令和５年度兵庫県ＬＰガス料金
負担軽減事業補助金交付申請の手引き（ＬＰガス販売事業者を通じた利用者負担軽減事業）

令和５年７月兵庫県危機管理部消防保安課（８月１８日改訂）

Ⅰ．はじめに本手引きは、ＬＰガス販売事業所の皆様が令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減事業補助金交付申請を行う際の手続等についてまとめたものです。
申請に際しては、令和５年度兵庫県危機管理部補助金交付要綱（以下「要綱」という。）
及びＬＰガス販売事業者を通じた利用者負担軽減事業実施細則（以下「細則」という。）も参考にしてください。
※本手引きで使用する用語は、細則で用いる用語の例を参照してください。

Ⅱ．留意点
本補助金は、国の地方創生臨時交付金を活用し、ＬＰガス料金の高騰の影響を受けている生活者を支援することを目的としていることから、補助金等の適正な執行が求められており、また、不正行為は厳正に対処されることとなります。
本手引きや要綱及び細則を十分確認いただき、補助金交付申請等の手続きは適正に行ってください。
なお、本手引きは、事業開始後も適宜改訂を行う可能性があります。最新版の手引きは、
一般社団法人兵庫県ＬＰガス協会ホームページ及び県ホームページに掲載します。

Ⅲ．補助金の概要と基本的な事項
１．対象となる事業期間
令和５年８月1日から同年10月31日（ＬＰガス販売事業者がこの間に実施する検針業務）
ただし、事業実施のためのシステムの改修が間に合わないなど、やむを得ない理由により８月期事業の実施が困難な者にあっては、８月を９月、９月を10月、10月を11月とそれぞれ読み替えることとする。
２．事業概要(1) 補助事業
ＬＰガス料金高騰の影響を受ける一般消費者等の生活支援のため、ＬＰガス販売事業
者は、事業期間内の各月の検針業務で算定された一般消費者等のガス料金から、県が定める支援額を上限に減額する。
ＬＰガス販売事業者は、補助金交付申請書及び補助事業実績報告書等を（一社）兵庫
県ＬＰガス協会に提出し、補助金の交付を受ける。
(2) 広報支援事業
一般消費者等に対する本事業の広報配布物を個別に配布するとともに、各事業月のガ
ス料金の請求額が本事業を活用して値引き措置がされていることについて請求書に明示するなどの方法により一般消費者等に広報を行う。
３．ＬＰガス料金とは対象期間中に一般消費者等が請求を受けた基本料金及び従量料金が対象となります。基本料金、従量料金と別に設備使用料を請求する場合は、ＬＰガス料金の上昇とは関係がないため対象となりません。
なお、本事業は、原則として基本料金から減額することを想定しています。
４．対象者(1) 補助事業
県内の一般消費者等※１に対し、令和５年８月１日から同年10月31日までの期間に実施した検針業務に基づくガス料金について減額支援を行ったＬＰガス販売事業者※２

※１：体積販売（メーター取引）で供給されている者（質量販売は対象外）※２：各法の登録を受けた販売事業者であり、次に該当する者
・県内の一般消費者等に対し、ガス料金（原則、基本料金）の減額を行い、請求書への記載など当該事実を明示できること・事業期間における減額が実施できること
・日本国内に金融機関の預貯金口座を有し、その口座を通じて日本円で本事業に係る精算を行うことができること
・その他、要綱で定める要件を満たすこと
・実績報告において、県が示す方法により減額の事実が証明できること(2) 広報支援事業費(1) のＬＰガス販売事業者の販売所のうち、補助事業を実施する販売所
５．補助額(1) 補助事業減額を実施した一般消費者等１契約（１世帯）につき下表に示す額を上限に補助金を交付します。
ただし、各事業月において、一般消費者等のＬＰガス料金（消費税課税前）が下表に掲げる額未満の場合は、当該事業月の支援額は当該ガス料金の額を上限とします。

検針月
８
９
10
合計

支援額（円）
１，２００
１，２００
１，３００
３，７００

(2) 広報支援申請者は要綱別表並びに細則第３条第４項に規定する事務を行うものとし、４(2)に掲
げる一の販売所に対し、事業費として 15,000 円を交付します。
６．一般消費者等への料金の請求
一般消費者等に対して、各月毎の検針により算定されたガス料金から５(1)に掲げる支援額を減じた額に消費税を加えた額を請求するとともに、請求書等には本県の補助金を充当し減額している旨を明示してください。
（補助事業の事実を証する書面の記載例参照）
７．手続き等の窓口
申請書、実績報告書並びに請求書等書面の受理並びに各種相談等の窓口業務は（一社）
兵庫県ＬＰガス協会に委託しますので、手続き書面の提出や問合せは同協会あてに行ってください。
（一社）兵庫県ＬＰガス協会
所在地〒650-0011
兵庫県神戸市中央区下山手通6-3-28
兵庫県中央労働センター5階
電話番号 ０７８－３６１－８０６４
ＦＡＸ
０７８－３６１－８０７３時
間 １０時～１２時及び１３時～１６時（土日及び祝祭日を除く）

Ⅳ．申請手続き等
１．補助金交付申請書等の提出(1) 提出物

補助金交付申請書及び補助事業実績報告書並びに補助金請交付請求書を（一社）兵庫
県 LP ガス協会に提出してください。
①交付申請書ア 様式１（補助金交付申請書）及び様式１の２（誓約書）
イ 別紙１（８月期事業のみ使用する様式）
ウ 別紙２（９月期及び 10 月期事業において使用する様式）
エ 別紙３（一括申請する場合のみに使用する様式）（８月期事業とは検針を８月中に行ったものをいいます。その他の事業月においても同様の解釈です。）②補助事業実績報告書
ア 別紙４（補助事業実績報告書）
イ 別紙５（８月期事業の報告のみに使用する様式）
ウ 別紙６（９月期及び 10 月期事業の報告において使用する様式）
エ 別紙７（一括申請・一括報告する場合のみに使用する様式）
オ 別添１（対象月に実際に補助（減額）を行った一般消費者等の一覧）及び必要に応じて別添２（月の請求額が支援金未満の消費先の支援金申請額一覧）カ 補助事業の実施を証する書面（消費者への請求書等の写し）（８月期事業とは検針を８月中に行ったものをいいます。その他の事業月においても同様の解釈です。
）
事業
検針月
料金請求時期事 業 完 了
８月期事業
８月
８月～９月
８月中検針分の全消費先の料金請求が
完了した日
９月期事業
９月
９月～10月９月中検針分の全消費先の料金請求が完了した日
10月期事業
10月
10月～11月
10月中検針分の全消費先の料金請求が完了した日(2) 提出期限
原則として、各事業月の検針をもとに減額支援したガス料金の請求を行った日から30日以内に提出してください。ただし、事情がある場合は、これによらず、10月期事業の検針をもとに減額支援したガス料金を請求した日から30日以内に一括で行うことができます。
(3) 提出先（一社）兵庫県ＬＰガス協会(4) 方法
書面提出（郵送、持参等）又は電子申請（電子メールによる電子データ送信）※：申請書は、「事業者」毎に提出してください。（販売所毎ではありません。）※：申請書に印鑑は不要です。
(5) 添付書類①一般消費者等の一覧
ア

