写保医発0630第２号
令和３年６月30日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり令和３年７月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号30200BZ100004000

Dexcom G6 CGMシステム

製品名

製品コード

Dexcom G6 CGMシステム

4987892118265

保険適用希望者（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

株式会社コーブリッジ

グルコースモニタシステム（Ⅰ）

株式会社レキシー

患者適合型手術支援ガイド

4987892118272
4987892118258
4987892118241
30300BZX00124000

ZedPSGガイド

ZedPSGガイド R

4573443605034

ZedPSGガイド L

4573443605041

30300BZX00129000

輸液コントローラ SEEVOL

輸液コントローラ SEEVOL

4589780350070

株式会社村田製作所

精密持続点滴装置

30300BZX00129000

輸液コントローラ SEEVOL

輸液コントローラ SEEVOL

4589780350070

株式会社村田製作所

注入ポンプ（Ⅲ）

303ACBZX00012000

汎用超音波画像診断装置 Vscan Air

汎用超音波画像診断装置 Vscan Air−

GEヘルスケア・ジャパン株式会社

超音波検査装置 (I)303ACBZX00016000

シグナPrime

シグナPrime−

GEヘルスケア・ジャパン株式会社

MRI装置

303ADBZI00042000

眼科用超音波画像診断装置 ABSolu

眼科用超音波画像診断装置 ABsolu

03700542625521

エレックス株式会社

超音波検査装置（Ⅰ）

303AFBZX00035000

セコムVitalookNEO

セコムVitalookNEO

4580743630017

セコム医療システム株式会社

ホルタ心電計303AIBZX00011000

乳房用リング型超音波画像診断装置COCOLY

乳房用リング型超音波画像診断装置COCOLY

4570085540013

株式会社Lily MedTech

超音波検査装置（Ⅰ）

303ALBZX00012000

超音波診断装置 ＭＵＳ−Ｐ０３０３

超音波診断装置 ＭＵＳ−Ｐ０３０３−Ｃ３５4562421770239

株式会社フジキン

超音波検査装置（Ⅱ）

1製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年７月１日
販売名

製品名

製品コード

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

CIE20N-2040-IP3-E3020BF

4560109039241

大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

CIE20N-2040-IP3-E3020BF

4560109039241

大研医器株式会社

注入ポンプ（Ⅲ）

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

CIE20N-2040-IP3-E3020BF

4560109039241

大研医器株式会社

携帯型注入ポンプ

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

CIE20N-2040-IP3-E3020BF

4560109039241

大研医器株式会社

精密持続点滴装置

219AKBZX00124000

尿管鏡

別表1のとおり220AKBZX00030000

ミニチュアネフロスコープ

27820KA

4048551354834

27830KA

4048551234099

27840KA

4048551366660

27840KAK

4048551378915

27001G

4048551072837

27840GP

4048551366653

27500

4048551083451

27502

4048551083475

27001E

4048551072806

11272VN

4048551226186

11272VNU

4048551226193

11272VNI

4048551308424

11272VNIU

4048551308417

11272VNI-X

4580414965516

1272VNK

4048551399057

1272VNIK

4048551399217

1272VNIUK

4048551399231

11264BB14048551226063

11264BBK1

4048551395776

11264BB4580414965523

承認番号又は認証番号220AKBZX00154000

221AKBZX00088000

フレキシブルビデオスコープ

ヒステロファイバースコープⅡ

221AKBZX00124000

レゼクトスコープ用テレスコープ

別表2のとおり222AKBZX00047000

KARL STORZテレスコープシステムⅠ

別表3のとおり保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社
カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社
カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡株式会社

2製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年７月１日
承認番号又は認証番号222AKBZX00119000

222AKBZX00120000

224AKBZX00144000

販売名
コンパクトヒステロスコープ

ミニチュアテレスコープ

Ｆｌｅｘ−Ｘｃフレキシブルビデオスコープ

製品名

製品コード

26252BB

4048551257418

26252BH

4048551257401

26252BS4048551279700

11512

4048551051016

11602AA

4048551227091

11603AA

4048551227114

11505AA

4580414965578

11605AA

4048551227121

11540AA

4048551227046

11510A

4048551226957

11630AA

4048551227299

11521

4048551051252

11522

4048551051283

11520

4048551051238

58000

4048551175163

11530AA

4580414965585

11278V

4048551276884

11278VK

4048551308387

11278VS

4580414965301

11278VSK

4048551347706

11278VSU

4580414965318

11278VSUK

4048551347690

11278VU

4048551278239

11278VUK

4048551308370

11292VS4048551349762

11292VSK

4048551345948

11292VSUK

4048551345955

3

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年７月１日
承認番号又は認証番号225AKBZX00030000

販売名

３Ｄ ＴＩＰＣＡＭ １ ビデオテレスコープ

製品名

製品コード

11292VSU

4048551349779

26614AA

4048551288238

26614BA

4048551324769

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社

225AKBZX00073000

ＫＡＲＬ ＳＴＯＲＺテレスコープシステムⅡ

別表4のとおり

225AKBZX00117000

KARL STORZテレスコープシステムV

26001A

4580414965592

26002K

4048551229521

26008BAC

4048551276006

26012K

4048551229545

26020FA

4048551091296

26105AA

4048551093566

26105BA

4048551093597

26105FA

4048551093610

26118BA

4580414965158

26120BA

4048551093832

26120BH

4580414965615

26120BHA

4048551093856

26156B

4580414965622

26157B

4580414965639

26157BT

4048551014943

26157BTA

4048551094198

26411K

4580414965646

26411S

4580414965653

３次元眼底像撮影装置
ＤＲＩ ＯＣＴ Ｔｒｉｔｏｎ
３次元眼底像撮影装置
ＤＲＩ ＯＣＴ Ｔｒｉｔｏｎ
27023ABA

4571130282698

株式会社トプコン

眼底三次元画像解析装置

4571130282698

株式会社トプコン

眼底カメラ (Ⅰ)

4048551073643

26092AMA

4048551274941

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社

27013L4048551231425

27092AMA

4048551233344

226AABZX00146000

３次元眼底像撮影装置 ＤＲＩ ＯＣＴ Ｔｒｉｔｏｎ

226AABZX00146000

３次元眼底像撮影装置 ＤＲＩ ＯＣＴ Ｔｒｉｔｏｎ

226AKBZX00011000

ＫＡＲＬ ＳＴＯＲＺテレスコープシステムⅣ

4

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社
カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号227AKBZX00020000

227AKBZX00023000
227AKBZX00086000

228ABBZX00115000

ＣＭＯＳフレキシブルビデオスコープ

３Ｄ ＴＩＰＣＡＭ １ ＳＰＩＥＳ ビデオテレスコープ
DCI HOPKINSテレスコープ

デジタルラジオグラフィー SKR 3000

製品名

製品コード

27093AA

4048551233368

27095AA

4048551233436

27292AMA

4048551233771

27293AA

4048551233795

27294AA

4048551233825

27295AA

4048551233856

11272V

4048551313350

11272VU

4048551313367

11272VK

4048551313374

11272VUK

4048551314913

26605AA

4048551347782

26605BA

4048551347843

10970BA

4048551049556

10972BA

4048551324714

10972BWA

4048551324707

デジタルラジオグラフィー SKR 3000

4560141945852

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社
カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社
コニカミノルタ株式会社

デジタル撮影装置

4560141945807
4560141945814
4560141945784
228AKBZX00056000

22900BZX00321000

23000BZX00168000
23000BZX00168000
230AKBZX00052000

ＴＲＯＩＤＬ直腸鏡

メドトロニック ガーディアン コネクト

Masimo rainbow SET パルスCOオキシメータ
Rad-97
Masimo rainbow SET パルスCOオキシメータ
Rad-97
フレキシブルファイバースコープⅢ

13912NKS

4048551320815

13912NKSK

4048551400685

13912PKS

4048551276662

ガーディアン センサ 3（5個入り)

0763000527457

ガーディアン センサ 3（1個入り)

0763000527464

ガーディアンコネクト トランスミッタキット GS3用

0763000439750

ガーディアンコネクト トランスミッタ GS3用(単品)0763000439767

ワンプレスサータ

0763000439743

ガーディアンコネクトアプリ iOS

0763000451707

ガーディアンコネクトアプリ Android

0763000451714

CareLink Personal（ケアリンク パーソナル）

0763000481773

Rad-97 Pro ISA

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社
日本メドトロニック株式会社

グルコースモニタシステム（Ⅰ）

00843997013710

マシモジャパン株式会社

パルスオキシメータ

Rad-97 Pro ISA

00843997013710

マシモジャパン株式会社

終末呼気炭酸ガス濃度測定

11278A1

4048551226339

11278A1-X

4048551259979

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社

11278AK1

4048551395837

11278AU1

4048551226438

11278AUK1

4048551395875

5

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年７月１日
承認番号又は認証番号230AKBZX00053000

230AKBZX00054000

販売名
フレキシブルファイバースコープI

フレキシブルファイバースコープⅡ

製品名

製品コード

11272C14048551226100

11272CK1

4048551395783

11272CU1

4048551226162

11272CUK1

4048551395790

11292AD14048551226537

11292ADK1

4048551395882

11292ADU1

4048551226551

11292ADUK14048551395912

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社

30200BZX00214000

カテーテルアクセスＣＶポート

ｶﾃｰﾃﾙｱｸｾｽCVﾎﾟｰﾄCAP-05A10

4987458240317

ニプロ株式会社

植込型医薬品注入器

30300BZX00114000

ウェーブライター アルファ RC SCSシステム

Freelink™Remote Control for Alpha0191506007638

ボストン・サイエンティフィックジャパン株
式会社

脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信器

6

新たな保険適用 区分Ａ３（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの（留意事項等の変更を伴う）） 保険適用開始年月日：令和3年7月1日
販売名

承認番号又は認証番号30200BZX00385000

パラス

製品名

製品コード

本体

保険適用希望者

4571319918011 株式会社アルテック

7

特定診療報酬算定医療機器の区分
光線治療器（Ⅱ）

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年７月１日
承認番号又は認証番号22700BZX00298A02

販売名

製品名

製品コード

Ventix OT スーチャーアンカー

Ventix OT スーチャーアンカー

4550052860009

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

帝人メディカルテクノロジー株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織
固定用ｱﾝｶｰ¥44,300

日本メドトロニック株式会社

158 皮下ｸﾞﾙｺｰｽ測定用電極¥6,390日本ライフライン株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1)経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ①一般型

¥35,500

株式会社コーブリッジ

158 皮下ｸﾞﾙｺｰｽ測定用電極¥6,390

日本メドトロニック株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ④脳血栓除去用 ｳ 自己拡張型¥386,000

クックメディカルジャパン合同会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2)脳血管用 ①標準型

¥21,800

4550052860016
4550052860061
4550052860078
22900BZX00321000

23100BZX00021A01

メドトロニック ガーディアン コネクト

PTCAバルーンカテーテルE

ガーディアン センサ 3（5個入り)

0763000527457

ガーディアン センサ 3（1個入り)

0763000527464

ZE120064545985001407

ZE200124545985001414

ZE225124545985001421

ZE250124545985001438

ZE300124545985001445

ZE150154545985001452

ZE175154545985001469

ZE200154545985001476

ZE225154545985001483

ZE250154545985001490

ZE300154545985001506
4987892118265

30200BZ100004000

Dexcom G6 CGMシステム

Dexcom G6 CGMシステム

30200BZX00148000

Ｓｏｌｉｔａｉｒｅ Ｘ 血栓回収デバイス

Solitaire X 血栓回収デバイス

0763000544034

Solitaire X 血栓回収デバイス

0763000544041

Solitaire X 血栓回収デバイス

0763000544058

Solitaire X 血栓回収デバイス

0763000544065

Solitaire X 血栓回収デバイス

0763000544072

Solitaire X 血栓回収デバイス

0763000544089

シャトル-SLフレクサートーイボーストサイドアー
ムシースセット
シャトル-SLフレクサートーイボーストサイドアー
ムシースセット
シャトル-SLフレクサートーイボーストサイドアー
ムシースセット
シャトル-SLフレクサートーイボーストサイドアー
ムシースセット

0827002300095

4987892118272

30200BZX00176000

ガイディングシースセット

0827002135390
0827002132641
0827002133389

8新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード
0827002128354

保険適用希望者

302ADBZX00058000

tkb ウーンドドレナージシステム

シャトル-SLフレクサートーイボーストサイドアー
ムシースセット
シャトル-SLフレクサートーイボーストサイドアー
ムシースセット
別表5のとおり30300BZI00016000

Alto腹部ステントグラフトシステム

別表6のとおり日本ライフライン株式会社

30300BZI00016000

Alto腹部ステントグラフトシステム

別表7のとおり日本ライフライン株式会社

30300BZI00018000

B-Captaキュベット

05184

8033178113113

05183

8033178113106

05182

8033178113090

05191

8033178113526

05190

8033178113519

Ventix OT スーチャーアンカー ZB テープ付

4550052860023

30300BZX00015A01

Ventix OT スーチャーアンカー ZB テープ付

決定機能区分

償還価格(円)

0827002128361
株式会社ＴＫＢ

リヴァノヴァ株式会社

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1)能動吸引型 ④創部用 ｱ
軟質型
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1)腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄ
ｸﾞﾗﾌﾄ（ﾒｲﾝ部分） ③ﾎﾟﾘﾏｰ充填型
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (2)腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄ
ｸﾞﾗﾌﾄ(補助部分）
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑦血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥4,630¥1,430,000¥299,000¥7,110

帝人メディカルテクノロジー株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織
固定用ｱﾝｶｰ¥44,300

