奄美大島・喜界島
入退院時連携の情報共有ルールの手引き～

Ageing in Place の実現を目指して患者さんの退院を地域全体で支えるために～

令和６年４月奄美大島・喜界島在宅医療・介護連携推進事業運営委員会

＜目

次＞

１ 「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」策定の目的

………

１

２

「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」の基本……………
（１）「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」とは（２）奄美大島・喜界島の範囲（３）ルールの参加機関（４）ルールの対象となる患者・利用者（５）ルールの位置づけ（６）ルールの見直し

２

３「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」の内容 …………
（１）入院前にケアマネジャーが決まっている場合（２）入院前にケアマネジャーが決まっていない場合（３）病院・有床診療所が、在宅への退院が可能かどうか判断する基準（４）入退院情報共有のフロー図

４４

介護保険の概要○ 介護保険制度について○ 介護サービス利用までの流れ〇 個人情報の取扱について

７

５

参考様式
……………… ９（１）ケアマネジャーが必要と感じている情報（２）入院時情報共有シート（入院・入所時情報連携シート（様式①））（３）退院時情報共有シート

６

奄美大島・喜界島 関係機関連絡先一覧……………… 13（１）病院・有床診療所の担当窓口一覧（令和６年６月更新）（２）居宅介護支援事業所一覧（令和６年６月更新）（３）小規模多機能型居宅介護事業所一覧（４）地域包括支援センター一覧………………

７ 「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」の策定経過 ………

19

８ 「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」の策定後経過 ……

23９「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」に関する相談窓口・お問い合わせ先……………… 2６

1P

１「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」策定の目的

退院調整のための「病院」と「ケアマネジャー」間のルールを策定
介護を必要とする患者・利用者が，退院の準備をする際に，病院からケアマネ
ジャーへの引き継ぎ（情報共有）がされないことにより，必要な介護サービスがタイムリーに受けられず，在宅生活へ円滑に移行できない場合があります。
入院前にケアマネジャーが決まっている患者・利用者で，退院の準備をする際に病院からの引き継ぎがあった割合を奄美大島・喜界島において調査した結果，
平成 29 年 12 月時点で，85.3％と他地域と比較して高く，医療と介護の連携は既に一定程度図られている地域と言えますが，逆に１割以上の患者・利用者は病院からの引き継ぎがなく，退院後困ったことになった事例があることも分かりました。
さらに連携の強化を図り，入退院時の情報共有がなかったために困ったことになった患者・利用者や家族を１例でもなくすという共通認識のもと，奄美大島・喜界島の病院職員とケアマネジャーが連携をとりやすくするために，連携の仕組
みを地域全体で共有し，見える化した「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」を策定しました。
策定過程においては，奄美大島・喜界島の病院職員，ケアマネジャー，関係団
体，大島郡医師会（在宅医療連携支援センター），地域包括支援センター，市町村，名瀬保健所など，多くの方々が，複数回にわたり検討・協議を行いました。
この情報共有ルールを地域全体で運用し，介護を必要とする患者・利用者が，疾患を問わず，奄美大島・喜界島のどの病院から退院しても，必要なサービスがタイムリーに受けられ，安心して在宅に戻ることができるよう，医療（病院）と介護（ケアマネジャー・地域包括支援センター）が連携強化を図り，支援していくことをルールの目的としています。
この手引きは，退院調整を行う病院職員やケアマネジャーなど関係者に向けて作成したものです。
患者・利用者の退院を地域全体で支えるため，関係者の皆様で内容を共有していただき，情報共有ルールの普及・活用に，ご協力くださいますようお願いしま
す。

2P

２

「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」の基本（１）「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」とは患者・利用者が退院する際に，必要な介護保険サービスをタイムリーに受けることができるよう，病院・有床診療所とケアマネジャーが，患者・利用者の入院時から情報を共有し，退院に向けて，カンファレンスやサービス調整などを行うための，奄美大島・喜界島の連携のしくみです。
患者・利用者の退院に向けて，病院・有床診療所とケアマネジャーが連携をとるためのそれぞれの役割などを定めています。
このルールは，令和２年６月から病院での入退院時に活用するため運用を開始しましたが、令和３年 4 月から有床診療所も参加となりました。

（２）奄美大島・喜界島の範囲（奄美医療圏のうち，名瀬保健所管内６市町村）
奄美市，大和村，宇検村，瀬戸内町，龍郷町，喜界町（３）ルールの参加機関① 病院・有床診療所② 居宅介護支援事業所③ 小規模多機能型居宅介護事業所④ 地域包括支援センター⑤ 市町村高齢者福祉・介護保険担当課（４）ルールの対象となる患者・利用者① 入院前にケアマネジャーが決まっている方※検査入院や短期間の入院で，入院前後の変化が少ない方等については，病院・有床診療所の職員とケアマネジャーでルール適用の要否を協議する。
②

入院前にケアマネジャーが決まっていない方⇒ 退院後，新たに介護（予防）サービスを利用する方※「退院調整が必要な患者の基準（別表１）」により，病院・有床診療所
が,退院調整が必要と判断した方が対象

3P
別表１「退院調整が必要な患者の基準」（入院前にケアマネジャーが決まっていない場合）

１

必ず退院調整が必要な患者（要介護レベル）＊ 立ち上がりや歩行に介助が必要＊ 食事に介助が必要＊ 排泄に介助が必要，またはポータブルトイレを使用中＊ 日常生活に支障を来すような症状がある認知症等

