ZAWIADOMIENIEo szkodzie z ubezpieczenia AC
Nr szkody:

Data zdarzenia

GodzinaMiejsce ....................................................................

POSZKODOWANY (w³aœciciel pojazdu)
PESEL/REGON ................................................................................................................................................................................................................
Imiê, nazwisko (nazwa firmy) .........................................................................................................................................................................................
Adres ............................................................................................................................................................................................................................
Nr telefonu: ...................................................................................................................................................................................................................
U¯YTKOWNIK POJAZDUPESEL/REGON ................................................................................................................................................................................................................
Imiê, nazwisko (nazwa firmy) .........................................................................................................................................................................................
Adres ............................................................................................................................................................................................................................
Nr telefonu: ...................................................................................................................................................................................................................
Podstawa u¿ytkowania pojazdu .....................................................................................................................................................................................
umowa leasingu, umowa najmu, umowa przew³aszczenia na bank, inne

KIERUJ¥CY POJAZDEM (w przypadku kradzie¿y pojazdu - wpisaæ ostatniego kieruj¹cego przed kradzie¿¹)
PESEL .............................................................................................................................................................................................................................
Imiê, nazwisko ................................................................................................................................................. rok urodzenia ......................................
Adres .......................................................................................................................................................... nr telefonu ...............................................
Prawo jazdy: nr ......................................................... kategoria .............. rok wydania ....................... wa¿ne do ..........................................................
Œwiadectwo kwalifikacji: nr .................................................................. rok wydania ..................... wa¿ne do ...............................................................
Kieruj¹cy jest: ................................................................................................................................................................................................................
(w³aœcicielem pojazdu, wspó³w³aœcicielem, pracownikiem wtaœciciela lub u¿ytkownika, inne - wymieniæ)POJAZD (poszkodowanego)
Rodzaj pojazdu ............................................................................... Marka, model, typ .................................................................................................
Nr rejestracyjny ................................................................ nr nadwozia (VIN) .................................................................................................................
Nr silnika ................................................................................ Rok produkcji................ Kolor nadwozia ........................................................................
Nr dowodu rejestracyjnego ............................................................ Badania techniczne wa¿ne do .................................................................................
Przebieg (km) ................................... Pojemnoœæ silnika (cm3) ......................................... Data zakupu .........................................................................
Nr polisy ubezpieczenia OC ................................................................... wydana przez ..................................................................................................
Nr polisy ubezpieczenia AC ..................................................................................... suma ubezpieczenia (z³) .................................................................
Przeznaczenie pojazdu ...................................................................................................................................................................................................
(u¿ytek w³asny, transport zarobkowy, dzia³alnoœæ gospodarcza, inne - opisaæ)WARUNKI RUCHU (nie wype³niaæ w przypadku kradzie¿y pojazdu)
Rodzaj nawierzchni drogi................................................ Stan nawierzchni........................................ Nasilenie ruchu ...................................................
Dopuszczalna prêdkoœæ.................................................... Warunki pogodowe ..............................................................................................................
Sytuacja w ruchu (skrzy¿owanie, droga prosta, zakrêt, znaki i sygna³y drogowe, wyprzedzanie, omijanie,wymijanie, jazda za innym pojazdem itp ........................................................................................................................................................................
Inne uwagi dotycz¹ce warunków ruchu ........................................................................................................................................................................
InterRisk S.A. C/SZ/ZAW/39

OKOLICZNOŒCI POWSTANIA SZKODYSzczegó³owy przebieg zdarzenia (prêdkoœæ pojazdu; przyczyna wypadku, jakie zasady ruchu zosta³y naruszone, kto - zdaniem zg³aszaj¹cego jest sprawc¹zdarzenia, kto zosta³ ukarany itp., w przypadku kradzie¿y pojazdu - opisaæ miejsce zaparkowania pojazdu, sposób zabezpieczenia pojazdu przed kradzie¿¹,kiedy zawiadomiono policjê, adres policji).........................................................................................................................................................
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Na miejsce zdarzenia przyby³y: patrol policji z .................................................................................................................................................................
Pogotowie ratunkowe z ............................................................................ Stra¿ po¿arna z ...........................................................................................
Pogotowie techniczne z.............................................................................. Inna pomoc ................................................................................................
Œwiadkowie zdarzenia (imiona, nazwiska, adresy, nr tel.) ...............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
SZKIC SYTUACYJNY ZDARZENIA
Prosimy o mo¿liwie wierne odzwierciedlenie sytuacji, w której dosz³o do zdarzenia, uwzglêdniaj¹c po³o¿enie pojazdów, sytuacje na drodze, znakidrogowe, kierunki jazdy pojazdów itp.

