別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １
For applicant, part 1

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
入国管理局長To the Director General of殿Regional Immigration Bureau

写 真

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

Photo

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for the certificate showing
eligibility for the conditions provided for in Article 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

1 国 籍

2 生年月日Nationality

Date of birth

年

月Year

Month

40㎜×30㎜

日Day

Family name

3 氏 名 （漢字）Given name

（英字）Name in English

Name in Chinese character

4 性 別

男 ・ 女

SexMale/Female

6 配偶者の有無 有

5 出生地
Place of birth

7 職 業

・無Married / Single

Marital status

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における連絡先
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

年

月

Year
Date of expiration
入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください Purpose of entry: check one of the followings

Month

10 旅券

(1)番 号

PassportNumber11(2)有効期限□ Ｉ 「教授」・「教育」□ Ｊ 「芸術」・「文化活動」"Professor" / "Instructor""Artist" / "Cultural Activities"

日Day□ Ｋ 「宗教」"Religious Activities"□ Ｌ 「報道」・「研究（転勤）」・「企業内転勤」□ Ｍ 「投資・経営」"Journalist" / "Intra-company Transferee""Investor / Business Manager"□ Ｎ 「研究」・「技術」・「人文知識・国際業務」・「技能」・「特定活動（イ・ロ）」□ Ｏ 「興行」"Researcher" / "Engineer" / "Specialist in Humanities / International Services" / "Skilled Labor" / "Designated Activities (a/b)"□ Ｐ 「留学」・「就学」□ Ｑ 「研修」"College Student" / "Pre-college Student""Entertainer"□ Ｒ 「家族滞在」・「特定活動(ハ)」・「特定活動（EPA家族）」"Trainee""Dependent" / "Designated Activities (c)" / "Dependent of EPA"

□ Ｔ 「日本人の配偶者等」・「永住者の配偶者等」・「定住者」□ Ｕ 「その他」"Spouse or Child of Japanese National" / "Spouse or Child of Permanent Resident" / "Long Term Resident"

12 入国予定年月日

年月日

Date of entry

YearMonthDay

Others13 上陸予定港
Port of entry

14 滞在予定期間

15 同伴者の有無

Intended length of stay有・無Yes / No

Accompanying persons, if any

16 査証申請予定地
Place to apply for visa

有

17 過去の出入国歴

・

無Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

Past entry into / departure from Japan

回数回

直近の出入国歴

18from年月YearMonth日 から年月日

toYearMonthCriminalrecord(inJapanandoverseas)
犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
time(s) (The latest entryDay有 （具体的内容）・無Yes (Details) / NoDay

有 ・ 無19 退去強制又は出国命令による出国の有無

Yes / No

Departure by deportation /dearture order

回数（上記で『有』を選択した場合）

回Time(s)(Fill in the followings when the answer is "Yes")

直近の送還歴年

月日

The latest departure by deportation

YearMonthDay

20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

続柄氏

Relationship

名生年月日国Name

Date of birth

外国人登録

籍同 居 予 定勤 務 先 ・ 通 学 先証 明 書 番 号

Nationality

To reside withapplicant or not

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No

Place of employment/school

Alien registration
certificate number（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)申請人等作成用 ２

Ｌ （「報道」・「研究（転勤）」・「企業内転勤」）
在留資格認定証明書用

For applicant, part 2 L ("Journalist" / "Researcher (Transferee)" / "Intra-company Transferee")For certificate of eligibility

21 勤務先 Place of employment(1)名称

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)所在地(3)電話番号

Address

Telephone No.

