地層処分事業の理解に向けた選択型学習支援事業（2024）

活 動 申 込 書
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団体名
団体情報

郵便番号
住所
TEL
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氏名

代表者

役職
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担当者

氏名

※代表者と役職兼任可

担当者携帯電話
担当者Mail

会計担当

ふりがな

※代表者と兼任不可

氏名担当者不在時の連絡先

電話番号

団 体 の 設 立 経 緯 、 今 ま で の 主 な 活 動 ※必要に応じて資料を添付してください

団 体 の 概 要 ※必要に応じて資料を添付してください
・団体の所属人数（会員数）、主な構成メンバーの氏名、職業、所属・役職、居住地（市町村名）

活 動 の 目 的 （複数選択可）
下記１～４の中で該当する目的に○印をつけてください。

１．地層処分事業について、まずは、自分たちが知識等を習得したい
２．地層処分事業について、自分たちの持つ知識や情報を、地域の人たちと広く共有したい
３．地層処分事業に関する全国的な理解促進活動等を行いたい
４．その他（）1学 習 の習 熟 度 について
下記１～４の中で該当する内容に○印をつけてください。

１．原子力や地層処分について初めて学ぶ（エネルギーの基礎から学習を希望）
２．放射線や原子力について基礎知識はあるが、地層処分について基礎から学びたい
３．参加者全員地層処分についての基礎知識はあるので、もっと詳しく学びたい
４．その他（）支 援 メ ニ ュ ー （複数選択可）

・下記の「Ａ勉強会」「Ｂ地層処分研究施設等の見学会」「Ｃ情報発信ツールの作成」のうち、希望される支援項目の左側空欄に○印をつけ、項目の内容を記載してください。
・「Ｂ地層処分研究施設等の見学会」を希望される場合、事前に「Ａ勉強会」の実施が必須となります。
・活動支援の内容に関わらず、「学習内容の情報発信」が必須となります。
↑○を記
入Ａ 勉強会 ※ 団体の会員や見学会参加者を対象とした勉強会、講演会 原則２回まで◆開催希望日(開催時期)
第一希望 ：

月日 ／ 第二希望 ：◆勉強会の開催回数 ：◆参加予定人数 ：

月日

回名

↑
○を記
入Ｂ 地層処分研究施設等の見学会※ 原則１回のみ◆希望見学施設 ：①ＪＡＥＡ 幌延深地層研究センター(北海道幌延町)
見学内容：ゆめ地創館（VR地下見学含む）、地層処分実規模試験施設、西立坑アクセスルーム、排水処理設備 など②日本原燃株式会社 原子燃料サイクル関連施設(青森県六ヶ所村)
見学内容：ＰＲセンター、低レベル放射性廃棄物埋設施設、高レベル放射性廃棄物貯蔵管理センター など③ＪＡＥＡ 東濃地科学センター及び関連施設（岐阜県土岐市 など）
見学内容：土岐地球年代学研究所、瑞浪超深地層研究所研究成果展示、中部電力でんきの科学館 など

原則として①・②の施設の見学経験のある方対象です。

④ＪＡＥＡ 核燃料サイクル工学研究所（茨城県東海村）
見学内容：地層処分基盤研究施設、地層処分放射化学研究施設、日本原電東海第二発電所乾式キャスク貯蔵施設 など

原則として①・②の施設の見学経験のある方対象です。

◆開催希望日(開催時期) ※施設見学希望日をご記入ください
第一希望 ：◆参加予定人数 ：月日 ／ 第二希望 ：日名 〔 内、外国籍の参加者 有・無 〕※

見学が可能な曜日、人数等が対象施設や時期により異なります。詳しくは事務局にご確認ください。

※

団体の地層処分に関する学習経験などを踏まえ、事務局より見学先を推奨させていただく場合があります。
また、施設側の都合等により、最終的に見学会を実施できない場合もあります。

↑○を記
入

月

Ｃ 情報発信ツールの作成

2□ 学習報告会の発表資料□ 成果物の制作（学園祭・イベントブースで配布するチラシや展示するポスター等）□ 機関紙（誌）へ掲載する記事の制作□ チラシ・ポスターの作成□ 動画制作□ その他（）必須

学習内容の情報発信※情報発信の内容について、発信前に原稿を事務局で確認いたします。

（誤字・脱字、固有名称、明らかな誤認等の確認）□ 講演会の開催（地層処分に関する講師を招聘し、会員以外に聴衆を募集するイベント）
・予定開催日(開催時期)
月日 ・来場人数見込人 程度
開催した場合、他団体の方が参加してもいいですか （はい ・ いいえ）

