地方独立行政法人三重県立総合医療センター
令和２年度 業務の実績に関する評価結果報告書（ 第 ２ 期中期計画

・

第 ４ 事業年度 ）

令和３年９月三重県

法人の概要１

法人の名称及び所在地

２

地方独立行政法人三重県立総合医療センター

医療人材の育成に貢献します。

三重県四日市市大字日永5450番地132
２

県の基幹病院として医療水準の向上に努めるとともに、

法人の種別

３

県内医療機関との連携を強化し、地域医療の充実に努めます。

４

職場環境を改善し、職員のモチベーションの向上に努めます。

５

責任と権限を明確にした自律的・自主的な経営を行います。

特定地方独立行政法人
７
３

設立年月日

資本金の額
１，０９９，２７２，７１４円

平成２４年４月１日
８
４

設立団体

【役員名簿】（令和２年８月５日現在）
氏 名

三重県
５

中期目標の期間
平成２９年４月１日～令和４年３月３１日

６

基本理念及び基本方針【基本理念】
１

救命救急、高度、特殊医療等を提供することにより、県の医療水準の向上に貢献します。

２

安全・安心で互いにささえあう社会の実現に向けて医療面から貢献します。

【基本方針】
１

役員及び常勤職員の数
役

職

理事長

新保

秀人

総合医療センター院長

副理事長

白木

克哉

総合医療センター副院長

理

事

牧野

克俊

総合医療センター副院長

理

事

古橋

一壽

総合医療センター副院長

理

事

川島

いづみ

総合医療センター副院長

理

事

荻須

理

理

事

中尾

浩一

株式会社百五総合研究所 常務取締役

監

事

内山

隆夫

公認会計士（内山隆夫公認会計士事務所）

監

事

板垣

謙太郎

弁護士（ソレイユ経営法律事務所）

三重大学医学部附属病院

病院長特命補佐

臨床研修・キャリア支援部 業務支援室長【常勤職員数】（令和２年４月１日現在）

患者の皆様の権利を尊重し、信頼と満足の得られるチーム

724 名

医療を提供します。

（医師 119名、看護師 466名、医療技術職員 94名、事務等 45名）

1

９

組織体制
院

長

副院長

（令和3年3月31日現在）
診

療

部

10

病院の概要
（１）許可病床数

総合内科、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、脳神経内科、外科、消化器外科、乳腺外科、小児外科、呼吸器外科、心臓血管外科、

４２３床

脳神経外科、脳血管内治療科、脊椎脊髄外科、小児科、産婦人科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、眼科、耳鼻いんこう科、精神科、放射線診断科、放射線治療科、麻酔科、病理診断科、（２）標榜科目【２６】病理室、化学療法室、リハビリテーション室、内科、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、脳神経内科、血液浄化療法室、栄養管理室、臨床工学室

外科、消化器外科、乳腺外科、小児外科、呼吸器外科、周産期母子センター

心臓血管外科、脳神経外科、小児科、産婦人科、整形外科、内視鏡センター
北勢呼吸器センター
中 央 手 術 部

ロボット手術センター

中央放射線部

第一放射線室（撮影・透視・CT）

形成外科、皮膚科、泌尿器科、眼科、耳鼻いんこう科、精神科、放射線診断科、放射線治療科、麻酔科、病理診断科、救急科

第二放射線室（エコー）
第三放射線室（アンギオ・RI）（３）主な診療機能

第四放射線室（MRI・治療）
中 央 検 査 部

第一検査室（生理検査）
第二検査室（検体検査）
第三検査室（病理・細菌検査）

薬

剤

部

薬務調剤管理室〇

救命救急センター〇

県がん診療連携準拠点病院〇

基幹災害拠点病院〇

地域周産期母子医療センター〇

臨床研修指定病院〇

エイズ治療拠点病院〇

第二種感染症指定医療機関〇

へき地医療拠点病院〇

地域医療支援病院

化学療法支援室
病棟薬剤管理室
看護部

医 療安 全管 理部

医療安全対策室
感染対策室

高難度新規医療技術評価部
臨床研修センター

研究センター
事

務

局

企画部

経営企画課
（情報処理室）
医事経営課（病歴管理室）
地域連携課

総務部

総務課
施設課

救命救急センタ－

救急・集中治療科
災害対策室

2

１

項目別の評価結果一覧
年度計画の項目名

大項目

＞

中項目

＞

小項目

＞

評価項目

最小項目

指標の
有無

№

法人の
評価結果
自己評価
評点

年度計画の項目名
大項目

評点

＞

中項目

＞

小項目

最小項目

向上に関する目標を達成するためとるべき措置

ためとるべき措置１ 医療の提供

１ 適切な運営体制の構築(1) 診療機能の充実

２ 効果的・効率的な業務運営の実現

ア 高度医療の提供

３ 業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成(ｱ) がん有等有(ｳ) 各診療科の高度化及び医療水準の向上
イ 救急医療有ウ 小児・周産期医療

有エ 感染症医療(2) 医療安全対策の徹底

1
2
3
4
5
6
7

Ⅲ
Ⅴ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅲ

Ⅲ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅲ

４ 就労環境の向上

有ウ インフォームドコンセントの徹底

６ 事務部門の専門性の向上と効率化(1) 収入の確保

有

ウ 患者のプライバシーの確保
エ 相談体制の充実
オ 接遇意識の向上

８ 積極的な情報発信

8
9
10

Ⅳ
Ⅳ
Ⅲ

Ⅳ
Ⅳ
Ⅲ

１ 予算、２ 収支計画、３ 資金計画

評点

26
27
28
29
30
31

Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅲ
Ⅳ

Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅲ
Ⅳ

32
33
34

Ⅲ
Ⅲ
Ⅳ

Ⅲ
Ⅲ
Ⅳ

有

35

Ⅲ

Ⅲ

36
37
38

Ⅳ
Ⅲ
Ⅱ

Ⅳ
Ⅲ
Ⅱ

39

Ⅲ

Ⅲ

第６ その他業務運営に関する重要事項
１ 保健医療行政への協力

11
12
13
14
15

Ⅳ
Ⅲ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅳ

Ⅳ
Ⅲ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅳ

３ コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底
４ 業務運営並びに財務及び会計に関する事項(1) 施設及び設備に関する計画(2) 積立金の処分に関する計画

カ 防犯に関する安全確保【評価基準】
区分
評価の基準の説明
Ⅴ
年度計画を著しく上回って実施している
Ⅳ
年度計画を上回って実施している
Ⅲ
年度計画を概ね計画どおり実施している
Ⅱ
年度計画を十分に実施できていない
年度計画を大幅に下回っている、
Ⅰ
又は実施していない

２ 非常時における医療救護等
有

16
17

Ⅲ
Ⅴ

Ⅲ
Ⅴ

有

18
19

Ⅳ
Ⅳ

Ⅳ
Ⅳ

ア 医師の確保・育成

有イ 看護師の確保・育成

有

20
21
22
23
24
25

Ⅴ
Ⅴ
Ⅲ
Ⅲ
Ⅲ
Ⅳ

Ⅴ
Ⅴ
Ⅲ
Ⅲ
Ⅲ
Ⅳ

(2) 公衆衛生上の重大な危機が発生した場合の対応
３ 医療に関する地域への貢献(1) 地域の医療機関等との連携強化

有(2) 費用の節減

２ 医療機器・施設の整備・修繕

イ 待ち時間の短縮(1) 大規模災害発生時の対応

評点

７ 収入の確保と費用の節減(4) 患者・県民サービスの向上
ア 患者満足度の向上№

第３ 財務内容の改善に関する事項

ア 診療科目の充実
イ クリニカルパスの推進

有

５ 人材の確保、育成を支える仕組みの整備(3) 信頼される医療の提供(2) 医療機関への医師派遣
４ 医療従事者の確保・定着及び資質の向上(1) 医療人材の確保・定着

ウ 医療技術職員の専門性の向上(2) 資格の取得への支援

有(3) 医療従事者の育成への貢献

有

５ 医療に関する調査及び研究

指標の
有無

法人の
評価結果
自己評価

第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成する

第１ 県民に対して提供するサービスその他の業務の質の(ｲ) 脳卒中・急性心筋梗塞

＞

評価項目

3

２

評価を行う大項目ごとの集計結果
Ⅴ
項

第
１

目

名（大項目）Ⅳ

Ⅲ

Ⅱ

Ⅰ

評価の 計画を著しく上回って実施 計画を上回って実施してい 計画を概ね計画どおり実施 計画を十分に実施できてい
している
る
している
ない
対象項
目数

計画を大幅に下回っている、又は未実施

平均点（点）

法人の
自己評価

評価結果

法人の
自己評価

評価結果

法人の
自己評価

評価結果

法人の
自己評価

評価結果

法人の
自己評価

評価結果

法人の
自己評価

評価結果

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

25

4

3

12

13

9

9

0

0

0

0

3.8

3.8

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成する
ためとるべき措置

9

0

0

6

6

3

3

0

0

0

0

3.7

3.7

第
３

財務内容の改善に関する事項

1

0

0

0

0

1

1

0

0

0

0

3.0

3.0

第
６

その他業務運営に関する重要事項

4

0

0

1

1

2

2

1

1

0

0

3.0

3.0

39

4

3

19

20

15

15

1

1

0

0

3.7

3.6

第
２

合

計

（注意）平均値(点)は、Ⅴ＝5点、Ⅳ＝4点、Ⅲ＝3点、Ⅱ＝2点、Ⅰ＝1点とし、合計したものを、評価の対象項目数で除して算出。小数点第2位四捨五入。

4

３

項目別の状況

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２ 県民に提供するサービスその他の業務の質の向上に関する事項
１

医療の提供
医療環境の変化や多様化する医療ニーズ等に対応して、県民に良質な医療を提供できるよう体制の充実を図り、県民から高い評価を受けられる病院をめざすこと。

中
期
目
標

（１）診療機能の充実
北勢保健医療圏の中核的な病院としての役割を着実に果たすとともに、以下に掲げる機能の充実について重点的に取り組むこと。
ア 高度医療の提供
がん、脳卒中、急性心筋梗塞に対する高度医療や先進的な医療部門において、医療人材や高度医療機器といった法人が有する人的・物的資源を効果的に運用して、県内最高水準の医療を提供すること。
がん診療については、がんの標準的・集学的治療を行う拠点となる医療機関として医療の質の向上に引き続き努めること。

≪評価項目№１～３≫ 高度医療の提供
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

第２ 県民に対して提供するサービスその他の業
務の質の向上に関する目標を達成するためとるべ
き措置

第１ 県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するた
めとるべき措置

１

１

医療の提供

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

医療の提供

三重県の医療政策として求められる高度医療、救急医療等を提供するとともに、医療環境の変化や県民の多様化する医療ニーズに応えるため、病院が有する医療資源を効果的・効率的に活用し、質の高い医療を提供する。
なお、地域医療構想をふまえて、地域の将
来のあるべき医療提供体制に資するため、病院・病床機能等の見直しを図る。

5

評価
結果

中期計画

（１）診療機能の充実

年度計画≪評価項目≫

評価コメント
自己
評価

評価
結果

（１）診療機能の充実

北勢保健医療圏の中核的な病院としての役割を着実に果たすため、高度かつ先進的な医療の提供などの機能の充実に取り組む。

ア

ア

（ア）がん

高度医療の提供（ア）がん
県がん診療連携準拠点病院として、院内のがん診療評価委員会（キャンサーボード）を中心に、手術、化学療法及び放射線治療を効果的に組み合わせた集学的治療並びに緩和ケアチーム
による緩和医療を提供する。
特に、肺がん、消化器がん、婦人科
がん、乳がん、泌尿器がん等の治療体制の一層の充実を図るとともに、鏡視下手術等の低侵襲性治療を推進する。
併せて、中期計画期間中の早期に地域がん診療連携拠点病院の再指定を受けられるよう新入院患者の受入れ等に努める。
また、がんリハビリテーション等、多職種で構成する治療チームの活動強化に努め、地域医療機関と連携し、切れ目のないがん治療の提供を目指す。
さらに、県がん診療連携拠点病院である三重大学医学部附属病院をはじめとした他の医療機関と連携し、診療内容等について把握・評価するためのPDCAサイクルを構築するとともに、全国がん登録等の新たな制度に対応する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

高度医療の提供≪評価項目№１≫
Ⅲ

・令和元年度に導入した手術支援
ロボットを有効活用し、鏡視下手術において更なる高度で安全な治療を提供するとともに、術者の負担軽減にも繋げる。
・化学療法については、入院治療と外来治療を組み合わせ、患者の状態や薬剤の特性に応じた治療を行う。
・放射線治療については、手術療法や化学療法との組み合わせも考慮しながら、院内他科及び地域医療機関との一層の連携を進め、放射線治療件数の増加に努める。
また、引き続き放射線治療装置（ライナック）の更新検討を進める。

○ 手術については鏡視下手術は増加したが、他の手術は新型コロナウイルス感染症の影響もあり手術件数は減少した。
鏡視下手術 :202件(R1度117件)
ＥＳＤ: 10件(R1年度 20件)
ＲＦＡ
: 11件(R1年度 11件)
乳房温存手術: 19件(R1年度 26件)
ﾛﾎﾞｯﾄ支援手術：67件（R1年度 18件）

〇 ロボット支援手術については、昨年度比で49件増加した。令和元年9月にはロボッ
ト手術センターを設置したこともあり、手術件数が増加した。
○ 化学療法については、入院、外来ともに延べ実施件数は減少したが、実患者数としては28人増加した。

〇 放射線治療については、昨年度比で540件
減少した。

6

Ⅲ

【重点的な取組・特筆すべき取組】○新型コロナウイルス感染症流行という状況の中、患者の受診控え等が影響し、全体として治療・手術件数は減少
したが、この様な制限された環境においても若干の減少にとどまったことは努力の表れとして評価できる。
○手術支援ロボットの活用により、泌尿器科のがん手術件数が２年前より倍増するなど、手術支援ロボットを有効活用して手術件数の増加および患者の負担軽減を実現できている。
○新型コロナウイルス感染症の影響のある中、鏡視下手術件数が大きく増加している点は評価できる。
【課題又は今後への期待等】○地域がん診療連携拠点病院の再指定をめざして尽力していただきたい。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等
自己評価

・緩和ケアについては、緩和ケア
チームが他医療機関や他科と協力して患者一人一人にとって適切な緩和医療を提供していく。がんサ
ポート室での相談にも注力し、患者自身の理解度の向上に取り組む
とともに、悩み相談を行う。
・地域がん診療連携拠点病院の再指定を目指し、指定要件を満たすことができるよう努める。

標

目標値（各年度）

指

標

評価
結果

○ 緩和ケアチームでの入院患者への介入を推進した結果、介入件数は昨年度比で53％増となった。

●緩和ケアチームによる入院患者への介入件数
R2年度
R1年度 H30年度 H29年度
510

指評価コメント

R2年度目標

指

334

標

480

658

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

がん手術件数（件）620

がん手術件数（件）620

がん手術件数（件）

610

677

615

575

化学療法 実患者数（人）

540

化学療法

540

化学療法

571

543

527

498

放射線治療件数（件）4,000

放射線治療件数（件）4,000

放射線治療件数（件）

3,234

3,774

3,871

3,143

新入院がん患者数(人）

1,730

新入院がん患者数（人）1,730

新入院がん患者数（人）

1,913

1,708

1,827

1,577

実患者数（人）

7

実患者数（人）≪評価項目№２≫（イ）脳卒中・急性心筋梗塞 等
内科と外科の連携のもと、高度かつ専門的な診療技術及び医療機器を用いた医療サービスを提供し、脳卒中・急性心筋梗塞に対応する。
脳卒中患者に対する診療については、特に脳梗塞患者に対するt－PA（血栓溶解薬）の
急性期静脈内投与やカテーテルを使用した血栓回収療法等を要する治療に積極的に対応する。
また、「脳卒中ユニットカンファレンス」（神経内科と脳神経外科の連携による症例検討会）を活用し、診療の高度化を図る。
さらに、地域の医療機関との病診連携を強化し、リハビリテーションの効果を高める。
このほか、脳血管救急疾患への迅速な診断、治療をはじめ、頭部外傷、脳腫瘍や頸椎・腰椎変形疾患に対する治療を行う。

（イ）脳卒中・急性心筋梗塞 等
①

Ⅴ

脳卒中等
・急性期脳梗塞患者に対し、迅速な対応・診断を行い、t－ＰＡ（血栓溶解薬）の急性期静脈内投与や血栓回収療法等の脳血管内治療の実施に積極的に対応する。
・「脳卒中ユニットカンファレンス」を活用し、患者にとって最適な治療方法を選択し治療を行う。
・地域連携クリニカルパスの運用
により、急性期を経過した患者の速やかな回復期リハビリテーショ
ン施設への移行等を図る。
・このほか、頭部外傷、脳腫瘍、頸椎・腰椎変形疾患等の高度な治療・手術を要する脳・神経の疾患についても、専門的な医療を提供する。

Ⅳ○ ｔ－PAやカテーテルを使用した血栓溶解療法や血栓回収療法等、脳血管救急疾患に対して、迅速な診断及び治療を行った。
ｔ－PA実施件数
13件
血栓回収療法件数 23件【重点的な取組・特筆すべき取組】○新型コロナウイルス感染症流行の中、最新の心血管造影検査装置の導入等により、ｔ－ＰＡ＋脳血管内手術
数、心臓カテーテル治療＋胸部心臓血管手術件数が、ともに前年度および目標を上回っており評価できる。
○「脳卒中ユニットカンファレンス」
を毎週開催し、脳卒中患者の早期改善を目指した治療方法の検討を行っている。
【課題又は今後への期待等】○心臓カテーテル治療の件数は昨年と比べ大きく増加しているが、一昨年と比べると大きな違いが見られないた
め、件数のさらなる増加を期待する。
また、脳血管救急疾患に対する治療も件数は増加しているものの、機器が更新されたということを考慮すると、今後件数のさらなる増加を期待する。
○地域連携クリニカルパスを活用した
脳卒中患者のリハビリテーション施設への移行はおおむね横ばい圏内で推移
しているため、今後も引き続き地域病診連携を進めていただきたい。

○ 脳卒中を発病した入院患者を中心に、早期改善を目指した最適な治療方法を検討するため「脳卒中ユニットカンファレンス」を毎週開催した。
●脳卒中ユニットカンファレンス（メンバー）
・脳神経外科医師、脳神経内科医師
・リハビリ技師（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）
・薬剤師
・病棟看護師・地域連携課（メディカル・ソー
シャル・ワーカー等）〇 地域連携クリニカルパスの運用により、急性期を経過した患者の速やかな回復期
リハビリテーション施設への移行等を図った。
●地域連携クリニカルパス（脳卒中件数）
R2年度
R1年度 H30年度 H29年度
119

