参考様式第６号（農業者用）

平成年度水田等有効活用促進対策事業作付拡大営農計画書兼交付金申請書（兼平成 年度担い手経営革新促進事業参加申請書（特定対象農産物の生産支援事業））
地域水田農業推進協議会

殿※地域水田農業推進協議会以外の協議会が水田等有効活用促進対策事業の事業実施主体となっている場合は、当該事業実施主体を記載。

(都道府県担い手育成総合支援協議会殿)
フリガナ
氏名・組織名称

フリガナ
代表者氏名※代表者氏名は法人・組織のみ記入

平成
第１第２

第３

年度水田等有効活用促進対策事業及び平成

申請年月日 平成年月日
申請者連絡先〒−申請者生年月日又は組織設立年月日
大正 昭和 平成住所
振込口座先

年度担い手経営革新促進事業に参加したいので、以下のとおり申請します。

TEL（）

−

FAX（）

−

E-Mail
年月日

産地確立交付金と同じ □（産地確立交付金と異なる場合に下記に記入してください。）
金融機関名

金融機関ｺｰﾄﾞ

銀行

信用金庫

信用組合

農業協同組合

信連

支店名

農林中金

口座番号種支店ｺｰﾄﾞ

労働金庫

目

□当座

□通知

□普通□別段

口座名義（桁数が７桁に満たない場合には、先頭から「０」を記入して７桁とすること）

カナ
漢字

第４１

各種要件について米の生産調整の実施状況について（平成２１年度の主食用米の生産調整への取組について）（該当する場合□にレを記載）・生産調整を実施する。

第５□２・集荷円滑化対策に加入する。

□

生産性向上のための導入技術等について
技術名（「都道府県作付拡大推進方針」に定める技術メニューから該当する番号等を記載）
麦
飼料作物(WCS稲以外の場合)
大豆
作物名
技術
ポイント合計大豆の単収に基づく加算制度について（申込む場合□にレを記載）□

は種前契約の締結等について（該当する場合□にレを記載）

・は種前契約の締結等をしている。 □飼料作物(WCS稲の場合)

米粉用米・飼料用米印

■添付書類（食料自給力向上緊急生産拡大対策事業実施要領第４の４に基づく計画書を申請し、受理されている場合であって、同様の資料を提出している場合には添付不要）
・平成２０年産及び平成２１年産の作付面積の確認できる書類（水田農業構造改革交付金（産地づくり交付金又は産地確立交付金）の営農計画書の写し、農業共済加入細目書の写し、共済掛金賦課金納入
告知書の写し等）
・需要に応じた生産を実施していることが確認できる書類（は種前契約書等の写し）【以下の書類は該当する場合にのみ添付すること】
・経営面積の拡大が確認できる書類（平成２０年産収穫以降に権利を取得した農地の売買契約書、作業受委託等の契約書の写し等）
・新規参入であることを証明する書類（市町村農業委員会が新規参入であることを証明する書類（別紙参照））
本申請書に係る個人情報の取り扱いについて
地域水田農業推進協議会は、本申請書の記載内容及び添付書類に含まれる個人情報を「個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）」及び関係法令に基づき適正に管理し、水田等有効活用促進対策事業に係る交付事務及び連絡のために利用します。
また、申請者の関係する農業協同組合、集荷業者、販売又は販売の委託先、登録検査機関、都道府県担い手育成総合支援協議会の構成機関、市町村担い手育成総合支援協議会の構成機関、都道府県水田農業推進協議会の構成機関、地域水田農業推進協議会の構成機関及び国の関係機関へ申請内容を確認するために提供する場合があります。さらに、本申請に係る氏名、データ等については、別途公表する場合もあります。
なお、本申請書を提出された場合は、本個人情報の取扱いについて同意したものとして取り扱います。
作付拡大営農計画書及び助成金の取り扱いについて協議会が行った助成要件等の確認結果に基づき、提出した作付拡大営農計画書の内容を訂正する場合があります。
助成金の交付を受けた後であっても、助成要件を満たさなかったことが明らかになった場合には、助成金の返還が生じることがあります。
なお、本申請書を提出された場合は、個人情報の取扱い及び作付拡大営農計画書及び助成金の取り扱いについて同意したものとして取り扱います。

第６ 作付拡大の状況について
１ 面積払分（拡大面積算出のための基本情報を記載する。）

整理NO.

