地方独立行政法人三重県立総合医療センター
令和元年度 業務の実績に関する報告書（ 第 ２ 期中期計画

・

第 ３ 事業年度 ）

令和２年６月地方独立行政法人三重県立総合医療センター

目次
頁
第１

法人の概要

１

法人の名称及び所在地

２

法人の種別

３

設立年月日

４
５

設立団体
中期目標の期間

６

基本理念及び基本方針

７

資本金の額

８

役員及び常勤職員の数

９

組織体制

10

病院の概要

Ｐ

1～2

Ｐ

3～9

Ｐ

10～

（１）許可病床数（２）診療科目（３）主な診療機能

第２１２

業務実績の概要（自己評価結果）
総合的な評定評価概要（評価を行う年度計画における大項目ごとの状況）（１）「第１ 県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置」について（２）「第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置」について（３）「第３ 財務内容の改善に関する事項」について（４）「第６ その他業務運営に関する重要事項」について

第３ 項目別評価（個別項目評価）
１ 項目別の評価結果一覧
２

評価を行う大項目ごとの集計結果

３

項目別の状況

第１

１

法人の概要

法人の名称及び所在地

２

地方独立行政法人三重県立総合医療センター

県の基幹病院として医療水準の向上に努めるとともに、医療人材の育成に貢献します。

三重県四日市市大字日永5450番地132
２

法人の種別

３
４

県内医療機関との連携を強化し、地域医療の充実に努めます。
職場環境を改善し、職員のモチベーションの向上に努めます。

５

責任と権限を明確にした自律的・自主的な経営を行います。

特定地方独立行政法人
７
３

設立年月日

資本金の額
１，０９９，２７２，７１４円

平成２４年４月１日
８
４

設立団体

【役員名簿】（平成３１年４月１日現在）
氏 名

三重県
５

６

中期目標の期間
平成２９年４月１日～令和４年３月３１日
基本理念及び基本方針【基本理念】
１

救命救急、高度、特殊医療等を提供することにより、県の医療水準の向上に貢献します。
２ 安全・安心で互いにささえあう社会の実現に向けて医療面から貢献します。
【基本方針】
１

役員及び常勤職員の数

患者の皆様の権利を尊重し、信頼と満足の得られるチーム

役

職

理事長

新保

秀人

総合医療センター院長

副理事長
理 事

白木
牧野

克哉
克俊

総合医療センター副院長
総合医療センター副院長

理

事

古橋

一壽

総合医療センター副院長

理

事

川島

いづみ

総合医療センター副院長

理

事

片山

直之

三重大学大学院医学系研究科長・医学部長

理

事

荻須

理

理

事

谷口

久幸

監

事

佐久間

監

事

板垣

三重大学医学部附属病院

病院長特命補佐

臨床研修・キャリア支援部 業務支援室長

紀謙太郎

株式会社百五総合研究所 取締役
公認会計士（佐久間紀事務所）
弁護士（ソレイユ経営法律事務所）【常勤職員数】（平成３１年４月１日現在）

医療を提供します。

705 名（医師 116名、看護師 455名、医療技術職員 89名、事務等 45名）

1

９
院

組織体制
長

副院長

（R2.3.31現在）
診

療

部

10

病院の概要
（１）許可病床数

総合内科、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、脳神経内科、外科、消化器外科、乳腺外科、小児外科、呼吸器外科、心臓血管外科、

４４３床

脳神経外科、脳血管内治療科、脊椎脊髄外科、小児科、産婦人科、整形外科、皮膚科、泌尿器科、眼科、耳鼻いんこう科、精神科、（２）標榜科目【２５】

放射線診断科、放射線治療科、麻酔科、病理診断科、病理室、化学療法室、リハビリテーション室、内科、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、脳神経内科、血液浄化療法室、栄養管理室、臨床工学室

外科、消化器外科、乳腺外科、小児外科、呼吸器外科、周産期母子センター

心臓血管外科、脳神経外科、小児科、産婦人科、整形外科、内視鏡センター

皮膚科、泌尿器科、眼科、耳鼻いんこう科、精神科、放射線診断科、放射線治療科、麻酔科、病理診断科、救急科

北勢呼吸器センター
中 央 手 術 部

ロボット手術センター

中央放射線部

第一放射線室（撮影・透視・アンギオ）
第二放射線室（CT・MRI・超音波）
第三放射線室（治療・RI)

