訪問看護票（施設）ID

令和2年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査

在宅医療と訪問看護に係る評価等に関する実施状況調査
訪問看護票※ この調査票は、訪問看護ステーションの管理者に、訪問看護の実施状況や在宅医療機関との連携状況等についてお伺いするものです。
※ ご回答の際は、あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、（ ）内には具体的な数値、用語等をお書きください。（ ）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）」を、わからない場合は「－」を必ずお書きください。
※ 特に断りのない場合は、令和2年10月1 日時点の状況についてご記入ください。
※ 同様に、特に断りのない場合は、『医療保険』の訪問看護に関してお答えください。介護保険など医療保険以外に関しては、設問内で指定がある場
合のみ、含めて記入してください。
※ 災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には、事務局へご連絡くださいますようお願い申し上げます。

１．貴施設の概要についてお伺いします。
① 開設者

1.都道府県・市区町村・地方独立行政法人・広域連合・一部事務組合※○は１つだけ2.日本赤十字社・社会保険関係団体

3.医療法人

4.医師会

5.看護協会

6.社団・財団法人（医師会と看護協会は含まない） 7.社会福祉法人（社会福祉協議会含む）
8.農業協同組合および連合会

9.消費生活協同組合および連合会

10.営利法人（株式・合名・合資・有限会社）

11.特定非営利活動法人（NPO））

12.その他（具体的に：②同一法人・同一敷地内の医療・介護施
設・事業所②-1 貴事業所と同一法人（同系列を含む）が有する医療・介護施設・事業所※【選択肢】より該当する番号を全て記入②-2 ②-1のうち、貴事業所と同一敷地内又は隣接している医療・介護施設・事業所について
は、②-１で記載した番号に○をつけてください。
＊「隣接」とは、敷地外であるが隣り合った場所にある施設を指す（公道等を挟んだ隣接
も含む）

【選択肢】
1. 病院

2.診療所

3.介護老人保健施設

4. 特別養護老人ホーム

5.介護医療院

6.居宅介護支援事業所

7. 通所介護事業所

8.療養通所介護事業所

9.地域包括支援センター

10.訪問介護事業所

11.定期巡回・随時対応型訪問介護看護12.小規模多機能型居宅介護
13.看護小規模多機能型居宅介護
14.特定施設入居者生活介護（有料老人ホーム、軽費老人ホーム、養護老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅（該当する場合））
15.サービス付き高齢者向け住宅（14を除く）
16.認知症対応型共同生活介護
17.特定相談支援事業所

18.障害児相談支援事業所

20.放課後デイサービス

21.その他（具体的に：19.児童発達支援）③訪問看護を開始した時期

西暦（

）年（

）月

④サテライト事業所の有無と、ある場合はその設置数※「1．あり」の場合、箇所数を記入。

1. あり→（

）か所

2. なし

1. 対象地域にある

2. 対象地域にない

1. 該当する

2. 該当しない⑤貴事業所は医療保険の「特別地域訪問看護加算」に係る地域にありますか。 ※過疎地等で厚生労働大臣が定める地域に限る＊⑥貴事業所は医療資源の少ない地域 に該当しますか。
＊「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の「別添３」の「別紙２」に掲げる「医療を提供しているが医療資源の少ない地域」

1

訪問看護票（施設）【⑤で「1．対象地域にある」、⑥で「1．該当する」と回答した場合】⑦複数の訪問看護ステーションが連携して24時間対応の体制を確保
し、24時間対応体制加算を算定した利用者がいますか。（令和2年9月の1か月間）⑧貴事業所は介護保険の訪問看護費の「中山間地域等の小規模事
業所加算」の対象地域にありますか。

1. いる →（

）人

1. 対象地域にある

2. 対象地域にない

2. なし

２．届出状況及び訪問看護の体制（令和2年10月1日時点）についてお伺いします。
① 24 時間対応体制加算の届出の有無

1. あり→ ②へ

2. なし→ ①-1へ【① で「2．なし（24 時間対応体制加算の届出）」と回答した場合、以下にご回答ください。】①-1 24 時間対応体制加算の届出を行っていない理由※あてはまるもの全てに○
1．24時間の電話対応の体制をとることが難しい
2．24時間の訪問の体制をとることが難しい
3．直接連絡のとれる連絡先を複数確保することが難しい
4．利用者に説明をして同意を得ることが難しい
5．営業時間外の電話対応や緊急訪問看護を必要とする利用者が少ない）

6．その他（具体的に：【① で「2．なし（24 時間対応体制加算の届出）」と回答した場合、以下にご回答ください。】①-2 24時間対応体制加算の届出を行っていない場合、複数のステーションで連携すれば24時間の体制確保が可能か。
1.可能

2.不可能

② 特別管理加算の届出の有無

1. あり③ 訪問看護基本療養費の注2、注4に規定する専門の研修を受けた看護師に係る届出の有無※「1.あり」の場合は、a～c のうち該当するもの全てに○

1. あり →（ a.緩和ケア④ 機能強化型訪問看護管理療養費の届出の有無
1.あり→（ a. 機能強化型１

2. なし
b.褥瘡ケアc.人工肛門ケア・人工膀胱ケア）
2. なし※「1.あり」の場合はa～c のうち該当するもの１つに○

b. 機能強化型２2.なし → ④-1へ

c. 機能強化型３）→ ④-3へ【④で「2．なし（機能強化型訪問看護管理療養費の届出なし）」を選択した場合、以下にご回答ください。】④-1 今後の機能強化型訪問看護管理療養費の届出意向※「1．届出の予定がある」の場合は、該当するもの１つに○
1. 届出の予定がある
2. 届出について検討中
3. 届出の予定はない→ 予定がある届出番号に○（ 機能強化型訪問看護管理療養費 １・２・３ ）→ ④-2へ→ ④-2へ

【④で「2．なし（機能強化型訪問看護管理療養費の届出なし）」を選択し、さらに④-１で「2．届出について検討中」又は「3．届出の予定はない」を選択した場合、以下にご回答ください。】④-2 機能強化型訪問看護管理療養費の届出を行っていない場合、満たせない要件
1. 常勤の看護職員数

2. 看護職員割合

4. ターミナルケアの実施

5. 重症児の受入れ※あてはまるもの全てに○

3. 24時 間 対 応

6. 重症度の高い利用者（特掲診療料の施設基準等別表第７）の受入れ
7. 重症度の高い利用者（特掲診療料の施設基準等別表第８）の受入れ
8. 精神科重症患者支援管理連携加算を算定する利用者の受入れ
9. 居宅介護支援事業所の設置
10.居宅介護支援事業所における介護サービス計画等の作成
11.特定相談支援事業所又は障害児相談支援事業所の設置
12.特定相談支援事業所又は障害児相談支援事業所におけるサービス等利用計画等の作成
13.休日、祝日も含めた計画的な訪問看護の実施※ 次ページに続きます→

14.退院時共同指導加算の算定実績

2

訪問看護票（施設）15.同一敷地内・同一開設者の保険医療機関における主治医の割合
16.地域の保険医療機関の看護職員の一定期間の勤務実績
17.地域の保険医療機関や訪問看護ステーションへの研修の実施
18.地域の訪問看護ステーションや住民などへの情報提供や相談の実績
19.要件は満たしているが届出はしない【④において「1. あり（機能強化型訪問看護管理療養費１～３の何れかの届出あり）」の場合、以下にご回答ください。】④-3 届出の状況について※○は１つだけ

1.令和２年度改定前からの届出は変わらない
2.令和２年度改定により要件をクリアできるようになったため新規に届出をした
3.令和２年度改定により要件をクリアできるようになったため届出を変更した
4.令和２年度改定後、ステーションの事情により届出を変更した

３．精神科訪問看護の届出状況（令和2年10月1日時点）についてお伺いします。
【精神科訪問看護の実施状況について、全ての事業所がご回答ください。】① 精神科訪問看護基本療養費の届出の有無

1.あり

2.なし

② 精神科複数回訪問加算の届出の有無

1.あり

2.なし

③ 精神科重症患者支援管理連携加算の届出の有無

1.あり → 4へ

2.なし → ③-1へ【③で「2．なし（精神科重症患者支援管理連携加算の届出）」と回答した場合】③-1 届出を行っていない理由※あてはまるもの全てに○

1. 精神科訪問看護基本療養費の届出をしていない
2. 24時間対応体制加算の届出をしていない
3. 精神科在宅患者支援管理料を算定する利用者の主治医が属する保険医療機関が、24時間の往診又は精神科訪
問看護・指導を行う体制を確保できていない
4. 対象となる利用者が少ない（いない）
5. チームカンファレンス（保険医療機関と連携して設置する専任のチームによるカンファレンス）の要件をクリアすることが難しい
6. 共同カンファレンス(保健所又は精神保健福祉センター等と共同した会議)の要件をクリアすることが難しい
7. 支援計画の内容について、利用者、家族等に文書で説明して同意を得ることが難しい
8. その他（具体的に：）

４．事業所の人員体制（令和2年10月1日時点）についてお伺いします。
① 貴事業所の職員数を常勤換算（請求する保険の種別を問わず訪問看護業務に従事する全職員を常勤換算）でお答えください。 ※1人の職員が複数の資格等に当てはまる場合は、主たる業務に従事するものとして計上
してください。（1人の職員を重複計上することはできません）。
保健師・
助産師・
看護師

准看護師

リハビリ職
（PT・OT・
ST）

その他
の職員

（うち）
精神保健
福祉士

（うち）
介護支援
専門員

（うち）
相談支援
専門員

（うち）
事務職員

．

．

．

．

．

．

．

．

（うち）
その他の職員（看護補助者等）．

＊非常勤職員・兼務職員の「常勤換算」は以下の方法で計算してください（小数点以下第１位まで）。
・1 週間に数回勤務の場合：（非常勤職員の 1 週間の勤務時間）÷（貴事業所が定めている常勤職員の 1 週間の勤務時間）
・1 か月に数回勤務の場合：（非常勤職員の 1 か月の勤務時間）÷（貴事業所が定めている常勤職員の 1 週間の勤務時間×4）②常勤看護職員の数（令和２年10月1日時点、サテライト配置の看護職員を含む）

人②-1 看護職員の割合（令和２年10月1日時点）＊看護職員の割合の計算方法（小数点以下第１位を切り捨て）：（保健師・助産師・看護師・准看護師の常勤換算人数）÷
（保健師・助産師・看護師・准看護師・リハビリ職の常勤換算人数）×100

3％

訪問看護票（施設）③令和２年10月1日時点の認定看護師等の専門性の高い看護師の有無、いる場合の人数と活動実績をご記入ください。
＊「認定看護師等の専門性の高い看護師」とは、認定看護師又は専門看護師を指します。
1） 専門性の高い看護師（認定看護師・専門看護師）の有無と人数（令和２年10月1日時点）

