重要事項説明書【平成 27 年 04 月 01 日～】

介護老人福祉施設 望洋荘

平成 29 年 8 月 1 日作成
１． 施設の概要（ １ ） 施設経営法人名称等
法人名

称

社会福祉法人 りんさく福祉会

法 人 所 在 地

福島県いわき市平豊間字合磯３９番地

法人代表者名

理 事 長

須 田

滉

（２） 施 設 名 称 等
施設名称

介護老人福祉施設 望洋荘

施 設 所 在 地

福島県いわき市平豊間字合磯 39 番地

電 話 番 号 等

電話 0246-55-7373

介護保険指定番号0770402097

施設代表者名施 設 長

FAX 0246-55-7255

須 田 美保子（３） 事 業 所 の 目 的
指定介護老人福祉施設は、要介護者に対し、介護保険法令に従い契約者（利用者）がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、利用者に日常生活を営む為に必要な居室及び共用施設等をご利用いただき、介護福祉サービスを提供します。
（ ４ ） 当事業所の運営方針① 施設サービス計画に基づき、可能な限り在宅における生活への復帰を念頭において、入浴、排泄、食事の介護、相談及び助言、社会生活上の便宜の供与その他の日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の介護を行うことにより、利用者がその能力に応じた自立した日常生活を営むことができるように努めます。
② 利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って施設サービスの提供に努めます。
③ 明るく家庭的な雰囲気を有し、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、市町村等（以下保険者という）、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設、その他保健医療サービス、福祉サービスを提供する事業者との密接な連携に努めます。
（５） 施 設 開 設 年 月 日

平成 15 年 12 月 1 日（６） 施 設 の職 員 体 制役職名基準実数1

1

事業所を代表し業務の統括にあたる

1(嘱託）

１

利用者の診療、健康管理等にあたる

生 活 相 談 員

１以上

2（兼務）

利用者の生活上の相談等にあたる

介護 支 援専 門 員

１以上

１（兼務）

利用者のサービス計画の立案等にあたる

機能 訓 練指 導 員

１以上

1（兼務）

利用者の機能回復訓練等にあたる

施設長（管理者）
医師

管 理 栄 養 士
栄 養 士

１以上

1（兼務）
2（兼務）

業

務

内

容

利用者の献立作成、栄養管理等にあたる

事務職その他職員

１以上

8（兼務）

一般事務・料金請求等にあたる

介護職

27以上

34(兼務)

利用者の日常介護業務等にあたる（※）

看護職

3以上

4(兼務)

利用者の医療、健康管理等にあたる（※）夜勤体制・・・介護職員を 4 名以上配置しています。
（７） 施 設 設 備 の概 要
定員 ・・・・・・・・・・・・80 名
1

居室 ・・・・・・・・・・・・80 室（多床室）

浴室 ・・・・・・・・・・・・一般浴室、特殊浴室、脱衣所

食堂（デイルーム）・・5 室

その他 ・・・・・・・・・・・・機能訓練室、静養室、医務室、面会室、洗濯室等
（８） 嘱

託名

医称 医療法人あさうら会 須田医院

所 在 地 福島県いわき市小島町一丁目 5 番地の 2
代表者名 理事長須 田滉（９） 協 力 医 療 機 関
医療法人あさうら会 須田医院 （いわき市小島町一丁目 5 番地の 2）
独立行政法人国立病院機構 いわき病院 （いわき市平豊間字兎渡路 291 番地）
医療法人光芝会 ヤマノ眼科 （いわき市中央台鹿島三丁目 35 番地の 1）
こころのクリニック （いわき市平字四町目 22 番地の 7 2 階）
（10） 協 力 歯 科 医 院
平井歯科医院 （いわき市平長橋町 49 番地）
２． サービスの内容【基準介護サービス】（ １ ） サービス計画の立案
介護支援専門員と介護関係職員が協議して計画を立て、利用者またはご家族等に説明し、同意を頂きます。
（２） 食

事
朝食

７：３０ ～

昼食

１２：００ ～

夕食

１８：００ ～

以上の他、おやつ等のサービスがあります。※ただし、食費は別途頂きます。ほか希望があれば相談に応じます。
（３） 入浴週に最低 2 回入浴して頂けます。ただし、利用者の状態に応じて、特殊浴、または清拭となる場合があります。
（４） 介

