Zał. 1.1 1/5
pieczęć jednostki TUW „TUW”*niepotrzebne skreślić

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIEz obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów
mechanicznych
Nr szkody |_|_|_|_|_| /|_|_| / |_|_| / |_|_|
WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ

Nazwisko i imię osoby zgłaszającej
Data godzina zgłoszenia szkody|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|:|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Dzień,miesiąc,rokgodzinamiejscowość

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|:|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Numer polisy, z której zgłaszana jest szkoda OC-

Data i godzina zdarzeniaDzień,

miesiąc,rok

godzinamiejsce (miejscowość, ulica, nr drogi)

Poszkodowany (Właściciel pojazdu)Właściciel pojazdu sprawcy|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adres zamieszkania / Siedziba |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adres zamieszkania / Siedziba |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nazwisko i imię / Nazwa

ulica,

Kod pocztowy

nr domu,

Nazwisko i imię / Nazwa

nr mieszkania

ulica,

nr domu,nr mieszkania|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_-|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

miejscowośćKod pocztowy

miejscowość

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|PESEL/REGON |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Dzielnica /Gmina

Dzielnica /Gmina|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|PESEL/REGON |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nr członkowski|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|
adres e-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nr telefonu|_|_|_|_|_|_| ZWC |_|_||_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|
adres e-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nr telefonu

Kierujący pojazdem poszkodowanego

Kierujący pojazdem sprawcy|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adres zam. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adres zam. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nazwisko i imięulica,

nr domu,

Nazwisko i imięnr mieszkania

PESEL |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

ulica,

nr domu,nr mieszkania

PESEL |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|-|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|-|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Kod pocztowy

miejscowośćKod pocztowy

miejscowość|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nr telefonu |_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|
adres e-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Gmina|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nr telefonu |_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|
adres e-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Gmina

Prawo jazdy kierującego pojazdem poszkodowanego

Prawo jazdy sprawcy

Prawo jazdy nr ................................ Kategoria .....................
Wydane przez ........................................... w dniu .................

Prawo jazdy nr ..................................Kategoria .....................
Wydane przez ............................................w dniu .................

Zał. 1.1 2/5

Pojazd poszkodowanego

Pojazd sprawcy

Numer rejestracyjny .................... Pojemność silnika ...........

Numer rejestracyjny.................................................................

Marka, typ, model ..................................................................

Marka, typ, model....................................................................
Kolor nadwozia.........................................................................

Numer nadwozia .....................................................................
Przebieg w km .............................. Rok produkcji .................
Data ważności badania technicznego .....................................
Przeznaczenie .........................................................................

Czy sprawca w chwili zdarzenia był w stanie po użyciualkoholu, środków odurzających TAK / NIE /NIE WIEM*

Polisa OC poszkodowanego
Symbol i numer polisy ............................................................ Nazwa zakładu ubezpieczeń .........................................................
Okres ubezpieczenia ................................................................................... ......
Polisa AC poszkodowanego
Symbol i numer polisy ............................................................ Nazwa zakładu ubezpieczeń .........................................................
Okres ubezpieczenia ................................................................................... Suma ubezpieczenia.................................................
Świadkowie zdarzenia
1. Nazwisko i imię .................................................................... 2. Nazwisko i imię ....................................................................
Adres zamieszkania ................................................................... Adres zamieszkania ...................................................................
ulica,

nr domu,ulica,

nr mieszkania

nr domu,nr mieszkania

Miejscowość ............................................................................. Miejscowość .............................................................................
tel. ...............................................................
tel................................................................
Powiadomienie Policji
Czy na miejscu interweniowała Policja ? TAK / NIE *Kto powiadomił Policję ? ............................................................

Data powiadomienia ................................ godz. .................

Nazwa i adres jednostki policji: ....................................................................................................................................................
W jaki sposób ukarano kierowcę ? ................................................................................................................................................
Zaistniałe zdarzenie zgłoszono następującym organom
1. Nazwa ................................................................................. 2. Nazwa ....................................................................................
Adres / Siedziba ...................................................................... Adres / Siedziba ........................................................................
Miejscowość ........................................................................... Miejscowość .............................................................................
Pozostali uczestnicy zdarzenia
1. Nazwisko i imię .................................................................

1. Nazwisko i imię ....................................................................

Adres zamieszkania ................................................................

Adres zamieszkania ...................................................................

ulica,

nr domu,nr mieszkania

ulica,

nr domu,nr mieszkania

Miejscowość ........................................................................... Miejscowość .............................................................................
Przyczyna powstania szkody
Przyczyna powstania szkody .......................................................................................................................................................
Warunki drogowe
Rodzaj nawierzchni: asfaltowa, betonowa, żwirowa, inna *Nasilenie ruchu: duże, średnie, małe *............................................................................................. *Widoczność: dobra, ograniczona *Warunki pogodowe: deszcz, śnieg, mgła, inne

wymienić jaka

Stan nawierzchni: sucha, mokra, oblodzona, inna............................................................................................. *wymienić jaka

Teren zabudowany TAK / NIE *.................................................................................................. *wymienić jaka

Pora: świt, dzień, zmierzch, noc *Miejsce zdarzenia
Dopuszczalna prędkość ......................................... km/hMiejscowość .............................................. Ulica / skrzyżowanie / rondo ...................................................................................
podać nazwę

Najbliższa miejscowość w terenie niezabudowanym ........................................................ odległość w km .............................
nazwa

Trasa ............................................................................................................................................................................................

