西川町重粒子線治療費助成事業交付要綱（趣旨）
第１条 この要綱は、公的医療保険が適用されず高額の医療費がかかる山形大学医学部附属病院の重粒子線治療に係る市町村民の負担を軽減するため、重粒子線治療に要する経費に対し、西川町補助金等の適正化に関する規則（昭和 40 年 10 月町規則第 2 号。以下「規則」という。）及びこの要綱の定めるところにより、予算の範囲内において助成することについて、必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の定義は、当該各号の定めるところによる。
(1) 重粒子線治療：山形大学医学部附属病院において、公的医療保険対象外の先進医療として認められた重粒子線治療(2) 先進医療特約保険等：がん先進医療に係る給付金を受け取る保険契約または共済契約（助成の対象者）
第３条 助成の対象となる者（以下「助成対象者」という。）は、次のいずれにも該当する重粒子線治療を受けた患者とする。
(1) 重粒子線治療の照射治療開始日の１年以上前より引き続き住民基本台帳法（昭和 42年法律第 81 号）の規定によりの住民基本台帳に記録されている者であること。
(2) 本町の町税等に滞納がないこと（滞納があっても既に分割等で納付履行中の者又は分割納付誓約書を提出した場合を含む。）(3) 前年（１月１日から５月 31 日までの間に第６条に規定する申請をした者にあっては前々年）の地方税法（昭和 25 年法律第 226 号）第 314 条の２第 1 項に規定する総所得金額及び山林所得金額の合計額からそれぞれ同条第２項の規定による控除をした後の総所得金額及び山林所得金額の合計額（以下「課税総所得金額」という。）が 600万円以下の住民基本台帳上同一世帯に属する者であること。
（助成の対象費用）
第４条 助成の対象となる経費は、重粒子線治療に係る照射治療費（以下「助成対象経費」という。）とする。ただし、先進医療特約保険等の給付を受ける場合は、照射治療費から給付額を差し引いた額を助成対象経費とする。
（助成額の算出方法等）
第５条 助成額は、628,000 円を限度とし、助成対象経費といずれか少ない額とする。
２ 前項の規定により算出した助成金の額に千円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てるものとする。
（助成の申請）第６条 助成を受けようとする者は、原則として、助成対象経費の支払日から起算して６カ月以内に、西川町重粒子線治療費助成金交付申請書兼請求書（以下「交付申請書兼請求書」という。別記様式第１号）に、次に掲げる書類を添えて、町長に提出しなければならない。
(1) 治療の予定を記載した書類（予約票の写しなど）(2) 助成対象経費の支払いを証する書類（診療料金領収書の写し、先進医療特約保険等の給付額がわかる書類など）(3) 誓約書兼個人情報の取得に関する同意書（別記様式第２号）(4) 住民基本台帳上同一世帯に属する者の１月１日（１月１日から５月３１日までの間に申請した者にあっては前年の１月１日）の住所地が西川町以外の場合には、その住所地の市町村が発行する課税総所得金額を証明する書類(5) その他町長が必要と認める書類
２ 助成対象年度の決定は、交付申請書兼請求書を収受した日を基準として行う。
３ 助成を受けようとする者の委任があれば、代理人としてその申請を行うことができるものとする。当該代理人は、当該代理人本人であることが確認できる書類を提示するとともに、委任状（別記様式第３号）を添付（親権者や未成年の子の代理申請を行う場合を除く。）しなければならない。
（審査及び結果の通知）
第７条 町長は、前条の規定により交付申請兼実績報告書の提出があったときは、規則第５条の規定にかかわらず、別記様式第４号 により交付決定及び額の確定について申請者に通知するものとする。
（助成金交付の条件）
第８条 町長は、助成金等の交付の決定をする場合において、規則及びこの要綱の規定に従うことのほか、次に掲げる条件を付するものとする。
(1) 町長は、助成対象者が、偽りその他不正の手段により助成金の交付を受けたときは、助成金の交付の決定の全部又は一部を取り消すことができる。
(2) 助成対象者は、前号の規定による処分に関し、助成金の返還を命ぜられたときは、その命令に係る助成金の受領の日から納付の日までの日数に応じ、当該助成金の額（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、既納額を控除した額）につき年○○ パーセントの割合で計算した加算金を町に納付しなければならない。
(3) 前号の規定により加算金を納付しなければならない場合において、補助事業者等の納付した金額が返還を命ぜられた補助金等の額に達するまでは、その納付金額は、まず当該返還を命ぜられた補助金等の額に充てられたものとする。
(4) 助成対象者は、助成金の返還を命ぜられ、これを納期日までに納付しなかったときは、納期日の翌日から納付の日までの日数に応じ、その未納付額（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、既納額を控除した額）につき年○○パーセントの割合で計算した延滞金を県に納付しなければならない。
（書類の整備等）第９条 助成対象者は、助成対象経費の支払いに係る収入及び支出についての証拠書類を整備保管しておかなければならない。
２ 前項に規定する証拠書類は、当該助成対象経費の支払日の属する市町村の会計年度の翌年度から 10 年間保存しなければならない。
（その他）
第 10 条 この要綱に定めるもののほか、この要綱の実施に関し必要な事項は、町長が別に定める。
附 則
この要綱は、令和５年４月１日から施行する。

