Zg³oszenie szkody komunikacyjnej
w pojeŸdzieUNIQA
Towarzystwo Ubezpieczeñ Spó³ka Akcyjna
90-520 £ódŸ, ul. Gdañska 132
tel. (42) 63 44 700, fax (42) 63 77 430
S¹d Rejonowy dla £odzi-Œródmieœcia w £odzi
KRS 0000001201

Data zdarzenia

Godzinadzieñ, miesi¹c, rok

Nr szkodyNr ewid.

AC-//-////

Zg³oszenie
szkodyOC/ A /KrajMiejscowoœæ

Ulica

Zg³aszaj¹cy szkodê
Zg³aszaj¹cy szkodê (Imiê, nazwisko, kim jest dla poszkodowanego)
W³aœciciele pojazdu (I imiê, II imiê, nazwisko, lub nazwa firmy)
Dok³adny adres (z kodem pocztowym)

PESEL / REGON

Adres do korespondencji

000

Telefon domowy

Telefon do pracy

Telefon komórkowy

e-mailU¿ytkownik (leasingobiorca) pojazdu (I imiê, II imiê, nazwisko, lub nazwa firmy)
Dok³adny adres (z kodem pocztowym)

PESEL / REGON

Adres do korespondencji

000

Telefon domowy

Telefon do pracy

Telefon komórkowy

e-mailKieruj¹cy pojazdem (I imiê, II imiê, nazwisko)Dok³adny adres (z kodem pocztowym)
Adres do korespondencji

000

Telefon domowy

Telefon do pracy

Telefon komórkowy

orygina³

wtórnik

Kat.

Prawo jazdy nr

wystawione w dniuŒwiadectwo kwalifikacji nr

e-mailwa¿ne dodzieñ, miesi¹c, rokdzieñ, miesi¹c, rokwa¿ne dodzieñ, miesi¹c, rok

Podstawa dysponowania pojazdem:
Zatrudniony kierowca:

taknieumowa najmu: taknie

umowa u¿yczenia:

taknieumowa leasingu:

taknieinna (jaka?):
Polisa OC seria
Polisa AC serianrnr

Rodzaj pojazdu

zawarta w (zak³ad ubezpieczeñ)

wa¿na dozawarta w (zak³ad ubezpieczeñ)

wa¿na doMarka model

Nr nadwozia

Numer silnika

Badanie techniczne wa¿ne do

Rok produkcji
Rodzaj paliwa

UNIQA wz. S017*

Pojazd by³*

nie by³*niepotrzebne skreœliædzieñ, miesi¹c, rok

Numer rejestracyjny

Kraj rejestracjiPrzebieg

Dowód rejestracyjny orygina³* wtórnik* nrdzieñ, miesi¹c, rok
Data

Miejsce zakupu pojazdu
Pojazd nie posiada³*

dzieñ, miesi¹c, rok

posiada³*wczeœniejsze uszkodzenia (jakie, czy zosta³y naprawione, przez kogo, z jakiego ubezpieczenia?)

holowany - (sk¹d, dok¹d, przez kogo)

dzieñ, miesi¹c, rokPowiadomiono policjê:taknieDataKtóra jednostka:

Godzinadzieñ, miesi¹c, rok

Kto zosta³ uznany winnym:
Sprawca ukarany mandatem:

taknieSprawê rozpatruje S¹d Grodzki:taknieProkuratura: taknie

S¹d: taknie

Adres S¹du Grodzkiego, prokuratury lub s¹duŒwiadkowie zdarzenia tak(Imiê i nazwisko, adres zamieszkania, telefon kontaktowy)

nieSzkody poza pojazdem:
Jakie?
Osoby: ranne/ofiary œmiertelne

taknieKtóre?

Zdarzenie zg³oszono do komisarza awaryjnego za granic¹:

takSzkodê wczeœniej zg³oszono telefonicznie*inne*e-mail*nie

Data powrotu z zagranicy

Jakie?
Kiedy? (data)

U kogo?
Miejsce zdarzenia: teren zabudowany

taknieinne*

dzieñ, miesi¹c, rok

Najbli¿sza miejscowoœæ

Rodzaj nawierzchni (np. asfalt, ¿wir)
Rodzaj pobocza: utwardzone*

dzieñ, miesi¹c, rok

Stan nawierzchni (np. sucha, oblodzona)nie utwardzone*rów*

chodnik*drzewa*Przybli¿ona szerokoœæ jezdni (m)latarnie uliczne*(jakie?)Pogoda (np. deszcz, mg³a)
Widocznoœæ nie sprawia³a problemów*

Znaki i sygna³y drogowe
ograniczona przez*(podaæ przyczynê)Skrzy¿owanie*

Dopuszczalna prêdkoœæprosta droga*

Nasilenie ruchu

Miejsce udostêpnienia pojazdu do oglêdzin (adres, telefon):Szczegó³owy opis przebiegu zdarzenia (z jednoznacznym wskazaniem sprawcy)

