昭和 61 年 7 月 4 日 第三種郵便物許可

The Informed Prescriber

第 25 巻 2 号 2010（平成 22）年 2 月 28 日発行

17Feb.2010
Vol.25 No.2

薬剤性腎不全計算には Cockcroft & Gault の式が用いられる．体表面積が 1.73m2 の* Renal failure caused by drugs

人のクレアチニン・クリアランス** Prescrire International 2010, Vol. 19 (No. 105): 18-21(ml/ 分 ) は お よ そ（140 − 年 齢 ）×
体重 (kg)/(K ×血清クレアチニン )腎臓は身体の水・電解質バランス

急性腎不全：急性腎不全では，約半と 計 算 さ れ る．K の 値 は， 血 清 クの維持を担っている．腎臓はまた内数の例で乏尿を伴う．その他の臨床

レアチニンの値がμ mol/L 表示か，分泌機能，とりわけエリスロポエチ

徴候はいかなる原因に基づく状態でmg/L 表示かによって異なるが，男していあるかによってきまる．診断の決め性では 0.814（μ mol/L 表示の場合）

る．腎不全とは，水・電解質バラン手となる検査データは主として血清または 7.2（mg/L 表示の場合），女

ンとレニンの産生に関与

1,2)

1,4,5)

スを崩し，窒素廃棄物（クレアチニクレアチニンレベルの上昇

ン，尿素，尿酸）の貯留をきたすまる．血清クレアチニンは体重，年齢，場合 ) または 8.5(mg/L 表示の場合 )でに糸球体濾過が減少した状態を意性別によって影響されることに注意

である 2,4,5)．

味する 1,2)．

する必要がある．

であ性 の 場 合 は 0.96( μ mol/L 表 示 の慢性腎不全はクレアチニン・クリ

急性腎不全は，数時間から数日で急性腎不全は，腎組織の障害があアランスによって分類され；早期

糸球体濾過が急激に低下することでれば器質性とみなされ，そうでなけ（60 〜 89 ml/ 分），中等度 (30~59

4)

特徴づけられ，しばしば可逆性だが，れば機能的障害ということになる ．

ml/ 分 )， 重 症 (15 〜 29 ml/ 分 )，致死的な結果を招いたり慢性腎不全

腎前性急性腎不全で，もっともよ末期 (15 ml/ 分未満 ) の４病期に分に進行することもある

1-3)

．

くみられるのは腎血流量不足のためかれる 2)．

腎不全が３カ月以上続き，腎機能に起こるものである．これは機能的腎不全の病期が進むにつれ臨床的が徐々に非可逆的に失われた場合に障害であり血流が確保されれば速やな重度も増す．病期の進んだ腎不全

は，慢性化したと言われる 2,3)．

1)

かに回復する ．

ではしばしば，疲労，貧血，末梢神薬剤性の腎不全はどのようにして急性器質性腎不全は完全に回復す

経・皮膚・消化器障害等を伴い，レ気づかれるのだろうか？腎不全をきる例もあるが，原因によっては回復

ントゲン検査では腎性骨形成異常のたす主な薬にはどんなものがあるだが不十分であったり，非可逆性であ所見が見られる．しばしば，燐カル

ろうか？腎不全をきたすのはどんな患者だろうか？
これらの疑問に答えるために，プる場合もある

1,3,4)．

シウム・内分泌・血液学的異常等の

腎後性急性腎不全は尿路閉塞が原

さまざまな臨床検査所見を認める 2)．

因で起こる．一般的には，尿流が再腎不全末期の患者では継続的透析

1,3)

レスクリル誌では独自の検索法を用開すれば回復するがいて文献的検討を行った．

全に移行することもある．

，慢性腎不や腎移植などが必要になる．透析は腎機能のすべてを代行できるわけではない 2)．

Ⅰ．診断は主に検査データに基づい

慢性腎不全：慢性腎不全では，腎機て行われる能は糸球体濾過量の指標となるクレ腎不全はしばしば無症状で，潜在
的である

1,2)

．診断は通常，一連の臨床検査に基づいて行われる

1,2)

．

Ⅱ．さまざまな原因

アチニン・クリアランスで評価され

腎前性急性腎不全では，血液量減る．正確な測定は 24 時間尿中のク

少・低血圧・腎血管抵抗の変化・出

レアチニン計測による．

血性障害・心疾患などによる腎血流

クレアチニン・クリアランスの量の低下が原因となることが 1,4) あ（毎月 1 回 28 日発行）

The Informed Prescriber40) Prescrire Int 2007; 16 (90): 156.

第 25 巻 2 号 2010（平成 22）年 2 月 28 日発行

teractions médicamenteuses).

41) “Hydrochlorothiazide” + “Triamterene” + “Diltiazem hydrochloride”. In:“Martindale”: 46 pages.

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84) Prescrire Int 2008;17 (97): 205.

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68) “Voriconazole” + “Delavirdine mesilate”+ “Famciclovir”. In: “Martindale”: 15
pages.

50) “Gentamicin sulfate + “Cefalotin so-70) Prescrire Int 1996; 5 (24): 98-100.

52) “Bacitracin”, “Amphotericin B”, “Acilovir”. In:“Martindale”: 40 pages.

71) “Interferon alfa”, “Malathion”. In: “Martindale”: 35 pages.
72) Prescrire Int 2003; 12 (69): 21.
73) “Cimetidine”. In: “Martindale”: 22 pa-53) Prescrire Int 2004; 13 (69):4-7.

ges.

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74) Rev Prescrire 2000; 20 (204): 200-201.
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57) Prescrire Int 2009; 18 (101): 116.

76) Prescrire Int 2005; 14 (78): 143.

58) Prescrire Int 2003; 12 (63): 17.

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tindale”: 5 pages.
60) Rev Prescrire 1990; 10(95): 144-145.
61) “Pentamidine isetionate” + “Ciproﬂoxa-

ges.
79) Rev Prescrire 2005; 25(261): 363-367.

cin” + “Daptomycin” + “Rifampicin”

80) Rev Prescrire 2008; 28(302 suppl.

+ “Sulfadiazine”. In: “Martindale”: 68interactions médicamenteuses).

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dium”. In: “Martindale”: 26 pages.

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ges.
64) Prescrire Int 2004; 13 (70): 148-49.

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82) “Gabapentin” + “Pregabalin” + “Cloza83) Prescrire Int 2002; 11 (62): 186-189.

42) Prescrire Int 2003; 12 (63): 21.

44) “Nonsteroidal ant i-inflammatory

21

tindale”: 18 pages.
88) Rev Prescrire 2008; 28 (295): 353.
89) “Bisphosphonates”. In: “Martindale”:
14 pages.
90) Rev Prescrire 2001; 21(214): 124-125.
91) Prescrire Int 1995; 4 (19): 146-147.
92) “ D e x t r a n 4 0 ” + “ H a l o t h a n e ” +“Methoxyflurane” + “Sevoflurane”. In:“Martindale”: 20 pages.
93) Prescrire Int 2008; 17 (93): 12-15.
94) “Penicillamine”. In: “Martindale”: 18
pages.
95) Rev Prescrire 2008; 28(302 suppl.
interactions médicamenteuses).
96) Rev Prescrire 2008; 28 (299): 664.
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pages.
98) Rev Prescrire 1996;16(159): 135-137.
99) Rev Prescrire 2007; 27 (282):272.
100) “Mannitol”. In: “Martindale”: 7 pages.
101) Rev Prescrire 2008; 28 (299):664.

81) Rev Prescrire 2005; 25 (263):508.

高血圧治療ガイドライン 2009(JSH202009) の問題点すること」に限って意見を述べた 6）が，ここでは，他の重要な問題点も含めて改めて考える．なお本稿で

浜

六郎 *

は，高血圧治療ガイドライン 2000
は JSH2000，高血圧治療ガイドラ

日本高血圧学会は 2009 年 1 月、
高 血 圧 治 療 ガ イ ド ラ イ ン 2009
1）

血圧学会は「JSH2009」を案の段階

イ ン 2004 は JSH2004，JSH2000

で 2008 年 9 月 に 公 開 し， 意 見 をと JSH2004 を 総 称 す る 場 合 は5）(JSH2009 と 略 ）を 公 表 し た ． こ

聴取した ．846 の文献を参照し約のガイドラインでは，2000 年以前

200 ページにも及ぶ JSH2009 改訂

2）

3）の指針 はもちろん，2000 年 お

JSH00/04 と略す．

案であったが，わずか 10 日間とい1.「総死亡減少と自立度向上」が目「高血圧治療ガイ
よび 2004 年 のう公開の期間で意見の聴取を終了し標になっていないドライン」にも増して降圧剤の厳格た．各意見を部分的に紹介し，ガイ

