別記第三十号の二様式（第二十一条関係）
申請人等作成用 １
For applicant, part1

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 期 間 更 新 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR EXTENSION OF PERIOD OF STAY
入国管理局長To the Director General of

殿Regional Immigration Bureau

出入国管理及び難民認定法第２１条第２項の規定に基づき，次のとおり在留期間の更新を申請します。
Pursuant to the provisions of Article 21, Paragraph 2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for extension of period of stay.

1 国 籍

2 生年月日年月日

Date of birthYearMonthDay

NationalityFamily name

3 氏 名 （漢字）Name in Chinese character

Given name

（英字）Name in English

4 性 別

男 ・ 女

SexMale/Female

5 出生地

6 配偶者の有無

有 ・ 無

Marital status

Married / Single

Place of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における居住地
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券 (1)番 号
Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

11 現に有する在留資格

年月日

YearMonthDay

在留期間

Status of residence

Period of stay

在留期限

年月日

Date of expiration

YearMonthDay

12 外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number

13 希望する在留期間（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。）

Desired length of extension( It may not be as desired after examination.)

14 更新の理由
Reason for extension

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容

Criminal record (in Japan and overseas)

Yes (Detail:）・無) / No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan(Father,Mother,Spouse,Son,Daughter,Brother,Sister or others) or co-residents

続柄Relationship

氏

名Name

生年月日

国 籍

Date of birthNationality

同居

Residing withapplicant or not

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)外 国 人 登 録

勤務先・通学先 証 明 書 番 号
Place of employment/ school

Alien registration
certificate number

申請人等作成用 ２Ｔ （「日本人の配偶者等」・「永住者の配偶者等」・「定住者」）

For applicant, part 2 T （"Spouse or Child of Japanese National" / "Spouse or Child of Permanent Resident" / "Long Term Resident")

在留期間更新・在留資格変更用For extension or change of status

17 身分又は地位 Personal relationship or status□ 日本人の配偶者□ 日本人の実子
Spouse of Japanese national□ 日本人の特別養子

Biological child of Japanese national□ 永住者又は特別永住者の配偶者

Child adopted by Japanese nationals in accordance with the provisionsof Article 817-2 of the Civil Code (Law No.89 of 1896)□ 永住者又は特別永住者の実子

Spouse of Permanent Resident or Special Permanent Resident

Biological child of Permanent Resident or Special Permanent Resident□ 日本人の実子の実子□ 日本人の実子又は「定住者」の配偶者

Biological child of biological child of Japanese national

Spouse of biological child of Japanese national or "Long Term Resident"□ 日本人・永住者・特別永住者・日本人の配偶者・永住者の配偶者又は「定住者」の未成年で未婚の実子
Biological child who is a minor of Japanese,"Permanent Resident","Special Permanent Resident", Spouse of Japanese national,
Spouse of Permanent Resident or "Long Term Resident"□ 日本人・永住者・特別永住者又は「定住者」の６歳未満の養子
Adopted child who is under 6 years old of Japanese,"Permanent Resident","Special Permanent Resident" or "Long Term Resident"□ その他（）Others18 婚姻，出生又は縁組の届出先及び届出年月日 Authorities where marriage, birth or adoption was registered and date of registration
年月(1)日本国届出先
届出年月日
Japanese authorities

Date of registration(2)本国等届出先
Foreign authorities

YearMonth日
Day

届出年月日

年月日

Date of registration

YearMonthDay

19 申請人の勤務先等 Place of employment or organization to which the applicant belongs

支店・事業所名

(1)名称
Name

Name of branch

電話番号(2)所在地
Address

Telephone No.

(3)年 収円

Annual income

Yen

Method of support
20 滞在費支弁方法□ 本人負担□ 親族負担□ 外国からの送金
Self□ 身元保証人負担□ その他（）Relatives

Remittance from abroad
Guarantor
Others21 扶養者 （申請人が扶養を受ける場合に記入） Supporter (Fill in the followings when the applicant is being supported)

(1)氏名

Name

(2)生年月日

年月日

Date of birthYearMonthDay(3)国 籍Nationality(4)外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number(5)在留資格(6)在留期間(7)在留期限

年月

Status of residence

Period of stay

Date of expiration

日YearMonthDay(8)申請人との関係 （続柄） Relationship with the applicant□夫□妻□父Husband□ 養父
Foster father□母WifeFather□ 養母□ その他 （Foster motherMother）

Others(9)勤務先名称

支店・事業所名

Place of employment

Name of branch

電話番号(10)勤務先所在地
Address(11)年 収Annual income

22 在日身元保証人又は連絡先(1)氏 名

Telephone No.

円
Yen
Guarantor or contact in Japan(2)職 業

NameOccupation

電話番号(3)住 所
Address

Telephone No.
23 代理人（法定代理人による申請の場合に記入） Proxy (in case of legal representative)(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所
Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（法定代理人）の署名

I hereby declare that the statement given above is true and correct.

Signature of applicant (legal representative)

24 代理人・申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Proxy, agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)(1)氏 名Name(2)住 所
Address(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)

電話番号
Telephone No.

年月日YearMonthDay