Zał. 1.1 3/5

Opis zdarzenia i szkic
Dokładny opis przebiegu zdarzenia w tym: przyczyna wypadku, sytuacja na drodze, prędkość pojazdów, zachowanie się uczestników
wypadku, kto udzielił pierwszej pomocy, holowania itp.:.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
Zakres uszkodzeń pojazdu(prosimy o zaznaczenie znakiem X uszkodzonych części pojazdu)
Poszkodowanego
Sprawcy
Nr rejestracyjny ...................................................................... Nr rejestracyjny .........................................................................

Opis uszkodzeń: ....................................................................

Opis uszkodzeń: ........................................................................

.................................................................................................

....................................................................................................

.................................................................................................

....................................................................................................

.................................................................................................

....................................................................................................

Miejsce gdzie znajduje się uszkodzony pojazd, adres ..................................................................................................................

Zał. 1.1 4/5

Szkody poza pojazdem
Czy są szkody rzeczowe ? TAK / NIE * Jeśli tak, jakie ? ..........................................................................................................
Czy są osoby ranne TAK / NIE *zabite TAK / NIE *Roszczenie

Zgłaszam roszczenie w kwocie .......................................... złZałączniki
Do niniejszego zgłoszenia szkody załączam:

1. ............................................................................................

4. ...............................................................................................

2. ............................................................................................

5. ...............................................................................................

3. ............................................................................................

6. ...............................................................................................

Powyższych informacji udzielono zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy.

...................................

.............................................................

............................................................

Miejscowość, dataPodpis osoby
zgłaszającej szkodęImię, nazwisko i podpis pracownika TUW „TUW”
przyjmującego zgłoszenie szkodyWYPEŁNIA POSZKODOWANY (WŁAŚCICIEL POJAZDU)
Forma wypłaty odszkodowania

Przelewem na rachunek bankowy*Posiadacz rachunku
Numer rachunku

Gotówką w dowolnej placówce banku
PEKAO SA*|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
Oświadczenie poszkodowanegoJa, niżej podpisany/-a, oświadczam, że:
1. Jestem / nie jestem * podatnikiem podatku VAT.
2. Dokonałem / nie dokonałem * odliczenia podatku VAT naliczonego przy jego zakupie.
3. Koszty eksploatacji pojazdu stanowią/nie stanowią* kosztów uzyskania przychodu w prowadzonej działalności gospodarczej.
4. Pojazd jest przedmiotem zastawu*/leasingu* Jeśli tak – nazwa podmiotu:………………………………………………
5. Nie zgłosiłem/-am powyższej szkody i roszczeń u innego ubezpieczyciela.
6. Nie otrzymałem/-am żadnego odszkodowania z powyższego tytułu od innego ubezpieczyciela, jak również od sprawcy zdarzenia.
7. Udzieliłem/-am zgodnie z prawdą wszystkich znanych mi informacji dotyczących szkody.
Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW” z siedzibą w Warszawie, ul. Raabego 13 moich
danych osobowych zgromadzonych w związku ze zgłoszoną szkodą - w celu i zakresie niezbędnym do likwidacji tej szkody.
Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW” z siedzibą w Warszawie, ul. Raabego 13, jako administrator danych osobowych, informuje Panią/Pana,
że:- podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne w celu likwidacji szkody,- dane mogą być udostępnianie przez Towarzystwo podmiotom upoważnionym do uzyskania informacji na podstawie przepisów ustawy z dnia 22maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jednolity Dz.U. 2010 r. Nr 11, poz. 66 z późniejszymi zmianami),- przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do treści swoich danych i ich poprawiania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie
danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na otrzymywanie korespondencji dotyczącej przedmiotowej szkody za pośrednictwem poczty elektronicznej na adreswskazany w niniejszym formularzu.

...................................
Miejscowość, data.............................................................
Imię, nazwisko i podpis

Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie ....................................................................................................................
wymienić dokument tożsamościSeria .......... Numer ................................ Wydany przez ............................................................... w dniu ...............................
..........................................

................................................................

Miejscowość, dataImię, nazwisko i podpis pracownika TUW „TUW”

Zał. 1.1 5/5WYPEŁNIA KIERUJĄCY POJAZDEM POSZKODOWANEGOOświadczenie kierującego pojazdem poszkodowanegoOświadczam, że w chwili zaistnienia zgłoszonego zdarzenia byłem / nie byłem * w stanie po użyciu alkoholu lub w stanie nietrzeźwości albo po użyciu
środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii.

...................................

.............................................................

Miejscowość, dataImię, nazwisko i podpis kierującegopojazdem poszkodowanego

Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie .....................................................................................................................
wymienić dokument tożsamościSeria .......... Numer ................................ Wydany przez ................................................................. w dniu .............................

.........................................

.............................................................

Miejscowość, dataImię, nazwisko i podpis pracownika TUW „TUW”

Oświadczenie poszkodowanego o sposobie rozliczenia szkody
W związku z powyższym zgłoszeniem szkody komunikacyjnej, składam wniosek o dokonanie jej rozliczenia
według niżej określonego sposobu:Według przedłożonych faktur za dokonaną naprawę po jej dokonaniu (uprzednim przedstawieniu kosztorysu
naprawy pojazdu) i okazaniu pojazdu po naprawie w celu weryfikacji zakresu naprawy.
Według wyliczenia sporządzonego przez TUW „TUW”.
Na dzień dzisiejszy nie jestem w stanie określić sposobu rozliczenia.
Informację w formie pisemnej o sposobie rozliczenia zobowiązuję się dostarczyć w terminie ..... dni doTowarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW”.

...................................................................
miejscowość, data, podpis