二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金「データセンターのゼロエミッション化・
レジリエンス強化促進事業」

応募申請書記入例

一般社団法人 地域循環共生社会連携協会

応募申請時提出書類等一覧
データセンターのゼロエミッション化・レジリエンス強化促進事業
提 出 書 類様式１ 応募申請書 （電子データはExcel形式のまま提出すること。）
ア

チェック欄

添付漏れがないよう、
確認願います。

別紙１ 実施計画書 （電子データはExcel形式のまま提出すること。）
別紙２ 経費内訳 （電子データはExcel形式のまま提出すること。）

イ

事業を行う場所の図面（設置場所と土地利用状況及び周辺建築物との位置関係や設置状況が分かる図面や写真、地図等）

ウ

システム全体概要図

エ

ハード対策事業計算ファイル （電子データはExcel形式のまま提出すること。）

オ

CO2削減効果に係る根拠資料（「ハード対策事業計算ファイル」に入力した「年間エネルギー使用量」や「法定耐用年数」の設定根拠・算出過
程・引用元に係る具体的資料（電子データは作成したファイルの形式（Excel等）のまま提出すること。））

カ

データセンターの設備導入及びその後の運用までの事業全体のキャッシュフロー図（電子データはPowerPoint形式及びPDF形式で提出すること。）

キ

別紙２ に記載の経費に係る根拠資料（見積書、設計書等）

ク

事業概要 （企業パンフレット等）

ケ

決算報告書 （直近2ヵ年度分の貸借対照表および損益計算書）

コ

定款又は法人登記簿サ

賃上げ表明書 ※賃金引き上げ計画がある場合のみ（交付規程第３条第３項第二号の規程に基づいて共同で申請する場合は、共同事業者も提出すること。）

シ

その他事業内容に必要な補足資料（応募申請書に記載した内容の根拠や補足説明となる資料等）

資料が複数ある場合
は、枝番を付してください。
（例）シ-1、シ-2※ク、ケ、コについては、代表事業者、共同事業者共に提出が必要です。

【様式１】応募申請書、【別紙１】実施計画書、【別紙２】経費内訳は、一連のＥｘｃｅｌファイルになっています。
電子データ保存時には、シートを切り離さずに保存してください。

【様式１】新設

RCESPA事業番号

令和４年
一般社団法人地域循環共生社会連携協会
代表理事

岡 本

光 司

月

提出日を記載します。
（令和4年4月26日～6月1日のうち）

殿

押印は不要
住

申請者

法

所
人

名

代表名の職・氏名二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金
データセンターのゼロエミッション化・レジリエンス強化促進事業
データセンター新設支援事業
応募申請書

標記について、以下の必要書類を添えて申請します。
１．実施計画書（別紙１）及び、記載事項に係る根拠資料
２．経費内訳（別紙２）及び、記載事項に係る根拠資料
３．申請者の業務概要及び定款又は寄附行為
４．申請者の経理状況説明書（直近２決算期の貸借対照表及び損益計算書）
５．その他参考資料≪担当者≫※別紙１の事業実施の担当者欄に記入した内容が、自動的に転記されます。
※提出前に正しく転記されていることをご確認ください。

※別紙１から自動的に転記されます

郵 便 番号 ： 〒111-1111
住所 ： 東京都虎ノ門1-1

所 属 部署 ： 国内事業部

脱炭素課

役 職 名 ： 課長
氏

日

名 ： 脱炭素花子

Ｔ Ｅ Ｌ ： 03-3333-3333
Ｆ Ａ Ｘ ： 03-3333-2222
Ｅ － mail ： datutansohanako@datutan

注

1

2

個人企業の場合は、業務概要及び定款又は寄附行為として、印鑑証明書の原本及び住民票の原本（いずれも発行後３ヶ月以内のもの）を提出すること。また、認可を受けている者等は、設立の認可を受け、又は設立の認可が適当であるとされた法人の定款又は寄附行為の案を提出すること。ただし、この案が作成されていない場合には、提出を要しない。