105

133

122

〇 脳卒中のほか、頭部外傷、脳腫瘍、頸椎・腰椎変形疾患等の脳神経外科分野の疾患に対する治療も積極的に実施した。
●治療件数（件）

8

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

頭部外傷

178

228

215

248

脳腫瘍
頸椎・腰椎変形疾患

73

46

57

65

193

214

174

201

急性心筋梗塞患者に対する診療について
は、緊急カテーテル治療に積極的に取り組む
とともに、カテーテル治療の困難例に対しては、迅速にバイパス手術を実施する体制を整える。
また、患者のQOL（生活の質）の向上に配慮し、冠動脈バイパス術適応例には、オフポンプ手術での治療に努める。
このほか、弁置換術、弁形成術、人工血管置換手術等を含め、患者の症状に的確に対応したチーム医療による心臓手術・治療を実施する。

②〇 虚血性心疾患については、オンコールによる24時間365日体制を敷き、ロータブ
レーター(※)等の使用も含め、カテーテ
ル治療（PCI）の充実を図った。

急性心筋梗塞等・急性心筋梗塞患者に対する診療については、虚血性心疾患の患者に対するカテーテル治療をはじめ、多職種で構成するチーム医療を推進し、積極的に対応する。
・冠動脈バイパス術については、
オフポンプ手術等、低侵襲手術を積極的に実施する。
・他人の血液を輸血することに伴う合併症や副作用を防ぐため、自己血輸血の手術を積極的に行う。
・このほか、弁形成術、弁置換術、人工血管置換術等の高度な手術を要する心疾患について、専門的な医療を提供し、手術件数の増加に努める。

※ロータブレーター（高速回転冠動脈アテレクトミー）とは、カテーテル先端にダイヤモンドチ
ップをコーティングしたバーが高速回転する機器であり、この活用により、血管内の非常に硬い組織に対する拡張術が可能となる。

〇 冠動脈バイパス手術適応例には、体に優しい心臓手術を目指し、低侵襲心臓手術であるオフポンプ手術での対応に努めた。
●単独冠動脈バイパス手術件数（件）
R2年度
R1年度

H30年度

H29年度

オフポンプ手術数

16

18

18

18

オンポンプ手術数

3

2

1

1

○ 心疾患において、弁形成術、弁置換術、人工血管置換術等の高度な手術かつ専門的な医療を提供した。
指標

ｔ－PA＋脳血管内手術数（件）（血栓回収療法を含む。）
心カテーテル治療(PCI)＋胸部
心臓血管手術件数（冠動脈バイパス術、弁形成術、弁置換術、人工血管置換術、心腫瘍摘出術、心房中隔欠損症手術）

目標値（各年度）

指標

15

ｔ－PA＋脳血管内手術数（件）（血栓回収療法を含む。）

210

心カテーテル治療(PCI)＋
胸部心臓血管手術件数（冠動脈バイパス術、弁形
成術、弁置換術、人工血管置換術、心腫瘍摘出術、心房中隔欠損症手術）

R2年度目標

指

標

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

15以上

ｔ－PA＋脳血管内手術数（件）（血栓回収療法を含む。）

63

49

45

20

210以上

心カテーテル治療(PCI)＋
胸部心臓血管手術件数（冠動脈バイパス術、弁形
成術、弁置換術、人工血管置換術、心腫瘍摘出術、心房中隔欠損症手術）

281

261

289

271

9

≪評価項目№３≫（ウ）各診療科の高度化及び医療水準の向上
北勢保健医療圏の中核的な病院として、県内最高水準の医療サービスを提供するため、病院が有する医療人材や高度医療機器を効果的に活用し、各診療科における医療の高度化に努める。
また、各診療科のセンター化による横断的な診療体制の整備を図り、治療内容の一層の充実を図る。
さらに、膝関節軟骨移植術、腹腔鏡
下広汎子宮全摘術等、当院が実施している高度な医療を引き続き提供し、地域における医療水準の向上に寄与する。

Ⅳ（ウ）各診療科の高度化及び医療
水準の向上

Ⅳ

○ 各診療科等の要望に応じて、医療機器の更新、増設を積極的に行い、医療の高度化を促進した。

・周産期母子医療センター、救命
救急センター、内視鏡センター、
北勢呼吸器センター及びロボット
手術センターのセンター機能を生かした横断的な診療体制による高度かつ専門的な医療を提供する。
・各部署への多職種配置により、チーム医療の推進を継続する。
・3.0-T及び1.5-T ＭＲＩ、320列
Ｘ線ＣＴ等の高度医療機器を用いた検査機能の効率的な運用や、手術支援ロボットによる術式の保険適用拡大、アンギオ装置の更新等
当院の機能に応じた高度医療機器整備により、医療の高度化に努めるとともに、他の医療機関との連携により地域の医療水準の向上を図る。

●アンギオ装置（頭腹部）を更新し、被曝の低減、高精細な画像が得られる等の機能向上により、診断及び治療レベルが向上した。
●Ｘ線ＣＴを更新し、320列のＣＴが2台体制になることで、高精細の画像を標準で撮影することが可能とな
り、診断レベルが向上した。
●前立腺肥大症の最新治療機器ツリウ
ムレーザーを導入し、泌尿器科において、より高度な治療が可能となった。
●北勢地域では初となる手術支援ロ
ボットの導入により、難易度の高い
鏡視下手術をより安全・安心に執り行うことが可能となった。
手術件数：97件○ 救命救急センターや手術室への理学療法士や臨床工学技士など多職種配置により、さらなるチーム医療の推進に努めた。
●ＭＲＩ件数（件）
R2年度
R1年度

10

H30年度

H29年度

3.0テスラ

3,104

3,422

3,469

3,442

1.5テスラ

3,574

3,824

3,762

3,627

計

6,678

7,246

7,231

7,069

【重点的な取組・特筆すべき取組】○アンギオ装置、320列のＣＴ装置の追加など、医療機器の適切な更新を行うとともに、手術支援ロボット、前立腺肥大症の治療機器ツリウムレーザーの導入な
ど、最新機器の導入も積極的に進めており、より高度な医療サービスの提供に努めている。
○新機種の導入に加え、多職種連携によるチーム医療の推進により、医療水準が向上していると評価できる。

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－１－（１）
イ 救急医療
救命救急センターの機能を十分に発揮し、365日24時間体制で重篤な患者に対応する三次救急医療体制のより一層の充実に取り組むこと。
また、ヘリポートを活用するなど、積極的に広域的な対応を行うこと。

≪評価項目№４≫

救急医療
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

≪評価項目№４≫イ

救急医療
三次救急医療の役割を担い、ヘリポートを併設する救命救急センターとして、重篤な患者を24時間365日体制で広域的に受け入れられるよう適切な病床管理を行うとともに、必要な医師及び医療スタッフを配置し、高度かつ専門的な救急医療を提供する。

イ○ 救命救急センターを併設し、三次救急医療の役割を担う医療機関としての診療体制を維持し、引き続き24時間365日体制
で救急患者の受入れを行った。
○

救急医療
・救命救急センターを併設する三次救急医療機関として、24時間365日体制で高度救急医療を提供する
ため、更なる診療体制の充実を図る。
・二次輪番救急病院として地域の関係機関と連携協力し、「断らない救急」を実践する。
・院内の多職種の連携による効率的な病床管理及び地域の医療機関との連携による円滑な退院調整により、ＩＣＵ（集中治療室）、Ｅ
ＣＵ（救急治療室）の空床確保に努める。

○ 常時、内科系、外科系、産婦人科、小児科医師と臨床研修医（2名）に加え、専門医のオンコール体制をとり、専門的診
療及び手術に対応できる体制を継続した。
○ 外科系医師3名、内科系医師1名、麻酔科医1名、後期臨床研修医2名の体制で救急患者の積極的な受入れに努めた。
三次及び二次救急を合わせた救急車搬送
患者数は、4.435件であった。前年度比で14％減少したが、応需率は98.9％（前年度99.0％）と高水準を維持した。

○ 二次救急については、市立四日市病院、
四日市羽津医療センター、菰野厚生病院とともに、四日市市及び菰野町の地区内での救急輪番制の役割を果たした。
なお、「四日市市＋菰野町」地区外からも、必要に応じて適宜、救急患者を受け入れ、隣接する鈴鹿市等から総数の12.1％にあたる患者を受け入れた。

11【重点的な取組・特筆すべき取組】○新型コロナウイルス感染症の影響により、救急患者の受入数は全県的に減少している。県立総合医療センターにおいても前年度および目標を大きく下回ったものの、応需率は前年度をわず
かに下回ったに過ぎず、高い水準を維持しており、十分に評価できる。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

●救急車搬送状況
R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

件数

％

件数

％

件数

％

四日市市＋菰野町

3,898

87.9%

4,630

89.8%

4,935

87.5%

4,209

86.2%

地区外（鈴鹿市）

386

8.7%

363

7.1%

491

8.7%

476

9.7%

地区外（その他）

151

3.4%

161

3.1%

212

3.8%

198

4.1%

4,435

100.0%

5,154

100.0%

5,638

100.0%

4,883

100.0%

計件数％○ 四日市市の救急患者の搬送受入れについては、受入患者全体に占める重症患者の割合が近隣他病院と比較して高く、三次救急医療に積極的に対応した。

○ 常時、救急患者を受け入れられるよう、
適切な病床管理を行い、引き続き、
ICU、ECUの空床確保に努めた。

指標

救急患者受入数（人）
内 救命救急センター入院
患者数
救急搬送患者 応需率(％)

目標値（各年度）

指標

R2年度目標

指

標

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

13,700

救急患者受入数（人）13,700

救急患者受入数（人）9,617

12,026

13,227

13,0801,370

内 救命救急センター入院患者
数

1,370

内 救命救急センター入院患者数

1,031

1,143

1,245

1,320

90.0

救急搬送患者 応需率(％)

90.0以上

救急搬送患者 応需率（％）

98.9

99.0

98.2

96.7

12

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－１－（１）ウ 小児・周産期医療

中
期
目
標

小児・周産期医療の提供体制を確保するため、他の医療機関と連携及び機能分担を行うとともに、ＭＦＩＣＵ（母体・胎児集中治療室）、ＮＩＣＵ（新生児集中治療室）等の適切な運用により、ハイリスク分娩や新生児救急医療に積極的に対応し、地域周産期母子医療センターとしての機能を十分発揮すること≪評価項目№５≫

小児・周産期医療
中期計画

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

≪評価項目№５≫ウ

小児・周産期医療
地域周産期母子医療センターとして、地域の分娩取扱医療機関等との連携を図るとともに、MFICU（母体・胎児集中治療室）、NICU（新生児集中治療室）及びGCU（継続保育室）の一層の活用を進め、ハイリスクの妊婦・胎児及び新生児の積極的な受入れに努めるウ

小児・周産期医療・地域周産期母子医療センターとして、地域の分娩取扱医療機関等との連携を図り、ＮＩＣＵ（新生児集中治療室）、ＧＣＵ（継続保育室）、
ＭＦＩＣＵ（母体・胎児集中治療室）を活用した高度医療を提供する。
・ハイリスクの妊婦、胎児及び新生児の積極的な受入れ等により、地域の産婦人科医院との機能分化を維持・推進する。
・母体・胎児診断センターを活用した検診の実施等、地域の医療ニーズに応じた医療サービスを提供する。

○ 北勢地域の周産期医療の需要に応えるた
め、ＮＩＣＵ（６床）、ＧＣＵ（12床）
及びＭＦＩＣＵ（５床）を適正に運用した。
○ 地域の産婦人科医院と比較した分娩料の改定や、ハイリスク分娩の積極的な受入れ等により、地域の産婦人科医院との機能分化を進めた。
R2年度
R1年度
H30年度
分娩件数

標

NICU利用延べ患者数（人）【新生児特定集中治療室】
MFICU利用延べ患者数（人）【母体・胎児集中治療室】

目標値（R3年度）

1,320
1,370

指

標

NICU利用延べ患者数（人）【新生児特定集中治療室】
MFICU利用延べ患者数（人）【母体・胎児集中治療室】

267

115
110
○ 母体・胎児診断センターにおいて早期に母体・胎児状態を把握診断し、治療につなげ、胎児・新生児の救命率向上を図った。
●検診件数（件）
R2年度
R1年度 H30年度 H29年度
内、異常分娩件数

2
指

284

指

R2年度目標

3

標

1,320
以上

NICU利用延べ患者数（人）

1,370
以上

MFICU利用延べ患者数（人）【新生児特定集中治療室】【母体・胎児集中治療室】

135【重点的な取組・特筆すべき取組】○地域の産婦人科医院等と連携を強化
し、ハイリスク分娩の受け入れに積極的に取り組んでおり、少子化の中で安心して出産を迎えられる状況を維持していることは評価できる。
○ＮＩＣＵやＭＦＩＣＵの利用延べ患者数は目標値を大きく上回っており、地域
周産期母子医療センターとしての役割を果たしている点は評価できる。

H29年度

306

291

170

123

R1年度

H30年度

H29年度

5
R2年度

1,950

1,878

2,099

1,950

1,552

1,573

1,778

1,658

7 ≪大項目≫

中
期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－１－（１）エ 感染症医療感染症指定医療機関、エイズ治療拠点病院としての役割を果たすとともに、新型インフルエンザ等の新たな感染症に率先して対応すること。

≪評価項目№６≫

感染症医療
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

≪評価項目№６≫エ

感染症医療
第二種感染症指定医療機関として、新興・再興感染症の発生に備え、院内の「感染防止マニュアル」及びPPE（個人防護具）等の資器材の継続的な見直しを行うとともに、必要に応じて「診療継続計画」に沿った訓練を計画、実施する。
また、三重県感染対策支援ネット
ワークの運営に協力し、県内の医療機関における感染対策の取組への支援を行う。
さらに、エイズ治療拠点病院として、HIV感染症の治療を行うとともに、
県内拠点病院との連携を図り、総合
的、専門的な医療を提供する。

エ

感染症医療
・第二種感染症指定医療機関として、新興・再興感染症の発生に備え、「感染防止マニュアル」及びＰＰＥ（個人防護具）等の資器材の継続的な見直しを行うとともに、必要に応じて「診療継続計画」に沿った訓練を計画、実施する。
・院内の感染情報の把握、早期発
見及び介入を行うため、多職種によるＩＣＴ（感染対策チーム）、
ＡＳＴ(抗菌薬適正使用支援チーム)の充実を図る。
・三重県感染対策支援ネットワー
クへの協力にあたっては、県内の医療機関、高齢者施設等における感染対策の取組への支援を行う。
・エイズ治療拠点病院として、総合的、専門的なＨＩＶ感染症医療を提供するとともに、県内の他の拠点病院との連携を図り、ＨＩＶ
患者の受診動向の情報共有に努める。

○ 新型コロナウイルス感染症に関する最新情報の収集・情報共有に努め、患者受入れのためのフローやマニュアルを情勢に応じて改定した。
○ 新型コロナワクチン接種体制整備のため、研修会や関係会議に参加し、準備を進め、3月中には当院医療従事者への１回目接種を終了した。
○ 感染防止対策に関する研修及びＡＳＴ研修
をWeb開催した。
（動画データを閲覧し、アンケート回収）
日程等は次のとおり。
●「新型コロナウイルス感染症について」「COVID-19治療薬剤について」
・R2年7月1日～7月27日
・参加者 784名（参加率は97.4%）●「コロナ感染症との戦い」「臨床における看護師の抗菌薬に対するイメージ」
・R2年11月18日～12月14日
・参加者 754名（参加率は93.8%）○ 原則、新型インフルエンザ等診療継続計画に準じて対応を進め、新型インフルエンザ等対策委員会を年度内に14回開催する等、受入れ体制や感染対策について随時検討・
対応した。

14

【重点的な取組・特筆すべき取組】○数多くの新型コロナウイルス感染者を受け入れ、治療にあたったことは大いに評価できる。
○感染防止体制の整備・見直しを怠らず、院内および地域医師会、関係機関等との情報共有に努め、協働して感染対策に取り組まれた姿勢も評価できる。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価○〇

県、四日市市の新型コロナウイルス関連会
議などに参加し、医師会や関係機関との情報共有に努めるとともに、当院の体制整備を進めた。
ＩＣＴ（感染対策チーム）
院内の感染管理に関するサーベイランス結
果や環境ラウンドのフィードバックを行
い、安全な療養環境を確保した。
また、早期発見、介入による感染症アウト
ブレイクの防止に努めた。

○ ＡＳＴ（抗菌薬適正使用支援チーム）
薬剤師による介入例（ＴＤＭ・抗菌薬コンサルト）やＡＳＴ検討会事例が増加し、適切な抗菌薬への変更や不要な投与の中止に繋がった。
〇 三重県感染対策支援ネットワーク運営に参画し、県内の感染対策取組支援に努めた。
a)運営会議参加（1回）
b)定例研修会参加〇 毎月1回「HIV診療委員会」を開催し、患者の受診動向について情報を共有した。
・R2新規患者数
6名
・累計患者数108名
うち定期通院患者数 54名〇 R2年度東海ブロック・エイズ診療中核及び拠点病院実務担当者連絡会議（WebR2.9.7）に出席し、情報共有・連携を図った。

○ PPE（個人防護具）等の資器材について、県等と情報共有するとともに、SPDの運用により継続的に見直した。

15

評価
結果

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－１－（２）医療安全対策の徹底
医療事故に関する情報収集・分析を行い、医療事故の未然防止や再発防止に取り組むとともに、院内感染対策を確実に実施し、患者が安心して治療に専念できる環境を提供すること。

≪評価項目№７≫

医療安全対策の徹底
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ

≪評価項目№７≫（２）医療安全対策の徹底
病院におけるインシデント及びアクシデン
トに関する事例の収集・分析を行い、再発防止に向けた対策の検討結果を職員に周知する。
また、医療安全対策マニュアルを活用し、院内で共有することにより、医療安全の管理を徹底し、安全かつ適切な医療を提供する。
さらに、医療事故の未然防止及び医療事故調査制度への適正な対応に努めるほか、院内感染対策指針に基づく感染対策及び研修を実施し、患者が安心して治療に専念できる医療環境を確保する。

（２）医療安全対策の徹底
・リスクマネジメント部会において、収集したインシデント・アクシデント事例への対応策を検討し、結果について院内会議等で周知を徹底するとともに、再発防止を図る。
・全職員を対象とした「医療安全研修」
や、院内掲示板等への医療安全に関する情報の提供により、職員の安全対策に対する意識の向上を図る。
・医療事故調査制度の適正な運用を図る
ほか、「医療安全管理指針」及び「院内感染対策指針」を適宜改定し、その遵守に努める。

