(2019.02月版)

東京都中央区日本橋本石町4-4-11 日本橋SSビル2階
連絡先 TEL 03-6281-8188 FAX 03-6281-8187

23,720名（2018.09月現在）

東京都中央区日本橋本石町4-4-11 日本橋SSビル2階
TEL：03-6281-8188 FAX：03-6281-8187(2019.02月版)

(2019.02月版)

(2019.02月版)

(2019.02月版)

記

入例

詳しい記入方法や、会費の支払区分/支払方法等の説明は裏面「入会にあたり」をご覧ください。
日本治療協会入会申込書P1

2019.01.25

宮下（2）
1536

入力日

入金確認

入会月

発送日

一般社団法人日本治療協会の趣旨に賛同し、「入会のご案内」の内容に合意の上、下記の通り入会を申込みます。

1.入会希望者

支 払 コード会 員 種 別

支 部 コード

会員N o . Ｈ

フリガ ナ
お 名 前 （自署）
性カンダ年

現 住 所

準会員

格者

一括

13,000円/年分

割1,300円/月

一括11,000円/年分

割1,100円/月

支払区分

民 間 手 技 施 術 家分

割1,800円/月

下欄「代行団体」を記入してください。
郵便物は団体宛送付となります。

㈱ジェイ・エイチ・エー

T E L

F A X
0 3‐5 2 8 9‐8 1 7 1
0 3‐5 2 8 9‐8 1 7 3〒 101‐0041
東京都千代田区神田須田町1‐8

パールマンション1F

カンダスダチョウセッコツイン

フリガナ

名

「お持 ちの資 格 」や「 主 な 施術 内 容 」も 忘 れずに記 入してください。

主な施術内容を記入してください。
（例：整体）

称T E L所在地【申込書郵送先】〒103-0021
東京都中央区日本橋本石町4-4-11
一般社団法人 日本治療協会 事務局※申込書は原本が必要です。FAXのみでは受付できませんのでご了承ください。

神田須田町接骨院

0 3‐5 2 8 9‐8 1 7 1〒 101‐0041

0 3‐5 2 8 9‐8 1 7 3

F A X

東京都千代田区神田須田町1‐8
パールマンション1F

5.本会をお知りになった経緯

雑誌・インターネット・紹介（媒体名/紹介元等）

記入方法や申込みに関するご質問は事務局までご連絡ください。
TEL：03‐6281‐8188（平日10：00～18：00）

入 会 手 続 の 際に口 座 登 録が必 要となります。必 要 事 項 の 記 入・捺 印 の 上 、切り離さずにご提 出ください 。
預金口座振替依頼書･自動払込利用申込書（ 収 ･ 加 ）平成年
委託月日者 コ ー ド顧

日 本 治 療 協 会

料金等の種類

8 2 0 1 2 2 4 1◯◯預金種目

種目コード

銀

通帳記号

私は、下記の収納代行会社から請求された金額を私名義の左記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。

ド費－預金口座振替規定（ゆうちょ銀行を除く）－

等
支 店
支 所
出張所

◯◯
口座番号
8 7 6 5 4 3 2

1.銀行、信用金庫、信用組合、労働金庫、農協等（以下銀行という。
）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。
この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
また引落後の代金領収書は請求いたしません。
2.振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻することのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。
）をこえる
ときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3.この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。
なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
4.この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には迷惑をかけません。
5.上記契約番号につき別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効として扱われてもさしつかえありません。
以上

取

通帳番号（右からつめてご記入ください）扱

0

払込先口座番号

払込先加入者名

口座名義お名前

カブシキガイシャ ジェイ・エイチ・エー
ダイヒョウトリシマリヤク カンダタロウ▲（株）ジェイ・エイチ・エー
代表取締役 神田太郎

株式会社セディナ（旧クオーク）

振替日・払込日 収納代行会社の指定する日（金融機関休業日の場合は翌営業日）

株式会社セディナ－金融機関使用欄－

ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込規定が適用されます。
フリガナ

店 日 附

収納代行会社名の1 6 6 3 0 101770－2－13101

ー

会

行・信用金庫・農 協
信用組合・漁 協
労働金庫・信漁連

1 普通（総合） 2 当座

契約種別コードコ

印

以外の金融機関 ゆうちょ銀行

ゆうちょ銀行

収納依頼
企 業 名客

お届け印

印

捨印

（ゆうちょ銀行を除く）

口座振替依頼書に不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつけて、下記へご返送ください。
1.預金取引なし
2.印鑑相違3.記載事項等相違(店名･預金種目･口座番号･口座名義）4.その他（検印

印鑑照合）

受付印

印

※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合…法人の場合は、会社名、金融機関お届出の肩書き、代表者名をご記入ください。
※ゆうちょ銀行ご利用の場合…法人の場合は、法人名のみご記入ください。
（ゆうちょ銀行へお届出通りでご記入ください）