対象月に実際に補助（減額）を行った一般消費者等の一覧を添付してください。
一覧表は、必ずしも顧客名を具体に記載する必要はなく、顧客番号等で識別可能であればその記載でも結構です。参考様式を参考にしてください。
イ 複数の販売所を有するＬＰガス販売事業者におかれては、販売所毎に区分して添付してください。

ウ 書面での添付が困難な場合は、細則第７条に定める方法によることが可能です。なお、電磁的方法は記録媒体の提出又は電子メールによる送信のいずれでも可能です。
②補助事業の実施を証する書面
ア

請求書の写し等補助事業の実施（減額の実施及び広報（県補助金を活用して一般消費者等のＬＰガス
料金を減額したことの明示）の実施）がわかるもの（一社）兵庫県ＬＰガス協会の電子メールアドレス

nebiki@hyogolpg.or.jp
（ｴﾇ

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ｱｲ＠ｴｲﾁ ﾜｲ ｵｰ ｼﾞｰ ｵｰ ｴﾙ ﾋﾟｰ ｼﾞｰ．ｵｰ ｱｰﾙ．ｼﾞｪｲ ﾋﾟｰ）

２．補助金交付請求書の提出等(1) 補助金交付決定通知の受理
県が行う補助金交付申請書及び実績報告書の審査を受け、補助金交付決定の通知を受けた補助事業者は、速やかに補助金交付請求書を県に提出してください。
３．兵庫県債権者登録及び支払いデータの提出(1) 補助金を支払いには、兵庫県の債権者登録が必要になります。未登録の補助事業者にあっては８月分の申請・実績報告までの間に、一括申請を行おうとする補助事業者にあっては一括申請・実績報告までの間に、兵庫県債権者登録書を提出（県のオンライン申請または（一社）兵庫県ＬＰガス協会に提出）し、登録を受けてください。
(2) 補助金交付を迅速に行うため、上記(1)についてはなるべくオンライン申請をご利用ください。登録書を提出する場合は、電磁的記録（記録媒体又は電子メール）により（一社）兵庫県ＬＰガス協会にデータを提出してください。
４．各種様式等のダウンロード
本事業の実施にかかる要綱、細則、様式集は（一社）兵庫県ＬＰガス協会のホームページからダウンロードすることができますので、ご活用ください。

ＬＰガス販売事業者の補助事業実施のタイムスケジュール
７月

８月

９月

１０月

１１月

１２月

(1)広報支援の実施（チラシ配布）(2) 補助事業（検針）及び広報支援

８月期事業

９月期事業

10月期事業(3) ガス料金請求（支援額分値引き）及び広報支援（請求書等への明示）(4) 補助金交付申請
及び実績報告書提出期限

８月期事業分
交付申請
実績報告

９月期事業分
交付申請
実績報告

10月期事業分
交付申請
実績報告

一括交付申請一括実績報告(5) 交付決定通知受理
及び補助金交付請求※８月期事業分
交付決定通知受理
請求

９月期事業分
交付決定通知受理
請求

10月期事業分
交付決定通知受理
請求

一括申請分
交付決定通知受理
請求(1) ＬＰガス協会から受領した一般消費者等旨向けの事業広報チラシを一般消費者等に配布(2) 検針、チラシ配布未完了の消費先への配布(3) 支援金を値引きしたガス料金の請求及び県の補助事業により値引きしている旨を明示した請求書等の一般消費者等への交付（各 請求月毎）(4) 補助金交付申請及び実績報告書の提出（請求した日から30日以内。ただし、一括で行う場合は10月期事業（検針）分のガス料金を請求した日から30日以内に提出。）(5) 交付決定通知の受理及び請求（通知受理後速やかに提出）※ 請求書を申請・実績報告と同時に提出することも可能

○各種書面記載例及び記載要領
１

交付申請関係(1) 補助金交付申請書（様式第１号）(2) 令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減補助事業計画（変更）書（別紙１）(3) 令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減補助事業計画（変更）書（別紙２）(4) 令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減補助事業計画（変更）書（別紙３）(5) 誓約書

２ 実績報告関係(1) 補助事業実績報告書（別紙４）(2) 令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減事業実績（別紙５）※８月期事業分(3) 令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減事業実績（別紙６）※９・10 月期事業分(4) 令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減事業実績（一括）（別紙７）

３ 請求関係(1) 令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減事業補助金交付請求書（細則様式２）４ 事業開始報告(1) ＬＰガス販売事業者を通じた利用者負担軽減事業開始報告（細則様式１）○参考例(1) 補助事業を実施した一般消費者等一覧の例(2) 補助事業の事実を証する書面の例○その他(1) 債権者登録書

様式第１号（第３条関係）

補 助 金 交 付 申 請 書

第

号①
年

兵庫県知事

月

日②

様
住

所

神戸市中央区下山手通5-10-1

団 体 名

兵庫下山手ガス株式会社

代表者名

安全

電

（078）362－9827

話

保

③
番

電子メール ○△□@☆.co.jp

令和５④年度において、令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減⑤ 事業を下記のとおり実施した
いので、補助金

総額⑥円を交付願いたく補助金交付要綱第３条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

記

１

事業の内容及び経費区分

別紙１のとおり⑦２

事業の着工予定年月日

令和５ 年

７ 月

事業の完了予定年月日

令和５ 年

８ 月 ３１ 日⑨

添付書類

別紙１のとおり⑩３

１ 日⑧

補助金交付申請書記載要領①文書番号
社内規程等により文書番号を取得した場合に記載（無い場合は記載不要。
）②申請年月日
西暦、和暦は問いません。いずれの記載でも結構です。
③申請者
販売事業の登録を受けた事業者所在地、販売事業の登録を受けた名称、代表者氏名
及び電子メールアドレスを記載（個人事業者にあっては、住所及び氏名を記載）
電子メールアドレスは、申請内容について県又は（一社）兵庫県ＬＰガス協会から照会等を行う際に使用しますので、本事業にかかる事務担当者のアドレスでも結構です。
④事業年度「令和５年」又は「２０２３年」のいずれかを記載⑤事業名「令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減」と記載⑥補助金交付申請額
補助事業（値引き）に対する補助金と広報支援にかかる事業費の総額を記載（内訳等詳細は別紙１に記載していただきます。
）⑦事業の内容及び経費区分
８月期事業の場合は「別紙１のとおり」と記載（別紙１，２，３のうち、申請の事業月に対応する書面の名称を記載してください。
９月期・10 月期は別紙２、一括申請は別紙３となります。
）⑧事業開始年月日
８月期事業：令和５年７月１日、９月期事業：令和５年８月１日、10 月期事業：令和５年９月１日と記載ください。
⑨事業終了年月日
８月期事業：令和５年８月 31 日、９月期事業：令和５年９月 30 日、10 月期事業：令和５年 10 月 3１日と記載ください。
⑩添付書類
８月期事業の場合は「別紙１のとおり」と記載（別紙１，２，３のうち、申請の事業月に対応する書面の名称を記載してください。）

