異 動 願（届）[ 様式1 -1]
独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿
下記のとおり願出（届出）いたします。

学

返還誓約書の機構送付（学校記入項目。送付済の場合は☑。返還誓約書を送付していない場合，本願（届）を作成できません。）
届 出 年 月 日
202年
校名

横浜薬科大学薬学部

学 部 ・ 学 科 （ 課 程 ・ 研 究 科）

学科

奨学生番号※

①生
学学
フ

年
籍

月番

リガ日号
年
ナ月月年日日年②氏※併用貸与の者はそれぞれの奨学生番号を記入。
ただし，短縮卒業・修了を除く通常の辞退の場合は該当の奨学生番号のみを記入。

名

以下，該当する異動種別（【退学】【辞退】等）及び異動事由（病気，経済事情等）を☑で選択。
太枠は必須。

貸与終了に係る異動【 退 学 】

記入者
奨学生

病気一身上

経済事情その他

退学日／除籍日

20
学校年

奨学生

一身上20日年月

20

年月日

年月分迄

年月（見込）

卒業期※

20

学校

※学籍確認のため卒業期の記入は必須。
すでに退学／除籍が決定しているが退学日／除籍日に基づく異動始期の前月以前の振込みが保留されており，最終振込年月までで辞退する
場合は，左欄「退学日／除籍日」を記入。

【辞退（短縮卒業・修了）】

記入者

死亡日

その他

20

その他

日

【 死 亡 】

記入者

病気

経済事情

退学決定日／除籍決定日※
月

他奨学生採用 最終受領希望年月

病気※授業料未納により退学日／除籍日が遡る場合に記入。（休学から復学せず退学／除籍となり，その日付が遡る場合も同様に記入。）
決定日に基づく異動始期で「退学」の入力を行えます。

学校【辞退】（奨学生の自署が必要）

記入者

卒業日／修了日

短卒・修了

学校

20

年月日

［辞退する奨学生の方へ］辞退後，卒業期までの返還期限猶予を希望する場合は，スカラネット・パーソナルから在学猶予願（在学届）を提出してください。
休 止
記入者【休止（通常の休学）】

奨学生

学校

病気一身上

経済事情

その他

【休止（留学）】【留学情報】 学校記入欄。該当するものを☑で選択する。
国 名

休学日※

20

年月日

※振込超過がある場合は，休止処理ができないため返戻が必要。

学校

20

年

月

【休止（長期履修学生の貸与先送り）】

記入者
奨学生

休止開始年月

長期欠席

学校（奨学生の自署が必要）
貸与先送り※
中断希望年月※対象は長期履修学生のうち第一種奨学金及び貸与期間が標準修得年限の第二種奨学金です。

20

年月分から卒業期

20

休学

上記で選択した 1.20
身分の期間※2 (2.20

年月日～ 20

年月日

年月日～ 20

年月日)

国費情報（ある場合のみ）※3【休止（長期欠席）】

記入者

留学時の身分※1

年月（見込）

留学

在学

海外留学支援制度
官民協働海外留学支援制度
受給期間： 20年月 ～ 20
20

留学奨学金継続願提出有無

第二種奨学金（短期留学）申請

有

無年月※1 通常はいずれか1つに☑を付ける。留学中に複数の身分が存在する場合は☑を付けず，□内に時系列順に1又は2の番号を付ける。「記入例」参照。
※2 通常は1.に「留学時の身分」欄で☑を付けた期間を記入する。「休学」を選択した場合は休学期間，「留学」を選択した場合は「留学」の身分に異動する期間を記入し，実際に渡航する期間は記入しない。「在学」を選択した場合は学校で把握する留学期間を記入する。「留学時の身分」欄に☑でなく1又は2の番号を付けた場合は，番号と対応する期間を本欄の1.及び2.に記入する。「記入例」参照。
※3 この2つ以外は「私費」として取扱い，記入不要。
（注）振込超過がある場合は，休止処理ができないため返戻が必要。

