船橋ケアセンター・訪問リハビリテーション
介護予防訪問リハビリテーション利用契約
第１条（契約の目的）
介護老人保健施設・船橋ケアセンター（以下「当施設」という）は、特定高齢者、要支援又は要介護状態と認定された利用者（以下「利用者」という）に対し、介護保険法令の趣旨に従って利用者が可能な限り自宅で、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーションを提供し、一方、利用者及びその利用者の身元引受人（以下「身元引受人」という）、支払責任者は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払う事について取り決めることを本契約の目的とします。
但し、利用者及び身元引受人の判断能力に障害が見られる場合においては、本契約に際し当施設から第三者の立会いを求める場合があります。
第２条（適用期間）
本契約は、利用者が訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーション利用契約書を当施設に提出したときから効力を有します。但し記載事項に変更があった場合は、新たに契約を行うこととします。
２．利用者は、前項に定める事項の他、本契約、別紙の改定が行われない限り初回利用時の契約書提出をもって、繰り返し当施設の訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーションを利用することができるものとします。
第３条（身元引受人）
利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ）であること。
② 弁済をする資力を有すること。
２．身元引受人は、利用者が本契約上当施設に対して負担する一切の債務を極度額２０万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３．身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力すること。
② 訪問リハビリ利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取りをすること。但し、遺体の引取りについて、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引取っていただくことができます。
４．身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
５．身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

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第４条（居宅サービス計画）
当施設は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーション計画を作成し、リハビリテーション計画の内容を利用者及びその家族に説明します。
第５条（利用者からの解除）
利用者及び身元引受人は、当施設に対し、利用中止の意志表明をする事により利用者の居宅サービス計画にかかわらず、本契約に基づく訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーション利用を解除・終了することができます。尚、この場合利用者及び身元引受人は、速やかに当施設及び利用者の居宅サービス及び介護予防サービス計画作成者に連絡するものとします。（本条第２項の場合も同様とします。）
２．身元引受人も前項と同様に訪問リハビリ利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合はこの限りではありません。
３．利用者又は身元引受人が正当な理由なく、訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビ
リテーション実施時間中に利用中止を申し出た場合については、原則、基本料金及びその他ご利用いただいた費用を当施設にお支払い頂きます。
第６条（当施設からの解除）
当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には本契約に基づく訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーションサービスの利用を解除・終了することができます。
① 利用者及び身元引受人が、本契約に定める利用料金を２ヶ月分以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず１４日間以内に支払われない場合。
② 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な訪問リハビリテーションサー
ビス及び介護予防訪問リハビリテーションの提供範囲を超えると判断された場合。
③ 居宅サービス計画及び介護予防サービス計画で定められた利用時間数を超える場合。
④ 利用者又は身元引受人が、当施設、当施設の職員又は他の利用者に対して、利用継続が困難となる程度の反社会的行為又は損害を与えた場合。
⑤ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑥ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、利用ができない場合。
第７条（利用料金及び支払い）利用者及び身元引受人は、連帯して当施設に対し、本契約に基づく訪問リハビリテーションサービス及び介護予防訪問リハビリテーションサービスの対価として、料金表（施設利用料のご案内）の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が、個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
２ ． 当施設は、利用者及び身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１６日（現金）、２２日（口座振替）に送付し、利用者及び身元引受人は連帯して、当施設に対し当該合計額を支払うものとします。
尚、支払いの方法は、口座振替を原則とし、振替日は請求した翌月の８日となります。口座振替が困難な場合、当施設窓口にて現金払い、又は銀行振込等のご相談に応じます。
その場合、請求した月の月末までにお支払いください。
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３．当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する送付先に対して、領収書を送付します。
第８条（記録）当施設は、利用者の訪問リハビリテーションサービス及び介護予防訪問リハビリテーションサービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間保存します。
２．当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
３．当施設は、身元引受人が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４ ． 前項 は 、当 施 設が 身 元 引受 人 に対 し て連 帯 保 証債 務 の履 行 を請 求 す るた め 必要 な
場合 は 適用 さ れま せ ん 。
５ ． 当施 設 は、 利 用者 及 び 身元 引 受人 以 外の 親 族 が第 １ 項の 記 録の 閲 覧 、謄 写 を求 め
たときは利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じま す 。 但し 、 利用 者 の利 益 に 反す る おそ れ があ る と 当施 設 が認 め る場 合 は 、閲 覧 、
謄写 に 応じ な いこ と が でき ま す。
第９条（個人情報の保護及び情報提供に対して）
当施設とその職員は、利用者又はそのご家族の個人情報について、「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が作成した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱のためのガイドライン」を遵守し適切な取扱につとめるものとする。
但し、次の各号についての情報提供については、法令上介護関係事業者が行うべき義務として明記されていますので利用時における説明において、ご了解頂き同意を得たこととさせて頂きます。
① 介護保険サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは適切な治療及び在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供② 生命・身体保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）③ 不正に保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 損害賠償時における保険会社等への連絡等（情報提供）⑤ 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。
尚、この場合利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。
⑥ 面会者及び訪問者における情報の提供
２．前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取り扱いとします。
尚、上記事項に関し不都合が生じた場合は、その都度お申し出下さい。
第１０条（緊急時の対応）
当施設は、利用者に対する指定訪問リハビリテーション等の提供により事故が発生した場合は速やかに市区町村、当該利用者の家族、当該利用者の係る居宅介護支援事業所等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じる。
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２．当施設は、前項の事故の状況及び事故に際して採った処置について記録しその完結の日から５年間保存する。
３．当施設は、利用者に対する指定訪問リハビリテーション等の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行う。
上記事項に関しご意見等のあるご家族様は、申し出てください。
第１１条（要望又は苦情等の申し出）
利用者及び身元引受人は、当施設の提供する訪問リハビリテーションサービス等に対しての要望又は苦情等については、担当支援相談員に申し出ることができます。又、当施設受付に設置する「ご意見箱」に投函して管理者に直接申し出ることができます。
第１２条（賠償責任）
訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーションの提供に伴って、当施設の責に帰すべき事由により利用者が損害を被った場合、当施設は利用者に対して損害を賠償するものとします。
２．利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は連帯して当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
第１３条（利用契約に定めのない事項）
この契約に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意を持って協議して定めることとします。

