様式

２

上越教育大学（外国人留学生）入学申込調書
JOETSU UNIVERSITY OF EDUCATION APPLICATION FORM FOR STUDENT FROM OVERSEAS

記入上の注意(Instructions)１．
記入の際には、タイプライター又はボールペンを用いること。
(Type or write clearly with a ballpoint pen)２．
記入は日本語又は英語を用いること。できるだけ日本語で記入のこと。
(Use either English or Japanese; Japanese is preferable)
３．
数字は算用数字を用いること。
(Use Arabic numerals for numbers)
４．
年号はすべて西暦とすること。
(All date should be calculated according to the Western calendar)５．
固有名詞は、すべて正式な名称とし、一切省略しないこと。
(Do not use any abbreviations for proper nouns)
１．氏名(Name in full)（１）自国語(In the language of your country),
氏(Family name )名(First name)(Middle name)（２）ローマ字(In Roman letters)

・性別(Sex)
男(Male)女(Female)
・未婚既婚の別(Marital status)
未婚(Single)
既婚(Married),氏(Family name )２．国籍(Nationality)

名(First name)(Middle name)

写 真(Photo)

３．生年月日(Date of birth)：（）
YearMonthDayAge
４．現職（在学大学名又は勤務先まで記入すること。）(Present status ; The name and address of the university, or of employer)

５．現住所及び電話、ＦＡＸ番号、Ｅメールアドレス(Present address and telephone number, facsimile number, e-mail address)
現住所(Present address) :電話/FAX(TEL/FAX) :E-mail address:

６．選考結果送付先(Mailing address to which the result should be sent)

７．在日連絡者の氏名・住所・電話番号(Name, address and telephone number of contact in Japan)

８．学歴(Educational background)

初等教育(Elementaryeducation)

学校名及び所在地

正規の修学年数

入学及び卒業年月専

攻学位（資格）(Name and address of school)(Required(Year and month(Major(Diploma or

number of yearsof entrance andsubject)degreeof schooling)

completion)

学校名(Name)

年(YRS)

所在地(Location)

中等教育(Secondaryeducation)
・中学校及び高校(Lower&upper
secondaryschool)

年
(YRS)

学校名(Name)

入学(From)

卒業(To)

所在地(Location)

学校名(Name)

年(YRS)

入学(From)

卒業(To)

学校名(Name)

年(YRS)

所在地(Location)
・大学(Undergraduate level)
・大学院(Graduatelevel)

入学(From)

卒業(To)

所在地(Location)

高等教育(Highereducation)

awarded)

入学(From)

卒業(To)年(YRS)

学校名(Name)

入学(From)

卒業(To)

所在地(Location)

以上を通算した全学校教育修学年数(Total number of years of schoolingmentioned above)

年
(YRS)

９．職歴(Employment record : Beginning with the most recent, if any)
勤務先及び所在地
勤務時間
役職名(Name and address of employer)(Period of employment)(Position)(From)(To)(From)(To)(From)(To)

職務内容(Type of work)１０．著書、論文（卒業論文を含む）があれば、その題名、出版社名、出版年月日、出版場所を記入すること。
(Thesis, publications and /or literary works up to the present ; Include title, date of publication andname of publisher, if any)

１１．本学への入学を志望する理由(Reasons for applying to this university ; State concisely and clearly)

１２．日本語の学習歴(Japanese language background)
学習機関の名称及び所在地(Name and address of institution)

学習期間又は合計時間数(Period of study or total hours of study)

最後に使用した日本語の教科書名(The last textbook(s) you have used, include author(s) and publisher(s))

１３．あなたの日本語能力について１～９の項目は｢はい｣か｢いいえ｣に○をつけ、１０には（ ）の中に数字を入れて下さい。
(Please answer the following questions concerning your Japanese ability)
１．専門書が十分読める。
２．辞書を引きながらなんとか専門書を読める。
３．新聞を読んで大意がつかめる。
４．ラジオニュースが理解できる。
５．電話をかけたことがあり理解できた。
６．日本人との日常の会話が理解できる。
７．日本語のクラスの教師の話がだいたい分かる。
８．手紙が書ける。
９．レポートが書ける。
１０． 漢字は（○○○字）くらい知っている。

（はい）
（はい）
（はい）
（はい）
（はい）
（はい）
（はい）
（はい）
（はい）
（（いいえ）
（いいえ）
（いいえ）
（いいえ）
（いいえ）
（いいえ）
（いいえ）
（いいえ）
（いいえ）
字）

１４．家庭状況(Home situation)
続 柄(Relationship)
父(Father)
母(Mother)
配偶者(Spouse)
子供及びその他の扶養家族(Children/otherdependents)

氏 名(Name)

年 齢(Age)

職業(Occupation)

住所(Address)

１５．緊急の際の自国の連絡先(Person to be notified at applicant’s home country, in case of emergency)
氏 名(Name in full) ：住 所 ： 電話番号、ＦＡＸ，Ｅ－ｍａｉｌがあれば記入すること。
(Address : With telephone number / fax number / E-mail address, if any)：
職 業
(Occupation) ：本人との関係(Relationship)：

提出年月日(Date) ：申込者氏名(Applicant’s name )

：

申込者署名
(Applicant’s signature) ：生死(Living ordeceased)