別記第三十号様式（第二十条関係）
申請人等作成用 １
For applicant, part 1

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 資 格 変 更 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR CHANGE OF STATUS OF RESIDENCE
入国管理局長To the Director General of

殿Regional Immigration Bureau

出入国管理及び難民認定法第２０条第２項の規定に基づき，次のとおり在留資格の変更を申請します。
Pursuant to the provisions of Article 20, Paragraph 2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for a change of status of residence.

1 国 籍

2 生年月日年月日

Date of birthYearMonthDay

Nationality

Family name

3 氏 名 （漢字）Given name（英字）Name in English

Name in Chinese character

4 性 別

男 ・ 女

SexMale/Female

5 出生地

6 配偶者の有無

有 ・ 無

Marital status

Married / Single

Place of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における居住地
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券 (1)番 号
Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

11 現に有する在留資格

年月日

YearMonthDay

在留期間

Status of residence

Period of stay

在留期限

年月日

Date of expiration

Year

MonthDay

12 外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number

13 希望する在留資格

在留期間

Desired status of residence

Period of stay
（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。） ( It may not be as desired after examination.)

14 変更の理由
Reason for change of status of residence

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容

Criminal record (in Japan and overseas)

Yes (Detail:）・無) / No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan(Father,Mother,Spouse,Son,Brother,Daughter,Sister or others) or co-residents

続柄Relationship

氏

名Name

生年月日

国 籍

Date of birthNationality

同居

Residing withapplicant or not

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)外 国 人 登 録

勤務先・通学先 証 明 書 番 号
Place of employment/ school

Alien registration
certificate number

申請人等作成用 ２

Ｋ （「宗教」）

For applicant, part 2 K ("Religious Activities")

在留期間更新・在留資格変更用For extension or change of status

17 勤務先 Place of employment(1)名称

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)所在地(3)電話番号

Address

Telephone No.

18 活動内容（宗教活動に付随する活動（語学教育など）も行う場合には，当該活動の内容も含む）
Type of activity (including activities which accompany the religious activities (e.g.language teaching))

19 派遣元団体
Religious organization to which you belong overseas(1)名 称Name(2)所在地
Address

20 職 歴年
月
Year

Employment history

Month

職

歴

Employment history

21 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）(1)氏 名年

月

Year

Month

職

歴

Employment history

Proxy (in case of legal representative)Name(2)本人との関係
Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人）の署名 Signature of applicant (legal representative)
年月日

YearMonthDay

22 代理人・申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Proxy, agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)(1)氏 名Name(2)住 所
Address(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)

電話番号
Telephone No.

所属機関等作成用 １

Ｋ （「宗教」）
在留期間更新・在留資格変更用For organization, part 1 K ("Religious Activities")

For extension or change of status

1 雇用又は招へいしている外国人の氏名及び外国人登録証明書番号
Name and alien registration certificate number of the foreigner employing or inviting(1)氏 名Name(2)外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number

2 勤務先 Place of employment(1)名称

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)所在地
Address

電話番号
Telephone No.

(3)職員数
Number of employees

名(4)外国人職員数
Number of foreign employees

名

3 派遣予定期間
Period of dispatch

4 給与・報酬（税引き前の支払額）
Salary/Reward (amount of payment before taxes)

円 ( □ 年額Yen□ 月額 ）AnnualMonthly

5 職務上の地位
Position6 活動内容（宗教活動に付随する活動（語学教育など）も行う場合には，当該活動の内容も含む）
Type of activity (including activities which accompany the religious activities (e.g.language teaching))

7 派遣元団体

Religious organization to which the applicant belongs overseas(1)名 称Name(2)所在地
Address

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
勤務先又は所属機関，代表者氏名の記名及び押印
Name of the organization and representative, and official seal of the organization

年月日

印YearMonthDaySeal