東京港埠頭株式会社が保有する特定個人情報の保護に関する細則
平成３０年３月１日
細 則 第 ２ ０ 号（趣旨）
第１条 この細則は、東京港埠頭株式会社特定個人情報管理規程（以下「規程」という。)
第 56 条の規定により、東京港埠頭株式会社 (以下「会社」という。) が保有する特定個人情報の保護に関し、必要な事項を定めるものとする。
（開示申出書の提出）
第２条 規程第 39 条第１項の規定に基づき開示請求をしようとする者は、保有特定個人情報開示申出書（様式第１号）を会社に提出しなければならない。
（開示申出者の確認）
第３条 規程第 39 条第２項に規定する開示請求に係る保有特定個人情報の本人の個人番号が記載されている書類は、次の各号のいずれかに掲げる書類とする。
（１） 個人番号カード（２） 通知カード（３）

住民票の写し又は住民票記載事項証明書であって、氏名、出生の年月日、男女の別、住所及び個人番号が記載されたもの
２

規程第 39 条第２項及び規程第 41 条第１項に規定する開示請求に係る保有特定個人情報の本人であることを証明するために必要な書類は、次の各号のいずれかに掲げる書類とする。

（１） 個人番号カード（２） 運転免許証、運転経歴証明書（交付年月日が平成 24 年４月１日以降のものに限る。
）、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書又は官公署から発行若しくは発給されたその他の書類若しくはこれに類する書類であって、氏名及び出生の年月日若しくは住所（以下「個人識別事項」という。
）が記載され、かつ写真の表示その他の当該書類に施された措置によって、当該書類の提示を行う者が当該個人識別事項により識別される特定の個人と同一の者であることを確認することができるものとして会社が適当と認めるもののうちからいずれか１つ（３）

国民健康保険、健康保険、船員保険、後期高齢者医療若しくは介護保険の被保険者証、健康保険日雇特例被保険者手帳、国家公務員共済組合若しくは地方公務員共済組合の組合員証、私立学校教職員共済制度の加入者証、国民年金手帳、児童扶養手当証書、特別児童扶養手当証書又は官公署及びこれに準ずる団体等から発行若しくは発給された書類又はこれに類する書類であって会社が適当と認めるもの（個人識別事項の記載があるものに限る。）のうちからいずれか２つ３

規程第 39 条第２項及び規程第 41 条第１項に規定する開示請求に係る保有特定個人情報の本人の法定代理人又は任意代理人であることを証明するために必要な書類は、次の各号のいずれかに掲げる書類及び法定代理人又は任意代理人に係る前項の書類（法定代理人又は任意代理人が法人であるときは、登記事項証明書その他の官公署から発行又は発給された書類及び現に当該法人を代表して開示請求をしようとする者と当該法人との関係を証する書類その他の書類であって会社が適当と認める書類（当該法人の商号又は名称及び本店又は主たる事務所の所在地の記載があるものに限る。））とする。
（１）

本人の代理人として開示請求をする者が法定代理人である場合には、戸籍謄本その他その資格を証明することができる書類として、会社が認める書類（２）

本人の代理人として開示請求をする者が任意代理人である場合には、本人の委任状（様式第２号）（開示決定通知書等）
第４条 規程第 40 条第２項に規定する書面は、次の表の左欄に掲げる場合につき、同表右欄に掲げる通知書とする。
１ 規程第40条第１項の規定により保有特定個人情報の全部を開示する旨の決定をした場合
２ 規程第40条第１項の規定により保有特定個人情報の一部を開示する旨の決定をした場合

保有特定個人情報開示決定通知書（様式第３号）
保有特定個人情報一部開示決定通知書（様式第４号）

３ 規程第40条第１項の規定により保有特定個人情報の全部保有特定個人情報非開示を開示しない旨の決定（規程第45条の規定により開示申出 決定通知書（様式第５号）を拒否するとき及び開示申出に係る保有特定個人情報を保有していないときの当該決定を含む。）をした場合
２

規程第 40 条第３項に規定する書面は、決定期間延長通知書（保有特定個人情報開示申出）（様式第６号）とする。

３

規程第 40 条第６項に規定する会社が定める事項は、当該文書等の作成年月日、当該開示申出者以外の者に係る情報の内容その他必要な事項とする。

４

会社は、規程第 40 条第６項の規定により開示申出者以外の者に意見書を提出する機会を与える場合は、意見照会書（様式第７号）により通知するものとする。

５

会社は、規程第 40 条第７項に規定する反対意見書（開示決定等に係る意見書（様式第８号））が提出された場合において、当該反対意見書に係る保有特定個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定（以下「開示決定」という。）をしたときは、直ちに開示決定に係る通知書（様式第９号）により反対意見書を提出した者に通知するものとする。

