見過ごされている抗凝固薬のベネフィット

繰り返される弁膜症手術を容認する一方で、高齢者における抗凝固薬のベネフィットは見過ごされています。

p値

ワルファリンのベネフィット

試験

生体弁

機械弁

再手術や死亡のリスクが生体弁において有意に高いことを

（弁位）

患者

患者

観察

（年齢群）

生存率

生存率

期間

50%

68%

p<.01

10 年

46.50%

70%

p=0.025

8年

～25%

～58%

p<0.0001

10 年

～43%

～56%

p=0.0017

10 年

89.10%

96.70%

p<0.05

10 年

示す無作為化試験や matched clinical study が増加してBrown 1いるにも関わらず、現行の人工弁選択基準は大きく生体弁(aortic)(50-70)に偏っています（表 1）。1-5

Vicchio 2(aortic)(80)

経口抗凝固薬のワルファリンは、60 年もの間最も広く用いらDaneschmand 3

れ弁膜症や丌整脈の患者に恩恵をもたらしていますが、「殺(mitral,estimated)

鼠剤」という言葉によって実際の価値が損なわれています。

(62-72)

経過

unadjusted
Daneschmand 3

高齢者における脳卒中及び心筋梗塞の減少(mitral,estimated)(62-72)

最も広く処方される抗凝固薬であり、米国で 11 番目に多く処方さadjusted

れる薬剤であるにも関わらず、ワルファリンは脳卒中予防に活用さ

Weber 4

れていないとの報告があります。

6

心筋梗塞後のワルファリン療法のベネフィットは、WARIS 試験で立証されています。 7,8 心筋梗塞

(aortic)(<60)

表 1．ワルファリンによる防御が機械弁患者の死亡率低減に寄不しているのでしょうか？

発 症 後 に ワ ル フ ァ リ ン を 服 用 し て い る 症 例 で は 、 “ intention totreat”群で死亡率は 24％、再梗塞は 34％、脳血管発作は合計で 55％減少しています（表 2）。また、ワルファリンはアスピリン単独分析の種類

ﾜﾙﾌｧﾘﾝﾌﾟﾗｾﾎﾞ

ﾘｽｸよりも合併症の発症を抑制し、両剤併用で最良の結果が得られる

事象(N=607)(N=607)

低減率 %p値(95% Cl)ことが示されました。
Intention to treat

60 歳を超える人口のかつてない程の増加や、心房細動患者の死亡

94123

24 (4-44)

0.0267増加により、臨床医は経口抗凝固療法に注目するようになりました。

再梗塞

82124

34 (19-54)

0.0007

高齢の丌整脈患者におけるワルファリン試験では、全般的な臨床脳血管発作

204455 (30-77)

0.0015

的有効性が示されましたが、最大のベネフィットは 85 歳以上の脳On treatment

卒中既往症例で認められました。 9 また、ホームモニタリングの活

死亡609235 (17-57)

0.0050用が、治療域の維持及び合併症発 生率の低減に有効であること

再梗塞

70

12243 (29-61)

0.0001が示されています。 10,11 これらの結果に基づくと、ワルファリンが、脳血管発作

164161 (38-81)

0.0003

特に高齢の弁膜症患者において危険であると

表 2．WARIS 試験の表を転載（治療群毎の事象分布）いう考えは誇張されたものであるといえるかもしれません。

抗凝固療法の将来弁膜症に対する新しい経口抗凝固薬には、ワルファリンよりも管理人口の高齢化に伴い、今後 30-40 年の間は弁膜症が急増するが容易で副作用が少ないことが望まれます。ダビガトランエテキシラと考えられますが、生涯長持ちし抗凝固療法の必要 もないというート（プラザキサ）は、直接トロンビン阻害剤です。FDA 承認の根拠

理想的な人工 弁は現れていません。ワルファリンが何百万 という資 料 となった心 房 細 動 における有 効 性 や、深 部 静 脈 血 栓 症患者に恩恵をもたらしてきたことは事実ですが、管理が容易な新（DVT）における有効性は有望です。 12,13 他のトロンビン阻害 剤に薬の登場と、設計改良された機械弁が、生体弁における死亡及は、ビバリルジン、アルガトロバン、経口ヘパリンがあります。第Ⅹa 因び再手術発生率に対する解決策となるかもしれません。

子阻害剤では、リバロキサバン（ザレルト）が最近整形外科の DVT

ON-X 弁は、FDA 治験において他の機械弁や生体弁に対して臨床予防を適応として承認され、アピキサバンも心房細動及び静脈血的優位性を示しています。20-27 FDA に承認されたプロトコール下栓塞 栓症 予防に関する試 験が成功しています。 14-19 革 新 的なで低用量ワルファリン又はノンワルファリンによる治療の安全性を検新薬の登場で、数年後には弁膜症の管理にワルファリンが使わ討している唯一の機械弁です。

れなくなることも考えられます。

新薬の登場と ON-X 弁の臨床的有利性によって、弁置換症例の将来は間違いなく改善されるでしょう。

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ATS 3f® Aortic Bioprosthesis, Model 1000. Instruction for Use

On-X 人工心臓弁は、大動脈弁、僧帽弁共に FDA の承認を取得しています。

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