一般社団法人 日本トラウマティック・ストレス学会「利益相反（COI）に関する指針」の細則
第１条（目的）一般社団法人日本トラウマティック・ストレス学会（以下，「本学会」という）における利益相反（Conflict of Interest：COI）管理の方針と方法を定めた「利益相反（COI）に関する指針」（以下，「指針」という）の運用手順を示すため，本細則（以下，「細則」という）を以下のように定める．

第２条（「研究」の定義）

本細則における「研究」とは，文部科学省，厚生労働省，経済産業省による「人を対象とする生命科学･医学系研究に関する倫理指針」の定義に従い，人を対象として，傷病の成因（健康に関する様々な事象の頻度及び分布並びにそれらに影響を与える要因を含む．）の理解，病態の理解，傷病の予防方法の改善または有効性の検証，並びに医療における診断方法及び治療方法の改善または有効性の検証，または人由来の試料・情報を用いてヒトゲノム及び遺伝子の構造又は機能並びに遺伝子の変異又は発現に関する知識を得ることを通じて，国民の健康の保持増進または患者の傷病からの回復若しくは生活の質の向上に資する知識を得ることを目的として実施される活動である．

第３条（学術大会，講演会および論文発表におけるCOI申告および公表）

本学会が主催する学術およびその他の関連講演会などで研究に関する発表・講演を行う者のうち筆頭発表者，および本学会の機関誌などで研究に関する発表を行う著者全員は，会員，非会員の別を問わず，自らの，および配偶者，一親等の親族，生計を共にする者に関する事項も含めて，発表内容と関連する企業・法人組織との経済的な関係について，演
題登録時・論文投稿時から遡って過去3年間におけるCOI状態を，本細則第５条の基準に従い，様式1A（英文）または様式1B（和文）を用いて，会長に対して自己申告しなければならない．
申告された内容は，会長から倫理･利益相反委員会および，発表については学術大会のプログラム委員会や講演会等の運営委員会，論文については編集委員会に報告される．
講演等における筆頭発表者は申告した発表者本人のCOI状態につき，発表スライドの最初（または演題・発表者などを紹介するスライドの次）に様式2により，あるいはポスターの最後に論文と同様の方法により開示する．
論文においては，申告した著者全員のCOI状態につき，論文末尾に掲載される．

申告対象となるCOI状態がない場合は，｢No potential conflicts of interest weredisclosed.｣｢開示すべき利益相反は存在しない．｣などの文言を記載する．

第４条（役員，委員会委員，学術大会大会長などのCOI申告）

本学会の役員（会長，副会長, 理事，監事），学術大会および本学会が関連する講演会等の責任者（大会長など），各種委員会の委員，本学会を代表して外部で専門活動に携わる者および本学会の事務職員は，自らの，および配偶者，一親等の親族，生計を共にする者に関する事項も含めて，学会活動と関連する企業・法人組織との経済的関係について，就任時から遡って過去3年間のCOI状態を，本細則第５条の基準に従い，様式3を用いて，新就任時と，就任後は一年ごとに，会長に対して自己申告しなければならない．
在任中に新たなCOI状態が発生した場合には，８週以内に様式３を以て報告する．
申告された内容は，会長から倫理･利益相反委員会に報告されるが，原則として非公開とし，個人情報として厳格に管理される．ただし，委員会等の活動が学術大会および本学会が関連する講演会・学会誌等で研究成果として発表される場合には，第３条の発表者・著者における方法と同様に開示される．また，本指針および本細則に対する違反が疑われた場合には，会長の指示による倫理･利益相反委員会での審議・答申に基づき，会長の決定として開示される場合がある．

第５条（COI自己申告の基準）

企業・法人組織等から得られた経済的利益について，COI自己申告が必要な金額は，以下のように定める．
①企業・法人組織等の役員，顧問職，社員等については，一団体からの報酬額が年間100万円以上．
②株式の保有については，一企業についての一年間の株式による利益（配当，売却益の総和）が100万円以上，または当該全株式の5％以上を所有する場合．
③特許権等使用料については，一団体からの一つの権利使用料が年間100万円以上．
④会議出席・講演など労力の提供に対する支払については，一団体からの年間合計が50万円以上．
⑤パンフレットなどの執筆・監修に対する原稿料・監修料については，一団体からの年間合計が50万円以上．
⑥研究費については，一団体から支払われた総額が年間100万円以上．
⑦奨学（奨励）寄付金については，一団体から，申告者が代表者として受けた総額が年間100万円以上．

