（介護予防）地域密着型短期入所生活介護契約書別紙（兼重要事項説明書）

お客様（利用者）に対するサービスの提供にあたり、当事業者がお客様に説明すべき重要事項は、次のとおりです。
１．事業者（法人）の概要
名所

在称（法人）

社会福祉法人地〒270-2251

聖心会
千葉県松戸市金ヶ作２９６－１

電話番号

０４７－３８５－２２２０

設立年月日

平成２８年８月１日

代

理事長

表者

星野進

２．ご利用事業所の概要
ご利用事業所の名称

明尽苑ショートステイサービス別館

サービスの種類

介護予防短期入所生活介護・短期入所生活介護事業所の所在地〒270-2251

電話番号

０４７－３８５－２２２０

指定年月日・事業所番号

平成２８年８月１日

管理者

施設長

利用定員

定員１１人

通常の事業の実施地域

松戸市全域、柏市、鎌ヶ谷市

西

千葉県松戸市金ヶ作２９６－１

千葉県

第 1271207613

慶二郎

３．事業の目的と運営の方針
要介護状態等にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自事業の目的立した日常生活を営むことができるよう、自宅にこもりきりな方の孤立感の解消や心身機能の維持回復だけでなく、家族の介護負担の軽減等を目的とします。
ご利用者が可能な限り自宅で自立した日常生活を送ることができるよう、心身機能運営の方針の維持や社会参加の機会を提供すると共に、ご家族の介護負担軽減を目的として、支援をいたします。

-1-４．提供するサービスの内容
短期入所生活介護事業は、事業者が設置する事業所（ショートステイサービス）に宿泊をし、入浴、排泄、食事等の介護、生活等に関する相談及び助言、健康状態の確認やその他利用者に必要な日常生活上の支援及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持を図るサービスです。
５．事業所の職員体制
従業者の職種勤務の形態・人数

施設長（管理者）

１名※地域密着型特別養護老人ホーム明尽苑と兼務

医師

１名（非常勤）

介護支援専門員

１名以上

生活相談員

１名以上

介護職員

１５名（常勤換算方法による）以上

看護職員

４名（常勤換算方法による）以上

管理栄養士１名以上

機能訓練指導員

１名以上

調理員、事務員他

実情に応じた適当数※地域密着型特別養護老人ホーム明尽苑と兼務

６．事業所の設備の概要
１ユニット１１室
居室

１室（食堂兼）

キッチン

１室

医務室

１室

談話コーナー１箇所（全室個室）
１室

浴室

リビング

10.97 ㎡

一般浴槽

７．利用料-2-お客様がサービスを利用した場合の「利用料」は（１）基本サービス利用料、（２）滞在費及び食費、（３）その他費用の合計額です。ただし、介護保険の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
（１）基本サービス利用料
イ．介護予防基本サービス単位【介護予防短期入所生活介護費】
基本報酬
要支援１

５２９単位／日

要支援２

６５６単位／日【加算】
要件を満たす場合、上記の介護予防短期入所生活介護費に下記の料金が加算されます。
加算の種類

基本報酬

機能訓練体制加算

１２単位／日認知症行動・心理症状緊急対応加算

２００単位／日（7 日を限度）若年性認知症利用者受入加算

１２０単位／日

生産性向上推進体制加算Ⅱ

１０単位／月送迎加算

１８４単位／回（片道）療養食加算（食事提供毎の算定）

８単位／回

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

１８単位／日

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

所定単位数に 14.0％を乗じた単位

ロ． 短期入所生活基本介護サービス単位【短期入所生活介護費】
基本利用料
要介護１７０４単位／日

要介護２７７２単位／日

要介護３８４７単位／日

要介護４９１８単位／日

要介護５９８７単位／日【加算】
要件を満たす場合、短期入所生活介護費に下記の料金が加算されます。
-3-

加算の種類

基本利用料

看護体制加算Ⅰ

４単位／日

看護体制加算Ⅱ

８単位／日

医療連携強化加算

５８単位／日機能訓練体制加算

１２単位／日緊急短期入所受入加算

９０単位／日（７日、やむを得ない事情がある場合は１４日を限度）

認知症行動・心理症状緊急対応加算（７日限度）

２００単位／日

若年性認知症利用者受入加算１２０単位／日

生産性向上推進体制加算（１月に１回限り）

１０単位／月

送迎加算（片道）

１８４単位／回療養食加算食事(提供毎の算定)

８単位／回

サービス提供体制加算（Ⅰ）

２２単位／日サービス提供体制加算（Ⅱ）

１８単位／日

夜勤職員配置加算Ⅱ

１８単位／日

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）※

所定単位数に 14.0％を乗じた単位

基本利用料は、基本サービス単位と加算単位に松戸市５級地単価（10.55 円）を乗じた額の介護保険負担割合証に応じた１割～３割の額となります。

※

介護職員処遇改善加算は令和 6 年 6 月より改定となります。

※

送迎は松戸市内及び近隣にお住まいの方のみ利用できます。

※

上記の利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら利用料も自動的に改定されます。なお、その場合は新しい利用料を書面でお知らせします。

（２） 滞在費及び食費
１日あたりの滞在費

１日あたりの食費（食材料費）

第１段階

８８０円／日３００円／日

第２段階

８８０円／日６００円／日第３段階①

１，３７０円／日

１，０００円／日

第３段階②

１，３７０円／日

１，３００円／日

第４段階

３，０５０円／日

１，８５０円／日※

滞在費は令和 6 年 8 月より改定となります。

※

第 1～第 3 段階①、②については世帯全員が非課税であることが原則となり、資産額も要件となりますので、松戸市役所福祉長寿部介護保険課給付班（047-366-7067）へお問合せ下さい。

