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日時 平成24年８月25日（土） 15時〜 18時15分

場

所 ウィング横浜（ゆめおおおかオフィスタワー５階）

主 題 神奈川県立こども医療センターにおける児童虐待の対応
司会

児童思春期精神科 新 井卓

演 者 ①当院における児童虐待対策の現状
児童思春期精神科部長 兼

児童虐待症例検討部会座長 新 井卓

②虐待症例検討部会を通して保護に至った代理ミュンヒハウゼン症候群の一例
児童思春期精神科 豊 原 公司

③虐待は起こるべくして起こるのか？虐待のカテゴリー別リスク因子の検討
総合診療科

田上 幸 治④母の前で虐待通告を行ったダウン症の一例
児童思春期精神科 南達哉⑤精神科的支援により状況改善をみた注意欠陥多動性障害（ADHD）の被虐待例
児童思春期精神科 藤 田 純

一⑥こころの診療病棟における被虐待症例の入院治療
児童思春期精神科 庄紀子②④⑤は症例提示のため要約のみɼɎʟɳ⏄ృϥ‫⏅ש‬

今回は当院における児童虐待への対応が他施設

平成20年度に厚生労働省のモデル事業として３の専門職の方々の参考になるのではないかと考え年間の期間限定で始まった子どもの心の診療拠点企画した。児童思春期精神科における児童虐待症

病院機構推進事業において，当センターが診療拠例の治療に加え，児童虐待症例検討部会の現状や，点病院に指定された。平成23年度には子どもの心当院総合診療科の田上幸治先生のご協力を得て当の診療ネットワーク事業と名称が変更された。こ科では通常診療する機会が少ない乳幼児揺さぶらの事業の一環として本セミナーを始めてから早４れ症候群の特徴などに関する講義も盛り込み，虐回目を迎える。本セミナーは，①小児科の先生方待に関する包括的な内容になるように構成した。に児童精神科の診断および治療技法を紹介し小児参加申し込みをお断りせざるを得ないほどの盛況

科診療の一助にしていただくこと，②小児科の先でありこの分野への関心の高さが伺われた。神奈

生方に児童精神科診療の実際を知っていただきお川県内のみならず県外からの参加もあり，当日は互いの実情に合わせた適切な連携が出来るように25名の医師と76名の医師以外の専門職の方に参なることを目的に始め，過去３回は３人の児童思加していただけた。質疑応答が活発になされ，ア春期精神科医師がそれぞれのテーマに沿った講義

ンケート調査においても内容が包括的かつ具体的を行う形式で実施した。

で分かりやすかったと好評であった。

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当センターではそれまで，症例ごとに各診療科や関連部署がその都度対応してきた児童虐待対応を，平成９年度より同年２月19日に施行された「こども医療センター児童虐待対策会議設置要綱」に基づいて保健福祉相談室が中心となって行う方針となり，児童虐待対策会議およびその下部組織として児童虐待症例検討部会が開催されることになった。その理念はいうまでもなく「院内における児童虐待の早期発見，適切な対応および再発予防」である。
児童虐待対策会議は，当センターにおける児童虐待対策事業の運営や活動全般に関する確認および決定の場となっている。病院長を座長として年２回の定例会議に加え，必要時に話し合いが行われる。年２回の定例会議のうち，１回は神奈川県・横浜市・川崎市・横須賀市および相模原市の児童相談所の虐待対策の担当者を招いての連携会議の形式をとっている。各地域および当センターでの児童虐待の現況・対応あるいは課題に関する情報交換および当センターからの話題提供などが行われる。
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主な事業内容は，児童虐待の早期発見と症例検‫⏕ܒ‬Ƕӻጣᛒ৺ᆗёɺࢪਝɺ༑ʵ

討・関係機関への通告，院外虐待事例に関する医学的支援，地域虐待関連会議等への参加，広報普発活動として，院内外の講師によるセミナーを複及活動の４つである。児童虐待の早期発見と症例数回開催している。