ZAKRES USZKODZEÑ POJAZDU
Prosimy o zaznaczenie znakiem X uszkodzonych czêœciOpis uszkodzeñ powsta³ych w wyniku ww. zdarzenia...................................................................................................................
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USZKODZENIA POJAZDU POWSTA£E PRZED WW. ZDARZENIEM
prosimy wymieniæ, jakie uszkodzenia nie naprawione posiada³ pojazd przed szkod¹ ......................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
MIEJSCE POSTOJU USZKODZONEGO POJAZDUAdres pod którym mo¿na dokonaæ oglêdzin pojazdu .....................................................................................................................................................
W czyjej obecnoœci mo¿na dokonaæ oglêdzin pojazdu ...................................................................................................................................................
(imiê, nazwisko, nr telefonu)

INFORMACJE DODATKOWE W PRZYPADKU KRADZIE¯Y POJAZDU
Pojazd zakupi³em od ............................................................................................................
Wraz z pojazdem otrzyma³em ................................................ sztuk kluczyków do zamków
i stacyjki. Kluczyków oryginalnych by³o .............................. szt.,,kluczyków dorabianych
by³o ........... szt. W okresie u¿ytkowania pojazdu zagubi³em ............ szt. kluczyków.

Pojazd w chwili kradzie¿y by³ wyposa¿ony w:- autoalarm (nazwa) .............................................
liczba „pilotów".................. ,szt.
- immobiliser (nazwa) ...........................................

W okresie u¿ytkowania pojazdu dorabia³em .................. szt. ,kluczyków.

uruchamiany za pomoc¹ ............................................

Pojazdem wyje¿d¿a³em poza granice RP (dok¹d) ..................................................................

Inne informacje uzupe³niaj¹ce, dotycz¹ce np. zakupu............................................................................................................................................

i2zamontowania zabezpieczeñ przeciwkradzie¿owych,............................................................................................................................................

Odpowiedzi na pytania Likwidatora: ...........................

Pojazd przekazywa³em w u¿ytkowanie innym osobom ........................................................

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je¿eli „tak" to komu ...........................................................................................................

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Szkodê zg³aszam po ......................................... godz. od stwierdzenia kradzie¿y.

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OpóŸnienie w zg³oszeniu szkody wyst¹pi³o z przyczyn .......................................................

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DRUGI UCZESTNIK ZDARZENIA
Imiê, nazwisko kieruj¹cego ............................................................................................................, Nr telefonu ..........................................................
Adres .............................................................................................................................., Nr i kat. prawa jazdy. ...........................................................
Rodzaj pojazdu .................................................................. Marka ................................... Numer rejestr. .....................................................................
Polisa ubezpieczenia OC nr ................................ wydana przez .....................................................................................................................................
Prosimy o zaznaczenie znakiem X uszkodzonychczêœci pojazdu drugiego uczestnika

Opis uszkodzeñ powsta³ych w wyniku ww. zdarzenia...................................................................................................................
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OŒWIADCZENIE W£AŒCICIELA POJAZDUOœwiadczam, ¿e:
1. Z tytu³u zaistnia³ej szkody nie zg³osi³em roszczeñ i nie otrzyma³em odszkodowania z innego zak³adu ubezpieczeñ.
2. Po zakupieniu pojazdu dokona³em * / nie dokona³em * odliczenia podatku VAT naliczonego przy jego zakupie.
3. Odszkodowanie nale¿y przekazaæ ...............................................................................................................................................................................
(nazwa banku, nr konta lub inny sposób wyp³aty — opisaæ jaki)

Data ..............................

Podpis w³aœciciela pojazdu ..................................................

OŒWIADCZENIE KIERUJ¥CEGO POJAZDEMOœwiadczam, ¿e w chwili wypadku nie znajdowa³em siê pod wp³ywem alkoholu lub podobnie dzia³aj¹cych innych œrodków odurzaj¹cych.
Data .............................. Podpis kieruj¹cego ................................................................
OŒWIADCZENIE ZG£ASZAJ¥CEGO SZKODÊOœwiadczam, ¿e w przypadku ustalenia innych okolicznoœci zdarzenia ni¿ te, które poda³em w niniejszym zawiadomieniu, skutkuj¹ce odmow¹ wyp³aty
odszkodowania, poniosê pe³ne koszty postêpowania dowodowego i likwidacji szkody.
Data .............................. Podpis zg³aszaj¹cego szkodê .................................................................................................................................................
(imiê i nazwisko, nr dowodu osobistego - je¿eli zg³aszaj¹cy nie jest wtaœcicielem pojazdu)

ZA£¥CZNIKI:.......................................................................................................................................................................................................................................
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Zawiadomienie wraz z za³¹cznikami przyj¹³em................................................................................................................
(miejscowoœæ, data)

Powy¿szych informacji udzieli³em zgodnie z prawd¹ i wed³ug
najlepszej wiedzy................................................................................................................
(miejscowoœæ data )................................................................................................................
(imiê, nazwisko, podpis pracownika InterRisk S.A. )*- niepotrzebne skreœliæ................................................................................................................
(imiê, nazwisko, podpis zg³aszaj¹cego szkodê)