ヘルスサイエンス・ヘルスケア Volume 18,No.2(2018)

特別支援学校における⾷支援遠藤 眞美,野本 たかと

Eating guidance during lunch time of special support
education school in Japan
Mami Endoh,Takato Nomoto
⽇本⼤学松⼾⻭学部障害者⻭科学講座

キーワード:⾷支援、学校給⾷、特別支援学校、障害児
要 旨
障害児者は学習不⾜や誤学習によって⾷事に苦慮する場合が多く、発達期からのシームレスで適切な⾷事環境の提供による摂⾷嚥下(リ)ハビリテーションが重要である。
障害児者の通う特別支援学校の学校給⾷は 89.9 %と⾼い普及率であり、学校給⾷は地域格差などなく⾷事を学べる学習の場といえる。一⽅で、学校給⾷での窒息事故は絶えない。そこで、教育職による適切な教育の必要性と共に適切な⾷形態の提供と医療職との連携が求められている。また、2005 年に導入された
栄養教諭は⾷べる機能の効果的な教育の担い⼿である。
特別支援学校での⾷支援は、通学する児童⽣徒にとって⽣活地域や家庭環境に影響されることがなく受けることのできる⾷支援の第一歩である。特別支援学校教育の中で、教育の専⾨家である教育者と身体機能の専⾨家である医療者の連携が⾷支援を⾏うことで認知・運動・情意といった機能の 3領域を⾼め、学習の過程で獲得した機能や意欲が⾷事という範疇を超えて⾷事以外の適応⾏動を促すきっかけとなることも少なくない。多くの適応⾏動の獲得は、人⽣において本人らしさの実現に寄与すると考えられ、特別支援学校での給⾷指導の効果は測り知れない。

はじめにを学びながら楽しい気持ちを⾷事をする人たちと人にとって“⾷べる”とは、⾷材を認知し、か直接的に共有し、また、⾷材や⾷事を作ってくれむことから味わい、美味しさを感じ、美しい所作た⽅々への感謝といった間接的なコミュニケーションをはかる⾏為であって、“⾷事”は他者との関わりの中で人間らしさ(人間くささ)を感じ【著者連絡先】〒 271-8587 千葉県松⼾市栄町⻄ 2-870-1
⽇本⼤学松⼾⻭学部障害者⻭科学講座
遠藤眞美
TEL: 047-360-9443 FAX : 047-360-9443
E-mail: endoh.mami@nihon-u.ac.jp
受付⽇: 2018 年 11 ⽉ 15 ⽇ 受理⽇: 2018 年 12 ⽉ 14 ⽇る場である 1)。従って、人として充実していくための学習と経験の場といえる。⾷事は、口腔機能だけでは営めず、⾷材を認知し、それらの⾷材に⼿を伸ばして口に運び咀嚼をするといった運動を⾏うこと、⾷べようとする意欲などが必要であり、認知、運動、情意といった機能の 3 領域の̶ 65 ̶特別支援学校における⾷支援円滑な遂⾏が必要となる 1)。つまり、⾷事機能はれ、都道府県や市町村の教育委員会によって実施本能ではなく、認知や運動、情意といった領域のされている。学校給⾷の⽬的は、児童⽣徒の心身学習によって習得するものである。したがって、の健全な発達をめざし、毎⽇の⾷事を通して望ま

この 3 領域に何かしらの困難性を伴う障害児者はしい⾷習慣の形成を図ることであり、特別活動に学習不⾜(未学習)や誤学習によって⾷事に苦慮おける学級活動の一部として教員が学校給⾷を教する場合が多く、発達期からシームレスで適切な材として教育が施している。特に、特別支援学校

⾷事環境の提供による摂⾷嚥下(リ)ハビリテー

では児童⽣徒の「『⾷べる⼒』を育くむ学習の場」

ションなどの医学的管理や⽣活支援によるライフとして⾷事機能の学習と共に⽣きる⼒を育む貴重コースアプローチが求められている。そのようなな時間となっている。学校給⾷実施には、児童⽣背景から、学童期の障害児が多くの時間を過ごす徒に⽇常的に関わる担任などの教員だけでなく、学校での学校給⾷を通した学習の重要性が以前か学校栄養職員(管理栄養⼠や栄養⼠)、校⻑、副らいわれている。

