条例第 10 条第 2 項に基づく
耐震診断実施結果報告書の説明及び記載例について
１ 耐震診断結果の報告（条例第 10 条第 2 項）
特定緊急輸送道路に係る沿道建築物（以下「特定沿道建築物」という。）の所
有者（所有者と管理者が異なる場合は管理者）の方は、次のとおり、条例第 10条第 2 項に基づき耐震診断の結果について報告してください。
■耐震診断の結果報告の期間
耐震診断の実施が完了した日から３０日以内に報告してください。
※ 耐震診断の実施が完了した日：耐震診断実施者が耐震診断実施結果報告書の３面以降を記載したものを当該特定沿道建築物の所有者に交付した日
２ 耐震診断実施結果報告書の内容等■耐震診断実施結果報告書の概要
報告書面

第１～２面

第 3～6 面内容

建物概要等

耐震診断結果

記載者

所有者・管理者が記載

建築士等※が記載※ ・建築基準法第 77 条の 21 第 1 項に規定する指定確認検査機関
・建築士法第 3 条から第 3 条の３までの規定に基づき当該特定沿道建築物と同種同等の建築物を設計することができる一級建築士、二級建築士又は木造建築士
・住宅の品質確保の促進等に関する法律第 5 条第 1 項に規定する登録住宅性能評価機関
・地方自治法第 1 条の 3 第 1 項に規定する地方公共団体■提出方法
耐震診断実施結果報告書及び必要な添付書類一式を窓口に提出してください。
建物の所在地や規模によって提出先が異なりますのでご注意ください。
また、提出先により報告書の様式が異なる場合がありますので、詳しくは、提出先の窓口までお問い合わせください。

－1－

【提出先一覧】
建物の所在地

建物の規模

提出先

延べ面積
10,000 ㎡以下

各区

延べ面積
10,000 ㎡超

東京都

八王子市、立川市、武蔵野市、三鷹市、府中市、調布市、町田市、日野市、国分寺市、西東京市、
小平市

全ての規模

各市

多摩地域の上記以外の市町村

全ての規模

東京都（多摩建築指
導事務所）

２３区

３ 耐震診断実施結果報告書の記載例について●提出する報告書の面
記載例

第１面から第６面

P.3～P.8 参照●報告書面の内容及び記載者
・第 1 面、第 2 面【建築物の概要、耐震診断の実施者等】
所有者が記載（所有者と管理者が異なる場合は管理者）
・第３面～第 6 面【耐震診断結果の概要等】
建築士が記入し、所有者又は管理者に報告したもの【参考】耐震改修促進法に基づく報告
耐震改修促進法上も要安全確認計画記載建築物（特定緊急輸送道路沿道建築
物）の所有者に対して、耐震診断の結果報告が義務付けられていますが（耐震
改修促進法第 7 条）、耐震診断実施結果報告書（第 8 号様式）は、法に基づく報告と条例第 10 条第 2 項に基づく報告を兼ねることができるため、法と条例
それぞれの報告をしていただく必要はありません。

－2－

記載例
第8号様式(第10条関係)(第1面)
耐震診断実施結果報告書
東京都知事 殿
建築物の耐震改修の促進に関する法律(以下「法」という。)第7条又は法附則第3条第1項の規定により、下記のとおり、所有し、又は管理する建築物について耐震診断を実施した旨を報告します。
所有者又は管理者のチェック☑をお願いします。
平成２６年○○月○○日①②③④(☑所有者 □管理者)
法人の場合は法人名と代表者氏名
住所 ○×区△△橋１－１ を記入してください。
氏名 東京 太郎
電話 ０３（３△２３）５△△１

その他に「東京における緊急輸送道路沿道建築物の耐震化を推進する条例に基づく特定沿道建築物」と記載の上、 記
２か所にチェック☑をお願いします。

報告する建築物の区分 ☑法第5条第3項第2号の規定により東京都耐震改修促進計画に記載※該当するもの全てにされた道路に接する通行障害既存耐震不適格建築物
チ ェ ッ ク し て く だ さ □法附則第3条第1項の規定による要緊急安全確認大規模建築物
い。
⑤ ☑その他(東京における緊急輸送道路沿道建築物の耐震化を推進する条例に基づく特定沿道建築物)
建 築 物 の 名 称 ⑥ ○□ビル
建 築 物 の 所 在 地 ⑦ □○区□◎橋２－５－８(□地番・☑住居表示)

