○東 京にお ける緊急輸 送道 路沿道 建築物の耐震化を推進する条例施行規則
平成二三年三月一八日
規則第二二号
改正 平 成二 六年三 月三一日規則第七八号
平 成三 一年三 月二九日規則第三五号
令和 元年六 月二八日規則第二七号
令和三年三月三十日規則第五八号
東 京における 緊急輸送道 路沿道 建築物の耐 震化を推進する条例施行規則を公布する。
東京に おける緊急 輸送道 路沿 道建築物の耐震化を推進する条例施行規則(趣旨)第一 条 この 規則は、東京における緊急輸送道路沿道建築物の 耐震化を推 進する条例 (平成二十 三年東京都 条例第三十六号。以下「条例」という。)の施 行について 、必要な事 項を定める ものとする 。

(建築物の高さの算定方法)
第二 条 建築 物の高さは、地盤面からの高さにより算定する。 ただし、地 盤面が、当 該建築物 の敷地に接 する緊急輸送道路の路面の中心より低い場合は、当該 路面の中心 からの 高さに よる。

2 階段室、 昇降機塔、装飾塔、物見塔、屋 窓その 他こ れらに 類す る建築物の 屋上部分及び棟飾 、防火壁の 屋上突出部その他これらに類する屋上突出物は、当該 建築物の高 さに算 入する 。

(沿道建築物の高さの基準)
第三 条 条例 第二条第二号及び第五号の東京都規則で定める高 さは、建築 物のそれぞ れの部分 から緊急輸 送道路の境界線までの水平距離に、次の各号に掲げる 当該緊急輸 送道路 の幅員 に応じ、そ れぞれ当該各号に定める距離を加えたものに相当する 高さとする 。
一 十二 メー トル以下の場合 六メートル
二 十二 メー トルを超える場合 緊急輸送道路の幅員の 二分の一に 相当する距 離(特定緊急輸送道路の指定手続)
第四 条 条例 第七条第一項に規定する特定緊急輸送道路につい て、同条第 二項の規定 に基づき 、特別区及 び市町村の長の意見を聴こうとするときは、文書で照 会するもの とする 。

(耐震化状況報告書等)第五 条 条例 第八条各項の規則で定める報告書の様式は、別記 第一号様式 による。

(耐震診断を行う能力がある者)
第六 条 条例 第十条第一項第五号の耐震診断を行う能力がある 者として規 則で定める もの
は、 次に掲げる 者とする。
一 学校 教育 法(昭和二十二年法律第 二十六号) 第一条に規定する大学の建築学を研究する学

部、 専攻科又は 大学院における耐震工学の教授又は准教授の職に在り 、又は在っ た者
二 前号 に掲 げる者のほか、知事が耐震診断を行う知識と技能 を有すると 認める者

(耐震診断の実施が完了した日)
第七 条 条例 第十条第二項の耐震診断の実施が完了した日とし て規則で定 める日は、 同条第一 項に掲げる 者のうちいずれかの者が、条例第八条第一項に規定す る特定沿道 建築物 (以下「 特定沿道建 築物」という。)の耐震 診断を行っ て次 条の報 告書の所定 欄に耐震診 断の結果を 記載したも のを当該特定沿道建築物の所有者( 所有 者と管 理者とが異 なる場合に おいては、 管理者。第 十条において同じ。)に 交付した日 とす る。

(耐震診断実施結果報告書)
第八 条 条例 第十条第二項の規則で定める報告書の様式は、別 記第二号様 式による。

2 前項の規 定にかかわらず、条例第八条第 一項に 規定 する特 定沿 道建築物が 建築物の耐震改修 の促進に関 する法律( 平成七年法律 第百二十三 号) 第七条に規定する要安全確認計画記
載建 築物である 場合においては、条例第十条第二項の規定による報告 は、建築物 の耐震 改修の 促進に関す る法律施行規則(平成七 年建設省令 第二 十八号 )第五条第三項に定める 別記第一 号様式又は 同項ただし書の規定により当該所管行政庁が定めた様 式によるこ とがで きる。

