●日本医学会 100 周年記念シンポジウム

5．成育医療の現状と展望
柳澤正義＊

少子化の急激な進行により，疾病構造が大きく変化し，子どもたちのこころと行動の問題が深刻になるとともに，小児医療も従来の枠から踏み出さざるを得ない状況となってきた．現在の医療保険制度における小児医療の不採算性から病院小児科が危機的状況にあり，小児救急医療も破綻に瀕している．また，小児科のサブスペシャリティを構成する多くの専門領域で，小児医学・医療の進歩により，小児期に発症した慢性疾患を有しながら思春期となり，さらに成人となっている患者が増加している．一方，胎内で診断された先天性疾患について，胎内で内科的・外科的治療を行う胎児医療も実際に行われようとしている．このような従来の小児科の診療の枠におさまらない患者の医療を関係する他科と連携して継続的，包括的に行っていくことは，今後の小児医療の課題である．
小児医療は転換の方向を模索しており，「小児医療から成育医療へ」ということも方向の一つである．
そのような状況の中で，平成 14 年 3 月 1 日，国立成育医療センターが開院した．新センターでは，小児医療，周産期医療に加えて，生殖医療，胎児医療，思春期医療，小児慢性疾患をもつ成人患者の医療まで幅広く包括的な医療が行われる．
現在，多くの人が抱いている「成育医療」の概念は，ライフサイクルとしてとらえた医療体系，すなわち受精卵から出発して胎児，新生児，小児（乳児，幼児，学童），思春期を経て，生殖世代となって次世代を生み出すというサイクルにおける心身の病態を包括的，継続的に診る医療ということである．成育医療センターの診療機能においては，救急医療を含めて，総合医療という考え方，また，それを実践する総合診療部が診察上の要となっている．
「成育医療」の理念とそれに先導する国立成育医療センターが，21 世紀初頭にあたってわが国の小児医療を転回させ前進させる推進力となることを期待している．

Opening of National Center for Child Health and Development : Its
Impact on the Pediatric Medicine in Japan
MASAYOSHI YANAGISAWA National Center for Child Health and Development
やなぎさわ・まさよし：国立成育医療センター病院長．昭和44年東京大学大学院医学系研究科卒
業．昭和60年自治医科大学小児科教授．平成６年東京大学医学部小児科教授．平成12年国立大蔵病院院長．平成14年現職．主研究分野／小児科学，小児循環器学．
＊Key words

成育医療
小児医療総合診療国立成育医療センター

日本医学会 100 周年記念シンポジウム 41

はじめに
21 世紀こそ文字通り「子どもの世紀に」と2）子どもたちのこころの危機
小児，特に思春期のこころの問題は，小児医療にとっても最重要の課題である．

いうことは，われわれの共通の思いであろう．

現代の子どもたちは，都市化，核家族化，そのためにわれわれは何をなすべきかという女性の社会進出，24 時間昼型社会などの言葉

ことは，現在の社会に課せられた最重要の課で示される状況の中に置かれている．また，題である．振り返って，20 世紀は世界的にみ育児についての不安感の増大や負担感，困難て戦争の世紀であり，20 世紀後半のわが国は感は，親による子どもへの虐待の激増をもた激変の 50 年であった． 特に最後の 10 年は，らしており，親子のこころの問題も深刻であ

それまでの高度成長に覆い隠されていた矛盾

る．子どもたちのこころの危機，乳幼児・学が爆発的に現れ，社会のさまざまな仕組みが童の行動・発達の問題あるいは思春期の心身大きく転換しつつあるように思われる．の健康に対して，小児医療の積極的な関わり

現在，わが国では少子化が急激に進行し，が必要であり，日常の診療や健診を育児支援

疾病構造が大きく変化し，子どもたちのここの場とすることが求められている．

ろが危機にさらされ，さらに診療報酬におけ

3）小児救急医療体制の破綻

る不採算から病院小児科が危機的状況にあ

小児救急医療が今ほど広く社会的に話題にる．わが国の小児医療は多くの課題を抱え，なったことはかつてなかったであろう．病院

新しい方向を模索しているといってよいであ

小児科が疲弊し，小児救急，特に初期救急はろう．この時にあたって，21 世紀最初のナ危機に瀕していると言っても過言ではない．

ショナルセンターである国立成育医療センこのような状況をきたしたことについては，ターが平成 14 年 3 月 1 日に開院した．

医療提供者側と患児・家族側双方に多くの要因がある．地域の実情に応じた小児救急医療

1．小児医療の現状と課題体制の整備が急がれることについてはもちろんであるが，一般の人々に対して，子どもの

1）少子社会における子どもたち

病気とその症候，家庭での対処の仕方などを「少子社会」は，昨今のわが国社会のキー啓発することも必要である．

ワードの一つである．1990 年，この年の出生

もう一つ，救急医療の重要性は事故に関連率から 1.57 ショックといわれ，にわかに少子する医療という点である．周知のように，わ化ということが話題になったが，その後も出が国では 1 歳以降小児年齢を通じて，死亡原生率の低下は続き，1999 年の合計特殊出生率

因の 1 位は不慮の事故である．ともかく，病は 1.34 であった．社会的な問題になるととも気にしろ事故にしろ，救急医療体制の整備は，に行政もさまざまな施策を打ち出している

