地方独立行政法人三重県立総合医療センター
令和５年度 業務の実績に関する報告書（ 第三期中期計画

・

第 ２ 事業年度 ）

令和６年６月地方独立行政法人三重県立総合医療センター

目次
第１
１
２
３
４
５
６
７
８
９
10

法人の概要
法人の名称および所在地
法人の種別
設立年月日
設立団体
中期目標の期間
基本理念および基本方針
資本金の額
役員および常勤職員の数
組織体制
病院の概要

Ｐ

頁
2～3

Ｐ

4～11

Ｐ

12～

（１）許可病床数（２）標榜科目（３）主な診療機能

第２１２

業務実績の概要（自己評価結果）
総合的な評定評価概要（評価を行う年度計画における大項目ごとの状況）（１）「第１ 県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置」について（２）「第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置」について（３）「第３ 財務内容の改善に関する事項」について（４）「第６ その他業務運営に関する重要事項」について

第３
１
２
３

項目別評価（個別項目評価）
項目別の評価結果一覧
評価を行う大項目ごとの集計結果
項目別の状況

法人の概要１

法人の名称および所在地
地方独立行政法人三重県立総合医療センター
三重県四日市市大字日永5450番地132

２

法人の種別
特定地方独立行政法人

３

２

県の基幹病院として医療水準の向上に努めるとともに、医療人材の育成に貢献します。
３ 県内医療機関との連携を強化し、地域医療の充実に努めます。
４ 職場環境を改善し、職員のモチベーションの向上に努めます。
５ 責任と権限を明確にした自律的・自主的な経営を行います。
７

資本金の額
１，０９９，２７２，７１４円

８

役員および常勤職員の数（令和５年４月１日現在）【役員名簿】
氏 名
役 職
理事長 新保 秀人
総合医療センター院長
副理事長 白木 克哉
総合医療センター副院長
理 事 古橋 一壽
総合医療センター副院長
理 事 江川 伸子
総合医療センター看護部長
理 事 青木 茂昭
総合医療センター事務局長

設立年月日
平成２４年４月１日

４

設立団体
三重県

５

中期目標の期間
令和４年４月１日～令和９年３月３１日

６

基本理念および基本方針【基本理念】
１ 救命救急、高度、特殊医療等を提供することにより、県の医療水準の向上に貢献します。
２ 安全・安心で互いにささえあう社会の実現に向けて医療面から貢献します。
【基本方針】
１ 患者の皆様の権利を尊重し、信頼と満足の得られるチーム
医療を提供します。

三重大学医学部附属病院

理

事 荻須

理

理
理
監
監

事
事
事
事

中尾
川島
内山
板垣

浩一
いづみ
隆夫
謙太郎

【常勤職員数】736名

病院長特命補佐

医学・病院管理部総務課病院研修室
キャリア開発コーディネーター
株式会社百五総合研究所 常務取締役
公益社団法人三重県看護協会

四日市サテライト責任者

公認会計士（内山隆夫公認会計士事務所）

弁護士（ソレイユ経営法律事務所）（医師 117名、看護師 466名、医療技術職員 108名、事務職員等 45名）

2

９

組織体制

（令和６年３月３１日現在）

地方独立行政法人 三重県立総合医療センター

院

長

副院長

診

療

部

10

組織機構図

総合内科、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、脳神経内科、感染症内科

病院の概要 （令和６年３月３１日現在）（１）許可病床数
４１３床

外科、消化器外科、乳腺外科、小児外科、呼吸器外科、心臓血管外科、脳神経外科、脳血管内治療科、脊椎脊髄外科、小児科、産婦人科、（２）標榜科目【２７】内科、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、脳神経内科、感染症内科、外科、消化器外科、乳腺外科、小児外科、呼吸器外科、心臓血管外科、脳神経外科、小児科、産婦人科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、眼科、耳鼻いんこう科、精神科、放射線診断科、放射線治療科、麻酔科、病理診断科、救急科

整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、眼科、耳鼻いんこう科、精神科、放射線診断科、放射線治療科、麻酔科、病理診断科、病理室、化学療法室、リハビリテーション室、血液浄化療法室、栄養管理室、臨床工学室

周産期母子センター
内視鏡センター
北勢呼吸器センター
中

央

手

術

部

中 央 放 射 線 部

ロボット手術センター
第一放射線室（撮影・透視・CT）
第二放射線室（エコー）
第三放射線室（アンギオ・RI）
第四放射線室（MRI・治療）

中

央

検

査

部

第一検査室（生理検査）（３）主な診療機能〇 救命救急センター〇 県がん診療連携準拠点病院〇 基幹災害拠点病院〇 地域周産期母子医療センター〇 臨床研修指定病院〇 エイズ治療拠点病院〇 第二種感染症指定医療機関〇 へき地医療拠点病院〇 地域医療支援病院

第二検査室（検体検査）
第三検査室（微生物検査）
第四検査室（病理検査）
薬剤部

薬務調剤管理室
化学療法支援室
病棟薬剤管理室

看護部

医 療安 全管 理部

医療安全対策室
感染対策室

高難度新規医療技術評価部
臨床研修センター
研究センター
事

務

局

企画部

経営企画課
（情報処理室）
医事経営課（病歴管理室）
地域連携課

総務部

総務課
施設課

救 命 救 急 セ ン タ －救急・集中治療科
災害対策室

3

第２
１

業務実績の概要（自己評価結果）

総合的な評定※「第３

項目別評価」をふまえ、年度計画の進捗状況を記述式で総合的に評価する。

第１ 県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置（２）医療安全対策の徹底
院内に医療安全文化を根付かせるため、ヒヤリ・ハット事例の報告を推進し、多職種でのラウンドの実施や院内研修会の開催により、医療事故の未然防止に努めた。
「リスクマネジメント部会」において、インシデントおよびアクシデン
ト情報の収集・分析を行い、その結果を院内の電子掲示板により全職員に周知することで、安全意識の向上とインシデントおよびアクシデントの再発防止に努めた。
インシデントおよびアクシデントについて電子カルテ上での情報収集を開始するとともに、医療事故の公表基準を見直し、社会的な影響が大きい事案に対する公表手続を明確にした。

１ 医療の提供（１）診療機能の充実
がん診療については、県がん診療連携準拠点病院として、高度かつ先進的な医療の提供に努め、ロボット支援手術などの鏡視下手術を積極的に実施することで低侵襲治療を推進し、患者の状態や特性に応じて、放射線治療や化学療法、手術を組み合わせた集学的治療を推進した。
脳卒中等については、一次脳卒中センターとして、脳血管救急疾患に対して迅速なｔ－ＰＡの投与や脳血管内手術等の治療を行い、急性期を経過した患者には、地域連携クリニカルパスを活用し、速やかに回復期リハビ
リテーション施設への移行を推進した。

（３）信頼される医療の提供
診療体制の補強のため、助産師・看護師37名、薬剤師２名、臨床検査技
師１名、理学療法士１名、一般事務職員２名を採用するとともに、入院期間の適正化を図るためクリニカルパスの利用を推進した。
最新の放射線治療機器を導入し、令和６年４月当初からの運用開始に向けた取組を行った。

急性心筋梗塞患者には、オンコールによる24時間365日体制を敷き、チー
ム医療により質の高い医療を提供した。特に、冠動脈バイパス手術適応例については、低侵襲手術であるオフポンプ手術を推進した。
救急医療については、三次救急医療機関として「救命救急センター」を運用し、引き続き24時間365日体制で「断らない救急」に取り組んだことにより、救急搬送患者応需率は98.4％に向上した。

（４）患者・県民サービスの向上
患者サービスの向上につなげるため、患者満足度調査及び「みなさまの声」に寄せられた患者意見を収集し情報共有するとともに、TQM活動や「接遇委員会」でその改善策を検討し、対策を実施した。
相談体制について、臨床心理士を増員するなど体制を拡充し、相談支援機能の充実および相談対応の質の向上を図った。
入退院支援推進ワーキンググループでの協議を通じて、多職種による体系的、効率的な入退院支援業務の進め方を検討した結果、新入院患者数に占める入退院支援加算を取得した患者数の割合（介入率）が着実に上昇した。
また、患者の入退院等を支援するための相談窓口である「患者支援セン
ター」を令和６年４月から運用を開始するため、設備面や人員配置、諸規程の整備を行った。

小児・周産期医療については、地域周産期母子医療センターとして、ハ
イリスク分娩の積極的な受入を行った。
放射線治療棟の完成に伴い、陰圧対応が可能な手術室を含む２室を増設
し、令和６年２月から運用を開始した。
令和５年４月から感染症内科を標榜し、新型コロナウイルス感染症をはじめとする新興・再興感染症に対応する取組を強化した。

4

１

総合的な評定（つづき）※「第３

項目別評価」をふまえ、年度計画の進捗状況を記述式で総合的に評価する。

２

非常時における医療救護等
能登半島地震において、５隊のべ23名の災害派遣医療チーム（ＤＭＡ
Ｔ）を被災地に派遣した。

第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置
１ 適切な運営体制の構築
院内の各部門および各診療科における業務運営のマネジメントについては、バランス・スコア・カード（ＢＳＣ）を活用し、各部門等において目標の設定および進捗管理を行い、院長等との面談を実施することにより、取組方針の共有に加え、課題や要望等について検討し、対応を行った。
また、各部門の代表者等で構成された代表者協議会を毎月開催し、病院の運営や経営上の課題等の対応策について協議・検討を行った。

３

医療に関する地域への貢献「地域医療支援病院」としてより一層地域の医療機関等との連携を強化
し、紹介患者の受入れ、患者の逆紹介を円滑に進めるため、「地域連携部」の設置準備に取り組んだ。
また、地域から依頼された出前教室の開催や地域連携クリニカルパスの活用などにより、当地域における医療機能の分化と病診・病病連携の強化を図った。

２ 効果的・効率的な業務運営の実現
高度急性期および急性期医療を担う医療機関として、高度かつ専門的な医療を提供するため、医療提供体制の確保に向け、計画的に看護師を確保
し、７対１看護職員配置および夜間の看護職員の配置として12対１を維持した。

４

医療従事者の確保・定着及び資質の向上
研修医のニーズや医師の働き方改革などの医療環境の変化をふまえたプ
ログラムの充実を図るとともに、質の高い指導・研修体制を維持し、令和６年４月時点において研修医36人（初期19人、後期17人）を受け入れている。
看護師の確保については、就職説明会のＷＥＢ開催やホームページでの積極的な情報発信などの結果、看護師採用試験に59人の受験応募があり、37人を採用するに至った。
県内医療従事者の育成に向け、実習生（医学実習生のべ203人、看護実習
生のべ3,726人）を積極的に受け入れるとともに、実習受入体制充実のために必要となる指導者（医師２人、看護師３人）を養成した。

３ 業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成
毎月の経営状況について、幹部会議や経営会議等で情報共有し、その議事録等を院内掲示することにより、業務運営や経営における現状や課題等を情報共有し、職員の経営参画意識の向上を図った。
また、医療の質の向上に向けた業務改善ツールとして、トータル・クオ
リティ・マネジメント（ＴＱМ）活動を継続し、病院全体で推進した。

５

医療に関する調査及び研究
各種学会等において多数の学術発表等を行った。
外部資金の導入にも積極的に取り組み、２件の奨学寄附金を受入れ、研究センターでの研究に活用した。
また、英語論文を含む専門雑誌投稿を77件実施した。

４ 就労環境の向上
働き方改革を実現するため、医師等業務負担軽減対策委員会を年４回開催し、医師および看護師等の業務負担軽減に取り組んだ結果、医師一人あたりの年間
時間外勤務時間は減少（Ｒ４→Ｒ５：553時間→494時間、▲59時間）し、職員全体の年間時間外勤務時間も減少（Ｒ４→Ｒ５：183時間→163時間、▲20時間）させることができた。
なお、医師の時間外勤務について、地域医療確保暫定特例水準（Ｂ水準）の申請を行い、認定を受けた。

以上のとおり、県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置については、引き続き新型コロ
ナウイルス感染症の影響があったものの、年度計画に掲げた目標を十分に達成することができたと判断した。

５ 人材の確保、育成を支える仕組みの整備
感染防止対策や医療安全、接遇等に関する研修等、さまざまな分野の院内研修を実施するとともに、ОＪＴの取組を推進した。
各部門・科・室を評価単位とするＢＳＣを活用し、ＢＳＣの目標達成状
況や部門からの聴き取りによる総合評価を行い、成果を還元した。

5

１

総合的な評定（つづき）※「第３

項目別評価」をふまえ、年度計画の進捗状況を記述式で総合的に評価する。

６

事務部門の専門性の向上と効率化
診療報酬請求の適正化を図るため、保険請求点検チームを結成し、院内で保険請求について発信できる人材の育成に努めた。
また、施設基準管理士試験に２名の職員が合格する等、事務職員の専門性を向上させることができた。

第３ 財務内容の改善に関する事項
入院患者数は増加したものの、入院単価の低下等により医業収益が１億3,300万円余減少したことや、新型コロナウイルス感染症対策事業補助金（空床補償補助金）の減等によりその他営業収益が20億2,400万円余の減少となったことにより、収益は全体で132億2,300万円余となり、令和４年度と比較して24億300万円余の減少となった。
費用については、133億4,200万円余となり、委託費や材料費の増加に伴い令和４年度と比較して１億300万円余の増加となった。
なお、給与費については、三重県人事委員会勧告により本給は増加した
ものの、時間外勤務の減少に取り組んだこと等により、１億9,400万円余の減少となった。
経常損益は１億2,200万円余の赤字、純損益は１億500万円余の赤字となったが、第三期中期計画における目標収支を維持することができた。

７ 収入の確保と費用の節減（１）収入の確保
各種加算の施設基準等を確認し、当院で取得可能な加算の算定に努めた。
（２）費用の節減
診療材料等の高騰による費用の上昇のなか、以下の取組を行い、診療材
料費等の上昇抑制に取り組んだ。
・薬品にかかる、アドバイザリー業務契約を活用した価格交渉
・診療材料にかかる、全国共同購入を活用した価格交渉
・院内物流管理システム（ＳＰＤ）業者と協力し、診療材料の同種同効品への切替

以上のとおり、財務内容の改善に関する事項については、年度計画に掲げた目標を概ね達成することができたと判断した。

８

積極的な情報発信
医療に関する意識の向上や病院運営の透明性を確保するため、地域住民向け広報誌「医療センターニュース」や地域医療機関向け広報誌「かけはし通信」を定期的に発行した。
能登半島地震における当院ＤＭＡＴの活動報告会や放射線治療棟完成披
露式などに地域のメディアを招待し、テレビ放送やインターネットニュー
ス、新聞に取り上げられたことにより、当院の取組を情報発信することができた。
以上のとおり、業務運営の改善および効率化に関する目標を達成するた
めとるべき措置については、年度計画に掲げた目標を十分に達成することができたと判断した。

6

１

総合的な評定（つづき）※「第３ 項目別評価」をふまえ、年度計画の進捗状況を記述式で総合的に評価する。
第６ その他業務運営に関する重要事項
４ 業務運営ならびに財務および会計に関する事項
１ 保健医療行政への協力
患者や医療現場のニーズを踏まえた機器の整備、放射線治療棟の建設に
三泗地区地域医療構想調整会議に理事長が委員として出席するととも取り組んだ。
に、同構想の病床数に近づけるため、当院の病床を６床削減した。
また、中期計画に基づいた長寿命化に必要な改修を着実に実施した。
また、第８次三重県医療計画の策定にあたり、三重県医療審議会専門部
会に当院の医師も委員として参加した。
感染症についても引き続き医師会や関係機関との情報共有に努め、当院
以上のとおり、その他業務運営に関する重要事項については、保健医療の体制整備を進める等、国や県等の保健医療行政に積極的に協力した。
行政への積極的な協力や患者のニーズを踏まえた積極的な施設整備を行ったことから、年度計画を上回って実施していると判断した。
２ 医療機器・施設の整備・修繕
放射線治療装置の整備や新興・再興感染症に対応できる陰圧手術室の増設などに取り組んだ。
高効率熱源設備等導入による省エネルギー事業（ＥＳＣＯ事業）により、セントラル空調設備やボイラー等の効率的な運転を実施するなど、引き続き院内設備における省エネルギー化を推進した。
３

コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底
過去に発生した診療報酬にかかる不適切請求事案への改善策として策定
した「術前カンファレンスのあり方」について、院長ＢＳＣ面談等において各診療科に再周知し、院内におけるコンプライアンス意識の徹底に努めた。
また、事務部門の業務の実施におけるコンプライアンスを徹底させるため、令和３年度から開始したリスクコントロールマトリックス（ＲＣＭ)を活用したモニタリングおよび内部監査を実施した。

7

２

評価概要（評価を行う年度計画における大項目ごとの状況）（１）「第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置」について■ 個別評価の集計結果
Ⅴ
計画を著
評価の対 しく上
象項目数 回って実
施してい
る

25

Ⅳ

Ⅲ

Ⅱ

Ⅰ

計画を上
回って実
施してい
る

計画を概
ね計画ど
おり実施
している

計画を十
分に実施
できてい
ない

計画を大
幅に下
回ってい
る、又は
未実施

1

18

R1年度 R2年度 R3年度 R4年度
経常収益(百万円)
12,172 12,716 14,541 15,466
経常費用(百万円)
12,488 12,629 12,888 13,239
経常利益(百万円)
▲ 316
87
1,653
2,227
常勤職員数（人）
705
724
734
737
※常勤職員数は4月1日現在

R5年度
13,22013,342
▲ 122
736

6

①

特筆すべき取組事項
・ 検診後の精密検査受入を目的として、近隣の検診施設と連携に取り組んだ。
・ 患者の入退院支援を目的とした患者支援センターの設置に向け、院内ワーキング等で協議・検討を進め、令和６年４月からの稼働に向けた取り組みを進めた。
・ 令和６年４月から最新の放射線治療機器運用開始に向け、建屋も含めた整備に取り組んだ。また、放射線治療棟の新設に伴い、手術室２室（うち１室は陰圧対応可能な手術室）を増設し、令和６年２月から運用を開始した。
・ 「断らない救急」をめざし積極的な救急車の受入に取り組んだ結果、救急応需率は９８．4％となった。
・ より安心・安全な医療提供を目的として、公表基準の改正を行い社会的影響が大きい事案については速やかに公表するような体制を整えた。
・ 化学療法時の脱毛予防を目的とした頭皮冷却療法用装置を導入し、患者の治療時の不安軽減に取り組んだ。

②

未達成事項
・ がん関係各指標、鏡視下手術件数、救急患者受入数（内 救命救急センター入院患者数）、ＭＦＩＣＵ利用患者数、患者満足度（外来患者）、ＤＭＡＴ隊員数、病床稼働率については、年度計画の目標値を達成できなかった。

③

対処すべき課題 ※評価の結果、明らかになった課題について、その内容、改善方策
・ がん新規患者数が伸び悩んでいることが、未達成指標の多くの要因となっていることから、がん患者の紹介件数増加を図るため、これまでの地域の診療所に加えて検診施設などと協力関係の構築を進めていく必要がある。

④

従前の評価結果等の活用状況

・ 令和６年４月から地域連携部の設置及び入院前支援室、入院後支援室、医療福祉相談室からなる患者支援センターの整備を進めた。
・ 患者支援センターの設置にあたって、患者からの相談は相談室で対応することとし、プライバシーに配慮した取組を進めることとした。

8

（２）「第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置」について■ 個別評価の集計結果

Ⅴ
計画を著
評価の対 しく上
象項目数 回って実
施してい
る

Ⅳ

Ⅲ

Ⅱ

Ⅰ

計画を上
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る

計画を概
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おり実施
している

計画を十
分に実施
できてい
ない

計画を大
幅に下
回ってい
る、又は
未実施

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7

2

①

特筆すべき取組事項
・ 高度急性期および急性期医療を担う医療機関として、高度かつ専門的な医療を提供するため、計画的に看護師を確保し、７対１看護職員配置および夜間の看護職員の配置として12対１を維持した。
・ 紹介患者の受入増加を図るため、地域連携クリニカルパスを活用し、地域における医療機能の分化と病診・病病連携の強化を図った。
・ 「断らない救急」を実践し、救急搬送患者応需率を向上させたことにより、収益の確保につなげることができた。
・ 病床管理委員会を開催し、効率的な病床管理に取り組んだ。
・ アドバイザリー業務委託（医薬品）や全国共同購入（診療材料）の活用、コスト削減提案の院内募集により引き続き経費節減に取り組んだ。

