軽 費 老 人 ホ ー ム
契約書
重 要 事 項 説 明 書社 会 福 祉 法 人 三 活 会
ケ ア ハ ウ ス 緑 の 里

契

約書

ケアハウス緑の里施設長（以下「甲」という）は、入居者（以下「乙」という）及びその身元保証人（以下「丙」という）との間において、次の通り契約を締結する。

第１条（目的）
甲は乙が心身ともに充実した生活が営まれるよう施設を利用させ、この契約に定める各種のサービスを提供することを約し、乙及び丙は信義誠実にこの契約を履行することを約す。

第２条（契約の期間）
この契約の期間は乙が入居する令和年月日から１年間とする。ただし、甲・乙双方の一方において、期間満了１ヶ月前に解約等の申し出なき場合、または本契約第２１条及び２２条に該当しない場合は、更に１年間は有効とし、以後、同様とする。

第３条（施設の管理・運営）
甲は乙が日常生活に必要な業務を処理するとともに、建物及び付帯設備の維持、管理を行うものとする。

第４条（遵守事項）
乙は甲が提示するケアハウス運営規程、重要事項、その他の諸規定を遵守しなければならない。

第５条（サービスの提供）
甲が乙に提供するサービスは次のとおりである。
１

食事

２

入浴の準備

３

各種生活相談と助言

４

疾病、要介護状態、生活の困窮等が生じた場合には、適切かつ迅速な支援を行う。

５

定期的な健康診断の機会提供

６

乙が自主的に、趣味、教養娯楽、交流行事を行う場合、必要に応じて協力する。

第６条（食事）甲は乙に対し、１日３食の健康に配慮した食事を定められた場所で提供する。

第７条（入浴）
甲は常に入浴設備を良好に管理し、定められた時間には乙が利用できるよう入浴の準備を行う。

第８条（生活相談及び助言）
甲は乙から要請があれば、常時各種の生活相談に応じ、適切な助言を行い、必要に応じて丙、または行政等の関係機関に紹介、手続き等の援助を行う。

第９条（緊急時の対応）
１

甲は乙が急病もしくは火災等の緊急避難を要する事態が発生した場合に備えて、常に万全の体制を整えるものとする。

２

乙の責めに帰すべき事由により生じた事故については、甲はその責めを負わないものとする。

第１０条（生活援助等）
１

甲は乙が入居後、日常生活上の特別な援助及び介護を必要とする状態になった場合、外部の在宅サービス（ホームヘルプ、デイサービス等）を受けられるよう必要な処置を行うものとする。
但し、費用は乙の負担とする。

２

甲が乙の日常生活の点検結果、居室内の清掃、介護等の援助を必要と認めた場合、乙は上記の在宅サービスを受けるものとする。

第１１条（レクリエーション等）
甲は乙の生活が健康で明るいものとなるように、必要に応じて助言を行うとともに、乙が自主的に趣味、教養、娯楽等のレクリエーションの充実を実施する場合には、適切と判断される行事に対して協力し、便宜を供するものとする。

第１２条（利用料）
１

利用料の額については、甲は国が定める基準に従って、事務費、生活費、管理費、暖房費等を合算した額を別途個人別に算定して乙に通知するものとする。

２

前項のほか、甲は乙の個人使用にかかる水道、電気等の使用料を乙に通知する。

３

特別なサービスに要する費用は、その実費は乙の負担とする。

第１３条（利用料等の納入）
乙は前条の利用料、使用料及び実費の通知を受けたときは、利用料は当月分として、使用料及び実費は前月分として毎月２７日までに甲が指定する金融機関の口座に支払うものとする。

第１４条（資料の提出）
１

乙は入居時及び毎年、利用料の認定に要する次の書類を提出しなければならない。

２

収入額の認定に必要な書類
ア

確定申告できない場合は、年金通知書の写し、または収入の源泉徴収票、その他の収入を証明できる書類

イ３４

利用料を乙以外の者が負担する場合は、その者の収入を証明できる書類と支払確約書

必要経費の認定に要する書類
ア

租税、医療費、社会保険料等の領収書

イ

その他、必要経費を証明できる書類

その他、甲が指定する書類

第１５条（造作、模様替え等の制限）
１

乙は居室内の造作、模様替え等をしてはならない。

２

乙はやむを得ない理由により居室を造作、模様替えをするときは、あらかじめその内容を届け出、甲の承認を得なければならない。

第１６条（居室内の補修）
乙はやむを得ない理由により居室内の補修、改修を行うときは、事前に甲の承認を得なければならない。ただし、その実費は乙の負担とする。

第１７条（原状回復の義務）
１

甲は施設及び備品について、乙の責めにより汚損もしくは滅失したとき、又は甲に無断で居室の現状を変更したときは、直ちに自己の費用で原状回復するか、又は甲が定める代価を支払わなければならない。