申請者が地方公共団体以外の者である場合は、経理状況説明書として、直近２決算期の貸借対照表及び損益計算書（応募の申請時に、法人の設立から
１会計年度を経過していない場合には、申請年度の事業計画及び収支予算、法人の設立から１会計年度を経過し、かつ、２会計年度を経過していない場
合には、直近の１決算期に関する貸借対照表及び損益計算書）を提出すること。また、地方公共団体が申請する場合は、申請年度の予算書を添付すること。
3 共同事業者がある場合は、共同事業者に係る業務概要、定款又は寄附行
為、経理状況説明書を添付すること。

【様式１’】新設

RCESPA事業番号

連名共同申請用
一般社団法人地域循環共生社会連携協会
代表理事

岡 本

光 司

殿

令和４年

月

提出日を記載します。
（令和4年4月26日～6月1日のうち）（代表事業者）

押印は不要

申請者

住
法

所
人

名

代表名の職・氏名（以下、共同事業者）
申請者

住
法

所
人

名

代表名の職・氏名

申請者

住
法

所
人

名

代表名の職・氏名

申請者

住
法

所
人

日

名

代表名の職・氏名二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金
データセンターのゼロエミッション化・レジリエンス強化促進事業
データセンター新設支援事業
応募申請書
標記について、以下の必要書類を添えて申請します。
１．実施計画書（別紙１）及び、記載事項に係る根拠資料
２．経費内訳（別紙２）及び、記載事項に係る根拠資料
３．申請者の業務概要及び定款又は寄附行為
４．申請者の経理状況説明書（直近２決算期の貸借対照表及び損益計算書）
５．その他参考資料

≪担当者≫※別紙１の事業実施の担当者欄に記入した内容が、自動的に転記されます。
※提出前に正しく転記されていることをご確認ください。

※別紙１から自動的に転記されます

郵 便 番号 ： 〒111-1111
住所 ： 東京都虎ノ門1-1

所 属 部署 ： 国内事業部

脱炭素課

役 職 名 ： 課長
氏

名 ： 脱炭素花子

Ｔ Ｅ Ｌ ： 03-3333-3333
Ｆ Ａ Ｘ ： 03-3333-2222
Ｅ － mail ： datutansohanako@datutan
注1

2

個人企業の場合は、業務概要及び定款又は寄附行為として、印鑑証明書の原本及び住民票の原本（いずれも発行後３ヶ月以内のもの）を提出すること。また、認可を受けている者等は、設立の認可を受け、又は設立の認可が適当であるとされた法人の定款又は寄附行為の案を提出すること。ただし、この案が作成されていない場合には、提出を要しない。

申請者が地方公共団体以外の者である場合は、経理状況説明書として、直近２決算期の貸借対照表及び損益計算書（応募の申請時に、法人の設立から
１会計年度を経過していない場合には、申請年度の事業計画及び収支予算、法人の設立から１会計年度を経過し、かつ、２会計年度を経過していない場
合には、直近の１決算期に関する貸借対照表及び損益計算書）を提出すること。また、地方公共団体が申請する場合は、申請年度の予算書を添付すること。
3 共同事業者がある場合は、共同事業者に係る業務概要、定款又は寄附行
為、経理状況説明書を添付すること。

