Durvalumab/Tremelimumab/PEM（maintenance）

投与量

ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ/ｲｼﾞｭﾄﾞ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ

病名

ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ500mg/㎡

化学療法併用最終投与3週後から開始。
Tremelimumabは維持療法1クール目のみ投与①生食50mL（ルート確認用）（全開）②ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ1500mg + 生食/全量100mL**③ｲｼﾞｭﾄﾞ75mg + 生食100mL***

（1時間）
（1時間）
（30分間）（10分間）⑤ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ

mg + 生食/全量100mL⑥生食50mL（フラッシング）

体重

体表面積

cm
クール

非小細胞肺癌維持療法（一般名：ﾃﾞｭﾙﾊﾞﾙﾏﾌﾞ/ﾄﾚﾒﾘﾑﾏﾌﾞ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ）④ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL

身長

ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ1500mg/body*、 ｲｼﾞｭﾄﾞ75mg/body

kg

㎡ （

/

現在）

ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ、ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ：day1,29投与
ｲｼﾞｭﾄﾞ：day29投与

8週間

前日

1

8

15

22

29

36

43

50

/

/

/

/

/

/

/

/

/

（全開）

*ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ…体重30kg以下の場合20mg/kgとする。
**②ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ…0.2または0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
***③ｲｼﾞｭﾄﾞ…0.2または0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
＜減量・中止基準＞
反復投与開始基準
反復投与時の減量基準
WBC≧3,000/ｍｍ3

経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合
好中球≧1,500/ｍｍ3→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する
Plt≧10万/ｍｍ3
AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満
Creが施設上限基準値の1.25倍未満
PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期＜添付文書による用量調節＞
血液毒性

非血液毒性

神経毒性
PEM

PEM
好中球＜500/mm33
Plｔ＜5万/mm3
Plｔ＜5万/mm かつ出血＜副作用対策＞
パンビタン末 1g 1×内服：毎日
メチコバール 2A筋注：9週毎＜Durvalumab休薬・中止基準＞
副作用
程度
間質性肺炎

Grade 2 の場合
Grade 3 又は4 の場合の3～10 倍、又は総ビリルビンが基準値上限の1.5～3 倍まで増加
した場合

肝機能障害

肝機能障害
（ベースラインのAST若しくはALTが基準値上限を超えている肝悪性腫瘍を有する患者）

大腸炎・下痢

処置
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。

・AST若しくはALTがベースラインの2.5～7倍、かつ基準値上限の20倍以下に増加した場合
・AST若しくはALTがベースライン ベースラインの2.5倍未満に回復するまでの2.5～5倍、かつ基準値上限の20 本剤を休薬する。
倍以下に増加し、加えて総ビリルビンが基準値上限の1.5～2倍に増加し、本剤以外に原因がない場合
・AST若しくはALTがベースラインの7倍超、又は基準値上限の20倍超に増加した場合
・総ビリルビンが基準値上限の3倍
本剤の投与を中止する。
超まで増加した場合
・AST若しくはALTがベースラインの2.5倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合
Grade 2 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬

Grade 3 の場合・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・トレメリムマブ（遺伝子組換え）との併用の場合は、本剤の投与を中止する。

Grade 4 の場合
全Grade

本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
症状が安定するまで本剤を休薬する。

75%
50%

PEM
Grade0～1
Grade2
Grade3～4＜Tremelimumab休薬・中止基準＞
副作用
程度
間質性肺炎

Grade 2 の場合
Grade 3 又は4 の場合
AST若しくはALTが基準値上限の3～5倍、又は総ビリルビンが基準値
上限の1.5～3倍まで増加した場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

・AST若しくはALTが基準値上限の10倍超、又は総ビリルビンが基準
値上限の3倍超まで増加した場合
・AST若しくはALTが基準値上限の 本剤の投与を中止する。
3倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合

消化管穿孔
甲状腺機能亢進症、副Grade 2～4 の場合
腎機能不全
下垂体機能低下

腎機能障害

粘膜炎を除くGrade3以上
入院が必要 or Grade3以上の下痢
50%
Grade3以上の粘膜炎
前投薬（7日以上前より開始～投与終了後22日まで）
75%

肝機能障害

・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない
場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合は、本剤の投与を中止する。

Grade4の場合

本剤の投与を中止する。

Grade2～4の場合
Grade2～4の場合
Grade2～4の場合
Grade2の場合

本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬

Grade3又は4の場合

本剤の投与を中止する。

合Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

Grade 4 の場合

本剤の投与を中止する。

皮膚粘膜眼症候群又は中毒性表皮壊死融解症の場合

本剤の投与を中止する。

Grade 1 又は2 の場合

本剤の投与を中断若しくは投与速度を50%減速する。

Grade 3 又は4 の場合

本剤の投与を中止する。

Grade 2 又は3 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬

Grade 4 の場合

本剤の投与を中止する。

処置
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

AST若しくはALTがベースラインの2.5～5倍、かつ基準値上限の20倍以下に増加した場合

ベースラインの2.5倍未満に回復するまで
本剤を休薬する。

肝機能障害（ベースラインのAST若しくはALTが基準値上限を超え ・AST若しくはALTがベースラインのている肝悪性腫瘍 5倍を有する患者）
超、又は基準値上限の20倍超に増加した場合
・AST若しくはALTがベースラインの 本剤の投与を中止する。
2.5倍超、かつ総ビリルビンが基準
値上限の1.5倍超～2倍未満に増加し本剤以外に原因がない場合
・総ビリルビンが基準値上限の3倍
超まで増加した場合
Grade 2 の場合
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬

大腸炎・下痢

Grade3又は4の場合

消化管穿孔 全Grade
甲状腺機能亢
進症、副腎機本剤の投与を中止する。

本剤の投与を中止する。

症状が安定するまで本剤を休薬する。

下垂体機能低下
血清クレアチニンが基準値上限又Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬
はベースラインの1.5～3倍まで増加
する。
した場合

血清クレアチニンが基準値上限又
はベースラインの3 倍超まで増加 本剤の投与を中止する。
した場合

Grade2又は3の場合

中止

・AST若しくはALTが基準値上限の5倍超、又は総ビリルビンが基準値上限の3倍超まで増加した場合
・AST若しくはALTが基準値上限の3 本剤の投与を中止する。
倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合

Grade 2～4 の場合

血清クレアチニンが基準値上限又 Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬
はベースラインの1.5～3倍まで増 する。
加した場合

100%

腎機能障害

血清クレアチニンが基準値上限又
はベースラインの3 倍超まで増加し 本剤の投与を中止する。
た場合

筋炎

心筋炎
重症筋無力症
脳炎

神経障害

皮膚障害

Infusion Reaction

上記以外の副作用（甲状腺機能低下症、1型糖尿
病を除く）

筋炎

Grade2又は3の場合

Grade4の場合

心筋炎
Grade2～4の場合
重症筋無力症 Grade2～4の場合
脳炎
Grade2～4の場合

神経障害

Grade2の場合

Grade3又は4の場合・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない
場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合は、本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない
場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合は、本剤の投与を中止する。

本剤の投与を中止する。
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬
する。

皮膚障害

Infusion Reaction

Grade 4 の場合

本剤の投与を中止する。

・皮膚粘膜眼症候群又は中毒性表皮壊死融解症の場合

本剤の投与を中止する。

Grade 1 又は2 の場合
Grade 3 又は4 の場合

本剤の投与を中断若しくは投与速度を50%減速する。
本剤の投与を中止する。

上記以外の副 Grade 2 又は3 の場合
作用

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

（甲状腺機能低下症、1型糖尿病を除く）

本剤の投与を中止する。

Grade 4 の場合

Durvalumab/Tremelimumab（maintenance）

投与量

ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ/ｲｼﾞｭﾄﾞ

病名

身長Tremelimumabは維持療法1クール目のみ投与①生食50mL（ルート確認用）（全開）②ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ1500mg + 生食/全量100mL**③ｲｼﾞｭﾄﾞ75mg + 生食100mL***

（1時間）
（1時間）

④生食50mL（フラッシング）

（全開）

肝機能障害

腎機能障害

筋炎

心筋炎
重症筋無力症
脳炎

神経障害

皮膚障害

ｲｼﾞｭﾄﾞ：day29投与

15

22

29

36

43

50

/

/

/

/

/

/

/

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。

超に増加した場合
・総ビリルビンが基準値上限の3倍
本剤の投与を中止する。
超まで増加した場合
・AST若しくはALTがベースラインの2.5倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬す
Grade 2 の場合・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
Grade 3 の場合・トレメリムマブ（遺伝子組換え）との併用の場
合は、本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
Grade 4 の場合
本剤の投与を中止する。
全Grade

上記以外の副作用（甲状腺機能低下症、1型糖尿病を除く）

症状が安定するまで本剤を休薬する。

＜Tremelimumab休薬・中止基準＞
副作用
程度
間質性肺炎

肝機能障害

血清クレアチニンが基準値上限又
はベースラインの3 倍超まで増加し 本剤の投与を中止する。
た場合・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場合
Grade2又は3の場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合
は、本剤の投与を中止する。
Grade4の場合

本剤の投与を中止する。

Grade2～4の場合
Grade2～4の場合
Grade2～4の場合
Grade2の場合

本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬す

Grade3又は4の場合

本剤の投与を中止する。

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

Grade 3 又は4 の場合

本剤の投与を中止する。

AST若しくはALTが基準値上限の3～5倍、又は総ビリルビンが基準値上限の1.5～3倍まで増加した場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

・AST若しくはALTが基準値上限の5倍
超、又は総ビリルビンが基準値上限の3倍超まで増加した場合
・AST若しくはALTが基準値上限の3倍 本剤の投与を中止する。
超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がな
い場合

AST若しくはALTがベースラインの2.5～ベースラインの2.5倍未満に回復するまで本剤5倍、かつ基準値上限の20倍以下に増を休薬する。
加した場合

肝機能障害（ベースラインのAST
若しくはALTが基準値
・AST若しくはALTがベースラインの5倍
上限を超えている肝悪性腫瘍を有する患 超、又は基準値上限の20倍超に増加した場合
者）

・AST若しくはALTがベースラインの2.5倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限 本剤の投与を中止する。
の1.5倍超～2倍未満に増加し本剤以外に原因がない場合
・総ビリルビンが基準値上限の3倍超まで増加した場合
Grade 2 の場合
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

大腸炎・下痢

Grade3又は4の場合

全Grade消化管穿孔
甲状腺機能亢進
症、副腎機能不本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中断若しくは投与速度を50%減速する。

Grade 3 又は4 の場合

本剤の投与を中止する。

Grade 2 又は3 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬す

Grade 4 の場合

本剤の投与を中止する。

本剤の投与を中止する。

本剤の投与を中止する。

症状が安定するまで本剤を休薬する。

下垂体機能低下

血清クレアチニンが基準値上限又はベースラインの1.5～3倍まで増加した場 Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
合

腎機能障害
血清クレアチニンが基準値上限又は本剤の投与を中止する。
ベースラインの3 倍超まで増加した場合

筋炎

心筋炎
重症筋無力症
脳炎

神経障害

Grade2又は3の場合・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場合
又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合
は、本剤の投与を中止する。

Grade4の場合
Grade2～4の場合
Grade2～4の場合
Grade2～4の場合

本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。

Grade2の場合

・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場合
又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合
は、本剤の投与を中止する。

Grade3又は4の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。

Grade 1 又は2 の場合

処置

Grade 2 の場合

Grade 2～4 の場合

血清クレアチニンが基準値上限又 Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬す
はベースラインの1.5～3倍まで増 る。
加した場合

Infusion Reaction

8週間/

・AST若しくはALTがベースラインの2.5～7倍、かつ基準値上限の20倍以下に増加した場合
・AST若しくはALTがベースライン ベースラインの2.5倍未満に回復するまで本の2.5～5倍、かつ基準値上限の20 剤を休薬する。
倍以下に増加し、加えて総ビリルビ
ンが基準値上限の1.5～2倍に増加し、本剤以外に原因がない場合

Grade 4 の場合
皮膚粘膜眼症候群又は中毒性表皮壊死融解症の場合

現在）/・AST若しくはALTが基準値上限の10倍超、又は総ビリルビンが基準
値上限の3倍超まで増加した場合
・AST若しくはALTが基準値上限の 本剤の投与を中止する。
3倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合

消化管穿孔
甲状腺機能亢進症、副腎機Grade 2～4 の場合
能不全
下垂体機能低下/8（ベースラインのAST若しくはALTが基準値上限を超えている肝悪性腫 ・AST若しくはALTがベースラインの7倍超、又は基準値上限の20倍瘍を有する患者）

大腸炎・下痢

（1の3～10 倍、又は総ビリルビンが Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬す
基準値上限の1.5～3 倍まで増加し る。
た場合

肝機能障害

㎡

前日

*ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ…体重30kg以下の場合20mg/kgとする。
**②ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ…0.2または0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
***③ｲｼﾞｭﾄﾞ…0.2または0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
＜Durvalumab休薬・中止基準＞
処置
副作用
程度

Grade 3 又は4 の場合

体表面積
kg

ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ：day1,29投与

非小細胞肺癌維持療法

化学療法併用最終投与3週後から開始。

Grade 2 の場合

cm
クール（一般名：ﾃﾞｭﾙﾊﾞﾙﾏﾌﾞ/ﾄﾚﾒﾘﾑﾏﾌﾞ）

間質性肺炎

体重

ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ1500mg/body*、 ｲｼﾞｭﾄﾞ75mg/body

本剤の投与を中止する。
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

皮膚障害

Grade 4 の場合

本剤の投与を中止する。

・皮膚粘膜眼症候群又は中毒性表皮壊
本剤の投与を中止する。
死融解症の場合
本剤の投与を中断若しくは投与速度を50%減速
Grade 1 又は2 の場合する。
Infusion Reaction
Grade 3 又は4 の場合
本剤の投与を中止する。

上記以外の副作 Grade 2 又は3 の場合用（甲状腺機能低下症、
1型糖尿病を除く）
Grade 4 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。

Durvalumab/Tremelimumab/CDDP/GEM short hydration

投与量

ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ/ｲｼﾞｭﾄﾞ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

病名

ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ1500mg/body*、 ｲｼﾞｭﾄﾞ75mg/body身長

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ 75mg/㎡①ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ1500mg + 生食/全量100mL**（1時間）②ｲｼﾞｭﾄﾞ75mg + 生食100mL***（1時間）③ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL＋硫酸ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ8mL（1時間）④ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（1時間）（side）①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）（side）②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）⑤ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL（30分間）⑥ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝmg＋生食/全量500mL（1時間）⑦ﾗｸﾃｯｸ 500mL（1時間）（side）③ﾌﾛｾﾐﾄﾞ20mg（静注）（内服）デカドロン8mg/日（経口）⑧ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL（30分間）⑨ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ（30分間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL

体表面積
kg

㎡

（

/

現在）

クール ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ、ｲｼﾞｭﾄﾞ、ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与
非小細胞肺癌（扁平上皮癌）

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ：day1.8投与

前日

1

8

15

/

/

/

/

（一般名：ﾃﾞｭﾙﾊﾞﾙﾏﾌﾞ/ﾄﾚﾒﾘﾑﾏﾌﾞ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ）

4サイクル終了後維持療法へ移行

体重cm

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ 1000mg/㎡

3週間*ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ…体重30kg以下の場合20mg/kgとする。
**①ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ…0.2または0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
***②ｲｼﾞｭﾄﾞ…0.2または0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
＜禁忌＞
腸管麻痺、腸閉塞、肺線維症（放射線併用の場合）、大量胸腹水、閉塞性黄疸＜減量・中止基準＞
反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ3
好中球≧1,500/ｍｍ3
Plt≧10万/ｍｍ3
AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満
Creが施設上限基準値の1.25倍未満
PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期

反復投与時の減量基準

経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する

8日目 WBC＜2,000/ｍｍ3、好中球＜1,000/ｍｍ3、Plt＜7万/ｍｍ3→ゲムシタビン投与中止※ 初回は入院で実施とし、【飲水、排尿確認、体重測定】の理解が良好であれば、2回目以降の外来への移行を検討とする。
※ 外来にて実施時、day8までに外来受診とし、採血・体重・尿量等の確認を行う。
＜化学療法当日実施すること＞①体重測定：化学療法開始前と終了後に体重測定を行う。
②尿量測定：ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ開始時から終了時までに、1Lの尿量が確保できているかの確認を行う。
③化学療法終了時に上記の体重、尿量の報告を行う。（体重が2㎏以上増量時また尿量の確保不可な際は、必要に応じてﾌﾛｾﾐﾄﾞ20mg注の追加投与検討）＜外来実施時の注意点＞
対象患者
ECOG PS score：0～1
日常生活の注意点
day1は、化学療法開始時からｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ終了時までに1000ｍLの飲水を行う。さらに通常の飲食とは別に500ｍL/日以上の飲水を行う。
アドヒアランス良好（飲水・排尿確認）
day2～3は、通常の飲食とは別に1000ｍL/日以上の飲水を行う。
Creが施設上限基準値以内
排尿回数が3回以下に減少している際は受診する。*
起床後に体重測定を行う。*（前日と比較して2㎏以上増量時はﾌﾛｾﾐﾄﾞ錠20mg1錠服用する。服用後も利尿が見られない際は受診する）*退院時に指導行う＜Durvalumab休薬・中止基準＞
副作用
程度
間質性肺炎

Grade 2 の場合
Grade 3 又は4 の場合

処置
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。

＜Tremelimumab休薬・中止基準＞
副作用
程度
間質性肺炎

・AST若しくはALTが基準値上限の10倍超、又は総ビリルビン
が基準値上限の3倍超まで増加した場合
・AST若しくはALTが基準値上 本剤の投与を中止する。
限の3倍超、かつ総ビリルビン
が基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない
場合
・AST若しくはALTがベースラインの2.5～7倍、かつ基準値上限の20倍以下に増加した場合
・AST若しくはALTがベースライ ベースラインの2.5倍未満に回復するまで本剤を休ンの2.5～5倍、かつ基準値上 薬する。
限の20倍以下に増加し、加えて総ビリルビンが基準値上限の1.5～2倍に増加し、本剤以外
肝機能障害（ベースラインのAST若 に原因がない場合
しくはALTが基準値上限 ・AST若しくはALTがベースライを超えている肝悪性腫 ンの7倍超、又は基準値上限の瘍を有する患者）20倍超に増加した場合・総ビリルビンが基準値上限の3倍超まで増加した場合
本剤の投与を中止する。
・AST若しくはALTがベースラインの2.5倍超、かつ総ビリルビン
が基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない
場合
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
Grade 2 の場合・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
大腸炎・下痢
・トレメリムマブ（遺伝子組換え）との併用の場合
Grade 3 の場合
は、本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
Grade 4 の場合
本剤の投与を中止する。
全Grade消化管穿孔

甲状腺機能亢進
症、副腎機能不全 Grade 2～4 の場合
下垂体機能低下症状が安定するまで本剤を休薬する。

血清クレアチニンが基準値上
限又はベースラインの1.5～3倍 Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
まで増加した場合

処置
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。

AST若しくはALTが基準値上限の3～5倍、又は総ビリルビンが基準値上限の1.5～3倍ま Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
で増加した場合

上限の3～10 倍、又は総ビリル Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
ビンが基準値上限の1.5～3 倍まで増加した場合

肝機能障害

Grade 2 の場合
Grade 3 又は4 の場合

肝機能障害

・AST若しくはALTが基準値上限の5倍超、又は総ビリルビンが基準値上限の3倍超まで増加した場合
本剤の投与を中止する。
・AST若しくはALTが基準値上限の3倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合

AST若しくはALTがベースラインの2.5～5
ベースラインの2.5倍未満に回復するまで本剤を休倍、かつ基準値上限の20倍以下に増加した
薬する。
場合

肝機能障害
（ベースラインのAST若しくはALTが基準値上限 ・AST若しくはALTがベースラインの5倍を超えている肝悪性腫
超、又は基準値上限の20倍超に増加した場
瘍を有する患者）

合・AST若しくはALTがベースラインの2.5倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の1.5倍 本剤の投与を中止する。
超～2倍未満に増加し本剤以外に原因がな
い場合
・総ビリルビンが基準値上限の3倍超まで増加した場合

大腸炎・下痢

Grade 2 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

Grade3又は4の場合

本剤の投与を中止する。

全Grade消化管穿孔
甲状腺機能亢進
症、副腎機能不全

本剤の投与を中止する。

Grade 2～4 の場合症状が安定するまで本剤を休薬する。

血清クレアチニンが基準値上限又はベース
ラインの1.5～3倍まで増加した場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

血清クレアチニンが基準値上限又はベース
ラインの3 倍超まで増加した場合

本剤の投与を中止する。

下垂体機能低下

腎機能障害
血清クレアチニンが基準値上
限又はベースラインの3 倍超ま 本剤の投与を中止する。
で増加した場合

Grade2又は3の場合・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合は、本剤の投与を中止する。

Grade4の場合

本剤の投与を中止する。

Grade2～4の場合
Grade2～4の場合
Grade2～4の場合

本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。

Grade2の場合

・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合は、本剤の投与を中止する。

Grade3又は4の場合

本剤の投与を中止する。

筋炎

心筋炎
重症筋無力症
脳炎

神経障害

腎機能障害

心筋炎
重症筋無力症

Grade4の場合
Grade2～4の場合
Grade2～4の場合

・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合は、本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。

脳炎

Grade2～4の場合

本剤の投与を中止する。

Grade2の場合

・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合は、本剤の投与を中止する。

Grade3又は4の場合

本剤の投与を中止する。

筋炎

神経障害

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

皮膚障害

Infusion Reaction

上記以外の副作用（甲状腺機能低下症、1型糖尿病を除く）

本剤の投与を中止する。
Grade 4 の場合
皮膚粘膜眼症候群又は中毒性 本剤の投与を中止する。
表皮壊死融解症の場合
本剤の投与を中断若しくは投与速度を50%減速す
Grade 1 又は2 の場合る。
Grade 3 又は4 の場合

本剤の投与を中止する。

Grade 2 又は3 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

Grade 4 の場合

本剤の投与を中止する。

Grade2又は3の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

皮膚障害

Infusion Reaction

上記以外の副作用（甲状腺機能低下症、1型糖尿病を除く）

Grade 4 の場合

本剤の投与を中止する。

・皮膚粘膜眼症候群又は中毒性表皮壊
死融解症の場合

本剤の投与を中止する。

Grade 3 又は4 の場合

本剤の投与を中断若しくは投与速度を50%減速する。
本剤の投与を中止する。

Grade 2 又は3 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

Grade 4 の場合

本剤の投与を中止する。

Grade 1 又は2 の場合

Durvalumab/Tremelimumab/CDDP/GEM

投与量 ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ1500mg/body*、 ｲｼﾞｭﾄﾞ75mg/body 身長

ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ/ｲｼﾞｭﾄﾞ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

病名

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ 75mg/㎡

4サイクル終了後維持療法へ移行①ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ1500mg + 生食/全量100mL**（1時間）②ｲｼﾞｭﾄﾞ75mg + 生食100mL***（1時間）③ﾗｸﾃｯｸ 500mL（2時間）④ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（2時間）（side）①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）（side）②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）（side）③ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ（30分間）⑤ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝmg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL
mg＋生食/全量500mL

