令和３年度障害者総合福祉推進事業

高齢期発達障害者支援における関係機関の役割と地域連携の在り方に関する調査報告書

令和４（2022）年３月
独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園

目
Ⅰ．

Ⅱ．

次

事業の要旨

１

高齢期発達障害者支援における関係機関の役割と地域連携の在り方に関
する調査

１

研究の目的

３

２

研究の方法

３

３

調査の結果

５

４

まとめ（考察）16

Ⅲ．

検討委員会の実施状況

19

Ⅳ．

成果の公表計画19（巻末資料）
巻末資料 1：ヒアリング調査項目20

巻末資料２：ヒアリング調査結果

21

Ⅰ． 事業の要旨
１．事業の目的
本研究は、高齢期の発達障害者支援について先駆的に実践をしている相談機関の取り組み状況等を明らかにし、高齢期の発達障害者を地域で支える上で必要な関係機関の役割と地域連携の在り方について検討する際の基礎資料を作成することを目的とした。

２．研究の方法
１）検討委員会の設置・開催
構成

有識者・実践者：計 9 名

委員会開催回数

検討事項

調査設計・分析・まとめの検討等

方法

訪問またはオンライン（ZOOM）

3回

２）ヒアリング調査
内容

高齢期の発達障害者支援の連携事例 他

令和 2 年度の障害者総合福祉推進事業「発達障害者支援における高齢期支援に関する実態調査」の対象結果を基に得られた機関※の中で、高齢期の発達障害者への対応経験があり、他機関と連携している事例を提供できる 14 機関

期間

令和 3（2021）年 9 月～令和 4（2022）年 2 月※１：発達障害者支援センター・地域包括支援センター・社会福祉協議会・相談支援事業所・行政

３．結果の概要
１）連携事例
ヒアリング調査を行った 14 機関から高齢期の発達障害者への支援を行った 22 事例を収集し、そのうち他の支援機関と連携して支援を行っていた 12 事例を今回の分析対象とした。
相談者
連携機関

本人・家族（７）、行政（２）、障害関係の機関（２）、地域住民（１）
社会福祉協議会・地域包括支援センター・発達障害者支援センター・相談支援事業所・行政・
医療機関・高齢関係施設・障害関係施設・警察 他

２）連携の現状と連携による効果
・対応の有無にかかわらず「行政」に情報が届いていることが多い
連携の現状

・コーディネート役が配置されている地域がある・介入を望まない人に対する複数の機関・者で継続的に見守りが実施されていることがある・制度としては、重層的支援体制整備事業の活用が行われている
・支援者側の効果：支援内容の質の向上、心理的・物理的負担の軽減、情報共有や引連携による効果

き継ぎに対する意識の向上
・相談者側の効果：一貫した支援が受けられる安心感の獲得-1-

３）連携における課題
高齢期の発達障害者を支援する上での連携上の課題は、主に「支援意識の違いによる共通認識を図る難しさ」「資源の問題」「分野をまたいだ相談の難しさ」「情報共有の難しさ」「連携継続の難しさ」「制度の問題」「機関の役割の理解不足」「発達障害について伝えることの難しさ」「間接支援の難しさ」「支援者のスキル・知識不足」の 10 点であった。
４）今後、関係機関に求められる役割
回答の一例

機関

発達障害者支援センター

・相談支援：発達障害に関する相談支援
・普及啓発：発達障害に関する普及啓発
・地域ネットワークづくり：支援ネットワークの構築
・間接支援：ケースカンファレスへの参加や機関支援

包括・相談支援：高齢者に関する相談支援
・普及啓発：支援に有用な知識、技術の普及啓発
・地域ネットワークづくり：支援者、地域関係者とのネットワーク構築、拡大・支援のコーディネート役：制度の理解と適正なサービスへの繋ぎ

社協

・相談支援：アセスメントと支援の繋ぎ
・普及啓発：発達障害に関する地域の理解を広める啓発活動
・支援のコーディネート役：地域のコーディネーター役
・地域ネットワークづくり：共生サロン等の拡大・社会資源の創出

相談支援事業所（基幹相談支援センター含）

行政（保健センター等）

・普及啓発：障害福祉サービスの適切な利用について説明すること
・地域ネットワークづくり：相談先の開拓・間接支援：障害特性への対応の助言と障害理解を促すこと
・地域ネットワークづくり：幅広く相談者を受け入れられる体制をつくること
・連絡調整：複合的な課題をもつ相談者に対する関係機関への繋ぎ

５）高齢期の発達障害者を支援する上で有効だと考えられる手立て
大きく、以下の 4 点が効果的であると考えられていた。
発達障害に関する住民・関係者への知識の啓発

共通の視点で特性や状態を捉えるためのツールの活用

現状で地域にある人と人の繋がり

相談・情報共有のしくみづくり

４．まとめ
関係機関の役割としては、それぞれの分野の制度、専門性を活かしつつ、対象者の生活課題を解決するために必要な機関と適宜連携を取りながら支援を行うこと、さらには分野を超えた関係機関間での相談事例の共有を進めることが必要であると考えられた。
地域連携の在り方としては、①高齢分野の支援者等への障害者支援機関の役割の周知、②行政の関わり、③発達障害に関する研修・事例の共有等が必要であると考えられた。

-2-

Ⅱ． 高齢期発達障害者支援における関係機関の役割と地域連携の在り方に関する調査
１．研究の目的
国立のぞみの園が令和２（2020）年度に行った障害者総合福祉推進事業「発達障害者支援における高齢期支援に関する実態調査」により、高齢期の発達障害者（疑い含む）に関しては、発達障害者支援センターだけでなく、地域包括支援センター（以下、包括）、社会福祉協議会（以下、社協）等の高齢者の相談に対応している機関においても、相談が寄せられていることが明らかとなった。しかし現状ではまだ、各機関における高齢期の発達障害者への支援経験は乏しく、対応策等を模索していることも明らかとなった。
そこで本研究は、高齢期の発達障害者支援について先駆的に実践をしている相談機関の取り組み
状況等を明らかにし、高齢期の発達障害者を地域で支える上で必要な視点や取り組み等について検討する際の基礎資料を作成することとした。

２．研究の方法
まず、調査設計、調査結果の分析、支援体制の在り方等について効果的に検討するため、有識者や発達障害者支援センター、包括、社協等の現場で相談にあたっている実践者等で構成する研究検討委員会を設置した。その上で、令和 2（2020）年度に実施した「発達障害者支援における高齢期支援に関する実態調査」の中で、他機関と連携しながら地域で高齢期の発達障害者を支えている実践がいくつか確認されたことを受け、さらに詳細な状況を明らかにするため、ヒアリング調査を実施した。
調査方法等の概要は下記のとおりである。なお、調査の手続きについては、国立のぞみの園調査研
究倫理審査委員会で承認を得た（承認番号 03-1-02）。
【調査方法等の概要】
１）方法●検討委員会の設置●ヒアリング調査（訪問または ZOOM によるオンライン）

２）検討委員会の詳細●委員等構成 （表１）-3-

表１ 検討委員等構成（50 音順、敬称略）
委員氏名
阿佐野 智昭所属
川崎市発達相談支援センター

新井 允

鳩山町社会福祉協議会

岡田 俊

国立精神・神経医療研究センター

北浦 順子

佐世保市大野地域包括支援センター

小島 秀樹

国立のぞみの園 地域支援部

西牧 謙吾

国立障害者リハビリテーションセンター 発達障害者情報・支援センター

橋本 創一

東京学芸大学 特別支援教育・教育臨床サポートセンター

山本 彩

札幌学院大学

与那城 郁子

国立障害者リハビリテーションセンター 発達障害者情報・支援センター

事務局氏名

所属

日詰 正文

国立のぞみの園 研究部

古屋 和彦

国立のぞみの園 研究部

内山 聡至

国立のぞみの園 研究部●検討内容：ヒアリング調査内容の検討、結果の分析、支援体制の在り方等●委員会の開催数：３回（8 月 11 日／12 月 20 日／3 月 4 日）

３）ヒアリング調査対象機関の選定
令和 2（2020）年度に実施した「発達障害者支援における高齢期支援に関する実態調査」の回答の中で、下記２項目に該当する、発達障害者支援センター、包括、社協に協力を依頼した。加えて、協力を得られた機関から連携したことがある障害、高齢等の関係機関の紹介を依頼した。
●発達障害の診断がある高齢者への対応経験がある●他支援機関と連携した経験があり、かつ連携先も調査協力が可能な機関
その結果、表２にある 14 機関の協力を得ることができた。
表２ ヒアリング調査対象機関と数

