別紙

別紙１

外国株券等実質株主の破綻時における取扱い

別紙２

外国株券等現地預託及び交付請求指図に係る指図期限・入力必須項目等について別紙３

持込人・引取人コードの登録方法について(様式等)

別紙４

処理順位

別紙５

外国株券等のキックバックに伴う増額記帳処理について (サンプル)

別紙６

Target 保振サイトを通じた書類の授受について

別紙７

リコンサイル不一致連絡票(様式)

別紙８

実質株主通知事由

別紙９

外国株券等実質株主報告の記載内容について

別紙 10

外国株券等実質株主報告訂正様式（サンプル）

別紙 11

米国源泉徴収制度に係る外国株券等保管振替決済制度上の取扱いについて

別紙 12

韓国源泉税に係る取扱いについて

別紙 13

担保突合株数訂正通知書(様式)

別紙 14

株式配当金振込不能照会表(サンプル)

別紙 15

配当金振込指定書(サンプル)

別紙 16

ゆうちょ銀行現金払い方式に係る未受領の配当金等の送金について

別紙 17

不動化証明書(サンプル)

別紙 18

外国株券等交付請求指図書(様式)

別紙 19

預託外国株券等残高証明書交付申請書(様式)別紙１

外国株券等保管振替決済制度における外国株券等口座管理機関業務結了までに想定される業務等について

Ⅰ．破綻外国株券等口座管理機関が口座を廃止するまでに想定される業務
外国株券等口座管理機関は、口座を廃止する場合、当該口座において保有するすべての外国株券等について、他の外国株券等口座管理機関の口座への振替又は現地交付を行う必要があるとともに、口座を廃止するまでは適切に業務を継続する必要がある。これは外国株券等口座管理機関が破綻した際の口座廃止についても同様である。
特に外国株券等保管振替決済制度全体に影響を与える以下の業務については、確実な業
務遂行に留意する必要がある。
１．外国株券等振替口座簿の管理（１）外国株券等加入者の口座の残高の記録及びその増減の記録① 他の外国株券等口座管理機関への残高移管（振替）又は現地交付に伴って外国株券等加入者の口座における減少の記録をする必要がある。
② 外国株券等加入者の口座に残高のある銘柄については、発行会社により、残高の変動を伴う権利処理（株式分割、株式配当、株式併合、合併、株式交換、株式移転等）が行われることも考えられるため、その場合には、その権利処理の内容に従った外国株券等加入者の口座への記録（株式分割又は株式配当であれば増加の記録、株式併合であれば減少の記録等）を適切に行う必要がある。なお、発生した権利処理の具体的な処理内容については、機構から適宜通知する。
（２）外国株券等加入者の口座の記録に従った外国株券等実質株主に関する資料の作成
外国株券等口座管理機関の外国株券等加入者の口座に残高のある銘柄について、権利確定日が到来した場合には、実質株主報告データを作成し、機構に実質株主報告する必要がある。

２．機構との間のデータ送受信（１）データ送信① 振替における「振替請求」のデータのほか、上記の「実質株主報告」及び「現地交付」等の手続においても、機構システムに対して必要なデータを送信する必要がある。
② 「実質株主報告」のデータについてはファイル伝送接続方式、「現地交付」のデー
タについては統合Ｗｅｂ端末への入力でのみ送信が可能となっている等、送信方法が限られているデータがあることに留意する必要がある。
（２）データ受信① 上記１．の「外国株券等振替口座簿の管理」に係る処理やデータの作成等を適切に行うためには、機構システムから必要なデータを受信する必要がある。
② 次に掲げるデータについては、統合Ｗｅｂ端末からでは、データを受信することはできず、ファイル伝送によりデータを受信する必要がある。
「外株実質株主通知日程案内データ」（ただし、Target 保振サイトでも確認は可能）「外株配当金明細通知データ」

1

Ⅱ．計算会社等を利用している場合における留意事項
計算会社又はＷｅｂ端末操作の代行会社等（以下「計算会社等」という。）を通じて、外国株券等振替口座簿の管理（上記Ⅰ．１）や機構との間のデータ送受信（上記Ⅰ．２）を行っている場合には、外国株券等口座管理機関の破綻に伴い、計算会社等の利用取り止め・契約解除を行うと外国株券等口座管理機関の業務を継続することが困難となることから、口座を廃止するまでの間は、引き続き、計算会社等を利用する必要がある 1。
Ⅲ．税務関係の留意事項
米国株券等に配当金等の金銭支払いが発生した場合、機構は、米国源泉徴収制度の規定に基づき、当該金銭支払いの現地における支払日が属する年の翌年の２月から３月頃に、
Target 保振サイトを通じて当該支払いに関する資料を配付している。当該資料は、米国における税務手続に必要となる可能性があるため、当該資料の配付時期が口座廃止後となり、Target 保振サイトが利用できない場合は、必要に応じて、当該資料の受領方法を機構に確認する必要がある。
Ⅳ．その他
外国株券等口座管理機関が破綻した場合（破産手続開始、民事再生手続開始又は会社更生手続開始の申立てが行われた場合等）には、速やかに機構に対して連絡する必要がある。
その際に、預託外国株券等の不足等により、外国株券等の補てん又は差替えをする必要がある場合には、その旨も併せて連絡する必要がある2。

以

上

1

仮に計算会社等との契約が近い将来に継続できない見込みが高くなってきたときは、売却処分をすすめて顧客に金銭として返還する方法や、他の外国株券等口座管理機関への事業の譲渡、会社分割で他の外国株券等口座管理機関に事業を承継させる方法などによって、計算会社等との契約が継続している間に速やかに口座を廃止する必要がある。

2

当該外国株券等口座管理機関による外国株券等の補てん又は差替えがされないことが明らかになったときには、機構は他の外国株券等口座管理機関に当該外国株券等の不足の補てんを求める場合がある（外国株券等保管振替決済制度に係る業務処理要領の「Ⅷ. 預託外国株券等の不足の補てん」参照。）

2

別紙２
外国株券等現地預託及び交付請求指図に係る指図期限・入力必須項目等について

国籍

米国

現地保管機関US

指図期限

Depository Trust Company

SD 15:30

取引約定日
入力要否

任意

取消指図期限（注２）

備考

入力必須項目
統合 Web 端末における現地預託交付請求画面にて、現地預託及び（預託指図）
指図完了まで―（交付指図）
SD-1

交付請求指図を入力する際は、以下の項目は入力必須となります。
・ 外国株券等機構加入者コード（5-2 桁）
・ 銘柄コード（5 桁）
・ （預託交付）数量

ルクセンブルク LU

Clearstream Banking S.A.,
Luxembourg

・ 現地完了予定日
SD 15:30

必須

指図完了まで―・ 持込人・引取人コード
・ 権利預り証の添付※ 当該画面上の備考 1～4 のボックスは 35 文字までの入力が

マレーシア

MY

Standard

CharteredBank

Malaysia Berhad（預託指図）
SD 11:00

任意

指図完了まで（交付指図）
SD-1 11:00

・実質保有者の氏名又は名称を備考欄に入力
してください。（注３）・実質保有者の変更を伴う預託交付について
は、現地保管機関への書類の提出が必要となる場合がありますので、事前に機構へ連絡
してください。

可能となります。

注１

名義書換えが必要となる取扱い銘柄については、指図が完了するまでの期間が特定できません。
取消指図期限内に統合 Web 端末より指図の取消を申請した

注２

場合でも、現地保管機関での状況により、指図の取消が行えな

香港

HKStandard

CharteredBank

Hong Kong

SD 13:30（注１）

必須

指図完了まで名義書換えが必要となる取扱い銘柄について
は、株主名を「備考」
欄に英文大文字で入力
してください。

い場合があります。
注３

実質保有者の氏名又は名称を英字で入力してください（※指図入力時に指定いただく「持込み人・引取り人コード」については、持込み人・引取り人の登録の際に、「SELL/BUYR」欄に取引先証券会社等の情報を指定してください。
）
。

韓国

KR

Korea Securities Depository

SD 11:30

必須

指図完了まで―別紙３

持込人・引取人コードの登録方法について

外国株券等機構加入者は、外国株券等の預託・交付請求指図を機構に対して行う際に、現地における預託元・交付先となる口座を指定するために、指図入力の前営業日までに持込人・引取人コードの登録を機構に対して行う必要がある。
このため、当該コードの登録が必要となった場合には、外国株券等機構加入者は、添付の持込人・引取人登録書に必要事項を記載のうえ、添付資料に記載されている提出方法により、Target 保振サイトを通じて当該登録書を機構に対して提出する（この場合、持込人・引取人コードは空欄で提出する）。登録書の提出を受けた機構は、速やかに持込人・引取人
コードを設定の上、当該登録書に同コード番号を記載し、Target 保振サイトを通じて登録申請のあった外国株券等機構加入者に通知するものとする。
機構に対する預託・交付請求指図は、SWIFT メッセージに転換されたうえで、原則として、預託指図であれば MT540、交付請求指図であれば MT542 により機構の現地保管機関に送付される。機構の現地保管機関では、当該 SWIFT メッセージを基にして、現地側において、持込人・引取人コードに指定された相手方との間で、指図があった外国株券等の引取り（預託）または引渡し（交付）を行うこととなる。このため、外国株券等機構加入者は、持込人・引取人登録書を記載するに当たっては、SWIFT メッセージ上、どのように預託元、交付先の口座情報が記載されれば良いかを現地における預託元、交付先等に確認のうえ、
Delivering/Receiving Agent、Seller/Buyer 等の欄に必要な事項を記載するものとする。
また、外国株券等機構加入者が、クリアストリーム・ルクセンブルグのようないわゆるICSD における口座との間で、外国株券等に係る預託・交付を希望する場合においても、
Delivering/Receiving Agent 欄、Seller/Buyer 欄等にどのような情報が記載されれば、ICSD
における指定の口座で指図対象となった外国株券等の引取りができるか（又は ICSD における指定の口座から指図対象となった外国株券等の引渡しができるか）といった情報を該当の ICSD 等に確認のうえ、持込人・引取人登録書に必要事項を記載するものとする。

別紙3（添付資料）

持込人・引取人登録書

外国株券等機構加入者名(外国株券等口座管理機関コード：５桁）（）

担当部署・担当者名
電話番号

【電話】

持込人・引取人コード

（

）

―

持込人・引取人コードについては、保振が割り当てますのでご記入いただかなくて結構です。

預託・交付マーケット名（国名）
名称

登録内容

DEAG/REAG：Delivering/Receiving AgentSWIFTアドレス(BIC)

M/O MAX値
M
11
140

名称
DTC参加コード
ローカルコード
DECU/RECU：Deliverer's/Receiver's Custodian
SWIFTアドレス(BIC)

4
35
O
11
140

名称
保管機関口座番号
SELL/BUYR：Seller/Buyer
SWIFTアドレス(BIC)

35
O
11

名称

140

口座番号

35

決済場所（BIC） （注３）
実質保有者の変更（変更有の場合のみ記載）（注４）（注５）（注６）

11

提出方法：Target保振サイトの以下に提出
書類を提出する＞外国株券等保管振替決済制度－外国株券等機構加入者－その他
確認方法：Target保振サイトの以下から確認
個社別通知を見る＞外国株券等保管振替決済制度－外国株券等機構加入者－個社別通知（注１） 現地保管機関毎(持込人・引取人毎）に1枚作成してください。
（注２） 持込人・引取人コードは、機構が割り当てますので記載していただかなくて結構です。コード体系は（外国株券等口座管理機関コード5桁）-（固有コード3桁）となります。
（注３）
当社の現地保管機関がクリアストリームルクセンブルグ（ＣＢＬ）となっている銘柄について、決済場所のBICをご記入下さい。
（注４） 印紙税の対象となる銘柄の預託又は交付を行う場合であって、かつ、実質保有者の変更がある場合のみ、変更有と記載してください。銘柄ごとの印紙税適用の有無については、Target保振サイトの以下から確認してください。
ほふりからの連絡を見る＞外国株券等保管振替決済制度－外国株券等機構加入者－制度関連情報 内の「取扱銘柄」（注５） 同一の持込人又は引取人との間で預託又は交付を行う場合でも、実質保有者の変更がある場合とない場合では、同一の持込人・引取人コードを使用できません。
実質保有者の変更の有無ごとに登録を行ってください。
（注６） 実質保有者の変更を伴う預託・交付をマレーシア市場で行う場合、現地保管機関への書類の提出が必要となる場合があります。
（注７） その他記載事項についての詳細は、別添の記載上の注意をご覧下さい。
（注８） 割り当てました持込人・引取人コードはTarget保振サイトにて通知いたしますが、掲載期間が２週間となっておりますので、期間内にご確認をお願いいたします。

別紙３（添付資料）

持込人・引取人登録書【記載上の注意】
１．同一の持込人・引取人コードを異なるマーケットで使用することは出来ません。その場合は、預託・交付マーケット毎に登録をお願いします。
２．DEAG/REAG、DECU/RECU、SELL/BUYR欄の記載については、以下のとおり記載してください。
３．使用可能な文字種は、半角英数字及び一部の半角記号（/ - ? : ( ) . , ' +）のみとなります。

名称

登録内容

DEAG/REAG：Delivering/Receiving AgentSWIFTアドレス
名称
DTC参加コード
ローカルコード

MAX値
（注3）

M
95a
95a
97a
97a

11
140
4
35

95a
95a
97a

11
140
35

95a
95a
97a

11
140
35

O

DEAG/REAGに口座を保有する保管機関のBICアドレス
DEAG/REAGに口座を保有する保管機関の名称
DEAG/REAGに口座を保有する保管機関のDEAG/REAGにおける口座番号

SELL/BUYR：Seller/Buyer
SWIFTアドレス
名称
口座番号

設定先ﾌｨｰﾙﾄﾞ（注2）

現地CSDに参加する保管機関のBICアドレス
現地CSDに参加する保管機関の名称
現地CSDにおける保管機関がDTC参加者である場合のDTC参加者コード
現地CSDにおける保管機関の当該CSDにおける参加者コード

DECU/RECU：Deliverer's/Receiver's Custodian
SWIFTアドレス
名称
保管機関口座番号

M/O
（注1）

O
DEAG/REAG又はDECU/RECUに口座を保有する口座保有者のSWIFTアドレス
DEAG/REAG又はDECU/RECUに口座を保有する口座保有者の口座名称
DEAG/REAG又はDECU/RECUに口座を保有する口座保有者の口座番号（注1）Mは必須項目、Oは任意項目を意味する。
（注2）SWIFTメッセージのE1 Settlement PartiesのシーケンスのField 95a:Party及びField 97a:Account:Safekeeping Accountに相当する。
（注3）MAX値は英数字半角での記載可能桁数

別紙４

処理順位

処理順位

処理種別

1

現地預託完了の処理

２

前日残高調整請求に係る振替の処理

３

現地交付完了の処理

４

前日ＤＶＰ振替請求（市場取引）の処理

５

先日付一般振替請求－連動に係る振替の処理

６

先日付振替請求に係る振替の処理

７

担保指定証券に係る振替の処理

８

先日付ＤＶＰ振替請求に係る振替の処理

９

先日付貸株ＤＶＰ振替請求に係る振替の処理（注）１

同一処理種別内で複数の請求が競合する場合には、原則として受付順とする。

２

入力媒体が異なる等の理由により、受付順位が明確にならない場合は、次の順位による。

① ファイル伝送により受理したデータ② 統合Ｗｅｂ端末により受理したデータ
以

上

別紙５

年 月 日
○○証券株式会社 御中株式会社証券保管振替機構
外国株券等のキックバックに伴う増額記帳処理について
年 月 日付で、貴社より、統合 Web 端末を通じてご入力いただきました下記の外国株券等に係る現地交付請求指図につきましては、弊社の現地保管機関である The
Depository Trust Company（以下「DTC」という。）より当該指図に係る完了通知を受領
したため、

年

月

日に弊社における外国株券等振替口座簿の記帳処理を完了しておりましたが、DTC より当該指図に基づき交付された外国株券等がキックバックされた旨の連絡がありました。
これに伴いまして、下記のとおり増額記帳処理を行いましたのでご通知いたします。
記
増額記帳処理日：
増額記帳対象交付指図株式等リファレンス No.：

増額対象外国株券等機構加入者コード：
銘 柄 名（コード）：増額対象交付外国株券等の数量：
現地保管機関キックバック記帳日：（注）外国株券等振替口座簿には、交付済みの外国株券等に係る数量の増額が、増資等として反映されます。
以（問合せ先）
株式会社証券保管振替機構
TEL 03-3661-3994

振替業務部 外国株式担当

上

別紙６

Target 保振サイトを通じた書類の授受について
外国株券等保管振替決済制度では、事務リスク軽減等の観点から紙面による書類の授受を削減することを目的とし、米国源泉税に関する報告書類をはじめとした諸書類につきましては原則としてTarget 保振サイトを通じて授受することとしております。
Target 保振サイトを通じた書類の授受を行う具体的な対象書類並びに書類授受の事前準備及び授受方法については下記のとおりとなりますので、Target 保振サイトを通じた書類授受を行う際に御覧ください。
記
１．概要
機構と外国株券等機構加入者の間で行われる書類の授受は、原則として Target 保振サイトを通じて行います。外国株券等機構加入者から機構に対して書類の提出を行っていただく場合は届
出書類機能（書類を提出する）を使用し、機構から個別の外国株券等機構加入者に対して通知を行う場合は、個社別通知機能（個社別通知を見る）を使用します1。
２．Target 保振サイトを通じた授受対象書類等
Target 保振サイトを通じた書類の授受を行う主な対象書類及び提出先のカテゴリについては
別紙６-１を御覧ください。
３．Target 保振サイトを通じた書類授受の事前準備及び授受方法について（1）Target 保振サイトにおける権限の設定
Target 保振サイトを通じた書類の授受を行うためには、各外国株券等機構加入者のグルー
プ管理者が、Target 保振サイトの「ユーザ基本情報設定」において外国株業務担当者のユー
ザ ID に対する届出書類機能及び個社別通知機能に係る権限の設定を行っていただく必要があります。権限の設定方法については、Target 保振サイトのヘルプ画面に掲載する「ユーザ管理マニュアル」及び「権限設定一覧」（「機構加入者（外国株券等保管振替決済制度）
」
）を御覧
ください。
（2）届出書類について
a．届出書類のフォーマットの取得方法
各種届出書類のフォーマットは、制度参加届出事項の変更等の書類を機構ホームページに、その他の書類を Target 保振サイトの｢書類をダウンロードする｣のカテゴリ一覧「外国株券等保管振替決済制度」に、それぞれ掲載しております。また、上記以外のフォーマットを用いて書類を提出いただく必要がある場合は、別途、通知等により御案内いたします。
1 すべての外国株券等機構加入者を対象とする通知等については、Target 保振サイトの「ほふりからの連絡を見る」

より適宜御覧ください。

1

別紙６

b．書類の提出方法及び留意事項等（a）提出方法について
Target 保振サイトの届出書類機能を使用した書類の提出方法については、Target 保振サイ
トのヘルプ画面に掲載する「ほふりサイト（機構加入者等用）マニュアル」を御覧ください。
（b）提出先カテゴリについて書類を提出する際には、書類の提出先のカテゴリを別紙６-１又は個別の通知等から御確認いただき、誤ったカテゴリに提出することがないよう御注意ください。誤ったカテゴリに書類が提出された場合には、記載内容が正しい場合であっても、提出いただいた書類のステータスを「不受理」とする場合があります。
また、各提出先のカテゴリに初期設定されている掲載期限は次のとおりとなります。掲載
期限は、特に機構から御案内する場合を除き、変更しないでください。
提出先カテゴリ

掲載期限（初期値）

米国現地源泉税

掲載日から 2 週間

韓国現地源泉税

掲載日から 2 週間

新株式数申告書

無期限

その他（外国株券等実質株主に係る情掲載日から 2 週間報を含む書類）
その他

無期限（c）書類のステータスについて
書類提出後に、Target 保振サイトの画面上で当該書類のステータス（「提出」、「手続中」、
「不受理」
、
「差戻し」
、
「受理」の５パターン）を表示します。提出された書類の確認を機構が開始したときは、ステータスを「手続中」に変更します 2。
その後、書類の内容等が正しいことを確認したときは、ステータスを「受理」に変更し、誤り等が認められた場合にはステータスを「不受理」又は「差戻し」に変更します。このとき、ステータスが「受理」、「不受理」又は「差戻し」となったことが各 ID に設定されているメールアドレスに自動的に配信されます 3。
（d）緊急の手続を要する書類について「持込人・引取人登録書」の提出後すみやかに当該登録書により登録した持込人引取人情報を利用して現地預託・交付請求を行う場合等、Target 保振サイトを通じて提出した書類に基づく緊急の手続が必要な場合には、書類の提出後に機構にその旨を御連絡ください。
（3）個社別通知について

