保発０２２８第１号
平成２６年２月２８日
外 務 省 欧 州 局 長殿
厚 生 労 働 省 保 険 局 長

諸外国における公的医療保障制度の給付に係る調査について

日本の公的医療保険制度においては、加入者が、海外渡航中にやむを得ず医療機関で療養を受けた場合、医療保険各法（健康保険法・国民健康保険法等）に基づき、帰国後、加入者からの申請により、海外の医療機関で支払った費用の一部を「海外療養費」として給付しています。
しかしながら、「海外療養費」制度については、先般より、海外の医療機関で療養を受けた事実がないにもかかわらず、虚偽の申請を行うことによって、「海外療養費」を詐取する不正請求事案が複数明らかになっているところであり、不正請求の防止に向けた対策を進める必要があります。
こうした対策を検討するに当たって、諸外国の公的医療保障制度における給付（日本の「海外療養費」に類似する給付）について把握したく、下記の調査を行っていただくよう、手配方よろしくお願いいたします。

記

１

調査内容
別添（様式１・様式２）の調査票により、諸外国の公的医療保障制度における給付（日本の「海外療養費」に類似する給付）に関する情報を把握すること。

２

調査対象国
アメリカ合衆国・イギリス・イタリア・カナダ・フランス・ドイツ・ロシ
ア・中国・韓国・フィリピン・ブラジル・ベトナム（12 カ国）

３

調査期限等

可能な限り邦文又は英文により、平成 26 年４月 30 日までに回答いただきたい。また、調査内容事項については、判明次第、順次回答いただきたい。
なお、参考となる資料については、可能な限り添付いただきたい。また、可能であれば電報と併せ、下記アドレスに電子メールでも送付願いたい。
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照会先
厚生労働省保険局国民健康保険課企画法令係 青木、河野
電 話：＋８１－３－５２５３－１１１１（代表）（内線：３２５８）＋８１－３－３５９５－２５６５（直通）ＦＡＸ：＋８１－３－３５０４－１２１０
E-mail：kawano-eiji@mhlw.go.jp

様式１

調査票
■

調査の背景

○

日本の公的医療保険制度においては、加入者が、海外渡航中にやむを得ず医療機関で療養を受けた場合、医療保険各法（健康保険法・国民健康保険法等）に基づき、帰国後、加入者からの申請により、海外の医療機関で支払った費用の一部を「海外療養費」として給付しています。

※健康保険では、我が国の経済活動の国際化の進展により海外で長期間勤務する者が増大してきたことに伴い、昭和 56 年に制度が導入された。
※国民健康保険では、国民皆保険制度の下で、医療保険制度間における保険適用の公平性等を確保する観点から、平成 13 年に制度が導入された。

○

しかしながら、「海外療養費」制度については、先般より、海外の医療機関で療養を受けた事実がないにもかかわらず、虚偽の申請を行うことによって、「海外療養費」を詐取する不正請求事案が複数明らかになっているところであり、不正請求の防止に向けた対策を進める必要があると考えております。
こうした対策を検討するに当たっては、諸外国の公的医療保障制度における「海外療養費」に類似する給付について把握し、参考としたいと考えておりますので、調査へのご協力をお願い申し上げます。

■

調査項目○ 公的医療保障制度（※１）についてご回答ください。

（※１）国・地方自治体・公の法人等が運営主体となって、保険料又は税金を財源として、一定の自己負担若しくは無料で加入者に対して医療サービスを提供し、又は加入者が医療サービスを受けた場合の費用の一部若しくは全部を加入者に対して給付する制度。

（１）公的医療保障制度の有無（有 / 無）「有」の場合･･（2）、（3）について回答してください。
「無」の場合･･ここで調査は終了です。

（２）公的医療保障制度についてご回答ください。（制度が複数ある場合、それぞれご記入下さい。）

①

制度名

運営主体

加入者

外国人の加入の可否

給付の対象
給付の内容
給付の財源
1

②

制度名

運営主体

加入者

外国人の加入の可否

給付の対象
給付の内容
給付の財源

③

制度名

運営主体

加入者

外国人の加入の可否

給付の対象
給付の内容
給付の財源

（３）（２）の公的医療保障制度の中に、日本の医療保険制度における「海外療養費」に類似する給付（※２）があるか、ご回答ください。
（※２）公的医療保障制度の加入者が、国外渡航中に、病気やケガによって海外（国外）の医療機関で療養を受けた場合、医療機関で支払った費用の全部又は一部を給付する制度。

（有/無）「有」の場合･･様式２の質問にご回答ください。公的医療保障制度が複数ある場合には、それぞれについてご回答ください。
（複数の公的医療保障制度があるが、同じ給付を行っている場合は、制度名欄に複数の制度名をご記入下さい。
）「無」の場合･･ここで調査は終了です。

2

様式２
公的医療保障制度（制度名）：（１）海外療養費に類似する給付制度（以下「給付」という。）はいつ創設されましたか。
西暦年（２）給付を設けた趣旨・目的についてご回答ください。

（３）給付の要件についてご回答ください。
（例：①治療の緊急性が必要であること、②国外での治療を目的としていないこと、③国外において治療を受けることについて事前に届出が必要 等）（４）給付の内容が、国内の医療機関で診療を受けた場合と異なる点がありますか。
（有/無）異なる点がある場合、どのように異なるのかをご回答ください。
（例：給付の額が少ない、給付の対象となる病気やケガの範囲が狭い 等）（５）給付の申請の方法についてお答えください。
（例：国外の医療機関で療養を受けたことについて、当該医療機関の作成した診療内容の証明書を添付し償還払いの申請を行う等）（６）給付の対象者に、外国人は含まれていますか。
（ 含む / 含まない / 公的医療保障制度に外国人は加入していない）「含む」場合は（7）、「含まない」又は｢公的医療保障制度に外国人は加入していない｣場合は（8）にお進みください。
3