（電磁的記録に記録された保有特定個人情報の開示方法）
第５条 規程第 41 条第２項の規定により、電磁的記録（ビデオテープ、録音テープその他の映像又は音声が記録された電磁的記録を除く。以下この項において同じ。
）に記録された保有特定個人情報の開示は、電磁的記録に記録された当該保有特定個人情報に係る部分を印刷物として出力したものの閲覧又は交付により行う。
２

前項の規定にかかわらず、電磁的記録に記録された当該保有特定個人情報に係る部分をディスプレイ等映像又は音声の出力装置に出力したものの視聴又はフロッピーディスク、光ディスク若しくはその他の電磁的記録媒体に複写したものの交付が容易であるときは、電磁的記録に記録された当該保有特定個人情報の視聴又は当該複写したものの交付により開示を行うことができる。
（開示の実施等）第６条

保有特定個人情報の開示を写しの交付の方法により受ける者は、保有特定個人情報の開示（写しの交付）申込書（様式第 10 号）を提出しなければならない。
２

保有特定個人情報の開示を行う場合において、写しを交付するときの交付部数は、申出があった保有特定個人情報が記録された文書１件につき１部とする。
３

会社は、保有特定個人情報が記録された文書の閲覧又は視聴を受ける者が当該閲覧又は視聴に係る保有特定個人情報が記録された文書を汚損し、若しくは破損し、又はその内容を損傷するおそれがあると認めるときは、当該保有特定個人情報が記録された文書の閲覧又は視聴の中止を命ずることができる。

（未成年者又は本人の確認書の提出）
第７条

会社は、未成年者の法定代理人による開示申出がなされた場合であって、当該未成年者が満 15 歳に達しているときは、開示することが規程第 42 条第７号の規定に該当するかどうかの判断に当たり、当該未成年者に開示についての確認書（様式第 11 号）の提出を求めることができる。
２

会社は、任意代理人による開示請求がなされた場合は、当該開示請求の対象となる保有特定個人情報の内容が、本人による代理権の授権の範囲と合致するかどうかを判断するために、当該本人に対し、開示についての確認書(様式第 12 号)の提出を求めなければならない。
（訂正申出書の提出）
第８条 規程第 47 条第１項の規定に基づき訂正申出をしようとする者は、保有特定個人情報訂正申出書（様式第 13 号）を会社に提出しなければならない。
（訂正申出者の確認等）
第９条 規程第 47 条第３項において準用する規程第 39 条第２項に規定する書類については、第３条の規定を準用する。
２

会社は、訂正申出に係る保有特定個人情報が開示の決定を受けたものであることを確認する必要があると認めるときは、訂正申出をしようとする者に対し、保有特定個人情報開示決定通知書又は保有特定個人情報一部開示決定通知書の提示を求めることができる。
（訂正決定通知書等）
第 10 条 規程第 49 条第２項に規定する書面は、保有特定個人情報訂正決定通知書（様式第14 号）とする。
２

規程第 49 条第３項に規定する書面は、保有特定個人情報非訂正決定通知書（様式第 15号）とする。
３

規程第 49 条第５項において準用する規程第 40 条第３項に規定する書面は、決定期間延長通知書（保有特定個人情報訂正申出）（様式第 16 号）とする。
（利用停止申出書の提出）
第 11 条 規程第 51 条第１項の規定に基づき利用停止申出をしようとする者は、保有特定個人情報利用停止申出書（様式第 17 号）を会社に提出しなければならない。
（利用停止申出者の確認等）
第 12 条 規程第 51 条第２項において準用する規程第 39 条第２項に規定する書類については、第３条の規定を準用する。
２

会社は、利用停止申出に係る保有特定個人情報が開示の決定を受けたものであることを確認する必要があると認めるときは、利用停止申出をしようとする者に対し、保有特定個人情報開示決定通知書又は保有特定個人情報一部開示決定通知書の提示を求めることができる。
（利用停止決定通知書等）
第 13 条 規程第 53 条第２項に規定する書面は、保有特定個人情報利用停止決定通知書（様式第 18 号）とする。
２

