APPLICATION FORM EXCHANGE PROGRAM BY THE JAPAN-NORTH AMERICA MEDICAL EXCHANGE FOUNDATION(JANAMEF A-1)

1. Name :Family name

2. Born :・MonthFirst name

Pleaseattach yourphoto taken
within 3 months

in・Day( ) male( ) female

YearPrefecture

3. Present address

TEL :

FAX :

E-mail :4. Name of school (last graduated), address and date of graduation

Name :・・・Address :5. Postgraduate trainig

6. National license forNo.

・・・(公財)日米医学医療交流財団

（JANAMEF A-2）

7. Foreign certificate
ECFMG(USMLE)
Step 1: No.

・・・Month
Step 2CK: No.

Day・・・Month
Step 2CS: No.

Day・: No.

・Day・・Day・

MCCEEGFMS : No.

Year・Day・・Month

Day・・Others:(Please specify) : No.

・Month・: No.

Year・MonthCGFNS : No.

Year・Month

Step 3Year

Year

Year・MonthDay

Year・・・MonthDayYear

8. English
Listening ability :1. excellent

2. good

3. fair

4. poorSpeaking ability :1. excellent

2. good

3. fair

4. poorReading ability :1. excellent

2. good

3. fair

4. poorWriting ability

1. excellent

2. good

3. fair

4. poor:

Certificate : TOEFL score

PBT点/CBT・Month点/iBT点

・Day

Year

(公財)日米医学医療交流財団

（JANAMEF A-3）

9.Have you been accepted by an institution overseas?
If yes , which institution ?

Yes.

No.

Name :
Department :Position :Duration :Starting Date :Address :Contact person :
FAX :

TEL :
＊ Please attach any supporting document.

10. References
1) JANAMEF Member
Name :

Positon :Institution/Company :TEL :2) OtherFAX :E-mail :FAX :E-mail :Name :

Positon :Institution/Company :TEL :＊Please have references send letters of recommendation to the foundation(公財)日米医学医療交流財団

（JANAMEF A-4）
11. Self – introduction＊Write a brief self-introduction summarizing your education and professional experience.
(In English approximately 150~200 words . )12.Statement of purpose＊If you should receive a fellowship from JANAMEF, describe the training or study you would like to pursue.
(Indicate WHAT, WHEN, WHERE, and WHY in English, using approximately 200~300 words.)

Name of applicant :Date :(公財)日米医学医療交流財団

（JANAMEF A-5）

公益財団法人
日米医学医療交流財団会 長清水 一功 殿

誓 約 書
アメリカ合衆国をはじめ諸外国において、医学医療の研修･調査･研究を行うに当り、下記の通り誓約いたします。
この誓約について約束不履行が生じた場合、助成金は全額返却致します。

記
１． 医療従事者として、品性を欠く非常識な行動をとらない。医療過誤、交通事故などの賠償に関する保証を貴財団に要求しない。
２． 募集要項に記されている下記の報告を約束致します。
・ 研修開始後の近況報告書の提出※ 提出方法は「成果報告書のご提出について」参照
・ 研修終了後の研修報告書の提出※ 提出方法は「成果報告書のご提出について」参照※ 帰国後１ヶ月以内
３． 助成対象者に決定後、賛助会員に入会致します。（賛助会費・１口２万円）
４． 研修終了後はその成果を生かし、賛助会員として貴財団の活動を支援致します。
（ア）財団主催のセミナーや財団活動への協力等（イ）帰国後の勤務先、所属身分・新住所等の報告（ウ）成果報告書の掲載の同意
５． 助成金に対する使途明細書を提出致します。
年月日

現在勤務先
所属身分
氏名印

(公財)日米医学医療交流財団

【長期】一覧表作成の便宜のため、必要事項を日本語でご記入下さい。
楷書でわかりやすくお願い致します。※ 英文はブロック体 ※年齢：氏 名歳

性別：男・女

医療機関名１） 現 職分野

役職２） 出身大学卒業年度（西暦又は医療機関出身学校年）

卒業年度（西暦３） 出身大学院年）

修了年度（西暦年）

留学中の日本での収入金額円

４） 希望分野
５）

研修先（※英語でお書きください）
予定収入金額＄／年

施設名
研修身分（本人）
指導者名（含肩書）
６） 出発予定期日
研修開始時期

年
年月月日日

帰国予定時期年月日

年か月７） 留学期間

８） 推薦者（２名の内、少なくとも１名は当財団賛助会員）（１）氏 名機関名役 職（２）氏 名機関名役 職
９） TOEFL 等の合格年月・点数
TOEFL
USMLE

年月日 点 数：PBT

点・CBT

step1(年月) step2CK(年step3(年月 )その他 (具体的に記入してください

点・iBT点月) step2CS(）

年年月)

月

(公財)日米医学医療交流財団

助成要項（長期）チェックリスト（氏名③卒業証明書

□Ａ－１
□Ａ－2
□Ａ－３
□Ａ－4
□和文
□英文
□

④専門職種免許証の写し□⑤ＵＳＭＬＥ等の合格証の写し□⑥ＴＯＥＦＬの点数通知書の写し□⑦誓約書(Ａ−5)

□

⑧推薦書

□賛助会員

①申込書②履歴書）□非賛助会員⑨受け入れを証明する手紙□⑩収入証明書または契約書のコピー □⑪応募者一覧表作成用書式⑫助成要項（長期）チェックリスト □※ 提出書類はこの順番にお入れください※ このチェックリスト⑫番も必ずご提出下さい(公財)日米医学医療交流財団

No.1

履 歴 書

年月日 現在ふりがな
氏 名証明写真年
ふりがな
現 住 所

月

日生 (満歳） 男

女
電話

〒FAX

ふりがな
連 絡 先

電話
〒FAX

E-mail ：年

携帯電話月

学歴・職歴 （各別にまとめて書く）(公財)日米医学医療交流財団

No.2

（氏 名）

年

月

学歴・職歴 （各別にまとめて書く）

年

月

免 許・資 格

特技、好きな学科など

本人希望記入欄 （留学中、国内での収入・海外での収入がある場合記入）*既婚の方は下記にご記入、該当する欄に○をお願い致します
扶養家族数（配偶者を除く）
配偶者

配偶者の扶養義務人

有有・無・無(公財)日米医学医療交流財団