インフルエンザ予防接種

任意接種用屋′ヌ=:.

診察前の体温※接種希望 の方 は、太ワク内をご記入ください。

丁EL(男 ・女

1.̲.

所住

予診票

フ リ ガ 方予防接種を受ける人の氏 名(保 護 者 の 氏 名 )

分)

生年

(ヶ月)

歳

医師記入欄

質問事項
1。

フLしヽしヽ

今 日受 けられる予 防接種 について説 明文 を読 んで理解 しましたか

2.今 日受 けられるインフル エンザの予 防接種 は今 シーズン1回 目ですか

いいえ (前回 の接種 は (予防接種を受けられる方がお子さんの場合】【
3・などで異常が ありましたか回 目)
月日)ある (具 体的 に)ある (具 体的に)

4.今 日、普段 と違つて具合 の悪 いところがありますか
5.現 在 、何 かの病気 で医師にかかつてしヽますか6.最 近 lヶ 月以 内に何 か病気 にかかりましたか
最近 lヶ 月以 内 に近親者 や周囲に麻 しん、風 しん、水痘 、おたふくかぜなどにかかつた方 が いますか

はい (病 名)はい (病 名)いる (病 名)9.イ ンフルエンザの予防接種の際に具合が悪くなつたことはありますか

あ る (症 状

エンザ以外 の予防接種の際に具合が悪くなつたことが10 インフル
ありますか

あ る (予 防接種名
(症 状しヽ
な しヽ
しヽしヽ
フt))

￨まないたましヽ)

ある (具 体的 に)ある"の 場合)そ の病気 を診てもらつている医師に、今 日の予 防接種を受 けて良 いといわれましたか

しヽ

しヽしヽ
フtなしヽ

悪性腫瘍、その他の病気)に かかり、医師の診断を受けたことがありますか(￨まいいえ:

血液、免疫不全症、肝臓、脳神経、44
今までに特別な病気 (先 天性異常、心臓、腎臓、ll・しヽ

な い

はい (予 防接種名 )8.最 近 lヶ 月以 内に予 防接種 を受 けましたか￨まない

分娩 時、出生 時、乳幼児健診

7日生

月年

月日

しヽい しヽ
えある/12.今 までにひきつ け (け いれん )を 起 こしたことが ありますか年

ヽ最後は(ある"の 場合)ひ きつけ (け いねん )を 起 こしたとき、熱 は出ましたか

13.

今までに間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断されたことがありますか14.

薬 や食 品 (鶏 卵、鶏 肉など)で 皮膚 に発疹 やじんましんが出たり、体 の 具合 が悪くなったことがありますか

15.近 親者 の中に予 防接種 を受 けて、具合 が悪 くなつた方 ￨よ いますか￨ま回くらいヽ
月ごろノごろしヽ(ないしヽしヽラモ℃)

年月ごろ ヽ
ある、現在治療中 療していないノ/.治ある (薬 、食品名 )いる (予 防接種名る方 はいますか
16.近 親者 に先天性免疫不全 と診 断されて しヽいる

17.【 女性の方に】
現在、妊娠していますか￨まないなしヽ
いない)

いな いしヽ

いいえ

18.そ の他 、健康状態 のことで医師に伝えておきたいことが あねば具体 的にご記入 ください (投 薬状況 など)

医師の記入欄 :以 上の問診および診察の結果、今日の予防接種は ( 可能 ・ 見合わせる )本人 (も しくは保護者)に 対して、予防接種の効果、副反応および医薬品医療機器総合機構法に基 づく救済について、説明した。
医師の署名又は記名押印
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、 本人の署名(も しくは保護者の署名
接種 を希望しますか。( 接種 を希望します ・ 接種 を希望しません )使用 ワクチン名・ メーカー名使用したワクチンにチェックを入れてください。
インフルエンザ HAワ クチン
ロフルービックHAシ リンジ□「ビケンHA」
Lot No.