中 央 検 査 部

（３）主な診療機能

第一検査室（生理検査）
第二検査室（検体検査）
第三検査室（病理・細菌検査）

薬

剤

部

薬務調剤管理室
化学療法支援室
病棟薬剤管理室

看護部

医 療安 全管 理部

感染対策室

臨床研修センター

研究センター
務

局

企画部

経営企画課
（情報処理室）
医事経営課（病歴管理室）
地域連携課

総務部

総務課
施設課

救命救急センタ－

救命救急センター〇

県がん診療連携準拠点病院〇〇

基幹災害拠点病院
地域周産期母子医療センター〇

臨床研修指定病院〇

エイズ治療拠点病院〇

第二種感染症指定医療機関〇

へき地医療拠点病院〇

地域医療支援病院

医療安全対策室

高難度新規医療技術評価部

事〇

救急・集中治療科
災害対策室

2

第２
１

業務実績の概要（自己評価結果）

総合的な評定※「第３

項目別評価」を踏まえ、年度計画の進捗状況を記述式で総合的に評価する。

第１ 県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

小児・周産期医療に関しては、北勢地域の周産期医療の需要に応えるた
め、ハイリスク分娩等の積極的な受入れを進めるとともにＮＩＣＵ、ＧＣ
Ｕ、ＭＦＩＣＵの適正な運用に努めた。

１ 医療の提供（１）診療機能の充実
がん診療に関して、手術については、鏡視下手術等の低侵襲手術を推進した。更に、高度かつ安全な医療の提供を目指し、５月に手術支援ロボットを導入し、２月には、腹腔鏡下直腸切除・切断術の施設基準の承認を得た。化学療法については、実患者数が増加し、放射線治療については、非常勤医師を増員し、診療体制を強化した。
以上のように、手術、化学療法及び放射線治療を効果的に組み合わせた集学的治療を推進することができた。
地域がん診療連携拠点病院の再指定を目指し、必要となる人的要件である常勤病理医を４月から配置することができた。

感染症医療に関しては、多職種で構成するＩＣＴ（感染対策チーム）、
ＡＳＴ（抗菌薬適正使用支援チーム）の運用により、院内の感染対策や抗菌薬適正使用等に係る取組を行った。
（２）医療安全対策の徹底
ラウンドの実施の他、院内研修会を開催し、医療安全意識の一層の向上に努めた。
「リスクマネジメント部会」において、インシデント、アクシデント情報を収集・分析し、その結果を全職員で共有することで、意識向上と再発防止に努めた。

脳卒中等については、t-PAの投与や血栓回収療法を含む脳血管内手術により、脳血管救急疾患に対して、迅速な診断及び治療を行った。
「脳卒中ユニットカンファレンス」を定期的に開催し、脳卒中を発病した入院患者を中心に、早期改善を目指した最適な治療方法の検討を実施した。

（３）信頼される医療の提供
標榜科で常勤医が唯一不在であった病理医１名を確保するとともに、検査を専門とする常勤医１名、乳腺外科医１名（乳腺外科は１名から２名に増員）を確保し、診療体制を充実させた。
（４）患者・県民サービスの向上
患者満足度調査及び患者意見の定期的な収集を行い情報共有するとともに、その改善策を検討し、対策を実施するなど、患者満足度、県民サービ
スの向上につなげた。

急性心筋梗塞等については、ＰＣＩ（経皮的冠動脈形成術）や低侵襲心臓手術であるオフポンプによる冠動脈バイパス術等、病状等に応じた適切な診療を実施した。
救急医療に関しては、三次救急医療の役割を担う病院として「救命救急センター」を運用するとともに、地区内での救急輪番制の役割を果たし、
24時間365日体制で救急患者の受入れに対応した。
外科系医師3名、内科系医師1名、麻酔科医1名、後期臨床研修医2名の体制で救急患者の積極的な受入れに努めた結果、応需率は99.0％と昨年度の極めて高い実績98.2％をさらに上回る数値となった。

院内のＴＱＭ活動で会計待ち時間の短縮に取り組み、平均待ち時間約２分間の短縮（９分→７分）を実現した。
相談体制の充実として、地域連携課において社会福祉士を１名増員し、各種相談等の対応を行った他、病棟との役割分担のうえ相談体制を維持し、円滑な退院支援を実施した。
職員の接遇意識・スキルの向上を図るため、接遇研修を開催した。参加の機会を増やすため、外部講師による研修を２回開催し、加えて新たにビデオによる研修を２回開催し、計４回の開催とした。

3

１

総合的な評定（つづき）※「第３

項目別評価」を踏まえ、年度計画の進捗状況を記述式で総合的に評価する。

２

非常時における医療救護等
ＤＭＡＴ隊員は26名が登録（R2.3.31時点）され、3チーム体制を維持した。

これらをはじめ、県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置については、年度計画に掲げた目標を十分に達成することができた。

新型コロナウイルス感染症に対しては、原則、新型インフルエンザ等診療継続計画に準じて対応を進め、新型インフルエンザ等対策委員会を年度内に5回開催する等、受入れ体制や感染対策について随時検討・対応した。
1病棟の専用化等、積極的に患者の受入れ体制を整えた他、電話による相談対応も多数行った。

