船橋ケアセンター・通所リハビリテーション
介護予防通所リハビリテーション利用契約（契約の目的）第１条 介護老人保健施設・船橋ケアセンター（以下「当施設」という）は、特定高齢者、要支援又は要介護状態と認定された利用者（以下「利用者」という）に対し、介護保険法令の趣旨に従って利用者が可能な限り自宅で、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションを提供し、一方、利用者及びその利用者の身元引受人（以下「身元引受人」という。）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払う事について取り決めることを本契約の目的とします。但し、利用者及び身元引受人の判断能力に障害が見られる場合においては、本契約に際し当施設から第三者の立会いを求める場合があります。
（適用期間）
第２条 本契約は、利用者が通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション利用契約書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
２．利用者は、前項に定める事項の他、第３条又は第４条による解除がない限り初回利用時の契約書提出をもって、繰り返し当施設の通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションを利用することができるものとします。但し、本契約、別紙１及び別紙２の改定が行われた場合は新たな利用契約等に基づく同意書を提出していただきます。
（ 身 元引 受 人）
第 ３ 条 利 用 者は 、 次の 各 号 の要 件 を満 た す身 元 引 受人 を 立て ま す。 但 し 、利 用 者が
身 元 引受 人 を立 て る こと が でき な い相 当 の 理由 が ある 場 合を 除 き ます 。
① 行 為 能力 者 （民 法 第 ２０ 条 第１ 項 に定 め る 行為 能 力者 を いい ま す 。以 下 同 じ 。 ）で あ るこ と 。
② 弁 済 をす る 資力 を 有 する こ と。
２ ．身 元 引受 人 は、 利 用 者が 本 契約 上 当施 設 に 対し て 負担 す る一 切 の 債務 を 極度 額
２ ０ 万円 の 範囲 内 で 、利 用 者と 連 帯し て 支 払う 責 任を 負 いま す 。
３ ．身 元 引受 人 は、 前 項 の責 任 のほ か 、次 の 各 号の 責 任を 負 いま す 。
① 利 用 者が 疾 病等 に よ り医 療 機関 に 入院 す る 場合 、 入院 手 続き が 円 滑に 進 行す る
よ う に協 力 する こ と 。
② 通 所 利用 が 解除 若 し くは 終 了し た 場合 の 残 置物 の 引取 り 等の 処 置 、又 は 利用 者
が 死 亡し た 場合 の 遺 体の 引 取り を する こ と 。但 し 、 遺 体 の引 取 り につ い て、身 元 引受 人 と別 に 祭 祀主 宰 者が い る場 合 、 当施 設 は祭 祀 主宰 者 に 引取 っ てい ただ く こと が でき ま す 。
４ ．身 元 引受 人 が第 １ 項 各号 の 要件 を 満た さ な い場 合 、又 は 当施 設 、 当施 設 の職 員
若 し くは 他 の利 用 者 等に 対 して 、 窃盗 、 暴 行、 暴 言、 誹 謗中 傷 そ の他 の 背信行 為 又 は反 社 会的 行 為を 行 っ た場 合 、当 施 設は 、 利 用者 及 び身 元 引受 人 に 対し 、相 当 期 間内 に その 身 元引 受 人 に代 わ る新 た な身 元 引 受人 を 立て る こと を 求 めるこ と が でき ま す。 但 し、 第 １ 項但 書 の場 合 はこ の 限 りで は あり ま せん 。
５．身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれら の 残 額及 び 支払 期 が到 来 し てい る もの の 額に 関 す る情 報 を提 供 しま す 。
-1-（利用者からの解除）
第４条 利用者及び身元引受人は、当施設に対し、利用中止の意志表明をする事により利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画にかかわらず、本契約に基づく通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション利用を解除・終了することができます。尚、
この場合利用者及び身元引受人は、速やかに当施設及び利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画作成者に連絡するものとします。（本条第２項の場合も同様とします。）
２．身元引受人も前項と同様に通所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
３．利用者又は身元引受人が正当な理由なく、通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション実施時間中に利用中止を申し出た場合については、原則、基本料金及びその他ご利用いただいた費用を当施設にお支払いいただきます。
（当施設からの解除）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には本契約に基づく通所リハビ
リテーション及び介護予防通所リハビリテーションサービスの利用を解除・終了することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合。
② 利用者及び身元引受人が、本契約に定める利用料金を２ヶ月分以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず１４日間以内に支払われない場合③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な通所リハビリテーションサービス及び介護予防通所リハビリテーションの提供を超えると判断された場合。
④ 居宅サービス計画及び介護予防サービス計画で定められた利用時間数を超える場合。
⑤ 利用者又は身元引受人が、当施設、当施設の職員又は他の利用者に対して、利用継続が困難となる程度の反社会的行為又は損害を与えた場合。
⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、利用ができない場合。
（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して当施設に対し、本契約に基づく通所リハビリテーションサービス及び介護予防通所リハビリテーションサービスの対価として、料金表（施設利用料のご案内）の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が、個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合は、上記利用料金を変更することがあります。
２ ．当施設は、利用者及び身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１６日（現金）、２２日（口座振替）に送付し、利用者及び身元引受人は連帯して、当施設に対し当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。尚、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
３．当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する送付先に対して、領収書を送付します。