Szkice sytuacyjne przebiegu zdarzenia z usytuowaniem pojazdów
Przed zdarzeniemW trakcie zdarzenia(przód)

Wymieniæ uszkodzone elementy pojazdu oraz zaznaczyæ znakiem X na schemacie*w³aœciwe zakreœliæPo zdarzeniu

zakrêt*parking*

Drugi uczestnik zdarzenia*/ sprawca*

W³aœciciel/e pojazdu - imiê, nazwisko lub nazwa firmy:

Adres zamieszkania

00

Telefon domowy

Polisa OC seria

0

Telefon do pracye-mailTelefon komórkowy

nrzawarta w

Okres wa¿noœcidzieñ, miesi¹c, rok

Kieruj¹cy w trakcie zdarzenia (imiê, nazwisko)
Kieruj¹cy by³*

nie by³*trzeŸwy

Drugi uczestnik zdarzenia jest*

Kieruj¹cy posiada³ wa¿ne prawo jazdy: tak*nie jest*nie*

nie wiem*

Pojazd by³*

nie by³*holowany

osob¹ obc¹ dla poszkodowanego

Stopieñ pokrewieñstwa, znajomoœciRodzaj pojazdu

Marka, model

Numer rejestracyjny

Kolor(przód)

Wymieniæ uszkodzone elementy pojazdu oraz zaznaczyæ znakiem X na schemacie

W zdarzeniu bra³y udzia³ jeszcze inne pojazdy:

taknieDane pozosta³ych uczestników kolizji, marka pojazdu, zakres uszkodzeñOœwiadczam jako zg³aszaj¹cy szkodê, ¿e wszystkie informacje poda³em/am zgodnie z prawd¹ i najlepsz¹ wiedz¹.
Do druku zg³oszenia szkody do³¹czam nastêpuj¹ce dokumenty:

Zgodnie z art. 17 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o dzia³alnoœci ubezpieczeniowej (Dz. U. Nr 124, poz. 1151) w zwi¹zku z art. 81 ust. 8 pkt 4 ustawy z dnia 20.06.1997 r. Prawo o ruchu
drogowym ( tekst jednolity Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515), zobowi¹zujê siê do:a) wykonania dodatkowego badania technicznego pojazdu, w którym zosta³a dokonana naprawa wynikaj¹ca ze zdarzenia powoduj¹cego odpowiedzialnoœæ zak³adu ubezpieczeñ z tytu³uzawartej umowy ubezpieczenia na kwotê przekraczaj¹c¹ 2000 z³.
b) poinformowania UNIQA TU S.A. o dokonaniu badania technicznego, o którym mowa w pkt a, poprzez przekazanie kopii dowodu rejestracyjnego / zaœwiadczenia o przeprowadzeniu
badania technicznego.
Oœwiadczam, ¿e wyra¿am zgodê na przetwarzanie moich danych osobowych, a tak¿e ¿e zosta³em poinformowany przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeñ S.A., z siedzib¹ w £odzi,ul. Gdañska 132, zarejestrowane w S¹dzie Rejonowym dla £odzi-Œródmieœcia w £odzi, XX Wydzia³ KRS pod numerem 1201, i¿ moje dane osobowe s¹ zbierane w celu wykonania umowyubezpieczenia, ¿e mog¹ byæ przekazane odbiorcom wskazanym w ustawie z dnia 22.05.2003 r. o dzia³alnoœci ubezpieczeniowej, o prawie wgl¹du do swoich danych oraz o mo¿liwoœci ich
poprawiania a tak¿e o dobrowolnoœci podania danych.

Data i podpis sk³adaj¹cego oœwiadczenieUwaga:
brak odpowiedzi na pytania zawarte w niniejszym druku zg³oszenia szkody (a tak¿e podanie niepe³nych lub niew³aœciwych danych), mo¿e spowodowaæ niezale¿ne od
UNIQA TU S.A. przed³u¿enie procesu likwidacji szkody.
Oœwiadczam, ¿e prowadz¹c w dniu

dzieñ, miesi¹c, rok

pojazd marki

nr rejestracyjny

nie znajdowa³em/am siê pod wp³ywem alkoholu, narkotyków lub innych œrodków odurzaj¹cych.
Potwierdzam zgodnoœæ podpisu
miejscowoœæ, data i podpis kieruj¹cego pojazdem

data, pieczêæ i podpis pracownika UNIQA TU S.A.