建 築 物 の 用 途 ⑧ １，２階物販店舗、３～８階分譲マンション
建 築 物 の 階 数 ⑨
延

べ

面

積 ⑩

建

築

面

積 ⑪

地上 ８ 階・地下 １ 階
地番又は住居表示のチェック☑を
560.54 m2
お願いします。（できれば住居表
75.11 m2
示でお願いします。）
昭和46 年 ４ 月 １ 日

建築(着工)年月日 ⑫
建 築 物 の 高 さ ⑬
耐震診断実施完了日 ⑭⑮

1

実施予定ありの場合
は番号を○で囲み、その内容を記載して
ください。

25.5

m

耐震診断契約の完了日を記載してください。
平成26 年 10 月 10 日
法第9条(法附則第3条第3項において準用する場
実施予定あり ☑ 合を含む。)の規定による公表を希望する場合にはチェックの上、下記の欄を記入してください。
)〔耐震改修等の内容〕
補強のみの耐震改修工事は「修繕」にチェックしてください。
1 耐震改修(□増築 □改築 ☑修繕 □模様替 □敷地の整備)
耐 震 改 修 等 の
2 全部を除却
実 施 予 定 の 有 無3 一部を除却又は全部・一部を移転
耐震診断の実施により、必要な耐〔耐震改修等の実施予定時期〕
震性を有することが確認できた場合は、「2 実施予定なし」と⑯
平成27年 ５ 月日～平成28年 ３ 月日
し、理由欄には「耐震診断の結果、この建築物は地震に対して安全な構造であることが確認できたため」と記載してください。

2

実施予定なし〔理由〕

耐 震 診 断 実 施 時 の ☑補助あり (地方公共団体等の名称○○区)
地方公共団体等の地方公共団体等からの助成金の利用について、その補 助 の 有 無 □補助なし
有無のチェックと助成事業主体を記入してください。
(1／6)⑰(日本産業規格A列4番)－3－

(第2面)〔氏名のフリガナ〕シンダン タロウ〔氏名〕診断 太郎〔郵便番号〕100-0000〔住所〕○○区○○１－１〔電話番号〕03-0000-0000〔建築士の場合〕【資格】 (一級)建築士(大臣)登録番号000000号
耐震診断の実施者に【勤務先】(一級)建築士事務所(東京都)知事登録第000000号
関する事項⑱【勤務先の所在地】 ○○区○○１－１
実施者の資格要件に 【登録資格者講習の種類】鉄筋コンクリート造耐震診断資格者講習
関わる登録番号等を 【講習実施機関名】一般財団法人日本建築防災協会
記入してください。
【証明書番号】
第 RC0000 号【講習終了年月日】平成00年 00月 00日〔国土交通大臣が定める者の場合〕【勤務先】【勤務先の所在地】

階別用途別床面積 ⑲

危

険
備

物 ⑳
考

【階別】
( 用途 )( 床面積 )２ 階(物販店舗)(75.11 m2)()(
m2)
１ 階(物販店舗)(75.11 m2)
(
)(
m2)
階(
)(
m2)
(
)(
m2)
【用途別】(物販店舗)(150.22m2)
(
)(
m2)

( 用途 )( 床面積 )
階(
)(
m2)
(
)(
m2)
階(
)(
m2)
(
)(
m2)
階(
)(
m2)
(
)(
m2)
(
)(
m2)
(
)(
m2)

【区分】
【貯蔵量又は処理量】【外壁又はこれに代わる柱の面から敷地境界線までの距離】
基本的に記入しませんが、確認済証の内容と現状との相違内容等、
21○
建築基準関係法令等に関わる技術的な「留意事項」等、報告書の内(第1面及び第2面に関する注意事項) 容に補足が必要な場合は当該事項を簡潔に記入してください。
・各欄の選択肢は、該当する番号を○で囲み、又は□にレ印を記載してください。
・住所及び氏名の欄は、法人の場合は主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の役職及び氏名を記載してください。
・「耐震診断の実施者に関する事項」の項の〔建築士の場合〕の【登録資格者講習の種類】、【講習実施機関名】、【証明書番号】及び【講習終了年月日】については、建築士が受講した登録資格者講習に係る内容を記載してください。
また、〔国土交通大臣が定める者の場合〕に該当する者は、国土交通大臣が定める者であることを証する事項を別紙に記載して添えてください。
・「階別用途別床面積」の項の【階数用途別】は、建築物の耐震改修の促進に関する法律施行令
第8条第1項各号に掲げる建築物の用途に供する部分について、最上階から順に記入し、当該用途に供する部分の床面積を記入してください。該当する用途が複数あるときは、それらを全て記入してください。
・「危険物」の項の【外壁又はこれらに代わる柱の面から敷地境界線までの距離】は、消防法第2条第7項に規定する危険物、可燃性固体類、可燃性液体類若しくはマッチの貯蔵場又は処理場であって、川、海その他これらに類するものに接するものにあっては、外壁又はこれに代わる柱の面から川、海その他これらに類するものの反対側の境界線までの距離を記入してくださ
い。
(2／6)