２

上記以外で，見逃してはいけない患者（要支援レベルの一部）＊ 独居または家族介護力が低い状態で，調理や掃除など身の回りのことや服薬管理に介助が必要な方＊（ＡＤＬは自立でも）がん末期の方，新たに医療処置（膀胱バルーンカ
テーテルの留置，経管栄養，吸引など）が追加された方退院調整ルール策定マニュアルより抜粋（都道府県医療介護連携調整実証事業アドバイザー組織作成）（５）ルールの位置づけ「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」は，病院・有床診療所とケアマネジャーの連携を取りやすくするための標準を定めた「ツール」であり，強制的な効力を持つものではありません。
ルールに定めた日数などは，「目安」と考えていただき，個別の事情に応じた対応が必要な場合は，関係者間で適宜調整してください。
また，入退院時の必要な情報を共有するために，参考様式を掲載しましたが，各病院・有床診療所,居宅支援事業所等の既存の様式の使用を妨げるものではありません。
「退院時」様式は，今回のルール策定過程において，ケアマネジャーの意見を参考に作成しましたが，「入院時」様式は，ケアマネあまき作成の様式を掲載しています。

（６）ルールの見直し「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」は，運用後，定期的に運用状況の確認，評価を行い，必要があれば関係者間で協議の上，適宜見直しを行います。

4P

３「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」の内容※ ３（４）入退院時の情報共有のフロー図（P6）を参照（１）入院前にケアマネジャーが決まっている場合
病院・有床診療所職員
在宅時

入

院

ケアマネジャー

◆ 利用者の入院に早く気づくための工夫
・ 担当する利用者に，ケアマネジャーの名前を「医療保険証，介護保険証，お薬手帳等」と一緒に保管するよう勧める。
・ 入院したらケアマネジャーに連絡する
よう利用者・家族に伝えておく。
① 介護保険証の確認③ 入院時情報の提供
・ ケアマネジャーが分からない場
・ 入院を把握したら，入院時情報共有シ合は，患者の住所地の地域包括ートを作成し，速やかに（入院当日中
支援センター（P1８）へ問い合
又は入院後３日以内に）病院・有床診わせる。
療所へ提供する。
② 入院時の連絡（原則として，電話連絡の上，持参また・ 担当ケアマネジャーを確認し，はＦＡＸ）入院したことを速やかに連絡す※ 遠方の場合は，電話・ＦＡＸを活用る。
どちらか早い方が相手にアプローチする※ この時，お互いに連携相手をしっかり確認

退院の見込 ④ 退院の見込みを連絡
・ 入院後 10 日～２週間程度を目途に「在宅への退院が可能かどうか」を判断する。
・ 可能と判断されたら，速やかにケアマネジャーへ連絡する。

④を受け, 情報収集と退院に向けた調整開始
・ 病院・有床診療所から退院見込の連絡があったら，退院調整のための情報共有について，いつ，どこで，どんな方法で行うのか，病院・有床診療所と調整する。

※転院する場合：ケアマネジャーに連絡。
転院先へは担当ケアマネジャーを伝える。

退院調整⑤ 必要に応じて，入院中の情報共有を行ない，退院調整・病院・有床診療所の職員は，退院調整に必要な情報を院内の関係者から収集する。
・カンファレンスは，退院までの準備期間を想定し余裕をもって開催するよう努める。（必要に応じた開催回数）
・ カンファレンスの日程調整は，できるだけ１週間前までに行う。
・ 病院・有床診療所の職員とケアマネジャーは，カンファレンス等で退院調整に必要な情報や患者・利用者，家族の意向等を共有する。
（「退院時情報共有シート」等のツールを活用）
・ ケアマネジャーは，ケアプラン作成，介護サービスの調整等を行う。
退院日決定 ⑥ 退院
・ 事前に主治医の許可した退院日をケアマネジャーに連絡する。

退院時
退院後

⑦ 各種サマリーの提供（必要に応じ）⑧ 退院後の情報提供（必要に応じ）・ ケアプランの提供
・ 退院後の生活について情報提供

5P（２）入院前にケアマネジャーが決まっていない場合⇒ 退院後，新たに介護（予防）サービスを利用する方
病院・有床診療所職員
入地域包括支援センター

院① 介護保険証の確認，要介護認定の有無の確認 ○ 病院・有床診療所からの問い
・ 要介護認定を受けているかどうか分からな
合わせに対応する。
い場合，患者の住所地の地域包括支援セン・介護認定の有無や要介護認定
ター（P1８）へ問い合わせる。
を受けている場合，契約してなお，個人情報の取り扱いには，十分注意。
いる居宅介護支援事業所を※ 要介護認定を受けていても，介護サービス
伝える。
を利用しておらず，ケアマネジャーが決まっていない場合もあります。
退院の見込 ○ 退院調整の必要性の判断
・ 入院後 10 日～２週間程度を目途に「在宅への退院が可能かどうか」を判断する。
・ 「退院調整が必要な患者の基準」に基づき，退院調整が必要かどうかを判断する。
○ 病院・有床診療所からの相談⑨ 退院調整が必要と判断され，ケアマネジャーに対応する。
がいない場合，地域包括支援センターと相談
・要介護認定申請が必要な場合
は，患者や家族等に介護保険制度の説明を行い，申請を支援する。
・申請はしないが，何らかの支援が必要な場合は，総合事業や訪問等の支援につなげる。
○ 新規申請があった場合は，患者の状態に応じて，早めにケ
アマネジャーへ連絡するよう努める。

