基 発 1118 第 2 号
平 成 25年 1
1月 18日都道府県労働局長殿
厚生労働省労働基準局長(公印省略)「労働者災害補償保険法施行規則の一部を改正する省令 J の施行等に伴う関係通達の改正について労働者災害補償保険法施行規則の一部を改 E する省令(平成 25年 厚 生 労 働 省 令 第122 号)及び労働者災害補償保険法の施行に関する事務に使用する文書の様式を定める件の一部を改正する件(平成 25年厚生労働省告示第 342号)の趣旨等については、

5年 1
1月 1日付け基発 1101第 6号
平成 2rr
労働者災害補償保険法施行規則の一部を改正する省令」の施行及び「労働者災害補償保険法の施行に関する事務に使用する文書の様式を定める件の一部を改正する告示」の適用について」をもって示したところであるが、これに伴い関係通達を別紙のとおり改正するので、事務処理に遺漏なきを期されたい。

1月 30日から施行するものとする
なお、本通達は平成 25年 1O

別紙関係、通達の改正

1 昭和 40年 11月 1日付け基発第 1454号「労働者災害補償保険法の一部を改正する法律第 2条の規定の施行について」の改正
記の第 1を次のように改める。

(1)

第 1 削除(2) 記の第 2の 3の (2)のハ中「附款を付すことにより、名簿(告示様式第 34号の 7JjJI紙)によって」を「附款及び申請書により」に、「名簿」を「申請書 J に改める。

(3)記の第 2の 3の (3)中「別紙」を同 uる。

(4)記の第 2の 3の (4)のニ中「別添 3Jを「別添 2Jに、「特様式第 7号 jを「特様式第 3号 j に改める。

(5)

記の第 2の 4の (2)のイの表題中「名簿」を「加入者」に改め、同イ中4号の 10別紙)によって」を「附款を付すことにより、名簿(告示様式第 3「附款及び申請書により J に、「名簿」を「申請書」に改める。

(6)

記の第 2の 4の (2)のロの表題中「別紙」を削り、同ロ中「別紙 j を削り、「業務」を「業務又は作業J に改める。
記の第 2の 8の(1)の標題中「告示様式第 34号の 9Jを「則第 46条の 25(7)の 3、告示様式第 34号の 8Jに改める。
(8)記の第 2の 8の(1)のイ中「別添 1Jを r
JjJ
I
添 3Jに、「特様式第 1号」を「特様式第 1号の 2Jに改め、末尾に「また、脱退の不承認の通知は、別添 4の通知書(特様式第 3号の 2)により行うこと。 J を加える。

(9)記の第 2の 8の (2)中「別添 4J を r
JjJI
添 5J に改める。

(10)

記の第 2の 1
1の (2)中「別紙J を削る。

(11)

Jj
J
I
添中別添 l及びJj
JI
添 2を別紙JjJI
添 1及び別紙別添 2のとおり改め、別添3を削り、Jj
J
I添 4 を別添 5として別紙JjJI
添 5のとおり改め、JjJI
添 3及びJjJ
I添4を別紙別添 3及び別紙別添 4のとおり加える。
2 昭和 44年 3月 7 日付け基発第 112 号「労働組合の役員等に対する労働者災害補償保険法の適用について j の改正
本文中「労災保険事務」を「労働保険事務 j に、「労災保険事務組合」を「労働保険事務組合 j に改める。

3 昭和 45年 1
0月 1
2 日付け基発第 745号「労働者災害補償保険法施行規則の一部を改正する省令等の施行について」の改正(1)

記の 3の(1)中「名簿 J を「申請書 j に、「③ロ」を「④の「業務災害の防止に関する措置の内容を記載した書類」欄」に改める。
(2)

記の 4 の (2)中 1C
別紙 J
J を削る o(3)

記の 4の (4)中「労災保険事務 j を「労働保険事務」に、「労災保険事務組合」を「労働保険事務総合 J に改める。
(4)

記の 5の(1)のイの(イ)中 1C
別紙 J
J を削る。

4 昭和 5
2年 3月 30日付け基発第 192号「労働者災害補償保険等の一部を改正する法律の施行(第 4次分)等について」の改豆記の 1
0 の (3)中「に添付して提出する名簿(申請書別紙)J を削り、「名簿に登載する者 J を「加入者 J に改める。

