別記第六号の三様式（第六条の二関係）（表）
申請人等作成用 １
For applicant, part 1

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
入国管理局長To the Director General of

殿Regional Immigration Bureau

写 真

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

Photo

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for the certificate showing
eligibility for the conditions provided for in Article 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

1 国 籍

2 生年月日Nationality

Date of birth

年月

YearMonth

40㎜×30㎜

日Day

Family name

3 氏 名 （漢字）Given name

（英字）Name in English

Name in Chinese character4 性 別男 ・ 女

SexMale/Female

6 配偶者の有無 有

5 出生地
Place of birth

7 職 業・無Married / Single

Marital status

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における連絡先
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

年

月

Year
Date of expiration
入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください Purpose of entry: check one of the followings

Month10 旅券(1)番 号Passport

Number11(2)有効期限□ Ｉ 「教授」・「教育」□ Ｊ 「芸術」・「文化活動」"Professor" / "Instructor""Artist" / "Cultural Activities"

日Day□ Ｋ 「宗教」"Religious Activities"□ Ｌ 「報道」・「研究（転勤）」・「企業内転勤」□ Ｍ 「投資・経営」"Journalist" / "Intra-company Transferee""Investor / Business Manager"□ Ｎ 「研究」・「技術」・「人文知識・国際業務」・「技能」・「特定活動（イ・ロ）」□ Ｏ 「興行」"Researcher" / "Engineer" / "Specialist in Humanities / International Services" / "Skilled Labor" / "Designated Activities (a/b)"□ Ｐ 「留学」・「就学」□ Ｑ 「研修」"College Student" / "Pre-college Student""Entertainer"□ Ｒ 「家族滞在」・「特定活動(ハ)」・「特定活動（EPA家族）」"Trainee""Dependent" / "Designated Activities (c)" / "Dependent of EPA"

□ Ｔ 「日本人の配偶者等」・「永住者の配偶者等」・「定住者」□ Ｕ 「その他」"Spouse or Child of Japanese National" / "Spouse or Child of Permanent Resident" / "Long Term Resident"

12 入国予定年月日

年月日

Date of entry

YearMonthDayOthers

13 上陸予定港
Port of entry

14 滞在予定期間

15 同伴者の有無

Intended length of stay有・無Yes / No

Accompanying persons, if any

16 査証申請予定地
Place to apply for visa

有

17 過去の出入国歴

・

無Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

Past entry into / departure from Japan

回数回

直近の出入国歴

18from年月YearMonth日 から年月日

toYearMonthCriminalrecord(inJapanandoverseas)
犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
time(s) (The latest entryDay有 （具体的内容）・無Yes (Details) / NoDay

有 ・ 無19 退去強制又は出国命令による出国の有無

Yes / No

Departure by deportation /dearture order

回数（上記で『有』を選択した場合）

回Time(s)(Fill in the followings when the answer is "Yes")

直近の送還歴年

月日

The latest departure by deportation

YearMonthDay

20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

続柄氏

Relationship

名生年月日国Name

Date of birth外国人登録

籍同 居 予 定勤 務 先 ・ 通 学 先証 明 書 番 号

Nationality

To reside withapplicant or not

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No

Place of employment/school

Alien registration
certificate number（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)申請人等作成用 ２Ｔ （「日本人の配偶者等」・「永住者の配偶者等」・「定住者」）

For applicant, part 2 T （"Spouse or Child of Japanese National" / "Spouse or Child of Permanent Resident" / "Long Term Resident")

在留資格認定証明書用
For certificate of eligibility

21 身分又は地位 Personal relationship or status□ 日本人の配偶者□ 日本人の実子
Spouse of Japanese national□ 日本人の特別養子

Biological child of Japanese national□ 永住者又は特別永住者の配偶者

Child adopted by Japanese nationals in accordance with the provisionsof Article 817-2 of the Civil Code (Law No.89 of 1896)□ 永住者又は特別永住者の実子

Spouse of Permanent Resident or Special Permanent Resident

Biological child of Permanent Resident or Special Permanent Resident□ 日本人の実子の実子□ 日本人の実子又は「定住者」の配偶者

Biological child of biological child of Japanese national

Spouse of biological child of Japanese national or "Long Term Resident"□ 日本人・永住者・特別永住者・日本人の配偶者・永住者の配偶者又は「定住者」の未成年で未婚の実子
Biological child who is a minor of Japanese,"Permanent Resident","Special Permanent Resident", Spouse of Japanese national,
Spouse of Permanent Resident or "Long Term Resident"□ 日本人・永住者・特別永住者又は「定住者」の６歳未満の養子
Adopted child who is under 6 years old of Japanese,"Permanent Resident","Special Permanent Resident" or "Long Term Resident"□ その他（)Others22 婚姻，出生又は縁組の届出先及び届出年月日 Authorities where marriage, birth or adoption was registered and date of registration
年月(1)日本国届出先
届出年月日
Japanese authorities

Date of registration

YearMonth日Day(2)本国等届出先

届出年月日

年月日

Foreign authorities

Date of registration

Year

MonthDay

23 申請人の勤務先等

Place of employment or organization to which the applicant is to belong(1)名称

支店・事業所名

Name

Name of branch

電話番号(2)所在地
Address

Telephone No.

(3)年 収Annual income円
Yen
Method of support

24 滞在費支弁方法□ 本人負担□ 親族負担Self□ 外国からの送金□ 身元保証人負担□ その他（）Relatives

Remittance from abroadGuarantor
Others25 扶養者 （申請人が扶養を受ける場合に記入） Supporter (Fill in the followings when the applicant is to be supported)

(1)氏名

Name

(2)生年月日
Date of birth

年月日

YearMonthDay(3)国 籍Nationality(4)外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number(6)在留期間(7)在留期限年月日

Period of stay
Relationship with the applicant

Date of expiration

YearMonthDay(5)在留資格
Status of residence(8)申請人との関係 （続柄）□夫
□妻
Husband□ 養父

Foster father□父Wife□母Father□ 養母

Foster motherMother□ その他 (Others(9)勤務先名称
Place of employment）

支店・事業所名
Name of branch

電話番号(10)勤務先所在地
Address(11)年 収Annual income

26 在日身元保証人又は連絡先(1)氏 名

Telephone No.

円
YenGuarantor or contact in Japan(2)職 業

NameOccupation(3)住 所Address

27 申請人又は法定代理人若しくは法７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the proxy in accordance with the provision of Article 7-2, Paragraph 2.

(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所
Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人等）の署名 Signature of applicant (legal representative or the proxy)

28 申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)(1)氏 名Name(3)所属機関等
Organization to which the agent belongs(2)住 所Address

電話番号
Telephone No.

年月日YearMonthDay