福岡県水素グリーン成長戦略会議参入検討支援事業助成金交付要綱（趣旨）
第１条 この要綱は、福岡県水素グリーン成長戦略会議（以下「戦略会議」という。）が行う参入検討支
援事業助成金の交付について必要な事項を定める。
（事業の目的）第２条 この助成金は、戦略会議の会員が行う製品開発を見据えた小規模な試作、基礎的な機能評価試
験、市場ニーズ調査等（以下「参入検討」という。
）を助成することにより、水素エネルギー関連技術の向上を図り、世界を先導する水素エネルギー製品の開発を促進することを目的とする。
２ 前項に規定する水素エネルギー関連技術とは、水素の製造、輸送、貯蔵及び利用に関する技術をいう。
（助成の内容）第３条 戦略会議の会長（以下「会長」という。）は、事業の目的を達成するために戦略会議の会員が実施する参入検討のうち、助成金交付の対象として会長が必要と認める経費について、予算の範囲内で助成金を交付する。
２ 前項に規定する助成金の対象となる者は、次のとおりとする。
(1) 単独申請
ア 県内企業であること。
イ 戦略会議の会員であること。
(2) 共同申請
ア 企業を含む複数の構成員（個人を除く。）による共同開発グループであること。
イ グループのうち主たる事業者である代表事業者が、県内企業であること。
ウ グループの全ての構成員が戦略会議の会員であること。
３ 前項の規定にかかわらず、助成金の対象となる者が次の各号のいずれかに該当する場合は、助成金を交付しない。
(1) 計画的又は常習的に暴力的不法行為等を行い、又は行うおそれがある組織（以下「暴力的組織」という。
）であるとき。
(2) 役員等（個人である場合におけるその者、法人である場合におけるその法人の役員又は当該個人若しくは法人の経営に事実上参画している者をいう。以下同じ。
）が、暴力的組織の構成員（構
成員とみなされる場合を含む。以下「構成員等」という。）となっているとき。
(3) 構成員等であることを知りながら、構成員等を雇用し、又は使用しているとき。
４ 第２項に規定する「県内企業」とは、本社が福岡県内に所在する企業又は事業計画書に基づく参入検討を実施する研究所等が福岡県内に所在する企業をいう。
５ 助成金の対象となる経費は別表１に定めるものとし、その助成率及び助成額は、次のとおりとする。
(1) 助成率 対象経費の２分の１以内(2) 助成額 １００万円以内（交付の申請）第４条 助成金の交付を受けようとする者（以下「申請者」という。）は、「福岡県水素グリーン成長戦
略会議
年度参入検討支援事業助成金交付申請書」（様式第１号）を別に定める期日までに会長に提出しなければならない。
（交付の決定）第５条 会長は、前条の規定による交付申請があったときは、その内容を審査のうえ、適当と認めるときは助成金の交付決定を行い、「福岡県水素グリーン成長戦略会議
年度参入検討支援事業助成金
交付決定通知書」（様式第２号）により申請者に通知するものとする。
２ 会長は、前項に規定する交付決定をする場合において必要に応じ申請書の内容を変更し、又は条件-1-