2「提出」から直接「受理」、「不受理」又は「差戻し」とする場合もあります。
メールの配信を受けるためには、事前にメーリングリストの設定を行う必要があります。設定方法は、Target 保
振サイトのヘルプ画面に掲載している「ほふりサイト（機構加入者等用）マニュアル」を御覧ください。
3

2

別紙６

別紙６-１の②「機構から個社別通知を通じて外国株券等機構加入者へ通知する書類」に記載しております書類等については、機構より個社別通知機能を用いて外国株券等機構加入者各社へ個別の通知を行います。当該通知を閲覧可能な掲載期間は、通常、掲載日より 2 週間となっておりますので、取得の漏れ等がないように速やかにダウンロード等を行ってください。
個社別通知の閲覧方法については、Target 保振サイトのヘルプ画面に掲載する「ほふりサイト（機構加入者等用）マニュアル」を御覧ください。
また、個社別通知についても通知が掲載されたときにメールの配信を受けることが可能です。
メールの受信方法については、脚注 3 を御覧ください。
以3上別紙６-１

Target 保振サイトを通じた授受を行う主な対象書類
外国株券等機構加入者と機構が授受する書類のうち、Target 保振サイトを通じた授受の対象となる書類は、下表①及び②のとおりです。

①外国株券等機構加入者から機構へ提出いただく書類

No

区分

書類名称

形式

1

米国株券等に係る源泉税率別区分情報

EXCEL

2

米国株券等に係る源泉税率別区分情報（Ａ様式）

EXCEL

書類を提出する>外国株券等保管振替決済制度/

3

米国株券等に係る源泉税率別区分情報（Ｂ様式）

EXCEL

外国株券等機構加入者/米国現地源泉税

W-9

PDF

5

韓国銘柄に係る実質株主の居住国別区分情報（Ｄ様式）

EXCEL

6

韓国銘柄に係る実質株主情報（Ｅ様式）

EXCEL

7

非居住者実質株主の最終投資家情報（F 様式）

EXCEL

業務責任者及び業務担当者等届出書

EXCEL

外国株券等口座開設申請書 兼 外国株券等区分口座開設申請書

EXCEL

外国株券等区分口座一部廃止申請書

EXCEL

4

8
9
10

現地源泉税

制度参加
届出事項

㈱日本証券クリアリング機構におけるフェイルの対応付け連絡票

11
権利調整の

（フェイル加入者用、被フェイル加入者用）

ための追加

追加振替対応依頼書

PDF

13

振替対応

外国株券等実質株主報告対象株式数の変更についてPDF

新株式数申告訂正通知

PDF

新株式数申告書

EXCEL

15

その他

1

書類を提出する>外国株券等保管振替決済制度/
外国株券等機構加入者/韓国現地源泉税書類を提出する>制度参加者関連/制度参加者関連/制度参加者関連書類

PDF

12
14

提出先カテゴリ

書類を提出する>外国株券等保管振替決済制度/
外国株券等機構加入者/その他

書類を提出する>外国株券等保管振替決済制度/
外国株券等機構加入者/新株式数申告書

別紙６-１

16

外国株券等実質株主報告訂正様式

EXCEL

書類を提出する>外国株券等保管振替決済制度/

17

未受領配当金等に係る氏名・名称情報の提供申請書

WORD

外国株券等機構加入者/その他（外国株券等実18

不動化証明書の写し

PDF

質株主に係る情報を含む書類）

持込人・引取人登録書

PDF

預託外国株券等残高証明書交付申請書（平成 20 年 12 月 31 日分まで）

PDF

21

担保突合株数訂正通知書

PDF

22

リコンサイル不一致連絡票

PDF

23

外国株券等交付請求指図書・取消指図書

PDF

19
20

その他

書類を提出する>外国株券等保管振替決済制度/
外国株券等機構加入者/その他②機構から個社別通知を通じて外国株券等機構加入者へ通知する書類

No

区分
1
2
3
4

QI 関連

制度参加

書類名称

形式

1042-S 基礎データ

EXCEL
PDF

1042-S Copy B,C,D
口座開設/廃止通知書

PDF

1

区分口座開設/廃止通知書

PDF

5

預託残高証明書（平成 20 年 12 月 31 日分まで）

PDF

6

外国株券等のキックバックに伴う増額記帳に係る通知

PDF

持込人・引取人登録書（持込人・引取人コード付番済み分）

PDF

7

その他

通知先カテゴリ

8

未受領配当金に係る通知（未受領明細表含む。）

9

未受領配当金に係る氏名情報

個社別通知を見る>外国株券等保管振替決済制度/外国株券等機構加入者/個社別通知

WORD
個社別通知を見る>外国株券等保管振替決済制度/外（EXCEL） 国株券等機構加入者/個社別通知（外国株券等実質EXCEL 株主に係る情報）
以上

1 新規参加の口座開設通知書については書面での交付となります。

2

年
株式会社証券保管振替機構

別紙７
月
日

御中
会

社

名

担当者の役職・氏名
連絡先の電話番号（）－

リコンサイル不一致連絡票（外国株券等機構加入者用）
リコンサイルの照合結果に不一致がありましたので、下記のとおり、ご連絡いたします。
記

銘柄コード
銘柄名称
口座簿記録数

株

機構報告数

株

銘柄コード
銘柄名称
口座簿記録数

株

機構報告数

株

銘柄コード
銘柄名称
口座簿記録数

株

機構報告数

株

（注）記録数及び報告の単位は株、口、カバードワラント等とする。

以上
・当機構は、本書面に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、利用いたします。
・当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページに掲載されておりますので、適宜御参照ください。

機構使用欄

別紙８

実質株主通知事由項番

実質株主通知事由

優先順位（※）

内容
通知事由

該当ＣＡ

１

A1

１

合併、交換

合併、株式交換

２

A2

１

該当銘柄株式の増加

株式分割、無償交付、選択配当、株式配
当

３

A3

１

該当銘柄株式の減少

株式併合、原始、合併、交換（該当銘柄
株式の減少のみ）

４

A4

１

該当銘柄以外の株式の割当

子会社株式分配、スピンオフ

５

A5

２

金銭配当

配当金、分配金、償還金

６

A6

３

議決権

７

A7

４

その他

※同一銘柄、同一権利確定日で複数の通知事由が発生する場合、優先順位の最も高い実質株主通知事由を設定する。

別紙９
外国株券等実質株主報告の記載内容について1
１.外株実質株主報告銘柄データ（１）銘柄コード、銘柄名「銘柄コード」欄は、証券コード協議会の当該銘柄に係る外国株式コード（５桁）をセットする（前4 桁はスペースとする。
）。
「銘柄名」欄は証券取引所で定めた銘柄略称をセットする。
（２）権利確定日「新権利確定日」欄に西暦（８桁）でセットする。なお、「権利確定日」欄は、「000000」をセットする。
２.外株実質株主報告詳細データ（１）株主番号2a.口座管理機関コード
外国株券等口座管理機関コード3を５桁でセットする。なお、非外国株券等機構加入者の顧客の場合で、外国株券等口座管理機関コードがない場合には、証券会社等標準コード又は統一金融機
関番号を５桁でセットする。
b.支店コード、顧客コード
支店コード、顧客コードは、それぞれの欄に右詰でセットし、空欄がある場合には、空欄に０をセットする。なお、支店コードがない場合等であっても、任意の４桁の数字をセットする。この場合、支店コードに続く６桁の顧客コードと支店コードを統合して 10 桁の顧客コードとしてコードをセットしても差し支えない。
（２）業種コード
外国株券等実質株主が政府又は公共団体の場合は「10」、個人の場合は「11」、金融機関の場合は「83」、
証券業者の場合は「86」、その他の法人の場合は「88」、非居住者の場合は「89」をセットする。
（３）支払方法4
配当等がない場合は「△」銀行振込みの場合は「０」、ゆうちょ銀行現金払の場合は「１」をセットする。なお、口座管理機関支払いの場合（国内源泉税相当額控除前の配当金等を受領し、「外株配
当金明細通知データ」を受信する場合）は「０」をセットする。

1 使用できる文字種については、株式等振替システム外株関係データ接続仕様書を参照。
2 異なる区分口座に記帳されている外国株券等について外国株券等実質株主に関する報告を行う際に、同一の株主番号を付すことはできない。
3 外国株券等口座管理機関コードは口座管理機関コード（5 桁の数字コード）と同一の体系とし、また、外国株券等実質株主の口座を開設する外国株券等口座管理機関のものとする。
4 議決権付与など金銭の支払を伴わない権利確定日等のときに「支払方法」欄をスペースとした場合には、（８）「税コード」欄、（９）「告知確認」欄、（10）「居住区分」欄、（11）「G アレンジメント」欄及び（12）「譲渡所得等課税区分」欄をスペースとすることができる。ただし金銭支払の有無に係らず、「支払方法」欄に「０」又は「１」をセットする場合には、これらの項目についても所要の値をセットする必要がある。

1

別紙９
（４）株数
権利確定日等において外国株券等実質株主が保有する株数を｢旧株数｣欄にセットする（例えば、株式分割（併合）の場合には分割（併合）前の株数をセットする。）。「合計株数」欄にも同様に株数をセットする。なお、「新株数」欄は「00000000」をセットする。
（５）株主名、株主住所、郵便番号
a.「株主名」欄は、姓と名の間にスペースをとり、左詰めでセットする。外国株券等実質株主が法人である場合の株式会社は（カブ）と省略して差し支えない。
b.「株主住所」欄は、郵便法による都道府県名、郡名、市区町村名、字名、丁名、地番又は街区符号及び住所番号ごとにスペースをとり、左詰めでセットする。
c.「旧郵便番号」欄はスペースとする。
「新郵便番号」欄に郵便番号をセットする。
（６）共通番号
外国株券等実質株主が共通番号を有しない者である場合又は外国株券等実質株主から共通番号の届出を受けていない場合を除き外国株券等実質株主の 12 桁又は 13 桁の共通番号をセットする。ただし以下の場合には共通番号をセットしないことができる。
・「外株実質株主通知日程案内データ」の「金銭支払有無」欄が「０」（支払無し）と表示されている場合
・外株実質株主報告詳細データ内の「税コード」欄が「４」（口座管理機関支払）である場合【個人番号の授受に関する禁止事項】
外国株券等機構加入者と機構との間の個人番号の授受については、法令で求められる安全を確保するために必要な措置の対象とされており、ファイル伝送等の専用回線以外の方法で行うことが認められていない。このため、ファイル伝送期間（権利確定日から起算して５営業日まで）経過後に、
Target 保振サイトによる外国株券等実質株主報告の訂正を行う場合において、個人番号の訂正、追加を行う等、Target 保振サイトで授受する外国株券等実質株主報告の訂正様式に個人番号を含める
ことはできない5。
※

個人番号の届出を受けている外国株券等実質株主について、支払方法を口座管理機関支払からその他の方法に変更する場合、ファイル伝送による外国株券等実質株主報告における個人番号の報告の有無に係らず、改めて機構に個人番号の報告を行う必要が生じるが、上記のとおり、ファ
イル伝送以外の方法で機構に個人番号を報告することができないことから、この場合には支払方法の変更ができないこととなる。

（７）振込口座6
a.「銀行名」欄については、金融機関コード便覧に掲載の金融機関名にカッコ書きで付されたフリ
ガナ又は為替略称（テレ為替等における金融機関の名称）をセットする。
5 法人番号は Target 保振サイトで授受可能であるため、ファイル伝送期間経過後も訂正、追加可能。
6 議決権の付与など金銭の支払を全く伴わない権利確定日等の場合には、振込口座に係る全ての欄をスペースとすることも可能である。

ただし、「支払方法」欄に「０」（銀行振込）をセットした場合には、金銭の支払いの有無にかかわらず必ず銀行コード等の振込口座に係る情報を必ずセットする必要がある。

2

別紙９b.「支店名」欄については、金融機関コード便覧に掲載の店舗名にカッコ書きで付されたカナ文字
によるテレ為替通信上の名称をセットする。
c.「預金種目」欄は、普通預金の場合は「１」、当座預金の場合は「２」、その他の預金の場合は「９」をセットする。
※ただし、「９」をセットした場合、受け方となる金融機関によっては、受け入れない場合もあることに留意する。
d.「口座名義人名」欄を外国株券等実質株主名と同様の方法でセットする。
（８）税コード7、8
外国株券等実質株主が当該銘柄の配当等について非課税扱いの場合は「０」、課税扱いの場合は「１」、
口座管理機関支払いの場合は「４」をセットする。なお、課税扱いとした場合、地方税（住民税）の有無は、システム上、（２）の業種により判断している（例：「11」（個人）を選択した場合に、住民税が課せられることになる。）。
（９）告知確認
当該銘柄の権利確定日までに実質株主からの告知書の受入れ等の際に本人確認がなされている場
合には「１」（確認済）、本人確認がなされていない場合には「０」（未確認）をセットする。
なお、「税コード」欄に「４」（口座管理機関支払）をセットする場合で、「共通番号」欄をブランクとする場合9は、「告知確認」欄に「０」をセットする。この場合の「０」は、共通番号の報告が必要ないことを機構に伝えるために用いるものとする。
（10）居住区分
実質株主が税法上の居住者若しくは内国法人である場合は「０」、それ以外の場合には「１」をセットする。
（11）Ｇアレンジメント
現在はＧアレンジメントの適用がないので、「１」（不適用）をセットする。
（12）譲渡所得等課税区分「０」（申告分離課税）をセットする。
３.常任代理人等の記載
外国株券等実質株主が常任代理人等を設けているときは、「株主名」欄に外国株券等実質株主名をセットし、その後に１桁スペースをとり、例えば常任代理人名を（ジョウダイ○○○○○○）のようにセットする。この場合、「株主住所」欄及び「振込口座」欄には、当該常任代理人の住所及び銀行名等を

7 「支払方法」欄が「０」で、かつ「税コード」欄が「４」の場合に口座管理機関支払いとなる。金銭の支払いを伴う権利確定日の場

合、「税コード」欄に「４」がセットされ、かつ「支払方法」欄が「０」以外（スペースも含む。
）の場合は、エラーとなることに留意する。
8 配当等について、外国株券等口座管理機関が税法上の支払の取扱者となる場合、「税コード」欄は、「４」口座管理機関支払いを選択する。
9 「居住区分」欄が「０」（居住者・内国法人）である場合に限る。

3

別紙９
セットする。
ただし、配当金等の受取りについて、ゆうちょ銀行現金払いを希望する場合で、当該支払いの関係か
ら、外国株券等実質株主名と常任代理人名等の双方を「株主名」欄に記載できない場合には、「株主住所」欄に、常任代理人名等を記載することができる。
４．持株会の共通番号の報告に係る留意事項（１）法人番号の指定を受ける持株会の場合
持株会は、地方税（住民税）の課税対象であるものとして納税事務等を行う必要があることから、「業種コード」欄を「11」（個人）として報告することとしているが、法人番号の指定を受ける持株会に係る外国株券等実質株主報告において、「業種コード」欄の「11」（個人）と 13 桁の法人番号を組み合わせて報告する場合、ファイル伝送においてエラーとして処理される。当該エラーを回避する
ために、法人番号の指定を受ける持株会については、以下の手順により外国株券等実質株主報告を行うこととする。
①「業種コード」欄に「11」（個人）以外のコード（「88」（その他法人）等）をセットして外国株
券等実質株主報告を行う。
②別途、ファイル伝送期間終了まで（権利確定日から起算して５営業日まで）に、Target 保振サイ
トで、外国株券等実質株主報告の訂正様式（別紙 10）を用いて、「業種コード」欄を「11」（個人）とする訂正を行う。
（２）法人番号の指定を受けない持株会の場合持株会が法人番号の指定を受けない場合、外国株券等実質株主報告において、「告知確認」欄の「１」（確認済）と「共通番号」欄をブランクとする組み合わせで報告する場合、ファイル伝送においてエラーとして処理される。当該エラーを回避するために、法人番号の指定を受けない持株会については、以下の手順により外国株券等実質株主報告を行うこととする。
①「告知確認」欄に「０」（未確認）をセットして外国株券等実質株主報告を行う。
②別途、ファイル伝送期間終了まで（権利確定日から起算して５営業日まで）に、Target 保振サイ
トで、外国株券等実質株主報告の訂正様式（別紙 10）を用いて、「告知確認」欄を「１」（確認済）とする訂正を行う。

以上

4

別紙10
外国株券等実質株主報告訂正様式
基準日：

対象銘柄名称：訂正前情報
株

0 0 0 0

口座管理機関コード（5桁）
主番（記載必須）

号

業

参加者コー 支店ｺｰﾄﾞ 顧客コード（6桁） 種
ド（5桁）
（4桁）

支
払
方
法

株

数

税

告

居

コ

知

住

確

区

認

分

ー

銘柄コード
（記載必須・4桁）

サンプル

外国株券等
機構加入者名称

旧 株 数

新 株 数

合 計 株 数ド

共通番号
（13桁の法人番号のみ）

0株主名（50桁以内）

郵便番号

株

主

住

所（100桁以内）

－
銀行コード
（4桁）

銀

行

名（15桁以内）

支店ｺｰ
ﾄﾞ
（3桁）

支

号

業

店

種
目

名（15桁以内）

口座番号
（7桁）

口

座

名

義

人

名（30桁以内）

訂正後情報
株

0 0 0 0主番
（記載必須）

参加者コー 支店ｺｰﾄﾞ 顧客コード（6桁） 種
ド（5桁）
（4桁）

支
払
方
法

株

数

税

告

居

コ

知

住

確

区

認

分

ー

銘柄コード
（記載必須・4桁）

旧 株 数

新 株 数

合 計 株 数ド

共通番号
（13桁の法人番号のみ）

0
株

主

郵便番号

名（50桁以内）株主

住所（100桁以内）

－
銀行コード
（4桁）

銀

行

名（15桁以内）

支店ｺｰ
ﾄﾞ
（3桁）

支

店

名（15桁以内）

種
目

口座番号
（7桁）

口

座

名

義

人

名（30桁以内）【記載上の留意事項】○外国株券等実質株主報告を委託している場合には、外国株券等機構加入者名称及び口座管理機関コードには、委託先のものを記載してください。
○訂正前・訂正後情報のいずれも、銘柄コード欄及び株主番号欄については必ず記載し、その他の項目については、訂正を行う項目のみ記載してください。
○共通番号欄には、個人番号は記載しないでください。
○濁点（゛）及び半濁点（゜）は一文字として数える必要があります。なお、本様式の桁数チェック設定は他の文字と分けて入力されていない
濁点及び半濁点は一文字として認識しないことから、濁点及び半濁点が他の文字と分けて入力されない場合には、既定の桁数を超えてもエラーが表示されないことがありますのでご留意ください。

別紙 11
米国源泉徴収制度に係る外国株券等保管振替決済制度上の取扱いについて

１．当機構における米国源泉徴収制度に係る取扱い
a.当機構の QI（Qualified Intermediary=適格仲介人）資格の取得
外国株券等保管振替決済制度における米国株券等の配当金等に係る米国源泉税につきましては、日米租税条約等の租税条約に基づく軽減税率（10％等）の適用を受けるためには米国源泉徴収制度の規定に基づき、配当金等の受領者に関する情報の提供等、一定の手続が必要となります。
当機構は米国株券等に係る同軽減税率（10％等）の適用を受けるために必要となる外国株券等機構加入者の事務手続の簡素化等を図るため、IRS（Internal Revenue Service=米国内
国歳入庁）と QI 契約を締結し、QI 資格を取得しております。
なお、米国株券等に係る米国源泉徴収事務は、現地保管機関である DTC（The Depository
Trust Company）が行っております。

b.外国株券等機構加入者が NQI（Nonqualified Intermediary=非適格仲介人）の場合の取扱
い
外国株券等保管振替決済制度上の事務手続を円滑かつ効率的に行うため、本件に関する事
務手続は、外国株券等機構加入者が QI 資格を取得していることを前提としております。このため、外国株券等機構加入者が QI 資格を取得しない場合（外国株券等機構加入者が NQIである場合）、外国株券等保管振替決済制度上、当該外国株券等機構加入者の顧客である外国株券等実質株主の配当金等につきましては、２. b．②に記載の米国人の場合を除き、一律、30％の米国源泉税率が適用されることとなります。
なお、当該実質株主の配当金等に課された米国源泉税（30％）と軽減税率（10％等）との差額につきましては、米国源泉徴収制度上は、外国株券等実質株主自らが IRS に対して還付請求を行うことが可能です1が、還付請求時に米国納税者番号が必要となるなど、実際には困難な場合があります。