別紙１（第３条関係）

令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減補助事業計画（変更）書１．補助事業の期間

８月①２．補助事業の対象となる一般消費者等の件数（販売所毎に記載）②
販売所名

販売所所在地

一般消費者等の件数

本社

神戸市中央区下山手通5-10-1

２０

姫路営業所

姫路市北条1-98

８０

豊岡市幸町7-11

２００

計

３００

但馬営業所

合

３．補助金交付申請額(1) 補助事業① １契約あたり 1,200 円(消費税課税前)以上の場合③月

補助対象件数（件）

８

３００

単価（円）

支援金申請額（円）

１，２００

３６０，０００② １契約あたり 1,200 円(消費税課税前)未満の場合）【上限:実ガス料金(消費税課税前)の額】④
月

補助対象件数（件）

当該ガス料金(消費税課税前)の額（円）

支援金申請額（円）８＊複数の場合は、別添２「月の請求額が支援金(消費税課税前)未満の消費先の支援金
申請額一覧」を添付すること(2) 広報支援事業⑤
販売所数

単価（円）

広報支援事業費申請額（円）３

１５，０００４５，０００(3) 補助金交付申請総額⑥

４．連絡担当者氏名⑦

４０５，０００円○○○○

令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減補助事業（変更）計画書記載要領○８月期事業分（8 月検針分で使用）①補助事業の期間「８」を記載（やむを得ない理由で事業開始を９月にした事業所にあっては、「９」を記載。
以下同様。
）②補助事業の対象となる一般消費者等の件数（販売所毎に記載）
補助事業を行う販売所の名称及び所在地並びに補助事業の対象となる一般消費者等の数及びその合計を記載※（空欄となる行は斜線引き）※：販売所が多い場合は、表の追加、または、別添一覧の添付など適当な方法により対応してください。
③補助事業にかかる申請額

１契約あたり 1,200 円(消費税課税前)以上の場合

月欄に「８」を記載し、補助期間毎の補助対象となる一般消費者等の数（各販売所の補助対象となる一般消費者等の数の総数）及び支援金申請額を表に記載：実績数④補助事業にかかる申請額

１契約あたり 1,200 円(消費税課税前)未満の場合）

月欄に「８」を記載し、ガス料金が支援額上限(1,200 円未満)の数補助対象となる一般消費者等の数（各販売所の補助対象となる一般消費者等の数の総数）、当該ガス料金(消費税課税前)の額及び支援金申請額を記載（該当がない場合は斜線引き）：実績数⑤広報支援事業にかかる申請額
広報支援費交付の対象となる販売所及び当該数に 15,000 を乗じた額を表に記載：実績数⑥補助金交付申請総額
補助事業費と広報支援費（(1)①＋(1)②＋(2)）の合計額を記載⑦連絡担当者
県又は（一社）兵庫県ＬＰガス協会から照会等を行う際の担当者氏名を記載
注１）一般消費者等の件数の合計は、「１契約あたり 1,200 円(消費税課税前)以上の場合」と、「１契約あたり 1,200 円(消費税課税前)未満の場合）」の件数の合計に等しくなります。
注２）細則第５条の規定に基づき、一般消費者等の氏名、企業・団体名が識別できる一覧表を添付してください。※１※１：補助事業対象となる一般消費者等の一覧については、「消費者名」、「消費者の住所（市町）」、「値引き額」等を記載。なお、消費者名は、実名ではなく、顧客番号等で消費先を識別可能なものであればその記載でも結構です。基本的には、実績報告で添付していただく一覧表と同じ一覧になりますので提出は１通で結構です。参考様式（別添１、２）を参考にしてください。

別紙２（第３条関係）

令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減補助事業計画（変更）書１．補助事業の期間

10 月①２．補助事業の対象となる一般消費者等の件数（販売所毎に記載）②
販売所名

販売所所在地

一般消費者等の件数

本社

神戸市中央区下山手通5-10-1

２０

姫路営業所

姫路市北条1-98

８０

但馬営業所

豊岡市幸町7-11

２００

計

３００

合

３．補助金交付申請額①１契約あたりの請求金額(消費税課税前)が支援金上限以上の場合③月

補助対象件数（件）

10

３００

単価（円）

支援金申請額（円）

１，３００

３９０，０００②１契約あたりの請求金額(消費税課税前)が支援金上限未満の場合④【上限:実ガス料金(消費税課税前)の額】
月

補助対象件数（件）

当該ガス料金(消費税課税前)の額（円）

支援金申請額（円）10＊複数の場合は、別添２「月の請求額が支援金(消費税課税前)未満の消費先の支援金
申請額一覧」を添付すること③補助金交付申請総額⑤

４．連絡担当者氏名⑥

３９０，０００円○○ ○○令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減補助事業（変更）計画書記載要領○９月、10 月分（9 月検針及び 10 月検針分で使用）①補助事業の期間
いずれの月の申請が、該当の月記載する。
（やむを得ない理由で事業開始を９月にした事業所にあっては、「10」または「11」のいずれかを記載。以下同様。
）②補助事業の対象となる一般消費者等の件数（販売所毎に記載）
補助事業を行う販売所の名称及び所在地並びに補助事業の対象となる一般消費者等の数及びその合計を記載※（空欄となる行は斜線引き）※：販売所が多い場合は、表の追加、または、別添一覧の添付など適当な方法により対応してください。
③補助金交付申請額
１契約あたりの請求金額(消費税課税前)が支援金上限以上の場合
月欄に申請対象となる月を記載し、当該月の行に補助対象となる一般消費者等の数（各販売所の補助対象となる一般消費者等の数の総数）及び支援金申請額を表に記載（申請対象以外の月の行は斜線引き）：実績数④補助金交付申請額
１契約あたりの請求金額(消費税課税前)が支援金上限未満の場合
月欄に申請対象となる月を記載し、当該月の行に補助対象となる一般消費者等の数（各販売所の補助対象となる一般消費者等の数の総数）、当該ガス料金(消費税課税前)の額及び支援金申請額を記載（該当がない場合は斜線引き）：実績数⑤補助金交付申請総額
補助事業費（①＋②）の合計額を記載⑥連絡担当者
県又は（一社）兵庫県ＬＰガス協会から照会等を行う際の担当者氏名を記載
注１）一般消費者等の件数の合計は、「１契約あたり 1,200 円(消費税課税前)以上の場合」と、「１契約あたり 1,200 円(消費税課税前)未満の場合）」の件数の合計に等しくなります。
注２）細則第５条の規定に基づき、一般消費者等の氏名、企業・団体名が識別できる一覧表を添付してください。※１※１：補助事業対象となる一般消費者等の一覧については、「消費者名」、「消費者の住所（市町）」、「値引き額」等を記載。なお、消費者名は、実名ではなく、顧客番号等で消費先を識別可能なものであればその記載でも結構です。基本的には、実績報告で添付していただく一覧表と同じ一覧になりますので提出は１通で結構です。参考様式（別添１、２）を参考にしてください。

