別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １
For applicant, part 1

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
入国管理局長To the Director General of殿Regional Immigration Bureau

写 真

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

Photo

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for the certificate showing
eligibility for the conditions provided for in Article 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

1 国 籍

2 生年月日Nationality

Date of birth

年

月Year

Month

40㎜×30㎜

日Day

Family name

3 氏 名 （漢字）Given name

（英字）Name in English

Name in Chinese character

4 性 別

男 ・ 女

SexMale/Female

6 配偶者の有無 有

5 出生地
Place of birth

7 職 業

・無Married / Single

Marital status

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における連絡先
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

年

月

Year
Date of expiration
入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください Purpose of entry: check one of the followings

Month

10 旅券

(1)番 号

PassportNumber11(2)有効期限□ Ｉ 「教授」・「教育」□ Ｊ 「芸術」・「文化活動」"Professor" / "Instructor""Artist" / "Cultural Activities"

日Day□ Ｋ 「宗教」"Religious Activities"□ Ｌ 「報道」・「研究（転勤）」・「企業内転勤」□ Ｍ 「投資・経営」"Journalist" / "Intra-company Transferee""Investor / Business Manager"□ Ｎ 「研究」・「技術」・「人文知識・国際業務」・「技能」・「特定活動（イ・ロ）」□ Ｏ 「興行」"Researcher" / "Engineer" / "Specialist in Humanities / International Services" / "Skilled Labor" / "Designated Activities (a/b)"□ Ｐ 「留学」・「就学」□ Ｑ 「研修」"College Student" / "Pre-college Student""Entertainer"□ Ｒ 「家族滞在」・「特定活動(ハ)」・「特定活動（EPA家族）」"Trainee""Dependent" / "Designated Activities (c)" / "Dependent of EPA"

□ Ｔ 「日本人の配偶者等」・「永住者の配偶者等」・「定住者」□ Ｕ 「その他」"Spouse or Child of Japanese National" / "Spouse or Child of Permanent Resident" / "Long Term Resident"

12 入国予定年月日

年月日

Date of entry

YearMonthDay

Others13 上陸予定港
Port of entry

14 滞在予定期間

15 同伴者の有無

Intended length of stay有・無Yes / No

Accompanying persons, if any

16 査証申請予定地
Place to apply for visa

有

17 過去の出入国歴

・

無Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

Past entry into / departure from Japan

回数回

直近の出入国歴

18from年月YearMonth日 から年月日

toYearMonthCriminalrecord(inJapanandoverseas)
犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
time(s) (The latest entryDay有 （具体的内容）・無Yes (Details) / NoDay

有 ・ 無19 退去強制又は出国命令による出国の有無

Yes / No

Departure by deportation /dearture order

回数（上記で『有』を選択した場合）

回Time(s)(Fill in the followings when the answer is "Yes")

直近の送還歴年

月日

The latest departure by deportation

YearMonthDay

20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

続柄氏

Relationship

名生年月日国Name

Date of birth

外国人登録

籍同 居 予 定勤 務 先 ・ 通 学 先証 明 書 番 号

Nationality

To reside withapplicant or not

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No

Place of employment/school

Alien registration
certificate number（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)申請人等作成用 ２Ｕ （その他）在留資格認定証明書用

For applicant, part 2 U (Others)

For certificate of eligibility

21 活動内容□ 外交Type of activities□ 公用Diplomat□ 弁護士Official□ その他法律・会計業務□ 公認会計士

LawyerPublic accountant（）□ 医師

Other legal / accounting servicesDoctor□ その他医療関係業務 〔EPA看護師等を除く〕（）□ 家事使用人

Other medical services (except EPA nurses, etc)

Housekeeper□ ワーキング・ホリデー□ アマチュアスポーツ選手

Working holiday

Amateur sports athlete□ 家族と同居 （外交官の家族を含む。）□ インターンシップ

To live together with the family (including diplomat's family)