*w³aœciwe zakreœliænazwa i nr dowodu to¿samoœci

Oœwiadczenie w³aœciciela/i uszkodzonego pojazdu
1. Oœwiadczam, ¿e z tytu³u szkody zaistnia³ej w dniu
nr rejestracyjny, w której uczestniczy³ mój pojazd marki

dzieñ, miesi¹c, rok

nie otrzyma³em/am odszkodowania od sprawcy i z innego zak³adu ubezpieczeñ, i nie bêdê czyni³

starañ aby takie odszkodowanie otrzymaæ (za wyj¹tkiem roszczeñ niezaspokojonych przez UNIQA TU S.A.)2. Oœwiadczam, ¿e pojazd mój zosta³ u¿yty w dniu zdarzenia za moj¹ zgod¹ i wiedz¹*

bez mojej zgody i wiedzy*

3. Wyra¿am zgodê, aby ustalenie wysokoœci szkody dokonaæ:a*: - na podstawie rachunków, które dostarczê do dniadzieñ, miesi¹c, rok

b*: - kosztorysowo (wg stosowanych przez UNIQA TU S.A. zasad i cenników wyliczania wysokoœci szkód)
4. Oœwiadczam, i¿ jestem*nie jestem*

5. Oœwiadczam, i¿ pojazd mój jest*

p³atnikiem podatku VAT. Oœwiadczam, i¿ mogê*nie jest*

6. Oœwiadczam, i¿ pojazd mój znajduje siê*nie mogê*odliczyæ VAT.

wykorzystywany w zwi¹zku z prowadzon¹ dzia³alnoœci¹ gospodarcz¹.

nie znajduje siê*w ewidencji œrodków trwa³ych firmy.

7. Przyznane odszkodowanie proszê:a*: - przelaæ na konto w banku

nr konta

b*: - wyp³aciæ gotówk¹ w kasie Przedstawicielstwa UNIQA TU S.A.
c*: - przes³aæ przekazem pocztowym na adres
8. Oœwiadczam, ¿e jestem pierwszym w³aœcicielem uszkodzonego pojazdu taknie

9. Oœwiadczam, ¿e pojazd jest wykorzystywany dla:potrzeb w³asnych: taknie

do celów s³u¿bowych: taknie

do celów zarobkowych: taknie

10. Oœwiadczam, ¿e pojazd:jest*

nie jest*

przedmiotem zastawu

Na pojeŸdzie istniej¹*

nie istniej¹*

Na pojeŸdzie jest*

nie jest*

ustanowiona cesja

ograniczenia w obrocie (jakie?):

11. W zwi¹zku z likwidacj¹ powy¿szej szkody, zobowi¹zuje siê do zwrotu odszkodowania w terminie 7 dni od wezwania przez UNIQA TU
S.A. - je¿eli zostan¹ ujawnione inne okolicznoœci ni¿ te, które stanowi³y podstawê do ustalenia odpowiedzialnoœci UNIQA TU S.A. lubustalenia wysokoœci odszkodowania.
Oœwiadczam, ¿e informacje zawarte na poprzednich stronach s¹ zgodne z prawd¹ i najlepsz¹ wiedz¹.
Do druku zg³oszenia szkody do³¹czam nastêpuj¹ce dokumenty:Oœwiadczam, ¿e wyra¿am zgodê na przetwarzanie moich danych osobowych a tak¿e ¿e zosta³em poinformowany przez UNIQA Towarzystwo
Ubezpieczeñ S.A., z siedzib¹ w £odzi, ul. Gdañska 132, zarejestrowane w S¹dzie Rejonowym dla £odzi-Œródmieœcia w £odzi, XX Wydzia³ KRS podnumerem 1201, i¿ moje dane osobowe s¹ zbierane w celu wykonania umowy ubezpieczenia, ¿e mog¹ byæ przekazane odbiorcom wskazanym
w ustawie z dnia 22.05.2003 r. o dzia³alnoœci ubezpieczeniowej, o prawie wgl¹du do swoich danych oraz o mo¿liwoœci ich poprawiania a tak¿eo dobrowolnoœci podania danych.
Zgodnie z art. 17 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o dzia³alnoœci ubezpieczeniowej (Dz. U. Nr 124, poz. 1151) w zwi¹zku z art. 81 ust. 8 pkt 4 ustawy z dnia
20.06.1997 r. Prawo o ruchu drogowym ( tekst jednolity Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515), zobowi¹zujê siê do:a) wykonania dodatkowego badania technicznego pojazdu, w którym zosta³a dokonana naprawa wynikaj¹ca ze zdarzenia powoduj¹cego odpowiedzialnoœæ zak³adu ubezpieczeñ z tytu³u zawartej umowy ubezpieczenia na kwotê przekraczaj¹c¹ 2000 z³.
b) poinformowania UNIQA TU S.A. o dokonaniu badania technicznego, o którym mowa w pkt a, poprzez przekazanie kopii dowodu rejestracyjnego /zaœwiadczenia o przeprowadzeniu badania technicznego.
Uwaga:
brak odpowiedzi na pytania zawarte w niniejszym druku zg³oszenia szkody (a tak¿e podanie niepe³nych lub niew³aœciwych danych), mo¿espowodowaæ niezale¿ne od UNIQA TU S.A. przed³u¿enie procesu likwidacji szkody.

Potwierdzam zgodnoœæ podpisu
miejscowoœæ, data i podpis w³aœciciela pojazdu

data, pieczêæ i podpis potwierdzaj¹cego*w³aœciwe zakreœliænazwa i nr dowodu to¿samoœci