○ 転倒・転落防止等やヒヤリ・ハット報告から抽出した事例に関するラウンドを、多職種で実施する等、医療事故を未然に防止する環境づくりに努めた。
●チームラウンド（多職種）回数
9回●個別ラウンド回数
79回●誤配膳防止ラウンド回数
14回【重点的な取組・特筆すべき取組】○医療安全に関する研修会の出席率が高いことや、インシデント報告数が増加していることは、職員の医療安全に対する意識の高さを示していると考えられるため、評価できる。
【課題又は今後への期待等】○医師の医療安全に関する研修について
も、100％受講できる管理体制を期待する。
○アクシデント件数が増加傾向にあるため、原因と対策を講じることが望まれる。

○ 毎月開催される「リスクマネジメント部
会」において、インシデント、アクシデントの情報を収集・分析し、「医療安全管理委員会」に報告するとともに、事例に係る予防策を立て、共有を図った。
併せて、これらの情報を「Ｍｅｄ
Ｓａｆｅ Ｎｅｗｓ」（医療安全ニュース）として、全職員に周知することにより、意識向上と再発防止に努めた。

【委員会からの意見等】○医療安全に関する研修受講者について、他の職種と比較して医師がやや少ないように思われるため、参加率向上に努めていただきたい。

●インシデント・アクシデント件数（件）

16

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

インシデント

2,460

2,330

2,072

2,134

アクシデント
計

24
2,484

23
2,353

13

7

2,085

2,141

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価○ 職員の医療安全意識のより一層の向上を図るため、以下のとおり院内研修会を開催した。
●医療安全に関する研修実績（２回）
第1回（R2.6.3～23）

日程

テーマ

内容

①医療安全につ ～患者誤認対策
いてを中心に～②転倒転落防止対策について医療安全全般に 医療安全及び患関する概要及び 者誤認対策につ
転倒・転落にか いて、講義・eかる当院の現ラーニング形式
状、対策などに での実施した。
ついて、e-ラーニング形式で実
施した。

医師

97.4

73.1

看護師

100.0

99.0

(

コ・メディ
カル

100.0

100.0

％

事務

100.0

100.0

)

参
加
率

第2回
①講義形式12/７、15②e-ラーニング形式
12/7-25

計

99.6

95.4

○ 「医療安全管理指針」の改定を行った。

17

評価
結果

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－１－（３）信頼される医療の提供
診療にあたっては、患者との信頼関係の構築に努め、ニーズをふまえた最適な医療を提供すること。
また、クリニカルパスの導入を推進するとともに、インフォームドコンセントの徹底やセカンドオピニオンの整備など体制の充実を図り、患者の視点に立って信頼される医療を推進すること。

≪評価項目№８～１０≫ 信頼される医療の提供
中期計画（３）信頼される医療の提供
診療科目等の充実を図り、患者ニーズをふまえた最適かつ質の高い医療を提供し、県民から信頼される病院を目指す。

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

（３）信頼される医療の提供≪評価項目№８≫ア【重点的な取組・特筆すべき取組】○形成外科、病理診断科、泌尿器科が充実され、より質の高い医療提供が期待される。
○医師の員数が年々増加していることは、診療内容の充実と並行していると考えられるため評価できる。
○病理診断科や泌尿器科の常勤医師を確保し、診療体制の充実に努めた。

○ 乳腺外科と連携して乳房再建術などを実施していくため、標榜科として新たに形成外科を設置した。

診療科目の充実
・県民及び地域の医療ニーズを踏
まえ、診療科及び専門外来等の充実を図る。

○ 病理診断科や泌尿器科の常勤医師を各1名増員し、診療体制を充実させた。
この結果、常勤医数はR3.4.1現在で120名となった。

●医師の現在員数（人）※4月1日現在

R3年度

現在員数

18

120

R2年度

119

R1年度

H30年度

116

108

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

≪評価項目№９≫イ
また、治療に関する患者の不安を解消する
ため、治療内容とタイムスケジュールを明確に示すとともに、治療手順の標準化、平均在院日数の適正化等を図るため、クリニカルパ
スを着実に運用する。

指標

クリニカルパス利用率（％）

目標値（各年度）

39.0

指クリニカルパスの推進
・クリニカルパスを着実に運用し、治療計画を明確にすることにより、患者の不安解消や入院期間の適正化を図る。
また、バリアンス分析等を行い、適切な医療サービスの提供を推進する。

標

クリニカルパス利用率（％）○ クリニカルパスの利用については、泌尿
器科医師の増員に伴い、新規入院患者数も増え、全体の利用率が目標値を大きく上回る43.4％となった。

【委員会からの意見等】○クリニカルパス利用率が上がることにより、入院治療における透明性が示され、患者からの信頼度向上にもつながると考えられる。

○ さらに質の高いアウトカム志向型クリニ
カルパスの導入準備を開始した。

R2年度目標指39.0

標クリニカルパス利用率（％）

19

R2年度
43.4

【重点的な取組・特筆すべき取組】○クリニカルパス利用率が中期目標期間
早期より数値目標を上回っており、令和２年度についても前年度および年度目標を上回っていることは評価できる。

R1年度
42.3

H30年度
40.8

H29年度
40.6

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ

≪評価項目№１０≫
ウ
さらに、検査及び治療の選択における患者の自己決定権を尊重し、インフォームドコン
セントの徹底及びセカンドオピニオンの的確な対応を行う。

○ 引き続き、患者と十分なコミュニケー
ションを取り、患者のニーズに対応した
最適な医療を提供するよう努めた。

インフォームドコンセントの徹底
・患者又は家族が、診療に関する意思決定に必要な情報を理解した
うえで、納得した治療及び検査を選択できるよう、多職種で支援する。
・セカンドオピニオンについては、当院の患者に対し適切な情報提供や支援を行うなど推奨すると
ともに、外部から依頼があった場
合は、速やかに患者及び医療機関へ対応する。

【重点的な取組・特筆すべき取組】○患者アンケート結果の医師満足度は若干の増減がみられるものの、高い率を維持していることは評価できる。

●患者ｱﾝｹｰﾄ調査での医師満足度(％)
R2年度
入
院

外
来

R1年度 H30年度

医師の病状や
検査結果の説明

91.5

92.4

86.0

医師への質問や相談のしやすさ

88.5

91.4

86.0

医師の病状や
検査結果の説明

85.7

83.8

82.6

医師への質問や相談のしやすさ

80.5

80.3

77.6

○ セカンドオピニオンについては、院内での掲示やホームページ、各種案内において対応を明記している。
また、他院からの希望者、当院での希望者、いずれの場合も、手続、費用面等について相談・説明を実施している。
令和２年度は新型コロナウイルス感染症の流行もあり、セカンドオピニオンの対応件数は減少した。

●セカンドオピニオン対応件数【外来】（件数）

20

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

46

60

66

31

【課題又は今後への期待等】○インフォームドコンセントの徹底、セカ
ンドオピニオンへの対応は、今後さらに充実していただくことを期待する。
○入院が前年を下回ってはいるものの高水
準であることに比べ、外来の質問・相談のしやすさが相対的に低いままであり、より一層の向上を期待する。

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－１－（４）患者・県民サービスの向上
診察、検査、会計等にかかる待ち時間の改善、プライバシーの確保に配慮した院内環境の整備、相談体制の充実など、患者や家族の視点に立って利便性の向上を図ること。
また、患者や家族、県民から信頼を得られるよう、職員の意識を高め、接遇の向上に取り組むこと。

≪評価項目№１１～１５≫ 患者・県民サービスの向上
中期計画（４）患者・県民サービスの向上

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評 評価価
結果（４）患者・県民サービスの向上≪評価項目№１１≫
ア

患者満足度の向上
・患者満足度調査により得られた
課題や、「みなさまの声」に投稿された患者・家族等からの意見、直接対面して得た意見への対応策
を業務運営に生かし、患者・家族等の満足度や利便性の向上を図る。

患者や家族の利便性や満足度の向上を図る
ため、定期的に患者満足度調査を実施し、課題等を把握して対策を講じる。

Ⅳ

Ⅳ（患者アンケート調査）●入院：令和2年8月31日～11月23日（回答者数314名）●外来：令和2年10月19日～10月20日（回答者数367名）【重点的な取組・特筆すべき取組】○患者満足度は入院部門、外来部門ともに年々上昇傾向にあり、令和２年度
は目標および前年度を上回ったことは評価できる。特に外来部門では、満足度が前回調査および調査病院平均を上回る項目が多く見受けられた。
【課題又は今後への期待等】○患者満足度の入院部門では、前回調
査をやや下回った項目があり、引き続き改善検討を進めていただきたい。

○ 引き続き調査を外部委託することにより、同様の調査を実施している他院の調査結果との比較を行いやすくした。
○ 今回の調査結果は、患者満足度の指標である「当院推薦」が、入院97.3％、外来
93.8％となり、共に前年度を上回った。
今後も同様の調査を行い、患者満足度の動向を注視していく。
○ 患者アンケートの結果及び「みなさまの声」による意見・要望等については、定期的に会議で検討し、関連部門へ改善を促すことで、患者満足度の向上に努め
た。

指

標

目標値（各年度）

患者満足度（％）

指標

R2年度目標指

患者満足度（％）

標

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

患者満足度（％）

入院

87.0

入院

87.0

入院

97.3

96.0

95.8

82.2

外来

84.0

外来

84.0

外来

93.8

89.8

93.2

84.6

21

中期計画

待ち時間の短縮については、医療体制の充実
や業務の効率化に向けた継続的な改善に努めるとともに、診療予約制度の効率的な運用を
図る。

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評 評価
価
結果≪評価項目№１２≫イ○ 診察の待ち時間の短縮については、中央処置室での採血が込み合う時間帯における外来からの看護師の応援、待ち時間を利用した看護師の問診や検診の説明の実
施等、継続して取組を行った。
また、紹介元の医療機関との連携を強化するため、初診紹介患者を優先する会計運用を行い、待ち時間の短縮を図った。
このほか、電光掲示板による診察順の番
号表示等を行い、患者のストレス軽減に努めた。

待ち時間の短縮・診療予約患者数を把握し、診療科窓口・会計カウンター等における効率的な人員配置を行うとともに、業務効率化に向けた改善に努
め、待ち時間の短縮に繋げる。
・会計窓口では、カード決済や診療費自動支払機の利用を促進し、精算時間の短縮を図る。

Ⅲ

Ⅲ【委員会からの意見等】○医療提供側が努力して待ち時間を短くしても、患者側から見れば待たされたということになり、この問題の解決の落としどころが大変難しいと思われる。さまざまな違った方法で工夫をされていることは評価できる。その意識を持つことが大切と思う。
○待ち時間の短縮に関しては、現状をふまえた柔軟な対応と多職種のスタッフの協力が必要であると考えられる○ 会計での待ち時間を短縮するため、利用者の多い時間帯に応じてフロアマネー
ジャーを配置し、クレジットカード利用案内を行うとともに、新しくなった自動精算機の操作補助を強化し、会計処理に要する時間の短縮と利便性の向上を図った。
また、会計待ち患者数をモニター管理
し、適切な応援体制に取り組んだ。

●自動精算機利用実績（％）
R2年度
R1年度

H30年度

H29年度

85.7

86.0

86.0

利用率

22

【課題又は今後への期待等】○外来部門の患者満足度調査では、前回調査および調査病院平均を上回る項目が多くみられ、努力がうかがえるが、満足度そのものが特段高いわけではないため、引き続き改善検討を進めていただきたい。
○コロナ禍の状況からすると、自動精算機利用実績のさらなる向上を期待す
る。

85.6

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評 評価
価
結果≪評価項目№１３≫
ウ
また、患者のプライバシーの確保について
は、がん登録制度等の医療データの提供制度に的確に対応しつつ、個人情報の保護対策等と院内環境の整備に努める。

○ 職員に対して情報公開及び個人情報保護に関する研修を実施した。

患者のプライバシーの確保
・カルテ開示や情報公開請求等に対しては、患者のプライバシーに配慮し、適切に実施する。
・保管している患者情報について
は、保管場所・保管期間等の把握と適正な管理を徹底する。
・患者アンケートの結果や、近年の他院の流出事例を踏まえ、個人情報の保護に関する職員研修を継続し、適切に個人情報を扱う。

Ⅲ

Ⅲ【重点的な取組・特筆すべき取組】○個人情報を保護するという意識を持
つことが大切であり、多くの方が研修に参加されていることは評価できる。

●研修概要a)新規採用者全体研修【日時】令和2年4月2日【対象】新規採用者【内容】患者情報の取扱等【課題又は今後への期待等】○個人情報保護は、重要な問題であり、確実に全職員が研修に参加される
こと、参加できる方法の体制構築を期待する。

b)個人情報保護研修【日時】令和2年11月2～30日【対象】全職員【内容】全職員を対象とする人権研
修と同時に開催、個人情報保護制度について研修を実施し、675名が参加した。

【委員会からの意見等】○院内環境の整備に加えて、情報セ
キュリティシステムの強化も必要のように思われる。

○ 個人情報保護条例に基づき、請求者が求める情報を聴き取り、全ての請求に適切に対応することができた。
●カルテ開示請求件数・開示件数（件）
R2年度
R1年度
請求・開示件数8578○ 患者情報の集計、解析による研究等への利用については、Mie-LIP DB（地域圏統合型医療情報データベース）等への参加
において、データの暗号化や匿名化、オプトアウト手続きへの対応等、患者情報の保護に努めている。
※Mie-LIP DBとは、患者診療情報を参加病院から三重大学医学部附属病院に設置したサーバセンターに集約し、災害時等に備えた患者情報のバックアップデータとして保管等を行うシステム。

23

H30年度

H29年度

88

103

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評 評価
価
結果≪評価項目№１４≫エ
さらに、相談支援については、退院相談、
医療費・医療扶助等の相談のほか、医療・健康に関する情報の提供を行い、充実を図る。

相談体制の充実
・入退院相談、医療・介護及び福祉相談、健康に関する情報提供等について、相談員の増員等相談体制を強化し、他職種と密な連携を図り支援する。
・患者サポートの相談窓口について、掲示物や書類の整備を進め、患者や家族等が利用しやすい環境を作り、利用促進を図る。
・がんに係る相談については、がん相談支援センターでの病状、社会保障制度、こころのケア等に関する相談に常時応じることができる体制を維持するとともに、専門
看護師・認定看護師、緩和ケア
チームと連携し、患者及び家族等
への切れ目のないサポートを行う。
・在宅療養が必要な患者に対し、入院前から退院時早期に患者の生活支援体制を整えることができる
よう、ケアマネージャー等在宅関係者との連携をさらに強化する。

Ⅳ○ 入退院相談のみならず、医療・介護等の相談を受けられるよう、他職種と密な連携を図り支援するため、入退院支援センター（仮称）の設置について、継続検討
することとした。

Ⅳ【重点的な取組・特筆すべき取組】○相談件数は年々増加しており、前年度と比較して1,000件以上増加したことは評価できる。
【課題又は今後への期待等】○医療通訳の雇用など、外国人患者への相談体制の整備、充実を期待する。

○ 患者に提供する資料の充実等、患者サポートの相談窓口の充実に努め、利用しやすい環境整備に注力した。

【委員会からの意見等】○医療・介護のシステムが年々複雑になってくるため、一般の市民の方には理解し難い体制になってきている。効率よく現在の体制を利用するためには専門知識を有する人の能力が必要となる。

○ がんに係る相談については、専門看護師・認定看護師・相談員等各々で多数の相談に対応するとともに、患者の状態に応じて緩和ケアチームが介入し、適切な治療を提供できた。
○ 在宅療養等介入が必要な患者に対し、入院時から早期に退院支援を提供し、患者に適した生活ができるよう支援した。その結果、前年度の49.6％には及ばなかったが、在宅移行の割合は47.9％となった。

●相談件数、在宅移行の割合等の推移
R2年度
R1年度

H29年度

相談件数（件）

11,087

10,055

9,959

8,033

退院調整患者数（人）

1,754

1,876

2,002

1,669

在宅移行の割合（％）
47.9
49.6
43.4
※在宅移行の割合（％）＝在宅移行者数／転院調整患者数×100

46.3●がん相談支援センター相談件数
R2年度
R1年度 H30年度 H29年度
3,556

24

H30年度

3,559

3,134

2,463

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評 評価
価
結果≪評価項目№１５≫オ
また、接遇意識の向上については、院内の接遇向上委員会を活用し、研修等を開催する。

接遇意識の向上
・職員の接遇意識向上やスキルの上達のため、外部講師を招聘し、接遇研修を複数回実施する。当日参加できなかった職員に対しては、ビデオ研修を実施するなど、効果的・効率的な接遇研修の開催に努める。
・患者に対する接遇が優良であった職員を表彰する優良接遇表彰制
度を創設し、職員の接遇意識向上を促す。

Ⅳ○ 新型コロナウイルス感染症の影響により、外部講師の招聘は行えなかった。
○ 院内各部署で横断的に組織した接遇委員会を年12回開催。「みなさまの声」における要望や意見を共有し、その対応策を検討した上で、経営会議等への報告や関係所属等にフィードバックを行い、接遇
意識の向上に努めた。
○ 職員の接遇意識・スキルの向上を図るた
め、接遇研修を開催したが、新型コロナ
ウイルス感染症の影響により、R元年度
招聘した外部講師による接遇研修の録画
ビデオによる研修を２回開催した。
●延べ参加者数
576名（前年度比 281名増）○ 優良接遇表彰制度を創設し、職員の接遇意識の向上を図った。

25

Ⅳ【重点的な取組・特筆すべき取組】○ビデオによる接遇研修への延べ参加者数が前年度比で大幅に増加しており、評価できる。
○院内横断的な接遇委員会を年に12回も開催し、患者の要望・意見の共有、対応策の検討を図り、接遇意識の向上に努めている。
【委員会からの意見等】○優良接遇表彰制度の創設は、よりよい接遇の一助となると考えられ評価できる。各々の職員がそれぞれに努力していると思われるので、その気持ちに配慮をいただき、この制度の発展を期待する。

も開催し、患者の要望・意見の共有、対応策の検討を図り、接遇意識の向上に努めている。
【委員会からの意見等】○優良接遇表彰制度の創設は、よりよい接遇の一助となると考えられ評価できる。各々の職員がそれぞれに努力していると思われるので、その気持ちに配慮をいただき、この制度の発展を期
待する。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

カ

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評 評価価
結果

防犯に関する安全確保
・警備員による巡回、監視カメラ
による監視を強化するとともに、業者や面会者の入館手続を徹底する。
また、院内暴力対応マニュアルにより、患者、家族及び職員の安全確保に努める。

