別記第三十号の二様式（第二十一条関係）
申請人等作成用 １
For applicant, part1

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 期 間 更 新 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR EXTENSION OF PERIOD OF STAY
入国管理局長To the Director General of

殿Regional Immigration Bureau

出入国管理及び難民認定法第２１条第２項の規定に基づき，次のとおり在留期間の更新を申請します。
Pursuant to the provisions of Article 21, Paragraph 2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for extension of period of stay.

1 国 籍

2 生年月日年月日

Date of birthYearMonthDay

NationalityFamily name

3 氏 名 （漢字）Given name（英字）Name in English

Name in Chinese character

4 性 別

男 ・ 女

SexMale/Female

5 出生地

6 配偶者の有無

有 ・ 無

Marital status

Married / Single

Place of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における居住地
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券 (1)番 号
Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

11 現に有する在留資格

年月日

YearMonthDay

在留期間

Status of residence

Period of stay

在留期限

年月日

Date of expiration

YearMonthDay

12 外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number

13 希望する在留期間（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。）

Desired length of extension( It may not be as desired after examination.)

14 更新の理由
Reason for extension

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容

Criminal record (in Japan and overseas)

Yes (Detail:）・無) / No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan(Father,Mother,Spouse,Son,Daughter,Brother,Sister or others) or co-residents

続柄Relationship

氏

名Name

生年月日

国 籍

Date of birthNationality

同居

Residing withapplicant or not

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)外 国 人 登 録

勤務先・通学先 証 明 書 番 号
Place of employment/ school

Alien registration
certificate number

申請人等作成用 ２Ｉ （「教授」・「教育」）
在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 2 I ("Professor" / "Instructor")

For extension or change of status

17 勤務先 Place of employment(1)名称

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)所在地(3)電話番号

Address

Telephone No.

18 最終学歴 Education (last school or institution)□ 大学院 （博士）□ 大学院 （修士）

□ 大学

□ 短期大学

DoctorMasterBachelor□ 高等学校□ 中学校□ その他（Senior high school

Junior high school

College of technology）

Others(1)学校名(2)卒業年月日

年月

Date of graduation

YearMonth

Name of school

19 専攻・専門分野□ 専門学校Junior college

Major field of study（18で大学院（博士）～短期大学の場合） (Check one of the followings when your answer to the question 18 is from doctor to junior college)□ 法学□ 経済学 □ 政治学 □ 商学 □ 経営学 □ 文学 □ 語学 □ 社会学 □ 歴史学

Law

Economics

Commercial science Business administration LiteraturePolitics

Linguistics□ 心理学 □ 教育学 □ 芸術学 □ その他人文・社会科学 （Psychology□ 理学

Education

Science of art□ 化学Science□ 工学

Chemistry）

Others(College of social science)
Agriculture□ 工業

Pharmacy

Medicine

Dentistry□ その他 （Sports science）

Others(Check one of the followings when your answer to the question 18 is college of technology)□ 農業

Engineering

Fisheries□ 体育学

Others(College of natural science)（18で専門学校の場合）□ 医療・衛生

Agriculture□ 教育・社会福祉

Medical services / Hygienics□ 法律

Education / Social Welfare□ 商業実務□ 服飾・家政□ 文化・教養□ その他 （Practical Commercial Business

Dress design / Home economics

Culture / Education

Others20 職 歴年
月YearHistory）□ 農学 □ 水産学 □ 薬学 □ 医学 □ 歯学Engineering□ その他自然科学 （SociologyLaw）

Employment history

Month職歴

Employment history

年月YearMonth

職

歴

Employment history（21から23までは「教育」での在留を希望する場合に記入）(Fill in 21 to 23 when you desire to stay by status of residence "Instructor")

21 教育に係る免許の有無
Teacher's certificate

有 ・ 無
Yes / No

22 教育しようとする科目に係る実務経験年数

年

Teaching experience of the subject that you are planning to teachYear(s)23 外国語による教育をしようとする場合は当該外国語により教育を受けた期間

年

Total period of receiving the foreign language education when you teach the foreign language
Proxy (in case of legal representative)
24 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）

Year(s)(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.
以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人）の署名 Signature of applicant (legal representative)

年月日

YearMonthDay

25 代理人・申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Proxy, agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)(1)氏 名Name(2)住 所Address(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)

電話番号
Telephone No.

所属機関等作成用 １Ｉ （「教授」・「教育」）
在留期間更新・在留資格変更用For organization, part 1 I ("Professor" / "Instructor")

For extension or change of status

1 雇用又は招へいしている外国人の氏名及び外国人登録証明書番号
Name and alien registration certificate number of the foreigner employing or inviting(1)氏 名Name(2)外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number

2 勤務先
(1)名称

Place of employment

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)所在地
Address(3)電話番号
Telephone No.

(4)外国人職員数名

Number of foreign employees

3 活動内容□ 研究Type of work

Research□ 研究の指導□ 教育

Research guidanceEducation

4 就労予定期間
period of work

5 職務上の地位
Position

6 給与・報酬（税引き前の支払額）
Salary/Reward (amount of payment before taxes)

円 ( □ 年額
YenAnnual□ 月額 ）Monthly

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
勤務先又は所属機関，代表者氏名の記名及び押印
Name of organization and representative, and official seal of the organization

年月日

印YearMonthDaySeal