ケアマネジャー
○ 担当ケアマネジャーに決まったら，速やかに病院・有床
診療所の職員に連絡を入れ
る。

退院調整
退院日決定
退院時
退院後

※ 以降の流れは，（１）ケアマネジャーが決まっている場合と同じ。

（３）病院・有床診療所が，在宅への退院が可能かどうか判断する基準
病院・有床診療所の職員が，患者・家族等の意向を踏まえ，入院後 10 日から２週間を目途に，次の基準により「在宅への退院が可能かどうか」を判断します。ケアマネジャーに「退院の見込」を連絡する目安となります。
◇「在宅への退院ができそう」と判断する基準
１ 病状がある程度安定した状態である。
２ 在宅での介護が可能そうである。
退院調整ルール策定マニュアルより抜粋（都道府県医療介護連携調整実証事業アドバイザー組織作成）

6P（４）「入退院情報共有のフロー図」※利用者に対して、入院時に担当ケアマネジャーの氏名等を入 院

入院先の病院・有床診療所に提供するよう伝えておく※日数や期間はあくまでも目安です

入退院支援加算※病院・有床診療所への訪問は、事前に電話連絡をお願いします。

入院早期より退院困難者を抽出し、適切な退院先に適切な時期に退院できるよう、退院支援計画の立案及び退院した場合に算定①

介護保険証の確認

１：700 点 または 1,300 点（退院時 1 回）
2：190 点 または 635 点（退院時 1 回）

ケアマネジャーがいるかどうか+入院時支援加算（入退院支援加算）

ケアマネジャーがいる場合

入院予定の患者に対し、入院中に行われる治療の説明等を入院前の外来において実施

分からない場合

入院の連絡

１．240 点（退院時 1 回）
２．200 点（退院時 1 回）

病院・有床 ②

+入院事前調整加算（入退院支援加算）

診療所職員

特別なコミュニケーション支援を要する者及び強度行動障害の状態の者に対し、入院前に医療機関と本人・家族等や障害福祉サービス事業所等とで事前調整を行うことの評価を新設

患者の居住地の地域のケアマネジャー

③

地域包括支援センターへ問い合わせ※地域包括支援センター一覧参照（Ｐ１８））

入院時情報（入院当日中又は入院後 3 日以内）
※この時、お互いに連携相手をしっかり確認

200 点（退院時 1 回）
+地域連携診療計画加算 300 点（入退院支援加算）+地域連携診療計画加算 50 点（診療情報提供料（Ⅰ））※遠方の場合は TEL・FAX の活用も④⑨
ケアマネジャーが判

ケアマネジャーがい明した場合左の図にない場合，地域包括

沿って支援

支援センターと相談

入院後１０日～２週間で今後の見込みをケアマネジャー
介護支援等連携指導料

ケアマネジャーが決まった場合へ連絡。（在宅生活が可能か?転院か？等）は左の図に沿って支援

退院後に介護サービスを導入することが適当であると考えられる場合、患者に対しケア

入院時情報連携加算

マネジャーと連携し退院後の介護サービス等について指導⑤400 点（入院中 2 回）

（居宅介護支援）

必要に応じてお互いに入院中の情報共有

入院医療機関へ利用者の情報を提供（提供方法は問わない）（Ⅰ）入院当日中 250 単位/月

※必要な情報を整理して、退院時共同指導料２
病院の医師等と在宅医療を担う医師等

転院時はケアマネジャーへ連絡。

目的を持って情報共有が共同して、退院後の在宅療養上必要

転院先へも担当ケアマネを伝える。

※個人情報の為、電話では（Ⅱ）入院後 3 日以内 200 単位/月

答えられないこともあります

な説明・指導退院・退所加算

400 点 ※2,000 点（入院中 1 回）⑤

※医師等の職種の３者以上と協働して（居宅介護支援）

中間カンファレンス

入院医療機関から情報を得て、ケアプラン作成
指導を行う場合
ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ参加無ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ参加有

院

連携１回

４５０単位

６００単位

調

連携２回

６００単位

７５０単位

※想定される準備期間に合わ

整

連携３回

×

９００単位

せたカンファレンス開催時期

期（必要に応じた開催回数）

間

退

お願い
退院前在宅療養指導管理料
120 点（1 回の入院につき 1 回）

※１週間前までにカンファレン
スの日程調整

退院前訪問指導料

・ケアプラン作成
・介護サービス調整（入院・入所中１回）
カンファレンスとは、診療報酬の「退院時共同指導料
2」の※に該当するもの

580 点（1 回の入院につき 1 回）

※退院時情報提供
退院時共同指導加算

退院時共同指導加算（看護・リハビリ・栄養・薬剤）（訪問看護管理療養費）（（介護予防）訪問看護、定期巡回、看多機）⑤ 退院前カンファレンス

8000 円（退院時 1 回）

退院時共同指導を行った後に、初回の指定訪
問看護を行った場合（（介護予防）訪問リハビリテーション）

退院時リハビリテーション指導料（（介護予防）通所リハビリテーション）

300 点（1 回の入院につき 1 回）⑦

※各種サマリーの提供⑥

退院時共同指導を行った後に、初回の指定訪
問リハビリテーション・指定通所リハビリテーシ
ョンを行った場合

退 院

600 単位（退院時 1 回）

退院時薬剤情報管理指導料
90 点（1 回の入院につき 1 回）⑧

退院後訪問指導料
580 点※医療機関へケアプランの提供＋訪問看護同行加算 20 点

《診療報酬の加算》（令和６年度改定を参考）

退院後の情報提供※退院後の生活について情報提供※算定に当たっては、各病院・有床診療所、各事業所で最新の算定要件・施設基準を確認
してください。

緊急時等居宅カンファレンス加算（居宅介護支援）病院または診療所の求めにより、医師または看護師等とともに利用者宅でカンファレンスを行い、必要に応じ介護サービスの調整