（３） その他費用-4-テレビレンタル
電気製品持込

利用者の希望により、テレビレンタルの提供をした場合、１日につき１５０円の実費をいただきます。
利用者の希望により、電気製品のお持込をする場合、１日につき２０円（１点）の実費をいただきます。

利用者の希望により、日用品パックＡの提供をした場合、１日につき３２０円
日用品パックＡの実費をいただきます。
（内訳：タオル類、おしぼり、居室内箱ティッシュ、飲料等の嗜好品、各種検査費用、感染者予防対応代として）利用者の希望により、日用品パックＢの提供をした場合、１日につき２００円
日用品パックＢの実費をいただきます。
（内訳：おしぼり、居室内箱ティッシュ、飲料等の嗜好品、各種検査費用、感染者予防対応代として）

日用生活支援費
記録複写代

長期滞在の場合、１日につき６００円の実費をいただきます。
（内訳：上記日用品に加えて預り金管理、薬管理、買い物代行等が含まれます）

利用者又は家族の希望により、介護記録等の複写の提供をした場合、複写１枚につき２０円の実費をいただきます。
利用者の希望により、弁当（夕食）の提供を受けた場合、１食につき下記の実費をいただきます。

弁当代（夕食）

おかずのみ

６８０円／個おかずご飯

７４０円／個使い捨て容器使用の場合は、別途 60 円
理美容代

利用者又は家族の希望により、理美容等の提供を受けた場合、カットのみ１回につき１，５００円の実費をいただきます。
利用者又は家族の希望、看護師において必要と判断され下記の提供を受けた場合、実費をいただきます。

衛生材料費

いちじく浣腸１５５円／個吸引カテーテル

４０円／本

ガーゼ

６６０円／箱血糖検査

１５０円／回防水フィルム大３０円
抗原検査
有料サービス

中２０円

５００円／回

小１０円

アルコール綿

インフルエンザ検査

３５０円／箱６２０円

個人的な外出に伴う送迎をご希望の場合、有料にてお受けいたします。
１時間あたり

１，５００円（４） 支払い方法
利用料は、１ヶ月ごとにまとめて請求いたしますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。
なお、利用者負担金の受領に関わる領収書等については、利用者負担金の支払いを受けた後、お渡しします。
支払い方法
口座引き落とし支払い要件等
サービスを利用した月の翌々月の５日頃（祝休日の場合は直前の平日）に、お客様が指定する口座（郵便局以外）より引き落とします。
サービスを利用した月の翌月の３０日（祝休日の場合は直前の平日）までに、事業者が指定する下記の口座にお振込みください。

銀行振り込み

現金払い

千葉銀行

八柱支店

社会福祉法人

聖心会

理事長

進

星野

普通預金

３７１５１２０

明尽苑ショートステイサービス別館

サービスを利用した月の翌月の３０日（休業日の場合は直前の営業日）までに、現金でお支払いください。

-5-８．緊急時における対応方法
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに下記の主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。
医療機関の名称
利用者の主治医

主治医氏名
電話番号

緊急連絡先
（家族等）

氏名（利用者との続柄）
電話番号（携帯電話）

９．事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の居宅介護支援事業所等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
１０．苦情相談窓口（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
事業所相談窓口

電話番号０４７－３８５－２２２０（午前９時から午後５時３０分）

苦情担当

ショートステイサービス生活相談員（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
松戸市介護保険課

給付班

電話番号

０４７－３６６－７０６７

電話番号０４３－２５４－７３１８

事業所相談窓口
千葉県国民健康保険団体連合会

１１．サービス利用のために
事

項有

無

男性職員の有無有

介護職員への研修

有ｻｰﾋﾞｽﾏﾆｭｱﾙの作成

有

変更・追加の申込み

有

備考

基本的には同姓で支援いたします１２．サービス利用の中止について以下の事由に該当する場合、利用途中でもサービスを中止する場合がございます。
（１）利用者が中途退所を希望した場合（２）入所日の健康チェックの結果、体調が悪かった場合（３）利用中に体調が悪くなった場合（４）他の利用者の生命または、健康に重大な影響を与える行為があった場合（５）サービスの利用を中止する場合、利用開始予定日の前日午後５時までに当事業所までにご連絡ください。

-6-

１３．サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
事

項

備考

午前９時から午後８時まで（ただし、電話連絡等事前に連絡がある場合、この面会限りではありません。）

飲酒・喫煙

身体状況に応じて許可をいたします。
施設の許可なく、施設以外での使用は禁止させていただきます。

設備・器具の利用

また、設備及び備品を破損・汚損した場合は実費修繕費をいただきます。
金銭や高価な品（記念品、時計、ネックレス等）については、なるべくお持ち所持品の持ち込みにならないようお願いします。金銭含め３，０００円以上の品については、当施設で責任を負いかねます。

金銭・貴重品の管理必要に応じて対応いたします。

施設外への受診原則的に家族の方に対応していただきます。

宗教活動

令和

施設内において他の利用者の迷惑のかかる宗教活動を禁止いたします。

年月日

短期入所生活介護のご利用者及びご家族に対し、契約書に基づく重要事項を説明しました。
事業者

事業者名

明尽苑ショートステイサービス別館

所 在 地

千葉県松戸市金ヶ作２９６番地１

代表者名

社会福祉法人聖心会

施

西慶二郎

印髙橋真由美

印

説 明 者

設

長

生活相談員

上記の契約書に基づく重要事項について説明を受け、同意しました。
利代

用理者

人

住所

氏

名

住所

印

本人との続柄氏

名印-7-