様式第１号（第３条関係）

景観計画における行為の届出・変更書
年
波佐見町長

月日

様
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
届出者 住所（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

氏

名

印

電話番号
景観法第１６条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
行為の場所

波佐見町

行為の場所に係る区域□都市計画区域内

届出の場所が都市計画区域内で届出行為が建築物の場合にのみ記入

郷番地□都市計画区域外

指定建ぺい率７０ ％指 定 容 積 率□２００ ％□３００％

敷地面積
建築物の用途□建築物

行為の種類及び設計又は施行方法□新築 □増築□改築 □移転□修繕 □模様替□色彩の変更

届出部分

既存部分

合計

建築面積

㎡

㎡

高さｍｍ

外観変更面積㎡㎡㎡㎡

工作物の種類□工作物□新設 □増築□改築 □移転□修繕 □模様替□色彩の変更

届出部分
㎡

㎡

高さｍｍ

外観変更面積

㎡

㎡

行為の目的

□特定照明

照射の目的

□その他

行為の目的

予定工期
※建設課受付欄㎡㎡

区域の面積㎡

住所

事業所名

氏名

電話番号

（着工）

合計

築造面積

□開発行為
□土地の形質の変更□土石の採取□木竹の伐採□物件の堆積

連絡者

既存部分

年

月

※備考

該当する□の中にレ印を付けてください。

日

～

（完了）

年

月日

様式第２号（第３条関係）

建築物概要書（棟）

建築物の用途
建築面積・高さ㎡・ｍ

届出部分
構造及び階数（一部地上既存部分造造） （一部階地上階／地下造造）
階階／地下

屋外に設置する建築設備の種類
附帯する広告物の規模（基数・掲出面積）

第一立面

石材等の素地の色彩
外壁色彩（適合）色彩（ｱｸｾﾝﾄ）％各立面の面積割合

色彩（ｱｸｾﾝﾄ）各立面の面積割合

屋根色彩（適合）％％％

石材等の素地の色彩

第二立面

石材等の素地の色彩

外 部 仕 上 げ

外壁

色彩（適合）
色彩（ｱｸｾﾝﾄ）％各立面の面積割合

色彩（ｱｸｾﾝﾄ）各立面の面積割合

屋根色彩（適合）％％％

石材等の素地の色彩

第三立面

石材等の素地の色彩
外壁色彩（適合）色彩（ｱｸｾﾝﾄ）％各立面の面積割合

色彩（ｱｸｾﾝﾄ）各立面の面積割合

屋根色彩（適合）％％％

石材等の素地の色彩

第四立面
外壁

色彩（適合）
色彩（ｱｸｾﾝﾄ）％各立面の面積割合

色彩（ｱｸｾﾝﾄ）
石材等の素地の色彩

各立面の面積割合

屋根

色彩（適合）％％％

石材等の素地の色彩□生垣□石垣□その他（仕上材を使用した場合はその材質（□緑地率（％）緑化□緑被率（％）※どちらか一方に記入
色彩については、マンセル値（色相・明度・彩度）を記入。建築物が複数棟ある場合は、棟別に作成。
外構））