校⻑・教頭、保健主事、養護教諭、その他の教員、我が国における摂⾷嚥下リハビリテーション調理員などが参画する。

は、1979年頃から脳性麻痺などの肢体不自由児・

平成 30年度の学校給⾷の普及率は特別支援学校者に対する研究が始まりとされ 2− 4)、1994年に公で89.9 %と⾼く、年間約190 ⾷が提供されている 9)。

的医療保険に“摂⾷機能療法”が新設された当初、⾷べる機能に関して医学的配慮が必要にもかかわその対象は脳性麻痺などの肢体不自由児・者のみらず、保護者の問題意識の薄さなど何らかの事情と考えられていた。これは、特別支援学校(当時、で医療機関を受診できない場合や、⽣活圏内に適養護学校)での給⾷指導でも同様で肢体不自由児切な医療機関がないために専⾨的指導をうける機が中心の学校では比較的早期からその対応を学校会のない学童期の障害児者にとって、⽣活地域やや教育委員会が⾏ってきた。自分で⾷べる(自⾷)家庭環境に関わらず平等に⾷事の機能を学習できを⾏っている知的障害児者においてはあまり重要る貴重な時間となり得るのである。今後は、障害視されてこなかったが、近年、知的障害児者の摂者差別解消法によって障害児者の⾷事への合理的⾷嚥下機能の異常パターン化、情緒面からの機能配慮として給⾷支援体制が変化する可能性もあ減退や低栄養状態、誤嚥や窒息などの身体の危険る。

性などが報告されている 5 − 8)。したがって、特別支援学校の給⾷指導では、かまない、丸のみ、早特別支援学校の学校給⾷の提供体制

⾷い、乳児様嚥下、逆嚥下などのさまざまな摂⾷

学校給⾷は、その提供⽅法によって単独調理場

嚥下障害の症状を伴う肢体不自由、知的障害、発⽅式(自校式)、共同調理場⽅式(センター⽅式)、達障害、視覚・聴覚障害といったほぼ全ての児童

その他調理⽅式の区分で示される。給⾷実態調査

⽣徒が対象となる。そこで、教育を⾏う教員の技によると、小学校ではセンター⽅式が約 5 割、術向上が求められる。

中学校では 6 割と全体でみるとセンター⽅式がそこで、今回、全国の特別支援学校に対して⾏った給⾷指導に関する調査結果多い 9)。一⽅、特別支援学校の調査では、自校式とともに我が 74.7%、センター⽅式が 10.6%と自校式が⾼い割が国の特別支援学校における給⾷指導の実態につ合である 10)。これは、提供する給⾷数が比較的少いて考察する。

ないうえに後述する適切な形態⾷の提供が求めら

10)れているためと考えられる。また、同調査でのア
特別支援学校での⾷支援とはレルギー対応については、除去⾷が 42.9%と最も我が国の学校給⾷は、文部科学省のもとで学校多く、次いで除去⾷+代替⾷が 25.0%、除去⾷+給⾷法や関連法規の根拠法令によって位置づけら弁当 5.1%、除去⾷+代替⾷+弁当 4.5%、代替⾷

̶ 66 ̶

ヘルスサイエンス・ヘルスケア Volume 18,No.2(2018)

