※支給決定伺

支給決定日
自 令和

年月日

支給期間

令和

標準報酬月額円

標準報酬日額円

年月日日間
至 令和年月日

常務理事
算 定 式

法定給付

款項

目事務長担当円

支 給 額円

毎月申請要
ｹﾝﾎﾟ○○ 年（令和ﾀﾛｳ生年月日

健保 太郎

氏名

なお、在職中は支給金額の受領を事業主に委任します。

資格取得年月日

4 月分

平成・ 令和1 回目）

第（1枚目 / 全２枚）

※この請求書は1ヶ月単位で作成し請求してください。

令和 ○○年 5月 10日提出
ﾌﾘｶﾞﾅ

記 入 例

健康保険 傷病手当金請求書○○才）

記号番号○○

昭和平成
令和

資格喪失年月日（○○年○月○○○○日 個人番号（被保険者証の記号番号の記載がある場合は不要）

勤務先（会社名・部署名）

平成・ 令和被株式会社×××× ××部 ××課
年月日○○ 年 4 月 1 日
保
電話番号 ○○（ ○○ ）○○○○
険 被保険者住所者 〒 123-4567
が電話番号 ○○ （ ○○ ）○○○○
××ハイツ123号
記 ○○県○○市○○町1-2-3
外傷性疾病で第1回目請求の場合は負傷原因届を添付
入 傷病名
発症又は負傷の原因
発症又は負傷の年月日
交通事故・けんか等によるものですかす平成る○○年 ○月 ○日
いいえ ・ はい
大腿骨骨折
自転車で転倒令和とこ 疾病または負傷の療養をするために休んだ期間
左記の期間のうちの入院期間
ろ 令和 ○○ 年 4 月 5 日から
令和 ○○ 年 4 月 5 日から

26

令和 ○○ 年 4 月 30 日まで日間

令和 ○○ 年

療養の状況（療養の状況について詳しく具体的に記入してください）26

4 月 30 日まで

日間

毎日どのように過ごしているか・身体の調子・症状・状態・具合など

家の近くで自転車に乗っているときにバランスを崩して転倒し、受傷した。激痛が走り動けなくなった。
そのまま救急車で運ばれて入院することになり、安静にするようにとの事でギプスで固定。
ベッドから動けなく痛みも軽減せず。
年金受給の有無※

年金の受給を□ している
□ していない

受給している年金は□ 障害年金□ 老齢年金平成・令和年月から受給

年金額円※年金を受けられるようになった場合、あるいは受給中の場合は、年金証書の写しや直近の年金を証明する書類（年金額改定通知書等）を添付してください。

労災給付

労災の休業補償の受給を□ している

□ していない※資格喪失後の継続給付の請求である場合は、必ずご記入下さい。
令和

無職 被保険者
無収入証
明年月日 ～ 令和年月日まで日間 無職無収入でありました。

住 所

令和年月日

退職者以外の方は、記入しないで下さい。
氏 名

退職者の方（継続給付対象者）は記入して下さい。
銀 行
振
支店番号
込
先
口
座 名義人 （フリガナ）支店

信用金庫信用組合
預金番号 （右づめ）普通

（2枚目 / 全2枚）
傷病名

発症負傷の年月日
平成令和

発症負傷の原因療養の給付を開始した年月日

年

月

平成
令和日

労務不能と認めた期間

令和年

月日 ～年月日日間

上記期間に入院期間があるとき

令和年

月日 ～年月日日間

医
この欄は医師に記入してもらって下さい。
記載のとおり相違ありません。
師 傷病の主症状及び経過概要（労務不能と認めた意見等）
医療機関名称・所在地・ＴＥＬ・医師名の意
なるべく詳しく記入してもらって下さい。
見引き続き休業を約間要する・年月日