200 単位（1 月に 2 回）

《介護報酬の加算》（令和６年度改定を参考）

7P

４．介護保険の概要
参考資料○

介護保険制度について
１

介護保険制度とは介護保険制度は，平成 12 年 4 月からスタートしました。
居住地の市町村（保険者）が制度を運用しています。
40 歳以上の人は，被保険者として介護保険に加入できます。
65 歳以上の人は，市町村が実施する要介護認定において介護が必要と認定された場合，いつでもサービスを受けることができます。
また，40 歳から 64 歳までの人は，介護保険の対象となる特定疾病により介護が必要と認定された場合は，介護サービスを受けることができます。

２ 介護保険サービスの対象者（１）65 歳以上の人（第 1 号被保険者）
寝たきりや認知症などにより，介護を必要とする状態（要介護状態）になったり，家事や身支度等，日常生活に支援が必要な状態（要支援状態）になった場合（２）40 歳から 6４歳までの人（第２号被保険者）
初老期の認知症，脳血管疾患など老化が原因とされる病気（※特定疾病）により，要介護状態や要支援状態になった場合
※
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪
⑫
⑬
⑭
⑮
⑯

特定疾病

がん末期
関節リウマチ
筋萎縮性側索硬化症
後縦靱帯骨化症
骨折を伴う骨粗しょう症
初老期における認知症
進行性核上性麻痺，大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
脊髄小脳変性症
脊柱管狭窄症
早老症
多系統萎縮症
糖尿病性神経障害，糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
脳血管疾患
閉塞性動脈硬化症
慢性閉塞性肺疾患
両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

8P○

介護サービス利用までの流れ①介護保険のあらまし◆平成29年度４月から開始した総合事業の流れを含みます◆

制度の運営主体（保険者）は，住民に身近な市町村です。
国・県は，事業が円滑に行われるよう運営を支援しています。

運営全体
（保険者）

４０歳から６４歳までの方【第２号被保険者】

加入する人（被保険者）

６５歳以上の方【第１号被保険者】
市町村の窓口に相談

サ
｜
ビ
ス
を
利
用
で
き
る
人

要介護状態の原因となった心身の障害が，初老期認知症や脳血管障害などの老化に起因する１６種類の特定疾病に該当する方

基本チェックリスト

要介護（要支援）認定

要
介
護
区
分

介護給付
【在宅サービス】
・訪問介護
・訪問看護
・通所介護
・短期入所生活介護

要支援１
要支援２

総合事業
対象者

介護予防サービス計画

介護予防ケアマネジメント

予防給付

総合事業

【在宅サービス】
・介護予防訪問看護・介護予防通所リハビリ・介護予防居宅療養管理
指導など【施設サービス】
・介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
・介護老人保健施設
・介護療養型医療施設【地域密着型サービス】・小規模多機能型居宅介護・夜間対応型訪問介護・認知症対応型共同生活介
護
など

○

非該当

非該当
要介護１～
要介護５

居宅サービス計画※施設サービス計画
は施設が作成

利
用
で
き
る
サ
｜
ビ
ス
人

該当

など
【地域密着型介護予防
サービス】・介護予防小規模多機能型居宅介護
・介護予防認知症対応型
共同生活介護

介護予防・生活支援
サービス事業・訪問型サービス
・通所型サービス
・生活支援サービス※サービス内容については，市町村毎に異なります。

一般介護予防事業
全ての高齢者が利用可能
・介護予防普及啓発事業
・地域介護予防活動支援
事業
・地域リハビリテーショ
ン活動支援事業※サービス内容について
は，市町村毎に異なります。

など

個人情報の取扱について

医療・介護関係者間の連携においても，個人情報の取扱には細心の注意を払わな
くてはなりません。しかし，個人情報保護を優先するあまり，互いの連携がうまくいかないのでは，結果的に患者の不利益となります。そこで，厚生労働省から出されている「医療・介護関係者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」（平成 29 年 4 月 14 日（令和６年 3 月一部改正）【令和６年４月１日施行】）を参考にしてください。
こちらの厚生労働省のホームページから入手できます。
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000027272.html

9P

５．参考様式（１）ケアマネジャーが必要と感じている情報（２）入院時情報共有シート（入院・入所時情報連携シート（様式①））（３）退院時情報共有シート

10P
ケアマネジャーが必要と感じている情報
項目
患
者病
本院
人か
・ら
家の
族説
の明
思と
い

情報

説明内容

理由

・本人・家族それぞれへの説明内容、看取りの希望、余命・本人への告知の有無
・告知をした医師の名前と時期・入院中の家族への説明

・「家に帰る」ことだけを目標にするのではなく、本人が「家でどのようにすごしていきたいのか」を目標にして支援をする。本人の意思が明確でないと、家族や支援者も混乱することが多い。
また、このことについて入院中に本人、病棟スタッフと共有し退院に向けて準備していくことが重要である。
・本人･家族の退院に対する意向（患者と家族との意向にズレが ・在宅療養・看取りを視野に支援する必要が出てくる

