依頼論文 （特集）地域包括ケアを推進する教育

価値に基づく診療（Values-based Practice）ワークショップ
野村＊１

マギル大学

医療者教育修士課程

理 ＊１， ２ 大西
＊２

弘高 ＊２

東京大学医学系研究科医学教育国際研究センター

抄録
VBP（values-based practice：価値に基づく診療）は，患者医師関係において価値に注目し臨床上の意思決定の最適化を目的とする方法論である．VBP は10の要素で構成され，これらのプロセスを経て，互いに同意できないことに関する合意（ディスセンサス）への到達を目標とする．VBP ワークショップは，VBP の実臨床への応用を目的に開発され，困難事例に関する模擬多職種カンファランス・家族カンファランスを適応し，医療者間，医療者・患者 / 家族間での価値の相違に気づき，最良のパートナーシップの構築を体感することで，受講者の VBP の理解と実臨床での実践を目標としている．
キーワード：価値に基づく診療，価値，意思決定，多職種連携

Values-based Practice Workshop
Osamu Nomura＊１， ２ Hirotaka Onishi＊２＊１＊２Master student, Health Professions Education, Educational & Counselling Psychology, McGill University

International Research Center for Medical Education Graduate School of Medicine, The University of Tokyo

Abstract
Values-based practice(VBP)is a clinical methodology aimed at promoting ideal decision making by focusing on values. The concept of VBP includes ten elements, which enables us to reach dissensus. We are developing the VBP workshop to enhance its clinical application by health professionals. The workshop includes a “virtual” multidisciplinary conference and a family-centered conference for fiction complex cases, tofoster an awareness of values in patients, patients’ family members and health professionals. Furthermore,participants would learn the skills to establish excellent rapport with patients by joining and experiencing
this workshop.
Key words：Values-based practice, Value, Decision making, Inter-professional collaboration

定を行う場面のことである１）．以前は「由らしむべし

VBP の意義とその背景知らしむべからず」という施政に関する論語の一説の臨床上の意思決定とは，医療者側が患者やそのケア如く，医療者側（主に医師）の考えに患者を従わせよ提供者から情報収集し，臨床推論を働かせて，新たなうという奢った考えすらみられたが，徐々にインフォ治療やセルフケア改善などの介入を行うか否か，さらームド・コンセント，患者の自律性といった言葉が医なる検査などで情報収集を重ねるか，といった意思決療の原則の一部になり，「がん告知」で嘘をつくといっ【連絡先】Master of Art student, Health Professions Education, Department of Educational and Counseling Psychology, McGill University
Department of Educational and Counseling Psychology, Education Bldg., McGill University, 3700 McTavish Street, Montreal, QC H3A
1Y2―

医療職の能力開発 JJHPD― 72 ―

価値に基づく診療（Values-based Practice）ワークショップ

図１

VBP の10の要素た臨床実践も過去のものになった．しかし，医療者側定の合意に至ることを，VBP ではディスセンサスと患者側の情報格差，価値観の差は依然として小さく（dissensus）と呼び，象徴的な意味を帯びている．

なっておらず，それゆえ臨床上の意思決定は以前から

VBP（values-based practice：価値に基づく診療）とは変わらず重要な分岐点である．
1990年代，臨床上の意思決定に出来る限り科学的な考え方を持ち込もうとして急速に広がったのが，根拠

VBP は，価値を軸としながら，臨床上の意思決定に基づく診療（evidence-based medicine：EBM）でを最適化するための方法論であり，その基盤となる考

あった２）．EBM の基盤は，最善の根拠，臨床家としえ方である．コミュニケーション技法を重要なスキルての専門性，患者の価値と期待の ３ つとされる．ただと定め，治療やマネジメントに関する臨床推論にも適その名称ゆえか，最善の根拠に従ってさえいればよい，応可能である．VBP の枠組みでは価値という用語が，最善の根拠に基づいた医療者側の推奨案に患者側が同患者側の価値だけでなく，医療者側の価値を考慮する意できないときにはその後の患者－医療者関係を損ねことが重視されており，それにより我々は医療者のプロてしまう，といった問題が生じる例もあり，EBM へフェッショナリズムの複雑さを再認識し，患者と医療の反発も生じた．一方で，臨床倫理，語りに基づく医者を含めた当人の価値が臨床上の意思決定にどのように影療（narrative-based medicine：NBM） ，プロフェッ