不備返送先〒541-8572 大阪市中央区今橋4-4-7
株式会社セディナ 大阪事務センター 東

2回目以降の会費支払は登録口座からの引落となります。
新規申込の場合、一括払・分割払を問わず必ず記入してください。
なお、法人名義の口座では代表者肩書・氏名が必要な場合があります。
通帳を確認の上、同様の記載をお願いします。

C

本 会からご連 絡 をさせて頂 く 際に、最 も都合がいい店舗（ 事務所 ）を記入してくだ
さい。

18,000円/年

団体払い

4.主な施術場所

店舗等

括

郵送物送付先（ 自宅・施術場所 ）

団体名

所在地

柔整師 ・ 鍼師 ・ 灸師 ・ あマ指師

一

個人払い

団体払いをご利用頂く方のみご記入ください。
フリガナカ）
ジェイ・エイチ・エー

お持ちの資格全てに○をつけてください。

正会員B

tkanda@jha-shugi.jp

3.会費支払方法

資代行団体

該 当 する会 員 種 別 欄の一括／ 分 割の金 額に○ をつけてください。

正会員A

F A X

東京都千代田区神田須田町1‐8 パールマンション802号

2.会員種別および会費支払区分

家帯

昭和/平成 47 年
E-mail
フリガ ナ トウキョウト チヨダク カンダスダチョウ〒 101-0041

生年月日

国携印

才43
8 月 30 日

齢03‐5289‐8172
090‐1234‐1234

T E L

神田 太郎

男 ・ 女

別タロウ

Ｐ店 舗 等が施 術スタッフの会 費 を 負 担 する
場合は「団体払」を選択し、「代行団体」欄も必ず記入してください。

入 会 希 望 者

入 会 希 望 者 本 人が記 入してください。都合により本 人が記 入できない場 合 、捺 印
欄に代筆者印鑑を押してください。

2019.02版

日本治療協会 入会申込書

一般社団法人2019.02版

日本治療協会 入会申込書

一般 社 団 法 人

入力日

入金確認

入会月発送日一般社団法人日本治療協会の趣旨に賛同し、「入会のご案内」の内容に合意の上、下記の通り入会を申込みます。

1.入会希望者

支 払 コード会 員 種 別

支 部 コード

会員N o . Ｈ

入 会 希 望 者

フリガ ナ
（自署）
お 名 前

T E L

別男 ・ 女

生年月日

昭和/平成
フリガ ナ
〒性現 住 所年

家正会員A格帯才

F A X

日E-mail

3.会費支払方法者

一括13,000円/年分

割1,300円/月

一括

11,000円/年分

割

1,100円/月

支払区分

T E L

分

割1,800円/月

下欄「代行団体」を記入してください。
郵便物は団体宛送付となります。

F A X

〒

4.主な施術場所
フリガナ

名

店舗等

18,000円/年

団体払い
フリガナ

所在地

民 間 手 技 施 術 家括

郵送物送付先（ 自宅・施術場所 ）団体名

柔整師 ・ 鍼師 ・ 灸師 ・ あマ指師

一

個人払い

団体払いをご利用頂く方のみご記入ください。

お持ちの資格全てに○をつけてください。

正会員B

携

月

代行団体

準会員

資印
齢年

2.会員種別および会費支払区分

国Ｐ

主な施術内容を記入してください。
（例：整体）

称T E L所在地【申込書郵送先】〒103-0021
東京都中央区日本橋本石町4-4-11
一般社団法人 日本治療協会 事務局※申込書は原本が必要です。FAXのみでは受付できませんのでご了承ください。

F A X

〒

5.本会をお知りになった経緯

雑誌・インターネット・紹介（媒体名/紹介元等）

記入方法や申込みに関するご質問は事務局までご連絡ください。
TEL：03‐6281‐8188（平日10：00～18：00）

入会 手続の際に口座登録が必要となります。必 要 事 項 の 記 入・捺 印 の 上 、切り離さずにご提 出ください 。
預金口座振替依頼書･自動払込利用申込書（ 収 ･ 加 ）平成年委託月日者 コ ー ド顧

8 2 0 1 2 2 4 1

料金等の種
類

日 本 治 療 協 会
銀

預金種目

種目コード

私は、下記の収納代行会社から請求された金額を私名義の左記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。

ド費－預金口座振替規定（ゆうちょ銀行を除く）－

等
支 店
支 所
出張所

口座番号

通帳記号

1.銀行、信用金庫、信用組合、労働金庫、農協等（以下銀行という。）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。
この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
また引落後の代金領収書は請求いたしません。
2.振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻することのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえる
ときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3.この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。
なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
4.この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には迷惑をかけません。
5.上記契約番号につき別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効として扱われてもさしつかえありません。
以上

