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電子申請入力項目※本書式は、電子申請システムへの入力準備のために記載項目をお示しするものです。本書式に記載して申請するものではありませんので、ご注意ください。
※令和３年４月 15 日（木）に開設を予定している電子申請システムから申請を行ってください。
１．申請者の概要 ※採択時に公表します。
（１）応募申請者の概要
株式会社、企業組合等、法人税法別表第二に該当

法人番号／個人事業する法人等の種別について、該当するものを記入

主管理番号してください。
（必須）【（プルダウン選択）】

商号又は名称：
商号又は名称（カナ）：
法人代表者役職：
法人代表者名：郵便番号：
本社所在地：
資本金・出資金（円単位）
創業・設立日（西暦）
主たる事業（日本標準産業分類
中分類ベース）
電話番号：
Webﾍﾟｰｼﾞ：

‐

従業員数：
円
‐

人
中分類
項目名

コード
FAX番号：

補助事業の主たる事業実施場所☐ 本社所在地と同一☐ 本社所在地と異なる

☐

国内

☐

海外

郵便番号：
所在地：
事業所名：
電話番号：

FAX番号：

その他の事業実施場所（主たる事業実施場所の他に事業実施場所がある場合は、別ページにて全て記載してください）
☐国内

☐

海外

郵便番号：
所在地：
事業所名：
電話番号：

FAX番号：

担当者の役職及び氏名：［役職］［氏名］

担当者のﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：担当者電話番号：

携帯電話：

1

２．その他の事業実施場所（主たる事業実施場所の他に事業実施場所がある場合、必ず全ての事業実施場所を記載してください）（１）事業実施場所＊複数の事業実施場所がある場合は、以下に記載ください。
（No.１）補助事業の他の事業実施場所
☐国内

☐

海外

郵便番号：
所在地：
事業所名：
電話番号：

FAX番号：（No.２）補助事業の他の事業実施場所
☐国内

☐

海外

郵便番号：
所在地：
事業所名：
電話番号：

FAX番号：

2３．応募申請者の概要（１）株主等一覧表（２０

株主名又は出資者名

主な株主又は出資者

年

所在地

月日現在）

大企業

出資比率(％)

①

【】

％

②

【】

％

③

【】

％

④

【】

％

⑤

【】

％

⑥ ほか人％※（１）株主等一覧表に記載された「株主又は出資者」が中小企業である場合、該当するすべて中小企業の株主等の情報を記載してください。
株主又は出資者名：
株主等一覧表（２０
株主名又は出資者名

主な株主又は出資者

所在地

大企業日現在）出資比率(％)

【】％

②

【】

％

③

【】％④【】％

⑤

【】

％人％

（２）役員一覧表（監査役を含む。）
氏名

月

①⑥ ほか

役職名

年

フリガナ

（２０生年月日（西暦）

年月日

年

月

会社名

性別日現在）
大企業

注.他社と兼務の場合

【】

【】

【】

【】

※（２）役員一覧表に記載された中小企業の役員等が大企業の役員等を兼ねている場合、該当するすべて中小企業の役員等の情報を記載してください。
役員一覧表（監査役を含む。）
役職名

氏名

フリガナ

（２０生年月日（西暦）

年月日

性別年
会社名月日現在）
大企業

注.他社と兼務の場合

【】

【】

【】

【】

3

（３）応募要件の対象事業者であることの誓約確定している（申告済みの）直近過去３年分の各年又は各事業年度の課税所得の年平均額が 15 億円を超えていないことを確認の上、いずれかにチェックを付けてください。課税所得額が 15 億円超の年がある
場合は、過去３年分の課税所得額を記載してください。

チェック☐ 過去 3 年の課税所得額はいずれも 15 億円以下である☐ 過去 3 年のうち課税所得額は 15 億円超の年がある（課税所得額（前年）億円、（２年前）億円、（３年前） 億円）➡（３年間平均額）

億円※上記への該当の有無の確認のため、必要がある場合には、納税証明書等の提出を求めることがあります。
（４）売上高減少要件＜売上高減少の内訳＞
申請前直近6ヶ月のうち

