デ 重要事項説明書 項 （通所介護用）
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定通所介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「大阪府指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成 24 年大阪府条例第 115 号）」第 10 条の規定に基づき、指定訪問介護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
１ 指定通所介護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

有限会社 野花ヘルスプロモート

代 表 者 氏 名

代表取締役 冨田 昌秀
大阪府岸和田市五軒屋町2-1
本 社 所 在 地
（電話）072-438-6888（連絡先及び電話番号等）（ﾌｧｯｸｽ番号）072-438-6887
法人設立年月日 平成 16 年
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称のばなデイサービスセンター

介護保険指定事 業 所 番 号

2771101942

事業所所在地大阪府岸和田市尾生町 7 丁目 2-3

連絡先
相談担当者名事業所の通常の事業の実施地域（電話）072-444-8801（ﾌｧｯｸｽ番号）072-444-8187（部署）のばなデイサービス（相談担当者）日田 瑠美（岸和田市・貝塚市・和泉市・忠岡町・熊取町）※上記地域以外でもご希望の方はご相談ください。

利40 名

用定員

(2) 事業の目的及び運営の方針
事 業 の 目 的

指定通所介護の円滑な運営管理を図ると共に、利用者様の意思及び人格を尊重し、利用者様の立場に立った適切な指定通所介護の提供を確保することを目的とします。

運 営 の 方 針

利用者様が要介護状態等となった場合においても、可能な限りその居宅において、その有す能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮します。事業においては、全身的状況に適切なサービスが行えるよう他の保険医療サービス及び福祉サービスを提供するものとの連携に努めます。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営
営

業
業時

日

月～土（祝日営業）間

8：00～18：00

定休日

日曜日・12 月 30 日～1 月 3 日・祭礼日（10 月の祭礼日）(4) サービス提供時間
サービス提供日

月～土（祝日営業）

サービス提供時間

8：00～18：00

延長サービス提供時間（５） 事業所の職員体制
管理者

日田 瑠美

職
1
2
3
管理者

4
5
1
生活相談員
2

1
看護師・
2
准看護師
（看護職員） 3

介護職員

機能訓練
指導員
事務職員

1

職 務 内 容人員数
従業者の管理及び利用申込に係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行います。
従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、機能訓練等の目標、当該目標を達成するための具 常 勤 1 名
体的なサービスの内容等を記載した通所介護計画を作成するとともに利用者等への説明を行い、同意を得ます。
利用者へ通所介護計画を交付します。
指定通所介護の実施状況の把握及び通所介護計画の変更を行います。
利用者がその有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるよう、生活指導及び入浴、排せつ、食事等
常 勤 2名の介護に関する相談及び援助などを行います。
非常勤 1 名それぞれの利用者について、通所介護計画に従ったサービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行います。
サービス提供の前後及び提供中の利用者の心身の状況等
常 勤 1名の把握を行います。
利用者の静養のための必要な措置を行います。
利用者の病状が急変した場合等に、利用者の主治医等の指 非常勤 1 名示を受けて、必要な看護を行います。
通所介護計画に基づき、必要な日常生活上の世話及び介護を行います。

常 勤 4名非常勤 12 名

1

通所介護計画に基づき、その利用者が可能な限りその居宅 常 勤 1 名
において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、機能訓練を行います。
非常勤 1 名1

