様式第１号

支 援 計 画 書利用する助成金等(該当する助成金等の□にレ点を入れます。)
重度訪問介護サービス利用者等職場介助助成金

雇用施策との連携による重度障害者等就労支援特別事業

重度訪問介護サービス利用者等通勤援助助成金（１）支援を利用する対象者（フリガナ）

住所〒○○○ｰ○○○○

氏名

×△ 次郎

就業形態

■◆市 いいい町 １－２－３

民間企業等で雇用 ・ 自営業等に従事 （どちらかに○）就業開始（予定）年月日

2018

年

10 月

1日

主たる障害の種類

身体 ・ 知的 ・ 精神 （ １級・度）

障害状況

上下肢機能障害・体幹機能障害・ALS

障害福祉サービス

重度訪問介護 / 同行援護 / 行動援護支給決定市町村■◆市

サービス提供事業所（社福）ABC会 ケアサービスDE

特定相談支援事業所

NPO法人 FG園 相談支援事業所HI支援が必要な介助等

四肢機能に障害があり、日常生活動作は全介助。視線によるコミュニケーションが可能。

（２）職場環境等
フ リ ガ ナフ リ ガ ナ◎◎ソフトウェア株式会社

事 業 所 名所定労働日

月 / 火 / 水 / 木 / 金 / 土 / 日 / 不定期（週勤務場所

自宅内 / 会社内 / 自宅と会社両方 / その他（業務内容パソコン等を使ったデスクワーク/■◆市 ううう町 ４－５－６所 在 地日勤務））

軽作業等の労務/

所定労働時間９時 ～ １５時 （1日 ５時間）

休憩時間

１２時 ～ １３時

その他

業務内容詳細営業部が作成した資料のチェック、専門的な見地から資料内容についてテレビ会議で営業担当者にフィードバック。

必要な機器等

ＰＣ 視線操作装置 ＴＶ電話会議システム スキャナー等

通勤の有無

有 ・ 無

勤務時間中の移動

職場内の移動 有 ・ 無

職場外の移動 有 ・ 無

執務環境
（会社内）

車いすトイレ 有 / 無・手すり 有 / 無

休憩スペース 有 / 無
執務環境（自宅・その他）

経路（毎日・週 ○回・月 ○回）

・移動範囲内の障害物 有 / 無所要時間（片道）・エレベーター 有 / 無分

・入口から執務スペースまでの段差 有 / 無・視覚障害者用誘導用ブロック 有 / 無・支援者等の部外者の執務同席 可 / 不可

業務はご本人の居室内で従事。就業時間中は本人と介助者以外の入室禁止。ＴＶ会議に参加するため、ＴＶ会議システムを活用。

本人の執務スペースにおける機器の配置については本人の指示のもとで行う。
コミュニケーションの手段

直接口頭 /

電話 / メール / 手話 / 筆談 / 点字資料 / 音声ソフト活用 / ＴＶ電話 / その他（視線入力装置・文字盤 ）雇用管理上の担当者名

営業部長 ◎◎氏

安全衛生面の担当者名

職業生活面の担当者名

営業1課 2係長 ◎◎氏

その他、可能な合理的配慮の取組

ご本人の状態を考慮して、週3日 1日5時間勤務を設定している。在宅勤務に関して就業規則では月1回以上の通勤を求めているが、××産業医

その他担当者名 システム担当 △△氏

ご本人については移動が困難であるため、通勤を必要としない。TV会議時に2週間に1回産業医が同席して体調等について確認する。

-1-（３）必要な支援内容
職場 職場介助支援実施年月日
介助

令和○年５月１日 ～ 令和○年３月３１日（終了日が当該申請年度を超える場合は当該申請年度の3月31日まで）
対象者の標準的な業務の流れと、勤務に対応した職場介助者の介助内容