響しているかをより明瞭に認識することができる１）．

３）

ショナリズム４） といった EBM の補完的な枠組みもみられるようになり，医療現場を大きく変革させてきた

VBP プロセスの10要素と言えるだろう．
VBP（values-based practice：価値に基づく診療）

VBP の手順は図１のように示される．
「前提」，「プは，なぜ患者側の思いと医療者側の思いがすれ違うのロセス」，「到達点」という ３ つの相に分けられ，VBPかという観点から，根拠に基づく診療（evidence-basedの前提とは，異なる立場の当事者（当人）が，それぞpractice：EBP，最善の根拠に従って医療者側の推奨れの価値に対して敬意を持って接することである．そ案を考えるという方法論）と補完し合って臨床現場をして，到達点とは当人それぞれの価値が認識された上改善しようという枠組みである．
ここでいう価値とは，でそれらを内包する総体としての価値が共有され，バ患者側，医療者側の各自が重要・大切と思うものや概ランスのとれた意思決定に達することである．

念のことであり，EBM で論じられてきた患者の価値したがって，当人たちがこの前提を共有し，到達点と期待だけに留まらず，医療者側を含めたより広い関に向かって協調しながら歩んでいく道がプロセスとな係者の価値に配慮しつつ，落とし所を見つけることがる．VBP のプロセスは「 ４ つの臨床スキル」，「専門職VBP の目的となる．この，全員の意見の完全一致＝同士の関係性に関わる ２ つの側面」，「EBM との ３ つコンセンサスは目指さず，意見に相違がありつつも一の関連性」，「パートナーシップ」というカテゴリーでVolume 5 No 2―― 73 ―構成されるが，この全てを網羅する必要はなく , これ１ ）価値の多様性を理解できる， ２ ）VBP における多らのプロセスのうち １ つでも診療に取り入れること職種での議論が有用であると知る，と定め，受講者がで，VBP の実践に近づくことができるとされる．

それぞれの日常診療に VBP の枠組みを適用できることを主眼とし，医療福祉系専門職のあらゆる職種の受

４ つの臨床スキル

講者が，グループワークと模擬多職種カンファランス

１ ．価値への気づき：自身と他者の価値に気づくを中心に VBP の学びを深める設計としている．模擬

２ ．推論：事例検討などにより，自身や他者の価値にカンファランスの事例は，主として高齢者の複雑事例ついて省察するを主催メンバーが自身の経験を基に架空のシナリオを

３ ．知識：価値に関わる情報源を検索し問題解決を図る作成している．そして，ワークショップを開催する毎

４ ．コミュニケーション技法：ICE-StAR というスキに，受講者のアンケート結果，ワークショップ中の受講ルを用いたコミュニケーション者の反応，主催者の運営状況などを基に振り返りを重ね，ワークショップの改善を図っている．本稿では，VBP専門職同士の関係性に関わる ２ つの側面

ワークショップ開発初期から現在に至るまでの経過と５ ．当人中心の診療：患者やその家族の価値に配慮するその背景を記述し，今後の展望を論じることとする．

６ ．多職種チームワーク：チームメンバーの多様性あ
１ ．学習資料る価値の視点を重視し，バランスをとる

ワークショップ発足約 ４ ヶ月前（2016年 ５ 月）に，EBP との ３ つの関連性

VBP を提唱した Fulford らによる “Essential Values-

７ ．二本の足の原則：エビデンスを考えるときは価値

Based Practice : Clinical Stories Linking Science withも同様に考える

People” の訳書である『価値に基づく診療 VBP 実践の８ ．軋む車輪の原則：価値を考えるときにエビデンスための10のプロセス』が出版された１）．これと並行し，を考えることも忘れない

VBP に関心のある全ての医療福祉系専門職が容易に

９ ．科学主導の原則：先進医療領域ではエビデンスとアクセスできる学習資料のプラットフォームが必要と価値の統合が重要意思決定における合意形成

考え，ブログ『VBP 的臨床推論』を開設し， ２ 週間に１ 回程度の頻度で VBP の10要素を実臨床に即した形ディスセンサスによる意思決定で簡潔に解説した５）．このブログは開設から約 １ 年 ６10．パートナーシップ：互いに同意できないことに関ヶ月の時点で（2017年11月現在）18000アクセスを記録して合意する（ディスセンサス[dissensus]）ことを通している．また，ワークショップの告知，ブログ更新