機関

調査数

備考

① 発達障害者支援センター

４か所

② 包括

４か所

③ 社協

２か所

・中核市１か所

・小規模町村１か所④ 相談支援事業所（基幹相談支援センター含）

２か所

・政令市１か所

・中核市１か所⑤ 行政（保健センター等）

２か所

・中核市１か所

・小規模町村１か所-4-

・政令市２か所

・県２か所

・政令市１か所

・中核市２か所

・小規模町村１か所

４）ヒアリング調査期間
令和 3（2021）年 9 月～令和 4（2022）年 2 月
５）ヒアリング調査内容
ヒアリング調査の実施にあたり、事務局にてとりまとめた調査項目（案）を基に研究検討委員会にて有識者の意見を収集し、修正を行い作成した（巻末資料１参照）。調査項目の概要を下記に示す。
① 高齢期の発達障害者支援の連携事例④ 連携における課題② 連携の現状と担った役割⑤ 今後求められる機関の役割③ 連携による効果⑥ 支援する上で有効だと考えられる手立て

６）ヒアリング調査分析方法
ヒアリング調査において聞き取った内容について、先行研究から設定した項目に基づいて分析を行った。

３．調査の結果
１）高齢期の発達障害者支援の連携事例
高齢期の発達障害者（疑いも含む）への支援を行った 22 事例を収集した。そのうち、本研究の目的である関係機関と相談、連携して支援を行った 12 事例を分析対象とした（巻末資料２参照）。この 12 事例の相談者は主に以下の 4 つであった。
① 本人・家族

（７事例）

② 行政

（２事例）

③ 障害関係の機関（２事例）④ 地域住民（１事例）①から④の代表的な事例と支援の流れ等を下記に紹介する（表３～６および図１～４）。
① 事例１ 生活に困り、本人が高齢関係機関に相談した事例② 事例２ 申請書の手続き時、行政から社協に相談した事例③ 事例３ 介護保険切り替え時、障害の相談機関から包括に相談した事例④ 事例４ ホームレスの人の体調不良時、地域住民が行政に相談した事例

-5-

表３

事例１：生活に困り、本人が高齢関係機関に相談した事例

自治体規模

中核市

ヒアリングした機関

包括・社協・相談支援

対象者の概要60 代後半／女性／知的障害＋発達障害の疑い（ADHD）（60 代後半に診断）
相談支援の概要

相 談 の入 り口

生活に困り、本人が近くの養護老人ホームに助けを求めたところ、社協の窓口を紹介された・本人→社協：生活困窮窓口に来所
・社協→行政（高齢）に相談：複合的課題（生活困窮、消費者被害、家族関係が希薄
等）があったため・行政（高齢）→包括：複合的課題に加え、65 歳以上であったため支援協力依頼
・本人＆社協＆行政（高齢）＆包括：支援会議実施（就労意欲があるものの、仕事が長続きしなかった経過や障害の可能性があったため、支援者から就労継続支援 B 型の利用を提案。利用にあたって、行政（障害）に相談）
・社協＆包括：本人の生活上の課題を解決するために役割分担しながら各機関に相談

関 係 機 関 との・精神科を受診→療育手帳取得：本人の同意のもと受診。手帳取得後、就労継続支援 B

連携状況と

型利用開始

支 援 の流 れ・就労継続支援 B 型→相談支援事業所：サービス利用のための受給者証の発行、個別支援
計画作成依頼・相談支援事業所→行政（障害）：個別支援計画（ヘルパー利用の計画等）を作成し提出したが、介護保険適用か確認を求められた・相談支援事業所→包括：ヘルパー利用にあたり、介護保険適用か確認したところ、包括が支援に入っていたこと、保佐人がついていたことを相談支援事業所が初めて把握
・本人＆包括＆保佐人＆相談支援事業所：支援会議実施（包括と相談がつながる）、適宜情報交換
・現在、本人は障害福祉サービスを利用し、適宜、関係機関に相談しながら生活を送っている

事 例 における
関 係 機 関養護老人ホーム、社協、包括、行政(高齢、生活保護、医療、障害)、警察、民生委員、
ハローワーク、法テラス、消費生活センター、精神科、裁判所、訪問看護事業所、相談支援事業所、就労継続支援 B 型、銀行、年金事務所、病院、保佐人-6-

図１ 事例１の支援の流れ図-7-

表４ 事例２：申請書の手続き時、行政から社協に相談した事例
自治体規模

町

ヒアリングした機関社協

70 代／兄妹／兄：自閉傾向の診断、妹：支援者の見立てによる発達障害の疑い※兄については、以前、包括が母の支援を行った際に聞き取った記録から診断がでていることを対象者の概要把握した※妹については、コミュニケーションの難しさや地域住民からの情報から社協の支援者が、発達障害ではないかと気づいた※両親は他界しているが、生活に十分な貯蓄があり、金銭面の苦労はなかった
相談支援の概要

相 談 の入 り口

行政（政策）から行政手続きに関する申請サポートの依頼が、社協の総合相談窓口に相談があった
・社協＆行政（高齢）＆包括：支援会議を実施（社協からの依頼）
・社協：本人達に複数回接触（電話、手紙、玄関先での声かけ）を試みたが、会うことはでき

関 係 機 関 とのず。妹と手紙や電話でのやりとりを行い、サポート

連携状況と・近隣住民＆行政（環境）→社協：草木の管理について相談があり対応

支 援 の流 れ・社協→行政（水道）＆宅配業者＆民生委員＆警察：見回りの強化と変化があった際に社協に連絡するように依頼
・現在も会うことはできていないが、当初よりも妹から電話が来るようになった事 例 における

行政（政策、高齢、環境、水道）、社協、警察、ボランティア、包括、宅配業者、民生委員、

関 係 機 関近隣住民

図２ 事例２の支援の流れ図-8-

表５ 事例３：介護保険切り替え時、障害の相談機関から包括に相談した事例
自治体規模
対象者の概要中核市

ヒアリングした機関

包括

70 代／女性／自閉スペクトラム症（60 代後半に診断。診断以前は、発達障害の疑いの所見）、双極性障害相談支援の概要

相 談 の入 り口

65 歳で介護保険への切り替わりのため、相談支援事業所から包括へ相談があった
・医師＆行政＆相談支援事業所：継続的に連携（ヘルパーの利用等もしていた）・相談支援事業所→包括：65 歳になり、介護保険に切り替えのため相談があった。切り替え時はうつ状態がみられていた

関 係 機 関 との連携状況と
支 援 の流 れ・医師変更：市外の精神科に通院していたが本人の身体機能低下に伴い、往診してくれる医師に変更となった（医師からの提案）
・自閉スペクトラム症の診断がでた
・薬の調整が行われ、躁状態が強くなる
・包括：近隣への迷惑行為が多くなり、地域住民と本人との関係性の調整に悩む・行政（高齢）＆包括：密に連絡を取り合いながら見守りを中心に支援を実施（現在は本人の希望により福祉サービスは利用していない）

事 例 における

相談支援事業所、行政（高齢）、包括、病院（医師、精神保健福祉士）、警察、訪問看関 係 機 関護ステーション、地域住民、介護サービス事業所

図３ 事例３の支援の流れ図-9-

表６ 事例４：ホームレスの人の体調不良時、地域住民が行政に相談した事例
自治体規模
対象者の概要中核市

ヒアリングした機関

行政（高齢）

70 代／男性／精神疾患、支援者の見立てによる発達障害の疑い（認知機能の低下や精神症状の悪化等がみられず、対人面での難しさがあった）
相談支援の概要

相 談 の 入 り 口 ホームレスの人の体調が悪化し、支援が必要との相談が、地域住民から行政にあった※行政（高齢）：過去に支援経験があり把握していたケース（精神疾患による入院歴があり、当時から本人は支援に拒否的であった）・行政（高齢）→包括：支援協力依頼
関 係 機 関 との・行政（高齢）＆包括→本人に会う：医療機関への入院を検討するも受け入れ機関なし

連携状況と・行政（高齢）＆包括→行政（障害）に相談：緊急保護的に 2 か所事業所を利用（高齢の支 援 の流 れショートステイ、就労継続支援 A 型）するも本人が拒否し利用継続できず。住宅入居や受診を提案するも本人が拒否的で支援が進まない状態（必ず支援者 2 人以上で訪問するようにしていた）・行政（高齢）＆包括＆警察：見守りを継続しながら必要に応じ支援会議を実施し、情報共有