第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置
１ 適切な運営体制の構築
院内の各部門及び各診療科における業務運営のマネジメントについては、バラン
ス・スコア・カード（ＢＳＣ）を活用し、目標の設定及び進捗管理を行うとともに、院長
等との面談を実施することにより、取組方針の共有に加え、課題や要望等に対する検討を行った。
施設改修・整備計画委員会や加算取得ＷＧにおいて、施設・設備の整備計画やR2年度診療報酬改定への対応についての検討を行った。

３ 医療に関する地域への貢献「地域医療支援病院」として、「地域医療支援病院運営委員会」及び「病診連携運営委員会」を定期的に開催するなど、地域の医療機関等との連携を強化し、紹介患者の受入れ、患者の逆紹介を積極的に推進した結果、紹
介率・逆紹介率とも昨年度実績を上回った。
地域の医療機関や企業の診療所等への訪問回数を増やし、連携の強化を図った他、患者紹介に対して利便性を高めるため、診療科と調整し、診療予約枠を増設した。

２ 効果的・効率的な業務運営の実現
高度急性期及び急性期医療を担う医療機関として、引き続き7対1看護職員配置の体制を維持するとともに、その基準となる重症度、医療看護必要度に係るデータの提供に適切に対応した。
急性期一般入院基本料１や看護職員夜間16対1配置加算１等の維持の他、前年度からの課題であった総合入院体制加算３を新たに取得した。

４

医療従事者の確保・定着及び資質の向上
研修医の受入れ環境の整備や研修内容の充実を図るとともに、多くの医学実習生の受入れ等の取組の結果、R1年度は研修医が42名（初期21名・後期21名）となり、法人化以後の増加傾向を維持した。更に、R2.4.1採用の初期研修医を10名確保できたことに加え、後期研修医は23名確保できた。
看護師の確保に向けたさまざまな取組の結果、看護師採用試験に53名の受験応募があり、40名の採用に至った。
実習生の積極的な受入れに努めた結果、医学実習生133人、看護実習生
4,082人を受入れ、県内医療従事者の育成を図るとともに、実習受入体制の充実を図るため必要となる指導者を計画的に養成した。

３ 業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成
経営状況等の説明会の開催や、日々の入院患者数及び外来患者数の速報値の院内掲示板への掲示（常時更新）、経営に関する動向を「経営データニュース」として発信することにより、業務運営や経営における現状や課題等を情報共有し、職員の経営参画意識の向上を図った。
医療の質の向上に向けた業務改善ツールとして、ＴＱＭ（トータル・クオリティ・マ
ネジメント）活動を継続し、病院全体で推進した。
４ 就労環境の向上
働き方改革を踏まえ、ＰＤＣＡサイクルによる取組計画に基づき、各部門間の連携によるタスクシフティング等、医師及び看護師等の業務負担軽減対策を推進した。

５

医療に関する調査及び研究
院内の臨床研究の推進を図り、研究倫理、治験、製造販売後調査、外部資金導入の事務等を所管する新たな組織として、４月から「研究センター」を設置した。外部資金の導入にも積極的に取り組み、５社から奨学寄附金を受入れ、研究センターでの研究に活用できた。

５ 人材の確保、育成を支える仕組みの整備
感染防止対策や医療安全、接遇等に関する研修他、さまざまな分野の院内研修を実施し、職員の育成に努めた。
各部門・科・室を評価対象とする、ＢＳＣメリットシステムを運用し、ＢＳＣの目標達成状況や総合評価により評価を行い、成果（研究研修経費）を還元した。

4

１

総合的な評定（つづき）※「第３

項目別評価」を踏まえ、年度計画の進捗状況を記述式で総合的に評価する。

６

事務部門の専門性の向上と効率化
職員の資質向上を目的として、契約実務及び公文書管理の研修を実施
し、プロパー職員を中心に26名の参加があった。

第３ 財務内容の改善に関する事項
新たな加算の取得により入院単価が上昇し、また、紹介患者も増加した
が、救急患者の減少や２月下旬以降の新型コロナウイルス対策としての１
病棟専用化により、入院患者数が大幅に減少し、入院収益は大幅な減収となった。あわせて、人員増等により給与費が大幅に増加したことから、経常収支比率100％以上を達成できなかった。

７ 収入の確保と費用の節減○収入の確保新たな加算の取得により入院単価が上昇し、また、紹介患者も増加した
が、救急患者の減少により入院患者数は減少した。更に、２月下旬以降、新型コロナウイルス対策として１病棟を専用化したことから、入院患者数が大幅に減少し、入院収益は大幅な減収となった。一方、外来について
は、延べ患者数はほぼ横ばいとなったものの、外来単価の上昇により増収となった。

