別記第三十号様式（第二十条関係）
申請人等作成用 １
For applicant, part 1

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 資 格 変 更 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR CHANGE OF STATUS OF RESIDENCE
入国管理局長To the Director General of

殿Regional Immigration Bureau

出入国管理及び難民認定法第２０条第２項の規定に基づき，次のとおり在留資格の変更を申請します。
Pursuant to the provisions of Article 20, Paragraph 2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for a change of status of residence.

1 国 籍

2 生年月日年月日

Date of birthYearMonthDay

Nationality

Family name

3 氏 名 （漢字）Given name（英字）Name in English

Name in Chinese character

4 性 別

男 ・ 女

SexMale/Female

5 出生地

6 配偶者の有無

有 ・ 無

Marital status

Married / Single

Place of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における居住地
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券 (1)番 号
Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

11 現に有する在留資格

年月日

YearMonthDay

在留期間

Status of residence

Period of stay

在留期限

年月日

Date of expiration

Year

MonthDay

12 外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number

13 希望する在留資格

在留期間

Desired status of residence

Period of stay
（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。） ( It may not be as desired after examination.)

14 変更の理由
Reason for change of status of residence

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容

Criminal record (in Japan and overseas)

Yes (Detail:）・無) / No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan(Father,Mother,Spouse,Son,Brother,Daughter,Sister or others) or co-residents

続柄Relationship

氏

名Name

生年月日

国 籍

Date of birthNationality

同居

Residing withapplicant or not

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)外 国 人 登 録

勤務先・通学先 証 明 書 番 号
Place of employment/ school

Alien registration
certificate number

申請人等作成用 ２

Ｒ （「家族滞在」・「特定活動（ハ）」・「特定活動（EPA家族）」）

For applicant, part 2 R （"Dependent" / "Designated Activities(c)" /在留期間更新・在留資格変更用For extension or change of status"Dependent who intends to live with his or her supporter whose status is Designated Activities(EPA Nurse/ EPA Certified Careworker)"）

17 婚姻，出生又は縁組の届出先及び届出年月日
Authorities where marriage, birth or adoption was registered and date of registration(1)日本国届出先
Japanese authorities

届出年月日

年月日

Date of registration

Year

MonthDay(2)本国等届出先
Foreign authorities

届出年月日

年月日

Date of registration

Year

MonthDay

18 滞在費支弁方法
Method of support□ 親族負担□ 外国からの送金

Relatives□ 身元保証人負担

Remittance from abroad

Guarantor□ その他 （）Others有・無19 資格外活動の有無

Yes / NoAre you engaging in activities other than those permitted under the status of residence previously granted?

有の場合は，(1)から(4)までの各欄を記入してください
Fill in (1) to (4) when your answer is "Yes".

(1)内 容Type of work

支店・事業所名

(2)名称
Name

Name of branch

電話番号
Telephone No.

(3)週間稼働時間時間(4)報 酬Work time per week

Hour(s)Salary20 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）(1)氏 名円 ( □ 月額Yen□ 日額 ）MonthlyDaily

Proxy (in case of legal representative)Name(2)本人との関係
Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.
以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.

申請人（法定代理人等）の署名

Signature of applicant (legal representative)

21 代理人・申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)(1)氏 名Name(2)住 所
Address(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)

電話番号
Telephone No.

年月日

YearMonthDay扶養者等作成用 １

Ｒ （「家族滞在」・「特定活動（ハ）」・「特定活動（EPA家族）」）

For supporter, part 1 R（"Dependent" / "Designated Activities(c)" / "Dependent who intends to live with his or her
supporter whose status is Designated Activities(EPA Nurse/ EPA Certified Careworker)"）

在留期間更新・在留資格変更用For extension or change of status

1 扶養している家族（申請人）の氏名及び外国人登録証明書番号
Name and alien registration certificate number of the foreigner to be supported (applicant)(1)氏 名Name(2)外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number

2 扶養者 Supporter(1)氏 名Name(2)生年月日

年月日

Date of birthYearMonthDay(3)国 籍Nationality(4)外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number(5)在留資格(6)在留期間

Status of residence

Period of stay(7)在留期限年月日

Date of expiration

YearMonthDay(8)申請人との関係 （続柄）□夫
□妻Husband□ 養父
Foster father

Relationship with the applicant□父□母

WifeFather□ 養母□ その他

Foster mother

Mother（）Others(9)勤務先名称

支店・事業所名

Place of employment

Name of branch(10)勤務先所在地
Address

電話番号
Telephone No.

(11)年 収Annual income円
Yen

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
扶養者又は身元保証人の署名及び押印
Signature and seal of supporter or guarantor

年月日印YearMonthDay

Seal