令和２年度 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（革新的な省CO2実現のための部材や素材の社会実装・普及展開加速化事業）

応募申請書様式 記入例

一般社団法人地域循環共生社会連携協会

【様式第１】
令和２年

岡

申請者

本住光司

殿

所

私印は不可。登録されている代表者印を押印してください。

※別紙１の「代表者」欄に記入した内容が、自動的に転記されます。

法 人 名
代 表 名

※印刷前に正しく転記されていることをご確認ください。

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金
革新的な省CO2実現のための部材や素材の社会実装・普及展開加速化事業
応募申請書

標記について、以下の必要書類を添えて申請します。

１．実施計画書（別紙１）と、別紙１に記載の根拠資料
２．経費内訳（別紙２）と、別紙２に記載の根拠資料
３．応募者の業務概要及び定款又は寄附行為
４．応募者の経理状況説明書（直近２決算期の貸借対照表及び損益計算書）
５．その他参考資料（担当者欄）
郵 便 番 号：
※別紙１の「事業実施の担当者」欄に記入した内容が、自動的に転記されます。

住※印刷前に正しく転記されていることをご確認ください。

役日提出日を記載します。
（令和2年9月7日～10月16日のうち）一般社団法人地域循環共生社会連携協会
代表理事

月

所：

所 属 部 署：
職氏

名：名：

Ｔ

Ｅ

Ｌ：

Ｆ

Ａ

Ｘ：

Ｅ － mail ：※別紙１から自動的に転記されます注1

個人企業の場合は、業務概要及び定款又は寄附行為として、印鑑証明書の原本及び住民票の原本（いずれも発行後3ヶ月以内のもの）を提出すること。また、認可を受けている者等は、設立の認可を受け、又は設立の認可が適当であるとされた法人の定款又は寄附行為の案を提出すること。ただし、この案が作成されていない場合には、提出を要しない。

2

経理状況説明書として、直近２決算期の貸借対照表及び損益計算書（応募の申請時に、法人の設立から１会計年度を経過していない場合には、申請年度の事業計画及び収支予算、法人の設立から１会計年度を経過し、かつ、2会計年度を経過していない場合には、直近の1決算期に関する貸借対照表及び損益計算書）を提出すること。

3

共同事業者がある場合は、共同事業者に係る業務概要、定款又は寄附行為、経理状況説明書を添付すること。

チェック欄番号

提出書類
応募申請時提出書類等一覧（本一覧）は、印刷し提出書類のチェック☑に使用したのち、目次として様式１の後ろに添付すること。

1【様式第１】 応募申請書 （電子データは、Excel形式のまま保存すること。加えて、押印後のPDFデータも保存すること。）

☑

□
□

2

【別紙１】 実施計画書 （電子データはExcel形式のまま保存すること。）□

3【別紙２】 経費内訳（電子データはExcel形式のまま保存すること。）□

4

導入設備の仕様書（カタログ等）と設備配置図（設備の設置状況や系統が分かる図面等）□

5

事業を実施する場所の地図（設備を導入する施設の位置が分かる地図）□

CO2削減効果の算定根拠資料
6（電子データは作成したファイルの形式（Excel等）のまま保存すること。また、数値の設定根拠・引用元等に係る具体的資料についても、同様に作成したファイルの形式のまま□保存すること。）

7

最終製品の年度別販売/出荷計画の根拠となる資料□

8【別紙２】に記載の金額の根拠が分かる資料（見積書）□

9

別紙として添付する資料やその他の参考資料（ライフサイクルフロー図等）□

10

代表事業者の企業パンフレット等（業務概要がわかるもの）□

11

代表事業者の定款または寄付行為□

12

資料が複数ある場合は、インデックスには枝番を付してください。
（例）9-1、9-2

代表事業者の経理状況説明書（直近２ヵ年度分の貸借対照表および損益計算書）□

13

共同事業者の企業パンフレット等（業務概要がわかるもの）□

14

共同事業者の定款または寄付行為

□

15

16

共同事業者の経理状況説明書（直近２ヵ年度分の貸借対照表および損益計算書）
CD-R もしくは DVD-R（※上記1、2、3、6についてはExcel形式で、1についてはさらにPDF形式も、7については作成した書類の形式のまま保存してください。）