②

未達成事項
・ 職員満足度については、他病院との比較においては高水準であったものの目標値達成には至らなかった。
・ 病床稼働率については、受診行動が新型コロナウイルス感染症流行以前の状況に戻っておらず、目標値達成に至らなかった。
・ ホームページ閲覧数については、目標値達成に至らなかった。

③

対処すべき課題 ※評価の結果、明らかになった課題について、その内容、改善方策
・ 引き続き業務の効率化や医師の働き方改革への対応を進め、時間外勤務の縮減と適正な人員配置の確保に努めていく必要がある。
・ 医業未収金の回収に対して、回収業務に精通した弁護士法人とともに、引き続き組織的、統一的な回収を行っていく必要がある。

④

従前の評価結果等の活用状況

・ 医師の働き方改革に取り組み、宿日直許可取得に向け関係機関と調整し、時間外勤務を減少させることができた。
・ 地域の医療機関との連携強化により、紹介率及び逆紹介率の向上を図ることができた。

9

（３）「第３ 財務内容の改善に関する事項」について■ 個別評価の集計結果

Ⅴ
計画を著
評価の対 しく上
象項目数 回って実
施してい
る

1

Ⅳ

Ⅲ

Ⅱ

Ⅰ

計画を上
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施してい
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計画を概
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おり実施
している

計画を十
分に実施
できてい
ない

計画を大
幅に下
回ってい
る、又は
未実施

1

①

特筆すべき取組事項
・ 医業外収益の一層の確保のため、計画的かつ効率的に法人の余裕資金を運用する仕組（期間10年程度の債券のラダー運用の構築）に着手し、運用年限の異なる債券運用（新発債及び既発債）を実施し、長期運用による収益の増加に取り組んだ。（１億円×４件の地方債を購入）

②

未達成事項
・ 補助金に依存しない財務経営に向け、引き続き病床稼働率の向上や加算の取得等に取り組んでいく必要がある。

③

対処すべき課題 ※評価の結果、明らかになった課題について、その内容、改善方策
・ 医業収益を増加させるため、加算取得等により更なる収益の向上や、地域の医療機関との一層の連携による患者受入数の増加に努めるとともに、引き続き費用の縮減に取り組む必要がある。

④

従前の評価結果等の活用状況
・ 各種加算の施設基準等を確認し、当院で取得可能な加算の算定に努めた。

10

（４）「第６ その他業務運営に関する重要事項」について■ 個別評価の集計結果

Ⅴ
計画を著
評価の対 しく上
象項目数 回って実
施してい
る

4

Ⅳ

Ⅲ

Ⅱ

Ⅰ

計画を上
回って実
施してい
る

計画を概
ね計画ど
おり実施
している

計画を十
分に実施
できてい
ない

計画を大
幅に下
回ってい
る、又は
未実施

3

1

①

特筆すべき取組事項
・ 県保健医療行政に対して当法人の医師が三重県医療審議会専門部会委員として第８次三重県医療計画や付随する計画の策定に協力した。
・ 三重県医療保健部の要請に応じて能登半島地震にDMATをのべ５隊派遣し、被災地において医療支援活動を実施した。
・ 三泗地区地域医療構想を踏まえ、病床管理委員会において、削減対象病床を検討のうえ、病床を６床削減した。

②

未達成事項
・ 該当なし③

対処すべき課題 ※評価の結果、明らかになった課題について、その内容、改善方策
・ 診療報酬請求については、過去に発生した不適切請求事案を踏まえて、診療報酬ホットライン及び保険請求点検チームを中心に、引き続き適切な診療報酬の請求に取り組む必要がある。

④

従前の評価結果等の活用状況
・ 設備・備品の老朽化対応にとどまらず、中長期的観点から患者のニーズを考慮した機器等の整備に取り組んだ。
・ リスクコントロールマトリックス（RCM）を活用し、事務局各部門における業務のマニュアル化や改善を実施するとともに、業務の適正な執行に取り組んだ。

11

第３
１

項目別評価（個別項目評価）
項目別の評価結果一覧
年度計画の項目名

大項目

＞

中項目

＞

小項目

＞

R４

R５
自己評価

評点

評点

評価項目 評価結果

最小項目

指標の
有無

№

年度計画の項目名
大項目向上に関する目標を達成するためとるべき措置

有
有
有
有

有

有

1
2
3
4
5
6
7

Ⅲ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅲ

Ⅲ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅲ

8
9
10

Ⅳ
Ⅳ
Ⅲ

Ⅳ
Ⅳ
Ⅲ

11
12
13
14
15

Ⅳ
Ⅲ
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Ⅳ

Ⅳ
Ⅲ
Ⅲ
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有

16
17

Ⅳ
Ⅴ

Ⅳ
Ⅳ

有

18
19

Ⅳ
Ⅳ

Ⅳ
Ⅳ

有
有

20
21
22
23
24
25

Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅳ

Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅳ

有
有

中項目

＞

小項目

＞

最小項目

指標の
有無

第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成する
ためとるべき措置
１ 適切な運営体制の構築
２ 効果的・効率的な業務運営の実現
３ 業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成
４ 就労環境の向上
５ 人材の確保、育成を支える仕組みの整備
６ 事務部門の専門性の向上と効率化
７ 収入の確保と費用の節減(1) 収入の確保(2) 費用の節減
８ 積極的な情報発信
第３ 財務内容の改善に関する事項
１ 予算、２ 収支計画、３ 資金計画
第６ その他業務運営に関する重要事項
１ 保健医療行政への協力
２ 医療機器・施設の整備・修繕
３ コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底
４ 業務運営並びに財務及び会計に関する事項(1) 施設及び設備に関する計画(2) 積立金の処分に関する計画

第１ 県民に対して提供するサービスその他の業務の質の１ 医療の提供(1) 診療機能の充実
ア 高度医療の提供(ｱ) がん(ｲ) 脳卒中・急性心筋梗塞 等(ｳ) 各診療科の高度化及び医療水準の向上
イ 救急医療ウ 小児・周産期医療
エ 感染症医療(2) 医療安全対策の徹底(3) 信頼される医療の提供
ア 診療科目の充実
イ クリニカルパスの推進
ウ インフォームドコンセントの徹底(4) 患者・県民サービスの向上
ア 患者満足度の向上
イ 待ち時間の短縮
ウ 患者のプライバシーの確保
エ 相談体制の充実
オ 接遇意識の向上
カ 防犯に関する安全確保
２ 非常時における医療救護等(1) 大規模災害発生時の対応(2) 公衆衛生上の重大な危機が発生した場合の対応
３ 医療に関する地域への貢献(1) 地域の医療機関等との連携強化(2) 医療機関への医師派遣
４ 医療従事者の確保・定着及び資質の向上(1) 医療人材の確保・定着
ア 医師の確保・育成
イ 看護師の確保・育成
ウ 医療技術職員の専門性の向上(2) 資格の取得への支援(3) 医療従事者の育成への貢献
５ 医療に関する調査及び研究＞【評価基準】
区分
評価の基準の説明
Ⅴ
年度計画を著しく上回って実施している
Ⅳ
年度計画を上回って実施している
Ⅲ
年度計画を概ね計画どおり実施している
Ⅱ
年度計画を十分に実施できていない
年度計画を大幅に下回っている、
Ⅰ
又は実施していない

12

R４

R５
自己評価

№

評点

評点

26
27
28
29
30
31

Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅲ
Ⅳ

Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅲ
Ⅳ

32
33
34

Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ

Ⅲ
Ⅳ
Ⅳ

35

Ⅲ

Ⅲ

36
37
38

Ⅳ
Ⅲ
Ⅲ

Ⅳ
Ⅳ
Ⅲ

39

Ⅲ

Ⅳ

評価項目 評価結果

有

有
有

２

評価を行う大項目ごとの集計結果

項

目

名（大項目）

評価の
対象
項目数

Ⅴ

Ⅳ

Ⅲ

計画を著しく上回って実施している

計画を上回って実施している

計画を概ね計画どおり実施しているⅡ

Ⅰ

計画を大幅に計画を十分に下回っている、
実施できていないまたは未実施

平均値（点）

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

25

1

18

6

0

0

3.8

第２

業務運営の改善および効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

9

0

7

2

0

0

3.8

第３ 財務内容の改善に関する事項

1

0

0

1

0

0

3.0

第６ その他業務運営に関する重要事項

4

0

3

1

0

0

3.8

39

1

28

10

0

0

3.8

合

計

（注意）平均値(点)は、Ⅴ＝5点、Ⅳ＝4点、Ⅲ＝3点、Ⅱ＝2点、Ⅰ＝1点とし、合計したものを、評価の対象項目数で除して算出。小数点第2位四捨五入。

13

３

項目別の状況

≪大項目≫

中
期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２ 県民に提供するサービスその他の業務の質の向上に関する事項
１ 医療の提供
医療環境の変化や多様化する医療ニーズ等に対応して、県民に良質な医療を提供できるよう体制の充実を図り、県民から高い評価を受けられる病院をめざすこと。
（１）診療機能の充実
北勢医療圏の中核的な病院としての役割を着実に果たすとともに、以下に掲げる機能の充実について重点的に取り組むこと。
ア 高度医療の提供
がん、脳卒中、急性心筋梗塞に対する高度医療や先進的な医療部門において、医療人材や高度医療機器といった法人が有する人的・物的資源を効果的に運用して、県内最高水準の医療を提供すること。
がん診療については、がんの標準的・集学的治療を行う拠点となる医療機関として医療の質の向上に引き続き努めること。
また、県が策定する循環器病対策推進計画に基づく施策の推進に積極的に取り組むこと。

≪評価項目№１～３≫ 高度医療の提供
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

第２ 県民に提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第１ 県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

１

１

医療の提供
三重県の医療政策として求められる高度医療、救急医療等を提供するとともに、医療環境の変化や県民の多様化する医療ニーズに応えるため、病院が有する医療資源を効果的・
効率的に運用し、他の医療機関等と連携して質の高い医療を提供する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

医療の提供

14

評価
結果

中期計画

（１）診療機能の充実
北勢医療圏の中核的な病院としての役割を着実に果たすため、高度かつ先進的な医療機能の充実に取り組む。

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価（１）診療機能の充実
ア

高度医療の提供≪評価項目№１≫
ア

高度医療の提供（ア）がん
県がん診療連携準拠点病院として、がん患者の病態に応じた適切な医療を提供できるよう院内のがん診療評価委
員会（キャンサーボード）を積極的に活用し、手術、化学療法および放射線治療を効果的に組み合わせた集学的治療を行うとともに、緩和医療について
は、地域の医療機関と連携のもと、緩和ケアチームにより患者の状況に適した医療を提供する。
特に、肺がん、消化器がん、婦人科
がん、乳がん、泌尿器がん等の治療体制をより一層充実させ、鏡視下手術等の低侵襲性治療の推進や放射線治療の強化等を図る。
併せて、早期に地域がん診療連携拠点病院の再指定を受けられるよう、医療の質の向上に努め、新入院患者の増
加を図る。

（ア）がん

Ⅲ

・患者の体に負担の少ない低侵襲性治療を推進するため、ロボット
支援手術など鏡視下手術の活用に取り組むとともに、ロボット支援
手術の適応領域の拡大を図る。

○ 高度で安全な低侵襲性治療の推進を図る
ため、ロボット支援手術の適用に努めた。
令和５年度の主な手術実施件数は、次のとおり。（単位：件）
Ｒ４年度 Ｒ５年度
189
226
鏡視下手術（がん）
25
15
ＥＳＤ
2
5
ＲＦＡ
17
20
乳房温存手術82
105
ロボット支援手術
1844（内、がん以外）

・手術や化学療法、放射線治療を効果的に組み合わせた集学的治療を推進するとともに、がんサポー
ト室等において患者や家族の精神的なケアを行うなど切れ目のない
がん治療に取り組む。

○ 令和５年７月より、地域連携課に女性臨
床心理士を１人増員したことで、男女各１名体制となり、がん患者等をチームでサポートする体制を充実させた。

15

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

また、多様化する患者ニーズに対応するため、がんリハビリテーション
等、多職種で構成する治療チームの活動強化に努め、地域の医療機関や県がん診療連携拠点病院である三重大学医学部附属病院をはじめとした他の医療機関と連携し、急性期医療から在宅医療まで切れ目のないがん治療の提供をめざす。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

・引き続き放射線治療を強化するため、新棟の建設を進めるとともに、最新の治療機器の整備を行う。

〇 がん治療の拡大に向け、精緻に放射線照射ができる最新の放射線治療機器の導入
や、手術室（陰圧切替）の増設を実施した。

・緩和ケアにおいては、認定医を含めた多職種による緩和ケアチー
ムにより、院内外との連携を強化
しながら、専門的な緩和ケアを提供するとともに、緩和的放射線治療を行う。

○ 緩和医療認定医と放射線治療医とが、北勢地域の緩和ケア病棟を運営する病院を中心に訪問し、当院の緩和的放射線治療をアピールするなど、院内外との連携強化に努めた。

・がん市民公開講座を開催するな
ど、県民に向けたがん情報提供等に取り組む。

○ がん市民公開講座を令和６年１月14日に
現地及びＷＥＢでのハイブリッドで開催した。放射線治療、画像診断、胃がんの内視鏡治療など様々なテーマで、医師と放射線技師が講演し、57人（会場22人、オンライン35人）に参加いただいた。
・緩和ケアチームによる入院患者への介入件数（件）
Ｒ４年度 Ｒ５年度
462
467○ 化学療法による脱毛に不安を持つ患者のニーズに対応するため、頭皮冷却療法用装置を導入した。
○ 近隣に開業した検診施設と、検診による患者紹介に向けた関係構築に取り組んだ。

・地域がん診療連携拠点病院の再指定をめざし、指定要件を満たすことができるよう取り組む。

指 標
がん手術件数（件）
化学療法 実患者数（人）

放射線治療件数（件）
新入院がん患者数(人）(参考)放射線治療のべ患者数（人）

目標値（令和８年度）

630
580
4,200
2,160
225

□ がんについては、目標指標を達成できな
かった項目もあるものの、三重県がん診療連携準拠点病院として、キャンサー
ボード等を活用しながら集学的治療の推進や診療体制の充実を図り、専門的な治療を実施できたことから、評価を「Ⅲ」
とする。

指 標
がん手術件数（件）Ｒ５年度目標615
化学療法 実患者数（人）565
放射線治療件数（件）3,500
新入院がん患者数（人）
1,900

指 標
がん手術件数（件）

Ｒ４年度 Ｒ５年度
590
603
化学療法 実患者数（人）578539
放射線治療件数（件）
2,681
3,167
新入院がん患者数（人）
1,559
1,444
（参考）放射線治療のべ患者数（人）184
220※令和５年度に中期計画変更時に設定した指標

16

評価
結果

中期計画

（イ）脳卒中・急性心筋梗塞 等
脳卒中・急性心筋梗塞に対応するため、内科系と外科系の診療科の連携により、高度かつ専門的な診療技術および医療機器を用いた医療サービスを提供する。
脳卒中患者に対する診療については、特に緊急性の高い脳梗塞患者にはｔ－ＰＡ（血栓溶解薬）の急性期静脈内投与やカテーテルを使用した血栓回収療法等を要する治療を積極的に行うとともに、多職種が参加する「脳卒中ユニットカンファレンス」を活用し、診療の高度化を図る。
また、地域の医療機関との病診連携の強化を図り、切れ目のないリハビリテーションの提供に努める。
さらに、脳血管救急疾患に対し迅速な診断、治療を行うほか、頭部外傷、脳腫瘍や頸椎・腰椎変形疾患への治療も幅広く対応
する。

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己 評価
評価 結果≪評価項目№２≫（イ）脳卒中・急性心筋梗塞 等① 脳卒中等・北勢医療圏の基幹救急対応病院として、急性期脳梗塞等の患者を24時
間365日受け入れる体制を維持し、ｔ－ＰＡ（血栓溶解薬）の急性期静脈内投与や血栓回収療法等の高度かつ専門的な診療技術により、脳血管内治療を速やかに実施する。

Ⅳ○ 一次脳卒中センターとして、脳血管救急疾患に対して迅速に対応し、ｔ－ＰＡやカテーテルを使用した血栓溶解療法、血栓回収療法等の治療を行った。
Ｒ４年度 Ｒ５年度
511
ｔ－ＰＡ実施件数
2228
血栓回収療法件数・多職種が参加し、定期的に開催している「脳卒中ユニットカンファレンス」により、患者にとって最適な治療を検討し実施する。

○ 多職種により毎週開催する「脳卒中ユニット
カンファレンス」において、脳卒中による入院患者の症例を中心に検討の上で最適な治療を選択し、実施した。
● 脳卒中ユニットカンファレンス（メンバー）
・脳神経外科医師、脳神経内科医師
・リハビリ技師（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）
・薬剤師
・病棟看護師・メディカルソーシャルワーカー（ＭＳＷ）
等〇 令和５年８月に地域連携課に脳卒中相談窓口を設置し、退院後の患者からの相談にも対応する体制を構築した。

・脳血管救急疾患に対し、バージョンアップしたＭＲＩで検査を行うことで、治療開始の迅速化につなげる。
また、頭部外傷、脳腫瘍や頸椎・腰椎変形疾患等幅広い脳神経の疾患の治療を実施する。

〇 脳血管疾患のほか、高度な治療や手術を要す
る頭部外傷、脳腫瘍、頸椎・腰椎変形疾患等の脳神経外科分野の疾患についても、専門的な医療を提供した。
・治療件数（件）
Ｒ４年度 Ｒ５年度
144
205
頭部外傷
69
53
脳腫瘍
頸椎・腰椎変形疾患
180
171

17

Ⅳ

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

急性心筋梗塞患者に対する診療について
は、緊急カテーテル治療に積極的に取り組
むとともに、カテーテル治療の適応とならない事例に対しては、迅速にバイパス手術を実施する体制を整える。
また、患者の身体的負担・ＱＯＬ（生活の質）向上に配慮し、冠動脈バイパス術適
応例には、オフポンプ手術での治療を推進する。
このほか、弁置換術、弁形成術、人工血管置換手術等を含め、患者の症状に的確に対応したチーム医療による心臓手術・治療を実施する。
これらの専門的な治療を提供することにより、県の循環器病対策推進計画に寄与する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己 評価
評価 結果② 急性心筋梗塞等
・急性心筋梗塞や狭心症などの虚血性心疾患の患者に対しては、カテーテル治療をはじめ、多職種で構成するチーム医療を推進し、積極的に患者を受け入れる。

〇 急性心筋梗塞患者には、オンコールによる24
時間365日体制を敷き、虚血性心疾患に対するカテーテル治療（ＰＣＩ）を行う等、多職種で構成するチーム医療により、質の高い医療を提供した。
※多職種：心臓血管外科、循環器内科、麻酔科、救急・集中治療科等の診療科や看護部、リハビリテーション室、臨床工学室等

・スーパーコンピュータ技術を活用した冠動脈の解析検査を積極的に行うことで、患者への負担軽減を図る。

〇 ＦＦＲＣＴ検査※数の増加に取り組んだ。
・ＦＦＲＣＴ検査数（件）・冠動脈バイパス術については、オ
フポンプ手術等の低侵襲手術を積極的に実施する。

〇 冠動脈バイパス術適応例には、体に優しい心
臓手術を目指し、低侵襲手術であるオフポン
プ手術で対応した。

Ｒ４年度 Ｒ５年度
43
83
ＦＦＲＣＴ検査※冠動脈ＣＴ検査の画像からコンピューター
シミュレーションによる血流解析を行う検査

・単独冠動脈バイパス手術件数（件）
Ｒ４年度 Ｒ５年度
35
20
オフポンプ手術数
59
オンポンプ手術数
・このほか、弁形成術、弁置換術、人工血管置換術等の高度な手術を要する心疾患についても、専門的な医療を提供する。

指標

ｔ－ＰＡ＋脳血管内手術数（件）（血栓回収療法を含む。）

心カテーテル治療(ＰＣＩ)＋胸部心臓血管手術件数（冠動脈バイパス術、弁形
成術、弁置換術、人工血管置換術、心腫瘍摘出術、心房中隔欠損症手術）目標値（令和８年度）

指

標

60

ｔ－ＰＡ＋脳血管内手術数（件）（血栓回収療法を含む。）

290

心カテーテル治療(ＰＣＩ)＋胸部心臓血管手術件数（冠動脈バイパス術、弁形
成術、弁置換術、人工血管置換術、心腫瘍摘出術、心房中隔欠損症手術）○ 弁形成術、弁置換術、人工血管置換術等の高度な手術かつ専門的な医療を提供した。
□ 脳卒中の対応件数および心臓カテーテル治療の件数について、目標及び前年度実績を上回ったことから、自己評価を「Ⅳ」とする。

