北海道大学病院・放射線部の孫田惠一です。
本来であれば、対面での講義が望ましいのですが、スライドのみ提示する形式となり、大変残念です。
今回は、「留学について」というタイトルで、私の留学経験に関する講義となります。
副題はオランダ語で記載されていますが、これに関してはのちほど説明します。
下の写真は、留学中に撮ったものです。
（左写真）オランダといえば風車を思い出す方もいると思います。今現在、このような古いタイプの風車は少なくなり、本来の用途としてではなく観光向けに保存されているようです。
（右写真）留学中は、プライベートの時間を多く取れたのでランニングは日課になっていました。オランダは自転車の国でもあり、サイクリングコースが整備させていて、ランニングにはもってこいです。

0今回お話する内容の一部は、2018年12月号の日本放射線技術学会誌に掲載させています。
興味のある方はぜひご一読ください。

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留学先と出張期間です。
留学先は、オランダ・アムステルダムにあるVUmc (VU University Medical CenterAmsterdam)という大学病院でした。
期間は、2017年6月から約1年間でした。
もっと長い期間留学したかったのですが、北大病院に籍を残したまま留学したので1年が限度でした（休職は最大1年まで）。
現時点で、帰国後2年ちょっと経過しているので、既にかなり前のことのように感じます。
写真は大学病院の外観です。
写真では分からないですが、病院の玄関付近です。
日本の病院と比較すると、一見病院には見えんませんね。
目の前にはトラム（路面電車）の駅があり、交通の便は良かったです。

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長期出張の経緯です。
敢えて、「留学」ではなく「長期出張」と言っているのは後ほど説明します。

まずは、私の経歴について少しお話しますが、ちょうど2000年に北海道大学病院に入職し、その後2年間は一般撮影やCT撮影を担当しました。
2002年より、今の核医学検査部門に配属され、現在も同じ部署で働いています。
その間、2008年に北海道大学大学院医学研究科にて修士号を取得し、2012年に博士号も取得しました（当時は保健学科に大学院はありませんでした）。
学位取得後も核医学に関する研究を継続して行っていました。
核医学教室には、多くの先生方がおられ、その殆どの方が学位取得後に留学をされました。
大きく成長して帰国される姿を目の当たりにすると、自分も留学したいと考えるようになりました。
そう考え始めたのは大学院に行っている頃からでしたが、大学病院に勤めるひとり

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の放射線技師に過ぎず、実現は難しいのかなとも思っていました。
ただし、当時の核医学分野の教授（玉木先生）には、事あるごとに「留学したい」とアピールしていました。
今まで、他の大学病院を含め技師が留学するという前例はほぼ無かったと思いますが、医師が同じように病院に籍を残したまま留学していたことを考えると、制度上はできないことはないと考えていました。

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その後、2013年にPET装置更新により、Philips社のPET/CT装置が導入されたことがひとつの契機となりました。
Philipsとは装置導入を機に、共同研究契約を結び多くの研究が行われました。
その中のひとつのプロジェクトとして、最新型のPET/CT装置（前期の講義でお話した半導体PET装置）が導入されました。
実は、このプロジェクト自体の発案者が私です。
その後、教授より、このプロジェクトが始まる前に、PETに関してさらに知識・経験を深めよとのご命令により、留学のお話を頂きました。
すぐに、当時の放射線部の部長と技師長に留学の可否について打診し、ほどなく許可を頂きました。
本来、いわゆる”留学”は、自分でその留学費用を捻出する（財団等に応募して）のですが、急に話が進んでいったため申請が間に合いませんでした。
病院に籍を残し、“長期出張”という形式とすれば、少しだけですが毎月の給料が支給されますので、それを留学費用に充てることにしました。
長期出張の最大可能期間は1年という規定がありますので、自動的に留学期間も1年ということになりました。
もしも、病院を退職して、財団等からの費用で留学すれば、期間はもっと長くできる

