記入例とご注意（※申請書は5年旅券用と10年旅券用があります）

ただし、旅券の記載事項に変更がある方、査証欄に余白のなくなった方で現在の旅券と有効期間が同一の旅券を申請する場合は残存有効期間同一旅券用となります。

●黒・濃い青色のボールペン又は黒インクで記入してください。

●機械で読み取りますので、折ったり、汚したりしないでください。

●記入ミスをした場合は、修正液等を使わずに二重線で抹消して訂正してください。ただし、所持人自署の訂正はできません。
漢字で書く場合〈所持人自署の例〉

所持人自署サインとして、そのまま旅券に転写されます。必ず申請者本人が署名（サイン）してください。

（代理記名について）

万代 渡

Hikari Bandai

by S. Bandai （Mother）

年月日

受 理番 号
区 分

窓 口
記入欄
5年

有効期間
写

発行年月日

子供

1

枠からはみ出しているもの

Wataru Bandai
同じ所を二度書いているもの

万代 渡

インクが薄かったりカスレているもの

3
訂正
新規

4切替
新規

交付年月日

真5
入力あり

6
裏面あり

1

確認

ヨミカタ（カタカナで記入。濁点及び半濁点は同一マス内に「ガ」「パ」等と記入してください。）

4±2

バ ンダイ

写真は貼らずにお持ちください注意

1. 申請者本人のみ
2. 6ヶ月以内に撮影したもの
3. 正面、無帽、無背景
34±2
4. 縦45 m m×横35 mm（ふちなし。頭は頭頂から顎までが34 mm ±2mm ）＊貼付した写真は旅券に転写されます＊裏面に指名を記載してください

万代ヘボン式ローマ字
活字体大文字で記入してください。
（枠が足りない場合は17±2

姓※所持人自署

万代 渡

01

男女

（戸籍に記載のとおり、かい書体で記入してください） 名渡

B A N D A I

名W A T A R U

窓口に申し出てください）（この署名は旅券にそのまま転写されます）

ワタル

姓

生年月日

（該当する枠内に※56

明大昭平治正和成
印を記入してください）

234

令和

東京 都

私は有効期限が（す。

住 所 〒 950-0078
住民票に記載の住所

その他勤務先など日中の連絡先

電話
携帯

年月日

1 6 0 82 1

（年月日が一桁の場合は十の位に0を記入）

じゃ→ JAぎゅ→ GYU

じゅ→ JUつ→ TSU

きゃしょ→ SHO

ちょ→ CHOりょ→ RYOぎょ→ GYO

じょ→ JO太一※次の各事項に該当しているか否か、（株） 電話ある（本人又は法定代理人が記入してください。）

はい いいえ（例）なんば音：子音を重ねる（例）はっとり→ HATTORI

きっかわ→ KIKKAWA

長音：「O」や「U」は記入しない（例）おおたようこ

10 別名併記 14 暦外確認 0A 別人 0C 解除

0E 職権→ OTA

必ず申請者本人が記入してください。

025 （ 285 ）5511の電話番号
・自宅
メールアドレスを・携帯・勤務先 記入してください。

電話（025）

280 5101（※該当する枠内に印を記入してください）

いいえ

どの国の国籍ですか。

アメリカ

取得年月日 2004 年 8 月 21 日
どのような方法で取得しましたか。
外国籍の父又は母の子として出生
外国での出生
外国人との婚姻又は養子縁組
帰化申請又は国籍取得届出
0H 特例1 0K 特例3→ YOKO→ OHTA

さとう→ SATOH→ KOHJI

ようこ→ YOHKOの部分は必ず申請者本人が記入してください。
記入もれや申請者以外の方が記入した場合は、受付できません。
出発予定日

令和

5 年 5 月 1 日 ※主要渡航先での滞在期間3ヶ月未満

3ヶ月以上※ 次の各項目のいずれかに該当する場合には、該当する項目の に 印をつけた上で、下記の渡航目的及び渡航先を記入してください。
①

表面の刑罰等関係欄に該当する事項がある場合②

旅券の二重発給を受けようとする場合

渡航目的（具体的に）②の場合は、二重発給が必要な理由も記入

旅券面の氏名表記 （申請書表面のヘボン式と異なる氏名表記を希望する場合、 以下の氏名表記欄にローマ字活字体大文字で記入してください （姓と名のどちらか一方の場合もあります）。 また、 別名併記を希望する場合、 戸籍上の氏名に続けて、 前後を括弧で囲んで、 括弧の中に別名を記入してください。） （別名併記の記入例 ： GAIMU（TANAKA））