別紙３（第３条関係）
令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減補助事業計画（変更）書１．補助事業の対象となる一般消費者等の件数（販売所毎に記載）①
販売所名

販売所所在地

一般消費者等の件数
８月
９月
10月

本社

神戸市中央区下山手通5-10-1

２０

２０

２０

姫路営業所

姫路市北条1-98

８０

８０

８０

但馬営業所

豊岡市幸町7-11

２００

２００

２００

３００

３００

３００

月

合

計

総

計

９００

２．補助金交付申請額(1) 補助事業①１契約あたりの請求金額(消費税課税前)が支援金上限以上の場合②
事業月 補助対象件数（件）
単価（円）
支援金申請額（円）
８

３００

１，２００

３６０，０００

９

３００

１，２００

３６０，０００

１０

３００

１，３００

３９０，０００

合計

１，１１０，０００②１契約あたりの請求金額(消費税課税前)が支援金上限未満の場合③【上限:実ガス料金(消費税課税前)の額】
月

当該ガス料金(消費税課税前)の額（円）

補助対象件数（件）

支援金申請額（円）

８
９
１０
合

計

＊複数の場合は、別添２「月の請求額が支援金(消費税課税前)未満の消費先の支援金
申請額一覧」を添付すること(2) 広報支援事業④
販売所数

単価（円）

広報支援事業費申請額（円）３

１５，０００４５，０００(3) 補助金交付請求申請総額⑤
３．連絡担当者⑥○○

１，１５５，０００円○○

令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減補助事業（変更）計画書記載要領○一括①補助事業の対象となる一般消費者等の件数（販売所毎に記載）
月欄に「８」「９」「10」を記載し（やむを得ない理由で事業開始を９月にした事業所にあっ
ては、
「９」
「10」
「11」を記載。以下同様。
）、補助事業を行う販売所の名称及び所在地並びに補助事業の対象となる一般消費者等の数及びその合計を各事業月毎に記載するとともに、その総計を記載※（空欄となる行は斜線引き）※：販売所が多い場合は、表の追加、または、別添一覧の添付など適当な方法により対応
してください。
②補助事業にかかる申請額
１契約あたりの請求金額(消費税課税前)が支援金上限以上の場合
月欄に「８」「９」「10」を記載し、事業月毎の補助対象となる一般消費者等の数（各販売所の補助対象となる一般消費者等の数の総数）及び支援金申請額を並びにその合計を表に記載：
実績数③補助事業にかかる申請額
１契約あたりの請求金額(消費税課税前)が支援金上限未満の場合
月欄に「８」「９」「10」を記載し、事業月毎の補助対象となる一般消費者等の数（各販売所の補助対象となる一般消費者等の数の総数）、当該ガス料金(消費税課税前)の額及び支援金申請額を記載（該当がない場合は斜線引き）：実績数④広報支援事業にかかる申請額
事業費交付の対象となる販売所及び当該数に 15,000 を乗じた額を表に記載⑤補助金交付申請総額
補助事業費と広報支援費（(1)①＋(1)②＋(2)）の合計額を記載⑥連絡担当者
県又は（一社）兵庫県ＬＰガス協会から照会等を行う際の担当者氏名を記載
注１）一般消費者等の件数の合計は、「１契約あたり 1,200 円(消費税課税前)以上の場合」と、「１契約あたり 1,200 円(消費税課税前)未満の場合）」の件数の合計に等しくなります。
注２）細則第５条の規定に基づき、一般消費者等の氏名、企業・団体名が識別できる一覧表を添付してください。※１※１：補助事業対象となる一般消費者等の一覧については、「消費者名」、「消費者の住所（市町）」、「値引き額」等を記載。なお、消費者名は、実名ではなく、顧客番号等で消費先を識別可能なものであればその記載でも結構です。基本的には、実績報告で添付していただく一覧表と同じ一覧になりますので提出は１通で結構です。参考様式（別添１、２）を参考にしてください。

様式第１号の２（第３条関係）

誓

約

書

暴力団排除条例（平成22年兵庫県条例第35号。以下「条例」という。
）を遵守し、暴力団排除に協力するため、下記のとおり誓約します。
なお、誓約事項に関し、県が行う一切の措置に異議なく同意します。
記
１ 条例第２条第１号に規定する暴力団又は同条第３号に規定する暴力団員に該当しないこと。
２ 暴力団排除条例施行規則（平成23年兵庫県公安委員会規則第２号）第２条各号に掲げる者に該当しないこと。
３ 間接補助事業を行う場合にあっては、上記１又は２に該当する者に対して間接補助金を交付しないこと。また、業務の一部を第三者に行わせようとする場合にあっては、上記１又は２に該当する者をその受託者としないこと。
４ 知事が、上記１及び２を確認するため、必要な事項を兵庫県警察本部長に照会すること、及び当該照会に係る回答の内容を他の補助事業における暴力団等を排除するための措置を講ずるために利用し、又は兵庫県公営企業管理者及び兵庫県病院事業管理者に提供することについて、異議を述べないこと。

年

月

日①

兵 庫 県 知 事齋 藤 元 彦 様②住所

神戸市中央区下山手通5-10-1

団 体 名

兵庫下山手ガス株式会社

代表者名

安全

電

（078）362－9827

話

保

電子メール ○△□@☆.co.jp③
番

誓約書記載要領①誓約年月日
西暦、和暦は問いません。いずれの記載でも結構です。

②知事名「齋藤 元彦」と記載③申請者
販売事業の登録を受けた事業者所在地、販売事業の登録を受けた名称、代表者氏名
及び電子メールアドレスを記載（個人事業者にあっては、住所及び氏名を記載）
電子メールアドレスは、申請内容について県又は（一社）兵庫県ＬＰガス協会から照会等を行う際に使用しますので、本事業の担当者のアドレスでも結構です。

