高齢心不全を地域でみる
看護師向け心不全冊子
ケース 大阪府泉州地域

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はじめに

泉州地域の心不全概観
心不全とは心臓が悪いために、息切れやむくみが起こ
りんくう総合医療センター 理事長

り、だんだん悪くなり、生命を縮める病気です。症状が出山下 静也

た後は入退院を繰り返し、徐々に生命が損なわれていく
恐ろしい病気です。血管や心臓の弾力性は年齢とともに落ちて硬くなりますが、高血圧・弁膜症・狭心症・心筋は超高齢社会を迎えていますが、高齢者が増加すれば心梗塞・心筋症などの負担が加わると、心不全を起こしや不全患者数も増加し、いわゆる ｢心不全パンデミック｣ のすくなります。心房細動という不整脈は加齢とともに増到来が危惧されます。すなわち、病床が心不全患者でい加しますが、これが起こると心不全が悪化します。日本

っぱいになり、他の疾患の治療が立ち行かなくなる可能性があるのです。
大阪府民の平均寿命、健康寿命は全国平均を大幅に下回っており、死因のトップは全国と同様でがん
（悪性新生

京都府
兵庫県

物）ですが、2 位は心疾患です。平成 25〜29（ 2013〜
17）年の人口動態保健所・市区町村別統計では、泉佐野

大阪府

保健所管轄地域の心不全による死亡率は女性が全国平均の 1.3 倍、男性がほぼ全国平均となっており、その原因

泉州
奈良県として高血圧、運動不足、塩分摂取過多などが推定されます。当センターでも心不全で入退院を繰り返す患者さ和歌山県

んが多く、泉州地域において病院、診療所と訪問看護師
が情報を共有し合い、連携して在宅の心不全患者を地域全体で診ていく必要性が日に日に高まっています。

なぜプロジェクトを立ち上げたか
私たちの南泉州地域の医療圏は、6 市町（泉佐野市、泉南市、阪南市、熊取町、田尻町、岬町）の行政、同地域を泉佐野泉南医師会 副会長
新山診療所 院長

管轄する大阪府泉佐野保健所、医師会として一般社団法

新山 一秀

人泉佐野泉南医師会、基幹病院として地方独立行政法人
りんくう総合医療センターなどから成ります。

日本で高齢化が進む中、数年前から循環器内科の先生

私たちは10 年以上前から、喘息連携パス、特定検診を方は高齢心不全患者が増大し専門医だけでは治療できず用いた脳卒中予防、動脈硬化性疾患予防のための家族性「心不全パンデミック」が起こることを懸念されてきまし高コレステロール血症（FH）の発掘、認知症サミットなど、た。そこで、私たちの地域ではりんくう総合医療センタ

多くのテーマについて多職種で取り組んできました。

ーが中心となり、医師のみならず看護師（病院の専門看護師や在宅訪問看護師）、薬剤師、臨床工学技士、理学療法士、管理栄養士など多くの職種が連携して心不全患者の治療や在宅ケアを行い、病状の増悪や入院を防ぎ患者さんの QOL を改善することを目標に、泉州心不全多職種地
域連携プロジェクトを立ち上げることとなりました。

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高齢心不全のパンデミックに備える！

日本における心不全の増加と泉州
りんくうウエルネスケア研究センター長
兼 健康管理センター副センター長
兼 循環器内科部長
病気の治療が進み長生きする高齢者が増えてきたこと、心臓病に対する治療や救命が進歩してきたこと、他の増田 大作

食生活の欧米化と生活習慣の悪化に伴い脂質異常・高血圧・肥満・糖尿病などによる狭心症・心筋梗塞が増えてきたこと、により心不全状態で長生きする人が次第に増

全体の 45.6％に対し、34％と低いままです）。どうし加しています。

ても「痛い、とかでないのになんでやのん ?」と後回しに重要なのは早期発見と生活改善ですが、泉州地域の皆する、ある意味「のうてんき」な地域でもあります。そこさんはなかなか自分の健康は愛すべきところではありますが、これから 30 年後、同に向き合いません（特定

じ数の高齢者を今の半分の働き盛りの集団で支える国に

健 診 受 診 率は大 阪 府なります。若者が半分で地車（やぐら）を引かなければならない大変さがイメージできますか？
「働き盛り」の人たちを失うことなく、また高齢者が心不全なく活躍してもらわないと、この地域は破綻します。
医療者が頑張るだけでなく、日常生活の中での「普段から体を動かす」「体にいいモノを食べる」ことを【周囲の若い人にもしっかり伝える】のが泉州を守る上で大事です。

泉州地域における高齢心不全患者
りんくう総合医療センターが開設し 25 年です。当時
は急性心筋梗塞患者の急性期治療・救命が一番の使命でりんくう総合医療センター
循環器内科 診療局参与した。当然現在もそうですが、診療疾患はかなり様変わ永井 義幸

りしました。
当院心臓病棟でも心不全増悪での入院が半数を超え、それ故十分な介入はできていませんでした。しかし現在その多くは 80 歳超の高齢者です。当時 70 歳だった男性

は看護師を中心に、多職種で介入する仕組みができてきは大きな心筋梗塞で入院しましたが、幸い急性期治療がました。ご本人・ご家族は、今の生活の場で疾患を抱え奏功し退院できました。陳旧性心筋梗塞後の左室拡大進ながらも生活できるよう支える仕組みの説明を受け、導行があり、徐々に心機能が低下しています。心不全増悪

入されると非常に安心され、次の受診では心不全も安定による入院は 5 年前に１回、この数年は年１〜２回。現在

しています。

90 歳で、当院で 3〜６カ月ごと

循環器内科医でも心不全の予後予測は難しく、高齢心に受診する一方、多くの併存疾不全患者へのアドバンス・ケア・プランニング（ACP）*

患を持たれているため、日ごのタイミングに悩むことも多く経験しており、今後の課

ろはかかりつけ医で管理され題です。

ています。以前は外来の限られた時間で心不全の指導・

サイドメモ

服薬確認・生活状況把握・介* アドバンス・ケア・プランニング（ACP）：人生の最終段階

護の導入など多岐にわたるの医療・ケアについて、患者が家族らや医療・ケアチー
ムと事前に繰り返し話し合うプロセス

対応をしなければならず、

3

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急性期病院

急性期病院での心不全管理の実際
1. 急性心不全

りんくう総合医療センター
循環器内科部長 兼 心臓・血管センター副センター長

習田 龍

急性心不全の症状とは？

るので注意が必要です。
前記のような兆候が見られれば医師の診察が必要です。

急性心不全（慢性心不全の急性増悪を含む）の症状は大診察の結果、急性心不全が疑われる場合は急性期病院へきく分けて以下の 3 つがあります。

の紹介を考慮します。
1. 肺水腫（肺うっ血）によるもの
労作時息切れ・動悸、発作性夜間呼吸困難や起坐呼吸（横になると息苦しく、座っている方が呼吸しやすい）な
どを呈します。低酸素血症を伴う場合もあり、最も緊急性が高い症状です。

循環・呼吸モニターを装着します。その後クリニカルシ

2. 体液貯留によるもの

ナリオ分類に準じて急性心不全の初期対応を行います。

主に下肢のむくみ（浮腫）、坐位で頸部の静脈が目立つ（頸 静 脈 怒 張）、腹 部 膨 隆、体 重 増 加（ 2〜 3 日で 2〜
3kg 増加）などです。特に体重増加は最も簡便かつ客観すなわち収縮期血圧の値に応じてクリニカルシナリオ 1

急性心不全の治療とは？
急性期病院では、直ちにバイタルサインをチェックし〜3 に分類し、それぞれに推奨された治療を行います。
なお、クリニカルシナリオ 4(急性冠症候群)であれば緊急的な指標といえます。

の冠動脈造影や血行再建術が必要で、クリニカルシナリ

3. 低心拍出（低灌流）
によるもの

オ5
（右心不全）であれば原疾患に応じた特別な治療が必

疲れやすい、食欲がない、手足が冷たい、尿量低下、チアノーゼ、低血圧、身の置き所がない感じや意識障害などです。最も治療が難しい症状です。

要となります。次にNohria-Stevenson分類で、身体所見からうっ血がある（wet）か、ない（dry）か、末梢循環が保たれているか（warm）、いないか（cold）
をチェックし、これらの症状があれば急性心不全と診断できます。た心不全の急性期病態に応じた治療を行います（図）。