入力欄

水田の作付状況

経営面積20年産
水 田

21年産
㎡㎡㎡

合 計㎡㎡

生産調整の取組状況（該当する場合に□にレを記載する）
H21年産の生産調整を実施する

緊急一時金の取組（該当する場合に□にレを記載する）
有

契約名

21年産

㎡

畑

取組の有無

既作付からの作付転換が認められた面積
20年産

21年産
主食用水稲

㎡→

㎡

麦（１毛作）㎡→㎡

麦（１毛作）㎡

麦（裏作又は２毛作）㎡→㎡

麦（裏作又は２毛作）

㎡

大 豆

㎡→

㎡

大 豆

㎡

飼料作物（表作）㎡→㎡

飼料作物（表作）

㎡

飼料作物

㎡→

㎡

飼料作物

㎡

（裏作又は２毛作）（裏作又は２毛作）

米粉用米・飼料用米㎡→㎡

米粉用米・飼料用米㎡

米粉用米・飼料用米㎡→㎡

米粉用米・飼料用米㎡

無長期生産調整実施（裏作又は２毛作）（裏作又は２毛作）

その他作物（表作）㎡→㎡その他作物

㎡→

㎡

不作付地

㎡→

緑肥・景観作物等㎡→

非主食用米低コスト
契約面積㎡

緊急一時金からの切り換え面積㎡

食料自給力向上緊急生産拡大対策事業等対象面積
麦（１毛作）㎡㎡

麦（裏作又は２毛作）㎡（裏作又は２毛作）

麦（１毛作）㎡

麦（裏作又は２毛作）

㎡

大 豆

㎡

麦

㎡→

㎡

麦

㎡

飼料作物（表作）

㎡

大 豆

㎡→

㎡

大 豆

㎡

飼料作物

㎡

飼料作物

㎡

→

㎡

飼料作物

㎡

米粉用米・飼料用米

㎡

その他作物

㎡→

㎡

米粉用米・飼料用米

㎡

不作付地

㎡→

㎡

食料自給力向上緊急
生産拡大対策事業等
対象面積㎡

緑肥・景観作物㎡→㎡

畑の作付状況

既作付からの作付転換が認められた面積
20年産

21年産

21年産（裏作又は２毛作）（裏作又は２毛作）■緊急一時金の対象農地で平成２０年に自己保全管理や調整水田、緑肥、景観作物の作付を行い、平成２１年に対象作物を作付してる場合には、下記に面積を記載する。

