地方独立行政法人
三重県立総合医療センター

第二期中期目標期間における業務実績に関する評価結果報告書

令和４年９月三重県

目

次

はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １
期間評価の方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １
１ 全体評価・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３２ 項目別評価・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４
Ⅰ 県民に提供するサービスその他の業務の質の向上に関する事項・・・・・ ４
Ⅱ 業務運営の改善及び効率化に関する事項・・・・・・・・・・・・・・・ 12
Ⅲ 財務内容の改善に関する事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

17

Ⅳ その他業務運営に関する重要事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・

19

３ 中期目標・中期計画の実施状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 22
Ⅰ 県民に提供するサービスその他の業務の質の向上に関する事項・・・・・ 22
Ⅱ 業務運営の改善及び効率化に関する事項・・・・・・・・・・・・・・・ 39
Ⅲ 財務内容の改善に関する事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

44

Ⅳ その他業務運営に関する重要事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・

45

４ 参考資料○地方独立行政法人三重県立総合医療センター第二期中期目標に定める
数値目標の達成状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・○地方独立行政法人三重県立総合医療センター評価委員会名簿・・・・・・・・○地方独立行政法人三重県立総合医療センター評価委員会の開催状況・・・・・○地方独立行政法人法（関係条文）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・○地方独立行政法人三重県立総合医療センターの評価に関する指針・・・・・・○地方独立行政法人三重県立総合医療センターの中期目標期間における業務実績に関する評価（期間評価）実施要領・・・・・・・・・・・・・・・

48
50
50
51
52
55

≪はじめに≫
本中期目標期間評価は、地方独立行政法人三重県立総合医療センターの「第二期中期目標期間業務実績報告書」（令和４年６月）に基づき実施した。

≪期間評価の方法≫
本評価は、地方独立行政法人法第 28 条の規定に基づき行うものであるが、評価にあたっては、平成 30 年５月 31 日に策定した「地方独立行政法人三重県立総合医療センターの評価に関する指針」および令和４年１月７日に策定した「地方独立行政法人三重県立総合医療センターの中期目標期間における業務実績に関する評価（期間評価）
実施要領」（後掲）に基づき、以下のとおり実施した。
① 「全体評価」と「項目別評価」とを行った。
② 「項目別評価」は、法人が自己点検・自己評価を行い、これに基づいて評価を行った。
③ 「項目別評価」は、中期目標の記載項目（大項目）ごとに評価を行った。
④ 「全体評価」は、「項目別評価」の結果をふまえつつ、中期目標･中期計画の達成状況について、総合的に評価を行った。

なお、大項目の区分および大項目評価の基準は、以下のとおりである。
◆ 大項目は、以下のとおり区分する。
区 中期
分 目標

事

項

Ⅰ 第２ 県民に提供するサービスその他の業務の質の向上に関する事項
Ⅱ 第３ 業務運営の改善及び効率化に関する事項
Ⅲ 第４ 財務内容の改善に関する事項
Ⅳ 第５ その他業務運営に関する重要事項

1

◆ 大項目の評価は、以下を基準として行うが、最終的な決定は、総合的な判断によるものとする。なお、ＳおよびＤの評価とする場合は、評価委員会が特に認める場合に限るものとする。

Ｓ
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ

評 価 基 準中期目標の達成状況が非常に優れている（評価委員会が特に認める場合）
中期目標の達成状況が良好である（中期計画の小項目の内容を全て達成している）
中期目標の達成状況が概ね良好である（中期計画の小項目の内容の達成状況が９割以上である）
中期目標の達成状況が不十分である（中期計画の小項目の内容の達成状況が９割未満である）
中期目標の達成のためには重大な改善事項がある（評価委員会が特に認める場合）

2≪１ 全体評価≫●評価結果
地方独立行政法人三重県立総合医療センター（以下「法人」という）は、平成 24 年４月の法人化以来、平成 29 年３月に第一期中期目標期間を終え、令和４年３月には第二期中期目標期間を終えている。
令和４年３月に第二期中期目標期間が終了したことに伴い、令和４年６月に法人より提出された「第二期中期目標期間における業務実績報告書」をもとに、第二期中期目標の達成状況について次のとおり評価を行った。
項目別評価については、２項目について、『Ａ：中期目標の達成状況が良好である』、２項目について『Ｂ：中期目標の達成状況が概ね良好である』と評価し、いずれも中期計画の内容に沿って着実に実施していると位置付けており、このことから、全体評価としても、『中期目標を達成できた』と評価した。ただし、次期中期目標期間に向け、それぞれの大項目ごとに、『改善等を期待する点』を記載しており、それらをふまえながら法人がさらなる発展に向け努力されることを期待している。
Ｓ

Ａ

Ⅰ 第２ 県民に提供するサービスその他の業務の質の向上に関する事項〇

Ⅱ 第３ 業務運営の改善及び効率化に関する事項〇

Ｂ

Ⅲ 第４ 財務内容の改善に関する事項〇

Ⅳ 第５ その他業務運営に関する重要事項

〇

Ｃ

Ｄ

-3-

Ｓ・・達成状況が非常に優れている Ａ・・達成状況が良好である Ｂ・・達成状況が概ね良好である Ｃ・・達成状況が不十分である Ｄ・・達成のためには重大な改善事項がある●注目される取組
・救急搬送患者応需率は常に 90％を超え、高水準を継続するとともに、近隣他院と比べて重篤患者の受入れにも尽力している。
・地域の産婦人科医院等と連携強化し、ハイリスク分娩の受入れに積極的に取り組み、地域周産期母子医療センターとしての役割を十分に果たした。
・地域医療の中心的役割だけでなく、訪問看護や介護・福祉の分野といった多職種を巻き込み、地域包括ケアシステムにおいても中心的役割を果たしている。
・高度医療を提供する急性期病院としての機能を維持するため、Ｘ線一般撮影装置や４Ｋ内視鏡システム、アンギオ装置、手術支援ロボットの導入など、医学の進歩に伴い常に高度で最新の機器の導入と整備に努めた。
●改善を期待する点
・患者の立場に立った視点で医療現場における接遇を捉え、効果が発揮されるよう対策を考え、患者満足度（外来・入院）の向上に向け、さらなる改善を期待したい。
・就労環境の向上のため時間外勤務時間の短縮は重要な課題である為、原因を分析して具体的な改善策を検討し、職員が働きやすい環境づくりに努めていただきたい。
・新しい取組を始めなければ、収益の増加に繋がらないが、巨額な設備投資は大きく経費を圧迫することとなるため、費用対効果や機器の稼働率向上を考えつつ、収支バランスを重視することを求めたい。
・産婦人科において手術の診療報酬請求にかかる不適切な事案が判明したため、さらなるコンプライアンスの徹底を図り、再発防止に努めることを期待する。
●評価委員会からの意見等
・今後も増加傾向と思われるがん患者への対応のため、地域がん診療連携拠点病院の再指定を受けることをめざし、一層のがん診療体制強化に努められたい。
・実習生の受入れ人数が増加しており、使命である県内医療従事者の育成への貢献の役割が果たされている。今後、指導者の養成、派遣の努力を継続されるよう期待する。

≪２ 項目別評価≫
Ⅰ 県民に提供するサービスその他の業務の質の向上に関する事項
評価結果
Ａ

Ｈ２９

Ｈ３０

年度評価結果
Ｒ１

Ｒ２

Ｒ３

A

A

A

A

Ａ

自己評価
A

評価結果
中期目標
第２ 県民に提供するサービスその他の業務の質の向上に関する事項-4-

１ 医療の提供
医療環境の変化や多様化する医療ニーズ等に対応して、県民に良質な医療を提供できるよう体制の充実を図り、県民から高い評価を受けられる病院をめざすこと。
（１）診療機能の充実
北勢保健医療圏の中核的な病院としての役割を着実に果たすとともに、以下に掲げる機能の充実について重点的に取り組むこと。
ア 高度医療の提供
がん、脳卒中、急性心筋梗塞に対する高度医療や先進的な医療部門において、医療人材や高度医療機器といった法人が有する人的・物的資源を効果的に運用して、県内最高水準の医療を提供すること。
がん診療については、がんの標準的・集学的治療を行う拠点となる医療機関として医療の質の向上に引き続き努めること。
イ 救急医療
救命救急センターの機能を十分に発揮し、365 日 24 時間体制で重篤な患者に対応する三次救急医療体制のより一層の充実に取り組むこと。また、ヘリポートを活用するなど、積極的に広域的な対応を行うこと。
ウ 小児・周産期医療
小児・周産期医療の提供体制を確保するため、他の医療機関と連携及び機能分担

コメント【注目される取組】
・がん手術について、低侵襲性の手術を推進した。
・救急搬送患者応需率は常に 90％を超え、高水準を継続するとともに、近隣他院と比べて重篤患者の受入れにも尽力している。
・手術支援ロボット（ダ・ヴィンチ）を導入し、高度かつ安全な医療の提供に努めた。
・地域の産婦人科医院等と連携強化し、ハイリスク分娩の受入れに積極的に取り組み、地域周産期母子医療センターとしての役割を十分に果たした。
・県の中核的な医療機関として、新型コロナウイルス感染症患者に対する専用病床を確保
し、中等症患者、重症患者、妊婦など数多くの感染症患者を受け入れるとともに、救命
救急センターの一部に陰圧室設置等の改修を行い、ＭＦＩＣＵの一部病床を陽性の妊婦の緊急分娩対応とした。また、令和３年度の感染症患者急増時には、県からの緊急要請に応じて、院内に臨時応急処置施設を設置した。
・地域医療ニーズに対応し、診療機能の充実を図るため、小児外科(平成 30 年度)、形成外科（令和２年度）を設置し、小児外科（平成 29 年度）、病理診断科・乳腺外科（以上
令和元年度）、泌尿器科（令和２年度）、心臓血管外科・麻酔科・循環器内科（以上令和３年度）で常勤医を確保し、診療体制を拡充した。
・患者や患者の家族等からの相談件数は順調に増加し、入院時からの円滑な退院支援、地域の医療機関、介護サービス事業所等との連携により、在宅移行の割合も増加した。
・地域の医療機関等との連携強化や地域医療支援病院運営委員会等での積極的な活動を続けている結果、紹介患者数は増加しており、紹介率および逆紹介率は地域医療支援病院の承認にかかる基準を上回っている。

を行うとともに、ＭＦＩＣＵ（母体・胎児集中治療室）、ＮＩＣＵ（新生児集中治療 ・地域医療の中心的役割だけでなく、訪問看護や介護・福祉の分野といった多職種を巻き室）等の適切な運用により、ハイリスク分娩や新生児救急医療に積極的に対応し、込み、地域包括ケアシステムにおいても中心的役割を果たしている。
地域周産期母子医療センターとしての機能を十分発揮すること。
・初期臨床研修医および後期臨床研修医を積極的に受け入れ、県内の医療人材の育成、定エ 感染症医療着を図るとともに、地域の医療提供体制の確保に貢献した。また、研修医の研修環境・感染症指定医療機関、エイズ治療拠点病院としての役割を果たすとともに、新型
教育研修内容の整備、積極的な医学生の実習受入れや説明会への参加により、初期およインフルエンザ等の新たな感染症に率先して対応すること。
び後期研修医の継続的な採用にもつなげている。

-5-（２）医療安全対策の徹底
医療事故に関する情報収集・分析を行い、医療事故の未然防止や再発防止に取り組 【改善等を期待する点】
むとともに、院内感染対策を確実に実施し、患者が安心して治療に専念できる環境を ・地域がん診療連携拠点病院の再指定に向け、引き続き新規入院患者の受入れ等に努める
提供すること。
必要がある。
・患者の立場に立った視点で医療現場における接遇を捉え、効果が発揮されるよう対策を（３）信頼される医療の提供
考え、患者満足度（外来・入院）の向上に向け、さらなる改善を期待したい。
診療にあたっては、患者との信頼関係の構築に努め、ニーズをふまえた最適な医療 ・アクシデント件数については、増加しているため、原因を分析し、件数の増加に対するを提供すること。
具体的な対策を講じる等、さらなる努力を期待したい。
また、クリニカルパスの導入を推進するとともに、インフォームドコンセントの徹
底やセカンドオピニオンの整備など体制の充実を図り、患者の視点に立って信頼される医療を推進すること。
【評価委員会からの意見等】
・今後も増加傾向と思われるがん患者への対応のため、地域がん診療連携拠点病院の再指（４）患者・県民サービスの向上
定を受けることをめざし、一層のがん診療体制強化に努められたい。
診察、検査、会計等にかかる待ち時間の改善、プライバシーの確保に配慮した院内 ・実習生の受入れ人数が増加しており、使命である県内医療従事者の育成への貢献の役割
環境の整備、相談体制の充実など、患者や家族の視点に立って利便性の向上を図るこが果たされている。今後、指導者の養成、派遣の努力を継続されるよう期待する。
と。
・積極的に研究に取り組む姿勢は評価できる。数だけでの判断は困難であるが、さらに一
また、患者や家族、県民から信頼を得られるよう、職員の意識を高め、接遇の向上
層の活躍を期待したい。
に取り組むこと。
・外部講師による接遇研修への参加者数は、令和２年度はビデオ受講を取り入れたことで大幅に増加したが、引き続き多くの職員が参加できるよう、あらためて研修の目的や内２ 非常時における医療救護等
容の周知や参加方法などについて検討されたい。
大規模災害の発生等の非常時には、県全体の医療提供体制を確保するため、県民に対 ・計画された医療サービスを提供するための設備整備等は予定通り実行できたと考えらするセーフティネットの役割を的確に果たすとともに、県外における大規模災害発生時れる。また、拡充・整備された設備はほぼ計画通り利用されて、県民に対して満足できにも医療救護等の協力を行うこと。
るだけのサービスが提供されたと判断された。新型コロナウイルス感染症の発生時には、主導的立場で対応に当たったことは十分に評価できる。アクシデント件数の増加は（１）大規模災害発生時の対応
大きな医療事故につながるため、より一層の安全に対する配慮をお願いしたい。
東海地震、東南海・南海地震など大規模災害発生時には、三重県地域防災計画等に ・今後は院内の各診療科間の連携を強化し、さらなる診療機能の充実を図っていただきた基づき、医療救護活動の拠点としての機能を担うとともに、災害派遣医療支援チーム
い。
（ＤＭＡＴ）の県内外への派遣など、医療救護活動に取り組むこと。
また、基幹災害拠点病院として、ＤＭＡＴなどの要員の育成や災害医療訓練を行う

など、大規模災害発生時に備えた機能の充実を図ること。
（２）公衆衛生上の重大な危機が発生した場合の対応
新型インフルエンザ等の新たな感染症が発生した場合には、知事の要請に応じて、関係機関と連携のうえ迅速に対応すること。
３ 医療に関する地域への貢献
地域医療を支える他の医療機関と密接に連携し、支援することにより、地域の医療機
関からも信頼される病院となること。
（１）地域の医療機関等との連携強化
県民に適切な医療を提供できる体制の構築に資するため、病院・病床機能の分化・強化を念頭に、地域連携クリニカルパスの活用、高度医療機器や病床の共同利用を行うなど、地域の医療機関との連携・協力体制を一層強化すること。
また、退院患者が安心して生活できるよう、地域の医療機関等との連携に取り組む
こと。

-6-

（２）医療機関への医師派遣
医師の確保・定着を図りつつ、医師不足の深刻な公的病院等に対して医師を派遣するなど、地域の医療提供体制の確保に貢献すること。
４ 医療従事者の確保・定着及び資質の向上
医師等の医療従事者について、優れたスタッフの確保・定着を図るため、教育及び研修の充実等に取り組み、医療従事者にとって魅力ある病院となるよう努めること。また、院内のみならず県内の医療水準の向上が図られるよう、医療従事者の資質向上のための取組を行うこと。
（１）医療人材の確保・定着
資質の高い人材の確保・定着を図るため、関係機関との連携や研修等の充実に努めるとともに、優秀な研修・実習指導者の育成等に取り組むこと。特に臨床研修医については、積極的に受け入れるとともに、関係機関と連携し、新専門医制度に基づいた研修を行うこと。また、働きやすい環境づくりを行い、法人職員や医療職をめざす者
にとって魅力ある病院となるよう努めること。
（２）資格の取得への支援
病院機能に応じて必要となる専門医、認定看護師などの資格取得に向けた支援を行うこと。
（３）医療従事者の育成への貢献
医学生、看護学生の実習を積極的に受け入れるなど、県内の医療従事者の育成に貢献すること。また、県内の教育機関や医療機関等の求めに応じて講師を派遣するなど、医療従事者の育成・教育に関する要請に積極的に協力すること。
５ 医療に関する調査及び研究提供する医療の質の向上や県内の医療水準の向上、新たな医療技術への貢献のため、調査及び研究に取り組むこと。

