重要事項説明書

社会福祉法人 優輝福祉会
共同生活援助事業所 コージーガーデン

共同生活援助事業所コージーガーデン 重要事項説明書
あなたに対する共同生活援助サービス提供開始にあたり、厚生労働省令に基づいて当事業所があなたに説明すべき内容は次の通りです。
１． サービスを提供する事業者
名
称 社会福祉法人 優輝福祉会
所 在 地 広島県三次市吉舎町吉舎６０６番地
電話番号
０８２４―４３―３１２１
代表者氏名
理事長 森重 利夫
設立年月
平成２年１２月１３日
２． 利用施設
事業所の種類
事業所の名称（事業所番号）
事業所の所在地連 絡 先定

員

共同生活援助事業所
平成２９年７月 １日指定
共同生活援助事業所 コージーガーデン（ ３４２１９５００５０ ）〒７２９－６２１１ 広島県三次市大田幸町１０２６６番地４
電話番号
０８２４－６６－２６１１
ファックス
０８２４－６６－２８３９６名

開所年月日

平成２９年８月１日

管 理 者
サービス管理責任者
サービスの実施地域

熊原 晋司
柳田 美恵

主たる対象者

知的障害者及び精神障害者及び身体障害者

三次市、庄原市

３．サービスの目的・運営方針
目 的
利用者が地域において共同して自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、利用者の身体及び精神の状況並びにその置かれている環境に応じて共同生活住居において、利用者の心身の状態に応じて、相談その他の日常生活上の援助を適切かつ効果的に行います。
運営方針
必要なときに必要な援助を提供し、地域との結びつきを重視し他の社会資源との連携に努め、関係法令を遵守します。
-1-４．サービスに係る設備の概要
部屋数
居 室
６室
共同生活室（食堂）
１
台所
６
便 所
６
浴 室
６

備考

全室個室
全室設置
全室設置
全室設置

当事業所では、厚生労働省の定める指定基準を遵守し以上の設備を設置しています。
５．サービス提供職員の配置状況及び勤務体系等
令和６年４月１日現在
職
種員 数
勤 務 体 系
管理者
１
正規の勤務時間（ ８：３０～１７：００）
サービス管理責任者
１
正規の勤務時間（ ８：３０～１７：００）
世話人
４
正規の勤務時間（ ８：３０～１７：００）（ ８：３０～１５：００）（１５：００～１９：３０）（ ７：３０～１０：００）（１６：００～１９：００）
生活支援員
１
正規の勤務時間（８：３０～１７：００）（８：３０～１０：００）
当事業所では、厚生労働省の定める指定基準を遵守し指定障害福祉サービスを提供する職員として、上記の職種の職員を配置しています。
６．営業日と営業時間
営業日：毎日
営業時間：２４時間
７．サービス提供の内容（１） 介護給付費対象サービス内容
サービスの種類
サービスの内容
相談及び援助利用者及びその家族が希望する生活や利用者の心身の状況等を把握し、適切な相談、助言、援助等を行います。
食事・入浴・排
食事・入浴・排せつに関する援助を必要に応じて行います。
せつ
着替え、整容等
身だしなみ、清潔さには注意を払います。利用者の好みにより、希望があれば付き添って購入します。季節による衣替え、整理、整-2-

頓に関する援助を行います。
活動支援

地域行事への参加促進。地域商店への単独買い物等を支援し、自主性を育てます。

健康管理

常時は、世話人等により観察、疾病予防、健康管理に努めます。
また、緊急時必要により、主治医あるいは協力医療機関等に責任をもって引き継ぎます。
利用者が外部の医療機関に通院する場合には、その付き添い等について配慮します。
（付き添い料がかかる場合があります。
）
入院等に関する職員が家族等に代わって入院期間中の支援を行います。但し、入支援
院時支援加算の算定内とします。
（２） 介護給付費対象外サービス内容
サービスの内容
食事サービス

希望により食事の提供をします。

金 額
朝食３００円／日（朝食７：３０～、昼食１２：００～、夕食１８：３０～） 昼食６００円／日※低所得者の場合、軽減措置適用の場合もあり。 夕食６００円／日
栄養と利用者の身体状況や嗜好に配慮し、手作りの食事を提供します。
家賃

