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2020 ／ 7 月発行／ vol.058
SPECIAL ISSUE ▶

ロボット支援手術「300 症例を超えて」

SPECIAL ISSUE ▶

ロボット支援手術「最新手術から標準手術へ」

2020 年 7 月号（月刊） 発行：社会医療法人 壮幸会 行田総合病院「 こ の 街 」の た め に 。 「 あ な た 」の た め に 。

●行田総合病院の泌尿器科

２０１７年 5 月に手術支援用ロボット『ダヴィンチ』

り層が厚く幅広い診療体制で埼玉県北部の泌尿器科を支領域でも直腸がん手術が保険適用となり、ダヴィンチに胱全摘術に対しても導入しました。さらには消化器外科

範囲が拡がったことをきっかけに腎がん部分切除術、膀立腺がん症例のみでしたが、２０１８年４月に保険適用

を 受 け、 ラ イ セ ン ス を 持 っ た メ ン バ ー で チ ー ム が 構 成 さな ど が 参 加 し、 操 作 を 含 め た ロ ボ ッ ト 手 術 に 関 わ る 研 修

要 が あ り ま す。 執 刀 医 師 や 助 手、 臨 床 工 学 技 士、 看 護 師

ンテュイティブサージカル社のライセンスを取得する必

ダヴィンチによる手術を行うためには販売元であるイえてまいります。

よる手術を開始しました。当院ではこうした保険適応のれ ま す。 さ ら に は 腹 腔 鏡 手 術 の 実 績 な ど が 十 分 に あ る こ◆

拡がりを予測していて、ロボット手術の安全性確保と促進とをロボット支援手術を行う条件とすることで安全性をを導入しました。当初は保険診療が最初に認められた前のために術前・術後の症例の検証や定期的なカンファレン確保しています。

ロボット支援手術のメリットは低侵襲であるというこ●ダヴィンチの特長＆実用性スを行ったり、診療科を超えてロボット手術についてのフィードバックや情報を共有しています。ロボット手術は泌尿器科が先行してきましたので、ロボット手術での実績にも知見を提供し、いち早く質の高い、安全な手術を患者とです。機能から受ける恩恵は多々ありますが、そのひと経験が豊富な泌尿器科の医師が他診療科の医師やチームさんに提供しています。2 年 カ月で３００症例を超えと つ が「 手 ぶ れ の 解 消 」 で す。 従 来 の 腹 腔 鏡 手 術 で は、
２D の 内 視 鏡 カ メ ラ を 持 つ 人、 中 心 に な っ て 執 刀 す る

部の細かい手術の時は、カメラをとても接近させて作業

小 さ く、 出 血 量 も 少 な い、 回 復 期 間 も 短 く、 早 期 に 社 会術というより「腹腔鏡手術」が開腹手術に比べて、傷が医師、助手など、複数のメンバーが分担して作業します。

鉗 子 な ど の 長 い 棒 状 の 器 具 を お 腹 の 中 に 入 れ て、 モ ニできます。例えば、血管に沿って傷つけないよう組織をダヴィンチのアームに必要な孔の数は、概ね４つです。

ター画面を見ながら協働で手術しますが、時に人が持つダヴィンチに搭載されているカメラは手ぶれがなく画

３D 内 視 鏡 カ メ ラ と 両 手 の 鉗 子、 ア シ ス タ ン ト が 手 術

復 帰 で き る 点 で す。 更 に、 ロ ボ ッ ト 手 術 で は よ り 拡 大 し像が揺れないので、従来より接近した視界で手術ができ台の横について作業を行うための孔の合計です。ダヴィ

切っていく場合などは、カメラや鉗子や尖刀等を細かく手ぶれすることなく、数時間に及ぶ手術であってもカメます。更にクローズアップ機能で患部を大きく拡大表示

ンチのアームは４本なので、手術をスムーズに行うためカメラや器具が震えて手ぶれが起こるという課題がありラや鉗子を持つ手が疲れることもありません。手術がやしたり、モーションスケールを使って、繊細で細かい作に５〜６つの孔を開ける場合もあります。必要な孔の大た 視 野 で 精 緻 な 作 業 が で き る の で、 術 後 の 尿 失 禁 や 男 性