高血圧の治療目的についな使用を高齢者に強いる改訂となっドライン作成委員会による回答を日て，JSH2000 お よ び JSH2004ている．

本高血圧学会のホームページ上で公（JSH00/04）で は，「 高 血 圧 治 療 の4）

なお，この改訂に先立ち，日本高*NPO 法人医薬ビジランスセンター

5）表している ．

目的は，高血圧の持続によってもた筆者は，最も影響の大きいと思わらされる心臓と血管の障害に基づくれる「高血圧治療の基本方針に関係

心血管病の発症とそれらによる死亡

22

The Informed Prescriberを抑制することである．そして高血第 25 巻 2 号 2010（平成 22）年 2 月 28 日発行

ベルの分類」である．

（毎月 1 回 28 日発行）

し，作成委員会の討議・合意により圧患者が充実した日常生活を送れる

疾患別死亡率は，総死亡に比較し採択したとのことである．しかし，ように支援することである．
」とされてエンドポイントとしての強さで劣

JSH00/04 では，引用した文献の採ていた．

る．当然ながら，疾患別死亡率と疾否の根拠については述べられていな

一方，JSH2009 では，「治療の目

患別罹患率の組み合わせのエンドポ

い．

的は，高血圧による心血管病の発症，イントも総死亡に比し劣る．そのJSH2009 では，高血圧治療に関進展，再発を抑制して死亡を減少さ

理 由 は，Cancer.gov で 明 瞭 に 記 載

する「推奨の原則」の科学的根拠としせ，高血圧患者が充実した日常生活

されているように，エンドポイントて，「疫学研究などの観察研究，メを送れるように支援することであの決定に研究者の主観が入りやす

タアナリシス，無作為化比較試験，

る」
とされた．

く，総死亡短縮を見逃しやすいから既発表のガイドラインに基づくもの

JSH00/04 では，高血圧治療で抑である．なお，適切に評価されたを，推奨として各章の POINT に総制すべき死亡の対象を「それらによQOL と総死亡との組み合わせ（生存括した」とあるだけで，どのようにる」
として，単に「心臓と血管の障害

し，かつ，自立している人の割合が評価したかの記載はない．

に基づく心血管病による死亡」に限

これに相当する）は，総死亡に次ぐ定していた．そのため，「総死亡をエンドポイントである．

試験デザインでみたエビデンスレ
ベ ル ( 表 2) に 関 し て も，JSH2009
では明瞭な記載はない．

抑制する」ことが大きな目標からはしたがって，高血圧治療について欠落しており，高血圧治療の基本方も，明確に，総死亡を減らすこと，また，日本と欧米諸国を比較する

針そのものに限界を生む原因となっ

あるいは，生存し，かつ，自立してと，心筋梗塞や脳卒中など循環器疾ていた．

いる人の割合を向上させることを目患，悪性腫瘍の，罹患率や死亡率が的とすべきである．

異なり，その結果、総死亡に対する

その点，JSH2009 では，「心血管病の発症，進展，再発を抑制して死血圧の影響が異なる．そのため，高亡を減少させ，・・・」と，抑制すべ2. 薬剤使用群と非使用群の比較に血圧治療の科学的根拠については，

き死亡の対象が「心血管病による死よらない薬剤療法の影響評価

日本において実施された調査に基づ亡」には限定されない書き方に変化

試験デザインでみたエビデンスのした．一見，JSH00/04 とは異なるレベルをどのように評価するかにつ

幸い，総死亡をみた数年以上に書き方となっているが，実質は変化

いても，JSH2009 では明瞭でない．

わたるコホート調査が多数実施さしていない．

JSH2009 の作成の経緯，作成の厳れ，JSH2009 でも引用されている「総死亡を抑制する」ということが密性，系統的なエビデンスの検索とように，日本で実施された 13 件の「治療の目的」として明記されておら採択に関する記述では，JSH2004

大規模長期間のコホート調査（合計ず，治療目標を決めるにあたって根に引用された文献および，その後18 万人）を統合したメタ解析の結果拠とした疫学調査やランダム化比較発表された欧州の 2 学会（欧州高血9）試験などの選び方からは，総死亡に

圧学会 ESH と欧州心臓病学会 ESC）

この大規模メタ解析では，血圧が対する影響，特に降圧剤を用いた結の 共 同 高 血 圧 ガ イ ド ラ イ ン（ESH-

高くなるほど，特に収縮期血圧が高果で総死亡が減少するかどうか，自ESC-2007）に引用された文献を参照

くなるほど総死亡が増加するとの結立度が高まるかどうかに関する検討が軽視されている．そのために，高く必要がある．

が報告されている．

表 1: エンドポイントでみたエビデンスレベルの分類
evidence level & endpoint strength7,8)

血圧治療の基本方針全体に，なお大きな問題を生じる原因になっている．
表 1 は，米国国立ガンセンター(NCI) で用いられている「エンドポ
イントの強さからみた癌療法に関するエビデンスレベルの分類」をもとに，国際医薬品情報誌協会（ISDB：
註）が一般の医薬品にも適用しうるように作成した医薬品評価のためのマニュアルに記載された「エンドポ
イントの強さからみたエビデンスレ*a: エンドポイントの決定に研究者の主観が入りやすく、総死亡短縮を見逃しやすい*b: 適切に評価された QOL( 生の質 ) が総死亡と組み合わされていたなら、この組み合わせのエンドポイントは A-2 に分類しうる。

（毎月 1 回 28 日発行）

The Informed Prescriber果が得られている．しかし，収縮期

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つ 血 圧 値 別 の 総 死 亡 10）な い し は，
11）23

ける悪性腫瘍の罹患の有意な増加

血圧が 140 〜 159mmHg もしくは，生存し自立している人の割合

をや，JATOS で厳格降圧群が緩和降拡張期血圧が 90 〜 99mmHg の血見たコホート調査は介入群と非介入圧群より有意とはいえないまでも総圧の場合（以前の境界域，JSH2000

群の違い，あるいは，降圧剤使用後死亡の増加傾向が認められたことが，からは 1 度高血圧とされている）に

やや低めになった人と，1 ランク血JSH00/04 は も ち ろ ん，JSH2009

は，これだけ多くの人数の解析を圧が高い非介入群との比較が可能でにおいても取り上げられていない．

もってしても，どの年齢でも有意にあり，実際に介入した場合に近い現

すなわち，「死亡を減少させる」こ

総死亡率が高いとは言えない結果で実的な比較が可能である．

とを目標に掲げているにもかかわらこれらの調査は，5 年 2 か月からあった．すなわち，男性は，40 代，

12）に，また 14 年から 19 年

ず，総死亡を降圧剤が抑制できるの50 代，80 代で，女性では 40 代と8 年間

80 代で有意でなかった．また，男間

13）

女を合計した場合でも 40 代と 80れた結果が公表されたが，それぞれJSH2009 の治療の基本方針が決め

代では有意でなかった．収縮期血圧の第 1 報で報告されたと同様のデーられた．したがって，JSH2009 でだけならば（グラフを見る限りでは），

タ，すなわち降圧剤の有無による総述べられている「死亡」も，これまで

70 代の女性は，140~149 の血圧の死亡，および，生存し自立しているの JSH00/04 における記載と同様，人が 140 未満の人に比べてもむし

人の割合に関する比較が可能なデー「心血管病による死亡」に限定されたろ総死亡率が低いようにさえ見える．

タは，公表されていない．

ものと解釈せざるを得ない．

にそれぞれ調査期間が延長さかどうかについての日本におけるエビデンスは全く取り上げることなく，また，血圧が高いほど総死亡が増

そして，これまでの JSH00/04 はま た， 無 作 為 化 比 較 試 験 の 成

加することが，確かなことであるとも ち ろ ん，JSH2009 に お い て も，

績 の 限 界 に つ い て JSH2004 以 降

しても，そのことと，高血圧の人に最強レベルのエンドポイントに関す（JSH2009 でも），「高血圧の治療は対して薬物治療による介入をして血る降圧剤の有無別のデータの比較が生涯にわたって行われるものである

圧を下げれば総死亡が改善するかと可能なこれら 2 つの調査結果

10，11）

が，無作為化比較試験の期間は数年いうこととは、別問題である．

は引用されていない．

ここでの解析はコホート調査におまた，JATE

14）

研究は，総死亡がに過ぎないので，無作為化比較試験の成績にも限界があることを認識す

ける血圧値別に見た総死亡がメタ解

エンドポイントとはされていないが，べきである」と述べられている．こ析されただけであり，降圧剤によるプラセボを対照とした日本で唯一のの考え方も一般的には，適切である

介入群と非介入群とを比較した結果

二重遮蔽ランダム化比較試験である．

が，これはあくまで，エンドポインが全く考慮されていない．したがっイベントとして循環器疾患だけでな

トが A レベル（A-1 総死亡，あるいて，この報告で解析された人数がどく，悪性腫瘍の罹患まで調査し，重は，A-2 生存しかつ自立の組みあわれほど大規模であっても，この解析

要なイベントがほぼ網羅されており，

せ：表 1 参照）であることが前提で結果で降圧剤による介入が正当化さ

単に循環器疾患の罹患や死亡率をみある．

れるわけではない．

ただけの調査よりは，はるかに価値

この観察研究のメタ解析の結果でが高いといえる．

そして，長期のランダム化比較試
験がなく，適切なエンドポイントで得られた事実と，介入群による改善

さらに，2 年間，高齢者に対する評価された数年を超える降圧剤介入とは，全く異なる次元のこととして

厳格降圧群と緩和降圧群について比群と非介入群を比較した調査結果が別に評価しなければならない．
3．効果評価の根拠が不適切
その点，降圧剤療法の有無別，か15）の結果も，プ