Internship□ EPA看護師候補者又は介護福祉士候補者
Nurse and Certified carewoker candidates under EPA□ その他 （）Others（21で選択した区分に応じ以下の項目について記入してください。）(Fill in the following items in accordance with the answer to the question 21)○外交又は公用を選択した場合

・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 22,27及び「署名欄」を記入

Diplomat or Official

Fill in the questions 22, 27 and signature○弁護士，公認会計士又はその他法律・会計業務を選択した場合 22,27及び「署名欄」を記入
Lawyer, Public accountant or Other legal / accounting services

Fill in the questions 22, 27 and signature○医師又はその他医療関係業務を選択した場合（EPAの適用を受ける看護師等は除く）
Doctor or Other medical treatment (except EPA nurses, etc)
・ ・ ・ ・ ・ 22,23,27及び「署名欄」を記入
Fill in the questions 22, 23, 27 and signature○家事使用人を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 27及び「署名欄」を記入
Housekeeper

Fill in the question 27 and signature○ワーキング・ホリデーを選択した場合

・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 26,27及び「署名欄」を記入

Working holiday

Fill in the questions 26, 27 and signature○アマチュアスポーツ選手を選択した場合

・ ・ ・ ・ ・ ・ 22,24,27及び「署名欄」を記入

Amateur sports athlete

Fill in the questions 22, 24, 27 and signature○家族と同居を選択した場合

・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 27及び「署名欄」を記入

To live together with the family

Fill in the question 27 and signature○インターンシップを選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 25,27及び「署名欄」を記入
Internship

Fill in the questions 25, 27 and signature○EPA看護師候補者又は介護福祉士候補者

・ ・ ・ ・ ・ 22,23,26,27及び「署名欄」を記入

Nurse and Certified carewoker candidates under EPA

Fill in the questions 22, 23, 26, 27 and signature○その他を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 26,27及び「署名欄」を記入
Others22 勤務先又は通学先(1)名称

Fill in the questions 26, 27 and signature
Place of employment or school

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)所在地
Address(3)電話番号
Telephone No.

23 最終学歴 Education (latest school or institution)(1)学校名Name of school24(2)卒業年月日

年月

Date of graduation
Record経歴YearMonth□ オリンピック大会出場
年

The year when you participated in the Olympics Games□ 世界選手権大会出場
年

The year when you participated in the world championship□ その他国際的な競技大会出場
年

The year when you participated in other international competitions（競技会名Name of competition

25 在学中の大学及び学部・課程
University name and faculty / course to which the applicant attends)

申請人等作成用 ３Ｕ （その他）在留資格認定証明書用

For applicant, part 3 U (Others)

For certificate of eligibility

26 具体的な在留目的 （滞在費支弁方法を含む）Purpose of staying in detail (including method of support)

27 申請人又は法定代理人若しくは法７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the proxy in accordance with the provision of Article 7-2, Paragraph 2.

(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the apllicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人等）の署名 Signature of applicant (legal representative or the proxy)

28 申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)(1)氏 名Name(3)所属機関等
Organization to which the agent belongs(2)住 所Address

電話番号Telephone No.

年月日

YearMonthDay所属機関等作成用 １Ｕ （その他）在留資格認定証明書用

For organization, part 1 U (Others)

For certificate of eligibility

1 雇用，招へい又は同居する外国人の氏名
Name of the foreigner to employ, invite or live together with(1)氏 名
Name

2 勤務先，所属機関又は通学先

Place of employment, organization or school to which the applicant is to belong（外交，公用，法律・会計業務，医療関係業務，ｱﾏﾁｭｱｽﾎﾟｰﾂ選手，ｲﾝﾀｰﾝｼｯﾌﾟ及びEPA看護師候補者・就学又は就労介護福祉士候補者の場合のみ記入）＜外交，公用及びEPA就学介護福祉士候補者は(1),(2)のみ記入＞(Fill in (1) to (6) in case of Legal/Accounting services, Medical services, Amateur sports athlete, Internship or Nurse/Certified carework candidates
under EPA. Fill in (1) and (2) in case of Diplomat, Official or Certified carework candidates(student) under EPA.)(1)名称

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)所在地
Address

電話番号
Telephone No.