検討・関係機関への通告については，児童虐待症⏚⏅ӻጣᛒ৺ᆗёද២ᨆЦɺ༎֪ɺࡸ᭬

例検討部会の活動の実際として後述する。院外虐①緊急児童虐待症例検討部会（以下，緊急症例検待事例に関する医学的支援とは，主として児童討部会）

相談所などの地域福祉機関からの客観的な医学診児童虐待事例が発生した際の具体的な対応の流断などの依頼に応ずるもので，具体的には院外でれを図１に示す。院内職員が「これは児童虐待での事例の頭部CTやMRIを中心とする画像診断にはないか」といった疑いや迷いをもった際には，関するコンサルテーションであり，平成23年度はまず保健福祉相談室に連絡をするよう周知してい５件の依頼に応じている。さらに，主として保健る。その後，保健福祉相談室の担当者は当該事例福祉相談室の児童虐待対策担当者が，国や地域でに関する情報をできる限り収集する。場合により，開催される児童虐待関連の会議やセミナーに参加地域福祉機関への情報の照会も行う。同時にそのし，児童虐待対策にアップデートの情報収集や相緊急性を勘案して，座長（児童思春期精神科部長）互の情報交換を行っている。また，院内職員向けが緊急症例検討部会を招集する。緊急症例検討部に当センターの児童虐待対策事業に関する普及啓会は，児童相談所の緊急介入の必要性などに応じɃɯʡ‫כ‬ᆹ̂ͱ̉ͼ‫࡝כ‬᠖Ƕፀ+$ॎǶፀ⏛‫ش‬

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$//⏄$+⏅て早ければ事例発生の当日に招集される。同部会

断や治療がなされていること，さらに現在の状態

では，保健福祉相談室担当者からの事例の概要のになった原因のみならず，その子どもの養育の背説明，当該患者主治医あるいは担当医および関係景にも児童虐待の可能性がないことを確認するこ者からの情報提供の後，症例検討を行う。検討のとが求められている。この「児童虐待の否定」は，結果，その症例が虐待あるいはその疑いと判断さ脳死下臓器提供を進める上で第１段階に位置付けれた場合は，地域の児童相談所あるいは保健所なられており，その後複数回行われる「脳死判定にどの関係機関への通告を行う。その通告に関して関する委員会」｢脳死判定臓器提供実施本部会議」は，原則として保護者にその旨を伝えることとし「脳死判定臓器提供倫理委員会」あるいは実際のている。一方，検討の結果，現時点で児童虐待と脳死判定に先立って，緊急症例検討部会においては判断できないにしても，社会経済的背景・社会検討される。その際，厚生労働省の推奨する19の心理的背景あるいは養育全般の状況などから，今チェック項目からなる｢脳死下臓器提供者から被後虐待に発展する可能性があると考えられる症例虐待児を除外するマニュアル｣に沿って，脳死にについては，グレーケースとして，児童虐待を視至った原疾患が虐待（ネグレクトを含む）による野に入れた見守りおよび子育て支援の対象とすものではないことに加え，原疾患との関連がなくる。また，上記のいずれにも当てはまらない症例ても現在および過去にあらゆる虐待がないことをについても，保健福祉相談室が経過観察していく確認する。

こととする。さらに，上述の通告を行った症例と②定例児童虐待症例検討部会

グレーケースと判断された症例の診療録には，外児童虐待症例検討部会の実際の活動には，上述来担当医および看護師などが判別可能なマークをした緊急症例検討部会とは別に，定例児童虐待症いれ，児童虐待の再発の防止および早期発見に努例検討部会（以下，定例症例検討部会）があり，めることも緊急症例検討部会の業務となってい毎月第１月曜日の17時30分から行われている。そる。の検討内容は，主として当センターに受診してい緊急症例検討部会で話し合われた特殊なものとる患者がすでに地域関係機関で児童虐待事例としして，通常の治療を行えば救命可能な先天性疾て取り扱われていることが判明した症例について患などに対する治療に対して，保護者がその治療のいわゆる追認業務で，症例の情報の確認と整理を拒んだ症例がある。治療スタッフによる保護者および担当職員への周知のために診療録へのマーへの繰り返しの説得などに保護者が応じないためクを入れるための報告である。また，妊娠末期まに，医療ネグレクトとして保護者の親権の一時停で定期健診などをせず，出産医療機関が未定のま止などの措置を視野に入れ，地域の児童相談所にま当センター周産期医療部に緊急搬送された，い虐待通告を行った。

わゆる飛び込み出産など明らかに今後の児童虐待

また，この緊急症例検討部会が招集される特別リスクが高いと思われる症例については， 母性な業務として，脳死下臓器提供における，「当該グレーケース症例の児童虐待の否定」というものがある。脳死らの症例報告もこの定例症例検討部会で行われ判定および脳死下臓器提供については，その関連る。とする取り決めをしており，これ法律が平成21年７月に一部改正が行われ，平成22平成23年度に緊急症例検討部会は11回，定例症

年７月から15歳未満の小児からの脳死下臓器提供例検討部会は13回開かれ，49症例について検討さが可能となった。臓器提供施設として当センターれた。検討された症例のうち25症例が虐待あるいも該当するため，その対応の整備が進められた。