あれば，それを重視すべきであるのラセボ対照二重遮蔽ランダム化比較は当然である．またランダム化比較

試験ではないものの貴重である．

試験で悪性腫瘍を含めた重要なイベ較調査した JTAOS

し か し， こ れ ら JATE 研 究 に お

表 2: 試験デザインでみたエビデンスレベル

ントを調査した結果があればそれも重要である．厳格な介入群と緩和な介入群で総死亡が比較されている場
合も，有意ではなくとも，総死亡の増加傾向がある場合には重要である．
筆者は，意見書において，これらの重要な点を指摘したが，筆者の意
図は伝わらず，的外れな回答により不採用となった．

24

The Informed Prescriber

4．JSH2009 による治療で死亡者・
非自立者著増の危険性が高い
1)JATOS 研究について
JATOS15，16） は， 収 縮 期 血 圧
160mmHg 以上の高齢者（65 〜 85
歳 ）4418 人 を 対 象 に し て， カ ル
シ ウ ム 拮 抗 剤 を 用 い，140mmHg未満を目標とする厳格介入群（以下，厳格群）と，140 〜 160mmHg未満を目標に緩やかに下げる緩和
介入群（以下，緩和群）に分けて 2年間追跡した，いわゆる PROBE 法（prospective, randomized, openlabel study with blinded assessmentof endpoints）
による試験である．
もとの収縮期血圧（拡張期血圧）は，厳格群が平均 171.6 ± 9.7（89.1± 9.5）mmHg，緩和群 171.5 ± 9.8（89.1 ± 9.5）mmHg で あ り，2 年
後 の 血 圧 は， 厳 格 群 が 平 均 135.9（74.8），緩和群は 145.6（78.1）となった．脳血管疾患罹患者数（厳格
群 52 人 vs 緩和群 49 人）や，心筋梗塞など心および血管疾患罹患者数（26 人 vs28 人），主エンドポイント（脳血管疾患 / 心・血管疾患，腎不全の罹患およびそれらによる死亡と突然死：86 人 vs86 人）は差がな
かった．主エンドポイントに循環器疾患以外による死亡が含まれていな
いのは極めて恣意的である．
総 死 亡 は 厳 格 群 54 人， 緩 和 群

第 25 巻 2 号 2010（平成 22）年 2 月 28 日発行（毎月 1 回 28 日発行）

JSH2009 に対する意見のまとめと回答（ガイドライン作成委員会による）
１．JATOS 総死亡に関して（第 3 章，第 8 章）
A．意見
JATOS では，高齢者高血圧の厳格な降圧により脳梗塞発症．脳梗塞死亡，全死亡が増えている ( 註 )．
Ｂ．回答
統計的な有意差は出ておらず，この試験から高齢者は治療しなくてもいいということにはなりません．
（第５章）
２．JATE 研究に関して
A．意見
JATE 研究では，
カルシウム拮抗薬により悪性腫瘍の頻度が有意に増加している．
Ｂ．回答
JATE の論文に記載されている内容を再掲します．
・登録症例が少ない（実薬群 173 人，偽薬群 156 人）
・追跡期間は最大 3 年（実薬群 66 人，偽薬群 44 人），中央値は 26 ヶ月
・脱落（実薬群 31 人，偽薬群 39 人），打ち切りと悪性腫瘍を除く中止（実薬群39 人，偽薬群47 人）が多い．

・診断された 11 人中，登録後 2 年以内に診断されたのは，実薬群 5 人，偽薬群
1人
ご指摘された数値では，Ca 拮抗薬群 9/105，偽薬群 2/91 となっていますが，分母は打ち切りによる中止と脱落者を除いています．打ち切りによる中止は多くが 2 年以上追跡されていますので，除くのは妥当ではありません．また，脱落者のみを除いた検定では有意ではありません（p=0.118）．登録 2 年以内の診断が半数を占め，悪性腫瘍を有しながら登録時に診断に至っていなかったものが多かったと考えられます．事実，登録 2 年以後のみで解析しますと p=0.439 で全く有意差がありません．脱落，中止が多く，この群の悪性腫瘍発症が不明です．
いずれにしても，JATE 研究から結論を導くのは科学的ではありません．
また，プラセボを対象とした降圧薬の介入試験で降圧薬群の悪性腫瘍罹患率が高いとするメタ解析はありません．とくに，Ca 拮抗薬による発癌促進は臨床的には否定されています．

42 人（p=0.22）であった．有意の差

意見：JSH2009 ガイドライン作成委員会による筆者意見のまとめとはいえないものの，２年間の観察，

回答：JSH2009 ガイドライン作成委員会による回答

約 10mmHg の差で，この結果であ註：筆者は、脳梗塞発症や脳梗塞死亡が増えているとはいっていない。

り，降圧剤を用いなかった場合や，全死亡については本文参照。

緩和介入群よりさらに緩やかな降圧とした場合，あるいはより長期に観

り 29％も死亡が多かったこと，こで余計に死亡する可能性があるとい察が続けられた場合には，総死亡にの差が本当にあるとすれば，死亡のうことを意味する．

はもっと差があった可能性が高い．

NNH（Number Needed to Harm）はJSH2009 では現在の基準で高血また，65 歳未満で 130mmHg 未

年 間 約 370 と 計 算 で き る（Web で圧とされる人が 4000 万人，筆者の満を目標にすれば，これと同様，あ公開された予備調査結果に基づく計推定では 5000 万人に達する可能性

るいはもっと死亡が多くなる可能性

算では年間 NNH は約 500）．

がある．これら全員が JSH2009 のすら示唆する結果であった．
さ ら に は， 有 意 で は な い と はいっても，厳格群が緩和介入群よ

つまり，370 人に厳格な降圧剤

基準どおりに治療を受けるとすれ療法をすると，毎年 1 人が降圧剤ば，年間 10 万人〜 13 万人がよけ（毎月 1 回 28 日発行）

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いに死亡する可能性があることと追跡された例の打ち切りを除くのは症数はほぼ同数である．したがっなる．これは恐るべきことで，コレ確かに不適切であった．しかしながて，人年あたりの癌発症割合でみる

ステロール低下剤による推定死亡数

ら，解析結果は実質的には変わらなと，2 年以降の方が 2 年までよりもい．その理由は以下のとおりである。

2 倍以上発症率は高い．回答は，こ「脱落例」に関しても，どの時期の点を全く無視している．

（1 万人から 3 万人）

17）

よりはるか

に多い可能性がある．

に脱落したかは記載されておらず
不 明 で あ る． し た が っ て，「 脱 落c) 試験前からの癌かどうかについて

では，プラセボ対照

例 」も 全 て 含 め て， 癌 の 発 症 割 合

ま た 回 答 で は，「 悪 性 腫 瘍 を 有

ランダム化比較試験の結果，3 年後を求めると，カルシウム拮抗剤群しながら登録時に診断に至っていにはカルシウム拮抗剤群とプラセボ

5.3 ％（9/173）， プ ラ セ ボ 群 1.3%

なかった」と考えているようである。

群の血圧値はほぼ同じとなり，この（1.3%），オッズ比 4.23（0.84-28.78,

しかし，免疫細胞にもカルシウム

間，プラセボ群 91 人中 2 人が悪性p=0.048）で有意である．また，グチャンネルがあり，カルシウム拮抗腫瘍に罹患した．カルシウム拮抗剤

ラフに示されている開始時点の剤によってその機能が抑制されるこ

群では 105 人中 9 人が悪性腫瘍に人数（ カ ル シ ウ ム 拮 抗 剤 群 164とから，免疫が抑制されることが考罹患したと報告されている．これは，人， プ ラ セ ボ 群 150 人 ）を 分 母 とえられる 18）．このため，臨床的でp=0.049（フィシャーの直接確率法）

すると，癌の発症割合は，5.5% vsない状態の癌の成長が促進され，2であった．一方，脳梗塞は 5 人（プ

1.3%，オッズ比 4.30（0.85-29.29，

年以内にも臨床的発症につながる可ラセボ群）対 8 人，心筋梗塞は 2 人

p=0.0455）とやはり有意である．

能性は十分考えうることである．発2) 悪性腫瘍罹患率増加：JATE 研究
JATE 研究

14）ずつで差がなかった．
6）

脱落例のみを除外し，打ち切り例

癌の促進も発癌性と捕らえるべきここの意見 に対して，ガイドライを含めた解析ではフィッシャーの直とは当然である．

ン作成委員会から回答（以下，回答

接確率法で p=0.11 で有意とはいえと略）があり，詳細な反論がなされないが，仮にカルシウム拮抗剤群に，た ( 囲み参照 )．

1 人でもがん患者が追加された場合

回答は，登録 2 年以後のみで解には，有意 (p=0.042）となる．追跡析して有意でないとしている．しかこの JATE 研究は，パイロット調を継続するか，あるいは，登録患者

