静岡大学

令和６年度授業料等免除申請のしおり
大学院生用◆一次申請（Ｗｅｂ（学務情報システム）申請）期間

・免除申請を希望する者は、前後期ともにＷｅｂ申請が必要です。必ず申請期間内に登録してください。
前期

４月８日（月）～ ４月１７日（水）後期

１０月１日（火）～１０月８日（火）◆二次申請（面談受付）期間※申請時間や申請場所は変更される可能性があります。掲示板や静大 HP にご留意ください。

申請日

前期
浜松キャンパス静岡キャンパス

申請時間

６月１０日（月）６月１１日（火）
６月１３日（木）６月１４日（金）申請日

後期
浜松キャンパス静岡キャンパス

申請場所
南会館 談話室（食堂２階）
１０：３０～１２：００
１３：４０～１５：００ 共通教育Ａ棟５階
大会議室
申請時間

申請場所
南会館 談話室
１０月１７日（木）（食堂２階）
１０月１８日（金） １１：００～１２：００
共通教育Ａ棟５階
１０月１７日（木） １３：４０～１４：３０
大会議室
１０月１８日（金）・就職活動や教育実習など、期間内に二次申請できない事情がある者は、前期：５月２４日（金）、
後期：１０月８日（火）までに担当窓口（１ページ）まで申し出てください。担当者と予定を調整し、事前申請として受け付けします。ただし、アルバイト・旅行（家族旅行含む）・自動車学校の教習等の個人的な理由は認められません。
・就職活動・忌引・病気・怪我等により期間内に二次申請できなかった者で、それを証明する書類を提出できる場合は、各キャンパス面談受付最終日より１週間以内に担当窓口（１ページ）へ申し出てください。やむを得ない事情として、申請を認められることがあります。
・面談受付は時間帯によっては申請者が集中します。時間に余裕を持って来てください。
◆結果発表

学務情報システム内に掲載し、保証人へ結果を郵送しま

前期は８月中旬頃、後期は 12 月中旬、す。

※申請日、申請時間を過ぎての申請は、原則として認めません。

も く じページ

１ 授業料免除制度について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
１－１ 対象者
１－２ 学力基準 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
１－３ 家計基準 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
２ 授業料等免除申請の流れについて ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５
３ Ｗｅｂ（学務情報システム）申請について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
３－１ 学務情報システムについて
３－２ Ｗｅｂ申請期間
３－３ Ｗｅｂ申請方法
３－４ Ｗｅｂ申請の補足説明 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８
４ 申請受付について
４－１ 独立生計の認定条件について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９５ 後期の申請方法について
５－１ 新規申請者（１０月入学者・前期未申請者）・前期不許可者への案内
５－２ 前期免除許可者への案内
６ 選考結果について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０
７ 授業料等の納入について
８ 入学料免除・徴収猶予申請者について
９ 注意事項９－１ 授業料等免除の申請辞退について
９－２ その他
１０ 記入例＜申請様式＞
提出書類チェック表
授業料等免除申請書 家庭調書
様式１
申立書
様式２
後期分授業料等免除家庭状況変更申立書
様式３
選考結果通知用封筒
所定封筒※ 奨学金受給状況証明書（様式４）および給与支払(予定)証明書（様式５）は該当者のみ下記担当窓口で受領してください。
＜質問についてのご協力のお願い＞

２０２３年度前期分授業料免除の申請者は、全学で約１２５０名でした。限られたスタッフで業務にあたっておりますので、電話での質問はご遠慮くださいますようお願いします。質問の際は申請者本人が申請日よりも前に下記窓口へ出向き、具体的な質問をしていただきますようご協力をお願いします。
＜担当窓口＞
静岡キャンパス ＝ 学生生活課 奨学係（共通教育Ａ棟３階）
浜松キャンパス ＝ 浜松学生支援課 学生支援係（Ｓ－Ｐｏｒｔ１階）※申請受付期間中、緊急の場合のみ、下記窓口まで連絡してください。
学生生活課 奨学係 ＴＥＬ：０５４－２３８－４４６０（受付時間：平日 ８：３０～１２：３０／１３：３０～１７：１５）

１

１ 授業料免除制度について授業料免除は、経済的に授業料の納入が困難であり、かつ学業優秀と認められる者を支援する制度です。
１－１ 対象者
本学の学生（研究生、聴講生、科目等履修生は除く）で、下記のいずれかに該当する者を免除対象とします。
（１）「経済的理由・学業優秀」で申請する者
経済的理由によって授業料の納入が困難であり、かつ学業優秀と認められる者（２）「特別な事由」で申請する者
授業料の各期の納期前６ヶ月以内（令和６年度入学者は入学前１年以内）に、下記（ア）～（ウ）のいずれかの状態に該当し、かつ授業料の納入が著しく困難であると認められる者（ア）当該学生の学資を主として負担している者（以下「学資負担者」）が死亡した場合（イ）本人又は学資負担者が風水害等の災害を受けた場合（ウ）上記（ア）・（イ）に準ずる場合であって、学長が相当と認める事由がある場合※（ア）～（ウ）での申請は一度限りになります。例えば前期（ア）～（ウ）で申請をした場合、次回の申請は一般（「経済的理由・学業優秀」）で申請することになります。

◇事前提出書類について◇「特別な事由」を理由として申請する者は、Ｗｅｂ申請期間最終日１７：００までに該当する書類を担当窓口（１ページ）まで提出してください。その後通常の申請と同様、面談まで行ってください。
提 出 書 類

申 請 理 由「学資負担者死亡」＜発行依頼先＞

・ 死亡診断書（コピー）・ 除籍抄本（本通）※いずれかひとつを提出してください・ その他死亡を証明する書類＜医療機関・地方自治体 他＞
・ 被災証明書（罹災証明書）等＜地方自治体＞「風水害等災害」※提出書類の上部に、①学籍番号②申請者本人の氏名③携帯電話番号を記入してください。
※マイナンバー(個人番号)の記載がされていないものを提出してください。

＜東日本大震災・熊本地震・平成 30 年 5 月 20 日～7 月 10 日までの間の豪雨及び暴風雨・
北海道胆振東部地震・令和元年台風第 15 号・19 号・令和 2 年 5 月 15 日～7 月 31 日までの間の豪雨・令和４年台風 15 号・令和６年能登半島地震・その他の災害により被災又は、新型ｺﾛﾅｳｲﾙｽ感染症の影響により家計が急変した者に対する救済措置＞

東日本大震災等の被災者も本学独自の授業料免除に申請することができます。下記のいずれかに該当することの証明が得られることを確認し、Ｗｅｂ申請期間最終日１７：００までに担当窓口（１ページ）
へ申し出てください。期日を過ぎての申し出は受付けません。
① 学資負担者が被災し、家屋等の全壊・大規模半壊・半壊・流失等の被害を受けた者② 学資負担者が震災により死亡または行方不明の者③ 学資負担者の居住地が、福島第一原子力発電所事故により、帰還困難区域、居住制限区域、
避難指示解除準備区域に指定された者④ 新型コロナウイルス感染症の影響により学資負担者の収入が減少し、公的支援を受けている者又は、事由発生後の所得が令和元年度～令和５年度と比べて１/２以下となった者(R5 後期からｺﾛﾅで継続して免除を受ける者に限る、ただし R5 後期に学部生で日本学生支援機構「給付」奨学金が第Ⅰ区分だった学生を除く）

