任意接種用

Ｂ型肝炎ワクチンの接種についてＢ型 肝 炎の 予 防 接 種を実 施するに当たって、受けられる方の 健 康 状 態をよく把 握する必 要があります。そのため、
予 診 票にはできるだけ詳しくご 記 入ください。お子さんの場合は健 康 状 態をよく把 握している保 護 者がご 記 入ください。

○ワクチンの特 徴と副反 応
組 換 え 遺 伝 子 技 術を応 用して産 生されたＢ型 肝 炎ワクチンです。通 常、B 型 肝 炎 の 予 防を目 的として、初 回、1カ月目（初回接種 後4週）、6カ月目（初回接種 後 20〜24週 ）の3回接種を行います。
主 な 副 反 応としては、注 射 部 位の 疼 痛、発 赤 、そう痒 感（かゆみ）、腫 脹（はれ）、硬 結（しこり）、熱 感、発 熱、倦 怠 感、
手 の 脱 力 感 等 が あります。また、非 常 にまれです が、ショック、アナフィラキシー（ 血 圧 低下、呼 吸 困 難 、顔 面 蒼 白 等 ）、
多 発 性 硬 化 症、急 性 散 在 性 脳 脊 髄 炎、脊 髄 炎、視 神 経 炎、ギラン・バレー 症 候 群 、末 梢 神 経 障 害 が 起こる可能 性 が あります。何か異常が 認められた場合は、すぐに医 師に申し出てください。

○次の方は接 種を受けないでください
1. 明らかな発 熱 を呈している方（ 通 常は、37. 5℃を 超 える方）
2 . 重 篤 な 急 性 疾 患にかかっていることが 明らかな 方
3 . 本 剤 の成 分（ 詳しくは医 師 にお 尋 ねくだ さい）によってアナフィラキシーを呈したことが あることが 明らかな 方
4 . 上 記 にあげる方のほか、予 防 接 種を行うことが不適 当な 状 態 にある方

○次の方は接 種 前に医師にご 相 談ください
1. 心 臓 血 管 系 疾 患、腎 臓 疾 患、肝 臓 疾 患、血 液 疾 患、発 育 障 害 等 の 基 礎 疾 患を有 する方
2 . 予 防 接 種 で 接 種 後２日以 内に発 熱 のみられた 方及び 全 身 性 発 疹 等 のアレルギーを疑う症 状を呈したことが ある方
3 . 過 去にけいれ ん の 既 往のある方
4 . 過 去に免 疫不全 の 診 断 が なされている方及び 近 親 者に先 天 性 免 疫不全 症の方 が いる方
5 . 本 剤 の成 分（ 詳しくは医 師 にお 尋 ねくだ さい）に 対してアレルギーを呈するおそれのある方
6 . 妊 婦又は 妊 娠している可能 性のある婦人
7. バイアル製 剤 接 種の場合：ラテックス過敏 症 ※のある方〔本バイアル製 剤のゴム栓には乾 燥 天 然ゴム（ラテックス）が含まれています。ラテックス過敏 症のある方においては、アレルギー反 応 があらわれる可能 性があります。〕※ラテックス過敏症とは、ラテックスに対する即時型の過敏症です。ラテックスを含む製品の使用時等にアレルギー反応がみられた場合に疑います。また、ラテックスと交差反応のある果物等（バナナ、栗、キウイフルーツ、アボカド、メロン等）にアレルギーがある場合にもご相談ください。

○他のワクチンとの接 種 間 隔生ワクチンの 接 種を受けた 方は、通 常27日以 上、また他 の 不活 化ワクチンの 接 種を受けた 方は、通 常 6日以 上 間 隔を置いて本 剤を接 種してください。ただし、医師が必 要と認めた場合には、同 時に接 種することが できます。

○ワクチン接 種 後の注 意
1. 接 種 後 3 0 分 間 はアナフィラキシーなどの 急な 副 反 応 が おこることが ありますので、医 療 機 関 にいるなど、様 子を 観察し、医 師とすぐに連 絡をとれるようにしてくだ さい 。
2 . 接 種 当日は激しい運 動を避けてください。
（ 接 種 当日の入 浴は差し支えありません。ただし注 射したところをこすらないでください。）
3 . 接 種 後に発 熱したり、接 種した部位 が 腫れたり、赤くなったりすることが ありますが、一 般にその 症 状は 軽く、通 常、数日中に消 失します。
4 . 接 種 後 は健 康 管 理 に 注 意し、もし、高 熱 や 体 調 の 変 化 、そ の 他 局 所 の 異 常 反 応に 気づ いた 場 合 は 、た だ ちに医 師 の診 療を 受けてくだ さい 。
日（時分頃）