【別紙１】新設
データセンターのゼロエミッション化・レジリエンス強化促進事業

O列「記入すべき内容について」の欄を参照のうえ記入してください。

新設の例
項目

記入欄（黄色のセルに記入してください）

ＲＣＥＳＰＡ事業番号
事業名

虎ノ門エリア脱炭素計画

事業実施の団体名(代表事業者）

株式会社脱炭素

事
業
実
施
の
代
表
者

氏名

脱炭素

役職

代表取締役

郵便番号

〒111-1111

（
）

事
務
事
連
業
絡
実
の
施
窓
の
口
担
と
当
な
者
る
方

太郎

所在地

東京都虎ノ門1-1

電話番号03-3333-3333

FAX番号

03-3333-2222

E-mailｱﾄﾞﾚｽ

脱炭素 花子

所属部署

国内事業部

脱炭素課

課長

郵便番号

〒111-1111

所在地

東京都虎ノ門1-1

電話番号03-3333-3333

FAX番号

03-3333-2222

E-mailｱﾄﾞﾚｽ

事業実施の代表者は応募申請者と同一にしてください。
役職は必ず記入してください。また、様式１に記載の役職名と同一にしてください。
例）代表取締役社長、代表理事等

datutansotaro@datutan

氏名

役職

黄色のセルのみ記入してください。

datutansohanako@datutan

団体名
代表者の役職・氏名
氏名

①

事
業
実
施
の
担
当
者

所属部署・役職
郵便番号
所在地
電話番号
FAX番号
E-mailｱﾄﾞﾚｽ
団体名
代表者の役職・氏名
氏名

共
同
事
業
者

②

事
業
実
施
の
担
当
者

所属部署・役職
郵便番号

共同事業者が3社を超える場合は、別ファイルの共同事業者追加シートに記載をお願いします。

所在地
電話番号
FAX番号
E-mailｱﾄﾞﾚｽ
団体名
代表者の役職・氏名
氏名

③

事
業
実
施
の
担
当
者

所属部署・役職
郵便番号
所在地
電話番号
FAX番号
E-mailｱﾄﾞﾚｽ7

【別紙１】新設
データセンターのゼロエミッション化・レジリエンス強化促進事業

O列「記入すべき内容について」の欄を参照のうえ記入してください。

新設の例
項目
施
事
設
業
・
の
設
実
備
施
配
場
置
所
図

事
業
の
実
施
区
域

記入欄（黄色のセルに記入してください）

事業実施場所名称

虎ノ門エリア
都道府県名

住所

東京都

※1

区又は市町村名※2

港区

区・町域・番地等※3

虎ノ門1丁目事業の実施場所の図面等

別添のとおり※提出書類イ以下に該当する区域で実施する事業の有無
ア．原生自然環境保全地域及び自然環境保全
地域
イ．国立公園・国定公園の特別保護地区、
海域公園地区
ウ．国立公園・国定公園の第１種特別地域（地熱発電のための地下部における土石の採取を行う地域を除く。）
エ．国指定鳥獣保護区のうち特別保護地区
オ．絶滅のおそれのある野生動植物の種の保存に関する法律（以下「種の保存法」という。）に基づく生息地等保護区のうち管理地区
以下に該当する区域で実施する事業の有無
ア．国立公園・国定公園の地域であって、上記のイ・ウ以外のもの
イ．種の保存法に基づく生息地等保護区のうち監視地区
ウ．砂防法に基づく砂防指定地
エ．地すべり等防止法に基づく地すべり防止区域
オ．急傾斜地の崩壊による災害の防止に関する法律に基づく急傾斜地崩壊危険区域
カ．森林法により指定された保安林（同法第25条
第１項第７号及び第９号に掲げる目的を達成するために指定されたものを除く。）であって、環境の保全に関するもの

促進区域に該当する区域で実施する事業の有無 必ず選択して下さい①事業の目的・概要

別添のとおり②導入計画の具体的内容※提出書類ウ※行の高さが４００ピクセルを超える場合には、記入欄には要約を記入したうえで、別紙に詳細を記載して添付してください。
（フォントサイズの変更は不可）。
※記入欄には図を挿入せず、別紙に記入してください。

③補助事業の実施スケジュール※別紙を添付する場合は、記入欄には資料番号を記入してください（例 ： 資料コ-1 参照）。

事業開始予定日
事業完了予定日8【別紙１】新設
データセンターのゼロエミッション化・レジリエンス強化促進事業

O列「記入すべき内容について」の欄を参照のうえ記入してください。

新設の例
項目

記入欄（黄色のセルに記入してください）
再エネ発電

年間の
CO2削減効果

再エネ熱利用
省エネ

ハード対策事業計算ファイルにより推計される数値を記入してください。
・再エネ発電シートのセルK73及び省エネシートのセルK80※ハード対策事業計算ファイルが複数ある場合は合算してください。

合計値④CO2削減効果の計画値［t-CO2］

再エネ発電
法定耐用年数
期間にわたる
CO2削減効果

再エネ熱利用

ハード対策事業計算ファイルにより推計される数値を記入してください。
・再エネ発電シートのセルK75及び省エネシートのセルK82※ハード対策事業計算ファイルが複数ある場合は合算してください。

