重要事項説明書
訪問リハビリテーション
介護予防訪問リハビリテーション

利用者：様

事業者：社会福祉法人 埼玉慈恵会
事業所名

ぬくもり

重要事項説明書
訪問リハビリテーション〔介護予防訪問リハビリテーション〕）
１ 法人の概要
法
法
電Ｆ

人
人

所

話

在番

ＡＸ番

名

社会福祉法人 埼玉慈恵会地〒３６０－０８１６号

０４８－５２１－０３２１号

０４８－５２１－４５９５

埼玉県熊谷市石原３－２０８

ﾎ ｰ ﾑ ﾍ ﾟ ｰ ｼ ﾞ ｱ ﾄ ﾞ ﾚ ｽ

http://www.jikei.or.jp

代

名

理事長

年

月

昭和２７年５月

創

表者

立氏

西田貞之

２ 事業所の概要
事

業

所

名 社会福祉法人 埼玉慈恵会 ぬくもり

管理者

名 星 永進所

在地 埼玉県熊谷市石原５１０介 護 保 険 指 定 番 号 １１５３１８００２３
電Ｆ

話
Ａ営営番
Ｘ番

業
業

号 ０４８－５２９－２８８２
号 ０４８－５２９－２８８０
日 月曜日 から 金曜日時

間 8 時 30 分から 17 時 30 分

サ ー ビ ス 提 供 時 間 9 時から 17 時
休業

土曜日・日曜日・祝祭日
日 年末年始（１２月２９日～１月３日）
創立記念日（１０月２０日：日曜日の場合は翌日が振替休日）

通 常 の 事 業 の 実 施 地 域 熊谷市（旧妻沼町、旧大里町、旧江南町を除く）

２ 従業者の勤務体制（令和 5 年 4 月１日現在）
職種

資格

勤務形態

人員数

管理者

医師

常勤兼務

１名以上

理学療法士

常勤兼務

1 名以上

作業療法士

同上

１名以上

事務職員

無

常勤兼務

１名

合計－－

4 名以上

ﾘﾊﾋﾞﾘ職員1

３ サービス内容
訪問リハビリテーション〔介護予防訪問リハビリテーション〕」は、在宅で生活されるご利用者様に対して、医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士等が、ご自宅を訪問し、次のようなリハビリテーションを行うことにより、利用者の在宅生活を支援し、心身の機能の維持回復を図るサービスです。
①

バイタルチェック

血圧・脈拍・血中酸素濃度の測定を行います。

②

関節可動域練習硬くなった筋や関節を、動かすことで動きを良くし、運動を行いやすくします。

③

筋力向上練習上肢、下肢、体幹の筋力を向上させるための運動を行います。

④呼吸練習⑤基本動作練習⑥

バランス練習⑦

歩行練習⑧

日常生活動作練習⑨

家事動作練習⑩

外出練習

深呼吸や呼吸介助、口すぼめ呼吸、体位排痰の練習を行い、楽に呼吸が出来るような呼吸法の運動を行います
必要時に吸引を行います
起居動作（寝返り・起き上がり・座位保持・立ち上がり・立位保持など）を自分で円滑に行えるように練習を行います。
座位や立位で、安定したバランスを保つ練習を行います。
屋内、屋外で歩行練習を行います。
必要に応じ歩行補助具の選択、調整を行います。
生活に関わる動作（食事・排泄・整容・更衣・入浴など）が安定して行えるように練習・環境調整を行います。
家事動作（料理・洗濯・掃除など）への参加が可能となるよう練習・環境調整を行います。
乗り物（バスや電車など）を利用し買い物や外出の練習を行い、社会参加が出来るよう支援します

