様式国際帰国５

東京都立国際高等学校

受付番号

海外帰国生徒応募資格確認申込書（2025 年 4 月入学用） ２枚中１枚目
記入年月日

20

年

月日

記入者氏名

フリガナ

氏名
生年月日

年

()

出在身学歳(2025.3.31 現在)

中学校名
所在地
卒業年月日

年

氏名

月

卒業見込・卒業(父)(母)

志願者と同じ（異なる場合は以下に記入）
〒

現住所
(海外可)

保護者

日生

〒

現住所(海外可)志
願者

月

メールアドレス

FAX

電話番号

氏名

日
中連の日
絡本
先国
内の志願者との関係（）〒

住所
メールアドレス

FAX

電話番号
志願者

保護者（父）

保護者（母）

最終在外期間の日本出国日※

年

月日

年

月日

年

月日

本帰国日（予定日）※

年

月日

年

月日

年月日

連続した直近の在外年数

帰国後年数(2025. 3.31 現在)年か月

年か月

年か月

年か月

年か月

年か月

入学・進級した月を起点に、在学した国名・学校名を横書きに記入してください。
4/1の年齢日本の学年

GRADE/YEAR

和暦(H.R)

西暦

H302018※2019

H31
R12019※2020

R22020※2021

R３2021※2022

R４2022※2023

R５2023※2024

R62024

※2025

月

45678

※一時帰国の期間は除きます。在留証明書の期間と一致するものです。

9101112123海外帰国生徒応募資格確認申込書（2025 年 4 月入学用） ２枚中２枚目●次の点についてお知らせください。資格確認志願者に当てはまる場合、□に✔をご記入ください。
□ 志願者は、保護者全員と海外に在留していた / している。
□ 志願者はどちらかの保護者と海外に在留していた / している。この時、志願者と同居していない保護者は、都内または海外に在留していた / している。
□ 志願者はどちらかの保護者と海外に在留していた / している。この時、志願者と同居していない保護者は、国内都外に住んでいた / 住んでいる。
□ 出願時には、志願者、保護者ともに帰国していない（日本に住民登録をしていない）。
□ 出願時、中学校に在学している。（□ 都内 □ 都外）＊帰国時、義務教育相当年齢であれば就学義務がありますので、御注意ください。中学校に在籍することで、提出書類が変わります。
□ IB の資格確認も受けており(予定も含む)、IB と国際学科で出願枠が一致しなくてはならないことを理解している。
例えば、IB が外国人枠での資格確認であれば国際学科は在京外国人枠、IB が日本人枠での資格確認であれば国際学科は海外帰国生徒枠での資格確認となる。
□ 日本以外の国籍を有している。
□ 出願時、日本の高等学校、特別支援学校の高等部、中等教育学校の後期課程又は高等専門学校に在籍していない。
□ 入学後、志願者と両親またはどちらかの保護者が都内で同居し、引き続き都内から通学する。（下の⑦参照）□ 入学後、1 年に限り志願者は保護者と同居せず、都内の身元引受人のもとから通学する。（下の⑧参照）●次の書類が揃っているかご確認ください。書類があることを確認し、□に✔をお願いします。
①②③④⑤は全ての志願者が提出、⑥⑦⑧⑨は必要な志願者のみ提出
全員提出□ ①志願者の氏名・国籍・生年月日が確認できる公的機関発行の書類□ ②保護者（原則父母）に伴って海外在住または在住していたことを証明する書類□ ③海外での在学を確認する書類□ ④学校教育９年の課程の修了（見込み）を証明する書類□ ⑤海外帰国生徒応募資格確認申込書（様式国際帰国５）必要な志願者のみ□ ⑥どちらかの保護者が志願者と同居していなかった場合、その保護者が志願者の海外在住期間に都内か海外にいたことを証明する書類□ ⑦志願者と保護者（原則父母）のどちらか一方が帰国できない（父又は母のどちらか一方が志願者と同居する）場
合、理由書（様式応 7）及びその証明書（海外における勤務証明書（様式国際帰国４）等のコピー）□ ⑧特別な事情（勤務等）により保護者（原則父母）が帰国できず、志願者のみが帰国する場合は、志願者の保護者（原則父母）の一方が志願者の入学後 1 年以内に帰国し、都内に志願者と同居することが確実な場合のみ、保護者（原則父母）両方の勤務証明書（様式国際帰国４）等特別な事情を証明する書類のコピー□ ⑨日本の中学校、または海外で中学校 3 年生相当の学年をすでに卒業している場合は、保護者（原則父母）と志願者が同居していることを証明する書類（住民票記載事項証明書など）のコピー※担当者記入欄

担当者名
出入国確認手段□ 海外在留証明書□ その他

様式国際帰国５

東京都立国際高等学校

No

記入例 海外帰国生徒応募資格確認申込書（2025 年 4 月入学用）２枚中１枚目※申込書は２枚あります。２枚目も忘れずにご記入・ご提出ください。
記入年月日

(志願者)

出在身学

2024 年 11 月 5 日

フリガナ

コクサイ ハナコ

氏名国際 花子

生年月日

2009 年

目黒区立国際中学校

所在地

目黒区駒場 1-1-1

卒業年月日

2025 年

氏名(父)国際 太郎

3月

卒業見込・卒業(母)国際 桃子

〒153-0041
目黒区駒場 2-59-59 コーポ国際 506

メールアドレス〇〇〇×××＠▽▽▽.□□〇〇-□□□□-▽▽▽▽

電話番号

日海
本外
国在内住の中連の絡場
先合の国際 太郎

1 日生 15 歳(2025.3.31 現在)

