別記第三十号の二様式（第二十一条関係）
申請人等作成用 １
For applicant, part1

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 期 間 更 新 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR EXTENSION OF PERIOD OF STAY
入国管理局長To the Director General of

殿Regional Immigration Bureau

出入国管理及び難民認定法第２１条第２項の規定に基づき，次のとおり在留期間の更新を申請します。
Pursuant to the provisions of Article 21, Paragraph 2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for extension of period of stay.

1 国 籍

2 生年月日年月日

Date of birthYearMonthDay

NationalityFamily name

3 氏 名 （漢字）Given name（英字）Name in English

Name in Chinese character

4 性 別

男 ・ 女

SexMale/Female

5 出生地

6 配偶者の有無

有 ・ 無

Marital status

Married / Single

Place of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における居住地
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券 (1)番 号
Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

11 現に有する在留資格

年月日

YearMonthDay

在留期間

Status of residence

Period of stay

在留期限

年月日

Date of expiration

YearMonthDay

12 外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number

13 希望する在留期間（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。）

Desired length of extension( It may not be as desired after examination.)

14 更新の理由
Reason for extension

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容

Criminal record (in Japan and overseas)

Yes (Detail:）・無) / No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan(Father,Mother,Spouse,Son,Daughter,Brother,Sister or others) or co-residents

続柄Relationship

氏

名Name

生年月日

国 籍

Date of birthNationality

同居

Residing withapplicant or not

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)外 国 人 登 録

勤務先・通学先 証 明 書 番 号
Place of employment/ school

Alien registration
certificate number

申請人等作成用 ２Ｏ （「興行」）

For applicant, part 2 O ("Entertainer")

在留期間更新・在留資格変更用For extension or change of status

17 興行又は芸能活動の内容 Type of entertainment or show business
□ 歌謡
□ 舞踊
□ 演奏
SongDance□ 演芸□ スポーツOther performing arts

□ 演劇

Instrumental music

Drama□ 商品等の宣伝

Professional sports□ 放送番組又は映画の製作Commercial advertising

Production of programs or film

□ 商業用写真の撮影□ 商業用レコード等の録音等□ その他（Taking commercial photos

Recording of commercial records, etc

Others

18 就労予定期間

19 報酬

Period of workSalary）
円 ( □ 月額Yen□ 日額 ）

Monthly

Daily

20 グループ人数
名

Number of members

21 適用される基準の区分 Applicable criteria□ ①基準１号ロ本文該当□ ②基準１号ロただし書き該当 □ ③基準２号イ該当
Criterion 1-b[except proviso]

Criterion 1-b[proviso]□ ④基準２号ロ該当

Criterion 2-a

Criterion 2-b□ ⑤基準２号ハ該当 □ ⑥基準２号ニ該当 □ ⑦基準２号ホ該当 □ ⑧基準３号該当 □ ⑨基準４号該当
Criterion 2-c

Criterion 2-d

Criterion 2-eCriterion 3

Criterion 4

22 契約機関 （基準１号），主催者，招へい者又は雇用者 （基準２号～４号）
Contracting agency [Criterion 1], Organizer, Promoter or Employer [criteria 2 to 4](1)名 称(2)代表者名

Name

Name of representative(3)所在地

電話番号

Address

Telephone No.

(4)資本金円CapitalYen(5)年間売上金額（直近年度）

円

Annual sales (latest year)

Yen（(6)から(10)までは上記21で①に該当する場合に記入） (Fill in (6) to (10) when your answer to the question 21 is ①)(6)外国人の興行に係る業務について３年以上の経験を有する経営者又は管理者の氏名
Name of the operator or the manager of the inviting organization who should have at least 3 years' experience in show business involving foreign nationals(7)常勤の職員数
Number of full-time employees

名名(8)興行契約に基づいて在留中の外国人の人数（申請日現在）

Number of foreign nationals residing in Japan under the contract of entertainment (as of the date of this application)(i) （有・無），(ii) （有・無），(iii) （有・無），(iv) （有・無），(v) （有・無）(9)基準１号ロ(3)に該当する経営者・常勤の職員

Yes / NoManager or full-time employees falling under criterion 1-b(3)Yes / NoYes / NoYes / NoYes / No

(10)基準１号ロ(4)に規定する報酬の全額の支払い 有 ・ 無Payment in full of the salary provided for in Criterion 1-b(4)Yes /No

23 出演施設 （基準４号を除く） Entertainment hall or facility [except for Criterion 4](1)出演日程
名称
Program schedule

代表者名

Name

Name of representative

所在地

電話番号

Address

Telephone No.

