HPVワクチンの害：
因果関係、発症機序
Harm of HPV vaccine:
Causal Inference,Underlying Mechanisms

2014.2.25
子宮頸がんワクチンの重篤副反応に関する国際シンポジウム

浜六郎 Rokuro Hama M.D.
NPO法人医薬ビジランスセンター（薬のチェック）

NPO Japan Institute of Pharmacovigilance第１部 Part 1
動物実験
臨床用量で長期毒性を示している

Toxicity Studies

Clinical doses show long term toxicity

Animal (Mice) experiment done by Dr Nakayama

Similar acute reactions are observedby 1/3 to 1/2 oｆ 0.1mL/20g im Cervarix
or Gardsil aｓ clinical human dose (0.5mL)
0.1mL/20g im 5mL/kg

0.1mL/20g の1/３ ～1/２ 筋注時の反応がヒト0.5ｍL筋注時と同等

Alum in tissues

だが、アルミを食べたマクロファージが６か月後も大量に残る。
⇒局所に炎症反応を起こさないはずがない
マウス6か月はマウス一生の４分の１
人では２０年に相当する。

Nakayama says inflammatory granuloma is decreasing at 6 months after innoculation
However, large amounts of macrophages which phagocytes alum are shown in this slide.

筋肉 Muscle

サイトカイン Cytokines

血漿 Serum

Dr Nakayama: “no difference in serum cytokine in Cervarix ”. However his logic is poor:
1) this is only acute phase. It is not known 6 months or more after inoculation.
2) Local increase of cytokines may induce various inflammatory reactions.
3) DNA-alum or MPL-alum nano-particle may act like cytokines in local tissues and could
directly stimulate TLR-4 and other TLRs of various cells including inflammatory cells andnodose ganglion (a major vagus ganglion at neck)4) It cannot deny that there may be girls who induce higher serum level of cytokines
中山氏:「サーバリックスでサイトカイン血中濃度は他と差はない」しかし、根拠薄弱。
1)急性期の反応で長期経過後の血中濃度はない。2)局所で増加すれば炎症反応は生じる
3) DNA-MPL結合アルミ粒子にサイトカイン様作用があるのでは？ 炎症性細胞、節状神経節（迷走神経節）等のTLR-4受容体を刺激：血圧低下、除脈、失神、慢性炎症を起こしうる。
4)まれには、血漿中高サイトカインレベルも否定できない。

動物実験の要件
Standard methods of toxicity test
１．通常、4群を設ける
a)高用量：確実には致死毒性発現用量：死因検討のため
high dose: definite toxic dose (to know cause of death)b)中間量：高用量と低用量との中間intermediate dose: dose between high and low dosec)低用量：毒性の現れない用量（NOAEL)を決定するため
low dose: non-toxic dose: to determine NOAEL(noｎ observable adverse effect level)d)対照群：溶媒だけ Control: Only vehicle (in principle)e)無処置対照群：添加剤に毒性がある場合は、無処置対照群もNo treatment control: if additives have any toxicities（HPVワクチンはアジュバント自体に毒性があるので、アジュバントを含まない無処置対照群が必要：合計５群となる。
Adjuvant added in HPV vaccine have toxicities.
Hence control group with no treatment is needed: Total 5 groups結論：１用量では安全性証明不能
Only one dose cannot prove safety• 中山実験があるので、長期の安全性は証明されたと、厚労省はいう。
MHLW： long term safety is proved by Nakayama’s test

• しかし、どうなのか？？ Is it true?
• 中山実験は、１用量のみ only one dose level is tested.
• その用量も長期毒性を示す。
It may be toxic for long period, not safe.
• したがって、安全量（NOAEL）が決定されておらず、むしろ、毒性の可能性が示されている。
Hence, safety (NOAEL) is not determined and possible
toxicities were shown.