中学校名

現住所
(海外可)

保護
者

5月

記入者氏名

氏名

国際一太郎

住所

〒153-0041
目黒区駒場 2-19-60

メールアドレス

FAX

志願者との関係（祖父）〇〇〇×××＠▽▽▽.□□〇〇-□□□□-▽▽▽▽

電話番号〇〇-□□□□-▽▽▽▽FAX〇〇-□□□□-▽▽▽▽

最終在外期間の日本出国日※

志願者

保護者（父）

保護者（母）

2019 年 4 月 1 日

2018 年 10 月 1 日

2019 年 4 月 1 日

本帰国日（予定日）※

2024 年 6 月 30 日

2024 年 6 月 30 日

2024 年 6 月 30 日

連続した直近の在外年数

5 年 3 か月5 年 9 か月5 年 3 か月

年 9 か月年 9 か月年 9 か月

帰国後年数(2024. 3.31 現在)

入学・進級した月を起点に、在学した国名・学校名を横書きに記入してください。
4/1の年齢日本の学年

8小3

GRADE/YEAR

和暦
(H.R)

西暦

４H30

2018

目黒区立国際小学校

※2019

月

567891011121

9G3G4

H31R1

2019

アメリカ Naperville Elementary School※2020

10G4G5R2

2020

アメリカ Naperville Elementary School※2021

11G5G6R３2021

アメリカ Naperville Elementary School

12G6G7R４2022

イギリス Eaton Secondary School

13

G7 中 2R５2023

Eaton Secondary School

イギリス ロンドン日本人学校

※2024

R6

2024

ロンドン日本人学校

目黒区立国際中学校

※2025

14中3

※一時帰国の期間は除きます。在留証明書の期間と一致するものです。

イギリス Eaton Secondary School

※2022

※2023

23

記入例海外帰国生徒応募資格確認申込書（2025 年 4 月入学用） ２枚中２枚目※申込書は２枚あります。こちらの２枚目も忘れずにご記入・ご提出ください。
●次の点についてお知らせください。資格確認志願者に当てはまる場合、□に✔をご記入ください。
☑ 志願者は、保護者全員と海外に在留していた / している。
□ 志願者はどちらかの保護者と海外に在留していた / している。この時、志願者と同居していない保護者は、都内または海外に在留していた / している。
□ 志願者はどちらかの保護者と海外に在留していた / している。この時、志願者と同居していない保護者は、国内都外に住んでいた / 住んでいる。
□ 出願時には、志願者、保護者ともに帰国していない（日本に住民登録をしていない）。
☑ 出願時、中学校に在学している。（☑ 都内 □ 都外）＊帰国時、義務教育相当年齢であれば就学義務がありますので、御注意ください。中学校に在籍することで、提出書類が変わります。
☑ IB の資格確認も受けており(予定も含む)、IB と国際学科で出願枠が一致しなくてはならないことを理解している。
例えば、IB が外国人枠での資格確認であれば国際学科は在京外国人枠、IB が日本人枠での資格確認であれば国際学科は海外帰国生徒枠での資格確認となる。
□ 日本以外の国籍を有している。
☑ 出願時、日本の高等学校、特別支援学校の高等部、中等教育学校の後期課程又は高等専門学校に在籍していない。
☑ 入学後、志願者と両親またはどちらかの保護者が都内で同居し、引き続き都内から通学する。（下の⑦参照）□ 入学後、1 年に限り志願者は保護者と同居せず、都内の身元引受人のもとから通学する。（下の⑧参照）●次の書類が揃っているかご確認ください。書類があることを確認し、□に✔をお願いします。
①②③④⑤は全ての志願者が提出、⑥⑦⑧⑨は必要な志願者のみ提出
全員提出☑ ①志願者の氏名・国籍・生年月日が確認できる公的機関発行の書類☑ ②保護者（原則父母）に伴って海外在住または在住していたことを証明する書類☑ ③海外での在学を確認する書類☑ ④学校教育９年の課程の修了（見込み）を証明する書類☑ ⑤海外帰国生徒応募資格確認申込書（様式国際帰国５）必要な志願者のみ□ ⑥どちらかの保護者が志願者と同居していなかった場合、その保護者が志願者の海外在住期間に都内か海外にいたことを証明する書類□ ⑦志願者と保護者（原則父母）のどちらか一方が帰国できない（父又は母のどちらか一方が志願者と同居する）場
合、理由書（様式応 7）及びその証明書（海外における勤務証明書（様式国際帰国４）等のコピー）□ ⑧特別な事情（勤務等）により保護者（原則父母）が帰国できず、志願者のみが帰国する場合は、志願者の保護者（原則父母）の一方が志願者の入学後 1 年以内に帰国し、都内に志願者と同居することが確実な場合のみ、保護者（原則父母）両方の勤務証明書（様式国際帰国４）等特別な事情を証明する書類のコピー□ ⑨日本の中学校、または海外で中学校 3 年生相当の学年をすでに卒業している場合は、保護者（原則父母）と志願者が同居していることを証明する書類（住民票記載事項証明書など）のコピー※担当者記入欄

担当者名
出入国確認手段□ 海外在留証明書□ その他