る事業所の場合は「大規模の事業所(Ⅱ)（病院・診療所）」と、介護老人保健施設である指定通所リハビリテーション事業所であって同号イに規定する事業所の場合は「通常規模の事業所（介護老人保健施設）」、同号ロに規定する事業所の場合は「大規模の事業所(Ⅰ)（介護老人保健施設）」、同号ハに規定する事業所の場合は「大規模の事業所(Ⅱ)（介護老人保健施設）」と、それぞれ記載させること。
② 「時間延長サービス体制」については、通所介護と同様であるので、６②を準用されたい。
③ 「入浴介助体制」については、通所介護と同様であるので、６⑥を準用されたい。
④ 「栄養改善体制」については、居宅サービス単位数表注12に該当する
場合に「あり」と記載させること。
⑤ 「口腔機能向上体制」については、居宅サービス単位数表注13に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービス基準
第百十一条に規定する員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定通所リハビリテーションの単位ごとの一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑦ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑫を準用されたい。
⑧ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12―５）「サービス
提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑨ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑩ 「リハビリテーションマネジメント加算」については、訪問リハビリ
テーションと同様であるので、５④を準用されたい。
⑪ 「短期集中個別リハビリテーション実施加算」については、居宅サー
ビス単位数表注７に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑫ 「認知症短期集中リハビリテーション実施加算」については、居宅サービス単位数表注８に該当する場合に「あり」と記載させること。なお、「加算Ⅰ」「加算Ⅱ」を限定しない場合は、「加算Ⅰ」「加算Ⅱ」の全てを記載させること。
10

る事業所の場合は「大規模の事業所(Ⅱ)（病院・診療所）」と、介護老人保健施設である指定通所リハビリテーション事業所であって同号イに規定する事業所の場合は「通常規模の事業所（介護老人保健施設）」、同号ロに規定する事業所の場合は「大規模の事業所(Ⅰ)（介護老人保健施設）」、同号ハに規定する事業所の場合は「大規模の事業所(Ⅱ)（介護老人保健施設）」と、それぞれ記載させること。
② 「時間延長サービス体制」については、通所介護と同様であるので、６②を準用されたい。
③ 「入浴介助体制」については、通所介護と同様であるので、６⑥を準用されたい。
④ 「栄養改善体制」については、居宅サービス単位数表注12に該当する
場合に「あり」と記載させること。
⑤ 「口腔機能向上体制」については、居宅サービス単位数表注13に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービス基準
第百十一条に規定する員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定通所リハビリテーションの単位ごとの一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑦ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑩を準用されたい。
⑧ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12―５）「サービス
提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑨ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑩ 「リハビリテーションマネジメント加算」については、訪問リハビリ
テーションと同様であるので、５④を準用されたい。
⑪ 「短期集中個別リハビリテーション実施加算」については、居宅サー
ビス単位数表注７に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑫ 「認知症短期集中リハビリテーション実施加算」については、居宅サービス単位数表注８に該当する場合に「あり」と記載させること。なお、「加算Ⅰ」「加算Ⅱ」を限定しない場合は、「加算Ⅰ」「加算Ⅱ」の全てを記載させること。

⑬「生活行為向上リハビリテーション実施加算」については、居宅サー⑬ 「生活行為向上リハビリテーション実施加算」については、居宅サー
ビス単位数表注９に該当する場合に「あり」と記載させること。
ビス単位数表注９に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑭ 「中重度者ケア体制加算」については、居宅サービス単位数表注 16⑭ 「中重度者ケア体制加算」については、居宅サービス単位数表注 16に該当する場合に「あり」と記載させること。
に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑮ 「社会参加支援加算」については、居宅サービス単位数表ニに該当す⑮ 「社会参加支援加算」については、居宅サービス単位数表ニに該当する場合に「あり」と記載させること。また、（別紙 18）「社会参加支る場合に「あり」と記載させること。また、（別紙 18）「社会参加支
援加算に係る届出」を添付させること。
援加算に係る届出」を添付させること。
８ 福祉用具貸与
８ 福祉用具貸与① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
用されたい。
② 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する② 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑥を準用されたい。
状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑥を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、施設基準第二十五号に該当
また、「規模に関する状況」については、施設基準第二十五号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
する場合に、「該当」と記載させること。
９ 短期入所生活介護
９ 短期入所生活介護① 「施設等の区分」については、指定短期入所生活介護事業所であって① 「施設等の区分」については、指定短期入所生活介護事業所であって指定居宅サービス基準第百四十条の四第一項に規定するユニット型指指定居宅サービス基準第百四十条の四第一項に規定するユニット型指定短期入所生活介護事業所でないもののうち、指定居宅サービス基準第定短期入所生活介護事業所でないもののうち、指定居宅サービス基準第百二十一条第二項又は第四項に規定する事業所の場合は「併設型・空床
百二十一条第二項又は第四項に規定する事業所の場合は「併設型・空床型」と、それ以外の事業所の場合は「単独型」と、それぞれ記載させる型」と、それ以外の事業所の場合は「単独型」と、それぞれ記載させること。また、ユニット型指定短期入所生活介護事業所のうち、指定居宅こと。また、ユニット型指定短期入所生活介護事業所のうち、指定居宅サービス基準第百二十一条第二項又は第四項に規定する事業所の場合
サービス基準第百二十一条第二項又は第四項に規定する事業所の場合
は「併設型・空床型ユニット型」と、それ以外の事業所の場合は「単独は「併設型・空床型ユニット型」と、それ以外の事業所の場合は「単独型ユニット型」と、それぞれ記載させること。
型ユニット型」と、それぞれ記載させること。
② 「ユニットケア体制」については、施設基準第十一号に該当する場合② 「ユニットケア体制」については、施設基準第十一号に該当する場合に「対応可」と記載させること。
に「対応可」と記載させること。
③ 「機能訓練指導体制」については、居宅サービス単位数表注３に該当③ 「機能訓練指導体制」については、居宅サービス単位数表注３に該当する場合に「あり」と記載させること。
する場合に「あり」と記載させること。
④ 「個別機能訓練体制」については、大臣基準告示第三十六号に該当す④ 「個別機能訓練体制」については、大臣基準告示第三十六号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
る場合に、「あり」と記載させること。
⑤ 「夜間勤務条件基準」については、厚生労働大臣が定める夜勤を行う⑤ 「夜間勤務条件基準」については、厚生労働大臣が定める夜勤を行う
職員の勤務条件に関する基準（平成十二年厚生省告示第二十九号。以下
職員の勤務条件に関する基準（平成十二年厚生省告示第二十九号。以下「夜勤職員基準」という。
）第一号イ又はロに規定する基準を満たして「夜勤職員基準」という。）第一号イ又はロに規定する基準を満たして11

いる場合は「基準型」を、基準を満たしていない場合は「減算型」と記載させること。
⑥ 「送迎体制」については、実際に利用者に対して送迎が可能な場合に記載させること。
⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、厚生労働大臣が定める利用者等の数の基準及び看護職員等の員数の基準並びに通所介護費等の算定方法（平成十二年厚生省告示第二十七号。以下「二十七号告示」という。
）第三号ロからホまでのいずれか該当するものを記載させること。なお、指定居宅サービス基準上は、看護職員又は介護職員は「看護職員」となっており、職種の区別がないので、「看護職員」としての員数が指定居宅サービス基準を満たさなくなった際の、直接の要因となった職種を記載させるものとする。
⑧ 「看護体制加算」については、（別紙９―２）「看護体制加算に係る届出書」を添付させること。
⑨ 「夜勤職員配置加算」については、夜勤職員基準第一号ハに該当する
場合は、「あり」と記載させること。
⑩ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑫を準用されたい。
⑪ 「療養食加算」については、大臣基準告示第三十五号に該当する場合は「あり」と記載させること。
⑫ 「サービス提供体制強化加算（単独型、併設型）」及び「サービス提供体制強化加算（空床型）」については、（別紙12―６）「サービス提供
体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書」を添付させること。
なお、届出の際は、「サービス提供体制強化加算（単独型、併設型）」と「サービス提供体制強化加算（空床型）」についてそれぞれ、記載させること。
⑬ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑭ 介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、「空床型」を実施する場
合は、②、③、⑤及び⑦から⑬については内容が重複するので、届出は不要とすること。
介護老人福祉施設にて日常生活継続支援加算に係る届出をした場合
12いる場合は「基準型」を、基準を満たしていない場合は「減算型」と記載させること。
⑥ 「送迎体制」については、実際に利用者に対して送迎が可能な場合に記載させること。
⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、厚生労働大臣が定める利用者等の数の基準及び看護職員等の員数の基準並びに通所介護費等の算定方法（平成十二年厚生省告示第二十七号。以下「二十七号告示」という。）第三号ロからホまでのいずれか該当するものを記載させること。なお、指定居宅サービス基準上は、看護職員又は介護職員は「看護職員」となっており、職種の区別がないので、「看護職員」としての員数が指定居宅サービス基準を満たさなくなった際の、直接の要因となった職種を記載させるものとする。
⑧ 「看護体制加算」については、（別紙９―２）「看護体制加算に係る届出書」を添付させること。
⑨ 「夜勤職員配置加算」については、夜勤職員基準第一号ハに該当する
場合は、「あり」と記載させること。
⑩ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑩を準用されたい。
⑪ 「療養食加算」については、大臣基準告示第三十五号に該当する場合は「あり」と記載させること。
⑫ 「サービス提供体制強化加算（単独型、併設型）」及び「サービス提供体制強化加算（空床型）」については、（別紙12―６）「サービス提供
体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書」を添付させること。
なお、届出の際は、「サービス提供体制強化加算（単独型、併設型）」と「サービス提供体制強化加算（空床型）」についてそれぞれ、記載させること。
⑬ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑭ 介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、「空床型」を実施する場
合は、②、③、⑤及び⑦から⑬については内容が重複するので、届出は不要とすること。
介護老人福祉施設にて日常生活継続支援加算に係る届出をした場合

で、短期入所生活介護における「空床型」にてサービス提供体制強化加で、短期入所生活介護における「空床型」にてサービス提供体制強化加算を算定する場合は、「空床型」にてサービス提供体制強化加算を算定
算を算定する場合は、「空床型」にてサービス提供体制強化加算を算定する旨の届出を提出する必要がある。
する旨の届出を提出する必要がある。
なお、届出内容については、介護老人福祉施設における状況を記載す
なお、届出内容については、介護老人福祉施設における状況を記載す
れば足りるものである。
れば足りるものである。
10 短期入所療養介護（介護老人保健施設型）
10 短期入所療養介護（介護老人保健施設型）① 「施設等の区分」については、介護老人保健施設である指定短期入所① 「施設等の区分」については、介護老人保健施設である指定短期入所
療養介護事業所であって指定居宅サービス基準第百五十五条の四に規
療養介護事業所であって指定居宅サービス基準第百五十五条の四に規定するユニット型指定短期入所療養介護事業所でないもののうち、居宅定するユニット型指定短期入所療養介護事業所でないもののうち、居宅サービス単位数表９イ(1)(一)に該当する場合は「介護老人保健施設
サービス単位数表９イ(1)(一)に該当する場合は「介護老人保健施設(Ⅰ)」と、同項イ(1)(二)に該当する場合は「介護老人保健施設(Ⅱ)」(Ⅰ)」と、同項イ(1)(二)に該当する場合は「介護老人保健施設(Ⅱ)」と、同項イ(1)(三)に該当する場合は「介護老人保健施設(Ⅲ)」と記載と、同項イ(1)(三)に該当する場合は「介護老人保健施設(Ⅲ)」と記載させること。また、介護老人保健施設であるユニット型指定短期入所療させること。また、介護老人保健施設であるユニット型指定短期入所療養介護事業所であるもののうち、居宅サービス単位数表９イ(2)(一)に養介護事業所であるもののうち、居宅サービス単位数表９イ(2)(一)に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設(Ⅰ)」と、同項イ(2)(二)該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設(Ⅰ)」と、同項イ(2)(二)に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設(Ⅱ)」と、同項イに該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設(Ⅱ)」と、同項イ(2)(三)に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設(Ⅲ)」と記載(2)(三)に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設(Ⅲ)」と記載させること。
させること。
② 「人員配置区分」については、「介護老人保健施設(Ⅰ)」の場合は、② 「人員配置区分」については、「介護老人保健施設(Ⅰ)」の場合は、
施設基準第十四号イ(1)又はロ(1)に該当する場合は「従来型」、同号イ
施設基準第十四号イ(1)又はロ(1)に該当する場合は「従来型」、同号イ(2)又はロ(2)に該当する場合「在宅強化型」と記載させ、（別紙13）「介(2)又はロ(2)に該当する場合「在宅強化型」と記載させ、（別紙13）「介
護老人保健施設（在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在護老人保健施設（在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出」を添付させること。また、「介護老人宅療養支援機能加算に係る届出」を添付させること。また、「介護老人保健施設(Ⅱ)」又は「介護老人保健施設(Ⅲ)」の場合、同号イ(3)若し保健施設(Ⅱ)」又は「介護老人保健施設(Ⅲ)」の場合、同号イ(3)若し
くは(5)又はロ(3)若しくは(5)に該当する場合は「療養型」、同号イ(4)くは(5)又はロ(3)若しくは(5)に該当する場合は「療養型」、同号イ(4)若しくは(6)又はロ(4)若しくは(6)に該当する場合は「療養強化型」と若しくは(6)又はロ(4)若しくは(6)に該当する場合は「療養強化型」と記載させ、（別紙13―２）「介護老人保健施設（療養型又は療養強化型）
記載させ、（別紙13―２）「介護老人保健施設（療養型又は療養強化型）の基本施設サービス費に係る届出」を添付させること。
の基本施設サービス費に係る届出」を添付させること。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるの③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
で、９②を準用されたい。
④ 「認知症ケア加算」については、居宅サービス単位数表注６に該当す④ 「認知症ケア加算」については、居宅サービス単位数表注６に該当する場合に「あり」と記載させること。
る場合に「あり」と記載させること。
⑤ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第二号イに規定する⑤ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第二号イに規定する
13

基準を満たしている場合は「基準型」と、基準を満たしていない場合は「減算型」と、それぞれ記載させること。
⑥ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑥を準用されたい。
⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービス基準
第百四十二条に規定する員数を配置していない場合に記載させること。
⑧ 「特別療養費加算項目」については、厚生労働大臣が定める特別療養費に係る施設基準等（平成二十年厚生労働省告示第二百七十四号。以下「特別療養費に係る施設基準等」という。）第五号に該当する場合は「重症皮膚潰瘍指導管理」と、第六号に該当する場合は「薬剤管理指導」とそれぞれ記載させること。なお、届出に当たっては、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑨ 「リハビリテーション提供体制」については、特別療養費に係る施設基準等第八号に該当する場合は「言語聴覚療法」を、第九号に該当する
場合は「精神科作業療法」を記載させること。また、前記に掲げるもののほか、特別療養費単位数表に規定する特別療養費に係る管理を行っている場合は、「その他」と記載させること。なお、届出に当たっては、
これらの介護報酬又はこれらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑩ 「療養体制維持特別加算」については、居宅サービス単位数表注16に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑪ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑨を準用されたい。
⑫ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
⑬ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑫を準用されたい。
⑭ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12―７）「サービス
提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑮ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑯ 介護老人保健施設に係る届出をした場合は、③、④及び⑤並びに⑦から⑭までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
14

基準を満たしている場合は「基準型」と、基準を満たしていない場合は「減算型」と、それぞれ記載させること。
⑥ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑥を準用されたい。
⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービス基準
第百四十二条に規定する員数を配置していない場合に記載させること。
⑧ 「特別療養費加算項目」については、厚生労働大臣が定める特別療養費に係る施設基準等（平成二十年厚生労働省告示第二百七十四号。以下「特別療養費に係る施設基準等」という。）第五号に該当する場合は「重症皮膚潰瘍指導管理」と、第六号に該当する場合は「薬剤管理指導」とそれぞれ記載させること。なお、届出に当たっては、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑨ 「リハビリテーション提供体制」については、特別療養費に係る施設基準等第八号に該当する場合は「言語聴覚療法」を、第九号に該当する
場合は「精神科作業療法」を記載させること。また、前記に掲げるもののほか、特別療養費単位数表に規定する特別療養費に係る管理を行っている場合は、「その他」と記載させること。なお、届出に当たっては、
これらの介護報酬又はこれらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑩ 「療養体制維持特別加算」については、居宅サービス単位数表注16に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑪ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑨を準用されたい。
⑫ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
⑬ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑩を準用されたい。
⑭ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12―７）「サービス
提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑮ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑯ 介護老人保健施設に係る届出をした場合は、③、④及び⑤並びに⑦から⑭までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。

11 短期入所療養介護（病院療養型）
11 短期入所療養介護（病院療養型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させるこ① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
と。
② 「施設等の区分」については、療養病床を有する病院である指定短期② 「施設等の区分」については、療養病床を有する病院である指定短期入所療養介護事業所であって指定居宅サービス基準第百五十五条の四
入所療養介護事業所であって指定居宅サービス基準第百五十五条の四に規定するユニット型指定短期入所療養介護事業所でないもののうち、に規定するユニット型指定短期入所療養介護事業所でないもののうち、居宅サービス単位数表９ロ(1)に該当する場合は「病院療養型」と、同居宅サービス単位数表９ロ(1)に該当する場合は「病院療養型」と、同項ロ(2)に該当する場合は「病院経過型」と記載させること。また、療項ロ(2)に該当する場合は「病院経過型」と記載させること。また、療養病床を有する病院であるユニット型指定短期入所療養介護事業所で養病床を有する病院であるユニット型指定短期入所療養介護事業所であるもののうち、居宅サービス単位数表９ロ(3)に該当する場合は「ユあるもののうち、居宅サービス単位数表９ロ(3)に該当する場合は「ユニット型病院療養型」と記載させることとし、同項ロ(4)に該当する場
ニット型病院療養型」と記載させることとし、同項ロ(4)に該当する場
合は「ユニット型病院経過型」と記載させること。
合は「ユニット型病院経過型」と記載させること。
また、「病院経過型」又は「ユニット型病院経過型」の区分を算定す
また、「病院経過型」又は「ユニット型病院経過型」の区分を算定する場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整る場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整
備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に介護療養型医療施設等として当行準備計画を添付すること。なお、既に介護療養型医療施設等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものでは
該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものでは
ないこと。
ないこと。
③ 「人員配置区分」については、「病院療養型」の場合は、施設基準第③ 「人員配置区分」については、「病院療養型」の場合は、施設基準第十四号ニ(1) に該当する場合は「Ⅰ型（療養機能強化型以外）」と、同十四号ニ(1) に該当する場合は「Ⅰ型（療養機能強化型以外）」と、同号ニ(2) に該当する場合は「Ⅰ型（療養機能強化型Ａ）」と、同号ニ(3)号ニ(2) に該当する場合は「Ⅰ型（療養機能強化型Ａ）」と、同号ニ(3)に該当する場合は「Ⅰ型（療養機能強化型Ｂ）」と、同号ニ(4)に該当すに該当する場合は「Ⅰ型（療養機能強化型Ｂ）」と、同号ニ(4)に該当する場合は「Ⅱ型（療養機能強化型以外）」と、同号ニ(5) に該当する場
る場合は「Ⅱ型（療養機能強化型以外）」と、同号ニ(5) に該当する場
合は「Ⅱ型（療養機能強化型）」と、同号ニ(6)に該当する場合は「Ⅲ型」
合は「Ⅱ型（療養機能強化型）」と、同号ニ(6)に該当する場合は「Ⅲ型」と記載させ、「ユニット型病院療養型」の場合は、同号ヘ(1)に該当すると記載させ、「ユニット型病院療養型」の場合は、同号ヘ(1)に該当する
場合は「療養機能強化型以外」と、同号ヘ(2) に該当する場合は「療養場合は「療養機能強化型以外」と、同号ヘ(2) に該当する場合は「療養機能強化型Ａ」と、同号ヘ(3)に該当する場合は「療養機能強化型Ｂ」
機能強化型Ａ」と、同号ヘ(3)に該当する場合は「療養機能強化型Ｂ」と記載させ、（別紙13―３）「介護療養型医療施設（療養機能強化型）のと記載させ、（別紙13―３）「介護療養型医療施設（療養機能強化型）の
基本施設サービス費に係る届出」を添付させること。
基本施設サービス費に係る届出」を添付させること。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるの④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
で、９②を準用されたい。
⑤ 「療養環境基準」については、施設基準第十九号に該当する場合は「減⑤ 「療養環境基準」については、施設基準第十九号に該当する場合は「減算型」と記載させ、それ以外の場合は「基準型」と記載させること。
算型」と記載させ、それ以外の場合は「基準型」と記載させること。
15

