（表）様式第１－１号

記入例【申請する全ての方】※就学支援金認定番号－－

学校へ提出する年月日を記入してください。
－－※お願い
ボールペン等で記入してください。
えんぴつやインクが消えるボールペンは使用しないでください。
様年月日

北海道公立高校生等奨学給付金受給申請書
保護者等の氏名を記入してください。
保護者等がいない場合は、生徒本人の氏名を記入してください。
北海道公立高校生等奨学給付金（以下「給付金」という。）の受給を申請します。
【１.申請者について】
ふりがな

ほっかいいちろう

申請者の電話番号

申請者氏名

北海一郎

○○○－○○○－○○○○〒0 6 0 －8 5
申請者住所

4 4

北海道札幌市

高校生等との関係

北区

中央区北３条西７丁目

親権者 ・ 未成年後見人 ・ 未成年後見人である里親 ・ 主たる生計維持者
本人 ・ その他（）
訂正する場合は二重線で消してください（訂・【２.対象となる高校生等について】
ほっかいふりがな

氏

北海名たろう昭和平成
令和

生年月日

太朗

○

年

○

第２学年（年次）

月○日

北海道○○高等学校
基在準学日
す現る在学に校学校

名

国立・公

立

学校

学校の種類・課程・学科:高等学校（全日制）

北海学校の所在地市区○○○○町村○○令和６年４月１日

在学期間
奨学給付金受給回数

過 去 の 高 等 学 校 等に お け る 在 学 期 間

都道
府県

～

現在・（年月日）

１ 回 （昨年度までに奨学給付金を受給した回数）
学校名○○県立○○高等学校

令和5年4月1日～令和6年3月31日

学校名

年月日

学校の種類・課程・学科

高等学校(全日制)
学校の種類・課程・学科～
年 月 日
別の高等学校等に在学していたことがある場
立

在学中に給付金を受給した回数
なし 1回 2回 3回 4回

不明在学中に給付金を受給した回数
なし 1回 2回 3回 4回

不明

合は、在学期間等を記載してください。
【３．同意事項について】
申請書の提出に当たり、次の事項について同意します。（次の内容を確認の上、□全てにレ印を付けてください。）□□□□

この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
この申請書に虚偽の記載があった場合は、北海道の求めに従いその全額を即時返還します。
私は北海道以外の都府県に高校生等奨学給付金の申請は行っておりません。
全ての項目に該当することを確認の上、レ印を付けてください。

※１つでも該当しない項目がある場合は、給付対象となりません。
高等学校等就学支援金の受給資格の認定の状況及び申請者の属する世帯の状況、生活保護の受給状況、道府県民税所得割及び市町村民税所得割額の課税状況、その他北海道教育委員会教育長及び教育局長が必要と認める事項について、関係機関（行政機関及び高等学校等）へ照会等の調査を行うことに同意します。

□

保護者等又は高校生等が、この給付金とその目的を同じくする北海道が実施する次の給付金は給付されていません。
(1)高等学校定時制課程教科書給与事業及び通信制課程教科書学習書給与事業(2)北海道アイヌ子弟進学奨励補助制度□

この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く。））の支弁対象ではありません。

（裏）【４保護者等の収入の状況について】（１）生活保護受給世帯の方

記入例【生活保護を受給している方】

・次の内容を確認の上、□にレ印を付けてください。
生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受給し□ ていることがわかる証明書を添付します。
※ 様式第２号又は生業扶助（高等学校等就学費）の措置状況が確認できる『生活保護受給証明書』を提出してください。
生業扶助を受給している場合は、以下、記載は不要です。

レ印を付けてください。
（２）道府県民税所得割及び市町村民税所得割額が非課税の世帯の方①
次の内容を確認の上、ア又はイのいずれかの□にレ印を付けてください。
以下、記入不要です。
ア
次の者の課税証明書等を提出します。
※生業扶助（高等学校等就学費）の措置状況が保護者(親権者)２名分確認できる証明書を添付してください。

