記載例【両面印刷用（表）】様式1（第4条関係）

令和６年度 インフルエンザ予防接種助成金請求書
フリガナ

キョウ

組合員氏名

共職員コードA 1 2 3 4 5

所属
（派遣先）

総）職員部共済担当課

請求者

サイ済

タロウ

太郎

所属電話番号

211－2432（日中の連絡先電話番号）

接種金額（自己負担額）

接種日

請求金額（1,000円）

被接種者氏名

続柄

組合員本人

本人

令和

6 年 12 月 7 日

3,000円

1,000円

共済

花子

妻

令和

6 年 12 月 7 日

3,000円

1,000円

共済

一郎

子

令和

7 年 1 月 10 日

3,000円

1,000円

共済

次郎

子

令和

6 年 10 月 4 日

3,000円

1,000円

共済

次郎子

令和

6 年 11 月 8 日

2,500円

1,000円

令和年合計月日円円

5,000円

上記のとおりインフルエンザ予防接種を受けたので、助成金を請求します。
助成金が給与併給できないときは、札幌市職員共済組合が給与担当課から私の給与振込銀行口座情報の提供を受けることに同意します。

（あて先）
札幌市職員共済組合理事長
令和
7 年 1 月 17 日
備考 この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。

確認入力★領収書の記載内容をご確認ください★
必須項目が記載されていない領収書は受け付けできません。
≪必須項目≫≪領収書に不足している項目がある場合≫✓ ①予防接種を受けた方の氏名✓ ②予防接種名「インフルエンザ」の表記✓ ③接種日✓ ④接種金額（自己負担額1,000円以上）✓ ⑤医療機関名≪2人以上の接種をまとめた領収書の場合≫★不足している項目を医療機関で補記（手書き可）していただいてください。
★領収書と一緒に交付を受けた診療明細書に必要項目の記載がある場合は、領収書と診療明細書の両方を貼付してください。

≪13歳未満の接種費2回分を一括で支払った領収書の場合≫✓ 上記の必須５項目✓ 上記の必須５項目✓ 被接種者全員分の氏名✓ １回目の接種日と接種金額✓ 被接種者それぞれの接種金額✓ ２回目の接種日と接種金額※被接種者それぞれ、※「接種日時点で資格のある方」「1回の自己負担額が1,000円以上」「1回の自己負担額が1,000円以上」を確認する必要があります。

を確認する必要があります。

※領収書等はこの請求書の裏面に貼り付けてください。
提出先／問い合わせ

札幌市職員共済組合事業係（℡211-2432）

【両面印刷用（裏）】≪この面に医療機関発行の領収書（原本又はコピー）を貼付≫※コピーを貼り付けたときは原本の添付は不要です。コピーはなるべく縮小せず文字が鮮明なものを貼付してください。コピーが不鮮明等により原本の提示をお願いする場合がありますので、原本はお手元で保管願います。
提出された領収書（原本・コピー）は返却しませんのでご注意ください。

