別記第三十号の二様式（第二十一条関係）
申請人等作成用 １
For applicant, part1

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 期 間 更 新 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR EXTENSION OF PERIOD OF STAY
入国管理局長To the Director General of

殿Regional Immigration Bureau

出入国管理及び難民認定法第２１条第２項の規定に基づき，次のとおり在留期間の更新を申請します。
Pursuant to the provisions of Article 21, Paragraph 2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for extension of period of stay.

1 国 籍

2 生年月日年月日

Date of birthYearMonthDay

NationalityFamily name

3 氏 名 （漢字）Given name（英字）Name in English

Name in Chinese character

4 性 別

男 ・ 女

SexMale/Female

5 出生地

6 配偶者の有無

有 ・ 無

Marital status

Married / Single

Place of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における居住地
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券 (1)番 号
Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

11 現に有する在留資格

年月日

YearMonthDay

在留期間

Status of residence

Period of stay

在留期限

年月日

Date of expiration

YearMonthDay

12 外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number

13 希望する在留期間（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。）

Desired length of extension( It may not be as desired after examination.)

14 更新の理由
Reason for extension

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容

Criminal record (in Japan and overseas)

Yes (Detail:）・無) / No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan(Father,Mother,Spouse,Son,Daughter,Brother,Sister or others) or co-residents

続柄Relationship

氏

名Name

生年月日

国 籍

Date of birthNationality

同居

Residing withapplicant or not

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)外 国 人 登 録

勤務先・通学先 証 明 書 番 号
Place of employment/ school

Alien registration
certificate number

申請人等作成用 ２Ｑ （「研修」）

For applicant, part 2 Q ("Trainee")

在留期間更新・在留資格変更用For extension or change of status

17 研修内容（修得しようとする技術，技能又は知識） Details of training (technique, skill or knowledge to acquire)□ 服製造□ 金属加工□ 木材加工□ 石材加工□ プラスチック加工
Dress making□ 食品加工Metal processing

Food processing□ 設計

Machinery assembling

Plastic processing□ 工場管理Parts making□ 建設・土木

Plant management

Construction□ 運輸・通信

Printing / Bookbinding□ 医療

Transportation / Communication□ 水産

Agriculture / Forestry

Stone processing□ 部品製造□ 印刷・製本

Design□ 農林

Wood processing□ 機械組立Medical services□ コンピュータシステム

Fishery□ 貿易・金融システム

Computer system

Trading / Finance system□ 経営管理システム□ 市場調査・分析□ サービス□ その他（Business management

Market researchServiceOthers

18 研修期間
Period of training from

年

月日

から年

月日

Year

MonthDay

toYearMonthDay

19 月額研修手当円

20 研修実施時間

Monthly allowance

YenTime of training form

21 研修総時間数）分 から時

時間 （うち実務研修時間数）
Hours

22 研修終了後の予定□ 帰国後復職

Plans after training分

時間 実務研修の比率(On the job training hours among the total training hours)

Total hours of training

時

toHours％

On the job training ratio□ 帰国後自営業

Reinstatement after returning to your country□ 技能実習Self-employed after returning to your country□ その他（Technical intern training）

Others23 宿泊施設名

所在地

Accommodation

Address

24 研修生受入機関・研修実施機関（一次）(1)名称

Organization which accepts trainees or provides training(First stage)Name(2)事業内容 Type of business□ 繊維・衣料 □ 製本
Textiles / Clothing□ 造船□ 建築・土木□ 一般機械

Shipbuilding

Construction□ その他製造

Food processing

Steel / Metal□ 自動車

Electrical

Automobile□ 金融保険Transportation / Communication□ 販売

ServiceSales□ 農林□ 水産Research□ 電機

General machinery

Other manufacturing□ 鉄鋼・金属

Chemistry / Plastic□ 運輸・通信□ サービスCommerce□ 調査研究□ 化学・プラスチック

Printing□ 食品加工□ 商業□ 印刷

Bookbinding

Agriculture / Forestry

Finance

□ 医療

□ 出版

Medical services

Fishery）

Others(3)所在地

電話番号

Address

Telephone No.

(4)研修施設名

Publishing□ その他（所在地

Facilities for training

Address(5)資本金円CapitalYen(7)常勤従業員数(6)年間売上金額（直近年度）(8)外国人研修生数名

Number of fill-time employees

円
Yen

Annual sales (latest year)

名Number of foreign trainees(9)研修指導員名
Name of a training guide

経験年数年

Experience(s)Year(s)(10)生活指導員名（研修の中に実務研修が含まれている場合に記入）
Name of the adviser assisting trainees with living in Japan (in case that the training program includes on-the job training)(11)傷害保険等の内容（研修の中に実務研修が含まれている場合に記入）
Type of accident insurance (in case that the training program includes on-the job training)