○ 引き続き、面会者への面会名札の着用を義務づけた。
また、業者には入館許可証によるチェックを強化して防犯管理体制を強化した。
○ 監視カメラ（ハイビジョン）34台により、不審者等への防犯監視を行うとともに、警備員による巡回を確実に実施して防犯啓発、患者等の安全確保に努め、「院内暴力等対応マニュアル」による警察通報案件となる案件は発生しなかった。

26

≪大項目≫

第１

第２－２

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

非常時における医療救護等

大規模災害の発生等の非常時には、県全体の医療提供体制を確保するため、県民に対するセーフティネットの役割を的確に果たすとともに、県外における大規模災害発生時にも医療救護等の協力を行うこと。

中期 （１）大規模災害発生時の対応
目
東海地震、東南海・南海地震など大規模災害発生時には、三重県地域防災計画等に基づき、医療救護活動の拠点としての機能を担うとともに、災害派遣医療支援チーム（ＤＭＡＴ）の県内外への標派遣など、医療救護活動に取り組むこと。

また、基幹災害拠点病院として、ＤＭＡＴなどの要員の育成や災害医療訓練を行うなど、大規模災害発生時に備えた機能の充実を図ること。

≪評価項目№１６≫２

大規模災害発生時の対応
中期計画

非常時における医療救護等
大規模災害発生等の非常時には、県内の医療提供体制を確保するため、災害医療の中核的な病院として活動するとともに、県外での大規模災害発生時においてもDMAT（災害派遣
医療チーム）の派遣等、医療救護等の協力を
行う。

年度計画
≪評価項目≫

２

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

【重点的な取組・特筆すべき取組】○北勢地区の災害拠点病院として、ＤＭ
ＡＴの３チーム体制を維持し、常に非常時に備え研修・訓練を実施されていることは評価できる。

非常時における医療救護等【委員会からの意見等】○大規模災害に対応するための研修・訓練は、多職種の参加した、全体研修・訓練を実施していただきたい。

≪評価項目№１６≫（１）大規模災害発生時の対応
大規模災害発生時には、災害拠点病院として、県、国の要請に応じて、被災患者の受入
れやSCU（広域搬送拠点臨時医療施設）業務を行うとともに、DMAT（災害派遣医療チーム）参集拠点病院となり、県内外へのDMATの派遣、被災者広域搬送など救護活動を行う。

（１）大規模災害発生時の対応
・南海トラフ地震などによる大規模災害発生時には、災害拠点病院として被災患者の治療に努めるとともに、三重ＤＭＡＴ指定病院として、被災地等にＤＭＡＴを派遣する。
・基幹災害拠点病院として、地域の災害拠点及び災害支援病院と連携して、災害医療体制の充実に貢献する。

Ⅲ○ ＤＭＡＴ（災害派遣医療チーム）隊員は23名が登録（R3.3.31時点）しており、３チーム体制を維持した。

○ 災害発生時の初動行動を再確認するため、各部門において検討事項にかかる研修・訓練を企画し、実施した。

また、基幹災害拠点病院として、近隣病院
や地域の医師会等の関係機関と連携した災害医療訓練等を実施するとともに、他の災害拠点病院等と連携・協力して取り組む体制整備
を図る。
指

標

DMAT（災害派遣医療ﾁｰﾑ）隊員数(人）

目標値（各年度）

21

指標

DMAT（災害派遣医療ﾁｰﾑ）隊員数(人）

Ⅲ

R2年度目標指21以上

標DMAT（災害派遣医療ﾁｰﾑ）隊員数(人）

27

R2年度

R1年度
23

26

H30年度

H29年度

26

24

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－２－（２）公衆衛生上の重大な危機が発生した場合の対応
新型インフルエンザ等の新たな感染症が発生した場合には、知事の要請に応じて、関係機関と連携のうえ迅速に対応すること。

≪評価項目№１７≫

公衆衛生上の重大な危機が発生した場合の対応
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等
自己評価≪評価項目№１７≫（２）公衆衛生上の重大な危機が発生した
場合の対応
新型インフルエンザ等の新たな感染症が発生した場合には、知事の要請に応えて、県及び四日市市並びに地域医師会と連携しながら、患者を受け入れるなど迅速、的確に対応する。

評価コメント○ 県の中核的病院として、県新型コロナウイル
ス対策本部や保健所などと連携するとともに、診療部、看護部を中心とした全職員の協力により、1病棟を専用化し、受入病床を確保した。

（２）公衆衛生上の重大な危機が発生した
場合の対応
・新型インフルエンザ等の新たな感染症が発生した場合は、指定地方公共機関として、帰国者接触者外来を設置するな
ど、患者の受入れ体制を整備するとともに、県及び四日市市並びに地域医師会、医療機関等と連携しながら、特定接種及び住民接種に協力する。
・平時においては、新型インフルエンザ等対策に係る情報収集に努めるほか、「新型インフルエンザ等発生時における診療継続計画（ＢＣＰ）」の継続的な見直しを行う。

○ 昨年度に続き、新型コロナウイルス感染症に関する最新情報を収集しつつ、手引きやガイ
ドラインの更新時には関係職員に情報を配信した。
また、併せて院内の対応フローやマニュアルも改定した。新型インフルエンザ等対策委員
会を年度内に14回開催するとともに、現場と外来や入院病棟のゾーニングについても相談し、より安全な患者の受入れ体制や感染対策を整備した。
○ 県、四日市市の新型コロナウイルス関連会議などに参加し、医師会や関係機関との情報共有に努め、当院の体制整備を進めた。
○ 新型インフルエンザ等対策として、空気感染
制御ユニット、クリーンパ－テーションなど追加購入し、救急外来、入院病棟、外来、検体採取場所における感染対策を整備した。

28

Ⅴ

評価
結果

【重点的な取組・特筆すべき取組】○新型コロナウイルス感染症発生に対し、通常診療を継続しながら、受入病床の確保や最新情報の収集・共有、院内の感染対策など、適切な危機対応が行われており、公衆衛生本来の役割を担われていることは大いに評価できる。

≪大項目≫

第１

第２－３

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

医療に関する地域への貢献

地域医療を支える他の医療機関と密接に連携し、支援することにより、地域の医療機関からも信頼される病院となること。
中期 （１）地域の医療機関との連携強化
目
県民に適切な医療を提供できる体制の構築に資するため、病院・病床機能の分化・強化を念頭に、地域連携クリニカルパスの活用、高度医療機器や病床の共同利用を行うなど、
標
地域の医療機関との連携・協力体制を一層強化すること。
また、退院患者が安心して生活できるよう、地域の医療機関等との連携に取り組むこと。
≪評価項目№１８≫３

地域の医療機関との連携強化
中期計画

医療に関する地域への貢献
地域の医療機関等との連携を強化するとともに、医師の派遣等の支援を行い、地域の医療水準の向上及び医療体制の整備に貢献する。
また、四日市公害患者に対する治療は、引き続き的確に対応する。

年度計画≪評価項目≫

３

業務実績内容／法人の自己評価・課題等
評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

医療に関する地域への貢献○ 地域の中核的病院として、「病診連携運営委員会」の開催や病院運営状況の提供を行うなど、地域の医療機関、四日市医師会との連携を強化した。
●病診連携運営委員会の開催状況
・第1回 R2年5月（中止・書面報告）
・第2回 R2年9月（中止・書面報告）
・第3回 R3年1月26日（リモート会議）
また、「地域医療支援病院」として、「地域医療支援病院運営委員会」の開催等情報共有を行い、紹介患者の受入れ、患者の逆紹介を積極的に推進した。
●地域医療支援病院運営委員会
・第1回 R2年6月18日
・第2回 R2年9月3日～10日
・第3回 R2年12月8日～14日
・第4回 R3年3月16日～22日（すべて書面開催）○ 広報誌「かけはし通信」を月に１回発行
し、関係機関・施設向けの当院に関する情報等を発信した。

≪評価項目№１８≫（１）地域の医療機関との連携強化
地域医療支援病院として、他の医療機関との連携及び病床機能の分化をふまえ、紹介患者の積極的な受入れ及び逆紹介による退院調整を行うとともに、地域連携クリニカルパスの一層の活用に取り組む。
また、退院患者が安心して生活できるよう、在宅医療への支援等、地域包括ケアシス
テムの構築に向けて、地域の医療機関等との連携に取り組む。

評価コメント
自己評価（１）地域の医療機関との連携強化
・地域医療支援病院として、四日市医師会との病診連携運営委員会及び地域医療支援病院運営委員会を定期的に開催するとともに、地域から求められる医療ニー
ズを把握し、医療の協力及び支援を行うなど連携関係を強化する。
・連携病院及び登録医をはじめ、関係機
関・施設、地域住民等に対する広報の充実を図る。
・地域の医療機関や福祉サービスを提供する事業者等との役割分担を明確にし、紹介患者の急性期治療終了後に、速やかかつ確実に紹介元へ逆紹介を行うとともに、早期に的確な情報を提供する。

29【重点的な取組・特筆すべき取組】○新型コロナウイルス感染症の影響により、紹介患者数・病診連携検査数は減少しているが、紹介率・逆紹介率は高い水準を維持しており、地域医療支援病院の承認に係る基準を上回っていることは評
価できる。
○地域連携クリニカルパスの活用や地域の医療機関や企業の診療所等への訪問を積極的に行うなど、地域における医療機
能の分化と病診・病病連携の強化を図ったことは評価できる。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

・入院前から医療支援、介護支援及び生活支援等が必要であると把握している患者については、紹介元の医療機関等との事前調整を行い、スムーズな入退院支援を徹底する。
・地域包括ケアシステムの運用に寄与するため、訪問看護ステーションとの連携
した共同指導を実施するなど、当院の多職種の人材の活用に努める。
・地域連携クリニカルパスの一層の活用に取り組み、当地域における医療機能の分化と病診・病病連携の強化を図る。
・地域の医療機関などを積極的に訪問するなど、新たな登録医の獲得に努めるとともに、既存の登録医との連携関係を強化し、紹介患者を積極的かつ円滑に受け入れる体制を強化する。

評価
結果○ 紹介患者数は感染症の影響もあり前年度
より大きく減少したが、紹介率は75.1％となり、地域医療支援病院の承認に係る新基準65％（H26年度改定）を達成した。
逆紹介率も94.4％となり、基準となる70％を大きく上回った。

【課題又は今後への期待等】○紹介患者数・病診連携検査数・講演会
等の実施回数が目標を達成できなかった
ことは、新型コロナウイルス感染症の影
響を強く受けたからであると推察される。新型コロナウイルス感染症終息後は、目標達成を期待する。

○ 紹介状の送付忘れをチェックするシステ
ムを運用する等、返書率の向上と逆紹介の推進に努めた。

【評価委員会からの意見等】○地域医療の中心的な役割を果たされていると思う。地域の医療機関・施設等との連携をさらに強化していただくことを期待する。

○ 外来と連携し、入院前スクリーニングと対象者面談を実施した。
○ 訪問看護ステーション等と共同して在宅復帰に向けた患者宅の訪問調査を看護師
やMSWが実施し、退院支援を強化した。

○ 地域連携クリニカルパスの活用により、当地域における医療機能の分化と病診・病病連携の強化を図った。
●地域連携クリニカルパス利用数
R2年度

R1年度

H29年度

脳卒中(件)

119

105

133

122

大腿骨頚部骨折(件）

63

58

89

75

○ 地域の医療機関や企業の診療所等への訪問回数を増やし、連携の強化を図った。
R1：155件 → R2：180件 （25件増）

30

H30年度

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

さらに、医療機関を対象とした学術講演会や症例検討会等を定期的に開催し、地域医療水準の向上に寄与する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等
自己評価

・地域の医療機関や福祉施設の職員等を対象に、地域ニーズや時宣を得たテーマ
による研究会、講演会、講座、出前研修などを開催し、地域の医療水準の向上を図る。
・地域住民等を対象にした生活習慣病教室や、地域企業等のニーズに応じた出前教室を開催し、予防医療の知識習得に寄与する。
・近隣のショッピングモール等にて、健康フェア（仮）を開催し、地域住民の健
康意識の向上を図る。

指 標
紹介患者数（人）紹介率（％）

目標値
9,500 (R3年度)
65.0 (各年度)

指 標
紹介患者数（人）紹介率（％）

逆紹介率（％）

70.0 (各年度)

逆紹介率（％）

病診連携検査数（件）2300 (R3年度)

病診連携検査数（件）

医療機関を対象とした研究会・講演会等の実施回数（回）

15 (各年度)

医療機関を対象とした研究会・講演会等の実施回数（回）

評価コメント評価
結果○ 新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、院内で実施する講座等はすべて中止
したが、地域から依頼のあった出前研修を開催し、医師や臨床心理士等が計４回講師を務めた。

○ ショッピングモールが開催する市民公開
講座でも、医師と認定看護師が計２回講演し、地域住民の感染症に対する意識の向上を図った。

R2年度目標9,500以上
65.0以上指 標
紹介患者数（人）紹介率（％）

70.0以上

R2年度
8,782
75.1

R1年度
H30年度 H29年度
10,434
10,327
10,022
77.5
74.6
70.6

逆紹介率（％）

94.4

84.2

79.5

78.3

2,300

病診連携検査数（件）

1,994

2,340

2,340

2,215

15以上

医療機関を対象とした研究会・講演会等の実施回数
（回）

0

19

20

21

31

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－３－（２）医療機関への医師派遣
医師の確保・定着を図りつつ、医師不足の深刻な公的病院等に対して医師を派遣するなど、地域の医療提供体制の確保に貢献すると。

≪評価項目№１９≫

医療機関への医師派遣
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

≪評価項目№１９≫（２）医療機関への医師派遣
地域の医療提供体制の確保に貢献するため、臨床研修医の育成に努め、医師の確保を図るとともに、三重県へき地医療支援機構等の要請に応じて代診医等の派遣に協力する。

（２）医療機関への医師派遣
・臨床研修医の確保と育成に努め、医師の充足を図ることにより、地域の医療提供体制の確保に貢献する。

○ 初期臨床研修医の確保対策として、医学生のニーズ・動向を的確に把握するとともに、院内各部署の積極的な取組、また、当院の充実した研修体制のＰＲを行ったことにより、令和3年4月採用の初期研修医も、昨年と同様に10名採用できた。
●臨床研修医の内訳（4月1日時点）
R2年度
R1年度
20

21

21

19

後期臨床研修医等

23

21

16

14

計

43

42

37

33

○ 令和2年度は、へき地医療支援機構から診療所への代診医派遣要請はなかったが、要請があれば対応できる体制を維持
した。

32

H29年度

初期臨床研修医○ R3.3.31で初期研修を修了した研修医10名の3年目勤務先は、当院での勤務が7名、志摩病院での勤務が1名、紀南病院での勤務が1名となり、ほとんどの研修医が県内で勤務することとなった。
なお、当院での勤務診療科は次のとおり。
●消化器内科 1名、循環器内科 1名、外科 2名、小児科 2名、泌尿器科 1名

・へき地医療拠点病院として、代診医派
遣要請に可能な限り応じ、へき地の医療水準の維持に貢献する。

H30年度【重点的な取組・特筆すべき取組】○初期臨床研修医数、後期臨床研修医
数ともに年々増加傾向にあり、継続的に確保できていることは評価できる。
○初期研修修了後も、研修医の大半は県内で勤務しており、このことは三重県の地域医療提供体制の確保に貢献していると評価できる。

≪大項目≫

第１

第２－４

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

医療従事者の確保・定着及び資質の向上

医師等の医療従事者について、優れたスタッフの確保・定着を図るため、教育及び研修の充実等に取り組み、医療従事者にとって魅力ある病院となるよう努めること。
中期
目標

また、院内のみならず県内の医療水準の向上が図られるよう、医療従事者の資質向上のための取組を行うこと。
（１）医療人材の確保・定着
資質の高い人材の確保・定着を図るため、関係機関との連携や研修等の充実に努めるとともに、優秀な研修・実習指導者の育成等に取り組むこと。
特に臨床研修医については、積極的に受け入れるとともに、関係機関と連携し、新専門医制度に基づいた研修を行うこと。
また、働きやすい環境づくりを行い、法人職員や医療職をめざす者にとって魅力ある病院となるよう努めること。

≪評価項目№２０≫

４

医師の確保・育成
中期計画

医療従事者の確保・定着及び資質の向上
医療従事者の向上心に応える魅力的な病院となるよう関係機関と連携して教育及び研修の充実を図るとともに、県内の医療水準の向上に向けた医療人材の育成に努める。

年度計画≪評価項目≫
４

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

医療従事者の確保・定着及び資質の向上≪評価項目№２０≫（１）医療人材の確保・定着
院内における指導・研修環境をより充実させるため、研修施設の整備等を検討するとともに、効果的な研修プログラムを策定・実施するなど、研修機関としての機能の充実に取り組み、県内の医療人材の育成・定着を図る。
医師については、三重大学等と連携し、診療能力の向上及び診療技術の習得に関する指導・研修体制を整備し、研修プログラムの内容の充実を図ることにより、臨床研修医等を積極的に受け入れ、育成する。
また、新専門医制度の運用においては、三重大学医学部附属病院の連携施設として、優れた指導医のもとで豊富な症例を経験できる体制を整え、後期臨床研修施設としての魅力を向上させる（１）医療人材の確保・定着

Ⅴ○ 研修医の受入れ環境の整備や研修内容の充実を図るとともに、多くの実習医学生を受け入れた。
また、病院説明会等の行事にも参加し、当院の指導体制をアピールした。
このような取組の結果、令和2年度は、研修医が43名（初期20名・後期23名）となり、法人化以後の増加傾向を維持した。
また、R3.4.1採用の初期研修医10名を確保したことに加え、後期研修医は21名を確保できた。

ア 医師の確保・育成
・研修医のニーズや医療環境の変化を踏まえたプログラムの充実に努めるとともに、質の高い指導・研修体制を維持し、臨床研修医等の積極的な受入れを図る。
・新専門医制度の運用状況を見据えつ
つ、三重大学医学部附属病院の連携施設
としての体制を整備し、後期臨床研修施設としての魅力向上に努める。
・三重大学の連携大学院として、病態制
御医学講座病態解析内科学分野を担当
し、大学院生の受入れ及び医学博士号の取得を目指した研究の体制の整備を図
る。

