2017.11.15.
平成29年度特定健診・保健指導に関する人材育成研修会 【技術編B】

アルコール健康障害の理解と対応～生活習慣病との関連を中心に～

国立病院機構肥前精神医療センター
武藤 岳夫

1

わが国におけるアルコール消費の現状• わが国のアルコールの消費量は、昭和40年以降平成5年頃まで急速に増加し、近年はやや減少傾向。
• 日本人成人一人当たりの純アルコール消費量→平均7.2リットル（多量飲酒者上位20％が、全体の70％を消費！）• 生涯飲酒未経験者：１２％（男性5％、女性18.5％）
ｃｆ：西太平洋地域の平均：37％（WHO: Global status report on alcohol and health–2014 ed., 他）

2

日本人の多くはもともとお酒に弱い体質！
• ＡＬＤＨ２（２型アルデヒド脱水素酵素）
ヘテロ欠損型→

日本人の３５％
多量飲酒者の２６％
アルコール依存症者の１６％↓遺伝子レベルでお酒の弱い体質だが、アルコールに慣れてたくさん飲めるようになっている人が多い3

「アルコール健康障害対策基本法」• 2010.7 日本アルコール関連問題学会が基本法制定を決議→全日本断酒連盟に協力要請• 2012.3.

超党派「アルコール問題議員連盟」が、基本法の中身の検討に着手• 2013.12.7. 参議院で可決→成立• 2014.6.1. 「基本法」施行• 2016.5.31 「基本計画」が閣議決定↓
現在、各自治体レベルでの具体的な基本計画が策定中（2017.9月末現在9自治体で策定済）。
4アルコール健康障害対策基本法の目的• 酒類が国民の生活に豊かさと潤いを与え、酒類に関する
伝統と文化が国民の生活に深く浸透している一方で、不適切な飲酒はアルコール健康障害の原因となり、アルコール健康障害は、本人の健康の問題であるのみならず、
その家族への深刻な影響や重大な社会問題を生じさせる危険性が高い↓アルコール健康障害対策に関し、基本理念を定め、国や地方公共団体等の責務を明らかにし、国民の健康を保護するとともに、安心して暮らすことのできる社会の実現に寄与することを目的とする。（第１条）
5

アルコール健康障害とは？
• アルコール依存症その他の多量の飲酒、
未成年者の飲酒、妊婦の飲酒等の不適
切な飲酒の影響による心身の健康障害をいう。（第２条）

6

わが国の20代の飲酒者割合の変化
（％）

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

男性

女性

1968

1976

2003

2008

2013

（年）

.樋口ほか: 厚労科学研究報告, 2014.
7胎児性アルコール症候群

FAS(Fetal Alcohol Syndrome)

FASの診断基準
１）母親の妊娠中の飲酒が確認されている。
２）顔面奇形の特徴的パターンがある。（眼裂が短い、平坦な上口唇、人中がない、平坦な顔面中央部）
３）出生時の低体重、出生後の体重増加が少ない、身長に比べて体重が少ないなどの発育障害
４）中枢神経系の神経発達異常が認められる。（出生時の小頭、微細な運動障害、神経感覚聾、つぎ足歩行がうまくできない、目と手の協調がうまくできないなど）

8ビンジ・ドリンキング（無茶飲み）の問題
これまでの飲酒に伴う危険は、平均飲酒量あるいはある期間の総飲酒量で評価しがちであったが、ビンジ飲酒（binge drinking,risky single occasion drinking, heavy episodic drinking）のもたらす危険が注目されている。

 同じ週間飲酒量でも、週に2日7ドリンク/日飲む者の方が、2ドリン
ク/日を7日飲む者より飲酒に伴うリスク（事故、虚血性心臓病、アルコール依存症など）が高い。
 通常適量飲酒する者が稀に大量飲酒時の事故のリスクは、同じ血中濃度の常習多量飲酒者の大量飲酒時に比べ高い。

Gmel G, et al: Risky single-occasion drinking: bingeing is not bingeing. Addiction 2010; 106: 1037-1045
Plunk AD, et al: Alcohol consumption, heavy drinking, and mortality: rethinking the J-shaped curve.
Alcohol Clin Exp Res 2013; doi: 10.1111/acer.12250

9アルコール健康障害対策基本法の基本理念（第３条）• アルコール健康障害の発生・進行・再発の各段階に応じた防止対策を適切に実施• 本人とその家族が日常生活及び社会生活を円滑に営むことができるように支援• 飲酒運転・暴力・虐待・自殺等の問題に関する施策との有機的な連携
10

酒量
多量

アルコール関連問題
重大

不
適
切
な
飲
酒

アルコール
依存症

再発予防

アルコール乱用
問題飲酒

進行予防

危険な使用
危険の少ない飲酒

発生予防

非飲酒・断酒ゼロ

アルコール使用障害スペクトラム

なし

Saitz, 2005を改編 11アルコール依存症者、多量飲酒者の現状
項目

男性

女性

推計数(男女計)

依存症者(ICD-10)

1.9%

0.3%

109万人

多量飲酒者
(飲酒時に60ｇ以上)

15.6%

3.6%

980万人

リスクの高い飲酒

14.4%

5.7%

1039万人（男性40ｇ以上、女性20ｇ以上）「WHO世界戦略を踏まえたアルコールの有害使用対策に関する総合的研究」
平成25年度総括研究報告書より

12

3つの早期介入

13

アルコール問題を考える３つの軸X

Y軸：対象者の属性

軸
：
疾
病
の
重
症
度

1次予防
高齢者
2次予防

中高年男性
3次予防

保健指導
・ポスター

若年者・女性

一般内科
・外来

専門医療
・入院

Z軸：介入場面・強度
14

最初の壁
問題飲酒
多量飲酒
アルコール関連問題

依存症対策ではなく、
健康支援！
15

アルコール健康障害対策基本法（健康診断及び保健指導）第十七条 国及び地方公共団体は、アルコール健康障害の発生、進行及び再発の防止に資するよう、健康診断及び保健指導において、アルコール健康障害の発見及び飲酒についての指導等が適切に行われるようにするために必要な施策を講ずるものとする。

（アルコール健康障害に係る医療の充実等）
第十八条 国及び地方公共団体は、アルコール健康障害に係る医療について、アルコー
ル健康障害の進行を防止するための節酒又は断酒の指導並びにアルコール依存症の専門的な治療及びリハビリテーションを受けることについての指導の充実、当該専門的な治療及びリハビリテーションの充実、当該専門的な治療及びリハビリテーションの提供を行う医療機関とその他の医療機関との連携の確保その他の必要な施策を講ずるものとする。

（人材の確保等）
第二十三条 国及び地方公共団体は、医療、保健、福祉、教育、矯正その他のアルコール関
連問題に関連する業務に従事する者について、アルコール関連問題に関し十分な知識を有する人材の確保、養成及び資質の向上に必要な施策を講ずるものとする。
16

お酒の単位は『ドリンク』 です！

飲酒量の単位を「ドリンク」と言います。
「純アルコール10gを含むアルコール飲料」＝「1ドリンク」です。
17

あなたの『ドリンク』を確かめましょう
ビール500mlの中に含まれる純アルコール量は？
ビール
の量

アル
コール
比重

アル
コール
度数

純アル
コール
量

500ml５％500ml ×

0.05

×

0.8

=

20g

ビール500mlは、純アルコール20g。
純アルコール10gは『1ドリンク』なので、『2ドリンク』
18ドリンク換算表
日本酒
(15%)

ウイス
キー(40%)

ビール
(5%)

缶チュー
ハイ(7%)

焼酎
（25%)

ワイン
(12%)

１合

ダブル
1杯

中瓶
1本
(500ml)1缶(350ml)

1合

グラス
１杯

2.2ドリンク

2ドリンク

2ドリンク

2ドリンク

3.6ドリンク

1ドリンク

19

19

いろいろなアルコール飲料のドリンク数
お酒の酒類

お酒の量

ドリンク数

ﾋﾞｰﾙ・発泡酒

コップ 1杯中ジョッキ 1杯
350ml
１缶
500ml
１缶
大ビン633ml 1本

０．６
１．６
１．４
２．０
２．５

焼酎お湯割り（コップで)

薄目（焼酎3、お湯7） 1杯
中くらい（焼酎5、お湯5）1杯
濃目（焼酎8、お湯2）
1杯

０．９
１．８
２．４

ウィスキー
（グラスで)