－4－

（第３面）以降は耐震診断を実施した者が建物所有者等に提出するものとなります。

(第3面)(所有者又は管理者)
22○
東京 太郎 様下記の建築物について、法第2条第1項に定める耐震診断を行ったので、下記のとおり報告します。
平成２６年○○月○○日「耐震診断の実施者」の資格要件の確認ですので、必ず記入してください。（条例第10条第1項）

23 (□指定確認検査機関○☑建築士 □登録住宅性能評価機関 □地方公共団体 □その他)
24○
住所 ○○区○○１－１（法人の場合は法人の住所を記入）
25○
氏名 ○○設計事務所（法人の場合は法人名を記入）
診断 太郎
26
○
電話 03-0000-0000

記

27
建 築 物 の 名 称 ○○□ビル
28
建 築 物 の 所 在 地 ○□○区□◎橋２－５－８(□地番・☑住居表示)

29
建 築 物 の 用 途 ○１，２階物販店舗、３～８階共同住宅
30
建 築 物 の 階 数 ○31
建築(着工)年月日 ○地上 ８ 階・地下 １ 階
昭和46 年 ４

月 １ 日

敷

地

面

32
積 ○

100.11 m2

延

べ

面

33
積 ○

560.54 m2

建

築

面

34
積 ○

75.11 m2

35
さ ○

25.5

m

36
さ ○

25.5

m

高
軒
構

高
造

種

確認済証等に記載されている内容を記入してください。
現状が確認済証と一致していない場合
は、現状の値を記入して下さい。相違内容については（第２面）の備考欄に記入するよう、所有者等にアドバ
イスしてください。

37
別 ○鉄筋コンクリート造

耐震診断の依頼を受けた日を記入してください。
耐 震 診 断 を39○
平成26年 ５ 月 ７ 日～平成26年 10 月 10 日
行 っ た 時 期
耐震診断業務の契約期間を記入してください。
地 震 に 対 す る 安 全 性 1 地震に対する安全性に係る建築基準法又はこれに基づく命令若40 しくは条例の規定に適合するものであることの確認
を 評 価 す る 方 法 ○38
所有者からの依頼日 ○41○

耐震診断に用いた基準・指針等を記入してください。

平成26 年 ３

月 ２ 日

2

法第4条第2項第3号に掲げる建築物の耐震診断及び耐震改修の実施について技術上の指針となるべき事項に定める建築物の耐震診
断(国土交通大臣が上記の一部と同等以上と認める方法の場合は、
42○
当該方法を記入)（財）日本建築防災協会による「既存鉄筋コンクリート造建築物の耐震診断基準」(２次診断)

建築物の構造方法の特43
徴と当該評価方法によ ○地上４階、地下1階の一般的な鉄筋コンクリートのラーメン構造でり耐震診断を行った理あり、上記基準による2次診断の適用が妥当であると判断したため。
由
当該建築物に、上記基準等及び診断次数を用いた理由を簡潔に記入してください。
(3／6)

－5－

(第4面)

44
実地調査実施時期 ○平成26 年 ５ 月 15 日～平成26 年 ５月 30 日

実地調査期間を記入してください。（各種試験に要した
実 地 調 査 結 果 の 概 要 〔構造耐力上主要な部分〕
期間を除く）
45○
当該建築物の構（実地調査結果）
造的特徴や劣化・ X方向は、ラーメン構造で、若干柱に袖壁がある。
状況等を記入し・ Y方向は、耐力壁付ラーメン構造で、1階部分が一部下階壁抜柱てください。
（ピロティ柱）となっている。
・ 外壁面、内壁にひび割れが見られる。概ね0.2mm程度でありコンクリートの収縮によるものであると思われる。
コンクリート強度試験等、実施
した試験の概要
及び実施した会
社名を記入してください。