を付することができる。
３ 会長は、助成金の交付が適当でないと認めるときは、その旨を申請者に通知するものとする。
（申請の取り下げ）
第６条 助成金の交付決定を受けた者（以下「事業者」という。）は、交付決定の内容又はこれに付された条件に対して不服があり、助成金の交付申請を取り下げようとするときは、交付決定の通知を受けた日から１０日以内にその旨を記載した書面を会長に提出しなければならない。
２ 会長は、事業者から前項に基づき取り下げの届出があったときは、当該申請に係る助成金の交付の決定はなかったものとみなして措置する。
（変更等の承認）
第７条 事業者は、交付決定を受けた助成金について次の各号の一に該当するときは、あらかじめ「福岡県水素グリーン成長戦略会議
年度参入検討支援事業変更(遅延・中止)承認申請書」（様式第３号）を会長に提出し、その承認を得なければならない。
（1）事業に要する経費を変更しようとするとき。ただし、事業に要する経費配分のうち、別表１に定める経費の区分の２０％以内の変更をする場合を除く。
（2）事業の内容を変更しようとするとき。ただし、助成の目的及び事業の進捗に影響を及ぼさない
範囲の消耗品等の数量、試作品等の規格や機械等の仕様の変更、その他評価・試験内容の細部の変更をする場合を除く。
(3) 事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれるとき、又は事業の遂行が困難になったとき。
(4) 第５条の規定による交付決定を受けた事業の全部又は一部を中止しようとするとき。
２ 会長は、前項の承認をする場合において必要に応じ申請書の内容を変更し、又は条件を付することができる。
３ 会長は、第１項の承認をする場合は「福岡県水素グリーン成長戦略会議
年度参入検討支援事業
変更(遅延・中止)承認通知書」（様式第４号）により事業者に通知するものとする。
４ 第６条の規定は、事業者が変更等承認申請を取り下げるときに準用する。
（交付決定の取り消し）第８条 会長は、次の各号のいずれかに該当する場合には、助成金の交付決定の全部又は一部を取り消すことができる。
（1）事業者が助成金を他の用途に使用し、又は助成金の交付の内容、条件、その他法令等に違反したとき。
（2）事業者が、会長が求める書類等を期限内に提出しないとき。
（3）事業者が提出した書類等に虚偽があるとき。
（4）事業者が事業を中止又は廃止したとき。
(5) 事業者が、助成事業に関して不正、怠慢、その他会長が不適当と認める行為を行ったとき。
２ 前項の規定は第１２条の規定に基づく額の確定があった後においても適用するものとする。
３ 会長は、第１項に基づく取り消しをしたときは、「福岡県水素グリーン成長戦略会議
年度参入検討支援事業助成金交付決定取り消し通知書」（様式第５号）により事業者に通知するものとする。
（助成金の返還）
第９条 会長は、前条の規定に基づき助成金の交付決定の全部又は一部を取り消した場合において、助成金の全部又は当該取り消しに係る部分に関し、既に助成金が支払われているときは、助成金を返還させることができる。
２ 会長は、前項に基づき助成金を返還させるときは、次に掲げる事項を事業者に通知する。
一 返還すべき助成金の額
二 加算金及び延滞金に関する事項
三 返還期限３ 会長は、助成金を返還させるときは、助成金の受領の日から納付の日までの日数に応じ、当該助成-2-

金の額（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、既納付額を控除した額）につき
年１０．７５パーセントの割合で計算した加算金を加えて返還させるものとする。
４ 会長は、助成金が２回以上に分かれて交付されている場合における加算金の計算については、返還を命じた額に相当する助成金は、最後の受領の日に受領したものとし、当該返還を命じた額がその日に受領した額を超えるときは、当該返還を命じた額に達するまで順次さかのぼり、それぞれの受領の日において受領したものとして行う。
５ 会長は、加算金を徴収する場合において、事業者の納付した金額が返還を命じた助成金の額に達するまでは、その納付金額は、まず当該返還を命じた助成金の額に充てるものとする。
６ 第２項第３号に規定する返還期限は、返還通知がなされた日から２０日以内とする。
７ 会長は、事業者が、返還すべき助成金を返還期限までに納付しなかったときは、返還期限の翌日から納付の日までの日数に応じ、その未納付額につき年１０．７５パーセントの割合で計算した延滞金を徴収する。
８ 会長は、延滞金を徴収する場合において、返還を命じた助成金の未納付額の一部が納付されたときは、当該納付の日の翌日以降の期日に係る延滞金の計算の基礎となるべき未納付額は、その納付金額を控除した額による。
９ 第５項の規定は、延滞金を徴収する場合に準用する。
（状況報告）
第１０条 事業者は、事業の遂行状況について会長の要求があったときは、速やかに「福岡県水素グリーン成長戦略会議
年度参入検討支援事業状況報告書」（様式第６号）を会長に提出しなければならない。
（実績報告）
第１１条 事業者は、第５条の規定による交付決定を受けた事業が完了したとき（第７条の規定による事業の中止の承認を受けた場合を含む。）又は助成金の交付決定に係る会計年度の２月２８日が終了
したときは、その日から１４日以内に「福岡県水素グリーン成長戦略会議
年度参入検討支援事業
実績報告書」（様式第７号）を会長に提出しなければならない。
２ 事業者は、前項の規定にかかわらず報告書の提出期限について、会長の別段の承認を受けたときは、その期限によることができる。
（助成金の額の確定）第１２条 会長は、前条の規定による報告があったときは、その内容を審査のうえ、その報告に係る事業の実施結果が助成金の交付決定の内容（第７条に基づく承認をしたときは、その承認された内容）
及びこれに付した条件に適合すると認めるときは、助成金の額を確定し「福岡県水素グリーン成長戦
略会議
年度参入検討支援事業助成金の額の確定通知書」（様式第８号）により事業者に通知するものとする。
２ 会長は、事業者に交付すべき助成金の額を確定した場合において、既に確定額を超える助成金が交付されているときは、確定額を超える部分の助成金の返還を命ずることとする。
３ 第９条第２項及び第６項から第９項までの規定は、前項の返還を命ずる場合に準用する。
（助成金の支払い）第１３条 会長は、前条の規定により交付すべき助成金の額を確定した後に、事業者に対し助成金を支払うものとする。ただし、必要があると認められる場合は、助成金の一部につき部分払をすることができる。
２ 事業者は、助成金の部分払又は精算払を受けようとするときは、「福岡県水素グリーン成長戦略会
議
年度参入検討支援事業助成金部分払請求書」（様式第９号）又は「福岡県水素グリーン成長戦略会議
年度参入検討支援事業助成金精算払請求書」（様式第１０号）を会長に提出しなければならない。
３ 部分払とは、原則として年度中途に行う支払い済み及び支払いが確定している経費に係る助成金の支払いをいう。

