● 被扶養者現況届（ 配偶者・子以外 用 ）

配偶者・子 の申請は、別の用紙です。

◆ 当健保組合のホームページ掲載の被扶養者認定フローチャートで「詳細審査のうえ認定」となった扶養申請する親族１名につき１枚作成してください。
◆ この届出は扶養認定に必要なものですから、漏れのないよう正確にご記入ください。記載内容は秘密厳守いたします。
◆ 訂正は訂正箇所を２重線（＝線）で削除し訂正願います。（修正液等不可）

被保険者証

9 9 9 9記号

健保

扶養対象者氏名番号1 2 3 4 5 6 7康子

続柄健保

被保険者氏名

※

実母太郎
65

年齢歳

※ ７５歳以上の方は健康保険の扶養には入れません（「後期高齢者医療制度」への加入）【１】扶養対象者の加入していた（または現在加入中）の健康保険（該当する箇所に ✓ 印をつけてください）
三菱ケミカル健保に加入していた協会けんぽに加入していた

国民健康保険に加入中✓ 三菱ケミカル以外 の健康保険組合に加入していた共済組合に加入していた
現在加入していない(無保険)
この届出書の下方にある住民票以外の【２】扶養申請の理由（該当するすべての箇所に ✓ 印をつけ、事由年月日を記入してください）「添付書類一覧」を参照ください
添付書類
離職 して無収入となった✓ 社会保険（任意継続保険 含む）の資格を喪失した
自営業を廃業し、無収入となった

離 職 日 ：令和年

月日

1

喪 失 日 ：令和年

月日

1

住

廃 業 日 ：令和

年

月日

2

民日

3

票

3

以4

外

5の6添

この理由の場合は
受 給 終 了 ：令和
失業給付・傷病手当金・出産手当金・労災保険を受給終了したため
年
月「１」「４」「５」の添付書類が必要です
失業給付・傷病手当金・出産手当金・労災保険を受給中だが、被保険者によって生計を維持されている✓給与収入があるが、被保険者によって生計を維持されている（パート・アルバイト等）✓年金収入があるが、被保険者によって生計を維持されている自営業等であるが、被保険者によって生計を維持されている(会社に属さず個人で仕事をしている方を含む)

付収入がまったく無く、被保険者によって生計を維持されている
その他※申請理由がその他の場合､あなたが申請対象者を扶養しなければならない理由を詳細に記入してください。〔〕

99

書
類

【３】扶養対象者の収入状況（該当するすべての収入に ✓ をつけ、金額を記入してください）は「収入がまったく無い
失業給付

傷病手当金出産手当金✓ 給与収入（パート・アルバイト等）✓老齢障がい✓ 年金収入共済

恩給

労災保険を受給中

遺族

✓ 企業

日額円

3

添

年額350,000 円

4付

年額900,000 円

5

書

基金

類

自営業収入円

総収入額
農業
他【その他の収入営業株式
不動産収入
年金を複数受給している場合は合計額を記入
経費計上額】「仕入金額」の計上が【具体的に：】

年

円なし

一6あり円

額

99

日本国外に居住被保険者と同居✓ 被保険者と別居」
を
参【４】扶養対象者の居住状況（該当する箇所に ✓ 印をつけてください）
日本国内に居住覧照
同居とは：■被保険者と｢住民票｣上､同一世帯であること｡(世帯分離は別居となります)■被保険者が会社の規則上認められている単身赴任■特別養護老人施設等に入居しているく

A：海外において留学する学生

Aだ

B：海外に赴任する被保険者に帯同する者（原則、配偶者・子のみ）「７」の添付書類も必要になります

Bさ

C：就労以外の目的で一時的に海外に渡航する者（観光、保養又はボランティア活動）Cい【５】別居している扶養対象者への送金状況（「同居」の場合は【６】へ）扶養対象者の年間収入