２．外国株券等機構加入者における米国源泉徴収制度に係る事務手続
a.外国株券等機構加入者が QI の場合①外国株券等機構加入者(QI)に関する情報の提供
すべての外国株券等機構加入者は、様式 W-８IMY2及び様式 W-８BEN-E3を、当機構に御外国株券等実質株主が自ら IRS に対して還付請求を行う場合には、源泉徴収された金額を証明するために、外国株券等実質株主宛に発行された様式 1042S が必要となります。当機構は、これまでの運用において、外国株券等機構加入者（NQI）の顧客である外国株券等実質株主に対する様式 1042S を発行しておりましたが、2017 年以降に発行する様式 1042S については、これに代えて外国株券等機構加入者（NQI）単位で様式 1042S を発行いた
します。この場合、当該外国株券等機構加入者（NQI）が自らの各顧客に対して様式 1042S を発行する必要があることに御留意ください。
2
W-8IMY の様式は IRS ウェブサイト（www.irs.gov）から入手可能です。様式 W-8IMY には、IRS が適格仲介人に対して割り当てた QI-EIN(適格仲介人番号)を御記入ください。なお、記載要領については IRS ウェブサイト
（www.irs.gov）を御参照ください。
3
W8-BEN-E の様式は IRS ウェブサイト（www.irs.gov）から入手可能です。様式 W8-BEN-E には、QI-EIN(適格仲介人番号)は記入しないでください。QI-EIN 以外に、EIN(米国雇用者番号)を取得している場合には、EIN を御記入
11

別紙 11
提出ください。
なお、様式 W-８IMY、W-８BEN-E ともに、商号変更、住所変更など、記載内容に変更があった場合には、その都度再提出していただくことになります。また、様式 W-８BEN-Eにつきましては、記載内容に変更がない場合であっても、３年ごとに再提出していただ
くことになります。
（様式 W-８BEN-E の再提出日程につきましては、その都度御通知いたします。
）②外国株券等実質株主に関する情報の提供
米国株券等の配当金等に係る権利確定日が設定された場合、当該株券等を有する外国株券等機構加入者は、権利確定日から起算して５営業日目（権利確定日＋４営業日）までに、当該株券等に係る「米国株券等に係る源泉税率別区分情報」（添付３参照）をTarget
保振サイト4を通じて当機構に御提出ください。この際、「実質株主に関する資料」に記載された外国株券等実質株主（外国株券等機構加入者以外の証券会社等（以下「非外国株券等機構加入者」という。）の顧客を含む。以下同じ。）が最終投資家で、「米国株券等に係る源泉税率種別一覧表」（【表1】参照）の「種別１」及び「種別１-Ｂ」（後述参照）以外に該当する場合においては、「米国株券等に係る外国株券等実質株主の種別情報（Ａ様式）」（添付４参照）を、外国株券等実質株主が最終投資家以外の場合（保管銀行、証券会社等の仲介人又は投資信託）においては、「米国株券等に係る外国株券
等実質株主の種別情報（Ｂ様式）」（添付５参照）を「米国株券等に係る源泉税率別区分情報」と同様、Target保振サイトを通じて当機構に御提出ください。なお、記載例や記載にあたっての注意事項につきましては、添付６～14を御参照ください。
また、外国株券等実質株主が米国人5である場合（外国株券等実質株主が最終投資家以外の場合には、当該外国株券等実質株主の顧客が米国人であるときを含む。以下同じ。
）には、添付１「外国株券等実質株主が米国人である場合の取扱いについて（QI 版）」を御参照ください。
（ｱ）「米国株券等に係る源泉税率別区分情報」の分類方法【表1】「米国株券等に係る源泉税率種別一覧表」に基づき、外国株券等実質株主の種別を外国株券等機構加入者が分類した後、当該内容を「米国株券等に係る源泉税率別区分情報」に御記載のうえ（外国株券等実質株主が最終投資家以外の場合には、最終投資家単位で記載が必要）当機構に御提出ください。

ください。なお、記載要領については IRS ウェブサイト（www.irs.gov）を御参照ください。
4 Target 保振サイト内の、「書類を提出する」のカテゴリ「外国株券等保管振替決済制度/外国株券等機構加入者/
米国現地源泉税」より御提出ください。
5 米国人とは、米国市民、米国永住権保持者（グリーンカードホルダー）、米国居住者（一般に 183 日以上、米国に滞在する者。前 2 年に米国に滞在していた者は、前年の日数の１/３に相当する日数と前々年の日数の 1/6 に相当する日数も考慮される）、米国で組成されたパートナーシップ、米国で設立された法人、米国財団・米国信託（詳細定義省略）、米国政府（省庁や諸機関を含む）、米国諸州、コロンビア特別区（諸機関を含む）を指します。

2

別紙 11【表1】 米国株券等に係る源泉税率種別一覧表6
種別

源泉税率

対象となる外国株券等実質株主

QI/NQI（外国株券等実質株主が最終投資家以外の場合には最終投資家が対象）
日米租税条約における軽減税率（10％）適用対象者のうち、QI が有効な本

1

10%

QI

人確認書類を入手している外国株券等実質株主（例えば日本に居住する日本
人、日本法人）1-B

10%

QI･NQI

1-C※%

QI･NQI

日米租税条約における軽減税率（10％）の適用対象者である外国株券等機
構加入者の自己分（日本法人である外国株券等機構加入者の自己分）
種別１-Ｂに該当しない外国株券等機構加入者の自己分（日本法人以外の外
国株券等機構加入者の自己分）
以下のいずれかに該当する外国株券等実質株主①

米国との租税条約における軽減税率適用対象者のうち、QI が有効な本
人確認書類を入手していない外国株券等実質株主（QI のみ対象）

2

30%

QI･NQI②

米国との租税条約の適用がない外国株券等実質株主（QI のみ対象）③

NQI である外国株券等機構加入者の外国株券等実質株主（ただし、種別３、３-Ｂ②、３-Ｃ、４、10 及び 11 に該当する場合を除く）（NQIのみ対象）

様式 1099 報告及びバックアップ源泉徴収の第一義的責任を引き受けてい
3

0%

QI・NQIない QI 又は NQI が有効な本人確認書類を入手している米国人のうち、様式
8966 報告の対象となる米国人
以下のいずれかに該当する外国株券等実質株主
①

3-B

0%

様式 1099 報告及びバックアップ源泉徴収の第一義的責任を引き受けている QI の顧客である米国人（QI のみ対象）

QI・NQI②

様式 1099 報告及びバックアップ源泉徴収の第一義的責任を引き受けていない QI 又は NQI が有効な本人確認書類を入手している米国人のうち、様式 8966 報告の免除米国法人7

様式 1099 報告及びバックアップ源泉徴収の第一義的責任を引き受けていない QI 又は NQI である外国株券等機構加入者が登録みなし遵守外国金融機関
8に該当する場合で、当該外国株券等機構加入者の顧客である外国株券等実質

3-C

0%

QI・NQI

株主のうち、以下の二つの条件を満たす者
米国免責受取人9に該当しない米国人（例えば米国市民）のうち、日本①に居住する者②

外国株券等機構加入者が①に係る有効な本人確認書類を入手している
場合

4

24%

QI･NQI

米国人のうち、有効な本人確認書類がない米国人（ただし、種別３-Ｂ①に6 本種別は、QI 又は NQI が FATCA に係る日米当局声明で定義される“Reporting Japanese Financial

Institution”（報告日本国内金融機関）又は“Non-Reporting Japanese Financial Institution”（不報告日本国
内金融機関）であることを前提としています。
7 米国財務省規則 1.1473-1(c)で定義される特定米国人から除外される者のこと。
8 FATCA に係る日米当局声明において米国内国歳入法 1471 条の適用上、登録みなし遵守外国金融機関（“registered deemed-compliant FFI”
）として取り扱われるとされている不報告日本国内金融機関（Non-Reporting Japanese Financial Institution）のこと。
9 米国財務省規則 1.6049-４（c）（ⅱ）で定義される Exempt Recipient のこと。

3

別紙 11
種別

源泉税率

QI/NQI対象となる外国株券等実質株主（外国株券等実質株主が最終投資家以外の場合には最終投資家が対象）
該当する場合を除く）

5

0%

QI

源泉徴収の第一義的責任を引き受けている QI の米国人以外の顧客

5-B

0%

QI

源泉徴収免除であると QI が通知する米国人以外の顧客

6

10%

QI

米国との租税条約における軽減税率（10％）適用対象者のうち、QI が有効
な本人確認書類を入手している外国株券等実質株主（中国、ロシア等）
米国との租税条約における軽減税率（15％）適用対象者のうち、QI が有効

7

15%

QI

な本人確認書類を入手している外国株券等実質株主（イギリス、ドイツ、カ
ナダ等）

8

20%

QI

9

25%

QI

10

30%

QI･NQI

1130%

QI･NQI

米国との租税条約における軽減税率（20％）適用対象者のうち、QI が有効
な本人確認書類を入手している外国株券等実質株主（チュニジア、トルコ）
米国との租税条約における軽減税率（25％）適用対象者のうち、QI が有効
な本人確認書類を入手している外国株券等実質株主（インド、フィリピン等）
不参加金融機関10である外国株券等実質株主
非協力口座保有者11（日本国内金融機関12の口座保有者を除く）である外国株券等実質株主「QI」：QIである外国株券等機構加入者が御選択いただける種別「NQI」 ：NQIである外国株券等機構加入者が御選択いただける種別「QI・NQI」：QI・NQIである外国株券等機構加入者のいずれもが御選択いただける種別（※）米国との租税条約における軽減税率の適用がある場合には、当該税率（10％を含む）、米国との租税条約における軽減税率の適用がない場合には、30％となります。

10 FATCA に係る日米当局声明で定義される“Nonparticipating Financial Institution”のこと。
1112

米国内国歳入法 1471 条（d）
（6）で定義される“recalcitrant account holder”のこと。
FATCA に係る日米当局声明で定義される“Japanese Financial Institution”のこと。

4

別紙 11（ｲ）外国株券等機構加入者の自己分の取扱い
外国株券等実質株主が外国株券等機構加入者（自己分）の場合、当機構に様式W８BEN-Eを御提出いただいたうえで、｢種別1-B｣又は「種別1-C」に分類してください。
（ｳ）非外国株券等機構加入者分の取扱い
外国株券等機構加入者が保有する米国株券等のうち、非外国株券等機構加入者から委託を受けたものがある場合には、当該非外国株券等機構加入者の顧客である外国株券等実質株主の源泉税率を【表1】「米国株券等に係る源泉税率種別一覧表」のいずれかの種別に分類してください。
なお、非外国株券等機構加入者の顧客が米国人の場合には、添付１「外国株券等実質株主が米国人である場合の取扱いについて（QI版）」)の取扱いに準じて必要な情報等を当該非外国株券等機構加入者から入手のうえ、当機構に必要書類を御提出ください。

b.外国株券等機構加入者が NQI の場合①外国株券等機構加入者（NQI）に関する情報の提供
すべての外国株券等機構加入者は、様式 W-８IMY 及び様式 W-８BEN-E を、当機構に御提出ください。
なお、様式 W-８IMY、W-８BEN-E ともに、商号変更、住所変更など、記載内容に変更があった場合には、その都度再提出していただくことになります。また、様式 W-８BEN-Eにつきましては、記載内容に変更がない場合であっても、３年ごとに再提出していただ
くことになります。
（様式 W-８BEN-E の再提出日程につきましては、その都度御通知いたします。
）
また、外国株券等機構加入者の自己分につきましては、様式 W-８BEN-E を当機構に御提出いただいたうえで、「種別 1-B」又は「種別 1-C」に分類してください。
②外国株券等実質株主に関する情報の提供
米国株券等の配当金等に係る権利確定日が設定された場合、当該株券等を有する外国株券等機構加入者は、権利確定日から起算して５営業日目（権利確定日＋４営業日）までに、当該株券等に係る「米国株券等に係る源泉税率別区分情報」（添付３参照）を当機構にTarget保振サイトを通じて御提出ください。この場合、「米国株券等に係る源泉税率種別一覧表」（【表1】参照）の「種別１-B」以外に該当する場合については、外国株券等実質株主が最終投資家であれば「米国株券等に係る外国株券等実質株主の種別情報（Ａ様式）」（添付４参照）を、外国株券等実質株主が最終投資家以外であれば「米国株券等に係る外国株券等実質株主の種別情報（B様式）」（添付５参照）を、「米国株券等に係る源泉税率別区分情報」と同様、Target保振サイトを通じて当機構に御提出ください（当該実質株主の源泉税率種別については、当該株券等が外国株券等機構加入者の自己分である場合及び以下の米国人の場合を除き、「種別２」を選択し、源泉税率は30％と御記載ください。）。なお、記載例や記載にあたっての注意事項につきましては、
添付６～14を御参照ください。
また、外国株券等実質株主が米国人の場合には、添付２「外国株券等実質株主が米国人である場合の取扱いについて（NQI 版）」を御参照ください。

5

別紙 11（ｱ）「米国株券等に係る源泉税率別区分情報」の分類方法【表1】「米国株券等に係る源泉税率種別一覧表」の中から、NQIである外国株券等機構加入者が選択可能な種別に分類し、該当の種別の欄に株式数等を御記載ください。
（ｲ）外国株券等機構加入者の自己分の取扱い「２.a.外国株券等機構加入者がQIの場合」と同様になります。
（ｳ）非外国株券等機構加入者分の取扱い
外国株券等機構加入者が保有する米国株券等のうち、非外国株券等機構加入者から委託を受けて取得した米国株券等があり、当該非外国株券等機構加入者の顧客である外国株券等実質株主が米国人以外の場合には、【表1】「米国株券等に係る源泉税率種別一覧表」の「種別２」に分類してください。
なお、NQIの外国株券等機構加入者に委託している非外国株券等機構加入者がQI資格を取得している場合であっても、当該非外国株券等機構加入者の外国株券等実質株主に係る配当金等につきましては、軽減税率（10％等）は適用されず、以下に記載の米国人の場合の取扱いを除き、一律、30％の米国源泉税が適用されます。
また、当該非外国株券等機構加入者の顧客が米国人の場合には、添付２「外国株券等実質株主が米国人である場合の取扱いについて（NQI版）」の取扱いに準じて必要な情報等を当該非外国株券等機構加入者から入手のうえ、当機構に必要書類を御提出ください。
３．その他
米国源泉徴収制度において、外国株券等機構加入者から当機構に御提出いただく内容に関しての責任は、当該外国株券等機構加入者が一切を負うこととなります。また、申告税率に誤り等があった場合には、当該誤り等に関する金銭は、当該外国株券等機構加入者に御負担いただ
きます。
なお、本制度において NQI の外国株券等機構加入者の顧客である外国株券等実質株主が日米租税条約等の租税条約上の軽減税率（10％等）以外の税率で源泉徴収されることとなる場合には、外国株券等機構加入者は、書面の交付等により、その理由を十分説明することとし、また、万一、顧客等との間において紛議が生じた場合には、当該外国株券等機構加入者の責任において解決していただきますようお願い申し上げます。

6

別紙 11【表 2】米国株券等に係る源泉税率種別毎の提出様式（１）外国株券等機構加入者が QI の場合
米国株券等に係る源泉税率区分情報とあわせて、選択した源泉税率種別等に応じて以下の様式をご提出くださ
い。
○：要提出
種別

×：提出不要△：原則として提出

提出様式(源泉税率)A 様式（株主が最終投資家の場合）

B 様式（株主が最終投資家以外の場合）

W-9

1 (10%)

×○×

1-B (10%)×××

1-C (※%)○

××

2 (30%)○○

×3 (0%)○○

×

3-B (0%)○○×

3-C (0%)○○○4 (24%)○○△

5 (0%)○○

×

5-B(0%)○○

×

6 (10%)○○

×

7 (15%)○○

×

8 (20%)○○

×

9 (25%)○○

×10 (30%)○○×

11 (30%)○○×（※）米国との租税条約における軽減税率の適用がある場合には、当該税率（10％を含む）、米国との租税条約における軽減税率の適用がない場
合には 30％となります。

（２）外国株券等機構加入者が NQI の場合
米国株券等に係る源泉税率区分情報とあわせて、選択した源泉税率種別等に応じて以下の様式をご提出くださ
い。
○：要提出
種別

×：提出不要△：原則として提出

提出様式(源泉税率)A 様式（株主が最終投資家の場合）

B 様式（株主が最終投資家以外の場合）

W-9

1-B (10%)×××

1-C (※%)○

××

2 (30%)○○

×3 (0%)○○

×

3-B (0%)○○×

3-C (0%)○○○4 (24%)○○△

10 (30%)○○×

11 (30%)○○×（※）米国との租税条約における軽減税率の適用がある場合には、当該税率（10％を含む）、米国との租税条約における軽減税率の適用がない場
合には 30％となります7

別紙 11
添付１

外国株券等実質株主が米国人である場合の取扱いについて（QI 版）
外国株券等機構加入者が QI（Qualified Intermediary=適格仲介人）の場合の外国株券等保管振替決済制度における米国源泉徴収制度に係る取扱いのうち、外国株券等実質株主が米国人1であるとき(外国株券等実質株主が最終投資家以外の場合には、当該外国株券等実質株主の顧客が米国人である場合を含む。以下同じ。
）の取扱いを下記のとおりとします。
記
１．対象種別外国株券等実質株主が米国人である場合には、以下の種別３、３-Ｂ、３-Ｃ、４から該当するものを選択のうえ、２．に記載の書類を御提出ください。
（１）種別３：源泉税率 0％
様式 1099 報告及びバックアップ源泉徴収の第一義的責任を引き受けていない QI が有
効な本人確認書類を入手している米国人のうち、様式 8966 による IRS への報告対象となる米国人（２）種別３-Ｂ①：源泉税率 0％
様式 1099 報告及びバックアップ源泉徴収の第一義的責任を引き受けている QI の顧客である米国人（３）種別３-Ｂ②：源泉税率 0％
様式 1099 報告及びバックアップ源泉徴収の第一義的責任を引き受けていない QI が有
効な本人確認書類を入手している米国人のうち、8966 報告の免除米国法人2（４）種別３-Ｃ：源泉税率 0％
登録みなし遵守外国金融機関3である外国株券等機構加入者が様式 1099 報告及びバッ
クアップ源泉徴収の第一義的責任を引き受けていない QI に該当する場合で、当該外国株

1米国人とは、米国市民、米国永住権保持者（グリーンカードホルダー）、米国居住者（一般に 183 日以上、米国に滞在する者。前 2 年に米国に滞在していた者は、前年の日数の１/３に相当する日数と前々年の日
数の１/６に相当する日数も考慮される）、米国で組成されたパートナーシップ、米国で設立された法人、
米国財団・米国信託（詳細定義省略）、米国政府（省庁や諸機関を含む）、米国諸州、コロンビア特別区（諸機関を含む）を指す。
2 米国財務省規則 1.1473-1(c)で定義される特定米国人から除外される者のこと。
3 FATCA に係る日米当局声明において米国内国歳入法 1471 条の適用上、登録みなし遵守外国金融機関（“registered deemed-compliant FFI”
）として取り扱われるとされている不報告日本国内金融機関（Non-Reporting Japanese Financial Institution）のこと。

-1-

別紙 11
添付１

券等機構加入者の顧客である外国株券等実質株主のうち、以下のすべての条件を満たす者
米国免責受取人4に該当しない米国人（例えば米国市民）のうち、日本に居住する①
者②

外国株券等機構加入者が①に係る有効な本人確認書類を入手している場合（５）種別４：源泉税率 24％
米国人のうち、有効な本人確認書類がない米国人（ただし、種別３-Ｂ①に該当する場
合を除く）
２．提出書類（提出書類は、すべて Target 保振サイトを通じて御提出ください5。
）（１）様式Ｗ-９6の提出
種別３-Ｃに該当する場合には、当社に対して様式Ｗ-９を御提出ください（種別４に該当する場合、様式Ｗ-９は原則として提出が必要です。）。なお、様式Ｗ-９の提出につきましては、同一の米国人については、一度御提出いただければ、記載事項に変更がな
い限り、権利確定日の都度御提出いただく必要はありません。様式Ｗ-９を御提出いただ
く場合の提出期限は、原則として権利確定日から起算して５営業日目（権利確定日+４営
業日）までとなります。
（２）Ａ様式、Ｂ様式の記載内容
Ａ様式及びＢ様式に御記載いただく内容は以下のとおりとします。なお、Ａ様式、Ｂ様式共に、提出期限は、権利確定日から起算して５営業日目（権利確定日+４営業日）までとなります（添付６～14 の記載例及び記載上の注意事項を併せて御参照ください。）。
a.Ａ様式
種別３又は３-Ｂに該当する場合には、外国株券等実質株主番号、数量を御記載ください。
種別３-Ｃに該当する場合には、外国株券等実質株主番号、外国株券等実質株主名（英字）、数量、住所（英字）、TIN（米国納税者番号）に加えて、「Ｗ-９」の「新規提出・提出済」の別（「未提出」の選択は不可）をプルダウンによりお選びください。
種別４に該当する場合には、外国株券等実質株主番号、外国株券等実質株主名（英字）、数量、住所(英字)を御記載いただき、また、TIN を分かる範囲で御記載のうえ、