Ｒ５年度目標

指

標

Ｒ４年度

Ｒ５年度

45

ｔ－ＰＡ＋脳血管内手術数（件）（血栓回収療法を含む。）

58

62

290

心カテーテル治療(ＰＣＩ)＋胸部心臓血管手術件数（冠動脈バイパス術、弁形
成術、弁置換術、人工血管置換術、心腫瘍摘出術、心房中隔欠損症手術）

267

304

18

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№３≫（ウ）各診療科の高度化および医療水準の向上
北勢医療圏の中核的な病院として、
病院が有する医療人材や高度医療機器を効果的に活用し、各診療科における医療の高度化を図るとともに、県内最高水準の医療サービスの提供に努める。
また、鏡視下手術等における対象領域の拡大を図るとともに術者を育成する。
さらに、ロボット支援手術、膝関節軟骨移植術等、当院が実施している高度な医療を引き続き提供するとともに、センター化による部門の横断的な診療体制の継続に取り組むことにより、地域における医療水準の向上に寄与する。

（ウ）各診療科の高度化及び医療水準の向上
・県内最高水準の医療サービスを提供するため、新棟建設により感染症対応の陰圧手術室等の増設を行うとともに、放射線治療装置を更新する。
・周産期母子医療センター、救命
救急センター、内視鏡センター、
北勢呼吸器センター及びロボット
手術センターの機能を生かした横断的な診療体制により、高度かつ専門的な医療を提供するとともに、県の政策医療を推進する。

・３．０－Ｔ及び１．５－Ｔ ＭＲ
Ｉ、320列Ｘ線ＣＴ、アンギオ装置
等の検査機器やツリウムレーザー
等の医療機器を効果的に活用し、医療の高度化を図るとともに、他の医療機関等との連携により地域の医療水準の向上に取り組む。

Ⅳ○ センター機能を活かした横断的な診療体制により、高度かつ専門的な医療を提供した。
○ 陰圧手術室の整備によって、感染症に罹患した妊婦の帝王切開や罹患者の事故による負傷などに対する緊急手術が可能となった。
○ 新しい放射線治療装置の導入によって、これまでの治療に加え、多発性転移性脳腫瘍の定位手術的照射が可能となった。また、最新の照射技術を駆使することで、線量を病巣部に集中し、治療効果の向上と有害事象の低減を両立することが期待できるようになったことから、がん患者へのより安全・安心な医療の提供が可能となった。
○ 固形癌において、薬物療法による脱毛抑制に効果が期待される頭皮冷却療法用装置を導入し、がん患者の精神的な
苦痛度の軽減やＱＯＬ向上に取り組んだ。
○ ロボット支援手術について、新たに１領域（膣固定術）について届出を行い、拡充した。

○ 鏡視下手術については、目標には至らなかったものの件数の増加を図ることができた。
・ロボット支援手術など鏡視下手術などにより低侵襲性治療に取り組むとともに、ロボット支援手術
における適応領域の拡大や人工関
節手術支援ロボットの活用により高精度な医療を提供する。
指標

鏡視下手術件数（件）

目標値（令和８年度）

1,050

指

標

鏡視下手術件数（件）□ 鏡視下手術件数は指標に及ばなかった
ものの、前年度と比較し、増加していることやロボット支援手術の増加を踏
まえ、自己評価を「Ⅳ」とする。

指Ｒ４年度 Ｒ５年度
鏡視下手術件数（件）818
839

Ｒ５年度目標

900

19

標

評価
結果

≪大項目≫

中
期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－１－（１）
イ 救急医療
救命救急センターの機能を十分に発揮し、365日24時間体制で重篤な患者に対応する三次救急医療体制のより一層の充実に取り組み、救急搬送患者について、引き続き高い応需率の維持に努めること。
また、ヘリポートを活用するなど、積極的に広域的な対応を行うこと。

≪評価項目№４≫

イ

救急医療
中期計画

救急医療
三次救急医療の役割を担い、ヘリポート併設の救命救急センターとして、24時間365日体制で広域的に重篤な患者を受け入れられるよう必要な医師および医療スタッフを配置するとともに、適切な病床管理を行い、引き続き高い応需率の維持と高度かつ専門的な救急医療を提供する。

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№４≫
イ 救急医療・救命救急センターを併設する三次救急医療機関として、24時間
365日体制で高度救急医療を提供する。

○ 24時間365日救急患者を受入できる体制を運営し、救命救急センターを併設する
三次救急医療機関としての役割を果たした。

・救命救急センターの機能強化に向け、施設設備の改修を検討する。

○ 常時、内科系、外科系、産婦人科、小児科医師と臨床研修医（２人）を配置していることに加え、専門医のオンコール体制をとり、専門的診療および手術に対応できる体制を継続した。
その結果、二次および三次救急を合わせた救急車搬送患者数は以下の通り増加した。
・救急車搬送患者数（件）
Ｒ４
Ｒ５
増加数
前年比
6,189
6,922
733 111.8%

・二次輪番救急病院として地域の関係機関と連携し、「断らない救急」の実践により、高い応需率を維持する。

○ 二次救急について、市立四日市病院、四日市羽津医療センター、菰野厚生病院と連携協力し、四日市市および菰野町の地
区内での救急輪番制の役割を果たした。
また、同地区外からの救急患者も受け入れるなど「断らない救急」を実践し、救急搬送患者応需率は98.4％と高水準を維持した。
なお、受入総数の8.2％は、隣接する鈴鹿市からの地域内で受入が難しい重症患者等の救急搬送であった。

・適切な病床管理を行い、感染症
流行時においても救急搬送患者の受入れの増加を図る。

20

Ⅴ

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

・救急車搬送状況

四日市市＋菰野町

地区外（鈴鹿市）
地区外（その他）
計

Ｒ４年度
件数
比率
5,345
86.4%
537
8.7%
307
4.9%
6,189
100.0%

Ｒ５年度
件数
比率
6,088
88.0%
571
8.2%
263
3.8%
6,922
100.0%○ 常時、救急患者を受け入れられるよう、
救命救急センターの適切な病床管理を行った。
○ 救急患者受入については、救急医療の適正な受診を促すため、夜間等に電話で受診要望がある患者（主に小児）に対しては、状況を精査し、緊急を要しない患者に対しては、翌日に診療所を受診するよう促した。
□ ウォークインで来院する緊急を要しない患者について受診を抑制していることから、救急患者受入数は、目標を下まわった。一方、「四日市市＋菰野町」地区外からも救急搬送患者の積極的な受入を行うとともに、目標値を上回る救急搬送患者応需率を維持し続けていることから、自己評価を「Ⅴ」とする。

指標

救急患者受入数（人）
内 救命救急センター入院
患者数
救急搬送患者 応需率(％)

目標値（令和８年度）

指標

Ｒ５年度目標指標Ｒ４年度 Ｒ５年度

13,200

救急患者受入数（人）13,200

救急患者受入数（人）11,618

11,8191,320

内 救命救急センター入院患者数
救急搬送患者 応需率(％)

1,320

内 救命救急センター入院患者数

1,324

1,236

98.0

救急搬送患者 応需率（％）

96.6

98.4

98.0

21

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－１－（１）ウ 小児・周産期医療
中
小児・周産期医療の提供体制を確保するため、他の医療機関と連携及び機能分担を行うとともに、ＭＦＩＣＵ（母体・胎児集中治療室）、ＮＩＣＵ（新生児集中治療室）等の期
目
適切な運用により、ハイリスク分娩や新生児救急医療に積極的に対応し、地域周産期母子医療センターとしての機能を十分発揮すること。
標≪評価項目№５≫ウ

小児・周産期医療中期計画

小児・周産期医療
地域周産期母子医療センターとして、地域の分娩取扱医療機関等との連携を図るとともに、ＭＦＩＣＵ（母体・胎児集中治療室）、ＮＩＣＵ（新生児集中治療室）およびＧＣＵ（継続保育室）の一層の活用を進め、ハイリ
スクの妊婦・胎児および新生児を積極的に受け入れる。
また、小児医療においては、その特殊性、必要性を考慮し、県全体の小児医療提供体制の充実に寄与するとともに、地域の医療機関と連携を図りつつ役割分担を明確にし、内分泌、心疾
患、神経疾患等の専門性の高い疾患に対する小児医療を提供する。

年度計画≪評価項目≫≪評価項目№５≫
ウ 小児・周産期医療・地域周産期母子医療センターとして、地域の分娩医療機関等との連携を図り、ＮＩＣＵ（新生児集中治療室）、ＧＣＵ（継続保育室）、ＭＦＩＣＵ（母体・胎児集中治療室）において、合併症妊婦、重症妊産婦などハイリスクの
妊婦や低出生体重児、超低出生体
重児、疾患のある新生児などに、高度な周産期医療を提供する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

Ⅳ○ 北勢地域の周産期医療の需要に応えるた
め、ＮＩＣＵ（６床）及びＧＣＵ（12床）を適正に運用した。

○ ＭＦＩＣＵにおいては、５床のうち２床を新型コロナウイルス感染症妊婦患者の緊急分娩対応などのために運用したため
実際には３床で運用した。なお、これを基準とした暫定的な目標810件に対して実績は943件となった。
○ 国立病院機構三重中央医療センターと協力し、新型コロナウイルス感染症の陽性
妊婦患者の受入れや、ハイリスク分娩の積極的な受入れ等により、地域の産婦人科医院との機能分化に取り組んだ。

Ｒ４年度 Ｒ５年度
分娩件数

308

285

内、異常分娩件数

144

133○ 周産期母子センター内の母体・胎児診断センターにおいて早期に母体・胎児状態を把握・診断し、治療につなげ、胎児・新生児の救命率向上を図った。

22

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

・小児における内分泌、心疾患、神経疾患、外科疾患など専門性の高い疾患に積極的に対応するとともに、医師の育成にも注力する。

評価結果○ 小児科では、感染症等の一般小児疾患に加え、小児慢性特定疾患、神経疾患（てんかん）、アレルギー疾患等小児科専門医により小児疾患全般を受け入れるとともに、周産期新生児専門医による発達外来での診療にも努めた。
加えて小児救急の特殊性、地域からのニーズを考慮し、紹介患児を原則24時間
断ることなく対応した。
また、令和５年度は、臨床心理士と協力して発達障害の患児58人（Ｒ４：44人）を診療した。児童虐待の疑いによる児童相談所相談件数も44件(Ｒ４：64件）あった。
○ 地域周産期母子医療センターとして、コロナに感染した小児の入院受入を行ってきた。

□ 県内でも受入病院が少ない新型コロナウ
イルス感染症に罹患している妊婦患者の受入れや分娩に対応するとともに、ハイリスク分娩の積極的な受入れを行っていることから、自己評価を「Ⅳ」とする。

指標

NICU利用延べ患者数（人）【新生児特定集中治療室】
MFICU利用延べ患者数（人）【母体・胎児集中治療室】

目標値（令和８年度）

1,970
1,640

Ｒ５年度目標指 標
NICU利用延べ患者数（人）1,800【新生児特定集中治療室】

指 標
Ｒ４年度
ＮＩＣＵ利用延べ患者数（人）2,087【新生児特定集中治療室】

MFICU利用延べ患者数（人）ＭＦＩＣＵ利用延べ患者数（人）【母体・胎児集中治療室】

1,350【母体・胎児集中治療室】

23

902

Ｒ５年度
1,888
943

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－１－（１）エ 感染症医療感染症指定医療機関、エイズ治療拠点病院として役割を果たすとともに、新たな感染症が発生した際には、県内の中核的な医療機関として、率先した対応を行うこと。
また、これまでの感染症対策の経験を活かし、他の医療機関に対して積極的に知識やノウハウの共有を行うこと。

≪評価項目№６≫

エ

感染症医療
中期計画

感染症医療
第二種感染症指定医療機関としての役割を果たすため、新たな感染症等の発生時には、受入病床の確保や検査体制の充実に努めるとともに、他の医療機関では対応が困難な妊婦などの受入体制を整備し、関係機関と連携して率先した対応を行う。新たな感染症等の発生に備え、迅速に対応できる体制の検討や感染症対応の手術室など、施設・設備の充実を図る。
また、エイズ治療拠点病院として、
ＨＩＶ感染症の治療を行うとともに、
県内拠点病院との連携を図り、総合
的、専門的な医療を提供する。
さらに、三重県感染対策支援ネット
ワークの運営に協力し、これまでの感染症対策の経験に基づく知識や感染対策の方法等を他の医療機関と共有することにより、感染症対策の支援を行う。
加えて、これまでの感染症対策の経験を生かし、院内の「感染防止マニュ
アル」およびＰＰＥ（個人防護具）等の資器材の継続的な見直しを行うとともに、必要に応じて「診療継続計画」に沿った訓練を計画、実施する。

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等≪評価項目№６≫

・エ 感染症医療・第二種感染症指定医療機関として、新興・再興感染症の発生に備
え、感染症対応の陰圧手術室等の施設や設備を整備する。
・新型コロナウイルス感染症をはじめ、地域における感染症流行時に対応するため、「感染症内科」を設置
し受入体制を整えるとともに、引き続き三重県、四日市市、医師会等と連携を図り、これまでの経験に基づ
く知識や感染対策の方法等を他の医療機関と共有することにより、感染の拡大防止に取り組む。
・最新の情報に基づき感染防止マ
ニュアルを適宜更新し、個人防護具（ＰＰＥ）等の資器材の供給状況に合わせて、使用基準などを見直し、職員に周知していく。
・「新型インフルエンザ等発生時における診療継続計画（ＢＣＰ）」について、新型コロナウイルス感染症への対応を振り返り、適宜改定を行っていく。
・院内の感染情報の把握、早期発見
及び介入を行うため、引き続き多職種による感染対策チーム（ＩＣＴ）、抗菌薬適正使用支援チーム（ＡＳＴ）の充実を図る。

評価コメント
自己評価

Ⅳ○ 新型コロナウイルス感染症の５類移行に伴い、外来、入院患者の受入体制の変更や感染対策の見直しを行った。
入院後の感染が確認されるケースもあったことから、早期発見と感染拡大防止に取り組んだ。
新興・再興感染症の発生に備え、感染症対応の陰圧手術室を整備した。
○ 県の中核的感染症指定医療機関として、感染症診療のさらなる充実をはかるため「感染症内科」を設置し、三重県、四日市市、医師会等と連携を深めて積極的な患者受入に取り組んだ。
○ 感染対策向上加算１に係る加算２、加算３算
定医療機関および外来医療機関28施設と年４回のカンファレンス、及び年1回の新興感染症トレーニングを実施し、地域の感染症対策に取り組んだ。
令和５年11月16日 手指衛生トレーニング○ 感染防止対策に関する研修およびＡＳＴ研修
をオンライン開催し、事務職員も含む病院全
体の感染防止知識の向上を図った。
・第１回 令和５年７月31日～８月21日「結核に関する知識の確認」「結核の治療薬について」＊参加者 761人（参加率:94.3%）
・第２回 令和６年２月16日～３月８日「病院機能評価受審に向けた院内感染防止マニュアルの周知」「AMR（薬剤耐性）とは」＊参加者 710人（参加率：89.6%）

24

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫
・県の委託を受け、三重県感染対策
支援ネットワークの北勢地域の相談窓口となるなど運営に協力し、地域の医療機関、高齢者施設等における感染対策の取組への支援を行う。
・エイズ治療拠点病院として、総合的、専門的なＨＩＶ感染症医療を提供するとともに、県内の他の拠点病院と連携を図り、ＨＩＶ患者の受診動向の情報共有に努める。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価○ 感染対策チーム（ＩＣＴ）
院内の感染管理に関するサーベイランス結果
や環境ラウンドのフィードバックを行い、安全な療養環境を確保した。また、早期発見、介入による感染症アウトブレイクの防止に努
め、連携医療機関からの相談対応、ラウンドを実施した。
○ 抗菌薬適正使用支援チーム（ＡＳＴ）
薬剤師による介入（ＴＤＭ・抗菌薬コンサル
ト）やＡＳＴ検討を行い、適切な抗菌薬への変更や不要な投与の中止に取り組んだ。一般
病棟への新型コロナウイルス感染症患者の受入に伴い、治療に関する相談も増加したことから、その都度介入した。
○ 三重県感染対策支援ネットワークの相談支援
体制の変更により、当院の感染症内科が中心となり、北勢地域の窓口として対応していくことになった。
○ 毎月１回「ＨＩＶ」診療委員会を開催し、患者の受診動向について情報を共有した。
・令和５年度新規患者数
6人
・累計患者数126人
うち定期通院患者数
58人○ 三重ＨＩＶ感染症講演会参加（オンライン開催）
令和６年１月
発表演題：「当院の現状と、HIV患者の生活習慣病について」〇 新型コロナウイルス感染症対応について、一般病棟においても入院を受け入れるにあたり、院内感染を最小限に抑えられるよう、感染防止に努めた。
□ 感染対策向上加算１、２、３、及び外来感染対策向上加算算定医療機関との相互評価、カンファレンス、訓練など、県の中核的な医療機関としての役割を果たしており、概ね計画通り実施していること、また、前年度に続き新型コロナウイルス感染症対応について、積極的な新型コロナウイルス患者の受入れ（重症患者、妊婦含む）など、県の中核的な医療機関としての役割を果たしたことにより、自己評価を「Ⅳ」とする。

25

評価
結果

≪大項目≫

中
期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－１－（２）医療安全対策の徹底
ヒヤリ・ハット事例や医療事故に関する情報収集・分析を行い、検証結果を職員に周知するなど、医療事故の未然防止や再発防止に徹底的に取り組むとともに、手術を行うにあたり、関係者間で情報共有を図る体制を整え、それぞれの症例に適切な術式で実施すること。
また、院内感染対策を確実に実施し、患者が安心して治療に専念できる環境を提供するとともに、地域の医療機関の感染対策への積極的な支援に努めること。

≪評価項目№７≫

医療安全対策の徹底
中期計画（２）医療安全対策の徹底
ヒヤリ・ハットや有害事象に関する事例の情報収集・分析を行い、検証結果を職員に周知するなど、医療事故の未然防止や再発防止に徹底的に取り組む。
手術においては、各症例に適した術式で実施するため、多職種間での情報共有を図る体制を整える。
また、院内感染対策については、院内感染対策指針に基づき、感染対策チーム（ＩＣＴ）などの運用により、院内感染を防止し、安心して治療に専念できる環境を患者に提供
する。

年度計画
≪評価項目≫≪評価項目№７≫（２）医療安全対策の徹底
・職員に対し、積極的なインシデン
ト及びアクシデント報告を促し、報告内容の分析結果を院内会議や医療安全ＨＰ、院内掲示板等を通じて共有することにより、医療事故の未然防止や再発防止に取り組む。
・全職員が受講しやすい「医療安全研修」を実施し、受講率の向上を図ることにより、職員の医療安全対策に対する意識の向上を図る。
・「医療安全管理指針」をはじめ、
医療安全マニュアルを適宜見直し、医療安全体制の充実を図る。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己 評価
評価 結果

Ⅲ
○ 医療安全に関する意識の向上を院内に徹底させるため、ヒヤリ・ハット事例の報告を促進した。
令和５年度は、報告方法の電子化により、インシデントの報告件数が増加した。
一方、合併症や転倒などの増加により、アクシデントの報告件数も増加した。
転倒・転落防止等のヒヤリ・ハット報告から抽出し、多職種で事例に関するラウンドを実施するなど、医療事故を未然に防止する環境づくりを行った。
・転倒ラウンド回数
123回
・施設設備ラウンド回数
10回
・個別ラウンド回数10回○ 院内で毎月開催される「リスクマネジメ
ント部会」において、インシデント、アクシデントの情報を収集・分析し、その結果を「医療安全管理委員会」に報告するとともに、事例に係る予防策を立て、共有を図った。
併せて、これらの情報を「Ｍｅｄ
Ｓａｆｅ Ｎｅｗｓ」（医療安全ニュース）として毎月発行し、電子掲示板など
で全職員に周知徹底し、意識向上と再発防止に努めた。
・インシデント・アクシデント件数（件）