ロック 1杯
シングル 1杯

２．８
１．０

カクテル

コップ 1杯

１．０

梅酒

グラス 1杯

０．３
20

『ドリンク』の目安はあるの？
節度ある適度な飲酒
生活習慣病のリスクを高める量
多量飲酒
21

節度ある適度な飲酒• 酒の強い健康な男性は、2ドリンク/日以下。
• お酒に弱い人、女性、65歳以上、病気のある

人は、半分の1ドリンクが目安。依存症者は断酒。週に2日は休肝日を。

• これ以上飲むと、寿命に影響が出始めることが、日本人の研究で判明している。
22

生活習慣病のリスクを高める量• 男性4ドリンク/日、女性2ドリンク/日。
• この量を飲み続けると、生活習慣病のリスク↑。
• すでに病気がある人は、改善しないどころか、悪化させてしまう。

• せっかく薬を飲んでも、効かない。
23

どうして男女で違うの？

？
女性は、男性に比べて、・肝臓が小さい・女性ホルモンがアルコールの分解を邪魔する・体重あたりの血液量が少ない
24

多量飲酒
• 6ドリンク/日飲む人を多量飲酒者と言う。
• 大きな病気や怪我で病院に受診する人の多

くは、多量飲酒者である。
• 今は自覚症状がまだなくても、数年で肝硬変やアルコール依存症などの怖い病気にかかる可能性が高い。
25

『ドリンク』の目安はあるの？
節度ある適度な飲酒⇒2ドリンク
生活習慣病のリスクを高める量⇒男性4ドリンク、女性2ドリンク
多量飲酒⇒6ドリンク26

多量飲酒に関連する身体疾患（「福岡県アルコール健康障がい対策推進計画」より引用）

60以上の身体疾患との関連が指摘されている（ＷＨＯ）

27

ウェルニッケ・コルサコフ症候群• ビタミンＢ１の欠乏によって生じる• 食事をとらずに大量飲酒している人におこる。
→アルコールを分解するためにビタミンＢ１が消費されるから。

• 意識障害、眼球運動障害、失調性歩行コルサコフ症候群：ウェルニッケ脳症の50～80％に後遺症として残る。
• 前向性・逆行性健忘
数分前のこともすぐに忘れる、過去の出来事を思い出せない• 失見当識時間、場所、人がわからなくなる• 作話
現実的な内容であるが、事実と異なることを話す
28

多量飲酒と認知症との関連• 施設入所している認知症高齢者の２９％は多量飲酒が原因の認知症と考えられる• 過去に５年以上のアルコール乱用、または多量飲酒の経験のある高齢男性では、そうでない男性に比べて認知症のリスクが4.6倍、うつ病のリスクが3.7倍（松下幸生, 丸山勝也. 「アルコール依存と認知症」 からだの科学 251: 39-44, 2006.）↓
多量飲酒は認知症の発症リスクを高める
29

アルコール飲料が原因となるがん（ＷＨＯの見解）• 口腔がん• 咽頭がん• 喉頭がん• 食道がん• 肝臓がん• 大腸がん• 女性の乳がん30

アルコール依存症男性の発がんリスクとＡＬＤＨ２遺伝子型

人数

ＡＬＤＨ２
ヘテロ欠損型

オッズ比

５２６

１０％

１

３３

６１％

１９倍

１１２

５５％

１４倍

がんなし
口腔・
咽喉頭がん
食道がん
Yokoyama A et al. Carcinogenesis 22: 433-9, 2001

31

アルコールによる肝障害
１) アルコール、 あるいはその代謝産物が肝臓の細胞に毒性を持ち、肝機能障害を生ずる。

２) 通常、正常肝→脂肪肝→アルコール性肝炎→肝硬変の順に進展する。
３）肝硬変のうちアルコールが原因とされるものは約２５％とされている。一方、アルコール依存症患者の約15％に肝硬変がみられる。
32

アルコール消費と生活習慣病等のリスク
リ
ス
ク

（ａ）

リ
ス
ク

消費量

（ｂ）

消費量

例: 血圧、高脂血症、脳出血、乳癌

リス
ク

例: 肝硬変、肝障害

（c）

消費量

例: 虚血性心疾患、脳梗塞、２型糖尿病
33

アルコールと血圧-高血圧治療ガイドライン2014編集: 日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会• 飲酒習慣は血圧上昇の原因となる。
大量の飲酒は高血圧に加えて脳卒中やアルコール性心筋症、
心房細動、夜間睡眠時無呼吸をひきおこすだけでなく、癌の原因にもなり死亡率を高める。
少量の飲酒はむしろ心血管病のリスクを改善するとされている。
しかし、少量の飲酒の心血管保護効果については、そのメカニズムを含め今後の検討が必要である。
アルコール単回投与は数時間持続する血圧低下につながるが、長期に続けると上昇に転じる。飲酒量を80%ほど減ずると1～2週間のうちに降圧を認めるとされている。
大量飲酒者は急激な節酒により、血圧上昇をきたすことがあるが、節酒を継続すれば降圧が得られる。
34

アルコールと脂質代謝異常• 適度なアルコールはHDLコレステロールを上昇させる。

• しかしアルコールが肝臓で分解される過程で、中性脂肪の合成が高まり、多量飲酒者では中性脂肪値が上昇する。（脂肪肝の原因にもなる）• 脂質異常→動脈硬化→心筋梗塞・脳梗塞のリスク↑。

• また、肝硬変になってしまうと、肝臓でコレステロールが作れなくなってしまうため逆にコレステロール値は低下。
35

日本人中年男性におけるアルコール消費量と脳卒中のリスクとの関係(相対リスク)36(1週間の平均飲酒量、グラム)
Iso, H. et al. Stroke 2004;35:1124-1129

アルコールと高尿酸血症• ビールをはじめとするアルコールはプリン体を多く含むため、尿酸値が上昇しやすい。

• アルコール自体にも、尿酸の産生を増加させたり排泄を低下させたりするはたらきがある。
• 飲酒時に一緒に摂るおつまみにも、プリン体を多く含む食品が多い。
（例） レバー、干物、カツオなど
37アルコールと膵臓急性膵炎！
みぞおちから背中にかけて激痛
他の臓器を溶かして命に関わります膵炎を繰り返すと・・

慢性膵炎！
栄養が吸収できなくなります。
時々急性膵炎と同じ症状がでます

膵炎の原因のうち４０％はアルコールです38アルコールと糖尿病
日本酒1合程度、休肝日週2日以上の適度な飲酒はインスリン感受性を高めたり、善玉のHDLコレステロールを増やして動脈硬化を予防したりして、糖尿病やその合併症の発症に影響すると考えられています
しかし、糖尿病の方がお酒を飲むと、血糖をコントロールするのがうまくいかなくなり悪化します。

厚生労働省HPより

39

アルコールと肥満• 純アルコール１ｇ＝約7.1kcal →エンプティ・カロリー。
しかし特に醸造酒は糖質が多く、過剰摂取により肥満の原因となる。
• アルコールによる食欲増進作用や、高カロリーのおつまみによって、太りやすくなる。
• アルコール依存症に進展してしまうと、食事を摂らずに飲酒することが多いため、逆に痩せていく。
• 飲酒のために食事を摂らないのは本末転倒で、アルコー
ル依存への進展が懸念され、栄養失調による脳への影
響は甚大。
40

危険因子の数と心臓病のリスク
高BMI、高血圧、高血糖、心臓病発症リスク
脂質異常
危 0
険
因
子 1
保
有
数
2
3～4
0

5

10

15
20
心臓病発症リスク

25

30

35

41

Nakamura T et al; Jpn Circ J: 65, 11, 2001

メタボリックシンドロームの診断基準
必須

＋

腹囲

男性：85cm以上
女性：90cm以上

2つ以上

メタボリック
シンドローム高血圧
上が130以上または下が85以上空腹時血糖

110以上
脂質代謝異常中性脂肪150以上またはHDLが40未満
42

メタボリックシンドローム診断基準検討委員会．日本内科学会雑誌2005；94：794－809

健康日本21(第2次)①生活習慣病のリスクを高める量を飲んでいる者を減らす→1日の平均飲酒量が、男性で4ドリンク、女性で2ドリンク以上。

②未成年者の飲酒をなくす③妊娠中の飲酒をなくす
43

体の病気だけでなく・・・• 飲酒運転• 暴言・暴力
• 自殺
• うつ病
• 不眠症
• 依存症

社会的問題

精神疾患
44

ドリンク数の計算は飲酒運転対策としても重要

１ドリンク
＝２時間

１ドリンク
＝2.5時間45

飲酒運転と多量飲酒、依存症との関連

飲酒運転経験の男性61.9％、女性57.1％が、1日
純アルコール60グラム以上の多量飲酒者である

免許取り消し処分者のうち、飲酒運転検挙の経験をした
男性の３６．９％、女性の４２．９％にアルコール依存症の疑いがある（樋口進、神奈川県警察本部交通部交通総務課；2007）46

