意思決定支援【キーワード：『コロナ(禍)とマスク(着用)』】所属 ラポール

１、 はじめにコロナ禍でマスクの着用が不可欠となった今、利用者間で「マスクをつけられる、つけられない」差が現れ始めた。職員も当初は「マスクをつけましょう」と促していたが、これが言い争いの原因となってしまった事例を報告する。
２、登場人物について
A さん…マスクが出来ない、なぜマスクをしなくてはいけないのかの理解が難しい。家庭でもマスク着用を促してくれるが…
B さん…マスクは出来る、理解もある、Aさんを厳しく注意する、ご家庭は厳しい。
職員 …感染予防のためにマスクの着用は徹底したい(みんなのため、自分のため)、周りに迷惑をかけない、かけさせたくない思いが強い。
３、支援の実際
・B さんが A さんに対して、「マ・ス・ク‼」や「マスクしないと怒られる‼」「マスクしていない人がいる‼」とあからさまに怒りをぶつける。
・A さんはイライラし、大声で怒りを露わにする。職員は間に入りその場を収めるが、1 日に同様のことが数回ある。具体的な解決策が見当たらない状態。
・A さんと B さん以外の利用者は(所内が騒がしくなるので)困惑している。

ファーム

氏名山本玲

・A さんは B さん以外の利用者からもマスクをつけていない事を突っ込まれるようになってしまった(マスク警察)。
・コロナ禍となり、「新しい生活様式」が推進されていく中で、いろいろと守らなければならないことが多く出てきた。職員間で話し合い、毎日朝礼時に決まり事の 1つとしてマスク着用を挙げ、利用者が習慣化できるよう意識づけを行ってきた。
(強制は出来ないので、まずは意識づけから行い、多くの利用者がマスクを着けられるようになれば、つけられない人も着用できるのではないかと考えた。)
1 年以上意識づけを行ってきてはいるが、今でも一部の利用者については定着までは出来ていない。
（着用はしているが、鼻が出てしまったり、あご着用になってしまっている利用者も多い）
・それぞれの言い分も理解できるので、職員間で話し合い、ことあるごとに「○○さんの言いたいことはわかるよ」「苦手な人もいるんだよ」「出来るようになるといいね」などと声掛けをするようにし、また物理的に二人の空間を分けた。しかし、同じ建物内では限界を感じている。
・「三密」という言葉が出始めた頃から職員が「マスクをつけましょう」と利用者に促すようになったが、この声掛けが「強制」になっているのではないかと考え、今は「マスク」という言葉は出来るだけ避け、ジェスチャーまたは本人にだけ伝わるように声掛けしている。言い争いは少なくなってきてはいるが、最終的にマスクの着用には至らず成果は出ていない。

４、考察・マスクが出来る利用者の思い、考え(みんなマスクしているから、なぜマスクをするのかわからないけど親から言われているのでしなくちゃいけない、何でマスクをしてない人がいるのか…など)
・マスクが出来ない(しようとしない)利用者の思い、考え(息苦しい、邪魔くさい、嫌だ、なぜマスクをするのかわからない…など)
・職員の思い、考え(周りに迷惑をかけない・かけさせたくない、自分が感染してしまう、自分が感染させてしまう、出来るようになってほしい(願望)、出来ないのもわかる(障害特性の理解)…など)
新型コロナによって今までの生活環境に変化が生じた。
今後もマスクが手放せない時代が続く中で、どのような対応がベストなのか。
変化に対応することが苦手な人たちにとっては過ごしにくい時代になってしまった。
マスクだけに限らず、換気やソーシャルディスタンスなど、今まで気にならなかったことが日常生活を送る上でのリスクとなりうる。それを回避するために新たな情報(対応策など)の収集が必要と考えられる。
また、職員の声のかけ方にも工夫が必要と思われる。
５、おわりにマスクをつける・つけないはどちらも自分の意思。マスクをつけることが当たり前になってしまったけど、どうしても出来なかったり苦手な人もいる。つけてほしいけどつけられない人もいる。周りに迷惑をかけてしまうけど、理解もしてほしい。だれもが納得できる生活を送るた
めに、どのような対応が望ましいのか。
コロナ禍で「しなくてはいけないこと」が増えてしまった現在、利用者個人個人の意思を尊重できるようにするためにどのようにすればよいのか。
利用者同士、意思を分かち合えるためにどのようにすればよいのか。
社会生活において様々な考えを持つ人たちと様々な問題に対して共通理解できるのかどうか。
今回は「マスク」に着目した話をしたが、それ以外でも似たような出来事は数多くある。
自分たちの足元を見つめ、少しずつ現状を見直していこうと思う。