し，登録 2 年以後のみで解析する

査時期の 97 人（カルシウム拮抗剤を増やした場合には，有意になる可と分母も分子も少なくなる．した群 51 人，プラセボ群 46 人）が含ま能性がありうる．その可能性に配慮がって，差が有意でなくなるのはれ，そのうちの 12 人
（カルシウム

して試験が中止された，ということ当然である．むしろ，その倍率は 2

拮抗剤群 7 人，プラセボ群 5 人）がはないのであろうか．

年までの 4 倍に対して 2.7 倍と，大d) 登録 2 年以降の有意性に関して

1 年間で打ち切り，本研究の 47 人

1 人でも違っていたら有意となる

きくは変わらない．統計学的に有意（カルシウム拮抗剤群 28 人，プラという害反応の出現例が，他の臨床でない，との議論は，この場合は全セボ群 19 人）が 2 年間追跡以後に，試験でも少なくないことを考慮する

く意味がない．

中央委員会の決定によって 1998 年と，その可能性は否定し得ないであ3 月 31 日をもって打ち切りとなっ

ろう．

た．

e) 他の知見と整合し意味がある
さらに筆者は，この JATE 研究だb) 悪性腫瘍発症時期について

け単独でみているのではない．茨城

悪性腫瘍発症時期について回答で県における調査結果とも一致する所

本来は，脱落や中止例，打ち切り

は，「登録 2 年以内の診断が半数」

見であり，上記の基礎的知見とも整例を考慮した悪性腫瘍発症までの期とし，癌の発症が早いことを強調し合することなど，このデータの信頼間に関するハザード比の解析が実施ている．しかし，最初の 2 年間で 5性を高める結果と合わせて指摘してされているべきであるが，それは示

人対 1 人，2 年以降の 1 年間（最大いる．しかし，この点についても回されていない．そこで，脱落例と打追跡が 3 年）で 4 人対 1 人であった．

答は無視している．

ち切り例を除いた解析をしたもので2 年以降の分母は，カルシウム拮抗

以上，見てきたように，ガイドラ

あるが，本研究の 47 人が 2 年間の剤群では，当初の約 3 分の 2（109

イン作成委員会の回答は，まったく追跡以降に打ち切りとなったことを人）となり，プラセボ群では約半減

回答（反論）になっていない．

見落としていた．追跡期間の中央値している（74 人）．しかも観察期間

が 26 か月であるから，2 年間以上

は当初の半分である．ところが，発a) 打ち切り例の除外に関して

3) 降圧剤介入で自立度が低下

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NIPPON DATA 80(14 年 間 )11）で75 歳 未 満 に 分 け た 分 析 が な さ れ

有意の差ではないとはいえ，全年最も顕著な点は，現在の基準ではて い る．75 歳 未 満 で は， 主 エ ン

齢ではかなりの差が見られた総死亡

重症高血圧とされる収縮期血圧がド ポ イ ン の 発 症 率 は 緩 和 群 3.5 ％率であるから，75 歳以上では有意180mmHg 以 上 で も， 降 圧 剤 非 介（44/1272）に 対 し て， 厳 格 群 がの差がでているかも知れない．その入群は，降圧剤で介入して収縮期血2.3 ％（30/1277）と 有 意 で は な い

データを知りたいところである．

圧を 120 から 179 に抑えていた人ものの低かった（緩和群に対する厳しかし残念ながら，インターネッの自立度とほとんど変わりがなかっ

格群のオッズ比 0.67，95% 信頼区

ト web 上 15）にも，JATOS 原著論文

たということである．

間 0.41-1.10，p=0.10: 註 a, b）． 一

16）

方，75 歳以上では，緩和群が 4.5％

かった．適切な数字が示されない限

4) 介入なし / 管理不良より、管理良（42/934）に対して，厳格群は 6.0％

り，75 歳以上の高齢者では，血圧の総死亡 / 癌死亡危険が大（56/933）と，有意ではないものの，を下げすぎると死亡率が高まる可能茨城県における調査

10）

では，と

くに男性で，降圧剤を使用して管理にもその数字の記載は見られな

厳格群のイベントの方が多かった性について考えなければならないで

（註 b）
．

あろう．

が良好の人の調整総死亡の相対危

主エンドポイントのうち，その差険が正常血圧者に対して 1.5（95%の大部分は脳血管疾患（脳梗塞，脳

信 頼 区 間 1.3-1.7）で あ り， 高 血 圧

出血など）の差に起因していた（75

JATOS 試験のホームページ上で者（160/95 以上）で降圧剤の介入群

歳未満では，17 人 vs 26 人で，そは，考察として，「エホニジピンをを受けていなかった人の相対危険の差は 9 人，75 歳以上では 35 人

基礎薬とした 2 年間の降圧治療に（1.3：95% 信 頼 区 間 1.1-1.6）よ りvs 23 人で差は 12 人）．

おいて，収縮期血圧を緩和降圧群でも悪かった．
さらに重要なことは，降圧剤介入
中で管理不良とされた人のほうが，

註 a：原著者による厳格群に対する緩和群の Cox 回帰モデルによるハ

3) 確認していないことを結論達成された 146 mmHg まで降圧すれば，多くの高齢者高血圧患者には

ザード比解析で p=0.11 であり，そ有用であることが示唆された．収縮

相対危険がむしろよい傾向にすらの 95% 信 頼 区 間 は 0.92-2.34 と さ

期 血 圧 を 140 mmHg 未 満（ 厳 格 降あったことである（1.4，95% 信 頼

れている．ハザード比そのものは図

圧群の目標値）に低下させる積極的

区間 1.2-1,7）．

示されているだけで数値が示されてな治療は，忍容性のある前期高齢者

そ し て， 全 癌 に つ い て も 男 性

いない．そこで，筆者は，単変量解には有益である可能性がある．また，

では同様の傾向があった．すなわ

析でオッズ比とその 95% 信頼区間

収縮期血圧を平均で 136mmHg く

ち， 正 常 血 圧 を 1.0 と し て， 高 血を 求 め た と こ ろ，1.49，95% 信 頼

らいまで降圧しても，有害事象は増圧者 0.9（9.8-1.1），治療中管理良

区間 :0.91-2.45，p=0.095 であった．

加しないことが確認された．」と記載

1.3（1.0-1.5），治療中管理不良 1.1

多変量解析の結果とほとんど違わなされている．

（0.8-1.4）であった．

いので，ハザード比も 1.49 の近辺

この結果は，JATE 研究の結果とよく一致しているので，十分検討しなければならないデータである．
これらの結果（ す な わ ち 4-2) 〜
4-4) に関する結果）については，詳
しくは文献 18̶22）を参照された
い．
5．75 歳以上の高齢者高血圧について（JATOS より）にあると思われる．
註 b：この研究の仮説は「緩和な血圧コントロールに比較して，厳格な血圧コントロールが，イベントを低下させる効果がある」というものである．この場合に通常用いる，緩和群に比較した厳格群のオッズ比をこ
こでは用いた．

2) 総死亡の年齢別データは？

こ の こ と を 言 う た め に は，146mmHg までの降圧を達成した緩和群と比較できる対照群（プラセボ群）
が設定されていなければならない．
しかし，この試験にはそのような対照群は設定されていない．したがって，この考察は読者を誤誘導する文章である．
そこで，原著論文 16）ではどのように考察しているかを見た．その根では，総死亡率を年齢別にみたら

拠は，なんと，欧米のランダム化比

高齢者に関する降圧剤使用の効果どうなるのであろうか．全年齢でみ較試験におけるイベント発症頻度とと害に関しても，JATOS 研究が提た場合に両群で全く差がない主エン比較して JATOS 緩和群でのイベン供する情報は重要である．

ドポイント（循環器疾患の罹患者）でト頻度が小さかったことであった．

1)75 歳以上では，循環器疾患，特も，75 歳以上の高齢者では危険度

もともと，日本では欧米諸国よりに脳血管疾患罹患が増加傾向ありが高まる可能性が十分にありうるこ

心筋梗塞など心疾患イベントが著しとが示されたのである．

く少ない。すなわち，比較にならな

JATOS 研 究 で は，75 歳 以 上 と（毎月 1 回 28 日発行）

この薬は

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です ( ファムシクロビル )説明書をよく読んで下さい
説明書に質問のある方は , 医師か薬剤師にお尋ねください .
薬は子供の手の届かないところに保管してください .

何のくすり ?( 効能・効果 )・ この薬は , 帯状疱疹の治療に使用します .
・ 医師の判断で、口唇ヘルペス、性器ヘルペスなど他の類縁する病気の治療に用いることもあります .
・ また , 患部の痛みや不快感を軽減させます .

27

・ 服用を開始して 2~3 日以内に症状が改善されないか , 悪化している場合
は , 主治医に相談してください .
・ 患部は , 清潔かつ乾燥を保つよう心がけてください .
・ 水泡などが衣服で擦れないよう , ゆったりとしたものを着てください .
・ 性器ヘルペスの場合は , 病状が完治するまで , 性行為は避けてください( パートナーに感染させないため ).

