様式１（事務局記載欄）
胃腸科専門医受付 No.
2 0 2 1 年 度 会 費 納 入 日：20

年月日

審査料（受験料含む）納入日：20

年月日

2021 年度日本消化管学会胃腸科専門医制度
専門医認定申請書表紙＜2021 年度は 2015 年までに医師免許を取得された方が申請可能です＞

申請者会員番号：
申請者氏名：
提出前に 1～10 が揃っているかを□にチェックを入れて確認してください。
1～5 は所定の用紙（様式 1～5）を利用し、6～8 はご自身でご用意ください。
1～7 はまとめて左上をホチキスで止めてください。
8 は 8-1 か 8-2 のどちらかにチェックをいれてください。
9 は不備問い合わせ、申請結果送付のために必要です。
□1.

日本消化管学会胃腸科専門医制度専門医認定申請表紙

様式 1

□2.

日本消化管学会胃腸科専門医認定申請書

様式 2

□3.

履歴書

様式 3

□4.

日本消化管学教育講演会参加状況

様式 4□5-1.

整理票および胃腸科専門医審査・受験料振込確認箇所コピー貼付用紙

様式 5

□5-2.

整理票への証明写真貼付（画像貼付不可）

様式 5

□6.

医師免許証（A4 版にコピーしたもの）□7.

下記のいずれかの資格認定証を A4 版にコピーしたもの（同封する認定証を〇で囲む）
日本内科学会

認定内科医証／総合内科専門医証

日本外科学会

外科専門医証／外科認定登録医証

日本医学放射線学会

放射線診断専門医証／放射線治療専門医証／放射線科専門医証

日本小児科学会

小児科専門医証

日本病理学会

病理専門医証日本救急医学会

救急科専門医証□8-1.

日本消化管学会胃腸科専門医研修カリキュラム評価表□8-2.

2012 年までに医師国家試験に合格したのでカリキュラム提出不要□9.

マイページ登録情報を確認しました（https://mypage.jpn-ga.jp/）
マイページ＞右上メニュー＞会員登録情報□10.に最新情報が登録されていることを確認後、数字の前に☑

会費を納入しました
マイページ＞右上メニュー＞年会費支払歴で当該年度までの会費納入確認後、数字の前に☑

様式 2

日本消化管学会胃腸科専門医認定申請書

一般社団法人日本消化管学会専門医審議委員会 御中
日本消化管学会胃腸科専門医制度による専門医認定を申請致します。
本人署名※自署
１．基本情報会員番号(6 ケタ)

生年月日(西暦)

氏 名 （ カ ナ ）医籍登録番号

氏 名 （ 漢 字 ）医籍登録年月日

２．本件に係る連絡先情報
勤

務

先

名

称科・講座

名

勤務

先

住所

〒

希望連絡先 TEL

いずれかに○（勤務先／自宅）
希望連絡先 FAX

いずれかに○（勤務先／自宅）
希望連

絡

先E-mail アドレス
※マイページの登録情報と上記が異なる場合、本申請書を最新情報として事務局によるマイページ登録情報の変更を□許可する□許可しない （いずれかに✓）※マイページの登録情報が最新になっていない場合、不備確認が行えない、結果通知が届かないなどの不利益を被ることがあります。ご了承ください。

様式 2
３．研修実績

*記入欄が不足する場合は、本頁をコピーし記入、次ページに綴じる*本学会指導施設でない施設の場合は、指導施設認定証番号は非と記入*研修実績は指導施設認定期間内のものでなければ無効

研

修期

間

指認

年

月～

年

年

月

ヶ月

年月～

年

年

月

ヶ月

年

月～

年

年

月

ヶ月

年

月～

年

年

月

ヶ月

年

月～

年

年

月

ヶ月

年

月～年

年

月

ヶ月

年月～

年

年

月

ヶ月

年

月～

年

年

月

ヶ月

年

月～年

年

月

ヶ月

導定

施
証番

設

指

導施

設

名

称号

*カリキュラムの提出が必要な申請者は研修年限 6 年（初期臨床研修を除く）のうち少なくとも常勤として1 年は下記の本学会指導施設である証明*カリキュラムの提出が不要の申請者は少なくとも週 1 回 1 年以上は下記の本学会指導施設で研修を行った証明