護

ケアプランに沿って次の介護が行われます。着替え、排泄、食事の介助、おむつ交換、体位交換、シーツ交換、施設内の移動の付き添い等。
（５） 機能訓練

利用者の状況に応じ、訓練室等において機能回復訓練を行います。
（６） 生活相談

常勤の生活相談員に、介護や日常生活に関する相談ができます。
（７） 健康管理

当施設では、年間 2 回健康診断を行います。また、診療や健康相談サービスを受けることができます。ただし、医療を要する方には、嘱託医もしくは施設紹介医（眼科・皮膚科・内科・耳鼻科・歯科等）にて、受診することができます。
（８） 緊 急 時 の 対 応
体調の変化等、緊急の場合は緊急連絡先に連絡します。
（９） レクリエーション
当施設では、日々のクラブ活動のほか、様々な行事が行われます。行事等によっては別途、参加費がかかるものもございますので、その都度ご説明の上、ご承諾をいただきます。
2

３． 利用料金（ １ ） 利用料金は「施設利用料金表」（以下「料金表」という。）に定める金額をお支払下さい。
（ ２ ） 食費及び居住費、その他の費用について【介護保険基準外のサービス】① 居住費
光熱水費相当としてご負担いただきます。また外泊・入院時においても自己負担をいただきます。
② 食費
食材料費と調理費相当として、ご負担いただきます。なお、3 食全て食事を召し上がらなかった場合はいただきませんが、１食でも食事を提供した場合には 1 日分の食費をいただくこととなります。
③ その他の費用「料金表」に定める事項について、所定の金額をご負担いただきます。
（ ３ ） 基本料金の減免措置
高額介護サービス費制度、医療費控除、社会福祉法人減免制度等がございます。詳しくは、生活相談員にご相談下さい。
（４） 支払方法

ご利用料金は月末で締めて、翌月 5 日頃迄にはご請求いたしますので、15 日以内にお支払いください。ただし、退所される場合は、退所日までの分をご請求いたしますので、15 日以内にお支払いください。
【お支払い方法】① 現金でのお支払い② ご指定の口座より自動引き落としでのお支払い（翌月 27 日に引落とします）③ 振込みによるお支払い（５） 料 金 の 変 更 等
介護保険関係法令の改正等により料金が変更になる場合は、事前にご説明をし、ご承諾を頂きます。
（６） 償

還払

い

契約者がいまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金等をいったん全額、施設へ支払うものとします。要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます。
４． 入退所の手続（１） 入所手続

まずは、「いわき市特別養護老人ホーム入所申込書」に必要事項をご記入のうえ、介護保険証の写しを添えてお申し込みください。「いわき市特別養護老人ホーム（指定介護老人福祉施設）入所に関する指針」に基づき入所順位を決定いたします。入所と共に契約を結び、サービスの提供を開始します。
（２） 退 所 手 続① 利用者のご都合で退所される場合退所を希望する日の 7 日前までにお申し出ください。
② 自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
＊ 利用者が他の介護保険施設に入所した場合＊ 利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）または要支援と認定された場合は、所定の期間の経過をもって退所していただくことになります。
3