２

１-２ 学力基準①累積ＧＰＡ、必要単位数
Ｗｅｂ申請する前日までの累積ＧＰＡ値と単位数をもとに算定します。
累積ＧＰＡ値は、学務情報システムの成績参照画面から確認することができます。（一部の研究科を除く）
所 属

修士課程
博士課程

学 年

必要単位数

全学年
全学年

―
―

累積ＧＰＡ値

１．８以上
２．０以上

注―１ 「年次」とは例えば、１年次＝在籍月数が１２ヶ月以内の学生を示します。
休学月数は差し引きますので、過去に休学した学生は実質の年次を計算した上で必要単位数を確認してください。
注―２ 新入生の入学期における学力基準は入学をもって許可されます。ただし、次学期（博士課程は次年度とする）か
らは上記表の累積ＧＰＡ値で選考しますので学務情報システムから確認してください。

◇確認方法について◇
学務情報システムより● 累積ＧＰＡの参照方法は上記画面、成績情報の参照→ 右上、「ＧＰＡ」をクリック！
右の画面が表示され、累積ＧＰＡが確認できます。
● ＧＰＡ値は不可の単位も計算対象になります。
不要な履修科目は「履修取消期間」に削除してください。

②免除申請資格
留年者の申請資格が制限されます。修業年限に１年を加えた期間を超過した学生は申請できません。
所属

修士課程

通常修業年限申請できる在籍期間
２年＋１年＝３年間（長期履修者は許可期間）２年間※博士課程もその修業年限によります。
※申請できる在籍期間には、「留学」、「病気」、「怪我」及び「経済的理由」を理由とする休学期間を除く
ことができる場合があります。その他、特別な理由がある場合に限り、申請資格者となる場合もあります。質問等ある者は事前に担当窓口（１ページ）まで申し出てください。

３

１－３ 家計基準
本学の授業料免除申請においては、前年の１月～１２月までの「世帯の年間収入総額」が家計選考の対象となり、令和６年５月以降に市区町村で交付される最新の「令和６年度 所得課税証明書（２０２３年
分：２０２３年１月～１２月分）」により算定します。
※市民税、県民税が記載された所得課税証明書が必要となります。
※令和６年度 所得課税証明書の交付時期は自治体により異なります。交付時期の詳細については、各自
治体へお問い合わせください。
ここで言う「世帯の年間収入総額」とは、「世帯全員の住民票」に記載されている家族の収入のことですので、父母（専業主婦も含む）、同一住所の祖父母及び就学者以外の家族の収入等も対象となります。
なお、同一住所の祖父母等が、実際には二世帯住宅の場合、「水・光熱費の明細のコピー等（父（母）と別生計者それぞれ）」とその旨を記入した「申立書（様式２）」を提出することで別生計として選考します。
○給与収入の場合税込みの「給与収入額」が対象となります。（「給与所得額」ではありません。）
また、「年金収入額」も「給与収入額」に含めます。
○給与収入以外の場合「営業所得額」「農業所得額」「不動産所得額」「雑所得額」等が対象となります。
「収入額の目安」の表と比較して、収入が大きく上回る場合は免除の対象にはなりません。ただし、所得の種類、家族構成、就学者の状況、各種控除等により、多少高収入の場合でも免除許可される場合もあります。あくまでも目安としてください。
＜収入額の目安＞

学種別
大学院修士課程
大学院博士課程

家族構成
４人世帯
５人世帯
４人世帯
５人世帯

給与収入の場合
６７８万円
７２３万円
８２１万円
８７８万円

収入限度額

給与収入以外の場合
４２０万円
４６５万円
５６３万円
６２０万円

※ この表は、次のような世帯をモデルケースとして作成したものです。
４人世帯・・・父、母（専業主婦）、申請者本人（国立・自宅通学）、高校生（公立・自宅通学）
５人世帯・・・上記の４人世帯モデル ＋ 中学生（公立・自宅通学）＜家計選考の方針について＞

授業料等免除における家計選考では、原則として前年（２０２３年１月～１２月）の収入・所得額により選考されます。令和６年１月以降、家計支持者の収入・所得が失職等により激変した場合、基本的には来年度の授業料免除等に反映されます。上記のような理由で、本年度、申請者本人が経済的理由による「休学」をしなければならないような場合は、日本学生支援機構奨学金「緊急採用・応急採用」等の制度がありますので、受付よりも前に、担当窓口（１ページ）まで相談に来てください。

４

２ 授業料等免除申請の流れについて
３月

４月

（上旬)
５月

（中旬）

… 学生

… 大学

本学ＨＰに令和６年度の授業料免除の基準等掲載
一次申請：Ｗｅｂ（学務情報システム）申請
一次申請：学力選考結果発表（学務情報システム）

学力適格者

学力不適格者（学務情報システムで確認）（学務情報システムで確認）

一次申請：結果通知送付

（下旬）
６月

（下旬）

しおり配布

※ 各種実習に行く者は二次申請：面談※授業料を納入

この期間注意！

７月

二次申請：家計選考結果発表（学務情報システムへ公開および結果通知文郵送）
８月

（中旬）
１０月

（上旬）

※半額免除・不許可者は授業料を納入※前期免除許可者も一次申請のしおり配布（前期受領している学生は除く）

一次申請：Ｗｅｂ（学務情報システム）申請

登録が必要です！

一次申請：学力選考結果発表はありません

新規申請者（前期不許可者も含む）
および１０月入学者

前期全額免除・半額免除許可者
変更あり

（下旬）

変更なし

「後期授業料免除家庭状況
変更申立書」と「該当書類」を提出

二次申請：面談

１１月

二次申請：家計選考結果発表（学務情報システムへ公開および結果通知文郵送）
１２月

（中旬）

※半額免除・不許可者は授業料を納入※納入方法については、通知文の指示に沿ってください。
※記載時期はあくまでも目安です。Ｗｅｂや掲示等を確認し申請期限厳守で申請を行いましょう。
５