わが国の小児の健康と安全にとって基本的なが，少子化は進行し，今後も進行していくこ事柄である．とが予想されている．
少子化のもたらす社会，

4）年齢の枠を越えた小児医療

経済への影響はもちろん重大であり，各方面小児科のサブスペシャリティを構成する多で議論されているが，小児医療・保健の観点

くの専門領域の慢性・難治性疾患について，からは，少子社会に生きる小児自身の心身の診断・治療上の進歩はめざましいものがあっ健康への影響を問題にすべきであろう．

た．
小児期に発症した多くの慢性疾患患者が，病気を有しながら良好な QOL を保って思春42 日本医学会 100 周年記念シンポジウム

妊娠相談
不妊の治療
着床前診断
成人
母性・父性

成人医療
成人化した
小児疾患の治療

生殖医療
妊婦

遺伝カウンセリング

ハイリスク
妊婦の治療

胎児

胎児診断・治療
胎児医療

成人医療
総合診療
こころの診療救急医療

高度先進医療若年生活習慣病の治療
思春期医療

ハイリスク妊娠・分娩の管理
周産期医療

新生児

思春期
小児思春期疾患の治療「こころ」のケア

小児医療

未熟児・病的新生児の治療

小児疾患の治療
内科専門治療外科専門治療図

国立成育医療センターで行われる医療の内容期となり，さらに成人となっている．
このようまでもない．
疾患原因遺伝子の究明によって，な，いわゆる小児慢性疾患のキャリーオーバー

新しい診断法の開発あるいは発症前診断が可

成人患者が近年増加しているが，従来の医療能となり，遺伝子治療も現実のものとなりつ体制の中ではさまざまな困難な問題が生じてつある．個々人の遺伝子情報が詳細に把握さいる．
従来の小児科における診療の枠におさまれるようになると，いわゆるテーラーメードらないこれらの患者の医療を，内科その他関治療など，治療における一段の進歩が期待さ係する他科と連携して継続的，包括的に行っれる．造血幹細胞移植，臓器移植治療もさらていくことは，今後の小児医療の課題である．に一般化され，再生医療，人工臓器医療，胎一方，新生児医療が着実に進歩し，さらに児医療などの進歩も確実である．また，現在，出生前診断がさまざまな方法でさまざまな疾小児に現実に用いられている多くの薬剤がい患について行われるようになった．胎内で診

わゆる off-label 薬，すなわち小児における有断された先天性疾患について，胎内において効性，安全性が確認されていないという問題

内科的・外科的治療を行う胎児医療も実際にもあり，小児における臨床治験の推進をしな行われようとしている．

ければならない．

ここでも，新生児科，産科，小児外科そのこれら先駆的医療，臨床研究，治験など，他多くの専門診療科の連携・協働が不可欠で現在急速に発展しつつある領域では，倫理面ある．の十分な配慮を欠いていたら診療も研究も行

5）高度先進医療，臨床研究，治験の推進いえない．小児患者で検査や治療を行う場合

現在，ほとんどの領域で，分子・遺伝子レのインフォームドコンセントについては，患ベルの研究が急速に進展していることは言う

者自身に自己決定能力があるかどうかが問題
日本医学会 100 周年記念シンポジウム 43

となる．従来，一般には小児は自己決定能力医療）が必要である」とあり，したがって，こがないとされ，両親またはそれに代わる養育れが成育医療のいわば公的な定義ということ者が代理として決定してきた．しかし，思春に な る．
「成 育」の 意 味 は「そ だ つ こ と（広 辞期以後の小児にはかなりの程度にその能力が苑）」であり，現在，多くの人が抱いている「成あり，もっと若年においても分かりやすい説

育医療」の概念は，ライフサイクルとしてと明によって理解を得ることが可能な場合もあらえた医療体系，すなわち受精卵から出発しるといわれる．このように，小児を対象とすて胎児，新生児，小児（乳児，幼児，学童），る場合，保護者によるインフォームド・コン

思春期を経て，生殖世代となって再び次の世セントとともに，小児自身からのインフォー代を生み出すというサイクルにおける心身のムド・アセント（法的規制を受けない同意）
も病態を包括的・継続的に診る医療ということ考慮しなければならない．自己決定能力の問である．国立成育医療センターにおける診療題だけでなく，小児医学・医療において，倫機能においては，総合診療という考え方，ま理面の問題はこれからますます重要になってた，それを実践する総合診療部が診療上の要くるだろう．となる．救急を含む外来診療の窓口としてプライマリ・ケアのモデルを模索し，また，多2．成育医療と国立成育医療センター

くの専門診療科とともに入院患者の全人的医療をめざしている．

平 成 14 年 3 月 1 日，国 立 成 育 医 療 セ ン

最後に国立成育医療センターを中心に全国ターが開院した．国立小児病院と国立大蔵病の国立病院・療養所を結ぶ政策医療としての院が統合してできた，新しい国立高度専門医

成育医療ネットワークが構築されており，さ療センター（ナショナルセンター）である．小らにほかのナショナルセンター，全国の小児児医療，周産期医療に加えて，生殖医療，胎病院，周産期医療施設，大学病院，地域の医児医療，思春期医療，小児慢性疾患をもつ成療機関，教育施設，福祉施設，自治体などと人患者の医療，生殖世代の成人医療まで幅広も連携し，従来の枠を越えたネットワークでく，包括的な医療が行われる．国立成育医療

成育医療の推進を図ろうとしている．

センターで行われる医療の内容を模式図で示す（図 ）．

おわりに「成育医療」という言葉が公になったのは，「成育医療」の理念，そしてそれを先導する

平成 7 年，「国 立 成 育 医 療 セ ン タ ー（仮 称）整

国立成育医療センターが，21 世紀初頭にあ備基本計画検討会報告書」からといわれていたってわが国の小児医療を転回させ前進させる．そこに「小児医療，母性医療，父性医療なる推進力となることを期待している．

らびに関連・境界領域を包括する医療（成育44 日本医学会 100 周年記念シンポジウム