省エネ
合計値

⑤CO2削減効果の算出過程及び根拠

別添のとおり※提出書類オ⑥データセンターのPUE⑦CO2削減コスト［円/t-CO2］

１年度目

２年度目

３年度目

複数年度
合計

設備等導入時の補助対象経費（合計）[円]

199,667,997円

総事業費70,000,000円

補助対象経費支出予定額

66,555,999円

補助金所要額33,277,000円

総事業費

70,000,000円

補助対象経費支出予定額

66,555,999円

補助金所要額33,277,000円

総事業費

70,000,000円

補助対象経費支出予定額

66,555,999円

補助金所要額33,277,000円

総事業費

210,000,000円

補助対象経費支出予定額

199,667,997円

補助金所要額99,831,000円

9【別紙１】新設
データセンターのゼロエミッション化・レジリエンス強化促進事業

O列「記入すべき内容について」の欄を参照のうえ記入してください。

新設の例
項目

記入欄（黄色のセルに記入してください）

新設する再エネ設備の再エネ率（％）

新規に導入する自家消費型又は地産地消型の再生可能エネルギー発
電設備による電力供給量の、データセンターの使用電力量に占める割合を記入をしてください。

上記再エネ率の算出根拠
⑧再エネの
有効活用性

全再エネ率（電力購入、証書含
む）（％）

データセンターの使用電力量に占める全ての再エネ由来電力（電力購入、証書含む）の割合を記入をしてください。

上記全再エネ率（電力購入、証書含む）の算出根拠⑨蓄電池システムの導入価格（工事費込み）〔万円/kWh〕⑩事業実施体制⑪設備の保守計画の妥当性⑫資金計画の妥当性⑬補助対象設備・工事等の発注先必ず選択して下さい
別添のとおり※提出書類カ⑭事業性他の補助金との関係⑮事業実施に関連する事項事業の実施上問題となる事項⑯賃金引き上げ計
画の有無

必ず選択して下さい⑰総務省から採択を受けている事業の有無必ず選択して下さい⑱事業を通じて得た情報の公表についての確認

必ず選択して下さい

注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付すること。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用するか（行の挿入は不可）、別紙に記入すること。
注３ 別紙を添付する場合は、記入欄に資料番号を記入すること。

10

【別紙２】新設（空調等省CO2設備以外）（令和４年度分）

RCESPA事業番号 0

データセンターのゼロエミッション化・レジリエンス強化促進事業に要する経費内訳

新設の例(1)総事業費(2)寄付金その他の収入

70,000,000円
所要経費 (5)基準額(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)-(2)0円(4)補助対象経費
支出予定額

66,555,999円
70,000,000円(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較して少ない方の額(7)×1/2※上限10億円※千円未満切捨―円
66,555,999円
66,555,999円
33,277,000円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目金額（円）
積算内訳
空調等省CO2設備以外
（記入例）
R4年度
連名での共同申請の場合は、事業者ごとに記載をお願いします。
工事費※見積書（提出書類番号8 別紙1）参照
本工事費
直接工事費
31,000,000 〇〇〇 単価×数量＝11,000,000円
材料費□□□ 単価×数量＝*,***,***円
交付規程「別表第３」△△△ 単価×数量＝*,***,***円の経費区分・費目・細・分に従って記入すること。
・
20,000,000 〇〇〇設置工事 単価×人工＝*,***,***円
労務費□□□配管工事 単価×人工＝*,***,***円△△△配管工事 単価×人工＝*,***,***円
経費区分・費目・細分に従って、・各細分ごとにまとめて記・載すること。
金額の算出根拠が明
間接工事費確になるように詳細に
5,555,999 *,***,***円
共通仮設費
記入し、見積書等と対*,***,***円
現場管理費
比できるようにすること。
*,***,***円
一般管理費※見積書（提出書類番号8 別紙2）参照
10,000,000 ◇◇◇ 単価×数量＝10,000,000円