インシデントアクシデント計26

Ｒ４年度 Ｒ５年度
2,467
2,764
41
51
2,508
2,815

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己 評価
評価 結果○ 職員の医療安全意識をより一層向上させるため、以下のとおり院内研修会をオンライン開催したところ、９割以上の職員が受講した。
・医療安全に関する研修実績（２回）
第１回
第２回（Ｒ５.６.１９ （Ｒ６.１.２４～７.７）～２.１６）

日程

テーマ

内容

参
加
率

①ヒヤリ・ハッ ①身体拘束ゼロ
トについてに向けた取り組②児童虐待対応 み
について
②経管栄養
チューブ挿入・運用マニュアルの改定③コードホワイト④報告書管理体
制加算について

上記のテーマに 上記のテーマについて、ｅラー ついて、ｅラー
ニング形式で実 ニング形式で実
施した。
施した。

医師
看護師
コメディカル

(
％

)

事務
計

100.0
97.2
98.2
94.7
97.5

100.0
90.8
82.2
91.4
90.9

○ 医療安全マニュアル等の見直しを行った。
○ 医療事故の公表基準を改正するとともに、ホームページで毎月のインシデント
及びアクシデント発生状況について公表することとした。
□ 報告方法の電子化による報告件数の増加を踏まえ、自己評価を「Ⅲ」とする。

27

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－１－（３）信頼される医療の提供
診療にあたっては、患者との信頼関係の構築に努め、ニーズをふまえた最適な医療を提供すること。
また、クリニカルパスの導入を推進するとともに、インフォームドコンセントの徹底やセカンドオピニオンの整備など体制の充実を図り、患者の視点に立って信頼される医療を推進すること。

≪評価項目№８～１０≫ 信頼される医療の提供
中期計画（３）信頼される医療の提供
県民から信頼される病院をめざし、患者ニーズをふまえた最適かつ質の高い医療を提供するとともに、診療科目等の充実に努める。

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価（３）信頼される医療の提供≪評価項目№８≫
ア 診療科目の充実
・患者及び地域の医療ニーズに ○ 診療体制の維持強化のため、令和５年４月か応じた診療科や専門外来等を設
ら感染症内科を標榜するとともに、令和５年
置し、最適かつ質の高い医療を
度中に麻酔科２名、小児科、呼吸器外科、泌提供する。
尿器科、産婦人科各１名の医師を増員した。
令和６年４月１日現在で122人となった。

・医師の現在員数（人） ※４月１日現在
Ｒ４年度 Ｒ５年度 R6.4.1
現在員数
120
117
122
□ 感染症内科の標榜を開始するとともに、各診療科の医療提供体制を維持・充実すべく医師の人員確保を行ってきていることから、自己評価を「Ⅳ」とする。

28

Ⅳ

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

また、クリニカルパスを着実に運用することにより、治療に関する患者の不安の解消に努めるとともに、治療手順の標準化、平均在院日数の適正化等を図る。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等
自己評価≪評価項目№９≫
イ クリニカルパスの推進
・クリニカルパスを着実に運用 ○ 脳神経外科、消化器内科、泌尿器科で新し、治療計画を明確にすること
規にクリニカルパスを作成した。
により、患者の不安解消や入院小児科で検査用クリニカルパスを１泊用期間の適正化を図る。
と２泊用に改良し、利用しやすくした。
また、アウトカム志向型クリニ
カルパスの導入件数増加に努めるとともに、バリアンス（逸脱）分析によりクリニカルパス ○ 適切な医療サービスを提供するため、各診療科のクリニカルパスの一部にアウトの改善に取り組み、適切な医療カム志向型の導入を拡大したほか、クリサービスを提供する。
ニカルパスの監査を実施し、クリニカル
パスの質の向上を図った。
知識を習得するため、医師、看護師および事務職員が学術集会に参加した。

□ 令和４年度に引続き、クリニカルパスの質の向上を図り、目標値を上回る利用率を維持していることから、自己評価を「Ⅳ」とする。

指標

クリニカルパス利用率（％）

目標値（令和８年度）

42.0

指

標

クリニカルパス利用率（％）

Ｒ５年度目標42.0

評価コメント指Ｒ４年度 Ｒ５年度
クリニカルパス利用率（％）
43.9
44.2

29

標

Ⅳ

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№１０≫
さらに、検査および治療の選択における患者の自己決定権を尊重し、インフォームドコ
ンセントの徹底およびセカンドオピニオンへの的確な対応を行う。

ウ インフォームドコンセン
トの徹底・患者及びその家族が、診療に関する意思決定に必要な情報を理解したうえで、納得して検査や治療を選択できるよう、多職種で支援する。
・セカンドオピニオンについて、当院の患者に対し適切な情報提供や支援を行うとともに、外部から依頼があった場合は速やかに対応する。

○ 引き続き、患者と十分なコミュニケー
ションを取ることにより、患者のニーズに対応した最適な医療を提供した。
・患者アンケート調査での医師満足度(％)
Ｒ４年度 Ｒ５年度
医師の病状や
入 検査結果の説明

院 医師への質問や相談のしやすさ
医師の病状や
外 検査結果の説明

来 医師への質問や相談のしやすさ

94.8

94.2

91.9

90.7

86.1

85.1

81.2

81.3

○ 地域連携課の看護師、社会福祉士が必要に応じてインフォームド・コンセントに同席し、早期面談や介入を実施した。また、外来患
者、入院患者ともに担当のケアマネージャー
がインフォームド・コンセントへの同席するなど主治医、看護師との情報交換を円滑に進めるための支援を実施した。
○ セカンドオピニオンについては、院内での掲示やホームページ、各種案内に明記した上で、手続き、費用面等についての相談・説明を実施した。
・セカンドオピニオン対応件数【外来】（件数）

Ｒ４年度 Ｒ５年度
4439□ 患者と十分なコミュニケーションを取り、最適な医療を実施した結果、前年度と同様に医師に対する満足度が高い数値を示したことから「Ⅲ」とする。

30

Ⅲ

評価
結果

≪大項目≫

中
期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－１－（４）患者・県民サービスの向上
診察、検査、会計等にかかる待ち時間の改善、プライバシーの確保に配慮した院内環境の整備やプライバシーの配慮に対する職員の意識改革、相談体制の充実など、患者や家族の視点に立って利用者の満足度の向上を図ること。
また、患者や家族、県民から信頼を得られるよう、職員の意識を高め、接遇の向上に取り組むこと。

≪評価項目№１１～１５≫ 患者・県民サービスの向上
中期計画（４）患者・県民サービスの向上

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№１１≫（４）患者・県民サービスの向上
Ⅳ

患者・県民サービスの向上を図るため、定期的に患者満足度調査を実施し、課題等を把握して対策を講じる。

ア

患者満足度の向上
・患者・県民サービスの向上のため、患者満足度調査結果や「みなさまの声」の投稿、直接寄せられた患者・家族等からの意見等により課題を把握し、院内で情報共有を図るとともに、改善に取り組む。

○ 令和４年度と同様に外部委託により調査を実施した。
前回調査より評価が低い項目もみられた
ものの、施設面を除くほとんどの項目で調査病院の平均を上回る評価を得た。
（患者満足度調査）
・入院：令和５年12月中旬～２月下旬（回答者数306名）
・外来：令和５年12月中旬（回答者数375名）○ 患者満足度の指標である「知人等に当院を紹介や推薦したいと思われますか」という質問において、「推薦したい（「まあしたい」を含む）」の回答が、入院の場合96.9％、外来の場合91.8％となり、入院については目標値を達成した。しかし、外来については目標数値に近い比率となったものの達成に至らなかったことから、患者満足度の指標達成に向けて接遇委員会等で検討し、取り組んでいくこととした。
○ 「みなさまの声」等に寄せられた意見・要望等については、患者満足度の向上に繋げるため、接遇委員会で毎月検討し、改善を図った。
□ 患者満足度において昨年度を上回る数値となり、入院患者については目標を上回る数値となっていることから自己評価を「Ⅳ」とする。

指標

目標値（令和８年度）

患者満足度（％）

入院

患者満足度（％）

外来

96.0
92.0

指

標

Ｒ５年度目標患者満足度（％） 入院
96.0
患者満足度（％） 外来
92.0

指 標
患者満足度（％）
患者満足度（％）
31

Ｒ４年度 Ｒ５年度
入院
95.6
96.9
外来
91.8
91.8

評価
結果

中期計画

待ち時間短縮に向けた取組として、オンラ
イン資格確認等のサービス等の導入を行い、患者のプライバシー確保については、患者の個人情報を適切に管理するとともに、当院が定める「個人情報の保護に関する基本方針（プライバシーポリシー）」に沿って、プラ
イバシー配慮について職員への啓発等による意識改革を図る。

年度計画≪評価項目≫≪評価項目№１２≫
イ 待ち時間の短縮
・待ち時間短縮のため、診療予約患者数の状況を事前に把握し、診療科窓口や総合受付等における人員配置を適時行うとともに、業務の効率化に向けた改善に取り組む。
・１階エントランスホールに案内係を配置し、カード決済や診療費自動支払機の利用を促進す
ることにより会計待ち時間の短縮を図る。
・オンライン資格確認を推進
し、健康保険証や限度額適用認
定証等の確認に要する時間を短縮する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価○ 診察の待ち時間の短縮については、採血で込み合う時間帯の外来看護師の応援や、待ち時間を利用した看護師の問診、検査説明の実施
等に引き続き取り組んだ。
また、引き続き電光掲示板による診察順の番
号表示等を行い、患者のストレス軽減に努めた。
○ 会計での待ち時間短縮のため、会計待ち患者数のモニター管理を実施し、利用者の多い時間にはフロアマネージャーの増員配置によりクレジットカード利用案内及び自動精算機操作の補助などを積極的に行った。
会計待ち時間を調査し、関係課及び委託業者に対して情報を共有した。

○ ＴＱＭ活動の取組として、中央処置室において患者とスタッフの動線の改善に取り組み、採血時の待ち時間の短縮を図った。

□ 診察および会計での待ち時間の短縮に取り組
むとともに、オンライン資格確認に取り組
み、利便性の向上を図ってきたことから自己評価を「Ⅲ」とする。

・自動精算機利用実績（％）
Ｒ４年度 Ｒ５年度
84.2
84.7
利用率

32

Ⅲ

評価
結果

中期計画

待ち時間短縮に向けた取組として、オンラ
イン資格確認等のサービス等の導入を行い、患者のプライバシー確保については、患者の個人情報を適切に管理するとともに、当院が定める「個人情報の保護に関する基本方針（プライバシーポリシー）」に沿って、プラ
イバシー配慮について職員への啓発等による意識改革を図る。
※（再掲）

年度計画
≪評価項目≫≪評価項目№１３≫
ウ 患者のプライバシーの確保
・カルテ開示や情報公開請求等に対しては、患者のプライバ
シーに配慮し、適切に対応する。
・職員の個人情報保護に対する意識の向上を図るため、当院で定める「個人情報保護に関する基本方針（プライバシー・ポリシー）」に則り、全職員を対象に情報セキュリティー研修等を実施し、高度化するサイバー攻
撃による危機感を醸成する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント自己評価○ 職員に対して情報公開及び個人情報保護に関する研修を実施した。
・研修概要a)新規採用者全体研修【日時】令和５年４月４日【対象】新規採用者【内容】患者情報の取扱等
b)個人情報保護研修【日時】令和５年11月１日～30日【対象】全職員【内容】全職員を対象とする人権研
修と同時に開催、個人情報保護制度について研修を実施し、747人が参加した。

○ 接遇委員会においても患者からの相談に対して、可能な限り相談室を活用するよう促すとともに、令和６年度に設置する患者支援センターにおいても相談室の活用を前提として整備をすることとした。

□ 患者からの相談にあたって可能な限り相談室を確保し、プライバシーに配慮するとともに、個人情報保護を適切に実施してきたことから自己評価を「Ⅲ」とする。
・カルテ開示請求件数・開示件数（件）
Ｒ４年度 Ｒ５年度
請求・開示件数
8947※カルテ開示においては個人情報保護法の適用により、従来実施していた即日開
示ができなくなった。

33

Ⅲ

評価
結果

中期計画

また、相談支援については、退院相談、医療費・医療扶助等の相談のほか、引き続き医療・健康に関する情報の提供を行うなど患者相談窓口の充実を図るとともに、接遇研修の実施などにより職員の意識向上に努め、利用者の満足度の向上を図る。

年度計画≪評価項目≫≪評価項目№１４≫エ 相談体制の充実
・入退院支援の充実に向け、病院における取組強化を図るとともに、入退院支援センターの設置に向け、ワーキンググループでの検討を進める。
・手術対象などの患者に対して、多職種で連携して入院前面談を積極的に実施し、入退院相
談、医療・介護及び福祉に関する情報提供等、入院前から退院後まで安心して過ごせるよう支援する。
・ＨＩＶに関する研修や重症患者に対応するメディエーター研
修を受講し、様々な相談に専門的に対応できる相談窓口の充実に取り組む。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

Ⅳ○ 支援が必要な患者、家族に対して適切な時期に早期に介入し、外来・病棟・地域連携課の多職種が連携して入院前から必要な支援を提供した。また、令和６年度
より地域連携課を地域連携部として改変し、患者支援センターとして入院前支援室、入院後支援室、医療福祉相談室が稼
動出来るよう整備を完了した。
○ 特に重篤な患者およびその家族等に対する支援体制として入院時重症患者メディエーターを配置し当該患者の診療を担う医師および看護師等の他職種とともに支援を実施した。
○ がんに係る相談について、専門的な相談員研修に１名派遣し、相談体制の充実および相談対応の質の向上を図った。
また、専門看護師・認定看護師・相談員等により多くの相談に対応するとともに、患者の状態に応じて緩和ケアチーム
が介入し、適切な治療を提供した。
○ 患者に提供する資料の充実等、相談窓口の機能強化に努め、利用しやすい環境整備に注力した。
○ 日本語以外による対応が必要な患者に対して、積極的に通訳やメディフォンの活用に取り組んだ。（Ｒ３ 283件→Ｒ４
314件→Ｒ５ 310件）○ 在宅療養等介入が必要な患者に対して入院前から早期に退院支援を提供し、患者に適した生活ができるよう支援した。
□ 入退院支援加算１の取得に努め、取得数
及び率とも向上したことや、患者支援センターの整備などにより、患者サポートが強化されたことにより、自己評価を「Ⅳ」とする。

（参考）入退院支援加算の取得状況
Ｒ３年度 Ｒ４年度 Ｒ５年度
入退院支援加算１取得数 1,325
2,079
3,670
入退院支援加算１取得率 15.2%
23.0%
39.8%
34

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等
自己評価≪評価項目№１５≫
また、相談支援については、退院相談、医療費・医療扶助等の相談のほか、引き続き医療・健康に関する情報の提供を行うなど患者相談窓口の充実を図るとともに、接遇研修の実施などにより職員の意識向上に努め、利用者の満足度の向上を図る。

オ

接遇意識の向上・院内各部署の職員により構成された接遇委員会を毎月開催
し、接遇の改善に向けて取り組む。
・職員の接遇意識向上のため、外部講師による研修等を実施す
る。

※（再掲）

Ⅳ
○ 全職員の接遇意識の向上を図るため、接遇研修「クレームを未然に防ぐための医療接遇」を令和６年２月１日～２月29日にオンラインにて開催し、全体の87％となる663人の参加があった。
○ 小児科患者家族からの要望を受け、接遇委員会で検討を実施した上で、小児科付
添者に対する食事提供を開始した。
○ 来院者の安全や快適性について検討し、エレベーター、トイレ等の改修を実施した。

カ

防犯に関する安全確保
・患者や家族及び職員の安全確保のため、院内巡視及び不審者への対応、職員駐車場における不審車両の確認等を強化する。

評価コメント○ 面会時の面会用名札着用の義務づけを継続するとともに、外部事業者は入館許可
証によりチェックすることで、防犯管理体制の強化を継続して実施した。
○ 警備員の巡回や、監視カメラによる不審者等の防犯監視及び入院患者の無断外出の防止に取り組み、患者等の安全確保に努めた。

□ 研修会の参加者数が８割を超えていることや接遇の取組により患者満足度の向上が見られることから、自己評価を「Ⅳ」
とする。

35

評価
結果

≪大項目≫

第１

第２－２

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

非常時における医療救護等

大規模災害の発生等の非常時には、県全体の医療提供体制を確保するため、県民に対するセーフティネットの役割を的確に果たすとともに、県外における大規模災害発生時にも医療救護等の協力を行うこと。

中期 （１）大規模災害発生時の対応
目
南海トラフ地震など大規模災害発生時には、三重県地域防災計画等に基づき、医療救護活動の拠点としての機能を担うとともに、災害派遣医療支援チーム（ＤＭＡＴ）の県内外への標派遣など、医療救護活動に取り組むこと。

また、基幹災害拠点病院として、ＤＭＡＴなどの要員の育成や災害医療訓練を行うなど、大規模災害発生時に備えた機能の充実を図ること。

≪評価項目№１６≫２

大規模災害発生時の対応
中期計画

非常時における医療救護等
大規模災害発生等の非常時には、県内の医療提供体制を確保するため、災害医療の中核的な病院として活動する。
また、県外での大規模災害発生時においては災害派遣医療チーム（ＤＭＡＴ）を派遣し災害医療に取り組む。

（１）大規模災害発生時の対応
南海トラフ地震など大規模災害発生時には、県、国の要請に応じて、災害拠点病院として被災患者の受入れや広域搬送拠点臨時医療施設（ＳＣＵ）業務を行うとともに、ＤＭＡＴ参集拠点病院となり、県内外へのＤＭＡ
Ｔの派遣、被災者広域搬送など救護活動を行う。

また、基幹災害拠点病院として、近隣病院
や地域の医師会等の関係機関と連携した災害医療訓練等を実施するとともに、他の災害拠点病院等と連携・協力して取り組む体制整備を図る。
さらに、大規模災害の発生に備え、非常用
電源設備などの充実を図る。

年度計画≪評価項目≫

２

非常時における医療救護等≪評価項目№１６≫（１）大規模災害発生時の対応
・南海トラフ地震など大規模災害発生に備え、ＤＭＡＴ隊員の養成及び確保に努めるとともに、災害発生時には被災患者の広域搬送など救護活動を行うため、県内外の被災地等にＤＭＡＴを派遣する。
・基幹災害拠点病院として、近隣病院や地域の医師会等関係機関と連携し、災害医療訓練等を実施するとともに、他の災害拠点病院等と連携・協力して災害医療に取り組む体制を整備する。
・災害発生時に物資の供給等相互に連携・協力するため、県外の基幹災
害拠点病院等と協定を締結し、診療材料や医薬品、備蓄食料品の供給等について、協力体制を構築する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価○ 令和５年度はＤＭＡＴ研修の参加枠が認められなかったため新たな隊員の養成はできなかった。また、職員の退職などもあり災害派遣医療チーム（ＤＭＡＴ）隊
員数は、19名となったが、３チーム体制は維持している。

○ 初動体制の確認を目的に県内での大規模地震発生を想定した防災訓練を実施した。また、職員安否確認システムを利用した情報伝達訓練も実施した。
ＤＭＡＴとして三重県広域搬送拠点臨時
医療施設設営・運営訓練、三重県ＤＭＡ
Ｔ訓練に参加した。

Ⅳ○ 三重県医療保健部からの要請に応じ、能登半島地震に際して、１月から２月にかけてＤＭＡＴを、５隊のべ23人を被災地に派遣し、災害医療を提供した。

□ ＤＭＡＴ隊員数について目標に及ばなかった理由は有資格者の退職や国主催の研修枠が少なく、採択されなかったことによるところであり、当院として可能な取組は実施している。
また、能登半島地震に際しＤＭＡＴチー
ム派遣し救護活動を実施していることか
ら「Ⅳ」とする。

指標

ＤＭＡＴ（災害派遣医療ﾁｰﾑ）隊員数(人）

目標値（令和８年度）

23

指

標

ＤＭＡＴ（災害派遣医療ﾁｰﾑ）隊員数(人）

Ｒ５年度目標23

指標

ＤＭＡＴ（災害派遣医療ﾁｰﾑ）隊員数(人）

36

Ｒ４年度

Ｒ５年度

20

19

評価
結果

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－２－（２）公衆衛生上の重大な危機が発生した場合の対応
新たな感染症が発生した場合には、新型コロナウイルス感染症流行時の経験もふまえ、知事の要請に応じて、関係機関と連携・協力しながら、医療提供体制の確保を図ること。