⑥ 「医師の配置基準」については、医療法施行規則（昭和二十三年厚生省令第五十号）第四十九条の規定が適用されている場合は「医療法施行規則第四十九条適用」と、適用されていない場合は「基準」と、それぞれ記載させること。
⑦ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第二号ロ(一)に該当する場合は「基準型」と、同号ロ(3)(一)に該当する場合は「加算型Ⅰ」と、同号ロ(3)(二)に該当する場合は「加算型Ⅱ」と、同号ロ(3)(三)に該当する場合は「加算型Ⅲ」と記載させ、同号ロ(3)(四)に該当する
場合は「加算型Ⅳ」と記載させ、前記のいずれにも該当しない場合は「減算型」と記載させること。
⑧ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑥を準用されたい。
⑨ 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領により記載させること。
ア 医師の欠員については、医師の配置状況が指定居宅サービス基準の六割未満の場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置区分の低い配置区分（病院療養型の場合は「Ⅲ」を選択し、「その他該当する体制等」欄の「医師」を選択する。ただし、以下に規定する地域に所在する事業所であって医師の確保に関する計画を都道府県知事に届け出た場合は、人員配置区分欄の変更は行わず、「その他該当する体制等」の「医師」のみ選択する。なお、医師に欠員がある場合であって、かつ、以下に規定する地域に事業所が所在する場合であっても、看護職員又は介護職員に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置区分の低い配置区分を選択し、「医師」及び欠員該当職種を選択する。
〜厚生労働大臣が定める地域〜
人口五万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。
一 離島振興法（昭和二十八年法律第七十二号）第二条第一項の規定により指定された離島振興対策実施地域
二 辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和三十七年法律第八十八号）第二条第一項に規定する辺地
16⑥ 「医師の配置基準」については、医療法施行規則（昭和二十三年厚生省令第五十号）第四十九条の規定が適用されている場合は「医療法施行規則第四十九条適用」と、適用されていない場合は「基準」と、それぞれ記載させること。
⑦ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第二号ロ(一)に該当する場合は「基準型」と、同号ロ(3)(一)に該当する場合は「加算型Ⅰ」と、同号ロ(3)(二)に該当する場合は「加算型Ⅱ」と、同号ロ(3)(三)に該当する場合は「加算型Ⅲ」と記載させ、同号ロ(3)(四)に該当する
場合は「加算型Ⅳ」と記載させ、前記のいずれにも該当しない場合は「減算型」と記載させること。
⑧ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑥を準用されたい。
⑨ 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領により記載させること。
ア 医師の欠員については、医師の配置状況が指定居宅サービス基準の六割未満の場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置区分の低い配置区分（病院療養型の場合は「Ⅲ」を選択し、「その他該当する体制等」欄の「医師」を選択する。ただし、以下に規定する地域に所在する事業所であって医師の確保に関する計画を都道府県知事に届け出た場合は、人員配置区分欄の変更は行わず、「その他該当する体制等」の「医師」のみ選択する。なお、医師に欠員がある場合であって、かつ、以下に規定する地域に事業所が所在する場合であっても、看護職員又は介護職員に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置区分の低い配置区分を選択し、「医師」及び欠員該当職種を選択する。
〜厚生労働大臣が定める地域〜
人口五万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。
一 離島振興法（昭和二十八年法律第七十二号）第二条第一項の規定により指定された離島振興対策実施地域
二 辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和三十七年法律第八十八号）第二条第一項に規定する辺地

三 山村振興法（昭和四十年法律第六十四号）第七条第一項の規定により指定された振興山村
四 過疎地域自立促進特別措置法（平成十二年法律第十五号）第二条
第一項に規定する過疎地域
イ 看護職員及び介護職員の欠員（看護師の員数の看護職員の必要数に対する割合が二割未満の場合を含む。
）については、人員配置区分欄の最も配置区分の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」の該当職種を選択する。
⑩ 「特定診療費項目」については、厚生労働大臣が定める特定診療費に係る施設基準等（平成十二年厚生省告示第三十一号。以下「特定診療費に係る施設基準等」という。）第五号に該当する場合は「重症皮膚潰瘍指導管理」と、第六号に該当する場合は「薬剤管理指導」と、第九号に該当する場合は「集団コミュニケーション療法」とそれぞれ記載させること。なお、届出に当たっては、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑪ 「リハビリテーション提供体制」については、特定診療費に係る施設基準第七号イに該当する場合は「理学療法Ⅰ」を、同号ロに該当する場
合は「作業療法」を、第八号に該当する場合は「言語聴覚療法」を、第十号に該当する場合は「精神科作業療法」を記載させること。また、前記に掲げるもののほか、特定診療費単位数表に規定する特定診療費に係る管理を行っている場合は、「その他」と記載させること。なお、届出に当たっては、これらの介護報酬又はこれらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑫ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
⑬ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑫を準用されたい。
⑭ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護
老人保健施設型）と同様であるので、10⑭を準用されたい。
⑮ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑯ 「介護療養型医療施設」の「療養型」に係る届出をした場合は、③から⑦まで、⑨（介護支援専門員に係る届出を除く。
）、及び⑩から⑮まで
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三 山村振興法（昭和四十年法律第六十四号）第七条第一項の規定により指定された振興山村
四 過疎地域自立促進特別措置法（平成十二年法律第十五号）第二条
第一項に規定する過疎地域
イ 看護職員及び介護職員の欠員（看護師の員数の看護職員の必要数に対する割合が二割未満の場合を含む。）については、人員配置区分欄の最も配置区分の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」の該当職種を選択する。
⑩ 「特定診療費項目」については、厚生労働大臣が定める特定診療費に係る施設基準等（平成十二年厚生省告示第三十一号。以下「特定診療費に係る施設基準等」という。）第五号に該当する場合は「重症皮膚潰瘍指導管理」と、第六号に該当する場合は「薬剤管理指導」と、第九号に該当する場合は「集団コミュニケーション療法」とそれぞれ記載させること。なお、届出に当たっては、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑪ 「リハビリテーション提供体制」については、特定診療費に係る施設基準第七号イに該当する場合は「理学療法Ⅰ」を、同号ロに該当する場
合は「作業療法」を、第八号に該当する場合は「言語聴覚療法」を、第十号に該当する場合は「精神科作業療法」を記載させること。また、前記に掲げるもののほか、特定診療費単位数表に規定する特定診療費に係る管理を行っている場合は、「その他」と記載させること。なお、届出に当たっては、これらの介護報酬又はこれらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑫ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
⑬ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑩を準用されたい。
⑭ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護
老人保健施設型）と同様であるので、10⑭を準用されたい。
⑮ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑯ 「介護療養型医療施設」の「療養型」に係る届出をした場合は、③から⑦まで、⑨（介護支援専門員に係る届出を除く。
）、及び⑩から⑮まで

については内容が重複するので、届出は不要とすること。
については内容が重複するので、届出は不要とすること。
12 短期入所療養介護（診療所型）
12 短期入所療養介護（診療所型）① 「施設等の区分」については、診療所である指定短期入所療養介護事① 「施設等の区分」については、診療所である指定短期入所療養介護事業所であって指定居宅サービス基準第百五十五条の四に規定するユニ業所であって指定居宅サービス基準第百五十五条の四に規定するユニ
ット型指定短期入所療養介護事業所でないもののうち、居宅サービス単
ット型指定短期入所療養介護事業所でないもののうち、居宅サービス単
位数表９ハ(1)に該当する場合は「診療所型」と記載させること。また、
位数表９ハ(1)に該当する場合は「診療所型」と記載させること。また、診療所であるユニット型指定短期入所療養介護事業所の場合は「ユニッ診療所であるユニット型指定短期入所療養介護事業所の場合は「ユニット型診療所型」と記載させること。
ト型診療所型」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、「診療所型」の場合は、施設基準第十② 「人員配置区分」については、「診療所型」の場合は、施設基準第十四号チ(1)に該当する場合は「Ⅰ型（療養機能強化型以外）」と、同号チ
四号チ(1)に該当する場合は「Ⅰ型（療養機能強化型以外）」と、同号チ(2) に該当する場合は「Ⅰ型（療養機能強化型Ａ）」と、同号チ(3) に(2) に該当する場合は「Ⅰ型（療養機能強化型Ａ）」と、同号チ(3) に該当する場合は「Ⅰ型（療養機能強化型Ｂ）」と、同号チ(4)に該当する
該当する場合は「Ⅰ型（療養機能強化型Ｂ）」と、同号チ(4)に該当する
場合は「Ⅱ型」と記載させ、「ユニット型診療所型」の場合は、同号リ場合は「Ⅱ型」と記載させ、「ユニット型診療所型」の場合は、同号リ(1)に該当する場合は「療養機能強化型以外」と、同号リ(2) に該当す
(1)に該当する場合は「療養機能強化型以外」と、同号リ(2) に該当する場合は「療養機能強化型Ａ」と、同号リ(3)に該当する場合は「療養る場合は「療養機能強化型Ａ」と、同号リ(3)に該当する場合は「療養機能強化型Ｂ」と記載させ、（別紙13―３）「介護療養型医療施設（療養機能強化型Ｂ」と記載させ、（別紙13―３）「介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出」を添付させること。
機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出」を添付させること。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるの③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
で、９②を準用されたい。
④ 「設備基準」については、施設基準第二十号に該当する場合は「減算④ 「設備基準」については、施設基準第二十号に該当する場合は「減算型」と記載させ、それ以外の場合は「基準型」と記載させること。
型」と記載させ、それ以外の場合は「基準型」と記載させること。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑥⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑥を準用されたい。
を準用されたい。
⑥ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と⑥ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑦ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（病⑦ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑫を準用されたい。
ので、６⑩を準用されたい。
⑨ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑨ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
⑪を準用されたい。
⑩ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護⑩ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護
老人保健施設型）と同様であるので、10⑭を準用されたい。
老人保健施設型）と同様であるので、10⑭を準用されたい。
18

⑪ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑪ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
⑫ 「介護療養型医療施設」の「診療所型」に係る届出をした場合は、②、⑫ 「介護療養型医療施設」の「診療所型」に係る届出をした場合は、②、④及び⑥から⑪までについては内容が重複するので、届出は不要とする④及び⑥から⑪までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
こと。
13 短期入所療養介護（認知症疾患型）
13 短期入所療養介護（認知症疾患型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させるこ① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
と。
② 「施設等の区分」については、老人性認知症疾患療養病棟を有する病② 「施設等の区分」については、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院である指定短期入所療養介護事業所であって居宅サービス単位数表
院である指定短期入所療養介護事業所であって居宅サービス単位数表
９ニ(2)に該当する場合は「認知症経過型」と記載させること。また、
９ニ(2)に該当する場合は「認知症経過型」と記載させること。また、それ以外で、指定居宅サービス基準第百五十五条の四に規定するユニッ
それ以外で、指定居宅サービス基準第百五十五条の四に規定するユニット型指定短期入所療養介護事業所でないものの場合は「認知症疾患型」
ト型指定短期入所療養介護事業所でないものの場合は「認知症疾患型」と記載させること。また、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院であと記載させること。また、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院であるユニット型指定短期入所療養介護事業所の場合は「ユニット型認知症るユニット型指定短期入所療養介護事業所の場合は「ユニット型認知症
疾患型」と記載させること。
疾患型」と記載させること。
また、「認知症経過型」の区分を算定する場合については、別途介護
また、「認知症経過型」の区分を算定する場合については、別途介護
老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画等につ老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。な
いて記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。な
お、既に介護療養型医療施設等として当該計画を届け出ている場合にお、既に介護療養型医療施設等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものではないこと。
は、重ねて届け出ることを要するものではないこと。
③ 「人員配置区分」については、施設基準第十四号ル(1)から(5)までの③ 「人員配置区分」については、施設基準第十四号ル(1)から(5)までのいずれか該当するものを記載させること。
いずれか該当するものを記載させること。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるの④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
で、９②を準用されたい。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑥⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑥を準用されたい。
を準用されたい。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、短期入所療養介護（病⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。
院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。
⑦ 「リハビリテーション提供体制」については、特定診療費に係る施設⑦ 「リハビリテーション提供体制」については、特定診療費に係る施設基準第十号に該当する場合は「精神科作業療法」と記載させること。ま
基準第十号に該当する場合は「精神科作業療法」と記載させること。また、これ以外に、特定診療費単位数表に規定する特定診療費に係る管理
た、これ以外に、特定診療費単位数表に規定する特定診療費に係る管理を行っている場合は、「その他」と記載させること。
を行っている場合は、「その他」と記載させること。
19

⑧ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑧ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
⑪を準用されたい。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護
老人保健施設型）と同様であるので、10⑭を準用されたい。
老人保健施設型）と同様であるので、10⑭を準用されたい。
⑩ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
⑪ 「介護療養型医療施設」の「認知症疾患型」に係る届出をした場合は、⑪ 「介護療養型医療施設」の「認知症疾患型」に係る届出をした場合は、③、④及び⑥から⑩までについては内容が重複するので、届出は不要と③、④及び⑥から⑩までについては内容が重複するので、届出は不要と
すること。
すること。
14 特定施設入居者生活介護
14 特定施設入居者生活介護① 「施設等の区分」については、有料老人ホームの場合は「有料老人ホ① 「施設等の区分」については、有料老人ホームの場合は「有料老人ホーム」と、軽費老人ホームの場合は「軽費老人ホーム」と、養護老人ホーム」と、軽費老人ホームの場合は「軽費老人ホーム」と、養護老人ホームの場合は「養護老人ホーム」と、各々について「介護専用型」と「混ームの場合は「養護老人ホーム」と、各々について「介護専用型」と「混合型」とを区別して記載させること。
合型」とを区別して記載させること。
② 「人員配置区分」については、指定居宅サービス基準第百九十二条の② 「人員配置区分」については、指定居宅サービス基準第百九十二条の二に規定する事業所の場合は「外部サービス利用型」と、それ以外の事
二に規定する事業所の場合は「外部サービス利用型」と、それ以外の事
業所の場合は「一般型」と記載させること。
業所の場合は「一般型」と記載させること。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービス基準③ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービス基準
第百七十五条に規定する員数を配置していない場合に欠員該当職種を第百七十五条に規定する員数を配置していない場合に欠員該当職種を記載させること。
記載させること。
④ 「個別機能訓練体制」については、居宅サービス単位数表注４に該当④ 「個別機能訓練体制」については、居宅サービス単位数表注４に該当する場合に「あり」と記載させること。
する場合に「あり」と記載させること。
⑤ 「夜間看護体制」については、居宅サービス単位表注５に該当する場⑤ 「夜間看護体制」については、居宅サービス単位表注５に該当する場
合に「あり」と記載させ、かつ、その場合は（別紙９）「夜間看護体制
合に「あり」と記載させ、かつ、その場合は（別紙９）「夜間看護体制に係る届出書」を添付させること。
に係る届出書」を添付させること。
⑥ 「看取り介護加算」については、居宅サービス単位数表ニに該当する⑥ 「看取り介護加算」については、居宅サービス単位数表ニに該当する
場合に「あり」と記載させること。
場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「認知症専門ケア加算」については、大臣基準告示第四十二号イに該⑦ 「認知症専門ケア加算」については、大臣基準告示第四十二号イに該当する場合は「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」と記載
当する場合は「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」と記載させること。なお、平成 27 年９月 30 日までの間にあっては、必要な研させること。なお、平成 27 年９月 30 日までの間にあっては、必要な研修の受講を申し込んでいる者がいる場合にあっては、受講申込書の写し
修の受講を申し込んでいる者がいる場合にあっては、受講申込書の写しを添付させること。
を添付させること。
⑧ 「サービス提供体制強化加算」については、居宅サービス単位表ヘに⑧ 「サービス提供体制強化加算」については、居宅サービス単位表ヘに20該当する場合に「あり」と記載させ、かつ、その場合は（別紙 12―14）
該当する場合に「あり」と記載させ、かつ、その場合は（別紙 12―14）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑨ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑨ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
15 特定施設入居者生活介護（短期利用型）
15 特定施設入居者生活介護（短期利用型）① 特定施設入居者生活介護（短期利用型）については、施設基準第二十① 特定施設入居者生活介護（短期利用型）については、施設基準第二十二号に該当する場合に記載させること。
二号に該当する場合に記載させること。
② 「施設等の区分」については特定施設入居者生活介護と同様であるの② 「施設等の区分」については特定施設入居者生活介護と同様であるので、14①を準用されたい。
で、14①を準用されたい。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、特定施設入居者生活介③ 「職員の欠員による減算の状況」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14③を準用されたい。
護と同様であるので、14③を準用されたい。
④ 「夜間看護体制」については、特定施設入居者生活介護と同様である④ 「夜間看護体制」については、特定施設入居者生活介護と同様である
ので、14⑤を準用されたい。
ので、14⑤を準用されたい。
⑤ 「サービス提供体制強化加算」については、特定施設入居者生活介護⑤ 「サービス提供体制強化加算」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14⑧を準用されたい。
と同様であるので、14⑧を準用されたい。
⑥ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑥ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
⑦ 一体的に運営がされている「特定施設入居者生活介護」に係る届出が⑦ 一体的に運営がされている「特定施設入居者生活介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付はされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
不要とすること。
16 居宅介護支援
16 居宅介護支援① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
用されたい。
② 「特定事業所加算」については、大臣基準告示第八十四号のイに該当② 「特定事業所加算」については、大臣基準告示第八十四号のイに該当する場合は、「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合は、「加算Ⅱ」と、同する場合は、「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合は、「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合は、「加算Ⅲ」と記載させること。なお、（別紙10号ハに該当する場合は、「加算Ⅲ」と記載させること。なお、（別紙10―２）「特定事業所加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）
」を添付さ
―２）
「特定事業所加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）」を添付さ
せること。
せること。
③ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する③ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑥を準用されたい。
状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑥を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、施設基準第四十六号に該当
また、「規模に関する状況」については、施設基準第四十六号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
する場合に、「該当」と記載させること。
17 介護福祉施設サービス
17 介護福祉施設サービス
21

① 「施設等の区分」については、指定介護老人福祉施設であって「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準」（平成十一年厚生省令第三十九号。以下「指定介護老人福祉施設基準」という。
）第三十八条に規定するユニット型指定介護老人福祉施設でないもののうち、施設基準第四十七号イに該当する場合は「介護福祉施設」と、同号ロに該当する場合は「小規模介護福祉施設」と、それぞれ記載させること。
また、ユニット型指定介護老人福祉施設のうち、施設基準第四十七号ハに該当する場合は「ユニット型介護福祉施設」と、同号ニに該当する場
合は「ユニット型小規模介護福祉施設」と、それぞれ記載させること。
② 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
③ 「準ユニットケア体制」については、施設基準第五十二号に該当する
場合に「対応可」と記載させること。
④ 「個別機能訓練体制」については、施設サービス単位数表注９に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑤ 「常勤専従医師配置」については、施設サービス単位数表注11に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「精神科医師定期的療養指導」については、施設サービス単位数表注12に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第五号イ又はロに規定する基準を満たしている場合は「基準型」と、基準を満たしていない場合は「減算型」と記載させること。
⑧ 「障害者生活支援体制」については、施設サービス単位数表注13に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑨ 「職員の欠員による減算の状況」については、二十七号告示第十二号
ロ又はハのいずれか該当するものを記載させること。
⑩ 「栄養マネジメント体制」については、二十七号告示第十二号に規定する基準のいずれにも該当しないこと。なお、（別紙11）「栄養マネジメ
ントに関する届出書」を添付させること。
⑪ 「身体拘束廃止取組の有無」については、大臣基準告示第八十六号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑫ 「看取り介護体制」については、施設サービス単位数表ルに該当する
場合に「あり」と記載させること。
22① 「施設等の区分」については、指定介護老人福祉施設であって「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準」（平成十一年厚生省令第三十九号。以下「指定介護老人福祉施設基準」という。）第三十八条に規定するユニット型指定介護老人福祉施設でないもののうち、施設基準第四十七号イに該当する場合は「介護福祉施設」と、同号ロに該当する場合は「小規模介護福祉施設」と、それぞれ記載させること。
また、ユニット型指定介護老人福祉施設のうち、施設基準第四十七号ハに該当する場合は「ユニット型介護福祉施設」と、同号ニに該当する場
合は「ユニット型小規模介護福祉施設」と、それぞれ記載させること。
② 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
③ 「準ユニットケア体制」については、施設基準第五十二号に該当する
場合に「対応可」と記載させること。
④ 「個別機能訓練体制」については、施設サービス単位数表注９に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑤ 「常勤専従医師配置」については、施設サービス単位数表注11に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「精神科医師定期的療養指導」については、施設サービス単位数表注12に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第五号イ又はロに規定する基準を満たしている場合は「基準型」と、基準を満たしていない場合は「減算型」と記載させること。
⑧ 「障害者生活支援体制」については、施設サービス単位数表注13に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑨ 「職員の欠員による減算の状況」については、二十七号告示第十二号
ロ又はハのいずれか該当するものを記載させること。
⑩ 「栄養マネジメント体制」については、二十七号告示第十二号に規定する基準のいずれにも該当しないこと。なお、（別紙11）「栄養マネジメ
ントに関する届出書」を添付させること。
⑪ 「身体拘束廃止取組の有無」については、大臣基準告示第八十六号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑫ 「看取り介護体制」については、施設サービス単位数表ルに該当する
場合に「あり」と記載させること。

