●日本医学会 100 周年記念式典

新しい医師・患者関係
村上陽一郎＊
ものである
（表 1）
．

今日，「患者の自己決定」という言葉が氾濫している．専門家から見て，およそ不合理と

図 は WHO の 2001 年度の統計に基づい た

しか考えられないような患者の意志も，医療もので，精神障害の全障害に対する比率を，チームとしてはあえて尊重しなければならな各地域比較で示したものであるが，米国といのか．そもそも医療における裁量権は，医ヨーロッパで突出して高い，ということは，師にあるのではなかったか．こうした疑問，第四段階の状況を鮮やかに示していると考えあるいは不満は当然医療界のなかに隠然と存られる．

在する．本稿では，こうした医療側の見解をここで，日本の疾病構造の経年的変化を表十分に尊重しつつも，なぜ現代社会の中で医2 で見てみよう．この表には載っていないが，師・患者関係が見直されなければならない

明治期に圧倒的な重みで社会を苦しませたのか，という点を明らかにしたい．

はコレラや疫痢・赤痢，つまり消化器系感染第一の論点は，社会における疾病構造の変症であった．昭和期に入ると，結核や肺炎な化である．あるイギリスの疫学者は，文明のどの呼吸器系感染症が主役に躍り出る．もち進捗の度合いに見あった疾病構造の変化につろん，こうした変化は一部は医療の結果であいて，次のような仮説を立てている．すなわ
表1

ち，文明の第一段階にある社会では，主たる文明と疾病構造の変化

死因は消化器系の感染症である．第二段階に第一段階
第二段階
第三段階
第四段階

進むと，それは呼吸器系感染症に変化する．
第三段階では，人々の多くが生活習慣病に悩むことになる．そして最終段階では，社会的消化器系感染症
呼吸器系感染症
生活習慣病
社会との不適合不適合による死が主役になるだろう，というDoctor -Patient Relations Revisited
YOICHIRO MURAKAMI Graduate School, International Christian University
むらかみ・よういちろう：国際基督教大学大学院教授．昭和43
年東京大学大学院比較文化博士課
程修了．昭和48年東京大学教養学部助教授．平成元年東京大学先端科学技術研究センター教授．平成７年国際基督教大学教授．平成12年国際基督教大学院部長．平成14年現職．主研究分野／科学史・科学技術論，科学技術倫理．
＊6 日本医学会 100 周年記念式典

Key words

疾病構造の変化専門家と非専門家
知識の非対称性
医療のパターナリズム

アフリカ

アメリカ

東地中海諸国184327432731

ヨーロッパ

東南アジア

西太平洋諸国

全世界
31

図YLDs でみた全世界における全障害中に占める脳神経障害の比率（％）
WHO The World Health Report 2001. Mental Health : New Understanding, NewHope.
WHO Press Release : Mental disorders affect one in four people. Treatment available but not being used.
（http: !
!
www.who.int!
whr!
2001!
main!
en!
media!
pressrelease.htm）

るにしても，たとえば上下水道の普及など，うに思われるが），現代の日本社会は，まさし社会的なインフラストラクチャーの整備がく第三段階から第四段階へ進もうとしてい与って力があったと考えられる．戦後 1951

る，と考えられる．

年に結核は主要死因の第 2 位に退き，悪性新この点は何を示唆するのだろうか．

生物（がん）が台頭するのが認められる．第 1

感染症の場合には，医師と患者の関係は非位は脳血管疾患である．以下今日まで悪性新対称的であっても，それなりに医療は成り生物，心疾患，脳血管疾患の三つが主要死因立っていた．感染症における治療の目標は，を占有するかたちになる．いずれも，カテゴ体内の病原体と明確に決まっている．幸い抗リーとしては生活習慣病に属すると言ってよ

生物質や化学療法の進歩によって，体内の病いだろう．肺炎が減らない（一時期はトップ 5

原体を直接叩く根治的な療法が，過去よりはから退場したこともあったが）理由は，生活習格段に強力になったおかげで，患者は点滴や慣病を抱えた高齢者がそれらの治療を継続し注射，あるいは投薬など，医師の裁量権がよつつ，しかし直接の死因としては肺炎というく見える範囲で治療を受けることによって，形をとることが多いことを示している．