だし、高齢者の場合は自覚症状がうまく伝えられず、単に「元気がない」「いつもと違う」ことの原因が実は急性心不高齢患者の急性心不全治療はどこでやるのか？

全であったというケースもあります。逆に、高齢者では急性期病院は、人工呼吸や補助循環装置、カテーテル

心疾患以外にもさまざまな疾患を併せ持っているため、検査・手術など比較的侵襲的な治療を行う立場にありま

こうした症状が必ずしも急性心不全ではない可能性もあす。ただし高齢者においては、それらの治療が逆に患者さんやご家族を苦しめる結図

急性心不全の初期対応から急性期病態に応じた治療の基本方針
急性心不全
急性冠症候群・
右心不全の除外

収縮期血圧（mmHg）
140

病態

うっ血の有無収縮期血圧

wet または dry

肺うっ血
起座呼吸・発作性夜間呼吸困難
末梢浮腫

クリニカルシナリオ1（肺水腫）
warm

うっ血なし
血圧・末梢循環維持
経口心不全薬の調整

クリニカルシナリオ 2（体液貯留）
利尿薬＋血管拡張薬
100

クリニカルシナリオ 3（低心拍出）
・体液貯留がない場合は容量負荷・強心薬で改善がない場合は血行動態評価・低血圧・低灌流が持続する場合は血
管収縮薬

90

cold

体液量減少（脱水）
血圧低下・末梢循環不全
輸液
循環不全が遷延すれば強心薬

心原性ショック
・薬物治療＋補助循環

低灌流の有無dryません。高齢患者では、認cold または warm

知機能、併存疾患、独居か

意識低下
脈拍微弱

否か、家族のサポートがあ

四肢冷感
冷汗
乏尿

るか否か、もともとの活動

Nohria-Stevenson 分類と治療指針

クリニカルシナリオと治療指針
血管拡張薬 利尿薬

頚静脈怒張
肝腫大，腹水，食思不振

果になることも少なくあり

うっ血あり，血圧上昇型性などを総合的に考慮した血管拡張薬 利尿薬

上で治療方針を決定する必うっ血あり，血圧維持型

要があります。高齢患者の利尿薬＋血管拡張薬
利尿薬抵抗性は限外濾過

急性心不全治療は、侵襲的うっ血あり，末梢循環不全

治療を含めて急性期病院で血管拡張薬 強心薬

うっ血あり，
血圧低下・末梢循環不全

行うのか、なるべく身体の強心薬（血管収縮薬も）血圧維持後に利尿薬
反応のない時は補助循環

負担が少ない治療を療養型

wet例で考えるべきでしょう。

病院で行うかは、個々の症〔日本循環器学会／日本心不全学会合同ガイドライン. 急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2017/06/JCS2017̲tsutsui̲h.pdf（2022年1月閲覧）〕4心不全̲p4̲9̲01.indd 4
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急性期病院

急性期病院での心不全管理の実際
2. 慢性心不全

りんくう総合医療センター
循環器内科 副部長

玉置 俊介

高齢患者の慢性心不全の特徴

診断・評価における注意点

併存症（comorbidity）が多い

症状が分かりにくい

高齢心不全では、感染症・慢性腎不全・心房細動・貧高齢患者では心不全に特徴的な自覚症状を見つけにく

血・慢性閉塞性肺疾患など、心臓以外の併存疾患を高率いことがあります。心不全を見逃さないために、他覚所に合併しています。また、低栄養状態やフレイル（筋力や見や検査所見から心不全を疑うことが重要となります。

活動が低下している状態）も高率に合併し、予後に大きく影響します。

治療の注意点収縮能の保たれた心不全（Heart Failure with preserved

治療薬が制限され、治療により徐脈・低ナトリウム血症・Ejection Fraction；HFpEF）が多い

脱水になりやすい

高齢者の心臓は、加齢に伴い心室壁が「しなやかさ」を高齢者では脳血管障害や腎障害などの問題が治療の制失い、心臓が硬く広がりにくくなります。それにより運約となります。また、高齢患者ではさまざまな臓器の予動耐容能が低下し、貧血や高血圧、腎不全などの影響も備能が低下しており、心不全治療薬の影響により、容易受けて心不全を発症します。心臓の収縮能は保たれていに副作用を生じ得ます。

ますが予後は悪く、高齢者心不全ではこの HFpEF の割合

服薬アドヒアランスに注意が必要
高齢患者では、認知機能障害の影響などによる服薬アが高いことが知られています。
冠動脈硬化症や大動脈弁狭窄症などの動脈硬化性変化がドヒアランスの低下がしばしば見られます。服薬アドヒ

多く見られるアランス不良は再入院のリスクとなり、再入院は心不全の予後をさらに悪化させますので、チームによる指導と高齢になると当然ながら動脈硬化は進行し、それに伴い狭心症や心筋梗塞などの冠動脈疾患、および大動脈弁介入が重要です。

狭窄症が増加します。

生活習慣の改善と治療継続が大切
慢性心不全の治療では、急性増悪を起こさないように
生活習慣を改善するとともに、治療を継続することが大心不全は"完治"するのではなく、良くなった
り悪くなったりを繰り返す病気です。この谷をつくらない、深くしないことが治療目標です。

切です
（図）。
まとめ

高齢心不全では、ガイド

Dr. 岡田心不全リスクライン遵守の治療効果が症候性心不全

ステージA

ステージB

ステージC

ステージD

高血圧、糖尿病
動脈硬化、肥満

狭心症、心筋伷塞
不整脈、無症候性弁膜症

心不全

難治性・末期心不全

予想しにくく、透析導入の可否など、治療の選択に迷うことも多々あります。ま

心不全発症

身体機能

急性
心不全

心不全の難治化
慢性心不全の急性増悪（急性心不全）反復た、私 た ち 循 環 器 内 科 医は、アドバンス・ケア・プ
ランニング（ACP）を含めた考えで方針を決定することは苦手でもあります。

突然死
慢性心不全

多職種が連携し、地域全体
時間経過

生活習慣の改善
危険因子のコントロール

図

心不全の
発症予防

心不全の臨床経過と治療目標のイメージ

心不全症状のコントロール
入院予防・重症化予防・死亡回避

緩和ケア（厚生労働省. 第 4回心血管疾患に係るワーキンググループ資料 2、p3を基に作成）で高齢心不全患者のよりよい治療方針を考えていきましょう ！

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急性期病院

急性期病院での心不全管理の実際
3. 心臓手術

りんくう総合医療センター
心臓血管外科主任部長 兼 心臓・血管センター長

舩津 俊宏

一般的に危険性や侵襲性が高いとされる心臓手術です

以上をまとめますと、高齢心不全患者の心臓手術では、が、高齢者だからといってリスクが極端に高くなるわけ

低侵襲でかつ必要十分な術式を見極め、さらに年齢やフではありません。ただ高齢者の場合、ベッド上を余儀なレイルの程度も含めた術前因子から適正に手術リスクをくされる時間が長いほど、廃用からの回復に時間を要し、評価することが重要であるといえます。

結果として日常生活動作（ADL）の低下につながり手術の価値が下がってしまいます。そこで重要となるのが手術

News用、人工心肺を用いないなどによる侵襲の低減と、さらには積極的な周術期リハビリテーションの導入などによって、廃用をできるだけ抑えることが、ADL 低下を最小限に抑え、ひいては手術の有用性を向上させます。
しかし、心不全を来した高齢患者への心臓手術となると、やはりさらに高いリスクを伴います。なぜなら、心臓

薬剤師
コラム

り ん く うの「低侵襲化」です。小さな切開創、カテーテル技術の応

心不全 自己調節はダメ。ゼッタイ。
りんくう総合医療センター 薬剤科

藪内 新平

心不全療養指導士
高血圧・循環器病予防療養指導士

4030

心不全治療薬は心臓を守る、長持ちさせるために「多剤併用・生涯服用」が常識となっていますが、医療者でさえその事手術を受ける高齢患者の多くはさしたる心不全はなく、実を知らないことがあります。そのため「調子が良い」「血圧が心機能も正常だからです。手術リスクを客観的に評価す低い」などの理由で薬をやめて心不全になる『あるある』が存るため、日本心臓血管外科手術データベース機構は、膨在します。

