別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １
For applicant, part 1

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
入国管理局長To the Director General of殿Regional Immigration Bureau

写 真

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

Photo

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for the certificate showing
eligibility for the conditions provided for in Article 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

1 国 籍

2 生年月日Nationality

Date of birth

年

月Year

Month

40㎜×30㎜

日Day

Family name

3 氏 名 （漢字）Given name

（英字）Name in English

Name in Chinese character

4 性 別

男 ・ 女

SexMale/Female

6 配偶者の有無 有

5 出生地
Place of birth

7 職 業

・無Married / Single

Marital status

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における連絡先
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

年

月

Year
Date of expiration
入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください Purpose of entry: check one of the followings

Month

10 旅券

(1)番 号

PassportNumber11(2)有効期限□ Ｉ 「教授」・「教育」□ Ｊ 「芸術」・「文化活動」"Professor" / "Instructor""Artist" / "Cultural Activities"

日Day□ Ｋ 「宗教」"Religious Activities"□ Ｌ 「報道」・「研究（転勤）」・「企業内転勤」□ Ｍ 「投資・経営」"Journalist" / "Intra-company Transferee""Investor / Business Manager"□ Ｎ 「研究」・「技術」・「人文知識・国際業務」・「技能」・「特定活動（イ・ロ）」□ Ｏ 「興行」"Researcher" / "Engineer" / "Specialist in Humanities / International Services" / "Skilled Labor" / "Designated Activities (a/b)"□ Ｐ 「留学」・「就学」□ Ｑ 「研修」"College Student" / "Pre-college Student""Entertainer"□ Ｒ 「家族滞在」・「特定活動(ハ)」・「特定活動（EPA家族）」"Trainee""Dependent" / "Designated Activities (c)" / "Dependent of EPA"

□ Ｔ 「日本人の配偶者等」・「永住者の配偶者等」・「定住者」□ Ｕ 「その他」"Spouse or Child of Japanese National" / "Spouse or Child of Permanent Resident" / "Long Term Resident"

12 入国予定年月日

年月日

Date of entry

YearMonthDay

Others13 上陸予定港
Port of entry

14 滞在予定期間

15 同伴者の有無

Intended length of stay有・無Yes / No

Accompanying persons, if any

16 査証申請予定地
Place to apply for visa

有

17 過去の出入国歴

・

無Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

Past entry into / departure from Japan

回数回

直近の出入国歴

18from年月YearMonth日 から年月日

toYearMonthCriminalrecord(inJapanandoverseas)
犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
time(s) (The latest entryDay有 （具体的内容）・無Yes (Details) / NoDay

有 ・ 無19 退去強制又は出国命令による出国の有無

Yes / No

Departure by deportation /dearture order

回数（上記で『有』を選択した場合）

回Time(s)(Fill in the followings when the answer is "Yes")

直近の送還歴年

月日

The latest departure by deportation

YearMonthDay

20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

続柄氏

Relationship

名生年月日国Name

Date of birth

外国人登録

籍同 居 予 定勤 務 先 ・ 通 学 先証 明 書 番 号

Nationality

To reside withapplicant or not

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No

Place of employment/school

Alien registration
certificate number（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)申請人等作成用 ２

Ｑ （「研修」）

For applicant, part 2 Q ("Trainee")

在留資格認定証明書用
For certificate of eligibility

21 研修内容（修得しようとする技術，技能又は知識） Details of training (technique, skill or knowledge to acquire)□ 服製造□ 金属加工□ 木材加工□ 石材加工□ プラスチック加工
Dress making□ 食品加工Food processing□ 設計