はその疑い，7例がグレーケースとなった。また，

その詳細は脳死判定・脳死下臓器提供マニュアル

児童相談所などの関係機関に通告したのは11例にまとめられているが，その中で，主治医あるいで，その他14例はすでに児童相談所で児童虐待とは診療科長が患者の臨床的状態を踏まえたうえでして対応されていた症例の追認症例である。

家族に対して「脳死判定の提示」を考慮した場合，③症例検討部会での検討課題

脳機能の評価がきちんとなされていること，病前これまで，多くの検討会が開かれてきたが，時に知的障害がないこと，原疾患に関して確実な診に課題としてあげられることとして「実際の虐待

$/1⏄$-⏅者であることが多い保護者に対して関係機関への通告へのためらいや遅れを防ぐことができる。ま通告を説明することの是非」がある。通告後介入た，逆にこのシステムがあるために，特に緊急のする関係機関としては， 病院からの通告があり通告が遅れることもあってはならない。そのためましたので という前提があった方がよりスムーに，当センターの児童虐待対策マニュアルにも「児ズな介入や支援につながると言われている。しか童虐待症例検討部会での検討は，院内職員が児童し，日頃診療をしている主治医や担当医にしてみ虐待の関係機関への通告を妨げるものではない」

れば，そう簡単なことではない。その際に，病院ことを明記している。つまり，症例検討部会の判の専門部署での話し合いの結果，そう判断された断を待たずに院内職員が関係機関に通告することという説明の仕方が担当医の負担を軽減することがあってよい訳である。こうした意味からも，症もある。また，児童虐待の通告の説明をすること

例検討部会での話し合いの際に，たとえ出席者多で，通院という行為そのものの中断につながる危数が児童虐待に否定的であったとしても，１人で険をはらんでいる場合もある。

も虐待の疑いを持っている場合は，虐待の可能性また，頭部外傷などの生命にもかかわる問題がありと判断する方針を取っている。さらに，これ児童虐待による疑いが濃厚である場合などに，虐らの通告はあくまで児童虐待の疑いで行われてよ待の通告ではなく，傷害事件としての警察通報をい，ということである。症例検討部会での決定事行うことについて，時に話し合われることがある。

項は児童虐待か否かではなく，その疑いがあるか子どもが死亡した際には異常死としての警察通報否かである。症例検討部会の最大の目的は見逃しは通常行われているが，それ以外の場合についての防止であることを再確認しておきたい。最後に，は，関係機関により実際の対応にばらつきがある

症例検討部会の役割は関係機関に通告するというと言ってよい。児童相談所に通告することを保護ことだけではない。その症例に関して十分な情報者に説明すること，あるいは警察への通報につい交換や検討がされることにより，症例への関係者ては今後ある程度のガイドラインがあってもよいの理解を深めよりよい子育て支援につなげていくだろう。

ことである。その際に常に念頭に置きたいことは，④児童虐待症例検討部会の要点

児童虐待か否かのみならず，その症例に関して，緊急および定例の児童虐待症例検討部会を通し最も防がなければならない問題は何であるか，とて，症例それぞれの抱える問題は複雑で，その判うことである。例えば，生命的問題がその症例の断に迷うことはしばしばである。筆者はこの症例最優先課題であるのか，それともネグレクトの防検討部会の座長となって４年目であるが，先にあ止など長期的支援が求められる症例なのかなどのげた検討課題への筆者なりの考えも含め，この症詳細な検討がその症例の今後の支援に役立つこと

例検討部会の要点として，以下の点が挙げられるになる。と考えている。それは「この検討部会は子どもの⏛⏅ȱʻʲɳ

安全の確保が最優先であり，現時点では虐待者のこども医療センターには日々多くの子どもたち告発を決定する場ではない」ということである。

が受診する。その中には残念ながら児童虐待を受また，この症例検討部会で検討することにより，けていたり，その危険にさらされている子どもも虐待の疑いがあるかないか，関係機関への通告を少なからずいるのが現実である。こうした子どもするか否かなどの判断について，センター内の医をいち早く発見し，子どもの健全な育成につなげ師，看護師その他の職員が個人として責を負わなていくことが児童虐待対策会議の目的である。そいようにすることも大切な点である。児童虐待にの中で，児童虐待の第一報を受け，担当者あるいついては，それを発見した者が関係機関への通告は関係機関からの情報収集と整理，検討部会の招をすることは，法律（児童虐待の防止等に関する集のコーディネート，保護者への説明の際の同席，法律）により定められてはいるが，その行為は容そして関係機関への通告，さらには児童虐待ある易なことではない。症例検討部会を通して話し合いはその疑いやグレーケースとなった症例のみない，保健福祉相談室担当者が関係機関に通告する