≪評価項目№１７≫

公衆衛生上の重大な危機が発生した場合の対応
中期計画
年度計画
≪評価項目≫（２）公衆衛生上の重大な危機が発生した
場合の対応
新たな感染症が発生した場合には、新型コロナウイルス感染症流行時の経験を生かし、知事の要請に応じて、県および市町ならびに地域医師会と連携し、医療提供体制を確保する。

≪評価項目№１７≫（２）公衆衛生上の重大な危機が発生した
場合の対応
・新型インフルエンザ等の新たな感染症の発生時には、指定地方公共機関として患者を受け入れる。
・県及び四日市市並びに地域医師会、医療機関等と連携しながら、行政検査やワクチ
ン接種、療養患者の受診調整に協力する。
・引き続き、新型コロナウイルス感染症を含む新型インフルエンザ等の対策に係る情報の収集に努めるほか、「新型インフルエ
ンザ等発生時における診療継続計画（ＢＣＰ）」を継続的に見直す。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価○ 県の中核的な病院として、県の医療体制整
備・調整ＰＴ医療調整班や保健所などと連携するとともに、診療部、看護部を中心とした
全職員の協力により、５類移行後も、一般病棟、救命センターにおいて、新型コロナウイ
ルス感染症の患者受け入れを行った。
○ 新興感染症発生時に、県及び四日市市、医師会等と協力し、行政検査や特定接種、住民接種に協力していくため、「特定接種登録申請」を行った。
○ 新型インフルエンザ等対策委員会を年度内に２回開催し、５類移行後の安全な患者の受入れ体制や感染対策について検討するとともに、マニュアルの改定を行った。
○ 県の新型コロナウイルス関連会議などに参加
し、医師会や関係機関との情報共有に努め、当院の体制整備を進めた。
○ 入院後に発覚した結核3症例（８月、11月、２月）に関連し、当該病棟の職員、同室患者への結核接触者健診を実施することで、感染者の早期発見、公衆衛生上の感染拡大防止につなげた。
○ 「新型インフルエンザ等発生時における診療継続計画（ＢＣＰ）」の見直しに向けた取組を行った。
□ 新型コロナウイルス感染症対応について、５類移行後も、積極的に患者を受け入れ、入院後発生事例について、感染拡大防止に努めた。さらに、複数回発生した結核症例に対し、保健所と連携をとり接触者健診を実施した。概ね計画通り実施しており、自己評価を「Ⅳ」とする。

37

Ⅳ

評価
結果

≪大項目≫

中
期
目
標

第１

第２－３ 医療に関する地域への貢献
地域医療を支える他の医療機関と密接に連携し、支援することにより、地域の医療機関からも信頼される病院となること。
（１）地域の医療機関等との連携強化
県民に適切な医療を提供できる体制の構築に資するため、病院・病床機能の分化・連携を念頭に、地域連携クリニカルパスの活用、高度医療機器や病床の共同利用を行うなど、地域の医療機関との連携・協力体制を一層強化すること。
また、退院患者の在宅医療への移行にあたっては、患者が安心して生活できるよう、地域の医療機関との診療の連続性への配慮だけでなく、地域の介護・福祉サービスとの連携による支援にも配慮し、医療・介護・福祉が切れ目なく提供されるよう努めること。

≪評価項目№１８≫３

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

地域の医療機関等との連携強化
中期計画

医療に関する地域への貢献
地域の医療機関等との連携を強化するとともに、医師の派遣等の支援を行い、地域の医療水準の向上および医療体制の整備に貢献する。
また、四日市公害患者に対する治療は、引き続き的確に対応する。

（１）地域の医療機関との連携強化
地域医療支援病院として、他の医療機関との連携および病床機能の分化をふまえ、紹介
患者の積極的な受入れおよび逆紹介による入退院支援・調整を行うとともに、地域連携ク
リニカルパスの活用、高度医療機器の共同利用やセミオープンベッドの運用等に取り組む。
また、入退院患者に必要とするサービスが提供されるよう、地域の医療・介護・福祉
サービス事業者と連携して、患者・家族の支
援を行う。

３

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

医療に関する地域への貢献
Ⅳ≪評価項目№１８≫（１）地域の医療機関等との連携強化
・地域医療支援病院として、地域の医療機関との連携強化と機能分化を一層推進するため、四日市医師会との病診連携運営委員会及び地域医療支援病院運営委員会を定期的に開催する。
・地域の医療機関等との連携を密にし、紹介患者の受入れと急性期治療終了後の逆紹介を行うとともに、高度医療機器の共同利用やセミオープ
ンベッドの運用に取り組む。

○ 北勢地域の中核的な病院として、「病診連携運営委員会」を対面およびリモート会議
で４回開催し、地域の医療機関・四日市医師会との連携を図った。
○ 医療機関向けの広報誌「かけはし通信」を月１回発行し、地域の関係機関に当院の病診連携に関する情報等を発信した。
○ 紹介患者の診療について、診療情報提供書の返書の作成状況を地域連携課で確認し、早期で漏れのない返信に努めた。

○ 病院の機能に従って、適切な時期に適切な機能の医療機関への逆紹介を推進した。
○ 放射線治療棟の完成に伴い、２月４日に開催した完成披露式及び見学会に地域の医療機関関係者やメディア（テレビ、新聞、
ネットニュース等）を招待し、地域の医療関係者や住民に対して新たな設備の広報に
努めた。

38

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫
・定期的な広報紙の発行や講演会を開催し、地域の医療水準の向上や当院の機能の周知に取り組む。
・地元医師会が設置する心不全連携推進委員会に参画し、心不全に関する地域連携クリニカルパスの作成・運用に取り組む。
・患者や家族への支援を強化するため、四日市市内の関係者が協力して作成した『つむぐ退院時カンファレ
ンスマニュアル』に準じて、退院時
カンファレンスを実施する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価○ 地域連携課の看護師、外来看護師とが連携し、入院前スクリーニングを行い、介入が必要な予定入院患者に対して早期の入院前支援を実施した。
○ 地域連携課の看護師、社会福祉士が外部の往診医、訪問看護師、ケアマネージャー等と連携し、介入が必要な入院患者に対して早期に介入し、カンファレンスを実施する
ことで、適切な時期の転院支援や在宅退院支援を実施した。
○ 地域の医療従事者向けに、学術講演会をリモート講演会で10回、地域支援講習会を１回、地域創傷症例検討会をリモート会議で６回、摂食嚥下障害看護研修を４回、地域の一般住民向けに生活習慣病・糖尿病教室を３回開催した。
○ 地域から依頼のあった出前教室をオンライン等で開催し、医師、看護師、臨床心理士
等が計34回講師を務めた。
○ 地域の医療、介護従事者向けに専門看護師、認定看護師による出前研修を実施した。
○ 地域連携クリニカルパスの活用により、当地域における医療機能の分化と病診・病病連携の強化を図った。
・地域連携クリニカルパス利用数
脳卒中(件)
大腿骨頚部骨折(件）

39

Ｒ４年度

Ｒ５年度

111
79

106
83

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等○ 地域の医療機関や企業の診療所等との連携の強化をはかるため、地域の医療機関をのべ220件訪問した。

□ 新型コロナウイルス感染症の影響がある中においても、紹介患者数の増加、地域の医療機関向け学術講演会の開催など、地域の機関との連携強化が引き続き図られていることから、自己評価を「Ⅳ」とする。

目標値（令和８年度）
指 標
紹介患者数（人）10,000
紹介率（％）
75.0
逆紹介率（％）
86.0
病診連携検査数（件）2,300

評価コメント
自己評価

指 標
紹介患者数（人）紹介率（％）
逆紹介率（％）

Ｒ５年度目標
9,200
72.0
86.0
病診連携検査数（件）
2,080

指 標
紹介患者数（人）紹介率（％）
逆紹介率（％）
病診連携検査数（件）40

Ｒ４年度 Ｒ５年度
9,707
9,198
69.3
76.2
84.1
100.0
2,177
2,171

評価
結果

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－３－（２）医療機関への医師派遣
医師の確保・定着を図りつつ、医師不足の深刻な公的病院等に対して医師を派遣するなど、地域の医療提供体制の確保に貢献すること。

≪評価項目№１９≫

医療機関への医師派遣
中期計画（２）医療機関への医師派遣
他の医療機関への麻酔科医等の派遣など、地域の医療提供体制の確保に貢献するとともに、臨床研修医の育成に努め、医師の確保を図る。
また、三重県へき地医療支援機構等の要請に応じて代診医等の派遣に協力する。

年度計画≪評価項目≫≪評価項目№１９≫（２）医療機関への医師派遣
・地域の医療提供体制の確保のため、他の医療機関への医師の派遣を行うとともに、臨床研修医の育成に努める。
・へき地医療拠点病院としてへき地
診療所等への代診医派遣要請に対応し、へき地における医療の確保に貢献する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

Ⅳ○ 初期臨床研修医を確保するため、医学生のニーズ・動向を的確に把握するとともに、当院の充実した研修体制や院内各部署の積極的な取組のＰＲを行った結果、
令和６年４月の初期臨床研修医を、定員である10人採用することができた。
・臨床研修医の内訳（人）（４月１日時点）
Ｒ４年度 Ｒ５年度 Ｒ６年度
初期臨床研修医20
19
19
後期臨床研修医等
17
14
16
計
37
33
35
○ 令和６年３月31日で初期研修を修了した
臨床研修医10人の３年目勤務先は、全員が県内勤務（当院:６名、紀南病院（自治医科大):２名、三重大学病院:２名）となり、地域の医療提供体制の確保に貢献できた。
○ 三重県へき地医療支援機構から診療所への代診医派遣要請に基づき、桃取診療所、菅島診療所（鳥羽市）に医師の派遣を行った。
□ 医学生のニーズ・動向を的確に把握し10人の初期臨床研修医を確保する事ができたこと、および３年目の研修医全員が県内での勤務となり、地域の医療提供体制に貢献できたことから、自己評価を「Ⅳ」とする。

41

評価結果≪大項目≫

中
期
目
標

第１

第２－４ 医療従事者の確保・定着及び資質の向上
医師等の医療従事者について、優れたスタッフの確保・定着を図るため、教育及び研修の充実等に取り組み、医療従事者にとって魅力ある病院となるよう努めること。
また、院内のみならず県内の医療水準の向上が図られるよう、医療従事者の資質向上のための取組を行うこと。
（１）医療人材の確保・定着
資質の高い人材の確保・定着を図るため、関係機関との連携や研修等の充実に努めるとともに、優秀な研修・実習指導者の育成等に取り組むこと。
特に臨床研修医については、積極的に受け入れるとともに、関係機関と連携し、専門医制度に基づいた研修を行うこと。
また、働き方改革に対応し、意欲・能力を十分に発揮できる働きやすい環境づくりを行い、法人職員や医療職をめざす者にとって魅力ある病院となるよう努めること。

≪評価項目№２０≫４

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

医師の確保・育成
中期計画

医療従事者の確保・定着及び資質の向上
医療従事者として成長できる魅力的な病院となるよう関係機関と連携して教育および研修の充実を図るとともに、県内の医療水準の向上に向けた医療人材の育成に取り組む。

（１）医療人材の確保・定着
院内における指導・研修環境をより一層充実させるため、効果的な研修プログラムを策定・実施するなど、研修機関としての機能の充実に取り組み、県内の医療人材の育成・定着を図る。
医師については、三重大学等と連携し、診療能力の向上および診療技術の習得に対して
きめ細かな支援体制を整え、研修プログラムの内容の充実を図り、臨床研修医等を積極的に受け入れ、育成する。
また、後期臨床研修施設としての魅力を向上させるため、専門医制度に基づいた研修環
境を整備し、優れた指導医のもとで豊富な症例を経験できる体制を整える。

年度計画≪評価項目≫
４

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

医療従事者の確保・定着及び資質の向上≪評価項目№２０≫（１）医療人材の確保・定着
ア 医師の確保・育成
・研修医のニーズや医療環境の変化をふまえてプログラム内容の充実に取り組むとともに、質の高い指導及び研修体制を維持し、臨床研修医等を積極的に受け入れ、育成を図る。
・専門医制度の運用状況を見据えつつ、三重大学医学部附属病院の後期臨床研修の連携施設として体制を整備し、魅力向上に努める。
・三重大学の連携大学院として病態制御医学講座病態解析内科学分野を担当し、大学院生の受入れ及び医学博士号の取得をめざした研究体制の整備を図る。

Ⅳ○ 臨床研修医の受入れ環境の整備や研修内
容の充実を図るとともに、多くの医学生を実習に受け入れた。
病院説明会等に参加し、医学生に向けて当院の指導体制を周知した。
このような取組の結果、令和5年度は、臨床研修医をのべ33人（初期19人・後期14人）受け入れた。
また、令和６年４月１日付けで臨床研修医を35人（初期19人、後期16人）を確保
した。

42

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

○ 三重大学の連携大学院として、病態制御
医学講座病態解析内科学分野を担当し、平成23年度から継続して大学院生の受入を行っている。
令和５年度も２人の大学院生を受入れ、活発な研究活動を行った。
○ 文献検索システムＭｅｄｉｃａｌ
Ｏｎｌｉｎｅを利用し、国内の学会や雑誌に掲載された医学関連分野の文献をオンラインで閲覧・ダウンロードできるよ
うに利便性を図っている。
○ 各種学会や研修会、講演会等への参加を支援し、最先端の医療技術・知識の取得を促した。
□ 病院説明会等で当院の指導体制を周知したことなどにより、受入予定通り新たに10人の初期臨床研修医を確保できた。後
期臨床研修医について、大学人事の影響もあり、目標値を下回ったものの、当院で初期研修を終えた医師全員が県内勤務となったことから地域医療への貢献を考慮し、自己評価を「Ⅳ」とする。
指標

初期及び後期研修医数（人）

目標値（令和８年度）

39

指 標
Ｒ５年度目標初期及び後期研修医数（人）
39

43

指

標

Ｒ４年度 Ｒ５年度
初期及び後期研修医数（人）3733

R6.4.135

≪大項目≫

第１≪評価項目№２１≫

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

看護師の確保・育成
中期計画

看護師については、看護キャリアラダーの効果的運用や、専門性の高い看護職員を中心としたチーム活動を推進することによりキャリアアップをめざし、人材育成につなげる。
また、看護師養成校・大学等との連携を深めることにより志望者の増加を図り、優秀な人材を計画的に確保することに努める。
職員の定着を図るため、働き方改革を実現
する育児休業制度や介護休暇等各種制度利用の推進に取り組み、家庭と仕事の両立ができ、働き続けられる職場作りに取り組む。

年度計画≪評価項目≫≪評価項目№２１≫
イ 看護師の確保・育成
・看護師の確保のため、看護学生対象の交流会やインターンシップを、
新型コロナウイルス感染症の状況に応じて、現地またはオンライン等で開催する。
・看護師の確保及び育成のため、臨地実習の受入れを積極的に行い、実習指導検討委員会及び看護部により学生をサポートしていく。
・職員の定着を図るため、育児休暇
等長期休暇中の職員には定期的なニュースレターの配信など、スムー
ズな復帰ができるように努める。
・職員が働き続けることができるよ
う、各職員の状況に応じて福利厚生制度を案内し、利用促進を図る。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価【実習の受入れ】○ 県内看護大学や看護師養成校及び学生からのニーズに応え、実習生の受入に努め、令和5年度の受入人数は令和4年度を上回るの
べ3,726人となった。
実習指導者養成研修を３人が修了し、新たな指導者として実習生に対して指導することとなったが、安全で水準の高い実習とするため、指導経験の豊富な看護師による指導サポートも実施した【看護師の確保】○ オンラインで就職説明会を開催するとともに、資料請求システムを活用して、県内看
護大学・看護師養成校への資料送付及び学校訪問を実施した。
・就職説明会への参加人数 64人○ インターンシップを８月～12月に計５回開
催し、看護の仕事や病院現場の紹介、先輩との交流を行った。
・インターンシップの参加人数 51人○ 今年度より、学校側からの要望を受け、大学２年生および専門学校２年生、衛生看護専攻科１年生を対象とした病院見学を開催
し、急性期医療を担う病院の看護師の仕事を紹介した。
・病院見学の参加人数

15人○ 当院ホームページの看護部サイトを積極的に更新し、最新の情報発信に努めた。
○ 地域および各種学校等からの講師派遣要請には、様々な分野の認定看護師等を派遣するなど、積極的に対応した。
○ これらの取組や採用活動の結果、看護師採用試験に59人の受験応募があり、37人の採用に至った。
【看護師の育成・定着】○ 新人看護師を育成するため、卒後臨床研修
システムの運用を継続した。配属部署および看護部新人担当副師長が連携し、新人看護師の状況把握に努めるとともに、技術サ
ポートを行った。
44

Ⅳ

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等
自己評価○ 看護師の定着を図るため、毎年６月頃に新人看護師に面談を行うなど定着に努めたが、新人看護師１人が退職となった。
全看護職員の状況把握に努め、疲弊が見られた場合はメンタル面に配慮するなど、看護部全体でサポートし職場環境を調整した。
（例）
・健康管理員による面談の実施
・サンキューカードの取組（令和４年度は741件・5年度814件）
・文化祭及び運動会の開催
・新人看護師を応援するメッセージカード
をご家族に送った○ 育児休暇等長期休暇取得者の円滑な復帰をサポートするため、次の取組を行った。
＜育児休暇取得中職員の場合＞・定期的なニュースレター郵送
・ｅラーニング（ナーシングスキル）活用の案内
・復帰前面談の実施【看護師の資質向上】○ 看護管理者研修、医療安全管理者研修、実地指導者講習会、ストーマリハビリテー
ション講習会等に派遣し、知識・技術の向上に取り組んだ。
○ 指導的役割を担う看護師の育成を目的として、令和４年度に三重県立看護大学に１年間派遣した看護師から、看護部内で伝達講習を行った。
□ 取組の工夫により多数の採用試験応募者があり、さらに全国水準を上回る高水準の定着率を維持していることから、自己評価を「Ⅳ」とする。

指 標
看護師定着率（％）

目標値（令和８年度）

92.0

評価コメント指 標
Ｒ５年度目標看護師定着率（％）
92.0

指 標
Ｒ４年度
看護師定着率（％）
91.6

45

Ｒ５年度
93.0

評価
結果

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置≪評価項目№２２≫ 医療技術職員の専門性の向上
中期計画

年度計画
≪評価項目≫≪評価項目№２２≫
ウ 医療技術職員の専門性の向上

医療技術職員については、職員一人ひとりの能力や経験等をふまえ、学会等が実施する研修等を活用し、専門的な知識および技術の向上を図ることにより確保・定着に努める。

・医療技術職員の専門性の向上を図るため、学会等が実施する研修等への参加を支援し、当院の機能に応じた専門的知識・技術の修得を促す。
また、県内の教育機関から積極的に実習生を受け入れ、職員の確保に努める。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価○ 医療技術職員（コメディカル）の専門性向上のため、外部研修等への参加支援を行い、職員の知識・技術の向上を図った。
・主な参加研修 等【臨床検査技師】
・第71回日本輸血・細胞治療学会学術総会
・第38回日本臨床栄養代謝学会学術集会
・第31回日本乳癌学会学術総会
・第24回日本検査血液学会学術集会
・第31回日本心血管インターベンション治療学会学術集会
・第53回日本臨床神経生理学会学術大会
・第35回日本臨床微生物学会総会・学術集会 他【診療放射線技師】
・第39回日本診療放射線技師学術大会
・第64回東海四県診療放射線技師学術大会
・第48回日本超音波検査学会学術集会
・第26回CTサミット
・第51回日本放射線技術学会秋季学術大会
・第39回日本脳神経血管内治療学会学術集会
・第64回東海四県診療放射線技師学術大会
他【薬剤師】
・第33回日本医療薬学会年会
・第93回日本感染症学会西日本地方会学術集会
・第25回日本褥瘡学会学術集会
・第39回日本臨床栄養代謝学会学術集会
他【リハビリテーション室】
・第29回日本摂食嚥下リハビリテーション学会学術大会・日本呼吸・循環器合同理学療法学会 学術大会
他
【栄養管理室】
・第38回日本臨床栄養代謝学会学術集会
・第27回日本病態栄養学会年次学術集会