ないか等）
・本人･家族の治療の意向や，病気や治療に対する理解度
退院に対す ・本人が望む自宅や地域で暮らす生活のイメージ
る意向 ・本人･家族の今後の希望 等

ADL

A
D
L

・食事、入浴、歩行状態（普段は車椅子なのか、ベッド周囲は ・本人がどこまでできるのか、介助の必要性を知る
歩いたりしているなど細かい場面でのADLの状況、排泄の状況） ・これまでのサービスから変更の必要があるか判断する・入院前と現状のADL低下
・住環境の整備のため、住宅改修・福祉用具の導入の必要性を確
・排泄の状態（ポータブルトイレで可能か、おむつ使用なの認するか？日中と夜間の違い等）（病状によっては軽度認定でも必要な福祉用具を検討する必要が・最終排便 最終入浴あるため）・利用するサービスに制限が出てくる場合がある
・家屋調査の実施と家屋調査報告書（アセスメント内容）

家屋調査

食事

服薬管理

療
養
上
の
問
題
・
医
療
処
置

・食事について(形態や治療食なのか、形態が変わった理由等） ・病状のコントロールに影響するため必要（ADLと関連する）
・食事に対する指導内容（塩分、カロリー、蛋白等）
・食事など入院前と変化した点

・処方内容（入院中、薬の変更の可能性があるため）・入院前と入院後に薬が変わっている時の薬情報
・内服の方法・薬の副作用（特に気をつけるもの）
・薬の管理方法（本人で行えそうか。カレンダー方式などで管理が必要か？等）
・退院時の処方された薬の量（日数）・服薬に対する本人の必要性の認識

・在宅でのADLに影響を及ぼすため（副作用がでるのか）
・在宅で管理できる投薬内容か確認する必要がある
・食事との組み合わせで支障がでるものがないか確認する必要がある
・服薬管理ができるのか、介助が必要なのか・薬の回数や量が増えると在宅に戻り一人で管理、服薬できない人がいるので、早めに内服情報を知りたい
・次回の受診日を把握するため

・診断名・入院期間・事故防止のための正しい処置を確認する
・適切な処置や管理の体制を整える必要がある
・どの程度の理解力があるのか、治療や介護の同意が可能か知る
・家族の介護負担に大きく影響する。あればそのときの対処の仕方などを知る

入院中の ・検査データなど病態について
・治療内容(どんな治療をして結果がどうだったか）
治療内容 ・症状に関する注意・事項等、症状の経過・次回診察日。

在宅での ・利用者の病状の変化で注意すべき点
・退院後、どういう状態の場合受診が必要か注意事項 ・退院後の在宅生活における注意点

認知機能

家族の介護力・認知機能（認知機能の低下、入院中の夜間の状況、せん妄、不穏などの異変がなかったか？）
・精神状況（拘禁症状、うつなど）
・キーパーソン・家族の介護力・面会はあったか（主な面会者）

・ヘルパー利用の必要性および支援の内容、時間が変わる
・同居家族がいる場合は、日中独居等でもサービス導入に関して十分に検討する必要がある・リハビリの内容(内容や頻度）

・どの程度の内容で、誰が指導するのか（介護保険サービスによるリハビリの必要性の有無）
・適正なリハビリの方法を知り安全に行えるようにする
・リハビリの状況(どこまでの回復が望めるか、それによって準備するものが変わる・リハビリ目標や回復の見通し
・リハビリの取り組み情報や退院までのリハビリのゴール、在宅・リハビリは自宅でも行った方が良いのか
復帰後のリハビリのゴールについて知りたい
・リハビリ介入の有無、内容、ADL状況等リハ職の取り組み方針 ・退院後にリハビリを導入する際，入院中に関わったリハ職から・（退院後）住宅改修の必要性の専門的な助言が欲しい

入院中の状 ・本人のリハビリへの参加状況やリハビリへの意欲
・可動域制限
況
リ
ハ
ビ
リ

見通し等

退院後

・自宅でできるリハビリメニュー
・運動制限や禁忌事項

・入院中の病状の変化等

気看
が護
か上
りの

入院中の病
状変化

・入院の背景を知り、これまでの服薬等の病状の管理に問題がなかったか、生活環境に転倒等のリスクとなる要因がなかったかを確認することで在宅に戻った際、病状の悪化や再入院を防ぐ対応をする。

入院・入所時 情報連携シート（様式①）
令和

御中

利用者

性別

様
年

月

日

同居

（

）

主介護者名：
キーパーソン：

手帳所持

女

男

電話
独居

経済状況等

11P

日

歳

住 所
家族状況

月

事業所名：
ケアマネジャー名：
電話番号：

入院（入所）先施設名：地域医療連携室

年

厚生年金

関係：
共済年金

国民年金

障害年金

生活保護

（ 傷病名：

身体障害者手帳
療育手帳

連絡先：
その他

）

障害程度：

（障害程度：））

精神障害者保健福祉手帳 （障害等級：

入院・入所前の状況
主治医
既往歴
有

疾病の状況
認知症

無

方法：

自立

一部介助

主食：

ご飯

粥

副菜：

普通

キザミ

ペースト

）

嚥下：

むせ込まないむせ込みやすい

用具：

箸

その他 （

）

（

）

スプーン
ある

なし

トイレ

ポータブルトイレ

使用
物品

リハビリパンツ
パット

S

M（サイズ： S

L

LL

）

M

L

LL

）

排泄の
時間帯

起床時

朝食前

朝食後

昼食前

夕食前

夕食後

寝る前

その他

歩行：

自立

車いすの使用：

杖使用

介助歩行

火

年

水

昼食後

(

)