㎡ （

/

現在）

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ：day1.8投与

3週間

前日

1

8

15

/

/

/

/

（2時間）

⑥ﾗｸﾃｯｸ 500mL（1時間）（side）④ﾏﾝﾆｯﾄｰﾙ300mL（20分間）⑦ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（1時間）⑧ﾗｸﾃｯｸ 500mLkg

クール ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ、ｲｼﾞｭﾄﾞ、ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与
非小細胞肺癌（扁平上皮癌）（一般名：ﾃﾞｭﾙﾊﾞﾙﾏﾌﾞ/ﾄﾚﾒﾘﾑﾏﾌﾞ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ）

体表面積

体重
cm

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ 1000mg/㎡（2時間）⑨ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（2時間）⑩ﾗｸﾃｯｸ 500mL（0時までキープ）⑪ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（4時間）⑫ﾗｸﾃｯｸ 500mL（4時間）⑬ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（4時間）（side）⑤ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8.25mg＋生食100mL（30分間）⑭ﾗｸﾃｯｸ 500mL（4時間）⑮ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（4時間）⑯ﾗｸﾃｯｸ 500mL（4時間）⑰ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8.25mg＋生食100mL（30分間）⑱ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL（30分間）⑲ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ（30分間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL*ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ…体重30kg以下の場合20mg/kgとする。
**①ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ…0.2または0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
***②ｲｼﾞｭﾄﾞ…0.2または0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
＜禁忌＞
腸管麻痺、腸閉塞、肺線維症（放射線併用の場合）、大量胸腹水、閉塞性黄疸＜減量・中止基準＞
反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ3
好中球≧1,500/ｍｍ3
Plt≧10万/ｍｍ3
AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満
Creが施設上限基準値の1.25倍未満
PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期

反復投与時の減量基準

経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する

8日目 WBC＜2,000/ｍｍ3、好中球＜1,000/ｍｍ3、Plt＜7万/ｍｍ3→ゲムシタビン投与中止＜Durvalumab休薬・中止基準＞
副作用
程度
間質性肺炎

Grade 2 の場合
Grade 3 又は4 の場合

処置
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。

＜Tremelimumab休薬・中止基準＞
副作用
程度
間質性肺炎

Grade 3 又は4 の場合
AST若しくはALTが基準値上限の3～5倍、又は総ビリルビンが基準値
上限の1.5～3倍まで増加した場合の3～10 倍、又は総ビリルビンが基 Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬す
準値上限の1.5～3 倍まで増加した る。
場合

肝機能障害

・AST若しくはALTが基準値上限の10倍超、又は総ビリルビンが基準値上限の3倍超まで増加した場合
・AST若しくはALTが基準値上限の3 本剤の投与を中止する。
倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合・AST若しくはALTがベースラインの2.5～7倍、かつ基準値上限の20倍以下に増加した場合
・AST若しくはALTがベースラインの ベースラインの2.5倍未満に回復するまで本
2.5～5倍、かつ基準値上限の20倍 剤を休薬する。
以下に増加し、加えて総ビリルビン
が基準値上限の1.5～2倍に増加し、肝機能障害（ベースラインのAST若 本剤以外に原因がない場合
しくはALTが基準値上限 ・AST若しくはALTがベースラインのを超えている肝悪性腫 7倍超、又は基準値上限の20倍超に瘍を有する患者）増加した場合・総ビリルビンが基準値上限の3倍
本剤の投与を中止する。
超まで増加した場合
・AST若しくはALTがベースラインの2.5倍超、かつ総ビリルビンが基準
値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬す
Grade 2 の場合・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
大腸炎・下痢
Grade 3 の場合・トレメリムマブ（遺伝子組換え）との併用の場合は、本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
Grade 4 の場合
本剤の投与を中止する。
全Grade消化管穿孔

甲状腺機能亢進
症、副腎機能不全 Grade 2～4 の場合
下垂体機能低下

腎機能障害

筋炎

心筋炎
重症筋無力症脳炎

Grade4の場合

本剤の投与を中止する。

Grade2～4の場合
Grade2～4の場合
Grade2～4の場合

本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場
合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた
場合は、本剤の投与を中止する。

Grade2の場合

Grade3又は4の場合

本剤の投与を中止する。

Grade 4 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。

皮膚粘膜眼症候群又は中毒性表皮 本剤の投与を中止する。
壊死融解症の場合
Grade 1 又は2 の場合

本剤の投与を中断若しくは投与速度を50%減速する。

Grade 3 又は4 の場合

本剤の投与を中止する。

Grade 2 又は3 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬す

Grade 4 の場合

本剤の投与を中止する。

Infusion Reaction

上記以外の副作用（甲状腺機能低下症、1型糖尿病を除く）

肝機能障害

処置
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

・AST若しくはALTが基準値上限の5倍超、又は総ビリルビンが基準値上限の3倍超まで増加した場合
・AST若しくはALTが基準値上限の3 本剤の投与を中止する。
倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合

AST若しくはALTがベースラインの2.5～5倍、かつ基準値上限の20倍以下に増加した場合

ベースラインの2.5倍未満に回復するまで
本剤を休薬する。

肝機能障害（ベースラインのAST若しくはALTが・AST若しくはALTがベースラインの基準値上限を超えている肝悪性腫瘍 5倍超、又は基準値上限の20倍超に増加した場合を有する患者）

・AST若しくはALTがベースラインの2.5倍超、かつ総ビリルビンが基準 本剤の投与を中止する。
値上限の1.5倍超～2倍未満に増加し本剤以外に原因がない場合
・総ビリルビンが基準値上限の3倍
超まで増加した場合
Grade 2 の場合
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬

大腸炎・下痢

Grade3又は4の場合

消化管穿孔 全Grade
甲状腺機能亢
進症、副腎機能
Grade 2～4 の場合

血清クレアチニンが基準値上限又 Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬す
はベースラインの1.5～3倍まで増加 る。
した場合
血清クレアチニンが基準値上限又
はベースラインの3 倍超まで増加し 本剤の投与を中止する。
た場合・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場
Grade2又は3の場合合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた
場合は、本剤の投与を中止する。

神経障害

皮膚障害

症状が安定するまで本剤を休薬する。

Grade 2 の場合

本剤の投与を中止する。

本剤の投与を中止する。

症状が安定するまで本剤を休薬する。

下垂体機能低下
血清クレアチニンが基準値上限又Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬
はベースラインの1.5～3倍まで増加
する。
した場合

腎機能障害

筋炎

血清クレアチニンが基準値上限又
はベースラインの3 倍超まで増加し 本剤の投与を中止する。
た場合

Grade2又は3の場合

Grade4の場合

心筋炎
Grade2～4の場合
重症筋無力症 Grade2～4の場合
脳炎

神経障害

・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない
場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合は、本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。

Grade2～4の場合

本剤の投与を中止する。

Grade2の場合

・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない
場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合は、本剤の投与を中止する。

Grade3又は4の場合

本剤の投与を中止する。
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬
する。

皮膚障害

Grade 4 の場合

本剤の投与を中止する。

・皮膚粘膜眼症候群又は中毒性 本剤の投与を中止する。
表皮壊死融解症の場合
Infusion Reaction

Grade 1 又は2 の場合
Grade 3 又は4 の場合

上記以外の副 Grade 2 又は3 の場合
作用（甲状腺機能低下症、1型糖尿病を除く）

Grade 4 の場合

本剤の投与を中断若しくは投与速度を50%減速する。
本剤の投与を中止する。
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。

Durvalumab/Tremelimumab/CBDCA/GEM

投与量 ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ1500mg/body*、 ｲｼﾞｭﾄﾞ75mg/body

ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ/ｲｼﾞｭﾄﾞ/ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

病名

4サイクル終了後維持療法へ移行

kg

㎡

（

/

現在）

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ：day1.8投与

3週間

前日

1

8

15

/

/

/

/

（1時間）

②ｲｼﾞｭﾄﾞ75mg + 生食100mL****（1時間）③ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）④ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4.95mg（30分間）④´ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL（30分間）⑤ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL（30分間）⑥ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝmg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量250mL⑦生食100mL

体表面積

体重
cm

クール ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ、ｲｼﾞｭﾄﾞ、ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与
非小細胞肺癌（扁平上皮癌）（一般名：ﾃﾞｭﾙﾊﾞﾙﾏﾌﾞ/ﾄﾚﾒﾘﾑﾏﾌﾞ/ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ）①ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ1500mg + 生食/全量100mL***

身長

ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ**（CCr＋25）×5mg ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ 1000mg/㎡（1時間）（30分間）*ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ…体重30kg以下の場合20mg/kgとする。
**CCr＞100mL/minは100で計算***①ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ…0.2または0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
****②ｲｼﾞｭﾄﾞ…0.2または0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
＜減量・中止基準＞
反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ3
反復投与時の減量基準
経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合
好中球≧1,500/ｍｍ3→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する
Plt≧10万/ｍｍ3
AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満
Creが施設上限基準値の1.25倍未満
PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期
8日目 WBC＜2,000/ｍｍ3、好中球＜1,000/ｍｍ3、Plt＜7万/ｍｍ3→ゲムシタビン投与中止＜Durvalumab休薬・中止基準＞
副作用
程度
間質性肺炎

処置

Grade 2 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

Grade 3 又は4 の場合

本剤の投与を中止する。

の3～10 倍、又は総ビリルビンが Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
基準値上限の1.5～3 倍まで増加した場合
・AST若しくはALTが基準値上限の
肝機能障害
10倍超、又は総ビリルビンが基準
値上限の3倍超まで増加した場合
・AST若しくはALTが基準値上限の 本剤の投与を中止する。
3倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合
・AST若しくはALTがベースラインの2.5～7倍、かつ基準値上限の20倍以下に増加した場合
・AST若しくはALTがベースライン ベースラインの2.5倍未満に回復するまで本剤をの2.5～5倍、かつ基準値上限の20 休薬する。
倍以下に増加し、加えて総ビリルビ
ンが基準値上限の1.5～2倍に増加
肝機能障害（ベースラインのAST若し し、本剤以外に原因がない場合
くはALTが基準値上限を ・AST若しくはALTがベースライン
超えている肝悪性腫瘍を の7倍超、又は基準値上限の20倍有する患者）
超に増加した場合
・総ビリルビンが基準値上限の3倍
本剤の投与を中止する。
超まで増加した場合
・AST若しくはALTがベースラインの2.5倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
Grade 2 の場合

大腸炎・下痢

Grade 3 の場合・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・トレメリムマブ（遺伝子組換え）との併用の場合は、本剤の投与を中止する。

Grade 4 の場合
全Grade

本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。

消化管穿孔
甲状腺機能亢進
症、副腎機能不全 Grade 2～4 の場合
下垂体機能低下

腎機能障害

筋炎

心筋炎
重症筋無力症脳炎

症状が安定するまで本剤を休薬する。

血清クレアチニンが基準値上限又
はベースラインの1.5～3倍まで増 Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
加した場合
血清クレアチニンが基準値上限又
はベースラインの3 倍超まで増加 本剤の投与を中止する。
した場合
・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場合又Grade2又は3の場合
は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合は、本剤の投与を中止する。
Grade4の場合

本剤の投与を中止する。

Grade2～4の場合
Grade2～4の場合
Grade2～4の場合

本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合は、本剤の投与を中止する。

Grade2の場合

神経障害
Grade3又は4の場合

本剤の投与を中止する。

＜Tremelimumab休薬・中止基準＞
副作用
程度
間質性肺炎

肝機能障害

Infusion Reaction

Grade 4 の場合
皮膚粘膜眼症候群又は中毒性表皮壊死融解症の場合
Grade 1 又は2 の場合

本剤の投与を中止する。

Grade 3 又は4 の場合

本剤の投与を中止する。

上記以外の副作用 Grade 2 又は3 の場合（甲状腺機能低下症、1型糖尿病を除く）

Grade 4 の場合

本剤の投与を中止する。

本剤の投与を中止する。

AST若しくはALTが基準値上限の3～5倍、又は総ビリルビンが基準値上限の1.5～3倍まで増加した場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

・AST若しくはALTが基準値上限の5倍
超、又は総ビリルビンが基準値上限の3倍超まで増加した場合
・AST若しくはALTが基準値上限の3倍
本剤の投与を中止する。
超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない
場合

肝機能障害
（ベースラインのAST
若しくはALTが基準値 ・AST若しくはALTがベースラインの5倍
上限を超えている肝悪 超、又は基準値上限の20倍超に増加し性腫瘍を有する患者） た場合

・AST若しくはALTがベースラインの2.5倍
本剤の投与を中止する。
超、かつ総ビリルビンが基準値上限の1.5倍超～2倍未満に増加し本剤以外に原因がない場合・総ビリルビンが基準値上限の3倍超まで増加した場合Grade 2 の場合
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

大腸炎・下痢

Grade3又は4の場合

全Grade消化管穿孔
甲状腺機能亢進
症、副腎機能不全

Grade 2～4 の場合

本剤の投与を中止する。

本剤の投与を中止する。

症状が安定するまで本剤を休薬する。

下垂体機能低下
血清クレアチニンが基準値上限又はベー
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
スラインの1.5～3倍まで増加した場合

腎機能障害
血清クレアチニンが基準値上限又はベー本剤の投与を中止する。
スラインの3 倍超まで増加した場合

心筋炎
重症筋無力症

Grade4の場合
Grade2～4の場合
Grade2～4の場合

・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合は、本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。

脳炎

Grade2～4の場合

本剤の投与を中止する。

Grade2の場合

・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合は、本剤の投与を中止する。

Grade3又は4の場合

本剤の投与を中止する。

筋炎

神経障害

Grade2又は3の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

皮膚障害

Grade 4 の場合

本剤の投与を中止する。

・皮膚粘膜眼症候群又は中毒性表皮 本剤の投与を中止する。

本剤の投与を中断若しくは投与速度を50%減速

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

Grade 3 又は4 の場合

AST若しくはALTがベースラインの2.5～5
ベースラインの2.5倍未満に回復するまで本剤を倍、かつ基準値上限の20倍以下に増加
休薬する。
した場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

皮膚障害

処置

Grade 2 の場合

Infusion Reaction

Grade 1 又は2 の場合
Grade 3 又は4 の場合

上記以外の副作 Grade 2 又は3 の場合用（甲状腺機能低下症、 Grade 4 の場合

本剤の投与を中断若しくは投与速度を50%減速する。
本剤の投与を中止する。
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。

Durvalumab/Tremelimumab/CBDCA/PEM

投与量 ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ1500mg/body*、 ｲｼﾞｭﾄﾞ75mg/body 身長

ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ/ｲｼﾞｭﾄﾞ/ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ

病名

4サイクル終了後維持療法へ移行

㎡ （

/

現在）

クール ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ、ｲｼﾞｭﾄﾞ、ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ、ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ：day1投与
3週間

前日

1

8

15

/

/

/

/

（1時間）

②ｲｼﾞｭﾄﾞ75mg + 生食100mL****（1時間）③ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）④ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4.95mg（30分間）⑤ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ

mg + 生食/全量100mL（10分間）⑥ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝmg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量250mL⑦生食100mL

体表面積kg

非小細胞肺癌(非扁平上皮癌)（一般名：ﾃﾞｭﾙﾊﾞﾙﾏﾌﾞ/ﾄﾚﾒﾘﾑﾏﾌﾞ/ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ）①ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ1500mg + 生食/全量100mL***

体重cm

ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ**（CCr＋25）×5mg ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ500mg/㎡（1時間）（30分間）*ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ…体重30kg以下の場合20mg/kgとする。
**CCr＞100mL/minは100で計算***①ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ…0.2または0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
****②ｲｼﾞｭﾄﾞ…0.2または0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
＜減量・中止基準＞
反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ3
反復投与時の減量基準

経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合
好中球≧1,500/ｍｍ33→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する
Plt≧10万/ｍｍ
AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満
Creが施設上限基準値の1.25倍未満
PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期＜添付文書による用量調節＞
血液毒性
非血液毒性
神経毒性
PEM
PEM
PEM
3
粘膜炎を除くGrade3以上
Grade0～1
好中球＜500/mm
75%
75%
100%
3
入院が必要
or
Grade3以上の下痢
Grade2
Plｔ＜5万/mm
50%
中止
50%
Grade3以上の粘膜炎
Grade3～4
Plｔ＜5万/mm3かつ出血＜副作用対策＞
前投薬（7日以上前より開始～投与終了後22日まで）
パンビタン末 1g 1×内服：毎日
メチコバール 2A筋注：9週毎＜Durvalumab休薬・中止基準＞
副作用
程度
間質性肺炎

Grade 2 の場合
Grade 3 又は4 の場合
3～10 倍、又は総ビリルビンが基準
値上限の1.5～3 倍まで増加した場合

肝機能障害

肝機能障害

処置
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。

（ベースラインのAST若しくはALTが基準値上 ・AST若しくはALTがベースラインの7限を超えている肝悪性 倍超、又は基準値上限の20倍超に腫瘍を有する患者） 増加した場合・総ビリルビンが基準値上限の3倍超本剤の投与を中止する。
まで増加した場合
・AST若しくはALTがベースラインの2.5倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合

大腸炎・下痢

Grade 3 の場合
Grade 4 の場合
全Grade消化管穿孔
甲状腺機能亢進
症、副腎機能不全 Grade 2～4 の場合
下垂体機能低下
腎機能障害

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・トレメリムマブ（遺伝子組換え）との併用の場合は、本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
症状が安定するまで本剤を休薬する。

血清クレアチニンが基準値上限又は Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬
ベースラインの1.5～3倍まで増加した する。
場合
血清クレアチニンが基準値上限又はベースラインの3 倍超まで増加した 本剤の投与を中止する。
場合・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
Grade2又は3の場合・30日以内にGrade1以下まで回復しない
場合又は呼吸機能不全の徴候があらわ

筋炎

心筋炎
重症筋無力症脳炎

Grade4の場合

本剤の投与を中止する。

Grade2～4の場合
Grade2～4の場合
Grade2～4の場合

本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない
場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合は、本剤の投与を中止する。

Grade2の場合

間質性肺炎

Grade 2 の場合
Grade 3 又は4 の場合
AST若しくはALTが基準値上限の3～5倍、又は総ビリルビンが基準値
上限の1.5～3倍まで増加した場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

・AST若しくはALTが基準値上限の10倍超、又は総ビリルビンが基準値上限の3倍超まで増加した場合
・AST若しくはALTが基準値上限の3 本剤の投与を中止する。
倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合・AST若しくはALTがベースラインの2.5～7倍、かつ基準値上限の20倍以下に増加した場合
・AST若しくはALTがベースラインの ベースラインの2.5倍未満に回復するまで
2.5～5倍、かつ基準値上限の20倍以 本剤を休薬する。
下に増加し、加えて総ビリルビンが基準値上限の1.5～2倍に増加し、本剤以外に原因がない場合

Grade 2 の場合＜Tremelimumab休薬・中止基準＞
副作用
程度

肝機能障害

皮膚障害

Infusion Reaction

本剤の投与を中止する。

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。
Grade 4 の場合
皮膚粘膜眼症候群又は中毒性表皮 本剤の投与を中止する。
壊死融解症の場合
本剤の投与を中断若しくは投与速度を50%
Grade 1 又は2 の場合減速する。
Grade 3 又は4 の場合

本剤の投与を中止する。

上記以外の副作用 Grade 2 又は3 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬（甲状腺機能低下症、1Grade 4 の場合型糖尿病を除く）

本剤の投与を中止する。

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

・AST若しくはALTが基準値上限の5倍超、又は総ビリルビンが基準値上限の3倍超まで増加した場合
・AST若しくはALTが基準値上限の3 本剤の投与を中止する。
倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合
AST若しくはALTがベースラインの2.5～5倍、かつ基準値上限の20倍以下に増加した場合ベースラインの2.5倍未満に回復するまで本剤を休薬する。

肝機能障害（ベースラインのAST若しくはALTが・AST若しくはALTがベースラインの5
基準値上限を超えている肝悪性腫瘍 倍超、又は基準値上限の20倍超に増加した場合を有する患者）

・AST若しくはALTがベースラインの2.5倍超、かつ総ビリルビンが基準値 本剤の投与を中止する。
上限の1.5倍超～2倍未満に増加し本剤以外に原因がない場合
・総ビリルビンが基準値上限の3倍
超まで増加した場合
Grade 2 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

Grade3又は4の場合

本剤の投与を中止する。

消化管穿孔 全Grade
甲状腺機能亢
進症、副腎機能
Grade 2～4 の場合
下垂体機能低下

本剤の投与を中止する。

大腸炎・下痢

症状が安定するまで本剤を休薬する。

血清クレアチニンが基準値上限又Grade 1 以下に回復するまで本剤を休はベースラインの1.5～3倍まで増加
薬する。
した場合
腎機能障害 血清クレアチニンが基準値上限又
はベースラインの3 倍超まで増加し 本剤の投与を中止する。
た場合・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しな
Grade2又は3の場合
い場合又は呼吸機能不全の徴候があら筋炎
われた場合は、本剤の投与を中止する。
Grade4の場合
本剤の投与を中止する。
心筋炎
Grade2～4の場合
本剤の投与を中止する。
重症筋無力症 Grade2～4の場合
本剤の投与を中止する。

脳炎

Grade2～4の場合

本剤の投与を中止する。

Grade2の場合

・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合は、本剤の投与を中止する。

神経障害
Grade3又は4の場合

処置
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。

神経障害

Grade3又は4の場合

本剤の投与を中止する。
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休
薬する。

皮膚障害

Grade 4 の場合

本剤の投与を中止する。

・皮膚粘膜眼症候群又は中毒性 本剤の投与を中止する。
表皮壊死融解症の場合

上記以外の副Grade 2 又は3 の場合作用

本剤の投与を中断若しくは投与速度を50%減速する。
本剤の投与を中止する。
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

（甲状腺機能低下症、1型糖尿病を除 Grade 4 の場合

本剤の投与を中止する。

Infusion Reaction

Grade 1 又は2 の場合
Grade 3 又は4 の場合

Durvalumab/Tremelimumab/CDDP/PEM 投与量 ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ1500mg/body*、 ｲｼﾞｭﾄﾞ75mg/body身長
ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ75mg/㎡ ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ500mg/㎡
short hydration
ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ/ｲｼﾞｭﾄﾞ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ（一般名：ﾃﾞｭﾙﾊﾞﾙﾏﾌﾞ/ﾄﾚﾒﾘﾑﾏﾌﾞ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ）

体表面積
kg

㎡

（

クール
ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ、ｲｼﾞｭﾄﾞ、ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ、ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ：day1投与

