（住宅型）有料老人ホーム自己点検表【自己点検の対象】
この自己点検表は老人福祉法第 29 条第 1 項に規定する①入浴、排泄又は食事の介護 ②
食事の提供 ③洗濯、掃除等の家事の供与 ④健康管理の供与 のいずれかのサービス提供を行う住宅型有料老人ホームを対象とします。
法人名
事業者

本社所在地

（設置運営会社）

連絡先

（〒

－

）

代表者
役職名・氏名
施

（℡

）

設 名

施設所在地

（〒

－

）

松本市

施 設

連絡先

－

－

施設管理者
氏

名

（℡

名

役職

氏

）
氏名

記入者
記入年月日

※該当するものにチェックしてください。

○利用料等支払い方法☐全額前払い方式☐一部前払い

☐一部月払い方式☐月払い方式○サービス提供体制①入浴、排泄又は食事の介護

☐自ら実施

☐委 託

☐実施していない②食事の提供

☐自ら実施

☐委 託

☐実施していない③洗濯、掃除等の家事の供与

☐自ら実施

☐委 託

☐実施していない④健康管理の供与

☐自ら実施

☐委 託

☐実施していない自己点検表記入にあたって
１ 趣 旨
利用者に適切なサービスを提供するためには、事業者自らが自主的に事業の運営状況を点検し、人員・設備及び運営に関する基準が遵守されているか確認することが重要です。
この有料老人ホーム自己点検表は、老人福祉法、老人福祉法施行規則及び松本市有料老人ホーム設置運営指導指針などを基に、有料老人ホームの管理運営に当たって遵守すべき事項や参考とすべき事項をまとめたものです。
各有料老人ホームにおかれましては、設問項目が多くて大変になりますが、入居者の安全・安心を確保し、良質なサービスを提供するため、この自己点検表を活用し、定期的な自己点検を行っていただくようお願いします。
２ 実施（記入）方法(1) 施設への実地指導が行われるときは、市へ提出してください。
また、自己点検表の控えを施設においても保管してください。
(2)

この点検表の記入はデータをダウンロードし、パソコンで入力するか、又は印刷の後、手書きで記入する方法のいずれでも構いません。

(3) 「点検結果」欄の該当する回答にレ点を入れるとともに、点検項目ごとに必要事項を記入してください。
(4)

原則、記入日時点の内容を記入してください。

(5)

記入欄が不足する場合や、本様式での記入が困難な場合は、適宜、様式を追加してください。

３ 根拠法令・参考資料の名称
この点検表に記載されている根拠法令・参考資料の略称の詳細は、下記のとおりです。
文中の略称

名

称

老人福祉法

老人福祉法(昭和 38 年 7 月 11 日法律第 133 号)

消防法

消防法(昭和 23 年 7 月 24 日法律第 186 号)

消防法施行令

消防法施行令(昭和 36 年 3 月 25 日政令第 37 号)

高齢者虐待防止法

高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成 17 年 11 月 9 日法律第 124 号）

老人福祉法施行規則

老人福祉法施行規則（昭和 38 年 7 月 11 日厚生省令第 28 号）

前払金の算定方法の明
示について
指針

「有料老人ホームにおける家賃等の前払金の算定の基礎及び返還債務の金額の算定方法の明示について」（平成 24 年 3 月 16 日厚生労働省老健局高齢者支援課事務連絡）松本市有料老人ホーム設置運営指導指針（令和 3 年 4 月 1 日）

自己点検項目
１

点検結果

根拠法令等
[確認資料]

記入欄及び点検のポイント

基本的事項
有料老人ホーム経営の基本姿勢としては、入居者 指針 2-⑴の福祉を重視するとともに、安定的かつ継続的な事業運営を確保していくことが求められること。
特に、介護サービスを提供する有料老人ホームにあっては、より一層、入居者の個人としての尊厳を確保しつつ福祉の向上を図ることが求められる。

(1)入居者の個人としての尊厳を確保しつつ福祉の向上を図っていますか。

☐はい
☐いいえ

○

(2)入居者が希望する医療・
介護サービスを選択して利用できるようになっています
か。

☐はい
☐いいえ

○

指針 2-⑸

☐はい
☐いいえ

○

指針 3-⑶(2) 個人経営でない、また、
少数の個人株主等による独断専行的とならないような経営体制となっていますか。

☐はい
☐いいえ

○
○

指針 3-⑷(3)他業を営んでいる場合、適正な財務内容となっています
か。

☐はい
☐いいえ
☐該当なし

(4) 役員等の中には、有料老人ホーム運営について知識、経験を有する者等を参画させて
いますか。

☐はい
☐いいえ

２ 設置者
(1) 事業を確実に遂行できるような経営基盤が整っていますか。

特定の事業者によるサービスを利用させるような入居契約を締結することなどの方法により、入居者が希望する医療・介護サービスを設置者が妨げてはいけません。

事業を確実に遂行できるような経営基盤が整っているとともに、社会的信用の得られる経営主体であること。

個人経営でないこと。
少数の個人株主等による独断専行的な経営が行われる可能性のある体制でないこと。

指針 3-⑸【財務諸表】○

役員等の中には、有料老人ホーム運営について知識、経験を有する者等を参画させること。

※下表の役員参画状況表欄に記入してください◎役員参画状況表
氏

名

（役職）

有料老人ホーム運営知識・経験
知識（資格）

経験
年

年

３

立地条件

指針 3-⑹【履歴書】【資格証】

自己点検項目(1) 有料老人ホームの事業の用に供する土地及び建物に、有料老人ホームとしての利用を制限するおそれのある権利がありませんか。

点検結果

☐はい
☐いいえ

(2)◎土地が借地の場合のみ回答してください。
ア

賃借契約書の中に必要な記載事項が明記されていますか。

記入欄及び点検のポイント

有料老人ホーム事業以外の目的による抵当権その 指針 4-⑵
他有料老人ホームとしての利用を制限するおそれのある権利が存在しないことを登記簿上確認できるこ【土地・建物と。
登記簿謄本】○

賃借契約書に記載がある事項にチェックをして
ください。

☐はい
☐いいえ

根拠法令等
[確認資料]☐有料老人ホーム事業のための借地であること

指針 4-⑶【土地賃借契約書】☐土地の所有者は有料老人ホーム事業の継続について協力する旨☐入居者との入居契約の契約期間の定めがない
場合、当初契約の契約期間は 30 年以上である
こと及び自動更新条項☐無断譲渡、無断転貸の禁止条項☐増改築の禁止特約がないこと、又は増改築について当事者が協議し土地の所有者は特段の事情がない限り増改築につき承諾を与える旨の条項☐長期に渡る賃料改定の方法☐相続、譲渡等により土地の所有者が変更されても、契約が新たな所有者に承継される旨の条項☐借地人に著しく不利な契約条件が定められていないこと。
イ