意思決定支援・・・？
～本当に望んでる生活って何だろう？～【キィワード：調子が安定しないため、常に将来に不安に感じている利用者への試行錯誤支援】所属 安倍口作業所

１、はじめに調子が悪くほとんど寝たきりの状態で、それが自分でももどかしく、動きたいとの思いがあるが実際はなかなか動けず生きていく張り合いがないという方の本当に望む生活とは何か？
どう支援すればご本人にとって良い方向へ向かうのか。
現在進行形で試行錯誤している事例。
２、事例紹介Ｍさん 50 歳代 女性 精神 3 級退院後、作業所とグループホームに入所して 7 年目。
診断名は気分変調症、回避性パーソナル障害。うつ症状あり。
入所初めはある程度の通所は出来ていたが、時々ガクンとエネルギーが切れたように動けなくなり、通所が一定期間滞ることがあった。
月日が経つにつれ、動ける期間と動けない期間の長さが逆転してきて、現在は動けない期間の方が長くなっている。
動けなくなると作業所は長期間通所出来ず、グループホームの方は寝たきり状態で洗濯や掃除もままならなくなる。
自己肯定感が低く、評価をしても自分で持っている理想が高いため、その理想から程遠い自分の現実に落ち込み、それでまた調子が悪くなり、更に動けなくなるという悪循環に陥っている。
自分でもやりたい事や目標もないため、将来に希望が持てずに死にたくなると訴えることもしばしば。

氏名 法月聡子

楽しみや好きなことも特に無く、唯一アイスを食べることが小さな喜びだという。
「入院したい」とも言うが、今自由に出来ていることが出来なくなるのも寂しいとの思いもある。
３、支援の実際
・朝が特に調子が悪く、耳鳴りや頭痛が酷いため動けず、買い物や洗濯、掃除などの日常生活に支障が出ているので、世話人の方で必要な事は手伝うようにしてい る（勿論ご自分で出来ることはできるだけやっていただくが）。
・以前あまりにも動けなくなってしまったので病院の方へ相談をし、抗うつ薬を処方してもらったところ、副作用が大きかったため中止したことがある。それ以来、薬での調整は難しいとの判断。
・作業所への通所も出来ないので７月から在宅支援に変更したが、だるくてすぐ横になってしまうのであまり作業できていない。しかし本人的には作業所に行かなくてもいい状況は助かるとの事。
・少し調子が上がって掃除や洗濯ができると、散歩や買い物までも活動し、また次の日疲れた、と動けなくなってしまうということの繰り返し。しかし行動を制限しようとするのは難しい。
・「入院したい」と言うが、主治医は入院させてしまうとそのままずっと病院に入院になることが目に見えているので、入院は絶対させないとの方針。
・病院の担当ワーカーは、調子が悪いのがＭさんの当たり前（普通）の状態なのだと把握している。
・本人の話から一番の望みは自宅で暮らすことだと思われるが、自宅は高齢の母親一人でじき施設入所の予定なので難しい。
・自分の思う形ではないかもしれないが、入院中から頑張って体験してこのグループホームに入って、地域生活がそれなりに出来ているのだからこのままここで生活していけば良いのでは、とアドバイスするが、他人と比べて劣っている部分ばかり見てしまうので、自分の中で納得することができず結局将来に対する不安が尽きず自分を追い詰めてしまう。
・訴えや相談は多いが、こちらからの評価やアドバイスがなかなか入らない為、成果が表れにくい。
・今はそれでも本人が動けるようになりたいとの思いがあるのに期待しながら、調子が上がるのを待つ、という感じである。
４、考察
ご本人の本当に望んでいる生活は出来ない、となると、彼女にとってどういう生活が一番良いのか、ということに関してはご本人主導で決めるのが難しくなってくるケースではないだろうか。
調子が悪くなって動けなくなった時に生活面のサポートが出来たり、色々と不安になるのですぐ相談ができる環境が良いのでは、と考えればグループホームなどの入居系施設がやはり向いているのだろうとは思う。
が、今のグループホームを利用し続けるにしても、調子が悪くて横になっていることが多く何もできないとご本人が辛くなってしまうような環 境が果たし てどうなのか、とも考える。
良い方向に向かう方法のひとつには、彼女が自分の事を受け入れ、出来ないことがあってもありのままの自分で良いんだという自己受容が出来るようになれば少しは楽に生きられるようになるのではないかと思うため、今現在の状態で出来ていることの評価を繰り返し伝えたり、自分に対して自信を持ってもらうような成功体験を積み重ねてもらったりしていき、自己肯定感も高められるようにする働きかけが必要なのではないかと考える。
５、おわりに根本的な解決策は見つかっていないわけであるが、ご本人にとって望む生活になってもらえるよう、グループホームでの生活が彼女にとって少しは楽しいと思ってもらえるようになれば良いなと思っている。
彼女の性格や障がい特性や成育歴を考えると一朝一夕にはいかないが、ご本人と向き合ってじっくり話を聞きながら、スタッ
フ皆で知恵を出し合い支援を続けたい。