22 派遣元会社若しくは団体又は契約を締結している報道機関
Company or organization to which the applicant belongs overseas / Press which is under contract with the applicant(1)名 称Name(2)所在地
Address

23 派遣元会社又は団体と勤務先との関係（派遣元から見て）
Relationship between the company (organization) to which the applicant belongs overseas and the place of employment in Japan（from side of the company to which the applicant belongs overseas）□ 親会社
Holding company□ 支部・支店□ 子会社□ 関連企業Subsidiary□ 本部・本店

Related company

Main office□ その他 （）Branch office
Others
職 歴 Employment history

24年

月

Year

Month

職

歴Employment history

年

月

Year

Month

職

歴

Employment history

25 申請人又は法定代理人若しくは法７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the proxy in accordance with the provision of Article 7-2, Paragraph 2.

(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人等）の署名 Signature of applicant (legal representative or the proxy)

26 申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)(1)氏 名Name(3)所属機関等
Organization to which the agent belongs(2)住 所Address

電話番号
Telephone No.

年月日

YearMonthDay所属機関等作成用 １

Ｌ （「報道」・「研究（転勤）」・「企業内転勤」）
在留資格認定証明書用

For organization, part 1 L ("Journalist" / "Researcher (Transferee)" / "Intra-company Transferee")For certificate of eligibility

1 雇用又は招へいする外国人の氏名(1)氏 名Name of the foreigner to employ or invite

Name

2 勤務先

Place of employment(1)名称

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)事業内容
製造

Type of business【 □ 一般機械

Manufacturing

Machinery

□ 繊維

□ 電機

□ 通信機

□ 食品

TextileFood

Others

□ 海運

□ 旅行業

Transportation

AirlineShipping

金融保険【 □ 銀行□ 保険

輸Finance

商Banking業【 □ 貿易Trade

Others【 □ 通信□ 新聞

報

道Journalism□ 建設□ 出版
PublishingOthers）】□ 放送Newspaper）】□ その他 （Broadcasting

Others□ 人材派遣□ 広告

Dispatch of personnel□ 不動産Research）】□ その他 （Security

Computer services□ 調査研究）】

Others□ 証券□ コンピュータ関連サービス

Construction

Chemistry□ その他 （□ その他 （News agency□ 化学Steel）】

Travel agency

Insurance

Commerce

Automobile□ その他 （【 □ 航空運□ 自動車 □ 鉄鋼

Electrical machinery Telecommunication□ ホテル

AdvertisingHotel□ その他 （Real estate）

Others(3)所在地
Address

電話番号
Telephone No.

(4)資本金円CapitalYen(5)年間売上高（直近年度）

円

Annual sales (latest year)Yen(6)従業員数(7)外国人職員数名

Number of employees

円 ( □ 年額

3 給与・報酬（税引き前の支払額）
Salary/Reward (amount of payment before taxes)

Yen

4 派遣・就労予定期間
Period of dispatch or work

MonthlyPosition

Sales / Business□ コピーライティング

Translation / Interpretation□ 調査研究Publicity / Advertisement

Research□ 技術開発（情報処理分野以外）□ 会計業務Legal businessAccounting business□ 海外業務

Copywriting□ 設計

Overseas business

Design□ 技術開発（情報処理分野）
Technological development (information processing)□ 貿易業務Technological development (excluding information processing)□ 法律業務□ 月額 ）

Annual5 職務上の地位

6 職務内容 Type of work
□ 販売・営業□ 翻訳・通訳□ 広報・宣伝

名

Number of foreign employees□ 国際金融Trading business□ 報道International finance□ その他 (Journalism)

Others7 派遣元会社若しくは団体又は契約を締結している報道機関
Company or organization to which the applicant belongs overseas / Press which is under contract with the applicant(1)名 称(2)所在地

NameAddress

8 派遣元会社又は団体と勤務先との関係（勤務先から見て）
Relationship between the company (organization) to which the applicant belongs overseas and the place of employment in Japan（from side of the place of employment in Japan）□ 親会社 □ 子会社 □ 関連企業
Holding company Subsidiary

Related company□ 本部・本店 □ 支部・支店 □ その他 （Main office

Branch office）

Others以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
勤務先又は所属機関，代表者氏名の記名及び押印
Name of the organization and representative, and official seal of the organization

年Year月Month日印DaySeal