別記第三十号様式（第二十条関係）
申請人等作成用 １
For applicant, part 1

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 資 格 変 更 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR CHANGE OF STATUS OF RESIDENCE
入国管理局長To the Director General of

殿Regional Immigration Bureau

出入国管理及び難民認定法第２０条第２項の規定に基づき，次のとおり在留資格の変更を申請します。
Pursuant to the provisions of Article 20, Paragraph 2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for a change of status of residence.

1 国 籍

2 生年月日年月日

Date of birthYearMonthDay

Nationality

Family name

3 氏 名 （漢字）Given name（英字）Name in English

Name in Chinese character

4 性 別

男 ・ 女

SexMale/Female

5 出生地

6 配偶者の有無

有 ・ 無

Marital status

Married / Single

Place of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における居住地
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券 (1)番 号
Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

11 現に有する在留資格

年月日

YearMonthDay

在留期間

Status of residence

Period of stay

在留期限

年月日

Date of expiration

Year

MonthDay

12 外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number

13 希望する在留資格

在留期間

Desired status of residence

Period of stay
（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。） ( It may not be as desired after examination.)

14 変更の理由
Reason for change of status of residence

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容

Criminal record (in Japan and overseas)

Yes (Detail:）・無) / No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan(Father,Mother,Spouse,Son,Brother,Daughter,Sister or others) or co-residents

続柄Relationship

氏

名Name

生年月日

国 籍

Date of birthNationality

同居

Residing withapplicant or not

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)外 国 人 登 録

勤務先・通学先 証 明 書 番 号
Place of employment/ school

Alien registration
certificate number

申請人等作成用 ２Ｕ （その他）在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 2 U (Others)

For extension or change of status

17 活動内容□ 外交Type of activites□ 公用Diplomat□ 弁護士

Official□ その他法律・会計業務□ 公認会計士Lawyer

Public accountant（）

Other legal / accounting services□ 医師Doctor□ その他医療関係業務 〔EPA看護師等を除く〕（）

Other medical treatment (except EPA nurses, etc)

□ 家事使用人Housekeeper□ ワーキング・ホリデー□ アマチュアスポーツ選手

Working holiday

Amateur sports athlete□ 家族と同居 （外交官の家族を含む。）□ インターンシップ

Living together with the family (including diplomat's family)

Internship□ EPA看護士等
Nurse under EPA, etc.

□ その他 （）Others（17で選択した区分に応じ以下の項目について記入してください。）(Fill in the following items in acordance with your answer to the question 17)

・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 18,23及び「署名欄」を記入○外交又は公用を選択した場合
Diplomat or Official

Fill in the questions 18, 23 and signature○弁護士，公認会計士又はその他法律・会計業務を選択した場合 ・ ・ 18,23及び「署名欄」を記入
Lawyer, Public accountant or Other legal / accounting services

Fill in the questions 18, 23 and signature○医師又はその他医療関係業務を選択した場合（EPAの適用を受ける看護師等は除く）
Doctor or Other medical treatment (except EPA nurses, etc)
・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 18,19,23及び「署名欄」を記入
Fill in the questions 18, 19, 23 and signature○家事使用人を選択した場合

・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 23及び「署名欄」を記入

Housekeeper

Fill in the question 23 and signature○ワーキング・ホリデーを選択した場合

・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 22,23及び「署名欄」を記入

Working holiday

Fill in the questions 22, 23 and signature○アマチュアスポーツ選手を選択した場合

・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 18,20,23及び「署名欄」を記入

Amateur sports athlete

Fill in the questions 18, 20, 23 and signature○家族と同居を選択した場合

・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 23及び「署名欄」を記入

Living together with the family

Fill in the question 23 and signature○インターンシップを選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 21,23及び「署名欄」を記入
Internship

Fill in the questions 21, 23 and signature

・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 18,19,22,23及び「署名欄」を記入○EPA看護師等

Fill in the questions 18, 19, 22, 23 and signature

Nurse under EPA, etc.

○その他を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 22,23及び「署名欄」を記入
Others18 勤務先又は通学先(1)名称

Fill in the questions 22, 23 and signature
Place of employment or school

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)所在地
Address(3)電話番号
Telephone No.

19 最終学歴 Education (latest school or institution)(1)学校名Name of school20(2)卒業年月日

年月

Date of graduation
Record
経歴

YearMonth□ オリンピック大会出場
年

The year when you participated in the Olympics Games□ 世界選手権大会出場
年

The year when you participated in the world championship□ その他国際的な競技大会出場
年

The year when you participated in other international competitions（競技会名Name of competition

21 在学中の大学及び学部・課程
University name and faculty / course to which you attend)

申請人等作成用 ３Ｕ （その他）在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 3 U (Others)

For extension or change of status

22

具体的な在留目的 （滞在費支弁方法を含む） Purpose of staying in detail (including method of support)

23 代理人（法定代理人による申請の場合に記入） Proxy (in case of legal representative)(1)氏 名(2)本人との関係
NameRelationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人）の署名
Signature of applicant (legal representative)

年月日

YearMonthDay

24 代理人・申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Proxy, agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)(1)氏 名Name(2)住 所
Address(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)

電話番号
Telephone No.