最大３１字まで（別名を含む）（名）

外
在住民票どおりの住所を記入してください。

はい

裏面も記入してください→ NAMBA

予定が決まっていない場
合は、「未定」と記入してください。

申請者が未成年者、成年被後見人の場合は、法定代理人（親権者又は後見人）が署名してください。

注：旅券面への表記可能な字数は姓・名・スペース合わせて３７文字（別名併記を除く）までです。
記号（、・〜など）や、数字（ⅡⅢなど）等は記入できません。但し、別名併記の（ ）は記入可。

025 （ 290 ）6670
090 （ 1234 ）5678「はい」の場合

04 対立地域 11 非ヘボン 15 暦外表示 0B 失効 0D その他訂正 0G 再作成 0 J 特例2→ HOMMA

音：B・M・Pの前に「N」の代わりに「M」をおく

促

戸 籍どおり記 入してください。

ない（）
電話
印を記入してください。
現在外国の国籍を有していますか。

1. 外国で入国拒否、退去命令又は処罰されたことがありますか。
2. 現在日本国法令により起訴され、判決確定前の状態ですか。
3. 現在日本国法令により、仮釈放、刑の執行停止又は執行猶予の処分を受けていますか。また刑の執行を受けなければならない状態にありますか。
4. 旅券法違反で有罪となり、判決が確定したことがありますか。
5. 日本国旅券や渡航書を偽造したり、又は日本国旅券や渡航書として偽造された文書を行使して（未遂を含む）、日本国刑法により、有罪となり、判決が確定したことがありますか。
6. 国の援助等を必要とする帰国者に関する領事官の職務等に関する法律を適用され外国から帰国したことがありますか。

ほんま撥務大臣大使殿
総領事

令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日

殿（申請者が未成年の場合は親権者や未成年後見人等の法定代理人署名が、申請者が成年で成年後見人が選任されている場合には成年後見人の法定代理人署名が必要です。
署名は必ず本人が戸籍に記載のとおり、かい書体で行ってください（署名が困難な場合を除く）。なお、署名が困難な場合であって、法定代理人でない者が記入する場合には、その者の氏名も記入してください。本人確認のために印鑑登録証明書を使用する場合は、押印が必要です。）

200 1 091 4

申請者との関係 父に→ KYA

最大３１字まで（別名を含む）

メールアドレス新潟市中央区新光町4番1号（別記第 2 号様式）

ぎゃ→ GYA

りゅ→ RYU（姓）5 ）年の一般旅券の発給を希望しま〒03 13条

戸籍どおりの字で記入してください。

千代田区霞ヶ関 2丁目2番地） 新潟市中央区万代島5番1号

外 務 省
コード欄

りゃ→ RYA

ちゅ→ CHU（都道府県名を左詰めで記入してください） （市区郡以下を記入してください）（例えば、by A. YAMADA（Mother）
や by A. YAMADA（Father）など） 満

日本国内の 住所
緊急連絡先 氏名 万代

ちゃ→ CHA

しゅ→ SHU

ヘボン式でない表記を旅券面に記載する場合は裏面の氏名欄もご記入ください。

M N 5 28 3 90 1

居所で申請する場合は居所も下段に記入してください

しゃ→ SHA

今回の渡航先（渡航先国名と、コード表を参照して国コードを記入してください）

所持人自署については申請者本人があるない※旅券の所持歴はありますか。
（以下に最後の旅券について記入）
署名してください。ただし、乳幼児な 旅券
発行年月日
年
記 号
月日
ど申請者が自ら署名することが困難な番号
西暦で記入
場合は、法定代理人などが代筆することができます。
最後に発給を受けた旅券に記載の姓をその場合には、点線より上の枠内に ローマ字、左詰めで記入してください。
申請者の氏名を記入し、点線より下の枠内に記入者の氏名及び申請者との関 この申請書を提出 18 歳以上の場合は、下欄の（ ）内に「5」と必ず記入して ※3日以内に紛失（焼失）届出を行っている場合は、枠内に 印を記入してください。
ください。
する日の年齢係を記入してください。