病気から解放されることが可能になった．つ第 5 位の事故はこのところ動かないが，しまり，こうした感染症治療においては，患者

か し 2001 年 は 自 殺 が 事 故 を 上 回 っ た の での側の治療への参加の度合いはほとんどないは，という報告がある．これらのデータと，ともいえる状況にある．

先の疾病構造の変化に関する仮説とを重ね合

しかし，生活習慣病の場合はどうか．がん

わせてみると（実際，日本でのこのような経年の場合はやや性格が違うが，多くの生活習慣変化は，当該の仮説をよく裏書きしているよ

病は，いったん発症すれば患者は文字通り「死
日本医学会 100 周年記念式典 7

表２ 死亡原因上位 5 位の経年変化

1920（大 9）1930（昭 5）1935（ 10）1940（ 15）1947（ 22）1950（ 25）
1951（ 26）
1953（ 28）
1955（ 30）
1957（ 32）
1960（ 35）
1961（ 36）
1965（ 40）
1970（ 45）
1975（ 50）
1980（ 55）
1982（ 57）
1985（ 60）
1990（平 2）
1991（ 3）
1992（ 4）
1993（ 5）1994（ 6）
1995（ 7）
1996（ 8）1997（ 9）1998（ 10）1999（ 11）
2000（ 12）

1位

2位

3位

4位

5位

肺炎
胃腸炎
全結核
全結核
全結核
全結核
脳血管疾患
脳血管疾患
脳血管疾患
脳血管疾患
脳血管疾患
脳血管疾患
脳血管疾患
脳血管疾患
脳血管疾患
脳血管疾患
悪性新生物
悪性新生物
悪性新生物
悪性新生物
悪性新生物
悪性新生物
悪性新生物
悪性新生物
悪性新生物
悪性新生物
悪性新生物
悪性新生物
悪性新生物

胃腸炎
肺炎
肺炎
肺炎
肺炎
脳血管疾患
全結核
悪性新生物
悪性新生物
悪性新生物
悪性新生物
悪性新生物
悪性新生物
悪性新生物
悪性新生物
悪性新生物
脳血管疾患
心疾患
心疾患
心疾患
心疾患
心疾患
心疾患
脳血管疾患
脳血管疾患
心疾患
心疾患
心疾患
心疾患

全結核
全結核
胃腸炎
脳血管疾患
胃腸炎
肺炎
肺炎
老衰
老衰
老衰
心疾患
心疾患
心疾患
心疾患
心疾患
心疾患
心疾患
脳血管疾患
脳血管疾患
脳血管疾患
脳血管疾患
脳血管疾患
脳血管疾患
心疾患
心疾患
脳血管疾患
脳血管疾患
脳血管疾患
脳血管疾患

インフルエンザ
脳血管疾患
脳血管疾患
胃腸炎
脳血管疾患
胃腸炎
悪性新生物
肺炎
心疾患
心疾患
老衰
老衰
老衰
事故
肺炎
肺炎
肺炎
肺炎
肺炎
肺炎
肺炎
肺炎
肺炎
肺炎
肺炎
肺炎
肺炎
肺炎
肺炎

脳血管疾患
老衰
老衰
老衰
老衰
悪性新生物
老衰
全結核
全結核
肺炎
肺炎
事故
事故
老衰
事故
老衰
事故
事故
事故
事故
事故
事故
事故
事故
事故
事故
事故
事故
事故

ぬ」までその病気を引きずっていかなければの役割が大切になってくるのはそのためだ

ならない．もともと遺伝的な要素（多因子的）が，しかし，何と言っても，薬をきちんと服と，その個人が歩んできた生活の歴史との相み続けるのは本人の意志にかかっている．

互作用によって発症するこの種の病気は，発あるいは，こうした病気には，単に薬を服症後はその個人の「性格」のように，完全に変み続けるばかりではなく，食生活や運動など，えることの不可能なものとして，どのような日ごろの生活態度を改善することが症状の悪治療を施したとしても「根治」のおぼつかない化を防ぎ，あるいは軽快させるために決定的性格のものである．に重要であるが，それもまた，医師や看護師