じてパートナーシップを形成するの宣伝媒体 SNS として，Facebook ページ『価値に基づく診療（Values-based practice）を学ぶ』を2016年 ７月に開設し現時点で約220人のフォロワーを得ている．

VBP ワークショップ

２ ．ワークショップの基本骨格

当人の価値，特に職種による価値の多様性に注目しながらバランスのとれた意思決定を到達点とする

受講者の利便性と主催者側のリソースを考慮しワー

VBP は多様化，個別化，複雑化する現代の医療に一クショップを ３ 時間構成とし， １ 回あたりの受講者数定の示唆を与えるものと考えられる．しかしながら，は20人から30人（ １ グループ ４ から ５ 名で ４ から ６ グ

概念的な要素も多く，「実臨床でどのように用いるのループ構成）と定め，職種による価値の多様性の認識か」，「どのように学び，教育するのか」という日本国を促すために，グループ内での職種は可能な限り混在内の実践者の問いには充分に応えられていないようにさせる形としている．従って参加対象については職種考えられた．そこで筆者らは，VBP が日本国内の医を限定しない全ての医療福祉系専門職として募集して療従事者の実践に活用されることを目的とし，2016年いる．募集はブログ並びに Facebook ページ，医療関係

９ 月より VBP ワークショップを開発・運営している．

者が参加する各種メーリングリストで行っている．

発足当時のメンバーは，本論文の著者 ２ 名であった．
VBP ワークショップの受講者の主たる学習目標を，―

医療職の能力開発 JJHPD― 74 ―

価値に基づく診療（Values-based Practice）ワークショップ

図２

VBP ワークショッププログラムの変遷

３ ．VBP ワークショップの初期（図２左）

なた自身の価値」のように受講生個人の価値を問うグ

まず，VBP 概論のミニレクチャーにより10のプロループワークを行うよりは，模擬多職種カンファランセスなど基本的知識を伝達した . 次いで，Fulford らスを主な場とし医療福祉従事者としての当人の価値へによる『The Collaborating Centre for Values-basedの気付きを促した上で議論するのが有効だろうというPractice』のウェブサイトに掲載されるワークショッ

見解に至った．しかしながら，その一方，患者が不在プ資料をモデルとして ，受講者に「あなたが価値をの模擬カンファランスでは，医療者としての価値はト置いているものを挙げてください」，「あなたが価値をリガーされないというジレンマも生じた．患者役（も置いているものをグループの他の人と比べてみてくだしくは家族役）を置くという試みも一度行ったものの，さい」などの問いに対して各小グループで議論するグ

受講者が役に入りきれない状況が生じ，検討の結果，ループワークを実施し，価値への気付きを促すセッシ

模擬患者を導入することで模擬カンファランスの臨場ョンとした．その後に，主題の模擬多職種カンファラ感を最大限に高めることで受講者の医療福祉従事者とンスを行った．カンファランスは小グループ形式で，しての価値を浮かび上がらせることを試みた．最終的グループ内の ５ 人のメンバーが医師・看護師・薬剤師・には，まず従来の模擬多職種カンファランスで医療福理学療法士・社会福祉士などのそれぞれに割り当てら祉者側の意思決定をし，次いで模擬患者が演じる患者れたシナリオにより役を演じた．議論を進めるなかで家族が参加する家族カンファランスにおいてその方針

患者や家族の価値，さらには医療者自身の価値をすりについて対話しディスセンサスを構築するという設計合わせながらディスセンサスへの到達を模索する形式とした．また，その際には，家族カンファランスで患とした．そして，カンファランス終了後にグループ内者家族と対話する方針内容が「見える形」で医療者チと参加者全体とでそれぞれ振り返りを実施し，カンフーム内において共有されていることが重要な前提であァランスの省察とそれぞれの日常診療への展開を議論るため，フロリダ大学で開発された「高齢者におけるした．

意思決定に向けた Swiss Cheese モデル」（表１）を改６）変し使用した７）．適切な情報収集のためには，価値に４ ．VBP ワークショップの現在（図２右）基づいた意思決定を前提とした情報収集が重要である

ワークショップ経験の蓄積に伴い，運営側とプログため，中盤のミニレクチャーに「治療・マネジメントラムに少しずつ変化が生じた．まず，VBP に興味をも 含 め た 臨 床 推 論 モ デ ル：Three-Layer Cognitive

