タガログ語

第２号様式
証明 書 番 号

号

罹 災 証 明 書 交 付 申 請 書Aplikasyon Para sa Sertipiko na Biktima ng Kalamidad
Taon
広島市区長

年
Buwan

月
Araw日.

Lungsod ng Hiroshima, Puno ng Distrito ng

申請者 Aplikante
住所（所在地）Tirahan

氏名（名称、代表者の役職名及び氏名並びに代表者印の押印）
Pangalan (Pangalan, posisyon, at seal ng representante)
電話番号 Numero ng Telepono（）－

罹災世帯主等との関係
Kaugnayan sa Puno ng Tahanang Biktima ng Kalamidad

次のとおり、罹災証明書の交付を申請します。
Ang mga sumusunod ay ang aplikasyon para sa sertipiko na biktima ng kalamidad.
罹災世帯主（所有者・借家人等）【住所(所在地)】Tirahan【氏名(名称)】Pangalan

Puno ng Tahanang Biktima ng Kalamidad(Nagmamay-ari/Nangungupahan)

証明必要数及び提出先【必要数】kailangang bilang 【提出先】saan isusumite
Kailangang bilang ng sertipiko at saan
通 ilanisusumite

罹災建物の場所
Lugar ng Napinsalang Gusali
罹災建物
Napinsalang Gusali

広島市区
Lungsod ng Hiroshima, Distrito ng（マンション等の場合は名称を記載）(kung kondominyum, isulat ang pangalan)□住家 Tirahan

罹災建物との関係
Kaugnayan sa Napinsalang Gusali
罹災原因
Dahilan ng Pinsala□非住家 Hindi tirahan（）□所有者May-ari□借家人等 Nangungupahan（例：XXXX 年 XX 月 XX 日に発生した地震 ）(halimbawa: XXXXTaon XX Buwan XX Araw ay nagkaroon ng lindol)

罹災状況
Kalagayan ng Pinsala（例： 北側の壁に亀裂が発生した。）(halimbawa: Ang pader sa parteng hilaga ay nagkaroon ng bitak)□罹災状況の写真

添付書類
Kalakip ng Dokumento

larawan ng kalagayan ng pinsala□罹災建物の位置図 Mapa ng lokasyon ng Napinsalang Gusali□その他 At iba pa（）

・罹災証明書は、民事上の権利義務関係効力を有するものではありません。
備 考Puna- Ang sertipiko na biktima ng kalamidad ay walang kaugnayan sa obligasyon nang mga karapatang pang-sibil.

・記入上の留意点は、裏面を参照してください。
- Paki-tingnan ang likod na bahagi bilang reperensiya sa pagfill-up.

※太枠欄の中に記入してください。
*Pakipunan ang loob ng kahon.

受付印
Seal ng resepsyunista

注１ 個人が申請する場合は、本人確認と住所確認ができる書類（運転免許証等）の準備をしておいてください。
注２ 法人等の従業員等が申請する場合は、従業員等であることを確認できる書類（社員証等）の準備をしておいてください。
注３ 居住していないが所有している罹災建物についての申請の場合や法人等の所在地と罹災建物の場所が異なる場合などは、所有権等を確認できる書類の準備をしておいてください。
注４ 任意代理人が申請する場合は、委任状に記入してください。

1. Sa indibidwal na aplikasyon, maghanda nng
mapagkukumpirmahan ng tirahan at pangalan (lisensiya sapagmamaneho, at iba pa)
2. Kung empleyado ng isang korporasyon ang mag-aaplay,maghanda ng dokumentong makukumpirma ang pagiging
empleyado ng nasabing korporasyon (I.D. bilang empleyado)
3. Kung nag-aaplay ng napinsalang gusali subalit hindi ka
naman nakatira doon o kung ang korporasyon ay iba ang
lokasyon sa lokasyon ng napinsalang gusali, maghanda ngdokumentong nagpapatunay na ikaw ang nagmamay-ari nito.
4. Kung representante ang mag-aaplay, paki-punan ang powerof attorney na nasa likod na bahagi.

