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電子申請入力項目※本書式は、電子申請システムへの入力準備のために記載項目をお示しするものです。本書式に記載して申請するものではありませんので、ご注意ください。
※令和５年６月９日（金）に受付を開始した電子申請システムから申請を行ってください。

Top ページ
申請状況

該当する事業類型に☑を付してください（複数選択不可）。
☐ 中小企業（成長枠）☐ 中小企業（グリーン成長枠）☐ 中小企業（産業構造転換枠）☐ 中小企業（最低賃金枠）☐ 中小企業（物価高騰対策・回復再生応援枠）☐ 中小企業（サプライチェーン強靱化枠）☐ 中堅企業（成長枠）☐ 中堅企業（グリーン成長枠）☐ 中堅企業（産業構造転換枠）☐ 中堅企業（最低賃金枠）☐ 中堅企業（物価高騰対策・回復再生応援枠）☐ 中堅企業（サプライチェーン強靱化枠）＜グリーン成長枠を選択した場合＞グリーン成長枠のエントリー／スタンダードの登録どちらか選択する側に☑を付してください。
☐ エントリー☐ スタンダード＜成長枠、グリーン成長枠の場合＞
補助率引上げの申請

どちらか選択する側に☑を付してください。
☐ 補助率引き上げを申請する☐ 補助率引き上げを申請しない＜成長枠、グリーン成長枠の場合＞
促進枠（卒業促進枠、大規模賃金引上促進枠）の申請

どちらかに☑を付してください（複数選択不可）。
☐ 卒業促進枠に申請する☐ 大規模賃金引上促進枠に申請する

１．申請者の概要 ※採択時に公表します。
（１）応募申請者の概要□ 個人事業主□ 法人
事業形態 株式会社、企業組合等、法人税法別表第二に該当する法人等の種別について、該当するものをプルダウンから選択してください

法人番号／
個人事業主管理番号
商号又は名称：
商号又は名称（カナ）：
法人代表者役職：
法人代表者名：郵便番号：
本社所在地：
下記に該当する場合はチェックをつけてください。
□ 当社は「収益事業を行っていない法人」に該当しません。
□ 当社は「運営費の大半を公的機関から得ている法人」に該当しません。
□ 当社は「海外法人の日本支社」に該当しません。
今回、弊社が申請する事業は公募要領に記載の以下の事項に該当しない旨、宣誓いたします。
□ 具体的な事業再構築の実施の大半を他社に外注又は委託し、企画だけを行う事業ではありません。
□ 交付決定前に、事業譲渡、会社分割等を行うことは一切致しません。
□ 本事業で取り扱う製品またはサービスは薬機法および食品表示法に抵触しません。
□ 本事業で取り組む事業は国（独立行政法人等を含む）が助成する他の制度（補助金、委託費、公的医療保険・介護保険からの診療報酬・介護報酬、固定価格買取制度等）は利用しておりません。
□ 本申請による補助対象経費を、既存事業等補助事業以外で用いる事は致しません。
□ 本事業は不動産賃貸、駐車場経営、暗号資産のマイニング等、実質的な労働を伴わない事業又は専ら資産運用的性格の強い事業ではありません。
□ 本申請は、支援機関又は第三者の代理代行申請ではなく、申請者自身が計画書を作成し、申請も行っています。
下記に該当する場合はチェックをつけてください。（個人事業主はチェック不要です）□ 当社は「資本金の額又は出資の総額が定められていない法人」に該当します。
資本金・出資金（円単位）円 （個人事業主の場合は0円が自動で入力されます）
従業員数：人
創業・設立日（西暦）‐‐
主たる事業（日本標準産業分類
コード
中分類項目名中分類ベース）
電話番号：
FAX番号：
Webﾍﾟｰｼﾞ：
補助事業の主たる事業実施場所☐ 本社所在地と同一☐ 本社所在地と異なる

☐

国内

☐

海外

郵便番号：
所在地：
事業所名：
電話番号：

FAX番号：

その他の事業実施場所（主たる事業実施場所の他に事業実施場所がある場合は、別ページにて全て記載してください。）
☐

国内

☐

海外

郵便番号：
所在地：
事業所名：
電話番号：
担当者の役職及び氏名：［役職］

FAX番号：［氏名］

担当者のﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：担当者電話番号：

２．その他の事業実施場所

携帯電話：

主たる事業実施場所以外に事業実施場所がある場合は、所在地等の必要事項を入力してください。
※主たる事業実施場所以外に事業実施場所がない場合は入力をせずに登録してください。
（１）事業実施場所＊複数の事業実施場所がある場合は、以下に記載ください。
（No.１）補助事業の他の事業実施場所
☐ 国内
郵便番号：
所在地：
事業所名：

☐

海外

電話番号：

FAX番号：（No.２）補助事業の他の事業実施場所
☐ 国内
郵便番号：
所在地：
事業所名：

☐

海外

電話番号：

FAX番号：

２.１．組合特例申請

組合特例申請を行う場合は、必要事項を入力してください。
※組合特例申請を行わない場合は入力をせずに登録してください。
※組合特例申請がある場合は【申請する】ボタンを押下して必要事項を入力してください。組合特例申請がない場合、【申請する】ボタンを押下せずに登録してください。
※組合特例とは、公募要領に記載のある、該当する同一組合で、複数の組合員が共同で 1 事業者として申請できるものです。補助上限額は各組合員の上限額の積上げ額になります。詳細は公募要領をご確認ください。
申請する（１） 補助上限額の算出根拠となる対象組合の一覧※以下の条件のいずれかに当てはまる場合、複数の会社は同一法人とみなされます。
組合特例の補助上限額の算出に用いることができるのは、同一法人のうちいずれか 1 社のみとなりますのでご注意ください。
（採択された場合には、交付申請時に、算出に用いた組合員の株主関係についての確認を行います。）
・親会社が議決権の 50％超を有する子会社が存在する場合。
・親会社が議決権の 50％超を有する子会社が複数存在する場合。
・個人が複数の会社「それぞれ」の議決権を 50％超保有する場合。
・親会社が議決権の 50％超を有する子会社が、議決権の 50％超を有する孫会社や、更にその孫会社が議決権の 50％超を有するひ孫会社等が存在する場合。入力を誤った場合は削除ボタンを押してください

№

事業者名

資本金/出資金

個人/企業

事業形態

従業員数

業種

申請者区分

上限額

中小企業等経営強化法第２条第５項に規定するもののうち条件を満たすことの宣誓

1

円

人

円

□ 資本金の額または出資の総額に定めは有りません
□

2

円

人

円

□ 資本金の額または出資の総額に定めは有りません
□

3

円

人

円

□ 資本金の額または出資の総額に定めは有りません
□

4

円

人

円

□ 資本金の額または出資の総額に定めは有りません
□

5

円

人

円

□ 資本金の額または出資の総額に定めは有りません
□

6

円

人

円

□ 資本金の額または出資の総額に定めは有りません
□

7

円

人

円

□ 資本金の額または出資の総額に定めは有りません
□

8

円

人

円

□ 資本金の額または出資の総額に定めは有りません
□

9

円

人

円

□ 資本金の額または出資の総額に定めは有りません
□

10

円

人

円

□ 資本金の額または出資の総額に定めは有りません
□

11

円

人

円

□ 資本金の額または出資の総額に定めは有りません
□

12

円

人

円

□ 資本金の額または出資の総額に定めは有りません
□

13

円

人

円

□ 資本金の額または出資の総額に定めは有りません

□

14

円

人

円

□ 資本金の額または出資の総額に定めは有りません
□

15

円

人

円

□ 資本金の額または出資の総額に定めは有りません
□

16

円

人

円

□ 資本金の額または出資の総額に定めは有りません
□

17

円

人

円

□ 資本金の額または出資の総額に定めは有りません
□

18

円

人

円

□ 資本金の額または出資の総額に定めは有りません
□

19

円

人

円

□ 資本金の額または出資の総額に定めは有りません
□

20

円

人

円

□ 資本金の額または出資の総額に定めは有りません□□ 上記に登録したリストの中にみなし同一法人はありません。
□ 「事業者名」「資本金」「従業員数」「業種」は相違ありません。
（２）補助上限額の計算
申請する事業類型