していない

主に自力操作用いていない

有効期間

）

その他 （

尿器

歩行補助具・装具： 用いていない

月

トロミ

軟菜

オムツ （サイズ：

要介護認定

その他

全介助

経管栄養

場所：

移動

無

本人が安心できるケアや環境整備等

アレルギー：

排せつ

有

特記：

食事

ADL

入院時等せん妄歴

主に他者操作

屋外使用

屋内使用

月

日 ～

年

木

金

土

月

日

日

介護サービス
利用状況
サービスで特に力を入れているところや支援方針、課題など※この連絡票は、介護サービス利用者様及びその家族様に対し、個人情報の使用ならびに医療機関との情報交換に関する説明を行い、文章にて同意を頂いた上で使用しております。

12P

退院時情報共有シート
記載日：令和年

月日

記入担当者 ：

氏
名

性
別
氏

男

名

女

大正

生年月日
年

続柄

昭和
月

日

住所・電話

住
所
家族構成（本人◎ 女性○ 男性□）

緊急連絡先（★ｷｰﾊﾟｰｿﾝ）

入院の状況
退院見込

令和

年

月

日入院

診断名：

予後予測：

令和

年

なし

介護認定
認知症状

月

日退院見込 特記事項：

総合事業

申請中

区分変更中

要支援１

要支援２

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

なし

あり

徘徊

被害妄想

Ⅰ

認知度ランク
幻視

幻覚

Ⅱa

Ⅱb

介護への抵抗

有効期限

年
Ⅲb

Ⅲa
物忘れ

月
Ⅳ

日まで
Ｍ

（

）

認知症による
入院生活上の困りごと利用している
介護サービス

訪問介護

訪問看護

通所介護

通所リハ

ショートステイ

）

宅配給食

その他

福祉用具レンタル （福祉手帳

身体障害者手帳 （

経済状況

厚生年金

療育手帳 （

級）

共済年金

国民年金

住宅改修

）

障害年金

生活保護

その他 （

自宅

病院

施設

未確認

自宅

病院

施設

未確認

）

・生活歴、趣味、仕事歴等

本 ・本人の生活に対する意向、希望 ※看取りの場所
人の思 ・本人への病名の告知の有無なし
あり
い ・本人への予後の告知の有無
なし
あり
や
なし
あり
家 ・急変時本人の延命治療の意向
族 《なし、ありの理由》の ・家族の生活に対する意向、希望 ※看取りの場所
意
向なし

・急変時家族の延命治療の意向あり《なし、ありの理由》

動

自立

見守り

腕を支えるなど一部介助

杖歩行

車椅子

歩行器使用

食

事

普通食

刻み食

自立

一部介助

排

泄

自立

見守り

トイレ

ポータブルトイレ

入

浴

自立

見守り

口腔ケア

自立

移

Ａ
Ｄ
Ｌ
の
状
況

着脱衣可
自分の歯

見守り
義歯

装具等使用

トロミ食
全介助

箸

一部介助

全介助
その他 （

一部介助

全介助
着脱衣不可

一部介助

全介助

（

その他

コミュニケー
ション能力

意思疎通が可能

リハビリテーション

リハビリテーションの実施
リハビリテーションに対する意欲）

耳元で話すと可能

難聴のため耳元で大声で話す必要あり

言語障害等
あり
なし
あり
なし

《現病歴》

現
状
に 日中と夜間の違い等
つ
）
い
て
の
特
記
事
項
禁忌事項・回復の見通し等《既往歴》

かかりつけ医療機関（）

かかりつけ薬局（）※主治医からのケアマネへの指示・連絡事項

経管栄養
スプーン

オムツ

着脱衣一部介助

屋内・屋外での違い等

全介助

かかりつけ歯科医院（

）

※内服薬

なし

あり

※内服管理能力

なし

あり

備考（

）

13P

６．奄美大島・喜界島 関係機関連絡先一覧（１）病院・有床診療所の担当窓口一覧（２）居宅介護支援事業所一覧（３）小規模多機能型居宅介護事業所一覧（４）地域包括支援センター一覧

14P

15P

16P

17P

18P

19P

７．「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」の策定経過【平成 29 年度からこれまで取り組んだこと】
切れ目のない在宅医療介護を推進するため、入院時から医療と介護が連携し、退院後の生活や療養を支えることができるために、どのような情報共有が図られたらよいのかについて関係機関情報共有検討チームで検討した。
※関係機関情報共有検討チームとは
目 的：在宅医療・介護連携推進事業における「「エ」医療・介護関係者の情報共有」を支援する
チーム員：名瀬地域包括支援センター・龍郷町地域包括支援センター
宇検村地域包括支援センター・瀬戸内町地域包括支援センター
名瀬保健所・在宅医療連携支援センター
チーム会議：平成 29 年度 7 回開催（現在の状況把握を優先的に実施）
平成 30 年度 12 回開催（調査結果の説明会に向けて）
令和元年度 11 回開催（具体的な情報共有の方法について）

