インフルエンザ予防接種予診票

任意接種哨＊接種希望の方へ：太ワク内にご記入下さい。
＊お子さんの場合には､健康状態をよく把握している保護者がご記入￣こさい。

住度

診察前の体温所）

TEL（Ｃ/）

フ.j7こナ；

明治・犬TF・昭和・平成・令紅男

受ける人の氏名

年

戸日生

女(保護者の氏名)

（回幄

答力月）
Ξ肘記入観

１

今日受ける予防接種について説明文(裏面)を読んで理解しましたか。
２

いいえ

今日受けるインフルエンザ予肺疾種は今シーズン１回目ですか。

いいえ（)回目
月

前回の接種は（

３．今日、体に具合の悪いところがありますか。

日）

はい

はい

はい

具体的に（）いいえ

現在、伺かの病気で医師にかかっていますか。

はい

病名（）いいえ・その場合、治療(投薬など)を受けていますか。
・その病気の主治医には、今ヨの予防接種を受けてもよいと言われましたが。

はい・いいえ■㎜

４

はい・いいえ６．これまでに特別な病気(心臓血管系・腎臓一月干満・し血液疾患、免疫不全症、その他の病気)にかかり、･埜￡
医師の診察を受けましたか。
ワヘノ

はい５．最近１ヵ月以内に病気にかかりましたか。

病名（病名（いいえいいえ）

これまで問貿性肺炎や気管支喘息聘の呼吸器系疾患と診￨斯され、現在、治旅中ですか。

はい（

これまでにひきつけ(けいれん)を起こしたことがありますか。

はい（
最後は（

薬や食品(鶏卵、鶏肉など)で皮凋に発しんやじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことかおりますか。

はい
薬または食品の名前（10

近親者に先天性免疫不全と診断された方がいますか。

はい11

１ヵ月以内に家族や周囲で麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどにかかった方がいますか。

はい柁

１ヵ月以内に予防接種を受けましたか。

はい

予防接種の種類（13

これまでに予防接種を受けて賢台が悪くなったこと
かおりますか。

はい（予防接種名・症状鴇

(女性の方に)現在妊娠していますか。

一把(接種を受けられる方がお子さんの場合)
分競作出生作乳幼児健診などで異常がありましたか。

はいｰはい)年((現在治療中・治療していな治療してし一いえ８９)回ぐらい)年(いいえ)月頃
いいえい!いいえ病名（）））

句いえ
i一一
iいいえ

いいえいいえ）

隠体的にC

いいえ

16.その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことや貿問があれば、具体的に吉いて下さい。
医師の記入欄：以上の問診及び診察の結果､今日の予防接種は(可能・見合わせる)医師の署名又は記名押印
本人(もしくは保達者)に対して､予防接種の効果､昌￨仮応及び
独立行政法人医業品医療檀弓総合機構注に基づく救済について､政明した。
医御の診察・説明を受け､予防接種の効果や目的､重徳な副反応の可能性などについて理所した上で､接種を希望しますか。
(接種を希望します・接種を朔望しません)