事 例 における
関 係 機 関地域住民・行政（障害）・包括・警察・就労継続支援 A 型・高齢ショートステイ・医療機関

図４ 事例４の支援の流れ図- 10 -

２）関係機関との連携の現状と担った役割
上記４つの事例から、ケースによって関係機関は異なるものの、連携方法等について、下記３点の事
項が整理できた。
① いずれのケースも「行政」に情報が届いている② 高齢者で検討が必要なケースを発見した際の相談支援事業所（障害相談窓口）と、包括（高齢相談窓口）の連携方法には、以下の 2 つのスタイルがとられていた。
●支援の計画の見通しが立つまでは、一緒に支援会議を行う●利用するサービスの種類（介護保険サービス／障害福祉サービス）に応じて行う③ サービスの利用や介入を望まない人には、本人の負担にならないよう、複数の機関・者の協力を得ながら、継続的に見守りを行う
ヒアリング調査からは、複数の機関と連携するにあたって、「支援をコーディネートする者」の存在が重要であることが明らかとなった。コーディネートする者は、課題解決の優先順位を理解し、どの機関が誰に何をアプローチするなどの具体的な役割分担をイメージすることが求められる。そうした役割を、「重層的支援体制整備事業」の実施を通し、地域で支援体制を整えている自治体も確認された。
また、高齢分野と障害分野の連携については、包括のケースについて事例検討を一緒に行っていた機関を把握できた。繋がったきっかけは、発達障害者支援センターが行った市民向けの発達障害に関する研修会や包括が行う地域ケア会議等があげられていた。
ヒアリング調査で把握した 12 事例において、各機関が担った役割に関する回答を整理したところ、「相談支援」「間接支援」「情報収集・提供」「サービス調整」「地域への働きかけ」「連絡調整」の６点に整理できた。主な回答は表７のとおりであった。

- 11 -

表７ 高齢期の発達障害者支援における各支援機関が担った役割の主な回答
機関

回答の一例
・相談支援：本人、家族からの相談対応、心理的サポート

発達障害者支援センター

・情報収集・提供：支援に有効なツールの紹介
・間接支援：研修講師や関係機関に対する発達障害への対応方法の助言等・相談支援：本人、家族、関係機関からの相談対応
・サービス調整：介護保険サービス調整

包括・連絡調整：関係機関との支援のコーディネート・支援会議等の調整・情報収集・提供：現状把握・安否確認
・相談支援：本人、家族、関係機関からの相談対応
・情報収集・提供：事例にかかる情報収集と関係機関との情報共有

社協・連絡調整：関係機関への繋ぎのコーディネート・支援会議の調整等
・地域への働きかけ：地域住民、民生委員との情報共有・見守り体制構築
・相談支援：本人、関係機関からの相談対応

相談支援事業所（基幹相談支援センター含）

行政（保健センター等）

・サービス調整：障害福祉サービス調整・間接支援：障害が疑われる事例への助言
・連絡調整：関係機関の繋ぎのコーディネート
・サービス調整：医療機関への受診調整

３）連携による効果
他機関と連携して高齢期の発達障害者を支援することの効果は、支援者側の効果として、「支援内容の質の向上」「心理的・物理的負担の軽減」「意識の変化」「効果的な情報の収集・整理」の 4 点が、相談者側の効果としては、「安心の獲得」の 1 点の計 5 点が整理できた。主な回答は表８のとおりであった。
表８ 他機関との連携による効果の主な回答
効果・支援内容の質の向上

・支援者の心理的・物理的負担の軽減

回答の一例
・アセスメントの幅が広がった
・自分の支援方針を客観的に見つめ直せた
・困ったときの相談先が明確になった・複雑なケースを抱え込まなくてよくなった・支援者の意識の変化

・対応が難しいという認識から支援が必要な人という認識になった

・効果的な情報の収集・整理・幅広く情報が収集および整理できた・相談者の安心の獲得

・話す相手、タイミングを選べるようになった- 12 -

４）連携における課題
他機関と連携して高齢期の発達障害者を支援する上での課題は、主に「支援意識の違いによる共通認識を図る難しさ」「資源の問題」「分野をまたいだ相談の難しさ」「情報共有の難しさ」「連携継続の難しさ」「制度の問題」「機関の役割の理解不足」「発達障害について伝えることの難しさ」「間接支援の難しさ」「支援者のスキル・知識不足」の 10 点に整理できた。主な回答は表９のとおりであった。
表９ 他機関との連携における課題の主な回答
課題

回答の一例

・支援意識の違いによる共通認識を図る難しさ

・支援の必要性に対する意識に差がある・資源の問題・社会資源や人材が足りない・分野をまたいだ相談の難しさ

・行政間の横の繋がりが難しい

・情報共有の難しさ

・多くの機関が関わることで、情報が途切れてしまうこともある

・連携継続の難しさ

・個人の関係性による繋がりになっている・制度の問題・65 歳になると介護保険優先となり、適切なサービスが受けられないことがある・基幹相談支援センターの周知等が足りない・機関の役割の理解不足

・高齢分野の支援者は発達障害者支援センターの役割について把握できていない・発達障害について伝えることの難しさ

・幼い頃の情報等が足りず仮定の話になりがち・間接支援の難しさ・伝聞だと状態像や支援効果の把握がしづらい

・支援者のスキル・知識不足

・支援事例が少なく、経験が浅い- 13 -

５）今後、関係機関に求められる役割
高齢期の発達障害者支援において、各機関に求められる役割について尋ね、回答を整理したところ、「相談支援」「普及啓発」「地域ネットワークづくり」「間接支援」「サービス調整」「支援のコーディネート役」「地域支援」「連絡調整」の８点に整理できた。各機関の主な回答は表 10 のとおりであった。
表 10 高齢期の発達障害者支援における関係機関に求められる役割の主な回答
機関

回答の一例
・相談支援：発達障害に関する相談支援

発達障害者支援センター

・普及啓発：発達障害に関する普及啓発
・地域ネットワークづくり：支援ネットワークの構築
・間接支援：ケースカンファレスへの参加や機関支援
・相談支援：高齢者に関する相談支援

包括・普及啓発：支援に有用な知識、技術の普及啓発
・地域ネットワークづくり：支援者、地域関係者とのネットワーク構築、拡大・支援のコーディネート役：制度の理解と適正なサービスへの繋ぎ・相談支援：アセスメントと支援の繋ぎ

社協

・普及啓発：発達障害に関する地域の理解を広める啓発活動
・支援のコーディネート役：地域のコーディネーター役
・地域ネットワークづくり：共生サロン等の拡大・社会資源の創出

相談支援事業所（基幹相談支援センター含）

行政（保健センター等）

・普及啓発：障害福祉サービスの適切な利用について説明すること
・地域ネットワークづくり：相談先の開拓・間接支援：障害特性への対応の助言と障害理解を促すこと
・地域ネットワークづくり：幅広く相談者を受け入れられる体制をつくること
・連絡調整：複合的な課題をもつ相談者に対する関係機関への繋ぎ- 14 -

６）高齢期の発達障害者を支援する上で有効だと考えられる手立て
高齢期の発達障害者を支援する上で有効だと考えられる手立てについて、「発達障害に関する住民・関係者への知識の啓発」「相談・情報共有のしくみづくり」「共通の視点で特性や状態を捉えるためのツールの活用」「現状で地域にある人と人の繋がり」の 4 点が整理できた。主な回答については表 11 のとおりであった。
表 11 高齢期の発達障害者を支援する上で有効だと考えられる手立てに関する主な回答
手立て・発達障害に関する住民・関係者への知識の啓発

主な回答
・壮年期以降の発達障害に関する啓発パンフレット・青年期、高齢期の発達障害に関する研修・発達障害のある人との関わり方を知るための研修
・各分野の協議会や会議等に相互的に参加しあう・複数の関係者と情報共有していくことで気づくことがあるため、共有の機会があると・相談・情報共有のしくみづくり

よい・地域の中で、困り事を気軽に発信できる場所を複数つくり、寄せられた相談を共有できる流れが必要

・共通の視点で特性や状態を捉えるためのツールの活用

・相談場面で出会う発達障害者に関するエピソード集があると参考になる・連携機関や対応方法等が記載されたケアパスがあると支援を行いやすい
・どの機関でも活用できる共通のアセスメントシートがあるとよい・地域住民、民生委員、スーパー、薬局、警察等の地域の中の関係者からの情報

・現状で地域にある人と人の繋がり提供が有効であり、連携が必要
・自治会や高齢者サロン等の集会時に訪問して、相談窓口の広報
・地域の中で気になる人を高齢期に入る前に把握し、関係者間で情報共有しておくことが必要- 15 -

４．まとめ（考察）本研究は、高齢期の発達障害者への支援の在り方、中でも、関係機関の役割と地域連携の在り方に焦点を当てたものである。
我が国では、在宅の発達障害者が 48.1 万人、そのうち、65 歳以上の発達障害者は 0.8 万人と推計されている１)。この数値は、発達障害の診断を受けたと、本人及び家族等が回答した高齢者の数であるが、児童･青年層の発達障害の可能性がある者の割合を考えると、診断を受けていない高齢期の発達障害者も多く存在することが推測され、高齢期になって生活が困窮したり、地域住民とのトラブルが重なることで発達障害が表面化することもある。
そこで本稿では、発達障害者が地域の中で豊かな老後を迎えられるよう、令和２・３年度の調査で明らかになった、高齢期の発達障害者への支援の現状、高齢期の発達障害者を地域で支える上で必要な視点、取り組み等の情報を参考にしつつ、関係機関の役割と地域連携の在り方について述べていきたい。
なお、本稿で取り上げる「関係機関」は、令和２・３年度の調査で相談者が相談する先、連携する先としてあげられていた「社協」「包括」「発達障害者支援センター」「相談支援事業所」「行政」「医療機関」「高齢・障害関係の施設」「警察」等の中でも、密に連携が行われていた「社協」「包括」「発達障害者支援センター」「相談支援事業所」「行政」「医療機関」の 6 機関とする。