4 米国財務省規則 1.6049-４（c）（ⅱ）で定義される Exempt Recipient のこと。
5

Target 保振サイトの「書類を提出する」のカテゴリ「外国株券等保管振替決済制度/外国株券等機構加入者/米国現地源泉税」より御提出ください。
6 W-9 の様式は IRS ウェブサイト（www.irs.gov）から入手可能です。記載要領については IRS のウェブサイ
トを御参照ください。

-2-

別紙 11
添付１「Ｗ-９」は、「新規提出、提出済、未提出」のいずれかをプルダウンによりお選びく
ださい。
b.Ｂ様式
種別３又は３-Ｂに該当する場合には、「Ｗ-９」以降の記載は不要です。
種別３-Ｃに該当する場合には、数量に加えて、「Ｗ-９」の「新規提出・提出済」の別（「未提出」の選択は不可）をプルダウンによりお選びいただくと共に、米国人名(英字)、住所（英字）、TIN を御記載ください。
種別４に該当する場合には、数量に加えて、米国人名(英字)、住所(英字)を御記載
いただき、また、TIN を分かる範囲で御記載のうえ、「Ｗ-９」は、「新規提出・提出済・未提出」のいずれかをプルダウンによりお選びください。
以上-3-

別紙 11
添付 2

外国株券等実質株主が米国人である場合の取扱いについて（NQI 版）
外国株券等機構加入者が NQI（Nonqualified Intermediary=非適格仲介人）の場合の外国株券等保管振替決済制度における米国源泉徴収制度に係る取扱いのうち、外国株券等実質株主が米国人1であるとき(外国株券等実質株主が最終投資家以外の場合には、当該外国株券等実質株主の顧客が米国人である場合を含む。以下同じ。
）の取扱いを下記のとおりとします。
記
１．対象種別外国株券等実質株主が米国人である場合には、以下の種別３、種別３-Ｂ、種別３-Ｃ又は種別４から該当するものを選択のうえ、２．に記載の提出書類を御提出ください。
（１）種別３
NQI が有効な本人確認書類を入手している米国人のうち、様式 8966 による IRS への報
告対象となる米国人（２）種別３-Ｂ
NQI が有効な本人確認書類を入手している 8966 報告の免除米国法人2（３）種別３-Ｃ
NQI が有効な本人確認書類を入手している米国人のうち、登録みなし遵守外国金融機関
3の顧客であり、米国免責受取人4に該当しない米国人（例えば米国市民）であって日本に居住する者（４）種別４：源泉税率 24％
米国人のうち、有効な本人確認書類がない米国人

1米国人とは、米国市民、米国永住権保持者（グリーンカードホルダー）、米国居住者（一般に 183 日以上、米国に滞在する者。前 2 年に米国に滞在していた者は、前年の日数の１/３に相当する日数と前々年の日
数の１/６に相当する日数も考慮される）、米国で組成されたパートナーシップ、米国で設立された法人、
米国財団・米国信託（詳細定義省略）、米国政府（省庁や諸機関を含む）、米国諸州、コロンビア特別区（諸機関を含む）を指す。
2 米国財務省規則 1.1473-1(c)で定義される特定米国人から除外される者のこと。
3 FATCA に係る日米当局声明において米国内国歳入法 1471 条の適用上、登録みなし遵守外国金融機関（“registered deemed-compliant FFI”
）として取り扱われるとされている不報告日本国内金融機関（Non-Reporting Japanese Financial Institution）のこと。
4 米国財務省規則 1.6049-４（c）（ⅱ）で定義される Exempt Recipient のこと。

-1-

別紙 11添付 2２．提出書類（提出書類は、すべて Target 保振サイトを通じて御提出ください5。
）（１）様式Ｗ-９6の提出
種別３-Ｃに該当する場合には、当社に対して様式Ｗ-９を御提出ください（種別４に該当する場合、様式Ｗ-９は原則として提出が必要です。）。なお、様式Ｗ-９の提出につきましては、同一の米国人については、一度御提出いただければ、記載事項に変更がな
い限り、権利確定日の都度御提出いただく必要はありません。様式Ｗ-９を御提出いただ
く場合の提出期限は、原則として権利確定日から起算して５営業日目（権利確定日+４営
業日）までとなります。
（２）Ａ様式、Ｂ様式の記載内容
Ａ様式及びＢ様式に御記載いただく内容は以下のとおりとします。なお、Ａ様式、Ｂ様式共に、提出期限は、権利確定日から起算して５営業日目（権利確定日+４営業日）までとなります（添付６～14 の記載例及び記載上の注意事項を併せて御参照ください）。
a.Ａ様式
種別３又は３-Ｂ種別に該当する場合には、外国株券等実質株主番号及び数量を御記載ください。
種別３-Ｃに該当する場合には、外国株券等実質株主番号、外国株券等実質株主名（英字）、数量、住所（英字）、TIN（米国納税者番号）を記載のうえ、「Ｗ-９」の「新規提出・提出済」の別（｢未提出｣の選択は不可）をプルダウンによりお選びください。
種別４に該当する場合には、外国株券等実質株主番号、外国株券等実質株主名（英字）、数量、住所(英字)を御記載いただき、また、TIN を分かる範囲で御記載のうえ、「Ｗ-９」の「新規提出・提出済・未提出」の別をプルダウンによりお選びください。
b.Ｂ様式
種別３又は３-Ｂに該当する場合には、「Ｗ-９」以降の記載は不要です。
種別３-Ｃに該当する場合には、数量に加えて、「Ｗ-９」の「新規提出・提出済」の別（｢未提出｣の選択は不可）をプルダウンによりお選びいただくと共に、米国人名（英字）、住所（英字）、TIN を御記載ください。
種別４に該当する場合には、数量に加えて、米国人名(英字)、住所(英字)を御記載
いただき、また、TIN を分かる範囲で御記載のうえ、「Ｗ-９」の「新規提出・提出済・未提出」の別をプルダウンによりお選びください。
以上
5

Target 保振サイトの「書類を提出する」のカテゴリ「外国株券等保管振替決済制度/外国株券等機構加入者/米国現地源泉税」より御提出ください。
6 W-9 の様式は IRS ウェブサイト（www.irs.gov）から入手可能です。記載要領については IRS のウェブサイ
トを御参照ください。

-2-

別紙11
添付３

米国株券等に係る源泉税率別区分情報提出日（西暦）年

月日
外国株券等機構加入者名

外国株券等口座管理機関コード(5桁）

権利確定日
（西暦）

種別

年

源泉税率

銘柄コード（5桁）
月

QI/NQI

日

自己分/
顧客分

銘柄名

0000

添付資料

数量

最終投資家

最終投資家以外

1

10 ％

QI

顧客分

－

｢米国株券等に係る外国株券等実質株主の種別情報｣（B
様式）

1-B

10 ％

QI・NQI

自己分

－

－

1-C

※％

QI・NQI

自己分

2

30 ％

QI・NQI

顧客分

3０％

QI・NQI

顧客分

3-B

０％

QI・NQI

顧客分

3-C

０％

QI・NQI

顧客分

4

24 ％

QI・NQI

顧客分

5

０％

QI

顧客分

5-B

０％

QI

顧客分

6

10 ％

QI

顧客分

7

15 ％

QI

顧客分

8

20 ％

QI

顧客分

9

25 ％

QI

顧客分

10

30 ％

QI・NQI

顧客分

11

30 ％

QI・NQI

顧客分

総合計

－

｢米国株券等に係る外国株券等 ｢米国株券等に係る外国株券等
実質株主の種別情報｣
実質株主の種別情報｣
（A様式）
（B様式）

0

●当該様式は、米国株券等を有するすべての外国株券等機構加入者（QI及びNQI）が記載する。
●区分情報の分類方法については、「米国株券等に係る源泉税率種別一覧表」を参照。
※：日米租税条約の適用対象とならない外国株券等機構加入者の自己分の場合で、米国との租税条約における軽減税率の適用がある場合には当該税率(10%含む）を、米国との租税条約における軽減税率の適用が無い場合には30％と記入

別紙11
添付４

米国株券等に係る外国株券等実質株主の種別情報（A様式）－外国株券等実質株主が最終投資家の場合－
提出日（西暦）年

月日
外国株券等口座管理機関コード(5桁）

権利確定日
（西暦）

種別

年

源泉税率

銘柄コード（5桁）
月日

外国株券等機構加入者名

銘柄名

委託元

0000

「税率種別1及び1-Ｂ」以外の株主
外国株券等実質株主番号(15桁)

外国株券等実質株主名
（英字）

数量

住所（英字）※郵便番号も記入して下さい

TIN

W-9

％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

(注1) 当該様式は、｢外国株券等実質株主に関する資料｣に記載された外国株券等実質株主が最終投資家で、当該外国株券等実質株主が「米国株券等に係る源泉税率別区分情報」の「種別1」及び「種別1-B」以外に該当する場合に記載する。
(注2) 「種別1-C、2①・②、3、3-B、5～11」を選択した場合には、種別、源泉税率、外国株券等実質株主番号、数量を記載する。
(注3) 「種別2③」を選択した場合には、種別、源泉税率、外国株券等実質株主番号、数量に加えて、TIN欄にNQIと記載する。
(注4) 「種別3-C」を選択した場合には、種別、源泉税率、外国株券等実質株主番号、数量に加えて、外国株券等実質株主名（英字）、住所（英字）、TIN（米国納税者番号）、W-9（新規提出・提出済の別）を記載する。
(注5) 「種別4」を選択した場合には、種別、源泉税率、外国株券等実質株主番号、数量に加えて、外国株券等実質株主名（英字）、住所（英字）、W-9（新規提出・提出済・未提出の別）を記載し,また、TIN（米国納税者番号）を分かる範囲で記載する。
・当機構は、本書面に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、利用いたします。
・当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページに掲載されておりますので、適宜御参照ください。

別紙11
添付５

米国株券等に係る外国株券等実質株主の種別情報（B様式）－外国株券等実質株主が最終投資家以外の場合－
提出日（西暦）年

月日
外国株券等口座管理機関コード(5桁）

権利確定日
（西暦）

年

銘柄コード（5桁）
月

日

銘柄名

外国株券等機構加入者名

委託元

0000

株主番号（15桁）

種別

源泉税率

数量

W-9

米国人名（英字）

住所（英字）※郵便番号も記載してください

TIN

％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

総合計（数量）0(注1) 当該様式は、「外国株券等実質株主に関する資料」に記載された外国株券等実質株主が最終投資家以外の場合（保管銀行、証券会社等の仲介者又は投資信託）に記載する。
(注2) 「種別1、2①・②、3、3-B、5～11」を選択した場合には、W-9欄以降の記載は不要。
(注3) 「種別2③」を選択した場合には、種別、源泉税率、数量に加え、TIN欄にNQIと記載する。
(注4) 「種別3-C」を選択した場合には、種別、源泉税率、数量に加え、W-9(新規提出・提出済の別）、米国人名（英字）、住所（英字）及びTIN（米国納税者番号）を記載する。
(注5) 「種別4」を選択した場合には、種別、源泉税率、数量に加え、W-9(新規提出、提出済、未提出の別）、米国人名（英字）及び住所（英字）を記載し、また、TIN（米国納税者番号）を分かる範囲で記載する。
・当機構は、本書面に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、利用いたします。
・当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページに掲載されておりますので、適宜御参照ください。

別紙 11
添付 6【記載上の注意】（全様式共通）
1. コンピュータにて処理しますので、様式の書式等に変更を加えないでください。
2. 英数字及び記号は、必ず半角で入力してください。
3. 様式を作成する際には、サポート期間の切れた Office 製品（Excel）を使用しての作成
はお控えください。
4. 提出日、外国株券等口座管理機関コード、外国株券等機構加入者名、権利確定日、銘柄
コード、銘柄名は必ず入力してください。

種別ごとの記載例は、添付７～14 を御参照ください。
●米国株券等に係る外国株券等実質株主の種別情報（Ａ様式）・ QI

種別 1－Ｃ～3－Ｂ、5～11 の場合･･･添付 7

・ QI

種別 3－Ｃ・４の場合 ･･･添付 8

・ NQI 種別 1－Ｃ～3－Ｂ、10・11 の場合 ･･･添付 9
・ NQI 種別 3－Ｃ・4 の場合･･･添付 10

●米国株券等に係る外国株券等実質株主の種別情報（Ｂ様式）
・ QI

種別 1、2～3－Ｂ、5～11 の場合

・ QI

種別 3－Ｃ・4 の場合 ･･･添付 12･･･添付 11

・ NQI 種別 2～3－Ｂ、10・11 の場合 ･･･添付 13
・ NQI 種別 3－Ｃ・4 の場合･･･添付 14

QI 種別1-C～3-B、5～11

別紙11
添付７

米国株券等に係る外国株券等実質株主の種別情報（A様式）－外国株券等実質株主が最終投資家の場合－

提出日（西暦）年

月日
外国株券等口座管理機関コード(5桁）

権利確定日
（西暦）

年

銘柄コード（5桁）
月日

外国株券等機構加入者名

銘柄名

委託元

0000

※印には、該当する源泉税率を記載してください。

「税率種別1及び1-Ｂ」以外の株主

種別

源泉税率

1-C

※

％

xxxxxxxxxxxxxxx

100

2

30

％

xxxxxxxxxxxxxxx

100

3

0

％

xxxxxxxxxxxxxxx

100

3-B

0

％

xxxxxxxxxxxxxxx

100

5

0

％

xxxxxxxxxxxxxxx

100

5-B

0

％

xxxxxxxxxxxxxxx

6

10

％

xxxxxxxxxxxxxxx

7

15

％

xxxxxxxxxxxxxxx

8

20

％

xxxxxxxxxxxxxxx

100

9

25

％

xxxxxxxxxxxxxxx

100

10

30

％

xxxxxxxxxxxxxxx

100

11

30

％

xxxxxxxxxxxxxxx

100

外国株券等実質株主番号(15桁)

外国株券等実質株主名
（英字）

記載不
要

数量

100
100
100

住所（英字）※郵便番号も記入して下さい

TIN

W-9

記載不要

(注1) 当該様式は、｢外国株券等実質株主に関する資料｣に記載された外国株券等実質株主が最終投資家で、当該外国株券等実質株主が「米国株券等に係る源泉税率別区分情報」の「種別1」及び「種別1-B」以外に該当する場合に記載する。
(注2) 「種別1-C、2①・②、3、3-B、5～11」を選択した場合には、種別、源泉税率、外国株券等実質株主番号、数量を記載する。

・英数字、記号は半角で記載してください。
・外国株券等実質株主番号は、ハイフン、スペース等を入れずに数字のみで記載してください。

(注3) 「種別2③」を選択した場合には、種別、源泉税率、外国株券等実質株主番号、数量に加えて、TIN欄にNQIと記載する。

(注4) 「種別3-C」を選択した場合には、種別、源泉税率、外国株券等実質株主番号、数量に加えて、外国株券等実質株主名（英字）、住所（英字）、TIN（米国納税者番号）、W-9（新規提出・提出済の別）を記載する。
(注5) 「種別4」を選択した場合には、種別、源泉税率、外国株券等実質株主番号、数量に加えて、外国株券等実質株主名（英字）、住所（英字）、W-9（新規提出・提出済・未提出の別）を記載し,また、TIN（米国納税者番号）を分かる範囲で記載する。
・当機構は、本書面に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、利用いたします。
・当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページに掲載されておりますので、適宜御参照ください。

QI 種別3-C、４

別紙11
添付８

米国株券等に係る外国株券等実質株主の種別情報（A様式）－外国株券等実質株主が最終投資家の場合－

提出日（西暦）年

月日
外国株券等口座管理機関コード(5桁）

権利確定日
（西暦）

年

種別

源泉税率

3-C

0

4

24

銘柄コード（5桁）
月日

外国株券等機構加入者名

銘柄名

委託元

0000

「税率種別1及び1-Ｂ」以外の株主
外国株券等実質株主番号(15桁)

外国株券等実質株主名
（英字）

数量

住所（英字）※郵便番号も記入して下さい

TIN

W-9

％

xxxxxxxxxxxxxxx

ABC Smith100

英字で住所を記載

TINを記載提出済％

xxxxxxxxxxxxxxx

XYZ Corporation

100

英字で住所を記載

分かる範囲で記載 新規提出

％
％
％
％
％
％
％
％

・英数字、記号は全て半角で記載してください。
・外国株券等実質株主番号は、ハイフン、スペース等を入れずに数字のみで記載してください。
・種別３-Cを選択した場合には、1行目の記載例のように種別・源泉税率・外国株券等実質株主番号・数量に加えて、外国株券等実質株主名（英字）・住所（英字）・TIN（米国納税者番号）・W-9（新規提出・提出済の別（未提出は選択不可））を記載してください。
・種別４を選択した場合には、2行目の記載例のように種別・源泉税率・外国株券等実質株主番号・数量に加えて、外国株券等実質株主名（英字）・住所（英字）・ W-9（新規提出・提出済・未提出の別）を記載すると共にTIN（米国納税者番号）を分かる範囲で記載して下さい。

(注1) 当該様式は、｢外国株券等実質株主に関する資料｣に記載された外国株券等実質株主が最終投資家で、当該外国株券等実質株主が「米国株券等に係る源泉税率別区分情報」の「種別1」及び「種別1-B」以外に該当する場合に記載する。
(注2) 「種別1-C、2①・②、3、3-B、5～11」を選択した場合には、種別、源泉税率、外国株券等実質株主番号、数量を記載する。
(注3) 「種別2③」を選択した場合には、種別、源泉税率、外国株券等実質株主番号、数量に加えて、TIN欄にNQIと記載する。
(注4) 「種別3-C」を選択した場合には、種別、源泉税率、外国株券等実質株主番号、数量に加えて、外国株券等実質株主名（英字）、住所（英字）、TIN（米国納税者番号）、W-9（新規提出・提出済の別）を記載する。
(注5) 「種別4」を選択した場合には、種別、源泉税率、外国株券等実質株主番号、数量に加えて、外国株券等実質株主名（英字）、住所（英字）、W-9（新規提出・提出済・未提出の別）を記載し,また、TIN（米国納税者番号）を分かる範囲で記載する。
・当機構は、本書面に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、利用いたします。
・当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページに掲載されておりますので、適宜御参照ください。

NQI 種別1-C～3-B、10・11 米国株券等に係る外国株券等実質株主の種別情報（A様式）

別紙11
添付９

－外国株券等実質株主が最終投資家の場合－
提出日（西暦）年

月日
外国株券等口座管理機関コード(5桁）

権利確定日

銘柄コード（5桁）

（西暦）

年

種別

源泉税率

1-C

※

％

※印には、該当する源泉税
外国株券等実質株主番号(15桁)率を記載してください。
xxxxxxxxxxxxxxx

2

30

％

3

0

3-B

月

日

外国株券等機構加入者名

銘柄名

委託元

0000

「税率種別1及び1-Ｂ」以外の株主
外国株券等実質株主名
（英字）

数量

住所（英字）※郵便番号も記入して下さい

TIN

W-9

記載不要

100

記載不要

記載不要

記載不要

xxxxxxxxxxxxxxx

記載不要

100

記載不要

NQI

記載不要

％

xxxxxxxxxxxxxxx

記載不要

100

記載不要

記載不要

記載不要

0

％

xxxxxxxxxxxxxxx

記載不要

100

記載不要

記載不要

記載不要

10

30

％

xxxxxxxxxxxxxxx

記載不要

100

記載不要

記載不要

記載不要

11

30

％

xxxxxxxxxxxxxxx

記載不要

100

記載不要

記載不要

記載不要

％
％

・英数字、記号は全て半角で記載してください。
％
・外国株券等実質株主番号は、ハイフン、スペース等を入れずに数字のみで記載してください。
％
・種別２を選択した場合には、2行目の記載例のように種別・源泉税率・外国株券等実質株主番号・数量に加えて、TIN欄に「NQI」と記載してください。
％(注1) 当該様式は、｢外国株券等実質株主に関する資料｣に記載された外国株券等実質株主が最終投資家で、当該外国株券等実質株主が「米国株券等に係る源泉税率別区分情報」の「種別1」及び「種別1-B」以外に該当する場合に記載する。
(注2) 「種別1-C、2①・②、3、3-B、5～11」を選択した場合には、種別、源泉税率、外国株券等実質株主番号、数量を記載する。
(注3) 「種別2③」を選択した場合には、種別、源泉税率、外国株券等実質株主番号、数量に加えて、TIN欄にNQIと記載する。
(注4) 「種別3-C」を選択した場合には、種別、源泉税率、外国株券等実質株主番号、数量に加えて、外国株券等実質株主名（英字）、住所（英字）、TIN（米国納税者番号）、W-9（新規提出・提出済の別）を記載する。
(注5) 「種別4」を選択した場合には、種別、源泉税率、外国株券等実質株主番号、数量に加えて、外国株券等実質株主名（英字）、住所（英字）、W-9（新規提出・提出済・未提出の別）を記載し,また、TIN（米国納税者番号）を分かる範囲で記載する。
・当機構は、本書面に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、利用いたします。
・当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページに掲載されておりますので、適宜御参照ください。

