Zgłoszenie szkody w pojeździe ACOsobisteOC

Wypełnić granatowym lub czarnym długopisem, drukowanymi literami, pola wyboru oznaczyć znakiem „“Telefoniczne

Korespondencyjne

Numer szkody

1. Data i miejsce szkody
GodzinaData
Miejsce szkody

min.

KrajMiejscowość

Ulica

Droga nrkm

2. Ubezpieczający
Imię i nazwisko / Nazwa firmy

PESEL

Adres z kodem pocztowym

Telefon

3. Właściciel pojazduImię i nazwisko / Nazwa firmy

REGON / PESEL

Adres z kodem pocztowym

TelefonE-mail

4. Współwłaściciel pojazduImię i nazwisko / Nazwa firmy

REGON / PESEL

Adres z kodem pocztowym

TelefonE-mail5. Użytkownik pojazduImię i nazwisko / Nazwa firmy

REGON / PESEL

Adres z kodem pocztowym

TelefonE-mail6. Kierujący pojazdemImię i nazwisko

PESEL

Adres z kodem pocztowym

Telefon

7. Dane pojazdu

Numer rejestracyjny

Rok produkcji /złożeniaTyp /ModelMarka

Barwa
nadwozia

Numer nadwozia / podwozia

Czy pojazd posiada uszkodzenia niezwiązane ze zgłaszaną szkodą?

NieTakJeśli tak, jakie

Czy pojazd jest przedmiotem zastawu?

NieTakJeśli tak, podać nazwę i adres

Czy jest ustanowiona cesja?

Nie

Tak

Jeśli tak, podać nazwę i adres

Czy pojazd jest przedmiotem leasingu?

NieTakJeśli tak, podać nazwę i adres

Czy pojazd był holowany?

Nie

Tak

Jeśli tak, przez kogo?

Miejsce postoju pojazdu do oględzinAdres

Telefon

8. Dowód ubezpieczenia
Polisa AC nr
Polisa OC nr

Nazwa i adreszakładu ubezpieczeńNazwa i adreszakładu ubezpieczeń

Numer zielonej karty (tylko przy szkodach poza granicami RP)

9. Numer rachunku bankowego
Posiadacz rachunkuNazwa banku
Numer rachunku
Zgoda współwłaściciela pojazdu na wpłatę odszkodowania na w/w rachunek (czytelny podpis)

Polski Związek Motorowy Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance GroupKRS 73432, Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS,NIP 526 24 13 450, Kapitał zakładowy: 96.000.100,00 zł - opłacony w całości1/4

Al. Jerozolimskie 162A, 02-342 Warszawa
Infolinia: 0801 080 600, 022 / 212 20 50

10. Szczegółowy opis kolizji / wypadku
Sytuacja na drodze, rodzaj i stan nawierzchni, warunki pogodowe, przyczyna kolizji / wypadku, prędkośćpojazdów, zachowanie uczestników kolizji / wypadku, kto wezwał policję, kto udzielił pierwszej pomocy itp.

Prędkość pojazdu osoby zgłaszającej szkodę

Prędkość pojazdu drugiego uczestnika

11. Szkic sytuacyjny miejsca zdarzenia
Dokładny szkic położenia pojazdów w chwili kolizji / wypadku z uwzględnieniem mających zastosowanie w miejscu zdarzenia, znaków drogowych (poziomych,pionowych, sygnalizacji świetlnej), wskazać ruch pojazdów w chwili zdarzenia (strzałkami).

12. Zakres uszkodzeń pojazdów
Zgłaszającego szkodęDrugiego uczestnika

Nr rejestracyjny

Nr rejestracyjny

Opis uszkodzeńOpis uszkodzeń

13. Szacowana / przewidywana wartość szkody
zł2/4

Poszkodowanego

SprawcyDane dotyczące drugiego uczestnika kolizji / wypadku (poszkodowanegosprawcy)

14. Właściciel pojazduImię i nazwisko / Nazwa firmy

PESEL

Adres z kodem pocztowym

Telefon

15. Kierujący pojazdemImię i nazwisko

PESEL

Adres z kodem pocztowym

Telefon

16. Dane pojazdu
Rok produkcji /złożeniaTyp /ModelMarkaBarwanadwozia

Szacunkowa wysokośćszkody w pojeździe

Numer rejestracyjny

17. Dowód ubezpieczenia
Nazwa i adreszakładu ubezpieczeńPolisa OC nr

Numer zielonej karty (tylko przy szkodach poza granicami RP lub z udziałem obcokrajowca)
Czy są szkody rzeczowe poza pojazdami?

Czy są osoby ranne?

Nie

Tak

Nie

Tak

Jeżeli tak, proszę podać jakieJeżeli tak, proszę podać nazwisko i adres

Powiadomienie Policji / świadkowie
Czy wypadek zgłoszono Policji?