西暦年月

任意の3ヶ月

年

売上高

西暦年月
月

年円

コロナ以前の同３ヶ月

月

年円

西暦年月
年

西暦年月

西暦年月
月

年月

合計円

円

西暦年月
月

年月

合計

売上高円円

円

円

売上高減少率（％）

％

％

％％

＜令和３年の国による緊急事態宣言に伴う飲食店の時短営業や不要不急の外出・移動の自粛等による影響を受けたことにより、2021 年１月～３月のいずれかの月の売上高が対前年（又は対前々年）同月比で 30％以上減少していること＞※緊急事態宣言特別枠に申請する場合又は加点を希望する場合

2021年1～3月のいずれかの月

西暦年月2021年月売上高円
西暦年月2019年又は2020年の同月
年

月

売上高円

売上高減少率（％）％

4４．事業概要（１）事業類型 ※採択時に公表します。
該当する事業類型に☑を付してください（複数選択不可）。

☐ 中小企業（通常枠）☐ 中堅企業（通常枠）☐ 中小企業（卒業枠）☐ 中堅企業（グローバルＶ字回復枠）☐ 中小企業（緊急事態宣言特別枠） ☐ 中 堅企業（緊急事態宣言特別枠）（２）補助事業計画名（30 字程度） ※採択時に公表します。

本事業で取り組む対象分野となる事業（日本標準産業分類、中分類ベース）

コード

中分類項目名（３）事業計画書の概要（最大 100 字程度） ※公表される場合があります。

※事業計画書に沿って、現状の課題とその解決策、効果等を簡潔に記載してください。
ただし、公表される場合がありますので、公開されることで支障のあるノウハウや知的財産等を含む内容は、記載しないでください。

（４）事業再構築の類型 ※採択時に公表します。

経済産業省が策定した事業再構築指針を参照の上、最も当てはまる事業再構築の類型に☑を付してください。
☐新分野展開
☐事業転換
☐業種転換
☐業態転換
☐事業再編
事業再構築前の主な事業又は業種（※）

事業再構築後の主な事業又は業種（※）

コード：

コード：

項目名：

項目名：

（※）日本標準産業分類ベース。
「新分野展開」の場合、「細分類」を記載（事業再構築前後で同事業でも可）「事業転換」の場合、「中分類」、「小分類」又は「細分類」を記載（転換する分類ベース）「業種転換」の場合、「大分類」を記載「業態転換」の場合は、「中分類」を記載（事業再構築前後で同じ事業でも可）「事業再編」の場合は、事業再編によって取り組む事業再構築の類型に応じて、新分野展開、事業転換、業種転換及び業態転換の整理に準じて記載してください。

卒業枠、グローバル V 字回復枠の場合は、グローバルの類型に☑を付してください。

☐海外直接投資☐海外市場開拓☐インバウンド市場開拓（※）共同事業者名を記載ください。 （共同事業者名：☐海外事業者との共同事業（※））

5

（５）事業計画書 ※一部公表される場合があります。
１：補助事業の具体的取組内容 （資料は最大１５枚としてください）
下記を参照の上、記載してください。
【前提】「事業再構築指針」に沿った事業計画を認定経営革新等支援機関等とともに作成してください。
（１）事業再構築要件について選択した事業再構築の類型について、「事業再構築指針」に定める該当要件を満たすことを、「事業再構築指針の手引き」も参考としながら示してください。この内容をもって公募要領「４．補助対象事業の要件」（P10）の事業再構築要件に該当するかを判断します。記載の方法については、「事業再構築指針の手引き」の「要件を満たす例」を参考にしてください。
なお、同様の要素をその他の事業計画書の記載において繰り返しお示しいただくことは問題ございません。
【事業再構築の類型ごとに必要となる要件】

