坂井市上水道施設運転管理業務包括委託
様式一覧表
提出書類は、編纂番号順に編纂し２穴のファイルに綴り、正本１部、副本7部提出してください。
坂井市給水条例等は、坂井市ホームページを参照してください。
様 式 番 号様式

名様式運-１号

プロポーザル参加表明書

様式運-２号

事業者概要書様式運-３号

業務受注実績表

様式運-４号

共同企業体概要書

様式運-５号※

プロポーザル参加要請書

様式運-６号※

プロポーザル参加資格審査結果通知書

様式運-７号

プロポーザルに関する質問書

様式運-８号※

プレゼンテーション参加要請書

様式運-９-1～運-９-14号

業務提案書（提出様式）

様式運-10号

業務提案見積書

様式運-11 号

プレゼンテーション及びヒアリング審査出席者報告書

様式運-12 号※

優先交渉権決定通知書

様式運-13 号※

プロポーザル審査結果通知書

様式運-14 号

プロポーザル参加辞退届（※）は本市発送文書- 1 -様式運-１号（単独企業用）
令和
坂井市長

池田年月日

禎孝 様
住所又は所在地
商号又は名称代表者職・氏名㊞

プロポーザル参加表明書
令和 年月日付けで公告のありました坂井市上水道施設運転管理業務
包括委託に係る公募型プロポーザルに参加したいので、参加資格審査に必要な書類を添えて申し込みます。
記
１ 添付書類(1) 事業者概要書（様式運-２号）(2) 商業登記簿謄本
(3) 財務諸表（直近２ケ年の貸借対照表及び損益計算書）(4) 業務受注実績表（様式運-３号）及び受託実績を証明する契約書の写し
２

連絡先等

商 号 又 は 名 称
所

担

在氏

地
名

所属・役職

当

電 話 番 号F A X 番 号者

電子メールアドレス- 2 -様式運-１号（共同企業体用）
令和
坂井市長

池田

年

月日

禎孝 様
住所又は所在地
商号又は名称代表者職・氏名㊞

プロポーザル参加表明書
令和 年月日付けで公告のありました坂井市上水道施設運転管理業務
包括委託に係る公募型プロポーザルに参加したいので、参加資格審査に必要な書類を添えて申し込みます。
記
１ 添付書類(1) 事業者概要書（様式運‐２号）(2) 商業登記簿謄本
(3) 財務諸表（直近２ケ年の貸借対照表及び損益計算書）(4) 業務受注実績表（様式運-３号）及び受託実績を証明する契約書の写し(5) ア 共同企業体概要書（様式運-４号）
イ 共同企業体協定書（写）
ウ 委任状
２

連絡先等

商 号 又 は 名 称
所

担

在氏

地
名

所属・役職

当

電 話 番 号F A X 番 号者

電子メールアドレス- 3 -様式運-２号
事業者概要書
１ 概要
所在地〒

商号又は名称
代表者職氏名担当者所属部署名
担当者職氏名
電話番号
ＦＡＸ番号
Ｅ-mail
設立年月日

年

月

資本金
総従業員数

経営指標
（流動比率）

日千円

正社員
パート・アルバイト
流動資産の額（ａ）

流動負債の額
（ｂ）

人
人
流動比率
（ａ）/（ｂ）×１００

２ 業務概要※会社の概要等が記載されたパンフレット等があれば添付してください。

- 4 -様式運-３号
令和
坂井市長

池田

年月日

禎孝 様
住所又は所在地
商号又は名称代表者職・氏名㊞

業務受注実績表（ 参 加 資 格 確 認 用 ）

発注者名
契約件名

年月日から年月日まで

契約期間

契約金額円

給水人口
（契約時）

人

業務内容
（該当項目に〇をしてください）

・浄水場管理業務
・調達管理業務・保守点検業務・その他（）※ 全国で給水人口５万人以上の水道事業体における上水道施設運転管理業
務の元請実績を記載してください。
※ 記載した受注実績を証明する契約書の写しを添付してください。