また、従来からの腹腔鏡手術では、アームの先端が固業も可能です。モーションスケールは医師の手の動きとき さ は 約 １、２操作しますが、手ぶれによってカメラや鉗子のズレが発定された真っ直ぐな棒状の鉗子などを使用していましダヴィンチの手の動きを 1 対 1 のスケールで伝えるの等の組織を体内から取り出すために、１、２以上の孔映 像 で は 奥 行 き も 把 握 で き る の で、 ご く 自 然 に 扱 う こ と視 野 に つ い て は ま っ た く 違 和 感 が あ り ま せ ん。 ３ Dので、ロボット支援手術でもその点は同じです。

鉗 子 類 を 持 ち、 も う １ 本 は 助 手 に 抑 え て い て も ら い ま す

す。手による通常の腹腔鏡手術でも執刀医は２本の腕でることで内視鏡カメラや鉗子類を操作することができま

医師が同時に動かせるアームは２本ですが、切り換え

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りやすく、正確性が高くなります。

た。可動域・可動方向に制限があるため、自由度の低いで は な く、 ２ 対 1 や ３ 対 1、５ 対 １ な ど、 細 か い 動 きで す。 た だ し、 前 立 腺 が ん や 腎 臓 が ん

中で切る、縫うといった手術を医師は自らの経験とスキ動かしても、ロボットが持った鉗子はしか動かないように比率を調整することでより正確

患者さんにとって最も大きなメリットは、ロボット手高い操作が実現できているからです。

いる理由のひとつは、骨盤の中の狭い領域でも自由度の泌尿器科の前立腺手術でダヴィンチが多く利用されてで細かい操作ができるようになります。

1（写真下）で 5が必要となるケースもあります。

ルで行ってきました。
ダヴィンチの場合は、先端の鉗子部に関節があるため（写真上）、切る、 縫 う 作 業を理想的な方向や角度で行うことができま す。 ま た 患

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で操作する調節も可能です。わかりやすく言えば、手元ました。一方、ダヴィンチには３D（立体視）内視鏡カ副院長・泌尿器科部長機能の温存といった点でも有利と考えられます。

３００症例を超えて生すると、危険度はそれだけ増してしまいます。

ダヴィンチによるロボット支援手術
メラが導入されています。カメラや鉗子などのアームは２０２０年、当科は常勤医師が７名となりました。よあると感じています。

たことは、医師を含め手術室スタッフによる努力の賜物で

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暁林

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［Special Issue］［Special Issue］Urology & da vinci

室内で操作しているので遅延もまったく感じません。

ができます。ロボットで手術をするといっても同じ手術積極的に進めて行きたいと考えています。

ます。当院は未来を見据え、ロボット支援手術の導入を●遠隔手術は、まだ先の未来？

●進化する可能性も視野に入れてダ ヴ ィ ン チ に AI を 搭 載 す る と い う こ と は、 最 終 的にロボット支援手術の完全自動化を目指すことに繋がる

像診断技術が向上し、XP、CT、MRI や細胞診など●トラブルなどは？

理論的には可能です。ダヴィンチの開発には遠い戦場でものと思われます。最近はディープラーニングによる画メーカーによる定期メンテナンスのほか、臨床工学技をするようになるのはそう遠い未来ではないでしょう。

から『がん』の検出も可能となっています。肺がんの診

しかし実際にはそう簡単にいきません。通信速度の問
しかし、身体内部の個人差は大きく、重要な血管走行

負傷した兵士を救うため、戦場から離れた遠隔地からオン題で画像表示にタイムラグが生じる場合があります。わ
も 一 様 で は あ り ま せ ん。 内 視 鏡 画 像 か ら AI が 正 確 に士が術前と術後に必ず点検を行い、セッティングにも立ずかな画像の遅れがズレを生じさせ、正確な手術になら判断して臓器や血管を切ったり縫合したりするようにな

断については人間よりも正確であるとの報告も耳にしまない可能性も考えられます。特に重要血管の処置では重る ま で は、 高 度 な 判 断 と 技 術 が 必 要 で 実 現 に は 相 当 な 時

