条例第 10 条第 6 項に基づく
耐震改修等実施報告書の説明及び記載例について
１

耐震改修等実施の報告（条例第 10 条第 6 項）
特定緊急輸送道路に係る沿道建築物（以下「特定沿道建築物」という。）の所有者（所有者と管理者が異なる場合は管理者）の方は、次のとおり、条例第 10条第 6 項に基づき耐震改修等の実施について報告してください。
■耐震改修等の実施報告の期間耐震改修等の実施が完了した日から３０日以内に報告してください。
※ 耐震改修等の実施が完了した日：耐震改修等の実施者が耐震改修等実施報告書の３面以降を記載したものを当該特定沿道建築物の所有者に交付した日
２

耐震改修等実施報告書の内容等■耐震改修等実施報告書の概要
報告書面

第１～２面

第 3～6 面内容

建物概要等

耐震改修の実施内容

記載者

所有者・管理者が記載

建築士等※が記載※ ・建築基準法第 77 条の 21 第 1 項に規定する指定確認検査機関
・建築士法第 3 条から第 3 条の３までの規定に基づき当該特定沿道建築物と同種同等の建築物を設計することができる一級建築士、二級建築士又は木造建築士
・住宅の品質確保の促進等に関する法律第 5 条第 1 項に規定する登録住宅性能評価機関
・地方自治法第 1 条の 3 第 1 項に規定する地方公共団体■提出方法
耐震改修等実施報告書及び必要な添付書類一式を窓口に提出してください。
建物の所在地や規模によって提出先が異なりますのでご注意ください。

－1－

【提出先一覧】
建物の所在地

建物の規模

提出先

延べ面積10,000 ㎡以下

各区

延べ面積
10,000 ㎡超

東京都

八王子市、立川市、武蔵野市、三鷹市、府中市、調布市、町田市、日野市、国分寺市、西東京市、小平市

全ての規模

各市

多摩地域の上記以外の市町村

全ての規模

東京都（多摩建築指導事務所）

２３区

３

耐震改修等実施報告書の記載例について●提出する報告書の面
記載例

第１面から第６面

P.5～P.8 参照●報告書面の内容及び記載者
・第 1 面、第 2 面【建築物の概要、耐震改修の実施者等】
所有者が記載（所有者と管理者が異なる場合は管理者）
・第３面～第 6 面【耐震改修の概要等】
建築士が記入し、所有者又は管理者に報告したもの※ 次のいずれかに該当する場合は、第１面、第２面のみの提出となります。
①建築物の全部又は一部の除却又は移転により沿道建築物に該当しなくなった場合②建築物の全部滅失又は一部損壊により沿道建築物に該当しなくなった場合【参考】耐震改修促進法に基づく報告
耐震改修を実施した場合、条例第 10 条第６項に基づく報告のほかに、耐震促進法に基づく報告も必要となります。詳しくは、提出先の窓口までお問い合わせください。

－2－

別記

記載例

第３号様式（第１１条関係）（第１面）
耐震改修等実施報告書（第１面）
東京都知事 殿
東京における緊急輸送道路沿道建築物の耐震化を推進する条例第10条第6項の規定により、下記のとおり、所有し、又は管理する建築物について（１