副作用※生じたら直ちに受診すべき症状・黒色便 , 歯茎の出血・ 血尿 , 血便・ 皮膚のただれ , 水泡ができ皮がむける

使用する前に確かめて下さい

・ めまい , 発熱 , 関節痛 , 筋肉痛 , 咽頭痛

・ 薬や食べ物に対するアレルギーや過敏症はありませんか ?
・ 18 才未満に対する安全性と有効性は確立されていません .
・ 妊婦や授乳中の女性についての安全性は確立されていません .
・ 授乳中にやむを得ず服用する場合は、授乳を中止してください .

・ 呼吸困難・ 痙攣 , 意識がなくなる , 興奮・ 腎臓の機能は悪くありませんか ?

※ひどい場合や続くときに報告してほしい症状・下痢 , 頭痛 , 腹痛 , 出血・ 浮腫み・ 皮膚の発赤正しい使用方法・ 帯状疱疹には , 通常 , 成人では 1 回 500mg を 1 日 3 回経口投与します .
・ 帯状疱疹の症状 ( 痛み , 灼熱感 , 水泡など ) が現れてから 48 時間以内に服用することが最も望ましいとされています .
・ 例え早期に症状が消失し , 患部がきれいに治癒したとしても , 指示され・ 食欲不振・目や皮膚が黄色くなる .

・ ひどい倦怠感・ 異常な興奮 , 神経過敏 , 落ち着きがない .
・ 不眠 , ひどい眠気

た期間は服用すること .
・ 服用の際は , 噛んだり , つぶしたりせず錠剤のまま服用ください .( 苦味ご注意が強いため )

どんな薬でも副作用が起こることはあり , 予期しない結果を生じることがあります . ここにはこの薬の使用方法や注意事項 , 副作用などに使用中に注意すべきこと
・ この薬以外の薬を使用する際は医師や薬剤師に相談してください .
・ 飲み忘れに気づいたときは , 思い出したときにすぐ飲んでください . もし次回の服薬時間が迫っているときは 1 回分を抜かし , 次からはきちんと指示どおりに飲んでください .

この薬はです ( リネゾリド )説明書をよく読んで下さい
説明書に質問のある方は , 医師か薬剤師にお尋ねください .
薬は子供の手の届かないところに保管してください .

何のくすり ?( 効能・効果 )ついて , 特に重要なものだけを選んで書きました . ですから , 他にも何か変わったことがあれば , 必ず医師か薬剤師に報告してください .
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TIP 誌 ( 医薬品・治療研究会 ) 編と指示どおりに飲んでください .
・ よく手洗いをして , むやみに目や鼻に触らないこと .
・ 食事中は , 必要なもの以外のものには触れないこと .
・ ひげそりや爪を切る際は , 皮膚を傷つけないよう気をつけてください .
・ 皮膚病の場合は , 人に接触するスポーツなどは控えてください .

副作用

・ この薬は , メチシリン耐性黄色ぶどう球菌 (MRSA) による感染症の治療に用いられます . とくに , 皮膚 , 血液 , 肺における感染症の治療に用いら※生じたら直ちに受診すべき症状・腹部の不快感 , 食欲低下 , 下痢 , 粘液・血液便

れます .
・ また , バンコマイシン耐性腸球菌による感染症の治療に用います .

・呼吸が浅い , 息切れ , 気分不快感 ,・ 筋肉痛 , こむらがえり , 吐気 , 嘔吐 ,・ 不眠

使用する前に確かめて下さい

・視覚の異常 ( 色の識別が困難 , かすみ , 視野が欠ける等 )・ 妊婦や授乳中の安全性は確立されていません . やむを得ず服用する場合
は , 授乳を中止してください .
・ 小児に対する安全性は確立されておらず , 用量・用法も確立されていま・ 異常な出血 , あざ・ 排尿痛 , 排尿困難
・ ひどい疲労感や倦怠感
・口腔や舌 , のどに白い斑点ができている .
※ひどい場合や続くときに報告してほしい症状・吐気・ 口がまずい , 味覚が変わった , 舌の色が変わった .

せん .
・ 食べ物や薬のアレルギーはありませんか ?
・ チーズやビール , 赤ワインなど ( チラミン含有食品 ) により , 動悸や血圧が上昇することはありませんか ?
・ 下痢はしていませんか ?
・ この薬以外に薬を使用している場合は , 医師や薬剤師にすべて伝えてく
ださい .

・ めまい
・ 食欲不振・ 嘔吐

正しい使用方法・ [ 経口剤 ] 通常 , 成人では 1 回 600mg を 1 日 2 回経口投与します .
[ 注射剤 ] 通常 , 成人では 1 回 600mg を 1 日 2 回点滴静脈投与します .

使用中に注意すべきこと
・ 治療開始して早期に症状が回復しても , 指示されたとおりの期間治療してください .
・ 飲み忘れに気づいたときは , 思い出したときにすぐ飲んでください . もし次回の服薬時間が迫っているときは 1 回分を抜かし , 次からはきちん

ご注意

どんな薬でも副作用が起こることはあり , 予期しない結果を生じることがあります . ここにはこの薬の使用方法や注意事項 , 副作用などについて , 特に重要なものだけを選んで書きました . ですから , 他にも何か変わったことがあれば , 必ず医師か薬剤師に報告してください .
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TIP 誌 ( 医薬品・治療研究会 ) 編

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いものを比較しているのである．こが上昇する傾向が見られたとしてい(2) 降圧スピードに関しては，副作の論理の飛躍は，驚くべきものである (2,3 倍程度増加し ,p=0.06).

用の発現に留意し緩徐な降圧を心掛るが，その論理を JSH2009 でもそっくり採用している．
また，有意の差はないとはいえ，JATOS の対象者の血圧 ( 収縮期血ける．

圧平均 171) より低い血圧の人を降(3) 非薬物療法は，QOL に配慮して圧すれば , より害が大きくなろう .

個々に方針を決定する．
(4) 降圧薬治療は，Ca 拮抗薬，ARB，

全年齢で厳格群の死亡数が多い傾事 実 PATE-hypertension ( 註 )向にあり，75 歳以上では厳格群ので , 収縮期血圧が 120 未満となっACE 阻害薬，少量の利尿薬を第一

主エンドポイントイベントは増加

た人は , 収縮期血圧が 130 台になっ選択薬とする．一般に常用量の 1/2

傾向が認められた．
「収縮期血圧をた人と比較して 4 〜 6 倍 , 心血管事量から開始する．降圧効果不十分な

140 mmHg 未満に低下させる積極故が多かった (p<0.01). しかも ,140

場合はこれらの併用を行う．

的な治療は，忍容性のある前期高齢

台 ,150 台 ,160 台 以 上 も 全 て 130(5) 合併症を伴う場合は，個々の症者には有益である可能性がある．
」と台と同程度であった . 拡張期血圧は状に最も適した降圧薬を選択する．

するなら，同時に，「収縮期血圧を有意ではないが , 高いほど心血管事

臓器障害に注意し，QOL に配慮し140 mmHg 未満に低下させる積極

故が少なかった ( 死亡への影響は記ながら慎重に降圧する．

的な治療は，75 歳以上の高齢者に載されていないがさらに大きい可能は，有害である可能性がある．
」とす性がある ).

24)

JSH2004「高齢者高血圧」まとめ(1) 高齢者高血圧は加齢に伴う動脈べきであるが，降圧剤使用に好都合なことを記載しているだけである．

JSH2009 は J カ ー ブ 現 象 に 触硬化の進展により，収縮期高血圧のさらには，最も重大な有害事象でれ , ま た ,PATE の 結 果 を 引 用 し ,頻度の増加，脈圧の開大，起立性低ある「死亡」については，75 歳以上「120mmHg 未満の降圧では心血管血圧の増加などを特徴とする．高齢の高齢者で著しく増加している可能事故が増加している」としながら ,者高血圧の治療効果は利尿薬，Ca性があるが，年齢別のデータはこの「増加しているが , 全体でのイベン

拮 抗 薬，ARB，ACE 阻 害 剤 を 用 い

論文には記載されていない．

ト数が少なく今後の検討を要する」

た大規模臨床試験で証明されておどうして，このような杜撰なデーと , 判断を保留し , 実質的に「低いほり，80 歳前半までは積極的な治療

タ記載，論理の通らない考察の論文

どよい」との考えを容認している .

を行うべきである．降圧目標はいが英文雑誌として採用されるのであずれの年齢層でも 140/190mmHg

ろうか．その理由は簡単である．掲

未満の降圧により予後改善が期載された雑誌の編集者は，日本高血註 :PATE は ,60 歳以上で収縮期血圧

待 さ れ， 積 極 的 な 降 圧 が 重 要 で圧学会である．

140mmHg 以 上 ( 平 均 150mmHg

あ る． 前 期 高 齢 (65 歳 以 上 ) で は著しく増加している可能性のある前後 ) の約 1700 人を対象にカルシ

140/190mmHg 未 満 と す る． 後 期

75 歳以上の高齢者の総死亡のデー

ウム拮抗剤と ACE 阻害剤を使用し高齢（75 歳以上）においても特に軽タが公表されない限り，「収縮期血3 年間追跡した調査 .

