症例報告

特別養護老人ホーム入所者の認知機能に対する可及的最大努力でのプレート噛みしめ訓練の効果
時田佳代子*，遠藤道代**，舘村卓***，豊嶋真理子****，森朋子****The effect of the plate clenching training with the maximum possible effort on the cognitive function of nursing home residents
Kayoko Tokita*，Michiyo Endo**，Takashi Tachimura***，Mariko Toyoshima****，Tomoko Mori****
要約 【目的】薬に依存しない認知症予防への取り組みの重要性は広く認知されているが，運動療法以外のエビデンスレベル
は弱く，運動療法であっても，さまざまな運動をややきつい程度の強度で行う必要があり，高齢者施設での介入は難しい．そこで，日常生活で容易かつ短時間に行える可及的最大努力でのプレート咬合訓練法を考案し継続的に実施し，認知機能に与える効果を個々の被験者について評価した．
【対象と方法】自身の歯に制限せず上下臼歯（部）で咬合が可能な，特別養護老人ホーム入所者 7 名（79~100 歳，男性 2 名・女性 5 名）を対象とした．訓練方法は，義歯床用熱可塑性樹脂から作成した訓練用プレートを，上下臼歯によって，1 日 1 回噛みしめる作業とし，15 週間毎日行った．訓練開始前，開始後 9 週，15 週における，MMSE，ADAS-cog を測定した．
【結果】被験者 7 名のうち軽度認知症 2 名で大きな改善を認めた．中等度認知症 1 名ならびに重度認知症 1 名は MMSE の点数は維持され，ADAS-cog で大きな改善を認めた．
【結語】：最大努力での咬合訓練は高齢者施設入所者への介入も容易で，かつ継続的な実践によって認知機能に好影響を及
ぼす可能性が示唆された．
Keywords : 特別養護老人ホーム，要介護高齢者，認知機能，プレート咬合訓練1. 緒言のケアの質，そして仕事満足度にも焦点を当てたガイドラ
1)

厚生労働省の認知症施策推進大綱 によれば，「共生」とインである．施設内での「共生」といえよう．潤生園でも「予防」を両輪として施策を推進していくとしている．
「共

施設内「共生」による認知症ケアは実践済みで，前述した

生」は，『認知症に関する理解促進』，『相談先の周知』，

ガイドラインと同様に看護・介護職員のケアの質の向上に『認知症の本人からの発信支援』の 3 本で構成されている．

努めている．

いずれも地域や家庭での「共生」であり，高齢者施設内は薬に依存しない「予防」への取り組みの重要性は広く認想定されていない．しかし，高齢者施設でも，「共生」と知され，主に非薬物療法と運動による介入が実践されてい類似の取り組み例は報告されている．認知症高齢者の安心るものの，認知症疾患治療ガイドライン 2017 によれば非かつ快適な生活を支援するためのケアガイドラインの開発

薬物療法のエビデンスレベルは弱く，推奨グレードも弱い．

2)が急務という課題意識に基づく研究 は，看護・介護職員
2020 年 2 月 19 日受付，2021 年 2.月 22 日受理* 社会福祉法人小田原福祉会 特別養護老人ホーム 潤生園
Nursing Home JUNSEIEN* * 小田原地域歯科衛生士会
Odawara Community Dental Hygienist
Association** *一般社団法人 TOUCH
General Incorporated Association TOUCH** ** 3H CTS 株式会社
3H CTS Inc.

一方の運動による介入が認知症予防に効果的なことは明らかになっており，エビデンスレベルは 1B（エビデンスレベ
ルは中程度，推奨グレードは強い）である．ただし，運動による予防は一定以上の強度が求められる．例えば，東京
都健康長寿医療研究センターのプログラムでは，認知症予防に効果的な歩数や頻度として 1 日平均 7000 歩～8000
歩または，早歩きを 1 日 30 分，週 5 日が推奨されている 3)．高齢者施設で推奨強度の運動介入を行うことは，十分なスペースの確保と安全性という観点で非常に難しい．
まだ本格的な実践がなされていないが，予防効果が期待される領域として歯科が注目されつつある．咀嚼機能低下が認知機能低下と関係していることを示す報告は多数 4),5),6)
あり，かつ歯科領域の介入による認知機能改善への期待が- 21 -