⑬ 「在宅・入所相互利用体制」については、施設サービス単位数表ワに⑬ 「在宅・入所相互利用体制」については、施設サービス単位数表ワに該当する場合に「対応可」と記載させること。
該当する場合に「対応可」と記載させること。
⑭ 「日常生活継続支援加算」については、施設基準第五十号に該当する⑭ 「日常生活継続支援加算」については、施設基準第五十号に該当する
場合に、「あり」と記載させること。
場合に、「あり」と記載させること。
⑮ 「看護体制加算」については、施設基準第五十一号イ又はロに該当す⑮ 「看護体制加算」については、施設基準第五十一号イ又はロに該当する場合は「加算Ⅰ」と、同号ハ又はニに該当する場合は「加算Ⅱ」と記る場合は「加算Ⅰ」と、同号ハ又はニに該当する場合は「加算Ⅱ」と記載させること。なお、（別紙９―３）「看護体制加算に係る届出書」を添載させること。なお、（別紙９―３）「看護体制加算に係る届出書」を添付させること。
付させること。
⑯ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様であるの⑯ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑨を準用されたい。
で、９⑨を準用されたい。
⑰ 「若年性認知症入所者受入加算」については、大臣基準告示第六十四⑰ 「若年性認知症入所者受入加算」については、大臣基準告示第六十四号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑱ 「認知症専門ケア加算」については、大臣基準告示第四十二号イに該⑱ 「認知症専門ケア加算」については、大臣基準告示第四十二号イに該当する場合は「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」と記載
当する場合は「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」と記載させること。
させること。
⑲ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑲ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
⑪を準用されたい。
⑳ 「看取り介護体制」については、（別紙９―４）「看取り看護体制に係⑳ 「看取り介護体制」については、（別紙９―４）「看取り看護体制に係る届出書」を添付させること。
る届出書」を添付させること。
(21) 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所生活介護と同(21) 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑫を準用されたい。
様であるので、９⑫を準用されたい。
(22) 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、(22) 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、
２⑦を準用されたい。
２⑦を準用されたい。
18 介護老人保健施設
18 介護老人保健施設① 「施設等の区分」については、介護老人保健施設であって「介護老人① 「施設等の区分」については、介護老人保健施設であって「介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準」（平成十一年
保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準」（平成十一年
厚生省令第四十号。以下「介護老人保健施設基準」という。
）第三十九
厚生省令第四十号。以下「介護老人保健施設基準」という。）第三十九条に規定するユニット型介護老人保健施設でないもののうち、施設サー条に規定するユニット型介護老人保健施設でないもののうち、施設サー
ビス単位数表２イ(1)に該当する場合は「介護保健施設(Ⅰ)」と、同項
ビス単位数表２イ(1)に該当する場合は「介護保健施設(Ⅰ)」と、同項イ(2)に該当する場合は「介護保健施設(Ⅱ)」と、同項イ(3)に該当する
イ(2)に該当する場合は「介護保健施設(Ⅱ)」と、同項イ(3)に該当する
場合は「介護保健施設(Ⅲ)」とそれぞれ記載させること。また、ユニッ
場合は「介護保健施設(Ⅲ)」とそれぞれ記載させること。また、ユニッ
ト型介護老人保健施設のうち、施設サービス単位数表２ロ(1)に該当す
ト型介護老人保健施設のうち、施設サービス単位数表２ロ(1)に該当する場合は「ユニット型介護保健施設(Ⅰ)」と、同項ロ(2)に該当する場
る場合は「ユニット型介護保健施設(Ⅰ)」と、同項ロ(2)に該当する場
23

合は「ユニット型介護保健施設(Ⅱ)」と、同項ロ(3)に該当する場合は「ユニット型介護保健施設(Ⅲ)」とそれぞれ記載させること。
② 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10②を準用されたい。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
④ 「認知症ケア加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10④を準用されたい。
⑤ 「夜間勤務条件基準」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑤を準用されたい。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、介護老人保健施設基準に規定する員数を配置していない場合に記載させること。
⑦ 「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑩を準用すること。
⑧ 「身体拘束廃止取組の有無」については、大臣基準告示第八十九号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑨ 「特別療養費加算項目」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑧を準用されたい。
⑩ 「リハビリテーション提供体制」については、特別療養費に係る施設基準等第七号に該当する場合は「リハビリテーション指導管理」を、第八号に該当する場合は「言語聴覚療法」を、第九号に該当する場合は「精神科作業療法」を記載させること。また、前記に掲げるもののほか、特別療養費単位数表に規定する特別療養費に係る管理を行っている場合
は、「その他」と記載させること。なお、届出に当たっては、これらの介護報酬又はこれらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑪ 「若年性認知症入所者受入加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑰を準用すること。
⑫ 「療養食加算」短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
⑬ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑨を準用されたい。
⑭ 「ターミナルケア体制」については、利用者等告示第六十五号に該当
24

合は「ユニット型介護保健施設(Ⅱ)」と、同項ロ(3)に該当する場合は「ユニット型介護保健施設(Ⅲ)」とそれぞれ記載させること。
② 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10②を準用されたい。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
④ 「認知症ケア加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10④を準用されたい。
⑤ 「夜間勤務条件基準」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑤を準用されたい。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、介護老人保健施設基準に規定する員数を配置していない場合に記載させること。
⑦ 「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑩を準用すること。
⑧ 「身体拘束廃止取組の有無」については、大臣基準告示第八十九号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑨ 「特別療養費加算項目」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑧を準用されたい。
⑩ 「リハビリテーション提供体制」については、特別療養費に係る施設基準等第七号に該当する場合は「リハビリテーション指導管理」を、第八号に該当する場合は「言語聴覚療法」を、第九号に該当する場合は「精神科作業療法」を記載させること。また、前記に掲げるもののほか、特別療養費単位数表に規定する特別療養費に係る管理を行っている場合
は、「その他」と記載させること。なお、届出に当たっては、これらの介護報酬又はこれらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑪ 「若年性認知症入所者受入加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑰を準用すること。
⑫ 「療養食加算」短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
⑬ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑨を準用されたい。
⑭ 「ターミナルケア体制」については、利用者等告示第六十五号に該当する場合は、「あり」と記載させること。
する場合は、「あり」と記載させること。
⑮ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様である⑮ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様である
ので、17⑱を準用すること。
ので、17⑱を準用すること。
⑯ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護⑯ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護
老人保健施設型）と同様であるので、10⑭を準用されたい。
老人保健施設型）と同様であるので、10⑭を準用されたい。
⑰ 「療養体制維持特別加算」については、短期入所療養介護（介護老人⑰ 「療養体制維持特別加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑩を準用されたい。
保健施設型）と同様であるので、10⑩を準用されたい。
⑱ 「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」については、（別紙 13）「介⑱ 「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」については、（別紙 13）「介護老人保健施設（在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在護老人保健施設（在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出」を添付させること。
宅療養支援機能加算に係る届出」を添付させること。
⑲ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑲ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
19 介護療養型医療施設（病院療養型）
19 介護療養型医療施設（病院療養型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させるこ① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
と。
② 「施設等の区分」については、療養病床を有する病院である指定介護② 「施設等の区分」については、療養病床を有する病院である指定介護療養型医療施設であって健康保険法等の一部を改正する法律附則第百療養型医療施設であって健康保険法等の一部を改正する法律附則第百三十条の二第一項の規定によりなおその効力を有するものとされた指三十条の二第一項の規定によりなおその効力を有するものとされた指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成十一年
定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成十一年
厚生省令第四十一号。以下「指定介護療養型医療施設基準」という。）
厚生省令第四十一号。以下「指定介護療養型医療施設基準」という。）
第三十七条に規定するユニット型指定介護療養型医療施設でないもの
第三十七条に規定するユニット型指定介護療養型医療施設でないもののうち、施設サービス単位数表３イ(1)に該当する場合は「病院療養型」のうち、施設サービス単位数表３イ(1)に該当する場合は「病院療養型」と、同項イ(2)に該当する場合は「病院経過型」と記載させること。まと、同項イ(2)に該当する場合は「病院経過型」と記載させること。また、療養病床を有する病院であるユニット型指定介護療養型医療施設でた、療養病床を有する病院であるユニット型指定介護療養型医療施設であるもののうち施設サービス単位数表３イ(3)に該当する場合は「ユニあるもののうち施設サービス単位数表３イ(3)に該当する場合は「ユニット型病院療養型」と、同項イ(4)に該当する場合は「ユニット型病院
ット型病院療養型」と、同項イ(4)に該当する場合は「ユニット型病院経過型」と記載させること。
経過型」と記載させること。
また、療養病床を有する病院であるユニット型指定介護療養型医療施
また、療養病床を有する病院であるユニット型指定介護療養型医療施設であるもののうち施設サービス単位数表３イ(3)に該当する場合は設であるもののうち施設サービス単位数表３イ(3)に該当する場合は「ユニット型病院療養型」と、同項イ(4)に該当する場合は「ユニット「ユニット型病院療養型」と、同項イ(4)に該当する場合は「ユニット型病院経過型」と記載させること。
型病院経過型」と記載させること。
また、「病院経過型」又は「ユニット型病院経過型」の区分を算定す
また、「病院経過型」又は「ユニット型病院経過型」の区分を算定する場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整る場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整25

備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に短期入所療養介護等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものではな
いこと。
③ 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11③を準用されたい。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
⑤ 「療養環境基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑤を準用されたい。
⑥ 「医師の配置基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑥を準用されたい。
⑦ 「夜間勤務条件基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑦を準用されたい。
⑧ 「職員の欠員による減算の状況」については、医師、看護職員及び介護職員については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。介護支援専門員の欠員については、人員配置区分
欄の変更は行わず、「その他該当する体制等」の「介護支援専門員」のみ選択させること。
⑨ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑩ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
⑪ 「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑩を準用すること。
⑫ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
⑬ 「若年性認知症患者受入加算」については、大臣基準告示第九十六号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑭ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様である
ので、17⑱を準用すること。
⑮ 「認知症短期集中リハビリテーション加算」については、特定診療費に係る施設基準等第十号に該当する場合に「あり」と記載させること。
26

備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に短期入所療養介護等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものではな
いこと。
③ 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11③を準用されたい。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
⑤ 「療養環境基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑤を準用されたい。
⑥ 「医師の配置基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑥を準用されたい。
⑦ 「夜間勤務条件基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑦を準用されたい。
⑧ 「職員の欠員による減算の状況」については、医師、看護職員及び介護職員については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。介護支援専門員の欠員については、人員配置区分
欄の変更は行わず、「その他該当する体制等」の「介護支援専門員」のみ選択させること。
⑨ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑩ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
⑪ 「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑩を準用すること。
⑫ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
⑬ 「若年性認知症患者受入加算」については、大臣基準告示第九十六号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑭ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様である
ので、17⑱を準用すること。
⑮ 「認知症短期集中リハビリテーション加算」については、特定診療費に係る施設基準等第十号に該当する場合に「あり」と記載させること。

⑯ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護⑯ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護
老人保健施設型）と同様であるので、10⑭を準用されたい。
老人保健施設型）と同様であるので、10⑭を準用されたい。
⑰ 「身体拘束廃止取組の有無」については、大臣基準告示第九十五号に⑰ 「身体拘束廃止取組の有無」については、大臣基準告示第九十五号に該当する場合に「あり」と記載させること。
該当する場合に「あり」と記載させること。
⑱ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑱ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
20 介護療養型医療施設（診療所型）
20 介護療養型医療施設（診療所型）① 「施設等の区分」については、療養病床を有する診療所である指定介① 「施設等の区分」については、療養病床を有する診療所である指定介護療養型医療施設であって指定介護療養型医療施設基準第三十七条に
護療養型医療施設であって指定介護療養型医療施設基準第三十七条に規定するユニット型指定介護療養型医療施設でないもののうち、施設サ
規定するユニット型指定介護療養型医療施設でないもののうち、施設サービス単位数表３ロ(1)に該当する場合は「診療所型」と記載させるこービス単位数表３ロ(1)に該当する場合は「診療所型」と記載させること。また、療養病床を有する診療所であるユニット型指定介護療養型医と。また、療養病床を有する診療所であるユニット型指定介護療養型医療施設の場合は「ユニット型診療所型」と記載させること。
療施設の場合は「ユニット型診療所型」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と② 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様であるので、12②を準用されたい。
同様であるので、12②を準用されたい。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるの③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
で、９②を準用されたい。
④ 「設備基準」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様④ 「設備基準」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様であるので、12④を準用されたい。
であるので、12④を準用されたい。
⑤ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と⑤ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑥ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（病⑥ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
⑦ 「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であ⑦ 「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑩を準用すること。
るので、17⑩を準用すること。
⑧ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑧ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
⑪を準用されたい。
⑨ 「若年性認知症患者受入加算」については、介護療養型医療施設（病⑨ 「若年性認知症患者受入加算」については、介護療養型医療施設（病院療養型）と同様であるので、19⑬を準用されたい。
院療養型）と同様であるので、19⑬を準用されたい。
⑩ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様である⑩ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様である
ので、17⑱を準用すること。
ので、17⑱を準用すること。
⑪ 「認知症短期集中リハビリテーション加算」については、介護療養型⑪ 「認知症短期集中リハビリテーション加算」については、介護療養型医療施設（病院療養型）と同様であるので、19⑮を準用されたい。
医療施設（病院療養型）と同様であるので、19⑮を準用されたい。
27

⑫ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護⑫ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護
老人保健施設型）と同様であるので、10⑭を準用されたい。
老人保健施設型）と同様であるので、10⑭を準用されたい。
⑬ 「身体拘束廃止取組の有無」については、介護療養型医療施設（病院⑬ 「身体拘束廃止取組の有無」については、介護療養型医療施設（病院療養型）と同様であるので、19⑰を準用されたい。
療養型）と同様であるので、19⑰を準用されたい。
⑭ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑭ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
21 介護療養型医療施設（認知症疾患型）
21 介護療養型医療施設（認知症疾患型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させるこ① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
と。
② 「施設等の区分」については、老人性認知症疾患病棟を有する病院で② 「施設等の区分」については、老人性認知症疾患病棟を有する病院である指定介護療養型医療施設であって施設サービス単位数表３ハ(2)にある指定介護療養型医療施設であって施設サービス単位数表３ハ(2)に該当する場合は「認知症経過型」と記載させること。また、それ以外で、該当する場合は「認知症経過型」と記載させること。また、それ以外で、指定介護療養型医療施設基準第三十七条に規定するユニット型指定介指定介護療養型医療施設基準第三十七条に規定するユニット型指定介護療養型医療施設でないものの場合は「認知症疾患型」と記載させるこ
護療養型医療施設でないものの場合は「認知症疾患型」と記載させること。また、老人性認知症疾患病棟を有する病院であるユニット型指定介と。また、老人性認知症疾患病棟を有する病院であるユニット型指定介護療養型医療施設の場合は「ユニット型認知症疾患型」と記載させるこ
護療養型医療施設の場合は「ユニット型認知症疾患型」と記載させるこ
と。
と。
また、
「認知症経過型」の区分を算定する場合については、別途介護
また、「認知症経過型」の区分を算定する場合については、別途介護
老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画等につ老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。な
いて記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。な
お、既に短期入所療養介護等として当該計画を届け出ている場合には、
お、既に短期入所療養介護等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものではないこと。
重ねて届け出ることを要するものではないこと。
③ 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（認知症疾患型）と③ 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（認知症疾患型）と同様であるので、13③を準用されたい。
同様であるので、13③を準用されたい。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるの④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
で、９②を準用されたい。
⑤ 「職員の欠員による減算の状況」については、医師、看護職員及び介⑤ 「職員の欠員による減算の状況」については、医師、看護職員及び介護職員については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、
護職員については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。介護支援専門員の欠員については、介護療養型医11⑨を準用されたい。介護支援専門員の欠員については、介護療養型医療施設（病院療養型）と同様であるので、19⑧を準用されたい。
療施設（病院療養型）と同様であるので、19⑧を準用されたい。
⑥ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（認⑥ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（認知症疾患型）と同様であるので、13⑦を準用されたい。
知症疾患型）と同様であるので、13⑦を準用されたい。
⑦ 「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であ⑦ 「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であ28

るので、17⑩を準用すること。
るので、17⑩を準用すること。
⑧ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑧ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
⑪を準用されたい。
⑨ 「認知症短期集中リハビリテーション加算」については、介護療養型⑨ 「認知症短期集中リハビリテーション加算」については、介護療養型医療施設（病院療養型）と同様であるので、19⑮を準用されたい。
医療施設（病院療養型）と同様であるので、19⑮を準用されたい。
⑩ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護⑩ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護
老人保健施設型）と同様であるので、10⑭を準用されたい。
老人保健施設型）と同様であるので、10⑭を準用されたい。
⑪ 「身体拘束廃止取組の有無」については、介護療養型施設（病院療養⑪ 「身体拘束廃止取組の有無」については、介護療養型施設（病院療養型）と同様であるので、19⑰を準用されたい。
型）と同様であるので、19⑰を準用されたい。
⑫ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑫ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
22 介護予防訪問介護
22 介護予防訪問介護① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
用されたい。
② 「サービス提供責任者体制の減算」については、訪問介護と同様であ② 「サービス提供責任者体制の減算」については、訪問介護と同様であるので、２④を準用されたい。
るので、２④を準用されたい。
③ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域の状況」③ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域の状況」
については、訪問介護と同様であるので、２⑥を準用されたい。
については、訪問介護と同様であるので、２⑥を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、施設基準第六十八号に該当
また、「規模に関する状況」については、施設基準第六十八号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
する場合に、「該当」と記載させること。
④ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２④ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
23 介護予防訪問入浴介護
23 介護予防訪問入浴介護① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
用されたい。
② 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域の状況」② 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域の状況」
については、訪問介護と同様であるので、２⑥を準用されたい。
については、訪問介護と同様であるので、２⑥を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、施設基準第六十九号に該当
また、「規模に関する状況」については、施設基準第六十九号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
する場合に、「該当」と記載させること。
③ 「サービス提供体制強化加算」については、訪問入浴介護と同様であ③ 「サービス提供体制強化加算」については、訪問入浴介護と同様であるので、３③を準用されたい。
るので、３③を準用されたい。
④ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２④ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
29