３ Ｗｅｂ（学務情報システム）申請について

３－１学務情報システムについて「学務情報システム」はインターネットがつながる環境であれば学外からもアクセスできます。この「学務情報システム」のログイン方法などについては、所属の学務係又は浜松学生支援課学生支援係で確認してください。ログイン後は３－３ Ｗｅｂ申請方法に従って申請してください。
なお、携帯電話やタブレット端末からでは正確に反映されない可能性があるため必ずパソコンから申請してください。
また、申請期間を過ぎての申請はできません。
◎学内の情報基盤センターのパソコンを利用する場合＜場所＞ 静岡キャンパス ＝ 情報基盤センター静岡実習室（共通教育Ｌ棟２階）
浜松キャンパス ＝ 工学部５号館３階電子計算機室３０６／工学部７号館２階計算機室＜開室時間＞ 静岡８：３０～２１：００、浜松８：３０～２１：００までの自習時間帯（授業で使用していない実習室）※学内の情報基盤センターのパソコンを使用する際は、専用の個人ＩＤとパスワードが必要です。
交付されていない学生は、その取得方法を下記窓口で問い合わせてください。
・静岡キャンパス ＝ 自分の所属している学部の学務係
・浜松キャンパス ＝ 情報基盤センター浜松オフィス（創造科学技術大学院棟２階２１１）
利用についての詳細は、本学の情報基盤センターのホームページを参照してください。
（ 情報基盤センターＨＰ http://www.cii.shizuoka.ac.jp/ ）３－２ Ｗｅｂ申請期間＜申請期間＞ 【前期】令和６年４月８日（月）～４月１７日（水）まで ※厳守※
【後期】令和６年１０月１日（火）～１０月８日（火）まで ※厳守※
申請期間中に申請できない事情がある者は、上記申請期間の最終日１７：００までに担当窓口（１ページ）まで申し出てください。申請期間中にＷｅｂ申請登録を行わないと以後の審査は行いませんので、必ず申請期間内に登録を済ませてください。
３－３ Ｗｅｂ申請方法
授業料免除メニュー画面が表示されます。次の１～４に従って登録を完了させてください。
１）学務情報システムにログインし、教務システムから「授業料免除」をクリック６２）免除区分は、「授業料免除」を選択し、申請種別を４つの中から選択しボタンをクリック

申請種別◆「経済的理由・学業優秀」で申請する ⇒ 一般 を選択する◆「学資負担者死亡」により申請する ⇒ 家計支持者死亡 を選択する◆「風水害等の災害」により申請する ⇒ 災害等 を選択する◆「東日本大震災の被災」により申請する ⇒ 東日本大震災 を選択する※「一般」以外で申請する者は２ページの内容を確認の上、事前に該当書類を授業料免除等担当窓口（１ページ）まで提出してください。

↓

３）確認メッセージのＯＫをクリックする

Ｗｅｂ申請登録が完了できない場合（エラーメッセージの表示）

Ｗｅｂ申請の申請ボタンに学力基準を満たしているかチェックする機能があります。
Ｗｅｂ申請の申請ボタンを押した時にエラーメッセージが表示された場合、しおり３ページおよび８ページを確認してください。
→↓

４）申請ボタンの下に登録情報（年度・学期等）が表示されれば登録完了です。
年度
学期
申請日
2024 前期 2024年4月8日

免除区分
授業料免除

申請種別
一般

７

一次審査結果

二次審査結果免除額

３－４

Ｗｅｂ申請の補足説明

次の条件に該当する場合は、Ｗｅｂ申請期間最終日１７：００までに担当窓口（１ページ）までお問い合
わせください①特別な事由により申請する者（「学資負担者死亡」、「風水害等災害」、「東日本大震災」など）で、学力基準に達していない者②長期履修者で在籍期間が通常修業年限に１年を加えた期間を超過している者③その他の理由で申請できない者●入学料免除・徴収猶予の申請状況（申請は入学手続き時に申請書を提出）もここで確認できます。
●申請を取り消す場合は、申請期間に限り、申請項目左の消しゴムボタンをクリックすることで取り消すことができます。
年度
学期
申請日
2024 前期 2024年4月8日

免除区分
授業料免除

申請種別
一般

一次審査結果

二次審査結果免除額●免除結果は、登録情報の「結果」欄に反映されます。
●その他お知らせに関してもメニュー内で案内しますが、詳細はＨＰや掲示板等で確認してください。
４

申請受付について●受付では、しおりの表紙に記載されている日程で、申請者本人（学生）と面談を行います。「提出書類チェック表」を見て、必要な申請書類をチェック表の No.順に揃え、受付会場で学生証を添えて提出してください。
※学生証がない場合は受付けることができません。
※服装は平服で構いません。会場内での携帯電話はマナーモードにするか、電源を切ってください。
●申請者本人との面談を通じて申請内容を確認しますので郵送による申請は認めません。
●例年日程の後半に申請者が集中し、大変混雑します。なるべく日程の前半に申請するようにしてください。ひとりあたりの面談に時間がかかることが予想されますので、時間に余裕を持って来てください。
●申請書類の記入内容について、家計状況の詳細を面談担当者が質問することがありますので、世帯全員の状況について、申請者本人が答えられるようにしておいてください。
※申請理由を「学資負担者死亡」「災害等の特別な理由」で申請する者は、面談担当者にその旨を申出てください。
※ 期日までにすべての書類を整えてください。諸事情により、期日までに書類が整わなかった場合は、その時点で整っている書類を持って受付に来るようにしてください。なお、申請受付時に書類に不備が見つかった者は「不備書類の半券」を渡しますので、指定された期限までに、必要な書類を整えて提出してください。
※ 申請期日を過ぎての申請は、一切、受付けません。当日体調を崩す等、急遽、申請に来ることができない状況になった場合は、担当窓口（１ページ）まで必ず連絡してください。
８

４－１ 独立生計の認定条件について （※「独立生計」として申請することに利点はありません）
独立生計者とは下記表の①～⑥の項目に当てはまる者を指します。
№ 条件項目
該当する状況
２親等以内の親族のうち、父母及び祖父母がなく、本人以外は未成年の兄弟姉妹だ① 孤 児 けの世帯構成の者。ただし、成人したの兄弟姉妹でも、就学者及び長期療養者、心身障害等のため経済力のない者は、未成年として扱う。
② 里 子 特別の事情により、本人が２親等以外の者によって養育されている者。
③ 絶縁状態 両親の失踪、行方不明等による両親との絶縁状態にある。又はそれに準ずる者。
④ 要扶養家族 本人、又は配偶者が学資負担者で、扶養家族がいる者。
本人が学資負担者で、両親からまったく援助を受けず、生計可能な収入がある夜間⑤ 夜間主
コース 主コースの者。
⑥ 社会人入試 本人が学資負担者で「社会人入試」等により入学し、両親から全く援助を受けず、生計可能な収入がある者。
※独立生計として認定された者は、給与所得（給与所得以外）に加え、奨学金（給付・貸与どちらも）も所得に加算されます。
５

後期の申請方法について

５－１ 新規申請者（１０月入学者・前期未申請者）・前期不許可者への案内
新規申請者・前期不許可者は、このしおりをよく読み、一次申請（Ｗｅｂ（学務情報システム）申請）と、二次申請（面談受付）で必要な書類を提出してください。また申請についてはＨＰ及び掲示等でもお知らせしますので、期日に注意し、申請の手続きを行ってください。
５－２ 前期免除許可者への案内● 前期申請内容から変更がない者
一次申請（Ｗｅｂ（学務情報システム）申請）を行ってください。一次申請後は、１２月中旬に保証人宛に結果通知を郵送しますので、確認の上、納入してください。
※二次申請（面談受付）は不要です。ただし、授業料免除の選考は前期、後期とそれぞれ選考を行います
ので必ずしも同じ結果になるとは限りません。