４ 利用料金（１） 基本料金①介護保険給付の自己負担額は、別紙１により、お支払いいただきます。
②介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により保険給付金が直接事業者に支払われない場合があります。その場合は、一旦、１日あたりの基本料金全額をいただきます。この場合は、サービス提供証明書を発行しますので、後日、市町村の介護保険担当窓口に提出し、差額の払い戻しを受けてください。
③要介護者（要介護１～５）も要支援者（要支援１・２）も同一料金です。
④介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となります。
※介護保険内請求額：熊谷市は 7 級地区分のため、1 単位 10.17 円の計算となります。
※サービス提供単位数は実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び訪問リハビ
リテーション計画〔介護予防訪問リハビリテーション計画〕に位置付けられた単位数（計画時間数）です。
（２） 加算料金
下表の内容により、以下のとおり加算されます。
①介護保険給付の自己負担額は、別紙１により、お支払いいただきます。
②介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により保険給付金が直接事業者に支払われない場合があります。その場合は、一旦、１日あたりの加算額全額をいただきます。この場合は、サービス提供証明書を発行しますので、後日、市町村の介護保険担当窓口に提出し、差額の払い戻しを受けてください。
③介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となります。
※介護保険内請求額：熊谷市は 7 級地区分のため、1 単位 10.17 円の計算となります。

2

（３）料金の支払方法① サービスの対価として上記に定める利用単位毎の料金を、１ヶ月ごとに計算し、翌月１０日までに、家族代表者（保証人）又は代理人に請求書を郵送します。
② お支払いは、ご家族代表者（保証人）又は代理人様の負担軽減及び防犯上、原則、金融機関口座より自動引落とし（翌月２７日）とさせていただきます。（自動引落としに関して、利用者及びご家族の費用負担はございません。）③ 家族代表者（保証人）又は代理人様から前２項に定める利用料金の支払いを受けたときは、支払指定者に対して領収書を発行し、郵送します。

５ キャンセル（利用の中止）
ご都合でサービスを中止する場合は、利用日の前営業日の１７時までにご連絡ください。
（連絡先：介護老人保健施設 ぬくもり
TEL ０４８－５２９－２８８２）

６ サービスの利用方法（１）サービスの利用開始
まずは、お電話で申込みください。事業所の職員がご自宅に伺います。
利用者及びご家族様と面談し、事業の内容、運営規程の概要、重要事項説明書等を説明させていただきます。ご承諾いただいた場合は、契約をさせていただきます。
また、利用申込みされる場合は、居宅サービス計画の作成を依頼されている介護支援専門員に事前にご相談してください。
（２）サービス利用契約の開始、変更、終了① 契約の開始
利用者及び家族代表者（保証人）並びに代理人が、契約書に署名・捺印をし、当事業所に提出し当事業所にても署名・捺印した時点で契約が成立し、利用開始できます。
② 契約内容の変更
利用者、家族代表者（保証人）並びに代理人は、契約の内容に変更がある場合は速やかに当事業所に届け出てください。
一方、介護保険法等の改正や諸般の事情により契約内容及び料金表等に変更があった場合は事業所からご利用者又は家族代表者（保証人）並びに代理人に対し通知します。この場合は、契約内容の一部変更となります。
③ 契約の終了
利用者は、当事業所に対し、契約の終了の意思表明をすることにより、いつでもこの契約を解約することができます。
ただし、当事業所は、次に掲げる場合には、この契約を解約することができます。
ア 利用者が要介護認定において自立と認定された場合
イ 利用者が、本契約に定める利用料金を２ヶ月分以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合。
ウ 利用者又はその家族が、当事業所、当事業所の職員に対して、利用継続が困難となる程度の背任行為又は反社会的行為を行った場合。
エ 天災・災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当事業所を利用させることができない場合。
オ 提供するサービスの継続性や品質の担保を確保するため、著しい職員への暴言・暴力等のハラスメント（セクシャルハラスメント、パワーハラスメント、カスタマーハラスメン
ト）が認められた場合
3④ 契約の自動終了
次の場合は、自動終了となります。
ア 利用者が介護保険施設に入所した場合
イ ３ヶ月以上利用がない場合には利用終了とみなします。
ウ ご利用者様が死亡した場合

