2024年版
申 込 日

大阪府社会福祉協議会 社会福祉施設・事業者

0000 年 00

申 込 人︵ 加 入 者 ︶

施 設
所 在 地

月00

日

総合補償制度 加入申込票（兼契約内容変更依頼票）（保険期間 2024年1月1日午後4時から2025年1月1日午後4時 制度⑥⑩は2023年12月31日午後4時から2024年12月31日午後4時
制度 ⑦ は2024年1月1日午前0時から2024年12月31日午後12時（フリガナ） シセツショザイチフリガナ〒

施設長（法人代表者）印を押印してください。

000-0000

施設所在地

施 設 名

★代 表

施設名

（フリガナ）ダイヒョウシャフリガナ
（個人の場合はフルネームでご署名ください。）
者 記名してください。

役 職・氏 名

代表者

印

役職・氏名

補償制度名

基礎単位 加入タイプ・単位保険料 保険料算出の基礎（1）基本保険料 総定員数

施設区分 A B C

※★

★

※★

賠償責任（2）付加保険料★ 対象業務毎の売上高②福祉事業者総合
a. ※（）万円

賠償責任（b. ※c. （Ⅱ型★ 売上高合計（（（）名円）名円④エレベーター賠償責任見舞金等⑤入所者・利用者見舞金）万円

診療所数69,670円

台数3,970円

定員数

充実プラン

3,600円

標準プラン

1,900円スリムプラン 1,400円⑥入所者傷害事故

定員数⑦従業員の不誠実行為⑧⑨セットの場合

別表 Ⅰ・Ⅱ⑩非常勤職員災害

別表 Ⅲ

役職員災害補償⑨使用者賠償責任

被保証人数

別表 Ⅰ

⑧施設職員労災上乗せ

別表 Ⅳ⑪理事長・施設長災害

保険料振込
（予定）
日

加入者証の送付先〒 000-0000円

職員数

人数×（※★

×（※★

×（※★

×（標準プラン 12,800円※★

スリムプラン 2,560円

※★

★

Ⅲ型

※★

⑧のみ加入 2,360円※★

⑨のみ加入 1,220円※★

⑧⑨セットの場合2,750円※★

6,300円※★

スリムプラン 3,150円※★

Ⅰ型

40,000円※★

Ⅱ型

45,000円

年月

Ⅰ型

Ⅱ型

標準プラン
職員数

※★

日×（×（（×（×（×（×（×（（×※★

×（合計保険料

施設定員
併設施設がある場合は総定員数※00-0000-0000→00日） 00名

施設コード

担当者

担当者

はい

本メールアドレス宛にお役立ち情報の送付を希望
はい いいえしますか？記入がない場合は「はい」となります。

別紙明細書にご記入ください。

加入者証の送付先（所在地と異なる場合）1枚目裏面の告知書にご記入ください。

制度 ⑦

Ⅱ型： ×40×（月1.申込書（付属書類を含みます。）には事実を正確にご回答（記入）ください。※印の項目は危険に関する重要な事項であり、ご回答内容が事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので十分にご確認のうえご回答（記入）ください。
2.この保険契約には、ご加入後にご連絡いただくべき事項（通知義務等）があり、保険契約の重要な事項に関する説明書類に記載しています。
また、補償内容等の詳細は普通保険約款・特別約款・特約において定めていますのでご確認ください。
3.★印の項目は大切な項目です。訂正時には申込人（加入者）の訂正印（または訂正署名）をお願いします。
4.制度⑧⑨において、この保険契約では、事故発生の際に保険契約に関する事項等について、損害保険会社等の間で確認することがあります。
5.制度⑥⑩⑪において、保険契約に関する事項等について、一般社団法人 日本損害保険協会に登録され損害保険会社等の間で共用することがあるほか、事故発生の際に損害保険会社等の間で確認することがあります。

Ⅰ型： ×47※★

00

年該当する制度にご加入の場合のみご記入ください。

対象業務の内訳については、パンフレットをご参照ください。

③医療行為賠償責任ありなし

保 険 料

F A X

mail@address.co.jp（所在地と異なる場合）

単位保険料a＋b＋c）万円）万円※Ⅰ型（00-0000-0000
施0000

施 設
コ ード

施設種類設設）中途加入補償開始日

法人名E-mail

ご注意

総定員数①社会福祉施設賠償責任★

併

ご加入する制度に〇印をして、該当制度にご記入ください。補償内容はパンフレットをご覧ください。

ホウジンメイフリガナ（フリガナ）

法人名
保険契約の重要な事項に関する説明書類を受け取るとともに、申込内容が意向に沿ったものであることを確認し、個人情報の取扱 施設種類いに同意のうえ加入を申し込みます。
また、「ご加入内容確認事項」について確認 T E Lしました。

（フリガナ）シセツメイフリガナ

※★

振込No.

）施設円）台円）名円）名円）名円

別表Ⅰ符号

氏

質問円

別表Ⅲ）名円）名円）名円）名円円

名職務123456

パンフレットP16の質問事項を参照のうえ、はいに該当する場合、回答欄に○をつけてください。
789101112131415161718

制度 ⑧・⑨

総合リスク診断評価シート ※★

回答欄）名

円

生年月日

男・女

別表Ⅱ

うち特別加入者 含む

性別2回答欄）名

フリガナ

男・女円

円

名

一部のみの除外はできません。

1）名）名

名

【特別加入者明細】

円

円

施設職員数申告書

政府労災加入の全従業員数）名）名

制度 ⑧・⑨

質問

制度 ⑩

1920

最高稼働人数申告書

対象者の職務21ⅩⅢ

以下の通りに相違ありません。
対象者数★ 最高稼働人数名

別表Ⅳ

制度 ⑪

符号氏名

名

被保険者明細書
フリガナ

性別

生年月日職務加入タイプ

1男・女

Ⅰ Ⅱ

2男・女

Ⅰ Ⅱ

3男・女

Ⅰ Ⅱ

合計

名

3枚目は加入者控となりますので、切り取って保管ください。 1枚目裏面も忘れずにご確認ください
HASG68-2309

※他の保険契約等のご確認⑦従業員の不誠実行為損害補償にご加入の方ご加入いただく各制度において、他の保険契約等、保険金請求歴について、以下の内容にご回答ください。
①社会福祉施設賠償責任賠償責任（賠償責任保険）