33

Ⅴ

【重点的な取組・特筆すべき取組】○研修医の受け入れ環境の整備や研修内容の充実、指導体制のアピールを図り、多くの研修医を確保できており、医師研修・教育機関としての役割を
しっかり果たしていると評価できる。
【委員会からの意見等】○医療人材の確保を引き続き行われていることは評価できる。一方、育成面に関して、支援体制はあるものの、それによりどれだけ実習指導者が育成担
当者を育成できたかを評価できる指標（実習指導者自身を評価するための指標）があることが望まれる。

院内における指導・研修環境をより充実させるため、研修施設の整備等を検討するとともに、効果的な研修プログラムを策定・実施するなど、研修機関としての機能の充実に取り組み、県内の医療人材の育成・定着を図る。
医師については、三重大学等と連携し、診療能力の向上及び診療技術の習得に関する指導・研修体制を整備し、研修プログラムの内容の充実を図ることにより、臨床研修医等を積極的に受け入れ、育成する。
また、新専門医制度の運用においては、三重大学医学部附属病院の連携施設として、優れた指導医のもとで豊富な症例を経験できる体制を整え、後期臨床研修施設としての魅力を向上させる
中期計画

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

・医師をはじめ、医療人材の資質の向上に期するため、医療情報のデータベース
等を充実させ、効果的な活用も紹介して
いく。

評価
結果

○ 三重大学の連携大学院として、病態制御
医学講座病態解析内科学分野を担当し、平成23年度から継続して大学院生の受入れを行っている。令和2年度においては、1名の大学院生を受入れ、活発な研究活動を行った。
○ 文献検索システムMedical Onlineの利用を開始し、国内の学会や雑誌に掲載された医学関連分野の文献をWeb上で閲覧・
ダウンロードできるように利便性を図った。
○ 各種学会や研修会、講演会等への参加を支援し、最先端の医療技術・知識の取得
を促した。

指

標

初期及び後期研修医数（人）

目標値（各年度）

27

指標

初期及び後期研修医数（人）

R2年度目標指27以上

標初期及び後期研修医数（人）

34

R2年度

R1年度
43

42

H30年度

H29年度

37

33

≪大項目≫

第１≪評価項目№２１≫

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

看護師の確保・育成
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅴ

Ⅴ

≪評価項目№２１≫イ
看護師については、新人看護師の卒後臨床研修システム、看護キャリアラダーを効果的に活用した研修企画・運営を行う。
また、専門知識・技術の向上を図るため、専門・認定看護師等のスペシャリストが、院内外で教育的・指導的な立場で活動できるよう環境整備に努める。

看護師の確保・育成
・各種説明会、養成校・大学への定期的な訪問、インターンシップの定期的な開催を継続し、積極的に看護師の確保に努める。
また、実習指導を充実させることで、学生から選ばれる職場作りに努める。
・新人看護師研修プログラム、看護キャ
リアラダーを活用し、知識、技術の習得につなげる。
・育児休暇、介護休暇等長期休暇の取得
中には、定期的に院内ニュースを受け取ったり、ｅ－ラーニングの活用ができることを積極的に発信し、復帰後の不安軽減に努める。
・専門及び認定看護師については、関連分野をグルーピングし、ＢＳＣ（バランス・スコアカード）をツールとして年間計画の実施をサポートしていく。
・臨地実習指導者の院内育成プログラムを継続し、指導者のレベルアップを図る。
また、臨地実習のカンファレンス等へ看護管理者が参加したり、実習現場をラウンドしたりすることで、病院や看護部のアピールの場とし、顔の見える関係作りを行い、実習生の獲得につなげる。

【看護師の育成・定着】○ 新人看護師については、卒後臨床研修シ
ステムの運用を継続した。新人看護師の状況により、セクション及び看護部新人
担当師長が連携し、早期に状況把握に努
め、面談やシャドウイングにより技術サ
ポートを行った。
また、新人看護師が不安定になりがちな6月頃に、ご家族のサポートをいただく
ため、新人看護師の様子を手紙で伝える等配慮したことにより、新人看護師の退職はなかった。
○ 育児休暇取得中職員への定期的なニューズレターの郵送を継続し、院内・看護部の様子を伝えるとともに、看護部互助会
行事への参加案内等を行った。合わせて、ｅ－ラーニングの活用についても情報発信を行った。
感染症の影響を鑑み、産後、育児休暇取得前の面談から、産前休暇取得前面談に変更した。復帰前面談では、育児フォローの状況等を確認し不安軽減に努める
とともに、復帰後の配属先の師長にも各々の状況を伝え、調整することにより、事前に個別の配慮を行った。
○ 子ども参観日については、新型コロナウ
イルス感染症の拡大により開催を断念した。今後、別の形での企画を検討したい。
○ 職員間で互いに認め合うサンキューカー
ドの取り組みも定着し、令和2年度は564件に及んだ。
また、この取り組みは看護職間だけでなく、他職種へ送る事例も増えてきた。
（令和元年度 398件／年）

35【重点的な取組・特筆すべき取組】○看護師定着率は目標を超える高い値を継続しており、さまざまな取組の成果が現れていると評価できる。
○新人看護師や育児休暇取得中の看護師についても、きめ細やかなサポートを行っており、定着のための工夫がうかがえる。
○自院内だけの環境だけでなく、認定看護師の専門性を生かして地域の医療機関に対しての看護教育も積極的に取り組まれていることは大いに評価でき
る。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価〇 今年度は、想定外の感染症対応があり、看護職員の肉体的、精神的な疲弊が見られる時期があった。体制整備や応援態勢などその都度、看護部全体で協議し、対応しているスタッフの職場環境を整えるとともに、臨床心理士の介入を進めるな
どメンタル面でもサポートを行った。
また、担当者が実際の対応について発表する場を設けたり、川柳大会と称して、思いを表出する場を設けた。
その結果、感染症が原因となる退職者やメンタル不調者、感染者を出すことなく1年を乗り切ることが出来た。

【看護師の資質向上】○ 実習指導者養成研修が中止となり、講師を派遣することが出来なかった為、引き続き院内での育成に注力した。昨年に引き続き、院内指導者レベル高位者が、指導初心者の病棟をラウンドし、指導のサポートを実施した。

○ 学校側の実習中止の判断もあり、受け入れ件数は激減したが、病院としての受け入れ基準を遵守しながら、可能な限り受け入れる努力をした。

【看護師の確保】○ 各所での研修自粛の影響で、講師派遣数は少なかったが、感染管理認定看護師による三重県、四日市市での講演や、ショッピングモールでの市民講座など要請に応じ派遣した。今後も地域・住民のニーズに可能な限り対応していく。

36

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

○ インターンシップも中止となったが、その代替策として、11月～12月に延べ7回
Web交流会を開催した。看護の仕事や病院現場の紹介、先輩との交流会などを行い、延べ37名の学生の参加があった。
○ 当院ホームページの看護部サイトの積極的な更新により、情報発信を充実した。
○ 院内就職説明会も中止となり、下半期よりWeb就職説明会の開催に切り替えた。
業者によるインターネットでの資料請求システムの利用、県内看護大学・看護師養成校への資料送付を継続して実施した。
○ 上半期の採用活動が中止となったこと
や、実習中止が続いたことで、看護師確保の見通しがつきにくい状況ではあったが、これまでの地道な採用活動の結果、57名の受験応募があり、31名の採用に至った。
□ 看護師の確保・育成へのさまざまな取組の継続、多数の採用試験応募者、更に定着率が引き続き目標値を上回っていることから、自己評価をⅤとする。

指標

看護師定着率（％）

目標値(各年度）

92.0

指

標

看護師定着率（％）

R2年度目標指92.0

標看護師定着率（％）

37

R2年度
93.7

R1年度
93.1

H30年度

H29年度

93.4

93.0

≪大項目≫

第１≪評価項目№２２≫

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

医療技術職員の専門性の向上
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ

≪評価項目№２２≫
ウ
医療技術職員については、各々の職員の能力や経験等をふまえ、学会等が実施する研修等を活用し、専門的な知識及び技術の向上を図ることにより確保・定着に努める。

○ 医療技術職員（コメディカル）の専門性向上のため、外部研修等への参加支援を行い、職員の知識・技術の向上を図った。
●主な参加研修等【臨床検査技師】
・日本臨床細胞学会
・日本医学検査学会
・日本臨床救急医学学会
・日本医学検査学会
・日本臨床検査医学会学術集会（発表）・日本臨床微生物学会総会
・日本臨床神経生理学会学術大会・日本超音波検査学会学術集会【診療放射線技師】
・日本放射線技術学会総会学術大会
・日本診療放射線技師総合学術大会
・三重県超音波研究会
・ 日本医学物理学会
・日本磁気共鳴医学会
・日本超音波検査学会学術集会（発表）・日本超音波医学会
・中部超音波フォーラム【薬剤師】
・日本緩和医療学会（２名）
・日本化学療法学会
・皮膚褥瘡外用薬学会
・日本腫瘍薬学会
・感染制御専門薬剤師講習会
・日本医療薬学会（４名うち発表１名）
・日本エイズ学会（２名）
・日本臨床栄養代謝学会
・医療安全管理者養成課程講習会
・リーダーシップ・マイセルフ研修

医療技術職員の専門性の向上
・医療技術職員の県機関、学会等が実施する研修等への参加を支援し、当院の機能に応じた専門的知識・技術の修得を促すことにより、高度医療を担う職員の定着を図る。
また、県内教育・医療機関との連携により、専門性の向上を図る。

38【課題又は今後への期待等】○医療技術職員（コメディカル）の研修への参加人数が減少傾向にあるため、支援体制をさらに充実
させ、Ｗｅｂ開催の研修会等へも積極的に参加されることを期待す
る。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

●コメディカル専門研修参加延べ人数（人）
R2年度

R1年度

臨床検査技師

104

112

126

134

診療放射線技師

46

91

92

105

薬剤師

15

11

12

9

計

165

214

230

248

内訳／年度

39

H30年度 H29年度

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－４－（２）資格の取得への支援
病院機能に応じて必要となる専門医、認定看護師などの資格取得に向けた支援を行うこと。

≪評価項目№２３≫

資格の取得への支援
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ

≪評価項目№２３≫（２）資格の取得への支援
専門医・認定医、認定看護師等、病院の機能の向上に必要な資格取得を支援するため、院内の指導・研修体制の一層の充実を図るとともに、資格を取得しやすい職場環境を創出する。

（２）資格の取得への支援
・専門医及び認定医、認定看護師等、病院機能の向上に必要な資格取得を支援す
るため、研修等への参加を促すとともに、資格取得支援制度を活用するなど資格を取得しやすい職場環境を創出する。

○ 平成24年度に整備された臨床研修実施要
綱等に則り、専門医・認定医等の資格取得・更新を支援した。

【重点的な取組・特筆すべき取組】○コロナ禍においても、認定看護師数が目標値を達成できたことは評価できる。

●医師・コメディカルの資格取得状況【医師】
・新専門医制度に基づく、各科基本領域の専門医、サブスペシャリティ
領域の専門医の取得及び更新。

【課題又は今後への期待等】○専門医および認定医、認定看護師等の取得は、病院機能向上に必要であり、さらなる支援体制の充実を期待する。

【臨床検査技師】
・細胞検査士（新規認定）

・看護師の特定行為研修について、院内での議論を進め、受講に向けた具体的な計画を立てる。

○ 令和2年度は、更新審査の時期の変更などがあった。
看護師の資格取得状況は以下のとおり。
緩和ケア認定看護師（更新認定）
皮膚排泄ケア認定看護師（更新認定）
救急看護認定看護師（更新認定）
専門・認定看護師会で、サポート・準備を行い、全員が更新審査を合格することができた。
その他、ＮＳＴ専門療法士（学会認定資○ 格）に4名合格した。

40【委員会からの意見等】○さまざまな分野で色々な資格を取られていることは評価できる。専門性を維持するために世代に渡っての有資格者の育成、資格取得に努めていただきたい。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

○ 令和3年度開講の特定行為研修（基本コース：栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連、選択区分：創傷管理関連）の受講審査に合格することができた。
●認定看護師数（R3.3.31時点）
R2年度
分野

R1年度
人数

標

認定看護師数（人）

目標値（R3年度）

指標

15分野21人

認定看護師数（人）

人数 分野

H29年度
人数 分野

人数

救急看護

3

救急看護

3

救急看護

2

救急看護

2

皮膚・排泄ケア3

皮膚・排泄ケア3

皮膚・排泄ケア3

皮膚・排泄ケア

2

集中ケア

2

集中ケア

2

集中ケア

2

集中ケア

2

がん性疼痛看護1

がん性疼痛看護1

がん性疼痛看護1

がん性疼痛看護

1

感染管理

3

感染管理

2

感染管理

1

感染管理

2

摂食・嚥下
障害看護

1

摂食・嚥下
障害看護

1

摂食・嚥下
障害看護

1

摂食・嚥下
障害看護

1

小児救急看護1

小児救急看護1

小児救急看護1

小児救急看護

1

新生児集中ケア1

新生児集中ケア1

新生児集中ケア1

新生児集中ケア1

がん化学療法看護2

がん化学療法看護2

がん化学療法看護1

がん化学療法看護

2

手術看護

1

手術看護

1

手術看護

1

手術看護

1

緩和ケア

1

緩和ケア

1

緩和ケア

1

緩和ケア

1

脳卒中リハ看護1

脳卒中リハ看護1

脳卒中リハ看護1

脳卒中リハ看護

1

認知症看護

2

認知症看護

2

認知症看護

1
計

17

計

指

分野

H30年度

計

22

21

R2年度目標指13分野22人

認定看護師数（人）

41

標

計

17

R2年度
13分野22人

R1年度

H30年度

H29年度

13分野21人 13分野17人 12分野17人

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－４－（３）医療従事者の育成への貢献
医学生、看護学生の実習を積極的に受け入れるなど、県内の医療従事者の育成に貢献すること。
また、県内の教育機関や医療機関等の求めに応じて講師を派遣するなど、医療従事者の育成・教育に係る要請に積極的に協力すること≪評価項目№２４≫

医療従事者の育成への貢献
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ

≪評価項目№２４≫（３）医療従事者の育成への貢献
県内医療従事者の育成を図るため、医学生、看護学生等の実習の受入体制を整備するとともに、指導者の養成に努め、積極的な実習生の受入れを進める。

また、県内の教育機関、医療機関等から、医療従事者の育成・教育を目的とした研修会等への講師派遣の要請時には、積極的に対応する。
さらには、海外の学会への参加や海外からの研修生の受入れ等を通して、国際的な視野をもった医療従事者の育成を図る。

（３）医療従事者の育成への貢献
・県内医療従事者を育成するため、医学生、看護学生等の実習の受入体制を整備するとともに、指導者の養成を図るなど、医学生等の実習の受入体制を整備する。
・三重県立看護大学との人事交流を活用
し、教育と臨床現場を繋ぐことで、より質の高い看護師育成に貢献する。
・次世代の看護職の育成に繋がるよう、中高生の職場体験、出前研修の受入れを継続する。
・医療機関等からの要請に応じ、地域の医療機関、医療福祉施設へ積極的に認定看護師等の講師派遣を行う。

○ 医学生、看護学生等の実習の積極的な受入れに努め、県内医療従事者の育成を図った。
●医学実習生
123人●看護実習生 1,242人【重点的な取組・特筆すべき取組】○コロナ禍の影響で実習生の受け入れ数などは減少し、看護実習指導者の要請数
は研修中止でゼロとなったが、可能な範囲で育成に努めた。

○ 実習受入体制の充実を図るため必要となる指導者の養成に努めた結果、令和2年
度は、医師３人の指導者を養成した。

【委員会からの意見等】○医師、看護師の教育病院としても役割を果たされていると思う。今後も引き続き、教育指導者、教育設備の充実を推進していただくことを期待する。

○ 研修会等への講師派遣要請に、積極的に対応した。
●主な講師派遣要請例
・三重大学
・三重県立看護大学
・四日市看護医療大学
・鈴鹿医療科学大学
・四日市医師会看護専門学校
・桑名高校衛生看護科○ 次世代を担う看護師の育成に向け、地域の中学生の職場体験の受入れを進めるとともに、複数の中学校において、積極的に看護職員を講師派遣する計画であったが、令和2年度は感染症拡大により中止となることが多かった。

指標

目標値（各年度）

指標

R2年度目標

指

標

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

臨床研修指導医養成講習参加者数（人／各年度）

1

臨床研修指導医養成講習参加者数(人/各年度)

1以上

臨床研修指導医養成講習参加者数(人/各年度)

3

4

4

2

看護実習指導者養成数（人）2

看護実習指導者養成数（人）２以上

看護実習指導者養成数（人） ０（研修中止）

2

3

2

42

≪大項目≫
中
期
目
標

第１

第２－５

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

医療に関する調査及び研究提供する医療の質の向上や県内の医療水準の向上、新たな医療技術への貢献のため、調査及び研究に取り組むこと。

≪評価項目№２５≫

医療に関する調査及び研究
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

≪評価項目№２５≫５

医療に関する調査及び研究
各部門において、臨床事例等に基づく調査
研究に積極的に取り組むとともに、調査研究の成果については、各種学会等での発表や専門誌への論文掲載を進める。
また、高度・特殊医療の実績等、医療に関する研究に有用な情報を公表する。

５

医療に関する調査及び研究・各部門において、臨床事例等に基づく調査研究に積極的に取り組むとともに、調査研究の成果については、各種学会等での発表や専門誌への論文掲載を進める。
・臨床研究の法的規制が厳格化する状況を鑑み、院内の倫理審査体制の整備、充実を図り、適正に対応する。
・研究センターにおいて、奨学寄附金等の外部資金を適切に活用しながら、院内の臨床研究の適切な推進とサポートを行う。

○ 各種学会等での研究論文の発表実績や、各診療科の診療実績等をまとめた「総合医療センター年報」をホームページにおいて公表した。
○ 約60件の倫理審査申請に対して、月２回の迅速な審査で対応した。
また、研究実施にあたり、通知・公開が必要なものについては、ホームページに掲載する等適切に対応した。
○ 外部資金の導入についても積極的に取り組み、７社から奨学寄附金を受入れ、研究センターでの研究に活用できた。
また、企業との共同研究１件を継続して
実施した。