（参考）

20P

〇平成 29 年度
・「入退院時における情報の引き継ぎ」に関するアンケート調査」の実施（平成 29 年 12 月 1 日現在）
①入退院に関してどのような連携が図られているのか実態を把握②介護支援専門員協議会作成の連携シートがどの程度利用されているか把握
調査対象：居宅介護支援事業所（43 か所）・小規模多機能型居宅介護支援事業所（6 か所）・地域包括支援センター（9 か所）に所属している奄美大島と喜界島におけるすべての介護支援専門員（ケアマネジャー）
回 収 率：100％ （117 人/117 人中）〇平成 30 年度
・奄美市内の病院（連携室等）中心に、入退院時の連携や困りごとについて聞き取り調査 (平成 30 年 8 月)
調査対象：奄美中央病院・大島郡医師会病院・県立大島病院・名瀬徳洲会病院の退院支援担当者
・第 1 回奄美大島・喜界島在宅医療・介護連携推進に係る情報共有検討会
日時：平成 31 年 2 月 13 日（火）14 時～16 時
場所：奄美病院デイケア棟 2 階
対象：奄美大島並びに喜界島における居宅介護支援事業所・小規模多機能型居宅介護支援事業所・地域包括支援センターに所属するケアマネジャー
内容：「入退院における情報の引き継ぎ」に関するアンケート調査の結果をもとに「退院支援」の場面における課題等について意見交換
参加：78 名・地域包括ケアシステム構築のための看護関係者連絡会 （主催：名瀬保健所）
日時：平成 31 年 2 月 21 日（木）14 時～16 時
場所：名瀬保健所 2 階母子栄養指導室
対象：病院の総看護師長・市町村の保健師等
参加：36 名

21P

〇令和元年度・第 2 回奄美大島・喜界島在宅医療・介護連携推進に係る情報共有検討会
日時：令和元年 5 月 21 日（火）14 時～16 時
場所：奄美病院デイケア棟 2 階
対象：奄美大島並びに喜界島における居宅介護支援事業所・小規模
多機能型居宅介護支援事業所・地域包括支援センターに所属する
ケアマネジャー
内容：「第 1 回奄美大島・喜界島在宅医療・介護連携推進に係る情報共有検討会」の内容を振り返り、入退院時における医療機関との情報共有に関する意見交換
参加：62 名・喜界町ケアマネジャー連絡会 （主催：喜界町地域包括支援センター）
日時：令和元年 6 月 14 日（金）15 時～16 時 25 分
場所：喜界町役場コミュニティーセンター内研修室
対象：喜界町のおける居宅介護支援事業所・小規模多機能型居宅介護支援
事業所・地域包括支援センター・グループホーム・介護療養型医療施設・特別養護老人ホーム・有料老人ホームに所属するケアマネジ
ャー
参加：15 名・第 3 回奄美大島・喜界島在宅医療・介護連携推進に係る情報共有検討会
日時：令和元年 7 月 24 日（水）14 時～16 時予定
場所：奄美病院デイケア棟 2 階
対象：奄美大島並びに喜界島における居宅介護支援事業所・小規模多機能型居宅介護支援事業所・地域包括支援センターに所属するケアマネジャー
内容：入退院をスムーズにするための「情報共有ルール」についての意見交換
参加：56 名・第４回奄美大島・喜界島在宅医療・介護連携推進に係る情報共有検討会
日時：令和元年 10 月 16 日（水）17 時 30 分～19 時
場所：県立大島病院 2 階講堂
対象：奄美大島並びに喜界島における病院に所属する入退院に関わる担当の方々
内容：入退院をスムーズにするための「情報共有ルール」についての意見交換
参加：４０名22P
・第５回奄美大島・喜界島在宅医療・介護連携推進に係る情報共有検討会
日時：令和２年１月１０日（金）18 時～19 時 30 分
場所：大島支庁 4 階会議室
対象：名瀬保健所管内の市町村から推薦されたケアマネジャー及び病院に所属する入退院に関わる看護師・社会福祉士等
内容：入退院をスムーズにするための「情報共有ルール」(案)についての意見交換
参加：３８名23P

８．「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」策定後経過〇令和２年度・「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルールの運用開始について、新型
コロナウイルス感染拡大の事態を受け、運用開始について、当初予定の令和 2
年 4 月 1 日を 6 月 1 日へ変更し、書面にて御案内、御協力を依頼
運用開始について（依頼）の文書と「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共
有ルール手引き」を発送
発送日：令和２年５月２０日（運用開始：令和 2 年 6 月 1 日）
送付先：名瀬保健所管内の病院（9 か所）、居宅介護支援事業所（４４か所）
小規模多機能介護事業所（6 か所）、地域包括支援センター（9 か所）
・第６回奄美大島・喜界島在宅医療・介護連携推進に係る情報共有検討会
日時：令和２年１０月３０日（金）18 時 30 分～19 時 30 分
場所：三儀山体育館
対象：名瀬保健所管内の居宅介護支援事業所、小規模多機能介護事業所、
地域包括支援センターの各事業所代表のケアマネジャー1 名及び病院に所属する入退院に関わる看護師・社会福祉士等
内容：「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」の運用後の検証と今後の見直しに向けた意見交換
参加：４９名・「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」に関するアンケートの実施（令和 2 年 12 月 1 日現在）
目的：定期的に「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」の運用状況の確認を行い、次年度のバージョンアップに向けその評価と見直しを行うため
調査対象：名瀬保健所管内の病院（9 か所）、居宅介護支援事業所（43 か所）・小規模多機能型居宅介護支援事業所（6 か所）・地域包括支援センター（9 か所）に所属しているすべてのケアマネジャー）
回 収 率：100％
・名瀬保健所管内の有床診療所（4 か所）へ令和 3 年度からのルール参加依頼
・「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」に関するアンケート（令和 2 年 12 月 1 日現在）の結果報告（市町村単位）