□ 学習報告会の開催（見学会や勉強会の内容を会員以外の方に発信するイベント）
・予定開催日(開催時期)
月日 ・来場人数見込
人 程度
開催した場合、他団体の方が参加してもいいですか （はい ・ いいえ）
□ 成果物の展示（学園祭・イベントブースでのチラシ配布やポスター展示等）
・予定開催日(開催時期)
月日 ・来場人数見込
人 程度□ 機関紙(誌)の発行・掲載
・発行予定時期

月部数部□ チラシ・ポスターの配布・制作枚数枚 (例:会員○人に郵送、友人知人を対象に○人で一人あたり○○枚ずつ配布等)□ ホームページ・ブログへの掲載 ※完了報告書提出時に終了日までのPV数の報告が必要になります・見込ページビュー数 月平均PV以上□ メールマガジンの発行・購読者数見込

人 程度□ 動画公開 ※完了報告書提出時に終了日までの再生数の報告が必要になります
・再生数見込 月平均回 以上・□YouTube□TikTok□Instagram □その他
□ SNSへの投稿 ※完了報告書提出時に終了日までのフォロワー数の報告が必要になります・掲載予定アカウント数
アカウント 合計フォロワー数人 程度・□Facebook □X（旧：Twitter） □Instagram □その他
□ その他 (上記以外の情報発信活動がある場合等、可能な限り具体的に記載してください)※情報発信の成果物は2025年2月（予定）に開催する全国交流会等で展示を予定しています。

支援にあたっての確認事項(以下について、選択内容が審査結果に影響することはありません。)① 情報発信の内容について、事務局の判断で本事業の周知・広報に活用することを許可しますか？
（本事業で支援している学習団体のみが参加する交流サイトでの掲載および対面で開催する全国交流会で展示させていただく予定です）
活用を（許可する・許可しない・都度確認を希望3）

② 国やNUMOが作成する公開資料などに関心団体として団体名を掲載することを許可しますか？
掲載を（許可する・許可しない・都度確認を希望）③ 本事業のＨＰに自身の団体活動の内容を活動レポートとして掲載することを許可しますか？
掲載を（許可する・許可しない・都度確認を希望）④ 他団体と「A.勉強会・講演会」・「B.施設見学会」を合同で実施できる場合、事務局が紹介した他団体との合同学習を希望しますか。
合同学習の紹介を（希望する・希望しない）⑤ 他団体の報告会や講演会への参加を希望しますか。※交流学習（参加に係る交通費等の費用は原則２名に限り支援の対象となります）※交流学習とは他の支援団体の活動に参加していただき、自身の団体活動に活かしていただく取り組みです。
他団体の活動への参加を（希望する・希望しない）

その他 の注 意 事 項 等
・本事業における活動支援金の上限は100万円（税込）ですが、必要性が認められる場合には拡充することが可能になります。 拡充の条件等については事務局より個別にご説明いたしますのでお問合せください。
・支援の趣旨に反するおそれがあると認められるときは、支援を打ち切る場合があります。
・取得した個人情報は、本事業において支援を実施する目的で利用いたします。法律に定められている場合を除き、第三者に提供することはありません。但し、団体責任者様のご了解のもと、活動成果を公開する場合があります。

※希望される活動に必要な経費を事務局にて見積もった上、ご支援いたします。
＊お申込み内容が下記「支援条件」に合致しているかご確認願います。下の □ の中に✔印を入れてチェックしてください。ご了解いただけない場合は支援ができない旨、ご了承ください。
□ 地層処分事業への理解を深めようとする活動であること□ 営利を目的とした活動ではないこと□ 適正な活動を行った上で活動実施・完了報告書を期限内（各活動後 10 日以内）に提出できること□ 1 団体・1 活動当たりの参加人数が 5 名以上であること□ 原則として参加者は日本国籍を有すること□ 日本国内で実施する活動であること□ 運営･経理面において透明性が高い団体であること□ 活動成果について何らかの発信をすること＊NUMO では、地層処分に関する様々な情報をメールマガジンにて配信しており、支援希望の団体には原則として登録をお願いしております。
□ NUMO のメールマガジンに登録する mail アドレス・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・◎私たちの団体は支援条件を全て満たし、「活動の手引き」を了解の上、ご活動の支援を希望します。
署名日： ２０２４年
団 体 名：
代表者名：
4月日