建物の登記をするなど法律上の対抗要件が具備されていますか。

☐はい
☐いいえ

○

建物、土地賃借権、地上権などの登記設定が必要
です。

☐はい
☐いいえ

賃借契約書に記載がある事項にチェックを入れてください。

指針 4-⑶ア(イ)(3)◎建物が借家の場合のみ回答してください。
賃借契約書の中に必要な記載事項が明記されていますか。

□有料老人ホーム事業のための借家であること□建物の所有者は有料老人ホーム事業の継続について協力する旨□入居者との入居契約の契約期間の定めがない
場合には、当初契約の契約期間は 20 年以上であること。
□更新後の借家契約の期間（極端に短期間でないこと）を定めた自動更新条項

指針 4-⑶
イ
【建物賃借
契約書】

自己点検項目

点検結果

記入欄及び点検のポイント

根拠法令等[確認資料]□無断譲渡、無断転貸の禁止条項□長期に渡る賃料改定の方法□相続、譲渡等により建物の所有者が変更されても、契約が新たな所有者に承継される旨の条項□建物の賃借人である設置者に著しく不利な契約条件が定められていないこと。
□入居者との入居契約の契約期間の定めがない
場合、建物の優先買取権の条項（契約に定められていることが望ましい）(4)◎契約関係が複数になる
場合のみ回答してください。
ア 借地・借家等の契約関係が複数になる場合にあっては、当該契約関係が事業の安定に資する等やむを得ないと認められるものに限られていますか。

☐はい
☐いいえ

○

指針 4-⑷(5)◎定期借地・借家契約の場
合のみ回答してください。
ア 定期借地・借家契約による場合、入居者との入居契約の契約期間が当該借地・借家契約の契約期間を超えることがないようになっていま
すか。

☐はい
☐いいえ

○

指針 4-⑸４ 規模及び構造設備(1)建物は、耐火建築物又は準耐火建築物ですか。

☐はい
☐いいえ

借地・借家等の契約関係が複数になる場合にあっては、土地信託方式、生命保険会社による新借地方式及び実質的には二者間の契約関係と同一視できる契約関係であって当該契約関係が事業の安定に資する等やむを得ないと認められるものに限られること。

定期借地・借家契約による場合には、入居者との入居契約の契約期間が当該借地・借家契約の契約期間を超えることがないようにするとともに、入居契約に際して、その旨を十分に説明すること。なお、入居者との入居契約の契約期間の定めがない場合には、定期借地・借家契約ではなく、通常の借地・借家契約とすること。

該当するものにチェックをしてください。
☐耐火構造☐準耐火構造☐耐火構造等ではないが木造平屋建ての建物で火災に係る入居者の安全性が確保されていると市長が認めた建物

【入居契約
書】

指針 5-⑵【建築主事
検査済証】

自己点検項目

点検結果(2)消防法等に定める設備がありますか。

記入欄及び点検のポイント

根拠法令等[確認資料]
指針 5-⑶

☐はい
☐いいえ

消防法
消防法施行
令

設備としてあるものにチェックをしてください。
対象施設の区分（消防法施行令別表第１）※注

消防設備

（６）項ロ

（６）項ハ

☐消火器

全部

延べ面積 150 ㎡以上☐スプリンクラー

全部（一部施設は延べ 275 ㎡以上）

床面積合計 6,000 ㎡以上☐火災通報装置

全部（自動火災報知設備と連動して起動）

延べ面積 500 ㎡以上☐非常警報設備

収容人員 50 人以上

収容人員 50 人以上☐自動火災報知設備

全部☐屋内消火栓設備

延べ面積 700 ㎡以上☐漏電火災警報器

延べ面積 300 ㎡以上
収容人員 20 人以上（一部施設は 10 人以上）

☐避難器具
☐誘導灯

全

部

※注：対象施設の区分(6)項ロ施設は収容人員が 10 人以上で定員の半数以上の入居者が要介護３以上の状態にあることを目安として判断される。(6)項ハ施設はそれ以外の高齢者施設をいう。
(3) 緊急通報装置（ナースコール）を設置する等により、入居者の急病等緊急時の対応が図られていますか。

☐はい
☐いいえ

○

緊急通報装置を設置する等により、入居者の急病等緊急時の対応を図ること。

(4) 建物は入居者の身体機能の低下や障害が生じた場合にも対応できるよう配慮してい
ますか。

☐はい
☐いいえ

○

(5) 建物の配置及び構造は、入居者の保健衛生について十分考慮されていますか。

☐はい
☐いいえ

○

指針 5-⑶

建物の設計に当たっては、「高齢者が居住す 指針 5-⑷る住宅の設計に係る指針」（平成 13 年国土交通省告示第 1301 号）を踏まえて、入居者の身体機能の低下や障害が生じた場合にも対応できるよう配慮すること。

建物の配置及び構造は、日照、採光、換気等入居者の保健衛生について十分考慮されたものであること。

指針 5-⑸自己点検項目

点検結果(6)一般居室は、個室で入居者１人当りの床面積は 13 ㎡以上であり、回壁により区分されていますか。

記入欄及び点検のポイント

☐はい
☐いいえ

○

一般居室・介護居室及び一時介護室は次によること。
・個室とすること・１人当りの床面積は 13 ㎡以上であること
・界壁により区分されていること

根拠法令等[確認資料]
指針 5-⑽ア

一般居室の数、広さを記入してください。

居室の形態

居室数

居室の広さ

一人部屋

室

㎡

～

㎡

二人部屋

室

㎡

～

㎡

室

㎡

～

㎡

室

㎡

～

㎡

その他

人部屋

合計
(7)浴室、洗面設備、便所は全ての利用者が利用できるよう
適当な規模及び数を設けてい
ますか。

☐はい
☐いいえ

○

浴室、洗面設備、便所は居室内に設置しない場合は、全ての入居者が利用できるように
適当な規模及び数を設けること。

指針 5-⑻

設備状況を記入してください。

設備

設置状況

浴室

☐各居室に設置

☐共同設置

個

洗面設備

☐各居室に設置

☐共同設置

個

便所

☐各居室に設置

☐共同設置

個

☐はい
☐いいえ

○

指針 5-⑽ウ(9) 要介護者等が使用する便 ☐はい所は、適切な場所に設置され、 ☐いいえ
緊急通報装置を備えるとともに、身体の不自由な者が使用するのに適していますか。

○

指針 5-⑽エ

設置している設備にチェックしてください。

指針 5-⑼(8) 要介護者等が使用する浴室は、身体の不自由な者が使用するのに適していますか。

(10) 提供するサービス内容に応じた設備を設けています
か。

☐はい
☐いいえ

要介護者等が使用する浴室は、身体の不自由な者が使用するのに適したものとすること。
緊急通報装置等を備えるとともに、身体の不自由な者が使用するのに適したものとすること。

☐食堂☐医務室（診療所の構造設備の基準による）又は健康管理室☐看護・介護職員室☐機能訓練室☐談話室又は応接室☐洗濯室☐汚物処理室☐健康・生きがい施設（スポーツ、レクレーシ
ョン等のための施設、図書室その他の施設）☐事務室、宿直室その他の運営上必要な設備

自己点検項目

点検結果

既存建築物等の活用の場
合等の特例◎既存建築物を転用して開設した場合のみ回答してください。

記入欄及び点検のポイント

根拠法令等[確認資料]

