別記第三十四号様式（第二十二条，第二十五条関係）
日本国政府法務省

その１ （永住）Part 1 (Permanent Residence)

Ministry of Justice,Government of Japan

永住

許可申

請

APPLICATION FOR PERMANENT RESIDENCE

書

法 務 大 臣 殿
To the Minister of Justice

出入国管理及び難民認定法第２２条第１項（第２２条の２第４項（第２２条の３において準用する場合を含む。）において準用する場合を含む。）の規定に基づき，次のとおり永住許可を申請します。
Pursuant to the provisions of Article 22, Paragraph 1 (including the cases where the same shall apply mutatis mutandis under Article 22-2, Paragraph 4 and including
the cases where the same shall apply mutatis mutandis under Article 22-3) of the Immigration-Control and refugee-Recognition Act, I hereby apply for PermanentResident.

1 国 籍

2 生年月日年月日

Nationality

Date of birth

YearMonthDay

Family name

3 氏 名 （漢字）（英字）Name in Chinese character

Name in English

4 性 別

男 ・ 女

Sex

Male/Female

5 出生地

Given name

6 配偶者の有無

有 ・ 無

Marital status

Married / Single

Place of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town / city

9 日本における居住地
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券 (1)番 号
Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

11 現に有する在留資格

年月日

YearMonthDay

在留期間

Status of residence

Period of stay

在留期限

年月日

Date of expiration

YearMonthDay

12 外国人登録証明書番号
Alien registration certification number

13 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容

Criminal record (in Japan and overseas)）・無Yes (Detail:) / No

14 永住許可を申請する理由
Reason for applying for Permanent Resident

15 上記と異なる国籍、氏名、生年月日による出入国の有無

有 ・ 無

Past entry into/departure from Japan with nationality, name and date of birth different from above-mentioned(Fill in the followings when your answer is "Yes")（上記で『有』を選択した場合）Yes / No

その時の国籍The then nationality

氏 名

生年月日

年月日

The then name

The then date of birth

YearMonthDay

直近の入国年月日

年月日

The latest date of entry

YearMonthDay

直近の出国年月日

年月日

The latest date of departure

YearMonthDay

16 経 歴（今回の入国後の学歴・職歴，本欄で記入できない場合は別紙に記載）
Personal history (when the space provided is not sufficient for your answer, write on a separate piece of paper and attach it to the application.)

年

月

経歴

年月

経Year

Month

Personal history

YearMonth

Personal history

歴

今回入国後の滞在年数
Period of residence after new arrival（注） 様式その２にも記入してください。 Note: Please fill in Form Part 2.

年Year(s)

For

婚姻年月日

年月日

Date of marriage

YearMonthDayその２（永住）Part 2(Permanent Residence)

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

17 主たる生計維持者(1)申請人との関係

Main householder□ 本人

Relationship with the applicant□夫Self□妻□ その他

Husband□父Wife□母Father□子

Mother（Child）

Others(2)勤務先名称

Place of employment

支店・事業所名

Name

Name of Branch

所在地

電話番号

Address

Telephone No.

(3)年 収円

Annual incomeYen

18 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

続柄氏

Relationship

名
Name

生年月日

国籍

Date of birthNationality

同居Residing withapplicant or not

勤務先・通学先

外 国 人 登 録
証 明 書 番 号

Place of employment /school

Alien registration
certificate number

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No

19 在日身元保証人 Guarantor in Japan(1)氏 名(2)国 籍Name

Nationality(3)住 所
Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

(4)職 業
Occupation(5)申請人との関係□夫Husband□ 祖父Grandfather□ 養子
Adopted child

20

Relationship with the applicant□妻Wife□ 祖母Grandmother□ 配偶者の子□父□母Father□孫Child□ 義父□ 義母Grandchild

□ 雇用主

□子

MotherFoster father

Foster mother□ 身元引受人□ その他

Child of spouse

Employer
Guarantor
代理人（法定代理人による申請の場合に記入） Proxy (in case of legal representative)(1)氏 名（）Others(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人）の署名
Signature of applicant (legal representative)

年月日

YearMonthDay

21 代理人・申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Proxy, agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)(1)氏 名Name(2)住 所
Address(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)

電話番号
Telephone No.