24 介護予防訪問看護
24 介護予防訪問看護① 「施設等の区分」については、指定介護予防サービス等の事業の人員、 ① 「施設等の区分」については、指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十五
効果的な支援の方法に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十五号。以下「指定介護予防サービス基準」という。）第六十三条第一項第号。以下「指定介護予防サービス基準」という。）第六十三条第一項第一号に規定する事業所の場合は「訪問介護ステーション」を、第二号に一号に規定する事業所の場合は「訪問介護ステーション」を、第二号に規定する事業所の場合は「病院又は診療所」と記載させること。
規定する事業所の場合は「病院又は診療所」と記載させること。
② 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準② 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
用されたい。
③ 「緊急時介護予防訪問看護加算」及び「特別管理体制」については、③ 「緊急時介護予防訪問看護加算」及び「特別管理体制」については、（別紙８−１）「緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア（別紙８−１）「緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア
体制に係る届出書」を添付させること。
体制に係る届出書」を添付させること。
④ 「看護体制強化加算」については、（別紙８−２）「看護体制強化加算④ 「看護体制強化加算」については、（別紙８−２）「看護体制強化加算に係る届出書（訪問看護事業所）」を添付させること。
に係る届出書（訪問看護事業所）」を添付させること。
⑤ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域の状況」⑤ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域の状況」
については、訪問介護と同様であるので、２⑥を準用されたい。
については、訪問介護と同様であるので、２⑥を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、施設基準第七十号に該当す
また、「規模に関する状況」については、施設基準第七十号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
る場合に、「該当」と記載させること。
⑥ 「サービス提供体制強化加算」については、訪問看護と同様であるの⑥ 「サービス提供体制強化加算」については、訪問看護と同様であるので、４⑥を準用されたい。
で、４⑥を準用されたい。
⑦ 一体的に運営されている「訪問看護」に係る届出がされ、別紙等が添⑦ 一体的に運営されている「訪問看護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
25 介護予防訪問リハビリテーション
25 介護予防訪問リハビリテーション① 「施設等の区分」については、訪問リハビリテーションと同様である① 「施設等の区分」については、訪問リハビリテーションと同様である
ので、５①を準用されたい。
ので、５①を準用されたい。
② 「サービス提供体制強化加算」については、訪問リハビリテーション② 「サービス提供体制強化加算」については、訪問リハビリテーションと同様であるので、５②を準用されたい。
と同様であるので、５②を準用されたい。
26 介護予防通所介護
26 介護予防通所介護① 「生活機能向上グループ活動加算」については、介護予防サービス介① 「生活機能向上グループ活動加算」については、介護予防サービス介護給付費単位数表ロに該当する場合に「あり」と記載させること。
護給付費単位数表ロに該当する場合に「あり」と記載させること。
② 「運動機能向上体制」については、介護予防サービス介護給付費単位② 「運動機能向上体制」については、介護予防サービス介護給付費単位
数表ハに該当する場合に「あり」と記載させること。
数表ハに該当する場合に「あり」と記載させること。
③ 「栄養改善体制」については、介護予防サービス介護給付費単位数表③ 「栄養改善体制」については、介護予防サービス介護給付費単位数表
30ニに該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「口腔機能向上体制」については、介護予防サービス介護給付費単位
数表ホに該当する場合に「あり」と記載させること。
⑤ 「事業所評価加算〔申出〕の有無」については、介護予防サービス介護給付費単位数表トに規定する加算について、介護予防通所介護事業所が算定の評価対象となるための申出を行う場合には「あり」に記載させること。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定介護予防サービス基準第九十七条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定介護予防通所介護の単位ごとの一月当た
り職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑦ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑫を準用されたい。
⑧ 「サービス提供体制強化加算」については、通所介護と同様であるので、６⑬を準用されたい。
⑨ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑩ 一体的に運営されている「通所介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
⑪ 「選択的サービス複数実施加算」については、介護予防サービス介護
給付費単位数表ヘに該当する場合に「あり」と記載させること。
27 介護予防通所リハビリテーション① 「施設等の区分」については、病院又は診療所の場合は「病院又は診療所」を、介護老人保健施設の場合は「介護老人保健施設」と記載させること。
② 「運動機能向上体制」については、介護予防サービス介護給付費単位
数表ロに該当する場合に「あり」と記載させること。
③ 「栄養改善体制」については、介護予防サービス介護給付費単位数表
ハに該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「口腔機能向上体制」については、介護予防サービス介護給付費単位
数表ニに該当する場合に「あり」と記載させること。
31

ニに該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「口腔機能向上体制」については、介護予防サービス介護給付費単位
数表ホに該当する場合に「あり」と記載させること。
⑤ 「事業所評価加算〔申出〕の有無」については、介護予防サービス介護給付費単位数表トに規定する加算について、介護予防通所介護事業所が算定の評価対象となるための申出を行う場合には「あり」に記載させること。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定介護予防サービス基準第九十七条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定介護予防通所介護の単位ごとの一月当た
り職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑦ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑩を準用されたい。
⑧ 「サービス提供体制強化加算」については、通所介護と同様であるので、６⑪を準用されたい。
⑨ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑩ 一体的に運営されている「通所介護」及び「地域密着型通所介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
⑪ 「選択的サービス複数実施加算」については、介護予防サービス介護
給付費単位数表ヘに該当する場合に「あり」と記載させること。
27 介護予防通所リハビリテーション① 「施設等の区分」については、病院又は診療所の場合は「病院又は診療所」を、介護老人保健施設の場合は「介護老人保健施設」と記載させること。
② 「運動機能向上体制」については、介護予防サービス介護給付費単位
数表ロに該当する場合に「あり」と記載させること。
③ 「栄養改善体制」については、介護予防サービス介護給付費単位数表
ハに該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「口腔機能向上体制」については、介護予防サービス介護給付費単位
数表ニに該当する場合に「あり」と記載させること。

⑤ 「事業所評価加算〔申出〕の有無」については、介護予防サービス介⑤ 「事業所評価加算〔申出〕の有無」については、介護予防サービス介護給付費単位数表ヘに規定する加算について、介護予防通所リハビリテ
護給付費単位数表ヘに規定する加算について、介護予防通所リハビリテーション事業所が算定の評価対象となるための申出を行う場合には「あーション事業所が算定の評価対象となるための申出を行う場合には「あり」に記載させること。
り」に記載させること。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定介護予防サービス⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定介護予防サービス基準第百十七条に規定する員数を配置していない場合に、その該当する基準第百十七条に規定する員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載させること。
職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定介護予防通所リハビリテーションの単位
なお、職員の欠員とは、指定介護予防通所リハビリテーションの単位
ごと一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
ごと一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑦ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である⑦ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑫を準用されたい。
ので、６⑩を準用されたい。
⑧ 「サービス提供体制強化加算」については、通所リハビリテーション⑧ 「サービス提供体制強化加算」については、通所リハビリテーションと同様であるので、７⑧を準用されたい。
と同様であるので、７⑧を準用されたい。
⑨ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑨ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
⑩ 一体的に運営がされている「通所リハビリテーション」に係る届出が⑩ 一体的に運営がされている「通所リハビリテーション」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付はされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
不要とすること。
⑪ 「選択的サービス複数実施加算」については、介護予防サービス介護⑪ 「選択的サービス複数実施加算」については、介護予防サービス介護
給付費単位数表ホに該当する場合に「あり」と記載させること。
給付費単位数表ホに該当する場合に「あり」と記載させること。
28 介護予防福祉用具貸与
28 介護予防福祉用具貸与① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
用されたい。
② 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する② 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑥を準用されたい。
状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑥を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、施設基準第八十三号に該当
また、「規模に関する状況」については、施設基準第八十三号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
する場合に、「該当」と記載させること。
29 介護予防短期入所生活介護
29 介護予防短期入所生活介護① 「施設等の区分」については、指定介護予防短期入所生活介護事業所① 「施設等の区分」については、指定介護予防短期入所生活介護事業所
であって指定介護予防サービス基準第百五十三条第一項に規定するユであって指定介護予防サービス基準第百五十三条第一項に規定するユ
ニット型指定介護予防短期入所生活介護事業所でないもののうち、指定
ニット型指定介護予防短期入所生活介護事業所でないもののうち、指定
介護予防サービス基準第百二十九条第二項又は第四項に規定する事業
介護予防サービス基準第百二十九条第二項又は第四項に規定する事業所の場合は「併設型・空床型」と、それ以外の事業所の場合は「単独型」
所の場合は「併設型・空床型」と、それ以外の事業所の場合は「単独型」
32

と、それぞれ記載させること。また、ユニット型指定介護予防短期入所
生活介護事業所のうち、指定介護予防サービス基準第百二十九条第二項又は第四項に規定する事業所の場合は「併設型・空床型ユニット型」と、それ以外の事業所の場合は「単独型ユニット型」と、それぞれ記載させること。
② 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
③ 「機能訓練指導体制」については、介護予防サービス介護給付費単位
数表注３に該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「個別機能訓練体制」については、大臣基準告示第百十五号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑤ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第八号イ又はロに規定する基準を満たしている場合は「基準型」を、基準を満たしていない場合は「減算型」と記載させること。
⑥ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑥を準用されたい。
⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、二十七号告示第十七号
ロからホまでのいずれか該当するものを記載させること。なお、指定介護予防サービス基準上は、看護職員又は介護職員は「看護職員」となっており、職種の区別がないので、「看護職員」としての員数が指定介護予防サービス基準を満たさなくなった際の、直接の要因となった職種を記載させるものとする。
⑧ 「療養食体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
⑨ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑫を準用されたい。
⑩ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑫を準用されたい。
⑪ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑫ 介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、「空床型」を実施する場
合は、②、③、⑤及び⑦から⑩については内容が重複するので、届出は不要とすること。
33と、それぞれ記載させること。また、ユニット型指定介護予防短期入所
生活介護事業所のうち、指定介護予防サービス基準第百二十九条第二項又は第四項に規定する事業所の場合は「併設型・空床型ユニット型」と、それ以外の事業所の場合は「単独型ユニット型」と、それぞれ記載させること。
② 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
③ 「機能訓練指導体制」については、介護予防サービス介護給付費単位
数表注３に該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「個別機能訓練体制」については、大臣基準告示第百十五号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑤ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第八号イ又はロに規定する基準を満たしている場合は「基準型」を、基準を満たしていない場合は「減算型」と記載させること。
⑥ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑥を準用されたい。
⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、二十七号告示第十七号
ロからホまでのいずれか該当するものを記載させること。なお、指定介護予防サービス基準上は、看護職員又は介護職員は「看護職員」となっており、職種の区別がないので、「看護職員」としての員数が指定介護予防サービス基準を満たさなくなった際の、直接の要因となった職種を記載させるものとする。
⑧ 「療養食体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
⑨ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑩を準用されたい。
⑩ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑫を準用されたい。
⑪ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑫ 介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、「空床型」を実施する場
合は、②、③、⑤及び⑦から⑩については内容が重複するので、届出は不要とすること。

また、介護老人福祉施設にて日常生活継続支援加算に係る届出をした
また、介護老人福祉施設にて日常生活継続支援加算に係る届出をした場合で、介護予防短期入所生活介護における「空床型」にてサービス提場合で、介護予防短期入所生活介護における「空床型」にてサービス提供体制強化加算を算定する場合は、「空床型」にてサービス提供体制強供体制強化加算を算定する場合は、「空床型」にてサービス提供体制強化加算を算定する旨の届出を提出する必要がある。
化加算を算定する旨の届出を提出する必要がある。
なお、届出内容については、介護老人福祉施設における状況を記載す
なお、届出内容については、介護老人福祉施設における状況を記載す
れば足りるものである。
れば足りるものである。
⑬ 一体的に運営がされている「短期入所生活介護」に係る届出がされ、⑬ 一体的に運営がされている「短期入所生活介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要と別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要と
すること。
すること。
30 介護予防短期入所療養介護（介護老人保健施設型）
30 介護予防短期入所療養介護（介護老人保健施設型）① 「施設等の区分」については、介護老人保健施設である指定介護予防① 「施設等の区分」については、介護老人保健施設である指定介護予防
短期入所療養介護事業所であって指定介護予防サービス基準第二百五短期入所療養介護事業所であって指定介護予防サービス基準第二百五条第一項第一号に規定するユニット型指定介護予防短期入所療養介護条第一項第一号に規定するユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所でないもののうち、介護予防サービス介護給付費単位数表９イ
事業所でないもののうち、介護予防サービス介護給付費単位数表９イ(1)(一)に該当する場合は「介護老人保健施設(Ⅰ)」と、同項イ(1)(二)(1)(一)に該当する場合は「介護老人保健施設(Ⅰ)」と、同項イ(1)(二)に該当する場合は「介護老人保健施設(Ⅱ)」と、同項イ(1)(三)に該当に該当する場合は「介護老人保健施設(Ⅱ)」と、同項イ(1)(三)に該当する場合は「介護老人保健施設(Ⅲ)」と記載させること。また、介護老する場合は「介護老人保健施設(Ⅲ)」と記載させること。また、介護老人保健施設であるユニット型指定短期入所療養介護事業所であるもの
人保健施設であるユニット型指定短期入所療養介護事業所であるもののうち、介護予防サービス介護給付費単位数表９イ(2)(一)に該当するのうち、介護予防サービス介護給付費単位数表９イ(2)(一)に該当する
場合は「ユニット型介護老人保健施設(Ⅰ)」と、同項イ(2)(二)に該当場合は「ユニット型介護老人保健施設(Ⅰ)」と、同項イ(2)(二)に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設(Ⅱ)」と、同項イ(2)(三)にする場合は「ユニット型介護老人保健施設(Ⅱ)」と、同項イ(2)(三)に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設(Ⅲ)」と記載させること。
該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設(Ⅲ)」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設② 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10②を準用されたい。
型）と同様であるので、10②を準用されたい。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるの③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
で、９②を準用されたい。
④ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第九号イに規定する④ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第九号イに規定する基準を満たしている場合は「基準型」と、基準を満たしていない場合は基準を満たしている場合は「基準型」と、基準を満たしていない場合は「減算型」と、それぞれ記載させること。
「減算型」と、それぞれ記載させること。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑥⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑥を準用されたい。
を準用されたい。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービス基準⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービス基準
第百四十五条に規定する員数を配置していない場合に記載させること。
第百四十五条に規定する員数を配置していない場合に記載させること。
34

⑦ 「特別療養費加算項目」については、短期入所療養介護（介護老人保⑦ 「特別療養費加算項目」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑧を準用されたい。
健施設型）と同様であるので、10⑧を準用されたい。
⑧ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（介⑧ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑨を準用されたい。
護老人保健施設型）と同様であるので、10⑨を準用されたい。
⑨ 「療養体制維持特別加算」については、短期入所療養介護（介護老人⑨ 「療養体制維持特別加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑩を準用されたい。
保健施設型）と同様であるので、10⑩を準用されたい。
⑩ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様であるの⑩ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑨を準用されたい。
で、９⑨を準用されたい。
⑪ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である⑪ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑫を準用されたい。
ので、６⑩を準用されたい。
⑫ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑫ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
⑪を準用されたい。
⑬ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護⑬ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護
老人保健施設型）と同様であるので、10⑭を準用されたい。
老人保健施設型）と同様であるので、10⑭を準用されたい。
⑭ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑭ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
⑮ 介護老人保健施設に係る届出をした場合は、③及び④並びに⑥から⑬⑮ 介護老人保健施設に係る届出をした場合は、③及び④並びに⑥から⑬までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
⑯ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（介護老人保健施設⑯ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（介護老人保健施設型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
する別紙等の添付は不要とすること。
31 介護予防短期入所療養介護（病院療養型）
31 介護予防短期入所療養介護（病院療養型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させるこ① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
と。
② 「施設等の区分」については、療養病床を有する病院である指定介護② 「施設等の区分」については、療養病床を有する病院である指定介護
予防短期入所療養介護事業所であって指定介護予防サービス基準第二予防短期入所療養介護事業所であって指定介護予防サービス基準第二百五条第一項第二号又は第三号に規定するユニット型指定介護予防短百五条第一項第二号又は第三号に規定するユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所でないもののうち、介護予防サービス介護給付費期入所療養介護事業所でないもののうち、介護予防サービス介護給付費
単位数表９ロ(1)に該当する場合は「病院療養型」と、同項ロ(2)に該当
単位数表９ロ(1)に該当する場合は「病院療養型」と、同項ロ(2)に該当する場合は「病院経過型」と記載させること。また、療養病床を有するする場合は「病院経過型」と記載させること。また、療養病床を有する病院であるユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所であるも病院であるユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所であるもののうち、指定介護予防サービス介護給付費単位数表９ロ(3)に該当すののうち、指定介護予防サービス介護給付費単位数表９ロ(3)に該当する場合は「ユニット型病院療養型」と記載させることとし、同項ロ(4)る場合は「ユニット型病院療養型」と記載させることとし、同項ロ(4)35に該当する場合は「ユニット型病院経過型」と記載させること。
また、「病院経過型」又は「ユニット型病院経過型」の区分を算定する場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整
備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に短期入所療養介護等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものではな
いこと。
③ 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11③を準用されたい。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
⑤ 「療養環境基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑤を準用されたい。
⑥ 「医師の配置基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑥を準用されたい。
⑦ 「夜間勤務条件基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑦を準用されたい。
⑧ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑥を準用されたい。
⑨ 「職員の欠員による減算の状況」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。
⑩ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑪ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
⑫ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑫を準用されたい。
⑬ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
⑭ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護
老人保健施設型）と同様であるので、10⑭を準用されたい。
⑮ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
36に該当する場合は「ユニット型病院経過型」と記載させること。
また、「病院経過型」又は「ユニット型病院経過型」の区分を算定する場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整
備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に短期入所療養介護等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものではな
いこと。
③ 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11③を準用されたい。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
⑤ 「療養環境基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑤を準用されたい。
⑥ 「医師の配置基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑥を準用されたい。
⑦ 「夜間勤務条件基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑦を準用されたい。
⑧ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑥を準用されたい。
⑨ 「職員の欠員による減算の状況」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。
⑩ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑪ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
⑫ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑩を準用されたい。
⑬ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
⑭ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護
老人保健施設型）と同様であるので、10⑭を準用されたい。
⑮ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。

⑯ 「介護療養型医療施設」の「病院療養型」に係る届出をした場合は、⑯ 「介護療養型医療施設」の「病院療養型」に係る届出をした場合は、③から⑦、⑨（介護支援専門員に係る届出を除く。
）、及び⑩から⑭につ③から⑦、⑨（介護支援専門員に係る届出を除く。
）、及び⑩から⑭については内容が重複するので、届出は不要とすること。
いては内容が重複するので、届出は不要とすること。
⑰ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（病院療養型）」に係⑰ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（病院療養型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
の添付は不要とすること。
32 介護予防短期入所療養介護（診療所型）
32 介護予防短期入所療養介護（診療所型）① 「施設等の区分」については、診療所である指定介護予防短期入所療① 「施設等の区分」については、診療所である指定介護予防短期入所療養介護事業所であって指定介護予防サービス基準第二百五条第一項第養介護事業所であって指定介護予防サービス基準第二百五条第一項第四号に規定するユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所でな四号に規定するユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所でな
いものの場合は「診療所型」と記載させること。また、診療所であるユ
いものの場合は「診療所型」と記載させること。また、診療所であるユ
ニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所の場合は「ユニット型診
ニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所の場合は「ユニット型診療所型」と記載させること。
療所型」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と② 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様であるので、12②を準用されたい。
同様であるので、12②を準用されたい。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるの③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
で、９②を準用されたい。
④ 「設備基準」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様④ 「設備基準」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様であるので、12④を準用されたい。
であるので、12④を準用されたい。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑥⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑥を準用されたい。
を準用されたい。
⑥ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と⑥ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑦ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（病⑦ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑫を準用されたい。
ので、６⑩を準用されたい。
⑨ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑨ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
⑪を準用されたい。
⑩ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護⑩ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護
老人保健施設型）と同様であるので、10⑭を準用されたい。
老人保健施設型）と同様であるので、10⑭を準用されたい。
⑪ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑪ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
37

⑫ 「介護療養型医療施設」の「診療所療養型」に係る届出をした場合は、⑫ 「介護療養型医療施設」の「診療所療養型」に係る届出をした場合は、②、④及び⑥から⑩については内容が重複するので、届出は不要とする②、④及び⑥から⑩については内容が重複するので、届出は不要とすること。
こと。
⑬ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（診療所療養型）」に⑬ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（診療所療養型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
等の添付は不要とすること。
33 介護予防短期入所療養介護（認知症疾患型）
33 介護予防短期入所療養介護（認知症疾患型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させるこ① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
と。
② 「施設等の区分」については、老人性認知症疾患療養病棟を有する病② 「施設等の区分」については、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院である指定介護予防短期入所療養介護事業所であって介護予防サー院である指定介護予防短期入所療養介護事業所であって介護予防サー
ビス介護給付費単位数表９ニ(2)に該当する場合は「認知症経過型」と
ビス介護給付費単位数表９ニ(2)に該当する場合は「認知症経過型」と記載させること。また、それ以外で、指定介護予防サービス基準第二百記載させること。また、それ以外で、指定介護予防サービス基準第二百五条第五項に規定するユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業
五条第五項に規定するユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業
所でないものの場合は「認知症疾患型」と記載させること。また、老人所でないものの場合は「認知症疾患型」と記載させること。また、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院であるユニット型指定介護予防短性認知症疾患療養病棟を有する病院であるユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所の場合は「ユニット型認知症疾患型」と記載させ期入所療養介護事業所の場合は「ユニット型認知症疾患型」と記載させ
ること。
ること。
また、
「認知症経過型」の区分を算定する場合については、別途介護
また、「認知症経過型」の区分を算定する場合については、別途介護
老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画等につ老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。な
いて記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。な
お、既に短期入所療養介護等として当該計画を届け出ている場合には、
お、既に短期入所療養介護等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものではないこと。
重ねて届け出ることを要するものではないこと。
③ 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（認知症疾患型）と③ 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（認知症疾患型）と同様であるので、13③を準用されたい。
同様であるので、13③を準用されたい。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるの④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
で、９②を準用されたい。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑥⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑥を準用されたい。
を準用されたい。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、短期入所療養介護（病⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。
院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。
⑦ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（認⑦ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（認知症疾患型）と同様であるので、13⑦を準用されたい。
知症疾患型）と同様であるので、13⑦を準用されたい。
38