屋根葺き材等の仕様や劣化状況等、地震時の安全性に関わる状況を記入してください。

建築物から突出する高架水槽や煙突、設備配管等の仕様や固定状
態、劣化状況について記入してください。

敷地と道路や隣地との高低差の有無や擁壁の有無とその劣化状
況等、について記入してください。

（試験概要）・ コンクリート強度試験
コアボーリング法 サンプル数 18（強度試験実施試験機関：（株）○○○○ 試Ａ－１４－（２）－○）〔屋根ふき材等〕
46○
屋上は陸屋根で、押さえコンクリートのアスファルト防水で、押さえコンクリートの劣化状況が激しく、亀裂が多く見られる。

〔建築設備〕
47○
屋上に高架水槽、冷却塔があるが、その基礎は構造躯体と一体となっており、基礎にアンカーボルトで固定されている。また、2mを超えるパラボラアンテナも設置されているが、躯体に緊結されたワ
イヤーにより４方向から固定されている。

〔敷地の状況〕
48○
敷地と全面道路に３ｍの高低差があり、鉄筋コンクリート造の擁壁があるが、水抜き穴があり、調査により裏込めの砂利層も確認した。また、コンクリートの表面に若干の亀裂が見られるが、構造上の問題は無いと思われる。
また、近隣に河川があるが、当該敷地の地盤調査結果によると、
粘性土及びシルト系（粘土質細粒分が35％超）の地層となっている。

(4／6)

－6－

(第5面)

該当する診断結果の番号を○で囲んでください。

49〔診断結果〕○
1 地震の震動及び衝撃に対して倒壊し、又は崩壊する危険性が高い。
2 地震の震動及び衝撃に対して倒壊し、又は崩壊する危険性がある。
3 地震の震動及び衝撃に対して倒壊し、又は崩壊する危険性が低い。
50〔診断概要〕※地震に対する安全性を評価する方法にあわせ、下記欄は適宜○変更してください。（例：ｑ ⇒ Ctu・SD）

各階ごとに各方
向別のIs値（木造の場合Iw値）とｑ値等を記入して
ください。

階
5

4
構造耐力上主要な部分の地震に対する安全性

3

2

1

〔診断概要〕から〔診断結果〕に至った診断者の所見を記入してください。

方向

各階の構造耐震指標 各階の保有水平耐力
等の値(Is、Iw)に係る指標(q)

X方向
Y方向
X方向

0.98

1.26

Y方向

2.76

2.12

X方向

0.77

1.77

Y方向

1.66

1.98

X方向

0.49

1.32

Y方向

1.28

1.85

X方向

0.32

0.78

Y方向

0.70

1.22

※木造の場合は各階の保有水平耐力に係る欄の記載は不要※階数が5を超える場合等は適宜欄を追加すること。
51○〔診断者所見〕
X方向：1階Is=0.32、2階Is=0.49で、Is値0.6を下回っている。また、１階においてｑ値が1.0を下回っている。
Y方向：各階共、Is値は0.6以上で、q値も1.0以上となっている。
52○

46 の記載事項に関する地震に対する安全性の所見を記入してください。
○

屋根ふき材等の地震に押えコンクリートの劣化は進んでいるが、亀裂は防水層で止まっており、対する安全性
また、十分な高さのパラペットもあり、地震に対する安全性に支障は無い。
西側外壁は、耐震改修工事に併せ、改修する事が望ましい。
47 の記載事項に関する地震に対する安全性の所見を記入してください。
○
53
建築設備の地震に対す ○る安全性
屋上に高架水槽等があるが、建築物に十分固定されており、地震に対する安全性に支障は無い。
48 の記載事項に関する地震に対する安全性の所見を記入してください。
○
54
敷地の地震に対する安 ○全性擁壁の安全性は確認できており、また、支持地盤は粘性土とシルト質の地層であり、液状化の恐れも少なく、敷地の地震に対する安全性に支障は無い。

