ミルクオリゴ糖と乳たんぱく質の効果を確かめるための試験」に参加してみませんか？
人は加齢に伴い、特に閉経後の女性においては急激に骨密度が低下します。骨密度の低下の原因のひとつとして、ミネラルが体内に不足することが挙げられます。食品から摂取したミネラルは、全てが体内に吸収されるわけではなく、カルシウムは 6～7 割、マグネシウムは 4～6 割が吸収されずに体外に排出されます。従って、ミネラルの摂取量を増やすだけではなく、ミネラルの体内への吸収を促進することが、骨密度を維持するために重要と考えられます。この試験では、ミルクオリゴ糖と乳たんぱく質をミネラルと同時に摂取した際の、ミネラルの吸収促進効果を確認することを目的としています。

【 注 意 】 この試験では、試験期間中、１週間ごとに１泊×３回の宿泊(指定の医療機関)をしていただく必要があります。
また、宿泊にともない様々な注意事項がありますので、必ず別添の「資料」をお読みになり、試験内容をご理解いただいたうえでお申込みください。

≪臨床試験の内容≫≪事前検査≫●ミルクオリゴ糖および乳たんぱく質を含む食品、乳たんぱく質を含む食品、どちらも含まない食品のいずれかを、検査日の朝、１包(25g)を水に溶かして摂取●ご自宅で、日誌やアンケート類の記入●試験期間中３回、規定の検査日前日夕方から翌日の夕方まで指定の医療機関に宿泊。各検査日当日、試験食品摂取後に採尿(５回)、採血(５回)の実施【日程】2/27(火)、28(水)のいずれか１日※各日 30 名【時間】各日とも午前中のみ(9:00～12:00)※所要時間は 30 分程度【会場】北海道情報大学 札幌サテライト
札幌市中央区北３条西７丁目 緑苑ビル４階※駐車場はありません≪本試験≫【日程】Ａ日程：4/2～3、 4/9～10、 4/16～17≪参加条件≫●50 歳以上 64 歳までの閉経後の日本人女性●健康保険証をお持ちの方（いずれも火-水曜で１泊）

Ｂ日程：4/3～4、 4/10～11、 4/17～18※ただし、以下の方は参加できません●糖尿病、腎臓病、ガラクトース血症、骨粗鬆症、甲状腺機能異常、高血圧、脂質異常症、消化器疾患により医師による治療、投薬、生活指導を受けている方●重篤な脳血管疾患、心疾患、肝疾患、腎疾患、消化器疾患、呼吸器疾患、届出が必要な感染症などに罹患している方●ペースメーカー、除細動器を使用している方 ●乳糖不耐症を有する方、牛乳の摂取によりお腹を壊しやすいと自覚する方、コップ１杯（約 200 ml）の牛乳を５分以内に飲み切ることが出来ない方 ●薬物又は食品（特に乳、卵、小麦、ごま、さば、大豆、豚肉、りんご）に対しアレルギー症状を示すおそれのある方 ●喫煙者 ●１週間ごと、３回の宿泊ができない方 ●スクリーニング検査（事前検査）4 週間前から摂取終了までの間に、「江別いきいき未来スタディ」以外の臨床試
験、観察研究、治験、ホームユーステストに参加予定の方（当センター以外の臨床試験等も含む） ●その他、試験責任医師が不適当であると判断した方※その他生活習慣や服用中の薬によってもご参加いただけないことがあります(申し込み受付時に詳細をお聞きします)。

（いずれも水-木曜で１泊）【時間】検査日前日(宿泊日)１８時受付
検査日(宿泊翌日）１７時３０頃終了※滞在時間はおおよそ 24 時間【会場】豊水総合メディカルクリニック(宿泊場所) 札幌市中央区南７条西２丁目１−４
地下鉄東豊線「豊水すすきの駅」７番出口より徒歩２分
地下鉄南北線「すすきの駅」３番出口より徒歩７分※お申込み後、本試験参加までの流れについては下記参照※事前検査と本試験（宿泊３回）のすべてに参加された場合、合計 78,000 円の試験協力費(商品券)をお渡しします≪お申込み期間≫【ＦＡＸ】 １月２５日(木)～２９日(月)１７時【電話】 １月２６日（金）10:00～15:00 ※この日この時間帯のみ専用受付電話番号： 011-385-4430 （この番号でのみ受付）※ＦＡＸは２４時間受付※受付は FAX・電話ともに先着順ではありません。
期間内にお申込みいただいた方のなかから、条件を満たしている方に参加をお願いします。なお、条件を満たしている場合でも、条件や人数、日程が偏らないように調整するため、ご参加いただけない場合があります。

※募集状況によっては、受付期間を短縮・延長する場合があります。

お申し込み後の流れ①FAX または電話にてお申込み②参加可能な方には事前に同意
説明文書等の書類を郵送③臨床試験内容に同意し、必要書類を返送された方に事前検査を実施 (採血、体組成測定など）④事前検査の結果、参加条件に該当する場合、本試験に参加～ 食 品 の 健 康 機 能 を 科 学 的 に 評 価 す る 学 術 拠 点 ～健 康 情 報 科 学 研 究 セ ン タ ー

食品の持つ機能を評価する「食の臨床試験」を実施している研究機関です【 WEB版 】

FAX：０１１・３８５・４４２９2024 年 1 月日

ミルクオリゴ糖単回試験 事前検査参加申込書〈ＦＡＸ〉参加希望日 （希望日に○を記入ください。午前中のどの時間帯でも大丈夫な日をお選びください）
会場 ： 北海道情報大学 札幌サテライト（札幌市中央区北3条西7丁目１−1 緑苑ビル4階）□ 2/27（火）□ 2/28（水）生年月日(ふりがな)

