別記第七十四号様式（第五十五条関係）
Annex No.74 ( Related to Article 55)
番号
Number:
年月日
Date:

日本国政府法務省
Ministry of Justice, Japan

難民認定申請書
Application for Recognition of Refugee Status
法務大臣 殿
To: Minister of Justice
氏名
Name男
Male女
Female

生年月日（年）
Date of birth(Year)
国籍（又は常居所を有していた国名）
Nationality (or country ofprevious habitualresidence)
日本における居住地
Place of residence in Japan（月）(Month)（日）(Day)

別名・通称名等
Other names or aliases

職業Occupation

出生地
Place of birth

方Care of番号
Number

電話番号
Telephone number
発行・更新年月日
有効期限
Issued/renewed on
Period ofvalidity

発行機関
Issued by

発行・更新理由
Reason forissuance/renewal

旅券
Passport

外国人登録証明書
Certificate of alien
registration
本邦上陸年月日
Date of arrival in Japan

家族構成
Family structure

続柄Relationship

上陸港
Port of arrival

氏名
Name

現に有する在留資格（又は許可の種類） 在留期間満了日（又は許可の期限）
Current status of residence (or type ofExpiry date of period of stay (or validpermission)
period of permission)

生年月日 性別 国 籍 （ 又 は 常 居 所 を 職業
Date ofSex
有していた国名）
Occupabirth
Nationality (or country
tionof previous habitualresidence)

在日Family member(s)living in Japan
在外Family member(s)living outside Japan
官用欄
Space to be filled in by officials（注）用紙の大きさは，日本工業規格 A 列 4 番とする。
Note: All parts of this application must be on JIS size A4 paper.

居住地
Place ofresidence

電話番号
Telephonenumber居住地
Place of residence

居住期間
Period居住歴
History ofresidence

これまでに旅券の発給を受けた国名Country that has issued
a passport for you

入国日
Date of entry

出国日
Date of departure

退去強制の有無
Have you ever been
deported from Japan?

本邦出入国歴History of entry
into and departurefrom Japan

期間
Period
学歴
Educational
background

学校・会社名School/company name

所在地
Address

仕事の内容Description of work-

職歴
Employment
history

渡航先（国名）
Destination (country)

海外渡航歴Record ofoverseas

渡航期間
Period

渡航理由
Purpose

使用言語
Language

母国語
Native language

その他の可能な言語
Other language(s)読むことCan read

話すこと
Can speak

書くこと
Can write1

もしあなたが本国に戻った場合に，迫害を受ける理由は次のどれですか。
For what reason will you be persecuted if you go back to your country? Put a tick in the appropriate box.
□人種Race□□ 政治的意見
Political opinion

宗教
Religion□□

国籍□
Nationality

特定の社会的集団の構成員であること
Membership of a specific social group

その他（Other reasons）

2

上記 1 の迫害を受ける理由，根拠を具体的に書いてください。
Give a detailed description of the reason for persecution in 1.

3

あなたは上記 1 の理由により逮捕，抑留，拘禁その他身体の拘束や暴行等を受けたことがありますか。
Have you ever been arrested, taken into custody, physically detained in any way or assaulted because of the reason in 1?
□はいYes□ いいえ
No「はい」と答えた場合は具体的に書いてください。
If you answered “Yes”, give a detailed description of the above.
期間
Period

4

場所
Place

行為者
Detained orassaulted by

行為の内容
Description

理由Reason

あなたの家族は上記 1 の理由により逮捕，抑留，拘禁その他身体の拘束や暴行等を受けたことがありますか。
Has any member of your family ever been arrested, taken into custody, physically detained in any way or assaulted because of thereason in 1?
□はいYes□ いいえ
No「はい」と答えた場合は具体的に書いてください。
If you answered “Yes”, give a detailed description of the detention or the above.
氏名
Name

続柄
Relationship

期間
Period

場所
Place

行為者
Detained or
assaulted by

行為の内容
Description

5

あなたは本国政府に敵対する組織に属していましたか。
Have you ever been a member of an organization hostile to the government of your country?
□はいYes□

いいえNo「はい」と答えた場合には，その期間，組織名，役職，活動内容について書いてください。
If you answered “Yes”, specify the period, the organization name, and your position, and describe the activities.
期間
Period6

組織名
Organization name

役職Your position

活動内容
Description of activities

あなたは本国政府に敵対する政治的意見を表明したり，行動をとったことがありますか。
Have you ever expressed a political opinion or acted in a manner hostile to the government of your country?
□はいYes□

いいえNo「はい」と答えた場合には，具体的に書いてください。
If you answered “Yes”, give a detailed description of the above.

7

上記 1 の理由によりあなたに対して逮捕状の発付又は手配がなされていますか。
Has an arrest warrant ever been issued for you because of the reason in 1?
□はいYes□「はい」と答えた場合には，具体的に書いてください。
If you answered “Yes”, give a detailed description of the arrest warrant.
年月日
Issued on

機関名Issued by

上記事実をどのような方法で知ったのですか。
How did you come to know the above fact?

罪状Charge

いいえNo8

あなたが本国に帰国するとすれば，いかなる事態が生じますか。その具体的内容及び理由を書いてください。
What do you expect will happen if you go back to your home country? Give a detailed description of the expected situation and thereasons.

9

来日前，刑法犯罪を犯したことにより警察に逮捕され，検察官に起訴されたことがありますか。
Have you ever been arrested by the police and/or accused by prosecutors of a criminal offense before coming to Japan?
□ はいYes□

いいえNo「はい」と答えた場合には，その刑事裁判の結果を書いてください。
If you answered “Yes”, describe the outcome of the criminal trial.
年月日
Date10

裁判所名
Court name

罪名Charge

判決内容
Judicial verdict

あなたは他の国に庇護を求めたことがありますか。
Have you ever sought asylum in another country?
□はい（国名Yes (Country）)

□

いいえNo

「はい」と答えた場合には，その手続及び結果はどうなりましたか。
If you answered “Yes”, give a description of the procedure and the outcome.

