重要事項説明書

自：【令和 01 年 11 月 01 日】

地域密着型介護老人福祉施設

せ ん し ょ う 苑

令和１年 10 月 31 日作成
社会福祉法人りんさく福祉会
地域密着型介護老人福祉施設
せ ん し ょ う 苑
１． 施設の概要（ １ ） 施設経営法人名称等
法人名

称

社会福祉法人 りんさく福祉会

法 人 所 在 地

福島県いわき市平豊間字合磯３９番地

法人代表者名

理事長

すだひろし

須 田

滉

（２） 施 設 名 称 等
施

設名称

地域密着型介護老人福祉施設 せんしょう苑

施 設 所 在 地

福島県いわき市内郷御厩町四丁目８２番１

電 話 番 号 等

電話 0246-38-6331

介護保険指定番号

0790400568

施設代表者名施設長

FAX 0246-38-6332

さ か も と の り ひと坂 本 伯 仁（３） 事 業 所 の 目 的指定地域密着型介護老人福祉施設は、要介護者に対し、介護保険法令に従い契約者（利用者）がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、利用者に日常生活を営む為に必要な居室及び共用施設等をご利用いただき、介護福祉サービスを提供します。
（ ４ ） 当事業所の運営方針① 地域密着型施設サービス計画に基づき、可能な限り在宅における生活への復帰を念頭において、入浴、排泄、食事の介護、相談及び助言、社会生活上の便宜の供与その他の日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の介護を行うことにより、利用者がその能力に応じた自立した日常生活を営むことができるように努めます。
② 利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って施設サービスの提供に努めます。
③ 明るく家庭的な雰囲気を有し、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、市町村等（以下保険者という）、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設、その他保健医療サービス、福祉サービスを提供する事業者との密接な連携に努めます。
（５） 施 設 開 設 年 月 日

平成２３年１１月１日（６） 施 設 の職 員 体 制役

職名基準

実数

施設長（管理者）

１

１

事業所を代表し業務の統括にあたる

師

１(嘱託）

1

利用者の診療、健康管理等にあたる

生 活 相 談 員

１以上

1

利用者の生活上の相談等にあたる

介護 支 援専 門 員

１以上

兼務１

機能 訓 練指 導 員

１以上

１

利用者の機能回復訓練等にあたる

栄士

１以上

１

利用者の献立作成、栄養管理等にあたる

事務職その他職員

１以上

2

一般事務・料金請求等にあたる

介

護職

9以上

15(兼務1)

利用者の日常介護業務等にあたる

看護職

１以上

5

利用者の医療、健康管理等にあたる

医

養業

務

内

容

利用者のサービス計画の立案等にあたる

1

（７） 施 設 設 備 の概 要
定員 ・・・・・・・・・・・・２９名

居室 ・・・・・・・・・・・・２９室（ユニット型個室）

浴室 ・・・・・・・・・・・・一般浴室、特殊浴室、脱衣所

食堂（デイルーム）・・３室

その他 ・・・・・・・・・・・・機能訓練室、静養室、医務室、面会室、洗濯室等
（８） 嘱

託名

医称 医療法人あさうら会 須田医院

所 在 地 福島県いわき市小島町１丁目５番地の２
代表者名 理事長須 田滉（９） 協 力 医 療 機 関
医療法人あさうら会 須田医院
（10） 協 力 歯 科 医 院
平 井 歯 科 医 院
２． サービスの内容【基準介護サービス】（ １ ） サービス計画の立案
介護支援専門員と介護関係職員が協議して計画を立て、利用者またはご家族の方に説明し、同意を頂きます。
（２） 食事朝食

８：００ ～

昼食

１２：００ ～

夕食

１８：００ ～

以上の他、おやつ等のサービスがあります。なお、食事に関してご希望があれば、相談に応じさせていただきます。
（３） 入浴週に最低２回入浴の機会を設けます。ただし、利用者の状態に応じて、特殊浴または清拭となる場合があります。
（４） 介

