小 模多機事クオリア明書あなた 又はあなたの家族 が利用しようと えている小 模多機 型居宅介 サービスについて、契 をする前に っておいていただきたい内容を 明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、 慮なく 問をしてください。
この「事明書」は、小 模多機 型居宅介 サービス提供の契ご注意いただきたいことを 明するものです。に して、小 模多機 型居宅介 サービスを提供する事業 について
事 業

名

代氏 名

本所 在 地先及び 番号

法人

株式会年月日

フィル

橋 昌

橋 のりこ

崎市町 川
・fax 027-377-4272
平成年 月 日利用 に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地
事 業 所 名小 模多機介保指定
事 業 所 番 号

1090200716

事業所所在地崎市(2) 事業のクオリア

町 川

及び 営の方介の居宅及び事業所において、家庭 な環境と地域住民との交流の下で、入浴、排泄、 事 の介 、その他の日常生活上の世 及び機を う事により、利用 がその有する 力に応じ、その居宅においてした日常生活が営むことができるようにすることをとする。

事 業 の地域住民、 崎市、地域包括支援センター、地域の保健医療サービ
スの提供主体との 携を図り、 いを中心として 介の希望や様態に応じて 問や宿泊を み合わせ、 合 なサービスの提供を う事により、利用 の居宅における生活のを支援するよう努める。

営 の 方(3) 事業所の 員体制
理

市川 智也

12
理

務 内 容
人員数
事業所の従業 ・業務の 理を一元 に います。
法令 において 定されている小 模多機 型居宅 常 勤
名介介 予 小 模多機 型居宅介の実施にし、従業 に対し 守すべき事 において指揮命令を 兼務 介員います。

1

切なサービスが提供されるよう介画を作成
常勤名
します。
常勤名
2
携する介人
施 、介人保健施 、医療兼務
機との・ 整を います。
員 2名
常 勤
2名
常勤名
1 利用 に対し必 な介 及び世 、支援を います。 兼務 介員
介員 11 名
常 勤
8名
常勤3名

介 支援
専 員

介 従業

(4)営業日、営業時 及び実施地域
営

業

日

①

いサービス提供時

基本時②

宿泊サービス提供時

基本時③

問サービス提供時

24 時

常の事業の実施地域
(5)

365 日

崎市 旧時

時まで

時

時まで

町、旧町、旧榛名町、 崎市北

定員及び利用定員
定員名

いサービス
利用定員名

宿泊サービス
利用定員名提供するサービスの内容及び 用について(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分とサ ー ビ ス の 内 容
1 サービスの提供 始時に、利用 が住み慣れた地域で生活をすることができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用 の心 の状況、希望及びその かれている環境を まえて、 いサービス、 問サービス、及び宿泊サービスを柔 に み合わせ、他の小 模多機 型居宅介介 予 小 模多機 型居宅介
従業 との協の上、援助 標、当を 成するための具体 なサービス内容をした小 模多機 型居宅介介 予 小 模介
画 の 作 成多機 型居宅介画を作成します。
2 利用 に応じて作成した介画について、利用 及びその家族に対して、その内容について 明し同意を得ます。
3
画を作成した には、当 小 模多機 型居宅介介
予 小 模多機 型居宅介画を利用 に交付します。
4 作成に当たっては、利用 の状態に応じた多様なサービスの提供に努め、さらに作成後は実施状況の把握を い、必 に応じて介画の変更を います。
・援助

1 利用 の心 の状況 をに把握し、利用 ・家族のに 切に応じ、支援を います。

1動 乗介助
介助が必 な利用 に対して、室内の 動、 いすへの 乗の介助を います。
2 排せつの介助
サ ー ビ ス
介助が必 な利用 に対して、トイレ 導、おむつ交換をいます。
3
守り
利用 の安否を います。

