重 要 事 項 説 明 書（居宅介護支援用）

令 和 1 年 5 月 3 0 日以降

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定居宅介護支援について、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成 11 年
厚生省令第 38 号）」第４条の規定に基づき、指定居宅介護支援提供の契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

１ 指定居宅介護支援を提供する事業者について
事 業 者 名 称

有限会社 野花ヘルスプロモート

代 表 者 氏 名

冨田 昌秀

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

大阪府岸和田市五軒屋町2-1
電話 072-438-6888
FAX 072-438-6887

法人設立年月日

平成 12 年 6 月 8 日

２ 利用者に対しての指定居宅介護支援を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称のばな（介護支援事業部）

介護保険指定大阪府指定 （指定事業者番号）２７７１１００８１１
事 業 者 番 号
事業所所在地大阪府岸和田市五軒屋町2-1
連絡
先
電話 072-438-6888 FAX 072-438-6887
居宅介護支援事業部 信貴 明日香
相談担当者名事業所の通常の岸和田市･貝塚市･和泉市･忠岡町･泉大津市･泉佐野市･熊取町事業の実施地域(2) 事業の目的及び運営の方針
事 業 の 目 的 要介護者等からの相談に応じ、及び要介護者等がその心身の状況や置かれている環境等に応じて、本人やその家族の意向等を基に、居宅サービス又は施設サービスを適切に利用できるようサービスの種類内容等の計画を作成するとともに、サービスの提供が確保されるよう指定居宅サービス事業者、介護保険施設等との連絡調整その他の便宜の提供を行うことを目的とする。
運 営 の 方 針 利用者が要介護状態等となった場合においても、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るように配慮する。利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される居宅サービス等が特定の種類または特定の居宅サービス事業者に不当に偏するこのないよう、公平中立に行う。事業にあたっては、利用者の所在する市町村、在宅介護支援センター、他の居宅サービス事業者、介護保険施設との連携に努める。
(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営
営

業
業

時

日

月曜日～金曜日（祝日含む）

間

９：００～１８：００ ２４時間連絡体制をしています(4) 事業所の職員体制
管理者

信貴 明日香

職

職

管理者

1
2

務

内

容

従業者の管理及び利用申込に係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行います。
常従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。

人員数
勤 1名

介護支援専門員

居宅介護支援業務を行います。

事務職員

介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。

常 勤
非常勤
常 勤
非常勤

２名
１名
２名
０名

(5) 居宅介護支援の内容、利用料及びその他の費用について居宅介護支援の内容

提供方法① 居宅サービス計画の作成② 居宅サービス事業者との連絡調整③ サービス実施状況把握、評価

別紙に掲げる「居宅介護支援業務の実施方法等について」を参照下さい。

④ 利用者状況の把握

利用者負担額
利用料（介護保険適用の場（月額）合）

介護保険適用有無

左の①～⑦の 下表のと 介護保険適用となる場合には、利用内容は、居宅 おり料を支払う必要が介護支援の一ありません。
連業務とし（全額介護保険にて、介護保険より負担されまの対象となるす。
）ものです。

⑤ 給付管理⑥ 要介護認定申請に対する協力、援助⑦ 相談業務※アセスメント方式として当事業所は包括的自立支援プログラム・アセスメントとチームアプローチのための OCMA シート書式を使用しています

要介護度区分
要介護１・２

要介護３～５

取扱い件数区分
介護支援専門員１人に当りの利用 居宅介護支援費Ⅰ者の数が 40 人未満の場合〃
40 人以上 60 人未満の場 居宅介護支援費Ⅱ合において、40 以上の部分〃
60 人以上の場合の場合 居宅介護支援費Ⅲにおいて、60 以上の部分※

居宅介護支援費Ⅰ
10,050 円

13,060 円
居宅介護支援費Ⅱ

5,020 円

6,530 円
居宅介護支援費Ⅲ

3,010 円

3,920 円

当事業所が運営基準減算に該当する場合は、上記金額の 70／100 となります。また、特定事業所集中減算に該当する場合は、上記金額より 2,000 円を減額することとなります。

※

40 人以上の場合については、契約日が古いものから順に割り当て、40 件目以上になった場合に居宅介護支援費Ⅱ又はⅢを算定します。

加
初回算

加算額

加

新規に居宅サービス計画を作成する場合要支援者が要介護認定を受けた場合に居宅サービス計画を作成する場合
3,000 円
要介護状態区分が２区分以上変更された場合に居宅サービス計画を作成する場合