介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。

常 勤
非常勤名
名

３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容についてサービス区分と種類

サ ー ビ ス の 内 容
利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた通所介護計画を作成します。
2 通所介護計画の作成に当たっては、その内容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得ます。
3 通所介護計画の内容について、利用者の同意を得たときは、通所介護計画書を利用者に交付します
4 それぞれの利用者について、通所介護計画に従ったサービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行います。
事業者が保有する自動車により、利用者の居宅と事業所までの間の送迎を行います。
ただし、道路が狭いなどの事情により、自動車による送迎が困難な場合は、車いす又は歩行介助により送迎を行うことがあります。
食事の提供及び介助が必要な利用者に対して、介助を行います。
また嚥下困難者のためのきざみ食、流動食等の提供を行います。
入浴の提供及び介助が必要な利用者に対して、入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。
介助が必要な利用者に対して、排泄の介助、おむつ交換を行います。
介助が必要な利用者に対して、上着、下着の更衣の介助を行います。
介助が必要な利用者に対して、室内の移動、車いすへ移乗の介助を行います。
血圧測定等利用者の全身状態の把握を行います。
介助が必要な利用者に対して、配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。
利用者の能力に応じて、食事、入浴、排せつ、更衣などの日常生活動作を通じた訓練を行います。
利用者の能力に応じて、集団的に行うレクリエーションや歌唱、体操などを通じた訓練を行います。
利用者の能力に応じて、機能訓練指導員が専門的知識に基づき、器械・器具等を使用した訓練を行います。
利用者の選択に基づき、趣味･趣向に応じた創作活動等の場を提供します。
1

通所介護計画の作成

利用者居宅への送迎

食事の提供及び介助入浴の提供及び介助
排せつ介助
日常生活上の世話

更衣介助
移動･移乗介助
健康チェック
服薬介助

機能訓練

日常生活動作を通じた訓練
レクリエーションを通じた訓練
器具等を使用した訓練

その他

創作活動など特別なサービス（利用者に対するアセスメントの結果、必要と認められる場合に提供します。）

個々の利用者の状態に適切に対応する観点から、個別の機能個別機能訓練
訓練実施計画を策定し、これに基づきサービス提供をおこな
（Ⅰ）
（Ⅱ）
います。
若年性認知症
利用者受入

若年性認知症（40 歳から 64 歳まで）の利用者を対象に、その利用者の特性やニーズに応じたサービス提供を行います。

(2) 通所介護従業者の禁止行為
通所介護従業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為（ただし、看護職員、機能訓練指導員が行う診療の補助行為を除く。
）② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑤ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行
為(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について
3 時間以上5 時間未満サービス提供時間数
利用料（1 日当り）

