独立行政法人地域医療機能推進機構登別病院附属居宅介護支援センター

重要事項説明書
独立行政法人地域医療機能推進機構登別病院附属居宅介護支援センター（以下「センター）は居宅介護支援のサービス提供の開始にあたり、当センターの概要、サービス内容、契約上に関しての事項を次のとおり説明致します。
※

この「重要事項説明書」は、「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 38 号）」第４条の規定に基づき、指定居宅介護支援提供の契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

１． 事業者及びセンターの概要（１） 事業の目的と運営の方針
センターが行う指定居宅介護支援の事業の適正な運営を確保するために人員事業の目的及び管理運営に関する事項を定め、センターの介護支援専門員が、要介護状態にある利用者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立った適正な居宅介護支援を提供することを目的とします。
１ センターの介護支援専門員は、要介護状態になった利用者が可能な限りそ運営の方針の居宅においてその有する能力に応じて自立した生活を営むことができるよう配慮します。利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じ、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービス（（以下「指定居宅サービス等」という。）が多様な事業者から総合的かつ効果的に提供されるよう支援を行います。
２ 事業の実施に当たっては、関係市町村、指定居宅サービス事業者、他の指定居宅介護支援事業者及び介護保険施設、医療機関等との綿密な連携を図ります。利用者の意志及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って利用者に提供される指定居宅サービス等が特定の種類又は特定の指定居宅サービス事業者に不当に偏ることのないよう、公正中立な業務に努めるものとします。
（２）事業者
事業者の名称独立行政法人 地域医療機能推進機構
所在地・連絡先東京都港区高輪３丁目２２番地１２号
電話番号 ０３－５７９１－８２２０
代表者氏名
理事長
山本 修一
施設名
独立行政法人 地域医療機能推進機構 登別病院
所在地・連絡先登別市登別東町３丁目１０番地２２
電話番号 ０１４３－８０－１１１５
施設長名院長石川 典俊（３）居宅介護支援センター
センターの名称
独立行政法人地域医療機能推進機構登別病院附属居宅介護支援センター
介護保険指定事業所番号
０１１３５１０６２２
所在地・連絡先登別市片倉町６丁目９番地１ 総合福祉センターしんた２１内２階
電話番号 ０１４３－８８－２１０７ FAX ０１４３－８８－２１０８

E-mail kyotakukaigo@noboribetsu.jcho.go.jp
管理者
サービス提供地域（４）職員の勤務体制等
職務内容

センター開始年月日
営業日・営業時間

職員体制

管理者
猪股
登別市全域

博規

居宅サービス計画の作成及び指定居宅サービス事業者等との連絡調整などのほか、入所を必要とする場合の介護保険施設への紹介等を行います。
市町村からの受託に基づく要介護認定調査業務を行います。
平成１２年４月１日
月曜日～金曜日
９：００～１７：００※ただし、土日、祝日、年末年始（１２月２９日～１月３日）は休み。
※上記の営業日、営業時間のほか、電話等により２４時間常時連絡が可能な体制を整えています。
管理者１名（常勤職員、主任介護支援専門員）
介護支援専門員３名（常勤職員、内１名管理者と兼務）

２．担当の介護支援専門員
センターが提供するサービスに関する相談窓口 （電話番号・担当者）

電話番号 ０１４３－８８－２１０７
※

担当者

氏名

（

担当する介護支援専門員を事業者側の事情により変更する場合には、あらかじめ利用者及びその家族と協議し、文書による同意を得るものとします。

３．サービスの内容（１） 居宅サービス計画の作成の流れ① センターは、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させます。
② 居宅サービス計画の作成開始にあたって、当該地域における居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者又はその家族等に対して提供して利用者にサービスの選択を求めます。
③ 利用者に提供されるサービスの目標、サービスを提供する上での支援方針等を記載した居宅サービス計画書の原案を作成します。
④ 前項で作成した居宅サービス計画に沿って、その種類、内容、利用料などについて利用者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。
（２） 居宅サービス計画作成後の便宜の供与（ （ （ （ ・利用者やその家族等、サービス事業者等との連絡・調整を継続的に行うことにより、居宅サービス計画の実施状況を毎月の居宅訪問及び電話等により把握します。
（ （ （ （ ・居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう、サービス事業者との連絡調整を行います。
（ （ （ （ ・利用者及びその家族の意向も踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。
（３） 居宅サービス計画の変更
利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、又はセンターが居宅サービス計画の変更は必要と判断した場合は、事業者と利用者の双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。（（４） ご自宅への訪問頻度の目安
センターの担当職員が利用者の状況把握のため、居宅に訪問する頻度は、１月に１回となります。
ただし、文書による利用者の同意を得て、主治の医師、担当者その他関係者の合意が得られている時は、テレビ電話装置等を活用して２月に１回の居宅訪問に替えることができます。
（５） 介護保険施設への紹介
利用者が居宅において日常生活を営むことが困難になったと認められる場合、又は利用者が介護保険施設への入所を希望した際は紹介、その他の便宜の提供を行います。
（６） 医療機関等との連携センターは、利用者の主治医又は関係医療機関等との間において、利用者の対応を円滑に行うために疾患に関する情報について必要に応じて連絡をとらせていただくことがあります。
そのため、入院、受診時等は、センター名および担当介護支援専門員の氏名を医療機関にお伝えいただくようお願いします。
（（医療保険証、（薬手帳等に介護支援専門員の担当カードを添付するようお願いします。）