用ワクチン名インフルエンザ目Aワクチン.Lot晦
ロデンカ株式会社
カルテＮＯ

本人の署名(もしくは保護者の著名)(※自著でｙ肌｀･者U､代筆者が著名レ
代筆者氏名及び袖接坪布との続柄を記載．続柄用法・用憾
皮下接秤）

実施場所一洗漕名・接種年月日
実施場所：□０．５ｍＬ（３歳以上）

医師［0.25mL励］月以1議未海）接種年月日：

記載頂きました個人情報はワクチン接種の予診に関してのみ使用致します。

名:年月日

インフルエンザワクチンの接種についてインフルエンザの予防接種を実施するにあたって､受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。
そのため、表面の予診察に出来るだけ詳しくご記入下さい。お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。
：(ワクチンの効果と副反応)
予防接種により､インフルエンザ感染を予防したり､症状を軽くすることができます。また、インフルエンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。
‐方、副反応に関して、過敏症として発疹、じんましん、湿疹、紅斑、多形紅斑、そう諦、血管浮腫が報告されています。接種部位の局所症状として、発赤、腫脹、硬結、熱感、疼痛、しびれ感、小水庖、蜂巣炎が報告されています。精神神経系として、頭痛、一遍性の意識消失、めまい、顔面神経麻繭等の麻胤末梢性ニューロパチー、失神･血管迷走神経反応、しびれ感、振戦が報告されています。消化器系として、扇壮一順気、腹痛、下痢、食欲減退があり、筋･骨格系としで、関節痛、筋肉痛、筋力低下が報告されています。その他の副反応として発熱、悪寒、倦怠感、リンパ節腫脹、咳撒、動悸、ぶどう膜炎が報告されています。強い卵アレルギーのある方は、強い副反応を生じる可能性がありますので必ず医師に申し出て下さい。
非常にまれですが、次のような重大な副反応が起こることがあります。①ショック、アナフィラキシー(じんましん、呼吸困難、血管浮腫など)②急性散在性脳脊髄炎(ＡＤＥＭ)：通常､接種後数日から2週間以内に(まれに28日以内に)発熱､頭痛､けいれん､運動障害､意識障害などがあらわれる③脳炎･脳症､脊髄炎､視神経炎④･ギラン･バレー症候群(両手足のしびれ､歩行障害など)=ざJけいれん(熱性けいれんを含む)⑥肝機能障害､黄疸⑦喘息発作⑧血小板減少性
紫斑病､血小板減少⑨=血管炎(lgA血管炎､好酸球性多発血管炎性肉芽腫症､白血球破砕性血管炎など)⑩閣員性肺炎
他皮膚粘膜眼症候群(Stevens‑Johnson症候群)、急性汎発性発疹性腫瘤症⑩ネフローゼ症候群
上記の症状が認められたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出て下さい。なお、健康被害が生じた場合の救済にっいては、健康被害を受けた人または家族が、独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。

双予防接種奄受けるごとができな:い人〕
１、明らかに発熱のある人C37.5でを超える人)
２．笙篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人
３．過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーを起こしたことがある人
なお､他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした人は､接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いで下さい。
４．その他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人；序随廸植を妾ける1とあたり、菌舗とよく柏岐じ忿iiれぱな６な6LAj
l.心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人
２．発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている人
３．カゼなどのひきはじめと思われる人
４、予防接種を受けたときに、２日以内に発熱、発疹、じんましんなどのアレルギーを疑う異常がみられた人
５、薬の投与又は食事(鶏卵、鶏肉など)で皮膚に発疹が出たり、体に異常をきたしたことのある人
６．今までにけいれんを起こしたことがある人
ﾌ。過去に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人
８、妊娠の可能性のある人
９．間質｣￨き肺炎、気管支喘息等の呼[汲器系疾患のある人〔予防接種を受けた後の注意〕
１、インフルエンザワクチンを受けたあと30分間は、急な副反応が起きることがあります。医療機関にいるなどして、様子を観察し、医師とすぐ連絡をとれるようにしておきましょう。
２．接種当日の入浴は差し支えありませんが、接種部位をこすることはやめましょう。
３．接種当日は、接種部位を清潔に保ち、普段通りの生活をしましょう。激しい運動や大里の飲酒は避けましょう。
４．万一、高熱やけいれんなどの異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受けて下さい。
−‥−
あなたの接種予定日

医療機関名
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月
当日は受付に日（時O･）です
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インフルエン!rHAワウブンの任熹の摺−については｡ワうヂンを適正に使用したにもかかﾀっらず,ぞのll反応により入院治療が必要になるほど垂篤な紬ａ被害が生じ丈･｡堰,含は｡健康被寅を受けた人又は家族が独立司政法人医薬Ｍ医療噛器総合
憧橋法に基づいて,遡頂･手硯きを紅う制度がありまｄ。鮮しくは狗立石攻法人医器品
医療磁器総角機構のホームページをご覧くた治い｡同合せ凭は右記のとおりで1･。

−‑‑独立行政法人医薬品医療機器総合機椙救済制度相談窓口〒100‑0013痢京都千代田区I薦が関:3‑3‑2新一が関ビル
電話i0120‑i49･931(フリーダイヤ旭URL冲llp5://w罰i･pmda,p･jp/｢eliel‑5er,･ices/ad･･5ufferers/002C,ltml