大なデータからリスクスコア算出ソフトを作成しており、心不全治療において「続けて薬を飲む」ということは非常に重要です。薬剤師は服用指導や処方介入を通じてGDMT（ガそれを用いて術前に手術リスクを計算しています。手術

イドラインを遵守した薬物治療）が行えるように支援します。

リスクに関係する因子としては、術前心機能や心不全状

看護師さんにお願いしたいことは『心不全治療薬を“勝手にや況に加え、腎機能や呼吸機能、糖尿病や透析治療の有無

めない”ように支援する』ことです。そのことが心不全を防ぐなどが代表的なものです。術前の ADL すなわち「フレイル *」の程度も、手術をするべきかどうか決める重要な因子ですが、まだ明確な基準は定められていません。年齢

確かな一歩となります。

ココがポイント

よりもむしろ「フレイル」の程度が、耐術には重要かもし

Q 心不全の標準治療薬とは何ですか？

れないのです。

A β遮断薬、ACE阻害薬／ARB、MRAの3剤を服用する

また高齢心不全患者の心臓手術においては、真に必要ことが推奨されています。これらは現在症状に困っていなくても、将来的な心不全を予防するために必要な薬な術式を見極め、過不足ない手術を行う必要があります。

です。近年ではSGLT2阻害薬やARNIが加わり「ファン手術手技が多くなれば、手術時間や心停止時間も長くな

タスティック4」と呼ばれ、心不全の治療は新たな時代

り、術後の回復に影響を及ぼすからです。

に入ったといわれています。
4030

コメントを書く*****

もう薬は勝手にやめません。
▶ 返信

72

2

*****

ここの薬剤師、流行の「タスクシフト」にも力を入れているみたいだよ。

サイドメモ* フレイル：高齢になり、体や心のはたらき、社会的なつながりが弱くなった状態のこと。放置すると、要介護状態になる可能性がある

▶ 返信

15

9

*****

実写版『アンサング・シンデレラ』を目指しているってう
わさ（笑）。
▶ 返信

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急性期病院

急性期病院での心不全看護の実際
1. ICU

りんくう総合医療センター
ICU／CCU 看護師長
呼吸療法認定士

竹下 圭介

心不全患者は年間 10,000人以上の割合で増加してお心不全管理を行っても、抜管できず気管切開を余儀なくり、その背景には超高齢社会と循環器急性期治療の進歩されるケースも多く、果たして患者、家族にとってこれでがあります。令和 3（ 2021）年の集中治療室（ICU）入室

よかったのかとモヤモヤする機会も多いです。

心不全患者においても７割が 75 歳以上（最高齢 100 歳）

ICUでは、このような治療方針、意思決定を支える上でであり、時代の背景とともに超高齢となっています。こ生じるジレンマや倫理的課題に対し、昨年度より質の高のような背景の中でも、当ICUの役割は心疾患患者の超急い患者・家族ケアを行う専門教育チームが中心となって性期治療であり、その多くは、生命維持装置（ECMO・多職種での倫理カンファレンス、ケアカンファレンスを

IABP・IMPELLA・CHDF・人工呼吸器など）を各臓器の実践しています。現状 ACP に関しては他職種を含め知識

代わりや補助を行う目的で使用し治療を行っています。

の向上が必要だと感じています。認定看護師（CN）、専門

そのためICU入室の際、特に高齢の心不全患者さんにおい看護師（CNS）の実践症例から学び、ELNEC-J* など学習ては、家族に意思決定を委ねることが多く、治療方針、ケ会の参加により知識の向上に努め、ICUナースが実践でき

アの方向性においてはジレンマを抱くことは少なくありるよう努力を重ねています。今後地域にて高齢心不全患ません。その理由は、ほとんどが自身での意思決定が困者の ACP 実践症例が増えると予測される中、それをしっ難であり、かつ、事前指示書の作成やアドバンス・ケア・

かりとキャッチし、アップデートできるように準備ができプランニング（ACP）などが実施されていないことが挙げればと考えています。

られます。
また心不全に関しては急激な変化が起こったとき、改善可能な変化であるかどうかの判断が難しいこと、適切な心不全の治療が症状緩和につながるということ、高齢患者においては認知症や、衰弱といった軌跡も複合しているというところです。改善可能と考え人工呼吸器でのサイドメモ* ELNEC-J：エルネック・ジェイ。終末期の医療に携わる
看護師に必須とされる知識修得のための教育プログラム。
もともと米国で作られたものが ELNECで、日本語版を
ELNEC-Jと呼ぶ

心不全療養指導士
減塩と食事バランス りんくう総合医療センター
内原 真理 高血圧・循環器病予防療養指導士
栄養管理センター1

高齢心不全患者の食事の特徴

煮物

量が少ない

塩分多め

て
食っ
院
！
病
んだよ
水臭い

高齢だから
肉は食べ
なくて
いい
でし
ょ！

3

食事療法の第一歩● 主食・主菜・野菜のおかずをそろえる（特に主菜は抜かない）● 適量の水分補給● 代替品を勧める

できる
ところから
減塩を！

減塩

主菜が少ない漬物があったらおかずいらない

みそ汁

朝昼兼用

メンは
とラー いの
うどん
し
おい
汁が

不規則

2 食習慣改善はムズカシイ…

栄養士の
つぶやき

浅漬け

高齢者の栄養指導では塩分過剰も問題ですが、食事摂取量の不足がある場合はフレイル、サルコペニア対策が優先されます。

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急性期病院

急性期病院での心不全看護の実際
2. 心不全管理・生活指導

りんくう総合医療センター
7階山側病棟 副看護師長
院内循環器ケアエキスパートナース

合田 昌弘

当病棟は集中治療室（ICU）の後方病棟であり、急性期

えてしんどいのを我慢して受診しない患者さんもおられを脱した直後の患者さんが多く入院しています。そうい

ると思います。こういった患者背景を含めた問題の真因った患者さんに対して、生活指導を行うにあたり大切なを明確にし、メリットが感じられる形で個々に応じた対策

ことは、短い在院期間の中でもできるだけ多く患者情報を打ち出すことが、セルフモニタリングの継続や早期受を集め、問題を明確にすることです。問題とは、あるべき診につながると思います。

姿と現実の姿とのギャップを指しますが、これを怠るとそして、できていることは「できている」と患者さんに

退院後にセルフモニタリングが継続できない原因となっ

しっかりと伝えることが大切です。自分のためとは分かてしまいます。

っていても、誰にも見てもらえないのでは、心不全手帳ある患者さん（以下 A さん）は、入院中は心不全手帳のを毎日書き続ける意義を感じられない患者さんもおられ

記載や内服管理も行えていましたが、退院後の初回外来

ると思います。ですので「ちゃんと毎日書けていてすごいで確認した際には、いずれもできていない状態でした。

ですね」と、医療者の皆さんは患者さんへ掛けるひと言を

その原因を追跡すると、A さんには障害を抱えた子がお大切にし、共に支援していただけたらと思います。

り、退院後は自分のことはそっちのけで子の面倒に没頭してしまい、この事態を招いたとのことでした。
こういったケースで大切なことは、見た目の自立した姿や「いける ！ いける ！ 」といった発言に惑わされず、「本当にそうか ？ 」という目線で、患者さんをさまざまな角度から捉えることです。これは、病院に限らず、在宅生
活を続ける患者さんにも同様のことがいえると思います。
例えば、高齢夫婦の世帯では「妻の介護があるから入院したくない」という思いから、セルフモニタリングができているが故に「入院が必要だろう」と推測できてしまい、あ