（濁点は同じマスに記入してください。
（ヨミカタは正確に）

ヘボン式ローマ字の活 字 体（ 大 文 字 ）で記入してくだい。

（枠からはみ出さないように署名してください） ※今までに旧姓も含め旅券の発給を受けたことがありますか。

現→ FU

じ・ぢ→ JI（注）同一の家族内で姓の表記が異なる場合、入国審査時に （例）おおた支障が生じることもありますので、姓の表記の選択には （例）こうじご留意ください。原則、選択後は変更が出来ません。

5年用

旅券
番号

2（ 18 ）歳

署名として良くない例

2
二重発給

ふち→ CHI

希望の方は窓口に申し出ください。

記入しないでください
1
該当なし

し→ SHI

ただし、「 O」を含む長音の場合、「 H」を入れてパスポート上に表記することもできます。

Wataru Bandai ばんだいわたる

受 理
年月日

〈代理記名の例〉

万代 幸子（母）代筆

幼児等ひらがなで書く場合

一般旅券発給申請書
新規・切替（18歳未満の申請者又は18歳以上で有効期間が5年の一般旅券を希望する申請者用）

申請者が未就学の乳幼児又は身体の障害等で署名が困難な場合には、次の順位で代筆ができます。
①法定代理人②配偶者③渡航の同行者（付添人）
その場合、点線より上の枠内に申請者の氏名を記入し、点線より下の枠内に記入 者 の 氏 名 及 び 申 請 者との関係を記入してください。

万代 ひかりローマ字で書く場合■ヘボン式ローマ字について、つぎのものは特に誤りやすいので下記のように記入してください。

官庁コード

用紙の大きさはＡ４旅行に同行する方以外を記入してください。
該当する□に をつけて下さい。
よく読んで□に をつけてください。
「はい」に該当する方は必ず事前にご相談ください。
別途手続きが必要になります。

法定代理人（親権者、後見人など）署名（ 1 点でよい書類）
日本国旅券
運転免許証
個人番号カード
船員手帳
海技免状
猟銃等所持許可証（ 2 点必要な書類）
戦傷病者手帳
介護保険証
宅建取引士証
印鑑登録証明書及び実印
健康保険証
電気工事士免状
後期高齢者医療被保険者証
国民健康保険証
無線従事者免許証
その他写真付きの身分証明書
船員保険証
官公庁職員身分証明書
共済組合員証 （学生証、社員証、公的な資格証明書など）
身体障害者手帳（偽造防止、写真付き）
一時帰国者
年金証書等記入しないでください
本人
非ヘ
ボン

姓名

代理

別名併記

長音表記

疎明資料名（）理）由（

申請書類等提出委任申出書（法定代理人が申請者に代わって申請書類などを提出する場合には、本様式の提出は不要です）

申請書類等提出委任申出書
代理人が提出する場合は、必ず記入してください。
（法定代理人が提出する場合は記入不要です。）

私は旅券法第 3 条第 6 項の規定に基づき、下記の引受人を通じて旅券申請書類等を提出いたしたく、申し出ます。
令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
引受人氏名
引受人住所

長岡夕子

申請者との関係

申請者記入
点線より上の部分は、必ず申請者本人が記入してください。

姉

新潟市中央区川岸町3丁目18番1号

私は本件申請に係る必要書類等を申請者に代わり提出することを引き受けました。私が提出する申請者の所持人自署は本人自筆のもの（又は適正な記名）であること及び写真は本人のものに相違ないことを確認します。私は、過去 5 年間、旅券の不正取得に係わったことはありません。
令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日

連絡先電話番号
生年月日

1.
2.

025（ 123 ）4567

明治・大正・昭和・平成・令和 7 年

3 月12 日

申請者の指定した者が、代わりに申請書類などを提出する場合には、提出者本人を確認するに足る書類等を提示（出）してください。
この申請による旅券取得が日本国法令の罰則に該当する場合、申請者に代わって必要書類などを提出した者も罰せられることがあります。

引受人記入
点線より下の部分は、代理人（引受人）が連絡先及び生 年月日を記 入してください。

（別記第 4 号様式）

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