日本リウマチ学会2024

若年性特発性関節炎 少関節炎型・多関節炎型
診療ガイドラインを含むⒸ

治療目標
関節リウマチの疾患活動性の低下および関節破壊の進行抑制を介して，長期予後の改善，特に QOL の最大化と生命予後の改善を目指す．

治療原則
A．	関節リウマチ患者の治療目標は最善のケアであり，患者とリウマチ医の協働的意思決定に基づかねばならない．
B．	治療方針は，疾患活動性や安全性とその他の患者因子（合併病態，関節破壊の進行など）に基づいて決定する．
C．	リウマチ医は関節リウマチ患者の医学的問題にまず対応すべき専門医である．
D．	関節リウマチは多様であるため，患者は作用機序が異なる複数の薬剤を必要とする．生涯を通じていくつもの治療を順番に必要とするかもしれない．
E．	関節リウマチ患者の個人的，医療的，社会的な費用負担が大きいことを，治療にあたるリウマチ医は考慮すべきである．

詳細は「関節リウマチ診療ガイドライン 2024 改訂」をご覧ください「日本リウマチ学会 関節リウマチ診療ガイドライン 2024 改訂－若年性特発性関節炎 少関節炎型・多関節炎型診療ガイドラインを含む」
編集：一般社団法人日本リウマチ学会 発行所：診断と治療社
ISBN 978-7-7878-2633-61

関節リウマチ診療ガイドライン 2024 改訂 治療アルゴリズム
関節リウマチ診療ガイドライン 2024 改訂 薬物治療アルゴリズム
太い矢印は強い推奨 ，細い矢印は点線矢印（弱い推奨であることを示す．

補助的治療RA と診断）はエキスパートオピニオンであることを示す．

MTX 注 4

MTX 併用MTX 非併用［bDMARD or JAKi］注 5＋MTX ± csDMARD 注 3

MTX 併用注7［bDMARD（non-TNFi＞TNFi）orJAKi］注 5 ± csDMARD 注 3

治療目標非達成

フェーズ Ⅲ注 1

ＮＳＡＩＤ

注8

治療目標非達成
フェーズ Ⅱ注 1

副 腎皮質ステロイド

MTX＋csDMARD 注 3

注9csDMARD 注 3抗ＲＡＮＫＬ抗体

薬物の減量を考慮

治療目標達成・維持︐関節破壊進行抑制︐身体機能維持

MTX を考慮注 2

フェーズ Ⅰ注 1

MTX 非併用［bDMARD or JAKi］の変更注 6

注 1：原則として 6 か月以内に治療目標である「臨床的寛解もしくは低疾患活動性」が達成できない場合には，次のフェーズに進む．治療開始後 3 か月で改善がみられなければ治療を見直し，RF/ACPA 陽性（特に高力価陽性）や早期からの骨びらんを有する症例は関節破壊が進みやすいため，より積極的な治療を考慮する．
注 2：禁忌事項のほかに，年齢，腎機能，肺合併症などを考慮して決定する．
注 3：MTX 以外の csDMARD を指す．
注 4 ：皮下注射投与は，内服よりも優れた有効性と同等以上の安全性が期待されるが，コスト面から MTX 未投与患者ではまず内服を優先する．
注 5：短期的治療では TNF 阻害薬と JAK 阻害薬の有用性はほぼ同等だが，長期安全性，医療経済の観点から bDMARD を優先する．JAK 阻害薬使用時には，悪性腫瘍，心血管イベント，血栓イベントのリスク因子を考慮する．
注 6：TNF 阻害薬で効果不十分な場合は，他の TNF 阻害薬よりも非 TNF 阻害薬への切り替えを優先する．
注 7：疾患活動性が低下しても骨びらんの進行がある患者，特に RF/ACPA 陽性患者で使用を考慮する．
注 8：疼痛緩和目的に必要最小量で短期間が望ましい．
注 9：早期かつ csDMARD 使用 RA に必要最小量を投与し，可能な限り短期間（数か月以内）で漸減中止する．再燃時などに使用する場合も同様である．
RA：関節リウマチ，MTX：メトトレキサート，csDMARD：従来型合成疾患修飾（性）抗リウマチ薬，bDMARD：生物学的疾患修飾（性）抗リウマチ薬，
JAKi：ヤヌスキナーゼ阻害薬，TNFi：TNF 阻害薬，RANKL：receptor activator of NF-κB ligand，NSAID：非ステロイド抗炎症薬