病名
非小細胞肺癌(非扁平上皮癌)
前日
/

体重
cm

1
/

8
/

/ 現在）
3週間

15
/

4サイクル終了後維持療法へ移行①ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ1500mg + 生食/全量100mL**（1時間）②ｲｼﾞｭﾄﾞ75mg + 生食100mL***（1時間）③ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL+硫酸ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ8mL（1時間）④ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（90分間）(side)①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）(side)②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）（10分間）(side)③ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞmg＋生食/全量100mL（1時間）⑤ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝmg＋生食/全量500mL⑥ﾗｸﾃｯｸ500mL（1時間）(side)④ﾌﾛｾﾐﾄﾞ20mg（静注）（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（経口）*ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ…体重30kg以下の場合20mg/kgとする。
**①ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ…0.2または0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
***②ｲｼﾞｭﾄﾞ…0.2または0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
＜減量・中止基準＞
反復投与開始基準
反復投与時の減量基準
経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
WBC≧3,000/ｍｍ3
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合
好中球≧1,500/ｍｍ33→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する
Plt≧10万/ｍｍ
AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満
Creが施設上限基準値の1.25倍未満
PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期＜添付文書による用量調節＞
血液毒性
非血液毒性
神経毒性
CDDP/PEM
CDDP/PEM
CDDP/PEM
前回用量の100%/100%
粘膜炎を除くGrade3以上
Grade0～1
好中球＜500/mm3
前回用量の75%/75%
前回用量の75%/75%
3
前回用量の50%/100%
入院が必要 or Grade3以上の下痢
Grade2
Plｔ＜5万/mm
前回用量の100%/50%
中止
前回用量の50%/50%
Grade3以上の粘膜炎
Grade3～4
Plｔ＜5万/mm3かつ出血＜副作用対策＞
前投薬（7日以上前より開始～投与終了後22日まで）
パンビタン末 1g 1×内服：毎日
メチコバール 2A筋注：9週毎※ 初回は入院で実施とし、【飲水、排尿確認、体重測定】の理解が良好であれば、2回目以降の外来への移行を検討とする。
※ 外来にて実施時、day8までに外来受診とし、採血・体重・尿量等の確認を行う。
＜化学療法当日実施すること＞①体重測定：化学療法開始前と終了後に体重測定を行う。
②尿量測定：ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ開始時から終了時までに、1Lの尿量が確保できているかの確認を行う。
③化学療法終了時に上記の体重、尿量の報告を行う。（体重が2㎏以上増量時また尿量の確保不可な際は、必要に応じてﾌﾛｾﾐﾄﾞ20mg注の追加投与検討）＜外来実施時の注意点＞
対象患者
ECOG PS score：0～1
日常生活の注意点
day1は、化学療法開始時からｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ終了時までに1000ｍLの飲水を行う。さらに通常の飲食とは別に500ｍL/日以上の飲水を行う。
アドヒアランス良好（飲水・排尿確認）
day2～3は、通常の飲食とは別に1000ｍL/日以上の飲水を行う。
Creが施設上限基準値以内
排尿回数が3回以下に減少している際は受診する。*
起床後に体重測定を行う。*（前日と比較して2㎏以上増量時はﾌﾛｾﾐﾄﾞ錠20mg1錠服用する。服用後も利尿が見られない際は受診する）*退院時に指導行う＜Durvalumab休薬・中止基準＞
副作用
程度
間質性肺炎

Grade 2 の場合
Grade 3 又は4 の場合

処置
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。

限の3～10 倍、又は総ビリルビン Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬すが基準値上限の1.5～3 倍まで増 る。
加した場合
・AST若しくはALTが基準値上限の10倍超、又は総ビリルビンが基
肝機能障害
準値上限の3倍超まで増加した場
合本剤の投与を中止する。
・AST若しくはALTが基準値上限の3倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合
・AST若しくはALTがベースラインの2.5～7倍、かつ基準値上限の20倍以下に増加した場合
・AST若しくはALTがベースライン ベースラインの2.5倍未満に回復するまで本剤の2.5～5倍、かつ基準値上限の を休薬する。
20倍以下に増加し、加えて総ビリ
ルビンが基準値上限の1.5～2倍に増加し、本剤以外に原因がない
肝機能障害（ベースラインのAST若しくはALT 場合が基準値上限を超えている肝悪 ・AST若しくはALTがベースラインの7倍超、又は基準値上限の20倍性腫瘍を有する患者）超に増加した場合
・総ビリルビンが基準値上限の3
本剤の投与を中止する。
倍超まで増加した場合
・AST若しくはALTがベースラインの2.5倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬す
Grade 2 の場合・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
Grade 3 の場合
大腸炎・下痢
・トレメリムマブ（遺伝子組換え）との併用の場
合は、本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
Grade 4 の場合
本剤の投与を中止する。
全Grade消化管穿孔

甲状腺機能亢進症、副腎Grade 2～4 の場合
機能不全
下垂体機能低下

腎機能障害

筋炎

心筋炎
重症筋無力症脳炎

血清クレアチニンが基準値上限又 Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬す
はベースラインの1.5～3倍まで増 る。
加した場合
血清クレアチニンが基準値上限又
はベースラインの3 倍超まで増加 本剤の投与を中止する。
した場合
・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場合
Grade2又は3の場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合
は、本剤の投与を中止する。
Grade4の場合

本剤の投与を中止する。

Grade2～4の場合
Grade2～4の場合
Grade2～4の場合

本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場合
又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合
は、本剤の投与を中止する。

Grade2の場合

神経障害
Grade3又は4の場合

皮膚障害

Infusion Reaction

本剤の投与を中止する。

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。
Grade 4 の場合
皮膚粘膜眼症候群又は中毒性表 本剤の投与を中止する。
皮壊死融解症の場合
本剤の投与を中断若しくは投与速度を50%減
Grade 1 又は2 の場合速する。
Grade 3 又は4 の場合

上記以外の副作用

症状が安定するまで本剤を休薬する。

Grade 2 又は3 の場合（甲状腺機能低下症、1型糖尿病
Grade 4 の場合を除く）

本剤の投与を中止する。
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬す
本剤の投与を中止する。

＜Tremelimumab休薬・中止基準＞
副作用
程度
間質性肺炎

肝機能障害

Grade 2 の場合
Grade 3 又は4 の場合
AST若しくはALTが基準値上限の3～5倍、又は総ビリルビンが基準値上限の1.5～3倍まで増加した場合・AST若しくはALTが基準値上限の5倍
超、又は総ビリルビンが基準値上限の3倍超まで増加した場合
・AST若しくはALTが基準値上限の3倍
超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合

処置
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

本剤の投与を中止する。

AST若しくはALTがベースラインの2.5～
5
ベースラインの2.5倍未満に回復するまで本倍、かつ基準値上限の20倍以下に増加 剤を休薬する。
した場合

肝機能障害
（ベースラインのAST
若しくはALTが基準値
上限を超えている肝 ・AST若しくはALTがベースラインの5倍
悪性腫瘍を有する患 超、又は基準値上限の20倍超に増加した場合
者）

・AST若しくはALTがベースラインの2.5倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限 本剤の投与を中止する。
の1.5倍超～2倍未満に増加し本剤以外に原因がない場合
・総ビリルビンが基準値上限の3倍超まで増加した場合

大腸炎・下痢

Grade 2 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬す

Grade3又は4の場合

本剤の投与を中止する。

全Grade消化管穿孔
甲状腺機能亢進
症、副腎機能不Grade 2～4 の場合

本剤の投与を中止する。

症状が安定するまで本剤を休薬する。

下垂体機能低下
血清クレアチニンが基準値上限又はGrade 1 以下に回復するまで本剤を休薬す
ベースラインの1.5～3倍まで増加した場
る。
合

腎機能障害
血清クレアチニンが基準値上限又は本剤の投与を中止する。
ベースラインの3 倍超まで増加した場合

心筋炎
重症筋無力症

Grade4の場合
Grade2～4の場合
Grade2～4の場合

・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場
合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場
合は、本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。

脳炎

Grade2～4の場合

本剤の投与を中止する。

Grade2の場合

・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場
合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場
合は、本剤の投与を中止する。

Grade3又は4の場合

本剤の投与を中止する。

筋炎

神経障害

Grade2又は3の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬す
る。

皮膚障害

Infusion Reaction

Grade 4 の場合

本剤の投与を中止する。

・皮膚粘膜眼症候群又は中毒性表皮壊死融解症の場合

本剤の投与を中止する。

Grade 1 又は2 の場合
Grade 3 又は4 の場合

上記以外の副作
Grade 2 又は3 の場合用（甲状腺機能低下症、 Grade 4 の場合
1型糖尿病を除く）

本剤の投与を中断若しくは投与速度を50%減速する。
本剤の投与を中止する。
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。

Durvalumab/Tremelimumab/CDDP/PEM

投与量 ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ1500mg/body*、 ｲｼﾞｭﾄﾞ75mg/body 身長
体表面積
体重
cm
kg
㎡
ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ75mg/㎡ ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ500mg/㎡
クール
非小細胞肺癌(非扁平上皮癌)
ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ、ｲｼﾞｭﾄﾞ、ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ、ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ：day1投与

（

/

現在）

病名
ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ/ｲｼﾞｭﾄﾞ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ（一般名：ﾃﾞｭﾙﾊﾞﾙﾏﾌﾞ/ﾄﾚﾒﾘﾑﾏﾌﾞ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ）

3週間

前日
1
8
15
/
/
/
/
4サイクル終了後維持療法へ移行（1時間）①ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ1500mg + 生食/全量100mL**（1時間）②ｲｼﾞｭﾄﾞ75mg + 生食100mL***③ﾗｸﾃｯｸ500mL（2時間）④ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（2時間）(side)①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）(side)②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）（10分間）(side)③ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞmg＋生食/全量100mL((side)③投与終了後⑤投与開始）（2時間）⑤ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝmg＋生食/全量500mL⑥ﾗｸﾃｯｸ500mL（1時間）(side)④ﾏﾝﾆｯﾄｰﾙ300mL（20分間）⑦ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（1時間）⑧ﾗｸﾃｯｸ500mL（2時間）⑨ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（2時間）（0時までキープ）⑩ﾗｸﾃｯｸ500mL⑪ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（4時間）⑫ﾗｸﾃｯｸ500mL（4時間）⑬ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（4時間）(side)⑤ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8.25mg＋生食100mL（30分間）⑭ﾗｸﾃｯｸ500mL（4時間）⑮ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（4時間）⑯ﾗｸﾃｯｸ500mL（4時間）⑰ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8.25mg＋生食100mL（30分間）*ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ…体重30kg以下の場合20mg/kgとする。
**①ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ…0.2または0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
***②ｲｼﾞｭﾄﾞ…0.2または0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
＜減量・中止基準＞
反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ3
反復投与時の減量基準
経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合
好中球≧1,500/ｍｍ3→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する
Plt≧10万/ｍｍ3
AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満
Creが施設上限基準値の1.25倍未満
PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期＜添付文書による用量調節＞
血液毒性
非血液毒性
神経毒性
CDDP/PEM
CDDP/PEM
CDDP/PEM
3
前回用量の100%/100%
粘膜炎を除くGrade3以上
Grade0～1
好中球＜500/mm
前回用量の75%/75%
前回用量の75%/75%
前回用量の50%/100%
入院が必要 or Grade3以上の下痢
Grade2
Plｔ＜5万/mm3
前回用量の100%/50%
中止
前回用量の50%/50%
Grade3以上の粘膜炎
Grade3～4
Plｔ＜5万/mm3かつ出血＜副作用対策＞
前投薬（7日以上前より開始～投与終了後22日まで）
パンビタン末 1g 1×内服：毎日
メチコバール 2A筋注：9週毎＜Durvalumab休薬・中止基準＞
副作用
程度
間質性肺炎

Grade 2 の場合
Grade 3 又は4 の場合

処置
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。

＜Tremelimumab休薬・中止基準＞
副作用
程度
間質性肺炎

・AST若しくはALTが基準値上限の10倍超、又は総ビリルビンが基準値上限の3倍超まで増加した場合
・AST若しくはALTが基準値上限の3倍 本剤の投与を中止する。
超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合

・AST若しくはALTがベースラインの2.5～7倍、かつ基準値上限の20倍以下に増加した場合・AST若しくはALTがベースラインの2.5 ベースラインの2.5倍未満に回復するまで本剤～5倍、かつ基準値上限の20倍以下に を休薬する。
増加し、加えて総ビリルビンが基準値
上限の1.5～2倍に増加し、本剤以外に肝機能障害原因がない場合（ベースラインのAST若しくはALTが基準値上 ・AST若しくはALTがベースラインの7倍限を超えている肝悪性 超、又は基準値上限の20倍超に増加腫瘍を有する患者）

した場合
・総ビリルビンが基準値上限の3倍超ま本剤の投与を中止する。
で増加した場合・AST若しくはALTがベースラインの2.5倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合
Grade 2 の場合

大腸炎・下痢

Grade 3 の場合
Grade 4 の場合

全Grade消化管穿孔
甲状腺機能亢進
症、副腎機能不全 Grade 2～4 の場合
下垂体機能低下

腎機能障害

血清クレアチニンが基準値上限又はベースラインの1.5～3倍まで増加した
場合
血清クレアチニンが基準値上限又はベースラインの3 倍超まで増加した場
合症状が安定するまで本剤を休薬する。

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

Grade2又は3の場合

Grade4の場合

本剤の投与を中止する。

Grade2～4の場合
Grade2～4の場合
Grade2～4の場合

本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。

Grade2の場合

・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場合
又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合
は、本剤の投与を中止する。

Grade3又は4の場合

本剤の投与を中止する。

神経障害

肝機能障害

Grade 4 の場合

肝機能障害

・AST若しくはALTがベースラインの2.5倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の1.5倍超～2倍未満に増加し本剤以外に原因がない場合
・総ビリルビンが基準値上限の3倍超まで増加した場合大腸炎・下痢

Grade 1 又は2 の場合

本剤の投与を中断若しくは投与速度を50%減速
する。

Grade 3 又は4 の場合

本剤の投与を中止する。

上記以外の副作用

Grade 2 又は3 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

（甲状腺機能低下症、1Grade 4 の場合型糖尿病を除く）

本剤の投与を中止する。

本剤の投与を中止する。

Grade 2 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

Grade3又は4の場合

本剤の投与を中止する。

全Grade消化管穿孔
甲状腺機能亢進
症、副腎機能不全

本剤の投与を中止する。

Grade 2～4 の場合症状が安定するまで本剤を休薬する。

血清クレアチニンが基準値上限又はベースラインの1.5～3倍まで増加した場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

血清クレアチニンが基準値上限又はベースラインの3 倍超まで増加した場合

本剤の投与を中止する。

下垂体機能低下

腎機能障害

心筋炎
重症筋無力症

Grade4の場合
Grade2～4の場合
Grade2～4の場合

・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合は、本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。

脳炎

Grade2～4の場合

本剤の投与を中止する。

Grade2の場合

・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合は、本剤の投与を中止する。

Grade3又は4の場合

本剤の投与を中止する。

筋炎

神経障害

Grade2又は3の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

本剤の投与を中止する。

皮膚粘膜眼症候群又は中毒性表皮壊 本剤の投与を中止する。
死融解症の場合

Infusion Reaction

・AST若しくはALTが基準値上限の5倍超、又は総ビリルビンが基準値上限の3倍超まで増加した場合
本剤の投与を中止する。
・AST若しくはALTが基準値上限の3倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合（ベースラインのAST
若しくはALTが基準値
上限を超えている肝 ・AST若しくはALTがベースラインの5倍
悪性腫瘍を有する患 超、又は基準値上限の20倍超に増加した場合者）

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

皮膚障害

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。

AST若しくはALTがベースラインの2.5～5倍、かつ基準値上限の20倍以下に増加し ベースラインの2.5倍未満に回復するまで本剤を休
た場
薬する。
合

本剤の投与を中止する。
・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場合
又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合
は、本剤の投与を中止する。

筋炎

心筋炎
重症筋無力症脳炎

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・トレメリムマブ（遺伝子組換え）との併用の場
合は、本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。

処置

AST若しくはALTが基準値上限の3～5倍、又は総ビリルビンが基準値上限の1.5～3 Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
倍まで増加した場合～10 倍、又は総ビリルビンが基準値上 Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
限の1.5～3 倍まで増加した場合

肝機能障害

Grade 2 の場合
Grade 3 又は4 の場合

皮膚障害

Infusion Reaction

Grade 4 の場合

本剤の投与を中止する。

・皮膚粘膜眼症候群又は中毒性表皮壊死融解症の場合

本剤の投与を中止する。

Grade 1 又は2 の場合
Grade 3 又は4 の場合

上記以外の副作 Grade 2 又は3 の場合用（甲状腺機能低下症、
1型糖尿病を除く）
Grade 4 の場合

本剤の投与を中断若しくは投与速度を50%減速する。
本剤の投与を中止する。
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。

Necitumumab+CDDP+GEM
short hydration

投与量

ﾎﾟｰﾄﾗｰｻﾞ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

病名ﾎﾟｰﾄﾗｰｻﾞ 800mg/body

肺扁平上皮癌①ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（1時間）②ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL＋硫酸ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ8mL（1時間）③ﾎﾟｰﾄﾗｰｻﾞ800mg+生食200mL（1時間）（side）①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）（side）②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）④ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL（30分間）⑤ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝmg＋生食/全量500mL（1時間）⑥ﾗｸﾃｯｸ 500mL（1時間）（side）③ﾌﾛｾﾐﾄﾞ20mg（静注）（内服）デカドロン8mg/日（経口）⑦ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL（30分間）⑧ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ（30分間）

cm
クール

体表面積

体重

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ 75mg/㎡ ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ 1250mg/㎡（一般名：ﾈｼﾂﾑﾏﾌﾞ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL

身長

kg

㎡

（

/

現在）

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与

ﾎﾟｰﾄﾗｰｻﾞ、ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ：day1.8投与

3～4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

＜禁忌＞
腸管麻痺、腸閉塞、肺線維症（放射線併用の場合）、大量胸腹水、閉塞性黄疸開始時処方内容※ 初回は入院で実施とし、【飲水、排尿確認、体重測定】の理解が良好であれば、2回目以降の外来への移行を検討とする。
1.ﾐﾉｻｲｸﾘﾝ（50）4T2×21日分※ 外来にて実施時、day8までに外来受診とし、採血・体重・尿量等の確認を行う。
2.ﾍﾊﾟﾘﾝ類似物質ｸﾘｰﾑ 5本（開始時～）＜化学療法当日実施すること＞①体重測定：化学療法開始前と終了後に体重測定を行う。
3.ﾛｺｲﾄﾞｸﾘｰﾑ 3本（開始時～）②尿量測定：ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ開始時から終了時までに、1Lの尿量が確保できているかの確認を行う。
4.ｴｸﾗｰ軟膏 10本（開始時～）③化学療法終了時に上記の体重、尿量の報告を行う。（体重が2㎏以上増量時また尿量の確保不可な際は、必要に応じてﾌﾛｾﾐﾄﾞ20mg注の追加投与検討）＜外来実施時の注意点＞
対象患者
ECOG PS score：0～1
日常生活の注意点
day1は、化学療法開始時からｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ終了時までに1000ｍLの飲水を行う。さらに通常の飲食とは別に500ｍL/日以上の飲水を行う。
アドヒアランス良好（飲水・排尿確認）
day2～3は、通常の飲食とは別に1000ｍL/日以上の飲水を行う。
Creが施設上限基準値以内
排尿回数が3回以下に減少している際は受診する。*
起床後に体重測定を行う。*（前日と比較して2㎏以上増量時はﾌﾛｾﾐﾄﾞ錠20mg1錠服用する。服用後も利尿が見られない際は受診する）*退院時に指導行う＜Necitumumab減量・中止基準＞
infusion reaction

皮膚傷害

低Mg血症
上記以外の副作用

Grade1：投与速度を50％減速する。（投与時間は2時間を超えないこと）
Grade2：Grade1に回復するまで中断する。
再開する場合投与速度を50％減速する。（投与時間は2時間を超えないこと）
Grade3、4：直ちに投与中止し再投与しない。
Grade3：休薬する。
6週間以内にGrade2以下に回復した場合400mgに減量して再開する。
①再開後1コースの間Grade3以上の症状が発現しなければ600mgへ増量しても良い。
600mgに増量後1コースの間Grade3以上の症状が発現しなければ800mgへ増量しても良い。
②再開後、400mgでGrade3以上の症状が発現する、又は忍容性に問題がある場合は投与を中止し、再投与しない。
6週間以内にGrade2以下に回復しない場合は投与を中止し、再投与しない。
Grade3の硬結又は線維化：直ちに投与を中止し、再投与しない。
Grade4：直ちに投与を中止し、再投与しない。
Grade3、4：直ちに投与中止し再投与しない。Grade2に回復するまで休薬する。
Grade3、4：休薬する。
6週間以内にGrade2以下に回復した場合600mgに減量して再開する。
①600mgでGrade3、4の症状が発現する場合は400mgへ減量する。
②400mgでGrade3、4の症状が発現する場合は投与を中止し、再投与しない。
6週間以内にGrade2以下に回復しない場合は投与を中止し、再投与しない。

＜CDDP、GEM減量・中止基準＞
反復投与開始基準WBC≧3,000/ｍｍ3
好中球≧1,500/ｍｍ3
Plt≧10万/ｍｍ3
AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満
Creが施設上限基準値の1.25倍未満
PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期
8日目 WBC＜2,000/ｍｍ3、好中球＜1,000/ｍｍ3、Plt＜7万/ｍｍ3→ゲムシタビン投与中止

反復投与時の減量基準

経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する

Necitumumab+CDDP+GEM
ﾎﾟｰﾄﾗｰｻﾞ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

投与量

（1時間）

②ﾗｸﾃｯｸ 500mL（2時間）③ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（2時間）（side）①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）（side）②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）（side）③ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ（30分間）

mg＋生食/全量500mL

kg

㎡（

/

現在）

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与

ﾎﾟｰﾄﾗｰｻﾞ、ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ：day1.8投与

3～4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（2時間）

⑤ﾗｸﾃｯｸ 500mL（1時間）（side）④ﾏﾝﾆｯﾄｰﾙ300mL（20分間）⑥ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（1時間）⑦ﾗｸﾃｯｸ 500mL（2時間）⑧ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL

クール

体表面積

体重
cm

肺扁平上皮癌①ﾎﾟｰﾄﾗｰｻﾞ800mg+生食200mL④ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ

身長

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ 1250mg/㎡

病名（一般名：ﾈｼﾂﾑﾏﾌﾞ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL

ﾎﾟｰﾄﾗｰｻﾞ 800mg/body

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ 75mg/㎡（2時間）⑨ﾗｸﾃｯｸ 500mL（0時までキープ）⑩ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（4時間）⑪ﾗｸﾃｯｸ 500mL（4時間）⑫ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（4時間）（side）⑤ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8.25mg＋生食100mL（30分間）⑬ﾗｸﾃｯｸ 500mL（4時間）⑭ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（4時間）⑮ﾗｸﾃｯｸ 500mL（4時間）⑯ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL（30分間）⑰ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ（30分間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL＜禁忌＞
腸管麻痺、腸閉塞、肺線維症（放射線併用の場合）、大量胸腹水、閉塞性黄疸開始時処方内容
1.ﾐﾉｻｲｸﾘﾝ（50）4T2×21日分

3.ﾛｺｲﾄﾞｸﾘｰﾑ 3本（開始時～）

2.ﾍﾊﾟﾘﾝ類似物質ｸﾘｰﾑ 5本（開始時～）＜Necitumumab減量・中止基準＞
infusion reaction

4.ｴｸﾗｰ軟膏 10本（開始時～）

皮膚傷害

低Mg血症
上記以外の副作用

Grade1：投与速度を50％減速する。（投与時間は2時間を超えないこと）
Grade2：Grade1に回復するまで中断する。
再開する場合投与速度を50％減速する。（投与時間は2時間を超えないこと）
Grade3、4：直ちに投与中止し再投与しない。
Grade3：休薬する。
6週間以内にGrade2以下に回復した場合400mgに減量して再開する。
①再開後1コースの間Grade3以上の症状が発現しなければ600mgへ増量しても良い。
600mgに増量後1コースの間Grade3以上の症状が発現しなければ800mgへ増量しても良い。
②再開後、400mgでGrade3以上の症状が発現する、又は忍容性に問題がある場合は投与を中止し、再投与しない。
6週間以内にGrade2以下に回復しない場合は投与を中止し、再投与しない。
Grade3の硬結又は線維化：直ちに投与を中止し、再投与しない。
Grade4：直ちに投与を中止し、再投与しない。
Grade3、4：直ちに投与中止し再投与しない。Grade2に回復するまで休薬する。
Grade3、4：休薬する。
6週間以内にGrade2以下に回復した場合600mgに減量して再開する。
①600mgでGrade3、4の症状が発現する場合は400mgへ減量する。
②400mgでGrade3、4の症状が発現する場合は投与を中止し、再投与しない。
6週間以内にGrade2以下に回復しない場合は投与を中止し、再投与しない。