【全共通必須５項目】

領共済 ①①接種者氏名
太郎
他1名
被接種者氏名

様

共済

太郎 様

領収書記載例収令和６年１２月７日

書〇年〇月〇日

領収書

③接種日

④接種金額
￥６，０００￥３，０００②予防接種名「インフルエンザ」の表記

件名

インフルエンザ予防接種料として
件名 インフルエンザ予防接種料として

内訳

共済 太郎
共済 花子

⑤医療機関名3,000円□□△△△病院 ㊞
3,000円【2人以上の接種をまとめた領収書の場合】□□△△△病院〇年〇月〇日①

領共済

書

太郎・花子 様領￥５，４００
収 書

②

共済

収一郎

㊞

③

令和７年１月１０日④

様 件名 インフルエンザ予防接種料として内訳

被接種者それぞれの氏名と接種金額
接種者全員分の氏名と接種金額

件名

共済 太郎

⑤2,700円￥３，０００
共済 花子 2,700円□□△△△病院 ㊞

インフルエンザ予防接種料として【13歳未満の2回分の接種費を一括で支払った領収書の場合】〇年〇月〇日□□△△△病院

①領共済

一郎

収③③書

㊞

令和６年１０月４日

様￥７，０００
領収 書④②共済

次郎 件名件名様
インフルエンザ予防接種料
インフルエンザ予防接種料としてとして2回分

1回目の接種日と接種金額
1回目の接種日と接種金額
2回目の接種日と接種金額
2回目の接種日と接種金額

内訳内訳
1回目
1回目
〇月〇日
10/5 3,5003,500円円￥５，５００

2回目
2回目
〇月〇日
11/7 3,500円

件名
接『2回分』であることがわかる表記

種日⑤□□△△△病院 ㊞

インフルエンザ予防接種料として内訳

令和5年10月1日〜令和6年１月31日※支払通知等は送付いたしません。

提出期限（必着）交付

方法

1回目 10/4 3,000円
3月分給与に併給※休職等で3月分給与に2回目 11/8 2,500円
令和６年２月９日（金）必着
併給できない方は、3月28日に給与口座に振込□□△△△病院

給与併給の方は支給明細書の「インフルエンザ助成金」欄、口座振込の方は通帳記帳等で確認してください。

提出先／問い合わせ

札幌市職員共済組合事業係（℡211-2432）

㊞

Q&A

共通
Ｑ１

同居している家族も請求はできますか。

Ａ１

同居の有無ではなく、組合員の被扶養者になっている方が交付対象者です。
被扶養者とは札幌市職員共済組合の認定を受けた被扶養者の方です。
保険証やマイナポータルの健康保険証資格情報等で「札幌市職員共済組合」の被扶養者であることをご確認ください。

Ｑ２

任意継続組合員や再任用短時間勤務職員は請求はできますか。

Ａ２

任意継続組合員（被扶養者も含む）は交付対象外ですので、請求できません。
再任用短時間勤務職員は交付対象外ですので、請求できません。

Ｑ３

札幌市立の学校に勤務していますが、請求はできますか。

Ａ３

札幌市職員共済組合に加入している組合員（用務員・調理員・栄養士など）は交付対象者ですので、請求できます。
ただし、公立学校共済組合に加入している教職員（校長・教員・学校事務職員など）は交付対象外です
ので、請求できません。
「札幌市職員共済組合」の組合員の方が対象者です。

Ｑ４

会計年度任用職員ですが、請求はできますか。

Ａ４

札幌市職員共済組合に加入している会計年度任用職員は交付対象者ですので、請求できます。
保険証やマイナポータルの健康保険証資格情報等で「札幌市職員共済組合」の組合員であることをご確認ください。
後期高齢者医療制度が適用となっている組合員は対象外ですので、請求できません。

Ｑ５

現在育児休業中ですが、請求はできますか。

Ａ５

接種時に組合員資格のある方は交付対象者ですので、請求できます。
請求書類が必要な方は事業係（℡211-2432）までご連絡ください。
3月分給与が支給されない方は、給与振込口座へ助成金を振り込みます。

Ｑ６

貼付する領収書の記載必要項目を教えてください。

Ａ６① 予防接種を受けた方の氏名④ 接種金額（自己負担額）② 予防接種名（『インフルエンザ』の記載）⑤ 医療機関名

③ 接種日

問い合わせ

札幌市職員共済組合事業係（℡211-2432）

Q&A

共通
Ｑ７

領収書に必要項目が記載されていません。

Ａ７

必要項目が記載されていない領収書は受付できません。
不足している項目を医療機関で補記（手書き可）していただいてください。
又は、領収書と一緒に交付を受けた診療明細書に領収書に記載されていない必要項目が記載されている場合は、領収書と診療明細書の両方を貼り付けてください。

Ｑ８

領収書はコピーでもいいですか。

Ａ８

コピーも可とします。※令和５年度から取扱変更
領収書の原本が必要な場合は、請求書にコピーを貼り付けてください。原本の添付は不要です。なお、コピーが不鮮明等により原本の提示をお願いする場合がありますので、領収書の原本はお手元で保管願います。提出された領収書（原本・コピー）は返却しませんのでご注意願います。