２

乙はこの契約を解除又は終了した場合において、原状回復のための費用を負担しなければならない。

第１８条（賠償責任）
天災、その他の不可抗力の事故及び火災、並びに外出中の事故については、甲は乙に対して一切の責任を負わない。ただし、甲の故意又は重大な過失による場合は、この限りではない。

第１９条（長期不在）
乙が１ヶ月以上不在となる場合は、乙は甲にその旨を届けるとともに、各種の支払い、居室の管理、連絡等について甲と協議するものとする。

第２０条（立ち入り）
甲は居室の安全、衛生、防犯、防火その他管理上必要があると認められるときは、乙の承認を得ずに立ち入ることができる。

第２１条（契約の解除）
１

甲は乙が次の各号に該当したときは、２ヶ月間の予告期間をおいて、この契約を解除することができる。
ア

他の入居者の生活、又は健康に重大な影響を及ぼす恐れがあるとき

イ

金銭の管理、各種サービスの利用について、乙自身が判断できなくなる状況に至ったとき

ウ

日常生活上の援助、又は介護を必要とする状態にあるにも関わらず、それらを受けることができない場合

エ

利用料、その他の費用等の支払いを怠って、その滞納が３ヶ月に達したとき

オ

不正な手段により入所したとき、及び書類提出等の事項について虚偽の申告をしたとき

カ

その他、この契約の各条項に違反したとき、及び入所者の心得に違反し、甲の指示又は指導に従わないとき

２

乙はこの契約を解除しようとするときは、３０日以上の予告期間をもって甲の定める契約解除届けを提出するものとする。

３

乙が病気療養等で３ヶ月以上居室を不在とする場合は、甲、乙協議して契約を解除することができる。

４

前項各号のいずれかにより契約が解除されたときは、乙は直ちに居室を明け渡し、所有物を全て搬出しなければならない。

第２２条（契約の終了）
１

この契約は乙が死亡したときに終了する。

２

この場合、甲は乙の所有物を善良な管理者の注意を持って保管し、丙に連絡し、丙に一切の処置をさせるものとする。

３丙は、前項の連絡を受けた場合、３０日以内にその所有物を引き取り、居室を甲に明け渡さなければならない。

４

明け渡しの期日が過ぎ、なお残置された所有物は乙が所有権を放棄したものとして、甲において自由に処分できるものとする。

第２３条（身元保証人）
１

乙は入居時に身元保証人を２名定めるものとする。

２

身元保証人は、乙に債務不履行があったときは、この契約から生じる一切の金銭債務について連帯して履行の責任を負うとともに、必要に応じて乙の身柄を引き取る責任を負うものとする。

３

身元保証人の住所又は氏名を変更したとき、及び身元保証人が死亡等で変更する場合は、速やかに甲に通知しなければならない。

４

身元保証人は県内在住者であるとともに継続保証できる者であること。

５

保証人の一方は近親者であること。なお、保証人の年齢は７０歳以下であること。

６

保証人は印鑑証明を添付しなければならない。

第２４条（協議事項）
この契約に定めのない事項については、必要に応じて甲、乙及び丙が協議し、誠意をもって処理するものとする。

第２５条（裁判管轄）
この契約に関して、紛争が生じたときの裁判は、甲が指定する裁判所で行うものとする。

本契約を証するため、本証書を４通作り、署名捺印の上各自１通ずつを所持する。

令和年月日

施

設

（甲）
住所

福岡県糟屋郡粕屋町酒殿三丁目２２番１号

氏

名

社会福祉法人三活会
管理者

入

居

ケアハウス緑の里

安河内 達

者（乙）
住

所

氏名印

身元保証人（丙）住所

氏名印

身元保証人（丙）住所

氏名印

重 要 事 項 説 明 書
令和５年７月１日現在

１．運営法人の概要
名

称

社会福祉法人三活会

所在地・電話番号

福岡県糟屋郡粕屋町酒殿三丁目２２番１号

代表者職・氏名理事長

安河内・092-939-3711

達

定款の目的に定めた事 （１）指定介護老人福祉施設業（２）（介護予防）短期入所生活介護事業（３）（介護予防）通所介護事業（４）居宅介護支援事業（５）ケアハウス（６）配達給食サービス（７）生計困難者に対する相談支援事業（８）障害福祉サービス事業（就労継続支援Ｂ型）

