2024 年度日本クリニカルパス学会資格認定申請（新規・更新）書類作成の手引き
様式１：パス認定士申請書●様式の項目について、全て記載してください。
●□にはどちらかにチェック（☑）を入れてください。
●書類送付先を自宅とされた場合でも、かならずご所属欄も記載してください。認定証と認定バッ
ジは書類送付先宛にお送りしますので、間違いのないよう確認してください。
●認定された場合、学会ホームページおよび学術集会時のポスター掲示にて公開いたしますので、公開の可否について、必ずチェックを入れてください。チェックのない場合には、公開いたします。
また、認定されたことを所属の施設長に通知しますので、通知希望の有無について、必ずチェックを入れてください。チェックのない場合は、通知いたします。施設長以外へ通知を希望される場合は、送付先を明記して下さい。
様式２：パス指導者申請書●様式の項目について、記載してください。
●□にはどちらかにチェック（☑）を入れてください。
●書類送付先を自宅とされた場合でも、かならずご所属欄も記載してください。なお、個人会員歴は入会日から数えて 3 年以上が条件となります。認定証と認定バッジは書類送付先宛にお送りしますので、間違いのないよう確認してください。
●認定された場合、学会ホームページおよび学術集会時のポスター掲示にて公開いたしますので、公開の可否について、必ずチェックを入れてください。チェックのない場合には、公開いたします。
また、認定されたことを所属の施設長に通知しますので、通知希望の有無について、必ずチェックを入れてください。チェックのない場合は、通知いたします。施設長以外へ通知を希望される場合は、送付先を明記して下さい。
様式３：パス上級指導者申請書●様式の項目について、全て記載してください。
●□にはどちらかにチェック（☑）を入れてください。
●書類送付先を自宅とされた場合でも、かならずご所属欄も記載してください。個人会員歴は入会日から数えて 4 年以上が条件となります。
●認定された場合、学会ホームページおよび学術集会時のポスター掲示にて公開いたしますので、公開の可否について、必ずチェックを入れてください。チェックのない場合には、公開いたします。
また、認定されたことを所属の施設長に通知しますので、通知希望の有無について、必ずチェックを入れてください。チェックのない場合は、通知いたします。施設長以外へ通知を希望される場合は、送付先を明記して下さい。
様式４：資格認定更新申請書●様式の項目について、全て記載してください。
●□にはどちらかにチェック（☑）を入れてください。
●更新する認定の種類ならびに認定番号を記載してください。書類送付先を自宅とされた場合でも、かならずご所属欄も記載してください。認定証は書類送付先宛にお送りしますので、間違いのないよう確認してください。
●更新が承認された場合、学会ホームページおよび学術集会時のポスター掲示にて公開いたします
ので、公開の可否について、必ずチェックを入れてください。チェックのない場合には、公開いたします。
様式５：更新猶予申請書●様式の項目について、全て記載してください。
●□にはどちらかにチェック（☑）を入れてください。連絡先を自宅とされた場合でも、かならずご所属欄も記載してください。
●更新猶予期間は原則として 1 年としております。必要であれば、毎年申請をしていただくことも可能です。更新猶予理由を具体的に記載してください。
様式６：資格回復申請書●様式の項目について、全て記載してください。
●□にはどちらかにチェック（☑）を入れてください。連絡先を自宅とされた場合でも、かならずご所属欄も記載してください。
●資格回復申請は資格喪失から５年以内としております。資格認定制度施行細則第３２条をご確認ください。
様式７：学会発表一覧
1）学会発表過去に発表した学術集会等の演題名、学会名、発表年月日を記載してください。なお、パス認定士
あるいはパス指導者の申請の際に提出した発表を、再度使用することは差し支えありません。
2）学会発表証明書
1）で様式に記載した学術集会等の抄録集あるいはプログラムから、以下のものをコピーし、ホッチキス等で綴じて申請書に同封してください。
・発表した学術集会等の名称・開催日のわかる抄録集の表紙等・発表した演題の発表形式・演題名・発表者名のわかるプログラムのページ
・発表した演題の内容のわかる抄録あるいは発表スライドのプリントアウト＊発表した学術集会等の名称・開催日、発表した演題の発表形式・演題名・発表者名および内容の証明できるものであれば、必ずしも上記 3 つに限定するものではありません。〇発表の形式（講演・ポスター・口演等）は問いませんが、パス展示やフリートーク等は認めません。〇新規の申請の場
合には、パス認定士は 1 回分、パス指導者は 2 回分、パス上級指導者は 5 回分が必要になります。
更新の申請の場合には、パス認定士は筆頭演者で 1 回以上、パス指導者、パス上級指導者は、筆頭演者あるいは共同演者で 5 年間に 1 回以上が必要です。
様式８：論文一覧
1）論文一覧

