宇和島地区広域事務組合
汚泥再生処理センター包括的維持管理業務

様式【参加資格確認書等集提出用】（様式第２号）参加資格確認申請書（様式第３号）会社概要（様式第４号）応募者の構成（様式第５号）委任状（様式第６号）中立公平性に関する誓約書、秘密保持誓約書（様式第７号）現地説明会申込書

令和４年８月宇和島地区広域事務組合

（様式第２号）

参加資格確認申請書
令和４年月日（あて先）宇和島地区広域事務組合
組合長 様（代表企業）
所

在地

商号又は名称
代表者職氏名

印

担当者所属
氏 名
ＴＥＬ

令和４年８月１０日付で公告のありました「宇和島地区広域事務組合汚泥再生処理センター包括的維持管理業務」に係る公募型プロポーザルに参加を希望しますので、下記のとおり関係書類を添付して申請します。なお、応募企業及び応募グループを構成する企業は、実施要領に記載の参加資格要件を満たしていることを表明するとともに、資格審査申請書類及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

添付書類

１． 会社概要（様式第３号）（構成する企業すべての分）
２． 応募者の構成（様式第４号）
３． 委任状（様式第５号）
４． 中立公平性に関する誓約書、秘密保持誓約書（様式第６号）
５． 現地説明会申込書（様式第７号）
６． 納税証明書（構成する企業すべての分）
７． 参加資格、履行実績を証明する書類等の写し（構成する企業すべての分）※ 申請は、原則として本店の代表者名で行ってください。ただし、宇和島地区広域事務組合が準用する宇和島市建設工事等請負業者選定要綱（平成１７年告示第１２号）、松野町建設工事請負業者選定要領（平成１１年訓令第１６号）、鬼北町建設工事請負業者選定要綱（平成１７年訓令第３７号）又は愛南町建設工事請負業者選定規則（平成１７年愛南町規則第２３号）に基づく入札参加資格審査申請時（登録時）において支店長等に入札、契約等に関する権限を委任している場合は、受任者名で申請してください。

（様式第３号）

会社

概

称号又は名称

所属

役職・氏名

担

案連 絡

提所在地

要

電話番号（内線)

当者

者

ホームページアドレス

FAX

E-Mail設立年月

資本金(円)

売上金

従業員数（円）(人)

会社の特色等（様式第４号①）

応募者の構成
代表企業名

１

番号

構成企業

構成企業の役割

商号又は名称所

在地

代表者職氏名１

２

３（注）１ 代表企業とする企業を太枠にて囲んで示すこと
２ 「構成企業の役割」欄には、「運転管理業務担当」、「維持管理業務担当］ などと記載すること３ 単体企業で応募する場合も記載すること

２

番号

協力会社

協力会社の役割

商号又は名称所

在地

代表者職氏名１

２

３（注）「協力会社の役割」欄には、「建物清掃、管理業務担当」などと記載すること

（様式第４号②-1）

応募者の構成（連絡先①）

１

構成企業の連絡先

１［代表企業］
商号又は名称［］所地［］

代表者職氏名［］

担

在

当者

氏名

［］

所属・役職［］

連絡先

［電話

FAX

電子メール［２］［構成企業］
商号又は名称［］所地［］

代表者職氏名［］

担

在当者

氏名

［］

所属・役職［］

連絡先

［電話

FAX

電子メール［３］］］［構成企業］
商号又は名称［］所地［］

代表者職氏名［］

担

在当氏名

者
［］

所属・役職［］連絡先［電話FAX

電子メール［（注）番号は様式第４号①の番号にあわせること］］

（様式第４号②-2）

応募者の構成（連絡先②）

２

協力会社の連絡先

１［協力会社］
商号又は名称［］所地［］

代表者職氏名［］

担

在

当者

氏名

［］

所属・役職［］連絡先［電話FAX

電子メール［２］［協力会社］
商号又は名称［］所地［］

代表者職氏名［］

担

在当者

氏名

［］

所属・役職［］連絡先［電話FAX

電子メール［３］］］［協力会社］
商号又は名称［］所地［］

代表者職氏名［］

担

在当

氏名

者
［］

所属・役職［］連絡先［電話FAX

電子メール［（注）番号は様式第４号①の番号にあわせること］］

（様式第５号）

委 任状
令和４年月日（あて先）宇和島地区広域事務組合 組合長 様

応募者の構成企業

所

地

商号又は名称印

代表者職氏名所〃在在地

商号又は名称印

代表者職氏名所〃在地

商号又は名称印

代表者職氏名所〃在地

商号又は名称印

代表者職氏名所〃在地

商号又は名称印

代表者職氏名私は、下記の法人を応募グループの代表企業とし、資格審査申請書類の提出日から事業契約締結の日まで「宇和島地区広域事務組合汚泥再生処理センター包括的維持管理業務」に関して、次の権限を委任します。
ただし、上記期間内に契約を締結したものにかかる支払代金又は保証金及び保証物の請求、領収については、期間後もなお委任の効力を有するものとします。
受任者

所（代表企業）

商号又は名称

在地

代表者職氏名
委任事項

事業名

１

下記事業に関する参加資格確認申請について

２

下記事業に関する書類等の提出について

３

下記事業に関する辞退について

４

復代理人の選任について

宇和島地区広域事務組合汚泥再生処理センター包括的維持管理業務

印

（様式第６号①）

中立公平性に関する誓約書

当社は、実施要領に記載の参加資格要件について、以下のとおり誓約します。なお、この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより当方が不利益を被ることとなっても、一切異議は申し立てません。

