R2P Case Report

DRA EVT

飛田一樹 先生
湘南鎌倉総合病院 循環器部長
認定等：日本循環器学会循環器専門医、
日本心血管インターベンション治療学会認定医、浅大腿動脈ステントグラフト実施医、VIABAHNステ
ントグラフトシステムプロクター資格、植込み型除細動器/ペーシングによる心不全治療研修証
取得、
リードレスペースメーカー実施医、完全皮下植込み型除細動器(S-ICD)実施医、心内リード抜去システム修了証
取得(エキシマレーザー/エボリューション)、エキシマレーザ心内リード抜去システムプロクター資格、
日本内科学会総合内科専門医・指導医
専門分野：末梢動脈疾患、虚血性心疾患、リード抜去、植込みデバイス

医療法人 徳洲会 湘南鎌倉総合病院

所在地：〒247-8533 神奈川県鎌倉市岡本1370番1
TEL： 0467-46-1717 FAX：0467-45-0190
設立：昭和63年11月／理事長：東上震一／院長：小林修三
許可病床数：669床／一般病床：659床（ICU：8床、HCU：8床、救命救急セ
ンター：30床、陰圧病床：13床、無菌室：5床）／精神病床：10床
標榜診療科：内科、心療内科、脳神経内科、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、アレルギー科、リウマチ科、小児科、外科、整形外科、形成外科、美容外科、脳神経外科、呼吸器外科、消化器外科、心臓血管外科、皮膚科、泌尿器科、肛門外科、産科、婦人科、眼科、耳鼻いんこう科、リハビリテーション科、放射線科、麻酔科、病理診断科、腎臓内科、血液内科、糖尿病内分泌内科、救急科、血管外科、乳腺外科、腫瘍外科、脳血管内外科、腫瘍内科、人工透析内科、漢方内科、肝臓・胆のう・膵臓内科、精神科、脊椎脊髄外科、頭頸部外科、歯科口腔外科

本症例は、DRA径が2.5mm程度であったため、特に問題なくスムーズに挿入が可能であった。尚、血管径が細い
場 合 で も 動 脈 硬 化 が 強 く 無 け れ ば 血 管 が 伸 展 し てR2P

Destination Slenderは 挿 入 可 能 で あ る。 む し ろ、Distal

radialやRadial、つまりシースが通るルートに石灰化がある場合には、R2P Destination Slenderが進んでくれないことがあるので避けるようにしている。

Glidesheath Slenderを挿入後にヘパリンを3,000単位注入した。先に述べた通り、ピッグテールをガイドにしてガイドワイヤーを進めていく。380cmのstiffタイプのラジフォーカスガイドワイヤーを腸骨動脈領域まで進め、ターゲット病変である右のEIA閉塞部に到達したところで、6Fr
R2P Destination Slender 119cmを挿入した。

術前の造影で確認すると、EIA全域に及ぶ閉塞であり、内腸骨動脈（IIA）は担保されていた（図2）。特に強い石灰化は無く、閉塞長はおよそ100mm程度であった。

Antegrade にwiringを行う方針とした。本症例は高身長でありバックアップが悪いことが予測されたため、マイクロカテーテルのみではなく、予めガイドエクステンションもバックアップカテとして使用した。Wiringに成功した

後にIVUSを観察した。血栓が多いことが予測されたため、その場合は鼠径部からのステント留置も検討していたが、血栓はあるもののそれほど量が多くなかった。むしろシュ症 例
60代男性のLEAD、Rutherford Class3で、右外腸骨動脈（EIA）にCTOが確認された。リスクファクターは高血圧、喫煙歴、家族歴であった。1年ほど前から重篤な跛行がみられ、ABIが0.74であり、当院に紹介となった。エコーでEIAのCTOが指摘され、石灰化は確認されなかった。その他の既往としては、17年前に心筋梗塞でLADへの治療歴があるものの、左室機能はEF56%と良好であった。腎機能はクレアチニン0.86mg/dL、eGFR70.0と保たれていた。