ラインによって戦地のロボットを操縦し、手術を行うとい篤な経過をもたらすことになります。また、手術は執刀間が必要となるでしょう。プロセスを前立腺がんに例えち会っています。故障等による手術の中断などは一度も医だけでなくチームで行うため、息の合ったメンバーでて お 話 し す る と、 ３D プ リ ン タ を 利 用 し て 骨 盤 腔 モ デす。 画 像 解 析 を 習 得 し た AI が 手 術 の ナ ビ ゲ ー シ ョ ン

今後ロボット支援手なければうまくいきませんし、セッティングに熟練したルを作成し、前立腺剥離、血管処理、尿道吻合など術前う米軍の発想から進められたという経緯があります。

術 は 確 実 に 増 え ま す。
臨床工学士が必要となるなど、現段階では遠隔手術が得

シ ミ ュ レ ー シ ョ ン を 十 分 に 行 う こ と。 そ れ ら の デ ー タ をありません。精密機械なので故障する可能性はあります

低侵襲で極めて精度の策であるとは思えません。ただし、５G やそれ以上のデー蓄積・解析していくことがロボットによる完全自動化手が、毎回の点検に細心の注意を払い、予備部品を即座に高いダヴィンチは全て
タ通信量や高速度の普及、安定化によって近い将来、大●今後、症例は増えていく？

交換することで大事には至ることはありません。の開腹手術に取って変［4］［5］術実現の可能性を高めていくのではないでしょうか？

血液検査で PSA 値を調べることによって前立腺がんの可能性を調べます。検診に関する費用等については各市町村へお問合せください。

きな変化をもたらす可能性が高いと感じています。

【PSA 検査】前立腺がんを早期発見するための最も有用な検査です。がんや炎症により前立腺組織が壊れると、PSA が血液中に漏れ出し、増加します。

わるものと確信してい※行田市をはじめ前立腺がん検診【PSA 検査】が各市町村で始まっています。

［Special Issue］［Special Issue］Urology & da vinci

ダヴィンチによるロボット支援手術

泌尿器科副部長

とくに狭い空間で細い神経や血管を温存したり、縫い合術者が思い描くイメージどおりの手術が可能となります。

あり、そのなかでも革新的といえる機器が手術支援ロボッわせたりといった細かな手技が要求される場面では人間

手術医療の世界において手術機器の開発は日進月歩でトです。現在世界で最も普及している手術支援ロボット

ロ ボ ッ ト 支 援 手 術 は 今 や 泌 尿 器 科 領 域 に 限 ら ず、 外 科の手で行うよりも速く正確に安全に遂行できます。

です。医療を提供するうえで重要なことは医療の質の向や婦人科領域でも保険適用が広がり活用され、最新手術が ダ ヴ ィ ン チ サ ー ジ カ ル シ ス テ ム、 通 称『 ダ ヴ ィ ン チ 』

上です。それにより患者さんの満足度が高くなり、地域から標準手術になりつつあります。

前 立 腺 が ん が 見 つ か り 転 移 し て い な い 場 合 に、 根 治 目●前立腺がんに対するロボット支援手術

医療を担う病院として信頼度も高くなります。外科領域
では手術の質の向上が求められます。
「より安全に、より確実に」そういった質の高い手術を可能にしてくれるのがこのダヴィンチです。当院にはそのダヴィンチがあり、泌尿器科医、麻酔科医、手術室看護師、臨床工学技士がチー

ダヴィンチは、手術のなかでも腹腔鏡手術や胸腔鏡手という作業があります。手術で求められることは前立腺術 で す。 そ れ だ け で な く 膀 胱 と 尿 道 を 吻 合 す る 尿 路 再 建的で前立腺を摘出することをロボットを駆使して行う手術 な ど の 内 視 鏡 下 手 術 を 支 援 し て く れ る ロ ボ ッ ト で す。
がんの根治だけでなく術後重度の尿もれをおこさないこ

ム一丸となってロボット手術を行っています。

ただし、ロボットがひとりでに動いて自動的に手術が行と、さらに希望があれば勃起機能を維持できるようにす

以前は前立腺摘出といえば下腹部を大きく切開して行うわれるわけではありません。術者がロボットを操作する

ダヴィンチの利点は以下の通りです。体内を専用の内開 腹 手 術 が 一 般 的 で し た。 前 立 腺 は 骨 盤 内 の 最 深 部 に 位ることです。すべてが達成されれば大成功と言えます。

