令和３年度京都府国民健康保険団体連合会事業計画

１

令和 3 年度事業運営に当たっての基本的考え方◯

令和 3 年 3 月から健康保険証の資格確認がオンラインで可能となります。国においては、このオンライン資格確認等システムやマイナンバー制度等の既存インフラを最大限活用するため、2 年 7 月に「新たな日常にも対応したデータヘルスの集中改革プランについて」を策定しました。このプランでは、全国の医療機関等で医療情報を確認できる仕組みの拡大、重複投薬の回避にも資する電子処方箋の仕組みの構築やスマートフォン等を通じて自身の保健医療情報を閲覧等できる仕組みの構築を 3 年度からの 2 箇年で集中的に行うとしており、オンライン資格確認等システムを運用する(公社)国保中央会や社会保険診療報酬支払基金が電子処方箋管理システムの運営主体となることなどが検討されています。
◯国は、2 年 7 月に閣議決定した「規制改革実施計画」において、支払基金と国保連合会における審査基準の統一化と審査支払システムの整合的かつ効率的な運用の実現を求めており、今後は、厚生労働省が設置した「審査支払機能の在り方に関する検討会」の議論を踏まえて、改革に取り組む必要があります。
◯

昨年度は、新型コロナウイルス感染症が暮らしや経済に大きな影響を与えました。

国保連合会においても、新型コロナウイルス感染症対応従事者への慰労金等の申請受付及び支払業務等の臨時的な業務に対応しましたが、3 年度においては、新型コロナウイルス感染症に係るワクチン接種費用の支払いについて、市町村の支払事務を代行する新たな業務が加わることとなります。
◯

このような状況の下、3 年度におきましては、国保診療報酬の審査及び支払いや保健事業関係業務などの保険者 事務の共同処理、後期高齢者医療に関する費用 や介護給付費、障害介護給付費等の審査及び支払いに関する事務等を個人情報の取り扱いに配慮しつつ引き続き効率的に実施できるよう努めるとともに、国のデジタル改革や規制改革への対応、新型コロナウイルス感染症に関わる新たな業務への対応についても、京都府や市町村、国保組合の皆様方のご支援の下、国保中央会とも緊密に連携して万全を期して参ります。

２

令和 3 年度事業計画における主な取組（１） オンライン資格確認の実施
医療機関での受診等に際して 3 年 3 月からは、マイナンバーカードの IC チップや健康保険証の記号番号等によるオンラインでの資格確認が可能となり、資格喪失後受診に伴う保険者・医療機関等での請求確認等の事務コストの軽減や、保険者が発行している高額療養費の限度額認定証等の各種証類をデータ化して資格確認システムに集約することによる業務の削減が見込まれています。
また、10 月からは、医療機関受診時に確認された資格と審査支払時の資格とが異なる場合に、審査支払機関相互でレセプトを振り替えたり、月の途中で資格が変わった場合に、レセプトを分割したりする、レセプト振替分割機能が稼働します。
当会におきましては、この機能の稼働に伴うレセプト受付業務や保険者による過誤申出登録等について、現行運用との変更点の洗い出しを行うなど、振替分割機能が円滑に稼働できるよう準備を進めます。
（２） 訪問看護療養費の電子化
高齢化の進展に伴い、訪問看護の事業所数・レセプト件数はこの数年で大幅に増加しています。
介護保険における訪問看護費は主に電子請求されている一方で、医療保険における訪問看護療養費の請求については、厚生労働大臣の定める様式(紙)で行われていることから、訪問看護ステーションにおけるレセプト請求事務や国保連合会におけるレセプト処理事務の効率化が必要です。加えて、医療保険分野の訪問看護においてレセプトが電子化されることにより、介護と合わせた訪問看護全体のデータ分析が可能となる
ことは、地域医療や在宅医療の実態を把握する上でも重要であることから、厚生労働省
は、訪問看護療養費のレセプト電子請求を 4 年度内に開始することとしています。
これを受け、国保連合会としては、国保中央会が中心となって、オンライン請求システム及び国保総合システムの開発を進めます。
（３） 診療報酬明細書の審査の判断基準の統一化
規制改革実施計画において、審査支払機関における審査基準の統一化に向けた具体的な工程を明らかにするよう求められています。