特別養護老人ホーム入所者の認知機能に対する可及的最大努力でのプレート噛みしめ訓練の効果

ある 7)．施設高齢者を対象として栄養機能や口腔機能改善を目的とした咀嚼訓練（認知機能は評価せず）の実践例⑤重度の運動障害がなく，寝たきりでない．

8)⑥重度の嚥下障害を有さない．

からも運動介入に比べて高齢者施設での実践の難易度は低
いと考えられ，また一般市民が対象ではあるが 23 歳から⑦本人および代諾者に文書にて説明した試験内容に同意が得られる．

84 歳の 111 名で，摂食を含む 10 分間の咀嚼運動が短期記
9)

さらに，これらの被験者候補から，歯科医師によって，憶テストの成績を有意に改善した報告もある ．それでも，最大努力での噛みしめ訓練を継続できる咬合状態，義歯の当園のような特別養護老人ホームにおいて食事中の咀嚼訓維持の状態，上下顎臼歯の病的動揺の有無，咬合時痛の有練は非常に難しい．入居者を食べることに集中させなけれ無などの評価を含む歯科検診を行い，最終的に 7 名が被験ば窒息や誤嚥のリスクが高まることに加えて，介入と食事者となった（表 1）．被験者の歯列については表 2 に示し介助を同時に行う介護職員の負担が極めて大きく現実的でた．
表 1 被験者

はない．そこで，我々は咀嚼ではなくクレンチング（噛みしめ）に着目した．意識せず行う咀嚼は半自動であるがクレンチングは随意運動である 10)こと．また，地域高齢者を対象として運動機能改善目的でマウスピースを併用すると「片足立ちのバランス感覚」が向上したとする報告 11)では，
マウスピースを噛む行為は筋力以外に脳機能へも好影響を与える可能性がある，と考察している．以上を鑑み，今回，日常生活で容易かつ短時間に行える可及的最大努力でのプ

PD（Partial denture）：部分床義歯, FD(Full denture)：全部床義歯

レート咬合訓練法を考案し継続的に行った結果について検討した．

表 2 被験者の歯式

本研究は，株式会社 明治 臨床試験審査委員会（審-122）の承認を得た後に行われている．

2．対象と方法

被験者＃

歯式

1

PD
654③
②346
⑦ PD ③21 1234⑤6⑦Br

2.1 被験者
特別養護老人ホーム潤生園の利用者の中から，以下の選2

別基準ならびに医師による健康診断と背景調査によって全身健康状態や認知機能が試験に適すると判断された利用者

FD⑦⑦⑦ PD ④321 1②

PDを被験者候補として選定した．
①自身の歯に制限せず，上下臼歯（部）で訓練用プレー

3

FD
⑦
⑦
7654321 1234567

4⑦⑦ト（図 1）を咬合が可能

56

図 1 試験用プレート

⑦

PD

FD

⑦
⑦

FD

FD
⑦
⑤4332①PD⑦⑦

7654321 12345⑦65④321 1234

Br

②両足が足底接地できる．
③簡単な指示に従って作業が可能な場合，認知症を有し7ていても除外しない．

⑥5432

Br

④同意取得時に，既に歯科治療中でない．

- 22 -

1 123456
2③45⑦

一般社団法人

日本認知症予防学会誌
Vol.10.No.2, 2020

PD（Partial denture）：部分床義歯, FD(Full denture)：全4．結果

部床義歯， Br(Bridge）：ブリッジ，丸なし数字は残存歯，毎日継続して可及的最大努力でのプレート噛みしめ訓練

Br の丸付き数字はブリッジの支台歯，PD および FD の丸を行うことで，被験者 7 人のうち，MMSE の得点は 5 人

付き数字は人工歯で置換されている歯列の両端の歯．

（被験者 1,2,3,5 および 7），ADAS-cog の得点は 6 人（被験者 1,2,3,4,5 および 7）が改善もしくは維持していた．こ

2.2 方法れらの点数変化に加えて，ADAS-cog の構成行為および観施設での口腔ケアを担当する 4 名の歯科衛生士の指示，念行為，MMSE の図形模写の質的変化が見られた．質的変補助により実施した．義歯床用熱可塑性樹脂（エルコフレ