ガーダシルとサーバリックス毒性試験
Toxicity test for Gardasil and Cervarix• サーバリックス：EMEAガイダンス（Note for Guidance on preclinicalpharmacological and toxicological testing of vaccines、CPMP/SWP/465/95）、ヒト用ワクチンのアジュバントに関するガイドライン（Guideline on adjuvants invaccines for human use、EMEA/CHMP/VEG/134716/ 2004）およびEMEA の生殖毒性試験法ガイドライン（Note for Guidance on Reproductive Toxicology:
Detection of Toxicity to Reproduction for Medicinal Products, CPMP/ICH/386/95）に従って行った。試験にはAS04 アジュバント単独群も設けた。
• 臨床用量の最大3 倍量（120μg）の本ワクチンまたは臨床用量に等しい用量のAS04 アジュバントをウサギに単回または4 回投与したときの毒性を、反復投与毒性試験により評価した。
• ウサギに本ワクチンを4回投与後に血小板数の低値がみられたが、骨髄（中枢機構）および網内系（末梢機構）に血小板数の低値と関連する所見は観察されなかった。また、血小板以外の血液学的検査項目および一般状態は正常であったため、血小板数の低値の生物学的意義は不明である。完全には否定できないが、この影響に毒性学的意義はないと考えられる。ウサギとラットを用いて追加試験を実施したところ、ウサギでは再現性がみられず、ラットでは同様の変化は認められなかった。
• 試験2 および4 日にみられた血液学・血液生化学的検査値の差は偶発的か投与に無関係と判断。AS04 and Cervarix arm vsでは、対照群control と比べて投与部位の出血,変色,炎症, 筋線維壊死more hemorrhage, inflammation andmuscle necrosisの発現率が高かったが、これらの局所反応の発現率はアジュバント群とワクチン群で同程度。その他の剖検所見は、すべて偶発的または毒性学的に意義のないものと考えられた。Same in adj and vaccine=no toxic sign

Repeated toxicity test using rabbits
Number of doseGroups

Day sacrificed

Alum hydroxide
Alum hydroxide
Alum hydroxide

Two dose group and Alum adjuvant groupwere tested, but no “AS04 only” group,no “saline”, no “no treatment” group.

Rabbit： 4 dose repeated toxicity test: clinical dose im
observation: on d148 from d1 (91th day from last dose)

ウサギ：ヒト用量(40μg)４回,初回から148日,最終から91日

Schedule of administration

Dose group15 rabbit/groupsalineSubgroup A†: sacriﬁced day (d4, d60 d148)
Saline group and AS04 group were tested

ウサギ反復投与試験（生食,AS04,サーバリックス）
Rabbit repeated test (saline, AS04 vs Cervarix• アジュバント群およびワクチン群の単回または4 回投与直後に屠殺した
ウサギの投与部位に、投与に関連した局所変化local lesionが認められ、おもに軽度～中等度の筋線維の限局性変性、壊死necrosis,再生ならびに軽度～中等度の亜急性炎症subacute inflammationであった。投与部位のほとんどに軽度な出血hemorrhageが認められた。単回投与後の投与部位における局所反応の程度および発現率には、アジュバント群とワクチン群の間に明らかな差はなかったが、4 回投与後では、ワクチン投与部位の局所反応の程度および発現率はアジュバント投与部位に比べやや高かった。Vaccine = adj (single) V >adj (4 dose repeated)• ワクチン投与部位の局所反応の発現率はアジュバント投与部位よりも高く、筋線維再生が進行中であったのは、ワクチン投与部位では4/5 ヵ所に対し、アジュバント投与部位では2/5 ヵ所であった。
• 最終投与13 週間後（最初から約5か月後）の回復過程は最終投与3 日後に比べ炎症および筋線維壊死の程度は低かった。

⇒これは、5ヵ月後も回復していないことを示している。
• Local reactions (regeneration of muscle fiber : vaccine 4/5 > adjuvant 2/5• 91 days after the last dose: less inflammation and necrosis of muscle
fiber were observed than day 3⇒ This means that rat have not recovered yet.

