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抜き刷り版

栄養経営エキスパート

NUTRITION MANAGEMENT EXPERT 2018 1 2月号 No.

大切なのは患者との 栄養経営エキスパート
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二人三脚による食事療法の継続
CKD 患者の希望の実現を図る
栄養指導を実践しよう

一般社団法人 腎臓・代謝病治療機構 代表

東京家政学院大学 現代生活学部 健康栄養学科 教授

日本メディカルニュートリション協議会 理事

中尾 俊之 金澤 良枝 小池 昌志

10栄養経営エキスパート

Special Talk

現在、20歳以上の成人の8人に1人が慢性腎臓病（CKD）だと言われている。
そして、そのほとんどの患者が透析導入をしたくないと考えているという。
透析導入遅延もしくは阻止のためには食事療法が有効でありそれを患者に提案する管理栄養士の高い技量が不可欠となる。
その技量とはいったい何か？
CKDの治療に尽力する3 人に鼎談いただいた。
表１ ＣＫＤの病態と食事療法の効果透析導入の遅延・阻止につなぐ
食事療法の意義と課題

肥満・痩せエネルギー摂取コントロール

適正体重の維持

糸球体過剰ろ過

食塩制限、たんぱく質制限

尿蛋白量減少腎障害進展の遅延―― CKD 診療ガイド 2012（日本細胞外液量増大

食塩制限浮腫軽減

高血圧

食塩制限

降圧、腎障害進展の遅延

腎臓学会編）によると、慢性腎臓

高窒素血症

たんぱく質制限

血清尿素窒素低下
尿毒症症状の抑制

高カリウム血症

カリウム制限血清カリウム低下

高リン血症

たんぱく質制限、リン制限血清リン低下
血管石灰化抑制

代謝性アシドーシス

たんぱく質制限

血漿重炭酸イオン濃度上昇病（ CKD ）の患者さんは 1,330 万人いるとされており、これは 20歳以上の成人の 8 人に 1 人に当たります。新たな国民病とも言われ病態

食事療法

効果る CKD ですが、中尾先生は食事療法の重要性を提唱されています
ね。
中尾

蛋白尿
血尿

高血圧

高窒素血症
体液・電解質異常食事療法は腎臓病そのものを治療するものではありません

薬物療法が、その目的は CKD に併存する病態や腎機能が低下することで生食事療法じる病態を改善して、透析導入を遅延ないしは阻止することにあります。
表 1 に CKD の 病 態 と 食 事 療 法の効果を示しました。肥満や痩せ

2 栄養経営エキスパート 2018. No.10

G1

G2

G3G4ステージ

図1

CKDにおける薬物療法と食事療法の意義

腎機能が低ければ低いほど食事療法の重要性が増す

G5

中尾 俊之 金澤 良枝 小池 昌志﹁透析は嫌だ﹂という声に真摯に向き合いその阻止・遅延につながる食事療法の提案が大切です

を防ぎ適正な体重を維持することは、一般人にも当てはまる基本事項ですが、CKD の各ステージにおいても同様であり、過不足のない適正なエネルギー摂取が重要です。さまざまな原因で腎臓が障害されて機能する糸球体数が減少す
ると、残りの糸球体・尿細管がそれを代償するため、過剰な排泄負荷がかかって糸球体過剰ろ過現象を起こし、糸球体硬化や尿細管間質線維化が促進されて、腎機能低下が進行していくと考えられます。そのため、障害された腎臓に過剰な排泄負荷がかからないようたんぱく質や食塩の摂取量をコントロールすることが腎機能低下の進行を抑制するとされています。
特に、腎機能障害が進行して排泄能が低下すればするほど食事療法の重要性が高まります。図 1 はCKD における薬物療法と食事療法 の 意 義 を 示 し た も の で す が、CKD ス テ ー ジ G4、G5 で の 透 析導入の阻止・遅延をめざす保存療法においては、食事療法が治療のうえで中心的な役割を果たし、薬物療法をしのぐような意義を示します。この場合、必要最低限度までのたんぱく質摂取制限と必要十分なエネルギー摂取、食塩制限がなかお・としゆき◎ 1976 年、東京慈恵会医科大学大学院修了、医学博士。82 年、東京慈恵会医科大学講師・第 2 内科。同年、東京都済生会中央病院腎臓内科医長。92 年、東京医科大学助教授・腎臓内科科長・人工透析センター部長。99 年、東京医科大学教授。2009 年、東京医科大学病院 栄養科部長兼任 。13年、一般社団法人腎臓・代謝病治療機構代表、東京医科大学名誉教授。16 年、東京家政学院大学客員教授併任、医療法人
社団望星西新宿診療所院長併任、現在に至る骨子となります。低たんぱく食事療法が尿毒症物質の産生・貯留をの有効性が高くなり、透析導入を抑制して、透析導入を阻止、もしか？