不作付地

㎡

緑肥・景観作物㎡水田等有効活用促進交付金の作付拡大面積の算出シート：は面積払基本情報シートで入力した数字が反映される。

（１）経営面積
Ｈ２０年産①区分Ｂ

３ １及び２で算出した拡大面積を区分

２０年産

２１年産

拡大面積

①②③＝②−①拡大面積の配分

生産拡大事業※の助成対象面積⑤⑥補正後の拡大面積⑦＝⑤−⑥ウ＝補正後の助成上限面積

５ 表裏作面積 ６ 拡大面積の補正 ⑧の按分 ⑨
表裏作補正⑧７ 作付転換、緊急一時金の切り換え（水田のみ）面積の加算 ⑩、⑪

表裏作補正後の拡 作付転換を認め
大面積（案分方られた面積式）⑨⑩

緊急一時金切換
面（不作付・緑肥・景観形成を除く）⑪８ 助成対
象面積 ⑫
助成対象面積⑫=⑨+⑩+⑪

水田裏作（２毛作）

飼料作物

Ｄ

米粉用米
飼料用米

Ｅ

小

水田単作（１年１作）又は表作

水田裏作（２毛作）
水田単作（１年１作）又は表作

水田裏作（２毛作）

２ 経営全体での拡大面積の算
出ア計（Ａ〜Ｄの合計）
水田単作（１年１作）又は表作

Ｆ その他作物ウ

水田裏作（＝２毛作）

小イ

計（Ｅ〜Ｆの合計）
水田不作付け

緑肥作物・景観形成作物
ＩＪ

４ 二次補正助成面
積の補正
⑥、⑦豆

ＣＧ
Ｈ㎡

水田単作（１年１作）

麦大

拡大した経営面積③＝②−①㎡

１ 水田・畑別の拡大面積の算出 ①〜③（パソコンを使用する場合には①、②は基本情報入力シートから入力できます。）（２）水田Ａ

Ｈ２１年産②㎡

区分

主食用米合Ｋ計（Ｇ＋Ｈ＋Ｉ＋Ｊ）

Ｌ経営規模（水田）

ＷＸＹＺ※食料自給力向上緊急生産拡大対策事業（平成２０年度２次補正事業）

経営全体での各作
物等の増減④（３の解説）
・③の各区分毎の拡大面積の範囲内で配分する。

麦
大豆・田畑の増減に関わらず、自動入力されます。
・田畑ともに増加している
作物は③の値が入力されます。

飼料作物
米粉用米、飼料用米

ＡＡ エ小計(Ｗ＋Ｘ＋Ｙ＋Ｚ)
ＡＢ その他作物

オ

小計(ＡＡ＋ＡＢ)（４の解説）
・⑦において作物毎に補正後の拡大面積が算出される。
・ウには「ア」、「イ」、「⑦の合計値（水田）」のうち０以上で最も小さい値が、クには「カ」、「キ」、「⑦の合計値（畑）」のう
ち０以上で最も小さい値が入力されます。

（５の解説）
・⑦において表または裏の一方が０以上、もう一方が０未満の場合に（表＋裏）を算出し、0以上の区分に算出値を入力します。

（８の解説）（６の解説）
・水田⑧のうち０＜の項目につい ・⑫は、⑨＋⑩＞③場合て、ア、イ、ウのうち最も小さい値、 「エラー」が表示されます。
畑の⑦うち０＜の項目について、 ・この場合、欄外（手入力値）に算出される値を⑩
カ、キ、クのうち最も小さい値のに手入力してください。
範囲内で入力します。
・また、按分ではなく、ほ場を特定する場合には⑨の欄は手入力になります。

ＡＣ 水田・畑不作付地
ＡＤ 緑肥作物・景観形成作物（３）畑（単位：㎡）

ＡＥ 主食用米
ＡＦ 経営面積

区分ＭＮＯ
ＰＱＲ
Ｓ
ＴＵ
Ｖ

２０年産

２１年産

拡大面積

①

②

③＝②−①

拡大面積の配分⑤

生産拡大事業 の助成対象面積⑥（２の解説）・経営全体で対象作物の増減を確認する。
↓・オが０（ゼロ）より大きい場合＝助成対象面積有り・オが０（ゼロ）以下の場合＝助成対象面積無し