Design□ 農林

Agriculture / Forestry

Metal processing

Wood processing□ 機械組立Machinery assembling
Printing / Bookbinding

Transportation / Communication

Business management
Period of training from

Trading / Finance system□ サービス□ その他（ServiceOthers

Market research

22 研修期間□ 貿易・金融システム

Computer system□ 市場調査・分析

Construction□ 医療Medical services□ コンピュータシステム

Fishery□ 建設・土木

Plant management□ 運輸・通信□ 水産

Plastic processing□ 工場管理Parts making□ 印刷・製本□ 経営管理システム

Stone processing□ 部品製造）

年月日

から年月日

Year

MonthDay

toYearMonthDay

23 月額研修手当円

24 研修実施時間

Monthly allowance

分 から時

時

25 研修総時間数

時間（うち実務研修時間数）時間

実務研修の比率

Total hours of training

Hours(On the job training hours among the total training hours)

Hours

On the job training ratio

26 研修終了後の予定□ 帰国後復職

分

toTime of training form％

Schedule after training ends

□ 帰国後自営業

Reinstatement after returning to your country□ 技能実習Self-employed after returning to your country□ その他 (

Technical intern training）

Others27 宿泊施設名

所在地

Accommodation

Address

28 研修生受入機関・研修実施機関（一次） Organization which accepts trainees or provides training (First stage)
(1)名称
Name

(2)事業内容 Type of business□ 繊維・衣料 □ 製本
Textiles / Clothing□ 造船□ 建築・土木□ 一般機械

Shipbuilding

Construction□ その他製造

Food processing
Commerce□ 調査研究Research□ 化学・プラスチックPrinting□ 食品加工□ 商業□ 印刷

Bookbinding

Chemistry / Plastic□ 電機

General machinery

Other manufacturing

Electrical machinery

ServiceSales

□ 農林

□ 水産

Agriculture / Forestry

Finance□ 医療□ 出版

Medical services

Publishing□ その他（Fishery）

Others(3)所在地

電話番号

Address

Telephone No.

(4)研修施設名

Automobile□ 金融保険Transportation / Communication□ 販売

Steel / Metal□ 自動車□ 運輸・通信□ サービス□ 鉄鋼・金属

所在地

Facilities for training

Address(5)資本金円CapitalYen(7)常勤従業員数
Number of full-time employees(6)年間売上金額（直近年度）

円

Annual sales (latest year)

Yen(8)外国人研修生数

名

名

Number of foreign trainees(9)研修指導員名
Name of a training guide

経験年数年

Experience(s)Year(s)(10)生活指導員名（研修の中に実務研修が含まれている場合に記入）
Name of the adviser assisting trainees with living in Japan (in case that the training program includes on-the job training)(11)傷害保険等の内容（研修の中に実務研修が含まれている場合に記入）
Type of accident insurance (in case that the training program includes on-the job training)(12)安全衛生上必要な措置の有無（研修の中に実務研修が含まれている場合に記入）
Safety and sanitation measures (in case that the training program includes on-the job training)
29 研修実施機関（二次） Organization which accepts trainees or provides training (Second stage)

有 ・ 無
Yes / No(1)名称Name(2)事業内容 Type of business□ 繊維・衣料 □ 製本
Textiles / Clothing□ 造船Shipbuilding□ 食品加工Food processing□ 商業Commerce□ 調査研究ResearchBookbinding□ 建築・土木
Construction□ その他製造
Other manufacturing□ サービスService□ 農林

Agriculture / Forestry□ 印刷Printing□ 一般機械
General machinery□ 運輸・通信□ 化学・プラスチック
Chemistry / Plastic□ 電機

Electrical machineryTransportation / Communication□ 販売Sales□ 水産Fishery□ 医療

Medical services□ その他（Others(3)所在地

電話番号

Address

Telephone No.