3.6%、弁当 3.3%、などと各学校で工夫をして対応で対応している状況が多い。しかし、これらの対がされている 10)。

応が適切とはいいがたいことが少なくない。例えば、⾷材を上下唇でとりこむ捕⾷や前⻭でかじり特別支援学校の学校給⾷におけるとる前⻭咬断などの学習が難しくなるために一口適切な形態⾷の提供量が多くなったり、まる飲みやかきこみ⾷べしや給⾷は教材であり、特別支援学校では適切な形すくなるといった誤学習によって誤嚥・窒息と態⾷の提供が求められる。学校給⾷の形態⾷に関いったリスクになる場合がある。また、⾷材それする全国的な統一基準は存在しておらず、その義ぞれの味わいを感じにくい。一⽅、形態⾷が提供務もない。形態⾷の呼称は調整⾷や段階⾷など学できない場合で⾷材や献⽴に制限があっても、⾷校や地域によって異なり、提供されている⾷形態材の切り⽅や調理法を工夫することで効果的な学の種類数や分類名もさまざまなので混乱を招きや習を促せるように工夫した給⾷を提供している学すい。しかし、地域での統一化をはかるために教校もある。

育委員会がガイドラインを設定していたり、「発達期摂⾷嚥下障害児(者)のための嚥下調整⾷分

特別支援学校における栄養教諭の存在

類 2018」11)を参考に献⽴・調理法を変更してい学校給⾷で適切な形態⾷を提供すれば⾷べる機る学校が増えている。各人の⾷形態は児童⽣徒の能が獲得できるというものではない。例えば、給摂⾷機能の程度に応じて教員、栄養教諭や学校栄⾷を教材として学習するために教育を⾏う教員の養職員だけでなく学校医、学校⻭科医や摂⾷嚥下

理解、自宅での学習不⾜や誤学習を促さないための医療に関係する非常勤の外部専⾨職、保護者なに家庭へのフィードバックの充実が求められる。

どで協議して決定する 12)。

そこで、⾷べる機能の効果的な教育の担い⼿の中給⾷における機能程度に応じる調整⾷の主な⽬的として、①誤嚥窒息などの事故防止、②摂⾷嚥

心として 2005 年に導入された栄養教諭の存在がある 13)。栄養教諭の職務を表 1に示す。

下機能の向上、③学習機会(⾷育)の提供の 3点を挙げることができる 。

栄養教諭の配置は地⽅公共団体や設置者の判断によるが、全国的に増加傾向にある 14,15)。現在、

12)

形態⾷の対応は、普通⾷を⾷べることに運動な特別支援学校の約 4 割に栄養教諭が配置されておどの明かな困難性を認める児童⽣徒が多い肢体不り、そのうち 9 割が給⾷指導を直接的に⾏ってい

自由の学校での対応はすすんでいるが、知的障害た。また、栄養教諭が配置されている学校においが中心の学校では完全とはいえない。そのようなて、後述する特別支援学校における医療職による環境で提供された給⾷を⾷べることができない場

給⾷指導等の連携を⾏っている実施率が⾼い傾向

合、教員が調理ハサミやスプーンで細かく切ったにあった 10)それ故、栄養教諭と医療職の相互理り、潰したり、増粘剤やゲル化剤を混ぜたり、ミ解を深めることが教育職と医療職との良好な連携

キサーなどの調理器具による再調理(⼿元調理)の第一歩になると予想される。

表1

栄養教諭の職務̶ 67 ̶

特別支援学校における⾷支援

特別支援学校の学校給⾷において「良くかんで」という声掛けでは対応できない困

教員が困っていること難さがある。決められた時間内に⾷事を完了しな

特別支援学校の給⾷では、児童⽣徒の状況に合ければならないことに対する⾷欲と機能のアンバわせて⾷事介助や⾷形態の決定を⾏わなければな

ランスさ、⾷形態の硬さや⼤きさへの配慮、口唇らない。しかし、多くの教員は養成⼤学時代の教や前⻭部を含む口腔の機能、⾷具の運びなどの動育のままの知識で給⾷の現場を経験し、不⼗分な作など様々な原因を考慮すべきである。