帝人メディカルテクノロジー株式会社

077 人工靱帯 (1)固定器具なし¥57,600

4550052860030
4550052860047
4550052860054
4550052860085
4550052860092
4550052860108
4550052860115
30300BZX00015A01

Ventix OT スーチャーアンカー ZB テープ付

Ventix OT スーチャーアンカー ZB テープ付

4550052860023
4550052860030
4550052860047
4550052860054
4550052860085
4550052860092
4550052860108
4550052860115

30300BZX00108000

CDH SOLERA Voyager FNSシステム

別表8のとおり30300BZX00130000

ミズホマイクロガイドワイヤー

Ｖｅｎｔｕｒｅ14 200ｃｍ

4946329383713

Ｖｅｎｔｕｒｅ14 315ｃｍ

4946329383720

9

メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥97,100

ミズホ株式会社¥13,700

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年７月１日
承認番号又は認証番号30300BZX00131000

販売名
Site Selective Pacingデリバリーカテーテル

製品名

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分Site Selective Pacing Delivery Catheter

0810024671816

ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3)選択的導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)¥14,400

Site Selective Pacing Delivery Catheter

0810024671823

Site Selective Pacing Delivery Catheter

0810024671830

Site Selective Pacing Delivery Catheter

0810024671847
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨
用)061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (10)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄ
ﾚｰﾄ型･異形型¥2,93030300BZX00132000

JEIL OMFS システム G2

別表9のとおり株式会社プロシード

30300BZX00132000

JEIL OMFS システム G2

別表10のとおり株式会社プロシード

30300BZX00133000

JLL胃十二指腸用ステント別表11のとおり日本ライフライン株式会社

157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)ｶﾊﾞｰなし¥216,000

30300BZX00134000

H-MAX C セメントステム

H-MAX C ステム スタンダード

4560276661641

日本リマ株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ②大腿骨ｽﾃﾑ(間接固定型)¥182,000

H-MAX C ステム スタンダード

4560276661658

H-MAX C ステム スタンダード

4560276661665

H-MAX C ステム スタンダード

4560276661672

H-MAX C ステム スタンダード

4560276661689

H-MAX C ステム スタンダード

4560276661696

H-MAX C ステム スタンダード

4560276661702

H-MAX C ステム スタンダード

4560276661719

H-MAX C ステム スタンダード

4560276661726

H-MAX C ステム スタンダード

4560276661733

H-MAX C ステム ラテラライズド

4560276661740

H-MAX C ステム ラテラライズド

4560276661757

H-MAX C ステム ラテラライズド

4560276661764

H-MAX C ステム ラテラライズド

4560276661771

H-MAX C ステム ラテラライズド

4560276661788

H-MAX C ステム ラテラライズド

4560276661795

H-MAX C ステム ラテラライズド

4560276661801

H-MAX C ステム ラテラライズド

4560276661818

H-MAX C ステム ラテラライズド

4560276661825

H-MAX C ステム ラテラライズド

4560276661832

10¥11,700

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年７月１日
承認番号又は認証番号30300BZX00134000

30300BZX00134000

販売名
H-MAX C セメントステム

H-MAX C セメントステム

製品名

製品コード

H-MAX C ステム スタンダード

4560276661641

H-MAX C ステム スタンダード

4560276661658

H-MAX C ステム スタンダード

4560276661665

H-MAX C ステム スタンダード

4560276661672

H-MAX C ステム スタンダード

4560276661689

H-MAX C ステム スタンダード

4560276661696

H-MAX C ステム スタンダード

4560276661702

H-MAX C ステム スタンダード

4560276661719

H-MAX C ステム スタンダード

4560276661726

H-MAX C ステム スタンダード

4560276661733

H-MAX C ステム ラテラライズド

4560276661740

H-MAX C ステム ラテラライズド

4560276661757

H-MAX C ステム ラテラライズド

4560276661764

H-MAX C ステム ラテラライズド

4560276661771

H-MAX C ステム ラテラライズド

4560276661788

H-MAX C ステム ラテラライズド

4560276661795

H-MAX C ステム ラテラライズド

4560276661801

H-MAX C ステム ラテラライズド

4560276661818

H-MAX C ステム ラテラライズド

4560276661825

H-MAX C ステム ラテラライズド

4560276661832

H-MAX C セメントプラグ

4560276661849

H-MAX C セメントプラグ

4560276661856

H-MAX C セメントプラグ

4560276661863

保険適用希望者

償還価格(円)

日本リマ株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ¥96,400

日本リマ株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1)人工関節用部品 ①一般ｵﾌﾟ
ｼｮﾝ部品¥19,400

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (4)再建用強化部品¥310,000

069 上肢再建用人工関節用材料 (1)再建用上腕骨近位補綴用材料¥409,000

30300BZX00136000

Promontory ヒップ ステム

別表12のとおり

株式会社日本エム・ディ・エム

30300BZX00136000

Promontory ヒップ ステム

別表13のとおり

株式会社日本エム・ディ・エム

30300BZX00139000

セグメンタル リビジョン ヒューメラル システム

別表14のとおり

ジンマー・バイオメット合同会社

30300BZX00139000

セグメンタル リビジョン ヒューメラル システム

SRS ﾌﾟﾛｷｼﾎﾞﾃﾞｨ

0880304506060

SRS ﾌﾟﾛｷｼﾎﾞﾃﾞｨ

0880304522725

SRS ﾌﾟﾛｷｼﾎﾞﾃﾞｨ

0880304522732

11

決定機能区分

ジンマー・バイオメット合同会社¥96,400¥588,000新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号30300BZX00139000

セグメンタル リビジョン ヒューメラル システム

製品名

製品コード

SRS ﾌﾟﾛｷｼﾎﾞﾃﾞｨ

0880304540811

SRS ﾌﾟﾛｷｼﾎﾞﾃﾞｨ

0880304540736

SRS ﾌﾟﾛｷｼﾎﾞﾃﾞｨ

0880304540798

SRS ﾌﾟﾛｷｼﾎﾞﾃﾞｨ

0880304540781

SRS ﾌﾟﾛｷｼﾎﾞﾃﾞｨ

0880304540774

SRS ﾌﾟﾛｷｼﾎﾞﾃﾞｨ

0880304540828

SRS ｽｰﾊﾟｰEAS ﾍｯﾄﾞ0880304507814

SRS ｽｰﾊﾟｰEAS ﾍｯﾄﾞ0880304540835

SRS ｽｰﾊﾟｰEAS ﾍｯﾄﾞ0880304540712

SRS ｽｰﾊﾟｰEAS ﾍｯﾄﾞ0880304540705

SRS ﾃﾞｨｽﾀﾙﾎﾞﾃﾞｨ

0880304850361

SRS ﾃﾞｨｽﾀﾙﾎﾞﾃﾞｨ

0880304850378

SRS ﾃﾞｨｽﾀﾙﾎﾞﾃﾞｨ

0880304850385

SRS ﾃﾞｨｽﾀﾙﾎﾞﾃﾞｨ

0880304850392

SRS ﾃﾞｨｽﾀﾙﾎﾞﾃﾞｨ

0880304850408

SRS ﾃﾞｨｽﾀﾙﾎﾞﾃﾞｨ

0880304850415

30300BZX00140000

セグメンタル リビジョン エクステンションステム 別表15のとおり

30300BZX00141000

FiberStitchシステム

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ジンマー・バイオメット合同会社

069 上肢再建用人工関節用材料 (2)再建用上腕骨遠位補綴用材料¥600,000

ジンマー・バイオメット合同会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (4)再建用強化部品¥588,000

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用
ｱﾝｶｰ¥29,600

FiberStitchカーブ

0818674021791

FiberStitch ストレート

0818674021784

FiberStitch リバースカーブ

0818674025690

FiberStitch 24°カーブ

0818674025706

RENASYSアブドミナルキット

4582111156822

スミス・アンド・ネフュー株式会社

202 腹部開放創用局所陰圧閉鎖ｷｯﾄ¥101,000

4547081241275

帝人ナカシマメディカル株式会社

058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型)¥145,000

30300BZX00144000

RENASYSアブドミナルキット

30300BZX00146000

Ｆｕｔｕｒｅ Ｋｎｅｅシステム（ＰＳ） 脛骨コンポーネン 脛骨コンポーネント・ベースプレート
ト（4ホールタイプ）

4547081240711
4547081240728
4547081240735
4547081240742
4547081240759
4547081240766

12新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4547081240773
4547081240780
30300BZX00146000
30300BZX00147000

30300BZX00148000

Ｆｕｔｕｒｅ Ｋｎｅｅシステム（ＰＳ） 脛骨コンポーネン 別表16のとおり
ト
匠 LIGALOOP匠 LIGALOOP（ノーマルボタン）

ZBテープ

4529831018832

匠 LIGALOOP（ロングボタン）

4529831018849

ZBテープ

0810020081176

ZBテープ

0810020081183

ZBテープ

0810020081114

ZBテープ

0810020081145

ZBテープ

0810020081251

ZBテープ

0810020081268

ZBテープ

0810020081121

ZBテープ

0810020081152

ZBテープ

0810020081138

ZBテープ

0810020081169

ZBテープ

0810020081237

ZBテープ

0810020081244

ZBテープ

0810020081275

30300BZX00149000

JEIL OMFS システム G3

別表17のとおり

30300BZX00149000

JEIL OMFS システム G3

ストレートプレート

4562199896384

ストレートプレート

4562199896391

ストレートプレート

4562199896407

ストレートプレート

4562199896414

ストレートプレート

4562199896421

ストレートプレート

4562199896438

ストレートプレート

4562199896445

ストレートプレート

4562199896452

ストレートプレート

4562199896469

13

帝人ナカシマメディカル株式会社

058 人工膝関節用材料 (5)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅱ）¥71,500

株式会社ＡｉｍｅｄｉｃＭＭＴ

077 人工靱帯 (2)固定器具つき¥63,800

ジンマー・バイオメット合同会社

077 人工靱帯 (1)固定器具なし¥57,600

株式会社プロシード

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (10)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄ
ﾚｰﾄ型･異形型¥11,700

株式会社プロシード

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (10)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｲ 下顎骨･骨盤再建用¥62,300

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号30300BZX00151000

匠TAPE

製品名

製品コード

ストレートプレート

4562199896476

ＣＤプレート4562199896483

ＣＤプレート4562199896490

ＡＥプレート4562199896506

匠TAPE（白・紫）4529831018856

匠TAPE（白・紫）4529831018870

匠TAPE（白）4529831018863

匠TAPE（白）4529831018887

30300BZX00152000

Leo プレート

別表18のとおり

30300BZX00152000

Leo プレート

セルフタップスクリュー 2.4

4573103573727

セルフタップスクリュー 2.4

4573103573734

セルフタップスクリュー 2.4

4573103573741

セルフタップスクリュー 2.4

4573103573758

セルフタップスクリュー 2.4

4573103573765

セルフタップスクリュー 2.4

4573103573772

セルフドリルスクリュー 2.6

4573103573840

セルフドリルスクリュー 2.6

4573103573857

セルフドリルスクリュー 2.6

4573103573864

セルフドリルスクリュー 2.6

4573103573871

リカバースクリュー 2.8

4573103573789

リカバースクリュー 2.8

4573103573796

リカバースクリュー 2.8

4573103573802

リカバースクリュー 2.8

4573103573819

リカバースクリュー 2.8

4573103573826

リカバースクリュー 2.8

4573103573833

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ＡｉｍｅｄｉｃＭＭＴ

077 人工靱帯 (1)固定器具なし¥57,600

日本メディカルオーダー株式会社

064 脊椎固定用材料 (2)脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ ①標準型

¥37,500

日本メディカルオーダー株式会社

064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥64,300

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (3)穿刺針
198 ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞｶﾃｰﾃﾙ¥1,910303AABZX00033000

COOK ドレナージカテーテルセット

1ステップドレナージセット

0033091000048

クックメディカルジャパン合同会社

303AABZX00033000

COOK ドレナージカテーテルセット

1ステップドレナージセット

0827002041110

クックメディカルジャパン合同会社

303ACBZX00002000

コムフィール プラス トランスペアレント

コムフィール プラス トランスペアレント

5708932741316

コロプラスト株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷
用¥6

コムフィール プラス トランスペアレント

5708932741347

コムフィール プラス トランスペアレント

5708932741378

コムフィール プラス トランスペアレント

5708932741408

コムフィール プラス トランスペアレント

5708932741439

コムフィール プラス トランスペアレント

5708932741316

コロプラスト株式会社

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷
用¥6

コムフィール プラス トランスペアレント

5708932741347

コムフィール プラス トランスペアレント

5708932741378

303ACBZX00002000

コムフィール プラス トランスペアレント

14¥5,700新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号303ACBZX00002000

303ACBZX00015000

303AFBZX00043000

コムフィール プラス トランスペアレント

ドルミヤ フロント

ＭＬバスケットカテーテル

製品名

製品コード

コムフィール プラス トランスペアレント

5708932741408

コムフィール プラス トランスペアレント

5708932741439

コムフィール プラス トランスペアレント

5708932741316

コムフィール プラス トランスペアレント

5708932741347

コムフィール プラス トランスペアレント

5708932741378

コムフィール プラス トランスペアレント

5708932741408

コムフィール プラス トランスペアレント

5708932741439

ドルミヤ フロント

5708932707275

ドルミヤ フロント

5708932707244

ドルミヤ フロント

5708932707336

ドルミヤ フロント

5708932707305

Challenger

4571375150486

Tornado4571375150493

15

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

コロプラスト株式会社

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷
用¥6

コロプラスト株式会社

137 腎･尿管結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ¥32,500

株式会社メディカルリーダース

137 腎･尿管結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ¥32,500

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号
13B1X10209000896

20400BZZ00688000

エッジ電極

クラウンジュンフェルト

製品名

製品コード

11996-000017

0883873784969

11996-000090

0883873784938

11996-000093

0883873784952

クラウンジュンフェルト

4946585339516

クラウンジュンフェルト

4946585339523

クラウンジュンフェルト

4946585339615

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本ストライカー株式会社

115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極¥4,480

株式会社河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般用¥1,07020500BZY00342A01