４．利用料その他の費用の額（１）居宅介護支援費
居宅介護支援費（ⅰ）
居宅介護支援費（ⅰ）
居宅介護支援費（ⅱ）
居宅介護支援費（ⅱ）
居宅介護支援費（ⅲ）
居宅介護支援費（ⅲ）

内
要介護１・２・３
要介護３・４・５
要介護１・２・３
要介護３・４・５
要介護１・２・５
要介護３・４・５容※ 取扱件数４５件未満※ 取扱件数４５件未満※ 取扱件数４５件以上６０件未満※ 取扱件数４５件以上６０件未満※ 取扱件数６０件以上※ 取扱件数６０件以上

単価

１０，８６０円
１４，１１０円
５，４４０円
７，０４０円３，１６０円
４，１００円（２） 加 算加算名
特定事業所加算（Ⅰ）
特定事業所加算（Ⅱ）
特定事業所加算（Ⅲ）
特定事業所加算（A）
特定事業所医療介護連携加算

単価
算定要件
５，１９０円 「利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留４，２１０円 意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催す３，２３０円 ること」等厚生労働大臣が定める基準に適合する場合
１，１４０円
１，２５０円

初回加算

３，０００円

新規に居宅サービス計画を作成する場合
要介護状態区分が２区分変更された場合

単価

加算名
入院時情報連携加算（Ⅰ）

２，５００円入院時情報連携加算（Ⅱ）

２，０００円退院・退所加算（Ⅰ）
退院・退所加算（Ⅰ）
退院・退所加算（Ⅱ）
退院・退所加算（Ⅱ）
退院・退所加算（Ⅲ）

４，５００円
６，０００円
６，０００円
７，５００円
９，０００円イロ
イロ

通院時情報連携加算
ターミナルケアマネジメント加算

緊急時等居宅カンファレンス加算

算定要件
利用者が入院した日のうちに医療機関の職員に対して必要な情報を提供した場合
利用者が入院した日の翌日又は翌々日に、医療機関の職員に対して必要な情報を提供した場合
医療機関や介護保険施設等を退院・退所し、居宅サービスを利用する場合において、退院・退所にあたって医療機関等の職員と面談を行い、利用者に関する必要な情報を得た
うえで居宅サービス計画書を作成し、居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合

利用者が医療機関で診察を受ける際に同席し、医師等と情報連携を行ってケアマネジメントを行った場合終末期における利用者の心身の状況等を記録し、主治医及４，５００円
び居宅サービス事業者に必要な提供をした場合月２回まで算定可能。病院や診療所などが利用者の状態の急変に伴い、カンファレンスをケアマネージャーへ要請
２，０００円し、カンファレンスを行い、利用者が利用するサービスを調整し、実際に利用があった場合５００円※ 上記費用は介護保険制度から全額給付されるので自己負担はありません。
（３）通常のサービス提供地域をこえる地域に訪問・出張する必要がある時には交通費を請求いたします。
（ （事業所からの距離が５ｋｍごとに１００円）なお、事前に書面による取り交わしを行います。

５．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）（１）契約の有効期間は契約書第２条に掲げた期間とし、有効期間満了までの１０日前までに利用者から文書（ （ （ （ （ （ （ （ （ による契約終了の申し入れがない場合には契約は同じ条件で自動的に更新されるものとします。
（契約書第２条参照）
また、（ 契約期間中は、以下のような事由が発生した場合はその旨を通知し契約は終了とします。
尚以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができます。（ （契約書第８条参照）① 利用者が死亡した場合（自動的に契約は終了）② 要介護認定により、要支援１、要支援２と判定された場合③ 要介護認定により利用者の心身の状況が自立又は非該当と判定された場合④ 利用者が介護保険施設等へ入所・入院・入居した場合⑤ 相当期間（６ケ月）以上にわたり、この契約が目的とするサービス利用が困難になった場合⑥ 利用者及びその家族が事業者の職員に対してハラスメント行為が発生した場合