有・無(12)安全衛生上必要な措置の有無（研修の中に実務研修が含まれている場合に記入）

Yes / No

Safety and sanitaion measures (in cases where the training program includes on-the job training)
25 研修実施機関（二次） Organization which accepts trainees or provides training(Secound stage)

(1)名称
Name

(2)事業内容 Type of business□ 繊維・衣料 □ 製本
Textiles / Clothing□ 造船Printing□ 建築・土木□ 一般機械

Shipbuilding

Construction□ 食品加工□ その他製造

Food processing□ 商業Commerce□ 調査研究Research□ 印刷

Bookbinding

Other manufacturing□ サービスGeneral machinery

Chemistry / Plastic□ 電機
Electrical machinery□ 運輸・通信

ServiceSales□ 水産Fishery□ 医療
Medical services□ その他（Others(3)所在地

電話番号Address

Telephone No.

(4)研修施設名
Facilities for training所在地Address□ 鉄鋼・金属
Steel / Metal□ 自動車Automobile□ 金融保険Transportation / Communication

□ 販売

□ 農林
Agriculture / Forestry□ 化学・プラスチックFinance□ 出版Publishing）

申請人等作成用 ３Ｑ （「研修」）

在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 3 Q ("Trainee")

For extension or change of status(5)資本金円CapitalYen(7)常勤従業員数(6)年間売上金額（直近年度）(8)外国人研修生数名

Number of full-time employees

円
Yen

Annual sales(latest year)

名Number of foreign trainees(9)研修指導員名
Name of a training guide

経験年数年

Experience(s)Year(s)(10)生活指導員名（研修の中に実務研修が含まれている場合に記入）
Name of the adviser assisting trainees with living in Japan(in case that the training program includes on-the job training)(11)傷害保険等の内容（研修の中に実務研修が含まれている場合に記入）
Type of accident insurance (in case that the training program includes on-the job training)

有・無(12)安全衛生上必要な措置の有無（研修の中に実務研修が含まれている場合に記入）

Yes / No

Safety and sanitation measures (in case that the training program includes on-the job training)

26 国等からの援助の内容（5号告示又は6号告示に該当する場合に記入）
Type of aid from government (in cases where aid comes under Notification No.5 or No.6 )(1)援助する機関 Organization where aid□ 日本国政府□ 地方公共団体 （Japanese government(2)援助の内容□ 資金援助□ 独立行政法人 （）Local government）

Incorporated administrative agency

Type of aid□ 講師派遣

□ 研修施設提供□ その他 （LecturerTraining facilityOthersFund）

27 申請人の推薦機関（6号告示に該当する場合に記入）
Recommended organization (in case that the training is falling under Notification No.6)

28 本邦入国前の事前研修（7号告示に該当する場合に記入）
Advanced training before coming to Japan (in case that the training is falling under Notification No.7)(1)実施機関

Name of the organization(2)実施期間

年

月日 から年

月日 まで

Period of training fromYearMonthDay toYearMonthDay時間(3)実施時間数

Hours

Training hours

29 本邦の研修あっ旋機関（24又は25の機関とは別個の機関が研修をあっ旋した場合に記入）
Japanese agent which arranges the training (In case that the organization other than that mentioned in 24 or 25 arranges training)

(1)名称

Name

(2)所在地

電話番号

Address

Telephone No.
Organization which will dispatch the applicant (home country)

30 派遣元会社等（本国等）(1)名称(2)事業内容

Name

Type of business(3)所在地
Address(4)研修実施機関との関係□ 国・地方公共団体等

Relationship with the organization which provides training□ 合弁企業（出資率％）

Joint venture（investment％）

National / Local government□ 取引関係（年間取引額）

Affiliated corporation

円

Yen

Business connections (amout of business per year)□ 6号告示1号□ 6号告示2号□ 6号告示3号□ 6号告示4号□ 6号告示5号□ 6号告示6号□ 6号告示7号□ 6号告示8号□ 6号告示9号□ 6号告示9号の2□ 6号告示9号の3□ 6号告示10号□ その他（Notification No.6 (ⅰ)
Notification No.6 (ⅵ)

Notification No.6 (ⅸ-3)

31 職 歴年
月
Year□ 現地法人Notification No.6(ⅱ)

Notification No.6 (ⅲ)

Notification No.6 (ⅶ)

Notification No.6 (ⅷ)

Notification No.6 (x)Notification No.6 (ⅳ)

Notification No.6 (ⅴ)

Notification No.6 (ⅸ)

Notification No.6 (ⅸ-2)）

OthersEmployment history

Month

歴年

月

職

Employment history

職

Year

Month

Employment history

32 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）

歴Proxy (in case of legal representative)(1)氏 名(2)本人との関係
Relationship with the applicant

Name(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.
以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.

申請人（法定代理人）の署名
Signature of applicant (legal representative)

33 代理人・申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Proxy, agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)(1)氏 名(2)住 所

NameAddress(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)

電話番号
Telephone No.

年月日

YearMonthDay