関節リウマチ診療ガイドライン 2024 改訂 非薬物治療・外科的治療アルゴリズム
推奨しうる

薬物治療アルゴリズム
フェーズ Ⅰ

残存する四肢関節症状・機能障害注１
慎重な身体機能評価
保存的治療

リハビリテーション治療注 2
関節内注射

有効

継続

薬物治療併用注 6

無効または不十分注 3

手術不適応

機能障害・変形が重度 and/or
薬物治療抵抗性の少数の関節炎

フェーズ Ⅱ

関節機能再建手術を検討注 4
身体機能維持のためのリハビリテーション治療の継続

人工関節置換術，関節（温存）形成術
関節固定術，滑膜切除術 など注 5

注 1：骨折，感染，脊髄障害，腱断裂など急性病態や緊急手術が必要な状態を除く．
注 2：装具療法，生活指導を含む．
注 3：適切な手術のタイミングが重要である．
注 4：手術によって十分な改善が得られない，または害が利益を上回ると判断される場合，不適応とする．患者の意思・サポート体制を考慮する．
注 5：有効な人工関節置換術，関節温存手術がある場合はまず考慮する．
注 6：保存的治療継続中および外科的治療後も，適正な薬物治療を常に検討する．

2関節リウマチ診療ガイドライン 2024 改訂 推奨MTXRA 推奨 1

疾患活動性を有する RA 患者に MTX 投与を推奨する．

MTX 1
RA 推奨 2

MTX 使用 RA 患者に葉酸の投与を推奨する．

MTX 2
RA 推奨 3

MTX で効果不十分な RA 患者に，MTX と csDMARD の併用療法を推奨する（条件付き）．

MTX 3

疾患活動性を有する RA 患者に対し，MTX 皮下注射を MTX 内服と同等に推奨する（条件付き）．

RA 推奨 4
MTX 42024
NEW

csDMARDMTX が使えないまたは効果不十分の RA 患者に，MTX 以外の csDMARD の使用を推奨する（条件付き）．

RA 推奨 5
csDMARD 1

bDMARD または JAK 阻害薬と csDMARD 併用で寛解または低疾患活動性を維持している RA 患者に，csDMARD の減量を推奨する（条件付き）．

RA 推奨 6
csDMARD 2

NSAID
RA 推奨 7NSAID

RA 患者に疼痛軽減目的で NSAID 使用を推奨する（条件付き）．

ステロイドRA 推奨 8ステロイド

疾患活動性を有する早期 RA 患者に，csDMARD に短期間の副腎皮質ステロイド投与の併用を推奨する（条件付き）．

bDMARD
RA 推奨 9bDMARD 1
RA 推奨 10bDMARD 2
RA 推奨 11bDMARD 3
RA 推奨 12bDMARD 4
RA 推奨 13bDMARD 5

csDMARD で効果不十分で中等度以上の疾患活動性を有する RA 患者に，TNF 阻害薬の併用を推奨する．

2024
NEW

csDMARD で効果不十分で中等度以上の疾患活動性を有する RA 患者に，非 TNF 阻害薬の併用を推奨する．
MTX が使えないまたは MTX を含む csDMARD で効果不十分の中等度以上の疾患活動性を有する RA 患者に，TNF 阻害薬単剤投与を推奨する（条件付き）．
MTX が使えないまたは MTX を含む csDMARD で効果不十分の中等度以上の疾患活動性を有する RA 患者に，非 TNF 阻害薬単剤投与を推奨する（条件付き）．
MTX で効果不十分，かつ，中等度以上の疾患活動性を有する RA 患者に，MTX に追加してbDMARD を併用する場合，非 TNF 阻害薬（T 細胞選択的共刺激調節薬）と TNF 阻害薬を同等に推奨する．

bDMARD 6

MTX が使えないまたは効果不十分，かつ，中等度以上の疾患活動性を有する RA 患者に，MTX を併用せずに bDMARD を投与する場合，TNF 阻害薬よりも非 TNF 阻害薬（IL-6 阻害薬）を推奨する．