規程第 53 条第３項に規定する書面は、保有特定個人情報利用非停止決定通知書（様式第 19 号）とする。

３

規程第 53 条第５項において準用する規程第 40 条第３項に規定する書面は、決定期間延長通知書（保有特定個人情報利用停止申出）（様式第 20 号）とする。
（審査請求書の提出）
第 14 条 規程第 55 条において準用する東京港埠頭株式会社個人情報の保護に関する規程
第 31 条第１項に基づき、審査請求をしようとする者は、審査請求申出書（様式第 21 号）

を会社に提出しなければならない。
（審査請求回答書）
第 15 条 規程第 55 条において準用する東京港埠頭株式会社個人情報の保護に関する規程
第 31 条第３項に規定する書面は、審査請求回答書（様式第 22 号）とする。

附 則
この細則は、平成３０年３月１日から施行する｡

様式第１号（第２条関係）
保有特定個人情報開示申出書
年
東京港埠頭株式会社代表取締役社長

月日

殿
住所又は居所
申出者

氏

名

電 話 番 号
東京港埠頭株式会社特定個人情報管理規程第39条第１項の規定に基づき、次のとおり申出します。
１

開示申出に係る保有特定個人情報の内容

２

開示の区分（希望する開示方法を〇で囲んでください。）

３

法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合の本人の氏名等

（１）閲覧
（２）視聴
（３）写しの交付

本人の状況

右のうち該当する （１）未成年者（15歳未満）
ものを○で囲んで （２）未成年者（満15歳以上）ください。
（３）成年被後見人（４）委任者

本人の氏名
本人の住所又は居所及び電話番号※担当課処理欄

本人の個人番号確認欄
申本

出者
人 確 認の欄

申 出 資 格 確 認 欄※ 備考

注１ 「開示申出に係る保有特定個人情報の内容」欄は、開示申出をしようとする保有特定個人情報が特定できるよう具体的に記入してください。
２ 法定代理人又は任意代理人による申出の場合は、申出者であることを証明する書類に加え、資格を有することを証明する書類を提出し、又は提示してください。
３ 「本人の住所又は居所及び電話番号」欄には、本人の連絡先が本人の住所又は居所及び電話番号と異なるときは、連絡先も併せて記入してください。
４ ※印欄は、記入しないでください。

（日本工業規格A列４番）

様式第２号（第３条関係）
保有特定個人情報開示申出委任状
年
東京港埠頭株式会社代表取締役社長

月日

殿

（代理人）
住所又は居所
氏名

私は、東京港埠頭株式会社特定個人情報管理規程第39条第２項に基づき、上記の者を代理人と定め、以下の表の内容に係る保有特定個人情報に関して、同条第１項に規定する開示申出を行う権限を委任します。

申出に係る保有特定個人情報の内容

備考（委任者）
住所又は居所
氏名

印
電話番号

※

全ての項目は、必ず委任者本人が記入のこと。
（日本工業規格A列４番）

様式第３号（第４条関係）
第年月号
日

保有特定個人情報開示決定通知書
様
東京港埠頭株式会社代表取締役社長
年
月日付けの保有特定個人情報の開示申出に対して、東京港埠頭株式会社
特定個人情報管理規程第40条第１項の規定により、次のとおり保有特定個人情報の全部を開示することを決定したので通知します。
１

申出に係る保有特定個人情報の内容

２

保有特定個人情報の開示の日時及び場所

午前日 時

年

月日時分

午後
場 所

３

担 当 課

電話番号
４ 備 考

注１ 当日は、この通知書と申出者本人であることを証明する書類を持参してください。
２ 上記の日時においでになれない場合は、事前に電話等で担当課まで連絡してください。
３ この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して三月以内に、東京港埠頭株式会社代表取締役社長に対して審査請求をすることができます。

（日本工業規格A列４番）

様式第４号（第４条関係）
第年号
日

月

保有特定個人情報一部開示決定通知書
様
東京港埠頭株式会社代表取締役社長
年
月日付けの保有特定個人情報の開示申出に対して、東京港埠頭株式会社
特定個人情報管理規程第40条第１項の規定により、次のとおり保有特定個人情報の一部を開示することを決定したので通知します。
１

申出に係る保有特定個人情報の内容

２

保有特定個人情報の開示の日時及び場所

午 前
日 時

年

月日時分

午 後
場 所

３

開示しない部分
及びその理由（東京港埠頭株式会社特定個人情報管理規程42条第４号に該当）

担 当 課
電話番号

５ 備 考

注１ 当日は、この通知書と申出者本人であることを証明する書類を持参してください。
２ 上記の日時においでになれない場合は、事前に電話等で担当課まで連絡してください。
３ この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して三月以内に、東京港埠頭株式会社代表取締役社長に対して審査請求をすることができます。