症 高 血 圧 で は 140/90mmHg 未 満

圧を平均で 136mmHg くらいまでと す る が， 収 縮 期 血 圧 160mmHg

降圧しても，有害事象は増加しない

7．高齢者高血圧に関するガイドラ

以 上 の 中 等 症・ 重 症 高 血 圧 で はことが確認された」などとは決してインの変遷

140/90mmHg 未満を最終降圧目標

言えるものではない．
6. 下がり過ぎへの警告がない

高齢者の高血圧に対する対処の方とするが 150/90mmHg 未満を暫定法について，ガイドラインの変遷を的降圧目標とする慎重な降圧が必要

さかのぼってみてみよう．

である．
(2) 非 薬 物 療 法 は 有 用 で あ る が，

JSH2009 は高齢者も「140/90 未満を目標として積極的に降圧剤」を推

JSH2009『高齢者高血圧』POINTQOL に配慮して個々に方針を決定奨する一方 , 下がり過ぎへの警告は(1) 高齢者でも最終降圧目標達成のする．降圧薬治療としては Ca 拮抗

ないに等しい .

ために積極的な治療を行う．いず薬，ARB，ACE 阻害薬，少量の利尿

大 櫛 ら 23) は , 住 民 約 4 万 人 をれの年齢層でも 140/90mmHg 未満

薬が第一次薬として望ましい．降圧

平 均 5.6 年 間 追 跡 し た 調 査 で , もの降圧により予後改善が期待される．

効果不十分な場合はこれらの併用と の 血 圧 が 180 以 上 で ,160/100

65 歳未満から治療中の患者においを行う．一般に 1/2 量から開始し，以上にとどまった人に比較してて，65 歳になって降圧を緩める必

緩徐な降圧に心掛ける．

160/100 未満となった人で死亡率要はない．

(3) 合併症を伴う場合には個々の症

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例に最も適した降圧薬を選択する．

と正常血圧の危険度の比は青壮年群とすると有害となる可能性が示され臓器血流が障害されている場合が多の 4 〜 5 倍に比して小で，70 歳以

たにもかかわらず，09 年の改訂でいので，過度な降圧にならないよう上の群では 1.3 〜 1.4 倍である．

は，そのことが全く考慮されず，全慎重に降圧を図る．

[2] 老年者高血圧の血行動態

くエビデンスにならないデータを用

・大動脈の伸展性低下のために収縮い、無差別な降圧剤使用が推奨されJSH2000「高齢者高血圧」
まとめ期血圧と脈圧の増加が起こる．

るに至った．

(1) 高齢者高血圧は加齢に伴う動脈・交感神経刺激に対する心拍数の増硬化の進展により，収縮期高血圧の加，心収縮力の増加など，β受容体

頻度の増加，脈圧の開大，起立性低を介する反応は低下している．

第 4 章は，「生活習慣の修正」と血圧の増加などを特徴とする．高齢[3] 管理・治療上の一般的注意

題して，高血圧と，食塩，食物，体者高血圧の治療効果は利尿薬，長時・老年者の血圧変動は青壮年者のそ

重，運動，飲酒，喫煙，その他生活

間作用型 Ca 拮抗薬を用いた介入試

れより一般に大で，体位変動も大で習慣，それらの複合的修正など、主験で証明されており，80 歳前半まある．著明な拡張期高血圧の場合をとして、個人の責任の伴う生活習慣では積極的な治療を行うべきである．

除いては，変動の幅をよく把握してに関し、個々に項目を設けて記載がた だ し，70 歳 代 以 降 で は 臓 器 血から方針を決めるのがよい．

なされている．一方，高血圧の原流の低下に配慮し，収縮期 160 〜

・臓器循環の調節能も低下している因として，さらに重要（理由は後述）

170mmHg 以 上， 拡 張 期 90mmHg

場合が多いので，急激かつ著明な降と考えるべき長時間持続する精神的，以上を治療対象とし，降圧目標も圧は利益よりも不利益をもたらす場

肉体的ストレスについては，「その160/90mmHg 未満と緩徐な降圧に合が多い．降圧のメリットは短期間

他の生活習慣の修正」と題する項目

心掛ける．

に現れるものではないから，降圧薬で，「寒冷」「入浴」「便秘」「性交」(2) 非 薬 物 療 法 は 有 用 で あ る が，治療の場合も作用の緩徐な薬剤からなどと併記されて，以下のようにごQOL に配慮して個々に方針を決定

開始する．

く短く記載されているだけである．

する．降圧薬治療としては長時間作・副作用の起こる頻度も高い．薬剤「情動ストレスと血圧との関係は用型Ｃａ拮抗薬，ACE 阻害薬（またの代謝，腎からの排泄も遅延しやす

矛盾する報告もあるが，最近のメタはアンジオテンシン受容体拮抗薬），

い．

解析によるとストレス管理の有効性

少量の利尿薬が第一選択として望ま[4] 治療方針が報告されている．したがって，症

しい．降圧効果不十分な場合はこれ・ 拡 張 期 血 圧 が 常 時 90mmHg 以

例によってはバイオフィードバック

らの併用を行う．一般に 1/2 量か

上 の 場 合， お よ び 拡 張 期 血 圧 がやリラクセーションなどを試みる価ら開始し，2 〜 3 ヶ月以上で降圧目90mmHg 未満でも収縮期血圧が常値がある．」

標に達するよう，緩徐な降圧に心掛時 170 〜 180mmHg 以上ある場合

ける．

を治療の対象とする．

2006 年に公表された非薬物療法に(3) 合併症を伴う場合は個々の症例・治療はまず，非薬物療法を行い，よる介入研究のシステマティックレに最も適した降圧薬を選択する．臓

降圧薬は少量で開始，徐々に降圧

ビュー 26）の結果である．リラクセー

器血流が障害されている場合が多いを図る．降圧の目標は拡張期血圧

ションの効果をみた研究 23 件を含ので過度な降圧にならないよう慎重

90mmHg 未 満， 収 縮 期 血 圧 は 60

め，すでに上昇した血圧に対する合に降圧を図る．

歳 代 で は，140 〜 160mmHg，70

計 105 年の非薬物介入研究が解析

歳以上では 160 〜 180mmHg とすされた．しかしながら，これは，スる．ただし，収縮期高血圧に対するトレスの血圧上昇への関与を見たも治療効果はいまだ国際的にも確立さのではない．

「老高血圧診療のてびき (1990 年 )：
年高血圧」

25）

より抜粋

[1] 老年者高血圧へのアプローチ

れていない．

・高血圧の頻度は加齢とともに増加

8．ストレスの位置づけが低い

ここで引用されたメタ解析とは，血圧とストレスの関係は，ストレスによりノルアドレナリンやアドレ

し，70 歳以上では約半数が高血圧

このように，変遷をみてみると，

ナリンが分泌され，ステロイドホル

者で，拡張期高血圧よりも収縮期高特に高齢者高血圧に対して，以前のモンが分泌されることから，当然の血圧（収縮期血圧だけが高いタイプ）

慎重な姿勢がいかに大きく変化してことながら血圧が上昇する．このこが多くなる．いずれのタイプも正常きたかが分かる．

とは生理学や薬理学を学んだ医学生

血圧に比して心血管合併症の頻度が上記で見てきたように，JATOS 試

高いが，生命の予後における高血圧

験で 75 歳以上に対して 140mmHg

ならだれでも理解できることである．
「矛盾する報告もある」というような

30

The Informed Prescriber

第 25 巻 2 号 2010（平成 22）年 2 月 28 日発行（毎月 1 回 28 日発行）

低次元レベルの議論がどうしてなさ

前もってβ遮断剤を用いていても，が死亡する危険があり，さらに多くれるのか，不思議である．

用いていないときとあまり変わらず，の病気の誘発を助長する可能性が高血圧は上昇することが確認されたこい．

とは大変重要なことと考える．

2． し た が っ て JSH2009 は， 真 に

実 際，PubMed を “(mental OR
psychological OR emotional OR
calculat ion) AND stress bloo d

つまり，持続的ストレスが下垂体

エビデンスと言えるデータを元に根pressure” で検索すると 5021 件が- 副腎系の持続的な緊張，アドレナ

本的に見直す必要がある．

検出できる．レビュー文献が 433

リンやノルアドレナリン，ステロイ

3．高血圧の原因として，持続的ス件検出できる．また，meta-analysis

ドホルモンの持続的分泌を招き，持トレス（単に不安などの情動ストレで Limit をかけると，10 件検出さ続的な血圧の上昇を招くことは，半スだけでなく，「休息の少ない持続れた．

世紀以上も前から，ずっと研究さ的な緊張する仕事」「過剰な肉体労27）れ，すでに確立した医学の常識的な働」「他の疾病による苦痛」「睡眠不は，1949 年 の も の で あ り， 標 題