RA 推奨 15

TNF 阻害薬で効果不十分で中等度以上の疾患活動性を有する RA 患者に，他の TNF 阻害薬よりもRA 推奨 14

bDMARD 7

非 TNF 阻害薬への切り替えを推奨する（条件付き）．

3

RA 推奨 16
bDMARD 8
RA 推奨 17bDMARD 9
RA 推奨 18
bDMARD 10

TNF 阻害薬で寛解を維持している RA 患者に，TNF 阻害薬の減量を推奨する（条件付き）．
IL-6 阻害薬で寛解または低疾患活動性を維持している RA 患者に， IL-6 阻害薬の減量を推奨する（条件付き）．
T 細胞選択的共刺激調節薬で寛解または低疾患活動性を維持している RA 患者に，T 細胞選択的共刺激調節薬の減量を推奨する（条件付き）．

RTX
RA 推奨 19
RTX 1

RA 推奨 20
RTX 2

RA 推奨 21
RTX 3

RA 推奨 22
RTX 4

RA 推奨 23
RTX 5

MTX を含む csDMARD で効果不十分で中等度以上の疾患活動性を有する RA 患者に，
2024
RTX 併用を推奨する（条件付き）．ただし，保険適用外使用を考慮する際には，現在臨床NEW試験中であり，国内のエビデンスが不足していること，患者背景などを十分勘案する．

MTX を含む csDMARD が使えないまたは効果不十分で中等度以上の疾患活動性を有する RA 患者に，RTX 単剤投与を推奨する（条件付き）．ただし，保険適用外使用を考慮す
る際には，現在臨床試験中であり，国内のエビデンスが不足していること，患者背景などを十分に勘案する．

2024
NEW

MTX を含む csDMARD で効果不十分で中等度以上の疾患活動性を有する RA 患者に，MTX に追加して使用する場合，RTX より TNF 阻害薬の投与を推奨する（条件付き）． 2024
NEW
RTX の保険適用外使用を考慮する際には，現在臨床試験中であり，国内のエビデンスが不足していること，患者背景などを十分に勘案する．
1 剤以上の TNF 阻害薬が使えないまたは効果不十分で中等度以上の疾患活動性を有するRA 患者に，MTX と RTX の併用を推奨する（条件付き）．ただし，保険適用外使用を考慮する際には，現在臨床試験中であり，国内のエビデンスが不足していること，患者背景などを十分に勘案する．

2024
NEW

RTX を除く 1 剤以上の bDMARD が使えないまたは効果不十分で中等度以上の疾患活動性を有する RA 患者に，MTX と RTX の併用より，MTX と他の bDMARD の併用を推奨する（条件付き）．RTX の保険適用外使用を考慮する際には，現在臨床試験中であり，国内のエビデンスが不足していること，患者背景などを十分に勘案する．

2024
NEWJAKi
RA 推奨 24
JAKi 1
RA 推奨 25
JAKi 2
RA 推奨 26
JAKi 3

RA 推奨 27
JAKi 4

MTX で効果不十分で中等度以上の疾患活動性を有する RA 患者に，短期的治療において， 2024
NEW
JAK 阻害薬の単剤投与を推奨する（条件付き）．
MTX で効果不十分で中等度以上の疾患活動性を有する RA 患者に，短期的治療において， 2024
NEW
MTX と JAK 阻害薬の併用を推奨する（条件付き）．
MTX で効果不十分で中等度以上の疾患活動性を有する RA 患者に，短期的治療において， 2024
MTX と JAK 阻害薬の併用と，MTX と TNF 阻害薬の併用を同等に推奨する（条件付き）． NEW
MTX で効果不十分で中等度以上の疾患活動性を有する RA 患者に，長期的治療において，MTX と JAK 阻害薬の併用より，MTX と TNF 阻害薬の併用を推奨する（条件付き）．特 2024
NEWに高齢，現在または過去の喫煙，悪性腫瘍リスク因子，心血管疾患リスク因子，血栓塞栓症リスク因子を有する患者では，JAK 阻害薬使用中の有害事象に注意が必要である．

RA 推奨 28
JAKi 5bDMARD で効果不十分で中等度以上の疾患活動性を有する RA 患者に，MTX と JAK 阻害薬の併用を推奨する（条件付き）．

42024
NEW

RA 推奨 29
JAKi 6
RA 推奨 30
JAKi 7bDMARD で効果不十分で中等度以上の疾患活動性を有する RA 患者に，bDMARD とJAK 阻害薬を同等に推奨する（条件付き）．