タイクロン

ﾀｲｸﾛﾝ2-0ﾘｮｳﾊﾞﾘ

0884521550660

コヴィディエンジャパン株式会社

099 組織代用人工繊維布 (5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ¥179

20900BZZ00803A01

エクセルメドｴｸｾﾙﾒﾄﾞ4580131265791

オーベクス株式会社

197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥1,950ｴｸｾﾙﾒﾄﾞ4580131265807

ｴｸｾﾙﾒﾄﾞ4580131265814¥37,900

21200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987494336197

株式会社ジェイ・エム・エス

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

CIE20N-2040-IP3-E3020BF

4560109039241

大研医器株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

CIE20N-2040-IP3-E3020BF

4560109039241

大研医器株式会社

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,33021400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

CIE20N-2040-IP3-E3020BF

4560109039241

大研医器株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,33021700BZY00632000

ユニバーサルチタンボーンスクリュー（滅菌）

ﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ ｸﾛｽﾋﾟﾝ

7613154156191

日本ストライカー株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥2,930ﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ ｸﾛｽﾋﾟﾝ

7613154156207

ﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ ｸﾛｽﾋﾟﾝ

7613154156214

ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ ｸﾛｽﾋﾟﾝ

7613154156467

ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ ｸﾛｽﾋﾟﾝ

7613154156474

ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ ｸﾛｽﾋﾟﾝ

7613154156481

Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ

4987578898306

日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ

4987578898313

STﾌｨﾙﾀ STFG-20ZPG-02

4987458537240

ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520

STﾌｨﾙﾀ STFG-20BPG-06

4987458537257

STﾌｨﾙﾀ STFG-20ZPG-02

4987458537240

ニプロ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520

STﾌｨﾙﾀ STFG-20BPG-06

4987458537257

CXIサポートカテーテル

0827002565500

クックメディカルジャパン合同会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (15)狭窄部貫通用ｶﾃｰ
ﾃﾙ¥44,300

CXIサポートカテーテル

0827002565517

CXIサポートカテーテル

0827002565524

CXIサポートカテーテル

0827002565531

219ADBZX00124000

222AABZX00173000

222AABZX00173000

22400BZX00144000

セイフアクセス 輸液セット

ニプロフィルターセット

ニプロフィルターセット

Ｃｏｏｋ ＣＸＩ サポートカテーテル

16¥4,330製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号22400BZX00190000

22400BZX00343000

22400BZX00390000

LiDCOrapid心拍出量モニタシステム

ＵＫカフ付カテーテル

ヘッドウェイ

製品名

製品コード

LSK-PL001

0884450580905

LSK48120884450580806

LSK4812M

0884450580813

LSK4812MX20884450580776

LSK48PLB2

0884450580912

LSK-MV004

0884450580783

LSK-PL002

0884450580936

LSK-005

0884450580820

LSK-006

0884450580837

LSK-0090884450580929

LSK-0100884450580790

UB-1218-WPJ3

4987458406478

UB-1221-WPJ3

4987458406485

UB-1218-WPJS

4987458406805

UB-1221-WPJS

4987458406812

ヘッドウェイ

4987892139147

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

メリットメディカル・ジャパン株式会社

006 体外式連続心拍出量測定用ｾﾝｻｰ¥37,200

ニプロ株式会社

042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2)ﾀﾞﾌﾞﾙ
ﾙｰﾒﾝ以上 ②ｶﾌ型

¥42,400

テルモ株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用¥52,200

ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺） (1)体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ②低体重者・小児用¥125,000

テレフレックスメディカルジャパン株式会
社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (2)末梢留置型中心静脈
ｶﾃｰﾃﾙ ②特殊型 ｱ ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ¥13,400

テレフレックスメディカルジャパン株式会
社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (2)末梢留置型中心静脈
ｶﾃｰﾃﾙ ②特殊型 ｲ ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ¥20,900

4987892139154
4987892139161
22400BZX00418000

22400BZX00453000

22400BZX00453000

膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ-ｉ 新生児・小児用

ARROW PIC カテーテルキット HP

ARROW PIC カテーテルキット HP

BO-HQV 141502-J

4058863302515

BO-HQV 141501-J

4058863302478

BO-HQV 141503-J

4058863303604

BO-HQV 141500-J

4058863301013

アローシングルルーメンPICC ハイプレッシャー

0801902134872

アローシングルルーメンPICC ハイプレッシャー

0801902134865

アローシングルルーメンPICC ハイプレッシャー

0801902134926

アローダブルルーメンPICC ハイプレッシャー

0801902134896

アローダブルルーメンPICC ハイプレッシャー

0801902134889

アローダブルルーメンPICC ハイプレッシャー

0801902134933

アロートリプルルーメンPICC ハイプレッシャー

0801902134919

アロートリプルルーメンPICC ハイプレッシャー

0801902134902

17

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年７月１日
承認番号又は認証番号22500BZX00330000

販売名

SBi Silicone 人工指関節

製品名

製品コード

アロートリプルルーメンPICC ハイプレッシャー

0801902134940

Silicone MCP人工指関節4987755060311

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ロバート・リード商会

068 人工指関節用材料 (1)人工手指関節用材料②その他の人工手指関節用材料 ｳ 一体型¥95,900

4987755060328
4987755060335
4987755060342
4987755060359
4987755060366
4987755060373
Silicone MCP人工指関節プレフレックス

4987755060380
4987755060397
4987755060403
4987755060410
4987755060427
4987755060434
4987755060441

Silicone PIP人工指関節4987755060458
4987755060465
4987755060472
4987755060489
4987755060496

225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987350980939

テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987350980939

テルモ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,52022600BZX00160000

オブリークロッキングヒップスクリューシステム

0841-003 HTSｵﾌﾞﾘｰｸ ｽﾓｰﾙ3穴

4589800753065

HOYA Technosurgical株式会社

062 大腿骨外側固定用内副子 (2)つばつきﾌﾟﾚｰﾄ¥91,900

0841-004 HTSｵﾌﾞﾘｰｸ ｽﾓｰﾙ4穴

4589800753072

0841-005 HTSｵﾌﾞﾘｰｸ ｽﾓｰﾙ5穴

4589800753089

0841-006 HTSｵﾌﾞﾘｰｸ ｽﾓｰﾙ6穴

4589800753096

0842-003 HTSｵﾌﾞﾘｰｸ ﾚｷﾞｭﾗｰ3穴

4589800753102

0842-004 HTSｵﾌﾞﾘｰｸ ﾚｷﾞｭﾗｰ4穴

4589800753119

0842-005 HTSｵﾌﾞﾘｰｸ ﾚｷﾞｭﾗｰ5穴

4589800753126

0842-006 HTSｵﾌﾞﾘｰｸ ﾚｷﾞｭﾗｰ6穴

4589800753133

18

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号22600BZX00160000

オブリークロッキングヒップスクリューシステム

製品名

決定機能区分

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

0841-003 HTSｵﾌﾞﾘｰｸ ｽﾓｰﾙ3穴

4589800753065

HOYA Technosurgical株式会社

062 大腿骨外側固定用内副子 (3)ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ¥28,200

0841-004 HTSｵﾌﾞﾘｰｸ ｽﾓｰﾙ4穴

4589800753072

0841-005 HTSｵﾌﾞﾘｰｸ ｽﾓｰﾙ5穴

4589800753089

0841-006 HTSｵﾌﾞﾘｰｸ ｽﾓｰﾙ6穴

4589800753096

0842-003 HTSｵﾌﾞﾘｰｸ ﾚｷﾞｭﾗｰ3穴

4589800753102

0842-004 HTSｵﾌﾞﾘｰｸ ﾚｷﾞｭﾗｰ4穴

4589800753119

0842-005 HTSｵﾌﾞﾘｰｸ ﾚｷﾞｭﾗｰ5穴

4589800753126

0842-006 HTSｵﾌﾞﾘｰｸ ﾚｷﾞｭﾗｰ6穴

4589800753133¥1,630226ADBZX00157000

滅菌済コーフローフィーディングチューブ

別表19のとおりアバノス・メディカル・ジャパン・インク

226ADBZX00157000

滅菌済コーフローフィーディングチューブ

別表20のとおりアバノス・メディカル・ジャパン・インク

226ADBZX00157000

滅菌済コーフローフィーディングチューブ

別表21のとおりアバノス・メディカル・ジャパン・インク

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用
006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用
026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用

226ADBZX00157000

滅菌済コーフローフィーディングチューブ

別表22のとおりアバノス・メディカル・ジャパン・インク

014 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用¥1,63022800BZX00107000

ヘッドウェイＰｌｕｓ

ヘッドウェイＰｌｕｓ

テルモ株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用¥52,200

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥52,200

ジンマー・バイオメット合同会社¥588,000

4987892139178¥1,630¥1,6304987892139185
22800BZX00113000

ヘッドウェイＤｕｏ

ヘッドウェイＤｕｏ4987892139192

22900BZX00149000

CDH SOLERA 5.5 Percシステム Tiロッド

5.5 TI AL V5ﾛｯﾄﾞ ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 30MM

0763000281281

5.5 TI AL V5ﾛｯﾄﾞ ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 35MM

0763000281298

5.5 TI AL V5ﾛｯﾄﾞ ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 40MM

0763000281304

5.5 TI AL V5ﾛｯﾄﾞ ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 45MM

0763000281311

5.5 TI AL V5ﾛｯﾄﾞ ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 50MM

0763000281328

5.5 TI AL V5ﾛｯﾄﾞ ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 55MM

0763000281335

5.5 TI AL V5ﾛｯﾄﾞ ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 60MM

0763000281342

5.5 TI AL V5ﾛｯﾄﾞ ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 65MM

0763000281359

ｼｮｰﾄﾐﾆｽﾋﾟﾝﾄﾞﾙ

0887868346996

ｼｮｰﾄﾐﾆｽﾋﾟﾝﾄﾞﾙ

0887868347009

ｼｮｰﾄﾐﾆｽﾋﾟﾝﾄﾞﾙ

0887868347016

ｼｮｰﾄﾐﾆｽﾋﾟﾝﾄﾞﾙ

0887868347023

ｼｮｰﾄﾐﾆｽﾋﾟﾝﾄﾞﾙ

0887868347030

ｼｮｰﾄﾐﾆｽﾋﾟﾝﾄﾞﾙ

0887868347047

STDﾐﾆｽﾋﾟﾝﾄﾞﾙ

0887868346934

22900BZX00338000

Compress システム19

テルモ株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (4)再建用強化部品¥36,600

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

STDﾐﾆｽﾋﾟﾝﾄﾞﾙ

0887868346941

STDﾐﾆｽﾋﾟﾝﾄﾞﾙ

0887868346958

STDﾐﾆｽﾋﾟﾝﾄﾞﾙ

0887868346965

STDﾐﾆｽﾋﾟﾝﾄﾞﾙ

0887868346972

STDﾐﾆｽﾋﾟﾝﾄﾞﾙ

0887868346989
4543043129087

23000BZX00028000

ハナコ・ＦＳカテーテル

IT1S-42-FR-1000-2P-SH0

30100BZX00158000

UMIDAS NBステント

別表23のとおり

30200BZX00092000

ＴＣマイクロカテーテル

タクティクス

4580580440824

タクティクス

4580580440831

タクティクス

4580580440848

タクティクス

4580580440855

タクティクス

4580580440862

30200BZX00176000

ガイディングシースセット

302ACBZX00025000

ＢＪ輸液セット

シャトル-SLフレクサートーイボーストサイドアーム 0827002481909
シースセットシャトル-SLフレクサートーイボーストサイドアーム 0827002481930
シースセットシャトル-SLフレクサートーイボーストサイドアーム 0827002481947
シースセット
ＢＪ輸液セット
4987494320721

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用¥1,870

UMIDAS株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ②一時
留置型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
②造影能強化型¥45,600

クックメディカルジャパン合同会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3)その他血管用¥19,500

株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520株式会社ジェイ・エム・エス

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520

株式会社テクノクラートコーポレーション¥30,400

4987494320752
4987494320783
4987494320813
4987494320844
4987494320875
4987494320905
4987494320936
302ACBZX00025000

ＢＪ輸液セット

ＢＪ輸液セット

4987494320721
4987494320752
4987494320783
4987494320813
4987494320844
4987494320875
4987494320905

20

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年７月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4987494320936
224000BZX00237000

Expedium コバルトクロム ロッド5.5

ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ PRCTRD ﾛｯﾄﾞ

4545652777772
4545652777789
4545652777796
4545652777802

21ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,600

新たな保険適用 区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う）） 保険適用開始年月日：令和3年7月1日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

22600BZX00419000

Lima リバースショルダー・システム

CTA ヘッド アダプター

4560276654629

日本リマ株式会社

065 人工肩関節用材料 (3)切換用

30300BZX00003000

BKS Cone システム

ティビアルコーン4546937139155

株式会社日本エム・ディ・エム

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2)人工膝関節用部品 ②人工関
節用部品（Ⅱ）4546937139162
4546937139179
4546937139186
4546937139193
4546937139209
4546937139216
4546937139223
4546937139230
4546937139247
4546937139254
4546937139261
4546937139278

