別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １
For applicant, part 1

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
入国管理局長To the Director General of殿Regional Immigration Bureau

写 真

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

Photo

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for the certificate showing
eligibility for the conditions provided for in Article 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

1 国 籍

2 生年月日Nationality

Date of birth

年

月Year

Month

40㎜×30㎜

日Day

Family name

3 氏 名 （漢字）Given name

（英字）Name in English

Name in Chinese character

4 性 別

男 ・ 女

SexMale/Female

6 配偶者の有無 有

5 出生地
Place of birth

7 職 業

・無Married / Single

Marital status

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における連絡先
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

年

月

Year
Date of expiration
入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください Purpose of entry: check one of the followings

Month

10 旅券

(1)番 号

PassportNumber11(2)有効期限□ Ｉ 「教授」・「教育」□ Ｊ 「芸術」・「文化活動」"Professor" / "Instructor""Artist" / "Cultural Activities"

日Day□ Ｋ 「宗教」"Religious Activities"□ Ｌ 「報道」・「研究（転勤）」・「企業内転勤」□ Ｍ 「投資・経営」"Journalist" / "Intra-company Transferee""Investor / Business Manager"□ Ｎ 「研究」・「技術」・「人文知識・国際業務」・「技能」・「特定活動（イ・ロ）」□ Ｏ 「興行」"Researcher" / "Engineer" / "Specialist in Humanities / International Services" / "Skilled Labor" / "Designated Activities (a/b)"□ Ｐ 「留学」・「就学」□ Ｑ 「研修」"College Student" / "Pre-college Student""Entertainer"□ Ｒ 「家族滞在」・「特定活動(ハ)」・「特定活動（EPA家族）」"Trainee""Dependent" / "Designated Activities (c)" / "Dependent of EPA"

□ Ｔ 「日本人の配偶者等」・「永住者の配偶者等」・「定住者」□ Ｕ 「その他」"Spouse or Child of Japanese National" / "Spouse or Child of Permanent Resident" / "Long Term Resident"

12 入国予定年月日

年月日

Date of entry

YearMonthDay

Others13 上陸予定港
Port of entry

14 滞在予定期間

15 同伴者の有無

Intended length of stay有・無Yes / No

Accompanying persons, if any

16 査証申請予定地
Place to apply for visa

有

17 過去の出入国歴

・

無Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

Past entry into / departure from Japan

回数回

直近の出入国歴

18from年月YearMonth日 から年月日

toYearMonthCriminalrecord(inJapanandoverseas)
犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
time(s) (The latest entryDay有 （具体的内容）・無Yes (Details) / NoDay

有 ・ 無19 退去強制又は出国命令による出国の有無

Yes / No

Departure by deportation /dearture order

回数（上記で『有』を選択した場合）

回Time(s)(Fill in the followings when the answer is "Yes")

直近の送還歴年

月日

The latest departure by deportation

YearMonthDay

20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

続柄氏

Relationship

名生年月日国Name

Date of birth

外国人登録

籍同 居 予 定勤 務 先 ・ 通 学 先証 明 書 番 号

Nationality

To reside withapplicant or not

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No

Place of employment/school

Alien registration
certificate number（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)申請人等作成用 ２Ｏ （「興行」）

For applicant, part 2 O ("Entertainer")

在留資格認定証明書用For certificate of eligibility

21 興行又は芸能活動の内容 Type of entertainment or show business
□ 歌謡
□ 舞踊
□ 演奏SongDance□ 演芸□ スポーツOther performing arts

□ 演劇

Instrumental music

Drama□ 商品等の宣伝

Professional sports□ 放送番組又は映画の製作

Commercial advertising

Production of programs or film

□ 商業用写真の撮影□ 商業用レコード等の録音等□ その他（Taking commercial photos

Recording of commercial records, etcOthers）

22 就労予定期間

23 報酬円( □ 月額Period of work

SalaryYen

Monthly□ 日額 ）Daily

24 グループ人数
Number of members
名25 適用される基準の区分 Applicable criteria□ ①基準１号ロ本文該当□ ②基準１号ロただし書き該当
Criterion 1-b[except proviso]□ ⑤基準２号ハ該当□ ⑥基準２号ニ該当