2024
NEW

JAK 阻害薬で寛解または低疾患活動性を維持している RA 患者に，JAK 阻害薬の減量を推奨する（条件付き）．

denosumab
RA 推奨 31denosumab

骨びらんを伴い疾患活動性を有する RA 患者に，骨びらんの進行抑制目的に，DMARD への上乗せとして抗 RANKL 抗体の投与を推奨する（条件付き）．

バイオ後続品RA 推奨 32
バイオ後続品 1
RA 推奨 33
バイオ後続品 2

既存治療で効果不十分で中等度以上の疾患活動性を有する RA 患者に，先行バイオ医薬品とバイオ後続品投与を同等に推奨する（条件付き）．

2024
NEW

先行バイオ医薬品を使用中の RA 患者に，バイオ後続品への切り替えを推奨する（条件付き）．

2024
NEW

高齢者
RA 推奨 34
高齢者 1
RA 推奨 35
高齢者 2
RA 推奨 36
高齢者 3
RA 推奨 37
高齢者 4

RA と診断された高齢患者で予後不良因子を有する場合，安全性に十分配慮したうえで， 2024
NEW
MTX の使用を推奨する（条件付き）．
MTX を含む csDMARD で効果不十分で中等度以上の疾患活動性を有する高齢 RA 患者に， 2024
NEW
安全性に十分配慮したうえで，bDMARD の投与を推奨する（条件付き）．
MTX を含む csDMARD で効果不十分で中等度以上の疾患活動性を有する高齢 RA 患者に，
2024
安全性に十分配慮したうえで，短期的治療において，JAK 阻害薬の投与を推奨する（条NEW件付き）．使用にあたっては，長期安全性の確立が不十分であることを考慮する．
疾患活動性を有する高齢早期 RA 患者に，csDMARD と短期間の副腎皮質ステロイドの併用を推奨する（条件付き）．

2024
NEW

合併症
RA 推奨 38
合併症 1
RA 推奨 39
合併症 2

間質性肺疾患を合併している RA 患者では，間質性肺疾患の急性増悪に注意したうえで，DMARDの投与を推奨する（条件付き）．
重症心不全を有する RA 患者では，TNF 阻害薬を投与しないことを推奨する（条件付き）．

合併症 3

中等度以上の腎機能障害を有する RA 患者では，安全性を慎重に検討し，適切な用量の DMARDを用いることを推奨する．

RA 推奨 41

HBs 抗原陽性の RA 患者では，肝臓専門医と連携することを推奨する．HBs 抗原陰性の RA 患者

RA 推奨 40

合併症 4

では，HBV 感染を定期的に観察したうえで，通常の治療戦略に沿い RA を治療することを推奨する．

RA 推奨 42
合併症 5

HCV 感染 RA 患者では，肝臓専門医と連携し，通常の治療戦略に沿い RA を治療することを推奨する．

RA 推奨 43

HTLV-1 陽性 RA 患者では，経過を注意深く観察しながら DMARD を投与することを推奨する（条合併症 6件付き）．

5

RA 推奨 44
合併症 7
RA 推奨 45
合併症 8

悪性腫瘍の合併または既往のある RA 患者では，悪性腫瘍を治療する主治医と連携し，十分な説明による患者の同意のうえ，bDMARD を使用することを推奨する（条件付き）．
副腎皮質ステロイド，DMARD 投与中の RA 患者にインフルエンザワクチンおよび肺炎球菌ワクチンの接種を推奨し，生ワクチンは接種しないことを推奨する（条件付き）．

手術・リハビリテーション
RA 推奨 46
手術・リハビリテーション 1
RA 推奨 47手術・リハビリテーション 2
RA 推奨 48
手術・リハビリテーション 3
RA 推奨 49
手術・リハビリテーション 4
RA 推奨 50
手術・リハビリテーション 5
RA 推奨 51
手術・リハビリテーション 6
RA 推奨 52
手術・リハビリテーション 7
RA 推奨 53
手術・リハビリテーション 8

整形外科手術の周術期には MTX を休薬しないことを推奨する（条件付き）．
整形外科手術の周術期には bDMARD の休薬を推奨する（条件付き）．
RA 患者の肘関節破壊を伴う機能障害に対して人工肘関節全置換術を推奨する（条件付き）．
RA 患者の手関節障害に対する橈骨手根骨間部分関節固定術および Sauvé-Kapandji 手術を推奨する（条件付き）．
RA 患者の MCP 関節障害に対してシリコンインプラントによる人工指関節置換術を推奨する（条件付き）．
RA 患者の肩関節破壊を伴う機能障害に対して人工肩関節全置換術を推奨する（条件付き）．
RA 患者の肩関節障害に対して人工肩関節全置換術，上腕骨人工骨頭置換術をともに推奨する（条件付き）．
RA 患者の股関節破壊を伴う機能障害に対して人工股関節全置換術を推奨する．

