居 宅 介 護 支 援 重 要 事 項 説 明 書
1． 当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電話番号

０４３－２０９－５７５５

担 当 者

2．当事業所の概要(1)居宅介護支援事業者の指定番号およびサービス提供地域
事業所名

うらら在宅介護支援センター

所在地〒260-0844 千葉市中央区千葉寺町 188

介護保険指定番号

１２７０１００７５１

管理者

石井

通常の事業の実施地域

千葉市全域

春代

(2)事業所の職員体制
管理者・主任介護支援専門員(常勤)１名

介護支援専門員(常勤)２名以上(3)営業日および営業時間
営業日

月・火・木・金・土 (祝日及び年末年始を除く)

営業時間

９ 時～１７時
ただし、営業日及び営業時間外であっても、緊急時の連絡等においては、電話等により２４時間常時連絡が可能な体制とする。

3．居宅介護支援の内容(1)インテークワーク
初回の相談依頼を受けて、利用者、家族と面談します。
(2)アセスメント
利用者の居宅を訪問して利用者、家族と面談した上で課題の分析をします。
(3)居宅サービス計画原案の作成
アセスメント後居宅サービス計画原案の作成をします。サービス事業者の選定に当たっては、利用者又は家族の希望を踏まえつつ、公正中立に行います。
(4)サービス担当者会議の開催
居宅サービス計画原案を基に利用者、家族、専門職等とサービス担当者会議を開催します。
(5)文書による同意
サービス担当者会議にて居宅サービス計画書の検討後利用者又は家族より文書による同意を受けて交付します。
(6)モニタリングの実施
少なくとも月 1 回、利用者宅を訪問し面談してモニタリングを実施し結果を記録します。
(7)居宅サービス計画の変更
1

利用者の状態が変化した等の場合は速やかに居宅サービス計画の変更のための、上記(2)から(5)の実施をします。
(8)居宅介護支援に係る事業所の義務について① 指定居宅介護支援事業者は、指定居宅介護支援の提供の開始に際し、あらかじめ、利用者又はその家族に対し、利用者について、病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には、介護支援専門員の氏名及び連絡先を当該病院又は診療所に伝えるよう求めます。
② 介護支援専門員は、指定居宅サービス事業者等から利用者に係る情報の提供を受けたとき、その他必要と認めるときは、利用者の口腔に関する問題、薬剤状況その他の利用者の心身又は生活の状況に係る情報のうち必要と認めるものを、利用者の同意を得て主治の医師、歯科医師又は薬剤師に提供します。
③ 介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望している場合その他必要な場合には、利用者の同意を得て主治の医師又は歯科医師（以下「主治の医師等」という。
）の意見を求めます。その場合において、介護支援専門員は、居宅サービス計画を作成した際には、当該居宅サービス計画を主治の医師等に交付します。
④ 指定居宅介護支援事業者は、指定居宅介護支援の提供の開始に際し、あらかじめ、居宅サービス計画が基本方針及び利用者の希望に基づき作成されるものであり、利用者は複数の居宅サービス事業者等を紹介するよう求めること、当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求めることができます。
⑤ 指定居宅介護支援事業者は、前 6 月間に作成されたケアプランの総数のうち、訪問介護、通所介護、福祉用具貸与、地域密着型通所介護（以下、「訪問介護等」）がそれぞれ位置付けられたケアプランの数が占める割合及び前 6 月間に当該居宅介護支援事業所において作成されたケアプランに位置付けられた訪問介護等ごとの回数のうちに同一のサービス事業者によって提供されたものが占める割合（上位３位）について理解を得るように努めます。

4．利用料金(1)利用料
要介護を受けられた方は、介護保険制度から全額支給されるので自己負担はありません。
＊保険料の滞納等により、法定代理受領をできなくなった場合は、下記の金額をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を、後日住所地の市区町村窓口に提供しますと、厚生労働大臣が定める基準により算出した居宅介護並びに居宅支援サービス計画費の額の戻しを受けられます。金額は１ヶ月につき居宅介護支援費

12,000 円(1,086 単位×11.05 円) 要介護 1.2
15,591 円(1,411 単位×11.05 円) 要介護 3.4.5初回加算

3,315 円(300 単位×11.05 円) 対象月のみ

入院時情報連携加算(Ⅰ)

2,762 円(250 単位×11.05 円) 対象月のみ

入院時情報連携加算(Ⅱ)