Pathological findings in Gardasil toxicity test: mice repeated
d1, d28, d56 i.m. Autopsy: d8 (interim) and d64 (last)
ガーダシル反復毒性試験
筋注：1,28,64日目
解剖：8日(中間),Alum adj
64日(最終),用量は体重換算1450倍：
体表面積換算145倍
Ileum lymph node
hypertrophyd8
Interim autopsy
Last autopsy

femalemale
Gard

Alum adj

Gard

Inguinal lymph node

im Local 最終剖検時にはワクチン投与群の雌雄で、炎症の程度がより高かった
Mixed type inflammation: more inflammation were observed in G than Adj

ガーダシル毒性試験：生理食塩液対照なし
Gardasil toxicity：no saline control• マウスにガーダシルを単回又は3回（4週間間隔）筋注、8日間（単回投与、中間解剖）又は64日間（3回投与、最終解剖）の期間中、良好な忍容性。死亡なし。
一般状態、体重増加量、摂餌量、血液学的検査又は血清生化学検査について、投与に関連する変化は認められず。また、臓器重量にも投与に関連する変化は認められず。
Well tolerated and no item-related changes in general conditions, food intake,laboratory and pathological change was observed.
• 中間及び最終剖検時に、投与に関連する腸骨リンパ節の腫大、並びに病理組織学的検査において投与に関連する腸骨リンパ節及び鼠径部リンパ節の過形成が認められた。過形成は、顕著な胚中心を有する皮質濾胞と、しばしば髄索内の細胞数増加を伴う肥厚の特徴を示した。
Item related lymph nodes hyperplasia (cortical lymph follicle with germinal
centers and hypertrophy with cell proliferation) were observed• さらに、両剖検時に、投与に関連する炎症が投与部位筋肉に認められたが、アルミニウムアジュバント対照群と比較して、ワクチン投与に関連する投与部位の全体的な損傷の増加は認められなかった。
Item related inflammations were observed in the local part of injection, but nomore increase of injury was not observed.

FAP: Final aqueous product 最終溶液

FAP: Final aqueous product 最終溶液

DNA and RNA in the FAP were lower than ■pg/mL (detection limit) and■ng/mL or less for HPV 6, 11 and 16 .
For HPV type 18, ■pg/mL or less (DNA) and ■μg/mL or less (RNA).

DNAはpg/mLのレベル、 RNAはμg/mLのレベルで存在していることを示している。
This clearly shows that Gardasil FAP contains DNA at pg/mL, RNA at μg/mL level.

動物実験結論：安全の確認なし
Conclusion of toxicity test: No proof of safety• 中山実験は拙劣：毒性試験基本を外す。ガーダシルも同様
Nakayama’s tests are poorly conducted. So are Gardasil tests.
• サーバリックス毒性試験：中山実験、ガーダシルよりは、形式はややまし。だが、毒性試験の基本どおりではない。
Toxicity tests for approval of Cervarix are better conductedthan Nakayam’s and Gardasil tests but not compliant withstandard methods.
• ヒト用量と同等～高々３倍で５か月後に局所壊死と炎症および筋線維壊死の程度は低かったものの、継続して存在していた。
Clinical dose or up to only 3 times dose induced local necrosisand inflammation at 5 month after the first inoculation.
• 結論：中山実験,ガーダシル、サーバリックス毒性試験では、いずれも、安全性の確認はなく、むしろ害を明瞭に示している。

• Conclusion: All shows rather toxicity by clinical dose.

2部 Part 2臨床試験 RCTs
臨床試験の長期観察 long term follow-up of RCTs
観察研究 Observational studies
一般人口との比較
comparison with general population
発症機序 underlying mechanisms
すべてHPVワクチン接種による害を示す
All show ｈａｒｍ oｆ ＨＰＶ ｖａｃｃｉｎｅ

自己免疫疾患との因果関係否定は,根拠なし
no evidence of causality denial• ランダム化比較試験（RCT)：アジュバント(Adj)対照群
RCT: controls are all injected adjuvant• システマティックレビュー：Adj対照RCTのみレビューsystematic review: reviewed only RCT with adj control• 後向き比較調査：接種者は健康, 対照者は病気勝ち
結果が同じになるのは、このため⇒これを健康者接種効果という
ｒetrospective cohort study: healthy vaccinee effect
それでも一つの観察研究では3種類の自己免疫疾患が有意に高率（レイノー病、ベーテェット病、1型糖尿病）
One study reported increase of 3 autoimmune disease(Raynaud's D, Behcet syndrome and type 1 diabetes)• 一般人口同年齢女性と差なし⇒実は有病率と比較
きちんと比較すれば、罹患率は、一般人口より何倍も高率“No difference to general population”: compared with prevalence
Adequate comparison revealed higher incidence (not prevalence)

