認定権者記載欄

様式第５－（ロ）－①

中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（ロ－①）
年
敦賀市長

月日

あて

申請者
所在地
事業所
氏 名㊞
㊞

私は、下表に記載する業を営んでいるが、下記のとおり、主要原材料である原油及び石油製品（以下「原油等」という。）の価格が著しく上昇しているにもかかわらず、製品等価格の引上げが著しく困難であるため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるよう申請します。
（表）※ 表 に は 営 ん で い る 事 業 が 属 す る 業 種（ 日 本 標 準 産 業 分 類 の 細 分 類 番 号 と 細 分 類 業 種 名 ）を 全 て記 載（ 当 該 業 種 は 全 て 指 定 業 種 で あ る こ と が 必 要 ）。当 該 業 種 が 複 数 あ る 場 合 に は 、そ の 中 で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する業種を左上の太枠に記載。

①原油等の仕入単価の上昇
Ｅ×100－100ｅ
Ｅ：原油等の最近１か月間における平均仕入れ単価
ｅ：Ｅの期間に対応する前年１か月間の平均仕入れ単価上昇率％円
円②原油等が売上原価に占める割合
Ｓ×100
Ｃ
Ｃ：申込時点における最新の売上原価
Ｓ：Ｃの売上原価に対応する原油等の仕入価格

依存率％
円
円

③製品等価格への転嫁の状況
 Ａ － ａ  ×100 ＝Ｐ
 Ｂ

ｂ 

Ａ：申込時点における最近３か月間の原油等の仕入価格
ａ：Ａの期間に対応する前年３か月間の原油等の仕入価格
Ｂ：申込時点における最近３か月間の売上高
ｂ：Ｂの期間に対応する前年３か月間の売上高

Ｐ＝％円
円円
円

（注）本様式は、１つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合、又は営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合に使用する。

商貿

第－年月号
日

申請のとおり、相違ないことを認定します。
(認定者名) 敦賀市長
本認定書の有効期間

年

月日から

年

米澤
月

光治

㊞日まで（30 日間）

（別紙）様式第５－ロ－①

申請者名：（名称及び代表者の氏名）（表１：事業が属する業種毎の最近１年間の売上高）
業種（※）
最近の売上高業
業
業
業
全体の売上高構成比円円円円円％％％％100％※：業種欄には、営んでいる事業が属する全ての業種（日 本 標 準 産 業 分 類 の 細 分 類 番 号 と 細 分 類 業 種 名 ） を掲載。細分類業種は全て指定業種に該当することが必要。指定業種の売上高を合算して記載することも可。

（表２：企業全体に係る原油等の仕入単価の上昇）
原油等の最近１か月の 原油等の前年同月の平平均仕入単価
均仕入単価
企業全体

円【Ｅ】

円【ｅ】

（表３：企業全体の売上原価に占める原油等の仕入価格の割合）
最新の売上原価
最新の売上原価に対応する原油等の仕入価格
企業全体

円
【Ｃ】

円
【Ｓ】

原油等の仕入単価の上昇率（E/ｅ×100－100）％

売上原価に占める原油等の仕入価格の割合（S/C×100）％（注）最新の売上原価及び原油等の仕入価格は、直近の決算期の値を用いることも可。
（表４：企業全体の製品等価格への転嫁の状況）
最近３か月間 最近３か月間の （A/B）

前年同期の原 前年同期の売 （a/b） （A/B）の原油等の仕 売上高

油等の仕入価 上高－（a/b入価格

格）＝Ｐ

企業円

円

円

円

全体

【Ａ】

【Ｂ】

【ａ】

【ｂ】

（注）申請にあたっては、営んでいる事業が全て指定業種に属することが疎明できる書類等（例えば、取り扱っている製品・サービス等を疎明できる書類、許認可証など）や、企業全体の原油等の仕入価格、売上原価及び売上高が分かる書類等（例えば、試算表、売上台帳、仕入帳など）の提出が必要。

認定権者記載欄

様式第５－（ロ）－②

中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（ロ－②）
年
敦賀市長

月日

あて

申請者
所在地
事業所
氏 名㊞
㊞

私は、業を営んでおりますが、下記のとおり、主要原材料である原油及び石油製品（以下「原油等」という。）の価格が著しく上昇しているにもかかわらず、製品等価格の引上げが著しく困難であるため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるよう申請します。
記①原油等の仕入単価の上昇
Ｅ
ｅ ×１００－１００
Ｅ：原油等の最近１か月間における仕入れ単価
ｅ：Ｅの期間に対応する前年１か月間の仕入れ単価②原油等が売上原価に占める割合
Ｓ
Ｃ ×１００
Ｃ：申込時点における最新の売上原価
Ｓ：Ｃの売上原価に対応する原油等の仕入価格③製品等価格への転嫁の状況
ＡａＢ
ｂ＝Ｐ