従業員ごとの補助上限額（イ）事業者数（ウ）

円

者

円

円

者

円

（※1）

補助上限額（イ✕ウ）※1 申請する枠名を入力してください。
（３）組合そのものの事業内容について※申請を行う組合そのものが、組合員のための金融手段の提供、組合員の事業の調整、技術指導・経営指導・
教育・検査以外の実事業を行うことが必要です。組合そのものの事業内容について記載してください。また、実事業を実施していることを証する書類等（ホームページのリンク、パンフレット等）を添付してください。

３．応募申請者の概要（１）株主等一覧表※ 出資比率は議決権ベースで入力してください。
※ 出資比率の高いものから記載し、６番目以降は、「ほか○人」と入力してください。
※ 海外を選択した場合は郵便番号検索が出来なくなりますので「所在地」欄に海外の住所をすべて入力してください。
※ 「資本金の額又は出資の総額が定められていない場合」は資本金に0円と入力してください。
（
年
月
日現在）
株主名又は出資者名

個人/企業

資本金/出資金

従業員数

業種

判定

事業形態
中小企業等経営強化法第２条第５項に規定するもののうち条件を満たすことの宣誓
国内/海外

①

郵便番号

都道府県

所在地

出資比率

□ 当社は「資本金の額又は出資の総額が定められていない法人」に該当します。
□％②□ 当社は「資本金の額又は出資の総額が定められていない法人」に該当します。
□％③□ 当社は「資本金の額又は出資の総額が定められていない法人」に該当します。
□％④□ 当社は「資本金の額又は出資の総額が定められていない法人」に該当します。
□％⑤□ 当社は「資本金の額又は出資の総額が定められていない法人」に該当します。
□
％

⑥ ほか

人

％

株主又は出資者名：

株主等一覧表 (株主等一覧表に記載された「株主又は出資者」が中小企業である場合)□ 該当する株主がない場合はチェックを入れてください。

株主等一覧表
（

年

月

日現在）

株主名又は出資者名

個人/企業

資本金/出資金

従業員数

業種

判定

事業形態
中小企業等経営強化法第２条第５項に規定するもののうち条件を満たすことの宣誓
国内/海外

①

郵便番号

都道府県

所在地

出資比率

□ 当社は「資本金の額又は出資の総額が定められていない法人」に該当します。
□％②□ 当社は「資本金の額又は出資の総額が定められていない法人」に該当します。
□％③□ 当社は「資本金の額又は出資の総額が定められていない法人」に該当します。
□％④□ 当社は「資本金の額又は出資の総額が定められていない法人」に該当します。
□％⑤□ 当社は「資本金の額又は出資の総額が定められていない法人」に該当します。
□
％

⑥ ほか

人

％

□ 上記入力内容に相違はありません。
（２）＜申請者が中小企業の場合＞「みなし大企業」・「みなし中堅企業」でないことの宣誓□当社は大企業の役員又は職員を兼ねている者が役員総数の２分の１以上を占めている中小企業者ではありません。
□当社は大企業とみなされる中小企業者の役員又は職員を兼ねている者が役員総数の全てを占めている中小企
業者ではありません。
□当社は出資総額の過半数が大企業またはみなし大企業である JV（共同企業体）の構成員ではありません。
□当社は中堅企業の役員又は職員を兼ねている者が役員総数の２分の１以上を占めている中小企業者ではありません。
□当社は中堅企業とみなされる中小企業者の役員又は職員を兼ねている者が役員総数の全てを占めている中小企業者ではありません。
＜申請者が中堅企業の場合＞

「みなし大企業」でないことの宣誓□当社は大企業の役員又は職員を兼ねている者が役員総数の２分の１以上を占めている中小・中堅企業者ではありません。
□当社は大企業とみなされる中小企業者の役員又は職員を兼ねている者が役員総数の全てを占めている中小・中堅企業者ではありません。
□当社は出資総額の過半数が大企業またはみなし大企業である JV（共同企業体）の構成員ではありません。
「みなし中堅企業」として申請される事業者様。
□当社は中堅企業の役員又は職員を兼ねている者が役員総数の２分の１以上を占めている中小企業者ではありません。
□当社は中堅企業とみなされる中小企業者の役員又は職員を兼ねている者が役員総数の全てを占めている中小企業者ではありません。
（３）応募要件の対象事業者であることの誓約
確定している(申告済みの)直近過去３年分の各年又は各事業年度の課税所得の年平均額が 15 億円を超えていな
いことを確認の上、いずれかにチェックを付けてください。課税所得額が 15 億円超の年がある場合は、過去３年分の課税所得額を記載してください。
□ 過去３年の課税所得額はいずれも 15 億円以下である。
□ 過去３年のうち課税所得額は 15 億円超の年がある。
＜課税所得額＞(前年) （） 億円、(２年前)（） 億円、(３年前)（） 億円→(３年間平均額)（） 億円※入力単位を「小数点３位以下四捨五入」にて入力ください。
※上記への該当の有無の確認のため、必要がある場合には、納税証明書等の提出を求めることがあります。
＜最低賃金枠の場合＞
売上高等減少要件【売上高減少の確認に係る特例】
特例にあてはまる場合は、申請に用いる任意の３か月又は比較対象となる2019～2021年の同３か月の売上が分かる年度の確定申告書類等に代えて（追加提出書類）に記載の書類を提出することで、本事業の応募対
象となります。
詳細は売上高減少の確認に係る特例について（1.6版）を参照ください。
□特例に該当しない。
□合併、法人成り、事業承継等の特段の事情により、申請に用いる任意の３か月又は比較対象となる2019～2021
年の同３か月の売上を示すことができず、売上高減少の確認に係る特例を用いる事業者はチェックしてください。
特例を用いる場合、以下の法人ア～カ、個人ア～イを選択する。該当するものをすべて選択してください。

①

法人の場合

□（ア）確定申告の申告期限が延長されている場合等、合理的な事由により、申請に用いる任意の3か月の比較対象となる2019年～2021年の同３か月の売上が分かる年度の確定申告書類の控えが提出できな
い場合、又は、確定申告書別表一の控えに収受日付印が押印されていない場合。
□（イ）申請日までに合併を行った場合。
□（ウ）連結納税を行っている場合。
□（エ）申請日までに個人事業者から法人化した場合（法人成り）。
□（オ）申請日までに会社分割（吸収分割又は新設分割）又は事業譲渡を行った場合。
□（カ）法人税別表第二に該当する法人若しくは法人税法以外の法律により公益法人等とみなされる法人であり確定申告書類の提出ができない場合。
②

個人事業主の場合□（ア）確定申告の申告期限が延長されている場合等、合理的な事由により、申請に用いる任意の３か月の比較対象となる2019年～2021年の同３か月の売上が分かる年度の確定申告書類の控えが提出できな
い場合、又は、確定申告書第一表の控えに収受日付印が押印されていない場合。
□（イ）申請日までに事業承継を受けた場合。
下記①～②の順に確認の上、要件を満たす項目を選択してください。
① 2022 年 1 月以降の連続する６か月間のうち、任意の３か月の合計売 上高が対 2019 年～2021 年の同３か月の合計売上高と比較して 10％減少していること。
＜売上高等減少の内訳＞
2022年1月以降の連続する

西暦年月６か月間のうち、任意の３か月

年

売上高
2019年～2021年の同３か月

西暦年月
月

年

円
西暦年月
年

西暦年月
月
円

西暦年月
月

年

年

月

合計

円

円

西暦年月
月

年

月

合計

売上高

円

円

円

円

売上高減少率（％）

％

％

％

％

※「売上高減少の確認に係る特例について」に該当する場合の入力については、マニュアルを参照してください。
※『2022 年 1 月以降の連続する６か月間のうち、任意の３か月』は、左から年月が古い順に入力してください。