年額

1,250,000 円

扶養対象者に対してのあなた（被保険者）からの毎月の送金額

月額200,000 円

7【６】生計維持力の確認（扶養対象者に配偶者がいない場合は【７】へ）扶養対象者に配偶者はいますか✓ いる（いる場合は以下も記入）

配偶者の年間収入

年額

1,850,000 円

年額

6,300,000 円（今後１年間の収入見込額）

あなた（被保険者）の年間収入 （今後１年間の収入見込額）

いない

4

当組合加入者数 (被保険者1名＋被扶養者数(扶養対象者を含む))【７】障がいの有無（該当する方に ✓添付書類一覧

印をつけてください）

扶養対象者は障がい（障がい厚生年金１～３級の受給要件に該当するもの）がありますか【８】認定要件の確認（金額の記入および該当する方に ✓人

✓な い

8あ る

印をつけてください）6,300,000 円

あなた（被保険者）の年間収入 （今後１年間の収入見込額）

年額

あなた（被保険者）は申請対象者の生計を主として維持していますか✓は い（扶養対象者の生活費の半分を上回る費用があなたの収入によって成り立っていますか）

いいえ

扶養認定できません【９】以下の内容に同意いただき、✓ 印をつけてください。

✓・今回、被扶養者として申請する者の状況は上記のとおり相違ありません。
・事実と異なる内容があった場合には､認定日に遡り被扶養者の資格を取り消し､その間にかかった健保負担分の署名・捺印に変わるものです。
医療費及び給付金は返納します。
内容に同意し、✔を記入してください。
・就職等で他の健康保険へ加入したり､収入増などにより扶養要件を満たさなくなった場合には速やかに被扶養者削除の手続きを行います。

添付書類一覧

✓※状況により､追加で確認書類をご提出いただく場合がございます。(｢原本｣の指定がないものは｢写｣可)＊直近３ヵ月以内に発行されたもの

全員
必須

民 票
または住民票記載事項証明書

1

離職
社会保険の資格喪失

2

自営業の廃業3✓

住＊住所、氏名、生年月日、性別、続柄が表記されたもの（左記事項は省略不可）＊同居の場合、被保険者と同一世帯の住民票（世帯分離は別居となります）＊特別養護老人施設等に入居の場合、入居が証明できる書類＊別居の場合、扶養対象者が記載されているもの

失業給付
傷病手当金・出産手当金・労災保険

4

給与収入

5

年金収入

6

自営業収入

健康保険資格喪失証明書

または離職日が確認できる書類

廃業届
雇用保険受給資格者証（両面）
支給決定通知書（支給期間および支給額が確認できる書類）｢年収見込証明書･社会保険未加入証明書｣(原本) ※当組合指定の様式(ホームページ掲載)
または、雇用契約書(※但し､雇用契約書の場合は｢年収見込証明書･社会保険未加入証明書｣の項目がすべて記載されていること！)
各申請事由ごとに、発効日が直近の年金振込通知書証明書類を添付してください。
「前年度の確定申告書」 かつ 「収支内訳明細書 または 青色申告決算書」

7

送金証明

直近の、送金の事実（受渡人・受取人・金額・送金年月日）を確認できる書類
銀行（窓口・ATM）の振込依頼書や利用明細書、ネットバンキングの入出金明細書、現金書留の 差出人が郵便局からもらう控えと受取人に届いた封筒表面の写し※手渡し、通帳の写しは不可、まとめ送金は不可。

8障がい

障がい者手帳99

その他

状況により書類が異なりますので、健保組合へお問い合わせください。

日本国外に居住する家族の添付書類一覧 ※状況により、追加で確認書類をご提出いただく場合がございます。
Ａ

留学

Ｂ

帯同家族

Ｃ

一時的な渡航査証、学生証、在学証明書、入学証明書等、いずれかの写し

査証、海外赴任指令、海外の公的機関が発行する居住証明書等、いずれかの写し査証、ボランティア派遣期間の証明、ボランティアの参加同意書等、いずれかの写し※添付書類が外国語で作成されたものであるときは、その書類に翻訳者の署名がされた日本語の翻訳を添付ください。
三菱ケミカル健康保険組合

05.06