コンクリートコア圧縮強度試験依頼書兼記録書
成績書宛名
依頼者

工事

名号 (1/2頁)

三友エンジニヤリング株式会社
構造材料試験所 所長 殿殿✔
(区分：☐直接・☐代行)

－

三友第Ｋ－

会社名

TEL

住所

FAX/mail称

担当者

打 設 年 月 日

年月日

構 造 物 名 称

コア供試体の採取年月日

年月日

構 造 物 住 所

採 取 時 の 材 齢☐日・☐年

成績書用依頼者住所
試 験 の 目 的

コア供試体に含まれる粗骨材の最大寸法(mm)(※)

コア供試体の採取方法

コア供試体の採取位置

コア供試体の養生方法(※)

採 取 責 任 者

コア供試体の養生温度(※)

コア供試体の上面仕上げの方法(※)☐硫黄キャッピング・☐研磨

コア供試体 平均直径 平均高さ
番号(㎜)

(㎜)

立会試験月日 ☐要(日時：備

コンクリートの打込み方向と載荷方向の関係(※)

直径(㎜)123年

考4月

打込み方向に☐直角・☐平行高さ(㎜)
56日

1：23✔
)・☐不要

℃

最大荷重4(kN)

補正する前の圧縮強度(N/㎜2)✔
写真 ☐要・☐不要

受 領 年 月 日

年月日

試 験 年 月 日

年月日

試 験 時 の 材 齢
試
高さと直径との比

験

番
補正係数

☐日・☐年

号

試験 第K-

補正した後の圧縮強度(N/㎜2)✔
試験片返却 ☐要・☐不要

成績書

号

備考

1 通立 会 者
試 験 者

成績書宛先と太線の中を記入してください。
様式改訂日 2023.12. 1
ＱＲ－４１２－１－５

コンクリートコア圧縮強度試験依頼書兼記録書
成績書宛名
工事－号 (2/2頁)

三友エンジニヤリング株式会社
構造材料試験所 所長 殿殿
名

三友第Ｋ－称構 造 物 名 称

圧縮強度の補正に用いたコア供試体の平均高さの測定条件(※)☐ キャッピング前☐ キャッピング後

コア供試体の見掛けの密度の計算に用いた☐ キャッピング前☐ キャッピング後

コア供試体の質量・平均高さの測定条件(※)☐ 水中養生40 時間
気乾条件(

コア供試体 平均直径 平均高さ 質量(※) 見掛け密度(※)
番号(g)(㎜) (㎜)(g/cｍ3)

破壊状況(※)

平面度 直角度 直線度 並行度
ひび割れ☐ 有 ☐ 無ひび割れ合・否 合・否 合・否 合・否☐ 有 ☐ 無ひび割れ合・否 合・否 合・否 合・否☐ 有 ☐ 無ひび割れ合・否 合・否 合・否 合・否☐ 有 ☐ 無ひび割れ合・否 合・否 合・否 合・否☐ 有 ☐ 無ひび割れ合・否 合・否 合・否 合・否☐ 有 ☐ 無ひび割れ合・否 合・否 合・否 合・否☐ 有 ☐ 無ひび割れ合・否 合・否 合・否 合・否☐ 有 ☐ 無ひび割れ合・否 合・否 合・否 合・否☐ 有 ☐ 無合・否 合・否 合・否 合・否

受入れ確認者

受入れ良否良・否)

コア供試体の外観
ひび割れ，空隙，鉄筋の有無，鉄筋の位置，径，長さ
空隙
鉄筋の有無☐ 有 ☐ 無 ☐ 有 ☐ 無
空隙
鉄筋の有無☐ 有 ☐ 無 ☐ 有 ☐ 無
空隙
鉄筋の有無☐ 有 ☐ 無 ☐ 有 ☐ 無
空隙
鉄筋の有無☐ 有 ☐ 無 ☐ 有 ☐ 無
空隙
鉄筋の有無☐ 有 ☐ 無 ☐ 有 ☐ 無
空隙
鉄筋の有無☐ 有 ☐ 無 ☐ 有 ☐ 無空隙
鉄筋の有無☐ 有 ☐ 無 ☐ 有 ☐ 無空隙
鉄筋の有無☐ 有 ☐ 無 ☐ 有 ☐ 無空隙鉄筋の有無☐ 有 ☐ 無 ☐ 有 ☐ 無

鉄筋の位置

径mm

鉄筋の位置

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長さmm

試験成績書の確認(試験課長)

注) 1. 当試験所は、試験活動の実施過程で入手、又は作成した顧客に関わる全ての機密情報の確保に責任持ちます。
2. 試験法に関する逸脱、追加又は除外及び環境条件等、その特定の試験に関する情報がある場合は備考欄に記載する。
3. 試験方法は JIS A 1107 による。
4. 試験年月日・番号、圧縮強度の数値および試験結果の判定以外の記載は依頼者の申告による。
5. この試験結果は、試験された供試体のみに関するものである。
6. ※印が付いている項目は、ISO/IEC 17025認定範囲外として、要求があった場合のみ報告する。

様式改訂日 2023.12. 1
ＱＲ－４１２－１－５

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強度の確認

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現地審査

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