NQI 種別3-C・4

別紙11
添付10

米国株券等に係る外国株券等実質株主の種別情報（A様式）－外国株券等実質株主が最終投資家の場合－

提出日（西暦）年

月日
外国株券等口座管理機関コード(5桁）

権利確定日
（西暦）

年

種別

源泉税率

3-C

0

4

24

銘柄コード（5桁）
月日

外国株券等機構加入者名

銘柄名

委託元

0000

「税率種別1及び1-Ｂ」以外の株主
外国株券等実質株主番号(15桁)

外国株券等実質株主名
（英字）

数量

住所（英字）※郵便番号も記入して下さい

TIN

W-9

％

xxxxxxxxxxxxxxx

ABC Smith100

英字で住所を記載

TINを記載新規提出％

xxxxxxxxxxxxxxx

XYZ Corporation

100

英字で住所を記載

分かる範囲で記載 新規提出％％
・英数字、記号は全て半角で記載してください。
・外国株券等実質株主番号は、ハイフン、スペース等を入れずに数字のみで記載してください。
％
・種別３-Cを選択した場合には、1行目の記載例のように種別・源泉税率・外国株券等実質株主番号・数量に加えて、外国株券等実質株％
主名（英字）・住所（英字）・TIN（米国納税者番号）・W-9（新規提出・提出済の別（未提出は選択不可））を記載してください。
％
・種別４を選択した場合には、2行目の記載例のように種別・源泉税率・外国株券等実質株主番号・数量に加えて、外国株券等実質株主％
名（英字）・住所（英字）・
W-9（新規提出・提出済・未提出の別）を記載すると共にTIN（米国納税者番号）を分かる範囲で記載して下さい。
％％(注1) 当該様式は、｢外国株券等実質株主に関する資料｣に記載された外国株券等実質株主が最終投資家で、当該外国株券等実質株主が「米国株券等に係る源泉税率別区分情報」の「種別1」及び「種別1-B」以外に該当する場合に記載する。
(注2) 「種別1-C、2①・②、3、3-B、5～11」を選択した場合には、種別、源泉税率、外国株券等実質株主番号、数量を記載する。
(注3) 「種別2③」を選択した場合には、種別、源泉税率、外国株券等実質株主番号、数量に加えて、TIN欄にNQIと記載する。
(注4) 「種別3-C」を選択した場合には、種別、源泉税率、外国株券等実質株主番号、数量に加えて、外国株券等実質株主名（英字）、住所（英字）、TIN（米国納税者番号）、W-9（新規提出・提出済の別）を記載する。
(注5) 「種別4」を選択した場合には、種別、源泉税率、外国株券等実質株主番号、数量に加えて、外国株券等実質株主名（英字）、住所（英字）、W-9（新規提出・提出済・未提出の別）を記載し,また、TIN（米国納税者番号）を分かる範囲で記載する。
・当機構は、本書面に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、利用いたします。
・当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページに掲載されておりますので、適宜御参照ください。

QI 種別１、2～3-B、5～11

別紙11
添付11

米国株券等に係る外国株券等実質株主の種別情報（B様式）－外国株券等実質株主が最終投資家以外の場合－

提出日（西暦）年

月日
外国株券等口座管理機関コード(5桁）

権利確定日
（西暦）

年

銘柄コード（5桁）
月日

・英数字、記号は全て半角で記載してください。
・外国株券等実質株主番号は、ハイフン、スペース等を入れずに数字のみで記載
してください。

xxxxxxxxxxxxxxx

源泉税率

委託元

0000

株主番号（15桁）

種別

銘柄名

外国株券等機構加入者名

数量

1

10

％

1,000

2

30

％

1,000

3

0

％

1,000

3-B

0

％

1,000

5

0

％

1,000

5-B

0

％

1,000

6

10

％

1,000

7

15

％

1,000

8

20

％

1,000

9

25

％

1,000

10

30

％

1,000

11

30

％

1,000

総合計（数量）

9,000

W-9

住所（英字）

米国人名（英字）※郵便番号も記載してください

TIN

記載不要

(注1) 当該様式は、「外国株券等実質株主に関する資料」に記載された外国株券等実質株主が最終投資家以外の場合（保管銀行、証券会社等の仲介者又は投資信託）に記載する。
(注2) 「種別1、2①・②、3、3-B、5～11」を選択した場合には、W-9欄以降の記載は不要。
(注3) 「種別2③」を選択した場合には、種別、源泉税率、数量に加え、TIN欄にNQIと記載する。
(注4) 「種別3-C」を選択した場合には、種別、源泉税率、数量に加え、W-9(新規提出・提出済の別）、米国人名（英字）、住所（英字）及びTIN（米国納税者番号）を記載する。
(注5) 「種別4」を選択した場合には、種別、源泉税率、数量に加え、W-9(新規提出、提出済、未提出の別）、米国人名（英字）及び住所（英字）を記載し、また、TIN（米国納税者番号）を分かる範囲で記載する。
・当機構は、本書面に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、利用いたします。
・当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページに掲載されておりますので、適宜御参照ください。

QI 種別3-C・4

別紙11
添付12

米国株券等に係る外国株券等実質株主の種別情報（B様式）－外国株券等実質株主が最終投資家以外の場合－

提出日（西暦）年

月日
外国株券等口座管理機関コード(5桁）

権利確定日
（西暦）

年

銘柄コード（5桁）
月

日

銘柄名

外国株券等機構加入者名

委託元

0000

株主番号（15桁）

xxxxxxxxxxxxxxx

種別

源泉税率

数量

W-9

米国人名（英字）

3-C

0

4

24

住所（英字）※郵便番号も記載してください

TIN

％

1,000

新規提出

ABC Smith

英字で当該米国人の住所を記載

TINを記載

％

1,000

未提出

XYZ Corporation

同上

分かる範囲で記載

％
％
％
％
％
％
％

・英数字、記号は全て半角で記載してください。
・外国株券等実質株主番号は、ハイフン、スペース等を入れずに数字のみで記載してください。
・種別３-Cを選択した場合には、種別・源泉税率・数量に加えて、W-9（新規提出・提出済の別（未提出は選択不可））・米国人名（英字）・ 住所（英字）・TIN（米国納税者番号）を記載して下さい。
・種別４を選択した場合には、種別・源泉税率・数量に加えて、W-9（新規提出・提出済・未提出の別）・米国
人名(英字）・住所（英字）を記載すると共にTIN（米国納税者番号）を分かる範囲で記載して下さい。

％

総合計（数量）2,000(注1) 当該様式は、「外国株券等実質株主に関する資料」に記載された外国株券等実質株主が最終投資家以外の場合（保管銀行、証券会社等の仲介者又は投資信託）に記載する。
(注2) 「種別1、2①・②、3、3-B、5～11」を選択した場合には、W-9欄以降の記載は不要。
(注3) 「種別2③」を選択した場合には、種別、源泉税率、数量に加え、TIN欄にNQIと記載する。
(注4) 「種別3-C」を選択した場合には、種別、源泉税率、数量に加え、W-9(新規提出・提出済の別）、米国人名（英字）、住所（英字）及びTIN（米国納税者番号）を記載する。
(注5) 「種別4」を選択した場合には、種別、源泉税率、数量に加え、W-9(新規提出、提出済、未提出の別）、米国人名（英字）及び住所（英字）を記載し、また、TIN（米国納税者番号）を分かる範囲で記載する。
・当機構は、本書面に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、利用いたします。
・当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページに掲載されておりますので、適宜御参照ください。

NQI 種別2～3-B、10・11

別紙11
添付13

米国株券等に係る外国株券等実質株主の種別情報（B様式）－外国株券等実質株主が最終投資家以外の場合－

提出日（西暦）年

月日
外国株券等口座管理機関コード(5桁）

権利確定日
（西暦）

年

銘柄コード（5桁）
月

日

銘柄名

外国株券等機構加入者名

委託元

0000

株主番号（15桁）

xxxxxxxxxxxxxxx

種別

源泉税率

数量

W-9

米国人名（英字）

住所（英字）※郵便番号も記載してください

TIN

2

30

％

1,000

NQI

3

0

％

1,000

記載不要

3-B

0

％

1,000

10

30

％

1,000

11

30

％

1,000

記載不要

記載不要
記載不要
記載不要

％
％

・英数字、記号は全て半角で記載してください。
％
・外国株券等実質株主番号は、ハイフン、スペース等を入れずに数字のみで記載してください。
・種別２を選択した場合には、１行目の記載例のように種別・源泉税率・数量に加え、TIN欄に「NQI」と記載してください。
％％

総合計（数量）5,000(注1) 当該様式は、「外国株券等実質株主に関する資料」に記載された外国株券等実質株主が最終投資家以外の場合（保管銀行、証券会社等の仲介者又は投資信託）に記載する。
(注2) 「種別1、2①・②、3、3-B、5～11」を選択した場合には、W-9欄以降の記載は不要。
(注3) 「種別2③」を選択した場合には、種別、源泉税率、数量に加え、TIN欄にNQIと記載する。
(注4) 「種別3-C」を選択した場合には、種別、源泉税率、数量に加え、W-9(新規提出・提出済の別）、米国人名（英字）、住所（英字）及びTIN（米国納税者番号）を記載する。
(注5) 「種別4」を選択した場合には、種別、源泉税率、数量に加え、W-9(新規提出、提出済、未提出の別）、米国人名（英字）及び住所（英字）を記載し、また、TIN（米国納税者番号）を分かる範囲で記載する。
・当機構は、本書面に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、利用いたします。
・当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページに掲載されておりますので、適宜御参照ください。

NQI 種別3-C・4

別紙11
添付14

米国株券等に係る外国株券等実質株主の種別情報（B様式）－外国株券等実質株主が最終投資家以外の場合－

提出日（西暦）年

月日
外国株券等口座管理機関コード(5桁）

権利確定日
（西暦）

年

銘柄コード（5桁）
月

日

銘柄名

外国株券等機構加入者名

委託元

0000

株主番号（15桁）

xxxxxxxxxxxxxxx

種別

源泉税率

数量

W-9

米国人名（英字）

3-C

0

4

24

住所（英字）※郵便番号も記載してください

TIN

％

1,000

新規提出

ABC Smith

当該米国人の住所を英字で記載

TINを記載

％

1,000

新規提出

XYZ Corporation

同上

分かる範囲で記載％

提出済
XYZ Corporation
当該米国人の住所を英字で記載
・英数字、記号は全て半角で記載してください。
％
・外国株券等実質株主番号は、ハイフン、スペース等を入れずに数字のみで記載してください。
・種別3-Cを選択した場合には、1行目の記載例のように種別・源泉税率・数量に加えて、W-9（新規提出・提出済の別％（未提出は選択不可））・ 米国人名（英字）・住所（英字）・TIN（米国納税者番号）を記載して下さい。
％
・種別４を選択した場合には、2行目の記載例のように種別・源泉税率・数量に加えて、W-9（新規提出・提出済・未提％出の別）・米国人名（英字）・住所（英字）・を記載すると共にTIN（米国納税者番号）を分かる範囲で記載して下さい。
％％％

総合計（数量）2,000(注1) 当該様式は、「外国株券等実質株主に関する資料」に記載された外国株券等実質株主が最終投資家以外の場合（保管銀行、証券会社等の仲介者又は投資信託）に記載する。
(注2) 「種別1、2①・②、3、3-B、5～11」を選択した場合には、W-9欄以降の記載は不要。
(注3) 「種別2③」を選択した場合には、種別、源泉税率、数量に加え、TIN欄にNQIと記載する。
(注4) 「種別3-C」を選択した場合には、種別、源泉税率、数量に加え、W-9(新規提出・提出済の別）、米国人名（英字）、住所（英字）及びTIN（米国納税者番号）を記載する。
(注5) 「種別4」を選択した場合には、種別、源泉税率、数量に加え、W-9(新規提出、提出済、未提出の別）、米国人名（英字）及び住所（英字）を記載し、また、TIN（米国納税者番号）を分かる範囲で記載する。
・当機構は、本書面に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、利用いたします。
・当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページに掲載されておりますので、適宜御参照ください。

別紙 12

韓国源泉税に係る取扱いについて
韓国銘柄の配当金等に関しては、韓国源泉税の処理の関係から、ファイル伝送で行う外国株券等実質株主報告によって権利確定日の外国株券等実質株主に関する資料を御提出い
ただく他に、以下のとおり、Target 保振サイトによる外国株券等実質株主に関する情報の御提出等が必要となります。
１． 提出書類（１）韓国銘柄に係る実質株主の居住国別区分情報（D 様式）（添付１）※必須
外国株券等実質株主の居住国別及び韓国源泉税率別の韓国銘柄の合計数量を御記入ください。居住国が同じでも韓国源泉税率が異なる場合は韓国源泉税率別に分けて合計数量を記載し、また、韓国源泉税率が同じでも居住国が異なる場合は居住国別に分けて合計数量を記載してください（“Other Countries”に該当する場合でも具体的な国別に記載してください。
）。
また、原則税率（22％）以外の軽減税率適用を求める場合は、「原則税率（22％）以
外の税率の適用に係る確認事項」（添付２）を御確認いただき、「確認事項に係る同意の表明」欄の「同意する」を選択してください。
「同意しない」を選択した場合は、軽減税率が適用されません。
なお、居住国別の軽減税率については、Target 保振サイトにログイン後、「ほふりからの連絡を見る」のカテゴリ「外国株券等保管振替決済制度/外国株券等機構加入者/
制度関連情報」に掲載している「韓国銘柄に係る源泉税率表」を御参照ください。
（２）韓国銘柄に係る実質株主情報（E 様式）（添付３）※必須
韓国銘柄に係る外国株券等実質株主報告の対象であるすべての外国株券等実質株主について、以下の各項目を御記入ください。属性別、適用税率別の具体的な記載例は、「E 様式記載要領」（添付４）を御参照ください。また、外国株券等実質株主の属性別の項目の記載要否は、「E 様式の記載必須項目等一覧」（添付５）を御参照ください。
① 外国株券等実質株主番号
外国株券等実質株主番号（15 桁）を記載してください。
なお、外国株券等実質株主が最終投資家でない場合であり、かつ、複数の韓国源
泉税率を適用する必要がある場合については、外国株券等実質株主番号の付番方法に留意事項がありますので、「５.複数の韓国源泉税率を適用すべき外国株券等実質株主の取扱い」を御参照ください。
② 数量
外国株券等実質株主が保有する韓国銘柄の数量を記載してください。
③ 属性「１．居住者個人」、「２．居住者法人」、「３．非居住者個人」、「４．非居住者法
人」の 4 区分から選択してください。
「所得に対する租税に関する二重課税の回避及び脱税の防止のための日本国と大韓民国との間の条約」（日韓租税条約）に規定される日本国の居住者に該当する者で1

別紙 12

個人の場合は「１．居住者個人」、個人以外の者は「２．居住者法人」となり、当該日本国の居住者に該当しない者で個人の場合は「３．非居住者個人」、個人以外の者
は「４．非居住者法人」となります。
④ 生年月日
外国株券等実質株主が軽減税率適用を希望する場合で、居住者個人又は納税者番
号制度1がない国に居住する非居住者個人に該当する場合の記載必須項目です。
⑤ 法人番号、会社法人等番号2等、納税者番号又は法人の設立年月日
外国株券等実質株主が軽減税率適用を希望する場合で、居住者法人又は非居住者法人に該当する場合、又は納税者番号制度がある国に居住する非居住者個人の場合の記載必須項目です。
納税者番号制度がある国に居住する非居住者の個人又は法人の場合は、当該納税者番号を記載してください。
また、居住者法人の場合で、法人番号の届出を受けている場合には当該法人番号を、法人番号の届出を受けておらず会社法人等番号がある場合にはその番号を、いずれの番号もない場合には法人の設立年月日を記載してください。
また、納税者番号制度がない国に設立された非居住者法人の場合で、会社法人等
番号又はこれに相当する番号がある場合にはその番号を、ない場合には法人の設立年月日を記載してください。
なお、居住者個人の個人番号については、法令で提供できる場合が定められており、軽減税率の適用申請はこれに該当しないことから、本欄に個人番号を記載してTarget 保振サイトで提出を行った場合、法令違反となりますので、本欄には絶対に
個人番号を記載しないでください。
⑥ 韓国源泉税率
韓国銘柄に係る源泉税率表を御参照の上、外国株券等実質株主（外国株券等実質株主が最終投資家でない場合には最終投資家）の居住国に応じて適用を申請する税率を選択してください。なお、軽減税率適用が可能な国に居住している場合でも、軽減税率適用のために必要な項目の記載等の条件を満たしていない場合には、軽減税率適用の申請対象外となりますので、原則税率である 22％を選択してください。
⑦ 外国株券等実質株主名（英字）
非居住者の場合は記載必須項目です。外国株券等実質株主の名称を英字で記載してください。
⑧ 住所（英字）
非居住者の場合は記載必須項目です。外国株券等実質株主の住所を英字で記載してください。非居住者が⑨で述べる“Uncertified”の場合は、“N.A”と記載してください。
⑨ 居住国（英字）
非居住者の場合は記載必須項目です。韓国銘柄に係る源泉税率表を御参照の上、居住国を英字で記載してください（軽減税率適用が可能な国に居住している場合で、軽減税率適用のために必要な条件を満たしていない場合でも、その居住する国を記載してください。）。非居住者の居住国が韓国銘柄に係る源泉税率表に記載されてい1 非居住者の居住国における納税者番号制度の有無については、各機構加入者において御確認いただきますようお願いいたします。
2 商業・法人登記の申請に関して付番される番号のことをいいます。

2

別紙 12る国に該当しない場合（“Other Countries”の場合）は、当該居住国を英字で記載
してください。
なお、居住国未確認の場合は、“Uncertified”と記載してください。
※

非居住者の外国株券等実質株主が常任代理人を設けている場合、⑦及び⑧は、常任代理人ではな
く、外国株券等実質株主の名称及び住所を記載してください。

（３）非居住者実質株主の最終投資家情報（F 様式）（添付６）※該当がある場合のみ「韓国銘柄に係る実質株主情報（E 様式）」に記載する外国株券等実質株主が最終投
資家ではない場合で、当該外国株券等実質株主が軽減税率適用を申請する場合には、当該外国株券等実質株主を通じて韓国銘柄を保有するすべての最終投資家について、
以下の項目を本様式に記載して御提出いただく必要があります。
（①～⑤、⑧～⑩は記載必須項目です。⑥と⑦はいずれかひとつに記載してください。
）
なお、本様式は、E 様式に記載した外国株券等実質株主毎に一ファイルを提出してください。
※

外国株券等実質株主が最終投資家ではない場合であっても、当該外国株券等実質株主が（５）に記載する OIV（Overseas Investment Vehicle）又は OPCIV（Overseas Public Collective Investment
Vehicle）に該当する場合には、本様式ではなく、Form No.29-13 又は Form No.72-5 の対象となります。

