交付申請時に提出

記入例
施設での文書番号と提出日を記入(文書番号がない場合は提出日のみ記入)。

第１号様式（第５条関係）

令和６年度山口県介護テクノロジー導入支援事業補助金交付申請書（ＩＣＴ等）
第令和６年

山口県知事

村岡嗣政

〇月号
〇日

様

申請者所在地、事業所名及び代表者職氏名を記入。押印は不要。
所
在地 山口市滝町○番○号
事 業 主 体 名 社会福祉法人○○○
代表者職氏名 代表取締役 山口 花子（事業所名 ○○デイサービスセンター）

令和６年度において、標記事業を下記のとおり実施したいので、山口県補助金等交付規則第３条及び山口県介護テクノロジー導入支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。
別紙２(第１号様式関係）経費所要額調書「補助金交付申請額 Ｅ」の金額を記入。

記
１

交 付 申 請 額

２

ＩＣＴ導入計画書

別紙（２）のとおり

３

経費所要額調書

別紙（３）のとおり

４

収 支 予 算 書

別紙（４）のとおり

５

誓別紙（５）とおり

６

最新版のケアプラン標準仕様への対応状況確認書

別紙（６）のとおり

７

LIFE の CSV 取込機能への対応状況確認書

別紙（７）のとおり

８

見積書の写し添付資料①のとおり

９

その他参考となる資料

約金書

添付資料②

…

６００，０００円

介護ソフト「○○○」のカタログ（注）１ 複数の介護事業所を申請する場合は１介護事業所ごとに申請書を作成すること。
2 別紙６は、ケアプラン標準仕様の対象となる介護サービス事業所のみ作成すること。

交付申請時に提出記入例
別紙（３）（第１号様式関係）

経 費 所

要 額

調 書

（ＩＣＴ等）（単位：円）
Ａ×1/2
ソフトウェア等の製品名

数量

補助対象
経費

（一定の要件に該当する場合は補助基本額
補助限度額(Ｂ、Ｃのいずれか少ない額)

ＣＤ

補助金交付申請額

3/4）

Ａ
介護ソフト「○○○○○」（R6.10～R11.9、５年分）

１式

1,600,000

タブレット（○○○○、機種等）

２台200,000

インカム（メーカー、型番等）

２台

200,000

合－2,000,000

計Ｂ

第１号様式（第５条関係）の「１ 交付申請額」へ記入。

1,500,000（注）１ Ｄ欄は、1,000 円未満の端数が生じたときは、切り捨てること。
２ 導入方法がリース、レンタルの場合は、当該年度分の経費を記入すること。
３ 行が足りない場合は、適宜、行を追加すること。

Ｅ

600,000

600,000

600,000

交付申請時に提出

記入例
別紙（４）
（第１号様式関係）

収 支 予

算 書

（ＩＣＴ等）
１

収入の部
項目

予算額（円）

県補助金

備考

600,000

事業者負担額1,400,000

計

2,000,000（注）補助金、自己資金等の財源ごとに記載すること。

購入とリース・レンタルがどちらもある場
２合は、備考欄に経費の内訳を記入。

支出の部
項目

予算額（円）

備品購入費

備考

600,000 タブレット２台、インカム（購入の場合）

２台
1,400,000

使用料及び賃借料

介護ソフト「○○○○○」（リース・レンタルの場合）（R6.10～R11.9、５年分）

計

2,000,000（注）補助対象とする支出予定の項目ごとに記載すること。
導入方法がリース、レンタルの場合は、当該年度分の経費を記入すること。
備考欄には、経費の内訳を記載すること。

交付申請時に提出

記入例
別紙（５）
（第１号様式関係）
令和６年 〇月 〇〇日

誓 約 書

山口県知事

村岡 嗣政

様

所

在地 山口市滝町○番○号

事 業 主 体 名 社会福祉法人○○○
代表者職氏名 代表取締役 山口 花子（事業所名 ○○デイサービスセンター）
山口県介護テクノロジー導入支援事業補助金の交付申請に当たり、他の補助金を受ける部分はないことを誓約します。