② ①を満たさない場合
2022 年 1 月以降の連続する６か月間のうち、任意の３か月の合計付加価値額が対 2019 年～2021 年の同３か月の合計付加価値額と比較して 15％以上減少していること。
＜売上高等減少の内訳＞
2022年1月以降の連続する

西暦年月６か月間のうち、任意の３か月

年

西暦年月
月

年

西暦年月
月

年

月

合計

営業利益

円

円

円

円

人件費

円

円

円

円

減価償却費

円

円

円

円

付加価値額

円

円

円

円

2019年～2021年の同３か月

西暦年月

西暦年月

西暦年月

合計

年

月

年

月

年

月

営業利益

円

円

円

円

人件費

円

円

円

円

減価償却費

円

円

円

円

付加価値額

円

円

円

円

付加価値減少率（％）

％

％

％

％

※『2022 年 1 月以降の連続する６か月間のうち、任意の３か月』は、左から年月が古い順に入力してください。

＜物価高騰対策・回復再生応援枠の場合＞
売上高等減少要件および再生要件

下記①～③の順に確認の上、要件を満たす項目を選択してください① 2022 年 1 月以降の連続する６か月間のうち、任意の３か月の合計売上高が対 2019 年～2021 年の同３か月の合計売上高と比較して 10％減少していること。
＜売上高等減少の内訳＞
2022年1月以降の連続する

西暦年月６か月間のうち任意の３か月

年

売上高
2019年～2021年の同３か月

西暦年月
月

年

円

月

年

円

西暦年月
年

西暦年月

西暦年月
月

年

月

合計

円

円

西暦年月
月

年

月

合計

売上高

円

円

円

円

売上高減少率（％）

％

％

％

％

※『2022年1月以降の連続する６か月間のうち、任意の３か月』は、左から年月が古い順に入力してください。

② ①を満たさない場合
2022 年 1 月以降の連続する６か月のうち、任意の３か月の合計付加価値額が対 2019 年～2021 年の同３か月の合計付加価値額と比較して 15％以上減少していること。
＜売上高等減少の内訳＞
2022年1月以降の連続する

西暦年月６か月間のうち、任意の３か月

年

月

営業利益

円

人件費

円

減価償却費

円

付加価値額

0 円

2019年～2021年

西暦年月

の同３か月

年

月

営業利益

円

人件費

円

減価償却費

円

付加価値額

0 円

付加価値額減少率（％）％※『2022年1月以降の連続する６か月間のうち、任意の３か月』は、左から年月が古い順に入力してください。

③ 再生事業者（Ⅰ.中小企業活性化協議会等において再生計画を策定中の者 又はⅡ.中小企業活性化協議会等において再生計画を策定済かつ再生計画成立後3年以内の者）であること。
① ②を選択した場合のみ、以下を表示する【売上高減少の確認に係る特例】
特例にあてはまる場合は、申請に用いる任意の３か月又は比較対象となる2019年～2021年の同３か月の売上が分かる年度の確定申告書類等に代えて（追加提出書類）に記載の書類を提出することで、本事業の応募対象となります。
詳細は売上高減少の確認に係る特例について（1.6版）を参照ください。
□特例に該当しない。
□合併、法人成り、事業承継等の特段の事情により、申請に用いる任意の３か月又は比較対象となる2019年～
2021年の同３か月の売上を示すことができず、売上高減少の確認に係る特例を用いる事業者はチェックしてください。
特例を用いる場合、以下の法人ア～カ、個人ア～イを選択する。該当するものをすべて選択してください。
①

法人の場合

□（ア）確定申告の申告期限が延長されている場合等、合理的な事由により、申請に用いる任意の3か月の比較対象となる2019年～2021年の同３か月の売上が分かる年度の確定申告書類の控えが提出できな
い場合、又は、確定申告書別表一の控えに収受日付印が押印されていない場合。
□（イ）申請日までに合併を行った場合。
□（ウ）連結納税を行っている場合。
□（エ）申請日までに個人事業者から法人化した場合（法人成り）。
□（オ）申請日までに会社分割（吸収分割又は新設分割）又は事業譲渡を行った場合。
□（カ）法人税別表第二に該当する法人若しくは法人税法以外の法律により公益法人等とみなされる法人であり確定申告書類の提出ができない場合。
②

個人事業主の場合□（ア）確定申告の申告期限が延長されている場合等、合理的な事由により、申請に用いる任意の３か月の比較対象となる2019年～2021年の同３か月の売上が分かる年度の確定申告書類の控えが提出できな
い場合、又は、確定申告書第一表の控えに収受日付印が押印されていない場合。
□（イ）申請日までに事業承継を受けた場合。
＜成長枠・グリーン成長枠の場合＞
給与総額増加要件※「大幅な賃上げを実施する事業者に対する加点」に申請する場合は、下記①～③のいずれかを満たすことが必要です。①～③を確認の上、選択してください。加点を申請しない場合は④を選択してください。

①

事業実施期間終了後３～５年で給与支給総額年率平均3％の賃上げを実施する。

②

事業実施期間終了後３～５年で給与支給総額年率平均4％の賃上げを実施する。

③

事業実施期間終了後３～５年で給与支給総額年率平均5％の賃上げを実施する。

④「大幅な賃上げを実施する事業者に対する加点」を申請しない。事業実施期間終了後３～５年で給与支給総額年率平均2％の賃上げを実施する。

＜全枠共通＞
大きく売上が減少しており業況が厳しい事業者に対する加点※「大きく売上が減少しており業況が厳しい事業者に対する加点」を申請する場合は、下記①～③のいず
れかを満たすことが必要です。
①～③の順に確認の上、選択してください。加点を申請しない場合は④を選択してください。
①

売上高等減少要件で選択した３つの月に「大きく売上が減少しており業況が厳しい事業者に対する加点」で選択した月が含まれている。(最低賃金枠と、物価高騰対策・回復再生応援枠で売上高減少要件を選択している場合にのみ選択可能)②①を満たさない場合

2022 年 1 月以降のいずれかの月の売上高が対 2019 年～2021 年の同月比で 30%以上減少していること＜売上高等減少の内訳＞
2022年1月以降の西暦年月いずれかの月年

売上高
対2019年～2021年の同月

月
円

西暦年月
年

月

売上高

円

売上高減少率（％）％③ ①②を満たさない場合
2022 年 1 月以降のいずれかの月の付加価値額が、対 2019 年～2021 年の同月比で 45%以上減少していること＜売上高等減少の内訳＞
2022年1月以降の西暦年月いずれかの月

年

月

営業利益

円

人件費

円

減価償却費

円

付加価値額

0 円
西暦年月

対2019年～2021年の同月

年

月

営業利益

円

人件費

円

減価償却費

円

付加価値額

0 円

付加価値額減少率（％）％④ 「大きく売上が減少しており業況が厳しい事業者に対する加点」を申請しない。
４．事業概要事業類型
補助事業計画名

補助事業計画名（30 字程度）

本事業で取り組む対象分野となる事業（日本標準産業分類、中分類ベー コード
ス）

中分類項目
名

※採択された場合、事業計画名は公表されますので事業の概要がわかる様な名称で入力してください。
※「本事業で取り組む対象分野となる業種」、「事業再構築前の主な事業又は業種」、「事業再構築後の主な事業又は業種」について、総務省｜日本標準産業分類、政府統計の総合窓口(ｅ－Ｓｔａｔ)｜日本標準産業分類を参考に選択してください。
＜成長枠の場合＞
市場拡大要件

取り組む事業が、属する業種・業態を下記の①から③よりお選びください。
① 経済産業省「工業統計調査」、経済産業省「企業活動基本調査」を基に、要件を満たすとされる業種。
日本標準産業分類、小分類ベース

産 業 分 類

コード

（小分類）

② 業界団体等が要件を満たすことについて示した業種・業態。
業種・業態名③
上記の①、②のいずれにも属していない。
属する業種・業態名を入力してください＜産業構造転換枠の場合＞
市場縮小要件