くは遅延させることは周知の事実

中尾

現在、慢性維持透析療法が著しく遅延することができます。

であり、このような食事療法の実普及し、腎臓移植も頻繁に行われ実際、私たちは CKD ステージ G5施によって、透析導入直前まで腎るようになっているため、尿毒症に至った食事療法のアドヒアラン機能が低下していても、その後長で命を落とすことはなくなっていス良好者において、未透析生存率期にわたり進行停止状態で透析導ます。そのため、保存的食事療法

が 1 年 100 ％、3 年 81.1 ％ と い う入を遅延できることが報告されての価値が軽視されがちです。しか成績を経験しています。ちなみにいます。

し、糸球体ろ過量が 30㎖ /min 以

本邦の維持透析患者の生存率は、―― 何が CKD に対する低たんぱ下で腎機能が低ければ低いほど、1 年 87.2 ％、3 年 72.7 ％ と な っ てく食事療法のポイントになります

低食塩・低たんぱく質の食事療法います。

2018. No.10 栄養経営エキスパート 3

栄養経営エキスパートSpecial Talk
一方、低たんぱく食事療法では、などを適正に決める必要がありま重要だ」と認識することであり、低栄養状態に陥ることによって予す。次に医師と管理栄養士は食事「私の担当医が私の食事コント後不良となる懸念が指摘されてい療法に対する患者の動機付けのたロールを望んでいる」と認識するます。しかし、低たんぱく食事療めの相談と教育を行うことで、患ことではありません。

法は、適正に実施されれば透析療者さん自身が食事療法の意義を知次に、処方された食事内容に法導入後や腎臓移植後の予後に何り、これを実践しようという強い沿って患者さん自身が日常生活のら影響を及ぼさないことが報告さ

気持ちを抱いて態度を変容しても中で具体的に食品を選択して、指れており、高齢者においては透析らうよう導く必要があります。実

示量を摂取できるようにならない療法よりも食事療法で維持したほ効性を上げるための動機付けは、といけません。これは主として管うが予後がよいことが無作為割り「食事コントロールは私にとって理栄養士の役割です。栄養障害を付け比較試験で報告されています。たんぱく質摂取を調整したうえで、いかに炭水化物からのエネルギー摂取を適正に確保するかが、低たんぱく食事療法の成否を分ける重要ポイントになります（表 2 ）。参考までにたんぱく質コントロールによる食事療法の分類を表 3 に示します。どのレベルの

表２ CKDに対する低たんぱく食事療法の要件①たんぱく質摂取量を腎機能低下抑制のための有効量まで減少させる②炭水化物や脂質から十分にエネルギーを摂取する（特に炭水化物が大切で、脂質のエネルギー比率は 25％前後とする）③食事全体のアミノ酸スコアを100（perfect ）とする
1 ）主食類（米飯、パン、麺など）
はでんぷん製品あるいはたんぱく質調整食品を用いる
2）
たんぱく質摂取源は、その 60％以上を動物性食品とする

食事療法を選択するかは、患者さん自身と医療者の相互の意思によりますが、医療者側の医師と管理栄養士にはたんぱく質摂取量が厳しくなればなるほど、食事指導・管理の高度な技量と継続的患者指導のための整備された診療システムが必要となります。
―― ご提唱されている食事療法が有効となるためには、どのようなプロセスが必要ですか？
中尾