副本 ２部（1～9の資料の写しを正本同様にインデックスを付して、綴じひもで綴ること。）□□□

【別紙１】

革新的な省CO2実現のための部材や素材の社会実装・普及展開加速化事業
実施計画書
項目

記入欄

事業実施の団体名(代表事業者）

氏名

代
表者

役職

役職も必ず記入してください。
例）代表取締役社長、代表理事等

所在地
氏名
役職

事
責業
任実
者施の郵便番号
所在地
電話番号
FAX番号
E-mailｱﾄﾞﾚｽ
氏名

（
事
事業
業の実
窓
施
口のと担な当る者
方）

所属部署
役職
郵便番号
所在地
電話番号
FAX番号
E-mailｱﾄﾞﾚｽ
団体名

氏名
事
業
所属部署・役職名
実①
施
電話番号
責FAX番号
任者
E-mailｱﾄﾞﾚｽ
団体名
共同
事
業
者

氏名
事業
所属部署・役職名② 実
施
電話番号
責FAX番号
任者
E-mailｱﾄﾞﾚｽ
団体名
氏名
事
業
所属部署・役職名③ 実
施
電話番号
責FAX番号
任者
E-mailｱﾄﾞﾚｽ
事業の名称
用いる新部材・素材（CNFまたはGaNの別）
事業の目的※CNF/GaN部材・素材を導入する目的にも触れ、100～200字で記入すること。

事業の内容
①
事
業の概
要

CNF/GaN部材・素材を用い製造される最終的な製品名
及びその単位CNF/GaN部材・素材の納入予定先

CNF※記入する文字数に対して記入欄が足りない場合は、セルの行の高さを伸ばしてください。
※文字数が膨大な場合や、図等で説明される場合は、記入欄には要約を記入したうえで、別紙に詳細を記入して添付してください。
※別紙を添付する場合は、記入欄には資料番号を記入してください（例 ： 資料12-3参照）。

最終的な製品の単位

台※数値は半角にて入力してください。
導入設備・設備配置（系統）図

法定耐用年数

年

運用年数

年

事業実施場所名称
都道府県名
住所23区名又は市町村名

区・町域・番地等

5

【別紙１】

革新的な省CO2実現のための部材や素材の社会実装・普及展開加速化事業
実施計画書
項目
CNF/GaN部材・素材の名称
及びその単位

記入欄
CNF/GaN部材・素材の単位

枚

比較対象（現行）部材・素材等の名称

②
C
N
F/
G CNF/GaN適用に関する優位
a 性
Nを用
い製造す
る部材
・
素材の CNF/GaN製造方法
概要

当該CNF/GaN部材・素材のライフサイクル

別紙9-1参照

比較対象（現行）部材・素別紙9-2参照
材のライフサイクル
C
O L
LCAの各段階
2 C
削A
位減の
当 効 各 エネルギー起源た 果 段 CO2削減量（最終り （ 階 製品単位当たりtCO2））最に
終 お 非エネルギー起源
製 け CO2削減量（最終品 る 製品単位当たりt単CO2）

回収・廃棄・リサイクル段階
原料調達段階

原料輸送段階0.123kg-CO2/ 台

0.234kg-CO2/ 台

CNF/GaN部材・素 CNF/GaN部材・素 最終製品の製造
材の製造段階
材の輸送段階段階-0.345kg-CO2/ 台

0.456kg-CO2/ 台

0.567kg-CO2/ 台最終製品の出荷段階

最終製品の使用段階

0.678kg-CO2/ 台

0.789kg-CO2/ 台

非エネルギー起源
CO2排出量の低減を含まない場合

非エネルギー起源
CO2排出量の低減を含む場合

kg-CO2/ 台

0.987 kg-CO2/ 台/（スラッシュ）以降には、セルAD46に入力した「最終的な製品の単位」が自動的に表示されます。

LCA評価における最終製品
単位当たりCO2削減効果

0.876 kg-CO2/ 台

4.365

③CO2
削減効
果ポテン
シャ
ル量
CO2削減効果算出根拠

6kg-CO2/ 台

【別紙１】

革新的な省CO2実現のための部材や素材の社会実装・普及展開加速化事業
実施計画書
項目
C
年別年
2020年 2021年 2022年 2023年
N
販売/
F
出荷計 単位：0102030
画/台
G
製
販売/出荷年
月a
2022
10開始年月品
Nの部
販売/出荷開始から
販
材 終了まで総数量に基 販売/出荷開始から終年
売15了までの年数
づくLCAにおける総・/CO2削減効果
素出材
荷をス
セルAD46に入力した「最終的な製品の単用ケ位」が自動的に表示されます。
い本事業によるジ
CNF/GaN部材・素ュて材の製造開始か製ー
造 ら、最終製品の販
ル
売/出荷開始に至さるまでのスケれジュールる
最終記入欄
2024年