学校記入欄（復活を除く全異動種別共通）
振込超過
有無20
年

（機構使用欄）
月～ 20

年月第一種：
第二種：最終振込年月
振込超過

スカラＡＣ「振込保留」入力日

202年月日スカラＡＣ「異動」入力日※

202

年月日

※振込超過がある場合は異動の入力を行わず,「振込金受取書」のコピーとともに「異動願（届）」を本機構に送付してください。組戻しを依頼した場合も入力せず送付してください。
上記記載のとおり相違ないことを証明いたします。
（学校の証明）

202

学 校 名

年

月

横浜薬科大学日有年
年

第一種：第二種：

無月
月
か月
か月

第一種：
第二種：

要返戻金額
異動始期円
円

第一種：

20

年

月

第二種：

20

年

月

電話番号 （担当者名）

学校番号045-859-1325（関係課長（※） 学生課長

2020）

区分

30311700※証明者は課長相当職以上の方としてください。
ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は，機構の奨学金支給業務，奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において，当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が，学校，金融機関，文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが，その他の目的には利用されません。機関保証加
入者については，機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また，行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は，適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

提出先異動・補導係

郵送の要否
スカラＡＣ入力
異動種別による（※） 異動種別による（※）(21.4)

復 活 の 異 動 願（届）[ 様式1－2]
独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿
下記のとおり願出（届出）いたします。

返還誓約書の機構送付（学校記入項目。送付済の場合は☑。返還誓約書を送付していない場合，本願（届）を作成できません。）
学

校

薬学部

学部・学科（課程・研究科）

学科

生

年月日

学籍番号

リガ

学

奨学生番号※

フ

0①0②

202

届 出 年 月 日

横浜薬科大学名

年年月月日
日
年年氏

ナ名

※併用貸与の者はそれぞれの奨学生番号を記入。

奨学生の自署が必要

以下，該当する異動種別及び異動事由を☑で選択。太枠は必須。

【休止（通常の休学）からの復活】

記入者

復活の開始※（大学院のみ選択可）

奨学生

学籍上の日付
※大学院以外の者で記入があった場合は無効とし，「学籍上の日付」として処理します。
卒業に合わせる） なお，大学院の者で未選択で提出された場合は「卒業に合わせる」として処理します。

（休学日※
学校

20

年月日

年月日

復学日

20

※休止時に振込超過がある場合は，返戻が必要。

卒業期

20

年月

（見込）

【休止（留学）からの復活】

記入者

学籍上の日付復活の開始※（大学院のみ選択可）

奨学生（復活希望年月※20年※大学院以外の者で記入があった場合は無効とし，「学籍上の日付」として処理します。
なお，大学院の者で未選択で提出された場合は「卒業に合わせる」として処理します。

※海外留学支援制度・官民協働海外留学支援制度の受給者，及び学籍上の身分が「留学」又は「在学」の者が遡及復活を希望する場合のみ記入。 その他の記入は無効。

月20卒業期卒業に合わせる）

年

月

（見込）

【留学情報】欄 記入上の注意

国 名
留学時の身分※1

学校

在学

留学奨学金継続願提出

有無第二種奨学金（短期留学）申請

有無日日)

月

※1 通常はいずれか1つに☑を付ける。
留学中に複数の身分が存在する場合は☑を付けず，□内に時系列順に1又は2の番号を付ける。「記入例」参照。
※2 通常は1.に「留学時の身分」欄で☑を付けた期間を記入する。
「休学」を選択した場合は休学期間，「留学」を選択した場合は「留学」の身分に異動する期間を記入し，実際に渡航する期間は記入しない。「在学」を選択した場合は学校で把握する留学期間を記入する。「留学時の身分」欄に☑でなく1又は2の番号を付けた場合は，番号と対応する期間を本欄の1.及び2.に記入する。
「記入例」参照。
※3 この2つ以外は「私費」として取扱い，記入不要。
（注）休止時に振込超過がある場合は，返戻が必要。