耐震改修等を実施報告します。

滅失・損壊（☑所有者 □管理者）

法人の場合は法人名と代表者氏名を記入してください。

②

住所 ○×区△△橋１－１

③

氏名 東京

④

電話 ０３（３△２３）５△△１

太郎
記

地番又は住居表示のチェック☑をお願いします。
（できれば住居表示でお願いします。）

建 築 物 の 名 称⑤○□ビル

建築物の所在地⑥□○区□◎橋２－５－８

建 築 物 の 用 途⑦

１，２階物販店舗、３～8 階分譲マンション

建 築 物 の 階 数⑧

建築（着工）年月日⑨

昭和４６ 年 ４ 月

１ 日

建 築 物 の 高 さ

⑩

２５．５ｍ

１～３の場合は、該当する項目のチェック☑もお願いします。

）した旨を所有者又は管理者のチェック☑をお願いします。

平成２３年 ○○月 ○○日①・２

地上（□地番・☑住居表示）

８ 階・地下 1 階

耐震診断契約の完了日を記載してください。

〔耐震改修等の実施〕
１ 耐震改修 （（☑実施済み・□実施予定）（□増築 □改築 ☑修繕 □模様替 □敷地の整備）
２ 全部を除却（□実施済み・□実施予定）

耐震改修等実施又は３ 一部を除却又は全部・一部を移転（□実施済み・□実施予定）

滅 失 ・ 損 壊 の 状 況

４ 全部滅失又は一部損壊⑪
耐震改修等又は耐震改修等の実施に関す〔耐震改修等の実施又は滅失・損壊の時期〕
る完了時点での契約工期を記載してください。
⑫
平成 22 年 ５月 15 日 ～ 平成 22 年 10 月 18 日⑬

１階耐震壁の増設、枠付鉄骨ブレース設置等

滅失・損壊の概要
工 事 監 理者⑭○○ 太郎（一級建築士）○○設計事務所

工 事 施 工者⑮□○ 次郎 （株）◎□建設

耐震診断等実施時の☑耐震診断の補助あり （地方公共団体等の名称

耐震改修の概要を簡潔に記入してください。

○○区 ）地方公共団体等の☑補強設計の補助あり （地方公共団体等の名称○○区 ）⑯
地方公共団体等からの助成金の利用に
補 助 の 有 無☑耐震改修等の補助あり（地方公共団体等の名称○○区 ）ついて、その有無のチェックと助成事業主体を記入してください。
□補助なし
備考
⑰

（第 1 面及び第 2 面に関する注意事項）に示す「第 3 面から第 6 面までの様式の提出が不要な建築物」になった場合は、除却・移転又は滅失・損壊の概要と沿道建築物に該当しなくなった理由を記入してください。

－3－（日本産業規格Ａ列４番）

（第２面）（第２面）【添付資料】⑱・工事請負契約書の写し（耐震改修等を実施した場合）
工事概要、施工業者の住所、建設業許可の番号が分かるよう必ず添付してください。
（第１面及び第２面に関する注意事項）
・各欄の選択肢は、該当する番号を○で囲み、又は□にレ印を記載してください。
・住所及び氏名の欄は、法人の場合は主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の役職及び氏名を記載してください。
・次のいずれかに該当する場合を除き、耐震改修後の特定沿道建築物について地震に対する安全性の基準に適合する旨確認した者により記入された第３面から第６面までの様式を併せて提出してください。
① 建築物の全部又は一部の除却又は移転により沿道建築物に該当しなくなった場合② 建築物の全部滅失又は一部損壊により沿道建築物に該当しなくなった場合－4－

（第３面）以降は耐震改修工事の設計者及び工事監理者等が建物所有者等に提出するものとなります。

（第３面）
（第３面）
（所有者又は管理者）
⑲

東京 太郎

様

下記の建築物について、地震に対する安全性の基準に適合する旨確認したので、下記のとおり報告します。
該当する資格にチェックを入れてください。
平成２５ 年 ○○月 ○○日⑳（□指定確認検査機関 ☑建築士 □登録住宅性能評価機関 □地方公共団体 □その他）
21
○

住所

○○区○○１－１（法人の場合は法人の住所を記入）

22○
氏名 ○○設計事務所（法人の場合は法人名と代表者名を記入）
耐震改修工事の設計者と工事監理
診断 太郎
者等が異なる場合は、原則として、（一級建築士登録番号○○○○○○）連名での報告になります。
23○