⑧ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑧ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
⑪を準用されたい。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護
老人保健施設型）と同様であるので、10⑭を準用されたい。
老人保健施設型）と同様であるので、10⑭を準用されたい。
⑩ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
⑪ 「介護療養型医療施設」の「認知症疾患型」に係る届出をした場合は、⑪ 「介護療養型医療施設」の「認知症疾患型」に係る届出をした場合は、③、④及び⑥から⑨までについては内容が重複するので、届出は不要と③、④及び⑥から⑨までについては内容が重複するので、届出は不要と
すること。
すること。
⑫ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（認知症疾患型）」に⑫ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（認知症疾患型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
等の添付は不要とすること。
34 介護予防特定施設入居者生活介護
34 介護予防特定施設入居者生活介護① 「施設等の区分」については、有料老人ホームの場合は「有料老人ホ① 「施設等の区分」については、有料老人ホームの場合は「有料老人ホーム」と、軽費老人ホームの場合は「軽費老人ホーム」と、養護老人ホーム」と、軽費老人ホームの場合は「軽費老人ホーム」と、養護老人ホームの場合は「養護老人ホーム」と記載させること。
ームの場合は「養護老人ホーム」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、特定施設入居者生活介護と同様である② 「人員配置区分」については、特定施設入居者生活介護と同様である
ので、14②を準用されたい。
ので、14②を準用されたい。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、特定施設入居者生活介③ 「職員の欠員による減算の状況」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14③を準用されたい。
護と同様であるので、14③を準用されたい。
④ 「個別機能訓練体制」については、特定施設入居者生活介護と同様で④ 「個別機能訓練体制」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14④を準用されたい。
あるので、14④を準用されたい。
⑤ 「認知症専門ケア加算」については、特定施設入居者生活介護と同様⑤ 「認知症専門ケア加算」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14⑦を準用されたい。
であるので、14⑦を準用されたい。
⑥ 「サービス提供体制強化加算」については、特定施設入居者生活介護⑥ 「サービス提供体制強化加算」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14⑧を準用されたい。
と同様であるので、14⑧を準用されたい。
⑦ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
⑧ 一体的に運営がされている「特定施設入居者生活介護」に係る届出が⑧ 一体的に運営がされている「特定施設入居者生活介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容が重複する別紙等の添付はされ、別紙等が添付されている場合は、内容が重複する別紙等の添付は不要とすること。
不要とすること。
35 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
35 定期巡回・随時対応型訪問介護看護① 「施設等の区分」については、指定地域密着型サービスの事業の人員、① 「施設等の区分」については、指定地域密着型サービスの事業の人員、39

設備及び運営に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十四号。以下
設備及び運営に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十四号。以下「指定地域密着型サービス基準」という。）第三条の四十一に規定する「指定地域密着型サービス基準」という。）第三条の四十一に規定する連携型定期巡回・随時対応型訪問介護看護の事業を実施する場合は「連連携型定期巡回・随時対応型訪問介護看護の事業を実施する場合は「連携型」と記載させ、それ以外の場合は「一体型」と記載させること。な
携型」と記載させ、それ以外の場合は「一体型」と記載させること。な
お、一の事業所でいずれの事業も実施する場合は、「一体型」と「連携
お、一の事業所でいずれの事業も実施する場合は、「一体型」と「連携型」の全てを記載させること。
型」の全てを記載させること。
② 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準② 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
用されたい。
③ 「緊急時訪問看護加算」、「特別管理体制」及び「ターミナルケア体③ 「緊急時訪問看護加算」、「特別管理体制」及び「ターミナルケア体制」については、（別紙８―１）「緊急時訪問看護加算・特別管理体制・制」については、（別紙８―１）「緊急時訪問看護加算・特別管理体制・
ターミナルケア体制に係る届出書」を添付させること。
ターミナルケア体制に係る届出書」を添付させること。
④ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する④ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑥を準用されたい。
状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑥を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、施設基準第二十六号に該当
また、「規模に関する状況」については、施設基準第二十六号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
する場合に、「該当」と記載させること。
⑤ 「総合マネジメント体制強化加算」については、大臣基準告示第四十⑤ 「総合マネジメント体制強化加算」については、大臣基準告示第四十六号に該当する場合に「あり」と記載させること。
六号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12―12）「サー⑥ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12―12）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
ビス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑦ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
36 夜間対応型訪問介護
36 夜間対応型訪問介護① 「施設等の区分」については、施設基準第二十七号イに該当する場合① 「施設等の区分」については、施設基準第二十七号イに該当する場合は「Ⅰ型」と、同号ロに該当する場合は「Ⅱ型」と記載させること。
は「Ⅰ型」と、同号ロに該当する場合は「Ⅱ型」と記載させること。
② 「二四時間通報対応加算」については、大臣基準告示第四十九号に該② 「二四時間通報対応加算」については、大臣基準告示第四十九号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
当する場合に、「あり」と記載させること。
③ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12―８）「サー③ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12―８）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
ビス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
④ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２④ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
（新設）
37 地域密着型通所介護① 「施設等の区分」については、施設基準第二十七号の二イに該当する
場合は「地域密着型通所介護事業所」と、同号ロに該当する場合は「療40養通所介護事業所」と、それぞれ記載させること。
② 「時間延長サービス体制」については、通所介護と同様であるので、６②を準用されたい。
③ 「中重度者ケア体制加算」については、通所介護と同様であるので、６③を準用されたい。
④ 「個別機能訓練体制」については、事業所が同一の日の異なる時間帯に二以上の単位（指定地域密着型サービス基準第二十条に規定する指定
地域密着型通所介護の単位をいう。以下同じ。）を行う場合にあっては、配置の状況を指定地域密着型通所介護の単位ごとに記載するのではな
く、事業所としての配置状況を記載させること。例えば、二つの指定地
域密着型通所介護の単位を実施している事業所にあって、一方の指定地
域密着型通所介護の単位で加算Ⅰの対象となる機能訓練指導員を配置
し、もう一方の指定地域密着型通所介護の単位で加算Ⅰの対象となる機能訓練指導員を配置していない場合については、「加算Ⅰ」と記載させること。
なお、個別機能訓練体制を限定しない場合は、「加算Ⅰ」「加算Ⅱ」の全てを記載させること。
⑤ 「認知症加算」については、通所介護と同様であるので、６⑤を準用されたい。
⑥ 「入浴介助体制」については、通所介護と同様であるので、６⑥を準用されたい。
⑦ 「栄養改善体制」については、地域密着型サービス介護給付費単位数
表注11に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑧ 「口腔機能向上体制」については、地域密着型サービス介護給付費単
位数表注12に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑨ 「個別送迎体制強化加算」については、地域密着型サービス介護給付費単位数表注13に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑩ 「入浴介助体制強化加算」については、地域密着型サービス介護給付費単位数表注14に該当する場合に「あり」と記載させ、浴室部分の状況が分かる「平面図」を添付させること。
⑪ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型サービ
ス基準第二十条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
41

なお、職員の欠員とは、指定地域密着型通所介護の単位ごとの一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑫ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑩を準用されたい。
⑬ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12―４）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑭ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
37 認知症対応型通所介護
38 認知症対応型通所介護① 「施設等の区分」については、施設基準第二十八号イに該当する場合① 「施設等の区分」については、施設基準第二十八号イに該当する場合
は「単独型」、同号ロに該当する場合は「併設型」と、同号ハに該当すは「単独型」、同号ロに該当する場合は「併設型」と、同号ハに該当する場合は「グループホーム等活用型」と記載させること。
る場合は「グループホーム等活用型」と記載させること。
② 「時間延長サービス体制」については、通所介護と同様であるので、② 「時間延長サービス体制」については、通所介護と同様であるので、６②を準用されたい。
６②を準用されたい。
③ 「個別機能訓練体制」については、事業所が同一の日の異なる時間帯③ 「個別機能訓練体制」については、事業所が同一の日の異なる時間帯に二以上の単位（指定地域密着型サービス基準第四十二条に規定する指に二以上の単位（指定地域密着型サービス基準第四十二条に規定する指定認知症対応型通所介護の単位をいう。以下同じ。）を行う場合にあっ定認知症対応型通所介護の単位をいう。以下同じ。）を行う場合にあっては、配置の状況を指定認知症対応型通所介護の単位ごとに記載するのては、配置の状況を指定認知症対応型通所介護の単位ごとに記載するのではなく、事業所としての配置状況を記載させること。例えば、二つのではなく、事業所としての配置状況を記載させること。例えば、二つの指定認知症対応型通所介護の単位を実施している事業所にあって、一方指定認知症対応型通所介護の単位を実施している事業所にあって、一方の指定認知症対応型通所介護の単位で加算対象となる機能訓練指導員の指定認知症対応型通所介護の単位で加算対象となる機能訓練指導員を配置し、もう一方の指定認知症対応型通所介護の単位で加算対象となを配置し、もう一方の指定認知症対応型通所介護の単位で加算対象となる機能訓練指導員を配置していない場合については、「加算Ⅰ」と記載
る機能訓練指導員を配置していない場合については、「加算Ⅰ」と記載させること。
させること。
④ 「入浴介助体制」については、通所介護と同様であるので、６⑥を準④ 「入浴介助体制」については、通所介護と同様であるので、６⑥を準用されたい。
用されたい。
⑤ 「栄養改善体制」については、地域密着型サービス介護給付費単位数⑤ 「栄養改善体制」については、地域密着型サービス介護給付費単位数
表注７に該当する場合に「あり」と記載させること。
表注７に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「口腔機能向上体制」については、地域密着型サービス介護給付費単⑥ 「口腔機能向上体制」については、地域密着型サービス介護給付費単
位数表注８に該当する場合に「あり」と記載させること。
位数表注８に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、単独型・併設型におい⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、単独型・併設型においては、指定地域密着型サービス基準第四十二条、グループホーム等活用ては、指定地域密着型サービス基準第四十二条、グループホーム等活用型においては、第四十五条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠型においては、第四十五条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠42

員該当職種を記載させること。
員該当職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定認知症対応型通所介護の単位数ごとの一
なお、職員の欠員とは、指定認知症対応型通所介護の単位数ごとの一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑫を準用されたい。
ので、６⑩を準用されたい。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12―９）「サー⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12―９）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
ビス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑩ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
38 小規模多機能型居宅介護
39 小規模多機能型居宅介護① 「施設等の区分」については、指定地域密着型サービス基準第六十三① 「施設等の区分」については、指定地域密着型サービス基準第六十三条第七項に規定するサテライト型指定小規模多機能型居宅介護事業所
条第七項に規定するサテライト型指定小規模多機能型居宅介護事業所に該当する場合は、「サテライト型小規模多機能型居宅介護事業所」とに該当する場合は、「サテライト型小規模多機能型居宅介護事業所」と記載し、それ以外の場合は「小規模多機能型居宅介護事業所」と記載さ記載し、それ以外の場合は「小規模多機能型居宅介護事業所」と記載さ
せること。
せること。
② 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型サービ② 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型サービ
ス基準第六十三条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職ス基準第六十三条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
種を記載させること。
③ 「看護職員配置加算」については、施設基準第二十九号イに該当する③ 「看護職員配置加算」については、施設基準第二十九号イに該当する
場合は「加算Ⅰ」、同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」、同号ハに該当場合は「加算Ⅰ」、同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」、同号ハに該当する場合は「加算Ⅲ」と記載させること。
する場合は「加算Ⅲ」と記載させること。
④ 「看取り連携体制加算」については、指定地域密着型サービス介護給④ 「看取り連携体制加算」については、指定地域密着型サービス介護給
付費単位数表４のヘに該当する場合に「あり」と記載させること。
付費単位数表４のヘに該当する場合に「あり」と記載させること。
⑤ 「訪問体制強化加算」については、大臣基準告示第五十五号に該当す⑤ 「訪問体制強化加算」については、大臣基準告示第五十五号に該当する場合に「あり」と記載させること。
る場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「総合マネジメント体制強化加算」については、大臣基準告示第五十⑥ 「総合マネジメント体制強化加算」については、大臣基準告示第五十六号に該当する場合に「あり」と記載させること。
六号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12―10）「サー⑦ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12―10）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
ビス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑧ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
39 小規模多機能型居宅介護（短期利用型）
40 小規模多機能型居宅介護（短期利用型）① 「施設等の区分」については、小規模多機能型居宅介護と同様である① 「施設等の区分」については、小規模多機能型居宅介護と同様である
43

ので、38①を準用されたい。
② 「職員の欠員による減算の状況」については、小規模多機能型居宅介
護と同様であるので、38③を準用されたい。
③ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12-10）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」の添付は 38⑤で添付されていれば、不要である。
④ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
40 認知症対応型共同生活介護① 「施設等の区分」については、施設基準第三十一号イに該当する場合は「Ⅰ型」、同号ロに該当する場合は「Ⅱ型」と記載させること。
② 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第三号を満たしている場合には「基準型」を、基準を満たしていない場合には「減算型」と記載させること。
③ 「医療連携体制」については、施設基準第三十四号に該当する場合は「対応可」と記載させること。
④ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型サービ
ス基準第九十条に規定する員数を配置していない場合に記載させること。事業所が複数の共同生活住居を有している場合であって、そのいず
れか一つにでも職員の欠員が生じている場合は「介護職員」と記載させること。
⑤ 「夜間支援体制加算」については、施設基準第三十二号に該当する場
合に、「あり」と記載させること。
⑥ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑫を準用されたい。
⑦ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様である
ので、17⑱を準用すること。
⑧ 「看取り介護加算」については、地域密着型サービス介護給付費単位
数表注５に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12―11）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑩ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
44

ので、39①を準用されたい。
② 「職員の欠員による減算の状況」については、小規模多機能型居宅介
護と同様であるので、39③を準用されたい。
③ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12-10）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」の添付は 39⑤で添付されていれば、不要である。
④ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
41 認知症対応型共同生活介護① 「施設等の区分」については、施設基準第三十一号イに該当する場合は「Ⅰ型」、同号ロに該当する場合は「Ⅱ型」と記載させること。
② 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第三号を満たしている場合には「基準型」を、基準を満たしていない場合には「減算型」と記載させること。
③ 「医療連携体制」については、施設基準第三十四号に該当する場合は「対応可」と記載させること。
④ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型サービ
ス基準第九十条に規定する員数を配置していない場合に記載させること。事業所が複数の共同生活住居を有している場合であって、そのいず
れか一つにでも職員の欠員が生じている場合は「介護職員」と記載させること。
⑤ 「夜間支援体制加算」については、施設基準第三十二号に該当する場
合に、「あり」と記載させること。
⑥ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑩を準用されたい。
⑦ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様である
ので、17⑱を準用すること。
⑧ 「看取り介護加算」については、地域密着型サービス介護給付費単位
数表注５に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12―11）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑩ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。

41 認知症対応型共同生活介護（短期利用型）
42 認知症対応型共同生活介護（短期利用型）① 「施設等の区分」については、施設基準第三十一号ハに該当する場合① 「施設等の区分」については、施設基準第三十一号ハに該当する場合は「Ⅰ型」、同号ニに該当する場合は「Ⅱ型」と記載させること。
は「Ⅰ型」、同号ニに該当する場合は「Ⅱ型」と記載させること。
② 「夜間勤務条件基準」については、認知症対応型共同生活介護と同様② 「夜間勤務条件基準」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、40②を準用されたい。
であるため、41②を準用されたい。
③ 「医療連携体制」については、認知症対応型共同生活介護と同様であ③ 「医療連携体制」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、40③を準用されたい。
るため、41③を準用されたい。
④ 「職員の欠員による減算の状況」については、認知症対応型共同生活④ 「職員の欠員による減算の状況」については、認知症対応型共同生活
介護と同様であるため、40④を準用されたい。
介護と同様であるため、41④を準用されたい。
⑤ 「夜間支援体制加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様⑤ 「夜間支援体制加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、40⑤を準用されたい。
であるため、41⑤を準用されたい。
⑥ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である⑥ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑫を準用されたい。
ので、６⑩を準用されたい。
⑦ 「サービス提供体制強化加算」については、認知症対応型共同生活介⑦ 「サービス提供体制強化加算」については、認知症対応型共同生活介
護と同様であるので、40⑨を準用されたい。
護と同様であるので、41⑨を準用されたい。
⑧ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
⑨ 一体的に運営がされている「認知症対応型共同生活介護」に係る届出⑨ 一体的に運営がされている「認知症対応型共同生活介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
は不要とすること。
42 地域密着型特定施設入居者生活介護
43 地域密着型特定施設入居者生活介護① 「施設等の区分」については、指定地域密着型特定施設であって、指① 「施設等の区分」については、指定地域密着型特定施設であって、指定地域密着型サービス基準第百十条第四項に規定するサテライト型特定地域密着型サービス基準第百十条第四項に規定するサテライト型特定施設でないもののうち、有料老人ホームの場合は「有料老人ホーム」
定施設でないもののうち、有料老人ホームの場合は「有料老人ホーム」と、軽費老人ホームの場合は「軽費老人ホーム」と、養護老人ホームのと、軽費老人ホームの場合は「軽費老人ホーム」と、養護老人ホームの場合は「養護老人ホーム」と記載させること。また、サテライト型特定場合は「養護老人ホーム」と記載させること。また、サテライト型特定施設であるもののうち、有料老人ホームの場合は「サテライト型有料老施設であるもののうち、有料老人ホームの場合は「サテライト型有料老人ホーム」と、軽費老人ホームの場合は「サテライト型軽費老人ホーム」
人ホーム」と、軽費老人ホームの場合は「サテライト型軽費老人ホーム」と、養護老人ホームの場合は「サテライト型養護老人ホーム」と記載さと、養護老人ホームの場合は「サテライト型養護老人ホーム」と記載さ
せること。
せること。
② 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型サービ② 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型サービ
ス基準第百十条に規定する員数を配置していない場合に欠員該当職種ス基準第百十条に規定する員数を配置していない場合に欠員該当職種を記載させること。
を記載させること。
45

③ 「個別機能訓練体制」については、特定施設入居者生活介護と同様で③ 「個別機能訓練体制」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14④を準用されたい。
あるので、14④を準用されたい。
④ 「夜間看護体制」については、特定施設入居者生活介護と同様である④ 「夜間看護体制」については、特定施設入居者生活介護と同様である
ので、14⑤を準用されたい。
ので、14⑤を準用されたい。
⑤ 「看取り介護加算」については、特定施設入居者生活介護と同様であ⑤ 「看取り介護加算」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14⑥を準用されたい。
るので、14⑥を準用されたい。
⑥ 「認知症専門ケア加算」については、特定施設入居者生活介護と同様⑥ 「認知症専門ケア加算」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14⑦を準用されたい。
であるので、14⑦を準用されたい。
⑦ 「サービス提供体制強化加算」については、特定施設入居者生活介護⑦ 「サービス提供体制強化加算」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14⑧を準用されたい。
と同様であるので、14⑧を準用されたい。
⑧ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
43 地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）
44 地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）① 「職員の欠員による減算の状況」については、地域密着型特定施設入① 「職員の欠員による減算の状況」については、地域密着型特定施設入居者生活介護と同様であるので、42②を準用されたい。
居者生活介護と同様であるので、42②を準用されたい。
② 「夜間看護体制」については、特定施設入居者生活介護と同様である② 「夜間看護体制」については、特定施設入居者生活介護と同様である
ので、14⑤を準用されたい。
ので、14⑤を準用されたい。
③ 「サービス提供体制強化加算」については、特定施設入居者生活介護③ 「サービス提供体制強化加算」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14⑧を準用されたい。
と同様であるので、14⑧を準用されたい。
④ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２④ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
44 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
45 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護① 「施設等の区分」については、指定地域密着型介護老人福祉施設であ① 「施設等の区分」については、指定地域密着型介護老人福祉施設であって指定地域密着型サービス基準第百五十八条に規定するユニット型って指定地域密着型サービス基準第百五十八条に規定するユニット型
指定地域密着型介護老人福祉施設でないもののうち、第百三十一条第四指定地域密着型介護老人福祉施設でないもののうち、第百三十一条第四項に規定するサテライト型居住施設に該当しない場合は「地域密着型介項に規定するサテライト型居住施設に該当しない場合は「地域密着型介護老人福祉施設」と、サテライト型居住施設に該当する場合は「サテラ
護老人福祉施設」と、サテライト型居住施設に該当する場合は「サテラ
イト型地域密着型介護老人福祉施設」と、それぞれ記載させること。まイト型地域密着型介護老人福祉施設」と、それぞれ記載させること。また、ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設のうち、サテライト型
た、ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設のうち、サテライト型
居住施設に該当しない場合は「ユニット型地域密着型介護老人福祉施
居住施設に該当しない場合は「ユニット型地域密着型介護老人福祉施設」と、サテライト型居住施設に該当する場合には「サテライト型ユニ設」と、サテライト型居住施設に該当する場合には「サテライト型ユニ
ット型地域密着型介護老人福祉施設」と、それぞれ記載させること。
ット型地域密着型介護老人福祉施設」と、それぞれ記載させること。
② 「人員配置区分」については、施設基準第三十八号ロ又はハに該当す② 「人員配置区分」については、施設基準第三十八号ロ又はハに該当す46