5 昭和 5
5年 3月 31 日付け基発第 156号「労働者災害補償保険法施行規則及び労働保険の徴収等に関する法律施行規則の一部を改正する省令の施行等について」の改
正記の 2の(1)のハの(イ)中「別紙 j 及び 1C
別紙 J
J を削る。
6昭和 6
2年 3月 30日付け基発第 175号「労災保険の特別加入にかかる加入時健康診断時の実施等について」の改正(1) 記の 7の (2)中「別紙」、「の備考欄」及び「、その写しを所轄署長あて回イ寸し、また」を削る。

7(2)

記の 8の (2)のイ中 I
JlJl紙」を削る(3)

記の 8の (2)のロ中「別紙 j を削る。

(4)

記の 8の (2)のハ中「別紙特様式第 7号」を「特様式第 3号」に改める(5)

記の 8の (2)のニ中「の別紙 j 及び「別紙」を削る。

(6)

別紙中特様式第 l号、特様式第 3号及び特様式第 7号を再 uる。

OO

平成元年 3月 2
3 日付け基発第 135号「労働者災害補償保険法施行規則及び労働保険の保険料の徴収等に関する法律施行規則の一部を改正する省令等の施行について J の改正(1)

記の第 2の 2の (2)のロ中「とし、特別加入申請書の別紙の添付は必要がないこと j を削る。

(2)

記 の 第 2の 2の (2) の ニ 中 「 別 紙 (2)の」を郎り、「別紙(3)J をJ に、「別紙(4)J を 「 別 紙 (3)J に改める。
「別紙(2)(3)

記の第 2の 2の (3) の ハ 中 「 別 紙 (5)J を 「 別 紙 (4)J に改める。

(4)記の第 2の 2の (4) の イ 中 「 別 紙 (6)J を IlJJl
紙 (5)J に改める。

(5)

記の第 2の 2の (5) の ハ 中 「 別 紙 (7)J を 「 別 紙 (6)J に改める。

(6) 別 紙 中 別 紙 (1)を別紙別添 6のとおり改め、別紙(2)を削り、別紙(3)を 別 紙 (2) と し 、 別 紙 (4)を llJ紙(3)とし、 lll
J紙 (5) を 別 紙 (4)と し 、 別 紙 (6) を 別 紙 (5)とし、 llJ紙(7)を別紙(6)とする。
8 平 成 3年 4月 1
2 日付け基発第 259号「労働者災害補償保険法施行規則等の一部を改正する省令の施行等について」の改正(1)

記の第 1の 2の (4)のト中「、第 3号又は第 7号 J を「又は第 3号」に改める。

(2)記の第 2の 2の (5)のハ中「③のロ欄」を「④の「業務災害の防止に関する措置の内容を記載した書類 j 欄」に改める。

側紫式第l号(表面)fl

労働者災害補償保険払リ力J

者私{企礎晶i別 紙 別 添 1
通知書(府県所掌 管 轄

基 幹 番 号

己己ニ枚の内枚目)

桂番号

承認番号

労働保険番号事務組合・事業又は団体の名称
日付けで申請・届出のあった月の特別加入については、下記の附款を附して日から別紙のとおり承認します。
年 月
ただし、下記の者については、特別加入を認めません。

年

特別加入を認めなし骨の氏名特別加入を認めない理由

特別加入者に係る給付基礎日額については、日から別紙のとおり決定します。
年 月

年B日

労働局長

印殿

※附款

1 以下の事由が生じた場合は、特別加入に関する変更届を労働局長(所轄労働基準監督署長経由)に届出を行4日以内の希望する日から、労働者災害補償保険法所定の効果を生じます。
うこと。届け出た日の翌日以降 1(加入時健康診断が必要な者は、所轄局長の承認が必要です。)
ア 承認された者について、①氏名②従事する業務内容又は作業内容③事業主文は人親方との関係を変更したとき
イ 新たに特別加入者の要件に該当する者が生じた場合
ウ 特別加入者の要件に該当しなくなった者がいる場合(全員が脱退する場合を除く)
2 届出がない場合文は届出があっても災害が生じた後に届出がなされた場合には、上記の効果は生じません。
3 皇室内労働者については、当該承認の日に属する保険年度の末日までの期限付き承認となります。

