学部学則第153条および大学院学則第124条に基づく 「留学」 について
1. 手続について次の順番で手続をしてください。
※所属により必要な手続が異なりますので事前に学生部学事担当(または学事担当部署) に確認してください。
① 「国外留学申請書」に必要事項を記入・捺印・関係書類添付の上,学生部学事担当(または学事担当部署)の受付印を受けてください。
②

同申請書を学習指導または, 専攻担任に提出して承認印を受けてください。

③

上記手続終了後,学生部学事担当(または学事担当部署)へ提出してください。

2. 「留学」の可否について教授会(研究科委員会)の審議を経て, 保証人宛に通知します。
3.留学期間について「留学」として許可する期間は一度の申請につき1か年を限度とします。「留学」を延長する場合は「国外留学申請書(延長)」を提出し,上記1. の手続をして許可を受けなければいけません。なお，留学の延長は1回（大学院は2回）に限り許可されます。
4. 授業料等の減免について学部生が入学後1年を経過した後に私費留学に出発した場合,および大学院生が私費留学した場合は，学期を単位として授業料，施設設備費および実験実習費が減免されます。減免手続に関しては, 留学の申請が教授会等で承認されてから保証人宛に通知します。詳細は, 学
生部学事担当 (または学事担当部署) に確認してください。

5. 留学終了後の手続について「就学届」を提出してください。
留学先の大学で取得した科目の単位認定を希望する者は, 学生部学事担当 (または学事担当部署) に申し出てください。学部・研究科によっては単位認定が必須となりますので, 学生部学事担当 (または学事担当部署) にて確認してください。

学部学則(抜粋)
第153条① 本大学が教育上有益と認めたときは, 休学することなく外国の大学に留学することを許可することがある。
② 留学の期間は, 1年間に限り在学年数に算入する。
③ 留学中に修得した授業科目の単位は, 30単位を超えない範囲で卒業に必要な単位として認定することがある。ただし, 経済学部, 総合政策学部, 環境情報学部および看護医療学部では, 本大学以外の大学およびこれに準ずる研究教育機関等での履修で得た単位を含め, 60単位を超えない範囲で, 卒業に必要な単位として認定することがある。
④ 本条第1項の留学とは別に, ダブルディグリー等,本大学と外国の大学との合同の学位課程により留学する場合は,本大学に在学したまま外国の当該大学設置科目を履修する事を許可する場合がある。
⑤ 留学に関する細則は, 別に定める。

大学院学則(抜粋)
第124条① 研究科委員会が教育上有益と認めたときは, 休学することなく外国の大学の大学院に留学することを許可することがある。
② 留学の期間は, 1年間に限り在学年数に算入する。ただし, 医学研究科博士課程については2年間を上限として在学年数に算入することがある。
③ 留学中に修得した授業料目の単位は, 10単位を超えない範囲で課程の修了に必要な単位として認定することがある。
④ 留学に関する細則は, 別に定める。
※法務研究科については学則が異なりますので, 別途法務研究科担当までお問い合わせください。

2017.10版

国 外 留 学 申 請 書 ( 新 規 ・ 延 長 )※Application for Study Abroad (New / Extension)*
＊。

就
学の際は
就
学
届を提出してください

慶應義塾大学長殿年月日（提出）To the President of Keio UniversityYear

MonthDay (Submitted)

本保 証 人Guarantor
Information

年組

Major

YearClass

Graduate
School専攻
Major

学籍番号
Student ID Number

年Year

現 住 所 〒
フリガナ
氏 名

（）

TEL（）

E - mail

フリガナ

氏

TEL

Current
Address㊞
Seal

現 住 所㊞
Seal名

Name

〒

Current
Address

留学の目的
Purpose ofStudy Abroad

留学する大学

大学名

所在国・都市

Host University

Name of University

Location (City/Country)

Period ofStudy Abroad

Submit a Notification of Returning to Study when returning to Keio.

