別記第三十号様式（第二十条関係）
申請人等作成用 １
For applicant, part 1

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 資 格 変 更 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR CHANGE OF STATUS OF RESIDENCE
入国管理局長To the Director General of

殿Regional Immigration Bureau

出入国管理及び難民認定法第２０条第２項の規定に基づき，次のとおり在留資格の変更を申請します。
Pursuant to the provisions of Article 20, Paragraph 2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for a change of status of residence.

1 国 籍

2 生年月日年月日

Date of birthYearMonthDay

Nationality

Family name

3 氏 名 （漢字）Given name（英字）Name in English

Name in Chinese character

4 性 別

男 ・ 女

SexMale/Female

5 出生地

6 配偶者の有無

有 ・ 無

Marital status

Married / Single

Place of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における居住地
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券 (1)番 号
Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

11 現に有する在留資格

年月日

YearMonthDay

在留期間

Status of residence

Period of stay

在留期限

年月日

Date of expiration

Year

MonthDay

12 外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number

13 希望する在留資格

在留期間

Desired status of residence

Period of stay
（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。） ( It may not be as desired after examination.)

14 変更の理由
Reason for change of status of residence

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容

Criminal record (in Japan and overseas)

Yes (Detail:）・無) / No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan(Father,Mother,Spouse,Son,Brother,Daughter,Sister or others) or co-residents

続柄Relationship

氏

名Name

生年月日

国 籍

Date of birthNationality

同居

Residing withapplicant or not

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)外 国 人 登 録

勤務先・通学先 証 明 書 番 号
Place of employment/ school

Alien registration
certificate number

申請人等作成用 ２

Ｍ （「投資・経営」）

For applicant, part 2 M ("Investor / Business Manager")

在留期間更新・在留資格変更用For extension or change of status

17 勤務先 Place of employment(1)名称

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)所在地(3)電話番号

Address

Telephone No.

18 最終学歴 Education (last school or institution)□ 大学院 （博士）□ 大学院 （修士）

□ 大学

□ 短期大学

DoctorMasterBachelor□ 高等学校□ 中学校□ その他 （Senior high school

Junior high school□ 専門学校Junior college

College of technology）

Others(1)学校名(2)卒業年月日

年月

Name of school

Date of graduation

YearMonth

19 専攻・専門分野 Major field of study（18で大学院（博士）～短期大学の場合） (Check one of the followings when your answer to the question 18 is from doctor to junior college)
□ 法学
□ 経済学
□ 政治学
□ 商学
□ 経営学
□ 文学Law□ 語学Politics

Commercial science

Business administration

Literature

□ 歴史学

□ 心理学

□ 教育学

□ 芸術学

Economics□ 社会学

Linguistics

Sociology

HistoryPsychology□ その他人文・社会科学 （□ 水産学

AgricultureFisheries□ その他自然科学 （（18で専門学校の場合）
□ 工業
□ 農業
Practical Commercial Business

Medicine

Dentistry□ 体育学□ その他 （□ 医療・衛生□ 服飾・家政□ 文化・教養

Dress design / Home economics

Culture / Education

職歴

Employment history

年月YearMonth）

Others年月

Law□ その他 （Year(s)Month□ 法律

Education / Social Welfare

Experiences of operating or managing the business
21 職 歴 Employment history年）□ 教育・社会福祉

Medical services / Hygienics

20 事業の経営又は管理についての実務経験年数

YearEngineering□ 歯学Sports scienceOthers(Check one of the followings when your answer to the question 18 is college of technology)

Agriculture□ 商業実務□ 工学Chemistry□ 医学Pharmacy）

Others(natural science)

Engineering□ 薬学

Science of art□ 化学

Science

Others(cultural / social science)□ 農学Education） □ 理学

職歴

Employment history

22 代理人（法定代理人による申請の場合に記入） Proxy (in case of legal representative)(1)氏 名(2)本人との関係
Name

Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人）の署名 Signature of applicant (legal representative)
年月日

YearMonthDay

23 代理人・申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Proxy, agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)(1)氏 名Name(2)住 所Address(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)

電話番号
Telephone No.

所属機関等作成用 １

Ｍ （「投資・経営」）
在留期間更新・在留資格変更用For organization, part 1 M ("Investor / Business Manager")

For extension or change of status

1 雇用又は招へいしている外国人の氏名及び外国人登録証明書番号
Name and alien registration certificate number of the foreigner employing or inviting(1)氏 名(2)外国人登録証明書番号

Name

Alien registration certificate number

2 勤務先
(1)名称

Place of employment

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)事業内容
製造

Type of work

【 □ 一般機械

Manufacturing

運輸

Machinery□ 食品□ その他 （FoodOthers【 □ 航空□ 海運

AirlineShipping【 □ 銀行□ 保険Banking

業【 □ 貿易Trade

Others【 □ 大学□ 高校

教

育Education

報道□ 証券

RestaurantOthers）】

Medical services

OthersOthers□ 人材派遣Research□ 農林水産）】□ その他 （Broadcasting□ 広告

Dispatch of personnel□ 調査研究）】□ その他 （Language school□ 放送

Newspaper

Computer services□ 料理店 □ 医療）】□ その他 （□ 語学学校□ コンピュータ関連サービス

Construction）】

OthersSecurity□ 新聞

News agency□ 建設

Travel agency

Senior high school【 □ 通信Journalism

Chemistry）】□ その他 （University

□ 化学

Steel

□ 旅行業 □ その他 （Insurance

Commerce□ 自動車 □ 鉄鋼

Telecommunication Automobile

TextileFinance

商

□ 通信機

□ 繊維
Transportation

金融保険

□ 電機
Electrical machinery□ ホテル

Advertising□ 出版

HotelPublishing□ 不動産 □ その他 （Agriculture / Forestry / Fishery

Real estate）

Others(3)所在地Address

電話番号
Telephone No.

(4)資本金円CapitalYen(5)外国資本比率(6)年間売上高（直近年度）

円

Annual sales (latest year)

Yen(7)法人税納付額％

Ratio of foreign capital

円

Amount of corporate income tax

Yen(8)常勤従業員数名（うち日本人，特別永住者又は「永住者」，「日本人の配偶者等」，

Number of full-time employees(Number of Japanese, Special Permanent Resident or foreign nationals who have the status of residence "Permanent Resident", "Spouse or Child of Japanese National",「永住者の配偶者等」若しくは「定住者」の在留資格を有する者）
名"Spouse or Child of Permanent Resident" and "Long Term Resident" among all full-time employees)

3 活動内容Type of work

□ 経営者（例：外資系企業の社長，取締役）□ 管理者（例：外資系企業の部長）

Executive (ex. President, Director of foreign firm)

Manager (Chief of foreign firm)

円 ( □ 年額

4 給与・報酬（税引き前の支払額）
Salary/Reward (amount of payment before taxes)

Yen□ 月額 ）

AnnualMonthly

5 職務上の地位
Position

6 事業所の状況(1)面積Office㎡

Area(2)保有の形態
Type of possession□ 保有
Ownership□ 賃貸（家賃／月）円

Lease (rent / month)Yen

7 勤務先への申請人の投資額円

Amount of investment by the applicant

Yen

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
勤務先又は所属機関，代表者氏名の記名及び押印
Name of the organization and representative, and official seal of the organization

年月日

印YearMonthDay

Seal