J Cardiol 2007 Sep; 50（3）: 213 – 218

鍼治療後に膝窩動脈に仮性動脈瘤を形成しステントグラフトによる血管内治療が成功した 1 例
中西

Successful Deployment of a Stent
Graft in the Popliteal Artery for
Pseudoaneurysm After Acupuncture: A Case Report

直彦

Naohiko

松尾あきこ

Akiko

MATSUO, MD

NAKANISHI, MD

松尾清成

Kiyonari

MATSUO, MD

塩野泰紹

Yasutsugu

SHIONO, MD

山口真一郎

Shinichiro

YAMAGUCHI, MD

西堀

祥晴

Yoshiharu

NISHIBORI, MD

井上

啓司

Keiji

INOUE, MD

田中

哲也

Tetsuya

TANAKA, MD

藤 田博

Hiroshi

FUJITA, MD, FJCC

北 村

誠

MakotoKITAMURA, MD

Naoto

INOUE, MD, FJCC＊

井上

＊

直人

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
A 71-year-old man was admitted to our hospital because of swelling and pain in his right calf developing after acupuncture for intermittent claudication. Computed tomography with contrast medium revealeda large hematoma with contrast medium leakage in his right calf. Emergent angiography demonstrated a
pseudoaneurysm of the right popliteal artery with severe stenosis. Intravascular ultrasound showed lumen
narrowing with a large amount of concentric plaque and disruption of the vessel wall communicating to alarge cavity outside. A polytetrafluoroethylene-covered Jostent graft was deployed into the stenotic lesion
across the opening into the pseudoaneurysm cavity. Subsequent angiography showed no leakage of contrast medium. This unique case of pseudoaneurysm caused by acupuncture in the popliteal artery was treated successfully by endovascular repair.
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（3）
: 213−218

Key Words■ Stent（graft）■ Aneurysms（pseudoaneurysm）■ Vascular surgery（endovascular repair）

はじめに
仮性動脈瘤は外傷性や医原性を原因として生じることが多く，その治療においても緊急を要すこともしば■ Complications（acupuncture）■ Arteries（popliteal artery）に伴い内科的治療も試みられている．とくにカテーテ
ル治療法の一つである冠動脈ステントグラフト関しては，最近ではその標的臓器が冠動脈だけでなく末梢血管にまで適応拡大されてきている 1−7）．

しば経験する．治療としては一般的に外科的治療が行

今回我々は，鍼治療後に膝窩動脈に仮性動脈瘤を形われるが，超音波検査の発達やカテーテル治療の普及

成し，外科的治療が困難と判断されたが，ステントグ──────────────────────────────────────────────
京都第二赤十字病院 循環器科 : 〒 602−8026 京都市上京区春帯町 355−5 ; ＊仙台厚生病院，仙台
Division of Cardiology, Kyoto Second Red Cross Hospital, Kyoto ; ＊ Sendai Kousei Hospital, Sendai
Address for correspondence : NAKANISHI N, MD, Division of Cardiology, Kyoto Second Red Cross Hospital, Haruobi-cho 355−5,
Kamigyo-ku, Kyoto 602−8026 ; E-mail : naka-nao@sf7.so-net.ne.jp
Manuscript received May 1, 2007 ; revised May 15, 2007 ; accepted May 17, 2007

213

214

中西・松尾・松尾 ほか

ラフトによる血管内治療が成功した 1 例を経験したの診し，磁気共鳴画像により右膝窩動脈瘤を指摘され，で報告する．

手術目的に当院紹介となった．

症

例

現 症 : 身長 153 cm，体重 53 kg，血圧 144/62 mmHg，
心拍数 67/min．皮膚粘膜に異常なし．表在リンパ節触症

例

71 歳，男性

知せず．肺音清，心音異常なし．右下腿に色調正常で

主訴 : 右下肢痛・腫脹．

著明な腫脹と緊満あり（Fig. 1），左下腿に色素沈着．

既往歴 : 高血圧症，脳出血，血栓性静脈炎．

血液・生化学所見 : Hb 8.8 g/dl，MCV 75 fl，MCH

冠危険因子 : 高血圧症，喫煙．

24.0 fl，MCHC 31.9%，CRP 3.43 mg/dl，Alb 3.73 g/dl，

現病歴 : 高血圧で近医通院中であったが，2005 年 6

LDH 466 IU/l，T-Cho l,189 mg/dl，ANA ＜ 40 倍，血清月頃より内服治療を自己中断していた．その後，右下補体価 60.8，PR3-ANCA ＜ 10 EU，MPO-AMCA ＜ 10