(平二六規則七八・一部改正)(損壊した建築物の高さの基準)
第九 条 条例 第十条第六項の規則で定める高さは、第三条に定 める高さと する。

(平三一規則三五・一部改正)(耐震改修等の実施が完了した日)
第十 条 条例 第十条第六項の耐震改修等の実施が完了した日と して規則で 定める日は 、特定沿 道建築物の 所有者が耐震改修等に係る工事が完了したことを知っ た日とする 。ただし、 耐震改修が 実施された場合(建築基 準法(昭和二十五年法律第二百一号)第 八十 六条の 七第一 項の規定の 適用を受けずに同法第六条第一項に定める確認又は同 法第十八条 第三項 に定め る審査を受 ける場合を除く。)にお いて、当該 特定 沿道建 築物に つい て、条例第 六条第二項 第二号の基 準に適合した旨次条の報告書の所定欄に記載されたも のが当該特 定沿道 建
築物 の所有者に 交付された日が、当該知った日に遅れるときは、当該 交付された 日とする。

(平三一規則三五・一部改正)(耐震改修等実施報告書)
第十 一条 条 例第十条第六項の規則で定める報告書の様式は、 別記第三号 様式による 。

(平三一規則三五・一部改正)(特定沿道建築物を表示する事項)
第十 二条 条 例第十二条第一項の当該特定沿道建築物を表示す るために必 要なものと して規則 で定める事 項は、当該特定沿道建築物の所在地、名称(所 有者の 氏名 が含まれる ものを除く 。)、構造、階数、用途その他の知 事が建築物 を特 定する ことが でき ると認める 事項とする 。

(意見陳述の機会の付与)
第十 三条 条 例第十二条第二項の規定に基づき、特定沿道建築 物の所有者 に意見を述 べる
機会 を与えるに 当たっては、意見書の提出期限(口 頭に よる意 見を述べる 機会を与え る場合には 、その日時 )までに相当な期間をお いて、当該 所有 者に対 し、次に掲 げる事項を 書面により 通知する。
一 予定 され る公表の内容及び公表の根拠となる条例の条項
二 公表 の原 因となる事実
三 意見 書の 提出先及び提出期限(口 頭による意見を述 べる機会を 与える場合には、その旨並び に出頭すべ き日時及び場所)(耐震改修等の指示に係る公表事項)
第十 四条 条 例第十四条第二項の規則で定める事項は、耐震改 修等を実施 しなかった 旨及び当 該特定沿道 建築物の所在地、名称( 所有者の氏 名が 含まれ るものを除 く。)、構造、階数、 用途その他 の知事が建築物を特定することができると認める事項 とする。

(平二六規則七八・追加)(身分証明書の様式)
第十 五条 条 例第十五条第三項に規定する立入検査をする職員 の携帯する 身分を示す 証明書の 様式は、別 記第四号様式による。

(平二六規則七八・旧第十四条繰下、平 三一規則三 五・ 一部改 正)(耐震化状況の公表)
第十 六条 条 例第十七条第一項の規定に基づく公表は、毎年度 、特定緊急 輸送道路を 主要な交 差点で区分 した区間ごとに行うものとする。

(平二六規則七八・旧第十五条繰下)附 則
この 規則は、平 成二十三年四月一日から施行する。ただし、第五条の 規定は同年 十月一 日から 、第六条か ら第十五条までの規定は平成二十四年四月一日から施 行する。
附 則( 平成二六年規則第七八号)

1 この規則 は、平成二十六年四月一日から 施行す る。
2 この規則 の施行の際、この規則による改 正前の 東京 におけ る緊 急輸送道路 沿道建築物の耐震 化を推進す る条例施行規則別記第四号様式による用紙で、現に残 存するもの は、所 要の修 正を加え、 なお使用することができる。
附 則( 平成三一年規則第三五号)