建築物の地震に対する
安全性
55
○

1
2

この建築物は地震に対して安全な構造である。
この建築物は地震に対して安全な構造でない。

地震に対する安全性を総合的に判断し、該当する番号を○で囲んでください。

56
○

備

考

コンクリートブロック塀があるが、控え壁・基礎等の間隔・構造が法令の基準を満たしているので、地震に対する安全性に支障は無い。

(5／6)

－7－

(第6面)
耐震診断実施者の資格要件を確認するので、添付してください。
【添付資料】
57 ・耐震診断を行った者の資格を示す書類の写し○
58 ・付近見取図○
59 ・配置図
耐震診断の判断根拠とした図面を添付してください。
○
60 ・各階平面図○
61 ・側面図又は縦断面図○
特定沿道建築物の判断根拠となるので、添付してください。
62 ・基礎伏図○
耐震診断の判断根拠とした図面を添付してください。（「構造63 ・各階床伏図○
詳細図」とは、部材断面リストや配筋詳細図、構造仕様書など
64 ・小屋伏図○
構造詳細の分かる図面をいいます。）
65 ・構造詳細図○
66 ・実地調査時の写真○
実施結調査結果や安全性の確認又は耐震診断の判断根拠とな
45 ～○
54 に係る写真）
る写真を添付してください。（○(第3面から第6面までに関する注意事項)
・この様式は、建築物の所有者(所有者と管理者とが異なるときは管理者)に提出してください。
・各欄の選択肢は、該当する番号を○で囲み、又は□にレ印を記載してください。
・住所及び氏名の欄は、法人の場合は主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の役
職及び氏名を記載してください。
・地震に対する安全性に係る建築基準法若しくはこれに基づく命令又は法の規定により地震に対する安全性を評価した場合は、第4面及び第5面の記入に代えて、別途知事が求める書類を提出する必要があります。
・添付資料の側面図又は縦断面図は、法による建築物集合地域通過道路等に敷地が接する場合には、道路との位置関係がわかるものとしてください。

67○
・耐震診断の実施にあたり、東京都と特定沿道建築物に関する協力協定を結んだ 3 団体の確認を取得している場合には、「耐震診断確認書」、「チェックリスト」、「耐震診断結果概要書」を添付してください。なお、その場合は、第 5 面「構造耐力上主要な部分の地震に対する安全性」欄の記入を省略することができます。
・耐震診断の実施にあたり、評定機関・判定機関の評定・判定を取得している場合には、評定書・判定書の写しに加え、当該建築物の評定・判定であることが分かる書類を添付してください。

(6／6)

－8－

（別添）

耐震診断実施結果報告書の記入の手引き
番号名称（第1面）・（第２面）

記載内容等（第1面）・（第2面）は、建築物の所有者、管理者から都知事宛の報告書の部分です。

1 （□所有者 □管理者）

どちらかにチェックをしてください。

2 住所報告者が法人の場合は法人の住所を記入してください。

3 氏名

報告者が法人の場合は法人の名前と代表者の氏名を記入してく
ださい。

4 電話

代表となる電話番号を記入してください。内線番号がある場合はその番号を記入してください。

5 報告する建築物の区分

その他に「東京における緊急輸送道路沿道建築物の耐震化を推進する条例に基づく特定建築物」と記載の上、「法第５条第３項第２号の規定により東京都耐震改修促進計画に記載された道路に接する通行障害既存耐震不適格建築物」の欄と「その他」の欄の両方にチェックを入れてください。
これにより、法と条例それぞれの報告をしたことになります。

6 建築物の名称

報告の対象となる建築物の名称を記入してください。棟番号等があればそれも記入してください。

7 建築物の所在地

所在地の地番又は住居表示を記入し、該当する表示にチェックを入れてください。

8 建築物の用途

建築物の用途を記入してください。確認済証等に記載されている用途と一致していない場合は、現在の用途を記入してください。

9 建築物の階数

10 延べ面積

11 建築面積

12 建築（着工）年月日

備考

建築物の階数を記入してください。確認済証等に記載されている 検査済証と異なる場
階数と一致していない場合は、現在の階数を記入してください。 合や記載事項が検査済証に寄らない
建築物の延べ面積を記入してください。確認済証等に記載され 場合は、（第2面）のている延べ面積と一致していない場合は、現在の延べ面積を記 備考欄に項目ごとにその旨を記入してく
入してください。
ださい。なお、その建築物の建築面積を記入してください。確認済証等に記載され 場合の具体的な記ている建築面積と一致していない場合は、現在の建築面積を記 入内容については、
必要に応じて、耐震入してください。
診断実施者等のア
建築物の建築（着工）年月日を記入してください。検査済証以外 ドバイスを受け、記により着工日を確認した場合には、その旨をかっこ書きで年月日 入してください。
の後に記入してください。（沿道建築物の要件となりますので、正確に記入してください。）