● 前期申請内容（家族構成、就学状況等）から変更がある者
一次申請（Ｗｅｂ（学務情報システム）申請）を行ってください。また「家庭状況変更申立書（様式３）」に記入の上、変更の内容が確認できる書類とあわせて１０月１６日（水）までに担当窓口（１ページ）へ提出してください。提出後は、１２月中旬に保証人宛に結果通知を郵送しますので、確認の上、納入してください。
なお、提出時に大学側で提出書類の点検を行いますが、場合によっては追加書類の提出を求めることがありますので、予め担当窓口（１ページ）に提出書類を確認した上で準備することをお奨めします。
● 後期分授業料免除を申請しない（休学等の予定がある等）者
休学等の予定がある者は後期のＷｅｂ申請は行わないでください。

９６ 選考結果について

授業料等免除の結果は、前期分８月中旬頃、後期分１２月中旬頃に、学務情報システムにて公開します。
また、ほぼ同時に保証人宛に結果通知を郵送します。
７ 授業料等の納入について

授業料等免除を申請し、提出書類が受理された者については、免除の選考結果が通知されるまで授業料等の納入が猶予されています。選考結果が出るまでは授業料等を納入しないでください。選考結果発表前に納入しますと免除選考対象にはならない場合があります。
また、選考結果が「半額免除」又は「不許可」となった者は、期日までに所定の授業料等の納入が必要です。期日及び納入方法についての詳細は、学内掲示及び保証人宛の結果通知の指示に従ってください。

８ 入学料免除・徴収猶予申請者について入学料免除または入学料徴収猶予を申請した者は、本学への入学をもって学力選考は許可されます。次段階の二次申請（面談受付）は授業料免除申請と同様に行ってください。
なお、入学料免除・入学料徴収猶予の選考は授業料免除申請の書類を使用して行いますので、入学料免除または入学料徴収猶予を申請した者は、授業料免除の一次申請（Ｗｅｂ（学務情報システム）申請）も必ず行ってください。

９ 注意事項９－１ 授業料等免除の申請辞退について●授業料等免除の申請をしているにも関わらず、受付に参加しなかった場合あるいは大学が指定した日時までに必要書類を提出しなかった場合の選考結果は「辞退」又は「不許可」となります。入学料・授業料は全額納入してください。
●授業料等免除の選考結果の発表前に、休学・退学する場合は入学料、授業料は全額納入してください。
９－２ その他●授業料等免除申請は申請者本人（学生）が行うものです。期日を過ぎての申請または申請書類の郵送及び代理申請は、一切、受付けません。
●授業料等免除は、免除実施可能額を定めており、選考により許可されるものです。申請をしても必ず免除許可されるとは限りませんので、納入の準備はしてください。
●前期分の授業料等免除の申請結果が「全額免除」又は「半額免除」になったとしても、申請者数により、後期分も同じ結果になるとは限りません。
●記入内容及び提出書類に虚偽の事実が判明した場合、免除決定後でも許可を取消します。
●提出された書類の返却はしません。他の用途に使用することもできません。

１０

１０ 記入例
様式１ 授業料等免除申請書 家庭調書※令和６年４月１日または１０月１日（様式１）
２０１９年度（左面）
現在の状況を記入してください。
◎本年度の状況を記入してください。
学籍番号 ２なお、記入日までに状況が変わった場
０ ９ ０ ０ ０ ０ ０
合は、担当窓口に相談してください※印欄は該当するものを○で囲むこと。
静岡大学長 殿（◎前期は４月１日、後期は１０月１日と記入する→） 令和 ６年 ４月 １日
私は、標記授業料等免除の許可を受けたいので、保証人と連署のうえ申請します。
学 年 フリガナ
オオタニ
シズコ
所
属 人文社会学研究科 経済専攻
大谷 静子
２年 氏 名本 〒４２２－８５３１
通学区分（本人）
前回の授業料免除結果
人 静岡市駿河区大谷８３６ 片山寮
※
自宅通学
□
住
全額免除 半額免除（独立生計者は自宅通学扱い）
所 携帯電話番号 ０９０－〇〇〇〇－６７８９
不許可 未申請□✔ 自宅外通学
メールアドレス ohtani-〇@softbank.ne.jp

保本人からみて家 〒 ８９５－０１３１◎必ず保証人が自筆で署名のこと
保証人の続柄族 鹿児島 都 道 薩摩川内市〇〇１－２ 証
人
住
氏
所
府県
名
大谷 静夫
父
電話番号
０９９６－〇〇－３２１０【重要】免除申請理由（家庭事情を申請者本人が具体的に２００字から２５０字にまとめ記入すること）（必ず本人の自筆のこと）

父は令和〇年９月より〇〇会社で派遣社員として働いていましたが、病状が悪化したため令和〇年３月に退職しました。勤務年数が短かったため、退職金は支払われませんでした。現在は病気療養のため働いておりません。
代わりに、母が令和〇年４月から介護ヘルパーとしてパート勤務をし始めましたが、父の看病のため長時間働けず
収入も僅かです。弟は令和〇年４月から〇〇社に就職しましたが、低賃金のため家計の助けになりません。私は、日本学生支援機構奨学金を申し込み、また、可能な範囲内でアルバイトもして学費の足しにする予定です。妹は現在高校３年生で受験生になり、私を含め就学者２人分の学費がかさみ家計を圧迫しています。是非とも授業料免除をしてくださるようお願いします。
※
家計支持者が無職
社会人入試
平成 ５年 ４月 社会人入試、夜間主コースの又は失職中の場合の入学年月
入学者は○で囲む⇒
夜間主
生活費の出所⇒
令和
支※
勤務先 住民税所得割 Ａ欄給与所得の収入 Ｂ欄給与所得以外の所得
項目 持者 続柄 氏 名 年齢 職業 （会社名等）
課税の有無 金額の合計 税込 千円 金額の合計 税込 千円
(

)(

)

有・無
２３ 学生
主 本人 大谷 静子
た
有・無
６１ 無職
３５１１
就 る家 父 大谷 静夫
学 計 〇 母 大谷 清子
５５ パート 〇〇介護サービス 有 ・ 無
１７８３
者 支を 持 配偶者
有・無
除 者に
有・無
☆収入内訳について右ページ参照
家く 〇を 同居祖父有・無族 つ 同居祖母け
弟 大谷 駿１８ 会社員 ㈱〇〇社 有 ・ 無
０る
有・無
本人（千円） 父（千円） 母（千円）同居祖父 千円 同居祖母 千円 弟 千円
収入内訳 区分

給与収入

給
公的年金等収入与Ａ
欄 所 本人の所得（独立生計者のみ）
得
その他（

Ｂ
欄

給
与
所
得
以
外

営業所得
農業所得
その他（
その他（

）

3013
498

1783

(

)

(

)

(

0

)

(

合計

)

２８

①

令和６年度（２０２３年分）
所 得 課 税 証 明 書
氏 名
大谷 静夫
生年月日
住 所
薩摩川内市〇〇一丁目２番地
使用目的
所得の内容
控除の内容
備
基礎控除
330,000 円 控除対象配偶者
給与所得 ×
1,928,400 円 配偶者控除
330,000 円 特定扶養控除
扶養控除等
450,000 円 老人扶養控除
農業所得- 174,701 円 本人該当控除等
260,000 円 その他扶養控除
営業所得28,048円
社会保険料控除371,826 円 特別障害者扶養控除③
生命保険料控除35,000 円 普通障害者扶養控除（年金収入）（給与収入）
所得の合計