１）高齢期の発達障害者支援における関係機関の役割
令和２・3 年度に実施した調査の結果より、高齢期の発達障害者への支援における関係機関毎の役割を整理すると表 12 のとおりであった。
表 12 高齢期の発達障害者への支援を担う主な関係機関と事例における主な役割

関係機関

役割

発達障害者支援センター

発達障害に関する相談支援・助言・情報提供

包括介護保険サービスの利用や高齢者に関する困り事への相談支援・見守り

社協

生活全般に関すること、特に生活困窮に関する相談支援・地域連携

相談支援事業所

障害福祉サービスの利用や障害全般に関する相談支援・助言

行政
医療機関

気になる人に関する地域住民等からの情報の受付・地域連携
困難事例に関する相談の受付・関係機関への繋ぎ
診察・診断・関係機関への繋ぎ

関係機関においては、それぞれの分野の制度、専門性を活かしつつ、対象者の生活課題を解決するために必要な機関と適宜連携を取りながら支援を行っていた。また、各機関における役割として、表 12の役割に加え、「地域のネットワークづくり」や、障害特性・支援の役に立つ技術等の「普及啓発」を意識- 16 -

していることがわかった。今後、高齢化が進むにつれ、各関係機関において、高齢期の発達障害者に関する相談の増加が想定される。そのため、自らが行う相談事例の蓄積に加え、各地域における協議会や分野を超えた関係機関間での相談事例の共有を進める必要があると考えられる。
地域ネットワークづくりに欠かせない地域資源の把握や、支援機関の役割の整理にあたり、ヒアリング
対象のひとつであった発達障害者支援センターが、児童期の支援において、本田（2017）が開発した「発達障害の地域支援システムの簡易構造評価（Q-SACCS）」２）（以下、Q-SACCS）を活用していた。Q-SACCS を今後、高齢期で活用することで、地域の中での連携状況の把握や分析が行えるのではないかと考えられる。

２）高齢期の発達障害者支援における地域連携の在り方
本調査から、支援が必要な高齢期の発達障害者は、生活困窮や家族、近隣とのトラブル等の複合的な課題の背景に障害特性による影響があることがうかがえた。支援を効果的に行うために、分野を超
えて相談等ができる連携体制を整える必要がある。下記、体制を整えるために有効な手立てを考察する。
（１）高齢分野の支援者等への障害者支援機関の周知
今回の調査で明らかとなったように、地域における障害者支援の中核を担う基幹相談支援センター、
発達障害者支援センターの存在や機関の役割について、高齢分野の支援者に知られていない状況がある。包括や社協などの高齢期の障害者の相談に対応する機関はもちろん、例えば保健師や民生委員など日常的に生活上の問題に相談を受けることがある地域の関係者へ役割周知を急ぐ必要があると考えられる。
（２）行政の関わり
令和２・３年度調査において、連携体制がある程度整っている地域では、「行政」が情報や状況を把握していた。適切な機関に繋いだ後も、継続的に状況を把握することが望まれる。
ヒアリング調査の中で、「重層的支援体制整備事業の活用」や「コーディネーターの配置」を行っている自治体が確認された。自治体毎の予算、体制等状況を鑑み、体制を整えていくことも重要と考えられる。
（３）発達障害に関する研修・事例の共有
連携を強化するためには、互いが情報を共有するための共通言語・認識が必要となる。本調査においても、多分野多職種による事例検討会を開催し、支援目標やアセスメント、障害の理解について学びを深めている地域があった。対象事例がない地域でも、8050 問題などの具体的な現場の困り事に沿った意見交換など分野を超えて積極的に実施していくことが求められる。
また、関係機関で発達障害者への対応が難しい場合は、発達障害の特性を把握し、多くの支援経験に基づく支援技術の蓄積がある、発達障害者支援センターに後方支援を依頼するのもひとつである。

- 17 -

《文献》
１）国立のぞみの園，発達障害者支援における高齢期支援に関する実態調査，令和 2 年度障害者総合福祉推進事業報告書，2021
２）本田秀夫，発達障害児者等の地域特性に応じた支援ニーズとサービス利用の実態の把握と支援内容に関する研究，厚生労働科学研究費 補助金疾病・障害対策研究分野 障害者政策総合報告書，2017- 18 -

Ⅲ． 検討委員会の実施状況
１．事業の実施体制
本研究事業の事務局は、国立のぞみの園研究部に置いた。調査設計、調査結果の分析、支援体
制の在り方等について効果的に検討するため、有識者や発達障害者支援センター、包括、社協等の現場で相談にあたっている実践者等で構成する検討委員会を設置し、随時意見交換を行った。なお、検討委員の一覧は前述の表 1 を参照されたい。

２．検討委員会の実施状況
検討委員会の実施状況を表 13 に示す。
表 13 検討委員会開催の詳細
日程

方法

第1回

令和 3（2021）年

８月 11 日（水）WEB 会議第2回

令和３（2021）年 12 月 20 日（月）WEB 会議第3回

令和４（2022）年 03 月 ４日（金）WEB 会議

主な議題
・研究計画の確認
・ヒアリング調査内容の検討
・ヒアリング調査結果中間報告・ヒアリング調査結果報告・報告書内容の検討

Ⅳ． 成果の公表計画■障害者総合福祉推進事業報告書
・PDF データを国立のぞみの園および厚生労働省の Web ページ内に掲載を予定している。
・加筆・修正のうえ、国立のぞみの園紀要第 15 号（令和 4（2022）年 6 月刊行予定）に
掲載する。
■その他
・調査報告を当法人が発行するニュースレターに掲載する。
・令和 4（2022）年度の日本発達障害学会にて発表を予定している。
- 19 -

巻末資料１

ヒアリング調査項目◆高齢期発達障害者の支援事例のなかから下記項目について教えてください（１）地域連携による支援の枠組みの在り方について
１．連携の現状とその背景①どの機関と連携したか②主訴③相談の経緯④なぜ連携が必要だったか（活用した事業、サービス等）
２．連携のために取り組んだこと①連携のためにどのような取り組みを行ったか②取り組みで難しいと感じたことは何か
３．連携により何が変化したか①連携による支援者の変化②連携による当事者の変化
４．現在の課題、今後の課題①連携する上での課題は何であったか②連携後、これからの課題が何であるか
５．地域連携の現状と在り方①現在の地域連携の枠組みと支援の流れ（別紙図に記入）②目指す地域連携の枠組みと支援の流れ（別紙図に記入）（２）高齢期発達障害者支援における関係機関の役割
１．各支援機関で出来ること①事例のなかで担った役割②求められる役割
２．関係機関に求める役割①連携した機関に求めたこと②関係機関に求める役割（３）地域における高齢期発達障害者の効果的な把握方法について
１．有効と考えられる方法・仕組み
２．有効なツール（チェックリスト等）- 20 -

発達

相談支援

包括

社協

- 21 -

70代

40代

⑤

60代

③

④

80代

60代

年代

②

①

ヒアリングした機関 事例No.

