This card is to give the needed information
about the foreign resident whose communication skills in the Japanese language is
not enough, when visiting medical facilities
for a medical consultation.
このカードは、日本語でのコミュニケーションが十分でない外国人住民の方が、医療機関を受診されるときに、必要な情報を伝えるためのものです。

Portable medical information card

携帯用医療情報カード
日本人の方へ・ 国籍にかかわらず、主に使用する言語を「母語」とし、その方が何語を話すのかわかるようになっています。通訳人の手配等の際にご活用ください。
・ 文化的背景など、日本人にはイメージしにくいものもありますが、可能な範囲でご配慮を願います。
外国人の方へ・ 財布やカードケースに入れて、持ち歩くようにしましょう。
・ わからないところは、家族に聞くなどして、できるだけ空欄を残さないようにしましょう。
・ 記載内容に変更があった場合は、すみやかに修正しましょう。

・Put in your purse or in a card case and bring along with you.
・Ask someone like a family member, for the parts that you do notknow, try not to leave any spaces blank.
・If there are any changes in the information written, correct it
immediately.

Name

M・F
男・女

氏名

Date of birthBlood Type

生年月日（西暦）

血液型（）

Address
住所

Phone number
電話番号

Nationality

Native language

国籍

母語

Other languages spoken
その他使用できる言語

Date of arrival in Japan

Religion(optional)

来日時期

宗教

Please indicate any cultural and religious restrictions, if any
文化・習慣などで特に気をつけてほしいことIn case of emergency 緊急時の連絡先
NamePhone number
氏名

電話番号

Health ConditionAllergies
アレルギーMedicine

健康に関する情報（取扱注意）□ Yes

Food□ Yes

薬品No） □ なし
□ No） なし
No） □ なし

（あり（□ Yes
あり（あり食物Others
その他

Medical historyof your family
members□ Hypertension□ Diabetes□ Hepatitis□ Mental illness

高血圧

糖尿病

肝炎

精神疾患

家族歴がん） □ Others（□ Cancer（）

その他

Regular use of medicines

□ Yes

（あり

常用薬No） □ なし

Medical history
既往歴（これまでにかかった病気やけが）year/monthname of the disease

medical treatment

年/月

病名

治療内容

magpatingin.
Hapon, kapag siya ay pumunta sa mga pagamutan upang
ang kakayahang makipag-usap sa wikang
pormasyon tungkol sa may hawak na dayuhang hindi sapat
Ang kard na ito ay upang mabigay ang mga kailangang im-

このカードは、日本語でのコミュニケーションが十分でない外国人住民の方が、医療機関を受診されるときに、必要な情報を伝えるためのものです。

Mabibitbit na kard para sa medikal na impormasyon

携帯用医療情報カード
日本人の方へ・ 国籍にかかわらず、主に使用する言語を「母語」とし、その方が何語を話すのかわかるようになっています。通訳人の手配等の際にご活用ください。
・ 文化的背景など、日本人にはイメージしにくいものもありますが、可能な範囲でご配慮を願います。
外国人の方へ・ 財布やカードケースに入れて、持ち歩くようにしましょう。
・ わからないところは、家族に聞くなどして、できるだけ空欄を残さないようにしましょう。
・ 記載内容に変更があった場合は、すみやかに修正しましょう。

・Ilagay sa pitaka o sa isang lalagyan ng kard at dalhin palagi.
・Itanong sa kamag-anak, atbp. ang mga hindi maintindihan, kungmaaari lamang huwag magiwan ng blanko.
・Kung may nabago sa mga impormasyon, palitan agad ito.

Pangalan

M・F
男・女

氏名

KaarawanUri ng dugo

生年月日（西暦）

血液型（）

Tirahan
住所

Telepono
電話番号

Nasyunalidad

Sariling wika

国籍

母語

Iba pang wikang maaaring gamitin
その他使用できる言語

Araw ng pagdating sa Japan

Relihiyon (opsyunal)

来日時期

宗教

Isulat ang mga ipinagbabawal sa kultura at relihiyon, kung mayroon
文化・習慣などで特に気をつけてほしいこと