表３ たんぱく質コントロールによる食事療法の分類
制限量（標準体重当たり）

適応減たんぱく食（protein reduced diet ）分類

0 . 8 g/kg/day

たんぱく質摂取過剰の有害性を避ける（消極的介入）たんぱく緩制限食（protein restricted diet ）0 . 7 g/kg/day

減たんぱく食と低たんぱくの中間的意義（中間的介入）

低たんぱく食（low protein diet ）0 . 6 g/kg/day

透析導入遅延をめざす（積極的介入）超低たんぱく食（very low protein diet ）0 . 5 g/kg/day 以下

透析導入の長期遅延をめざす（高度介入）

注）
どのレベルの食事療法を選択するかは、患者自身と医療者の相互の意思によるが、医療者側としては、たんぱく質制限量が厳しくなればなるほど、食事指導・管理の高度な技量と継続的患者指導のための整備された診療システムが必要となる薬物療法では、患者さんが低たんぱく食の処方、指導←だけで効果が現れます。その効果↓は医療者の技量とは無関係に薬物患者の心理・態度の変容←を投与しさえすれば達成されるわ↓けです。これに対して食事療法が患者が食事療法技術を習得←

効果を発揮するには、図 2 に示し↓患者による食事療法の実行たプロセスを経ることになりま↓す。

効果

まず、適切な内容の食事が処方されることです。それぞれの患者さんの病態や体格に基づいて、エネルギーやたんぱく質量、食塩量

4 栄養経営エキスパート 2018. No.10

医 療 者 側の能 力 とシステム処方された薬剤を単純に服用する

図2

食事療法が有効となるプロセス

食事療法はこのようなプロセスがうまく進行して初めて結果の出る治療法である。
このプロセスがうまく進行するかどうかは、医療者の能力と診療のシステムが大きくかかわっている中尾 俊之 金澤 良枝 小池 昌志

避けつつ、低たんぱく食事療法の確に把握し、その方のアドヒアラドヒアランスは一定ではなく、半効果を高めるためには、表 2 に示ンスを適正に評価することです。

数以上のケースで変動が認められした要件が備わった食事療法を達

医療者は食事療法が患者さんにます。患者さんの実際の摂取量の成できるように指導することでよってどの程度実施されているか把握ができなければ、実効性のあす。最後に、患者さんが日常生活を食事記録や 24 時間蓄尿検査なる栄養指導が成立せず、まるで地の中で食事療法を正確かつ継続的どにより継続的に評価し、もし適図をもたない登山のようになってに実行することで効果につながり切に実施されていない場合は修正遭難しかねません。

ます。

を加えることについて、患者さんも う 1 つ は、 金 澤 先 生 が お っ―― 中尾先生より管理栄養士のとその都度相談します。患者さん

しゃった管理栄養士が 1 人の患者技量が求められるとのお話がありの低たんぱく食事療法に対するアさんを長期的かつ継続的に担当でましたが、具体的にどのような技
金澤

患 者 さ ん が 10 人 い れ ば、10 人それぞれ異なった食生活があります。その方々に対する食事療法の提案において、決まった方法はないと考えています。目の前の患者さんにしっかりと向き合って、病気に対する思いなどを傾聴し、今後その患者さんがどうしていきたいのか、その真実の声を受け止めることが大切です。患者さんに本音を語っていただくためには、信頼関係の構築が不可欠ですので、1 回や 2 回の栄養相談で本音を語っていただくのは難しいでしょう。まずはその方と相談しながら、「これならできるかもしれない」と思っていただけることを1 つずつ提案することです。初めからハードルの高い課題を設定しても到底達成できず、栄養相談の継続が難しくなるでしょう。毎回、できることを見つけて提案し、長期間にわたって栄養相談を継続いただく技量が求められます。

成果につながる栄養指導と市販の治療食の活用の意義
中尾

先述した診療システムについて具体的に申し上げます。1 つは、患者さんの食事摂取状況を正結果につながる栄養相談を実践し︑﹁楽しい﹂と思っていただくことが継続の鍵です