1.認定看護師がいる(人)

2.専門看護師がいる(人)

3.いない → ④へ

2） 認定看護師の専門分野（令和２年10月1日時点）※あてはまるもの全てに○

1.皮膚・排泄ケア

2.緩和ケア3.がん化学療法看護

4.がん性疼痛看護

5.訪問看護6.糖尿病看護7.摂食・嚥下障害看護

8.認知症看護9.脳卒中リハビリテーション看護

10.慢性呼吸器疾患看護

11.慢性心不全看護12.精神科看護（日本精神科看護協会認定）

13.その他（具体的に：

3） 専門看護師の専門分野（令和２年10月1日時点）※あてはまるもの全てに○）

1.がん看護2.精神看護3.地域看護4.老人看護

5.小児看護6.慢性疾患看護

7.家族支援8.在宅看護）9.その他（具体的に：

4） 専門性の高い看護師の他訪問看護ステーション又は他医療機関との同行訪問
回数 （令和2年4～9月の6か月間）
4）-1 専門性の高い看護師の他訪問看護ステーション又は他医療機関との同行訪問のうち、「訪問看護基本療養費（Ⅰ）又は（Ⅱ）のハ（12,850円）」の算定をしなかった訪問がありますか。（令和2年4～9月の6か月間）

件

1.あり

2.なし

4）-2 4）-1で「1. あり」と回答した場合、算定をしなかった（できなかった）理由は何ですか。 ※あてはまるもの全てに○）

1.算定対象となるケアではなかったから（実施したケアを具体的に：2.算定回数の上限を超えていたから
3.主治医の指示に基づく訪問ではなかったから
4.利用者負担について、利用者、家族等から理解を得られなかったから）

5.その他（具体的に：
5） 専門性の高い看護師による他訪問看護ステーション又は他医療機関へのコンサルテーションの回数（令和2年4～9月の6か月間）＊「コンサルテーション」とは、利用者宅への同行訪問ではなく、他訪問看護ステ

回ーションや他医療機関の看護職員に対して、個々の利用者のケアについて、他
訪問看護ステーション等の相談先に出向いての相談対応や、ビデオ通話や電話等による相談対応などを行うことを指します。

5）-1 うち、他訪問看護ステーション又は他医療機関へ出向いて実施した回数回5）-2 うち、自訪問看護ステーションで実施した回数回
合計5）-3 うち、ＩＣＴを活用して実施した回数※方法別の回数を記入ください。

回（うちビデオ通話：回）（うち電話：回）（うちメール：回）

5）-4 うち、その他の方法で実施した回数
回（方法を具体的に：）

6） 専門性の高い看護師による他訪問看護ステーション又は他医療機関の職員に向けた研修や勉強会の開催回数（令和2年4～9月の6か月間）＊「研修や勉強会」とは、他機関が開催する研修や勉強会に講師として呼ばれた
回数は含めず、自訪問看護ステーションや、専門性の高い看護師自身が主催した研修や勉強会の回数を記載してください。

4回

訪問看護票（施設）④令和２年10月1日時点の特定行為研修修了者の有無、いる場合の人数と活動実績をご記入ください。

2.いない1）-1 特定行為研修修了者が修了している特定行為区分
1． 呼吸器（気道確保に係るもの）関連→ 5.へ※あてはまるもの全てに○

2．呼吸器（人工呼吸療法に係るもの）関連

3． 呼吸器（長期呼吸療法に係るもの）関連
4．循環器関連5． 心嚢ドレーン管理関連
6．胸腔ドレーン管理関連
8． ろう孔管理関連人）→ ④1)-1へ

1.いる（

1）特定行為研修修了者の有無と特定行為研修修了者数

7．腹腔ドレーン管理関連

9．栄養に係るカテーテル管理（中心静脈カテーテル管理）関連

10．栄養に係るカテーテル管理（末梢留置型中心静脈注射用カテーテル管理）関連

11．創傷管理関連

12．創部ドレーン管理関連
13．動脈血液ガス分析関連
14．透析管理関連
15．栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連
16．感染に係る薬剤投与関連
17．血糖コントロールに係る薬剤投与関連

18．術後 疼痛管理関連

20．精神及び神経症状に係る薬剤投与関連21．皮膚損傷に係る薬剤投与関連

1)-2 特定行為研修修了者が修了しているパッケージ研修
1．在宅・慢性期領域※あてはまるもの全てに○

2．外科術後病棟管理領域

1)-3 特定行為研修修了者が行っている活動

19．循環動態に係る薬剤投与関連

3．術中麻酔管理領域

4．救急領域※あてはまるもの全てに○

1．他の看護師と同様に勤務している
2．ステーションの管理者として勤務している）

3．特定行為を実施している（実施している特定行為：
4．主治医との調整を担っている
5．自ステーションの職員への指導や研修を行っている
6．他ステーションや医療機関の職員への指導や研修を行っている）

7．その他（具体的に：

５．診療報酬の算定状況や利用者の状況等についてお伺いします。
①令和2年7月から9月の3か月間における、新規利用者数（実人数）と対応が終了した利用者数をご記入ください。
1） 新規利用者数（医療保険）人2） 対応が終了した利用者数（医療保険）人3） うち、亡くなった利用者数（医療保険）人②令和元年9月と令和2年9月の各1か月間の訪問看護の利用者数（実人数）をご記入ください。
令和元年9月1) 全利用者数（医療保険と介護保険の訪問看護の利用者を合わせた人数）（a+b）

令和2年9月人

人

a．医療保険を算定した利用者数 （a-1 + a-2）

人人

a-1．医療保険のみを算定した利用者数人

人

a-2．医療保険と介護保険の両方を同月に算定した利用者数

人

人

人

人

b. 介護保険のみを算定した利用者数

5

※参照Ａ

訪問看護票（施設）【以下は、「a.医療保険を算定した利用者数」（参照A）を対象に回答してください。】
令和元年9月

令和2年9月2） a （参照A）のうち、医療保険の特掲診療料の施設基準等別表７（厚生労働大臣の定める疾病等）に該当する利用者数人

人3） a （参照A）のうち、医療保険の特掲診療料の施設基準等別表８（厚生労働大臣の定める状態等にあるもの）に該当する利用者数人

人4） a （参照A）のうち、精神科訪問看護基本療養費を算定した利用者数人

人5） a （参照A）のうち、「特別訪問看護指示書」を交付された利用者数人

人6） a （参照A）のうち、「精神科特別訪問看護指示書」を交付された利用者数人

人7） a （参照A）のうち、同一建物居住者に該当する利用者数人

人8） a （参照A）のうち、リハビリ職（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）が単独で1日以上の医療保険の訪問看護を行った利用者数人

人③ a （参照A）のうち、15 歳未満の利用者について、超重症児・準超重症児・医療的ケア児・その他の人数をご記入ください。
＊「医療的ケア児」とは、人工呼吸器や胃ろう等を使用し、たんの吸引や経管栄養などの医療的ケアが必要な障害児ⅲ）医療的ケア児ⅰ)超重症児ⅱ）準超重症児ⅳ）その他※（ ⅰ) ・ ⅱ) を除く）
令和元年9月人人人人

令和2年9月人人人人④ a （参照A）のうち、日常生活自立度（寝たきり度）別の人数をご記入ください。
自立

ランクJ

ランクＡ

ランクＢ

ランクＣ

不明

令和元年9月

人

人

人

人

人

人

令和2年9月

人

人

人

人

人

人

⑤ a （参照A）のうち、要介護度別の人数をご記入ください。
要介護１・
未申請 要支援１・２
要介護４
２・３

要介護５

申請中

非該当

不明

令和元年9月

人

人

人

人

人

人

人

人

令和2年9月

人

人

人

人

人

人

人

人

⑥ a （参照A）のうち、要介護者等（要支援 1～要介護5 の利用者）について、認知症高齢者の日常生活自立度の区分別の人数をご記入ください。
自立

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

不明

Ｍ

令和元年9月

人

人

人

人

人

人

人

令和2年9月

人

人

人

人

人

人

人

⑦（参照A）のうち、令和元年9月と令和2年9月の各1か月間の専門の研修を受けた看護師による同行訪問についての訪問看護基本療養費（12,850円）を算定した利用者数をご記入ください。

令和元年9月

令和2年9月⑦-1

悪性腫瘍の利用者に対する緩和ケアに係る算定

人

人

⑦-2

褥瘡ケアに係る算定

人

人

定
⑦-3

人工肛門ケア及び人工膀胱ケア（皮膚障害）に係る算定

人

人

⑦-4
算
定

人工肛門ケア及び人工膀胱ケア（その他合併症）に係る算定

6

人

※参照B

※参照C
人

訪問看護票（施設）⑧ （参照A）のうち、複数名訪問看護加算を算定した利用者数を看護職員と同行した職種ごとにご記入ください。
（令和2年9 月の1か月間）※1人の利用者が複数の状態にあてまる場合は全てに計上
a． 保健師、助産師、看護師

b．理学療法
士、作業療
法士、言語
聴覚士

c．准看護師d．看護補助者⑧-1

特掲診療料の施設基準等別表第７に掲げる疾病等の利用者

人

人

人

人

⑧-2

特掲診療料の施設基準等別表第８に掲げる者

人

人

人

人

⑧-3 特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を受けている者人人人

人⑧-4 暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる者

人

人

人

人

⑧-5 利用者の身体的理由により１人の看護師等による訪問看護が困難と認められる者

人

人

人

人

人

人

人

人

⑧-6 その他、利用者の状況等から判断して、上記のいずれかに準ずると認められる者（具体的に：）⑨ （参照A）のうち、看護・介護職員連携強化加算を算定した利用者数をご記入ください。（令和2年9月の1か月間）

人⑨-1 「看護・介護職員連携強化加算」の算定者がいない事業所のみお答えください。
令和2年9月に算定していない理由としてあてはまるものをご回答ください。
※あてはまるもの全て
1.対象となる利用者がいない
2.喀痰吸引等を実施している介護職員等からの要請がない
3.喀痰吸引等に係る計画書や報告書の作成及び緊急時等に対応できない（24時間対応体制加算の未届出含む)
4.介護職員等に同行し、利用者宅において喀痰吸引等の業務を確認する時間が確保できない
5.他の月では算定があったが、令和2年9月は対象者がいなかった）

