FAX：０１１・３８５・４４２９【 Webダウンロード版 】

小麦ブラン試験 事前検査 参加ＦＡＸ申込書

2022 年月日

・参加の可否については、ハガキで連絡いたします(参加条件を満たさず、ご参加いただけない場合がありますのであらかじめご了承ください)。

参加希望日 （希望日に○を記入ください。 希望順がある場合は １、２、３ のように希望順を記入ください）【 札幌会場 】【 江別会場 】
札幌サテライト （札幌市中央区北3条西7丁目1-1 緑苑ビル4階）□ 5/14（土）□ 5/15（日）□ 5/17（火）□ 5/18（水）□ 5/13（金）生年月日(ふりがな)

健康保険証の 種 類

日中つながりやすい番号をご記入ください□ 5/16（月）性別（ 西 暦 で ）

お 名 前

年

月日（国保・国保以外

男 ・ 女歳）・持っていない

FAXでの参加可否の返信 （希望 ： する ・ しない ）

T E L

F A X
〒(住国際交流センター２階（江別市西野幌45-5）－）

所

会員登録

□ 初めて申し込む（会員登録なし）

事前検査に参加できない場合でも□ 会員登録をする□ 会員登録済み※事前検査に参加する場合は会員登録が必須となります□ 会員登録をしない【申し込みのきっかけ】

当センターHP・紹介・その他（）【試験参加に際しての確認事項】 以下の質問にお答えください。
排便回数

抗菌薬
整腸剤

1

１週間の排便回数の合計は何回ですか？
※日数ではなく回数（例：１日１回で週３回の場合は合計３回。１日２回で週２回の場合は合計４回）

週に回

2

2022年3月以降に抗菌薬、抗生物質、化膿止めを服用しましたか？（風邪、歯科、皮膚科などで頓服した場合も含みます）
また、本日から試験終了（7/23）までの間に、歯医者での治療で抗生物質を服用する予定はありますか？

はいいいえ

3

現在、整腸剤や便秘薬（下剤を含む）、下痢止めを週６日以上使用していますか？

はい

いいえ

4

ヨーグルト、乳酸菌飲料、納豆を週６回以上食べる習慣がありますか？

はい

いいえ

5以下の食品のいずれかを週６回以上、主食として食べる習慣がありますか？ （間食やトッピングは含みません）※全粒粉入りのパン、玄米、雑穀米、もち麦入りのごはん、グラノーラ、オートミール、押し麦、燕麦(オーツ麦)

はい

いいえ

6

ペースメーカーや除細動器を使用していますか？

はい

いいえ

最近、病院にかかったり、薬を服用していますか？

はい

いいえ

はい

いいえ

泊まりのある夜間勤務がありますか？

はい

いいえ

お酒は飲みますか？

はい

いいえ

食習慣
ペースメーカー
通院・服薬

7→「はい」の方は病名や薬の名前、症状をご記入ください
病名：

症状：

薬の名称：

胃や腸など消化器系の大きな手術を受けたことがありますか？
消化器系の
8
手術歴

→ 「はい」の方は、手術部位と内容、受けた時期をご記入ください。
手術部位：9

生活習慣

10

11

内容：

時期：

→「はい」の方は、週に何日位飲酒しますか？
喫煙しますか？
→「はい」の方は、一日に吸う本数をご記入ください

12

アレルギー 14

いいえ
本

はい

いいえ

本日から試験期間終了（7月23日)まで献血しないことにご協力いただけますか？(成分献血、200ｍｌも含む)

はい

いいえ

小麦、卵、乳、 またはその他何かの食品や薬に対してアレルギーはありますか？または、過去にありましたか？

はい

いいえ

はい

いいえ

→「はい」の方は献血した日付と内容をご記入ください
献血日：

13日

はい1日に３月３日以降に献血をしましたか？
献血

週に月日

内容：

400ml

・200ml・

成分献血→「はい」の方は何のアレルギーがあるか、食品または薬の名称等をご記入ください
アレルギーのある食品・薬の名称など：
サプリメントや健康食品（特定保健用食品を含む）を摂取していますか？

