フランス-７-２

論考：CNAM（Caisse National d’Assurance Maladie、全国疾病保険金庫)
奥田七峰子、森井大一
CNAM（Caisse National d’Assurance Maladie、全国疾病保険金庫)は、元々は被用者の為の健康保険金庫であり、日本の健保連に近い。CNAM の下には、102 のより地域に近いレベルの CPAM（Caisse Primaire d’Assurance Maladie、初級疾病保険金庫)1を含む、全 164 の中央・地方・地域組織がある。CNAM はフランス最大の公的保険者である。現在は、被用者以外にも自営業者や、公務員・準公務員の健康保険（これは特別制度と言われる）に関してもCNAM が担当し、国民の 97%をカバーしている2。フランスの医療財政基盤としては、強制加入の CNAM の他に、任意加入のミューチュエル（Mutuelle、補完保険)がある。これは、主に公的保険がカバーしない自己負担部分を一定の規定に則りカバーする。マクロン大統領は、2016 年１月１日より、民間の企業・組織に対して、従来任意の福利厚生であった被用者の補完保険も強制加入とする制度改正を行った。DREES（Direction de la recherche, desétudes, de l'évaluation et des statistiques、保健省統計研究局）の 2019 年統計によれば、国民の 95%がミューチュエルに加入している3。
CNAM は、フランス保健省が策定した医療政策を経済的に執行する機関である。医師の診療報酬については、CNAM が医師労組代表と交渉を行い決定される。かかりつけ医（médecintraitant）の役割や報酬もこの交渉により決定される。交渉に合意した医師労組が１つでもあれば、その合意内容が全ての保険協定医師に対して有効となる。この報酬決定の枠組みは、他の医療職種（歯科医師、薬剤師、看護師、助産師、PT 等）の技術料・報酬においても同様である。CPAM は、CNAM での決定を地域で執行する。
国民皆保険のフランスにおいて、保険医療支出（医療費、薬剤費、検査費、病欠手当、労災、周産期を含む）は全てオンライン処理されており、前述の通り、CNAM は 97%の国民の医療費をカバーしている保険者である。そのため、CNAM が保持している膨大なデータとその解析は、フランスの医療制度を考える上で、非常に信頼性が高いと言える。今回の調査では、
その CNAM で実際に医師との協定交渉を行っている担当者から直接ヒアリングすることができた。そして、その中で、médecin traitant の登録に関して、「médecin traitant としての契約がある事で、患者との関係性が明文化され、法的責任が生まれる利点はある。しかし、

1

ただし、CPAM は CNAM の下部組織ではなく両者の法的地位は同等である。

2

農協、公証人等の一部の特別制度がまだ CNAM とは別の独自の金庫を持つ。

3https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-documents-de-reference/panoramas-de-la-drees/la-complementaire-sante-acteursmédecin traitant の登録制度による経済的な効果は証明されていない。あるとしたら、それは本制度がなければ伸び放題になったであろう医療支出曲線のカーブを多少抑えられたかもしれないと言う仮説である。
」との見解が示されたことは興味深い。また、これは今回の調査における他のヒアリングでも聞かれた内容だが、「コロナの第１波においては、かかりつけ医（médecin traitant）制度は度外視して、別枠の非常事態医療（Plan Blanc、ホワ
イト・プラン4等）を行なった。
」ということが保険者の認識としても確認できた。日本で仮定されている「日本よりも遥かに多い感染者数を出した欧米においては、かかりつけ医制度が機能して医療崩壊を防いだ。
」のむしろ反証とも言える証言である。
現在、フランスでは médecin traitant 不足が深刻な問題だとされており、500 万人のかかりつけ医（médecin traitant）難民がいると推定されている。これは国民の 8.6%に当たる。その内 60 万人は、ADL（Affection Longue Duree）と呼ばれる長期疾患患者群であり、定期的なフォローを必要とする5。médecin traitant 不足の原因としては、医師数そのものの政策的削減の影響もあるが6、医師１人当たりの労働時間の減少も指摘されている（従来型のハード・ワークではなくワーク・ライフ・バランスを重視する生活スタイルや価値観の変化）。これらに加えてヒアリングでは、女性医師の増加も要因として挙げられていた。ハーフタイムやパートタイム（週３日、４日勤務等）を選択する女性医師が多いとの事であった。このことについては、女性医師が増えたことそのものではなく、女性医師がフルタイムで勤務することができる環境を社会全体で考えて行く必要とする見解も聞かれた。
CNAM は、かかりつけ医（médecin traitant）難民問題を重視しており、成功報酬によるインセンティブや過疎地での新規開業者への社会保障費軽減等の幾つかの対策を試みている。しかし、今のところどれも成果は芳しくないようだ。自由開業権を不可侵とするフランスにおいて、今、（医療 DX 以外で）最も注目されているのが、①IPA（Infirmière en Pratique
Avancée：診療看護師）や薬剤師へのタスク・シフトによる医師労働の軽減、②メゾン・メディカルでのグループ・プラクティスや地域医療多職種コミュニティ CPTS（CommunautésProfessionnelles Territoriales de Santé）での多職種連携・診診連携である。
しかし、これらはいずれも医師の職権を他職種に認めるものであり、フランス医師会を中心に反対意見が多い。そのため、一応の制度化を見た現時点においてもなお、医療の質と安42004 年８月９日制定