（日本工業規格A列４番）

様式第５号（第４条関係）
第年月号
日

保有特定個人情報非開示決定通知書
様
東京港埠頭株式会社代表取締役社長
年
月日付けの保有特定個人情報の開示申出に対して、東京港埠頭株式会社特定個人情報管理規程第40条第１項の規定により、次のとおり保有特定個人情報の全部を開示しないことを決定したので通知します。
１

申出に係る保有特定個人情報の内容２ 開示をしない理由（東京港埠頭株式会社特定個人情報管理規程42条第３号に該当）

担 当 課

電話番号
４ 備 考

注

この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して三月以内に、東京港埠頭株式会社代表取締役社長に対して審査請求をすることができます。

（日本工業規格A列４番）

様式第６号（第４条関係）
第年月号
日決定期間延長通知書（保有特定個人情報開示申出）様
東京港埠頭株式会社代表取締役社長
年
月日付けの保有特定個人情報の開示申出に対して、東京港埠頭株式会社特定個人情報管理規程第40条第３項の規定により、次のとおり開示決定等の期間を延長したので通知します。
１

申出に係る保有特定個人情報の内容

２

東京港埠頭株式会社特定個人情報管理規程第40条第１項の規定による決定期間

３延長後の決定期間

４

延 長 理 由

５

担 当 課

年

月日から

年月日まで

年

月日から

年

月日まで

電話番号
６ 備 考（日本工業規格A列４番）

様式第７号（第４条関係）
第年
意見照

会

月号
日

書

様
東京港埠頭株式会社代表取締役社長
東京港埠頭株式会社特定個人情報管理規程に基づき、次のとおりに関する情報が含まれた保有特定個人情報について開示申出がありました。
本件開示申出に係る保有特定個人情報の開示決定等について御意見があれば、別紙「開示決定等に係る意見書」により、年月日までに回答してください。
１

開示申出に係る保有
特定個人情報が記録された文書等の件名及び作成年月日

２に関する情報の内容

３

担当課及び意見書
提出先
電話番号

４ 備

考

（日本工業規格A列４番）

様式第８号（第４条関係）開示決定等に係る意見書
年月日

東京港埠頭株式会社代表取締役社長
住所又は居所氏

年月 日付

１

開 示 申 出 に 係 る 保有
特定個人情報が記録された文書等の件名

２

開示決定に対する反対意思の有無

３

名
法人その他の団体にあっては、その名称、事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名

号で照会のあった件について、次のとおり回答します。

有無意見（開示決定に反対する理由）（日本工業規格A列４番）

様式第９号（第４条関係）
第年

月号
日

開示決定に係る通知書
様
東京港埠頭株式会社代表取締役社長に関する情報が含まれた保有特定個人
年
月日付けの情報の開示申出について、東京港埠頭株式会社特定個人情報管理規程第40条第１項の規定により、 次のとおり保有特定個人情報を開示することを決定したので通知します。
１

開示申出に係る保有特定個人情報が記録された文書等の件名

２

開示決定をした理由

３

開示をする日

４

担 当 課

年

月日

電話番号
５ 備 考

注

この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して三月以内に、東京港埠頭株式会社代表取締役社長に対して審査請求をすることができます。

（日本工業規格A列４番）

様式第10号（第６条関係）

保有特定個人情報の開示（写しの交付）申込書
年月日

東京港埠頭株式会社代表取締役社長 殿（ふりがな）
氏 名
申込者
住 所

〒年月
日付 第号 で、通知があった保有特定個人情報の開示（写しの交付）を次のとおり申し込みます。

保有特定個人情報の内容

開示の方法
写しの交付
（納 付 額 計担当課額円枚）

写しの交付
（金円枚）

円

様式第11号（第７条関係）
第年月号
日

様
東京港埠頭株式会社代表取締役社長

以下の確認書は、別紙保有特定個人情報開示申出書の写しのとおり、年月日付けであなたの法定代理人である様から申出があったあなたを本人とする保有特定個人情報の開示について、あなた自身の意思を確認するものです。御自身で「同意する」「同意しない」のいずれかを○で囲んで、住所又は居所及び氏名を御記入の上、年月日までに返送してください。
なお、開示に同意された場合であっても、東京港埠頭株式会社特定個人情報管理規程第42条の規定により非開示となる場合があります。
確