電話 ○○－○○○○－○○○○記

建 築 物 の 名 称

24
○

○□ビル

建築物の所在地

25○□○区□◎橋２－５－８（□地番・☑住居表示）

建 築 物 の 用 途

26○

１，２階物販店舗、３～8 階共同住宅

建 築 物 の 階 数

27○

建築（着工）年月日

28
○

敷

地面

積

29
○

100.11 ㎡

延べ面

積

30
○

560.54 ㎡

建

築面積

31
○

75.11 ㎡

さ

32○

25.5 mさ

33○

25.1 m

確認済証等に記載されている内容を記入してください。
現状が確認済証と一致していない場合は、現状の値を記入して下さい。相違内容については（第２面）備考欄に記入するよう、所有者等にアドバイスしてください。

別34 鉄筋コンクリート構造
○

高軒
構

高造

種

所有者からの依頼日
耐震診断又は安全性基準の適合確認時期
地震に対する安全性を評価する方法
耐震改修設計の目標とした耐震性の評価に用いた基準・指針等を記入してくだ
さい。

地上 8 階・地下 １ 階
昭和４６ 年

35
○
36
○

４ 月

平成２２年

3 月 2 日耐震改修設計の依頼を受けた日を記入してください。

平成 22 年 5 月 ７ 日 ～ 平成 23 年 5 月 10 日
耐震改修設計から耐震改修工事完了までの期間を記入してください。
地震に対する安全性に係る建築基準法又はこれに基づく命令若しくは条

１37○
例の規定に適合するものであることの確認

２ 建築物の耐震改修の促進に関する法律（平成７年法律第123号）第４条第38○２項第３号に掲げる建築物の耐震診断及び耐震改修の実施について技術上の指針となるべき事項に定める建築物の耐震診断（国土交通大臣が上記の一部と同等以上と認める方法の場合は、当該方法を記入）
39○（財）日本建築防災協会による「既存鉄筋コンクリート造建築物の耐震診断基準」

建築物の構造方法の特徴と当該評価方法により耐震診断又は安全性基準の適合確認を行った理由

１ 日

40
○

（２次診断）

地上４階、地下 1 階の一般的な鉄筋コンクリートのラーメン構造であり、上記基準による 2 次診断方法による耐震性を目標とし、改修設計をすることが妥当であると判断したため。

－5－

当該建築物に、上記基準等及び診断次数を用いた理由を簡潔に記入してください。

（第４面）（第４面）
実地調査実施時期
実地調査結果の概要
当該建築物の構造的特徴や劣化状況等を記入してください。

41○

平成 22 年 5月 15 日 ～ 平成 22 年 5 月 16 日

〔構造耐力上主要な部分〕

実地調査期間を記入してください。

42○（実地調査結果）
・

X 方向は、ラーメン構造で、若干柱に袖壁がある。

・

Y 方向は、耐力壁付ラーメン構造で、1 階部分が一部下階壁抜柱（ピロティ柱）となっている。

コンクリート強度試験等、実施した試験の概要及び実施した会社名を記入してください。

・

外壁面、内壁にひび割れが見られる。概ね 0.2mm 程度でありコンクリートの収縮によるものであると思われる。

（試験概要）
・

コンクリート強度試験（耐震診断時）
コアボーリング法 サンプル数 18（強度試験実施試験機関：（株）○○○○ 試Ａ－１４－（２）－○）・

コンクリート強度試験（追加試験）
コアボーリング法 サンプル数 5（強度試験実施試験機関：（株）○○○○ 試Ａ－１４－（２）－○）〔屋根ふき材等〕
屋根葺き材等の仕様や劣化状況等、地震時の安全性に関わる状況を記入してください。

43○

屋上は陸屋根で、押さえコンクリートのアスファルト防水で、押さえコンクリートの劣化状況が激しく、亀裂が多く見られる。

〔建築設備〕
44○

建築物から突出する高架水槽や煙突、設備配管等の仕様や固定状態、劣化状況について記入してください。

屋上に高架水槽、冷却塔があるが、その基礎は構造躯体と一体となっており、基礎にアンカーボルトで固定されている。また、2m を超えるパラボラアンテナも設置されているが、躯体に緊結されたワイヤーにより４方向から固定されている。

