利用約款
事業所名

ヘルパーステーション元亀

事業所番号4271101356

事業種別

訪問介護（訪問型サービス）（約款の目的）第1条 訪問介護（訪問型サービス）ヘルパーステーション元亀（以下「当事業所」という。）は、要介護状態又は要支援状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的として訪問介護（訪問型サービス）サービスを提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当事業所に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第2条 本約款は、利用者が訪問介護（訪問型サービス）利用契約同意書を当事業所に提出したのち、2024 年 8 月 1 日以降から効力を有します。ただし、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
（身元引受人）第3条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。ただし、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第 20 条第 1 項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること② 弁済をする資力を有すること
2 身元引受人は、利用者が本約款上当事業所に対して負担する一切の債務を極度額50 万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
3 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、または当事業所、当事業所の職員若しくは他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為または反社会的行為を行った場合、当事業所は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。ただし、第１項ただし書の場合はこの限りではありません。
4 身元引受人の請求があったときは、当事業所は身元引受人に対し、当事業所に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
（利用者からの解除）
( 1 )

第4条
2

利用者は、当事業所に対し、利用中止の意思表明をすることにより、本約款に基づく利用契約を解除することができます。
身元引受人も前項と同様に利用契約を解除することができます。ただし、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。

（当事業所からの解除および入院または入所による終了）
第5条 当事業所は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく利用契約を解除することができます。
① 利用者が要介護認定において自立（非該当）と認定された場合② 利用者が介護保険施設に入所、または医療機関に入院した場合。（ただし最終利用日以後 2 か月以内に利用を再開する場合にあっては、利用は継続しているものとみなすことができる。）または、2 か月以上にわたって利用がない場合。
③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当事業所での適切なサービスの提供を超えると判断された場合④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を 2 か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず 14 日間以内に支払われない場合⑤ 利用者が、事業者、事業者の使用する者又は他の利用者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、サービスの提供を行うことができない場合⑦ 利用者が死亡した場合（利用料金）
第6条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当事業所に対し、本約款に基づく訪問介護（訪問型サービス）サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。ただし、当事業所は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
2 当事業所は、利用者、身元引受人または利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月 5 日までに発行し、所定の方法により交付します。利用者及び身元引受人は、連帯して、当事業所に対し、当該合計額をその月の 15 日までに支払うものとします。
3 当事業所は、利用者または身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人または利用者若しくは身元引受人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
（記録）

( 2 )

第7条
2
345

当事業所は、利用者の訪問介護（訪問型サービス）サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後 5 年間保管します。
当事業所は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
当事業所は、身元引受人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当事業所が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。ただし、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当事業所が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
前項は、当事業所が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
当事業所は、利用者及び身元引受人以外の親族が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。ただし、利用者の利益に反するおそれがあると当事業所が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

（身体の拘束等）
第8条 当事業所は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。ただし、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、管理者が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を記録することとします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第9条 当事業所とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人または利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙 3 のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。ただし、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
2 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）( 3 )第10条 事業者は、サービス提供中に利用者の心身の状態が急変した場合、利用者が指定する主治医及び家族等に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第11条 サービス提供等により事故が発生した場合、当事業所は、利用者に対し必要な措置を講じます。
2 当事業所は利用者の身元引受人または利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望または苦情等の申出）第12条 利用者、身元引受人または利用者の親族は、当事業所の提供する訪問介護（訪問型サービス）サービスに対しての要望または苦情等について、事業所担当者に申し出ることができ、または、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第13条 訪問介護（訪問型サービス）サービスの提供に伴って当事業所の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当事業所は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
2 利用者の責に帰すべき事由によって、当事業所が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当事業所に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第14条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者または身元引受人と当事業所が誠意をもって協議して定めることとします。
（裁判管轄）
第15条 利用者及び身元引受人と当事業所は、本約款に基づくサービス提供に関してやむを得ず訴訟となる場合は、事業所の所在地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることを予め合意します。

( 4 )＜別紙１＞
サービスを提供する事業所について（2024 年 8 月 1 日現在）
1. 事業所の概要(1) 事業所の名称等
事業所名

ヘルパーステーション元亀

事業所の種類

訪問介護（訪問型サービス）

開設年月日

2001 年 7 月 1 日

所在地〒851－3406 長崎県西海市西彼町鳥加郷 2171 番地

電話番号（FAX）

0959-29-7170 （0959-29-7180）

管理者名

管理者 吉野公崇

介護保険指定番号

4271101356(2) 訪問介護（訪問型サービス）の目的と運営方針
事業の目的

利用者が可能な限りその居宅において、要介護状態等の維持若しくは改善を図り、又は要支援者にあっては要介護状態となることを予防し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようすることを目的とします。

運営の方針

入浴、排泄、食事の介護その他の生活全般にわたる援助又は支援を行うことにより、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指します。