主たる業種に係る上昇率
全体に係る上昇率
主たる業種に係る平均仕入れ単価全体に係る平均仕入れ単価
主たる業種に係る平均仕入れ単価全体に係る平均仕入れ単価％％円円円円

主たる業種に係る依存率
全体に係る依存率
主たる業種に係る売上原価全体に係る売上原価
主たる業種に係る売上原価全体に係る売上原価％％円円円円

主たる業種に係る転嫁の状況
全体に係る転嫁の状況

Ａ：申込時点における最近３か月間の原油等の仕入価格
ａ：Ａの期間に対応する前年３か月間の原油等の仕入価格
Ｂ：申込時点における最近３か月間の売上高
ｂ：Ｂの期間に対応する前年３か月間の売上高

Ｐ＝Ｐ＝

主たる業種に係る仕入価格
全体に係る仕入価格
主たる業種に係る仕入価格
全体に係る仕入価格
主たる業種に係る売上高全体に係る売上高
主たる業種に係る売上高全体に係る売上高円円円円円円円円（注）本様式は、主たる事業（最近１年間の売上高等が最も大きい事業）が属する業種（主たる業種）が指定業種である場合であって、主たる業種及び申請者全体の双方が認定基準を満たす場合に使用する。

商貿

第－年

月号
日

申請のとおり、相違ないことを認定します。
(認定者名) 敦賀市長
本認定書の有効期間

年

月日から年

米澤
月光治

㊞日まで（30 日間）

（別紙）様式第５－ロ－②

申請者名：（名称及び代表者の氏名）（表１：事業が属する業種ごとの最近１年間の売上高）
当社の主たる事業が属する業種は（※１）
業種（※２）

最近１年間の売上高構成比

業円％

業円％

業円％

業円％

業円％円

１００％

全体の売上高※１：最近１年間の売上高が最大の業種名（主たる業種）を記載。主たる業種は指定業種であることが必要。
※２：業種欄には、日本標準産業分類の再分類番号と細分類業種名を記載。

（表２：主たる業種及び企業全体それぞれに係る原油等の仕入単価の上昇）
原油等の最近１か月の 原油等の前年同月の平 原油等の仕入単価の上平均仕入単価
均仕入単価
昇率（E/ｅ×100－100）
主たる業種
円【Ｅ】
円【ｅ】
％
企業全体
円【Ｅ】
円【ｅ】
％
（表３：主たる業種及び企業全体それぞれの売上原価に占める原油等の仕入価格の割合）
最新の売上原価
最新の売上原価に対応す
売上原価に占める原油等
る原油等の仕入価格の仕入価格の割合（S/C×100）
円
円
％
主たる業種
【Ｃ】
【Ｓ】
円
円
％
企業全体
【Ｃ】
【Ｓ】
（表４：主たる業種及び企業全体それぞれの製品等価格への転嫁の状況）
最近３か月間 最近３か月間の （Ａ／Ｂ

前年同期の原 前年同期の売 （ａ/ｂ （A/B）の原油等の仕 売上高

油等の仕入価 上高）

入価格

）

格

－（a/b）＝Ｐ主たる円

円

円

円

業種

【Ａ】

【Ｂ】

【ａ】

【ｂ】

企業円

円

円円

全体

【Ａ】

【Ｂ】

【ａ】

【ｂ】

（注）認定申請にあたっては、表１に記載している指定業種に属する事業を営んでいることが疎明できる書類等（例
えば、取り扱っている製品・サービス等を疎明できる書類、許認可証など）や、上記の売上高が分かる書類等（例えば、試算表や売上台帳など）の提出が必要。

認定権者記載欄

様式第５－（ロ）－③

中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（ロ－③）
年
敦賀市長

申請者
所在地
事業所
氏 名

あて

月日

㊞
㊞

私は、表に記載する業を営んでいるが、下記のとおり、主要原材料である原油及び石油製品（以下「原油等」という。
）の価格が著しく上昇しているにもかかわらず、製品等価格の引上げが著しく困難であるため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるよう申請します。

（表）※表には、指定業種であって、原油等の価格の上昇を製品等の価格に転嫁できていない事業が属する業 種 (日 本 標 準 産 業 分 類 の 細 分 類 番 号 と 細 分 類 業 種 名 )を 記 載 。 当 該 指 定 業 種 が 複 数 あ る 場 合 に は 、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する指定業種を左上の太枠に記載。