私の法定代理人

認書が私に代わって別紙保有特定個人情報開示申出書の写しのとおり申出した私を本人とする保有特定個人情報について、私の法定代理人へ開示することに１同意する。

２

同意しない。
（「同意する」「同意しない」のいずれかを御自身で○で囲んでください。）

年月日

住所又は居所
氏名（氏名は、必ず御自身で書いてください。）（日本工業規格A列４番）

様式第12号（第７条関係）
第年月号
日

様
東京港埠頭株式会社代表取締役社長
別紙保有特定個人情報開示申出書の写しのとおり、年月日付けであなたの任意代理人である様から請求があったあなたを本人とする保有特定個人情報は以下の内容となります。
申出に係る保有特定個人情報の内容
以下の確認書は、上記の保有特定個人情報の開示について、あなた自身の意思を確認するものです。御自身で「同意する」「同意しない」のいずれかを○で囲んで、住所又は居所及び氏名を御記入の上、年月日までに返送してください。
なお、開示に同意された場合であっても、東京港埠頭株式会社特定個人情報管理規程第42条の規定により非開示となる場合があります。
確

私の任意代理人

認書が私に代わって別紙保有特定個人情報開示申出書の写しのとおり申出した私を本人とする保有特定個人情報について、私の任意代理人へ開示することに１同意する。

２

同意しない。
（「同意する」「同意しない」のいずれかを御自身で○で囲んでください。）

年月日住所又は居所氏

名（氏名は、必ず御自身で書いてください。）（日本工業規格A列４番）

様式第13号（第８条関係）
保有特定個人情報訂正申出書
年月日

東京港埠頭株式会社代表取締役社長
殿
住所又は居所申出者

氏

名

電 話 番 号
東京港埠頭株式会社特定個人情報管理規程第47条第１項の規定に基づき、次のとおり申出します。
１

開示された保有特定個人情報の内容

２

訂正を求める内容※担当課処理欄申本

出者
人 確 認の欄

申 出 資 格 確 認 欄
事実に合致することを証明する書類等※ 備考

注１ 訂正を求める内容が事実に合致することを証明する書類等を提出し、又は提示してください。
２ 法定代理人又は任意代理人による申出の場合は、申出者であることを証明する書類に加え、資格を有することを証明する書類を提出し、又は提示してください。
３ 開示の決定を受けたことの確認に必要な場合は、保有特定個人情報開示決定通知書又は保有特定個人情報一部開示決定通知書の提示を求めることがあります。
４ ※印欄は、記入しないでください。
（日本工業規格A列４番）

様式第14号（第10条関係）
第年月号
日

保有特定個人情報訂正決定通知書
様
東京港埠頭株式会社代表取締役社長
年
月日付けの保有特定個人情報の訂正申出に対して、東京港埠頭株式会社
特定個人情報管理規程第49条第１項の規定により、次のとおり訂正することを決定したので通知します。
１

開示された保有特定個人情報の内
容２訂正する保有特 定 個人情報の内容

３

一部訂正とする理由（一部訂正を行うときのみ記入）

４

担 当 課
電話番号

５ 備 考

注

この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して三月以内に、東京港埠頭株式会社代表取締役社長に対して審査請求をすることができます。

（日本工業規格A列４番）

様式第15号（第10条関係）
第年月号
日

保有特定個人情報非訂正決定通知書
様
東京港埠頭株式会社代表取締役社長
年
月日付けの保有特定個人情報の訂正申出に対して、東京港埠頭株式会社特定個人情報管理規程第49条第１項の規定により、次のとおり訂正しないことを決定したので通知します。
１

申出に係る保有特定個人情報の内容２

訂正をしない理由

３

担 当 課

電話番号
４ 備 考

注

この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して三月以内に、東京港埠頭株式会社代表取締役社長に対して審査請求をすることができます。

（日本工業規格A列４番）

様式第16号（第10条関係）
第年月号
日決定期間延長通知書（保有特定個人情報訂正申出）様
東京港埠頭株式会社代表取締役社長
年
月日付けの保有特定個人情報の訂正申出に対して、東京港埠頭株式会社特定個人情報管理規程第49条第５項において準用する同規程第40条第３項の規定により、次のとおり訂正決定等の期間を延長したので通知します。
１