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最終的に色々な方からの後押しがあっての留学の実現ですが、大学院卒業後も継続して研究活動をしていたことや、さらに核医学関連の学術誌でトップジャーナルであるJournal of Nuclear Medicineに論文がタイミング良くアクセプトされたことも留学許可を頂けた要因であったと思います。

4留学の提案から実際に渡航するまでのまとめを示しています。
2016年7月に教授から留学の提案があり、翌月には留学先の選定作業に入りました。
候補としては、ペンシルバニア大学（アメリカ。Time-of-flight PETなど機器開発で有名）、クリーブランド大学病院（アメリカ。半導体PETのアルファ版が設置されていた）、オハイオ州立大学（アメリカ。半導体PETのベータ版が設置されていた）、そしてVUmc（オランダ。PET画像解析で有名）が挙がりました。
同時に、放射線部の部長、技師長へ留学の可否を打診し、許可を得ました。
その後10月に各候補先に履歴書を提出しました。
この際、海外の知り合いの研究者に留学に関する後押しを各施設の教授にして頂きました。
（留学先決定にあたっては、これが結構重要だったりします）。
本当は、ペンシルバニア大学への留学が希望であったのですがお断りされてしまいました。
VUmcに決めたのは、後述しますがPET画像解析で非常に高名な教授がおり、ぜひその方から教えを請いたいと考えたためでした。

52017年2月には、その教授との面接（interview）が行われ、すぐに受け入れを許可頂きました。
ちなみに、この面接は当時はまだあまり慣れていなかった電話会議形式で行われ、人生で最も緊張したのでは？と思うくらい緊張しました。
面接では、やりたいことなどをたくさんアピールしなければなりません。
そして、すぐにオランダの滞在申請や住居探しをはじめました。
当初、渡航は2017年4月を予定していたのですが、ビザ取得が間に合わず、実際には二ヶ月遅れの6月からということになりました。

（アメリカへの留学ではビザ取得に数ヶ月要することもあるようです）
今回の留学は、妻と子供二人も連れて行ったのですが、学校の手続き等も行わなければならずかなり大変でした。。。。

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こちらは、ヨーロッパの地図です。
オランダは、ドイツやベルギーに囲まれ、海を挟んでイギリスにも近い位置にあります。

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この画像は、日本とヨーロッパの大きさを比較したものです。
こう見ると、日本が意外と大きいということがわかります。
オランダの国土は、だいたい九州と同じくらいの大きさです。

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こちらは緯度入りの地図です。
ヨーロッパと日本が比べやすいように一部切り取られています。
オランダは、北緯50度付近で、北海道よりも北に位置しています。
寒くなるような気がしますが、暖流である北大西洋海流の影響で、冬はそれほど寒くありませんし雪も殆ど降りません。
ただし、海岸沿いということもあり、風が強い地域です。この強い風を利用し、風車が発達したということになります。

8オランダの地図です。
私が留学していたVUmcは、オランダのほぼ中央部、アムステルダムにあります（黄色下線部）。

9オランダの紹介です。
立憲君主制の国で、現国家元首はウィレム・アレクサンダーという方です（国民にとても人気のある方だそうです）。
年1回あるKing’s dayは祝日なのですが、この方の誕生日であり、国をあげてお祝いする一大イベントになります（国中、オレンジ色一色になります）。
首都はアムステルダムなのですが、国会議事堂や各国の大使館などの首都機能はデン・ハーグとう街にあります。
人口は、わずか1,600万人で、その殆どが白人系ですが、オランダは多くの植民地を持っていたため黒人などその他の人種も多いです。
公用語はオランダ語ですが、英語教育がとてもしっかりしているので殆どのオランダ人は英語がペラペラです。
オランダの有名な企業としては、フィリップス（機器メーカ）、ハイネケン（ビール）などがあります。