②

(

千円)

(

千円)

＊＊＊＊＊＊
学校提出用
考

有
1人
0人
0人
0人
0人

課税標準額

498,021 円
3,013,033 円
1,928,400 円

総所得151,000 円

市民税均等割額 県民税所得割額
県民税均等割額
課 税 内 容 市民税所得割額
4,500 円
3,000 円
3,000 円
1,500 円
上記のとおり相違ないことを証明します。
令和６年●月●日△納証 第 20000 号
薩摩川内市長 △△△ △△年税額12,000 円

薩摩川内
市長印※給与所得の場合、給与収入額の記載が無いものは受理できません。
※記載省略のない所得課税証明書を提出してください。

【様式１の記入欄】
勤務先 住民税所得割 Ａ欄給与所得の収入 Ｂ欄給与所得以外の所得
続柄 氏 名 年齢 職業 （会社名等）
課税の有無 金額の合計税込 千円 金額の合計税込 千円 ●住民税所得割課税の有無について●
所得課税証明書に記載されている、市本人 大谷 静子 23 学生
有・無民税の所得割の金額が「０」の場合は父 大谷 静夫 61 無職
有・無３５１１
２ ８ 「無」に、それ以外は「有」に○をつけてください。
本人（千円） 父（千円）
収入内訳 区分
給与収入3013
給【①】●「令和６年度(２０２３年分)の最新のも公的年金等収入498
Ａ 与(

欄 所 本人の所得（独立生計者のみ）
得 その他（）

3511 1783
028●記入にはボールペンを使用してください。
（消えるペンは不可））●修正は誤記入部分に二重線を引き正しく記入してください。
）●保証人氏名欄以外は記入例を参考に、申請者本人の直筆で詳しく記入してください。

合計)(【収入内訳の記入について】

給
Ｂ 与
欄 所
得
以
外

営業所得
農業所得
その他（
その他（

合計

合計

）
）

)(

)

(

)(

)

のを提出してください。

3511
28
0
28

※令和６年５月以降でも自治体によっては「令和
５年度（２０２２年分）」の証明の場合があるので注意してください。

【②】●給与所得者は、所得課税証明書の「給与収入」を様式１のＡ欄「給与収入」欄に記入してください。

※自治体によっては「給与支払額」と標記されていることもありますが、同じですのでＡ欄「給与収入額」欄に記入してください。
※「給与所得額」ではありません。

●年金所得者は「公的年金等収入額」欄に記入してください。
◇収入・所得額の千円未満は切り捨てで記入してください。 【③】●自営業等(給与所得以外)で、営業所得や農業所得等がある場合は、様式１のＢ欄に記入してください。
＜所得課税証明書は住民票に記載のある世帯全員分必要です＞●その他各種所得は「その他()」欄に記（幼児・就学者を除く）
入してください。
※以下に該当する方も提出が必要です。
※給与所得は該当しません。
●令和６年４月から就学者ではなくなった者●この例のように、所得にマイナスがつ●令和６年３月末で退職し、現在無職の者
いている場合は「０(ゼロ)」とみなしま●現在年金を受給している者
すので様式１のＢ欄「農業所得」欄に●以前から専業主婦(夫)等で収入が無い者「０」と記入してください。

●記入にはボールペンを使用してください。（消えるペンは不可）●修正は、誤記入部分に二重線を引き、正しく記入をしてください。

様式１記入例（右面）①＝経済的理由（家計困窮で学業優秀）②＝納期前、新入生で１年以内、在学生で６ヶ月以内に 申請理由
申請種別
家計支持者死亡③＝納期前、新入生で１年以内、在学生で６ヶ月以内にＡ＝授業料免除のみ
本人、又は家計支持者が罹災
Ｂ＝入学料免除と授業料免除④＝その他（） ① Ｃ＝入学料徴収猶予と授業料免除 A
続柄
名 前
在 学 学 校（予備校・各種学校在学者は就学者を除く家族欄へ） 設置区分 通学区分※
（フリガナ）

フジミ

妹

小学校 中学校 高校 大学・大学院 高専
専修学校(高等課程) 専修学校(専門課程)
学
校
名

所
在
地 鹿児島 都 道
府県

３年

※

国立
公立
私立

※

自宅
自宅外

鹿児島県立○○高校
ふじ美
17 歳●同一生計の家族に、本人以外の就学者（予備校・各種学校・専修学校の一般課程の者を除く）がいる場
合は、就学者の続柄、氏名、学校種別、学校名、所在地、学年、年齢、学校設置区分、通学区分を記入する。
特殊事情の項目
同一生計に両親がいるか

当該者の有無（〇で囲む）
１ いる
２ いない

名

障害者手帳番号・介護保険被保険者番号

続柄 氏
名
長期療養者の控除申請をするか １ 申請する
父 大谷 静夫(注)申請する者は該当事項等記入
２ 申請しない

療養開始年月 （主たる長期療養）病名
Ｒ〇年 ４月〇〇腫瘍
年 月

本人を含め同一生計の心身障害者

特 または 原爆被害者または 要介護者 １ 申請する
別控 の控除申請をするか２ 申請しない
除続柄

該当事項等（内容）死亡 ・ 生別（離婚） ・ 別居
その他（）
時期 H・R 年 月
氏注)申請する者は該当事項等記入(●母子父子家庭の者は、死別、生別、別居とその理由、またその年月を記入する。
●同一生計の家族に「心身障害」、「被爆者」又は「要介護３～５の者」がおり控除を希望する場合、続柄・
該当者名・障害者手帳番号または介護保険被保険者番号を記入する。
●同一生計の家族に長期療養者(６ヶ月以上継続して療養している者、または６ヶ月以上継続して療養・治療が必要と認められる者)がおり、控除を希望する場合、続柄、該当者名、療養開始年月・病名（診断書の記載内容）を記入する。
●独立生計者のみ記入●

令和６年度
奨学金等の種類
受給開始年月 受給年額（千円）
奨学金等の受給状況
年 月（〇をつける） 日本学生支援機構（第一種）
日本学生支援機構（第二種）
年 月
受給あり
）
年 月
（詳細を記入→） その他（
その他（
）
年 月
受給なし
奨学金等の受給金額の合計（年額）●申請者本人が独立生計の場合は、令和６年度の奨学金について「受給有り」もしくは「受給無し」のいずれかに〇をつける。また該当する奨学金襴に受給開始年月、受給年額を記入し、令和６年度中に受給する奨学金等合計年額を「奨学金等の受給金額の合計(１年分)」欄に記入する。

修学支援新制度（給付奨学金）について（〇をつける）
修学支援新制度に申請しているか
はい
いいえ「はい」と答えた場合、その結果・給付月額円
不採用●修学支援新制度とは、学部生を対象とした、授業料減免と給付奨学金が統一された令和２年度からの制度です。
●大学院生は、全員「いいえ」に〇をつけてください。
各種様式について申立書（様式２）

