルコペニアは深く関障害・サルコペニア・栄養摂取の過不足の有無と原連することが明らかとなっており9,10），サルコペニ

因の評価，診断，ゴール設定を行ったうえで，障害アの診断で不可欠な筋肉量や筋力（握力など）といっ者やフレイル高齢者の栄養状態・サルコペニア・栄た骨格筋評価が栄養評価として重要視されてい養素摂取・フレイルを改善し，機能・活動・参加，

る11,12）．赤澤13）は，サルコペニアの筋肉量の評価

人生の質（Quality of life：QOL）を最大限高める『リと し て，Magnetic Resonance Imaging（MRI）やハからみた栄養管理』や『栄養からみたリハ』であComputed Tomography（CT）が ゴ ー ル ド ス タ ンる」と定義されている4-5）．定義の中には，障害者

ダードであるとしている．今回は，超音波検査によのみならずフレイル高齢者も対象となっており，在る側頭筋の評価と 3 Dスキャナによる体組成の評価

宅や地域で活動するリハスタッフも予防的観点かについて記載していく．

ら，取り入れていく必要がある．
1 ．筋エコーを用いた側頭筋の厚さによる評価

2020年の診療報酬改定で，回復期リハ病棟入院料Ⅰで常勤の専任管理栄養士の配置が必須とされ，入院

超音波検査を用いて，筋の厚さを測定できること

料Ⅱ～Ⅵでも配置が努力義務となった．また，リハをができ，栄養状態が低下すると，側頭筋の萎縮が観行う上で栄養管理の重要性が明らかとなってきたこ

察される11）．Hasegawa14） らは，側頭筋の厚さがとから，実施計画書に栄養の項目が追加された.1）

血清アルブミン，肥満度，ふくらはぎ周囲径などの20

Professional Rehabilitation Science Vol 1

他の栄養指標と有意に相関することを報告しておら19）によると，DXAは，生体に 2 つのエネルギー

り，側頭筋の超音波評価は非侵襲的であることや栄のX線を照射し，照射された放射線が体内を通過す

養が充足しているのかをすぐに判定でき，在宅でのる際の減衰率を利用して体成分を骨と軟部組織に分褥瘡患者の栄養管理でも活用が可能であることを報けて定量する方法で，求められた体脂肪率と軟部組

告している．また，側頭筋の厚さは携帯型超音波検織量から，体脂肪量と除脂肪量を求めることができ査で測定が可能であり，評価者内信頼性が高いことる検査法である．

，超音波検査を用いた栄Garber ら20） は，DXA に 代 わ る 方 法 と し て，

養評価のひとつとして活用が可能である．側頭筋厚Three- dimensional optical imaging（3DO）を挙げてが示されているため

15-17）の評価についてはMaedaら

18）が，プローブを頬骨いる。低BMIの被験者に対しても3DOが正確に体弓の上縁に配置し，外側筋膜と内側筋膜の間の最大組成を推定できることを報告しており，3DO表面ス

距離を深さ40㎜に設定して計測を行っていく方法を

キャンの出現により，Ｘ線を使用することなく，正紹介している（図 1）．

確で精密かつ安価に体組成の測定が可能となったとしている．また，体組成はIn bodyでも測定ができ，

2 . 3D optical surface scansによる体組成評価

立位，座位，仰臥位の姿勢での測定が可能である（図日常診療で行われる主な体組成評価方法に，dual

2 , 3）．

energy X-ray absorptiometry（DXA）がある．柳町

図 1 超音波画像診断装置（左：ACUSON P300，シーメンスヘルスケア株式会社，東京），測定風景（右）図 2 体成分分析装置a
図 3 体組成計の測定
21ba：立位、b：座位Professional Rehabilitation Science Vol 1

各疾患と栄養について「生活機能の向上」である28）．低栄養の評価として，

1 ．脳卒中患者と栄養

Mini Nutritional Assessment Short-Form（MNA® -日本リハビリテーション栄養学会の診療ガイドラ

SF）などのスクリーニング検査がある．ただし，イン委員会が2020年にアップデートした「リハビリMNA®-SFの判定基準では，低栄養状態の患者の検テーション栄養診療ガイドライン2020」がClinical出に関する妥当性が低いため，修正カットオフ値を．それには，高用いることが望ましい29）．回復期リハの患者には齢の脳血管疾患患者に対する強化型栄養療法などに高齢者が多く，低栄養とサルコペニアの合併が多ついて言及している．急性期の高齢の脳血管疾患患い30）．脳卒中後の全身の筋肉量の減少と機能低下者において，感染の合併症を減らし，Activities of