-3-（助成金の経理）
第１４条 事業者は、助成事業の経理について助成事業以外の経理と明確に区別し、事業に係る経理の収支を明らかにしておくとともに、これに関する帳簿及び証拠書類を助成期間が終了した日の属する年度の翌年度から５年間保存しなければならない。
（帳簿書類の検査等）
第１５条 会長は、事業の適正かつ円滑な実施を図るため、必要に応じて事業者に報告を求め、事業に係る帳簿及び証拠書類その他必要な物件を検査できるものとする。
（財産の管理）第１６条 事業者は、助成対象経費（助成事業の一部を第三者に実施させた場合における対応経費を含む。
）により取得し、又は効用が増加した財産（以下「取得財産等」という。
）について、助成事業が完了した後も善良なる管理者の注意をもって管理するとともに、助成金の交付の目的に従ってその効率的運用を図らなければならない。
２ 事業者は、取得財産等について、「福岡県水素グリーン成長戦略会議参入検討支援事業に係る取得財産等管理台帳」（様式第１１号）を備え、管理しなければならない。
３ 事業者は、当該年度に取得財産等があるときは、第１１条に定める報告書に「福岡県水素グリーン
成長戦略会議参入検討支援事業に係る取得財産等管理明細表」（様式第１２号）を添付しなければならない。
（財産の処分の制限）
第１７条 事業者は、別表２に定める期間内に、取得財産等であって、その取得価格又は効用の増加価
格が５０万円以上の機械、器具、備品及びその他財産を他の用途に使用し、他の者に貸し付け若しくは譲り渡し、他の物件と交換し、又は債務の担保に供しようとするときは、あらかじめ「福岡県水素
グリーン成長戦略会議参入検討支援事業に係る取得財産等処分承認申請書」（様式第１３号）を会長に提出し、その承認を受けなければならない。
２ 会長は、前項の承認をする場合は「福岡県水素グリーン成長戦略会議参入検討支援事業に係る取得
財産等処分承認通知書」（様式第１４号）により事業者に通知するものとする。
３ 事業者は、取得財産等を処分することにより収入があり、又はあると見込まれるときは「福岡県水素グリーン成長戦略会議参入検討支援事業に係る取得財産等処分収入金報告書」（様式第１５号）を会長に提出しなければならない。
４ 会長は、前項の規定による報告がなされたときは、収入の全部又は一部を戦略会議に納付させることができる。
（産業財産権等に関する届出）第１８条 事業者は、事業に基づく発明、考案等に関して、特許権、実用新案権又は意匠権等（以下「産業財産権等」という。
）を事業の実施年度中及び計画書の承認を受けた事業が終了した後５年以内に出願若しくは取得した場合又はそれらを譲渡若しくは実施権を設定した場合には、「福岡県水素グリーン成長戦略会議参入検討支援事業に係る産業財産権等届出書」（様式第１６号）を会長に提出しなければならない。
（報告義務）
第１９条 事業者は、交付決定を受けた事業が終了した後５年間、毎年７月１日までに補助事業に係る収益状況を含む成果の状況について「福岡県水素グリーン成長戦略会議参入検討支援事業の成果に係る状況報告書」（様式第１７号）により会長に報告しなければならない。
２ 事業者は、前項の報告に係る証拠書類を５年間保存しなければならない。
（収益納付）
第２０条 会長は、前条第１項の規定に基づき、補助事業の実施結果により開発された成果物が製品と-4-

して販売され収益が生じたと認められる場合には、収益の全部又は一部を戦略会議に納付させるものとする。なお、納付の方法については、別に定めるところによる。
２ 会長は、前条第１項の規定による報告があったときは、その内容を審査のうえ、納付金の額を確定し「福岡県水素グリーン成長戦略会議参入検討支援事業助成金収益納付額通知書」（様式第１８号）により事業者に通知するものとする。
（成果普及）
第２１条 事業者は、原則として計画書の承認を受けた事業が終了した後５年間、戦略会議の求めに応じて成果普及活動に協力するものとする。
（その他）
第２２条 この要綱に定めるもののほか、事業の実施に関して必要な事項は別に定める。