麦大豆
飼料作物

カ小計（Ｍ＋Ｎ＋Ｏ）

※

その他作物

ク

キ小計（Ｐ＋Ｑ）
畑不作付け
緑肥作物・景観形成作物
合計

経営規模（畑）※食料自給力向上緊急生産拡大対策事業（平成２０年度２次補正事業）

１ 固定払相当分の対象面積の上限面積の算定

作物別面積

助成対象面積⑫※

生産拡大事業の助成対象面積
⑥

麦
大豆

作物別面積
麦
大豆

固定払上限面積

作物毎に合算する

作物別面積（助成対象面積＋生産拡大事業の助成対象面積）

麦大豆

助成対象面積⑫⑬＝⑫＋⑥※

生産拡大事業の助成対象面積⑥⑬が固定払相当分の上限面積になる

補正後の拡大面積⑦＝⑤−⑥
ク＝補正後の助成上限面積

固定払相当分の様式（別紙１）へ作付転換特認面
拡大面積（案分方積式）⑨⑩

助成対象面積⑫＝⑨＋⑩

２

固定払相当分（１）担い手経営革新促進事業に申請しない場合（水田等有効活用促進対策事業のみ該当する場合）ア

水田・畑作経営所得安定対策への加入状況（該当する□にレを記入（複数選択可））□私は加入（加入予定を含む）しています（□生産条件不利補正交付金 □収入減少影響緩和交付金）

イ

固定払相当分の面積
別紙１に必要事項を記入し提出すること。

（２）担い手経営革新促進事業の助成を申請する場合（当てはまる場合の□にレをつける）
ア□ 農外からの新規参入□ 米の生産調整強化への対応□ 経営面積の拡大□ 地方農政局長が特に認める場合（水田等有効活用対策促進事業にあっては、「不作付地への作付拡大の場合を含む」）

イ

別紙１に加えて、アに該当する項目別に様式を作成し提出すること。
①

農外からの新規参入の場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・別紙２②

米の生産調整強化への対応の場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・別紙３③経営面積の拡大の場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・別紙４④

地方農政局が特に認める場合（水田等有効活用対策促進事業にあっては、「不作付地への作付拡大の場合を含む」）・・・別紙５※別紙１の助成対象見込面積（Ｄ）または別紙２から別紙４までの助成対象見込面積合計のうち面積が小さい方が、助成対象面積になります。

ウ

経営形態（該当するものにレ印を記入）□ 認定農業者（個人） □認定農業者（法人）（特定農業法人を含む）□特定農業団体□特定農業団体以外の農作業受託組織

（別紙１）①

固定払相当分の面積
麦
面積払助成対象面積（Ａ）（助成対象面積＋生産拡大事業（H20補正事業）の助成対象面積）

期間平均生産面積の移動分（Ｂ）

大豆㎡
0㎡㎡ （面積払計算シートから算出される固定払相当分対象面積⑪を記載する。
0 記載に当たっては麦・大豆の種子、黒大豆および地大豆の面積は除くこと。）㎡㎡0㎡0（経営面積が拡大している場合）

固定払相当分助成対象面積（Ｃ）＝（Ａ）−（Ｂ）

小麦
固定払相当分助成対象見込面積（Ｄ）

二条大麦
㎡

六条大麦
㎡

（注）助成対象面積は、（Ｃ）の面積を各対象農産物の作付拡大面積の範囲内で分配する。

はだか麦
㎡対象作物
計

大豆
㎡

㎡
0㎡0

（ブロックローテーションの場合は、以下の必要な事項を記入すること）○水田等有効活用促進対策事業用
１

ブロックローテーション参加者名簿
氏名

番号

２

住所

Tel

参加者ごとの内訳（１）平成２１年産対象作物（○○）の作付面積
氏名
作付面積（㎡）
番号

合計（ａ）（２）平成２０年産対象作物（○○）の作付面積
氏名
作付面積（㎡）
番号

合計（ｂ）（３）平成２１年産対象作物（○○）の作付拡大面積
拡大面積

（ａ）
＝（ｂ）

−

添付書類
・記載した事項について、参加者ごとに確認できる書類
・ブロックローテーションを実施していること及びその範囲・参加者等を明文化した申し合わせ書等（ブロックローテーションの場合は、以下の必要な事項に記入すること）○担い手経営革新促進事業用
１

ブロックローテーション参加者名簿
氏名
住所
〒Tel

２ 記入面積の参加者ごとの内訳（１）当該年産の生産調整実施面積
氏名㎡（２）当該年産の生産調整目標水準
氏名㎡（３）18年産の生産調整目標水準
氏名㎡（４）当該年産作付計画
氏名

