健診結果報告書発行依頼書
新 宿 健 診 プ ラ ザ
報 告 書 発 行 担 当 者行

西暦
令和年度(4 月～翌年 3 月)に実施した健康診断の結果報告書を、社員の健康管理上必要なため発行願います。
西暦年月日
令和会社

名

送付

先㊞

電話番号
担当㊞

者

保険者名称
（健康保険組合名）

保険証記号



定期健康診断結果報告書※1（集計表）



結果報告書 表示【安衛法（法定項目）のみ表示※2



結果報告書 書式

【個人別単票・【希望する ・ 希望しない・】

全結果表示※3 】

連名票※4 】

※1 労働基準監督署へ提出が必要となる「定期健康診断結果報告書」作成のための資料です。
※2 労働安全衛生法に基づき、国から義務付けられている法定健診項目のみを表示します。
※3 「全結果表示」をご希望の場合、別紙「健康診断結果データの活用に於ける同意確認書」のご提出が必要となります。
※4 「連名票」は１枚の結果票に最大 4 名分（受診項目による）の健診結果を印字したものです。

＜発送時期＞ 月末締め・受診月の翌月末頃を目安に発送いたします。
※こちらの発行依頼書は年度ごとに必要となります。
※複数事業所分ご希望の場合は、各社ごとのご提出をお願いいたします。
＜発行依頼書送付先＞
メール：kekka-shinjuku@nikkenkyo.or.jp
FAX：03-3204-5018

事業主様
新宿健診プラザ

個人情報保護法に於ける健康診断結果データの取り扱いについて拝啓 時下益々ご清栄のこととお慶び申し上げます。
平素は幣健診プラザの健康診断業務につきまして多大なご支援とご指導を賜り、誠に有り難く厚くお礼申し上げます。
個人情報保護法に伴い、事業所様への健康診断結果報告のうち、労働安全衛生法の法定外項目については、受診者ご本人の同意が原則必要となります。但し、下記方法を取っていただければご報告可能でございますので、ご理解いただきたくお願い申し上げます。
尚、「法定項目で健康診断を実施されている事業所」及び「法定項目外の結果データが不要な事業所」に於かれましては、同意確認は不要ですので申し添えます。
敬具記

１．法定外健康診断項目も含めた報告のためには下記４つの方法があります。
（１）任意の形式による社内回覧、掲示等で受診予定者に周知し、不同意の方のみ申し出ていただき、他の方は同意と見なす。
（２）受診予定者からそれぞれ「同意書」を提出してもらう。
（３）就業規則に健康診断結果データ活用の旨の記載をする。
・記載例「労働安全衛生規則で定められた健康診断項目以外の生活習慣病等健康診断項目の結果については、社員からの申し出がない限りプライバシー保護に十分配慮し、社員の健康管理に活用する」
・就業規則改定は所轄労働基準監督署への届け出義務があります。
・内容は掲示などで従業員への周知が必要です。
（４）労働衛生委員会または安全衛生委員会の議決による。
・議決内容例「労働安全衛生規則で定められた健康診断項目以外の生活習慣病等健康診断項目の結果については従来通りプライバシー保護に十分配慮し、社員の健康管理の一環として活用する」
・証拠資料として議事録に残しておかなければなりません。
・内容は掲示などで従業員への周知が必要です。

２．同意の有無に関係なく健康診断結果データをご報告できない場合（１）健康保険組合、全国健康保険協会及び特別な場合等による健康診断
別紙、「健康診断結果データ活用に於ける同意等確認書」をご記入いただいても法定外健康診断項目をご報告できない場合がございますので、ご理解いただきたくお願い申し上げます。
（２）その他
特定の機微な個人情報等、一部検査項目をご報告できない場合がございますので、ご理解いただきた
くお願い申し上げます。

３．ご返送いただく書類
上記、「１．法定外健康診断項目も含めた報告のための（１）～（４）までの方法」から１つを選択し、別紙、「健康診断結果データ活用に於ける同意確認書」をご記入いただき、「同意がなされた事を確認出来る書類の写し」を添付し、幣健診プラザまでご返送くださいますようお願い申し上げます。
以上