10著名人としては、フェルメール（中央右の写真参照。”真珠の首飾りの少女”は有名ですね。）、ゴッホ（中央右の写真参照。自画像なども有名ですね。）を始め、だまし絵で有名なエッシャー（右写真参照。図工の教科書で見たことありますか？）もオランダ人です。
また、昔からオランダはサッカーの強い国として有名ですね（自分も昔、ベルカンプが大好きでした）。
あとは、キュラソー島（中南米にある）がオランダ領なので、ここの出身の野球選手も数多く輩出されています（バレンティン[現ソフトバンク]など）。
間違えがちなのですが、アンネ・フランクはオランダ人ではなくドイツ人です。

ナチスの迫害から逃れるために住んでいた家がアムステルダムにあるからでしょうか。
その他、チューリップ、風車が有名ですし、ゴーダチーズ（ゴーダはオランダの地名です）も有名ですね。
また、オランダ人は皆背が高いです。男性の平均身長が180 cm、女性でも174cmです。女性を見上げた状態でお話するなんてことは、たくさん経験しました。
さらに、最近でもニュースになりましたが、オランダは積極的安楽死が認められた国でもあります。
右の表は、日の出、日の入り時刻を示していますが、夏は日が長く17時間程度も日照時間があり、逆に冬は短く8時間程度です。
なので、夏だと暗くなるのが夜の11時くらいなので、仕事が終わって帰宅しても、まだまだ明るく、プライベートで色々なことができる余裕があります。

オランダは、先程地図で見たように、ドイツ、フランス、イギリスといった大国に囲まれ、常にそれらの国を意識しながら生きてきた国です。
なので、物の考え方などは非常に合理的で、新しくそして良いことには積極的に取り組むイメージがあります。

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ここからのオランダでの実生活についてお話します。
日本の消費税に該当する税金は、21%で日本より税率は高いのですが、食料、医薬品など生活に必要なものに対しては、6%です。
ただし、同じ食料でも、食パンの状態だと6%ですが、これが加工されサンドイッチになると21%になります。
（日本のようにイートイン/テイクアウトの区分けで税率が変わったりすることはありません。）
表は札幌とアムステルダムにおける具体的なモノの値段を比較しています。
基本的には贅沢をしなければ、生活費はそこまで掛かりません。
ただし、アムステルダムの家賃は非常に高く、市内中心部だと30万円程度掛かります。
（北大から出ていた給料は、ほぼこれで消えました。。。）

11食事についてです。
オランダにも日本の食材が売っているスーパーはいくつかありました。
ただし、全般的に高いので、やはりオランダの地元のスーパーで購入することになります。
日本食は食べられませんが、パスタ等は美味しいですし、何より妻が頑張って色々と作ってくれたので飽きることはありませんでした。
また、オランダでは、駅の近くの広場で週に一度ほど、食材市場が開かれます。
左の写真は、その時に撮影したものですが、海に面しているということもあり、魚は新鮮でした。ただ、生ではちょっと。。。という感じです。
右の三枚の写真はオランダ料理の写真です。
ニシンの酢漬けはherringといって、生で食べるのですが、さすがにヌルヌルして気持ち悪い食感でした。まあ食べられなくもないですが。。。
たらのフライは、タルタルソースのようなものをつけて食べますし、非常に美味しかったです。
一年間、オランダに居ると、やはり日本食はとても恋しかったです。

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お寿司はヨーロッパでも食べられますが、さすがにすき焼き、焼き肉、天ぷらなどは食べられないので、本当に恋しかったです。

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ここからはもう少し具体的に留学生活のことをお話します。
この写真は、アムステルダムの上空写真です。

写真上にアムステルダム中央駅があり、そこから各地に行ける地下鉄が延びています。
市内のちょうど中央あたりの地域にVUmcがあり、右下に示した自宅からは地下鉄を使っておおよそ40分程度の位置にあります。
ちなみに、スキポール空港からVumcは電車で15分程度しか掛からないので立地としてはとても良い位置に大学があります。