申出に係る保有特 定 個人情報の内容２

東京港埠頭株式会社特定個人情報管理規程第49条第１項の規定による決定期間

３延長後の決定期間

４

延 長 理 由

５

担 当 課

年

月日から年月日まで

年

月日から年月日まで

電話番号
６

備 考

（日本工業規格A列４番）

様式第17号（第11条関係）
保有特定個人情報利用停止申出書年月日

東京港埠頭株式会社代表取締役社長

殿
住所又は居所申出者

氏

名

電 話 番 号
東京港埠頭株式会社特定個人情報管理規程第51条第１項の規定に基づき、次のとおり申出します。
１

開示された保有特定個人情報の内容

２

利用停止申出の趣旨

３

利用停止を求める
理由（１）利用の停止（該当するものを○で囲 （２）消去（３）提供の停止んでください。）※担当課処理欄申本

出者
人 確 認の欄

申 出 資 格 確 認 欄※ 備考

注１ 「開示された保有特定個人情報の内容」欄は、申出をしようとする保有特定個人情報が特定できるよう具体的に記入してください。
２ 法定代理人又は任意代理人による申出の場合は、申出者であることを証明する書類に加え、資格を有することを証明する書類を提出し、又は提示してください。
３ 開示の決定を受けたことの確認に必要な場合は、保有特定個人情報開示決定通知書又は保有特定個人情報一部開示決定通知書の提示を求めることがあります。
４ ※印欄は、記入しないでください。

（日本工業規格A列４番）

様式第18号（第13条関係）
第年月号
日

保有特定個人情報利用停止決定通知書
様
東京港埠頭株式会社代表取締役社長
年
月日付けの保有特定個人情報の利用停止申出に対して、東京港埠頭株式会
社特定個人情報管理規程第53条第１項の規定により、次のとおり利用停止をすることを決定したので通知します。
１

開示された保有特定個人情報の内容

２

利用停止の内容

３

利用停止年月日

４

担 当 課

年月日

電話番号
５ 備 考

注

この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して三月以内に、東京港埠頭株式会社代表取締役社長に対して審査請求をすることができます。

（日本工業規格A列４番）

様式第19号（第13条関係）
第年

月号
日

保有特定個人情報利用非停止決定通知書
様
東京港埠頭株式会社代表取締役社長
年
月日付けの保有特定個人情報の利用停止申出に対して、東京港埠頭株式
会社特定個人情報管理規程第53条第１項の規定により、次のとおり利用停止をしないことを決定したので通知します。
１

申出に係る保有特定個人情報の内容

２

利用停止をしない
理由

３

担 当 課

４

備 考

電話番号

注

この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して三月以内に、東京港埠頭株式会社代表取締役社長に対して審査請求をすることができます。

（日本工業規格A列４番）

様式第20号（第13条関係）
第年

月号
日

決定期間延長通知書（保有特定個人情報利用停止請求）
様
東京港埠頭株式会社代表取締役社長
年
月日付けの保有特定個人情報の利用停止申出に対して、東京港埠頭株式
会社特定個人情報管理規程第53条第５項において準用する同規程第40条第３項の規定により、次のとおり利用停止決定の期間を延長したので通知します。
１

申 出 に係 る保 有
特定個人情報の内容

２

東京港埠頭株式会社特定個人情報管理規程第53条第１項の規定による決定期間

３延長後の決定期間

４

延 長 理 由

５

担 当 課

年

月日から年月日まで

年

月日から年月日まで

電話番号
６ 備 考

（日本工業規格A列４番）

様式第21号（第14条関係）
審査請求書
年

月日

東京港埠頭株式会社代表取締役社長
殿
住所又は居所請求者

氏

名

電 話 番 号
東京港埠頭株式会社特定個人情報管理規程第55条において準用する東京港埠頭株式会社個人情報の保護に関する規程第31条第１項に基づき、次のとおり請求します。
１

審査請求の対象となる決定及びその内容

２

審査請求の内容

３

担当課

４

備考

(日本工業規格Ａ列４番)

様式第22号（第15条関係）
第年

月号
日

審査請求回答書
様
東京港埠頭株式会社代表取締役社長
年
月日付けの審査請求について、東京港埠頭株式会社特定個人情報管理規程第55条において準用する東京港埠頭株式会社個人情報の保護に関する規程第31条第３項の規定により、 次のとおり回答します。
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審査請求の内容

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審査請求の内容への回答

電話番号
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担当課

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備考

（日本工業規格Ａ列４番）