こうしたことを受けて、全国の国保連合会においては、6 年度に予定している国保総合システムの更改に向けて、同一の審査の判断基準で審査を行えるよう、コンピュータチェック項目を統一化する取組を進めています。
具体的には、全国の国保連から集約された約 43,000 項目に上るチェック項目について、3 年度末に統一化することを目指しています。
（４） 新型コロナウイルス感染症に係るワクチン接種費用支払業務
国においては、安全で有効な新型コロナウイルスワクチンをできるだけ早期に国民へ供給することを目指して、海外で開発されたワクチンの導入に向けたメーカーとの協議や国内治験への支援などを行うとともに、当面確保できるワクチンの量に限りがあることから、新型コロナウイルス感染症患者に直接医 療を提供する施設の医療従事者等や高齢者及び基礎疾患を有する者を上位に位置付けるなどの接種順位と接種時期についても検討を進めています。
この新型コロナウイルスワクチンについては、国がワクチンを購入し、市町村が住民への予診票やクーポン券の配布、接種費用の医療機関への支払いを行うなどの実施体制の構築に際して、市町村の事務負担軽減のため、接種費用の支払事務の一部を国保連合会が代行するとされており、当会としても、京都府及び市町村の皆様方との緊密な連携の下、予算の措置も含めて業務の実施に万全を期します。
（５） 保険者セキュリティシステムの更改
保険者端末に Windows 更新プログラム及びウイルス対策ソフト(SOPHOS)を配信する
保険者セキュリティシステムの機器が 3 年 9 月末で導入後 5 年を経過するため、機器の更改を行います。また、機器更改に合わせて、災害対策及びセキュリティ対策の強化を図るため、現行当会内に設置しているサーバーをデータセンターへ移し替えます。
（６） 各種研修事業の実施
3 年度においては、「令和 3 年度研修会予定(11 頁に掲載)」のとおりの研修会を予定しています。
なお、研修会等の開催に当たっては、Web 会議システムを導入し、新型コロナウイルス感染症が拡大する中にあっても保険者等の皆様方が参加しやすい環境づくりに努めます。

