記入見本
株式会社アイビーネット 御中

４．事業内容法人用申 告 書（取引の目的及び実質的支配者）

□不動産業
✔

□建設業

□製造業

□サービス業□運輸業□卸売／小売業□金融／保険業□その他（〔注２〕 次のいずれかの書類又はその写しのご提示をお願いしております。

実施することが義務付けられている取引時確認に関する事項です。

定款・登記事項証明書等 犯罪収益移転防止法施行規則第１０条第２号で規定される書類

お客様には、本書の趣旨をご理解いただき、以下にご回答いただきますよう、お願いいたします。
※太線枠内について、該当項目の□には✓を、その他の箇所には必要事項のご記入をお願いいたします。
ご記入日をお書きください。

２０※太枠内にご記入ください。

年

月

５-１．実質的支配者の情報

日

ギンザ（フリガナ）

氏

名

商号・名称

株式会社 アイビーネット
代表取締役 銀座 太郎

住

東京都中央区銀座 6-10-1

居２．代表者等の本人特定事項

生年月日
住

居

法人との関係

タロウ銀座 太郎
西暦〒104－0061

✔
□代表者

代表者

〔注１〕実質的支配者の本人特定事項等は、お客様からの申告による確認とさせていただいております。

ギンザ

名ⅩⅩ 日 生ⅩⅩ 月

東京都中央区銀座 6-10-1

法人との関係（※ご提示いただく本人確認書類は、犯罪収益移転防止法施行規則第７条第２号で規定されるものに限ります。
）

氏年〒104－0061〔注〕本人特定事項を確認させていただくに当たり、本人確認書類のご提示をお願いしております。

（フリガナ）

ⅩⅩⅩⅩ

西暦

生年月日

〒104－0061

所 在 地タロウ

銀座 太郎カ）アイビーネット（フリガナ））〔注１〕 お客様からの申告による確認とさせていただいております。

本書は、犯罪収益移転防止法第４条第１項及び第４項の規定に基づき、特定取引（金融取引・不動産取引等）に際して１．本人特定事項※該当欄に✔をお願いします。

〔注２〕実質的支配者とは、法人の事業経営を実質的に支配することが可能となる関係にある者(自然人)をいい、具体的には、犯罪収益移転防止法

所属役

職

代表取締役

年 ⅩⅩ月ⅩⅩⅩⅩ

上記 5-1.実質的支配者の情報に記載の方以外に、株式を 25％以上保有し施行規則第１１条第２項において裏面のとおりに定義されております。ている方や[注 2]に該当する方がいる場合にご記入をお願いします。
〔注３〕該当する方が複数名いらっしゃる場合は、下記
5-2 のご記入欄に該当される方全員の申告をお願いいたします。
５－２．資本多数法人の場合の株主様情報（5-1 でご記載の方以外に該当する場合）

ⅩⅩ 日 生東京都中央区銀座 6-10-1□取引担当者□代理人〔注〕取引担当者の本人特定事項を確認させていただくに当たり、本人確認書類のご提示をお願いしております。

お名前

住所

生年月日

株主割合

銀座 花子

東京都中央区銀座 6-10-1

XXXX 年 XX 月 XX 日25％

年月日％

年月日％

年月日

関連性該当コード内容（※ご提示いただく本人確認書類は、犯罪収益移転防止法施行規則第７条第１号又は第４号で規定されるものに限ります。
）※下記のように✔をお願いします。
３．取引目的（不動産売買/金銭消費貸借取引）
購入不動産について✔
□✔ 買主□自社／店舗用
□社宅用
□資産運用
□転売用
□その他 （）✔ 借主□