⑧寄付講座に所属している場合には，金額の定めなく所属の有無を申告する．
⑨その他，研究とは直接無関係な旅行，贈答品などの提供については，一つの企業・法人等から受けた総額が年間５万円以上．

第６条（COI状態との関係で回避すべき事項）

本学会会員は，研究の結果とその解釈といった公表内容や，研究での科学的な根拠に基づく診療ガイドライン・マニュアルなどの作成について，その研究の資金提供者・企業の恣意的な意図に影響されてはならないため，以下の事項を回避する．
（1）臨床試験被験者の仲介や紹介，特定期間の症例集積に対応した報賞金の取得（2）特定の研究結果に対する成果報酬の取得（3）研究結果の分析，公表に関して，資金提供者・企業が影響力の行使を可能とする契約の締結
研究（臨床試験，治験を含む）の計画・実施に決定権を持つ責任者には，次の項目に関して重大な利益相反状態にない（依頼者との関係が少ない）と社会的に評価される研究者が選出されるべきであり，また選出後もその状態を維持すべきである．
（1）研究を依頼する企業の株の保有（2）研究を依頼する企業や営利を目的とした団体の役員，理事，顧問など（無償の科学的な顧問は除く）（3）当該研究に関係のない学会参加等に対する資金提供者・企業からの旅費・宿泊費の支払い（4）当該研究に要する実費や正当な報酬以外の金銭や贈り物の取得
但し，上記に該当する研究者であっても，当該研究を計画・実行するうえで必要不可欠の人材であり，かつ当該研究が医学的に極めて重要な意義をもつような場合であって，当該利益が正当と認められる場合には，その判断と措置の公平性，公正性および透明性が明確に担保されるかぎり，当該研究の責任者に就任することができる場合がある．

第７条（倫理･利益相反委員会）

会長は，本指針および本細則に従って本学会の活動におけるCOIの管理を適切に行うため，倫理･利益相反委員会を設置する．倫理･利益相反委員会は以下を任務とする．
(1)会長から報告された申告書について，特に重大な問題があると判断した場合には，会長に対して意見を述べる．
(2) 本指針および本細則に対する重大な違反について，会員・非会員からの指摘があった
場合には，会長の諮問に応じて，ヒアリングを含む調査を行い，意見を述べる．

(3) その他，本指針および本細則の遵守のために必要であると理事会が認めた，利益相反に関する諸問題の管理，監視，相談，啓発などの活動
倫理･利益相反委員会は，理事長が指名する本学会会員若干名により構成し，委員長は委員の互選により選出する．倫理･利益相反委員会委員は委員会活動を通して知り得た申告者のCOI情報について守秘義務を負う．
倫理･利益相反委員会委員の任期は２年とし，再任を妨げない．

第８条（会長の役割）

会長は，以下の責務を担う．
(1) 倫理･利益相反委員会を設置する．
(2) 利益相反の申告を受けたときには，倫理･利益相反委員会にこれを報告する．
(3) 利益相反に関する疑義・問題等について，会員・非会員からの報告を受けたときには，倫理･利益相反委員会に諮問し，その答申に基づき対応・改善措置などを指示する．
(4) 本指針に対する重大な違反について，本指針VII-1および本細則第8条に示す不利益処分を行う場合には，倫理･利益相反委員会の答申について理事会で審議した上で措置を決定する．

第９条（学術大会大会長の役割）

学術大会の大会長は，学会で研究の成果が発表される場合には，本指針に明らかに反する演題については，会長に報告を行った上で，倫理･利益相反委員会に諮問し，その答申に従い，発表の差し止め・取り消しなどの措置を講ずることができる．この場合には，速やかに発表予定者・発表者に理由を付してその旨を通知する．これらの措置については会長に報告する．