様式第３号（第３条関係）工作物概要書工作物の種類
築造面積・高さ㎡・構造

造
造（一部ｍ造造）（一部

附帯する広告物の規模（基数・掲出面積）

石材等の素地の色彩

石材等の素地の色彩
色彩については、マンセル値（色相・明度・彩度）を記入。

％

各立面の面積割合

色彩（ｱｸｾﾝﾄ）各立面の面積割合

第四立面

色彩（適合）％

各立面の面積割合

石材等の素地の色彩％

各立面の面積割合

色彩（ｱｸｾﾝﾄ）各立面の面積割合

色彩（適合）

各立面の面積割合

色彩（ｱｸｾﾝﾄ）
石材等の素地の色彩

第三立面

外 部 仕 上 げ

第二立面

色彩（適合）％

各立面の面積割合

色彩（ｱｸｾﾝﾄ）各立面の面積割合

第一立面

色彩（適合）％％％％

様式第４号（第３条関係）

開発行為・土地の形質の変更概要書

行為の目的

区域の面積㎡勾配

法面又は擁壁構造・材料

緑化の方法

区域内の樹木の保全方法及び区域周辺の緑化の方法

様式第５号（第３条関係）

その他の行為の変更概要書
行為届出対象行為の内容

土石の採取

木竹の伐採

目
敷

的地面

積

㎡

行為に係る土地面積㎡

緑 の 回 復 措 置
屋外における物件の堆積物
敷件の□無類㎡

行為に係る土地の面積㎡

堆さｍ

間日間積面）積堆地

種□有（具体的にの積高期

堆 積 物 の 遮 へ い
外構

緑化□有（具体的に□生垣□その他（）

無）

仕上材を使用した場合はその材質（□有（具体的に））□無□専用住宅以外の用途の建築物の外観及びその敷地内において、当該行為を行う場合
特定照明

目的

□屋外駐車場や展示場などの屋外利用に供する敷地において、当該行為を行う場合□史跡等の景観スポットにおいて当該行為を行う場合□その他（）

周 辺 へ の 影 響 に□有（具体的に）

対

□無照

その他

目射す

対る

措

象
置

的様式第６号（第３条関係）

届出者：

景観形成基準対応説明書（チェックリスト）
【建築物】
行為

景観形成基準景観への配慮（申請者ご自身でご記入いただく欄）
各欄のいずれか一つの項目には配慮する必要があります■主要な眺望点からの眺望を著しく阻害することのないよう配慮した高さ・配置となるように努める。

配置・高さ■周囲のまち並みや自然等との調和に配慮した高さとする。
※ただし、公益性の高い建築（学校等の教育施設や病院老人ホームなどの医療関係施設等）や、当該建築物が良好な景観を形成するための方針に則り、かつ、周辺の自然環境を背景とした景観に調和するように工夫されたと町長が認める場合はこの限りではない。

意匠・素材■背景となる山の稜線等、周辺の自然景観に与える影響を軽減するために、過度なデザインのものを避ける。

■大規模な壁面が生じる場合については、その意匠の工夫や分節化等に配慮する。

□展望台などの高台から見下ろした場合に、眺望の妨げとならないよう配慮する。
□見上げた場合に山の稜線を越えないように配慮する。
□その他（具体的な配慮事項：）□集落内の建築物等や丘陵の稜線等から突出して高くならないように配慮する。
□その他（具体的な配慮事項：）□周辺のまち並みや自然景観に配慮した外観のデザインにするよう努める。
□外壁は木や石材などの自然素材や、瓦や漆喰などの昔から使われている素材を積極的に使用する。
□外壁にサイディングやコンクリートを使用する場合には、周辺の景観と馴染むよう自然素材に近い質感に仕上げるよう配慮する。
□外壁が無塗装の金属板やミラーガラスなど反射や光沢のある素材は、目立ちやすく周辺の自然景観と馴染みにくいため、大きな面積での使用や、高層部分での使用は控える。
□その他（具体的な配慮事項：）□長大な壁面とならないよう、分節化または分棟に努める。
□高層の建物となる場合は、上層階だけを後退させる等の分節化により、圧迫感を軽減する。
□その他（具体的な配慮事項：）

色彩《外壁》■基調となる色彩は、高明度、高彩度のものを避ける。その範囲は、マンセル表色系において、次の通りとし、周辺景観と調和した色彩とする。
・Ｒ（赤）、ＹＲ（橙）系の色《外壁》
相を使用する場合は、彩度６以基調色（下・Ｙ（黄）系の色相を使用する
ｱｸｾﾝﾄ色（場合は、彩度４以下
・その他の色相を使用する場合
は、彩度２以下※ただし、上記以外の色彩をア
クセント色として着色する場合は各見附面積の１/１０以下とすること。

）
）

適合
・不適合

行為

景観形成基準景観への配慮（申請者ご自身でご記入いただく欄）
各欄のいずれか一つの項目には配慮する必要があります

色彩
緑化
設備

《屋根》
■基調となる色彩は、高明度、高彩度のものを避ける。その範囲は、マンセル表色系において、次の通りとし、周辺景観と調和した色彩とする。
・Ｒ（赤）、ＹＲ（橙）系の色《屋根》
相を使用する場合は、明度２以基調色（）
上４以下かつ彩度６以下・Ｙ（黄）系の色相を使用する
ｱｸｾﾝﾄ色（）場合は、明度２以上４以下かつ彩度４以下
・その他の色相を使用する場合
は、明度２以上４以下かつ彩度２以下・N（無彩色）においては、明度２以上５以下■敷地面積に対して緑地率で□緑地率（％）５％以上又は緑被率で１０％以□緑被率（％）
上の緑化を行うものとする。
□その他（具体的な配慮事項：※ただし、工場立地法による特）例団地の認定を受けているもの※屋上緑化、壁面緑化は対象とはならない。
はこの限りではない。
■エアコンの室外機や給湯器等の設備機器類、またごみ集積場□室外機等の比較的小型のものについては、道路から見えない場や倉庫等の付帯施設について所に配置する。
は、道路などの公共空間から見□道路等から見えないようにすることが困難な場合、囲いを設けえないような場所へ設置するこる、建築物本体を色彩やデザインをあわせる、植栽等で目隠しととする。困難な場合は、建築をする等の目立たない工夫をする。
物本体と一体化し、同調して目□その他（具体的な配慮事項：立たないような工夫をすること）とする。