る場合には「経過的施設」と、それ以外の場合は「経過的施設以外」と記載させること。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
④ 「準ユニットケア加算」については、施設基準第四十三号に該当する
場合に「対応可」と記載させること。
⑤ 「個別機能訓練体制」については、地域密着型サービス介護給付費単
位数表注９に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「常勤専従医師配置」については、地域密着型サービス介護給付費単
位数表注 11 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「精神科医師定期的療養指導」については、地域密着型サービス単位
数表注 12 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑧ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第四号イ、ロ又はハに規定する基準を満たしている場合は「基準型」と、基準を満たしていない場合は「減算型」と記載させること。
⑨ 「障害者生活支援体制」については、地域密着型サービス介護給付費
単位数表注 13 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑩ 「職員の欠員による減算の状況」については、二十七号告示第十号ロ
又はハのいずれか該当するものを記載させること。
⑪ 「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑩を準用すること。
⑫ 「身体拘束廃止取組の有無」については、大臣基準告示第六十三号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑬ 「看取り介護体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑳を準用すること。
⑭ 「在宅・入所相互利用体制」については、地域密着型サービス介護給
付費単位数表ヨに該当する場合に「対応可」と記載させること。
⑮ 「小規模拠点集合体制」については、地域密着型サービス介護給付費
単位数表タに該当する場合に「あり」と記載させること。
⑯ 「日常生活継続支援加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑭を準用されたい。
⑰ 「看護体制加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、
17⑮を準用されたい。
47

る場合には「経過的施設」と、それ以外の場合は「経過的施設以外」と記載させること。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
④ 「準ユニットケア加算」については、施設基準第四十三号に該当する
場合に「対応可」と記載させること。
⑤ 「個別機能訓練体制」については、地域密着型サービス介護給付費単
位数表注９に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「常勤専従医師配置」については、地域密着型サービス介護給付費単
位数表注 11 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「精神科医師定期的療養指導」については、地域密着型サービス単位
数表注 12 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑧ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第四号イ、ロ又はハに規定する基準を満たしている場合は「基準型」と、基準を満たしていない場合は「減算型」と記載させること。
⑨ 「障害者生活支援体制」については、地域密着型サービス介護給付費
単位数表注 13 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑩ 「職員の欠員による減算の状況」については、二十七号告示第十号ロ
又はハのいずれか該当するものを記載させること。
⑪ 「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑩を準用すること。
⑫ 「身体拘束廃止取組の有無」については、大臣基準告示第六十三号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑬ 「看取り介護体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑳を準用すること。
⑭ 「在宅・入所相互利用体制」については、地域密着型サービス介護給
付費単位数表ヨに該当する場合に「対応可」と記載させること。
⑮ 「小規模拠点集合体制」については、地域密着型サービス介護給付費
単位数表タに該当する場合に「あり」と記載させること。
⑯ 「日常生活継続支援加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑭を準用されたい。
⑰ 「看護体制加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、
17⑮を準用されたい。

⑱ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑱ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
⑪を準用されたい。
⑲ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様であるの⑲ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑨を準用されたい。
で、９⑨を準用されたい。
⑳ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様である⑳ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様である
ので、17⑱を準用すること。
ので、17⑱を準用すること。
(21) 「若年性認知症入所者受入加算」については、介護老人福祉施設と㉑ 「若年性認知症入所者受入加算」については、介護老人福祉施設と同同様であるので、17⑰を準用すること。
様であるので、17⑰を準用すること。
(22) 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所生活介護と同㉒ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所生活介護と同様様であるので、９⑫を準用されたい。
であるので、９⑫を準用されたい。
(23) 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、㉓ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
45 看護小規模多機能型居宅介護
46 看護小規模多機能型居宅介護① 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型サービ① 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型サービ
ス基準第百七十一条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当ス基準第百七十一条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
職種を記載させること。
② 「訪問看護体制減算」及び「訪問看護体制強化加算」については、（別② 「訪問看護体制減算」及び「訪問看護体制強化加算」については、（別紙８−３）「看護体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業
紙８−３）「看護体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）」を添付させること。
所）」を添付させること。
③ 「緊急時訪問看護加算」、「特別管理体制」及び「ターミナルケア体③ 「緊急時訪問看護加算」、「特別管理体制」及び「ターミナルケア体制」については、（別紙８―１）「緊急時訪問看護加算・特別管理体制・制」については、（別紙８―１）「緊急時訪問看護加算・特別管理体制・
ターミナルケア体制に係る届出書」を添付させること。
ターミナルケア体制に係る届出書」を添付させること。
④ 「総合マネジメント体制強化加算」については、大臣基準告示第七十④ 「総合マネジメント体制強化加算」については、大臣基準告示第七十九号に該当する場合に「あり」と記載させること。
九号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑤ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12―13）「サー⑤ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12―13）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
ビス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑥ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑥ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
46 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用型）
47 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用型）① 「職員の欠員による減算の状況」については、複合型サービス（看護① 「職員の欠員による減算の状況」については、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）と同様であるので、45①を準用されたい。
小規模多機能型居宅介護）と同様であるので、45①を準用されたい。
② 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12-13）「サービ② 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12-13）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」の添付は、45⑤で添付されていれス提供体制強化加算に関する届出書」の添付は、45⑤で添付されていれ48

ば、不要である。
ば、不要である。
③ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２③ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
47 介護予防認知症対応型通所介護
48 介護予防認知症対応型通所介護① 「施設等の区分」については、認知症対応型通所介護と同様であるた① 「施設等の区分」については、認知症対応型通所介護と同様であるため、37①を準用されたい。
め、38①を準用されたい。
② 「時間延長サービス体制」については、通所介護と同様であるため、② 「時間延長サービス体制」については、通所介護と同様であるため、
６②を準用されたい。
６②を準用されたい。
③ 「個別機能訓練体制」については、認知症対応型通所介護と同様であ③ 「個別機能訓練体制」については、認知症対応型通所介護と同様であるため、37③を準用されたい。
るため、38③を準用されたい。
④ 「入浴介助体制」については、通所介護と同様であるので、６⑥を準④ 「入浴介助体制」については、通所介護と同様であるので、６⑥を準用されたい。
用されたい。
⑤ 「栄養改善体制」については、地域密着型介護予防サービス介護給付⑤ 「栄養改善体制」については、地域密着型介護予防サービス介護給付費単位数表注７に該当する場合に「あり」と記載させること。
費単位数表注７に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「口腔機能向上体制」については、地域密着型介護予防サービス介護⑥ 「口腔機能向上体制」については、地域密着型介護予防サービス介護
給付費単位数表注８に該当する場合に「あり」と記載させること。
給付費単位数表注８に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、単独型・併設型におい⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、単独型・併設型においては、指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並ては、指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並
びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的
びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十六号。以下
な支援の方法に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十六号。以下「指定地域密着型介護予防サービス基準」という。）第五条、グループ「指定地域密着型介護予防サービス基準」という。）第五条、グループ
ホーム活用型については、第八条に定める基準を満たさなくなった場合
ホーム活用型については、第八条に定める基準を満たさなくなった場合
は、欠員該当職種を記載させること。
は、欠員該当職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定認知症対応型通所介護の単位数ごとの一
なお、職員の欠員とは、指定認知症対応型通所介護の単位数ごとの一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑫を準用されたい。
ので、６⑩を準用されたい。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、認知症対応型通所介護と⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、認知症対応型通所介護と同様であるので、37⑨を準用されたい。
同様であるので、38⑨を準用されたい。
⑩ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
⑪ 認知症対応型通所介護に係る届出の別紙等が添付されている場合に、⑪ 認知症対応型通所介護に係る届出の別紙等が添付されている場合に、介護予防認知症対応型通所介護に係る届出の別紙等の添付は不要とす
介護予防認知症対応型通所介護に係る届出の別紙等の添付は不要とす
49

ること。
ること。
48 介護予防小規模多機能型居宅介護
49 介護予防小規模多機能型居宅介護① 「施設等の区分」については、小規模多機能型居宅介護と同様である① 「施設等の区分」については、小規模多機能型居宅介護と同様である
ため、38①を準用されたい。
ため、39①を準用されたい。
② 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型介護予② 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型介護予防サービス基準第四十四条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠防サービス基準第四十四条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
員該当職種を記載させること。
③ 「総合マネジメント体制強化加算」については、大臣基準告示第百二③ 「総合マネジメント体制強化加算」については、大臣基準告示第百二十五号に該当する場合に「あり」と記載させること。
十五号に該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「サービス提供体制強化加算」については、小規模多機能型居宅介護④ 「サービス提供体制強化加算」については、小規模多機能型居宅介護と同様であるので、38⑦を準用されたい。
と同様であるので、39⑦を準用されたい。
⑤ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑤ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
⑥ 一体的に運営がされている「小規模多機能型居宅介護」に係る届出が⑥ 一体的に運営がされている「小規模多機能型居宅介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付はされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
不要とすること。
49 介護予防認知症対応型共同生活介護
50 介護予防認知症対応型共同生活介護① 「施設等の区分」については、認知症対応型共同生活介護と同様であ① 「施設等の区分」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるので、40①を準用されたい。
るので、41①を準用されたい。
② 「夜間勤務条件基準」については、認知症対応型共同生活介護と同様② 「夜間勤務条件基準」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、40②を準用されたい。
であるため、41②を準用されたい。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型介護予③ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型介護予防サービス基準第七十条に規定する員数を配置していない場合に記載
防サービス基準第七十条に規定する員数を配置していない場合に記載させること。事業所が複数の共同生活住居を有している場合であって、させること。事業所が複数の共同生活住居を有している場合であって、そのいずれか一つにでも職員の欠員が生じている場合は「介護職員」とそのいずれか一つにでも職員の欠員が生じている場合は「介護職員」と記載させること。
記載させること。
④ 「夜間支援体制加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様④ 「夜間支援体制加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるので、40⑤を準用されたい。
であるので、41⑤を準用されたい。
⑤ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である⑤ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑫を準用されたい。
ので、６⑩を準用されたい。
⑥ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様である⑥ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様である
ので、17⑱を準用すること。
ので、17⑱を準用すること。
⑦ 「サービス提供体制強化加算」については、認知症対応型共同生活介⑦ 「サービス提供体制強化加算」については、認知症対応型共同生活介
50

護と同様であるので、40⑨を準用されたい。
護と同様であるので、41⑨を準用されたい。
⑧ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
50 介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用型）
51 介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用型）① 「施設等の区分」については、認知症対応型共同生活介護（短期利用① 「施設等の区分」については、認知症対応型共同生活介護（短期利用型）と同様であるので、41①を準用されたい。
型）と同様であるので、42①を準用されたい。
② 「夜間勤務条件基準」については、認知症対応型共同生活介護（短期② 「夜間勤務条件基準」については、認知症対応型共同生活介護（短期利用型）と同様であるため、41②を準用されたい。
利用型）と同様であるため、42②を準用されたい。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、認知症対応型共同生活③ 「職員の欠員による減算の状況」については、認知症対応型共同生活
介護（短期利用型）と同様であるため、41④を準用されたい。
介護（短期利用型）と同様であるため、42④を準用されたい。
④ 「夜間支援体制加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様④ 「夜間支援体制加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるので、40⑤を準用されたい。
であるので、41⑤を準用されたい。
⑤ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である⑤ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑫を準用されたい。
ので、６⑩を準用されたい。
⑥ 「サービス提供体制強化加算」については、認知症対応型共同生活介⑥ 「サービス提供体制強化加算」については、認知症対応型共同生活介
護と同様であるので、40⑨を準用されたい。
護と同様であるので、41⑨を準用されたい。
⑦ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
⑦を準用されたい。
⑧ 一体的に運営がされている「認知症対応型共同生活介護（短期利用⑧ 一体的に運営がされている「認知症対応型共同生活介護（短期利用型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
する別紙等の添付は不要とすること。
第六 介護予防・日常生活支援総合事業の取扱いについて
第六 介護予防・日常生活支援総合事業の取扱いについて
介護予防・日常生活支援総合事業のサービスについては、次に定める項目
介護予防・日常生活支援総合事業のサービスについては、次に定める項目を記載する。なお、訪問型サービス（みなし）及び通所型サービス（みなし） を記載する。なお、訪問型サービス（みなし）及び通所型サービス（みなし）については、介護予防訪問介護又は介護予防通所介護の当該通知に記載する については、介護予防訪問介護又は介護予防通所介護の当該通知に記載する
届出が都道府県又は政令指定都市・中核市にされ、別紙等が添付されている 届出が都道府県又は政令指定都市・中核市にされ、別紙等が添付されている
場合は、市町村への届出及び別紙等の添付は不要とすること。
場合は、市町村への届出及び別紙等の添付は不要とすること。
（１）（別紙 19）「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等 （１）（別紙 19）「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（指定事業者用）」の記載要領についてに関する届出書（指定事業者用）」の記載要領について① 「届出者」及び「事業所の状況」については、事業所の指定申請の際、① 「届出者」及び「事業所の状況」については、事業所の指定申請の際、記載した事項を記載させること。
記載した事項を記載させること。
② 「法人の種別」については、申請者が法人である場合に、その種別を② 「法人の種別」については、申請者が法人である場合に、その種別を記載させること。
記載させること。
51

③ 「法人所轄庁」については、申請者が認可法人である場合に、その所③ 「法人所轄庁」については、申請者が認可法人である場合に、その所轄官庁の名称を記載させること。
轄官庁の名称を記載させること。
④ 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の④ 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」については、複数の出張所（以下「サテライト事業所」という。
）
所在地」については、複数の出張所（以下「サテライト事業所」という。）
を有する場合は、適宜欄を補正し、全てのサテライト事業所の状況につを有する場合は、適宜欄を補正し、全てのサテライト事業所の状況について記載させること。
いて記載させること。
⑤ 「実施事業」については、該当事業欄に〇印を記載させること。
⑤ 「実施事業」については、該当事業欄に〇印を記載させること。
⑥ 「異動等の区分」については、今回届出を行う事業所の異動の別（１⑥ 「異動等の区分」については、今回届出を行う事業所の異動の別（１新規・２変更・３終了）について記載させること。
新規・２変更・３終了）について記載させること。
⑦ 「異動項目」については、体制状況一覧表で選択した項目をそのまま⑦ 「異動項目」については、体制状況一覧表で選択した項目をそのまま記載させること。
記載させること。
⑧ 「特記事項」については、変更の届出を行う際、変更内容がわかるよ⑧ 「特記事項」については、変更の届出を行う際、変更内容がわかるよう変更前の状況と変更後の状況の詳細を記載させること。
う変更前の状況と変更後の状況の詳細を記載させること。
（２）届出項目について（２）届出項目について（別紙１―４）「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状（別紙１―４）「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状
況一覧表」に掲げる項目とする。なお、当該様式は訪問型サービス（独自） 況一覧表」に掲げる項目とする。なお、当該様式は訪問型サービス（独自）及び通所型サービス（独自）について示しているものであり、訪問型サービ 及び通所型サービス（独自）について示しているものであり、訪問型サービス（独自／定率）、訪問型サービス（独自／定額）、通所型サービス（独自 ス（独自／定率）、訪問型サービス（独自／定額）、通所型サービス（独自／定額）及び通所型サービス（独自／定率）（以下、「独自定額・定率サー ／定額）及び通所型サービス（独自／定率）（以下、「独自定額・定率サー
ビス」という。）については、市町村において様式を定めること。
ビス」という。）については、市町村において様式を定めること。
（３）体制等状況一覧表の記載要領について（３）体制等状況一覧表の記載要領について
１ 共通事項
１ 共通事項① 「割引」については、市町村が定める額より低い額で介護予防・日常① 「割引」については、市町村が定める額より低い額で介護予防・日常
生活支援総合事業のサービスを実施する場合に、「あり」と記載させる
生活支援総合事業のサービスを実施する場合に、「あり」と記載させること。
こと。
なお、割引を「あり」とした場合は、その割引の率等の状況が分かる
なお、割引を「あり」とした場合は、その割引の率等の状況が分かる（別紙20）「介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引率（別紙20）「介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引率の設定について」を添付させることとし、また、割引の率等を変更したの設定について」を添付させることとし、また、割引の率等を変更した場合も当該別紙により届出を求めるものとする。
場合も当該別紙により届出を求めるものとする。
② サテライト事業所がある場合には、サテライト事業所分について別葉② サテライト事業所がある場合には、サテライト事業所分について別葉にして記載させること。
にして記載させること。
２ 訪問型サービス（独自）２52

訪問型サービス（独自）① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、第五の２②を準用されたい。
② 「サービス提供責任者体制の減算」については、訪問介護と同様であるので、第五の２④を準用されたい。なお、用いる添付様式は（別紙21）「サービス提供責任者体制の減算に関する届出」とする。
③ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域の状況」
については、訪問介護と同様であるので、第五の２⑥を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、第五の２⑥を準用されたい。
④ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、第五の２⑦を準用されたい。

① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、第五の２②を準用されたい。
② 「サービス提供責任者体制の減算」については、訪問介護と同様であるので、第五の２④を準用されたい。なお、用いる添付様式は（別紙21）「サービス提供責任者体制の減算に関する届出」とする。
③ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域の状況」
については、訪問介護と同様であるので、第五の２⑥を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、第五の２⑥を準用されたい。
④ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、第五の２⑦を準用されたい。

３ 通所型サービス（独自）
３ 通所型サービス（独自）① 「生活機能向上グループ活動加算」については、介護予防通所介護と① 「生活機能向上グループ活動加算」については、介護予防通所介護と同様であるので、第五の 26①を準用されたい。
同様であるので、第五の 26①を準用されたい。
② 「運動器機能向上体制」については、介護予防通所介護と同様である② 「運動器機能向上体制」については、介護予防通所介護と同様である
ので、第五の26②を準用されたい。
ので、第五の26②を準用されたい。
③ 「栄養改善体制」については、介護予防通所介護と同様であるので、③ 「栄養改善体制」については、介護予防通所介護と同様であるので、第五の26③を参照されたい。
第五の26③を参照されたい。
④ 「口腔機能向上体制」については、介護予防通所介護と同様であるの④ 「口腔機能向上体制」については、介護予防通所介護と同様であるので、第五の26④を参照されたい。
で、第五の26④を参照されたい。
⑤ 「職員の欠員による減算の状況」については、介護予防通所介護と同⑤ 「職員の欠員による減算の状況」については、介護予防通所介護と同様であるので、第五の26⑥を参照されたい。
様であるので、第五の26⑥を参照されたい。
⑥ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である⑥ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ので、第五の６⑫を準用されたい。
ので、第五の６⑩を準用されたい。
⑦ 「サービス提供体制強化加算」については、通所介護と同様であるの⑦ 「サービス提供体制強化加算」については、通所介護と同様であるので、第五の６⑬を準用されたい。なお、用いる添付様式は（別紙22）「サ
で、第五の６⑪を準用されたい。なお、用いる添付様式は（別紙22）「サービス提供体制強化加算に関する届出」とする。
ービス提供体制強化加算に関する届出」とする。
⑧ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、第⑧ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、第五の２⑦を準用されたい。
五の２⑦を準用されたい。
⑨ 「選択的サービス複数実施加算」については、介護予防通所介護と同⑨ 「選択的サービス複数実施加算」については、介護予防通所介護と同様であるので第五の２６⑪を準用されたい。
様であるので第五の２６⑪を準用されたい。

53

（別紙９－１）（別紙１）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

そ

人員配置区分

の

他

地域区分

該
１ １級地
４ ６級地

１
定期巡回・随時対応サービスに関
２
する状況
３

11 訪問介護

１
２
３

身体介護
生活援助
通院等乗降介助

12 訪問入浴介護

13 訪問看護14 訪問リハビリテーション

１
２
３

１
２

訪問看護ステーション
病院又は診療所
定期巡回・随時対応サービス連携

病院又は診療所
介護老人保健施設

当す
６ ２級地 ７９ ７級地 ５

る
３級地
その他

体
制
２ ４級地 ３等
５級地

定期巡回の指定を受けていない
定期巡回の指定を受けている
定期巡回の整備計画がある

サービス提供責任者体制の減算

１

なし

２

あり

特定事業所加算

１

なし

２

加算Ⅰ

特別地域加算

１

なし

２

あり

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

特別地域加算

１

なし

２

あり

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

１

なし

２

あり

加算Ⅳ

特別地域加算

４

加算Ⅰ

加算Ⅲ

５

３

なし

加算Ⅱ

１

２

介護職員処遇改善加算

加算Ⅳ

加算Ⅰイ

５

３

加算Ⅲ

なし

４

１

加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算

３

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

２

２
２

加算Ⅰロ
加算Ⅱ

緊急時訪問看護加算

１なし

特別管理体制

１

対応不可

２

ターミナルケア体制

１

なし

２

あり

看護体制強化加算

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

イ及びロの場合

短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算

１

なし

２

あり

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算

１

なし

２

加算Ⅰ

社会参加支援加算

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

あり

３

加算Ⅲ

あり
対応可

３

３

加算Ⅱ

ハの場合

４

加算Ⅳ

割引

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

15 通所介護

16 通所リハビリテーション

３
４
６
７
５

４
７
５
８
６
９

小規模型事業所
通常規模型事業所
大規模型事業所（Ⅰ）
大規模型事業所（Ⅱ）
療養通所介護事業所

通常規模の事業所(病院・診療所)
通常規模の事業所(介護老人保健施設)
大規模の事業所(Ⅰ)(病院・診療所)
大規模の事業所(Ⅰ)(介護老人保健施設)
大規模の事業所(Ⅱ)(病院・診療所)
大規模の事業所(Ⅱ)(介護老人保健施設)