-7-

法人による総括① 自己評価の根拠
１ 医療の提供（１）診療機能の充実○ 北勢医療圏の中核的な病院としての役割を着実に果たすため、三重県の政策医療として求められる高度医療、救急医療等を提供するとともに、地域医療構想をふまえて、病床数の見直しを行った。
○ がん診療においては、県がん診療連携準拠点病院として、月１回のキャンサーボード（がん診療評
価委員会）の開催による横断的な検討、評価を行うなど、手術、化学療法及び放射線治療を効果的に組み合わせた集学的治療を推進した。令和元年５月には、手術支援ロボットを導入し高度かつ安全な医療の提供に努めた。
○ 脳卒中については、静注血栓溶解（ｔ-ＰＡ）の投与やカテーテルを使用した血栓回収法等、専門的かつ先進的な医療を積極的に提供した。
また、多職種のスタッフによる脳卒中ユニットカンファレンスを毎週開催し、早期改善をめざして最適な治療方法を検討するとともに、急性期を経過した患者には、地域連携クリニカルパスを運用し、-8-

速やかに回復期リハビリテーション施設への移行等を図った。
○ 心筋梗塞については、経皮的冠動脈形成術（ＰＣＩ）や低侵襲心臓手術であるオフポンプによる冠動脈バイパス術等、患者の生活の質（ＱＯＬ）向上に配慮して手術等を実施した。
○ 救急医療については、三次救急医療の役割を担う病院として「救命救急センター」を運用し、24 時間 365 日体制で救急患者の受入れに積極的に対応するとともに、二次救急として、地区内での救急輪番制の役割を果たしたほか、地区外からの救急患者の受入れも適宜対応を行った。その結果、救急搬送患者応需率は、極めて高い水準を維持した。
○ 小児・周産期医療においては、北勢地域の周産期医療の需要に応えるため、ハイリスク分娩等の積極的な受入れを進めるとともに、新生児集中治療室（ＮＩＣＵ）及び継続保育室（ＧＣＵ）、母体・胎児集中治療室（ＭＦＩＣＵ）を適正に運用し、地域周産期母子医療センターとしての役割を果たした。
〇 感染症医療においては、新型コロナウイルス感染症患者に対する専用病床を確保し、中等症患者、重症患者、妊婦など数多くの感染症患者を受け入れるとともに、救命救急センターの一部に陰圧室設置等の改修を行い、ＭＦＩＣＵの一部病床を陽性妊婦患者の緊急分娩対応とした。
また、令和３年度の感染症患者急増時には、県からの緊急要請に応じて、院内に随時応急処置施設を設置した。
○新型コロナウイルス感染症に関する情報収集・情報共有に努め、患者受入れのためのフローやマニュアルを情勢に応じて改定した。
また、多職種で構成する感染対策チーム（ＩＣＴ）、抗菌薬適正使用支援チーム（ＡＳＴ）の運用により、院内の感染対策や抗菌薬適正使用等に係る取り組みを継続的に進めた。
（２）医療安全対策の徹底○毎月開催される「リスクマネジメント部会」において、インシデント及びアクシデントの情報を収集・分析・再発防止策の検討を行い、「医療安全管理委員会」に報告するとともに、これらの情報を「Ｍｅｄ Ｓａｆｅ Ｎｅｗｓ」（医療安全ニュース）として毎月発行し、電子掲示板などで全職員に周知徹底を図り、意識向上と再発防止に努めた。
（３）信頼される医療の提供〇地域の医療ニーズに応じ、小児外科(平成 30 年度)、形成外科（令和２年度）の設置や小児外科（平成 29 年度）、整形外科（平成 30 年度）、病理診断科、乳腺外科（以上令和元年度）、泌尿器科（令和２年度）、心臓血管外科、麻酔科、循環器内科（以上令和３年度）の常勤医の確保など、診療機能の充実を図った。
○クリニカルパスの推進や、患者と十分なコミュニケーションを取った結果、患者のニーズに即した最適な医療を提供でき、患者満足度調査による医師満足度は高位を維持した。
（４）患者・県民サービスの向上〇患者・家族の利便性や患者満足度の向上を図るため、患者満足度調査及び「みなさまの声」により意見・要望の収集を継続的に行い、定期的に開催した接遇委員会において検討した改善策を実施した。
〇特に、待ち時間の短縮や利便性の向上に向け、中央処置室での横断的な応援体制の実施や待ち時間を利用した問診の実施、会計窓口のフロアマネージャーの増員、クレジットカード決済の利用促進などに取り組むとともに、電光掲示板による診察番号表示や会計待ち患者数のモニター管理など、患者のストレス軽減にも努めた。
〇さらに、地域連携課の社会福祉士の増員（平成 29 年度２名、平成 30 年度１名、令和元年度１名、
令和３年度１名）や、令和３年度はがんの専門的な相談員研修への職員派遣により、相談体制の充実及び相談対応の質の向上を図るとともに、円滑な退院支援にも努めた。
○令和２年度には、職員の接遇意識・スキルの向上を図るため、優良接遇表彰制度を創設し、令和３年度には複数の優良表彰分野を設けた。

-9２ 非常時における医療救護等（１）大規模災害発生時の対応○県内唯一の「基幹災害拠点病院」として、災害派遣医療チーム（ＤＭＡＴ）３チーム体制を維持し、内閣府総合防災訓練や災害派遣チーム技能維持研修に隊員を参加させ、実践的な対応力を高めた。
（２）公衆衛生上の重大な危機が発生した場合の対応〇県の中核的な病院として、県新型コロナウイルス対策本部や保健所などと連携するとともに、診療部、看護部を中心とした全職員の協力により１病棟を専用化した。加えて、
令和３年度には重症者対応の病床も確保し、積極的に患者を受け入れた。
また、新型インフルエンザ等対策委員会を継続的に開催し、新型コロナウイルス感染症に対応した医療体制の構築や徹底した院内感染防止対策を実施するなど、一般診療に支障をきたすことなく、迅速、的確に新型コロナウイルス感染症にも対応した。
〇新型コロナウイルス感染症の重症患者を受け入れるため、病床を新たに確保した。
〇医療従事者に対するワクチン接種を支援するため、地域の医療機関の医療従事者に対するワクチン接種を行った。
〇四日市市が実施した新型コロナワクチン集団接種に対して、医師、看護師及び薬剤師を継続的に派遣した。

３ 医療に関する地域への貢献〇地域の中核的な病院として、地域の医療機関と当院の医師等を構成員とする「病診連携運営委員会」を定期的に開催し、地域の医療機関との連携強化を図った。
○「地域医療支援病院」として、患者の紹介及び逆紹介を積極的に推進、「地域医療支援病院運営委員会」の開催などにより情報共有を行うなど、医療に関する地域への貢献に努めた。
○三重県へき地医療支援機構からの代診医派遣要請に基づき、へき地の医療水準を維持するため、県内の診療所に医師を派遣した。

４ 医療従事者の確保・定着及び資質の向上〇研修医の研修環境の整備、研修内容の充実、医学生の積極的な実習受入や説明会への参加を行い、医師の育成・確保に取り組んだ結果、研修医数は地方独立行政法人化- 10 -

以降の増加傾向を維持している。
〇看護師確保のため実施していた就職説明会については、新型コロナウイルス感染症
拡大前は院内において開催していたが、感染症拡大後はオンラインにより開催した。
看護師育成のため、新人看護師卒後臨床研修の運用やキャリアラダーの見直し、
e ラーニングの導入等を行い、看護師の技術の習得や資質の向上をサポートした。
その結果、看護師の定着率は高く、看護師採用試験にも多数の応募があった。
５ 医療に関する調査及び研究〇各種学会等での研究論文の発表実績や、高度医療の診療実績等をホームページにおいて公表するとともに、各診療科の診療実績をまとめた「総合医療センター年報」を電子データ化し、毎年公表した。
②重点的な取組及び特筆すべき取組〇がん手術について、低侵襲性の手術を推進した。
〇高度かつ安全な医療を提供するため、令和元年度に手術支援ロボットを導入した。
〇地域がん診療連携拠点病院の指定に必要となる、人的条件の常勤病理医を配置できた。
〇救急搬送患者応需率は、常に 90％を超える高水準を維持した。

〇救命救急センターを併設する医療機関として、三次救急医療の役割を担う診療体制を維持し、24 時間 365 日体制で救急患者を受け入れた。
〇ハイリスク分娩の受入れに積極的に取り組み、地域周産期母子医療センターとしての役割を十分に果たした。
〇県の中核的な病院として、県新型コロナウイルス対策本部や保健所などと連携するとともに、重症患者受入れのための施設改修など積極的に新型コロナウイルス感染症への対応を行った。
〇患者や患者の家族等からの相談件数は順調に増加し、入院時からの円滑な退院支援、地域の医療機関、介護サービス事業所等との連携により、在宅移行の割合も増加した。
〇初期臨床研修医及び後期臨床研修医を積極的に受け入れ、県内の医療人材の育成、定着を図るとともに、地域の医療提供体制の確保に貢献した。
○三重県へき地医療拠点病院として、へき地代診医派遣要請に基づき、代診医を県内の診療所に派遣した。
③目標に対して不十分な取組及び未達成の取組○地域がん診療連携拠点病院の再指定に向け、引き続き診療体制の充実を図り、患者数の確保に努める必要がある。
○未達成の指標として、がん診療に係る指標のうち「放射線治療件数」、救急医療に係る指標のうち「救急患者受入数」、地域の医療機関との連携における「紹介患者数」、「病
診連携検査数」、「医療機関を対象とした研究会・講演会等の実施回数」については、前年度実績値を上回ったものの、新型コロナウイルス感染症の影響などにより、目標達成に至らなかったものと考えているが、引き続き、感染症医療と一般診療が両立できるよう平時から取り組み、感染者対応の施設・設備の整備なども行う必要がある。
また、がん診療に係る指標のうち「がん手術件数」、「新入院がん患者数」や大規模災害発生時の対応に係る指標の「ＤＭＡＴ隊員数」は、医師の異動の影響などにより、目標を達成ができなかったことから、先行して人材の確保及び育成を進める必要がある。

- 11 -

このように、がん診療ではロボット支援手術等の鏡視下手術により高度で安全な治療を提供するとともに、放射線治療や手術、化学療法を組み合わせた集学的治療を提供し、緩和ケアやがんリハビリテーションにおける横断的なチーム医療を推進するなど、北勢医療圏におけるがん診療の中核的病院としての役割を果たすことができた。
また、脳卒中、心筋梗塞では、脳血管内手術及び胸部心臓血管手術についても、積極的に対応した。
さらに、救急医療についても、必要な医師及び医療スタッフの配置による 24 時間 365 日三次救急医療体制をとり、極めて高い救急搬送患者応需率を維持した。
加えて感染症医療について県の中核的医療機関として新型コロナウイルス感染症に継続的に対応するなど、県から求められる役割を十分に果たした。
これらの業務実績をふまえ、県民に提供するサービスその他の業務の質の向上に関する事項における自己評価を「Ａ」とする。

Ⅱ 業務運営の改善及び効率化に関する事項
評価結果
Ａ

自己評価
A

Ｈ２９

Ｈ３０

年度評価結果
Ｒ１

Ｒ２

Ｒ３

A

A

A

A

Ａ

評価結果
中期目標

コメント

- 12 -

第３ 業務運営の改善及び効率化に関する事項【注目される取組】
医療サービスの一層の向上と経営基盤の強化を図るため、業務運営の改善及び効率化 ・各部門および各診療科における業務運営のマネジメントについて、バランス・スコア・を推進すること。
カード（ＢＳＣ）を活用して、目標設定および進捗管理を行うとともに、ＢＳＣを用いた院長と職員の面談を実施することにより、組織目標や取組方針、課題の共有に加え、
１ 適切な運営体制
課題に対する対応策の協議などを行った。
医療環境の変化に柔軟かつ迅速に対応できるよう、必要に応じて運営体制の見直しを ・医事経営部門に経験者の事務職員を採用し、県派遣職員を削減し、事務部門の専門性を図ること。
確保しつつプロパー化を図る流れを継続していることは評価できる。
・効果的・効率的な業務運営に向けた職員の確保を継続して行っている。
２ 効果的・効率的な業務運営の実現
・職員満足度について、労働条件や職場環境等、労使間で課題抽出と対応が進められてお医療環境の変化に応じて、病床規模の適正化を図り、また、職員の配置や予算執行をり、改善に向けた積極的な取組姿勢が見られる。
弾力的に行うなど、効果的・効率的な業務運営を行うこと。
・ＳＰＤの本格運用を開始し、診療材料の適正な在庫管理、請求・発注業務の効率化を図ったことは評価される。
３ 業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成
・ホームページのリニューアルを行い、ウェブアクセシビリティの向上を図ったほか、閲すべての職員が病院の基本理念を共有し、継続して業務改善に取り組む組織文化を醸
覧・利用ターゲットを明確にし、より多くの人に見てもらえるよう工夫を行った結果、成すること。
アクセス数の増加につながった。
４ 勤務環境の向上
職員が働きやすく、また、働きがいのある病院となるよう、ワークライフバランスの 【改善等を期待する点】
推進や職場の安全確保に取り組むなど、勤務環境の向上を図ること。
・就労環境の向上のため時間外勤務時間の短縮は重要な課題である為、引き続き原因を分析して具体的な改善策を検討し、職員が働きやすい環境づくりに努めていただきたい。
５ 人材の確保・育成を支える仕組みの整備
・新しい取組を始めなければ、収益の増加に繋がらないが、巨額な設備投資は大きく経費
人材の確保・育成を支える仕組みを整備し、組織力の向上に向けて、職員一人ひとりを圧迫することとなるため、費用対効果や機器の稼働率向上を考えつつ、収支バランス
が、その意欲と能力を最大限発揮できる環境づくりを行うこと。
を重視することを求めたい。

・社会における病院への関心が高まっているため、三重県の医療情勢の発信や県民の健康６ 事務部門の専門性の向上と効率化への意識の高まりなどに応えられるよう、情報発信に努めるとともに、発信の内容・方病院経営や医療事務に精通した職員を確保、育成することにより、事務部門の専門性
法については、マンネリ化とならないよう、情報の受け手側を常に意識した検討が必要の向上を図ること。また、業務の継続的な見直しを行い、事務部門の効率化を図ること。 である。
・病床稼働率については、平成 29 年度以降減少傾向となっており、特に令和２年度にお７ 収入の確保と費用の節減
いては、新型コロナウイルス感染症対策により１病棟を専用化したこと等に伴い、病床
病床利用率の向上、診療報酬制度への適切な対応、診療報酬の請求漏れ防止や未収金稼働率が大きく減少しているため、今後の新型コロナウイルス感染症の状況を注視する対策の徹底等により、収入の確保を図るとともに、薬品や診療材料の在庫管理の徹底等とともに、医療環境の変化に応じた病床規模の適正化を検討していく必要がある。
により、費用の削減に取り組むこと。

- 13 -

８ 積極的な情報発信【評価委員会からの意見等】
県民の医療に関する意識の向上を図るとともに、運営の透明性を確保するため、法人 ・医師・看護師の負担軽減対策の取組を推進しているが、取組結果について評価・分析をの取組や運営状況などを積極的に情報発信すること。
進められたい。
・病院の収益の大半は医業収益であるが、今後、患者数や診療報酬単価の減少傾向に伴い、医業収益の減少が想定されるため、薬品比率・診療材料比率の改善など、コスト管理がますます重要となる。
・職員の満足度を高い水準で維持することは困難であるが、盛んに院長と職員との対話の機会を持ち、不満な点や改善点等について話し合うことは意義あることと思われる。このことが、仕事の効率化を高めることになり、離職率の低下や時間外労働時間の短縮につながっていると考えられる。

法人による総括①自己評価の根拠
１ 適切な運営体制の構築○自主的で柔軟かつ迅速な業務運営を行うことができる地方独立行政法人の特長を生かし、理事長のリーダーシップのもと、弾力的な組織づくりや施設・設備の整備、業務運営の見直し等、経営の改善に取り組んだ。
〇各部門及び各診療科における業務運営のマネジメントについて、バランス・スコア・カード（ＢＳＣ）を活用して、目標設定及び進捗管理を行うとともに、ＢＳＣを用いた院
長と職員の面談を実施することにより、組織目標や取組方針、課題の共有に加え、課題に対する対応策の協議などを行った。
○ロボット支援手術を推進するため、令和元年９月に中央手術部内にロボット手術センターを設置した。
○医療環境の変化にハード面においても柔軟かつ迅速に対応できるよう、施設改修・整備計画委員会を設置し、対応策の検討を行った。
２ 効果的・効率的な業務運営の実現〇地域医療構想及び地域医療構想調整会議の議論をふまえ、令和２年８月に許可病床数及び稼働病床数の見直しを行うとともに、令和４年２月には稼働病床を増床した。
〇急性期医療を担う病院としての評価として、令和元年度に総合入院体制加算３の施設基準を新たに取得した。
〇高度急性期及び急性期医療を担う医療機関として、７対１看護職員配置及び 12 対１看護職員夜間配置の体制を維持した。
（夜間配置の施設基準は、令和２年度に取得。
）〇入院患者の持参薬管理について、持参薬管理システムを平成 29 年４月に導入し、安全かつ効率的な運用が図られるよう取り組んだ。