〔敷地の状況〕
45○

敷地と道路や隣地との高低差の有無や擁壁の有無とその劣化状
況等、について記入してください。

敷地と全面道路に３ｍの高低差があり、鉄筋コンクリート造の擁壁があるが、水抜き穴があり、調査により裏込めの砂利層も確認した。また、コンクリートの表面に若干の亀裂が見られるが、構造上の問題は無いと思われる。
また、近隣に河川があるが、当該敷地の地盤調査結果によると、粘性土及びシルト系（粘土質細粒分が 35％超）の地層となっている。

－6－

（第５面）（第５面）
耐震改修後の耐震性の確認結果を簡潔に記入してください。

46〔確認結果〕○

耐震改修設計において目標とした耐震性を、耐震改修工事の適切な実施により確保し、「地震の震動及び衝撃に対して倒壊し、又は崩壊する危険性が低い」建築物となったことを確認した。
47 〔確認概要〕※地震に対する安全性を評価する方法にあわせ、下記欄は適○耐震改修設計において、目標とした、Is 値（木造の場合 Iw 値）とｑ値等を記入してください。

宜変更してください。
（例：ｑ階５構造耐力上主要な部
４分の地震に対する安全性

３２
１〔確認概要〕から〔確認結果〕に至った設計者等の所見を記入してください。

⇒Ctu・SD）

各階の構造耐震指針

各階の保有水平耐力等の値（Is、Iw）に係る指標（q）

X 方向

1.02

1.38

Y 方向

2.76

2.12

X 方向

0.88

1.88

Y 方向

1.66

1.98

X 方向

0.701.43

Y 方向

1.281.85

X 方向

0.651.53

Y 方向

0.70

1.22方向X 方向
Y 方向※木造の場合は各階の保有水平耐力に係る欄の記載は不要
48 ※階数が 5 を超える場合等は適宜欄を追加すること。
○〔確認者所見〕
耐震改修前は、X 方向において、1 階 Is=0.32、2 階 Is=0.49 と、Is 値 0.6を下回り、ｑ値も１階は X 方向で、0.78 と 1.0 を下回っていたが、耐震改修後、耐震補強設計の目標である Is 値 0.6 及びｑ値 1.0 をすべての階及び方向において上回っており、目標とした耐震性を確保している。
43 の記載事項に関する地震に対する安全性の所見を記入してください。
○49○

屋根ふき材等の地震

押えコンクリートの劣化は進んでいるが、亀裂は防水層で止まっており、まに対する安全性た、十分な高さのパラペットもあり、地震に対する安全性に支障は無い。西側外壁は、耐震改修工事に併せ、改修する事が望ましい。

建築設備の地震に対する安全性
敷地の地震に対する安全性

屋上に高架水槽等があるが、建築物に十分固定されており、地震に対する安全性に支障は無い。
45 の記載事項に関する地震に対する安全性の所見を記入してください。
○51○
擁壁の安全性は確認できており、また、支持地盤は粘性土とシルト質の地層であり、液状化の恐れも少なく、敷地の地震に対する安全性に支障は無い。

建築物の地震に対する安全性

備44 の記載事項に関する地震に対する安全性の所見を記入してください。
○50
○

考

１ この建築物は地震に対して安全な構造である。

地震に対する安全性を総合
52○
２ この建築物は地震に対して安全な構造でない。 的に判断し、該当する番号を○で囲んでください。
53○
コンクリートブロック塀があるが、控え壁・基礎等の間隔・構造が法令の基準を満たしているので、地震に対する安全性に支障は無い。
－7－

（第６面）（第６面）【添付資料】

耐震改修設計等の有資格者であることの証明として、必ず添付してください。

54 ・地震に対する安全性の基準に適合する旨確認した者の資格を示す書類の写し○55 ・付近見取図○56 ・配置図○

耐震改修の内容に関わる図面は必ず添付してください。

57 ・各階平面図○58 ・側面図又は縦断面図（特定緊急輸送道路との位置関係がわかるもの）○59 ・基礎伏図○60 ・各階床伏図○61 ・小屋伏図○

特定沿道建築物の判断根拠となるので、必ず添付してください。
耐震改修の内容に関わる図面は必ず添付してください。
（「構造詳細図」とは、部材断面リストや配筋詳細図、構造仕様書など構造詳細の分かる図面をいいます。）