男性

男性

女性

女性

女性

性別

自閉スペクトラム症

発達障害

発達障害

自閉スペクトラム症

知的障害＋発達障
害の疑い（ADHD）

診断

行政

家族

家族

家族（娘）

本人

相談者

相談の経緯

主訴

連携した機関➡

➡

➡

・初回面接から複合的課題があったため（生活困窮、消費者被害、仕事が続かない、家族関係が希薄で孤立、衛生管理ができていない等）

連携が必要であった理由

・社会福祉協議会に元々相談しており、発達障害者支援センターが社会福祉協議会に問い合わせたところ、介入ニーズがあったため3者面談（相談者、発達障害者支援センター、社会福祉協議会）を行った

・複合的な問題があるため（包括）発達障害の特性応じた支援が必要であり、対応に困ったため（発達障害者支援センター）６年間継続相談を受けたが心身機能の低下のため、包括に繋いだ・ヘルパーを利用するために申請をしたが、介護保険該当か確認が必要であったため、包括へ連絡した・行政から対象者の相談依頼→対象者の相談継続
発達障害者支援（包括）母の支援に必要な手続きを依頼している・対象者の母を支援している地域包括支援センター→発達障害者
行政（障害）・地域包括支援センター・発達障害者支援センター ・包括が対応に苦慮したため
センター
が、対応に困っているので間に入ってほしい
支援センター

医療機関（家族）発達障害ではないか、家族全員困ってい行政（障害保健師）・発達障害者支援センター
るため、本人をなんとかしてほしい・家族→医療機関（精神科）
・家族発達障害者支援センター→社会福祉協議会→３者面談の実施（家族）発達障害ではないか。診断がでたがどのよ
発達障害者支援センター・社会福祉協議会・医療機関※新聞で他の家族の手記をみて、もともとかかっていた精神科受診時 うに対応したら良いかに相談→診断がでて、医療機関にて発達障害者支援センターを紹介されたため発達障害者支援 ・家族→発達障害者支援センター→行政（障害保健師）
センター※HPで調べて家族が直接発達障害者支援センターへ相談した（家族）家での衝突が絶えない、発達障害ではな
・家族→医療機関（精神科）（自閉スペクトラム症の診断）
いか
医療機関（精神 ・家族→地域包括支援センター→発達障害者支援センター➡
（包括）発達障害のある娘との衝突が絶えず対 地域包括支援センター・発達障害者支援センター・医療機関
科）
・発達障害者支援センター→地域包括支援センター（継続相談し応に困っており、発達支援センターを紹介したのでていたが、高齢に伴う機能低下のため）相談に乗ってほしい➡

相談した機関・本人→近隣の養護老人ホーム（社会福祉協議会の窓口紹介）
養護老人ホーム・社会福祉協議会・地域包括支援センター・行政
・本人→社会福祉協議会→行政（高齢）→地域包括支援セン(高齢・生活保護・医療・障害)・警察・民生委員・ハローワーク・法テ ・問題が多岐にわたっていたため（本人）生活困窮、職場を始めとした対人トラブ
養護老人ホーム ター→課題解決のため多機関に相談→精神科（療育手帳取得）
ラス・消費生活センター・生活再生相談事業・精神科病院・裁判 ・知的障害、発達障害が疑われたため
ル、食べ物がない等→就労継続支援Ｂ型→相談支援事業所→行政（障害）・地域
所・訪問看護事業所・就労継続支援B型・相談支援事業所銀行・ ・本人が就労を希望していたため包括支援センター
年金事務所・保佐人

相談の入り口

巻末資料２
ヒアリング調査結果（１）高齢期の発達障害者支援の連携事例の概要一覧

- 22 -

行政

社協

包括

60代

70代

⑪

⑫

70代

70代

⑩

⑨

80代

70代

⑦

⑧

兄妹

兄：80代
妹：70代

⑥

女性

男性

兄妹

女性

女性

女性

性別

年代

ヒアリングした機関 事例No.

行政（政策）

地域住民

兄：自閉傾向の診断
妹：支援者の見立てによる発達障害の疑い

支援者の見立てによる発達障害の疑い医療機関

相談した機関

本人→地域包括支援センター→定例カンファレンス

障害者相談支援事業所→地域包括支援センター→行政（高齢）・医師・地域住民・警察➡

➡

社会福祉協議会

行政

社会福祉協議会（包括）相談が多いため、情報共有（本人）送迎の要望、日常の不安事の相談（包括）対応に困ったため（本人）不安感、訴えが多いが主訴がはっきりしない

連携が必要であった理由

行政（政策・高齢・環境・水道）・地域包括支援センター・警察・
ボランティア・宅配業者・民生委員・地域住民

行政（高齢）

・情報収集と情報共有
・状況把握するための見守り強化を依頼

・相談が多く、行政にも相談がある可能性があったため情報共有

基幹相談支援センター・障害福祉サービス事業所・地域生活支援拠点・行 ・対応に苦慮しており、発達障害の可能性も考えられ、助言をもらいたかった
政（高齢、障害）・精神科医ため（定例カンファレンスにて相談）

医師・精神保健福祉士・行政（高齢）・警察・精神訪問看護ステーション・
介護保険サービス事業所・地域包括支援センター・相談支援事業所・地域 ・近隣への迷惑行為があり、住民からの不安の声があったため
住民

社会福祉協議会・病院・行政（高齢）・生活コーディネーター・地域包括 ・本人を支援するための情報整理支援センター
・本人より施設入所の意思表示があり、金銭面の整理が必要であったため連携した機関

障害福祉サービス事業所→社会福祉協議会→保健センター・基幹相談支 （社協）家族全体で別個の支援者による支援が必要 社会福祉協議会・基幹相談支援センター・保健センター・障害福祉サービス ・家族内の共依存がとても複雑だったため、家族を引き離すことを目的とし、そ援センターになったため事業所
れぞれ担当を分ける必要があったため※ホームレス状態で公園で生活していたが、健康状態悪化による地域住民
・精神状態や認知機能が低下している状態でもなく、自分の性格・思考のからの情報提供があり、支援介入が必要となった
本人からの主訴はない（支援者から生活状況改善のた 地域包括支援センター・就労継続支援A型・高齢福祉のショートステイ・警特性・発達障害なのかわからず、ただ放置することもできないため、様々な機・地域住民→行政→地域包括支援センター→行政（障害）・警察・病院 めの提案をするも本人が受け入れず）
察・精神科・内科・行政（障害）関と情報を共有し支援のタイミングを図る必要があった（精神科・内科）・高齢福祉のショートステイ・就労継続支援A型

行政（政策）→社会福祉協議会→行政（高齢）・地域包括支援セン （行政（政策））申請手続きのサポート
ター→行政（環境・水道）・民生委員・警察・宅配業者（本人）困り感なし➡ 地域包括支援センター 本人→地域包括支援センター→行政（高齢）

援拠点・行政（高齢と障害の精神保健福祉士）・精神科医、等】

主訴（障害）65歳で介護保険への切り替わりのため（本人）鬱病への対応

本人→医療機関（入院）→社会福祉協議会→地域包括支援センター （本人）助けて欲しい

相談の経緯➡ 地域包括支援センター 【参加機関：基幹相談支援センター・障害福祉サービス事業所・地域生活支➡ 地域包括支援センター➡

相談の入り口

支援者の見立てによる発障害サービス事業所 ➡
達障害の疑い

本人

ADHD

本人

障害者相談支援事業所

自閉スペクトラム症
・
双極性障害

支援者の見立てによる発達障害の疑い本人たち

相談者

支援者の見立てによる発達障害の疑い診断

（２）連携の現状
・高齢分野からは発達障害に関する研修の依頼はあるが、発達障害者支援センターからは高齢分野を対象とした研修の働きかけは実施できていない・自立支援協議会への参加をしているが、高齢期発達障害の話はでてきていない
・各市町村に発達障害者支援コーディネーターが配置されており、身近な地域で発達障害に関する相談ができる仕組みがある。コーディネーターと発達障害者支援センターは繋がっており、コーディネーターのとりまとめを
発達障害者支援センターが行っている。コーディネーターと発達障害者支援センターで月に 1 回事例検討する機会も設けているが、現状では高齢期に関する相談は来ていない
発達障害者支援センター

・市民、支援者向けに発達障害の基礎的な理解と対応方法に関する研修会を開催した。研修受講者の中に高齢分野の支援者がおり、研修会後にケースの相談があった。その後、具体的な対応の作戦会議を行ったことがあった
・関係機関へのパンフレットの配布し、センターの周知を図った
・支援を円滑に進めていくために俯瞰的に見ることができる繋ぎ役（コーディネイト機関）が重要だと感じている・発達障害者支援開発事業を受託している発達障害者支援センターが中心となり、５機関（発達障害者支援センター、包括、相談支援、若者サポートセンター、引きこもり支援センター）のコーディネーターが集まる
会議を実施している。事例検討や研修会の企画運営、スーパービジョンを受ける等をしている
・8050 問題の実態把握を行った。その際、行政を仲介とし、市の包括が集まる会議にて発達障害者支援センターの業務および実態把握の趣旨等を説明した。その際、事例への対応を協同して取り組む包括も募集したところ、複数の包括と繋がった・支援方針のくい違いを起こさないために支援開始前に機関同士の支援会議が重要・機関の役割について、研修等で説明はしてもらうが、ケースを通じて理解していくことが多い
・社協の生活支援コーディネーターに支援の相談をすることがある。社協から包括への相談よりは、包括から社協に相談することが多い
・8050 の研修は増えているが、その中で発達障害のみに焦点を当てた研修は少ない
・自治会や老人会の定例会への参加を続けつつ、相談会や健康教室等を実施して地域との関係性を作って地域包括支援センター