取通帳番号（右からつめてご記入ください）扱

0

払込先口座番号

払込先加入者名

株式会社セディナ口座名義お名前

お届け印

印

▲

株式会社セディナ（旧クオーク）

振替日・払込日 収納代行会社の指定する日（金融機関休業日の場合は翌営業日）－金融機関使用欄－

ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込規定が適用されます。
フリガナ

店 日 附

収納代行会社名の1 6 6 3 0 101770－2－13101ー会

行・信用金庫・農 協
信用組合・漁 協
労働金庫・信漁連

1 普通（総合） 2 当座

契約種別コードコ印

以外の金融機関 ゆうちょ銀行

ゆうちょ銀行

収納依頼
企 業 名客捨印（ゆうちょ銀行を除く）

口座振替依頼書に不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつけて、下記へご返送ください。
1.預金取引なし
2.印鑑相違3.記載事項等相違(店名･預金種目･口座番号･口座名義）4.その他（検印

印鑑照合受付印

印※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合…法人の場合は、会社名、金融機関お届出の肩書き、代表者名をご記入ください。
※ゆうちょ銀行ご利用の場合…法人の場合は、法人名のみご記入ください。
（ゆうちょ銀行へお届出通りでご記入ください）

不備返送先〒541-8572 大阪市中央区今橋4-4-7
株式会社セディナ 大阪事務センター 東）

2019.02版

本人控え

日本治療協会 入会申込書

一般社団法人1.入会希望者

支 払 コード会 員 種 別支 部 コード

会員N o . Ｈ

入 会 希 望 者

フリガ ナ
（自署）
お 名 前
男 ・ 女

生年月日

昭和/平成
フリガ ナ
〒

現 住 所

年

家

正会員A格

帯

才F A X

日E-mail3.会費支払方法

者

一括

13,000円/年分

割1,300円/月

一括

11,000円/年分

割1,100円/月

支払区分

T E L

分

割1,800円/月

下欄「代行団体」を記入してください。
郵便物は団体宛送付となります。

F A X

〒

4.主な施術場所
フリガナ

名

店舗等

18,000円/年

団体払い
フリガナ

所在地

民 間 手 技 施 術 家括

郵送物送付先（ 自宅・施術場所 ）団体名

柔整師 ・ 鍼師 ・ 灸師 ・ あマ指師

一

個人払い

団体払いをご利用頂く方のみご記入ください。

お持ちの資格全てに○をつけてください。

正会員B携月代行団体

準会員

資印
齢年

2.会員種別および会費支払区分

国Ｐ

T E L

別性

本 紙は本 人 控えですのでお送り頂く必要はありません。入会手続きが完了するまでお手元にて保管してください。

主な施術内容を記入してください。
（例：整体）

称

T E L
所在地

【申込書郵送先】〒103-0021
東京都中央区日本橋本石町4-4-11
一般社団法人 日本治療協会 事務局※申込書は原本が必要です。FAXのみでは受付できませんのでご了承ください。

F A X

〒

5.本会をお知りになった経緯

雑誌・インターネット・紹介（媒体名/紹介元等）

記入方法や申込みに関するご質問は事務局までご連絡ください。
TEL：03‐6281‐8188（平日10：00～18：00）

入会 手続の際に口座登録が必要となります。必 要 事 項 の 記 入・捺 印 の 上 、切り離さずにご提 出ください 。
預金口座振替依頼書･自動払込利用申込書（ 収 ･ 加 ）平成年
委託

月日者 コ ー ド顧

8 2 0 1 2 2 4 1

料金等の種
類

日 本 治 療 協 会
銀

預金種目

種目コード

私は、下記の収納代行会社から請求された金額を私名義の左記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。

ド費－預金口座振替規定（ゆうちょ銀行を除く）－

等
支 店
支 所
出張所

口座番号

通帳記号

1.銀行、信用金庫、信用組合、労働金庫、農協等（以下銀行という。）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。
この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
また引落後の代金領収書は請求いたしません。
2.振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻することのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえる
ときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3.この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。
なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
4.この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には迷惑をかけません。
5.上記契約番号につき別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効として扱われてもさしつかえありません。
以上

取通帳番号（右からつめてご記入ください）扱

0

払込先口座番号

払込先加入者名

株式会社セディナ口座名義お名前

お届け印

印

▲

株式会社セディナ（旧クオーク）

振替日・払込日 収納代行会社の指定する日（金融機関休業日の場合は翌営業日）－金融機関使用欄－ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込規定が適用されます。
フリガナ

店 日 附

収納代行会社名の1 6 6 3 0 101770－2－13101

ー会

行・信用金庫・農 協
信用組合・漁 協
労働金庫・信漁連

1 普通（総合） 2 当座

契約種別コードコ印

以外の金融機関 ゆうちょ銀行

ゆうちょ銀行

収納依頼
企 業 名客捨印（ゆうちょ銀行を除く）

口座振替依頼書に不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつけて、下記へご返送ください。
2.印鑑相違1.預金取引なし
3.記載事項等相違(店名･預金種目･口座番号･口座名義）4.その他（検印

印鑑照合受付印

印※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合…法人の場合は、会社名、金融機関お届出の肩書き、代表者名をご記入ください。
※ゆうちょ銀行ご利用の場合…法人の場合は、法人名のみご記入ください。
（ゆうちょ銀行へお届出通りでご記入ください）

不備返送先〒541-8572 大阪市中央区今橋4-4-7
株式会社セディナ 大阪事務センター 東）