らず，保健福祉相談室での見守り症例となった対という組織としてのシステムを取ることにより，象すべてに関して，その後の経過観察を行い，そɃɯʡ‫כ‬ᆹ̂ͱ̉ͼ‫࡝כ‬᠖Ƕፀ+$ॎǶፀ⏛‫ش‬

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$/3⏄$/⏅の他多くの児童虐待対策事業の企画運営を行っていという家族の思いを汲もうとすることは治療関いる保健福祉相談室児童虐待対策担当者の物理的係を形成するために重要であるが，その一方で患心理的負担は甚大であることを慰労と感謝をこめ者である子どもの保護という視点を持つ必要があて，最後に付け加えておきたい。

り，また虐待が少しでも疑われた場合には保健福祉相談室や児童虐待症例検討部会など第三者の視ᛒ৺ᆗёද២ᨆЦ˂ᦲɋɪѳᡸɳᕸɣɜБჿ͉͕点を求めることが有用であると思われた。

ͱ̰̪˘̃ͱᆗҌᒴɺΥё⏄ᢌ؅ԇ‫⏅ص‬
代理ミュンヒハウゼン症候群が疑われ，院内外多職種が関与した結果，身体的虐待が明らかになᛒ৺ɼᣱɃʴʐȻɋɪᣱɃʴɺȳ⏲ᛒ৺ɺˢ̗˴͟ͼա͟˾˩‫ࡎ܍‬ɺද២⏄ᅒΫॺ໠⏅り，児童相談所への通告に至った１例を報告した。
症例の概略・考察は以下の通りである。

児童虐待に関してさまざまな取り組みにも関わらず，親子関係の改善や虐待を受けた子どもの回

家族が子どもの多彩な身体的症状や問題行動を復に困難が示される。このため最大の治療は予防訴え続け，病児を抱える家族の困り感に共感したであり虐待の発生を予防する取り組みがなされて主治医である筆者は，家族の言葉を鵜呑みにしている。今回の講演では当院で実施した虐待の種類

薬物療法を行い続けた。しかし，経過や症状が客別のリスクに関する調査結果を報告したうえで，観的事実に矛盾していることに主治医が気付くよ

乳幼児揺さぶられ症候群 shaken baby syndrome

うになり，家族の同意を得た上で地域関連機関と（SBS）の予防についての啓発DVDを供覧した。

情報交換を行ったところ，代理ミュンヒハウゼン

平成12年から平成21年の10年間に当センターで症候群が疑われた。保健福祉相談室担当者が子ど虐待とみなした174症例を対象とし，年齢・性別・もの定期受診の際に様子をみたところ，子どもの虐待の種類（SBS・他の身体的虐待・ネグレクト・身体に不自然な傷が発見されたため，すぐさま主ネグレクト＋身体的虐待・性的虐待を含むもの・

治医や身体科医師に情報を伝え，子どもは同日緊

心理的虐待を含むもの）・リスク因子（児の因子・急入院となった。その後，緊急児童虐待症例検討親の因子・家庭の因子・核家族）（表１）を後方部会により身体的虐待の疑いがあると判断され，視的に調査し，カテゴリー別のリスク因子を検討

保険福祉相談室担当者が児童相談所に通告し，児した。SBSは他の虐待と異なり，児の因子・親の童相談所が子どもを一時保護するに至った。その因子・家庭の因子とも低く，親の因子では精神疾後，母親が訴えていた子どもの諸症状はほとんど患は少なく若年親や性格的問題として未熟さが目みられていない。

