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島根医学
島根医学
第39第巻39第巻1号
第 1 2019号 22(平成〜2631頁年(20194 月))

 わかつきとしかじたにしん若梶月谷俊真ろう

やまじこう郎司山河だ

よしのりのきくひろ田野敬
菊教

ひさ久

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みつ光かず

和のり

則弘

キーワード：複雑性虫垂炎, 腹腔鏡下虫垂切除術, 術後合併症

要旨

複雑性虫垂炎に対する腹腔鏡下手術は術後合併症が多いと報告され, その評価は定かではない｡ そこで, 当院で施行した複雑性虫垂炎に対する腹腔鏡下手術と開腹手術とを比較検討し腹腔鏡下手術の安全性と有効性について検討した｡
対象症例は, 腹腔鏡下手術 LA 群 63 例, 開腹虫垂切除 OA 群 34 例で, 手術時間は LA群で長時間であった (ｐ＜0.001) が, 出血量は LA 群で少量であった (ｐ＜0.01)｡ 術後入院日数は LA 群で有意 (ｐ＜0.05) に短期間であり, 術後合併症は, LA 群で低い傾向にあった (ｐ＝0.17)｡ 以上より LA は OA と遜色ないと考えられた｡ また当院の術後成
績は, 諸家の報告と比較してほぼ同等の成績であり, 当院の LA の安全性, 有効性が確保されていると考える｡ 今後複雑性虫垂炎に対し腹腔鏡手術を第１選択に行いたいと考える｡
しかし, 患者背景, 術者の技量を考え腹腔鏡下手術の選択を慎重に行う必要性がある｡

は じ め に急性虫垂炎は, 急性腹症の中で罹患率が高くよ効性について検討した｡
対 象 と 方 法

く遭遇する疾患である｡ 近年腹腔鏡手術が普及し,今回, 病理学的組織診断, 術中所見から壊疽性手術方法も様変わりしてきている｡ しかし, 複雑虫垂炎, 穿孔性虫垂炎, 膿瘍形成症例を複雑性虫性虫垂炎では術後合併症が多いと報告され, 腹腔垂炎と定義した｡ 2011/ １月から 2017/12 月に虫鏡下手術の評価は定かではない｡ そこで, 当院で垂炎の診断で虫垂切除を受けた患者は303名であ施行した複雑性虫垂炎に対する腹腔鏡下手術と開り, そのうち複雑性虫垂炎は97 (32.0％) 例あり,腹手術とを比較検討し腹腔鏡下手術の安全性と有今回 の 検討対 象 とした ｡

Toshirou WAKATSUKI et al.

松江市立病院消化器外科
連絡先：〒690-8509 島根県松江市乃白町32-1
松江市立病院消化器外科

97 例 中腹 腔鏡 下手術(Laparoscopic appendectomy: LA 群 ) が 63 例
(64.9％) に施行されていた (図１)｡ LA 群では,盲腸切除１例が含まれ, 開腹虫垂切除 (Open島根医学 第39巻第1号

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表１ 患者背景

図１ 虫垂炎に対する手術 (2011〜2017)

表２ 臨床所見appendectomy: OA 群) では盲腸切除が２例含まれていた｡

LA 群63例と OA 群34例の２群において, 年齢,性別, 虫垂炎の程度, 発症から手術までの時間,血液検査, 腹部 CT 画像, 手術成績, 使用抗生剤及びその期間, ドレーンの有無, 術後入院日数,術後合併症などについて比較検討した｡ 当院では,を認めなかった｡ ASA にも差を認めなかった｡

複雑性虫垂炎と診断すれば緊急手術を原則として

壊疽性虫垂炎は, LA 群53例 (84.1％), OA 群30いるが, 腹腔鏡下手術と開腹手術のどちらを選択

例 (88.2％) であり両群間に有意な差を認めなするか, また手術時期をいつにするのかは術者,かった｡ 発症から３日以内に手術を施行した症例

当院の手術室環境に委ねられているのが現状であは LA 群 50 例 (79.3％) に 対 し ,る｡ ただし, 膿瘍形成症例に対しては, Laparo-(64.7％) であり LA 群で早期に手術が行われる

scopic interval appendectomy を施行し良好な成傾向にあった (ｐ＝0.12) (表１)｡

OA 群 22 例

績が報告1) されており, 当院では, 明らかな膿瘍周術期に ICU 管理した症例は, 両群３例ずつ形成症例に対しては抗生剤投与, 必要あれば膿瘍認め, 敗血症を呈した症例は LA 群で１例, OAドレナージにて保存的治療をしたのち, ３か月を群で４例認められ OA 群で多い傾向にあった｡