事実である．「緊張を伴う長時間の足」等）を食塩や食物の偏り，体重，は Life situations, emotions and労働」「心労」，貧困による「不安」や運動，飲酒，喫煙の問題以上に，重

the course of patients with arterial「低栄養」，「疾病による苦痛」「困難視し，その人の高血圧の原因の発見

hypertension.（生活状況や情動と高な人間関係」，それらに伴う「睡眠不に努め，深呼吸や休息，十分な睡眠，血圧患者の経過）」というものである．

足」などはいずれも，ストレスとな

軽い運動などによるストレスの解消

文献は入手していないものの，生活り，持続的な血圧上昇につながる．

の重要性をより強調する必要がある．

状況や情動が血圧に影響しうるかど

し か し な が ら，JSH2009 で は，

4．医師は，ガイドラインに従うべうかに関して議論したものであるこ

きちんとした解説が必要なこれらのきでなく，自らの処方を見直す必要とは明らかである．

ことについて何ら記載がない．そのがある．

5021 件 の う ち 最 も 古 い 文 献5021 件 の う ち Free access で きため，個別の血圧上昇の原因となりる文献が 797 件あり，その最も古うるストレスの由来を知りこれを除

参考文献

い 1950 年の文献 28）では，35 人の去する努力をするという，最も基本

1) 日本高血圧学会高血圧治療ガイドライ

高血圧者，正常血圧者を対象に，個的な高血圧に対する対処方法が欠落

ン作成委員会編，高血圧治療ガイドラ

人的な重要な問題について話し合いしている．

をする間の血圧を調査し，有意に上一時的な疾病，一時的なストレス

昇すること，またその間の腎血流量の増加，過剰な労働や睡眠不足にが低下することを報告している．

よって上昇していたと考えられる血Free access できる文献が 797 件

圧上昇は，これらを解決することで中，カテコラミン，アドレナリン，

低下するはずであり，降圧剤は不要

ノルアドレナリンに関する論文がである．むしろ，一般的な生活習慣

136 件あった．

の改善よりも容易である場合は少なそのうちの一つの論文 29）は，暗くないであろう．

イン 2009（JSH2009），ライフサイエ
ンス出版，2009 年 1 月
2) 厚生省・日本医師会編，高血圧診療の手引き
3) 日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会編，高血圧治療ガイドラ
イン 2000（JSH2000），ライフサイエ
ンス出版，2000 年 1 月
4) JSH2004 日本高血圧学会高血圧治療ガ
イドライン作成委員会編，高血圧治療
ガイドライン 2004（JSH2004），ライ
フサイエンス出版，2004 年 1 月
5) 日本高血圧学会，高血圧治療ガイドラ

算で血圧が上昇することを応用し，

なお，JSH2009 では，特定保健

それに対するβ遮断剤の影響を調べ

用食品を，「保健の効果を医学的・たものである．この論文の研究は，栄養学的に証明し，保健用途，効果

HPSESSID=c35e35f33a1608b2cfd12b8d

暗算によるストレス負荷で血圧が上を厚生労働大臣が許可した食品」と

92c4c4fd，その際にはア
昇し 30）（1959 年）

し，「表示されている「1 日当たりのドレナリンやノルアドレナリンの尿

摂取目安量」を遵守する」と推奨して中への分泌増加を伴う 31）ことを出いるが，「エコナ」問題 32）を取り上

7) Levels of Evidence for Adult and

発点として，カテコラミンの分泌がげるまでもなく，特定保健用食品のPediatric Cancer Treatment Studies

神経由来であるのか，副腎由来であ根拠は乏しい．

るのかを確認するために種々のβ遮

イン 2009
http://www.jpnsh.org/guideline.html?P6) 浜六郎，高血圧治療ガイドライン 2009
（JSH2009）改訂案に対する意見（未公表）(PDQ?) Strength of Endpoints
http://www.cancer.gov/cancertopics/
pdq/levels-evidence-adult-treatment/

断剤を用いて検討を加えたものであ提言る．その詳細は，本論の範囲外であ

1． 今 の JSH2009 の ま ま で は， 日

るが，わずか 5 分間の暗算による

本高血圧学会の高血圧治療ガイドラ

ストレス負荷で血圧は上昇すること，インによって，年間 10 〜 13 万人

HealthProfessional/page3
8) ISDB Manual: http://www.isdbweb.org/
pag/form̲manual.php?mod=full
9) Murakami Y, Hozawa A, Okamura
T, Ueshima H;

Evidence for（毎月 1 回 28 日発行）

The Informed Prescriber

第 25 巻 2 号 2010（平成 22）年 2 月 28 日発行

Cardiovascular Prevention From

部 ほ か，「 高 血 圧 治 療 は 薬 に た よ る

Observational Cohorts in Japanな！」，『薬のチェックは命のチェック』Research Group（EPOCHJAPAN).

2007；7（25）；4-36.

Relation of blood pressure and all-23) 大櫛陽一 , 小林祥泰ら , 高血圧治療ガ

cause mortality in 180,000 Japanese

イドラインのデータに基づく検証、医participants: pooled analysis of 13
cohort studies. Hypertension 2008; 51:

31

療情報学 ,28;125-137,200824) Ogihara T. Practitioner's Trial on the
Efﬁcacy of Antihypertensive Treatment

モ ン テ ル カ ス ト に よ る Churg-10) 入江ふじこ，西連地利己，磯博康，嶋in the Elderly Hypertension (The本喬．健康管理への活用を目的としPATE-Hypertension Study) in Japan.

Strauss 症候群

た基本健康診査成績による生命予後

Am J Hypertens. 2000 May;13(5 Ptの 検 討． 日 本 公 衛 誌 2001；48(2)：1):461-7.

1483-91.

95-108．
11) 上島弘嗣ら，『「1980 年循環器基礎調
査」追跡調査報告書』日本循環器管理研究協議会，1995 年（14 年追跡）気管支喘息 , 湿疹および気管支拡張症を有する 21 才女性が , モンテ25) 厚生省・日本医師会編，高血圧診療のルカストの内服を開始した .5 週間てびき（日本医師会雑誌 104 巻 2 号付

経って , 急速に進行する全身の水疱録）1990 年，日本医事新報社
26) Dickinson HO, Mason JM, Nicolson

状皮疹で来院した . ほかに , フルチ

DJ, Campbell F, Beyer FR, Cook JV,

カゾン , サルブタモールを併用し住民健診（基本健康診査）の結果に基づ

Williams B, Ford GA.

ていた . 好酸球増多症を示し , 血沈

いた脳卒中・虚血性心疾患・全循環器

Lifestyle interventions to reduce raised

疾患・がん・総死亡の予測，日本公衛blood pressure: a systematic review

誌，53(4)：265-276，2006

of randomized controlled trials.

12) 野田博之，磯博康，入江ふじこほか，( 茨城県，

J

54mm/hr で ,p-ANCA が陽性であった . 組織学的検査で , モンテルカス

Hypertens. 2006 Feb;24(2):215-33.

トに起因する Churg-Strauss 症候群13) Okayama A, Kadowaki T, Okamura

27) Reiser MF, Brust AA, Shapiro AP,

T, Hayakawa T, Ueshima H; The

Baker HM, Ranchoff W, Ferris EB. Lifeと診断された . プレドニゾロン投与

NIPPON DATA80 Research Group.

situations, emotions and the course ofAge-specific effects of systolic andpatients with arterial hypertension. Resて ,4 週間かかって症状および好酸

diastolic blood pressures onmortality

Publ Assoc Res Nerv Ment Dis. 1949

due to cardiovascular diseases amongDec;29:870-80.

球増多症は消失した .

8 年追跡 )

Japanese men（NIPPON DATA80). J
Hypertens 2006; 24: 459-62.

28) Pfeiffer JB Jr, Wolff HG, WinterOS. Studies in renal circulation

を行い , モンテルカストを中止しJennings L et al.Clin. & Experimental
Deramatol. 34:e430,200914) 瀧下修一ら，高齢高血圧に対する降during periods of life stress and圧治療に関する研究：JATE 研究」おaccompanying emotional reactions in

よび参加医師に対するアンケート

subjects with and without essential

調 査 の 成 績， 臨 床 医 薬 2000；16：

hypertension; observations on the1363-1376.

role of neural activity in regulation of

3 年前から高コレステロール血症

renal blood ﬂow. J Clin Invest. 1950

に対してプラバスタチン 20mg/day15) JATOS 結 果 速 報，http://www.jatos.
jp/result/index.html
16) J A T O S S t u d y G r o u p . P r i n c i p a l

Sep;29(9):1227-42.
29) Nyberg G, Graham RM, Stokes GS.

プラバスタチン ( メバロチン ) による皮膚潰瘍とミオパシーを内服している 70 才男性が , 両肘results of the Japanese trial to assess

The effect of mental arithmetic inと外耳の皮膚潰瘍と壊死で来院し

optimal systolic blood pressure

normotensive and hypertensive

た . 肘と外耳に , 白い分泌物を伴う

in elderly hypertensive patientssubjects, and its modification by(JATOS). Hypertens Res. 2008

beta-adrenergic receptor blockade.