これらをはじめ、財務内容の改善に関する事項については、年度計画に掲げた目標の十分な達成には至らなかった。
第６その他業務運営に関する重要事項

１

保健医療行政への協力
県、四日市市の新型コロナウイルス関連会議に参加し、医師会や関係機
関との情報共有に努め、当院の体制整備を進める等、保健医療行政に積極的に協力した。

○費用の節減薬品の価格については、アドバイザリー業務契約を活用した価格交渉を実施し、薬剤差益を確保できた。
診療材料については、上期はアドバイザリー業務委託を活用した価格交
渉により、適正価格による購入に努めた。下期は、償還材料に注力し、償還改定前の差益以上の差益確保に努めた。
ＳＰＤの運用については、過剰在庫の抑制を進め、死蔵在庫を削減できた。

２

医療機器・施設の整備・修繕
アンギオ装置（心臓）の更新や、北勢地域では初となる手術支援ロボットの導入等により、高度医療を提供する急性期病院としての機能の充実を図った。

８

積極的な情報発信
地域住民向けに広報誌「医療センターニュース」を年４回、地域の医療機関等（約480ヶ所）を対象に「かけはし通信」を月１回発行し、定期的な情報発信を行うことができた。「医療センターニュース」については、来院されることの多い年代層への情報発信を意識した誌面構成にリニューア
ルを行った。
北勢地域初となる手術支援ロボットの導入に伴い、地域医療機関等の関係者向け導入披露式及び住民向けの一般公開を開催した。当日は、機器の概要や導入による効果の説明の他、参加者が実際に機器を操作する操作体験も行い、好評を得た。

３

コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底
医療法等の法令の遵守はもとより、北勢地域の基幹となる公的病院として、政策医療の実施、人材育成に努めた。
４

業務運営並びに財務及び会計に関する事項
医療機器の新設、更新等は医療現場のニーズに対応しながら、着実に実施した。
これらをはじめ、その他業務運営に関する重要事項については、年度計画に掲げた目標を十分に達成することができた。

これらをはじめ、業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するた
めとるべき措置については、年度計画に掲げた目標を十分に達成すること
ができた。

5

２

評価概要（評価を行う年度計画における大項目ごとの状況）（１）「第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置」について■ 個別評価の集計結果

Ⅴ

Ⅳ

Ⅲ

Ⅱ

計画を著

Ⅰ
計画を大

評価の対 しく上 計画を上 計画を概 計画を十 幅に下象項目数 回って実 回って実 ね計画ど 分に実施 回ってい
施してい おり実施 できてい
施してい
る、又は
る
している
ない
る
未実施

25

2

16

7

R1年度

H30年度 H29年度

経常収益(百万円)

12,172

12,56812,248

経常費用(百万円)

12,48812,042

11,679経常利益(百万円)

-316

526

569

常勤職員数（人）

705

667

655

※常勤職員数は4月1日現在①

特筆すべき取組事項
・ 救急医療については、外科系医師3名、内科系医師1名、麻酔科医1名、後期臨床研修医2名の体制で救急患者の積極的な受入れに努めた結果、応需率は99.0％と昨年度の極めて高い実績98.2％を更に上回る数値となった。
・ 標榜科で唯一常勤医が不在であった病理診断科において、常勤医を配置することができた。
・ 新型コロナウイルス感染症に対しては、原則、新型インフルエンザ等診療継続計画に準じて対応を進め、新型インフルエンザ等対策委員会を年度内に5回開催する等、受入れ体制や感染対策について随時検討・対応した。1病棟の専用化等、積極的に患者の受入れ体制を整えた他、電話による相談対応も多数行った。
・ 地域の医療機関等への訪問回数を増やす等、引き続き連携を強化し、紹介患者の受入れ及び患者の逆紹介を積極的に推進した結果、紹介患者数・紹介率・逆紹介率のいずれも、前年度実績を上回る数値となった。
・ 研修医の受入れ環境の整備や研修内容の充実を図るとともに、多くの医学実習生の受入れ等の取組の結果、R1年度は研修医が42名（初期21名・後期21名）となり、法人化以後の増加傾向を維持した。さらに、R2.4.1採用の初期研修医を10名確保できたことに加え、後期研修医は23名確保できた。
・ 看護師の確保に向けたさまざまな取組の結果、看護師採用試験に53名の受験応募があり、40名の採用に至った。