交付申請時に提出

記入例

別紙（６）
（第１号様式関係）

ケアプラン標準仕様の対象事業所（居宅介護支援事業所と居宅サービス事業所）は提出必須。その他の事業所は対応（予定）があれば提出すること。

最新版のケアプラン標準仕様への対応状況確認書
ベンダー名

株式会社○○

介護ソフト名介護ソフト「○○○○○」

対応状況の情報掲載 URL○○○○〇

国保中央会のベンダーテスト

実施（申込済 実施中 終了（合 不合））

未実施

１ 対象サービス（該当箇所に〇）
11

訪問介護

〇

12

訪問入浴介護〇13

訪問看護（※定期巡回連携型を含む）〇

14

訪問リハビリテーション

〇

15

通所介護

〇

16

通所リハビリテーション

17

福祉用具貸与21

短期入所生活介護予防給付があること)。

23

・または、公益社団法人国民健康保険中央会 HP で短期入所療養介護（介護老人保健施設）確認可能。
短期入所療養介護（介護療養型医療施設等）(https://www.kokuho.or.jp/system/care/careplan/)

2A

短期入所療養介護（介護医療院） URL にアクセス→ベンダー試験関連→「ケア31

居宅療養管理指導71夜間対応型訪問介護

22

介
護
給付

・ベンダーの HP にて確認(対応状況についての記載

プランデータ連携システム」ベンダー試験実施76

結果
定期巡回・随時対応型訪問介護看護72

認知症対応型通所介護78

地域密着型通所介護

73

小規模多機能型居宅介護

68

小規模多機能型居宅介護（短期利用）

77

看護小規模多機能型居宅介護

79

看護小規模多機能型居宅介護（短期利用）

27

特定施設入居者生活介護（短期利用）

28

地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）

38

認知症対応型共同生活介護（短期利用）

62

介護予防訪問入浴介護

63

介護予防訪問看護64

介護予防訪問リハビリテーション

66

介護予防通所リハビリテーション

67

介護予防福祉用具貸与

記入例

総合事業

24

介護予防短期入所生活介護25

介護予防短期入所療養介護（介護老人保健施設）

26

介護予防短期入所療養介護（介護療養型医療施設等）

2B

介護予防短期入所療養介護（介護医療院）

34

介護予防居宅療養管理指導

74

介護予防認知症対応型通所介護75

介護予防小規模多機能型居宅介護69

介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用）

39

介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用）

A1

訪問型サービス（みなし）A2

訪問型サービス（独自）A3

訪問型サービス（独自／定率）

A4

訪問型サービス（独自／定額）

A5

通所型サービス（みなし）A6

通所型サービス（独自）A7

通所型サービス（独自／定率）

A8

通所型サービス（独自／定額）

２ 出力・取込に対応しているインターフェイスファイル（該当箇所に〇）※は任意。
① 居宅サービス計画書 （－は記入不要）
居宅介護支援事業所

居宅サービス事業所

出力

取込

出力

取込

利用者補足情報〇－－〇

居宅サービス計画１表〇－－〇

居宅サービス計画１表_削除 ※〇－－〇居宅サービス計画２表〇－－〇② サービス票利用票（提供票）（－は記入不要）
居宅介護支援事業所

居宅サービス事業所

出力

取込

出力

取込

利用者補足情報〇－－〇

第６表（サービス利用票）
、予定

〇

－－〇

第６表（サービス利用票）、予定削除 〇－－〇

第６表（サービス利用票）、実績情報 －〇－〇

第６表（サービス利用票）、実績情報 －〇

〇

－－－〇

※_削除
第７表（サービス利用表別表）〇交付申請時に提出

記入例

別紙（７）
（第１号様式関係）
LIFE の CSV 取込機能への対応状況確認書
ベンダー名

株式会社○○

介護ソフト名介護ソフト「○○○○○」

対 応 状 況の 情報 掲 ○○○○○
載 URL

出力に対応しているインターフェイスファイル（該当箇所に〇）インターフェース項目名

全て

利用者情報

〇

科学的介護推進情報〇

科学的介護推進情報（既往歴情報）〇

科学的介護推進情報（服薬情報）〇

栄養・摂食嚥下情報〇

口腔衛生管理情報
口腔機能向上サービス管理情報
生活機能チェック情報
興味関心チェック情報
個別機能訓練計画情報
リハビリテーション計画書（医療介護共通部分）
リハビリテーション計画書（介護）リハビリテーション会議録（様式３情報）
リハビリテーションマネジメントにおけるプロセス管理票（様式４情報）生活行為向上リハビリテーション実施計画書（様式５情報）褥瘡マネジメント情報
排せつ支援情報
自立支援促進情報
薬剤変更情報薬剤変更情報（既往歴情報）
ＡＤＬ維持等情報
その他情報