Dec;31(12):2115-27
17) 浜六郎，コレステロールに薬はいらない！ 角川書店，2006

Br J Clin Pharmacol. 1977
Aug;4(4):469-74.
30) Brod J, Fencle V, Hejl Z, Jirka J.

18) 浜六郎，血圧を下げすぎると，死亡がCirculatory changes underlying blood

かえって増加する− HOT 研究および

pressure elevation during acute

壊死性皮膚潰瘍が認められた . 病変部の生検で , 真皮に毛細血管拡張と斑状にリンパ球と形質細胞の浸潤が認められた . アルドラーゼ 17.8
IU/L,AST 107,CPK 2219 で , スタチ

JATE 研究より− .

emotional stress (mental arithmetic)

ンによる外耳および肘の非特異的Ｔ Ｉ Ｐ「 正 し い 治 療 と 薬 の 情 報 」

in normotensive and hypertensive

2001：16；55-58.

subjects.

潰瘍形成と診断された . プラバスタ

19) 薬のチェックは命のチェック編集部ほClin Sci. 1959 May;18:269-79.

チンを中止して 2 週間後に , アルド

か，「高血圧−高血圧治療の原則／新31) N e s t e l P J . B l o o d - p r e s s u r e a n d

ラーゼ ,AST,CPK は正常化し ,2 カ月

基準は妥当か？」，『薬のチェックは命

catecholamine excretion after mental

後には皮膚病変も消失 , 以後 , 症状のチェック』2001；1（3）；4-48.

stress in labile hypertension. Lancet.

の再発を認めない . プラバスタチン

20) 浜六郎，『下げたら，あかん！コレス
テロールと血圧』，日本評論社，2004
年21) 浜六郎，『高血圧は薬で下げるな！』，
角川書店，2005 年22) 薬 の チ ェ ッ ク は 命 の チ ェ ッ ク 編 集

1969 Apr 5;1(7597):692-4.
32) 寺 岡 章 雄， 浜 六 郎， エ コ ナ「 体 に 脂

中止後に , 皮膚病変が自然に消失し ,肪 が つ き に く い 」の デ ー タ は ト リ ッ

再発を認めないことから , プラバス

ク，
『薬のチェックは命のチェック』6

プラバスタチン治療と皮膚潰瘍形成（No23）：60-66，2006の間に因果関係が考えられる .

32

The Informed Prescriber

Experimental Dermatol .34:e237,2009

第 25 巻 2 号 2010（平成 22）年 2 月 28 日発行（毎月 1 回 28 日発行）以内に消失した . トロポニン T は ,訂正とお詫び最初の 2 回は正常であったが ,3 回

先月号の索引は , 新しい年に代わっカペシタビン ( ゼローダ )/ フルオロ目の測定で軽度の上昇 (0.14ng/ml)

たので , 頁数を新規に 1 頁から開始

ウラシル (5-FU) による心毒性を示した . その後 , フルオロウラ

すべきでしたが , 誤って昨年 12 月

35 才男性が , 直腸癌に対して新しシル , ホリナートカルシウム , オキ

号の末尾頁に引き続く形でカウント

い補助療法として , カペシタビン

サリプラチン投与を開始したとこ

してしまいました . 索引を正しい数と放射線照射による治療を開始し

ろ ,20 分後に胸痛が再発し , フルオ

字に置き換えたものを印刷し , 添付

た . カペシタビンを開始して 20 時

ロウラシルの注入を中止し , アス致しましたので , 差し替えて下さい .

間後に , 典型的な狭心症の痛みが出

ピリン , モルヒネ投与で ,30 分後に現した . 胸痛は , 安静時に起こり ,症状は消失した . 心電図上 , 心拍数

悪心 , 動悸 , 発汗を伴い , 約 20 分持110 拍 / 分で , 心エコーでは , 心室

続して自然に消失した . 制酸剤投与

壁の運動低下が見られ , 心駆出率はを行い , フルオロウラシルの静脈内40% であった .

注射を開始したところ , フルオロウ

Shaib W et al.In Vivo 23:821,2009

ラシル投与の 24 時間後に胸痛が再発し , 痛みは約 30 分持続し , フル
オロウラシルの注入を止めて 30 分目

次

薬剤性腎不全・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17
高血圧治療カイドライン 2009(JSH202009) の問題点・・・・・・・・・・・・・・・・・・21
患者用くすりの説明書(1) ファムシクロビル(2) リネゾリド・・・・・・・・・・・・・・・・27
CAPSULE・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・31
アシクロビル19
アジスロマイシン
19
アスパラギナーゼ
19
アスピリン
19
アセタゾラミド
20
アデホビル
19
アトロピン系薬剤
18
アミノグリコシド系
19
アムホテリシン B
19
アリスキレン19
アリストロキア
20
アルデスロイキン
19
アンギオテンシン II 受容体
18,19
イホスファミド19
イマチニブ
19
インジナビル
18,20
インターフェロンα20
H2 ブロッカー
20
エクセナチド
20
ACE 阻害剤
18,19
エタンブトール
19
NSAIDs18
エベロリムス20
エホニジピン28
オキサリプラチン
19
オキシカルバゼピン
20
オメプラゾール
20
カスポファンギン
19
ガバペンチン20
カペシタビン
32
カルシウム
18
カルシウム拮抗剤
24
カルボプラチン19
ガンシクロビル20
クラリスロマイシン
19
クロザピン
20
ゲムシタビン19
ゲンタマイシン
19
降圧剤
18
抗ウィルス剤
18

抗生剤
18
抗リンパ球免疫グロブリン
20
COX-2 阻害剤
19
サイアザイド利尿剤
19
細胞毒性剤
18
サッカロース20
シクロスポリン20
シスプラチン19
シタグリプチン
20
シドホビル
19
シプロフロキサシン
19
シメチジン
20
シリコン
20
ジルチアゼム19
シロリムス
20
スタチン系薬剤18
スルファジアジン
19
スルファメトキサゾール 19
セファロチン
19
造影剤
18
ゾレドロン酸20
ダプトマイシン
19
テイコプラニン19
テオフィリン18
デキストラン20
テトラサイクリン
19
テノホビル
19
デフェラシロックス
20
デフェロキサミン
20
テムシロリムス19
トリアムテレン19
尿酸排泄剤
18
バラシクロビル
19
パリフェルミン
19
ハロタン
20
バンコマイシン19
非オピオイド鎮痛剤
19
非ステロイド抗炎症剤
18
ビスホスホネート
20
ビタミン D18

ファムシクロビル
19,25
フィブラート系薬剤
18
プラチナ塩製剤19
プラバスタチン31
フルインジオン
19
フルオロウラシル
32
プレガバリン20
フロクタフェニン
19
プロトンポンブ阻害剤
20
ペニシラミン20
ベバシズマブ19
ペメトレキセド
19
ペンタミジン19
ホスカルネット
19
ボリコナゾール19
ポリミキシン系
19
ボルテゾミブ19
マクロライド系
19
マラチオン
20
マンニトール20
ミカファンギン
19
ミコフェノール酸
20
ムロモナブ CD3
20
メサラジン
20
メトトレキサート
19
メトホルミン32
免疫グロブリン20
免疫抑制剤
18
モンテルカスト
31
ヨード造影剤20
ラルチトレキセド
19
リチウム
20
利尿剤
18
リネゾリド
25
リファンピシン19
レフルノミド20

The Informed Prescriber(邦文誌名：「正しい治療と薬の情報」)
編集長
別府宏圀（新横浜ソーワクリニック）
副編集長 浜 六郎（医薬ビジランス研究所）
編集委員
相沢力（神奈川・湘南中央病院内科）
榎本武（東京・えのもと小児科）
川合仁（京都・川合診療所）
谷岡 賢一（京都・日本バプテスト病院小児科）
福島 雅典（京都・京大探索医療センター）
松浦美喜雄（東京・府中病院整形外科）
宮田 雄祐（大阪・医真会八尾総合病院）
藤田 民夫（愛知・名古屋記念病院泌尿科）村井 直樹（福岡・小文字病院内科）
森 久美子（大阪・阪南中央病院薬剤科）
山田真（東京・八王子中央診療所小児科）
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編集協力者・アドバイザー
青木 敏之 青木 芳郎
阿部 和史 雨森 良彦
泉
早苗 上野 文昭大島明 大津 史子
岡本 祐三 金森 憲明
木村
健 久保田英幹
栗田 敏子 小塚 雄民
坂上 章子 阪田久美子
清水 裕幸 庄司 紘史
徹
関顕 高木
高須 俊明 田口 博國
塚本
泰 堂川 嘉久西端 義広 西村 嘉郎
福井 直仁 福本真理子
藤村 正哲 細田 真司
松田 圭子 水野 正浩
宮城征四郎 村田 三郎
山本
敬 横山 正夫
編集・発行

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石井
明
松岡晃一郎
大西
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丁
元鎮
豊島協一郎
等
泰三
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増田寛次郎
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医薬品・治療研究会
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2010年2月28日発行 第25巻2号
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