利用者さんの恋愛について～感情に伴う衝動をどう支援するか～【キィワード：恋愛禁止か否か…】
所属 牧之原市第 2 こづつみ作業所

１、事例
T さん 女性 38 歳
療育手帳Ｂ 区分４→２(R3.7.1～)
高次脳機能障害・強迫性障害・情緒障害
Оさん 男性 34 歳
療育手帳Ｂ 自閉症(パニック・こだわり)
ＴさんからＯさんへの恋愛感情と衝動についての事例
２、当事業所利用までの経緯
幼児期の交通事故により高次脳機能障害との診断に合わせ情緒障害により学校生活に適応できずいじめにあうなど対人トラブルが多かった。学童期の経験やストレスにより強迫性障害の発症に至る。
母親と二人暮らし。特別支援学校卒業後
トライアル雇用 3 ヵ月で就労に繋がらずＢ型事業所に通所するが 1 ヶ月で退所。
その後ディナーサービスに 9 年間勤めるが会社の都合で雇用修了、Ａ型事業所に 4年弱通所するが人間関係のストレスにより通所困難となり退所。
本人からＢ型事業所利用の希望が出たた
め、Ｈ29 年 6 月より第 2 こづつみ作業所の利用を開始する。
３、作業所での様子
器用で作業は早いペースで取り組むことができるが、仲間との関りがうまく出くずトラブルが度々起こり半年後に通所困難になり欠席が続く。
Ｈ30 年 2 月より「週に 1 日 1 時間だけボランティアとして来たい」との希望で毎週火曜日の 13 時～14 時だけ利用する

氏名

速水

千秋

こととなり、そのペースの利用がＲ３年7 月まで続く
４，Ｏさんへの気持ちの変化
Ｒ2 年 11 月頃より「Ｏ君が こんにちはと挨拶すると、ハイって言ってくれる」と会って挨拶することを楽しみにするようになり、通所する励みになっていったようだった。
Ｒ３年 7 月に利用時間を延ばしたいとの希望が出たため支援会議を行い検討し、8 月の夏休み明けより毎日 13 時～15 時の利用となる。
毎日利用 1 週間経過したころからＯ君への接触が増え、挨拶だけからハイタッチ、頬を触る、好きと告げる、とエスカレートしていく。職員が見守りをしていたが、目を盗むようにＯ君を呼び止めてマスクを取ってキスをしてしまう。
５、支援の実際
職員の声掛けにすぐに応じ、来たら挨拶に行き仕事中は近付き過ぎないようにと伝えると理解し約束をしてくれた。
Ｔさん自身は約束を意識して過ごす努力が見られたが、今度はＯ君の方からマスクを取ってキスしに行ってしまう。Ｏ君の方から行く事は想定せず支援を行っていたが、そのような場面にならないように職員が二人の行動を見守っている。
双方の保護者には報告をし、職員の配慮が足りず起こってしまったことを謝罪する。

６、考察支援センターの担当職員に相談したとこ
ろ、なぜキスをしてはいけないか本人に説明する上で「事業所内で恋愛禁止」という決まりを設け、根拠を示す必要があるのではないかとの意見だった。実際そのような決まりを設けている事業所もあり人間関係の構築を保っていくうえで必要であると伝えることが有効だと思うとの話だったが「好き」という気持ちを否定できないと考え、規則にすることはしていない。
７、終わりに集団生活において適切な人間関係を形成できず、フラッシュバックにより他人を攻撃したり破壊的であったりするような行動も見られる中で、「作業所に毎日来れて嬉しい」と話している。
お母さんの希望でもある社会との繋がりを切らずに過ごすことができるように、短時間であっても作業所への通所を継続できるように支援をしていきたいと考えている。