いった・関係機関と連携する際は、支援会議等で情報共有を行い、その情報をもとに課題分析をして役割分担を行っている・障害者が多い地域特性があり、対応に困っていたため、行政とも相談し、包括レベルの地域ケア会議で取り上げ、障害分野の機関、関係者に参加を依頼した。それをきっかけとし、包括主催の定例カンファレンスを年3 回ほど実施するようになった。定例カンファレンスの時期以外にも、随時メールで対応方法や見立てについて相談している。
・地域ケア会議を通し、精神障害への対応の困難性について相談したところ、行政委託の精神科医による個別相談会を定期的に包括で実施するようになった。相談者も病院に比べ気軽に相談することが出来るため、好評であった- 23 -

・生活困窮の場合、対象者に関する生活全般の情報収集を行い、日常生活自立支援事業等を活用しながら支援を行った・新しい支援者を受け入れない方の事例では、長年繋がっていた支援者と協力しながら支援を行った・事例をこなしながら、地域の関係機関との連携が広がっていった
・関係機関に対して本人の特性理解のための情報提供を行い、支援が円滑に進むようにした・新型コロナウィルス感染症が拡大してからは Zoom を活用して、関係機関と話し合う機会を設けるようにした・情報共有について、困ったときだけでなく、支援が上手くいった結果等こまめな連絡をいれるようにしている・関係機関との関係づくりについて、電話だけでなく、用事のついでに顔をのぞかせる等日常的に関わっていくことが大事だと感じている・ケースマネジメントについては相談を受けた機関が中心になって行っている。社協が発見したケースは、情報等整えてから関係機関に繋いで支援終了としている
・日常的な取り組みはできておらず、ケースごとの連携となっている。発達障害に関する理解もケースを通して学んでいる現状である・ケースごとの繋ぎ先や支援方法に関するマニュアルについてはまとめられていない。社協内のケースカンファレン
スを通して、繋ぎ先を検討している
社会福祉協議会

・定期的に開催している地域の見守り支援事業の会議にて関係機関と情報共有を行い、ニーズ等の整理、本人への支援方針を共有してから支援を開始している
・重層的支援体制整備事業の中で位置付けられた支援会議のなかで関係機関に情報提供をお願いした。
本人の同意があれば、法的な根拠のもと情報提供を依頼できるため個人情報について取り扱いやすくなり、情報収集が行いやすくなった・重層的支援体制整備事業と紐付けて、地域資源の把握、支援のフローチャートを作成し、地域の関係機
関等に周知を図った・ケースカンファレンスや本人を訪問する等情報収集を行った。関係機関や医療機関に対して、本人が伝え切れない部分は代弁した・本人の状態の根本要因を把握がしたかったため、医療機関と複数回話し合いを行った・関わる機関が多くなるほど、他機関がどういう法律根拠や事業のもとに支援ができるかを理解することも必要
・他機関と日常的な連携はとれておらず、サービス利用等ケースごとの連携となっている・機関連携はなく、事例ごとの支援者レベルの繋がりになっている

相談支援事業所

・基幹を知ってもらうための取り組みとして、地域の自立支援協議会が主催でイベントの開催や定期的（年 1回以上）に地域の支援機関を訪問し、パンフレット・冊子を渡している
・定期ケア会議にも参加している（自治体内の包括 13 か所中 5 か所）。参加する会議は包括により、個別
ケース会議における助言、基幹の役割の周知活動の場、の２パターンとなっている・社協から高齢期に関する相談はない。高齢でなければ年 1、2 件あるが極めて少ない。自治体の障害に関する相談機関は行政、基幹相談、生活支援センターがあるので、社協側に相談事由がある場合、基幹以外につないでいるのではないかと思われる- 24 -

・支援の主体としては包括がほとんどであり、行政は実態把握と支援検討のため参加している
・行政内の障害部署、高齢部署で連携が必要なケースについては、随時情報提供を行っている・生活支援コーディネーターが高齢分野の地域資源をまとめているが、障害分野との共有はできていない
・自治体の規模が小さく､行政の部署間の距離が近いので、気軽に相談をしやすい環境
行政・総合相談窓口を社協が行っており、複合的なケースについてどこに相談すればよいかわかりやすく、繋ぎはスムーズにできている・支援のコーディネートについては包括が主体となっている。多岐に亘る連携が必要な場合については、行政が主のマネジメントを行うこともある。特に、困難事例の場合は行政のケースが多い
・高齢と困窮、高齢と障害等分野がまたがっている相談者の場合は、重きがあるほうが担当になる
・多岐にわたる問題を抱える方には、関係機関が課題解決の優先順位を理解しどの機関が誰に何をアプロー
チするなど具体的な役割分担を行わなければならない（３）各支援機関が事例の中で担った役割【相談支援】
・家族の心理的サポート
・関係機関を交えて、三者面談で傾聴、助言、心理的支援等を行った
発達障害者支援センター【間接支援】・発達障害に関する基礎的な理解と対応の勘どころの伝達・具体的な事例に対しての行動理解やその対応についての作戦会議を行い、専門的なアドバイスを行った
・研修講師
・コンサルテーション（包括と一緒に動き、支援のモデルを示した）【情報収集・提供】
・支援に役に立ちそうなツールの紹介
・高齢期のパートナー問題の分かち合いができるようなセルフヘルプグループ等の資源の情報提供【相談支援】

地域包括支援センター

・本人、家族からの相談受付
・他機関からの対応困難事例の相談対応
・関係機関との連絡調整【サービス調整】・介護保険サービスの調整- 25 -

【連絡調整】
・成年後見、生活保護等の申請【情報収集・提供】【情報収集・提供】
・現状把握と関係機関との情報共有をし、SOS が出たときに動けるように準備しておく
・安否確認【相談支援】
・アセスメントと介入【連絡調整】
社会福祉協議会

・関係機関への繋ぎのコーディネート
・支援会議の調整【情報収集・提供】
・事例の把握および関係機関との情報共有【地域への働きかけ】
・地域住民との情報共有、理解の促し
・民生委員に働きかけ、地域の中での見守り体制を整えた【相談支援】

相談支援事業所

・モニタリングと本人からの日常の電話対応
・関係機関との連絡調整【間接支援】
・事例に対する助言・対応に関する継続的なアドバイス【サービス調整】・医療機関への受診調整

行政・行政機関内部、外部との連携【情報収集・提供】
・関係機関と一緒に状況確認- 26 -

（４）連携による効果【支援内容の質の向上】
・アセスメントの幅が広がった
・曖昧なことを言っていた人が具体的な話をするようになった等対応方法を知ることで、支援に変化がみられた
発達障害者支援センター

・各機関の役割が明確になった・本人の問題に気づくことができた。行動の意味の背景に障害特性があることを理解できた。関わり方を一緒に考えることで行動の意味を理解できた【支援者の心理的・物理的負担の軽減】
・具体的な対応のヒントが得られたことで、見通しが立ったことだけでも職員の安心感がうまれた
・困難が生じた時には発達障害者支援センターに相談ができると知ったことによる安心感がうまれた
・相談出来る場所があることで安心できた【相談者の安心の獲得】
・関係機関が繋がったことによる相談者の安心感に繋がった【支援内容の質の向上】
・事例を通して繋がることで、ネットワーク構築に繋がるため、今後の業務にも役立っていく
・他事業所が関わることで自分の支援方針を客観的に見つめ直すことができる・障害分野からのものの見方等の助言が支援の振り返りに繋がっている

地域包括支援センター【支援者の心理的・物理的負担の軽減】
・業務や責任が分担されるため、支援者側の負担が少なくなる・相談できる場があることで支援者が余裕を持って対応できるようになる等、心理的な負担軽減になっている
・支援ネットワークがあることで、相談者を受け止める先が分散でき、支援者の負担軽減に繋がっている【支援者の意識の変化】
・支援を進めていくうちに方向性が見え、周りに協力意識が芽生えた
・対応が難しい人という認識から、支援が必要な人という認識へ変化していった【相談者の安心の獲得】
・包括が調整した精神科医への相談会において、医師に話を聞いてもらえたことで満足していた・支援する人（機関）が増えることで話を聞いてもらえる人（場所）が増え、よく思っていた

社会福祉協議会【支援内容の質の向上】
・本人の情報共有できたことで、共通理解が図ることができ、密に連携できるようになった【支援者の意識の変化】
・対応が大変な人ではなく、支援が必要な人、という意識が生まれた- 27 -

【相談者の安心の獲得】
・関係機関が顔の見える関係ができたことで、いつでも相談でき、安心したように思う【支援者の心理的・物理的負担の軽減】
・相談が分散することによる支援者の負担軽減ができた
相談支援事業所【効果的な情報の収集・整理】
・情報収集および整理ができた【相談者の安心の獲得】
・関わる人が増えたことによる混乱が大きくなった反面、話せる人が増えて楽しんでいるように感じられる・相談する人を選べるようになった【支援者の心理的・物理的負担の軽減】
・様々な機関と連携することで、支援者が疲弊することなく支援を継続できた・支援者の中で役割分担をして、対象者と関わることができ、状況によって相談者の理解者をつくることができた
・複雑なケースの際に、一緒に関わってもらったり、コーディネートしてもらうことで心強く感じている【支援者の意識の変化】