①上記の表に記載した指定業種（以下同じ。）に係る原油等の仕入れ単価の上昇
Ｅ
ｅ×１００－１００上昇率
Ｅ：指定業種に係る原油等の最近１か月間における平均仕入れ単価
ｅ：指定業種に係るＥの期間に対応する前年１か月間の平均仕入れ単価％円円②全体の売上原価のうち上記の表に記載した指定業種（以下同じ。
）に係る原油等の仕入れ価格が占める割合
Ｓ
Ｃ×１００依存率
Ｃ：申込時点における最新の全体の売上原価
Ｓ：Ｃの売上原価に対応する指定業種にかかる原油等の仕入価格％
円
円

③－１

指定業種に係る製品等価格への転嫁の状況
Ａ１ａ１
Ｂ１ｂ１＝Ｐ１
Ａ１：申込時点における最近３か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格
ａ１：Ａ１の期間に対応する前年３か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格
Ｂ１：申込時点における最近３か月間の指定業種に係る売上高
ｂ１：Ｂ１の期間に対応する前年３か月間の指定業種に係る売上高

Ｐ１＝円円円円③－２

全体に係る製品等価格への転嫁の状況
Ａ１
ａ１
Ｂ２
ｂ２
＝Ｐ２
Ａ１：申込時点における最近３か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格
ａ１：Ａ１の期間に対応する前年３か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格
Ｂ２：申込時点における最近３か月間の全体の売上高
ｂ２：Ｂ２の期間に対応する前年３か月間の全体の売上高

Ｐ２＝円円円円（注）本様式は、指定業種に係る原油等の仕入価格の上昇等を指定業種及び企業全体の製品等の価格に転嫁できていないことによって認定基準を満たす場合に使用する。

商貿

第－号

年月日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
(認定者名) 敦賀市長
本認定書の有効期間

年

月日から年

米澤
月

光治

㊞日まで（30 日間）

（別紙）様式第５－ロ－③

申請者名：（名称及び代表者の氏名）（表１：指定業種に係る原油等の仕入単価の上昇）
ａ．指定業種に係る原油等のｂ．指定業種に係る原油等の最近１か月の平均仕入単価
前年同月の平均仕入単価円
円
【Ｅ】
【ｅ】

原油等の仕入単価の上昇率％【Ｅ/ｅ×100－100】（表２：指定業種に係る原油等の仕入価格）
ｃ．指定業種であって、原油等の価格の上昇を製品等に転嫁できていない事業が属する業種（※）

ｄ．指定業種に係る原油等の仕入れ価格

業円

業円

合計

【Ｓ】円

※：認定申請書の表には、ｃ.欄に記載する指定業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）と同じ業種を記載。売上原価及び原油等の仕入価格の算出ができる指定業種のみの記載でも可。指定業種に係る原油等の仕入価格を合算して記載することも可。

（表３：全体の売上原価に占める指定業種に係る原油等の仕入価格の割合）
全体の売上原価に占める指定業種に係る全体の売上原価（ａ）
指定業種に係る原油等の仕入価格(ｂ)原油等の仕入価格の割合(ｂ/ａ×100)
【Ｃ】

円

【Ｓ】

円

（表４：指定業種に係る製品等価格への転嫁の状況）
最近３か月
最近３か月間間の指定業の指定業種に (a/b
指定業種種に係る原×100)
(※)
係る売上高
油等の仕入（ｂ）
価格（ａ）

合計％

前年同期の指定業種に係る原油等の仕入価格(ｃ)

前年同期の指定業種に係る売上高（ｄ）(ｃ/ｄ×100)

業円

円％円

円％

業円

円％円円

％

業円

円％円

円％円
【Ａ１】

円
【Ｂ１】％円
【ａ１】

円
【ｂ１】

％

※：表２に記載した指定業種と同じ指定業種を記載。

（表５：全体に係る製品等価格への転嫁の状況）
最近３か月間の最近３か月間
指定業種に係るの 全 体 の 売 上 (a/b×100)
原油等の仕入価高（ｂ）
格（ａ）
円
【Ａ１】

円
【Ｂ２】

％

前年同期の指定業種に係る原油等の仕入価格(ｃ)

前年同期の全体の売上高（ｄ）(ｃ/ｄ×100)

円
【ａ１】

円
【ｂ２】

％

（注）認定申請にあたっては、表２に記載している指定業種に属する事業を営んでいることがわかる書類等や、当該事業に係る原油等の仕入価格及び売上高、並びに企業全体の売上原価及び売上高がわかる書類等の提出が必要。