記入例（申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）

表面）

令和５年度清水町価格高騰重点支援臨時給付金申請書（請求書）
２ページ目（裏面）の【誓約・同意事項】（申請を必要とする世帯の場合）を必ずお読みいただき、すべてに該当するか確認の上、申請書をご提出ください
清水町長 宛て裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１．申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）
氏

生年月日

名

現

シミズ ユウスイ

明治・大正・昭和・平成・令和

清水 湧水

40 年 1 月 2 日

２．申請者が属する世帯の状況

住所

清水町堂庭210番地の１ シミズマンション101 世 帯 主 が 申 請 者
電話055（981）になります。
8207※ 令 和 ５ 年 ６ 月 １ 日 時 点 の 世 帯 の 全 ての 構 成 員 に つ い て 記 載○ 令和５年１月１日時点の住所が、現住所と異なる方は、令和５年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する住民税課税（非課税）証明書写し又は納税通知書の写しを添付して下さい。（該当者全員）※住民税課税（非課税）証明書写し又は納税通知書の写しの添付がない場合は、この給付金を支給することができません。

申請者が属する世帯の方全員を記入してください。

（ フ リ ガ ナ ）氏

申請者との続柄名※同じ家に住んでいても世帯が別であると申請している世帯もあります。
個人番号
現住所と令和5年1月1日
令和５年度
わからない場合は、世帯全員の住民票を取得し、確認してください。
異なる場合には令和5年1月1日時点時点の住所が異なる
住民税課税状況
生年月日の住所を記載● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

1

本人

(申請者)
シミズ カキコ2● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●妻清水 柿子8シミズ ワク

341

9 日

月子

6

シミズ ハナコ

5

明・大・昭・平・令月

母明・大・昭・平・令

87 日

517
月

明・大・昭・平・令□異なる□均等割のみ課税□現住所と同一

□非課税

□異なる

□均等割のみ課税□現住所と同一

年● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

清水 花子

□非課税

□未申告

□未申告

年

● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

清水 湧

4

明・大・昭・平・令□現住所と同一

□異なる

□未申告

□均等割のみ課税□現住所と同一

□非課税

□未申告

沼津市御幸町16-1

年

9 日

□非課税

横浜市港北区
篠原町2937□異なる□均等割のみ課税□現住所と同一

□非課税

□未申告

年

この場合、清水湧さんと清水 花子さんの「令和５年度 住民税課税日非課税証明書や納税通知書の写し」の添付が必要となります。令和５年１月１日時点でのお住まいの市町村（湧さんは横浜市港北区、花子さん
３．振込口座（原則、１．の申請・請求者名義の口座）※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
は沼津市）が発行したものの写しを添付してください。
※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
□異なる

月□均等割のみ課税【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名

ゆうすい
金融機関コード▲ ▲ ▲ ▲

1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連

支店名
5.農協
6.漁協
7.信漁連

ゆうちょ銀行
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入
1下さい。

きく分類

本・支店
本・支所
出張所

支店コード

▲ ▲ ▲

通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入下さい

1普通

口座番号
（右詰めでお書きください。）

6 5 4 3 2 12当座

通帳番号
（右詰めでご記入下さい）

口座名義（カナ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

世帯主の方の口座を記入してください。
口座名義(カナ)

シミズ ユウスイ※通帳の表記に合わせて下さい※※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、

清水町福祉介護課地域福祉係＜価格高騰重点支援臨時給付金担当＞（電話055-981-8207）にお問い合わせください。

裏面も必ずご確認ください記入例（申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）

裏面）【誓約・同意事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。

□ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
令和５年度清水町価格高騰重点支援臨時給付金（以下「価格高騰重点支援給付金」という。）の支給要件（※）に該当します。

①※ 価格高騰臨時給付金の支給対象となるためには、以下の要件のいずれかを満たすことが必要です。
ア 世帯の全員が、令和５年度住民税非課税である。
イ 世帯全員が「令和５年度町県民税が均等割のみ課税」もしくは世帯全員が「令和５年度町県民税が均等割のみ課税」の人と「令和５年度町県民税が非課税」の人のみで構成されている世帯である。
上記ア、イに該当した場合でも、上記世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者は対象になりません。

② 世帯の中に、住民税の申告が必要であるにも関わらず未申告である者はいません。
既に価格高騰重点支援給付金の支給を受けた世帯ではありません。又、他市町村において、今回と同等の給付金を受給した③ 世帯ではありません。
④※誓約・同意事項で特に確認していただきたいことは以下のとおりです。
価格高騰重点支援給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、町が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。

・外国人の方、租税条約による免除により非課税となっている場合は対象外です。
⑤ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
・未申告の方がいる場合は、先に税務課で申⑥ この申請書は、町において支給決定をした後は価格高騰重点支援給付金の請求書として取り扱います。
告を行ってください。
収入がなかった場合でも申告は必要です。
町が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和５年11月30日ま⑦ でに、町が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、価格高騰重点支援給付金が支給されないことに同意します。

価格高騰重点支援給付金の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や価格高騰重点支援給付⑧ 金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、価格高騰重点支援給付金を返還します。

提出書類

令和５年度清水町価格高騰重点支援臨時給付金申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）（本書） ※ 必要事項をご記入ください。

『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

添付書類に漏れがないか、申請前に確認、チェックしてください。

『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー） など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

（「現住所と令和５年１月１日時点の住所と異なる」欄が「異なる」に該当する方全員分）
令和５年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和５年度住民税課税（非課税）証明書』の写し（コピー）又は、令和５年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行した『令和５年度住民税納税通知書」の写し（コピー）※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

本申立ての内容に相違ありません。
令和5 年年 8月 月 15日 日

申請者氏名

清水 湧水

世帯主の方の署名をお願いします。（押印は不要です。）

確認書の記入が終了しましたら、同封の封筒に入れ、清水町役場福祉介護課に令和５年 11 月３0 日までに返送してください。審査の上、問題がなければ２～３週間程度で降り込みます。
※審査の際、不備等、確認したい場合は申請者の電話にお電話させていただく場合があります。