1 この規則 は、平成三十一年七月一日から 施行す る。
2 この規則 の施行の際、この規則による改 正前の 東京 におけ る緊 急輸送道路 沿道建築物の耐震 化を推進す る条例施行規則別記第三号様式及び第四号様式による 用紙で、現 に残存 するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附 則(令和元年規則第二七号)
1 この規則は、令和元年七月一日から施行する。
2 この規則の施行の際、この規則による改正前の東京都規則の様式(この規則により改正されるものに限る。) による用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附 則(令和三年規則第五八号)
1 この規則は、令和三年三月三十日から施行する。
2 この規則の施行の際、この規則による改正前の東京における緊急輸送道路沿道建築物の耐震化を推進する条例施行規則別記第一号様式から第三号様式まで( この規則により改正されるものに限る。) による用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。

別記

第1号様式(第5条関係 )(第1面)
耐 震化状況(変更 )報告書
(第1面)
東 京都 知事殿

東 京に おける緊急 輸送道 路沿 道建築物の 耐震化を推進する条例第8条の規定により、下記のとおり、所有し、 又は 管理する建築物の 耐震化状況について報告します。
年月日(□所有 者 □管理 者)
住所
氏名
電話記
建 築 物 の 名 称
建 築 物 の所 在 地(□ 地番・ □住居表示)

建 築 物 の 用 途
建 築 物 の 階 数

地上建 築( 着工)年月 日階

月日

月月

日実 施)
日実 施予定)年

建 築 物 の 高 さ
耐 震 診断 実 施状 況階・地下m
123

実施済み(実施予定(未定(理由：年年)〔 耐震改修等の実施又 は実施予定 等〕
1 耐震改修(□実施 済み・□実 施予定)(□増築 □改築 □ 修繕 □模 様替 □敷 地の 整備)
2 全部を除却(□実 施済み・□ 実施予定)
耐 震 改 修の 実 施
3 一部を除却又は全部 ・一部を移 転(□実 施済み ・□実施予定)
そ の 他 の 状 況
4 全部滅失又は一部損 壊
5 耐震改修等の実施時 期未定
6 耐震改修等の実施不 要〔 1から4までの場合の 耐震改修等 の実施、実 施予定 又は 滅失・損壊 の時期〕
年月日～年月日耐 震 改 修等 又 は滅 失 ・損 壊の 概 要
工事

監 理者

工事

施 工者

□ 耐震診断の補助あり (地方公共団 体等 の名称
耐震診断等実施時の□ 補強設計の補助あり (地方公共団 体等 の名称
地 方公 共 団体 等 の□ 耐震改修等の補助あ り(地方公共団 体等 の名称補 助 の 有 無□ 補助なし)))(日本産業規格A列4番)

(第2面)(第2面)

備考【添 付資 料】
・ 工事 請負契約書の写し (耐震改修等を実施した場合)(第1面及 び第2面に関する注意事項)
・ 各欄 の選択肢は、該当 する番号を○で囲み、又は□にレ印 を記載してくださ い。
・住所 及び氏名の欄は、法人の場合は主たる事務 所の所在地 、名称並び に代表者の 役職及び氏名を記載してく ださい。
・ 変更 報告の場合は、住 所及び氏名の欄並びに変更箇所を記 載してください。
・次の いずれかに 該当する場合を除き、特定沿道 建築物につ いて耐震診断を行った者又は耐震改修後の特定沿 道建築物に ついて 地震 に対する安 全性の 基準に適合する旨確認した者により記入された第3面から第6面ま での様式を 併せて提出してください。
①

