記入例
施設又は法人の文書番号と提出日を記入（文書番第１号様式（第５条関係）号がない場合は提出日のみ記入）。

令和５年度山口県介護ロボット導入支援事業補助金交付申請書

第○ ○号
令和５年○月○日

山口県知事

村岡嗣政

申請者所在地、法人名及び代表者職氏名を記入

様の上、代表者印を押印。

住所
事業主体名

山口市滝町○番○号
社会福祉法人○○会

代表者職氏名理事長

山口太郎

令和５年度において、標記事業を下記のとおり実施したいので、山口県補助金等交付規則第３条及び山口県介護ロボット導入支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。
経費所要額調書（様式第 1 号別紙（２））の記「交付申請額」の合計金額を転記。

１

交付申請額

金

４７０，０００２

事業所別補助金所要額調書

別紙（１）のとおり

３

事業計画書

別紙（２）のとおり

４

経費所要額調書

別紙（３）のとおり

５

収支予算書

別紙（４）のとおり

６

見積書の写し７

その他参考となる資料

円

記入例

別紙（１）（第１号様式関係）

事

業 所

別 補 助 金 所 要 額 調書
（単位：円）

介護サービス
事業所名

サービス種別・介護ロボットの製品名

補助金所要額・見守り機器の導入に伴う通(別紙(3)I 欄の信環境整備に係る経費内容額)

見守り・コミュニケーショ
ンロボット〇〇
特別養護老人ホ 介護老人福祉施
〇〇
ーム〇〇
設

合

小計

小計

小計

小計

250,000
220,000

470,000

計（注） 行が足りない場合は、適宜、行を追加すること。

470,000

記入例

別紙（２）（第１号様式関係）

事

業計画書

【介護サービス事業所名】（介護ロボット）
１．介護ロボットの製品名
見守り・コミュニケーションロボット〇〇
２．導入台数
経費所要額調書（様式第 1 号別紙（２））の1台
３．導入時期
令和５年 9 月頃「所要台数」を転記。

４．導入する介護サービス事業所名及び住所
特別養護老人ホーム〇〇〒753-0071

山口市滝町○番○号

５．導入に要する経費の内訳
本 体 ４００，０００円
付属品
５５，０００円
消費税
４５，５００円
合 計 ５００，５００円
６．導入により達成すべき目標
介護ロボット導入計画書「介護ロボット導入の具体的な目的」欄に記入した内容を記載すること。
・当該機器を選定した理由や導入決定までの経緯
・介護ロボット導入により解決したい課題・問題点や期待される効果 など（見守り機器の導入に伴う通信環境整備）
１．見守り機器の導入に伴うＷｉＦｉ環境を整備するために必要な経費○機器の名称
モデム・ルーター・無線アクセスポイント
１１０，０００円○整備内容
WIFI 環境整備工事 ３３０，０００円
２．通信環境整備の目的
介護ロボット導入計画書「WIFI 環境整備の達成すべき目的」欄に記入した内容を記載すること。
３．通信環境整備の達成すべき目標及び効果
介護ロボット導入計画書「WIFI 環境整備の期待する目標・効果」欄に記入した内容を記載すること。
（注）１ 介護サービス事業所ごとに事業計画書を作成すること

記入例
以下は、補助率「３／４」の適用を受けた場合のみ記入すること。
※「介護サービス事業における生産性向上に資するガイドライン（パイロット事業改訂版）」（厚生労働省老健局・令和２年３月発行）を参考にすること。
※事業計画書の見込みの人員体制と実績が異なった場合は、その理由を報告すること。報告内
容は、県から国へ報告します。
≪要件１≫
少なくとも見守りセンサー、インカム・スマートフォン等の ICT 機器、介護記録ソフトを導入し、従前の介護職員等の人員体制の効率化を行うことを予定している
従前の介護職員等の人員体制
介護ロボット等の導入後に見込む介護職員等の人員体制≪要件２≫
利用者のケアの質の維持・向上や職員の休憩時間の確保等の負担軽減に資する取組を行うことを予定している
利用者のケアの質や、休憩時間の確保等の職員の負担軽減に資する具体的な取組

記入例
別紙（３）（第１号様式関係）

経 費 所

要 額調 書（介護サービス事業所名）

区分（１）
介
護ロ
ボット（２）通
信環
境整備(1)介護ロボットの製品
名(2)見守り機器の導入に伴う通信環境整備内
容

見守り・コミュニケー
ションロボット〇〇

補助対象
経費

Ａ×1/2（又は 3/4）

補助限度額
(1)(1 機器当たり)(2)(1 事業所当たり)(Ｂ、Ｃのいずれか少ない額)

補助基本額

ＡＢ

Ｃ

Ｄ

利用定員数

補助対象台数割合

補助限度台数
(Ｅ×Ｆ)

所要台数

交付申請額
(1) (Ｄ×H)(2) (Ｄの額)