- 5 -様式運-４号

共 同 企 業 体 概 要 書
商号又は名称（代表構成員）（代表者氏名）

（（））

設立趣旨
設立年月日

年月

構成員数

商号又は名称担当部署名担当者役職名事 担当者氏名〒務 所在地
局 電話番号
ＦＡＸ番号
Ｅ－ｍａｉｌ所在地〒

役割分担

商号又は名称代表者氏名
構成員の所在地
商号又は名称役割分担

所在地
〒

役割分担

商号又は名称
代表者氏名

- 6 -

様式運-５号
坂上下第
令和年月号
日様
坂井市長 池田 禎孝
プロポーザル参加要請書
令和年月日付けで参加表明がありました坂井市上水道施設運転管理業務包括委託に係る公募型プロポーザルの参加資格を審査した結果、参加資格を有すると認められましたのでプロポーザルへの参加を要請します。
つきましては坂井市上水道施設運転管理業務包括委託実施要項に基づき、業務提案書及び業務提案見積書等の必要書類を提出期限までに提出してください。
記
１

提出書類
（１）業務提案書（様式運‐９号）（２）業務提案見積書（様式運‐１０号）及び内訳書（３）プレゼンテーション出席者報告書（様式運‐１１号）

２

提出期限
令和 年 月日（ ）午後５時※提出方法は持参のみとします。

３

質問の受付期限令和 年 月日（ ）午後５時※電子メールでの受付とします。

４

問合わせ先
〒９１９－０５９２
福井県坂井市坂井町下新庄第１号１番地
坂井市建設部上下水道課
ＴＥＬ ： ０７７６－５０－３１３０
ＦＡＸ ： ０７７６－６７－２９５６
E-mail ： jyougesui@city.fukui-sakai.lg.jp- 7 -様式運-６号
坂上下第令和年月号
日様
坂井市長 池田 禎孝
プロポーザル参加資格審査結果通知書
本件プロポーザルに参加申込していただきましたことに厚くお礼申し上げます。今後とも本市上下水道事業につきまして、ご理解とご協力を受け賜ります
ようお願い申し上げます。
令和年
月日付けで参加申込がありました坂井市上水道施設運転管理業務包括委託に係る公募型プロポーザルの参加資格を審査した結果、参加資格を有しないと認められましたので通知します。

記１

欠格事由２

問合わせ先
〒９１９－０５９２
福井県坂井市坂井町下新庄第１号１番地
坂井市建設部上下水道課
ＴＥＬ ： ０７７６－５０－３１３０
ＦＡＸ ： ０７７６－６７－２９５６
E-mail ： jyougesui@city.fukui-sakai.lg.jp- 8 -様式運-７号
令和
坂井市長池田年月日

禎孝 様
住所又は所在地
商号又は名称
代表者職・氏名㊞

プロポーザルに関する質問書
坂井市上水道施設運転管理業務包括委託に係る公募型プロポーザルの業務提案に関し、以下の事項について質問します。
（担当）商号又は名称：
所属・役職・氏名：
電話番号：
E-mail ｱﾄﾞﾚｽ：No

質問項目、資料名、頁番号等

質 問 内 容１２３４５
※ 必要に応じて適宜、行を追加してください。
※ 提出は jyougesui@city.fukui-sakai.lg.jp に電子メールで送付すること- 9 -様式運-８号
坂上下第令和年月号
日様
坂井市長 池田 禎孝プレゼンテーション参加要請書
貴社から提出のありました坂井市上水道施設運転管理業務包括委託に係る公募型プロポーザルについて、プレゼンテーションを開催いたしますので、ご参加くださいますようお願いいたします。
記
１開催日

令和年

月日（ ）

時

２

開催場所

３

所要時間

（１）概要説明（２）ヒアリング

４

出席者

５名以内

５

問合わせ先
〒９１９－０５９２
福井県坂井市坂井町下新庄第１号１番地
坂井市建設部上下水道課
ＴＥＬ ： ０７７６－５０－３１３０
ＦＡＸ ： ０７７６－６７－２９５６
E-mail ： jyougesui@city.fukui-sakai.lg.jp