- 14 -

３ 業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成○「経営会議」を毎月開催し、経営状況の分析・報告を行うとともに、経営データ及び各種委員会などの議事概要を職員に周知し、共有を図った。
○日々の入院患者数及び外来患者数を常時更新する形で院内電子掲示板に掲示するとともに、経営に関する動向を「経営ニュース」として発信し、全職員を対象に経営状況等に関する説明会を開催することにより、職員の病院経営に対する経営参画意識の向上に努めた。
○医療の質の向上のため、業務改善ツールとしてトータル・クオリティ・マネジメント（ＴＱＭ）活動を継続し、業務改善に取り組んだ。
４ 就労環境の向上〇「働き方改革」の実現に向けて、各部門間連携によるタスクシフティングなど医師と看護師等の業務負担軽減対策を推進し、一人当たりの時間外勤務時間数の削減に努めた。
５ 人材の確保、育成を支える仕組みの整備○感染防止対策や医療安全、接遇等の様々な分野の院内研修を実施するとともに、現場で実務を体験させることで仕事を覚えさせる現任訓練（ＯＪＴ）の取組を推進した。
〇医師の人事評価制度や職員の人事評価制度の運用により、評価結果を給与等に反映し、職員の意欲向上につなげた。
〇ＢＳＣ評価に係る成果還元制度を運用し、各部門等のチームワークの向上と職員の意欲向上につなげた。

６ 事務部門の専門性の向上と効率化〇病院経営を支える事務部門の専門性の向上を図るため、事務部門のプロパー化として病院経験者及び有資格者の採用を計画的に進めた。
〇平成 29 年度に、診療材料の適正管理・請求発注業務の効率化に向け、院内で使用する診療材料等の在庫管理や院内搬送を行う業務の一元化システム（ＳＰＤ）を導入した。
○新規採用したプロパー職員及び県からの転入者を対象に法人会計及び経理に関する研修を継続して実施し、病院経営や医療事務の専門性の向上を図った。
７ 収入の確保と費用の節減〇医業収益は、地方独立行政法人以降増加傾向であったものの、令和元年度には新型コロナウイルス感染症の影響により一旦減少傾向になり、令和３年度には増加に転じた。
○収入の確保に向けては、病院機能に見合った診療報酬に係る施設基準の取得や紹介患者・救急患者の積極的な受入れ、適切な病床管理などに努めた。
〇適切な診療報酬請求を行うため、「医療経営委員会」や「ＤＰＣコーディング委員会」を定期的に開催し、査定率や減点等に関する情報共有、適切な疾病分類の決定などの周知徹底を図った。
〇薬品費については、アドバイザリー業務委託を活用した価格交渉により薬剤差益を確保し、診療材料費については、全国的な共同購入への参加により適正価格での購入に努めるとともに、ＳＰＤを平成 30 年２月から導入したことにより適正な在庫管理や同種同効品への切り替えに取り組み、費用の節減を図った。
○「高効率熱源設備等導入による省エネルギー事業」（ＥＳＣＯ関連事業）の実施に伴い、空調関連施設等更新に係る初期投資額と今後 15 年間の光熱水費の節減が図れる見込となった。
○未収金については、未然防止策と未収金回収策の両面から取り組んだ。未然防止策として入院時に概算費用の提示や各種医療福祉制度等の説明を行うとともに、高額費用の患- 15 -者に対してはクレジットカード決済を推奨した。未収金回収策として定期的に文書による催告や回収困難な事案への法的措置（支払督促）など、未収金の削減に努めた。

８ 積極的な情報発信〇地域向けの広報誌として「医療センターニュース」を年４回、地域の医療機関等には「かけはし通信」を毎月発行し、診療情報や講演会などのイベントを紹介するなど、積極的に情報を発信した。
○ホームページで「がん診療」や「災害拠点」などの病院の特長を紹介するとともに、公表が義務づけられている「法人情報」や地域連携の取組状況、専門外来、最新治療等の医療情報等、広く県民や地域医療機関等への情報発信を行った。

②重点的な取組及び特筆すべき取組○自主的で柔軟かつ迅速な業務運営を行うことができる地方独立行政法人の特長を生かし、理事長のリーダーシップのもと、弾力的な組織づくりや施設・設備の整備、業務運営の見直し等、経営の改善に取り組んだ。
〇ＢＳＣを活用し、院長等と職員との面談を通じて、組織目標や取組方針、課題の共有に加え、課題に対する対応策の協議などを行った。
○収入の確保に向けて、病院機能に見合った診療報酬に係る施設基準の取得や紹介患者・救急患者の積極的な受入れ、適切な病床管理などに努めた。
〇診療報酬に係る施設基準として、総合入院体制加算３を取得・維持するとともに、7 対１看護体制を維持し、12 対１看護職員の夜間配置基準を取得・維持するなど、収入の確保に努めた。
〇「経営会議」を毎月開催し、経営データや各種委員会等の議事概要等を情報共有することにより、職員の経営参画意識の向上や業務改善の取組などの周知徹底を図った。
〇費用節減に向けては、薬品・診療材料の購入にあたってアドバイザリー業務委託を活用した価格交渉の実施や全国的な共同購入に参加するとともに、診療材料の適正な在庫管理、請求・発注業務の効率化等を目的に、平成 29 年度にＳＰＤを導入した。
〇広報誌「医療センターニュース」を年４回発行するとともに、地域の医療機関等を対象に「かけはし通信」を毎月発行した。
③目標に対して不十分な取組及び未達成の取組○病床稼働率については、平成 29 年度以降減少傾向が続くなか、特に令和２年度に新型コロナウイルス感染症対策により１病棟を専用化したこと等に伴い、病床稼働率が大き- 16 -

く低下しているため、今後の新型コロナウイルス感染症の状況を注視するとともに、引き続き医療環境の変化に応じた病床規模の適正化を検討していく。
このように、医療サービスの一層の向上と経営基盤の強化を図るため、地方独立行政法人としての特長を生かした業務運営の改善及び効率化の取組を着実に進めている。
特に、経営面において、収益確保や費用削減に向けて積極的に取り組むとともに、職員の経営参画意識の向上や業務改善の取組などの周知徹底を図った。
これらの業務実績をふまえ、業務運営の改善及び効率化に関する事項における自己評価を「Ａ」とする。

Ⅲ 財務内容の改善に関する事項
評価結果
Ｂ

Ｈ２９

Ｈ３０

年度評価結果
Ｒ１

A

A

B

自己評価
B

Ｒ２

Ｒ３

B

Ｂ

評価結果
中期目標

コメント

- 17 -

第４ 財務内容の改善に関する事項【注目される取組】
医療環境の変化に対応して、良質で満足度の高い医療を安定的、継続的に提供できる ・入院患者一人１日あたり診療単価の上昇、外来患者数の増加等に伴い、入院・外来収益
よう人件費比率、材料費比率等の適正化に努め、経営の安定化に努めること。
が増加しており、平成 29 年度、平成 30 年度については、経常収支比率が目標とする
なお、政策医療の提供に必要な経費については、地方独立行政法人法に基づき、引き100％を達成した。
続き県が負担する。
・特に入院収益においては、紹介患者や救急患者の積極的な受入れに取り組んだ結果として、救急車搬送患者数や手術件数が増加となり、入院診療単価の向上が図られ、入院収益額が増加した。

【改善等を期待する点】
・経常収支比率については、新型コロナウイルス感染症による収入減少も影響しており、
令和元年度については目標としている 100％を達成できなかった。患者数および診療単価の増加に努め医業収益の増収を図るとともに、人件費比率および材料費比率の適正化を進める必要がある。
・体制強化の為人員増となったことを生かし、さらなる高度医療・効率的な運用で入院患者を増やし、入院診療単価の上昇が図れることを期待したい。

【評価委員会からの意見等】
・救急患者数の減少や新型コロナウイルス感染症のために医業収益が減少しているのはやむを得ない。新型コロナウイルス感染症対策事業補助金（空床補償補助金）はいずれ
なくなるものであり、ポストコロナの状況を見据え、医療の質を保ち、収支バランスをとりつつ、全体のコスト削減に引き続き努めていただきたい。

法人による総括①自己評価の根拠〇良質な医療の提供及び業務運営の効率化に努めつつ、紹介
患者及び救急患者の積極的な受入れを進め、診療単価の増加を図ったことにより、平成 29 年度及び平成 30 年度は連続して過去最高の医業収益を計上したものの、令和元年度
及び令和２年度は新型コロナウイルス感染症の影響を受け、一時的に医業収益は減少し、令和３年度には再び増加する
ことができた。
○経常収支比率は、令和元年度は医業収益の減少、人件費の増加等により 100％を下回ったが、
平成 29 年度及び平成 30 年度は医業収益の増加、令和２年度以降は新型コロナウイルス感染症対策事業補助金等の受入れにより収入増となり、経常収支比率 100％以上を達成することができた。
○診療材料費については、院内で使用する物品の在庫管理や院内搬送を行う業務の一元化システム（ＳＰＤ）を平成 30 年２月に導入し在庫管理や同種同効品への切り替えに努めるとともに、全国的な共- 18 -

同購入への参加などにより適正価格での購入に取り組み、薬品費については、アドバイザリー業務
委託によるコスト削減に努めたものの、新型コロナウイルス感染症の影響により、医業収益の減少により、初年度と最終年度を比較して材料費比率は増加した。
② 重点的な取組及び特筆すべき取組〇紹介患者及び救急患者の積極的な受入れを進めるとともに、保険診療報酬の上位施設基準等を積極的に取得したこと等により、入院診療単価及び外来診療単価は増加した。
また、平成 30 年度は過去最高の医業収益を確保した。
③目標に対して不十分な取組及び未達成の取組○令和元年度の経常収支比率が 100％に満たなかったため、引き続き要因である新型コロナウイルス感染症の状況を注視しながら、患者数及び診療単価の増加に努め医業収益の増収を図り、人件費比率及び材料費比率の適正化を進める必要がある。
このように、令和元年度は新型コロナウイルス感染症等の影響により経常収支比率が 100％に満たなかったものの、令和元年度以外の年度は経常収支比率 100％以上を達成するとともに、平成 30 年度においては医業収益が過去最高となった。これらの業務実績をふまえ、財務内容の改善に関する事項における自己評価を「Ｂ」とする。

Ⅳ その他業務運営に関する重要事項
評価結果
Ｂ

Ｈ２９

Ｈ３０

年度評価結果
Ｒ１

A

A

B

自己評価
B

Ｒ２

Ｒ３

B

Ｂ

評価結果
中期目標

コメント

第５ その他業務運営に関する重要事項
１ 保健医療行政への協力
県等が進める保健医療行政の取組に対し、積極的に協力すること。

- 19 -【注目される取組】
・高度医療を提供する急性期病院としての機能を維持するため、Ｘ線一般撮影装置や４Ｋ
内視鏡システム、アンギオ装置、手術支援ロボットの導入など、医学の進歩に伴い常に高度で最新の機器の導入と整備に努めた。
２ 医療機器・施設の整備・修繕
・新型コロナウイルス感染症のまん延に対し、帰国者・接触者外来の設置、１病棟の専用
医療機器や施設の整備については、費用対効果、地域の医療需要を十分に考慮すると化による受入病床の確保等により、保健行政と連携した積極的な対応を行った。
ともに、地域の医療機能の分化・連携を見据えて計画的に実施するよう努めること。
また、修繕については、既存の医療機器や施設の長期的な有効活用を見据えて計画的に実施するよう努めること。
【改善等を期待する点】
・高額な医療機器の導入に際しては、費用対効果を十分に考慮し、法人運営に過大な負担
３ コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底とならないよう配慮されたい。
県民に信頼され、県内の他の医療機関の模範となるよう、法令や社会規範を遵守する ・施設老朽化により、療養環境、職場環境の不備が生じる恐れがある。他方で、施設整備こと。
には莫大な経費が必要となる。中長期的な維持管理・更新等に係るトータルコストの縮減や予算の平準化等により施設の長寿命化を図ることも視野に入れ、計画的・効率的な整備がなされるよう、院内の施設改修・整備計画委員会、分科会で十分に検討されたい。
・産婦人科において手術の診療報酬請求にかかる不適切な事案が判明したため、さらなるコンプライアンスの徹底を図り、再発防止に努めることを期待する。

【評価委員会からの意見等】
・医療機器購入等の投資を行ったことで、どのように収益に結びついたかということがわ
かると判断しやすい。電子カルテシステムの更新にあたり、市立四日市病院や羽津医療センターでもＩＤリンクシステムの接続について整備を行っていることから、施設間での一層の活用が図られることを期待する。
・建物は平成６年 10 月竣工から 27 年以上経過しており、補修等の対応の必要性は理解するものの、業務に支障をきたすことのないよう、施設の長寿命化も視野に入れ、計画的・効率的な維持管理・更新を期待する。
・医療機関の根幹である高度医療を提供するための機器整備は進んでいると考えられる。
機器を使用するにあたり適正に利用されているかを客観的に判断するシステム作りが不可欠であり、適正に運営されているかを監視する体制の構築も必要である。

- 20 -

法人による総括①自己評価の根拠〇北勢医療圏の中核的な病院として、三泗地域医療構想調整会議や四日市地域救急医療対策協議会、新型インフルエンザ等対策部会などに参加し、保健医療行政に対する協力体
制を強化した。
〇四日市市医師会及び近隣病院と連携し、三重医療安心ネットワーク（ＩＤ－Ｌｉｎｋ）を活用した医療情報の共有化を図った。
〇新型コロナウイルス感染症に対しては、三重県新型コロナウイルス対策本部や保健所等と連携するとともに、診療部、看護部を中心とした全職員の協力により、１病棟を専用化し、受入病床を確保した。
○手術支援ロボット、手術支援Ｘ線一般撮影装置、アンギオ装置（頭腹部・心臓）、320 列Ｘ線ＣＴ、放射線システム、透析装置 、超音波洗浄装置、関節鏡視下カメラシステム、
超音波手術器ソノペット等の導入及び更新を図り、北勢地域における高度な医療の提供に貢献した。
〇産婦人科において手術の診療報酬請求にかかる不適切な事案が判明（令和２年度）したため、許可制による産婦人科手術の実施や手術前カンファレンスへの医療安全管理部職
員の同席等の再発防止策を講じた。再発防止策のうち手術前カンファレンスについては新たに「術前カンファレンスのあり方」を作成し、「診療マニュアル」に追記するとともに、院内会議で全診療科に周知徹底を図り、再発防止に努めた。
②重点的な取組及び特筆すべき取組〇新型コロナウイルス感染症の拡大に対し、帰国者・接触者外来の設置、１病棟の専用化による受入病床の確保等により、保健医療行政と連携した積極的な対応を行った。

- 21 -〇北勢地域では初となる手術支援ロボットの導入により、難易度の高い鏡視下手術をより安全・安心に執り行うことを可能とし、北勢地域における高度な医療の提供に貢献した。
○病院本館の長寿命化を図るため、施設保全計画を策定した。
③目標に対して不十分な取組及び未達成の取組○平素より、県民や他の医療機関に信頼され、公的使命を適切に果たすよう努めていたところ、産婦人科において手術の診療報酬請求にかかる不適切な事案が判明した。再発防止策の一つとして作成し「診療マニュアル」に追記した「術前カンファレンスのあり方」も生かしながら、さらなるコンプライアンスの徹底を図っていく。
このように、北勢医療圏の中核的な病院として、保健医療行政への協力を積極的に果たすことができたものの、一方でコンプライアンスの面で不適切な事案が生じ、再発防止策を講じたことをふまえ、その他業務運営に関する重要事項における自己評価を「Ｂ」とする。

≪３

中期目標・中期計画の実施状況≫
中期目標

中期計画

第２ 県民に提供するサービスその他の業務の 第２ 県民に対して提供するサービスその他の業
質の向上に関する事項
務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置
１ 医療の提供
1 医療の提供
医療環境の変化や多様化する医療ニー
三重県の医療政策として求められる高度
ズ等に対応して、県民に良質な医療を提 医療、救急医療等を提供するとともに、医療供できるよう体制の充実を図り、県民か 環境の変化や県民の多様化する医療ニーズ
ら高い評価を受けられる病院をめざすこ に応えるため、病院が有する医療資源を効と。
果的・効率的に活用し、質の高い医療を提供する。
なお、地域医療構想をふまえて、地域の将
来のあるべき医療提供体制に資するため、病院・病床機能等の見直しを図る。

- 22 -（1）診療機能の充実（1）診療機能の充実
高度医療、救急医療等の提供及び質の高北勢保健医療圏の中核的な病院として い医療を提供とともに、病院・病床機能等のの役割を着実に果たすとともに、以下に 見直しを図る。
掲げる機能の充実について重点的に取り組むこと。
ア 高度医療の提供
ア 高度医療の提供《評価項目 No.1》
がん・脳卒中・急性心筋梗塞に対する高 （ア）がん度医療や先進的な医療部門において、医県がん診療連携準拠点病院として、院内療人材や高度医療機器といった法人が有 のがん診療評価委員会（キャンサーボード）
する人的・物的資源を効果的に運用して、 を中心に、手術、化学療法及び放射線治療を
県内最高水準の医療を提供すること。
効果的に組み合わせた集学的治療並びに緩
がん診療については、がんの標準的・集 和ケアチームによる緩和医療を提供する。
学的治療を行う拠点となる医療機関とし
特に、肺がん、消化器がん、婦人科がん、て医療の質の向上に引き続き努めるこ 乳がん、泌尿器がん等の治療体制の一層のと。
充実を図るとともに、鏡視下手術等の低侵襲性治療を推進する。
併せて、中期計画期間中の早期に地域がん診療連携拠点病院の再指定を受けられる