第１０条（編集委員会の役割）

編集委員会は，学会機関誌などの刊行物で研究成果の原著論文，総説，診療ガイドライン，編集記事，意見などが発表される場合，本指針に明らかに反する場合には，会長に報告を行った上で，倫理・利益相反委員会に諮問しその答申に従い，掲載の差し止め・取り消しなどの措置を講ずることができる．この場合，速やかに当該論文投稿者に理由を付してその旨を通知する．掲載後の措置については，当該刊行物などに編集委員長名でその旨を公知することができる．これらの措置については会長に報告する．

第１１条（利益相反自己申告書の管理）申告された利益相反（COI）情報は，講演者・論文著者が自ら公表する場合を除き，原則として非公開とする．
学会発表のための抄録登録時・学会誌への論文投稿時に提出される利益相反（COI）自己申告書は提出の日から２年間，会長の監督下に法人の事務所で厳重に保管されなければならない．
役員・委員・講演会責任者等の申告書については，その任期終了または任務の撤回の日から２年間，会長の監督下に法人の事務所で厳重に保管されなければならない．
これら保管期間を経過した後には，会長の監督下において速やかに適切な形で削除・廃棄される．但し，削除・廃棄することが適当でないと理事会が認めた場合には，必要な期間を定めて削除・廃棄を保留できるものとする．

第１２条（問題に対する対応および説明責任）

非公開情報として管理される利益相反（COI）情報は，学会の活動に関連して，学会員・非学会員から本指針違反の疑いを指摘された場合には，会長は，当該指摘を受けた当事者を介して倫理・利益相反委員会に諮問し，倫理・利益相反委員会の答申を受けて，対応を決定する．
この場合に，本学会として社会的・道義的な説明責任を果たすために必要があると判断した場合に限って，必要な範囲で本学会の内外に開示または公表することができる．
指摘を受けた利益相反（COI）情報の当事者は，会長に対して意見を述べることができる．会長はその意見を勘案して開示または公表の判断をすることを原則とするが，開示または公表について緊急性があって意見を聞く余裕がないときは，その限りではない．

第１３条（違反者に対する措置）

会長は，指針に対する重大な違反があると判断した場合，または疑義もしくは社会的・道義的問題が発生した場合には，倫理・利益相反委員会に諮問し，倫理・利益相反委員会が十分な調査を行った上での答申を踏まえ，適切な措置を講ずる．
問題が著しく重大である場合には，理事会における審議を経て，その違反の程度に応じて一定期間，次の措置の全てまたは一部を講ずることができる．この場合に，措置についての理由を文書で被措置者に通知しなければならない．
（1）本学会が開催する講演会での発表禁止（2）本学会の刊行物への論文掲載禁止（3）本学会の学術大会の大会長就任禁止（4）本学会の理事会，委員会への参加禁止

（5）本学会の役員の解任，または役員になることの禁止（6）本学会会員の資格喪失，または入会の禁止
本指針違反者に対する措置が確定した場合，当該会員が所属する他の関連学会の長へ情報提供を行い，必要に応じて公表する．

第１４条（不服申し立て）

被措置者またはその代理人は，受けた措置に対して不服があるときは，措置についての通知を受けた日から７日以内に，会長宛ての不服申し立て審査請求書を提出することにより，不服審査請求をすることができる．
審査請求書には，措置の理由に対する意見を明記する．

第１５条（不服申し立て審査手続）

不服申し立ての審査請求を受けた場合，会長は速やかに不服申し立て審査委員会を設置し、その任に当たらせなければならない．不服申し立て審査委員会は理事長が指名する本学会会員若干名および外部委員１名以上により構成され，委員長は委員の互選により選出する．倫理・利益相反委員会委員は不服申し立て審査委員会委員を兼ねることはできな
い．不服申し立て審査委員会は審査請求書を受領してから３０日以内に委員会を開催してその審査を行う．
不服申し立て審査委員会は，特別の事情がない限り，審査に関する第１回の委員会開催日から１か月以内に会長に対して答申する．会長は，この答申に基づいて措置を決定する．