３

令和 3 年度個別取組（１） 診療報酬等審査支払事務の充実・高度化① 診療報酬審査の充実・高度化
ア 診療報酬明細書の審査の判断基準の統一化
イ

返戻査定理由の明確化、AI の活用及び在宅審査の検討

ウ

診療報酬審査委員会、審査専門部会及び再審査部会の開催

エ審査委員会医科連絡会、審査委員会歯科協議会の開催

オ

合同審査委員会の開催

カ

常務処理審査委員会、常務処理連絡会の開催

キ

文書注意及び面談の実施ク

電子審査録による請求傾向の把握② 療養費審査の充実
ア

柔道整復療養費審査委員会の開催

イ

柔道整復療養費の文書注意、面接確認の実施及び京都府への情報提供

ウ

京都府が開催する「療養費に係る過誤調整の課題検討ワーキング」への参加

及び連携
エ

京都府の方針を踏まえた「あはき療養費審査委員会」の設置協議

オ

療養費審査支払システムの導入に係る検討

カ

訪問看護療養費の電子化に向けた取組③ 保険者レセプト点検事務の支援
ア

審査委員等を講師とする研修会の開催

イ

専任審査員による保険者レセプト点検の指導・助言

ウ「レセプト点検ニュース」による情報提供④ 研修（講習）会及び関係機関との連絡調整
ア

全国国民健康保険診療報酬審査委員会会長連絡協議会、全国国保連合会常務処理審査委員連絡会議の出席

イ

国民健康保険近畿地方協議会国保審査委員会会長会議、歯科部会長会議及び近畿地区国民健康保険診療報酬審査委員連絡協議会の出席
ウ

支払基金・国保連合会歯科審査委員会合同協議会の出席

エ

審査委員による社会保険指導者講習会（医科・歯科）の出席

オ

診療報酬適正化連絡協議会の出席

カ審査委員等を講師とする審査担当職員研修の実施

キ診療報酬請求事務能力認定資格の取得

ク

審査事務共助知識力認定試験の受験

ケ

柔道整復療養費に係る勉強会の出席⑤ 支払事務ア

診療（調剤）報酬、訪問看護療養費の審査支払事務及びレセプト原本の保管

管理イ

柔道整復療養費の審査支払事務

ウ

指定公費負担医療費の審査支払事務エ

出産育児一時金等直接支払制度の支払事務

オ

重度心身障害老人健康管理事業の給付に関する支払事務

カ

被用者保険併用の福祉医療事業（重度心身障害児（者）医療、ひとり親家庭等医療）、子育て支援医療の審査支払事務キ

京都市各種健診事業の審査支払事務ク

各種予防接種に関する審査支払事務

ケ

風しん対策事業に関する支払事務コ

新型コロナウイルス感染症に係るワクチン接種費用支払事務

サ

医療機関等の振込口座届出情報の管理（２） 国保事業安定化の推進① 保険者支援ア

保険者役職員及び国保運営協議会役員等を対象にした国民健康保険事業運営研修会の京都府との共同開催

イ

国民健康保険事務担当者研修会、国民健康保険事務担当初任者研修会の京都府との共同開催
ウ

国保料（税）収納率向上アドバイザーの派遣と研修会の開催

エ

国保料（税）収納率向上を目的としたポスター、啓発物品（ポケットティッシュ）の作成及び配布
オ

特定健診の受診率向上を目的とした啓発物品（ポケットティッシュ）の作成

及び配布
カ

被保険者証の更新に伴うポスターの作成及び配布

キ

各地区等国保協議会への活動助成金の交付と参画

ク

保険者業務に必要な書籍の斡旋

ケ「京都府国民健康保険診療施設協議会」の運営支援

コ「京都府医療保険者協議会」の運営支援

サ

国保事業費納付金及び標準保険料率の算定のための高額医療費情報の提供

シ

高額療養費支払資金貸付事業ス

国民健康保険事業診療報酬支払資金の貸付

セ

第三者行為(交通事故)損害賠償求償事務の受任、第三者行為損害賠償求償事務

初任者研修会、第三者行為損害賠償求償事務担当者研修会の開催及び保険者訪問
ソ

国保制度改善強化全国大会への参加を通じた国への国保制度改善等の要望② 医療費適正化推進
ア

退職被保険者等に係る適用適正化事業に関する情報の提供及び帳票等の作成

イ

国が示す標準 6 項目に対応した医療費通知の作成

ウ

後発（ジェネリック）医薬品差額通知書の作成及び差額通知効果の提供

エ

国民健康保険無受診世帯一覧及び個人一覧表の提供

オ

医療費診療諸率及び相関図の提供

カ

海外療養費不正対策事業の円滑な運用キ

保険者レセプト点検業務（国保）の受託

ク

被保険者資格喪失後の受診により発生する返還金の保険者間調整の実施

ケオンライン資格確認によるレセプトの振替及び分割（3 年 10 月から）

③ 保険者事務共同電算処理事業
ア

国民健康保険事務共同電算処理委員会の開催

イ