算算

定回数等

介護支援専門員が病院又は診療所に訪問し、当該病院又は診療所の要介護度による区分なし

入 院 時 情 報 連 携 加 算 (I)2,000 円 職員に対して必要な情報提供を行った場合

入 院 時 情 報 連 携 加 算 (Ⅱ )1,000 円 該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合

退 院 ・ 退 所 加 算

退院等に当たって病院職員等から必要な情報をうけて、居宅サ3,000 円 ービス計画を作成し居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合（入院又は入所期間中３回を限度）

緊急時等居宅カンファレンス加算

2,000 円 用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サ

介護支援専門員が病院又は診療所に訪問する以外の方法により、当病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の職員と共に利ービス等の利用調整を行った場合（一月に２回を限度）

認知症

加算

独 居 高 齢 者 加 算

介護を必要とする認知症の利用者に指定居宅介護支援を行う場
合（一月につき）
独居の利用者に対して指定居宅介護支援を行う場合（一月につ1,500 円き）

1,500 円

小規模多機能型居宅介護の利用を開始する際に、同サービス事業所に小規模多機能型居宅介護事業所連携加算

3,000 円 出向き、利用者の同サービス事業所における居宅サービス計画の作成に協力を行った場合

特定事業所加算（Ⅰ）

5,000 円 「利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項

特定事業所加算（Ⅱ）

3,000 円 生労働大臣が定める基準に適合する場合（一月につき）に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催すること。
」等厚複合型サービスの利用を開始する際に、同サービス事業所に出向

複合型サービス事業所連携加算

3,000 円 き、利用者の同サービス事業所における居宅サービス計画の作成

中山間地域等における小規模事業所加算

所定単位数の 10/100

中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算

所定単位数の 5/100に協力を行った場合
居宅介護支援事業所が下記の地域にあり、１月当たり実利用者数が２０人以下の事業所である場合は、所定単位数の１００分の１０に相当する単位数を所定単位に加算する。
下記の地域に居住している利用者に対して、通常の事業の実施地域を越えて、指定居宅介護支援を行った場合は、所定単位数の１００分の５に相当する単位数を所定単位に加算する。

中山間地域等：千早赤阪村の全域、太子町の一部(山田)、能勢町の一部(東郷、田尻、西能勢)

３ その他の費用について① 交通費

利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。

４ 利用者の居宅への訪問頻度の目安
介護支援専門員が利用者の状況把握のため、利用者の居宅に訪問する頻度の目安
利用者の要介護認定有効期間中、少なくとも１月に１回※ ここに記載する訪問頻度の目安回数以外にも、利用者からの依頼や居宅介護支援業務の遂行に不可欠と認められる場
合で利用者の承諾を得た場合には、介護支援専門員は利用者の居宅を訪問することがあります。

５ 利用料、その他の費用の請求及び支払い方法について① 利用料、その他の費用の ア 利用料及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
請求方法等

イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 15 日までに利用者あてお届け（郵送）します。

② 利用料、その他の費用の ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の 25 日までに、下記のいずれかの方法によりお支払
支払い方法等い下さい。
(ア)事業者指定口座への振り込み(イ)利用者指定口座からの自動振替(ウ)現金支払い
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。
（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。
）※

利用料及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

※

６ 居宅介護支援の提供にあたって（1） 居宅介護支援提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3）

７ 虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

居宅介護支援事業 信貴 明日香（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。

８ 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について② 個人情報の保護について

９ 事故発生時の対応方法について利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名

三井住友海上火災保険株式会社

保険名

福祉事業者総合賠償責任保険

保障の概要

居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合の保障

10 身分証携行義務
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

11 指定居宅介護支援内容の見積もりについて(1)

担当介護支援専門員
氏 名(2)

提供予定の指定居宅介護支援の内容と料金

介護保険適用の有無

利用料（月額）

利用者負担（月額）交通費の有無（有・無の別を記載）
サービス提供 1 回当り…（0 円）
1 ヵ月当りの利用者負担額（利用料とその他の費用の合計）の目安○(3)（連絡先：072-438-6888）

要介護 1・2 10,050 円
要介護 3～5 13,060 円

利用者負担額の目安額0円0円※ この見積もりの有効期限は、説明の日から 1 ヵ月以内とします。
12 サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順
ア 提供した指定居宅介護支援に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

