別記第三十号の二様式（第二十一条関係）
申請人等作成用 １
For applicant, part1

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 期 間 更 新 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR EXTENSION OF PERIOD OF STAY
入国管理局長To the Director General of

殿Regional Immigration Bureau

出入国管理及び難民認定法第２１条第２項の規定に基づき，次のとおり在留期間の更新を申請します。
Pursuant to the provisions of Article 21, Paragraph 2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for extension of period of stay.

1 国 籍

2 生年月日年月日

Date of birthYearMonthDay

NationalityFamily name

3 氏 名 （漢字）Given name（英字）Name in English

Name in Chinese character

4 性 別

男 ・ 女

SexMale/Female

5 出生地

6 配偶者の有無

有 ・ 無

Marital status

Married / Single

Place of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における居住地
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券 (1)番 号
Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

11 現に有する在留資格

年月日

YearMonthDay

在留期間

Status of residence

Period of stay

在留期限

年月日

Date of expiration

YearMonthDay

12 外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number

13 希望する在留期間（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。）

Desired length of extension( It may not be as desired after examination.)

14 更新の理由
Reason for extension

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容

Criminal record (in Japan and overseas)

Yes (Detail:）・無) / No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan(Father,Mother,Spouse,Son,Daughter,Brother,Sister or others) or co-residents

続柄Relationship

氏

名Name

生年月日

国 籍

Date of birthNationality

同居

Residing withapplicant or not

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)外 国 人 登 録

勤務先・通学先 証 明 書 番 号
Place of employment/ school

Alien registration
certificate number

申請人等作成用 ２

N （「研究」・「技術」・「人文知識・国際業務」・「技能」・「特定活動（イ・ロ）」）
在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 2 N ("Researcher" / "Engineer" / "Specialist as Humanities / International Services" /"Skilled Labor" / Designated Activities(a/b)")

17 勤務先 Place of employment(1)名称

For extension or change of status支店・事業所名

Name

Name of branch(2)所在地(3)電話番号

Address

Telephone No.

18 最終学歴 Education (last school or institution)□ 大学院 （博士）□ 大学院 （修士）

□ 大学

□ 短期大学

DoctorMasterBachelor□ 高等学校□ 中学校□ その他（Senior high school

Junior high school□ 専門学校Junior college

College of technology）

Others(1)学校名(2)卒業年月日

年月

Date of graduation

YearMonth

Name of school

19 専攻・専門分野 Major field of study（18で大学院（博士）～短期大学の場合） (Check one of the followings when your answer to the question 18 is from doctor to junior college)

□ 法学

□ 経済学

Law

□ 語学Economics

□ 政治学

□ 社会学

□ 歴史学

Sociology

HistoryLinguistics

□ 商学
□ 心理学

Agriculture

Fisheries（18で専門学校の場合）
Engineering□ 農業

Medicine

Dentistry）□ 体育学□ その他 （□ 医療・衛生

Agriculture□ 商業実務
Practical Commercial BusinessEngineering□ 歯学）

Sports science
Others(Check one of the followings when your answer to the question 18 is college of technology)

Others(natural science)

□ 工業

□ 工学

Chemistry□ 医学

Pharmacy□ その他自然科学 （Science of art□ 化学Science□ 薬学

Literature□ 芸術学

Education） □ 理学

Others(cultural / social science)

□ 水産学

□ 文学

□ 教育学

Psychology□ その他人文・社会科学 （□ 農学□ 経営学

Commercial science Business administration

Politics□ 教育・社会福祉

Medical services / Hygienics□ 服飾・家政□ 文化・教養

Dress design / Home economics□ 法律

Education / Social Welfare

Culture / Education

Law□ その他 （）Others

20 情報処理技術者資格又は試験合格の有無 （情報処理業務従事者のみ記入） 有 ・ 無
Yes / No

Do you have any qualifications for information processing or have you passed the certifying examination?
(when you are engaged in information processing)（資格名又は試験名）
Name of the qualification or certifying examination

21 職 歴 Employment history
年
月
職Year

Month歴Employment history

22 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）(1)氏 名年月YearMonth職歴Employment history

Proxy (in case of legal representative)(2)本人との関係
Relationship with the applicant

Name(3)住 所
Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人）の署名 Signature of applicant (legal representative)
年月日

YearMonthDay

23 代理人・申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Proxy, agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)(1)氏 名Name(2)住 所
Address(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)

電話番号
Telephone No.