申請者本人と就学者以外の者で、実際には別居しているが、住民票には同居していることになっている場合は、下記、記入例を参考に、別生計になった年月・勤務先・現在の住所など、詳しい状況を記入してください。また、別生計を証明する書類の提出も必要です。
① 就職した兄弟姉妹が、転居後も住民票を移していない場合⇒その者のアパート等賃貸契約書コピーと申立書（様式２）
・申立書（様式２）は就職した兄弟姉妹が記入してください。
② 同一住所の祖父母がいるが、二世帯住宅で生計を分けている場合⇒直近の水・光熱費の明細のコピーと申立書（様式２）と祖父母の住民票・別個の契約を確認するため父母側と祖父母側とそれぞれ同じ月のものを提出してください。
・申立書（様式２）は原則、祖父母のどちらかが記入をしてください。
※ガスや水道を共有している場合は、世帯分離していても同一生計です。

【申立内容の記入例】

私は、世帯全員の住民票に記載がありますが、令和６年４月から東京の○○商社に就職し、一人暮らしを始めたため、別生計となっています。現住所を証明する書類として、アパートの賃貸借契約書のコピーを合わせて提出しますので、よろしくお願いします。
現住所：〒１００-００１４ 東京都千代田区永田町一丁目２番地
奨学金受給状況証明書（様式４）

独立生計者(Ｐ９参照)として申請する者で、２０２３年度中に他大学・大学院に在籍していた者
は、奨学金受給の有無に関わらず当該大学等で証明を受けてください。
※様式４は担当窓口（１ページ）で受領してください。
給与支払(予定)証明書（パート・アルバイトを含む）（様式５）独立生計者(Ｐ９参照)として申請する者で、アルバイト等で給与をもらっている者は、事業主に申請時前の最新６ヶ月の給与額の証明を受けてください。（ＴＡ・ＲＡは提出の必要はありません。）※様式５は担当窓口（１ページ）で受領してください。

◇受付日
月
日

◇受付者

◇一次点検者◇二次点検者◇欄は記入しない

令和６年度 授業料免除

提出書類チェック表
所属

学年
年

学籍番号

フリガナ
氏 名

＜注意事項＞

・表に「コピー」と記載のないものは、すべて原本を提出して下さい。
全員提出するもの

申請者 大学No.
確認欄 確認欄
1 提出書類チェック表（本紙） ・提出する書類の「申請者確認欄」にチェックをつけて下さい。
☑ □□□・記入方法はしおり１１～１４ページの記入例を参照。
2・保証人の署名欄以外は申請者本人（学生）が記入して下さい。
□ □□□（様式１） ※申立書（様式２）を免除申請理由の続紙として使用しないでください。
○家計支持者が構成する世帯全員を証明した住民票を提出してください。
・以下の条件を全て満たす原本（コピー不可）を提出してください。
１、前期は本年４月１日以降、後期は本年８月１日以降に発行されている。
２、「世帯全員の住民票の原本と相違ない」という文言がある。
３、マイナンバー（個人番号）が記載されていない。
４、何枚かの書類をホッチキスで綴じたものは、そのままの状態で提出する。
（一度外して綴じ直したような形跡がある場合は受理しない）
世帯全員を証明した
3
□ □□□
住民票
※家計支持者が単身赴任で住民票を移している場合、その者の分も必要です。
※住民票の住所が同じ祖父母がいる場合は、その世帯全員の分も必要です。
（世帯分離をしていても、同じ住所に住んでいる場合提出が必要です。）※住民票を移している申請者（学生）本人、兄弟姉妹のものは不要です。
※申請者本人を含む就学者以外で、住民票には記載があるが、実際には別居・独立しており全くの別生計である者がいる場合は、No.9（裏面）①の書類を提出してください。
○住民票に記載された世帯全員分（幼児、就学者を除く）の所得課税証明書を提出してください。
・記載省略の無い原本（コピー不可）を提出してください。
また、下記の者の分も提出が必要です。
１、無職、専業主婦等で所得が無い者（所得が無いことを証明するため）
２、同一住所の祖父母等（二世帯住宅の場合はしおり４ページ参照）
市区町村発行の３、令和６年３月まで高校生・大学生で、令和６年４月から就学者でなくなった者（現在、給与収入があるないに関わらず提出が必要です。）
令和６年度の４、予備校生・各種学校に通っている者
4□ □□□所得課税証明書５、予備校等に通っていない浪人生（前年１月～１２月分） ６、単身赴任中（海外駐在含む）の家計支持者※市民税・県民税と収入の両方の金額の記載があるもの ※「市民税・県民税所得（課税）証明書」という名称で発行する自治体もあります。
※市民税・県民税の記載がない場合は、金額が記載された証明書も提出してください。
※最新の所得課税証明書の発行日は自治体により異なります。
発行が面談日に間に合わない場合でも面談受付には必ず来てください。
その後、発行され次第すみやかに提出して下さい。
（前期用・後期用） ・表面は保証人の住所と氏名、裏面は申請者の所属・学籍番号・氏名を記入し、 □ □□□5 封筒２部
前期、後期両方の申請を希望する者は、２部とも提出して下さい。
静大所定のもの
提出書類

備考

授業料等免除申請書
家庭調書（裏面に続く）該当者のみが提出するもの

No.
6

提出書類

備考

○令和６年４月又は１０月の時点で、同一生計の家族に高等学校以上の学校に在学している者がいる場合
・前期は本年４月１日以降、後期は本年１０月１日以降に発行されたものを提出し在学証明書てください。
（在学学校の書式）
・兄弟姉妹が本学に在籍する場合も提出が必要です。
・申請者本人のものは不要です。
○同一生計の家族に心身障害者、被爆者又は要介護度３～５の者がいる場合
・Ａ４サイズの紙に表紙・等級・氏名が分かる部分をコピーし、上部余白に申請者の学籍番号と氏名を記入して下さい。
※控除を希望しない場合は提出しなくても構いません。
※控除は１名につき１つです。同じ人物が障害者手帳と介護保険被保険者証の（いずれもコピー）両方を持っている場合は、どちらか一方を提出して下さい。
○同一生計の家族に長期療養者がいる場合（既に完治している場合は対象外）
・以下の条件を全て満たす診断書の原本（コピー不可）を提出して下さい。
１、病名が書かれていること。
２、現時点で６ヶ月以上継続して療養・治療していると分かる文面であること、又は、６ヶ月以上継続して療養・治療が必要と分かる文面であること。
３、初診年月日が書かれていること。
長期療養を証明する ４、証明印（医療機関、主治医等の印）があること。
５、発行日が面談日から起算して３ヶ月以内であること。
「診断書」（医療機関の書式）※各種保険手続き時等の入院・手術証明書は受理しません。
※診断書の発行には料金が発生します。証明内容の不足により再発行となることがないよう、上記の条件をよく読んで発行してもらって下さい。
※控除を希望しない場合は提出しなくても構いません。
※本学に在籍する兄弟姉妹が共に本学の授業料等免除に申請する場合は、どちらかが原本を提出することを条件にコピーの提出を認めます。コピーの方には、原本を提出する兄弟姉妹の学籍番号と氏名を余白に記入して下さい。
①就職した兄弟姉妹が、転居後も住民票を移していない場合→その者のアパート等賃貸借契約書等のコピーと、申立書（様式２）※本人の収入のみで生活していても、転居していなければ同一生計です。
②同一住所の祖父母がいるが、二世帯住宅で生計を分けている場合→直近の水光熱費（電気、ガス及び水道の３種類）の明細コピー（父母側と祖父母側の両方）と、申立書（様式２）と祖父母の住民票
住民票に記載がある者の ・明細は直近の同一月のものを提出して下さい（別個の契約を確認するため）。
※ガスや水道等を共有している場合は、世帯分離していても同一生計です。
別生計を証明する書類※申請者本人や就学者の兄弟姉妹の転居、単身赴任に伴う家計支持者の転居等は別生計には該当しませんので、これらの証明書類は必要ありません。
※別生計の認定については、事案ごとに慎重に審査しています。
面談後、追加で書類の提出をお願いすることがありますが、ご容赦下さい。
※その他、住民票に記載がある者について、別生計を申し立てたい事情がある者は、面談前に担当窓口で相談して下さい。
・No.9 で別生計を申し立てるほか、免除申請において特別な事情がある場合に申立書使用してください。なお、申し立ての内容によっては認められない場合もありま（様式２）す。また、家庭調書（様式１）の免除申請理由の続紙に使用しないで下さい。
障害者手帳