設備費
設備費
合計

66,555,999※

購入予定の主な財産の内訳（単価 が５０万円以上のもの）※単価には工事費等の諸経費を含む
金額
名称
仕様
数量
単価
購入予定時期〇〇〇□□□◇◇◇

AB35CD-EF
FFE-3

2 5,500,000
700,000
1
1 10,000,000

11,000,000 令和５年１月
700,000 令和５年１月
10,000,000 令和５年１月
検収予定年月を記入。

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

ver.1.1

【別紙２】新設（空調等省CO2設備）（令和４年度分）

RCESPA事業番号 0

データセンターのゼロエミッション化・レジリエンス強化促進事業に要する経費内訳

新設の例(1)総事業費(2)寄付金その他の収入

70,000,000円
所要経費 (5)基準額(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)-(2)0円(4)補助対象経費
支出予定額

70,000,000円
66,555,999円(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較して少ない方の額(7)×1/3※上限10億円※千円未満切捨―円
66,555,999円
66,555,999円
22,185,000円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目金額（円）
積算内訳
空調等省CO2設備
（記入例）
R4年度
連名での共同申請の場合は、事業者ごとに記載をお願いします。
工事費※見積書（提出書類番号8 別紙1）参照
本工事費
直接工事費
31,000,000 〇〇〇 単価×数量＝11,000,000円
材料費□□□ 単価×数量＝*,***,***円
交付規程「別表第３」△△△ 単価×数量＝*,***,***円の経費区分・費目・細・分に従って記入すること。
・
20,000,000 〇〇〇設置工事 単価×人工＝*,***,***円
労務費□□□配管工事 単価×人工＝*,***,***円△△△配管工事 単価×人工＝*,***,***円
経費区分・費目・細分に従って、・各細分ごとにまとめて記・載すること。
金額の算出根拠が明
間接工事費確になるように詳細に
5,555,999 *,***,***円
共通仮設費
記入し、見積書等と対*,***,***円
現場管理費
比できるようにすること。
*,***,***円
一般管理費※見積書（提出書類番号8 別紙2）参照
10,000,000 ◇◇◇ 単価×数量＝10,000,000円

設備費
設備費
合計

66,555,999※

購入予定の主な財産の内訳（単価 が５０万円以上のもの）※単価には工事費等の諸経費を含む
金額
名称
仕様
数量
単価
購入予定時期〇〇〇□□□◇◇◇

AB35CD-EF
FFE-3

2 5,500,000
1
700,000
10,000,000
1

11,000,000 令和５年１月
700,000 令和５年１月
10,000,000 令和５年１月
検収予定年月を記入。

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

ver.1.1

【別紙２’】新設（空調等省CO2設備以外）（令和５年度分）

RCESPA事業番号 0

データセンターのゼロエミッション化・レジリエンス強化促進事業に要する経費内訳

新設の例(1)総事業費(2)寄付金その他の収入

70,000,000円(6)選定額
所要経費 (5)基準額(3)差引額(4)補助対象経費
支出予定額(1)-(2)0円

70,000,000円
66,555,999円(7)補助基本額(8)補助金所要額(4)と(5)を比較し(3)と(6)を比較して少ない方の額て少ない方の額
複数年度で応募される場合の上限は、複数年度合計で１０億円となります。

(7)×1/2※上限10億円（複数年度合計）※千円未満切捨―円
66,555,999円
66,555,999円
33,277,000円
補助対象経費支出予定額内訳
積算内訳
経費区分・費目
金額（円）
空調等省CO2設備以外
（記入例）
R5年度
工事費
※見積書（提出書類番号8 別紙1）参照
本工事費
直接工事費
31,000,000 〇〇〇 単価×数量＝11,000,000円
材料費□□□ 単価×数量＝*,***,***円△△△ 単価×数量＝*,***,***円
・・
20,000,000 〇〇〇設置工事 単価×人工＝*,***,***円
労務費□□□配管工事 単価×人工＝*,***,***円△△△配管工事 単価×人工＝*,***,***円
・
・
間接工事費
5,555,999 *,***,***円
共通仮設費*,***,***円
現場管理費*,***,***円
一般管理費※見積書（提出書類番号8 別紙2）参照
10,000,000 ◇◇◇ 単価×数量＝10,000,000円

