別記第三十号の二様式（第二十一条関係）
申請人等作成用 １
For applicant, part1

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 期 間 更 新 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR EXTENSION OF PERIOD OF STAY
入国管理局長To the Director General of

殿Regional Immigration Bureau

出入国管理及び難民認定法第２１条第２項の規定に基づき，次のとおり在留期間の更新を申請します。
Pursuant to the provisions of Article 21, Paragraph 2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for extension of period of stay.

1 国 籍

2 生年月日年月日

Date of birthYearMonthDay

NationalityFamily name

3 氏 名 （漢字）Given name（英字）Name in English

Name in Chinese character

4 性 別

男 ・ 女

SexMale/Female

5 出生地

6 配偶者の有無

有 ・ 無

Marital status

Married / Single

Place of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における居住地
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券 (1)番 号
Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

11 現に有する在留資格

年月日

YearMonthDay

在留期間

Status of residence

Period of stay

在留期限

年月日

Date of expiration

YearMonthDay

12 外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number

13 希望する在留期間（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。）

Desired length of extension( It may not be as desired after examination.)

14 更新の理由
Reason for extension

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容

Criminal record (in Japan and overseas)

Yes (Detail:）・無) / No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan(Father,Mother,Spouse,Son,Daughter,Brother,Sister or others) or co-residents

続柄Relationship

氏

名Name

生年月日

国 籍

Date of birthNationality

同居

Residing withapplicant or not

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)外 国 人 登 録

勤務先・通学先 証 明 書 番 号
Place of employment/ school

Alien registration
certificate number

申請人等作成用 ２Ｈ （短期滞在）
在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 2 H (Short term stay)

For extension or change of status

17 滞在目的 Purpose of Stay□ 観光□ 短期商用（商談，業務連絡，市場調査等）
Tourism□親族訪問

Short term business (business meeting, business contact, market research,etc.)□ 日本文化の修得（柔道，剣道，空手，茶道，生花等）

Study (Japanese language, computer,etc.)

Japanese culture learning (Judo,Kendo,Karate,Tea ceremony, Flower arrangement,etc.)□ 見学・視察□ 研修

Inspection tour

Training

Visiting friends or relatives□ 勉学（日本語，コンピューター等）□ その他 （）Others18 これまでの訪問先・活動内容
Places you have visited or stayed / Activities you have been engaged in until now

19 今後の訪問先・活動内容
Places you will visit or stay / Activities you will be engaged in in the future

20 出国予定年月日
Expected date of departure

年月日

YearMonthDay

出国予定港名Expected port of departure

21 航空券所持の有無

有 ・ 無

Do you have a flight ticket?

Yes / No

予約済の場合の便名
Flight number, if booked

22 所持金額（現金，トラベラーズチェック等）
Amount of money you have (Cash, Traveller's check,etc.)

23 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）(1)氏 名Proxy (in case of legal representative)(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所

電話番号

Address

Telephone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人）の署名 Signature of applicant (legal representative)
年月日

YearMonthDay

24 代理人・申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Proxy, agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)(1)氏 名Name(2)住 所
Address(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)

電話番号
Telephone No.