附 則 （令和３年９月１４日制定）
この要綱は、令和３年９月１４日から施行し、令和３年度の交付決定事業に限り、新型コロナウイル
ス感染症の影響により、売上が減少している県内企業が行う製品開発への助成額等については、別に定めるところによる。

附 則 （令和４年８月２日改正）
この要綱は、令和４年８月２日から施行する。

-5-

別表１（交付要綱第３条関係）
対象経費（経費の区分）

内

容

機械装置費

１件が１０万円以上の機械装置の購入、製作、改良、修繕、据付、撤去に要する経費＜注意事項＞
パソコン等著しく汎用性の高いと認められるものは除く。

消耗品費

試作や試験に要する試薬、工具、消耗品のほか、１件が１０万円未満の機械装置又は工具器具の購入等に要する経費＜注意事項＞① 購入する消耗品の数量は必要最小限にとどめること。
② 残量や使用履歴が分かる書類（受払簿）を作成し、購入する消耗品を適切に管理すること。また、消滅等により消耗品を後に確認できない場合は、使用状況に合わせて写真を撮影し保管しておくこと。

委託費

以下を外注する場合に要する経費① 試作品等の開発に必要な原材料等の加工や設計等② 試作品の機能評価等に必要な分析や解析等③ 市場ニーズ調査等＜注意事項＞
対象経費に占める委託費の割合は１／２を限度とする。

調査旅費必要な調査や出張のための旅費＜注意事項＞
社内規定に基づいた旅費等を認める。

人件費

当該事業に直接関与する者の人件費＜注意事項＞① 直接作業時間に対するものに限る。
② 対象経費に占める人件費の割合は１／３を限度とする。

その他経費

上記以外で会長が認めた経費＜注意事項＞
茶菓子代や飲食費、交際接待費は除く。

※ 助成期間は、交付決定日から第１１条第１項に定める期間までとする。ただし、交付決定で承認された経費のみを助成対象とする。

-6-

別表２（交付要綱第１７条関係）
種 類

細

目

建物の全部又は一部を低温室、恒温室、無響室、電磁遮蔽室、放射建物及び建物附性同位元素取扱室その他の特殊室にするために特に施設した内部
属設備
造作又は建物附属設備

構築物

年
５

数

風洞、試験水槽及び防壁

５

ガス又は工業薬品貯槽､アンテナ､鉄塔及び特殊用途に使用するも
の

７

工具

４

器具及び備品

試験又は測定機器、計算機器、撮影機及び顕微鏡

４

機械及び装置

汎用ポンプ、汎用モーター、汎用金属工作機械、汎用金属加工機械
その他これらに類するもの

７

その他のもの４

ソフトウェア３-7-

様式第１号（交付要綱第４条関係）
年月日

福岡県水素グリーン成長戦略会議会長 殿（申請代表者）
住所：
名称・代表者氏名：（署名又は記名押印）

福岡県水素グリーン成長戦略会議
年度参入検討支援事業助成金交付申請書

福岡県水素グリーン成長戦略会議参入検討支援事業助成金交付要綱第４条の規定に基づき、下記のとおり助成金の交付を申請します。
なお、助成金の交付決定を受けた後は、福岡県水素グリーン成長戦略会議参入検討支援事業助成金交付要綱の規定に従い、事業を実施します。

記

１

参入検討テーマ名

２

交付申請額
助 成 事 業に 要 する 経 費
助 成 対 象 経 費
助 成 金 の 額

３

事業の内容
別添の事業計画書のとおり

円
円
円

事

業

計

画

書

１．申請者（事業者等）の概況
申請区分

単独申請

共同申請

（１）代表事業者
企業名
住所
業種

事業内容

従業員数

資本金
氏名：

開発責任者の氏名・役職・
略歴・連絡先

役職：

略歴：
TEL：

FAX:

E-MAIL：
連絡窓口の

氏名：

役職：

氏名・役職・
連絡先

TEL：

FAX:

E-MAIL：（２）共同実施者（共同申請の場合のみ記入。必要に応じて表を追加すること。）
企業等名
住所
業種

事業内容

従業員数

資本金

連絡窓口の

氏名：

役職：

氏名・役職・
連絡先

TEL：

FAX:

