Zgłoszenie szkody w pojeździez ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych–

Numer szkody (wypełnia Allianz):Szkoda z polisy Allianz
Szkoda z polisy obcej
Nazwa ubezpieczyciela–

1. Data powstania szkody (d-m-r, godzina):––

2. Data zgłoszenia szkody do zakładu ubezpieczeń (d-m-r)–

3. Szkoda powstała w: (prosimy o dokładne wskazanie miejsca np. nazwa ulicy, adres)
KrajMiejscowość

Miejsce
4. Zgłaszający szkodę
Imię, nazwisko/nazwa
PESEL/NIPAdres zameldowania/siedziba
Adres zamieszkania (prosimy o wypełnienie jeżeli adres ten jest inny niż adres zameldowania)

Adres korespondencyjny (prosimy o wypełnienie jeżeli adres ten jest inny niż adres zameldowania)

Kontakt (prosimy o podanie numeru telefonu, faxu, adresu e-mailowego)

Rola zgłaszającego w zdarzeniu (możliwość wielokrotnego wyboru):
sprawcaposzkodowany

kierującypasażer

właściciel pojazduużytkownik

pełnomocnik

innyświadek

5. Poszkodowany (prosimy o wypełnienie jeśli Poszkodowanym jest inna osoba niż Zgłaszający szkodę)Imię i nazwisko/nazwa
PESEL/NIPAdres zameldowania/siedziba
Adres zamieszkania (prosimy o wypełnienie jeżeli adres ten jest inny niż adres zameldowania)

Kontakt (prosimy o podanie numeru telefonu, faxu, adresu e-mailowego)

Rola poszkodowanego w zdarzeniu (możliwość wielokrotnego wyboru):
kierujący

pasażerświadekwłaściciel pojazduużytkownik

innyzgłoszenie szkody KOCR str. 1 z 7

Adres korespondencyjny (prosimy o wypełnienie jeżeli adres ten jest inny niż adres zameldowania)

6. Kierujący pojazdem poszkodowanegoImię i nazwisko
PESEL (o ile jest znany)
Adres zameldowania
Adres korespondencyjny
Kontakt (prosimy o podanie numeru telefonu, faxu, adresu e-mailowego)

7. Sprawca szkody
A. Dane pojazdu sprawcy szkody
Marka i nr rej. pojazdu
Pojazd ubezpieczony w zakresie OC w: (prosimy o podanie nazwy zakładu ubezpieczeń)Numer polisy ubezpieczenia OC
B. Kierujący pojazdem, którym wyrządzono szkodęImię i nazwisko
PESEL (o ile jest znany)
Adres zameldowania
Adres korespondencyjny
Kontakt (prosimy o podanie numeru telefonu, faxu, adresu e-mailowego)

C. Właściciel pojazdu, którym wyrządzono szkodę (prosimy o wypełnienie jeżeli dane te są inne niż wymienione w pkt. B)Imię i nazwisko/nazwa
PESEL/NIP (o ile jest znany)
Adres zameldowania/siedziba
Adres korespondencyjny
Kontakt (prosimy o podanie numeru telefonu, faxu, adresu e-mailowego)

8. Świadkowie zdarzenia

zgłoszenie szkody KOCR str. 2 z 7Uprzejmie prosimy o podanie informacji o świadkach zdarzenia: imię i nazwisko, adres oraz numer telefonu (o ile numer ten jest znany)9. Czy o zaistniałym zdarzeniu powiadomiono:
A. Policję?

taknie (prosimy o wskazanie nazwy i adresu jednostki policji oraz sposób zakończenia interwencji)

B. Pogotowie ratunkowe?

taknie(prosimy o wskazanie nazwy i adresu jednostki pogotowia oraz sposób zakończenia interwencji)

C. Straż pożarną?

taknie(prosimy o wskazanie nazwy i adresu jednostki straży oraz sposób zakończenia interwencji)

D. Inne instytucje/osoby?

taknie (prosimy o wskazanie nazwy i adresu)

10. Czy poszkodowany jest podatnikiem podatku VAT?

taknie11. Czy w chwili zdarzenia kierujący uszkodzonym pojazdem:
był pod wpływem alkoholu?

takniebył pod wpływem narkotyków lub innych środków odurzających?

taknie12. Czy w związku z zaistniałym zdarzeniem dokonano zgłoszenia szkody u innego ubezpieczyciela?

taknie(nazwa i adres ubezpieczyciela)

13. Czy z tytułu zaistniałego zdarzenia uzyskano odszkodowanie?

taknieOd kogokwota

14. Miejsce zdarzenia i warunki drogowe
Teren zabudowany:

taknieNasilenie ruchu:dużeśrednie

małeOtoczenie drogi:

lasdrzewa

krzewybudynkiprzestrzeń otwarta

Stan nawierzchni:

sucha

mokra

oblodzonaśniegbłoto pośniegoweRodzaj nawierzchni:

asfaltowa

betonowa

kostkażwir

piasekpochmurno

Warunki pogodowe:deszcz

śnieg

mgła

słońcePora:świtdzień

zmierzchnoc

Widoczność :dobra

ograniczona

Najbliższa miejscowość (w przypadku zdarzenia poza terenem zabudowanym)

km, trasa (skąd/dokąd, nr drogi):

Dopuszczalna przepisami prędkość w miejscu zdarzenia:

km/h,Prędkość pojazdu Poszkodowanego:

km/h,zgłoszenie szkody KOCR str. 3 z 7

Odległość do tej miejscowości:15. Szkic sytuacyjny miejsca zdarzenia i jego przebiegu
Prosimy o dokładne odwzorowanie: kształtu drogi, skrzyżowania, parkingu, usytuowania znaków drogowych, kierunków ruchu pojazdów etc.,położenia pojazdów przed zdarzeniem:

w trakcie zdarzenia i bezpośrednio po zdarzeniu:

16. Szczegółowy opis zdarzenia
Prosimy o szczegółowy opis przebiegu zdarzenia: sytuacja na drodze, prędkości pojazdów, zachowanie się uczestników, przyczyna powstania zdarzenia,
skutki etc. Prosimy także podać dane innych pojazdów, jeżeli w kolizji brały udział więcej niż dwa pojazdy.

