別記第三十号様式（第二十条関係）
申請人等作成用 １
For applicant, part 1

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 資 格 変 更 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR CHANGE OF STATUS OF RESIDENCE
入国管理局長To the Director General of殿Regional Immigration Bureau

出入国管理及び難民認定法第２０条第２項の規定に基づき，次のとおり在留資格の変更を申請します。
Pursuant to the provisions of Article 20, Paragraph 2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for a change of status of residence.

2 生年月日年月日

Nationality

Date of birthYearMonthDay

3 氏 名 （漢字）

（英字）

1 国 籍

Family nameName in Chinese character

Given nameName in English

4 性 別

男 ・ 女

SexMale/Female

5 出生地

6 配偶者の有無

有 ・ 無

Marital status

Married / Single

Place of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における居住地
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券 (1)番 号
Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

11 現に有する在留資格

年月日

YearMonthDay

在留期間

Status of residence

Period of stay

在留期限

年月日

Date of expiration

Year

MonthDay

12 外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number

13 希望する在留資格

在留期間

Desired status of residence

Period of stay
（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。） ( It may not be as desired after examination.)

14 変更の理由
Reason for change of status of residence

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容

Criminal record (in Japan and overseas)

Yes (Detail:）・無) / No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan(Father,Mother,Spouse,Son,Brother,Daughter,Sister or others) or co-residents

続柄Relationship

氏

名Name

生年月日

国 籍

Date of birthNationality

同居

Residing withapplicant or not

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)外 国 人 登 録

勤務先・通学先 証 明 書 番 号
Place of employment/ school

Alien registration
certificate number

申請人等作成用 ２

Ｊ （「芸術」・「文化活動」）

For applicant, part 2 J （"Artist" / "Cultural Activities"）

在留期間更新・在留資格変更用For extension or change of status

17 活動先 Place of activity(1)名称

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)所在地(3)電話番号

Address

Telephone No.

18 活動内容□ 芸術上の活動 （Type of activity）

Artistic activities□ 学術上の活動 （）Academic activities□ 我が国特有の文化又は技芸についての専門的な研究 （）Pursuing specific studies on Japanese culture or arts

□ 専門家の指導を受けて我が国特有の文化又は技芸を修得する活動 （）Learning and acquiring Japanese culture or arts under the guidance of expert
歴 Personal history

19 経年
月

経

歴年

月

経

Year

Personal history

Year

Month

Personal history

Month

歴

(20は「文化活動」での在留を希望する場合に記入)(Fill in 20 when you desire to stay by status of residence "Cultural Activities")
20 滞在費支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average)□ 本人負担円

Self

Yen□ 外国からの送金円

Remittance from abroad

Yen□ 外国からの携行円

Carrying from abroad

Yen（携行者携行時期WhoWhen□ 在日経費支弁者負担）円

Guarantor in Japan

Yen□ 奨学金円

Scholarship

Yen□ その他

円

OthersYen

21 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）(1)氏 名Proxy (in case of legal representative)(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人）の署名 Signature of applicant (legal representative)
年月日

YearMonthDay

22 代理人・申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Proxy, agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)(1)氏 名Name(2)住 所Address(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)

電話番号
Telephone No.

所属機関等作成用 １

Ｊ （「芸術」・「文化活動」）
在留期間更新・在留資格変更用For organization, part 1 J ("Artist" / "Cultural Activities")

For extension or change of status

1 雇用又は招へいしている外国人の氏名及び外国人登録証明書番号
Name and alien registration certificate number of the foreigner employing or inviting(1)氏 名Name(2)外国人登録証明書番号2

Alien registration certificate number
勤務先又は活動先 Place of employment or activity(1)名称

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)事業内容
Type of business(3)所在地
Address

電話番号
Telephone No.

3 就労又は活動予定期間
Period of work or activity

4 地 位
Position

5 報酬の有無及び月額報酬
Monthly salary

有・無円

Yes / NoYen（6は申請人が専門家の指導を受けて我が国特有の文化又は技芸を修得するために「文化活動」での在留を希望する場合に記入）(Fill in 6 when the applicant desires to stay learning and acquiring Japanese culture or arts under the guidance of expert by status of residence"Cultural Activities")

6 指導する専門家
Expert(1)専門家の氏名
Name of the expert(2)電話番号
Telephone No.

(3)専門家の経歴
年
月

Personal history of the expert

Year

Employment history

Month職歴年

月

YearMonth職

歴

Employment history

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
勤務先又は所属機関，代表者氏名の記名及び押印
Name of the organization and representative, and official seal of the organization

年

月日

印YearMonthDay

Seal