v一一ヨ長Æ:I;正面~lib0;雇ifl~f;t，京高石;:i;:i;:五五日ZE55長五百ぷ百円高E芸品:EE25t弓-ì
査請求をすることができまオ九 (決定があった日から 1年を総晶した場合を除きます。
この決定に対する制高訴訟は、国を被告として〈訴訟こおいて国を代表する者は法務大臣となります。)、この決定が!
あったことを知った日の翌日から起算して 6か月 b内に提起することができます。(決定があった目から 1年を組曲した!
場合を除きます。)
ただし、この決定があっ口を知った日の翌日から起算して印叫内に酷求をした場合こは、取消訴訟は、その輯青求に対する献;哨達を受けた日の翌日から起算して日間以内こ腕しなければなりませ仏 酬があった日から 1年を経過した場合を除きます。)

ii

糊紫式第1号(裏面)

保険給付の対象についての留意点
特別加入された方が被災した場合、その災害が保険給付の対象となるか否かは、厚生労働省労働基準局長が定めた基準により認定することとなっており、この基準ではおよそ次のものが保険給付の対象となります。
また、特別加入前に発生した事由による負傷、疾病等に関しては、保険給付等が行われません。
なお、疾病の判断のために、就業時間を証明するものが必要となる場合があります。

￨￨中小事業主の方々の場合 1
保険給付の対象となるのは、当該事業に所属する労働者が行う業務に準じた業務による災害です。したがって、次の業務による災害は保険給付の対象となりません。
①特別加入申請書の業務の内容欄に記載された所定労働時間外に行う業務(ただし、当該事業場の労働者が時間外労働を行っている時間の範囲内であるものを除く。)② 中小事業主等の特別加入者が、事業主の立場において行う事業主本来の業務(例えば、役員会議、事業主団体の会議への出席等。)￨￨一人親方等の方々の場合 1
保険給付の対象となるのは、その従事する事業文は作業の種類ごとに決められた行為による災害に限られています。例えば、建設の事業に特別加入した方が庖頭で販売することを目的に自家内作業場において製品を製造中に被った災害は保険給付の対象となりません。

j￨
海外派遣者の方々の場合 1
保険給付の対象となるのは、圏内において労働者が被った災害と同じものです。
したがって、例えば、第三者の一方的な加害行為による災害、戦争の巻き添え災害、特定の地域においては誰でも感染するような伝染病や嵐土病にり病した場合等については一般に保険給付の対象にはなりません。
なお、詳しくは最寄りの労働基準監督署へお問い合わせください。

l断 続 犠1号繍紛

労働者災害補償保険存期品者九品礎晶話通知書(続紙)
府県

所掌 管 轄基 幹 番 号

枝番号

労働保険番号枚の内事務組合・事業又は団体の名称
jlj
加入を認めません。
下記の者については、特j

特別加入を認めない者の氏名特別加入を認めない理由枚目糊 続 犠3号

別紙別添 2

労働者災害補償保険特別加入不承認通知書
府 県 所掌 管 轄

基幹番号

枝番号

IIII II

労働保険番号枚の内枚目)

業
事
又務
は組団合体の・名事
称年

日付けで申請のあった
じて
特JlI
幼日入については、下記の理由により承認しません。

月‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
ーーーーーーーーーーーーーーーーーー・ー圃
‑‑‑ーーー圃ー圃圃‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
岨‑‑‑‑‑‑ーーー
圃‑‑‑‑帽‑‑‑‑‑‑‑‑
回ー園
田ーーーーーーーーーー‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑.
・ーーーーー
田号制
問
削司 ・噌
ーーーa

M

日付けで、届出のあった者のうち、下記の者についての特Jljl
加入は認めません。
年

月

特別加入を認めない者の氏名

年

月

特男iJ.加入を認めない理由

日

労働局長

印

殿

「

この決定に不服がある場合には、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に厚生労働氏臣に対しで審査請求をすることができまオ九 (決定があった日から 1年を硲晶した場合を除きます。)
この決定に対する取消静止は、国を被告として(訴訟において国を代決する者は控議大臣となります。)、との決定があったことを知った日正翌匝から起算して 6か月以内に提起することができますロ (決定があった日から 1年を経過した場合を除きます。)
ただし、この決定があったことを知った日の翌日から起算してω日以内に審査請求をした場創こは、取消訴訟は、そのお童を受けた日正翌日から起算して日か月以内に提起しなければなりません。 俵散があった日
審査請求に対する謁殺のiから 1年を級品した場合を除きます。)