この保険契約で保険金のお支払対象となる損害を補償する他の保険契約等がある。
（ありの場合は下欄に記入。記入がない場合は「なし」となります。）②福祉事業者総合賠償責任（福祉事業者総合賠償責任保険）③医療行為賠償責任（昇降機賠償責任保険）

あり

見舞金

この保険契約で保険金のお支払対象となる損害を補償する他の保険契約等がある。
（ありの場合は下欄に記入。記入がない場合は「なし」となります。）⑤入所者・利用者見舞金（レジャー・サービス施設費用保険）

会社名
満期日

年月日

身元信用（身元信用保険）

労働災害⑧施設職員労災上乗せ（労働災害総合保険）⑨使用者賠償責任

あり万円

満期日

あり年

月日傷害

⑪理事長・施設長災害（団体総合生活補償保険（標準型））

合計
保険金請求歴（準記名式契約（一部付保）特約セット
団体総合生活補償保険（標準型））

過 去 3 年 以 内にケガで保険金（合計して5万円以上）を請求または受領ありしたことがありますか。
（注：他の保険会社等への保険金請求を含みます。）

・・
権限のある
部署・役職 ・

金額の範囲

※★

被保証人

被保証人の範囲

全従業員

5年
以下10年
以下

10年
超

・円まで・円まで・円まで・円まで

合計人数

名
5日超

※★
あり

従業員に身元保証人 ＊を立てることを求めていますか＊身元保証に関する法律に基づき、従業員が事業者に対して債務を負った場合に、その債務を保証する第三者のことを指します。

□はい□いいえ※★

支払限度額万円

平均勤続年数名

社内検査万円同種の危険を補償する他の保険契約等（保険契約者がこの契約の申込人（加入者）と同一で、かつ被保険者がこの契約の被保険者と全員重複する、もしく ありはこの契約の被保険者の全員が含まれる、団体総合生活補償保険、普通傷害保険等の身体のケガに対して保険金が支払われる他の保険契約等をいい、積立保険を含みます｡）がありますか｡「あり」の場合は必ずご記入ください。
⑥入所者傷害事故なしと回答したことになります。）（準記名式契約（全員付保）
特約セット （ご記入のない場合は「なし」（注）他の保険会社等における契約、生命保険契約、共済契約等を含みます。
団体総合生活補償保険（標準型）
傷害死亡・後遺障害保険金額 傷害入院保険金日額 傷害通院保険金日額⑩非常勤職員災害

全社員数※★
被保証人の手元に5日金銭・商品有価 被保証人の1人、1日1日当りの最大取扱金額以内
円 滞留する期間証券の取扱※★
（検査要員、検査頻度、検査方法、日常の入出金についてのチェック方法等をご記入下さい）

保 険 種 類令和

従業員
（申込日時点）万円この保険契約で保険金のお支払対象となる損害を補償する他の保険契約等がある。
（ありの場合は下欄に記入。記入がない場合は「なし」となります。）（労働災害総合保険）※★

・

保 険 金 額

支払限度額

会社名業種

※★

会 社 名

保険種類

※★

金銭等の出納事務について

この保険契約で保険金のお支払対象となる損害を補償する他の保険契約等がある。
（ありの場合は下欄に記入。記入がない場合は「なし」となります。）⑦従業員等の不誠実行為

回

保 険 種 類令和

この保険契約の普通保険約款およびセットされる特約の規定に基づき、以下のとおり告知します。

ありの場合過去3年間にお ける事 故

保険種類

被保険者告知書

告知書には事実を正確にご記入ください。※印の項目は危険に関する重要な事項であり、告知内容が事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、十分にご確認のうえご記入ください。
また、ご記入内容によってはお引受けをお断りする場合がありますので、あらかじめご了承ください。

万円（医師・医療施設賠償責任保険）④エレベーター賠償責任

身元信用保険あり

保 険 金 額
支払限度額

会社名（ご注意）★印の項目は、大切な項目です。訂正する場合は申込人（加入者）または被保険者の訂正印（または訂正署名）をお願いします。

円

過去5年間の役員または従業員の不誠実行為（窃盗・強盗・横領・詐欺・背任行為）※★
過去の保険契約□あり（ありの場合は、ご加入いただけません。）□なし

1．過去において身元信用保険の引受を拒絶されたことが□あり□なし

2．過去３ヶ月間に身元信用保険金を受領したことが□あり□なし

3．身元信用保険の前年度契約が□あり □なし（ありの場合は、以下ご記入下さい）

保険会社

円

会社名
回数

合計金額
回円

保険契約に関する個人情報について、引受保険会社がこの保険引受の審査および履行等のために利用することに同意のうえ、ご記入ください。ただし、保健医療等のセンシティブ情報（要配慮個人情報を含む）の利用目的は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。
また、上記の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含む）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、一般社団法人 日本損害保険協会、他の損害保険会社、再保険会社等（いずれも海外にあるものを含む）に提供することがあります。詳細については、三井住友海上ホームページ（https://www.ms-ins.com）をご覧ください。