5 時間以上
7 時間未満

7 時間以上
9 時間未満

利用者
利用者
利用者
利用料
利用料負担額
負担額
負担額（1 日当り）（1 日当り）（1 日当り）（1 日当り）（1 日当り）

基 本 単 位
要介護
１要介護
２
要介護
３
要介護
４
要介護
５

小規模事業所4,610 円

461 円

7,000 円

700 円

8,090 円

809 円

通常規模事業所
大規模事業所（Ⅰ）
大規模事業所（Ⅱ）
小規模事業所

4,000 円
3,930 円
3,830 円5,290 円

400 円
393 円
383 円
529 円

6,020 円
5,920 円
5,760 円
8,250 円

602 円
592 円
576 円
825 円

6,900 円
6,780 円
6,600 円
9,510 円

690 円
678 円
660 円
951 円

通常規模事業所
大規模事業所（Ⅰ）
大規模事業所（Ⅱ）
小規模事業所

4,570 円
4,490 円
4,370 円
5,960 円

457 円
449 円
437 円
596 円

7,080 円
6,960 円
6,780 円
9,500 円

708 円
696 円
678 円
950 円

8,110 円7,970 円
7,760 円
11,000 円

811 円
797 円
776 円
1,100 円

通常規模事業所

5,140 円

514 円

8,140 円

814 円

9,370 円

937 円

大規模事業所（Ⅰ）
大規模事業所（Ⅱ）
小規模事業所5,050 円
4,920 円
6,630 円

505 円
492 円
663 円

8,000 円
7,790 円
10,740 円

800 円
779 円
1,074 円

9,210 円
8,970 円
12,480 円

921 円
897 円
1,248 円

通常規模事業所
大規模事業所（Ⅰ）
大規模事業所（Ⅱ）
小規模事業所

5,710 円
5,610 円
5,460 円
7,290 円

571 円
561 円
546 円
729 円

9,200 円
9,040 円
8,800 円
11,990 円

920 円
904 円
880 円
1,199 円

10,630 円
10,450 円
10,170 円
13,950 円

1,063 円
1,045 円
1,017 円
1,395 円

通常規模事業所
大規模事業所（Ⅰ）
大規模事業所（Ⅱ）

6,280 円6,170 円
6,010 円

628 円
617 円
601 円

10,260 円
10,090 円
9,820 円

1,026 円
1,009 円
982 円

11,880 円
11,680 円
11,370 円

1,188 円1,168 円
1,137 円

加算

利用料

利用者
負担額

算

定回数

要介護度による区分なし

個別機能訓練加算（Ⅰ）

420 円

42 円 個別機能訓練を実施した日数

入算

500 円

50 円 入浴介助を実施した日数

若 年 性 認 知 症 利 用 者 受 入 加 算

600 円

60 円 サービス提供日数

浴介助加

中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

等

所定単位数
左記の１割 サービス提供日数の 5/100
所定単位数の 19/1000

基本サービス費に各種加算減算を加

左記の１割 えた総単位数（所定単位数）

４ その他の費用について利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定め① 送迎費に基づき、送迎に要する費用の実費を請求いたします。
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただ
いた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。
利用日の２日前までのご連絡のキャンセル料は不要です場合② キャンセル料
利用日の前日までにご連絡の場キャンセル料は不要です合１提供当りの料金の当日のキャンセルの場合30％を請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
③ 食事の提供に 500 円（1 食当り 食材料費及び調理コスト）運営規程の定めに基づく要する費用
もの④ おむつ代

おむつを使用される方は、おむつ代の実費が必要となります。

⑥その他費用

通所介護の中で提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係わる費用であって、お客様に負担していただくことが適当と認められる費用はお客様の負担となります。その際は別途請求いたします。

５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について① 利用料、利用者負担額 ア 上記料金算定の基本となる時間は実際にサービス提供に要した時間ではなく、お客様の居宅サービス計画に定められ（介護保険を適用するたサービスにかかる標準的な時間を基準とします。
場合）、その他の費用の請求方法等
イ 介護保険での給付範囲を超えたサービス利用料金は、自己負担となりますのでご相談ください。
ウ 介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、事業者に直接介護保険給付が行われない場合があります。その場合、お客様は料金表の利用料金全額をお支払いただきます。
利用料のお支払いと引き換えにサービス提供証明書と領収証を発行いたします。

利用者の希望または心身の状況等のよりサービスを中止した場合で、計画数とサービス提供時間数が大幅に異なる（１～２時間程度の利用）場合は、当日の利用はキャンセル扱いとし、利用料はいただきません。尚、６時間を超える提供時間数の場合は通常の利用料をいただきます。その他、ご利用様の体調の変化等により提供時間が短縮された場合はその時間に応じた利用料をいただきます。
オ 利用料について事業者が法定代理受領を行わない場合、上記に係る利用料は全額をいったんお支払いただきます。この場合「サービス提供証明書」を交付しますので、「領収書」を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。
エ※ 利用料等のお支払
毎月、15 日前後に前月分の請求をいたしますので、22 日までに利用日に現金徴収させていただくか、郵便局からの自動引き落としの 2 種類があります。
※ 郵便自動払込に関しては別紙申込書をもってご説明いたします。
※ 入金確認後、領収証を発行します。
６ サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢通所介護計画｣を作成します。なお、作成した「通所介護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします（4） サービス提供は「通所介護計画｣に基づいて行ないます。なお、「通所介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます（5） 通所介護従業者に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。
７ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者

日田 瑠美

（2） 研修等を通じて、従業者の人権意識の向上や知識や技術の向上に努めます。

（3） 個別の通所介護計画の作成の際、適切な支援に実施に留意いたします。
（4） 従業者が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、従業者が利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
８ 身体拘束について
事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。
また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
（1） 緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
（2） 非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
（3） 一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。
９ 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た① 利用者及びその家族に関する秘利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第密の保持について三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 個人情報の保護について② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場
合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

10 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
【緊急時等における対応方法】
サービス提供中に病状の急変などがあった場合は速やかにお客様の主治医、救急隊、緊急時連絡先（ご家族等）、居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者等へ連絡をします。