6.その他（具体的に：⑩令和元年及び令和2年の4～9月の6か月間の訪問看護ターミナルケア療養費を算定した人数についてご回答ください。
令和元年4～9月

令和2年4～9月

1） 訪問看護ターミナルケア療養費１

人人2） 訪問看護ターミナルケア療養費２

人人3） ⑩1)2)で訪問看護ターミナルケア療養費を算定していない事業所はその理由をご回答ください。
※あてはまるもの全てに○
1.死亡前15日間に2回以上、訪問看護の基本療養費を算定する要件のクリアが難しい
2.ターミナルケアの支援体制について利用者や家族等に説明をすることが難しい
3.厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等をふまえ、利用者や家族等と医療・ケアチームによる十分な話し合いにより、利用者本人の意思決定を基本にターミナルケアを実施することが難しい
4.利用者の自己負担額が大きくなることに利用者、家族等の理解と納得を得ることが難しい
5.介護保険のターミナルケア加算の算定を行った
6.当該期間中にターミナルケアが必要な利用者がいなかった
7.ターミナルケアを実施する体制を有していない）

8.その他（具体的に：

7

訪問看護票（施設）⑪ 精神科訪問看護の届出をしている訪問看護ステーションのみご回答ください。
（参照B）のうち、複数名精神科訪問看護加算を算定した利用者数を看護職員と同行した職種ごとにご記入ください。
（令和2年9月） ※1人の利用者が複数の状態にあてまる場合は全てに計上られる⑪-1 暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等
者が認められる者

a.保健
師、看護
師

b.作業療法c.准看護師
士

人

人

人

d.看護
補助者

e.精神保
健福祉士

人

人

⑪-2
利用者の身体的理由により１人の看護師等に
訪
人
人
人
人
よる訪問看護が困難と認められる者
問
看⑪-3
利用者及びその家族それぞれへの支援が必
人
人
人
人
護
要な者
が
困
人
人
人
人
⑪-4 その他利用者の状況等から判断して、上記の難いずれかに準ずると認められる者と（具体的に：
認⑫ 精神科重症患者支援管理連携加算を届け出ているステーションのみ回答ください。
め（参照B）のうち、精神科重症患者支援管理連携加算を算定した利用者数をご記入ください。（令和2年9月）
られ1） イ：精神科在宅患者支援管理料２のイを算定した利用者数
る者2） ロ：精神科在宅患者支援管理料２のロを算定した利用者数

人
人
人
)

人
人

⑬ ⑫で精神科重症患者支援管理連携加算の算定利用者数が０人の場合、精神科重症患者支援管理連携加算を算定していない理由をご回答ください。
※あてはまるもの全てに○
1. 精神科在宅患者支援管理料を算定した利用者がいない
2. チームカンファレンス（保険医療機関と連携して設置する専任のチームによるカンファレンス）の開催頻度の要件をクリアすることが難しい（ビデオ通話も含む）
3. チームカンファレンス（保険医療機関と連携して設置する専任のチームによるカンファレンス）の参加者の要件をクリアすることが難しい（ビデオ通話も含む）
4. 共同カンファレンス（保健所又は精神保健福祉センター等と共同した会議）の開催頻度の要件をクリアすることが難しい（ビデオ通話も含む）
5. 共同カンファレンス（保健所又は精神保健福祉センター等と共同した会議）の参加者の要件をクリアすることが難しい（ビデオ通話も含む）
6. 支援計画の内容を利用者、家族等に文書で説明をすることが難しい
7. カンファレンスでビデオ通話を使用する場合、個人情報の共有について、利用者の同意を得ることが難しい
8. その他（具体的に：）⑭ 令和元年9月、および令和2年9月の医療保険の利用者数を対象に、利用者の延べ訪問回数（医療保険）をご記入ください。
＊ここでいう訪問回数とは、基本療養費（Ⅰ）、（Ⅱ）及び
令和元9月
令和2年9月精神科基本療養費（Ⅰ）、（Ⅲ）の算定回数を指す。
利用者数5.②1)参照Aと同じ

5.②1)参照A
と同じ

延訪問回数

延

延

1)-1 ⑭1)のうち、精神科訪問看護基本療養費を算定している利用者数（記入不要）および延べ訪問回数（利用者数は、5．② 4） 参照B 対象）

利用者数5.②4)参照Bと同じ

5.②4)参照B
と同じ

延訪問回数

延

延

1)-2 ⑭1)のうち リハビリ職が単独で1日以上の訪問看護を実施している利用者数（記入不要）および延べ訪問
回数（利用者数は、5．② 8） 参照C 対象）

利用者数5.②8)参照C
と同じ

延訪問回数

延

1） 医療保険による訪問看護利用者数（記入不要）およびその利用者への延べ訪問回数（利用者数は、5．② 1） 参照A 対象）

8

回

回

回

回

回

5.②8)参照Cと同じ
延回

訪問看護票（施設）⑮ 上記⑭1）-2でリハビリ職が単独で1日以上の訪問看護を実施している実績がある場合、ご回答ください。
1） 看護職員とリハビリ職の具体的な連携の方法として行っているもの※あてはまるもの全てに○

1.退院前カンファレンスや契約前訪問時にリハビリ職と看護職員が一緒に参加している
2.訪問看護開始後、看護職員とリハビリ職で定期的にカンファレンスを開催している
3.看護職員とリハビリ職が訪問の都度、日々利用者の情報を共有している
4.看護職員がリハビリ職と協力して同じ訪問看護の目標を共有している
5.看護職員がリハビリ職と協力して各職種が実施した訪問看護の定期的な評価を行っている）

6.その他（具体的に：
2） 訪問看護指示書においてリハビリテーションを行う職種が主治医から指定されているか、傾向について最もあてはまる番号を○で囲んでください。

1.看護職員が実施するよう指定されている
2.リハビリ職が実施するよう指定されている
3.特に指定はない

3） ⑮1）で１又は２の場合、リハビリテーションについて、具体的な内容が指示書に記載されていますか。

1.記載あり2.記載なし4） ⑮1）で１又は２の場合、リハビリテーション以外の看護について、具体的なケア内容が指示書に記載されていますか。

1.記載あり2.記載なし６．貴訪問看護ステーションと関係機関との連携状況等① （5．② 1）参照A）のうち、令和元年9月、および 令和2年9月の訪問看護情報提供療養費を算定した利用者数について、ご回答ください。
令和元年9月

令和2年9月

1） 訪問看護情報提供療養費 １

人人2） 訪問看護情報提供療養費 ２

人人3） 訪問看護情報提供療養費 ３人

人② ① 2） において訪問看護情報提供療養費 ２を算定した利用者がいる場合、その利用者について以下に該当する人数をそれぞれ記入してください。
＜対象別＞ ※利用者1人につき 1） ～ 3）のいずれか１つに計上

令和2年9月

1） 特掲診療料の施設基準等別表第７に掲げる疾病等の15歳未満の小児

人2） 特掲診療料の施設基準等別表第８に掲げる15歳未満の小児

人3） 15歳未満の超重症児又は準超重症児

人＜情報提供の依頼元別＞※利用者1人につき 4）～ 6)のいずれか１つに計上

令和2年9月

4） 保育所等・幼稚園・小学校・中学校から情報提供の求めがあった者

保育所等・幼稚園（
小学校（

）人・

）人・中学校（

5） 特別支援学校から情報提供の求めがあった者

人

6） 4）、5）以外の学校から求めがあった者

人③ 訪問看護情報提供療養費 ２を算定できないが、小児の利用者について
訪問看護の情報提供書の送付を求められたことがありますか。
ある場合、人数を記入ください。（令和2年9月の1か月間）

9

1．ある（

人）

）人

2．ない

訪問看護票（施設）③-1 訪問看護情報提供療養費 ２を算定できないが、小児の利用者について訪問看護の情報提供書の送付を求められたことがある場合、算定できなかった理由をご回答ください。
1．算定対象となる利用者ではなかったから。（具体的な疾患名や状態を記載：）

2．算定対象となる情報提供先ではなかったから。
（具体的な情報提供先を記載：＊
3．算定回数の上限を超えていたから。（具体的な頻度を記載 ：））＊例：１学期あたりに１回、入院の都度など

4．その他（具体的に：）

７．明細書の発行状況① 貴事業所における、利用者への明細書の発行状況として、最もあてはまるものを選んでください。
また、「2」と「4」を選択した場合は、カッコ内に金額を記入してください。

※○は１つだけ。

1．原則、全利用者に無料発行している
2．原則、全利用者に有料発行している

→（金額

円）

→ ③へ

3．発行を希望する利用者にのみ無料発行している
4．発行を希望する利用者にのみ有料発行している

→（金額

円）

→ ② ③へ

5．明細書の発行は行っていない【①で「3」、「4」、「5」を選択した事業所にお伺いします】【② 全利用者に明細書を無料発行していないのはなぜですか。

※あてはまるもの全てに○

1．訪問看護ステーションでは、明細書の無料発行が義務化されていないため
2．明細書発行機能が付与されていないレセプトコンピュータを使用しているため
3．レセプトコンピュータを使用していないため
4．領収証で訪問看護の内容が十分わかるため
5．利用者の要望がないため
6．その他（具体的に：）【①で「2」、「3」、「4」、「5」を選択した事業所にお伺いします】③ 貴事業所では、今後、全利用者に明細書を無料で発行する体制を整える予定がありますか。
1．具体的な予定がある→

明細書無料発行予定時期：西暦（）年（※○は１つだけ）月頃

2．具体的な時期は未定だが、検討中である
3．予定はない4．その他（具体的に：）【全ての事業所がお答えください】④ 今後、全利用者に明細書を無料で発行するにあたって何かお困りになることがありますか。
※○は１つだけ※「1」を選択した場合は、カッコ内に具体的に記入してください。
1．ある（

）

2．ない

８．ICT（情報通信技術）の活用状況① 貴事業所において、医療機関や他の訪問看護事業所、薬局、居宅介護支援事業者等の関係機関の職員と情報共有・連携を行うために、ICT（情報通信技術）を活用していますか。また、活用している場合、どのような ICT を用いていますか。
※あてはまる番号すべてに○
1．ICTを活用している→ 活用しているICT
11.メール12.電子掲示板

13.グループチャット

14.ビデオ通話（オンライン会議システムを含む）
15.その他（具体的に：2．ICTは活用していない

10）

訪問看護票（施設）② 医療情報連携ネットワーク への参加の有無※○は１つだけ＊「医療情報連携ネットワーク」とは、地域において病病連携や病診連携など、主に電子カルテ情報を用いて医療情報の連携を行っているネットワーク

1．参加あり2．参加なし９．今後の取組課題① 令和 2 年度の訪問看護（精神科訪問看護を含む）に関する診療報酬項目の改定について、ご意見がありましたら具体的にご記入ください。