Nie

Tak

Nazwa i adres jednostki Policji

18. Dane świadka 1TelefonImię i nazwisko
Adres z kodem pocztowym

19. Dane świadka 2
TelefonImię i nazwisko
Adres z kodem pocztowym

Dane dotyczące kolejnych uczestników kolizji / wypadku
20. Właściciel pojazduImię i nazwisko / Nazwa firmy

PESEL

Adres z kodem pocztowym

Telefon21. Kierujący pojazdemImię i nazwisko

PESEL

Adres z kodem pocztowym

Telefon22. Dane pojazdu
Marka
Numer rejestracyjny

Rok produkcji /złożeniaTyp /ModelSzacunkowa wysokośćszkody w pojeździe

3/4

Barwanadwozia

Oświadczenia
23. Oświadczenie właściciela pojazdu, którego dotyczy zgłaszana szkoda
Ja niżej podpisany, oświadczam, że:
1. Pojazd został użyty w dniu zdarzenia za moją zgodą i wiedzą
2. szkodę z dniazgłosiłem/ bez mojej zgody i wiedzy/ nie zgłosiłem

u innego ubezpieczyciela do likwidacji z umowy ubezpieczenia AC, OC,

nazwa ubezpieczyciela
3. Za szkodę z dnia
4. Jestem/ nie jestemotrzymałem/ nie otrzymałem

odszkodowanie/a.

Wysokość odszkodowania

złpodatnikiem podatku VAT.

5. Po zakupie pojazdu dokonałem/łam

/ nie dokonałem/łam

odliczenia podatku VAT naliczonego przy jego zakupie w wysokośći

22%

50%60%Nie
6. Pojazd został wciągnięty do ewidencji środków trwałych firmy Tak
7. Gdyby dochodzenie prowadzone przez uprawnione organa ujawniło okoliczności wyłączające odpowiedzialność Polski Związek Motorowy Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna
Insurance Group za szkodę z dnia
lub wypłacone odszkodowanie przewyższało rozmiar szkody objęty ubezpieczeniem, zobowiązuję się zwrócić
Polski Związek Motorowy Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group. wypłacone odszkodowanie odpowiednio w całości lub w części.

24. Oświadczenie kierującego
Oświadczam, że w chwili wypadku nie znajdowałem się / znajdowałem się pod wpływem narkotyków, alkoholu lub innych środków odurzającychdata

Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie dokumentu
Numer

podpisZgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo
moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiązanym zTowarzystwem, z którymi Towarzystwo współpracuje w ramach prowadzonej działalności ubezpieczeniowej, w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i usług.
NieTak1) W związku z likwidacją szkody komunikacyjnej z dnianastąpiło według niżej określonego sposobu:

przez PZM Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., wyrażam życzenie, aby rozliczenie mojej szkodyWedług przedłożonych rachunków (po uprzednim uzgodnieniu z Polski Związek Motorowy Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group kosztów
naprawy po zakończonej naprawie pojazdu).
Według wyceny kosztów naprawy sporządzonej przez Polski Związek Motorowy Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group.
W przypadku szkody całkowitej rozliczenie szkody:- na zasadach ogólnych ( w przypadku ubezpieczenia obowiązkowego)- zgodnie z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia Autocasco
W tej chwili nie jestem w stanie określić sposobu rozliczenia szkody. Pisemną informację dotyczącą preferowanego sposobu rozliczenia szkody zobowiązuję się
dostarczyć w terminie 7 dni do Polski Związek Motorowy Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group.
2) Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany iż Polski Związek Motorowy Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group zastrzega sobie prawo wglądu w
dokumenty pochodzenia pojazdu przed dokonaniem wypłaty należnego odszkodowania.
3) Oświadczam, że zostałem uprzedzony o warunkach i skutkach wypłaty z polisy AC.
Bez względu na przyczynę uszkodzenia pojazdu, każda wypłata z polisy AC powoduje:- utratę zniżki bądź zwyżkę składki na następny okres ubezpieczenia- zmniejszenie sumy ubezpieczenia o kwotę wypłaconego odszkodowania, aż do jej wyczerpania (po opłaceniu dodatkowej składki po wypłaceniu odszkodowania, suma ubezpieczenia
nie ulega redukcji).

Czytelny podpis właściciela pojazdu lub osoby upoważnionej
Autentyczność podpisu stwierdzam
na podstawie (dokument tożsamości)

Seria

Nr

25. Zgłaszający szkodę (czytelny podpis)
TelefonImię i nazwisko
Adres z kodem pocztowym
data
Autentyczność podpisu stwierdzam
na podstawie (dokument tożsamości)Seria

podpis

4/4Nr