利用者に説明できない診療報酬
Ａさん：認知症（末期）
毎週訪問診察管理料
訪問診察料

5000 円
833 円 ×2

訪問診察料
(同一建物）

103 円 ×2

この違いをどう説明する？

Ｂさん：脳梗塞後遺症（安定）隔週訪問診察

管理料
訪問診察料
自己負担計

1200 円
103 円×2
1406 円
Aさん
死亡

管理料
訪問診察料
自己負担計

5000円
803円×26600 円
自己負担１割として②医療資源の無駄遣いを招く診療報酬

訪問診察料

830 点

同一建物
訪問診察料

103 点

再診・外来管理124 点

理解できますか？
厚生労働省の資料から
訪問診察の評価は外来再診より低い
個別の家に行くことの評価が７27点？

外来の診療行為はどのように評価されているか
管理料
検査処置包括（院外処方）
地域包括診療料
生活習慣病管理料（脂質異常症）
生活習慣病管理料（高血圧症）
生活習慣病管理料（糖尿病）

1503
650
700800

特定疾患療養指導管理料

225

包括しない管理料

時間外診療再診料
６歳未満
６歳以上

110
72

夜間早朝
5050

時間による加算時間外
休日135260
65
190

深夜
590
420

（月に２回）

整理されていない在宅医療の診療報酬点数①
第１節 在宅患者診察指導料
C000 往診料
C001 在宅患者訪問診療料（１日につき）C002 在宅時医学総合管理料（月１回）
C002-2 特定施設入居時等医学総合管理料（月１回）
C003 在宅がん医療総合診療料（１日につき）C004 救急搬送診療料
C005 在宅患者訪問看護・指導料（１日につき）C005-1-2 同一建物居住者訪問看護・指導料（１日につき）C005-2 在宅患者訪問点滴注射管理指導料（１週につき）C006 在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料（１単位）
C007 訪問看護指示料
C007-2 介護職員等喀痰吸引等指示料
C008 在宅患者訪問薬剤管理指導料
C009 在宅患者訪問栄養食事指導料
C010 在宅患者連携指導料
C011 在宅患者緊急時等カンファレンス料
C012 在宅患者共同診療料
C013 在宅患者訪問 褥 瘡管理指導料

これだけが出来高でない管理料

他は出来高
つまり実施料の性格

整理されていない在宅医療の診療報酬点数②
第２節 在宅療養指導管理料
１款 在宅療養指導管理料
C100 退院前在宅療養指導管理料
C101 在宅自己注射指導管理料
C101-2 在宅小児低血糖症患者指導管理料
C101-3 在宅妊娠糖尿病患者指導管理料
C102 在宅自己腹膜灌流指導管理料
C102-2 在宅血液透析指導管理料
C103 在宅酸素療法指導管理料
C104 在宅中心静脈栄養法指導管理料
C105 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料
C105-2 在宅小児経管栄養法指導管理料
C106 在宅自己導尿指導管理料
C107 在宅人工呼吸指導管理料
C107-2 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料
C108 在宅悪性腫瘍患者指導管理料
C108-2 在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料
C109 在宅寝たきり患者処置指導管理料
C110 在宅自己疼痛管理指導管理料
C110-2 在宅振戦等刺激装置治療指導管理料
C110-3 在宅迷走神経電気刺激治療指導管理料
C110-4 在宅仙骨神経刺激療法指導管理料
C111 在宅肺高血圧症患者指導管理料
C112 在宅気管切開患者指導管理料
C114 在宅難治性皮膚疾患処置指導管理料
C115 在宅植込型補助人工心臓（拍動流型）指導管理料
C116 在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料

出来高でない管理料
管理技術料のような性格整理されていない在宅医療の診療報酬点数③
第２節 在宅療養指導管理料
２款 在宅療養指導管理材料加算
C150 血糖自己測定器加算
C151 注入器加算
C152 間歇注入シリンジポンプ加算
C152-2 持続血糖測定器加算
C153 注入器用注射針加算
C154 紫外線殺菌器加算
C155 自動腹膜灌流装置加算
C156 透析液供給装置加算
C157 酸素ボンベ加算
C158 酸素濃縮装置加算
C159 液化酸素装置加算
C159-2 呼吸同調式デマンドバルブ加算
C160 在宅中心静脈栄養法用輸液セット加算
C161 注入ポンプ加算
C162 在宅経管栄養法用栄養管セット加算
C163 間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル加算
C164 人工呼吸器加算
C165 経鼻的持続陽圧呼吸療法用治療器加算
C166 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ加算
C167 疼痛等管理用送信器加算
C168 携帯型精密輸液ポンプ加算
C169 気管切開患者用人工鼻加算
C170 排痰補助装置加算