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VU（アムステルダム自由大学）の説明です。
設立年は1880年なので、北大とほぼ同時期に設立されました。
学生数も北大とほぼ同じですが、教員の数は北大の約半分程度のようです。

学部は、文系学部、理系学部ともあり、合計12学部あるようです。
左の写真は大学の範囲を示していますが、さすがに北大ほどの敷地面積はありません。

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この大学内に、メディカルセンター(VUmc)があります。
示した地図の赤線で囲んだところがVUmcのあるところで、この中に私が行っていた研究室（星マーク）がありました。
メディカルセンターの設立年は1964年なので、北大の1919年に比べると歴史は浅いです。
ベッド数も北大の方が多いです。
また、私が留学中に建設していたのが、右下に示したイメージングセンターです。
イメージングセンターができる前までは、大学構内の至るところに散らばった状態で、核医学装置、CT、MRIなどがあったのですが、現在はこのイメージングセンターは完成したと聞いていますので、すべての装置がこのセンターに集約されたと聞いています。
建設中だったので、中には入れませんでしたが、敷地面積としてはかなり大きそうでした。

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留学先のボスのお話です。
ボスは写真に示した方で、ラマーツマ教授と言います。
医師ではなく、物理屋さんで、PETの画像解析で有名な方です。

最も有名な功績は、右に下線で示した論文で、reference tissue model解析というPETの脳レセプター画像を無採血で定量する方法を提唱されました。
この論文の被引用数は、1,000を超え、非常に有名な論文です。
それ以外にも15OガスPETの方法論に関する論文などPET画像解析に関するものを多数執筆されていて、私自身も留学のお話がある前から彼の論文を参考にしていました。
ただし、ラマーツマ先生は、私が留学していた時期に退官されましたので、主なお付き合いは半年ちょっとくらいでした。
短い期間でしたが、世界的に高名な方に師事することができたのは非常に大きな経験でした。

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ラマーツマ先生のあとは、写真に示したボラード先生が教授になられました。
同じく物理屋さんで、右に下線で示した、PET撮像の標準化に関する業績で有名な方です。
ボラード先生は一昨年の核医学会に招待されておりましたので、中央部の写真はその時の写真です。
見て分かる通り、まだお若い先生なので、これからも多くの業績を残されるのだと思います。

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私が留学してはVUmcでの具体的な教室名は、Radiology&Nuclear Medicine部門でしたので、核医学、CT、MRIなど色々な専門家の方が混在している部門でした。
教授を筆頭に、放射線科ないし核医学医師が多数おられ、また血液内科など別の科の医師も良く出入りしているようでした。
その下に、ポスドク、大学院生がおり、そして技術者（technologist）がいるという構造でした。
日本の教室と異なるのは、放射線・核医学部門に医学物理士が多数おられるということでしょうか。
役割としてはかなり大きく、PETの撮像条件や画像再構成条件の検討/決定、研究における解析作業など、多くの仕事を抱えておられるようでした。
技術者（technologist）は、医学物理士が決めた撮像条件等にそって撮影を担当するのが主な仕事内容です。
そして、ちょっと変わっているのが、Philipsの社員が常に大学内にいるということです。
この方の役割は、画像解析作業など教室の研究者が困ったことがあったときに、すぐに協力することだそうです。

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また、写真で見てもわかりますが、職員・大学院生それぞれ女性の割合が高いという印象があります。
画像関連の研究は、後ろ向き研究をたくさんできますし、研究もパソコンでの解析作業が主であることを考えると、結婚され子育てをしている女性でも比較的研究しやすい環境にあるのだと思います。
実際に、育児休暇明けの大学院生もおられました。

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こちらは研究室の写真です。
あまり広くはありません。
しかも、日本では考えられませんが、研究室の隣がすぐ病室のある区画で、たまに患者さんが間違って研究室に入っている姿を見かけました。
それぞれの部屋は2ないし3人部屋で、自分は写真に示した大学院生二人と同部屋でした。