1
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同園ーー・同
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糊紫式第3号晦説的労働者災害補償保険特別加入不承認通知書(続紙)
府県

所掌 管 轄基 幹 番 号

校番号

労働保険番号枚の内事務組合・事業又は団体の名称下記の者についての特別加入は認めません。
特)jJ
I
加入を認めない者の氏名特別加入を認めない理由枚目)

特様式第1号正 2

別紙別添 3

労働者災害補償保険特別加入脱退承認通知書
府県所掌 管 轄基 幹 番 号

枝番号

労働保険番号

承認番号

事務組合・事業又は団体の名称

年月日付けで申請のあったの特別加入脱退については、

年月日から)liJ紙のとおり承認します。

年

月日

労働局長

印殿

「ーーーーー

この決定に不服がある場合こは、決酎 1あったことを知b た日の翌日から起算して印日以内に厚生労働大臣に対して審査請求をすることができます。(i決定があった日から 1年を紐晶した場合を除きます。)
この決定1と対する取消訴訟は、園を被告として〈訴訟において国を代震ずる者は法務大臣となりますロ)、との恥匂ミあったことを知った日の翌日から起算して 6か月以内に提起することができます。 ぐ決定があった日から 1年を経過した場合を除きます。}
ただし、この決泡があったことを知った日の翌日から起算して印日以内に審査滞求をした場合には、取消訴訟は、その法違を受けた日の翌日から起算して帥当月以内に提起しなけ初まなりませム (裁決があった日
審議青求に対する裁決σ
年を結晶した場合を除きます。)
から 1

特様式第3号
17)2

別紙別添 4

労働者災害補償保険特別加入脱退不承認通知書
府県所掌 管 轄

月日付けで申請のあった

枝番号

基 幹 番 号

労働保険番号事務組合・事業又は団体の名称

年の特別加入脱退については、下記の理由により承認しません。

￨鵡一由年月日

労働局長

印

殿

「

この決定に不!
Aがある場合こは、決定があったことを知った日の翌匝から起算して60日E内に厚生労働て巨に対して審 .
査結をすることができます。 快定があった日から 1年を筋晶した場合を除きます。)
この決定に対する前都府訟は、国を被告として(昔話訟において国を代表する者は法務大臣となります。)、この決定があったことを知った日の翌日から起算して 6か月位内に提起することができます。(;決定があった日から 1年を経過した場合を除きます。)
ただし、この決定があったことを知った日正翌日から起算してωsQ(内に審査請求をした場合には、取消訴訟は、その審督青求に貢げる裁決の送達を受けた日の翌日から起漉して自由ミ月以内応提起しなければなりませんa 億ほ財宝あった日から 1年を経過した場合を除きます。)

L̲̲̲̲̲
̲
̲一・ー開園困‑‑幽圃・ーーー‑‑‑‑‑‑‑‑‑

糊 あ 塘4号

労働者災害補償保険
府県所挙 管 轄

中小事業主等一人親方等特別加入承認取消通知書

別紙別添 5

海外派遣者
基 幹 番 号

桂番号

II

労働保険番号

承認番号

事業場の名称又は団体の名称事又は業団場体のの所所在在地
保玉
枯
険
加
草岡
入者
セの氏名
思諸氏名

年

月日付けで承認したよ記に係るの特;ajl
加入について、労災保険法の規定により年月日付けをもって取消したので通知しますo

年月日

労働局長

印殿{

この決定に珊がある場合には、決定があったことを知った日の翌日から起算して印日以内に厚生労働大臣に対して審あった日から l年を結晶した場合を除きます。)
奇献をすることができます。(;決定量1
この決定に対する取消膏訟は、国を被告として徹訟において国を代表する者は法務大臣となります。)、この決定があったことを知った日の翌日から起算して吋呪以内に提起することができま七 快定があった日から 1年を組曲した場合を除きます。)
ただし、この決定があったことを知った日の翌日から起算して回目以内に審査請求をした場合には、取消訴訟は、その審査滞求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して 6か月以内に提起しなければなりません。(裁決があった日から 1年を経過した場合を除きますユ)•. 様式勝4号叩国(表岡労働者災害補償保険特別加入申誇書(一人親方等)