)

実施場所 0医 師名・ 接種 日時

接種量(皮 下接種)

実施場所

□ 0.25mL
以上3歳 未満 医師名(6ヶ 月)

一般財団法人 阪大微生物病研 究会(販 売 1田 辺三菱製薬株式会社)□ 0.5mL(3歳 以上)

接種日時

年月時分

インフルエンザワグチンの接種 を受 けられる方 ヘワクチンの効果と副反応〉
くインフルエンザ
そのため、たとえ発症しても症状 が軽 くすみます。
インフルエンザの発症を予防したり、ワクチンの接種により、による重症化や死亡を予防する効果が期待されます。
かゆみ、血管浮腫などが多形紅斑、湿疹、紅斑、発疹、じんましん、
まれにワクチンの接種直後 から数日中に、副反応 としては、めまい、リンパ節腫脹、嘔吐 0嘔 気、一過性の意識消失、悪寒、頭痛、倦怠感、発熱、全身症状として、あらわれることがあります。
硬結、熱感、腫脹、また局所症状として接種部位 に発赤、動悸、筋力低下 など、筋肉痛、咳嗽、下痢、食欲減退 、関節痛、腹痛 、蜂巣炎 (細 菌による化膿小水疱などが認められることがありますが、いずれも通常2〜 3日 で消失します。
疼痛、しびれ感、ぶどう膜炎があらわれる
しびれ感、振戦、失神・血管迷走神経反応、末梢性ニューロパチー、性炎症)、 顔面神経麻痺などの麻痺、アナフィラキシー (じ んましん、次のような重大な副反応がみられることがあります。(1)シ ョック、ことがあります。
非常にまれですが、意識障害けいれん、運動障害、頭痛、血管浮腫など)、 (2)急 性散在性脳脊髄炎 (接 種後数日から2週 間以内の発熱、呼吸困難 、歩行障害など)、 (5)け いれん (熱 性けいれなど)、 (3)脳 炎・脳症、脊髄炎、視神経炎、(4)ギ ラン・バレー症候群 (両 手足のしびれ、好酸球性多発血血小板減少、(9)血管炎 (lgA血 管炎、黄疸、(7)喘患発作、(8)血 小板減少性紫斑病、んを含む)、 (6)肝 機能障害、管炎性肉芽腫症、自血球破砕性血管炎など)、 (10)間 質性肺炎、(11)皮 膚粘膜眼症候群 (Stevens… Johnson症 候群)、 急
健康被害を
なお、副反応 による健康被害が生じた場合の救済については、性汎発性発疹性膿疱症 、(12)ネ フローゼ症候群。
受けた人または家族が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法 に基づいて手続きを行うことになります。

〈
予防接種 を受けることができない人〉① 明らかに発熱のある人 (37.5℃ 以上② 重篤な急性疾患にかかつていることが明らかな人③ 過去にインフルエンザワクチンに含まれる成分で、アナフィラキシーを起こしたことがある人 (他 の医薬品投与でアナフィラ予防接種を受ける前にお医者さんへその旨を伝え、判断を仰いでください)
キシーを起こしたことがある人は、)④ その他、お医者さんが予防接種を受けることが不適当と判断した人〈
予防接種 を受 ける際に、お医者さんとよく相談 しなくてはならない人〉① 発育が遅く、お医者さんや保健師さんの指導を継続して受けている人② カゼなどのひきはじめと思わねる人
肝臓病、血液の病気などの基礎疾患がある人③ 心臓病、腎臓病、④ 前回の予防接種を受けたときに、2日 以内に発熱、発疹、じんましんなどのアレルギーを疑う症状がみられた人⑤ 今までにけいれんを起こしたことがある人⑥ 過去に免疫不全と診断されたことがある人および近親者に先天性免疫不全症の人がいる人
気管支喘患などの呼吸器系疾患のある人② 間質性肺炎、体に異常をきたしたことのある人
鶏肉など)で 皮膚に発疹が出たり、③ 薬の投与または食事 (鶏 卵、⑨ 妊娠の可能性のある人〈予防接種 を受 けたあとの注意〉① 接種後 30分 間は病院にいるなどして様子を観察し、アレルギー反応などがあればお医者さんとすぐに連絡を取れるようにしておきましょう。
② 接種当日の入浴は差し支えありませんが、注射した部位をこすることはやめましょう。
③ 接種当日は接種部位を清潔に保ち、いつも通りの生活をしましょう。ただし、はげしい運動や大量の飲酒は避けましょう。
④ 高熱やけいれんなどの異常な症状が出た場合は、速やかにお医者さんの診察を受けてください。

あなたの接種予定日

月日(医療機関名)で す

当日は受付に日寺分ヒ買ぉこしください
51N‑3040‑ 2022年 8月 作成 (審 )22V050