めどに腹腔鏡下虫垂切除を施行している｡ 統計学

２. 臨床所見 (表２)

的には StatMate を使用しｔ検定, χ2 検定を行いｐ＜0.05を有意差ありとした｡
結果１. 患者背景
患 者 平 均 年 齢 は LA 群 46.1 ± 24.7 歳 , OA 群45.0±27.8歳で, 性別は LA 群が男：女＝34：29,OA 群男：女＝23：11であり, 両群間に有意な差

体温は LA 群37.5±0.86度, OA 群37.5±0.95度
で差を認めず, 白血球数も LA 群 13095 ± 5138/
, OA 群14073±4519/で差は認めなかった｡

CRP は LA 群7.16±6.5, OA 群12.7±11.1で OA群において有意に高値であった (ｐ＜0.05)｡
３. 腹部 CT 画像 (表３)
糞 石 は LA 群 42/63 (66.7％) , OA 群 17/34(50.0％) で LA 群に多い傾向にあった (ｐ＝0.11)｡

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表３ 腹部 CT 所見

虫垂腫脹は, LA 群60/63 (95.2％), OA 群33/34 (97.1％), 虫垂周囲脂肪織混濁は LA 群56/63(88.9％), OA 群 29/34 (85.3％), 腹水は LA 群17/63 (27.0％), OA 群 10/34 (29.4％) でありいずれも差を認めなかった｡
４. 手術成績 (表４)第1号

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用した症例は, LA 群20/63 (31.7％), OA 群21/34 (61.8％) で有意差をもって OA 群で強力な抗生剤が使用されていた (ｐ＜0.01)｡ 術後抗菌薬投与３日間以上の症例は LA 群12/63 (19.0％),
OA 群 12/34 (35.3％) であり OA 群で高頻度に使用される傾向にあったが (ｐ＝0.007), 術後平均投与期間は LA 群5.3±5.2日, OA 群7.2±8.6日
で両群間に有意な差を認めなかった (ｐ＝0.24)｡
術後入院日数は LA 群 9.7 ± 9.0 日, OA 群 15.7±14.9日で, 有意 (ｐ＜0.05) に LA 群で短期間であった｡
術後合併症は, LA 群８例 (12.7％), OA 群８例 (23.5％) であり, LA 群で低い傾向にあった

表４に示す如く, 手術時間は LA 群93.3±39.3(ｐ＝0.17)｡ そのうち術後感染症は LA 群で 6.5分, OA 群 58.1 ± 26.6 分で, 有意に LA 群で長時％, OA 群で11.8％であり (ｐ＝0.37), 遺残膿瘍間であった (ｐ＜0.001)｡ 出血量は LA 群 2.4 ±は, LA 群１例 (1.6％), OA 群２例 (5.9％) に3.8 ml , OA 群 19.4 ± 31.2 ml で, 有意に LA 群で少量であった (ｐ＜0.01)｡
術後ドレーン挿入は, LA 群26/63 (41.3％),
OA 群 22/34 (64.7％) であり OA 群に多く挿入されていた (ｐ＝0.028)｡ ドレーンは, ７日以内に抜去された症例が LA 群 22/26 (80.8％), OA群 13/22 (59.1％) であり LA 群で有意差をもって早期に抜去されていた (ｐ＝0.047)｡
使用抗菌薬の種類は LA 群８種類, OA 群９種認められた｡て初めて報告されて以来, 低侵襲性, 腹腔内の観類でセフェム系第３, ４世代, メロペネム系を使腔鏡下虫垂切除術を導入し, 腹腔鏡下虫垂切除術