② 届出等に係る事務の簡素化について、ご意見がございましたら具体的にご記入ください。

10．新型コロナウイルスの影響について① 令和 2 年 3 月～10 月の 8 か月間に、貴事業所で、新型コロナウイルス感染症と診断された利用者、または新型コロ
ナウイルス感染症の疑いがある利用者*への訪問を行った人数をお答えください。

全利用者数

うち、新型コロナウイルス感染症と診断された利用者

うち、新型コロナウイルス感染症の疑いのある利用者

1）医療保険

（

）人

（

）人

（

）人

2）介護保険

（

）人

（

）人

（

）人

＊「新型コロナウイルス感染症の疑いがある利用者」は、訪問時点では新型コロナウイルス感染症と診断されていないが、濃厚接触者で発熱や倦怠感の症状がある場合等、感染の可能性があると考えられたケースをお考え下さい。

11

訪問看護票（施設）②令和 2 年 3 月～10 月の 8 か月間の延べ訪問回数について、前年同月と比較した際の変化の状況についてご記入ください。 ※それぞれ○は 1 つだけ

医療
保険

介護
保険

3月

1. 減少した

2.ほぼ変化なし

3.増加した4月

1. 減少した

2.ほぼ変化なし

3.増加した5月

1. 減少した

2.ほぼ変化なし

3.増加した6月

1. 減少した

2.ほぼ変化なし

3.増加した

7月

1. 減少した

2.ほぼ変化なし

3.増加した

8月

1. 減少した

2.ほぼ変化なし

3.増加した9月

1. 減少した

2.ほぼ変化なし

3.増加した10 月

1. 減少した

2.ほぼ変化なし

3.増加した3月

1. 減少した

2.ほぼ変化なし

3.増加した4月

1. 減少した

2.ほぼ変化なし

3.増加した5月

1. 減少した

2.ほぼ変化なし

3.増加した6月

1. 減少した

2.ほぼ変化なし

3.増加した

7月

1. 減少した

2.ほぼ変化なし

3.増加した

8月

1. 減少した

2.ほぼ変化なし

3.増加した9月

1. 減少した

2.ほぼ変化なし

3.増加した10 月

1. 減少した

2.ほぼ変化なし

3.増加した
算定実人数③令和 2 年 4 月～10 月の 7 か月間に、新型コロナウイルス感染症の利用者および疑いのある利用者に必要な感染予防策を講じて訪問看護を行った場合に算定する特別管理加算を算定した人数（実人数）
よび算定回数をお答えください。

＊１

お

算定回数

（

）人

（

）回

（

）人

（

）回

④令和 2 年 4 月～10 月の 7 か月間に、電話等での訪問看護を行った場
合に算定する訪問看護管理療養費を算定した人数（実人数）
算定回数をお答えください。

＊２

および

＊１「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その１４）」（令和2年4月２４日付事務連絡）問６に定められる患者を指します。

＊２「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その１４）」（令和2年４月２４日付事務連絡）問７に定められる患者を指します。

12

訪問看護票（利用者）

11．ここからは令和２年９月に貴事業所が「医療保険」で訪問看護を行った利用者４名についての利用状況等をお伺いします。回答する利用者は下記①～③の順に計４名お選びください。
① 15 歳未満の利用者のうち、五十音順で最初の利用者１名② 精神科訪問看護基本療養費の算定利用者のうち、五十音順で最初の利用者１名③ 上記①・②で選ばれた利用者を除く全利用者のうち、五十音順で早い利用者２名※①・②に該当する利用者がいない場合は、③の条件での回答利用者数を増やして、合計４名分をご回答ください。
例えば、①に該当する利用者がいない場合は、②の条件で１名、③の条件で３名をご回答ください。
※いずれも、新型コロナウイルス感染症と診断された利用者や、新型コロナウイルス感染症の疑いのある利用者（濃厚接触者で発熱や倦怠感の症状がある場合等、感染の可能性が高いと考えられたケース）は除いてください。

利用者Ａ
1） 性別

1.男性

2） 年齢

2.女性

（

）歳

1.非該当

2.未申請

3.申請中

4.要支援１・２

5.要介護１6.要介護２

7.要介護３8.要介護４9.要介護５

10.不明4） 障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）（直近）

1.自立

2.Ｊ

3.Ａ

4.Ｂ

5.Ｃ

6.不明

5） 認知症高齢者の日常生活自立度（直近）

1.自立

2.Ⅰ

3.Ⅱ

4.Ⅲ

5.Ⅳ

6.Ｍ

7.不明

6） GAF尺度（直近）（精神科訪問看護基本療養費を算定している場合のみ）（

3） 要介護度（直近）7） 現在在宅療養を続けている原因の病名（指示書にある傷病名）※あてはまるもの全てに○点）

1.脳血管疾患

2.循環器疾患

3.悪性新生物

4.内分泌疾患

5.呼吸器疾患

6.消化器疾患

7.筋骨格・運動器疾患

8.精神疾患9.神経難病10.その他の神経疾患

11.その他（具体的に:）

1. 無
8）別表第七の疾病等の該当の有無

2．末期の悪性腫瘍

3．多発性硬化症

4．重症筋無力症

5．スモン

6．筋萎縮性側索硬化症

7．脊髄小脳変性症

8．ハンチントン病

9．進行性筋ジストロフィー症

10．ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病関連疾患

12．プリオン病

13．亜急性硬化性全脳炎

15．副腎白質ジストロフィー

16．脊髄性筋萎縮症

18．慢性炎症性脱髄性多発神経炎

19．後天性免疫不全症候群

11．多系統萎縮症※ あてはまるもの全てに○ 14．ライソゾーム病
17．球脊髄性筋萎縮症
20．頸髄損傷

21．人工呼吸器を使用している状態

1. 無9）別表第八に掲げる特別な管理の有無

2. 在宅悪性腫瘍患者指導管理

3. 在宅気管切開患者指導管理

4. 気管カニューレ

5. 留置カテーテル

6. 在宅自己腹膜灌流指導管理

7. 在宅血液透析指導管理

8. 在宅酸素療法指導管理

9. 在宅中心静脈栄養法指導管理10. 在宅成分栄養経管栄養法指導管理※ あてはまるもの全てに○ 12. 在宅人工呼吸指導管理
14. 在宅自己疼痛管理指導管理

11. 在宅自己導尿指導管理
13. 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理15. 在宅肺高血圧症患者指導管理

16. 人工肛門・人工膀胱

17. 真皮を越える褥瘡

18. 在宅患者訪問点滴注射管理指導料算定
10） ターミナル期かどうか

1．ターミナル期 →余命の見込み（

11） 超重症児・準超重症児かどうか（15 歳未満の場合）

1． 超重症児）か月

2．ターミナル期でない

2．準超重症児

11）-1 「1.超重症児」、「2.準超重症児」の場合における、特定相談事業者や障害児相談事業者との連携の有無12） 貴事業所でこの利用者に訪問看護を開始した時期

西暦（

13

）年（

3．非該当
1．有
）月頃

2．無

訪問看護票（利用者）※12か月間における在宅療養移行前の直近の居場所について１つ選択。
また、「2. 病院」を選択した場合は、a～fのうち該当するもの１つに○。
13） 在宅療養
への移行前
の居場所

1.特に入院・入所はしていない
2.病院→病床（a.一般

b.療養

c.回復期リハd.地域包括ケア）)f.その他（
3.有床診療所

4.介護老人保健施設

5.特別養護老人ホーム

14） 直近の退院月（半年以内直近） 1.退院実績あり → 西暦
15） 訪問看護の種別（令和2年9 月分）

e.精神

年

7 .その他

2.な し

3.不明

月

1. 訪問看護基本療養費15）-1 訪問看護基本療養費Ⅱまたは精神科訪問看護基本療養費Ⅲの算定の有無

6.介 護 医 療 院

2. 精神科訪問看護基本療養費

1. あり

2. なし

15）-2 令和2年 9 月1 か月間に訪問看護で提供したケア内容の番号を全て記入してください。また、直近 1 回の訪問時に行ったケア内容のうち、主なもの 3 つまで記入した番号に○をつけてください。
※【選択肢より】あてはまる番号全て記入【選択肢】
1. ターミナル期のケア

2. 服薬援助（点眼薬等を含む）

3. 胃ろう・腸ろうによる栄養管理

4. 経鼻経管栄養5. 吸入・吸引

6. 創傷処置8. 褥瘡の処置

9. 皮膚潰瘍等の処置

10.褥瘡等の壊死組織除去・陰圧閉鎖療法

11. 採血12. 検体採取（11.以外）

13. 血糖自己測定の管理

14. インスリン注射

15. 点滴・中心静脈栄養・注射（14.以外）

7. 浣腸・摘便16. 栄養・水分管理に係る薬剤投与量の調整

17. 膀胱（留置）カテーテルの管理

18. 導尿19. 人工肛門・人工膀胱の管理

20. 胃ろう・腸ろう・膀胱ろうカテーテルの交換

21. 人工呼吸器の管理

22. 陽圧換気機器の管理

23. 気管切開の処置

24. 気管カニューレの交換

25. 酸素療法管理（在宅酸素・酸素吸入）

26. 腹膜透析

27. がん末期の疼痛管理

28. 慢性疼痛の管理（27.以外）

29. 精神症状の観察30. 心理的支援

31. 口腔ケア

32. 洗髪・清拭・入浴介助

33. リハビリテーション

34. 合併症予防ケア（肺炎予防等）

35. 頻回の観察・アセスメント

36. 家族への指導・支援

37. サービスの連絡調整

38. その他

15）-3 難病等複数回訪問看護加算又は精神科複数回訪問加算の算定の有無 （令和2年9月分）

1．あり （2．なし日） →15)-4へ→15)-5へ15)-4 15）-3で「1.あり」と回答した場合複数回の訪問で提供した訪問看護の内容 （直近の１日の複数回の訪問） （令和2年9月分）※ 15）-2 の 【選択肢】より、あてはまる番号全て記入
1回目の訪問時：※15)-2 と同じであれば 以下に“同じ”と記入ください。

2回目の訪問時：

3回目の訪問時：15）-5 複数名訪問看護加算又は複数名精神科訪問看護加算の算
定の有無

14

1．あり（
2．なし

日）

→ 15)-6へ→ 16)へ訪問看護票（利用者）【15)-6 15）-5 で 「1.あり」 と回答した場合】複数名訪問看護加算又は複数名精神科訪問看護で提供した訪問看護の内容（直近１回の複数名の訪問）① 保健師、助産師又は看護師と同行した職種※○は1つ

1.保健師・助産師・看護師
4.看護補助者

2.作業療法士

3.准看護師5.精神保健福祉士② 複数名の訪問で提供した訪問看護の内容（直近の複数名の訪問） （令和2年9月分）※15)-2 の 【選択肢】より、 あてはまる番号全て記入