視鏡で見るとその画像が術者にとって奥行きのある三次置 し 周 囲 に は 血 管 が 豊 富 で あ る た め、 開 腹 手 術 で は 大 出ことで手術が可能になります。

倍もの拡大像が得られる点、ロボットの目が行き届かないようなところ（前立腺の裏側）まで拡所あけるだけで手術が可能であり、開腹手術では術者の行っています。多少時間はかかりますが開腹手術だけで吻合はロボット支援下に行うというハイブリッド手術をな状況を作成し手術の核心である前立腺摘除と膀胱尿道近では小切開による開腹手術でロボット支援手術が可能もロボット支援手術を希望されることが少なくなく、最行っていました。しかし、そういった患者さんであってて従来の内視鏡下手術における技術的難点が克服され、手ブレ防止機能がある点などがあげられます。それによっ腕の先端部分がくねくねと自由に曲げられる点、そしてという作業を高精度で行わないとがんを根治できないだ

な 難 度 は 高 く な り ま す。 確 実 な 腫 瘍 切 除 と そ の 後 の 修 復ま す。 た だ し、 腎 部 分 切 除 術 は 腎 摘 術 に 比 べ る と 技 術 的い場合はなるべく腎部分切除術でがんを治すことを試み

ク を 減 ら す こ と を 目 指 し ま す。 特 に も と も と 腎 機 能 が 悪く腎機能を損わないように、将来の腎不全、透析のリスの切除が難しくなければ、正常組織を残すことでなるべが あ り ま し た。 と く に 肥 満 患 者 や 骨 盤 が 狭 い 患 者 の 開 腹ことから排尿機能や性機能が損なわれやすいなどの問題

血 や 直 腸 損 傷 の 問 題、 ま た、 尿 道 や 神 経 を 温 存 し に く い

元映像でかつ単位

は目や手が届きにくい骨盤内の深いところで確実性の高けでなく合併症（後出血や腎外への尿漏）が生じ、経過

大 し て 見 え る こ と、 そ し て ロ ボ ッ ト ア ー ム が 1

2ロボット支援手術では小さな１、レスが大きいものでした。の細かさで術者の意図する動きを反映してくれることかい手術が可能となり術後経過も良く、満足度の高い結果程度の孔を６カらおのずと精度の高い手技が可能となります。とくに肥によっては腎摘除術を追加しないといけない事態になる

腎部分切除術は以前は開腹手術で行っていました。小からです。

が得られています。

ケースではロボット支援手術のほうが成功しやすいことを実感しています。

年から１年以内に改善し、尿もれがあっても一日一枚尿もれも個人差はありますがほとんどの患者さんがほぼ半スや直腸損傷をきたしたケースはありません。術後の尿ています。幸い大量出血をきたし輸血が必要になったケー

し、2020 年５月まで前立腺全摘除術を２８２件行っしていない比較的小さいがん（とくに 4る 手 術（ 腎 摘 術 ） が 最 も 確 実 で 有 効 で す。 一 方、 転 移がんでは、根治のためにはがんを含め腎臓を全部摘出す剤は有効ではないからです。7を超えるような大きなによるがんの摘出です。腎臓がんは放射線治療や抗がん

腎臓がんの標準治療は、がんの広がりに関係なく手術確実な腫瘍切除や血管や尿路の修復作業が可能となり、

あ け て 行 う ロ ボ ッ ト 支 援 手 術 で 可 能 と な り 2016 年

た。 そ の 腎 部 分 切 除 術 が 1、２

く、輸血が必要になることもあり侵襲が大きい手術でし

え術後の痛みも相当なものとなります。出血も少なくなさな腎臓がんを切除するために、脇腹に大きな切開（パッドを必要とする程度で済んでいます。以前の開腹手がんの部分だけを切除する手術（腎部分切除術）でも腎合 併 症 も 起 こ り に く く な っ て い ま す。 体 に 対 す る 負 担 が当科では 2017 年５月からロボット支援手術を導入

術ではがんは治ったけれども術後１年経っても重度の尿摘術でもがんが治る確率が変わらないという研究が報告

少 な い 手 術 で あ る が ゆ え 早 期 の 回 復、 社 会 復 帰 が 可 能 に

程 度 の 孔 を ５、６ 箇 所） が 必 要 で し た。 筋 肉 が た く さ ん 切 断 さ れ る が ゆもれが続くという患者さんがたまにいらっしゃいました。

