「指定訪問介護・第１号訪問介護」重要事項説明書
当事業所は介護保険の指定を受けています。
(大分県指定第4472100173号)

１．当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電話0978-74-1151

担

当中磨尚美

(午前8時30分～午後5時15分まで)(管理者 ）

２．事業者の概要(1) 事業者
事業者名称

社会福祉法人

代表者氏名

会長

本社所在地
（連絡先）

国東市社会福祉協議会
松井

督

治

大分県国東市武蔵町古市1086番地１
TEL 0978-68-1976

法人設立年月日

平成18年3月31日(2) 名称等事業所の名称

くにさきケアセンターなのみ（訪問介護事業所）

事業所番号

４４７２１００１７３

事業所の所在地

大分県国東市国東町浜崎2757番地5

管理者の氏名中

電話・FAX番号
供地

尚TEL 0978-74-1151

通常のサービス
提磨美

FAX 0978-74-0477

国東市全域

域

(3) サービスの提供時間帯
通常時間帯

早朝

夜間

8:00～18:00

7:00～8:00

18:00～21:00

日～土

○

××

12/31～1/3

×××

備考
緊急時連絡対応可
年末年始のサービス提供はその都度検討(4) 職員体制
職種

資格

職員

管理者兼介護福祉士

1名

サービス提供責任者

介護福祉士

１名以上

従事者

2.5名以上３．サービス内容①指定訪問介護 （ケアプランの内容に沿ったサービス）
種類

身体介護

生活援助

内容

入浴介助

入浴の介助又は入浴が困難な方は身体を拭く(清拭)等行います

排泄介助

排泄の介助、おむつ交換を行います

食事介助

食事の介助を行います

体位交換

体位の交換を行います

通院介助

通院の介助を行います

その他

自立生活支援・重度化防止のための見守り的援助を行います

調理

ご契約者の食事の用意を行います(ご家族分の調理は行いません)

洗濯ご契約者の衣類等の洗濯を行います(ご家族分の洗濯は行いません)

掃除買物

ご契約者の居室の掃除を行います(ご契約者以外の居室、庭等の敷地の掃除は行いません)
ご契約者の日常生活に必要となる物品の買物を行います②第１号訪問型サービス（自立支援型）
サービス内容① 身体介護② 自立支援、重度化防止に向けた援助（見守り、声かけ、共同作業及び生活援助）

４．利用料等(1) 利用料金
介護保険が適用される場合は、基本料金(料金表)のうち利用者の負担割合に応じた金額が負担金となります。ただし、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額利用者負担となります。
①指定訪問介護【料金表-基本料金】

身体介護

生活援助

身体介護に引続き生活援助を行う場合

20分未満

20分～30分未満

1,630円

2,440円

30分～1時間未満

1時間以上

3,870円

5,670円（30分増すごとに820円）

20分～45分未満

45分以上

1,790円

2,200円

20分以上

45分以上

70分以上

650円

1,300円

1,950円【各種加算】
初回加算

2,000円／月※該当月に算定

緊急時訪問介護加算

1,000円／回※該当した場合算定

介護職員等処遇改善加算Ⅳ

所定単位数の14.5％を加算

特定事業所加算(Ⅱ)

所定単位数の10％を加算

生活機能向上連携加算（Ⅰ）

1,000円／月

生活機能向上連携加算（Ⅱ）

2,000円／月※該当月に算定※上表の料金設定の基本となる時間は、実際のサービス提供時間ではなく、ご利用者の居宅サービス計画(ケアプラン)に定められた目安の時間を基準とします。
※やむを得ない事情で、かつ、利用者の同意を得て、２人で訪問介護を提供した場合は、２人分の料金となります。
※介護保険適応の場合でも、保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合は、一旦介護保険適応外の料金をいただき、サービス提供証明書を発行いたします。
サービス提供証明書を後日、国東市役所の窓口に提出しますと、差額の払戻しを受けることができます。
②第１号訪問型事業【自立支援訪問型サービス】（１回につき）（１）標準的な内容の訪問サービス（２）生活援助が中心である場合（３）短時間の身体介護が中心である場合

3,010円/回

60分未満

1,790円/回

20分以上45分未満

2,200円/回

45分以上60分未満

1,630円/回

20分未満

初回加算
介護職員等処遇改善加算Ⅳ
国東市独自加算
訪問型独自サービス状態改善
加算

2,000円／月
所定単位数の14.5％を加算
5,000単位（給付対象外）
サービス利用中に（1）要支援2から要支援1又は非該当（2）要支援1から非該当へ改善した場合(2) 交通費
前記２の(1)のサービスを提供する地域にお住まいの方は無料です。
それ以外の地域の方は、交通費の実費が必要です。
(3) その他の費用
ご利用者のお住まいでサービスを提供するために使用する、水道、ガス、電気、電話等の利用は、ご利用者の負担になります。