11

あなたは，上記 1 から 10 までに記載した内容を裏付ける資料を提出することができますか。
Will you be able to submit any materials to support the answers given to the questions from 1 to 10 above?
□ はいYes□

いいえNo「はい」と答えた場合には，資料の内容や提出できる時期等について具体的に書いて下さい。
If you answered “Yes”, specify the period when you will be able to submit such materials and describe the materials.

12

あなたが迫害を受けるおそれのあった国から脱出した日から日本に上陸するまでの経緯について 具体的に書いてください。
複数の国を経由した場合には，すべて書いてください。
Give a detailed description of how you arrived in Japan after escaping from the country where you were in fear of persecution.
If you passed through any other countries before coming to Japan, name all the countries.
年月日
Date

出国港
（出発地）
Port of departure(Place ofdeparture)

年月日
Date

入国港
（到着地）
Port of arrival(Place of arrival)

運送業者名
Carrier

便名又は船名Flight or vessel name

今回の日本への入国について該当するものにチェックしてください。
How did you enter into Japan? Put a tick in the appropriate box.
□直行
directly from your country

You came to Japan

□

第三国経由
via a third country

第三国経由の場合は，該当するものにチェックしてください。
If you came to Japan via a third country, put a tick in the appropriate box.
□乗換え□ 滞在
You were in transit in the country.
You stayed in the country.

第三国に滞在した場合は，その国名，滞在期間，滞在目的，滞在場所等について書いてください。
If you stayed in the country, give a description of the country, the duration of stay, the purpose of stay, and the place.
国名Country

滞在期間（〜）
Duration of stay(Fromto)

滞在目的
Purpose of stay

滞在場所
（電話番号）
Place(Telephone number)

13

あなたは，日本で難民認定申請ができることを，いつ，どこで，どのようにして知りましたか。
How, where, and when did you come to know that you can apply for refugee status in Japan?

14

現在の生活費用について何によって賄っているのか書いてください。
Currently, how do you pay for your living expenses?
□給与Out of your salary□

預金
Through your bank deposit□その他（Others

生活状況
Living situation）

給与と答えた場合に，書いてください。
If you answered “Out of your salary”, give a description of your salary.
会社名Company

給与の額
Salary□

月給・日給の別Monthly or daily
月給□ 日給Monthly basis
Daily basis

預金と答えた場合に，書いてください。
If you answered “Through your bank deposit”, give a description of your bank deposit.
金融機関名Banking institution

預金残高
Deposit balance

口座の種類･番号
Account type and number

その他と答えた場合で，第三者から金銭的支援を受けている場合に，書いてください。
If you answered “Others” and you are financially supported by a third party, give a description of the supporter.
支援団体又は支援者名
Supporter (group or person)

期間（〜）
Period (Fromto

支援金額Amount)（円／月）(yen/month)（円／年）(yen/year)15

在外親族に送金したことがありますか。
Have you ever made a remittance to your family members living outside of Japan?
□ はいYes□

いいえNo「はい」と答えた場合に，書いてください。
If you answered “Yes”, give a description of the remittance.
氏名
Name

16

続柄Relationship

送金額
Remittance

金融機関名Banking institution

来日前，外国大使館，国連（UNHCR）に庇護を求めたことはありますか。
Have you sought asylum through foreign embassies or the UNHCR before you came to Japan?
□ はいYes□

いいえNo「はい」と答えた場合に，書いてください。
If you answered “Yes”, give a description of the situation.
年月日
Date

機関名
Organization name結果
Outcome

来日後，外国大使館，国連（UNHCR）に庇護を求めたことはありますか。
Have you sought asylum through foreign embassies or the UNHCR after you came to Japan?
□ はいYes□

いいえNo

「はい」と答えた場合に，書いてください。
If you answered “Yes,” give a description of the situation.
年月日
Date

機関名
Organization name結果
Outcome17

来日後 6 月以内に難民認定申請を行っていない人は，申請が遅れた理由を書いてください。
If you did not apply for refugee status within 6 months after you came to Japan, explain the reason for the delay.

18

来日後，刑法犯罪を犯したことにより警察に逮捕され，検察官に起訴されたことがありますか。
Have you ever been arrested by the police and/or accused by prosecutors of a criminal offense after coming to Japan?
□ はいYes□

いいえNo「はい」と答えた場合には，その刑事裁判の結果を書いてください。
If you answered “Yes”, describe the outcome of the criminal trial.
年月日
Date

裁判所名
Court name

罪名Charge

判決内容
Judicial verdict

日本に滞在することを希望しますか。
Would you like to stay in Japan?

19□ はいYes□

いいえNo「はい」と答えた場合には，その理由を詳細に書いてください。
If you answered “Yes”, give a detailed description of the reason.

本国に帰国できない事情があれば，詳細に書いてください。
（注）この枠内に記載できない場合は別紙を提出して下さい。
If you cannot go back to your home country for some reason, give a description of the reason.
Note: If you require additional space, prepare and present a separate sheet.

20

21

難民調査官がインタビューする場合，通訳は必要ですか。
Will you need an interpreter for the interview by the refugee inquirer?
□ はいYes□

いいえNo

必要とする場合は何語を希望しますか。

If you answered “Yes”, specify a language.

語Language

その他希望する事項があれば，書いてください。
If you have any other requests to make, give details of the same.

以上の記載は，事実に相違ありません。
I hereby confirm that the above information in this application is true and correct.

申請人（代理人）の署名

Applicant’s (or proxy’s) signature

年Date月日