５(1)既存建築物の転用及び定員 9 人以下の有料老人ホームについて、建物の構造上「指導指針 6」に定める基準を満たすことが困難である場合
においては、右記のいずれかの基準を満たしていますか。

○ 既存の建築物を転用して開設される有料老人ホーム又は定員 9 人以下の有料老人ホームについて、建物の構造上「指導指針 6」に定める基準を満たすことが困難である場合においては、次のいずれかの基準を満たす場合、当該基準に適合することを要しない。

☐はい
☐いいえ

指針 6

一 次のイ、ロ及びハの基準を満たすもの
イ すべての居室が個室であること。
ロ 指導指針 6 に定める基準を満たしていない事項について、重要事項説明書又は管理規定に記入し、その内容を適切に入居者又は入居希望者に対して説明すること。
ハ 次の①又は②のいずれかに適合するものであること① 代替の措置（入居者が車いす等で安全かつ円滑に移動することが可能となる廊下幅を確保できない場合において、入居者の希望に応じて職員が廊下の移動を介助することなど）を講ずること等により、指導指針 6 の基準を満たした場合と同等の効果が得られると認められるものであること。
② 将来において指導指針 6 に定める基準に適合させる
改善計画を策定し、入居者への説明を行っていること。
二 建物の構造について、文書により適切に入居者又は入居希望者に対して説明しており、外部事業者によるサービスの受入や地域との交流活動の実施などにより、事業運営の透明性が確保され、かつ、入居者に対するサービスが適切に行われているなど、適切な運営体制が確保されているものとして市長が個別に認めたもの

６

職員の配置、研修及び衛生管理(1)職員の配置
ア 入居者の数及び提供するサービス内容に応じた職員を配置していますか。

指針 7-⑴ア☐はい☐いいえ

配置している職員にチェックをしてください

【資格証】
【勤務表】

☐管理者
☐生活相談員（サ高住は状況把握サービス及び生活相談サービスを提供する職員）☐栄養士※配置していない場合☐食事提供していない☐献立作成を委託している☐調理員※配置していない場合☐食事提供していない☐調理を委託しているイ

入居者の実態に即し、夜間の介護、緊急時に対応できる数の職員を配置してい
ますか。

☐はい
☐いいえ

○

入居者の実態に即し、夜間の介護、緊急時に対応できる数の職員を配置すること。

指針 7-⑴ウ
【勤務表】

・夜勤職員

人

・宿 直 者人

自己点検項目(2)職員の研修
ア 職員に対し、採用時及び採用後において定期的に研修を実施していますか。

点検結果

☐はい
☐いいえ

記入欄及び点検のポイント○

職員に対しては、採用時及び採用後において定期的に研修を実施すること。
特に生活相談員及び直接処遇職員について
は、高齢者の心身の特性、実施するサービスのあり方及び内容、介護に関する知識及び技
術、作業手順等について研修を行うこと。

根拠法令等[確認資料]
指針 7-⑵ア【職員研修
計画・記録】◎前年度の研修の実施状況
回実施
研修内容

イ

介護に直接携わる職員に対し、認知症介護に係る基礎的な研修を実施していま
すか。

☐はい
☐いいえ

○

介護に直接携わる職員（看護師、准看護師、介護福祉士、介護支援専門員、介護保険法第 8 条第 2 項に規定する政令で定める者等の資格を有する者その他これに類する者を除く。
）に対し、認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるために必要な措置を講じるよう努めること。

指針 7-⑵イ※令和 6 年 3 月 31 日までは努力義務。新たに採用した職員については 1 年間猶予を設ける。

(3)職員の衛生管理
ア 職員の採用時及び採用後において定期的に健康診断を行うとともに、就業中の衛生管理について十分な点検を行っていますか。

☐はい
☐いいえ

○ 職員の心身の健康に留意し、職員の疾病の早期発見及び健康状態の把握のために、採用時
及び採用後において定期的に健康診断を行うとともに、就業中の衛生管理について十分な点検を行うこと。
◎直近の健康診断実施年月日
年

イ

ハラスメント行為への対 ☐はい策を明確化し、職員に周知・ ☐いいえ
啓発するとともに相談などに応じるために必要な体制を整備していますか。

○

月

指針 7-⑶ア
【健康診断
記録】

日

適正なサービスの提供を確保する観点か
ら、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより職員の就業環境が害されることを防止するため、職場におけるハラスメントの内容及び職場におけるハラスメントを行ってはならない旨の方針を明確化し、職員に周知・啓発するとともに、相談に対応する担当者をあらかじめ定
めること等により、相談への対応のための窓
口をあらかじめ定め、職員に周知する等、必要な措置を講じなければならない。
また、入居者やその家族等からの著しい迷惑行為（カスタマーハラスメント）の防止のために、相談に応じ、適切に対応するために必要な体制を整備するなど、必要な対策を講じるこ

指針 7-⑶イ

自己点検項目

点検結果

記入欄及び点検のポイント

根拠法令等[確認資料]とが望ましい。

７

有料老人ホーム事業の運営
入居者の定員、利用料、サービスの内容及びその費用負担、介護を行う場合の基準、医療を要する場合の対応などを明示した管理規程を設けること。なお、上記内容を含み、入居者に対する説明事項を適切に提示している
資料であれば、その呼称にかかわらず、管理規程として扱って差し支えない。

指針 8-⑴(1)管理規程の制定☐はい管理規程を設けていますか。 ☐いいえ○

(2)名簿の整備
入居者及びその身元引受人
等の氏名及び連絡先を記載した名簿を整備していますか。

☐はい
☐いいえ

○

(3)帳簿の整備
法第 29 条第 4 項の規定を参考に帳簿を作成し、２年間保存していますか。

☐はい☐いいえ○ 法第 29 条第 4 項の規定を参考に、次の事項 指針 8-⑵を記載した帳簿を作成し、2 年間保存すること。
老人福祉法(ニ・ホ・ヘの記録にあっては 5 年間)(4) 個人情報の取り扱い
個人情報の取り扱いについて入居者に説明し、同意を得るなどガイドラインを遵守していますか。

☐はい☐いいえ

緊急時において迅速かつ適切に対応できるようにする観点から、入居者及びその身元引受人等の氏名及び連絡先を記載した名簿を整備しておくこと。

イロ

有料老人ホームの修繕及び改修の実施状況
前払金、利用料その他の入居者が負担する費用の受領の記録
ハ 入居者に提供した次のサービスの内容①入浴、排せつ又は食事の介護②食事の提供③洗濯、掃除等の家事の供与④健康管理の供与⑤安否確認又は状況把握サービス⑥生活相談サービス
ニ 緊急やむを得ず入居者に身体的拘束を行った場合にあっては、その態様及び時間、その際の入居者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由
ホ 提供サービスに係る入居者及びその家族からの苦情の内容
ヘ 提供サービスの供与により入居者に事故が発生した場合は、その状況及び事故に際して採った処置の内容
ト 提供サービスの供与を委託により他の事業者に行わせる場合にあっては、当該事業者の名称、所在地、委託に係る契約事項及び業務の実施状況
チ 設備、職員、会計及び入居者の状況に関する事項○ 個人情報に関する取り扱いについては、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第57 号）及び同法に基づく「医療・介護関係事
業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン（平成 16 年 12 月 24 日・厚生労働省）」を遵守すること。

【管理規程】

指針 8-⑵
【緊急連絡
先名簿】

施行規則第
20 条の 6

指針 8-⑶【同意書】

自己点検項目

点検結果

記入欄及び点検のポイント

根拠法令等[確認資料](5)業務継続計画の策定等
ア 感染症や非常災害の発生時に実施するための、業務継続及び業務再開のための計画を策定していますか。

☐はい
☐いいえ

○

感染症や非常災害の発生時において、入居者に対するサービスの提供の継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。
）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じること。計画の策定に当たっては、「介護施設・事業所における新型コロ
ナウイルス感染症発生時の業務継続ガイドライン」及び「介護施設・事業所における自然
災害発生時の業務継続ガイドライン」を参照すること。
※令和 6 年 3 月 31 日までは努力義務.