盟国図
回目
自由
自由
自!
回自由
自白目
￨晶画由※
裏印
面の的欄
注は意記事載項しなを読
いでんでくかだらさ紀い。
載し(職て員くだが記さい載。します。)① $ 鴇H
こ係る事業知労働関検番号軸口
口
口
口
口
口
口

当民畳付年月日

7l②00ケンジギョウヌシずンヲイトウイタウウンレンセイウミアイ

名称(フ日ガナ
特別加植字)
名称 f

00県事業主団体等委託訓練生組合

代表者の民治00県 xx部ムム課長

入団
体

0000
探特定業種区分

事難主位作業の種類

事業主団体等委託訓練作業

リ¥③特叩胤入予定者

加入予定者数

註法
掲
第ず3
あ3
条者
第止のa
関号i
係とL

O~にの用紙に記載しきれな U唱会に民拶嗣 Z記絵ずること。

業務又は非業の内容¥ 特 別 加 入 予 定 者

業務又は作業の具体的内容

s家族従事者

年月

¥ヘ1がそ

フYガナ

4
島

6家族従事者

生体月日
年

月

信

紡り曲げる傷合には悼の所で折り曲げてください.

フジガナ
氏

法
掲
齢
げる3条
者
第kの3号
関係に名

1本人
6家族従事者

生年月間
年
プ

Pガナ

氏

名

特定業輯
除染
4
糟月日

1有
3無除染
十構

~

l有
3無毎

月

1
7
63鉛
復
粉
有機
動じ液
ん
工具剤 従事した鍛澗の合齢

年間

ヶ月

作業

怯蜘3
条第3号l
こ 業務又は作業の具体約内容

主主掲げる者どの関係
6家族従事者

1有
3費
禁

生年月日
年 月
名

格蜘3条第8号ζ
i 業務又は作業日の具体約納容

除染掲げる者どの関係

作業

1窓人
5家務従事者

s
1議
無生年月日
年

月

円

業務歴
最初に従事した年月

停ー，晶曹帽.
.
̲‑‑‑‑‑‑‑・ ・・同ー
同司#
拘M

d

従事しゃ
J納聞の合併年開従事する
特定業務・.
.
剖恥
剖ヶ
月

3復動工具

~

57g鉛
有
甑機
当欄
なし最初に従事した隼月

年月

従事した期間の合計

今凋

ヶ月

希望する剣サ基礎日額
門

従事する

ト

若草萌歴
最初に従事した年月

年月

従事した融商の合計

年
間

ケ
月

車問る酎蹴晴
同

¥業務歴

従特事定す
醐
る
l粉じん
s振動工具
S鉛

間業輯歴

明世?全N.....~~.IR

従事した期間の合計

、
¥ヶ

97有
該
機
当
な溶剤
し 植村四日額日

月

4ゆ 柄 M

7有該
機
当欄なし0 希望する給付基礎日額

9I
震当なし

間フpヌ/
ナ

1粉じん
3振動工具
5船

i粉じん

l有
3無

教聾する給付基礎日額

従特定事
す
業務る

…¥
除染

1本人

氏

農相と従司修した年月

9舷当なし

集務又は信機以の具体約内容

給付基礎日額
業務歴

従特定事
す
紫務る

1本人

生年月日

氏

別紙別添 6

団体の目的¥
1
嘩龍、壷蛍等を明らかにする書類④ 添 付 す る 書 類D名称
業萌虫害時防止に関する措置の内審羽織した輩横O年 O 月相以内)⑤槻蜘入を希望する日(申請日￠翌日から起算してi
上記のとおり特矧的E入の申請をします。

~♀旦

•

。。

、、

Q旦 /
労働局長¥殿名

0 0県 事 業 主 団 体 等 委 託 訓 練 生 組 合

称

算便番長号 000‑ 0000 電話番号

00 ‑ OOOO~ 0000

00県 xx市ムム町00番地

00県 xx部ムム諜

主たる事事所
団体のの所在地，，。日

代義務者切民4¥̲00県 xx部ムム課長

0000

印