事業再構築の類型
新分野展開
事業転換
業種転換

必要となる要件①製品等の新規性要件、②市場の新規性要件、件を満たす例」の該当ページ

9,10③売上高 10％要件①製品等の新規性要件、②市場の新規性要件、

12,13③売上高構成比要件①製品等の新規性要件、②市場の新規性要件、

15,16③売上高構成比要件

製造方法の①製造方法等の新規性要件、②製品の新規性要件、業態変更の場合④売上高 10%要件

転換

提供方法の

①製造方法等の新規性要件、変更の場合③商品等の新規性要件又は設備撤去等要件、④売上高 10%要件

事業再編

記載の参考にする手引きの「要①組織再編要件、②その他の事業再構築要件

22
21
その他の各類型に準じる【各要件において、お示しいただく内容】
要件
製品等（製品・商品等）の新規性要件

申請に当たってお示しいただく内容①過去に製造等した実績がないこと②製造等に用いる主要な設備を変更すること③定量的に性能又は効能が異なること（※）

市場の新規性要件

既存製品等と新製品等の代替性が低いこと

売上高 10%要件

新たな製品等の（又は製造方法等の）売上高が総売上高の 10％以上となること

売上高構成比要件
製造方法等の新規性要件

新たな製品等の属する事業（又は業種）が売上高構成比の最も高い事業（又は業種）となること①過去に同じ方法で製造等していた実績がないこと②新たな製造方法等に用いる主要な設備を変更すること③定量的に性能又は効能が異なること（※）

設備撤去等要件

既存の設備の撤去や既存の店舗の縮小等を伴うもの

組織再編要件「合併」、「会社分割」、「株式交換」、「株式移転」、「事業譲渡」等を行うこと

その他の「新分野展開」、「事業転換」、「業種転換」又は「業態転換」のいずれかを事業再構築要件

行うこと（※）製品等の性能や効能が定量的に計測できる場合に限る
この他、必要に応じて「事業再構築指針」の非該当例や「事業再構築指針の手引き」の要件を満たさない場合としてお示ししているものに該当しないことについても記載をしてください。

6

（２）具体的な取組の内容① 現在の事業の状況、強み・弱み、機会・脅威、事業環境、事業再構築の必要性、事業再構築の具体的内容（提供する製品・サービス、導入する設備、工事等）、今回の補助事業で実施する新分野展開や業態転換、事業・業種転換等の取組、事業再編又はこれらの取組について具体的に記載してください。 事業実施期間内に投資する建物の建設・改修等の予定、機械装置等の型番、取得時期や技術の導入や専門家の助言、研修等の時期についても、可能な限り詳細なスケジュールを記載してください。
※必要に応じて、図表や写真等を用いて、具体的に記載してください。
② 応募申請する枠（通常枠、卒業枠、グローバルＶ字回復枠、緊急事態宣言特別枠）と事業再構築の類型（「事業再編」、「業態転換」、「新分野展開」、「事業転換」、「業種転換」）に応じて、「事業再構築指針」に沿った事業計画を作成してください。どの種類の事業再構築の類型に応募するか、どの種類の再構築なのかについて、事業再構築指針とその手引きを確認して記載してください。
③ 補助事業を行うことによって、どのように他者、既存事業と差別化し競争力強化が実現するかについて、その方法や仕組み、実施体制など、具体的に記載してください。
④ 既存事業の縮小又は廃止、省人化により、従業員の解雇を伴う場合には、再就職支援の計画等の従業員への適切な配慮の取組について具体的に記載してください。

２：将来の展望（事業化に向けて想定している市場及び期待される効果）① 本事業の成果が寄与すると想定している具体的なユーザー、マーケット及び市場規模等について、その成果の価格的・性能的な優位性・収益性や課題やリスクとその解決方法などを記載してください。
② 本事業の成果の事業化見込みについて、目標となる時期・売上規模・量産化時の製品等の価格等について簡潔に記載してください。
③ 必要に応じて図表や写真等を用い、具体的に記載してください。
３：本事業で取得する主な資産
本事業により取得する主な資産（単価50万円以上の建物、機械装置・システム等）の名称、分類、取得予定価格等を記載してください。（補助事業実施期間中に、別途、取得財産管理台帳を整備していただきます。）
建物の事業用途
又は機械装置等の名称・型番