附則第１条（施行期日）
本細則は，2014(平成26)年7月1日から施行する．
第２条（本細則の改正）
本細則は，社会的要因や産学連携に関する法令の改正，整備ならびに医療および臨床研究をめぐる諸条件の変化に適合させるために，原則として，一年ごとに見直しを行う．
改正においては，理事会の承認を得るものとする．
第３条（役員などへの適用に関する特則）
本細則施行のときに既に本学会役員などに就任している者については，本細則を準用して速やかに所要の報告などを行わせるものとする．
付記

本細則は，日本精神神経学会による「臨床研究の利益相反（COI）に関する指針」の細則」を参考にして検討・作成し，理事会の承認を得て2014(平成26)年7月1日に公表し、施行する．
本指針は，2018(平成30)年2月20日改訂された．
本指針は，2019(令和元)年6月14日改訂された．
本指針は，2023（令和5）年1月22日改訂された．

様式１AJapanese Society for Traumatic Stress Studies
Self-reported Potential Conflict of Interest Disclosure Statement
Author’s name:
Manuscript No．
Manuscript Title:

Each author is required to complete and return this form to the corresponding author． The
corresponding author should upload the forms online.

When submitting a revised manuscript to Japanese Journal of Traumatic Stress, allauthors are required to disclose any financial relationship (within the past three years)
with a company or organization that has an interest in the subject matter or materials
discussed in the manuscript. The matters requiring disclosure are outlined in theJSTSS Conflict of Interest Policy (IV．Matters Requiring Disclosure)．
When a manuscript has been accepted for publication，all of the disclosures willappear in the article as a “Conflict of Interest Statement” in Japanese Journal ofTraumatic Stress as follows:
Conflict of Interest Statement
A (author name) serves as a consultant to Z (entity name); B’s spouse ischairman of Y; C received a research grant from X; D received lecture feesfrom V; E holds a patent on U; F has been reimbursed by T for attending
several conferences; G received honoraria for writing promotional material for
S; H has no conflict of interest．
If you, your spouse, or other immediate family member, has any of the listed
relationships with a commercial entity that has an interest in the subject matter inyour manuscript, please refer it to the JSTSS’s definition for potential conflict ofinterest which must be disclosed．And then，check the appropriate "Yes" box below
and provide details. If the listed relationship does not apply to you or your family
member, check the appropriate "No" box．
You are required to disclose “Conflict of Interest Statement” on an annual basis forthe past three years.

Personal Financial Interests for a year from(mm/yyyy) to(mm/yyyy).
Area

Yes

If Yes: List the name(s)of authors and/Nocompany/organization(s) and use as muchspace as necessary

1． Employment/Leadership□Yes

position/Advisory role□No(1,000,000 yen* or more)
2． Stock ownership (Profit of□Yes

1,000,000 yen or more /□Noownership of 5% or more of totalshares)
3． Patent royalties / licensing□Yesfees□No(1,000,000 yen or more)
4． Honoraria (e.g. lecture fees)□Yes(500,000 yen or more)□No

5． Fees for promotional□Yesmaterials (e.g. manuscript fee)□No

(500,000 yen or more)
6． Research funding□Yes(1,000,000 yen or more)□No

7． Subsidies or Donations□Yes(1,000,000 yen or more annual□No

payment to departments(department, field, or laboratory)
who share subsidies or donations
from the same commercialentity.)
8． Endowed departments by□Yescommercial entities (If any of the□Noauthors belongs to an endoweddepartment sponsored by anycommercial entity)
9． Others (e.g. trips, travel, or□Yesgifts, which are not related to□Noresearch) (50,000 yen or more)* 10000 yen was equivalent to 80 US$ or 70 Euro，2023．
Please refer to the current currency exchange rate for Japanese yen at:https://www.x-rates.com/table/?from=JPY&amount=1
Corresponding author’s signature:
Date of Completion:

All of the forms from each author need to be uploaded online or sent to theeditorial office, and submitted with the revised manuscript at the time ofsubmission by the corresponding author．