主治医

病院

名

所

在地

氏
電

緊急時連絡先名
話番号

1.主介護者氏名（続柄）
住所
電話番号
・勤務先
勤務先電話番号
・・（）

（）

・携帯

3.氏名(続柄)
電話番号）

・携帯

2.氏名(続柄)
電話番号

（・携帯

11 事故発生時の対応方法について利用者に対する指定通所介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定通所介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名
保険名
補償の概要

12 心身の状況の把握
指定通所介護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
13 居宅介護支援事業者等との連携① 指定通所介護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「通所介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
14 サービス提供の記録① 指定通所介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録は、提供の日から５年間保存します。
② 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
15 非常災害対策① 事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取り組みを行います。
災害対策に関する担当者（防火管理者）職・氏名：（山本 智子）② 非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業員に周知します。
③ 定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。
避難訓練実施時期：（毎年２回5 月・ 11 月）【非常災害時の対策】
非常時の対応別途定める消防計画にのっとり対応を行います。

別途定める消防計画にのっとり年 2 回避難訓練を行います。

避難訓練及び防災設備

設備名称

個数等

設備名称

個数等

スプリンクラーあり

防火扉・シャッターあり

避難階段

3 個所

屋内消火器

8台

自動火災報知機あり

ガス漏れ探知機

あり

誘導等

5 個所

非常通報装置

2 個所

カーテン、布団等は防炎性能のあるものを使用しています。

岸和田消防署への届出日：平成 19 年 8 月 9 日
防火管理者：日田 瑠美

消防計画等

16 衛生管理等① 指定通所介護の用に供する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じます。
② 指定通所介護事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように必要な措置を講じます。
③ 食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
17 指定通所介護サービス内容の見積もりについて○ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1)

提供予定の指定通所介護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
サービス内容
介護保個別
曜 提 供
利用者
険適用 利用料
機能栄養 口腔機
食事
送迎
入浴
日 時間帯
負担額
訓練
改善 能向上
提供の有無
（Ⅰ）

月・木

10:00
～17:00

○

○

○
保健適用外

○

○

１週当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額
(2)

○○○円

○○円

○○○円

○○円

その他の費用① 送迎費の有無（有・無の別を記載）サービス提供 1 回当り…（金額）② キャンセル料

重要事項説明書４－②記載のとおりです。

③ 食事の提供に要重要事項説明書４－③記載のとおりです。
する費用④ おむつ代重要事項説明書４－④記載のとおりです。

⑤ 日常生活費重要事項説明書４－⑤記載のとおりです。

(3)

１か月当りのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
※ この見積もりの有効期限は、説明の日から 1 ヵ月以内とします。

18 サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順
ア

提供した指定通所介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ

相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

(2) 苦情申立の窓口
当事業所お客様相談窓口

窓口責任者 通所介護管理者 山本 智子
ご利用時間 10：00～16：00
ご利用方法 電話（072）444-8801
面接（当事業所 1 階相談室）

岸和田市 高齢介護課

岸和田市岸城町 7－1
電話 072-423-2121

貝塚市

高齢介護課

貝塚市畠中 1-17-1
電話 072-433-7041

和泉市

高齢介護室

和泉市府中町 2-7-5
電話 0725-41-1551

忠岡町

いきがい支援課

泉北郡忠岡町忠岡東 1-34-1電話 0725-22-1122

熊取町

高齢者健康課

泉南郡熊取町野田 1-1-1
電話 072-452-1001

大阪府国民健康保険団体連合会

大阪市中央区常盤町 1－3－8
電話 06－6949－5418

19 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

年月日

上記内容について、「大阪府指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成 24 年大阪府条例第 115号）」第 10 条の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

事 業 者

所

在地

法人

名

代 表 者 名事 業 所 名
説明者氏名

大阪府岸和田市尾生町 7 丁目 2-3
有限会社 野花ヘルスプロモート
冨田 昌秀

印のばなデイサービスセンター
日田 瑠美印

住 所
利用者
氏 名印

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
住 所
代理人
氏 名印