考察

腹腔鏡下虫垂切除術は, 1983年 Semm2)によっ
察範囲の広さ, 創感染などの利点3)から急速に普及してきている｡ 内視鏡外科学会のアンケート調査によれば, 2017年度腹腔鏡下虫垂切除症例は,全国で12234例行われている4)｡ 当院では2008年腹の占める割合は, 2017年には89.7％と増加してい表４ 手術成績る｡ 単純性虫垂炎に対する腹腔鏡下手術の有用性は確立されているが, 複雑性虫垂炎に対する腹腔鏡下手術は安全性, 合併症, コスト面からまだ評価が定まっていない｡
各国のガイドラインを見てみると, 日本内視鏡外科学会の内視鏡外科診療ガイドライン 2014 年版5)では穿孔性, 膿瘍形成虫垂炎に対する LA は

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安全かどうかの強いエビデンスはないと記載され

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表５ 複雑性虫垂炎に対するLA 手術成績の比較ている｡ また, EAES 20156)では, LA か OA どちらが優れているかを決めるのは困難であるとしている｡ しかし, WSES エルサレムのガイドラ
イン7) によれば, 熟練した術者であれば, LA はOA に比較してより患者に利点があり, 低コストであるとしている｡ さらにアメリカの SAGES8では穿孔性虫垂炎に対して LA は安全に行える(Level Ⅱ, grade B) としている｡
今回の検討では, 患者背景として, OA 群でCRP が有意差をもって高く, 術後管理としてド)請求額を考慮すると有用な術式であると報告している｡ また, Christos12)のメタアナライシスでも,複雑性虫垂炎に対する LA は OA に比較して合併症において有意な利点があると報告している｡

レーン挿入率, 抜去に時間がかかっていた｡ さら

近年, 同様の報告が多くなされており LA は複雑に強力な抗菌薬を使用する傾向にあった｡ 当院で性虫垂炎に対して積極的に導入すべき術式と考えは, 手術適応, 術者, 術式選択に明確な基準がなられる｡

いためと考えられ, 後ろ向き研究ではしばしばバ

しかし, 報告の多くで複雑性虫垂炎の定義がまイアスの介在が問題となる点である｡ 複雑性虫垂

ちまちであり, 患者背景がそろっていないことが炎にたいして現時点では, ドレーン挿入の必要性,両者を比較する際の問題点の１つである｡ 今後定使用抗菌薬の種類, 投与期間については報告が少義をそろえた RCT を検討していく必要があるとなく未解決のままである｡

考える｡

手術成績では, LA 群で OA 群に比較し有意差

お わ り にをもって, 手術時間が長く, 出血量が少なく, 術後入院日数が短期間であった｡ さらに術後合併症

今回の結果から, 複雑性虫垂炎に対する腹腔鏡は少ない傾向にあり, 感染症も低率であり, LA手術の安全性, 有効性が確認され, 今後腹腔鏡手群は OA 群と比較して有効で, 安全であること術を第１選択にする方針である｡ しかし, 回盲部が認 め ら れ た ｡ こ れ を 諸 家 の 報 告 と 比 較 す る切除などとなる場合もあり患者背景, 術者の技量と9,10)ほぼ同等の成績であり (表５), 当院の LAを考え腹腔鏡下手術の選択を慎重に行う必要性がの安全性, 有効性が確保されていると考える｡

ある｡

Yoshiro 等11 の RCT では, LA 群の術後感染症率が33.3％と高率であったが, これは対象が腹膜)炎, 膿瘍形成の症例であったためと考えられ, 複雑性虫垂炎に対する LA は明らかな利点を検証できなかったが, 安全で可能であると報告している｡
さらに, 斎藤ら9) , 勝野ら10) 共に複雑性虫垂炎に対する LA は, 術後合併症, 在院期間, 診療報酬投稿に関して利益相反はありません｡

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文１) 小林慎二郎, 大島隆一, 片山真史ほか：成人膿瘍形成性 虫 垂 炎 に 対 す る Laparoscopic interval appendec-tomy(LIA) の治療成績. 日消外会誌45：353-358, 2012

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結果報告―14th Nationwide Survey of Endoscopic Surgery in Japan 日内視鏡外会誌23：727-813, 2018５) 日本内視鏡外科学会：技術認定医取得者のための内視鏡外科診療ガイドライン, ワイリーパブリックジャパン,2014

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controlled trial. Surg Endosc 30: 1705-1712, 201612) Christos Athanasiou, Sonia Lockwood, Georgios
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