立ち，子育てに不慣れな第一子の割合が高かった。

精神科の主治医が養育の大変さに共感して欲し

ネグレクトでは，児の因子・親の因子・家庭の因ᝠ⏕Ƕᛒ৺ɺ͟˾˩‫ࡎ܍‬ӻɺ‫ࡎ܍‬Ƕ޽ᔙͺӴ߃ᅵ।ͺжՏᅊкᩂӻͺᇍ᧒ᧆযͺᏄኜᧆྡྷǶǶᬏȥࢃ঑޺᰸ᔒȳʯଖɣɜӻͺᔒӻᢦ୊޽ȥ៊ɺ‫ࡎ܍‬ᏄኜႥ઴ȪɥͺɘɺЈɺᏄኜᆓ੮ͺᦲ᭏ɬȸɳȻȥͺ೓ᚫɬȸɱȥͺᦲ᭏ɱɋǶਸൔᇕ‫ک‬ᰍ᝛֪ᇕͺೡၓͺఓ௖ᇕͺҥʲͺԊઢਸ๕߭ͺϺɮɺȳȳʻʲ࠶ȥͺ᝵ࢀᇕͺɘɺ‫ᦣݭ‬ʵͺ‫۝‬ȶ޽ȥǶᚫ႒ː͢˲ͼ͢ћࡔͺᚫ႒ћࡔᆗǶᔒӻᔨ֐ᔒӻሾᡫͺᔒӻࠒֳͺሾᇕ᭭ࢀͺᗐॷࢃ঑ɺ‫ࡎ܍‬ࢃ౏‫ک‬ᰍ߅ࠨέ‫ٮ‬ͺࢃ঑Ԓಮ֐ͺա࣎ͺࢃՏͺೡࠦͺᮐࠦͺԒᑉͺ‫ؙ‬኏Цᇕͺ‫ܕ‬᭬ᐄࠦǶᐁཕ‫ک‬ᰍҏᩆͺᅊ༎ᗑͺ߉෌ͺ᥊ᓷͺ៟ᅙਸ๕߭Ƕᅊ༎ᄩ‫ޅ‬Ƕ֔ੲͺ࡫ԃተѳɱɋͺϟఖᬿ๬έ᣸ͺ࡛ጓࢃ঑ͺᔒӻᢦ୊޽ȥ˶͆ͼ̛኏Цᇕ˶͆ͼ̛࡛ጓᇕͺ៊౏ɺࢪጓͺ៊౏᧌ॵབͺѳᔒɱɋͺ᥊࣎Ƕ‫֐ת‬઴঎ɱɋลᬠЂԂ୕‫و‬ͺஞ៘‫ܐ‬ᮑǶஹ֖֟ഗɱɋᠭ఩ఒ‫ڵ‬ȶೝ৺ɬȸɱȥ

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子ともに高く，親の因子ではうつ病や他の精神疾ທɺմɬᛒ৺ᦲٚ˂᝔ɣɜ̌˘ͱᆗɺΥё

患をみとめる症例・育児姿勢に問題のある症例が⏄‫׫‬Ƕ᧒‫⏅ڈ‬

目立った。ネグレクト+身体的虐待でもネグレク多動・衝動性と他者への攻撃が続くダウン症のトと同様の結果であった（図２）。今回の検討で１例について症例提示した。家庭に大きな問題はは虐待のカテゴリー別のリスク要因を分析し，差なく，子ども自身の問題が大きかった。母は自分異を認めた。リスク因子が異なれば介入方法も変の養育のせいと考えて自責的になりやすく，自分える必要があり，また因子が少なければ突発的にで解決しようとするため支援機関につながりにく虐待が起こるわけで高リスク群を早期発見し予防かった。母と信頼関係を築いたのち，母の了承をする方法では予防は難しい。虐待の発生予防はもとに虐待通告を行い，児童相談所の支援に結び保健や医療がともに役割を果たさなければならなつけた。子どもの状態が悪くなると同様の反応がいのは当然だが，今回の結果に基づき，虐待予防予想されるため，普段から障害支援の利用を働きを視野にいれた支援方法を検討していく必要があかけていく必要があると考えられた。

る。
なお，今回講演した内容は原著論文：田上幸治，他．当センターで経験した被虐待症例のカテゴリー別リスク因子の検討．日本小児科学会誌
2012; 116: 1219-1222の一部である。

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不注意優勢型注意欠如多動性障害を背景にした中学生の被虐待例を提示した。症例は以前から当院小児科に通院をしていたが学校から児童相談‫⏘ܒ‬Ƕᛒ৺ɺˢ̗˴͟ͼա͟˾˩‫ࡎ܍‬Ƀɯʡ‫כ‬ᆹ̂ͱ̉ͼ‫࡝כ‬᠖Ƕፀ+$ॎǶፀ⏛‫ش‬