②

未達成事項
・ 放射線治療件数、新入院がん患者数、救急患者受入数（内 救命救急センター入院患者数）については、年度計画の目標値を達成できなかった。

③

対処すべき課題 ※評価の結果、明らかになった課題について、その内容、改善方策（長所の伸長、問題点の改善に向けた方策等を記述式で記載する。）
・ アクシデント件数増加の主な要因は、手術時の合併症や処置、検査であり、職員への注意喚起・意識啓発を更に徹底し、発生防止に努める。

④

従前の評価結果等の活用状況 ※従前の自己評価及び評価結果で明らかになった課題等について、当該事業年度に行った改善の実施状況等を記述式で記載する。
・ 接遇研修への参加の機会を増やすため、外部講師による研修を２回開催し（前年度開催回数 １回）、加えて新たにビデオによる研修を２回開催し、計４回の開催とした
結果、参加者数が前年度の約２倍となった。
・ 院内のＴＱＭ活動で会計待ち時間の短縮に取り組み、平均待ち時間約２分間の短縮（９分→７分）を実現した。

6

（２）「第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置」について■ 個別評価の集計結果

Ⅴ

Ⅳ

Ⅲ

Ⅱ

Ⅰ

計画を著

計画を大

施してい
る

施してい おり実施 できてい
る、又は
る
している
ない
未実施

評価の対 しく上 計画を上 計画を概 計画を十 幅に下象項目数 回って実 回って実 ね計画ど 分に実施 回ってい

9

6

3

①

特筆すべき取組事項
・ 急性期一般入院基本料１や看護職員夜間16対1配置加算１等の維持の他、前年度からの課題であった総合入院体制加算３を新たに取得した。
・ 各部門の代表で構成する加算取得ＷＧにより、R2年度診療報酬改正に対する検討を行った。
・ 医師等業務負担軽減対策委員会を定期的に開催するとともに、働き方改革を踏まえ、PDCAサイクルによる取組計画に基づき、各部門間の連携によるタスクシフティン
グ等、医師及び看護師等の業務負担軽減対策を推進した。
・ 地域住民向けの広報誌「医療センターニュース」を、来院されることの多い年代層への情報発信を意識した誌面構成にリニューアルした。
・ 北勢地域初となる手術支援ロボットの導入に伴い、地域医療機関等の関係者向け導入披露式及び住民向けの一般公開を開催した。当日は、機器の概要や導入による効果の説明の他、参加者が実際に機器を操作する操作体験も行い、好評を得た。

②

未達成事項
・ 職員満足度、病床稼働率、ホームページアクセス数については、年度計画の目標値を達成することができなかった。
ただし、ホームページアクセス数（トップページへのアクセス数）は、ホームページのリニューアルに伴い、トップページを経由せず、検索サイトから直接目的としているページにアクセスできるようになったために目標値を下回ることとなったが、サイト全体のページ閲覧数は前年度よりも増加した。

③

対処すべき課題 ※評価の結果、明らかになった課題について、その内容、改善方策（長所の伸長、問題点の改善に向けた方策等を記述式で記載する。）
・ 職員満足度については、満足度の低い項目に対し労使協働で改善に取り組んでいく。
・ 病床管理委員会により、効率的な病床管理等について検討し、改善につなげる。

④

従前の評価結果等の活用状況 ※従前の自己評価及び評価結果で明らかになった課題等について、当該事業年度に行った改善の実施状況等を記述式で記載する。
・ 職員の資質向上を目的として、契約実務および公文書管理の研修を実施した。

7

（３）「第３ 財務内容の改善に関する事項」について■ 個別評価の集計結果

Ⅴ

Ⅳ

Ⅲ

Ⅱ

Ⅰ

計画を著

計画を大

施してい
る

施してい おり実施 できてい
る、又は
る
している
ない
未実施

評価の対 しく上 計画を上 計画を概 計画を十 幅に下象項目数 回って実 回って実 ね計画ど 分に実施 回ってい

1

1

①

特筆すべき取組事項
・ 特記事項なし。

②

未達成事項
・ 目標としていた経常収支比率100％以上を達成することができなかった。

③

対処すべき課題 ※評価の結果、明らかになった課題について、その内容、改善方策（長所の伸長、問題点の改善に向けた方策等を記述式で記載する。）
・ 新型コロナウイルス感染症の影響により、入院・外来患者の大幅な減少が想定されるが、救急患者の積極的な受入れや紹介患者の増加、戦略的な加算の取得等に努めることにより、収益の確保に努める。