専攻

Department
修士 ・ 博士 専門職学位 課程
Master's/Doctoral/Professional DegreeProgram

Name

留学期間

*学科

Faculty

研究科

人StudentInformation学 部

留学先での身分※
Status at theHost University*

今回の申請期間（1年を限度とします）

年月日 ～年月

Application period (one year maximum)

Year

MonthDay -Year

MonthDay

留学予定（延長を含む）の全期間

年

月日 ～年月日MonthDay -Year

MonthDayYear

Total planned period of study abroad (including any extensions)Non-degree Undergraduate Student
1 学部特別学生

2 学部正規学生

3 大学院特別学生 Non-degree Graduate Student5 その他 Other （詳細に記入してください Write in detail ：科目名

単位数

Course Name

Credits

留学する大学で履修する予定科目名
および単位数日

Full-time Undergraduate Student

4 大学院正規学生 Full-time Graduate Student科目）
単位数名

Credits

Course Name

Course Names andCredits to betaken at the Host
University

留学の種類※
Type ofStudy Abroad*奨 学 金※
Scholarships*

1 交換留学（義塾と外国の大学との間に結ばれた交換協定に基づき, 義塾が派遣する留学）
Student Exchange Program (Study abroad program based on agreements signed between Keio and universities abroad)
2 私費留学（「交換留学」以外の留学）
Privately Funded Study Abroad (Any study abroad other than the Student Exchange Programs)（名称 Name of scholarship(s) ：Currently receiving
1 受けている）
Not receiving any scholarships
2 受けていない（名称 Name of scholarship(s) ：）3 留学中に受給予定 Planning to receive scholarship(s) while abroad
奨学金・経済支援制度を受けている者は, この届を提出する前に必ず奨学金担当窓口で手続をしてください。
Those currently receiving scholarship(s) or financial aid must visit the Scholarships and Financial Assistance Group on their campus
before submitting this application.

【添付書類 Documents to Attach】
1 「交換留学」の場合は, 下記の ② ③ を添付してください。
If you are going to study abroad on one of the Student Exchange Programs, please attach items ② and ③ listed below.

2 「私費留学」の場合は, 下記の ① ② ③ を添付してください。ただし, 延長の場合③ ④を添付してください。
If you are going on a privately funded study abroad, please attach items ①, ②, and ③ listed below. However, if you are applying to extend your study abroad,please attach ③ and ④.

①入学願書(写)Application for Admission (copy)②入学許可書(写)Acceptance Letter (copy)
Course Descriptions③講義内容④留学先大学の在学証明書 Certificate of Enrollment at the Host University＊添付書類には,それぞれ右上に上記書類の番号（①～④）を記入してください。
*Please indicate which item is which by writing ① - ④ on the top right corner of each document.

【記入上の注意 Instructions on Filling Out This Form】
1 太線の枠内のみ消えないペンで記入してください。 Fill out the part inside the bold lines using an indelible pen.
Both student and guarantor must stamp their seal or sign their signature.
2 本人、保証人それぞれ自署、押印してください。
For items with an asterisk (*), please circle the applicable option.
3 ※印欄は, 該当事項を○で囲んでください。
4 留学は1か年を限度に許可します。今回の申請期間, 留学予定の全期間いずれも記入してください。留学が延長となる場合は，再度「国外留学申請書」を提出してください。
Study abroad is limited to a period of up to one year maximum for each application. Make sure to fill out the study abroad period for this application as well as thetotal planned period of study abroad. If you wish to extend your period of study abroad, you will have to submit another Application for Study Abroad.

学 事 担 当受 付 印

学習指導・専攻担任
確 認 欄

教 授 会
研究科委員会許 可

年月日

年・減 免 学 期否月日

学事担当

年度 春 ・ 秋

予定データ入力

年月日 ㊞

年度 春 ・ 秋

入力データ作成年月日 ㊞

2021.03