H29

H30

R1

R2

R3

３

３

３

３

３

取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）【５年間の実績・今後の課題等】○ がん診療については、県がん診療連携準拠点病院として、月 1 回開催するがん診療評価委員会（キャンサーボード）において、手術、化学療法及び放射線治療を効果的に組み合わせた集学的治療を推進した。
〇緩和ケアの提供にあたっては、院外の医師を含め、多診療科・多職種でチームカンファレンスを行い、きめ細かい診療と生活支援に努めた。
〇鏡視下手術等の低侵襲性手術を推進するため、令和元年５月に手術支援ロボットを導入するとともに、術者の育成を行った。
〇令和元年度、地域がん診療連携拠点病院の指定に必要となる、人的条件の常勤病理医を配置した。
〇がんリハビリテーションについて、新たに内科系の医師を加えた多職種のチームで研修に参加し、理学療法士等の技術向上及び診療科・部門間の連携体制を強化した。
〇放射線治療装置（ライナック）の更新のため、令和３年度から施設整備の準備に着手した。
●地域がん診療連携拠点病院の再指定に向け、引き続き診療体制の充実を図り、患者数の確保に努める必要がある。

≪３

中期目標・中期計画の実施状況≫
中期目標

中期計画

H29

H30

R1

R2

R3

《評価項目 No.2》
４（イ）脳卒中・急性心筋梗塞 等
内科と外科の連携のもと、高度かつ専門的な診療技術及び医療機器を用いた医療サービスを提供し、脳卒中・急性心筋梗塞に対応する。
脳卒中患者に対する診療については、特に脳梗塞患者に対する t－PA（血栓溶解薬）の急性期静脈内投与やカテーテルを使用した血栓回収療法等を要する治療に積極的に
対応する。
また、
「脳卒中ユニットカンファレンス」（神経内科と脳神経外科の連携による症例検討会）を活用し、診療の高度化を図る。
さらに、地域の医療機関との病診連携を強化し、リハビリテーションの効果を高める。
このほか、脳血管救急疾患への迅速な診断、治療をはじめ、頭部外傷、脳腫瘍や頸椎・腰椎変形疾患に対する治療を行う。
急性心筋梗塞患者に対する診療について
は、緊急カテーテル治療に積極的に取り組

４

４

４

４

取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）

よう新入院患者の受入れ等に努める。
また、がんリハビリテーション等、多職種で構成する治療チームの活動強化に努め、地域医療機関と連携し、切れ目のないがん治療の提供を目指す。
さらに、県がん診療連携拠点病院である
三重大学医学部附属病院をはじめとした他の医療機関と連携し、診療内容等について把握・評価するためのＰＤＣＡサイクルを構築するとともに、全国がん登録等の新たな制度に対応する。
【５年間の実績・今後の課題等】○ 脳卒中については、ｔ-ＰＡの投与やカテーテルを使用した血栓回収療法等、専門的かつ先進的な医療を提供した。

- 23 -〇脳卒中に関係した医師をはじめ、多職種（脳神経外科医
師、脳神経内科医師、リハビリ技師［理学療法士、作業療法士、言語聴覚士］、薬剤師、病棟看護師、地域連携課［メディカル・ソーシャルワーカー等］）のスタッフによる「脳卒中ユニットカンファレンス」を毎週開催し、脳卒中を発症した入院患者などの早期改善をめざし、最適な治療方法を検討し、対応した。
〇急性期を経過した脳卒中患者については、地域連携クリニカルパスの運用等により、速やかに回復期リハビリテー
ション施設への移行等を図った。
〇脳卒中に限らず頭部外傷、脳腫瘍、頚椎・腰椎変形疾患等の脳神経外科分野の疾患に対する治療も積極的に実施した。
〇虚血性心疾患については、オンコールによる 24 時間 365
日体制を敷き、ロータブレーター（高速回転冠動脈アテレク≪３

中期目標・中期計画の実施状況≫
中期目標

中期計画

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H30

R1

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むとともに、カテーテル治療の困難例に対しては、迅速にバイパス手術を実施する体制を整える。
また、患者の QOL（生活の質）の向上に配慮し、冠動脈バイパス術適応例には、オフポンプ手術での治療に努める。
このほか、弁置換術、弁形成術、人工血管置換手術等を含め、患者の症状に的確に対応したチーム医療による心臓手術・治療を実施する。

- 24 -《評価項目 No.3》（ウ）各診療科の高度化及び医療水準の向上
北勢保健医療圏の中核的な病院として、
県内最高水準の医療サービスを提供するため、病院が有する医療人材や高度医療機器を効果的に活用し、各診療科における医療の高度化に努める。
また、各診療科のセンター化による横断的な診療体制の整備を図り、治療内容の一層の充実を図る。
さらに、膝関節軟骨移植術、腹腔鏡下広汎
子宮全摘術等、当院が実施している高度な医療を引き続き提供し、地域における医療水準の向上に寄与する。

取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）トミー）等の使用を含め、カテーテル治療（ＰＣＩ）の充実を図った。
○冠動脈バイパス手術適用例には、患者のＱＯＬ向上の観点から、体に優しい心臓手術をめざし、低侵襲心臓手術であるオフポンプ手術での対応に努めた。
〇心疾患においては、弁形成術、弁置換術、人工血管置換術
等、患者の症状にあった高度で専門的な手術を実施した。
●脳卒中等緊急を要する疾患に対する治療や心臓カテーテ
ル治療の件数が横ばい状況であるため、診療体制を維持し、積極的に救急患者等に対応していく必要がある。
３

３

４

４

４

【５年間の実績・今後の課題等】〇アンギオ室に全身麻酔器を導入し、全身麻酔症例にも迅速に対応できるように努めた。
〇臨床用ポリグラフ（心臓カテーテル用検査装置）、関節鏡
視下カメラシステム、透析装置等を更新した。
〇医療用放射線システム及び電子カルテオーダリングシス
テム（いずれもコンピュータ端末、モニター等の機器）を更新し、データ処理及び管理の高度化を図った。
（以上平成 29
年度）
〇中央放射線部にＦＰＤ方式のＸ線一般撮影装置の導入により、従来より被曝を低減し、下肢全長など長尺撮影についても迅速な撮影が可能となった。
〇４Ｋ内視鏡システムを導入し、より安全で精緻な手術が可能となり、質の高い医療を提供できるようになった。
（以上平成 30 年度）〇救命救急センターや手術室に多職種を配置し、チーム医療のさらなる強化を推進した。
〇病理検査支援システムの導入により、検体取り違えリス
クが低下し、液状細胞診検査を開始した。
〇北勢地域初の手術支援ロボットの導入により、難易度の≪３

中期目標・中期計画の実施状況≫
中期目標

中期計画

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取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）

高い鏡視下手術をより安全・安心に執り行うことが可能になった。
（以上令和元年度）〇アンギオ装置（令和元年度：心臓、令和２年度：頭腹部）の更新により被曝の低減、高精細な画像が得られる等、診断及び治療レベルが向上した。
〇320 列のＸ線ＣＴの更新により、高精細の画像を標準で撮影することが可能となり、診断レベルが向上した。
〇前立腺肥大症の最新治療機器ツリウムレーザーの導入により、より高度な治療が可能となった。
（以上令和２年度）〇ＭＲＩ（３．０テスラ）のバージョンアップに伴い、撮影時間が短縮され検査枠が増加したことにより、緊急対応および当日検査対応が可能となり、高度医療を提供する急性期病院としての機能の充実を図った。
（令和３年度）●手術支援ロボットのさらなる活用を図るため、対象領域- 25 -の拡大及び術者の育成を図る必要がある。
イ 救急医療
救命救急センターの機能を十分に発揮し、365 日 24 時間体制で重篤な患者に対応する三次救急医療体制のより一層の充実に取り組むこと。また、ヘリポートを活用するなど、積極的に広域的な対応を行うこと。

《評価項目 No.4》
イ 救急医療三次救急医療の役割を担い、ヘリポートを併設する救命救急センターとして、重篤な患者を 24 時間 365 日体制で広域的に受け入れられるよう適切な病床管理を行うとともに、必要な医師及び医療スタッフを配置し、高度かつ専門的な救急医療を提供す
る。

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【５年間の実績・今後の課題等】〇救命救急センターを併設する医療機関として三次救急医療の役割を担う診療体制を維持し、24 時間 365 日体制で救急患者を受け入れた。
〇常時、内科系、外科系、産婦人科、小児科医師と臨床研修医（２名）に加え、専門医のオンコール体制をとり、専門的診療及び手術に対応できる体制を継続した。
○二次救急については、地区内の救急輪番制の役割を果た
したほか、「四日市市＋菰野町」地区外からの救急患者についても、適宜受け入れた。
〇救急搬送患者応需率は、常に 90％を超える高水準を継続し、令和３年度の応需率は 97.1％となった。
●高水準の救急搬送患者応需率を維持していくため、救急・集中治療科の診療体制を充実する必要がある。

≪３

中期目標・中期計画の実施状況≫
中期目標

ウ 小児・周産期医療
小児・周産期医療の提供を確保するため、他の医療機関と連携及び機能分担を行うとともに、MFICU（母体・胎児集中治療室）、NICU（新生児集中治療室）等の適切な運用により、ハイリスク分娩や新生児救急医療に積極的に対応し、地域周産期母子医療センターとしての機能を十分発揮すること。

中期計画

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《評価項目 No.5》
４ウ 小児・周産期医療
地域周産期母子医療センターとして、地域の分娩取扱医療機関等との連携を図るとともに、MFICU（母体・胎児集中治療室）、
NICU（新生児集中治療室）及び GCU（継続保育室）の一層の活用を進め、ハイリスクの妊婦・胎児及び新生児の積極的な受入れ
に努める。

４

４

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取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）【５年間の実績・今後の課題等】○ハイリスク分娩の積極的な受入れ等により、地域産婦人科医院との機能分化を進めるなど、北勢地域の周産期医療の需要に応えるため、ＮＩＣＵ、ＧＣＵ及びＭＦＩＣＵを適正に運用した。
〇母体・胎児診断センターにおいて、早期に母体、胎児の状態を把握診断し、治療につなげ、胎児・新生児の救命率向上を図った。
○小児科において、感染症等の一般小児疾患に加え、小児慢性特定疾患、神経疾患（てんかん）、アレルギー疾患等小児科専門医により小児疾患全般を受け入れるとともに、周産期新生児専門医による発達外来も行った。
○加えて小児救急の特殊性、地域からのニーズを考慮し、紹介された患児は原則 24 時間断ることなく小児科で対応し- 26 -た。
○平成 30 年 11 月には、小児の食道、胃、肝臓、膵臓などの消化器外科疾患だけでなく、肺疾患、泌尿器疾患など、脳、心臓、大血管、整形外科の病気を除く外科疾患や、小児消化器疾患などの診療を行うため、子どもについて専門的な知識を持った医師による小児外科を設置した。
エ 感染症医療感染症指定医療機関、エイズ治療拠点病院としての役割を果たすとともに、新型インフルエンザ等の新たな感染症に率先して対応すること。

《評価項目 No.6》
エ 感染症医療第二種感染症指定医療機関として、新興・
再興感染症の発生に備え、院内の「感染防止マニュアル」及び PPE（個人防護具）等の資器材の継続的な見直しを行うとともに、必要に応じて「診療継続計画」に沿った訓練を計画、実施する。
また、三重県感染対策支援ネットワークの運営に協力し、県内の医療機関における

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５

【５年間の実績・今後の課題等】〇県の中核的な医療機関として、新型コロナウイルス感染症患者に対する専用病床を確保し、中等症患者、重症患者、妊婦など数多くの感染症患者を受け入れた。特に、令和３年５月から重症患者の受入れに対応するため、救命救急セン
ターの一部で陰圧室設置等の改修工事を実施し、重症患者専用病床を確保した。
また、陽性の妊婦患者の緊急分娩に対応するため、病棟の一部の改修も行った。

≪３

中期目標・中期計画の実施状況≫
中期目標

中期計画

感染対策の取組への支援を行う。
さらに、エイズ治療拠点病院として、HIV
感染症の治療を行うとともに、県内拠点病院との連携を図り、総合的、専門的な医療を
提供する。

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取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）

R3〇県が四日市市内に設置した新型コロナウイルス感染症に係る宿泊療養施設について、当院の内科医師が往診やオンコール対応など、24 時間体制で入所患者の対応を行った。
〇第５波の感染者急増時には、県からの緊急要請に応じて、臨時応急処置施設を院内に設置した。
〇保健所から依頼される新型コロナウイルス感染症に係る行政検査に対応した。
〇感染症医療においては、新型コロナウイルス感染症に関する最新情報を収集・配信するとともに、原則、新型インフルエンザ等診療継続計画に準じて対応を進め、患者受入体制や感染対策について随時検討し、連携体制の整備を図った。
○患者受入れのためのフローやマニュアルを随時改定した。

- 27 -〇県、四日市市の新型コロナウイルス関連会議に参加し、四日市港新型インフルエンザ等感染症対応訓練への参加により、患者受入体制について関係機関と確認した。
〇新型インフルエンザ等対策として、平成 29 年度に簡易陰圧装置（空気感染制御ユニット）を購入し、令和元年度に新型コロナウイルス感染症対策として、実際に設置・使用した。
〇ＩＣＴを中心に、院内の感染管理に関するサーベイラン
ス結果や環境ラウンドのフィードバックを行い、安全な療養環境を確保した。
〇ＡＳＴを設置し、平成 30 年５月からＡＳＴ加算を取得した。薬剤師による介入例（ＴＤＭ・抗菌薬コンサルタント）、
ＡＳＴ検討会による検討（血培陽性例）など抗菌薬適正使用を強化した。
〇三重県感染対策支援ネットワーク運営に参画し、平成 30
年度と令和元年度は改善支援班研修にファシリテーターと≪３

中期目標・中期計画の実施状況≫
中期目標

中期計画

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取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）して参加した。
〇三重県エイズ拠点病院会議に出席するとともに、毎月１回「ＨＩＶ診療委員会」を開催し、患者の受診動向について情報を共有した。
●今後の新興感染症の発生に備え、平時から感染症医療と一般診療が両立できるよう施設・設備なども含め医療提供体制を構築しておく必要がある。
（2）医療安全対策の徹底
医療事故に関する情報収集・分析を行い、医療事故の未然防止や再発防止に取り組むとともに、院内感染対策を確実に実施し、患者が安心して治療に専念できる環境を提供すること。

- 28 -《評価項目 No.7》３（2）医療安全対策の徹底
病院におけるインシデント及びアクシデ
ントに関する事例の収集・分析を行い、再発防止に向けた対策の検討結果を職員に周知する。
また、医療安全対策マニュアルを活用し、院内で共有することにより、医療安全の管理を徹底し、安全かつ適切な医療を提供する。
さらに、医療事故の未然防止及び医療事
故調査制度への適正な対応に努めるほか、
院内感染対策指針に基づく感染対策及び研修を実施し、患者が安心して治療に専念できる医療環境を確保する。

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【５年間の実績・今後の課題等】○医療安全文化を根付かせるため、ヒヤリ・ハット事例の報告を促進した結果、インシデント及びアクシデントの報告件数は増加した。
〇毎月開催される「リスクマネジメント部会」において、インシデント及びアクシデントの情報を収集・分析し、「医療安全管理委員会」に報告するとともに、患者誤認防止やヒヤ
リ・ハット報告から抽出した事例に関するラウンドを、多職種で実施する等、医療事故を未然に防止する環境づくりに努めた。
併せて、これらの情報を「Ｍｅｄ Ｓａｆｅ Ｎｅｗｓ」（医療安全ニュース）として毎月発行し、電子掲示板などで全職員に周知徹底を図り、意識向上と再発防止に努めた。
〇入院患者の持参薬管理については、引き続き安全かつ効率的な運用が図られるよう、各部門（薬剤部、看護部、診療部等）の代表者で構成するワーキンググループを設置し、持参薬管理システムの適正な運用を推進した。
●医療事故の未然防止を図るため、インシデント報告をさらに推奨し、さまざまな対策を講じていく必要がある。

≪３

中期目標・中期計画の実施状況≫
中期目標

中期計画

（3）信頼される医療の提供
診療にあたっては、患者との信頼関係の構築に努め、ニーズをふまえた最適な医療を提供すること。
また、クリニカルパスの導入を推進す
るとともに、インフォームドコンセントの徹底やセカンドオピニオンの整備など
体制の充実を図り、患者の視点に立って信頼される医療を推進すること。

（3）信頼される医療の提供《評価項目 No.8》
ア 診療科目の充実
診療科目等の充実を図り、患者ニーズをふまえた最適かつ質の高い医療を提供し、県民から信頼される病院を目指す。