４０，０００円／月

光熱水費

５，０００円／月

居室電気代
洗濯代

※共通

実 費
１００円／回

利用者の日常生活に要する費用で、負担して頂となる諸経費くことが適当であるものに関わる費用をいただ
きます。
社会生活上の日常生活に必要な行政機関等への手続き等に便宜の供与等 ついて、利用者または家族が行うことが困難な場
合、利用者の同意を得て代行します。
その他
サービス提供記録等の複写代
敷金
退去する際、現状回復に要する費用もしくは残債務が発生した場合には、その金額を差し引いた後返還します。現状回復に係る費用が敷金を超えた場合は、追加費用を請求します。残債務が敷金を超過した場合は差額費用を請求します。
日常生活上必要

実 費

無 料

１０円／枚
３０，０００円（入居時一時預かり）<サービスの概要>
サービスは、「個別支援計画」に基づいて行われます。本事業所のサービス管理責任者が-3-作成し、利用者に対し説明を行い、同意（記名捺印）をいただきます。尚「個別支援計画」の写しは利用者に交付いたします。
８．利用料金（１）介護給付費対象サービス内容の料金
介護給付費によるサービスを提供した際は、サービス利用料金（厚生労働大臣の定める基準により算出した額）のうち 9 割が介護給付費の給付対象となります。事業者が介護給付費等の給付を市町から直接受け取る（代理受領する）場合、利用者負担分として、サービス利用料金全体の 1 割の額を事業者にお支払いただきます。
なお、応能負担または利用者負担額の軽減等が適用される場合は、この限りではありません。障害福祉サービス受給者証をご確認ください。
介護給付費から給付されるサービス（１０円／単位）
報酬単価の算定要件
共同生活援助サービス費(Ⅰ)（6:1）
各支援区分に応じて基本単位を算定します。
□□□
□
□
□

区分 6区分 5区分 4区分 3区分 2
区分 1 以下
共同生活援助サービス費(Ⅱ)体験利用の受け入れ
各支援区分に応じて基本単位を算定します。

□□□□
□
□
□

区分 6
区分 5
区分 4
区分 3
区分 2
区分 1 以下退居後共同生活援助サービス費（退居後）（退居後、３月を限度）
利用者が世話人等の支援を受けながら、地域の集合住宅、一戸建て住宅において複数人で共同生活する場や支援サービスを国から指定受けている場合に算定します。

□ 退居後外部サービス利用型共同生活援助サービス費（退居後）（退居後、３月を限度）-4-（1 日につき）
単位数

600
456
372
297
188
171

単位
単位
単位単位
単位単位

717
569
481
410
290
273
１月につき2,000単位
単位
単位
単位単位
単位単位

１月につき2,000 単位□ 高次機能障害者支援体制加算
高次機能障害に関する研修を受講した常勤の相談支援専門員を配置している場合に算定します。
□ ピアサポート実施加算（１月につき）指定のピアポート研修を修了した障害や難病のある・または過去に合った職員などを配置し、ピアサポートとして支援を実施した場合に算定します。
□ 退居後ピアサポート実施加算（１月につき）地域生活や就労を継続する上での不安の解消、生産活動の実施に向けた意欲の向上などへの支援を充実させるためピアサポートによる支援を実施した場合に算定します。
□ 夜間支援対象利用者加算(Ⅲ)
夜間支援対象利用者 5 人の場合算定します。
区分４以上であって重度障害者等包括支援の対象者に対して、より手厚いサービスを提供するため従業者を加配するとともに一部の従業員が一定の研修を修了した場合に算定します。
□ 日中支援加算(Ⅰ)高齢又は重度(65 歳以上又は障害支援区分 4 以上)の利用者が住居以外で過ごすことが困難である時、当該利用者に対して日中に支援を行った場合に算定します。
(Ⅱ)利用者が心身の状況等により日中活動サービス等を利用することができない時に、当該利用者に対し、日中に支援を行った場合に算定します。
日中支援加算(Ⅰ)日中支援対象利用者 1 人
日中支援加算(Ⅰ)日中支援対象利用者 2 人以上
日中支援加算(Ⅱ)日中支援対象利用者 1 人 区分 4、5、6
日中支援加算(Ⅱ)日中支援対象利用者 1 人 区分 3 以下
日中支援加算(Ⅱ)日中支援対象利用者 2 人以上 区分 4、5、6
日中支援加算(Ⅱ)日中支援対象利用者 2 人以上 区分 3 以下