7

8

9

10

被爆者手帳

介護保険被保険者証

申請者
確認欄

大学
確認欄

□

□□□

□

□□□

□

□□□

□

□□□

□

□□□

□

□□□

□

□□□

独立生計で申請する者のみが提出するもの

11
12

２０２３年度分の奨学金 ・独立生計（９ページ参照）として申請する者で、２０２３年度中に本学以外の大受給状況証明書（様式４） 学・大学院に在籍していた者は、奨学金の有無に関わらず担当窓口（１ページ）で（様式４）を受領し、当該大学等で証明してもらってください。
給与支払（予定）証明書 ・独立生計（９ページ参照）として申請する者で、アルバイトなどで給与をもらっている場合は、担当窓口（１ページ）で（様式５）を受領し、事業主に申請時前の（様式５）
最新６ヶ月の給与額を証明してもらってください。（TA・RA は必要ありません）

（様式１） 令和６年度
授業料等免除申請書 家庭調書
◎本年度の状況を記入してください。
学籍番号※印欄は該当するものを○で囲むこと。
静岡大学長 殿令和 ６年 月 日
私は、標記授業料等免除の許可を受けたいので、保証人と連署のうえ申請します。
所
氏名
属
(署名)
本〒
通学区分（本人）
前回の授業料免除結果
人※
住□ 自宅通学全額免除 半額免除
所
不許可 未申請保 □ 自宅外通学（◎前期は４月１日、後期は１０月１日と記入する→）

学年

フリガナ

年

（独立生計者は自宅通学扱い）

携帯電話番号

家〒族
住所

メールアドレス◎必ず保証人が自筆で署名のこと
証
人
都道
氏
府県
名
【重要】免除申請理由（家庭事情を申請者本人が具体的に２００字から２５０字にまとめ記入すること）（申請者本人の自筆）

本人からみて保証人の続柄

電話番号

大学認定欄
入力者

◎申請理由は番号を、
申請種別はアルファベットを記入すること

学籍番号①＝経済的理由（家計困窮で学業優秀）②＝納期前、新入生で１年以内、在学生で６ヶ月以内に 申請理由
申請種別
家計支持者死亡③＝納期前、新入生で１年以内、在学生で６ヶ月以内にＡ＝授業料免除のみ
本人、又は家計支持者が罹災
Ｂ＝入学料免除と授業料免除④＝その他（）
Ｃ＝入学料徴収猶予と授業料免除
本 続柄
在 学 学 校（予備校・各種学校在学者は就学者を除く家族欄へ） 設置区分 通学区分
人 (フリガナ) 名 前
小学校 中学校 高校 大学・大学院 高専
以国立
自宅
専修学校 (高等課程 ) 専修学校
( 専門課程 )
年
外
学
所
公立
の
校名
在地
自宅外
私立
就
歳
学 (フリガナ)
者
小学校 中学校 高校 大学・大学院 高専
欄
国立
自宅
年
学校 専修学校 (高等課程 ) 専修学校
所在 (専門課程 )
（
公立
該
自宅外
私立
名
地
当
歳
す (フリガナ)
小学校 中学校 高校 大学・大学院 高専
る
国立
自宅
も
年
学校 専修学校 (高等課程 ) 専修学校
所在 (専門課程 )
公立
の
自宅外
私立
を
名
地
歳
〇 (フリガナ)
で小学校 中学校 高校 大学・大学院 高専
囲
国立
自宅
年
む
学校 専修学校 (高等課程 ) 専修学校
所在 (専門課程 )
公立
）
自宅外
私立
名
地
都 道
府 県

都 道
府 県

都 道
府 県

入学年月 平成
令和 ※年 月
勤務先
住民税所得割 Ａ欄
続柄 氏 名 年齢 職業 （会社名等）
課税の有無※

家計支持者が無職又は失職中の場合の生活費の出所⇒

項目
就
学
者
を
除
家く
族

支
持
者

主
た
る
家
計
支
持
者
に
〇
を
つ
け
る

配偶者

同居祖父
同居祖母

Ｂ
欄

給与収入
給
公的年金等収入与所
得 本人の所得(独立生計者のみ)
その他(
)
合計
給 営業所得与 農業所得所
その他()
得)以 その他(
外
合計

本人

（千円）

父

（千円）

社会人入試

社会人入試、夜間主コースの入学者は○で囲む⇒

本人
父母

収入内訳 区分

Ａ
欄

都 道
府 県

母

特殊事情の項目

夜間主Ｂ欄

給与所得の収入
給与所得以外の所得金額の合計(税込)(千円) 金額の合計(税込)(千円)

有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無

同一生計に両親がいるか

当該者の有無（〇で囲む）
１ いる
２ いない

心身障害者
特 本人を含め同一生計の別 または原爆被害者または要介護者の １ 申請する
控 控除申請をするか２ 申請しない
除(千円) 同居祖母(千円)

(

千円)

(

千円)

(

千円)