④

従前の評価結果等の活用状況
・ 特記事項なし※従前の自己評価及び評価結果で明らかになった課題等について、当該事業年度に行った改善の実施状況等を記述式で記載する。

8

（４）「第６ その他業務運営に関する重要事項」について■ 個別評価の集計結果

Ⅴ

Ⅳ

Ⅲ

Ⅱ

Ⅰ

計画を著

計画を大

施してい
る

施してい おり実施 できてい
る、又は
る
している
ない
未実施

評価の対 しく上 計画を上 計画を概 計画を十 幅に下象項目数 回って実 回って実 ね計画ど 分に実施 回ってい

4

1

3

①

特筆すべき取組事項
・ 北勢地域では初となる手術支援ロボットの導入により、難易度の高い鏡視下手術をより安全・安心に執り行うことが可能となった。

②

未達成事項
・ 該当なし③

対処すべき課題
・ 該当なし④

従前の評価結果等の活用状況
・ 特記事項なし※評価の結果、明らかになった課題について、その内容、改善方策（長所の伸長、問題点の改善に向けた方策等を記述式で記載する。）※従前の自己評価及び評価結果で明らかになった課題等について、当該事業年度に行った改善の実施状況等を記述式で記載する。

9

第３
１

項目別評価（個別項目評価）

項目別の評価結果一覧
年度計画の項目名

大項目

＞

中項目

＞

小項目

＞

最小項目

指標の
有無

評価項目

法人の
自己評価

№

評点

年度計画の項目名
大項目

＞

中項目

＞

小項目

最小項目

指標の
有無

向上に関する目標を達成するためとるべき措置

ためとるべき措置１ 医療の提供

１ 適切な運営体制の構築(1) 診療機能の充実

２ 効果的・効率的な業務運営の実現

ア 高度医療の提供

３ 業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成(ｱ) がん有等有(ｳ) 各診療科の高度化及び医療水準の向上
イ 救急医療有ウ 小児・周産期医療

有エ 感染症医療(2) 医療安全対策の徹底

1
2
3
4
5
6
7

Ⅲ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅲ

(3) 信頼される医療の提供
有ウ インフォームドコンセントの徹底

8
9
10

Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ

(4) 患者・県民サービスの向上
ア 患者満足度の向上

４ 就労環境の向上

有ウ 患者のプライバシーの確保
エ 相談体制の充実
オ 接遇意識の向上

６ 事務部門の専門性の向上と効率化(1) 収入の確保

有(2) 費用の節減
８ 積極的な情報発信
１ 予算、２ 収支計画、３ 資金計画

26
27
28
29
30
31

Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅲ
Ⅲ
Ⅳ

32
33
34

Ⅲ
Ⅳ
Ⅳ

有

35

Ⅲ

36
37
38

Ⅳ
Ⅲ
Ⅲ

39

Ⅲ

第６ その他業務運営に関する重要事項
１ 保健医療行政への協力

11
12
13
14
15

Ⅳ
Ⅲ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅳ

３ コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底
４ 業務運営並びに財務及び会計に関する事項(1) 施設及び設備に関する計画(2) 積立金の処分に関する計画

キ 受動喫煙対策の実施
２ 非常時における医療救護等
有

16
17

Ⅲ
Ⅳ

有

18
19

Ⅳ
Ⅳ

ア 医師の確保・育成

有イ 看護師の確保・育成

有

20
21
22
23
24
25

Ⅴ
Ⅴ
Ⅲ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅳ

(2) 公衆衛生上の重大な危機が発生した場合の対応
３ 医療に関する地域への貢献(2) 医療機関への医師派遣
４ 医療従事者の確保・定着及び資質の向上(1) 医療人材の確保・定着

ウ 医療技術職員の専門性の向上(2) 資格の取得への支援

有(3) 医療従事者の育成への貢献

有

５ 医療に関する調査及び研究

評点

７ 収入の確保と費用の節減

カ 防犯に関する安全確保(1) 地域の医療機関等との連携強化

有

５ 人材の確保、育成を支える仕組みの整備

２ 医療機器・施設の整備・修繕

イ 待ち時間の短縮(1) 大規模災害発生時の対応№

第３ 財務内容の改善に関する事項

ア 診療科目の充実
イ クリニカルパスの推進

法人の
自己評価

第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成する

第１ 県民に対して提供するサービスその他の業務の質の(ｲ) 脳卒中・急性心筋梗塞

＞

評価項目

【評価基準】
区分
評価の基準の説明
Ⅴ
年度計画を著しく上回って実施している
Ⅳ
年度計画を上回って実施している
Ⅲ
年度計画を概ね計画どおり実施している
Ⅱ
年度計画を十分に実施できていない
年度計画を大幅に下回っている、
Ⅰ
又は実施していない

