Application Form for Consultation

CONFIDENTIAL

Before filling in this form, please read the "Guide on how to use the Harassment Consultation Center" located at thebottom of this page. Filling in the “Application Form for Consultation” is considered an agreement to the terms of the"Guide on how to use the Harassment Consultation Center". 用紙下部の「名古屋大学ハラスメント相談センター利用に関する説明」をお読みになった上でご記入ください。「相談申込用紙」への記入を持って、「名古屋大学ハラスメント相談センター利用に関する説明」への同意とさせていただきます。

Date of Application (YYYY/MM/DD)//

Is this the first time you have used this center? 当相談センターのご利用は初めてですか？ Yes / No
Kanaﾌﾘｶﾞﾅ Family name:First name:AgeNameSex

Affiliation
所属

Position
身分

Faculty 教員(教授・准教授・講師・助教)（Prof. / Associate Prof. / Lecturer / Assistant Prof.） ・ Staff 職員
Graduate Student 院生 （Year） Undergraduate Student 学部生 （Year）
Outside 外部 ・ Other その他 （）*Please fill in contact information we can use to reach you the easiest.
当センターから連絡がきてもよい連絡先をご記入ください。

ContactInformation
連絡先等
What is the issue?

Phone:
E-mail:Other:

If possible, write in Japanese:

どのようにお困りですか？

Details(When, where, and how did it happen?)

できごと

What are you
hoping for?
希望していること

・If you have consulted a medical institution, please tell us its name.
(Medical Institution Name:
If you have consulted another organization inside or outside the university, please tell us its name.
当センターで相談する内容について、学内及び学外の他の機関にも相談をしている場合 (Organization Name：
現在、受診している医療機関がある場合））

Guide on how to use the Harrasment Consultaion Center 名古屋大学ハラスメント相談センター利用に関する説明
About the Harrasment Consultaion Center ハラスメント相談センターについて• The "Harassment Consultation Center" (hereafter the “Center”) is an organization designed to provide harassmentrelated consultation, not to identify certain speech/behavior as harassment .ハラスメント相談センター（以下当センター）はハラスメン
ト認定機関ではなく、相談機関です。

About Confidentiality 守秘について• The details of consultations at the Center will be recorded. 当センターでは、相談内容を記録させていただきます。
• The counselors at the Center are obliged to maintain confidentiality. 当センターには守秘義務があります。
• If necessary, we may contact people involved in the issue but only with your permission. 必要に応じ、相談者の同意のもと、関係者と連絡を取る場合があります。

• Confidentiality obligations may be waived in cases when we have to give testimony in accordance with the law orthere is a risk that you or others may face serious danger. 法に従って証言の義務が課せられる場合や、相談者自身・他の人に重大な危険が及びそうな場合等は守秘義務の限りではありません。

About Consultation Time 相談時間について• As a general rule, the Center is available for consultations on an appointment basis. Each consultation session is about60 minutes. 相談は原則予約制です。1回の面接時間は60分程度です。
The Center may use any information obtained through its duty for the Center's designated objectives (such as school-wideharassment prevention measures and academic research) as an organization affiliated with Nagoya University, aneducation and research institution; however, in accordance with the importance of protecting personal information, theCenter will use the information in a form in which individuals will not be identified.当センターは、業務上取得した情報を、教育研究機関である名古屋大学に属する組織として、所定の目的（学内におけるハラスメント等の防止対策、及び、学術研究）で利用することがありますが、その場合には、個人情報保護の重要性を踏まえ、当該情報を、個人が特定されない態様によって使用します。

Nagoya University Harassment Consultation Center
School of Engineering Building 3 countyard G-COE 2F,
Furo-cho, Chikusa-ku, Nagoya 464-8601

Tel: 052-789-5806/E-mail: h-help@adm.nagoya-u.ac.jp

名古屋大学ハラスメント相談センター〒464-8601 愛知県名古屋市千種区不老町
Tel：052-789-5806
E-mail：h-help@t.mail.nagoya-u.ac.jp