別記様式第１号
年
西川町長

月日

殿
申請者（代理人の場合は代理人）
住

所

氏

名

(郵便番号)
印

電話番号
患者との関係
西川町重粒子線治療費助成金交付申請書兼請求書
山形大学医学部附属病院の重粒子線治療に要する経費に対し、助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
１

重粒子線治療を受ける患者
ふりがな
印

名前
住所
生年月日
性別
２

３

助成対象治療照射治療開始日

年

月日

照射治療費支払日

年月日

交付申請額・請求額
照射治療費（A）円

先進医療特約保険等給付額（B）円（保険会社名：）

助成対象経費（A-B）
助成上限額円

交付申請額・請求額
助成対象経費と助成上限額のうち、金額の低い方
３

振込先
金融機関名
本・支店名
口座種別
口座番号
フリガナ
口座名義人

本店
１

普通預金

２・当座預金支店

別記様式第２号

年
西川町長

月日

殿
【助成対象者】
住所
氏名

印【対象者と同一世帯の者】
氏名

印

氏名印

氏名印

氏名

印

誓約書兼個人情報の取得に関する同意書

西川町重粒子線治療費助成金を申請するにあたって、下記の事項について誓約します。
また、西川町若しくは山形県が、申請事項や下記の事項を確認するため、申請書に記載された情報を、西川町、山形県及び山形大学医学部附属病院から取得することについて同意します。
記
１．重粒子線治療の照射治療費開始日において、引き続き１年以上、町内に住所を有している。
２．前年（１月１日から５月３１日までの間の申請の場合は前々年）の世帯の課税総所得金額が６００万円以下である。
３．重粒子線治療の照射治療費を対象とした先進医療特約保険等の給付金を受け取っていない、または受け取っている場合は、照射治療費に満たない給付額であり、その金額を西川町重粒子線治療費助成金交付申請書兼請求書に記載している。

別記様式第３号

西川町重粒子線治療費助成事業交付申請に係る委任状
年

西川町長

月日

殿

【委任する人（重粒子線治療を受ける患者）】
ふりがな
名前

住所

印

性別
生年月日

私は、下記の者を代理人と定め、西川町重粒子線治療費助成事業の交付申請に係る関係書類の提出及び当助成金の請求に関する一切のこと（当助成金の受領を除く）を委任します。
記
【代理人】
ふりがな
名前
住所

性別
生年月日
委任する人との関係

印

別記様式第４号

西年

第月号
日

様
西川町長

西川町重粒子線治療費助成金交付決定及び額の確定について（通知）
年月日付けで申請がありましたみだしの助成金につきましては、西川町補助金等の適正化に関する規則（昭和 40 年 10 月町規則第 2 号）第６条第１項の規定により下記のとおり交付することに決定するとともに、同規則第１４条の規定により助成金の額を確定しましたので通知します。
記

確定助成金額円（助成金交付の条件）(1) 町長は、助成対象者が、偽りその他不正の手段により助成金の交付を受けたときは、助成金の交付の決定の全部又は一部を取り消すことができる。
(2) 助成対象者は、前号の規定による処分に関し、助成金の返還を命ぜられたときは、その命令に係る助成金の受領の日から納付の日までの日数に応じ、当該助成金の額（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、既納額を控除した額）につき年○○ パーセントの割合で計算した加算金を町に納付しなければならない。
(3) 前号の規定により加算金を納付しなければならない場合において、補助事業者等の納付した金額が返還を命ぜられた補助金等の額に達するまでは、その納付金額は、まず当該返還を命ぜられた補助金等の額に充てられたものとする。
(4) 助成対象者は、助成金の返還を命ぜられ、これを納期日までに納付しなかったときは、納期日の翌日から納付の日までの日数に応じ、その未納付額（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、既納額を控除した額）につき年○○パーセントの割合で計算した延滞金を県に納付しなければならない。