【休止（長期欠席）からの復活】
復活年月20※ 卒業予定期が長期欠席前と比べて延期している場合は復活不可。

卒業期※年20

月年月（見込）【休止（長期履修学生の貸与先送り）からの復活】

記入者
学校

留学

年月日～ 20
年月
上記で選択した 1.20
【 身分の期間※2留(2.20年月日～ 20年月
学情
海外留学支援制度
国費情報
報
官民協働海外留学支援制度（ある場合のみ）】※3受給期間： 20
年
月 ～ 20
年

記入者
学校

休学

復活希望年月※120

卒業期※2年20

月年月（見込）※1 復活希望年月は奨学生本人が希望する任意の年月。
※2 「休止」時点から卒業期が延期していないことを確認。

上記記載のとおり相違ないことを証明いたします。
（学校の証明）

202 年日

学校番号

電話番号 （担当者名）

横浜薬科大学

学 校 名
関係課長（※）

月

045-859-1325（学生課長）

区分30311700※証明者は課長相当職以上の方としてください。
ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は，機構の奨学金支給業務，奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において，当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が，学校，金融機関，文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが，その他の目的には利用されません。機関保証加入者については，機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また，行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は，適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

（機構使用欄）

最終振込年月
振込超過
有
要返戻金額
異動始期

無第一種：

20

年

第二種：第一種：第二種：

20

年

第一種：第二種：第一種：第二種：

月
月
か月
か月円
円

20
20

年
年

月
月

提出先
異動・補導係

郵送の要否

スカラＡＣ入力

異動種別による（※） 異動種別による（※）(21.4)

「異動願(届）」の記入例
退学、辞退、死亡、辞退（短期卒業・修了）【 退 学 】

【 辞 退 】
✔ 【 退 学 】

記入者
奨学生

病気
経済事情
20 21

学校年

9

病気

その他

退学日／除籍日

奨学生

21 日

20

年

月

他奨学生採用 最終受領希望年月✔ 経済事情一身上

退学決定日／除籍決定日※
月✔ 【辞退】（奨学生の自署が必要）

記入者

✔ 一身上

20 21

その他

20 25

※授業料未納により退学日／除籍日が遡る場合に記入。（休学から復学せず退学／除籍となり，その日付が遡る場合も同様に記入。）
決定日に基づく異動始期で「退学」の入力を行えます。

9年月 分迄

卒業期※

日

学校

3 月 （見込）

年※学籍確認のため卒業期の記入は必須。
すでに退学／除籍が決定しているが退学日／除籍日に基づく異動始期の前月以前の振込みが保留されており，最終振込年月までで辞退する場合は，左欄「退学日／除籍日」を記入。

●退学／除籍の注意点
・異動始期は退学日／除籍日の翌月（月の初日はその月）。上記例の異動始期は2021年10月。2021年９月１日の場合は2021年９月。

●辞退の注意点
・奨学生本人の自署が必要。
・奨学生本人による「最終受領希望年月」欄の記入が必要。
・学校による「卒業期」欄の記入が必要。

・退学日／除籍日に基づく異動始期の前月以前の振込みが保留されている場合は，「停止」（事由：異動処理都合）を入力後，「退学」の入力を行う。

・異動始期は最終受領希望年月の翌月。
上記例の異動始期は2021年10月。
・「休止」又は「停止」中の「辞退｣の異動始期は，「辞退」の入力を行う月の翌月。ただし，「休止」又は「停止」の期間が２年（大学院で留学を事由とする「休止」は３年）を超える場合の「辞退」については，２年（大学院で留学を事由とする「休止」は３年）を超えた月が異動始期となるため，そのようにできない場合は入力せず「異動願（届）」を送付する。

（例）３月31日付退学だが１月分より保留中⇒ × １月を異動始期とする「退学」○ １月を異動始期とする「停止」（事由：異動処理都合）を入力後，４月を異動始期とする「退学」を入力。