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取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）【５年間の実績・今後の課題等】○地域の医療ニーズや近年の医療動向をふまえ、診療機能の充実を図るため、平成 30 年 11 月小児外科、令和２年 11
月形成外科を設置、令和２年４月から血液・血栓外来を開設
し、診療体制を充実させた。
○次の標榜科で常勤医を確保し、診療体制の充実を図った。
・平成 29 年度 小児外科
・平成 30 年度 整形外科

- 29 -《評価項目 No.9》
イ クリニカルパスの推進
また、治療に関する患者の不安を解消するため、治療内容とタイムスケジュールを明確に示すとともに、治療手順の標準化、平均在院日数の適正化等を図るため、クリニ
カルパスを着実に運用する。

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・令和元年度

病理診断科、乳腺外科

・令和２年度

病理診断科、泌尿器科

・令和３年度

心臓血管外科、麻酔科、循環器内科【５年間の実績・今後の課題等】○平成 29 年度新規クリニカルパスを作成し、利用率は40.6％（平成 29 年度）から 43.4％（令和３年度）と微増した。
〇各診療科の一部にアウトカム志向型クリニカルパスを導入した。
（令和３年度）●より質の高い医療を提供していくため、クリニカルパスの不断の見直しを行っていく必要がある。

《評価項目 No.10》
ウ インフォームドコンセントの徹底
さらに、検査及び治療の選択における患者の自己決定権を尊重し、インフォームドコンセントの徹底及びセカンドオピニオンの的確な対応を行う。

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【５年間の実績・今後の課題等】○インフォームドコンセントについては、患者と十分なコ
ミュニケーションをとり、患者のニーズに即した最適な医療の提供に努めた。
○セカンドオピニオンについては、院内への掲示やホームページ、各種案内において対応を明記するとともに、希望者には、手続、費用面等について丁寧に説明を行った。
〇患者と十分なコミュニケーションを取ることに努めた結果、医師に対する患者満足度は高水準を維持している。

≪３

中期目標・中期計画の実施状況≫
中期目標（４）患者・県民サービスの向上
診察、検査、会計等にかかる待ち時間の改善、プライバシーの確保に配慮した院内環境の整備、相談体制の充実など、患者や家族の視点に立って利便性の向上を図ること。
また、患者や家族、県民から信頼を得られるよう、職員の意識を高め、接遇の向上に取り組むこと。

中期計画

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（4）患者・県民サービスの向上
３《評価項目 No.11》
ア 患者満足度の向上
患者や家族の利便性や満足度の向上を図るため、定期的に患者満足度調査を実施し、課題等を把握して対策を講じる。

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取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）【５年間の実績・今後の課題等】〇患者や家族の利便性や満足度の向上を図るために実施している患者満足度調査について、平成 30 年度から外部委託したことで他院との比較が可能となり、客観的な視点で患者満足度の向上について考察することが可能となった。
〇患者満足度調査結果及び「みなさまの声」による意見、要望等について定期的に接遇委員会で検討し、関連部門への改善を促すことで、患者満足度、県民サービスの向上に努めた。
改善例：駐車場の混雑緩和のため、駐車場を増設（10 台）（平成 29 年度）
改善例：患者用トイレの洋式化を計画的に進めた。
（平成
30 年度）○患者満足度の指標に関しては、平成 29 年度の入院- 30 -

82.2％、外来 84.6％が、令和３年度では入院 97.9％、外来 95.2％となり、患者満足度が向上している。
●患者満足度の一層の向上をめざし、引き続き、課題の把握を行い、早期の対策を講じていく必要がある。
《評価項目 No.12》
イ 待ち時間の短縮
待ち時間の短縮については、医療体制の充実や業務の効率化に向けた継続的な改善に努めるとともに、診療予約制度の効率的な運用を図る。

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【５年間の実績・今後の課題等】○診察の待ち時間の短縮のため、中央処置室での混雑時には外来看護師が応援体制を取ることや、待ち時間を利用して看護師が問診や健診の説明を行う等、業務の効率化に継続的に取り組んだ。
〇電光掲示板による診察順の番号表示等を行い、患者のス
トレス軽減に努めた。
○会計での待ち時間の短縮のため、会計待ち患者数をモニター管理し、利用者の多い時間帯にはフロアマネージャーの増員配置により、クレジットカード利用案内や自動精算≪３

中期目標・中期計画の実施状況≫
中期目標

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取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）

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機操作の補助を行うなど、所要時間の短縮と利便性の向上を図った。
《評価項目 No.13》
ウ 患者のプライバシーの確保
また、患者のプライバシーの確保については、がん登録制度等の医療データの提供
制度に的確に対応しつつ、個人情報の保護対策等と院内環境の整備に努める。

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【５年間の実績・今後の課題等】○職員に対して情報公開（新規採用職員対象「患者情報の取扱等」）及び個人情報保護に関する研修（全職員対象）を毎年実施した。
○個人情報保護条例に基づき、請求者が求める情報を聴き取り、全ての請求に適切に対応することができた。
○患者情報の集計、解析による研究等への利用にあたっては、Ｍｉｅ－ＬＩＰ ＤＢ（地域圏統合型医療情報データベース）等の活用によるデータの暗号化や匿名化により、患者情報の保護に努めるとともに、オプトアウト手続等の対応も行った。

- 31 -《評価項目 No.14》
エ 相談体制の充実
さらに、相談支援については、退院相談、
医療費・医療扶助等の相談のほか、医療・健康に関する情報の提供を行い、充実を図る。

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【５年間の実績・今後の課題等】○地域連携課において社会福祉士を増員（平成29年度２名、
平成 30 年度１名、令和元年度１名、令和３年度１名）し、相談体制の充実を図った。
また、病棟との役割分担を行い、円滑な退院支援にも努めた。
○平成 30 年度から患者サポートのための相談窓口を開設
し、常時患者や家族の相談が受けられる環境を整備し、患者に提供する資料の充実等を図った。
○在宅移行については、入院時から円滑な退院支援を実施
し地域の医療機関、介護サービス事業所等との一層の連携を図り、患者に適した生活ができるように支援した。
〇令和３年度にはがんの専門的な相談員研修に新たに 1 名を派遣し、相談体制の充実及び相談対応の質の向上を図った。

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中期目標・中期計画の実施状況≫
中期目標

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取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）●入退院支援の対象患者を拡大し、さらなる患者サービスの向上と収益増加に取り組む必要がある。
《評価項目 No.15》
オ 接遇意識の向上
また、接遇意識の向上については、院内の接遇向上委員会を活用し、研修等を開催す
る。

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【５年間の実績・今後の課題等】○院内各部署で横断的に組織した接遇委員会を毎月開催
し、「みなさまの声」の要望や意見を共有するとともに、その対応策を検討し、関係所属等にフィードバックを行い、職員の接遇意識の向上に努めた。
○外部講師による接遇研修を開催し、職員の接遇意識・スキ
ルの向上を図った。
（令和２年度及び令和３年度はオンライン開催）〇令和２年度に優良接遇表彰制度を創設し、令和３年度には表彰される対象分野を増やすことにより、職員の接遇意
識のさらなる向上を図った。

- 32 -

２ 非常時における医療救護等
大規模災害の発生等の非常時には、県全体の医療提供体制を確保するため、県民に対するセーフティネットの役割を的確に果たすとともに、県外における大規
模災害発生時にも医療救護等の協力を行うこと。
（１）大規模災害発生時の対応
東海地震、東南海・南海地震など大規模災害発生時には、三重県地域防災計画等に基づき、医療救護活動の拠点としての機能を担うとともに、災害派遣医療支援チーム（ＤＭＡＴ）の県内外への派遣など、医療救護活動に取り組むこと。
また、基幹災害拠点病院として、ＤＭＡＴなどの要員の育成や災害医療訓練を

２ 非常時における医療救護等
大規模災害発生等の非常時には、県内の医療提供体制を確保するため、災害医療の中核的な病院として活動するとともに、県外での大規模災害発生時においてもDMAT（災害派遣医療チーム）の派遣等、医療救護等の協力を行う。
《評価項目 No.16》（１）大規模災害発生時の対応
大規模災害発生時には、災害拠点病院として、県、国の要請に応じて、被災患者の受入れや SCU（広域搬送拠点臨時医療施設）業務を行うとともに、DMAT（災害派遣医療チーム）参集拠点病院となり、県内外へのDMAT の派遣、被災者広域搬送など救護活動を行う。
また、基幹災害拠点病院として、近隣病院

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【５年間の実績・今後の課題等】○災害発生時に活動するＤＭＡＴ隊員として 19 名が登録
（令和４年３月 31 日時点）し、３チーム体制を維持した。
〇災害派遣チーム技能維持研修（平成 29 年度、平成 30 年
度、令和元年度）、内閣府総合防災訓練（平成 29 年度）等に隊員を参加させ、実践的な対応力を高めた。
○三泗地区の災害拠点病院及び災害支援病院において、協力連携体制を構築するため、災害医療担当者による意見交
換会を行った。
●ＤＭＡＴ隊員数が令和２年度以降減少してきていることから、隊員を養成するとともに、３チーム体制を維持していく必要がある。

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中期目標・中期計画の実施状況≫
中期目標

中期計画

行うなど、大規模災害発生時に備えた機能の充実を図ること。

や地域の医師会等の関係機関と連携した災害医療訓練等を実施するとともに、他の災害拠点病院等と連携・協力して取り組む体
制整備を図る。

（２）公衆衛生上の重大な危機が発生した場合の対応
新型インフルエンザ等の新たな感染症が発生した場合には、知事の要請に応じて、関係機関と連携のうえ迅速に対応すること。

《評価項目 No.17》（２）公衆衛生上の重大な危機が発生した場合の対応
新型インフルエンザ等の新たな感染症が発生した場合には、知事の要請に応えて、県及び四日市市並びに地域医師会と連携しな
がら、患者を受け入れるなど迅速、的確に対
応する。

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取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）【５年間の実績・今後の課題等】〇新型コロナウイルス感染症の発症により、県の中核的な病院として、県新型コロナウイルス対策本部や保健所などと連携するとともに、診療部、看護部を中心とした全職員の協力のもと、１病棟の専用化により受入病床を確保し、数多くの感染症患者を受け入れた。
（令和２年度、令和３年度）〇新型コロナウイルス感染症の重症患者を受け入れるた
め、病床を新たに確保した。
（令和３年度）〇医療従事者に対するワクチン接種を支援するため、地域の医療機関の医療従事者に対するワクチン接種を行った。

- 33 -〇四日市市が実施した新型コロナワクチン集団接種に対して、医師、看護師及び薬剤師を継続的に派遣した。
（令和３年度）○新型インフルエンザ等対策として、平成 29 年度設備整備事業補助金交付を受け、簡易陰圧装置（空気感染制御ユニット）を購入した。
〇新型インフルエンザ等対策委員会を必要に応じ開催し、
新型コロナウイルス感染症に対する当院の対応方針や院内感染対策などを検討するとともに、感染状況について情報共有を行い、積極的に患者の受入れを行った。
○新型インフルエンザ等対策訓練に参加し、机上訓練では保健所及び県内医療機関と情報交換し、連携を図った。
（平
成 29,30 年度）●今後は新興感染症の発生に備え、平時から感染症医療と一般診療が両立できるよう施設・設備なども含め医療提供体制を構築しておく必要がある。

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中期目標・中期計画の実施状況≫- 34 -

中期目標

中期計画

３ 医療に関する地域への貢献
地域医療を支える他の医療機関と密接に連携し、支援することにより、地域の医療機関からも信頼される病院となること。

３ 医療に関する地域への貢献
地域の医療機関等との連携を強化するとともに、医師の派遣等の支援を行い、地域の医療水準の向上及び医療体制の整備に貢献する。
また、四日市公害患者に対する治療は、引き続き的確に対応する。
《評価項目 No.18》（１）地域の医療機関との連携強化
地域医療支援病院として、他の医療機関との連携及び病床機能の分化をふまえ、紹介患者の積極的な受入れ及び逆紹介による退院調整を行うとともに、地域連携クリニ
カルパスの一層の活用に取り組む。
また、退院患者が安心して生活できるよう、在宅医療への支援等、地域包括ケアシス
テムの構築に向けて、地域の医療機関等との連携に取り組む。
さらに、医療機関を対象とした学術講演
会や症例検討会等を定期的に開催し、地域
医療水準の向上に寄与する。

（１）地域の医療機関等との連携強化
県民に適切な医療を提供できる体制の構築に資するため、病院・病床機能の分化・強化を念頭に、地域連携クリニカル
パスの活用、高度医療機器や病床の共同利用を行うなど、地域の医療機関との連携・協力体制を一層強化すること。
また、退院患者が安心して生活できる
よう、地域の医療機関等との連携に取り
組むこと。

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取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）【５年間の実績・今後の課題等】○地域の中核的病院として、「病診連携運営委員会」や「地域医療支援病院運営委員会」を開催し、地域の医療機関、四日市医師会との連携を強化するとともに、医療機関訪問（平成 30 年度：120 件、令和元年度：155 件、令和２年度：180
件、令和３年度：189 件）を行い、各医療機関とも密に情報交換を行うことで、スムーズな入退院支援に繋げた。
○地域の医療機関からの当日分のＣＴ・ＭＲＩの検査依頼についても調整を円滑に行うなど、病院連携検査数の増加に対応し、地域の医療機関と病院との機能分化を進めた。
〇外来と連携し、入院前スクリーニングと対象者面談を実施した。
〇２か月に１回、訪問看護師と「地域と病院を語る会」を開
催し、地域連携等について意見交換及び協議を行った。
また、退院時カンファレンスマニュアルを活用した多職種
カンファレンスを開催し、退院支援を強化した。
（平成 30 年度）○地域の医療水準の向上のため、地域の医療機関や福祉施設の職員、県内の他施設の新人看護師、後方病院を対象とした学術講演会・研究会や認定看護師による出前教室、一般市民を対象とした生活習慣病教室を開催した。
○令和２年度は新型コロナウイルス感染症の影響により院
内での講座等は中止したが、地域から依頼された出前教室の実施や地域の医療機関や企業の診療所等への訪問回数を増やすなど、地域との連携強化を図った。

（２）医療機関への医師派遣

医師の確保・定着を図りつつ、医師不足の深刻な公的病院等に対して医師を派遣するなど、地域の医療提供体制の確保に貢献すること。

《評価項目 No.19》（２）医療機関への医師派遣
地域の医療提供体制の確保に貢献するため、臨床研修医の育成に努め、医師の確保を図るとともに、三重県へき地医療支援機構

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【５年間の実績・今後の課題等】○初期臨床研修医の確保対策として、医学生のニーズ・動向を的確に把握するとともに、院内各部署の積極的な取組や当院の充実した研修体制のＰＲを行ったことにより平成 29≪３

中期目標・中期計画の実施状況≫
中期目標

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取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）

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等の要請に応じて代診医等の派遣に協力する。

年度以降、４月１日採用の初期研修医を、毎年 10 名程度採用できた。
○へき地代診医要請に伴う医師派遣については、要請に基づき代診医を派遣し、積極的に支援した。

４ 医療従事者の確保・定着及び資質の向上
医師等の医療従事者について、優れた
スタッフの確保・定着を図るため、教育及び研修の充実等に取り組み、医療従事者にとって魅力ある病院となるよう努めること。
また、院内のみならず県内の医療水準の向上が図られるよう、医療従事者の資質向上のための取組を行うこと。

- 35 -（１）医療人材の確保・定着
資質の高い人材の確保・定着を図るた
め、関係機関との連携や研修等の充実に努めるとともに、優秀な研修・実習指導者の育成等に取り組むこと。特に臨床研修医については、積極的に受け入れるとともに、関係機関と連携し、新専門医制度に基づいた研修を行うこと。また、働きやすい環境づくりを行い、法人職員や医療職をめざす者にとって魅力ある病院となるよう努めること。

４ 医療従事者の確保・定着及び資質の向上
医療従事者の向上心に応える魅力的な病院となるよう関係機関と連携して教育及び研修の充実を図るとともに、県内の医療水準の向上に向けた医療人材の育成に努め
る。

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【５年間の実績・今後の課題等】○医師の確保育成のため、研修医の受入れ環境の整備や研修内容の充実を図るとともに、医学生の実習の受入を積極的に実施した。
また、各種説明会に参加し、当院の指導体制をアピールした
結果、平成 29 年度は研修医 33 名（初期 19 名、後期 14 名）であったのに対し、令和３年度は研修医 40 名（初期 20 名、後期 20 名）を受け入れた。

《評価項目 No.20》（１） 医療人材の確保・定着
ア 医師の確保・育成
院内における指導・研修環境をより充実させるため、研修施設の整備等を検討するとともに、効果的な研修プログラムを策定・実施するなど、研修機関としての機能の充実に取り組み、県内の医療人材の育成・定着を図る。
医師については、三重大学等と連携し、診療能力の向上及び診療技術の習得に関する指導・研修体制を整備し、研修プログラムの内容の充実を図ることにより、臨床研修医等を積極的に受け入れ、育成する。
また、新専門医制度の運用においては、三重大学医学部附属病院の連携施設として、優れた指導医のもとで豊富な症例を経験できる体制を整え、後期臨床研修施設としての魅力を向上させる。