(3)資本金円CapitalYen(4)年間売上高（直近年度）

円

Annual sales (latest year)Yen(5)従業員数
名

Number of employees(6)外国人職員数名

Number of foreign employees3 職務上の地位（法律・会計業務，医療関係業務，家事使用人，ｱﾏﾁｭｱｽﾎﾟｰﾂ選手，ｲﾝﾀｰﾝｼｯﾌﾟ，EPA看護師候補者・介護福祉士候補者）
Position (Legal /Accounting services, Medical treatment, Housekeeper, Amateur sports athlete, Internship, Nurse/ Certified carework candidates under EPA)

4 就労又は就学予定期間（法律・会計業務，医療関係業務，家事使用人，ｱﾏﾁｭｱｽﾎﾟｰﾂ選手，ｲﾝﾀｰﾝｼｯﾌﾟ，EPA看護師候補者・就労又は就学介護福祉士候補者）
Period of work / study (Legal /Accounting services, Medical treatment, Housekeeper, Amateur sports athlete, Internship, Nurse/ Certified carework candidates under EPA)

5 月額報酬円

Monthly SalaryYen（法律・会計業務，医療関係業務，家事使用人，ｱﾏﾁｭｱｽﾎﾟｰﾂ選手，ｲﾝﾀｰﾝｼｯﾌﾟ，EPA看護師候補者・介護福祉士候補者）
Monthly salary (Legal /Accounting services, Medical treatment, Housekeeper, Amateur sports athlete, Internship, Nurse/ Certified carework candidates under EPA)

6 雇用主（家事使用人） Empoyer of housekeeper(1)国 籍Nationality(2)氏 名Name(3)性 別Sex

男 ・ 女(4)生年月日

年

月日

Date of birthYearMonthDay

Male / Female(5)居住地
Address

電話番号
Telephone No.

(6)職務上の地位
Position(7)外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number(8)在留資格
Status of residence(9)在留期間
Period of stay(10)在留期限
Date of expiration

年

月日

YearMonthDay所属機関等作成用 ２Ｕ （その他）在留資格認定証明書用

For organization, part 2 U (Others)

For certificate of eligibility(11)雇用主の同居家族（父・母・配偶者・子など） Employer's family (Father, Mother, Spouse, Son and Daughter etc.)
続 柄
氏名
生年月日 国 籍
同 居 勤務先・通学先 在 留 資 格
Relationship

Name

Date of birth

To reside withapplicant or not

Nationality

Place of employment / school

Status of residence

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No

7 扶養者 （申請人が扶養を受ける場合に記入）(1)氏 名Supporter (Fill in the followings when the applicant is to be supported)

Name(2)生年月日

年月日

Date of birthYearMonthDay(3)国 籍Nationality(4)外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number(5)在留資格(6)在留期間

Status of residence(7)在留期限Date of expiration

Period of stay

年月日

YearMonthDay

Relationship with the applicant(8)申請人との関係 （続柄）□夫
□妻□父
Husband□ 養父
Foster father(9)勤務先名称
Place of employment□母WifeFather

□ 養母

□ その他

Foster mother

Mother（）Others

支店・事業所名
Name of branch(10)勤務先所在地
Address

電話番号
Telephone(11)年 収 （扶養者が「外交」又は「公用」の場合は記入の必要はありません。）

円

Annual income (when the supporter has the status of residence "Diplomat" or "Official", it is not necessary to fill this in)

Yen

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
勤務先又は所属機関,代表者氏名の記名及び押印／扶養者又は身元保証人の署名及び押印
Name of the organization and representative, and official seal of the organization / Signature and seal of supporter or guarantor

年月日

印YearMonthDaySeal