10

２

評価を行う大項目ごとの集計結果

項

目

名（大項目）

評価の
対象項
目数

Ⅴ

Ⅳ

Ⅲ

Ⅱ

計画を著しく上回って実施している計画を上回って実施している

計画を概ね計画どおり実施している計画を十分に実施できていないⅠ
計画を大幅に下回ってい
平均値（点）
る、又は未実施

第１ 県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

25

2

16

7

0

0

3.8

第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するた
めとるべき措置

9

0

6

3

0

0

3.7

第３ 財務内容の改善に関する事項

1

0

0

1

0

0

3.0

第６ その他業務運営に関する重要事項

4

0

1

3

0

0

3.3

39

2

23

14

0

0

3.7

合

計

（注意）平均値(点)は、Ⅴ＝5点、Ⅳ＝4点、Ⅲ＝3点、Ⅱ＝2点、Ⅰ＝1点とし、合計したものを、評価の対象項目数で除して算出。小数点第2位四捨五入。

11

３

項目別の状況

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２ 県民に提供するサービスその他の業務の質の向上に関する事項
１

医療の提供
医療環境の変化や多様化する医療ニーズ等に対応して、県民に良質な医療を提供できるよう体制の充実を図り、県民から高い評価を受けられる病院をめざすこと。

中
期
目
標

（１）診療機能の充実
北勢保健医療圏の中核的な病院としての役割を着実に果たすとともに、以下に掲げる機能の充実について重点的に取り組むこと。
ア 高度医療の提供
がん、脳卒中、急性心筋梗塞に対する高度医療や先進的な医療部門において、医療人材や高度医療機器といった法人が有する人的・物的資源を効果的に運用して、県内最高水準の医療を提供すること。
がん診療については、がんの標準的・集学的治療を行う拠点となる医療機関として医療の質の向上に引き続き努めること。

≪評価項目№１～３≫ 高度医療の提供
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等
自己評価

第２ 県民に対して提供するサービスその他の業
務の質の向上に関する目標を達成するためとるべ
き措置

第１ 県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するた
めとるべき措置

１

１

医療の提供

評価コメント

医療の提供

三重県の医療政策として求められる高度医療、救急医療等を提供するとともに、医療環境の変化や県民の多様化する医療ニーズに応えるため、病院が有する医療資源を効果的・効率的に活用し、質の高い医療を提供する。
なお、地域医療構想をふまえて、地域の将
来のあるべき医療提供体制に資するため、病院・病床機能等の見直しを図る。

12

評価
結果

３

項目別の状況
中期計画（１）診療機能の充実

年度計画≪評価項目≫

評価コメント
自己評価（１）診療機能の充実

北勢保健医療圏の中核的な病院としての役割を着実に果たすため、高度かつ先進的な医療の提供などの機能の充実に取り組む。

ア

ア

（ア）がん

高度医療の提供（ア）がん
県がん診療連携準拠点病院として、院内のがん診療評価委員会（キャンサー
ボード）を中心に、手術、化学療法及び放射線治療を効果的に組み合わせた集学的治療並びに緩和ケアチームによる緩和医療を提供する。
特に、肺がん、消化器がん、婦人科がん、乳がん、泌尿器がん等の治療体制の一層の充実を図るとともに、鏡視下手術
等の低侵襲性治療を推進する。
併せて、中期計画期間中の早期に地域
がん診療連携拠点病院の再指定を受けられるよう新入院患者の受入れ等に努める。
また、がんリハビリテーション等、多職種で構成する治療チームの活動強化に努め、地域医療機関と連携し、切れ目のないがん治療の提供を目指す。
さらに、県がん診療連携拠点病院である三重大学医学部附属病院をはじめとした他の医療機関と連携し、診療内容等について把握・評価するためのPDCAサイクルを構築するとともに、全国がん登録等の新たな制度に対応する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

高度医療の提供≪評価項目№１≫
Ⅲ①がん診療体制の整備
・鏡視下手術や消化管のＥＳＤ(内視鏡的粘膜下層剥離術)、乳房温存
手術など低侵襲性の手術を推進する。
・化学療法については、入院治療と外来治療を組み合わせ、患者の状態や薬剤の特性に応じた治療を行う。
・放射線治療については、手術療法
や化学療法との組み合わせも考慮しながら、院内他科及び地域医療機関との一層の連携を進め、放射線治療
件数の増加に努める。
また、更新期を迎える放射線治療装置（ライナック）の整備検討を進める。

○ 手術については、低侵襲性の手術を推進
し、乳房温存手術では、10月から乳腺外科の医師を１名増員したことにより、件数が増加した。
鏡視下手術 :117件(H30年度140件)
ＥＳＤ: 20件(H30年度 26件)
ＲＦＡ
: 11件(H30年度 21件)
乳房温存手術: 26件(H30年度 18件)
ロボット支援手術: 18件○ 高度かつ安全な医療の提供を目指し、５月に手術支援ロボットを導入した。２月には、腹腔鏡下直腸切除・切断術の施設基準の承認を得た。
○ 化学療法については、患者の病状を勘案しながら実施した結果、入院では昨年度比で109件減少し、外来では昨年度比で233件増加した。
化学療法延べ実施件数
入院 906件(H30年度1,015件)
外来2,829件(H30年度2,596件)○ 放射線治療については、昨年度比で97件減少したものの、非常勤医師を増員し、手術・化学療法と合わせた集学的治療の診療体制を強化できた。
また、放射線治療装置（ライナック）の整備について、検討を行った。