別紙４（第１１条関係）

補

助

事

業

実

績

報

告

書

年

兵庫県知事

月

日①

様
住

所

神戸市中央区下山手通5-10-1

団 体 名

兵庫下山手ガス株式会社

代表者名

安全

電

話

（078）362－9827

電子メール○△□@☆.co.jp

保②番

令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減事業を別添のとおり実施したので、補助金交付要綱第１１条の規定に基づき、その実績を報告します。

補助事業実績報告書記載要領①申請年月日
西暦、和暦は問いません。いずれの記載でも結構です。

②申請者
販売事業の登録を受けた事業者所在地、販売事業の登録を受けた名称、代表者氏名
及び電子メールアドレスを記載（個人事業者にあっては、住所及び氏名を記載）
電子メールアドレスは、申請内容について県又は（一社）兵庫県ＬＰガス協会から照会等を行う際に使用しますので、本事業の担当者のアドレスでも結構です。

別紙５（第 11 条関係）
令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減事業実績
１．報告する補助事業の期間

８月①２．補助事業を実施した販売所及びその一般消費者等の件数②
販売所名販売所所在地

一般消費者等の件数

本社

神戸市中央区下山手通5-10-1

２０

姫路営業所

姫路市北条1-98

８０

但馬営業所

豊岡市幸町7-11

２００

合

計

３００

上記、一般消費者等に対して細則第３条第４項に掲げる広報支援業務を実施していることを誓約します。
３．添付書類(1) 一般消費者等の氏名、企業・団体名が識別できる一覧③□書面を添付☑一般消費者等の氏名、企業・団体名が識別できる電磁的記録提出(2) 補助事業の実施の事実を証する書面（販売所毎に任意の 10 件を抽出）④
４．事業費(1) 補助事業費①１契約あたり 1,200 円(消費税課税前)以上の場合⑤月

補助対象件数（件）

８

３００

単価（円）
１，２００

補助事業費（円）
３６０，０００*別添１「支援金上限の補助事業を実施した一般消費者等一覧」のとおり②１契約あたり 1,200 円(消費税課税前)未満の場合【上限:実ガス料金(消費税課税前)の額】⑥
月
補助対象件数（件）
補助事業費（円）８＊別添２「月の請求額が支援金(消費税課税前)未満の消費先の支援実績額一覧」のとおり(2) 広報支援事業費⑦
販売所の件数

単価（円）

広報支援事業費(円)３

１５，０００４５，０００(3) 総事業費⑧５．連絡担当者⑨

４０５，０００円○○○○

令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減事業実績記載要領○８月期の事業報告において使用（8 月検針分で使用）①報告する補助事業の期間「８」を記載（やむを得ない理由で事業開始を９月にした事業所にあっては、「９」を記載。
以下同様。
）②補助事業の対象となる一般消費者等の件数（販売所毎に記載）
補助事業を行う販売所の名称及び所在地並びに補助事業の対象となる一般消費者等の数及びその合計を記載※１（空欄となる行は斜線引き）※１：販売所が多い場合は、表の追加、または、別添一覧の添付など適当な方法により対応
してください。
また、複数の販売所を有するＬＰガス販売事業者におかれては、販売所毎に区分して添付してください。
③一般消費者等の氏名、企業・団体名が識別できる一覧添付書類（別添１、別添２）
細則第７条の一般消費者等の氏名、企業・団体名が識別できる一覧表添付※２の対応を□書面を添付□一般消費者等の氏名、企業・団体名が識別できる電磁的記録提出
するか、いずれかにチェック☑
※２：補助事業対象となる一般消費者等の一覧については、必ずしも顧客名を具体に記載する必要はなく、顧客番号等で識別可能であればその記載でも結構です。様式は任意とします。
また、複数の販売所を有するＬＰガス販売事業者は、販売所毎に区分して添付してください。
書面での添付が困難な場合は、細則第７条により、記録媒体の提出又は電子メールによる送信でも可能です。
④補助事業の実施の事実を証する書面（販売所毎に任意の 10 件を抽出）
請求書等補助事業の実施を証する書面を添付
なお、当該書面には県の補助事業を活用し料金を減額した旨が記載されていることが条件
添付数は、販売所毎に補助事業を実施した一般消費者等の 10 件以上を任意に抽出して提出してください。
⑤補助事業費 １契約あたり 1,200 円(消費税課税前)以上の場合
月欄に「８」を記載し、支援額上限の補助事業を実施した一般消費者等の数（各販売所の補助対象となる一般消費者等の数の総数）及び補助事業費を表に記載。別添１一覧を添付。
⑥補助事業にかかる申請額
１契約あたり 1,200 円(消費税課税前)未満の場合）
月欄に「８」を記載し、ガス料金が支援額上限(1,200 円未満)の補助事業を実施した一般消費者等の数（各販売所の補助対象となる一般消費者等の数の総数）及び補助事業費を記載（該当がない場合は斜線引き）。別添２一覧を添付。
⑦広報支援事業費
広報支援事業を実施した販売所の件数及びその事業費（販売所の件数×15,000）を記載⑧総事業費⑤＋⑥＋⑦（補助事業費と広報支援事業費の合計）額を記載⑨連絡担当者
県又は（一社）兵庫県ＬＰガス協会から照会等を行う際の担当者氏名を記載
注）一般消費者等の件数の合計は「１契約あたり 1,200 円(消費税課税前)以上の場合」と「１契約あたり 1,200 円(消費税課税前)未満の場合）」の件数の合計に等しくなります。

別紙６（第 11 条関係）
令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減事業実績

１．報告する補助事業の期間①10 月

２．補助事業を実施した販売所及びその一般消費者等の件数②
販売所名販売所所在地

一般消費者等の件数

本社

神戸市中央区下山手通5-10-1

２０

姫路営業所

姫路市北条1-98

８０

但馬営業所

豊岡市幸町7-11

２００

合

計

３００

上記、一般消費者等に対して細則第３条第４項に掲げる広報支援業務を実施していることを誓約します。
３．添付書類(1) 一般消費者等の氏名、企業・団体名が識別できる一覧③□書面を添付☑一般消費者等の氏名、企業・団体名が識別できる電磁的記録提出(2) 値引きの事実を証する書面（販売所毎に任意の 10 件を抽出）④

４．補助事業費(1)１契約あたりの請求金額(消費税課税前)が支援金上限以上の場合⑤補助対象件数
３００単価（円）

補助事業費(円)１，３００

３９０，０００*別添１「支援金上限の補助事業を実施した一般消費者等一覧」のとおり(2)１契約あたりの請求金額(消費税課税前)が支援金上限未満の場合⑥【上限:実ガス料金(消費税課税前)の額】
補助対象件数
補助事業費（円）＊別添２「月の請求額が支援金(消費税課税前)未満の消費先の支援実績額一覧」のとおり(3)補助事業総額
５．連絡担当者⑧