取り組む事業が、属する業種・業態、地域を下記の①から③よりお選びください。
① 業界団体等が要件を満たすことについて示した業種・業態。
業種・業態名② 要件を満たすことについて示した地域。
市区町村名

地域における基幹大企業

③ 上記のいずれにも属していない。
属する業種・業態名を入力してください

補助事業計画の概要

事業計画書の概要（100 字程度）

事業再構築の類型

申請する事業再構築の類型として以下のいずれかを選択してください。
☐新市場進出

☐事業転換

☐業態転換

上記で選択した類型に加えて事業再編を選択する場合は以下にチェックを入れてください。
□事業再編

大分類

事業再構築前の主な事業又は業種（※）

事業再構築後の主な事業又は業種（※）

コード：

コード：

項目名：

項目名：

中分類
小分類
細分類
※農事関連事業に取り組む事業者は、農産物の加工や農産物を用いた料理の提供など、２次又は３次産業分野の事業計画である場合は支援対象となります。２次又は３次産業に取り組む場合であっても、加工や料理提供の材料である農産物の生産自体は、補助対象外となります。
「新市場進出（新分野展開、業態転換）」や「事業転換」における「新事業売上高 10%等要件」について、「売上高が 10 億円以上であり、かつ、事業再構築を行う事業部門の売上高が 3 億円以上である場合には、当該事業部門の売上高の 10％（又は総付加価値額の 15％）以上であること」を満たすことをもって申請を行うことが出来るようになります。上記の申請を行う際は、以下の項目を確認のうえチェックを入力いただきますようお願いいたします。
□①直近の決算において、売上高が 10 億円以上であり、証明書類の提出ができる。
□②事業再構築を行う事業部門の売上高が 3 億円以上あり、証明書類の提出ができる。
□③「新事業売上高 10%要件」について、「売上高が 10 億円以上であり、かつ、事業再構築を行う事業部門の売上高が 3 億円以上である場合には、当該事業部門の売上高の 10％（又は総付加価値額の 15％）以上の要件にて申請を行う。
＜連携体（代表者以外）での申請の場合＞
事業再構築要件

※「連携体各者の事業再構築要件についての説明書類」に以下の要件について記載されていることをご確認いただきチェックを入れてください。
事業再編に関する要件□①組織再編要件 □②その他事業再構築要件
新市場進出に関する要件□①製品等の新規性要件、□②市場の新規性要件、□③新事業売上高10％等要件
事業転換に関する要件□①製品等の新規性要件、□②市場の新規性要件、□③売上高構成比要件
業種転換に関する要件□①製品等の新規性要件、□②市場の新規性要件、□③売上高構成比要件＜グリーン成長枠の場合＞

2050 年カーボンニュートラルに伴うグリーン成長戦略
・グリーン成長要件 ア
上記戦略において「実行計画」が策定されている１４分野のうちどの分野のどの課題の解決に資する取組であるかを記入してください。

・グリーン成長要件 イ
どちらかを選択してください。
＜グリーン成長枠エントリーの場合＞☐ １年以上の研究開発・技術開発☐ 従業員の一定割合以上に対する人材育成（従業員の 5％以上が年間 20 時間以上の外部研修又は専門家を招いた OJT 研修を受けることが必要）＜グリーン成長枠スタンダードの場合＞☐ ２年以上の研究開発・技術開発☐ 従業員の一定割合以上に対する人材育成（従業員の 10％以上が年間 20 時間以上の外部研修又は専門家を招いた OJT 研修を受けることが必要）
補助事業の具体的な内容
１：補助事業の具体的取組内容作成された事業計画書を、メインメニューのＢ．提出書類添付画面で添付してください（補足図表を含む）
２：将来の展望（本事業の成果の事業化に向けて想定している内容及び期待される効果）
作成された事業計画書を、メインメニューのＢ．提出書類添付画面で添付してください（補足図表を含む）
３：本事業で取得する主な資産
本事業により取得する主な資産（単価 50 万円以上の建物、機械装置・システム等）の名称、分類、取得予定価

格等を記載してください。※総務省｜日本標準商品分類を参考に入力してください。
建物の事業用途

建物又は製品等分類

又は（日本標準商品分類、中分類）

取得予定価格建設又は設置等を行う事業実施場所（１．申請者の概要で記載された事業実施

機械装置等の名称・型番

場所に限ります。）

円
円
円
円
円
円
円

４：収益計画
メインメニューのＢ．提出書類添付画面でも収益計画の算出根拠を添付してください。
本ページの入力内容と添付ファイルの内容に齟齬がないよう注意してください。
補助事業終了年度（基準年度）とは、実績報告書（事業に要する経費の支払完了）の提出日が属する、事業者の決算年度とします。
＜産業構造転換枠・最低賃金枠・物価高騰対策・回復再生応援枠の場合＞（単位：円）

直近の決算年度[ 年 月]

補助事業終了年度(基準年度)

１年後

２年後

３年後

４年後

５年後

[ 年 月][ 年 月][ 年 月][ 年 月][ 年 月][ 年 月]① 売 上 高② 営業利益③ 経常利益④ 人 件 費
⑤ 減価償却費付 加 価 値 額 (②+④+⑤)
伸 び率 （ ％ ）従業員数
従業員一人あたりの付加価値額
従業員一人あたりの伸 び率 （ ％ ）申請時点の従業員数：（）人※３年の計画であれば４年後、５年後のチェックを外してください。４年の計画であれば５年後のチェックを外してください。
※基準年度には、補助事業終了年度の見込み値を入力してください。
※実績値が判明次第、実績の数値を報告いただき、付加価値額の伸び率の達成状況を確認します。
＜成長枠・グリーン成長枠の場合＞（単位：円）

直近の決算年度[ 年 月]

補助事業終了年度(基準年度)[ 年 月]

１年後

２年後

３年後

４年後

５年後

[ 年 月][ 年 月][ 年 月][ 年 月][ 年 月]

① 売 上 高② 営業利益③ 経常利益④ 人 件 費
⑤ 減価償却費付 加 価 値 額 (②+④+⑤)
伸 び率 （ ％ ）従業員数
従業員一人あたりの付加価値額
従業員一人あたりの伸 び率 （ ％ ）給与支給総額
給与支給総額の伸び率（％）

申請時点の従業員数：（）人※３年の計画であれば４年後、５年後のチェックを外してください。４年の計画であれば５年後のチェックを外してください。
※基準年度には、補助事業終了年度の見込み値を入力してください。
※実績値が判明次第、実績の数値を報告いただき、付加価値額の伸び率の達成状況を確認します。
＜補助率引き上げを申請する場合＞
補助率引上要件

補助率引上げを受ける場合には、補助事業実施期間内に給与支給総額を年平均 6％以上引き上げると共に事業場内最低賃金を年額 45 円以上引上げる必要があります。
基準年度

報告対象年度[ 年 月][ 年 月]

事業場内最低賃金
給与支給総額
給与支給総額の伸び率（％）

【報告対象年度】
・補助金交付候補者としての採択日～補助事業完了期限日のいずれかの時点が含まれる事業年度。
【補助率引上げ要件の基準年度】
・報告対象年度の直前の事業年度※給与総額増加要件の基準年度とは異なる場合があります。
応募時点で直近の事業年度の給与支給総額 ≦ 基準年度の給与支給総額である必要があります。
また、応募時点で直近の事業年度の事業場内最低賃金 ≦ 基準年度の事業場内最低賃金である
必要があります。
応募以降に給与支給総額や事業場内最低賃金を引き下げることにより本要件を達成することは認められません。
事業計画書※一部公表される場合があります。

＜全枠共通＞

１：補助事業の具体的取組内容（単独申請の場合は資料は最大１５枚（補助金額 1,500 万円以下の場合は最大１０枚）としてください。複数の事業者が連携して事業に取り組む場合には、最大 20 ページで作成してください。 下記を参照の上、記載してください。
【前提】「事業再構築指針」に沿った事業計画を認定経営革新等支援機関等とともに作成してください。
（１）事業再構築要件について選択した事業再構築の類型について、「事業再構築指針」に定める該当要件を満たすことを、「事業再構築指針の手引き」も参考としながら示してください。この内容をもって公募要領「４．補助対象事業の要件」の事業再構築要件に該当するかを判断します。記載の方法については、「事業再構築指針の手引き」の「要件を満たす例」を参考にしてください。
なお、同様の要素をその他の事業計画書の記載において繰り返しお示しいただくことは問題ございません。
【事業再構築の類型ごとに必要となる要件】
記載の参考にする手事業再構築の類型必要となる要件引きの「要件を満たす例」の該当ページ