43

【重点的な取組・特筆すべき取組】○新型コロナウイルス感染症により数多くの学会・集会がリモート開催あるいは中止を余儀なくされた中、倫理審査申請数が増加していることや多くの発表をされたことは評価できる。
○前年度を上回る奨学寄附金の獲得や企業との共同研究の実施等、コロナ禍においても積極的に外部資金の導入や研究活
動に取り組んでいることは評価できる。
【課題又は今後への期待等】○調査・研究活動は、医療水準の向上に不可欠であるため、さらなる活性化のためにも、病院としても、さまざまな面からの支援を期待する。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価○ 院内の診療データを活用し、各診療科のニーズに対応するため統計データ等を抽出し、カンファレンス、症例検討会等に積極的に活用できるよう情報提供の充実を図った。
【学会・学術発表等の代表例】●第117回日本内科学会講演会 2020.8.8「HIV感染者における肝炎ウイルス感染の現状と対策」●第106回日本消化器病学会総会 2020.8.11「Hemosuccus pancreaticusを呈し救命の為に外科的切除術を要したStageⅣ膵癌の1例」●日本循環器学会第156回東海地方会
2020.10.31 「IVUS・OCT2つのModalityで観察し得た特発性冠動脈解離の1例」他●第82回日本臨床外科学会総会2020.10.
「小さい乳房で整容性を保持するための工夫」●第57回日本小児外科学会学術集会
2020.9.20「気管無形成を伴った極低出生体重児の1例 術前の管理と初回手術について」●第61回日本肺癌学会学術集会2020.11.12～
11.14「原発巣不明肺悪性黒色腫の1手術例」●第79回日本脳神経外科学会総会
2020.10.15 「当院における急性期主幹動脈閉塞に対するLVO callの有用性」●第57日本小児アレルギー学会学術集会
2020.10.31 「食物経口負荷試験を安全に行
うための取り組み」●第72回 日本産科婦人科学会学術講演会
2020.4.23～28 「腹腔鏡下単純子宮全摘術後に SIADH を発症した 1 例」
●第134回中部日本整形外科災害外科学会・学術集会 2020.4.10〜11「UKA後15年でポリエチレンインサートの破損を生じ、再置換術を要した例」
他

44

評価
結果

≪大項目≫
中期
目
標

第２

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

第３ 業務運営の改善及び効率化に関する事項
医療サービスの一層の向上と経営基盤の強化を図るため、業務運営の改善及び効率化を推進すること。
１

適切な運営体制
医療環境の変化に柔軟かつ迅速に対応できるよう、必要に応じて運営体制の見直しを図ること。

≪評価項目№２６≫

適切な運営体制の構築
中期計画

第３ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等○ 各部門及び各診療科における業務運営のマネジメントについては、バランス・ス
コア・カード（ＢＳＣ）を活用した。院
長ＢＳＣを基本に、各部門及び各診療科が目標の設定及び進捗管理を行うとともに、ＢＳＣを用いた院長等との面談を実施することにより、取組方針の共有に加え、課題や要望等に対する検討を行った。

≪評価項目№２６≫
適切な運営体制
理事長のリーダーシップのもと、バラン
ス・スコア・カード（BSC）を用いて、全職員がビジョンとミッションを共有するとともに、PDCAサイクルによる効果的かつ効率的な組織マネジメントを行うことにより、各部門が専門性を発揮しながら、チーム医療による医療サービスを提供できるよう運営体制の改
善を図る。

評価
結果

第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

医療環境の変化に対応した自律的かつ柔軟な運営体制を維持するとともに、病院・病床機能に応じた弾力的かつ効率的な業務の運営を行う。
１

評価コメント
自己評価

１

適切な運営体制の構築
・ＢＳＣ手法を活用し、病院の戦略目標を設定するとともに、目標達成に向けたプロセスを院長と各部門長等が共有することにより、継続的かつ客観的な評価に基づく経営マネジメントを行う。
・施設の改修・整備及び戦略的な加算の取得等、経営上の喫緊の課題に対して、各部門の代表で構成するＷＧ等により、中・長期的な戦略に基づく対策を検討、
実施する。

Ⅳ

Ⅳ

【重点的な取組・特筆すべき取組】○バランス・スコア・カードを活用
し、取組方針の共有に加え、課題や要望等に対する検討を行うとともに、昨年度と同程度の院長との対話実施を行ったことは評価できる。
○非日常的な状況下において、職員は先が見通せないという不安や新しく慣れない業務によるストレスからくるモチベーションの低下が考えられるが、その対策には意思疎通が大切であり、数多くの面談を実施されていることは評価できる。

●ＢＳＣによる対話実施数
R2年度

R1年度

H29年度

13

H30年度
12

部門

13

診療科・室

24

23

22

20

○ 計画的な施設・設備の整備を行うため、施設改修・整備計画委員会において、施設・設備の整備計画を策定した。

45

12【課題又は今後への期待等】○病院の執行部と各診療科現場との意
見交換、意思の統一は業務運営のキーとなる。定期的な面談と緊急課題が生じた場合の臨機応変な面談を今後も実施していただくことを期待する。

≪大項目≫
中
期
目
標

第２

第３－２

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

効果的・効率的な業務運営の実現

医療環境の変化に応じて、病床規模の適正化を図り、また、職員の配置や予算執行を弾力的に行うなど、効果的・効率的な業務運営を行うこと。

≪評価項目№２７≫

効果的・効率的な業務運営の実現
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

≪評価項目№２７≫２

効果的・効率的な業務運営の実現
高度急性期、急性期病棟の体制の維持を念頭に、７対１看護基準体制を推進するとともに、紹介患者及び救急患者の受入れの増加を図る。
また、医療環境の変化や患者動向に対応して、稼働病床数の見直し及び病棟の再編を行うなど、効率的な病床の配置及び管理に取り組む。
さらに、必要となる職員の確保及び柔軟な配置、弾力的な予算の執行など効果的・効率的な業務推進体制の整備に努める。

２

効果的・効率的な業務運営の実現
・高度急性期及び急性期医療を担う医療機関として、高度かつ専門的な医療を提供するため、７対１看護職員配置の体制を維持するとともに、急性期一般入院基本料の算定基礎となる重症度、医療看護
必要度に係る診療実績データの提供について適切に対応する。
・入院患者数の動向、病床稼働率、平均在院日数等の常時把握に努めるとともに、適切かつ円滑な入退院調整を行い、効率的な病床管理に取り組む。
また、医療環境や患者動向の変化に対応
し、病床数の見直しを行う。
・高度急性期及び急性期医療を担う当院の機能を最大限に発揮し、医療の価値の向上を図るとともに、その適正な評価を受けるため、総合入院体制加算３の維持を当院全体で取り組む。
・入院患者の持参薬管理について、引き続き安全かつ効率的な運用を図るとともに、患者に対する薬学的管理指導を充実する。
・職員の配置や確保については、医療を取り巻く環境変化に即時対応できるよう、柔軟かつ計画的に取り組む。

○ 総合入院体制加算3を維持するとともに、看護職員の夜間配置を充実し、看護
職員夜間配置の上位基準（16対1→12対1）を取得した。
○ 高度急性期及び急性期医療を担う医療機関として、看護職員を確保し、7対1看護職員配置を維持するとともに、その基準となる重症度、医療・看護必要度にかかるデータの情報共有を図った。
○ 入院患者数の動向、病床稼働率、平均在院日数等の常時把握に努め、院内掲示板
や会議で情報共有するとともに、適切かつ円滑な入退院調整を行い、効率的な病床管理に取り組んだ。
○ 病床管理委員会を開催し、当院における稼働病床の増床に努めた。
○ 入院患者の持参薬管理システムについて
は、薬剤師による運用病棟を拡充することができた。
また、薬学的管理指導を充実し、薬剤管理指導料の算定件数を増やすことができた。
●R1年度:4,047件→R2年度:4,688件○ 令和3年4月1日採用として、助産師・看護師31名、薬剤師3名、診療放射線技師2名、臨床検査技師1名、理学療法士1名、事務職員3名を採用した。

46【重点的な取組・特筆すべき取組】○総合入院体制加算３を維持し、看護職員の夜間配置を充実して看護職員夜間配置の上位基準を取得したことは評価できる。
○効果的な看護職員の配置および稼働
病床の増床等、積極的に行われている
ことは評価できる。
【課題又は今後への期待等】○人口減少、疾病構造の変化等、将来予想される医療の変化を見据え、引き続き貴院に期待される役割を確実に果たしていただくことを期待する。
【評価委員会からの意見等】○地域医療構想により病床数の再検討が余儀なくされているが、その中で感染患者の入院病床の確保、感染対策のためのゾーニング等課題が山積した中での運用は大変な苦労であったと推測される。その中での効果的・効率的な運営はさらに頭を悩ませることであったと思う。その中で、着実に薬剤管理指導の算定件数を増やしたことは評価できる。

≪大項目≫
中
期
目
標

第２

第３－３

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成

すべての職員が病院の基本理念を共有し、継続して業務改善に取り組む組織文化を醸成すること。

≪評価項目№２８≫

業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成（２）
中期計画
年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

≪評価項目№２８≫３

業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成（経営改善）
全職員が、病院の基本理念及び基本方針を共有し、医療の質の向上及び経営基盤の強化に向けた業務改善に取り組めるよう診療・経営データや法人情報等を適時かつ的確に職員に周知（提供）し、経営参画意識を高める。

３

業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成

・入・外患者数の動向、診療データの解
析、収益及び費用の分析等を行い、院内会議においてこれらの経営データを用いた経営戦略の検討を行う。
・当院の経営における現状と課題、改善方針等について、経営状況に関する説明会の開催や、経営データニュースの提供、院内会議での情報共有等により、職員の理解を深め、経営参画意識の向上を図るとともに、経営改善に取り組む職場の機運を醸成する。

○ 毎月の経営状況について、経営幹部で行う会議や「経営会議」等において情報共有するとともに、議事録等を院内掲示板に掲示し、業務運営や現状の課題等を情報共有し、職員の経営参画の意識の向上を図った。

○ 経営関係に関する基本情報と重要情報の共有及び意見交換の場として、全職員を対象とした経営状況等の説明会を4回開
催し、経営改善に取り組む職場の機運を醸成することに努めた。（参加者数55名）○ 日々の入院患者数及び外来患者数の速報値を院内掲示板に掲示（常時更新）するとともに、職員の経営参画意識の向上を図るため、経営に関する動向を「経営データニュース」として発信した。

47【重点的な取組・特筆すべき取組】○職場間での意思疎通・共通認識の確認
は業務改善のために必須であり、経営会
議を開催したことは評価できる。
○活発なＴＱＭサークル活動、ＱＣサー
クルの大会の事例発表では優良賞を受賞するなど、業務改善活動の質の高さがうかがえる。

【課題又は今後への期待等】○トップダウンだけではなく、スタッフからも業務改善についての意見、改善すべき課題等を広く聴取できるボトムアップの仕組みをさらに充実していただくことを期待する。
【評価委員会からの意見等】○全職員に対して経営状況の説明会を４回開催されたことは意義あることである
が、参加者が昨年よりも減少していることはさらなる努力が必要であると思われる。例えばオンライン研修やe-ラーニン
グのような方式を積極的に採用するな
ど、コロナ禍でも参加しやすい環境を整備していただきたい。

≪評価項目№２８≫

業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成（２）
中期計画
年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等
自己評価（改善活動の取組）
また、TQM活動等の継続的な改善活動を推進するための必要な支援を行う。

評価コメント・院内全体でＴＱＭ活動による業務改善の取組を推進し、医療の価値の向上を目指すとともに、活動に必要な支援を行う。

○ 医療の質の向上に向けた業務改善ツール
としてＴＱＭ手法の活用を継続し、院内の14のＴＱＭサークルが、テーマを設定
して改善活動に取り組み、ＴＱＭ活動発
表大会において、その成果を披露した。
※ＴＱＭ手法とは、課題の現状把握、要因の解析、対策の立案・実施、効果の確認、標準化と管理の定着といったプロセスを通じた業務改善の手法。

●第17回ＴＱＭ活動発表大会【日時】令和3年2月20日【場所】当院 ７階講堂
【テーマ】One Team
【参加者】院内 29名(審査員・スタッフを除く)○ 新型コロナウイルス感染症拡大下においても、感染症対策を行ったうえでTQM活動発表大会を開催し、大会の様子を撮影したビデオ画像を掲示板にアップし、情報共有に努めた。
●ＴＱＭサークル数
R2年度
R1年度 H30年度
14

14

14

H29年度
14

○ ＴＱＭサークルの活動においては、ＴＱ
Ｍ活動推進委員会のメンバーが、毎月相談会（計７回）を実施し、各サークルの活動の進捗をサポートした。
○ ＱＣサークル東海支部三重地区が主催する「ＱＣサークル 青葉大会」に１サークルが参加し、事例発表を行い、優良賞を獲得した。

48

評価
結果≪大項目≫
中
期
目
標

第２

第３－４

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

勤務環境の向上

職員が働きやすく、また、働きがいのある病院となるよう、ワークライフバランスの推進や職場の安全確保に取り組むなど、勤務環境の向上を図ること。

≪評価項目№２９≫

就労環境の向上
中期計画

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

≪評価項目№２９≫
４

就労環境の向上
職員が意欲と能力を十分発揮しながら、健康かつ安心して働ける職場環境の整備を促進する「働き方改革」やワークライフバランスの実現に向け、職員満足度調査を定期的に実施し、職員の意見、要望をより的確に把握して、就労環境の向上に生かす。

４

就労環境の向上
・職員満足度調査の結果を労使協働で検討し、職場環境の整備等に努める。
・柔軟かつ計画的な人員の配置を行うとともに、業務の平準化を行う。
・働き方改革の取組として、時間外勤務の縮減、適正な労働時間管理、有給休暇の取得促進、タスクシフトの推進及び業
務環境の改善等を進める。

ⅣⅣ○ 職員アンケート調査を令和2年11月に実施した結果(回収率89.4%)では、職員満
足度は71.1％となった。前年度(69.6%)と比較して1.5ポイント上昇し、目標値70％を達成した。
○ 職場労働安全衛生委員会が年１回実施する職場巡視の結果を受けて、職場環境の改善を実施した。

【課題又は今後への期待等】○医療スタッフの労働環境の整備・改善はとても大切な課題である。職種間の相違、個人個人の生活環境の差に加えて、今回の新型コロナウイ
ルス感染症の発生など外的要因も加わることもあり、柔軟できめ細かい対応が求められる。

○ 働き方改革に対応し、医師等業務負担軽減対策委員会を年4回開催し、医師及び看護師等の業務負担軽減対策を推進した
ことなどにより、医師一人当たりの年間
時間外勤務時間が57時間減少した。（今年度：558時間、前年度：615時間）この結果、職員全体の一人当たりの年間時間
外勤務時間も31.6時間減少した。
また、医師を除き、時間外勤務時間の年間上限720時間を超える職員はいなかった。

【評価委員会からの意見等】○時間外勤務時間の減少がサービスの低下につながらないように配慮をお願いしたい。
○年間時間外勤務時間が大きく減少した。これは、医師および看護師等の業務負担軽減対策に取り組んだ結果でもあるが、コロナ禍の影響による患者数の減少が主要因と考えられることから、体制などが改善され、次年度以降も継続できることが望ましい。

●職員一人当たり時間外勤務時間の状況(時間)指標

職員満足度（％）

目標値（各年度）

70.0

指

標

職員満足度（％）

R2年度目標70.0

49【重点的な取組・特筆すべき取組】○職員一人当たりの時間外勤務時間の減少や職員満足度の上昇は大いに評価できる。

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

171.41203.01

186.31

176.31●職員満足度（％）
指 標
R2年度
職員満足度（％）

71.1

R1年度

H30年度

H29年度

69.6

68.0

69.2

≪大項目≫
中
期
目
標

第２

第３－５

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

人材の確保・育成を支える仕組みの整備

人材の確保・育成を支える仕組みを整備し、組織力の向上に向けて、職員一人ひとりが、その意欲と能力を最大限発揮できる環境づくりを行うこと。

≪評価項目№３０≫

人材育成を支える仕組みの整備
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ

≪評価項目№３０≫
５

人材の確保、育成を支える仕組みの整備
職員の採用時をはじめ、各種院内研修を随時実施するほか、OJT（職場内研修）の取組を推進し、職員の意欲向上及び人材育成に努める。
また、適切な人事管理を目指し、対話を重視した人事評価制度を運用するとともに、必要に応じて制度の改善を図る。

５

人材の確保、育成を支える仕組みの整備
・各種院内研修を随時実施するとともに、OJT（職場内研修）の取組を推進する。
・医師人事評価制度、育成支援のための評価制度及び BSCの評価結果に基づく成果還元制度を適切に運用し、職員の意
欲・能力向上、組織力の向上を図る。

○ 感染防止対策、医療安全、接遇等さまざ
まな分野の院内研修を随時実施するとともに、OJTの取組を推進した。
○ 職員の意欲・能力の向上や人材育成を目的に、医師の人事評価制度及び育成支援のための職員人事評価制度を引き続き運用するとともに、バランス・スコア・
カード（BSC）に基づく部門長等の人事評価についても従来どおり適正に実施した。

○ BSCの運用を通じて、面談等による対話
ベースの組織運営を進め、さらなる人材育成や組織力の向上に繋げた。
○ 各部門・科・室を評価単位としたBSCの目標達成状況や総合評価を参考に評価を行い、成果（研究研修経費）を還元することで、職員の意欲・能力向上を図った。
●R2年度支給総額：5,530,000円

50【重点的な取組・特筆すべき取組】○バランス・スコア・カードの評価結果に基づく成果還元制度等を活用し、職員の意欲・能力向上を図っている。
【課題又は今後への期待等】○人事評価制度の実施が、多くの職員の意欲向上に繋がることを期待する。
【評価委員会からの意見等】○職員の意欲・能力の向上や人材育成の問題は一番の課題であり、評価は困難である。成果還元制度の支給金額はどの程度が妥当なのか評価が難しい
が、順調に増加してきた中で本年度は減少している。その点について検討
し、さらなる仕組みの整備、組織の発展につなげて欲しい。

≪大項目≫
中
期
目
標

第２

第３－６

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

事務部門の専門性の向上と効率化

病院経営や医療事務に精通した職員を確保、育成することにより、事務部門の専門性の向上を図ること。また、業務の継続的な見直しを行い、事務部門の効率化を図ること。

≪評価項目№３１≫

事務部門の専門性の向上と効率化
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

≪評価項目№３１≫
６

事務部門の専門性の向上と効率化
病院の管理運営を担う事務部門の専門性を高めるとともに、経営部門を強化するため、病院経営に精通した職員の計画的な確保に努める。
また、財務会計や業務運営、診療報酬制度等に関する研修を実施し、病院経営や医療事務に精通した職員の育成を図る。
このほか、継続的な業務改善を行い、効率的な事務運営を図る。

６

事務部門の専門性の向上と効率化
・事務職員のプロパー化による専門性の向上を図るため、プロパー職員を計画的に採用するとともに、教育研修体制を整え、財務会計や診療報酬制度等に関する研修の実施により、病院経営や医療事務に精通した職員の育成に努める。