22

償還価格
(円)

¥40,300¥219,000

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

303ADBZI00046000

プランメカ ProScanner 2.0

プランメカ ProScanner 2.0

4580046571208

株式会社MICメディカル

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

303ADBZI00046000

プランメカ ProScanner 2.0

プランメカ ProScanner 2.0

4580046571208

株式会社MICメディカル

デジタル撮影装置

303AIBZX00012000

コプラシンテック K

CopraSintec K disc 98 O x 10 mm

4987741914567

デンツプライシロナ株式会社

広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅵ

CopraSintec K disc 98 O x 12 mm

4987741914574

CopraSintec K disc 98 O x 14 mm

4987741914581

CopraSintec K disc 98 O x 16 mm

4987741914598

CopraSintec K disc 98 O x 18 mm

4987741914604

CopraSintec K disc 98 O x 20 mm

4987741914611

23新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号303ADBZX00044000

303AGBZX00045000

スマートアーチＫＺＲ−ＣＡＤ ＨＲ ブロック４ イーバＺ

製品名

製品コード

スマートアーチ ラウンド（上顎用）

4560248681691

スマートアーチ ラウンド（下顎用）

4560248681707

スマートアーチ レクタンギュラ―（上顎用）

4560248681714

スマートアーチ レクタンギュラ―（下顎用）

4560248681721

KZR-CAD HR ブロック4 イーバZ A1-GR/LS

4560231178016

KZR-CAD HR ブロック4 イーバZ A2-GR/LS

4560231178023

KZR-CAD HR ブロック4 イーバZ A3-GR/LS

4560231178030

KZR-CAD HR ブロック4 イーバZ A3.5-GR/LS

4560231178047

KZR-CAD HR ブロック4 イーバZ A4-GR/LS

4560231178054

KZR-CAD HR ブロック4 イーバZ A1-GR/L

4560231178115

KZR-CAD HR ブロック4 イーバZ A2-GR/L

4560231178122

KZR-CAD HR ブロック4 イーバZ A3-GR/L

4560231178139

KZR-CAD HR ブロック4 イーバZ A3.5-GR/L

4560231178146

KZR-CAD HR ブロック4 イーバZ A4-GR/L

4560231178153

KZR-CAD HR ブロック4 イーバZ A1-GR/LS 5個 4560231178061
入り
KZR-CAD HR ブロック4 イーバZ A2-GR/LS 5個 4560231178078
入り
KZR-CAD HR ブロック4 イーバZ A3-GR/LS 5個 4560231178085
入り
KZR-CAD HR ブロック4 イーバZ A3.5-GR/LS 5 4560231178092
個入り
KZR-CAD HR ブロック4 イーバZ A4-GR/LS 5個 4560231178108
入り
KZR-CAD HR ブロック4 イーバZ A1-GR/L 5個 4560231178160
入り
KZR-CAD HR ブロック4 イーバZ A2-GR/L 5個 4560231178177
入り
KZR-CAD HR ブロック4 イーバZ A3-GR/L 5個 4560231178184
入り
KZR-CAD HR ブロック4 イーバZ A3.5-GR/L 5 4560231178190
個入り
KZR-CAD HR ブロック4 イーバZ A4-GR/L 5個 4560231178207
入り

24

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

カボデンタルシステムズ株式会社

020 超弾性矯正用線 (丸型及び角型)

1本当たり¥533

YAMAKIN株式会社

058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (4)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用 1個当たり¥5,760
材料(Ⅳ)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年７月１日
承認番号又は認証番号15100BZZ01314000

20100BZZ00309000

販売名
ボンディングブラケット

ブラケットチューブ

製品名

製品コード

KSB018LW ﾜﾝﾋﾟｰｽｼﾝｸﾞﾙﾌﾞﾗｹｯﾄ 018 ﾗｰｼﾞ4582292357827

KCB1010 ｶﾝﾉｸﾗｼｯｸ 018 上顎中切歯4582292357841

KCB1020 ｶﾝﾉｸﾗｼｯｸ 018 上顎側切歯4582292357858

KCB1030 ｶﾝﾉｸﾗｼｯｸ 018 上下顎犬歯4582292357865

KCB1040 ｶﾝﾉｸﾗｼｯｸ 018 上下顎小臼歯4582292357872

KCB1050 ｶﾝﾉｸﾗｼｯｸ 018 下顎中側切歯4582292357889

DBSHB1 C-HOOKﾌﾞﾗｹｯﾄ 1

4582292357926

DBSHB2 C-HOOKﾌﾞﾗｹｯﾄ 24582292357933

ILTB1937B DBS用リンガルツインブラケット 1937 4582292357797
IST036S .036 スリットベースブラケット

4582292357834

KSBT018 チューブラ

4582292357919

AE036W 第一大臼歯用 WELDﾌﾞﾗｹｯﾄ 036

4582292357964

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社カンノ

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個当たり¥299

株式会社カンノ

005 ﾁｭｰﾌﾞ

1個当たり¥442

株式会社カンノ

005 ﾁｭｰﾌﾞ

1個当たり¥442

株式会社JM Ortho

018 矯正用線 (特殊丸型)

1本当たり¥387

NGR6700 NEW GRACE ﾄﾘﾌﾟﾙｺﾝﾊﾞｰﾃｨﾌﾞﾙ 018 右 4582292358039
NGR6701 NEW GRACE ﾄﾘﾌﾟﾙｺﾝﾊﾞｰﾃｨﾌﾞﾙ 018 4582292358046
左NGR6720 NEW GRACE ﾂｲﾝｺﾝﾊﾞｰﾃｨﾌﾞﾙ 018 右 4582292358053
NGR6721 NEW GRACE ﾂｲﾝｺﾝﾊﾞｰﾃｨﾌﾞﾙ 018 左 4582292358060
20100BZZ00700000

21100BZY00683000

チューブ

ベンダロイ

UA028RSBI 028 ﾗｳﾝﾄﾞｽﾛｯﾄ

4582292357803

DBSHT1 C-HOOKﾁｭｰﾌﾞ 1

4582292357940

DBSHT2 C-HOOKﾁｭｰﾌﾞ 24582292357957

UCSM67BHUR ﾕｰｷｬﾝｼｰﾁｭｰﾌﾞ022MBT 上顎右4582292357971

UCSM67BHUL ﾕｰｷｬﾝｼｰﾁｭｰﾌﾞ022MBT 上顎左4582292357988

UCSM6BHLR ﾕｰｷｬﾝｼｰﾁｭｰﾌﾞ 022MBT 下顎右4582292357995

UCSM6BHLL ﾕｰｷｬﾝｼｰﾁｭｰﾌﾞ 022MBT 下顎左4582292358008

UCSM7BHLR ﾕｰｷｬﾝｼｰﾁｭｰﾌﾞ 022MBT 下顎右4582292358015

UCSM7BHLL ﾕｰｷｬﾝｼｰﾁｭｰﾌﾞ 022MBT 下顎左4582292358022

A071214562178794014

A071224562178794021

A071304562178794038

A071314562178794045

E006204562178794137

25

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年７月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

E006214562178794144

E006264562178794199

E006274562178794205

225AKBZX00058000

ソニン

別表24のとおり

301AFBZX00015000

カタナ アベンシア N

カタナ アベンシア N ML/14L/A1 セレック用

4571110543665

カタナ アベンシア N ML/14L/A2 セレック用

4571110543672

カタナ アベンシア N ML/14L/A3 セレック用

4571110543689

カタナ アベンシア N ML/14L/A3.5 セレック用

4571110543696

カタナ アベンシア N ML/14L/B1 セレック用

4571110543702

カタナ アベンシア N ML/14L/B2 セレック用

4571110543719

キューピーファイバーポストプラスリフィル

456022022945

キューピーファイバーポストプラスリフィル

456022022949

キューピーファイバーポストプラスリフィル

456022022950

キューピーファイバーポストプラスリフィル

456022022951
4560231173721

301AIBZX00008000

キューピーファイバーポストプラスリフィル

302ACBZX00036000

ユニコムＰＴ

ユニコムＰＴ（３０ｇ）

302AKBZX00071000

松風ブロック ＨＣ ハード ＡＮ

松風ﾌﾞﾛｯｸ HC ﾊｰﾄﾞAN(CEREC)A1-ML/14L(5入) 4548162303257
松風ﾌﾞﾛｯｸ HC ﾊｰﾄﾞAN(CEREC)A2-ML/14L(5入) 4548162303264
松風ﾌﾞﾛｯｸ HC ﾊｰﾄﾞAN(CEREC)A3-ML/14L(5入) 4548162303271
松風ﾌﾞﾛｯｸ HC ﾊｰﾄﾞAN(CEREC)A3.5-ML/14L(5入)4548162303288

26

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社歯愛メディカル

035 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 前歯用

クラレノリタケデンタル株式会社

058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (4)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用 1個当たり¥5,760
材料(Ⅳ)

ピヤス株式会社

059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用

ＹＡＭＡＫＩＮ株式会社

012 歯科鋳造用銀合金 第2種 (銀60%以上ｲﾝｼﾞｳ
1g当たり¥151
ﾑ5%以上 JIS適合品)
058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (4)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用 1個当たり¥5,760
材料(Ⅳ)