いサ介

ビス及健 康 の チ ェ ッ ク 1び機

1 日常生活動作を じた利用 の 力に応じて、 事、入浴、排せつ、更 などの日常生活動作を じたを います。
2 レクリエーションを じた
利用 の 力に応じて、 団 に うレクリエーションや歌唱、体操などを じたを います。

入 浴 サ ー ビ ス

1 入浴の提供及び介助が必 な利用 に対して、入浴 全 浴・分浴 の介助や清拭体を拭く 、洗 などを います。

宿泊サビ圧測定・体温測定・利用 の健康状態の把握に努めます。

ス

12
事 サ ー ビ ス
3にす事の提供及び、 事の介助を います。
事は 堂でとっていただくよう 慮します。
体状況・嗜好・栄 バランスに 慮して作成した献基づいて提供します。に

1 事業 が保有する 動 により、利用 の居宅と事業所までの のを います。
サ ー ビ スただし、が狭いなどの事情により、 動 によるが困 な場合は、 いす又は歩 介助によりを うことがあります。

る内容ス

1 排せつ介助
排せつの介助・おむつの交換を います。
2
事介助
事の介助を います。
3 清拭
入浴 全 浴・ 分浴 の介助や清拭
体を拭く 、洗 などを います。また、日常 な 為としての 体整容を います。
4 体位変換床ずれ予 のため、体位変換を います。に

1問
サ体の介

ビす

生

活介る内容そのい物
利用 の日常生活に必 な物品の い物を います。
2
理
利用 の 事の介助を います。
助
3 住居の掃利用 の居室の掃 や整理整 を います。
4 洗濯
利用 のの洗濯を います。
他 1 利用 の安否を 問又はにより います。

小 模多機 型居宅介 従業 の 止 為
小 模多機 型居宅介 従業 はサービスの提供に当たって、次の 為は いません。
① 医療 為 ただし、
② 利用 又は家族の員、機、③ 利用 又は家族からの指導員が う 療の 助 為を く。

帳、 書、書 などの かり、物品、の授受④ 利用 の同居家族に対する 問サービスの提供⑤ 利用 の日常生活の 囲を えた 問サービス提供 大掃 、庭掃 など⑥ 利用 の居宅での⑦、喫煙、居宅介

画に位 付けられているものを く

体拘束その他利用 の 動を制 する 為 利用 又は 三の生命や 体を保 するため 急やむを得ない場合を く⑧ その他利用 又は家族 に対して なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他 惑 為介 保付サービス利用料≪小 模多機 型居宅介
介 度介

423 介介介

介

所定単位10,458 単位

15,370 単位

22,359 単位

24,667 単位

27,209 単位

10,458 円

15,370 円

22,359 円

24,667 円

27,209 円

20,916 円

30,740 円

44,718 円

49,334 円

54,418 円

31,374 円

46,110 円

67,077 円

74,001 円

81,627 円

己 担割
己 担割
己 担
3割

※ 地域区分別の単価(※≫ ひと月につき 月定地.

円)が加 されます。

介 度別に応じて定められたが利用※ 介令によって変更あり から介 保付 を いた担 になります。

保 からの 付 に変更があった場合、変更された に合わせて、利用 の 担 を変更します。
※ 月中からした場合、又は月 中からを 了した場合には、した期 に応じて日割りした料 をお支払いいただきます。
日とは利用 と事業 が契 を※した日ではなく、サービスを実 に利用 始した日を います。
※了日とは利用 と事業 の利用契 を 了した日を います。

※

常の事業の実施地域を えて う指定小 模多機 型居宅介 に した交かかる 用は、その実 を徴収します。なお、 動 を使用した場合の交かる 用は、事業所から片 おおむね及び及びににかキロメートル以上について キロメートルあたり円 片 あたり となります。
※ 入でサービスを利用してない期 に於いても、契 をします。

しない場合は利用料 が発生≪ 期小 模多機 型居宅介≫日につき介 度

介

介介介

介

所定単位

572 単位

640 単位709 単位

777 単位

843 単位

己 担

1割

572 円

640 円

709 円

777 円

843 円

己 担

2割

1,144 円

1,280 円

1,418 円

1,554 円

1,686 円己 担

3割

1,716 円

1,920 円

2,127 円

2,331 円

2,529 円※ 地域区分別の単価(地.