＜CDDP、GEM減量・中止基準＞
反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ3
好中球≧1,500/ｍｍ3
Plt≧10万/ｍｍ3
AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満
Creが施設上限基準値の1.25倍未満
PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期
8日目 WBC＜2,000/ｍｍ3、好中球＜1,000/ｍｍ3、Plt＜7万/ｍｍ3→ゲムシタビン投与中止

反復投与時の減量基準

経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する

CDDP/PEM/Nivolumab/Ipilimumab
short hydration

投与量 ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ 75mg/㎡ ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ 500mg/㎡
身長
ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ 360mg/body ﾔｰﾎﾞｲ1mg/kg

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ/ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ/ﾔｰﾎﾞｲ（一般名：ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ/ﾆﾎﾞﾙﾏﾌﾞ/ｲﾋﾟﾘﾑﾏﾌﾞ）

病名
非小細胞肺癌(非扁平上皮癌)
前日/①生食50mL（ルート確認用）②ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ360mg + 生食100mL*1③生食50mL

1
/

体重

体表面積

kg
㎡ （ / 現在）cm
クール
ﾔｰﾎﾞｲ ：day1
ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ、ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ、ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ：day1、22
6週間
8
/

15
/

22
/

（全開）
*2

（30分間）（30分間）*3（30分間）④ﾔｰﾎﾞｲmg+生食/25mL⑤ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL+硫酸ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ8ｍL（1時間）⑥ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（90分間）(side)①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）(side)②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）(side)③ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞmg＋生食/全量100mL（10分間）（1時間）⑦ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝmg＋生食/全量500mL⑧ﾗｸﾃｯｸ500mL（1時間）(side)④ﾌﾛｾﾐﾄﾞ20mg（静注）（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（経口）
ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ、ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞの投与は2回まで。以降ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ、ﾔｰﾎﾞｲのみ継続*1②ｵﾌﾞｼﾞｰﾎﾞ…0.2または0.22ミクロンのメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
*2infusion reactionが発現した場合、点滴速度を緩める。クロルフェニラミン、アセトアミノフェン等の投与を検討する。
*3④ﾔｰﾎﾞｲ…最終濃度を1～4mg/mLに調製し、0.2～1.2ミクロンのメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
＜副作用対策＞
前投薬（7日以上前より開始～投与終了後22日まで）
パンビタン末 1g 1×内服：毎日
メチコバール 2A筋注：9週毎※ 初回は入院で実施とし、【飲水、排尿確認、体重測定】の理解が良好であれば、2回目以降の外来への移行を検討とする。
※ 外来にて実施時、day8までに外来受診とし、採血・体重・尿量等の確認を行う。
＜化学療法当日実施すること＞①体重測定：化学療法開始前と終了後に体重測定を行う。
②尿量測定：ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ開始時から終了時までに、1Lの尿量が確保できているかの確認を行う。
③化学療法終了時に上記の体重、尿量の報告を行う。（体重が2㎏以上増量時また尿量の確保不可な際は、必要に応じてﾌﾛｾﾐﾄﾞ20mg注の追加投与検討）＜外来実施時の注意点＞
対象患者
ECOG PS score：0～1
日常生活の注意点
day1は、化学療法開始時からｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ終了時までに1000ｍLの飲水を行う。
さらに通常の飲食とは別に500ｍL/日以上の飲水を行う。
アドヒアランス良好（飲水・排尿確認）
day2～3は、通常の飲食とは別に1000ｍL/日以上の飲水を行う。
Creが施設上限基準値以内
排尿回数が3回以下に減少している際は受診する。*
起床後に体重測定を行う。*（前日と比較して2㎏以上増量時はﾌﾛｾﾐﾄﾞ錠20mg1錠服用する。服用後も利尿が見られない際は受診する）*退院時に指導行う＜開始・減量・中止基準＞
反復投与開始基準
反復投与時の減量基準
CCR≧50mL/min
経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
WBC≧3,000/ｍｍ3
3
AST、ALT≦ULNの2.5倍
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合
好中球≧1,500/ｍｍ3（肝転移あり：≦ULNの5倍）→原則として、上記がみられた場合、次回投与量を減量する
Plt≧10万/ｍｍ
Hb≧9g/dL
Bil≦ULNの1.5倍（又は4週間輸血受けず≧5.6g/dL）（＞ULNの1.5倍：d-Bil≦ULN）
PaO2≧60torr
INR又はPT≦ULNの1.5倍
薬物有害反応と思われる非血液毒性（凝固剤治療中を除く）（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下
aPTT又はPTT≦ULNの1.5倍（凝固剤治療中を除く）→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期＜添付文書による用量調節＞
血液毒性
非血液毒性
神経毒性
CDDP/PEM
CDDP/PEM
CDDP/PEM
3
前回用量の100%/100%
粘膜炎を除くGrade3以上
Grade0～1
好中球＜500/mm
前回用量の75%/75%
前回用量の75%/75%
前回用量の50%/100%
入院が必要 or Grade3以上の下痢
Grade2
Plｔ＜5万/mm3
前回用量の100%/50%
中止
前回用量の50%/50%
Grade3以上の粘膜炎
Grade3～4
Plｔ＜5万/mm3かつ出血
ﾔｰﾎﾞｲ投与基準
Grade2の副作用（内分泌障害及び皮膚障害を除く）
Grade3の皮膚障害
症候性の内分泌障害

Grade 1以下又はベースラインに回復するまで投与を延期する。
内分泌障害については，症状が回復するまで投与を延期する。
上記基準まで回復しない場合は，投与を中止する。

Grade 3以上の副作用（内分泌障害及び皮膚障害を除く）
局所的な免疫抑制療法が有効でないGrade2以上の眼障害
Grade4の皮膚障害投与を中止する。

29
/

36
/

CDDP/PEM/
Nivolumab/Ipilimumab

投与量

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ/ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ/ﾔｰﾎﾞｲ

病名（一般名：ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ/ﾆﾎﾞﾙﾏﾌﾞ/ｲﾋﾟﾘﾑﾏﾌﾞ）

身長

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ 75mg/㎡ ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ 500mg/㎡
ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ 360mg/body ﾔｰﾎﾞｲ1mg/kg
クール
非小細胞肺癌(非扁平上皮癌)
前日 1
/
/

①生食50mL（ルート確認用）②ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ360mg + 生食100mL*1③生食50mL

体表面積

体重
cm

kg

㎡ （ / 現在）

ﾔｰﾎﾞｲ ：day1

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ、ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ、ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ：day1、22 6週
間
8
/

（全開）
（30分間）*2（30分間）（30分間）（2時間）（2時間）（30分間）（30分間）（10分間）（20分間）

15/

22/④ﾔｰﾎﾞｲmg+生食/25mL*3⑤ﾗｸﾃｯｸ500mL⑥ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL(side)①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL(side)②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg(side)③ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞmg＋生食/全量100mL(side)④ﾏﾝﾆｯﾄｰﾙ300mL((side)④投与終了後⑦投与開始）⑦ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝmg＋生食/全量500mL（2時間）⑧ﾗｸﾃｯｸ500mL（2時間）⑨ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（1時間）⑩ﾗｸﾃｯｸ500mL（1時間）⑪ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（2時間）（0時までキープ）⑫ﾗｸﾃｯｸ500mL①ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（4時間）②ﾗｸﾃｯｸ500mL（4時間）③ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（4時間）(side)①ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8.25mg＋生食100mL（30分間）④ﾗｸﾃｯｸ500mL（4時間）⑤ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（4時間）⑥ﾗｸﾃｯｸ500mL（4時間）①ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8.25mg＋生食100mL（30分間）
ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ、ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞの投与は2回まで。以降ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ、ﾔｰﾎﾞｲのみ継続*1②ｵﾌﾞｼﾞｰﾎﾞ…0.2または0.22ミクロンのメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
*2infusion reactionが発現した場合、点滴速度を緩める。クロルフェニラミン、アセトアミノフェン等の投与を検討する。
*3④ﾔｰﾎﾞｲ…最終濃度を1～4mg/mLに調製し、0.2～1.2ミクロンのメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
＜副作用対策＞
前投薬（7日以上前より開始～投与終了後22日まで）
パンビタン末 1g 1×内服：毎日
メチコバール 2A筋注：9週毎＜開始・減量・中止基準＞
反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ3
CCR≧50mL/min
反復投与時の減量基準 経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
AST、ALT≦ULNの2.5倍
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合
好中球≧1,500/ｍｍ3（肝転移あり：≦ULNの5倍） →原則として、上記がみられた場合、次回投与量を減量する
Plt≧10万/ｍｍ3
Hb≧9g/dL
Bil≦ULNの1.5倍（又は4週間輸血受けず≧5.6g/dL）（＞ULNの1.5倍：d-Bil≦ULN）
PaO2≧60torr
INR又はPT≦ULNの1.5倍
薬物有害反応と思われる非血液毒性（凝固剤治療中を除く）（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下
aPTT又はPTT≦ULNの1.5倍（凝固剤治療中を除く）→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期＜添付文書による用量調節＞
血液毒性
非血液毒性
神経毒性
CDDP/PEM
CDDP/PEM
CDDP/PEM
前回用量の100%/100%
粘膜炎を除くGrade3以上
Grade0～1
好中球＜500/mm3
前回用量の75%/75%
前回用量の75%/75%
3
前回用量の50%/100%
入院が必要
orGrade3以上の下痢
Grade2
Plｔ＜5万/mm
前回用量の100%/50%
中止
前回用量の50%/50%
Grade3以上の粘膜炎
Grade3～4
Plｔ＜5万/mm3かつ出血
ﾔｰﾎﾞｲ投与基準
Grade2の副作用（内分泌障害及び皮膚障害を除く）
Grade3の皮膚障害
症候性の内分泌障害

Grade 1以下又はベースラインに回復するまで投与を延期する。内分泌障害については，症状が回復するまで投与を延期する。上記基準まで回復しない場合は，投与を中止する。

Grade 3以上の副作用（内分泌障害及び皮膚障害を除く）
局所的な免疫抑制療法が有効でないGrade2以上の眼障害 投与を中止する。
Grade4の皮膚障害

29
/

36
/

CBDCA/PEM/
Nivolumab/Ipilimumab
ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ/ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ/ﾔｰﾎﾞｲ（一般名：ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ/ﾆﾎﾞﾙﾏﾌﾞ/ｲﾋﾟﾘﾑﾏﾌﾞ）

投与量 ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ*1 （CCr＋25）×5mg
ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ 500mg/㎡
ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ 360mg/body ﾔｰﾎﾞｲ1mg/kg
病名
非小細胞肺癌（非扁平上皮癌）

前日 1/①生食50mL（ルート確認用）*2②ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ360mg + 生食100mL③生食50mL

/

身長

体重

体表面積

cm
kg
㎡ （ / 現在）
クール ﾔｰﾎﾞｲ：day1投与
ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ：day1、22投与
6週間
8

15

22

29

36

/

/

/

/

/

（全開）
*3

*4

④ﾔｰﾎﾞｲmg+生食/25mL⑤ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）（30分間）（30分間）（30分間）⑥ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4.95mg（30分間）⑦ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ

mg + 生食/全量100mL（10分間）⑧ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝmg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量250mL⑨生食100mL（1時間）（30分間）

ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ、ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞの投与は2回まで。以降ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ、ﾔｰﾎﾞｲのみ継続*1CCr＞100mL/minは100で計算*2②ｵﾌﾞｼﾞｰﾎﾞ…0.2または0.22ミクロンのメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
*3infusion reactionが発現した場合、点滴速度を緩める。クロルフェニラミン、アセトアミノフェン等の投与を検討する。
*4④ﾔｰﾎﾞｲ…最終濃度を1～4mg/mLに調製し、0.2～1.2ミクロンのメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
＜副作用対策＞
前投薬（7日以上前より開始～投与終了後22日まで）
パンビタン末 1g 1×内服：毎日
メチコバール 2A筋注：9週毎＜開始・減量・中止基準＞
反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ3
CCR≧50mL/min
反復投与時の減量基準 経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
AST、ALT≦ULNの2.5倍
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合
好中球≧1,500/ｍｍ3（肝転移あり：≦ULNの5倍）→原則として、上記がみられた場合、次回投与量を減量する
Plt≧10万/ｍｍ3
Hb≧9g/dL
Bil≦ULNの1.5倍（又は4週間輸血受けず≧5.6g/dL）（＞ULNの1.5倍：d-Bil≦ULN）
PaO2≧60torr
INR又はPT≦ULNの1.5倍
薬物有害反応と思われる非血液毒性（凝固剤治療中を除く）（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下
aPTT又はPTT≦ULNの1.5倍（凝固剤治療中を除く）→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期＜添付文書による用量調節＞
血液毒性
非血液毒性
神経毒性
PEM
PEM
PEM
粘膜炎を除くGrade3以上
Grade0～1
好中球＜500/mm3
75%
75%
100%
3
入院が必要 or Grade3以上の下痢
Grade2
Plｔ＜5万/mm
50%
中止
50%
Grade3以上の粘膜炎
Grade3～4
Plｔ＜5万/mm3かつ出血
ﾔｰﾎﾞｲ投与基準
Grade2の副作用（内分泌障害及び皮膚障害を除く）
Grade3の皮膚障害
症候性の内分泌障害

Grade 1以下又はベースラインに回復するまで投与を延期する。内分泌障害については，症状が回復するまで投与を延期する。上記基準まで回復しない場合は，投与を中止する。

Grade 3以上の副作用（内分泌障害及び皮膚障害を除く）
局所的な免疫抑制療法が有効でないGrade2以上の眼障害 投与を中止する。
Grade4の皮膚障害

CBDCA/PTX/
Nivolumab/Ipilimumab

投与量 ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ*1 （CCr＋25）×5mg 身長

ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ

200mg/㎡

ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ 360mg/body ﾔｰﾎﾞｲ1mg/kg

ﾚｽﾀﾐﾝ錠 5錠

cm
クール

ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ/ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ/ﾔｰﾎﾞｲ
非小細胞肺癌（一般名：ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ/ﾆﾎﾞﾙﾏﾌﾞ/ｲﾋﾟﾘﾑﾏﾌﾞ）

体表面積

体重

kg

㎡ （ / 現在）

ﾔｰﾎﾞｲ ：day1

ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ、ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ、
ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ：day1、22

6週間

前日 1

8

15

22

29

36

/

/

/

/

/

/

/

（PTX投与30分前までに内服）①生食50mL（ルート確認用）②ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ360mg + 生食100mL*2③生食50mL（全開）（30分間）*3（30分間）（30分間）④ﾔｰﾎﾞｲmg+生食/25mL*4⑤ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）⑥ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8.25mg＋生食100mL（30分間）⑦ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg+ﾌｧﾓﾁｼﾞﾝ20mg（30分間）（3時間）⑧ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ
mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液500mL*5（1時間）⑨ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝmg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量250mL⑩生食100mL（30分間）
ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ、ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙの投与は2回まで。以降ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ、ﾔｰﾎﾞｲのみ継続*1CCr＞100mL/minは100で計算*2②ｵﾌﾞｼﾞｰﾎﾞ…0.2または0.22ミクロンのメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
*3infusion reactionが発現した場合、点滴速度を緩める。クロルフェニラミン、アセトアミノフェン等の投与を検討する。
*4④ﾔｰﾎﾞｲ…最終濃度を1～4mg/mLに調製し、0.2～1.2ミクロンのメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
*5⑧ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ…PVCフリーの輸液セットを使用。また、0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
＜開始・減量・中止基準＞
反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ3
CRE≦ULNの1.5倍
反復投与時の減量基準経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合
好中球≧1,500/ｍｍ3（＞ULNの1.5倍：CCR≧60mL/min）
AST、ALT≦ULNの2.5倍→原則として、上記がみられた場合、次回投与量を減量する
Plt≧10万/ｍｍ3
Hb≧9g/dL（肝転移あり：≦ULNの5倍）（又は4週間輸血受けず≧5.6g/dL）
Bil≦ULNの1.5倍
PaO2≧60torr（＞ULNの1.5倍：d-Bil≦ULN）
薬物有害反応と思われる非血液毒性
INR又はPT≦ULNの1.5倍（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下（凝固剤治療中を除く）
aPTT又はPTT≦ULNの1.5倍→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期（凝固剤治療中を除く）
ﾔｰﾎﾞｲ投与基準
Grade2の副作用（内分泌障害及び皮膚障害を除く）
Grade3の皮膚障害
症候性の内分泌障害

Grade 1以下又はベースラインに回復するまで投与を延期する。内分泌障害については，症状が回復するまで投与を延期する。上記基準まで回復しない場合は，投与を中止する。

Grade 3以上の副作用（内分泌障害及び皮膚障害を除く）
局所的な免疫抑制療法が有効でないGrade2以上の眼障害 投与を中止する。
Grade4の皮膚障害

Nivolumab+Ipilimumab

投与量

非小細胞肺癌クール①生食50mL（ルート確認用）

体表面積

体重
cm

kg

ﾔｰﾎﾞｲ：day1投与（30分間）**③生食50mL（30分間）

8

15

22

29

36

/

/

/

/

/

/

（全開）

**infusion reactionが発現した場合、点滴速度を緩める。クロルフェニラミン、アセトアミノフェン等の投与を検討する。
***④ﾔｰﾎﾞｲ…最終濃度を1～4mg/mLに調製し、0.2～1.2ミクロンのメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。

ﾔｰﾎﾞｲ投与基準

Grade3の皮膚障害
症候性の内分泌障害

Grade 1以下又はベースラインに回復するまで投与を延期する。内分泌障害については，症状が回復するまで投与を延期する。上記基準まで回復しない場合
は，投与を中止する。

Grade 3以上の副作用（内分泌障害及び皮膚障害を除く）
局所的な免疫抑制療法が有効でないGrade2以上の眼障害 投与を中止する。
Grade4の皮膚障害

6週間

1*②ｵﾌﾞｼﾞｰﾎﾞ…0.2または0.22ミクロンのメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。

Grade2の副作用（内分泌障害及び皮膚障害を除く）

現在）/（30分間）⑤生食50mL（フラッシング）

/

前日

（全開）

②ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ360mg + 生食100mL*㎡ （ｵﾌﾟｼﾞｰﾎ：day1,22投与

悪性胸膜中皮腫（一般名：ﾆﾎﾞﾙﾏﾌﾞ/ｲﾋﾟﾘﾑﾏﾌﾞ）

mg+生食/25mL***

身長

ﾔｰﾎﾞｲ 1mg/kg
病名

ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ/ﾔｰﾎﾞｲ④ﾔｰﾎﾞｲｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ 360mg/bodyNivolumab(4week)
ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ（一般名：ﾆﾎﾞﾙﾏﾌﾞ）①生食50mL（ルート確認用）②ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ480mg + 生食100mL*③生食50mL（フラッシング）

投与量

ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ 480mg/body

身長
cm

病名

治癒切除不能な進行・再発の

体表面積

体重

クール

kg

㎡（

/

現在）

ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ：day1投与

非小細胞肺がん・胸膜中皮腫

4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（全開）
（30分間）**（全開）*②ｵﾌﾞｼﾞｰﾎﾞ…0.2または0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
**infusion reactionが発現した場合、点滴速度を緩める。クロルフェニラミン、アセトアミノフェン等の投与を検討する。

Pembrolizumab(6week)

投与量

ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ 400mg/body

身長ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ

病名（一般名：ﾍﾟﾑﾌﾞﾛﾘｽﾞﾏﾌﾞ）

PD-L1陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺がん①生食50mL（ルート確認用）（全開）②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ400mg + 生食100mL*（30分間）③生食50mL（フラッシング）

（全開）

クール

体表面積

体重
cm

kg

㎡（

/

現在）

ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ：day1投与
6週間

前日

1

8

15

22

29

36

/

/

/

/

/

/

/

*②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞﾞ…0.2～5ミクロンのインラインフィルターを通して投与。
＜Pembrolizumabの休薬・再開の目安＞
間質性肺炎

再開基準

Grade2≦Grade1**≧Grade3また再発性のGrade2 投与中止

Grade2また3≦Grade1**

Grade4

投与中止

AST、ALT≧ULN×3～5≦ULN**

総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値≧ULN×1.5～3≦ULN**AST、ALT＞ULN×5***投与中止

総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値＞ULN×3***

投与中止

Grade2≦Grade1**≧Grade3

投与中止

下垂体炎

≧Grade2≦Grade1**

甲状腺機能障害≧Grade3≦Grade1**

高血糖≧Grade3≦Grade1**

大腸炎/下痢

肝機能

休薬基準

腎機能

内分泌
障害
1型糖尿病

≦Grade1**

症候性の内分泌障害（甲状腺機能低下症は除く）
Infusion Reaction

上記以外

Grade2≦Grade1**
投与中止。1時間以内に回復する際は、投与速度を50％減速して再開≧Grade3また再発性のGrade2 投与中止
Grade4また再発性のGrade3の副作用
Grade3以上の心筋炎、脳炎、ギラ
ン・バレー症候群
12週間以内に副作用の処置としての副腎皮質ﾎﾙﾓﾝ剤をﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ
換算で10mg/日相当量以下まで減量出来なかった際12週間以上休薬後もGrade1以下まで回復しなかった際

投与中止
投与中止
投与中止
投与中止
投与中止

ULN：施設基準値上限
Grade：NCI-CTCAEver4.0に準じる**12週間以上休薬後もGrade1以下まで回復しなかった際：投与中止***肝転移がある患者では治療開始時にGrade2で、かつベースラインから50%以上の増加が1週間以上持続する場
合BEV/ATZ

投与量

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ/ﾃｾﾝﾄﾘｸ（一般名：ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ/ｱﾃｿﾞﾘｽﾞﾏﾌﾞ）

病名

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ 15mg/kg
ﾃｾﾝﾄﾘｸ 1200mg/body
進行・再発の非小細胞肺がん（非扁平上皮癌）
前日
/

1
/

身長
クール

体表面積
体重
cm
kg
㎡ （ / 現在）
ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ、ﾃｾﾝﾄﾘｸ：day1投与
3～4週間
8
/

