【様式②】
コピーして使用する場合は、必ず裏面の約款も両面コピーしたものを使用してください。

年度 国内大学等予約用（給付奨学金確認書審査用）

独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿
私は、独立行政法人日本学生支援機構（以下「機構」という。）の給付奨学金（大学等における修学の支援に関する法律第４条及び独立行政法人日本学生支援機構法第条の２に規定する学資支給金をいう。）をインターネットから申し込むにあたり、年度進学予定者用給付奨学金案内に記載の内容を確認し、関係法令上、貴機構の諸規程並びに裏面記載事項について同意の上、私の国籍又は在留資格並びに生計維持者及び私と私の生計維持者の資産の状況が記載のとおりで相違ないことを誓約し、本確認書を提出します。
私は、給付奨学生として採用された後、毎年度、適格性の審査があり、その審査により、成績不振や性行不良が認められたときは、法令等の定めにより、奨学金が一定期間停止されるか又は廃止される場合があること、成績不振等の状況によっては交付された奨学金を返還しなければならない場合があることを承知しています。また、適格性の審査は経済状況についても行われ、法令等の定めにより、奨学金の支給額が見直される場合があること及び一定期間停止される場合があることも承知しています。
また、本確認書に記載した内容及び貴機構に届け出る事項に虚偽があった場合には、奨学生としての採用が取り消され、支給された奨学金全額の分のを一括で返金しなければならない場合があることも承知しています。
なお、給付奨学金を受給することとなった場合において、私が貴機構の第一種奨学金の貸与を受けているときは、当該第一種奨学金の貸与月額については、法令等の規定に基づく月額（複数あるときは機構の定める額）となることに同意します。
毎年度貴機構が行う適格性の審査等により新しい給付奨学金の支給額が見直された場合においても、私が貴機構の第一種奨学生であるときは、当該第一種奨学金の貸与月額が、法令等の規定に基づき増額又は減額された額（複数あるときは機構の定める額）に変更されることがあることに同意します。
私と私の生計維持者が貴機構にマイナンバーを提出しているときは、貴機構が「行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」
及び関連法令で定められた範囲で、各自のマイナンバーを利用すること及び地方税情報等を利用することに同意します。

受付 番号－０１

記入年月日（西暦）年－月日※受付番号はスカラネットによる申込入力完了後に発行される番号です。必ず記入してください。

学校 名

学年組

出席番号

フリガナ
氏

名

（自署）

生年月日

（西暦）

年月日

性別（任意）

男・

女

（申込者

〒電話番号

現 住 所－－）

生
徒

日本国籍
国籍等
【該当を○で囲む】

・

日本国籍以外「日本国籍以外」を選択した人は該当する在留資格等を○で囲んでください。

①法定特別永住者 ・ ②永住者
③日本人の配偶者等 ・ ④永住者の配偶者等 ・ ⑤定住者 永住の意思がある者に限る ・ ⑥家族滞在※③～⑥の該当者は在留期限（在留期間の満了日）を記入（

生
計維
持者

氏

名

（西暦）

年

〒月日

※「同上」などで省略不可

現 住 所

電話
番号－－

電話
番号－－

フリガナ

申込者との続柄
生年月日月 ）

フリガナ

申込者との続柄
生年月日

年

氏
（西暦）
〒名年月日

※「同上」などで省略不可

現 住 所
本人と生計維持者の資産の合計額万円未満（生計維持者が１人の場合は万円未満）

ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は、機構の奨学金支給業務、奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び 進学する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において、当該情報が、学校、金融機関、文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。
また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複支給の防止等のために照会があった場合は、適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。申込後、給付奨学生採用候補者とならなかった場合は、この確認書は無効となります。なお、給付奨学生採用候補者とならなかった場合も含め、提出された書類は返却しません。

（年度大学等予約採用）

１．給付奨学金の支給に係る事項【支援の区分】給付奨学生となった人は、あなたの世帯の所得金額に基づき、以下のいずれかに区分され、当該区分の情報があなたの在籍する学校に必要に応じて提供されます。
【第Ⅰ区分】 あなたと生計維持者の市町村民税所得割が非課税であること（※１）
具体的には、あなたと生計維持者の支給額算定基準額（※２）の合計が円未満であること【第Ⅱ区分】 あなたと生計維持者の支給額算定基準額（※２）の合計が円以上円未満であること【第Ⅲ区分】 あなたと生計維持者の支給額算定基準額（※２）の合計が円以上円未満であること【第Ⅳ区分】 あなたと生計維持者の支給額算定基準額（※２）の合計が円以上円未満であること（※１） ふるさと納税、住宅ローン控除等の税額控除等（臨時的な減税措置を含む。）は収入基準の判定に影響しません。
（※２） 支給額算定基準額★１ ＝ 課税標準額 ×６％ －（市町村民税調整控除額 ＋市町村民税調整額）★２（円未満切り捨て）★１ 市町村民税所得割が非課税の人は、（※１）の場合を除き、この計算式にかかわらず、支給額算定基準額が０円となります。
★２ 政令指定都市に対して市民税を納税している場合は、この部分にを乗じた額となります。
【給付奨学金の支給額】
給付奨学生として採用されてから原則として正規の卒業時期まで、世帯の所得金額に基づく支援の区分（第Ⅰ～第Ⅳ区分）に応じて、学校の設置者（国公立・私立）及び通学形態（自宅通学・自宅外通学）により定まる下表の金額（月額）が、原則として毎月振り込まれます。
国
学校種別・世帯の所得金額に基づく区分