「うっかり飲酒運転」を防ぐために• 「飲んだら乗らない」は当たり前。しかし・・・• ２ドリンクで約４～５時間。６ドリンクでは１２～１５時間かかる。
⇒前夜に6ドリンク以上飲んだ場合、翌朝運転する際には、アルコールが残っている計算になる。

• うっかり飲酒運転をしないためには、飲んだお酒のドリンク
数、飲酒時間、分解時間を意識しておくことが重要！
• 飲み過ぎた場合は、翌朝も運転しないこと！
47アルコールと不眠• 眠るために飲酒しているとどうなるか？
・少量のアルコールは酔いをもたらし、寝つきをよくする。

・アルコールは、睡眠薬に比べ耐性の増加の度合いが非常に大きいため、すぐに同じ量では眠れなくなってしまう。
・睡眠薬を怖がる人は多いが、不眠に対しては睡眠薬を使用するほうが、はるかに安全である。
（ただし、睡眠薬の依存症に注意！！）48

アルコールと不眠• アルコールは、睡眠の質を落とす
寝つきは確かに早くなる。しかし・・・。
睡眠の深い相が消失する（特に後半）→深い眠りがない
利尿作用がある→トイレで目が覚める↓
結果、早く目が覚める、何時間寝ても疲れが取れない

49

不眠対策の国際比較
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

％

医師を受診
カフェインを控える
アルコールを摂取
睡眠薬を服用

国際平均

日本

オーストリア、ベルギー、ブラジル、中国、ドイツ、日本、ポルトガル、スロヴァキア、南アフリカ、スペイン
Soldatos CR et al.: Sleep Med 6:5, 2005より50

良い眠りのために• 「光」「運動」「体温」がキーワード
・「光」・・・朝光を浴びると、15～16時間後に眠気がくる
寝る前のテレビやPC、布団に入ってからの携帯・スマホは避ける

・「運動」・・・日中適度な運動を心がける
ただし、寝る前の運動は避ける（3時間前まで）

・「体温」・・・体の芯の体温を下げると眠りやすくなる
体の表面を温める→寝る1時間前までにぬるめの風呂につかる
寝る前の食事は避ける※興味のある方は、「健康づくりのための睡眠指針2014」（厚生労働省）
をご覧ください（無料ダウンロードできます）
51

うつ病と飲酒問題の合併

うつ病

うつ病+飲酒問題（一次性うつ病）

飲酒問題

飲酒問題+うつ病（二次性うつ病）52

うつ病罹患はアルコール乱用・依存罹患の危険因子である
精神科通院中の40～50代の男性うつ病性障害患者では……

乱用: 18.7%

依存: 13.4%
国立精神・神経医療研究センター 松本らの報告

53

自殺と精神疾患との関係（15629例, WHO, 2000)

日本医師会「自殺予防マニュアル」より 54

コホート研究による自殺のリスク
国内外の一般住民を対象とした追跡調査7つのうち、5つが、大量飲酒が自殺を高めることを指摘している。
• 週250g以上の大量飲酒は、15年後の自殺死亡のリスクを 3倍高める(Andreasson et al, BMJ, 1988)

国内の研究• 57,714名の中年男性を7年以上追跡した結果、非飲酒者と週414g以上の大量飲酒者で自殺のリスクが2.3倍に上昇していた（Akechi et al, Br J Psychiatry,2006）• 宮城県の22,804名の40～79歳までの男性の追跡調査では、飲酒量に比例して自殺で死亡する危険が高くなった（Nakaya et al, Alcohol, 2007）55

自殺直前の飲酒
アルコールの効果は自殺念慮にあり、計画された自殺よりも計画性のない自殺と関連する（Borges et al, Am J Epideiol, 2000）• 絶望感、孤独感、抑うつ気分を増強する• 自身に対する攻撃性を高める• 自殺念慮を実際に行動に移すのを促進する• 心理的視野狭窄を促進して自殺以外の対処策を困難にする

自殺遺体のアルコール検出率: 32～37%• 服毒死、焼死、轢死、墜落死で高濃度のアルコールが検出される傾向がある（Cheng, Arch Gen Psychiatry, 1995）• 自殺未遂で救急受診した者の40%にアルコールが検出される（Cherpitel et al,
Alcohol Clin Exp Res, 2004）56

依存症の診断基準（ICD-10）• 物質を摂取したいという強い欲望、強迫感。
• 開始、終了、使用量のコントロール不能。
• 離脱症状を認める。
• 耐性を認める。
• 物質使用に変わる楽しみ、興味が減少し、摂取時間、回復時間が延長する。
• 明らかな有害な結果が起きているのに物質使用を続ける。
過去１年間に、上記の項目のうち３つ以上がともに存在したときに依存症と診断する。
57

依存症の「病気」としての特徴• 誰でもなりうる病気（意志、性格と無関係）• 慢性の病気• 進行性で、放っておくと死に至る病気• 姿を変えて続く病気• 周囲の人を巻き込んでいく病気
58

アルコール依存症への偏見・誤解• アルコール依存症は、長期多量飲酒をすれば誰にでも生じ得る、脳の変化による「病気」である。
• アルコール依存症者に対して・・・
・意志が弱い・酒癖が悪い・だらしない・暴力的・うそつき・人格の欠陥 ・・・• 個人の問題として人格否定する「社会の意識」が本人の気づきを遅らせ、早期治療に結びつかない。
59

「家族を巻き込んでいく病気」→早期介入には、家族の支援が不可欠• 酩酊による暴言・暴力• 否認による、本人と家族との現実認識の隔たり• 離脱症状による不安・焦燥感が家族への暴力へつながる→家族は酩酊していてもしらふの時にも苦しむ↓
ほとんどの場合、家族が先に問題に気づくため、早期介入には、家族へのアプローチが有効！

60

アルコール問題の早期介入とは
主に精神科の立場から
アルコール依存症の疑いがあるもの、あるいはアルコール依存症でありながら他科を転々としているもの（推計109万人）を、できるだけ早くアルコール専門治療施設受診につなげること。

61

日本におけるアルコール使用障害（≒依存症）の治療• 治療目標は、一貫して「完全断酒」• 酒害教育、ミーティング、自助グループ参加等の治療プロ
グラムを通して、病気として理解する、否認を打破する、「酒に対して無力」であることを認める• 断酒の維持のために、通院、抗酒剤、自助グループ「断酒の三本柱」
62

断酒を唯一の治療目標とするアルコール依存症治療がもたらしたもの
1. 断酒が最良の治療目標であることが明確に伝わる
2. 断酒する回復者が増える
3. 家族や関係者の期待に応える
4. 治療目標が一つであることで集団での治療が容易になる＝治療集団としての凝集力が高まり、治療の場に混乱が生じにくい
5. 断酒会、AAなどの自助組織ができる
6. 強迫的な、あるいは認知機能がやや低下した患者に伝わり易い
7. 治療対象は、動機付けの高い患者かアルコール関連問題が重篤な依存症患者に限られ、治療目標を受け入れられない患者は排除される
63

依存症者は何処へ？
～厚生労働省患者調査～• アルコール依存症者１０９万人と言われる中・・・
平成２６年患者調査によるアルコール依存症（Ｆ10.2）の総患者数→４万９千人※総患者数・・・調査日現在において、継続的に医療を受けている者の推計値• １０３９万人のハイリスク飲酒者への対策は・・・

64

実は依存症者も受診している！
• 依存症者推計１０９万人のうち・・・
医療機関を受診している者：８２．９％
健康診断を受診している者：６９．６％↓
一般医療機関・健診での早期発見・早期介入が不可欠！！
（尾崎ら、厚生労働科学研究、2014）65

アルコール問題の早期介入とは二つの早期介入
主に精神科の立場からはアルコール依存症の疑いがあるもの、あるいはアルコール依存症でありながら他科を転々としているもの（推計109万人）を、できるだけ早くアルコール専門治療施設受診につなげること。

プライマリケアにおいては（もう一つの早期介入）
現在のままの飲酒を今後も続ければ、将来健康被害が及ぶ可能性の高いハイリスク飲酒者（推計1039万人）の飲酒量を低減
し、リスクを軽減すること。
66