① 外国株券等実質株主番号
最終投資家のために韓国銘柄を保有する外国株券等実質株主について、E 様式に記載した外国株券等実質株主番号（15 桁）と同じ番号を記載してください。
② 外国株券等実質株主名（英字）
最終投資家のために韓国銘柄を保有する外国株券等実質株主について、E 様式に記載した外国株券等実質株主名（英字）と同じ名称を記載してください。
③ 韓国源泉税率
最終投資家のために韓国銘柄を保有する外国株券等実質株主について、E 様式に記載した韓国現地源泉税率と同じ税率（最終投資家の居住国に応じた税率）を記載してください。
④ 数量
各最終投資家が保有する数量を記載してください。なお、当該保有数量は、E 様式
記載の外国株券等実質株主の保有数量と一致する必要があります。
⑤ 属性（２）③を御参照の上、各最終投資家の属性を「１．居住者個人」、「２．居住者
法人」、「３．非居住者個人」、「４．非居住者法人」の 4 区分から選択してください。
⑥ 生年月日最終投資家が、居住者個人又は納税者番号制度3のない国に居住する非居住者個人の場合は記載必須項目です。
⑦ 法人番号、会社法人等番号4等、納税者番号又は法人の設立年月日
最終投資家が、法人又は納税者番号制度のある国に居住する非居住者個人の場合
3 非居住者の居住国における納税者番号制度の有無については、各機構加入者において御確認いただきますようお願いいたします。
4 商業・法人登記の申請に関して付番される番号のことをいいます。

3

別紙 12は記載必須項目です。
納税者番号制度のある国に居住する非居住者の個人又は法人の場合は、当該納税者番号を記載してください。
また、居住者法人の場合で、法人番号の届出を受けている場合には当該法人番号を、法人番号の届出を受けておらず会社法人等番号がある場合にはその番号を、いずれの番号もない場合には法人の設立年月日を記載してください。
また、納税者番号制度がない国に居住する非居住者法人の場合は、会社法人等番号又はこれに相当する番号がある場合にはその番号を、ない場合には法人の設立年月日を記載してください。
なお、居住者個人の個人番号については、法令で提供できる場合が定められており、軽減税率の適用申請はこれに該当しないことから、本欄に個人番号を記載してTarget 保振サイトで提出を行った場合、法令違反となりますので、本欄には絶対に
個人番号を記載しないでください。
⑧ 最終投資家名称（英字）
最終投資家の名称を英字で記載してください。
⑨ 住所（英字）
最終投資家の住所を英字で記載してください。
⑩ 居住国（英字）韓国銘柄に係る源泉税率表を御参照の上、居住国を英字で記載してください。居住国は③で記載した韓国現地源泉税率が適用される国のいずれかである必要があります。
（４）本人確認書類 ※該当がある場合のみ
実質株主が韓国の居住者である場合、以下のうちいずれか一つの写し（個人の場合）・パスポート・Tax ID を証する書類
・住民登録番号（Resident Registration No.）を証する書類（法人の場合）・登記簿謄本（Company Registration）
・Tax ID を証する書類（５）その他の書類 ※該当がある場合のみ
外国株券等実質株主又は外国株券等実質株主を通じて韓国銘柄を保有する投資家がOIV5、OPCIV6（いわゆるファンド等）、Pension funds7又は Non-profit Organizations8である場合は、以下の書類が必要となります。

A foreign entity which solicits money from investors and distributes its profits to such investors
An OIV registered or approved under a tax treaty country’s regulations, which has a daily average of more than
100 investors in the last fiscal year, and is not excluded from any clause under a double taxation treaty
7 A pension established under the laws of a tax treaty partner country. e.g., Laws that are equivalent to the“Korean National Pension Act”, “Public Officials Pension Act”, “Armed Forces Personnel Pension Act”, “Pension forPrivate School Teachers and Staff Act” and “Guarantee of Workers’ Retirement Benefits Act”.
8 A non-profit organization established under the laws of a treaty partner country, which does not distribute its
profits to its members and Central Banks5
6

4

別紙 12①「Beneficial Owner」として次の条件を満たす OIV/OPCIV・その居住国において納税義務があること。
・韓国源泉所得について租税条約上の軽減税率の適用対象となっていること等。
属性

提出書類

OIV 又は① Form No.72-5(Declaration of Overseas Investment Vehicle Treated

OPCIV

as the Beneficial Owner of Korean Source Income)② Certificate of residence（居住者証明書）③ OIV 等の設立、運営、投資状況に係る証跡資料（金融当局への登録若しくは認可に関する書類及び目論見書等）9※上記②及び③は、初回提出時は原則として現地支払日と同年の日付のものを御提出ください。
2 回目以降の提出の場合で記載内容に変更がないときは、過去三年以内の日付のものを御提出ください。

※

OIV/OPCIV が Beneficial Owner の要件を満たす場合、その居住国向けの軽減税率が源泉徴収されます。

②上記に該当しない OIV 及び OPCIV
#

属性

１

OIV

提出書類
① Form No.29-13 (Report of Overseas Investment Vehicle)② Annex to Form No.29-13 (Schedule of Beneficial Owners)③ OIV の受益者に OIV が存在する場合には、当該 OIV の Form No.29-13

２

OPCIV

① Form No.29-13 (Report of Overseas Investment Vehicle)② OPCIV としての金融当局への登録若しくは認可に関する書類及び目論見書等10,11③ OPCIV の受益者に OIV が存在する場合には、当該 OIV の Form No.29-13※上記②は、初回提出時は原則として現地支払日と同年の日付のものを御提出ください。2 回目以降の提出の場合で記載内容に変更がないときは、過去三年以内の日付のものを御提出ください。

※ Form No.29-13 には複数の税率を記載することが可能ですが、軽減税率適用のための事務処理の関係から、同一の外国株券等実質株主番号に対して複数の軽減税率を適用することはできませんので、OIV 又は OPCIV を通じて韓国銘柄を保有する最終投資家単位等で複数の税率を適用する必要がある場合には、税率別に外国株券等実質株主番号を設定してください。なお、この場合であっても Form No.29-13 は、OIV 又は OPCIV 単位で作成してください。

③Pension funds 又は Non-profit Organizations
属性
提出書類
Income tax report（確定申告書）、Proof of registration（登記Pension funds
事項証明書等）、Trust Agreement（信託契約）、
又は12
Certificateofresidence（居住者証明書）等
Non-profit
Organizations
Document evidencing the OIV’s establishment, operation and investment activities (Documents certifying the
OIV’s registration with or approval of the regulatory authority, investment prospectus, etc.)
10 Document which verifies registration with or approval by the relevant financial supervisory authority as acollective investment vehicle, and prospectus
11 日本の居住者の場合には、日本語のものでも可能です。
12 Documents proving that it does not distribute income (dividends) to its subscribers (participants)
95

別紙 12※上記書類は、初回提出時は原則として現地支払日と同年の日付のものを御提出ください。2 回目以降の提出の場合で記載内容に変更がないときは、過去三年以内の日付のものを御提出ください。

２．

提出書類の取得方法

１．の各提出書類は、Target 保振サイトから取得可能です。当該サイトにログイン後、「書類をダウンロードする」のカテゴリ一覧「外国株券等保管振替決済制度」に掲載している「韓国銘柄に係る税務区分情報等の提出様式」を御覧ください。
３．

提出方法・期限

１．
（１）～（４）は、Target 保振サイトでの提出となります(提出先カテゴリ：「外国株
券等保管振替決済制度/外国株券等機構加入者/韓国現地源泉税」)。１．（５）は、郵送による提出となります。いずれの書類も、外国株券等実質株主に関する資料の提出期限である権利確定日の翌営業日から起算して４営業日までに御提出ください。
４． 非外国株券等機構加入者受託分の取扱い
非外国株券等機構加入者からの受託分がある場合、１．
（１）は自社分と受託分を合算して作成してください。また、１．
（２）～（５）はいずれも、受託分の御提出が必要となります。
５． 複数の韓国源泉税率を適用すべき外国株券等実質株主の取扱い「実質株主に関する資料」の作成に際しましては、軽減税率適用のための事務処理上の理由により、外国株券等実質株主が最終投資家ではない場合であり、かつ、最終投資家の居住国に応じて複数の韓国源泉税率を適用する必要がある場合には、それぞれの税率ごとに異なる外国株券等実質株主番号を設定してください。
以

6

上

別紙12
添付1

韓国銘柄に係る実質株主の居住国別区分情報（D様式）
提出日（西暦）

年

月

日

権利確定日
（西暦）

年

外国株券等口座管理機関コード（５桁）

外国株券等機構加入者名

銘柄名

確認事項に係る同意の表明（※１）

銘柄コード（５桁）
月

日

0000

同意する

【居住国別、韓国源泉税率別の合計数量】（※２）（※３）
居住国（英字）（※４）

韓国源泉税率合計数量％％※１ 本様式掲載日現在の「外国株券等保管振替決済制度に係る業務処理要領」別紙12添付2「原則税率(22%)以外の税率の適用に係る確認事項」の記載内容について「同意する」又は「同意しない」のいずれかを選択してください。
本様式で原則税率（22％）以外の税率を選択する場合には、「同意する」の選択が必須となります。

％※２ 外国株券等実質株主に関する資料の対象となるすべての外国株券等実質株主について、日本を含む居住国別の合計数量を記載してください。

％％％※３ 居住国が同じでも韓国源泉税率が異なる場合は韓国源泉税率別に分けて合計数量を記載し、また、韓国源泉税率が同じでも居住国が異なる場合は居住国別に分けて合計数量を記載してください（"Other Countries"に該当する場合
でも具体的な居住国別に記載してくだ
さい。）。

％
％
％
％

※４ 居住国は、JAPAN等、半角英字で記載してください。

％
％

総合計

0

別紙 12添付 2原則税率（22％）以外の税率の適用に係る確認事項
外国株券等実質株主に対して支払われる韓国銘柄の配当金等について、当該配当金等に係る基準日現在の外国株券等実質株主に関する資料等の提出によって、租税条約上の軽減税率等の原則
税率（22％）以外の税率の適用を求める場合には、下記の確認事項に同意した旨、「韓国銘柄に係る実質株主の居住国別区分情報（D 様式）」の「確認事項に係る同意の表明」欄の選択肢を「同意する」として示し、同様式を提出してください。
同欄が「同意しない」として示された場合には、原則税率（22％）が適用されることになります。

記
１．外国株券等機構加入者が、株式会社証券保管振替機構（以下「機構」という。）に提出す
る基準日現在の外国株券等実質株主に関する資料等に記載した実質株主の居住国（※）
について、当該外国株券等実質株主に関する資料等を提出した外国株券等機構加入者（以下単に「外国株券等機構加入者」という。）は、その知る限りにおいて当該居住国が正しいものであることを証すると共に、当該外国株券等実質株主から外国株券等機構加入者に提出された情報の正確性について、必要と認める全ての確認（デュー・ディリジェンス）を行ったことを表明すること。
※ 外国株券等機構加入者が他の金融商品取引業者等から外国株券等実質株主に関する資料等の提出の委託を受けている場合には、当該外国株券等実質株主分も含む。
２．外国株券等実質株主に関する資料等及び情報について、次の各号に掲げる事項を確約すること。
(1)
機構が原則税率（22％）以外の税率の適用手続を行うために必要な資料又は情報であって、外国株券等機構加入者が未提出の外国株券等実質株主に関する資料等又は情報（以下「未提出資料等」という。）について、機構が韓国税務当局から提供を求められた場合には、外国株券等機構加入者は、当該未提出資料等を提出すること。
(2)
機構が韓国税務当局から提供を求められた未提出資料等を外国株券等機構加入者が提出しなかった場合で、それに起因して韓国税務当局から機構に源泉徴収税の追加徴収、過怠金等が直接・間接に課された場合には、当該過怠金等は外国株券等機構加入者が負担すること。
(3)
機構に提出した外国株券等実質株主に関する資料等又は情報に不足又は過誤があった場合（いわゆる納税者番号制度を有する国における外国株券等実質株主であるにもかかわらず、当該納税者番号ではなく、生年月日情報等を提出した場合を含むがこれに限らない。）で、当該不足又は過誤に起因して韓国税務当局から機構に源泉徴収税の追加
徴収、過怠金等が直接・間接に課された場合には、当該過怠金等は外国株券等機構加入者が負担すること。
３．外国株券等実質株主が、上記の配当金等基準日に係る配当等について、韓国との租税条約に基づく軽減税率の適用を受けることができなかった場合であっても、機構に故意又は重大な過失がない限り、外国株券等機構加入者は、機構に対して何ら法的請求を行わ
ないこと。
以

上

別紙12
添付3
韓国銘柄に係る実質株主情報（E様式）
年提出日（西暦）月日○ 当機構は、本書面に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済制度を円滑に遂行するため、利用いたします。
○ 当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページに掲載されておりますので、適宜御参照ください。

権利確定日
（西暦）

年

銘柄コード（５桁）
月日

外国株券等口座管理機関コード(５桁)

外国株券等機構加入者名

銘柄名

合計数量

0000

委託元口座管理機関名

0【記載上の注意事項】
以下の記載上の注意事項に従って、必要事項を記載してください。なお、下記2.に示す軽減税率の適用を受けるための記載必須項目の記載がない場合には、租税条約の軽減税率の適用対象外となり、原則税率（22％）となります。
韓国源泉税率及び居住国の英字表記については、参加者通知に添付の「韓国銘柄に係る源泉税率表」を御参照ください。居住国が「その他の国（Other Countries）」の場合は、その居住国名の英字を記載してください。
1.すべての実質株主についての記載必須項目
外国株券等実質株主番号、数量、属性、韓国源泉税率
2.軽減税率の適用を受けるための記載必須項目①属性が「1:居住者個人」の場合：生年月日②属性が「2:居住者法人」の場合：法人番号、会社法人等番号又は法人の設立年月日（法人番号及び会社法人等番号のいずれの番号もない場合のみ法人の設立年月日）③属性が「3:非居住者個人」の場合：生年月日又は納税者番号のいずれか一つ（納税者番号制度がある場合は、当該番号を記載）④属性が「4:非居住者法人」の場合：納税者番号、会社法人等番号に相当する番号又は法人の設立年月日のいずれか一つ（納税者番号制度がある場合は当該番号、納税者番号制度がない場合で会社法人等番号に相当する番号がある場合は当該番号、納税者番号及び会社法人等番号に相当する番号のいずれもない場合のみ法人の設立年月日）
3.その他記載必須項目及び注意事項
属性が「3:非居住者個人」又は「4:非居住者法人」の場合：外国株券等実質株主名（英字）、住所（英字）、居住国（英字） ※外国株券等実質株主名（英字）、住所（英字）は、常任代理人ではなく外国株券等実質株主のものを記載
なお、外国株券等実質株主が非居住者でありかつ最終投資家でない場合で軽減税率の適用を希望する場合には、本様式の他に、非居住者実質株主の最終投資家情報（Ｆ様式）の提出が必要となります。

外国株券等実質株主番号
(15桁)

数量

属性

法人番号、
会社法人等番号等、
納税者番号
韓国源泉税率（YYYY/MM/DD）
又は設立年月日（YYYY/MM/DD）
生年月日

％
％
％
％
％
％
％
％

外国株券等実質株主名（英字）

住所（英字）

居住国（英字）

別紙12 添付4
E様式 記載要領①
韓国銘柄に係る実質株主情報（E様式）「1：居住者個人」及び「2：居住者法人」
年月日（軽減税率適用あり）

提出日（西暦）○ 当機構は、本書面に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済制度を円滑に遂行するため、利用いたします。
○ 当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページに掲載されておりますので、適宜御参照ください。

権利確定日
（西暦）

年

銘柄コード（５桁）
月日

外国株券等口座管理機関コード(５桁)

外国株券等機構加入者名

銘柄名

合計数量

0000

委託元口座管理機関名

200【記載上の注意事項】
以下の記載上の注意事項に従って、必要事項を記載してください。なお、下記2.に示す軽減税率の適用を受けるための記載必須項目の記載がない場合は、租税条約の軽減税率の適用対象外となり、原則税率（22％）となります。
韓国源泉税率及び居住国の英字表記については、参加者通知に添付の「韓国銘柄に係る源泉税率表」を御参照ください。居住国が「その他の国（Other Countries）」の場合は、その居住国名の英字を記載してください。

【！！】「1：居住者個人」の場合、個人番号は記載しないでください。

1.すべての実質株主についての記載必須項目
外国株券等実質株主番号、数量、属性、韓国源泉税率
2.軽減税率の適用を受けるための記載必須項目①属性が「1:居住者個人」の場合：生年月日②属性が「2:居住者法人」の場合：法人番号、会社法人等番号又は法人の設立年月日（法人番号及び会社法人等番号のいずれの番号もない場合のみ法人の設立年月日）③属性が「3:非居住者個人」の場合：生年月日又は納税者番号のいずれか一つ（納税者番号制度がある場合は、当該番号を記載）④属性が「4:非居住者法人」の場合：納税者番号、会社法人等番号に相当する番号又は法人の設立年月日のいずれか一つ（納税者番号制度がある場合は当該番号、納税者番号制度がない場合で会社法人等番号に相当する番号がある場合は当該番号、納税者番号及び会社法人等番号に相当する番号のいずれもない場合のみ法人の設立年月日）
3.その他記載必須項目及び注意事項
属性が「3:非居住者個人」又は「4:非居住者法人」の場合：外国株券等実質株主名（英字）、住所（英字）、居住国（英字） ※外国株券等実質株主名（英字）、住所（英字）は、常任代理人ではなく外国株券等実質株主のものを記載
なお、外国株券等実質株主が非居住者でありかつ最終投資家でない場合で軽減税率の適用を希望する場合には、本様式の他に、非居住者実質株主の最終投資家情報（Ｆ様式）の提出が必要となります。

外国株券等実質株主番号
(15桁)

数量

属性

XXXXXXXXXXXXXXX

100 1:居住者個人

XXXXXXXXXXXXXXX

100 2:居住者法人

法人番号、会社法人等番号等、
納税者番号
韓国源泉税率（YYYY/MM/DD）
又は設立年月日（YYYY/MM/DD）
生年月日

1990/1/11111-22-333333

15.00

％

15.00

％

外国株券等実質株主名（英字）

住所（英字）

記載不要％％

・英数字、記号は半角で記載してください。
％
・外国株券等実質株主番号は、ハイフン、スペース等を入れずに数字のみで記載してください。
・「1：居住者個人」の場合は生年月日、「2：居住者法人」の場合で、法人番号の届出を受けている場合はその番号、法人番号の届出を受け％ておらず会社法人等番号がある場合はその番号、いずれの番号もない場合は法人の設立年月日を記載してください。
％
％
％

居住国
（英字）

別紙12 添付4
E様式 記載要領②
韓国銘柄に係る実質株主情報（E様式）「1：居住者個人」及び「2：居住者法人」
年月日（軽減税率適用なし）

提出日（西暦）○ 当機構は、本書面に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済制度を円滑に遂行するため、利用いたします。
○ 当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページに掲載されておりますので、適宜御参照ください。

権利確定日
（西暦）

年

銘柄コード（５桁）
月日

外国株券等口座管理機関コード(５桁)

外国株券等機構加入者名

銘柄名

合計数量

0000

委託元口座管理機関名

200【記載上の注意事項】
以下の記載上の注意事項に従って、必要事項を記載してください。なお、下記2.に示す軽減税率の適用を受けるための記載必須項目の記載がない場合は、租税条約の軽減税率の適用対象外となり、原則税率（22％）となります。
韓国源泉税率及び居住国の英字表記については、参加者通知に添付の「韓国銘柄に係る源泉税率表」を御参照ください。居住国が「その他の国（Other Countries）」の場合には、その居住国名の英字を記載してください。

【！！】「1：居住者個人」の場合、個人番号は記載しないでください。

1.すべての実質株主についての記載必須項目
外国株券等実質株主番号、数量、属性、韓国源泉税率
2.軽減税率の適用を受けるための記載必須項目①属性が「1:居住者個人」の場合：生年月日②属性が「2:居住者法人」の場合：法人番号、会社法人等番号又は法人の設立年月日（法人番号及び会社法人等番号のいずれの番号もない場合のみ法人の設立年月日）③属性が「3:非居住者個人」の場合：生年月日又は納税者番号のいずれか一つ（納税者番号制度がある場合は、当該番号を記載）④属性が「4:非居住者法人」の場合：納税者番号、会社法人等番号に相当する番号又は法人の設立年月日のいずれか一つ（納税者番号制度がある場合は当該番号、納税者番号制度がない場合で会社法人等番号に相当する番号がある場合は当該番号、納税者番号及び会社法人等番号に相当する番号のいずれもない場合のみ法人の設立年月日）
3.その他記載必須項目及び注意事項
属性が「3:非居住者個人」又は「4:非居住者法人」の場合：外国株券等実質株主名（英字）、住所（英字）、居住国（英字） ※外国株券等実質株主名（英字）、住所（英字）は、常任代理人ではなく外国株券等実質株主のものを記載
なお、外国株券等実質株主が非居住者でありかつ最終投資家でない場合で軽減税率の適用を希望する場合には、本様式の他に、非居住者実質株主の最終投資家情報（Ｆ様式）の提出が必要となります。