他【臨床工学技士】
・第68回日本透析医学会学術集会・総会
・第33回日本臨床工学会
・日本心血管インターベンション治療学会（CVIT）第49回東海北陸地方会
他□ 積極的に学会・研修会に参加し、知識・技術の向上が図れていることから、自己評価を「Ⅳ」とする。
・コメディカル専門研修参加延べ人数（人）

Ｒ４年度
174
臨床検査技師216
診療放射線技師
15
薬剤師
44
その他
計
446
※学会更新を含む
46

Ｒ５年度
269
148
20
40
477

Ⅳ

評価
結果

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－４－（２）資格の取得への支援
病院機能に応じて必要となる専門医、認定看護師などの資格取得に向けた支援を行うこと。

≪評価項目№２３≫

資格の取得への支援
中期計画（２）資格の取得への支援
専門医・認定医、認定看護師等、病院機能の向上に必要な資格取得を支援するため、院内の指導・研修体制のより一層の充実を図る
とともに、資格を取得しやすい職場環境を創出する。
特に、病院機能や看護の質の向上のため、タスクシフトに繋がる特定行為研修受講を支
援する。

年度計画
≪評価項目≫≪評価項目№２３≫（２）資格の取得への支援
・専門医及び認定医、認定看護師等、各職種における病院機能の向上に必要な資格を取得するため、研修等への参加を促すとともに、資格取得支援制度などにより支援を行う。
・看護の質の向上及び医師業務負担軽減のため、看護師の特定行為研修について、院内で必要な分野を検討のうえ、公募を経て派遣する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

Ⅲ○ 院内の臨床研修実施要綱等に基づき、専門医・認定医等の資格取得・更新を積極的に支援した。
・ 医師・看護師・コメディカルの資格取得状
況【診療部】
・新専門医制度に基づく、各科基本領域の専門医、サブスペシャリティ領域の専門医の取得および更新。

【看護部】
専門・認定看護師会がサポートを実施し、全員が更新審査に合格した。
・急性・重症患者看護専門看護師（１人）・皮膚排泄ケア認定看護師（２人）
・認知症看護認定看護師（１人）
特定行為研修に令和５年度より派遣していた看護師（２人）が次の区分の研修を修了した。
・栄養および水分管理に係る薬剤投与関連・クリティカルケア分野（６区分15行為）【参考】
・専門看護師数（Ｒ６．３．31時点）
分野
急性・重症患者看護
がん看護
合計

47

Ｒ４ Ｒ５
人数 人数

1
1
2

1
1
2

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価・認定看護師数（Ｒ６．３．31時点）
分野
救急看護
皮膚・排泄ケア
集中ケア
がん性疼痛看護感染管理
摂食・嚥下障害看護
小児救急看護
新生児集中ケア
がん化学療法看護
手術看護
緩和ケア
脳卒中リハ看護
認知症看護
合計

Ｒ４ Ｒ５
人数 人数

3
3
2
1
2
1
1
1
2
1
1
1
2
21

2
3
2
1
2
1
1
1
2
1
1
1
2
20

【薬剤部】
・日本循環器学会 心不全療養指導士
・日本リウマチ財団 リウマチ登録薬剤師
・日本病院薬剤師会 感染制御認定薬剤師
・日本病院薬剤師会 災害登録派遣薬剤師
・日本糖尿病療養指導士
・日病薬病院薬学認定薬剤師
・アレルギー疾患療法指導士
他、12種資格、のべ26名が資格保有※令和５年度は術後疼痛管理研修に２名が参加【中央検査部】
・日本臨床神経生理学会専門技術師 脳波分野（ＥＥＧ）、筋電図・神経伝導分野（ＥＭＧ)、術中脳脊髄モニタリング分野（ＩＯＭ)
・感染制御認定臨床微生物検査技師（ＩＣＭＴ)
・遺伝子分析化学認定士（初級）・認定輸血検査技師
・日本心血管インターベンション治療学会
心血管インターベンション技師
・国際細胞検査士
・認定病理技師
他、23種の資格、のべ42名が資格保有※令和５年度は新たに認定病理技師、
化学物質管理者資格を取得
48

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等【中央放射線部】
・医学物理士・超音波検査士（消化器・表在・泌尿器・血管・循環器）・脳神経超音波検査士
・血管撮影・インターベンション専門診療
放射線技師
・検診マンモグラフィ撮影認定診療放射線技師
・放射線治療専門放射線技師
・救急撮影認定技師
他、24種資格、のべ58名が資格保有【リハビリ室】
14種資格、のべ19名が資格保有※令和５年度新たに心不全療法指導士、集中治療理学療法士を取得【栄養管理室】
４種資格、のべ８名が資格保有【臨床工学技士】
13種資格、のべ21名が資格保有

指標

特定行為研修修了者数（人）

目標値（令和８年度）※5※計画期間中の特定行為研修修了者数の累計

指標

特定行為研修修了者数（人）

Ｒ５年度目標1

評価コメント自己評価□ 特定行為研修修了者について目標人数を上回ったことや医師・看護師およびコメディカ
ルの資格取得が進んでいることから自己評価
を「Ⅲ」とする。
指 標
Ｒ４年度 Ｒ５年度
特定行為研修修了者数（人）
1
2

49

評価
結果

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－４－（３）医療従事者の育成への貢献
医学生、看護学生の実習を積極的に受け入れるなど、県内の医療従事者の育成に貢献すること。
また、県内の教育機関や医療機関等の求めに応じて講師を派遣するなど、医療従事者の育成・教育に係る要請に積極的に協力すること。

≪評価項目№２４≫

医療従事者の育成への貢献
中期計画（３）医療従事者の育成への貢献
県内医療従事者の育成を図るため、医学生、看護学生等の実習の受入体制を整備するとともに、臨地実習指導者等の養成に努め、積極的に実習生を受け入れる。

また、県内の教育機関や医療機関・福祉施設等から、医療従事者の育成・教育を目的とした研修会等への講師派遣の要請には、積極的に対応する。
特に看護師においては、専門性の高い専
門・認定看護師等を積極的に派遣し、県内医療従事者の育成に取り組む。

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№２４≫（３）医療従事者の育成への貢献
・県内の医療従事者を育成するため、医学生、看護学生等の実習の受入体制を整備するとともに、指導者の養成を図り、積極的に実習生を受け入れる。
・看護学生が行う臨地実習の質の向上のため、三重県看護協会の臨地実
習指導者講習会の受講を推進するなど指導者のレベルアップを図る。
・次世代の看護職員の育成のため、中学校、高校におけるキャリア研修への講師派遣、職場体験などを継続する。
・県内看護職員育成のため、看護系
大学、専門学校、三重県看護協会や地域の医療福祉施設等へ認定看護師等の講師派遣を行う。

Ⅳ○ 医学生、看護学生等の実習について積極的に受け入れ、県内医療従事者の育成を図った。
Ｒ４年度 Ｒ５年度
医学実習生（人）182
203
看護実習生（人）
3,697
3,726
○ 実習受入体制の充実を図るため、指導者の養成に努めた結果、令和５年度は、医師２人および看護師３人を指導者として養成した。
○ 研修会等への講師派遣要請に対し、積極的に対応した。
・三重県立看護大学
・四日市看護医療大学
・四日市医師会看護専門学校
・桑名高校衛生看護科
・三重県看護協会
・近隣の病院や介護施設 等○ 次世代を担う看護師育成のため、地域の中学校３校からの要請により、８人の職場体験の受入れを行った。
□ 指導医養成および看護実習指導者養成のいずれも目標を達成することができたことや、看護実習生の受入を積極的に行ってきたこと等から、自己評価を「Ⅳ」と
する。

指

標

臨床研修指導医養成講習参加者数（人）

目標値（令和８年度）

2※10※計画期間中の看護実習指導者養成数（研修修了者）の累計

看護実習指導者養成数（人）指標

Ｒ５年度目標

指

標

Ｒ４年度

Ｒ５年度

臨床研修指導医養成講
習参加者数（人）2

臨床研修指導医養成講習参加者数（人）

42

看護実習指導者養成数（人）2

看護実習指導者養成数（人）

3

3

50

評価
結果

≪大項目≫
中期
目
標

第１第２－５ 医療に関する調査及び研究提供する医療の質の向上や県内の医療水準の向上、新たな医療技術への貢献のため、調査及び研究に取り組むこと。

≪評価項目№２５≫５

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

医療に関する調査及び研究
中期計画

医療に関する調査及び研究
各部門において、臨床研究に積極的に取り組むとともに、研究の成果については、各種学会等での発表や専門誌への論文掲載を進める。
また、新たな医療技術への貢献のため、積極的に治験を受託する。

年度計画≪評価項目≫

５≪評価項目№２５≫
医療に関する調査及び研究・各部門において、臨床事例等に基づく調査研究に積極的に取り組むとともに、調査研究の成果について
は、各種学会等での発表や専門誌への論文掲載を推進する。
・院内の倫理審査体制の整備、充実を図り、適正に対応する。
・研究センターにおいて、外部資金を適切に活用し、院内の臨床研究の適切な推進とサポートを行う。
・治験を適正に実施するとともに、新規受託に取り組む。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

Ⅳ○ 各種学会等での研究論文の発表実績や、各診療科の診療実績等をまとめた「総合医療セン
ター年報」をホームページで公表した。

○ 月２回倫理審査会を行い、31件の倫理審査申請に対して、迅速に対応した。
また、研究実施にあたり、通知・公開が必要なものについては、ホームページに掲載する
等適切に対応した。
○ 外部資金の導入について積極的に取り組み、２社から奨学寄附金を受入れ、研究センター
での研究に活用した。
○ 企業との共同研究は３件（新規１件および前年度からの継続２件）実施した。
○ 治験は継続試験５件に加えて、新たに２件受託した。新規治験獲得に向けて、フィジビリ
ティ※調査や施設選定調査に対応した。
※フィジビリティ：実現可能性

51

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント自己評価【学会・学術発表等の代表例】
・第33回 日本医療薬学会年会「ＣＯＶＩＤ－19陽性妊婦の入院時の対策と薬物療法における新規薬剤適正使用のための薬剤管理」
・第35回 日本臨床微生物学会総会・学術集会「血液培養における陽転化時間の検討」
・第71回日本心臓病学会学術集会「生前に診断し得た乳癌の遠隔期再発に伴う肺腫瘍血栓性微小血管症（ＰＴＴＭ）の１
例」
・第72回日本アレルギー学会学術大会「原因が特定できなかったスティーヴンス・ジョンソン症候群／中毒性表皮壊死症の１例」
・第142回日本結核・非結核性抗酸菌症学会
東海支部学会/第124回日本呼吸器学会東海地方会/第27回日本サルコイドーシス／肉芽腫性疾患学会中部支部会 同時開催
「侵入門戸不明のStaphylococcus aureus(ＭＳＳＡ)菌血症により前縦隔膿瘍を生じた１
例」
その他、英語論文を含む専門雑誌投稿等
計77本□ 積極的に外部資金の導入を図り、２件の奨学寄附金を受入れ研究に活用したこと、新規に治験を２件受託したこと、英語論文含めて、医療に関する研究に有用な情報を公表したことにより、自己評価を「Ⅳ」とする。

52

評価
結果

≪大項目≫
中期
目
標

第２

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

第３ 業務運営の改善及び効率化に関する事項
医療サービスの一層の向上と経営基盤の強化を図るため、業務運営の改善及び効率化を推進すること。
１ 適切な運営体制
医療環境の変化に柔軟かつ迅速に対応できるよう、必要に応じて運営体制の見直しを図ること。

≪評価項目№２６≫

適切な運営体制の構築
中期計画

第３ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

医療環境の変化に対応した自律的かつ柔軟な運営体制を維持するとともに、病院・病床機能に応じた弾力的かつ効率的な業務の運営を行う。
１

適切な運営体制
理事長のリーダーシップのもと、バラン
ス・スコア・カード（ＢＳＣ）を用いて、全職員がビジョンとミッションを共有するとともに、ＰＤＣＡサイクルによる効果的かつ効率的な組織マネジメントを行うことにより、各部門が専門性を発揮しながら、チーム医療による医療サービスを提供できるよう運営体制の改善を図る。

１≪評価項目№２６≫
適切な運営体制の構築
・適切な運営体制を構築するため、バランス・スコア・カード（ＢＳＣ）を活用し、目標達成に向けたプ
ロセスを院長と各部門長等が共有するとともに、改善活動に取り組み、
効果的かつ効率的な組織マネジメントを行う。
・各部門の代表で構成する各種委員会等により、病院の運営面や経営上の課題について対策を検討、実施する。

○ 各部門および各診療科における業務運営のマネジメントについては、バランス・
スコア・カード（ＢＳＣ）を活用した。
院長ＢＳＣを基本に、各部門および各診療科において目標の設定および進捗管理を行い、各々のＢＳＣを活用して院長等との面談を実施した。
面談において、病院全体の取組方針を共有するとともに、各部門および各診療科
で重点的に取り組んでもらうことについて目標数値の確認や課題、要望等に対して、事務局で検討し、フィードバックを行った。
・ＢＳＣによる院長面談実施数
Ｒ４年度 Ｒ５年度
部門

13

13

診療科・室

24

24

○ 各部門の代表者等で構成された代表者協
議会や診療部科長会、経営会議等を毎月開催し、病院の運営や経営上の課題等について対策を検討し、実施した。

□ ＢＳＣを活用した面談により、病院全体の取組方針の共有が一層進められ、併せて医療サービスの向上、働き方改革の推進、執務環境等の改善が図られたことか
ら、自己評価を「Ⅳ」とする。
53

Ⅳ

評価
結果

≪大項目≫

第２

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第３－２ 効果的・効率的な業務運営の実現
医療環境の変化に応じて、病床規模の適正化を図り、また、職員の配置や予算執行を弾力的に行うなど、効果的・効率的な業務運営を行うこと。
期
目
また、ＩＣＴなどのデジタル技術の積極的な導入を検討し、地域の医療機関等との情報連携の強化や医療の質の向上などを図ること。
標≪評価項目№２７≫ 効果的・効率的な業務運営の実現
中期計画

２ 効果的・効率的な業務運営の実現
高度急性期、急性期医療を担う医療機関として、７対１看護基準体制を維持するとともに、紹介患者および救急患者の受入れの増加に努める。
また、医療環境の変化や患者動向に対応して、稼働病床数の見直しおよび病棟の再編を行うなど、効率的な病床の配置および管理に取り組む。
さらに、必要となる職員の確保および柔軟な配置、弾力的な予算執行に努める。
加えて、ＩＣＴなどのデジタル技術の活用等により、地域の医療機関等との情報共有や医療の質の向上などを図る。

年度計画≪評価項目≫≪評価項目№２７≫
２ 効果的・効率的な業務運営の実現
・高度急性期及び急性期医療を担う医療機関として、７対１看護職員配置の体制を維持し、高度かつ専門的な医療を提供する。
・ＩＣＴなどデジタル技術の活用に
より、地域の医療機関等との連携を強化し、紹介患者の受入れ及び逆紹
介患者の増加に努める。
・適切かつ円滑な入退院調整などにより効率的な病床管理に取り組むとともに、入院患者数の動向や病床稼働率、平均在院日数等をふまえ、病床数の見直しを検討する。
・職員の配置や確保については、医療環境の変化に即時対応できるよう、柔軟かつ計画的に取り組む。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価○ 高度急性期および急性期医療を担う医療機関
として、高度かつ専門的な医療を提供するため、計画的に看護師を確保し、７対１看護職
員配置および12対１看護職員夜間配置を維持した。
○ 紹介患者の受入増加を図るため、地域連携ク
リニカルパスを活用し、地域における医療機
能の分化と病診・病病連携の強化を図った。
○ 入院患者数の動向、病床稼働率、平均在院日数等を常時把握し、院内ネットワークへの掲
示や会議で情報共有するとともに、適切かつ円滑な入退院調整を行い、効率的な病床管理に取り組んだ。
○ 病床管理委員会を開催し、各病棟の病床稼働状況などから効率性を検討し、許可病床を削減した。
・変更日：令和６年１月１日
・419床→413床 減床数：６床○ 小児入院患者の減少から、小児科専用病棟を解除し、一般患者も入院できるように変更することで、病棟毎の稼動率の平準化を図った。
○ 令和６年４月１日採用の職員採用試験を行い、助産師・看護師37名、薬剤師２名、臨床検査技師１名、理学療法士１名、一般事務職
員２名を採用した。
□ 病診連携及び病病連携の強化や許可病床の削減による効率化など、効果的・効率的な業務運営が図れたことから自己評価を「Ⅳ」とす
る。

54

Ⅳ

評価
結果

≪大項目≫
中期
目
標

第２

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

第３－３ 業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成
全ての職員が病院の基本理念を共有し、継続して業務改善に取り組む組織文化を醸成すること。

≪評価項目№２８≫

業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№２８≫３

業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成
全職員が、病院の基本理念および基本方針を共有し、医療の質の向上および経営基盤の強化に向けた業務改善に取り組めるよう診
療・経営データや法人情報等を適時かつ的確に職員に周知し、経営参画意識を高める。

３

業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成

・患者数の動向や各種診療データの解析、収益及び費用の分析等を行い、これらの経営データをもとに、院内会議等において経営戦略を検討する。
・職員の経営参画意識を高めるた
め、病院の経営における現状や課題、改善方針等について、経営状況に関する説明会の開催や院内会議において情報提供を行う。

○ 業務運営や現状の課題等を共有し、職員の経営参画意識向上のため、経営幹部で行う「経営会議」等において、毎月の経営状況について情報共有するとともに毎
月数項目の経営データをピックアップ
し、詳細な分析を行い結果を報告した。
また、経営会議後に、議事録等を院内電子掲示板に掲示し、院内職員への周知を図った。

○ 経営に関する基本情報と重要情報の共有
をはかるため、看護師長会で経営状況等の説明を実施し、経営改善の必要性について共有を図った。
また、新人の看護師にはコスト意識醸成のため、新人研修において、具体的に物品の価格等を伝えるなどの方法に取り組んだ。

○ 職員の経営意識の向上を図るため、日々の入院患者数および外来患者数の速報値
を院内電子掲示板に掲示（常時更新）
し、医局会や診療部科長会で前年度との比較などの報告を行った。

55

Ⅳ

評価
結果

≪評価項目№２８≫

業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成（２）
中期計画
年度計画
≪評価項目≫（改善活動の取組）
また、ＴＱＭ活動等により継続的な改善活動に取り組む。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価・業務改善のため、病院全体でＴＱＭ活動を推進し、継続して取り組む。

○ 医療の質の向上に向けた業務改善ツール
であるＴＱＭ※手法を活用した改善活動に取り組んだ。
※ＴＱＭ：トータルクオリティマネジメ
ント
院内の院内の16サークルがＴＱＭ活動発
表大会において、その成果を披露し、改善手法の共有を行った。
・第20回ＴＱＭ活動発表大会【日時】令和６年２月10日【場所】当院 ７階講堂
【テーマ】めざせＳＤＧｓ～その前に整理整頓～【発表者】院内16チーム、 74人
今年度より現地にて有人でＴＱＭ活動発
表大会を開催した。
・ＴＱＭサークル数
Ｒ４年度 Ｒ５年度
12
16○ ＴＱＭ活動の成果
・中央放射線部の問診票を改善し、ス
ムーズな問診につなげることができた。
・中央処置室の導線を改善し、待ち時間の短縮につなげることができた。
○ ＴＱＭ活動推進委員会のメンバーが、令和５年６月から令和６年１月まで（11月を除く）毎月相談会を実施し、院内活動大会が開催するまで、各サークルをサポートした。
○ ＱＣサークル東海支部三重地区が主催する「青葉大会」に１サークルが参加し、優良賞を受賞した。
・開催日

令和５年５月12日○ 一般社団法人 医療のＴＱＭ推進協議会が主催する「医療の改善活動 全国大会」に令和４年度院内優勝の１サークルが参加した。
・開催日 令和５年11月17日～18日□ 経営状況の情報共有などにより、職員の経営意識が高まり、数多くのＴＱＭサークルにより業務改善活動が行われていることから、自己評価を「Ⅳ」とする。
56

評価
結果

≪大項目≫

第２

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第３－４ 勤務環境の向上
働き方改革に応じて、時間外労働の短縮やタスクシフティングの推進、多様な勤務形態の導入等について検討するとともに、また、ワークライフバランスの推進や職場の安全確保に期
目
取り組むなど、職員が働きやすく、また、働きがいのある病院となるよう勤務環境の改善を行い、職員満足度の向上を図ること。
標≪評価項目№２９≫４