新市場進出（新分野展開、
業態転換）
事業転換
業種転換
事業再編
国内回帰

① 製品等の新規性要件、② 市場の新規性要件、

４③ 新事業売上高 10％等要件②

製品等の新規性要件、② 市場の新規性要件、③

売上高構成比要件① 製品等の新規性要件、② 市場の新規性要件、
②

11
14

売上高構成比要件① 組織再編要件、②その他の事業再構築要件

17① 製品等の新規性要件、②導入設備の先進性要件、 19③新事業売上高 10％等要件【各要件において、お示しいただく内容】
記載の参考にする手
要件

申請に当たってお示しいただく内容

引きの「要件を満たす例」の該当ページ
5～6

製品等（製品・商品① 過去に製造等した実績がないこと等）の新規性要件② 定量的に性能又は効能が異なること（＊１）

市場の新規性要件

既存事業と新規事業の顧客層が異なること

7～8

新事業売上高 10%等

新たな製品等の（又は製造方法等の）売上高が総売上高

4

要件の 10 ％（又は総付加価値額の 15 ％）以上となること

売上高構成比要件
組織再編要件

新たな製品等の属する事業（又は業種）が売上高構成比の最も高い事業（又は業種）となること「合併」、「会社分割」、「株式交換」、「株式移17転」、「事業譲渡」等を行うこと

その他の「新市場進出（新分野展開、業態転換）」 、「事業転事業再構築要件

換」又は「業種転換」のいずれかを行うこと

海外製造等要件

11，14

海外から製造・調達している製品について、国内で生産拠点を整備すること

各類型
20

導入設備の先進性要事業による製品の製造方法が先進性を有するものである

件

こと

21

（※１）製品等の性能や効能が定量的に計測できる場合に限る（６）事業計画書策定支援者の情報 ※採択時に公表します。

有償の場合
認定経営革新等支援機関ID（12桁）

認定経営革新等支援機関※作成した事業計画書は申請者事業者とは別の認定支援機関と相談の上、確認を受けてください。（事業計画書を作成した申請者事業者は認定支援機関と同一事業者ではない事を確認してください。） 認定支援機関の代表者および担当者ともに当社の代表者と同一でない事を確認してください。
認定経営革新等支援機関名［名称］［本店/支店］ ☐ 本店 ☐ 支店 ※本店／支店の別がない場合は本店を選択
支店名※支店の場合のみ入力［担当者等名］※作成支援者が法人の場合のみ［報酬の有無］ ☑ 有［報酬（予定）］円 ※成功報酬を含む[契約期間]か月 ※契約なしの場合は0としてください
必須支援（予定）の内容◆あてはまるもの全てにチェックをつけてください。（複数回答可）☐ ①事業計画の策定支援・助言（採否にかかわらず支払）☐ ②事業計画の策定支援・助言（採否された場合に限り支払）☐ ③補助事業実施期間中の改善策の提案、販路拡大のサポートなどの継続的な支援・助言（伴走支援）☐ ④補助事業終了後の改善策の提案、販路拡大のサポートなどの継続的な支援・助言（伴走支援）◆④にチェックをつけた場合はその期間： 年 か月
◆伴走支援の内容で具体的に決まっているものがあれば以下に記載
してください。（自由記述）（）（補助金額が3,000万円を超える場合）
金融機関
事業計画書作成支援者名［名称］［本店/支店］ ☐ 本店 ☐ 支店 ※本店／支店の別がない場合は本店を選択
支店名※支店の場合のみ入力［担当者等名］※作成支援者が法人の場合のみ［報酬の有無］ ☑ 有［報酬（予定）］円 ※成功報酬を含む[契約期間]か月 ※契約なしの場合は0としてください
必須支援（予定）の内容◆あてはまるもの全てにチェックをつけてください。（複数回答可）☐ ①事業計画の策定支援・助言（採否にかかわらず支払）☐ ②事業計画の策定支援・助言（採否された場合に限り支払）☐ ③補助事業実施期間中の改善策の提案、販路拡大のサポートなどの継続的な支援・助言（伴走支援）☐ ④補助事業終了後の改善策の提案、販路拡大のサポートなどの継続的な支援・助言（伴走支援）◆④にチェックをつけた場合はその期間： 年 か月
◆伴走支援の内容で具体的に決まっているものがあれば以下に記載
してください。（自由記述）（）※その他支援者がいる場合は追加ボタンを押下し入力欄を表示してください。（最大５支援者まで）※必須：その他支援を受けている場合は、必ず支援先の情報を入力してください。
事業計画書作成支援者名［名称］［本店/支店］ ☐ 本店 ☐ 支店 ※本店／支店の別がない場合は本店を選択
支店名※支店の場合のみ入力［担当者等名］※作成支援者が法人の場合のみ［報酬の有無］ ☑ 有［報酬（予定）］円 ※成功報酬を含む[契約期間]か月 ※契約なしの場合は0としてください
必須支援（予定）の内容◆あてはまるもの全てにチェックをつけてください。（複数回答可）☐ ①事業計画の策定支援・助言（採否にかかわらず支払）☐ ②事業計画の策定支援・助言（採否された場合に限り支払）☐ ③補助事業実施期間中の改善策の提案、販路拡大のサポートなどの継続的な支援・助言（伴走支援）☐ ④補助事業終了後の改善策の提案、販路拡大のサポートなどの継続的な支援・助言（伴走支援）◆④にチェックをつけた場合はその期間： 年 か月
◆伴走支援の内容で具体的に決まっているものがあれば以下に記載
してください。（自由記述）（）

・無償の場合認定経営革新等支援機関ID（12桁）

認定経営革新等支援機関＜卒業促進枠、大規模賃金引上促進枠を申請する場合の注釈＞※補助金額が3,000万円を超える案件（卒業促進枠又は大規模賃金引上促進枠に合わせて申請する場合は、合算で補助金額が3,000万円を超える案件）は認定経営革新等支援機関及び金融機関（金融機関が認定経営新等支援機関であれば当該金融機関のみでも可）を入力してください。
認定経営革新等支援機関名［名称］［本店/支店］ ☐ 本店 ☐ 支店 ※本店／支店の別がない場合は本店を選択
支店名※支店の場合のみ入力［担当者等名］※作成支援者が法人の場合のみ［報酬の有無］ ☑ 無［報酬（予定）］円 ※成功報酬を含む[契約期間]か月 ※契約なしの場合は0としてください
必須支援（予定）の内容◆あてはまるもの全てにチェックをつけてください。（複数回答可）☐ ①補助事業実施期間中の改善策の提案、販路拡大のサポートなどの継続的な支援・助言（伴走支援）☐ ②補助事業終了後の改善策の提案、販路拡大のサポートなどの継続的な支援・助言（伴走支援）◆②にチェックをつけた場合はその期間： 年 か月
◆伴走支援の内容で具体的に決まっているものがあれば以下に記載
してください。（自由記述）（）（補助金額が3,000万円を超える場合）
金融機関
事業計画書作成支援者名［名称］［本店/支店］ ☐ 本店 ☐ 支店 ※本店／支店の別がない場合は本店を選択
支店名※支店の場合のみ入力［担当者等名］※作成支援者が法人の場合のみ［報酬の有無］ ☑ 無［報酬（予定）］円 ※成功報酬を含む[契約期間]か月 ※契約なしの場合は0としてください
必須支援（予定）の内容◆あてはまるもの全てにチェックをつけてください。（複数回答可）☐ ①補助事業実施期間中の改善策の提案、販路拡大のサポートなどの継続的な支援・助言（伴走支援）☐ ②補助事業終了後の改善策の提案、販路拡大のサポートなどの継続的な支援・助言（伴走支援）◆②にチェックをつけた場合はその期間： 年 か月
◆伴走支援の内容で具体的に決まっているものがあれば以下に記載
してください。（自由記述）（）※その他支援者がいる場合は追加ボタンを押下し入力欄を表示してください。（最大５支援者まで）※必須：その他支援を受けている場合は、必ず支援先の情報を入力してください。
［名称］※法人名又は担当者名［本店/支店］ ☐ 本店 ☐ 支店 ※本店／支店の別がない場合は本店を選択
支店名※支店の場合のみ入力［担当者等名］※作成支援者が法人の場合のみ［報酬の有無］ ☑ 無［報酬（予定）］[契約期間]
必須支援（予定）の内容