早期受診のすすめ
心不全が悪化したときの対応

早めの受診

を検討
すべき状態

以下の症状が現れた場合は、心不全が悪化しています
2〜3 kg● 数日で 2〜3kg の体重増加

緊急受診 が必要な状態
以下の症状が現れた場合は、危険な状態です● 横になっても息が苦しい、
苦しくて横に苦しくて横になって
横に
になっ
なって
て

いられない
● 急激に脈が速くなり、
気を失い
を失い

そうになる

● 息苦しさが増した● 息切れがずっと続く● 足のむくみがひどい● 血圧が低く、フラフラする● 食欲がない

できるだけ早く受診しましょう。
服薬、食生活など見直しが必要です！

ただちに受診が必要です！
です！
すぐに医師に連絡をを！

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座談会-11Discussion

熱く語るぞ！ 心臓リハビリ出席者

大阪晴愛病院
リハビリテーション科

関西
メディカルサポート

りんくう総合医療センター
リハビリテーションセンター
心臓リハビリテーション指導士

岩崎 幸香 氏柏木 雅喜 氏小西 勇亮 氏（50 音順）Q1

まずはひと言！
患者さんにとっての、医療チームにとっての、私にとっての心リハとは？

小西：患者さんにとっては 行動変容を促せるもの 。急性期病院である当院には、体のことを気にせず生きてきた方がたくさんいます。例えば心筋梗塞患者さんで、自分の送りたい生活を送るために再発予防の運動療法を頑張る中、少しずつ意識が変わっていく人は少なくありません。

Q2

柏木：医療チームにとっては 多職種連携の重要性を実感させてくれるもの でしょうか。理学療法士（PT）だけが頑張っても、いいものは提供できない。訪問リハビリを行う立場としては、医師、看護師、ヘルパー、ケアマネジャーなど、患者さんに関わる全ての人たちとの連携なくして、心リハは成り立ちませんから。

心に残る心リハの成功例と失敗例を教えてください柏木：「心リハの昇降運動は1人のときやる」と言っていたのに、実は全然やっていなかった男性。訪問看護師さんの言うことはよく聞くので、ここはチーム医療だと思い、看護師さんに一緒に運動してもらうよう頼みました。これがうまくいき、今でも一生懸命続けてくれていて、日常
生活動作
（ADL）
が低下することなく過ごしています。

岩崎：以前、PTの仕事は身体機能に特化したものと思っていました。しかし心リハをやるからには、薬や栄養についても知っていないといけません。療養病棟で心リハに取り組む
中で薬剤師さんや管理栄養士さんにいろいろなアド
バイスをもらい、勉強になっています。 心リハは私の視野を広げてくれるもの といえます。

小西：失敗と成功が半々の症例ですが、軽快と悪化を繰り返すカテコラミン依存の患者さんがいました。そこ
で 攻めの姿勢 から、他の職種と協力して目標を細か
く擦り合わせた心リハに変更。
「この時間にこれぐらいの負荷量で運動をする」「内服はこの期間までこの量で」などと設定を行いました。その結果、療養型病院への転院が可能になりました。

岩崎：「心臓悪いのに、こんなに運動するんですか？」と心配する患者さん・ご家族が多いのですが、心リハの経験がまだ浅い私は「ここまでは大丈夫です」と言い切れず、設定したゴールを達成するために必要な負荷量まで上げられないことがあります。失敗例というか、反省ですね。

岩崎：毎日10 分頑張って歩くといっても、雨がQ3 イチ推しの運動をご紹介ください
小西：カテコラミン依存のような、離床したら血圧が下がる患者さんには足こぎペダルを活用しています。心不全患者は交感神経系が優位で心拍応答の低下などが見られま
すが、軽い負荷で10分ほどペダルをこぐことが、運動するにあたりいい準備運動になります。

降ってできなかったというケースが少なくありません。そういう方には、足踏み運動やスクワット、椅子を利用した立ち座り、かかと上げなど、家の中で気候に左右されず取り組める運動を指導しています。1分くらいから始めて、徐々に延ばしていってもらっています。
柏木：ふくらはぎは第2の心臓といわれますので、まずは足を鍛えようとお伝えし①スクワット②カー
フレイズ ③その場で足踏み−の3つを、体力や年齢に応じて提案しています。家の中を歩ける環境なら、１セット終了後に自分のペースで歩いてもらって、息が落ち着いたらもう２セット頑張ろうというふうに指導することが多いです。

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療養型病院

療養型病院での心不全管理の実際
泉南大阪晴愛病院 院長

殿本 詠久

役割

わけです。そうなると薬剤費が高く、手間の掛かる高齢療養型病院とは決して看取りを行うだけの場ではありの心不全患者は敬遠されがちとなります。最近、単価のません。生きていく場、治療を行う場でもあります。療高い薬剤使用を含めた新しい心不全治療のガイドライン

養型病院には心不全多職種チームが存在することが少なが示され、末期心不全患者にとって今後この傾向はますく、不安を覚えることも多いでしょう。そのような場合

ます進んでいくことでしょう。療養病棟では従来の標準には、地域の基幹病院にある心不全多職種チームと共に的治療の継続でしのいでいくことが、患者・医療者双方「病院間の連携」を図ることができます。具体的な方法との自衛手段であると考えられます。それらを踏まえると、しては「心不全手帳」の積極的な活用です。高次医療機関

今後ますます看護師さんやヘルパーさんによる、検査だを早期に受診すべき兆候（体重や血圧の数値など）や日常

けに頼らない鋭い日常観察の重要性が増します。皆さん、生活での注意点など、日ごろの医療・看護・ケアに関す

一緒に頑張りましょう ！

る具体的な基準を共有するためには非常に有効な手段です。病院・施設間だけではなく、施設内での情報共有ツールとしても大いに活用していきましょう。
が強いですが、状況に応じて在宅復帰も支援する体制づ理解してます？
心臓デバイス

くりも必要です。患者・家族がどのような医療やケアを

りんくう総合医療センター 臨床工学科

望んでいるかについて意思決定の支援を行い、施設内で主幹 中谷 暁洋

また療養型病院では心不全の末期など長期療養の傾向共有することが大切です。治療・ケアの継続性が重視さ

臨床工学技士
コラム

不整脈治療専門臨床工学技士
植込み型心臓デバイス認定士
ペースメーカー／ICD 関連情報担当者
（CDR）
認定

れるのが療養型病院です。

Akihiro Nakaya@aki7ka8

昨今のペースメーカーや植込み型除細動器は作動が複雑過ぎて循環器科の医師でも全てを理解するのが難しい。
だから高度な医療機器の取り扱いを専門とする医療スタッフが必要。そういう立場です。ご不明な点はお問い合わせ
くださいね

課題
急性期病院と比べ、認められた人員配置は極端に少ない傾向にあります。それに加えて心不全に対して十分な検査体制が確保できず、使用できる薬剤にも制限があります。慢性期療養型病床では検査を控える傾向があり、# 不整脈治療# 心臓植込みデバイス# 患者さんに合わせた設定# 定期検査が大事# 遠隔ホームモニタリング# それペースメーカーじゃなくて ICD だよ# デバイス手帳持ってきてないの# 心室頻拍が出た# 違うただのペーシング波形だわ# 気をつけなはれや必要な薬剤がやむを得ず中止・変更されることも現実には起こり得ます。これは医療経済的な問題に起因します。
療養病棟では、あらかじめ設定された入院基本料から検査費用や薬剤料などを差し引いた残りが医療収入となる

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療養型病院

インタビューによるケース紹介

1

Interview

療養型病院での心不全管理の実際

療養型病院での心不全看護の実際
泉佐野優人会病院
地域医療連携室 師長（看護師）

木村 久美 氏療養型病院における心不全看護の実際と課題についCase紹介（74歳女性）て、泉佐野優人会病院地域医療連携室師長（看護師）の木村久美氏にお話を伺いました。

既往：高血圧、高脂血症、内頸動脈狭窄症、心筋伷塞
（前下行枝ステント留置）、大動脈閉鎖不全症（大動脈急性期病院から引き継いだ患者さんを多職種で連携し退院へ
療養型病院は、急性期病院から引き継いだ患者さんのADL 向上を図り、在宅医療や施設につなぐことを最終的弁置換術）
経過：嚥下困難にて経管栄養、気切チューブ留置で当院入院。FIM * 48だった日常生活動作（ADL）
が約2カ
月後にFIM 122まで回復し、退院。本人の希望により、
訪問看護など退院後のサービスを全て中止したな目標としています。疾患により入院期間が異なるので、

