しんみせチャレンジ2024

1次選考提出書類チェックリスト

下記書類をチェックリストと併せて提出期限までにお近くの当金庫営業店までご提出ください。
［下記に✔をお願いします］
長野県北信地区※1にて事業を行う。
1年以内に創業を予定している。
創業して1年以内である。
いずれかに✔
→1年以内に第二創業を予定している。
当金庫に普通預金口座の開設が可能である。（応援金受取のため）創業・事業開始までに当金庫営業エリア※2に居住できる。
1次選考通過後に当金庫が主催する「オリエンテーション」に参加できる。
1次選考通過後に当金庫が主催する「創業カレッジ」に所定の回数を参加できる。
創業後または表彰後、まちづくりアテンダント（長野信用金庫職員）による定期訪問に同意できる。
公序良俗に反しない社会通念上適当と認められる事業を行う。
暴力団等反社会的勢力（準ずるものを含む）でない。
ビジネスチャットツール「Chatwork」にて、グループチャット「創業village」及び「しんみせチャレンジ2024」に参加できる。
※1長野市、須坂市、中野市、飯山市、千曲市、坂城町、小布施町、高山村、山ノ内町、木島平村、野沢温泉村、信濃町、小川村、飯綱町、栄村※2申込時に当金庫営業エリア外に居住していても、事業開始時より当金庫営業エリア内【長野市、上田市、須坂市、小諸市、中野市、飯山市、千曲市、佐久市（うち旧南佐久郡臼田町を除く）、東御市、北佐久郡、小県郡、埴科郡、上高井郡、下高井郡、上水内郡、下水内郡、新潟県妙高市（旧新井市を除く）】に居住する場合は申込み可能とします。

入力日 令和

6年月日

提出書類
1

必須

しんみせチャレンジ2024応募申込書

2

必須

顔写真付本人確認書類（運転免許証・パスポート等）

3

任意

事業を説明する補足資料（形式自由）

4

該当者
事業所の場所がわかる地図等の写し
必須 （既に創業予定場所が決定している方・創業済みの方）

5

該当者
必須

決算書または確定申告書（創業後の方・第二創業予定の方）［応募前に必ずお読みください］
・応募者は、本申込書の提出をもって、募集要項の内容について十分に理解し、同意したものとみなします。
・選考内容に対する個別のお問い合わせにはお答えできません。
・「しんみせチャレンジ2024」で知り得た情報は、「本選考、応募プランの事業化支援および「しんみせチャレンジ」に関するご案内・各種 ご提案を目的として利用し、それ以外の目的に利用いたしません。
・応募者の個人情報、申込書に記載された内容については、選考にかかわる事項を除き、非公開とします。
・ただし、1次選考を通過された方につきましては、応募者名、事業名、事業の概要について、個別に相談させていただいた上で当金庫ホームページ上などに公開させていただく場合がございます。
・「しんみせチャレンジ2024」は「オリエンテーション」の参加及び「創業カレッジ」の受講が必須となっています。
受講ができない場合は、2次選考への参加が不可となりますので予めご了承ください。
・特別ノウハウや営業上の機密事項については法的保護（特許・実用新案等の手続き）を行うなど応募者ご自身の責任で対応してください。
・応募資格に対する虚偽の事実や、募集要項に対する違反があった場合には、失格や応援金の交付を取り消しとする場合がございます。
・応援金は長野信用金庫からの賞金であり、出資・融資ではありません。
・応援金の税務上の取り扱いについては、税理士等の専門家にご相談ください。
・応援金を事業化目的以外に使用した場合には返還を求める可能性がございます。
・選考は受付期間内に提出された書類により行います。書類の差し替え・追加提出・訂正・返却等には応じられません。
上記取り扱いにご同意のうえ、ご記入願います。