(4)研修施設名
Facilities for training

所在地
Address□ 鉄鋼・金属
Steel / Metal□ 自動車

Automobile□ 金融保険Finance□ 出版

Publishing）

申請人等作成用 ３

Ｑ （「研修」）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 3 Q ("Trainee")

For certificate of eligibility(5)資本金円CapitalYen(7)常勤従業員数(6)年間売上金額（直近年度）(9)研修指導員名

Yen(8)外国人研修生数名

Number of full-time employees

円

Annual sales (latest year)

名Number of foreign trainees

経験年数

Name of a training guideExperience(s)年
Year(s)(10)生活指導員名（研修の中に実務研修が含まれている場合に記入）

Name of the adviser assisting trainees with living in Japan (in cases where the training program includes on-the job training)(11)傷害保険等の内容（研修の中に実務研修が含まれている場合に記入）
Type of accident insurance (in cases where the training program includes on-the job training)

有 ・ 無(12)安全衛生上必要な措置の有無（研修の中に実務研修が含まれている場合に記入）
Safety and sanitation measures (in cases where the training program includes on-the job training)

Yes /No

30 国等からの援助の内容（5号告示又は6号告示に該当する場合に記入）
Type of aid from government (in case that the training is falling under Notification No.5 or No.6)(1)援助する機関 Organization to aid□ 日本国政府□ 地方公共団体(□ 資金援助□ 講師派遣Japanese government
Local government
Type of aid(2)援助の内容
Fund□ 独立行政法人（）□ 研修施設提供

Lecturer）

Incorporated administrative agency□ その他（Training facility）

Others31 申請人の推薦機関（6号告示に該当する場合に記入）

Recommended organization (in case that the training is falling under Notification No.6)

32 本邦入国前の事前研修（7号告示に該当する場合に記入）

Advanced training before coming to Japan (in case that the training is falling under Notification No.7)(1)実施機関

Name of the organization(2)実施期間

年月日 から年月日 まで

Period of training fromYear

MonthDay toYear

MonthDay(3)実施時間数

時間

Training hours

Hours

33 本邦の研修あっ旋機関（28又は29の機関とは別個の機関が研修をあっ旋した場合に記入）
Japanese agent which arranges the training (In case that the organization other than that mentioned in 28 or 29 arranges training)(1)名称
Name(2)所在地

電話番号

Address

Telephone No.

34 派遣元会社等（本国等） Organization which will dispatch the applicant (home country)(1)名称(2)事業内容
Name

Type of business(3)所在地
Address(4)研修実施機関との関係□ 国・地方公共団体等

Relationship to the organization which provides training□ 合弁企業（出資率

National / Local government□ 取引関係（年間取引額）□ 現地法人％）

Joint venture（ratio of investment

Business connections (amout of business per year)

Affiliated corporation％）円

Yen□ 6号告示1号□ 6号告示2号□ 6号告示3号□ 6号告示4号□ 6号告示5号□ 6号告示6号□ 6号告示7号□ 6号告示8号□ 6号告示9号□ 6号告示9号の2□ 6号告示9号の3□ 6号告示10号□ その他

Notification No.6 (ⅰ)
Notification No.6 (ⅵ)

Notification No.6 (ⅸ-3)

Notification No.6(ⅱ)

Notification No.6 (ⅲ)

Notification No.6 (ⅶ)

Notification No.6 (ⅷ)

Notification No.6 (x)Others35 外国の研修あっ旋機関の名称

Notification No.6 (ⅳ)
Notification No.6 (ⅸ)（Notification No.6 (ⅴ)

Notification No.6 (ⅸ-2)）

Name of the foreign agent of training
Employment history

36 職 歴年
月
Year

Month

歴年

月

職

Employment history

職Year

Month

Employment history

歴37 申請人又は法定代理人若しくは法７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the proxy in accordance with the provision of Article 7-2, Paragraph 2.

(1)氏 名(2)本人との関係
Relationship with the applicant

Name(3)住 所
Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.
以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人等）の署名 Signature of applicant (legal representative or the proxy)

38 申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)(1)氏 名(2)住 所

Name

Address(3)所属機関等
Organization to which the agent belongs

電話番号
Telephone No.

年月日YearMonthDay