タガログ語Mga Puntong Dapat Tandaan
1
2

Sa mga aplikante, pakipunan ang kahon sa pagkuha ng sertipiko na biktima ng kalamidad.
Sa mga indibidwal na aplikante, isulat ang tirahan, pangalan,telepono at sa no. 3 sa baba ay pakisulat ang
kaugnayan sa puno ng tahanang biktima ng kalamidad (nagmamay-ari/nangungupahan).
Sa aplikasyon ng korporasyon, pakisulat ang tirahan, pangalan, posisyon sa korporasyon, telepono at sealng representante (hindi na kailangang sulatan ng representante ang parteng (kaugnayan sa puno ng
tahanang biktima ng kalamidad [nagmamay-ari/nangungupahan]). Kailangang punan ng representanteang power of attorney na nasa baba. Kung ang representante ay kapamilya at kasamang naninirahan,hindi na kailangang punan ang power of attorney.

3

Sa puno ng tahanang biktima ng kalamidad (nagmamay-ari/nangungupahan), pakisulat ang tirahan atpangalan ng puno ng tahanang residente ng napinsalang gusali. At kung hindi nakatira sa napinsalang
gusali, pakisulat ang tirahan at pangalan ng nagmamay-ari. Sa aplikasyon ng korporasyon, pakisulat ang
lokasyon at pangalan ng korporasyon.

4

Sa [kailangang bilang ng sertipiko at saan isusumite] ay pakipunan ang kung ilan ang kailangang sertipiko
at kung saan isusumite. Kung nagkailan ang pagsusumitihan, isulat lahat, at ilagay ang bilang kung ilan
ang kailangan ng bawat isa.

5

Sa [lugar ng napinsalang gusali], ilagay ang lokasyon kung nasaan ang napinsalang gusali (isama ring
isulat ang pangalan ng kondominyum at iba pa).
Kung nagkailan ang gusaling napinsala, iaplay ang bawat isang gusali ng sertipiko na biktima ng
kalamidad.

6

Sa [napinsalang gusali], pakilagyan ng tsek kung tirahan o hindi tirahan (kung gusaling puwera satirahan).Kung hindi tirahan, pakisulat nang kongkreto kung anong klaseng gusali (kung hospital odambana at iba pa). Kung tirahan naman ay pakisulat ang nilalaman ng paninirahan.

7Ang ukol naman sa [kaugnayan sa napinsalang gusali] ay pakilagyan nang nararapat na tsek na gaya ng
nakasulat sa no. 3 na puno ng tahanang biktima na kalamidad (nagmamay-ari/nangungupahan)

8

Ang ukol sa [dahilan ng pinsala] ay pakisulat ang dahilan.
Halimbawa 1: XXXX Taon XX Buwan XX Araw ay nagkaroon ng napakalakas na pag-ulan
Halimbawa 2: XXXX Taon XXBuwan XX Araw ay nagkaroon ng lindol

9

Sa [kalagayan ng pinsala] ay pakisulat ng kongreto ang kalagayan ng pinsala ng gusali.
Halimbawa 1: Ang pader sa parting hilaga ay nagkaroon ng bitak.
Halimbawa 2: Nagkaroon ng pagbaha na mataas pa sa sahig sa unang palapag.

10

Sa [kalakip na dokumento] ay pakilagyan ng tsek kung anong klaseng dokumento. Kung may iba pang
dokumentong ilalakip ay pakisulat ang pangalan ng dokumento. Bilang panuntunan ay nagpapalakipnang mga iba’t-ibang dokumento subalit kung mahihirapang maglakip dahil sa hindi maiwasang dahilan,
makiusap na lamang po .

タガログ語

委任状

Power of Attorney
代理人の住所
Tirahan ng Representante
代理人の氏名Pangalan ng Representante
私は、上記の者を代理人と定め、次の建物について、罹災証明書の交付申請に関する権限を委任します。
Ako po ay representante ng taong nakasulat sa baba, binigyan po ako ng awtorisasyon na siyang mag-aplay para
makakuha ng Sertipiko na Biktima ng Kalamidad.
罹災建物の場所

広島市区

Lugar ng

Lungsod ng Hiroshima, Distrito ng

Napinsalang Gusali
罹災建物
Napinsalang Gusali□住家 Tirahan□非住家 Hindi tirahan（）
年TaonBuwan

罹災世帯主等の住所 Tirahan ng Puno ng Tahanang Biktima ng Kalamidad

罹災世帯主等の氏名 Pangalan ng Puno ng Tahanang Biktima ng Kalamidad

印 Seal月Araw日タガログ語

タガログ語