（例１）2019年10月から「休止」で，2021年５月にスカラＡＣから「辞退」入力。

・授業料未納により退学日／除籍日が遡る場合は，必ず「退学決定日／除籍決定日」欄も記入。退学決
定日／除籍決定日の翌月（月の初日はその月）を異動始期とする「退学」の入力が可能。
「休止」「停止」中の場合も同様の取扱いが可能。

⇒異動始期2021年６月（例２）2019年10月から「休止」で，2021年11月にスカラＡＣから「辞退」入力。
⇒異動始期2021年10月とすべきだが自動的に2021年12月になるため，入力せず「異動願（届）」を送付（大学院で留学を事由とする「休止」の場合を除く。）。
・辞退後，卒業期までの返還期限猶予を希望する場合
は，スカラＰＳによる在学猶予願又は在学届を提出。提出がないと在学中であっても返還が開始される。

【 死 亡 】
記入者
学校

【 辞 退（短縮卒業・修了） 】
記入者✔ 【 死 亡 】
死亡日
✔ 病気

その他

20 21

年9 月

2

●死亡の注意点・異動始期は死亡日の翌月（月の初日はその月）。
上記例の異動始期は2021年10月。2021年９月１日の場合は2021年９月。
・組戻しが間に合う場合は，本来の異動始期の前月以前を異動始期とすることも可能。
上記例の場合，2021年９月を異動始期とすることも可能。

日学校✔ 【辞退（短縮卒業・修了）】
卒業日／修了日

短卒・修了

20 22

年3月25 日●辞退（短縮卒業・修了）の注意点
・異動始期は卒業日／修了日の翌月（月の初日はその月）。
上記例の異動始期は2022年４月。2022年３月１日の場合は2022年３月。
・短縮卒業・修了の場合は「異動願（届）」の送付が必要。

「異動願(届）」の記入例 「休止」
【 休止（通常の休学） 】
記入者
奨学生
学校

【 休止（留学） 】✔ 【休止（通常の休学）】
✔ 病気

経済事情

✔ 【休止（留学）】

一身上
その他

【留学情報】 学校記入欄。該当するものを☑で選択する。

20 21

年

10 月 1 日

留学時の身分※1※振込超過がある場合は，休止処理ができないため返戻が必要。

●休止（通常の休学）の注意点
・異動始期は休学日の翌月（月の初日はその月）。
上記例の異動始期は2021年10月。2021年10月２日の場合は2021年11月。
・併用貸与の奨学生は両方の奨学生番号の記入が必要。
片方のみの「休止」は不可。
・「休止」から２年以内に「復活」の見込がない場合は「辞退」の指導が必要。

学校

✔

休学

留学

在学

上記で選択した 1.20 21 年 10 月 1 日～ 20 22 年
身分の期間※2 (2.20年月日～ 20
年
国費情報（ある場合のみ）
※39月
月30 日

22年日)

✔ 海外留学支援制度
官民協働海外留学支援制度
受給期間： 20

留学奨学金継続願提出

21有

年10月～ 20

9 月✔無有✔無※1 通常はいずれか1つに☑を付ける。留学中に複数の身分が存在する場合は☑を付けず，□内に時系列順に1又は2の番号を付ける。「記入例」参照。
※2 通常は1.に「留学時の身分」欄で☑を付けた期間を記入する。
「休学」を選択した場合は休学期間，「留学」を選択した場合は「留学」の身分に異動する期間を記入し，実際に渡航する期間は記入しない。「在学」を選択した場合は学校で把握する留学期間を記入する。
「留学時の身分」欄に☑でなく1又は2の番号を付けた場合は，番号と対応する期間を本欄の1.及び2.に記入する。「記入例」参照。
※3 この2つ以外は「私費」として取扱い，記入不要。
第二種奨学金（短期留学）申請（注）振込超過がある場合は，休止処理ができないため返戻が必要。