知識や技術の状態で悩みを持ちながら⾷事指導に学校における窒息事故およびあたっていると報告されている 16)。全国の特別支医療職との連携の重要性

援学校の学校給⾷に関して教員が困っていること

学校給⾷での窒息による死亡事故は絶えない。

を表 2 に示した 10)。特定の学校や地域に対して⾏われた他の調査結果も概ね同じ傾向である 17 −19)。

2012 年度、特別支援学校にて自分で学校給⾷を⾷給⾷提供のある学校の中で半数以上が困ってべていた知的障害児の窒息事故が社会的注⽬を浴いるとした内容は、小学校で偏⾷ 65.7%、かまなびた。窒息事故については、教育委員会、学校、い 64.3%、中学校でかまない 59.7%、偏⾷ 59.3%、保護者などの希望により発表されているため実数

マナー 51.4%、⾼校でかまない 63.9%マナー 57.1%、

は不明であるが、2017 年度の調査では小学校は 24

丸のみ 54.7%とかまないことに対しての割合が⾼

例、中学校では 18 例、⾼校では 11 例に窒息事故かった 。

が⽣じ、2 例が死亡に⾄っていた(表 3)10)。窒息10)

かまないことに対する対応として、画一的に

表2

表3の原因として最も多かった⾷材として小学校でパ教員が学校給⾷において困っていること

学校の種類別の学校給⾷における窒息経験数とその経過̶ 68 ̶

ヘルスサイエンス・ヘルスケア Volume 18,No.2(2018)

ン 5例、中学校でパン 3 例、⾼校⽣でパン 3 例であ⼠であった。⻭学校給⾷に関する研修会実施に関り、学校給⾷における窒息リスクの⾼い⾷材としして、約 4 割が毎年と回答しているものの、未実てパンに注意を払う必要がある。

施校が 3 割に認められていることから地域差なく文部科学省は上述した 2012 年度の窒息事故後、「障害のある幼児児童⽣徒の給⾷その他の摂⾷を医療との連携や研修会開催を含む支援体制の充実が重要である。

伴う指導にあたっての安全確保について」を通知し、その中で“⾷べる機能に障害のある幼児児童学校の⾷支援における⻭科医療職との⽣徒について、医師その他の専⾨家の診断や助言連携の必要性に基づき、⾷事の調理形態、摂⾷指導の⽅法につ

円滑な⾷事には、①良好な口腔環境や解剖学的いて⼗分な検討を⾏うこと、また、豊富な経験を形態、②神経や筋肉の機能、③本人の⾷事への欲有する教員を含む複数の教職員で安全確保を徹底

求の 3 つの要素が必要になる。⻭科医療者は、口すること。さらに、万一の事故への対応について

腔乾燥などの口腔環境、⻭の⽋損や⻭列不正、口は、あらかじめ意志その他の専⾨家の指導・助言

唇口蓋裂などの口腔内形態への⻭科補綴を含んだを受け、教職員間で確認し共有することが望まれ形態回復、口腔周囲筋の機能向上といった上記のること”としている 20)。つまり、定期的な学内の3要素に対応できる医療者であり、学校との連携研修を通してさまざまな外部専⾨家であるさまざが児童⽣徒のおいしく楽しく安全な⾷事の実現にまな職種との連携が求められている。

貢献できるといえる。すでに一部の特別支援学校

医療職との連携については約 3割の学校が⾏っでは、摂⾷嚥下リハビリテーションを⽇常業務と10)ていたが、その割合には地域差を認めた(図 1) 。

している⻭科医師を非常勤の外部専⾨職として受同調査で連携した医療職の延べ数が多い順に理学け入れ、給⾷指導を⾏っているが、その割合は療法⼠、言語聴覚⼠、医師、⻭科医師、⻭科衛⽣1.5割程度である 10,19)。この要因として、全国に

図1

県別の質問票の回収率および摂⾷指導の実施率
̶ 69 ̶

特別支援学校における⾷支援は 1000 校以上の特別支援学校が広範囲にあり、そ助⽅法などについて助言を⾏う。その際、事前にのような中で外部専⾨職の確保が困難なことがあ保護者の同意を頂いて VTRを撮影しその後、撮げられる。

影した VTRを使用しながら振り返りの時間を設一⽅で、本邦の学校には学校医および学校⻭科け、助言内容の確認などを⾏う。振り返りの時間医は必ず配置されている。しかし、給⾷に関しての参加者は各学校でことなるが、学校⻑、副校⻑、連携しているのは半数以下で、内容としては給⾷教員、栄養教諭、学校栄養職員などさまざまであ委員会の参加が最も多かった 10)(図 2)。地域格差