耐震診断及び耐震 改修のいずれも実施していない場合②

建築物の全部又は 一部の除却又は移転により沿道建築 物に該当しなくなった 場合③

建築物の全部滅失 又は一部損壊により沿道建築物に該 当しなくなった場合

(第3面)(第3面)(所有者又 は管理者)
様
下 記の 建築物について、東 京における 緊急輸送道 路沿道建築 物の耐震化 を推進する 条例第2条第3号に定める耐 震診 断を行い、又は耐震改修後において地震に 対する安全 性の基 準に適合する旨確認し たので、下記のとお り報 告します。
年月日(□指定確認検査機関 □ 建築士 □登録住 宅性 能評価 機関
住所□地方公共団体 □その他)

氏名
電話記
建 築 物 の 名 称
建 築 物 の所 在 地(□ 地番・ □住居表示)

建 築 物 の 用 途
建 築 物 の 階 数

地上建 築( 着工)年月 日階・地下年月日

敷地面積m2

延べ面積

m2

建

築面積

m2

さm

さm

高軒構

高造

種階

別

所有者からの依頼日

年

耐震診断又は安全性基準の適合確認時期

年月月日日～年月日

地震に対する安全性 1
を 評 価 する 方 法

地震に対する安全性に係る建築基準法 又はこれに 基づく 命令若しく は条例の規定に適合するもので あることの 確認

2

建築物の耐震改修 の促 進に関 する 法律(平成7年法律第123号)第 4条第2項第3号に掲げる建築物の耐震診断及び 耐震 改修の 実施につい て技術上の指針となるべき事項に定める建 築物の耐震 診断(国土交通大臣が上 記の一部と 同等以上と 認める 方法 の場合は、当該 方法を記入)(次診断)

建築物の構造方法の特徴と当該評価方法
により耐震診断又は安全性基準の適合確認を行った理由(第4面)(第4面)
実 地 調査 実施 時 期

年実地調査結果の概要 〔 構造耐力上主要な部 分〕〔 屋根ふき材等〕〔 建築設備〕〔 敷地の状況〕

月日～年月日(第5面)(第5面)〔 診断結果又は確認結 果〕
1 地震の震動及び衝撃に 対して倒壊 し、 又は崩 壊する危険 性が高い。
2 地震の震動及び衝撃に 対して倒壊 し、 又は崩 壊する危険 性がある。
3 地震の震動及び衝撃に 対して倒壊 し、 又は崩 壊する危険 性が低い。
〔 診断概要又は確認概 要〕

構造耐力上主要な部分の地震に対する安全性

階方向

5

X方向
Y方向

4

X方向
Y方向

32
1

各 階の 構造耐 震指 標
等の 値(Is、Iw)

各階の保 有水平耐力に係る 指標(q)