E-MAIL：２．参入検討の概要
参入検討テーマ
事業期間

年

月

事業費

日 ～
円

年

月

日

補助申請額

円

（自社技術のシーズや、参入検討に取組む理由、これまでの取組み実績等を記述）

参入検討に取組む
理由・必要性等（目的・目標、具体的な取組み内容、課題と解決方法等を記述）

参入検討の内容（今後の開発の展望や連携先等について記述）

将来の展望

３．参入検討計画期間
実施月
項目

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1

2

3

４．経費総括表（１）参入検討全体の費目別経費一覧（単位：千円）
費目

費目別全体経費補助金対象経費① 機械装置費② 消耗品費③ 委託費④ 調査旅費⑤ 人件費⑥ その他経費
総計（２）機関毎の費目別経費一覧（単位：千円）（共同申請の場合のみ記入。必要に応じて表を追加すること。
）
事業者名

費目

事業者別開発費補助金対象経費

事業者別開発費補助金対象経費① 機械装置費② 消耗品費③ 委託費④ 調査旅費⑤ 人件費⑥ その他経費
計

事業者名

費目① 機械装置費② 消耗品費③ 委託費④ 調査旅費⑤ 人件費⑥ その他経費
計５．経費明細書 ※それぞれの項目において、見積書･カタログ等参考となる資料を添付のこと①機械装置費
機械装置名

②消耗品費
消耗品名

事業との関連性、必要性

事業との関連性、必要性

金

金

額

額

（単位：千円）
必要機関名（単位：千円）
必要機関名

③委託費
委託内容

事業との関連性、必要性、想定委託先金額

区間・回数・人数等積算

金

額

④調査旅費
内容

（単位：千円）
必要機関名（単位：千円）
必要機関名

⑤人件費
氏名

⑥その他経費
内容

＊

単価×時間

事業との関連性、必要性

金

金

額

額

（単位：千円）
必要機関名（単位：千円）
必要機関名

経費明細書は、各区分の配分額を算出するための資料です。厳密な積算を求めるものではありませんが、交付決定後、経費配分のいずれか２０％を超える変更が生じた場合は、交付要綱第７条の規定に基づき変更承認申請書を提出する必要があります。

様式第２号（交付要綱第５条関係）

年

月

日

（申請者）殿福岡県水素グリーン成長戦略会議会長
印

福岡県水素グリーン成長戦略会議
年度参入検討支援事業助成金交付決定通知書

年月日付で交付申請のあった「 （参入検討テーマ名）」の助成金については、福岡県水素グリーン成長戦略会議参入検討支援事業助成金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり交付することを決定したので通知します。
記
１

２

助成金の交付対象となる事業及びその内容は、
年月日付で申請のあった福岡県水素グ
リーン成長戦略会議
年度参入検討支援事業助成金交付申請書（以下「申請書」という。）に記載のとおりとする。
助成金の額は次のとおりとし、経費の配分は申請書に記載のとおりとする。
但し、事業の内容が変更された場合の助成金の額については、別に通知するところによる。
助 成 事 業に 要 する 経 費
助 成 対 象 経 費
助 成 金 の 額

円
円
円

３

事業者は、福岡県水素グリーン成長戦略会議参入検討支援事業助成金交付要綱の定めるところに従わなければならない。

４

交付申請の取り下げを行うときには、交付決定の通知を受けた日から１０日以内にその旨を記載した書面を提出しなければならない。

様式第３号（交付要綱第７条関係）
年月日

福岡県水素グリーン成長戦略会議会長 殿（申請代表者）
住所：
名称・代表者氏名：（署名又は記名押印）
福岡県水素グリーン成長戦略会議
年度参入検討支援事業変更（遅延・中止）承認申請書
年月日付で交付決定通知があった助成事業を下記のとおり変更（遅延・中止）したいので、福岡県水素グリーン成長戦略会議参入検討支援事業助成金交付要綱第７条の規定に基づき承認を申
請します。
記
１

参入検討テーマ名２

変更(遅延・中止)の理由

３

変更(遅延・中止)の内容(1) 事業の内容変更(遅延・中止)する項目

変

更

前

変

更

後

(2) 事業の経費（単位：円）
経費等
経費区分

助 成 金 額変更前

４

事業実施に及ぼす影響

５

中止後の措置（変更・遅延の場合は記載不要）

備
変更後

考

様式第４号（交付要綱第７条関係）

年

月

日

（申請者）殿福岡県水素グリーン成長戦略会議会長
印

福岡県水素グリーン成長戦略会議
年度参入検討支援事業変更（遅延・中止）承認通知書

年月日付で変更（遅延・中止）承認申請があった「 （参入検討テーマ名） 」の助成金については、福岡県水素グリーン成長戦略会議参入検討支援事業助成金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり変更（遅延・中止）を承認したので通知します。