適合・不適合【工作物】
行為

景観形成基準景観への配慮（申請者ご自身でご記入いただく欄）
各欄のいずれか一つの項目には配慮する必要があります

配置・高さ
意匠・素材
色彩

■主要な眺望点からの眺望を著し□展望台などの高台から見下ろした場合に、眺望の妨げとなく阻害することのないよう配慮しらないよう配慮する。
た高さ・配置となるように努める。 □見上げた場合に山の稜線を越えないように配慮する。
□その他（具体的な配慮事項：）■周囲のまち並みや自然等との調□集落内の建築物等や丘陵の稜線等から突出して高くならな和に配慮した高さとする。
いように配慮する。
□その他（具体的な配慮事項：）■行為地が山林の近傍の場合は、□稜線を阻害しない配置・高さとなるように努める。
その稜線を乱さないように配慮す□その他（具体的な配慮事項：
る。
）■太陽光パネルを設置する場合□道路や公園、展望所などの公共空間から目立たないようなは、周辺の風景との調和に配慮す配置に努める。
るとともに、道路や公園、展望所□道路などの公共空間から見えないよう、植栽や囲いを設けなどの公共空間から目立たないよる、プランター等を設置するなどにより、周囲の景観に与う配置などを工夫する。
える影響を軽減するよう配慮する。
□建築物の屋根に設置する場合は、パネルの色を光沢のない黒や、濃い灰色で目地が目立たないものにする。
■背景となる山の稜線等、周辺の自然景観に与える影響を軽減する□周辺のまち並みや自然景観に配慮し、周辺の景観に与えるために、過度なデザインのものを影響を軽減するよう配慮する。
避ける。
□その他（具体的な配慮事項：・大規模な壁面が生じる場合につ）
いては、その意匠の工夫や分節化等に配慮する。
■基調となる色彩は、高明度、高彩度のものを避ける。その範囲は、マンセル表色系において、次の通りとし、周辺景観と調和した色彩とする。
基調色（）
・Ｒ（赤）、ＹＲ（橙）系の色相を使用する場合は、彩度６以下
ｱｸｾﾝﾄ色（）・Ｙ（黄）系の色相を使用する場
合は、彩度４以下
・その他の色相を使用する場合は、彩度２以下

適合・不適合【開発行為】景観形成基準景観への配慮（申請者ご自身でご記入いただく欄）
各欄のいずれか一つの項目には配慮する必要があります■擁壁については、周辺の景観と調和した形態意匠及び素材となるよう工夫をすることとする。

■開発行為により生じた法面等については、周辺景観と調和した緑化等により修景を行う。

適合・不適合□開発に伴う法面や擁壁は、長大なものは避け、勾配や壁面形状にも配慮し、圧迫感のないよう工夫をする。
□擁壁を設置する際は、周辺の景観に馴染むよう石材等の自然素材を積極的に用いるようにする。
□その他（具体的な配慮事項：）□擁壁や法面の周辺はできるだけ緑化をする。
□既存の樹木をできるだけ残すよう、計画の段階から緑化スペースを確保する等の工夫をする。
□その他（具体的な配慮事項：）【土地の開墾及びその他の土地の形状の変更】
景観形成基準景観への配慮（申請者ご自身でご記入いただく欄）
各欄のいずれか一つの項目には配慮する必要があります■開発後の土地の形状が、周囲の景観と不調和にならないよう造成については必要最小限のものとし、現状の土地形状を著しく変更することのないようにする。

適合・不適合□法面はできるだけ行為前の地形に沿った形状となるよう、細かく分節を行い、緩やかな勾配となるよう心がける。
□法面にはできるだけ緑化を行い、修景をする。
□その他（具体的な配慮事項：）【土石の採取、木竹の伐採】
景観形成基準景観への配慮（申請者ご自身でご記入いただく欄）
各欄のいずれか一つの項目には配慮する必要があります■土石の採取地が、道路などの公共空間から見えないように遮蔽するなどの工夫をする。

□土石の採取地が、道路や公園、展望所などの公共空間から目立たないよう、植栽や囲いを設ける、プランター等を設置するなどにより、周囲の景観に与える影響を軽減する。
□その他（具体的な配慮事項：）■周辺景観への影響に配慮し、また、 □樹種、樹齢、樹形、機能等の価値がある樹木が存在する場合に樹木の樹種、樹齢、樹形、機能等のは、伐採対象からの除外を検討し、できる限り保存に努める。
価値に配慮し、検討する。
□伐採対象とする場合には、移植を計画する。
□その他（具体的な配慮事項：）■行為終了後は、その周辺景観が良□短期間のうちに建築物等の建設予定がある場合は、公共空間か好に維持できるように植林等の緑化
ら見えないよう、囲いを設ける、プランター等を設置するなどを講じる。
して、着工までの間の景観への影響を軽減する。
□長期間にわたり土地利用の予定がない場合は、植栽するなどして、景観・環境の両面からの代替措置を検討する。
□その他（具体的な配慮事項：）