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所への通告があり，児童虐待症例検討部会で事実を踏まえて追認がなされた。その後，児童思春期精神科が関わり母子の治療支援継続を行った。筆者は主治医として注意欠如多動性障害の特性に起因する数々の生活上の失敗が子どもの自己評価を低下させており，障害特性に関する家族の理解不足が虐待に発展するほどの過剰な躾の仕方につながっていると考えた。さらに，本人と家族への心理教育を十分に行い，抑うつ状態を呈していた子どもには薬物療法に加えて，自己評価が向上するように子どもの自己認知の修正と家族関係の調整ᝠ⏘Ƕ᝵ᛒ৺ӻȶୃȮʴਕჿͺᏄኜᇕ‫ک‬ᰍ‫ݜ‬ೣᇕѵᰉઢɺ০ଁέԃ⑴ఌᨗ⏍᝵ఌᨗ⑵ɮȥȪࢪϺᬠѥɺ࡝ᓃિਸᇕɱέ࡫ͺੇਯͺਭʲͺଵȪɥ᧌ៅᨮᆗႥͺέ໶ઝͺ᝛֪ਸϮᦽઢ੻ᠭ፲ɺ‫ܐ‬ᮑжȥᕶࢴઢ੻ͺᕶ᢮ઢԊઢͺ੻ડͺࢴదͺ᢮Кઢɱɯ੻ᐷɺᇍ᧒έԃ޺ӂкᱻɺ̵̑͝˺͕̬̑˩ͺੲ߀ҫਛɱɯɺៗᮐᆗႥͺઢ੻ɺᶁᆨͺ‫᧫܌‬ᕶैʥЈᓔʎɺቑ‫ޙ‬᝛֪ံຩ֐ͺᐓ೚

を試みた。これが奏功して患者と家族を安定した状況に導くことができた。当日会場からは家族支ある」と感じられるようになる。そして子どもに援のあり方についてのご意見を数件いただいた。

とって養育者は不安や恐怖・孤独を癒してくれる子どもだけでなく家族支援が重要であることを強安全基地となり，子どもは安心して行動範囲を広調できた１例であった。

げ，情緒を発達させることができる。虐待を受けて育つと，常に何が起こるか分からない不安定なɃɃʷɺ៵ᆹᆖ඗ɳȱɀʴ᝵ᛒ৺ᆗёɺԂ᭏໠ᆹ

感覚や支配−被支配という対人関係のあり方が優⏄঄ǶᏛࡎ⏅

勢となり，不安・恐怖・怒り・抑うつなどの感情

こころの診療病棟は40床の開放病棟であり，常を抱え，脳の緊張状態が続いたり，刺激に容易に勤医師６名・専門研修医１名・看護師24名・臨床反応する一方，集中力が続かず，自身の感情調節心理士２名・精神保健福祉士１名・作業療法士２が困難となる。自分に対する適度な自信が備わり名が主に治療を行っている。入院患者は小学生高にくく，情緒が健全に育ちにくい。また，暴力を学年から中学生が中心で，平均在院日数は200日受けたことや見たことが外傷体験となり，フラッ前後である。平成23年度に当科で入院治療を行っシュバックや悪夢に苛まれることや，健忘や感情た76症例のうち虐待（児童相談所が関与し支援を麻痺などの解離症状を呈することもある。さまざ行っているなど明らかな虐待）を受けたことがあまな怒りや苦しみが自己・他者への破壊衝動とる子どもは21名（28 ％）で，その内容は心理的虐なったり，無気力や絶望感を抱え続けることもあ

待16名・身体的虐待14名・ネグレクト７名・性的る。

虐待１名（重複あり）であった。つまり我々は日心理・精神的問題に加え，被虐待児は知的問題常的に被虐待歴を持つ子どもに対応しているといや発達の問題を持つ傾向があることも知られていう訳である。今回，こころの診療病棟における被る。社会福祉法人神奈川県社会福祉協議会施設部

虐待症例の入院治療について講演し，その要旨を会児童福祉施設協議会による「かながわの児童福本稿にまとめた。

祉施設で生活する発達障がいを疑われる子どもた

最初に被虐待児が抱える諸問題について概説す

ちの調査」によると，平成21年度に神奈川県内のる。被虐待児は表２に示したような心理・精神的児童養護施設に入所中の小中学生の中で特別支援問題を持つ傾向があることが知られている。これ級に在籍している児童・生徒数割合は13.5 ％と，らの多くは愛着形成の問題と絡む。愛着は子ども全国の一般児童生徒の平均1.3 ％と比較して顕著と養育者との相互交流（子どもが養育者にしがみに多かった。また，通常学級に通う児童・生徒つく・微笑むなどの行動をし，それに応えるよう864名中，職員からみて多動性障害が疑われる子に養育者が食事や排泄の世話をしたり微笑み返すどもが20.4 ％，広汎性発達障害が疑われる子どもなどの行動をすることの繰り返し）により形成さが13.3 ％，学習障害（聞く・話す・読む・書く・れる。愛着が形成されると基本的信頼感が獲得さ推論するに著しい困難を示す）が疑われる子ども