記

１

年
月
日 付 で 通 知 し た 助 成 金 の 額 は 、本 計 画 変 更 (遅延・中止)に よ り 次 の と
お り と し 、 経 費 の 配 分 は 変 更 (遅延・中止)承 認 申 請 書 に 記 載 の と お り と す る 。
但 し 、事 業 の 内 容 が 変 更 さ れ た 場 合 の 助 成 金 の 額 に つ い て は 、別 に 通 知 す る と こ ろ による。
助 成 事 業に 要 した 経 費助 成 対 象 経 費
助 成 金 の 額

円
円
円

２

事 業 者 は 、福 岡 県 水 素 グ リ ー ン 成 長 戦 略 会 議 参 入 検 討 支 援 事 業 助 成 金 交 付 要 綱 の 定 めるところに従わなければならない。

３

変 更 承 認 申 請 の 取 り 下 げ を 行 う と き に は 、変 更 承 認 の 通 知 を 受 け た 日 か ら １ ０ 日 以 内にその旨を記載した書面を提出しなければならない。

様式第５号（交付要綱第８条関係）

年

月

日

（申請者）殿福岡県水素グリーン成長戦略会議会長
印

福岡県水素グリーン成長戦略会議
年度参入検討支援事業助成金交付決定取り消し通知書

年月日付けで交付決定通知を行った「 （参入検討テーマ名） 」については、福岡県
水素グリーン成長戦略会議参入検討支援事業助成金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり交付決
定を取り消したので通知します。
記

１

交付決定を取り消す事業名２

交付決定を取り消した事業者に対する交付決定額

３

交付決定の取り消しに伴う金額及び年月日

４

交付決定を取り消した理由

５

助成金の既支払額

様式第６号（交付要綱第１０条関係）

年

月

日

福岡県水素グリーン成長戦略会議会長 殿（申請代表者）
住所：
名称・代表者氏名：

福岡県水素グリーン成長戦略会議
年度参入検討支援事業状況報告書

年月日付で交付決定通知があった助成事業の状況について、福岡県水素グリーン成長戦
略会議参入検討支援事業助成金交付要綱第１０条の規定に基づき下記のとおり報告します。

記
１

参入検討テーマ名

２

事業の遂行状況（実施状況と今後の計画等）

３

経費の支出状況
交付決定額
支払済（支払確定）額円
円＊別紙支払明細書を添付のこと

支

払

明

細

書

機関名
＊共同申請の場合、構成機関ごとに作成すること

１．支払済分
連番 経費区分＊＊＊（単位：円）
内容（品目・委託内容等）

金 額

支払日

備考

対応する番号を記した支出を証明する書類（領収書、振込書等）を添付すること。
経費区分ごとに小計欄を設けること。
最後に合計欄を設けること。

２．支払確定分
連番 経費区分

＊
＊
＊

支払先

（単位：円）
内容（品目・委託内容等）

金 額

支払予定日

支払先

対応する番号を記した支払確定を証明する書類（契約書、発注書等）を添付すること。
経費区分ごとに小計欄を設けること。
最後に合計欄を設けること。

備考

様式第７号（交付要綱第１１条関係）年月日

福岡県水素グリーン成長戦略会議会長 殿（申請代表者）
住所：
名称・代表者氏名：

福岡県水素グリーン成長戦略会議
年度参入検討支援事業実績報告書

年月日付で交付決定通知があった
年度助成事業について、
年月日付で完了（中止）したので、福岡県水素グリーン成長戦略会議参入検討支援事業助成金交付要綱第１１条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１

事業実施結果別紙１参入検討報告書のとおり

２

経費執行状況
助 成 事 業に 要 する 経 費
助 成 対 象 経 費
助 成 金 の 額円
円
円

詳細別紙２の決算総表及び別紙３の支払明細書のとおり

別紙１（様式第７号関係）
参入検討報告書

１．参入検討テーマ名

２．申請者

３．参入検討期間 ：

年

月

日～

年

月

日

４．実施内容５．成果＊当該期間に得られた成果について、目標と比較しながら具体的に記載。

６．産業財産権等の出願や取得の状況

７．次の開発ステップへの展開や将来的な成果の事業化の見通しなど＊成果を踏まえ、次の開発ステップや将来的な事業化へとどのようにつなげていくのかについて記載。

別紙２（様式第７号関係）

決

算

総

表

（１）参入検討全体の費目別経費一覧（単位：千円）
費目

費目別全体経費補助金対象経費① 機械装置費② 消耗品費③ 委託費④ 調査旅費⑤ 人件費⑥ その他経費
総計（２）機関毎の費目別経費一覧（単位：千円）（共同申請の場合のみ記入。必要に応じて表を追加すること。
）
事業者名