円)が加 されます。

(4)加 料以下の 件を満たす場合、
小 模多機 型居宅介
加 の利用を 始した日から 30 日 に係る 日当たりの加 料 です。
30 日を える入 をされた後に再び利用を 始した場合も含みます。
症の日常生活度Ⅲ以上の に対して、専な症ケアを実施した場合。
当 事業所の従業 に対して、症ケアに する留意事 の伝 又は技指導に係る会 を定期 に 催症 加Ⅱ症 加Ⅳ
中山 地域における小模事業所加員
加Ⅱ
サービス提供体制強化加Ⅲ
向上Ⅰ

学 介体制加介処
Ⅱ推員
改善加取り
制加割 担の場合
加 及び 定の内容

初期加生活機携加
Ⅱの基本 分に以下の料 が加 されます。

携体

加所定単位数

己担

30 単位

30 円

890 単位890 円

介であって、周囲の による日常生活に対する注意を必とする利用症の日常生活度Ⅱ の場合に 定する 月当たりの加 料 です。

460 単位460 円地帯に指定されている地域に所在する事業所がサービス提供を った場合の加 です。

所定単位
数×10

専従の准師を 名以上している場合の 月当たりの加料 です。
介士が 40 以上、または、常勤 員が 60 以上、または、勤7 年以上の 員が 30 以上、のいずれかに 当する場合に加 されます。

左の割700 単位

700 円

350 単位

350 円

問リハビリ事業所又は医療提供施 の医師、理学療法士 の助に基づき小 模多機 型居宅介画書を作成し、実施をした場合に 定する 1 月当たりの加 料 です。 Ⅰ は 3 月に 1 回。

Ⅰ 100単位
Ⅱ 200単位

100 円
200 円

ADL 値、栄 状態、口 機 、症の状況 の基本 な情報を厚生労働 に提出し、フィードバックされた情報を介画のに活用した場合の 1 月当たりの加 料 です。

40 単位

40 円

当 加 の 定 件を満たす場合の 1 月当たりの加 料 です。

単位×22.4

員加 Ⅰを 定している場合に り、死亡日及び死亡日以前日以下について 日につき単位を死亡月に加 し 64 単位ます。

左の割
64 円

合マネジメ小 模多機 型居宅介 の をに 理した場合の 1 月当た 1,200 単
1,200ント体制強化りの加 料 です。
位円
加Ⅰ
問サービスの提供に当たる常勤の 員を問体制強化
1,000 単1,000
2 名以上し、1 月の べ 問回数が 200 回以上である場合の 1加位円
月当たりの加 料 です。
※ (事業 が法定代理受 を わない場合 上 に係る利用料は、全 をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供 明書」を交付しますので、市町村に居宅介 サービス の支※ 上

己 担 は 1 割 担のります。3 割 担の場合は、上※利用収書 を添えてお住まいの担 を く 申 を ってください。

です。2 割 担の場合は、上に 3 割を乗じたに 2 割を乗じたとなとなります。

合マネジメント体制強化加 Ⅰ、小多機 型サービス提供体制加 Ⅲ、小多機 型中山
地域 提供加 、処 改善加 Ⅱ及び 問体制強化加 は 度 外となります。

(5)その他の 用について
以下のは利用料の全 が利用 の 担になります。
朝円/回① 事の提供に昼円/回する 用
夕円/回
おやつ円/回②宿泊に する,円/ 泊用
おむつ・リハビリパンツ円
尿取りパット 大円③おむつ代
尿取りパット 小円
おむつ 廃棄代円/ 枚
おむつ 持ち み、 宅での廃棄可
日常生活において 常必 となるものに係る 用で利用 が 担することが 用と められるもの。
④その他
・レクリエーション代
・利用 の希望によって、 の回り品として日常生活に必 なもの
・利用 の希望によって、教 娯楽として日常生活に必 なもの