量が求められるのでしょうか？

かなざわ・よしえ◎東京家政学院大学家政学部卒業。医学博士。東京都済生会中央病院、東京医科大学病院腎臓内科非常
勤管理栄養士を経て、現職。現在は、学生教育と腎臓・代謝病治療機構で栄養相談を行っている

2018. No.10 栄養経営エキスパート 5栄養経営エキスパート

Special Talk
きる体制です。医師の外来診療と題を達成してアドヒアランスが向するのではないかと思います。

管理栄養士の栄養指導を同一日に上している患者さんに対しては、―― 具体的にどのような低たん同時的に行い、これを反復して継アミノ酸スコアや脂肪酸の問題なぱく食品があるのですか？

続していく医療システムが必要でど、さらに専門的なお話をするこす。医師はこの診療システム構築ともあります。

小池を実現させる義務があると思いま―― 調理の手間の軽減についてて、主食・単品惣菜・組み合わせす。の提案も栄養相談継続の要因とな弁当・調味料・デザートとなって―― 1 人の患者さんに対して、長りますか？

います。使用頻度の高い主食であ期間にわたって継続的に栄養指導

金澤

それは主として厳密なたんるご飯やパンは、酵素を使用してを行うためには、何が必要となるぱく質調整が必要となるステージ

食品そのものからたんぱく質、リのでしょうか？

末期のテーマとなるのではないでン、カリウムを低減しています。

金澤

まず大切なことは、患者さし ょ う か。1 日 0.5g/kg と い う 超

栄養成分的には非常に優れておんに提案した食事療法について、低たんぱく食による食事療法の実り、食味や食感は以前のものと比「難しい」「わからない」と思わせ践となると、調理の工夫や市販の較すると大きく進化しておりますないことです。
「私には無理かも低たんぱく質食品の活用もアドバが、やはりでん粉食感やパサパサしれない……」と患者さんが思っイスしながら、調理を簡便にする感が残ります。温め方や味つけをてしまうと、そこで食事療法はス方法を提案することがあります。

少し工夫していただくとおいしくトップしてしまいます。CKD の小池

日本メディカルニュートリ

召し上がることができます。その食事療法の課題は、各ステージにション協議会（以下、当協議会）は、ほか、麺類も用意しています。まよって異なり、医師との緊密な患低たんぱく質食品を含めたいわゆた、レトルトのカレーや冷凍の寿者情報の共有のなかで課題を設定

る治療食品に関連する事業活動や司、チャーハンなどは普通の食品し、患者さんと相談しながらその調査・研究を目的に 2012 年に設と区別がつかないくらいの出来栄課題をどう達成していくか話し合立した業界団体です。現在、26

えと自負しています。

うことになります。できる・でき社が加盟しています。いわゆる治組み合わせのお弁当は各社腕をないは医療者側が押し付けること

療食品とは、医療・介護関連施設競って製品開発をしております。

ではなく、患者さんの判断になりに向けて、食事療法や栄養療法、エネルギーを上げるために油脂をます。私たちは栄養相談の場で患介護用に利用されている食品のこ上手に使用し、塩分を控えるため者さんが判断して選択した食事療とです。今回のテーマである慢性に香辛料を活用しています。デ法の結果をしっかりと評価しなが腎臓病（ CKD ）における低たんぱザートは、エネルギー補給を目的ら、時に軌道修正を提案していき、く食事療法では、たんぱく質やリとしたゼリー製品が多く、少量で透析導入の遅延もしくは阻止といン、カリウムなどの栄養成分の調効率的にエネルギーが補給できまう目標に向かって共に歩んでいく整が重要ですが、ご家庭や病院、す。いずれにしても、ご使用に際のです。患者さんは自分自身で検介護関連施設でこれらの栄養成分しましては医師や管理栄養士の査値を見て、腎機能が悪化していを調理の工夫によって低減するこ方々の指導を受けたり相談したりないことに気づくと、「食事療法っとは困難かと思います。当協議会しながら、患者さんご自身の食事て意義がある。楽しい」と思っての加盟企業の中には、原材料の選療法のスタイルをつくり上げるこくれます。私たちは、その喜びを択や加工工程を工夫することで、とが継続のコツと考えています。