費目

事業者別開発費補助金対象経費

事業者別開発費補助金対象経費① 機械装置費② 消耗品費③ 委託費④ 調査旅費⑤ 人件費⑥ その他経費
計

事業者名

費目① 機械装置費② 消耗品費③ 委託費④ 調査旅費⑤ 人件費⑥ その他経費計別紙３（様式第７号関係）

支

払

明

細

書

機関名
＊共同申請の場合、構成機関ごとに作成すること

連番 経費区分＊＊＊内容（品目・委託内容等）

対応する番号を記した領収書を添付すること。
経費区分ごとに小計欄を設けること。
最後に合計欄を設けること。

金 額

支払日

（単位：円）
支払先
備考

様式第８号（交付要綱第１２条関係）
年月日（事業者）殿福岡県水素グリーン成長戦略会議会長
印

福岡県水素グリーン成長戦略会議
年度参入検討支援事業助成金の額の確定通知書

年月日付で交付の決定をした参入検討支援事業については、
年月日に提出のあった福岡県水素グリーン成長戦略会議
年度参入検討支援事業実績報告書を審査した結果、助成金の交付の決定の内容及びこれに付した条件に適合すると認められるので、福岡県水素グリーン成長戦
略会議参入検討支援事業助成金交付要綱第１２条の規定に基づき、交付すべき助成金の額を下記のとおり確定します。

記「福岡県水素グリーン成長戦略会議参入検討支援事業助成金」
１．参入検討テーマ名
２．助成対象期間

年月 日～ 年 月 日

３．助成金交付決定額円

４．助成金確定額円

様式第９号（交付要綱第１３条関係）
年月日

福岡県水素グリーン成長戦略会議会長 殿（申請代表者）
住所：
名称・代表者氏名：

福岡県水素グリーン成長戦略会議
年度参入検討支援事業助成金部分払請求書

年月日付で交付決定通知があった「 （参入検討テーマ名）」の助成金について、
福岡県水素グリーン成長戦略会議参入検討支援事業助成金交付要綱第１３条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記
金

円也

１

部分払の理由

２

交付決定額

円

３

部分払受領済額

円

４

今回請求額

円

５

残額

円

６

支払明細書 別紙のとおり

７

振込先・金融機関名及び支店名
・預金種別
・口座番号
・口座名義（よみがな）

別紙（様式第９号関係）

支

払

明

細

書

機関名
＊共同申請の場合、構成機関ごとに作成すること

１．支払済分
連番 経費区分＊＊＊（単位：円）
内容（品目・委託内容等）

金 額

支払日

備考

対応する番号を記した支出を証明する書類（領収書、振込書等）を添付すること。
経費区分ごとに小計欄を設けること。
最後に合計欄を設けること。

２．支払確定分
連番 経費区分

＊
＊
＊

支払先

（単位：円）
内容（品目・委託内容等）

金 額

支払予定日

支払先

対応する番号を記した支払確定を証明する書類（契約書、発注書等）を添付すること。
経費区分ごとに小計欄を設けること。
最後に合計欄を設けること。

備考

様式第１０号（交付要綱第１３条関係）
年月日

福岡県水素グリーン成長戦略会議会長 殿（申請代表者）
住所：
名称・代表者氏名：

福岡県水素グリーン成長戦略会議
年度参入検討支援事業助成金精算払請求書

年月日付で交付決定通知があった「 （参入検討テーマ名）」の助成金について、
福岡県水素グリーン成長戦略会議参入検討支援事業助成金交付要綱第１３条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

金

円也

１

交付決定額

円

２

部分払受領済額

円

３

今回請求額

円

４

振込先
・金融機関名及び支店名
・預金種別
・口座番号
・口座名義（よみがな）

様式第１１号（交付要綱第１６条関係）
福岡県水素グリーン成長戦略会議
参入検討支援事業に係る取得財産等管理台帳

財産名

規格

数量 単価

金額
円

取得年月日 耐 用 保管場所 助成率 備考
年数
円

（注）
１．対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が本交付要綱第１７条第１項に定める処分制限額以上の財産とする。
２．数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記載すること。
３．取得年月日は、検収年月日を記載すること。