小麦

Fax

二条大麦
㎡

六条大麦
㎡

はだか麦
㎡

大豆
㎡

てん菜
㎡

でん粉原料用㎡

ばれいしょ ㎡

（注）具体的計画を有していない場合は、見込みの面積を記入する。

（５）18年産の作付面積
氏名

小麦

二条大麦
㎡

六条大麦
㎡

添付書類
・記載した事項について、参加者ごとに確認できる書類
・ブロックローテーションを実施していること及びその範囲・参加者等を明文化した申し合わせ書等

はだか麦
㎡

大豆
㎡

てん菜
㎡

でん粉原料用㎡

ばれいしょ ㎡

都府県用（ 別紙２ ) 農外からの新規参入の場合

小麦

二条大麦

六条大麦

はだか麦

大豆

特定対象農産物

計
当該年産
作付計画
(注)具体的計画を有していない場合は、見込みの面積を記入する。
保有する見込み期間平均生産面積(ｲ)㎡㎡㎡㎡㎡ (ｱ)㎡㎡

ｱ-ｲ

水田等有効活用促進対策事業㎡㎡㎡
助成対象見込み面積(注)助成対象見込み面積は、ｱ-ｲの面積を各特定対象農産物の当該年産作付計画の範囲内で分配する。
導入する新技術(技術を導入する作物)()(注)特定対象農産物以外の作物に技術を導入した場合は、その農産物の作付面積も記入する。
添付書類
・ 新規参入であることを証明する書類（市町村農業委員会が新規参入であることを証明する書類（別紙１））

㎡㎡㎡㎡

都府県用

( 別紙３ ) 米の生産調整強化への対応の場合
当該年産の生産調整実施面積(a)20年産の生産調整実施面積(b)㎡
110,000(ｱ)

生産調整拡大面積の上限(a-c)(当該年産-18年産)

18年産の生産調整
目標水準(ｃ)㎡㎡

100,000㎡

生産調整拡大面積の上限(b-c)(20年産-18年産)

60,000
小麦

二条大麦

(ｲ)

50,000㎡50,000

六条大麦

はだか麦

大豆

特定対象農産物計
当該年産㎡
作付計画(①)
30,000(注)具体的計画を有していない場合は、見込みの面積を記入する。
20年産の㎡
作付面積(②)
10,000
18年産の㎡
作付面積(③)
10,000㎡

当該年産−18年産の差④＝①−③
当該年産−20年産の差⑤＝①−②
20年産−18年産の差⑥＝②−③

助成対象見込み面積の上限

㎡

㎡

㎡

㎡ (ｳ)
30,000㎡㎡㎡㎡ (ｴ)
20,000㎡㎡㎡㎡㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡ (ｵ)

㎡

㎡

㎡

㎡ (ｶ)

㎡

(当該年産-18年産)

㎡

（注）

㎡
30,000㎡ (ｷ)10,000(ｸ)㎡
40,00010,000㎡㎡
20,00020,00020,000㎡
30,00010,00020,000㎡
60,000㎡
10,000クについては、ア又はオのうち、いずれか小さい方の面積を上限とする。

40,000○平成20年産から当該年産までに作付拡大があった場合（「ウ＞エ」の場合）には、⑦に⑤の内容を、⑧に⑥の内容をそれぞれ記載。

○

平成20年産から当該年産までに作付拡大はないが、平成18年産から平成20年産までに生産調整面積の拡大があったことにより、平成18年産から当該年産までの作付拡大がある場合（「ウ≦エ」の場合）には、⑧に④の内容を記載。

（注）

(ｹ)

㎡
10,000㎡水田等有効活用促進対策事業

ケについては、１ 平成20年産から当該年産までに作付拡大があった場合（「ウ＞エ」の場合）には、「ア−イ」又は「カ」のうち、いずれか小さい方の面積を上限とする。
２㎡