る。児童⽣徒の個別支援ではなく、⾷べる機能をなく、また、家庭の状況などに左右されずに特別教育する教員の知識獲得と技術向上を⽬的とし、支援学校の児童⽣徒が⾷支援を受けるために学校そのスキルアップを通して多くの児童⽣徒の⾷べ医・学校⻭科医を含んだ地域の医療職の存在は⼤る機能の学習へとつなげている。給⾷指導で積極きい。今後は、積極的な⾷事に関する支援体制の的な摂⾷嚥下(リ)ハビリテーションなどの医学構築が求められる。

的管理が必要な児童⽣徒の場合は、医療機関への受診を促す。多くの学校では直接的指導とは別に、実際の支援年に数回の実習を含めた教員研修会を⾏ってい⽇本⼤学松⼾⻭学部障害者⻭科学講座(以下、る。

当講座)では、外部専⾨家として千葉県、東京都

また、当講座では①地域の専⾨職にむけた松⼾などの特別支援学校の給⾷時間に学校を訪問し、摂⾷嚥下研修会の開催、②地域でのシームレスな実際に給⾷指導を⾏っている。主な実施内容は、支援を⽬的に、⼤学近隣の療育施設、特別支援学

⾷事場面に⽴ち合いながら⾷事介助を⾏っている校、福祉施設、重度心身障害者の医療機関などの教員に対して⾷環境、⾷内容、マッサージなどを顔の見える連携を⽬的に「松⼾摂⾷嚥下連絡協議含んだ筋機能療法による間接訓練、適切な⾷事介会」を開催し、障害児者の⾷支援の地域⼒の向上

図2

学校医・学校⻭科医が⾏っている学校給⾷に関する業務̶ 70 ̶

ヘルスサイエンス・ヘルスケア Volume 18,No.2(2018)を図っている。これらの地域⼒が特別支援学校での効果的な学習に間接的に効果をあげている。
まとめ
特別支援学校での⾷支援は、通学する児童⽣徒にとって⽣活地域や家庭環境に影響されることがなく受けることのできる⾷支援の第一歩である。
⾷事は、本来、充実した⽣活のための時間といえるが特別支援学校に通う児童⽣徒にとっては楽しみを感じられなかったり、時に⽣命を危ぶむこともある。安全管理に注⽬してしまう傾向にあるものの、特別支援学校教育の中で、教育の専⾨家である教育者と身体機能の専⾨家である医療者の連携が⾷支援を⾏うことで認知・運動・情意といった機能の 3 領域を⾼め、学習の過程で獲得した機能や意欲が⾷事という範疇を超えて⾷事以外の適応⾏動を促すきっかけとなることも少なくない。
特に、口腔の形態と機能の専⾨家である⻭科医療者の果たす役割は⼤きい。多くの適応⾏動の獲得は、人⽣において本人らしさの実現に寄与すると考えられ、特別支援学校での給⾷指導の効果は測り知れない。
文 献1)遠藤眞美:“⾷べる”という事を考える−形態回復,機能回復から⽣活支援へ,ヘルスサイエンスヘルスケ
ア,15,69-70,2016.
2)向井美惠,⾦⼦芳洋:⻭科領域,⽇本摂⾷・嚥下リ
ハビリテーション学会誌,9 : 17-22,2005.
3)⾦⼦芳洋:発達的にみた脳性麻痺児“摂⾷”の問題
点,脳性麻痺,6:33-54,1986.
4)⾦⼦芳洋,向井美惠:心身障害児(者)の摂⾷困難をいかにして治すか−バンゲード法の紹介−,⻭界展
望,52:329-343,1982.
5)木村憲治:知的障害(精神発達遅滞)を伴う摂⾷・嚥下障害,⽥角 勝,向井美惠編著,小児の摂⾷・嚥下リハビリテーション,医⻭薬出版,東京,第一版,266-269,2006.
6)野本たかと,中⼭博之,妻⿅純一,他:知的障害児の摂⾷機能障害に関する研究 捕⾷時における⼿と口の協調動作について,障⻭誌,20:174-183,1999.