建物又は製品等分類

取得予定価格建設又は設置等を行う事業実施場所（日本標準商品分類、（１．申請者の概要で記中分類）載された事業実施場所に限ります。）

円
円
円円円円
円

7４：収益計画
本事業は、事業終了後３～５年で、付加価値額の年率平均3.0％（【グローバルV字回復枠】については5.0％）以上、又は従業員一人当たり付加価値額の年率平均3.0％（【グローバルV字回復枠】については5.0％）以上の増加を見込む事業計画を策定していただく必要があります。
① 本事業の実施体制、スケジュール、資金調達計画等について具体的に記載してください。
② 収益計画（表）における「付加価値額」の算出については、算出根拠を記載してください。
③ 収益計画（表）で示された数値は、補助事業終了後も、毎年度の事業化状況等報告等において伸び率の達成状況の確認を行います。
（単位：円）

直近の決算年度

補助事業終了年度(基準年度)[ 年 月]

１年後

２年後

３年後

４年後

５年後

[ 年 月][ 年 月][ 年 月][ 年 月][ 年 月][ 年 月]① 売 上 高② 営業利益③ 経常利益④ 人 件 費
⑤ 減価償却費
付加価値額(②+④+⑤)
伸び率（％）
従業員数（任意）
従業員一人あたりの付加価値額（任意）従業員一人あたりの付 加 価 値 額
伸 び 率 （ ％ ）※基準年度には、補助事業終了年度の見込み値を入力してください。
※実績値が判明次第、実績の数字に置き換えて、付加価値額の伸び率の達成状況を確認します。

（６）事業計画書策定支援者の情報 ※採択時に公表します。

認定経営革新等支援機関ID
認定経営革新等支援機関
事業計画書策定支援者名

（12桁）
［名称］
［本店/支店］ ☐ 本店
［担当者等名］［報酬の有無］ ☐ 有［報酬（予定）］[契約期間]※法人名又は担当者名☐ 支店（支店名：）※作成支援者が法人の場合のみ☐ 無円※成功報酬を含むか月（補助金額3,000万円以上の場合）
金融機関
事業計画書策定支援者名［名称］［本店/支店］☐ 本店［担当者等名］［報酬の有無］ ☐ 有［報酬（予定）］[契約期間]※法人名又は担当者名☐ 支店（支店名：）※作成支援者が法人の場合のみ☐ 無円※成功報酬を含む
か月

その他の支援者名（上記の認定経営革新等支援機関・金融機関以外に事業計画書策定支援者又は補助事業実施期間及びフォローアップ期間の支援者がいる場合のみ。必ず全ての支援者を記載してください）

8

［名称］
［本店/支店］☐ 本店［担当者等名］［報酬の有無］ ☐ 有［報酬（予定）］[契約期間]※法人名又は担当者名☐ 支店（支店名：）※作成支援者が法人の場合のみ☐ 無円※成功報酬を含むか月※補助事業実施期間又はフォローアップ期間に支援を行う者に変更があれば、別途、補助事業実績報告書、事業化状況報告書等とともに報告してください。

５．補助事業等の実績

これまでに交付を受けた国等の補助金又は委託費の実績があれば記載してください。 （事業実施中の案件を含め、過去３年間程度を目安に記載してください。助成金、給付金については、記載不要です。）

事業名称及び事業概要
事業主体（関係省庁・独法等）
実施期間
補助金額・委託額
テーマ名
本事業との相違点

万円（直近の事業化段階：）※事業成果・実績期についても簡潔に記載

事業成果・実績※複数の補助金・委託費で採択された実績ある場合は、追加してすべて記載してください。

６．経費明細表、資金調達内訳【*】（１）経費明細表
経費区分（単位：円、小数点以下切り捨て）（Ａ）事業に要する経費（Ｂ）補助対象経費（税込みの額）（税抜きの額）（Ｃ）補助金交付申請額（Ｅ）積算基礎（（Ｂ）補助対象経費×補助率（（A）事業に要する経費