４．申請指導施設
指導施設認定証番号注）

*1

指導施

設

名

称

申請者が上記の施設にて研修し、修了したことを認め、日本消化管学会専門医として推薦致します。
年月日

本学会指導医認定証番号

申請指導施設指導医署名または施設代表者署名（※自署）注）*2注）*1 指導施設同時申請の場合記入不要*2 下記いずれかに場合は該当の□にチェックし、申請時点で所属する施設代表者（院長）の署名を可とする□申請時点で指導施設に在籍していない□申請時点で指導医および指導施設認定期間が終了している様式 3*職歴の記入欄が不足する場合は、本様式をコピーし記入、本頁の次に綴じること。
*市販の履歴書等を利用する場合は、下記内容を網羅し、A4 サイズに揃えること。

履会員番

氏

歴書

大学 西暦年

月日卒業

大 学 院 西暦年月日
修了

号
名

【学歴】
最終

学

歴

*大学院の学歴がある
場合、大学の欄も記入【職歴】
職歴(期間) 勤

務施設

上記の通り相違ありません
20年月日
本人署名（※自署）

名 診

療科名

様式 4

日本消化管学会
教育講演会参加状況
下記より最低 1 回以上。マイページ出欠情報にて確認できない場合は参加証コピーを添付
参加に○

参加証コ

開催回

年月

必要

第 13 回日本消化管学会学術集会時 教育講演会

2017 年 2 月

必要第 14 回日本消化管学会学術集会時 教育講演会

2018 年 2 月

必要第 15 回日本消化管学会学術集会時 教育講演会

2019 年 2 月

必要第 16 回日本消化管学会学術集会時 教育講演会

2020 年 2 月

不要第 15 回（2021 年度）

教育講演会

2021 年 2 月

不要第 11 回（2017 年度）

教育集会

2017 年 9 月

不要第 12 回（2018 年度）

教育集会

2018 年 9 月

不要第 13 回（2019 年度）

教育集会

2019 年 9 月

不要第 14 回（2020 年度）

教育講演会

2020 年 9 月

ピー添付*2020 年 2 月まで開催の教育講演会および日本消化管学会入会前の参加は参加証コピー添付のこと*教育講演会の参加証は学術集会参加証とは異なります。ご注意ください。

様式 5胃腸科専門医審査料（受験料含む）振込確認箇所コピー貼付用紙
審査料（受験料含む）振込が確認できる箇所（*口座番号、残金等の個人情報は消去のこと）をコピーの上、下記に添付して下さい。本用紙も提出必須です。
なお、コピー貼付のない場合は受け付けられませんのでご了承ください。

コピー貼付欄
審査料（受験料含む）：20,000 円：みずほ銀行 飯田橋（ｲｲﾀﾞﾊﾞｼ）支店 店番号 061

振込先（普通）2595380
一般社団法人日本消化管学会ｼｬ)ﾆﾎﾝｼﾖｳｶｶﾝｶﾞﾂｶｲ

注 1：年会費口座とは異なりますのでご注意ください
注 2：振込手数料はご負担下さい。
注 3：振込名義は会員番号＋氏名フルネームでお願いします。
施設名義での振込の場合は、該当箇所コピーに会員番号・氏名を記載する
か、施設での振込手続き証コピーを添付して下さい。

2021

受付番号*：

整受

験番理

出席票*：票出席／欠席号*

会 員 番 号
写真貼付

氏名（カナ）

縦 4 ㎝×横 3 ㎝
撮影後 6 か月以内、正面、脱帽、上半身氏名（漢字）のものを貼付
写真裏面に必ず会

生 年 月 日（ 西 暦 ）
＊欄は事務局記入項目。＊欄以外はご自身でご記入ください。

員番号と氏名記載

パスポート、免許証に準ずる証明写真を貼付のこと。
画像貼付は受け付けません。