化とは得点に出てこない変化のことで，例えば手紙の筆圧

ックス，品番号 581220，エルコデント社）を，15×70（mm）

が弱く判読不明な文字が，筆圧が強くなり文字バランスがの矩形に整形して作成した訓練用プレートを，予め歯科検取れて判読できるようになるなどである．以降に個々の具診で咬合できることが確認できた上下臼歯間で保持し，最体的な質的変化を示す．

大努力で 5 秒以上咬合することを指示した．

表 3 MMSE および ADAS-cog 評価結果

左右両側臼歯とも咬合できる場合，両側同時に訓練用プ
レートを咬合させた．1 日 1 回試行し，咬合を維持する時

MMSE

間は，5 秒以上で被験者が疲れた様子を示した場合や咬合

ADAS-Cog

被験者 検査1回目 検査2回目 検査3回目 検査1回目 検査2回目 検査3回目を維持できずに開口した段階で終了した．訓練は，担当の歯科衛生士同席のもと，15 週間毎日（休日も含めて），施

1

22

22

25

19

14

11

設が提供する食事と食事の合間で，被験者が訓練に取り組

2

23

27

27

16

10

12

むことに問題がない時間帯に行った．

3

10

11

10

39

42

31

4

14

13

12

18

22

18

3．評価方法

5

8

10

10

40

34

34

認知機能検査として Mini Mental State Examination（以下，

6

15

17

14

20

19

25

MMSE）および Alzheimer’s Disease Assessment Scale（以下，

7

13

13

未測定

19

13

未測定

ADAS-cog）
を，噛みしめ訓練前，
噛みしめ訓練開始 9 週後，噛みしめ訓練開始 15 週後の合計 3 回実施した．毎回，施設の同じ会議室で，同一臨床心理士と入居者の 1 対 1 で，途

被験者＃7 は歯周病によって訓練に使用する臼歯に動揺を認めたため訓練開始 9 週後で訓練を終了し，3 回目の認知機能検査は実施しなかった．

中で第三者が立ち入ることなく，ほぼ同時刻に同一条件で実施した．3 回の検査は同一判定基準で評価した．
3.1 MMSE
MMSE とは，現時点の精神状態を評価するスクリーニン
グテストである．30 点満点で，諸説あるが 20 点以下は認知症，せん妄，
統合失調症の可能性が高いとされている 12)．
短時間の検査で記憶，見当識，認知，注意力，集中力，理解，構成行為を評価できるため，多くの疫学研究において4.1 被験者#1(1)ADAS-cog 構成行為（円，長方形が二つ重なった図形，
ひし形，立方体）
図 2 のように，長方形が二つ重なった図形，ひし形は，
1 回目は図形の傾きが大きく角の完成度が低いが，回を重ねる毎に見本に近づいた．立方体は，1 回目，2 回目は奥行きがなく図形の向きが異なる平面図形であったが，3 回目
は正しい向きで奥行きが見られ，かなり見本に近づいた．

世界的に使用されている．

3.2 ADAS-cog
ADAS-cog とは，記憶を中心とした認知機能検査で，0～70 点で得点が高いほど障害が高度であることを示す．薬物等による認知機能評価を主な目的とし，重症度確認ではな
く，継続的な薬物治療等による認知機能の変化を評価する
神経心理学的検査である 12)．

- 23 -

特別養護老人ホーム入所者の認知機能に対する可及的最大努力でのプレート噛みしめ訓練の効果(1)ADAS-cog 構成行為（円，長方形が二つ重なった図形，
ひし形，立方体）
立方体以外の 3 つの図形は，1 回目は筆圧が弱く線が消えかけている箇所が複数あったが，2 回目以降は力強く描けるようになった．満足した図形を描けないと，もう一度描こうと試みるようになった．立方体は，図 4 のように 1
回目，2 回目は完全に平面図形であったが，3 回目は見本に
近づいた．

図4

ADAS-cog 構成行為結果（被験者#2）(2)ADAS-cog 観念行為（手紙）1 回目は便箋を小さく折れず封ができなかったが，2 回目は封筒に収まるサイズに便箋を折ることができた．3 回
図2

ADAS-cog 構成行為結果（被験者#1）(2)ADAS-cog 観念行為（手紙）目は封筒のシールを自分で剥がすようになった．図 5 のよ
うに回を重ねる毎に文字の大きさが揃い，読みやすい文字が書けるようになった．