早期介入の枠組み “ＳＢＩＲＴ（S）”
Screening , Brief Intervention and Referral to Treatment(Self-help group)• Screening：
スクリーニングテストを用い、アルコール関連問題を客観的に評価• Brief Intervention:
１回１５～３０分、２～３回のセッションで行う、生活習慣の行動変容を目指した行動カウンセリング• Referral to Treatment:「本物の」依存症者を専門治療につなぐ（・Self-help group: 断酒会、AA（Alcoholics Anonymous）への橋渡しを行う）
67

アルコール問題のスクリーニングテスト

ＫＡＳＴ （Kurihama Alcoholism Screening Test）
ＣＡＧＥ （Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener ）ＡＵＤＩＴ（Alcohol Use Disorders Identification Test）

Ewing JA : Detecting alcoholism: The CAGE questionnaire. JAMA 252 : 1905-1907, 1984
斎藤学、池上直己：久里浜式アルコール症スクリーニングテスト（KAST）とその応用。
アルコール研究13：229-238、197868

問題飲酒の評価
KASTとAUDITの比較―判別に適した領域の違い―
スクリーニングに適した領域

重症 飲酒に関連した問題のレベル
アルコール依存症
社会生活上の障害
職業上の障害家庭内での障害
健康被害

健康への影響の危険
問題の少ない飲酒

KAST

AUDIT

軽症
69

問題飲酒の評価－AUDITを用いた問題飲酒の重症度判定－

AUDIT（Alcohol Use Disorders Identification Test）
WHOを中心に6ヶ国の共同研究として開発されたもので、未だ医学的に明らかな障害は認めていないものの、持続していけば

将来健康を害する危険のある¨危険な使用 Hazardous use¨、及び既に健康被害を招いている¨有害な使用 Harmful use ¨ の状態にある飲酒者の同定を目的としている。日本語版は1996年に廣らが発表した。
70

廣尚典、島悟：問題飲酒指標AUDIT日本語版の有用性に関する検討。
日アルコール・薬物医会誌31：437-450、1996

AUDIT
1.あなたはアルコール含有飲料をどのくらいの頻度で飲みますか？
０．飲まない １．1ヶ月に1度以下 ２．1ヶ月に2度～4度
３．1週に２～3度 ４．1週に4度以上
２．飲酒するとき通常どのくらいの量を飲みますか？
ただし、日本酒1合＝2ドリンク ビール大瓶1本＝2.5ドリンク
ウイスキー水割りダブル1杯＝2ドリンク 焼酎お湯割り1杯＝1ドリンク
ワイングラス1杯＝1.5ドリンク 焼酎1合=3.5ドリンク
0. 1～2ドリンク
3. 7～9ドリンク

1. 3～4ドリンク
2. 5～6ドリンク
4. 10ドリンク以上

3. 1度に6ドリンク以上飲酒することがどのくらいの頻度でありますか？
0.ない
1.1ヶ月に1回未満.
4. 毎日又はほとんど毎日

2.1ヶ月に1回

3. 1週に1回

71

AUDIT
4.過去1年間に飲み始めると止められなかったことがどのくらいの頻度でありますか？
0.ない 1.1ヶ月に1回未満
4. 毎日又はほとんど毎日

2. 1ヶ月に1回

3. 1週に1回

5. 過去1年間に、普通だと行えることを飲酒していたためにできなかったことが、どのくらいの頻度でありましたか？
0.ない
1.1ヶ月に1回未満
4. 毎日又はほとんど毎日

2. 1ヶ月に1回

3. 1週に1回

6. 過去1年間に、深酒の後体調を整えるために、朝迎え酒をしなければならなかったことが、どのくらいの頻度でありましたか？
0.ない
1.1ヶ月に1回未満
4. 毎日又はほとんど毎日

2. 1ヶ月に1回

3. 1週に1回

72

AUDIT
7. 過去1年間に、飲酒後罪悪感や自責の念にかられたことが、どのくらいの頻度でありましたか？
0.ない
1.1ヶ月に1回未満
4. 毎日又はほとんど毎日

2. 1ヶ月に1回

3. 1週に1回

8. 過去1年間に、飲酒のために前夜の出来事を思い出せなかったことが、どのくらいの頻度でありましたか？
0.ない
1.1ヶ月に1回未満
4. 毎日又はほとんど毎日

2. 1ヶ月に1回

3. 1週に1回

9. あなたの飲酒のために、あなたや他の誰かが怪我をしたことがありますか？
0. ない

2. あるが、過去1年間にはなし

4. 過去1年間にあり

10. 肉親や親戚、友人、医師あるいは他の健康管理にたずさわる人が、あなたの飲酒について心配したり飲酒量を減らすように勧めたりしたことがありますか？
0. ない

2. あるが、過去1年間にはなし

4. 過去1年間にあり73

問題飲酒の評価－AUDITを用いた問題飲酒の重症度判定－

40点
AUDIT得点の意味付け
24点 アルコール依存症患者の平均点
20点 アルコール依存症を疑う
17点 月1回以上泥酔・朝酒をする者の平均得点
15点 アルコール性肝障害患者の平均得点
14点 殆どの配偶者が悩みを持つ
10点 過半数が周囲から酒量減量の忠告を受ける
7点一般住民50歳代男性の平均得点

0点

74

ＡＵＤＩＴ点数が意味する１日
あるいは１週間の飲酒量
１日の飲酒量（ドリンク）

１週間の飲酒量（ドリンク）

人数

８点

３．６

１４．０

１００

１０点

４．４

１８．４

８６

１３点

５．４

２５．０

７３

１５点

６．６

３７．８

４６

２０点

７．２

４５．０

１５

１日の飲酒量、１週間の飲酒量ともそれぞれの
ＡＵＤＩＴ点数を示したものの中央値で示した
75

問題飲酒の評価－AUDITを用いた問題飲酒の重症度判定－

AUDIT10点の平均的プロフィール
1）週に5日飲酒する（＝4点）
2）1日に缶ビール350ml 1缶と焼酎1合を飲酒する（＝2点）
3）1ヶ月に1回、1度に6ドリンク以上の飲酒がある（＝2点）
4）1年以上前に妻に酒の量が多すぎると忠告を受けた（＝2点）（注意）缶ビール500ml3缶を週5日飲酒する者は、最低でもAUDIT10点になるはず。
76

問題飲酒の評価－AUDITを用いた問題飲酒の重症度判定－

AUDIT15点の平均的プロフィール
1）週に６日飲酒する（＝4点）
2）1日に缶ビール350ml1缶と日本酒2合を飲酒する（＝2点）
3）1週間に1回、一度に6ドリンク以上の飲酒がある（＝3点）

4）年に数回、深酒して翌朝遅刻をすることがある（＝ 1点）
4）年に数回、前夜の出来事を思い出せない（＝1点）
5）最近1年以内に妻に酒の量が多すぎると忠告を受けた（＝4点）
2013年の全国調査では、AUDIT15点以上のものは、男性の5.1％、女性の0.7％に認めている。
77

問題飲酒の評価－AUDITを用いた問題飲酒の重症度判定－

AUDIT20点の平均的プロフィール
1）週に６日飲酒する（＝4点）
2）1日に焼酎2合を飲酒する（＝3点）
3）ほとんど毎日、1度に6ドリンク以上の飲酒がある（＝4点）

4）飲み過ぎて酔いつぶれることが月に1回ある（＝2点）
5）年に数回、飲みすぎたと深く反省し、罪悪感を抱く（＝1点）
6）月に1回、前夜の出来事を思い出せない（＝2点）
7）最近1年以内に妻に酒の量が多すぎると忠告を受けた（＝4点）

