別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １
For applicant, part 1

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
入国管理局長To the Director General of殿Regional Immigration Bureau

写 真

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

Photo

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for the certificate showing
eligibility for the conditions provided for in Article 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

1 国 籍

2 生年月日Nationality

Date of birth

年

月Year

Month

40㎜×30㎜

日Day

Family name

3 氏 名 （漢字）Given name

（英字）Name in English

Name in Chinese character

4 性 別

男 ・ 女

SexMale/Female

6 配偶者の有無 有

5 出生地
Place of birth

7 職 業

・無Married / Single

Marital status

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における連絡先
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

年

月

Year
Date of expiration
入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください Purpose of entry: check one of the followings

Month

10 旅券

(1)番 号

PassportNumber11(2)有効期限□ Ｉ 「教授」・「教育」□ Ｊ 「芸術」・「文化活動」"Professor" / "Instructor""Artist" / "Cultural Activities"

日Day□ Ｋ 「宗教」"Religious Activities"□ Ｌ 「報道」・「研究（転勤）」・「企業内転勤」□ Ｍ 「投資・経営」"Journalist" / "Intra-company Transferee""Investor / Business Manager"□ Ｎ 「研究」・「技術」・「人文知識・国際業務」・「技能」・「特定活動（イ・ロ）」□ Ｏ 「興行」"Researcher" / "Engineer" / "Specialist in Humanities / International Services" / "Skilled Labor" / "Designated Activities (a/b)"□ Ｐ 「留学」・「就学」□ Ｑ 「研修」"College Student" / "Pre-college Student""Entertainer"□ Ｒ 「家族滞在」・「特定活動(ハ)」・「特定活動（EPA家族）」"Trainee""Dependent" / "Designated Activities (c)" / "Dependent of EPA"

□ Ｔ 「日本人の配偶者等」・「永住者の配偶者等」・「定住者」□ Ｕ 「その他」"Spouse or Child of Japanese National" / "Spouse or Child of Permanent Resident" / "Long Term Resident"

12 入国予定年月日

年月日

Date of entry

YearMonthDay

Others13 上陸予定港
Port of entry

14 滞在予定期間

15 同伴者の有無

Intended length of stay有・無Yes / No

Accompanying persons, if any

16 査証申請予定地
Place to apply for visa

有

17 過去の出入国歴

・

無Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

Past entry into / departure from Japan

回数回

直近の出入国歴

18from年月YearMonth日 から年月日

toYearMonthCriminalrecord(inJapanandoverseas)
犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
time(s) (The latest entryDay有 （具体的内容）・無Yes (Details) / NoDay

有 ・ 無19 退去強制又は出国命令による出国の有無

Yes / No

Departure by deportation /dearture order

回数（上記で『有』を選択した場合）

回Time(s)(Fill in the followings when the answer is "Yes")

直近の送還歴年

月日

The latest departure by deportation

YearMonthDay

20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

続柄氏

Relationship

名生年月日国Name

Date of birth

外国人登録

籍同 居 予 定勤 務 先 ・ 通 学 先証 明 書 番 号

Nationality

To reside withapplicant or not

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No

Place of employment/school

Alien registration
certificate number（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)申請人等作成用 ２

Ｎ （「研究」・「技術」・「人文知識・国際業務」・「技能」･「特定活動（イ・ロ）」）
在留資格認定証明書用

For applicant, part 2 N ("Researcher" / "Engineer" / "Specialist as Humanities / International Services" /"Skilled Labor" / "Designated Activities(a/b)")

21 勤務先 Place of employment(1)名称

For certificate of eligibility

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)所在地(3)電話番号

Address

Telephone No.

22 最終学歴□ 大学院 （博士）Education (last school or institution)□ 大学院 （修士）

□ 大学

□ 短期大学

DoctorMasterBachelor□ 高等学校□ 中学校□ その他（Senior high school

Junior high school□ 専門学校Junior college

College of technology）

Others(1)学校名(2)卒業年月日

Name of school

Date of graduation

23 専攻・専門分野

年

月

YearMonthMajor field of study（22で大学院（博士）～短期大学の場合） (Check one of the followings when the answer to the question 22 is from doctor to junior college)

□ 法学

□ 経済学

Law

□ 政治学

Economics□ 語学

Politics□ 社会学

Linguistics□ 歴史学

Sociology

□ 商学

□ 経営学

□ 文学

□ 心理学

□ 教育学

□ 芸術学

Commercial science Business administrationHistory□ その他人文・社会科学 （Psychology）

□ 理学

□ 水産学

Agriculture□ 薬学

Fisheries）

Engineering□ 歯学

Medicine□ 体育学

Dentistry□ その他 （）Sports science
Others(Check one of the followings when the answer to the question 22 is college of technology)

Others(natural science)（22で専門学校の場合）
Engineering

Science of art□ 工学Chemistry□ 医学Pharmacy□ その他自然科学 （□ 工業Education□ 化学

Science

Others(cultural / social science)□ 農学

Literature□ 農業□ 医療・衛生Agriculture□ 教育・社会福祉

Medical services / Hygienics□ 法律

Education / Social welfare□ 商業実務□ 服飾・家政□ 文化・教養□ その他 （Practical commercial business

Dress design / Home economics

Culture / Education

OthersLaw）
有

24 情報処理技術者資格又は試験合格の有無 （情報処理業務従事者のみ記入）

・無Yes / No

Does the applicant have any qualifications for information processing or has he / she passed the certifying examination?
(when the applicant is engaged in information processing)（資格名又は試験名）
Name of the qualification or certifying examination

25 職 歴 Employment history
年
月
職
Year

Month歴Employment history

年

月

Year

Month

職

歴Employment history

26 申請人又は法定代理人若しくは法７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the proxy in accordance with the provision of Article 7-2, Paragraph 2.