たとえば薬一つにしても，一生患者は薬をの努力よりは，患者自身の意志と努力とが最服み続けなければならない．患者は入院しても重要な役割を占める領域である．糖尿病でいるよりは，社会の中で活動を続けつつ，自は，すでにインスリンの投与を自宅でできる分で服薬をしなければならない．いわゆるコような状況が生まれつつあるが，こうした論ンプライアンスを高めるために医療側も努力点を裏書きしてあまりある．

が必要で，調剤薬局やそこに存在する薬剤師
8 日本医学会 100 周年記念式典

このように考えてみると，生活習慣病が主役となるような社会では，医療という行為のハーバード大学の医学校の新学期に合わせてなかに，否でも応でも患者の役割が極めて重デモを組織し，模擬血液をばらまいたり，教要なものとして浮かび上がってくることが判室でシュプレヒコールを繰り返したりしたこるだろう．医療の最終的裁量権は医師にあっともあったという．

たとしても，その医療行為を「実行」するのは，そのグループがある出来事を契機に変身す

医師やパラメディカルの専門家だけではなる．それは AZT という物質が，HIV 感染症にく，患者自身やその家族もまた，その治療行対する最初の特効薬ではないかという期待の為の実践者として本質的な役割を担っているもとで治験に入ったときであった．周知のよことは，どれほど強調しても言い過ぎにはな

うに治験の第三相，つまり人間を対象にしたらないだろう．

試験，特に有効性テストでは二重盲検法が採このような状況の中で，専門家と非専門家られる．通常の二重盲検法は，患者を二つのとの間に存在する知識の非対称性という問題グループに分け，一方には検査中の物質を，にも，大きな変化が生じている．その背景にもう一方（対照グループ）には当該の病気に対は，社会構造の変化があることの指摘から論して現在認められている最も標準的な治療薬を進めたい．

が与えられる．もちろん患者は自分がどちら

いわゆる情報技術の革命が，学術雑誌ののグループに属しているか知らされない．まディジタル化を招来した．日本では，国立情た投与を実際に担当する側もそれを知らな報学研究所（旧学術情報センター）がこの課題い．
「二重」と言われる所以である．
もちろん最に取り組んでいるが，まだはかばかしい成果

終責任者は，どの患者がどういう扱いを受けにはつながっていない．しかし世界的な規模ているかを熟知している（そうでなければ実で見れば，多くの学術雑誌がサイバースペー

験は成り立たない）が．そしてテストの結果ス上で自由に検索，閲覧することができるよが，対照グループの結果と同等，またはそれうになりつつある．かつて学会誌と言えば，以上であると判断されたときに，その物質はその学会に会費を払って登録した専門家だけ

当該の病気に対する（新薬としての）有効性がが読むべきものとされていたが，現代ではそ立証されたことになるのである．

うした知識の独占は明らかに崩れつつある．

しかし，AZT の場合に対照グループに投与

これを医療の場面に当てはめてみよう．かつすべき既存の治療薬は絶無であった（対症療ては，医師の持つ専門的知識は，量・質とも法としては，いくつかの可能性が考えられたに非専門家である患者のそれを圧倒的に凌駕にしても）．したがって，対照グループには純するのが当然であった．それゆえ，医師と患粋な偽薬（プラシーボ）が与えられたのであ者の関係はその知識の非対称性を反映した，る．話はそれだけでは済まない．治験には，動かし得ない決定的な構造を生み出していた