運営機関の名称，所在地及び代表者名 Name, address and representative of agency
代表者名
名称
所在地
Name

Address

Name of representative（上記21で①又は②に該当する場合に記入）

従業員数
Number of employees(Fill in the following if your answer to question 21 is ① or ②)（うち専ら接待に従事する従業員数）
名名（※）(Number of employees engaged in serving / hosting customers among all employees)

月額売上金額円

舞台面積

Monthly sales

YenStage area

控室面積㎡

Waiting room area㎡

基準１号ハ(6)に該当する経営者・施設に係る業務に従事する常勤の職員(Manager of the agency or full-time employees of the facility falling under criterion 1-c(6)(i) （有・無），(ii) （有・無），(iii) （有・無），(iv) （有・無），(v) （有・無）（上記21で⑤に該当する場合に記入）

Yes / NoYes / NoYes / NoYes / No
(Fill in the following when your answer to the question 21 is ⑤)

Yes / No

施設の敷地面積floor space of the facility（上記21で⑥に該当する場合に記入）㎡(Fill in the followings when your answer to the question 21 is ⑥)

客席における有償での飲食物の提供

有・無

客席定員

serving of paid drinks at the seats

Yes / Noseating capacity

施設における客の接待

有・無serving / hosting customers in the facility

Yes / No名（※） 出演先が風営法第２条第１項第１号又は第２号に規定する営業を営む施設の場合に記入
Fill in ※ in case that the facility falls under Article 2, Paragraph 1, Item 1 or 2 of the Law on Business Relating to Public Morals.

申請人等作成用 ３Ｏ （「興行」）

在留期間更新・在留資格変更用For extension or change of status

For applicant, part ３ O ("Entertainer")(2)出演日程名称

Program schedule

代表者名Name of representative

Name

所在地

電話番号Address

Telephone No.

運営機関の名称，所在地及び代表者名 Name, address and representative of agency
名称
所在地
代表者名
NameAddress

Name of representative（上記21で①又は②に該当する場合に記入）

従業員数
Number of employees

月額売上金額名(Fill in the followings when your answer to the question 21 is ① or ②)（うち専ら接待に従事する従業員数）
名（※）(Number of employees engaged in serving / hosting customers among all employees)

舞台面積

円

控室面積

Waiting room area
YenStage area㎡
基準１号ハ(6)に該当する経営者・施設に係る業務に従事する常勤の職員㎡

Monthly sales

Manager of the agency or full-time employees of the facility falling under criterion 1-c(6)(i) （有・無），(ii) （有・無），(iii) （有・無），(iv) （有・無），(v) （有・無）Yes / No

（上記21で⑤に該当する場合に記入）
施設の敷地面積

Yes / NoYes / NoYes / NoYes / No

(Fill in the following when your answer to the question 21 is ⑤)

floor space of facility㎡（上記21で⑥に該当する場合に記入） (Fill in the followings when your answer to the question 21 is ⑥)
有・無
客席における有償での飲食物の提供
客席定員
Yes / No

serving of paid drinks at the seats
Yes / Noserving / hosting customers in the facility(3)出演日程

名称

Program schedule

代表者名Name of representative

Name

所在地

電話番号

Address

Telephone No.

運営機関の名称，所在地及び代表者名
名称
所在地
Name

Name, address and representative of agency

代表者名

Address（上記21で①又は②に該当する場合に記入）

従業員数
Number of employees

月額売上金額名seating capacity

有・無施設における客の接待

名Name of representative(Fill in the followings when your answer to the question 21 is ① or ②)（うち専ら接待に従事する従業員数）
名（※）(Number of employees engaged in serving / hosting customers among all employees)

円

舞台面積

控室面積

Waiting room area
Yen Stage area㎡
基準１号ハ(6)に該当する経営者・施設に係る業務に従事する常勤の職員㎡

Monthly sales

Manager of the agency or full-time employees of the facility falling under criterion 1-c(6)(i) （有・無），(ii) （有・無），(iii) （有・無），(iv) （有・無），(v) （有・無）Yes / No

（上記21で⑤に該当する場合に記入）
施設の敷地面積

Yes / NoYes / NoYes / NoYes / No

(Fill in the following when your answer to the question 21 is ⑤)

floor space of facility㎡（上記21で⑥に該当する場合に記入） (Fill in the followings when your answer to the question 21 is ⑥)
有・無客席における有償での飲食物の提供
客席定員
Yes / No

serving of paid drinks at the seats

施設における客の接待

有・無serving / hosting customers in the facility

Yes / No名seating capacity（※） 出演先が風営法第２条第１項第１号又は第２号に規定する営業を営む施設の場合に記入
Fill in ※ in case that the facility falls under Article 2, Paragraph 1, Item 1 or 2 of the Law on Business Relating to Public Morals.

24 申請人の経歴（上記21で①又は②に該当する場合に記入（基準１号イただし書きに該当する場合を除く。））
Applicant's experience (Fill in the followings in case that your answer to the question 21 is ① or ② (except under Criterion 1-a [proviso]))(1)外国の教育機関において興行活動に係る科目を専攻した期間
Period of studying subjects at a foreign education institution relevant to the type of entertainment（機関名
Name of organizationfrom(2)外国における経験年数

年

Experience in a foreign country

Year(s)25 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）(1)氏 名年

月日 からYear

MonthDayto年月日）

YearMonthDay

Proxy (in case of legal representative)(2)本人との関係

NameRelationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人）の署名 Signature of applicant (legal representative)
年月日

YearMonthDay

26 代理人・申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Proxy, agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)(1)氏 名(2)住 所

NameAddress(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)

電話番号
Telephone No.