15
/

①生食50mL（ルート確認用）（全開）②ﾃｾﾝﾄﾘｸ1200mg + 生食250mL*（60分間**）③ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ
mg＋生食/全量100mL（90分間***）④生食50mL（フラッシング）（全開）*②ﾃｾﾝﾄﾘｸ…0.2又は0.22ミクロンのインラインフィルターを通して投与。
**忍容性が確認された場合、2回目以降は30分まで短縮可。
***初回投与時は90分かけて点滴静注。問題なければ2回目は60分。3回目以降は30分間で投与可。
≪注意≫（a.）大きな手術を受けてから28日以上経っていない患者。
（b.）脳転移を有する患者。
→ 該当患者は医師に報告する。
（c.）PS3または4と判断される患者。
＜Atezolizumab減量・再開の目安＞
程度
処置
副作用
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
Grade 2の場合12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
間質性肺疾患等の呼吸器障害は、本剤を中止する。
Grade 3以上又は再発性の場合
本剤を中止する。
Grade 2（AST若しくはALTが基準値上限の3～ Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
5倍又は総ビリルビンが基準値上限の1.5～3倍 12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合の増加）が5日を超えて継続する場合
は、本剤を中止する。
肝機能障害
Grade 3以上（AST若しくはALTが基準値上限の5倍超又は総ビリルビンが基準値上限の3倍 本剤を中止する。
超に増加）の場合
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
Grade 2又は3の場合12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
大腸炎/下痢
は、本剤を中止する。
Grade 4の場合
本剤を中止する。
Grade 3以上のアミラーゼ又はGrade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
リパーゼ高値
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
膵炎Grade 2又は3の膵炎
は、本剤を中止する。
Grade 4又は再発性の膵炎
本剤を中止する。
Grade 3以上の高血糖
血糖値が安定するまで、本剤を休薬する。
・症候性の甲状腺機能低下症
・症候性の甲状腺機能亢進症、又は甲状腺刺
左記の状態が回復するまで、本剤を休薬する。
激ホルモン値0.1mU/L未満の無症候性の甲状腺機能亢進症
内分泌障害

Grade 2以上の副腎機能不全
・Grade 2又は3の下垂体炎
・Grade 2又は3の下垂体機能低下症

脳炎、髄膜炎・Grade 4又は再発性の下垂体炎
・Grade 4又は再発性の下垂体機能低下症
全GradeGrade 2の場合

神経障害

重症筋無力症
皮膚障害

Grade 3以上の場合
全Gradeのギラン・バレー症候群
全GradeGrade 3の場合
Grade 4の場合

腎炎

Grade 2の場合
Grade 3以上の場合

筋炎

Grade 2又は3の場合
Grade 3の再発又は4の場合

心筋炎

Grade 2の場合
Grade 3以上の場合

眼障害

Grade 2の場合
Grade 3以上の場合
Grade 1の場合

Infusion reaction
Grade 2の場合
Grade 3以上の場合

Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
本剤を中止する。
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
投与速度を50％に減速する。なお、軽快した後30分間経過
観察し、再発しない場合には投与速度を元に戻すことができる。
投与を中断し、軽快後に投与速度を50％に減速し再開する。
本剤を直ちに中止する。

22/

2019.1.29

CBDCA/PTX/BEV/ATZ

投与量 ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ*1 （CCr＋25）×5mg 身長

ﾃｾﾝﾄﾘｸ 1200mg/body
ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ/ﾃｾﾝﾄﾘｸ

病名

cm
クール

（一般名：ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ/ｱﾃｿﾞﾘｽﾞﾏﾌﾞ） 非小細胞肺癌（扁平上皮癌を除く）

ﾚｽﾀﾐﾝ錠 5錠

体表面積

体重

ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ 200mg/㎡ ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ 15mg/kg
kg

㎡（

/

現在）

ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ、ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ、

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ ﾃｾﾝﾄﾘｸ ：day1投与

3～4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（PTX投与30分前までに内服）①生食50mL（ルート確認用）（全開）②ﾃｾﾝﾄﾘｸ1200mg + 生食250mL*2（60分間)*3③ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ（90分間）

mg＋生食/全量100mL*4④ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）⑤ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8.25mg＋生食100mL（30分間）⑥ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg+ﾌｧﾓﾁｼﾞﾝ20mg（30分間）⑦ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液500mL*5⑧ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝmg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量250mL⑨生食100mL

（3時間）
（1時間）
（30分間）*1CCr＞100mL/minは100で計算

2019.1.29*2②ﾃｾﾝﾄﾘｸ…0.2又は0.22ミクロンのインラインフィルターを通して投与。
*3忍容性が確認された場合、2回目以降は30分まで短縮可。
*4初回投与時は90分かけて点滴静注。問題なければ2回目は60分。3回目以降は30分間で投与可。
*5⑦ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ…PVCフリーの輸液セットを使用。また、0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
≪注意≫（a.）大きな手術を受けてから28日以上経っていない患者。
（b.）脳転移を有する患者。

→

該当患者は医師に報告する。

（c.）PS3または4と判断される患者。
＜開始・減量・中止基準＞
反復投与開始基準WBC≧3,000/ｍｍ3

反復投与時の減量基準

好中球≧1,500/ｍｍ3

経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合

Plt≧10万/ｍｍ3
AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する

Creが施設上限基準値の1.25倍未満
PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期＜Atezolizumab減量・再開の目安＞
副作用

程度

処置
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
間質性肺疾患等の呼吸器障害は、本剤を中止する。
Grade 3以上又は再発性の場合
本剤を中止する。
Grade 2（AST若しくはALTが基準値上限の3～5倍又は総ビリル Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
ビンが基準値上限の1.5～3倍の増加）が5日を超えて継続する 12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
場合
は、本剤を中止する。
肝機能障害
Grade 3以上（AST若しくはALTが基準値上限の5倍超又は総ビリ本剤を中止する。
ルビンが基準値上限の3倍超に増加）の場合
Grade 2の場合

大腸炎/下痢

膵炎

内分泌障害

Grade 2又は3の場合
Grade 4の場合
Grade 3以上のアミラーゼ又はリパーゼ高値
Grade 2又は3の膵炎Grade 4又は再発性の膵炎
Grade 3以上の高血糖・症候性の甲状腺機能低下症
・症候性の甲状腺機能亢進症、又は甲状腺刺激ホルモン値
0.1mU/L未満の無症候性の甲状腺機能亢進症
Grade 2以上の副腎機能不全
・Grade 2又は3の下垂体炎
・Grade 2又は3の下垂体機能低下症

脳炎、髄膜炎・Grade 4又は再発性の下垂体炎
・Grade 4又は再発性の下垂体機能低下症
全GradeGrade 2の場合

神経障害

重症筋無力症
皮膚障害

Grade 3以上の場合
全Gradeのギラン・バレー症候群
全GradeGrade 3の場合
Grade 4の場合

腎炎

Grade 2の場合
Grade 3以上の場合

筋炎

Grade 2又は3の場合
Grade 3の再発又は4の場合

心筋炎

Grade 2の場合
Grade 3以上の場合

眼障害

Grade 2の場合
Grade 3以上の場合
Grade 1の場合

Infusion reaction
Grade 2の場合
Grade 3以上の場合

Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
血糖値が安定するまで、本剤を休薬する。
左記の状態が回復するまで、本剤を休薬する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
本剤を中止する。
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
投与速度を50％に減速する。なお、軽快した後30分間経過
観察し、再発しない場合には投与速度を元に戻すことができる。
投与を中断し、軽快後に投与速度を50％に減速し再開する。
本剤を直ちに中止する。

CBDCA/nab-PTX/Pembrolizumab

投与量 ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ*1 （CCr＋25）×5～6mg 身長
ｱﾌﾞﾗｷｻﾝ100mg/㎡

ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ｱﾌﾞﾗｷｻﾝ/ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ

病名

ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ 200mg/body

非小細胞肺癌（全開）②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ200mg + 生食100mL*2③ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg+生食100mL（30分間）④ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg+ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg（30分間）⑤ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg+生食50mL（30分間）⑥生食50mL（10分間）⑦ｱﾌﾞﾗｷｻﾝ⑧ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ⑨生食100mL

cm

kg

㎡（

/

現在）

クール ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ､ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ：day1投与（一般名：ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ(ｱﾙﾌﾞﾐﾝ懸濁型)/ﾍﾟﾑﾌﾞﾛﾘｽﾞﾏﾌﾞ）①生食50mL（ルート確認用）

体表面積

体重

ｱﾌﾞﾗｷｻﾝ：day1,8,15投与

3～4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（30分間）

mg＋生食50mL*3
mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量250mL（30分間）（1時間）（10分間）
2019.1.29《注意》ｱﾌﾞﾗｷｻﾝ：血漿分画製剤のため事前に同意書を取得後開始すること。
患者名、製剤の投与記録を20年間保管。
「血漿分画製剤施用票」及び「血漿分画製剤伝票」が発行されるため、必要事項を記載すること。
*1CCr＞100mL/minは100で計算*2②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞﾞ…0.2～5ミクロンのインラインフィルターを通して投与。
*3溶解方法注意：100mg/1Vあたり生食20mLで溶解し、残った生食は廃棄。調製した懸濁液は必要量をバイアルから抜き取り、空にした生食ボトルに注入。
ｱﾌﾞﾗｷｻﾝ投与量が200mgを超える際は、生食は100ｍLで対応とする。
維持療法はPembrolizumab(6week)への変更も可＜開始・減量・中止基準＞＜投与基準の目安＞
検査項目
適正使用基準Day1
適正使用基準Day8,15 (非血液毒性の減量・再開基準確認)
PS
PS 0～2
PS 0～23
骨髄機能
好中球数≧1.500/ｍｍ≧1.000/ｍｍ3
33
血小板数≧100,000/ｍｍ≧50,000/ｍｍ≧9.0g/dL≧9.0g/dL
ヘモグロビン値
肝機能

AST(GOT),ALT(GPT)
総ビリルビン値

腎機能

クレアチニン値

心機能
神経障害
凝固系

心電図
末梢神経障害
INR又はPT
aPTT又はPTT（又は4週間輸血受けず≧5.6g/dL）（又は4週間輸血受けず≧5.6g/dL）≦ULN×2.5倍（肝転移あり：≦ULN×5倍）≦ULN×1.5倍（＞ULN×1.5倍：d-Bil≦ULN）≦ULN×1.5倍≦ULN×2.5倍（肝転移あり：≦ULN×5倍）≦ULN×1.5倍（＞ULN×1.5倍：d-Bil≦ULN）≦ULN×1.5倍（＞ULN×1.5倍：CCR≧60mL/min）（＞ULN×1.5倍：CCR≧60mL/min）

臨床上問題となる異常所見なし≦Grade1

臨床上問題となる異常所見なし≦Grade2≦ULN×1.5倍（凝固剤治療中を除く）≦ULN×1.5倍（凝固剤治療中を除く）≦ULN×1.5倍（凝固剤治療中を除く）≦ULN×1.5倍（凝固剤治療中を除く）

ULN：施設基準値上限＜減量・再開の目安＞
前コースでの下表の減量基準に合致した副作用が認められた場合には、再開基準に回復するまで投与を延期し、‹減量の目安›を参考に減量投与。末梢神経障害はGrade2以下でも減量を考慮。
■減量・再開基準の目安
項目
減量基準
再開基準
好中球数
＜500/mm3 *4≧1,500/mm3
血液毒性
発熱性好中球減少症
発現
回復
3
3
血小板数
＜50,000/mm≧100,000/mm
末梢神経障害≦Grade1≧Grade3*5
皮膚障害≧Grade2≦Grade1
非血液毒性
粘膜炎又は下痢≧Grade3≦Grade1
非血液学的毒性（脱毛を除く）≧Grade3≦Grade23*4 又は1,500/mm 未満で7日間以上にわたって投与延期した場合*5 高度な（Grade3）末梢神経障害が発現した場合、軽快又は回復（Grade1以下）するまで投与延期し次回の投与量を減量すること＜減量の目安＞nab-PTX CBDCA
通常投与量 100mg/㎡ （CCr＋25）×5mg
1段階減量 75mg/㎡ （CCr＋25）×4mg
2段階減量 50mg/㎡ （CCr＋25）×2.5mg
休薬基準
再開基準
＜Pembrolizumabの休薬・再開の目安＞
Grade2≦Grade1**≧Grade3また再発性のGrade2

投与中止

Grade2また3≦Grade1**

Grade4

投与中止

AST、ALT≧ULN×3～5≦ULN**

総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値≧ULN×1.5～3≦ULN**AST、ALT＞ULN×5***投与中止

総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値＞ULN×3***

投与中止

Grade2≦Grade1**≧Grade3

投与中止

下垂体炎

≧Grade2≦Grade1**

甲状腺機能障害≧Grade3≦Grade1**

高血糖≧Grade3≦Grade1**

間質性肺炎

大腸炎/下痢

肝機能

腎機能

内分泌
障害

1型糖尿病

≦Grade1**

症候性の内分泌障害（甲状腺機能低下症は除く）
Infusion Reaction

上記以外≦Grade1**

Grade2投与中止。1時間以内に回復する際は、投与速度を50％減速して再開≧Grade3また再発性のGrade2

投与中止

Grade4また再発性のGrade3の副作用

投与中止

Grade3以上の心筋炎、脳炎、ギラン・バ
レー症候群
12週間以内に副作用の処置としての副腎皮質ﾎﾙﾓﾝ剤をﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ換算で10mg/日
相当量以下まで減量出来なかった際

投与中止

12週間以上休薬後もGrade1以下まで回復しなかった際

投与中止

投与中止
投与中止

ULN：施設基準値上限
Grade：NCI-CTCAEver4.0に準じる**12週間以上休薬後もGrade1以下まで回復しなかった際：投与中止***肝転移がある患者では治療開始時にGrade2で、かつベースラインから50%以上の増加が1週間以上持続する場合

CBDCA/PTX/Pembrolizumab

投与量 ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ*1 （CCr＋25）×5mg 身長
ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ

ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ 200mg/body

ﾚｽﾀﾐﾝ錠 5錠

非小細胞肺癌（扁平上皮癌を除く）

kg

㎡（

/

現在）

ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ、ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ、
ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ：day1投与

3～4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（PTX投与30分前までに内服）①生食50mL（ルート確認用）②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ200mg + 生食100mL*2③ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL④ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8.25mg＋生食100mL⑤ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg+ﾌｧﾓﾁｼﾞﾝ20mg⑥ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ⑦ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ⑧生食100mLcm
クール

ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ/ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ（一般名：ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ/ﾍﾟﾑﾌﾞﾛﾘｽﾞﾏﾌﾞ）

体表面積

体重

200mg/㎡

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液500mL*3
mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量250mL（全開）（30分間）（30分間）（30分間）（30分間）（3時間）（1時間）（30分間）*1CCr＞100mL/minは100で計算*2②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞﾞ…0.2～5ミクロンのインラインフィルターを通して投与。
*3⑥ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ…PVCフリーの輸液セットを使用。また、0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
維持療法はPembrolizumab(6week)への変更も可＜開始・減量・中止基準＞
反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ3
CRE≦ULNの1.5倍
反復投与時の減量基準
経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合
好中球≧1,500/ｍｍ3（＞ULNの1.5倍：CCR≧60mL/min）
AST、ALT≦ULNの2.5倍→原則として、上記がみられた場合、次回投与量を減量する
Plt≧10万/ｍｍ3
Hb≧9g/dL（肝転移あり：≦ULNの5倍）（又は4週間輸血受けず≧5.6g/dL）
Bil≦ULNの1.5倍
PaO2≧60torr（＞ULNの1.5倍：d-Bil≦ULN）
薬物有害反応と思われる非血液毒性
INR又はPT≦ULNの1.5倍（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下 （凝固剤治療中を除く）
aPTT又はPTT≦ULNの1.5倍→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期（凝固剤治療中を除く）＜Pembrolizumab中止基準＞
休薬基準
再開基準
Grade2≦Grade1**≧Grade3また再発性のGrade2

投与中止

Grade2また3≦Grade1**

Grade4

投与中止

AST、ALT≧ULN×3～5≦ULN**

総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値≧ULN×1.5～3≦ULN**AST、ALT＞ULN×5***投与中止

総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値＞ULN×3***

投与中止

Grade2≦Grade1**≧Grade3

投与中止

下垂体炎

≧Grade2≦Grade1**

甲状腺機能障害≧Grade3≦Grade1**

高血糖≧Grade3≦Grade1**

間質性肺炎

大腸炎/下痢

肝機能

腎機能

内分泌
障害

1型糖尿病

≦Grade1**

症候性の内分泌障害（甲状腺機能低下症は除く）
Infusion Reaction

上記以外≦Grade1**

Grade2投与中止。1時間以内に回復する際は、投与速度を50％減速して再開≧Grade3また再発性のGrade2

投与中止

Grade4また再発性のGrade3の副作用

投与中止

Grade3以上の心筋炎、脳炎、ギラン・バレー症
投与中止
候群
12週間以内に副作用の処置としての副腎皮質投与中止
ﾎﾙﾓﾝ剤をﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ換算で10mg/日相当量
以下まで減量出来なかった際

投与中止

12週間以上休薬後もGrade1以下まで回復しな
投与中止
かった際

ULN：施設基準値上限
Grade：NCI-CTCAEver4.0に準じる**12週間以上休薬後もGrade1以下まで回復しなかった際：投与中止***肝転移がある患者では治療開始時にGrade2で、かつベースラインから50%以上の増加が1週間以上持続する場合

2019.1.29

PEM/Pembrolizumab

投与量 ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ

500mg/㎡

病名

ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ/ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ（一般名：ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ/ﾍﾟﾑﾌﾞﾛﾘｽﾞﾏﾌﾞ）（全開）②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ200mg + 生食100mL*1（30分間）③ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL（30分間）④ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ（10分間）⑤生食100mL

クール

体表面積

体重
cm

kg

㎡（

/

現在）

ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ、ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ：day1投与

非小細胞肺癌(非扁平上皮癌)①生食50mL（ルート確認用）

mg + 生食/全量100mL

身長

ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ 200mg/body

3～4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（30分間）*1②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞﾞ…0.2～5ミクロンのインラインフィルターを通して投与。

2019.1.29

維持療法はPembrolizumab(6week)への変更も可
PEM投与開始基準（ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ適正使用ｶﾞｲﾄﾞ「非小細胞肺癌編」より）
基準

項目

診断

組織診又は細胞診により非小細胞肺癌(非扁平上皮癌)Ⅲ期又はⅣ期であることが確認されている患者

ヘモグロビン量9.0g/dL以上

総ビリルビン

施設上限基準値の1.5倍以下

PS

ECOG PS score：0～2

AST及びALT

施設上限基準値の2.5倍以下

好中球数

2,000/ｍｍ3以上

予測ｸﾚｱﾁﾆﾝ･ｸﾘｱﾗﾝｽ

45～60mL/min以上

血小板数

10万/ｍｍ3以上

項目

基準●副作用による用法・用量の変更 ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ減量基準（ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ適正使用ｶﾞｲﾄﾞ「非小細胞肺癌編」より）●PEM次コース開始基準（ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ適正使用ｶﾞｲﾄﾞ「非小細胞肺癌編」より）
基準

項目
血液毒性

PEM

Grade4の白血球数減少(1,000/ｍｍ3未満)又は好中球数減少（500/ｍｍ3未満)

・AST及びALT、総ビリルビンについては、Grade3以上の副作用が認められた場合は、第1コース開始前のGradeまで回復していること

25,000/ｍｍ3未満の血小板減少症又は血小板輸血を実施した場合

項目

38.0℃以上の発熱を伴うGrade3（1,000/ｍｍ3未満)以上の好中球数減少

非血液毒性

・PSや血液毒性等については投与開始基準に準ずる。非血液毒性については以下に記す。

非血液毒性

Grade3以上

但し、以下については、医師が安全性に問題ないと判断した場合投与可能

但し、以下については、医師が安全性に問題ないと判断した場合減量不要

400mg/m2

・Grade3の悪心、嘔吐

投与延期

・疲労、食欲不振

・Grade3の疲労、食欲不振

Grade3以上の副作用が認められた場合は、第1コース開始前のGradeまで回復していること●副作用対策

ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞにより発現した副作用により、次コースの開始が前
コースの第30日以降に延期された場合

メチコバール注射液(500μg) 2A筋注：9週毎
再開基準≦Grade1**≧Grade3また再発性のGrade2

投与中止

Grade2また3≦Grade1**

Grade4

投与中止

AST、ALT≧ULN×3～5≦ULN**

総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値≧ULN×1.5～3≦ULN**AST、ALT＞ULN×5***投与中止

総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値＞ULN×3***

投与中止

Grade2≦Grade1**≧Grade3

投与中止

下垂体炎

≧Grade2≦Grade1**

甲状腺機能障害≧Grade3≦Grade1**

高血糖≧Grade3≦Grade1**

大腸炎/下痢

腎機能

1型糖尿病≦Grade1**

症候性の内分泌障害（甲状腺機能低下症は除く）
Infusion Reaction

上記以外

前投薬（7日以上前より開始～投与終了後22日まで）

パンビタン末 1g 1×内服：毎日

Grade2

間質性肺炎

内分泌
障害

・悪心、嘔吐・Grade3のAST、ALT医師が上記に該当しない毒性が出現し、安全性確保のため減量が必要と判断した場合
その他●Pembrolizumab中止基準
休薬基準

肝機能

基準
Grade2以下≦Grade1**

Grade2投与中止。1時間以内に回復する際は、投与速度を50％減速して再開≧Grade3また再発性のGrade2

投与中止

Grade4また再発性のGrade3の副作用

投与中止

Grade3以上の心筋炎、脳炎、ギラン・バレー
投与中止
症候群
12週間以内に副作用の処置としての副腎投与中止
皮質ﾎﾙﾓﾝ剤をﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ換算で10mg/日
相当量以下まで減量出来なかった際

投与中止

12週間以上休薬後もGrade1以下まで回復しなかった際

投与中止

ULN：施設基準値上限
Grade：NCI-CTCAEver4.0に準じる**12週間以上休薬後もGrade1以下まで回復しなかった際：投与中止***肝転移がある患者では治療開始時にGrade2で、かつベースラインから50%以上の増加が1週間以上持続する場合

CBDCA/PEM/Pembrolizumab
ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ/ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ（一般名：ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ/ﾍﾟﾑﾌﾞﾛﾘｽﾞﾏﾌﾞ）

投与量 ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ*1 （CCr＋25）×5mg
ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ 500mg/㎡
ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ 200mg/body
病名
非小細胞肺癌(非扁平上皮癌)①生食50mL（ルート確認用）②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ200mg + 生食100mL*2③ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（全開）（30分間）④ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4.95mg（30分間）⑤ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ

mg + 生食/全量100mL（10分間）⑥ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝmg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量250mL⑦生食100mL

身長

クール

体重

体表面積

cm
kg
㎡（
ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与
ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ：day1投与
ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ：day1投与

/

現在）

3～4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（30分間）（1時間）（30分間）*1CCr＞100mL/minは100で計算*2②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞﾞ…0.2～5ミクロンのインラインフィルターを通して投与。
維持療法はPembrolizumab(6week)への変更も可＜副作用対策＞
前投薬（7日以上前より開始～投与終了後22日まで）
パンビタン末 1g 1×内服：毎日
メチコバール 2A筋注：9週毎＜開始・減量・中止基準＞
反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ3
CCR≧50mL/min
反復投与時の減量基準
経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
AST、ALT≦ULNの2.5倍
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合
好中球≧1,500/ｍｍ3（肝転移あり：≦ULNの5倍）→原則として、上記がみられた場合、次回投与量を減量する
Plt≧10万/ｍｍ3
Hb≧9g/dL
Bil≦ULNの1.5倍（又は4週間輸血受けず≧5.6g/dL）（＞ULNの1.5倍：d-Bil≦ULN）
PaO2≧60torr
INR又はPT≦ULNの1.5倍
薬物有害反応と思われる非血液毒性（凝固剤治療中を除く）（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下 aPTT又はPTT≦ULNの1.5倍（凝固剤治療中を除く）→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期＜添付文書による用量調節＞
血液毒性
非血液毒性
神経毒性
PEM
PEM
PEM
3
粘膜炎を除くGrade3以上
Grade0～1
好中球＜500/mm
75%
75%
100%
3
入院が必要 or Grade3以上の下痢
Grade2
Plｔ＜5万/mm
50%
中止
50%
Grade3以上の粘膜炎
Grade3～4
Plｔ＜5万/mm3かつ出血＜Pembrolizumab中止基準＞
休薬基準
再開基準
Grade2≦Grade1**≧Grade3また再発性のGrade2