新宿健診プラザ行

健康診断結果データの活用に於ける同意確認書
１．記入前の留意点
この同意確認書は、「法定項目で健康診断を実施されている事業所」及び「法定項目外の結果データが不要な事業所」に於かれましては記入する必要はございません。
「法定項目外の結果データが必要な事業所」のみご記入ください。
２．同意内容の確認
下記の該当する１項目に「チェック印」をご記入ください。
この「同意確認書」及び「下記、二重線の書類」をご返送ください。
社内回覧、掲示により受診者予定者へ周知しましたので、労働安全衛生規則で定められた健康診断項目以外のデータ提供を要望します。
社内回覧、掲示した内容の写しを併せてご提出ください。
受診者予定者より「同意書」を受け取ったため、労働安全衛生規則で定められた健康診断項目以外のデータ提供を要望します。
※同意書のご提出は不要です。
就業規則に健康診断結果データ活用の旨の記載をしたため、労働安全衛生規則で定められた健康診断項目以外のデータ提供を要望します。
就業規則（該当箇所）の写しを併せてご提出ください。
労働衛生委員会・安全衛生委員会に於いて健康診断結果データ活用の旨の議決をしたため、労働安全衛生規則で定められた健康診断項目以外のデータ提供を要望します。
同委員会の議事録（該当箇所）の写しを併せてご提出ください。

上記の通り報告いたします。
年月日

貴社名

ご担当者

印

別紙①

年月日

健康診断受診者（予定者）の皆様へ
会社名

個人情報保護法に伴い、健診結果を当社が受け取る際には、皆様からの同意が必要になります。
当社といたしましては、今まで通り皆様の健康維持管理や職場の安全管理等のため受診なされた健診項目について、健康診断実施機関の一般財団法人 日本健康管理協会より提供を受け有効利用を図りたいと思います。
つきましては、内容を下記に示しますので、ご理解くださいますようお願いいたします。
記
１．同意の必要理由①個人情報保護法では「個人情報は個人々に帰属する」としています。一方で、労働安全衛生関連法令では、事業所に「健診実施」「健診結果記録保存」「労働基準監署への報告」「雇用者に対する安全健康配慮」の各義務が課せられております。
②労働安全衛生規則で規定された健診項目（法定健診）は、皆様の同意は必要ありませんが、当社では、一般定期健診にも「法定健診＋α（法定外健診項目を含む）」
で実施しております。
当然人間ドック健診や生活習慣病健診等にも法定外健診項目が含まれます。
③当社においては、上記①の義務もさることながら皆様の健康増進・安全管理が最も大切と考えております。この観点から法定外健診項目も含めた結果の活用により、皆様の健康支援等につなげていきたいと考えております。
２．利用目的の範囲および制限①会社が提供を受けた結果情報は、上記同意理由に記載した目的にのみ利用します。
②同情報の保護管理は、健診業務担当部署が厳重に管理し、担当部外および社外には漏洩等ないようにいたします。
３．同意確認期間および方法（期間）
年月日～年月日まで（方法）①同意された方は担当者への報告は必要ありません。
（同意したものといたします）②不同意の方は担当者へその旨申し出てください。
（尚、法定外健診結果のみ不同意となります。）
以上

事業

主殿
（事業所保管用）

健康診断データ提供に関する同意書

健康診断のデータ提供につきましては、個人情報保護法第２３条１項により、本人の同意を得ることが義務づけられております。つきましては、本文書にて今後実施される健康診断の結果とそれに付随する個人情報を医療機関より提供される旨、同意いたします。

１．個人情報の項目
氏名、生年月日、性別、自宅住所、自宅電話番号、健康保険記号、番号
指導内容、所見、健康診断に基づくデータ。
２．提供の手段または方法事業所（会社）へ送付にて提供。
３．提供される個人情報の使用目的
健康診断に基づく労働者の健康保持増進のため。

年月日

フリガナ氏

名

生年月日

（自署）