所属機関等作成用 １

Ｎ （「研究」・「技術」・「人文知識・国際業務」・「技能」・「特定活動（イ・ロ）」）
在留期間更新・在留資格変更用For organization, part 1 N ("Researcher" / "Engineer" / "Specialist as Humanities / International Services" /For extension or change of status"Skilled Labor" / Designated Activities(a/b)")

1 雇用又は招へいしている外国人の氏名及び外国人登録証明書番号
Name and alien registration certificate number of the foreigner employing or inviting(1)氏 名(2)外国人登録証明書番号

NameAlien registration certificate number

2 勤務先 Place of employment(1)名称

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)事業内容
製造

Type of work

【 □ 一般機械

Manufacturing

運輸

Machinery□ その他 （TextileFood

Others【 □ 航空□ 海運□ 旅行業

AirlineShipping【 □ 銀行□ 保険Banking業【 □ 貿易Trade

Others【 □ 大学□ 高校

教

育Education

報

道

□ 建設

□ その他 （□ 語学学校□ 農林水産

□ その他 （）】Others□ 人材派遣□ 広告

Dispatch of personnel

Advertising□ 出版□ 調査研究

Medical services

Publishing□ 不動産

Agriculture / Forestry / Fishery）】

OthersBroadcasting□ 医療

Restaurant□ その他 （Language school□ 放送

Newspaper

Computer services□ 料理店）】

Others）】□ コンピュータ関連サービス

Hotel）】

OthersSecurity□ 新聞

News agency

Construction□ ホテル□ 証券

Senior high school【 □ 通信JournalismChemistry□ その他 （□ その他 （University□ 化学Steel）】

Travel agency

Insurance

Commerce□ 自動車 □ 鉄鋼

Telecommunication Automobile□ 食品

Finance

商

□ 通信機

□ 繊維
Transportation

金融保険

□ 電機
Electrical machineryResearch）□ その他（Real estate

Others(3)所在地
Address

電話番号
Telephone No.

(4)資本金円CapitalYen(5)年間売上高（直近年度）

円

Annual sales (latest year)Yen(6)従業員数(7)外国人職員数名

Number of employees

名

Number of foreign employees3 就労予定期間
Period of work

円 ( □ 年額

4 給与・報酬（税引き前の支払額）
Salary/Reward (amount of payment before taxes)

5 実務経験年数
7年

Business experience
職務内容 Type of work

□ 販売・営業□ 広報・宣伝Publicity□ 教育
Education

Copywriting□ 海外業務Overseas business□ 調査研究Research□ 技術開発（情報処理分野以外）

Technological development (information processing)
Trading business□ コピーライティング

Translation / Interpretation□ 技術開発（情報処理分野）□ 貿易業務MonthlyPosition□ 翻訳・通訳

Design□ 月額 ）Annual6 職務上の地位

Year(s)Sales / Business□ 設計Yen□ 国際金融International finance□ 報道Journalism

Technological development (excluding information processing)□ 法律業務Legal finance□ 調理Cooking□ 会計業務
Accounting□ その他 (Others)

所属機関等作成用 ２

Ｎ （「研究」・「技術」・「人文知識・国際業務」・「技能」・「特定活動（イ・ロ）」）
在留期間更新・在留資格変更用For organization, part 2 N ("Researcher" / "Engineer" / "Specialist as Humanities / International Services" /For extension or change of status"Skilled Labor" / Designated Activities(a/b)")

8 派遣先等 （2 (2)で人材派遣を選択した場合に記入）
Company to be dispatched (in case that the answer to the question 2-(2) is Dispatch of personnel)(1)名称

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)事業内容製造【 □ 一般機械Manufacturing

運輸Machinery□ 電機□ 食品□ その他 （TextileFoodOthers【 □ 航空□ 海運□ 旅行業

Transportation

AirlineShipping【 □ 銀行□ 保険

FinanceBanking【 □ 貿易Commerce

Trade

Others【 □ 大学□ 高校教育Education

報道【 □ 通信Journalism□ 建設

□ 出版

□ 不動産

Publishing

Others□ 語学学校□ 放送□ 新聞
Newspaper□ その他 （Language school□ その他 （Broadcasting□ 広告Research）】

Others□ ホテルAdvertising□ 調査研究）】

OthersHotel□ 農林水産Agriculture / Forestry / Fishery□ その他 （Real estate）】

Others）】

Computer services

Restaurant）】□ その他 （Security□ コンピュータ関連サービス

Construction□ 料理店

Travel agency

Senior high schoolNews agencyChemistry□ その他 （□ その他 （University□ 化学Steel）】□ 証券

Insurance業□ 自動車 □ 鉄鋼

Telecommunication Automobile□ 繊維金融保険商□ 通信機

Electrical machinery）

Others(3)所在地
Address

電話番号
Telephone No.

(4)資本金円CapitalYen(5)年間売上高（直近年度）

円

Annual sales (latest year)Yen(6)派遣予定期間
Period of dispatch

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
勤務先又は所属機関，代表者氏名の記名及び押印
Name of the organization and representative, and official seal of the organization

年月日

印YearMonthDay

Seal