指針 8-⑷アイ

業務継続計画の周知及び必要な研修・訓練を定期的に実施していますか。

☐はい
☐いいえ

○

指針 8-⑷イウ

定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画を変更して
いますか。

☐はい
☐いいえ

(6)非常災害対策
非常災害対策に関する計画の作成、災害時の通報及び連携体制の整備を行い、職員に周知するとともに、必要な訓練等を行っていますか。

☐はい
☐いいえ

職員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施すること。なお、訓練については、机上を含めてその実施手法は問わないものの、机上及び実地で実施するものを適切に組み合わせながら実施することが適切である。

【業務継続
計画】

指針 8-⑷ウ○

非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に職員に周知するとともに、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うこと。なお、「非常災害に関する具体的計画」とは、消防法施行規則第 3 条に規定する消防計画（これに準ずる計画を含む。）及び
風水害、地震等の災害に対処するための計画をいう。

○

訓練の実施に当たって、地域住民の参加が得られるよう連携に努めること。
連携体制の具体的内容

指針 8-⑸自己点検項目

点検結果

根拠法令等
[確認資料]

記入欄及び点検のポイント(7)衛生管理等
感染所の発生、又はまん延
しないようにするための措置を講じていますか。

☐はい
☐いいえ

○

感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置その他の情報通信機器（以下「テレビ電話装置等」という。
）を活用して行うことができるものとする。）をおおむね 6 月に 1 回以上開催するとともに、その結果について、職員に周知徹底を図ること。なお、委員会については、感染対策の知識を有する者を含む、幅広い職種により構成することが望ましい。
○ 感染症の予防及びまん延の防止のための指針を作成すること。
○ 職員に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施すること。なお、訓練については、机上を含めてその実施手法は問わないものの、机上及び実地で実施するものを適切に組み合わせながら実施することが適切である。
※令和 6 年 3 月 31 日までは努力義務。

指針 8-⑹(8)緊急時の対応
事故等に迅速かつ適切に対応できるよう具体的な計画を立て、避難等必要な訓練を定期的に行っていますか。

☐はい
☐いいえ

○

指針 8-⑺

事故・災害及び急病・負傷に迅速かつ適切に対応できるよう具体的な計画を立てるとともに、避難等必要な訓練を定期的に行うこと。
※直近 2 回の避難訓練実施日
①

年

月

日

②

年

月

日

【避難訓練記録】

消防法の規定が及ばない場合も最低年 2 回は実施してください。
(9)医療機関等との連携
ア 医療機関と協力する旨及び協力内容を取り決め、協力内容、診療科目等について入居者に周知しています
か。

☐はい
☐いいえ

イ

☐はい
☐いいえ

入居者が当該医療機関において診療を受けるように誘引することなく、入居者
が医療機関を自由に選択できるようにしていますか。

○ 入居者の病状の急変等に備えるため、あらかじめ、医療機関と協力する旨及びその協力内容を取り決めておくこと。
○ あらかじめ、歯科医療機関と協力する旨及びその協力内容を取り決めておくよう努める
こと。
○ 協力医療機関及び協力歯科医療機関との協
力内容、協力医療機関及び協力歯科医療機関の診療科目等について入居者に周知しておくこと。
○ 入居者が適切に健康相談や健康診断を受けられるよう、協力医療機関による医師の訪問や、嘱託医の確保などの支援を行うこと。

指針 8-⑻○

指針第 10-6

入居者が、医療機関を自由に選択することを妨げないこと。協力医療機関及び協力歯科
医療機関は、あくまでも、入居者の選択肢として設置者が提示するものであって、当該医療機関における診療に誘引するためのものではない。

○

医療機関から入居者を患者として紹介する【協力医療機関契約書】【入居契約書】【重要事項証明書】【パンフレット】

自己点検項目

点検結果

根拠法令等
[確認資料]

記入欄及び点検のポイント
対価として金品を受領することその他の健康保険事業の健全な運営を損なうおそれのある
経済上の利益を受けることにより、入居者が当該医療機関において診療を受けるように誘引してはならないこと。

(10)介護サービス事業所との関係
近隣に設置されている介護
サービス事業所について、入居者に情報提供し、入居者の介護サービスの利用にあっては、設置者及び当該設置者と関係のある事業者など特定の事業者からのサービス提供に限定又は誘導しないようにしていますか。

☐はい☐いいえ(8)運営懇談会の設置等
ア 運営懇談会を設けていま
すか。

☐はい
☐いいえ

○

近隣に設置されている介護サービス事業所
について、入居者に情報提供すること。
○ 入居者の介護サービスの利用にあっては、設置者及び当該設置者と関係のある事業者など特定の事業者からのサービス提供に限定又は誘導しないこと。
○ 入居者が希望する介護サービスの利用を妨げないこと。

○

有料老人ホーム事業の運営について、入居者の積極的な参加を促し、かつ、外部の者等との連携により透明性を確保する観点から、
運営懇談会（テレビ電話装置等を活用して行
うことができるものとする。）を設置すること。

※運営懇談会の開催状況
・年回開催

・直近の開催日

年月日※運営懇談会を開催している場合、該当する項
目にチェックをしてください。
☐記録を作成、保管している☐管理者、職員及び入居者が構成員に入っている。
☐入居者の身元引受人・家族に開催を周知している。
☐第三者的立場にある者が参加するよう努めている。
☐入居者、サービス提供の状況、入居費用等に関する収支等の内容を定期的に報告している。

◎運営懇談会を設置していない場合のみ回答

指針 8-⑼【入居契約書】【重要事項証明書】【パンフレット】

指針 8-⑽【運営懇談会
議事録、名簿】

自己点検項目イ

運営懇談会を設置していない場合、右記の代替措置を講じていますか。

点検結果

☐はい
☐いいえ

記入欄及び点検のポイント○

入居定員が少ないなどの理由により、運営懇談会の設置が困難なときは、地域との定期的な交流が確保されていることや、入居者の家族との個別の連絡体制が確保されていることなどの代替となる措置があり、かつ、当該措置が運営懇談会の代替になるものとして入居者への説明を行うことが必要であること。