外国株券等実質株主番号
(15桁)

数量

属性

法人番号、
会社法人等番号等、
納税者番号
韓国源泉税率（YYYY/MM/DD）
又は設立年月日（YYYY/MM/DD）
生年月日

XXXXXXXXXXXXXXX

100 1:居住者個人

22.00 ％XXXXXXXXXXXXXXX

100 2:居住者法人

22.00 ％

外国株券等実質株主名（英字）％％・英数字、記号は半角で記載してください。
・外国株券等実質株主番号は、ハイフン、スペース等を入れずに数字のみで記載してください。
％
％
％
％
％

住所（英字）

記載不要

居住国
（英字）

別紙12 添付4
E様式 記載要領③
韓国銘柄に係る実質株主情報（E様式）「3：非居住者個人」及び「4：非居住者法人」
年月日（軽減税率適用あり）

提出日（西暦）○ 当機構は、本書面に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済制度を円滑に遂行するため、利用いたします。
○ 当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページに掲載されておりますので、適宜御参照ください。

権利確定日
（西暦）

年

外国株券等口座管理機関コード(５桁)

外国株券等機構加入者名

銘柄名

合計数量

銘柄コード（５桁）
月

日

0000

委託元口座管理機関名

700【記載上の注意事項】
以下の記載上の注意事項に従って、必要事項を記載してください。なお、下記2.に示す軽減税率の適用を受けるための記載必須項目の記載がない場合は、租税条約の軽減税率の適用対象外となり、原則税率（22％）となります。
韓国源泉税率及び居住国の英字表記については、参加者通知に添付の「韓国銘柄に係る源泉税率表」を御参照ください。居住国が「その他の国（Other Countries）」の場合は、その居住国名の英字を記載してください。
1.すべての実質株主についての記載必須項目
外国株券等実質株主番号、数量、属性、韓国源泉税率
2.軽減税率の適用を受けるための記載必須項目①属性が「1:居住者個人」の場合：生年月日②属性が「2:居住者法人」の場合：法人番号、会社法人等番号又は法人の設立年月日（法人番号及び会社法人等番号のいずれの番号もない場合のみ法人の設立年月日）③属性が「3:非居住者個人」の場合：生年月日又は納税者番号のいずれか一つ（納税者番号制度がある場合は、当該番号を記載）④属性が「4:非居住者法人」の場合：納税者番号、会社法人等番号に相当する番号又は法人の設立年月日のいずれか一つ（納税者番号制度がある場合は当該番号、納税者番号制度がない場合で会社法人等番号に相当する番号がある場合は当該番号、納税者番号及び会社法人等番号に相当する番号のいずれもない場合のみ法人の設立年月日）
3.その他記載必須項目及び注意事項
属性が「3:非居住者個人」又は「4:非居住者法人」の場合：外国株券等実質株主名（英字）、住所（英字）、居住国（英字） ※外国株券等実質株主名（英字）、住所（英字）は、常任代理人ではなく外国株券等実質株主のものを記載
なお、外国株券等実質株主が非居住者でありかつ最終投資家でない場合で軽減税率の適用を希望する場合には、本様式の他に、非居住者実質株主の最終投資家情報（Ｆ様式）の提出が必要となります。

外国株券等実質株主番号
(15桁)

数量

属性

XXXXXXXXXXXXXXX

100 3:非居住者個人

XXXXXXXXXXXXXXX

100 3:非居住者個人

法人番号、会社法人等番号等、
納税者番号
韓国源泉税率（YYYY/MM/DD）
又は設立年月日（YYYY/MM/DD）
生年月日

12-34567
1990/1/1

外国株券等実質株主名（英字）

居住国
（英字）

住所（英字）

16.50 ％ 英字で記載

外国株券等実質株主の住所を英字で記載

USA

15.00 ％ 英字で記載

外国株券等実質株主の住所を英字で記載

FranceXXXXXXXXXXXXXXX

200 4:非居住者法人

XXX YYY ZZZ

0.00 ％ 英字で記載

外国株券等実質株主の住所を英字で記載

Republic of Korea,
Institutions

XXXXXXXXXXXXXXX

300 4:非居住者法人

99999910.00 ％ 英字で記載

外国株券等実質株主の住所を英字で記載

Thailand％・英数字、記号は半角で記載してください。
％
・外国株券等実質株主番号は、ハイフン、スペース等を入れずに数字のみで記載してください。
％
・「3:非居住者個人」の場合、納税者番号制度がある国については当該番号を、当該制度がない国については生年月日、「4:非居住者法人」の場合、納税者番号制度がある国については、当該番号を、当該制度がない国については、会社法人等番号に相当する番号を、いずれもない場合は法人％の設立年月日を記載してください。
％

別紙12 添付4
E様式 記載要領④
韓国銘柄に係る実質株主情報（E様式）「3：非居住者個人」及び「4：非居住者法人」
年月日（軽減税率適用なし）

提出日（西暦）○ 当機構は、本書面に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済制度を円滑に遂行するため、利用いたします。
○ 当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページに掲載されておりますので、適宜御参照ください。

権利確定日
（西暦）

年

銘柄コード（５桁）
月日

外国株券等口座管理機関コード(５桁)

外国株券等機構加入者名

銘柄名

合計数量

0000

委託元口座管理機関名

200【記載上の注意事項】
以下の記載上の注意事項に従って、必要事項を記載してください。なお、下記2.に示す軽減税率の適用を受けるための記載必須項目の記載がない場合は、租税条約の軽減税率の適用対象外となり、原則税率（22％）となります。
韓国源泉税率及び居住国の英字表記については、参加者通知に添付の「韓国銘柄に係る源泉税率表」を御参照ください。居住国が「その他の国（Other Countries）」の場合は、その居住国名の英字を記載してください。
1.すべての実質株主についての記載必須項目
外国株券等実質株主番号、数量、属性、韓国源泉税率
2.軽減税率の適用を受けるための記載必須項目①属性が「1:居住者個人」の場合：生年月日②属性が「2:居住者法人」の場合：法人番号、会社法人等番号又は法人の設立年月日（法人番号及び会社法人等番号のいずれの番号もない場合のみ法人の設立年月日）③属性が「3:非居住者個人」の場合：生年月日又は納税者番号のいずれか一つ（納税者番号制度がある場合は、当該番号を記載）④属性が「4:非居住者法人」の場合：納税者番号、会社法人等番号に相当する番号又は法人の設立年月日のいずれか一つ（納税者番号制度がある場合は当該番号、納税者番号制度がない場合で会社法人等番号に相当する番号がある場合は当該番号、納税者番号及び会社法人等番号に相当する番号のいずれもない場合のみ法人の設立年月日）
3.その他記載必須項目及び注意事項
属性が「3:非居住者個人」又は「4:非居住者法人」の場合：外国株券等実質株主名（英字）、住所（英字）、居住国（英字） ※外国株券等実質株主名（英字）、住所（英字）は、常任代理人ではなく外国株券等実質株主のものを記載
なお、外国株券等実質株主が非居住者でありかつ最終投資家でない場合で軽減税率の適用を希望する場合には、本様式の他に、非居住者実質株主の最終投資家情報（Ｆ様式）の提出が必要となります。

外国株券等実質株主番号
(15桁)

数量

属性

法人番号、
会社法人等番号等、
納税者番号
韓国源泉税率（YYYY/MM/DD）
又は設立年月日（YYYY/MM/DD）
生年月日

外国株券等実質株主名（英字）

住所（英字）居住国（英字）

XXXXXXXXXXXXXXX

100 3:非居住者個人

22.00 ％ 英字で記載

N.A.

Uncertified

XXXXXXXXXXXXXXX

100 4:非居住者法人

22.00 ％ 英字で記載

外国株券等実質株主の住所を記載

Singapore

・英数字、記号は半角で記載してください。
・外国株券等実質株主番号は、ハイフン、スペース等を入れずに数字のみで記載してください。
％
・外国株券等実質株主名、住所、居住国を英字で記載してください。
％
・Uncertifiedの場合には、住所をN.A.とし、居住国はUncertifiedとしてください。
％
％
％

別紙12
添付5
E様式の記載必須項目等一覧
外国株券等実質株主の属性及び軽減税率の適用申請の有無に応じたE様式の各項目の記載要否は以下のとおりとなります。
”○”は記載必須の項目、”-”は記載不要の項目です。”△”は二つの項目のうちどちらかが記載必須となる項目です。

外国株券等実質株主の属性

生年月日（YYYY/MM/DD）

法人番号、
会社法人等番号等、納税者番号
又は設立年月日（YYYY/MM/DD）

有り

○

無し
有り

軽減税率
適用申請の有無

外国株券等
実質株主番号
(15桁)

数量

属性

外国株券等
実質株主名（英字）

住所（英字）

居住国（英字）

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

○
（※１）

-

-

-

-

-

-

-

-

○

○

○

韓国源泉税率

個人
居住者
法人
無し
○

○

○

○

有り

△
（※２）

△
（※３）

無し

-

-

○

○

○

有り

-

○
（※４）

○

○

○

無し

-

-

○

○

○

個人
非居住者
法人

※１： 法人番号の届出を受けている場合は、当該番号を記載してください。
また、法人番号の届出がない場合で会社法人等番号がある場合は、会社法人等番号を記載してください。
いずれの番号もない場合は、法人の設立年月日を記載してください。
※２： 納税者番号制度がない国に居住する非居住者個人の場合は、生年月日を記載してください。
※３： 納税者番号制度がある国に居住する非居住者個人の場合は、必ず納税者番号を記載してください。
※４： 納税者番号制度がある国に設立された非居住者法人の場合は、必ず納税者番号を記載してください。
納税者番号制度がない国に設立された非居住者法人の場合は、会社法人等番号に相当する番号を記載してください。
納税者番号及び会社法人等番号に相当する番号のいずれもない場合は法人の設立年月日を記載してください。

別紙12
添付6

非居住者実質株主の最終投資家情報（Ｆ様式）―Ｅ様式記載の非居住者実質株主が最終投資家ではない場合に使用―
年提出日（西暦）月日○ 当機構は、本書面に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済制度を円滑に遂行するため、利用いたします。
○ 当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページに掲載されておりますので、適宜御参照ください。
外国株券等機構加入者名

外国株券等口座管理機関コード(５桁)

外国株券等実質株主番号

外国株券等実質株主名（英字）韓国源泉税率
％

権利確定日
（西暦）

年

銘柄コード（５桁）
月

日

銘柄名

0000

合計数量
0

【記載上の注意事項】
以下の記載上の注意事項に従って、必要事項を記載してください。なお、下記2. に示す軽減税率の適用を受けるための記載必須項目の記載がない場合は、租税条約の軽減税率の適用対象外となり、原則税率（22％）となります。
韓国源泉税率及び居住国の英字表記については、参加者通知に添付の「韓国銘柄に係る源泉税率表」を御参照ください。居住国が「その他の国（Other Countries）」の場合は、その居住国名の英字を記載してください。
1.すべての最終投資家についての記載必須項目
・E様式に記載した外国株券等実質株主の外国株券等実質株主番号、外国株券等実質株主名（英字）及び韓国源泉税率
・最終投資家の数量、属性、最終投資家名称（英字）、住所（英字）、居住国（英字）2..軽減税率の適用を受けるための記載必須項目①属性が「1:居住者個人」の場合：生年月日②属性が「2:居住者法人」の場合：法人番号、会社法人等番号又は法人の設立年月日（法人番号及び会社法人等番号のいずれの番号もない場合のみ法人の設立年月日）③属性が「3:非居住者個人」の場合：生年月日又は納税者番号のいずれか一つ（納税者番号制度がある場合は、当該番号を記載）④属性が「4:非居住者法人」の場合：納税者番号、会社法人等番号に相当する番号又は法人の設立年月日のいずれか一つ（納税者番号制度がある場合は当該番号、納税者番号制度がない場合で会社法人等番号に相当する番号がある場合は当該番号、納税者番号及び会社法人等番号に相当する番号のいずれもない場合のみ法人の設立年月日）

数量

属性

法人番号、
会社法人等番号等、
納税者番号（YYYY/MM/DD）
又は設立年月日（YYYY/MM/DD）
生年月日

最終投資家名称（英字）

住所（英字）

居住国（英字）

別紙 13提出日
株式会社証券保管振替機構

年

月

日

御中
外国株券等機構加入者名（外国株券等口座管理機関コード（5 桁）：
部 署
：
担当者名

：

連絡先

： （

）

）

－

担保突合株数訂正通知書
以下のとおり、外株担保差入れ（受入れ）株数を本書面により訂正します。
銘柄名

（コード

基準日
（区分口座コード

年

月

）

日

）

差入れ・受入れ

株式数

株式数

相手方外国株券等機構加入者名称

の別

(訂正前)

(訂正後)

（外国株券等機構加入者コード（7 桁））（

差入れ・受入れ（区分口座コード））

差入れ・受入れ

株式数

株式数

相手方外国株券等機構加入者名称

の別

(訂正前)

(訂正後)

（外国株券等機構加入者コード（7 桁））（

差入れ・受入れ（区分口座コード））

差入れ・受入れ

株式数

株式数

相手方外国株券等機構加入者名称

の別

(訂正前)

(訂正後)

（外国株券等機構加入者コード（7 桁））

差入れ・受入れ（）

注 1）差入れ・受入れの別について、該当の方を○で囲んでください。
注 2）外国株券等機構加入者コードは 7 桁（口座管理機関コード（5 桁））＋区分口座コード（2 桁）となります。
提出先：Target 保振サイトの「書類を提出する」のカテゴリ「外国株券等保管振替決済制度/外国株券等機構加入者/その他」
機構使用欄
・当機構は、本書面に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、利用いたします。
・当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページに掲載されておりますので、適宜御参
照ください。

別紙 13提出日
株式会社証券保管振替機構

年

月

日

御中
外国株券等機構加入者名（外国株券等口座管理機関コード（5 桁）：
部 署
：
担当者名

：

連絡先

： （

）

）

－

担保突合株数申告通知書
以下のとおり、外株担保差入れ（受入れ）株数を本書面により申告します。
銘柄名

（コード

基準日
（区分口座コード
差入れ・受入れ
の別

年

月

日

）
株式数

相手方外国株券等機構加入者名称（外国株券等機構加入者コード（7 桁））（

差入れ・受入れ（区分口座コード
差入れ・受入れの別

差入れ・受入れ
の別

）

）
株式数

相手方外国株券等機構加入者名称（外国株券等機構加入者コード（7 桁））（

差入れ・受入れ（区分口座コード

）

）

）
株式数

相手方外国株券等機構加入者名称（外国株券等機構加入者コード（7 桁））

差入れ・受入れ（）

注 1）差入れ・受入れの別について、該当の方を○で囲んでください。
注 2）外国株券等機構加入者コードは 7 桁（口座管理機関コード（5 桁））＋区分口座コード（2 桁）となります。
提出先：Target 保振サイトの「書類を提出する」のカテゴリ「外国株券等保管振替決済制度/外国株券等機構加入者/その他」
機構使用欄
・当機構は、本書面に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、利用いたします。
・当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページに掲載されておりますので、適宜御参
照ください。

別紙 14

株式配当金振込不能分照会票№
株式会社証券保管振替機構 御中

（照会日）

年

月

日

（銀行コード）

下記配当金は振込不能により店返戻されましたので、ご通知（

店扱）

かたがたご照会申しあげます。
（新振込先）

銀

預金種目

口

座

行

番

支

号

受

店

殿

取

人

金

1.普通

額
百万

千

円

様

2.当座
9.

（依頼人）

（振込不能理由）

会社名

様

（備考）

（支払開始日）

株主番号
旧

年
振

込

先
銀行
支店

旧

受

取
様

人

預
1.普通
2.当座
9.

金

種

目

口

月
座

日
番

号

別紙15

配当金振込指定書 （新規・変更）＜お願い＞※裏面記載の（ご注意）をご参照のうえ太枠の中に明瞭にご記入ご押印ください。

年

月

日

会
社
名
株主名簿管理人○○○△△信託銀行株式会社
（電話）

株
主
住
所
・
氏
名

(

あて

)

ご住所

会社お届け印
ご氏名
ご住所、ご印鑑が当社お届けのものと相違しておりますと、再度お手を煩わすことになりますのでご注意ください

株主番号

証券保管振替制度を利用して （ いる・いない ）（株主番号は、おわかりの場合ご記入ください）

ご利用の証券会社当証券

私名義の配当金は、全額下記の指定のとおりお振込みください。
※ゆうちょ銀行口座への振込みのご指定はできません。
銀行
信用金庫
金融機関番号

口
座
名
義
人

フリガナ

店番号

支 店

種 目

口 座 番 号普通(総合口座)1

当座2

別紙 16

ゆうちょ銀行現金払方式に係る未受領の配当金等の送金について
外国株券等実質株主は、外国株券等に係る配当金及び分配金等の受領方法として、ゆうちょ銀行発行の振替払出証書による受領（郵送される振替払出証書を郵便局に持参し、現金の交付を受ける方法。以下「ゆうちょ銀行現金払」という。）を選択することができます。平成 19 年 10 月の日本郵政の株式会社化以降、ゆうちょ銀行現金払により配当金等を受領できる期間は、振替払出証書の発行後 5 年間となりました1。このため、外国株券等実質株主が、振替払出証書の発行後 5 年間配当金等を受領しなかった場合は、当該未受領の配当金等に係る資金が、ゆうちょ銀行より振替払出証書の作成依頼元である株式事務取扱
機関に返金されます。
株式事務取扱機関に返金された未受領の配当金等に係る資金は、年に 2 回、6 月と 12 月に外国株券等口座管理機関に送金することとし、その取扱いを下記のとおり定めます2。
記
１．送金の対象となる資金
以下に掲げる条件を満たす配当金等が対象となります。
① 配当金等が平成 19 年 10 月 1 日以降に支払われたものである。
②外国株券等実質株主報告における支払方法として「ゆうちょ銀行現金払」を指定している。
③外国株券等実質株主が振替払出証書の発行日から 5 年が経過する日までに配当金等を受領していない（未受領の配当金等である。）3。
２．スケジュール
毎年 6 月下旬と 12 月下旬の二回に分けて定期的に資金送金を行います4。
原則として、ゆうちょ銀行からの返金日が前年 7 月 1 日から 12 月 31 日である資金
は、資金を 6 月下旬に送金します。また、ゆうちょ銀行からの返金日が当年 1 月 1 日
から 6 月 30 日である資金は、資金を 12 月下旬に送金します。
期間等が変則的になる場合には都度、参加者通知で御案内いたします。

1

平成 19 年 9 月以前に発行された振替払出証書に係る未受領配当金等は、ゆうちょ銀行から国庫に納付されています。

2

本資料は、平成 26 年 9 月 30 日付保振株業 26 第 267 号「ゆうちょ銀行現金払い方式に係る未受領配当金等の送金について」及び平成 24 年 9 月 24 日付保振国際 24 第 34 号「ゆうちょ現金払い方式に係る未受領配当金等に係る取扱いについて」における通知の内容をとりまとめたものです。

3

実質株主報告における情報の不備等により、振替払出証書の送付時に返戻郵便物となった場合は、配当金支払不能照会による調査の対象となるため、本件の対象となる資金については振替払出証書が実質株主のもとにいったん到達していることが想定されます。