円※成功報酬を含む

か月 ※契約なしの場合は0としてください◆あてはまるもの全てにチェックをつけてください。（複数回答可）☐ ①補助事業実施期間中の改善策の提案、販路拡大のサポートなどの継続的な支援・助言（伴走支援）☐ ②補助事業終了後の改善策の提案、販路拡大のサポートなどの継続的な支援・助言（伴走支援）◆②にチェックをつけた場合はその期間：

年 か月◆伴走支援の内容で具体的に決まっているものがあれば以下に記載
してください。（自由記述）（）

５．補助事業等の実績

これまでに交付を受けた国等の補助金又は委託費の実績説明
実績がない場合は、入力をせずに登録してください。
※事業実施中の案件を含め、過去 3 年間程度を目安に記載してください。助成金、給付金については、記載不要です。

事業名称及び事業概要
事業主体（関係省庁・独法等）
実施期間
補助金額・委託額
テーマ名
本事業との相違点
事業成果・実績万円（直近の事業化段階：）※事業成果・実績期についても簡潔に記載※複数の補助金・委託費で採択された実績ある場合は、追加してすべて記載してください。

６．経費明細表、資金調達内訳

経費明細表
交付審査時にリンク先のPDFの資料にあります経費区分に該当しないと判断される経費を計上されている場合は補助対象外となりますので、予めよくご確認の上申請してください
補助対象外経費資料□添付の経費区分で補助対象になる経費を確認した上で下記の申請する※ 以下に免税事業者の方はチェックを入れ、（Ｂ）補助対象経費には税込み価格を入力してください。
□免税・簡易課税事業者である※ いずれかにチェックを付けてください。
□建物の新築に要する経費計上がある□建物の新築に要する経費計上がない＜産業構造転換枠の場合＞※ いずれかにチェックをつけてください□廃業を要する経費計上がある□廃業を要する経費計上がない（１）経費明細表
経費区分（単位：円、小数点以下切り捨て）（Ａ）事業に要する経費（Ｂ）補助対象経費（税込みの額）（税抜きの額）（Ｃ）補助金交付申請額（Ｅ）積算基礎（（Ｂ）補助対象経費×補助率（（A）事業に要する経費

以内（税抜きの額））の内訳 （機械装置名、

（Ｄ）

建物費
うち 一時移転経費（一時移転経費）※1
機械装置・システム構築費※２
技術導入費
専門家経費
運搬費※３

（

）

補助率

／

単価×数量等） ）クラウドサービス利用費
外注費
知的財産権等関連経費
広告宣伝・販売促進費
研修費
廃業費
合 計

（Ａ）

（Ｂ）

（Ｃ）

(*4)補助率引き上げ分(*4) 総計※１ 一時移転経費：貸工場・貸店舗等に一時的に移転する際に要する経費（貸工場・貸店舗等の賃借料、貸工場・貸店舗等への移転費等）※２ 補助対象となる機械装置等は、単価１０万円（税抜）以上のものです。単価１０万円（税抜）未満の補助対象とならない機械装置等については本欄への入力はお控えください。
※３ 購入する機械装置の運搬料については、機械装置・システム費に含めることとします。
※４ 購入する品目の名称は必ず記載してください。購入する品目の名称が不明瞭な場合は交付審査において、補助対象外となり得るため適切に記載してください。

（２）資金調達内訳＜補助事業全体に要する経費調達一覧＞
区
分
事業に要する経費(円) 資金の調達
先
自己資金
補 助 金
（Ｃ）
交付申請額
借 入 金
そ の 他
合 計 額
（Ａ）

リース会社共同申請□ リース会社と共同申請する
リース会社

法人番号
商号又は名称：法人代表者役職：
法人代表者名：
□ 国内
□ 海外
郵便番号
本社所在地：(A)事業に要する経費：(B)補助対象経費：€補助金交付申請額：(E)積算基礎（※）：（※）A の内訳（機械装置名、単価×）量等)＜補助金を受けるまでの資金＞
区

分事業に要する経費(円)

自己資金
借 入 金
そ の 他
合 計 額

（Ｃ）

資金の調達
先

７．審査における加点

以下は審査の加点に関する項目です。審査において加点を希望される場合はRを付してください。
該当しない場合又は希望されない場合の入力は不要です。
大きく売上が減少しており業況が厳しい事業者に対する加点□2022 年 1 月以降のいずれかの月の売上高が対 2019～2021 年の同月比で 30%以上減少していること。
（又は、2022 年 1 月以降のいずれかの月の付加価値額が、対 2019～2021 年の同月比で 45%以上減少していること。）
最低賃金枠申請事業者に対する加点□指定の要件を満たし、最低賃金枠に申請すること。

経済産業省が行う EBPM の取組への協力に対する加点

経済産業省が行う EBPM（エビデンス・ベースト・ポリシー・メイキング。証拠に基づく政策立案）の取組に対する協力□データに基づく政策効果検証・事業改善を進める観点から、経済産業省が行う EBPM の取組に対して、採否に関わらず、継続的な情報提供が見込まれる者であること。
具体的には、本事業の採否に関わらず、経済産業省ミラサポ plus「電子申請サポート」により作成する事業財務情報を今後も継続的に登録することや、今後複数年にわたって、事務局から行う事業状況などに関するフォローアップに協力することに同意すること。

パートナーシップ構築宣言を行っている事業者に対する加点「パートナーシップ構築宣言」ポータルサイトにおいて宣言を公表している□パートナーシップ構築宣言」ポータルサイト(https://www.biz-partnership.jp)において宣言を公表していること（応募締切日時点）

事業再生を行う者に対する加点

中小企業活性化協議会（旧：中小企業再生支援協議会）等から支援を受けており
応募申請時において以下のいずれかに該当している（１）再生計画等を「策定中」の者（２）再生計画等を「策定済」かつ応募締切日から遡って３年以内（令和 2 年 7 月 1 日以降）に再生計画等が成立等した者□中小企業活性化協議会（旧：中小企業再生支援協議会）等から支援を受けており、
応募申請時において以下のいずれかに該当していること□（１）再生計画等を「策定中」の者。
□（２）再生計画等を「策定済」かつ応募締切日から遡って３年以内

（令和 2 年 7 月 1 日以降）に再生計画等が成立等した者。
※支援を受けている中小企業再生支援協議会等（旧：中小企業再生支援協議会）を選択してください□1.中小企業再生支援協議会が策定を支援した再生計画。
□2.独立行政法人中小企業基盤整備機構が策定を支援した再生計画。
□3.産業復興相談センターが策定を支援した再生計画。
□4.株式会社整理回収機構が策定を支援した再生計画。
□5.「私的整理に関するガイドライン」に基づいて策定した再建計画。
□6.中小企業の事業再生等のための私的整理手続（中小企業版私的整理手続）に基づいて策定した再生計画（令和４年４月１５日から適用開始）。
□7.産業競争力強化法に基づき経済産業大臣の認定を受けた認証紛争解決事業者（事業再生ＡＤＲ事業者）が策定を支援した事業再生計画。
□8.独立行政法人中小企業基盤整備機構が出資した中小企業再生ファンドが策定を支援した再生計
画。
□9.株式会社東日本大震災事業者再生支援機構が同機構法第 19。 条の規定による支援決定を行った事業再生計画。
□10.株式会社地域経済活性化支援機構が株式会社地域経済活性化支援機構法第 25 条の規定による再生支援決定を行った事業再生計画。
□11.特定調停法に基づく調停における調書（同法第 17 条第１項の調停条項によるものを除く。）又は同法第 20 条に規定する決定において特定された再生計画。
特定事業者であり、中小企業者でない者に対する加点「特定事業者であり、中小企業者でない者に対する加点」の１～５のいずれかに該当し、【中小企業者】及び【「中小企業者等」に含まれる「中小企業者」以外の法人】に該当しない。
□「特定事業者であり、中小企業者でない者に対する加点」の１～５のいずれかに該当し【中小企業者】及び【「中小企業者等」に含まれる「中小企業者」以外の法人】に該当しないこと。
サプライチェーン加点

