東京学芸大学教育学部 令和６(2024)年度学校推薦型選抜・スーパーアスリート推薦選抜

出願書類等提出明細票
志願する（）学校推薦型選抜

受験選抜区分（）スーパーアスリート推薦選抜番号（受験番号欄には何も記入しないでください。
）

Ａ・Ｂ・ Ｃ・Ｄ ・Ｅ
志 願 先コース

類（○を付けること。
）(プログラム)

フリガナ氏

（〒－）

住所

名

電話番号

（注１）提出書類を確認し，「提出欄」に○を記入してください。該当しないものには斜線を記入してください。
（注２）＊印は本学所定の様式，★印は出願サイトから検定料支払い後にダウンロードする様式です。
（注３）◎印は志願者全員が提出必須のもの，△印及び▲印は一部の志願者（詳細は学生募集要項で確認すること）が提出を要するものです。
（注４）その他，学生募集要項をよく確認のうえ提出書類を準備してください。

提出欄

出願書類等
★◎

備考（特に留意すべき点）①をカラー印刷のうえ，②の表面にはがれないように貼付してください。なお，①に印字された内容が汚破損しないよう注意してください。
これを③以降の出願書類等の郵送提出に使用すること。

①

出願書類郵送用ラベル②

角型２号封筒③

出願書類等提出明細票（本紙）＊◎④

入学志願票（兼 出願確認票）★◎⑤

長形３号封筒（切手不要）◎

指定の要領に従い必要事項を記入すること。

⑥

調査書

◎

学校長が作成し厳封すること。

⑦

推薦書

＊◎

⑧

志望理由及び活動報告書＊◎⑨

国際交流活動参加調査書＊△⑩

競技成績証明書＊△⑪

競技成績資料（表紙）＊△⑫

競技成績資料（添付書類）△⑬

体育・スポーツ自己推薦書＊▲◎

志願者本人が作成すること。

⑫については，必ず⑩及び⑪に記載した競技記録と一致させること。

大学使用欄
受付月日

月日

受付者１

受付者２

大学使用欄

新型コロナウイルス感染症の流行により国際交流活動が中止になった等の理由で参加の実績がない者は，国際交流活動の計画等を示す文書（志願者本人及び出身学校長の記名・押印を含む）及びその計画を証明する資料のコピーの添付（注４に準ずる）を厳封したものを提出することにより，本参加調査書に代えることができます。
東京学芸大学教育学部 令和６年度学校推薦型選抜

国 際 交 流 活 動 参 加 調 査 書（Ａ類現代教育実践コース国際教育プログラム志願者のみ提出）
受験番号（受験番号欄には何も記入しないでください。
）

フリガ氏
出身

学ナ

性

名生 年 月 日
国立
公立
私立校

別高 等 学 校
中等教育学校学校

男 ・ 女年□卒業見込□（月日）年卒業〔参加記録〕
年月日・期間参加活動・参加事業の名称

事前・事後研修等は含まない

志願者が団体・班長・実行委員等の役割に就いていた場合は，その名称等を括弧書きで付記すること。

(

主催者又は主催団体・機関の名称

主催者等が出身学校以外の場合，主催者等の連絡先（住所及び電話・FAX 番号等）

)から①(()まで日間)()から②(()まで日間)（注１）太枠内は志願者本人が記入し，この内容が事実に相違ない旨を志願者本人及び出身学校長が確認し，記名及び押印すること。さらに，注４で示した資料を添付したうえで厳封すること。
なお，万一事実に相違していることが明らかとなった場合は合格の後でもこれを取り消すことがあります。
（注２）参加記録には参加した活動を２件まで記入することができます。ただし，記入した内容以外の活動について面接の際に触れても構いません。また，１件のみの記入であっても選考の際に不利になることはありません。
（注３）高等学校又は中等教育学校等での国際交流に関する部活動・団体の部員・委員等で長期かつ継続的に活動した場合には，部員・委員等であった時期の開始及び終了年月のみを記入し，日及び期間を記入する必要はありません。
（注４）本参加調査書を表紙として，記入した活動についてその活動内容が具体的に分かる資料及び参加したことが証明できる資料のコピー（Ａ４サイズに統一する。読みやすければ縮小コピーをしてもよい。大きい場合は折りたたむなど，見やすく作成すること。）をホッチキス等で綴じること（左綴じとする）。参加記録が２件の場合は中表紙等で分かりやすく区別してください。
《資料の例示》（活動内容が分かり，参加が証明できるものであればこれに限りません。）① プログラムの概要（目的，参加資格又は参加者全体のプロフィール，場所・期間・具体的スケジュール等が分かる部分，事前又は事後研修が実施されていればこれらの概要を含む）のコピー② 参加者名簿及び主催者等が発行した参加証等のコピー（いずれかでもよい）③ 事後レポート等に掲載されている志願者自身の感想文等のコピー（発行されている場合）

上記の内容は事実に相違ないことを確認しました。
年月日

志願 者氏 名学校

名学 校 長 名公印

東京学芸大学教育学部 令和６年度学校推薦型選抜・スーパーアスリート推薦選抜

競 技 成 績 証 明 書（Ａ・Ｂ類保健体育コース，Ｅ類生涯スポーツコース志願者のみ提出）
志願する（）学校推薦型選抜受験選抜区分（）スーパーアスリート推薦選抜番号（受験番号欄には何も記入しないでください。
）