発症メカニズムについて
underlying mechanisms②中毒（原因分類：Adj性組織傷害⇒残留Adj性慢性病態）
intoxication/poisoning (classification by cause)③免疫/炎症反応（結果病態分類：炎症性・自己免疫病態）
immune/inflammation (classification by pathogenesis)①神経疾患（結果臓器分類：自己免疫で神経疾患が起きる、nerve disorders (classification by organ)
自己免疫で血栓塞栓症が起き、神経疾患にもなる、
痛みは、神経疾患で起きる、炎症でも、血栓症でも起きる
DNA/MPL アラムナノ粒子-循環-各種臓器に定着-局所炎症⇒全身性炎症反応のない局所炎症が移動⇒疼痛
inflammation/immune disease may cause thromboembolism, cause nerve diseases
circulatiing DNA/MPL-Alum  trapped by various parts local inflammation
cause local pain as if moving without systemic reaction of inflammation④心身の反応：身体化障害/転換性障害＝ヒステリー
psychosomatic disease: somatization/conversion disorder← hysteria図 自己免疫系事象の危険度比較：全期間
ガーダシル群 vs 対照群( 主にアラムアジュバント)Odds ratio meta-analysis[random effects]
Autoimmune related AE: Gardasilvs Alumplotadjuvant(control)total
Total 自己免疫系事象全体
arthralgia/arthritis/joint dArthralgia(itis etc) 関節痛/関節炎など(autoim/hyper/hypo)
Thyroid 甲状腺thyroid(自己免疫/亢進/低下)
IBD/Celiac disease
IBD/Celiac d 炎症性腸疾患/ｾﾘｱｯｸ病
IBD only
Only IBD 炎症性腸疾患のみ
psoriasis/SJS
Psoriasis/SLE 乾癬/SJSなど皮膚疾患
others (type I DM/uveitisetc)
Others その他( Ⅰ型糖尿病,ﾌﾞﾄﾞｳ膜炎など)
SLE/scleroderma/rheumatic
SLE/SD/RA SLE/強皮症/関節リウマチ
MS/optic neuritis
MS/optic N 多発性硬化症/視神経炎
Nephriti/nephrosis
Nephritis/nephrosis 腎炎・ネフローゼ

1.04 (0.86, 1.25)
1.13 (0.86, 1.49)
1.01 (0.70, 1.46)■

0.98 (0.47, 2.07)
0.65 (0.21, 1.88)
0.86 (0.38, 1.91)
0.92 (0.41, 2.09)
1.38 (0.44, 4.72)
0.92 (0.17, 4.95)
0.37 (0.04, 2.25)

combined [random]
0.01

1.03 (0.91, 1.17)
0.1

0.2

0.5

125odds ratio (95% confidence interval)

どのイベントもガーダシル群と対照群で差なし No difference in all events(なお，後期は同様，前期は関節痛/関節炎などがガーダシル群に有意のほかは同様 )反応の現れ方の種々 (Appearance Reactions by time trend)
120
３年以降は,急激な増加の可能性もありうる(サーバリックスRCTの結果が示唆している)Μay rapidly increase after 3 y100
罹患率Incidence80

反応１反応２反応３反応４
反応５60

Baselineよりも高い状態で漸増,あるいは,持続する可能性も,

40
200-0.2 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 3.2 3.4 3.6 3.8 4.0

厚労省は接種後1か月以内発症例
しか因果関係なしと
MHLW’s limit ofADR (1 month)

接種開始後 年数 Years after inoculation

ワクチン/アジュバントの影響がなければ罹患率は一定(漸増）のはず

If Vaccine/adjuvant do not harm, incidence may be constant,or slightly increase by age (no fluctuation)

Gardasil

ガーダシル臨床試験観察期間
７M
２Y
1期

Study period
reported

2期

Reported inCervarix

inoculation

サーバリックス臨床試験観察期間
Ⅰ期(1.23年)

図A

Ⅱ期(2.2年)

2012

Ⅲ期
0.24年

Ⅰ：1.2Y

Ⅱ：2.2Y2012年報告
Ⅲ：0.24Y

図3 ガーダシルRCTにおける自己免疫疾患の時期別比較(1)まとめ(ガーダシル群+アラムadj群）

罹患率(Incidence/100,000 p-y)