一部

交付申請時に提出

記入例
施設での文書番号と提出日を記入(文書番号が第２号様式（第６条関係）ない場合は提出日のみ記入)。

令和６年度山口県介護テクノロジー導入支援事業変更承認申請書（ＩＣＴ等）
申請者所在地、事業所名及び代表者職氏名を第記入。押印は不要。

号

令和〇年 ○月 ○○日
山口県知事

村岡 嗣政 様所

在地 山口市滝町○番○号

事 業 主 体 名 社会福祉法人○○○
代表者職氏名 代表取締役 山口 花子（事業所名 ○○デイサービスセンター）
令和６年〇月○○日付け令６長寿社会第○○○－○○号で、補助金交付決定の通知があった標記事業を下記のとおり変更したいので、山口県補助金等交付規則第８条の規定により、その承認を申請します。
記
１ 変更する理由○○○○○○○○○○○のため。
２ 補助金交付変更額
既交付決定額金 ６００，０００円

変更承認申請額

金 ５５０，０００円

差 引 増 減 額金円△５０，０００

３ 事 業 計 画 書（変更） 別紙１のとおり
４ 経 費 所 要 額 調 書（変更） 別紙２のとおり
５ 収 支 予 算 書（変更） 別紙３のとおり

注書きを確認し、作成すること。

６ その他参考となる資料 見積書の写し、○○○仕様書（注）３～６は第１号様式に準ずるものとし、変更前、変更後が分かるように作成すること。
（３及び５は、上段に変更前を（）で記載し、下段に変更後の額を記載すること）

事業中止（廃止）時に提出

第３号様式（第７条関係）

記入例
施設での文書番号と提出日を記入(文書番号がない場合は提出日のみ記入)。

令和６年度山口県介護テクノロジー導入支援事業中止（廃止）承認申請書
嗣政

第令和６年 〇月
山口県知事

村岡 嗣政 様号〇日

申請者所在地、事業所名及び代表者職氏名を記入。押印は不要。

住所

山口市滝町○番○号

事 業 主 体 名 社会福祉法人○○○
代表者職氏名代表取締役 山口 花子（事業所名 ○○デイサービスセンター）
令和６年 〇月○○日付け令６長寿社会第○○○－○○号で、補助金交付決定の通知があった標記事業を中止（廃止）したいので、山口県補助金等交付規則第８条及び山口
県介護テクノロジー導入支援事業補助金交付要綱第７条の規定により、その承認を申請します。
記
１ 事業の中止（廃止）の内容
介護ソフト「○○○○○」のリース中止

２ 事業の中止（廃止）の理由
事業実施時期を延期したため。

実績報告時に提出

記入例
第４号様式（第８条関係）施設での文書番号と提出日を記入(文書番号がない場合は提出日のみ記入)。

令和６年度山口県介護テクノロジー導入支援事業実績報告書（ＩＣＴ等）
第号

令和〇年 ○月 ○○日

申請者所在地、事業所名及び代表者職氏名を山口県知事

村岡 嗣政 様記入。押印は不要。

所在地 山口市滝町○番○号

事 業 主 体 名 社会福祉法人○○○
代表者職氏名 代表取締役 山口 花子（事業所名 ○○デイサービスセンター）
令和〇年〇月 ○○日付け令６長寿社会第○○○－○○号で、補助金交付決定の通知があった標記事業の実績について、山口県補助金等交付規則第 11 条及び山口県介護テクノロジー導入支援事業補助金交付要綱第８条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記
１ 事 業 精 算 額

金６００，０００ 円

２ 事業実績報告書

別紙（２）のとおり

３ 経費所要額精算調書

別紙（３）のとおり

４ 収 支 精 算 書

別紙（４）のとおり

５ 導入した介護ソフト等の納品書、領収書（又は請求書）の写し
６ 導入した介護ソフト等の写真
７ その他参考となる資料

実績報告時に提出

記入例
別紙（３）
（第４号様式関係）

経 費 所 要 額 精 算 調 書（ＩＣＴ等）（単位：円）
Ａ×1/2
ソフトウェア等の製品名

数量

補助対象
経費

補助基本（一定の要件に該当す補助限度額る場合は3/4）

Ａ
介護ソフト「○○○○○」（R6.10～R11.9、５年分）
タブレット（○○○○、機種等）

１式

1,600,000

２台200,000

ＢＣ額

補助金交

補助金

差引

(Ｂ、Ｃのいずれか少ない額)