サプリメント 15
健康食品→ 「はい」の方は、具体的な商品名や目的、摂取頻度(毎日、週○日、最近1度だけ… など）をご記入ください。
商品名・目的・摂取の頻度など：

16

試験期間中は、サプリメントや健康食品（特定保健用食品を含む） の摂取を全てやめていただけますか？

はい

いいえ

17

試験食品は90gのコッペパンです。１日１個を普段の主食と置き換えて４週間毎日欠かさず摂取していただけますか？

はい

いいえ

18

試験食品は冷凍のパンですが、以下にご協力いただけますか？
●試験食品は６月中旬頃から週に１回、計５回配送されます。毎週土曜日に受け取りをお願いします。
●届いたパンはご自宅の冷凍庫で保管をお願いします。最大で13個のパンを保管するスペースが必要です（20cm×8cm程度のコッペパン）。

はい

いいえ

19

試験期間中、事前検査1回、本試験2回の計3回、全ての日程に参加可能ですか？

はい

いいえ

20

事前検査日の１週間前から検査日前日まで、毎日の排便回数等の記録にご協力いただけますか？

はい

いいえ

21

試験期間中の５週間、毎日の排便状況（回数、量、色、形等）について、見本をみて日誌に記録していただきます。また、外出される場合も、見本や日誌を持参し、記録していただく必要がありますが、ご協力いただけますか？

はい

いいえ

22

今回の試験では計２回の糞便提出があります。検査日の３日前から前日までに採便し、ご自宅の冷凍庫で凍らせて検査日当日提出していただきます。当日提出できなかった場合は、検査後３日以内に採便し、本学までご持参いただきますが、その際の交通費などは自己負担となります。糞便提出にご協力いただけますか？

はい

いいえ

23

今回の試験では計２回の唾液提出があります。検査日当日の起床直後に採取していただきます。当日提出できなかった場合は、検査後３日以内に採取し、本学までご持参いただきますが、その際の交通費などは自己負担となります。唾液提出にご協力いただけますか？

はい

いいえ

24

試験内容の説明は、同意説明文書等の書類送付と動画視聴にて行います。また、動画を見たあとに記入していただく同意書や理解度確認テストの期日までの提出が必須となります。ご協力いただけますか？

はい

いいえ

25

YouTubeの試験説明動画を視聴することができますか？（パソコン、スマートフォン等で、QRコードもしくはURLから視聴）

はい

いいえ

心拍計測

26

今回の試験では、心拍計を装着する検査が２回あり、入浴時と水泳時を除く１日中装着していただきます。期間は摂取開始前検査日と摂取４週後検査日前のそれぞれ３日間です。心拍計はベルトもしくはパッドで直接肌に貼って装着していただきます。ご協力いただけますか？

はい

いいえ

臨床試験
参加

27

お申込みから試験終了までの期間で、他の臨床試験、観察研究、治験、ホームユーステスト、食品・サプリメント・化粧品等のモニターに参加する予定はありますか？（合否結果待ちも含む）

はい

いいえ

現在妊娠や授乳をしていますか？また、半年以内に予定はありますか？

はい

いいえ

試験食品

試験日程

排便日誌

検体提出

動画視聴

妊娠・授乳 28

北海道情報大学＜食の臨床試験＞ボランティア会員に登録された方には、＜食の臨床試験＞や無料健診のご案内をメールや郵便で送らせていただく場合がありますのでご了承ください。ご登録の個人情報は本学が責任を持って管理し、ご本人の同意なしに上記目的以外での利用や第三者への提供・開示はいたしません。

お申込みから５営業日(平日)を過ぎても参加の可否についてのハガキが届かない場合は、お手数ですが(011)385-4430までお問い合わせください