利用料、利用担 (介 保 を 用する場合)その他 用の 求及び支払い方法について① 利用料、利用担
ア 利用料利用担介 保 を 用する場合 及びその他の介 保 を 用す
用の はサービス提供ごとにし、利用月ごとの合る場合 、その他のにより 求いたします。
用の 求方法イ 上 に係る 求書は、利用明 を添えて利用月の 月日までに利用 あてにお届けします。

② 利用料、利用担ア サービス提供の 度お渡しするサービス提供の利用 控え
介 保 を 用すと内容を照合のうえ、 求月の日までに、下 のいずれかる場合 、その他のの方法によりお支払い下さい。
用の支払い方法(イ)
振 み(ウ)現 支払い
イ お支払いのをしましたら、支払い方法の如何によらず、収書をお渡ししますので、必ず保 されますようお いします。
医療 控 の 付 求の に必 となることがあります。
※利用料、利用担介 保 を 用する場合 及びその他の 用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から 月以上 延し、さらに支払いの 促から14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契 をした上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
サービスの提供にあたって
1

サービスの提供に先 って、介 保定の有無及び 介保定の有効期にをされた内容保させていただきます。 保格、 介の住所などに変更があった場合は やかに当事業 にお らせください。
2

利用 が 介定を受けていない場合は、利用 の意思を まえて やかに当 申 がわれるよう必 な援助を います。また、必 と められるときは、 介の申 が、 くとも利用 が受けている 介定の更新定の有効期 が 了する 30 日前にはなされるよう、必 な援助を います。
3

サービス提供は「小 模多機 型居宅介機 型居宅介画」は、利用画 に基づいて ないます。なお、「小 模多の心 の状況や意向などの変化により、必 に応じて変更します。
4

小 模多機 型居宅介 に対するサービス提供に する具体 な指 や命令は、すべて当事業 が いますが、実 の提供にあたっては、利用 の心 の状況や意向に充分な 慮を います。
生 理

(1)

生 理について利用 の使用する施 、 器その他の 備又は 用に供する水について、 生 な 理に努めるとともに 生上必 な措 を じます。

(2) 感染症対 マニュアル
ノロウイルス・インフルエンザ・新型コロナウィルス の感染症予 マニュアルを整備し、従業 に周 徹底します。
(3) 新型コロナ・感染症予 及び 延 止について新型コロナ感染症、その他感染症の予 及び 延 止を図ることをとし、委員会をし、指 及び 修内容 を 定します。また、 修、シミュレーションを います。委員

会は年 2 回以上 催します。委員会で検 された事 は全 員に周 します。
新型コロナ・感染症対 委員会
井 博之
委員 ・ 任(4) 他機 との 携について事業所において 中毒及び感染症が発生し又は 延しないように必 な措 を じます。
また、 中毒及び感染症の発生を 止するための措について、必 に応じて保健所の助 、指導を求めるとともに、常に密接な 携に努めます。
常災害対事業所に災害対 に する担当