れ，「世の中は安全だ。自分は生きている価値がが26.4 ％と，それぞれ一般児童生徒より5-15倍程

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度多いことが示されている。なお，一般的に児童叱るべきところは叱るなど可能な限り一貫した態養護施設の入所児童・生徒の5-7割程度の子ども

度で関わること，（3）学習や運動などの教育的対が虐待を受けているといわれており，本調査も被応を行うことなどが重要とされる。これらは通常虐待児の傾向を反映していると考えてよいと思わの養育においても大切なことであるが，とりわけれる。

被虐待児への対応において強調されるのは，被虐さらに，被虐待歴を持つ成人の後方視研究を中待児の特性故にこの対応が容易には行えないこと心に，小児期に虐待を受けることにより多数の脳が多いからだと思われる。つまり，被虐待児への領域の形態および機能の発達に問題が生じるとい対応は専門的知識と技能を要し，被虐待児が抱えう知見が集約されつつある。今まで臨床的に指摘ている愛着・情動・発達・脳器質的な諸問題を理されていた精神症状や発達の問題すなわち解離症解した上で基本的対応を行う必要がある。

状，心的外傷後ストレス障害，境界性人格障害，

当科では被虐待児の入院治療を行っているが，実行機能の障害・注意の障害（多動性障害の徴候），被虐待歴があることそのものが入院治療の理由と社会性・コミュニケーションの障害（広汎性発達なるわけではなく，顕著な多動・衝動性・社会的障害の徴候）などの症状と関連した脳領域（脳梁・相互性の問題などによる集団不適応，自傷行為や海馬・扁桃体・前帯状回・前頭前野・上側頭回・自殺企図，暴力などの他害行為，抑うつ・情緒不眼窩前頭皮質）の異常が指摘されている。

安定・解離・幻聴・強迫症状・食思不振などの精このように被虐待歴を持つ者は多動性障害の徴神症状を認め，外来で薬物療法や精神療法を行っ候や広汎性発達障害の徴候を持つ者が多いとされても施設や家庭で対応困難となった子どもに対しているが，この点に注意が必要である。図３に示て入院治療を行っている。つまり，精神保健福祉したように，愛着形成に問題がある子どもは発達法で規定されている隔離や拘束などの行動制限を障害の徴候を呈することがあると同時に，生来的要する可能性が高い子どもや集中的な薬物療法やに発達障害をもつ子どもは虐待を受けるリスクが医療行為を要する子どもが入院治療の対象にな高い。よって，発達障害の徴候が虐待の原因でもる。また，入院を要する被虐待症例は，生来の脆結果でもあり得，その評価は極めて困難である。

弱性や精神疾患の遺伝負因など複合した問題を抱

また，虐待を受けた子どもが全て一律に前述したえた子どもが多い。そして実際に入院に至った子

ような心理的・精神的問題，発達の問題，脳器質どもは将来に希望を持てず自暴自棄になっている的問題を有するわけではないことにも注意が必要ことも少なくない。入院治療において，まず主治である。その要因については，虐待された年齢，医は子どもとの約束事を明確にし，激しい興奮や期間，虐待者の属性などの検討が活発になされて衝動行為があれば隔離や拘束を行うことがありえいるが，多要因であり個別性が大きいためまだ十ることも明示するなど，いわゆる分には解明されていない。

することにより，治療スタッフが安定して子ども限界設定

を被虐待児に対しては，（1）安心できる秩序あるに関わり続けられる揺れにくい治療構造を設定す環境を提供すること，（2）気持ちに沿った声掛ける。そして，主治医を含む治療スタッフが，子どをする，年齢を考慮した上で甘えを受け入れる，もが自分自身と自分の将来を大切に思える気持ちを育てることを目指す。つまり子どもの基本的信頼感を形成し，健全な情緒発達を促す意識をもって丁寧に対応することが肝要となる。このような認識を持ったうえで，図４に示したような多職種の専門性を生かした評価と治療を行うことが有用である。
本講演では，１年以上の入院治療を行ったＡ
男・Ｂ子の２症例を紹介した。詳細は省略するが，Ａ男は父からの身体的虐待，母からの心理的虐待‫⏚ܒ‬Ƕડመ০ଁɺ‫ک‬ᰍɮᇍ᧒ɺ‫ک‬ᰍɮɺភᮊɱᬠѥとネグレクトを受けて育ち，さまざまな身体症状Ƀɯʡ‫כ‬ᆹ̂ͱ̉ͼ‫࡝כ‬᠖Ƕፀ+$ॎǶፀ⏛‫ش‬