設備費
設備費
合計

66,555,999※

購入予定の主な財産の内訳（単価 が５０万円以上のもの）※単価には工事費等の諸経費を含む
金額
購入予定時期
名称
仕様
数量
単価
〇〇〇
□□□
◇◇◇

AB35CD-EF
FFE-3

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

2 5,500,000
1
700,000
1 10,000,000

11,000,000 令和６年１月
700,000 令和６年１月
10,000,000 令和６年１月

ver.1.1

RCESPA事業番号 0【別紙２’】新設（空調等省CO2設備）（令和５年度分）

データセンターのゼロエミッション化・レジリエンス強化促進事業に要する経費内訳

新設の例(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(1)-(2)(4)補助対象経費
支出予定額

70,000,000円
0円
70,000,000円
66,555,999円(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額
所要経費 (5)基準額(4)と(5)を比較し(3)と(6)を比較し(7)×1/3
複数年度で応募される場合の上限は、て少ない方の額て少ない方の額※上限10億円（複数年度合計）
複数年度合計で１０億円となります。
※千円未満切捨―円
66,555,999円
66,555,999円
22,185,000円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目金額（円）
積算内訳
空調等省CO2設備
（記入例）
R5年度
工事費
※見積書（提出書類番号8 別紙1）参照
本工事費
直接工事費
31,000,000 〇〇〇 単価×数量＝11,000,000円
材料費□□□ 単価×数量＝*,***,***円△△△ 単価×数量＝*,***,***円
・・
20,000,000 〇〇〇設置工事 単価×人工＝*,***,***円
労務費□□□配管工事 単価×人工＝*,***,***円△△△配管工事 単価×人工＝*,***,***円
・
・
間接工事費
5,555,999 *,***,***円
共通仮設費*,***,***円
現場管理費*,***,***円
一般管理費※見積書（提出書類番号8 別紙2）参照
10,000,000 ◇◇◇ 単価×数量＝10,000,000円

設備費
設備費
合計

66,555,999※

購入予定の主な財産の内訳（単価 が５０万円以上のもの）※単価には工事費等の諸経費を含む
金額
購入予定時期
名称
仕様
数量
単価
〇〇〇
□□□
◇◇◇

AB35CD-EF
FFE-3

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

2 5,500,000
1
700,000
1 10,000,000

11,000,000 令和６年１月
700,000 令和６年１月
10,000,000 令和６年１月

ver.1.1

【別紙２’’】新設（空調等省CO2設備以外）（令和６年度分）

RCESPA事業番号 0

PPA活用等による地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進加速化事業に要する経費内訳
データセンターのゼロエミッション化・レジリエンス強化促進事業

新設の例(1)総事業費(2)寄付金その他の収入

70,000,000円(6)選定額
所要経費 (5)基準額(4)と(5)を比較し(3)差引額(4)補助対象経費
支出予定額(1)-(2)0円

66,555,999円
70,000,000円(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較して少ない方の額て少ない方の額
複数年度で応募される場合の上限は、複数年度合計で１０億円となります。

(7)×1/2※上限10億円（複数年度合計）※千円未満切捨―円
66,555,999円
66,555,999円
33,277,000円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目金額（円）
積算内訳
空調等省CO2設備以外
（記入例）
R6年度
工事費
※見積書（提出書類番号8 別紙1）参照
本工事費
直接工事費
31,000,000 〇〇〇 単価×数量＝11,000,000円
材料費□□□ 単価×数量＝*,***,***円△△△ 単価×数量＝*,***,***円
・・
20,000,000 〇〇〇設置工事 単価×人工＝*,***,***円
労務費□□□配管工事 単価×人工＝*,***,***円△△△配管工事 単価×人工＝*,***,***円
・
・
間接工事費
5,555,999 *,***,***円
共通仮設費*,***,***円
現場管理費*,***,***円
一般管理費※見積書（提出書類番号8 別紙2）参照
10,000,000 ◇◇◇ 単価×数量＝10,000,000円