(1)氏 名(2)本人との関係

NameRelationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人等）の署名 Signature of applicant (legal representative or the proxy)

27 申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)(1)氏 名Name(3)所属機関等
Organization to which the agent belongs(2)住 所Address

電話番号
Telephone No.

年月日

YearMonthDay所属機関等作成用 １

Ｎ （「研究」・「技術」・「人文知識・国際業務」・「技能」・「特定活動（イ・ロ）」）
在留資格認定証明書用

For organization, part 1 N ("Researcher" / "Engineer" / "Specialist as Humanities / International Services" /For certificate of eligibility"Skilled Labor" / Designated Activities(a/b)")

1 雇用又は招へいする外国人の氏名(1)氏 名Name of the foreigner to employ or invite

Name

2 勤務先 Place of employment(1)名称

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)事業内容
製造

Type of business【 □ 一般機械

Manufacturing

運輸

Machinery

□ 電機
□ 食品

□ その他 （Textile

FoodOthers□ 旅行業【 □ 航空□ 海運

AirlineShipping

金融保険【 □ 銀行□ 保険

FinanceBanking業【 □ 貿易Trade

Others【 □ 大学□ 高校

教

育Education

報道

□ 建設

□ その他 （□ 語学学校

□ 農林水産）】Others□ 広告

Dispatch of personnelAdvertising□ 出版□ 調査研究Publishing□ 不動産

Agriculture / Forestry / Fishery□ その他 （□ 人材派遣Medical services）】

OthersBroadcasting□ 医療Restaurant□ その他 （Language school□ 放送

Newspaper

Computer services□ 料理店）】

Others）】□ コンピュータ関連サービス

Hotel）】

OthersSecurity□ 新聞

News agency

Construction

□ ホテル

□ 証券

Senior high school【 □ 通信Journalism

Chemistry□ その他 （□ その他 （University□ 化学Steel）】

Travel agency

Insurance

Commerce□ 自動車 □ 鉄鋼

Telecommunication Automobile□ 繊維Transportation商□ 通信機

Electrical machineryResearch）□ その他（Real estate(3)所在地
Address

電話番号
Telephone No.

(4)資本金円CapitalYen(5)年間売上高（直近年度）

円

Annual sales (latest year)Yen(6)従業員数(7)外国人職員数名

Number of employees

名

Number of foreign employees

3 就労予定期間
Period of work

円 ( □ 年額

4 給与・報酬（税引き前の支払額）
Salary/Reward (amount of payment before taxes)

5 実務経験年数
7年

Business experience
職務内容 Type of work

□ 販売・営業□ 教育Education□ 海外業務

Copywriting□ 広報・宣伝□ 調査研究Publicity

Research

Overseas business□ 技術開発（情報処理分野以外）

Technological development (information processing)
Trading business□ コピーライティング

Translation / Interpretation□ 技術開発（情報処理分野）□ 貿易業務MonthlyPosition□ 翻訳・通訳Design□ 月額 ）Annual6 職務上の地位

Year(s)Sales / Business□ 設計Yen□ 国際金融International finance□ 報道
Journalism

Technological development (excluding information processing)□ 法律業務□ 会計業務Legal business□ 調理CookingAccounting□ その他 (Others)

所属機関等作成用 ２

Ｎ （「研究」・「技術」・「人文知識・国際業務」・「技能」・「特定活動（イ・ロ）」）
在留資格認定証明書用

For organization, part 2 N ("Researcher" / "Engineer" / "Specialist as Humanities / International Services" /For certificate of eligibility"Skilled Labor" / Designated Activities(a/b)")

8 派遣先等 （2 (2)で人材派遣を選択した場合に記入）
Company to be dispatched (in case that the answer to the question 2-(2) is Dispatch of personnel)(1)名称

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)事業内容
製造

Type of Business【 □ 一般機械

Manufacturing

運輸Machinery□ 電機□ 鉄鋼Steel□ 食品□ その他 （TextileFood

Others【 □ 航空

□ 海運

□ 旅行業

AirlineShipping【 □ 銀行□ 保険

FinanceBanking業【 □ 貿易Trade

Others【 □ 大学□ 高校

教育Education

報道【 □ 通信Journalism□ 建設
Restaurant□ 不動産□ その他 （Publishing）】□ 語学学校□ 新聞□ その他 （Language school□ 放送

Newspaper□ その他 （）】Others□ 広告□ ホテルAdvertising□ 調査研究）】

OthersBroadcasting

Hotel□ 農林水産Research

Agriculture / Forestry / Fishery□ その他 （Real estate）】

OthersComputer services□ 出版）】

OthersSecurity□ コンピュータ関連サービス

Construction

□ 料理店

□ 証券

Senior high school

News agencyChemistry□ その他 （□ その他 （University□ 化学）】

Travel agency

Insurance

Commerce

商□ 通信機□ 繊維Transportation

金融保険

□ 自動車

Electrical machinery Telecommunication Automobile）

Others(3)所在地
Address

電話番号
Telephone No.

(4)資本金円CapitalYen(5)年間売上高（直近年度）

円

Annual sales (latest year)Yen(6)派遣予定期間
Period of dispatch

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
勤務先又は所属機関，代表者氏名の記名及び押印
Name of the organization and representative, and official seal of the organization

年月日

印YearMonthDaySeal