Criterion 2-c□ ③基準２号イ該当

Criterion 1-b[proviso]□ ⑦基準２号ホ該当

Criterion 2-d□ ④基準２号ロ該当

Criterion 2-a

Criterion 2-b□ ⑧基準３号該当 □ ⑨基準４号該当

Criterion 2-e

Criterion 3

Criterion 4

26 契約機関 （基準１号），主催者，招へい者又は雇用者 （基準２号～４号）
Contracting agency [Criterion 1], Organizer, Promoter or Employer [Criteria 2 to 4](1)名 称(2)代表者名

Name

Name of representative(3)所在地

電話番号

Address

Telephone No.

(4)資本金円CapitalYen(5)年間売上金額（直近年度）円

Annual sales (latest year)（(6)から(10)までは上記25で①に該当する場合に記入）

Yen(Fill in (6) to (10) when the answer to the question 25 is ①)(6)外国人の興行に係る業務について３年以上の経験を有する経営者又は管理者の氏名
Name of the operator or the manager of the inviting organization who should have at least 3 years' experience in show business involving foreign nationals(7)常勤の職員数

名

Number of full-time employees

名(8)興行契約に基づいて在留中の外国人の人数（申請日現在）

Number of foreign nationals who are residing in Japan based on the contract of entertainment (as of the date of this application)(9)基準１号ロ(3)に該当する経営者・常勤の職員 (i) （有・無），(ii) （有・無），(iii) （有・無），(iv) （有・無），(v) （有・無）Manager or full-time employees falling under criterion 1-b(3)Yes / NoYes / NoYes / NoYes / NoYes / No

(10)基準１号ロ(4)に規定する報酬の全額の支払い 有 ・ 無
Yes / No
Halls or facilities where to perform [except for Criterion 4]

Payment in full of the salary provided for in Criterion 1-b(4)27 出演施設 （基準４号を除く）(1)出演日程
Program schedule

名称

代表者名

Name

Name of representative

所在地

電話番号

Address

Telephone No.

運営機関の名称，所在地及び代表者名 Name, address and representative of agency
名称
所在地
代表者名
NameAddress

Name of representative（上記25で①又は②に該当する場合に記入） (Fill in the followings when the answer to the question 25 is ① or ②)（うち専ら接待に従事する従業員数）
従業員数
Number of employees

名（※）

名 (Number of employees engaged in serving / hosting customers among all employees)

月額売上金額円

舞台面積

Monthly sales

YenStage area

控室面積㎡㎡

Waiting room area

基準１号ハ(6)に該当する経営者・施設に係る業務に従事する常勤の職員
Manager of the agency or full-time employees of the facility falling under criterion 1-c(6)(i) （有・無），(ii) （有・無），(iii) （有・無），(iv) （有・無），(v) （有・無）Yes / NoYes / NoYes / NoYes / NoYes / No

（上記25で⑤に該当する場合に記入） (Fill in the following when the answer to the question 25 is ⑤)

施設の敷地面積floor space of the facility㎡（上記25で⑥に該当する場合に記入） (Fill in the followings when the answer to the question 25 is ⑥)

客席における有償での飲食物の提供

有・無

客席定員

serving of paid drinks at the seats

Yes / Noseating capacity

施設における客の接待

有・無serving / hosting customers in the facility

Yes / No名（※） 出演先が風営法第２条第１項第１号又は第２号に規定する営業を営む施設の場合に記入
Fill in ※ in case that the facility falls under Article 2, Paragraph 1, Item 1 or 2 of the Law on Business Relating to Public Morals.

申請人等作成用 ３Ｏ （「興行」）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 3 O ("Entertainer")

For certificate of eligibility(2)出演日程

名称

Program schedule

代表者名

Name

Name of representative

所在地

電話番号

Address

Telephone No.