① □・生徒が未成年（18歳未満）であり、保護者（親権者）が２名存在する場合

保護者(親権者)１名分（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である場合は、その者を除く。）② □ ・離婚、死別等により保護者(親権者)が１名の場合、・保護者(親権者)が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、保護者（親権者）の１人の課税証明書等を提出できない場合

等

未成年後見人(③ □)名分

親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合(未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分)※

未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。

生徒の生計をその収入により維持している者(主たる生計維持者)（両親等）２名分④ □生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合

主たる生計維持者１名分⑤ □ ・親権者又は未成年後見人が存在しない場合、・成年に達しているが主たる生計維持者が存在する場合⑥ □等

生徒本人親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している場合

等

イ

次の理由により、課税証明書等を提出しません（※添付省略の場合を含む）。
所得確認の対象が生徒本人（親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場① □ 合）であるが、未成年で道府県民税所得割及び市町村民税所得割を課されるだけの収入を得ていないため。
就学支援金の申請・届出の際、既に保護者等の課税証明書等を北海道教育委員会に提出している、又はオンライン申請により個人番号を利用し収入状況を登録又は個人番号を登録したため、提出を省略します。

②※ただし、就学支援金の申請・届出の際、保護者等全員の課税証明書等を提出していない場合（控除対象配偶者の課税証明書等の提出を省略した場合等）は、奨学給付金□ では省略できませんので提出してください。

控除対象配偶者課税証明書等提出□省略課税証明書担当者確認欄※都道府県担当
職員記入欄

確認済㊞

☆上記のうち、個人番号を確認できる書類を提出した場合又はオンライン申請により個人番号を利用し収入状況を登録又は個人番号を登録した場合は、次の□に必ずレ印を付けてください。

□「北海道公立高校生等奨学給付金」に係る事務手続を処理するときに限って、就学支援金の申請・届出の際に提出した個人番号を利用することに同意します。
②（２）に該当する場合は、次の内容を確認の上、□にレ印を付けてください。
私の世帯は、７月１日現在、生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助は□ 受給していません。

③

扶養親族等の状況について（非課税世帯のみ記入してください。）

対象となる高校生等の他に、申請者に扶養されている、基準日現在15歳（中学生を除く。）以上23歳未満の兄弟姉妹がいる場合は、次の欄に記入してください。
扶養親族の状況

続柄氏名

生年月日

年齢 職業・学校名（学年）等

奨学給付金の申請の有無□有□無□有

□無□有

□無

課程

備考

□通信制
□専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外

対象生徒の他に、扶養する高校生等がいる場合は、奨学給付金の申請の有無欄にレ印を付けてください。
対象生徒の他に、扶養する高校生等がいる場合は、課程欄の該当する箇所にレ印を付けてください。
※
扶養状況確認のため、15歳（中学校を除く。）以上23歳未満の兄弟姉妹に係る扶養誓約書（様式第４号）を提出してください。
※※※学校等受付日

年月日

（裏）

新入生

【４保護者等の収入の状況について】

記入例【道府県民税所得割及び市町村民税所得割額が非課税の方】（１）生活保護受給世帯の方
・次の内容を確認の上、□にレ印を付けてください。
※ 就学支援金の申請時にすでに個人番号を提出している場合も、生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受給し□ ていることがわかる証明書を添付します。
改めて課税証明書の提出が必要になります！
（早期支給を行うため、課税証明書により審査を行います。）※ 様式第２号又は生業扶助（高等学校等就学費）の措置状況が確認できる『生活保護受給証明書』を提出してください。
生業扶助を受給している場合は、以下、記載は不要です。

（２）道府県民税所得割及び市町村民税所得割額が非課税の世帯の方
次のいずれかの該当箇所に必ずレ印を記入してください。
①

次の内容を確認の上、ア又はイのいずれかの□にレ印を付けてください。

ア

次の者の課税証明書等を提出します。

① □保護者(親権者)２名分・生徒が未成年（18歳未満）であり、保護者（親権者）が２名存在する場合保護者(親権者)１名分（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である場合は、その◎課税証明書は、①「令和6年度道民税・市町村民税（非課税）証明書」② □ ・離婚、死別等により保護者(親権者)が１名の場合、②「令和6年度給与所得に係る市町村民税・道民税特別徴・保護者(親権者)が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、保護者（親権者）の１人の課税証明書等を提出収税額の決定・変更通知書」の写しできない場合 等③「令和6年度道民税・市町村民税納税通知書」の写し
未成年後見人()名分者を除く。）③ □