肢の間欠性跛行を自覚し，右膝に鍼治療を受けた．そEU，プロテイン C 活性 109%，プロテイン S 活性 91%，の 1 週間後より右下腿の腫脹と疼痛を自覚し近医を受

vWF 因子活性 59%，HLA-B51 陰性．
造影コンピューター断層撮影（computed tomography :CT）所見 : 右下腿に約 10 cm 程度の巨大で，不均一な造影効果を示す腫瘤を認めた（Fig. 2）．
入院後経過 : 小球性低色素性の高度貧血，右下腿の緊満した腫脹，造影 CT 所見より活動性の出血が疑われたため，我々は緊急で血管造影を施行した．選択的大動脈造影により右膝窩動脈の高度狭窄とその狭窄部からの造影剤の漏出を認め（Fig. 3），膝窩動脈の穿孔により生じた仮性動脈瘤と診断した．活動性の出血であり早急な止血が必要であったが，出血量が多く巨大血腫のため術野を確保できないこと，巨大血腫のため出血点までの距離が長いこと，出血点は動脈の高度狭窄部であるため下腿の血流を保ちながらの止血は困難

Fig. 1 Photograph of the right swollen calf

であることなどより，外科医が手術不能と判断しカFig. 2 Computed tomography scans with contrast medium of the bilateral calves showing a large
mass in the right calf with heterogeneity（arrow）
Left : Right swollen calf. Right : Left calf.

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鍼治療後の仮性動脈瘤へのステントグラフト治療

Fig. 3 Selective right femoral arteriogram revealing
the aneurysm originating from the right
popliteal artery with severe narrowing justproximal to the aneurysm
Contrast filling into the aneurysm indicates that bleeding has persisted.

215

Fig. 4 Intravascular ultrasonogram of the right
popliteal artery lesion showing lumen narrowing
with a large amount of concentric plaque anddisruption of vessel wall communication withthe outside cavity, representing the aneurysm（arrow）

テーテル治療目的に循環器内科紹介となった．我々は動脈狭窄部を解除することと穿孔部の止血を行うことの両方を目的とし，ステントグラフトを使用することとした．まず，6F のシースを右浅大腿動脈より順行性に挿入し，6F Launcher JR4.0 guiding catheter（Boston
scientific）を右浅大腿動脈に先進させた．BMW floppy
wire（Guidant Corporation）では狭窄部の通過が困難であったため，Magic FA wire（Japan Lifeline）に変更し成功した．血管内エコ ー法（intravascular ultrasound :IVUS）所見では，狭窄部には多量の等エコー域のプ
ラークを認めた．血管壁は最狭窄部で断裂し，血管外腔と交通しており（Fig. 4），膝窩動脈の動脈硬化による動脈狭窄と狭窄部に一致する動脈穿孔と考えられた．3 × 20 mm Ryujin balloon（Terumo）により 6 気圧で前拡張を行い，つぎに 4 × 15 mm の Jostent Coronary
Stent Graft（Jomed International AB）を 18 atm で留置した．最終造影では造影剤の血管外漏出は認められず，

Fig. 5 Angiogram after placement of the polytetrafluoroethylene-covered stent demonstrating neither
leakage of contrast nor stenotic lesion in the
popliteal artery

膝窩動脈の狭窄も解除されていた（Fig. 5）．IVUS によってもステントグラフトの拡張は良好であり，穿孔部はステントグラフトにより完全にシールされておントが変形しないことを確認し，手技を終了した．術り，血管腔と血管外腔との交通は認められなかった．

後貧血の進行は認められず，血腫も縮小し，歩行訓練

膝関節の屈曲位，伸展位の透視像により膝窩部のステを開始した．

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中西・松尾・松尾 ほか

おいても IVUS 所見より血管壁の突然の断裂を認め，外的因子による血管壁の穿孔が仮性動脈瘤の成因と考えられたが，とくに外傷の既往などは認められなかった．さらに，IVUS により穿孔部に動脈硬化病変による高度狭窄を認めており，おそらくこの狭窄のために生じた間欠性跛行に対して行った鍼治療の針が血管壁を貫き針孔が形成されたと考えられた．ひとたび血管
周囲に血液が漏れ出すと，降圧薬も中断していたことから血圧も高くなっていたと考えられ，針孔が修復することなく持続性の出血を引き起こし，最終的に巨大な仮性動脈瘤が形成されたと推察された．
針治療の合併症は通常，気胸や創感染，敗血症，脊髄損傷，後腹膜血腫などが挙げられる 18,19）．本症例のような針治療後の仮性動脈瘤形成はまれであり，今までに 5 例が報告されている限りであった 17,20−23）．
Fig. 6 Angiogram 6 months after treatments showing
severe narrowing at the proximal edge of thepolytetrafluoroethylene-covered stent
There is no stent fracture.