しんみせチャレンジ2024 基本情報入力
基本情報
フリガナ
事業所名
（屋号・商号）
代表者生年月日

フリガナ
代表者名
該当するものに✔を入れてください。
昭和平成年
（〒‐）

年齢
月日

代表者住所
事業所住所
（創業前の方は予定地）

（〒‐）

連絡先
TEL
E-mail
（選考結果通知に使用します。）

事業開始の有無

FAX

該当するものに✔を入れてください。
創業予定 （令和創業後 （令和
第二創業 （先代の業種（令和年年年月 開業又は登記予定
月 開業又は登記）
新代表の業種
月 登記）

・未定)）

創業もしくは創業している業種

過去の事業経験

取得資格

自己資金

パソコン所有・スキル等

経歴

該当するものに✔を入れてください。
事業を経営していたことはない事業を経営していたことがあり、現在もその事業を続けている事業を経営していたことがあるが、既にその事業を辞めている（やめた時期
年月 ）該当するものに✔を入れてください。
特になし
有（）事業資金として使えるあなたの自己資金額を教えてください。（家族などから資金協力を受けられる場合はその金額も含む）
円※資金準備を始めた時期
年月頃
自分で利用できるパソコンを持っている
PCの種類
デスクトップ型
ノート型
持っていない自分で使えるPCソフト
Word
Excel
PowerPoint
その他（）
普段利用しているSNS
X
Facebook
Instagram
その他（）
年月
内容

しんみせチャレンジ2024 １次選考書類
1 事業コンセプト
あなたの事業のテーマを教えてください。（例：地元の野菜を使って地域の産業に貢献し、料理で地元の人を笑顔にする）

2 事業概要どのような事業をイメージしてますか？提供するサービス、商品について簡潔に教えてください。
（例：イタリアンレストラン。ピッツァやパスタ、コース料理の提供。ランチとディナーの営業。ディナーでは予約限定特別コースも用意。）

あなたの事業に該当するSDGs項目を選択してください。（複数回答可）

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事業をはじめようと思ったきっかけ

今回の事業をはじめようと思ったきっかけや動機を教えてください。

4 サービス、商品・製品の具体的な内容・特徴①提供するサービス、商品・製品の詳細を具体的に教えてください。（サービス・商品・製品の名称や、どこで、どのように、いくらで提供・販売するか、等）②あなたが提供するサービス、商品・製品にはどのような特徴がありますか？（例：地元の旬の野菜を贅沢に使用、大豆ミート使用メニューも多数あり、等）

5 ターゲット
ターゲットとなるお客様はどのような方ですか？具体的に教えてください。

6 事業の将来像
今考えている（行っている）事業の5年後の理想像はどのようなものですか？

7 スタートアップ応援金の活用方法
スタートアップ応援金をどのように活用したいと思っていますか?

8 事業を行う上で必要な資金
・既に創業されている方は入力時点で必要となる資金計画を入力してください。
・第二創業予定の方は第二創業として検討している事業に対し、入力時点で必要となる資金計画を入力してください。
必要な資金
店舗、工場、機械、備品、車両など
（内訳）

金額

調達の方法

金0 万円 自己資金
（内訳金額）
親、兄弟、知人、友人等からの借入（内訳・返済方法）

設
備資金合（内訳金額）

0 万円
0 万円（内訳金額） その他（内訳金額）

（内訳）

0 万円

計万円

0 万円

金融機関からの借入（内訳）

商品仕入、経費支払資金など
運 （内訳）
転資金合計

9 １ヵ月あたりの見通し
・創業前の方・第二創業予定の方は目標値のみの記入で構いません。
・第二創業予定の方は第二創業として検討している事業に対し、入力時点で必要となる資金計画を入力してください。
目標値

売 上 高 ①
売 上 原 価 ②（ 仕 入 高 ）人件

売上高、売上原価（仕入高）、経費を計算された根拠

万円

万円

費万円

賃万円

経支 払 利 息費万円

家その他万円

合計③万円

利益① － ② － ③万円

額万円

0 万円