X方向
Y方向
X方向
Y方向
X方向

Y方向
※木造の場合は各 階の保有水 平耐力に係 る欄の 記載 は不要※階数が5を超える場 合等は適宜 欄を 追加す るこ と。
〔 診断者又は確認者所 見〕

屋根ふき材等の地震に対する安全性
建築設備の地震に対する安全性
敷地の地震に対する安全性
建築物の地震に対す 1る安全性
2

備考

この建築物は地震に対 して安全な 構造 である 。
この建築物は地震に対 して安全な 構造 でない 。

(第6面)(第6面)【添 付資 料】
・ 耐震 診断を行い、又は 地震に対する安全性の基準に適合す る旨確認した者の 資格 を示す 書類の写し
・ 付近 見取図
・ 配置 図・ 各階 平面図
・ 側面 図又は縦断面図(特定緊急輸送道路との位置関係がわかる もの)
・ 基礎 伏図・ 各階 床伏図
・ 小屋 伏図・ 構造 詳細図
・ 実地 調査時の写真(第3面か ら第6面までに関する注意事項)
・ この 様式は、建築物の 所有者(所有者と管理者とが異なるとき は管理 者)に提 出してください。
・ 各欄 の選択肢は、該当 する番号を○で囲み、又は□にレ印 を記載してくださ い。
・住所 及び氏名の欄は、法人の場合は主たる事務 所の所在地 、名称並び に代表者の 資格及び氏名を記載してく ださい。
・耐震 診断を実施 した旨の耐震化状況(変更)報告 書として使 用する場合は、耐震診 断結果を記入してください 。
・地震に対する安全性に係 る建築基準 法又はこれ に基づく命 令若しくは 条例の規定 により地震に対する安全性 を評価した場合は 、第4面及び第5面の記入 に代えて、別途知事が 求める書類を提出する必要があります 。
・耐震 改修を実施 した旨の耐震化状況(変更)報告 書として使 用する場合は、耐震改 修を行った後の建築物につ いて地震に対する 安全性の基準に適合する旨確認した結果を記入してく ださい。
・ 建築 基準法第86条の7第 1項 の規定の適 用を受けずに同法第6条第1項に定める確認又は同法第18条第3項の審 査を受ける 場合、 所有 者又は管理 者が確 認済証及び検査済証を添付して報告するときは、第4面及び第 5面 の記入を省 略することができます。
・ 耐震 改修等の種類が全 部若しくは一部の除却若しくは移転 又は滅失・損壊の 場合 は記入 不要です。

第2号様式(第8条関係 )(第1面)
耐 震診断実施 結果報告書(第1面)
東 京都 知事殿

東 京に おける緊急輸送道 路沿道建築物の耐震化を推進する条 例第10条第2項 の規定 により、下記のとおり、所有 し、 又は管理する建築 物について耐震診断を実施した旨を 報告します。
年月日(□ 所有者 □管理者 )
住所
氏名
電話記
建 築 物 の 名 称
建 築 物 の所 在 地(□ 地番・ □住居表示)

建 築 物 の 用 途
建 築 物 の 階 数

地上建 築( 着工)年月 日階・地下年

建 築 物 の 高 さ月階日

m

耐震診断実施完了日

年
1

月日

実施予定あり〔 耐震改修等の内容〕
1 耐震改修(□増築 □改築 □ 修繕 □模 様替
2 全部を除却
3 一部を除却又は全部 ・一部を移 転〔 耐震改修等の実施予 定時期〕
年月
耐 震 改 修 等 の実 施 予 定 の 有 無 2 実施予定なし□敷 地の 整備)

日～年

月日

〔 理由〕

耐 震診 断 実施 時 の□ 補助あり (地方公共団 体等の名称
地 方公 共 団体 等 の□ 補助なし
補 助 の 有 無)(日本産業規格A列4番)

(第2面)(第2面)

備考(第1面及 び第2面に関する注意事項)
・ 各欄 の選択肢は、該当 する番号を○で囲み、又は□にレ印 を記載してくださ い。
・住所 及び氏名の欄は、法人の場合は主たる事務 所の所在地 、名称並び に代表者の 役職及び氏名を記載してく ださい。
・ 耐震 診断を行った者に より記入された第3面から第6面 まで の様式 を併せて提 出し てくだ さい。

(第3面)(第3面)(所有者又 は管理者)
様
下 記の 建築物について、東 京における 緊急輸送道 路沿道建築 物の耐震化 を推進する 条例第2条第3号に定める耐 震診 断を行ったので、 下記のとおり報告します。
年月日(□指定確認検査機関 □ 建築士 □登録住 宅性 能評価 機関□地方公共団体 □その他)

住所
氏名
電話
記
建 築 物 の 名 称
建 築 物 の所 在 地(□ 地番・ □住居表示)