３９０，０００円 ⑦○○○○

令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減事業実績記載要領○９月期及び 10 月期の事業において使用（やむを得ない理由で事業開始を９月にした事業所にあっては、「10」または「11」のいずれかを記載。以下同様。）①報告する補助事業の期間
いずれの月の申請が、該当の月を記載②補助事業の対象となる一般消費者等の件数（販売所毎に記載）
補助事業を行う販売所の名称及び所在地並びに補助事業の対象となる一般消費者等の数及びその合計を記載※1（空欄となる行は斜線引き）※１：販売所が多い場合は、表の追加、または、別添一覧の添付など適当な方法により対応
してください。
また、複数の販売所を有するＬＰガス販売事業者におかれては、販売所毎に区分して添付してください。
③一般消費者等の氏名、企業・団体名が識別できる一覧添付書類（別添１、別添２）
細則第７条の一般消費者等の氏名、企業・団体名が識別できる一覧表添付※２の対応を□書面を添付□一般消費者等の氏名、企業・団体名が識別できる電磁的記録提出
するか、いずれかにチェック☑
※２：補助事業対象となる一般消費者等の一覧については、「消費者名」、「消費者の住所（市町）」、「値引き前の請求額（消費税を除く。）」、「値引き後の請求額（消費税を除く）」、「値引き額」を記載。なお、消費者名は、実名ではなく、顧客番号等で消費先を識別可能なものであればその記載でも結構です。参考様式を参考にしてください。また、消費先の住所は市町までの記載で結構です。
また、複数の販売所を有するＬＰガス販売事業者は、販売所毎に区分して添付してください。
書面での添付が困難な場合は、細則第７条により、記録媒体の提出又は電子メールによる送信でも可能です。
④補助事業の実施の事実を証する書面（値引きを行った消費者のうち任意の 10 件）
請求書等補助事業の実施を証する書面を添付
なお、当該書面には県の補助事業を活用し料金を減額した旨が記載されていることが条件
添付数は、販売所毎に補助事業所実施した一般消費者等の 10 件以上を任意に抽出して提出してください。
⑤補助事業費
１契約あたりの請求金額(消費税課税前)が支援金上限以上の場合
報告事業月の支援額上限の補助事業を実施した一般消費者等の件数、補助金単価（９月事
業は 1,200 円、10 月事業は 1,300 円）、並びにその事業費（一般消費者等の件数×補助金単価）を記載。別添１一覧添付。
⑥補助事業費
１契約あたりの請求金額(消費税課税前)が支援金上限未満の場合
報告事業月の支援金上限未満の補助事業を実施した一般消費者等の件数及び補助事業費を記載（該当がない場合は斜線引き）。別添２一覧添付。
⑦補助事業総額
補助事業費（⑤＋⑥）の合計額を記載⑧連絡担当者
県又は（一社）兵庫県ＬＰガス協会から照会等を行う際の担当者氏名を記載
注）一般消費者等の件数の合計は「１契約あたり 1,200 円(消費税課税前)以上の場合」と「１契約あたり 1,200 円(消費税課税前)未満の場合）」の件数の合計に等しくなります。

別紙７（第 11 条関係）
令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減事業実績（一括）１．補助事業を実施した販売所及びその一般消費者等の件数①
一般消費者等の件数
販売所名販売所所在地
８月
９月
10月
本社

神戸市中央区下山手通5-10-1

２０

２０

２０

姫路営業所

姫路市北条1-98

８０

８０

８０

但馬営業所

豊岡市幸町7-11

２００

２００

２００

３００

３００

３００

月

合

計

総

計

９００

上記、一般消費者等に対して細則第３条第４項に掲げる広報支援業務を実施していることを誓約します。
２．添付書類(1) 事業月毎の一般消費者等の氏名、企業・団体名が識別できる一覧②□書面を添付□一般消費者等の氏名、企業・団体名が識別できる電磁的記録提出(2) 事業月毎の補助事業の実施を証する書面（販売所毎に任意の 10 件を抽出）③
３．事業費(1) 補助事業費①１契約あたりの請求金額(消費税課税前)が支援金上限以上の場合④
事業月
補助対象件数単価（円）
補助事業費(円)
８

３００

１，２００

３６０，０００

９

３００

１，２００

３６０，０００

10

３００

１，３００
計

３９０，０００１，１１１，０００

合*別添１「支援金上限の補助事業を実施した一般消費者等一覧」のとおり②１契約あたりの請求金額(消費税課税前)が支援金上限未満の場合⑤【上限:実ガス料金(消費税課税前)の額】
事業月 補助対象件数
補助事業費（円）８９10合計＊別添２「月の請求額が支援金(消費税課税前)未満の消費先の支援実績額一覧」のとおり(2) 広報支援事業費⑥
販売所の件数単価（円）３

１５，０００(3) 総事業費
４．連絡担当者⑧

広報支援事業費(円)
４５，０００１，１５５，０００円⑦○○○○

令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減事業実績記載要領（一括）○一括申請・一括報告する場合において使用①補助事業の対象となる一般消費者等の件数（販売所毎に記載）
月欄に「８」「９」「10」を記載し（やむを得ない理由で事業開始を９月にした事業所にあっ
ては、
「９」
「10」
「11」を記載。以下同様。
）、補助事業を行う販売所の名称及び所在地並びに補助事業の対象となる一般消費者等の数及びその合計を記載※１（空欄となる行は斜線引き）※１：販売所が多い場合は、表の追加、または、別添一覧の添付など適当な方法により対応
してください。
また、複数の販売所を有するＬＰガス販売事業者におかれては、販売所毎に区分して添付してください。
②事業月毎の一般消費者等の氏名、企業・団体名が識別できる一覧添付書類
細則第７条の一般消費者等の氏名、企業・団体名が識別できる一覧表添付※２の対応を□書面を添付□一般消費者等の氏名、企業・団体名が識別できる電磁的記録提出
するか、いずれかにチェック☑
なお、全事業月を通じて内容に変更が無い場合に限り、細則７条第３項の規定に基づき、一式の添付でも可能です。
※２：補助事業対象となる一般消費者等の一覧については、必ずしも顧客名を具体に記載する必要はなく、顧客番号等で識別可能であればその記載でも結構です。様式は任意とします。
また、複数の販売所を有するＬＰガス販売事業者は、販売所毎に区分して添付してください。
書面での添付が困難な場合は、細則第７条により、記録媒体の提出又は電子メールによる送信でも可能です。
③補助事業の実施の事実を証する書面（値引きを行った消費者のうち任意の 10 件）
請求書等補助事業の実施を証する書面を添付
なお、当該書面には県の補助事業を活用し料金を減額した旨が記載されていることを条件とします。
添付数は、各事業月毎、販売所毎に補助事業所実施した一般消費者等の 10 件以上を任意に抽出して提出してください。
④補助事業費
１契約あたりの請求金額(消費税課税前)が支援金上限以上の場合
月欄に「８」「９」「10」を記載し、月欄に各事業月毎の支援額条件の補助事業を実施した一般消費者等の件数及びその事業費（一般消費者等の件数×補助金単価）並びに補助事業費の合計額を記載。併せて別添１一覧添付。
⑤補助事業費
１契約あたりの請求金額(消費税課税前)が支援金上限未満の場合
月欄に「８」「９」「10」を記載し、各事業月毎の支援額上限未満の補助事業を実施した一般
消費者等の件数及びその事業費（一般消費者等の件数×補助金単価）並びに補助事業費の合計額を記載。併せて別添２一覧添付。
⑥広報支援事業費
広報支援業務を実施した販売所の件数及びその事業費（販売所の件数×15,000）を記載⑦総事業費
補助事業費と事務事業費の合計額を記載⑧連絡担当者
県又は（一社）兵庫県ＬＰガス協会から照会等を行う際の担当者氏名を記載
注）一般消費者等の件数の合計は「１契約あたり 1,200 円(消費税課税前)以上の場合」と「１契約あたり 1,200 円(消費税課税前)未満の場合）」の件数の合計に等しくなります。