非常事態における医療活動停止による病床・人員確保に関する法律（公衆衛生法）
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https://www.m3.com/news/iryoishin/1080603

6それでも、人口当たりの医師数は日本よりも多い。OECD（https://www.oecd.org/els/health-systems/health-data.htm）によれば人口千人当たりの医師数は、日本の 2.6 人に対してフランスは 3.17 人である。

全性の担保について議論が重ねられている。その妥協点として、現在導入されているのが、アシスタント・メディカルと呼ばれる医療補助職である。これは医療機関内で医療秘書的な受付・事務作業や患者衣服の着脱を手伝う等、診療がスムーズに行えるよう補助を行うものだ。フランスで今まさに鳴り物入りで導入されている医療機関内外の連携やアシスタント・メディカルは、医療を医師以外の多職種と共に行うといういわばチーム医療のことであり、日本では珍しくない。医師との予約がなかなか取れない現在のフランスでは、この部分を補強する必要があるのであろう。また、これらいずれも医療 DX によって、より効果的に進める事が可能となるであろう。尚、今回の調査終了後の 2023 年６月 15 日に、フランスの国会に当たる国民議会で、「自由開業の廃止と緩やかな強制力を持つ開業統制」を定めた法案が審議・採決された。その結果は、賛成 127 に対して反対 168 で否決であった。そして、その代替案である「CPTS への緩やかな加入強制」を定めた法案が可決された。
根拠法：
2016 年 10 月 20 日制定「2016 年８月 25 日の CNAM と開業医間で合意されたかかりつけ医（médecin traitant）に関する全国協定」を承認する省令（Arrêté ）7フランス国内法は、順に Constitution(憲法）→Lois（法：法法 で制定）→Ordonance（大統領・首相令：議会を通さず法法）→Décrets（政令：行政 で制定）→Arrêté（省令・条令：行政 、自治体で制定）→Circulaire（通））となるが、本省令は、CNAM と医師労組との間で合意された協定(Convention)をもって保健省大臣が省令化しており法的効力を持つ8。
本法が根拠法となり、médecin traitant の役割・義務・各報酬を含む権利が定義されている。
また、CNAM 側からは、日本の医療提供体制について関心が示された。特に、フランスでは、médecin traitant の登録が義務化された一方で実際には登録すべき médecin traitantが見つからないという「かかりつけ医（médecin traitant）難民」の問題が深刻となっている。日本では 2023 年５月 19 日の医療法改正（施行は 2025 年４月１日）9でかかりつけ医機
能が医療法の中に位置づけられたが、登録制はない。法律は、むしろ日本に以前からあったかかりつけ医機能の好事例の内容を明文で規定したに過ぎない。日本の課題は、法律で規定されたあるべき姿をどのように遍く実装化していくかという点にあるが、フランスの例を見ると、少なくとも登録制にすればうまくいくという訳ではないことがうかがい知れる。

7https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000033285608

8

https://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%A2%E3%83%AC%E3%83%86

9https://www.sangiin.go.jp/japanese/joho1/kousei/gian/211/pdf/s0802110162110.pdf

＜資料＞
かかりつけ医（médecin traitant）選択申告書：医師と患者共同署名で保険に提出（電送・郵送可）する。