職員の欠員による減算の状況

１なし

時間延長サービス体制

１

対応不可

２

入浴介助体制

１

なし

２

あり

中重度者ケア体制加算

１

なし

２

あり

個別機能訓練体制

１

なし

３

加算Ⅰ

認知症加算

１

なし

２

あり

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

栄養改善体制

１

なし

２

あり

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

個別送迎体制強化加算

１

なし

２

あり

入浴介助体制強化加算

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

職員の欠員による減算の状況

１
６なし ２ 医師
作業療法士 ７

時間延長サービス体制

１

対応不可

２

入浴介助体制

１

なし

２

あり

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算

１

なし

２

加算Ⅰ

短期集中個別ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算 １

なし

２

あり

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算 １

なし

２

加算Ⅰ

生活行為向上ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算 １

なし

２

あり

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

栄養改善体制

１

なし

２

あり

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

中重度者ケア体制加算

１

なし

２

あり

社会参加支援加算

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

４

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

1－2

２

看護職員

３

介護職員

１

対応可

４

加算Ⅱ

２
２

加算Ⅰロ

３

加算Ⅱ

加算Ⅱ

３

加算Ⅲ

３ 看護職員
言語聴覚士

４

介護職員

４

４

加算Ⅲ

加算Ⅳ
５

理学療法士

対応可
３

加算Ⅱ

３

加算Ⅱ

２
２

加算Ⅰロ
加算Ⅱ

３

３

加算Ⅱ

加算Ⅲ

４

加算Ⅳ

なし

２

あり

21 短期入所生活介護

１
２
３
４

１
２

単独型
併設型・空床型
単独型ユニット型
併設型・空床型ユニット型

介護老人保健施設（Ⅰ）
ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ）

１
２

従来型
在宅強化型

22 短期入所療養介護

５
６
７
８

介護老人保健施設（Ⅱ）
ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）
介護老人保健施設（Ⅲ）
ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）

１
２

療養型
療養強化型

夜間勤務条件基準１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１なし

ユニットケア体制

１

対応不可

２

機能訓練指導体制

１

なし

２

あり

個別機能訓練体制

１

なし

２

あり

看護体制加算

１

なし

２

加算Ⅰ

医療連携強化加算

１

なし

２

あり

夜勤職員配置加算

１

なし

２

あり

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

送迎体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算（単独１型、併設型）

なし

５

加算Ⅰイ

２

加算Ⅰロ

３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

サービス提供体制強化加算（空床
１
型）

なし

５

加算Ⅰイ

２

加算Ⅰロ

３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

夜間勤務条件基準１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１
６なし ２ 医師
作業療法士 ７

ユニットケア体制

１

対応不可

２

夜勤職員配置加算

１

なし

２

あり

認知症ケア加算

１

なし

２

あり

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

送迎体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

夜間勤務条件基準１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１
６なし ２ 医師
作業療法士 ７

ユニットケア体制

１

対応不可

２

夜勤職員配置加算

１

なし

あり

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

１

言語聴覚療法認知症ケア加算

１

なし

２

あり

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

送迎体制

１

対応不可

特別療養費加算項目

１

重症皮膚潰瘍管理指導

療養体制維持特別加算

１

なし

２

あり

療養食加算

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

1－3

６
２

減算型

１

看護職員

介護職員

対応可

３

加算Ⅱ

対応可

６

２

加算Ⅱ

３

加算Ⅲ

３ 看護職員
言語聴覚士

４

介護職員

４

加算Ⅳ

減算型
５

理学療法士

対応可

対応可

６

２

３

２
２

加算Ⅰロ

３

加算Ⅱ

加算Ⅱ

３

加算Ⅲ

３ 看護職員
言語聴覚士

４

介護職員

４

４

加算Ⅲ

加算Ⅳ

減算型
５

理学療法士

対応可

２

２

精神科作業療法

３

その他

対応可
２

２
２

薬剤管理指導

加算Ⅰロ
加算Ⅱ

３

３

加算Ⅱ

加算Ⅲ

４

４

加算Ⅲ

加算Ⅳ

なし

２

あり

２
５
６
１

病院療養型
３
７
４

Ⅰ型（療養機能
強化型以外）
Ⅰ型（療養機能強化型Ａ）
Ⅰ型（療養機能強化型Ｂ）
Ⅱ型（療養機能
強化型以外）
Ⅱ型（療養機能強化型）
Ⅲ型

23 短期入所療養介護１２６

ユニット型病院療養型
３

療養機能
強化型以外
療養機能
強化型Ａ
療養機能
強化型Ｂ

夜間勤務条件基準

１
７

基準型 ２
加算型Ⅲ

職員の欠員による減算の状況

１なし

療養環境基準１

基準型

医師の配置基準１基準

２

医療法施行規則第49条適用

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

送迎体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

あり

特定診療費項目１
３

重症皮膚潰瘍管理指導 ２ 薬剤管理指導
集団コミュニケーション療法

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２
６

理学療法Ⅰ
その他

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

夜間勤務条件基準

１
７

基準型 ２
加算型Ⅲ

職員の欠員による減算の状況

１なし

ユニットケア体制

１

対応不可

療養環境基準１

基準型

医師の配置基準１基準

２

医療法施行規則第49条適用

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

送迎体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

あり

特定診療費項目１
３

重症皮膚潰瘍管理指導 ２ 薬剤管理指導
集団コミュニケーション療法

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２
６

理学療法Ⅰ
その他

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

1－4

２

加算型Ⅰ
医師

２

３

３

加算型Ⅱ

看護職員

４

５

加算型Ⅳ

６

減算型

介護職員

２

減算型

対応可

３

作業療法
２
２

医師

加算Ⅱ
３

２

３

言語聴覚療法

加算Ⅰロ

加算型Ⅰ

２

４

３

３

４

精神科作業療法

加算Ⅱ

加算Ⅲ

加算型Ⅱ

看護職員

５
４

５

４

加算Ⅲ

加算Ⅳ

加算型Ⅳ

６

減算型

介護職員

２

対応可

２

減算型

対応可

３

作業療法
２
２

４

言語聴覚療法

加算Ⅰロ
加算Ⅱ

３

３

５

加算Ⅱ

加算Ⅲ

４

精神科作業療法
４

加算Ⅲ

加算Ⅳ

Ａ
Ｃ

病院経過型
ユニット型病院経過型

２３

１

23 短期入所療養介護

３
２

診療所型
４
２

１
７

ユニット型診療所型

２
３

Ⅰ型
Ⅱ型

Ⅰ型（療養機能
強化型以外）
Ⅰ型（療養機能強化型Ａ）
Ⅰ型（療養機能
強化型Ｂ）
Ⅱ型

療養機能
強化型以外
療養機能
強化型Ａ
療養機能
強化型Ｂ

夜間勤務条件基準

１
７

基準型 ２
加算型Ⅲ

職員の欠員による減算の状況

１なし

ユニットケア体制

１

対応不可

療養環境基準１

基準型

医師の配置基準１基準

２

医療法施行規則第49条適用

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

送迎体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

あり

特定診療費項目１
３

重症皮膚潰瘍管理指導 ２ 薬剤管理指導
集団コミュニケーション療法

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２
６

理学療法Ⅰ
その他

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

設備基準

１

基準型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

送迎体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

あり

特定診療費項目１
３

重症皮膚潰瘍管理指導 ２ 薬剤管理指導
集団コミュニケーション療法

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２
６

理学療法Ⅰ
その他

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

ユニットケア体制

１

対応不可

設備基準

１

基準型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

送迎体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

あり

特定診療費項目１
３

重症皮膚潰瘍管理指導 ２ 薬剤管理指導
集団コミュニケーション療法

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２
６

理学療法Ⅰ
その他

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

1－5

２

加算型Ⅰ
医師
２

３

３

加算型Ⅱ

看護職員

４

５

加算型Ⅳ

６

減算型

介護職員

２

対応可

２

減算型

対応可

３

２

作業療法
２

４

言語聴覚療法

２

加算Ⅰロ
加算Ⅱ

３

３

５

加算Ⅱ

精神科作業療法

加算Ⅲ

４

４

加算Ⅲ

加算Ⅳ

２

減算型
あり

２

対応可

３

２

作業療法
２

４

言語聴覚療法

２

加算Ⅰロ
加算Ⅱ

３

３

５

加算Ⅱ

精神科作業療法

加算Ⅲ

４

４

加算Ⅲ

加算Ⅳ

２

対応可

２

減算型

２

あり
対応可

３

作業療法
２
２

４

言語聴覚療法

加算Ⅰロ
加算Ⅱ

３

３

５

加算Ⅱ

加算Ⅲ

４

精神科作業療法
４

加算Ⅲ

加算Ⅳ

23 短期入所療養介護

33 特定施設入居者生活介護

27

特定施設入居者生活介護(短期利用型)

17 福祉用具貸与

３
８
Ｂ

１
２
３
５
６
７

１
２
５
６

認知症疾患型
ユニット型認知症疾患型
認知症経過型

有料老人ホーム（介護専用型）
軽費老人ホーム（介護専用型）
養護老人ホーム（介護専用型）
有料老人ホーム（混合型）
軽費老人ホーム（混合型）
養護老人ホーム（混合型）

有料老人ホーム（介護専用型）
軽費老人ホーム（介護専用型）
有料老人ホーム（混合型）
軽費老人ホーム（混合型）

５
６
７
８
９

１
２

Ⅰ型
Ⅱ型
Ⅲ型
Ⅳ型
Ⅴ型

一般型
外部サービ
ス利用型

職員の欠員による減算の状況

１なし

ユニットケア体制

１

対応不可

２

対応可

送迎体制

１

対応不可

２

対応可

療養食加算

１

なし

あり

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

１

精神科作業療法

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

個別機能訓練体制

１

なし

２

あり

夜間看護体制

１

対応不可

２

看取り介護加算

１

なし

２

あり

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

夜間看護体制

１

対応不可

２

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

特別地域加算

１

なし

２

あり

医師

２

３

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

２

その他
２
２

加算Ⅰロ
加算Ⅱ

３

３

３

加算Ⅱ

加算Ⅲ

４

４

加算Ⅲ

加算Ⅳ

介護職員

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

３加算Ⅱ
３
２

加算Ⅰロ
加算Ⅱ

３

３

４

加算Ⅱ

加算Ⅲ

４

５

加算Ⅲ

加算Ⅳ

介護職員

３

加算Ⅰロ

４

加算Ⅱ

２

加算Ⅱ

３

加算Ⅲ

３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

あり

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

特定事業所集中減算

１

なし

２

あり

特定事業所加算

１

なし

２

加算Ⅰ

1－6

介護職員

対応可

２

なし

４

対応可

非該当

１

看護職員

２

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

特別地域加算43 居宅介護支援

２

４

５

加算Ⅲ

加算Ⅳ

51 介護福祉施設サービス

１
２
３
４

介護福祉施設小規模介護福祉施設
ユニット型介護福祉施設
ユニット型小規模介護福祉施設

夜間勤務条件基準１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１なし

ユニットケア体制

１

対応不可

２

日常生活継続支援加算

１

なし

２

あり

看護体制加算

１

なし

２

加算Ⅰ

夜勤職員配置加算

１

なし

２

あり

準ユニットケア体制

１

対応不可

２

個別機能訓練体制

１

なし

２

あり

若年性認知症入所者受入加算

１

なし

２

あり

常勤専従医師配置

１

なし

２

あり

精神科医師定期的療養指導

１

なし

２

あり

障害者生活支援体制

１

なし

２

あり

身体拘束廃止取組の有無

１

なし

２

あり

栄養マネジメント体制

１

なし

２

あり

療養食加算

１

なし

２

あり

看取り介護体制

１

なし

２

あり

在宅・入所相互利用体制

１

対応不可

２

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

1－7

６
２

減算型

１

看護職員

３

介護職員

４

介護支援専門員

３

加算Ⅱ

対応可
３

加算Ⅱ

対応可

対応可
３

加算Ⅱ
２

２

加算Ⅰロ
加算Ⅱ

３

加算Ⅲ

４

４

加算Ⅲ

加算Ⅳ

なし

２

あり

１
２

介護保健施設（Ⅰ）
ユニット型介護保健施設（Ⅰ）

１
２

従来型
在宅強化型

52 介護保健施設サービス

５
６
７
８

介護保健施設（Ⅱ）
ユニット型介護保健施設（Ⅱ）
介護保健施設（Ⅲ）
ユニット型介護保健施設（Ⅲ）

１
２

療養型
療養強化型

夜間勤務条件基準１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１
６なし ２ 医師
作業療法士 ７

ユニットケア体制

１

対応不可

２

夜勤職員配置加算

１

なし

２

あり

認知症ケア加算

１

なし

２

あり

若年性認知症入所者受入加算

１

なし

２

あり

在宅復帰・在宅療養支援機能加算 １

なし

２

あり

身体拘束廃止取組の有無

１

なし

２

あり

ターミナルケア体制

１

なし

２

あり

栄養マネジメント体制

１

なし

２

あり

療養食加算

１

なし

２

あり

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

夜間勤務条件基準１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１
６なし ２ 医師
作業療法士 ７

ユニットケア体制

１

対応不可

２

夜勤職員配置加算

１

なし

２

あり

認知症ケア加算

１

なし

２

あり

若年性認知症入所者受入加算

１

なし

２

あり

身体拘束廃止取組の有無

１

なし

２

あり

ターミナルケア体制

１

なし

２

あり

特別療養費加算項目

１

重症皮膚潰瘍管理指導

療養体制維持特別加算

１

なし

２

あり

栄養マネジメント体制

１

なし

２

あり

療養食加算

１

なし

２

あり

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

１
４

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ指導管理その他

２

言語聴覚療法３

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

２

加算Ⅰロ

加算Ⅱ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

1－8

６

減算型
３ 看護職員 ４ 介護職員 ５
介護支援専門員 ８ 言語聴覚士

理学療法士

６

対応可

３

加算Ⅱ
２

２

加算Ⅰロ
加算Ⅱ

３

３

加算Ⅱ

加算Ⅲ

４

４

加算Ⅲ

加算Ⅳ

減算型
３ 看護職員 ４ 介護職員 ５
介護支援専門員 ８ 言語聴覚士

理学療法士

対応可

２

３

薬剤管理指導

２

加算Ⅱ

加算Ⅱ

３

３

加算Ⅲ

精神科作業療法

４

４

加算Ⅲ

加算Ⅳ

２
５
６
53 介護療養施設サービス

１

病院療養型
３
７
４

１
53 介護療養施設サービス

６

ユニット型病院療養型

２
３

Ⅰ型（療養機能
強化型以外）
Ⅰ型（療養機能強化型Ａ）
Ⅰ型（療養機能強化型Ｂ）
Ⅱ型（療養機能
強化型以外）
Ⅱ型（療養機能
強化型）
Ⅲ型

療養機能
強化型以外
療養機能
強化型Ａ
療養機能
強化型Ｂ

夜間勤務条件基準

１
７

基準型 ２
加算型Ⅲ

職員の欠員による減算の状況

１なし

療養環境基準１

基準型

医師の配置基準１基準

２

医療法施行規則第49条適用

若年性認知症患者受入加算

１

なし

２

あり

身体拘束廃止取組の有無

１

なし

２

あり

栄養マネジメント体制

１

なし

２

あり

療養食加算

１

なし

２

あり

特定診療費項目１
３

重症皮膚潰瘍管理指導 ２ 薬剤管理指導
集団コミュニケーション療法

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２
６

理学療法Ⅰ
その他

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算

１

なし

２

あり

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

夜間勤務条件基準

１
７

基準型 ２
加算型Ⅲ

職員の欠員による減算の状況

１なし

ユニットケア体制

１

対応不可

療養環境基準１

基準型

医師の配置基準１基準

２

医療法施行規則第49条適用

若年性認知症患者受入加算

１

なし

２

あり

身体拘束廃止取組の有無

１

なし

２

あり

栄養マネジメント体制

１

なし

２

あり

療養食加算

１

なし

２

あり

特定診療費項目１
３

重症皮膚潰瘍管理指導 ２ 薬剤管理指導
集団コミュニケーション療法

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２
６

理学療法Ⅰ
その他

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算

１

なし

２

あり

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

1－9

２

加算型Ⅰ
医師

２

３

３

加算型Ⅱ

看護職員

４

５

加算型Ⅳ

介護職員

６

減算型

５

介護支援専門員５

精神科作業療法

減算型

３

作業療法

３
２

加算Ⅰロ

２

医師

加算Ⅱ

２

３

３

２

言語聴覚療法

加算Ⅱ

加算型Ⅰ

２

４

３

３

加算Ⅱ

加算Ⅲ

加算型Ⅱ

看護職員

４

４

５

４

加算Ⅲ

加算Ⅳ

加算型Ⅳ

介護職員

６

減算型

５

介護支援専門員５

精神科作業療法

対応可
減算型

３

作業療法

３

４

言語聴覚療法

加算Ⅱ
２

２

加算Ⅰロ
加算Ⅱ

３

３

加算Ⅱ

加算Ⅲ

４

４

加算Ⅲ

加算Ⅳ

Ａ
Ｃ

病院経過型
ユニット型病院経過型

２
３

53 介護療養施設サービス

１
３
２

診療所型
４
２

Ⅰ型
Ⅱ型

夜間勤務条件基準

１
７

基準型 ２
加算型Ⅲ

職員の欠員による減算の状況

１なし

ユニットケア体制

１

対応不可

療養環境基準１

基準型

医師の配置基準１基準

２

医療法施行規則第49条適用

若年性認知症患者受入加算

１

なし

２

あり

身体拘束廃止取組の有無

１

なし

２

あり

栄養マネジメント体制

１

なし

２

あり

療養食加算

１

なし

２

あり

特定診療費項目１
３

重症皮膚潰瘍管理指導 ２ 薬剤管理指導
集団コミュニケーション療法

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２
６

理学療法Ⅰ
その他

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算

１

なし

２

あり

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

設備基準

１

基準型

若年性認知症患者受入加算

１

なし

２

あり

身体拘束廃止取組の有無

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

１
３

重症皮膚潰瘍管理指導 ２ 薬剤管理指導
集団コミュニケーション療法

２
６

理学療法Ⅰ
その他

１

なし

２

あり

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

栄養マネジメント体制
Ⅰ型（療養機能療養食加算
強化型以外）
Ⅰ型（療養機能
特定診療費項目
強化型Ａ）
Ⅰ型（療養機能ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制
強化型Ｂ）
Ⅱ型
認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算