勤務環境の向上中期計画

勤務環境の向上
働き方改革の実現に向けて、時間外労働の短縮や、タスクシフティングの推進等に取り組む。
また、職員満足度調査を定期的に実施し、職員の意見や要望、全国比較により当院の状態を把握し、勤務環境の改善を行う。

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等≪評価項目№２９≫４ 勤務環境の向上
・働き方改革の実現に向けて、時間
外勤務の短縮や宿日直許可の取得、
タスクシフティングの推進、有給休
暇の取得推進に取り組むとともに、「医師労働時間短縮計画」に基づき「地域医療確保暫定特例水準」の指定をめざす。
・勤務環境の改善のため、年に１回
労使協働で職員満足度調査を実施
し、職員の意見の把握に努める。

Ⅳ○ 職員満足度調査アンケートについては、
令和４年度から全国実施のプログラムに参加。令和５年度実施分の回収率は80.5%、総合評価は当院と同規模の103病院中９位であった。
○ 職場労働安全衛生委員会が実施する職場巡視の結果を受けて、休憩室の整備やトイレ改修など職場環境の改善に努めた。
○ 働き方改革を実現するため、医師等業務負担軽減対策委員会を年４回開催し、医師および看護師等の業務負担軽減対策を推進した結果、医師を含む職員全体の一人当たりの年間時間外勤務時間は減少した。
なお、令和５年度も医師を除き、時間外
勤務時間の年間上限720時間を超える職
員はいなかった。
○ 医師に対する時間外上限規制開始に対して医師労働時間削減計画を策定し地域医療確保暫定水準の認定を受けた。
・職員一人あたり時間外勤務時間(時間)医師
職員全体

Ｒ４年度 Ｒ５年度
553
494
183
163

□ 働き方改革の実現に取り組んだことにより、重点課題である医師も含む職員一人
当たり時間外勤務時間数を削減することができたことから、自己評価を「Ⅳ」とする。

指 標
職員満足度（点）

目標値（令和８年度）

3.3

指 標
職員満足度（点）

評価コメント
自己評価

・職員満足度（点）指 標
Ｒ４年度 Ｒ５年度
職員満足度（点）3.32
3.19

Ｒ５年度目標
3.3
57

評価
結果

≪大項目≫

第２

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第３－５ 人材の確保・育成を支える仕組みの整備
人材の確保・育成を支える仕組みを整備し、組織力の向上に向けて、職員一人ひとりが、その意欲と能力を最大限発揮できる環境づくりを行うこと。
期
目標≪評価項目№３０≫

人材の確保、育成を支える仕組みの整備
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№３０≫
５

人材の確保、育成を支える仕組みの整備
院内研修や職場内研修（ＯＪＴ）を随時実施するとともに、外部研修への参加を促進
し、職員の意欲向上および人材育成に取り組む。
また、適切な人事管理をめざし、対話を重視した人事評価制度を運用するとともに、必要に応じて制度の改善を図る。

５

人材の確保、育成を支える仕組みの整備
・各種院内研修を随時実施するとともに、ＯＪＴ（職場内研修）の取組を推進する。
・職員の意欲向上及び組織力強化のため、医師人事評価や育成支援のための評価、各部門・診療科のＢＳＣの取組実績に対する評価結果に基づく成果還元などの制度を適切に運用する。

Ⅲ○ 感染防止対策、医療安全、接遇等さまざ
まな分野の院内研修を随時実施するとともに、ＯＪＴの取組を推進した。
○ 引き続き、医師の人事評価制度および育成支援のための職員人事評価制度の活用により、職員の意欲・能力の向上や人材育成を図るとともに、バランス・スコ
ア・カード（ＢＳＣ）に基づき部門長等の人事評価についても適正に実施した。
○ 各部門・科・室を評価単位としたＢＳＣ
で目標を設定し、収益などの目標達成率
だけでなく取組状況等も面談等により聴き取ったうえで評価を行い、その結果に基づき成果を研究研修経費として還元することで、職員の意欲・能力向上を図った。
各部門への研究研修経費支給額（単位：千円）
Ｒ３
Ｒ４
Ｒ５
5,074
5,306
5,693
□ ＢＳＣの適切な運用により職員の意欲・能力向上を図ってきたことから自己評価
を「Ⅲ」とする。

58

評価
結果

≪大項目≫
中期
目
標

第２第３－６ 事務部門の専門性の向上と効率化
病院経営や医療事務に精通した職員を確保、育成することにより、事務部門の専門性の向上を図ること。また、業務の継続的な見直しを行い、事務部門の効率化を図ること。

≪評価項目№３１≫

６

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

事務部門の専門性の向上と効率化
中期計画

事務部門の専門性の向上と効率化
職員の専門性の向上を図るため、財務会計や業務運営、診療報酬制度等に関する研修を実施するとともに、病院経営や医療事務等に精通した職員の計画的な確保、育成に取り組む。
また、継続的な業務改善を行い、効率的な事務運営を図る。

年度計画≪評価項目≫≪評価項目№３１≫
６ 事務部門の専門性の向上と効率化
・事務職員のプロパー化による専門性の向上を図るため、プロパー職員を計画的に採用する。
・病院経営や医療事務に精通した職員を育成するため、病院経営や施設基準に関する研修等への積極的な参加を促す。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

Ⅳ○ 事務部門における病院経営機能強化を目的に、プロパーの正規職員採用試験を実施し、令和６年４月１日付け採用予定の事務職員２名を確保した。

○ 新規採用職員と県からの新規派遣職員を対象に、法人会計の概要や経理に関する研修を実施した。
また、中間決算時や決算時には、経理担当者に対し説明会を開催し、経理事務に関する知識の共有を図った。
○ 診療報酬請求の適正化を図るため、保険請求点検チームを結成し、院内で保険請
求について発信できる人材の育成に努めた。
○ ２名の医事経営課職員が、施設基準管理士試験に合格した。
□ より一層、保険請求精度向上に取り組んでいることと、２人が施設基準管理士試
験に合格したことなど事務部門の専門性の向上が図られたことから、自己評価を「Ⅳ」とする。

59

評価結果≪大項目≫
中
期
目
標

第２

第３－７

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

収入の確保と費用の節減

病床利用率の向上に向けた取組、診療報酬制度への適正な対応、診療報酬の請求漏れ防止や返戻の防止、未収金対策の徹底などにより、収入の確保を図るとともに、ＳＰＤシステム導入の成果について引き続き検証しつつ、薬品や診療材料の在庫管理の徹底などにより、費用の節減に取り組むこと。

≪評価項目№３２，３３≫ 収入の確保と費用の節減
中期計画

７

収入の確保と費用の節減（１）収入の確保
収入の確保については、高度かつ専門的な医療を提供するとともに、地域の医療機関等との連携強化を図り、紹介患者および救急患者の受入れの増加につなげることにより、病床稼働率を向上し、安定的な収入を確保する。
また、診療報酬の査定率の減少および診療報酬改定等診療報酬制度への適正な対応を図るとともに、未収金の発生防止ならびに回収対策の強化等に取り組む。

年度計画≪評価項目≫

収入の確保と費用の節減≪評価項目№３２≫（１）収入の確保
・収益の増加を図るため、引き続き地域の医療機関等との連携強化による紹介患者の確保や積極的な救急患者の受入れなどにより患者数の増加を図るとともに、新たな加算の取得に取り組む。
・診療報酬の査定率の減少を図るた
め、医療経営委員会を定期的に開催し、適切かつ正確な診療報酬請求に努める。
・診療報酬制度に適正に対応するた
め、ＤＰＣコーディング委員会を開催し、コーディングの質の向上を図るとともに、ＤＰＣ分析ソフトを有効に活用する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント自己評価

７○ がん放射線治療における緩和照射の病診連
携に取り組み、地域の医療機関に対して放射線治療科医師の同行訪問を積極的に行った。
〇 各種加算の獲得や件数増、各使用料等の獲得により、入院単価の増による収益の向上に取り組んだ。

〇 各病棟において、対象診療科に留まらない
横断的な病床管理を行った結果、のべ入院患者数の大幅な増加につながった。
・のべ入院患者数（人）
Ｒ４年度

Ｒ５年度

105,341
108,052
・医業収益額（千円）

60

前年比
2,711

Ｒ４年度

Ｒ５年度

前年比

10,692,653

10,558,659▲ 133,994

Ⅲ

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等○ 定期的に開催している「医療経営委員会」
で査定率や減点等に関する情報を共有し、査定の減少に取り組んだ。
Ｒ４年度 Ｒ５年度
0.19
0.25
査定率（％）
18,59823,133
減点額（千円）
高額減点件数(3千点以上)
113
126
673
751
返戻件数（件）440
226
過誤件数（件）・患者負担に係る未収金を早期に回収するため、関係者間で情報を共有
し、電話または文書による請求及び督促を行うとともに、回収困難事例については支払督促等の法的対応策
や弁護士委託等を活用する。

評価コメント
自己評価○ ＤＰＣ分析ツール（ＥＶＥ）を活用してＤ
ＰＣについて理解を深め、診療報酬の算定が可能な項目について、主要な診療科ごとに医師、看護師、コメディカル、事務の各部門が参加した意見交換会を通じて検討し、更なる加算の取得に取り組んだ。
○ 未収金については、未然防止策と発生した未収金回収策の両面から取り組んだ。
【未収金未然防止策】
・入院時に概算費用の提示や各種医療福祉制度等を説明した。
・希望する患者には、オンライン資格確認を用いて、限度額適用認定の取得を支援した。
・救急搬送患者に対する身元確認、保険確認等を早期に行い、医療保険制度を紹介し、活用を促した。
・高額な費用が発生する患者には、
クレジットカード決済を推奨し、支払の円滑化を図った。

61

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等
自己評価【未収金回収対応】
・定期的に督促状を発送し、早期に未収金回収に着手した。
・未納者が受診した際には、直接支払を催告した。
・回収困難な未収金について、裁判所への支払督促の申立てをした。
・債権差押をした。
・未収金回収専門の弁護士事務所に債権回収を依頼した。
・クレジットカード利用実績
Ｒ４年度

Ｒ５年度

33,109484,392

件数
金額 (千円)
・未収金残高

34,953496,849（各年度末現在）

Ｒ４年度

Ｒ５年度

件数 金額(千円) 件数 金額(千円)
一般債権 1,761
98,773 1,831
113,125
貸倒懸念債権

252

小計

2,013

破産更生債権合計

6,718 361
105,491 2,192
15,533
121,024

11,964125,089
10,305
135,394※一般債権

当該年度に発生した未収金の年度末残高
貸倒懸念債権 当該年度の前事業年度に発生した未収金の年度末残高
破産更生債権 当該年度の前々事業年度及びその前年度に発生した未収金の年度末残高□ 指標に届かなかったものの病床稼働率の向上
やのべ入院患者数の増などの成果が上がっていることから自己評価を「Ⅲ」とする。

目標値（令和８年度）
指 標
病床稼働率（％）
実働病床数ベース
89.2

評価コメント指 標
Ｒ５年度目標病床稼働率（％）
実働病床数ベース
86.0

指 標
Ｒ４年度 Ｒ５年度
病床稼働率（％）
実働病床数ベース
72.9
74.6

62

評価
結果

中期計画

（２）費用の節減
費用の節減については、 ＳＰＤシステム導入の成果について引き続き検証しつつ、薬品や診療材料の在庫管理の徹底、診療材料等の共同購入、コンサルタントの活用による材料費の節減、空調設備およびボイラー等の高効率熱源設備等の導入等により、経常経費の節減を図る。

年度計画≪評価項目≫≪評価項目№３３≫（２）費用の節減
・費用の節減を図るため、医薬品、
診療材料、器械備品の購入、設備機器の更新工事等について、アドバイ
ザリー業務委託を活用し、積極的に価格交渉を行う。
・材料費の節減を図るため、医薬品については、引き続き、院外処方の推進及び効果的な後発医薬品の活用に努める。
また、診療材料については、ＳＰＤ（院内物流管理システム）のメリットを生かし、物品の適正管理（死蔵
在庫の削減等）に取り組むとともに、全国共同購入の活用や手術キット等の診療材料の同種同効品への切替え等の検討により、費用の節減を図る。
・さまざまな費用の節減について職員提案を募集し、取組を実施する。
・高効率熱源設備の運用およびＬＥ
Ｄ照明の整備事業（以下、ＥＳＣＯ関連事業という。）の効果を検証
し、空調機器の運用改善等を図ることにより、さらなる環境負荷の低減
及び光熱水費の効果的な節減を図る。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

Ⅳ○ 医薬品の価格については、アドバイザリー
業務委託を活用した価格交渉を実施し、薬剤差益（約35,000千円）を確保した。

○ 診療材料については、全国共同購入への参
加やＳＰＤ業者と協力し、診療材料の同種同効品への切り替えに努め、診療材料費（約18,000千円）の節減を行った。

○ 器械備品の購入、設備機器の更新工事および修繕工事については、市場の情報収集や競争原理に基づく入札の執行等により有利な契約を締結し、費用を節減した。

・薬品比率・診療材料比率推移
薬品比率
診療材料比率計（％）

Ｒ４年度 Ｒ５年度
14.4
15.4
11.5
12.4
25.9
27.8

※両比率とも、医業収益に対する割合○ 「高効率熱源設備等導入による省エネル
ギー事業」（ＥＳＣＯ関連事業）の実施により、高効率熱源設備の運用及びＬＥＤ照明の整備に伴い、稼働前と比較して電気使用量を約15%削減できた。

□ 薬剤差益の確保や診療材料の同種同効品への切替が進んだことを考慮し、自己評価を「Ⅳ」とする。

63

評価結果≪大項目≫
中期
目
標

第２第３－８ 積極的な情報発信
県民の医療に関する意識の向上を図るとともに、運営の透明性を確保するため、法人の取組や運営状況などを積極的に情報発信すること。

≪評価項目№３４≫８

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

積極的な情報発信
中期計画

積極的な情報発信
患者や地域との信頼関係を構築するため、広報誌の定期的な発行やホームページへの情報掲示、マスコミ等への情報提供等、多様な広報手段を活用し、病院の診療および経営状
況に係る情報や地域医療の推進に係る取組を発信する。
また、県民を対象にした一般健康講座や講演会等を開催し、疾病や健康等に関する専門的な保健医療情報をわかりやすく発信・提供することにより、県民の医療に関する意識の向上を図る。

年度計画≪評価項目≫≪評価項目№３４≫
８ 積極的な情報発信・地域住民や医療機関等を対象にした広報誌「医療センターニュース」
や「かけはし通信」を定期的に発行し、診療情報など身近で有益な情報を発信する。
・県民の医療に関する意識の向上を図るため、一般健康講座などを開催するとともに、ホームページにおいて、タイムリーでわかりやすく、保健医療情報等を発信する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等
自己評価

Ⅳ○ 地域住民向けの広報紙「医療センター
ニュース」は、読み手を意識した記事や誌面構成を行い、年４回発行した。
また、地域の医療機関等（約480カ所）に「かけはし通信」を月１回発行し、専門的な診療情報などを定期的に情報発信した。
○ がん市民公開講座を令和６年１月14日に現地＋オンラインの併用で開催した。放射線治療、画像診断、胃がんの内視鏡治療など様々なテーマで、医師と放射線技師が講演し、当日は現地22人、オンライ
ン35人、合計57人の参加があった。
○ ホームページでは、各センター機能等、病院の特長についてアピールするとともに、看護部のページを全面更新するなど
利用者目線に立ってタイムリーに情報提供した。
○ 放射線治療棟の運用開始にあたり、完成
披露式に地域のメディアも招待し、テレビ放送や新聞、インターネットニュースで取り上げてもらうことで、当院の取組や放射線治療について多くの方に知っていただくことができた。
○ ＤＭＡＴについても、地域のメディアへの広報活動により地域メディアに取り上げられ、当院の活動をアピールすることができた。
□ ホームページ閲覧数は目標値に届かな
かったものの、医療センターニュースや
かけはし通信の発行にとどまらず、当院の取組を新聞やテレビに報道提供し、一定の成果があったことから、自己評価を「Ⅳ」とする。

指標

ホームページ閲覧数（件）

目標値（令和８年度）

245,000

指標

ホームページ閲覧数（件）

評価コメント

Ｒ５年度目標245,000

指Ｒ４年度 Ｒ５年度
ホームページ閲覧数（件）254,649 232,111
64

標

評価
結果

≪大項目≫

中期
目
標第３ 財務内容の改善に関する事項

第４ 財務内容の改善に関する事項
医療環境の変化に対応して、良質で満足度の高い医療を安定的、継続的に提供できるよう人件費比率、材料費比率等の適正化により、経営の安定化に努め、経常収支の均衡を図ること。
なお、政策医療の提供に必要な経費については、地方独立行政法人法に基づき、引き続き県が負担する。

≪評価項目№３５≫

予算、収支計画、資金計画
中期計画

第４ 財務内容の改善に関する事項
良質で満足度の高い医療を安定的、継続的に提供するとともに、「第３ 業務運営の改善および効率化に関する目標を達成するためとるべき措置」で定めた計画を確実に実施することにより、経常収支比率は100％以上、医業収支比率は87％以上をめざす。
ただし、地方独立行政法人法に基づき、政策医療の提供に必要な経費については、引き続き県に負担を求める。

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

第３ 財務内容の改善に関する事項≪評価項目№３５≫○ 患者数の増に努めたが、単価の下落等により、結果、医業収益は昨年度と比べて
1億3,399万円減少した。

・当院の人員や機能に応じた適正な医業収益の確保に努めるとともに、働き方改革をふまえ時間外手当等人件費を抑制し、ＳＰＤの適正な運用、診療材料の全国共同購入の活用
等による材料費等の費用の削減、Ｅ
ＳＣＯ関連事業の活用により光熱水費の節減等に取り組むことで収支改善を図り、経常収支比率100％以上、医業収支比率87％以上の達成及び資金収支の均衡をめざす。
・県の政策医療の提供に必要な経費については、地方独立行政法人法に基づき、引き続き県に負担を求める。

Ⅲ○ 給与費は、三重県人事委員会勧告や職員数の増により、本給は増加したものの、コロナ特勤手当の廃止や、退職制度の変更により、人件費比率は昨年度と比べて改善した。
○ 材料費は、抗がん剤の新製品発売や適用追加、難病に対する高額な薬剤の使用等があり、薬品費が増大した。また、ＰＣ
Ｉ等高額な材料を使う手技の件数が増えたことにより、診療材料費が増大した。
そのため、材料比率は昨年度と比べて上昇した。
○ 経常収支比率については、新型コロナウ
イルス感染症対策事業補助金（空床補償補助金）の減額により医業外収益が減少
し、入院収益も減少したことにより、目標としている100％を下回った。
・各種比率の推移（％）
Ｒ４年度 Ｒ５年度
116.8
99.1
経常収支比率
64.3
63.3
人件費比率
材料費比率
26.5
28.4
※人件費比率、材料費比率とも、医業収益に対する割合□ 補助金に依存しない経営を目指し、入院患者数の増加等、収益の確保に取り組んできたこと等を考慮し、自己評価を「Ⅲ」とする。