意思決定の前に～利用者とのコミュニケーション 2 つの事例から～【キィワード：コミュニケーション 】
所属

１、コミュニケーションって何？
・意思疎通、感情や思考の伝達など・発信する側と受け取る側が存在
・お互いに交替しながらやり取りを繰り返すイメージ→意思疎通・伝達方法は、言語、サイン、絵や写真、文字、表情などさまざま
２、事例 ①
M さん 40 代後半男性
知的障害、自閉症 言語なし
り～ふ開設当初からの利用で 15 年。
表情の変化や感情表現も薄く、言語を含めたコミュニケーション手段がほぼ無い状態だった。家族からは「家では全く困っていない」との事。怒った時に飛び跳ねたり（以前の通所先で疲労骨折の経験あり）駆け出して人とぶつかりそうになる事はあるが、大きな問題行動は見られないため、コミュニケーションは手つかずで来てしまった。
数年前から事業所全体に余裕が出てきたこともあり、M さんとのコミュニケーション成立に向けて取り組んできた。
３、支援の実際
M さんの固執行動（トイレの便器内を触る、帰宅できないなど）から支援を開始。
並行して、そもそもコミュニケーションが少ない状態も併せて改善を図る。
本人と周囲（＝環境側）との間に“ルール”を作り、共有していく。
本人が今できる“動き”の中から、サイワークショップ

り～ふ氏名

森藤明子

ンを作っていく。
現在は、“他者（スタッフ）”と意識的にコミュニケーション場面（挨拶、要求等の伝達）を作る事によって、本人の表情が変わっていった。またスタッフ皆が表情の変化を認識できており、仕事に対する価値になっている。
本人は、コミュニケーション行動が増えてくると同時に、固執行動も減少してきている。ただ、しばらくすると別の行動が出たり、自己流に変わってしまう事がこれまで度々起こっている。
４、考察
コミュニケーション手段が極端に少ない
人や、感情や意思表出が薄い人も、自分の“想い”がある事を実感した事例。そこをどうやって引き出していけるかは、支援者に委ねられてしまっている状態である。
【意思決定】という大きな課題に取り組む前に、普段の日々の積み重ねである、本人との小さなコミュニケーションを、私達は築けているのか？
うまく支援が入っていった後に、必ず起きる“変化（別の行動や自己流）”は、彼が次のステップに移りたいという「意思」なのではないかと捉え、私達がマンネリにならないよう、彼からのサインとして受け止めている。

意思決定の前に～利用者とのコミュニケーション 2 つの事例から～【キィワード：コミュニケーション 】
所属

１、事例 ②
K さん 30 代女性
知的障害、言語での会話可
小・中学校は地域の普通級に通学。高等部より養護学校へ。卒業後一般就労。3 年ほどで辞め、その後は生活場所含め、転々とする。
あちこちの事業所を利用していたが、どこでも利用者や職員とトラブルになり、事業所を移るという繰り返し。4 年程前に東京から GH とり～ふ利用のため移住。
２、支援の実際東京での生活が本人にとって、人も環境も情報や刺激が多いのでは？と東京の GHから相談があり、受け入れ。最初の 1 ヶ月はすぐに戻るつもりだったらしく、荒れる。
本人を見る限り、表面に現れている言動と本人の“ニーズ”に開きがあると感じた為、現れている言動に対しての対応はできるだ
け避けるようにし、“ニーズ”に働きかけるようにしていった。
また、携帯電話がコミュニケーションツールではなく、不穏を助長する物になっていた。関わりの中で、徐々に携帯が不要なものと本人の認識が変わっていき、1 年後辺りには不要となった。
支援をしていく中で、日々の“積み重ね”や支援の“積み重ね”が難しい事がわかってきた。また予定の見通しがない事への不安、嫉妬などから全く関係のない言動で八つ当たりや不機嫌になる事があった。
現在は、事前に伝えたり“くぎを刺す”事で、予定の見通しを立てやすくしたり、ワークショップ