株式会社松風

6本1組¥582

1本当たり¥694

別表１

別表３
製品名

27000L

製品コード4048551311271

10320AA

製品コード4048551045886 27005BA

27000LK

4048551372616

10005BA

4048551045121 27005CA

4048551001073

27000K

4048551310816

10320BA

4048551045909 27005EA

4048551073155

27000KK

4048551372609

10320DA

4048551045923 27005FA

4048551073179

27001L4048551231210

10324AA

4048551045954 27017AA

4048551073384

27001LK

4048551376362

10328AA

4048551045985 27017BA

4048551073407

27001K

4048551231197

10328BA

4048551045992 27017CA

4048551073438

27002K

4048551231227

10328CA4048551046005 27018BA

4048551073476

27002L4048551231265

10970BA

4048551049556 27020AA

4048551073513

27003K

4580414965486

24941BA

4048551083789 27020BA

4048551073537

27003L4048551231296

24946A

4580414964991 27023ABA

4048551073643

27010K

4048551231319

24946B

4580414965004 27033AA

4048551205044

27010KK

4048551372661

24954BA

4048551084359 27325BA

4048551082904

27010L4048551231333

24995BA

4048551084991 28095AGA

4580414965165

27010LK

4048551372692

26003AA

4048551090367 28132AA

4048551094334

27011K

4048551231357

26003AAK

4580414965011 28132BA

4048551094365

27011L4048551231371

26003AE4048551007174 28132CA

4048551094464

27011LK

4048551376355

26003AEA

4048551090404 28132FA

4048551094525

27012K

4580414965493

26003AEE

4048551007181 28162AKA

4048551097694

27012L4580414965509

26003AGA

4048551277447 28162BKA

4048551097823

27013L4048551231425

26003AIA

4048551090435 28162CKA

4048551097977

27013LK

4048551372685

26003AS

4048551278413 28162FKA

4048551098240

27014K

4048551231449

26003ASE

4048551278437 28720BF

4580414965172

27014L4048551231463

26003BA

4048551090473 28721AA

4580414965189

27030KA

4048551232095

26003BEA

4048551090510 28721AWA

4580414965196

27030KAK

4048551372746

26003BGA

4048551290538 28721BWA

4048551113387

27030KB

4048551232118

26003BIA

4048551090534 28721CWA

4580414965202

27030KBK

4048551372739

26003BUA

4048551090558 28721DA

4580414965219

26003FA

4048551090602 28722AWA

4048551020494

26003FCA

4580414965028 28722BWA

4580414965226

26003FCEA

4580414965035 28722CWA

4580414965233

26020FA

製品コード4048551091296

26003FEA

4048551090626 28722DA

4048551020500

26105AA

4048551093566

26003FRA

4048551436257 28723BWA

4048551020517

26105BA

4048551093597

26003FREA

4048551436233 28728BWA

4048551113431

26105FA

4048551093610

26003FUA

4580414965042 28730BA

4048551115060

26157BT

4048551014943

26005AA

4048551090817 28731AWA

4048551115138

26157BTA

4048551094198

26005BAK

4048551263723 28731BWA

4048551115152

27005A

4580414965325

26006AA

4580414965059 28731CWA

4048551115169

27005AA

4048551073070

26006BA

4580414965066 28731FWA

4048551115176

27005AIA

4048551073094

26008AA

4048551091081 49205FA

4048551167908

27005B

4580414965332

26008BA

4048551091104 26003ACA

4048551347942

27005BA

4048551001066

26008BUA

4048551091128 26003ARA

4048551436226

27005BIA

4048551289532

26008FA

4580414965073 26003AVA

4048551090459

27005CIA

4048551073131

26008FUA

4048551091142 26003BCA

4048551347935

27005FA

4048551073179

26009AA

4048551091166 26003BRA

4048551436240

27005FIA

4048551073209

26009BA

4048551091180 26003BVA

4048551090572

27017AA

4048551073384

26011AA

4048551091227 26003EC

4048551415566

27017B

4580414965400

26011BA

4048551091241 26003FVA

4580414965240

27017BA

4048551073407

26031AA

4048551091524 26003VAA

4048551268940

27018AA

4048551073452

26031BA

4048551091555 26006AVA

4580414965257

27018B

4580414965424

26033APA

4580414965080 26006BVA

4580414965264

27018BA

4048551073476

26033ASA

4580414965097 26006FA

4580414965271

27020AA

4048551073513

26033BPA

4580414965103 26006FVA

4580414965288

27020BA

4048551073537

26033BSA

4048551091593 26007AA

4048551090985

27020FA

4048551073582

26033BSUA

4580414965110 26007AVA

4048551091005

27023ABA

4048551073643

26033FPA

4580414965127 26007BA

4048551091029

27033AA

4048551205044

26034AAK

4580414965134 26007BVA

4048551091043

27325BA

4048551082904

26034AAT

4048551007198 26007FA4048551091067

26034AAV

4048551229682 26007FVA

4580414965295

26036AA

4048551229736 26034AA

4048551229675

26038AA

4048551229811 26046ACA

4048551367339

26039AA

4048551229859 26046ARA

4048551436271

26046AA

4048551092088 26046BCA

4048551367346

26046BA

4048551092132 26046BRA

4048551436264

26046FA

4048551092194 26048AA

4048551229934

26046FCA

4580414965141 26048ASA

4048551314661

26046FRA

4048551436288 26048BA

4048551007211

26072BA

4048551093047 26048BSA

4048551314678

26105FA

4048551093610 26048FSA

4048551338407

26118BA

4580414965158 26208AMA

4048551367537

26120BA

4048551093832 28400AA

4048551235003

26120BHA

4048551093856 50250AA

4048551171349

26157BTA

4048551094198 26004AA

4048551090701

27005AA

4048551073070 26004BA

4048551090725

別表２
製品名

製品名

27

製品名

製品コード
4048551001066

別表４

別表６
製品名

27005A

製品コード4580414965325

製品名27005AA

4048551073070

0850007370886

27005AIA

4048551073094

0850007370893

27005B

4580414965332

0850007370909

27005BA

4048551001066

27005BGA

4048551288740

27005BIA

4048551289532

0850007370121

27005C

4580414965349

0850007370138

27005CA4048551001073

0850007370145

27005CIA

4048551073131

0850007370114

27005E4580414965356

0850007370152

27005EA

4048551073155

0850007370169

27005FA

4048551073179

0850007370176

27005FIA

4048551073209

0850007370183

27015A

4580414965363

0850007370411

27015B

4580414965370

0850007370107

27015C

4580414965387

0850007370428

27015E4580414965394

0850007370213

27017AA

4048551073384

0850007370220

27017B

4580414965400

0850007370435

27017BA

4048551073407

0850007370237

27017CA4048551073438

0850007370244

27018A

4580414965417

0850007370251

27018AA

4048551073452

0850007370268

27018B

4580414965424

0850007370442

27018BA

4048551073476

0850007370275

27018BH

4580414965431

0850007370282

27018C

4580414965448

0850007370299

27018CA4048551073490

0850007370305

27020AA

4048551073513

0850007370374

27020BA

4048551073537

0850007370312

27020CA4048551073568

0850007370329

27020FA

4048551073582

0850007370336

27023AB4580414965455

0850007370343

27023ABA

4048551073643

0850007370350

27030BA

4048551232071

0850007370367

27033AA

4048551205044

0850007370206

27301A

4580414965462

0850007370190

27301AA

4048551082850

0850007370091

27301B

4580414965479

0850007370008

27301BA

4048551082881

27325BA

4048551082904

27324AA

4048551348161

Alto Aortic Body

製品コード0850007370381

0850007370916
Ovation iX Iliac Limbs

0850007370992

別表７
製品名
Ovation iX Iliac Limbs

製品コード0850007370992
0850007370121

別表５
製品名
フラットドレイン 3/4穴あき 7mm

製品コード4582110675775

0850007370138

フラットドレイン 3/4穴あき 曲トロッカー 7mm

4582110675782

0850007370114

フラットドレイン 3/4穴あき 10mm

4582110675799

0850007370152

フラットドレイン 3/4穴あき 曲トロッカー 10mm

4582110675805

0850007370169

フラットドレイン 全体穴あき 7mm

4582110675812

0850007370176

フラットドレイン 全体穴あき 曲トロッカー 7mm

4582110675829

0850007370183

フラットドレイン 全体穴あき 10mm

4582110675836

0850007370411

フラットドレイン 全体穴あき 曲トロッカー 10mm

4582110675843

0850007370107

ラウンドドレイン 7Fr.

4582110675850

0850007370428

ラウンドドレイン 半円トロッカー 7Fr.

4582110675874

0850007370213

ラウンドドレイン トロッカー 7Fr.

4582110675867

0850007370220

ラウンドドレイン 10Fr.

4582110675881

0850007370435

ラウンドドレイン 半円トロッカー 10Fr.

4582110675904

0850007370237

ラウンドドレイン トロッカー 10Fr.

4582110675898

0850007370244

ラウンドドレイン 15Fr.

4582110675911

0850007370251

ラウンドドレイン 曲トロッカー 15Fr.

4582110675928

0850007370268

フルーティッド フラット 曲トロッカー 7mm 3/4溝4582110675935

0850007370442

フルーティッド フラット 曲トロッカー 7mm 全体溝4582110675942

0850007370275

フルーティッド フラット 曲トロッカー 10mm 3/4溝4582110675959

0850007370282

フルーティッド フラット 曲トロッカー 10mm 全体溝4582110675966

0850007370299

フルーティッド ラウンド 10Fr.

4582110675973

0850007370305

フルーティッド ラウンド 曲トロッカー 10Fr.

4582110675997

0850007370374

フルーティッド ラウンド 半円トロッカー 10Fr.

4582110676000

0850007370312

フルーティッド ラウンド トロッカー 10Fr.

4582110675980

0850007370329

フルーティッド ラウンド 15Fr.

4582110676017

0850007370336

フルーティッド ラウンド 曲トロッカー 15Fr.

4582110676031

0850007370343

フルーティッド ラウンド 半円トロッカー 15Fr.

4582110676048

0850007370350

フルーティッド ラウンド トロッカー 15Fr.

4582110676024

0850007370367

フルーティッド ラウンド 19Fr.

4582110676055

0850007370206

フルーティッド ラウンド 曲トロッカー 19Fr.

4582110676079

0850007370190

フルーティッド ラウンド トロッカー 19Fr.

4582110676062

フルーティッド ラウンド 24Fr.

4582110676086

0850007370145

0850007370091
0850007370008
Ovation iX Iliac Extension

0850007370015
0850007370022
0850007370039
0850007370046
0850007370053
0850007370060
0850007370077