１． 本件公募に係るアドバイザーと資本面、人事面で関係がある者を有していません。
（１） 一方の会社が他方の会社の発行済株式総数の 100 分の 50 を超える株式を有し、又はその出資の総額の 100 分の 50 を超える出資をしていません。
（２） 一方の会社の代表権を有する役員が他方の会社の代表権を有する役員を兼ねている者
はいません。

２． 「宇和島地区広域事務組合汚泥再生処理センター包括的維持管理業務プロポーザル審査委員会」の委員と利害関係又は雇用関係にある者を有していません。

令和４年月

宇和島地区広域事務組合

所

在日
組合長

様

地

商号又は名称代表者職氏名印

（様式第６号②）

秘密保持誓約書
愛媛県宇和島市曙町１番地
宇和島地区広域事務組合
組合長

様

千葉県千葉市美浜区中瀬 2 丁目 6 番地 1
WBG マリブイースト

30 階、31 階

JFE 環境テクノロジー株式会社代表取締役社長様○○○(以下、「弊社」といいます。)は、宇和島地区広域事務組合(以下、「貴組合」といいます。)
及び JFE 環境テクノロジー株式会社 (以下、「貴社」といいます。)に対し、宇和島地区広域事務組合
汚泥再生処理センター包括的維持管理業務の公募型プロポーザル（以下、「本件プロポーザル」といいます。）に関する秘密保持義務について、以下の事項を誓約します。

第 1 条（本件秘密情報）
1

本件秘密情報とは、本件プロポーザルに関し貴組合又は貴社から開示されたすべての情報をいい、その中には以下の各号に掲げるものが含まれます。
(1) 本件プロポーザルに関し、貴組合から配布された資料(2) 本件プロポーザルに関し、貴組合から閲覧に供された資料(3) 本件プロポーザルに関する質疑回答において、貴組合又は貴社から開示された情報及び資料(4) 本件プロポーザルにおける現地説明会に関し、弊社が知得した情報
2

以下の各号のいずれかに該当するものと弊社が立証した情報は、本件秘密情報に含まれないものとします。
(1)開示前から既に公知であった情報(2)開示後に弊社の責によらずに公知となった情報(3)弊社が相当な権限を有する第三者より守秘義務を負うことなく取得した情報(4)法律上の要求に基づき、弊社が開示義務を負う情報

第 2 条（本件秘密情報に関する義務）
1

弊社は、本件秘密情報を本件業務に参加する目的以外に使用せず、貴組合及び貴社の書面による事前の許可のない限り、本件秘密情報について複製を作成せず、かつ、本件秘密情報を第三者に対して開示、漏洩しないものとします。
2

弊社は、本件プロポーザルに関する業務に直接関与する弊社の従業員（本件秘密情報に関する秘密保持契約等を弊社との間で締結した従業員に限ります。
）以外の者に対し、本件秘密情報を一切開示しないものとします。
3

弊社は、貴組合及び貴社の書面による事前の承認を得ずに、本件秘密情報を社外に持ち出したり、社外に送信したりしないものとします。
4

弊社は、貴組合又は貴社が指示する場合、その指示に従って情報管理措置を実施し、その実施状況について報告するものとします。

第 3 条（違反の場合の措置）
1

弊社が本誓約書に定める条項に違反し又は違反するおそれのある場合、貴組合又は貴社は、弊社に対し違反行為の停止又は予防を請求することができ、併せて違反行為の停止又は予防に必要な行為を請求することができるものとします。
※

著作物や営業秘密でないものについても、本項の定めに基づき、違反行為の差止め及び除去を請求することができる。
2

弊社が本誓約書に定める条項に違反した場合、弊社は貴組合及び貴社に対し、当該違反によって貴組合及び貴社に生じたすべての損害（間接的損害を含みます。）を遅滞なく賠償するものとします。

第 4 条（本件秘密情報の返還、破棄）
弊社は、本件プロポーザルが終了した後、貴組合及び貴社の指示に従い、本件秘密情報及び本件秘密情報を含む情報、資料等（複製物がある場合は当該複製物を含みます。）を直ちに返還又は破棄するものとします。

第 5 条（監査）本件秘密情報の漏洩が疑われる場合、貴組合又は貴社は、本件秘密情報の管理状況に関し、弊社の施設に立入って監査をすることができるものとし、弊社は、当該監査について誠実に協力するものとします。なお、弊社が宇和島地区広域事務組合汚泥再生処理センターに立入る場合、弊社にて事前に貴組合の許可を得るものとします。

第 6 条（裁判管轄）
本誓約書に関する一切の紛争については、松山地方裁判所を第一審の専属管轄裁判所とします。

令和４年月日

上記誓約いたします
所

在地

商号又は名称

代表者職氏名印

（様式第７号）

現地説明会申込書
令和４年月日（あて先）宇和島地区広域事務組合
組合長 様（代表企業）
所

在地

商号又は名称
代表者職氏名印

当社は、様式第６号に規定する秘密保持誓約書を提出した上で、「宇和島地区広域事務組合汚泥再生処理センター包括的維持管理業務」の実施要領に規定された「現地説明会」を希望します。
【希望者】
商号又は名称所在地
担当者 氏名
所属・役職
電話・FAX
電子メール【希望日】（令和４年９月１５日（木）～２２日（木）のうちから、第３希望まで記入すること）
希望順位

希望日

第１希望

令和４年

月日（）

第２希望

令和４年月日（）

第３希望

令和４年

月日（）

【予定者】
企業名・役職

氏名