建 築 物 の 用 途
建 築 物 の 階 数
建 築( 着工)年月 日

地上階・地下年

月日
2

敷地

面積m

延べ面積m2

建

築面

積

m2

さm

さm

高軒構高造

種

別所有者からの依頼日
耐行震っ診 断た 時階を期

地震に対する安全性 1
を 評 価 する 方 法
2

建築物の構造方法の特徴と当該評価方法に よ り耐 震診 断 を行った理由

年
年月月日
日～年月日

地震に対する安全性に係る建築基準法 又はこれに 基づく 命令若しく は条例の規定に適合するもので あることの 確認
建築物の耐震改修 の促 進に関 する 法律(平成7年法律第123号)第 4条第2項第3号に掲げる建築物の耐震診断及び 耐震 改修の 実施につい て技術上の指針となるべき事項に定める建 築物の耐震 診断(国土交通大臣が上 記の一部と 同等以上と 認める 方法 の場合は、当該 方法を記入)(次診断)

(第4面)(第4面)
実 地 調査 実施 時 期

年

実地調査結果の概要 〔 構造耐力上主要な部 分〕〔 屋根ふき材等〕〔 建築設備〕〔 敷地の状況〕

月日～年月日(第5面)(第5面)〔 診断結果〕
1 地震の震動及び衝撃に 対して倒壊 し、 又は崩 壊する危険 性が高い。
2 地震の震動及び衝撃に 対して倒壊 し、 又は崩 壊する危険 性がある。
3 地震の震動及び衝撃に 対して倒壊 し、 又は崩 壊する危険 性が低い。
〔 診断概要〕構造耐力上主要な部
分の地震に対する安全性

階

方向

5

X方向
Y方向

4

X方向
Y方向

32
1

各 階の 構造耐 震指 標
等の 値(Is、Iw)

各階の保 有水平耐力に係る 指標(q)

X方向
Y方向
X方向
Y方向
X方向

Y方向
※木造の場合は各 階の保有水 平耐力に係 る欄の 記載 は不要※階数が5を超える場 合等は適宜 欄を 追加す るこ と。
〔 診断者所見〕

屋根ふき材等の地震に対する安全性
建築設備の地震に対する安全性
敷地の地震に対する安全性
建築物の地震に対す 1る安全性
2

備考

この建築物は地震に対 して安全な 構造 である 。
この建築物は地震に対 して安全な 構造 でない 。

(第6面)(第6面)【添 付資 料】
・ 耐震 診断を行った者の 資格を示す書類の写し
・ 付近 見取図
・ 配置 図・ 各階 平面図
・ 側面 図又は縦断面図(特定緊急輸送道路との位置関係がわかる もの)
・ 基礎 伏図・ 各階 床伏図
・ 小屋 伏図・ 構造 詳細図
・ 実地 調査時の写真(第3面か ら第6面までに関する注意事項)
・ この 様式は、建築物の 所有者(所有者と管理者とが異なるとき は管理 者)に提 出してください。
・ 各欄 の選択肢は、該当 する番号を○で囲み、又は□にレ印 を記載してくださ い。
・住所 及び氏名の欄は、法人の場合は主たる事務 所の所在地 、名称並び に代表者の 資格及び氏名を記載してく ださい。
・地震に対する安全性に係 る建築基準 法又はこれ に基づく命 令若しくは 条例の規定 により地震に対する安全性 を評価した場合は 、第4面及び第5面の記入 に代えて、別途知事が 求める書類を提出する必要があります 。

第3号様式(第11条関係)(第1面)
耐震改修 等実施報告 書(第1面)
東 京都 知事殿

東 京に おける緊急輸送道 路沿道建築物の耐震化を推進する条 例第10条第6項 の規定 により、下記のとおり、所有 し、 又は管理する建築 物について(1 耐震改修等を実施 ・2 滅失・損 壊 )した旨を 報告します。
年月日(□所有 者 □管理 者)
住所
氏名
電話記
建 築 物 の 名 称
建 築 物 の所 在 地(□ 地番・ □住居表示)