-2-

（記録）
第７条 当施設は、利用者の通所リハビリテーションサービス及び介護予防通所リハビリテーションサービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間は保存します。
２．当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
３．当施設は、身元引受人が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４．前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５．当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害のおそれのある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（個人情報の保護及び情報提供に関して）
第９条 当施設とその職員は、業務上知り得た利用者又は身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する情報を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号の情報提供については、法令上介護関係事業者が行うべき義務として明記されていますので利用時における説明において、ご了解頂き、同意を得たこととさせて頂きます。
① 介護保険サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは適切な治療及び在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供② 生命・身体保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）③ 不正に保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 損害賠償時における保険会社等への連絡等（情報提供）⑤ 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。
尚、この場合利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。
⑥ 面会者及び訪問者における情報の提供
２．前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取り扱いとします。
尚、上記事項に関し、不都合が生じた場合は、その都度お申し出下さい。
（緊急時の対応）
第１０条 当施設は、利用者に対し施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合協力医療機関又は協力歯科医療機関での診察を依頼することがあります。その際、万一協力医療機関において事故等が発生した場合は、当施設に対して異議申し立てを行わないことをご了承下さい。
-3-２．前項のほか、通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対し、緊急に連絡します。
３．当施設の方針として、急変時（特に夜間）の治療に関しては、搬送先の医療機関へご家族様が到着され、ご家族様の意志が確認できるまでは、延命の治療を依頼します。
上記事項に関し、ご意見等のあるご家族様は、申し出てください。
（要望又は苦情等の申出）第１１条 利用者及び身元引受人又は利用者の家族は、当施設の提供する通所リハビリテーションサービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は備え付けの用紙、管理者宛の文書で、所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）第１２条 通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションの提供に伴って、当施設の責に帰すべき事由により、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して損害を賠償するものとします。
２．利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は連帯して当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（不慮の事故等）第１３条 万一、不慮の事故により、利用者に不測の事態が生じたときは施設の指示に従い、施設の処置、その後の処理等に関し、当施設に対して一切の異議は申し立てないことをご了承していただきます。
（利用契約に定めのない事項）
第１４条 この契約に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意を持って協議して定めることとします。

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〈別紙１〉
介護老人保健施設・船橋ケアセンターのご案内及び重要事項説明書（２０２４年６月１日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名：船橋ケアセンター
・開設年月日：平成５年１１月１日
・所在地：船橋市高野台５丁目７４１－６
・電話：０４７－４４９－７００７ ・ＦＡＸ：０４７－４４９－７０１１
・管理者名：山吹 啓介
・介護保険指定番号
介護老人保健施設（１２５２８８００３７号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、利用者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。この目的に沿って、当施設では以下のような運営方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用下さい。

〔介護老人保健施設・船橋ケアセンターの運営方針〕
介護老人保健施設・船橋ケアセンターは、介護保険法及び関係法令に基づき、要支援及び要介護状態と認定された利用者に対し、個人の能力に応じた自立した生活が送れるように支援するとともに、ご家庭への復帰を目指し、様々な介護保健施設サービスを提供できるように、職員一同万全の体制をもって事業の運営にあたります。
（３）施設の職員体制
・医師
・看護職員

常勤
1(1)

非常勤
1

夜間

9

12(3)

1

・薬剤師
・介護職員

業務内容
利用者の診療・健康管理等に関すること
利用者の健康チェック、健康指導等
医薬品のチェック、薬剤指導など

2

利用者の介護全般業務、介護指導等

21(4)・支援相談員34(8)4(1)

・理学療法士10(10)

1(1)

利用者の機能回復訓練、指導等

・作業療法士4(4)3(3)

利用者の作業回復訓練、指導等

・言語聴覚士・管理栄養士2(2)1(1)