投与中止

Grade2また3≦Grade1**

Grade4

投与中止

AST、ALT≧ULN×3～5≦ULN**

総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値≧ULN×1.5～3≦ULN**AST、ALT＞ULN×5***投与中止

総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値＞ULN×3***

投与中止

Grade2≦Grade1**≧Grade3

投与中止

下垂体炎

≧Grade2≦Grade1**

甲状腺機能障害≧Grade3≦Grade1**

高血糖≧Grade3≦Grade1**

間質性肺炎

大腸炎/下痢

肝機能

腎機能

内分泌
障害

1型糖尿病

≦Grade1**

症候性の内分泌障害（甲状腺機能低下症は除く）
Infusion Reaction

上記以外≦Grade1**

Grade2投与中止。1時間以内に回復する際は、投与速度を50％減速して再開≧Grade3また再発性のGrade2

投与中止

Grade4また再発性のGrade3の副作用

投与中止

Grade3以上の心筋炎、脳炎、ギラン・バレー症候
投与中止
群
12週間以内に副作用の処置としての副腎皮質ﾎ投与中止
ﾙﾓﾝ剤をﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ換算で10mg/日相当量以下まで減量出来なかった際

投与中止

12週間以上休薬後もGrade1以下まで回復しな
かった際

投与中止

ULN：施設基準値上限
Grade：NCI-CTCAEver4.0に準じる**12週間以上休薬後もGrade1以下まで回復しなかった際：投与中止***肝転移がある患者では治療開始時にGrade2で、かつベースラインから50%以上の増加が1週間以上持続する場合

2019.1.29

CDDP/PEM/Pembrolizumab
short hydration
ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ/ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ（一般名：ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ/ﾍﾟﾑﾌﾞﾛﾘｽﾞﾏﾌﾞ）

投与量

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ 75mg/㎡

身長

ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ 500mg/㎡、ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ200mg/body

病名

クール
非小細胞肺癌(非扁平上皮癌)

体重

体表面積

kg
㎡ （ / 現在）cm
ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ、ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ、ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ：day1投与
3～4週間

前日 1
8
15
22
/
/
/
/
/
①生食50mL（ルート確認用）（全開）*1（30分間）②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ200mg + 生食100mL③ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL+硫酸ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ8ｍL（1時間）④ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（90分間）(side)①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）(side)②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）(side)③ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞmg＋生食/全量100mL （10分間）（1時間）⑤ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝmg＋生食/全量500mL⑥ﾗｸﾃｯｸ500mL（1時間）(side)④ﾌﾛｾﾐﾄﾞ20mg（静注）（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（経口）*1②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞﾞ…0.2～5ミクロンのインラインフィルターを通して投与。
維持療法はPembrolizumab(6week)への変更も可＜副作用対策＞
前投薬（7日以上前より開始～投与終了後22日まで）
パンビタン末 1g 1×内服：毎日
メチコバール 2A筋注：9週毎※ 初回は入院で実施とし、【飲水、排尿確認、体重測定】の理解が良好であれば、2回目以降の外来への移行を検討とする。
※ 外来にて実施時、day8までに外来受診とし、採血・体重・尿量等の確認を行う。
＜化学療法当日実施すること＞①体重測定：化学療法開始前と終了後に体重測定を行う。
②尿量測定：ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ開始時から終了時までに、1Lの尿量が確保できているかの確認を行う。
③化学療法終了時に上記の体重、尿量の報告を行う。（体重が2㎏以上増量時また尿量の確保不可な際は、必要に応じてﾌﾛｾﾐﾄﾞ20mg注の追加投与検討）＜外来実施時の注意点＞
対象患者
ECOG PS score：0～1
日常生活の注意点
day1は、化学療法開始時からｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ終了時までに1000ｍLの飲水を行う。
さらに通常の飲食とは別に500ｍL/日以上の飲水を行う。
アドヒアランス良好（飲水・排尿確認）
day2～3は、通常の飲食とは別に1000ｍL/日以上の飲水を行う。
Creが施設上限基準値以内
排尿回数が3回以下に減少している際は受診する。*
起床後に体重測定を行う。*（前日と比較して2㎏以上増量時はﾌﾛｾﾐﾄﾞ錠20mg1錠服用する。服用後も利尿が見られない際は受診する）*退院時に指導行う＜開始・減量・中止基準＞
反復投与開始基準
反復投与時の減量基準
CCR≧50mL/min
経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
WBC≧3,000/ｍｍ3
AST、ALT≦ULNの2.5倍
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合
好中球≧1,500/ｍｍ33（肝転移あり：≦ULNの5倍）→原則として、上記がみられた場合、次回投与量を減量する
Plt≧10万/ｍｍ
Hb≧9g/dL
Bil≦ULNの1.5倍（又は4週間輸血受けず≧5.6g/dL）（＞ULNの1.5倍：d-Bil≦ULN）
PaO2≧60torr
INR又はPT≦ULNの1.5倍
薬物有害反応と思われる非血液毒性（凝固剤治療中を除く）（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下
aPTT又はPTT≦ULNの1.5倍（凝固剤治療中を除く）→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期＜添付文書による用量調節＞
血液毒性
非血液毒性
神経毒性
CDDP/PEM
CDDP/PEM
CDDP/PEM
3
前回用量の100%/100%
粘膜炎を除くGrade3以上
Grade0～1
好中球＜500/mm
前回用量の75%/75%
前回用量の75%/75%
前回用量の50%/100%
入院が必要 or Grade3以上の下痢
Grade2
Plｔ＜5万/mm3
前回用量の100%/50%
中止
前回用量の50%/50%
Grade3以上の粘膜炎
Grade3～4
Plｔ＜5万/mm3かつ出血＜Pembrolizumab中止基準＞
休薬基準
再開基準
Grade2≦Grade1**≧Grade3また再発性のGrade2

投与中止

Grade2また3≦Grade1**

Grade4

投与中止

AST、ALT≧ULN×3～5≦ULN**

総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値≧ULN×1.5～3≦ULN**AST、ALT＞ULN×5***投与中止

総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値＞ULN×3***

投与中止

Grade2≦Grade1**≧Grade3

投与中止

下垂体炎

≧Grade2≦Grade1**

甲状腺機能障害≧Grade3≦Grade1**

高血糖≧Grade3≦Grade1**

間質性肺炎

大腸炎/下痢

肝機能

腎機能

内分泌
障害

1型糖尿病

≦Grade1**

症候性の内分泌障害（甲状腺機能低下症は除く）
Infusion Reaction

上記以外≦Grade1**

Grade2投与中止。1時間以内に回復する際は、投与速度を50％減速して再開≧Grade3また再発性のGrade2

投与中止

Grade4また再発性のGrade3の副作用

投与中止

Grade3以上の心筋炎、脳炎、ギラン・バレー症 投与中止
候群
12週間以内に副作用の処置としての副腎皮質 投与中止
ﾎﾙﾓﾝ剤をﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ換算で10mg/日相当量以下まで減量出来なかった際
投与中止
12週間以上休薬後もGrade1以下まで回復しな
かった際

投与中止

ULN：施設基準値上限
Grade：NCI-CTCAEver4.0に準じる**12週間以上休薬後もGrade1以下まで回復しなかった際：投与中止***肝転移がある患者では治療開始時にGrade2で、かつベースラインから50%以上の増加が1週間以上持続する場合

2019.1.29

投与量

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ 75mg/㎡

身長CDDP/PEM/Pembrolizumab ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ 500mg/㎡、ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ200mg/body
ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ/ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ（一般名：ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ/ﾍﾟﾑﾌﾞﾛﾘｽﾞﾏﾌﾞ）

病名

クール
非小細胞肺癌(非扁平上皮癌)

体表面積

体重
cm

kg

㎡（

/

現在）

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ、ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ、ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ：day1投与
3～4週間

前日 1
8
15
22
/
/
/
/
/
①生食50mL（ルート確認用）（全開）（30分間）②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ200mg + 生食100mL*1③ﾗｸﾃｯｸ500mL（2時間）④ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（2時間）(side)①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）(side)②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）(side)③ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞmg＋生食/全量100mL（10分間）(side)④ﾏﾝﾆｯﾄｰﾙ300mL（20分間）((side)④投与終了後⑤投与開始）（2時間）⑤ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝmg＋生食/全量500mL⑥ﾗｸﾃｯｸ500mL（2時間）⑦ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（1時間）⑧ﾗｸﾃｯｸ500mL（1時間）⑨ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（2時間）（0時までキープ）⑩ﾗｸﾃｯｸ500mL⑪ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（4時間）⑫ﾗｸﾃｯｸ500mL（4時間）⑬ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（4時間）(side)⑤ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8.25mg＋生食100mL（30分間）⑭ﾗｸﾃｯｸ500mL（4時間）⑮ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（4時間）⑯ﾗｸﾃｯｸ500mL（4時間）⑰ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8.25mg＋生食100mL（30分間）*1②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞﾞ…0.2～5ミクロンのインラインフィルターを通して投与。
維持療法はPembrolizumab(6week)への変更も可＜副作用対策＞
前投薬（7日以上前より開始～投与終了後22日まで）
パンビタン末 1g 1×内服：毎日
メチコバール 2A筋注：9週毎＜開始・減量・中止基準＞
反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ3
CCR≧50mL/min
反復投与時の減量基準
経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
AST、ALT≦ULNの2.5倍
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合
好中球≧1,500/ｍｍ33（肝転移あり：≦ULNの5倍）→原則として、上記がみられた場合、次回投与量を減量する
Plt≧10万/ｍｍ
Hb≧9g/dL
Bil≦ULNの1.5倍（又は4週間輸血受けず≧5.6g/dL）（＞ULNの1.5倍：d-Bil≦ULN）
PaO2≧60torr
INR又はPT≦ULNの1.5倍
薬物有害反応と思われる非血液毒性（凝固剤治療中を除く）（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下 aPTT又はPTT≦ULNの1.5倍（凝固剤治療中を除く）→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期＜添付文書による用量調節＞
血液毒性
非血液毒性
神経毒性
CDDP/PEM
CDDP/PEM
CDDP/PEM
3
前回用量の100%/100%
粘膜炎を除くGrade3以上
Grade0～1
好中球＜500/mm
前回用量の75%/75%
前回用量の75%/75%
前回用量の50%/100%
入院が必要 or Grade3以上の下痢
Grade2
Plｔ＜5万/mm3
前回用量の100%/50%
中止
前回用量の50%/50%
Grade3以上の粘膜炎
Grade3～4
Plｔ＜5万/mm3かつ出血＜Pembrolizumab中止基準＞
休薬基準
再開基準
Grade2≦Grade1**≧Grade3また再発性のGrade2

投与中止

Grade2また3≦Grade1**

Grade4

投与中止

AST、ALT≧ULN×3～5≦ULN**

総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値≧ULN×1.5～3≦ULN**AST、ALT＞ULN×5***投与中止

総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値＞ULN×3***

投与中止

Grade2≦Grade1**≧Grade3

投与中止

下垂体炎

≧Grade2≦Grade1**

甲状腺機能障害≧Grade3≦Grade1**

高血糖≧Grade3≦Grade1**

間質性肺炎

大腸炎/下痢

肝機能

腎機能

内分泌
障害

1型糖尿病

≦Grade1**

症候性の内分泌障害（甲状腺機能低下症は除く）
Infusion Reaction

上記以外≦Grade1**

Grade2投与中止。1時間以内に回復する際は、投与速度を50％減速して再開≧Grade3また再発性のGrade2

投与中止

Grade4また再発性のGrade3の副作用

投与中止

Grade3以上の心筋炎、脳炎、ギラン・バレー症候群
12週間以内に副作用の処置としての副腎皮質ﾎﾙﾓﾝ剤をﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ換算で10mg/日相当量以下まで減量出来なかった際

投与中止

12週間以上休薬後もGrade1以下まで回復しな
かった際

投与中止

投与中止
投与中止

ULN：施設基準値上限
Grade：NCI-CTCAEver4.0に準じる**12週間以上休薬後もGrade1以下まで回復しなかった際：投与中止***肝転移がある患者では治療開始時にGrade2で、かつベースラインから50%以上の増加が1週間以上持続する場合

2019.1.29

Durvalumab（案）投与量

ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ 1500mg/body*

身長

ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ

病名（一般名：ﾃﾞｭﾙﾊﾞﾙﾏﾌﾞ）

切除不能な局所進行の非小細胞肺癌における根治的化学放射線療法後の維持療法①生食50mL（ルート確認用）（全開）②ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ1500mg + 生食/全量100mL*（60分間）③生食50mL（フラッシング）

（全開）

体表面積

体重
cm

クール

kg

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

＜休薬・中止基準＞
程度

副作用

処置

Grade 2 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

Grade 3 又は4 の場合

本剤の投与を中止する。

間質性肺炎

Grade 1 以下に回復するま倍、又は総ビリルビンが基準値上限の1.5～で本剤を休薬する。
3倍まで増加した場合
・AST若しくはALTが基準値上限の10倍
超、又は総ビリルビンが基準値上限の3倍
超まで増加した場合

本剤の投与を中止する。

かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合倍、かつ基準値上限の20倍以下に増加した
ベースラインの2.5倍未満に回AST若しくはALTがベースラインの2.5～5倍、かつ基準値上限の20倍以下に増加し、 復するまで本剤を休薬する。
加えて総ビリルビンが基準値上限の1.5～2倍に増加し、本剤以外に原因がない場合

肝機能障害（ベースラインのAST若しくはALTが基準値上限 ・AST若しくはALTがベースラインの7倍超、又は基準値上限の20倍超に増加した場合を超えている肝悪性腫瘍を有する患者）
加した場合

本剤の投与を中止する。

超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合
Grade 2 の場合

消化管穿孔
甲状腺機能亢進症、副腎機能不全
下垂体機能低下症
腎機能障害

Grade 3 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
Grade1以下に回復するまで
本剤を休薬する

Grade 4 の場合

本剤の投与を中止する。

全Grade

本剤の投与を中止する。

Grade 2～4 の場合症状が安定するまで本剤を休薬する。

血清クレアチニンが基準値上限又はベース Grade 1 以下に回復するまラインの1.5～3倍まで増加した場合で本剤を休薬する。
血清クレアチニンが基準値上限又はベース
本剤の投与を中止する。
ラインの3 倍超まで増加した場合で本剤を休薬する。

筋炎

Grade2又は3の場合回復しない場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた
場合は、本剤の投与を中止する。

Grade 4 の場合

本剤の投与を中止する。

心筋炎

Grade2～4の場合

本剤の投与を中止する。

重症筋無力症

Grade2～4の場合

本剤の投与を中止する。

脳炎

Grade2～4の場合

本剤の投与を中止する。
で本剤を休薬する。

神経障害

Grade2の場合回復しない場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた
場合は、本剤の投与を中止する。

Grade 3又は4の場合

本剤の投与を中止する。
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

皮膚障害
本剤の投与を中止する。

死融解症 の場合
Grade 1 又は2 の場合

本剤の投与を中断若しくは投与速度を50%減速する。

Grade 3 又は4 の場合

本剤の投与を中止する。

Grade 2 又は3 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

Grade 4 の場合

本剤の投与を中止する。

Infusion Reaction

上記以外の副作用（甲状腺機能低下症、1型糖尿病を除く）

現在）

4週間

**②ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ…0.2または0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。

大腸炎・下痢

/ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ：day1投与*体重30kg以下の場合の1回投与量は20mg/kgとする。

肝機能障害

㎡（

投与量

Atezolizumab

ﾃｾﾝﾄﾘｸ 1200mg/body

身長

病名

ﾃｾﾝﾄﾘｸ（一般名：ｱﾃｿﾞﾘｽﾞﾏﾌﾞ）①生食50mL（ルート確認用）②ﾃｾﾝﾄﾘｸ1200mg + 生食250mL**③生食50mL（フラッシング）

進展型小細胞肺癌
進行・再発の非小細胞肺がん

クール

体表面積

体重
cm

kg

㎡（

/

現在）

ﾃｾﾝﾄﾘｸ：day1投与
3週間

PD-L1陽性の非小細胞肺がん術後補助療法*

前日

1

8

15

/

/

/

/

（全開）
（60分間***）（全開）*CDDPを含む術後補助化学療法後の維持療法として12カ月まで投与**②ﾃｾﾝﾄﾘｸ…0.2又は0.22ミクロンのインラインフィルターを通して投与。
***忍容性が確認された場合、2回目以降は30分まで短縮可。
＜減量・再開の目安＞
副作用
間質性肺疾患等の呼吸器障害

肝機能障害

程度

処置
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
Grade 2の場合12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
Grade 3以上又は再発性の場合
本剤を中止する。
Grade 2（AST若しくはALTが基準値上限の3～5倍又は Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
総ビリルビンが基準値上限の1.5～3倍の増加）が5日を 12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
超えて継続する場合
は、本剤を中止する。
Grade 3以上（AST若しくはALTが基準値上限の5倍超又本剤を中止する。
は総ビリルビンが基準値上限の3倍超に増加）の場合

大腸炎/下痢

膵炎

内分泌障害

脳炎、髄膜炎神経障害

重症筋無力症
皮膚障害

腎炎

筋炎

心筋炎

眼障害

Infusion reaction

Grade 2又は3の場合

Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
血糖値が安定するまで、本剤を休薬する。

Grade 4の場合
Grade 3以上のアミラーゼ又はリパーゼ高値
Grade 2又は3の膵炎Grade 4又は再発性の膵炎
Grade 3以上の高血糖・症候性の甲状腺機能低下症
・症候性の甲状腺機能亢進症、又は甲状腺刺激ホルモ 左記の状態が回復するまで、本剤を休薬する。
ン値0.1mU/L未満の無症候性の甲状腺機能亢進症
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
Grade 2以上の副腎機能不全
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
・Grade 2又は3の下垂体炎
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
・Grade 2又は3の下垂体機能低下症
は、本剤を中止する。
・Grade 4又は再発性の下垂体炎
本剤を中止する。
・Grade 4又は再発性の下垂体機能低下症
全Grade
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
Grade 2の場合12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
Grade 3以上の場合
本剤を中止する。
全Gradeのギラン・バレー症候群
本剤を中止する。
全Grade
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
Grade 3の場合12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
Grade 4の場合
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
Grade 2の場合12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
Grade 3以上の場合
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
Grade 2又は3の場合12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
Grade 3の再発又は4の場合本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
Grade 2の場合12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
Grade 3以上の場合
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
Grade 2の場合12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
Grade 3以上の場合
本剤を中止する。
投与速度を50％に減速する。なお、軽快した後30分間経過
Grade 1の場合
観察し、再発しない場合には投与速度を元に戻すことができる。
Grade 2の場合投与を中断し、軽快後に投与速度を50％に減速し再開する。
Grade 3以上の場合
本剤を直ちに中止する。

GEM
ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ（一般名：ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ）①ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL

投与量

身長
ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ 1000mg/㎡

病名

体表面積

体重
cm

kg

㎡（

/

現在）

クール
非小細胞肺癌・悪性胸膜中皮腫

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ：day1.8投与

3～4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（30分間）（30分間）②ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ
mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL＜減量・中止基準＞
3
3
3
WBC＜2,000/ｍｍ 、好中球＜1,000/ｍｍ 、Plt＜7万/ｍｍ → ゲムシタビン投与中止

2016.8.23

投与量CDDP+GEM short hydration

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ 75mg/㎡

cm

病名（一般名：ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ）

非小細胞肺癌・悪性胸膜中皮腫①ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL＋硫酸ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ8mL（1時間）②ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（1時間）（side）①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）（side）②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）③ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL（30分間）④ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝmg＋生食/全量500mL（1時間）⑤ﾗｸﾃｯｸ 500mL（1時間）（side）③ﾌﾛｾﾐﾄﾞ20mg（静注）（内服）デカドロン8mg/日（経口）⑥ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL（30分間）⑦ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ（30分間）

体表面積

体重

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ 1000mg/㎡

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL

身長

クール

kg

㎡（

/

現在）

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与
ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ：day1.8投与

3～4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

2016.8.23＜禁忌＞
腸管麻痺、腸閉塞、肺線維症（放射線併用の場合）、大量胸腹水、閉塞性黄疸＜減量・中止基準＞
反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ3
好中球≧1,500/ｍｍ3
Plt≧10万/ｍｍ3
AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満
Creが施設上限基準値の1.25倍未満
PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期

反復投与時の減量基準

経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する

8日目 WBC＜2,000/ｍｍ3、好中球＜1,000/ｍｍ3、Plt＜7万/ｍｍ3→ゲムシタビン投与中止※ 初回は入院で実施とし、【飲水、排尿確認、体重測定】の理解が良好であれば、2回目以降の外来への移行を検討とする。
※ 外来にて実施時、day8までに外来受診とし、採血・体重・尿量等の確認を行う。
＜化学療法当日実施すること＞①体重測定：化学療法開始前と終了後に体重測定を行う。
②尿量測定：ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ開始時から終了時までに、1Lの尿量が確保できているかの確認を行う。
③化学療法終了時に上記の体重、尿量の報告を行う。（体重が2㎏以上増量時また尿量の確保不可な際は、必要に応じてﾌﾛｾﾐﾄﾞ20mg注の追加投与検討）＜外来実施時の注意点＞
対象患者
ECOG PS score：0～1
日常生活の注意点 day1は、化学療法開始時からｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ終了時までに1000ｍLの飲水を行う。さらに通常の飲食とは別に500ｍL/日以上の飲水を行う。
アドヒアランス良好（飲水・排尿確認）
day2～3は、通常の飲食とは別に1000ｍL/日以上の飲水を行う。
Creが施設上限基準値以内
排尿回数が3回以下に減少している際は受診する。*
起床後に体重測定を行う。*（前日と比較して2㎏以上増量時はﾌﾛｾﾐﾄﾞ錠20mg1錠服用する。服用後も利尿が見られない際は受診する）*退院時に指導行う

投与量

CDDP+GEM

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ 75mg/㎡
ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ 1000mg/㎡

病名

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ（一般名：ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ）①ﾗｸﾃｯｸ 500mL

非小細胞肺癌・悪性胸膜中皮腫

体表面積

体重
cm

クール

kg

㎡（

/

現在）

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与
ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ：day1.8投与

3～4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（2時間）

②ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（2時間）（side）①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）（side）②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）（side）③ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ（30分間）③ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ

身長mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL

mg＋生食/全量500mL（2時間）④ﾗｸﾃｯｸ 500mL（1時間）（side）④ﾏﾝﾆｯﾄｰﾙ300mL（20分間）⑤ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（1時間）⑥ﾗｸﾃｯｸ 500mL（2時間）⑦ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（2時間）⑧ﾗｸﾃｯｸ 500mL（0時までキープ）⑨ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（4時間）⑩ﾗｸﾃｯｸ 500mL（4時間）⑪ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（4時間）（side）⑤ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8.25mg＋生食100mL（30分間）⑫ﾗｸﾃｯｸ 500mL（4時間）⑬ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（4時間）⑭ﾗｸﾃｯｸ 500mL（4時間）⑮ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8.25mg＋生食100mL（30分間）⑯ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL（30分間）⑰ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ（30分間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL

2016.8.23＜禁忌＞
腸管麻痺、腸閉塞、肺線維症（放射線併用の場合）、大量胸腹水、閉塞性黄疸＜減量・中止基準＞
反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ3
好中球≧1,500/ｍｍ3
Plt≧10万/ｍｍ3
AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満
Creが施設上限基準値の1.25倍未満
PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期
8日目 WBC＜2,000/ｍｍ3、好中球＜1,000/ｍｍ3、Plt＜7万/ｍｍ3→ゲムシタビン投与中止

反復投与時の減量基準

経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する

投与量

CBDCA+GEM

ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ* （CCr＋25）×5mg 身長
ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ 1000mg/㎡

病名

ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

非小細胞肺癌・悪性胸膜中皮腫（一般名：ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ）①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4.95mg（30分間）②´ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL（30分間）③ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL（30分間）④ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝmg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量250mL（1時間）⑤生食100mL

cm
クール

体表面積

体重
kg

㎡（

/

現在）

ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与
ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ：day1.8投与

3～4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（30分間）*CCr＞100mL/minは100で計算＜減量・中止基準＞
反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ3
好中球≧1,500/ｍｍ33Plt≧10万/ｍｍ
AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満
Creが施設上限基準値の1.25倍未満
PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期
3

3

3

8日目 WBC＜2,000/ｍｍ 、好中球＜1,000/ｍｍ 、Plt＜7万/ｍｍ →ゲムシタビン投与中止

2016.8.23
反復投与時の減量基準

経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する

投与量

DTX+RAM

ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ 60mg/㎡

身長

ｻｲﾗﾑｻﾞ 10mg/kg

ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ/ｻｲﾗﾑｻﾞ

病名（一般名：ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ/ ﾗﾑｼﾙﾏﾌﾞ）

切除不能な進行・再発の非小細胞肺がん

軽度催吐性リスク①ﾎﾟﾗﾗﾐﾝ10mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL（30分間）②ｻｲﾗﾑｻﾞ（60分間）**

mg + 生食/全量250mL*③生食100mL④ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ

体表面積

体重
cm

クール

kg

㎡（

/

現在）

ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ：day1投与
ｻｲﾗﾑｻﾞ：day1投与

3～4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（30分間）
mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL⑤生食50mL（フラッシング）（60分間）（全開）*②ｻｲﾗﾑｻﾞ…0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。

2016.7.26**グレード1、2のinfusion reactionが発現した場合、投与速度を50％とする。アセトアミノフェンの投与を検討する。問題なければ2回目以降は30分間で投与可。

＜減量・中止基準＞
反復投与開始基準WBC≧3,000/ｍｍ

3

好中球≧2,000/ｍｍ

反復投与時の減量基準
33

Plt≧10万/ｍｍ

経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する

AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満
Creが施設上限基準値の1.25倍未満
PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期≪注意≫1日尿蛋白が2g以上となった場合は、2g未満になるまでｻｲﾗﾑｻﾞ中止。
初回発現であれば次回以降ｻｲﾗﾑｻﾞを8mg/kgへ減量。2回目以降の発現であれば6mg/kgへ減量。
尿蛋白が3g以上となった場合はｻｲﾗﾑｻﾞの投与を中止する。
大きな手術を受けてから28日以上経っていない場合は投与可否を医師に確認する。
≪制吐剤減量基準≫制吐剤の減量は行わない

経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合

Pembrolizumab(3week)

投与量

ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ 200mg/body

身長ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ

病名（一般名：ﾍﾟﾑﾌﾞﾛﾘｽﾞﾏﾌﾞ）

PD-L1陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺がん①生食50mL（ルート確認用）（全開）②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ200mg + 生食100mL*（30分間）③生食50mL（フラッシング）

（全開）

体表面積

体重
cm

クール

kg

㎡（

/

現在）

ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ：day1投与
3週間

前日

1

8

15

/

/

/

/

*②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞﾞ…0.2～5ミクロンのインラインフィルターを通して投与。

2017.4.5＜減量・再開の目安＞
休薬基準
Grade2

間質性肺炎≧Grade3また再発性のGrade2 投与中止

大腸炎/下痢

肝機能

Infusion Reaction

上記以外

Grade2また3≦Grade1**

Grade4

投与中止

AST、ALT ≧ULN×3～5≦ULN**≧ULN×1.5～3
総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値≦ULN**AST、ALT ＞ULN×5***

投与中止＞ULN×3***
総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値

投与中止

腎機能

内分泌
障害

再開基準
≦Grade1**

Grade2≦Grade1**≧Grade3投与中止

下垂体炎 ≧Grade2≦Grade1**≧Grade3
甲状腺機能障害≦Grade1**≧Grade3≦Grade1**

高血糖

1型糖尿病
≦Grade1**
症候性の内分泌障害（甲状腺機能低下≦Grade1**症は除く）
投与中止。1時間以内に回復する際は、投与速度を50％
Grade2
減速して再開≧Grade3また再発性のGrade2 投与中止
Grade4また再発性のGrade3の副投与中止
作用Grade3以上の心筋炎、脳炎、ギラ
投与中止
ン・バレー症候群
12週間以内に副作用の処置として投与中止の副腎皮質ﾎﾙﾓﾝ剤をﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ
換算で10mg/日相当量以下まで減投与中止
量出来なかった際12週間以上休薬後もGrade1以下
投与中止
まで回復しなかった際

ULN：施設基準値上限
Grade：NCI-CTCAEver4.0に準じる**12週間以上休薬後もGrade1以下まで回復しなかった際：投与中止***肝転移がある患者では治療開始時にGrade2で、かつベースラインから50%以上の増加が1週間以上持続する場合

Nivolumab(2week)
ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ（一般名：ﾆﾎﾞﾙﾏﾌﾞ）①生食50mL（ルート確認用）②ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ240mg + 生食100mL*③生食50mL（フラッシング）

投与量

ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ 240mg/body

身長
cm

病名

治癒切除不能な進行・再発の

体表面積

体重

クール

kg

㎡（

/

現在）

ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ：day1投与

非小細胞肺がん・胸膜中皮腫

2週間

前日

1

8

/

/

/

（全開）
（30分間）**（全開）*②ｵﾌﾞｼﾞｰﾎﾞ…0.2または0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
**infusion reactionが発現した場合、点滴速度を緩める。クロルフェニラミン、アセトアミノフェン等の投与を検討する。
2016.1.25
2018.9.11

投与量nab-PTX

身長
ｱﾌﾞﾗｷｻﾝ

病名

ｱﾌﾞﾗｷｻﾝ①ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg+生食50mL（30分間）②ｱﾌﾞﾗｷｻﾝ（30分間）③生食100mL

kg

㎡ （

/

現在）

クール
非小細胞肺癌（一般名：ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ(ｱﾙﾌﾞﾐﾝ懸濁型)）

mg＋生食50mL*cm

100mg/㎡

体表面積

体重

ｱﾌﾞﾗｷｻﾝ：day1,8,15投与

3～4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（10分間）《注意》ｱﾌﾞﾗｷｻﾝ：血漿分画製剤のため事前に同意書を取得後開始すること。
患者名、製剤の投与記録を20年間保管。
「血漿分画製剤施用票」及び「血漿分画製剤伝票」が発行されるため、必要事項を記載すること。
*溶解方法注意：100mg/1Vあたり生食20mLで溶解し、残った生食は廃棄。調製した懸濁液は必要量をバイアルから抜き取り、空にした生食ボトルに注入。
ｱﾌﾞﾗｷｻﾝ投与量が200mgを超える際は、生食は100ｍLで対応とする。
＜投与基準の目安＞

検査項目

適正使用基準Day1
適正使用基準Day8,15 (非血液毒性の減量・再開基準確認)
PS 0～2
PS 0～23
3
好中球数≧1.500/ｍｍ≧1.000/ｍｍ33
血小板数≧100,000/ｍｍ≧50,000/ｍｍ
ヘモグロビン値≧9.0g/dL≧9.0g/dL
AST(GOT),ALT(GPT)肝機能≦ULN×2.5倍≦ULN×2.5倍
総ビリルビン値≦1.5mg/dL≦1.5mg/dL
腎機能
クレアチニン値≦1.5mg/dL≦1.5mg/dL
心機能
心電図
臨床上問題となる異常所見なし 臨床上問題となる異常所見なし
神経障害
末梢神経障害≦Grade1≦Grade2
ULN：施設基準値上限＜減量・再開の目安＞ 前コースでの下表の減量基準に合致した副作用が認められた場合には、再開基準に回復するまで投与を延期し、‹減量の目安›を参考に減量投与。末梢神経障害はGrade2以下でも減量を考慮。
■減量・再開基準の目安
項目
減量基準
再開基準
好中球数
＜500/mm3＊＊ ≧1,500/mm3
血液毒性
発熱性好中球減少症
発現
回復
血小板数
＜50,000/mm3 ≧100,000/mm3＊＊＊
末梢神経障害≦Grade1≧Grade3皮膚障害≧Grade2≦Grade1
非血液毒性
粘膜炎又は下痢≧Grade3≦Grade1
非血液学的毒性（脱毛を除く）≧Grade3≦Grade2** 又は1,500/mm3未満で7日間以上にわたって投与延期した場合*** 高度な（Grade3）末梢神経障害が発現した場合、軽快又は回復（Grade1以下）するまで投与延期し次回の投与量を減量すること＜減量の目安＞nab-PTX
通常投与量 100mg/㎡
1段階減量 75mg/㎡
2段階減量 50mg/㎡
PS
骨髄機能

CBDCA/nab-PTX

投与量 ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ* （CCr＋25）×5～6mg 身長
ｱﾌﾞﾗｷｻﾝ100mg/㎡

病名

ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ｱﾌﾞﾗｷｻﾝ

①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg+生食100mL（30分間）②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg+ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg（30分間）③ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg+生食50mL（30分間）④生食50mL（10分間）⑤ｱﾌﾞﾗｷｻﾝmg＋生食50mL**⑥ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝmg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量250mL⑦生食100mL

クール

kg

㎡ （

/

現在）

ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与

非小細胞肺癌（一般名：ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ(ｱﾙﾌﾞﾐﾝ懸濁型)）

体表面積

体重
cm

ｱﾌﾞﾗｷｻﾝ：day1,8,15投与

3～4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（30分間）（1時間）（10分間）《注意》ｱﾌﾞﾗｷｻﾝ：血漿分画製剤のため事前に同意書を取得後開始すること。
患者名、製剤の投与記録を20年間保管。
「血漿分画製剤施用票」及び「血漿分画製剤伝票」が発行されるため、必要事項を記載すること。

2015.2.10
2017.10.21改訂*CCr＞100mL/minは100で計算**溶解方法注意：100mg/1Vあたり生食20mLで溶解し、残った生食は廃棄。調製した懸濁液は必要量をバイアルから抜き取り、空にした生食ボトルに注入。
ｱﾌﾞﾗｷｻﾝ投与量が200mgを超える際は、生食は100ｍLで対応とする。
＜投与基準の目安＞

検査項目

適正使用基準Day1
適正使用基準Day8,15 (非血液毒性の減量・再開基準確認)
PS 0～2
PS 0～2
好中球数≧1.500/ｍｍ3≧1.000/ｍｍ3
血小板数≧100,000/ｍｍ3≧50,000/ｍｍ3
ヘモグロビン値≧9.0g/dL≧9.0g/dL
AST(GOT),ALT(GPT)肝機能≦ULN×2.5倍≦ULN×2.5倍
総ビリルビン値≦1.5mg/dL≦1.5mg/dL
腎機能
クレアチニン値≦1.5mg/dL≦1.5mg/dL
心機能
心電図
臨床上問題となる異常所見なし 臨床上問題となる異常所見なし
神経障害
末梢神経障害≦Grade1≦Grade2
ULN：施設基準値上限＜減量・再開の目安＞前コースでの下表の減量基準に合致した副作用が認められた場合には、再開基準に回復するまで投与を延期し、‹減量の目安›を参考に減量投与。末梢神経障害はGrade2以下でも減量を考慮。
■減量・再開基準の目安
項目
減量基準
再開基準
好中球数
＜500/mm3＊＊＊ ≧1,500/mm3
血液毒性
発熱性好中球減少症
発現
回復
血小板数
＜50,000/mm3 ≧100,000/mm3
末梢神経障害≧Grade3＊＊＊＊ ≦Grade1
皮膚障害≧Grade2≦Grade1
非血液毒性
粘膜炎又は下痢≧Grade3≦Grade1
非血液学的毒性（脱毛を除く）≧Grade3≦Grade23*** 又は1,500/mm 未満で7日間以上にわたって投与延期した場合***＊ 高度な（Grade3）末梢神経障害が発現した場合、軽快又は回復（Grade1以下）するまで投与延期し次回の投与量を減量すること＜減量の目安＞nab-PTX CBDCA
通常投与量 100mg/㎡ （CCr＋25）×5mg
1段階減量 75mg/㎡ （CCr＋25）×4mg
2段階減量 50mg/㎡ （CCr＋25）×2.5mg
PS
骨髄機能

CBDCA+VNR療法
ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾛｾﾞｳｽ

投与量

ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ *（CCr＋25）×5mg 身長

病名

クール
非小細胞肺癌（一般名：ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝﾝ/ﾋﾞﾉﾚﾙﾋﾞﾝ ）①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ3.3mg（30分間）③ﾛｾﾞｳｽ（全開 ）mg＋生食50mLcm

ﾛｾﾞｳｽ 25mg/㎡（放射線併用時20mg/㎡）

体表面積

体重
kg

㎡（

/

現在）

ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与
ﾛｾﾞｳｽ：day1.8投与

3～4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

④ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ＿＿＿mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量250mL （1時間）（30分）⑤生食100mL⑥ﾛｾﾞｳｽ

mg＋生食50mL⑦生食100mL

（全開）
（30分）

*CCr＞100mL/minは100で計算＜減量・中止基準＞
反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ33
好中球≧1,500/ｍｍ3
Plt≧10万/ｍｍ
AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満
Creが施設上限基準値の1.25倍未満
PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期

2014.11.11
反復投与時の減量基準

経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する＜減量・中止基準＞
8日目 WBC＜2,000/ｍｍ3、好中球＜1,000/ｍｍ3 → ロゼウス投与中止＜注意＞①ロゼウスは血管炎を来たしやすい。少しでも太い静脈でルートを確保し、血管炎を来たしている静脈での再投与は避ける。

CDDP/PEM
ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ（一般名：ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ）

投与量 ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ 75mg/㎡
ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ
500mg/㎡
病名 非小細胞肺癌(非扁平上皮癌)
・悪性胸膜中皮腫
前日
/

1
/

身長
クール

体表面積
体重
cm
kg
㎡（
ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与
ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ：day1投与
8
/

/

現在）

3～4週間
15
/

22
/

①ﾗｸﾃｯｸ500mL（2時間）②ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（2時間）(side)①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）(side)②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）(side)③ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞmg＋生食/全量100mL （10分間）((side)③投与終了後③投与開始）③ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝmg＋生食/全量500mL（2時間）④ﾗｸﾃｯｸ500mL（1時間）(side)④ﾏﾝﾆｯﾄｰﾙ300mL（20分間）⑤ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（1時間）⑥ﾗｸﾃｯｸ500mL（2時間）⑦ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（2時間）（0時までキープ）⑧ﾗｸﾃｯｸ500mL⑨ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（4時間）⑩ﾗｸﾃｯｸ500mL（4時間）⑪ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（4時間）(side)⑤ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8.25mg＋生食100mL（30分間）⑫ﾗｸﾃｯｸ500mL（4時間）⑬ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（4時間）⑭ﾗｸﾃｯｸ500mL（4時間）⑮ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8.25mg＋生食100mL（30分間）＜減量・中止基準＞
反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ3
反復投与時の減量基準
経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合
好中球≧1,500/ｍｍ3→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する
Plt≧10万/ｍｍ3
AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満
Creが施設上限基準値の1.25倍未満
PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期＜添付文書による用量調節＞
血液毒性
非血液毒性
神経毒性
CDDP/PEM
CDDP/PEM
CDDP/PEM
3
前回用量の100%/100%
粘膜炎を除くGrade3以上
Grade0～1
好中球＜500/mm
前回用量の75%/75%
前回用量の75%/75%
3
前回用量の50%/100%
入院が必要 or Grade3以上の下痢
Grade2
Plｔ＜5万/mm
3
前回用量の100%/50%
中止
前回用量の50%/50%
Grade3以上の粘膜炎
Grade3～4
Plｔ＜5万/mm かつ出血＜副作用対策＞
前投薬（7日以上前より開始～投与終了後22日まで）
パンビタン末 1g 1×内服：毎日
メチコバール 2A筋注：9週毎

2010,7,22
2012,8,7改訂
2012,11,27改訂
2012,12,18改訂
2013,1,29改訂

CDDP/PEM short hydration
ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ（一般名：ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ）

投与量

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ 75mg/㎡

身長

ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ 500mg/㎡

病名 非小細胞肺癌(非扁平上皮癌) クール
・悪性胸膜中皮腫
前日
/

1
/

8
/

体重

体表面積

kg
㎡ （ / 現在）cm
ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ、ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ：day1投与
3～4週間
15
/

22
/

①ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL+硫酸ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ8mL（1時間）②ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（90分間）(side)①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）(side)②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）(side)③ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞmg＋生食/全量100mL（10分間）③ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝmg＋生食/全量500mL（1時間）④ﾗｸﾃｯｸ500mL（1時間）(side)④ﾌﾛｾﾐﾄﾞ20mg（静注）（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（経口）2015,11,10＜減量・中止基準＞
反復投与開始基準
反復投与時の減量基準
経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
WBC≧3,000/ｍｍ3
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合
好中球≧1,500/ｍｍ3→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する
Plt≧10万/ｍｍ3
AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満
Creが施設上限基準値の1.25倍未満
PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期＜添付文書による用量調節＞
血液毒性
非血液毒性
神経毒性
CDDP/PEM
CDDP/PEM
CDDP/PEM
前回用量の100%/100%
粘膜炎を除くGrade3以上
Grade0～1
好中球＜500/mm3
前回用量の75%/75%
前回用量の75%/75%
前回用量の50%/100%
入院が必要 or Grade3以上の下痢
Grade2
Plｔ＜5万/mm3
前回用量の100%/50%
中止
前回用量の50%/50%
Grade3以上の粘膜炎
Grade3～4
Plｔ＜5万/mm3かつ出血＜副作用対策＞
前投薬（7日以上前より開始～投与終了後22日まで）
パンビタン末 1g 1×内服：毎日
メチコバール 2A筋注：9週毎※ 初回は入院で実施とし、【飲水、排尿確認、体重測定】の理解が良好であれば、2回目以降の外来への移行を検討とする。
※ 外来にて実施時、day8までに外来受診とし、採血・体重・尿量等の確認を行う。
＜化学療法当日実施すること＞①体重測定：化学療法開始前と終了後に体重測定を行う。
②尿量測定：ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ開始時から終了時までに、1Lの尿量が確保できているかの確認を行う。
③化学療法終了時に上記の体重、尿量の報告を行う。（体重が2㎏以上増量時また尿量の確保不可な際は、必要に応じてﾌﾛｾﾐﾄﾞ20mg注の追加投与検討）＜外来実施時の注意点＞
対象患者
ECOG PS score：0～1
日常生活の注意点 day1は、化学療法開始時からｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ終了時までに1000ｍLの飲水を行う。さらに通常の飲食とは別に500ｍL/日以上の飲水を行う。
アドヒアランス良好（飲水・排尿確認）
day2～3は、通常の飲食とは別に1000ｍL/日以上の飲水を行う。
Creが施設上限基準値以内
排尿回数が3回以下に減少している際は受診する。*
起床後に体重測定を行う。*（前日と比較して2㎏以上増量時はﾌﾛｾﾐﾄﾞ錠20mg1錠服用する。服用後も利尿が見られない際は受診する）*退院時に指導行う

CDDP/PEM/BEV short hydration
ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ（一般名：ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ）

投与量

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ 75mg/㎡

身長

体重

ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ 500mg/㎡、ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ15mg/kg

病名
非小細胞肺癌(非扁平上皮癌)
前日
/

1
/

クール
8
/

体表面積

kg
㎡ （ / 現在）cm
ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ、ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ、ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ：day1投与
3～4週間
15
/

22
/

①ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL+硫酸ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ8ｍL（1時間）②ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（90分間）(side)①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）(side)②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）(side)③ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞmg＋生食/全量100mL （10分間）③ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝmg＋生食/全量500mL（1時間）④生食50mL（全開）⑤ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ
mg＋生食/全量100mL（90分間）*⑥生食50mL（全開）⑦ﾗｸﾃｯｸ500mL（1時間）(side)④ﾌﾛｾﾐﾄﾞ20mg（静注）（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（経口）2015,11,10*初回投与時は90分かけて点滴静注。問題なければ2回目は60分。3回目以降は30分間で投与可。
≪注意≫（a.）大きな手術を受けてから28日以上経っていない患者（b.）脳転移を有する患者→
該当患者は医師に報告する。
（c.）PS3または4と判断される患者＜減量・中止基準＞
反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ3
反復投与時の減量基準
経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合
好中球≧1,500/ｍｍ33→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する
Plt≧10万/ｍｍ
AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満
Creが施設上限基準値の1.25倍未満
PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期＜添付文書による用量調節＞
血液毒性
非血液毒性
神経毒性
CDDP/PEM
CDDP/PEM
CDDP/PEM
3
前回用量の100%/100%
粘膜炎を除くGrade3以上
Grade0～1
好中球＜500/mm
前回用量の75%/75%
前回用量の75%/75%
3
前回用量の50%/100%
入院が必要 or Grade3以上の下痢
Grade2
Plｔ＜5万/mm
3
前回用量の100%/50%
中止
前回用量の50%/50%
Grade3以上の粘膜炎
Grade3～4
Plｔ＜5万/mm かつ出血＜副作用対策＞
前投薬（7日以上前より開始～投与終了後22日まで）
パンビタン末 1g 1×内服：毎日
メチコバール 2A筋注：9週毎※ 初回は入院で実施とし、【飲水、排尿確認、体重測定】の理解が良好であれば、2回目以降の外来への移行を検討とする。
※ 外来にて実施時、day8までに外来受診とし、採血・体重・尿量等の確認を行う。
＜化学療法当日実施すること＞①体重測定：化学療法開始前と終了後に体重測定を行う。
②尿量測定：ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ開始時から終了時までに、1Lの尿量が確保できているかの確認を行う。
③化学療法終了時に上記の体重、尿量の報告を行う。（体重が2㎏以上増量時また尿量の確保不可な際は、必要に応じてﾌﾛｾﾐﾄﾞ20mg注の追加投与検討）＜外来実施時の注意点＞
対象患者
ECOG PS score：0～1
日常生活の注意点 day1は、化学療法開始時からｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ終了時までに1000ｍLの飲水を行う。さらに通常の飲食とは別に500ｍL/日以上の飲水を行う。
アドヒアランス良好（飲水・排尿確認）
day2～3は、通常の飲食とは別に1000ｍL/日以上の飲水を行う。
Creが施設上限基準値以内
排尿回数が3回以下に減少している際は受診する。*
起床後に体重測定を行う。*（前日と比較して2㎏以上増量時はﾌﾛｾﾐﾄﾞ錠20mg1錠服用する。服用後も利尿が見られない際は受診する）*退院時に指導行う

CDDP/PEM/BEV
ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ（一般名：ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ）

投与量
ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ 75mg/㎡
身長
ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ 500mg/㎡、ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ 15mg/kg
病名
クール
非小細胞肺癌(非扁平上皮癌)
前日
/

