別記第三十号様式（第二十条関係）
申請人等作成用 １
For applicant, part 1

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 資 格 変 更 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR CHANGE OF STATUS OF RESIDENCE
入国管理局長To the Director General of

殿Regional Immigration Bureau

出入国管理及び難民認定法第２０条第２項の規定に基づき，次のとおり在留資格の変更を申請します。
Pursuant to the provisions of Article 20, Paragraph 2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for a change of status of residence.

1 国 籍

2 生年月日年月日

Date of birthYearMonthDay

Nationality

Family name

3 氏 名 （漢字）Given name（英字）Name in English

Name in Chinese character

4 性 別

男 ・ 女

SexMale/Female

5 出生地

6 配偶者の有無

有 ・ 無

Marital status

Married / Single

Place of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における居住地
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券 (1)番 号
Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

11 現に有する在留資格

年月日

YearMonthDay

在留期間

Status of residence

Period of stay

在留期限

年月日

Date of expiration

Year

MonthDay

12 外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number

13 希望する在留資格

在留期間

Desired status of residence

Period of stay
（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。） ( It may not be as desired after examination.)

14 変更の理由
Reason for change of status of residence

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容

Criminal record (in Japan and overseas)

Yes (Detail:）・無) / No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan(Father,Mother,Spouse,Son,Brother,Daughter,Sister or others) or co-residents

続柄Relationship

氏

名Name

生年月日

国 籍

Date of birthNationality

同居

Residing withapplicant or not

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)外 国 人 登 録

勤務先・通学先 証 明 書 番 号
Place of employment/ school

Alien registration
certificate number

申請人等作成用 ２

Ｓ （「特定活動」〔技能実習〕）

在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 2 S ("Designated Activities" / Technical intern training)

17 勤務先(1)名称

For extension or change of status

Place of employmentName(2)事業内容 Type of business□ 繊維・衣料 □ 製本
Textiles / Clothing□ 造船□ 印刷Printing□ 建築・土木□ 一般機械

Shipbuilding

Construction□ 食品加工□ その他製造

Food processing□ 商業□ 化学・プラスチック

Bookbinding

General machinery

Other manufacturing

Commerce□ 自動車

Electrical machineryTransportation / Communication
Sales□ 水産□ 調査研究Publishing□ その他 （FisheryFinance□ 出版Others）

電話番号

Address

Telephone No.

(4)資本金円CapitalYen(5)年間売上金額（直近年度）

円

Annual sales (latest year)(6)常勤従業員数

Yen（うち外国人技能実習生）
名

Number of full-time employees

Details of training(2)研修期間

年月日 からYearMonth
Type of technical intern training

Cultivation agriculture□ とび
Scaffolding名(Number of technical interns among full-time employees)
Type of activities before changing the status of residence

18 在留資格変更前の活動内容(1)研修内容

19 技能実習内容□ 耕種農業ResearchOthers(3)所在地Period of training fromAutomobile□ 金融保険□ 販売

Service

Agriculture / Forestry

Steel / Metal□ 電機□ 運輸・通信□ サービス□ 農林□ 鉄鋼・金属

Chemistry / Plastic□ 畜産農業

toDay□ 漁船漁業

Livestock agriculture

年月日 までYearMonthDay□ 型枠施工Fishing boat fisheries□ 鉄筋施工Form panel setting

Reinforcing bar construction□ 加熱性水産加工食品製造業□ 非加熱性水産加工食品製造業

Heated fishery processed foodstuff manufacturing workNon-heated fishery processed foodstuff manufacturing work

□ ハム・ソーセージ・ベーコン製造□ 紡績運転Ham, sausage and bacon making□ 紳士服製造□ 鋳造

Men's suit making

Casting□ 婦人子供服製造

Spinning operation□ 電子機器組立て

Ladies' and children's dress making□ 機械加工□ 金属プレス加工

Machining

Metal pressing□ プラスチック成形

Electronic machinery and apparatus assembling

Iron working

□ 塗装

□ 溶接

Painting

Welding

Plastic molding□ その他（□ 鉄工）

Others

20 技能実習期間
Periodfrom

年

月

日 から

Year

MonthDay

21 就業時間

to分 から時

時

年

月日 まで

Year

MonthDay

分 までfromto22 所定労働時間（週平均）時間

23 月額報酬円

Working hours (per week on average)
24 保険への加入状況 Insurance

Hours

Monthly salary

YenStarting and finishing times□ 労災保険□ 雇用保険□ 健康保険□ 厚生年金保険□ 国民年金保険□ その他（Workers accident compensation insurance

Employment insurance

Welfare pension insurance

25 技能実習終了後の予定□ 帰国後復職

Health insurance

National pension insurance

Plan after technical intern training□ 帰国後自営業

Reinstatement after returning to your country

National health insurance）

Others□ その他（Self-employed after returning to your country

26 宿泊施設名□ 国民健康保険）

Others

所在地

Accommodation

Address

Expenses for return travel fare
27 帰国費用の確保□ 技能実習実施機関が負担□ 技能実習希望者に係る研修を事業として行う機関が負担

Paid by organization which implements technical intern training

Paid by organization which implements training for technical intern training applicants□ その他（）Others28 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）(1)氏 名Proxy (in case of legal representative)(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所
Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.
以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.

申請人（法定代理人）の署名
Signature of applicant (legal representative)

29 代理人・申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Proxy, agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)(1)氏 名Name(2)住 所
Address(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)

電話番号
Telephone No.

年月日

YearMonthDay