図 3 のように，1 回目は象形文字のようでバランスが悪く文字が重なり判読困難であった．折った便箋を封筒に入れる際，作業がぎこちなく時間を要した．回を重ねる毎に文字間隔，文字のバランスが良くなり，3 回目は心理士の教示の後，自発的に作業を始めるようになった。テープを剥がして封をする封筒を舐めなかった．

図 5 ADAS-cog 観念行為結果（被験者#2）(3)MMSE 図形模写（二つの重なった五角形）
1 回目は線と線との間が空きすぎて角を形成出来ていな
い部分があったが，2 回目以降は角を完全に形成出来るまで線を引き，五角形のバランスもとれていた．
図3

ADAS-cog 観念行為結果（被験者#1）

4.3 被験者#3(1)ADAS-cog 構成行為（円，長方形が二つ重なった図形，(3)MMSE 図形模写（二つの重なった五角形）

ひし形，立方体）

1 回目は完全な五角形を描けないが，2 回目は二つの五

1 回目から，立方体以外の 3 つの図形は多少の歪みがあ角形を描き，見本に近づいた．3 回目は大きさも揃い，重るが見本に忠実な図形を描いた．1 回目の立方体は奥の線なり具合の細かいところまで見本に近づいた．

が完全に欠如した平面図形を描くが，2 回目は完璧ではな
いが立方体となり精度は上がった．3 回目は 1 回目と同様

4.2 被験者#2- 24 -

一般社団法人に立方体の奥の線が欠如するが，立方体以外の図形は完成

日本認知症予防学会誌
Vol.10.No.2, 2020

4.7 被験者#7
1 回目および 2 回目の ADAS-cog の図形模写はわずかに度を維持した．

精度が上がった．MMSE の図形模写（二つの重なった五角(2)ADAS-cog 観念行為（手紙）形）は六角形を一つ描くのみで，2 回目は七角形一つを描

1 回目は，文字は書けるが大きさのバランスが悪く，目くのみであった．2 回目終了後，歯周病によって訓練時にの前に置かれた便箋を認識できなかった．2 回目は文字の使用する臼歯の揺動を認めたため訓練を中止したことから，大きさのバランスは良くなったが，全体が斜めに傾いてい3 回目の認知機能検査は行わなかった．

た．3 回目は文字がほぼ真直ぐに書けた．目の前の便箋を5．考察認識できていないようであるが，「便箋はどこにありますか」と心理士に尋ね，宛名を自発的に書こうとした．

5.1 本研究の位置づけ(3)MMSE 図形模写（二つの重なった五角形）

時間の介入法として，可及的最大努力でのプレート噛みし

本研究は，特別養護老人ホームで実践できる容易かつ短
1 回目は見本とかけ離れた図形を描いた．2 回目は一方め訓練を考案し，認知症予防に対する有用性を評価した初が四角形だが，もう一方は五角形となり，見本にかなり近めての試みである．これまでの試験に比べると被験者の年

づいて二つの図形の大きさのバランスも良くなった．3 回

齢層は高めであるが，パイロット試験という位置づけであ

目は 2 回目と同様に一方が四角形で一方は五角形の図形をり，当該施設のみで実施した．選択基準に合致し，試験期描いた．

間中に実施される神経心理学検査を完遂できる機能を保持し，本人および家族から同意が得られる被験者に参加して4.4 被験者#4

いただいたため対象人数は少ない．被験者背景を揃えず，

1 回目は，五角形を描けたが重なっていなかった．2 回目

対照群も設定していないことから，被験者ごとの変化に注は重なった五角形を描くことが出来たが，3 回目は再び重目したものであるが，被験者全体の傾向としては，訓練はなっていない五角形を描いた．

認知症の重症度に関わらず認知機能に好影響をもたらしたと推察している。

4.5 被験者#5(1)ADAS-cog 構成行為（円，長方形が二つ重なった図形，

5.2 残存歯の影響

ひし形，立方体）
いずれの図形も，1 回目は見本に近かったが，2 回目および 3 回目は完成度が低かった．

噛みしめ訓練は上下臼歯での最大努力での咬合であるため臼歯部の歯数が結果に影響する可能性は否定できない．
一般に臼歯部歯数が減少すると，個人差は大きいものの，
咀嚼能力が低下するとされているが 13)，臼歯部をブリッジ(2)ADAS-cog 観念行為（手紙）や床義歯で補綴することで有意に天然歯に近似した回復を