○三重大学の連携大学院として、病態制御医学講座病態解析内科学分野を担当し、平成 23 年度から継続して大学院生の受入れを行った。
（平成 29 年度：３名、平成 30 年度：３名、令和元年度：２名、令和２年度：１名、令和３年度：３名）○当院と三重大学の間で、平成 30 年３月に教育研究にかかる連携・協力に関する協定を締結した。これにより、当院の医師を三重大学の教員として委嘱することが可能となり、医療人材の育成に大きく貢献できた。
（平成 29 年度）○医療従事者の専門性の向上を図るため、各種学会や研修会、講演会等への参加を支援し、最先端の医療技術・知識の修得を促した。
〇文献検索システムＭｅｄｉｃａｌ Ｏｎｌｉｎｅの利用を開始し、医学関連分野の文献をオンラインで閲覧・ダウン
ロードできるように研修環境の整備を図った。
（令和２年
度）

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中期目標・中期計画の実施状況≫
中期目標

中期計画

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《評価項目 No.21》
５イ 看護師の確保・育成
看護師については、新人看護師の卒後臨
床研修システム、看護キャリアラダーを効果的に活用した研修企画・運営を行う。
また、専門知識・技術の向上を図るため、専門・認定看護師等のスペシャリストが、院内外で教育的・指導的な立場で活動できる
よう環境整備に努める。

５

５

５

５

取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）【５年間の実績・今後の課題等】○院内就職説明会を実施（平成 29 年度～令和元年度）するとともに、院外就職ガイダンスへの出展や県内看護大学、看護師養成校への訪問、業者によるオンラインでの資料請求システムの利用を継続して実施し、看護師の確保に努めた。
○次世代を担う看護師の育成に向け、地域の中学生の職場体験の受入れを進めるとともに、中学校、高校で研修会を実施した。
（平成 29 年度～令和元年度）（中学生の職場体験及び院内就職説明会は、新型コロナウ
イルス感染症流行後の令和２年度、令和３年度は、オンライン開催）〇院内における実習指導の質を向上させるため、看護職員を実習指導者養成研修に参加させるとともに、令和元年度
からは院内の指導レベル高位者が指導初心者の病棟をラウ- 36 -

ンドするなど、指導のサポートを実施した。
○新人看護師の育成のため、卒後臨床研修を効果的に運用し、セクション及び看護部の連携により、新人の状況について早期に把握し、新人が不安なく職場に適応できるような環境整備に努めた。
○看護師育成のため、認定看護師を積極的に看護師養成校に講師として派遣し、次世代の看護師の育成に貢献するとともに病院のアピールを行うことで看護師の確保に努めた。
○専門知識・技術の向上を図るため、認定看護師の分野の特性に応じ、院内外での活動時間を確保し、資質向上に向け、分野を超えて事例検討会を行った。
〇看護師の定着を図るため、職員間で互いに認めあえる風
土作りとして、令和元年度からサンキューカードの取組を開始した。
（取組枚数 令和元年度：398 枚、令和２年度：564 枚、令和３年度：603 枚）≪３

中期目標・中期計画の実施状況≫
中期目標

中期計画

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取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）

R3○育休取得職員に定期的に文書により院内・看護部の様子を案内し、育休中における福利厚生事業への参加を促す等
育休中の職員との連絡を密にすることで、復帰への不安軽減に努めた。
○看護師自身の意欲の向上に繋がるとともに、次世代の看護師育成を図るため、平成 29 年度から子ども参観日を開始
した（参加人数 平成 29 年度：７人、平成 30 年度：６人、
令和元年度：12 人。令和 2 年度、令和 3 年度は新型コロナ
ウイルス感染症の影響で中止）。
○専門知識、技術の向上を図るため、看護実践教育として eラーニングを導入し、自己学習に活用できる環境を整え、
産・育休中職員、業務補助職員も学習のしやすい環境を整えた。

- 37 -《評価項目 No.22》
ウ 医療技術職員の専門性の向上
医療技術職員については、各々の職員の能力や経験等をふまえ、学会等が実施する研修等を活用し、専門的な知識及び技術の向上を図ることにより確保・定着に努める。

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３

３

４

【５年間の実績・今後の課題等】○医療技術職員（コメディカル）の専門性向上のため、外部研修等への参加支援を行い、職員の知識・技術の向上を図った。
（専門研修参加延べ人数 平成 29 年度：248 人、平成 30 年
度：230 人、令和元年度：214 人、令和２年度：165 人、令和３年度：379 人）（２）資格の取得への支援
病院機能に応じて必要となる専門医、認定看護師などの資格取得に向けた支援を行うこと。

《評価項目 No.23》（２）資格の取得への支援
専門医・認定医、認定看護師等、病院の機能の向上に必要な資格取得を支援するため、院内の指導・研修体制の一層の充実を図るとともに、資格を取得しやすい職場環境を創出する。

４

３

３

３

３

【５年間の実績・今後の課題等】○臨床研修実施要綱等に則り、引き続き研修体制を充実す
るとともに、専門医・認定医等の資格取得を支援した結果、
医師・コメディカルにおいて、次のような資格が取得できた。
・国際細胞検査士、医学物理士（平成 29 年度）
・日本臨床神経生理学会専門技術技師（脳波分野）等（平成 30 年度）

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中期目標・中期計画の実施状況≫
中期目標

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取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）

・超音波検査士（令和元年度）
・細胞検査士（令和２年度）
・認定臨床微生物検査技師及び感染制御認定微生物検査（ＩＣＭＴ）の更新等（令和３年度）○看護師における新たな資格取得は次のとおり。
（資格取得）
・がん看護専門看護師１名、助産師 1 名（平成 29 年度）
・認知症看護師１名、皮膚・排泄ケア看護師１名（平成 30 年度）
・認知症看護師１名（令和元年度）●特定行為研修を修了した看護師の育成を図り、働き方改革を推進するとともに、新興感染症に継続した対応を行っていくための感染管理認定看護師の育成が必要である。

- 38 -（３）医療従事者の育成への貢献

医学生、看護学生の実習を積極的に受け入れるなど、県内の医療従事者の育成に貢献すること。
また、県内の教育機関や医療機関等の求めに応じて講師を派遣するなど、医療従事者の育成・教育に係る要請に積極的に協力すること。

《評価項目 No.24》
４（３）医療従事者の育成への貢献
県内医療従事者の育成を図るため、医学生、看護学生等の実習の受入体制を整備するとともに、指導者の養成に努め、積極的な実習生の受入れを進める。
また、県内の教育機関、医療機関等から、医療従事者の育成・教育を目的とした研修会等への講師派遣の要請時には、積極的に対応する。
さらには、海外の学会への参加や海外からの研修生の受入れ等を通して、国際的な視野をもった医療従事者の育成を図る。

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【５年間の実績・今後の課題等】○医学実習生、看護実習生を積極的に受け入れ、県内医療従事者の育成を図った。
（平成 29 年度：医学実習生 111 名、看護実習生 4,242 名、
平成 30 年度：医学実習生 138 名、看護実習生 4,617 名、
令和元年度：医学実習生 133 名、看護実習生 4,082 名、
令和２年度：医学実習生 123 名、看護実習生 1,242 名、
令和３年度：医学実習生 217 名、看護実習生 3,398 名）○実習受入体制の充実を図るため、必要となる指導者の養成に努めた結果、平成 29 年度～令和３年度計 医師 17 名、看護師 10 名の指導者を養成した。
○三重大学や三重県立看護大学、四日市看護医療大学などからの研修会等への講師派遣要請に、積極的に対応した。

≪３

中期目標・中期計画の実施状況≫
中期目標

中期計画

５ 医療に関する調査及び研究提供する医療の質の向上や県内の医療水準の向上、新たな医療技術への貢献のため、調査及び研究に取り組むこと。

《評価項目 No.25》
５ 医療に関する調査及び研究
各部門において、臨床事例等に基づく調査研究に積極的に取り組むとともに、調査研究の成果については、各種学会等での発表や専門誌への論文掲載を進める。
また、高度・特殊医療の実績等、医療に関する研究に有用な情報を公表する。

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取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）【５年間の実績・今後の課題等】○各種学会等での研究論文の発表実績や各診療科の高度・特殊医療の診療実績等を「総合医療センター年報」にまとめ、ホームページにおいて公表した。
○診断群分類包括評価（ＤＰＣ）データを分析し、効果的な医療実施に向けた情報提供を行った。
○院内の診療データを活用し、各診療科のニーズに対応するため統計データ等を抽出し、カンファレンス、症例検討会等に積極的に活用できるよう情報提供の充実を図った。
〇院内の臨床研究の推進を図るため、令和元年４月から「研究センター」を設置し、外部資金の導入、企業との共同研究にも積極的に取り組んだ。

- 39 -

第３ 業務運営の改善及び効率化に関する事項

第３ 業務運営の改善及び効率化に関する目
標を達成するためとるべき措置

医療サービスの一層の向上と経営基盤の強化を図るため、業務運営の改善及び効率化を推進すること。

医療環境の変化に対応した自律的かつ柔軟な運営体制を維持するとともに、病院・病床機能に応じた弾力的かつ効率的な業務の運営を行う。
《評価項目 No.26》
１ 適切な運営体制の構築
理事長のリーダーシップのもと、バラン
ス・スコア・カード（BSC）を用いて、全職員がビジョンとミッションを共有するとともに、PDCA サイクルによる効果的かつ効率的な組織マネジメントを行うことにより、各部門が専門性を発揮しながら、チーム
医療による医療サービスを提供できるよう運営体制の改善を図る。

１ 適切な運営体制
医療環境の変化に柔軟かつ迅速に対応できるよう、必要に応じて運営体制の見直しを図ること。

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４

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【５年間の実績・今後の課題等】○各部門及び各診療科における業務運営のマネジメントについては、適切な運営体制を構築するため、ＢＳＣを活用し、目標の設定及び進捗管理を行うとともに、ＢＳＣを用いた院長等との面談を実施することにより、取組方針の共有に加え、課題に対する対応策の協議などを行った。
○平成 30 年度のＢＳＣの取組に向けて、ワーキンググルー
プを立ち上げ、ＳＷＯＴ分析を行い、課題の分析を行うとともに、職員の経営参画意識の向上を図った。
（平成 29 年度）○ロボット支援手術を推進するため、令和元年９月に中央手術部内にロボット手術センターを設置した。
〇現況施設の利用方法の見直しや病棟の環境改善等対応策を検討するため、平成 30 年度に施設改修・整備計画委員会を設置以降、継続的に対応策の検討を行った。

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中期目標・中期計画の実施状況≫
中期目標

中期計画

２ 効果的・効率的な業務運営の実現
医療環境の変化に応じて、病床規模の適正化を図り、また、職員の配置や予算執行を弾力的に行うなど、効果的・効率的な業務運営を行うこと。

《評価項目 No.27》
２ 効果的・効率的な業務運営の実現
高度急性期、急性期病棟の体制の維持を念頭に、７対１看護基準体制を推進するとともに、紹介患者及び救急患者の受入れの増加を図る。
また、医療環境の変化や患者動向に対応して、稼働病床数の見直し及び病棟の再編を行うなど、効率的な病床の配置及び管理に取り組む。
さらに、必要となる職員の確保及び柔軟な配置、弾力的な予算の執行など効果的・効率的な業務推進体制の整備に努める。

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取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）【５年間の実績・今後の課題等】○地域医療構想及び地域医療構想調整会議の議論をふまえ、令和２年８月に許可病床数及び稼働病床数の見直しを行い、令和４年２月には稼働病床を増床した。
（許可病床数 443 床→423 床、稼働病床数 369 床→377 床→384 床）〇急性期医療を担う病院としての評価として、令和元年度に総合入院体制加算３の施設基準を新たに取得し、維持した。
〇高度急性期及び急性期医療を担う医療機関として、７対１看護職員配置の体制を維持するとともに、令和２年度には看護職員の夜間配置の上位基準となる 12 対１を取得し、令和３年度も維持した。
○平成29年４月に導入した入院患者の持参薬管理システム- 40 -の活用について、薬剤師により運用病棟を拡充するとともに、薬学的管理指導を充実した。
○病床管理委員会を開催し、当院における適切な病床数や病床管理に努めた。
○電子カルテ・オーダリングシステムの更新（平成 28 年度～29 年度）を行い、医療情報システムの適切かつ効率的な運用を進めた。
３ 業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成
すべての職員が病院の基本理念を共有
し、継続して業務改善に取り組む組織文化を醸成すること。

《評価項目 No.28》
３ 業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成（経営改善）
全職員が、病院の基本理念及び基本方針を共有し、医療の質の向上及び経営基盤の強化に向けた業務改善に取り組めるよう診
療・経営データや法人情報等を適時かつ的確に職員に周知（提供）し、経営参画意識を

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【５年間の実績・今後の課題等】○病院の基本理念を院内各所に掲げ、職員への周知・共有を図った。
○毎月開催する「経営会議」等において、経営状況の分析並びに経営にかかる重要事項等を報告し、経営幹部で情報の共有を図るともに、医療経営委員会や接遇委員会、病歴管理委員会など各種委員会などの議事録及び資料を院内の電子掲示板に掲示し、全職員に周知した。

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中期目標・中期計画の実施状況≫
中期目標

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高める。

取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）○日々の入院患者数及び外来患者数の速報値を随時更新
し、院内電子掲示板に掲示した。

（改善活動の取組）
また、TQM 活動等の継続的な改善活動を推進するための必要な支援を行う。

また、経営に関する動向についても「経営データニュース」
として院内電子掲示板に掲示するとともに、全職員を対象とした経営状況等の説明会を開催し、職員の経営参画意識の向上に努めた。
○医療の質の向上に向けた業務改善ツールとしてＴＱＭ活動を継続し、ＴＱＭ活動推進委員会メンバーによる相談会の実施など、各サークルの改善活動をサポートした結果、Ｑ
Ｃサークル東海支部三重地区が主催する「ＱＣサークル
青葉大会」に参加し、３回知事賞を獲得した。
（平成 30 年
度、令和元年度、令和３年度）- 41 -

４ 勤務環境の向上
職員が働きやすく、また、働きがいのある病院となるよう、ワークライフバランスの推進や職場の安全確保に取り組むなど、勤務環境の向上を図ること。

《評価項目 No.29》
４ 就労環境の向上
職員が意欲と能力を十分発揮しながら、
健康かつ安心して働ける職場環境の整備を促進する「働き方改革」やワークライフバラ
ンスの実現に向け、職員満足度調査を定期的に実施し、職員の意見、要望をより的確に把握して、就労環境の向上に生かす。

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【５年間の実績・今後の課題等】○職員の満足度を把握するため、年に１回調査を実施し、職員の意見、要望を聞き取り、対応した。
○毎月１回開催する職場労働安全衛生委員会と、当委員会
が年 1 回実施する職場巡視の結果を受けて、職場環境の改善に努めた。
○働き方改革をふまえ、医師等業務負担軽減対策委員会を開催し、医師及び看護師等の業務負担軽減対策を推進した
ことなどにより、令和２年度以降全職員一人あたりの年間
時間外勤務時間数は減少した。
●令和６年４月の医師時間外労働の上限規制適用に向け、労務管理の徹底、医師業務の見直し及びタスクシフト等を推進し、時間外労働時間数の縮減を図っていく必要がある。

５ 人材の確保・育成を支える仕組みの整備
人材の確保・育成を支える仕組みを整備し、組織力の向上に向けて、職員一人ひとりが、その意欲と能力を最大限発揮《評価項目 No.30》
５ 人材の確保、育成を支える仕組みの整備
職員の採用時をはじめ、各種院内研修を随時実施するほか、OJT（職場内研修）の取

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【５年間の実績・今後の課題等】○感染防止対策や医療安全、接遇等の様々な分野の院内研修を実施するとともに、ＯＪＴの取組を推進した。

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中期目標・中期計画の実施状況≫
中期目標

できる環境づくりを行うこと。

中期計画

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中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）

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組を推進し、職員の意欲向上及び人材育成に努める。
また、適切な人事管理を目指し、対話を重視した人事評価制度を運用するとともに、必要に応じて制度の改善を図る。

○医師の人事評価制度及び育成支援のための職員人事評価
制度を引き続き運用し、評価結果を給与等に反映することにより、職員の意欲向上に努めた。
また、当制度の導入により、面談等対話ベースの組織運営を進め、さらなる人材育成やチームワークの向上に繋げた。
○ＢＳＣに基づく部門長等の人事評価について、引き続き適正に実施するとともに、ＢＳＣの目標達成状況や総合評
価により、成果（研究研修経費）を還元することで、職員の意欲・能力向上を図った。

- 42 -

６ 事務部門の専門性の向上と効率化
病院経営や医療事務に精通した職員を確保、育成することにより、事務部門の専門性の向上を図ること。また、業務の継続的な見直しを行い、事務部門の効率化を図ること。