7)⽥村文誉,向井美惠:通所授産施設における障害者の摂⾷・嚥下機能の実態と摂⾷指導に対する意識調査,障⻭誌,20 : 189-194,1999.
8)林佐智代,野本たかと,他:⼿づかみ⾷べにおける肘の三次元動作解析について ⾷品の設定位置が動作範囲に及ぼす影響,障⻭誌,26,162-171,2005.
9)文部科学省:学校給⾷実施状況等調査,http://www.
mext.go.jp/b_menu/toukei/chousa05/kyuushoku/kekka/
k_detail/_icsFiles/afieldfile/10)遠藤眞美,猪俣英里,他:⻭科医療と教育機関の連携(医教連携)による⾷事指導の地域格差の実態調査,
平成 28 年度 8020公募研究事業研究報告書,169-177,2017.
11)⽇本摂⾷嚥下リハビリテーション学会医療検討委員
会:「発達期摂⾷嚥下障害児(者)のための嚥下調整
⾷分類 2018」,⽇摂⾷嚥下リハ会誌,22,59-73,201812)向井美惠:学齢期の摂⾷嚥下障害児の問題点:給⾷の観点から(特集 発達期の嚥下調整⾷),Monthly
book medical rehabilitation, 40-45,2016.
13)文部科学省:栄養教諭を中核としたこれからの学校の⾷育(平成29年度);http://www.mext.go.jp/a_menu/sports/syokuiku/_icsFiles/afieldfile/2017/08/09/1385699_001.pdf
14)文部科学省;栄養教諭制度の概要,http://www.
mext.go.jp/a_menu/shotou/eiyou/04111101/003.htm
15)文部科学省:栄養教諭の配置状況,
http://www.mext.go.jp/a_menu/sports/syokuiku/_icsFiles/afieldfile/16)藤井和⼦:摂⾷指導を担当する養護学校教員の研修,
上越教育⼤学研究紀要,25,605-618項,2006.
17)藤井美樹,野村佳世,他:特別支援学校(知的障害)の教員から見た児童⽣徒の⾷べ⽅の問題点,障⻭誌,
39,103-109,2018.
18)⾼橋恵一,今野和夫:特別支援教育における摂⾷指導の実態と医療職種導入の効果について−養護学校および教師に対するアンケート調査から,秋⽥⼤学医学部保健学科紀要 16,129-139,2008.
19)江草正彦:特別支援学校における⻭科保健向上のための学校⻭科医への支援ネットワーク・プログラム,
障⻭誌,35,130-143,2014.
20)文部科学省;障害のある幼児児童⽣徒の給⾷その他の摂⾷を伴う指導に当たっての安全確保の徹底について(通知 24初特支第 9号),平成24 年,
http://www.mext.go.jp/b_menu/hakusho/nc/1326730.htm

̶ 71 ̶特別支援学校における⾷支援

Eating guidance during lunch time of special support
education school in Japan
Mami Endoh,Takato Nomoto(Department of Special needs dentistry, Nihon University School of Dentistry at Matsudo)
Key Words : eating guidance, school lunch, special support education school, special needs people

Special needs students need (re)habilitation for eating, because they have disability of cognitive, behavioral
and affective. Special needs people need life course approach to get good eating functions.
Almost schools in Japan, including special support education school s have a school lunch system. It is
important for them to study eating during the school lunch period, but there are still reports of suffocation
while eating. Therefore they need proper food form and the cooperation between educate staff and medical
staff for special education school lunch to ensure their safety. A Diet and Nutrition Teacher established in2005 is a key person of eating guidance.
It is important to have a safe and enjoyable meal for QOL. Special needs school lunch guidance is an effectmethod for their QOL.
Health Science and Health Care 18(2):65 − 72,2018

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