以内（税抜きの額））の内訳 （機械装置名、（Ｄ）補助率／単価×数量等） ）

建物費
機械装置・システム構築費
技術導入費
専門家経費
運搬費※1
クラウドサービス利用費
外注費
知的財産権等関連経費
広告宣伝・販売促進費
研修費
海外旅費※２合 計（Ａ）（Ｂ）（Ｃ）※１ 購入する機械装置の運搬費については、機械装置・システム構築費に含めることとします。
※２ 海外旅費については、卒業枠・グローバルＶ字回復枠の応募申請に限り、補助対象経費となります。

9

（２）資金調達内訳＜補助事業全体に要する経費調達一覧＞
区
分
事業に要する経費(円) 資金の調達先
自己資金
補 助 金
（Ｃ）
交付申請額
借 入 金
そ の 他
合 計 額
（Ａ）

＜補助金を受けるまでの資金＞
区

分事業に要する経費(円)

資金の調達先

自己資金
借 入 金
そ の 他
合 計 額

（Ｃ）

７．審査における加点

審査において加点を希望される場合は、✔をしてください。（緊急事態宣言特別枠の場合、①は必須、②は任意となります。また、証拠書類の確認ができない場合は、審査時に加点は行われません）
令和３年の国による緊急事態宣言の影響を受ける事業者に対する加点☐①令和３年の国による緊急事態宣言に伴う飲食店の時短営業や不要不急の外出・移動の自粛等により影響を受けたことにより、2021 年１月～３月のいずれかの月の売上高が対前年（又は対前々年）同月比で 30％以上減少していること。

☐②上記①の条件を満たした上で、2021 年１月～３月のいずれかの月の固定費（家賃+人件費+光熱費等の固定契約料）が同期間に受給した協力金の額を上回ること。

10

８．補助事業実施体制（＊連携して取り組む事業者がある場合のみ記載してください）＜補助事業取組体制＞☐①複数の事業者が連携して取り組む事業であり、個々の事業者がそれぞれ本事業に応募する☐②代表となる者が複数の事業者を束ねて１つの申請として応募する① に✔をされた方は、連携先となる事業者すべての情報を記載してください。なお、連携先のすべての事業者が本事業の要件の対象であることが必要であり、交付申請は事業者ごとに必要となります。

【連携事業者数：自社含め者】

A.

株式会社、企業組合等、法人税法別表第二に該当する法人等

法人番号／個人事の種別について、該当するものを記入してください。

業主管理番号（必須）【（プルダウン選択）】

商号又は名称：法人代表者役職：
法人代表者氏名：
本事業に応募する事業計画名（30字程度）：
自社の事業計画と連携先の事業計画の関連性等：

B.

株式会社、企業組合等、法人税法別表第二に該当する法人等

法人番号／個人事の種別について、該当するものを記入してください。

業主管理番号（必須）【（プルダウン選択）】

商号又は名称：法人代表者役職：
法人代表者名：本事業に応募する事業計画名（30字程度）：
自社の事業計画と連携先の事業計画の関連性等：② に✔をされた方は、連携先となるすべての事業者の情報を記載してください。なお、連携先のすべての事業者が本事業の要件の対象であることが必要であり、交付申請は事業者ごとに必要となります。

【複数事業者数：自社含めA.
法人番号／個人事
業主管理番号者】
株式会社、企業組合等、法人税法別表第二に該当する法人等の種別について、該当するものを記入してください。
（必須）【（プルダウン選択）】

商号又は名称：法人代表者役職：
法人代表者名：B.
法人番号／個人事
業主管理番号株式会社、企業組合等、法人税法別表第二に該当する法人等の種別について、該当するものを記入してください。
（必須）【（プルダウン選択）】