62 ・構造詳細図○63 ・実地調査時の写真○

実施結調査結果や安全性の確認又は耐震改修の状況確認とな
42 ～○51 に係る写真）
る写真は必ず添付してください。
（○64○

耐震改修設計の実施にあたり、評定機関・判定機関の評定・判定を取得している場合には、当該建築物の評定・判定であることが分かる書類を添付してください。

（第３面から第６面までに関する注意事項）
・この様式は、建築物の所有者（所有者と管理者とが異なるときは管理者）に提出してください。
・各欄の選択肢は、該当する番号を○で囲み、又は□にレ印を記載してください。
・住所及び氏名の欄は、法人の場合は主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の資格及び氏名を記載してください。
・耐震改修を行った後の建築物について地震に対する安全性の基準に適合する旨確認した結果を記入してください。
・建築基準法第86条の７第１項の規定の適用を受けずに同法第６条第１項に定める確認又は同法第18条第３項の審査を受ける場合、所有者又は管理者が確認済証及び検査済証を添付して報告するときは、第４面及び第５面の記入を省略することができます。
・耐震改修等の種類が全部若しくは一部の除却若しくは移転又は滅失・損壊の場合は記入不要です。

－8－

（別添）

耐震改修等実施報告書の記入の手引き
番号名称（第1面）・（第２面）

記載内容等（第1面）・（第2面）は、建築物の所有者、管理者から都知事宛の報告書の部分です。

1 （□所有者 □管理者）

どちらかにチェックをしてください。

2 住所報告者が法人の場合は法人の住所を記入してください。

3 氏名

報告者が法人の場合は法人の名前と代表者の氏名を記入してください。

4 電話

代表となる電話番号を記入してください。内線番号がある場合はその番号を記入してください。

5 建築物の名称

報告の対象となる建築物の名称を記入してください。棟番号等があればそれも記入してください。

6 建築物の所在地所在地の地番又は住居表示を記入し、該当する表示にチェックを入れてください。

7 建築物の用途

8 建築物の階数

9 建築（着工）年月日

10 建築物の高さ

11

耐震改修等実施又は損失・損壊の状況

耐震改修等実施又は12 損失・損壊の状況（実施、実施予定の時期）

備考

建築物の用途を記入してください。確認済証等に記載されている検査済証と異なる場用途と一致していない場合は、現在の用途を記入してください。
合や記載事項が検査済証に寄らない場合は、（第2面）の建築物の階数を記入してください。確認済証等に記載されている備考欄に項目ごとに階数と一致していない場合は、現在の階数を記入してください。
その旨を記入してください。なお、その建築物の建築（着工）年月日を記入してください。検査済証以外 場合の具体的な記により着工日を確認した場合には、その旨をかっこ書きで年月日 入内容については、の後に記入してください。（沿道建築物の要件となりますので、正 必要に応じて、耐震診断実施者等のア確に記入してください。）
ドバイスを受け、記建築物の高さを記入してください。確認済証等に記載されている 入してください。
高さと一致していない場合は、現在の用途を記入してください。
除却や移転は、そ対象建築物の耐震改修等の実施又は滅失・損壊の状況につい れにより沿道建築物て、該当する番号を〇で囲み、１～３については、かっこ内の該 に該当しなくなる場合のみ報告すること
当項目にチェックを入れてください。になります。また、滅失・損壊は、所有者等の意志によらず事対象建築物の耐震改修、除却及び移転の実施時期を記入してく 故や災害により建物ださい。滅失、損壊については、発生した時期を記入してくださ に変更が生じた場合に記入してください。（完了時点での契約工期を記入してください。）
い。

