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&3,*, ৌૢ岜ੂගணख੢ा৷ओ੶ো३‫ॺش‬୴෷఩஫৕ਫ਼ਪண੢છম఩஫৕ਫ਼ਪ ਰৣҦম崝嵤崻崡ҧ峒੉岮峨峃 峙Ҩਊ঺岶઀୹峃峵఩஫৕ਫ਼ਪ ਰৣҦমਫ਼ਪҧ峒੉岮峨峃 崝嵤崻崡఺峝ঢ়৴峃峵ੲਾ઀୹崝嵤崻崡峑峃岞ম崝嵤崻崡峘岾ਹ৷峕岬峉峍峐峙Ҩਰৣ峘হඨ峼ેী峕岾৶ੰ峘঱Ҩ৊ਔ岿島峵ৃ়峕峙Ҩଜஏ峘‫پ‬ഀ৖ী峃峣峐峼岾੶ো岹峊岿岮岞ॖ‫ش‬অ‫ش‬ग़५ઙૄভ঺岾੶ো঩ ‫پ‬৊ਔછ‫ୃ ق‬ਰ঱৷‫୴ك‬෷఩஫৕ਫ਼ਪਧႢ岜岜岜岜岜岜岜ফ岜岜岜岜岜া岜岜岜岜岜঩ॖ‫ش‬অ‫ش‬ग़५ઙૄভ঺ষ

□の中にご自分で印（ ）をご記入ください。

私は､遺伝子検査同意書の 1 〜 18 までの内容について十分理解しました。つきましては本検査に、医療機関に報告を希望しますか‫ق‬ୢ௜ਃঢ়‫كؙؙؙؙؙؙؙؙؙؙ؟‬ਧႢমযभਔઓऋનੳदऌऩःৃ়मҨমযभਹஇ॑৻৶घॊ্ऋমযभ৻ॎॉप౧੡खथऎटऔः‫؛‬০৏岝 ఩஫৕峕峎岮峐峘崝嵤崻崡ੲਾ峕ঢ়峃峵嵉嵤嵓ಉ峑峘岾੧৔峮崝崿嵒嵉嵛崰峘૮મ崰嵑崌崊嵓崣崫崰峘ഖଛ峼
□の中に印（ ）をご記入ください。

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＜ご本人記入欄＞

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＜親権者記入欄＞ 岾੶ো঩‫پ‬ਧႢ岜岜岜岜岜岜岜ফ岜岜岜岜岜া岜岜岜岜岜঩ਫ਼ਪ੥ટभਹ৷पणःथ

私は､遺伝子検査申込書 兼 同意書の 1 〜 18 までの内容について十分理解しました。つきましては本検査に、ड़‫شॲش‬ওॖॻୢ௜ৰਠभञीभ఩஫৕ଢ଼஢षभओੈৡपणःथ

□の中にご自分で印（ ）をご記入ください。

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