治療の流れ

図1 DRA Puncture

今回、Distal Radial Approach（DRA）でEIA-CTOへの治療を行った。

当院では、DRAからのEVTではR2P Destination Slenderを使用しており、その際にまず6FrのGlidesheath Slenderを使用している。理由は2点で、1点目としてはブジーになること、2点目は、EIAまで挿入するガイドワイヤーを、ピッグテールガイドで持っていくためである。局所麻酔の後にsnuffboxから穿刺を行い（図1）、セルジンガーにした状態から少しずつ引いた後に、シースに付属しているミニガイドワイヤーを挿入しGlidesheath Slenderを挿入した。

図2 Initial Angiographyリンクのほうが問題で、過拡張してしまうと、前拡張でもvessel rupture をきたしてしまう。しかしながら、IVUS観察を進めたところブラックバンドがかなり分厚かったためスクを考慮して、最後までラジフォーカスガイドワイヤーを入れた状態で抜去を行っている。

以上のように、Distal Radial Approachによりトラブル（図3）、血管径のポテンシャルが10mm近くまであると予なくスムーズにEIAの拡張が可能であった。

気に拡張を行うことにした。

狭窄症例でも、Plaqueが偏心性なのか同心性なのかangio4mm径で拡張し、その後6mm径バルーンで再度拡張を行

解離ではなくvessel ラプチャーになってしまうリスクがあ想した。Wireが全てtrueを通過していたことも踏まえ、強このような症例では、血管をストレッチさせるために、

うStep-by-Step Dilatationを実施している。尚、本症例では血栓が危惧され、且つ病変が屈曲していないことを踏まえ、長めのバルーン長を選択した（4mm径/120mm長 ・6mm径/100mm長）。シュリンクした箇所は4mm程度であったが、徐々に血管がストレッチされ、出血も、血栓による塞栓もなく拡張が得られた（図4）。その後はMisagoをanteから2本留置した。血栓のprotrusionを危惧してオ

尚、iliac治療においてIVUSはほぼ全例で使用している。

だけでは評価ができず、適切に評価しないとiliacの場合はる。適切なバルーンサイズを選択したり、Step-by-StepDilatationを行うかを判断したり、ステントグラフトを使用するかなどの判断する上での情報が多いに越したことが無い。また、IVUSで評価をしないと、なぜこのような治療をしたかを客観的に評価したり、伝えることができない。
EVTにおいてIVUSは欠かせないツールであると考える。

ーバーラップを長めにした（図5）。

最後に、少しアンダー気味ではあるが6mm径のバルーンで後拡張を行った。手技後のIVUSの画像では、trueを取れているのでステントも正円形に拡がっており、シュリンクした部分もラプチャーなく拡がりが認められた（図6）。
危惧されていた血栓のProtrusionもなく、手技終了とした。

止血は、ラジフォーカスガイドワイヤーを挿入してR2PDestination Slenderを手前まで引いた状態でDRA専用の止血キットで止血を行った（図7）。およそ10mLのエアを注入した後にR2P Destination Slender抜去するが、破断のリ

図5 Stenting

図6 Final
図3 IVUS

図4 Step-by-Step Dilatation

図7 Hemostasis
著者はテルモ株式会社より監修料等を受領しています。
本製品の詳細は、電子添文を参照ください。
販売名：ラジフォーカスガイドワイヤーM
販売名：グライドシーススレンダー
販売名：R2PデスティネーションSL
販売名：ミサゴ2〒151-0072

東京都渋谷区幡ヶ谷2-44-1

一般的名称：心臓・中心循環系用カテーテルガイドワイヤ
一般的名称：心臓用カテーテルイントロデューサキット
一般的名称：中心循環系ガイディング用血管内カテーテル
一般的名称：腸骨動脈用ステント

www.terumo.co.jp

医療機器承認番号：16000BZZ00787000
医療機器承認番号：22500BZX00524000
医療機器承認番号：23000BZX00186000
医療機器承認番号：23000BZX00110000Ⓒテルモ株式会社

2022年12月
22CA131