護

ケアプランに沿って次の介護が行われます。着替え、排泄、食事の介助、おむつ交換、体位交換、シーツ交換、施設内の移動の付き添い等。
（５） 機能訓練

利用者の状況に応じ、訓練室等において機能回復訓練を行います。
（６） 生活相談

常勤の生活相談員に、介護や日常生活に関する相談ができます。
（７） 健康管理

当施設では、年間２回健康診断を行います。また、診療や健康相談サービスを受けることができます。ただし、医療を要する方には、嘱託医もしくは施設紹介医（眼科・皮膚科・内科・耳鼻科・歯科等）にて、受診することができます。
（８） 緊 急 時 の 対 応
体調の変化等、緊急の場合は緊急連絡先に連絡します。
（９） レクリエーション
当施設では、日々の諸活動のほか、様々な行事が行われます。別途参加費がかかるものもございますので、詳しくはその都度ご説明の上、ご承諾をいただきます。

2３． 利用料金（ １ ） 利用料金は「施設利用料金表」（以下「料金表」という。）に定める金額をお支払下さい。
（ ２ ） 食費及び居住費、その他の費用について① 居住費
施設及び設備を利用し滞在されるにあたり、光熱水費相当分も含めた居住費をご負担していただきます。
② 食費
食材料費と調理費相当として、ご負担いただきます。なお、３食全て食事を止めた場合はいただきませんが、１食でも食事を提供した場合は一日分の食費金額をいただくこととなります。
③ その他の費用「料金表」に定める事項について、所定の金額をご負担いただきます。
（ ３ ） 基本料金の減免措置
社会福祉法人減免制度があります。詳しくは、生活相談員にご相談下さい。
（４） 支払方法

利用料金は月末で締めて、翌月１０日までにはご請求をいたしますので、１５日以内にお支払いください。ただし、退所される場合は、退所日までの分をご請求いたしますので、１５日以内にお支払いください。
【お支払い方法】① 現金でのお支払い② ご指定の口座より自動引き落としでのお支払い（翌月２７日に引落とします）③ 振込みによるお支払い（５） 料 金 の 変 更 等
介護保険関係法令の改正等により料金が変更になる場合は、事前にご説明をし、ご承諾を頂きます。
（６） 償

還払

い

契約者がいまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金等をいったん全額、施設の方へ支払うものとします。要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます。
４． 入退所の手続（１） 入所手続

まずは、「いわき市特別養護老人ホーム入所申込書」に必要事項をご記入のうえ、介護保険証の写しを添えてお申し込みください。「いわき市特別養護老人ホーム（指定介護老人福祉施設）入所に関する指針」に基づき入所順位を決定いたします。入所と共に契約を結び、サービスの提供を開始します。
（２） 退 所 手 続① 利用者のご都合で退所される場合退所を希望する日の７日前までにお申し出ください。
② 自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
＊ 利用者が他の介護保険施設に入所した場合＊ 利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）または要支援と認定された場合、平成 27
年 4 月 1 日以降に入所された方については、要介護 1 もしくは要介護２に改善され、特定入所の要件に該当しない場合＊ 利用者がお亡くなりになった場合
3

③

その他
＊ 利用者のサービス利用料金等の支払いが、請求後正当な理由なく３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、その催告の日から１５日間以内に支払われない場合。
これと共に、利用者やその家族などが、当施設や当施設の従業員、他の入所者に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、退所していただく事がございます。この時には、契約終了３０日前までに文書で通知いたします。
＊ 利用者が病院または診療所に入院し、明らかに３ヶ月以内に退院できる見込がない時、または入院後３ヶ月を経過しても退院できないことが明らかになった場合は、契約を終了させていただく事がございます。この場合、退院後に再度入所を希望される時には、お申し出ください。
＊ やむを得ない事情により、当施設を閉鎖または縮小する時には、契約を終了し退所していただく事がございます。この場合、契約終了３０日前までに文書で通知いたします。
＊ 契約者が、契約終了後において、故意に残置物及び居室を明け渡さない時には、契約終了日の翌日に撤去させていただき、それに掛かった費用をご負担していただくことになります。
＊ 上記①から③の事項により退所が決定し、契約が終了したあとに、利用者のやむを得ない事由により、その契約終了日の翌日以降施設を利用するときは、その利用に要する実費をご請求いたします。