２．施設の概要
名称

ケアハウス緑の里

所在地・電話番号

福岡県糟屋郡粕屋町酒殿三丁目２２番１号・ 092-939-3711

管理者氏名

安河内

相談担当者の職・氏名

生活相談員・竹松

運営方針

１

達
綾奈

施設は、利用者の意思及び人格を尊重し、常にその者の立場に立ってサービスの提供を行うように努めるものとする。

２

施設は、地域や家庭との結び付きを重視した運営を行い、社会福祉事業に関する熱意及び能力を有する職員による連切なサービスの提供に努めるとともに、市町村、老人の福祉を増進することを目的とする事業を行う者、その他の保健医療福祉サービスを提供する者との連携に努めるものとする。

３

安定かつ継続的な事業運営に努める。

設備の概要

名称

数量

定員

面積

居室

（和室Ａ）

5

1

23.75 ㎡

居室

（和室Ｂ）

1

1

21.87 ㎡

居室

居室

（室）

11

1

22.04 ㎡室）

1

245.79 ㎡

食堂

1

浴室

1室

1

所

1（脱洋夫婦衣便
職員の勤務体制

職種

資格

常勤

管理者

社会福祉士

1名

生活相談員

社会福祉主事

1名

介護職員

その他

2名

42.37 ㎡

14.79 ㎡

非常勤

主な勤務時間
08:30～17:30
08:30～17:30
09:00～18:00

事務員
栄養士

1名
管理栄養士

1名
厨房シフトによる

調理員
宿直員1名
1 名 17:15～10:15

３．サービス内容①食事の提供１）食事の時間は次のとおりです。お身体の状態や、お帰りの時間等により若干の時間変更は出来ます。事前に職員へご相談下さい。
朝食＝08：30～、昼食＝12：10～、夕食＝17：00～
２）食事は原則として食堂で摂っていただきます。お身体の状態等により難しい場合は、事前に職員へご相談下さい。
３）献立は当施設の栄養士が作成します。お身体の状態によっては、可能な範囲内で内容を刻み食、代替食等に変更することができます。職員または栄養士へご相談下さい。
②入浴場の提供
１）浴室の開放時間は次のとおりです。ただし、メンテナンス等の都合上、変更となる場合があります。
浴室開放時間＝12：00～17：00③生活相談④健康診断（年に１回）⑤理美容サービス（外部業者による）⑥レクリエーション

等

４．利用料金（１）基本料金
基本料金は、「利用料金表」をご参照ください。
サービス費

サービス提供に要する費用です。年収に応じ変わります。

生活費一律です。ただし、11 月～3 月の間は、冬季暖房費を別途いただきます。

住居費

居住に要する費用です。部屋のタイプにより異なります。

（２）その他の料金
水道代

毎月 2,530 円を徴収します。

電気代

個別のメーターを計測し、九州電力の料金表を基に算出した金額を毎月請求します

入居一時金

契約時に 99,200 円を納めていただきます。

そ・レクリエーション費用等を徴収することがあります。の

他・入居者が救急搬送される場合において、職員が救急車へ添乗した場合は、職員が搬送先から事業所まで戻るのに要する交通費を負担していただきます。
（３）入居途中の中止①月の途中に退居する場合、退所日までの日数を基に計算します。
②次の場合は、入居途中でもサービスを中止する場合があります。
・入居者が中途退所を希望した場合。
・入居者の身体状態または精神状態が悪化し、継続して入居が困難と認められた場合。
・他の入居者の生命又は健康に重大な影響を与える行為があった場合。
（４）請求及び支払いの方法①毎月１日に当月分を請求いたしますので、27 日までにお支払い下さい。
②お支払方法は、基本的には口座引き落としとさせていただきます。これにより難い場合は、契約時にご相談下さい。