建 築 物 の 用 途
建 築 物 の 階 数
建 築( 着工)年月 日
建 築 物 の 高 さ

地上階・地下年

月階日m〔 耐震改修等の実施〕
1 耐震改修(□増築 □改築 □ 修繕 □模 様替 □敷 地の 整備)
耐震改修等実施又は2 全部を除却
滅 失 ・損 壊の 状 況
3 一部を除却又は全部 ・一部を移 転
4 全部滅失又は一部損 壊〔 耐震改修等の実施又 は滅失・損 壊の時期〕
年
月日～年

月日

耐 震 改 修等 又 は滅 失 ・損 壊の 概 要
工事

監 理者

工事

施 工者

耐震改修等実施時の □ 補強設計の補助あり (地方公共団 体等 の名称
地 方 公 共 団 体 等 の □ 耐震改修等の補助あ り(地方公共団 体等 の名称
補 助 の 有 無 □ 補助なし備))考(日本産業規格A列4番)

(第2面)(第2面)【添 付資 料】
・ 工事 請負契約書の写し (耐震改修等を実施した場合)(第1面及 び第2面に関する注意事項)
・ 各欄 の選択肢は、該当 する番号を○で囲み、又は□にレ印 を記載してくださ い。
・住所 及び氏名の欄は、法人の場合は主たる事務 所の所在地 、名称並び に代表者の 役職及び氏名を記載してく ださい。
・次のいず れかに該当する場合を除き、耐震改 修後 の特定沿道 建築物について地 震に対す る安全性 の基準に 適合する旨確認し た者により記入された第3面から第6面まで の様式 を併せて提出してください。
①

建築物の全部又は 一部の除却又は移転により、沿道建 築物に該当しなくなっ た場合②

建築物の全部滅失 又は一部損壊により、沿道建築物に 該当しなくなった場合

(第3面)(第3面)(所有者又 は管理者)
様
下 記の 建築物について、地 震に対 する 安全性 の基準に適 合する旨確認したので、下記のとおり報告 します。
年月日(□指定確認検査機関 □ 建築士 □登録住 宅性 能評価 機関□地方公共団体 □その他)

住所
氏名
電話記
建 築 物 の 名 称
建 築 物 の所 在 地(□ 地番・ □住居表示)

建 築 物 の 用 途
建 築 物 の 階 数

地上建 築( 着工)年月 日

階・地下年

月日
2

敷

地

面

積m

延

べ

面

積

m2

建

築

面

積

m2

さm

さm

高軒構

高造

種階

別所有者からの依頼日

年

安 全 性 基 準 の適 合 確 認 時 期
地震に対する安全性 1
を 評 価 する 方 法
2

建築物の構造方法の特徴と当該評価方法により安全性の基準に適合する旨を確認した理由

年月月日日～年月日

地震に対する安全性に係る建築基準法 又はこれに 基づく 命令若しく は条例の規定に適合するもので あることの 確認
建築物の耐震改修 の促 進に関 する 法律(平成7年法律第123号)第 4条第2項第3号に掲げる建築物の耐震診断及び 耐震 改修の 実施 につい て技術上の指針となるべき事項に定める建 築物の耐震 診断(国土交通大臣が上記の一部と同等以 上と認める 方法の 場合は、当 該方法を記入)(次診断)

(第4面)(第4面)
実 地 調査 実施 時 期

年

実地調査結果の概要 〔 構造耐力上主要な部 分〕〔 屋根ふき材等〕〔 建築設備〕〔 敷地の状況〕

月日～年月日(第5面)(第5面)〔 確認結果〕〔 確認概要〕階
5構造耐力上主要な部
分の地震に対する安全性

4321

方向

各 階の 構造耐 震指 標等の 値(Is、Iw)

各階の保 有水平耐力に係る 指標(q)

X方向
Y方向
X方向
Y方向
X方向
Y方向
X方向
Y方向X方向Y方向※木造の場合は各 階の保有水 平耐力に係 る欄の 記載 は不要※階数が5を超える場 合等は適宜 欄を 追加す るこ と。
〔 確認者所見〕