耐震改修等又は滅失・損壊の概13
要適宜、耐震改修を実施した耐震改修等の概要を簡潔に記入してください。また、滅行った工事監理者
失・損壊が発生した場合には、その状況を簡潔に記入してくださ等のアドバイスを受い。
けてください。

14 工事監理者

耐震改修工事等の工事監理を依頼した建築士等の氏名と資格を記入してください。

－9－

番号

名称

15 工事施工者

16

耐震診断等実施時の地方公共団体等の補助の有無

17 備考

18 【添付資料】

記載内容等

備考

耐震改修工事等の施工を依頼した建設業者等の氏名を記入してください。法人の場合は法人名と代表者名を記入してください。

工事請負契約書を添付しますので、この欄は簡潔に記入してください。

耐震診断・耐震改修設計・耐震改修工事について地方公共団体の補助（助成金）を受けた場合には、チェックし、補助を受けた地方公共団体の名称を記入してください。
基本的に記入しませんが、確認済証の内容と現状との相違内容等、建築基準関係法令等に関わる技術的な「留意事項」等、報告書の内容に補足が必要な場合は当該事項を簡潔に記入してく 除却・移転、滅失・ださい。（第1面及び第2面に関する注意事項）で示している「第3 損壊の場合は、図面から第6面までの様式の提出が不要な建築物」の場合は、除 面や写真等、その却・移転、滅失・損壊の概要と、沿道建築物に該当しなくなった 状況が確認できるものを添付してくださ理由を記入してください。
い。
工事請負契約書の写しを必ず添付してください。

（第３面）

第3面から第6面は、耐震改修の場合は、耐震改修工事の結果、建築物の地震に対する安全性が確保されたことを確認した者（耐震改修設計の設計者及び耐震改修工事の工事監理者）が所有者等に提出する報告書となります。

19 所有者又は管理者

報告先の氏名を記入してください。法人の場合は、法人名と代表番号3と同じ内容を者の氏名を記入してください。共同住宅等の場合は、管理者の記入してください。
名前を記入してください。

20 報告者

かっこ内の該当する報告者にチェックをしてください。なお、耐震改修の設計者と工事監理者が異なる場合は、原則、連名での報告となります。

21 報告者の住所報告者が法人の場合は法人の住所を記入してください。

22 氏名報告者が法人の場合は法人の名前と代表者の氏名を記入してください。また、資格要件に関わる登録番号等も記入してください。

23 電話番号

内容確認の連絡をする場合があります
代表となる電話番号を記入してください。内線番号がある場合はので、必要に応じその番号を記入してください。て、携帯電話番号も記入してください。

24 建築物の名称建築物の名称を記入してください。棟番号等があればそれも記入してください。

25 建築物の所在地所在地の地番又は住居表示を記入し、該当する表示にチェック 番号6と同じ内容をを入れてください。
記入してください。

－10－番号5と同じ内容を記入してください。

番号名称

記載内容等

26 建築物の用途建築物の用途を記入してください。確認済証等に記載されている用途と一致していない場合は、現在の用途を記入してください。

27 建築物の階数建築物の階数を記入してください。確認済証等に記載されている階数と一致していない場合は、現在の階数を記入してください。

28 建築（着工）年月日

29 敷地面積

30 延べ面積

31 建築面積

32 高さ

備考

建築物の建築（着工）年月日を記入してください。検査済証以外により着工日を確認した場合には、その根拠となった資料につい 番号26「建築物の用て「○○による」とかっこ書きで年月日の後に記入してください。 途」については、建（沿道建築物の該当要件となりますので、正確に記入してくださ 築基準法で定めるい。）
用途名称に合わせてください。（番号7
建築物の敷地面積を記入してください。確認済証等に記載され と異なっても構いまている敷地面積と一致していない場合は、現在の敷地面積を記 せん）
入してください。
番号27は8と、番号28は9と同じ内容を建築物の延べ面積を記入してください。確認済証等に記載され 記入してください。ている延べ面積と一致していない場合は、現在の延べ面積を記 検査済証と異なる場入してください。
合や記載事項が検査済証に寄らない建築物の建築面積を記入してください。確認済証等に記載され 場合は、（第２面）のている建築面積と一致していない場合は、現在の建築面積を記 備考欄に項目ごとに入してください。
その旨を記入するよう、所有者等にアド建築物の高さを記入してください。確認済証等に記載されている バイスしてください。
高さと一致していない場合は、現在の高さを記入してください。