Ｅ

ＦＧＨ

Ｉ円

円

円

円

人500,500

250,250

300,000

250,250

29

1/10台

台円

2

1250,000

300,000〇〇

440,000

300,000

220,000

220,000

300,000

合 計（注）１２３４５６220,000－－－－－－

B 欄は、要綱第４条第１項第１号に掲げる要件を満たす場合 3/4 を、その他の場合は 1/2 を乗じること。
Ｆ欄は、施設・居住系サービスは 1/10、在宅系サービスは 1/20 を記入すること。
Ｇ欄は、小数点以下は切り捨てること。ただし、１台未満の場合は、切り上げること。
Ｉ欄は、1,000 円未満の端数が生じたときは、切り捨てること。
行が足りない場合は、適宜、行を追加すること。
介護サービス事業所ごとに経費所要額調書を作成すること－1470,000

記入例
別紙（４）
（第１号様式関係）

収 支 予 算 書
１ 収入の部区分

予算額（円）

県補助金

470,000

事業者負担額470,500

計940,500

備考（注）１ 補助金、自己資金等の財源ごとに記載すること。

２ 支出の部区分

予算額（円）
330,000

工事費（見守り機器導入に伴う通信環境整備のための配線工事の場合）

610,500

備品購入費（購入の場合）使用料及び賃借料（リース・レンタルの場合）

計940,500（注）補助対象とする支出予定の科目ごとに記載すること。
備考欄には、必要に応じて経費の内訳を記載すること。

備考

記入例
施設又は法人の文書番号と提出日を記入（文第４号様式（第８条関係）

書番号がない場合は提出日のみ記入）。

令和５年度山口県介護ロボット導入支援事業実績報告書
第○ ○号

令和５年○月○日

山口県知事

村岡 嗣政

申請者所在地、法人名及び代表者職氏名を記入

様の上、代表者印を押印。

住所

山口市滝町○番○号

事業主体名

社会福祉法人○○会

代表者職氏名理事長 山口 太郎

交付決定通知書の日付と文書番号を記入。

令和５年○月○日付け指令令４長寿社会第〇〇号で、補助金交付決定の通知があった
標記事業の実績について、山口県補助金等交付規則第 11 条及び山口県介護ロボット導入支援事業補助金交付要綱第８条の規定により、関係書類を添えて報告します。
記

経費所要額清算調書（様式第 4 号別紙（２））の「補助金交付決定額」の合計金額を転記。

１ 事業精算額

金 ４７０，０００ 円

２ 事業所別補助金所要額精算調書 別紙（１）のとおり
３ 事業実績報告書

別紙（２）のとおり

４ 経費所要額精算調書

別紙（３）のとおり

５ 収支精算書

別紙（４）のとおり

６ 導入した機器の納品書、領収書（又は請求書）の写し
７ 導入した機器の写真
８ その他参考となる資料

記入例
別紙（１）
（第４号様式関係）

事 業 所 別 補 助 金 所 要 額 精 算 調 書（単位：円）
・介護ロボットの製品名
事業所名

サービス種別・見守り機器の導入に伴う通信環境整備に係る経費内容

見守り・コミュニケーショ
ンロボット〇〇
特別養護老人ホ 介護老人福祉施
〇〇
ーム〇〇
設

合

小計

小計

小計

小計

補助金所要額(別紙(3)Ｇ欄の額)
250,000
220,000

470,000

計（注） 行が足りない場合は、適宜、行を追加すること。

470,000

記入例
別紙（２）（第４号様式関係）
経費所要額精算調書（様式事 業 実 績 報 告 書
法人名
介護サービス事業所名
介護サービス種別
適用を受けた補助率(該当に〇を記入)
介 介護ロボットの
護 製品名
ロ 導入台(セット数)数
ボ
ッ 購入又はレンタト ル・リースの別
通 通信環境整備内容
信環
境 購入又はレンタ
整 ル・リースの別備導入に要した経費の内訳