複数の事業者が連携して事業に取り組む場合であって、同じサプライチェーンに属する事業者が連携して申請する場合の加点※サプライチェーン加点を申請する場合は代表者がチェックをつけてください□連携先と同じサプライチェーンに属していること
直近 1 年間の連携体間の取引関係（受注金額又は発注金額）が分かる書類について、決算書や売上台帳などの証憑とともに追加で提出してください。なお、加点においては、連携体に含まれる全ての事業者が、連携体内での取引関係があることが必要となります。
※加点を申請する場合、取引関係を示す書類を添付する会社を選択してください。
健康経営優良法人に認定された事業者に対する加点□令和４年度に健康経営優良法人に認定されていること。
※健康経営優良法人認定事務局ポータルサイト（https://www.kenko-keiei.jp/）

大幅な賃上げを実施する事業者に対する加点事業実施期間終了後３～５ 年で以下の基準以上の賃上げを実施すること（賃上げ幅が大きいほど追加で加点）。
□１．給与支給額年率平均 3%□２．給与支給額年率平均 4%□３．給与支給額年率平均 5%

ワーク・ライフ・バランス等の取組に対する加点

応募申請時点で、該当するものにチェックをつけてください。（複数選択可）□女性の職業生活における活躍の推進に関する法律（女性活躍推進法）に基づく認定。
（えるぼし１段階目～３段階目又はプラチナえるぼしのいずれかの認定）を受けている。
□従業員数 100 人以下であって、「女性の活躍推進データベース」に女性活躍推進法に基づく一般事
業主行動計画を公表している。
※厚生労働省「女性の活躍推進企業データベース」（https://positive-ryouritsu.mhlw.go.jp/positivedb/）□次世代育成支援対策推進法（次世代法）に基づく認定（くるみん、トライくるみん 又はプラチナく
るみんのいずれかの認定）を受けた。
□従業員数 100 人以下であって、「一般事業主行動計画公表サイト（両立支援のひろば）」に
次世代法に基づく一般事業主行動計画を公表している。
※厚生労働省「一般事業主行動計画公表サイト（両立支援のひろば）」（https://ryouritsu.mhlw.go.jp/hiroba/search_int.php）＜卒業促進枠・大規模賃金引上げ促進枠の場合＞
１． 申請者の概要（促進枠用）
補助事業の主たる事業実施場所☐

本社所在地と同一☐ 本社所在地と異なる

☐

国内

☐

海外

郵便番号：
所在地：
事業所名：
電話番号：

FAX番号：

その他の事業実施場所（主たる事業実施場所の他に事業実施場所がある場合は、別ページにて全て記載してください）
☐

国内

☐

海外

郵便番号：
所在地：
事業所名：
電話番号：

FAX番号：＜卒業促進枠・大規模賃金引上げ促進枠の場合＞
２． その他の事業実施場所（促進枠用）
主たる事業実施場所以外に事業実施場所がある場合は、所在地等の必要事項を入力してください。
※主たる事業実施場所以外に事業実施場所がない場合は入力をせずに登録してください。
（１）事業実施場所

＊複数の事業実施場所がある場合は、以下に記載ください。
（No.１）補助事業の他の事業実施場所
☐ 国内
郵便番号：
所在地：
事業所名：

☐

海外

電話番号：

FAX番号：（No.２）補助事業の他の事業実施場所
☐ 国内
郵便番号：
所在地：
事業所名：

☐

海外

電話番号：

FAX番号：＜卒業促進枠・大規模賃金引上げ促進枠の場合＞
２.１．組合特例申請（促進枠用）（表示のみで入力項目は有りません）
補助上限額の計算
申請する事業類型

従業員ごとの補助上限額（イ）事業者数（ウ）円

者

補助上限額（イ✕ウ）円＜卒業促進枠の場合＞
３． 応募申請者の概要（卒業促進枠のみ）
卒業要件
以下の３つより、申請が該当するものをお選びください。
□応募申請時点で中小企業者等（みなし中堅企業を含む） ⇒ 特定事業者、中堅企業等又は大企業に成長□応募申請時点で特定事業者⇒ 中堅企業等又は大企業に成長□応募申請時点で中堅企業等⇒ 大企業に成長＜卒業促進枠・大規模賃金引上げ促進枠の場合＞
４． 事業概要（促進枠用）
補助事業の具体的な内容
１：補助事業の具体的取組内容作成された卒業計画書をメインメニューの B.提出書類添付画像に添付してください。
（補足図表を含む）
２：将来の展望（本事業の成果の事業化に向けて想定している内容及び期待される効果）
作成された卒業計画書をメインメニューの B.提出書類添付画像に添付してください。
（補足図表を含む）
３：本事業で取得する主な資産
本事業により取得する主な資産（単価 50 万円以上の建物、機械装置・システム等）の名称、分類、取得予定価格等を記載してください。※総務省｜日本標準商品分類を参考に入力してください。

建物の事業用途

建物又は製品等分類

又は（日本標準商品分類、中分類）

取得予定価格建設又は設置等を行う事業実施場所（１．申請者の概要で記載された事業実施

機械装置等の名称・型番

場所に限ります。）

円
円
円
円
円
円
円
４：賃金引上および従業員増員計画＜大規模賃金引上げ促進枠の場合＞
事業年度の
前年度
終了時点
（基準）

補助事業
終了年度

補助事業
終了から
１年後

補助事業
終了から
２年後

補助事業
終了から
３年後

補助事業
終了から
４年後

補助事業
終了から
５年後

事業場内
最低賃金（円）事業場内最低賃金の増加額（円）
従業員数（人）従業員数の伸び率（％）
応募時点での従業員数
応募時点での事業場内最低賃金＜卒業促進枠・大規模賃金引上げ促進枠の場合＞
６．経費明細表、資金調達内訳（促進枠用）
経費明細表
交付審査時にリンク先のPDFの資料にあります経費区分に該当しないと判断される経費を計上されている場合は補助対象外となりますので、予めよくご確認の上申請してください。
補助対象外経費資料□添付の経費区分で補助対象になる経費を確認した上で下記を申請する。

※ 以下に免税事業者の方はチェックを入れ、（Ｂ）補助対象経費には税込み価格を入力してください。
□免税・簡易課税事業者である。
※ いずれかにチェックを付けてください。
□建物の新築に要する経費計上がある。
□建物の新築に要する経費計上がない。
（１）経費明細表
経費区分（単位：円、小数点以下切り捨て）（Ａ）事業に要する経費（Ｂ）補助対象経費（税込みの額）（税抜きの額）（Ｃ）補助金交付申請額（Ｅ）積算基礎（（Ｂ）補助対象経費×補助率（（A）事業に要する経費

以内（税抜きの額））の内訳 （機械装置名、

（Ｄ）

建物費
（一時移転経費）※1

うち 一時移転経費

補助率／

単価×数量等） ）（）

機械装置・システム構築費※2
技術導入費
専門家経費
運搬費※3
クラウドサービス利用費
外注費
知的財産権等関連経費
広告宣伝・販売促進費
研修費
合 計

（Ａ）

（Ｂ）

（Ｃ）

※１ 一時移転経費：貸工場・貸店舗等に一時的に移転する際に要する経費（貸工場・貸店舗等の賃借料、貸工場・貸店舗等への移転費等）※２ 購入する機械装置の運搬料については、機械装置・システム費に含めることとします。
※３ 購入する品目の名称は必ず記載してください。購入する品目の名称が不明瞭な場合は交付審査において、補助対象外となり得るため適切に記載してください。