1 回目は文字の抜けと漢字の間違いがあるものの判読で示すとされている 14)．義歯の適合度の低下が認知症の重症きる文字を書いた．2 回目は文字の抜けはなくなり漢字の度に関係すること 15)や義歯治療の専門歯科医による義歯の間違いも減った．3 回目は漢字の間違いは一つだけである

維持,安定,咬合関係，等の評価と義歯装着者の満足度に基づが，全体のバランスが悪くなった．課題の最中に「手紙はいてスコア化した義歯の適合度スコア（義歯スコア）の不3 つに折った方がいいね」と自ら言い実行した，

良群では MDS/RAPs による認知状態が不良であり，認知障害が重度であるとの報告 16)があり，補綴処置が適切でない(3)MMSE 図形模写（二つの重なった五角形）

場合には認知機能に影響することが考えられる．

検査当時の年齢が 100 歳で，元々耳が遠いようであった

今回の被験者は全て床義歯もしくはブリッジによって臼が，2 回目はさらに聴力の低下がみられたことから口頭の歯での咀嚼機能は補完され，歯科医師による事前の評価に指示に加え筆談で検査した．1 回目は五角形が描けず，2 回

よっても床義歯やブリッジでの咬合機能に問題がないこと

目は歪みがあるものの二つの五角形が重なる図形を描けたが確認されている．試験期間中に訓練に使用する臼歯が歯が，3 回目は描けなかった．

周病によって動揺を認めたため訓練を中止した被験者 1 名（被験者#7）を除き，他の被験者 6 名は咬合関係にも変化

4.6 被験者#6
2 回目までは MMSE，ADAS-cog ともに改善傾向だったが，3 回目は低下した．

を認めていない．また全て天然歯である対象群との比較ではなく，様々な上下咬合関係を有する個人内での変化について検討したものであり，個人間での歯数の結果への影響- 25 -

特別養護老人ホーム入所者の認知機能に対する可及的最大努力でのプレート噛みしめ訓練の効果については被験者数が少ないこともあって検討することはの図形のうち，円，二つの長方形が重なった図形，ひし形

できなかった．

については，試験参加者全員が多少の歪みはあっても，ほぼ見本に近い図形を描く事が出来た．立方体については，

5.3 試験結果の概要と被験者特性との関係

1 回目は見本とかけ離れた平面図形を描く被験者が目立っ

認知症施策推進大綱における「予防」とは，「認知症にたが，回を重ねる毎に完成度の高い立方体，もしくは立方ならない」という意味ではなく，「認知症になるのを遅ら体に近い図形を描いた．図形を描くには視空間認知と描くせる」「認知症になっても進行を緩やかにする」という意という行為ができなければならず，一方に問題があっても味である．そこで本研究における被験者は，簡単な指示に構成行為に障害が生じる 20)．試験期間において，腕，手，従って作業が可能な場合は認知症を有していても除外しな

指に障害がある者はいなかったにもかかわらず，全員に明17 ）らかな改善が見られたことは，訓練の刺激により視空間認

かった．日本老年医学会の認知症の重症度の判定（MMSE 21 点以上：軽度，11-20 点：中等度，0-10 点：重知に改善があった結果といえる．

度）に従えば，被験者 7 名のうち軽度 2 名，中等度 4 名，
重度 1 名であった．

また，訓練の刺激により，本来持っているが低下した機能を，元のレベル近くまで引き戻せた可能性がある．例え軽度認知症 2 名は MMSE，ADAS-cog ともに大きな改善

ば，一定方向に傾いていた図形が垂直な図形を描けるようを認めた．中等度認知症 1 名ならびに重度認知症 1 名はになったのは，訓練によって姿勢，体重のかけ方，鉛筆のMMSE の点数は維持され，ADAS-cog で大きな改善を認め持ち方などの周辺機能のスキルが向上したためといえる．