家族構成：夫と2人暮らし

受け入れ時点でカンファレンスを行います。医師、看護* FIM（Functional Independence Measure）：信頼性と妥当性が高いとされるADL評価で、運動項目と認知項目から成る（合計18〜126点）

師、リハビリスタッフ、栄養士やメディカルソーシャルワ
ーカーらで、退院に向け綿密な計画を立てるのです。入院中は経過カンファレンスで進捗状況の確認を行い、退院カンファレンスでは患者さんの身体状況、生活背景、性格などを考慮して退院後の支援プランを考えます。施設

再入院を防ぐ取り組みは入院中からに入所するのか在宅なのか、利用できるサービスは何か

退院し元の生活に戻れば、患者さんが自身の体調管理など患者さんや家族とともに話し合います。このように、を担う必要があります。入院中からそのように意識を向カンファレンスを要所で行い、異なる視点からの意見をけるよう働きかけることも療養型病院の課題です。当院

多職種で共有し、問題点を抽出することは不可欠だと感には心不全患者さんのリハビリを行う多職種から成る「心じています。

リハチーム」があり、月1回の定期カンファレンスを通じ心不全患者さんの多くは、退院後も在宅サービスを要て、心不全手帳の有用性をチームで共有しています。こします。その中で印象的だった 74 歳の女性の患者さんをの手帳を、体調など日々の記録の重要性はもちろん、心紹介します。入院当初は経管栄養、気切カニューレ留置 、不全がどのような経過をたどる疾患なのか、患者さんと起立性低血圧への対処や頻回吸引が必要な方でした。予

ご家族への説明に活用しています。心不全のリスクを忘想以上に回復が早く、ADL も改善し 2 カ月ほどで退院にれがちな方に考え直していただく良いきっかけとなって至りました。療養型病院は、急性期の治療を終えた患者います。

さんが自宅や施設で暮らせる状態を目指す施設です。日

とはいえ自己管理は簡単ではなく、薬の飲み忘れや生常に戻る過程にあるため、状況が安定すれば患者さんも活習慣の乱れが病態を悪化させ、再入院となることも少

ご家族も心不全がベースにあることを忘れてしまいがち

なくありません。そうならないよう訪問看護師やケアマです。この患者さんも退院直後は訪問看護が介入していネジャーなどが患者さんをサポートするのですが、紹介ました。しかし、特段の支障なく生活することができたた

したケースのようにサービスを受けない選択をする方もめ、費用負担の方を重く見られて全てのサービスを中止

いらっしゃいます。さまざまな事情を抱える患者さんのされてしまいました。

再入院を防ぐことも、療養型病院のもう 1つの大きな役

現在、医療との継続的なつながりは主治医のみです。

割です。これからも多職種、地域で連携を図り、急性期患者さんには心不全手帳の記入を継続し、定期受診時に病院と日常生活の中継地点として何ができるかを日々考持参するようお願いしています。何か不調を感じたら、えていきたいと思います。

後方支援施設である当院にも早めに相談するようお伝えし、連絡に備え受け入れ体制を取っているところです。

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在宅医

在宅医による心不全管理の実際
おくのホームケアクリニック

黒川 雅史

在宅に紹介となるケースは今まで入退院を繰り返し、超高齢者の心不全では、全身の管理、糖尿病や高血圧

看取りを含めた心不全管理を依頼されることが多いです。

などの合併症の管理が重要です。その中で血圧や体重は介入時点でNT-proBNPが10,000pg/mLを超える症例

自宅でも把握できる指標です。可能であれば心不全手帳も珍しくありません。症状増悪時に在宅でどこまで治療を自分で記載し、自己管理の習慣を身に付けていただくを行うか、後方病院への入院を希望するかなど、患者本ようにしています。また直接環境を観察することで、服人・家族の意見を尊重したアドバンス・ケア・プランニ薬アドヒアランスの低下や、塩分や水分過多、ストレスな

ング
（ACP）
を実施することが大切です。

どに早期に介入し、より適切なアドバイスや対策が行え

在宅では、病院のように迅速な病態変化への対応は難るように取り組んでいます。

しいのが実情です。家族の介護負担の問題もあります。

今後社会の受け皿として心不全の在宅医療の需要が増

しかしなぜ在宅療養を希望されるのでしょうか。特にコえることが予想されます。在宅医は、急性期病院と連携

ロナ禍では面会制限もあり、自宅での療養を選択し、住し、情報共有し、スムーズな在宅移行ができるよう取り組

み慣れた環境で家族と過ごし、自分が想う生活を送りた

む必要があります。

いと考える人が多くいらっしゃいます。
病院では積極的に病気の治癒を目指すため、食事や行動に制限がありストレスを感じる患者も少なくありません。在宅医療では、あくまで患者の生活が主体であり、医療従事者がその生活の中に入り込み、QOL 向上を重視した医療を目指します。多職種が連携を取り、最大限サポートしていきます。訪問看護師との連携は非常に重要であり、情報共有することで利尿薬の調整や診察のタイミ
ングを早めたりと、タイムリーな診療が可能となります。

問題は心不全だけじゃない！ 心不全患者を担当したケアマネジャーの声を集めました

ネの
ケアマ

叫び
意識

介護
保険

ケアマネ
コラム

ですよ。
人のつもり
康
健
り
ばすっか
ださい」と
退院すれ
んかも頼ってく
な
き
と
た
し
倒
転
ゃなくて、
「心不全だけじますか？？
て説明してくれ いてますよ。
問題が起こらなければ、訪問看護師は不要と思っ

介護保険は病気の重症度ではなく、介護の手間を重視しているんですよ!
介護保険にはできること、できな
いことがあるって分かってます
!?

医療費 訪
問看護・

訪問介護
はお金が
かかるんで
す。

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訪問看護

インタビューによるケース紹介

2

Interview

訪問看護による心不全管理の実際

高齢心不全患者が在宅で過ごす
メリットと課題

ケアチームひのき訪問看護ステーション 看護師

笹本 祥子氏

訪問看護による心不全管理の実際について、ケアチー
ムひのき訪問看護ステーション看護師の笹本祥子氏にお話を伺いました。

Case紹介（90歳女性、要介護1）
既往：難聴だが認知機能低下はなく、明確に意思表示できる。大動脈弁狭窄症で救急搬送されたことあり

主治医、家族との情報共有に心不全手帳を活用「自宅で 1週間過ごせるか分かりません。急変する可能経過：自宅療養中に呼吸困難などが出現し、緊急入院。
心囊液貯留、心房細動を伴う心不全と診断される。在宅での療養を希望したため、入院中に生活指導を受け、性が高いことを理解しておいてください」−そんな医師の退院後に訪問看護を開始

言葉でスタートした在宅療養でした。家族の協力はもち家族構成：娘宅に同居、日中は1人

ろん、本人が熱心にセルフケアに取り組んでいることもあり、退院後半年以上が経過した現在も増悪なく経過している症例です。
元来健康で大きな病気なく生活されていましたが、90歳を目前に大動脈弁狭窄症を発症しました。しかし「もう生活行動の把握に基づく指導は、は、訪看ならではの利点

この年まで生きたから」と治療を拒否。退院後は外来受診

訪問診療・看護は、自宅で生活したいと望む患者さん
活した
活し
た

しながら自宅で療養を続けていたところ、呼吸困難など

にとって最適な医療といえます。私たちは入院中から患の心不全症状が出現して緊急入院となったのです。退院者さんと関わりますが、自宅に戻った際、病院にいたとき後は在宅での療養を希望し、訪問看護が開始されることとはまた違ったほっとした顔をされるのが印象的です。

になりました。

この表情から、在宅療養は明らかに精神面の安定につな

訪問看護においては主治医（訪問診療医）や家族との連がっていると感じます。

携が重要です。当ステーションでは、訪問のたびに行う

在宅療養のメリットとして、私たちが患者さんの日常

主治医への報告に、モバイルメッセンジャーアプリを利

生活行動を把握できるため、その方に合ったセルフケア

用しています。また、主治医はもちろん、家族との情報共の助言・指導が可能なことが挙げられます。また、アド有に心不全手帳を活用しています。本症例は娘さんと同バンス・ケア・プランニング（ACP）について、時間をか居ですが日中は 1人で過ごすため、食事・水分管理、安けて共に考えることができる利点もあります。本症例に静度の確認と継続的な指導が必要です。心不全手帳の記