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こちらはVUmcに設置されている装置（左）と製造可能な放射性薬剤（右）を示しています。
PET/CT装置は2台（おそらく今は3台）あり、Philips社製の装置です。
PET/MR装置もPhilips社製のものが1台あります（左写真）。
サイクロトロンや放射性薬剤の合成装置も勿論有していて、製造基準を満たすことができるホットラボもあります。
さらに、基礎研究も多く行われていますので、小動物用のPET/CT装置やPET/MR装置もあります（右写真）。

一方、製造可能な放射性薬剤ですが、FDGはもちろん、メチオニン、FLT、HEDなど多くの研究用薬剤を合成することができます。
これらPET用薬剤だけでなく、SPECT用薬剤(131-MIBGなど)も自前で製造できることも特徴として挙げられます。

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また、PET用薬剤については、日本ではあまりお目に掛かれない核種（89Zr, 124Iなど）を用いた放射性薬剤も製造できます。

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オランダの技師制度について聞いたことを記載しています。
技師ライセンスの制度は日本と異なり、大学の時点でradiologyと核医学で専攻が区別されているようです。
つまり、日本のようにライセンスがあればすべてのモダリティを扱えるというわけではないということのようです。
4年間で修了し、日本のような国家試験はなく、大学を卒業すればライセンスを取れるようです。
医師に関しては、技師と同じように専攻はradiologyと核医学で専門医師としての区分けがあり、装置の取り扱いもできるようです。
この制度は、その他のヨーロッパ諸国も概ね同じだと聞いています。

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研究生活の流れです。
基本9時に研究室へ行き、17時に研究室を出て帰宅することになります。
17時半頃には皆さん帰宅され、研究室には誰も居なくなってしまいます。

現在は、臨床業務が終わったあとに、研究活動を行うわけですが、留学中は9時17時で一日中研究に集中でき、本当に良い時間を過ごしました。
隔週の火曜日にimaging methodology group (放射線・核医学の画像解析グループ）のミーティングがあり、そこではCT、MR、核医学それぞれに関する研究の発表と議論が行われます。
主な発表者は大学院生になり、まれに海外からの研究者の招待講演がありました。
自らは、留学初期にそれまでに自分が日本で行った研究の紹介に関する発表と、研究終盤にももう一度留学期間中に行った研究の発表をしました。
普段は、自分の研究を協力してくださった共同研究者がいたので、その方とは毎日のように議論し、研究を進めていく感じでした。
そして、一ヶ月に一度程度のペースで、教授に研究の進捗とアドバイスを受けるためのミーティングをしていました。

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さて、こちらは研究室でのランチタイムの写真です。
毎日昼の12時頃になると、写真のように皆でランチをとります。
おそらくこれは、オランダの習慣というより、この研究室の習慣だと思います。
オランダの昼食は、軽く済ませることが多く、この教室ではサンドイッチがメインでした。
それぞれ、あるいは担当者を決めて、サンドイッチの食材を買ってくることになっていました。
パンはもちろん、きゅうり、アボカドなどの野菜などを準備し、それぞれが好きなものを好きなように挟んで食べるというスタイルでした。
実は、留学当初、この時間がかなり苦痛でした。というのも、この時間にかなり色々な質問をされたりするので、それに答えるのが大変でした。

当然、英語での会話なので。。。難易度は上がります。。
この講義の副題: Zou u mij de komkommer aan kunnen geven?は、「きゅうりをとってくれますか？」という意味ですが、このランチタイムで最初に教えてくれたオランダ語が、この言葉でした。とても印象23的でしたので、副題にしました。