大学・短期大学・専修学校（専門課程）

学年以上）

自宅通学

私
自宅外通学

立

自宅通学

自宅外通学

通信教育課程円（円）

円

円（円）

円

円

第Ⅱ区分円（円）

円円（円）

円

円

第Ⅲ区分円（円）

円

円（円）

円

円

円（円）

円円（円）円円円）

円

円（円）

円円）

第Ⅳ区分

（第立

第Ⅰ区分

※多子世帯に限る

高等専門学校公第Ⅰ区分円（第Ⅱ区分円（円円（円）円

第Ⅲ区分円（円）

円

円（円）

円

円（円）

円

円（円）

円

第Ⅳ区分
※多子世帯に限る（注１）自宅外通学の区分で月額支給を受けるためには、自宅外通学であることの証明書類の提出が必要であるとともに、機構が定める要件を満たす必要があります。また、当初は自宅通学の月額が振り込まれ、自宅外通学である証明書類の審査完了後、その振込反映月に、自宅外通学が認められた月からの差額がまとめて振り込まれます。ただし、定められた期限までに不備のない書類提出がなく、遅れて審査完了をなった場合は、届出月から自宅外月額に変更します。
（注２）生活保護法（昭和 年法律第号）による生活保護（扶助の種類を問いません）を受けている生計維持者と同居している人及び社会的養護を必要とする人で児童養護施設等（※）から通学し、「自宅通学」扱いの人は、上表のカッコ内の金額となります。
※「児童養護施設等」とは、児童養護施設、児童自立支援施設、児童心理治療施設（情緒障害児短期治療施設から改称）、児童自立生活援助事業（自立援助ホーム）を行う者、小規模住居型児童養育事業（ファミリーホーム）を行う者、里親を指します。
（注３）通信教育課程の人は、授業形態、学校の設置者及び通学形態に関わらず、上表の金額（年額）が原則として年１回振り込まれます。
（注４）給付奨学金を受給するときに第一種奨学金の貸与月額が変更された後、申出により貸与月額を変更できる場合があります。また、第一種奨学金の貸与月額が変更されたときの貸与予定総額が、返還誓約書で誓約した借用金額から増額となる場合は、変更後の貸与予定総額を確認のうえ返還することに同意することについて、機構が定める手続により書面で届け出る必要があります。この届出を怠ると奨学金が廃止されることがあります。
【第一種奨学金の併給調整】
給付奨学金を受給し、あるいは大学等における修学の支援に関する法律に定める授業料等の減免を受けながら、第一種奨学金の貸与を受ける場合にあっては、第一種奨学金の貸与月額については、その貸与において取り交わした返還誓約書の内容にかかわらず、政令の規定に基づき貸与月額が増額又は減額された額に変更されます。また、すでに第一種奨学金を受けている場合、給付始期からすでに振り込まれた金額が調整された金額で精算できない場合は、すでに第一種奨学金を受けている場合、給付始期からすでに振り込まれた金額が調整された金額で清算できない場合は、諸規程の定めに基づき、第一種学資貸与金として取り扱います。なお、毎年機構等が行う適格性の審査等により給付奨学金の支給額あるいは授業料等の減免の額が見直された場合においても、第一種奨学金の貸与を受けている場合は、第一種奨学金の貸与月額が、その貸与において取り交わした返還誓約書の内容にかかわらず、政令の規定に基づき増額又は減額された額に変更されます。
【支給中の適格認定】
在学する大学等により、学業成績などの基準に関する判定（適格認定）が行われ、その判定結果が機構に報告されます。
（ ）退学・除籍・停学（無期又は か月以上）の処分を受けた場合（ ）下表【適格認定における学業成績の基準】に基づく反映を受けた場合学業成績の基準
次の各号のいずれかに該当すること（災害、傷病その他のやむを得ない事由があると認められる場合を除く）。
．修業年限で卒業又は修了できないことが確定したこと。
．修得した単位数（単位制によらない専門学校にあっては、履修科目の単位時間数。下記に示す「警告」の区分において同じ。）の合計数が標準単位廃止
数の５割以下であること。
．履修科目の授業への出席率が５割以下であること、その他の学修意欲が著しく低い状況にあると認められること。
．下記に示す「警告」の区分に該当する学業成績に連続して該当すること（下記に示す「停止」の区分に該当するものを除く）。
停止 下記に示す「警告」の区分に該当する学業成績の基準に連続して該当すること（ 回目の警告が「警告」の区分の ．に掲げる基準のみに該当することによる場合に限る。ただし、連続して 回該当する場合は除く）。
次の各号のいずれかに該当すること（災害、傷病その他のやむを得ない事由があると認められる場合を除く）。
．修得した単位数の合計数が標準単位数の６割以下であること（上記の「廃止」の区分の ．に掲げる基準に該当するものを除く）。
．
等が学部等における下位 分の の範囲に属すること。
（次のア、イに該当する場合を除く）
警告
ア 確認大学等における学修の成果を評価するにふさわしく、かつ職業に密接に関連する資格等に十分に合格できる水準であること。
イ 社会的養護を必要とする者で、確認大学等における学修に対する意欲や態度が優れていると認められる場合。
．履修科目の授業への出席率が８割以下であることその他の学修意欲が低い状況にあると認められること（上記の「廃止」の区分 ．に掲げる基準に該当するものを除く）。
また、奨学金支給期間中、毎年度、機構があなたとあなたの生計維持者の所得の情報やあなたが報告した資産額に基づき、家計基準に該当するか確認します。確認の結果、奨学金の支給が止まったり、支給額が見直されることがあります。
区分

２．給付奨学金確認書の取扱いに係る事項
申込後採用されなかった場合、採用取消になった場合又は採用前に辞退した場合には、この給付奨学金確認書は無効となります。なお、その場合、給付奨学金確認書等は返却いたしません。学校又は機構が責任をもって廃棄いたします。
上記以外の取扱いについては、関係法令、機構の業務方法書その他の諸規程の定めによります。

（

年度大学等予約採用）