設備費
設備費
合計

66,555,999※

購入予定の主な財産の内訳（単価 が５０万円以上のもの）※単価には工事費等の諸経費を含む
金額
購入予定時期
名称
仕様
数量
単価
〇〇〇
□□□
◇◇◇

AB35CD-EF
FFE-3

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

2 5,500,000
1
700,000
1 10,000,000

11,000,000 令和７年１月
700,000 令和７年１月
10,000,000 令和７年１月

ver.1.1

RCESPA事業番号 0【別紙２’’】新設（空調等省CO2設備）（令和６年度分）

PPA活用等による地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進加速化事業に要する経費内訳
データセンターのゼロエミッション化・レジリエンス強化促進事業

新設の例(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(1)-(2)(4)補助対象経費
支出予定額

70,000,000円
0円
70,000,000円
66,555,999円(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額
所要経費 (5)基準額(4)と(5)を比較し(3)と(6)を比較し(7)×1/3
複数年度で応募される場合の上限は、て少ない方の額て少ない方の額※上限10億円（複数年度合計）
複数年度合計で１０億円となります。
※千円未満切捨―円
66,555,999円
66,555,999円
22,185,000円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目金額（円）
積算内訳
空調等省CO2設備
（記入例）
R6年度
工事費
※見積書（提出書類番号8 別紙1）参照
本工事費
直接工事費
31,000,000 〇〇〇 単価×数量＝11,000,000円
材料費□□□ 単価×数量＝*,***,***円△△△ 単価×数量＝*,***,***円
・・
20,000,000 〇〇〇設置工事 単価×人工＝*,***,***円
労務費□□□配管工事 単価×人工＝*,***,***円△△△配管工事 単価×人工＝*,***,***円
・
・
間接工事費
5,555,999 *,***,***円
共通仮設費*,***,***円
現場管理費*,***,***円
一般管理費※見積書（提出書類番号8 別紙2）参照
10,000,000 ◇◇◇ 単価×数量＝10,000,000円

設備費
設備費
合計

66,555,999※

購入予定の主な財産の内訳（単価 が５０万円以上のもの）※単価には工事費等の諸経費を含む
金額
購入予定時期
名称
仕様
数量
単価
〇〇〇
□□□
◇◇◇

AB35CD-EF
FFE-3

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

2 5,500,000
1
700,000
1 10,000,000

11,000,000 令和７年１月
700,000 令和７年１月
10,000,000 令和７年１月

ver.1.1

RCESPA事業番号 0【別紙２’’’】新設（複数年度の合計）

PPA活用等による地域の再エネ主力化・レジリエンス強化促進加速化事業に要する経費内訳
データセンターのゼロエミッション化・レジリエンス強化促進事業(1)総事業費(2)寄付金その他の収入

420,000,000円(5)基準額(6)選定額0円(4)と(5)を比較して少ない方の額

所要経費―円
399,335,994円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
金額（円）合計(3)差引額(4)補助対象経費
支出予定額(1)-(2)420,000,000円
399,335,994円(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較して少ない方の額(7)×1/2
ただし、空調等省CO2
設備×1/3※上限10億円（複数年度合計）※千円未満切捨399,335,994円

166,386,000円

積算内訳

0
※

購入予定の主な財産の内訳（単価 が５０万円以上のもの）※単価には工事費等の諸経費を含む
金額
購入予定時期
名称
仕様
数量
単価

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

ver.1.0

【別添様式】賃上げを行う場合

RCESPA事業番号

従業員への賃金引上げ計画の表明書

当社は、補助事業実施期間が属する令和○年○月○日から令和○年○月○日において、給与等受給者一人あたりの平均受給額（中小企業等においては給与総額）を対前年度（又は対前年）増加率○％以上とすることを表明いたします。