24P〇令和３年度・「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルールの手引き（令和 3 年 4 月）
作成し、参加機関へ発送
発送日：令和３年６月３０日
送付先：名瀬保健所管内の病院（9 か所）、有床診療所（4 か所）、居宅介護支援事業所（４４か所）、小規模多機能介護事業所（6 か所）、
地域包括支援センター（9 か所）
・「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」に関するアンケートの実施（令和３年 1０月 1 日現在）
目的：定期的に「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」の運用状況の確認を行い、次年度のバージョンアップに向けその評価と見直しを行うため
調査対象：名瀬保健所管内の病院（9 か所）、有床診療所（4 か所）、居宅介護支援事業所（43 か所）・小規模多機能型居宅介護支援事業所（6 か所）・地域包括支援センター（9 か所）に所属している
すべてのケアマネジャー
回 収 率：100％〇令和４年度・「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」に関するアンケート（令和３年 1０月 1 日現在）結果報告（市町村単位）
・「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルールの手引き」（令和４年４月）
作成し、参加機関へ発送
発送日：令和４年７月１９日
送付先：名瀬保健所管内の病院（9 か所）、有床診療所（4 か所）、居宅介護支援事業所（４3 か所）、小規模多機能介護事業所（７か所）、地域包括支援センター（9 か所）

25P
・「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」に関するアンケートの実施（令和４年 1１月 1 日現在）
目的：定期的に「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」の運用状況の確認を行い、次年度のバージョンアップに向けその評価と見直しを行うため
調査対象：名瀬保健所管内の病院（9 か所）、有床診療所（4 か所）、居宅介護支援事業所（43 か所）・小規模多機能型居宅介護支援事業所（７か所）・地域包括支援センター（9 か所）に所属している
すべてのケアマネジャー
回 収 率：病院・有床診療所 100％/
ケアマネジャー 88.7％〇令和５年度・第７回奄美大島・喜界島在宅医療・介護連携推進に係る情報共有検討会
日時：令和５年７月１９日（水）１８時３０分～２０時
場
所：メイン会場：大島支庁４階大会議室
サテライト会場：喜界町役場トレーニング室
対
象：名瀬保健所管内の居宅介護支援事業所、小規模多機能介護事業
所、地域包括支援センターの各事業所代表のケアマネジャー（メイン会場は各事業所から１名のみ）及び、病院、有床診療所に所属する入退院に関わる看護師・社会福祉士
内
容：「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」の運用状
況の検証結果報告（及び医療・介護関係者間で、今後の入退院時における更なる連携推進に向けた意見交換
参加：４４名
・「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」に関するアンケートの実施（令和５年 1１月 1 日現在）
目的：定期的に「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」の運用状況の確認を行い、必要があれば関係者間で協議の上、適時見直しを行うことしており、医療・介護関係者の更なる連携の強化を図り、患者利用者の退院を地域全体で支えることを目的に実施
調査対象：名瀬保健所管内の病院（9 か所）、有床診療所（4 か所）、居宅介護支援事業所（4１か所）・小規模多機能型居宅介護支援事業所（７か所）・地域包括支援センター（9 か所）に所属している
すべてのケアマネジャー
回 収 率：病院・有床診療所 100％/
ケアマネジャー ９４％

26P

９．「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」に関する相談窓口・お問い合わせ先
名称

電話番号

FAX 番号1

名瀬地域包括支援センター

0997-52-1111

0997-57-6252

2

住用地域包括支援センター

0997-69-2111

0997-69-2121

3

笠利地域包括支援センター

0997-63-2299

0997-63-2184

4

大和村地域包括支援センター

0997-57-2218

0997-57-2161

5

宇検村地域包括支援センター

0997-67-2070

0997-67-2262

6

瀬戸内町地域包括支援センター

0997-72-1153

0997-72-1120

7

加計呂麻園地域包括支援センター

0997-73-2062

0997-76-0833

8

龍郷町地域包括支援センター

0997-62-3111

0997-6２-2535

9喜界町地域包括支援センター

0997-65-3522

0997-65-3523

10

大島郡医師会在宅医療連携支援センター

0997-55-6381

0997-55-6375

11

大島支庁保健福祉環境部（名瀬保健所）

0997-52-5411

0997-53-7874

健康企画課※「奄美大島・喜界島 入退院時連携の情報共有ルール」は以下のホームページよりダウンロード可能です。
・鹿児島県大島支庁ホームページ
https://www.pref.kagoshima.jp/aa02/chiiki/oshima/kenko/index.html
・つむぐネット
http://www.amami-tsumugu.net/
・ケアマネあまき（NPO 法人 鹿児島県介護支援専門員協議会奄美大島・喜界島支部）
https://keamaneamaki.com/

27P
（参考）
奄美大島・喜界島在宅医療介護連携推進事業運営委員会（構成団体）
１．名瀬地域包括支援センター
２．住用地域包括支援センター
３．笠利地域包括支援センター
４．大和村地域包括支援センター
５．宇検村地域包括支援センター
６．瀬戸内町地域包括支援センター
７．加計呂麻園地域包括支援センター
８．龍郷町地域包括支援センター
９．喜界町地域包括支援センター
10．名瀬保健所
11．大島郡医師会（在宅医療連携支援センター）