行政・以前は地域から警察に相談があればすぐに行政に相談がまわされていたが、最近は警察で対応し、行政的介入が必要な場合に相談がくるようになっている・困難事例について、警察から業務怠慢と思われていたが、情報共有することで支援の考え方を理解してもらうことができ、支援の方向性を共有することができた
・法律根拠のなかで交わる部分と狭間に入ってしまう部分を理解し合える機会となった【相談者の安心の獲得】
・自分にとってその時都合がいい支援者のみに心を開いていた- 28 -

（５）連携における課題【支援意識の違いによる共通認識を図る難しさ】
・包括のケースは緊急性が高く動きが速い等障害の支援の文化と異なる。そのため、支援方針に関する意見のくい違いが起きやすい
・8050 問題への支援について、包括の支援者は生活困窮等問題を早く解決するために、直接的にアプロー
チし、うまくいかないケースが多く、障害特性に配慮した支援が必要だと感じる
・本人の特性理解とニーズ等をどのように共通理解を図っていくかが難しい
・8050 問題や高齢期の発達障害等複合的な課題がある場合は、それぞれの担当領域をはみ出して支援を実施しているため、押し付け合いにならないようにする必要がある
・他分野の支援者間の意識の違いによって、支援の方向性を定めていく難しさがあった【資源の問題】
・高齢期の発達障害者が利用できそうなもの（社会資源）が少なく、紹介できるものがない
・包括との人員差があり、同じようなスピード感で支援を行うことが難しい。今後相談が増えてくると、包括全体の要望に添うことは難しいと考えている発達障害者支援センター

・発達障害者支援センターによる直接支援の難しさについて、高齢期における直接支援の受け皿が整っていな
い状況があると思う【分野をまたいだ相談の難しさ】
・発達障害者支援コーディネーターは子どもや障害関係に配置されており、部局横断の相談が上がってこず、
高齢分野まで広がっていかないのではないかと思う・発達障害者支援センターと行政、医療との連携がまだ弱い。行政の担当は人によるところがあるが、医療に関しては全体的に課題に感じている
・制度の狭間にいる人に対しては、各機関の枠組みからはみ出して支援を行っている現状。全体を俯瞰してコーディネートできる機関が必要だと感じている。発達障害者支援センターとしてはコンサル、スーパービジョンの役割に移行していくことが望ましいと考えている【発達障害について伝えることの難しさ】
・障害理解について、高齢分野の支援者の素地がバラバラで、どこに焦点をあてて伝えていくか難しさがあった
・助言する際、成育歴をとることが困難なため、障害特性によるものか高齢化によるものかの判別がつきにくく、一般論や仮定での話になりがちであった・家族、関係機関等と発達障害ベースで話ができないという点で難しさを感じた
・発達障害に関する理解を広めていくことと、理解を深めていくバランスを取りつつ啓発を進めていく必要がある
・高齢分野の支援者に発達障害の理解を深めてもらうためには多くの時間やエネルギーが必要であり、高齢分
野の支援者が研修の時間を捻出するのも難しいと感じる【間接支援の難しさ】
・直接会えない人への支援について、伝聞だと対応検討の困難さや支援の効果がみえづらい- 29 -

【ニーズ把握の難しさ】
・他機関の困り感が分からないので、他機関への支援のイメージが出来ていない・発達障害かもしれない、と気づいてもらえないと発達障害者支援センターまで相談が繋がらない【支援意識の違いによる共通認識を図る難しさ】
・情報収集は容易だったが、支援方針のすり合わせが難しかった・関係者間（警察と医療等）の見方の違いを埋めていくのが苦労する
・中心になって支援を進めていく役割を誰が担っていくか。押し付け合いにならないよう相談しながら役割分担を決めていく必要がある・支援の可否のために会議をしていたら、物事が進まない。動ける人が動き、交渉しながら支援を進めていった・支援の期限がない、どこが支援するのか明確でない場合は支援が進みにくいと感じる
・行政側の支援範囲が定まっておらず、職員によって考えが変わる。行政として前例がないことに取り組むことに抵抗があるように感じる【資源の問題】
・制度の狭間にいる人への支援について、社会資源の不足や法律的なところが追いついていないと感じる
・連携する前にマンパワーが足りていない
地域包括支援センター

・高齢者支援全般の社会資源自体も課題になっており、取捨選択されてしまう現状がある
・高齢期の発達障害者は介護保険にもあてはまらず、本人の生活のために障害のサービスも利用しないと厳しいケースが多い【分野をまたいだ相談の難しさ】
・障害分野への相談の際、情報収集が不十分であると、障害分野の支援者が判断しづらく受け入れてもらいにくい・行政間の横の繋がりがなく、分野をまたいだ連携がうまくとれない
・行政において部署間の距離が離れていると連携がしづらい。物理的距離感＝連携における温度感になっているように感じる【連携継続の難しさ】
・年 3 回の定例カンファレンスの準備が大変で継続が難しい
・定例カンファレンスは年間計画で決まっているため、相談したいときにカンファレンスで相談ができない・関係ができた職員がやめてしまうことで、一から関係を作らねばならない【個人情報の問題】
・本人の情報を提供できる範囲、どこまで伝えて良いか等個人情報の壁に悩んでいる。病気のことや障害特性のことは、地域住民には伝えづらい・地域住民が主治医に説明を求めるが、個人情報の関係で出来ないと言われていることを、相談員が地域住民に伝えている- 30 -

・高齢期に入ってしまうと、情報がない中で支援をしなければならないことが課題としてある【発達障害について伝えることの難しさ】
・関係者間では連携ができていても、発達障害に関する地域の理解はまだまだできておらず、地域への普及啓
発が必要【機関の役割の理解不足】
・発達障害者支援センターがどのような役割で何をしてもらえるのか知らなかった。高齢分野の支援者は発達障害者支援センターの役割について把握できていないと感じる【支援者のスキル・知識不足】
・発達障害の方は問題が混在しており、支援者側も知識、スキル等の力が必要である
・高齢期発達障害の支援事例が少なく、支援者に経験値が少ない。事例を増やしていく必要がある
・外部のケアマネージャー等に繋いでも、対応が難しい人は包括に戻ってくる
・他分野の制度を理解出来ていないために支援計画をたてるのが難しい【制度の問題】
・若年の方でないと障害者支援機関も縛りがあり、直接の対応は高齢期に関しては難しい【支援意識の違いによる共通認識を図る難しさ】
・支援者間に支援の必要性に対する意識の差の違いがあり、支援に協力してもらえないことがある
・高齢分野の支援者については障害に関する知識は乏しい。根本の見立てが変わってくるため、見立ての違いのすりあわせが難しいことがある【情報共有の難しさ】
・ケースの動きが速すぎて、会議での検討は出来ないことがある
・各窓口が相談を受けた後、アセスメントをとらずに総合相談窓口にまわすことが多い
社会福祉協議会・生活困窮の役割としては、支援の繋がりができれば、支援は終了。繋いだ後の機関がどのような支援を行っているのか、聞かないと情報が入ってこない。積極的な情報共有がないと感じている・ライフステージごとに支援の担い手が変わるが、情報の引き継ぎができていないと感じている・発達障害の可能性がある際、診断等の根本的把握ができず、支援者の違和感を関係機関に繋ぐときに根拠となる情報が乏しかったため、繋ぎ方の面で難しさを感じた【個人情報の問題】
・重層的体制整備支援事業を根拠として個人情報の提供が出来ない機関の場合、個人情報の関係上、対象者の情報共有が難しかった【制度の問題】
・高齢者であるため高齢分野と連携したが、高齢による機能低下は見受けられなかった。障害福祉が必要だと思ったが、65 歳の壁があった。制度上の問題が難しかった- 31 -

【資源の問題】・障害疑いで関わった結果、障害のサービス利用ができなかった人への対応について、次につながるまでは基幹で対応する覚悟でいるが、今後件数が増えた場合に対応しきれるかが課題に感じている・スーパーバイズを受けられる機関がない・繋がりがない支援者の場合、どの課題をどこに相談したらよいのか分からない【情報共有の難しさ】
・必要な情報が多くの機関が関わることで途切れてしまうことがある
相談支援事業所