お名前

19

健康保険証の 種 類

日中つながりやすい番号をご記入ください

年月日（国保・国保以外性別歳）

・

男 ・ 女

持っていない※FAXにて参加可否の返信をする場合があります。あらかじめご了承ください。

T E LFAX〒(住西 暦（西暦で）－）

所

会員登録

□ 初めて申し込む（会員登録なし）□ 会員登録済み□ 会員登録をする□ 会員登録をしない

事前検査に参加できない場合でも※事前検査に参加する場合は会員登録が必須となります【試験参加に際しての確認事項】 必ず以下の質問すべてにお答えください
1

募集ページ内の資料をお読みいただきましたか?

はいいいえ2≪資料の【１】をご覧ください≫ 今回の試験では、指定の医療機関に宿泊していただく必要があります（1週間ごとに1泊を3回、計3泊）。3回とも宿泊は可能ですか？

はいいいえ

3

≪資料の【2】をご覧ください≫

指定の医療機関に宿泊時、資料記載のタイムスケジュールにご協力いただけますか？

はいいいえ

4

≪資料の【3】をご覧ください≫

指定の医療機関に宿泊時の注意事項を理解し、すべてにご協力いただけますか？

はい

いいえ

5

閉経していますか？ ※一般的には12ヵ月以上月経が来ないと閉経としています

はい

いいえ

6

試験食品は牛乳由来の成分が入っています。乳糖不耐症であったり、牛乳を飲んだ時にお腹がゴロゴロしたり腹痛や下痢をすることはありますか？

7

コップ1杯程度（約200 mL）の牛乳を5分以内に飲み切ることが出来ますか？

はい

いいえ

8

牛乳、卵、小麦、ごま、さば、大豆、豚肉、りんごにアレルギーがありますか？もしくは過去にありましたか？

はい

いいえ

現在、病院にかかったり、薬を服用していますか？

はいいいえ

はい

いいえ

9

いつもある たまにある→「はい」の方は病名や薬の名前、症状をご記入ください
病名：

症状：

薬の名称：

いままでに、胃や腸など消化器系の大きな手術を受けたことがありますか？
10ない→ 「はい」の方は、手術部位と内容、受けた時期をご記入ください
手術部位：

内容：

時期：

11

ペースメーカーや除細動器を使用していますか？

はい

いいえ

12

夜間シフトや泊まり勤務のあるお仕事をしていますか？

はい

いいえ

13

14

喫煙しますか？
→「はい」の方は、一日に吸う本数をご記入ください
お酒は飲みますか？
→「はい」の方は、週に何日位飲酒しますか？

17

本

はい

いいえ

週に日
いいえ

試験期間中は、上記を含めサプリメントや健康食品（特定保健用食品を含む） の摂取をすべてやめていただけますか？

はい

いいえ

2023年12月11日以降に献血をしましたか？

はい

いいえ

→ 「はい」の方は、具体的な商品名や目的、摂取頻度(毎日、週○日、最近1度だけ… など）をご記入ください
商品名：

16

いいえ

はい

サプリメントや健康食品（特定保健用食品を含む）を摂取していますか？
15

はい
1日に目的：

摂取頻度：→「はい」の方は献血した日付と内容をご記入ください
献血日：

月日

内容：

400ml

・200ml

・

成分献血

18

本日から試験期間終了（2024年4月18日)まで献血しないことにご協力いただけますか？(成分献血、200ｍｌも含む)

はい

いいえ

19

現在もしくは過去1か月以内に、他の臨床試験、観察研究、治験、ホームユーステスト、食品・サプリメント・化粧品等のモニターに参加しましたか？（合否結果待ちのものや本学以外で実施の臨床試験等も含む）

はい

いいえ

20

本日から試験期間終了（2024年4月18日)まで、他の臨床試験、観察研究、治験、ホームユーステスト、食品・サプリメント・化粧品等のモニターへの参加や申し込みをしないことにご協力いただけますか？

はい

いいえ

21

試験期間中、事前検査（1回）、本試験（1泊2日×3回）の全ての日程に参加可能ですか？（日程変更不可）

はい

いいえ

スマホかパソコンで二次元コード読み取りもしくはURL入力をして、試験説明動画（YouTube）を見ることはできますか？

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

22

事前検査の前に同意説明文書等をよくお読みいただき、期日までに必要書類を提出することにご協力いただけますか？
23
24

・事前検査にお進みいただく方には、後日「同意説明文書」や「理解度確認テスト」などの書類を郵送いたします。
・会場での説明会は実施しません。必ずご自身で「試験説明動画」を視聴し、「同意説明文書」をお読みください。

各日程とも満席の場合、ご希望されている日程でキャンセル待ち登録とさせていただいても構いませんか？

北海道情報大学＜食の臨床試験＞ボランティア会員に登録された方には、＜食の臨床試験＞や無料健診のご案内をメールや郵便で送らせていただく場合がありますのでご了承ください。ご登録の個人情報は本学が責任を持って管理し、ご本人の同意なしに上記目的以外での利用や第三者への提供・開示はいたしません。

2月5日(月)を過ぎても参加の可否についての連絡が届かない場合は、お手数ですが (011)385-4430 までお問い合わせください