り～ふ氏名

森藤明子

感情の爆発を最小限にしている。また、良い状態が長くて 3 か月程度しか継続しないため、定期的に“ガス抜き”をして極力爆発を避けている。
３、考察
一見会話も成立し、丁寧に受け答えもできるためわかりずらいが、本人が話している内容が本人の意思や想いとは違っていると感じる事例。
私達が心掛けた事は、まず彼女自身（物事の受け取り方や、感じ方、考え方も含め）を知る事、また現れていない“ニーズ”を考える事、その上で彼女の“想い”をどう表現してもらったら良いか？
支援が上手く積み上がらない事や対人関係が築けない背景に、環境や障害特性だけではなく、彼女の家族との関係、生育過程の問題等も絡んでいる事を考慮しながら、人に頼る事、信頼関係を作る事を意識して支援を組み立てている。

本当の願いとは～手ごたえのある生活の中で願いを育てる～【キィワード：自分で決める仲間集団】
所属 ともの家

１、 はじめに特に「問題行動」などは見られず、日々の日中活動 にも落 ち着い て取り 組んでいるが、自分から「～したい」という意思表示が見られなかった仲間の表れの変化について考える。
２、事例紹介A さん 20 代後半 男性 脳性麻痺
仕事に対しては、集中して取り組み、余暇活動には笑顔で声を出して参加するなど、大きな問題となる表れはなく 1 日を過ごしていた。本人からの意思表示は、トイレのサインや「マスク」「あしゆ」など単語によるもの、そして、支援者からの問いかけにイエ
スかノーで答えるというコミュニケーションが主であった。
また、周囲の環境（仲間の不安定な様子、家族の入院など）、言葉（単語から本人なりに良くも悪くもイメージを膨らませる）、などから不安を感じやすく、それが募っていくとストレスとなり、円形脱毛や家庭で不眠や情緒不安定、パニック等の表れがみられることがあった。
家庭での情緒不安定な様子を受けて、ともの家でも再度、本人の行動から考えられる本人の思いを推測したり、その思いを尊重したり、寄り添っていく支援をしたいと考えた。その一つの手段として、本人に仕事や活動を選択してもらうことを行った。
３、 支援の実際

氏名

三橋伸平

・次の日の予定を決めるときに本人が 2 択の選択肢から選び、決定するようにした。
・家庭では、これまで次の日の予定（どこへ行くなど）をホワイトボードに書き込んでいたが、予定を目にすることで安心感よりも不安感を募らせる様子があったた
め、家庭での次の日の予定の提示は行わないことにした。
・自分で選択し、参加することを行っていくうちに、当日、実際に活動などが始まるとそれらの様子を見ながら、予定していたものとは別のところへ自分から移動する様子も見られるようになった。
４、 考察
・これまでの「やる」「やらない」の確認だ
けでなく、何をやりたいのかを自分で選択する経験や、周囲の仲間の意思表示や選択をしている様子を見ることを通 して、自分の思いを伝えても良いんだという気持ちが出てきた。
・自分で選んで決めて参加して、楽しむという、本人が自分の生活の主体になることで自分の生活に手ごたえを感じているのではないか。
・本人が選択をして予定を決めるという支援を通して、支援者自身も活動の選択に限らず、一つひとつの関りにおいて改めて丁寧に意思を確認するという意識ができ、これまで以上に本人の思いを理解しようと小さな行動の変化などに気が付くようになった。そのことが、本人が安心して自分から意思を伝えようとする思いへとつながった。
５．おわりに現在も、自分から参加したいところへ移動したりして意思表示を表すことが常にできているというわけではない。支援者が、本人の表情や様子（トイレにいきたいわけではないがトイレサインを出したり、行動がスムーズでないなど）から思いを推測しつつ本人の意思を確認することもある。そのようなことで、本人が意思を伝えることができて、思いを受け止められ、実現できたという経験を積み重ねていくことができればと感じる。そうしたことが、Ａさんの中に眠り込まされてしまっているかもしれない、本当のねがいをともに作り上げていくことにつながるのではと感じる。
今回の事例を通じて、意思決定支援について考えたが、今、行っている支援はまだ A さんの表面的に表れている意志に対する支援にすぎないのかもしれない。
Aさんの本当のねがいを A さん自身が育て、そして、私たち支援者がそれを理解するためには本人にとって手ごたえを感じられる生活、仕事、仲間を私たち支援者がしっかりと作っていかなければならないと改めて感じた。
また、A さんに対する支援を通して、自分から意思を伝えるためには、伝えることができるコミュニケーション方法の確立だけでなく、本人が伝えても良いんだと思えるような安心感や自信を持てるよ
うな他者や集団との関係性なども大切だと感じた。