4

対象期間等につきましては、別紙 16 添付 1「資金送金等に係るスケジュール」を御覧ください。

1

別紙 16

３．未受領の配当金等の対象となる外国株券等実質株主単位の明細表の送付送金対象となる外国株券等機構加入者に対して、Target ほふりサイトの個社別通知により、送金日の約 1 か月前に未受領の配当金等の対象となる外国株券等実質株主単位の明細表（以下「未受領明細表」という。）及び合計金額等を記載した通知文書を送付いたします（別紙 16 添付 2「未受領配当金等明細表サンプル」参照）。
また、未受領明細表の送付時には、未受領明細表を送付した旨と資金送金予定日を記載した参加者通知を Target ほふりサイト「ほふりからの連絡」に掲載いたします。
４．未受領配当金等権利確定日等一覧表の掲載
未受領明細表の送付時に、資金返金の対象となる未受領の配当金等に係る情報の一
覧表を Target ほふりサイト「ほふりからの連絡」に掲載いたします（別紙 16 添付 3
「未受領配当金等権利確定日等一覧表サンプル」参照）。
当資料は、未受領明細表の「振替払出証書発行日」と「銘柄コード」から、対象銘柄の権利確定日及び国内支払日を確認していただくために作成する一覧表です。その他の CA 情報については、Target ほふりサイトの「外国株 CA 情報を見る」を御参照ください。過去の CA 情報の閲覧が可能です5。
５．振込口座指定書の提出
外国株券等機構加入者は、別紙 16 添付 4「振込口座指定書」に未受領配当金等の振込先口座を御記載の上、PDF ファイルに変換して、Target ほふりサイトの「書類を提出する」（カテゴリ：外国株券等保管振替決済制度/外国株券等機構加入者/その他）から御提出ください。
振込先口座の変更を行う場合には、変更後の振込先口座を記載した振込口座指定書を御提出ください。
６．資金送金当機構は、当機構が利用する銀行口座より振込口座指定書で御指定いただいた振込
先口座に、未受領明細表に添付する通知文書でお知らせした外国株券等機構加入者単位の合計金額から所定の振込手数料を控除した金額を送金いたします6。

5

一覧表に記載の振替払出証書発行日は、振替払出証書を最初に一斉発行した日となります。ただし、銀行振込が支払不能となった後に支払方法をゆうちょ銀行現金払に変更した場合又は実質株主からの依頼に基づき証書が再発行された場合には、同日以降に振替払出証書が発行されることとなるため、各機構加入者に配布される未受領明細表の「振替払出証書発行日」欄には、CA 情報一覧表の「振替払出証
書発行日」欄に記載されている発行日とは異なる日付が記載されることがあります。

6

振込手数料は、外国株券等機構加入者が指定する振込先及び振込金額により異なります。

2

別紙 16

７．氏名・名称の請求
外国株券等機構加入者は、未受領明細表の受領後に、記載された情報のみから未受領配当金等に係る外国株券等実質株主を特定することが不可能な場合は、機構に当該実質株主に係る氏名・名称の情報を請求することができます。機構は、請求理由を勘案し、外国株券等実質株主の特定のために氏名・名称の情報が必要であると認める場
合には、請求を行った外国株券等機構加入者に、当該外国株券等実質株主の氏名・名称の情報を提供いたします。
当該請求につきましては、別紙 16 添付 5「未受領配当金等に係る氏名・名称情報の提供申請書」に必要事項を御記載の上、PDF ファイルに変換し（付随する別紙は Excelのまま御提出ください。）、Target ほふりサイトの「書類を提出する」（カテゴリ：
外国株券等保管振替決済制度/外国株券等機構加入者/その他（外国株券等実質株主に係る情報を含む書類））から御提出ください。
８．個別送金について（１）概要
ゆうちょ銀行から株式事務取扱機関が資金の返金を受けた後、当機構が外国株券等機構加入者に資金を送金するまでには、最大で約 1 年の開きが生じます。この間においても外国株券等実質株主が未受領の配当金等を受け取ることができるように、ゆうちょ銀行からの返金後で、外国株券等機構加入者への送金前の資金を対象として、外国株券等機構加入者が外国株券等実質株主から請求を受けた場合には、個別送金を行います。個別送金を請求することができる期間は、以下のとおりです。
①前年 7 月 1 日から 12 月 31 日までにゆうちょ銀行より返金された資金：当年 3 月
末日まで②当年 1 月 1 日から 6 月 30 日までにゆうちょ銀行より返金された資金：当年 9 月末日まで
なお、振替払出証書の発行後 5 年間が経過していない場合は、ゆうちょ銀行にて証書の再発行手続が可能です。
（２）当機構への請求方法等
外国株券等実質株主から個別送金に係る請求を受けた場合は、別紙 16 添付 6「個別送金依頼書」に所定の事項を記載して、Target ほふりサイトにより当機構に通知してください7。また、振替払出証書原本は、別途、郵送等で当機構に提出してください8。

7 Target ほふりサイト（外国株券等保管振替決済制度/外国株券等機構加入者/その他（外国株券等実質株主に係る情報を含む書類））に御提出ください。
8 提出先は「〒103-0026

東京都中央区日本橋兜町７番 1 号 証券保管振替機構 振替業務部 外国株式担当」となります。

3

別紙 16

外国株券等実質株主が振替払出証書を保有していない場合で記号番号が不明の場合
でも、記号番号の記載がない「個別送金依頼書」により、個別送金に係る請求を行っていただくことは可能ですが、この場合には、未受領の配当金等が特定できない等の理由から個別送金の請求に応じられないことがあります。
（３）送金等
当機構は、請求を受けた未受領の配当金等について、支払済否の確認結果等を Target
ほふりサイトの個社別通知で通知します9。確認の結果、支払未済であった場合には、指定口座への送金を行います10。支払済みであることが確認できた場合又は支払済否の確認ができなかった場合には、その旨を「未受領配当金等確認結果兼振込通知書」に記載して Target ほふりサイトの個社別通知で通知します。
（４）株式事務取扱機関経由の照会
外国株券等実質株主から株式事務取扱機関あてに、個別送金の対象となる未受領の配当金等に係る照会があった場合は、当機構は当手続に準じて、当該実質株主に係る
実質株主資料の提出を行った外国株券等機構加入者に対して振込のための情報の確認等を求めることがあります。
９．その他（１）配当金等に係る計算書
配当金等に係る計算書（支払通知書）は配当金等の支払時に外国株券等実質株主に対して送付しておりますので、本件の資金送金にあたっては交付することはできません（振替払出証書の再発行時と同様の取扱いとなります。）。
（２）源泉税関係の手続について
現地又は国内税法上、配当として源泉税の対象となった配当金等については、現地源泉税及び国内源泉税を当機構より納付済みであるため、当機構から送金を受けた外国株券等機構加入者においてこれらの税務手続を行っていただく必要はございません。
（３）外国株券等機構加入者間で債権債務の承継があった場合
外国株券等機構加入者の債権債務が合併等により別の外国株券等機構加入者に一般承継されている場合には、承継を受けた外国株券等機構加入者に対して、承継を行った外国株券等機構加入者が機構に報告した外国株券等実質株主に関する未受領の配当金等に係る資金を送金することといたします11。

9 通知の様式は別紙 16 添付 7「確認結果に係る通知書サンプル」を御覧ください。
10

振込手数料は、外国株券等機構加入者が指定する振込先及び振込金額により異なります。

11

この場合、承継を受けた外国株券等機構加入者分と承継を行った外国株券等機構加入者分について、未受領明細表はファイルを別々に送付し、資金は合算して送金いたします。

4

別紙 16（４）外国株券等実質株主報告の委託がある場合の取扱い
外国株券等実質株主報告の委託がある場合の取扱いは以下のとおりとします。
a. 外国株券等機構加入者が委託元の場合委託された外国株券等実質株主に係る未受領明細表の送付先及び資金の送金先は、委託元の外国株券等機構加入者とします12。
b. 外国株券等機構加入者ではない金融商品取引業者が委託元の場合委託された外国株券等実質株主に係る未受領明細表の送付先は委託先の外国株券等機構加入者とします。また、資金の送金先は委託先の外国株券等機構加入者より指定を受けた口座とします13。
以上

12 未受領明細表には、委託対象及び対象外の外国株券等実質株主が区別されることなく記載されます。
13 委託された外国株券等実質株主に係る資金の送金先として、複数の委託元の金融商品取引業者の口座を振込口座指定書で指定していただけます。また、委託された外国株券等実質株主に係る資金の送金先を委託先の外国株券等機構加入者の口座とすることも可能です。

5

別紙16 添付1 資金送金等に係るスケジュール

毎年6月と12月に定期送金を行う資金の対象期間と、個別対応が可能な期間は原則として以下のとおりとします。変更となる場合は都度、参加者通知で御案内いたします。
振替払出証書の再発行が行われた場合を除き、同証書の発行日から5年が経過する日までに受領されなかった配当金等の資金が定期送金の対象となります。

①6月定期送金
7月

1月

4月

ゆうちょ銀行からの返金期間（7/1～12/31）

6月

5月

明細表送付
（5月中旬）

個別送金が可能な期間（7/1～3/31）

資金送金（6月下旬）②12月定期送金
1月

7月

ゆうちょ銀行からの返金期間（1/1～6/30）
個別送金が可能な期間（1/1～9/30）

10月

11月

12月

明細表送付
（11月中旬）

資金送金（12月下旬）別紙 16 添付 2

未受領配当金等明細表サンプル〇年〇月〇日〇〇証券株式会社

御中
株式会社証券保管振替機構
振替業務部外国株式担当

未受領配当金等の送金について

下記のとおり未受領の配当金等を送金いたします。内訳は別添の明細を御覧ください。

記
対象期間：〇年〇月〇日～〇年〇月〇日
合計金額：XXX,XXX 円1
送金予定日：〇年〇月〇日
以上【お問合せ先】
証券保管振替機構

1

振替業務部 外国株式担当℡：03-3661-3994

未受領の配当金等の送金にあたっては、上記の合計金額から振込手数料を控除いたします。振込手数料はご指定いただく振込先により異なります。

別紙16 添付2 未受領配当金等明細表サンプル
口座管理機関コード
98765
98765
98765
98765

実質株主番号(15桁)
987657776755392
987651913818324
987655872387432
987651013586541

振替払出証書発行日
2013/1/9
2013/1/9
2013/2/8
2013/2/8

ゆうちょ銀行からの返金日
2018/1/17
2018/1/17
2018/2/19
2018/2/19

振替払出証書の
記号番号
XXXXX-2663643
XXXXX-3123113
XXXXX-1550265
XXXXX-1550267

金額
11,464
1,148
1,392
1,416

銘柄コード
銘柄名
(4桁)
8686 アフラック・インコーポレーテッド
8686 アフラック・インコーポレーテッド
1773 ワイ・ティー・エル・コーポレーション・バーハッド
8682 モルガン・スタンレー・アジア－パシフィック・ファンド・インク

別紙16 添付3 未受領配当金等権利確定日等一覧表サンプル
未受領配当金等権利確定日等一覧表
項番
銘柄名
コード
権利確定日
国内支払開始日
振替払出証書発行日（※）
2012/9/ZZ
1 ＫＯＤＥＸ２００1313
2012/7/XX
2012/9/YY
2 ＡＢＦ汎アジア債券
1349
2012/7/XX
2012/8/YY
2012/8/ZZ
3 ＳＰＤＲ５００
1557
2012/6/XX
2012/8/YY
2012/8/ZZ
4 YTL
1773
2012/6/XX
2012/7/YY
2012/7/ZZ
5 YTL
1773
2012/6/XX
2012/8/YY
2012/8/ZZ
2012/7/ZZ
6 ＡＦＬ
8686
2012/5/XX
2012/7/YY
2012/10/ZZ
7 ＡＦＬ
8686
2012/8/XX
2012/10/YY※ 本項目には、それぞれの配当金等に係る振替払出証書の初回発行日を参考情報として記載しております。
振替払出証書が、支払方法の変更によって初回発行日以降に発行された場合又は紛失等により再発行された場合等においては、
未受領配当金明細表に記載された当該振替払出証書の発行日は、記載しておりませんので御留意ください。
上記の配当金等の権利確定日及び国内支払開始日以外のCA情報については、Targetほふりサイトの「外国株CA情報を見る」を御参照ください。

別紙 16 添付 4 振込口座指定書

振込口座指定書○年○月○日株式会社証券保管振替機構
振替業務部外国株式担当 宛：（口座管理機関コード（5 桁）
：
：
：
： （
）
－

社 名
部 署
担当者名
連絡先

）

外国株券等に係る未受領の配当金等の振込先口座を下記のとおり指定します。
記
口座名義

フリガナ
(必須)

支店名

銀行名
1 銀行 2 信金 3 信組 4 農協 5 労金 6 その他
銀行コード

支店コード

預金種目

支店
口座番号(数字のみを右づめで御記入ください)

1．普通
2．当座
3．その他

備考

（注 1）空欄箇所を全て記入し、該当する番号に○を御記載ください。
（注 2）本通知書は、PDF に変換して、Target ほふりサイトより御提出ください。
提出先カテゴリ：外国株券等保管振替決済制度―外国株券等機構加入者―その他（注 3）他の金融商品取引業者から、外国株券等の保管及び振替決済に関する規則第 76 条第 3 項に定める「実質株主報告の委託」を受けている機構加入者は、委託元の金融商品取引業者ごとに振込先を御指定いただけます。備考欄に当該委託元に係る実質株主の判別方法（例：実質株主番号の上５桁等が XXXXX である）を詳細に御記載の上、振込先口座ごとに指定書を御作成ください。

以上【株式会社証券保管振替機構における個人情報の利用について】○ 当機構は、本書面に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済制度を円滑に遂行するため、利用いたします。
○ 当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページに掲載されておりますので、適宜御参照ください。

別紙 16 添付 5 未受領配当金等に係る氏名・名称情報の提供申請書

未受領配当金等に係る氏名・名称情報の提供申請書○年○月○日株式会社証券保管振替機構
振替業務部 外国株式担当
社 名：（口座管理機関コード（5 桁）
：

部署名

：

担当者名

：

連絡先

：
（

）

）

－

未受領配当金明細表（○年○月○日付通知）に関して、下記のとおり、外国株券等実質株主の氏名・名称情報の提供を申請します。
記
１．対象実質株主
別紙参照。
（※別紙は PDF に変換せず、EXCEL の形式のまま御提出ください。
）

２．申請理由（氏名・名称情報を必要とする具体的な理由を御記載ください。
）

以
※

上

氏名・名称情報の提供は、原則として、未受領配当金明細表の通知日から二週間毎の金曜日（祝日の場合は翌営業日）に、その二営業日前の日までに受領した申請書を対象として行います。

・当機構は、本書面に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、利用いたします。
・当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページに掲載されておりますので、適宜御参
照ください。

機構使用欄別紙16 添付5 未受領配当金等に係る氏名・名称情報の提供申請書（別紙）
項番
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

口座管理機関
コード

実質株主番号
証書発行日
戻入年月日
(15桁)
（YYYY/MM/DD) （YYYY/MM/DD)

証書番号

金額

銘柄コード
(4桁)

銘柄名

別紙 16 添付 6 個別送金依頼書○年○月○日
個別送金依頼書（外国株券等機構加入者⇒機構）
株式会社証券保管振替機構
振替業務部 外国株式担当

宛
外国株券等機構加入者名称
外国株券等口座管理機関コード
担当者名
担当者連絡先下記の外国株券等実質株主（以下、「実質株主」という。）については、外国株券の配当金等の受領方法としてゆうちょ銀行現金払を指定しており、当該方法に係る振替払出証書が無効となったことから、当該配当金等を当社において受け取ることを希望しております。
ついては、当該実質株主への支払の済否を御確認いただき、支払未済の場合には、下記に指定する口座に当該未受領金額を御振込いただくようにお願いします。
なお、貴機構は本指示書の内容の正確性について何ら確認する必要はなく、本指示書の情報に基づく済否確認及び当該配当金等の送金において貴機構に重大な過失がない限り、本指示書に関して何らかの問題が生じた場合であっても、貴機構に対して何ら法的請求を行わないものとします。
記
名称（カナ）：

１．実質株主情報（実質株主番号：（※１）

住所（カナ）：〒）－

配当金等国内支払日：

年

月

日

銘柄名称：

２．配当金等情報（コード：）

配当金等支払基準日における保有株数：株

未受領の配当金等の額：

円

記号番号（※２）：

３．振込先口座情報
（※３）

銀

支

行

店

名

1 銀行 2 信金 3 信組 4 農協 5 労金 6 その他

名

預
支店

金
種

1.普通
2.当座
3.その他

目

口座名義人（カナ）
：
口座番号：

４．備考
※１：配当金等権利確定日時点の実質株主の名称、実質株主番号、住所等を御記入ください。
※２：振替払出証書の表面左上に記載の記号番号。実質株主が振替払出証書を紛失した場合等、当該番号が不明のときには、本書には当該番号を記載せずに御提出いただくことができますが、その場合には、支払の済否確認ができず未受領配当金等の振込ができないことがありますのであらかじめ御承知おきください。なお、実質株主が振替払出証
書をお持ちの場合は、窓口で回収の上、原本を当機構宛てに送付してください。
※３：振込先口座は、外国株券等機構加入者名義の口座を指定してください。なお、ゆうちょ銀行に開設された口座を振込先として指定することはできません。

以 上

別紙 16 添付 7 確認結果に係る通知書サンプル○年○月○日
確認結果に係る通知書（機構⇒外国株券等機構加入者）○○○○ 御中株式会社証券保管振替機構
振替業務部 外国株式担当
貴社から受領した別添「個別送金依頼書」に基づき行った配当金等の外国株券等実質株主（以下、「実質株主」という。）に対する支払済否の確認結果等を、下記のとおり通知い
たします。
記

１．依頼日

年

（※１）

月

日

名称：

２．実質株主の情報等（※２）（実質株主番号：）

配当金等国内支払日：

年

月

日

銘柄名称：
（コード：

３．支払未再確認結果

）

済み

・

未済

・

円

４．振込予定金額
振込手数料：

５．振込予定日

不明

年

月

円

日

６．備考

※１：
「個別送金依頼書」に記載いただいた日付となります。
※２：「個別送金依頼書」に記載いただいた実質株主の情報等を転記しています。

以 上

別紙 17不動化証明書（外国株券等機構加入者名）

は、（実質株主の住所及び氏名）が実質的に所有し、株式会社証券保管振替機構またはそのノミニー名義で登録されているの株式

株は、外国証券取引口座約款に基づく国内委託取引に係るものであり、

Ⅰ． （年 月 日（基準日）までに本証明書を発行する場合）
年月日現在上記の者が上記株式の実質株主であり、

年

月

日（基

準日）まで、これを不動化することを証明します。
Ⅱ． （年 月 日（基準日）以降に本証明書を発行する場合）
年月日（基準日）現在上記の者が上記株式の実質株主であることを証明します。

（注：Ⅰ、Ⅱのいずれかに○をして選択すること）
年

月日

外国株券等機構加入者住所
外国株券等機構加入者名
担当者氏名

（ご注意）
この証明書は、議決権代理行使指図書とともに年 月 日までに下記場所の当受付窓口に直接ご提出ください。
なお、ご郵送の場合には、下記場所へ同日までに到着するようご送付ください。
（株式事務取扱機関名・住所）別紙18

外国株券等交付請求指図書
提出日

年

月

日

外国株券等機構加入者リファレンスNo.

区分（新規/取消を選択）

新規

指図種別（預託/交付を選択）
外国株券等機構加入者名
外国株券等機構加入者コード（７桁）

銘柄名（銘柄コード）

（

）

数量
現地完了予定日年

持込人・引取人コード

月

日

月

日

－

取引約定日

年

権利預り証の添付
備考
連
絡
先

担当部署
担当者
TEL

［保振処理欄］※以下の欄には記入しないでください。
（受付）

指図番号

Ｒ

・

Ｄ

受付処理欄
【提出先】
Target保振サイト>書類を提出する>外国株券等保管振替決済制度/外国株券等機構加入者/その他
・当機構は、本書面に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、利用いたします。
・当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページに掲載されておりますので、適宜御参照ください。

別紙 19

預託外国株券等残高証明書交付申請書
年月日

株式会社 証券保管振替機構

外国株券等機構加入者名
（コード）
担 当

年

月

者

日現在の、当社の外国株券等保管振替決済制度取扱銘柄の預託外国株券等に係る残高証明書（外国株券等振替口座簿記録事項証明書）を交付願い
ます。
以

上

別紙のとおり残高証明書（外国株券等振替口座簿記録事項証明書）を交付します。
年月日

株式会社 証券保管振替機構

当申請書によるものは、平成 20 年 12 月 30 日以前の分の残高証明書の発行申請とします。
提出先：Target 保振サイト>書類を提出する>外国株券等保管振替決済制度/外国株券等機構加入者/その他

・・

当機構は、本書面に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、利用いたします。
当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページに掲載されておりますので、適宜御参照ください別紙 19発 行 控

預託外国株券等残高証明書交付申請書

提 出

先

使用目的

年

月

日

株式会社 証券保管振替機構

外国株券等機構加入者名
（コード）
担 当

年

月

者

日現在の、当社の外国株券等保管振替決済制度取扱銘柄の預託外国株券等に係る残高証明書（外国株券等振替口座簿記録事項証明書）を交付願い
ます。

以

上

(注) ※印欄には記入しないでください。

※確認

・
・

※証明

当機構は、本書面に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、利用いたします。
当機構の個人情報保護に関する事項は、当機構ホームページに掲載されておりますので、適宜御参照ください