日本トラウマティック・ストレス学会での研究活動における利益相反(COI)自己申告書
日本トラウマティック・ストレス学会研究者各位
本学会が主催する学術大会およびその他の関連講演会などで研究に関する発表・講演を行う者のうち筆頭発表者，および本学会の機関誌などで研究に関する発表を行う著者全員は，会員，非会員の別を問わず，自らの，および配偶者，一親等の親族，生計を共にする者に関する事項も含めて，発表内容と関連する企業・法人組織との経済的な関係について，演題登録時・論文投稿時から遡って過去 3 年間における利益相反(COI)状態を，本細則第５条の基準に従い，会長に対して自己申告書として届け出なくてはならなりません．
また学術大会あるいは学会誌における発表時点で、企業あるいは営利を目的とする団体の職員として雇用されていた者、あるいは発表時点より遡って 5 年以内に雇用されていた場合には次にしたがって下さい。発表時点で発表者が，発表者がその企業・法人組織等に所属する旨が明記されていれば，利益相反として申告する必要はありません.
しかし、発表時点より遡って５年以内に何らかの企業，あるいは営利を目的とする団体の職員として雇用されていた者が当該企業・団体に所属していた時から継続されている研究の成果を発表する場合には旧所属の当該企業・団体の名称も明記してください．

・対象となる研究は、文部科学省，厚生労働省，経済産業省による「人を対象とする生命科学･医学系研究に関する倫理指針」に定められるところによります .
・本届出日から 1 年ごとに遡って，計 3 年分の利益相反(COI)状態をそれぞれ様式１B に記入して提出してください．
・提出先は下記学会事務局となります。
なお、学術大会等での発表時には利益相反(COI)状態に関して公表していただくことになっておりますので、発表の際に様式２に従って公表してください。

日本トラウマティック・ストレス学会会長
提出先：〒651-0073 神戸市中央区脇浜海岸通 1 丁目３番２号
兵庫県こころのケアセンター内

一般社団法人 日本トラウマティック・ストレス学会事務局
e-mail：info@jstss.org

様式 1B
日本トラウマティック・ストレス学会での研究活動における利益相反(COI)自己申告書

日本トラウマティック・ストレス学会 会長 殿
私の利益相反(COI)状態に関して以下の通り申告いたします。
平成・令和/西暦

年月～令和/西暦

年月（1 年間）の COI 状態について

1． あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体から，給与・顧問料・特許使用料等の継続的な収入として，1 ヶ所あたり合計して年間 100 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載
2． あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体の株式・出資金・その他として，1 ヶ所あたり合計して年間 100 万円以上の利益もしくは 5%以上の持分を有していますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各企業・組織・団体名と関与の内容を記載（但し，守秘義務契約によって開示できないか開示の範囲が限定される場合は，それを示して守秘義務に抵触しない限度で開示する）
3．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，特許使用料として，1 つあたり合計して年間 100 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，個別に内容を記載
4．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体が関わる会議の出席（発表）に対する講演料・謝金として，1 ヶ所あたり合計して年間 50 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載

5．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体から，執筆に対する原稿料・相談に対する報酬等の一時的な収入として，1 ヶ所あたり合計して年間 50 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載

6．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体から，1 ヶ所あたり合計して年間 100 万円以上の研究費（受託研究・共同研究・奨学寄附金・治験・市販後調査等）を提供されていますか？（研究委受託契約が所属機関との間で締結されている場合には，本申告はその所属機関の代表者である場合に申告して下さい．
）
□はい
□いいえ
“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載
7． あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，所属する部局（講座，分野あるいは研究室など）に対し，本届出前の 1 年間において，企業・団体からの奨学寄付金として，1 ヶ所あたり合計して年間 100 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載
8．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，企業などが提供する寄付講座に所属していますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，寄付講座名を記載
9．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体から，1 ヶ所あたり合計して年間 5 万円相当額以上の旅費（学会参加など）や贈答品もしくはこれに準ずるものを得ていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載