(3) 事業所の職員体制
職種

人員数

勤務体制

1名

業務内容

A

業務の管理及び職員等の管理を一元的に行う。

サービス提供責 1 名以上
任者

A

訪問介護計画の作成等を行う。
（訪問介護員を兼務）

3 名以上

A

利用者に対し必要な援助を行う。

管理者

訪問介護員

[A]日勤（8:30-17:30）(4) 営業日、営業時間及び通常の事業の実施地域
営業日

月～土曜日

営業時間

8 時 00 分～18 時 00 分、ただし電話等により 24 時間連
絡可能

通常事業実施地域

西海市西彼町及び長崎市（旧琴海町の地域に限る。）( 5 )2. サービス内容① 身体介護利用者の身体に直接接触して行う介助とそのために必要な準備と後始末、また利用者が日常生活を営むうえで必要な機能の向上等のための介助と専門的な援助② 生活援助身体介護以外の訪問介護で、掃除、洗濯、調理などの日常生活援助※これらのサービスの中には、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただ
くものもありますので、具体的にご相談ください。
3. 緊急時等における対応方法等
サービスの提供中に、利用者の病状等に急変、その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医に連絡する等の措置を講じます。また、天災その他の災害が発生した場合には、必要によりサービス利用者の避難等の措置を講じます。
4. 事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、市町村及び家族等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。また、その事故が賠償すべきものである場合には、速やかに損害賠償を行います。
5. 秘密保持
当事業所の職員は、職務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持するよう、また職員でなくなった後においてもこれらの秘密を保持すべき旨、雇用契約の際に文書にて誓約しております。なお、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を、あらかじめ文書によりお受けすることとします。
6. 資質向上のための研修の機会の確保
職員の資質向上のため、原則として採用後の 1 か月以内、またその後随時に研修の機会を確保いたしております。
7. 利用に当たっての留意事項
 サービスの提供を受けるにあたっては、医師の診断や日常生活上の留意事項、利用当日の健康状態を職員に連絡してくださるようお願いします。
 当事業所では、ご利用いただく皆様方に余分な負担をおかけしたくないという趣旨から、謝礼、贈り物等につきましては固くお断りしております。
8. 禁止事項
職員に対し、身体的暴力（殴る、蹴る、物を投げる、唾を吐く等）、精神的暴力（暴言、嫌がらせ、誹謗中傷等）、セクシャルハラスメント（胸をさわる、卑猥な行動や言動等）などの著しい迷惑行為があり、事業所のお願いで改善が見込めない( 6 )場合や事業所がサービスの提供が出来ないと判断した場合は、サービスの中止もし
くは契約の解除を行い、保険者へ状況を報告します。
9. 要望及び苦情等の相談
当事業所まで、お気軽にご相談ください。（電話 0959-29-7170）
要望や苦情などは、事業所にお寄せいただければ、速やかに対応いたします。

( 7 )＜別紙２＞
サービスの内容及び費用について（2024 年 8 月 1 日現在）
１．

介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。

２．

訪問介護（訪問型サービス）サービス
居宅サービス計画（ケアプラン）に基づいた訪問介護計画により、ご利用者のお住いに訪問し、身体介護として食事や入浴、排せつなどの介助、生活援助として掃除や洗濯のお世話を行います。

３．

利用料金
利用料金は、以下に示す、(1)および(2)の保険給付の自己負担額（厚生労働大臣の定める基準による。）、ならびに(3)のその他の料金の合計額を、(4)の支払い方法によりお納めください。
(1) 提供するサービスの利用料① 訪問介護サービス【身体介護】
区分