13 建築物の高さ

建築物の高さを記入してください。確認済証等に記載されている高さと一致していない場合は、現在の用途を記入してください。

14 耐震診断実施完了日

対象建築物の耐震診断の実施完了日を記入してください。

－9－

番号

名称

記載内容等

耐震改修等の実施予定の有無
１

対象建築物の耐震改修等の実施予定がある場合は、１を○で囲んだ上で、耐震改修等の内容・実施予定時期を記載してください。
耐震改修等の予定の公表を希望する場合は、「法第9条（略）の規定による公表を希望する場合にはチェックの上、下記の欄を記入してください。」にチェックを入れてください。

16

耐震改修等の実施予定の有無
２

対象建築物の耐震改修等の実施予定がない場合は、２を○で囲んでください。
なお、耐震診断の実施により、必要な耐震性を有することが確認できた場合は、２を○で囲んだ上で、理由欄には「耐震診断の結果、この建築物は地震に対して安全な構造であることが確認できたため」と記載してください。

17

耐震診断等実施時の地方公共団体等の補助の有無

耐震診断・耐震改修設計・耐震改修工事について地方公共団体の補助（助成金）を受けた場合には、チェックし、補助を受けた地
方公共団体の名称を記入してください。

15

備考

耐震診断の実施者について記入してください。
〔建築士の場合〕の【登録資格者講習の種類】、【講習実施機関
名】、【証明書番号】及び【講習終了年月日】については、建築士
18 耐震診断の実施者に関する事項 が受講した登録資格者講習に係る内容を記載してください。
また、〔国土交通大臣が定める者の場合〕に該当する者は、国土交通大臣が定める者であることを証する事項を別紙に記載して添えてください。

19 階別用途別床面積【階数用途別】は、建築物の耐震改修の促進に関する法律施行令第8条第1項各号に掲げる建築物の用途に供する部分について、最上階から順に記入し、当該用途に供する部分の床面積を記入してください。該当する用途が複数あるときは、それらを全て記入してください。

20 危険物【外壁又はこれらに代わる柱の面から敷地境界線までの距離】
は、消防法第2条第7項に規定する危険物、可燃性固体類、可燃性液体類若しくはマッチの貯蔵場又は処理場であって、川、海その他これらに類するものに接するものにあっては、外壁又はこれに代わる柱の面から川、海その他これらに類するものの反対側の境界線までの距離を記入してください。

21 備考

基本的に記入しませんが、確認済証の内容と現状との相違内容
除却・移転、滅失・等、建築基準関係法令等に関わる技術的な「留意事項」等、報損壊の場合は、図告書の内容に補足が必要な場合は当該事項を簡潔に記入してく面や写真等、そのださい。（第1面及び第2面に関する注意事項）で示している「第3状況が確認できるも面から第6面までの様式の提出が不要な建築物」の場合は、除のを添付してくださ
却・移転、滅失・損壊の概要と、沿道建築物に該当しなくなったい。
理由を記入してください。

（第３面）

第3面から第6面は、耐震診断の場合は、耐震診断実施者から所有者等に提出する書類となります。

22 所有者又は管理者

報告先の氏名を記入してください。法人の場合は、法人名と代表
番号3と同じ内容を者の氏名を記入してください。共同住宅等の場合は、管理者の記入してください。
名前を記入してください。

23 報告者

かっこ内の該当する報告者にチェックをしてください。

24 報告者の住所報告者が法人の場合は法人の住所を記入してください。

－10－

番号

名称

記載内容等

備考

25 氏名

報告者が法人の場合は法人の名前と代表者の氏名を記入してください。また、資格要件に関わる登録番号等も記入してください。

26 電話番号

内容確認の連絡をする場合があります
代表となる電話番号を記入してください。内線番号がある場合はので、必要に応じその番号を記入してください。
て、携帯電話番号も記入してください。

