受付記入欄

FAX 03-3283-7768
フリガナ

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ご担当者名

所 在 地

〒

容器送付先
支払い方法
（ひとつ選択）項目Noー□ 個人宛容器送付
個人宛請求□ 会社宛容器送付
会社宛一括請求

消費税込
検査料金

検査項目名

会津喜多方商工会議所

郵送健診(がん予防検査･かんたん健診)申込書 '24

件数

金額計

ご自宅で受けられる

所属

TEL

（）

FAX

（）

【2024年度版】

郵送健診 ( がん予防検査
かんたん健診 ) のご案内

・「個人宛容器送付・請求」の場合、各申込者に容器と払込票を送付します。
・「会社宛容器送付・請求」の場合、会社ご担当者宛に容器と払込票を送付します。
※容器送付先/支払い方法に☑がない場合は、個人宛に容器送付/個人宛請求といたします。

項目No

消費税込
検査料金

検査項目名

件数

金額計

1 大腸がん便潜血検査2，840円件円

5 ペプシノゲン検査

3,530円件円

2 前立腺がん検査

3，530円件

円

6 HPV検査(子宮頸がん) 5,090円

件円

3 胃がんリスク層別化検査

6，700円件

円

7 かんたん健診件円

4 ピロリ菌抗体検査

3，530円件

円合 計件

5,870円会員の皆様へ自宅で安全 ・ 簡単に受けられる「郵送健診」 をご案内いたします。
郵送健診はお忙しい方でも病院へ行かずに自宅で手軽に行えるメリットがあり、 「早期発見 ・円

早期治療」 につながる予防健診です。

セット項目のお申込みについて
・ 「③胃がんリスク層別化検査」 は④と⑤の検査を組合わせたお得な検査セットです。 ③をお申込みの際は、 「④ピロリ菌抗体」、 「⑤ペプシノゲン」 のお申込みは不要です。

この機会にぜひご利用ください。

受診者リスト（ＦＡＸ 又は 郵送で申込書をご送付ください）

受診希望の項目を〇で囲んでください※受診者が多い場合は、本申込書をコピーしてお使いください。

氏

1名

名

性

平成
・
昭和

生年月日
別

年
男

・月日

氏

名

性別

平成・
昭和

生年月日年
男

・

日中に連絡可能な電話番号をご記入ください〒

日中に連絡可能な電話番号をご記入ください（）ー

1 大腸がん月日項目

5 ペプシノゲン

5 ペプシノゲン

2 前立腺 6 HPV（

3 胃がん 7 かんたん健診
ピロリ4 菌）

女

フリガナ

3

〒

電話

氏

査

1 大腸がん

3 胃がん 7 かんたん健診
ピロリ
4 菌

女

フリガナ

2

日中に連絡可能な電話番号をご記入ください

送付先住所

・日

電話

男

月

送付先住所

別年

検

2 前立腺 6 HPV

電話

平成
・
昭和

生年月日
性

送付先住所

フリガナ

申込み者の情報をご記入(結果送付先住所はアパート・マンション名、部屋番号をはっきりとご記入ください。)〒ーー

1 大腸がん5 ペプシノゲン

2 前立腺 6 HPV（3 胃がん 7 かんたん健診
ピロリ4 菌）女

下記の注意事項を必ずお読みいただき、ご了承いただいた上でお申込みください

この郵送健診は、 医療機関が実施しますので安心してご利用いただけます。

お申込締切 2024年11月30日（土）必着

自宅で検体を採取して、 送るだけ ! !
STEP 1

STEP 2

STEP 3

STEP 4

申込書に記入FAXにて申込み

ご自宅に検査キット到着

採取した容器を返送

約3週間後に結果が届きます

注 意 事 項

●お申込み後、 3週間以内に個人宛又は会社宛(申込書に )に検査容器を送付します。 かんたん健診は他とは別配送(送付先住所に送ります)になりますので、 お届けが前後する場合がございます。
●検査料金は検査容器到着後、 同封した払込票を用い、 7日以内にお近くのコンビニエンスストア(利用可能なコンビニは払込票に記載しています)でお支払いください。
会社でまとめてお支払いの場合は、 申込書の 「会社宛に容器送付/会社一括請求」 に してください。
●お申込み後、 3週間を過ぎて検査容器が届かない場合は、 念のため、 下記 「 （株） 東商サポート＆サービス・ 健康管理サービス係」 までご連絡ください。
●検査容器到着後は、 検体を専用容器に採取して返信用封筒(かんたん健診は送付した箱を利用)にてご返送ください。

<返品 ・ キャンセルについて>〇本商品の特性上、 お客様のご都合による返品は不可とさせていただきます。
〇すでに検査容器一式を発送手続済みの場合は、 キャンセルを承ることができません。 お申込みの検査料金をお支払いいただきます。
〇検査容器一式を送付後、 3 ヵ月以内に受診されなかった場合は、 自動的に不実施扱いとなり、 検査料金は返金いたしませんのであらかじめご了承ください。

郵送健診（がん予防検査・かんたん健診）のお問合せ・お申込みは「（株） 東商サポート＆サービス ・ 健康管理サービス係」 まで〒100-0005 東京都千代田区丸の内3-2-2 丸の内二重橋ビル
HP http://www.tosho-ss.co.jp☎03-3283-7753

FAX 03-3283-7768※番号はお間違いのないように。

上記の申込書に記載の個人情報は、容器・請求書送付、検査結果報告、それに伴う統計・分析、翌年の受診案内の範囲に限定されて使用されます。

会津喜多方商工会議所

①大腸がん便潜血検査②前立腺がん検査（男性のみ）

2日分の便を採取して、 便に混じったわずかな血液の有無を調べます。

血液中のPSA値を測定します。
PSAは前立腺に特異的で、 異常値の場合は効率的に前立腺がんを見つけることができます。

2,840円（税込）

大腸のがん化した細胞に便が通過すると、便と組織が擦れて出血します。

3,530円（税込）

肛門からの一時的な出血により、 結果が陽性になることもありますが、 大腸ポリープや大腸がん等の病気も否定できません。 必ず精密検査を受けましょう。

③胃がんリスク層別化検査（④と⑤のセット項目）

肝機能・腎機能・脂質・痛風・糖尿病検査の血液検査13項目と質問票(50問)からあなたの生活習慣をチェックします。

発見が遅れると他部位に転移して死亡率がUP!