親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合(未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分)※

未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。

生徒の生計をその収入により維持している者(主たる生計維持者)（両親等）２名分④ □生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合

主たる生計維持者１名分⑤ □ ・親権者又は未成年後見人が存在しない場合、・成年に達しているが主たる生計維持者が存在する場合

⑥ □等

生徒本人
親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している場合

等イ

次の理由により、課税証明書等を提出しません（※添付省略の場合を含む）。
所得確認の対象が生徒本人（親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場① □ 合）であるが、未成年で道府県民税所得割及び市町村民税所得割を課されるだけの収入を得ていないため。
就学支援金の申請時に控除対象配偶者の課税証明書

就学支援金の申請・届出の際、既に保護者等の課税証明書等を北海道教育委員会に提出していの提出を省略した場合は、レ印を記入し課税証明書る、又はオンライン申請により個人番号を利用し収入状況を登録又は個人番号を登録したため、就学支援金の申請時に既に提出を省略します。

②「課税証明書」を提出して※ただし、就学支援金の申請・届出の際、保護者等全員の課税証明書等を提出していない場合（控除対象配偶者のいる場合に省略が可能です。
課税証明書等の提出を省略した場合等）は、奨学給付金□ では省略できませんので提出してください。

控除対象配偶者課税証明書等提出□省略課税証明書担当者確認欄※都道府県担当職員記入欄

確認済㊞☆上記のうち、個人番号を確認できる書類を提出した場合又はオンライン申請により個人番号を利用し収入状況を登録又は個人番号を登録した場合は、次の□に必ずレ印を付けてください。

□「北海道公立高校生等奨学給付金」に係る事務手続を処理するときに限って、就学支援金の申請・届出の際に提出した個人番号を利用することに同意します。
②（２）に該当する場合は、次の内容を確認の上、□にレ印を付けてください。
私の世帯は、７月１日現在、生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助は□ 受給していません。

③

扶養親族等の状況について（非課税世帯のみ記入してください。）

対象となる高校生等の他に、申請者に扶養されている、基準日現在15歳（中学生を除く。）以上23歳未満の兄弟必ず確認し、レ印を記入してください。

姉妹がいる場合は、次の欄に記入してください。
扶養親族の状況

続柄氏

名

生年月日

年齢 職業・学校名（学年）等

奨学給付金の申請の有無
□有□無

□有

□無□有

□無

課程

備考

□通信制
□専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外

対象生徒の他に、扶養する高校生等がいる場合は、奨学給付金の申請の有無欄にレ印を付けてください。
対象生徒の他に、扶養する高校生等がいる場合は、課程欄の該当する箇所にレ印を付けてください。
※
扶養状況確認のため、15歳（中学校を除く。）以上23歳未満の兄弟姉妹に係る扶養誓約書（様式第４号）を提出してください。
※※※学校等受付日

年

月日

（裏）

在学生

【４保護者等の収入の状況について】

記入例【道府県民税所得割及び市町村民税所得割額が非課税の方】（１）生活保護受給世帯の方
・次の内容を確認の上、□にレ印を付けてください。
生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受給し□ ていることがわかる証明書を添付します。
※ 様式第２号又は生業扶助（高等学校等就学費）の措置状況が確認できる『生活保護受給証明書』を提出してください。
生業扶助を受給している場合は、以下、記載は不要です。
次のいずれかの該当箇所に必ずレ印を記入してください。