利用者の言語、嚥下傷害及び指導等
栄養の管理及び指導、献立表作成等

・介護支援専門員

12

介護認定者のケアプラン作成、調整

・事務職員

7

1

施設会計、公文書作成及び保管、施設管理・その他

6

利用者及び家族の相談、情報提供等

3(1)

利用者送迎等（ ） 内 は通 所 リハ ビ リ専 任 職 員数8-5-（４） 入所定員等 ・定員 １２０名
・療養室： ・個室 ６室
・多床室 ２９室（５）通所定員 ５０名
２．サービス内容① 通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション計画の立案② 実施日 毎週月曜日～土曜日（年末・年始休止日あり）③ サービス提供時間
９：４５～１６：１５④ 昼食事提供時間
１２：００～１２：３０⑤ 送迎時間 迎え
８：４５～９：４５
送り
１６：１５～１７：１５⑥ 入浴（一般入浴のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。）⑦ 医学的管理・看護⑧ 日常生活上の介護サービス⑨ 機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）⑩ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理⑪ 相談援助サービス⑫ 行政手続代行⑬ その他＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金を頂くものもありますので、具体的にはご相談ください。
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関・北総白井病院
・白井市根３２５－２－１
電話０４７－４９２－１００１
・協力歯科医療機関
・タマキ歯科医院
・白井市富士１－５９
電話０４７－４４６－９９００※緊急時の連絡先
尚、緊急の場合には、「契約書」にご記入いただいた連絡先に連絡致します。
４．施設利用に当たっての留意事項
・火気の取り扱いにはご注意ください。
・敷地内は全面禁煙です。
・設備・備品の取り扱いは丁重にお願いいたします。
・所持品・備品等の持ち込みは事前にご相談ください。
※持ち込みされた所持品・備品等の紛失・破損等に関しましては、当施設において一切の責任は負えません。
※持ち込みされた所持品・備品等の使用に関しまして、スタッフの指示に従っていただきますようお願い申しあげます。
・施設外での受診に関しては、利用者負担にてお願いいたします。
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５．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送って頂くために以下の事項は禁止させていただきます。禁止事項が守られない場合は、利用解除・終了となる場合がございます。
・金銭、貴重品等の持ち込み
・危険物等の持ち込み・飲酒及び飲食物の持ち込み
・宗教活動
・特定の政治活動
・営利行為
・ 喫 煙（ 敷 地内 禁 煙 ）・ ペ ッ トの 持 ち込 み
６．非常災害対策
・防災設備
スプリンクラー、消化器、屋内消火栓、水バケツ等
・消災訓練
年２回（夜間想定訓練１回含む）
７．要望及び苦情等の相談
当施設には、支援相談の専門員として支援相談員が勤務しておりますので、お気軽にご相談下さい（電話：０４７－４４９－７００７ 内線：１１６・１１７）
要望や苦情などは、支援相談担当者にお寄せ頂ければ、速やかに対応いたします。
受付に備え付けられた「ご意見箱」をご利用いただき管理者に直接お申し出いただく事もできます。
８．当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求下さい。
９．介護保険給付以外に自己負担金としていただくものがあります。
詳細は、別紙にてご説明いたします。
１０．送迎について
・通常の送迎の実施区域は、船橋市、白井市、鎌ヶ谷市です。
・送迎は送迎車 1 台につき、必ず運転手と介助職員の 2 名体制で行います。
・当施設の職員が、ご自宅内での介助は行わないことになっておりますのでご了承下さい。
１ １ ． 第三 者 評価 実 施・ ・ ・ なし

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〈別紙２〉
船橋ケアセンター通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションについて
１．介護保険証の確認
ご利用の申し込みにあたり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションについての概要
通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションについては、要介護者及び要支援者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画及び介護予防計画に基づき、当施設をご利用いただき、理学療法、作業療法、言語療法その他必要なリハビリテーションを行い、利用者の心身の機能の維持回復を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わる医師及び理学療法士、作業療法士、言語聴覚士その他通所リハビリテーシ
ョン及び介護予防通所リハビリテーションの提供にあたる従事者の協議によって、通所リハビリテーション計画及び介護予防通所リハビリテーション計画が作成されますが、その際利用者・身元引受人、利用者の後見人、利用者の家族等の希望を十分に取り入れ、また計画の内容については同意をいただくようになります。
３．利用料金（１）基本料金・施設利用料・ 大 規模 型 通所 リ ハビ リ テ ーシ ョ ン費 (Ⅲ )１ 時間 以 上２ 時 間未 満 、 ２時 間 以上 ３ 時間 未 満 、３ 時 間以 上 ４ 時 間 未 満
４ 時 間 以上 ５ 時間 未 満、 ５ 時 間 以 上 ６時 間 未満 、 ６ 時間 以 上７ 時 間未 満
・介護予防通所リハビリテーション※介護保険制度では、要介護認定による要介護度の程度によって利用料が異なります。
※詳細は、別紙『施設利用料のご案内』にてご確認下さい。
（２）各種加算