2．治

療

本例の治療に関しては，右膝関節が屈曲困難な巨大血腫であり，疼痛が強く貧血も進行していたことに加Table 1 Causes of peripheral pseudoaneurysm
Trauma : Arterial injury8,9）

え，造影 CT や血管造影所見より活動性の出血を伴っていたため，緊急での止血術が必要であった．末梢の仮性動脈瘤に対しては一般的には外科的治療が考慮さ

Vasculitis : i.e. Behçet disease10）
Infection : Bacteremia11）

れる．膝窩動脈の仮性動脈瘤を外科的に治療している

Inflammation : i.e. Pancreatitis12）, envenomation13）

例は，表面から 5 cm 未満の症例であり 24），本例のよIatrogenic : i.e. Post catheterization14）, arterio-venous access

うに表面から膝窩動脈の穿孔部まで 10 cm も血腫で隔

hemodialysis, graft15）, Swan-Ganz catheter16）,

てられた活動性の出血病変に外科的手術を行った報告

acupuncture17）

例はない．その結果，当院血管外科チームも患部への直接アプローチが困難と判断し手術を断念している．
また，病変部は高度の動脈硬化による狭窄を有してお6 ヵ月後の血管造影では，造影上 90% のステント内

り，通常の手術による止血処置だけでは膝窩動脈を閉

再狭窄を認めた（Fig. 6）．無症状であ ったが，4 ×塞させ，致命的な下肢虚血を引き起こす可能性が高率

9 mm の Driver coronary stent（Medtronic）を追加留置しに考えられた．以上の理由より血管外科医が手術を断た．その後は症状もなく経過順調である．

念したケースであるが，このように緊急を要するよう

考察

1．発症機序な仮性動脈瘤の治療においては，外科的治療が困難であることも多い 22）．
非外科的治療としては，超音波ガイド下の圧迫やト

末梢仮性動脈瘤の成因としては Table 1 に挙げたよ

ロンビン注入などがあるが 25−27），本症例の場合は巨うな原因が報告されている．本症例に関しては，血管大血腫のため超音波で血管および出血を確認できず適炎の所見はなく，Behçet 病も診断基準は満たさなかっ

応外と考えられた．コイル塞栓術では仮性動脈瘤内のた．また，既往や発熱・炎症反応のないことなどよりコイルが逸脱し本幹の狭窄部でコイルが塞栓を引き起感染や炎症の関与も否定的であった．膝窩動脈瘤は一こすと考えられた．

般的に外的傷害によって生じることが多く，本症例にJostent Coronary Stent Graft は多孔性超薄膜層（75μm）J Cardiol 2007 Sep; 50（3）: 213 – 218

鍼治療後の仮性動脈瘤へのステントグラフト治療

217からなる拡張型 polytetrafluoroethylene（PTFE）を，その指摘されているように 32），ステントグラフト近位端

厚みを減らすように 2 本のステントでサンドウィッチの再狭窄を生じ血行再建を追加している．膝窩動脈へ技術を使い挟み込んでできている．インターベンショの緊急治療例の慢性期成績の報告例はなく，今後さらンの普及に伴い，その適応は冠動脈に止まらず末梢血なる検討が必要であると考えられる．

管にまで広がってきており，仮性動脈瘤の治療にも応結用されている 1−7,28−31）．遅発性血栓性ステント閉塞，語

側枝閉塞，再狭窄などの問題点は残るものの，膝窩動

今回我々は，鍼治療における鍼による動脈穿孔が原脈に対してのステントグラフト使用成績の報告では良因で生じた膝窩仮性動脈瘤の症例を経験した．緊急で好な結果が得られている 1,5）．本症例においても 6 ヵ月

止血処置が必要であったが，外科的治療が困難であっ後の血管造影においてステント近位端に造影上 90%

たため PTFE ステントグラフトを用いて良好に治療す

再狭窄を認めたが，ステント血栓症は認られめず，高ることに成功した．緊急を要する場合や，外科的治療

度狭窄を有する動脈瘤を完全にシールして，同時に狭が困難な場合において，ステントグラフトは低侵襲で，窄を解除し下腿の血流を保つという急性期の治療におまた比較的短時間で確実に治療が可能なデバイスと考いてステントグラフトは非常に有効であったと考えらえられた．

れる．しかし，本症例の慢性期では，従来の報告から

要約

症例は 71 歳，男性．間欠性跛行による右下腿の痛みに対して右膝に鍼治療を受けた後，右下腿の腫脹・疼痛を自覚し精査入院となる．造影コンピューター断層撮影により下腿背面に巨大な血腫を認め，出血が持続していると考えられたため，緊急血管造影を施行した．右膝窩動脈の狭窄とその近傍に動脈瘤を認めた．活動性の出血と巨大血腫のため外科的治療を断念し，カテーテル治療を選択した．コロナリーシステムでワイヤーの病変部への通過に成功した．血管内エコー法では多量のプラークを伴う著しい内腔狭小化と狭窄部の血管壁断裂を認め，仮性動脈瘤を形成している血管
外腔への造影剤の交通を確認できた．Polytetrafluoroethylene 膜で覆われた Jostent グラフトを動脈穿孔部で留置することにより，動脈瘤との交通を完全に遮断し，狭窄部も解除できた．鍼治療後に生じた右膝窩動脈瘤に対してステントグラフトを用いて良好に治療しえた．

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