６．事故発生時の対応について
センターは、利用者に対する居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、市町村、当該利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な処理を講じます。
（１） 事業者は、前項の事故の状況及び事故に際して採った措置について記録します。
（２） 事業者は、利用者に対する居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合は損害賠償を速やかに行います。

７．高齢者虐待防止について
センターは、ご契約者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１） 高齢者虐待防止のための指針を定め、検討委員会で研修等を通じて従業者の人権意識の向上や技術の向上に努めます。
（２）（ 居宅サービス計画の作成など適切な支援の実施に努めます。
（３）（ サービス提供中に、当該事業所従業員又は擁護者による虐待を受けたと疑われる利用者を発見した場合は速やかに市町村に通報します。
（４）（ 従業者が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、従業者がご契約者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。

８．業務継続計画書について（ センターは、感染症及び自然災害が発生した場合において、業務継続のための計画書を作成し、緊急時の対処から平常回復までの対応を定め、利用者及びその家族への影響を最小限に留める環境を整えます。

９．秘密保持と個人情報の保護について（１）介護支援専門員は、業務上知り得た利用者及びその家族に関する秘密については、利用（ 者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除き、契約中及び契約終了後も 第三者に漏らすことはありません。
（ （ （ （ （２）介護支援専門員はあらかじめ文書により利用者及びその家族の同意を得た場合には、医療機関や利用者にサービスを提供するサービス事業者との連絡調整その他必要な範囲内で、同意した者の個人情報を（ （ （ （ （ （ （ （ （ （ 用いることができるものとします。

１０．ケアマネジメントの質の向上と公正中立性の確保について（１）利用者の意思に基づいた契約であることを確保するため、利用者やその家族に対して利用者は居宅サービス計画に位置付ける居宅サービス事業所について複数の事業所の紹介を求めることが可能ですので、必要があれば申し出て下さい。
（２） 利用者やその家族等は、当該事業所を居宅サービス計画に位置付けた理由を求めることが可能です。
（ （ （ （ （ （ （３） 利用者やその家族等に対して、当該事業所の居宅サービス計画に位置づいた各介護サービスの利用割合及び同一事業者（訪問介護、通所介護地域密着型通所介護、福祉用具貸与）の利用状況を希望に応じて開示します。（開示する場合は前６ヵ月分の利用割合及び利用状況となります）

１１．居宅介護支援に関する相談、苦情について（１）相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
フロー図

居宅介護支
援センター

苦情相談

報告

利用者

JCHO 登別病院
地域医療連携部地域医療連携部長
地域医療連携室長

総合相談室
院内のフロー図に沿って運用

院内決裁

苦情相談
登別市

国保連

（２）サービスに関する相談や苦情については、次の窓口にご連絡願います。
電話番号
担（ 当（ 者センターの相談窓口

０１４３－８８－２１０７
猪股 博規

ＦＡＸ（ （ ０１４３－８８－２１０８
受付時間 ９：００～１７：００（３）公的機関においても、次の機関において苦情申出等ができます。
登別市保健福祉部
高齢・介護グループ
北海道国民健康保険団体連合会（国保連）所（ 在（ 地
電話番号
受付時間
所（ 在（ 地
電話番号
受付時間

登別市中央町６丁目１１番地
０１４３－８５－５７２０
９：００～１７：３０
札幌市中央区南２条西１４丁目
０１１－２３１－５１６１
９：００～１７：００

ＦＡＸ（ （ ０１４３－８１－３２９３
国保会館
ＦＡＸ（ （ ０１１－２３１－５１７８

１２．提供するサービスの第三者評価の実施状況について○実施の有無有（・（（ 無１３．重要事項説明確認

令和年月日

上記内容について、「居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。尚、本重要事項説明書を２通作成し、それぞれ１通を保管するものとします。

独立行政法人地域医療機能推進機構
登別病院附属居宅介護支援センター

説明者氏名（（（（（（（

居宅介護支援の提供開始にあたり、上記内容の説明を受け、その内容に同意しました。
利用者
住所氏名印
（代筆者名続柄）代理人又は立会人
住所
氏名印（続柄）印