33 軒高さ建築物の軒高さを記入してください。確認済証等に記載されている軒高さと一致していない場合は、現在の軒高さを記入してください。

34 構造種別

建築物の構造種別を記入してください。確認済証等に記載されている構造種別と一致していない場合は、現在の構造種別を記入してください。

35 所有者からの依頼日

所有者から耐震改修設計を依頼された日を記入してください。

耐震診断又は安全性の基準の36適合確認時期

耐震改修設計の開始時から耐震改修工事の完了時までの期間を記入してください。（耐震改修設計で目標となる耐震性を定め、耐震改修工事が適切に行われて始めて、建築物の地震に対する安全性が確認できるため）

37

地震に対する安全性を評価する方法 １

現行の建築基準法の地震に対する安全性に係る建築基準法又はこれに基づく命令若しくは条例の規定に適合することを確認した場合には、１を○で囲んでください。

38

地震に対する安全性を評価する方法 ２ の前半

建築物の耐震診断及び改修の技術上の指針となるべき事項（H18告第184号附則３、別添第１）に定める耐震改修の指針に該当する場合は、番号「２」を○で囲んでください。

地震に対する安全性を評価する方法 ２の後半

改修設計時の目標
上記の指針の第１ただし書（国土交通大臣が上記指針の一部又とする耐震性の評価は全部と同等以上の効力を有すると認める方法（（財）日本建築
方法に用いた基準防災協会の耐震診断基準・指針等）による場合は、用いた基準を記入することにな名等を記入してください。また、診断次数も記入してください。
ります。

39

建築物の構造方法の特徴と当該通常は、耐震診断
当該建築物の耐震改修設計に、上記基準等及び診断次数を用評価方法により耐震診断又は安時と耐震改修設計
40いた理由を簡潔に記入してください。（構造種別や階数等による全性基準の適合確認を行った理時の理由は同じとな報告者による判断）
由
ります。

－11－

番号

名称

記載内容等

備考

（第４面）

41 実地調査実施時期

42

実地調査結果の概要[構造耐力上主要な部分]

43

実地調査結果の概要[屋根ふき材等]

44

実地調査結果の概要[建築設備〕

45

実地調査結果の概要[敷地の状況]耐震診断時との相
耐震改修設計の実施に必要な実地調査の期間を記入してくださ 違等を確認するためい。の実地調査となります。
（外観調査）：当該建築物の構造的特徴や劣化状況等(構造部材のひび割れの有無や、柱に付属する袖壁や腰壁、たれ壁の有無、下階壁抜け柱の有無等）、耐震改修設計における実施者の判断の拠り所となった主な内容を簡潔に記入してください。
（試験概要）耐震改修設計にあたり追加で試験等を行った場合は、コア採取によるコンクリート強度試験や中性化深さ試験など実施した試験の概要及び実施した会社名を記入してください。
耐震改修設計時の屋根ふき材等の主な仕様（木造や鉄骨造の場合は、屋根が金属 調査で、耐震診断板、石板、木板、瓦ぶき等、鉄筋コンクリート造の場合は、陸屋根 時との相違が見られ等形状や防水の仕様等ひび割れ等、固定荷重に関わる仕様）や ない場合は、耐震診劣化状況（雨漏りの有無、材料間のずれ、ひび割れ等、地震時 断時と同じ内容を記入することとなりまの安全性に関わる状況）等を記入してください。
す。
屋上から突出する高架水槽や煙突、外壁から突出している設備配管など、地震時の安全性を確認する必要がある設備の仕様や建築物との固定状態及び劣化状況について記入してください。
敷地と道路や隣地との高低差の有無や擁壁の有無とその劣化状
況等、建築後の盛土の状況や地盤調査による敷地の土質など、敷地の安全性に関わる事項について記入してください。