28

別表８
SV56 SAS 4.5X25

製品名

製品コード
製品名
0763000298272 SV56 FNS SAS 6.5X70

製品コード
製品名
0763000298715 SV56 FNS MAS 6.5X70

製品コード0763000297824

SV56 FNS SAS 4.5X30

0763000298289 SV56 FNS SAS 6.5X75

0763000298722 SV56 FNS MAS 6.5X75

0763000297831

SV56 FNS SAS 4.5X35

0763000298296 SV56 FNS SAS 6.5X80

0763000298739 SV56 FNS MAS 6.5X80

0763000297848

SV56 FNS SAS 4.5X40

0763000298302 SV56 FNS SAS 7.5X30

0763000298746 SV56 FNS MAS 7.5X30

0763000297855

SV56 FNS SAS 4.5X45

0763000298319 SV56 FNS SAS 7.5X35

0763000298753 SV56 FNS MAS 7.5X35

0763000297862

SV56 FNS SAS 4.5X50

0763000298326 SV56 FNS SAS 7.5X40

0763000298760 SV56 FNS MAS 7.5X40

0763000297879

SV56 FNS SAS 4.5X55

0763000298333 SV56 FNS SAS 7.5X45

0763000298777 SV56 FNS MAS 7.5X45

0763000297886

SV56 FNS SAS 4.5X60

0763000298340 SV56 FNS SAS 7.5X50

0763000298784 SV56 FNS MAS 7.5X50

0763000297893

SV56 FNS SAS 4.5X65

0763000298357 SV56 FNS SAS 7.5X55

0763000298791 SV56 FNS MAS 7.5X55

0763000297909

SV56 FNS SAS 4.5X70

0763000298364 SV56 FNS SAS 7.5X60

0763000298807 SV56 FNS MAS 7.5X60

0763000297916

SV56 FNS SAS 4.5X75

0763000298371 SV56 FNS SAS 7.5X65

0763000298814 SV56 FNS MAS 7.5X65

0763000297923

SV56 FNS SAS 4.5X80

0763000298388 SV56 FNS SAS 7.5X70

0763000298821 SV56 FNS MAS 7.5X70

0763000297930

SV56 FNS SAS 5.0X30

0763000298395 SV56 FNS SAS 7.5X75

0763000298838 SV56 FNS MAS 7.5X75

0763000297947

SV56 FNS SAS 5.0X35

0763000298401 SV56 FNS SAS 7.5X80

0763000298845 SV56 FNS MAS 7.5X80

0763000297954

SV56 FNS SAS 5.0X40

0763000298418 SV56 FNS MAS 4.5X30

0763000297527 SV56 FNS MAS 8.5X30

0763000297961

SV56 FNS SAS 5.0X45

0763000298425 SV56 FNS MAS 4.5X35

0763000297534 SV56 FNS MAS 8.5X35

0763000297978

SV56 FNS SAS 5.0X50

0763000298432 SV56 FNS MAS 4.5X40

0763000297541 SV56 FNS MAS 8.5X40

0763000297985

SV56 FNS SAS 5.0X55

0763000298449 SV56 FNS MAS 4.5X45

0763000297558 SV56 FNS MAS 8.5X45

0763000297992

SV56 FNS SAS 5.0X60

0763000298456 SV56 FNS MAS 4.5X50

0763000297565 SV56 FNS MAS 8.5X50

0763000298005

SV56 FNS SAS 5.0X65

0763000298463 SV56 FNS MAS 4.5X55

0763000297572 SV56 FNS MAS 8.5X55

0763000298012

SV56 FNS SAS 5.0X70

0763000298470 SV56 FNS MAS 4.5X60

0763000297589 SV56 FNS MAS 8.5X60

0763000298029

SV56 FNS SAS 5.0X75

0763000298487 SV56 FNS MAS 4.5X65

0763000297596 SV56 FNS MAS 8.5X65

0763000298036

SV56 FNS SAS 5.0X80

0763000298494 SV56 FNS MAS 4.5X70

0763000297602 SV56 FNS MAS 8.5X70

0763000298043

SV56 SAS 5.5X25

0763000298500 SV56 FNS MAS 4.5X75

0763000297619 SV56 FNS MAS 8.5X75

0763000298050

SV56 FNS SAS 5.5X30

0763000298517 SV56 FNS MAS 4.5X80

0763000297626 SV56 FNS MAS 8.5X80

0763000298067

SV56 FNS SAS 5.5X35

0763000298524 SV56 FNS MAS 5.5X30

0763000297633 SV56 FNS MAS 9.5X40

0763000298098

SV56 FNS SAS 5.5X40

0763000298531 SV56 FNS MAS 5.5X35

0763000297640 SV56 FNS MAS 9.5X45

0763000298104

SV56 FNS SAS 5.5X45

0763000298548 SV56 FNS MAS 5.5X40

0763000297657 SV56 FNS MAS 9.5X50

0763000298111

SV56 FNS SAS 5.5X50

0763000298555 SV56 FNS MAS 5.5X45

0763000297664 SV56 FNS MAS 9.5X55

0763000298128

SV56 FNS SAS 5.5X55

0763000298562 SV56 FNS MAS 5.5X50

0763000297671 SV56 FNS MAS 9.5X60

0763000298135

SV56 FNS SAS 5.5X60

0763000298579 SV56 FNS MAS 5.5X55

0763000297688 SV56 FNS MAS 9.5X65

0763000298142

SV56 FNS SAS 5.5X65

0763000298586 SV56 FNS MAS 5.5X60

0763000297695 SV56 FNS MAS 9.5X70

0763000298159

SV56 FNS SAS 5.5X70

0763000298593 SV56 FNS MAS 5.5X65

0763000297701 SV56 FNS MAS 9.5X75

0763000298166

SV56 FNS SAS 5.5X75

0763000298609 SV56 FNS MAS 5.5X70

0763000297718 SV56 FNS MAS 9.5X80

0763000298173

SV56 FNS SAS 5.5X80

0763000298616 SV56 FNS MAS 5.5X75

0763000297725 SV56 FNS MAS 10.5X40

0763000298180

SV56 SAS 6.5X25

0763000298623 SV56 FNS MAS 5.5X80

0763000297732 SV56 FNS MAS 10.5X45

0763000298197

SV56 FNS SAS 6.5X30

0763000298630 SV56 FNS MAS 6.5X30

0763000297749 SV56 FNS MAS 10.5X50

0763000298203

SV56 FNS SAS 6.5X35

0763000298647 SV56 FNS MAS 6.5X35

0763000297756 SV56 FNS MAS 10.5X55

0763000298210

SV56 FNS SAS 6.5X40

0763000298654 SV56 FNS MAS 6.5X40

0763000297763 SV56 FNS MAS 10.5X60

0763000298227

SV56 FNS SAS 6.5X45

0763000298661 SV56 FNS MAS 6.5X45

0763000297770 SV56 FNS MAS 10.5X65

0763000298234

SV56 FNS SAS 6.5X50

0763000298678 SV56 FNS MAS 6.5X50

0763000297787 SV56 FNS MAS 10.5X70

0763000298241

SV56 FNS SAS 6.5X55

0763000298685 SV56 FNS MAS 6.5X55

0763000297794 SV56 FNS MAS 10.5X75

0763000298258

SV56 FNS SAS 6.5X60

0763000298692 SV56 FNS MAS 6.5X60

0763000297800 SV56 FNS MAS 10.5X80

0763000298265

SV56 FNS SAS 6.5X65

0763000298708 SV56 FNS MAS 6.5X65

0763000297817

製品名
ミニ コーティカルスクリュー

製品コード
製品名
4562199891396 ミニ ロッキングスクリュー

製品コード
製品名
4562199891778 ミニ コーティカルスクリュー ２本入

製品コード4562199892157

ミニ コーティカルスクリュー4562199891402 ミニ ロッキングスクリュー4562199891785 ミニ コーティカルスクリュー ２本入

4562199892164

ミニ コーティカルスクリュー4562199891419 ミニ ロッキングスクリュー4562199891792 ミニ コーティカルスクリュー ２本入

4562199892171

ミニ コーティカルスクリュー4562199891426 ミニ ロッキングスクリュー4562199891808 ミニ コーティカルスクリュー ２本入

4562199892188

ミニ コーティカルスクリュー4562199891433 ミニ ロッキングスクリュー4562199891815 ミニ コーティカルスクリュー ２本入

4562199892195

ミニ コーティカルスクリュー4562199891440 ミニ ロッキングスクリュー4562199891822 ミニ コーティカルスクリュー ２本入

4562199892201

ミニ コーティカルスクリュー4562199891457 ミニ ロッキングスクリュー4562199891839 ミニ コーティカルスクリュー ２本入

4562199892218

ミニ コーティカルスクリュー4562199891464 ミニ オートロッキングスクリュー4562199891846 ミニ コーティカルスクリュー ２本入

4562199892225

ミニ コーティカルスクリュー4562199891471 ミニ オートロッキングスクリュー4562199891853 ミニ コーティカルスクリュー ２本入

4562199892232

ミニ コーティカルスクリュー4562199891488 ミニ オートロッキングスクリュー4562199891860 ミニ コーティカルスクリュー ２本入

4562199892249

ミニ コーティカルスクリュー4562199891495 ミニ オートロッキングスクリュー4562199891877 ミニ コーティカルスクリュー ２本入

4562199892256

ミニ コーティカルスクリュー4562199891501 ミニ オートロッキングスクリュー4562199891884 ミニ コーティカルスクリュー ２本入

4562199892263

ミニ コーティカルスクリュー4562199891518 ミニ オートロッキングスクリュー4562199891891 ミニ コーティカルスクリュー ２本入

4562199892270

ミニ コーティカルスクリュー4562199891525 ミニ オートロッキングスクリュー4562199891907 ミニ コーティカルスクリュー ２本入

4562199892287

ミニ コーティカルスクリュー4562199891532 ミニ オートロッキングスクリュー4562199891914 ミニ オートスクリュー ２本入

4562199892294

ミニ コーティカルスクリュー4562199891549 ミニ オートロッキングスクリュー4562199891921 ミニ オートスクリュー ２本入

4562199892300

ミニ コーティカルスクリュー4562199891556 ミニ エマージェンシースクリュー4562199891938 ミニ オートスクリュー ２本入

4562199892317

ミニ コーティカルスクリュー4562199891563 ミニ エマージェンシースクリュー4562199891945 ミニ オートスクリュー ２本入

4562199892324

ミニ オートスクリュー4562199891570 ミニ エマージェンシースクリュー4562199891952 ミニ オートスクリュー ２本入

4562199892331

ミニ オートスクリュー4562199891587 ミニ エマージェンシースクリュー4562199891969 ミニ オートスクリュー ２本入

4562199892348

ミニ オートスクリュー4562199891594 ミニ エマージェンシースクリュー4562199891976 ミニ オートスクリュー ２本入

4562199892355

ミニ オートスクリュー4562199891600 ミニ エマージェンシースクリュー4562199891983 ミニ オートスクリュー ２本入

4562199892362

ミニ オートスクリュー4562199891617 ミニ エマージェンシースクリュー4562199891990 ミニ オートスクリュー ２本入

4562199892379

ミニ オートスクリュー4562199891624 ミニ エマージェンシースクリュー4562199892003 ミニ ロッキングスクリュー ２本入

4562199892386

ミニ オートスクリュー4562199891631 ミニ エマージェンシースクリュー4562199892010 ミニ ロッキングスクリュー ２本入

4562199892393

ミニ オートスクリュー4562199891648 ミニ エマージェンシースクリュー4562199892027 ミニ ロッキングスクリュー ２本入

4562199892409

ミニ オートスクリュー4562199891655 ミニ エマージェンシースクリュー4562199892034 ミニ ロッキングスクリュー ２本入

4562199892416

ミニ ロッキングスクリュー4562199891662 ミニ エマージェンシースクリュー4562199892041 ミニ ロッキングスクリュー ２本入

4562199892423

ミニ ロッキングスクリュー4562199891679 ミニ エマージェンシースクリュー4562199892058 ミニ ロッキングスクリュー ２本入

4562199892430

ミニ ロッキングスクリュー4562199891686 ミニ エマージェンシースクリュー4562199892065 ミニ ロッキングスクリュー ２本入

4562199892447

ミニ ロッキングスクリュー4562199891693 ミニ エマージェンシースクリュー4562199892072 ミニ ロッキングスクリュー ２本入

4562199892454

ミニ ロッキングスクリュー4562199891709 ミニ エマージェンシースクリュー4562199892089 ミニ ロッキングスクリュー ２本入

4562199892461

ミニ ロッキングスクリュー4562199891716 ミニ エマージェンシースクリュー4562199892096 ミニ ロッキングスクリュー ２本入

4562199892478

ミニ ロッキングスクリュー4562199891723 ミニ エマージェンシースクリュー4562199892102 ミニ ロッキングスクリュー ２本入

4562199892485

ミニ ロッキングスクリュー4562199891730 ミニ コーティカルスクリュー ２本入

4562199892119 ミニ ロッキングスクリュー ２本入

4562199892492

ミニ ロッキングスクリュー4562199891747 ミニ コーティカルスクリュー ２本入

4562199892126 ミニ ロッキングスクリュー ２本入

4562199892508

ミニ ロッキングスクリュー4562199891754 ミニ コーティカルスクリュー ２本入

4562199892133 ミニ ロッキングスクリュー ２本入

4562199892515

ミニ ロッキングスクリュー4562199891761 ミニ コーティカルスクリュー ２本入

4562199892140 ミニ ロッキングスクリュー ２本入

4562199892522

別表９-①

29

別表９-②
製品名
ミニ ロッキングスクリュー ２本入

製品コード4562199892539

製品名
製品コード
ミニ エマージェンシースクリュー ３本入 4562199893383

製品名
製品コード
ミニ エマージェンシースクリュー ４本入 4562199894236

製品名
ミニ コーティカルスクリュー ６本入

製品コード4562199895080

ミニ ロッキングスクリュー ２本入

4562199892546

ミニ エマージェンシースクリュー ３本入 4562199893390

ミニ エマージェンシースクリュー ４本入 4562199894243

ミニ コーティカルスクリュー ６本入4562199895097

ミニ ロッキングスクリュー ２本入

4562199892553

ミニ エマージェンシースクリュー ３本入 4562199893406

ミニ エマージェンシースクリュー ４本入 4562199894250

ミニ コーティカルスクリュー ６本入4562199895103

ミニ オートロッキングスクリュー ２本入

4562199892560

ミニ エマージェンシースクリュー ３本入 4562199893413

ミニ エマージェンシースクリュー ４本入 4562199894267

ミニ コーティカルスクリュー ６本入4562199895110

ミニ オートロッキングスクリュー ２本入

4562199892577

ミニ エマージェンシースクリュー ３本入 4562199893420

ミニ コーティカルスクリュー ５本入4562199894274

ミニ コーティカルスクリュー ６本入4562199895127

ミニ オートロッキングスクリュー ２本入

4562199892584

ミニ エマージェンシースクリュー ３本入 4562199893437

ミニ コーティカルスクリュー ５本入4562199894281

ミニ コーティカルスクリュー ６本入4562199895134

ミニ オートロッキングスクリュー ２本入

4562199892591

ミニ エマージェンシースクリュー ３本入 4562199893444

ミニ コーティカルスクリュー ５本入4562199894298

ミニ コーティカルスクリュー ６本入4562199895141

ミニ オートロッキングスクリュー ２本入

4562199892607

ミニ エマージェンシースクリュー ３本入 4562199893451

ミニ コーティカルスクリュー ５本入4562199894304

ミニ コーティカルスクリュー ６本入4562199895158

ミニ オートロッキングスクリュー ２本入

4562199892614

ミニ エマージェンシースクリュー ３本入 4562199893468

ミニ コーティカルスクリュー ５本入4562199894311

ミニ コーティカルスクリュー ６本入4562199895165

ミニ オートロッキングスクリュー ２本入

4562199892621

ミニ エマージェンシースクリュー ３本入 4562199893475

ミニ コーティカルスクリュー ５本入4562199894328

ミニ オートスクリュー ６本入4562199895172

ミニ オートロッキングスクリュー ２本入

4562199892638

ミニ エマージェンシースクリュー ３本入 4562199893482

ミニ コーティカルスクリュー ５本入4562199894335

ミニ オートスクリュー ６本入4562199895189

ミニ オートロッキングスクリュー ２本入

4562199892645

ミニ エマージェンシースクリュー ３本入 4562199893499

ミニ コーティカルスクリュー ５本入4562199894342

ミニ オートスクリュー ６本入4562199895196

ミニ エマージェンシースクリュー ２本入

4562199892652

ミニ エマージェンシースクリュー ３本入 4562199893505

ミニ コーティカルスクリュー ５本入4562199894359

ミニ オートスクリュー ６本入4562199895202

ミニ エマージェンシースクリュー ２本入

4562199892669

ミニ エマージェンシースクリュー ３本入 4562199893512

ミニ コーティカルスクリュー ５本入4562199894366

ミニ オートスクリュー ６本入4562199895219

ミニ エマージェンシースクリュー ２本入

4562199892676

ミニ エマージェンシースクリュー ３本入 4562199893529

ミニ コーティカルスクリュー ５本入4562199894373

ミニ オートスクリュー ６本入4562199895226

ミニ エマージェンシースクリュー ２本入

4562199892683

ミニ エマージェンシースクリュー ３本入 4562199893536

ミニ コーティカルスクリュー ５本入4562199894380

ミニ オートスクリュー ６本入4562199895233

ミニ エマージェンシースクリュー ２本入

4562199892690

ミニ エマージェンシースクリュー ３本入 4562199893543

ミニ コーティカルスクリュー ５本入4562199894397

ミニ オートスクリュー ６本入4562199895240

ミニ エマージェンシースクリュー ２本入

4562199892706

ミニ コーティカルスクリュー ４本入

4562199893550

ミニ コーティカルスクリュー ５本入4562199894403

ミニ オートスクリュー ６本入4562199895257

ミニ エマージェンシースクリュー ２本入

4562199892713

ミニ コーティカルスクリュー ４本入

4562199893567

ミニ コーティカルスクリュー ５本入4562199894410

ミニ ロッキングスクリュー ６本入4562199895264

ミニ エマージェンシースクリュー ２本入

4562199892720

ミニ コーティカルスクリュー ４本入

4562199893574

ミニ コーティカルスクリュー ５本入4562199894427

ミニ ロッキングスクリュー ６本入4562199895271

ミニ エマージェンシースクリュー ２本入

4562199892737

ミニ コーティカルスクリュー ４本入

4562199893581

ミニ コーティカルスクリュー ５本入4562199894434