関しても、「最期までどのように生きるか」を大切に、疾入を継続していることで注意点が明確になり、適切な提患への理解を深めてもらい、「できることは自分で、難し案ができていると感じています。

いことは支援」という姿勢で ACP の実施を継続して行っ心不全患者さんでは、いつ悪化するか分からないと不ています。

安を感じる方が少なくありません。そこで私たちは、少し

もちろん課題もあります。終末期を迎えた患者さんのでもリラックスしていただければと考え、メディカルアロ

症状悪化により、介護者の心身と経済的な負担が増大す

マセラピーを取り入れています。本症例には、精油を希ることです。介護者が疲弊しないよう医療保険制度をは釈したオイルを用いて全身へのタッチングを行っていまじめとする支援体制を整える必要があると考えます。

すが、毎回楽しみにしているご様子です。

私たちが在宅で看護していく上で、多職種の連携は不可
欠です。患者さんのちょっとした変化や相談事をすくい上げて共有することは、患者さんを守ることであり、ひいては安心感を与えます。病院から住み慣れた自宅に戻り、安心して過ごせることが、患者さんにとって 1番の薬になると思います。患者さんが心穏やかな療養生活を継続できるよう、みんなで支援していければと願っています。

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高齢者施設

インタビューによるケース紹介

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Interview

高齢者施設での高齢心不全管理の実際施設で診る患者ケアのメリットと課題
株式会社ホスピタリティ 代表取締役（看護師）

横林 京子氏高齢者施設における心不全管理の実際について、株式
会社ホスピタリティ代表取締役（看護師）の横林京子氏にお話を伺いました。

キュアよりケアを重視する場
施設は「キュアからケアへのギアチェンジの場」として、

Case紹介（76歳男性、要介護1）
既往：末期心不全
経過：ご本人とご家族の希望により、病院での延命治療を中止し、20XX 年 3月に「みどりの苑」に入所。同
年 4月に心不全増悪により死亡
家族構成：娘１人・孫2人・ひ孫1人。妻は同年3月に死亡

病院で行う「キュア」の視点を大切にしつつ、24 時間の生活をいかに笑顔で過ごせるかという「ケア」に重きを置いた取り組みを行っています。特徴は終末期の高齢者をを心掛けています。この点が、治療を主目的とした病院と多く受け入れていること。入居者さんとご家族の意思を異なる部分かもしれません。

最大限尊重し、苦痛なく・安全・安楽に笑顔で人生の最期を迎えられるような施設を目指しています。そのため、主要な医療的処置が可能な設備や、いつでも医師に来てもらえる体制も整えています。

家族の後悔を少しでもなくせるように
最近印象深かったのは、ある年の 3 月に末期心不全で入所してこられた男性です。その時点で容体は良くなか

24 時間見守りを行っているので、容体に変化があってったのですが、かわいがっていたお孫さん（ 20 代後半）がも早期発見が可能です。入居時にリビングウィルで意思面会に来られたときだけは、なんとか受け答えされてい確認を行っているため、ご本人とご家族の希望に沿うこました。お孫さんはよく「元気になったらおじいちゃんのとが可能です。アドバンス・ケア・プランニング（ACP）

好きなお花見に一緒に行こうね」と話し掛けられていましは出会った瞬間から始まっています。日々の関わりの中た。しかし、4 月に入って容体が急変、面会に来られたごで残された人生について思いや願いをくみ取ることを第

家族の皆さん、特にお孫さんが「もう一緒にお花見ができ一に考え、スピーディーに対応できることが施設の利点ない」と悲観されました。そこで居ても立ってもいられだと思います。現在の課題は、スタッフが一丸となってず、医師と相談した上で近所の公園にお花見に連れてい連携を取れる体制づくりです。看護師やヘルパーといっくことを提案しました。ヨチヨチ歩きのひ孫さんが先頭た垣根を越えて情報共有することで、入居者さんの個別を歩き、みんなで歌を口ずさみながらお花見をして、笑性を考慮した、より綿密なケアが実現できると考えます。

顔で記念撮影をしました。その方は桜を見た日に亡くな

入居者約 70 人の 3 分の1以上が慢性心不全を有されてられましたが、お孫さんは「最期におじいちゃんとの約束います。心不全手帳などを参考に当施設独自の管理リストを果たせた」と、とても喜んでくださいました。

を作成し、呼吸苦や動悸の有無、頸静脈の怒張や下肢エデ

大切な家族を亡くしたとき、「ああすれば良かった、こーマの有無、体重の変化などを毎日チェックしています。

うすれば良かった、なんでしてあげられなかったんだろ

心不全増悪の自覚がないこともあるため、日々のチェックう」と後悔を募らせる方は少なくありません。私たちは、は非常に重要です。むくみによる体重増加が認められた際心残りを少しでもなくすお手伝いをしたいのです。医療は、医師と相談し水分制限や食事制限、利尿薬の要否など者としてそれが正解かどうかは分かりません。それでもを検討します。ただし、終末期の場合はご本人やご家族の私たちができる最大にして唯一のことは、ご本人とご家意思を確認した上で、そういった制限や投薬を緩やかにす

族の希望にできる限り寄り添うことだと信じています。

ることもあります。入居者さんの大半はただ長く生きるよ

なぜなら、その方の人生だから。末期心不全の入居者さりも笑顔で楽しい一日を過ごすこと、また人生を自分なりんは今後も増加すると思います。これからも「医療難民・に全うしたと思いながら最期を迎えることを望んでおり、

介護難民・死に場所難民をなくすため、あらゆる高齢者

厳しい水分制限などはかえって負担になりかねないからでを受け入れる」をモットーに、病院とは異なるケア提供のす。私たちは可能な範囲で延命よりも希望を優先したケア場として地域医療に貢献していきたいです。

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座談会-2

Discussion

2

みんなをつなぐメディカルソーシャルワーカー
出席者

大阪晴愛病院
MSW

薮下脳神経外科・内科
MSW

りんくう総合医療センター
患者サポートセンター
MSW

赤松 正人 氏秋吉 隆彦 氏元林 賢 氏（50 音順）Q1

まずはひと言！
メディカルソーシャルワーカー（MSW）の役割とは？
元林：「患者さんの話を聞いてあげる人」かな。

病院では医療者に気後れして、思いを伝えられない患者さんがほとんどです。そういう思いを拾い上げつつ、退院後はどんな生活を送りたいのかを
ご自身の言葉で話してもらって、自己決定できるように一緒に考える。それが MSWの役割の1つだと思います。

Q2

これまでに経験された困難事例とその対応についてお聞かせください
赤松： 心不全あるある ですが、入退院を繰り返す事例。症状が落ち着くと「治ったんや」って帰宅するけど、心不全は進行する病気だと理解していないから、すぐ再入院になる。こういう患者さんには「また入院したのは何が悪かったかな？」などと聞きながら、徐々に病識を高めてもらうようにしています。

秋吉：キーパーソンが4人（！）もいて、途方に暮れたことがあります。
1人に絞ってと頼んでも、難しくて…。そこで面談に全員で来てもらって、力関係を見極めながら共通する意向を探りました。すると「お嫁さんが病気で、その人の負担がないようにせなアカン」というのが全員の願いであることが判明。それに本人のニーズも重ねて、利用可能な医療支援を提案しました。

Q3

患
患者を守る・チームをつなぐために「医療者にお願いしたいこと」は？
「医
秋吉：僕は患者さんと信頼関係をつくることを

1番大事にしていますが、その基盤となるのは相手の立場に立って考えることだと心得ています。これは、一緒に働く仲間に対しても当てはまるのではないでしょうか。多職種がなんでも話せるような関係を築くことが、チームをつなぐ要素になると思っています。