Ａ・Ｂ・Ｅ

志願類

類

（○で囲むこと。）

フリガナ

性別

氏

身長cm

体重kg

名

生年月日

年

月日

男・女

※スーパーアスリート推薦選抜志願者は記入不要

体育実技試験種目（陸上競技種目
国立公立私立出身学校

高 等 学 校
中等教育学校
学校

課外活動
参加年月日

所属していた部活動・クラブ

競技会名（正式名称）

年/月
競
技記
録

①/

②/

③/

④/

⑤/

大会レベル（国際・全国・県・練習試合等）も示すこと。

競技に関する受賞等

体育・スポーツ活動等）（学校所在地）年
年
種目，段位・ポジション等

月
月

都 道
府 県

日から日

成績
（記録，順位等）

取得している資格

特記事
項（注１）太枠内は志願者本人が記入し，それ以外の項目は出身学校が記入し押印のうえ厳封すること。
（注２）競技記録は，高等学校又は中等教育学校後期課程もしくはそれらに相当する学校の在学中に志願者がプレーヤーとして出場したもののうち，代表的なもの５件以内を挙げ，成績順に記入すること（公式戦・練習試合等の種別は問わない）。
なお，それを証明できる資料を所定様式「競技成績資料（表紙）」に添付すること。詳細は学生募集要項を確認してください。
（注３）特記事項欄には，競技に関する受賞及び競技以外の体育・スポーツ活動等において特に顕著な活動をした場合は具体的に記入すること。特記事項に関することで新聞，雑誌等に掲載された場合や表彰された場合は，そのコピー等を提出すること。
（注４）記載責任者は，課外活動の場合は顧問教諭，校外活動の場合は当該活動等の指導責任者とするが，最終的には学校長が証明すること。

上記の内容は事実に相違ないことを証明します。
年月日

記載責任者職名
記載責任者氏名
学
学

校
校印

名長名公印

東京学芸大学教育学部 令和６年度学校推薦型選抜・スーパーアスリート推薦選抜

競 技 成 績 資 料 （ 表 紙 ）（Ａ・Ｂ類保健体育コース，Ｅ類生涯スポーツコース志願者のみ提出）
志願する（）学校推薦型選抜

受験選抜区分（）スーパーアスリート推薦選抜番号（受験番号欄には何も記入しないでください。
）

フリガナ

志願類

Ａ・Ｂ・Ｅ

類

（○で囲むこと。）

氏

名

性別

生年月日年

月

男・女

日

専門競技・種目

出身学校

国立
公立
私立

高 等 学 校
中等教育学校学校（学校所在地）

都 道
府 県〔競技成績資料一覧〕
競技記録

資料の内容
（ウェブサイト名・掲載紙（誌）名・プログラム・公式記録等）

掲載・発行年月日

①

②

③

④

⑤

（注１）太枠内は志願者本人が記入すること。
（注２）上記〔競技成績資料一覧〕には所定様式「競技成績証明書」の「競技記録」欄に記入した競技記録を証明する資料の内容等を記入し，本紙を表紙としてその資料をホッチキス等で綴じること。詳細は学生募集要項を確認してください。
（注３）チーム競技・種目の場合は，志願者本人がプレーヤーとして試合に出場したことが分かる資料とすること。
（注４）記載者は，課外活動の場合は顧問教諭，校外活動の場合は当該活動等の指導責任者とします。

記載者

役
氏

職

名
名印

東京学芸大学教育学部 令和６年度学校推薦型選抜

体育・スポーツ自己推薦書（Ａ・Ｂ類保健体育コース，Ｅ類生涯スポーツコース志願者のみ提出）
受験番号（受験番号欄には何も記入しないでください。
）

フリガナ

志願類

Ａ・Ｂ・Ｅ

類

性別

（○で囲むこと。）

生年月日
（年齢）

氏
年

男・女

名
月日（令和６年４月１日現在歳）〔自己推薦理由〕（注１）新型コロナウイルス感染症による大会中止や大会不参加が理由で推薦要件を満たせない者に限り，本紙を添付のうえ出願することができます。これに該当しない者及びスーパーアスリート推薦選抜志願者は提出する必要はありません。
（注２）太枠内は志願者本人が記入すること。
（注３）自己推薦理由については，本学で定める競技・種目において，推薦要件に準ずる実績や能力を有することを志願者本人が自由に記述すること。
（例：前年度まで３年連続で全国大会に出場したチームにおいて，新型コロナウイルス感染症により全国大会が中止になった翌年度にレギュラー選手として選抜されたため，全国大会の出場実績はないが，それに準ずる能力はある 等）（注４）自己推薦理由を踏まえ，上記志願者が本学で定める競技・種目において推薦要件に準ずる実績や能力を有することを，記載確認者が証明すること。記載確認者は，課外活動の場合は顧問教諭，校外活動の場合は当該活動等の指導責任者とする。

上記の生徒は，東京学芸大学が定めた競技・種目において，推薦要件に準ずる実績や能力を有することを証明します。
年月日

記載確認者職名
記載確認者氏名印