根拠法令等[確認資料]
指針 8-⑽※講じている措置にチェックしてください。
☐地域との定期的な交流の確保☐入居者の家族との個別の連絡体制の確保☐上記代替措置の入居者への説明
８ サービス等(1)食事サービス
ア 高齢者に適した食事を提供していますか。

☐はい
☐いいえ
☐該当なし

○

高齢者に適した食事を提供すること。

指針 9-⑴ア
(ア)

☐はい
☐いいえ
☐該当なし

○

栄養士による献立表を作成すること。

指針 9-⑴ア(イ)

食堂において食事をする
ことが困難である場合など、入居者の希望に応じて必要な配慮を行っています
か。

☐はい
☐いいえ
☐該当なし

○

指針 9-⑴ア(ウ)(2)生活相談・助言等
ア 入居時には、心身の健康状況等について調査を行い、入居後は入居者の各種の相談に応ずるとともに適切な助言等を行っていますか。
(3)健康管理と治療への協力
ア 入居時及び定期的に健康診断の機会を設けるなど、入居者を支援するとともに、入居者の健康の状況に注意し、必要に応じて適切な措置をとっていますか。

☐はい
☐いいえ

○

指針 9-⑴イ☐はい☐いいえ○ 入居時及び定期的に健康診断（歯科に係るものを含む）の機会を設けるなど、入居者の希望に応じて健康診断が受けられるよう支援するとともに、常に入居者の健康の状況に注意し、必要に応じて健康保持のための適切な措置をとること。

指針 9-⑴ウ(ア)

イ

健康診断及び健康保持のための措置の記録を適切に保存していますか。

☐はい
☐いいえ

○ 入居者の意向を確認した上で、入居者の希望に応じて、健康診断及び健康保持のための措置の記録を適切に保存しておくこと。

指針 9-⑴ウ(イ)

入居者が日常生活に支障がある場合に適切な世話をしていますか。

☐はい
☐いいえ

イ

ウ

ウ

栄養士による献立表を作成していますか。

【献立表】

食堂において食事をすることが困難であるなど、入居者の希望に応じて居室において食事を提供するなど必要な配慮を行うこと。

入居時には、心身の健康状況等について調査を行うこと。

○

入居後は入居者の各種の相談に応ずるとともに適切な助言等を行うこと。

○

入居者が一時的疾病等のため日常生活に支障がある場合には介助等日常生活の世話を行
うこと。

【入居者健
康診断記録】
指針 9-⑴ウ(ウ)

自己点検項目エ

点検結果

記入欄及び点検のポイント

根拠法令等[確認資料]

医療機関での治療が必要な場合には適切な 指針 9-⑴ウ
(エ)
治療が受けられるよう医療機関への連絡、紹介、受診手続、通院介助等の協力を行うこと。

必要なときに医療機関での治療が受けられるよう医療機関への協力を行ってい
ますか。

☐はい
☐いいえ

○

(4)安否確認又は状況把握
入居者の安否確認又は状況把握の方法について、入居者の意向確認、意見交換等を行い、できる限りそれを尊重したものとしていますか。

☐はい
☐いいえ

○

入居者が居住部分への訪問による安否確認や状況確認を希望しない場合であっても、電話、居住部分内での入居者の動体を把握できる装置による確認、食事サービスの提供時における確認等その他の適切な方法により、毎日 1 回
以上、安否確認等を実施すること。

指針 9-⑴オ○

入居者の安否確認又は状況把握については、
安全･安心の確保の観点のみならず、プライバ
シーの確保について十分に考慮する必要があることから、その方法等については、運営懇談
会その他の機会を通じて入居者の意向の確認、意見交換等を行い、できる限りそれを尊重したものとすること。

(5)レクリレーション
入居者の要望を考慮し、レクリエーションを実施してい
ますか。

☐はい
☐いいえ

○

指針 9-⑴キ(6) 身元引受人への連絡等
ア 入居者の生活において必要な場合に所要の措置をとるとともに、本人の意向に応じた迅速かつ適切な措置をとっていますか。

☐はい
☐いいえ

○

指針 9-⑴ク(ア)イ

要介護者等については、入居者の生活及び健康の状
況並びにサービスの提供状
況を身元引受人等へ定期的に報告していますか。

☐はい
☐いいえ

○

指針 9-⑴ク(イ)(7) 金銭等管理
ア 金銭、預金等の管理は、やむを得ない場合を除き、入居者自身が行うことを原則としていますか。

☐はい
☐いいえ

○

入居者の要望を考慮し、運動、娯楽等のレク
リエーションを実施すること。

入居者の生活において必要な場合には、身元引受人等への連絡等所要の措置をとるとともに、本人の意向に応じ、関連諸制度、諸施策の活用についても迅速かつ適切な措置をとること。
要介護者等については、入居者の生活及び健康の状況並びにサービスの提供状況を身元引受人等へ定期的に報告すること。

入居者の金銭、預金等の管理は入居者自身が行うことを原則とすること。

指針 9-⑴ケ(ア)（やむを得ない場合）①

入居者本人が特に設置者に依頼した場合②

入居者本人が認知症等により十分な判断能力を有せず金銭等の適切な管理が行えないと認められる場合であって、身元引受人等の承諾を得たときイ

やむを得ない場合、入居者の金銭、預金等の管理を行うに当って、本人又は身元引受人から、金銭等管理の依頼又は承諾を書面で確認していますか。

☐はい
☐いいえ
☐該当なし

○

設置者が入居者の金銭等を管理する場合にあっては、本人又は身元引受人から依頼又は承諾を書面で交わすこと。

指針 9-⑴ケ
(ア)
【金銭管理
依頼書】
【承諾書】

自己点検項目

点検結果

入居者の金銭、預金等の管理を行うに当って、本人
又は身元引受人等への定期的報告等を管理規程等で定めていますか。

☐はい
☐いいえ
☐該当なし

○

(8) 家族との交流・外出の機会の確保
入居者の家族との連携を図り、入居者とその家族との交流や入居者の外出の機会を確保するよう努めていますか。

☐はい
☐いいえ

○

(9)高齢者虐待の防止等のための措置
職員に対して、高齢者虐待防止のための研修を実施して
いますか。

☐はい
☐いいえ

○

(10)身体的拘束等
入居者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他入居者の行動を制限する行為を行っていませんか。

☐はい
☐いいえ

ウ

記入欄及び点検のポイント
金銭等の具体的な管理方法、本人又は身元引受人等への定期的報告等を管理規程等で定め
ること。

根拠法令等
[確認資料]
指針 9-⑴ケ(イ)【管理規程】【金銭出納簿】

常に入居者の家族との連携を図り、入居者とその家族との交流等の機会を確保するよう努
めるとともに、入居者の外出の機会を確保するよう努めること。

指針 9-⑴コ

設置者は、高齢者虐待の防止、高齢者の養護 指針 9-⑷者に対する支援等に関する法律（平成 17 年法律第 124 号）に基づき、次の事項を実施するこ 高 齢 者 虐 待と。
防止法① 同法第 5 条の規定に基づき、高齢者虐待を受けた入居者の保護のための施策に協力する【研修記録】
こと。
② 同法第 20 条の規定に基づき、研修の実施、 【 苦 情 受 付
苦情の処理の体制の整備その他の高齢者虐待 簿】の防止等のための措置を講ずること。
③虐待防止のための指針を整備し、措置を適切に実施するための担当者を置くこと。
④職員に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施すること。
⑤ 同法第 20 条の規定に基づき、研修の実施、苦情の処理の体制の整備その他の高齢者虐待の防止等のための措置を講ずること。
※令和 6 年 3 月 31 日までは努力義務。
指針 9-⑸※「いいえ」に回答の場合のみ以下を記入してください。
身体拘束の態様

