Numer zgłoszenia szkodyOświadczenie poszkodowanego w szkodzie komunikacyjnej OCAC

I. DANE PODSTAWOWE
I.1. Właściciel/użytkownik*) przedmiotu szkody (pojazd, mienie*)I.2. Współwłaściciel przedmiotu szkody (podać wszystkich współwłaścicieli)Imię i nazwisko .........................................................................................................................

Imię i nazwisko (nazwa firmy)*............................................................................................ Adres...............................................................................................................................................
..................................................................................................................

PESEL/REGON*)
Adres:
ul.......................................................................................nr domu.............nr lokalu............
miejscowość.................................................................................................................................
kod pocztaTelefon.......................................................................................................
I.3. Dane kierującego pojazdem poszkodowanego(jeśli uszkodzeniu uległ pojazd)Imię i nazwisko .........................................................................................................................

............................................................................................

Telefon: dom.......................................................praca.............................................................
Czy pojazd został użyty za wiedzą i zgodą właściciela?....... Tak
Czy pojazd jest przedmiotem zastawu?............................... Tak
Czy jest ustanowiona cesja?............................................... Tak
Czy pojazd jest w leasingu?............................................... Tak
Czy dokonano przeniesienia własności na rzecz banku?.... Tak
Czy na pojeździe ciążą prawa osób trzecich np:(postępowanie egzekucyjne,spadek, inne)?......................... Tak

Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie

Dane podmiotu na rzecz którego ustanowiono ww. prawa:
Nazwa.........................................................................................................

PESEL
Adres:
ul.......................................................................................nr domu.............nr lokalu..........
miejscowość...............................................................................................................................
kod poczta..........................................................................................

Telefon: dom.......................................................praca...........................................................
Prawo jazdy nr...................................Kategoria.........................................
Wydane przez...............................................................dnia......................

ul.......................................................................................nr domu.............nr lokalu..........

Świadectwo kwalifikacji nr...........................z dnia....................................

kod poczta

Wydane przez..........................................................................................

............................................................................................

II. OKOLICZNOŚCI ZAISTNIENIA ZDARZENIA (SZKODY)
II.1. Szkic sytuacyjny zdarzenia (szkody) – proszę dokładnie odzwierciedlić sytuację, w której zaistniało zdarzenie (położenie pojazdów

w chwili zderzenia, oznakowanie pionowe i poziome, kierunki jazdy, sytuację na drodze, ect.

II.2. Opis przebiegu zdarzenia - proszę dokładnie opisać przyczynę zaistnienia zdarzenia, prędkość pojazdów, zachowanie uczestników,

sytuację na drodze, inne dane: czy były osoby ranne, czy była Policja, Pogotowie, inne służby, kto i gdzie
spisał oświadczenie, inne istotne informacje.

III. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA/UPRAWNIONEGO*) PRZEDMIOTU SZKODY
III.1. Oświadczenie właściciela/uprawnionego*) dotyczące podatku VAT:Oświadczam, że użytkuję/nie użytkuję*) pojazd (przedmiot szkody) w ramach działalności gospodarczej i:- jestem podatnikiem podatku VAT i mam/nie mam*) możliwość rozliczenia podatku należnego o kwotę podatku naliczonego,- przy zakupie pojazdu dokonałem/nie dokonałem*) odliczenia podatku VAT naliczonego przy zakupie w kwocie.......................,- nie jestem podatnikiem podatku VAT*).
III.2. Oświadczenie właściciela/uprawnionego*) dotyczące sposobu rozliczenia szkody:
Proszę o rozliczenie szkody, w której uszkodzony został mój pojazd/przedmiot szkody*) marki....................................................
................................................................nr rejestracyjny/nr seryjny*).................................................................................na podstawie:- wyceny kosztorysowej sporządzonej przez Gothaer Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.*)- na podstawie rachunków/faktur za naprawę*).
Odszkodowanie proszę przekazać na rachunek bankowy nr:

Nazwa Banku .........................................................................................................................................................................................
Posiadacz rachunku: ........................................................................................................
Imię i nazwisko/nazwa*)

PESEL.................................................................................................................................................................................................
adres

III.3. Inne oświadczenia właściciela/uprawnionego*) przedmiotu szkody:Oświadczam, że:
1. Z tytułu zaistniałej szkody nie otrzymałem odszkodowania z innego zakładu ubezpieczeń i nie ubiegam się o odszkodowanie w innym zakładzie ubezpieczeń oraz nie otrzymałem odszkodowania od sprawcy wypadku/kolizji lub innej osoby.
2. Przedmiot szkody (pojazd/mienie*), w którym powstała zgłaszana szkoda jest/nie jest*) ubezpieczony w innym zakładzie
ubezpieczeń.
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, na podstawie art. 824(1) par. 2 kodeksu cywilnego, prosimy o wypełnienie poniższej tabeli:Nazw a i adres zakładu, w którym zaw arto ubezpieczenie:

Rodzaj ubezpieczenia:

Nr dokumentu ubezpieczenia (polisa): Okres ubezpieczenia:

Przedmiot ubezpieczenia: Suma ubezpieczenia

od………………do……………….

3. W przypadku ujawnienia okoliczności wskazujących na całkowite lub częściowe wyłączenie odpowiedzialności Gothaer TU S.Aza przedmiotową szkodę, zobowiązuję się do zwrotu wypłaconego odszkodowania w terminie 14 dni od daty wezwania.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gothaer TU S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul.Wołoskiej 22A,02-265 Warszawa oraz na przekazywanie ich podmiotom współpracującym z Gothaer TU S.A. w celu i zakresie niezbędnym dolikwidacji zgłoszonej szkody. Jednocześnie oświadczam, że znane mi jest prawo do wglądu i do poprawiania moich danych.
(Podstawa:ustawa o ochronie danych osobowych Dz.U. Nr 101 z 2002 r., poz.926 z późn. zm.,ustawa o działalności ubezpieczeniowej tekst jednolity Dz.U. Nr 11 z 2010 r.,
poz.66 z późn. zm. oraz ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych,Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych
Dz.U. Nr 124 z 2003 r., poz. 1152 z późn. zm.)

5. Wyrażam/nie wyrażam*) zgodę na przesyłanie korespondencji drogą elektroniczną na adres e-mail wskazany w telefonicznym
zgłoszeniu szkody.
6. Świadomy/a odpowiedzialności i konsekwencji prawnych wynikających ze składania nieprawdziwych informacji oświadczam,
że na pytania zawarte w niniejszym formularzu odpowiedziałem /-am/ zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy.

Data, miejscowość: ...................................................................
*) Niepotrzebne skreślićPodpis:...................................................................

zaznaczyć znakiem X właściwyWypełnia przedstawiciel Gothaer TU S.A.
W dniu ………………………..….r. przedstawiciel Gothaer wykonał fotokopię niniejszego dokumentu.
Oryginał pozostawiono poszkodowanemu/uprawnionemu.

……..……….…………………..…………….
Pieczęć i podpis przedstawiciela Gothaer TU SAUWAGA: W przypadku wykonania fotokopii dokumentu przez przedstawiciela Gothaer, oryginału nie wysyłać do Gothaer.