別記第三十号様式（第二十条関係）
申請人等作成用 １
For applicant, part 1

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 資 格 変 更 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR CHANGE OF STATUS OF RESIDENCE
入国管理局長To the Director General of

殿Regional Immigration Bureau

出入国管理及び難民認定法第２０条第２項の規定に基づき，次のとおり在留資格の変更を申請します。
Pursuant to the provisions of Article 20, Paragraph 2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for a change of status of residence.

1 国 籍

2 生年月日年月日

Date of birthYearMonthDay

Nationality

Family name

3 氏 名 （漢字）Given name（英字）Name in English

Name in Chinese character

4 性 別

男 ・ 女

SexMale/Female

5 出生地

6 配偶者の有無

有 ・ 無

Marital status

Married / Single

Place of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における居住地
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券 (1)番 号
Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

11 現に有する在留資格

年月日

YearMonthDay

在留期間

Status of residence

Period of stay

在留期限

年月日

Date of expiration

Year

MonthDay

12 外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number

13 希望する在留資格

在留期間

Desired status of residence

Period of stay
（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。） ( It may not be as desired after examination.)

14 変更の理由
Reason for change of status of residence

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容

Criminal record (in Japan and overseas)

Yes (Detail:）・無) / No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan(Father,Mother,Spouse,Son,Brother,Daughter,Sister or others) or co-residents

続柄Relationship

氏

名Name

生年月日

国 籍

Date of birthNationality

同居

Residing withapplicant or not

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)外 国 人 登 録

勤務先・通学先 証 明 書 番 号
Place of employment/ school

Alien registration
certificate number

申請人等作成用 ２

Ｐ （「留学」・「就学」）
在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 2 P ("College Student" / "Pre-college Student")

For extension or change of status

17 通学先 Place of study(1)名 称
Name of school(2)所在地(3)電話番号

Address

Telephone No.

（18及び19は在留資格変更許可申請又は進学若しくは転学の場合に記入）(Fill in 18 and 19 in case of applying for a change of status, going to a higher school or changing your school)

18 修学年数 （小学校～最終学歴）

年

Total period of education (from elementary school to last institution of education)Years

19 最終学歴 （又は在学中の学校） Education (last school or institution) or present school(1)在籍状況
□ 卒業
□ 在学中
□ 休学中
□ 中退
Registered enrollment

Graduated□ 大学院 （博士）In school□ 大学院 （修士）

Temporary absence□ 大学

DoctorMasterBachelor□ 高等学校□ 中学校□ その他（Senior high school

Junior high school(2)学校名Name of the school

Withdrawal□ 短期大学

□ 専門学校Junior college

Colleges of technology）

Others(3)卒業または卒業見込み年月日

年月

Date of graduation or expected graduation

YearMonth20 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (if you plan to study (except Japanese language) at an advanced vocational school or a vocational school)□ 日本語能力試験 【級合格】Japanese language proficiency test 【passed Level□ BJTビジネス日本語能力テスト 【BJT Business Japanese Proficiency Test

□ 日本留学試験（読解・聴解・聴読解の合計点） 【】 Examination for Japanese University (EJU) (except writing) 【点】

点】
points】

points】【□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間 Organization / Period you received Japanese education
機関名
Organization

期間：年

月から年

月 まで

PeriodYear

MonthtoYearMonth

その他：
Others21 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the following when you study in high school)

日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間
Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language

機関名
Organization

期間：

年

月から年

月 まで

Period fromYear

MonthtoYear

Month

22 滞在費の支弁方法等 Method of support to meet the expenses while in Japan(1)支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average)□ 本人負担円□ 外国からの送金
Self

Yen

Remittance from abroad□ 外国からの携行円（携行者携行時期

Carrying from abroad

Yen

WhoWhen□在日経費支弁者負担円

Supporter in Japan

Yen□その他

円

OthersYen□奨学金
Scholarship(2)経費支弁者 Supporter
①氏 名
Name

②住 所

電話番号

Address

Telephone No.

③職業 （勤務先の名称）

電話番号

Occupation (place of employment)④年 収
Annual income

Telephone No.

円
Yen円
Yen）
円
Yen

申請人等作成用 ３

Ｐ （「留学」・「就学」）
在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 3 P ("College Student" / "Pre-college Student")

For extension or change of status(3)申請人との関係 （上記(1)で外国からの送金，外国からの携行又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (check one of the followings when your answer to the question 22 (1) is remittance from abroad, carrying from abroad or supporter in Japan)□夫□妻

Husband□父Wife□ 兄弟姉妹□母

Father□ 祖父

Mother□ 祖母

Grandfather□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母）Brother / Sister□ 養母

Foster father□ 受入教育機関

Uncle / Aunt

□ 友人・知人の親族□ 養父Grandmother

Foster mother□ 友人・知人

Educational institute

Friend / Acquaintance□ 取引関係者・現地企業等職員

Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise□ 取引関係者・現地企業等職員の親族□ その他 （Relative of business connection / personnel of local enterprise）

Others(4)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）
Organization which provide scholarship (check one of the followings when your answer to the question 22(1) is scholarship)□ 外国政府□ 日本国政府

Foreign government□ 地方自治体Japanese government□ 公益法人 （）Local government□ その他 （Public service corporation）

Others有 ・ 無

23 資格外活動の有無

Yes / NoAre you engaging in activities other than those permitted under the status of residence previously granted?

有の場合は，(1)から(4)までの各欄を記入してください
Fill in (1) to (4) when your answer is "Yes".

(1)内 容Type of work(2)勤務先名称

電話番号

Place of employment

Telephone No.