平成20年産から当該年産までに作付拡大がない場合（「ウ≦エ」の場合）には０とする。

㎡㎡㎡㎡㎡㎡㎡㎡

助成対象見込み面積（⑦）(注)助成対象面積は、ケの面積を各特定対象農産物の作付拡大面積の範囲内で分配する。

ｸ−ｹ㎡30,000

担い手経営革新促進事業㎡㎡
助成対象見込み面積(⑧)(注)助成対象面積は、ク−ケの面積を各特定対象農産物の作付拡大面積の範囲内で分配する。
導入する新技術(技術を導入する作物)((注)特定対象農産物以外の作物に技術を導入した場合は、その農産物の作付面積も記入する。

)

添付書類
・ 当該年産の生産調整実施面積及び18年産の生産調整目標面積を確認できる書類
・ 18年産の作付面積の確認に係る書類(共済掛金賦課金納入告知書及び細目書の写し等）（初年度に提出している場合は、2年目以降は提出不要)

都府県用( 別紙４ ) 経営面積の拡大の場合
当該年産の経営面積(a)裏作又は麦跡大豆の経営面積(b)㎡
150,000

18年産における経営面積(c)20年産の経営面積(ｄ)㎡
20,000

20年産における経営面積(f)ｄ＋ｅ㎡
100,000

当該年産−18年産の差(経営面積の上限)
ａ＋ｂ−ｃ(ｱ)

当該年産−20年産の差(経営面積の上限)
ａ＋ｂ−f㎡
70,000小麦(ｲ)㎡

20年産−18年産の差(経営面積の上限)
f−ｃ㎡

六条大麦

㎡
10,000130,000

40,000

二条大麦

裏作又は麦跡大豆の経営面積(ｅ)㎡
120,000

はだか麦

(ｳ)

㎡
30,000大豆

特定対象農産物計
当該年産
作付計画ｊ(①)
20,000(注)具体的計画を有していない場合は、見込みの面積を記入する。
20年産の作付面積(②)
10,000
18年産の作付面積(③)
10,000
当該年産−18年産の差④＝①−③
当該年産−20年産の差⑤＝①−②
20年産−18年産の差
⑥＝②−③

○

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡ (ｴ)

㎡

35,000㎡㎡㎡㎡

55,000㎡ (ｵ)㎡

20,000㎡㎡㎡㎡

30,000㎡㎡

10,000㎡㎡㎡㎡

20,000㎡ (ｶ)10,000㎡

25,000

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

35,000㎡ (ｷ)10,000㎡

15,00025,000㎡ (ｸ)㎡

10,000農地の出し手から移動の見込まれる期間
平均生産面積(18年産から当該年産までの間）(ｹ)農地の出し手から移動の見込まれる期間
平均生産面積(20年産から当該年産までの間）

(ｻ)

㎡(ｺ)

20,000㎡

10,000(注)コについては、ア又はカのうち、小さい方の面積を上限とする。

35,000㎡(ｼ)10,000㎡
25,000(注)シについては、
１ 平成20年産から当該年産までにの経営規模の拡大に伴う作付拡大があった場合（「エ＞オ」の場合）には、イ又はキのうち、いずれか小さい方の面積を上限とする。
２ 平成20年産から当該年産までに経営規模の拡大に伴う作付拡大がない場合は０とする。

平成20年産から当該年産までに作付拡大があった場合（「エ＞オ」の場合）には、⑦に⑤の内容、⑧に⑥の内容をそれぞれ記載。

○ 平成20年産から当該年産までに経営規模の拡大に伴う作付拡大はないが、平成18年産から平成20年産までに経営規模の拡大があったことにより、平成18年産から当該年産までの作付拡大がある場合（「エ≦オ」の場合）には、⑧に④の内容を記載。
ｼ-ｻ㎡※シ−サ≦０の場合は、０を記載。