16) 訪問看護の加算等の状況（精神科を含む） （令和2年9月分）※あてはまるもの全てに○。「1」、「2」を選んだ場合には、カッコ内のアルファベットも選択→（ a.重症度の高いもの

1.特別管理加算

2.専門性の高い看護師による訪問 →（ a.緩和ケアb.褥瘡b.a以外 ）
c.人工肛門・人工膀胱周辺の皮膚障害

d.人工肛門・人工膀胱のその他の合併症 ）3.夜間・早朝訪問看護加算（精神科含む）

4.深夜訪問看護加算（精神科含む）

5.緊急訪問看護加算（精神科含む）

6.長時間訪問看護加算（精神科含む）

7.乳幼児加算

9.精神科重症患者支援管理連携加算

8.24時間対応体制加算

10.特別地域訪問看護加算（精神科含む）

11.退院時共同指導加算（特別管理指導加算あり）

12.退院時共同指導加算（特別管理指導加算なし）

13.退院支援指導加算

14.在宅患者連携指導加算

15.在宅患者緊急時等カンファレンス加算

16.看護・介護職員連携強化加算

17.訪問看護情報提供療養費１

18. 訪問看護情報提供療養費２

19.訪問看護情報提供療養費３

20.訪問看護ターミナルケア療養費１

21.訪問看護ターミナルケア療養費２17) 貴事業所からの訪問日数および訪問回数（令和2年9月1か月間）

17）-1 うち、 １回の訪問時間別延回数17）-2 うち、緊急訪問の有無・回数・理由）日

延訪問回数：（）回

a.30分未満回

b.30分以上45分未満回

c.45分以上60分未満回

d.60分以上75分未満回

e.75分以上90分以下回

f.90分超

回

1. あり

→（

）回

（理由：

※「1.あり」を選んだ場合には、カッコ内の回数、理由を記入

2. なし17）-3 うち、１日につき複数回の訪問を行った日の有無・延日数

1. あり※「1．あり」を選んだ場合には、カッコ内に延日数を記入延訪問日数：（

→（

）

）日

2. なし

18) 直近１回の訪問時間（分） （令和2年9月）※移動時間は含まない

分19) 訪問看護を提供した職員の職種※あてはまるもの全てに○。直近の訪問者は◎

1. 保健師・助産師・看護師

2. 准看護師※複数名で訪問した場合は、主となる訪問者
のみ○をつけてください。（令和2年9月分）

3. 理学療法士

5. 言語聴覚士

15

4. 作業療法士

訪問看護票（利用者）

19)-1 訪問看護を提供した職種別の延べ訪問回
数 （令和2年9月分）

20) 貴事業所以外に訪問看護を提供する施設・事業所の有無、種別・訪問者の職種（令和2年9月）※「1.あり」を選んだ場合には、種別、主な訪問者の職種を選択

保健師・助産師・看護師

回

准看護師

回

リハビリ職（PT,OT,ST）

回

1.あり → 種別（a.病院・診療所→ 主な訪問者の職種（a.看護職員
c.その他）

1.あ り →（

）回

2.なし※「1.あり」を選んだ場合には、カッコ内に回数を記入※あてはまるもの全てに○

b.リハビリ職

2.なし

21) 特別訪問看護指示書（精神科を含む）の交付の有無・回数（令和2年4～9 月）21）-1 (「1.あり」の場合)指示の内容

b.訪問看護ステーション）

1.褥瘡の処置

2.点滴の投与・管理

3.頻回のバイタルサインの測定及び観察）4.その他（具体的に：
22) 訪問看護指示書におけるリハビリテーションの指示の有無（令和2年9月１か月）

1.あり22)-1 リハビリ職による訪問の指示の有無

1.あり※「1.あり」を選んだ場合には、カッコ内のア
ルファベット、具体的な指示内容を記入
2.なし【22）において「1．あり」の場合回答】
22）-2 リハビリテーションの主たる実施者
22)-3 リハビリ職が１回以上訪問看護を行っている場合、訪問看護計画書および訪問看護
報告書について、リハビリ職が提供する内容をどのように一体的に含み共有して
いますか。

2．なし
→ 指示のあったリハビリ職（ a. PT

b. OT

c. ST ）

→ 具体的な指示内容（

1.リハビリ職

2.リハビリ職と看護職員）

3.看護職員

1.リハビリ職と看護職員が提供する内容について同じ様式に記載している
2.リハビリ職と看護職員が提供する内容について別の様式に記載し、リハビリ職と看護職員で情報を共有している）

3.その他（

1. 退院前カンファレンスや契約前訪問時に、リハビリ職と看護職員が一緒に参加した
2. 訪問看護開始後、看護職員とリハビリ職で定期的にカンファレンスを開催した
22)-4 リハビリ職と看護職員の具体的な連携方
策としてどのようなことを行いましたか。

3. 看護職員とリハビリ職が訪問の都度、日々利用者の情報を共有した
4. 看護職員がリハビリ職と協力して、同じ訪問看護の目標を共有した
5. 看護職員がリハビリ職と協力して、各職種が実施した訪問看護の定期的な評価を行った）

6.その他（23) 当利用者は訪問診療を受療していますか。
（令和2年9月）23）-1 「2.いいえ」の場合、訪問診療を受療していない理由 ※〇はいくつでも

1.はい

2.いいえ

1.専門医などの診察が必要
2.医療機関へ通院するための介助を確保することが可能
3.その他（16）

訪問看護票（利用者）

利用者Ｂ
1） 性別

1.男性

2） 年齢

2.女性

（

）歳

1.非該当

2.未申請

3.申請中

4.要支援１・２

5.要介護１6.要介護２

7.要介護３8.要介護４9.要介護５

10.不明4） 障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）（直近）

1.自立

2.Ｊ

3.Ａ

4.Ｂ

5.Ｃ

6.不明

5） 認知症高齢者の日常生活自立度（直近）

1.自立

2.Ⅰ

3.Ⅱ

4.Ⅲ

5.Ⅳ

6.Ｍ

7.不明

6） GAF尺度（直近）（精神科訪問看護基本療養費を算定している場合のみ）（

3） 要介護度（直近）7） 現在在宅療養を続けている原因の病名（指示書にある傷病名）※あてはまるもの全てに○点）

1.脳血管疾患

2.循環器疾患

3.悪性新生物

4.内分泌疾患

5.呼吸器疾患

6.消化器疾患

7.筋骨格・運動器疾患

8.精神疾患9.神経難病10.その他の神経疾患

11.その他（具体的に：）

1. 無
8）別表第七の疾病等の該当の有無

2．末期の悪性腫瘍

3．多発性硬化症

4．重症筋無力症

5．スモン

6．筋萎縮性側索硬化症

7．脊髄小脳変性症

8．ハンチントン病

9．進行性筋ジストロフィー症

10．ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病関連疾患

12．プリオン病

13．亜急性硬化性全脳炎

15．副腎白質ジストロフィー

16．脊髄性筋萎縮症

18．慢性炎症性脱髄性多発神経炎

19．後天性免疫不全症候群

11．多系統萎縮症※ あてはまるもの全てに○ 14．ライソゾーム病
17．球脊髄性筋萎縮症
20．頸髄損傷

21．人工呼吸器を使用している状態

1. 無9）別表第八に掲げる特別な管理の有無

2. 在宅悪性腫瘍患者指導管理

3. 在宅気管切開患者指導管理

4. 気管カニューレ

5. 留置カテーテル

6. 在宅自己腹膜灌流指導管理

7. 在宅血液透析指導管理

8. 在宅酸素療法指導管理

9. 在宅中心静脈栄養法指導管理10. 在宅成分栄養経管栄養法指導管理

11. 在宅自己導尿指導管理※ あてはまるもの全てに○ 12. 在宅人工呼吸指導管理
14. 在宅自己疼痛管理指導管理

13. 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理15. 在宅肺高血圧症患者指導管理

16. 人工肛門・人工膀胱

17. 真皮を越える褥瘡

18. 在宅患者訪問点滴注射管理指導料算定
10） ターミナル期かどうか

1．ターミナル期 →余命の見込み（

11） 超重症児・準超重症児かどうか（15 歳未満の場合））か月

1． 超重症児

2．ターミナル期でない

2．準超重症児

11）-1 「1.超重症児」、「2.準超重症児」の場合における、特定相談事業者や障害児相談事業者との連携の有無12） 貴事業所でこの利用者に訪問看護を開始した時期

西暦（

）年（

3．非該当
1．有

2．無

）月頃

※12か月間における在宅療養移行前の直近の居場所について１つ選択。
また、「2. 病院」を選択した場合は、a～fのうち該当するもの１つに○。
13） 在宅療養
への移行前
の居場所

1.特に入院・入所はしていない
2.病院→病床（a.一般

b.療養

c.回復期リハ4.介護老人保健施設

5.特別養護老人ホーム

14） 直近の退院月（半年以内直近） 1.退院実績あり → 西暦
15） 訪問看護の種別（令和2年9 月分）

e.精神

）)

f.その他（
3.有床診療所

d.地域包括ケア

年

1. 訪問看護基本療養費

17月

6.介 護 医 療 院

7 .その他

2.な し

3.不明

2. 精神科訪問看護基本療養費

訪問看護票（利用者）
15）-1 訪問看護基本療養費Ⅱまたは精神科訪問看護基本療養費Ⅲの
算定の有無

1. あり

2. なし

15）-2 令和2年 9 月1 か月間に訪問看護で提供したケア内容の番号を全て記入してください。また、直近 1 回の訪問時に行ったケア内容のうち、主なもの 3 つまで記入した番号に○をつけてください。
※【選択肢より】あてはまる番号全て記入【選択肢】
1. ターミナル期のケア