ミニ ロッキングスクリュー ６本入4562199895288

ミニ エマージェンシースクリュー ２本入

4562199892744

ミニ コーティカルスクリュー ４本入

4562199893598

ミニ コーティカルスクリュー ５本入4562199894441

ミニ ロッキングスクリュー ６本入4562199895295

ミニ エマージェンシースクリュー ２本入

4562199892751

ミニ コーティカルスクリュー ４本入

4562199893604

ミニ オートスクリュー ５本入4562199894458

ミニ ロッキングスクリュー ６本入4562199895301

ミニ エマージェンシースクリュー ２本入

4562199892768

ミニ コーティカルスクリュー ４本入

4562199893611

ミニ オートスクリュー ５本入4562199894465

ミニ ロッキングスクリュー ６本入4562199895318

ミニ エマージェンシースクリュー ２本入

4562199892775

ミニ コーティカルスクリュー ４本入

4562199893628

ミニ オートスクリュー ５本入4562199894472

ミニ ロッキングスクリュー ６本入4562199895325

ミニ エマージェンシースクリュー ２本入

4562199892782

ミニ コーティカルスクリュー ４本入

4562199893635

ミニ オートスクリュー ５本入4562199894489

ミニ ロッキングスクリュー ６本入4562199895332

ミニ エマージェンシースクリュー ２本入

4562199892799

ミニ コーティカルスクリュー ４本入

4562199893642

ミニ オートスクリュー ５本入4562199894496

ミニ ロッキングスクリュー ６本入4562199895349

ミニ エマージェンシースクリュー ２本入

4562199892805

ミニ コーティカルスクリュー ４本入

4562199893659

ミニ オートスクリュー ５本入4562199894502

ミニ ロッキングスクリュー ６本入4562199895356

ミニ エマージェンシースクリュー ２本入

4562199892812

ミニ コーティカルスクリュー ４本入

4562199893666

ミニ オートスクリュー ５本入4562199894519

ミニ ロッキングスクリュー ６本入4562199895363

ミニ エマージェンシースクリュー ２本入

4562199892829

ミニ コーティカルスクリュー ４本入

4562199893673

ミニ オートスクリュー ５本入4562199894526

ミニ ロッキングスクリュー ６本入4562199895370

ミニ コーティカルスクリュー ３本入

4562199892836

ミニ コーティカルスクリュー ４本入

4562199893680

ミニ オートスクリュー ５本入4562199894533

ミニ ロッキングスクリュー ６本入4562199895387

ミニ コーティカルスクリュー ３本入

4562199892843

ミニ コーティカルスクリュー ４本入

4562199893697

ミニ ロッキングスクリュー ５本入4562199894540

ミニ ロッキングスクリュー ６本入4562199895394

ミニ コーティカルスクリュー ３本入

4562199892850

ミニ コーティカルスクリュー ４本入

4562199893703

ミニ ロッキングスクリュー ５本入4562199894557

ミニ ロッキングスクリュー ６本入4562199895400

ミニ コーティカルスクリュー ３本入

4562199892867

ミニ コーティカルスクリュー ４本入

4562199893710

ミニ ロッキングスクリュー ５本入4562199894564

ミニ ロッキングスクリュー ６本入4562199895417

ミニ コーティカルスクリュー ３本入

4562199892874

ミニ コーティカルスクリュー ４本入

4562199893727

ミニ ロッキングスクリュー ５本入4562199894571

ミニ ロッキングスクリュー ６本入4562199895424

ミニ コーティカルスクリュー ３本入

4562199892881

ミニ オートスクリュー ４本入

4562199893734

ミニ ロッキングスクリュー ５本入4562199894588

ミニ ロッキングスクリュー ６本入4562199895431

ミニ コーティカルスクリュー ３本入

4562199892898

ミニ オートスクリュー ４本入

4562199893741

ミニ ロッキングスクリュー ５本入4562199894595

ミニ オートロッキングスクリュー ６本入4562199895448

ミニ コーティカルスクリュー ３本入

4562199892904

ミニ オートスクリュー ４本入

4562199893758

ミニ ロッキングスクリュー ５本入4562199894601

ミニ オートロッキングスクリュー ６本入4562199895455

ミニ コーティカルスクリュー ３本入

4562199892911

ミニ オートスクリュー ４本入

4562199893765

ミニ ロッキングスクリュー ５本入4562199894618

ミニ オートロッキングスクリュー ６本入4562199895462

ミニ コーティカルスクリュー ３本入

4562199892928

ミニ オートスクリュー ４本入

4562199893772

ミニ ロッキングスクリュー ５本入4562199894625

ミニ オートロッキングスクリュー ６本入4562199895479

ミニ コーティカルスクリュー ３本入

4562199892935

ミニ オートスクリュー ４本入

4562199893789

ミニ ロッキングスクリュー ５本入4562199894632

ミニ オートロッキングスクリュー ６本入4562199895486

ミニ コーティカルスクリュー ３本入

4562199892942

ミニ オートスクリュー ４本入

4562199893796

ミニ ロッキングスクリュー ５本入4562199894649

ミニ オートロッキングスクリュー ６本入4562199895493

ミニ コーティカルスクリュー ３本入

4562199892959

ミニ オートスクリュー ４本入

4562199893802

ミニ ロッキングスクリュー ５本入4562199894656

ミニ オートロッキングスクリュー ６本入4562199895509

ミニ コーティカルスクリュー ３本入

4562199892966

ミニ オートスクリュー ４本入

4562199893819

ミニ ロッキングスクリュー ５本入4562199894663

ミニ オートロッキングスクリュー ６本入4562199895516

ミニ コーティカルスクリュー ３本入

4562199892973

ミニ ロッキングスクリュー ４本入

4562199893826

ミニ ロッキングスクリュー ５本入4562199894670

ミニ オートロッキングスクリュー ６本入4562199895523

ミニ コーティカルスクリュー ３本入

4562199892980

ミニ ロッキングスクリュー ４本入

4562199893833

ミニ ロッキングスクリュー ５本入4562199894687

ミニ エマージェンシースクリュー ６本入4562199895530

ミニ コーティカルスクリュー ３本入

4562199892997

ミニ ロッキングスクリュー ４本入

4562199893840

ミニ ロッキングスクリュー ５本入4562199894694

ミニ エマージェンシースクリュー ６本入4562199895547

ミニ コーティカルスクリュー ３本入

4562199893000

ミニ ロッキングスクリュー ４本入

4562199893857

ミニ ロッキングスクリュー ５本入4562199894700

ミニ エマージェンシースクリュー ６本入4562199895554

ミニ オートスクリュー ３本入

4562199893017

ミニ ロッキングスクリュー ４本入

4562199893864

ミニ ロッキングスクリュー ５本入4562199894717

ミニ エマージェンシースクリュー ６本入4562199895561

ミニ オートスクリュー ３本入

4562199893024

ミニ ロッキングスクリュー ４本入

4562199893871

ミニ オートロッキングスクリュー ５本入 4562199894724

ミニ エマージェンシースクリュー ６本入4562199895578

ミニ オートスクリュー ３本入

4562199893031

ミニ ロッキングスクリュー ４本入

4562199893888

ミニ オートロッキングスクリュー ５本入 4562199894731

ミニ エマージェンシースクリュー ６本入4562199895585

ミニ オートスクリュー ３本入

4562199893048

ミニ ロッキングスクリュー ４本入

4562199893895

ミニ オートロッキングスクリュー ５本入 4562199894748

ミニ エマージェンシースクリュー ６本入4562199895592

ミニ オートスクリュー ３本入

4562199893055

ミニ ロッキングスクリュー ４本入

4562199893901

ミニ オートロッキングスクリュー ５本入 4562199894755

ミニ エマージェンシースクリュー ６本入4562199895608

ミニ オートスクリュー ３本入

4562199893062

ミニ ロッキングスクリュー ４本入

4562199893918

ミニ オートロッキングスクリュー ５本入 4562199894762

ミニ エマージェンシースクリュー ６本入4562199895615

ミニ オートスクリュー ３本入

4562199893079

ミニ ロッキングスクリュー ４本入

4562199893925

ミニ オートロッキングスクリュー ５本入 4562199894779

ミニ エマージェンシースクリュー ６本入4562199895622

ミニ オートスクリュー ３本入

4562199893086

ミニ ロッキングスクリュー ４本入

4562199893932

ミニ オートロッキングスクリュー ５本入 4562199894786

ミニ エマージェンシースクリュー ６本入4562199895639

ミニ オートスクリュー ３本入

4562199893093

ミニ ロッキングスクリュー ４本入

4562199893949

ミニ オートロッキングスクリュー ５本入 4562199894793

ミニ エマージェンシースクリュー ６本入4562199895646

ミニ ロッキングスクリュー ３本入

4562199893109

ミニ ロッキングスクリュー ４本入

4562199893956

ミニ オートロッキングスクリュー ５本入 4562199894809

ミニ エマージェンシースクリュー ６本入4562199895653

ミニ ロッキングスクリュー ３本入

4562199893116

ミニ ロッキングスクリュー ４本入

4562199893963

ミニ エマージェンシースクリュー ５本入 4562199894816

ミニ エマージェンシースクリュー ６本入4562199895660

ミニ ロッキングスクリュー ３本入

4562199893123

ミニ ロッキングスクリュー ４本入

4562199893970

ミニ エマージェンシースクリュー ５本入 4562199894823

ミニ エマージェンシースクリュー ６本入4562199895677

ミニ ロッキングスクリュー ３本入

4562199893130

ミニ ロッキングスクリュー ４本入

4562199893987

ミニ エマージェンシースクリュー ５本入 4562199894830

ミニ エマージェンシースクリュー ６本入4562199895684

ミニ ロッキングスクリュー ３本入

4562199893147

ミニ ロッキングスクリュー ４本入

4562199893994

ミニ エマージェンシースクリュー ５本入 4562199894847

ミニ エマージェンシースクリュー ６本入4562199895691

ミニ ロッキングスクリュー ３本入

4562199893154

ミニ オートロッキングスクリュー ４本入 4562199894007

ミニ エマージェンシースクリュー ５本入 4562199894854

ミニ エマージェンシースクリュー ６本入4562199895707

ミニ ロッキングスクリュー ３本入

4562199893161

ミニ オートロッキングスクリュー ４本入 4562199894014

ミニ エマージェンシースクリュー ５本入 4562199894861

ミニ ロッキングスクリュー ３本入

4562199893178

ミニ オートロッキングスクリュー ４本入 4562199894021

ミニ エマージェンシースクリュー ５本入 4562199894878

ミニ ロッキングスクリュー ３本入

4562199893185

ミニ オートロッキングスクリュー ４本入 4562199894038

ミニ エマージェンシースクリュー ５本入 4562199894885

ミニ ロッキングスクリュー ３本入

4562199893192

ミニ オートロッキングスクリュー ４本入 4562199894045

ミニ エマージェンシースクリュー ５本入 4562199894892

ミニ ロッキングスクリュー ３本入

4562199893208

ミニ オートロッキングスクリュー ４本入 4562199894052

ミニ エマージェンシースクリュー ５本入 4562199894908

ミニ ロッキングスクリュー ３本入

4562199893215

ミニ オートロッキングスクリュー ４本入 4562199894069

ミニ エマージェンシースクリュー ５本入 4562199894915

ミニ ロッキングスクリュー ３本入

4562199893222

ミニ オートロッキングスクリュー ４本入 4562199894076

ミニ エマージェンシースクリュー ５本入 4562199894922

ミニ ロッキングスクリュー ３本入

4562199893239

ミニ オートロッキングスクリュー ４本入 4562199894083

ミニ エマージェンシースクリュー ５本入 4562199894939

ミニ ロッキングスクリュー ３本入

4562199893246

ミニ エマージェンシースクリュー ４本入 4562199894090

ミニ エマージェンシースクリュー ５本入 4562199894946

ミニ ロッキングスクリュー ３本入

4562199893253

ミニ エマージェンシースクリュー ４本入 4562199894106

ミニ エマージェンシースクリュー ５本入 4562199894953

ミニ ロッキングスクリュー ３本入

4562199893260

ミニ エマージェンシースクリュー ４本入 4562199894113

ミニ エマージェンシースクリュー ５本入 4562199894960

ミニ ロッキングスクリュー ３本入

4562199893277

ミニ エマージェンシースクリュー ４本入 4562199894120

ミニ エマージェンシースクリュー ５本入 4562199894977

ミニ オートロッキングスクリュー ３本入

4562199893284

ミニ エマージェンシースクリュー ４本入 4562199894137

ミニ エマージェンシースクリュー ５本入 4562199894984

ミニ オートロッキングスクリュー ３本入

4562199893291

ミニ エマージェンシースクリュー ４本入 4562199894144

ミニ コーティカルスクリュー ６本入4562199894991

ミニ オートロッキングスクリュー ３本入

4562199893307

ミニ エマージェンシースクリュー ４本入 4562199894151

ミニ コーティカルスクリュー ６本入4562199895004

ミニ オートロッキングスクリュー ３本入

4562199893314

ミニ エマージェンシースクリュー ４本入 4562199894168

ミニ コーティカルスクリュー ６本入4562199895011

ミニ オートロッキングスクリュー ３本入

4562199893321

ミニ エマージェンシースクリュー ４本入 4562199894175

ミニ コーティカルスクリュー ６本入4562199895028

ミニ オートロッキングスクリュー ３本入

4562199893338

ミニ エマージェンシースクリュー ４本入 4562199894182

ミニ コーティカルスクリュー ６本入4562199895035

ミニ オートロッキングスクリュー ３本入

4562199893345

ミニ エマージェンシースクリュー ４本入 4562199894199

ミニ コーティカルスクリュー ６本入4562199895042

ミニ オートロッキングスクリュー ３本入

4562199893352

ミニ エマージェンシースクリュー ４本入 4562199894205

ミニ コーティカルスクリュー ６本入4562199895059

ミニ オートロッキングスクリュー ３本入

4562199893369

ミニ エマージェンシースクリュー ４本入 4562199894212

ミニ コーティカルスクリュー ６本入4562199895066

ミニ エマージェンシースクリュー ３本入

4562199893376

ミニ エマージェンシースクリュー ４本入 4562199894229

ミニ コーティカルスクリュー ６本入4562199895073

30

別表１０

別表１2
製品名

別表１5

ストレートプレート

製品コード4562199891044

製品名Promontory ヒップ ステム

ストレートプレート

4562199891051

4546937139612

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540347

ストレートプレート

4562199891068

4546937139629

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540392

ストレートプレート

4562199891075

4546937139636

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540385

ストレートプレート

4562199891082

4546937139643

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304714625

ストレートプレート

4562199891099

4546937139650

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540323

ストレートプレート

4562199891105

4546937139667

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304714632

ストレートプレート

4562199891112

4546937139674

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540651

ストレートプレート

4562199891129

4546937139681

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304714649

ストレートプレート

4562199891136

4546937139698

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540446

ストレートプレート

4562199891143

4546937139704

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304714656

ストレートプレート

4562199891150

4546937139711

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540361

ストレートプレート

4562199891167

4546937139728

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540484

Ｌプレート

4562199891174

4546937139735

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540477

Ｌプレート

4562199891181

4546937139742

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540354

Ｌプレート

4562199891198

4546937139759

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540439

Ｌプレート

4562199891204

4546937139766

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540415

Ｌプレート

4562199891211

4546937139773

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304714670

Ｌプレート

4562199891228

4546937139780

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540569

Ｌプレート

4562199891235

4546937139797

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304714687

Ｌプレート

4562199891242

4546937139803

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540668

Ｌプレート

4562199891259

4546937139810

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304714694

Ｌプレート

4562199891266

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540606

Ｌプレート

4562199891273

別表１3

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304714717

Ｌプレート

4562199891280

0880304540330

4562199891297

製品コード4546937139605

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

ＣＤプレート

製品名
Promontory ヒップ ステム

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540576

ＣＤプレート4562199891303

4546937139612

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540552

ＣＤプレート4562199891310

4546937139629

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540613

Ｙプレート

4562199891327

4546937139636

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540620

Ｙプレート

4562199891334

4546937139643

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304714724