は，脳損傷だけでは説明できず，脳卒中関連サルコ

Daily Living（ADL）を改善する目的に，強化型栄養

ペニアと呼ばれる二次性サルコペニアの一種と考え療法を行うのは，弱い推奨でエビデンスの確実性がられている31）．現時点では，その進行を止める特低いとなっている．リハを実施する上で栄養面におに効果的な方法はまだないが，運動療法，栄養療法，

いても「リハビリテーション栄養診療ガイドライン

および薬物の組み合わせにより，脳卒中関連のサル

2020」という質の高いエビデンスが存在することを

コ ペ ニ ア 発 症 の 遅 延・予 防 が で き る 可 能 性 が あ

Nutrition ESPENに掲載された認識する必要性がある

22）

21,22）

る31,32）．

．また，脳卒中治療ガイ

ドラン20216）においても，脳卒中患者の栄養状態を

生活期リハを必要とする患者においても栄養評

評価し，十分なエネルギーを投与することは妥当で

価，サルコペニア，摂食嚥下機能評価は重要である．

あると明記されている．日常生活動作（ADL）の向それらを評価したうえで，骨格筋量や日常生活活動上を目的とした必須アミノ酸の投与を行うことも妥度を低下させない対応が必要不可欠であり，第一の当（推奨度B）としている．

目標となる33）．

脳卒中の栄養療法における代表的な問題点は①嚥
2 ．がん患者と栄養下困難，嚥下障害，②意識障害による経口摂取困難，③食べものの失認による摂食障害，④運動麻痺や視がん患者においては，40～80％が栄養障害を生じ．また，リており34），進行がん患者では最大80%の患者が悪ハを実施する上では栄養管理をすることでどの能力液質を合併していることが報告されている35）．悪が向上，改善できるのかを考える必要がある．これ

液質は，肺がん，膵臓がん，食道がん，胃がんなどらを踏まえた上で，急性期，回復期，生活期に分けのがん患者で頻繁に認められ，乳がんや血液悪性腫て述べる．

瘍の患者では悪液質を合併している割合が低力・視野異常による摂取不十分である

23）

急性脳卒中患者350名のうち，119例（34％）にサ

い36-40）．がん悪液質の特徴は，体重減少，身体機ルコペニアを認め，その66％が低栄養を伴ってい能低下，ADL低下，QOL低下，治療の低い有効性，た24）．これには脳卒中発症直後に30～50％のもの