78

問題飲酒の評価－AUDITを用いた問題飲酒の重症度判定－

保健指導における、（より実践的な）AUDIT判定区分毎の対応

1) AUDIT 0〜7点：問題飲酒なし（介入不要）→さらなる節度ある飲酒のすすめ
2) AUDIT 8〜14点：→減酒支援（ブリーフインターベンション）
３) AUDIT １５点以上：アルコール依存症疑い群→アルコール専門医療機関受診勧奨、希望により減酒支援
４） AUDIT 20点以上：アルコール依存症疑い群→積極的な受診勧奨、基本的には断酒のすすめ
79Brief Interventionの起源
Sweden, Malmoe市の45-50歳男性住民で、健康診断でγGTP値が上位に属し多量飲酒が確認されたものを無作為に介入群と対照群の2群に分け、長期に追跡。介入群では、詳細な身体検査と飲酒歴、アルコール関連問題、依存の徴候に関する面接、3ヶ月ごとの内科医との面接、毎月看護師が訪問しγ-GTPに関するフィードバックを受けるというもの。対照群では、肝障害があること、飲酒量を減らした方が良いとの助言を手紙で報告。
【結果】介入群では、2,4年後の調査時点までの入院日数が少なく、特にアルコール関連障害での入院が少なかった。また、10-16年後の追跡時点で介入群の死亡率の減少を認めた。
Kristenson H, Őhlin H, Hulten-Nosslin M-B, et al: Identification and intervention of heavy
drinking in middle-aged men: results and follow-up of 24-60 months of long-term study withrandomized controls. Alcohol Clin Exp Res1983; 7: 203-10
Kristenson H, Ősterling A, Nilsson JA, et al: Prevention of alcohol-related deaths in middleaged heavy drinkers. Alcohol Clin Exp Res 2002; 26: 478-484
80

Brief Intervention
Anderson P, Gual A, Colom J: Alcohol and primary health care: clinical guidelines on identification andbrief interventions. Department of health of the government of Catalonia, Barcelona. (2005)

Brief Interventionの特徴は、①断酒ではなく、飲酒量の減量を目標にする。
②依存症の専門家ではなく、ヘルスケアの従事者によって行われる。
③依存症の患者でなく、依存症でない患者を対象とする。
81

Brief Intervention の概要（1）①ブリーフ・インターベンションとは、生活習慣の行動変容を目指す短時間の行動カウンセリングである。
②カウンセリングでは、「健康」を主なテーマとして、飲酒量低減の具体的目標を自ら設定してもらう。飲酒問題の直面化は避け、「否認」などは介入時に扱うテーマとしない。実際、「健康」をテーマとして早期介入を行うことにより、クライアントが示す否認や抵抗も比較的少ない。

③動機付け面接やコーチングといった面接（介入）技法を用いるが、介入の３つのキーワードは、「共感する」、「励ます」、「誉める」である。
82

Brief Intervention の概要（２）①ブリーフ・インターベンションとは、従来型の指示的・指導的な保健指導とは異なり、クライアントの自己決定を重視し、自ら進むべき道を選択してもらい、介入者はそれに寄り添ってエンパワーし、サポートするというクライアント
中心の行動カウンセリングを指す。
②主な３つの構成要素は、「Feedback（フィードバック）」、「Advice（アドバイス）」、「Goal Setting（ゴール・セッティング）」である。
③この早期介入を始めるに当たって、アルコール専門医
療機関との連携を予め準備しておくことも、重要である。
83

Feedback（フィードバック）：
スクリーニングテストなどによって対象者の飲酒問題及びその程度を客観的に評価し、このまま飲酒を続けた場合にもたらされる将来の危険や害について情報提供を行うことを指す。

84

フィードバックのポイント→あきらめない程度に危機感を！結果は淡々と。
・飲酒状況の客観的評価
 最初は、お酒の飲み方と感じる問題を自由に語ってもらう 最近の飲酒状況を客観的に振り返って数値化してもらう（これが、次の目標設定の際の参考値になる）
最近1ヵ月間の1日6ドリンク以上の多量飲酒日数は何日ありましたか？
最近1ヵ月間の非飲酒日数は何日ありましたか？
最近1週間の1日平均の飲酒ドリンク数はどの位ですか？一緒に計算してみましょうか。
 AUDITなどのスクリーニングテストを用いて客観的に評価する（あなたは今、この位置でアルコール依存症にも近いところですね）

85あなたの1日のドリンク数は100人中何番目でしょうか？
20～39歳 40～59 60～74

20～39歳 40～59 60～74

上位3位

7ドリンク

4

2

14ドリンク

12

8

5位

6

3

2

13

9

7

10位

4

2

1

9

7

6

2

1

1

6

6

4

30位

2

1

0

4

4

4

40位

1

1

0

4

3

1

1

0性

3
2

3

2

60位

1

0

0

2

2

1

70位

0

0

0

1

1

1

80位

0

0

0

1

1

0

90位

0

0

0

0

0

0

20位

女

50位 性

男

86

あなたのAUDIT点数は100人中何番目でしょうか？
20～39歳 40～59 60～74

20～39歳 40～59 60～74

上位3位

10点

6

4

20点

20

20

5位

8

5

4

18

18

16

10位

6

4

3

15

16

13

20位 女

4

3

2男

11

12

10

30位

3

2

1

8

10

7

40位

2

2

0

6

8

6

2

1

0

4

7

4

60位

1

1

0

3

5

4

70位

0

0

0

2

4

2

80位

0

0

0

1

2

0

90位

0

0

0

0

0

0

50位

性

性

87

フィードバックのポイント→あきらめない程度に危機感を！結果は淡々と。
・飲酒状況の客観的評価（その2） 評価に基づいて、現在のままの飲酒を続けていると将来どういう危険が生じるかを客観的に伝える（このままですと、がん、高血圧、肝臓病、糖尿病など、ここに書いてあるような病気に罹る危険が高くなるようですね）
 自身にとっての飲酒の効用と害を並べ挙げてもらう（あなたにとってのお酒の効用と害をいろいろ挙げて、バランスシートを作ってみて下さい。）
 お酒の飲みすぎと関係のある治療中の病気、健康診断の結果を挙げてもらう（体重、血圧、中性脂肪、γ-GTPなどの検査結果も、お酒の量を減らしたら改善が期待できますね）
88

Advice（アドバイス）：
飲酒を減らし（節酒）たり、止めれ（断酒）ば、どのようなことを回避できるかを伝え、そのために必要な
具体的な対処法についての助言やヒントを与えることである。

89

飲酒習慣行動変容のためのアドバイスのポイント① 飲酒量を減らして得られる、リアルな変化のイメージを作る＝飲酒量を減らすことに成功した時に手に入る報酬を示し、動機付けを高める お酒を減らした時に、生活面や健康面で変わると期待できることを具体的にイメージとして抱いてもらう（あなたがお酒を減らすことができた時に、健康と生活の面では一体、どう変わっているのでしょうか？健康、家庭生活、仕事などに分けて具体的に想像してみましょう。そして、そのイメージを
いつも抱いているとお酒の量は自然と減るようです）
90

飲酒習慣行動変容のためのアドバイスのポイント① 飲酒量を減らして得られる、リアルな変化のイメージを作る＝飲酒量を減らすことに成功した時に手に入る報酬を示し、動機付けを高める お酒を減らした場合に期待できる効果の例：
・ 長生きできる・ 体力がつく・ 朝気持ちよく起きられる ・ 脳へのダメージが減る
・ お金が貯まる・ 酔ってケガしなくなる
・ 妻や子供が喜ぶ
・ 検査結果の数値がよくなる
・ 仕事の能率が上がる ・ 性的な機能が改善する
・若さを保てる・・・等々
91お酒を減らすことによって変わるあなたの年間推定死亡率
200
180
人
口 160
1
万 140
人 120
当
た 100
り
の 80
年
間 60
死
亡 40
者 20
数
0
0

10

20

30

40

50

60

70

80

1日当たりの純アルコール摂取量の減少（g）
Rehm J, Roerecke M: Reduction of drinking in problem drinkers and all-cause
mortality. Alcohol Alcohol. 2013; 48(4): 509-513

92

飲酒習慣行動変容のためのアドバイスのポイント② 具体的な対処法を考える＝できるだけ具体的に酒量を減らす方法や対処法を考えてもらう つい多く飲んでしまう状況の例：
・ 冠婚葬祭・ 職場や友人との宴会
・ 仕事帰り・ 休日前夜、週末
・ 心配事があるとき・ イライラしているとき
・ 何か一つの事を成し遂げたとき
・ 眠れないとき・ 給料をもらったとき
・ お腹がすいているとき

・・・等々

93

飲酒習慣行動変容のためのアドバイスのポイント② 具体的な対処法を考える＝できるだけ具体的に酒量を減らす方法や対処法を考えてもらう 具体的な対処法の例：
・ 酒以外の趣味を増やす
・ 効用より害が多いことを思い出す
・ 家族が心配していることを思い浮かべる・ まず食事をとって腹を満たす・ 小さいコップで飲む
・ 一口飲むたびにコップをテーブルに置く・ 次の一口までの時間を長くする・ 注がれないようにコップを空にしないようにする
・ 夜１０時以降は酒を飲まない
・ １日に３時間以上は飲まない
・・・等々