□ 集中的支援加算
状態が悪化した強度行動障害者を有する児者への集中的支援を行った場合に算定します。
集中的支援加算(Ⅰ)(月４回を限度)
集中的支援加算(Ⅱ)□ 自立生活支援加算(Ⅰ)（６月を限度に１月につき）□ 自立生活支援加算 （入居中 2 回、退居後 1 回を限度として、500 単位を加算）
-5-

41 単位

100 単位

100 単位

10 単位

539
270
539
270
270
135単位単位単位単位単位単位

1,000
500
1,000
1 回につき500単位単位単位単位

□□□□

□

□

退居後の相談支援を評価し入居中に 2 回まで、退居後 1 回まで算定します。
入院時支援特別加算(月 1 回を限度）
イ）入院期間が 3 日以上 7 日未満
当該月における家族等の居宅等における入院期間(入院の初日及び最終日を除く）の日数の合計が 3 日以上 7 日未満の場合若しくは入院期間が 7 日以上の場合月 1 回限度とし算定します。
帰宅時支援加算(月 1 回を限度）
イ）外泊期間が 3 日以上 7 日未満
当該月における家族等の居宅等における外泊期間(外泊の初日及び最終日を除く）の日数の合計が 3 日以上 7 日未満の場合若しくは外泊期間が 7 日以上の場合月 1 回限度とし算定します。
長期入院時支援特別加算
家族等から入院に係る支援を受けることが困難な利用者が病院等への入院を要した場合、共同生活援助事業所の世話人等が、共同生活援助計画に基づき、当該利用者が入院している病院等を訪問し、当該病院等との連絡調整及び被服等の準備その他の日常生活上の支援を行った場合に 1 月の入院期間(入院の初日及び最終日を除く)の日数が 2 日を超える場合に当該日数を超える期間について算定します。但し、入院時支援特別加算が算定される月は算定しません。
長期帰宅時支援加算
共同生活援助計画に基づき家族等の居宅等において外泊した場合に 1 月の外泊期間(外泊の初日及び最終日を除く）の日数が 2 日を超える場合に、当該日数を超える期間について、1 日につき算定します。
地域移行個別支援特別加算
特定の利用者に対してサービスを実施し、職員の資格や研修などの体制を満たしている場合に算定します。
精神障害者地域移行特別加算
精神病院等に 1 年以上入院していた精神障害者に対して、地域で生活するために必要な相談援助を精神保健福祉士、社会福祉士等が実施することを評価し算定します。

□ 強度行動障害者地域移行特別加算
障害児者支援施設に 1 年以上入居していた強度行動障害に-6-

月 1 回につき561 単位
月 1 回につき1,122 単位

月 1 回につき187 単位
月 1 回につき374 単位122 単位

40 単位

670 単位

300 単位

300 単位対して、地域で生活するために必要な相談援助を強度行動障害支援者養成研修修了者等が実施することを評価し算定します。
□ 強度行動障害者体験利用加算
強度行動障害を有する者が地域移行の為に体験利用を行う
場合、強度行動障害者支援者養成研修又は行動援護従業者養成研修の修了者を配置している場合に算定します。

400 単位□ 医療連携体制加算
医療機関との連携等により看護師による、日常的な健康管理を行ったり、医療ニーズが必要となった場合に適切な対応が取れる等の体制を整備している場合に算定します。
医療連携体制加算(Ⅰ)医療的ケアを必要としない利用者に 1 時間未満
医療連携体制加算(Ⅱ)医療的ケアを必要としない利用者に１時間以上

32 単位
63 単位

２時間未満

医療連携体制加算(Ⅲ)医療的ケアを必要としない利用者に２時間以上

125 単位

医療連携体制加算(Ⅳ)(１)利用者が１人 医療的ケアを必要とする場合
医療連携体制加算(Ⅳ)(２)利用者が２人 医療的ケアを必要とする場合
医療連携体制加算(Ⅳ)(３)利用者が３人以上８人以下 医療的ケアを必要