過去に執筆したクリニカルパス関連の論文の演題名、雑誌名、巻/号/頁数、発行年を記載してください。なお、要件に該当するものであれば、過去の申請の際に提出した論文を、再度使用することは差し支えありません。
単位取得として取り扱う場合には単位取得分すべてについて上記の内容を記載してください。
2）論文証明書●パス指導者の新規申請には 1 編分、パス上級指導者の新規申請には 5 編分が必要です。
●発刊されている論文の別刷りあるいはコピーを、ホッチキス等で綴じて申請書に同封してください。別刷りあるいはコピーで発刊雑誌名や発刊号数・年がわからない場合は、わかるページのコピーも付けてください。
様式９：学術集会参加・教育研修ほか単位一覧
1）日本クリニカルパス学会学術集会参加
単位取得に該当する日本クリニカルパス学会学術集会の、参加したいずれかの学会の名称、開催地、単位を記載してください。
2）日本クリニカルパス学会学術集会参加証明書1）で記載した日本クリニカルパス学会学術集会のいずれかの参加証または参加証のコピーを同封してください。参加証の紛失に対する再発行、事前参加登録に基づく参加証明はいたしません。
※第 22 回学術集会の事前参加登録者で現地参加ができずオンデマンドにて参加された場合、参加証の発行がないため、「参加登録完了メール」を参加証明とさせていただきます。
3）教育研修単位取得に該当する期日内に開催された日本クリニカルパス学会教育研修で、参加されたものについて、研修管理番号と単位を記載してください。研修管理番号は、受講証明書の右上に記載されているもの（記載例：2020-東京-講演-100）です。また、下欄に取得単位数の合計を記載してください。
4）教育研修単位証明書
単位取得に該当する期日内に開催された、日本クリニカルパス学会教育研修受講証明書（受講者保存用）または受講証明書のコピーをホッチキス等で綴じて申請書に同封してください。受講証明書の紛失に対する再発行はいたしません。日本クリニカルパス学会学術集会参加を教育研修単位に振り替える場合は、参加証または参加証のコピーを同封してください。1 回の参加で 5 単位に振り替えることができ、上限はありません。
5）教育セミナーなど単位一覧
単位取得に該当する期日内に開催された日本クリニカルパス学会教育セミナーに参加されたものについて、セミナー名、参加方法、単位を記載してください。また、下欄に取得単位数の合計を記載してください。

6）教育セミナーなど証明書
単位取得に該当する期日内に開催された日本クリニカルパス学会教育セミナー受講証明書（受講者保存用）または受講証明書のコピーをホッチキス等で綴じて申請書に同封してください。受講証
明書の紛失に対する再発行はいたしません。
様式１０：パスレポート
パスの作成実績は、提出された 1 種類のパスおよびパスレポートで審査します。
1）パスレポート●パスレポート上段のパスの名称～患者用パスの有無までは、提出するパスに関して記載してくだ
さい。
●パス作成時期：パスが使用開始されたおおよその年月を記載してください。
●パス作成に関与した職種：申請者も含めてチェック（☑）をつけてください。多職種で作成していることが求められます。記載されている職種以外の職種に関してはその他にチェック（☑）をつけて、括弧（）内に職種を記載してください。

●パス使用数/使用期間：パス使用数とその集計期間を記載例にならって記載してください。パス使用数は、脱落症例等を含めたおおよその数で結構です。集計期間は特に限定しませんが、使用実績のないパスは認められません。
●患者用パスの有無：どちらかにチェック（☑）をつけてください。
●作成レポート：パス活動について、提出したパスに申請者自身がどのように関わったかおよび施設内でどのように行っているかを記述してください。必須内容は、1.個人の取り組みとして、提出したパスへの自身の関わりを入力してください（文字数600字以内）。2.施設の取り組みとして、次のパス活動について、施設としてどのように取り組んでいるかを入力してください ＜2-① パス作成、2-② 実践運用・評価・見直しの過程、2-③ 教育普及＞（文字数800字以内）。レポート入力の際は、必須内容の番号を記入してから入力してください。
●以前に所属していたパスを提出する場合は、「2.施設の取り組み」については、以前に所属していた施設での活動を記載して下さい。
●なお、パスレポートは紙に印刷して他の申請書類と一緒に郵送するだけではなく、データあるいは（手書きで作成した場合は）PDF形式に電子化し、下記のアドレスに送信してください。
アドレス：nintei@jscp.gr.jp
2）提出するパス●提出するパスは医療者用パスとしますが、患者用パスがある場合は併せて提出してください。院
内パスでも地域連携パスでも結構です。多職種で作成し、入院から退院あるいは在宅まで使用するパスを基本としますが、入院中に短期間使用するパス、外来で使用するパス、一部の職種しか使用しないパスも審査の対象とします。ただし、審査基準を満たさない場合はパス使用実績と認められないことがあります。また、以前に所属していた施設のパスを提出することも認めますが、施設側の許可を取り、その旨を欄外に記載してください。
●紙パスの場合は、原則として PDF 形式に電子化し、パスレポートと一緒にメールで送信してください。また、レポートとあわせて郵送でも提出してください。なお、メール送信が難しい場合には、ご相談ください。

●電子パスの場合も、紙パスの場合と同様に、データとしてパスレポートと一緒にメールで送信するだけでなく、プリントアウトをレポートと合わせて郵送でも提出してください。ただし、プリントアウトが数十枚にも及ぶ場合は、入院日あるいは手術日など特定の日の内容がわかる部分だけをプリントアウトし、その旨を必ず欄外に記載してください。また、電子パスでプリントアウトしても表示されない内容については、Excel に移して新たに入力するか、コピーを張り付けるなどして、アウトカム、アセスメント、医療、看護、ケア行為、観察項目、評価などパスの内容の詳細がわかるようにして提出してください。
必要書類チェックシート●申請書を送付する際、必要書類の漏れがないかどうか、チェックシートをご利用ください。申請
書類にはチェックシートも必ず同封してください。
●必要書類が不足している場合、受付不可とさせていただきますので、送付の前には必ず再確認をお願い致します。