医療機関名

接種予定日

月

［参考］
B型肝炎ワクチンの接種により健康被害が発生した場合には、「医薬品副作用被害救済制度」により治療費等を受け取れる場合があります。
詳しくは、独立行政法人医薬品医療機器総合機構のホームページ等をご覧ください。
［医薬品副作用被害救済制度］
医薬品を適正に使用したにもかかわらず、副作用により入院治療が必要な程度の疾病や障害等の健康被害を受けた方の救済を図るため、医療費、医療手当、障害年金などの給付を行う制度です。その際に、医師の診断書や投薬証明書などが必要となります。救済給付の請求については、まずは医薬品医療機器総合機構にご相談ください。

問い合わせ先は下記のとおりです。
独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 救済制度相談窓口
電話：0120-149-931（フリーダイヤル）

URL：http：//www.pmda.go.jp/

医療機関控え®

B型肝炎ワクチン（ヘプタバックス -Ⅱ）
接種予診票（任意接種用）＊接種希望の方あるいは保護者の方へ：太ワク内の箇所にもれなくご記入ください

ふりがな

診察前の体温分

生年年月日生月日（満歳カ月）

男

度・受ける人の氏名

女

保護者の氏名（未成年者接種時）

住所電話番号（）━＊太ワク内の回答欄にもれなくご記入ください。

質問事項

回答欄

医師記入欄

1.

今日受けるB型肝炎の予防接種について説明文を読んで理解しましたか

いいえ

はい

2.

今日受けるB型肝炎ワクチンの予防接種は何回目ですか

（）回目

3.

今日、体に具合の悪いところがありますか
具体的な症状を書いてください（）

はい

いいえ

最近１カ月以内に病気にかかりましたか
病名（）

はい

いいえ

１カ月以内に家族や周囲で麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか
病名（）

はい

いいえ

１カ月以内に予防接種を受けましたか
予防接種名（）はいいいえ

今までに特別な病気（心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、発育障害、免疫不全症、その他の病気）にかかり医師の診察を受けていますか
病名（はいいいえ）

4.

5.

6.
7.

その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか

はい

いいえ

8.

ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか

はい

いいえ

そのときに熱がでましたか

はい

いいえ

9.

薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか

はい

いいえ

10.

天然ゴム（ラテックス）製品を使った際、皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。また交差反応を起こす食べ物（バナナ、キウイ、栗、アボ
カド、メロン等）により、具合が悪くなったことがありますか

はい

いいえ

近親者に先天性免疫不全と診断された方はいますか

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

11.

（最後は年月頃）12. これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか
予防接種名・症状（13.

）

近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか

14. （お子さんの場合）分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか
あれば具体的に書いてください（）

15. （女性の場合）現在、妊娠していますか

はいいいえ16.

今日の予防接種について質問がありますか

はいいいえ

17.

その他、健康状態のことで伝えておきたいことがあれば具体的に書いてください

18.

医師の記入欄以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 可能 ・ 見合わせる ）本人（もしくは保護者）に対して予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について、説明した
医師署名

医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、医薬品医療機器総合機構法に基づく救済などについて理解した上で、接種を希望しますか （ 接種を希望します ・ 接種を希望しません ）本人（もしくは保護者）の署名
用法・用量

使 用 ワ ク チ ン 名
組換え沈降B型肝炎ワクチン（酵母由来）

10歳未満
皮下のみ

ヘプタバックス® -Ⅱ（バイアル製剤）
ヘプタバックス® -Ⅱ水性懸濁注シリンジ0.25ｍL・0.5ｍL

メーカー名
Lot. No.
カルテ No.

MSD株式会社

10歳以上
皮下又は筋肉内

実施場所・医師名・接種日

残液は速やかに処分□ 0.25ｍL□ 0.5ｍL

実場□ 0.25ｍL□ 0.5ｍL

医師名

注：有効期限が切れていないか確認してください

施所

接種日

記載頂きました個人情報はワクチン接種の予診に関してのみ使用致します

年月日