作業主任者技能講習受講申込書□地山の掘削及び土止め支保工□型枠支保工の組立て等□建築物等の鉄骨の組立て等【受講者記入欄】※受付番号 №※印
年月日～月日に※資格確認印 は併記を希望する場合の旧姓又は通称
科目の一部免除希望
公的書類（住民票等の写し）を添付
有・無(＊免許・修了証等を添付)
記
入
資格名
しな
〒
い
月日 住
都・道で府・県所
く－－歳）
電話番号（緊急時に連絡が取れる番号）だ
建災防会員、非会員の別 / 会 員 ・ 非会員 さい※台帳番号 №

（ふりがな）

名

生 昭和年 平成月日

年
（所 事業場名
属事 所 在 地 〒
業場

修了証
受領方法

□酸素欠乏・硫化水素危険□鋼橋架設等＊受講申込時に、本人確認のできる公的な書類を持参または添付してください。

受講希望日氏□コンクリート橋架設等□木造建築物の組立て等□コンクリート造の工作物の解体等

都・道府・県

電話：
手渡し（後日受け取り）

郵

－

送－

FAX：

－－

簡易書留便の切手(434円分）を貼付した返信用封筒（定形長形3号）を添付してください。

自宅 ・ 会社 ・ その他（）【事業主等記入欄】 ※作業経験は証明日の前月までの経験年数又は従事終了までの経験年数を西暦でご記入ください。
作

年

当該業務に関する作業経験

月

業 上記の作業経験に相違ないことを証明します。
証明日 令和年

月〒

経日

事 業 場 所 在 地

明欄

事業場

代表者等

月 まで

年

受講資格に必要な学歴（専攻学科まで）経験年数が卒業後３年未満の場合のみ記入（卒業証明書を添付すること）

卒業㊞

役 職 名
・氏
名

‐

令和ヶ月

名

電 話:申込日年

都・道府・県

験証～年

‐
月

‐

FAX :‐

日

建設業労働災害防止協会

広島県支部長 殿

記載事項に虚偽等があった場合、法律に基づく処罰があっても異議申し立ては致しません。

受講者氏名（本人自署）【注意事項】＊ 作業経験証明欄の訂正（太枠の中）は、必ず事業主等の証明印により行ってください。
＊ 旧姓を使用した氏名又は通称を併記する場合は、旧姓又は通称を記入のうえ、のりその事実を証明する公的書類(住民票等の写し）を添付してください。

＊ 講習科目の一部免除を希望する場合は、その資格を有することを証明する書面を添付してください。
＊ 写真２枚（3.0cm×2.4cm）は３ヶ月以内に撮影した、単身・無帽・無背景、正面上三分身像の修了証貼付用完全貼付ものを貼付してください。（サングラス不可、デジタルカメラで撮影されたものは写真用紙に印刷してください）＊ 外国籍の方が受講される場合は事前にご連絡ください。
＊ この申込書に記載する氏名、生年月日等は、法律で記入することが定められていますので、【写真２枚（3.0cm×2.4㎝）】

裏面に氏名を記入してください。
受講申込みの際に、本人確認のできる公的な書類を持参または添付してください。
＊ 本申込書にご記入いただいた個人情報は、技能講習を実施するために使用するものであり、目的以外に使用することはありません。
＊ 受講日当日の欠席、遅刻及び早退した場合は、修了証を交付できません。受講料・テキスト代はお返しできませんのでご了承ください。
※確認印※修了証番号第号

本人確認書類

運 ・ 保 ・ 国 ・ 技 ・在その他（）※受付分会

作業主任者技能講習受講申込書 (記入例）□地山の掘削及び土止め支保工□コンクリート橋架設等□酸素欠乏・硫化水素危険□型枠支保工の組立て等□木造建築物の組立て等□鋼橋架設等□コンクリート造の工作物の解体等
受講者記入欄の訂正は本人の訂正印で□建築物等の鉄骨の組立て等（修正液・修正テープの使用は不可）【受講者記入欄】 ＊受講申込時に、本人確認のできる公的な書類を持参または添付してください。 ※受付番号 №

※印
受講希望日
令和 ５年 ２月 １６日 ～ ２月 １９日に※資格確認印 は併記を希望する場合の旧姓又は通称（ふりがな）
ひろしま たろう
科目の一部免除希望
公的書類（住民票等の写し）を添付
有・無(免許・修了証等を添付)記
入氏 名記入は不要です。
しな〒 730-0012
生 昭和
い
５５年 ５月 ２５日 住
年 平成
都・道広で
広島
広島市中区
上八丁堀
９番
８番１０号
府・県
月 受講資格は、満２１歳以上の者
島所く日（４２ 歳）090 － 1234 － 5678
電話番号（緊急時に連絡が取れる番号）だ
建災防会員、非会員の別 / 会 員 ・ 非会員 さ広島建設 株式会社
所 事業場名い属
事 所 在 地 〒730-0051
広島市 中区 大手町 １丁目1-1
広島 都・道①※台帳番号 №②