適合・不適合【屋外における土石、廃棄物、再生資源、その他の物件の堆積】
景観への配慮（申請者ご自身でご記入いただく欄）

景観形成基準

各欄のいずれか一つの項目には配慮する必要があります■堆積物が道路などの公共空間から見えないように遮蔽するなどの工夫をする。

適合・不適合□堆積物が、道路や公園、展望所などの公共空間から目立たないよう、植栽や囲いを設ける、プランター等を設置するなどにより、周囲の景観に与える影響を軽減する。
□堆積物を遮蔽する際は、その効果が発揮できるよう、適切な高さをとることを心がける。
□公共空間からみて圧迫感を与える遮蔽措置とならないよう、堆積物は道路側から極力セットバックさせるとともに、高さを抑え、整理する。
□その他（具体的な配慮事項：）【特定照明】
景観への配慮（申請者ご自身でご記入いただく欄）

景観形成基準

各欄のいずれか一つの項目には配慮する必要があります■地域の夜間景観を損なう、過度の明るさや色彩の照明を避ける。

適合・不適合□照明は安全性や効率性を確保したうえで、必要最小限となるようにし、点滅照明や回転灯、サーチライト等の動きのある照明はできるだけ避けるなど、周囲の景観に配慮した意匠とする。
□照明器具本体の意匠は、昼間の見え方にも配慮し、建築物等に附属する場合には、その一体性に配慮したものにする。
□照明に原色を使用しないなど色彩に配慮し、落ちついた夜間景観を乱す恐れのあるものは使用しない。
□その他（具体的な配慮事項：）【その他】
景観への配慮（申請者ご自身でご記入いただく欄）

景観形成基準

各欄のいずれか一つの項目には配慮する必要があります■周囲のまち並みや自然等との調和に配慮する。
□適合・不適合様式第８号（第７条関係）

事前協議書
年
波佐見町長

月日

様
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
届出者 住所（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

氏

名印

電話番号
景観法第１６ 条第１項、第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

行 為 の 種 類□

建築物の新築・増築・改築・移転・外観の変更(修繕・模様替)・色彩の変更□

工作物の新設・増築・改築・移転・外観の変更(修繕・模様替)・色彩の変更□

都市計画法第４条第１２項に規定する開発行為□

土地の開墾、土石の採取、鉱物の掘採□その他の土地の形質の変更□木竹の植栽又は伐採□

屋外における土石、廃棄物、再生資源その他の物件の堆積□

特定照明、その他

行 為 の 場 所 波佐見町
行為の場所に係る区域
行 為 の 期 間□

都市計画区域

着手予定
年 月 日

郷番地

□ 都市計画区域外

年月日

完了予定年
月

行為地の現況
〒設

計者 氏 名電 話番 号
備考 １ ※印の欄は、記入しないでください。
２ 行為地の現況は、詳細に記入してください。

※ 受 付 欄

住 所日年月日

計画に係る部分

計画以外の部分

合計

敷地面

積

m２m２

m２

建

築面

積m２m２m２

さmmm

外観の変更面積m２m２m２

高建 築 物

構 造 ・ 階 数 構造：
屋

根外

壁屋

根外

壁

階数：

仕 上 げ 材 料色

彩計画に係る部分

計画以外の部分

合計

積

m２

m２m２

さmmm

外観の変更面積m２m２

m２

築工 作 物設 計 又 は 施 工 方屋 上 に 設 置 す る 建 築 設 備造

面

高構

造

法

仕 上 げ 材 料色

彩

建築物に設置する場合の当該建築物の高さ
開発行為等

木竹の伐採等行為面mm２ 法 面 の 最 高 高 さ積m

法 面 処 理 方 法区域

面

m２ 伐 採 等 の 主 要 樹 種

積

伐採跡地の用途
屋外における堆積等

敷地

面

m２ 堆

積

堆積の最高高さ
堆積の期間

m
年

月

積

面m２積

堆 積 物 の 種 類

日 から年

月

特定照明

その他

行 為 の 面 積

備考 １ 色彩は、マンセル値を記入してください。
２ 法面処理方法については芝付け、石積、擁壁等と具体的に記入してください。
３ 堆積物の種類は、その具体的な名称を記入してください。

日まで