1
/

体表面積
体重
cm
kg
㎡ （ / 現在）
ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ、ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ、ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ：day1投与
3～4週間
8
/

15
/

22
/

①ﾗｸﾃｯｸ500mL（2時間）②ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（2時間）(side)①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）(side)②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）(side)③ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞmg＋生食/全量100mL （10分間）(side)④ﾏﾝﾆｯﾄｰﾙ300mL（20分間）((side)④投与終了後③投与開始）③ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝmg＋生食/全量500mL（2時間）④ﾗｸﾃｯｸ500mL（2時間）（④開始と同時に(side) ⑤開始）
(side)⑤ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ
mg＋生食/全量100mL（90分間）*⑤ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（1時間）⑥ﾗｸﾃｯｸ500mL（1時間）⑦ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（2時間）（0時までキープ）⑧ﾗｸﾃｯｸ500mL⑨ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（4時間）⑩ﾗｸﾃｯｸ500mL（4時間）⑪ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（4時間）(side)⑥ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8.25mg＋生食100mL（30分間）⑫ﾗｸﾃｯｸ500mL（4時間）⑬ｿﾙﾃﾞﾑ3A500mL（4時間）⑭ﾗｸﾃｯｸ500mL（4時間）⑮ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8.25mg＋生食100mL（30分間）*初回投与時は90分かけて点滴静注。問題なければ2回目は60分。3回目以降は30分間で投与可。
≪注意≫（a.）大きな手術を受けてから28日以上経っていない患者。
（b.）脳転移を有する患者。
→
該当患者は医師に報告する。
（c.）PS3または4と判断される患者。
＜減量・中止基準＞
反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ3
反復投与時の減量基準
経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合
好中球≧1,500/ｍｍ3→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する
Plt≧10万/ｍｍ3
AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満
Creが施設上限基準値の1.25倍未満
PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期＜添付文書による用量調節＞
血液毒性
非血液毒性
神経毒性
CDDP/PEM
CDDP/PEM
CDDP/PEM
前回用量の100%/100%
粘膜炎を除くGrade3以上
Grade0～1
好中球＜500/mm3
前回用量の75%/75%
前回用量の75%/75%
前回用量の50%/100%
入院が必要 or Grade3以上の下痢
Grade2
Plｔ＜5万/mm3
前回用量の100%/50%
中止
前回用量の50%/50%
Grade3以上の粘膜炎
Grade3～4
Plｔ＜5万/mm3かつ出血＜副作用対策＞
前投薬（7日以上前より開始～投与終了後22日まで）
パンビタン末 1g 1×内服：毎日
メチコバール 2A筋注：9週毎

2014.7.11

CBDCA/S-1療法

投与量 ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ* （CCr＋25）×5mg 身長
TS-1** 80・100・120mg/day
病名

ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/TS-1（内服）TS-1

mg/日 1日2回朝夕食後**（30分間）②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4.95mg（30分間）③ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ（1時間）④生食100mL

kg

㎡（

/

現在）

TS-1：2週間内服1-2週休薬

3～4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（経口）

①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量250mLcm

クール ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与
非小細胞肺癌（一般名：ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾃｶﾞﾌｰﾙ,ｷﾞﾒﾗｼﾙ,ｵﾃﾗｼﾙｶﾘｳﾑ）

体表面積

体重

（10分間）*CCr＞100mL/minは100で計算＜休薬＞
・WBC＜2,000/ｍｍ3、好中球＜1,000/ｍｍ3、Plt＜7.5万/ｍｍ3、Grade2以上の下痢、悪心・嘔吐、口内炎＜再開＞・WBC≧3,000/ｍｍ3、好中球≧1,500/ｍｍ3、Plt≧10万/ｍｍ3、症状回復で再開（減量も検討）＜注意＞放射線併用の場合、ﾃｨｰｴｽﾜﾝ 80mgに減量**＜TS-1＞体表面積 1.25㎡未満は80mg/日
1.25～1.5㎡未満は100mg/日
1.5㎡以上は120mg/日

2014.4.23

投与量PEM＋BEV

ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ

500mg/㎡

身長ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ 15mg/kg
病名

ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ（一般名：ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ）

cm
クール

kg

㎡（

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ：day1投与

1
/

/

現在）

ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ：day1投与

非小細胞肺癌(非扁平上皮癌)
前日
/

体表面積

体重

8
/

3～4週間
15
/

22
/

①ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL（30分間）②ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ
mg + 生食/全量100mL（10分間）③生食50mL（30分間）④ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ
mg＋生食/全量100mL（90分間）*⑤生食100mL（30分間）※皮疹が出現した場合 →2コース目以降は2日目にﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg2Xの内服を追加

2014.3.6●投与開始基準（ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ適正使用ｶﾞｲﾄﾞ「非小細胞肺癌編」より）
基準

項目

項目

診断

組織診又は細胞診により非小細胞肺癌(非扁平上皮癌)Ⅲ期又は ヘモグロビン量Ⅳ期であることが確認されている患者
総ビリルビンPS

ECOG PS score：0～2

AST及びALT

3

好中球数

2,000/ｍｍ 以上

血小板数

10万/ｍｍ3以上
基準

項目

PEM

Grade4の白血球数減少(1,000/ｍｍ3未満)又は好中球数減少（500/ｍｍ3未満)

施設上限基準値の1.5倍以下
施設上限基準値の2.5倍以下●次コース開始基準（ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ適正使用ｶﾞｲﾄﾞ「非小細胞肺癌編」より）
・PSや血液毒性等については投与開始基準に準ずる。非血液毒性については以下に記す。

・AST及びALT、総ビリルビンについては、Grade3以上の副作用が認められた場合は、第1コース開始前のGradeまで回復していること

25,000/ｍｍ3未満の血小板減少症又は血小板輸血を実施した場合

項目

38.0℃以上の発熱を伴うGrade3（1,000/ｍｍ3未満)以上の好中球数減少

非血液毒性

9.0g/dL以上

予測ｸﾚｱﾁﾆﾝ･ｸﾘｱﾗﾝｽ 45～60mL/min以上●副作用による用法・用量の変更 減量基準（ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ適正使用ｶﾞｲﾄﾞ「非小細胞肺癌編」より）
血液毒性

基準

非血液毒性

Grade3以上

投与延期
その他

Grade2以下
但し、以下については、医師が安全性に問題ないと判断した場合投与可能

但し、以下については、医師が安全性に問題ないと判断した場合減量不要

・Grade3の悪心、嘔吐

基準

400mg/m2

・悪心、嘔吐・Grade3のAST、ALT

・疲労、食欲不振

・Grade3の疲労、食欲不振

Grade3以上の副作用が認められた場合は、第1コース開始前のGradeまで回復していること

ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞにより発現した副作用により、次コースの開始が前コースの第30日以降に延期された場合●副作用対策医師が上記に該当しない毒性が出現し、安全性確保のため減量が必要と判断した場合

メチコバール注射液(500μg) 2A筋注：9週毎*初回投与時は90分かけて点滴静注。問題なければ2回目は60分。3回目以降は30分間で投与可。
≪注意≫（a.）大きな手術を受けてから28日以上経っていない患者。
該当患者は医師に報告する。
（b.）脳転移を有する患者。
→（c.）PS3または4と判断される患者。

前投薬（7日以上前より開始～投与終了後22日まで）

パンビタン末 1g 1×内服：毎日※「高齢者(75歳以上)進行再発非扁平上皮非小細胞肺癌に対するドセタキセル＋ベバシズマブ療法とペメトレキセド＋ベバシズマブ療法の無作為化第Ⅱ相試験【TORG1323】」を行う場合は、
DTXの投与量：50mg/ｍ2として3週間1クールとする。プロトコール参照
投与量

DTX＋BEV

60mg/㎡

身長

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ 15mg/kg
病名

ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞcm
クール①ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL（30分間）②ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ（1時間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL*③生食50mL

体表面積

体重
kg

㎡（

/

現在）

ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ：day1投与

非小細胞肺癌(非扁平上皮癌)（一般名：ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ ）④ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ

ﾄﾞｾﾀｷｾﾙﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ：day1投与

3～4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（30分間）
mg＋生食/全量100mL⑤生食100mL（90分間）**（30分間）＜減量・中止基準＞

2014.3.63反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ

反復投与時の減量基準
3

経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合

好中球≧2,000/ｍｍ
3→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する

Plt≧10万/ｍｍ

AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満
Creが施設上限基準値の1.25倍未満
PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期**初回投与時は90分かけて点滴静注。問題なければ2回目は60分。3回目以降は30分間で投与可。
≪注意≫（a.）大きな手術を受けてから28日以上経っていない患者。
（b.）脳転移を有する患者。
（c.）PS3または4と判断される患者。

経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合→

該当患者は医師に報告する。

投与量

CDDP+VNR short hydration

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ 80mg/㎡ 身長

病名

クール
非小細胞肺癌（一般名：ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾋﾞﾉﾚﾙﾋﾞﾝ ）①ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL+硫酸ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ8mL（1時間）（side）①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）（side）②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）（side）③ﾛｾﾞｳｽ

mg＋生食50mL（全開 ）mg＋生食/全量500mL（1時間）④ﾗｸﾃｯｸ 500mL（1時間）（side）④ﾌﾛｾﾐﾄﾞ20mg（静注）（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（経口）⑤ ﾛｾﾞｳｽ（全開）⑥ 生食100mL

体表面積
kg

㎡（ /

現在）

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与
ﾛｾﾞｳｽ：day1.8投与

4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（1時間）

②ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL

mg＋生食50mLcm

ﾛｾﾞｳｽ 25mg/㎡（放射線併用時20mg/㎡）

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾛｾﾞｳｽ③ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ

体重（30分間 終了後ヘパロック）＜禁忌＞2015,11,10

腸管麻痺、腸閉塞、肺線維症（放射線併用の場合）、大量胸腹水、閉塞性黄疸＜減量・中止基準＞
8日目 WBC＜2,000/ｍｍ3、好中球＜1,000/ｍｍ3 → ロゼウス投与中止＜注意＞
ロゼウスは血管炎を来たしやすい。少しでも太い静脈でルートを確保し、血管炎を来たしている静脈での再投与は避ける。
※ 初回は入院で実施とし、【飲水、排尿確認、体重測定】の理解が良好であれば、2回目以降の外来への移行を検討とする。
※ 外来にて実施時、day8までに外来受診とし、採血・体重・尿量等の確認を行う。
＜化学療法当日実施すること＞①体重測定：化学療法開始前と終了後に体重測定を行う。
②尿量測定：ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ開始時から終了時までに、1Lの尿量が確保できているかの確認を行う。
③化学療法終了時に上記の体重、尿量の報告を行う。（体重が2㎏以上増量時また尿量の確保不可な際は、必要に応じてﾌﾛｾﾐﾄﾞ20mg注の追加投与検討）＜外来実施時の注意点＞
対象患者
ECOG PS score：0～1
日常生活の注意点 day1は、化学療法開始時からｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ終了時までに1000ｍLの飲水を行う。さらに通常の飲食とは別に500ｍL/日以上の飲水を行う。
アドヒアランス良好（飲水・排尿確認）
day2～3は、通常の飲食とは別に1000ｍL/日以上の飲水を行う。
Creが施設上限基準値以内
排尿回数が3回以下に減少している際は受診する。*
起床後に体重測定を行う。*（前日と比較して2㎏以上増量時はﾌﾛｾﾐﾄﾞ錠20mg1錠服用する。服用後も利尿が見られない際は受診する）*退院時に指導行う

投与量

CDDP+VNR療法

病名ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾛｾﾞｳｽ

身長①ﾗｸﾃｯｸ 500mL

体表面積

体重
cm

クール
非小細胞肺癌（一般名：ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾋﾞﾉﾚﾙﾋﾞﾝ ）

kg

㎡（

/

現在）

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与
ﾛｾﾞｳｽ：day1.8投与

4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（2時間）

②ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（2時間）（side）①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）（side）②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）（side）③ﾛｾﾞｳｽ③ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝmg＋生食50mL（全開 ）mg＋生食/全量500mL（2時間）④ﾗｸﾃｯｸ 500mL（1時間）（side）④ﾏﾝﾆｯﾄｰﾙ300mL（④と同時に開始 20分間）⑤ﾗｸﾃｯｸ 500mL（1時間）⑥ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（2時間）⑦ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（2時間）⑧ﾗｸﾃｯｸ 500mL（4時間）⑨ﾗｸﾃｯｸ 500mL（4時間）⑩ﾗｸﾃｯｸ 500mL（4時間）⑪ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8.25mg（4時間）⑫ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（4時間）⑬ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（4時間）⑭ﾗｸﾃｯｸ 500mL（4時間）⑮ﾗｸﾃｯｸ 500mL（4時間）⑯ﾗｸﾃｯｸ 500mL（4時間）⑰ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8.25mg（4時間）⑱ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（4時間）⑲ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（4時間 終了後ヘパロック）⑳ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL

（4時間）
（4時間）

21 ﾗｸﾃｯｸ 500mL
22 ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL
23 ﾛｾﾞｳｽ

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ 80mg/㎡

ﾛｾﾞｳｽ 25mg/㎡（放射線併用時20mg/㎡）（4時間 終了後ヘパロック）（全開）

mg＋生食50mL

24 生食100mL（30分間 終了後ヘパロック）＜禁忌＞2012,11,5

腸管麻痺、腸閉塞、肺線維症（放射線併用の場合）、大量胸腹水、閉塞性黄疸2012,11,27改訂＜減量・中止基準＞

2013,1,29改訂

8日目WBC＜2,000/ｍｍ3、好中球＜1,000/ｍｍ3→ ロゼウス投与中止＜注意＞①1-3日目 14時の時点で尿量1000mL以下 → ﾌﾛｾﾐﾄﾞ1/2A＋生食50mL（5分間）②嘔気強い時 → プリンペラン1A＋生食50mL（5分間）1日4回まで可）③ロゼウスは血管炎を来たしやすい。少しでも太い静脈でルートを確保し、血管炎を来たしている静脈での再投与は避ける。

投与量

PEM

身長
ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ

500mg/㎡

病名 非小細胞肺癌(非扁平上皮癌)

ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ

体表面積

体重
cm

kg

㎡（

ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ：day1投与（30分間）②ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ（10分間）

mg + 生食/全量100mL③生食100mL

現在）

クール（一般名：ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ）①ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL

/

3～4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（30分間）●投与開始基準（ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ適正使用ｶﾞｲﾄﾞ「非小細胞肺癌編」より）
基準

項目

項目

診断

組織診又は細胞診により非小細胞肺癌(非扁平上皮癌)Ⅲ期又は ヘモグロビン量Ⅳ期であることが確認されている患者
総ビリルビンPS

ECOG PS score：0～2

AST及びALT

3

好中球数

2,000/ｍｍ 以上

血小板数

10万/ｍｍ3以上
基準

項目

施設上限基準値の1.5倍以下
施設上限基準値の2.5倍以下●次コース開始基準（ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ適正使用ｶﾞｲﾄﾞ「非小細胞肺癌編」より）

PEM

3

・PSや血液毒性等については投与開始基準に準ずる。非血液毒性については以下に記す。

3

Grade4の白血球数減少(1,000/ｍｍ 未満)又は好中球数減少（500/ｍｍ 未満)

・AST及びALT、総ビリルビンについては、Grade3以上の副作用が認められた場合は、第1コース開始前のGradeまで回復していること

25,000/ｍｍ3未満の血小板減少症又は血小板輸血を実施した場合

項目

3

38.0℃以上の発熱を伴うGrade3（1,000/ｍｍ 未満)以上の好中球数減少

非血液毒性

9.0g/dL以上

予測ｸﾚｱﾁﾆﾝ･ｸﾘｱﾗﾝｽ 45～60mL/min以上●副作用による用法・用量の変更 減量基準（ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ適正使用ｶﾞｲﾄﾞ「非小細胞肺癌編」より）
血液毒性

基準

非血液毒性

Grade3以上

投与延期
その他

Grade2以下
但し、以下については、医師が安全性に問題ないと判断した場合投与可能

但し、以下については、医師が安全性に問題ないと判断した場合減量不要

・Grade3の悪心、嘔吐

基準

400mg/m

2

・悪心、嘔吐・Grade3のAST、ALT

・疲労、食欲不振

・Grade3の疲労、食欲不振

Grade3以上の副作用が認められた場合は、第1コース開始前のGradeまで回復していること

ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞにより発現した副作用により、次コースの開始が前コースの第30日以降に延期された場合●副作用対策前投薬（7日以上前より開始～投与終了後22日まで）

医師が上記に該当しない毒性が出現し、安全性確保のため減量が必要と判断した場合

メチコバール注射液(500μg) 2A筋注：9週毎パンビタン末 1g 1×内服：毎日

CBDCA/PEM

投与量 ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ* （CCr＋25）×5mg 身長
ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ

500mg/㎡

ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ

病名（一般名：ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ）

非小細胞肺癌(非扁平上皮癌)・悪性胸膜中皮腫①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4.95mg（30分間）③ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ

mg + 生食/全量100mL（10分間）④ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝmg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量250mL（1時間）⑤生食100mL

体表面積

体重
cm

クール

kg

㎡（

/

現在）

ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与
ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ：day1投与

3～4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（30分間）*CCr＞100mL/minは100で計算＜減量・中止基準＞
反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ3
反復投与時の減量基準
経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
3
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合
好中球≧1,500/ｍｍ→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する
Plt≧10万/ｍｍ3
AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満
Creが施設上限基準値の1.25倍未満
PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期＜添付文書による用量調節＞
血液毒性
非血液毒性
神経毒性
PEM
PEM
PEM
粘膜炎を除くGrade3以上
Grade0～1
好中球＜500/mm3
75%
75%
100%
入院が必要 or Grade3以上の下痢
Grade2
Plｔ＜5万/mm3
50%
中止
50%
Grade3以上の粘膜炎
Grade3～4
Plｔ＜5万/mm3かつ出血＜副作用対策＞
前投薬（7日以上前より開始～投与終了後22日まで）
パンビタン末 1g 1×内服：毎日
メチコバール 2A筋注：9週毎

2010,7,22
2012,8,7改訂
2013,1,29改訂
2016.8.23改定

CBDCA/PEM/BEV
ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ（一般名：ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ）

投与量 ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ* （CCr＋25）×5mg 身長
ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ
500mg/㎡
ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ 15mg/kg
病名
クール
非小細胞肺癌(非扁平上皮癌)①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4.95mg（30分間）③ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ

mg + 生食/全量100mL（10分間）④ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝmg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量250mL（1時間）⑤生食100mL⑥ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ⑦生食100mL

体重

体表面積

cm
kg
㎡（
ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与
ﾍﾟﾒﾄﾚｷｾﾄﾞ：day1投与
ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ：day1投与

/

現在）

4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（30分間）
mg＋生食/全量100mL（90分間）**（30分間）*CCr＞100mL/minは100で計算**初回投与時は90分かけて点滴静注。問題なければ2回目は60分。3回目以降は30分間で投与可。
≪注意≫（a.）大きな手術を受けてから28日以上経っていない患者。
（b.）脳転移を有する患者。
→
該当患者は医師に報告する。
（c.）PS3または4と判断される患者。
＜減量・中止基準＞
反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ3
反復投与時の減量基準
経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合
好中球≧1,500/ｍｍ3→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する
Plt≧10万/ｍｍ3
AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満
Creが施設上限基準値の1.25倍未満
PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期＜添付文書による用量調節＞
血液毒性
非血液毒性
神経毒性
PEM
PEM
PEM
3
粘膜炎を除くGrade3以上
Grade0～1
好中球＜500/mm
75%
75%
100%
入院が必要 or Grade3以上の下痢
Grade2
Plｔ＜5万/mm3
50%
中止
50%
Grade3以上の粘膜炎
Grade3～4
Plｔ＜5万/mm3かつ出血＜副作用対策＞
前投薬（7日以上前より開始～投与終了後22日まで）
パンビタン末 1g 1×内服：毎日
メチコバール 2A筋注：9週毎

2012,1,31
2012,8,7改訂
2013,1,29改訂
2013,6,6改訂

投与量

DTX

身長
ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ

60mg/㎡

病名

ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ（一般名：ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ ）①ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL（30分間）②ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ（1時間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL*③生食100mL

体表面積

体重
cm

kg

㎡（

/

現在）

クール
非小細胞肺癌

ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ：day1投与

3～4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（30分間）＜減量・中止基準＞

2007,7,13反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ

好中球≧2,000/ｍｍ

反復投与時の減量基準
33

Plt≧10万/ｍｍ

経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合

2009,12,30改訂

経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合

2010,2,28改訂→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する

2010,7,22改訂

AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満

2012,1,31改訂

Creが施設上限基準値の1.25倍未満

2014,3,6改訂

PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期

投与量 ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ* （CCr＋25）×5mg 身長

CBDCA/PTX/BEV

ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ

200mg/㎡

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ 15mg/kg（体重）ﾚｽﾀﾐﾝ錠 5錠

cm
クール

ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ（一般名：ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ）

体表面積

体重

kg

㎡（

/

現在）

ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ、ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ、

非小細胞肺癌（扁平上皮癌を除く）

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ：day1投与

4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（PTX投与30分前までに内服）①ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ

mg＋生食/全量100mL（90分間）**②ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）③ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8.25mg＋生食100mL（30分間）④ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg+ﾌｧﾓﾁｼﾞﾝ20mg（30分間）⑤ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液500mL***（3時間）⑥ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝmg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量250mL（1時間）⑦生食100mL（30分間）*CCr＞100mL/minは100で計算**初回投与時は90分かけて点滴静注。問題なければ2回目は60分。3回目以降は30分間で投与可。
≪注意≫（a.）大きな手術を受けてから28日以上経っていない患者。
（b.）脳転移を有する患者。
→
該当患者は医師に報告する。
（c.）PS3または4と判断される患者。
***⑤ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ…PVCフリーの輸液セットを使用。また、0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
＜減量・中止基準＞
反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ3
好中球≧1,500/ｍｍ

反復投与時の減量基準
33

Plt≧10万/ｍｍ
AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満
Creが施設上限基準値の1.25倍未満
PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期＜禁忌＞
扁平上皮癌、脳転移、血痰・喀血

経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する

2012,6,18
2012,8,7改訂
2013,1,29改訂

投与量 ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ* （CCr＋25）×5mg 身長

CBDCA/PTX

ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ
病名

ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ

非小細胞肺癌クール

高等度催吐性リスク

kg

㎡（

/

現在）

ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与

胸腺癌（一般名：ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ）

ﾚｽﾀﾐﾝ錠 5錠

cm

200mg/㎡

体表面積

体重

ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ：day1投与

3～4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（PTX投与30分前までに内服）①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg+生食100mL（30分間）②ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8.25mg＋生食100mL（30分間）③ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg+ﾌｧﾓﾁｼﾞﾝ20mg（30分間）④ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液500mL**（3時間）⑤ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝmg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量250mL（1時間）⑥生食100mL（30分間）*CCr＞100mL/minは100で計算**④ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ…PVCフリーの輸液セットを使用。また、0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
＜減量・中止基準＞
反復投与開始基準 WBC≧3,000/ｍｍ3
好中球≧1,500/ｍｍ

反復投与時の減量基準
33

Plt≧10万/ｍｍ
AST/ALTが施設上限基準値の2.5倍未満
Creが施設上限基準値の1.25倍未満
PaO2≧60torr
薬物有害反応と思われる非血液毒性（末梢神経障害、浮腫、脱毛を除く）がGrade1以下→原則として、上記を全て満たすまで1週間単位で延期

経過中にGrade3以上の血液毒性がみられた場合
経過中にGrade4以上の非血液毒性がみられた場合→原則として、上記がみられた場合、次回抗癌剤投与量を減量する