広 島業場太 郎③※外国籍の方が受講される場合は、事前にご連絡ください。

④①受講希望日・・・技能講習計画一覧表、ホームページ等で日程を確認後に記入してください。

⑤

府・県082-228-8250

電話：

修了証
受領方法

FAX：

082－223－2345

返信用封筒は不要です。
講習の最終日に修了証をお渡しします。
郵 送
自宅 ・ 会社 ・ その他（（後日受け取り））【事業主等記入欄】 ※作業経験は証明日の前月までの経験年数又は従事終了までの経験年数を西暦でご記入ください。
作

年

当該業務に関する作業経験

月

業 上記の作業経験に相違ないことを証明します。
証明日 令和

経年月
〒日

明欄

年月 まで

年

受講資格に必要な学歴（専攻学科まで）経験年数が卒業後３年未満の場合のみ記入（卒業証明書を添付すること）

ヶ月
卒業③旧姓または通称の併記を希望する場合のみ記入してください。
旧姓を併記する場合→戸籍謄本のほか旧姓を併記した住民票、自動車免許証等証明書を添付してください。
通称の場合→住民票又はそれに類する証明書を添付してください。

④電話番号・携帯番号・・・受講当日に本人と連絡できる電話番号を記入してください。

酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者技能講習申込書（記入例）
都・道事 業 場 所 在 地験証～

②氏名…添付した本人確認書類に記載された表記で氏名を楷書で丁寧に記入してください。
（ふりがなも忘れずに記入）（例：西・邊・邊・髙・𠮷・﨑・嶌・濵・濱・斎・惠・眞 ）簡易書留便の切手(434円分）を貼付した返信用封筒（定形長形3号）を添付してください。

手渡し

本人確認書類・・・労働局の指導により本人確認をします。
受講申込時に本人であることが証明できる書類（写し）を添付、又は申込書持参時に原本をご提示く
ださい。
（自動車運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード、国家資格、技能講習修了証、在留カード、パスポート、住民票等）（添付していただいた確認書類は,後日返却します。）⑤会員・非会員・・・事業主に確認して、○で囲む

府・県

事業場代表者等名

役 職 名
・氏名

令和

５年

‐

４月

‐

FAX :‐

１日

建設業労働災害防止協会

広島県支部長 殿

記載事項に虚偽等があった場合、法律に基づく処罰があっても異議申し立ては致しません。

申込日を必ず記入してください。
（証明日以降で）⑥

非会員： 左記以外㊞

作業経験の証明は不要です。

‐

電 話:申込日

会員： 建災防広島県支部、分会会員

受講者氏名（本人自署）

広島 太郎⑥受講者氏名・・・受講者本人が自署してください。（代筆不可）⑦写真・・・写真２枚同じもの（3.0㎝×2.4㎝）３ヶ月以内に撮影したもの。
裏面に氏名を記入してください。
デジタルカメラ等で撮影の場合は、従来の証明写真と同等以上の高画質で単身・無帽・無背景、正面上三分身像（肩・首・顔・頭がはっきり写ったもの）を写真用紙に印刷してください。（普通紙不可）【注意事項】＊ 作業経験証明欄の訂正（太枠の中）は、必ず事業主等の証明印により行ってください。
＊ 旧姓を使用した氏名又は通称を併記する場合は、旧姓又は通称を記入のうえ、その事実を証明する公的書類(住民票等の写し）を添付してください。
※記入例を参照して、記入漏れのないようにボールペンで講習科目の一部免除を希望する場合は、その資格を有することを証明する書面を添付してください。
＊
写真２枚（3.0cm×2.4cm）は３ヶ月以内に撮影した、単身・無帽・無背景、正面上三分身像の＊ はっきり記入してください。
ものを貼付してください。（サングラス不可、デジタルカメラで撮影されたものは写真用紙に印刷してください）
鉛筆・消せるボールペン・修正テープ等の使用はしな＊ 外国籍の方が受講される場合は事前にご連絡ください。
この申込書に記載する氏名、生年月日等は、法律で記入することが定められていますので、＊ いでください。
【写真２枚（3.0cm×2.4㎝）】
裏面に氏名を記入してください。
受講申込の際に、本人確認のできる公的な書類を持参または添付してください。
不備がある場合は、受講の受付はできません。
＊ 本申込書にご記入いただいた個人情報は、技能講習を実施するために使用するものであり、目的以外に使用することはありません。
受講日当日の欠席、遅刻及び早退した場合は、修了証を交付できません。受講料・テキスト代はお返しできませんのでご了承ください。
＊ 再提出をお願いすることになります。
ご不明な点につきましては、事前にお問い合せ下さい。

⑦

※確認印

2024.5※修了証番号

第号

本人確認書類

運 ・ 保 ・ 国 ・ 技 ・在その他（）※受付分会○受講申込書は、受付の支部・分会へ持参又は郵送してください。
（申込み手続き等、詳細につきましては、受付の支部・分会にお問合せください。）