技術資料

様式１

平成
島田市病院事業管理者

服部隆一

年日

様所
在地
商号又は名称
代表者職氏名

技月

術

資㊞

料

新市立島田市民病院建設工事に関する技術資料を提出します。
なお、添付資料については、事実と相違ないことを誓約します。

問合せ先
担当者 ：部 署 ：
電話番号：
所在地 ：
E-Mail ：○○ ○○○○本店○○部○○課㈹○○○－○○○－○○○○［内線○○○○］○○県○○市○○○ ○ ○ ○ － ○ ○ ＠ ○ ○ .○ ○

技術資料

様式１－１

企業の施工能力（施工の実績）
施設の概要

番号

工事名称

発注者名

新築・増築・ 病 院 使 用 中 の 工
事の施工実績の改築の別有無（いずれかを○）

病床数

構造種別

延床面積

（免震の有無）

有・無
１

（有・無）

（有・無）

Ｈ年月

単体

Ｈ年月

ＪＶ

Ｈ年月単体

（有・無）

Ｈ年

月

ＪＶ

Ｈ

年

月

単体

～（有・無）

Ｈ年

月

ＪＶ

Ｈ年

月

単体

月

ＪＶ

床㎡

考ＪＶ～有・無

備

月

床㎡

５

年

床

有・無４

単体

～有・無㎡

月

Ｈ

床㎡

年～

有・無３Ｈ

床㎡２

受注形態

工期～
（有・無）

Ｈ年

※入札公告（個別事項）１－５⑴ア⑤の要件を満たす施工実績を１件以上記入してください。
※同種工事の施工実績を示す資料として、契約書の写し又はＣＯＲＩＮＳの写しを提出してください。
※施工実績が契約書の写し又はＣＯＲＩＮＳ等で確認できない場合は、その他証明できる書類（仕様書、契約図面等）を必ず添付してください。
※病院使用中の工事を施工実績とする場合は、それを確認できる資料（仕様書、契約図面等）を必ず添付してください。
※共同企業体で施工した工事を施工実績とする場合は、出資比率が分かる資料を提出してください。（出資比率 20％以上のものに限り評価対象とし、代表構成員であるかは問いません。）※合併、名称変更等により、施工実績とした会社と変更がある場合は、繋がりの分かる資料を提出してください。

技術資料 様式１－２
技術提案【項目名】 企業の施工能力【評価項目】 現場管理体制※この欄には各技術提案事項について、番号（⑴、⑵…）を付した上で、それぞれ工夫する内容を具体的に記述してください。（提案資料作成の際に、この文章は削除してください。）

注１）提出はＡ３判片面１枚（参考資料、写真等含む）とし、提案の記述文字の大きさは 10.5 ポイント以上としてください。
注２）評価の公平性を保つため入札参加者が特定できる記述（自社の名称、自社が請負った工事が容易に特定できる内容等）はしないようにしてください。