時刻の目安 業務内容

介助内容

（A)助成金の対象となる支援時間の目安(B)その他必要な支援時間の目安

始業（9:00）
9:00

メールチェック

PCの立ち上げ

10 分

9:10

資料チェック等作業

チェック資料の準備、片付け

20 分
60 分

見守り・給水・姿勢の調整
10:30

テレビ会議参加

80 分

発言のサポート
見守り・給水・姿勢の調整

10 分
60 分

12:00

休 憩

食事に係る介助・トイレの使用に係る介助

13:00

パソコン入力作業

入力用の資料の準備、片付け

15 分
90 分

見守り・給水・姿勢の調整
14:45

執務スペースの片付け

15 分

資料片付け、PCシャットダウン

15:00

終業（15:00）（Ａ）助成金の対象となる支援時間の目安
合計時間（1日）

140分程度（B)その他必要な支援
具体的に介助が必要な場面○見守り
有 / 無○
所定労働時間内に姿勢の調整

有
回 / 無

○ 喀痰吸引有 / 無○トイレ介助有 / 無○
所定労働時間内に給水

有回 / 無○ 体位交換

有 / 無

○食事介助

有 / 無

○
所定労働時間内に衣服着脱

有
回 / 無

○

有 / 無

（Ｂ）その他必要な支援時間の目安

合計時間（1日）

220分程度（Ａ）＋（Ｂ）（注：所定労働時間を超えない範囲で記載）

合計時間（1日）（支援対象障害者の週所定労働時間が10時間未満（予定）の場合）年度末までの所定労働時間引き上げ計画-2-360分程度

通
勤 通勤支援実施年月日
支援
通勤支援が必要な日
支援の必要性年月月/日 ～火/

水

年/

月木

日（終了日が当該申請年度を超える場合は当該申請年度の3月31日まで）

/

金/

土/

日

/ 不定期（月日）

全介助 ・ 一部介助 ・ 見守りのみ （計画作成時点において必要な支援に○をつける）

通勤時間帯（開始時間～終了時間）
時

時時時時

時

介助及び見守りが必要な場所（※一部介助・見守りのみを選択した場合に記載）

支援計画書作成年月日【助成金に係る確認事項】

令和

年

月日

（重度訪問介護サービス利用者等職場介助助成金及び重度訪問介護サービス利用者等通勤援助助成金を利用する場合にご確認下さい。）

以下の事項に当てはまるか確認ください（該当していれば□にレ点を入れてください）。
支援対象障害者の居住地等の市町村等において「雇用施策との連携による重度障害者等就労支援特別事業」を実施している。
支援対象障害者は、①「「雇用施策との連携による重度障害者等就労支援特別事業」（本計画書の（３）B「その他必要な支援」が必要な者、通勤支援における「４ヶ月目からの支援」が必要な者）の対象者」（ごあんない１頁参照）である。
②「身体障害者、知的障害者又は精神障害者」（ごあんない９頁参照）である。
③「常時雇用する労働者」（ごあんない９頁参照）である。
助成金の支給対象措置は、次のいずれかの措置である。
・支給対象障害者が主体的に業務を遂行するために必要不可欠な、次の介助の業務（遠隔地にいる職場介助者が情報通信機器を介して支給対象障害者に対して行う業務を含む。障害特性が理由で行うことが出来ない作業部分のみの代行が対象であり、支給対象障害者に代わって介助者が判断し遂行する業務は対象外となること。）
イ PC等業務に要する機器による情報アクセス・入力（文・デザイン等の創案を除く）・出力等に係る操作、書類の頁めくり、文字盤・口文字等の読み取り
ロ 代読・代筆（文・デザイン等の創案を除く）、録音図書の作成
ハ 書類等の整理
ニ 業務上の移動・外出に係る付添い（介助者による自動車の運転を除く）

通勤支援は、公共交通機関を利用する通勤に対するものである。

※「3か月目までの支援」が助成対象である。

助成金は、事業主が、支援計画書のほか、必要書類をもって、別途申請する。
市町村等確認使用欄
連絡先（市町村名・担当部署等）

JEED確認使用欄

確認番号

連絡先（担当支部名等）-3-－－号