Gardasil RCT: Time trend of incidence of autoimmune-related adverse events (1)
2,500

2411

1期（D1-M7）

2期（M7～Y2）

2,000
1,500
1040

1,000844
625500413409
184

140
自己免疫系AE
Autoimmne
related AETotal

甲状腺異常低下/亢進
Thyroidhypo/hyper

関節痛/炎
特定自己免疫
関節障害
疾患合計
Arthralgia(itis)
specified
Arthropathy autoimmune (T)

111

135

MS/SLE/RA/psoriasis
etc図 ガーダシルRCTにおける自己免疫疾患の時期別比較(2) 特定自己免疫疾患(ガーダシル群+アラムadj群）

罹患率(Incidence/100,000 p-y)

Gardasil RCT: Time trend of incidence of autoimmune-related adverse events (２)80Specific autoimmune diseases

777660604034283817200

炎症性腸疾患IBD(UC/CD)

1期（D1-M7）

乾癬psoriasis/SJS

2期（M7～Y2）

SLE/RA/
強皮症
SLE/RA/scleroderma

21

多発性硬化症/視神経炎
MS/optic neuritis

サーバリックスRCT:慢性/自己免疫疾患/死亡率の時期別比較

罹患率／死亡率
Incidence/mortality

Cervarix RCT: Time trend of incidence of chronic/autoimmune dis/mortality
2.0
These diseases and deaths occur
1.64
newly, every year at these incidence
after injection of Cervarix
1.5
1.35
1.29
毎年この率で新発生する。
1.00.880.55

0.50.25

0.24

0.22

0.30

0.0
慢性疾患chronic disease(%-year)Ⅰ期(-1.2y)

自己免疫autoimmune d(%-year)

Ⅱ期(1.2-3.4y)

死亡
mortality(/1000p-year)

Only 3 month
Ⅲ期(3.41-3.65ｙ) after three year

Incidence of MS in general female population by age
Italy (Emilia)

North Sweden

Italy (Catania)

AustraliaFrance)

IcelandIncidence of MS: Comparison between RCT and general populationof similar age全期間)
FranceFrUK
Italy
Italy
North Sweden
Iceland

年率に換算
converted to
yearly incidence

G RCT whole period converted to yearly incidence
罹患率(/10万人年) Incidence (/100,000 person year)
自然発症の3～15倍
年間10万人Approximate
Excess incidence of MS induced by Gardasi; is estimated 10/100,000 person year RR: 3 to 15

Incidence of SLE: Comparison between RCT and general populationof similar age
全期間)

UKGardasil RCT whole period
年率に換算converted to yearly incidence
罹患率(/10万人年) Incidence (/100,000 person year)
SLE 超過罹患率は年間10万人あたり6人、自然発症の約3倍
Excess incidence of SLE induced by Gardasil is estimated 6/100,000 pｙ approximate RR：3

Incidence of IBD: Comparison between RCT and general populationof similar age
IBD: Ulcerative colitis + Crohn’s disease

HungaryUS Minnesota
Canada Manitoba
Gardasil RCT early phase (d1-M7)
Gardasil RCT whole period
Gardasil RCT: M7-Y2

年率に換算converted
to yearly incidence

罹患率(/10万人年) Incidence (/100,000 person year)
炎症性腸疾患 超過罹患率は年間10万人あたり30人、自然発症の約4倍
Excess incidence of IBD induced by Gardasil is estimated 30/100,000 pｙ approximate RR：４

逆相関 Inverse Correlation 100.0Cervical cancer Mortality 粗率（全年齢）(/100,000person year)
85歳以上
Lipid intake
40-44
80-84歳

粗死亡率CrudeTotal

75-79歳（死 10.0
亡 35-39率人 30-34
口
25-29
1年
0 1.0
58 61 64 67 70 73 76 79 82 85 88 91 94 97 00 03 06 09
万人 20-24
対animal

Total）

Protein intake

70-74歳65-69歳60-64歳
55-59歳50-54歳45-49歳40-44歳

15-19

35-39歳0.1

30-34歳25-29歳
20-24歳

animal0.0

子宮頸がん死亡率
年齢階級別(/10万人年）

15-19歳