商号又は名称：法人代表者役職：
法人代表者名：11

チェックリスト
以下の項目を必ずご確認の上でチェックを入れ、「最終画面へ」ボタンを押してください。

チェック欄

項 目
補助対象者の要件について
・ 公募要領「2.補助対象者」について要件を満たしている。
・ 公募要領「2.補助対象者」の「みなし大企業」の要件に該当しない。
補助対象事業の類型及び補助率等について
・ 通常枠、卒業枠、グローバルＶ字回復枠、緊急事態宣言特別枠のいずれか一つの類型を選択している。
・ 選択した類型の補助金額、補助率、補助事業実施期間、補助対象経費を正確に理解し、記載している。
補助対象事業の要件について
・ 事業計画が、事業再構築指針に示す「事業再構築」の5類型のいずれかに該当している。
・ 売上高の10％以上減少の要件を満たしている。（グローバルV字回復枠は15％以上減少）
・ 事業計画を認定支援機関と策定している。（補助金額3,000万円を超える場合は金融機関も含む。）
・ 卒業枠に応募申請する場合、①事業再編、②新規設備投資、③グローバル展開のいずれかに取り組み、補助事業の具体的取組内容に明確に記載している・ グローバルＶ字回復枠に応募申請する場合、グローバル展開の取り組みに関して、補助事業の具体的取組内容に明確に記載している。
・ 公募要領に記載される「該当しない事業」の例に当たらないことを確認している。
成果目標について・ ３～５年の事業計画期間において、事業者全体の付加価値額又は従業員一人当たりの付加価値額が3％以上（グローバルＶ字回復枠は５％以上）増加する計画となっている。
補助対象経費について
・ 補助対象経費の区分を理解し、適切な経費を計上している。
・ 補助対象経費全般にわたる留意事項の内容を確認している。
・ 必要に応じて、理由書の添付がなされている。
審査項目について・ 審査項目・加点項目について理解し、審査項目の内容を満たす事業計画を策定している。
添付書類について・ 応募申請に必要となる証明書類が添付されている。
・ 卒業枠でグローバル展開に取り組む場合、グローバルＶ字回復枠に応募申請する場合は、海外事業に関する必要書類が添付されている。
・ 加点を希望される場合、必要となる証明書類が添付されている。

12

注意事項について・ 以下に該当する事業計画である場合には、不採択又は交付取消となります。
①本公募要領にそぐわない事業②具体的な事業再構築の実施の大半を他社に外注又は委託し、企画だけを行う事業③専ら資産運用的性格の強い事業④建築又は購入した施設・設備を自ら占有し、事業の用に供することなく、特定の第三者に長期間賃貸させるよ
うな事業⑤主として従業員の解雇を通じて付加価値額要件を達成させるような事業⑥公序良俗に反する事業⑦風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第121号）第２条第５項及び同条第13項第２号により定める事業等⑧暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第２条に規定する暴力団又は暴力団員と関係がある中小企業等による事業⑨政治団体、宗教上の組織又は団体による事業⑩重複案件
・同一法人・事業者が今回の公募で複数申請を行っている事業
・テーマや事業内容から判断し、（過去又は現在の）国（独立行政法人等を含む）が助成する他の制度（補助金、委託費、固定価格買取制度等）と同一又は類似内容の事業
・他の法人・事業者と同一又は類似内容の事業※他の法人・事業者と同一又は酷似した内容の事業を故意又は重過失により申請した場合、次回以降の公募への申請ができなくなりますので、十分ご注意ください。
⑪申請時に虚偽の内容を含む事業⑫その他申請要件を満たさない事業
その他
本事業では、提出いただいた事業計画を外部有識者からなる審査委員会が評価し、より優れた事業計画の提案を採択します。申請前に、公募要領の内容を申請者自身で確認し、内容を理解いただくとともに、書類に不備や不足がないことを必ずご確認ください。不備がある場合（例えば、中堅企業等であるにも関わらず、通常枠に補助率３分の２の事業計画を提出等）は、審査できないことがあります。採択発表後、審査委員会による個別の評価結果の詳細はお答えいたしかねますので、ご了承ください。

＊上記すべてを確認しました。
経済産業省が事業者間の連携の推進を図るために、申請時に提出される情報の扱いを以下のとおり分類します。
無記入： 経済産業省が指定するサイトを通じて開示することがあります。
【*】：
経済産業省が指定するサイトを運営する関係者に開示することがあります。なお、申請事業者の許可があれば、経済産業省が指定するサイトの利用者の求めに応じて開示することがあります。
【**】：
申請事業者の許可があれば、経済産業省が指定するサイトを運営する関係者、又は経済産業省が指定するサイトの利用者の求めに応じ、開示することがあります。

13