令和/西暦年月日

所属機関

職名

署名印
○

様式２（開示情報ない場合）

日本トラウマティック・ストレス学会
ＣＯＩ開示
筆頭発表者名： ○○ ○○演題発表に関連し、開示すべき COI 関係にある企業などはありません

様式２（開示情報ある場合）

日本トラウマティック・ストレス学会ＣＯＩ 開示
筆頭発表者名： ○○ ○○すべての共同発表者を代表し、演題発表に関連し、開示すべき COI 関係にある企業など：
・受託研究・共同研究費： 〇〇製薬・奨学寄附金：〇〇製薬
・寄付金講座所属： あり（〇〇製薬）

日本トラウマティック・ストレス学会役員等の利益相反（COI）自己申告書
日本トラウマティック・ストレス学会役員等各位
日本トラウマティック・ストレス学会の役員（会長，副会長，理事，監事），学術大会および本学会が関連する講演会等の責任者（大会長など），各種委員会の委員，学会を代表して外部で専門活動に携わる者，学会の事務職員は，自らの，および配偶者，一親等の親族，生計を共にする者に関する事項も含めて，学会活動と関連する企業・法人組織との経済的関係について，本細則第 4 条の基準に従い，新就任時と，就任後は一年ごとに，遡って過去 3年間の COI 状態を会長に対して自己申告しなければならなりません．また，就任以前より遡って 5 年以内に研究に関連する企業あるいは営利を目的とする団体の職員として雇用されていた場合には，当該企業・団体の名称，職位，役職名，期間について申告してください．
在任中に新たな COI 状態が発生した場合には，８週以内に報告しなければなりません．
・本届出日から 1 年ごとに遡って，計 3 年分の COI 状態をそれぞれ様式 3 に記入して提出してください．
・提出先は下記学会事務局となります。
(本届出から 1 年ごとに遡って，計 3 年分の COI 状態を提出してください．)

日本トラウマティック・ストレス学会会長

提出先：〒651-0073 神戸市中央区脇浜海岸通 1 丁目３番２号
兵庫県こころのケアセンター内

一般社団法人 日本トラウマティック・ストレス学会事務局
e-mail：info@jstss.org

様式 3
日本トラウマティック・ストレス学会役員等の利益相反自己申告書
トラウマティック・ストレス学会 代表理事（会長） 殿
私の利益相反(COI)状態に関して以下の通り申告いたします。

平成・令和/西暦年月～令和/西暦年月（1 年間）の COI 状態について
1．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体から，給与・顧問料・特許使用料等の継続的な収入として，1 ヶ所あたり合計して年間 100 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載

2．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体の株式・出資金・その他として，1 ヶ所あたり合計して年間 100 万円以上の利益もしくは 5%以上の持分を有していますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各企業・組織・団体名と関与の内容を記載（但し，守秘義務契約によって開示できないか開示の範囲が限定される場合は，それを示して守秘義務に抵触しない限度で開示する）

3．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，特許使用料として，1 つあたり合計して年間 100 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，個別に内容を記載

4．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体が関わる会議の出席（発表）に対する講演料・謝金として，1 ヶ所あたり合計して年間 50 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載
5．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体から，執筆に対する原稿料・相談に対する報酬等の一時的な収入として，1 ヶ所あたり合計して年間 50 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載

6．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体から，1 ヶ所あたり合計して年間 100 万円以上の研究費（受託研究・共同研究・奨学寄附金・治験・市販後調査等）を提供されていますか？（研究委受託契約が所属機関との間で締結されている場
合には，本申告はその所属機関の代表者である場合に申告して下さい．
）
□はい
□いいえ
“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載

7． あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，所属する部局（講座，分野あるいは研究室など）に対し，本届出前の 1 年間において，企業・団体からの奨学寄付金として，1 ヶ所あたり合計して年間 100 万円以上の支払いを受けていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載

8．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，企業などが提供する寄付講座に所属していますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，寄付講座名を記載9．あなたもしくはあなたの配偶者，一親等の親族，生計を共にする者は，本届出前の 1 年間において，研究に関連する営利を目的とする企業・組織・団体から，1 ヶ所あたり合計して年間 5 万円相当額以上の旅費（学会参加など）や贈答品もしくはこれに準ずるものを得ていますか？
□はい□いいえ“はい”の場合，各人別に各企業・組織・団体名と内容を記載

令和/西暦年月日

所属機関

職名

署名
印
○