65

評価
結果

中期計画

１

年度計画
≪評価項目≫

予算（令和４年度～８年度）

１

区分

73,439

収入

66,476

営業収益

１

決算（令和５年度）（単位：百万円）

金額（単位：百万円）

金額

区分16,158

収入

収入

13,565

営業収益

評価コメント
自己評価

予算（令和５年度）（単位：百万円）

区分

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

営業収益

Ｒ４年度 Ｒ５年度
16,00015,305

15,25513,029

医業収益

56,950

医業収益

11,287

医業収益

10,70910,576

運営費負担金収益

9,279

運営費負担金収益

1,962

運営費負担金収益

1,971

1,905

その他営業収益247

その他営業収益316

その他営業収益

2,575

548

176

154

398

営業外収益

営業外収益

117

営業外収益

運営費負担金収益

69

運営費負担金収益20

運営費負担金収益

41

21

その他営業外収益

329

その他営業外収益

97

その他営業外収益

135

133

臨時収益

0

臨時収益

0

臨時収益

175

0

資本収入

6,565

資本収入

2,476

資本収入

394

2,122

385

2,121

長期借入金

6,565

長期借入金

2,476

長期借入金

運営費負担金収入0

運営費負担金収入0

運営費負担金収入00

その他資本収入0

その他資本収入0

その他資本収入9

1

13,78016,404

11,77912,353

11,358

11,81672,423

支出

59,689

営業費用
医業費用

56,996

16,473

支出

12,362

営業費用
医業費用

11,807

支出
営業費用
医業費用

給与費

31,289

給与費

6,214

給与費

6,113

6,225

材料費

15,893

材料費

3,142

材料費

2,995

3,163

経費

9,607

経費

2,397

経費

2,210

2,388

40

40

421

537

その他医業費用
一般管理費

207
2,693

その他医業費用
一般管理費

54
555

その他医業費用
一般管理費

営業外費用

997

営業外費用

200

営業外費用

75

36

臨時損失

2

臨時損失

1

臨時損失

0

0

資本支出

11,735

資本支出

3,910

資本支出

1,926

4,015

建設改良費

6,566

建設改良費

2,501

建設改良費

404

2,411

地方債償還金5,169

地方債償還金1,209

地方債償還金

1,225

1,209

その他資本支出200

その他資本支出297395

その他資本支出0【運営費負担金の算定ルール】
・救急医療等の行政的経費及び高度医療等の不採
算経費については、地方独立行政法人法第85条第１項の規定を基に算定された額とする。
・建設改良費に係る償還金に充当される運営費負担金は、経常助成のための運営費負担金とする。
【人件費の見積り】
・令和５年度は総額6,650百万円を支出する。なお、当該金額は、法人の役職員にかかる報酬、基本給、諸手当、法定福利費及び退職手当の額に相当するものである。

注)計数は、端数をそれぞれ四捨五入している。

66

評価
結果

中期計画

２

年度計画
≪評価項目≫

収支計画（令和４年度～８年度）

２

66,541

営業収益収支計画（令和５年度）

金額

区分

13,744

収入の部

13,627

営業収益（単位：百万円）

収入の部
営業収益

Ｒ４年度 Ｒ５年度
15,641

13,237

15,29913,073

医業収益

56,950

医業収益

11,287

医業収益

10,693

10,559

運営費負担金収益

9,279

運営費負担金収益

1,962

運営費負担金収益

1,971

1,905

その他営業収益312

その他営業収益378

その他営業収益

2,635

609

167

147

398

営業外収益

営業外収益

117

営業外収益

運営費負担金収益

69

運営費負担金収益20

運営費負担金収益

41

21

その他営業外収益

329

その他営業外収益

97

その他営業外収益

126

126

175

17

13,23913,342

12,654

12,766

12,106

12,2140

臨時収益66,608

支出の部

65,405

営業費用
医業費用

臨時損失

13,744

支出の部

13,500

営業費用

62,467

医業費用

臨時収益
支出の部
営業費用

12,938

医業費用

31,957

給与費

6,566

給与費

6,422

6,222

材料費

15,893

材料費

3,142

材料費

2,843

3,009

経費

9,645

経費

2,406

経費

2,042

2,202

減価償却費

4,747

減価償却費

767

減価償却費

762

743

その他医業費用

57

その他医業費用

37

38

548

552

一般管理費
営業外費用

0

臨時収益

給与費

その他医業費用純利益

区分66,939

収入の部

２（単位：百万円）

金額

評価コメント
自己評価

収支計画（令和５年度）（単位：百万円）

区分

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

225
2,938
1,201
2
331

一般管理費

562

一般管理費

営業外費用

243

営業外費用

585

576

臨時損失

1

臨時損失

0

0

2,402

▲ 105

純利益

0

注)計数は、端数をそれぞれ四捨五入している。

純利益注)計数は、端数をそれぞれ四捨五入している。

67

評価
結果

中期計画

３

年度計画
≪評価項目≫

資金計画（令和４年度～８年度）

３

区分

73,439

資金収入
業務活動による収入

66,874３

資金計画（令和５年度）（単位：百万円）

金額
資金収入

業務活動による収入

評価コメント
自己評価

資金計画（令和５年度）（単位：百万円）

区分

業務実績内容／法人の自己評価・課題等（単位：百万円）

金額

区分16,158
13,682

資金収入
業務活動による収入

Ｒ４年度 Ｒ５年度
15,832

21,374

13,704

14,314

診療活動による収入

56,950

診療活動による収入

11,287

診療活動による収入

10,411

10,792

運営費負担金による収入

9,348

運営費負担金による収入

1,982

運営費負担金による収入

1,266

1,230

その他業務活動による収入576

その他業務活動による収入413

その他業務活動による収入

2,027

2,292

1,743

4,939

投資活動による収入00

投資活動による収入

投資活動による収入

運営費負担金による収入0

運営費負担金による収入0

運営費負担金による収入

714

729

その他投資活動による収入0

その他投資活動による収入0

その他投資活動による収入

1,029

4,210

385

2,121

385

2,121

0

0

15,11020,207

12,085

12,574

財務活動による収入
長期借入による収入
その他財務活動による収入

6,565
6,565
0
72,423

資金支出

財務活動による収入
長期借入による収入

2,476
2,476

長期借入による収入0

その他財務活動による収入

資金支出

財務活動による収入

16,472

その他財務活動による収入

資金支出

60,688

業務活動による支出

12,562

給与費支出

31,289

給与費支出

6,214

給与費支出

6,669

6,699

材料費支出

15,893

材料費支出

3,142

材料費支出

2,866

3,003

その他業務活動による支出

13,506

その他業務活動による支出

3,206

その他業務活動による支出

2,550

2,872

1,800

6,424

業務活動による支出

投資活動による支出
有形固定資産の取得による支出
その他投資活動による支出
財務活動による支出

6,566

投資活動による支出

2,701

業務活動による支出

投資活動による支出

6,566

有形固定資産の取得による支出

2,501

有形固定資産の取得による支出

503

1,248

0

その他投資活動による支出

200

その他投資活動による支出

1,297

5,176

1,225

1,209

5,169

財務活動による支出

1,209

財務活動による支出

移行前地方債償還債務の償還に
よる支出

1,516

移行前地方債償還債務の償還による支出746

移行前地方債償還債務の償還による支出714746

長期借入金の返済による支出

3,653

長期借入金の返済による支出

463

長期借入金の返済による支出

511

463

0

その他財務活動による支出

0

その他財務活動による支出

0

0

722

1,167

その他財務活動による支出
次期中期目標期間への繰越金

1,016

次期中期目標期間への繰越金▲ 313

注)計数は、端数をそれぞれ四捨五入している。

次期中期目標期間への繰越金注)計数は、端数をそれぞれ四捨五入している。

68

評価
結果

≪大項目≫
中期
目
標

第６ その他業務運営に関する重要事項

第５ その他業務運営に関する重要事項
１ 保健医療行政への協力
県等が進める保健医療行政の取組に対し、積極的に協力すること。

≪評価項目№３６≫

保健医療行政への協力
中期計画

第１０ その他業務運営に関する重要事項
１

保健医療行政への協力
北勢医療圏における中核的病院として、三重県医療計画との整合を図りながら、地域の医療機関等との連携・協力体制を強化し、保健医療行政の取組に対し積極的に協力する。

年度計画≪評価項目≫
第６ その他業務運営に関する重要事項≪評価項目№３６≫
１ 保健医療行政への協力
・北勢医療圏における中核的病院として、三重県医療計画との整合を図りながら、保健医療行政の取組に対し積極的に協力するため、地域の医療機関等との連携・協力体制を強化する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価○ 地域医療構想の推進にあたっては、理事長が委員として三泗地域医療構想調整会
議及び意見交換会（計４回）に参加し、審議に協力するとともに、地域医療構想の病床数に向けて、病床の削減（６床）を行った。
○ 三重県医療審議会専門委員会に委員として複数の医師が出席し、第８次三重県医療計画や附随する計画の策定に協力するとともに、四日市地域救急医療対策協議会についても委員として医師が出席し、北勢医療圏の中核的な病院として、地域の保健医療行政に参画・協力した。
○ 三重医療安心ネットワーク（ＩＤＬｉｎｋ）を活用した医療情報の共有化については、四日市医師会、市立四日市
病院および四日市羽津医療センターとともに運用した。
○ 新型コロナウイルス関連会議（県主催）に参加し、医師会や関係機関との情報共有に努め、当院の体制整備を進めた。
□ 新型コロナウイルス感染症への対応として、県からの要請に積極的に応えるとともに、三重県新型コロナウイルス感染症対策協議会をはじめさまざまな協議会等に参加し、保健医療行政に協力したことから、自己評価を「Ⅳ」とする。

69

Ⅳ

評価
結果

≪大項目≫

中期
目
標

第６ その他業務運営に関する重要事項

第５－２ 医療機器・施設の整備・修繕
医療機器や施設の整備については、費用対効果、地域の医療需要を十分に考慮するとともに、地域の医療機能の分化・連携を見据えて計画的に実施するよう努めること。
また、修繕については、既存の医療機器や施設の長期的な有効活用に加え、大規模災害や公衆衛生医上重大な危機が発生した際にも、医療サービス提供を継続できる医療機関として適切な施設管理に努めること。

≪評価項目№３７≫２

医療機器・施設の整備・修繕
中期計画

医療機器・施設の整備・修繕
医療機器の整備・修繕については、費用対効果および地域の医療機能の分化・連携を見据えて、計画的に実施する。
また、施設の整備・修繕については、既存施設の長期的な有効活用および費用の平準化を図るため、計画的に実施するとともに、大規模災害や公衆衛生上重大な危機の発生に備え、適切な施設管理に努める。
さらに、大規模災害の発生に備え、非常用
電源設備などの充実を図る。

年度計画≪評価項目≫

２

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№３７≫
医療機器・施設の整備・修繕
・医療機器の導入・更新及び施設の整備については、費用対効果、地域の医療需要を考慮したうえで、高度医療を提供する急性期病院としての機能の充実を図る。
・既存施設設備の修繕等について
は、施設保全計画に基づき、計画的にリニューアルするとともに、医療機器や機械設備の定期保守やメンテ
ナンスを適切に実施する。

Ⅳ○ がん治療における放射線治療の脳腫瘍等への適応領域の拡大や、患者のＱＯＬの向上を図った治療ニーズに対応するため、放射線治療機器の更新にあたって機器の調整やオプション機能の確保に努めた。また、新型コロナウイルス感染症等の新興・再興感染症に対応するため、陰圧手術が可能な手術室を含む手術室２室の整備を実施し、令和６年２月から稼動を開始した。
○ 高効率熱源設備等導入による省エネル
ギー事業により、セントラル空調設備やボイラー等の効率的な運転及び照明機器のＬＥＤ化を実施するなど、省エネル
ギー化を推進した結果、導入前の令和３年度と比較して電気使用量を約15%削減できた。
・電気使用量（ｋＷｈ）
Ｒ３年度 Ｒ４年度 Ｒ５年度 R3年度対比
8,302,767 6,915,892 7,052,037 84.9%○ 病理検査室の改修を実施し、検査環境の向上に取り組んだ。

□ 老朽化した施設の更新にとどまらず、患者ニーズ等を考慮し、積極的な施設整備に取り組んでいることから、自己評価を「Ⅳ」とする。

70

評価結果≪大項目≫

第６ その他業務運営に関する重要事項

中 第５－３ コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底
県民に信頼され、県内の他の医療機関の模範となるよう、法令や社会規範を遵守すること。
期
目
また、コンプライアンス遵守のための院内教育や研修等を積極的に行い、関係学会が示すガイドラインや診療報酬制度等を正しく理解することにより、医療倫理を堅持すること。
標≪評価項目№３８≫

コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底
中期計画
年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№３８≫
３

コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底県民に信頼され、県内の他の医療機関の模範となるよう、医療法をはじめとする関係法
令および社会規範を遵守する。
また、コンプライアンスの徹底のため院内研修等を積極的に行い、関係学会の示すガイ
ドラインや診療報酬制度等を正しく理解し、
医療倫理の堅持に努める。
さらに、リスクの把握や分析を行い、内部監査等を実施することにより、適正な業務執行に努める。

３

Ⅲ

コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底○ 過去に発生した診療報酬にかかる不適切請求事案への改善策として、診療報酬点検チームを発足させ、点検を行うとともに、診療報酬請求の更なる適正化について、院長ＢＳＣ面談等において再周知し、院内におけるコンプライアンス意識の徹底に努めた。

・コンプライアンスの徹底を図るた
め、引き続き関係学会の示すガイド
ラインや診療報酬制度等の正しい理解に努め、地域、行政、医療機関等から信頼され、公的使命を適切に果たす。
・不正の防止及び事務・事業の適正な執行のため、事前にリスクを把握するとともに、モニタリング及び内部監査等により内部統制を推進する。

○ 薬剤マスタ登録にかかる誤処方事案を踏
まえ、医療事故等に係る公表基準を改正
し、インシデント及びアクシデントの発生状況を毎月公表するとともに、社会的影響を考慮して公表の要否を検討する手続きの整備を行った。
○ 事務の実施におけるコンプライアンスを徹底するため、令和３年度から開始した
リスクコントロールマトリックス（ＲＣＭ）シートを活用したモニタリング及び内部監査を継続実施し、事務の向上に取り組んだ。

□ モニタリング及び内部監査を適切に実施していることから自己評価をⅢとする。

71

評価
結果

≪大項目≫

第６ その他業務運営に関する重要事項≪評価項目№３９≫

業務運営並びに財務及び会計に関する事項
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№３９≫４

業務運営ならびに財務および会計に関する事項（１）施設および設備に関する計画
施設および設備の内容

予定額

４（１）施設及び設備に関する計画
財源

施設および設備の内容

予定額○ 放射線治療棟建設工事の完了に伴い、患者や医療現場のニーズに対応した病院の設備や医療機器の購入等を実施し、陰圧手術室を含む手術室の増設及び放射線治療機器の整備や機能強化に努めた。また、中期計画に基づき、長寿命化に必要な整備を着実に実施した。

財源

設立団体か
6,566百万円 らの長期借入金等

病院設備、医療 2,476百万円 設立団体からの長期借機器等の整備入金等（２）積立金の処分に関する計画
前期中期目標期間繰越積立金については、病院施設の整備、医療機器の購入、人材育成および能力開発の充実等に充てる（２）積立金の処分に関する計画
・前期中期目標期間繰越積立については、病院施設の整備、医療機器の購入、人材育成及び能力開発の充実等に充てる。

病院設備、医療機器等の整備

Ⅳ

業務運営並びに財務及び会計に関する事項●放射線治療棟建設工事・施工管理
783,030千円●放射線治療棟手術室備品
・無影灯
21,780千円
・手術台
13,200千円
・全身麻酔装置
11,836千円
・その他含む機器
20,984千円
計67,800千円（３）その他法人の業務運営に関し必要な事項
なし●更新・増設した主な器械設備
・西棟空調設備更新
70,367千円
・電話設備更新
49,500千円
・病理室改修19,910千円
・ナースコール更新（3西病棟のみ）
10,857千円
計150,634千円●購入した主な医療機器等
・医療用リニアック機器 689,700千円
・生化学免疫統合分析装置 65,989千円
・X線透視撮影装置
53,900千円
・内視鏡カメラシステム
46,959千円
・生体監視モニター
36,872千円
・生理検査システム
23,100千円
・脳波計
12,958千円
・膝関節外科手術セット
10,725千円
・その他含む50,591千円
計990,794千円
合計

1,992,258千円□ 施設の長寿命化のみならず、患者ニーズに応えた施設整備に取り組んでいることから自己評価を「Ⅳ」とする。
72

評価
結果

（参考） 指標の達成状況
評価
項目
№

指 標 名

≪大項目≫
1

3
4
5

がん手術件数（件）
化学療法 実患者数（人）
放射線治療件数（件）
新入院がん患者数（人）

心カテーテル治療（ＰＣＩ）＋
胸部心臓血管手術件数（件）（冠動脈バイパス術、弁形成術、弁置換術、人工血管置換術、心腫瘍摘出術、心房中隔欠損症手術）
鏡視下手術件数（件）
救急患者受入数（人）（内 救命救急センター入院患者数）
救急搬送患者 応需率（％）
ＮＩＣＵ利用患者数（人）【新生児集中治療室】
ＭＦＩＣＵ利用患者数（人）【母体・胎児集中治療室】５人運用

9
11
16
18

20
21
23
24

クリニカルパス利用率（％）※1
患者満足度 入院患者（％）※2
患者満足度 外来患者（％）※3
ＤＭＡＴ（災害派遣医療チーム）隊員数（人）
紹介患者数（人）紹介率（％）※4
逆紹介率（％）
病診連携検査数（件）
初期及び後期研修医数（人）
看護師定着率（％）※5
特定行為修了者数（人）
臨床研修指導医養成講習参加者数(人)
看護実習指導者養成数（人）

≪大項目≫
29
32
34

R4

R5

増減

R6
目標値

目標値

実績値

対目標値

目標値

実績値

対目標値

対前年度

a

b

b/a

c

d

d/c

d-b

第１ 県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

ｔ－ＰＡ＋脳血管内手術件数（件）（血栓回収療法を含む。）
2

中期計画
R4～R8
目標値

630
580
4,200
2,160

610
560
3,300
1,900

590
578
2,681
1,559

96.7%
103.2%
81.2%
82.1%

615
565
3,500
1,900

603
539
3,167
1,444

98%
95.4%
90.5%
76%

13
▲ 39
486
▲ 115

620
570
4,200
2,000

60

40

58

145.0%

45

62

137.8%

4

50

290

290

267

92.1%

290

304

104.8%

37

290

1,050
13,200
1,320
98.0
1,970
1,640
42.0
96.0
92.0
23
10,000
75.0
86.0
2,300
39
92.0
5
2
10

850
12,000
1,200
95
1,750
1,280
42.0
96.0
92.0
23
8,930
70.0
86
2,000
39
92.0
1
2
2

818
11,618
1,324
96.6
2,087
902
43.9
95.6
91.8
20
9,707
69.3
84.1
2,177
37
91.6
1
4
3

96.2%
96.8%
110.3%
101.7%
119.3%
70.5%
104.5%
99.6%
99.8%
87.0%
108.7%
99.0%
97.8%
108.9%
94.9%
99.6%
100.0%
200.0%
150.0%

900
13,200
1,320
98.0
1,800
1,350
42.0
96.0
92.0
23
9,200
72.0
86.0
2,080
39
92.0
1
2
2

839
11,819
1,236
98.4
1,888
943
44.2
96.9
91.8
19
9,198
76.2
100.0
2,171
33
93.0
2
2
3

93.2%
89.5%
93.6%
100.4%
104.9%
69.9%
105.2%
100.9%
99.8%
82.6%
100.0%
105.8%
116.3%
104.4%
84.6%
101.1%
200.0%
100.0%
150.0%

21
201
▲ 88
1.8
▲ 199
41
0.3
1.3
0.0
▲ 1
▲ 509
6.9
15.9
▲ 6
▲ 4
1.4
1
▲ 2
0

950
13,200
1,320
98.0
1,850
1,450
42.0
96.0
92.0
23
9,500
73.0
86.0
2,160
39
92.0
1
2
2

96.7% ▲ 0.13
86.7%
1.7
▲
22,538
94.7%

3.3
87.1
245,000

第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためにとるべき措置

職員満足度（％）※6
病床稼働率 実働病床数ベース（％） ※7
ホームページアクセス数（件）

3.3
3.3
3.32
89.2
83.6
72.9
245,000 245,000 254,649

100.6%
3.3
3.19
87.2%
86.0
74.6
103.9% 245,000 232,111

【各指標の計算式】
※1
※2
※3
※4
※5
※6
※7

指 標 名
クリニカルパス利用率（％）
患者満足度 入院患者（％）
患者満足度 外来患者（％）
紹介率（％）
看護師定着率（％）
職員満足度（％）
病床稼働率（％）実働病床数ベース

計 算 式（指標の根拠）
クリニカルパスの適用患者数／新入院患者数×１００
患者満足度調査（入院）における「当院推薦」調査項目（１設問）における当院推薦比率
患者満足度調査（外来）における「当院推薦」調査項目（１設問）における当院推薦比率
紹介患者数／（初診患者数－休日・時間外患者数）×１００（１－看護師退職者数／（年度当初看護師数＋年度末看護師数）／２）×１００
職員満足度調査での調査項目（１１）のうち総合評価（５段階評価）の単純平均
延べ入院患者数／３６５日／稼働病床数×１００※加重平均で算出