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〈別紙１〉

介護老人保健施設・船橋ケアセンター
訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーションのご案内及び重要事項説明書（２０２４年６月１日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名：船橋ケアセンター
・開設年月日：平成５年１１月１日
・所在地：船橋市高野台５丁目７４１－６
・電 話：０４７－４４９－７００７
・ＦＡＸ：０４７－４４９－７０１１
・管理者名：山吹 啓介
・介護保険指定番号
介護老人保健施設（１２５２８８００３７号）（２）訪問リハビリテーションの目的と運営方針
介護老人保健施設船橋ケアセンターは、介護保険法で定める訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーションを提供するため、人員及び管理運営に関する事項を定め、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が計画的な医学的管理を医師の指示に基づき、要介護または要支援状態にある利用者様の居宅を訪問して、心身の機能の維持回復を図り日常生活の自立を助けるため理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の必要なリハビリテーションを行い、利用者様がその有する能力に応じて、可能な限りその居宅において自立した生活を営むことができるよう支援することを目的とする。

〔運営方針〕①②③

利用者の居宅に於いて、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを行う事により、利用者の心身の機能の維持回復を図るものとする。
利 用 者 の意 思 及び 人 格を 尊 重 し、常 に利 用 者の 立 場 に立 っ たサ ー ビス 提 供 に努 め る
も の と する 。
利 用 者 の所 在 する 市 区町 村 、介 護 保険 各 事業 所 、保健 医 療、福祉 サー ビ ス、医 療機
関 等 と の連 携 に努 め るも の と する 。

（３）施設の職員体制
常勤

非常勤

業務内容

管理者

1名

理 学 療 法士

10名

1名

利 用 者 の機 能 回復 訓 練、 指 導 等

作 業 療 法士

4名

2名

利 用 者 の作 業 回復 訓 練、 指 導 等

言 語 聴 覚士

2名

利 用 者 の言 語 、嚥 下 障害 及 び 指導 等-5-

２．サービス内容① 訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーション計画の立案② 実施日 毎週月曜日～土曜日
休業日 日曜日、祝祭日 １２月３１日から１月３日③ 提供時間 午前８：４５から午後５：１５まで④ バイタルサイン測定（血圧、脈拍等を測定します）⑤ リハビリテーション（利用者様の心身の機能の維持回復に努めます）⑥ 指導（利用者様またはそのご家族等の介護にあたる方に対して指導いたします）
３．利用料金別紙『施設利用料のご案内』をご参照ください。
４．緊急連絡先
緊急の場合には、「船橋ケアセンター利用契約書」にご記入いただいた連絡先及び居宅介護支援事業所へ連絡致します。
５．利用に当たっての留意事項
・サービス提供の為に利用者様の居宅において使用する水道、電気、ガス、等の費用は
利 用 者 様負 担 とな りま す 。
・訪問予定時間は、交通事情により前後することがあります。
・車両での訪問の為、駐車場の確保をお願いすることがあります。
６．サービス従事者
・サービス従事者とは、利用者様の訪問リハビリテーションを提供する当施設の職員であり主にリハビリスタッフ(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士)が該当します。
・利用者様の担当になる訪問リハビリテーションスタッフの選任（担当変更を含みます）
は、本事業所が行い、利用者様が訪問リハビリスタッフを指名することはできません。
当施設の都合により担当の訪問リハビリスタッフを変更する場合は、利用者様やそのご家族様に対し事前にご連絡するとともに、サービス利用に関する不利益が生じないよう十分に配慮します。
・利用者様が、担当の訪問リハビリスタッフの変更を希望する場合には、その変更希望理由（業務上不適当と判断される事由）を明らかにして、当施設まで申し出てください。
※業務上不適当と判断される事由がなき場合、変更を致しかねることがあります。
・当施設は、利用者様からの希望による変更も含め訪問リハビリスタッフの変更により利用者様及びそのご家族様等の介護者に対して、サービス利用に関する不利益が生じないよう十分配慮します。
７．要望及び苦情等の相談
当施設には、支援相談の専門員として支援相談員が勤務しておりますので、お気軽にご相談下さい。要望や苦情などは、支援相談担当者にお寄せ頂ければ、速やかに対応いたします。
介護老人保健施設 船橋ケアセンター
電話番号０４７−４４９−７００７（内線１１６、１１７）
受付時間
８：４５〜１７：１５-6-

その他の相談、苦情
船橋市役所
指導監査課
電話番号 ０４７-４０４-２７１２
白井市役所
電話番号

高齢者福祉課０４７-４９２-１１１１

鎌ヶ谷市役所 高齢者支援課
電話番号 ０４７-４４５-１３７５
８．個人情報の保護
当施設とその職員は、利用者又はそのご家族の個人情報について、「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が作成した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱のためのガイドライン」を遵守し適切な取扱につとめるものとする。
但し、次の各号についての情報提供については、法令上介護関係事業者が行うべき義務として明記されていますので入所時における説明において、ご了解頂き同意を得たこととさせて頂きます。

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