（２）道府県民税所得割及び市町村民税所得割額が非課税の世帯の方①

次の内容を確認の上、ア又はイのいずれかの□にレ印を付けてください。

ア

次の者の課税証明書等を提出します。

① □保護者(親権者)２名分・生徒が未成年（18歳未満）であり、保護者（親権者）が２名存在する場合保護者(親権者)１名分（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である場合は、その◎課税証明書は、①「令和６年度道民税・市町村民税（非課税）証明書」② □ ・離婚、死別等により保護者(親権者)が１名の場合、②「令和６年度給与所得に係る市町村民税・道民税特別・保護者(親権者)が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、保護者（親権者）の１人の課税証明書等を提出できない場合 等 徴収税額の決定・変更通知書」の写し
未成年後見人( ③「令和６年度道民税・市町村民税納税通知書」の写し)名分者を除く。）③ □

親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合(未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分)※

未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。

生徒の生計をその収入により維持している者(主たる生計維持者)（両親等）２名分④ □生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合

主たる生計維持者１名分⑤ □ ・親権者又は未成年後見人が存在しない場合、・成年に達しているが主たる生計維持者が存在する場合⑥ □等

生徒本人親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している場合

等

イ

次の理由により、課税証明書等を提出しません（※添付省略の場合を含む）。
所得確認の対象が生徒本人（親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場① □ 合）であるが、未成年で道府県民税所得割及び市町村民税所得割を課されるだけの収入を得ていないた
就学支援金の申請・届出の際、既に「課税め。 証明書」等を提出している又はオンライン就学支援金の申請時に控除対象配偶申請により個人番号を利用し収入状況を登者の課税証明書の提出を省略した場
就学支援金の申請・届出の際、既に保護者等の課税証明書等を北海道教育委員会に提出してい録又は個人番号を登録している場合に省略
合は、レ印を記入し課税証明書を添る、又はオンライン申請により個人番号を利用し収入状況を登録又は個人番号を登録したため、が可能です。
提出を省略します。

②※ただし、就学支援金の申請・届出の際、保護者等全員の課税証明書等を提出していない場合（控除対象配偶者の課税証明書等の提出を省略した場合等）は、奨学給付金□ では省略できませんので提出してください。

控除対象配偶者課税証明書等提出□省略課税証明書担当者確認欄※都道府県担当
職員記入欄

確認済㊞

☆上記のうち、個人番号を確認できる書類を提出した場合又はオンライン申請により個人番号を利用し収入状況を登録又は個人番号を登録した場合は、次の□に必ずレ印を付けてください。

個人番号関係書類の添付を省略する場□「北海道公立高校生等奨学給付金」に係る事務手続を処理するときに限って、就学支援金の申請・届出の際に提出した個人番号を利用することに同意します。
②（２）に該当する場合は、次の内容を確認の上、□にレ印を付けてください。
私の世帯は、７月１日現在、生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助は□ 受給していません。

③

扶養親族等の状況について（非課税世帯のみ記入してください。）

対象となる高校生等の他に、申請者に扶養されている、基準日現在15歳（中学生を除く。）以上23歳未満の兄弟必ず確認し、レ印を記入してください。
姉妹がいる場合は、次の欄に記入してください。
扶養親
族の状
況

続柄氏名生年月日

年齢 職業・学校名（学年）等

奨学給付金の申請の有無□有□無□有□無□有

□無

課程

備考

□通信制
□専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外

対象生徒の他に、扶養する高校生等がいる場合は、奨学給付金の申請の有無欄にレ印を付けてください。
対象生徒の他に、扶養する高校生等がいる場合は、課程欄の該当する箇所にレ印を付けてください。
※
扶養状況確認のため、15歳（中学校を除く。）以上23歳未満の兄弟姉妹に係る扶養誓約書（様式第４号）を提出してください。
※※※学校等受付日

年月日

添付書類（課税証明書）【道民税・市町村民税所得割額が非課税の方】

札幌市中央区北３条西７丁目

北海 一郎

６

申請する「年度」の証明書が必要です。

こちらの「道民税・市町村民税」のうち「所得割額」が「０円」の方が該当になります。１００円以上の金額が記載されている方は奨学給付金の対象者とはなりません。