借入資金について✔
□購入資金□その他 （）％※裏面 6.外国 PEPs（重要な公的地位にある者）と年月日％の取引に関する事項にも該当欄に✔をお願いします。

〔注１〕 事業経営を実質的に支配する意思又は能力を有していないことが明らかな場合は除かれます。

〔注〕お客様からの申告による確認とさせていただいております。

【A3 用紙に両面(短辺とじ)で印刷してご利用ください。】

ロ外 1005-20210315

記入見本

ご本人・ご家族・ご親類に下記(※1)のような要職に就かれている方がいない場合は 4 つ目の□にチェックをご記入ください。

６．外国ＰＥＰｓ（重要な公的地位にある者）との取引に関する事項◆資本多数決の原則を採る法人の場合
法人例 株式会社、有限会社、投資法人、特定目的会社など
対象者 ① 当該法人の議決権総数の 25％超の議決権を直接又は間接に保有する自然人②（①がいない場合）出資、融資、取引その他の関係を通じて事業活動に支配的な影響力を有すると認められる自然人③（①・②がいない場合）法人を代表し、その業務を執行する自然人

５－１．５－２．の実質的支配者は、□ 現在外国政府等において重要な地位にある（※１） ←現在、ご本人が下記要職に就いている場合。
□ 過去外国政府等において重要な地位にあったことがある ←過去に、ご本人が下記要職に就いていた場合。
□ 外国政府等において重要な地位にある（又は、あったことがある）者の家族（※２）✔ 外国政府等において重要な地位にあったことはない□〔注〕お客様からの申告による確認とさせていただいております。

現在・過去に、ご家族・ご親類が下記要職に就いている/いた場合。

あり①議決権の 50％超を直接・間接的に保有する自然人の有無

その自然人 1 名

※１ 外国政府等において重要な地位にある者（規則第１５条）（１）我が国における内閣総理大臣その他の国務大臣及び副大臣に相当する職なし

あり②議決権の 25％超を直接・間接的に保有する自然人の有無

その自然人全員（２）我が国における衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長、参議院副議長に相当する職（３）我が国における最高裁判所の裁判官に相当する職（４）我が国における特命全権大使、特命全権公使、特派大使、政府代表又は全権委員に相当する職

なし③出資、融資、取引その他の関係を通じて事業活動に支配的なありその自然人全員影響力を有すると認められる自然人の有無（５）我が国における統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長又は航空幕僚副長に相当する職（６）中央銀行の役員なし
法人を代表し、その業務を執行する自然人（代表取締役社長等）（７）予算において国会の議決を経、又は承認を受けなければならない法人の役員※２ 家族の範囲（令第１２条第３項第２号）
配偶者（事実婚を含む）、父母、子、兄弟姉妹、配偶者の父母、子◆上記以外の法人の場合
法人例 一般社団・財団法人、学校法人、宗教法人、医療法人、社会福祉法人、【ＰＥＰｓの家族の範囲 】

特定非営利活動法人、持分会社（合名会社、合資会社、合同会社）など
対象者 ① 法人の収益総額の 25%超の配当を受ける自然人②（又は）出資、融資、取引その他の関係を通じて事業活動に支配的な影響力を有すると認められる
自然人③（①・②がいない場合）法人を代表し、その業務を執行する自然人あり①法人の収益総額の 25%超の配当を受ける自然人の有無なし②出資、融資、取引その他の関係を通じて事業活動に支配的なその自然人全員あり
その自然人全員影響力を有すると認められる自然人の有無なし③ ①または②による実質的支配者が存在しない場合なし
設立する法人の代表権を持つ理事が実質的支配者〔注２〕なお、株式会社等で 50％超の議決権を有する者がいる場合は、その 50％超の議決権保有者のみが確認対象となります。
（そのほかに 25％超の議決権保有者がいる場合でも、その 25％超の議決権保有者は確認対象から除外されます。
）〔注３〕「自然人」とは基本的に「個人」を指しますが、以下に該当するもの又はその子会社等は自然人とみなされます。
・国、地方公共団体、独立行政法人
・外国政府、外国の政府機関、外国の地方公共団体
・外国の中央銀行、我が国が加盟している国際機関
・上場会社等・有価証券の売買を行う外国の市場（国家公安委員会及び金融庁長官が指定する国又は地域に限る。
）に上場又は登録している会社【A3 用紙に両面(短辺とじ)で印刷してご利用ください。】

ロ外 1005-20210315