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さて、自分が留学中に行った研究内容について少しだけお話します。
主に行ったのは、89Zr (ジルコニウム）で標識された抗体イメージングに関する研究を行いました。
89Zrの画像は見たことが無い方がほとんどだと思いますが、画像再構成パラメータに関してはまだ最適化されていないとのことで、まずはこの最適化作業から開始しました。
データはファントム、患者ともに既にあったので、すぐに解析作業に取りかかれました。
その次に、ブーツストラップ法という方法を用いて最適化されたパラメータの再現性に関する研究を行いました。
これらの一部の内容に関しては、次のスライドから紹介します。
また、これらだけでは、まだまだ時間を持て余していたので、北大で残していた研究も行いました。

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こちらは、89Zr、124I、18Fの半減期などのに関する表です。
89Zrは、半減期が78時間であり、ヒトのイメージングで用いる核種としてはかなり長いです。
また、特徴的なのはbranching ratio (分岐比）が23%とかなり低いことが挙げられます。
89Zrは半減期が長いので、一度の投与で日をおいて何度も撮影できます（まさに”トレーサ (追跡子)としての役割)。日ごとに変わる病態を確認できる利点があります。
一方で、半減期が長いことはデメリットがあり、投与量自体はあまり多くできません。
通常は37 MBq程度と少ない量しか投与できません（FDGは185 MBq程度投与する）。
これは、PETイメージングにおいてはかなり不利で、取得できるカウント数が非常に少なくなり、画像は非常にノイジーになります。
つまり、カウントの多いFDGと同じ画像再構成条件は用いることができず、89Zrイメージング用に最適化された画像再構成アルゴリズムやその条件を用いなければならないことになります。

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こちらの表は、89Zrで標識される主なトレーサを示しています。
CD20、HER2など抗体を標識できるので、悪性リンパ腫や乳がんの治療効果判定など多くの使用目的で使われます。

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こちらの画像は89Zr-HER2と18F-FDG PETの画像が示されています。
4つのパネルそれぞれにおいて、左が18F-FDG、右が89Zr-HER2の画像です。
見てわかるように、89Zr-HER2の画像は非常にノイジーになっていることがわかります。

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こちらは最適化作業の結果の一部です。
PETの画像再構成で用いられるOSEM法では、iteration (繰り返し回数)とsubset(projection dataの区分数)というパラメータがあります。
iterationとsubsetの数値によって、画質は大きく変化します。
一般的に、iterationとsubsetの積が同じ場合は、画質がほぼ同等になると言われています。
しかし、89Zrのようにカウントが少ない場合は、積が同じでもsubset数により画質が異なることがわかります（左グラフがそれを表した結果）。
カウント数が少ない場合、iterationとsubsetの積が同じでも、コントラストとノイズの比（CNR, 高いほど良い）はsubsetが小さい方が良いという結果になりました。
（右のグラフは説明を省略）

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こちらは、89Zr-antiCD20 PETの画像です。
左が最適化前、右が最適化後の画像になります。

最適化後の方が良好な画質となっていることがわかると思います。

以上が、今回の留学で行った研究内容の一部になります。

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留学を終えての感想はスライドに示すとおりです。

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留学を終えての感想の続きです。

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最後に、僭越ながら留学したいと希望がある方へのアドバイスです。
（どこかの施設に技師として勤めている方向けのアドバイスです）

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折角なので、留学期間中はヨーロッパ各地に行きました。
もっとも行ってみたかったのはイギリスだったのですが、残念ながらお金が尽きてしまい行くことは叶いませんでした。。。
このようなことができることも留学のひとつの良いところだと思います。

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最後に、留学中に撮った写真を示しました。
各地への旅行含め研究でも本当に良い経験ができました。

現在は、コロナウィルスの影響で留学は難しいと思いますが、今は実績を残すための期間と考え、いつか実現する留学への準備期間と考えるのも良いかも知れません。
是非、自分に続き、留学する”放射線技師”が増えてくれると良いなと思っています。

以上です。ご覧いただきありがとうございました。

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