出来高でない管理料
使用器具加算第３節 薬剤料
第４節 特定保険医療材料

在宅医療の診療報酬点数の整理（主として第１節について）

管理料
在宅時医学管理料（月ごと）
在宅患者基本管理料
外来の管理料のようなもの
特殊管理加算人工呼吸器管理指導管理料等
管理体制加算２４時間をどう管理するか、緊急往診、入院実施料（出来高）
訪問診察 ・往診
基本診察料
院外診療加算介護者指導加算
非効率診療加算
時間外加算（外来再診となにが違うのか）（外来再診と同じ）（不便な診察環境）（丁寧な介護者指導）(効率の悪さ）

在宅医療推進に向けた診療報酬の設定についての提案
管理料（月ごと）
在宅患者基本管理料（２４時間電話対応ありを要件に）

１０００点

２４時間対応加算① 強化型支援診
２４時間対応加算② 支援診
２４時間対応加算③ 往診一人応需
２４時間対応加算④ 電話対応
入院病床確保加算

２０００点
１５００点
１０００点

誘導加算

１１００点

４００点

同一建物に対する対応
２４時間対応加算を建物ごとの算定とする。
誘導加算に関しては患者比率での減算も検討（ここには懲罰的発想を容認）
急にはしごを外すという信頼関係意を損なう行為はやめよう在宅医療推進に向けた診療報酬の設定についての提案
実施料（出来高）
訪問診察基本診察料
院外診療加算介護者指導加算
同一建物非効率加算

100
200 (１建物につき)500（１建物につき）往診（時間外加算）
時間内緊急往診

1500

124100（要件を厳格化、待つ患者のサインをもらうなど）

夜間加算

1500
2500300

深夜加算
診療時間加算実施料に施設基準など反映させない再診料
６歳未満
６歳以上

夜間早朝
11050
7250

時間による加算時間外
休日13526065190

深夜590420

過疎地などで施設基準を取らずに診療する医師への評価につながり、少数の患者しか持たない開業医の夜間往診対応を増加させる

在宅医療推進に向けた診療報酬の設定についての提案
２４時間対応加算減算

強化型支援診、支援診の評価は２４時間対応の体制の評価である、その分対応できなければ厳しく減算する
往診に応じなかった場合

支援診 ⇒ １件につき全患者の２４時間対応加算５割減算
一般 ⇒ 減算なし

往診対応の遅れ強化型
支援診⇒ １時間以上の遅れ１件につき全患者の２４時間対応加算２割減算⇒ １時間以上の遅れ4件目以降、1件につき全患者の２４時間対応加算２割減算

１時間以上とは診療所からの通常到着時間からの遅延時間元々１時間かかるのであれば、連絡後２時間以上という意味
経験上夜間頻回に医師が呼ばれることはなく、一人医師でも十分に対応可能、複数医師の勤務を要件にするのであれば迅速な対応を義務付けるべき在宅医療推進に向けて合理的な診療報酬の設定についての提案
報酬算定の例（強化型支援診）
訪問診察を２回したとして人数同一建物の人数

同一以外の人数

030

管理料

5000

2

訪問診察料

1666

合計

6666

訪問診察

1件につき人数

1020

管理料

4000

訪問診察

22

訪問診察料

1286

合計

5286

管理料

1120

訪問診察料

486

合計

1606

人数

30

訪問診察

20合理的な診療報酬の設定についての提案
在宅とは関係ありませんが、外来の特定疾患指導管理料の算定を月に１回の算定として４００点程度付けることを提案します
特定疾患指導管理料

２２５点×２⇒４００点×１

特定疾患指導管理料は月２回算定（４５０点）より低額になります
月に１回の診察
月に２回の診察
現行で２回の診察

月２回の受診を月１回の受診に誘
導 開業医の中で効率よく稼ぐために月に２回受診させる例があります

４００＋７２＋５２＝５２４（524）
４００＋（７２＋５２）×２＝６４４（322）（２２５＋７２＋５２）×２＝６９８（349）

月２回の診察が売り上げは高いですが、今までより減少し（698⇒644）
月１回にすることにより１回の診察による収入は最も高くなり（524＞322）その方向に誘導が可能です。調剤料などを考えればかなりの医療費の削減効果があると思われます。