94

飲酒習慣行動変容のためのアドバイスのポイント③ 変えることに成功した生活習慣とそのコツを語ってもらう＝行動変容に成功した生活習慣を語らせ自己効力感を高める④ お酒の量を減らそうとする試みを誰かに公言してもらう＝誰か話しやすい人にこの挑戦を宣言し、応援してもらう⑤ 飲酒日記をつけてもらう＝セルフモニタリングをする

95

Goal Setting（ゴール・セッティング）：「目標設定」で、クライアントが７～8割の力で達成できそうな具体的な飲酒量低減の目標を自ら設定してもらうことである。
一度目標を立てたあと、実際に4週間ほど挑戦してみて、もう一度目標を上方や下方に修正、再設定することもできる。また、目標を一つに決めることが難しければ、クリアしやすい簡単な目標と難しいチャレンジレベルの目標を二つ立ててみてもらってもよい。
96

目標設定の方法
目標設定のタイプ（介入群178名）
A) 酒量限定型：1日の飲酒量あるいはある期間の飲酒量（使用金額）を具体的に数値として目標に掲げたもの（62名）
B) 休肝日型：非飲酒日（休肝日）を増やすことを具体的に目標に掲げたもの(64名）C) 節酒工夫型：多量飲酒日を減らす、飲酒時間を制限する、二次会に行かない、平日は飲み会以外は飲まない、夜勤明けは飲まないなど飲酒量を減らすための工夫を具体的に目標に掲げた者（28名）
D) 気合い･抽象型：数値目標がなく、具体性に欠ける目標（例：休肝日を守る、もう一杯をやめる、今以上に増やさない、1日の酒量を減らす、
深酒を減らす、飲み会を減らすなど）を掲げた者(24名）
97

非飲酒日数/4週の変化
10
9
8

酒量限定型

7

休肝日型

6
5

節酒工夫型

4
3

気合・抽象型

2
1
0

エントリー時2010.11/11

3ヶ月後

12ヶ月後
98

BIを効率的に進めるための介入ツール• ワークブック「あなたが作る健康ノート」（基礎編・応用編）• 教育用冊子「知っていますか？アルコールのこと」• 飲酒日記「あなたが作る健康日記」→肥前精神医療センターホームページ「採用情報・研修案内」→「書籍案内」をご覧ください。
（ワークブックは無料、冊子、日記は１００～１５０円）
99

BIの有効性を示す欧米でのエビデンス
Project TrEAT (Trial for Early Alcohol Treatment)のまとめ
１）介入の効果は、48ヶ月に及ぶ。
２）介入群で、1週間の飲酒量、1ヶ月間の多量飲酒回数の減少。
３）介入群で、救急受診と入院日数の減少。
４）利益／コスト分析では、医療面では4.3/1、社会的には39/1。

Perspective

Cost per patient

Benefit per patient

Net benefit

MedicalSocietal

$166
$205

$ 712
$7,985$ 546$7,780Fleming MF et. al. Alcohol Clin Exp 2002; 26: 36-43

100

BIの有効性を示すわが国でのエビデンス～BIによる平均的な節酒効果のイメージ～
月
介
入
前

火

水

木

金

土

日

休
肝
日
1.5

介
入
12
ヶ
月
後

月

休
肝
日

火

水

木

金

土

日

休
肝
日
0.6

多量飲酒日

101

エントリー時酒量別毎の介入後週間飲酒量の推移
60

1日に4合
1日に2合

57.382

50

B群少量

40

B群中等量 4135.7

30

28.974

24

B群多量

28

C群少量

39

C群中等量 39

20
10

C群多量

26

D群少量

19

D群中等量 40

0

エントリー時

3ヶ月後

12ヶ月後

D群多量

21

少量：24ドリンク未満/週、中等量：24～42ドリンク/週、多量：42ドリンク以上/週2合以下を6日

3合以上毎日102特定保健指導での集団節酒指導プログラム
健康診断, AUDIT
Population
strategy

初回面接
問題点の把握と目標設定(program 1)
High risk飲酒者

N=298

N=78
電子メールで生活習慣記録表の回収

High risk
strategy

集合教育(Program 2)
電子メールで生活習慣記録表の回収

集合教育(Program 3)
電子メールで生活習慣記録表の回収
電子メールで生活習慣記録表の回収

最終評価

103

介入前後の飲酒習慣の変化について（ＴＬＦＢ法）
介入前

介入後

平均値

ＳＤ

平均値

ＳＤ

Ｐ

ＡＵＤＩＴ

13.8

5.3

10.6

4.8

P<0.01

飲酒量（ドリンク/週）

28

17

18.1

10.7

P<0.01

28日間の多量飲酒日数

4.6

8.2

2.3

3.7

P<0.05

28日間の
非飲酒日数

5.6

7.4

10.3

8.2

P<0.01

彌冨美奈子、杠岳文他：特定保健指導の枠組みを利用したハイリスク飲酒者に対する職域における集団
節酒指導（S-HAPPYプログラム）の効果，労働科学，89（5）；155-165，2013104

ー特定保健指導における集団節酒指導の介入研究ー

介入前後における健康診断結果の変化
介入前(n=78)
年齢
体重(kg)
腹囲 (cm)Body Mass Index (kg/m 2)
収縮期血圧(SBP, mmHg)
拡張期血圧(DBP, mmHg)
空腹時血糖(mg/dL)

HbA1c (%)
Total Cholesterol (mg/dL)
Triglyceride (mg/dL)
HDL-C (mg/dL)
LDL-C (mg/dL)
Total cholesterol /HDL-C ratiolog AST
log ALTlog g-GT

平均値
48.1
75.1
90.4
25.6
129.9
85.0
99.6
5.0
210.3
148.2
54.2
127.0
4.1
1.41
1.47
1.81

介入後(n=78)

S.D.
(4.4)
(7.6)
(6.2)
(2.3)
(15.2)(10.7)(11.6)

平均値
49.1
74.2
88.8
25.3
130.8
82.7
101.5

S.D.
(4.4)
(8.6)
(7.0)
(2.6)
(12.7)(10.4)(12.6)

pP<0.01
P<0.01
P<0.01
P<0.01
P=0.51
P=0.04
P=0.04

(0.4)

5.1

(0.4)

P<0.01(30.5)(120.3)(13.2)(29.0)
(0.9)

209.9
144.2
56.3
132.0
3.9
1.40
1.42
1.77

(32.5)(86.2)(13.1)(31.4)(0.9)

P=0.91
P=0.73
P=0.02
P=0.07
P=0.05
P=0.48
P<0.01
P=0.02(0.16)(0.22)(0.33)(0.17)(0.22)(0.31)

介入前後のＭＳおよび予備群の割合の変化について

非該当

MSおよび予備
群

割合(%)

介入前

23

55

70.5

介入後

35

43

55.1

p-valuep < 0.01

彌冨美奈子、杠岳文他：特定保健指導の枠組みを利用したハイリスク飲酒者に対する職域における集団
節酒指導（S-HAPPYプログラム）の効果，労働科学，89（5）；155-165，2013106

ブリーフ・インターベンションの
4つのポイントクライエントの飲酒問題とその程度を客観的にフィードバックする達成可能な当面の目標をクライエント自身に設定してもらう目標達成に役立つ具体的な対処法を一つ以上考えてもらう (self-monitoring)目標達成できた時の自身の変化した像をクライエントに思い描かせる

107

アルコールに関する保健指導のポイント• 欲張り過ぎず、「何らかの形でまず始める」ことが重要。
※評価のための聞き取りだけでも、介入効果はある。
• 「共感する」「励ます」「ほめる」を常に心がける。
• フィードバックは「あきらめない程度に危機感を抱かせ、かつ淡々と」• 無理な目標を押しつけない。今日からできそうな「簡単な数値目標を」「自分で」立てること。
1082017.11.15.
平成29年度特定健診・保健指導に関する人材育成研修会 【技術編B】