（第５面）
構造耐力上主要な部分の地震
46 に対する安全性[確認結果]
構造耐力上主要な部分の地震
47 に対する安全性[確認概要]
構造耐力上主要な部分の地震
48 に対する安全性[確認者所見]耐震改修設計の設計方針と耐震改修工事により、方針どおりの 37～39で選択した耐震性が確保された旨を明記の上、十分な耐震性が確保された 「地震に対する安全ことを記入してください。
性を評価する方法」に合わせて、適宜、本欄は変更し、評価
耐震改修設計において目標とした、各階毎の各方向別Is値（木基準が明確になるよ造の場合Iw値）とｑの値（木造の場合は不要）を記入してくださうに記入してください。
い。
（例）
一般的なRC造は、q[確認概要]から[確認結果]に至った所見を、記入してください。 値の欄をCtu・SD値に変更－12－

番号

名称

記載内容等

備考

建築物の地震に対する安全性の確認
屋根の形状、屋根ふき材の種類等が地震による変形に対する追屋根ふき材等の地震に対する安に必要なその他の49
従性等や損傷に対する安全性についての判断を記入してくださ
全性
安全性の確認結果
い。
を記入してください。
なお、耐震診断時に安全性が確認できており、耐震改修
設計の事前実地調
屋上やベランダ等から突出する建築設備の変形に対する追従性 査においても、耐震
50 建築設備の地震に対する安全性 等や建築物と接合する脚部、基礎等についての安全性を判断し 診断時との相違が見られない項目に記入してください。
ついては、同じ内容を記入してください。
また、耐震診断時に安全性が確認でき敷地と隣地の建築物等との離間距離、高低差及び擁壁の有無、 なかった項目につい安全性等について、地震によりどのようなの影響を受けるかにつ ては、安全性の確保
51 敷地の地震に対する安全性いて判断し明示してください。液状化の可能性についても、必要 に必要な措置を施した上、その内容を記に応じて記入してください。
入してください。
52 建築物の地震に対する安全性

番号４６～５１までの内容を総合的に判断し、該当する番号を〇で囲んでください。

１を○で囲むことになります。

53 備考

建築物の構造体以外の部分（コンクリートブロック壁や天井等）が、地震によりどのようなの影響を受けるかについて判断し記入してください。

番号49～51と同様の安全性の確認（第６面）
地震に対する安全性の基準に適耐震改修設計及び工事監理の有資格者であることの証明とし54 合する旨を確認した者の資格をて、建築士の資格証等の写しを添付してください。
示す書類の写し55 付近見取図
56 配置図耐震改修の実施内
原則として、建築基準法施行規則表一に掲げる図書と同等の内 容が分かる図面の容を明示した図面としてください。
添付を必須とします。

57 各階平面図
側面図又は縦断面図（特定緊急58 輸送道路との位置関係がわかるもの）

建築物と特定緊急輸送道路との位置関係が分かるように位置寸必須とします。
法や斜線を明示したもの。

59 基礎伏図
60 各階床伏図
61 小屋伏図

番号55～57と同様原則として、建築基準法施行規則表一に掲げる図書と同等の内のものが必須となり容を明示した図面としてください。
ます。

62 構造詳細図

－13－

番号

名称記載内容等

63 実地調査時の写真

東西南北面の外観写真各２枚と共に、耐震改修の概要が分かる①耐震改修実施時の補強箇所等の工事写真に加え、項目49～51及び53の安全性の確認をした根拠となる②ひび割れ部分等劣化状況等の写真を添付してください。

64 その他の添付書類

・ 耐震改修設計の実施にあたり、評定機関・判定機関の評定・判定を取得している場合には、判定・評定書の写し及び当該建築物の評定・判定書であることが分かる書類を添付してください。

－14－

備考