赤松：患者さんにとって、病院で使われる言葉って難しいですよね。でも、医師には聞きづらいし…。
そんなとき、 通訳 として分かりやすく説明することもMSWの役目だと感じています。また、困っている患者さんに対し、院内でどういう職種が関わって支援していくかを推し進める 懸け橋 になる必要もあります。
秋吉：僕がいつも心掛けているのは、MSWは社会福祉をベースに、生活者としての患者さんを守るという意味合いが大きいということ。その方が望む暮らしを守れるよ
う、本人の力と家族など周りにある力をうまくリンクさせていくのが大切な役割だと感じています。

元林：患者さんは退院して家に帰りたいけど、奥さんは介護負担などを理由に帰ってきてほしくないという事例には困りましたね。MSWによる対応だけでは難しいと判断して、主治医や看護師など他の職種と一緒に「社会支援を活用したら自宅で過ごせますよ」というふうに、病院の総意として奥さんに説明しました。

元林：結論を急がないでほしいですね。患者さんの困りごとを抽出できていないまま「介護保険サービスを導入するので、案内してほしい」と言われるケースがありますが、まずは患者さんの話をじっくり聞いて、根底にある問題を明らかにするのが先決。そして、その問題にチームとして関わることが、患者さんを守ることにつながると思います。
赤松：患者さんは、接する時間の長い看護師や介護士、理学療法士にぽろっと本音を言ったりします。僕らだけでは、患者さんから全てを引き出すのはなかなか難しい。ですので、ちょっとしたことでも構わないので「あの患者さん、こんなん言うてたよ」と、ぜひ情報共有してもらいたいです。

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管理

高齢心不全患者の心不全管理を考える

りんくう総合医療センター
7階山側病棟 院内循環器ケアエキスパートナース
心不全療養指導士
高血圧・循環器病予防療養指導士

河合 美鈴

高齢心不全患者は心不全増悪による再入院を繰り返し

護の導入を提案し、退院前カンファレンスを行いました。

やすく、病状が進行していきます。そのため、心不全のそこで、心不全治療薬の服薬遵守やセルフモニタリング、

急性増悪を防ぐためには自宅での自己管理が重要です。

早期受診のタイミングや方法などを訪問看護師と共有し私たちの病棟では入院中に患者・家族に心不全管理のました。退院後の初回外来で、「訪問看護師さんが来てく指導を行い、必要時には退院前カンファレンスを実施しれると安心するわ」と話され、心不全の増悪なく自宅で過患者が自宅で QOL を維持した生活ができるように支援しごすことができていました。

ています。また、退院後の初回外来で入院中に支援した

高齢患者さんが安心して自宅で過ごすために、心不全ケアが実践できているか、退院してから不安を感じてい

管理をどのようにするのかを明確にし、環境を整えて連ないかを確認しています。それらの役割は、院内で認定携していくことが大切だと日々感じています。
「家が一番された循環器ケアエキスパートナース*1 や心不全療養指やわ」という患者さんの笑顔を大切にしていきたいです。

導士 *2 など一定の能力を有した看護師がチームで担っています。
今回、入院中に退院支援に関わった、1年間に 2 回の入退院を繰り返した 82 歳女性の A さんの事例を紹介します。Aさんは心負荷がかかっていることに気付かず、無理をしながら家事をし、心不全症状が出現しても受診が遅くなっている状況でした。同居の娘さんは持病があり、Aさんへの支援が難しいことが分かりました。家族が支え合えない状況になっており「もう限界やわ」と A さんも話していました。そこで、Aさん・娘さんの思いや生活背景などを確認し、主治医・MSW *3 などに情報提供をしました。退院後も心不全管理が行えるよう、Aさんに訪問看

サイドメモ*1 循環器ケアエキスパートナース：りんくう総合医療センターが展開する1年間の集合研修「院内認定エキスパー
トコース」を修了し、循環器ケアに関する高度な知識や技術を習得した看護師*2 心不全療養指導士：日本循環器学会が定める試験に合格し、心不全の発症・重症化予防に必要な知識や技能などを習得した医療スタッフ*3 MSW：メディカルソーシャルワーカー。保健医療機関
において、患者やその家族が抱える経済的・心理的・社会的問題の解決、調整を援助し、社会復帰の促進をサポートする社会福祉士

訪問看護師が見た！これがリアルワールド！

心不全患者を担当した
訪問看護師の声を集めました

訪問看護師
コラム

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ACP

高齢心不全患者のアドバンス・
ケア・プランニング（ACP）
を考える

りんくう総合医療センター
慢性心不全看護認定看護師

壽慶 奈津子

高齢心不全患者は、脳梗塞・腎不全・がんなど複合疾患決定を支援するにも判断し難い状況でした。がんも心不を抱えており、さらに独居・高齢世帯・経済的困窮・認知全も予後予測が難しく、かつAさんの認知機能も自己決定機能低下などの背景も加わり、心不全治療・管理をするできるのかできないのか分からず、息子さんも「おかんのには多種多様な要素を考えることが必要な時代となってことは分からん」と代理意思決定ができる関係性ではないきました。

ため、退院前カンファレンスを開催し、多職種・地域の支84 歳のAさんは、20 年前に糖尿病、10 年前に心筋梗

援メンバーで話し合いました。Aさんにどのような治療を塞を発症しましたが、独居で自由な生活から疾病管理をどこで受け、どのように過ごしたいかを確認していくと、行えずに過ごしていました。4 年前に膵臓がんの診断で、数年前の元気な頃のAさんは「施設なんて嫌。他人と一緒余命が短いと説明を受け小康状態でしたが、訪問看護とに住むなんて考えられへん」と話していましたが、体力・連携して自宅で数年間安定して過ごしていました。1年

気力も消耗したAさんは「施設に入れてくれた方が安心や前から認知機能が低下し、訪問看護が疾病管理を支援しわ」と話し、誰かがそばにいる環境を望みました。その後、てもうまくいかないことが増えてきました。近隣に住ん息子さんと一緒に選んだ看取りまでできる施設に入所し、でいる息子さんとは疎遠のため、なかなか支援を受ける

穏やかに過ごしています。

ことができません。Aさんは「好きにさせて。入院は嫌や」

近年、新しい心不全治療薬や心臓デバイス、侵襲の少と話していましたが、糖尿病のコントロールもつかず、心ない手術など治療選択肢が増え、高齢者でなくても意思不全を発症して救急搬送されました。当院で心不全治療

決定は難しくなっています。急性期病院だけで患者さん

後、療養型病院へ転院し、ゆっくり時間をかけて疾病管の ACP を考えてもうまくいきません。慢性疾患の経過の理・リハビリを行い、自宅に戻ることができました。A さ中で、患者さんも年齢を重ね、状況も変われば気持ちもんにとって、よりよい治療・ケアは何かをAさん・息子さ変化します。その状況に合った治療・ケアを選択し、患ん・医療者で何度も話し合いましたが、「よくしてほしい」者さんらしい生活を送りながら自身の終末に向き合うこ「しんどい治療は嫌」と入院すれば自宅退院を希望し、退とを地域全体で支援していく姿勢が必要だと考えます。

院すれば救急要請することが続きました。

この泉州多職種地域連携プロジェクトが、高齢心不全患者

厚生労働省の『人生最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン』に基づき、患者の意思の ACP について地域全体で考える第一歩となればと思っています。

患者さん・ご家族による明確な意思決定が困難なケースにおけるACPの一例

人生の最終段階における医療・ケアについて
医師などの医療従事者らが本人・家族へ適切な情報の提供と説明を行った上で、介護従事者らを含む多職種専門職種からなる医療・ケ
アチームと十分な話し合いをし、本人にとって最善の方針を医療・ケアチームで慎重に判断していきます。

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連携のあり方を考える

病診連携
そもそも心不全は、軽快と悪化を繰り返す疾患です。
その時々に応じて、最適な治療を提供する場所が変わり

泉佐野泉南医師会 理事
イッセイ心臓内科クリニック 院長

ます。特に、高齢者の心不全は症状が出にくく、些細なき塩谷 一成

っかけで悪化します。その際、いかにスムーズに連携が行われるかで、患者さんの生命予後が変わります。しかも、は、常に悩むところです。なぜならそれは、心不全自体の一言に連携といっても多様で、入院は急性期・回復期・リ