2. 服薬援助（点眼薬等を含む）

3. 胃ろう・腸ろうによる栄養管理

4. 経鼻経管栄養5. 吸入・吸引

6. 創傷処置8. 褥瘡の処置

9. 皮膚潰瘍等の処置

10.褥瘡等の壊死組織除去・陰圧閉鎖療法

11. 採血12. 検体採取（11.以外）

13. 血糖自己測定の管理

14. インスリン注射

15. 点滴・中心静脈栄養・注射（14.以外）

7. 浣腸・摘便16. 栄養・水分管理に係る薬剤投与量の調整

17. 膀胱（留置）カテーテルの管理

18. 導尿19. 人工肛門・人工膀胱の管理

20. 胃ろう・腸ろう・膀胱ろうカテーテルの交換

21. 人工呼吸器の管理

22. 陽圧換気機器の管理

23. 気管切開の処置

24. 気管カニューレの交換

25. 酸素療法管理（在宅酸素・酸素吸入）

26. 腹膜透析

27. がん末期の疼痛管理

28. 慢性疼痛の管理（27.以外）

29. 精神症状の観察30. 心理的支援

31. 口腔ケア

32. 洗髪・清拭・入浴介助

33. リハビリテーション

34. 合併症予防ケア（肺炎予防等）

35. 頻回の観察・アセスメント

36. 家族への指導・支援

37. サービスの連絡調整

38. その他

15）-3 難病等複数回訪問看護加算又は精神科複数回訪問加算の算定の有無 （令和2年9月分）

1．あり （日） →15)-4へ→15)-5へ2．なし

15)-4 15）-3で「1.あり」と回答した場合複数回の訪問で提供した訪問看護の内容 （直近の１日の複数回の訪問） （令和2年9月分）※ 15）-2 の 【選択肢】よりあてはまる番号全て記入
1回目の訪問時：※15)-2 と同じであれば 以下に“同じ”と記入ください。

2回目の訪問時：

3回目の訪問時：15）-5 複数名訪問看護加算又は複数名精神科訪問看護加算の算
定の有無

1．あり（
2．なし

日）

→ 15)-6へ→ 16)へ【15)-6 15）-5 で 「1.あり」 と回答した場合】複数名訪問看護加算又は複数名精神科訪問看護で提供した訪問看護の内容（直近１回の複数名の訪問）① 保健師、助産師又は看護師と同行した職種※○は1つ

1.保健師・助産師・看護師
4.看護補助者

18

2.作業療法士

5.精神保健福祉士

3.准看護師

訪問看護票（利用者）② 複数名の訪問で提供した訪問看護の内容（直近の複数名の訪問） （令和2年9月分）※15)-2 の 【選択肢】より あてはまる番号全て記入

16) 訪問看護の加算等の状況（精神科を含む） （令和2年9月分）※あてはまるもの全てに○。「1」、「2」を選んだ場合には、カッコ内のアルファベットも選択→（ a.重症度の高いもの

1.特別管理加算

2.専門性の高い看護師による訪問 →（ a.緩和ケアb.褥瘡b.a以外 ）
c.人工肛門・人工膀胱周辺の皮膚障害

d.人工肛門・人工膀胱のその他の合併症 ）3.夜間・早朝訪問看護加算（精神科含む）

4.深夜訪問看護加算（精神科含む）

5.緊急訪問看護加算（精神科含む）

6.長時間訪問看護加算（精神科含む）

7.乳幼児加算

8.24時間対応体制加算

9.精神科重症患者支援管理連携加算

10.特別地域訪問看護加算（精神科含む）

11.退院時共同指導加算（特別管理指導加算あり）

12.退院時共同指導加算（特別管理指導加算なし）

13.退院支援指導加算

14.在宅患者連携指導加算

15.在宅患者緊急時等カンファレンス加算

16.看護・介護職員連携強化加算

17.訪問看護情報提供療養費１

18. 訪問看護情報提供療養費２

19.訪問看護情報提供療養費３

20.訪問看護ターミナルケア療養費１

21.訪問看護ターミナルケア療養費２17) 貴事業所からの訪問日数および訪問回数（令和2年9月1か月間）

17）-1 うち、 １回の訪問時間別延回数17）-2 うち、緊急訪問の有無・回数・理由）日

延訪問回数：（）回

a.30分未満回

b.30分以上45分未満回

c.45分以上60分未満回

d.60分以上75分未満回

e.75分以上90分以下回

f.90分超

回

1. あり

→（

）回

（理由：

※「1.あり」を選んだ場合には、カッコ内の回数、理由を記入

2. なし17）-3 うち、１日につき複数回の訪問を行った日の有無・延日数

1. あり※「1．あり」を選んだ場合には、カッコ内に延日数を記入延訪問日数：（

）

→（

）日

2. なし

18) 直近１回の訪問時間（分） （令和2年9月）※移動時間は含まない

分19) 訪問看護を提供した職員の職種※あてはまるもの全てに○。直近の訪問者は◎

1. 保健師・助産師・看護師

2. 准看護師※複数名で訪問した場合は、主となる訪問者
のみ○をつけてください。（令和2年9月分）

3. 理学療法士

5. 言語聴覚士

19)-1 訪問看護を提供した職種別の延べ訪問回
数 （令和2年9月分）

4. 作業療法士

保健師・助産師・看護師

回

准看護師

回

リハビリ職（PT,OT,ST）

回

19

訪問看護票（利用者）
20) 貴事業所以外に訪問看護を提供する施設・事業所の有無、種別・訪問者の職種（令和2年9月）※「1.あり」を選んだ場合には、種別、主な訪問者の職種を選択

1.あり → 種別（a.病院・診療所→ 主な訪問者の職種（a.看護職員
2.なし
1.あ り →（

）回

2.なし※「1.あり」を選んだ場合には、カッコ内に回数を記入※あてはまるもの全てに○

b.リハビリ職c.その他）

21) 特別訪問看護指示書（精神科を含む）の交付の有無・回数（令和2年4～9 月）21）-1 (「1.あり」の場合)指示の内容

b.訪問看護ステーション）

1.褥瘡の処置

2.点滴の投与・管理

3.頻回のバイタルサインの測定及び観察）4.その他（具体的に：
22) 訪問看護指示書におけるリハビリテーションの指示の有無（令和2年9月１か月）

1.あり22)-1 リハビリ職による訪問の指示の有無

1.あり※「1.あり」を選んだ場合には、カッコ内のア
ルファベット、具体的な指示内容を記入
2.なし【22）において「1．あり」の場合回答】
22）-2 リハビリテーションの主たる実施者
22)-3 リハビリ職が１回以上訪問看護を行っている場合、訪問看護計画書および訪問看護
報告書について、リハビリ職が提供する内容をどのように一体的に含み共有して
いますか。

2．なし
→ 指示のあったリハビリ職（ a. PT

b. OT

c. ST ）

→ 具体的な指示内容（

1.リハビリ職

2.リハビリ職と看護職員）

3.看護職員

1.リハビリ職と看護職員が提供する内容について同じ様式に記載している
2.リハビリ職と看護職員が提供する内容について別の様式に記載し、リハビリ職と看護職員で情報を共有している）

3.その他（

1. 退院前カンファレンスや契約前訪問時に、リハビリ職と看護職員が一緒に参加した
2. 訪問看護開始後、看護職員とリハビリ職で定期的にカンファレンスを開催した
22)-4 リハビリ職と看護職員の具体的な連携方
策としてどのようなことを行いましたか。

3. 看護職員とリハビリ職が訪問の都度、日々利用者の情報を共有した
4. 看護職員がリハビリ職と協力して、同じ訪問看護の目標を共有した
5. 看護職員がリハビリ職と協力して、各職種が実施した訪問看護の定期的な評価を行った）

6.その他（23) 当利用者は訪問診療を受療していますか。
（令和2年9月）23）-1 「2.いいえ」の場合、訪問診療を受療していない理由 ※〇はいくつでも

1.はい

2.いいえ

1.専門医などの診察が必要
2.医療機関へ通院するための介助を確保することが可能
3.その他（20）

訪問看護票（利用者）

利用者Ｃ
1） 性別

1.男性

2） 年齢

2.女性

（

）歳

1.非該当

2.未申請

3.申請中

4.要支援１・２

5.要介護１6.要介護２

7.要介護３8.要介護４9.要介護５

10.不明4） 障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）（直近）

1.自立

2.Ｊ

3.Ａ

4.Ｂ

5.Ｃ

6.不明

5） 認知症高齢者の日常生活自立度（直近）

1.自立

2.Ⅰ

3.Ⅱ

4.Ⅲ

5.Ⅳ

6.Ｍ

7.不明

6） GAF尺度（直近）（精神科訪問看護基本療養費を算定している場合のみ）（

3） 要介護度（直近）7） 現在在宅療養を続けている原因の病名（指示書にある傷病名）※あてはまるもの全てに○点）

1.脳血管疾患

2.循環器疾患

3.悪性新生物

4.内分泌疾患

5.呼吸器疾患

6.消化器疾患

7.筋骨格・運動器疾患

8.精神疾患9.神経難病10.その他の神経疾患

11.その他（具体的に:）

1. 無
8）別表第七の疾病等の該当の有無

2．末期の悪性腫瘍

3．多発性硬化症

4．重症筋無力症

5．スモン

6．筋萎縮性側索硬化症

7．脊髄小脳変性症

8．ハンチントン病

9．進行性筋ジストロフィー症

10．ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病関連疾患

12．プリオン病

13．亜急性硬化性全脳炎

15．副腎白質ジストロフィー

16．脊髄性筋萎縮症

18．慢性炎症性脱髄性多発神経炎

19．後天性免疫不全症候群

11．多系統萎縮症※ あてはまるもの全てに○ 14．ライソゾーム病
17．球脊髄性筋萎縮症
20．頸髄損傷

21．人工呼吸器を使用している状態

1. 無9）別表第八に掲げる特別な管理の有無

2. 在宅悪性腫瘍患者指導管理

3. 在宅気管切開患者指導管理

4. 気管カニューレ

5. 留置カテーテル

6. 在宅自己腹膜灌流指導管理

7. 在宅血液透析指導管理

8. 在宅酸素療法指導管理

9. 在宅中心静脈栄養法指導管理10. 在宅成分栄養経管栄養法指導管理

11. 在宅自己導尿指導管理※ あてはまるもの全てに○ 12. 在宅人工呼吸指導管理
14. 在宅自己疼痛管理指導管理

13. 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理15. 在宅肺高血圧症患者指導管理

16. 人工肛門・人工膀胱

17. 真皮を越える褥瘡

18. 在宅患者訪問点滴注射管理指導料算定
10） ターミナル期かどうか

1．ターミナル期 →余命の見込み（

11） 超重症児・準超重症児かどうか（15 歳未満の場合））か月

1． 超重症児

2．ターミナル期でない

2．準超重症児

11）-1 「1.超重症児」、「2.準超重症児」の場合における、特定相談事業者や障害児相談事業者との連携の有無12） 貴事業所でこの利用者に訪問看護を開始した時期

西暦（

）年（

3．非該当
1．有

2．無

）月頃

※12か月間における在宅療養移行前の直近の居場所について１つ選択。
また、「2. 病院」を選択した場合は、a～fのうち該当するもの１つに○。
13） 在宅療養
への移行前
の居場所