27 建築物の名称

建築物の名称を記入してください。棟番号等があればそれも記入してください。

28 建築物の所在地

所在地の地番又は住居表示を記入し、該当する表示にチェック 番号7と同じ内容をを入れてください。
記入してください。

29 建築物の用途

建築物の用途を記入してください。確認済証等に記載されている用途と一致していない場合は、現在の用途を記入してください。

30 建築物の階数

建築物の階数を記入してください。確認済証等に記載されている階数と一致していない場合は、現在の階数を記入してください。

31 建築（着工）年月日

32 敷地面積

33 延べ面積

34 建築面積

35 高さ

建築物の建築（着工）年月日を記入してください。検査済証以外により着工日を確認した場合には、その根拠となった資料につい 番号29「建築物の用て「○○による」とかっこ書きで年月日の後に記入してください。 途」については、建（沿道建築物の該当要件となりますので、正確に記入してくださ 築基準法で定めるい。）
用途名称に合わせてください。（番号8
建築物の敷地面積を記入してください。確認済証等に記載され と異なっても構いまている敷地面積と一致していない場合は、現在の敷地面積を記 せん）
番号30は9と、番号入してください。
31は12と同じ内容を建築物の延べ面積を記入してください。確認済証等に記載され 記入してください。
ている延べ面積と一致していない場合は、現在の延べ面積を記 検査済証と異なる場
合や記載事項が検入してください。
査済証に寄らない
建築物の建築面積を記入してください。確認済証等に記載され 場合は、（第２面）のている建築面積と一致していない場合は、現在の建築面積を記 備考欄に項目ごとにその旨を記入するよ
入してください。
う、所有者等にアド
建築物の高さを記入してください。確認済証等に記載されている バイスしてください。
高さと一致していない場合は、現在の高さを記入してください。

36 軒高さ建築物の軒高さを記入してください。確認済証等に記載されている軒高さと一致していない場合は、現在の軒高さを記入してくだ
さい。

37 構造種別

建築物の構造種別を記入してください。確認済証等に記載されている構造種別と一致していない場合は、現在の構造種別を記入してください。

38 所有者からの依頼日

所有者から耐震診断を依頼された日を記入してください。

39 耐震診断を行った時期

耐震診断業務の契約期間を記入してください。

40

地震に対する安全性を評価する方法 １

番号6と同じ内容を記入してください。

現行の建築基準法の地震に対する安全性に係る建築基準法又はこれに基づく命令若しくは条例の規定に適合することを確認した場合には、１を○で囲んでください。

－11－

番号

名称

記載内容等

地震に対する安全性を評価する方法 ２ の前半

建築物の耐震診断及び改修の技術上の指針となるべき事項（H18告第184号附則３、別添第１）に定める耐震改修の指針に該当する場合は、番号「２」を○で囲んでください。

地震に対する安全性を42評価する方法 ２の後半

上記の指針の第１ただし書（国土交通大臣が上記指針の一部又は全部と同等以上の効力を有すると認める方法（（財）日本建築防災協会の耐震診断基準・指針等）による場合は、用いた基準
名等を記入してください。また、診断次数も記入してください。

41

備考

建築物の構造方法の特徴と当該当該建築物の耐震診断に、上記基準等及び診断次数を用いた評価方法により耐震診断又は安43
理由を簡潔に記入してください。（構造種別や階数等による報告
全性基準の適合確認を行った理者による判断）由（第４面）
44 実地調査実施時期

耐震診断の実施に必要な実地調査の期間を記入してください。

実地調査結果の概要[構造耐力上主要な部分]（外観調査）：当該建築物の構造的特徴や劣化状況等(構造部材のひび割れの有無や、柱に付属する袖壁や腰壁、たれ壁の有無、下階壁抜け柱の有無等）、耐震改修設計における実施者の判断の拠り所となった主な内容を簡潔に記入してください。
（試験概要）耐震改修設計にあたり追加で試験等を行った場合
は、コア採取によるコンクリート強度試験や中性化深さ試験など実施した試験の概要及び実施した会社名を記入してください。

46

実地調査結果の概要[屋根ふき材等]

屋根ふき材等の主な仕様（木造や鉄骨造の場合は、屋根が金属
板、石板、木板、瓦ぶき等、鉄筋コンクリート造の場合は、陸屋根等形状や防水の仕様等ひび割れ等、固定荷重に関わる仕様）や劣化状況（雨漏りの有無、材料間のずれ、ひび割れ等、地震時の安全性に関わる状況）等を記入してください。