１ 申請する
２ 申請しない

修学支援新制度（給付奨学金）について（〇をつける）
修学支援新制度に申請しているか
はい
いいえ「はい」と答えた場合、その結果・給付月額
円
不採用

大
学
認
定
欄

該当事項等（内容）死亡 ・ 生別（離婚） ・ 別居
その他（）
時期 H・R 年 月
続柄

氏

名

続柄

氏

名

障害者手帳番号・介護保険被保険者番号注)申請する者は該当事項等記入

長期療養者の控除申請をするか(注)申請する者は該当事項等記入（千円） 同居祖父(

歳

◎虚
偽の
申請
をし
たこ
とが
判明
した
場合
は、
授業
料等
免除
の許
可が
取り
消さ
れま
す。

母子父子
独立生計
受付日

無し 該当
無し 該当
月 日

障害者数
世帯人数
受付者

令和６年度
奨学金等の受給状況（〇をつける）
受給あり（詳細を記入→）受給なし

療養開始年月（主たる長期療養）病名

年

月

年

月

●独立生計者のみ記入●
奨学金等の種類

受給開始年月日本学生支援機構（第一種）年月

日本学生支援機構（第二種）

年

月

その他（

）

年

月

その他（

）

年

月

受給年額（千円）

奨学金等の受給金額の合計（年額）人 長期療養者
人 非課税世帯第一点検者

人 祖父母生計
無し 該当
備考
第二点検者

同一 別

（様式２）◆この用紙が複数必要な場合は各自でコピーのうえ、使用してください。

申

学籍番号
氏 名

立

書
令和

静

岡

大

学

長

年

月

日

殿
申立人氏名 （申請者との続柄：）申立人は、下記のとおり申し立てます。
なお、下記の内容が虚偽であることが判明した場合は、授業料等免除の許可を取り消されても異議は申し立てません。

◇受領日
/

（様式３）
令和６年度後期分授業料等免除

◇受領者
学籍番号
氏名

◇一次点検 ◇二次点検（◇欄は記入しない）

家庭状況変更申立書
前期の授業料免除許可者で令和６年１０月１日時点の家庭状況が前期申請内容から変更のある者は、変更事由欄に該当する内容を記入の上、提出書類を１０月１６日（水）までに担当窓口（１ページ）へ提出してください。
なお、提出時に大学側で提出書類の点検を行いますが、場合によっては追加書類の提出を求めることがあります。予め担当窓口に提出書類を確認した上で準備することをおすすめします。
私は、下記のとおり申し立てます。
なお、内容が虚偽であることが判明した場合は、授業料等免除の許可を取り消されても異議は申し立てません。
区分

変更事由

申し立てる項目の申請者申立欄にチェック✔をつけ提出してください。
申請者 ◇大学側
提出書類
申立欄 チェック

変住・世帯全員の住民票
更 所 実家の住民票を異動した（保証人の住所変更）
・後期用封筒（担当窓口にて配布）
住民票に同一生計者が加わった
・世帯全員の住民票
（対象者：
続柄：
）
・所得課税証明書（幼児・就学者を除く）
世
帯 住民票から外れ別生計になった
人
数 （対象者：
続柄：） ・世帯全員の住民票
住民票に記載されているが別生計になった・アパート契約書のコピー
（対象者：
続柄：
） ・申立書（様式２）兄弟姉妹等が大学等（専修学校高等課程・専門課程含む）に進学した・在学証明書（対象者：
続柄：）兄弟姉妹等が就学者でなくなったが、引き続き同一生・所得課税証明書
就 計である（住民票に記載あり）
続柄：）
学 （対象者：
者 兄弟姉妹等が就学者でなくなり別生計になった・アパート契約書のコピー（住民票に記載あり）
（対象者：
続柄：
） ・申立書（様式２）兄弟姉妹等が就学者でなくなり別生計になった（住民票に記載なし）
・世帯全員の住民票
（対象者：
続柄：
）
区 通 本人又は兄弟姉妹等が（自宅・自宅外）通学に変更した
分学
（対象者：
続柄：
） 書類不要控 特 心身・身体障害者、被爆者又は要介護度３～５者の追加 ・障害者手帳、介護保険被保険者証、その他
除別
（対象者：
続柄：
） 該当する手帳のコピー
・診断書の記載事項
６か月以上継続して療養・治療している者①病名
長期 または６か月以上継続して療養・治療が必要と認めら ②現時点で治療中又は今後６か月間治療が療 れる療養者の追加必要であるとわかる文面であること
養③初診年月日（対象者：
続柄：） ④証明印⑤発行日が面談日から起算して３か月以内
金 所 確定申告の修正申告（その他収入額が変更した場合） ・修正確定申告書の一表及び二表（税務署の
額得
（対象者：
続柄：
） 受付印あり）または修正後の所得課税証明書

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＜個人情報の取扱いについて＞
１）個人情報については「独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律」及び「静岡大学個人情報管理規則」に基づいて取扱います。
２）ご記入いただきました個人情報は、授業料免除に関する業務を行うために利用されます。
３）上記業務での利用にあたっては、この利用目的の適正な範囲内において、あなたの情報が本学内で必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。

（様式 ４）◆この用紙が複数必要な場合は各自でコピーのうえ、使用してください。

学籍番号
氏

名

奨学金受給状況証明書
大学奨学事務担当者 様
（申請者）
卒業等年月
出 身 校
学籍番号等
氏

年

月卒業・修了名

このたび、静岡大学の２０２４年度（授業料免除・入学料免除・入学料徴収猶予）の申請をするため、私の奨学金受給状況（２０２３年度中）を必要としますので、下記について証明願います。
記□ 奨学金の受給 なし（下記に明細をご記入ください。）□ 奨学金の受給 あり

２ ０ ２ ３ 年 度 奨 学 金 受 給 状 況
奨 学 金 団 体 名
日本学生支援機構

貸 与 （ 給 付 ） 期 間

月

額

年間受給額

２０２３年

月～

年

月

円

円

＊

２０２３年

月～

年

月

円

円

＊

２０２３年

月～

年

月

円

円

年 間 受 給 額 合 計円（注）＊は、地方公共団体・財団法人等の奨学金を記入してください。
上記のとおり相違ないことを証明します。
年

月
学

校

日
名

学校所在地
㊞

職名及び氏名電 話 番 号（）―

（様式 ５）◆この用紙が複数必要な場合は各自でコピーのうえ、使用してください。

学籍番号
氏 名

給与支払（予定）証明書

関 係 各 位

（パート・アルバイトを含む）

年

月

日

受給者氏名
受給者住所
静岡大学へ、授業料免除等を申請するので、上記受給者に支払われた る 給与について、
下記により証明をよろしくお願いします。
※
※
(

)

※以下、事業主に記入してもらってください。事業主の署名・押印のないものは無効です。また、
以下の欄を学生が書いた場合は虚偽の申請として取扱い、免除申請を取り消します。

勤 務 時 間勤 務 日 数時 分 ～ 時 分（１日平均 時間）
月平均
日 または 週平均日固定給（円） 日給（円）
給 与 形 態
時間給（円） その他（）
勤務開始年月日年
月日□ 支給(予定)あり
最新６ヶ月の給与等支払(予定)金額
向こう１年間の年 月分
円 賞与支給の有無□ 支給(予定)なし□：該当する方に☑をつけてください。
年 月分
円
年 月分
円 注１：各月の諸手当を含む総支給額を記入してください。（賞与は除く）
年 月分
円 注２：最近勤務し始めた場合は、勤務開始月からの支払(予定)金額を記入してください。
年 月分
円
年 月分
円
上記のとおり証明します。
年 月 日
会社等の名称所
在 地
電 話 番 号㊞
給与支払責任者氏名