Name, address and representative of agency
運営機関の名称，所在地及び代表者名
名称
所在地
代表者名
Name

Address

Name of representative（上記25で①又は②に該当する場合に記入） (Fill in the followings when the answer to the question 25 is ① or ②)（うち専ら接待に従事する従業員数）
従業員数
Number of employees

月額売上金額名（※）

名 (Number of employees engaged in serving / hosting customers among all employees)
円
舞台面積
控室面積
Yen

Monthly sales㎡

Stage area㎡

Waiting room area

基準１号ハ(6)に該当する経営者・施設に係る業務に従事する常勤の職員
Manager of the agency or full-time employees of the facility falling under criterion 1-c(6)(i) （有・無），(ii) （有・無），(iii) （有・無），(iv) （有・無），(v) （有・無）Yes / NoYes / NoYes / NoYes / NoYes / No

（上記25で⑤に該当する場合に記入） (Fill in the following when the answer to the question 25 is ⑤)

施設の敷地面積㎡（上記25で⑥に該当する場合に記入） (Fill in the followings when the answer to the question 25 is ⑥)
floor space of facility

有・無

客席における有償での飲食物の提供
serving of paid drinks at the seats

有・無施設における客の接待

客席定員

Yes / No

名

seating capacity

Yes / No

serving / hosting customers in the facility(3)出演日程
Program schedule

名称

代表者名

Name

Name of representative

所在地

電話番号

Address

Telephone No.

運営機関の名称，所在地及び代表者名Name, address and representative of agency
名称
所在地
代表者名
Name

Address

Name of representative(Fill in the followings when the answer to the question 25 is ① or ②)（上記25で①又は②に該当する場合に記入）（うち専ら接待に従事する従業員数）
従業員数
Number of employees

月額売上金額名（※）

名 (number of employees engaged in serving / hosting customers among all employees)
円
舞台面積
控室面積

Monthly sales

Yen㎡

Stage area㎡

Waiting room area

基準１号ハ(6)に該当する経営者・施設に係る業務に従事する常勤の職員
Manager of the agency or full-time employees of the facility falling under criterion 1-c(6)(i) （有・無），(ii) （有・無），(iii) （有・無），(iv) （有・無），(v) （有・無）Yes / NoYes / NoYes / No

Yes / NoYes / No

（上記25で⑤に該当する場合に記入） (Fill in the following when the answer to the question 25 is ⑤)

施設の敷地面積floor space of facility㎡（上記25で⑥に該当する場合に記入） (Fill in the followings when the answer to the question 25 is ⑥)

有・無

客席における有償での飲食物の提供
serving of paid drinks at the seats

施設における客の接待

serving / hosting customers in the facility

有・無

客席定員

Yes / No

名

seating capacity

Yes / No（※） 出演先が風営法第２条第１項第１号又は第２号に規定する営業を営む施設の場合に記入
Fill in ※ in case that the facility falls under Article 2, Paragraph 1, Item 1 or 2 of the Law on Business Relating to Public Morals.

28 申請人の経歴（上記25で①又は②に該当する場合に記入（基準１号イただし書きに該当する場合を除く。））
Applicant's experience (Fill in the followings when the answer to the question 25 is ① or ② (except under Criterion 1-a [proviso]))(1)外国の教育機関において興行活動に係る科目を専攻した期間
Period of studying subjects at a foreign education institution relevant to the type of entertainment（機関名Name of organization(2)外国における経験年数
Experience in a foreign country

年

fromYear年月Month日 から年月日）

DayYearMonthDaytoYear(s)29 申請人又は法定代理人若しくは法７条の２第２項に規定する代理人Applicant, legal representative or the proxy in accordance with the provision of Article 7-2, Paragraph2.

(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.
以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人等）の署名 Signature of applicant (legal representative)

30 申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)(1)氏 名(2)住 所

NameAddress(3)所属機関等
Organization to which the agent belongs

電話番号
Telephone No.

年月日YearMonthDay