３０分以内
１０分程度

- 10 -分から様式運-９‐１号

業 務 提 案 書
（正本用表紙）坂井市上水道施設運転管理
業務包括委託１ 受付番号番

２ 事業者名

３ 提 出 日

令和年

４ 提出部数

正本１部

月日

正本（１／１部）- 11 -様式運-９-２号

業 務 提 案 書
（副本用表紙）坂井市上水道施設運転管理
業務包括委託１ 受付番号番

２ 事業者名

３ 提 出 日

令和年

４ 提出部数

副本７部（通し番号- 12 -月

第日／7 部）様式運-９-３号

業務提案書の内容
会社内容に関する事項

会社概要書（１）
商号又は名称
設立年月日
本社について郵 便番号 ・
所在地
電 話番号 ・
ＦＡＸ番号
代表者の職 ・
氏名
支店等について(契約締結権を支店等に委任している場合のみ記入。)
支店等の名称
郵便番号・
所在地
電話番号・
ＦＡＸ番号
契約締結権を委任されている者の職・氏名- 13 -

総従事者数(役員を除く)名［うち社員（社保有）

名］

総事業所数
坂井市内の事業所の有無

本社

有 ・ 無

支社･支店･営業所等

資本金

売上高

事業概要

連絡先
所在地

電話番号

連絡部署名

ＦＡＸ番号

担当者職・
氏名

Ｅ-mailｱﾄﾞﾚｽ- 14 -有 ・ 無

様式運-９-４号

会社概要書（２）■必須資格の取得状況
資格名称

取得
年月

資格
番号

資格取得者

水道技術管理者及び水道浄水施設管理技士の取得状況※

取得資格については、資格書等の写しを添付してください。

■その他業務で活用できると考えられる公的資格等の取得状況
資格・認証等名称

取得
年月

資格・認証番号

資格又は認証の内容

その他業務で活動できると考えられる資
格等※

取得資格等については、資格書等の写しを添付してください。

- 15 -

様式運-９-５号
経営比率計算書
商号又は名称

自己資本比率
自己資本額／総資本額(※１)×100

流

動 比 率
流動資産／流動負債×100％％

経 常 利 益 率
(営業利益＋営業外収益－営業外費用)／売上高×100％

総資本純利益率
税引前当期利益／総資本額×100％≪記入上の注意≫
１ ※１ 総資本額＝(期首総資本＋期末総資本) ／２
２ 直近の決算の内容で算出してください。
３ 比率は小数点第２位(３位以下切捨て)まで記載してください。
≪添付書類≫
直近２箇年の会計年度における貸借対照表及び損益計算書を必ず添付してください。様式は問いません。

- 16 -

業務委託に関する事項- 17 -

様式運-９-６号

受注実績表（１）１２３

平成 年 月 日から

平成 年 月 日から

平成 年 月 日から

平成 年 月 日まで

平成 年 月 日まで

平成 年 月 日まで

発注者名
契約件名
契約期間
契約金額円円円

給水人口（契約時）

人人

人

業務内容

本件業務に、活かせる点があれば記載してください。

- 18 -

受注実績表（２）４５６

平成 年 月 日から

平成 年 月 日から

平成 年 月 日から

平成 年 月 日まで

平成 年 月 日まで

平成 年 月 日まで

発注者名
契約件名
契約期間
契約金額円円円

給水人口（契約時）

人人人

業務内容

本件業務に、活かせる点があれば記載してください。

※※※

業務内容が本件業務委託に類似する実績を６件以内で記入してください。
記載した受注実績を証明する契約書の写しを添付してください。
契約金額は、単価契約のものは単価で、総額契約のものは総額で記入してください。