７ サービス提供における施設の義務
当事業所は、利用者に対してサービス提供をするにあたって、次のことを守ります。
（１）利用者の生命・身体・財産の安全の確保に配慮します。
（２）利用者のサービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後「２年間」保管します。（診療録については「５年間」保管します）また、利用者が記録の閲覧、複写を求めた場合には、原則として、これに応じます。
（３）ご利用者様及びご家族様の個人情報の取り扱いは、「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が作成した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し適切な取扱いをします。
また、事業者が定めた「個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」【別紙２】に従い、適正に取扱いをします。
（４）従業者は業務上知り得た利用者及びその家族の秘密を保持します。また、従業者でなくなった後においても同様とします。

８ 緊急時の対応
事業者は、現に訪問サービスの提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治医、ご家族・代理人、救急隊、居宅介護支援授業所などに連絡を取る等必要な措置を講じます。

９ 損害賠償（１）サービスの提供に伴って当事業所の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当事業所は、利用者に対して損害を賠償するものとします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
（２）利用者の責に帰すべき事由によって当事業所が被害を被った場合、利用者及び家族代表者（保証人）並びに代理人は、連帯して当事業所に対してその損害を賠償するものとします。

１０ 事故発生時の対応（１）サービス提供等により事故が発生した場合、当事業所は利用者に対し必要な措置を講じます。
（２）当事業所は速やかに家族代表者（保証人）並びに代理人へ連絡するとともに、必要に応じ行政機関へも報告します。

１１ 当事業所が提供するサービスについての相談・苦情などの窓口（１）当事業所の相談・苦情の申し出方法とその窓口
当事業所で提供するサービスに対しての要望または苦情等について、次の方法で申し出ることができます。
①口頭②電話・ＦＡＸ③意見箱への投函④面会票への記入⑤郵便
相談・苦情窓口
訪問リハビリテーション
稲垣 博仁/
住所：〒３６０－０８１６
埼玉県熊谷市石原５１０
電話：０４８‐５２９－２８８２
ＦＡＸ：０４８‐５２９－２８８０4

（２）その他公的機関の苦情相談窓口
・埼玉県国民健康保険団体連合会 介護サービス 苦情相談窓口〒３３８－０００２ 埼玉県さいたま市中央大字下落合１７０４番地(国保会館)
電話：０４８-８２４－２５６８
ＦＡＸ：０４８-８２４－２５６１
受付時間 ８：３０から１７：００まで(土日祝日を除く)
・大里広域市町村圏組合 介護保険課
電話：０４８-５０１－１３３０
ＦＡＸ：０４８-５２７－１２３４・熊谷市役所 長寿いきがい課
電話：０４８－５２４－１１１１ ＦＡＸ：０４８―５２４－８７９０

平成 24 年 4 月 1 日
平成 24 年 7 月 1 日
平成 24 年 9 月 1 日
平成 25 年 9 月 1 日
平成 26 年 4 月 1 日
平成 27 年 4 月 1 日
平成 27 年 5 月 1 日
平成 27 年 7 月 1 日
平成 28 年 8 月 1 日
平成 30 年 4 月 1 日
令和元年 10 月 1 日
令和 3 年 4 月 1 日
令和 5 年 4 月 1 日
令和 6 年 2 月 1 日

5作成
改定
改定
改定
改定
改定
改定
改定
改定
改定
改定
改定
改定
改定

当事業者は、重要事項説明書を基づいて、訪問リハビリテーション〔介護予防訪問リハビリテーション〕のサービス内容及び重要事項の説明をしました。
また、個人情報保護法等に基づき、事業者が定めた「個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」【別紙２】を基に、個人情報の管理、利用目的及び利用範囲についても説明をしました。
なお、この説明の成立を証するための本証 2 通を作成し、利用者、事業者が署名し、1 通ずつを保有します。

令和年月日

事業者

住 所： 埼玉県熊谷市石原５１０
事業者(法人)名： 社会福祉法人 埼玉慈恵会
名 称： ぬくもり
事業所番号： １１５３１８００２３
管理者： 星 永進

説明者

印

氏 名：

私は、重要事項説明書に基づいて、訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）のサービス内容及び重要事項の説明を受けました。
また、個人情報保護法等に基づき、事業者が定めた「個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」【別紙２】を基に、個人情報の管理、利用目的及び利用範囲についても説明を受けました。