○ 事務部門における病院経営機能強化を目的に、採用試験を実施し、正規職員3名の採用（R3.4.1）を決定した。これを受け、県派遣職員は2名減員することとなった。
○ 新規採用職員と県からの派遣職員を対象に、法人会計の概要や経理に関する研修を実施した。
また、担当者向けに中間決算時や決算時に説明会を開催し、経理事務に関する知識やノウハウの共有に努めた。
○ 医事経営課内で、診療報酬に関する勉強会を必要な都度実施し、職員の知識向上を図った。
○ 職員の資質向上を目的として、契約実務
及び公文書管理の研修を実施し、プロパー職員を中心に18名の参加があった。

51【重点的な取組・特筆すべき取組】○事務職員のプロパー化の推進、専門性向上のための研修、資質向上のための研修等、具体的に実施されていることは評
価できる。
【課題又は今後への期待等】○事務職員の継続的な研修は重要であり、今後も継続していただくことを期待する。
【評価委員会からの意見等】○県からの派遣職員を減らしプロパー職員の比率を増やすことは、継続的な業務が可能となり、作業効率や作業内容の高度化につながり評価できる。ただ、慣れによる不具合の予防に努められたい。

≪大項目≫
中
期
目
標

第２

第３－７

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

収入の確保と費用の節減

病床利用率の向上、診療報酬制度への適切な対応、診療報酬の請求漏れ防止や未収金対策の徹底等により、収入の確保を図るとともに、薬品や診療材料の在庫管理の徹底等により、費用の節減に取り組むこと。

≪評価項目№３２，３３≫ 収入の確保と費用の節減
中期計画

７

収入の確保と費用の節減

７

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

【課題又は今後への期待等】○返戻件数・過誤件数は減少しているが、査定率の上昇、査定額の増加は工夫すべき点があると考えられる。

収入の確保と費用の節減≪評価項目№３２≫（１）収入の確保
高度かつ専門的な医療を提供するとともに、地域の医療機関等との連携強化を図り、紹介患者及び救急患者の受入れの増加につなげることにより、病床稼働率を向上し、安定的な収入を確保する。
また、診療報酬の査定率の減少及び診療報
酬改定時の的確な対応、未収金発生抑止策の強化等に取り組む。

（１）収入の確保
・紹介患者及び救急患者の受入体制を維持しつつ、各病棟における適切な入退院調整による効率的な病床管理を行い、病床稼働率の高位維持と在院日数の短縮を図ることにより、収益を向上させる。
・医療経営委員会を定期的に開催し、診療報酬の査定率の減少を図るとともに、加算取得ＷＧを開催し、戦略的な加算点数の算定及び施設基準の取得を目指すな
ど、診療報酬上の収入確保に向けた取組を検討する。
・令和２年度診療報酬改定に適切に対応し、収入を確保できるよう努める。
・ＤＰＣコーディング委員会を開催し、コーディングの質の向上を図るほか、診療報酬請求の算定の基礎となる診療デー
タの入力及び管理の適正化に努める。
・患者負担に係る未収金について、発生理由を分析したうえで、早期に電話又は文書による請求及び督促を行うとともに、弁護士委託等を活用した法的対応策
を継続的に実施し、回収に努める。

○ 新型コロナウイルス感染症の影響による患者数の減少に伴い、昨年度より大幅に医業収益が減少した。

Ⅲ〇 救急患者の減少及び新型コロナウイルス対策のため１病棟を専用化したことによる入院患者数の減少のため、病床稼働率
は目標値を下回った。

Ⅲ【評価委員会からの意見等】○新型コロナウイルス感染症の影響により、医業収益の減少、病床稼働率の低下はやむを得ないと考えられる。
○未収金については、滞留を最小限にすべく、今後もカード利用促進、保証人をたててもらう等の施策推進が望まれる。
○感染終息後の状況予想を始めることも必要のように思う。

●医業収益額（千円）

52

R2年度

R1年度

9,756,879

10,287,808

H30年度

H29年度

10,558,529

10,281,749

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

○ 適切な診療報酬請求を行い、収益を確保するため、「医療経営委員会」を定期的に開催し、査定率や減点等に関する情報を共有し、対応した。

R2年度

査定率（％）0.21

減点額（千円）

16,479

R1年度

0.18

H29年度

0.23

0.24

16,026 21,199

20,931

高額減点件数(3千点以上)

87

89

107

89

返戻件数（件）

693

1,007

723

707

過誤件数（件）

216

280

299

241

※ R3年2月までの数値○ DPCコーディング委員会を開催し、DPC
ルールの変更を周知した。
また、実際に高額薬剤を使用した例を取り上げ、請求に対する意識の向上を図った。
○ 未収金については、未然防止策と発生した未収金の回収策の両面をもって対処した。
●未収金未然防止策
・入院時に概算費用の提示や各種医療福祉制度等を説明した。
・救急搬送患者に対する身元確認、保険確認等を早期に行い、医療保険制度の活用を促し紹介等を行った。
・高額費用の患者には、クレジット
カード決済を推奨することにより、支払の円滑化を図った。
・患者案内の強化により、カード決済の利用件数及び支払金額は向上
した。

53

H30年度

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

●未収金回収策・定期的に督促状を発送し、早期に未収金回収に着手した。
・未納者が受診した際には、面談による納付催告を実施した。
・回収困難な未収金について、裁判所への支払督促の申立てをした。

●クレジットカード利用実績
R2年度

件数

27,773

金額

416,919千円

R1年度

26,801

H30年度

H29年度

23,901

22,513447,617千円 399,846千円

377,415千円●未収金残高
R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

件数 金額(千円) 件数 金額(千円) 件数 金額(千円) 件数 金額(千円)

現年度分 1452

77,061 1059

過年度分 374
小計
1826

12,973 260
90,034 1319

破産更正債権

25,48496,957 1530
28,321

115,518

125,278

合計

85,067 1160
11,890 370

88,494 1322

90,27918,780 314
107,274 1636

16,232
106,51123,674

19,748130,948

126,259※各年度、翌年3月31日現在。

指標

目標値(R3年度）

病床稼働率（％）

指標

R2年度目標指

病床稼働率（％）

標

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

病床稼働率（％）

実働病床数ベース

88.3

実働病床数ベース87.8

実働病床数ベース

72.2

83.0

87.8

88.3

許可病床数ベース73.6

許可病床数ベース73.2

許可病床数ベース

62.9

69.1

73.2

73.5

54

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

≪評価項目№３３≫（２）費用の節減
一方、費用の削減については、医薬品及び診療材料の調達に係る費用の節減及び在庫管理の徹底に努め、材料費の節減を図る。
また、職員のコスト意識、省エネ意識の向上や業務の見直しによる費用削減の取組を推進し、経常経費の節減を図る。

（２）費用の節減
・消費税増税の負担を軽減できるよう、各種費用の一層の節減に努める。
・医薬品については、診療報酬改定の内容を踏まえつつ、院外処方の推進及び効果的な後発医薬品の導入に努めるとともに、経費圧縮に関するアドバイザリー業
務受託者からの情報（ベンチマーキング
分析結果、業界情報）等を活用したデータに基づく価格交渉を行い、費用の削減を図る。
・診療材料については、調達費用の節減と適正管理を進めるために導入したＳＰ
Ｄ（院内物流管理システム）の運用により、物品の適正管理（死蔵在庫の削減等）に努めるとともに、同種同効の診療材料を検討して価格交渉を強化する。
・市場の情報収集や競争原理に基づく入札の執行等により、有利な契約締結に結び付け、経常経費等の節減を図る。
・照明のＬＥＤ化など省エネ対策や院内不要備品等のリサイクル・リユースを行い経費節減に努める。

Ⅲ○ 薬品の価格については、アドバイザリー
業務契約を活用した価格交渉を実施し、アドバイザリー業務契約病院の中央値に対して、上期・下期共にが約108％の達成率で薬剤差益を確保できた。

【重点的な取組・特筆すべき取組】○私蔵在庫等の削減により、経費削減に努力していることは評価できる。
【課題又は今後への期待等】○省エネ対策の徹底、ペーパーレス
化、作業のデジタル化等を、短期的、長期的な視点に立って、今後も着実に推進していただくことを期待する。

○ 診療材料については、上期はアドバイザ
リー業務委託を活用した価格交渉により、適正価格による購入に努めた。下期は、償還材料に注力し、償還改定前の差
益以上の差益が確保できるように各ディーラーと交渉を実施し、上期と比較して差益が増える結果を出すことができた。
○ SPDの運用については、サテライト倉庫、ダイレクト納品など新たに取り組
み、各部門における過剰在庫の抑制について、各現場と直接対話を行うことにより、過剰在庫の抑制を進め、死蔵在庫を削減できた。
●薬品比率・診療材料比率推移

（％）

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

薬品比率

15.0

14.7

14.7

13.8

診療材料比率
計

12.2

11.4

11.4

11.9

27.2

26.1

26.1

25.7

※両比率とも、医業収益に対する割合○ エレベーター７機の改修工事と保守点検を一本で契約することにより大幅な経費の削減を図った。
来訪者駐車場の運営管理を外部委託することにより、既設駐車場機器の更新費用を削減できた。
臨床検査業務委託更新の際に、契約内容の見直しや、価格交渉により、大幅な価格削減をすることができた。
○ 病棟休憩室や屋外管板などの照明設備をLED化した。
また、使用しなくなったロッカーなど
を、院内の別の部署で有効活用するなど経費の削減に努めた。
55【評価委員会からの意見等】○一部高額な医薬品や医療材料があり、それらを使用することで薬品比率・診療材料比率が増加している可能性が考えられる。

≪大項目≫
中
期
目
標

第２

第３－８

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

積極的な情報発信

県民の医療に関する意識の向上を図るとともに、運営の透明性を確保するため、法人の取組や運営状況などを積極的に情報発信すること。

≪評価項目№３４≫

積極的な情報発信
中期計画

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

≪評価項目№３４≫
８

積極的な情報発信
広報誌の定期的な発行やホームページへの情報掲示、マスコミ等への情報提供等、多様な広報手段を活用し、病院の診療及び経営状
況に係る情報や地域医療の推進に係る取組を発信する。
また、県民を対象にした一般健康講座や講演会等を開催し、病院が有する疾病や健康等に関する専門的な保健医療情報をわかりやす
く発信・提供することにより、地域における医療知識の普及に努める。

８

積極的な情報発信
・「医療センターニュース」「かけはし通信」等の広報誌を定期発行し、情報発信に取り組む。
「医療センターニュース」については、
ＱＲコードアンケートを実施し、読者の声を反映した誌面作りに取り組む。
・ホームページでは、タイムリーな情報発信を行うとともに、スマートフォンへの対応やウェブアクセシビリティ対応
等、利用者目線に立ったサービスを提供していく。

○ 地域住民向けの広報誌「医療センター
ニュース」については、来院されることの多い年代層への情報発信を意識した誌面構成で年４回発行した。
また、地域の医療機関等（約480ヶ所）
を対象に「かけはし通信」を月１回発行
し、定期的な情報発信を行うことができた。

1,193,405
標

ホームページアクセス数

目標値（各年度）

230,000

指標【課題又は今後への期待等】○地域等への情報発信を今後も積極的に推進していただくことを期待する。

○ ホームページでは、各センター機能等、病院の特長についてアピールするとともに、スマートフォン対応やウェブアクセ
シビリティの向上を図り、より多くの人にとって見やすいページ構成とし、利用者目線に立ったサービスの提供を推進した。

●サイト全体ページ閲覧数
R2年度
R1年度

指

【重点的な取組・特筆すべき取組】○情報伝達手段の変化によりホームページの持つ役割が大きくなってきている。その観点からアクセス数、ペー
ジ閲覧数は院外の一般住民の方の当院に対する注目の度合いを表しており、増加していることは評価できる。

R2年度目標指ホームページアクセス数 230,000以上

1,000,433

標

ホームページアクセス数

56

H30年度

H29年度

829,361

R2年度
235,706

818,877
R1年度
224,817

H30年度

H29年度

260,106

254,349

≪大項目≫
中期
目
標第３ 財務内容の改善に関する事項

第４ 財務内容の改善に関する事項
医療環境の変化に対応して、良質で満足度の高い医療を安定的、継続的に提供できるよう人件費比率、材料費比率等の適正化に努め、経営の安定化に努めること。
なお、政策医療の提供に必要な経費については、地方独立行政法人法に基づき、引き続き県が負担する。

≪評価項目№３５≫

予算、収支計画、資金計画
中期計画

第４ 財務内容の改善に関する事項
良質で満足度の高い医療を安定的、継続的に提供するとともに、業務運営の改善、効率化を図り、人件費比率、材料費比率の適正化に努
め、経常収支比率100％以上の達成を目指す。
ただし、地方独立行政法人法に基づき、政策医療の提供に必要な経費については、引き続き県から負担を受ける。

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ

第３ 財務内容の改善に関する事項≪評価項目№３５≫・当院の人員・機能に応じた適正な医業収益の確保に努めるとともに、働き方改革を踏まえた時間外手当等人件費の抑制
や、ＳＰＤの適正な運用等による材料費
等の費用の削減に取り組むことで、収支改善を図り、経常収支比率100％以上の達成及び資金収支の均衡以上を目指す。
・県の政策医療の提供に必要な経費については、地方独立行政法人法に基づき、引き続き県から負担を受ける。

○ 新型コロナウイルス感染症の影響による患者数の減少に伴い、昨年度より大幅に医業収益が減少した。

○ 人員増等により給与費が増加し、医業費
用は昨年度とほぼ横這いとなった。

【課題又は今後への期待等】○今後も財務内容の改善を意識し、適正な水準の給与費・材料費に向けた取組が望まれる。
【評価委員会からの意見等】○材料費は医療活動により変動することが多いが、時間外労働時間・賃金は別として人件費は固定費で医療活動にあまり関与しない。ここ数年増加を示しており、内容等について慎重に吟味する必要がある。

○ SPDの運用により、適正な在庫管理を行うことに努めたが、新型コロナウイルス
感染症の影響による流通の滞りを懸念
し、在庫を多めに確保せざるを得なかったこともあり、結果として材料費比率が微増した。

○ 経常収支比率については、新型コロナウ
イルス感染症対策事業補助金（空床補償補助金）を受け入れたことにより医業外収益が増加し、目標としている100％を達成できた。

●各種比率の推移（％）
R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

経常収支比率

100.7

97.5

104.4

104.9

人件費比率
材料費比率

68.5

63.5

58.0

58.0

27.8

26.8

26.7

26.4

※人件費比率、材料費比率とも、医業収益に対する割合

57

中期計画

１

年度計画
≪評価項目≫

予算（平成２９年度～令和３年度）

１

区分

62,680

収入

決算（令和２年度）（単位：百万円）

金額

区分12,828

収入

56,202

営業収益

１（単位：百万円）

金額

評価コメント
自己評価

予算（令和２年度）（単位：百万円）

区分

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

収入

12,165

営業収益

営業収益

R2年度

R1年度

13,21012,596

12,552

11,979

医業収益

50,949

医業収益

10,493

医業収益

9,775

10,305

運営費負担金収益

5,125

運営費負担金収益

1,635

運営費負担金収益

1,634

1,625

その他営業収益128

その他営業収益

その他営業収益

1143

49

168

206

4,097

営業外収益

37
160

営業外収益

営業外収益

運営費負担金収益

3,711

運営費負担金収益

82

運営費負担金収益

82

101

その他営業外収益

386

その他営業外収益78

その他営業外収益

86

105

臨時収益

0

臨時収益

0

臨時収益

0

0

資本収入

2,381

資本収入

503

資本収入

490

411

490

411

長期借入金

2,381

長期借入金

503

長期借入金

運営費負担金収入0

運営費負担金収入0

運営費負担金収入00

その他資本収入0

その他資本収入0

その他資本収入00

13,258

12,952

11,226

11,133

10,68910,58062,518

支出

52,954

営業費用
医業費用

50,815

13,631

支出

11,679

営業費用
医業費用

11,130

支出
営業費用
医業費用

給与費

27,765

給与費

6,157

給与費

5,910

5,776

材料費

14,051

材料費

2,909

材料費

2,863

2,891

経費

8,770

経費

2,005

経費

1,884

1,872

32

41

537

553

その他医業費用
一般管理費
営業外費用

229
2,139
1,663

その他医業費用
一般管理費

58
549

その他医業費用
一般管理費

営業外費用

290

営業外費用

132

173

臨時損失

0

臨時損失

0

臨時損失

138

0

資本支出

7,902

資本支出

1,663

資本支出

1,762

1,646

建設改良費

2,500

建設改良費

547

建設改良費

646

441

地方債償還金5,401

地方債償還金1,116

地方債償還金

1,116

1,105

0

100

その他資本支出00

その他資本支出【人件費の見積り】
・令和２年度は総額6,726百万円を支出する。
なお、当該金額は、法人の役職員にかかる報酬、基本給、諸手当、法定福利費及び退職手当の額に相当するも
のである。

58

その他資本支出注)計数は、端数をそれぞれ四捨五入している。

評価結果

【人件費の見積り】
・令和２年度は総額6,726百万円を支出する。
年度計画
なお、当該金額は、法人の役職員にかかる報酬、基本給、諸手当、法定福利費及び退職手当の額に相当するも≪評価項目≫のである。

中期計画

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価【運営費負担金の算定ルール】
・救急医療等の行政的経費及び高度医療等の不採算経費については、地方独立行政法人法第85条第１項の規定を基に算定された額とする。
・建設改良費に係る償還金に充当される運営費負担金
は、経常助成のための運営費負担金とする。