人数

身体拘束等の理由

ベッド柵
車イスベルトミトンの使用つなぎ服の使用
拘束帯の使用その他(11) 身体的拘束等の記録
緊急やむを得ず身体的拘束等を行う場合は、必要な記録をしていますか。

☐はい
☐いいえ
☐該当なし

○

緊急やむを得ず身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の入居者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しなければならないこと。

指針 9-⑹【身体拘束記録簿】

自己点検項目

点検結果

記入欄及び点検のポイント(12) 身体的拘束等の適正化 ☐はいを図るための措置☐いいえ
ア 身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を 3 月に 1 回以上開催し、結果を介護職員等に周知していますか。

○

身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を 3 月に 1 回以上開催するとともに、その結果について、介護職員その他の従業者に周知徹底を図ること。

イ

身体的拘束等の適正化のための指針を整備していま
すか。

☐はい
☐いいえ

○

介護職員その他の従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を実施していますか。

☐はい
☐いいえ

○

９ 事業収支計画(1)資金収支計画
資金収支計画について、少なくとも 3 年ごとに見直しを行っていますか。

☐はい
☐いいえ

○

(2)経理・会計の独立
有料老人ホームと他の事業との経理・会計を明確に区分していますか。

☐はい
☐いいえ
☐該当なし

○

☐はい
☐いいえ

○

近傍同種の住宅の家賃から算定される額を大幅に上回らない額に設定していま
すか。

☐はい
☐いいえ

○

(2)敷金
敷金を受領する場合、その額は 6 か月分を超えないこととし、退去時に居室の原状回
復費用を除き全額返還してい
ますか。

☐はい
☐いいえ
☐該当なし

○

(3)サービス費用
介護等その他の日常生活上必要な便宜の供与の対価は適切な額となっていますか。

☐はい
☐いいえ
☐該当なし

○

ウ

10 利用料等(1)家賃
ア 有料老人ホームの整備に要した費用等を基礎として合理的に算定しています
か。
イ

根拠法令等
[確認資料]
指針 9-⑺ア

身体的拘束等の適正化のための指針を整備すること。

指針 9-⑺イ

介護職員その他の従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施すること。

指針 9-⑺ウ

最低 30 年以上の長期的な計画を策定し、少なくとも 3 年ごとに見直しを行うこと。

指針 10-⑶

有料老人ホーム以外にも事業経営を行っている経営主体については、当該有料老人ホームについての経理・会計を明確に区分し、他の事業に流用しないこと。

【身体拘束
等の適正化
指針】

【研修記録】【資金収支計画書】
指針 10-⑷【財務諸表】

家賃（賃貸借契約以外の契約で受領する利用 指針 11-⑴料のうち、部屋代に係る部分を含む）は、当該 ア
有料老人ホームの整備に要した費用、修繕費、管理事務費、地代に相当する額等を基礎として合理的に算定したものとすること。
近傍同種の住宅の家賃から算定される額を大幅に上回るものでないこと。

指 針 11- ⑴ア

敷金を受領する場合には、その額は 6 か月分 指 針 11- ⑴を超えないこととし、退去時に居室の原状回復 イ
費用を除き全額返還すること。なお、原状回復の費用負担については、「原状回復をめぐるト 【 返 還 金 明
ラブルとガイドライン（再改訂版）」（平成 23 細書】
年 8 月国土交通省住宅局）を参考にすること。
介護等その他の日常生活上必要な便宜の供与の対価（以下「サービス費用」という。
）
イ 入居者に対するサービスに必要な費用の額（食費、介護費用その他の運営費等）を基礎とする適切な額とすること。
ロ 多額の前払金を払えば毎月の支払は一切

指 針 11- ⑴ウ自己点検項目

点検結果

記入欄及び点検のポイント

根拠法令等[確認資料]

なく生涯生活を保証するという終身保証契約は、その後において入居者の心身の状況や物価、生活費等の経済情勢が著しく変化することがあり得るので、原則として好ましくな
いこと。
ハ 設置者が、サービスを提供した都度個々にそのサービス費用を受領する場合については、提供するサービスの内容に応じて人件費、材料費等を勘案した適切な額とすること。
(4) 前払い方式がある場合のみ回答
ア 受領する前払金が、受領が禁止されている権利金等に該当しないことを入居者に十分説明していますか。

☐はい
☐いいえ

○

指針 11-⑵ア

前払金の保全措置を講じることが義務付けられている場合、算定根拠を書面で明示し、必要な保全措置を講じていますか。

☐はい
☐いいえ

○

指針 11-⑵イウ

サービス費用の前払金の額については、合理的な積算方法によるものとしてい
ますか。

☐はい
☐いいえ

○

指針 11-⑵エエ

介護保険の利用者負担分を前払金により受け取らないようにしていますか。

☐はい
☐いいえ

○

指針 11-⑵エオ

一定期間内に死亡又は退居したときの返還額について、入居者に対して十分に説明し、前払金の返還を確実に履行していますか。

☐はい
☐いいえ

○

指針 11-⑵カ
老人福祉法
29 条第 8 項

イ

受領する前払金が、受領が禁止されている権利金等に該当しないことを入居契約書等に明示し、入居契約に際し、入居者に対して十分に説明すること。
法第 29 条第 7 項の規定に基づき、前払金の算定根拠を書面で明示するとともに、前払金に係る銀行の債務の保証等の「厚生労働大臣が定める有料老人ホームの設置者等が講ずべき措置」（平成 18 年厚生労働省告示第 266 号）に規定する必要な保全措置を講じなければならな
いこと。
なお、平成 18 年 3 月 31 日までに届出がされた有料老人ホームについては、保全措置の法的義務づけの経過措置期間が終了し、令和 3 年 4月１日以降の新規入居者については、法的義務対象となることから、同様に必要な保全措置を講じなければならない。
サービス費用の前払金の額の算出について
は、想定居住期間、開設後の経過年数に応じた要介護発生率、介護必要期間、職員配置等を勘案した合理的な積算方法によるものとすること。
サービス費用のうち介護費用に相当する分について、介護保険の利用者負担分を設置者が前払金により受け取ることは、利用者負担分が不明確となるので不適当であること。

法第 29 条第 8 項の規定に基づき、前払金を受領する場合にあっては、前払金の全部又は一部を返還する旨の契約を締結することになっていることから、その返還額については、入居
契約書等に明示し、入居契約に際し、入居者に対して十分に説明するとともに、前払金の返還を確実に行うこと。