苦情又は、相談があった場合には、利用者の状況を詳細に把握する為必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行い、利用者の立場を考慮しながら事実関係の特定を慎重に行います。相談担当者は、把握した状況を管理者とともに検討を行い、当面及び今後の対応を決定します。対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へは必ず対応方法を含めた結）果報告を行います。
（時間を要する内容もその旨を翌日までには連絡します。

(2) 苦情申立の窓口【事業者の窓口】のばな 担当 (信貴 明日香)
【市町村の窓口】
岸和田市役所
介護保険課

貝塚市役所

高齢介護課

和泉市役所

高齢介護室

役所

高齢介護課

【公的団体の窓口】
大阪府国民健康保険団体連合会

所 在 地
電話番号
受付時間
所 在 地
電話番号
受付時間
所 在 地
電話番号
受付時間
所 在 地
電話番号
受付時間

岸和田市五軒屋町2-1
072-438-6888 FAX 072-438-6887
午前９時～午後５時
岸和田市岸城町７－１
０７２－４２３－２１２１
午前９時～午後５時
貝塚市畠中１－１７－１
０７２－４２３－２１５１
午前９時～午後５時
和泉府中２－７－５
０７２５－４１－１５５１
午前９時～午後５時

所 在 地
電話番号
受付時間
受付時間
所 在 地
電話番号

午前９時～午後５時
午前９時～午後５時
大阪市中央区常盤町１－３－８
０６－６９４９－５４１８

13 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

年月日

上記内容について、「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 38 号）」第 4 条の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

事 業 者

所

在地

法人名

岸和田市岸和田市五軒屋町2-1

有限会社 野花ヘルスプロモート

代 表 者 名冨田 昌秀

事 業 所 名の ば な

説明者氏名

印

印

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
利用者
代筆者名：
続柄：
代理人
続柄：

住 所氏 名印

住 所氏 名印

（別 紙） 居宅介護支援業務の実施方法等について
1

居宅介護支援業務の実施① 事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成関する業務を介護支援専門員1 名に対し 35 名（介護予防支援 8 名）を上限とし担当させるものとします。
② 指定居宅介護支援の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。
2 居宅サービス計画の作成について① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案作成に際しては、次の点に配慮します。
ア 利用者の居宅への訪問、利用者及びその家族に面接により利用者の置かれている環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。
イ 利用する居宅サービスの選択にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関する情報を利用者またはその家族に提供します。
ウ 介護支援専門員は、利用者に対して居宅サービスの内容が特定の種類、事業者に不当に偏るような誘導または指示を行いません。
エ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案が、利用者の実情に見合ったサービスの提供となるよう、サービス等の担当者から、専門的な見地からの情報を求めます。
② 介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望する場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。
③ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案について、介護保険給付の有無、利用料等の利用者のサービス選択に資する内容を利用者またはその家族に対して説明します。
ア 介護支援専門員は、利用者の居宅サービス計画の原案への同意を確認した後、原案に基づく居宅サービス計画を作成し、改めて利用者の同意を確認します。
イ 利用者は、介護支援専門員が作成した居宅サービス計画の原案に同意しない場合には、事業者に対して居宅サービス計画の原案の再作成を依頼することができます。
3 サービス実施状況の把握、評価について① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後において、居宅サービス計画の実施状況の把握（以下「モニタリング」という。
）を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。
② 上記の把握に当たっては、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、少なくとも一月に一回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接するとともに一月に一回、モニタリングの結果を記録します。
③ 介護支援専門員は、居宅サービス計画が効果的なものとして提供されるよう、利用者の状態を定期的に評価します。
④ 介護支援専門員は、その居宅において日常生活を営むことが困難になったと判断した場合、または利用者が介護保険施設への入院または入所を希望する場合には、事業者は利用者に介護保険施設に関する情報を提供します。
4 居宅サービス計画の変更について事業者が居宅サービス計画の変更の必要性を認めた場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画の変更を、この居宅介護支援業務の実施方法等の手順に従って実施するものとします。
5 給付管理について事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。
6 要介護認定等の協力について① 事業者は、利用者の要介護認定または要支援認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行います。
② 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護または要支援認定の申請を利用者に代わって行います。
7 居宅サービス計画等の情報提供について利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合には、利用者の居宅サービス計画作成が円滑に引き継げるよう、利用者の申し出により、居宅サービス計画等の情報の提供に誠意をもって応じます。