技術資料

様式１－３

配置予定技術者の能力
担当者概要

氏名

生年月日

所属年齢

役職

実務経験年数監理技術者の資格
資格名番号

登録番号

１２
監理技術者の施工実績
施設の概要
番号

工事名称発注者名

新築・増築・改築の別

病床数

床
㎡

床㎡

床

床㎡

床㎡

単体
ＪＶ

Ｈ
Ｈ

年
年月～
月

単体
ＪＶ

Ｈ
Ｈ

年
年月～月

単体
ＪＶ

Ｈ
Ｈ

年
年月～
月

単体
ＪＶ

（有・無）

有・無
５月～
月

（有・無）

有・無
４

年
年

（有・無）

有・無㎡

Ｈ
Ｈ

（有・無）

有・無

３

（いずれかを○）役職（免震の有無）

有・無２

受注形態

構造種別

延床面積

１

工期

病院使用中の工事の施工実績の有無

Ｈ
Ｈ

年
年月～
月

単体
ＪＶ

（有・無）

手持ちの業務量
工事名称

発注者名

工期

※監理技術者の実績は、入札公告（個別事項）１－５⑴ア⑥の実績を１件以上記載してください。

備考※病院使用中の工事の施工実績を重視して記載してください。
※監理技術者は入札参加資格確認申請書及び入札参加資格等確認資料等の提出時に、当該工事に配置する予定者として記載した者の氏名等を記載してください。（姓が変わっている場合は旧姓も併せて記載してください。
）※入札参加資格確認申請書及び入札参加資格等確認資料等の提出時において、配置予定技術者を１名に特定できず、複数の技術者を配置予定技術者として記載していた場合、その中から１名を配置予定技術者として選択し、記載してください。
※記載する配置予定技術者は、病気、死亡、退職等の特別な理由があると認められる場合を除き、変更できません。
※病床数、面積、病院使用中の工事の有無、工期については必ず明記してください。
※元請の監理技術者、現場代理人、又はこれと実質的に同等以上の技術者として従事していた者として工事の着手から完成までの全期間従事したことが確認できる工事を評価対象とします。

備考※共同企業体の場合は、代表構成員の監理技術者として配置される技術者を評価します。
※共同企業体で施工した工事を施工実績とする場合は、出資比率が分かる資料を提出してください。
（出資比率 20％以上のものに限り評価対象とし、代表構成員であるかは問いません。
）※同種工事の施工実績を示す資料として、契約書の写し又はＣＯＲＩＮＳの写しを提出してください。
※施工実績が契約書の写し又はＣＯＲＩＮＳの写しで確認できない場合は、その他証明できる書類（仕様書、契約図面、体制表、配置予定技術者の施工実績の役職が確認できる資料等）を必ず添付してください。
※病院使用中の工事を施工実績とする場合は、それを確認できる資料（仕様書、契約図面等）を必ず添付してください。
※対象となる工事が企業の施工能力（施工実績）と同じ場合は、重複する資料の提出は不要です。

技術資料 様式１－４－①

地元活用
市内下請・資材・物品調達
項目

回工事請負契約額に対する市内企業との下請、資材調達及び物品調達に係る契約額（見込み）の割合

答

工事請負契約額に対する割合：％
有・

無有・

無有・

無

下請負人の市内企業からの選定の有無（該当するものに○を付けてください「有」の場合は業種名を必ず記入してください）

業種名

市内企業からの資材調達の有無（該当するものに○を付けてください「有」の場合は材料名を必ず記入してください）

材料名

市内企業からの物品調達の有無（該当するものに○を付けてください「有」の場合は物品名を必ず記入してください）

物品名※１ 下請負人とは、建設工事の完成を目的とし作業に従事する者をいいます。
※２ ここでいう市内企業とは、島田市内に本店を有する事業者とします。
※３ 市内企業からの資材調達及び物品調達とは、島田市内に本店を有する商社等からの調達も含むものとします。
※４ 各回答が「有」の場合において、業種名、材料名及び物品名の記載がないものは評価対象外とします。
※５ 「工事請負契約額に対する市内企業との下請、資材調達及び物品調達に係る契約額（見込み）の割合」のみを記載の場合は評価対象外とします。
※６ 業種名及び材料名が複数ある場合は、各々列挙してください。
※７ 落札者は、工事請負契約額に対する市内企業との下請、資材調達及び物品調達に係る契約額（見込み）の割合を厳守してください。また、技術資料提出時点の想定工事請負契約額と実際の工事請負契約額（入札価格）が異なる場合であっても、割合は変わらないものとします。
※８ 交通誘導員は物品調達に含むものとします。

技術資料 様式１－４－②
技術提案【評価項目】 地元活用（「建設業者下請の活用について」、「地元資材調達について」、「日常品などの物品購入について」の具体的な提案を記載すること。）※この欄には上記内容を、番号（ａ、ｂ…）を付した上で、それぞれ具体的に記述してください。
（提案資料作成の際に、この文章は削除してください。）