800 単位
500 単位
400 単位とする場合

医療連携体制加算(Ⅴ) 利用者数で按分した単位数を算定
500 単位
医療連携体制加算(Ⅵ)
100 単位
医療連携体制加算(Ⅶ)
39 単位□ 通勤者生活支援加算
18 単位
利用者に対して、調整や相談・助言及び金銭管理について日常生活の支援を行っている場合に算定します。
□ 新興感染症等施設療養加算（月５回を限度）
240 単位
新興感染症等の発生時に施設内療養を行う場合、感染拡大に伴う病床ひっ迫時の対応として、必要な体制を確保した上で施設内療養を行うことに対し、適切な感染対策を行っていることなどの要件を設ける場合に算定します。
□ 福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
総単位数
1 月の基本サービス費と各種加算額の合計額の 14.4%を算定します。 ×加算率（14.4％）単位
福祉・介護職員を中心とした従業者の処遇改善を図るための費用となります。

（２）介護給付費対象外サービス内容の料金
上記「７．サービス提供の内容（２）介護給付費対象外サービス内容」の項目をご参-7-照ください。
（３）サービス利用の取り消し料金
利用者がサービス利用の取り消し（キャンセル）する場合は、利用予定日の１日前までに当事業所までお申し出ください。
尚、サービス利用日の１日前までに申出のない場合は、キャンセル料を頂く場合があります。
キャンセル料（食費の実費相当額）
朝食３００円
昼食６００円
夕食６００円（４）利用料金とお支払方法
月ごとの包括料金としてご請求いたしますが、お支払方法は、前記（１）（２）（３）の料金は月ごとに包括料金としてご請求します。尚、1 ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は利用日数に基づいて計算した金額となります。お支払方法は翌月２０日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
① 当事業所窓口での現金支払い② 金融機関口座からの口座振替※ご利用できる金融機関：郵貯銀行、ＪＡ三次各支店、広島みどり信用金庫<利用者負担の減免について>（１）月ごとの利用者負担は応能負担として、家計の負担能力やその他の事情をしん酌して政令で定めた月額負担上限額（但し、負担能力におうじて設定される月額負担上限額よりもサービスに係る費用の１割に相当する額の方が低い場合には、当該１割に相当する額）として設定されます。
（２）特定障害者特別給付費（補足給付）の支給
生活保護・低所得１・２の方を対象として家賃の実費負担を軽減するための補足給付が支給されます。補足給付費は家賃を助成対象として１人あたり月額１万円を上限とされています。
９．利用者の記録及び情報の管理等（１）事業者は、法令に基づいて利用者の記録及び情報を適切に管理し、利用者の求めに応じてその内容を開示します。また、記録及び情報については契約の終了後５年間保管します。
※閲覧、複写ができる窓口業務時間は、午前８：３０～午後５：００です。
（２） 利用者の個人情報については、個人情報保護法にそった対応を行います。
但し、サービス提供を行う上での他事業所及び医療機関等との連絡調整や市町及び関係機関に情報提供を要請された場合は利用者の同意（「個人情報使用同意書」による）に基づき情報提供を致します。
-8-

10．緊急時の対応
利用者の病状急変等の緊急時には、速やかに医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じます。
利用者のかかりつけ医療機関

緊 急 連 絡 先①

緊 急 連 絡 先②

医療機関名：
診療科：
主治医：
所在地：
電話番号：
住 所：
電話番号：
携帯電話：
氏 名：
続 柄：
住 所：
電話番号：
携帯電話：
氏 名：
続 柄：

11．要望・苦情等申立先及び虐待防止に関する相談窓口（１）要望・苦情・虐待等申立先
・苦情・虐待窓口担当者：柳田 美恵
・苦情・虐待解決責任者：熊原 晋司
当事業所
・ご利用時間：８：３０ ～ １７：００
ご利用相談窓口
・電話番号：０８２４－６６－２６１１
・Ｆ Ａ Ｘ：０８２４－６６－２８３９・ 担当者が不在の場合は、事業所事務所までお申し出ください。
上杉千恵美 電話番号０８２４－７３－０５５９
歌手
第三者委員
三次市福祉事務所
社会福祉課障害者福祉係

広島県運営適正化委員会

奥易之 電話番号０８２４－８８－２５４８

無職

宮崎 文隆 電話番号０８２４－６６－２３１７ 団体役員
・所 在 地：広島県三次市十日市東３－１４－１
・電話番号：０８２４－６５－２０５１
・所 在 地：広島県広島市南区比治山本町１２－２
・電話番号：０８２－２５４－３４１９・Ｆ Ａ Ｘ：０８２－５６９－６１６１-9-