1.特に入院・入所はしていない
2.病院→病床（a.一般

b.療養

c.回復期リハ4.介護老人保健施設

5.特別養護老人ホーム

14） 直近の退院月（半年以内直近） 1.退院実績あり → 西暦
15） 訪問看護の種別（令和2年9 月分）

e.精神

）)

f.その他（
3.有床診療所

d.地域包括ケア

年

1. 訪問看護基本療養費

21

月

6.介 護 医 療 院

7 .その他

2.な し

3.不明

2. 精神科訪問看護基本療養費

訪問看護票（利用者）
15）-1 訪問看護基本療養費Ⅱまたは精神科訪問看護基本療養費Ⅲの
算定の有無

1. あり

2. なし

15）-2 令和2年 9 月1 か月間に訪問看護で提供したケア内容の番号を全て記入してください。また、直近 1 回の訪問時に行ったケア内容のうち、主なもの 3 つまで記入した番号に○をつけてください。
※【選択肢より】あてはまる番号全て記入【選択肢】
1. ターミナル期のケア

2. 服薬援助（点眼薬等を含む）

3. 胃ろう・腸ろうによる栄養管理

4. 経鼻経管栄養5. 吸入・吸引

6. 創傷処置8. 褥瘡の処置

9. 皮膚潰瘍等の処置

10.褥瘡等の壊死組織除去・陰圧閉鎖療法

11. 採血12. 検体採取（11.以外）

13. 血糖自己測定の管理

14. インスリン注射

15. 点滴・中心静脈栄養・注射（14.以外）

7. 浣腸・摘便16. 栄養・水分管理に係る薬剤投与量の調整

17. 膀胱（留置）カテーテルの管理

18. 導尿19. 人工肛門・人工膀胱の管理

20. 胃ろう・腸ろう・膀胱ろうカテーテルの交換

21. 人工呼吸器の管理

22. 陽圧換気機器の管理

23. 気管切開の処置

24. 気管カニューレの交換

25. 酸素療法管理（在宅酸素・酸素吸入）

26. 腹膜透析

27. がん末期の疼痛管理

28. 慢性疼痛の管理（27.以外）

29. 精神症状の観察30. 心理的支援

31. 口腔ケア

32. 洗髪・清拭・入浴介助

33. リハビリテーション

34. 合併症予防ケア（肺炎予防等）

35. 頻回の観察・アセスメント

36. 家族への指導・支援

37. サービスの連絡調整

38. その他

15）-3 難病等複数回訪問看護加算又は精神科複数回訪問加算の算定の有無 （令和2年9月分）

1．あり （日） →15)-4へ→15)-5へ2．なし

15)-4 15）-3で「1.あり」と回答した場合複数回の訪問で提供した訪問看護の内容 （直近の１日の複数回の訪問） （令和2年9月分）※ 15）-2 の 【選択肢】よりあてはまる番号全て記入
1回目の訪問時：※15)-2 と同じであれば 以下に“同じ”と記入ください。

2回目の訪問時：

3回目の訪問時：15）-5 複数名訪問看護加算又は複数名精神科訪問看護加算の算
定の有無

1．あり（
2．なし

日）

→ 15)-6へ→ 16)へ【15)-6 15）-5 で 「1.あり」 と回答した場合】複数名訪問看護加算又は複数名精神科訪問看護で提供した訪問看護の内容（直近１回の複数名の訪問）① 保健師、助産師又は看護師と同行した職種※○は1つ

1.保健師・助産師・看護師
4.看護補助者

22

2.作業療法士

5.精神保健福祉士

3.准看護師

訪問看護票（利用者）② 複数名の訪問で提供した訪問看護の内容（直近の複数名の訪問） （令和2年9月分）※15）-2 の 【選択肢】より あてはまる番号全て記入

16) 訪問看護の加算等の状況（精神科を含む） （令和2年9月分）※あてはまるもの全てに○。「1」、「2」を選んだ場合には、カッコ内のアルファベットも選択→（ a.重症度の高いもの

1.特別管理加算

2.専門性の高い看護師による訪問 →（ a.緩和ケアb.褥瘡b.a以外 ）
c.人工肛門・人工膀胱周辺の皮膚障害

d.人工肛門・人工膀胱のその他の合併症 ）3.夜間・早朝訪問看護加算（精神科含む）

4.深夜訪問看護加算（精神科含む）

5.緊急訪問看護加算（精神科含む）

6.長時間訪問看護加算（精神科含む）

7.乳幼児加算

8.24時間対応体制加算

9.精神科重症患者支援管理連携加算

10.特別地域訪問看護加算（精神科含む）

11.退院時共同指導加算（特別管理指導加算あり）

12.退院時共同指導加算（特別管理指導加算なし）

13.退院支援指導加算

14.在宅患者連携指導加算

15.在宅患者緊急時等カンファレンス加算

16.看護・介護職員連携強化加算

17.訪問看護情報提供療養費１

18. 訪問看護情報提供療養費２

19.訪問看護情報提供療養費３

20.訪問看護ターミナルケア療養費１

21.訪問看護ターミナルケア療養費２17) 貴事業所からの訪問日数および訪問回数（令和2年9月1か月間）

17）-1 うち、 １回の訪問時間別延回数17）-2 うち、緊急訪問の有無・回数・理由）日

延訪問回数：（）回

a.30分未満回

b.30分以上45分未満回

c.45分以上60分未満回

d.60分以上75分未満回

e.75分以上90分以下回

f.90分超

回

1. あり

→（

）回

（理由：

※「1.あり」を選んだ場合には、カッコ内の回数、理由を記入

2. なし17）-3 うち、１日につき複数回の訪問を行った日の有無・延日数

1. あり※「1．あり」を選んだ場合には、カッコ内に延日数を記入延訪問日数：（

）

→（

）日

2. なし

18) 直近１回の訪問時間（分） （令和2年9月）※移動時間は含まない

分19) 訪問看護を提供した職員の職種※あてはまるもの全てに○。直近の訪問者は◎

1. 保健師・助産師・看護師

2. 准看護師※複数名で訪問した場合は、主となる訪問者
のみ○をつけてください。（令和2年9月分）

3. 理学療法士

5. 言語聴覚士

19)-1 訪問看護を提供した職種別の延べ訪問回
数 （令和2年9月分）

4. 作業療法士

保健師・助産師・看護師

回

准看護師

回

リハビリ職（PT,OT,ST）

回

23

訪問看護票（利用者）
20) 貴事業所以外に訪問看護を提供する施設・事業所の有無、種別・訪問者の職種（令和2年9月）※「1.あり」を選んだ場合には、種別、主な訪問者の職種を選択

1.あり → 種別（a.病院・診療所→ 主な訪問者の職種（a.看護職員
2.なし
1.あ り →（

）回

2.なし※「1.あり」を選んだ場合には、カッコ内に回数を記入※あてはまるもの全てに○

b.リハビリ職c.その他）

21) 特別訪問看護指示書（精神科を含む）の交付の有無・回数（令和2年4～9 月）21）-1 (「1.あり」の場合)指示の内容

b.訪問看護ステーション）

1.褥瘡の処置

2.点滴の投与・管理

3.頻回のバイタルサインの測定及び観察）4.その他（具体的に：
22) 訪問看護指示書におけるリハビリテーションの指示の有無（令和2年9月１か月）

1.あり22)-1 リハビリ職による訪問の指示の有無

1.あり※「1.あり」を選んだ場合には、カッコ内のア
ルファベット、具体的な指示内容を記入
2.なし【22）において「1．あり」の場合回答】
22）-2 リハビリテーションの主たる実施者
22)-3 リハビリ職が１回以上訪問看護を行っている場合、訪問看護計画書および訪問看護
報告書について、リハビリ職が提供する内容をどのように一体的に含み共有して
いますか。

2．なし
→ 指示のあったリハビリ職（ a. PT

b. OT

c. ST ）

→ 具体的な指示内容（

1.リハビリ職

2.リハビリ職と看護職員）

3.看護職員

1.リハビリ職と看護職員が提供する内容について同じ様式に記載している
2.リハビリ職と看護職員が提供する内容について別の様式に記載し、リハビリ職と看護職員で情報を共有している）

3.その他（

1. 退院前カンファレンスや契約前訪問時に、リハビリ職と看護職員が一緒に参加した
2. 訪問看護開始後、看護職員とリハビリ職で定期的にカンファレンスを開催した
22)-4 リハビリ職と看護職員の具体的な連携方
策としてどのようなことを行いましたか。

3. 看護職員とリハビリ職が訪問の都度、日々利用者の情報を共有した
4. 看護職員がリハビリ職と協力して、同じ訪問看護の目標を共有した
5. 看護職員がリハビリ職と協力して、各職種が実施した訪問看護の定期的な評価を行った）

6.その他（23) 当利用者は訪問診療を受療していますか。
（令和2年9月）23）-1 「2.いいえ」の場合、訪問診療を受療していない理由 ※〇はいくつでも

1.はい

2.いいえ

1.専門医などの診察が必要
2.医療機関へ通院するための介助を確保することが可能
3.その他（24）

訪問看護票（利用者）

利用者Ｄ
1） 性別

1.男性

2） 年齢

2.女性

（

）歳

1.非該当

2.未申請

3.申請中

4.要支援１・２

5.要介護１6.要介護２

7.要介護３8.要介護４9.要介護５

10.不明4） 障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）（直近）

1.自立

2.Ｊ

3.Ａ

4.Ｂ

5.Ｃ

6.不明

5） 認知症高齢者の日常生活自立度（直近）

1.自立

2.Ⅰ

3.Ⅱ

4.Ⅲ

5.Ⅳ

6.Ｍ

7.不明

6） GAF尺度（直近）（精神科訪問看護基本療養費を算定している場合のみ）（

3） 要介護度（直近）7） 現在在宅療養を続けている原因の病名（指示書にある傷病名）※あてはまるもの全てに○点）

1.脳血管疾患

2.循環器疾患

3.悪性新生物

4.内分泌疾患

5.呼吸器疾患

6.消化器疾患

7.筋骨格・運動器疾患

8.精神疾患9.神経難病10.その他の神経疾患

11.その他（具体的に：）

1. 無
8）別表第七の疾病等の該当の有無

2．末期の悪性腫瘍

3．多発性硬化症

4．重症筋無力症

5．スモン

6．筋萎縮性側索硬化症

7．脊髄小脳変性症

8．ハンチントン病

9．進行性筋ジストロフィー症

10．ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病関連疾患

12．プリオン病

13．亜急性硬化性全脳炎

15．副腎白質ジストロフィー

16．脊髄性筋萎縮症

18．慢性炎症性脱髄性多発神経炎

19．後天性免疫不全症候群

11．多系統萎縮症※ あてはまるもの全てに○ 14．ライソゾーム病
17．球脊髄性筋萎縮症
20．頸髄損傷

21．人工呼吸器を使用している状態

1. 無9）別表第八に掲げる特別な管理の有無

2. 在宅悪性腫瘍患者指導管理

3. 在宅気管切開患者指導管理

4. 気管カニューレ

5. 留置カテーテル

6. 在宅自己腹膜灌流指導管理

7. 在宅血液透析指導管理

8. 在宅酸素療法指導管理

9. 在宅中心静脈栄養法指導管理10. 在宅成分栄養経管栄養法指導管理

11. 在宅自己導尿指導管理※ あてはまるもの全てに○ 12. 在宅人工呼吸指導管理
14. 在宅自己疼痛管理指導管理

13. 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理15. 在宅肺高血圧症患者指導管理

16. 人工肛門・人工膀胱

17. 真皮を越える褥瘡

18. 在宅患者訪問点滴注射管理指導料算定
10） ターミナル期かどうか

1．ターミナル期 →余命の見込み（

11） 超重症児・準超重症児かどうか（15 歳未満の場合））か月

1． 超重症児

2．ターミナル期でない

2．準超重症児

11）-1 「1.超重症児」、「2.準超重症児」の場合における、特定相談事業者や障害児相談事業者との連携の有無12） 貴事業所でこの利用者に訪問看護を開始した時期