重症度だけでは決められないからです。患者さんの主義

ハビリ・慢性期病院などに分かれ、在宅は医療付きの住

信条をはじめ、独居などの家族構成、応答責任者の所在宅から今まで住み慣れた自宅まで多岐にわたります。

地、経済状況、さらには高齢者特有の問題として、認知症

心不全患者さんがどの場所で治療を受けるのが最適か

をはじめ多くの疾患をもともと併せ持ち、動けないとすぐに体力筋力の低下を起こし、また介護する方も高齢者であるなどを考慮した、総合的な判断が求められるからです。

総合病院
病院

そこで重要になってくるのが、日々患者さんと接する
方々の力です。中でも、看護師さんは患者さん、ご家族、
逆紹介
病院
院

逆紹介
紹介

らい内容も看護師さんにならと伝えてくることがありま

紹介
紹介

多職種から、最初に相談される立場です。医師に言いづ

診療所

逆紹介

す。また、医師も、看護師さんを頼りにしています。
病診連携とは、実は日々患者さんに直接接している全ての方のチームワークの上に成り立っているのです。それこそが「高齢心不全を地域でみる」ということでしょう。

看護師など多職種との連携
看護師など多職種間での円滑な連携は欠かせません。情

泉佐野泉南医師会 理事
薮下脳神経外科・内科・循環器内科
副院長

報交換ツールとして訪問看護指示書と看護報告書、心不全薮下 博史

増加する高齢心不全患者の対応に、かかりつけ医と訪問手帳、social networking service（SNS）
があります。
医師作成の訪問看護指示書はサマリー、薬剤、生活自症状やバイタル、体重を連日記載します。受診時には患立度、リハビリ・酸素投与などが簡潔に記載され、全患者が持参し主治医に提示します。心不全の増悪の指標を者に使用されます。心不全管理で重要な目標体重や受診明示化することで、かかりつけ医、もしくは中核病院への指標などが追記されることは多くありません。半年ごと受診のタイミングを早める一手になります。りんくう総まで作成が免除され、薬剤変更やリアルタイムでの注意

合医療センターと泉佐野泉南医師会が中心となり、泉州点などは当然記載されません。

地域で使用可能な心不全手帳の提供を目指しています。

看護師作成の訪問看護報告書は毎月更新されますが、診察日のタイミングで確認時に時間が経過したものもあります。リアルタイムデータの補完ツールが必要で、他に情報提供書をコストなしで作成する訪問看護ステーシ
ョンもあります。
補完ツールの 1つが心不全手帳です。患者や看護師がMSW. 原

急性期・回復期・維持期の医療でそれぞれの役割があります。患者さんの病状や生活背景を考え、患者さんやご家族が望む療養場所を一緒に考え、連携の取れる体制を整えることが大切ですね。

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おわりに

慢性心不全でも普通に生活できるように、
みんなでサポートしましょう
日本は今、超高齢社会のど真ん中です。がんのような

りんくう総合医療センター
病院長 副理事長

特別な病気にならずとも、加齢とともに臓器機能は低下

松岡 哲也

します。特に心臓は生まれたときから片時も休むことな
く動き続け、生きていくために必要な酸素や栄養素を全

復期リハビリ病院そして在宅へと、スムーズな移行を可身に届けてくれます。その機能の低下は日常生活動作能にする地域での取り組み、システムづくりが不可欠で（ADL）の低下を招き、ついには生命の維持が困難になりす。このサイクルの運用は、医師、看護師以外に理学療ます。

法士、栄養指導を行う管理栄養士、薬剤指導を行う薬剤

慢性心不全の患者さんに、可能な限り普通の日常生活師などの医療職は当然のことながら、ケアマネジャーやを送ってもらうためには、患者さんを身近でケアする訪

メディカルソーシャルワーカー、地域連携室の事務職員

問看護師の方々のサポートが不可欠です。日常的な看護など多職種の連携があって初めて可能になります。

以外に、栄養指導や適度な運動指導なども必要になりま

私たちの地域では、慢性心不全患者さんが安心して日す。心不全兆候が急性増悪したときは、その兆候を見逃

常生活を送れるように、泉州心不全多職種地域連携プロ

さず、直ちに急性期病院での専門的な治療やケアにつな

ジェクトを立ち上げて運用しています。このような多職げなければなりません。急性期を脱すれば、ADL 回復の種連携システムの構築には、郡市区医師会や地域医療支ためのリハビリテーションに移行し、日常生活への復帰

援病院がコーディネーターとしての役割を担います。本を目指します。

冊子が、地域における多職種連携による、慢性心不全患者

このように在宅医・在宅訪問看護師、急性期病院、回に対するサポートシステム構築の一助になれば幸いです。

地域で連携し、患者さんらしさを大事にした治療・ケアに結び付けましょう
本冊子は、増加していく高齢心不全患者さんたちを、

りんくう総合医療センター
副院長 兼 看護局長

この泉州地域において多職種が連携しシームレスに診鈴木 千晶

療・ケアを行っていけるように作成されました。ケアに困ったときも、ちょっとしたよりどころとなるのではな
いかと思います。患者さんがどこにいらしても、その場の医療従事者が迷わず行動するためがつくれるのではないでしょうか。
誰でも「しんどい・痛い・苦しい」は避けて通りたい道ですが、心機能が低下し症状が出のバイブルになり、目の前の患者さんてきたときに、「心臓が止まるかも」とからの情報を心不全手帳（どんな患者いう恐怖心が身体的症状に加わりまさんや家族でも気軽に継続して記す。そこで、日ごろからこの冊子と載していただけたらいいですね）と共に地域で連携を持っていれば、フィジカルアセスメントからどん

患者さん 1人 1人がどう生きたい

な状況か、何が必要なのか、誰につか、どんなことを望んでいるのかないでいけばよいのか、迷わず考えが把握でき、恐怖を和らげ「桜 梅 桃ることができる助けとなり、患者さ李 」その人らしさを大事にした治療・んが今からどうすればよいのか・どう

ケアに速やかに結び付けられるものと行動すればよいのかアドバイスできる環境

信じます。

おう ばい とうり19

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心不全患者における診療提供体制のイメージ図

入院管理
連携

急性期の医療回復期の医療〔りんくう総合医療センターなど〕〔療養型病院〕

再発・症状増悪時の入院治療
連携

心不全患者の社会生活
心不全患者の社会生活のサポート

外来管理（状態によっては、在宅医療によるサポートを考慮）

回復期の医療再発予防に向けた管理

連携〔急性期病院・療養型病院〕

維持期の医療〔在宅医療・施設入院〕
かかりつけ医などと専門的医療を行う施設が連携して提供（りんくう総合医療センター提供）

イラストレーター

Special Thanks to...

山田 江里奈 氏

Dr. 岡田（5ページ）（りんくう総合医療センター7 階山側病棟看護師）

岡田 健助氏（公立昭和病院循環器内科）

表紙イラストと下記ページの似顔絵を担当
5（Dr. 岡田）、9、15、18（MSW. 原）ページ

冠動脈疾患の治療が主体のりんくう総合医療センターで、心甲斐 貴久 氏地域連携を牽引。ACP の重要性を早くから提唱した。誰か（りんくう総合医療センター臨床工学科臨床工学技士）
下記ページの似顔絵を担当
2、3、4、5、6、7、8、10、11、12、13、14、16、17、18、
19 ページらも愛されキャラ。

不全に力を注いだ異端児。顔の見える関係を重視し、多職種MSW. 原（18ページ）
原 佐織氏（りんくう総合医療センター患者サポートセンター）
未開発であった泉州地域の心不全患者さんの地域連携を、
MSW として開拓。患者さん・ご家族はもちろん、多職種の医療者をサポートした人物。

高齢心不全を地域でみる■ 発行
バイエル薬品株式会社 マーケットアクセス本部

大阪府大阪市北区梅田2- 4 -9 ブリーゼタワー
https://byl.bayer.co.jp/
2022年4月作成（202204）NON-30.0（MT/HH）

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プロセスブラック■ 制作
泉州心不全多職種地域連携プロジェクト（泉佐野泉南医師会、りんくう総合医療センター、
バイエル薬品株式会社）■ 編集
株式会社メディカルトリビューン

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