た．また，顕著に質的変化があった軽度認知症 2 名は男性

ADAS-cog の観念行為では，1 回目は便箋を封筒に収まるであるが，中等度 1 名ならびに重度 1 名の女性でも質的変サイズに折れず作業時間を要したが，3 回目は「手紙は 3 つ化を認めた。つまり，訓練の効果は軽度認知症の被験者だに折った方がいいね」と言い実行に移せるようになった，

けに限定されないと推察される．

これは姿勢改善によって視覚情報が増えて観察力が向上し，一方で，マイナスの感情が表出した結果もあった．具体

行動前に状況を観察して効率的に出来る方法を模索し，そ的には，被験者#4 は，2 回目の評価時に家族と会えず不穏れを行動に移すことができるようになったためといえる．

となり，集中困難で心理士の教示を確実に聞き取れなかっ女性5名は，
男性2名と異なる興味深い質的変化として，たことが点数に影響したと考えられる．被験者#5 は，聴力分からないことを積極的に心理士に尋ねるようになった．

の低下が点数に影響を及ぼした可能性がある．被験者#6 は，表出される語彙数が増えて ADAS-cog 物品名称の正確性が3 回目に急に点数が低下したが，上手くできない課題が気向上した被験者もいた．これは元々持っていたコミュニケになってしまい，次の課題で集中困難になった可能性があーション力や社会性が，年齢とともに行動範囲が狭くなる

る．評価終了後，自室への移動中に間違いを気にして泣いことで低下したように見えていたが，訓練が刺激となり元ていたという施設スタッフの報告もあった．これらは感情のレベル近くまで引き戻すことができたと思われる．
被験者 1 名は歯周病によって訓練に使用する臼歯の動揺表出が豊かになった結果ともいえ，訓練の刺激が認知機能を認めたため途中で訓練を中止したが，その他の被験者 6に効果があった可能性はある．

名は問題なく継続的に訓練に参加でき，考案した可及的最5.4 質的変化がもたらす生活行動への好影響

大努力でのプレート咬合訓練法は，特別養護老人ホームの石合氏によると，アルツハイマー型認知症では行動型前入所者であっても実践可能であった．ただし，残存歯や義頭側頭型認知症などに比べると視空間性能力に障害が見ら歯の状態への配慮が不可欠であり，口腔衛生や口腔機能にれる傾向がある 18)．視空間性能力とは視覚からの空間情報精通する歯科医師や歯科衛生士による直接的な介入あるいを認知する能力であり，低下すると視力に問題がなくてもは支援が必須と考える．

日常生活において様々な物の認知が難しくなる．例えば，高齢者が慣れ親しんだ地域社会で自立した生活を続ける

目の前の物が見つけられない，以前使用していた道具の使

上で，体の健康と認知機能の維持は重要である．噛みしめい方が分からないなどである．これらの評価には，描画や訓練は最小努力で認知機能，社会性に好影響を与える可能19)

模写など視覚情報を基に遂行する検査が適している ．今性を秘めていると考えられる．本試験を終え，歯科衛生士回実施した ADAS-cog の構成行為および観念行為，MMSE

からの声がけやノンバーバルな介入が被験者の心理に与えの図形模写はこれを評価できる検査であり，質的変化は訓る影響，実施期間および訓練時間の影響，男女差について練の刺激による視空間認知能力への好影響を表していると検討の必要性を感じており，今後の課題としたい．

いえる．まず，ADAS-cog 構成行為の 4 種類の図形を模写

本論文に関して，開示すべき利益相反状態は存在しない．

する検査，特に立方体の模写について言及したい．4 種類- 26 -

一般社団法人

6．結語
日常生活で容易かつ短時間に行える可及的最大努力でのプレート咬合訓練法を考案し，特別養護老人ホーム入所者
7 名を対象に認知機能に与える効果を被験者ごとに検証し7.
8.

た．結果，被験者 7 名のうち軽度認知症 2 名で大きな改善を認めた．中等度認知症 1 名ならびに重度認知症 1 名は

9.

MMSE の点数は維持され，ADAS-cog で大きな改善を認めた．本訓練は高齢者施設入所者への介入も容易で，かつ継続的な実践によって認知機能に好影響を及ぼす可能性が示
唆された．

10.
11.

謝辞
本研究を行うにあたり，研究の趣旨を理解し試験計画の12.

立案に協力をいただいた株式会社 明治の久嶋智子氏に感
13.

謝する．

14.

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