（２）資金調達内訳＜補助事業全体に要する経費調達一覧＞
区
分
事業に要する経費(円) 資金の調達
先
自己資金
補 助 金
（Ｃ）
交付申請額
借 入 金
そ の 他
合 計 額
（Ａ）

＜補助金を受けるまでの資金＞
区

分事業に要する経費(円)

自己資金
借 入 金
そ の 他
合 計 額

（Ｃ）

リース会社共同申請□ リース会社と共同申請する
リース会社

法人番号
商号又は名称：法人代表者役職：
法人代表者名：
□ 国内
□ 海外
郵便番号
本社所在地：(A)事業に要する経費：(B)補助対象経費：(C)補助金交付申請額：(E)積算基礎（※）：（※）A の内訳（機械装置名、単価×数量等)

チェックリスト

以下の項目を必ずご確認の上でチェックを入れ、「最終画面へ」ボタンを押してください。

資金の調達
先

チェック

項 目

欄
補助対象者の要件について

・ 公募要領「２.補助対象者」について要件を満たしている。
・ 公募要領「２.補助対象者」の「みなし大企業」の要件に該当しない。
補助対象事業の類型及び補助率等について

・「成長枠」、「グリーン成長枠」、「産業構造転換枠」、「最低賃金枠」、「物価高騰対策・回復再生応援枠」のいずれかの類型を選択している。
・促進枠である「卒業促進枠」、「大規模賃金引上促進枠」を応募申請する場合は、「成長枠」又は「グリーン成長枠」の応募申請と同時に行っている。
・選択した類型の補助金額、補助率、補助事業実施期間、補助対象経費を正確に理解し、記載している。
補助対象事業の要件について・事業計画が、事業再構築指針に示す「事業再構築」の5類型（「新市場進出（新分野展開、
業態転換）」、「事業転換」、「業種転換」、「事業再編」、「国内回帰」）のいずれかに該当し、類型毎に定められた要件を満たしている。
※国内回帰は、「サプライチェーン強靱化枠」に申請する事業者のみ選択可能です。
・事業計画は、認定経営革新等支援機関と相談の上、確認を受けている。
※複数事業者が連携して事業に取り組む場合は免除されるが、補助金額が3000万円を超える場合は単独・連携申請どちらも金融機関に相談の上、確認を受けていることが必要です。
・公募要領に記載される補助対象に該当しない事業ではないことを確認している。
成果目標について・３～５年の事業計画期間において、事業者全体の付加価値額又は従業員一人当たり付加価値額の年率平均が、申請している各事業類型の要件する増加率で事業計画を策定している。
補助対象経費について・補助対象経費の区分を理解し、適切な経費を計上している。
・補助対象経費全般にわたる留意事項の内容を確認している。
審査項目について・審査項目・加点項目・減点項目について理解し、審査項目の内容を満たす事業計画を策定している。※連携体は代表者のみ。
添付書類について・応募申請に必要となる証明書類が添付されている。

・「成長枠」、「グリーン成長枠」において、補助率引上げを応募申請する場合は、補助率引上要件を満たすことを説明する書類を添付している。
・過去の公募回で補助金交付候補者として採択されている事業者が産業構造転換枠又はグリーン成長枠に申請する場合は、「別事業要件」及び「能力評価要件」の説明書類を添付している。
・促進枠である「卒業促進枠」を応募申請する場合、卒業要件を満たすことを説明する書類を添付している。
・促進枠である「大規模賃金引上促進枠」を応募申請する場合、賃金引上要件と従業員増員
要件を満たすことを説明する書類を添付している。
・「成長枠」、「サプライチェーン強靱化枠」を応募申請する場合は、市場拡大要件を満たすことを説明する書類を添付している。
・「産業構造転換枠」を応募申請する場合は、市場縮小要件を満たすことを説明する書類を添付している。
・「産業構造転換枠」において廃業費を計上して応募申請する場合は、廃業費を計上することの妥当性を説明する書類を添付している。
・「最低賃金枠」に応募申請する場合は、事業場内最低賃金を確認するための必要書類が添付されている。
・「グリーン成長枠」に応募申請する場合は、人材育成計画書に記載の年間20時間以上の外部研修又は専門家を招いたOJT研修を受ける従業員の中に代表者や取締役等の役員は含まれていない事を確認している。

注意事項について以下に該当する場合には、不採択又は交付取消となります。
①具体的な事業再構築の実施の大半を他社に外注又は委託し、企画だけを行う事業。
②グループ会社（公募要領の10ページに記載する【みなし同一法人】に当てはまる他の会
社）が既に実施している事業を実施するなど、再構築事業の内容が、容易に実施可能である事業。
③不動産賃貸、駐車場、暗号資産のマイニング等、実質的な労働を伴わない事業又は専ら資産運用的性格の強い事業。
④建築又は購入した施設・設備を自ら占有し、事業の用に供することなく、特定の第三者に長期間賃貸させるような事業（中小企業等とリース会社が共同申請を行い、リース会社が機械装置又はシステムを購入する場合は、これに当たりません。詳細は「７．補助対象経費（３）リース会社との共同申請について」を参照ください）。
⑤農業を行う事業者が単に別の作物を作る、飲食店が新しく漁業を始めるなど、新たに取り組む事業が１次産業（農業、林業、漁業）である事業。
※例えば農業に取り組む事業者が、農作物の加工や農作物を用いた料理の提供を行う場合など、２次又は３次産業分野に取り組む場合に必要な経費は、補助対象となります。２次又は３次産業に取り組む場合であっても、加工や料理提供の材料である農作物の生産自体に必要な経費は、補助対象外となります。

⑥主として従業員の解雇を通じて付加価値額要件を達成させるような事業。
⑦公序良俗に反する事業。
⑧法令に違反する及び違反する恐れがある事業並びに消費者保護の観点から不適切であると認められる事業。
⑨風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）第２条第５項
及び同条第１３項第２号により定める事業。
※申請時に、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第１２２号）第２条第５項及び同条第１３項第２号により定める事業を実施している中小企業等であっても、当該事業を停止して新たな事業を行う場合は、支援対象となります。"⑩暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第２条に規定する暴力団又は暴力団員と関係がある中小企業等又はリース会社による事業。
⑪重複案件
・同一法人・事業者が今回の公募で複数申請を行っている事業。
・同一法人・事業者が今回の公募で複数申請を行っている事業。
・テーマや事業内容から判断し、（過去又は現在の）国（独立行政法人等を含む）が助成す
る他の制度（補助金、委託費、公的医療保険・介護保険からの診療報酬・介護報酬、固定価
格買取制度等）と同一又は類似内容の事業。
※ただし、厚生労働省の産業雇用安定助成金（事業再構築支援コース）との併用は可能。
・他の法人・事業者と同一又は類似内容の事業。
※他の法人・事業者と同一又は酷似した内容の事業を故意又は重過失により申請した場合、次回以降の公募への申請ができなくなりますので、十分ご注意ください。
⑫申請時に虚偽の内容を含む事業。
⑬ その他、制度趣旨・本公募要領 にそぐわない事業。
その他・本事業では、提出いただいた事業計画を外部有識者からなる審査委員会が評価し、より優れた事業計画の提案を採択します。申請前に、公募要領の内容を申請者自身で確認し、内容を理解いただくとともに、書類に不備や不足がないことを必ずご確認ください。不備がある場合（例えば、中堅企業等であるにも関わらず、産業構造転換枠に補助率３分の２の事業計画を提出等）は、審査できないことがあります。採択発表後、審査委員会による個別の評価
結果の詳細はお答えいたしかねますので、ご了承ください。
申請内容全般について

電子申請内容及び提出書類は事実に相違ありません。

＊上記すべてを確認しました。