左記期間診療実日数日

令和年月日

要しない

※第1回目の請求は、出勤簿、賃金台帳の写しを添付して下さい。

勤怠状況

請求月計

欠勤日は× 出勤日は○ 有給休暇は△ を記入してください。全欠勤の場合は横線で消してください。

月 123456789101112131415161718192021222324252627282930

31

月 123456789101112131415161718192021222324252627282930

31

月 123456789101112131415161718192021222324252627282930

31日

記載のとおり相違ないことを証明します。

出勤日

有給日

その他

事
令和
年
業 労務に服さなかった期間
事業主(受取代理人）の年
月日～年月日日間
主所在地の事業所（所属している会社）
記入欄
上記期間中の分として支給した証または支払う予定の報酬額円
明
名称

休復職状況

年

月日より

【 休 職 発 令 日 】

年月日より【 復 職 ・ 復職予定 】

年

月

日付で

【 退 社 ・ 退社予定 】

退職者の場合本人

日

氏名

エイチ・アイ・エス健康保険組合<<請求書提出ルート>>
従業員の場合月受付日付印病院

本人

事業所（会社）人事担当

健保組合（継続給付対象者）<<請求者の方への注意事項>>◆【傷病手当金請求書】の被保険者が記入するところを記入し、医師の意見を受けて、勤務先の人事担当部署に提出してください。
※申請書は1カ月分ごとに1枚使用して下さい。（月をまたいでの請求はしないで下さい。）◆今回の傷病で初めて請求される場合、3日間の免責期間（支給されない期間）があります。[免責期間の有休可]◆書類に記入もれがある場合 ・ 書面内容に調査（医師への照会等）が必要な場合は、支給日が遅れる場合がありますのでご了承下さい。
なお、お電話等で支給金額等の照会はお断りさせて頂いております。支給決定通知書（支給日前後に届きます）にてご確認下さい。
◆書面内容によっては、別途必要書類の提出を求める場合があります。また、健康保険組合では支給可否の審査を行いますので疑義があれば直接請求者をお訪ねし、療養状況を伺うことがあります。

＊問合せ先＊
エイチ・アイ・エス健康保険組合〒160-0023東京都新宿区西新宿6-2-18 SKビル９階
TEL03-6872-5511 FAX03-6872-5512
2021.5

傷病手当金請求書に添付して氏名療養状況・日常生活状況 報告書

毎月提出4 月分 ）◆傷病手当金請求書と合わせて毎月提出ください。

記号

勤務先（会社名・部署名）

ﾌﾘｶﾞﾅ

健保 太郎

番号○○

株式会社××××
××部××課

下記のとおり療養状況を報告します。

現住所○ 年（令和〒 123-4567○○○○○ （ ○○ ） ○○○○

ＴＥＬ○○県○○市○○町1-2-3 ××ハイツ１２３号
療養するまでの仕事内容(詳しく）労働の程度

営業職（外回り・内勤・事務職）

重労働

・中労働

・

軽労働

就労できなかった主な理由
１． 医師から働くことをとめられていたから

２． 体力に自信がないから

３． 働く意欲がないから

４． その他（具体的に記入）

通院の状況
１．毎日行く２．

日おきに行く

３．1ヶ月に1回行く （ 医師の指示

５．入院日から日まで

６．その他（具体的に記入）

・

その他）

４．

ヶ月に回行くどういう体の調子ですか（自覚症状など）

ご自身の体の調子をありのままご記入下さい。
初診時とくらべてどう変化しましたか

ご自身の状況・変化をありのままご記入下さい。

医師から療養についてどのような注意を受けていますか

医師からの注意されている点をありのままご記入下さい。
日常生活の状況（どのように過ごしていましたか）
１． 1日中横になっている

２． 1日（

３． 家の軽い仕事をする

４． その他（具体的に記入））時間横になっている

いつごろから仕事に就くことができそうですか
１． 令和

×× 年

×× 月 頃（××月○× 日 より就労予定 ）２． 見通しがたたないときはその理由※この報告書は1ヶ月単位で作成し提出してください。

受付日付印※なるべくわかりやすくご記入ください（不明な点がありますと、健保からお話を聞きに伺う場合もあります）

エイチ・アイ・エス健康保険組合
2021.5