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筆者としてはまず信頼感の膜を作り，不信感の増子は実父・継父から母への暴力を見て育ち，継父大によってその膜が破られたとしても修復を繰りからの身体的虐待・性的虐待が外傷体験となりフ返しながら徐々にその膜を厚くしてゆくイメージ

ラッシュバックや健忘など顕著な解離症状を呈しの方が現実的ではないかと考えている。

たために入院治療を行った女児である。Ａ男は不実際に被虐待症例の入院治療を経験し，虐待は安や猜疑心が強く，スタッフを不快にする言動を子どもの人格を壊す犯罪的行為であり，改善す繰り返し，Ｂ子はスタッフへの依存や自己破壊的ることが容易でない後遺症を残すことを実感した

行動を繰り返したが，スタッフが1対1で話し，作時，治療者はその親に強い怒りを感じる。しかし，業し，遊び，学ぶ時間を大切にする中で，徐々に虐待を受けていても（むしろ虐待を受けたからこ治療スタッフを頼りに思うように変化し，自身のそ）子どもは親を求め続けること，親が安定して将来に希望を持つようになり，家庭で生活できる子どもに関わることで子どもの情動が安定するこ程度に症状が改善した。２症例ともに被虐待児のと，親も同様の体験をしていることが多いことを心理・精神的な問題の多くを抱えており，長期的知ることにより，治療者は子どもの安定のために支援が必要であることは治療当初から明らかで，も親を支えることが大切であることを知るように主治医は児童養護施設への入所を勧めた。しかなる。そして，子どもが思春期になり親を客観視し，Ａ男・Ｂ子ともに秩序ある生活に抵抗感が大できるようになればその過程を支えていく。ただきく，施設入所を拒否したため結果的に病院が中し，治療過程は困難を極めることも多く，虐待に心となり関わり続けた。２症例とも退院後も数年関しては常々言われているとおり，早期発見と早にわたり通院を継続し，「病院のみんなは信頼で期支援が何より大切であることは当然である。

きる」と話すが，社会適応や対人関係に多くの課

被虐待症例には真摯な態度で接することが常に題を残している。筆者は被虐待症例の入院治療の求められる。そして子どもが出すさまざまな態度経験を通して，虐待による顕著な心理的問題を持や症状に，怒りすぎず，自分を責めすぎず，諦めず，つ子どもは，＜基本的信頼感の形成不全＞という長期的に関わり続ける姿勢が必要である。また，よりもむしろ＜基本的不信感＞を獲得しているよ

治療スタッフが「きっとあなたは幸せになれる。

うに考えている（図５）。すなわち，「世界は何がこの困難を乗り越える力がある」と念じ続けるこ

起こるか分からず危険である。自分には生きる価とが助けになる。子どもは大人の表情や態度を鏡値がない」という感覚を基礎に有しているというにし，映る自分を確認しながら育っていくと言わことである。長期にわたる多職種の治療的関わりれており，大人が子どもに健全な自己像を映し続により，その基本的不信感には薄い信頼感の膜がけることが子どもの成長に役立つからである。そ張り，一見信頼感を獲得したかのように見えるが，れでもやはり，基本的信頼感が獲得できておらず，子どもの不信感が増大するような負荷がかかると支配−被支配の関係性を基本とする被虐待症例へその膜は容易に破れ不信感が露呈する。基本的不の対応は困難の連続であり，治療スタッフが必死信感を信頼感に変えてゆくことが理想であるが，になりすぎるとスタッフが燃え尽き，必死さがな$1)⏄'$⏅

いと子どもに伝わらないというジレンマを抱えるらが，入院中に信頼できる大人がいるかもしれなことが多い。よって，子どもの特性を理解し，関いと感じる経験をすると退院後に信頼できる大人係者が支え合いないながら子どもに継続して関わを見つけられるようになること，病棟という場所る意識を共有する必要がある。一方で，入院はあに対して「あの場所では大切にされ，自分の居場くまで一時的な居場所であり，またスタッフの異所があった」というような安心感や信頼感が持て動が多く，関係を形成しようとしても別れを経験ればそれはその後の生きる支えになり得ること，させて失望させるだけではないか，関係を継続すを知るようになり，入院治療の可能性も感じていることが重要であるとするのであれば入院治療はる。そして，子どもに安心できる環境を提供し続被虐待症例にとってマイナスなのではないかといける人でありこころの診療病棟でありたいと考えう不安がよぎる。しかし，筆者は今までの経験をている。

通し，入院せざるを得ないほどの症状を抱えた彼