47

実地調査結果の概要[建築設備〕

屋上から突出する高架水槽や煙突、外壁から突出している設備
配管など、地震時の安全性を確認する必要がある設備の仕様や建築物との固定状態及び劣化状況について記入してください。

48

実地調査結果の概要[敷地の状況]敷地と道路や隣地との高低差の有無や擁壁の有無とその劣化状
況等、建築後の盛土の状況や地盤調査による敷地の土質など、敷地の安全性に関わる事項について記入してください。

45

（第５面）
構造耐力上主要な部分の地震
49 に対する安全性[確認結果]
構造耐力上主要な部分の地震
50 に対する安全性[確認概要]
構造耐力上主要な部分の地震
51 に対する安全性[確認者所見]診断結果等に基づき、該当する番号を○で囲んでください[１はIs 40～42で選択したが0.3未満の場合又はｑが0.5未満の場合（Iwの場合0.7）。２は、１ 「地震に対する安全及び３以外の場合。 ３は、Isが0.6以上の場合で、かつ、ｑが1.0 性を評価する方法」
以上の場合（Iwの場合1.0）]。
に合わせて、適宜、本欄は変更し、評価基準が明確になるよ
耐震診断の結果から、各階毎の各方向別Is値（木造の場合Iw値）
うに記入してくださとｑの値（木造の場合は不要）を記入してください。
い。
（例）
一般的なRC造は、q[診断概要]から[診断結果]に至った所見を、記入してください。 値の欄をCtu・SD値
に変更

－12－

番号

名称

記載内容等

52

屋根ふき材等の地震に対する安
全性

屋根の形状、屋根ふき材の種類等が地震による変形に対する追従性等や損傷に対する安全性についての判断を記入してください。

備考

建築物の地震に対
屋上やベランダ等から突出する建築設備の変形に対する追従性
する安全性の確認
53 建築設備の地震に対する安全性 等や建築物と接合する脚部、基礎等についての安全性を判断しに必要なその他の記入してください。
安全性の確認結果を記入してください。
敷地と隣地の建築物等との離間距離、高低差及び擁壁の有無、安全性等について、地震によりどのようなの影響を受けるかにつ
54 敷地の地震に対する安全性
いて判断し明示してください。液状化の可能性についても、必要に応じて記入してください。
55 建築物の地震に対する安全性

番号49～54までの内容を総合的に判断し、該当する番号を〇で囲んでください。

56 備考

建築物の構造体以外の部分（コンクリートブロック壁や天井等）
が、地震によりどのようなの影響を受けるかについて判断し記入してください。

番号52～54と同様の安全性の確認（第６面）
57

耐震診断を行った者の資格を示す書類の写し

条例第１０条第１項で定める、耐震診断の有資格者であることの証明として、建築士の資格証等の写しを添付してください。

58 付近見取図
59 配置図耐震診断上の判断原則として、建築基準法施行規則表一に掲げる図書と同等の内根拠とした図面の添容を明示した図面としてください。
付を必須とします。

60 各階平面図
61 側面図又は縦断面図

建築物と特定緊急輸送道路との位置関係が分かるように位置寸
必須とします。
法や斜線を明示したもの。

62 基礎伏図
63 各階床伏図
64 小屋伏図

番号58～60と同様
原則として、建築基準法施行規則表一に掲げる図書と同等の内のものが必須となり容を明示した図面としてください。
ます。

65 構造詳細図

66 実地調査時の写真

東西南北面の外観写真各２枚と共に、耐震診断の判断根拠となった、①各階構造耐力上主要な部分の接合部の写真、②内面及び天井の写真、③ひび割れ部分等劣化状況等の写真を添付してください。

67 その他の添付書類

・耐震診断の実施にあたり、東京都と特定沿道建築物に関する協力協定を結んだ3団体の確認を取得している場合には、「耐震診断確認書」、「チェックリスト」、「耐震診断結果概要書」を添付してください。なお、その場合は、第5面「構造耐力上主要な部分の地震に対する安全性」欄の記入を省略することができます。
・耐震診断の実施にあたり、評定機関・判定機関の評定・判定を取得している場合には、評定書・判定書の写しに加え、当該建築物の評定・判定であることが分かる書類を添付してください。

－13－