注１）提出はＡ３判片面１枚（参考資料、写真等含む）とし、提案の記述文字の大きさは 10.5 ポイント以上としてください。
注２）評価の公平性を保つため入札参加者が特定できる記述（自社の名称、自社が請負った工事が容易に特定できる内容等）はしないようにしてください。

技術資料 様式１－５
技術提案【評価項目】 地元活用（「入札及び施工業務の履行等における注意事項について」に記載されている２、４、５の各事項について、着実に遵守するための手法を具体的に提案すること。）※この欄には上記内容を、番号（⑴、⑵…）を付した上で、それぞれ具体的に記述してください。
（提案資料作成の際に、この文章は削除してください。）

注１）提出はＡ３判片面１枚（参考資料、写真等含む）とし、提案の記述文字の大きさは 10.5 ポイント以上としてください。
注２）評価の公平性を保つため入札参加者が特定できる記述（自社の名称、自社が請負った工事が容易に特定できる内容等）はしないようにしてください。

技術資料 様式２－１
技術提案【評価項目】 工事目的物の性能・品質の向上に関する技術提案※この欄には各技術提案事項について、番号（①、②…）を付した上で、それぞれ工夫する内容を具体的に記述してください。（提案資料作成の際に、この文章は削除してください。）

注１）提出はＡ３判片面１枚（参考資料、写真等含む）とし、提案の記述文字の大きさは 10.5 ポイント以上としてください。
注２）評価の公平性を保つため入札参加者が特定できる記述（自社の名称、自社が請負った工事が容易に特定できる内容等）はしないようにしてください。

技術資料 様式２－２
技術提案【評価項目】 施工期間中の病院機能の維持に関する技術提案※この欄には各技術提案事項について、番号（①、②…）を付した上で、それぞれ工夫する内容を具体的に記述してください。（提案資料作成の際に、この文章は削除してください。）

注１）提出はＡ３判片面１枚（参考資料、写真等含む）とし、提案の記述文字の大きさは 10.5 ポイント以上としてください。
注２）評価の公平性を保つため入札参加者が特定できる記述（自社の名称、自社が請負った工事が容易に特定できる内容等）はしないようにしてください。

技術資料 様式２－３
技術提案【評価項目】 周辺への影響に関する技術提案※この欄には各技術提案事項について、番号（①、②…）を付した上で、それぞれ工夫する内容を具体的に記述してください。（提案資料作成の際に、この文章は削除してください。）

注１）提出はＡ３判片面１枚（参考資料、写真等含む）とし、提案の記述文字の大きさは 10.5 ポイント以上としてください。
注２）評価の公平性を保つため入札参加者が特定できる記述（自社の名称、自社が請負った工事が容易に特定できる内容等）はしないようにしてください。

技術資料 様式２－４
技術提案【評価項目】 仮設計画に関する技術提案※この欄には各技術提案事項について、番号（①、②…）を付した上で、それぞれ工夫する内容を具体的に記述してください。（提案資料作成の際に、この文章は削除してください。）

注１）提出はＡ３判片面１枚（参考資料、写真等含む）とし、提案の記述文字の大きさは 10.5 ポイント以上としてください。
注２）評価の公平性を保つため入札参加者が特定できる記述（自社の名称、自社が請負った工事が容易に特定できる内容等）はしないようにしてください。

技術資料 様式２－５
技術提案【評価項目】 工程管理に関する技術提案※この欄には各技術提案事項について、番号（①、②…）を付した上で、それぞれ工夫する内容を具体的に記述してください。（提案資料作成の際に、この文章は削除してください。）

注１）提出はＡ３判片面１枚（参考資料、写真等含む）とし、提案の記述文字の大きさは 10.5 ポイント以上としてください。
注２）評価の公平性を保つため入札参加者が特定できる記述（自社の名称、自社が請負った工事が容易に特定できる内容等）はしないようにしてください。