Ｙプレート

4562199891341

4546937139650

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540408

Ｙプレート

4562199891358

4546937139667

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304714731

ボックスプレート

4562199891365

4546937139674

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540644

ボックスプレート

4562199891372

4546937139681

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304714748

ボックスプレート

4562199891389

4546937139698

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304714755

4546937139704

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304714779

4546937139711

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540491

製品コード4545985630881

4546937139728

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304714786

4546937139735

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540514

4545985630898

4546937139742

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540309

4545985630904

4546937139759

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540538

4545985630911

4546937139766

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540507

4545985630928

4546937139773

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540316

4545985630935

4546937139780

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304714793

4545985630942

4546937139797

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540521

4545985630959

4546937139803

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304714809

4545985630966

4546937139810

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304714816

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304714823

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304714830

別表１1
製品名
ジェントリー 胃十二指腸用ステント

製品コード4546937139605

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

製品コード0880304540460

4545985630973
4545985630980

別表１44545985630997

製品名4545985631000

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

製品コード0880304507791

4545985631017

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304714618

4545985631024

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540583

4545985631031

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540378

4545985631048

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304714663

4545985631055

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540637

4545985631062

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304714700

4545985631079

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304540545

4545985631086

SRSﾓｼﾞｭﾗｰｽﾃﾑ

0880304714762

4545985631093

SRS ｲﾝﾀｰｶﾚﾘｰ

0880304507784

4545985631109

SRS ｲﾝﾀｰｶﾚﾘｰ

0880304540453

4545985631116

SRS ｲﾝﾀｰｶﾚﾘｰ

0880304540675

SRS ｲﾝﾀｰｶﾚﾘｰ

0880304540422

SRS ｲﾝﾀｰｶﾚﾘｰｱﾝﾁ

0880304540804

SRS ﾋｭｰﾒﾗﾙｶﾌﾟﾗｰ

0880304540590

SRS ﾌﾗﾝｼﾞ

0880304540859

SRS ﾌﾗﾝｼﾞ

0880304540842

SRS ﾘｼﾞｪﾈ ｵｰｷﾞｭﾒﾝﾄ

0880304507876

SRS ﾘｼﾞｪﾈ ｵｰｷﾞｭﾒﾝﾄ

0880304540750

SRS PPSｵｰｷﾞｭﾒﾝﾄ

0880304507869

SRS PPSｵｰｷﾞｭﾒﾝﾄ

0880304560772

ｺﾝﾌﾟﾚｽﾃｰﾊﾟｰｱﾀﾞﾌﾟﾀ-

0887868347061

ｺﾝﾌﾟﾚｽﾃｰﾊﾟｰｱﾀﾞﾌﾟﾀ-

0887868347054

32

製品名

別表１6
製品名
脛骨コンポーネント・ポリエチレンプレート

別表１7
製品コード
4547081241282

別表１8
製品名

Ｌプレート

製品コード
4562199895714

プレートML 2穴

製品名

製品コード
4573103573512

4547081241299

Ｌプレート

4562199895721

プレートML 2穴

4573103573529

4547081241305

Ｌプレート

4562199895738

プレートML 2穴

4573103573536

4547081241312

Ｌプレート

4562199895745

プレートML 2穴

4573103573543

4547081241329

Ｌプレート

4562199895752

プレートML 2穴

4573103573550

4547081241336

Ｌプレート

4562199895769

プレートML 2穴

4573103573567

4547081241343

Ｌプレート

4562199895776

プレートML 2穴

4573103573574

4547081241350

Ｌプレート

4562199895783

プレートCC 2穴4573103573581

4547081240797

Ｌプレート

4562199895790

プレートCC 2穴4573103573598

4547081240803

Ｌプレート

4562199895806

プレートCC 2穴4573103573604

4547081240810

Ｌプレート

4562199895813

プレートCC 2穴4573103573611

4547081240827

Ｌプレート

4562199895820

プレートCC 2穴4573103573628

4547081240834

Ｌプレート

4562199895837

プレートCC 2穴4573103573635

4547081241367

Ｌプレート

4562199895844

プレートCC 2穴4573103573642

4547081240841

Ｌプレート

4562199895851

プレートCC 1穴4573103573659

4547081241374

Ｌプレート

4562199895868

プレートCC 1穴4573103573666

4547081240858

プリベントＹプレート

4562199895875

プレートCC 1穴4573103573673

4547081240865

プリベントＹプレート

4562199895882

プレートCC 1穴4573103573680

4547081240872

プリベントＹプレート

4562199895899

プレートCC 1穴4573103573697

4547081240889

プリベントＹプレート

4562199895905

プレートCC 1穴4573103573703

4547081240896

プリベントＹプレート

4562199895912

プレートCC 1穴4573103573710

4547081241381

プリベントＹプレート

4562199895929

4547081240902

プリベントＹプレート

4562199895936

別表１94547081241398

プリベントＹプレート

4562199895943

4547081240919

プリベントＹプレート

4562199895950

製品名
テルモコーフロー ENFit*

4547081240926

プリベントＹプレート

4562199895967

4987892137617

4547081240933

プリベントＹプレート

4562199895974

4987892137624

4547081240940

プリベントＹプレート

4562199895981

4987892137631

4547081240957

プリベントＹプレート

4562199895998

4987892137648

4547081241404

プリベントＹプレート

4562199896001

4987892137655

4547081240964

Ｔプレート

4562199896018

4987892137662

4547081241411

Ｔプレート

4562199896025

4987892137679

4547081240971

Ｔプレート

4562199896032

4987892137693

4547081240988

プリベントＣＨプレート

4562199896049

4547081240995

プリベントＣＨプレート

4562199896056

4547081241008

プリベントＣＨプレート

4562199896063

4987892137723

4547081241015

プリベントＣＨプレート

4562199896070

4987892137730

4547081241428

プリベントＣＨプレート

4562199896087

4987892137747

4547081241022

プリベントＣＨプレート

4562199896094

4987892137754

4547081241435

プリベントＣＨプレート

4562199896100

4987892137761

4547081241039

プリベントＣＨプレート

4562199896117

4987892137778

4547081241046

サジタルスプリットプレート

4562199896124

4987892137785

4547081241053

サジタルスプリットプレート

4562199896131

4987892137792

4547081241060

サジタルスプリットプレート

4562199896148

4987892137808

4547081241077

サジタルスプリットプレート

4562199896155

4987892137815

4547081241442

サジタルスプリットプレート

4562199896162

4987892137822

4547081241084

サジタルスプリットプレート

4562199896179

4987892137839

4547081241459

サジタルスプリットプレート

4562199896186

4547081241091

サジタルスプリットプレート

4562199896193

別表204547081241107

サジタルスプリットプレート

4562199896209

4547081241114

サジタルスプリットプレート

4562199896216

製品名
テルモコーフロー ENFit*

4547081241121

サジタルスプリットプレート

4562199896223

4987892137617

4547081241138

サジタルスプリットプレート

4562199896230

4987892137624

4547081241466

サジタルスプリットプレート

4562199896247

4987892137631

4547081241145

サジタルスプリットプレート

4562199896254

4987892137648

4547081241473

サジタルスプリットプレート

4562199896261

4987892137655

4547081241152

サジタルスプリットプレート

4562199896278

4987892137662

4547081241169

サジタルスプリットプレート

4562199896285

4987892137679

4547081241176

サジタルスプリットプレート

4562199896292

4987892137693

4547081241183

サジタルスプリットプレート

4562199896308

4547081241190

サジタルスプリットプレート

4562199896315

4547081241480

サジタルスプリットプレート

4562199896322

4987892137723

4547081241206

サジタルスプリットプレート

4562199896339

4987892137730

4547081241497

サジタルスプリットプレート

4562199896346

4987892137747

4547081241213

ボックスプレート

4562199896353

4987892137754

4547081241220

ボックスプレート

4562199896360

4987892137761

4547081241237

ボックスプレート

4562199896377

4987892137778

製品コード4987892137600

4987892137709
テルモコーフローフィーディングチューブ

4987892137716

製品コード4987892137600

4987892137709
テルモコーフローフィーディングチューブ

4987892137716

4547081241244

4987892137785

4547081241251

4987892137792

4547081241503

4987892137808

4547081241268

4987892137815

4547081241510

4987892137822
4987892137839

33

別表21
製品名
テルモコーフロー ENFit*

テルモコーフローフィーディングチューブ

別表23
製品コード
4987892137600

4S25079IN

製品コード4573561590496

製品名
前歯 T3 上顎 右3 A3

製品コード4580532513309

4987892137617

4S250712IN

4573561590502

前歯 T3 上顎 右2 A34580532513316

4987892137624

4A25075TB

4573561590519

前歯 T3 上顎 右1 A34580532513323

4987892137631

4RA25075TB

4573561590526

前歯 T3 上顎 左3 A34580532513330

4987892137648

4S25075TB

4573561590533

前歯 T3 上顎 左2 A34580532513347

4987892137655

4A25076TB

4573561590540

前歯 T3 上顎 左1 A34580532513354

4987892137662

4RA25076TB

4573561590557

前歯 T4 上顎 右3 A34580532513361

4987892137679

4S25076TB

4573561590564

前歯 T4 上顎 右2 A34580532513378

4987892137693

4A25077TB

4573561590571

前歯 T4 上顎 右1 A34580532513385

4987892137709

4RA25077TB

4573561590588

前歯 T4 上顎 左3 A34580532513392

4987892137716

4S25077TB

4573561590595

前歯 T4 上顎 左2 A34580532513408

4987892137723

4A25078TB

4573561590601

前歯 T4 上顎 左1 A34580532513415

4987892137730

4RA25078TB

4573561590618

前歯 T5 上顎 右3 A34580532513422

4987892137747

4S25078TB

4573561590625

前歯 T5 上顎 右2 A34580532513439

4987892137754

4A25079TB

4573561590632

前歯 T5 上顎 右1 A34580532513446

4987892137761

4RA25079TB

4573561590649

前歯 T5 上顎 左3 A34580532513453

4987892137778

4S25079TB

4573561590656

前歯 T5 上顎 左2 A34580532513460

4987892137785

4A250710TB

4573561590663

前歯 T5 上顎 左1 A34580532513477

4987892137792

4RA250710TB

4573561590670

前歯 T6 上顎 右3 A34580532513484

4987892137808

4S250710TB

4573561590687

前歯 T6 上顎 右2 A34580532513491

4987892137815

4A250711TB

4573561590694

前歯 T6 上顎 右1 A34580532513507

4987892137822

4RA250711TB

4573561590700

前歯 T6 上顎 左3 A34580532513514

4987892137839

4S250711TB

4573561590717

前歯 T6 上顎 左2 A34580532513521

4A250712TB

4573561590724

前歯 T6 上顎 左1 A34580532513538

4RA250712TB

4573561590731

前歯 L6 上顎 右3 A34580532513545

製品コード4987892137600

4S250712TB

4573561590748

前歯 L6 上顎 右2 A34580532513552

4A250713TB

4573561590755

前歯 L6 上顎 右1 A34580532513569

4987892137617

4RA250713TB

4573561590762

前歯 L6 上顎 左3 A34580532513576

4987892137624

4S250713TB

4573561590779

前歯 L6 上顎 左2 A34580532513583

4987892137631

4A250714TB

4573561590786

前歯 L6 上顎 左1 A34580532513590

4987892137648

4RA250714TB

4573561590793

前歯 L7 上顎 右3 A34580532513606

4987892137655

4S250714TB

4573561590809

前歯 L7 上顎 右2 A34580532513613

4987892137662

4A250715TB

4573561590816

前歯 L7 上顎 右1 A34580532513620

4987892137679

4RA250715TB

4573561590823

前歯 L7 上顎 左3 A34580532513637

4987892137693

4S250715TB

4573561590830

前歯 L7 上顎 左2 A34580532513644

4987892137709

4A250855TB

4573561590847

前歯 L7 上顎 左1 A34580532513651

4987892137716

4RA250855TB

4573561590854

4987892137723

4S250855TB

4573561590861

4987892137730

4A250856TB

4573561590878

4987892137747

4RA250856TB

4573561590885

4987892137754

4S250856TB

4573561590892

4987892137761

4A250857TB

4573561590908

4987892137778

4RA250857TB

4573561590915

4987892137785

4S250857TB

4573561590922

4987892137792

4A250858TB

4573561590939

4987892137808

4RA250858TB

4573561590946

4987892137815

4S250858TB

4573561590953

4987892137822

4A250859TB

4573561590960

4987892137839

4RA250859TB

4573561590977

4S250859TB

4573561590984

4A2508510TB

4573561590991

4RA2508510TB

4573561591004

4S2508510TB

4573561591011

4A2508511TB

4573561591028

4RA2508511TB

4573561591035

4S2508511TB

4573561591042

4A2508512TB

4573561591059

4RA2508512TB

4573561591066

4S2508512TB

4573561591073

4A2508513TB

4573561591080

4RA2508513TB

4573561591097

4S2508513TB

4573561591103

4A2508514TB

4573561591110

4RA2508514TB

4573561591127

4S2508514TB

4573561591134

4A2508515TB

4573561591141

4RA2508515TB

4573561591158

4S2508515TB

4573561591165

別表22
製品名
テルモコーフロー ENFit*

テルモコーフローフィーディングチューブ

別表24
製品名

34