「前払金の算定方法の明示
について」

老人福祉法
施行規則第
21 条第 2 項

自己点検項目

点検結果

記入欄及び点検のポイント

根拠法令等[確認資料]

☐はい
☐いいえ

○

指針 11-⑵
キ

☐はい
☐いいえ

○

指針 12-⑴アイ

前払金の内金は前払金の20％以内とし、残金は引渡し日前の合理的な期日以降に徴収していますか。

☐はい
☐いいえ

○

指針 12-⑴イウ

入居開始可能日前の契約解除の場合、既受領金の全額を返還していますか。
(2)契約内容
ア 入居契約書に必要な事項（右記①～⑨）が明示されていますか。

☐はい
☐いいえ

○

指針 12-⑴
ウ

☐はい
☐いいえ

○

イ

利用料等の改定のルール
を入居契約書又は管理規程上明らかにし、利用料等の改定の根拠を入居者に明確にしていますか。

☐はい
☐いいえ

○

指針 12-⑵ウウ

設置者の契約解除の条件
は、入居者の権利を不当に狭めるものではないものとしていますか。

☐はい
☐いいえ

○

指針 12-⑵エエ

契約書に、入居者、設置者双方の契約解除条項を定めていますか。

☐はい
☐いいえ

○

指針 12-⑵エカ

入居者の契約解除の申し出から実際の契約解除までの期間として予告期間等を設定し、入居者の利益を不当に害するものとなっていませんか。

11 契約内容等(1)契約締結に関する手続等
ア 契約に際して、事前に十分に説明していますか。

入居契約において、入居者の契約解除の申し出から実際の契約解除までの期間として予告期間等を設定し、規則第 21 条第 1 項第 1 号に規定する前払金の返還債務が義務づけられる期間を事実上短縮することによって、入居者の利益を不当に害してはならないこと。

契約に際して、契約手続、利用料等の支払方法などについて事前に十分説明すること。

前払金の内金は前払金の 20％以内とし、残金は引渡し日前の合理的な期日以降に徴収すること。

入居開始可能日前の契約解除の場合については、既受領金の全額を返還すること。
契約書には次の内容を明記すること。
有料老人ホームの類型又はサ高住登録を受けている旨②利用料等の費用負担の額③提供されるサービスの内容④入居開始可能日⑤身元引受人の権利・義務⑥契約当事者の追加⑦契約解除の要件及びその場合の対応⑧前払金の返還金の有無⑨返還金の算定方法及びその支払時期①

利用料等の改定のルールを入居契約書又は管理規程上明らかにしておくとともに、利用料等の改定に当たっては、その根拠を入居者に明確にすること。

入居契約書に定める設置者の契約解除の条
件は、信頼関係を著しく害する場合に限るなど
入居者の権利を不当に狭めるものとなっていないこと。
入居者、設置者双方の契約解除条項を入居契約書上定めておくこと。

指針 12-⑵ア【入居契約書】

自己点検項目

点検結果

記入欄及び点検のポイント

要介護状態になった入居者を一時介護室に 指針 12-⑵おいて処遇する場合には、医師の意見を聴いて オ行うものとし、その際本人の意思を確認するとともに、身元引受人等の意見を聴くことを入居契約書又は管理規程上明らかにしておくこと。

オ

要介護状態になった入居 ☐はい者を一時介護室で処遇する ☐いいえ
場合、医師の意見を聴いて行い、本人の意思を確認し、身元引受人等の意見を聴くことを契約書又は管理規程上明らかにしていますか。

○

カ

一定の要介護状態になった入居者について、住み替
え、契約解除、介護居室の変
更の契約の場合、一連の手続を契約書又は管理規程上明らかにしていますか。

○

☐はい
☐いいえ

根拠法令等
[確認資料]

一定の要介護状態になった入居者が、①一般居室から介護居室若しくは提携ホームに住み替える契約の場合、

指針 12-⑵カ②入居者が一定の要介護状態になったことを理由として契約を解除する契約の場合、③介護居室の入居者の心身の状況に著しい変化があり介護居室を変更する契約の場合にあっては、以下の手続を含む一連の手続を入
居契約書又は管理規程上明らかにしておくこと。
・医師の意見を聴くこと。
・本人又は身元引受人等の同意を得ること。
・一定の観察期間を設けること。

キ

指針 12-⑵キ

入居者の債務について、個人の根保証契約を行う場
合は、極度額の設定を含み民法の規定に従っています
か。

☐はい
☐いいえ
☐該当なし

(3)消費者契約の留意点
消費者契約法の規定により無効となる条項が入居契約書に入っていませんか。

☐はい
☐いいえ

○

(4) 重要事項の説明等
ア 重要事項説明書を作成していますか。

☐はい
☐いいえ

○

消費者契約法（平成 12 年法律第 61 号）第二 指針 12-⑶節（消費者契約の条項の無効）の規定により、事業者の損害賠償の責任を免除する条項、消費者が支払う損害賠償の額を予定する条項及び消費者の利益を一方的に害する条項については無効となる場合があることから、入居契約書の作成においては、十分に留意すること。
入居契約に関する重要な事項を説明するため、「重要事項説明書」を作成するものとし、入居者に誤解を与えることがないよう必要な事項を実態に即して正確に記載すること。

指 針 12- ⑷
ア
【重要事項
説明書】

※「事業者が運営する介護サービス事業一覧
表」及び「入居者の個別選択によるサービス
一覧表」は、重要事項説明書に必ず添付すること。

イ

入居相談があったとき又は求めに応じて重要事項説
明書を交付していますか。

☐はい
☐いいえ

○

重要事項説明書は、法第 29 条第 5 項の規定
により、入居相談があったときに交付するほか、求めに応じ交付すること。

指 針 12- ⑷イ自己点検項目ウ

入居希望者に対し、重要事項説明書について十分な説明を行い、双方の署名を行っていますか。

点検結果

☐はい
☐いいえ

記入欄及び点検のポイント○

入居希望者が、次に掲げる事項その他の契約内容について十分理解した上で契約を締結できるよう、契約締結前に十分な時間的余裕をもって重要事項説明書及び実際の入居契約の対象となる居室に係る個別の入居契約書について説明を行うこととし、その際には説明を行った者及び説明を受けた者の署名を行う
こと。

根拠法令等
[確認資料]
指 針 12- ⑷ウイ 設置者の概要
ロ 有料老人ホームの類型（サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けていないものに限る。）
ハ サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている場合、その旨
ニ 有料老人ホームの設置者又は当該設置者に関係する事業者が、当該有料老人ホームの入居者に提供することが想定される介護保険サービスの種類
ホ 入居者が希望する介護サービスの利用を妨げない旨(5)体験入居
体験入居の機会を設けてい
ますか。