保健指導としての減酒支援～講義と演習～国立病院機構肥前精神医療センター
武藤 岳夫

109

専門医療

減酒支援

110

悪い例（依存症、抽象的な指導）
すでにインスリン
注射実施中。
食事はほどほどに。

酒しか楽しみない。
酒で死ぬなら本望。

お酒はほどほどに。

111

対象者の属性

健康意識高い誰が指導しやすいですか？
①知識が多く、
健康意識も高い③知識は少ないが、健康意識は高い

知
識
少
な
い

知
識
多
い
④知識が少なく、健康意識も低い②知識は多いが、
健康意識は低い

健康意識低い112

栄養指導

健康意識高いすでに健康①知識が多く、
健康意識も高い③知識は少な
いが、健康意
識は高い

知
識
少
な
い

難しい！！

④知識が少
なく、健康意
識も低い

知
識
多
い

②知識は多いが、
健康意識は低い
健康意識低い113

節酒支援

健康意識高い狙い目！！

③知識は少ないが、健康意識は高い
知識
少ない①知識が多く、
健康意識も高い

知
識
多
い

難しい！＆
出会わない
②知識は多
いが、健康意識は低い④知識が少なく、健康意識も低い
健康意識低い114

良い例①（多量飲酒、具体的な指導）
あなたの今の食べ方は3000カロリーですよ。

体重100キロあるので、BMIは30で、肥満です。

あなたの今の飲み方はは8ドリンクですよ。

６ドリンクは多量飲酒、4ドリンクは生活習慣病の危険が高まる量ですよ。

115

良い例②（多量飲酒、具体的な指導）
理想はBMI22ですが、
まずは目標95キロです。

理想は２ドリンクですが、
まずは目標7ドリンクです。

ご飯茶碗を1杯にしましょう。

日本酒を4合から3.5合に変えましょう。

食品換算表、運動、
体重日記等。

ドリンク換算表、「食事を先に」、飲酒日記等。

頑張って
ますね♡

頑張って
ますね♡

116

栄養指導と節酒指導の対比

117

去年栄養指導した人に今年は節酒指導を去年

少しカロリーを減らしましょう118

去年栄養指導した人に今年は節酒指導を去年

少しドリンクを減らしましょう

今年

119ロールプレイ
実際に、ワークブックを使った減酒支援を体験してみましょう！

120

１回目の介入―扱う主なテーマ―①参加してくれたことへの喜びの気持ちをこめた挨拶②飲酒量の確認③AUDITによる飲酒問題の評価④飲酒の効用と害：バランスシートの作成⑤目標の設定⑥次回までの課題：飲酒日記とワークブック応用編の記入
121

１回目の介入―AUDITによる飲酒問題の評価―
AUDIT点数と、それが示すアルコール問題の重症度と望ましい対処をワークブックの8～9ページの解説を用いて伝える。
「○○さんのAUDIT点数は、１３点ですね。この点数の持つ意味
を8ページで見ますと、肝障害や糖尿病はお持ちでないようなので、○○さんには上から2番目の欄の、今後健康に影響が出る恐れがあるという評価と1日2ドリンクまでの飲酒という指導が当ります。
○○さんの主治医だったら、病気予防のためにこんな指導をされるかも知れませんね」
AUDIT点数のフィードバック。医師のいない場所での介入では、医師の言葉を借りて望ましい目標を伝える。理想の押し付けは逆効果。「そんなの分かっている」との反発を生むだけ。
122１回目の介入―バランスシートの作成―
STEP４では、まずはお酒の効用と害、次いで酒量を減らすことの効用と害をそれぞれ自由に挙げてもらいながらバランスシートを作る。1回目の介入の中ではとくに重要なテーマで、行動（飲み続ける・減らす・止める）の採
択と動機付けを高めることに関わる。
「○○さんにとって、お酒の効用と害にはどんなものが挙げられますか？下段には、今後お酒の量を減らすことで得られると想像できるメリットとデメリットについても例に倣って挙げてみましょう」
「ゆっくり時間をかけて考えればもっとたくさん思い付かれるかも知れません。考え付いた時に、後からでもこの表に付け加えてみて下さい」
下段の「酒を減らすことの効用と害」についてはアッサリで可。

123バランスシート作成の意味「変化に対する両価性は人の常である」を前提とする。
お酒を飲むことに効用があることを認め、クライアントのこれまでの人生を承認する。

効用も認め、受け入れてもらうことで、クライアントが客観的になることができ、進むべき道を自ら選択することが促される。
仮に効用が害を上回ってもよい。→正しい知識の欠如（教育）や否認の心理機制の存在（より濃密な介入）など以後の介入に手がかりが得られる。

グループワークでは、他者の発言から内省が深まるテーマにもなる。
124１回目の介入―目標の設定―①STEP５では、次回のセッションまでの約2週間から4週間の短期間の飲酒の目標設定をする。

②達成可能な目標設定をさせることが重要である。少しでも飲酒によるリスクを減らすことができれば、介入は成功である。
「飲み方が今より少しでも改善されれば、その後減らすコツをつかめばもっと改善されますので、私たちに気を遣って最初からあまり高い難しい目標を立てなくてもいいですよ」
初回の目標設定はほぼ間違いなく達成できる比較的平易な目標でよい。変化は時間をかけて進行する。一度に大きな変化は必要ない。何よりもクライアントが自分で掲げた目標に向かう姿
勢を評価し、応援する。
125１回目の介入―目標の設定―③ 目標の設定方法は4通りある。
１）1ヵ月間（あるいは1週間）で多く飲む日の量と日数の上限を何日と決める方法。
２）1ヵ月間（あるいは1週間）に全く飲まない日数の下限を何日と決める方法。
３）1週間の総ドリンク数（あるいは1日のドリンク数）を「○ドリンクまで」と決める方法。
４）酒を飲む時間を夜10時までと決める、5の付く日はお酒を飲まな
いなど節酒のための具体的な対処法を掲げる方法である。
「具体的な目標の立て方として、・・・・などという4つの方法があります。あなたにはどの方法がやりやすいですか？」「ゲーム感覚で、ご自分でクリアできそうな目標を立ててみて下さい」
どの目標設定でも構わない。自分に一番しっくりくるものを選んでもらう。

126１回目の介入―ワークブックを記入してこなかった場合―①ワークブックの記入を忘れてきた場合でも、重要なテーマを選んで介入を行う。STEP１、STEP２、STEP４とSTEP５だけをその場で一緒に読みながら行う。他の部分は、自宅で時間のある時に読んでもらうように勧める。
「お仕事忙しかったのですね。ワークブックは、お話を効率的に進めるためのものですから、大丈夫です。気にしないで下さい。今日はとくに重要な部分だけ扱いますので、残りの部分は、お時間のある時にご自宅でゆっくりお読みになって下さい」
ワークブックを記入しなかったことを意に介さず、むしろそれほど忙しいのにわざわざ参加してくれたことに敬意を表す。こうした配慮によって、次回も参加してくれるでしょう。
127２回目の介入―扱う主なテーマ―①参加してくれたことへの喜びの気持ちをこめた挨拶②前回からの飲酒日記を見ての振り返り③危険な状況のリストアップと対処法を考える④お酒を減らして変わること⑤次回までの課題の設定：飲酒日記の記入

128

２回目の介入―飲酒日記の振り返り―①ワークブック基礎編の飲酒日記を見せてもらう。◎や○をできるだけ見つけ、目標達成できたこと、目標達成
できた日があったこと、あるいは以前より飲酒量が減ったことなど少しの好ましい変化を見逃さず誉める。
「一杯○が付いていますね。体調はいかがですか？何か変わったことはありましたか？肌のつやも幾分良くなられたような気がしますが」
「頑張りましたね。この調子で行けば、昔の半分の量に減らしたことになりますね。でもあまり飛ばし過ぎなくてもいいですよ」
カウンセリングの成否を握るのは、ここでの誉め方。どの様な好ましい変化が生まれるかを数多く経験し、先に気付き指摘すること。そして、うまくいったという体験を刷り込んでいく。

129２回目の介入―飲酒日記の振り返り―②STEP１で「あまり目標を達成できなかった」としている
場合は、これからが「チャレンジの本番」であることを動機付ける。目標があまりに高くて達成が困難な様子であれ
ば、目標の修正を勧める。
「さあこれからが本番です。応用編の4ページをお読みください。
『あなたの挑戦はまだはじまったばかりです』と書いてありますが、これまでの経験を次にしっかり活かしましょう」
「目標設定が欲張りすぎたり、分かり難かったのであれば、4ペー
ジ下の枠内のところで、改めてもう少し簡単な分かりやすい目標に変えてもいいですよ」
主にできた事の話題に時間を割き、できなかった事はアッサリ扱い、シッカリ励ます。効果/時間を考えるとこの方が効率的。

130

２回目の介入―危険な状況のリストアップ―①STEP２では、「あなたがつい目標の量より多く飲んでしまう時や状況はどんな時でしょうか？」と伝え、表の中から4つを「危険な状況」としてリストアップさせる。
「あなたがついつい量を多く飲んだり、あなたにとってお酒が誘惑を増す時間や状況はどんなものでしょうか」「○○さんが4つ選んだものを教えて下さい」