全額

1 割負担

2 割負担

3 割負担

単位20 分未満

1,790

179358537円/回

20 分以上30 分未満2,680

268536804円/回

30 分以上
１時間未満

4,260426

852

1,278円/回

60 分以上
１時間 30 分未満

6,240

624

1,248

1,872円/回

１時間 30 分以上
30 分増すごとに

90090

180270円/回

1 割負担

2 割負担

3 割負担

【生活援助】
区分全額

単位20 分以上45 分未満1,970

197394591円/回

45 分以上2,420242484726円/回( 8 )【身体介護に引き続き生活援助を行った場合】
区分

全額

1 割負担

2 割負担

3 割負担

単位

20 分以上45 分未満710

71142

213円/回

45 分以上1,430143

286429円/回

全額

1 割負担

2 割負担

3 割負担

②訪問型サービス区分単位

週１回程度の利用

11,760

1,176

2,352

3,528円/月

週２回程度の利用

23,490

2,349

4,698

7,047円/月

週２回を超える利用37,270

3,727

7,454

11,181円/月

1 割負担

2 割負担

3 割負担

200400600(2) 各種加算（実施した場合）① 訪問介護サービス及び② 訪問型サービス
加算名
初回加算（初回利用時）

全額
2,000

単位円/回

✽ 当事業所は、特定事業所加算（Ⅱ）に該当する事業所であり、（１）の単位数に10%の加算額をいただいています。
✽ 介護職員等処遇改善加算Ⅰとして事業所サービス費及び実施した加算の合計の24.5％に相当する額が加算されます✽ 保険給付の自己負担額については、介護保険負担割合証の利用者負担の割合に応じて｢1 割負担｣、｢2 割負担｣または｢3 割負担｣となります(3) その他の料金 （金額は消費税抜、金額に*がつく項目は消費税別途課税）
交通費*（買物代行、通常実施地域外等）、文書料*など
実費(4) 支払い方法
 利用料金は、毎月 5 日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の15 日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。領収書は再発行できませんので、大切に保管ください。
 お支払い方法は、以下のいずれかの方法があります。なお、支払いに係る手数料は各自ご負担ください。
 口座振替： 事前に、所定金融機関（十八親和銀行又はゆうちょ銀行）への手続きが必要です。口座番号等のわかるものと通帳印をお持ちいただき、窓口でお申し込みください。手続き後は、請求月の 15 日（土日祭日にあたる場合はその翌日）に請求金額が口座から振り替えられます。
 銀行振込： 利用料請求明細書に記載に口座へお振込みください。
 現金またはクレジットカード： シニアヴィレッジせいひ（長崎県西海市西彼町鳥加郷 2201-2）の窓口へ現金もしくはクレジットカード（取り扱( 9 )いのないクレジットカードもあります。ご了承ください。）をお持ちください。なお、窓口での取り扱いは、毎月 5～15 日の午前 9 時から午後 4 時までです。これ以外の期間は、銀行振込でお支払いくださいますようお願いいたします。

( 10 )

＜別紙３＞
個人情報の利用目的（2024 年 8 月 1 日現在）
ヘルパーステーション元亀では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する事業所理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔訪問介護（訪問型サービス）内部での利用目的〕
 当事業所が利用者等に提供する介護サービス
 介護保険事務
 介護サービスの利用者に係る当事業所の管理運営業務のうち◇ 利用開始・終了等の管理◇ 会計・経理◇ 事故等の報告◇ 当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
 当事業所が利用者等に提供する介護サービスのうち◇ 利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答◇ 利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合◇ 検体検査業務の委託その他の業務委託◇ 家族等への心身の状況説明
 介護保険事務のうち◇ 保険事務の委託◇ 審査支払機関へのレセプトの提出◇ 審査支払機関または保険者からの照会への回答
 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談または届出等【上記以外の利用目的】〔当事業所の内部での利用に係る利用目的〕
 当事業所の管理運営業務のうち◇ 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料◇ 当事業所において行われる学生の実習への協力◇ 当事業所において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
 当事業所の管理運営業務のうち◇ 外部監査機関への情報提供( 11 )

ご相談・ご苦情について

第三者委員

ご回答・ご報告

対策・改善策の検討

意見箱

報告

改善要請

報告

確認

他事業者

※各施設窓口にご用意しています。

事 実 関 係 等 の 確 認

窓口担当者または相談・苦情処理委員会※別表の担当者へご連絡ください。

担当窓口

ご相談･ご苦情

社会福祉法人せいひ会では、より質の高い開かれたサービスの提供を目指すた
め、皆様のご相談・ご苦情に、迅速かつ適切に対応できる体制を、下記のとおり整えております。下記の窓口または意見箱をご利用いただき、何なりとお申し付けく
ださい。

〈別紙４〉

・介護老人保健施設（短期療養含む）

事業拠点（・事業）

・訪問看護 ・居宅療養管理指導
・訪問リハビリテーション

・訪問介護

・介護老人福祉施設（短期生活含む）

・居宅介護支援

吉野公崇

森圭介

本田元人

（0959）
29-7170（0959）
27-1064（0959）
28-1190（0959）
28-1100

電話番号

長崎県長崎市西海町 4715-28
TEL. 090-7297-2566
なお、下記公共機関窓口でも相談・苦情を受付けています。
● 西海市保健福祉部長寿介護課☎（0959）37-0024
各市町村の介護保● 長崎市高齢者すこやか支援課☎（095）829-1146
険担当窓口でも受● 長崎県国民保険連合会☎（095）826-1599
け付けています。

村川 啓一郎（法人監事）

寿限無・介護老人福祉施設（短期生活含む）
（095）
宮原克也
・地密通所介護884-0080【苦情等解決責任者】
職氏名
連絡先
長崎県西海市西彼町中山郷 2116 番地
理事長 吉野サト子
TEL. 0959-27-1064 FAX. 0959-27-1360【第三者委員】
委 員
連絡先
山下肇弁護士事務所
山下 肇
長崎県長崎市中町 2 番 2 号 興士会館 9 階（弁護士）
TEL. 095-821-3218 FAX. 095-824-2255

風和の里ンター元亀

コミュニティセ ・地密通所介護 ・生活支援ハウス

せいひ中央クリニック

・認知症対応型共同生活介護

城田律子

担当者

FAX 0959-28-1028 電子メール info@seihikai.or.jp

シニアヴィレ ・通所リハビリテーション
ッジせいひ【担当窓口】