５． 施設利用に当たっての留意事項（１） 面会
面会は午前９時から午後６時迄です。お越しの際は、面会者名簿への記入をお願いします。
（午後６時以降の面会に関しましては、事前にご連絡下さい。）（２） 外 出 ・ 外 泊
利用者の体調等に配慮し、事前にご連絡いただければ可能です。
（３） 飲 酒 ・ 喫 煙所定の場所で、施設職員または家族の見守りのもと基本的に可能ですが、医師の診断等により体調に影響がある方はご遠慮いただきます。
（４） 所 持 品 の持 込
居室及び収納室等のスペースには限りがありますので、大きな物については、お断りする場合もあります。また、所持品については名前を記入するようにしてください。衣替えなどで、あらたに衣類を持ち込まれる時には、必ず一度洗濯してからお持ちくださりますようお願い致します。
（５） 宗 教 活 動
他の利用者に対して不快感や迷惑がかからなければ自由です。
（６） ペ ッ ト 類
施設内へのペットの持ち込み及び飼育はご遠慮下さい。
６． 相談、要望、苦情等の窓口（ １ ） 当施設のサービスに関する相談、要望、苦情等は、下記窓口までお申し出ください。
《 苦情受付窓口 》
生活相談員 坂本 麻由美 （担当者）
電話番号 0246-38-6331
受付時間 午前 9：00～午後 5：00（平日）《 苦情解決責任者 》
施 設 長
坂本 伯仁
《 第 三 者 委 員 》(社福)りんさく福祉会
評 議 員
佐藤 仁一
電話番号 0246-42-2801〃
石川 薫
電話番号 0246-22-0938
4

（ ２ ） 当施設の担当窓口以外にも、各相談窓口でも受け付けています。
《 担 当 窓 口 》[いわき市保健福祉部 介護保険課 長寿支援係]
電話番号 0246-22-7467[福島県運営適正化委員会]
電話番号 0245-23-2943[福島県国民健康保険団体連合会]
電話番号 024-528-0040（介護サービス苦情相談窓口専用電話）
７． 第三者評価の実施状況
当施設は、「未実施」です。
８． 事故発生時の対応
利用者に対する施設サービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに利用者の家族、保険者へ連絡するとともに、必要な措置を講じます。また、ご契約者に賠償すべき事故が発生した場合は、誠意を持って速やかに損害賠償を行います。
９． 非常災害対策
当施設は、火災その他非常時、防犯目的として消防署その他関係機関の指導に基づき、次の事項を整備しております。
（ １ ）消防署への防災計画等の届出（ ２ ）自衛消防組織の整備（ ３ ）緊急連絡網の整備（ ４ ）年間消防訓練計画の策定及び訓練（通報連絡、初期消火、非常誘導）を年２回以上実施

5

指定介護老人福祉施設サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

令和年

月

事 業 者

日

＜事 業 者 名 ＞

地域密着型介護老人福祉施設 せんしょう苑＜所 在 地 ＞

福島県いわき市内郷御厩町四丁目 82 番 1＜代 表 者 名 ＞

施 設 長＜説明者氏名＞坂本 伯仁印印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護老人福祉施設サービスの提供開始に同意しました。

令和契年
約月日

者

（利 用 者 ）〈 住 所 〉
〈 氏 名 〉

印

代理署名人
〈 住 所 〉
〈 氏 名 〉

印
【 続 柄：】

家族・身元引受人（緊急連絡先）〈 住 所 〉
〈 氏 名 〉

印
【 続 柄：】〈電話番号〉

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