火 理を き、 常災害対 に する取り みを います。
災害対 に する担当
常災害に する具体

火 理

氏名

橋 のりこ

画を て、 常災害時の 係機 への 報及び 携体制を整備し、それらを定期 に従業員に周 します。
定期 に、救出その他必 な実施時期

毎年 回

常災害時対応委員会及び業務を います。

月・

月

委員会をします。委員会で検 された事 は全員に周 します。また、 修を います。
常災害時対応委員会
委員 ・ 任
業務

市川 智也

画の 定

感染症や災害が発生した場合にあっても、必 なサービスがに提供できる体制を構する 点から、 常災害時委員会及び新型コロナ・感染症対 委員会により、業務に向けた 画 の 定及び 修、シミュレーションの実施を います。
カスタマー ハラスメントについて切なサービス提供を 保する 点から、 場において われる性 な 動又は優係を景とした動であって業務上必かつ当な囲をえたものにより環境が害されることを 止するために、 カスタマー ハラスメント委員会をな員の就業し、指の 定及び 修を います。委員会は年 2 回以上 催します。委員会で検 された事 は全員に周 します。
ハラスメント委員会
本多 倫子
委員
切なサービス提供が困 となるようなカスタマーハラスメントが発生した場合は、 し合い及び申し入れを い、改善を提 します。改善のみがなく、 切なサービス提供が不可 となった場合は、14 日以上の猶予期 を け、契 をさせていただきます。

10待の 止について事業 は、利用の人権の擁 ・ 待の 止 のために、次に掲げるとおり必 な措を じます。
待の 止のための対 を検 する委員会をし、 任委員を 定し、指 の定 及び 修を います。委員会は年 2 回以上の 催を います。委員会で検 された事は全 員に周 します。
待 止に する任委員
成年後 制度の利用を支援します。

本多 倫子

従業 に対する 待 止を啓発 普及するための 修を実施しています。それらの 修を じて、従業 の人権意 の向上や、・技 の向上に努めます。

個別支援 画の作成など 切な支援の実施に努めます。
従業 が支援にあたっての悩みや 労をできる体制を整えるほか、従業 が利用の権利擁 に取り める環境の整備に努めます。
11

体拘束について事業 は、原則として利用 に対して 体拘束を いません。ただし、 傷他害 のおそれがある場合など、利用 本人または他人の生命・ 体に対して危 が及ぶことが えられる

ときは、利用 やその家族に対して、 体拘束の内容、、理由、拘束の時を 明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必 最小 の 囲内で うことがあります。
その場合は、 体拘束の内容、、拘束時 、察や検 内容をし、 年 保存します。また事業 として、 体拘束をなくしていくための取り みを 極 に います。
1

急性ちに 体拘束を わなければ、利用 本人または他人の生命・ 体に危が及ぶことが えられる場合に ります。
2

代替性

体拘束以外に、利用 本人または他人の生命・ 体に対して危 が及ぶことを 止することができない場合に ります。
3

一時性

利用 本人または他人の生命・ 体に対して危 が及ぶことがなくなった場

合は、 ちに 体拘束を きます。
12 事故発生時の対応方法について
利用 に対する小 模多機 型居宅介 の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用の家族にを うとともに、必 な措 を じます。

事故の状況及び事故に して採った処 ・をし、原因の分析、再発 止のための取り みを います。
また、利用 に対する小 模多機 型居宅介 の提供により 償すべき事故が発生した場合は、損害 償を やかに います。なお、事業 は、次の損害 償保 に加入しています。

保保会

名

あいおいニッセイ同和損保

名介 保 ・ 会事業合保

13

急時の対応方法について
小 模多機 型居宅介 の提供中に、利用 に病状の急変が生じた場合その他必 な場合は、やかに主治の医師へのる先にもを う の必 な措 を じるとともに、利用 が予め指定すします。また、主治医へのが困 な場合は、救急搬の必 な措を じます。
あなたの主治医

急

先①

名

医師名

所 在 地

番号

医療機

氏

名

住所 〒

柄

番号

急

先②

氏

名

住所 〒

柄

番号
協力医療機

協力施

医療機

名

病

住所

崎市

施

名

人保健施 みさと

住所

崎市

14 サービス提供に する(1)

療台 136

町上

番号
施

628-2

027-373-2251
介番号

人保健施

027-371-4352、 情について情処理の体制及び手提供した小 模多機 型居宅介 に係る利用 及びその家族からのけるための 口を及び 情を受け付します。 下 に す【事業 の 口】のとおり及び 情に円滑かつ 切に対応するための体制及び手 は以下のとおりとします。
(2)