・機関によって情報管理の基準が異なる
・本人の同意があっても、関係機関から情報を出してもらえないことがある
・対象者の情報について、関係機関に聞けば教えてくれるが、聞かないと情報が入ってこない・支援者間での繋がりがない場合、本人から聞かねばならず、嫌なことも含め本人が何度も話す必要がある・障害が疑われた場合にアセスメントをせずに障害に繋げようとすることがあった。困り感の原因を理解し、本人の障害受容のことも考慮して慎重に見立てを行い、必要に応じて障害につなげてもらうとよいと思う【制度の問題】
・利用する分野のサービスによって判断基準が異なることがわかりづらい・介護保険移行時の判断について、最終的な決定権をどこが担うのかがわからない【機関の役割の理解不足】
・基幹相談支援センターの周知、理解が足りないように感じている【支援意識の違いによる共通認識を図る難しさ】
・担当者により会議等への参加をしてもらえないことがある
・支援の必要度が機関によって差がある。例えば、保健所に相談した際に、地域の支援者にとって見ると大ごとになる前に何とかしたいというところが伝わらないところがある
・総合相談窓口ができたが、今までの縦割りがまだ根付いているように感じる【資源の問題】

行政・保健所とは密に連絡を取っているが、保健所に 3 人しか精神担当がおらず、マンパワー不足は否めない
・相談に乗ることはできるが、その先の明示は難しいのが現状になっている【情報共有の難しさ】
・実際にケースを見てもらわないと口頭ではなかなか伝わらないことがある
・高齢分野に関する地域資源をまとめているが障害分野との共有はしていない。ケースを通して相談を持ちかけることはあるが、事業の繋がりでの連携は行っていない- 32 -

【連携継続の難しさ】
・過去に警察、包括、行政で連絡会議を実施していたが、ケース検討まではいかず、現在は消滅している。会議を継続していく難しさがあると感じている【機関の役割の理解不足】
・窓口は整備されているが、互いの事業や役割を理解していないために、知っているところの紹介となっている可能性がある（６）今後、関係機関に求められる役割【普及啓発】・発達障害に関する普及啓発【地域ネットワークづくり】
発達障害者支援センター

・資源等に関する情報提供
・ネットワークの構築【相談支援】・発達障害に関する相談支援
・サービス利用の場合、調整やケース会議の実施【間接支援】
・機関支援、スーパーバイズ
・ケースカンファレンスへの参加
・繋がっている機関が対応できるための方策やバックアップ体制について検討しながら、相談を受ける必要がある【普及啓発】
・支援に有用な知識技術の普及啓発

地域包括支援センター【地域ネットワークづくり】
・高齢分野以外との支援者ネットワークの構築、維持・インフォーマルサービス提供者とのネットワークの構築、拡大
・専門職との橋渡し役
・地域住民との調整【相談支援】
・制度の理解と適正なサービスへの繋ぎ
・複数機関が携わっていた場合、総合的な意見の集約を担う必要がある
・本人の体調の変化にすぐに対応できるよう準備をしておくことが必要- 33 -

【支援のコーディネート役】
・高齢＋障害であっても、65 歳以降の相談窓口になっている以上、包括が中心になってコーディネートしていく
必要がある【普及啓発】・発達障害に関する地域の理解を広める啓発活動

社会福祉協議会【地域ネットワークづくり】
・これまでのサービスでは支えきれない人のための社会資源の創出
・共生サロン等の取り組みを広げていく地域支援の展開【支援のコーディネート役】
・地域のコーディネーター役として、地域を見ていく必要がある【相談支援】
・アセスメントと支援の繋ぎ【普及啓発】

相談支援事業所

・介護保険にはまらない障害福祉サービスの適切な利用について説明すること【地域ネットワークづくり】
・様々な事例を想定しながら、相談先を開拓していく必要がある【間接支援】
・関係機関等に対し、障害特性について明確に伝えること、対応の助言、障害理解を促すこと【地域ネットワークづくり】
・行政として、幅広く相談者を受け入れられる体制をつくる必要があると感じている

行政【支援調整】
・問題が複雑で多様化し、行政内の多課との連携及び関係機関への支援役割の依頼等支援の調整役を担っていく必要があると感じている- 34 -

（７）高齢期の発達障害者を支援する上で有効だと考えられる手立て【発達障害に関する住民・関係者への知識の啓発】・把握するためには、地域の中で繋がりのある人が気づいていくことが大事であると感じている。そのために研修や啓発活動が必要だと思う
・壮年期以降の発達障害に関する啓発パンフレット

発達障害者支援センター【相談・情報共有のしくみづくり】
・各分野の協議会や会議等に相互的に参加しあうこと・社協、ひきこもり支援センター等との連携強化
・高齢分野の困り事を共有できる機会の設定【共通の視点で特性や状態を捉えるためのツールの活用】
・相談場面で出会う発達障害に関するエピソード集（疑い含む）【現状で地域にある人と人との繋がり】
・一から発見するのではなく、繋がりの中から把握していくことが必要だと感じている
・現状把握できている人については、繋がりを絶やさないことが重要
・配偶者の会（ピアサポート）を開いたところ、高齢期の配偶者から参加希望が多々あった。そこから当事者の状況を把握しつつ、配偶者の心理サポートを行った【発達障害に関する住民・関係者への知識の啓発】
・高齢分野の支援者向けに障害のサービス、機関の役割等に関する研修の実施
・発達障害に関する研修の機会の情報提供
・行動の背景に精神障害や発達障害等がある場合があることを理解すること【相談・情報共有のしくみづくり】

地域包括支援センター

・障害、高齢、お互いの情報共有を支援者レベルではなく、地域の関係機関レベルで話し合いができるとよい・地域にでて行う実態把握調査で、話をして気になる人がいた場合、関係機関で話し合うこと・各部署で対応が難しい方のリストを作成して共有【共通の視点で特性や状態を捉えるためのツールの活用】・連携機関や対応方法等が記載されたケアパスがあると支援を行いやすい
・高齢期の発達障害の特性がある人のスタンダードな本等があると参考になる【現状で地域にある人と人との繋がり】
・地域からの情報提供（住民、生活支援サポーター等のボランティア、薬局、スーパー等、警察等）
・自治会や高齢者サロン等の集会時に訪問して、相談窓口の広報を行い、相談してもらいやすくする
・機関の便りに相談窓口があることを繰り返し掲載して、相談できることを周知する- 35 -

【発達障害に関する住民・関係者への知識の啓発】
・発達障害のある人との関わり方を知るための研修【相談・情報共有のしくみづくり】
・困った、を気軽に発信できる場所を複数準備しておき、共有できる流れをつくる
社会福祉協議会・相談の間口を広げていくこと・困り事の中から発達障害の特性がある人について、相談を受理する側がアセスメント等を実施していくこと
・障害手帳を持ちながら、障害福祉サービスを利用しておらず、介護保健サービスに繋いでいない人もいるため、引き継ぎが円滑に行われるとよい
・ケアマネージャーから、支援に入っていて家族にも発達障害が疑われる人を発見した、という相談を受けたことがある。高齢の支援者と情報共有できるとよいと思う【現状で地域にある人と人との繋がり】
・地域の人は気になる人等よく把握している。把握から相談につなげるためにも民生委員を活用できるとよい【相談・情報共有のしくみづくり】
・各分野の会議を活用して、他分野の支援者が入って一緒に検討出来る仕組みがあるとよい

相談支援事業所【共通の視点で特性や状態を捉えるためのツールの活用】
・事例による支援のガイドライン等連携の仕方が分かるとよい・どの支援機関が最初に受けても他機関につなげることができ、細かすぎない共通のフォーマットがあるとよい【現状で地域にある人と人との繋がり】
・民生委員は地域の状況をよく把握している。高齢期の発達障害に限らず、相談に繋がっていない人について、民生委員の活用が有効だと思っている【相談・情報共有のしくみづくり】

行政・各機関の得意な分野をいかして、協働していくことができる体制が構築できるといいと思う
・複数の支援者の見立てや聞き取りから気づいていくことが多いため、情報共有・検討できる体制を整えられるとよい・高齢期に入る前の情報共有ができる体制づくり- 36 -

報告書

作成者一覧

委員等氏名
阿佐野 智昭所属
川崎市発達相談支援センター

新井 允

鳩山町社会福祉協議会

岡田 俊

国立精神・神経医療研究センター

北浦 順子

佐世保市大野地域包括支援センター

西牧 謙吾

国立障害者リハビリテーションセンター 発達障害者情報・支援センター

橋本 創一

東京学芸大学 特別支援教育・教育臨床サポートセンター

山本 彩

札幌学院大学

与那城 郁子

国立障害者リハビリテーションセンター 発達障害者情報・支援センター

小島 秀樹

国立のぞみの園 地域支援部

日詰 正文

国立のぞみの園 研究部

村岡 美幸

国立のぞみの園 研究部

古屋 和彦

国立のぞみの園 研究部

内山 聡至

国立のぞみの園 研究部
所属は令和４（2022）年 3 月 31 日現在- 37 -

令和３年度障害者総合福祉推進事業
高齢期発達障害者支援における関係機関の役割と地域連携の在り方に関する調査報告書
令和４（2022）年 3 月
国立重度知的障害者総合施設のぞみの園
編 集 ・発 行

独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園〒370-0865 群馬県高崎市寺尾町 2120 番地 2

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