15,000水田等有効活用促進対策事業㎡㎡
助成対象見込み面積(⑦)
5,000(注)助成対象面積は、シ−サの面積のうち各特定対象農産物の作付拡大面積の範囲内で分配する。

ｺ-ｹ-(ｼ-ｻ)㎡㎡㎡㎡
5,000㎡

担い手経営革新促進事業㎡㎡㎡
助成対象見込み面積(⑧)(注)助成対象面積は、コ−ケ−（シ−サ）の面積を各特定対象農産物の作付拡大面積の範囲内で分配する。

㎡㎡㎡

導入する新技術
汎用収穫機の利用技術(技術を導入する作物)( 麦、米（15，000㎡）)(注)特定対象農産物以外の作物に技術を導入した場合は、その農産物の作付面積も記入する。
添付書類
・ 経営面積の拡大が確認できる書類（18年産収穫以降に権利を取得した農地の売買契約書、作業受委託等の契約書の写し等）
・ 18年産の作付面積の確認に係る書類（共済掛金賦課金納入告知書の写し等）（初年度に提出している場合は、２年目以降は提出不要）
・ 20年産の作付面積の確認に係る書類（共済掛金賦課金納入告知書の写し等）（20年度に提出している場合は提出不要）
・ （19年産以降に裏作麦又は麦跡大豆を作付けする場合）18年産の裏作作物又は麦跡大豆の作付がなかったことの証明する書類（農業協同組合等の出荷先の長による作付けがなかったことの証明書（別紙３）等）
・ （法人、特定農業団体又は特定農業団体以外の農作業受託組織の場合）特定対象農産物の生産を行わずに期間平均面積を保有し続けている構成員がいないことを証明する書類（構成員ごとの生産条件不利補正交付金期間平均生産面積通知書（経営所得安定対策実施要領別紙第３の３の（４）の期間平均生産面積の通知に係る文書）の写し、構成員ごとの共済細目書の写し等）

都府県用( 別紙５ ) 地方農政局長が特に認める場合（水田等有効活用対策促進事業にあっては、「不作付地への作付拡大の場合を含む」）
特に認める内容
小麦

二条大麦

六条大麦

はだか麦

大豆

当該年産作付計画（水田等有効活用促進対策事業助成対象見込み面積）㎡㎡㎡㎡㎡

当該年産作付計画（担い手経営革新促進事業助成対象見込み面積）(注)具体的計画を有していない場合は、見込みの面積を記入する。

㎡㎡㎡㎡㎡

添付書類
・ 18年産の作付面積の確認に係る書類（共済掛金賦課金納入告知書の写し等）（初年度に提出している場合は、２年目以降は提出不要）
・ 災害、土地改良事業等により収穫が皆無であったことを証明する書類（災害：農業共済組合等（水田・畑作経営所得安定対策実施要領別紙３の３の（２）のイの（イ）と同じ。）の長による収穫皆無となったことを証する書類（共済加入者名、年産、農産物名、収穫皆無となった農地の地名・地番が記載されているものに限る）（農業共済組合等において証明できない場合にあっては、市町村又は農業協同組合による収穫皆無となったことを証する書類（別紙２））、土地改良事業：当該事業の実施計画書の写し等）

本報告書に係る個人情報の取り扱いについて
都道府県担い手育成総合支援協議会は、本申請書の記載内容及び添付書類に含まれる個人情報を「個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）」及び関係法令に基づき適正に管理し、担い手経営革新促進事業に係る交付事務及び連絡のために利用する。
また、申請者の関係する農業協同組合、農業共済組合等、集荷業者、販売又は販売の委託先、登録検査機関、都道府県担い手育成総合支援協議会の構成機関、地域担い手育成総合支援協議会の構成機関及び国の関係機関へ申請内容を確認するために提供する場合がある。

なお、本申請書を提出された場合は、本個人情報の取扱いについて同意したものとして取り扱う。