持った受講経験者が運営側として参加するようになっModel」を加えることで，受講者の臨床推論に関するた．その結果，初期のメンバーに加えて理学療法士，体系的かつ実践的な知識の獲得を目指した８）．さらに作業療法士，看護師，総合診療・公衆衛生を専門とすは，グループでの振り返りの時間を積極的に設け，省察る医師，救急医療を専門とする医師らが参画するよう的な VBP を体感することで，受講者それぞれの日常になった．それにより，主催者側にも多様性が生まれ，診療に VBP が展開されていくことを試みている．

模擬多職種カンファランスの事例に多職種の実際的な５ ．VBP ワークショップの未来価値を盛り込むことが可能となった．
また，プログラムの検討を重ねる中で，導入部に「あこのようなプロセスを経て，発足から約 １ 年（2017Volume 5 No 2―― 75 ―

表１

高齢者における意思決定に向けた Swiss Cheese モデル項目

情報

問題点

介入・改善のポイント

環境：公共交通機関，買い物場所，医療 ･ 福祉施設，住環境(居室の段差・滑り止め・ドア開閉や幅)
社会：同居家族，親族，キーパーソン，仕事や家における役割，友人，ケア提供者，通所 ･ 居宅介護
生活：身体機能(ADL)，活動(移動手段，IADL)，参加(趣味，健康維持活動，人付き合い)
医学的：医学的診断(外傷含む)，難聴，視力低下，疼痛，褥瘡，痰貯留，カテーテル使用
心理・精神：計算・読書・対話，睡眠，不安，うつ，動機づけ，記憶の問題，BPSD
経済：収入と支出，資産，家族等からの援助，健康 ･ 介護保険の自己負担割合，医療費 ･ 介護費用
栄養：歯科的問題，嚥下の問題，食欲低下，食事準備，便通

年11月現在）で計 ７ 回，約150名の医師・歯科医師・このような研究体系の中で記述された知見を基に，獣医師・薬剤師・看護師・理学療法士・作業療法士・VBP に関心のある医療福祉専門職がそれぞれの領域社会福祉士・臨床心理士など多様な職種の医療福祉従と文脈にあったワークショップを展開していくことが事者がワークショップに参加した．

望ましいと思われる．

本来，VBP を用いて議論される事柄はその領域に特異的（domain specific）であろうことは容易に想像謝辞できる．例えば，精神科診療における VBP，救急診療における VBP，在宅診療における VBP のようにそVBP ワークショップの運営にご協力頂いておりまれぞれの VBP があって然るべきである ．すなわち，す以下の皆様に御礼申し上げます．

そのそれぞれの VBP に万能的に対応できるワークシ

熊本保健科学大学 保健科学部リハビリテーション学

ョップをはじめとする教育手法の開発と発展は現実的科ではないかもしれない．

東京女子医科大学八千代医療センター リハビリテー９）

山野克明先生ション室 薄直宏先生

そのような状況では，Engeström が提唱する活動理論を背景とする Change Laboratory を用いた Ac-

東京ベイ・浦安市川医療センター

tion Research の研究手法が効果的であろうと考えら

舩越拓先生

れる

横浜市立みなと赤十字病院 集中治療部 土井 賢治先生

10-12)．Action Research とは研究者が関与してい救急・集中治療科る実践的問題を同定し，計画を重ねながら解決を探索

東京大学医学系研究科医学教育国際研究センター

し改善を図るアプローチである．Changing Laborato-

下優子様，田中紫様坂ry は，研究者の活動に生じた課題に関して過去と現在に生じた様々な矛盾（contradiction）について，参研究資金

加者と研究者が対話する場（実験室）において，直接本稿のテーマである VBP ワークショップは，以下の事議論し解決することで，その活動テーマを未来に向け業の一部として実施された．
「科学研究費助成事業 基盤て変化・発展させていくという手法である．この研究研究（C）大西弘高 . 高齢者のケア内容を決定する際の臨体系は，価値といった多様性に富むテーマについて議

床推論に対する教育プログラムの方向性（26520103）」

論を重ね，生じた課題について検討し，発展させてい
く必要のある VBP ワークショップのような教育の方文献法論の開発に適する概念と考えられる．将来的には，１ ）大西弘高，尾藤誠司．
（2016）．価値に基づく診療：VBP―

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価値に基づく診療（Values-based Practice）ワークショップ
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Volume 5 No 2―― 77 ―