別記第三十号の二様式（第二十一条関係）
申請人等作成用 １
For applicant, part1

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 期 間 更 新 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR EXTENSION OF PERIOD OF STAY
入国管理局長To the Director General of

殿Regional Immigration Bureau

出入国管理及び難民認定法第２１条第２項の規定に基づき，次のとおり在留期間の更新を申請します。
Pursuant to the provisions of Article 21, Paragraph 2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for extension of period of stay.

1 国 籍

2 生年月日年月日

Date of birthYearMonthDay

NationalityFamily name

3 氏 名 （漢字）Given name（英字）Name in English

Name in Chinese character

4 性 別

男 ・ 女

SexMale/Female

5 出生地

6 配偶者の有無

有 ・ 無

Marital status

Married / Single

Place of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における居住地
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券 (1)番 号
Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

11 現に有する在留資格

年月日

YearMonthDay

在留期間

Status of residence

Period of stay

在留期限

年月日

Date of expiration

YearMonthDay

12 外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number

13 希望する在留期間（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。）

Desired length of extension( It may not be as desired after examination.)

14 更新の理由
Reason for extension

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容

Criminal record (in Japan and overseas)

Yes (Detail:）・無) / No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan(Father,Mother,Spouse,Son,Daughter,Brother,Sister or others) or co-residents

続柄Relationship

氏

名Name

生年月日

国 籍

Date of birthNationality

同居

Residing withapplicant or not

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)外 国 人 登 録

勤務先・通学先 証 明 書 番 号
Place of employment/ school

Alien registration
certificate number

申請人等作成用 ２

Ｌ （「報道」・「研究（転勤）」・「企業内転勤」）

For applicant, part 2 L ("Journalist" / "Researcher (Transferee)" / "Intra-company Transferee")

在留期間更新・在留資格変更用For extension or change of status

17 勤務先 Place of employment(1)名称

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)所在地(3)電話番号

Address

Telephone No.

18 派遣元会社若しくは団体又は契約を締結している報道機関
Company or organization to which you belong overseas / Press which is under contract with you(1)名 称
Name(2)所在地
Address

19 派遣元会社又は団体と勤務先との関係（派遣元から見て）
Relationship between the company (organization) to which you belong overseas and the place of employment in Japan（from side of the company to which you belong overseas）□ 親会社
Holding company□ 支部・支店□ 子会社□ 関連企業Subsidiary□ 本部・本店

Related company

Main office□ その他 （）Branch office
Others
職 歴 Employment history

20年月

YearMonth歴年

月

Employment history

職YearMonth21 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）(1)氏 名
Name

職歴

Employment history

Proxy (in case of legal representative)(2)本人との関係
Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人）の署名 Signature of applicant (legal representative)
年月日

YearMonthDay

22 代理人・申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Proxy, agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)(1)氏 名Name(2)住 所
Address(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)

電話番号
Telephone No.

所属機関等作成用 １

Ｌ （「報道」・「研究（転勤）」・「企業内転勤」）

For organization, part 1 L ("Journalist" / "Researcher (Transferee)" / "Intra-company Transferee")

在留期間更新・在留資格変更用For extension or change of status

1 雇用又は招へいしている外国人の氏名及び外国人登録証明書番号
Name and alien registration certificate number of the foreigner employing or inviting(1)氏 名(2)外国人登録証明書番号

Name

2 勤務先
(1)名称

Alien registration certificate number
Place of employment

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)事業内容
製造

Type of business【 □ 一般機械

Manufacturing

Machinery

□ 繊維

□ 電機

□ 通信機

□ 食品

TextileFoodOthers

□ 海運

□ 旅行業

Transportation

AirlineShipping

金融保険【 □ 銀行□ 保険輸

Finance

商Banking業【 □ 貿易Trade

Others【 □ 通信

□ 新聞報

道Journalism

□ 建設
□ ホテル

□ 証券

HotelOthers□ 放送Newspaper）】□ その他 （BroadcastingOthers□ 人材派遣□ 広告

Dispatch of personnel□ 調査研究Publishing）】□ その他 （）】Computer services□ 出版）】

OthersSecurity□ コンピュータ関連サービス

Construction

Chemistry□ その他 （□ その他 （News agency□ 化学Steel）】

Travel agency

Insurance

Commerce□ 鉄鋼Automobile□ その他 （【 □ 航空運□ 自動車

Electrical machinery Telecommunication□ 不動産

ResearchAdvertising□ その他 （Real estate）

Others(3)所在地
Address

電話番号
Telephone No.

(4)資本金円CapitalYen(5)年間売上高（直近年度）

円

Annual sales (latest year)

Yen名(6)従業員数(7)外国人職員数

Number of employees

Number of foreign employees

円 ( □ 年額

3 給与・報酬（税引き前の支払額）
Salary/Reward (amount of payment before taxes)

Yen

4 職務上の地位

Monthly

Period of dispatch or work

6 職務内容 Type of work
□ 販売・営業□ 翻訳・通訳
Sales / Business□ コピーライティング

Translation / Interpretation□ 調査研究Publicity / Advertisement

Research

Legal businessAccounting business□ 設計

Overseas business

DesignTechnological development (information processing)□ 貿易業務Technological development (excluding information processing)□ 会計業務□ 海外業務

Copywriting□ 技術開発（情報処理分野）□ 技術開発（情報処理分野以外）□ 法律業務Annual5 派遣・就労予定期間

Position□ 広報・宣伝名月額□）□ 国際金融Trading business

International finance□ 報道□ その他 (Journalism)

Others

7 派遣元会社若しくは団体又は契約を締結している報道機関
Company or organization to which the applicant belongs overseas / Press which is under contract with the applicant(1)名 称(2)所在地

NameAddress

8 派遣元会社又は団体と勤務先との関係（勤務先から見て）
Relationship between the company (organization) to which the applicant belongs overseas and the place of employment in Japan（from side of the place of employment in Japan）□ 親会社 □ 子会社 □ 関連企業
Holding company Subsidiary

Related company□ 本部・本店 □ 支部・支店 □ その他 （Main office

Branch office）

Others以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
勤務先又は所属機関，代表者氏名の記名及び押印
Name of organization and representative, and official seal of the organization

年月日

印YearMonthDaySeal