ＪＣＨＯ登別病院

感染管理指針第１． 趣旨
この指針は病院感染予防および集団感染事例発生時などＪＣＨＯ登別病院における病院関連感染対策の基本方針を定め、患者および職員、利用者を感染のリスクから守り、安全で質の高い医療の提供に資することを目的とする。

第２． 感染管理のための基本的な考え方
ＪＣＨＯ登別病院（以下「登別病院」という）は、閑静で豊かな自然と豊富な湯量を誇る温泉を有効資源として、疾病の予防から治療、社会復帰に至るまで、良質で安全な医療機能を展開する施設である。高齢化の進展により易感染性患者の増加が予測されるなか、院内感染が安全管理上の重大なリスク要因となるため、患者、職員、利用者等に対して院内感染を防止することは重要な責務である。院内感染の防止は、登別病院の職員一人ひとりが院内感染の予防を重要課題と認識し、感染予防に取り組むことはもちろん、病院各部門および組織全体として取り組むべき課題である。
院内感染防止の主な目的は、病原微生物を患者、職員および利用者に定着及び伝播する危険性を最小にするよう、感染を予防するための仕組みを整備し、推進することにある。
とりわけ、全職員が協働し、院内感染防止対策マニュアルを遵守することは、最も重要な感染防止行動である。
院内感染対策に真摯に取り組み、患者及び医療従事者を感染のリスクから守ることは、患者のニーズ、期待に応えようとする病院のあり方の基盤となるものである。このような院内感染対策に基づく安心安全な医療を提供することが、登別病院の使命である。

第３． 用語の定義
Ⅰ．医療関連感染に関わる感染管理指針
１．

独立行政法人地域医療機能推進機構

登別病院感染管理指針（以下「JCHO 登別病院感染管理指針」という）JCHO 登別病院において医療関連感染予防を推進していくための基本的な考えを示したものである。感染管理指針は、当院の感染対策委員会（ICC：InfectionControl Committee）において策定および改定をするものとする。
（１） 医療関連感染対策に関する基本的な考え方（２） 医療感染対策のための委員会その他の当該病院等の組織に関する基本的な事項（３） 医療関連感染対策のための職員に対する研修に関する基本方針（４） 感染症発生状況の報告に関する基本方針（５） 医療関連感染発生時の対応に関する基本方針（６） その他の当該病院における医療関連感染対策の推進に必要な基本方針

1Ⅱ．事象の定義および概念

１．

医療関連感染
医療関連感染とは、医療機関や療養型施設、在宅医療等のさまざまな形態の医療サービスに関連し、患者が原疾患とは別に新たな感染症に罹患したこと及び医療従事者等が医療機関において感染に罹患したことをいう。
医療関連感染は、医療サービスを受ける過程や提供する過程で感染源に暴露することにより発生する感染症であり、患者のみならず医療従事者や利用者などの医療サービスに関わるあらゆる人に起こりうるものである。

２．

感染症アウトブレイク（１） 感染症アウトブレイクとは、一定の期間内に同一病棟や同一医療機関といった一定の場所で発生した医療関連感染の集積が通常よりも統計学的に有意に高い状態をいう。
アウトブレイクを疑う基準としては、1 例目の発見から 4 週以内に同一病棟において新規に同一菌種による感染症の発病症例が計 3 例以上特定された場合を基本とする。ただし、カルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE）、バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌（VRSA）、多剤耐性緑膿菌（MDRP）、バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）及び多剤耐性アシネトバクター属の 5 種類の多剤耐性菌については、保菌も含め 1 例目の発見をもって、アウトブレイクに準じて厳重な感染対策を実施する。
（２） 感染症アウトブレイクの終息とは、以下のいずれかの用件を満たしたことをいう。
１）

最後の症例の感染性が消失してから原因となった病原体の潜伏期間の 2 倍の期間が経過するまで新たな症例が確認されなかったとき

２）

アウトブレイクの原因となった病原体について検出率が通常レベルに戻ったとき

第４． 感染管理体制
登別病院における感染対策は、病院長のもとに、①審議機関として病院長・副院長・診療統括部長・事務部長・総看護師長・放射線技師長など各部門の責任者からなる院内感染防止委員会、②感染対策を円滑に運営するために感染対策室、③感染対策室のもと感染制御の専門的知識と経験をもつ医師・薬剤師・検査技師・看護師からなる感染対策チーム（ICT：Infection Control Team）を組織する。
１． 院内感染防止委員会
院内感染対策に関する審議機関である。毎月１回定期的に会議を行い、院内感染防止対策等に関して、感染対策室で協議された事項を審議する。
（１） 院内感染予防の方策に関すること（２） 院内感染発生時の対策及び原因究明に関すること（３） 院内感染に係る情報収集及び分析に関すること（４） 院内感染防止等に係る職員の教育・研修に関すること2