別添１
補助事業を実施した一般消費者等一覧（販売所名：

本社営業所）
８月事業実績

番号１

消費者名または顧客番号

１２３４－５６７８

住

神戸市

所

値引額

１，２００

２
３
４
５
６
７
８
９
10
11
12
13
14
15

・一覧は、販売所毎に作成してください。
・行が不足する場合は追加してください。
・「番号」欄は通し番号をつけてください。（交付申請及び実績報告の内容確認を迅速に行うために記載をお願いします。
・「消費者または顧客番号」欄は実名ではなく顧客番号等、消費先を識別できるものでも結構です。
・「住所欄」は一般消費者等の住所（所在地）で市町まで識別できれば結構です。
・「値引き額」欄は、検針月が８月及び９月は 1,200 円、10 月は 1,300 円です。
（記載は８月期事業の例）

別添２ 月の請求額が支援金未満の消費先の支援実績一覧（販売所名：

NO.
１

消費者名または顧客番号
２３４５－６７８

住

所

ガス料金
（消費税課税前）

姫路市

９６８○○営業所）
８月事業実績
支援金額（円）
９６８

２
３
４
５
６
７
８
９
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
月の請求額が支援金未満の消費先の支援金額

合計

・ガス料金（消費税課税前）が支援金額となります。
・一覧は、販売所毎に作成してください。
・行が不足する場合は追加してください。
・「番号」欄は通し番号をつけてください。（交付申請及び実績報告の内容確認を迅速に行うために記載をお願いします。
・「消費者または顧客番号」欄は実名ではなく顧客番号等、消費先を識別できるものでも結構です。
・「住所欄」は一般消費者等の住所（所在地）で市町まで識別できれば結構です。
（記載は８月、ガス料金（支援金額）が 968 円の例）

補助事業の事実を証する書面の記載例(1) 請求等の写しの添付
請求書に、８月期及び９月期事業にあっては「○月検針分のガス料金は兵庫県の補助金を活用して１，２００円値引しています。
」
10 月期事業にあっては「10 月検針の分ガス料金は兵庫県の補助金を活用して１，３００円値引 しています。」
等の記したもの。
(2) コスト面等の事情により上記対応が困難な場合において、請求書時に、県の補助事業を活用して値引していることを示すものを配布することで置き換えることができるものとし、請求書及びその配布物の写しの添付
配布物の例○８月期及び９月期○月検針分のガス料金は、兵庫県の補助金を活用して 1,200 円値引しています。

○10 月期
10 月検針分のガス料金は、兵庫県の補助金を活用して 1,300 円値引しています。

○一括表記
ガス料金は、兵庫県の補助金を活用して値引しています。
検針月
支援額
８
１，２００円
９
１，２００円
10
１，３００円

ガス料金は、兵庫県の補助金を活用して値引して請求しています。
（８月検針分 1,200 円・９月検針分 1,200 円・10 月検針分 1,300 円）

(3) 電子取引の場合① 電子メールで使用量、ガス料金等の情報を提供している場合は、電子メールに記載② 消費者がホームページにアクセスして、取引情報を確認する場合は、当該確認画面に記載細則様式２（第９条関係）

令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減事業補助金交付請求書
記
１ 請求の対象となる補助事業実施期間（事業月）①月

２ 補助金交付決定通知の年月日及び番号②

年
第

月

日
号

３ 交付決定額③

４０５，０００円

４ 請求額④

４０５，０００円

５ 振込先⑤
金融機関名及び支店名
預金の種別
口座番号
預金の名義
フリガナ
上記のとおり、補助金を交付されたく、令和５年度兵庫県危機管理部補助金交付要綱第１４条第３項の規定に基づき、請求します。
年
月
日⑥
兵庫県知事
様
請 求 者
住
所
団 体 名
⑦
代表者名
発行責任者
氏
名
電
話 （
）
－
番 ⑧
電子メール
担 当 者
氏
名
電
話 （
）
－
番 ⑨
電子メール

令和５年度兵庫県ＬＰガス料金負担軽減事業補助金交付請求書記載要領①請求の対象となる補助事業実施期間（事業月）補助金交付を請求する補助事業の対象となる事業月を記載してください。
各事業月毎に交付申請及び実績報告を提出された場合は当該月を、また、一括で交付申請
及び実績報告を提出された場合は全月（８・９・10月）を記載してください。

②補助金交付決定通知の年月日及び番号受理した補助金決定通知の通知年月日及び番号（申請・実績報告と同時に請求書を提出する場合は記載不要（協会が記載））③交付決定額補助金交付決定通知に記載された交付決定額を記載してください。

④請求額
補助金の交付請求額を記載してください。（交付決定額と同額です。）⑤振込先
債権者登録を受けている、振込先金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義及びフリガナを記載してください。
債権者登録が未了の交付対象者は、債権者登録書も提出してください。
⑥請求年月日
西暦、和暦は問いません。いずれの記載でも結構です。
⑦請求者
販売事業の登録を受けた事業者所在地、販売事業の登録を受けた名称、代表者氏名を記載（個人事業者にあっては、住所及び氏名を記載）⑧発行責任者
請求書発行責任者の氏名、電話番号及び電子メールアドレスを記載⑨担当者
請求事務等にかかる担当者の氏名、電話番号及び電子メールアドレスを記載