2,210 円(200 単位×11.05 円) 対象月のみ退院・退所加算（Ⅰ）イ

4,972 円 (450 単位×11.05 円) 対象月のみ

2

退院・退所加算（Ⅰ）ロ

6,630 円 (600 単位×11.05 円) 対象月のみ退院・退所加算（Ⅱ）イ

6,630 円 (600 単位×11.05 円) 対象月のみ退院・退所加算（Ⅱ）ロ

8,287 円 (750 単位×11.05 円) 対象月のみ

退院・退所加算（Ⅲ）

9,945 円 (900 単位×11.05 円) 対象月のみ

通院時情報連携加算

552 円 (50 単位×11.05 円)１月につき緊急時等居宅カンファレンス加算（月 2 回まで） 2,210 円(200 単位×11.05 円) 対象月のみ

特定事業所加算（Ⅲ）

3,569 円(323 単位×11.05 円)

同一建物に居住する利用者へのケアマネジメント 所定単位数の 95％を算定(2)交通費
前記の２の（１）のサービスを提供する地域にお住まいの方は無料です。それ以外の地域に介護支援専門員が訪問・出張する必要がある場合には、その交通費（実費）の支払いが必要となります。
(3)解約料
ご利用者のご都合により解約をした場合は、下記の料金をいただきます。
契約後、居宅サービス計画の作成段階途12,000 円(1,086 単位×11.05 円) 要介護 1.2

中で解約した場合(基本費用)

15,591 円(1,411 単位×11.05 円) 要介護 3.4.5

国民健康保険団体連合会への給付管理票の提出終了後に解約をした場合料金は一切かかりません

5．支払い方法
料金が発生する場合月ごとの精算とし、銀行振り込み・窓口支払いより選べます。

6．サービスの終了(1)サービスの終了（契約書第１２条参照）
利用者の都合でサービスを終了する場合、文章等による申し出によりいつでも解約することができます。
(2)当事業所の都合でサービスを終了する場合（契約書第１２条参照）
人員不足等やむを得ない事情により、サービス提供を終了させて頂く場合があります。
(3)自動終了（契約書第１２条参照）
・利用者が介護保険施設等に入所となった場合
・利用者の要介護認定区分が自立又は、要支援１・２となった場合・利用者がお亡くなりになった場合(4)その他（契約書第１２条参照）
利用者及びその家族等が当事業所の介護支援専門員に対し、本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文章で通知する事により１ヶ月の猶予期間を経て、もしくは直ちにサービスを終了させて頂く場合があります。
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7．サービス内容に関する苦情相談窓口では当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情および居宅サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情を承ります。別に下記の当事業所以外の、市区町村の相談・苦情窓口等にも苦情を伝えることができます。
うらら在宅介護支援センター

TEL ０４３－２０９－５７５５担当者：石井 春代
千葉市保健福祉局高齢障害部

TEL ０４３－２４５－５０６８

介護保険事業課
千葉県国民健康保険団体連合会

TEL ０４３－２５４－７４２８

8．秘密の保持(1)当事業所は、業務上知り得たご利用者とそのご家族の秘密を厳守致します。
(2)当事業所は、介護支援専門員その他従業者であった者から、業務上知り得たご利用者とそのご家族の秘密が漏れることのないよう、管理を徹底いたします。
(3)当事業所は、サービス担当者会議等におきまして、ご利用者の個人情報を用いる場合は、あらかじめご利用者またはそのご家族からの同意をいただきます。

9．事故発生時の対応等
当事業所がご利用者に対して行う居宅介護支援の提供により、事故が発生した場合には、速やかにご利用者のご家族、市区町村に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、当事業所がご利用者に対して提供しました居宅介護支援により、損害賠償をすべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。

10.

虐待の防止

・虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果を従業者に周知徹底を図ります。
・虐待防止のための指針を整備します。
・従業者に対して、虐待防止に関する研修を定期的に実施します。
・以上に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置きます。
＊サービス提供中に、当該事業所従業者、又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに市町村に通報します。

11.

業務継続計画の策定等
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・当事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対し居宅介護支援の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画(以下「業務継続計画」という。)を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとする。
・当事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施する。
・当事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行う。
12．当法人の概要
名称・法人種別

医療法人 グリーンエミネンス代表者役職・氏名

理事長 中村 周二

本部所在地・電話番

千葉市中央区千葉寺町 188 番地

０４３－２６１－３３３６号
居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して本書面により重要事項について説明しました。

説明日

令和

事業者 【住年月日所】〒260-0844 千葉市中央区千葉寺町 188【事業者名】うらら在宅介護支援センター【代表者】

理事長 中村 周二

印【重要事項説明者】 介護支援専門員

印

私は、本書面交付により、事業者から居宅介護支援についての重要事項の説明を受け、内容に同意致します。
利用者

【住所】

【氏名】

署名代行者【住所】

【氏名】

印

印
（ 利用者との関係5）

事業者、利用者双方の署名・押印をし、それをもって上記の重要事項の確認を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者１通ずつ保有するものとします。

【令和 6 年 8 月 1 日改定版】

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