☐はい
☐いいえ

○

既に開設されている有料老人ホームにおいては、体験入居を希望する入居希望者に対して、契約締結前に体験入居の機会の確保を図ること。

(6)入居者募集等
ア パンフレット、募集広告等において、有料老人ホー
ムの類型及び特定施設入居
者生活介護等の種類を明示していますか。

☐はい
☐いいえ

○

イ

入居募集の際のパンフレットや広告等は、実態と乖離のない正確な表示をして
いますか。

☐はい
☐いいえ

○

ウ

介護が必要となった場合の場所等について、入居者に誤解を与えない表示をしていますか。

☐はい
☐いいえ

○

(7)苦情解決の方法
苦情処理体制を整備するとともに、外部の苦情処理機関
について入居者に周知してい
ますか。

☐はい
☐いいえ

○

指針 12-⑸

入居募集に当たっては、パンフレット、募集 指針 12-⑹
広告等において、有料老人ホームの類型（サー ア
ビス付き高齢者向け住宅の登録を受けていな
いものに限る。
）、サービス付き高齢者向け住宅 【パンフレッの登録を受けている場合は、その旨、及び特定 ト】
施設入居者生活介護等の種類を明示すること。
誇大広告等により、入居者に不当に期待を抱かせたり、それによって損害を与えたりす
るようなことがないよう、実態と乖離のない
正確な表示をするとともに、「有料老人ホーム等に関する不当な表示」（平成 16 年公正取引委員会告示第 3 号）を遵守すること。

指針 12-⑹イ

介護が必要となった場合の介護を行う場所、 指針 12-⑹
介護に要する費用の負担、介護を行う場所 が イ
入居している居室でない場合の当該居室の利用権の存否等については、入居者に誤解を与える
ような表示をしないこと。
入居者の苦情に対し迅速かつ円滑な解決を図るため、設置者において苦情処理体制を整備するとともに、外部の苦情処理機関について入居者に周知すること。

指針 12-⑺自己点検項目

点検結果

記入欄及び点検のポイント

根拠法令等[確認資料](8)事故発生防止の対応
ア 事故が発生した場合の対応等が記載された事故発生の防止のための指針（事故防止マニュアル）を整備す
るとともに、職員に周知する体制を整備しています
か。

☐はい
☐いいえ

○

有料老人ホームにおける事故の発生又はその再発を防止するため、次の措置を講じること。
① 事故が発生した場合の対応、次号に規定する報告の方法等が記載された事故発生の防止のための指針を整備すること。
② 事故が発生した場合又はそれに至る危険性がある事態が生じた場合に、当該事実が報告され、その分析を通した改善策について、職員に周知徹底を図る体制を整備すること。

指 針 12- ⑻ア及びイイ

事故発生の防止のための委員会及び職員に対する研修を定期的に行っています
か。

☐はい
☐いいえ

○ 事故発生の防止のための委員会及び職員に対する研修を定期的に行うこと。

指 針 12- ⑻ウ

事故防止措置の担当者を置いていますか。

☐はい
☐いいえ

○

事故防止の措置を適切に実施するための担当者を置くこと。
※令和 3 年 10 月 1 日より義務化。

指 針 12- ⑻エ(9)事故発生時の対応
ア 事故が発生した場合に必要な措置を講じています
か。

☐はい
☐いいえ
☐該当なし

○

指 針 12- ⑼
ア及びイ

イ

☐はい
☐いいえ
☐該当なし

○

☐はい
☐いいえ

○

ウ

入居者に対し、賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行う体制が整備されていますか。

12 情報開示(1)有料老人ホームの運営に関する情報
ア 入居希望者に重要事項説
明書及び入居契約書等の他、管理規程等を公開し、求めに応じて交付しています
か。

【事故防止
マニュアル】【研修記録】【事故防止委員会記録】

有料老人ホームにおいて事故が発生した場
合にあっては、次の措置を講じること。
① 入居者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市及び入居者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じること。
② 前号の事故の状況及び事故に際して採った処置について記録すること。

【事故発生
記録】

入居者に対するサービスの提供により賠償す 指 針 12- ⑼ウべき事故が発生した場合は、入居者に対しての損害賠償を速やかに行うものとすること。

設置者は法第 29 条第 5 項の情報開示の規定を遵守し、入居者又は入居しようとする者に対して重要事項説明書を書面により交付するとともに、パンフレット、重要事項説明書、入居契約書（特定施設入居者生活介護等の提供に関する契約書を含む。）、管理規程等を公開するものとし、求めに応じ交付すること。

※情報開示しているものにチェックしてください。
☐重要事項説明書の公開☐入居契約書の公開☐管理規程の公開☐財務諸表の閲覧

指針 13-⑴自己点検項目(2)前払金を受領する有料老人ホームに関する情報
ア 前払金を受領する施設にあっては、貸借対照表及び損益計算書又はそれらの要旨についても、求めに応じ閲覧に供していますか。

点検結果記入欄及び点検のポイント

根拠法令等[確認資料]

前払金を受領する有料老人ホームにあっては、次の事項に留意すること。
イ 前払金が将来の家賃、サービス費用に充てられるものであることから、貸借対照表
及び損益計算書又はそれらの要旨についても、入居者及び入居希望者の求めに応じ閲覧に供すること。

指 針 13- ⑵アロ

指 針 13- ⑵
イ

○

☐はい
☐いいえ
☐該当なし

有料老人ホームの経営状況・将来見通し
に関する入居者等の理解に資する観点か
ら、事業収支計画についても閲覧に供するよう努めるとともに、貸借対照表等の財務諸表について、入居者等の求めがあればそれらの写しを交付するよう配慮すること。

イ

事業収支計画についても閲覧に供するよう努めてい
ますか。

☐はい
☐いいえ
☐該当なし

ウ

財務諸表について、求めがあれば写しを交付するよう配慮していますか。

☐はい
☐いいえ
☐該当なし

(3) 有料老人ホーム情報の報
告毎年、別に定める期日までに、経営状況等報告を市に提出していますか。

☐はい
☐いいえ

○

指針 13-⑶
老人福祉法
29 条第 9 項

(4) 有料老人ホーム類型の表示
サ高住登録を受けていない
有料老人ホームは、広告を行う際、施設名に類型、表示事項が併記されていますか。

☐はい
☐いいえ
☐該当なし

○

指針 13-⑷(5)介護の職員体制に関する
情報

☐はい
☐いいえ
☐該当なし

○

指針 13-⑸

介護に関わる職員体制について表示を行おうとする場合、実態との乖離がないか検証
し、入居者等に対して説明していますか。

指 針 13- ⑵イ

設置者は、老人福法第 29 条第９項の規定に基づき、有料老人ホーム情報を市長に対して報告すること。

サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けていない有料老人ホームの設置者は、有料老人ホームの類型を、別表「有料老人ホームの類型」のとおり分類し、パンフレット、新聞等において広告を行う際には、施設名と併せて表示することとし、同別表中の表示項目についても類型に併記すること。ただし、表示
項目については、同別表の区分により難いと
特に認められる場合には、同別表中の区分によらないことができること。
有料老人ホームの類型の表示を行う場合、介護に関わる職員体制について「1.5：1 以上」、「2：1 以上」、又は「2.5：1 以上」の表示を行おうとする有料老人ホームにあっては、介護に関わる職員の割合を年度ごとに算定し、表示と実態の乖離がないか自ら検証するとともに、入居者等に対して算定方法及び算定結果について説明すること。

以上になります。ご協力ありがとうございました。