【利用料金表】
住居費
収入区分（前年中）

サービス費

生活費

H26.3.31 以

H26.4.1 以

前の入所者

降の入所者

1

1,500,000 円以下

10,000 円

室型

室型

2

1,500,001 円～1,600,000 円

13,000 円

室面積

室面積

3

1,600,001 円～1,700,000 円

16,000 円

金額

金額

4

1,700,001 円～1,800,000 円

19,000 円

51,800,001 円～1,900,000 円

22,000 円

61,900,001 円～2,000,000 円

25,000 円

A タイプ

A タイプ

7

2,000,001 円～2,100,000 円

30,000 円

23.75 ㎡

23.75 ㎡

20,000 円

21,670 円

B タイプ

B タイプ22.04 ㎡

22.04 ㎡8

2,100,001 円～2,200,000 円

35,000 円

92,200,001 円～2,300,000 円

40,000 円

46,940 円(冬季暖房費)102,300,001 円～2,400,000 円

45,000 円

112,400,001 円～2,500,000 円

50,000 円

18,500 円

20,170 円

122,500,001 円～2,600,000 円

57,000 円

C タイプ

C タイプ

13

2,600,001 円～2,700,000 円

64,000 円

21.87 ㎡

21.87 ㎡

14

2,700,001 円～2,800,000 円

71,000 円

18,400 円

20,070 円

152,800,001 円～2,900,000 円

78,000 円

夫婦室

夫婦室

16

2,900,001 円～3,000,000 円

85,000 円

45.79 ㎡

45.79 ㎡

173,000,001 円以上

90,600 円

38,200 円

41,540 円

2,150 円※夫婦室の場合、サービス費、生活費は 2 人分いただきます。
※入居年数が 20 年を超えた場合の管理費は上表「住居費H26.3.31 以前の入所者：の額に 2,083 円を加えた金額とし、１年毎に４円を徴収します。
※上表の他、居室で使用される電気代（個別メーターを計測）、水道代（定額 2,530 円／令和２年１月
16 日時点）を別途徴収します。

５．退所手続（１）入居者のご都合で退所される場合退居を希望する日の 30 日前までにお申し出下さい。
（２）自動終了
次の場合は自動的に契約を終了いたします。

①入居者が他の介護保険施設に入所した場合。
②入居者がお亡くなりになった場合。
（３）その他①入居者がサービス利用料金の支払いを３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず支払わない場合。
②入居者やご家族が、当施設や当施設の従業者に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、退所していただく場合がございます。この場合、30 日間の予告期間をおいて文書で通知いたします。
③入居者が病院又は診療所に入院し、明らかに３ヶ月以内に退院できる見込みがない場合、または入院後 3 ヶ月経過しても退院できないことが明らかになった場合。
④やむを得ない事情により、当施設を閉鎖または縮小する場合、契約を終了し、退所していただく場合がございます。

６．施設利用にあたっての留意事項
面会午前 9 時から午後 8 時まで

喫煙

所定の喫煙所でお願いします。居室での喫煙は厳禁いたします。

飲酒

居室内で、他の入居者に迷惑がかからない程度でお願いします。

設備・器具の利用

施設内の設備や器具を利用する場合は、必ず職員の指示・指導のもとご利用下さい。

金銭・貴重品の管理

基本的には本人管理といたします。また、本人管理される場合、盗難・紛失等に関しては、一切の責任は負いません。

所持品の持込み居室内で管理できる程度。

宗教活動

信教の自由は保障いたしますが、他の入居様等への迷惑行為等は厳に慎んでいただきます。

ペット

犬・猫・小鳥・ウサギ等、ペットの持ち込みは厳禁いたします。

禁止事項

入居者及び職員は、施設内で次の行為をしてはいけません。
①けんか、口論、泥酔、薬物乱用等他人に迷惑をかけること。
②宗教、習慣等により、自己の利益のために他人の自由を侵害したり、他人を排撃したりすること。
③指定した場所以外で火気を用いること。
④施設の秩序、風紀を乱し、又は安全衛生を害すること。
⑤故意又は無断で、施設もしくは備品に損害を与え、またはこれらを施設外に持ち出すこと。
⑥居室内及び施設内でペットを飼うこと。