RA 患者の股関節障害に対してセメントおよびセメントレス人工股関節全置換術をともに推奨する
手術・リハビリテーション 9 （条件付き）．
RA 推奨 54

RA 推奨 55
手術・リハビリテーション 10
RA 推奨 56
手術・リハビリテーション 11
RA 推奨 57
手術・リハビリテーション 12

RA 患者の膝関節破壊を伴う機能障害に対して人工膝関節全置換術を推奨する．
RA 患者の足関節破壊を伴う機能障害に対して人工足関節全置換術，足関節固定術をともに推奨する（条件付き）．
併存症を有する RA 患者に対して整形外科手術を行った場合，手術部位感染，創傷治癒遅延，死亡の発生が増える可能性があり，特に注意し観察・治療を行うことを推奨する．

手術・リハビリテーション 13

RA 患者の足趾変形による機能障害に対して切除関節形成術，関節温存手術をともに推奨する（条件付き）．

RA 推奨 59

RA 患者の頚髄症に対して，神経症状が重症になる前に，また環軸椎不安定性が整復可能である間RA 推奨 58

手術・リハビリテーション 14に頚椎手術を行うことを推奨する（条件付き）．

RA 推奨 60

将来の整形外科手術が必要になるリスクを低減するために，RA 患者に対する，早期ないし有効性の高い薬物治療を行うことを推奨する（条件付き）．

手術・リハビリテーション 15
RA 推奨 61
手術・リハビリテーション 16

RA 患者に対する運動療法は，患者主観的評価を改善させるため，推奨する．

6

RA 推奨 62
手術・リハビリテーション 17
RA 推奨 63
手術・リハビリテーション 18
RA 推奨 64
手術・リハビリテーション 19

RA 患者に対する作業療法は，患者主観的評価を改善させるため，推奨する．
RA 患者に対するステロイド関節内注射は，患者主観的評価を改善させるため，推奨する（条件付き）．十分な薬物治療を継続することを前提とし，短期使用に限定する．
RA 患者に対する関節手術は，患者主観的評価を改善させるため，推奨する（条件付き）．慎重な身体機能評価により，適正なタイミングで行うことが望ましい．

妊娠・授乳期
RA 推奨 65
妊娠・授乳期 1
RA 推奨 66
妊娠・授乳期 2

妊娠中の RA 患者への TNF 阻害薬の投与は許容される（条件付き）．ただし，その使用にあたっては，治療の必要性についての十分な検討と，児の先天異常や新生児感染症の発症

2024
NEW

男性 RA 患者のパートナーが妊娠を望む場合，TNF 阻害薬と MTX の投与は許容される（条件付き）．

2024
NEWに対する慎重なモニタリングの実施が求められる．

JIA 少関節炎型・多関節炎型
JIA 推奨 1

JIA 少関節炎型・多関節炎型の患者（児）に，MTX 投与を推奨する．

2024
NEW

JIA 少関節炎型・多関節炎型の患者（児）に，AZA，SASP，LEF を投与しないことを推奨する（条件付き）．

2024
NEW

JIA 少関節炎型・多関節炎型の患者（児）に，csDMARD による治療に追加して短期間の副腎皮質ステロイドの全身投与を行わないことを推奨する（条件付き）．

2024
NEW

csDMARD が使えないまたは効果不十分で，中等度以上の疾患活動性を有する JIA 少関節炎型・多関節炎型の患者（児）に，TNF 阻害薬を推奨する．

2024
NEW

csDMARD が使えないまたは効果不十分で，中等度以上の疾患活動性を有する JIA 少関節炎型・多関節炎型の患者（児）に，IL-6 阻害薬を推奨する．

2024
NEW

他の DMARD が使えないまたは効果不十分で中等度以上の疾患活動性を有する JIA 少関JIA 少関節炎型・ 節炎型・多関節炎型の患者（児）に，短期的治療において，JAK 阻害薬投与を推奨する（条2024
NEWJIA 少関節炎型・多関節炎型 1
JIA 推奨 2
JIA 少関節炎型・多関節炎型 2
JIA 推奨 3
JIA 少関節炎型・多関節炎型 3
JIA 推奨 4
JIA 少関節炎型・多関節炎型 4
JIA 推奨 5
JIA 少関節炎型・多関節炎型 5
JIA 推奨 6多関節炎型 6件付き）．

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