企業区分
中小企業基本法（昭和３８年法律第１５４号）第２条第１項に規定する中小企業者に
該当する
押印は不要

株式会社○○○○（住所を記載）代表者氏名 ○○

株式会社○○○○
従業員代表氏名

○○

○○

○○

ver.1.0複数年度にまたがる場合は、全年度分と年度ごとに分かれた見積書を作成のこと。

脱炭素株式会社

御中

見

積

書

日付が必ず記載されていること。

見積番号 T22063011
令和＊年 ＊月＊＊日例
代表事業者宛であること。

押印がされていること。

貴御照会の件下記の通り御見積もり申し上げます。
●○における△▲導入工事費用として（○○○○○○事業）

12,568,810円（税抜）

消費税は別途申し受けます
納期
令和５年１月３１日
引渡場所 低炭素●○
支払条件 請求後翌月末日まで
見積書有効期限
3ヶ月
区分

費目

会工脱
社業炭
東京都港区虎ノ門・・・之 株 素
印式重03-1234-5678

脱炭素重工業株式会社
住

所

電

話

単年度事業の場合は、納期は令和５年２月２８日以前であるか確認すること。

山田

応募時点で有効期限内である必要があります。

細分

品名

規格

（単位：円）
数量 単位

単価

備考

金額

工事費
本工事費
（直接工事費）

材料費

交付規程 別表第２または第３の区分・費目・細分ごとに項目を分けて作成してください。

△▲本体

AB35CD-EF

1台

7,500,000

7,500,000 定価

9,000,000円●○●〇機ABAB-02

1台

100,000

100,000 定価

120,000円◇◇機器

CCCC-DE

1台

80,00080,000 定価

100,000円●○機器

DDD-302台

150,000

300,000 定価

180,000円

●○交換器

ＡＡＡ用

1台

250,000

250,000 定価

280,000円

◆◆機器

FFE-3

1台

100,000

100,000 定価

120,000円

ケーブル・電線CVT 60sq

100 m

1,891

189,100〃

CV 2sq-3C

20 m

116

2,320

建設物価 2021年4月号 p.527〃

CV 5.5sq-4C

20 m

306

6,120

建設物価 2021年4月号 p.527〃

CVV 1.25sq-2C

100 m

59

5,940

建設物価 2021年4月号 p.527〃

CVV 1.25sq-4C

60 m

106

6,360

建設物価 2021年4月号 p.527〃

CVV 2sq-4C

60 m

144

8,640

建設物価 2021年4月号 p.527〃

CVVS 1.25sq-2C

100 m

125

12,500

建設物価 2021年4月号 p.527

IV 8sq

100 m

94

9,430

建設物価 2021年4月号 p.527

1式

7,200

〃
ケーブル・電線

雑材料

材料費
労務費

小計

7,200 材料費 × 0.03
8,577,610△▲機器搬入据付費

設備機械工

20 人工

21,000420,000

配管据付費

配管工

5 人工

20,400102,000

制御盤組立・据付費

電工

12 人工

22,600271,200

電工費

電工

40 人工

22,600

労務費

小計

建設物価 2021年4月号 p.527

904,000
1,697,200（間接工事費）

共通仮設費

共通仮設費

1式

150,000

150,000

現場管理費

現場管理費

1式

500,000

500,000

一般管理費

一般管理費

1式

350,000

350,000

測量及試験費

試運転調整

1式

150,000

150,000

機械器具費

ラフテレーンクレーン賃借料 25t

1 日・台

44,00044,000

設備費

設備費

◇◆機器

1台

1,700,000

1,700,000

運搬費

1式

25,00025,000
補助対象外経費である場合は、その旨備考欄に記載してください。

既存設備の撤去費は補助対象外です。
（撤去工事費）

既存△▲撤去費用
10 人工

21,000210,000＜補助対象外＞

××解体処分費

1式

450,000

450,000＜補助対象外＞

地下◆◆洗浄作業費

1式

170,000

170,000＜補助対象外＞

地下◆◆埋設砂費

10 m3

2,000

20,000＜補助対象外＞

輸送用大型トラック

1式

50,00050,000＜補助対象外＞

共通仮設費

1式

20,00020,000＜補助対象外＞

現場管理費

1式

100,000

100,000＜補助対象外＞

一般管理費

1式

80,00080,000＜補助対象外＞

人工補助対象外分の工事に係る間接工事費は個別に算出してください。（補助対象の間接工事費と一緒にしない。）

設備機械工

総計
補助対象外の経費も含んだこの費用を、別紙２の所要経費（１）総事業費に記入してください。
ただし、見積もりの中に、本事業の目的達成のためのもの以外の工事がある場合（例：本事業と関係のない、補助対象外の屋根の補修工事もお願いする等）、その額は総事業費から除いてください。
（出来る限り別の見積・契約としてください。）

12,568,810円（税抜）