２収支計画（平成２９年度～令和３年度）

２

収支計画（令和２年度）（単位：百万円）

区分

区分

56,618

営業収益収支計画（令和２年度）（単位：百万円）

金額

区分12,336

収入の部

12,176

営業収益

R2年度

収入の部
営業収益

R1年度

12,716

12,172

12,553

11,972

医業収益

51,318

医業収益

10,493

医業収益

9,757

10,288

運営費負担金収益

5,125

運営費負担金収益

1,635

運営費負担金収益

1,634

1,625

その他営業収益175

その他営業収益

その他営業収益

1162

59

163

200

4,097

営業外収益

48
160

営業外収益

営業外収益

運営費負担金収益

3,711

運営費負担金収益

82

運営費負担金収益

82

101

その他営業外収益

386

その他営業外収益78

その他営業外収益

81

99

0

0

12,767

12,48812,038

11,897

11,491

11,3380

臨時収益

58,988

支出の部

57,153

営業費用
医業費用

臨時損失

12,860

支出の部

12,535

営業費用

54,961

医業費用

臨時収益
支出の部
営業費用

11,947

医業費用

28,316

給与費

6,275

給与費

6,227

6,064

材料費

14,051

材料費

2,909

材料費

2,717

2,760

経費

8,822

経費

2,019

経費

1,742

1,743

減価償却費

3,530

減価償却費

683

減価償却費

774

731

その他医業費用

61

その他医業費用

31

40

547

559

一般管理費
営業外費用

0

臨時収益

給与費

その他医業費用

純利益

金額

60,715

収入の部

２（単位：百万円）

241
2,192
1,832
3
1,727

一般管理費

588

一般管理費

営業外費用

324

営業外費用

591

591

臨時損失

0

臨時損失

138

0

▲ 51

▲ 316

純利益

▲ 524

注)計数は、端数をそれぞれ四捨五入している。

純利益注)計数は、端数をそれぞれ四捨五入している。

59

評価
結果

中期計画

３

年度計画
≪評価項目≫

資金計画（平成２９年度～令和３年度）

３

区分

62,680

資金収入
業務活動による収入

60,299３

資金計画（令和２年度）（単位：百万円）

金額

評価コメント
自己評価

資金計画（令和２年度）（単位：百万円）

区分

業務実績内容／法人の自己評価・課題等（単位：百万円）

金額

区分12,828

資金収入
業務活動による収入

12,325

R2年度

資金収入
業務活動による収入

R1年度

14,05012,607

11,404

11,550

診療活動による収入

50,949

診療活動による収入

10,493

診療活動による収入

9,519

10,433

運営費負担金による収入

8,836

運営費負担金による収入

1,717

運営費負担金による収入

1,061

1,081

その他業務活動による収入514

その他業務活動による収入

115

その他業務活動による収入

824

36

2,156

646

投資活動による収入00

投資活動による収入

投資活動による収入

運営費負担金による収入0

運営費負担金による収入0

運営費負担金による収入

655

645

その他投資活動による収入0

その他投資活動による収入0

その他投資活動による収入

1501

1

490

411

490

411

0

0

13,661

13,28011,288

11,610

財務活動による収入
長期借入による収入
その他財務活動による収入

2,381
2,381

業務活動による支出

長期借入による収入

062,518

資金支出

財務活動による収入

54,617503
503
13,631

業務活動による支出

長期借入による収入0

その他財務活動による収入

資金支出

財務活動による収入

11,968

その他財務活動による収入

資金支出
業務活動による支出

給与費支出

27,765

給与費支出

6,157

給与費支出

6,499

6,293

材料費支出

14,051

材料費支出

2,909

材料費支出

2,629

2,893

その他業務活動による支出

12,801

その他業務活動による支出

2,902

その他業務活動による支出

2,160

2,424

1,257

565

投資活動による支出
有形固定資産の取得による支出
その他投資活動による支出
財務活動による支出
移行前地方債償還債務の償還による支出
長期借入金の返済による支出
その他財務活動による支出
次期中期目標期間への繰越金

2,500

投資活動による支出

547

投資活動による支出

2,500

有形固定資産の取得による支出

547

有形固定資産の取得による支出

757

465

0

その他投資活動による支出

0

その他投資活動による支出

500

100

5,401

1,116

1,105

662

移行前地方債償還債務の償還による支出680

662

長期借入金の返済による支出

454

長期借入金の返済による支出

436

443

その他財務活動による支出

0

その他財務活動による支出

0

0

389

▲ 673

財務活動による支出

3,278

移行前地方債償還債務の償還による支出

2,123
0
162

次期中期目標期間への繰越金

1,116

▲803

注)計数は、端数をそれぞれ四捨五入している。

財務活動による支出

次期中期目標期間への繰越金注)計数は、端数をそれぞれ四捨五入している。

60

評価
結果

≪大項目≫
中期
目
標

第６ その他業務運営に関する重要事項

第５ その他業務運営に関する重要事項
１

保健医療行政への協力
県等が進める保健医療行政の取組に対し、積極的に協力すること。

≪評価項目№３６≫

保健医療行政への協力
中期計画

第１０ その他業務運営に関する重要事項

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

第６ その他業務運営に関する重要事項≪評価項目№３６≫１

保健医療行政への協力
北勢保健医療圏における中核的病院として、地域医療構想との整合を図りながら、地域の医療機関等との連携・協力体制を強化
し、保健医療行政の取組に対し積極的に協力する。

１

保健医療行政への協力
・北勢保健医療圏における中核的病院として、地域医療構想との整合を図りながら、地域の医療機関等との連携・協力体
制を強化し、保健医療行政の取組に対し積極的に協力する。

○ 地域医療構想の推進にあたっては、三泗
地域医療構想調整会議に参加し、審議に協力した。
○ 北勢保健医療圏の中核的な病院として、
四日市地域救急医療対策協議会及び新型インフルエンザ等対策部会の委員として、地域での保健医療行政に参画・協力
した。
○ ＩＤ-Ｌｉｎｋ（三重医療安心ネット
ワーク）を活用した医療情報の共有化については、四日市医師会、市立四日市病院及び四日市羽津医療センターと共に運用した。
○ 県、四日市市の新型コロナウイルス関連会議に参加し、医師会や関係機関との情報共有に努め、当院の体制整備を進めた。

61【重点的な取組・特筆すべき取組】○北勢医療圏の中核的な病院として、地域の保健医療行政に積極的に参画・協力
し、求められる役割を果たしている。
【評価委員会からの意見等】○三泗地域の地域医療構想の推進に、今後ともご尽力いただくことを期待する。

≪大項目≫
中期
目
標

第６ その他業務運営に関する重要事項

第５－２

医療機器・施設の整備・修繕

医療機器や施設の整備については、費用対効果、地域の医療需要を十分に考慮するとともに、地域の医療機能の分化・連携を見据えて計画的に実施するよう努めること。
また、修繕については、既存の医療機器や施設の長期的な有効活用を見据えて計画的に実施するよう努めること≪評価項目№３７≫

医療機器・施設の整備・修繕
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ

≪評価項目№３７≫２

医療機器・施設の整備・修繕
医療機器の導入・更新及び施設の整備については、費用対効果、地域の医療需要を考慮したうえで、高度医療を提供する急性期病院としての機能の充実を図りつつ、中・長期的な視点に立ち計画的に実施する。
併せて、医療機器及び施設の維持管理、修繕を適正に実施し、長期的な活用に努める。

２

医療機器・施設の整備・修繕
・医療機器の導入・更新及び施設の整備については、費用対効果、地域の医療需要を考慮したうえで、高度医療を提供す
る急性期病院としての機能の充実を図る。
・当院の建築から25年が経過したことによる、施設環境の老朽化や診療スペース等の不足に対応するため、院内の委員会により、引き続き中・長期的な施設改修・整備計画の策定に取り組む。
・医療機器や機械設備の維持管理のため、定期保守やメンテナンスを適切に実施するとともに、長寿命化に努める。

○ アンギオ装置（頭腹部）を更新し、被曝の低減、高精細な画像が得られる等の機能向上により、診断及び治療レベルが向上した。
○ Ｘ線ＣＴを更新し、320列のＣＴが2台体制になることで、高精細の画像を標準で撮影することが可能となり、診断レベルが向上した。
○ 前立腺肥大症の最新治療機器ツリウムレーザーを導入し、泌尿器科において、より高度な治療が可能となった。
〇 計画的な施設・設備の整備を行うため、施設改修・整備計画委員会において、施設・設備の整備計画を策定した。
○ 病床機能分化推進基盤整備事業により、補助金を活用し、病室を転用して看護休
憩室を設置した。
○ 各種医療機器について、定期的に保守管理するとともに、計画的なメンテナンス
に努めた。

62

【重点的な取組・特筆すべき取組】○医療機器の整備や就業環境の整備等を進めていることは評価できる。
【課題又は今後への期待等】○最新医療機器の購入が、病院運営上支
障をきたすことの無いよう、費用対効果をふまえた上で、投資を行うことが望まれる。
【評価委員会からの意見等】○高額医療機器の購入に関しては、購入後も使用頻度や医業収益増等をフォ
ロー、評価を継続していただくことが必要のように思う。

≪大項目≫
中期
目
標

第６ その他業務運営に関する重要事項

第５－３

コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底

県民に信頼され、県内の他の医療機関の模範となるよう、法令や社会規範を遵守すること。

≪評価項目№３８≫

コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底
中期計画
年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅱ

Ⅱ

≪評価項目№３８≫
３

コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底県民や他の医療機関に信頼され、公的使命を適切に果たすよう、医療法をはじめとする関係法令を遵守して、健全な病院運営に努める。

３

コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底・地域、行政、医療機関等から信頼され、公的使命を適切に果たすため、医療法をはじめとする関係法令等を遵守し、公正・公平に業務を実施する。

○ 産婦人科において、手術の診療報酬請求にかかる不適切な事案が判明し、次のよ
うな再発防止策を執った。
①産婦人科手術を許可制とし、事前に他診療科医師を交えて把握することとした。
②手術前カンファレンスに医療安全管理部職員を同席させることとした。
③適正な診療報酬請求について、院内会
議や院内掲示板で全職員に周知徹底を図った。

○ 内部統制体制の整備のため、公認会計士に業務委託し、公認会計士から支援を受けて課題の洗い出しを行った。

63【課題又は今後への期待等】○コンプライアンスの維持には、全職員の意識向上のための不断の啓発
活動が大切である。信頼回復に努めていただくことを期待する。
○地域や他の医療機関に信頼される
よう、継続的にコンプライアンスが徹底できる「具体的なしくみ・体制・環境づくり」が求められる。またそれを「見える化」することも必要である。
【評価委員会からの意見等】○北勢地域の中核的な病院として、信頼を損なうことのないよう、手術の診療報酬請求にかかる不適切事案の再発防止に努めることを期待する。
○日本の保険医療制度は療養担当規則に則って医療行為を行なっており、世界に誇れる効率のよい医療制度である。医師は保険医の資格を持
ち診療を行う以上、現在の療養担当
規則を厳守しなければならない。これを念頭に置き診療を行うことを再度教育するとともに、実施内容のチェック機能の検討も同時に進める必要がある。

≪大項目≫

第６ その他業務運営に関する重要事項≪評価項目№３９≫

４

業務運営並びに財務及び会計に関する事項
中期計画

業務運営並びに財務及び会計に関する事項（１）施設及び設備に関する計画
施設及び設備の内容

予定額

４

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等≪評価項目№３９≫
業務運営並びに財務及び会計に関する事項（１）施設及び設備に関する計画
財源

施設及び設備の内容

予定額○ 医療機器の新設、更新等は医療現場のニーズに対応しながら、着実に実施し
た。

財源

設立団体か
病院設備、医療機器等
2,500百万円 らの長期借
の整備
入金等

設立団体か
病院設備、医療機器
492百万円 らの長期借
等の整備
入金等

（２）積立金の処分に関する計画
前期中期目標期間繰越積立については、病院施設の整備、医療機器の購入、人材育成及び能力開発の充実等に充てる（２）積立金の処分に関する計画
・前期中期目標期間繰越積立について
は、病院施設の整備、医療機器の購入、人材育成及び能力開発の充実等に充てる。

病棟において、老朽化していた患者用ベッド48台を更新した。
●医療機器等の購入
・アンギオ装置（頭腹部）151,910千円
・320列Ｘ線ＣＴ
169,400千円
・人工心肺64,988千円
・電気メス
17,490千円
・セントラルモニタ
14,850千円（３）その他法人の業務運営に関し必要な事項
なし

64

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ
【重点的な取組・特筆すべき取組】○正確な診断に必要な医療機器を整備されたことは評価できる。
【課題又は今後への期待等】○今後も、費用対効果をふまえた上で、医療業務に支障をきたすことのな
いよう、中長期的観点に基づく施設の補修および医療設備の更新が行われていくことが望まれる。

（参考）

指標の達成状況

評価

指

項目

標

H29

名

№

H30

R1

2

4

中期計画

R3

H29～R3

目標値

実績値

対目標
値

目標値

実績値

対目標
値

目標値

実績値

対目標
値

目標値

実績値

対目標
値

目標値

実績値

対目標
値

目標値

a

b

b/a

a

b

b/a

a

b

b/a

a

b

b/a

a

b

b/a

a

620

677 109.2%

620

610

98.4%

620

543 100.6%

540

571

105.7%

540≪大項目≫ 第１ 県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置
1
がん手術件数（件）620
575 92.7%620
615 99.2%
化学療法 実患者数（人）

R2

540

498

92.2%

540

527

97.6%

540

放射線治療件数（件）

4,000

3,143

78.6%

4,000

3,871

96.8%

4,000

3,774

94.4%

4,000 3,234

80.9%

4,000

新入院がん患者数（人）ｔ－ＰＡ＋脳血管内手術件数（件）（血栓回収療法を含む。）
心カテーテル治療（ＰＣＩ）＋
胸部心臓血管手術件数（件）（冠動脈バイパス術、弁形成術、弁置換術、人工血管置換術、心腫瘍摘出術、心房中隔欠損症手術）
救急患者受入数（人）（内 救命救急センター入院患者数）

1,730

1,577

91.2%

1,730

1,827 105.6%

1,730

1,708

98.7%

1,730 1,913

110.6%

1,730

15以上

20 133.3%

15

45 300.0% 15以上

49 326.7% 15以上

63

420.0%

15

200以上

271 135.5% 210以上

289 137.6% 210以上

261 124.3% 210以上

281

133.8%

210

13,7001,370

13,0801,320

95.5% 13,700 13,227
96.4% 1,370 1,245

96.5% 13,700 12,026
90.9% 1,370 1,143

87.8% 13,700 9,617
83.4% 1,370 1,031

70.2%
75.3%

13,7001,370

救急搬送患者 応需率（％）

90.0以上96.7

107.4% 90.0以上

109.1% 90.0以上

110.0% 90.0以上

98.9

109.8%

90.0

ＮＩＣＵ利用患者数（人）【新生児集中治療室】

1,220

1,950 159.8% 1,320以上

2,099 159.0% 1,320以上

1,878 142.3% 1,320以上 1,950

147.7%

1,320

ＭＦＩＣＵ利用患者数（人）【母体・胎児集中治療室】

1,280

1,658 129.5% 1,370以上

1,778 129.8% 1,370以上

1,573 114.8% 1,370以上 1,552

113.3%

1,370

9

クリニカルパス利用率（％）※139.0

40.6 104.1%

39.0

40.8 104.6%

39.0

42.3 108.5%

39.0

43.4

111.3%

39.0

11

患者満足度 入院患者（％）※2

87.0以上

82.2

94.5%

87.0

95.8 110.1%

87.0

96.0 110.3%

87.0

97.3

111.8%

87.0

患者満足度 外来患者（％）※2

84.0

84.6 100.7%

84.0

93.2 111.0%

84.0

89.8 106.9%

84.0

93.8

111.7%

84.0

26 123.8% 21以上

23

109.5%

21

10,022 105.5% 9,500以上 10,327 108.7% 9,500以上 10,434 109.8% 9,500以上 8,782

92.4%

9,500

5

98.2

99.0

16

ＤＭＡＴ（災害派遣医療チーム）隊員数（人）18

紹介患者数（人）9,500以上

紹介率（％）※3

65.0以上70.6 108.6% 65.0以上

74.6 114.8% 65.0以上

77.5 119.2% 65.0以上

75.1

115.5%

65.0

逆紹介率（％）

70.0以上78.3 111.9% 70.0以上

79.5 113.6% 70.0以上

84.2 120.3% 70.0以上

94.4

134.9%

70.0

病診連携検査数（件）

2,220

2,215

2,340 104.0%

2,340 104.0%

2,300 1,994

86.7%

2,300

医療機関を対象とした研究会・講演会等の実施回数（回）

15以上

21 140.0% 15以上

20 133.3% 15以上

19 126.7% 15以上

0

0%

15

20

初期及び後期研修医数（人）27以上

33 122.2% 27以上

37 137.0% 27以上

42 155.6% 27以上

43

159.3%

27

21

看護師定着率（％）※4

92.0

93.7

101.8%

92.0

23

認定看護師数（人）－ 13分野22人 13分野22人－－ 15分野21人

24

臨床研修指導医養成講習参加者数(人)

1以上

2 200.0%

1以上

4 400.0%

1以上

4 400.0%

1以上

3

300.0%

1

看護実習指導者養成数（人）2以上

2 100.0%

2以上

3 150.0%

2以上

2 100.0%

2以上

0

0%

2

21

24

114.3% 21以上

99.8%

93.0 101.1%

12分野17人 12分野17人

34

92.0

93.4 101.5%－ 13分野19人 13分野17人≪大項目≫ 第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためにとるべき措置
29
職員満足度（％）※570.0
69.2 98.9%
32

2,250

26 123.8% 21以上

2,250

92.0

93.1 101.2%－ 13分野19人 13分野21人

92.0

70.0

68.0

97.1%

70.0

69.6

99.4%

70.0

71.1

101.6%

70.0

病床稼働率 実働病床数ベース（％）

※6

87.7

88.3 100.7%

88.3

87.8

99.4%

88.3

83.0

94.0%

87.8

72.2

82.2%

88.3

病床稼働率 許可病床数ベース（％）

※7

73.1

73.5 100.5%

73.6

73.2

99.5%

73.6

69.1

93.9%

73.2

63.0

86.1%

73.6

97.7% 230,000以上 235,706.0

102.5%

230,000

ホームページアクセス数（件）230,000以上 254,349(注意）110.6% 230,000以上 260,106 113.1% 230,000以上 224,817

は、当該事業年度の年度計画における数値（目標値、実績値、対目標値）
は、目標値を達成できなかった指標

65

【各指標の計算式】
指

標

計

名

算

式（指標の根拠）※1

クリニカルパス利用率（％）

クリニカルパスの適用患者数／新入院患者数×１００※2

患者満足度 入院患者（％）

患者満足度調査（入院）における「当院推薦」調査項目（１設問）における当院推薦比率※2

患者満足度 外来患者（％）

患者満足度調査（外来）における「当院推薦」調査項目（１設問）における当院推薦比率※3

紹介率（％）

紹介患者数／（初診患者数－休日・時間外患者数）×１００※4

看護師定着率（％）（１－看護師退職者数／（年度当初看護師数＋年度末看護師数）／２）×１００※5

職員満足度（％）

職員満足度調査での調査項目（１７）の満足度（％）の単純平均※6

病床稼働率（％）実働病床数ベース

延べ入院患者数／３６５日／稼働病床数（～R2.7.31：３６９床

R2.8.1～：３７７床）×１００※加重平均で算出※7

病床稼働率（％）許可病床数ベース

延べ入院患者数／３６５日／許可病床数（～R2.7.31：４４３床

R2.8.1～：４２３床）×１００※加重平均で算出

66