17. Interwencja Pomocy Drogowej / innych osób / służb
Czy na miejscu interweniowała Pomoc Drogowa lub czy ktoś inny udzielał pomocy:

taknieNazwa, adres i telefon

Na czym polegała pomoc
Czy pojazd był holowany w ramach ubezpieczenisa Assistance?

takniezgłoszenie szkody KOCR str. 4 z 7

Kto wezwał pomoc

18. Zakres uszkodzeń pojazdu
Pojazd poszkodowanego, marka, nr rej.

Pojazd II uczestnika, marka, nr rej.

Opis uszkodzeń, które nie powstały w opisywanym wyżej

Opis uszkodzeń, które nie powstały w opisywanym wyżejzdarzeniu (powstały wcześniej lub później):zdarzeniu (powstały wcześniej lub później):

Prosimy o zaznaczenie znakiem „X” uszkodzeń, które powstały

Prosimy o zaznaczenie znakiem „X” uszkodzeń, które powstały

w opisywanym wyżej zdarzeniu:

w opisywanym wyżej zdarzeniu:

Opis uszkodzeń, które powstały w opisywanym wyżej zdarzeniu:

Opis uszkodzeń, które powstały w opisywanym wyżej zdarzeniu:

19. Miejsce gdzie znajduje się uszkodzony pojazd
Nazwa warsztatu, parkingu lub imię i nazwisko właściciela:

Adres (ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość):telefon:

Czy w związku z wyżej opisywanym zdarzeniem powstały szkody poza pojazdem?

taknienie,zginął?

jakie?
Czy w związku z wyżej opisywanym zdarzeniem ktoś doznał obrażeń ciała?
Dane osób poszkodowanych:

taktaknie

zgłoszenie szkody KOCR str. 5 z 7

20. Szkody poza pojazdem

21. Informacje dodatkowe
A. Uszkodzony pojazd: służy dla potrzeb własnych, służy do zarobkowego przewozu osób / towarów

B. Został użyty w dniu zdarzenia za wiedzą i zgodą jego właściciela:
C. Uszkodzony pojazd jest użytkowany w leasingu:

taknietaknietak,niejeżeli tak to jaka firma jest leasingodawcą

D. Uszkodzony pojazd jest przedmiotem zastawu:jeżeli tak to na rzecz jakiego banku /instytucji

E. Własność uszkodzonego pojazdu jest

, nie jest

przeniesiona na rzecz banku /instytucjijeżeli tak to na rzecz jakiego banku /instytucji

22. Dyspozycja płatnicza

Płatność proszę przekazać na konto numer
w banku:Właściciel konta:
Jednocześnie zobowiązuje się do pisemnego powiadomienia jednostki likwidującej szkodę o zmianie ww. numeru konta.

Data i czytelny podpis uprawnionego do odszkodowania

23. Oświadczam, że powyższe informacje podane zostały zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy.

Data i czytelny podpis Zgłaszającego szkodę

24. Oświadczam, że dokument potwierdzający zakres uszkodzeń pojazdu i/lub innego mienia
otrzymałem
nie otrzymałem

Data i podpis Zgłaszającego szkodę

25. Oświadczenia właściciela pojazduWyrażam zgodę na pozyskiwanie przez TU Allianz Polska S.A. od innego ubezpieczyciela informacji o szkodach dotyczącychprzedmiotowego pojazdu oraz dokumentacji związanej z tymi szkodami w zakresie potrzebnym do ustalenia odszkodowania
taknieData i podpis właściciela pojazdu

zgłoszenie szkody KOCR str. 6 z 7oraz wysokości tego odszkodowania.

26. TU Allianz Polska S.A. informuje, że:A.

Informacje na temat postępowania likwidacyjnego, dotyczącego przedmiotowej szkody może Pan/Pani uzyskać podnumerem infolinii 0801 10 20 30 posługując się wyłącznie numerem szkody nadanym przez TU Allianz Polska S.A. Biorącpod uwagę charakter tych informacji, sugerujemy, aby numeru szkody nie udostępniali Państwo osobom niepowołanym.

B.

Dane osobowe podane w niniejszym zgłoszeniu:–zbierane są na zasadzie dobrowolności,–służyć będą rozpatrywaniu roszczenia i podjęciu decyzji o wypłacie odszkodowania,–objęte są tajemnicą zawodową i nie będą udostępniane, z wyjątkiem wypadków obowiązkowego udzielania informacji,określonych w ustawie o działalności ubezpieczeniowej.

Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych ma Pan/Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo ich poprawiania.

Data i podpis przedstawiciela Allianz

zgłoszenie szkody KOCR str. 7 z 7Data i podpis podpis zgłaszającego szkodę