＊ 利用者の要介護認定区分が要介護 1 または要介護 2 と認定され、特例入所の要件に該当しないと認められる場合（平成 27 年 4 月 1 日以降に入所した方に適用されます）＊ 利用者がお亡くなりになった場合③ その他＊ 利用者のサービス利用料金等の支払いが、請求後正当な理由なく 3 ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、その催告の日から 15 日間以内に支払われない場合。これと共に、利用者やその家族などが、当施設や当施設の従業員、他の入所者に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、退所していただく事がございます。この時には、契約終了 30 日前までに文書で通知いたします。
＊ 利用者が病院または診療所に入院し、明らかに 3 ヶ月以内に退院できる見込がない時、または入院後 3 ヶ月を経過しても退院できないことが明らかになった場合は、契約を終了させていただく場合がございます。この場合、退院後に再度入所を希望される場合には、お申し出ください。
＊ やむを得ない事情により、当施設を閉鎖または縮小する場合、契約を終了し退所していただくことがございます。この場合、契約終了 30 日前までに文書で通知いたします。
＊ 契約者が、契約終了後において、故意に残置物及び居室を明け渡さない時には、契約終了日の翌日より現実に居室を明け渡した日までの期間にかかる居住費相当の料金を事業者に支払うものとします。
＊ 上記①から③の事項により退所が行われ、契約が終了したあとに、利用者のやむを得ない事由により、その契約終了日の翌日以降も当事業所を利用することとなる場合には、その利用に要する実費をご請求いたします。
５． 施設利用に当たっての留意事項（１） 面会
面会は午前 9 時から午後 6 時まで。お越しの際は、面会者名簿への記入をお願いします。
また、午後 6 時以降の面会に関しましては、事前にご連絡下さい。
（２） 外 出 ・ 外 泊
事前にご連絡いただければ可能です。ただし、利用者の体調等を考慮します。
（３） 飲 酒 ・ 喫 煙所定の場所で、施設職員または家族の見守りのもと基本的に可能ですが、医師の診断等により体調に影響がある方はご遠慮いただきます。
（４） 所 持 品 の持 込
居室及び収納室等のスペースには限りがありますので、大きな物品についてはお断りする場合もあります。また、所持品については名前を記入するようにしてください。また、衣替えなどで、あらたに衣類を持ち込まれる時には、必ず洗濯してからお持ちくださいますようお願い致します。
（５） 宗 教 活 動
他の利用者に対して不快感や迷惑がかからなければ自由です。
（６） ペ ッ ト 類
施設内でのペットの飼育はご遠慮下さい。
６． 相談、要望、苦情等の窓口（ １ ） 当施設のサービスに関する相談、要望、苦情等は、下記窓口までお申し出ください。
《 苦情受付窓口 》
生活相談員 小田 典昭 （担当者）
電話番号 0246-55-7373
受付時間 午前 9：00～午後 5：00（平日）《 苦情解決責任者 》
施 設 長
須田 美保子《 第 三 者 委 員 》(社福) りんさく福祉会 評 議 員 佐藤 仁一
電話番号 0246-42-2801
4

(社福) りんさく福祉会 評 議 員 石川 薫
電話番号 0246-22-0938（ ２ ） 当施設の担当窓口以外にも、各相談窓口でも受け付けています。
《 担 当 窓 口 》[いわき市保健福祉部 長寿介護課]
電話番号 0246-22-7467[福島県運営適正化委員会]
電話番号 024-523-2943[福島県国民健康保険団体連合会]
電話番号 024-528-0040（介護サービス苦情相談窓口専用電話）
７． 事故発生時の対応
利用者に対する施設サービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに利用者の家族、保険者へ連絡するとともに、必要な措置を講じます。また、ご契約者に賠償すべき事故が発生した場合は、誠意を持って速やかに損害賠償を行います。
８． 非常災害対策
当施設は、火災その他非常時、防犯目的として消防署その他関係機関の指導に基づき、次の事項を整備しております。
（ １ ）消防署への防災計画等の届出（ ２ ）自衛消防組織の整備（ ３ ）緊急連絡網の整備（ ４ ）年間消防訓練計画の策定及び訓練（通報連絡、初期消火、非常誘導）を年 2 回以上実施

5

指定介護老人福祉施設サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

平成年

月事 業 者

日＜事 業 者 名 ＞＜所 在 地 ＞＜代 表 者 名 ＞

介護老人福祉施設 望洋荘
福島県いわき市平豊間字合磯 39 番地
施 設 長 須田 美保子＜説明者氏名＞印
印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護老人福祉施設サービスの提供開始に同意しました。

平成契

年
約月

日

者

（利 用 者 ）〈 住 所 〉
〈 氏 名 〉

印

代理署名人
〈 住 所 〉
〈 氏 名 〉

印

【 続 柄：】

家族・身元引受人（緊急連絡先）〈 住 所 〉
〈 氏 名 〉

印

【 続 柄：〈電話番号〉

6】