50歳を超えるころから急増④ピロリ菌抗体検査

3,530円（税込）

6,700円（税込） （単項目）④ピロリ菌抗体検査と⑤ペプシノゲン検査の2項目のお得な検査セットです。

5,870円（税込）⑦かんたん健診(生活習慣病予防検査)

胃がんの主な原因であるヘリコバクターピロリ菌の有無をチェックします。

⑤ペプシノゲン検査

3,530円（税込）

胃がんとの関連性が高い胃粘膜萎縮の状態をチェックします。
定期的に胃の萎縮度をチェックしたい方におすすめです。
（注）食 道 ・ 胃 ・ 十二指腸疾患で治療中、 経過観察の方、 胃酸を抑える薬を服用されている方（H2ブロッカー、 市販薬を除く）、 胃を切除している方、腎機能障害の方は正しい結果が得られない可能性がありますので本検査のご利用をお控えください。

5,090円（税込）⑥HPV検査(子宮頸がん予防検査)②～⑤ 前立腺 ・ 胃がんリスク検査

2日分の便を専用容器に採取する。

指先に 「ランセット」 という細い針が隠された器具によって血液を採取します。
採取器具（注）既にピロリ菌の除菌治療をされた方は正しい結果が得られない可能性がありますので本検査のご利用をお控えください。

（単項目）① 大腸がん検査

子宮頸がんは、 ヒト ・ パピローマウイルス(HPV)の持続感染が原因とされています。

●表面をまんべんなく、 こすり取る●先端のみぞが埋まる程度子宮の入口の周りを軽くこすって細胞を取ります。

ボタン

採取器具を指に当て、血液を採る。

指先の血液を採血用ろ紙の上に垂らす。

ろ紙を袋に入れて送付。

●子宮の入口の細胞をスポンジで取る●保存液に細胞を洗いだし、容器を提出する。

申込締切：2024年11月30日（土）必着 / FAX：03-3283-7768
下記事項を必ずお読みいただき、 ご了承いただいた上でお申込みください。
対 象 者

会員ならびに会員事業所の従業員及び家族

申込方法

裏面の申込書に必要事項をご記入の上、「(株)東商サポート＆サービス ・ 健康管理サービス係」 までFAXまたは、 郵送にてお申込みください。

お申込から検査料金お振込
検体提出について・ お申込み後、 3週間以内に個人宛又は会社宛(申込書の容器送付先/支払い方法欄に☑)に検査容器を送付します。
かんたん健診は他とは別配送(送付先住所に送ります)になりますので、 お届けが前後する場合がございます。
※お申込み後、 ３週間を経過しても容器がお手もとに届かない場合は、 念のためご連絡ください。
・ 検査料金には消費税 ・ 送料が含まれています。
・ 検査料金のお支払いはコンビニ決済です。 検査容器到着後同封の払込票を用い、 7日以内にお近くのコンビニエンスストア（利用可能なコンビニは払込票に記載しています）でお支払いください。 会社でまとめてお支払いの場合は、 申込書の 「会社宛に容器送付/会社一括請求」 に してください。
・ 検査容器到着後は、 3 ヶ月以内に専用容器に採取して同封した返信用封筒(かんたん健診は送付した箱を利用)にてご返送ください。

結果報告・ 採取済容器のご返送後、 約3週間ほどで受診者個人宛に検査結果を親展にてご報告します。
・ 尚、 報告書のお届け日は項目によって前後することがございますのであらかじめご了承ください。
・ 所見のあった方には、 診療所長名で 「診察お願い文書」 を同封しますので、 それを持って専門医にご相談ください。

検査機関

一般財団法人日本健康増進財団 恵比寿ハートビル診療所（恵比寿健診センター）

自己採取により子宮の入口から細胞を拭い、 ヒト ・ パピローマウイルス(HPV)に感染していないかを検査します。

⑥ＨＰＶ検査お問合せ☎ 郵送健診課 03-5420-8030（受付時間 平日9:00－17:00 ※土日祝日 年末年始除く）〒150-0013 東京都渋谷区恵比寿1-24-4

上記検査機関は医療機関でもあり、 守秘義務を負っています。 受診者の氏名 ・ 住所の他検査結果等の個人情報のセキュリティ対策には万全を期しています。

この検査は子宮頸がんになりやすい16型、18型、 その他のハイリスク型HPVを個別に調べることもでき、 ご自身の子宮頸がんリスクを知ることができます。

ご注意<返品 ・ キャンセルについて>〇 商品の特性上、 お客様のご都合による返品は不可とさせていただきます。
〇 すでに検査容器一式を発送手続き済みの場合は、 キャンセルを承ることができません。
 	 お申込みの検査料金をお支払いいただきます。
〇 検査容器一式を送付後、 3 ヶ月以内に受診されなかった場合は、 自動的に不実施扱いとなり、 	 検査料金は返金いたしませんのであらかじめご了承ください。