屋根ふき材等の地震に対する安全性
建築設備の地震に対する安全性
敷地の地震に対する安全性
建築物の地震に対する安全性

備考(第6面)(第6面)【添 付資 料】
・ 地震 に対する安全性の 基準に適合する旨確認した者の資格 を示す書類の写し
・ 付近 見取図
・ 配置 図・ 各階 平面図
・ 側面 図又は縦断面図(特定緊急輸送道路との位置関係がわかる もの)
・ 基礎 伏図・ 各階 床伏図
・ 小屋 伏図・ 構造 詳細図
・ 実地 調査時の写真(第3面か ら第6面までに関する注意事項)
・ この 様式は、建築物の 所有者(所有者と管理者とが異なるとき は管理 者)に提 出してください。
・ 各欄 の選択肢は、該当 する番号を○で囲み、又は□にレ印 を記載してくださ い。
・住所 及び氏名の欄は、法人の場合は主たる事務 所の所在地 、名称並び に代表者の 資格及び氏名を記載してく ださい。
・耐震改修を行った後の建 築物につい て地震に対 する安全性 の基準に適 合する旨確 認した結果を記入してくだ さい。
・ 建築 基準法第86条の7第 1項 の規定の適 用を受けずに同法第6条第1項に定める確認又は同法第18条第3項の審 査を受ける 場合、 所有 者又は管理 者が確 認済証及び検査済証を添付して報告するときは、第4面及び第 5面 の記入を省 略することができます。
・地震に対する安全性に係 る建築基準 法又はこれ に基づく命 令若しくは 条例の規定 により地震に対する安全性 を評価した場合は 、第4面及び第5面の記入 に代えて、別途知事が 求める書類を提出する必要があります 。
・ 耐震 改修等の種類が全 部若しくは一部の除却若しくは移転 又は滅失・損壊の 場合 は記入 不要です。

第 4 号様式( 第 15 条関係)

(表)

年
所属

月号(有効期間 1 か年)日交付第職名

氏名

生年月日

東京における緊急輸送道路沿道建築物の耐震化を推進する条例第 15 条第 3 項の規定による
立入検査証

東京都知事

印

( 日本産業規格 A 列 7 番)

(裏)

東京における緊急輸送道路沿道建築物の耐震化を推進する条例 (抜粋)
(立入検査等)
第 15 条 知事は、第 8 条各項並びに第 10 条第 2 項及び第 6 項に定めるもののほか、第 11 条
第 2 項及び第 12 条から第 14 条までの規定の施行に必要な限度において、沿道建築物の所有者等に対し、沿道建築物の地震に対する安全性に係る事項に関し報告させ、又はその職員に、沿道建築物、沿道建築物の敷地若しくは沿道建築物の工事現場に立ち入り、沿道建築物、沿道建築物の敷地、建築設備、建築材料、書類その他の物件を検査させることができる。
3 第 1 項の規定により立入検査をする職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係者の求めに応じて提示しなければならない。
4 第 1 項の規定による立入検査の権限は、犯罪捜査のために認められたものと解釈してはならない。
(罰金)第 19 条 次の各号のいずれかに該当する者は、50 万円以下の罰金に処する。
三 第 15 条第 1 項の規定による報告について虚偽の報告をし、又は同項の規定による検査を拒み、妨げ、若しくは忌避した者(過料)
第 21 条 第 8 条第 1 項、第 10 条第 2 項又は第 15 条第 1 項の規定に基づく報告をしなかった者は、5 万円以下の過料に処する。

別記
第1 号様式(第5条関 係)(令元規則27 ・令三 規則 58・一部改正)
第2 号様式(第8条関 係)(令元規則27 ・令三 規則 58・一部改正)
第3 号様式(第11 条関係)

(平31規則35・令元規則27・令 三規 則58・一部 改正)第4 号様式(第15 条関係)

(平 26 規則 78・平 31 規則 35 ・令元規則 27・一部改正)