(3)週間稼働時間

時間(4)報 酬

Work time per week

Hour(s)Salary24 卒業後の予定 Plan after graduation□帰 国
Return to home country

円 ( □ 月額□ 日額 ）MonthlyDaily□ 日本での進学Enter a school of higher education in Japan□ 日本での就職□ その他 （Find work in Japan

Others25 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）(1)氏 名）Proxy (in case of legal representative)(2)本人との関係
Relationship with the applicant

Name(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人）の署名 Signature of applicant (legal representative)
年月日

YearMonthDay

26 代理人・申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Proxy, agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)(1)氏 名Name(2)住 所
Address(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)

電話番号
Telephone No.

所属機関等作成用 １

Ｐ （「留学」・「就学」）

For organization, part 1 P ("College Student" / "Pre-college Student")

在留期間更新・在留資格変更用For extension or change of status

1 在学中又は入学予定の外国人の氏名及び外国人登録証明書番号
Name and alien registration certificate number of the foreigner being at school or planning to enter the school.

(1)氏 名(2)外国人登録証明書番号

Name

Alien registration certificate number

2 通学先 Place of study(1)学校名Name of School(2)所在地
Address

電話番号
Telephone No.

(3)学校の種類□ 大学院

Classification of school□ 大学

Graduate school□ 短期大学University□ 各種学校（日本語教育以外）□ その他

Senior high school

Japanese language institution）（Others(4)授業形態 Type of class□ 昼間制□ 昼夜間制Day classes

Advanced vocational school (except Japanese language school)□ 日本語教育機関

Vocational school (except Japanese language school)□ 高等学校□ 専修学校（日本語教育以外）

Junior college□ 夜間制

Day-Evening classes

Evening classes□ 通信制 （単位の一部をビデオ又はインターネット等による教育により取得できる場合を含む）
Correspondence course (including cases receiving credits for education via video or internet)(5)教育を受ける校舎の所在地
Address of the school where the applicant will be educated

電話番号
Telephone No.

(6)生活指導担当者名 （通学先が専修学校又は各種学校の場合に記入）
Name of the resident adviser in Japan (in case that the place of study is an advanced vocational school or vocational school)(7)学生交換計画の有無及び当該計画の策定主体 (通学先が高等学校の場合に記入）

有・無

Is the applicant participating in a student exchange program? Which organization is in charge of that program? (when the place of study is senior high school)□ 国又は地方公共団体の機関□ 独立行政法人

National or local government□ 学校法人

Incorporated administrative agency□ その他 （Yes / No□ 公益法人

Educational foundation

Public-service corporation）

Others

3 入学年月日

年月日

Date of entrance

YearMonthDay

4 週間授業時間
Lesson hours or credits per week

5 在籍区分 Registration□ 大学院 （博士）Doctor□ 大学 （学部生）
Undergraduate student□ 大学院 （修士）

□ 大学院 （研究生）

MasterGraduate school (Research student)□ 大学 （聴講生・科目等履修生）□ 大学 （研究生）

University (Auditor elective course student)

University (Research student)□ 大学 （別科生）
University (Japanese language course student)□ 短期大学 （学部・学科生）□ 短期大学 （聴講生・科目等履修生）

Junior college (Regular student)

Junior college (Auditor elective course student)□ 短期大学 （別科生）
Junior college (Japanese language course student)□ 高等専門学校
Higher advanced professional school□ 専修学校 （専門課程）□ 専修学校 （高等課程）

Advanced vocational school (Specialized course)□ 専修学校 （一般課程）Advanced vocational school (Higher course)

Advanced vocational school (General course)□ 各種学校Vocational school□ 日本語教育機関 （専修学校専門課程）□ 日本語教育機関 （準備教育課程）

Japanese language institution (Advanced vocational school of specialized course)□ 日本語教育機関 （その他）
Japanese language institution (Others)□ 高等学校
Senior high school

Japanese language institution (Preparatory courses)□ その他 （Others）

所属機関等作成用 ２Ｐ （「留学」・「就学」）

For organization, part 2 P ("College Student" / "Pre-college Student")

在留期間更新・在留資格変更用For extension or change of status

6 学部・課程 Faculty / Course（5で大学院 （博士）～大学 （研究生），短期大学 （学部・学科生），短期大学 （聴講生・科目等履修生）の場合に記入）(Check one of the followings when your answer to the question 5 is doctor ～ university (research student), junior college (regular student), junior college (auditor elective course student))

□ 法学

□ 経済学

Law

□ 語学

□ 政治学

□ 社会学

Linguistics□ 商学

Business administration

Literature

□ 歴史学

□ 心理学

□ 教育学

□ 芸術学

Psychology

EducationSociology

History）□ 理学

Agriculture□ 薬学

Fisheries□ その他自然科学 （Engineer□ 歯学

Medicine

Dentistry□ その他 （□ 体育学
Sports science

Others(natural science)□ 工学

Chemistry□ 医学

Pharmacy）

Science of art□ 化学ScienceOthers(cultural science/ social science)

□ 水産学

□ 文学

Commercial science□ その他人文・社会科学 （□ 農学□ 経営学

Politics

Economics）

Others

7 専門課程名称 （5で高等専門学校～各種学校の場合に記入）
Name of specialized course (Check one of the followings when your answer to the question 5 is higher advanced professional school ～ vocational school)□ 工業
Engineering□ 農業
Agriculture□ 医療・衛生□ 教育・社会福祉

Medical services / Hygienics□ 商業実務□ 服飾・家政

Practical commercial business

Dress design / Home economics

8 卒業までの所要年数
Period of education until graduation□ 法律

Education / Social welfare□ 文化・教養Law）□ その他 （Culture / Education

Others年
Year(s)以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct
通学先又は所属機関，代表者氏名の記名及び押印
Name of the organization and representative, and official seal of the organization

年

月日

印YearMonthDay

Seal