診療報酬明細書等の資格確認及び給付確認に係る帳票の提供

ウ

高額療養費（外来年間合算を含む）の算定結果の提供

エ

高額医療・高額介護合算療養費に係る算定結果の提供

オ

国民健康保険事業状況報告書（事業月報）の作成支援

カ

子育て支援医療費助成事業算定業務に係る帳票の提供

キ

加入者数及び前期高齢者である加入数報告書の提供④ 国保情報集約事務共同電算処理事業
ア

市町村国保の被保険者情報の管理、世帯継続及び高額該当情報の引継ぎ等に係る市町村事務の支援
イ

国保事業費納付金算定のための診療報酬「一定額」実績割合の提供（３） 介護保険事業関係業務の推進① 介護給付費及び介護予防・日常生活支援総合事業費の審査支払業務② 介護保険者事務共同処理業務③ 令和 3 年 4 月の介護報酬改定対応④ 介護給付費等審査委員会介護医療部会・審査部会の開催⑤ 介護給付適正化支援業務の支援⑥ 介護保険事務担当初任者研修会、介護給付適正化保険者研修会の開催⑦ 「介護保険等業務概況」、「介護保険給付費等にかかる請求要領」の作成及び提供⑧ 介護サービスの苦情処理業務⑨ 介護サービス苦情処理委員会の開催⑩ 介護サービス苦情処理担当者研修会の開催⑪ 「介護サービス苦情相談事例集」の作成及び提供⑫ 介護事業者通報システムによる情報提供⑬ 保険料の特別徴収等各種経由業務⑭ 第三者行為(交通事故)損害賠償求償事務の受任、第三者行為損害賠償求償事務
初任者研修会、第三者行為損害賠償求償事務担当者研修会の開催及び保険者訪問

（４） 障害者総合支援法関係業務の推進① 障害福祉サービス費及び障害児給付費の審査支払業務② 障害者総合支援事務共同処理業務③ 令和 3 年 4 月の障害福祉サービス等報酬改定の対応④ 障害者総合支援事務担当初任者研修会の開催⑤ 「障害者総合支援等業務概況」の作成及び提供⑥ 市町村及び京都府が台帳情報や請求情報を閲覧できる機能等の段階的拡充（５） 後期高齢者医療事業関係業務の推進① 後期高齢者医療審査支払業務② 後期高齢者医療（柔道整復療養費分）の資格確認等の業務③ 高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施における事業への支援④ 後発（ジェネリック）医薬品差額通知情報の提供⑤ 第三者行為(交通事故)損害賠償求償事務の受任、第三者行為損害賠償求償事務初任者研修会、第三者行為損害賠償求償事務担当者研修会の開催⑥ 診療報酬明細書点検業務の受託（６） 特定健康診査・特定保健指導等の保健事業の推進① 保健事業支援・評価委員会及び保健師訪問による国保ヘルスアップ事業、データヘルス計画、個別保健事業等に対する支援② 国保データベース（KDB）システムの利活用支援③ 医療費動向、条件別対象者抽出等の医療費分析資料の提供④ 保健事業支援・評価委員会委員等による保健事業推進研修会、糖尿病専門医等による糖尿病重症化予防研修会の開催⑤ 超音波骨量測定装置等の健康関連機器、視聴覚教材等の貸出による健康づくり事業等の支援⑥ 健康啓発パンフレットや健康タオルの作成及び配布⑦ 特定健診等費用の支払及びデータ管理等業務⑧ 特定健診・特定保健指導従事者研修会の京都府及び医療保険者協議会との共催

⑨ 「特定健診・特定保健指導法定報告結果」「グラフで見る京都の国保」「疾病分類別統計」「国保医療費マップ」の作成⑩ 健康総合対策事業委員会の開催⑪ 「京都府市町村保健師協議会」の運営支援⑫ 「京都府在宅保健師の会」の運営支援⑬ 重複服薬者の抽出及び対象者への通知書作成（７） ＩＣＴを活用した業務の効率化・適正化① オンライン資格確認の実施② 機器更改に合わせたデータセンターの移設による災害対策及びセキュリティ対策の強化③ 保険者セキュリティシステムの更改④ 保険者セキュリティシステムによる更新プログラム等の保険者端末への配信⑤ 国保総合システムの管理者及び利用者のユーザー管理⑥ 電子帳票システム及び保険者コミュニケーションシステム（保険者メール）の運用
管理⑦ システム関連業務の外部コンサルティングの実施⑧ 介護保険審査支払等システム・障害者総合支援給付審査支払等システムのセキュリ
ティ対策の運用（８） 健全な財政運営と個人情報保護の徹底① 複式簿記による財務諸表の作成及びホームページでの公開② 内部自主検査の実施③ 監査法人による外部監査の実施④ 特定個人情報の取扱いに係る保険者報告⑤ プライバシーマークによる個人情報保護マネジメントシステムの確立と継続的な改善

（９） 調査研究・統計・広報・研修などの充実① 国保連合会情報のホームページによる発信② 「国保連ガイド」「審査支払業務概況」の作成及び提供③ 「国保情報」「国保新聞」「国民健康保険の実態」の提供