共有しながら次の課題に向かってそれらの栄養成分を調整できる高進んでいきます。その繰り返しが度な技術を有しているところもあ中尾

食事相談の長期継続につながるのり、これらの技術で開発された低くご飯（病者用特別用途食品）をではないでしょうか。食事療法のたんぱく食品の利用は、先ほど金利用しながら低たんぱく食事療法どこに難しさを感じるかというの澤先生がおっしゃったステージ末を行ったことで、腎不全病態が短も患者さんそれぞれで異なり、課期における調理の手間の軽減に資期間で著明に改善するケースをし

6 栄養経営エキスパート 2018. No.10

現在、当協議会加盟各社が販売している食品は大きく分け

普通のご飯に含まれるたんぱく質を大幅に低減した低たんぱ中尾 俊之 金澤 良枝 小池 昌志

から、厳密な栄養成分の調整は患～ 6.0㎎ /㎗の患者さんに対し、透その一例を述べますと、その方者さんにとって難しいと感じるこ析導入についてのアンケート調査

は 77 歳の男性。58 歳の頃、糖尿とがあるかと思います。そのようをしたところ、90％の患者さん

病を指摘され、経口血糖降下薬をな時には、先ほどの低たんぱくごが「透析は嫌だ。避けたい」と回服用していましたが、64 歳頃に飯（病者用特別用途食品）のよう答されました。私たちは患者さん糖尿病性腎症を発症。腎機能低下な低たんぱく食品の活用をご提案のその思いをしっかりと受け止が進行し、紹介されました。受診いただき、楽しくおいしい食事療

め、透析導入遅延ないしは阻止の

当 時、 患 者 さ ん は 1 日 に エ ネ ル

法の継続につなげていただきたい

ための結果につながる食事療法を

ギ ー 1,600 ～ 2,000 ㎉、 た ん ぱ くと思います。

実践していかなければなりませ中尾ん。

ばしば経験します。

質 60 ～ 70g、 食 塩 10 ～ 15g を 摂

以前、私がクレアチニン4.0取していました。しかし、栄養指食事療法を継続していただくためおいしい治療食の開発に尽力します

導にて低たんぱくご飯を利用しながら、1 日 1,600 ～ 1,700㎉、たんぱく質 30 ～ 35g、食塩 5 ～ 6g という低たんぱく食事療法を行ったと
ころ、20 日ほどで血中尿素窒素（ ㎎ / ㎗）
：76.1 → 39.1、 ク レ ア チ
ニン（㎎ /㎗）：2.75 → 1.87、eGFR（㎖ /min ）：18.4 → 28.1、クレアチ
ニン・クリアランス（㎖ /min ）：21.5 → 24.7、 カ リ ウ ム（ mEq/L ）6.7 → 4.9 と 改 善 し た の で す。 しかも薬剤の追加はしていません。
食事療法の重要性がよくわかるケースだと思います。
金澤

管理栄養士はこうした成果につながる栄養相談を実践し、1人でも多くの医師に食事療法の重要性について理解をいただくよう努めてほしいと思います。残念ながら「食事療法は大変・薬物療法のほうが結果が出やすい」と考える医師は少なくありません。そのため、医師から栄養相談の指示が出ない、管理栄養士のスキルが高まらないという悪循環になっています。この状況を打開するためにも、食事療法が治療の一環としてしっかり位置づけられるようになってほしいです。
小池

継続こそが食事療法の結果につながる鍵になるかと思います。食事づくりは毎日のことです

こいけ・まさし◎信州大学農学部農芸化学科卒業。1981年、
トーアエイヨ―株式会社入社。91年、キッセイ薬品工業株式会社
入 社。食 品の営 業、企 画、開 発 等 担当。
2017年4月より日本メディカルニュートリション協議会理事兼任

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