利用料金表もご参照ください

・通所リハ提供体制加算（１）１２単位（２）１６単位（３）２０単位（４）２４単位
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の配置数が利用者数２５又はその端数を増すごとに１以上であること（利用時間により単位数が異なります）
・通所リハマネジメント加算（イ）（ロ）（ハ）２４０～７９３単位
医師による説明 ２７０単位
定期的なリハビリテーション会議を開催し、計画書の見直しをおこなっていること（ロ）（ハ）厚生労働省にデータ提出していること（ハ）
多職種共同でリハビリ・栄養・口腔のアセスメントを実施し情報を一体的に共有していること

・短期集中個別リハビリテーション実施加算
１日につき １１０単位退所（院）又は要介護認定日から３月以内の期間内、週２回以上１回当４０分以上の集中的な個別リハビリを行った場合-8-・認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）２４０単位／日（Ⅱ）１，９２０単位／月
退所（院）又は通所利用開始日から３月の期間内、（Ⅰ）週２日又は（Ⅱ）月４回以上の認知症に係る個別リハビリを行った場合
・生活行為向上リハビリテーション実施加算
１月につき （介護）１，２５０単位（予防）５６２単位利用開始月から６月以内、生活行為の向上を目標にあらかじめ計画書を作成しリハビリを行った場合
・若年性認知症利用者受入加算（介護）１日につき ６０単位（予防）１月につき若年性認知症利用者ごとに担当者を定めサービスを提供した場合

２４０単位

・栄養アセスメント加算
１月につき ５０単位
管理栄養士を配置し多職種共同で利用者ごとに栄養アセスメントを実施していること
その結果を説明し、相談等に必要に応じ対応すること
厚生労働省にデータ提出していること
・栄養改善加算
月に２回を限度 ２００単位
低栄養状態またはそのおそれのある利用者に対し状態改善等を目的として個別的に栄養相談等の管理を行った場合
・口腔栄養スクリーニング加算
６月に１回を限度 （Ⅰ）２０単位（Ⅱ）５単位
利用開始時及び６月ごとに口腔、栄養状態の確認を行い、介護支援専門員に情報提供している場合
・口腔機能向上加算
月に２回を限度（Ⅰ）１５０単位（Ⅱ）イ １５５単位 ロ １６０単位
歯科衛生士等を配置し多職種共同で口腔機能改善管理指導計画を作成していること
計画に従い口腔機能向上サービスを行い、定期的に見直ししていること（Ⅱ）イ、ロ 厚生労働省にデータ提出していること（Ⅱ）イ
通所リハビリマネジメント加算ハを算定していること・重度療養管理加算
１日につき １００単位
要介護３、４、５であり、医学的管理が必要な利用者に対しサービスを提供した場合
・中重度者ケア体制加算
１日につき ２０単位
利用者総数のうち要介護３、４、５である利用者の占める割合が３０％以上であり、サービス提供時間帯を通じて看護職員を１名以上配置していること
・科学的介護推進体制加算
１月につき ４０単位
利用者ごとの心身の状況等基本的情報を厚生労働省にデータ提出し、サービス提供等に情報を活用していること-9-

・送迎減算事業所が送迎を行わない場合

片道につき －４７単位

・退院時共同指導加算
退院時１回を限度 ６００単位
入院中の者が退院するにあたり、事業所の医師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士が退院前カンファレンスに参加し、退院時共同指導を行ったあとに、当該者に対する初回の通所リハビリテーションを行った場合
・介護職員等処遇改善加算Ⅰ
提供総単位数に８．６％を乗じた単位数（３）その他の料金・食費
昼食（１食当たり）・送迎費用（通常の送迎区域以外）

８００円
２００円（１ｋｍにつき）（４）支払い方法
・毎月１６日（現金）、２２日（口座振替）に前月分の請求書を発送いたします。
窓口でお支払いいただいた際にはその場で領収書を発行いたします。
・お支払い方法は、原則銀行口座振り替えでお願いいたします。振替日は請求した翌月の８日となります。難しい場合は、現金、銀行振り込み等のご相談をいたします。その場合は請求した月の末日までにお支払いください。

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