情申 の 口所【事業 の 口】
小 模多機 クオリア
代 取 役
橋 のりこ

【市町村 保の 口】
崎市役所 介 保 担当

【公 団体の 口】
国民健康保 団体 合会

在F A X地

崎市番 号

027-333-8197

番 号

027-333-2497

町 川 2235

受 付 時

9:00 18:00

所

崎市 松町 35-1
027-321-1219
027-327-6470
8:30 17:15
前橋市元町 335-8

在地番 号
F A X 番 号
受 付 時
所
在地番 号
ホームページ
受 付 時

027-290-1323
http://gunmakokuho.or.jp/
9:00 17:00 土日 は休み15

密の保持と個人情報の保 について
① 事業 は、利用 の個人情報について「個人情報の保 に する法律」及び厚生労働 が 定した「医療・介係事業 における個人情報の切な取り扱いのためのガイドライン」を 守し、 切な取り扱いに努めるものとします。
①
以下「従業 」という。 は、サービ
利用 及びそ ② 事業 及び事業 の使用するス提供をする上で り得た利用 及びその家族の 密を正当な理由なの家族に すく、 三 に漏らしません。
る 密の保持③ また、この 密を保持する 務は、サービス提供契 が 了した後におについていてもします。
④ 事業 は、従業 に、業務上 り得た利用 又はその家族の 密を保持させるため、従業 である期 及び従業 でなくなった後においても、その 密を保持するべき旨を、従業 との 用契 の内容とします。
① 事業 は、利用 から予め文書で同意を得ない り、サービス担当 会において、利用 の個人情報を用いません。また、利用 の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない り、サービス担当 会
で利用 の家族の個人情報を用いません。
② 事業 は利用 及びその家族に する個人情報が含まれる
物 の②
もの、を含む については、善 な 理 の注意をもって個人情報の保理し、また処分の にも 三 への漏洩を 止するものとします。
について③ 事業 が 理する情報については、利用 の求めに応じてその内容をすることとし、の 果、情報の 正、 加または削 を求められた場合は、 滞なく 査を い、利用の 成に必 な 囲内で 正を うものとします。(に して 写料などが必 な場合は利用の 担となります。)

16 サービス提供の① 小 模多機 型居宅介 の実施ごとにサービス提供のを うこととし、そのはサービス提供の日から 年 保存します。利用 は、事業 に対して保存されるサービス提供の及び 写物の交付を 求することができます。

17 地域との 携について① 営に当たっては、地域住民又はその 発 な活動 との 携及び協力を う 地域との交流に努めます。
②小 模多機 型居宅介 の提供に当たっては、利用 、利用 の家族、地域住民の代、本事業所が所在する圏域の地域包括支援センターの 員、小 模多機 型居宅介 についてを有するます。 をにより構成される協 会 以下、この において「 営推 会 」と いし、おおむね 月に 回以上 営推 会 を 催します。

③ 営推 会 に対し、 いサービス及び宿泊サービスの提供回数 の活動状況を報告し、営推 会 による 価を受けるとともに、 営推 会 から必 な 望、助を けます。また、報告・ 価・ 望・助④

三価は実施しておりません。

についてのを く機会を作成し、公 します。

18事

この明の年月日事

明書の 明年月日年月日

上 内容について、利用 に 明を いました。

事業所在地

法人名

株式会

名橋 昌

代事 業 所 名
明

崎市町 川 2235

フィル

小 模多機

橋 のりこ
クオリア

氏名

印

事業 から上 内容の 明を受け、内容について同意し、事けました。
また、個人情報の取り扱いについて 明を受け、同意しました。
住所

氏名

印

明書の交付を受利用は、本人に代わり、上は、本人の契 意思を印

名を いました。
しました。

名の代 をした理由
本 人 と の係
代理人
住所氏名印