所属機関等作成用 １Ｕ （その他）在留期間更新・在留資格変更用For organization, part 1 U (Others)

For extension or change of status

1 雇用，招へい又は同居している外国人の氏名及び外国人登録証明書番号
Name and alien registration certificate number of the foreigner employing or inviting(1)氏 名Name(2)外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number

2 勤務先，所属機関又は通学先

Place of employment, organization or school to which the applicant belongs（外交，公用，法律・会計業務，医療関係業務，ｱﾏﾁｭｱｽﾎﾟｰﾂ選手，ｲﾝﾀｰﾝｼｯﾌﾟ及びEPA看護師等の場合のみ記入）＜外交，公用及びEPA就学介護福祉士候補者は(1),(2)のみ記入＞(Fill in (1) to (6) in case of Legal/Accounting services, Medical services, Amateur sports athlete, Internship or Nurse/Certified carework candidates
under EPA. Fill in (1) and (2) in case of Diplomat, Official or Certified carework candidates(student) under EPA.)(1)名称

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)所在地
Adrress

電話番号
Telephone No.

(3)資本金円CapitalYen(4)年間売上高（直近年度）

円

Annual sales (latest year)Yen(5)従業員数
名

Number of employees(6)外国人職員数名

Place of employment

3 職務上の地位（法律・会計業務，医療関係業務，家事使用人，ｱﾏﾁｭｱｽﾎﾟｰﾂ選手，ｲﾝﾀｰﾝｼｯﾌﾟ，EPA看護師等）
Position (Legal /Accounting services, Medical treatment, Housekeeper, Amateur sports athlete, Internship, Nurse/ Certified carework candidates under EPA)

4 就労又は就学予定期間（法律・会計業務，医療関係業務，家事使用人，ｱﾏﾁｭｱｽﾎﾟｰﾂ選手，ｲﾝﾀｰﾝｼｯﾌﾟ，EPA看護師等）
Period of work / study (Legal /Accounting services, Medical treatment, Housekeeper, Amateur sports athlete, Internship, Nurse/ Certified carework candidates under EPA)

5 月額報酬円

Monthly SalaryYen（法律・会計業務，医療関係業務，家事使用人，ｱﾏﾁｭｱｽﾎﾟｰﾂ選手，ｲﾝﾀｰﾝｼｯﾌﾟ，EPA看護師等）
Monthly salary (Legal /Accounting services, Medical treatment, Housekeeper, Amateur sports athlete, Internship, Nurse/ Certified carework candidates under EPA)

6 雇用主（家事使用人）(1)国 籍Employer of housekeeper

Nationality(2)氏 名Name(3)性 別男 ・ 女(4)生年月日

年月日

SexMale / Female

Date of birthYearMonthDay(5)居住地
Address

電話番号
Telephone No.

(6)職務上の地位
Position(7)外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number(8)在留資格
Status of residence(9)在留期間
Period of stay(10)在留期限
Date of expiration

年月日

YearMonthDay所属機関等作成用 ２Ｕ （その他）在留期間更新・在留資格変更用For organization, part 2 U (Others)

For extension or change of status
Employer's family (Father, Mother, Spouse, Son and Daughter etc.)(11)雇用主の同居家族（父・母・配偶者・子など）
続 柄氏名生年月日 国 籍
同 居 勤務先・通学先 在 留 資 格
Relationship

Name

Date of birth

Nationality

Residing withapplicant or not

Place of employment / school

Status of residence

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No

7 扶養者 （申請人が扶養を受ける場合に記入）(1)氏 名Supporter (Fill in the followings when the applicant is being supported)Name(2)生年月日年月日

Date of birth

YearMonthDay(3)国 籍Nationality(4)外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number(5)在留資格(6)在留期間

Status of residence

Period of stay(7)在留期限Date of expiration年月日YearMonthDay

Relationship with the applicant(8)申請人との関係 （続柄）□夫
□妻□父Husband□ 養父
Foster father(9)勤務先名称
Place of employmentWifeFather□ 養母□ その他 (Foster mother□母Mother）

Others

支店・事業所名
Name of branch(10)勤務先所在地
Address

電話番号
Telephone No.

(11)年 収 （扶養者が「外交」又は「公用」の場合は記入の必要はありません。）

円

Annual income (when the supporter has the status of residence "Diplomat" or "Official", it is not necessary to fill this in)

Yen

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
勤務先又は所属機関,代表者氏名の記名及び押印／扶養者又は身元保証人の署名及び押印
Name of the organization and representative, and official seal of the organization / Signature and seal of supporter or guarantor

年月日

印

YearMonthDay

Seal