- 19 -

様式運-９-７号

業
業務責任者の経験年数

務 責 任 者 の 経 歴年

具体的な経歴業 務 実 施 体 制
具体的な配置計画

各業務配置計画（正社員、パート等に分けて記入してください。
）
総人数

人

(業務責任者を含む)※ 項目が不足している場合は、追加してください。

- 20 -

様式運-９-８号
業務委託に関する事項
基本事項及び業務体制、人材教育体制

通し頁

／５ページ

水道事業に対する基本理念、本市水道事業に関して理解していること、本業務の実施にあたっての取組み方について簡潔にまとめてください。
また、要求水準書等を踏まえ、実施にあたっての引継ぎスケジュール、業務体制、休日・夜間対応、人材教育体制、欠員時対応について基本的な考えを簡潔にまとめてください。（５ページ以内）
審査は、①水道事業の理解と取組み方②全般的な計画の妥当性③安全面の配慮④人材の育成と確保などについて評価します。

独自発想による提案も受け付けます。

※この説明文は提案書作成時に削除可注）文字フォント 11.0 ポイント以上、Ａ４用紙- 21 -

様式運-９-９号
業務委託に関する事項
浄水場運転管理に対する提案

通し頁

／５ページ

要求水準書等を踏まえ、運転管理全般（水量、水圧、水質などの管理）の実施方針、責任分担の基本的な考えを簡潔にまとめてください。（５ページ以内）
審査は、①実施体制（人員配置、資格、責任分担等）②現状（水源、設備、給水の状況）の理解③安全面、環境面、住民への配慮④効率的運用、コスト意識などについて評価します。

独自発想による提案も受け付けます。

※この説明文は提案書作成時に削除可注）文字フォント 11.0 ポイント以上、Ａ４用紙- 22 -

様式運-９-１０号
業務委託に関する事項
保守点検業務に対する考え方

通し頁

／５ページ

要求水準書等を踏まえ、日常点検・設備保守点検の実施方針、小修繕に対しての基本的な考えを簡潔にまとめてください。（５ページ以内）
審査は、①現状の理解②設備機能の維持、延命化③効率的運用、コスト意識などについて評価します。

独自発想による提案も受け付けます。

※この説明文は提案書作成時に削除可注）文字フォント 11.0 ポイント以上、Ａ４用紙- 23 -

様式運-９-１１号
業務委託に関する事項
調達管理業務に対する考え方

通し頁

／２ページ

要求水準書等を踏まえ、薬品・燃料の調達管理の方法、コスト削減の工夫などの基本的な考えを簡潔にまとめてください。（２ページ以内）
審査は、①調達品の安定確保力②現状把握と安全への配慮③管理方法とコスト削減の工夫などについて評価します。

独自発想による提案も受け付けます。

※この説明文は提案書作成時に削除可注）文字フォント 11.0 ポイント以上、Ａ４用紙- 24 -

様式運-９-１２号
業務委託に関する事項
その他の業務提案

通し頁

／３ページ

現時点で考えられる、今後の本市にとって有用な提案があれば簡潔にまとめてください。
（３ページ以内）
審査は、①実現の可能性②独自の発想③本市にとっての有用度などについて評価します。

※この説明文は提案書作成時に削除可注）文字フォント 11.0 ポイント以上、Ａ４用紙- 25 -

様式運-９-１３号
業務委託に関する事項
防災、災害及び緊急時等危機管理・コンプライアンスの遵守に対する提案
通し頁

／３ページ

危機管理・コンプライアンスの遵守に対する基本的な考え方と、危機管理体制について簡潔にまとめてください。（３ページ以内）
審査は、①危機管理に対する考え方②緊急対応能力③リスクの適正な管理
④補償能力
⑤責任感
⑥機密情報の保護などについて評価します。

※この説明文は提案書作成時に削除可注）文字フォント 11.0 ポイント以上、Ａ４用紙- 26 -

様式運-９-１４号
業務委託に関する事項
地域貢献に対する考え方

通し頁 ／２ページ

本業務による地域貢献、社会貢献に関する考えを簡潔にまとめてください。
（２ページ以内）
審査は、①地元経済への貢献度、地元の活用②実現の可能性③独自の発想などについて評価します。