【 休止（長期欠席） 】
記入者

アメリカ合衆国

国 名

休学日※✔ 【休止（長期欠席）】
休止開始年月

長期欠席

20 21 年 10 月
●休止（長期欠席）の注意点
・異動始期は最終振込年月（学校が長期欠席を把握した月）の翌月。上記例の異動始期は2021年10月。
・併用貸与の奨学生は両方の奨学生番号の記入が必要。
片方のみの「休止」は不可。
・「休止」から２年以内に「復活」の見込がない場合は「辞退」の指導が必要。

●休止（留学）の注意点
・異動始期は留学時の身分により異なる。
休学：休学日の翌月（月の初日はその月）
留学：留学の身分に異動する日の翌月（月の初日はその月）
在学：学校で把握する留学開始日の翌月（月の初日はその月）・併用貸与の奨学生は両方の奨学生番号の記入が必要。片方のみの「休止（留学）」は原則として不可。
・「休止（留学）」から２年以内（大学院は３年以内）に「復活」の見込がない場合は「辞退」の指導が必要。
・【留学情報】欄は学校でもれなく記入。

【 休止（長期履修奨学生の貸与先送り） 】
記入者
奨学生
学校

✔ 【休止（長期履修学生の貸与先送り）】（奨学生の自署が必要）
貸与先送り※※対象は長期履修学生のうち第一種奨学金及び貸与期間が標準修業年限の第二種奨学金です。

中断希望年月

20 21

年

4月分から卒業期

20 25

年

3 月 （見込）●休止（長期履修学生の貸与先送り）の注意点・奨学生本人の自署が必要。
・異動始期は奨学生本人が希望する任意の年月。
・併用貸与の奨学生は両方の奨学生番号の記入が必要。片方のみの「休止」は原則として不可。
・「休止」から２年以内に「復活」の見込がない場合は「辞退」の指導が必要。
・「休止」時点で長期履修課程の卒業期を確認。

・海外留学支援制度又は官民協働海外留学支援制度の支給を受ける場合は，「国費情報」欄の該当する経費に☑を付け，受給期間を記入。
・３か月未満の留学の場合や海外留学支援制度又は官民協働海外留学支援制度の支給を受ける期間,及び学籍の身分が「留学」又は「在学」の期間は「休止（留学）」不要。ただし，奨学生本人の希望により「休止（留学）」とすることも可能。
・「留学時の身分」欄は，通常はいずれか１つに☑を付け，その身分の期間を「上記で選択した身分の期間」欄の１に記入する（上図参照）。多くの場合，留学時の身分は１種類であり，渡航期間はその身分の期間に収まるが，１つの留学のなかに複数の身分が存在する場合は，該当する身分の□内に時系列順に１又は２の番号を付け，その番号に対応する「上記で選択した身分の期間」を記入する。

（例：複数の身分が存在する場合の書き方）【留学情報】 学校記入欄。該当するものを☑で選択する。
国名アメリカ合衆国

休学
留学
在学
２
１
上記で選択した 1.20 21 年 8 月 15 日～ 20 21 年 9 月 30 日
身分の期間※2 (2.20 21 年 10 月 1 日～ 20 22 年 9 月 30 日)↑休学前に在学の身分で渡航し，学校がそれを留学と認めて「休止（留学）」とする場合はこのように記入する（「休止（留学）」の異動始期は2021年９月）。一方，留学が休学後に始まる場合は身分「休学」を☑で選択し，「上記で選択した身分の期間」欄の１に休学期間のみを記入する（上図に同じ。「休止（留学）」の異動始期は2021年10月）。
留学時の身分※1

「異動願(届）」の記入例 「復活」
【 休止（通常の休学）からの復活 】✔ 【休止（通常の休学）からの復活】

記入者
奨学生

学籍上の日付復活の開始※（大学院のみ選択可）（ ✔ 卒業に合わせる）※大学院以外の者で記入があった場合は無効とし，「学籍上の日付」として処理します。
なお，大学院の者で未選択で提出された場合は「卒業に合わせる」として処理します。