《評価項目 No.31》
６ 事務部門の専門性の向上と効率化
病院の管理運営を担う事務部門の専門性を高めるとともに、経営部門を強化するため、病院経営に精通した職員の計画的な確保に努める。
また、財務会計や業務運営、診療報酬制度等に関する研修を実施し、病院経営や医療事務に精通した職員の育成を図る。
このほか、継続的な業務改善を行い、効率的な事務運営を図る。

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【５年間の実績・今後の課題等】○事務部門の専門性と経営部門を強化するため、県派遣職員を削減し、プロパー職員を採用するとともに、医事経営部
門に経験者の事務職員を採用した。
〇病院経営や医療部門に精通した職員を育成するため、法人会計の概要や経理に関する研修を実施したほか、中間決算時や決算時に会計士による説明会を開催し、経理事務に関する知識やノウハウの共有化に努めた。
○診療材料の適正な在庫管理、請求・発注業務の効率化等を目的としたＳＰＤを平成 30 年２月から導入し、効率的な事
務運営に努めた。
●地方独立行政法人会計に精通した人材を育成する必要がある。

７ 収入の確保と費用の節減
病床利用率の向上、診療報酬制度への適切な対応、診療報酬の請求漏れ防止や未収金対策の徹底などにより、収入の確保を図るとともに、薬品や診療材料の在庫管理の徹底等により、費用の削減に取り組むこと。

７ 収入の確保と費用の節減
４《評価項目 No.32》（１）収入の確保
高度かつ専門的な医療を提供するとともに、地域の医療機関等との連携強化を図り、紹介患者及び救急患者の受入れの増加につなげることにより、病床稼働率を向上し、安

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【５年間の実績・今後の課題等】○病院機能に見合った診療報酬に係る施設基準の取得や紹介患者・救急患者の積極的な受入れ、適切な病床管理などを行うことにより、収入の確保に努めた。
○これらの取組により、平成 30 年度においては、入院単価が上昇し、過去最高の入院収益額を確保できた。

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中期目標・中期計画の実施状況≫
中期目標

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取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）

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定的な収入を確保する。
また、診療報酬の査定率の減少及び診療報酬改定時の的確な対応、未収金発生抑止策の強化等に取り組む。

〇適切な診療報酬請求を行うため、「医療経営委員会」や「ＤＰＣコーディング委員会」を定期的に開催し、査定率や減点等に関する情報共有、適切な疾病分類の決定などの周知徹底を図った。
○未収金については、未然防止策と発生した未収金の回収策の両面をもって対処した。未然防止策として、入院時に概算費用の提示や各種医療福祉制度等の説明を行うとともに、高額費用の患者に対しては、クレジットカード決済を推奨することにより、未収金発生の抑止に努めた。未収金回収策として定期的な文書による催告や回収困難事案への法的措置（支払督促）など、未収金の削減に努めた。
●新型コロナウイルス感染症の影響により、令和元年度以降医業収益が大きく減少しており、アフターコロナに向けて、患者数の確保や診療単価の増など取組を進めていく必- 43 -

要がある。
《評価項目 No.33》（２）費用の節減
一方、費用の削減については、医薬品及び診療材料の調達に係る費用の節減及び在庫管理の徹底に努め、材料費の節減を図る。
また、職員のコスト意識、省エネ意識の向上や業務の見直しによる費用削減の取組を推進し、経常経費の節減を図る。

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【５年間の実績・今後の課題等】〇薬品費については、アドバイザリー業務委託を活用した価格交渉により薬剤差益を確保し、診療材料費については、
全国的な共同購入への参加により適正価格での購入に努めるとともに、平成 30 年２月から導入したＳＰＤの運用による適正な在庫管理や同種同効品への切り替えに取り組み、費用の節減を図った。
○「省エネルギー推進部会」を開催し、エネルギーの使用状
況、省エネルギーへの取組内容を職員に周知した。
（令和元年度）○「高効率熱源設備等導入による省エネルギー事業」（ＥＳ
ＣＯ関連事業）の実施に伴い、空調関連施設等更新に係る初期投資額（９億 6,000 万円）と今後 15 年間の光熱水費（約５億 8,000 万円）の節減が図れる見込となった。

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中期目標・中期計画の実施状況≫
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取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）※ただし、別途ＥＳＣＯサービス料として、15 年間で約６億 3,000 万円は必要。
（令和 3 年度）
８ 積極的な情報発信
県民の医療に関する意識の向上を図る
とともに、運営の透明性を確保するため、法人の取組や運営状況などを積極的に情報発信すること。

《評価項目 No.34》
８ 積極的な情報発信
広報誌の定期的な発行やホームページへの情報掲示、マスコミ等への情報提供等、多様な広報手段を活用し、病院の診療及び経営状況に係る情報や地域医療の推進に係る取組を発信する。
また、県民を対象にした一般健康講座や講演会等を開催し、病院が有する疾病や健康等に関する専門的な保健医療情報をわかりやすく発信・提供することにより、地域における医療知識の普及に努める。

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【５年間の実績・今後の課題等】○地域住民をはじめ広く県民を対象に広報誌「医療センターニュース」を定期的（年４回）に発行し、当院の診療情報のほか、講演会等の事業やイベント、病診連携の取組にかかる情報を発信した。
○地域の医療機関等（約 480 箇所）を対象に「かけはし通信」を定期的（1 回/月程度）に発行し、新たな診療科・専門外来の開設等の診療情報や学術講演会の開催などの当院の取組について、情報提供を行った。
○ホームページのリニューアルを行い、ウェブアクセシビ
リティの向上を図るなど、より多くの人に見てもらえるよ- 44 -

うに努めた。
また、「がん診療」や「災害拠点」等の病院の特長について、積極的に情報発信するとともに、報道機関への番組協力等
効果的な広報に努めた。
○ホームページの「法人情報」では、法律に基づき公表が義務づけられている情報に加え、決算概要、病院年報を掲載
し、各診療科・部門の活動（学会・研究会、論文等の発表の状況等を含む。
）や統計データ等を公表した。
○北勢地域初となる手術支援ロボットの導入に伴い、地域医療機関等の関係者向け導入披露式及び住民向けの一般公開を開催し、専門的な保健医療情報をわかりやすく情報提供することができた。
（令和元年度）第４ 財務内容の改善に関する事項
医療環境の変化に対応して、良質で満足度の高い医療を安定的、継続的に提供できるよう人件費比率、材料費比率等の第４ 財務内容の改善に関する事項《評価項目 No.35》
良質で満足度の高い医療を安定的、継続的に提供するとともに、業務運営の改善、効

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【５年間の実績・今後の課題等】〇紹介患者及び救急患者の積極的な受入を進め、診療単価の増加を図ったことにより、平成 29 年度及び平成 30 年度

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中期目標・中期計画の実施状況≫
中期目標

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取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）

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適正化に努め、経営の安定化に努めるこ 率化を図り、人件費比率、材料費比率の適正と。
化に努め、経常収支比率 100％以上の達成を
なお、政策医療の提供に必要な経費に 目指す。
ついては、地方独立行政法人法に基づき、 ただし、地方独立行政法人法に基づき、政引き続き県が負担する。
策医療の提供に必要な経費については、引き続き県から負担を受ける。

は連続して過去最高の医業収益を計上したものの、令和元
年度及び令和２年度は新型コロナウイルス感染症の影響を受け、一時的に医業収益は減少し、令和３年度には再び増加した。
〇診療材料費については、ＳＰＤを導入(平成 30 年２月)し在庫管理や同種同効品への切り替えに努めるとともに、全国共同購入への参加などにより適正価格での購入に取り組
み、薬品費については、アドバイザリー業務委託によるコスト削減に努めたものの、新型コロナウイルス感染症の影響
により、材料費比率はわずかに増加した。
〇経常収支比率は、新型コロナウイルス感染症の影響により、令和元年度は 100％を下回った。

- 45 -

第５ その他業務運営に関する重要事項
１ 保健医療行政への協力
県等が進める保健医療行政の取組に対し、積極的に協力すること。

第１０ その他業務運営に関する重要事項《評価項目 No.36》
１ 保健医療行政への協力
北勢保健医療圏における中核的病院として、地域医療構想との整合を図りながら、地域の医療機関等との連携・協力体制を強化
し、保健医療行政の取組に対し積極的に協
力する。

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【５年間の実績・今後の課題等】〇北勢医療圏の中核的な病院として、四日市地域救急医療対策協議会及び新型インフルエンザ等対策部会の委員として、地域での保健医療行政に参画・協力した。
〇県、四日市市の新型コロナウイルス関連会議に参加し、医師会や関係機関との情報共有に努めた。
〇地域医療構想の推進にあたっては、三泗地域医療構想調
整会議に参加し、審議に協力した。
〇地域周産期母子医療センターとして、北勢医療圏における周産期医療の需要増に応えるため、ＮＩＣＵ、ＧＣＵ及びＭＦＩＣＵ及び母体・胎児診断センターを適正に運用した。
〇地域の医療機関等との連携・協力体制を強化するため、Ｉ
Ｄリンクを活用し、四日市医師会、市立四日市病院及び四日市羽津医療センターと医療情報の共有化に努めた。

２ 医療機器・施設の整備・修繕
医療機器や施設の整備については、費用対効果、地域の医療需要を十分に考慮するとともに、地域の医療機能の分化・《評価項目 No.37》
２ 医療機器・施設の整備・修繕
医療機器の導入・更新及び施設の整備については、費用対効果、地域の医療需要を考

４

４

３

３

３

【５年間の実績・今後の課題等】〇高度医療を提供する急性期病院として、Ｘ線一般撮影装置、４Ｋ内視鏡システム、手術支援ロボット及びツリウムレーザー（前立腺肥大症の治療機器）を導入し、アンギオ装置

≪３

中期目標・中期計画の実施状況≫
中期目標

中期計画

連携を見据えて計画的に実施するよう努めること。
また、修繕については、既存の医療機
器や施設の長期的な有効活用を見据えて計画的に実施するよう努めること。

慮したうえで、高度医療を提供する急性期病院としての機能の充実を図りつつ、中・長期的な視点に立ち計画的に実施する。
併せて、医療機器及び施設の維持管理、修繕を適正に実施し、長期的な活用に努める。

H29

H30

R1

R2

R3

取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）（心臓、頭腹部）等を更新し、機能の充実を図った。
○病院本館の長寿命化を図るため、施設保全計画を策定した。
（令和３年度）●令和３年度に策定した施設保全計画に基づき、経営への影響を十分に考慮しつつ、計画的に施設・設備の改修を行う必要がある。

３ コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底
県民に信頼され、県内の他の医療機関の模範となるよう、法令や社会規範を遵守すること。

３

３

３

２

３

【５年間の実績・今後の課題等】〇医療法等の法令の遵守はもとより、北勢地域の基幹となる公立病院として、政策医療、人材育成を果たしてきたが、令和２年度産婦人科において手術の診療報酬請求にかかる
不適切な事案が判明した。そのため、許可制による産婦人科
手術の実施や手術前カンファレンスへの医療安全管理部職
員の同席等の再発防止策を講じた。再発防止策のうち手術
前カンファレンスについては新たに「術前カンファレンスのあり方」を作成し、「診療マニュアル」に追記するとともに、院内会議で全診療科に周知徹底を図った。
○業務の実施におけるコンプライアンスを徹底するため、
令和３年度からリスク・コントロール・マトリックス（ＲＣＭ）シートを活用したモニタリング及び内部監査を開始した。
●令和３年度のＲＣＭシートのモニタリング結果に基づき、日常業務でのチェック機能の強化も含め業務改善を図る必要がある。

《評価項目 No.39》
４ 業務運営並びに財務及び会計に関する事
項（１）施設及び設備に関する計画

４

３

３

３

３

【５年間の実績・今後の課題等】- 46 -《評価項目 No.38》
３ コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底
県民や他の医療機関に信頼され、公的使命を適切に果たすよう、医療法をはじめとする関係法令を遵守して、健全な病院運営に努める。

〇病院の設備や医療機器の購入等については、医療現場のニーズに対応するとともに、中期計画に基づき、長寿命化に必要な整備を着実に実施した。

≪３

中期目標・中期計画の実施状況≫
中期目標

中期計画
施設及び設備の内容
病院設備、医療機器
等の整備

予定額

H29
財源
設立団体か

2,500百万円 らの長期借入金等（２）積立金の処分に関する計画
前期中期目標期間繰越積立については、病院施設の整備、医療機器の購入、人材育成
及び能力開発の充実等に充てる。
（３）その他法人の業務運営に関し必要な事項
なし

H30

R1

R2

R3

取組実績
中期計画の実施状況（〇：実績、●：課題）＜病院の設備＞- 47 -

病院設備（設計）＜医療機器等の購入＞

17,600 千円

・電子カルテ関係更新

201,000 千円

・電子カルテ・オーダーシステム
・Ｘ線一般撮影装置
・アンギオ装置（頭腹部）・アンギオ装置（心臓）・320 列 X 線 CT
・放射線システム

126,520 千円
165,000 千円
151,910 千円
100,980 千円
169,400 千円
55,070 千円

・人工心肺装置

44,000 千円

・顕微鏡・病理検査支援システム
・透析装置
・超音波洗浄装置
・関節鏡視下カメラシステム
・超音波手術器ソノペット

41,800 千円
29,678 千円
25,360 千円
23,950 千円
22,800 千円
12,240 千円

その他
合計

1,573,746 千円
2,761,054 千円

４ 参考資料○地方独立行政法人三重県立総合医療センター第二期中期目標に定める数値目標の達成状況

評価

数値目標の達成状況 指

項目

H29
標

1

2

4

5

R1

R2

中期計画

R3

名

H29～R3

№

≪大項目≫

H30

目標値

実績値

対目標値

目標値

実績値

対目標値

目標値

実績値

対目標値

目標値

実績値

対目標値

目標値

実績値

対目標値

目標値

a

b

b/a

a

b

b/a

a

b

b/a

a

b

b/a

a

b

b/a

a

第１ 県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

がん手術件数（件）

620

575

92.7%

620

615

99.2%

620

677 109.2%

620

610

98.4%

620

615

99.2%

620

化学療法 実患者数（人）

540

498

92.2%

540

527

97.6%

540

543 100.6%

540

571

105.7%

540

574

106.3%

540

放射線治療件数（件）

4,000

3,143

78.6%

4,000

3,871

96.8%

4,000

3,774

94.4%

4,000 3,234

80.9% 4,000

3,376

84.4%

4,000

新入院がん患者数（人）

1,730

1,577

91.2%

1,730

1,827 105.6%

1,730

1,708

98.7%

1,730 1,913

110.6% 1,730

1,717

99.2%

1,730

ｔ－ＰＡ＋脳血管内手術件数（件）（血栓回収療法を含む。）
心カテーテル治療（ＰＣＩ）＋
胸部心臓血管手術件数（件）（冠動脈バイパス術、弁形成術、弁置換術、人工血管置換術、心腫瘍摘出術、心房中隔欠損症手術）
救急患者受入数（人）（内 救命救急センター入院患者数）

15以上

20 133.3% 15以上

45 300.0% 15以上

49 326.7% 15以上

63

420.0% 15以上

44293.3%

15

200以上

271 135.5% 210以上

289 137.6% 210以上

261 124.3% 210以上

281

133.8% 210以上

258

122.9%

210

13,7001,370

13,0801,320

95.5% 13,700 13,227
96.4%
1,370
1,245

96.5% 13,700 12,026
90.9%
1,370
1,143

87.8% 13,700 9,617
83.4%
1,370 1,031

70.2% 13,700 10,863
75.3% 1,370
947

79.3%
69.1%

13,7001,370

救急搬送患者 応需率（％）

90.0以上96.7

107.4% 90.0以上

98.2

109.1% 90.0以上

99.0

110.0% 90.0以上

98.9

109.8% 90.0以上

97.1

107.9%

90.0

159.8% 1,320以上

2,099

159.0% 1,320以上

1,878

142.3% 1,320以上

1,950

147.7% 1,320以上- 48 -ＮＩＣＵ利用患者数（人）【新生児集中治療室】

1,220

1,950

2,003

151.7%

1,320

ＭＦＩＣＵ利用患者数（人）【母体・胎児集中治療室】

1,280

1,658 129.5% 1,370以上

1,778 129.8% 1,370以上

1,573 114.8% 1,370以上 1,552

113.3% 1,370以上 1,228

89.6%

1,370

40.6 104.1%

39.0

40.8 104.6%

39.0

42.3 108.5%

39.0

43.4

111.3%

39.0

43.4

111.3%

39.0

82.2

94.5%

87.0

95.8 110.1%

87.0

96.0 110.3%

87.0

97.3

111.8%

87.0

97.9

112.5%

87.0

84.6 100.7%

84.0

93.2 111.0%

84.0

89.8 106.9%

84.0

93.8

111.7%

84.0

95.2

113.3%

84.0

26 123.8% 21以上

23

109.5% 21以上

9クリニカルパス利用率（％）※1

39.0

11

患者満足度 入院患者（％）※2

87.0以上

患者満足度 外来患者（％）※2

84.0

16

ＤＭＡＴ（災害派遣医療チーム）隊員数（人）18

紹介患者数（人）9,500以上

紹介率（％）※3

65.0以上70.6 108.6% 65.0以上

74.6 114.8% 65.0以上

77.5 119.2% 65.0以上

逆紹介率（％）

70.0以上78.3 111.9% 70.0以上

79.5 113.6% 70.0以上

84.2 120.3% 70.0以上

2,215

2,340 104.0%

2,340 104.0%

21

24

114.3% 21以上

26 123.8% 21以上

19

90.5%

21

92.4% 9,500以上 9,089

95.7%

9,500

75.1

115.5% 65.0以上

68.3

105.1%

65.0

94.4

134.9% 70.0以上

85.6

122.3%

70.0

2,300 1,994

10,022 105.5% 9,500以上 10,327 108.7% 9,500以上 10,434 109.8% 9,500以上 8,782

病診連携検査数（件）2,220

86.7% 2,300

2,083

90.6%

2,300

医療機関を対象とした研究会・講演会等の実施回数（回）

15以上

21 140.0% 15以上

20 133.3% 15以上

19 126.7% 15以上

00% 15以上

12

80.0%

15

20

初期及び後期研修医数（人）27以上

33 122.2% 27以上

37 137.0% 27以上

42 155.6% 27以上

43

159.3% 27以上

40

148.1%

27

21

看護師定着率（％）※492.7

100.8%

92.0

23

認定看護師数（人）24

臨床研修指導医養成講習参加者数(人)