付

交付決定

返還額

申請額

額

(Ｆ－Ｄ)

ＤＥ

ＦＧ

600,000

600,000

第４号様式（第８条関係）の「１ 事業精算額」へ記入。

インカム（メーカー、型番等）

合 計

２台

200,000

2,000,000 1,500,000（注）１ Ｄ欄は、1,000 円未満の端数が生じたときは、切り捨てること。
２ 導入方法がリース、レンタルの場合は、当該年度分の経費を記入すること。
３ 行が足りない場合は、適宜、行を追加すること。

600,000

600,0000実績報告時に提出

記入例
別紙（４）（第４号様式関係）

収 支 精算 書（ＩＣＴ等）
１

収入の部
区分

県補助金決算額（円）

備考

600,000

事業者負担額1,400,000

計

2,000,000（注）補助金、自己資金等の財源ごとに記載すること。

２

購入とリース・レンタルがどちらもある場
合は、備考欄に経費の内訳を記入。

支出の部
区分

備品購入費
（購入の場合）使用料及び賃借料（リース・レンタルの場合）

計

決算額（円）

備考

600,000 タブレット２台、インカム２台
1,400,000 介護ソフト「○○○○○」（R6.10～R11.9、５年分）

2,000,000（注）補助対象として支出した科目ごとに記載すること。
導入方法がリース、レンタルの場合は、当該年度分の経費を記入すること。
備考欄には、必要に応じて経費の内訳を記載すること。

額の確定通知書受領後に提出

記入例
施設での文書番号と提出日を記入(文書番号がない場合は提出日のみ記入)。

第５号様式（第９条関係）

令和６年度山口県介護テクノロジー導入支援事業補助金精算払請求書

令和〇年
山口県知事 村岡

嗣政

様

第〇月号
○○日

申請者所在地、事業所名及び代表者職氏名を記入。押印は不要。
住所 山口市滝町○番○号
事 業 主 体 名 社会福祉法人○○○
代表者職氏名 代表取締役 山口 花子（事業所名 ○○デイサービスセンター）

令和６年○月○○日付け令６長寿社会第○○○－○○号で、補助金交付決定の通知があった標記補助金について、山口県介護テクノロジー導入支援事業補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり請求します。
記
口座名義人とフリガナを一致させ、フリガナ部分は法人略称を用いること。

一金

６００，０００

振込

金融機関の不要な部分は取消
し線で消し、口座番号は０を円也含めた７桁で記入。

先

銀行
金融機関

○○

信用金庫
組合

預金種類
及び口座番号

１

フリガナﾌｸ)○○○

口座名義人

社会福祉法人○○○

○○○

支所
出張所

普通預金
№

２

支店

０１２３４５６

当座預金
ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ

ﾔﾏｸﾞﾁ

ﾊﾅｺ

代表取締役

山口

担 当 者 氏 名：連絡花子
山口太郎

先：０８３－○○○－○○○○

事業年度の消費税確定申告完了後に提出

記入例
施設での文書番号と提出日を記入(文書番号がない場合は提出日のみ記入)。

第７号様式（第13条関係）

消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書
第令和〇年
山口県知事 村岡

嗣政

様

〇月号
○○日

申請者所在地、事業所名及び代表者職氏名を記入。押印は不要。

住所 山口市滝町○番○号
事 業 主 体 名 社会福祉法人○○○
代表者職氏名 代表取締役 山口 花子（事業所名○○デイサービスセンター）

令和６年○月○○日付け令６長寿社会第○○○－○○で、補助金交付決定の通知があった標記補助金について、山口県介護テクノロジー導入支援事業補助金交付要綱第13 条の規定により、下記のとおり報告します。
記

補助金の精算額を記入。

１ 山口県補助金等交付規則（平成 18 年 12 月５日山口県規則第 138 号）第 12 条の規定による確定額又は事業実績報告書による精算額
金６００，０００円

２ 消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除額（要補助金返還相当額）
金

消費税及び地方消費税に係る仕入控除額があれば記入（後日、返還していただきます）。
（添付書類）
２の消費税及び地方消費税に係る仕入控除額の積算内訳等０円