(4) キャンセル料
急なキャンセルの場合は、下記の料金をいただきます。キャンセルが必要となった場合は、至急ご連絡下さい。
ご利用予定の１時間前までにご連絡をいただいた場合

無料

ご利用予定の１時間を過ぎてご連絡をいただいた場合

最低賃金単価（該当月の大分県最低賃金時間給）

または無届けの場合※病変、急な入院、やむを得ない事情がある場合いは除きます。
(5) 支払い方法
訪問介護サービスの利用者等は、本会の定める期日までに利用料等を現金又は指定銀行口座振込・振替又は郵便振替等による納付をするものとします。
５．解約等
次に掲げる事項に該当する場合、解約することができるものとします。
① 利用者が正当な理由なく利用料をを３か月以上滞納し、事業者が定めた期間内に滞納料金の全額が支払われなかった場合② 利用者が介護保険施設や医療施設に入所または入院した場合③ 利用者の要介護認定区分が、非該当(自立)と認定された、もしくは事業対象者と認められない場合④ 利用者が死亡した場合（利用者の解約権）⑤ 事業者が正当な理由なくサ－ビスを提供しない場合⑥ 事業者が守秘義務に反する等、この契約を継続し難いほどの背任行為を行った場合（事業者の解約権）⑦ 利用者に支払い能力があるにも関わらずサービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた勧告にも関わらず故意に支払わない場合⑧ 利用者が、故意または重大な過失により事業者もしくはサービス従業者の生命・身体・財物・信用を傷つけること等によって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じた場合⑨ 利用者によりサービス従業者に対して次にあげるようなハラスメント行為があった場合(1)身体的暴力：身体的な力を使って危害を及ぼす行為(2)精神的暴力：個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたり、無視する等の行為(3)セクシャルハラスメント：意に添わない性的誘いかけ、好意的な態度の要求等、性的な嫌がらせ行為⑩ 利用者又はそのご家族の介護者と、事業者との信頼関係に支障をきたし、その回復が困難であり、適切なサービスの提供を継続できないと判断される場合

６．緊急時の対応方法
サービス提供中に容体の変化等があった場合は、事前の打合せにより、医師、ご家族、居宅介護支援事業者等へ連絡し、必要な処置を講じます。

医師ご家族

氏名
連絡先氏名(続柄)連絡先＊上記以外の緊急時連絡先については別紙。

７．事故発生時の対応方法について利用者に対する指定訪問介護の提供により事故が発生した場合は、国東市、利用者家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

国東市の窓口（福祉課）

国東市国東町鶴川149番地
TEL 0978-72-5164
FAX 0978-72-1822
受付時間 8時30分～17時00分
事業所名；

居宅介護支援事業所

所 在 地；
電話番号；
担当者名；

損害賠償責任保険

保険会社；

損害保険ジャパン株式会社

保 険 名；

社協の保険

８．身分証携行義務
訪問介護員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
９．心身の状況の把握
指定訪問介護の提供にあたっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービスまたは福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

10．居宅介護支援事業者等との連携(1)指定訪問介護の提供にあたり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
(2)サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問介護計画書」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
(3)サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
11．サービス提供の記録(1)指定訪問介護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また、利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
(2)指定訪問介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から５年間保存します。
(3)利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
12．衛生管理等(1)訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2)事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
(3)事業所において感染症が発生し、または蔓延しないように、従業者に対し、感染症の予防及び蔓延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
13．高齢者虐待防止について
事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）研修等を通じて、従業者の人権意識の向上や知識や技術の向上に努めます。
（２）個別支援計画の作成等適切な支援の実施に努めます。
（３）従業者が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、従業者が利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
14．サービス内容に関する苦情(1) 苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
◆苦情受付窓口（担当者）

氏名

岡田美幸

◆苦情解決責任者

氏名

中磨尚美

◆受付時間

毎週月曜日～金曜日（TEL 0978-74-1151）

午前8時30分～午後5時15分(2) 行政機関その他苦情受付機関
国東市福祉課℡

0978－72－5164

大分県国民健康保険団体連合会℡

097－534－8470

大分県福祉サービス運営適正化委員会℡

097－558－0301

令和年月日訪問介護サービスの提供開始にあたり、利用者に対し本書面に基づいて重要事項を説明しました。
≪事業所≫
所在地

大分県国東市国東町浜崎2757番地5

名

社会福祉法人称

国東市社会福祉協議会

くにさきケアセンターなのみ（訪問介護事業所）
くにさきケアセンターなのみ（訪問介護事業所）
説明者

サービス提供責任者

氏名印

訪問介護サービスの提供開始にあたり、事業者から重要な事項を書面、口頭により、説明を受け、同意し書面の交付を受けました。
≪利用者≫
住所

氏

名

大分県国東市
印

（代筆者）
≪代理人≫

利用者との関係（）

利用者との関係（）

代理人を選定した場合

住所

氏

名印