様式第１２号（交付要綱第１６条関係）
福岡県水素グリーン成長戦略会議
参入検討支援事業に係る取得財産等管理明細表

財産名

規格

数量 単価

金額
円

取得年月日 耐 用 保管場所 助成率 備考
年数
円

（注）
１．対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が本交付要綱第１７条第１項に定める処分制限額以上の財産とする。
２．数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記載すること。
３．取得年月日は、検収年月日を記載すること。

様式第１３号（交付要綱第１７条関係）
年月日

福岡県水素グリーン成長戦略会議会長 殿（申請代表者）
住所：
名称・代表者氏名：

福岡県水素グリーン成長戦略会議
参入検討支援事業に係る取得財産等処分承認申請書

上記の件について、下記のとおり取得財産等を処分したいので、福岡県水素グリーン成長戦略会議
参入検討支援事業助成金交付要綱第１７条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．助成事業の名称
２．処分の方法
３．処分の理由
４．今回処分する財産の一覧
財 産 等

取

得

取

得

取 得

処

分

残 存

価 格

年月日

年月日

簿 価

数量
の 名 称

合

計

単 価

処分に
よ る
収入金

処分の
方 式

様式第１４号（交付要綱第１７条関係）

年

月

日

（申請者）殿福岡県水素グリーン成長戦略会議会長
印

年度福岡県水素グリーン成長戦略会議
参入検討支援事業に係る取得財産等処分承認通知書

年月日付で承認申請があった取得財産等の処分については、これを承認するので福岡県
水素グリーン成長戦略会議参入検討支援事業助成金交付要綱第１７条第２項の規定により、下記のとおり通知します。

記

１

取得財産等の処分の内容は、
年月日付で提出のあった
年度福岡水素エネルギー
戦略会議参入検討支援事業に係る取得財産等処分承認申請書に記載のとおりとする。

２

事業者は、福岡県水素グリーン成長戦略会議参入検討支援事業助成金交付要綱の定めるところに従わなければならない。

様式第１５号（交付要綱第１７条関係）
年月日

福岡県水素グリーン成長戦略会議会長 殿（申請代表者）
住所：
名称・代表者氏名：

年度福岡県水素グリーン成長戦略会議
参入検討支援事業に係る取得財産等処分収入金報告書

上記の件について、助成事業に係る取得財産等の処分により収入金がありましたので、福岡県水素グリーン成長戦略会議参入検討支援事業助成金交付要綱第１７条第３項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１．助成事業の名称
２．助成金の確定通知額及び年月日
３．助成対象経費の合計額
４．既に収入金又は収益金として返還した金額及び年月日
５．収入金の合計額
６．処分した財産及び収入金の内訳

注）売買の契約書を添付すること。

様式第１６号（交付要綱第１８条関係）
年月日

福岡県水素グリーン成長戦略会議会長 殿（申請代表者）
住所：
名称・代表者氏名：

福岡県水素グリーン成長戦略会議
参入検討支援事業に係る産業財産権等届出書

年月日付で交付決定通知があった「 （参入検討テーマ名）」の助成事業に関し、
下記のとおり産業財産権等の取得（譲渡、実施権の設定）をしたので、福岡県水素グリーン成長戦略会
議参入検討支援事業助成金交付要綱第１８条の規定に基づき届け出ます。

記

１

種類（番号及び産業財産権等の種類）

２

内容

３

相手先及び条件（譲渡及び実施権設定の場合）

様式第１７号（交付要綱第１９条関係）
年月日

福岡県水素グリーン成長戦略会議会長 殿（申請代表者）
住所：
名称・代表者氏名：

福岡県水素グリーン成長戦略会議
参入検討支援事業の成果に係る状況報告書

年月日付で交付決定通知があった助成事業の成果について、福岡県水素グリーン成長戦
略会議参入検討支援事業助成金交付要綱第１９条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１

参入検討テーマ名２

具体的な参入検討の状況

３

当該製品の収益の状況

１年次

２年次

製品の売上高製品の収益
総営業利益＊ 数字の根拠となる資料の写しを添付すること
４

今後の見通しなど

３年次

４年次（単位：円）
５年次

様式第１８号（交付要綱第２０条関係）
年月日（報告者） 殿福岡県水素グリーン成長戦略会議 会長

福岡県水素グリーン成長戦略会議
参入検討支援事業助成金収益納付額通知書

年月日付で報告のあった「 （参入検討テーマ名）」における収益納付の額について、福岡県水素グリーン成長戦略会議参入検討支援事業助成金交付要綱第２０条の規定に基づき、下記のとおり通知します。

記

１

交付決定通知額円

２

収益納付決定額円

３

振込先・金融機関名及び支店名
・預金種別
・口座番号
・口座名義（よみがな）