1以上

2 200.0%

1以上

4 400.0%

1以上

4 400.0%

1以上

3

300.0%

1以上

4

400.0%

1

看護実習指導者養成数（人）2以上

2 100.0%

2以上

3 150.0%

2以上

2 100.0%

2以上

0

0%

2以上

3

150.0%

2

≪大項目≫

92.0

93.0 101.1%

12分野17人 12分野17人

2,250

92.0

93.4 101.5%－ 13分野19人 13分野17人

2,250

92.0

93.1 101.2%－ 13分野19人 13分野21人

92.0

93.7

－ 13分野22人 13分野22人

101.8%

92.0－ 15分野21人 13分野22人－ 15分野21人

第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためにとるべき措置

29

職員満足度（％）※532

病床稼働率 実働病床数ベース（％）※6

病床稼働率 許可病床数ベース（％）

※7

34

99.8%

ホームページアクセス数（件）

70.0

69.2

98.9%

70.0

68.0

97.1%

70.0

69.6

99.4%

70.0

71.1

101.6%

70.0

69.9

99.9%

70.0

87.7

88.3 100.7%

88.3

87.8

99.4%

88.3

83.0

94.0%

87.8

72.2

82.2%

88.3

71.6

81.1%

88.3

73.2

99.5%

73.6

69.1

93.9%

73.2

63.0

86.1%

73.6

260,106 113.1%

230,000以上

224,81797.7%

230,000以上

235,706

102.5%

230,000以上

73.1
230,000以上

73.5 100.5%

73.6

110.6%

230,000以上

254,349

64.0

87.0%

73.6

241,175

104.9%

230,000

【各指標の計算式】
指 標 名

計 算 式（指標の根拠）※1

クリニカルパス利用率（％）

クリニカルパスの適用患者数／新入院患者数×100※2

患者満足度 入院患者（％）

患者満足度調査（入院）における「当院推薦」調査項目（１設問）における当院推薦比率※2

患者満足度 外来患者（％）

患者満足度調査（外来）における「当院推薦」調査項目（１設問）における当院推薦比率※3

紹介率（％）

紹介患者数／（初診患者数－休日・時間外患者数）×100※4

看護師定着率（％）（１－看護師退職者数／（年度当初看護師数＋年度末看護師数）／２）×100※5

職員満足度（％）

職員満足度調査での調査項目（17）の満足度（％）の単純平均※6

病床稼働率（％）実働病床数ベース

延べ入院患者数／365日／稼働病床数（～令和２年７月31日：369床 令和２年８月１日～令和４年１月31日：377床 令和４年２月１日～：384床）×100※7

病床稼働率（％）許可病床数ベース

延べ入院患者数／365日／許可病床数（～令和２年７月31日：443床 令和２年８月１日～：423床）×100※加重平均で算出※加重平均で算出- 49 -

○ 地方独立行政法人三重県立総合医療センター評価委員会名簿

委員長

氏

名

駒田

美弘

委

員

委

員

谷

眞澄

委

員

淵田

則次

委

員

山﨑

智博

役

谷ノ上 千賀子

職等

国立大学法人三重大学 元学長㈱百五総合研究所
コンサルティング事業部
調査グループ 主任研究員
三重県看護協会 会長
三重県医師会監事
四日市医師会監事
公認会計士○ 地方独立行政法人三重県立総合医療センター評価委員会の開催状況
・第１回
・第２回

令和４年７月 19 日
令和４年８月 19 日

- 50 -

○ 地方独立行政法人法（平成 15 年 7 月 16 日法律第 118 号）<抜粋>（各事業年度に係る業務の実績等に関する評価等）
第 二十八条 地方独立行政法人は、毎事業年度の終了後、当該事業年度が次の各号に掲げる事業年度のいずれに該当するかに応じ当該各号に定める事項について、設立団体の長の評価を受けなければならない。
一 次号及び第三号に掲げる事業年度以外の事業年度 当該事業年度における業務の実績
二 中期目標の期間の最後の事業年度の直前の事業年度 当該事業年度における業務の実績及び中期目標の期間の終了時に見込まれる中期目標の期間
における業務の実績
三 中期目標の期間の最後の事業年度 当該事業年度における業務の実績及
び中期目標の期間における業務の実績
2
地方独立行政法人は、前項の評価を受けようとするときは、設立団体の規則で定めるところにより、各事業年度の終了後三月以内に、同項第一号、第二号又は第三号に定める事項及び当該事項について自ら評価を行った結果を明らかにした報告書を設立団体の長に提出するとともに、公表しなければならない。
3
第一項の評価は、同項第一号、第二号又は第三号に定める事項について総合的な評定を付して、行わなければならない。この場合において、同項各号に規定する当該事業年度における業務の実績に関する評価は、当該事業年度における中期計画の実施状況の調査及び分析を行い、その結果を考慮して行わなければならない。
4
設立団体の長は、第一項第二号に規定する中期目標の期間の終了時に見込まれる中期目標の期間における業務の実績に関する評価を行うときは、あらかじめ、評価委員会の意見を聴かなければならない。
5
設立団体の長は、第一項の評価を行ったときは、遅滞なく、当該地方独立行政法人に対して、その評価の結果を通知し、公表するとともに、議会に報告しなければならない。
6
設立団体の長は、第一項の評価の結果に基づき必要があると認めるときは、当該地方独立行政法人に対し、業務運営の改善その他の必要な措置を講ずることを命ずることができる。

- 51 -

地方独立行政法人三重県立総合医療センターの評価に関する指針
平成 30 年 5 月 31 日
地方独立行政法人法（平成１５年法律第１１８号、以下「法」という。）第２８条第１項の規定により地方独立行政法人三重県立総合医療センター（以下「法人」という。）の業務の実績に関する評価を実施する際の基本的な事項（以下「評価指針」という。）を定
める。

１

評価の前提

(1) 法人は、地方独立行政法人制度において、業務を効果的、効率的に実施するため、中期目標に基づいて策定した中期計画を着実に推進し、自主的に健全な経営を行うものとされている。さらに、業務の公共性、業務運営の透明性を確保し、法人の状
況を的確に示して、県民への説明責任を果たし、不断の改革・改善を行っていくことが求められる。
(2) 法人は、北勢保健医療圏の中核的な病院であるとともに、診療圏域を越えて本県の政策医療を提供する重要な役割を担っており、今後も刻々と変化する医療環境に対応し、将来にわたって求められる機能を確実に果たし、県民に良質で安全・安心な医療を継続的に提供していくことが求められる。
(3) 法人の業務の実績に関する評価は、この２つの基本的な考え方を踏まえ、法人を取り巻く様々な環境の変化等に配慮しつつ、法人の責務である中期目標の達成に向けた進行管理が適切に行われるよう、客観的かつ厳正に実施されることが求められる。

２

評価の基本的な考え方(1) 評価に当たっては、法人の中期計画及び年度計画の実施状況について総合的に評価し、中期目標の達成又は達成見込みの状況を判断する。
(2) 法人の組織・業務運営等について、改善すべき点を明らかにするとともに、法人の業務達成に向けての積極的な取組を評価するなど、法人の業務の継続的な質的向上に資するよう努める。
(3) 評価を通じて法人の業務運営の状況をわかりやすく示すことにより、法人の業務運営の透明性を確保し、県民への説明責任を果たす。
(4) 評価の実効性・客観性・公平性を担保するため、必要に応じて地方独立行政法人三重県立総合医療センター評価委員会からの意見聴取を行うものとする。
(5) 目標・計画の達成状況にかかわらず、法人全体の信用を失墜させる不祥事が発生した場合は、当該項目の評価だけでなく全体評価に反映させるなど、法人のマネジメ
ントの状況にも留意するものとする。
(6) 評価の方法については、法人を取り巻く医療環境の変化等を踏まえ、評価において考慮するなど、柔軟に対応するとともに必要に応じて見直しを行う。

３

評価の種別

法人の業務実績に関する評価は、次のとおり行うこととする。
(1) 法第２８条第１項各号に定める、各事業年度の終了後に実施される、業務の実績に関する評価（以下「年度評価」という。）
年度評価は、法人が行う自己点検・評価に基づきながら、中期目標の達成に向け各事業年度における中期計画等の実施状況を調査・分析し、その結果を踏まえ、当該事業年度における業務の実績の全体について総合的な評価をして、行うこととする。

- 52 -

(2) 法第２８条第１項第２号に定める、中期目標期間の最後の事業年度の直前の事業年度の終了後に実施される、中期目標期間の終了時に見込まれる中期目標の期間における業務の実績に関する評価（以下「見込評価」という。）
見込評価は、法人が行う自己点検・評価に基づきながら、中期目標期間終了時の直前の年度までの業務実績及び当該目標期間の終了時に見込まれる達成状況を調査・分析し、その結果を踏まえ、中期目標の期間の終了時に見込まれる当該期間における業務の実績の全体について総合的な評価をして、行うこととする。
(3) 法第２８条第１項第３号に定める、中期目標期間の最後の事業年度の終了後に実施される、中期目標の期間における業務の実績に関する評価（以下「中期目標期間評価」という。
）
中期目標期間評価は、法人が行う自己点検・評価に基づきながら、中期目標の期間における中期計画等の達成状況を調査・分析し、その結果を踏まえ、当該中期目標の期間における業務の実績の全体について総合的な評価をして、行うこととする。

４

評価の方法

評価は、
「項目別評価」と「全体評価」により行うこととする。
(1) 項目別評価
項目別評価は、「個別項目評価」と「大項目評価」により行うこととする。
個別項目評価は、法人が行う自己点検・評価に基づきながら行うこととし、年度評価においては当該事業年度に係る年度計画に定めた各項目について当該事業年度における実施状況を、見込評価及び中期目標期間評価においては中期計画に定められた各項目の実施状況を評価して、行うこととする。
大項目評価は、個別項目評価の結果を踏まえ、総合的な評価をして、行うこととする。
(2) 全体評価
全体評価は、項目別評価の結果を踏まえ、中期計画の実施状況など法人の業務の実績について総合的な評価をして、行うこととする。

５

評価を受ける法人において留意すべき事項(1) 法人の業務の実績に関する評価は法人から提出される業務の実績に関する報告書等をもとに行うことから、法人は、年度計画及び中期計画の実施状況などについて、自ら説明責任を果たすこと。
(2) 法人は、中期計画に示した数値目標等の指標を用いるなどして、実施状況等をできる限り客観的に表すように工夫すること。
(3) 法人は、県民の視点に留意し、法人が行う自己点検・評価に際して用いる指標や基準、評価結果及びその活用方法について、できる限りわかりやすく説明すること。

６

評価結果の活用(1) 知事が法人の業務の継続の必要性及び組織のあり方等に関する検討及び次期中期目標の策定、次期中期計画の認可を行うにあたって、中期目標期間の年度評価結果
及び見込評価結果等を踏まえるものとする。
(2) 法人は、評価結果を踏まえ、組織や業務運営等の改善、さらなる医療サービスの向上に努め、法人の発展に資するものとする。

７

その他(1) この評価指針は、評価の実効性や法人に関する県の計画、方針等を踏まえ、知事に- 53 -

よる目標策定・評価に基づくＰＤＣＡサイクルの実行性を高める観点や法人のマネジメントの実効性を向上させる観点等から適時に本方針の見直しを行い、必要な変更を行うものとする。
(2) この評価指針に定めるもののほか、評価の実施に関して必要な事項は、別に定める。

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地方独立行政法人三重県立総合医療センターの中期目標期間における業務実績に関する評価（期間評価）実施要領
令和４年１月７日

本実施要領は、設立団体の長が行う地方独立行政法人三重県立総合医療センター（以下「法人」という。）の中期目標期間における業務の実績に関する評価（以下「期間評価」という。）の実施について必要な事項を定める。
１ 評価の目的
中期目標の達成状況を調査、分析し、その結果をふまえ、当該中期目標期間の業務実績を評価することにより、次期中期目標期間における法人業務の質の向上・効率化につなげる。
また、評価を通じて、法人業務の透明性の確保に資することを目的に行う。
２ 評価の方法(1) 期間評価は、「項目別評価」と「全体評価」により行う。
(2) 「項目別評価」は、中期目標の大項目ごとに法人が自己点検・自己評価を実施した結果をもとに検証・評価を行う。
(3) 「全体評価」は、「項目別評価」の結果をふまえつつ、中期目標の達成状況について、総合的に評価する。
(4) 評価にあたっては、地方独立行政法人三重県立総合医療センター評価委員会
条例第二条に基づき、評価委員会の意見を聴くこととする。
(5) 評価結果を決定する際には、評価（案）を法人に示すとともに、評価（案）に対する法人からの意見申し出の機会を設ける。
３ 項目別評価の具体的方法(1) 法人による自己評価
法人は、業務実績報告書において、年度評価における個別項目評価の項目(※)ごとに、実施状況等を記載する。
また、各年度における業務実績の評価結果等をふまえ、中期目標の大項目ごとに中期目標の達成状況をＳ～Ｄの５段階で自己評価する。
なお、自己評価にあたっては、その根拠を記述するとともに、重点的な取組および特筆すべき取組、未達成の取組について簡潔に記述する。
また、中期目標の期間における業務の実績を客観的に評価するため、数値目標を掲げた業務の実績等を利用し、表やグラフを積極的に用いて期間中の推移を説明する。
評価の際に参考となる資料があれば、必要に応じて添付する。
※ 「地方独立行政法人三重県立総合医療センターの各事業年度における業務の実績に関する評価実施要領」別表１によるものとする。

(2) 法人の自己評価の検証・評価および大項目の評価
法人の自己評価や重点的な取組および特筆すべき取組等の記載内容のほか、年度評価における個別項目評価の項目ごとの実施状況や中期目標期間の終了時に見込まれる中期目標の期間における業務の実績に関する評価- 55 -

（見込評価）の結果をふまえ、中期目標の達成状況について、大項目ごとにＳ～Ｄの５段階で評価するとともに、法人による自己評価と評価が異なる
場合は、その判断理由を示す。
また、注目される主な取組や改善等を期待する点等、必要に応じて大項目ごとにコメントを付す。
なお、評価にあたっては、Ｓ～Ｄの５段階評価の基準を目安とするが、最終的な決定は総合的な判断によるものとする。
また、Ｓ及びＤの評価とする場合は、評価委員会が特に認める場合に限る
ものとする。
評 価 基 準中期目標の達成状況が非常に優れている
Ｓ（評価委員会が特に認める場合）
中期目標の達成状況が良好である
Ａ（中期計画の小項目の内容を全て達成している）
中期目標の達成状況が概ね良好である
Ｂ（中期計画の小項目の内容の達成状況が９割以上である）
中期目標の達成状況が不十分であるＣ（中期計画の小項目の内容の達成状況が９割未満である）
中期目標の達成のためには重大な改善事項がある
Ｄ（評価委員会が特に認める場合）(3) 大項目の区分
大項目は以下のとおり区分する。
区 中期
分 目標

事

Ⅰ 第

２ 県民に提供するサービスその他の業務の質の向上に関する事項

Ⅱ 第３ 業務運営の改善及び効率化に関する事項

Ⅲ 第
Ⅳ 第

４ 財務内容の改善に関する事項
５ その他業務運営に関する重要事項項

５ 全体評価項目別評価の結果をふまえ、事業の実施状況、業務の運営状況など、中期目標の達成状況について、記述式により総合的に評価を行う。
なお、優れた点、改善すべき点については分かりやすく記載する。
６ 評価結果(1) 評価結果は、法人に通知し、公表するとともに、議会に報告する。
(2) 評価結果をふまえ、必要があると認める時は、法人に対して業務運営の改
善その他の勧告を行う。

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