令和

年利用者

月日

住 所 ：
氏 名 ：

家族代表

住 所 ：

（保証人）

氏 名 ：
（続柄代理人）

住 所 ：
氏 名 ：
（続柄6）

【別紙１】

利用料金

１割負担
サービス提供単位

２割負担

３割負担

基本料金

１単位／２０分以上

307単位／回614単位／回921

単位／回２単位／４０分以上

614単位／回

1228

単位／回

1842単位／回３単位／６０分以上

921単位／回1842単位／回2763

単位／回加算加算料金

リハビリテーションマネジメント加算（Ａ）イ

180単位／月360単位／月540単位／月

リハビリテーションマネジメント加算（Ａ）ロ

213単位／月426単位／月639単位／月

リハビリテーションマネジメント加算（Ｂ）イ

450単位／月900単位／月1350単位／月

リハビリテーションマネジメント加算（Ｂ）ロ

483単位／月966単位／月1449単位／月

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

6単位／回12単位／回18単位／回サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

3単位／回6単位／回9単位／回

事業所医師が診療しない場合の減算−50単位／回−100単位／回−150単位／回

短期集中リハビリテーション実施加算（退院・退所日または認定日から起算して3月以内）

200

単位／日

400単位／日

600単位／日

介護予防訪問リハビリテーションの長期利用の減算（利用開始月から12月を超える場合）−5単位／回−10単位／回−15単位／回

事業所評価加算（介護予防リハビリテーションのみ）

120単位／月240単位／月360単位／月【別紙２】
7

個人情報保護方針（プライバシーポリシー）
当事業所は信頼のあるサービスにむけて、ご利用者様に良いリハビリテーションを受けていただけるよう日々努力を重ねております。
「ご利用者様の個人情報」につきましても適切に保護し管理することが非常に重要であると考えております。そのために当事業所では、以下の個人情報保護方針を定め確実な履行に努めます。
１．個人情報の収集について
当事業所がご利用者様の個人情報を収集する場合、ご利用者様のリハビリテーションにかかわる範囲で行います。その他の目的に個人情報を利用する場合は利用目的を、あらかじめお知らせし、ご了解を得た上で実施いたします。ウェブサイトで個人情報を必要とする場合も同様にいたします。
２．個人情報の利用および提供について
当事業所は、ご利用者様の個人情報の利用につきましては以下の場合を除き、別紙の利用目的の範囲を超えて使用しません。
◎ ご利用者様の了解を得た場合◎ 個人を識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合◎ 法令等により提供を要求された場合当事業所は、法令の定める場合を除き、ご利用者様の許可なく、その情報を第三者に提供いたしません。
３．個人情報の適正管理について
当事業所は、ご利用者様の個人情報について、正確かつ最新の状態に保ち、ご利用者様の個人情報の漏えい、紛失、破壊、改ざん又はご入所者様の個人情報への不正なアクセスを防止することに努めます。
４．個人情報の確認・修正等について
当事業所は、ご利用者様の個人情報についてご利用者様が開示を求められた場合には、遅滞なく内容を確認し対応いたします。また、内容が事実でない等の理由で訂正を求められた場合も、調査し適切に対応いたします。
５．問い合わせの窓口
当事業所は個人情報保護方針に関してのご質問やご利用者様の個人情報のお問い合わせは下記の窓口でお受けいたします。
窓口「個人情報保護相談窓口」
６．法令の遵守と個人情報保護の仕組みの改善
当事業所は、個人情報の保護に関する日本の法令、その他の規範を遵守するとともに、上記の各項目の見直し適宜行い、個人情報保護の仕組みの継続的な改善を図ります。

社会福祉法人埼玉慈恵会
理事長
ぬくもり 訪問リハビリテーション 管理者

8