Sa oras ng emerhensya 緊急時の連絡先
Pangalan
Telepono
氏名

電話番号

Kalagayan ng Kalusugan
Allerhiya
アレルギー

Gamot

健康に関する情報（取扱注意）□ MeronPagkain□ Meron薬品
食物Iba pa
その他

Medikal na□ Alta presyon
nakalipas ng mga 高血圧
miyembro ng□ Kanser（pamilya
家族歴なし）□ Walaなし）□ Wala
□ Wala） なし（あり （□ Meronあり （あり□ Dyabetis□ Hepatitis□ Sakit sa kaisipan

糖尿病肝炎精神疾患） □ Iba pa（がん）その他

Palagiang gamit ng gamot□ Meronあり常用薬）□ Walaなし（Medikal na nakalipas
既往歴（これまでにかかった病気やけが）taon/buwan

pangalan ng sakit

paggagamot

年/月

病名

治療内容

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このカードは、日本語でのコミュニケーションが十分でない外国人住民の方が、医療機関を受診されるときに、必要な情報を伝えるためのものです。

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携帯用医療情報カード
日本人の方へ・ 国籍にかかわらず、主に使用する言語を「母語」とし、その方が何語を話すのかわかるようになっています。通訳人の手配等の際にご活用ください。
・ 文化的背景など、日本人にはイメージしにくいものもありますが、可能な範囲でご配
慮を願います。
外国人の方へ・ 財布やカードケースに入れて、持ち歩くようにしましょう。
・ わからないところは、家族に聞くなどして、できるだけ空欄を残さないようにしましょう。
・ 記載内容に変更があった場合は、すみやかに修正しましょう。

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驝ዘ꾡
男・女氏名

ꪒ髹낉넱

뾽꼖뿊

生年月日（西暦）

血液型（늱ꭁ住所놹쀉꘽뿭
電話番号

霢놶ꑝ霢꽩

国籍

母語

鞭뀭ꩡ끞閵鱚뼑꽭꽩
その他使用できる言語

鵹넱겑韥

눺霅

来日時期

宗教

ꓭ쀉걪隵麦꾅꫑뱮ꙹ섽늱넍뼩꼱뼕阸
文化・習慣などで特に気をつけてほしいこと韩鞾겑 놹쀉꘽뿭緊急時の連絡先넩ꌹ놹쀉꘽뿭

氏名

電話番号

阩闊꾅隵뼑뇊ꚩ

꼁ꆽꌩ韥
アレルギー

꼲븽
薬品

넁겒ꓱ
食物韥멵その他

閵눦ꇚ
家族歴

□隕뾽꼊

健康に関する情報（取扱注意）
□넽넁
□꽻넁
あり 
なし□꽻넁□넽넁
あり 
なし□넽넁□꽻넁
あり 
なし□鲮鮝Ꚇ□閹꾱□뇊겕덽쀍

（（（）））

糖尿病

高血圧□꼉（）

がん

肝炎

精神疾患

□鞭뀭
（）その他

ꩶ끞꼲□넽넁あり 韥뀊ꇚ 덵鞽頁덵阭ꇭ鴍Ꚇ넩驍ꩶ뙍（常用薬） □꽻넁なし

既往歴（これまでにかかった病気やけが）

髹낉

Ꚇꐺ

렍ꊁ驩끞

年月

病名治療内容）ٕᨽኒԖ‫╦ے‬ᇕⵌσ❛ෟ⬌᫫຺ྶǠ❱˸‫ٻ‬ሁ̹̈᧲ᇈ▉˛⁑͗ᘈ᫫ਟँͩ௿ᓼग
このカードは、日本語でのコミュニケーションが十分でない外国人住民の方が、医療機関を受診されるときに、必要な情報を伝えるためのものです。

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携帯用医療情報カード
日本人の方へ・ 国籍にかかわらず、主に使用する言語を「母語」とし、その方が何語を話すのかわかるようになっています。通訳人の手配等の際にご活用ください。
・ 文化的背景など、日本人にはイメージしにくいものもありますが、可能な範囲でご配慮を願います。
外国人の方へ・ 財布やカードケースに入れて、持ち歩くようにしましょう。
・ わからないところは、家族に聞くなどして、できるだけ空欄を残さないようにしましょう。
・ 記載内容に変更があった場合は、すみやかに修正しましょう。