（７）（６）で外国人を給付の対象者に含めている場合① 外国人を給付の対象者に含めている理由についてご回答ください。
（例：自国民と外国人について、平等な取扱いとすることが適当であると判断したため 等）② 外国人に給付する場合、自国民に給付する場合に比べて、（３）でお尋ねした「給付の要件」や、（４）でお尋ねした「給付の内容」が異なる点はありますか。
（有 / 無）異なる点がある場合、どのように異なるのかをご回答ください。

（８）給付について、不正請求事案はありますか。
（例：国外の医療機関で療養を受けた事実がないにもかかわらず、虚偽の申請を行うことによって、給付を詐取する 等）（有/無）

不正請求事案がある場合、その例をご回答ください。

（９）不正請求を防止するための制度上の仕組又は運用上の工夫について、ご回答ください。
（例：給付に当たり、あらかじめ、国外の医療機関に対して療養を受けた事実があるかを確認する 等）（１０）給付の実績についてご回答ください。
（最近５年間の給付件数・給付額を、自国民・外国人別にご回答ください。
）

ご協力ありがとうございました。
4

諸外国における公的医療保障制度の給付に係る調査について（概要）○ 海外療養費の不正請求に向けた対策を一層進めるにあたって、諸外国の公的医療保障制度における「海外療養費に類似する給付」の有無や、不正請求事例・不正請求対策について調査を実施。

１．調査概要○ 調査方法 ： 調査訓令（外務省を経由して、在外公館宛公電による依頼）○ 対 象 国 ： １２カ国

アメリカ・イギリス・イタリア・カナダ・フランス・ドイツ・ロシア
中国・韓国・フィリピン・ブラジル・ベトナム○ 調査期間 ： 平成２６年３月１７日～４月３０日

２．回答の概要① 回答が得られた国 ： １０カ国

アメリカ・イギリス・イタリア・カナダ・ドイツ・中国・韓国・フィリピン
ブラジル・ベトナム② ①のうち「海外療養費に類似する給付」があり、 当該給付につき不正請求事例・不正請求対策がある国： ５カ国

イギリス・イタリア・カナダ・ドイツ・ベトナム（※）「海外療養費に類似する給付」については、「公的医療保障制度の加入者が、国外渡航中に、病気やケガによって海外（国外）の医療機関で療養を受けた場合、医療機関で支払った費用の全部又は一部を給付する制度」として調査を実施。

諸外国における海外療養費類似制度と不正請求対策等について（調査結果）「諸外国における公的医療保障制度に係る調査について（調査訓令）」より○諸外国の公的医療保障制度における「海外療養費に類似する給付」と不正請求事案・不正請求対策等について、調査結果をとりまとめると以下のとおりとなっている。
イギリス

公的医療保障制度の概要

ドイツ

イタリア

○運営主体：国○運営主体：疾病金庫○運営主体：州政府○加入者：英国に居住する者○加入者：一定の所得を超えない被用者、自営農林業者 等○加入者：全国民○給付の内容：医療サービスの提供（現物給付）等○給付の財源：公費等○給付の内容：医療サービスの提供（現物給付）等○給付の内容： 医療サービスの提供（現物給付） 等○給付の財源：公費等○給付の財源：保険料
及び公費

海外療養費に類似する給付の例○ＥＵ加盟国等の公的医療制度が適用される医療機関で療養を受けた場合、欧州健康保険カードを提示することで、当該国の国民と同様の自己負担で医療サービスが提供される。
○ＥＵ加盟国の医療機関で療養を受けた場合、 医療費が償還払いされる。
○就労目的で一時的に国外（ＥＵ域外では、アメリカ・カナダ）で働く労働者に対して、医療費が償還払いされる。

カナダ（オンタリオ州の例）

ベトナム○運営主体：オンタリオ州
政府○加入者：カナダ市民権又は永住権を持つオン
タリオ州民○給付の内容：医療サービ
スの提供（現物給付） 等○給付の財源：公費○運営主体：ベトナム社
会保険○加入者：被雇用者、公務員、年金受給者等○給付の内容：医療サービスの提供（現物給付） 等○給付の財源：保険料及び公費○加入者が、国外渡航中に、緊急的に発生した病気や怪我によって国外の医療機関で療養を受けた場合、オンタリオ州で算定される医療費の範囲内で償還払いされる。

○加入者が、国外渡航中に、不可避的な治療が必要であるとして国外の医療機関で療養を受けた場合、医療機関で支払った費用が給付される（上限あり）。

○各公的医療保障制度には外国人も加入できることとされており、外国人に対しても「海外療養費に類似する給付」は給付される。

不正請求事例
・
不正請求対策【不正請求対策】○領収書等の原本の提出を求める。
○申請書類に不明確な点等がある場合は、更なる証拠書類を求める。

【不正請求事例】○虚偽内容の申請書類による請求。
【不正請求対策】○不正行為が疑われる場合には、調査を実施。

【不正請求対策】○治療を行った相手国のイタリア大使館又は領事館が、償還払いの申請の前に、書類の原本を検証。

【不正請求事例】○加入資格を有しないことを知りながら請求。
【不正請求対策】○不正が疑われる事例について匿名で通報できる州政府窓口の設置。
○診療明細書・領収明細書の原本の提出。
○不正請求は犯罪であること等を申請書に記載。

【不正請求事例】○虚偽内容の申請書類による請求。
【不正請求対策】○パスポート・領収書等の提出を求める。

（※）各国の公的医療保障制度や、海外療養費に類似する給付等については、調査結果に基づき、主なものを記載。