2025年

2026年

2027年

2028年

2029年

2030年

4050

60708090

100

550

2030年までの販売/出荷数量合計台※自動計算されます。

セルAD46に入力した「最終的な製品の単位」が自動的に表示されます。
総販売/出荷数量（最終製品の数量）

1,000台

販売/出荷開始から終了までの総出荷数量に基づく
LCAにおける総CO2削減効果

4.365ｔ-CO2※自動計算されます。

市場規模拡大の見通しとその根拠

円/ｔ-CO2④CO2削減コスト［円/t-CO2］
補助対象経費［円］÷総CO2削減効果［tCO2］

補助対象経費円

総CO2削減効果

4.365 ｔ-CO2⑤事業性の検討⑥普及展開に向けた措置⑦事業の実施体制⑧設備の維持管理体制⑨資金の調達方法⑩事業実施のスケジュール

事業開始日
事業完了日

令和２ 年度

令和３ 年度

複数年度合計※契約予定日※検収完了予定日

総事業費円

補助対象経費円

補助金所要額円

総事業費円

補助対象経費円

補助金所要額円

総事業費円

補助対象経費円

補助金所要額円

他の補助金との関係
注1:記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用するか、別紙を添付してもよい。別紙を添付する場合、本様式の記入欄には別紙内容の要約及び資料番号を記入すること。
注2:図表等を用いる場合は別紙を用い資料番号を付し、本様式の記入欄には別紙内容の要約及び資料番号を記入すること。

7

【別紙２】（全体経費内訳）
革新的な省CO2実現のための部材や素材の社会実装・普及展開加速化事業に要する経費内訳
単年度申請の場合は、このシートのみ記入してくだい。
(1)総事業費(2)寄付金その他
複数年度事業の場合は、複数年度のの収入事業費総額を記入してくだい。

(3)差引額(1)-(2)(4)補助対象経費
支出予定額

70,000,000円
0円
70,000,000円
66,555,500円(5)基準額(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額(4)と(5)を比較し (3)と(6)を比較し (7)×1/2て少ない方の額て少ない方の額
補助対象・対象外を含む、事業費の合計金額を記入する。
―円
66,555,500円
66,555,500円
33,277,000円

所要経費

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
工事費
本工事費
直接工事費
材料費

金額

千円未満の端数は切捨てに積算内訳なります。
（記入例）※見積書（資料9-1）参照

31,000,000 〇〇〇□□□交付規程「別表第２」の経△△△費区分・費目・細分に従って記入すること。

単価×数量＝11,000,000円
単価×数量＝*,***,***円
単価×数量＝*,***,***円
・・
20,000,000 〇〇〇設置工事 単価×人工＝*,***,***円
労務費□□□配管工事 単価×人工＝*,***,***円△△△配管工事 単価×人工＝*,***,***円
・・5,555,500
間接工事費金額の算出根拠が明確に*,***,***円 なるように詳細に記入し、共通仮設費*,***,***円 見積書等と対比できるよう現場管理費
経費区分・費目・細分に従って、*,***,***円 にすること。
一般管理費各細分ごとにまとめて記入すること。
※見積書（資料9-2）参照
設備費
10,000,000 ◇◇◇ 単価×数量＝10,000,000円
設備費

記入欄が足りない場合は、行を挿入して下さい。
合計

66,555,500円

購入予定の主な財産の内訳（単価が５０万円以上のもの）
名称
仕様
数量
単価〇〇〇□□□◇◇◇

AB35CD-EF
FFE-3

金額

2 5,500,000
1700,000
1 10,000,000

購入予定時期

11,000,000 令和3年1月
700,000 令和3年1月
10,000,000 令和3年1月

検収予定年月を記入。
注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

【別紙２】（令和２年度分）
革新的な省CO2実現のための部材や素材の社会実装・普及展開加速化事業に要する経費内訳
このシートは、複数年度申請の場合のみ令和２年度分の経費内訳を入力してくだ(1)総事業費(2)寄付金その他(3)差引額(4)補助対象経費
さい。の収入(1)-(2)
支出予定額

所要経費円
(5)基準額―円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目

合計(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額円
金額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額円(8)補助金所要額(7)×1/2円
積算内訳円円

購入予定の主な財産の内訳（単価が５０万円以上のもの）
名称
仕様
数量
単価

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

金額

購入予定時期