され、小さな状態でみつかった腎臓がんに対してはまずなります。

20cm

当科では前立腺のロボット支援手術に続いて 2017から保険適用されました。ダヴィンチの利点を活かして

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ロボット支援手術開始当初は大腸・直腸がんなど下腹は腎部分切除術を試みる方針となりました（がんの位置以下）では、部開腹手術を行っていた患者さんにはロボット支援手術や大きさによって困難なケースもあります）。がんのみ

15mm

は適応外と判断し開腹手術にするか手術以外の治療を●腎臓がんに対するロボット支援手術

満や骨盤が狭いなどの開腹手術にとっての悪条件がある

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博
高島

手術はそれらの問題がおこりやすく術者にとってもスト

最新手術から標準手術へ
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［Special Issue］Urology & da vinci

年月から導入し今日に至るまで名の患者さんに行っ題がありました。前立腺がんのロボット支援手術の有効性が示され、近年膀胱がん手術にもロボット支援手術がさいごに

現在の手術支援ロボット、『ダヴィンチ』の欠点の一再発したり、腎機能が悪化し透析に移行したケースは認

過観察の期間はまだ３年未満と短いですが、腎臓がんがべて大きな合併症もなく無事退院されています。術後経が、ロボット支援手術でどこまで尿路再建を行うか、まりません。膀胱摘出後は尿路を再建する必要があります膀胱を摘出する過程で難しい手技が要求されることはあ

手術の工程は前立腺がん手術に似たところが多いため進化するとともに、今話題の AI（人工知能）や AR（拡手術が可能となるでしょう。手術支援ロボットがさらにも感じられるロボットが登場すればさらに安全性の高い

ル な 触 覚 が 生 ま れ る と い わ れ て い ま す。 近 い 将 来、 触 覚す。しかし、それも術者のトレーニングによりバーチャつは、人間の手で感じられる触覚が感じられないことでめていません。当科でのロボット支援手術での治療成績

だ標準化されているわけではありません。効率的かつ確はありません。ています。前立腺がんと比べ腎臓がんの頻度は少なく「小件ほどですが、同手術を受けた患者さんはす（がんが根治できる・重篤な合併症がない・腎機能が温張現実）などを活用したロボット支援手術が主流になる

ボット支援手術を導入し当 科 で は 2018 年

ようにも思います。手術の質をより高めるためロボットが主導で決断し実行していく状況はまだまだ変わらない

り、個体差の大きい人間の体を扱う以上、術者である我々日もそう遠くないかもしれません。

いいか腎摘術がいいか迷うケースは、泌尿器科スタッフ

摘出後の尿路変更術（回腸導管造設術や尿管皮膚ろう造という便利なツールを最大限活かせるよう我々の修練は月から膀胱がんに対するロ全員で検討したうえで患者さんとも十分相談して最終決設術）は通常の開腹手術で行っていますが、細かな縫合欠かせないと思っています。

が標準治療となります。膀胱は骨盤内臓器であり開腹手に転移が見あたらない時に限り、根治目的で膀胱全摘術

道からの内視鏡的切除では切除しきれない場合に、ほか膀胱がんが膀胱の壁に深く進展したり広範に広がり尿たいと考えています。

研究結果をもとに当科で導入するかどうか検討していき化しているわけではありません。今後の他施設の報告や性、有用性についてまだ議論されている段階であり標準体内でロボット支援下に行うことについては、その効率ています。尿路変更を含めたすべての工程を開腹せずに術では前立腺がんの手術と同様、大出血や直腸損傷の問そんな日が来たとしてもあくまでロボット支援であ定しています。他院でセカンドオピニオンを受けていたが必要となる工程のみロボットを活用したハイブリッド

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名の方が受けています。膀胱

だいたうえで当科で行ったケースもあります。

手術を行う場合もあります。現時点ではハイブリッド手11

膀胱がんに対するロボット支援手術

術で問題となる合併症は認めず経過も良好な結果となっ術を当科で提供できると考えています。腎部分切除術が実で合併症の少ない方法が模索されています。

10存できる）は他施設と比べても遜色はなく、最先端の手

年間５〜保険適応されるようになったのは必然といっても過言で

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さな」がんに限られる手術方法であるため、手術件数は

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