12． 協力医療機関
医療機関の名称（１）
医 院 長 名所
在地
電 話 番 号
診療科

高場クリニック高 場 憲 夫
三次市三良坂町三良坂８７７－５
０８２４－４４－２０５７
内科

医療機関の名称（２）
医 院 長 名所
在地
電 話 番 号
診療科

三次中央病院
永 澤昌三次市東酒屋町字敦盛 531 番地
０８２４－６５－０１０１
外科、整形外科、内科ほか

13． 非常災害時の対策
非常時の対応
平時の訓練

防災設備

消防計画

保険加入

別途定める消防計画書により対応いたします。
別途定める消防計画書に則り、年２回、避難・防災訓練を、利用者の方も参加して実施します。
・自動火災通報機
有・誘 導 灯無・消火設備（スプリンクラー） 有・非常通報装置
無・消火器
有・カ－テン等は防炎性能のある物を使用しています。
消防署への届出日： 令和２年１０月２１日
防火管理者： 今井 耕平
事故・災害に備えて、損害賠償保険に加入しています。
加入保険会社名：株式会社 損害保険ジャパン
加入保険内容：社会福祉施設総合損害補償

14． 当事業所ご利用の際に留意いただく事項
事業所内の設備、器具は本来の用法にしたがってご利用くだ
設備・器具の利用さい。これに反したご利用により破損が生じた場合、賠償していただくことがあります。
喫煙

貴重品の管理宗教活動、政治活動、営利活動

全館禁煙です。
貴重品は、利用者の責任において管理していただきます。自己管理のできない利用者につきましては貴重品を施設に持ち込まないようお願いします。
利用者の思想、信仰は自由ですが、他の利用者に対する宗教活動、政治活動及び営利活動はご遠慮ください。
- 10 -

職員に対する暴力行為
等

職員に対する身体的暴力（身体的な力を使って危害を及ぼす行為）、職員に対する精神的暴力（人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為）及び職員に対するセクシャルハラスメント（性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為）は、厳に慎んでください。

15．入退居についてご留意いただく事項
入 居① 入居の申し込みに必要な書類を提出後、利用者に適切なサービスを提供するため、心身の状況や生活歴・既往歴などを把握させていただきます。
② 入居が決定した場合、当事業所のサービス提供に係る重要事項を説明の上、あらためてご本人・ご家族の意向を確認します。
③ 利用契約を行います。利用契約期間は障害福祉サービ
ス受給者証の訓練等給付費支給決定期間と同じです。
退 居① 利用者は当事業所に対し 14 日前までに文書で通知を行った場合には、この契約を解除できます。
② 当事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場
合、守秘義務に反した場合、利用者やご家族に対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合は、利用者は文書で通知することにより直ちにこの契約を解除できます。
③ 入院期間が 30 日以上継続し、退院の目途が立たない場合、契約を解除していただきます。病状回復後、再度入居を希望される場合は、改めて入居の申し込みをしていただきます。
④ 利用者がサービス利用料金の支払いを正当な理由なく 90 日以上遅延した場合、利用者が本契約が継続しがたいほどの背信行為を行った場合、退居していただく場合があります。この場合、契約を解除する 30 日前までに、ご本人・ご家族に文書にて通知します。
⑤ 利用者が亡くなった場合。

- 11 -

令和年月日

指定障害者福祉サービス共同生活援助事業所コージーガーデンのサービス提供及び利用の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
事業者名 ：社会福祉法人 優輝福祉会
事業者住所：広島県三次市吉舎町吉舎６０６番地
事業所名 ：共同生活援助事業所コージーガーデン
代表者氏名：理事長
森重 利夫
説明者職名：印

氏名印

私は、本書面に基づいて事業者から指定障害者福祉サービス共同生活援助事業コージー
ガーデンのサービス提供及び利用について重要事項の説明を受け、同意しました。

（利用者）
住所：
氏名：

印

（代筆者）
住所：
氏名：
続印

柄：

（代筆理由：）（代理人又は立会人）
住所：
氏名：
続印

柄：- 12 -