Ｑ９

2人以上の接種をまとめた領収書を貼付してもいいですか。

Ａ９

複数の助成対象者が含まれた領収書の場合は、領収金額に含まれる被接種者全員分の氏名と接種金額の内訳が必要です。ご確認のうえ、貼り付けてください。
「予防接種1回の接種金額（自己負担額）が1,000円以上のとき」が助成対象の条件となりますので、被接種者それぞれの氏名と接種金額を確認する必要があります。
記載がない場合は、不足している項目を医療機関で補記（手書き可）していただいてください。

Ｑ10

夫婦共に組合員ですが、同じ請求書で提出してもいいですか。

Ａ10

組合員単位で助成いたしますので、それぞれ請求書を提出してください。
被扶養者分を請求する場合は扶養している組合員の請求書で提出してください。

Ｑ11

組合員本人や被扶養者の接種日が異なるのですが、それぞれで提出してもいいですか。

Ａ11

接種を予定する方全員の接種終了後、全員分の領収書を一括して貼付のうえ請求書を提出してください。
接種の都度、請求するのはお控えいただきますようご協力をお願いいたします。

問い合わせ

札幌市職員共済組合事業係（℡211-2432）

Q&A

13歳未満の扶養者の2回分請求について
Ｑ１

1回目接種時は12歳でしたが、2回目接種時には13歳になりました。
2回分の助成金の請求はできますか。

Ａ１

請求できます。
1回目の接種時に12歳で、2回目の接種時に13歳になる場合も含みます。
「1回目の接種時に12歳で2回目の接種時に13歳になっていた場合でも、12歳として考えて接種を行っていただいても差し支えありません。（厚生労働省HP

Ｑ２

Q&Aより）」

1回目接種時は組合員の被扶養者ではなく、2回目接種時には組合員の被扶養者となりました。2回分の助成金の請求はできますか。

Ａ２2回分の請求はできません。
組合員の被扶養者となった2回目の接種費用分のみ請求できます。
「接種日時点で組合員又はその被扶養者であること」が助成対象者の条件です。
1回目の接種時点では組合員の被扶養者ではありませんので、対象外となります。

Ｑ３

1回分の接種費用が1,500円で、2回分合計で3,000円でした。
この場合、助成金は3,000円を請求できますか。

Ａ３できません。
「予防接種1回に対し1,000円」が助成対象の条件です。
1回目と2回目の接種に対しそれぞれ助成金は1,000円となり、２回分合わせて2,000円が交付されます。

Ｑ４

1回目の接種費用が1,500円で、2回目は800円でした。
この場合、助成金は2,000円を請求できますか。

Ａ４

できません。
「1回分の自己負担額が1,000円以上のとき」が助成対象の条件です。
1回目の自己負担額1,500円の接種に対し、助成金1,000円が交付されます。

Ｑ５

2回分の助成を受けるための請求に必要な書類を教えてください。

Ａ５

インフルエンザ予防接種助成金請求書と、1回目と2回目の両方の領収書（コピー可）です。
必要項目が記載されている領収書は、1回目接種分と2回目接種分のどちらも必要です。
領収書と一緒に交付を受けた診療明細書に領収書に記載されていない必要項目が記載されている場合は、領収書（コピー可）と診療明細書（コピー可）の両方を貼付してください。
診療明細書などがない場合は、不足している項目を医療機関で補記（手書き可）していただいてください。

Ｑ６

請求書の記入欄が足りません。

Ａ６

請求書を複数枚ご使用ください。

問い合わせ

札幌市職員共済組合事業係（℡211-2432）

13歳未満の扶養者の2回分請求について
Ｑ７

Q&A

2回分の接種費用を接種1回目の時に支払い、医療機関から発行された領収書も1枚です。
2回目の接種日と1回分の接種金額の内訳は記載されていません。

Ａ７

医療機関で必要項目を補記（手書き可）していただいてください。
「接種日時点で被扶養者であること」、「1回分の自己負担額が1,000円以上のとき」が助成対象の条件となりますので、1回目と2回目、それぞれの接種日と接種金額を確認する必要があります。

問い合わせ

札幌市職員共済組合事業係（℡211-2432）