西暦（

）年（

3．非該当
1．有

2．無

）月頃

※12か月間における在宅療養移行前の直近の居場所について１つ選択。
また、「2. 病院」を選択した場合は、a～fのうち該当するもの１つに○。
13） 在宅療養
への移行前
の居場所

1.特に入院・入所はしていない
2.病院→病床（a.一般

b.療養

c.回復期リハ4.介護老人保健施設

5.特別養護老人ホーム

14） 直近の退院月（半年以内直近） 1.退院実績あり → 西暦
15） 訪問看護の種別 （令和2年9 月分）

e.精神

）)

f.その他（
3.有床診療所

d.地域包括ケア

年

1. 訪問看護基本療養費

25

月

6.介 護 医 療 院

7 .その他

2.な し

3.不明

2. 精神科訪問看護基本療養費

訪問看護票（利用者）
15）-1 訪問看護基本療養費Ⅱまたは精神科訪問看護基本療養費Ⅲの
算定の有無

1. あり

2. なし

15）-2 令和2年 9 月1 か月間に訪問看護で提供したケア内容の番号を全て記入してください。また、直近 1 回の訪問時に行ったケア内容のうち、主なもの 3 つまで記入した番号に○をつけてください。
※【選択肢より】あてはまる番号全て記入【選択肢】
1. ターミナル期のケア

2. 服薬援助（点眼薬等を含む）

3. 胃ろう・腸ろうによる栄養管理

4. 経鼻経管栄養5. 吸入・吸引

6. 創傷処置8. 褥瘡の処置

9. 皮膚潰瘍等の処置

10.褥瘡等の壊死組織除去・陰圧閉鎖療法

11. 採血12. 検体採取（11.以外）

13. 血糖自己測定の管理

14. インスリン注射

15. 点滴・中心静脈栄養・注射（14.以外）

7. 浣腸・摘便16. 栄養・水分管理に係る薬剤投与量の調整

17. 膀胱（留置）カテーテルの管理

18. 導尿19. 人工肛門・人工膀胱の管理

20. 胃ろう・腸ろう・膀胱ろうカテーテルの交換

21. 人工呼吸器の管理

22. 陽圧換気機器の管理

23. 気管切開の処置

24. 気管カニューレの交換

25. 酸素療法管理（在宅酸素・酸素吸入）

26. 腹膜透析

27. がん末期の疼痛管理

28. 慢性疼痛の管理（27.以外）

29. 精神症状の観察30. 心理的支援

31. 口腔ケア

32. 洗髪・清拭・入浴介助

33. リハビリテーション

34. 合併症予防ケア（肺炎予防等）

35. 頻回の観察・アセスメント

36. 家族への指導・支援

37. サービスの連絡調整

38. その他

15）-3 難病等複数回訪問看護加算又は精神科複数回訪問加算の算定の有無 （令和2年9 月分）

1．あり （日） →15)-4へ→15)-5へ2．なし

15)-4 15）-3で「1.あり」と回答した場合複数回の訪問で提供した訪問看護の内容 （直近の１日の複数回の訪問） （令和2年9 月分）※ 15）-2 の 【選択肢】よりあてはまる番号全て記入
1回目の訪問時：※15)-2 と同じであれば 以下に“同じ”と記入ください。

2回目の訪問時：

3回目の訪問時：15）-5 複数名訪問看護加算又は複数名精神科訪問看護加算の算
定の有無

1．あり（
2．なし

日）

→ 15)-6へ→ 16)へ【15)-6 15）-5 で 「1.あり」 と回答した場合】複数名訪問看護加算又は複数名精神科訪問看護で提供した訪問看護の内容（直近１回の複数名の訪問）① 保健師、助産師又は看護師と同行した職種※○は1つ

1.保健師・助産師・看護師
4.看護補助者

26

2.作業療法士

5.精神保健福祉士

3.准看護師

訪問看護票（利用者）② 複数名の訪問で提供した訪問看護の内容（直近の複数名の訪問） （令和2年9 月分）※15）-2 の 【選択肢】より あてはまる番号全て記入

16) 訪問看護の加算等の状況（精神科を含む） （令和2年9月分）※あてはまるもの全てに○。「1」、「2」を選んだ場合には、カッコ内のアルファベットも選択→（ a.重症度の高いもの

1.特別管理加算

2.専門性の高い看護師による訪問 →（ a.緩和ケアb.褥瘡b.a以外 ）
c.人工肛門・人工膀胱周辺の皮膚障害

d.人工肛門・人工膀胱のその他の合併症 ）3.夜間・早朝訪問看護加算（精神科含む）

4.深夜訪問看護加算（精神科含む）

5.緊急訪問看護加算（精神科含む）

6.長時間訪問看護加算（精神科含む）

7.乳幼児加算

8.24時間対応体制加算

9.精神科重症患者支援管理連携加算

10.特別地域訪問看護加算（精神科含む）

11.退院時共同指導加算（特別管理指導加算あり）

12.退院時共同指導加算（特別管理指導加算なし）

13.退院支援指導加算

14.在宅患者連携指導加算

15.在宅患者緊急時等カンファレンス加算

16.看護・介護職員連携強化加算

17.訪問看護情報提供療養費１

18. 訪問看護情報提供療養費２

19.訪問看護情報提供療養費３

20.訪問看護ターミナルケア療養費１

21.訪問看護ターミナルケア療養費２17) 貴事業所からの訪問日数および訪問回数（令和2年9月1か月間）

17）-1 うち、 １回の訪問時間別延回数17）-2 うち、緊急訪問の有無・回数・理由）日

延訪問回数：（）回

a.30分未満回

b.30分以上45分未満回

c.45分以上60分未満回

d.60分以上75分未満回

e.75分以上90分以下回

f.90分超

回

1. あり

→（

）回

（理由：

※「1.あり」を選んだ場合には、カッコ内の回数、理由を記入

2. なし17）-3 うち、１日につき複数回の訪問を行った日の有無・延日数

1. あり※「1．あり」を選んだ場合には、カッコ内に延日数を記入延訪問日数：（

）

→（

）日

2. なし

18) 直近１回の訪問時間（分） （令和2年9 月）※移動時間は含まない

分19) 訪問看護を提供した職員の職種※あてはまるもの全てに○。直近の訪問者は◎

1. 保健師・助産師・看護師

2. 准看護師※複数名で訪問した場合は、主となる訪問者
のみ○をつけてください。（令和2年9月分）

3. 理学療法士

5. 言語聴覚士

19)-1 訪問看護を提供した職種別の延べ訪問回
数 （令和2年9月分）

4. 作業療法士

保健師・助産師・看護師

回

准看護師

回

リハビリ職（PT,OT,ST）

回

27

訪問看護票（利用者）
20) 貴事業所以外に訪問看護を提供する施設・事業所の有無、種別・訪問者の職種（令和2年9月）※「1.あり」を選んだ場合には、種別、主な訪問者の職種を選択

1.あり → 種別（a.病院・診療所→ 主な訪問者の職種（a.看護職員
2.なし
1.あ り →（

）回

2.なし※「1.あり」を選んだ場合には、カッコ内に回数を記入※あてはまるもの全てに○

b.リハビリ職c.その他）

21) 特別訪問看護指示書（精神科を含む）の交付の有無・回数（令和2年4～9 月）21）-1 (「1.あり」の場合)指示の内容

b.訪問看護ステーション）

1.褥瘡の処置

2.点滴の投与・管理

3.頻回のバイタルサインの測定及び観察）4.その他（具体的に：
22) 訪問看護指示書におけるリハビリテーションの指示の有無（令和2年9月１か月）

1.あり22)-1 リハビリ職による訪問の指示の有無

1.あり※「1.あり」を選んだ場合には、カッコ内のア
ルファベット、具体的な指示内容を記入
2.なし【22）において「1．あり」の場合回答】
22）-2 リハビリテーションの主たる実施者
22)-3 リハビリ職が１回以上訪問看護を行っている場合、訪問看護計画書および訪問看護
報告書について、リハビリ職が提供する内容をどのように一体的に含み共有して
いますか。

2．なし
→ 指示のあったリハビリ職（ a. PT

b. OT

c. ST ）

→ 具体的な指示内容（

1.リハビリ職

2.リハビリ職と看護職員）

3.看護職員

1.リハビリ職と看護職員が提供する内容について同じ様式に記載している
2.リハビリ職と看護職員が提供する内容について別の様式に記載し、リハビリ職と看護職員で情報を共有している）

3.その他（

1. 退院前カンファレンスや契約前訪問時に、リハビリ職と看護職員が一緒に参加した
2. 訪問看護開始後、看護職員とリハビリ職で定期的にカンファレンスを開催した
22)-4 リハビリ職と看護職員の具体的な連携方
策としてどのようなことを行いましたか。

3. 看護職員とリハビリ職が訪問の都度、日々利用者の情報を共有した
4. 看護職員がリハビリ職と協力して、同じ訪問看護の目標を共有した
5. 看護職員がリハビリ職と協力して、各職種が実施した訪問看護の定期的な評価を行った）

6.その他（23) 当利用者は訪問診療を受療していますか。
（令和2年9月）23）-1 「2.いいえ」の場合、訪問診療を受療していない理由 ※〇はいくつでも

1.はい

2.いいえ

1.専門医などの診察が必要
2.医療機関へ通院するための介助を確保することが可能
3.その他（

質問は以上です。
アンケートにご協力いただきまして、ありがとうございました。
お手数をおかけいたしますが、令和2年12月28日（月）までに専用の返信用封筒（切手不要）に封入し、お近くのポストに投函してください。

28）