事業実施
スケジュール

使用状況及び導入により得られた成果等

備 考

第 4 号別紙（２））の「所要台数」を転記。

社会福祉法人〇〇会
特別養護老人ホーム〇〇
介護老人福祉施設
３／４

・

１／２

見守り・コミュニケーションロ
介護ロボットボット〇〇
１台（セット）
購入の種別

購入日
リース・レンタルの契約期間

令和５年 ９月 ○日
令和 年 月 日から
令和 年 月 日まで〇〇
購入日
購入リース・レンタ
ルの契約期間

令和５年 ９月 ○日

令和令和年年月
月日から日まで

本体
５００，０００ 円
付属品
５５，０００ 円
初期導入費円
工事費
３００，０００ 円
消費税
８５，５００ 円
合計
９４０，５００ 円（年度内のスケジュール実績（見込含む）について、具体的に記載すること）
9 月○日 購入
9 月○日 説明会を開催して概要を全職員に周知し、サービス向上委員会のメンバーが中心になって、全職員を対象に勉強会を行う。
10 月頃 利用する居室の担当グループが全員体験出来るようにシフトを組み、その後は別グループも該当居室を担当するようにシフトを変える。(担当グループが一巡する毎に反省会) などのスケジュールを記載すること。
（導入後の使用状況、導入により得られた成果等を記載すること）
・介護ロボット導入後、介護ロボット導入計画書の介護ロボットの活用想定の記載内容をリバイスし、今後評価するに当たってのロボットの使用頻度、使用方法 等を記載すること。
・また、介護ロボット導入計画書「介護ロボット導入により達成すべき目標」欄の内容を最終決定し、介護従事者の負担軽減効果や利用者の満足度等、今後評価する具体的目標（数値目標）と目標達成の検証方法（３年間目途）を記載すること。
（介護ロボット導入計画書裏面に記載した要件１
及び要件２欄に該当する場合は、今後の介護ロボット等を導入後の介護職員等の人員体制等についても別枠で記載すること）

記入例

以下は、補助率「３／４」の適用を受けた場合のみ記入すること。
※「介護サービス事業における生産性向上に資するガイドライン（パイロット事業改訂版）」（厚生労働省老健局・令和２年３月発行）を参考にすること。
※事業計画書の見込みの人員体制と実績が異なった場合は、その理由を報告すること。報告内容
は、県から国へ報告します。
≪要件１≫
少なくとも見守りセンサー、インカム・スマートフォン等の ICT 機器、介護記録ソフトを導入し、従前の介護職員等の人員体制の効率化を行うことを予定している
従前の介護職員等の人員体制
介護ロボット導入計画で記載した介護ロボット等の導入後に見込む介護職員等の人員体制
介護ロボット等の導入後の介護職員等の人員体制（実績を記載すること）
介護ロボット導入等計画策
定時の人員体制と実績が異なった場合は、その理由≪要件２≫
利用者のケアの質の維持・向上や職員の休憩時間の確保等の負担軽減に資する取組を行うことを予定している

利用者のケアの質や、休憩時間の確保等の職員の負担軽減に資する具体的な取組

記入例
別紙（３）
（第４号様式関係）

経 費 所 要 額 精 算 調 書

区分(1)介護ロボットの製品名(2)見守り機器の導入に伴う通信環境整備内容

補助対象
経費
Ａ

（１）
介
護ロ
ボット（２）
通信環
境整備

見守り・コミュニケー
ションロボット〇〇

補助限度額
Ａ×1/2（又(1)(1機器当たり)は 3/4）(2)(1事業所当たり)
Ｂ

Ｃ

交付決定額
(1)(1機器当たり)(2)(1事業所当たり)(Ｂ、Ｃ、Ｄのいずれか少ない額)

補助基本額ＤE

所要台数

補助金所要額(1)E×F(2)E の額

F

G円

円円円

円

台円

500,500

250,250

300,000

250,000

250,000

1250,000

220,000

220,000

300,000〇〇

440,000

220,000

300,000

220,000

300,000

合 計－－（注）Ｇ欄は、1,000 円未満の端数が生じたときは、切り捨てること－－

1

470,000

記入例
別紙（４）（第４号様式関係）

収 支 精

１

算 書

収入の部
区分

決算額（円）

県補助金470,000

事業者負担額470,500

計940,500

備考（注）補助金、自己資金等の財源ごとに記載すること。

２

支出の部
区分

決算額（円）
330,000

工事費（見守り機器導入に伴う通信環境整備のための配線工事の場合）

610,500

備品購入費（購入の場合）使用料及び賃借料（リース・レンタルの場合）

計940,500（注）補助対象として支出した科目ごとに記載すること。
備考欄には、必要に応じて経費の内訳を記載すること。

備考

記入例
施設又は法人の文書番号と提出日を記入（文第５号様式（第９条関係）

書番号がない場合は提出日のみ記入）。

令和５年度山口県介護ロボット導入支援事業補助金精算払請求書
第○ ○号
令和５年○月○日
山口県知事

村岡嗣政

申請者所在地、法人名及び代表者職氏名を記入

様の上、代表者印を押印。

住所
事業主体名
代表者職氏名山口市滝町○番○号
社会福祉法人○○会
理事長 山口 太郎

交付決定通知書の日付と文書番号を記入。

令和５年○月○日付け指令令５長寿社会第〇〇号で、補助金交付決定の通知があった標記補助金について、山口県介護ロボット導入支援事業補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり請求します。
記
補助金確定額を記入。

一金

４７０，０００

振込円也

先銀行
金融機関

○○

預金種類
及び口座番号

１

フリガナフク）マルマルカイ

口座名義人

社会福祉法人○○会

信用金庫
組合

○○

支所
出張所

普通預金
№

２

支店

○○○○○○○

当座預金（担当者氏名） ○○○○

７桁で記入。

（連絡先）０８３－９３３－○○○○