（５） その他院内感染対策に関すること

２．感染対策室
感染対策室は、毎月１回定期会議、緊急時は臨時会議を開催し、次に掲げる業務を行う。
（１） 感染対策とその指導、助言に関すること（２） 感染症の情報管理に関すること（３） 療養環境の感染防止に関すること（４） 職員、患者の感染防止のための教育と啓発に関すること（５） 感染症に係る関係機関等との情報交換に関すること（６） 院内感染防止対策マニュアル及びガイドラインに関すること（７） その他、感染対策に関すること

３． 感染対策チーム（ICT： Infection Control Team）
院内感染対策の強化・充実を図るため、医師・薬剤師・検査技師・看護師の 4 職種で構成されており、迅速かつ機動的に活動を行う集団である。業務内容は下記の通りである。
（１） 院内感染マニュアルは、最新のエビデンスンスに基づき定期的な改定を行う。
（２） 1 週間に 1 回程度、院内を巡回し、院内感染事例の把握を行うとともに院内感染防止対策の実施状況の把握・指導を行う。
（３） 巡回の結果、検討事項があれば審議したうえ案として委員会に報告する。
（４） 院内感染に関する研修を年 2 回以上実施する。
（５） 抗ＭＲＳＡ薬、広域スペクトラムを有する抗菌薬等の特定抗菌薬に関して、届出制による適正使用監視を行う。
（６） 抗菌薬使用者に関し、治療目的・投与方法の把握を行い、適正化を図る。
（７） 院内感染事例、院内感染の発生率等の情報を収集、分析、評価し、ケアの改善を図る。
（８） 院内感染アウトブレイクが発生または疑われる場合は早期に介入を行い、情報の収集・原因の分析を行い拡大防止に努める。
（９） 職業感染対策を推進し、職員を感染から守る。
（10）医療器具の洗浄・消毒・滅菌の質保証を監視する。

４．感染管理者の役割
感染管理者は感染対策室と協力し、実施している院内感染の調査（サーベイランス）
感染防止行動、院内感染マニュアル、職員の教育等に関し、助言や情報提供を行う。
また、アウトブレイク時には委員会とともに疫学調査（感染症発生時の対応）を実施
し、予防・拡大防止対策に努めるとともに、今後の改善活動を推進するにあたっては、関連する部署や組識に対して必要時相談および助言を行う。

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５．感染防止対策地域連携の実施
感染防止対策加算１に関わる届出を行った医療機関が定期的に主催する医療関連感染対策に関するカンファレンスに少なくとも年 4 回以上参加する。

６．その他
感染対策室は、看護部の感染対策に係る組織等と協力体制をとり、感染対策を講ずるものとする。感染対策室における決定事項については、毎月開催される院内感染防止委員会にて検討・報告を行い、各部署の所属長は所属職員へ周知する。

第５． 医療関連感染対策のための職員に対する教育、研修等
１． 院内感染対策の基本的な考え方や具体的方法の周知徹底を図るため採用時に研修を行う
２． 病院関係職員の感染対策に関する知識・技術の向上を図り、適切な感染対策を実践するために、全職員を対象とした研修会または講演会を年 2 回以上実施する。
３． 必要に応じて、各部署及び職種毎の研修について計画し開催する。

第６． 感染症発生状況の監視と発生状況の報告
１． 臨床検査室は、院内感染症事例、公的機関への届出を要する感染症の発生時、および院内感染対策上特に問題となる微生物が検出された場合は、指定の報告用紙に基づき迅速に連絡･報告書を感染対策室に提出する
２． 耐性菌分離状況は、臨床検査室から主治医・所属長・感染対策室へ電話・レポート報告する。

第７． 医療関連感染発生時の対応
１． 院内において感染症が発生した場合、臨床検査室からの第一報に基づき感染対策チームが発生状況の調査･解析・指導を行い防止に必要な一次措置を講じる。
２． 発生状況に応じて、直ちに必要な感染経路別予防策を指示すると共に病院長に報告し、病院長指示のもと緊急感染対策室会議、院内感染防止対策拡大委員会を招集し、調査、分析、再発･拡大防止策を検討する。
３． アウトブレイクに対する感染対策を実施したにもかかわらず、継続して当該感染症が発生した場合は、速やかに協力関係にある地域のネットワークに参加する医療機関等の専門家に感染拡大防止に向けた支援を行う。

第８． 患者等に対する当該指針
１． 本指針の内容は、院内に掲示およびホームページに掲載し、患者及び家族が閲覧できるようにする。
２． 感染防止の基本について説明し、感染防止についての協力を得る。

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第９． その他の当院における院内感染対策の推進のために必要な基本方針
１． 院内感染防止に最も重要な方策は手指衛生であることから、手洗いチェックなどの啓発活動を行なう。
２． 職員のワクチン接種を推進すると共に、ウイルス性疾患流行時は職員の有症症状発現時点で、出勤停止および業務停止とし、院内への持込と拡大を防止する。
３． 院内感染対策を推進するために、マニュアルの改訂に取り組む。

附則
この指針は平成 26 年 11 月 1 日から施行する
平成 29 年 10 月 30 日 改定
平成 30 年

59 月 20 日

最終改訂