休学日※
学校

20 20

年

101

月日

復学日

※休止時に振込超過がある場合は，返戻が必要。

卒業期

20 21 年 4 月 1 日
20 25 年 3 月 （見込）
●休止（通常の休学）からの復活の注意点
・奨学生本人の自署が必要。
・「復活の開始」は，大学院のみ選択可。
・「復活」可能な時期は，学籍日の翌月／月の初日はその月。

【 休止（留学）からの復活 】✔ 【休止（留学）からの復活】

記入者

奨学生

学籍上の日付復活の開始※（大学院のみ選択可）（ ✔ 卒業に合わせる）

復活希望年月※20年年3月【留学情報】欄 記入上の注意（見込）

アメリカ合衆国

国 名
留学時の身分※1

学校※海外留学支援制度・官民協働海外留学支援制度の受給者，及び学籍上の身分が「留学」又は「在学」の者が遡及復活を希望する場合のみ記入。 その他の記入は無効。

月20 25

卒業期※大学院以外の者で記入があった場合は無効とし，「学籍上の日付」として処理します。
なお，大学院の者で未選択で提出された場合は「卒業に合わせる」として処理します。

✔ 休学

留学

在学

【 上記で選択した 1.20 21 年 10 月 1 日～ 20 22 年 9 月 30 日
留 身分の期間※2 (2.20年月日～ 20年月日)
学
海外留学支援制度✔
情
国費情報
報 （ある場合のみ）
官民協働海外留学支援制度※3】
受給期間： 20 21 年 10 月 ～ 20 22 年
9 月
留学奨学金継続願提出✔無有※1 通常はいずれか1つに☑を付ける。
留学中に複数の身分が存在する場合は☑を付けず，□内に時系列順に1又は2の番号を付ける。「記入例」参照。
※2 通常は1.に「留学時の身分」欄で☑を付けた期間を記入する。
「休学」を選択した場合は休学期間，「留学」を選択した場合は「留学」の身分に異動する期間を記入し，実際に渡航する期間は記入しない。「在学」を選択した場合は学校で把握する留学期間を記入する。「留学時の身分」欄に☑でなく1又は2の番号を付けた場合は，番号と対応する期間を本欄の1.及び2.に記入する。「記入例」参照。
※3 この2つ以外は「私費」として取扱い，記入不要。

（注）休止時に振込超過がある場合は，返戻が必要。
✔無●休止（留学）からの復活の注意点（【留学情報】欄の注意点は「休止（留学）」と共通）
・奨学生本人の自署が必要。
・「復活の開始」は，大学院のみ選択可。
・「復活」可能な時期は，学籍日の翌月／月の初日はその月。
第二種奨学金（短期留学）申請

有【 休止（長期欠席）からの復活 】
記入者
学校

復活年月

✔ 【休止（長期欠席）からの復活】
卒業期

20 22 年 1 月
20 23 年 3 月 （見込）
●休止（長期欠席）からの復活の注意点
・奨学生本人の自署が必要。
・復活年月は学校が把握する通学再開の時期。奨学生本人の選択ではない。
例えば，１月から通学を再開した奨学生が長期欠席中の11月からの振込再開を希望しても認められない。
・卒業期が長期欠席前と比べて延期している場合は「復活」不可。
成績を理由とした「廃止」又は「停止」の認定報告が必要。
・長期欠席で休止した期間は，貸与期間に通算される。

【 休止（長期履修学生の貸与先送り）からの復活 】
記入者
学校✔ 【休止（長期履修学生の貸与先送り）からの復活】
復活年月

20 22

卒業期
年1月

20 23年3月（見込）●休止（長期履修学生の貸与先送り）からの復活の注意点
・奨学生本人の自署が必要。
・復活希望年月は奨学生本人が希望する任意の年月。
・「休止」時点から卒業期が延びていないことを確認。