生存率低下が報告されている41-44）．消化器がん患に起きる嚥下障害25）が影響していると考える．経者では，リハ処方時に栄養状態が不良であり，悪液

腸栄養補給は，急性期脳卒中後の嚥下困難な患者に質を伴う症例も多いことから45），リハ介入時には栄養を供給する有用な方法であり26），侵襲性スト

栄養状態，悪液質も含めた評価の必要性がある．膵

レスも強いため，可能な限り早期に導入すべきであ

がん術後患者では，身体活動量の減少や食事摂取量る

23）． 1 週間で30kcal/kg/day，たんぱく質1.2～の減少によって，術前と比較し 3 ヶ月までに体重減
少，骨格筋量や握力低下などが生じる46）．

2.0g/㎏/dayを目標とするため，目標栄養量の達成には経腸栄養プロトコールの導入が有効である27）．

がん悪液質は前悪液質，悪液質，不応性悪液質の回復期の栄養療法の目的は，急性期とは異なり，

3 つのステージに分類されており，前悪液質は，過22Professional Rehabilitation Science Vol 1

去 6 カ月間の体重減少が 5 ％，食欲不振・代謝異常

職種との連携を図ることは必須だが，リハスタッフ

であり，悪液質は過去 6 カ月の体重減少が 5 %を超が栄養状態を評価することも必要であり，各疾患に2える，またはBMIが20kg/m 未満かつ体重減少が 2

おける栄養状態の変化や特徴を理解し，適切な負荷%を超える，またはサルコペニアかつ体重減少が 2

量を設定したリハの提供を行うことが求められる．

%を超えることのいずれかが生じている場合であ

今後，さらに栄養管理とリハとの関連の検証や，そり，不応性悪液質は悪液質の症状に加えて，異化亢

れらを組み合わせた適切な方法論の確立が望まれ

進 し，抗 が ん 治 療 に 抵 抗 を 示 す，Performanceる．

Status不良（Performance Status 3-4），予測生存期
間が 3 カ月未満である44）．前悪液質，悪液質の時

文献

期には，早期から薬物療法，運動療法，栄養療法な1 ）若林秀隆：PT・OT・STのためのリハビリテー

どの集学的な治療を実施する必要があり，不応性悪

ション栄養

基礎からリハ栄養ケアプロセスまで

液質では緩和的な治療が主となる．治療としては，

第 3 版，医歯薬出版, 東京, 2020, pp2-4.

不応性悪液質に移行する前の前悪液質，悪液質の時

2 ）Kaiser MJ, Bauer JM, Rämsch C, et al:期に評価で把握し，介入する必要が求められる．

Frequency of malnutrition in older adults: a

進行がん患者に対する栄養療法を含めた介入の効果としては，Chasenら

47）

multinational

は抗がん剤治療を終えた

perspective

using

the

mini

nutritional assessment. J Am Geriatr Soc 58(9)：患者を対象に，医学・看護的評価，運動・食事・心1734-1738, 2010.

理的介入などが実施され，身体的能力，症状の重症3 ）Cereda E, Pedrolli C, Klersy C, et al: Nutritional

度，機能障害，疲労，耐久性などの改善を示した．

status in older persons according to healthcare

Glareら48）

は，栄養と運動介入，症状管理を 2 ヶ月

setting: A systematic review and meta-analysis of

間実施し，栄養状態，機能状態，耐久性の改善を得

prevalence data using MNA®. Clin Nutr 35(6)：ら れ た こ と を 報 告 し て い る．Naito ら49） や Mouri

1282-1290, 2016.

ら

50）

は，栄養指導などの栄養介入や運動教育など

4 ）NaganoA,

NishiokaS,

Wakabayashi

H:の運動介入を実施した結果，身体活動量の増加，骨Rehabilitation Nutrition for Iatrogenic Sarcopenia

格筋量や身体機能の低下を予防するなどの効果を報and Sarcopenic Dysphagia. J Nutr Health Aging

告している．Del Fabbroら

51）

は，栄養士による食23(3)：256-265, 2019.

事カウンセリングと標準的な運動指導を実施した結5 ）Wakabayashi H, Takahashi R, Murakami T: The果，フォローアップが可能であった1/3の患者は食Prevalence and Prognosis of Sarcopenic Dysphagia

欲が改善し体重も増加したことを指摘している．こin Patients Who Require Dysphagia Rehabilitation.

のため，がん患者に対する治療戦略として，栄養療

J Nutr Health Aging 23(1)：84-88, 2019.

法を加えた介入方法も重要となる．また進行がん患

6 ）日本脳卒中学会脳卒中ガイドライン委員会：脳者では，継続した介入が困難な症例も多いことから，卒中治療ガイドライン2021，協和企画, 東京, 2021,

がん患者の状態に応じた介入方法の選択や定期的な

pp221-251.

フォローアップも求められる．

7 ）上島順子, 江頭文江, 園井みか：摂食嚥下リハビ
リテーション栄養専門管理栄養士のための摂食嚥

おわりに

下障害者の栄養アセスメント実践マニュアル 第リハにおいて，患者の栄養状態を理解することは2 版. 医歯薬出版, 東京, 2023, pp25-51.

治療プランの立案に大きく影響し，機能・ADL・

8 ）岡田晋吾：キーワードでわかる臨床栄養令和版.

QOLを最大限に改善させる重要な要素である．多https://www.nutri.co.jp/nutrition/keywords/index.
23

Professional Rehabilitation Science Vol 1

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