テスト中は他の治療法は一切施さない，といのである．しかし，現在ではそれは必ずしもうもう一つの条件がある．テスト中の物質の当然でも自明でもなくなってきている．

有効性を立証しようとする以上は，この条件その実例を米国に求めてみよう．米国西海もごく当然のものとして受け入れられてきた

岸 に 十 数 年 前 に 発 足 し た ACTUP と い う グものである．だが，その条件を守ると，AZTループがある．HIV 感染症患者の支援グルーの治験の場合に対照グループに属する患者プであり，当初は極めて戦闘的な集団としては，純粋の偽薬（たとえば乳糖）だけを摂取し医療関係者から煙たがられる存在であった．ている以上，テスト中は一切の治療を受けな
日本医学会 100 周年記念式典 9いままに過ごすことになるではないか．になることができることもある．

ACTUP のメンバーは，科学的信頼性を求めもちろん，すべての場合にこうしたことがるという旗印の下で行われるこの治験の「非可能である，と断じることはできない．依然人道性」に気づいた．
それは今日の生命を心配として専門家の専門性は十分に維持しえるする患者，あるいはその支援者であったからし，また尊重されるべきであることは言をまこそ気づき得たことがらであった．彼らはこたない．の課題と正面から取り組んだ．
HIV 感染症に関

しかし，少なくとも現代社会においては，する最新の知識のみならず，治験に関する法専門家の知識の独占性が崩れていることも確律的問題など，通常の医療の専門家なら注目かであって，またこのことは，医療の現場でしないさまざまな周辺的問題についても一つも必ずしも歓迎されないことではないのであ一つ学んでいった．それを可能にした原因のる．たとえば，先に述べたような第三段階，一つは，すでに述べたように自由にアクセス

第四段階の社会においては，患者やその家族できる最新の医学情報であった．そして最終

自身が，自らの病気について十分な知識を持的には，彼らは自分たちの満足のいくような，つことは，むしろ自己管理能力を高め，医療新しいかつそれなりに合理的な治験の方法をチームとのコンプライアンスを増大させるの提案し，粘り強く当局（FDA）とも交渉を重ね，に，益が大きいと考えられる．

その提案を受け入れさせることに成功した．

このように考えたとき，医療のパターナリ

オペラ歌手，小学校教諭，システム・エンズムは変質の時期を迎えていることは自明でジニアなど，およそ医学・医療とは関係のなあろう．患者は全く無力で，医療の側に庇護い人々のグループが，今や全米の臨床医から，を求めているような存在ではなく，知識も判

HIV 感染症患者の扱いについて，毎日何百と断力も，そして何よりもまず，自分の人生をいう問い合わせを受けるようになっている．

自ら選ぶことのできる成熟した存在である，彼らは，単に医学的な知見だけではなく，患という認識が今日決定的に重要である．イン者や家族の心理，あるいは法律的な庇護，生フォームド・コンセントという概念も，この活の支援などに関して，つまり HIV 感染症患認識を背景にして初めて内実を与えられる．

者に対する「全人的」な医療に関して，通常のもちろん，精神障害者や子供のように，そう臨床医よりもはるかに高い見識を持つ存在にした成熟性を期待できない対象に対して，どなっている．のように対応するかという問題は，予想以上日本でも，乳がんの外科手術における乳房に深刻な問題を形成することはつけ加えてお温存術の普及には，廓清術に固執する医師たかなければならない．しかしわれわれは，21ちを，最新のデータを駆使して説得していっ世紀日本の社会における新しい医師・患者関た患者たちの働きが背景にあったと考えられる．

係の創造に向けて，社会心理学者として，医このように考えると，現代社会においては，療問題に積極的に研究し，発言し，骨髄性白専門家と非専門家の間の知識の強大な非対称血病によって 50 歳で亡くなった山内隆久氏

性は解消されるばかりか，むしろ逆転する場の次の言葉を大切に受け継いでいかなければ合さえありえることを否定できない．
しかも，ならないのではないか．

専門家の知識は当該の専門領域に限定される「医師には治療を依頼はしても，人生を預けのに比して，非専門家の場合は，当該の領域るわけではない．人生を決めるのは自分の権を越えて，より広汎な，全体的な性質のもの

利だし，また責任でもある」．

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