写事務連絡
令和２年12月28日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 )都道府県後期高齢者医療主管部(局)後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 )御中厚生労働省保険局医療課「医療機器の保険適用について」の一部訂正について

令和２年11月30日付け保医発第1130第４号における「医療機器の保険適用について」につきまして、別紙のとおり一部訂正がありましたので、貴管下の保険医療機関、審査支払機関等へ周知願います。

１．訂 正（別 紙）

令和２年11月30日付 保医発1130第４号 P.10

保険適用開始年月日：令和２年12月１日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号23000BZX00202000

製品名

製品コード

ｺﾝﾌﾟﾘ ﾘﾊﾞｰｽ ｵｰｷﾞｭﾒﾝﾄﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ

0880304993235

ｺﾝﾌﾟﾘ ﾘﾊﾞｰｽ ｵｰｷﾞｭﾒﾝﾄﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ

0880304993242ｺﾝﾌﾟﾘ ﾘﾊﾞｰｽ ｵｰｷﾞｭﾒﾝﾄﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ

0880304993259

保険適用希望者
ジンマー・バイオメット合同会社

決定機能区分

償還価格(円)

065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰｽ
ﾌﾟﾚｰﾄ ｲ 特殊型¥187,000（正）販売名

承認番号又は認証番号23000BZX00202000

コンプリヘンシブ リバース グレノイド オーギュメント ベースプレート

製品名

製品コード

ｺﾝﾌﾟﾘ ﾘﾊﾞｰｽ ｵｰｷﾞｭﾒﾝﾄﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ

0880304993235

ｺﾝﾌﾟﾘ ﾘﾊﾞｰｽ ｵｰｷﾞｭﾒﾝﾄﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ

0880304993242

ｺﾝﾌﾟﾘ ﾘﾊﾞｰｽ ｵｰｷﾞｭﾒﾝﾄﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ

0880304993259

保険適用希望者
ジンマー・バイオメット合同会社

令和２年11月30日付 保医発1130第４号 P.22

決定機能区分

償還価格(円)

065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰｽ
ﾌﾟﾚｰﾄ ｲ 特殊型¥187,000

保険適用開始年月日：令和２年12月１日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号22300BZX00234000Aquala ライナー

製品名

製品コード

別表21のとおり保険適用希望者
京セラ株式会社

決定機能区分
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ
ｲ 特殊型・表面特殊加工付き償還価格(円)¥76,100（正）
販売名

承認番号又は認証番号22300BZX00234000

Aquala ライナー

製品名

製品コード

別表21のとおり保険適用希望者
京セラ株式会社

1

決定機能区分
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ
ｲｳ 特殊型・表面特殊加工付き償還価格(円)¥76,100令和２年11月30日付 保医発1130第４号 P.36
（誤）