▓ᅍग⤈‫ر‬ཅ‫ٻ‬ᢃ‫⩔⓿ه‬ᇕმೡǠ˛ᇨ᫤᫫टᆨⵌ⧕ஙఔⵌ௷۪⁑˛⓿ᴙ᫤ጸǠੱዣ╌✦Ԩஜቫ‫ۓ‬ቝ᫫╹ⵌ௷ฅѫᒞǠથ‫܈‬

ᨁ・੢
男・女氏名

օ᧮ᇕኁ⑦ॣ

生年月日（西暦）

血液型（टप住所᧿╹۲ᯏ
電話番号

ँḨ

ᓑ▉

国籍母語

ԙ΅ν▐᫫▉┰
その他使用できる言語ኸᇈᇕኁ୾ᅣ

来日時期

宗教

ᅾ‫̮غ‬໚ᶚ᢭ֶ⓿ᖹ໱⬊ᬫ
文化・習慣などで特に気をつけてほしいことṹ฿ᇕ᧿╹ 緊急時の連絡先થ‫܈‬

᧿╹

氏名

電話番号

Ԗ́ұവ᫫຺ྶ

❤ᅙ
アレルギー

∀‫ޢ‬

健康に関する情報（取扱注意）□ ቫ⭊ᢡ□ ቫ薬品食物ԙ΅その他

ஙᆺኸ‫ڜ‬
家族歴（あり（□ ቫあり（あり□ ⯣⑦‫ڡ‬□ Ṥ௹ᩦǞ

高血圧

糖尿病

□ ᫑ᩨ（）がん೿೩ቯ᧲∀） □ ᕺቫなしなし） □ ᕺቫ□ ᕺቫ） なし□ ´៕□ ṓ᲍ᩦ

肝炎

精神疾患

□ ԙ΅（）

その他□ ቫ（あり常用薬） □ ᕺቫなしΔ‫ג‬᫫ᩦ‫ڜ‬
既往歴（これまでにかかった病気やけが）ഀቪᩦ‫܈‬ᖐᨽᩦ‫܈‬年/月

病名治療内容）とがびょういんなどに いくとき、じょうほうをつたえるためにつかいます。

このカードは にほんごがじょうずではないひ

このカードは、日本語でのコミュニケーションが十分でない外国人住民の方が、医療機関を受診されるときに、必要な情報を伝えるためのものです。
けいたいよういりょうじょうほうカード

携帯用医療情報カード
日本人の方へ・ 国籍にかかわらず、主に使用する言語を「母語」とし、その方が何語を話すのかわかるようになっています。通訳人の手配等の際にご活用ください。
・ 文化的背景など、日本人にはイメージしにくいものもありますが、可能な範囲でご配慮を願います。
外国人の方へ・ 財布やカードケースに入れて、持ち歩くようにしましょう。
・ わからないところは、家族に聞くなどして、できるだけ空欄を残さないようにしましょう。
・ 記載内容に変更があった場合は、すみやかに修正しましょう。

・さいふなどにいれて・できるだけないときはいつももっていてください。

ぜんぶの「らん」にかぞくなどに・でんわばんごうなどがかいてください。わからききましょう。

かわったらかきなおしましょう。

なまえ

おとこ・おんな
男・女

氏名

たんじょうび

けつえきがた生年月日（西暦）

血液型

（）

じゅうしょ
住所

でんわ
電話番号

こくせき

いちばん はなせることば

国籍

母語

そのほかに はなせることば
その他使用できる言語にほんに きた じき

しゅうきょう

来日時期

宗教

ぶんか・しゅうかんで きをつけてほしいこと
文化・習慣などで特に気をつけてほしいこと

きんきゅうじれんらくさき 緊急時の連絡先
なまえ
でんわばんごう
氏名

電話番号

けんこうに かんする じょうほう
アレルギー
アレルギー

くすり

健康に関する情報（取扱注意）
□ あり

たべもの

□ あり薬品なし） □ なし□ なし） なしなし） □ なし

（あり（□ ありあり（あり食物

そのた

その他

かぞくがかかって □ こうけつあつ
高血圧
いる びょうき家族歴□ がん（□ とうにょうびょう □ かんえん

□ せいしんびょう

糖尿病

精神疾患肝炎）がん□ そのた（）その他

いつものんでいるくすり□ あり（なし） □ なし

年/月

びょうきの なまえ

ちりょうした ないよう年/月

病名

治療内容

あり

常用薬

これまでに かかった びょうき
既往歴（これまでにかかった病気やけが）