細則様式１（第４条関係）
ＬＰガス販売事業者を通じた利用者負担軽減事業開始報告

年

月

日①

兵庫県知事 様
住
所
団 体 名
代表者名
電
話 （
電子メール

②
）

－

番

標記事業について、下記理由のため、８月期事業の実施が困難となりました。つきましては、事業開始を令和５年９月 日としますので、報告します。③
なお、事業開始の遅れに伴い、各種手続きにおきましては、要綱等の読み替え規定を運用し、規定様式を適宜訂正したうえで書面を提出します。④
記
１ 事業開始遅延の理由⑤

ＬＰガス販売事業者を通じた利用者負担軽減事業開始報告について

システムの改修が間に合わないなどやむを得ないと認められる理由で、８月期事業の実施が困難となり、９月１日から11月30日の期間で事業を行おうとする場合に使用する。

①申請年月日
西暦、和暦は問いません。いずれの記載でも結構です。
②申請者
販売事業の登録を受けた事業者所在地、販売事業の登録を受けた名称、代表者氏名
及び電子メールアドレスを記載（個人事業者にあっては、住所及び氏名を記載）
電子メールアドレスは、申請内容について県又は（一社）兵庫県ＬＰガス協会から照会等を行う際に使用しますので、本事業担当者のアドレスでも結構です。
③申出書
事業実施を覚知した日及び事業を開始する日を記載④誓約
事業期間が９月から11月となることに伴い、規定様式（記載例）をそのまま使用することができませんので、申請、実績報告等の書面については、事業月等を記載した書面を作成してください。
⑤事業開始遅延の理由
８月期事業の実施が困難となった理由を記載
例１）請求書発行システムの改修を要したため
例２）本事業の実施を知ったのが８月２５日であったため

注１）細則第３条第６項の規定に基づき、事業を実施するＬＰガス販売事業者は、令和５年８月31日までに、細則様式１により提出すること。
注２）県は、一般消費者等に対して事業広報チラシ（ＬＰガス販売事業者から一般消費者等に配布）の他、各種広報媒体により本事業を令和５年８月から10月の間で実施することを広報していることから、事業開始を９月とするＬＰガス販売事業者にあっては、自己の責任において、一般消費者等に事業期間が９月から11月となることを説明すること。

この登録書は、兵庫県の機関の１箇所に提出してください。

債

権

者

登 録

書
改正日：令和３年１月１日□□※１ 変更の場合は該当箇所にチェックをしてください。
□ 住所の変更□ 氏名・法人名の変更□ 電話番号（代表）の変更□ 振込先の変更 □ その他（）
※２ 変更の場合でも、変更しない項目も含めて以降の欄は全て記載してください。

新規
変更（ﾌﾘｶﾞﾅ）
住所（所在地）（ﾌﾘｶﾞﾅ）
屋号・氏名又は法人名

郵 便 番 号－

電 話 番 号（代表）－－

経理担当者氏名（連絡先電話番号：

－

－

）

記入者氏名

（連絡先電話番号：（電子メール：－－））

支 払 方 法２ 口座振替払(口座振込) ・ ３ 隔地払(送金通知書) ・ ４ 隔地払(振替払出証書)[該当を○で囲む]
支払方法が「２又（ﾌﾘｶﾞﾅ）
は３」の場合記入
金 融 機 関 名
銀行
支店
[注意事項５]（払渡店）（金庫）
預 金 種 別１ 普通・総合
２ 当座
４ 貯蓄
９ その他
[該当を○で囲む] （）
・

金融機関・支店番号

支払方法が「２」口 座 番 号の場合記入

（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口 座 名 義 人
公共工事等の前金払を受ける場合は下記に専用口座を記入（ﾌﾘｶﾞﾅ）
別口普通預金口座

銀行
（金庫）
・

金融機関・支店番号

口 座 番 号

（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口 座 名 義 人

支店
（普通）

前払金専用口座登録時の注意（兵庫県機関向け）･･･債権者コードの末尾（11 桁目）に「A（大文字、半角）」、（複数口座があるときは B,C～とする）。氏名（漢字）の
前に「
（前金）
」を入力

上記のとおり兵庫県財務会計システムに登録してください。
年

月

日

兵庫県あて
住 所（所在地）
氏名又は法人名等
代表者の職氏名※１ 登録する債権者の本人確認書類の写しを添付してください。詳細は下記注意事項６を参照。
※２ 本人確認書類の写しとは、概ね以下のとおりです（いずれか一つ）。
【登録者が法人等の場合】
・登記事項証明書・印鑑登録証明書 等【登録者が個人の場合】・マイナンバーカード・運転免許証・パスポート・各種健康保険証 等

（注意事項）
１ この債権者登録書に記入された情報は、兵庫県財務会計システムに登録して利用されます。皆様に、より迅速かつ正確に支払が行えるよう、県（各部局、かい）に対する債権者（予定者）として必要事項をあらか
じめ登録していただくものです。
２ 登録は、御本人から抹消の申出がある場合のほか、利用実態が４年間ない場合には、年度末に自動的に削除されます。
３ 原則的に電話番号（代表）が債権者コードとして登録されますので、県に見積書、請求書等を提出される
場合は、電話番号（代表）を記入していただくようお願いします。
４ 登録内容に変更が生じた場合は、必ず変更の登録書を提出してください。ただし、法人の代表者名のみが変更になった場合は提出不要です。また、経理担当者又は記入者の氏名又は連絡先のみが変更になった場合も、提出不要です。
金融機関の合併、支店の統廃合等により、口座に関して変更が生じたときも、口座振替(振込)不能となりますので注意してください。
５ 支払方法が「３ 隔地払（送金通知書）」の場合は、三井住友銀行の全国の本支店、但馬銀行の県内本支店
又はみなと銀行の県内本支店において受取（払渡）となりますので、金融機関名として、うちいずれか１行を記入（支店名は不要）してください。
６ この債権者登録書の提出とともに、登録する債権者の本人確認書類の写しを添付してください。本人確認
書類の写しとは、概ね以下のとおりです（いずれか一つ）。
【登録者が法人等の場合】
・登記事項証明書 ・印鑑登録証明書 等【登録者が個人の場合】・マイナンバーカード・運転免許証・パスポート・各種健康保険証 等の公的書類（住所、氏名、生年月日の記載があるもの）
本人確認書類の写しを添付しない場合は、「代表者の職氏名」の後ろに押印してください。法人等を債権者登録する場合は代表者印を、個人を債権者登録する場合は個人印を押印してください。なお、その印鑑は、金融機関届出印である必要はありません。

県の登録様式は上記のとおりですが、登録手続きを速やかに行うため、なるべくオンライン申請をご利用ください。
「兵庫県

債権者登録」で検索ください。