STEP２とSTEP3は、課題としてはやや高度（とくに３）。ク
ライアントの認知レベル、関心、あるいはワークブックの記入の有無に応じてアッサリ済ましてもよい。
131２回目の介入―お酒を減らして変わること―①STEP４では、「お酒を減らして変わること」についてのエビデンスを知ってもらい、動機をさらに高めることを狙っている。したがって、3つ選ぶことと同時に一通り読んでもらうことにも意義がある。2回目の介入では最も重要なテーマである。
「STEP４の枠内の『お酒を減らした場合に期待できる効果』を一通り読んでみましたか？あなたが最も期待する効果はどれですか？」「他に、あなたがお酒を減らして変わると期待できることがあれば、枠外に自由に書いてみましょう」
132よくあるQ＆A①
お酒は文化。
人間関係の潤滑油だ。

お酒をやめる必要はありません。量を減らしても、文化は変わらないし、潤滑油は少量で十分では？

133

よくあるQ＆A②
2ドリンクは
少ないよ。
たまには
たくさん
飲みたいな。

たまにご馳走を食べて、翌日に少しダイエットするのと同じです。
たくさん飲んだら、翌日は休肝日を作るのがおススメ！

134よくあるQ＆A③
飲んだほうが本音で何でも話せるよ。

商談の契約や、プロポーズなど、大事な話ほど、素面の時にしますよね？
シラフでも話せる関係が
素敵です。

135

よくあるQ＆A④
先輩に注がれると、困る。
飲まないと言いにくい。

アルコール・ハラスメント、
略してアルハラについて、一緒に考えてみましょう。

136

アルハラって何？
①飲酒の強要上下関係、伝統、習慣といった心理的な圧力②イッキ飲ませ③意図的な酔いつぶし④飲めない人への配慮を欠くこと
本人の体質や意向を無視して飲酒をすすめる、
宴会に酒類以外の飲み物を用意しない。

⑤酔ったうえでの迷惑行為
137よくあるQ＆A⑤
俺の友達は
みんな
もっと飲んでるよ。

あなたの周りの人を物差しにするのは、危険かもしれません。

138

よくあるQ&A⑥
酒を飲んだほうがよく眠れるんだ。

寝酒は、依存症になりやすい
飲み方です。睡眠について、考え方を変えてみましょう。

139

考え方を変えよう①
若い時みたいに、お肉たくさん食べたら胸焼けしちゃいますよね？若い時に比べたら、シミ、シワが増えるのはしょうがないですよね？胃袋や見た目が30代から少しずつ老化するのと同じように、睡眠も30代から少しずつ老化するんですよ。自然には逆らえないので、今の年齢の睡眠を受け入れましょう。

140

考え方を変えよう②
若いとき、1日24時間は短い、もっと時間が欲し
いって思ったことはないですか？
今が、そうなんです。
寝ないでいい体をやっと手に入れたんです。
そう、まるでスーパーマン
のように。

141

考え方を変えよう③
寝られないと思うと苦しいので、神様にもらった時間だと思って、趣味にあててください。

２、3日不眠で死んだって人は聞いたことありません。3日寝不足なら、4日目にきっとぐっすり眠れますよ。
142

Q&A
飲酒と
ストレスの
関係をしりたいな。

ストレス発散に飲酒する方は多いですが、お酒には気分を落ち込ませる作用があります。
一人のヤケ酒は危険です。どうしても飲む場合は、誰かと一緒に、会話を楽しみながら飲みま
しょう。

143

Q&A
ビールより酒、酒より焼酎と聞いたけど、
本当？

糖をアルコール発酵させたものが醸造酒（ビール類、清酒、ワインなど）。
醸造したアルコールを蒸留したものが蒸留酒（焼酎、ウイスキー、ブランデーなど）。
カロリーは、全般的に蒸留酒が少ないけ
れど、アルコール度数は高めです。お酒の場合は、カロリーよりも、ドリンクで考えるよ
うにしましょう。

144

Q&A
ワインは、
白ワインより赤
ワインが体にいいの？

赤ワインには、抗酸化作用があるポリフェノールが、白ワインより豊富に含まれています。
ワインの適量は、1日グラス
1~2杯まで、休肝日を週2日作りましょう。

145

Q&A
お酒を飲んでも、肝機能に負担をかけない運動方法はあるか？

飲酒中はアルコールを分解するために肝臓に十分な血液が必要になります。飲酒中に運動をすると、肝臓へ流れる血液が減るので、どうしても肝臓に負担がかかってしまいます。

146

Q&A
飲んだ後の
アフターケア、
二日酔いに
効く料理や
生活習慣を
教えて。

利尿作用から脱水になりやすいため、水分を多めに取ってください。お酒を分解するのにカロリーを使うので、食べながら飲んでください。二日酔いを防ぐには、飲酒量を減らす
以外に方法はありません。

147

148

一次スクリーニング
0～1合

1～2合

2～3合

3合以上

飲まない

時々
飲む

問題飲酒者
149

1次スクリーニングの効果⇒全体の1～2割へ絞り込みが可能。
（女性の大半と、男性の半数以上は対象外となる）⇒保健指導の実施率を掛ける（1～2割?）
試算：年間1000人特定健診を受けたとして、対象者は100～200人。
実施できるのは10～40人/年
150アルコール問題への早期介入
岩手県宮古市での取り組み
2013年

特定健診での
AUDIT＆HAPPYプ
ログラム
151

アルコール問題の実態調査
対象：平成25年度の宮古市特定健診受診者
方法：健診時に、「飲酒する」「時々飲酒する」かつ「２合以上」と回答したものに対し、健診結果説明会や、保健師の個別訪問時に、AUDITを実施した。

結果：特定健診受診者：４９５７人「飲酒する」等の問診該当者：２００人弱
AUDIT実施：１３人
152

健康通信 アルコール編 第1弾

153

健康通信 アルコール編 第２弾

154

健康通信 アルコール編 第３弾

155

アルコール通信の効果• 対象：平成26年度一次スクリーニング該当者302人• 方法：アルコール通信を、それぞれ郵送した。平成27年2月に、飲酒量の変化を尋ねるアンケートを郵送した。
• 結果：302人中91人（33.1％）から返答があった。
• 返答のあったもののうち、56人が「飲酒量が減った」または「飲酒頻度が減った」。
156

WEB上でできるブリーフ・インターベンション•

ＳＮＡＰＰＹ シリーズ

・ ＳＮＡＰＰＹ‐ＣＡＴ （評価とフィードバックツール）
・ ＳＮＡＰＰＹ‐ＰＡＮＤＡ（飲酒量チェック、飲酒運転予防ツール）
URL: https://www.udb.jp/snappy_test/•「節酒カレンダー」アプリ （沖縄県）
・ ＡＵＤＩＴ、飲酒記録（ドリンク数計算）、各種設定がスマホで簡単にできる
157

アルコール健康障害対策推進基本計画★ 取り組むべき重点課題（重点課題１）
飲酒に伴うリスクに関する知識の普及を徹底し、将来にわたるアルコール健康障害の発生を予防（重点課題２）アルコール健康障害に関する予防、相談から治療、回復支援に至る切れ目のない支援体制の整備
158

（重点課題１）
飲酒に伴うリスクに関する知識の普及を徹底し、将来にわたるアルコール健康障害の発生を予防• 特に配慮を要する者（未成年者、妊産婦、若い世代）に対する教育・啓発
・未成年者、妊産婦などの飲酒すべきではない者
・将来的な心身への影響が懸念される若い世代→ 女性特有のリスク、男女それぞれの適度な飲酒に関する知識• アルコール依存症に関する正しい知識・理解の啓発
・誰でもなる可能性、治療・支援により回復しうること・当事者や家族が問題に気づくことができるような初期症状の情報（目標）
・生活習慣病のリスクを高める量を飲酒している者の割合を減らす（男性13.0％、女性6.4％）
159
・未成年者や妊娠中の飲酒をなくす

（重点課題２）
アルコール健康障害に関する予防、相談から治療、回復支援に至る切れ目のない支援体制の整備• アルコール健康障害への早期介入• 地域における相談拠点の明確化• アルコール健康障害を有している者とその家族を相談、治療、回復支援につなぐための連携体制の推進• アルコール依存症の治療等の拠点となる専門医療機関の整備（目標）
全ての都道府県において、①地域における相談拠点、②アルコール依存症に対する適切な医療を提供できる専門医療機関がそれぞれ1箇所
160以上定められること。