（正）

別表14

別表14
製品名

MIC-KEY バルーンボタン

製品コード350770426976

保険適用開始年月日：令和２年12月１日

製品名
MIC-KEY バルーンボタン

製品コード

製品名

350770427406

MIC-KEY バルーンボタン

製品コード

製品名

製品コード

0350770426976 MIC-KEY バルーンボタン

03507704277406

350770426983

350770427713

0350770426983

0350770427713

350770426990

350770427720

0350770426990

0350770427720

350770472003

350770427737

03507704727003

0350770427737

350770427010

350770427744

0350770427010

0350770427744

350770427164

350770427751

0350770427164

0350770427751

350770427171

350770427768

0350770427171

0350770427768

350770427188

350770427782

0350770427188

0350770427782

350770427195

350770427799

0350770427195

0350770427799

350770427218

350770427805

0350770427218

0350770427805

350770427225

350770427812

0350770427225

0350770427812

350770427232

350770427829

0350770427232

0350770427829

350770427249

350770427836

0350770427249

0350770427836

350770427256

350770427843

0350770427256

0350770427843

350770427263

350770427850

0350770427263

0350770427850

350770427270

350770427867

0350770427270

0350770427867

350770427294

350770427874

0350770427294

0350770427874

350770427317

350770427881

0350770427317

0350770427881350770427324

350770428215

0350770427324

0350770428215

350770427331

350770428239

0350770427331

0350770428239

350770427348

350770428277

0350770427348

0350770428277

350770427355

350770428284

0350770427355

0350770428284

350770427362

350770428376

0350770427362

0350770428376

350770427379

350770428390

0350770427379

0350770428390

350770427386

350770428420

0350770427386

0350770428420

350770427409

350770428437

0350770427409

0350770428437

350770429793

350770428444

0350770429793

0350770428444

350770427430

350770428468

0350770427430

0350770428468

350770427447

350770428536

0350770427447

0350770428536

350770427454

350770428543

0350770427454

0350770428543

350770445595

0350770427461 MICシングルポート Gチューブ

0350770445595

350770427478

350770445601

0350770427478

0350770445601

350770427485

350770445618

0350770427485

0350770445618

350770427492

350770445625

0350770427492

0350770445625

350770427508

350770445632

0350770427508

0350770445632

350770427515

350770445649

0350770427515

0350770445649

350770427522

350770445656

0350770427522

0350770445656

350770442914

0350770427560 MIC-Gチューブ

0350770442914

350770427591

350770442921

0350770427591

0350770442921

350770427607

350770442938

0350770427607

0350770442938

350770427614

350770442945

0350770427614

0350770442945

350770427621

350770442952

0350770427621

0350770442952

350770427683

350770442969

0350770427683

0350770442969

350770427461

350770427560

MICシングルポート Gチューブ

MIC-Gチューブ

350770427690

0350770427690

2令和２年11月30日付 保医発1130第４号 P.37
（誤）

（正）

別表15

別表15

製品名
MIC-KEY バルーンボタン

製品コード350770426976

製品コード350770427406

製品名
MIC-KEY バルーンボタン

製品コード
製品名
0350770426976 MIC-KEY バルーンボタン

03507704277406

製品コード350770426983

350770427713

0350770426983

0350770427713

350770426990

350770427720

0350770426990

0350770427720

350770472003

350770427737

03507704727003

0350770427737

350770427010

350770427744

0350770427010

0350770427744

350770427164

350770427751

0350770427164

0350770427751

350770427171

350770427768

0350770427171

0350770427768

350770427188

350770427782

0350770427188

0350770427782

350770427195

350770427799

0350770427195

0350770427799

350770427218

350770427805

0350770427218

0350770427805

350770427225

350770427812

0350770427225

0350770427812

350770427232

350770427829

0350770427232

0350770427829

350770427249

350770427836

0350770427249

0350770427836

350770427256

350770427843

0350770427256

0350770427843

350770427850

0350770427263

0350770427850

350770427270

350770427867

0350770427270

0350770427867

350770427294

350770427874

0350770427294

0350770427874

350770427317

350770427881

0350770427317

0350770427881

350770427324

350770428215

0350770427324

0350770428215

350770427331

350770428239

0350770427331

0350770428239

350770427348

350770428277

0350770427348

0350770428277

350770427355

350770428284

0350770427355

0350770428284

350770427362

350770428376

0350770427362

0350770428376

350770427379

350770428390

0350770427379

0350770428390

350770427386

350770428420

0350770427386

0350770428420

350770427409

350770428437

0350770427409

0350770428437

350770429793

350770428444

0350770429793

0350770428444

350770427430

350770428468

0350770427430

0350770428468

350770427447

350770428536

0350770427447

0350770428536

350770427454

350770428543

0350770427454

0350770428543

350770445595

0350770427461 MICシングルポート Gチューブ

0350770445595

350770427478

350770445601

0350770427478

0350770445601

350770427485

350770445618

0350770427485

0350770445618

350770427492

350770445625

0350770427492

0350770445625

350770427508

350770445632

0350770427508

0350770445632

350770427515

350770445649

0350770427515

0350770445649

350770427522

350770445656

0350770427522

0350770445656

350770442914

0350770427560 MIC-Gチューブ

0350770442914

350770427591

350770442921

0350770427591

0350770442921

350770427607

350770442938

0350770427607

0350770442938

350770427614

350770442945

0350770427614

0350770442945

350770427621

350770442952

0350770427621

0350770442952

350770427683

350770442969

0350770427683

0350770442969

350770427263

MIC-KEY バルーンボタン

製品名
MIC-KEY バルーンボタン

保険適用開始年月日：令和２年12月１日

350770427461

350770427560

MIC-KEY バルーンボタン

MICシングルポート Gチューブ

MIC-Gチューブ

MIC-KEY バルーンボタン

350770427690

0350770427690

3令和２年11月30日付 保医発1130第４号 P.37
（誤）

（正）

別表16

別表16
製品名

MIC TJ

MICガストロ エンテリックチューブ

MICジェジュナル チューブ

MIC-KEY GJ

MIC-KEY GJ

製品コード350770445748

保険適用開始年月日：令和２年12月１日

製品名

製品コード
350770440811

製品名
MIC TJ

製品コード

製品名

製品コード

0350770445748

0350770440811

350770445755

350770440828

0350770445755

0350770440828