７．個人情報の保護
当法人においては、入居者及び代理人、家族の個人情報を下記の利用目的の最小限度の範囲内で使用、提供、または収集します。
（１）利用期間サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。
（２）利用目的①介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため②入居者に関わる介護計画、介護予防計画を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供のため③医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、その他社会福祉団体等との連絡調整のため④入居者が、医療サービスの利用を希望している場合及び主治医等の意見を求める必要のあ
る場合⑤入居者の利用する介護事業所内のカンファレンスのため⑥行政が開催する評価会議、サービス担当者会議⑦その他サービス提供で必要な場合⑧上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合（３）使用条件①個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しません。
また、入居者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らしません。
②個人情報を使用した会議の内容や相手方等について経過を記録し、請求があれば開示します。
（４）事業所広報誌等への個人情報掲載について事業所発行の広報誌に、入居者の氏名、年齢、性別や写真活動風景を載せることがあります。以下に掲載について意向確認させていただきますので、いずれか○でお囲みください。
（同意する・同意しない）

８．緊急時の対応
入居者に様態の変化等があった場合は、医師に連絡する等の措置を講じるほか、家族の方にも速やかに連絡いたします。

９．事故発生時の対応
当施設において、入居者に対して安全に配慮したサービスを提供しておりますが、予期できない転倒、高齢による状態の変化等により事故が発生する場合があります。この場合においても、速やかに必要な措置を取らせていただきます。
（１）事故を防止するために当施設では、入居者が安全に利用していただけるように次のような工夫をしております。
・バリアフリーにし、段差をなくしています。
・手すりを各所に付け、歩行しやすいようにしています。
・廊下等の移動スペースを広く設けています。
・利用開始時にアセスメントを行い、ご家庭での状況を確認し、できるだけ生活環境が変化しないようにしています。
・月に 1 度、リスクマネジメント委員会を開催し、事故防止のための対応方法を検討しています。
・事故防止、認知症ケア等の職員研修を定期的に行っています。

ｅｔｃ

緑の里のような高齢者施設は入居者の行動を制限するような行為（身体拘束）は禁止されている上、入居者お一人お一人に対し職員を配置することもできません。入居者が安全に生活できるよう職員一同、日々努力をしておりますが、この状況下、絶対に事故が起きないというお約束ができないのが現状です。
入居者及びご家族におかれましては、このことにご理解いただくとともに、入所者が安全に生活できるためのお知恵をいただきたく存じます。

10．非常災害対策
災害時の対応初期消火、消防署への通報、避難誘導、非常召集等

防災設備

火災通報・自火報知装置、消火器、屋内消火栓

防災訓練

年 2 回法人全体で消火・避難誘導訓練を実施しています。（うち 1 回は夜間出火想定訓練）

防災責任者

安河内達（緑の里施設長）

11．サービス内容に関する相談・苦情相談・苦情については、「面接」「電話」「書面」等により受付を行っております。受け付けた内容は全て苦情解決責任者及び第三者委員（申出者が拒否した場合を除く）へ報告いたします。
（１）当事業所における相談・苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。窓口若しくは管理者へご相談ください。
苦情・相談受付窓口

生活相談員竹松綾奈

受付時間

月曜日～金曜日 9：00～17：00

連絡先

電話

092-939-3711

FAX

092-939-0011（２）第三者委員への連絡
直接、窓口へ相談し難い場合は、第三者委員へ直接相談できます。
氏名

職歴等

連絡先

進 藤啓 一元行政職員

090-9498-9288

山 田照 子粕屋町民生・児童委員

090-9499-4697（３）行政機関その他苦情受付機関
公的な機関へ直接相談することもできます。
名

称・所在地

連絡先

福岡県運営適正化委員会

電話

092-915-3511[春日市原町 3-1-7]

FAX

092-915-3512

令和

年月日

ケアハウス入居にあたり、入居者または身元保証人に対して本書面に基づいて、重要事項を説明しました。

( 事 業 者 ) 所
名

在地 福岡県糟屋郡粕屋町酒殿三丁目２２番１号
称 社会福祉法人

三活会

ケアハウス緑の里( 説 明 者 ) 氏名㊞

私は本書面により、事業者からケアハウスについての重要事項の説明を受け、本書面の内容に同意します。

( 入 居 者 ) 住所氏

名(身元保証人) 住所氏名㊞㊞

入居者との関係(身元保証人) 住所氏

名

入居者との関係㊞