1－10

２

加算型Ⅰ
医師
２

３

２

３

加算型Ⅱ

看護職員

４

５

加算型Ⅳ

介護職員

６

減算型

５

介護支援専門員５

精神科作業療法

対応可
減算型

２

３

作業療法

３

４

言語聴覚療法

加算Ⅱ
２

２

加算Ⅰロ
加算Ⅱ

３

３

加算Ⅱ

加算Ⅲ

４

４

加算Ⅲ

加算Ⅳ

減算型

３

作業療法

３

４

言語聴覚療法５

精神科作業療法

加算Ⅱ
２

２

加算Ⅰロ
加算Ⅱ

３

３

加算Ⅱ

加算Ⅲ

４

４

加算Ⅲ

加算Ⅳ

１
７

ユニット型診療所型

２
３

療養機能
強化型以外
療養機能
強化型Ａ
療養機能
強化型Ｂ

53 介護療養施設サービス

３
８
Ｂ

認知症疾患型
ユニット型認知症疾患型
認知症経過型

５
６
７
８
９

Ⅰ型
Ⅱ型
Ⅲ型
Ⅳ型
Ⅴ型

ユニットケア体制

１

対応不可

設備基準

１

基準型

若年性認知症患者受入加算

１

なし

２

あり

身体拘束廃止取組の有無

１

なし

２

あり

栄養マネジメント体制

１

なし

２

あり

療養食加算

１

なし

２

あり

特定診療費項目１
３

重症皮膚潰瘍管理指導 ２ 薬剤管理指導
集団コミュニケーション療法

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２
６

理学療法Ⅰ
その他

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算

１

なし

２

あり

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

医師

ユニットケア体制

１

対応不可

２

身体拘束廃止取組の有無

１

なし

２

あり

栄養マネジメント体制

１

なし

２

あり

療養食加算

１

なし

２

あり

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

１

精神科作業療法

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

1－11

２
２

対応可
減算型

３

作業療法

３

４

言語聴覚療法５

精神科作業療法

加算Ⅱ
２

２

加算Ⅰロ

３

加算Ⅱ

３

加算Ⅲ

看護職員

４

介護職員

３

加算Ⅱ

４

４

加算Ⅲ

加算Ⅳ
５

介護支援専門員

対応可

２

その他
２
２

加算Ⅰロ
加算Ⅱ

３

３

加算Ⅱ

加算Ⅲ

４

４

加算Ⅲ

加算Ⅳ

介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）

事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

１
２
３

11 訪問介護

身体介護
生活援助
通院等乗降介助そ

人員配置区分１
２
３

14 訪問リハビリテーション

15 通所介護

備考

１

１
２

３
４
６
７

訪問看護ステーション
病院又は診療所
定期巡回・随時対応型サービス連携

病院又は診療所
介護老人保健施設

小規模型事業所
通常規模型事業所
大規模型事業所（Ⅰ）
大規模型事業所（Ⅱ）

他
１
４

１級地
６級地

特別地域加算

１

なし

該

地域区分

１
定期巡回・随時対応サービスに関
２
する状況
３
サービス提供責任者体制の減算

１

６
９

当

２

２級地
７級地

３級地
その他

２

る

体

制

４級地

３

５級地

定期巡回の指定を受けていない
定期巡回の指定を受けている
定期巡回の整備計画がある
なし

２

あり

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

１

７
５

す

あり

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

特別地域加算13 訪問看護

の

なし

２

あり

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算

１

なし

２

あり

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算

１

なし

２

加算Ⅰ

社会参加支援加算

１

なし

２

あり

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

時間延長サービス体制

１

対応不可

２

入浴介助体制

１

なし

２

あり

中重度者ケア体制加算

１

なし

２

あり

個別機能訓練体制

１

なし

３

加算Ⅰ

認知症加算

１

なし

２

あり

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

栄養改善体制

１

なし

２

あり

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

３

加算Ⅱ
３

介護職員

対応可

４

加算Ⅱ

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

1－12

等

備考

（別紙１）居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援

備考１

事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号に○印を付してください。

２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３

介護老人保健施設における「施設等の区分」及び「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」に係る届出ついては、「介護老人保健施設（在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出」（別紙13）又は「介護老人保健施設（療養型又は療養強化型）の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-２）を添付してください。

４

定期巡回・随時対応型訪問介護看護における訪問看護事業所と連携しサービス提供を行う場合については、「定期巡回・随時対応型訪問介護看護における訪問看護事業所連携に係る届出書」（別紙14）を添付してください。

５「定期巡回・随時対応サービスに関する状況」を「定期巡回の指定を受けている」もしくは「定期巡回の整備計画がある」と記載する場合は、「定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）」（別紙15）を添付して下さい。

６ 「サービス提供責任者体制の減算」については、平成24年３月31日現在、２級課程修了者のサービス提供責任者を配置している場合であって、「サービス提供責任者体制の減算に関する届出書」（別紙16）を添付するときは、「なし」と記載して下さい。
７

人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。

８ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。
９ 「緊急時訪問看護加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙８）を添付してください。
10 「看護体制強化加算」については、「看護体制強化加算に係る届出書」（別紙８－２）を添付してください。
11 「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「栄養マネジメント体制」…管理栄養士の配置状況、「リハビリテーションの加算状況」…リハビリテーション従事者、「医師の配置」…医師、「精神科医師定期的療養指導」…精神科医師、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況

等

12 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。
13 「入浴介助体制」については、浴室の平面図を添付してください。
14 「個別機能訓練体制」については、加算Ⅰ及び加算Ⅱのどちらも算定する事業所は、双方を選択してください。
15 「栄養マネジメント体制」については、「栄養マネジメントに関する届出書」（別紙11）を添付してください。
16 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してください。
17 「夜間看護体制」については、「夜間看護体制に係る届出書」（別紙９）を添付してください。
18 「看護体制加算（短期入所生活介護事業所）」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙９－２）を添付してください。
19 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙９－３）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙９－４）を添付してください。
20 「特定事業所加算」については、「特定事業所加算に係る届出書」（訪問介護事業所については別紙10、居宅介護支援事業所については別紙10－2）を添付してください。
21 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙12）～（別紙12－11）までのいずれかを添付してください。
22 「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。
23 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
（１）看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。
（２）

ア

医師（病院において従事する者を除く。）、理学療法士、作業療法士、介護支援専門員（病院において従事するものを除く。）、介護従事者の欠員…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種のみ選択する。

（人員配置区分欄の変更は行わない。）
イ

医師の欠員（病院において従事する者に限る。）…指定基準の６０％を満たさない場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の医師を選択する。
ただし、事業所・施設が以下の地域に所在する場合は、「その他該当する体制等」欄のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。）＜厚生労働大臣が定める地域＞
厚生労働大臣が定める地域は、人口５万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。
１

離島振興法（昭和２８年法律第７２号）第２条第１項の規定により指定された離島振興対策実施地域

２

辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和３７年法律第８８号）第２条第１項に規定する辺地

３

山村振興法（昭和４０年法律第６４号）第７条第１項の規定により指定された振興山村

４

過疎地域活性化特別措置法（平成２年法律第１５号）第２条第１項に規定する過疎地域

1－13なお、病院におけるサービスについて医師の欠員がある場合で、かつ、事業所・施設が上記地域に所在する場合であっても、（１）に掲げる職種に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置基準の低い人員配置区分を選択する。
（（１）が優先する。）
ウ
注

介護支援専門員（病院において従事する者に限る。）の欠員…「その他該当する体制等」欄の介護支援専門員を選択する。

１

介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、短期入所生活介護の空床型を実施する場合は、短期入所生活介護の空床型における届出事項で介護老人福祉施設の届出と重複するものの届出は不要です。

２

介護老人保健施設に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護老人保健施設の届出と重複するものの届出は不要です。

３

介護療養型医療施設に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護療養型医療施設の届出と重複するものの届出は不要です。

４

短期入所療養介護及び介護療養型医療施設にあっては、同一の施設区分で事業の実施が複数の病棟にわたる場合は、病棟ごとに届け出てください。

備考（別紙１）介護サービス・施設サービス・居宅介護支援

備考１

サテライト事業所

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

1－14

（別紙１－２）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （介護予防サービス・介護予防支援）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

61 介護予防訪問介護

62 介護予防訪問入浴介護

63 介護予防訪問看護

64

１
２

介護予防訪問リハビリテー １
ション
２

訪問看護ステーション
病院又は診療所

病院又は診療所
介護老人保健施設

そ人員配置区分

の

他

該

当

す

６
９

２級地
７級地

地域区分

１
４

１級地
６級地

サービス提供責任者体制の減算

１

なし

２

あり

特別地域加算

１

なし

２

あり

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

特別地域加算

１

なし

２

あり

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

７
５

１

なし

３

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

特別地域加算

１

なし

２

あり

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

緊急時介護予防訪問看護加算

１なし

特別管理体制

１

対応不可

２

看護体制強化加算

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

あり

1－15

２

３級地
その他

２

サービス提供体制強化加算

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

る

加算Ⅱ

２
２

あり
対応可

２

３

体

制

等

４級地

３

５級地

加算Ⅲ

４

３

加算Ⅲ

４

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

加算Ⅳ

加算Ⅰロ
加算Ⅱ

割引

加算Ⅳ

65 介護予防通所介護66

介護予防通所リハビリテー １
ション
２

１
２
24 介護予防短期入所生活介護
３４

病院又は診療所
介護老人保健施設

単独型
併設型・空床型
単独型ユニット型
併設型・空床型ユニット型

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

生活機能向上グループ活動加算

１

なし

２

あり

運動器機能向上体制

１

なし

２

あり

栄養改善体制

１

なし

２

あり

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

選択的サービス複数実施加算

１

なし

２

あり

事業所評価加算〔申出〕の有無

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

４

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

職員の欠員による減算の状況

１
６なし ２ 医師
作業療法士 ７

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

運動器機能向上体制

１

なし

２

あり

栄養改善体制

１

なし

２

あり

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

選択的サービス複数実施加算

１

なし

２

あり

事業所評価加算〔申出〕の有無

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

４

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

夜間勤務条件基準１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１なし

ユニットケア体制

１

対応不可

２

機能訓練指導体制

１

なし

２

あり

個別機能訓練体制

１

なし

２

あり

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

送迎体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算（単独１型、併設型）

なし

５

加算Ⅰイ

２

加算Ⅰロ

３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

サービス提供体制強化加算（空床
１
型）

なし

５

加算Ⅰイ

２

加算Ⅰロ

３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

１

なし

５

加算Ⅰ

介護職員処遇改善加算

1－16

６
２

３

介護職員

２

加算Ⅰロ

２

３

３

加算Ⅲ

３ 看護職員
言語聴覚士

４

介護職員

２

加算Ⅰロ
加算Ⅱ

３

３

４

３

５

加算Ⅲ

４

なし

２

あり

加算Ⅳ

対応可

３

１

加算Ⅱ

介護職員

加算Ⅱ

あり

理学療法士

対応可

２

２

加算Ⅳ

減算型
看護職員

なし

加算Ⅱ

加算Ⅱ

２

１

加算Ⅲ

４

加算Ⅳ

１
２

介護老人保健施設（Ⅰ）
ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ）

１
２

従来型
在宅強化型

25 介護予防短期入所療養介護

５
６
７
８

介護老人保健施設（Ⅱ）
ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）
介護老人保健施設（Ⅲ）
ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）

１
２

２
５
６
26 介護予防短期入所療養介護 １

病院療養型
３
７
４

療養型
療養強化型

Ⅰ型（療養機能
強化型以外）
Ⅰ型（療養機能強化型Ａ）
Ⅰ型（療養機能強化型Ｂ）
Ⅱ型（療養機能
強化型以外）
Ⅱ型（療養機能強化型）
Ⅲ型

夜間勤務条件基準１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１
６なし ２ 医師
作業療法士 ７

ユニットケア体制

１

対応不可

２

夜勤職員配置加算

１

なし

２

あり

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

送迎体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

夜間勤務条件基準１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１
６なし ２ 医師
作業療法士 ７

ユニットケア体制

１

対応不可

２

夜勤職員配置加算

１

なし

２

あり

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

送迎体制

１

対応不可

特別療養費加算項目

１

重症皮膚潰瘍管理指導

療養体制維持特別加算

１

なし

２

あり

療養食加算

１

なし

２

あり

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

１

言語聴覚療法サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

夜間勤務条件基準

１
７

基準型 ２
加算型Ⅲ

職員の欠員による減算の状況

１なし

療養環境基準１

基準型

医師の配置基準１基準

２

医療法施行規則第49条適用

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

送迎体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

あり

特定診療費項目１
３

重症皮膚潰瘍管理指導 ２ 薬剤管理指導
集団コミュニケーション療法

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２
６

理学療法Ⅰ
その他

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

1－17

６

減算型
３ 看護職員
言語聴覚士

４

介護職員

５

理学療法士

対応可

６

対応可
２
２

加算Ⅰロ

３

加算Ⅱ

加算Ⅱ

３

加算Ⅲ

３ 看護職員
言語聴覚士

４

介護職員

４

４

加算Ⅲ

加算Ⅳ

減算型
理学療法士

対応可

２

対応可

２

２

２

加算Ⅱ
３

３

３

その他

３

加算Ⅱ

加算Ⅰロ

２

医師
２

薬剤管理指導精神科作業療法

加算型Ⅰ

２

５

３

加算Ⅲ

加算型Ⅱ

看護職員

４

４

５

４

加算Ⅲ

加算Ⅳ

加算型Ⅳ

６

減算型

介護職員

２

減算型

対応可

３

作業療法
２
２

４

言語聴覚療法

加算Ⅰロ
加算Ⅱ

３

３

５

加算Ⅱ

加算Ⅲ

４

精神科作業療法
４

加算Ⅲ

加算Ⅳ

１
６

ユニット型病院療養型

２
３

療養機能
強化型以外
療養機能
強化型Ａ
療養機能
強化型Ｂ

26 介護予防短期入所療養介護
Ａ
Ｃ

病院経過型
ユニット型病院経過型

２
３

１
３
２

診療所型
４
２

Ⅰ型
Ⅱ型

Ⅰ型（療養機能
強化型以外）
Ⅰ型（療養機能強化型Ａ）
Ⅰ型（療養機能強化型Ｂ）
Ⅱ型

夜間勤務条件基準

１
７

基準型 ２
加算型Ⅲ

職員の欠員による減算の状況

１なし

ユニットケア体制

１

対応不可

療養環境基準１

基準型

医師の配置基準１基準

２

医療法施行規則第49条適用

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

送迎体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

あり

特定診療費項目１
３

重症皮膚潰瘍管理指導 ２ 薬剤管理指導
集団コミュニケーション療法

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２
６

理学療法Ⅰ
その他

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

夜間勤務条件基準

１
７

基準型 ２
加算型Ⅲ

職員の欠員による減算の状況

１なし

ユニットケア体制

１

対応不可

療養環境基準１

基準型

医師の配置基準１基準

２

医療法施行規則第49条適用

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

送迎体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

あり

特定診療費項目１
３

重症皮膚潰瘍管理指導 ２ 薬剤管理指導
集団コミュニケーション療法

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２
６

理学療法Ⅰ
その他

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

設備基準

１

基準型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

送迎体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

あり

特定診療費項目１
３

重症皮膚潰瘍管理指導 ２ 薬剤管理指導
集団コミュニケーション療法

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２
５

理学療法Ⅰ ３
精神科作業療法

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

1－18

２

加算型Ⅰ
医師
２

３

看護職員

４

５

加算型Ⅳ

６

減算型

介護職員

減算型

２

対応可

３

作業療法

加算Ⅱ
３

２

３

言語聴覚療法

加算Ⅰロ

２

医師

４

２

加算型Ⅰ

２

３

３

４

精神科作業療法

加算Ⅱ

加算Ⅲ

加算型Ⅱ

看護職員

５
４

５

４

加算Ⅲ

加算Ⅳ

加算型Ⅳ

６

減算型

介護職員

対応可

２

減算型

２

対応可

３

２

２

加算型Ⅱ

対応可

２

２

３

作業療法
２

４

言語聴覚療法

２

加算Ⅰロ
加算Ⅱ

３

３

５

加算Ⅱ

加算Ⅲ

４

精神科作業療法
４

加算Ⅲ

加算Ⅳ

減算型
あり
対応可

作業療法 ４６ その他
２２

言語聴覚療法

加算Ⅰロ
加算Ⅱ

３

３

加算Ⅱ

加算Ⅲ

４

４

加算Ⅲ

加算Ⅳ

１
７

ユニット型診療所型

２
３

療養機能
強化型以外
療養機能
強化型Ａ
療養機能
強化型Ｂ

26 介護予防短期入所療養介護

３８Ｂ

介護予防特定施設入居者
35
生活介護

67 介護予防福祉用具貸与

１
２
３

認知症疾患型
ユニット型認知症疾患型
認知症経過型

有料老人ホーム
軽費老人ホーム
養護老人ホーム

５
６
７
８
９

１
２

Ⅰ型
Ⅱ型
Ⅲ型
Ⅳ型
Ⅴ型

一般型
外部サービ
ス利用型

ユニットケア体制

１

対応不可

２

設備基準

１

基準型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

送迎体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

あり

特定診療費項目１
３

重症皮膚潰瘍管理指導 ２ 薬剤管理指導
集団コミュニケーション療法

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２
５

理学療法Ⅰ ３
精神科作業療法

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

医師

ユニットケア体制

１

対応不可

２

対応可

送迎体制

１

対応不可

２

対応可

療養食加算

１

なし

あり

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

１

精神科作業療法

サービス提供体制強化加算

１

なし

５

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

個別機能訓練体制

１

なし

２

あり

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰイ

介護職員処遇改善加算

１

なし

５

加算Ⅰ

特別地域加算

１

なし

２

あり

２

対応可

２

減算型
あり

２

２

対応可

作業療法 ４
６ その他

加算Ⅰロ

２

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

加算Ⅱ

３

加算Ⅲ

看護職員

４

介護職員

２

非該当

３

加算Ⅱ

３

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

1－19

２

言語聴覚療法

４

４

加算Ⅲ

加算Ⅳ

その他
２
２

加算Ⅰロ
加算Ⅱ

３

３

３

加算Ⅱ

加算Ⅲ

４

４

加算Ⅲ

加算Ⅳ

３

介護職員

１

加算Ⅱ
３

２

加算Ⅰロ
加算Ⅱ

３

４

加算Ⅱ

加算Ⅲ

４

５

加算Ⅲ

加算Ⅳ

なし

２

あり

介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）

事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

61 介護予防訪問介護

そ
地域区分

１
４

他
１級地
６級地

サービス提供責任者体制の減算

１

なし

２

あり

特別地域加算

１

なし

２

あり

人員配置区分の中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

特別地域加算63 介護予防訪問看護

64

１
２

介護予防訪問リハビリテー １
ション
２

65 介護予防通所介護

備考１

訪問看護ステーション
病院又は診療所

該
当
６ ２級地 ７９ ７級地 ５

１

なし

２

す
３級地
その他

る
２ ４級地

あり

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

病院又は診療所
介護老人保健施設
職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

生活機能向上グループ活動加算

１

なし

２

あり

運動器機能向上体制

１

なし

２

あり

栄養改善体制

１

なし

２

あり

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

事業所評価加算〔申出〕の有無

１

なし

２

あり

３

介護職員

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

1－20

体
制
３ ５級地

等

備考

（別紙１－２）介護予防サービス・介護予防支援

備考

１

事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号に○印を付してください。

２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３
４
５

介護老人保健施設における「施設等の区分」に係る届出については、「介護老人保健施設の施設種別に係る届出」（別紙13）又は（別紙13-２）を添付してください。
「サービス提供責任者体制の減算」については、平成24年３月31日現在、２級課程修了者のサービス提供責任者を配置している場合であって、「サービス提供責任者
体制の減算に関する届出書」（別紙16）を添付するときは、「なし」と記載して下さい。
人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。

６ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。
７ 「緊急時訪問看護加算」「特別管理体制」については、「緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙８）を添付してください。
８「看護体制強化加算」については、「看護体制強化加算に係る届出書」（別紙８－２）を添付してください。

９「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「リハビリテーションの加算状況」…リハビリテーション従事者、「医師の配置」…医師、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況

等

10 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してください。
11 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙12）～（別紙12－11）までのいずれかを添付してください。
12 「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。
13 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
（１）

看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。

（２）

ア

医師（病院において従事する者を除く。）、理学療法士、作業療法士、介護従事者の欠員…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種のみ選択する。

（人員配置区分欄の変更は行わない。）
イ

医師の欠員（病院において従事する者に限る。）…指定基準の６０％を満たさない場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の医師を選択する。
ただし、事業所・施設が以下の地域に所在する場合は、「その他該当する体制等」欄のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。）＜厚生労働大臣が定める地域＞
厚生労働大臣が定める地域は、人口５万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。
１

離島振興法（昭和２８年法律第７２号）第２条第１項の規定により指定された離島振興対策実施地域

２

辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和３７年法律第８８号）第２条第１項に規定する辺地

３

山村振興法（昭和４０年法律第６４号）第７条第１項の規定により指定された振興山村

４

過疎地域活性化特別措置法（平成２年法律第１５号）第２条第１項に規定する過疎地域

なお、病院におけるサービスについて医師の欠員がある場合で、かつ、事業所・施設が上記地域に所在する場合であっても、（１）に掲げる職種に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置基準の低い人員配置区分を選択する。
（（１）が優先する。）
注１

介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、介護予防短期入所生活介護の空床型を実施する場合は、介護予防短期入所生活介護の空床型における届出事項で介護老人福祉施設の届出と重複するものの届出は不要です。

２

介護老人保健施設に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護老人保健施設の届出と重複するものの届出は不要です。

３

介護療養型医療施設に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護療養型医療施設の届出と重複するものの届出は不要です。

４

介護予防短期入所療養介護にあっては、同一の施設区分で事業の実施が複数の病棟にわたる場合は、病棟ごとに届け出てください。

５

一体体的に運営がされている介護サービスに係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

備考（別紙１－２）介護予防サービス・介護予防支援

備考１

サテライト事業所

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

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