※この説明文は提案書作成時に削除可注）文字フォント 11.0 ポイント以上、Ａ４用紙- 27 -

様式運-１０号
令和

坂井市長

池田年月日

禎孝 様
住所又は所在地
商号又は名称代表者職・氏名㊞

業務提案見積書
令和７年度から令和８年度まで同一業務を引き続き行うことを積算条件として、下記のとおり業務提案見積書を提出いたします。
なお、内訳及び年度ごとの内訳は、別添積算内訳書のとおりです。
記
１

委託名

坂井市上水道施設運転管理業務包括委託

２

業務執行場所

坂井市長が指定する場所

３

提案見積金額
百万千円￥（注）１ 金額は、算用数字で記入すること。
２ 金額の訂正はできないので注意すること。
３ 文字を消したときは、その部分に印を押すこと。
４ 提案見積金額には、消費税及び地方消費税（１０％で算出）を含め、業務委託期間（２年間）の総額を記載すること。
５ 積算内訳書は任意とするが、積算根拠（委託業務内容の詳細項目）がわかる内容とすること。

- 28 -

様式運-１１号
令和
坂井市長池田年月日

禎孝 様
住所又は所在地
商号又は名称代表者職・氏名㊞

プレゼンテーション及びヒアリング審査出席者報告書
坂井市上水道施設運転管理業務包括委託に係るプロポーザルのプレゼンテー
ション及びヒアリングについて、出席者を次のとおり報告いたします。
１

出席予定者
所属及び役職等

氏名（フリガナ）

備考※ 出席予定者は、５名以内とします。
※ 当日は、本人確認のできる身分証明書（社員証、名刺等）をご持参ください。
２ 使用機器について● スクリーン使用します ・使用しません● プロジェクター使用します ・使用しません- 29 -

様式運-１２号
坂上下第令和年月号
日様
坂井市長 池田 禎孝
優先交渉権決定通知書

この度実施しました坂井市上水道施設運転管理業務包括委託に係るプロポーザルにおいて、各参加事業者から提出のあった提案書等を厳正に審査した結果、貴社の提案が総合的に最も高い評価となりました。
つきましては、貴社を坂井市上水道施設運転管理業務包括委託に係る優先交渉権者として決定しましたので通知いたします。
なお今後の予定等については、後日改めて連絡いたします。

問合わせ先〒９１９－０５９２
福井県坂井市坂井町下新庄第１号１番地
坂井市建設部上下水道課
ＴＥＬ ： ０７７６－５０－３１３０
ＦＡＸ ： ０７７６－６７－２９５６
E-mail：jyougesui@city.fukui-sakai.lg.jp- 30 -様式運-１３号
坂上下第令和年月号
日様
坂井市長 池田 禎孝
プロポーザル審査結果通知書

この度実施しました坂井市上水道施設運転管理業務包括委託に係るプロポーザルにおいて、各参加事業者から提出のあった提案書等を厳正に審査した結果、優先交渉権者として選定されませんでしたので通知します。
本件プロポーザルに参加いただきましたことに厚くお礼申し上げます。

問合わせ先〒９１９－０５９２
福井県坂井市坂井町下新庄第１号１番地
坂井市建設部上下水道課
ＴＥＬ ： ０７７６－５０－３１３０
ＦＡＸ ： ０７７６－６７－２９５６
E-mail：jyougesui@city.fukui-sakai.lg.jp- 31 -

様式運-１４号
令和

坂井市長

池田

年

月日

禎孝 様

住所又は所在地
商号又は名称代表者職・氏名㊞

プロポーザル参加辞退届
令和年月日付けで申込みました坂井市上水道施設運転管理業務
包括委託に係る公募型プロポーザルへの参加を辞退いたします。

連絡先等
商 号 又 は 名 称
所

担

在氏

地名

所属・役職

当

電 話 番 号F A X 番 号者

電子メールアドレス- 32 -