350770445762

350770440835

0350770445762

0350770440835

350770445427

350770440842

0350770445427

0350770440842

350770445786

350770440859

0350770445786

0350770440859

350770445793

350770440866

0350770445793

0350770440866

350770445779

350770440873

0350770445779

0350770440873

350770445809

350770440880

0350770445809

0350770440880

350770445816

350770440897

0350770445816

0350770440897

350770445823

350770440903

0350770445823

0350770440903

350770445830

350770440910

0350770445830

0350770440910

350770445847

350770440927

0350770445847

0350770440927

350770445854

350770440934

0350770445854

0350770440934

350770445861

350770440941

0350770445861

0350770440941

350770445878

350770440958

0350770445878

0350770440958

0350770445663 MIC-KEY GJ

0350770440965

350770445663

MIC-KEY GJ

MICガストロ エンテリックチューブ

350770440965

MICジェジュナル チューブ

350770445670

350770440972

0350770445670

0350770440972

350770445687

350770440989

0350770445687

0350770440989

350770445694

350770440996

0350770445694

0350770440996

350770445700

350770441009

0350770445700

0350770441009

350770445717

350770441016

0350770445717

0350770441016

350770445724

350770441023

0350770445724

0350770441023

350770470207

350770441030

0350770470207

0350770441030

350770470238

350770441054

0350770470238

0350770441054

350770470245

350770441061

0350770470245

0350770441061

350770470320

350770441078

0350770470320

0350770441078

350770470351

350770441085

0350770470351

0350770441085

350770470368

350770441092

0350770470368

0350770441092

350770470375

350770441108

0350770470375

0350770441108

350770470382

350770441115

0350770470382

0350770441115

350770470399

350770441139

0350770470399

0350770441139

350770470405

350770441146

0350770470405

0350770441146

350770470412

350770441153

0350770470412

0350770441153

350770470429

350770441160

0350770470429

0350770441160

350770470436

350770441177

0350770470436

0350770441177

350770470450

350770441184

0350770470450

0350770441184

350770470467

350770441191

0350770470467

0350770441191

350770470474

350770441214

0350770470474

0350770441214

350770470481

350770441221

0350770470481

0350770441221

350770470498

350770441238

0350770470498

0350770441238

350770470511

350770441245

0350770470511

0350770441245

350770470528

350770441252

0350770470528

0350770441252

350770470535

350770441269

0350770470535

0350770441269

350770470542

350770441276

0350770470542

0350770441276

350770470559

350770441283

0350770470559

0350770441283

350770470566

350770441290

0350770470566

0350770441290

350770441719

350770441429

0350770441719

0350770441429

350770441726

350770441436

0350770441726

0350770441436

350770441733

MIC-KEY GJ

MIC-KEY GJ

40350770441733

令和２年11月30日付 保医発1130第４号 P.38
（誤）

（正）

別表17

別表17
製品名

MIC TJ

MICガストロ エンテリックチューブ

MICジェジュナル チューブ

MIC-KEY GJ

製品コード350770445748

保険適用開始年月日：令和２年12月１日

製品名
MIC-KEY GJ

製品コード350770440811

製品名
MIC TJ

製品コード

製品名

製品コード

0350770445748

0350770440811

350770445755

350770440828

03507704457550350770440828

350770445762

350770440835

0350770445762

0350770440835

350770445427

350770440842

0350770445427

0350770440842

350770445786

350770440859

0350770445786

0350770440859

350770445793

350770440866

0350770445793

0350770440866

350770445779

350770440873

0350770445779

0350770440873

350770445809

350770440880

0350770445809

0350770440880

350770445816

350770440897

0350770445816

0350770440897

350770445823

350770440903

0350770445823

0350770440903

350770445830

350770440910

0350770445830

0350770440910

350770445847

350770440927

0350770445847

0350770440927

350770445854

350770440934

0350770445854

0350770440934

350770445861

350770440941

0350770445861

0350770440941

350770445878

350770440958

0350770445878

0350770440958

350770445663

350770440965

0350770445663 MIC-KEY GJ

0350770440965

350770445670

350770440972

0350770445670

0350770440972

350770445687

350770440989

0350770445687

0350770440989

350770445694

350770440996

0350770445694

0350770440996

350770445700

350770441009

0350770445700

0350770441009

350770445717

350770441016

0350770445717

0350770441016

350770445724

350770441023

0350770445724

0350770441023

350770470207

350770441030

0350770470207

0350770441030

350770470238

350770441054

0350770470238

0350770441054

350770470245

350770441061

0350770470245

0350770441061

350770470320

350770441078

0350770470320

0350770441078

350770470351

350770441085

0350770470351

0350770441085

350770470368

350770441092

0350770470368

0350770441092

350770470375

350770441108

0350770470375

0350770441108

350770470382

350770441115

0350770470382

0350770441115

350770470399

350770441139

0350770470399

0350770441139

350770470405

350770441146

0350770470405

0350770441146

350770470412

350770441153

0350770470412

0350770441153

350770470429

350770441160

0350770470429

0350770441160

350770470436

350770441177

0350770470436

0350770441177

350770470450

350770441184

0350770470450

0350770441184

350770470467

350770441191

0350770470467

0350770441191

350770470474

350770441214

0350770470474

0350770441214

350770470481

350770441221

0350770470481

0350770441221

350770470498

350770441238

0350770470498

0350770441238

350770470511

350770441245

0350770470511

0350770441245

350770470528

350770441252

0350770470528

0350770441252

350770470535

350770441269

0350770470535

0350770441269

350770470542

350770441276

0350770470542

0350770441276

350770470559

350770441283

0350770470559

0350770441283

350770470566

350770441290

0350770470566

0350770441290

350770441719

350770441429

0350770441719

0350770441429

350770441726

350770441436

0350770441726

0350770441436

350770441733

MICガストロ エンテリックチューブ

MICジェジュナル チューブ

MIC-KEY GJ

MIC-KEY GJ

50350770441733