13

評価
結果

３

項目別の状況
中期計画

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

・緩和ケアについては、地域の医療機関と連携しながら、がんと診断された時点から終末期まで病期を問わず、適切な医療を提供していく。
・地域がん診療連携拠点病院の再指定を目指し、平成30年7月に示された新たながん診療連携拠点病院等の整備に関する指針の準拠を目指す。
特に、必要となる人的要件を満たすため、常勤病理医等の確保に努め
る。

評価
結果

○ 緩和ケアチームでの入院患者への介入件
数は昨年度比で30.4％減少したが、緩和ケア外来患者数は昨年度比で76.5％増加
しており、入院・外来や病期を問わず、緩和ケアチームのメンバーが介入や相談対応を行うことができた。
●緩和ケアチームによる入院患者への介入件数
R1年度
H30年度 H29年度
334

480

658

●緩和ケア外来受診者件数
R1年度
H30年度 H29年度
180

102

93

○ 地域がん診療連携拠点病院の再指定を目指し、必要となる人的要件である常勤病
理医を４月から配置することができた。

指標

目標値（各年度）

指標

R1年度目標

指

標

R1年度

H30年度

H29年度

がん手術件数（件）620

がん手術件数（件）620

がん手術件数（件）

677

615

575

化学療法 実患者数（人）

540

化学療法

540

化学療法

543

527

498

放射線治療件数（件）4,000

放射線治療件数（件）4,000

放射線治療件数（件）

3,774

3,871

3,143

新入院がん患者数(人）

1,730

新入院がん患者数（人）1,730

新入院がん患者数（人）

1,708

1,827

1,577

実患者数（人）

14

実患者数（人）３

項目別の状況
≪評価項目№２≫（イ）脳卒中・急性心筋梗塞 等
内科と外科の連携のもと、高度かつ専門的な診療技術及び医療機器を用いた医療サービスを提供し、脳卒中・急性心筋梗塞に対応する。
脳卒中患者に対する診療については、特に脳梗塞患者に対するt－PA（血栓溶解薬）の
急性期静脈内投与やカテーテルを使用した血栓回収療法等を要する治療に積極的に対応する。
また、「脳卒中ユニットカンファレンス」（神経内科と脳神経外科の連携による症例検討会）を活用し、診療の高度化を図る。
さらに、地域の医療機関との病診連携を強化し、リハビリテーションの効果を高める。
このほか、脳血管救急疾患への迅速な診断、治療をはじめ、頭部外傷、脳腫瘍や頸椎・腰椎変形疾患に対する治療を行う。

（イ）脳卒中・急性心筋梗塞 等
①

Ⅳ

脳卒中等
・急性期脳梗塞患者に対するt－Ｐ
Ａ（血栓溶解薬）の急性期静脈内投与及び血栓回収療法等の脳血管内治療の実施に積極的に対応する。
・「脳卒中ユニットカンファレンス」を活用し、患者にとって最適な治療方法を選択し治療を行う。
・地域連携クリニカルパスの運用により、急性期を経過した患者の速やかな回復期リハビリテーション施設への移行等を図る。
・このほか、頭部外傷、脳腫瘍、頸椎・腰椎変形疾患等の高度な治療・手術を要する脳・神経の疾患についても、専門的な医療を提供する。

○ ｔ－PAやカテーテルを使用した血栓溶解療法や血栓回収療法等、脳血管救急疾患に対して、迅速な診断及び治療を行った。
ｔ－PA実施件数
6件
血栓回収療法件数 13件○ 「脳卒中ユニットカンファレンス」を毎週開催し、脳卒中を発病した入院患者を中心に、早期改善を目指した最適な治療方法の検討を実施した。
●脳卒中ユニットカンファレンス（メンバー）
・脳神経外科医師、脳神経内科医師
・リハビリ技師（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）
・薬剤師
・病棟看護師・地域連携課（メディカル・ソーシ
ャル・ワーカー等）〇 地域連携クリニカルパスの運用により、急性期を経過した患者の速やかな回復期
リハビリテーション施設への移行等を図った。
●地域連携クリニカルパス（脳卒中件数）
R1年度 H30年度 H29年度
105

133

122

〇 脳卒中のほか、頭部外傷、脳腫瘍、頸椎・腰椎変形疾患等の脳神経外科分野の疾患に対する治療も積極的に実施した。
●治療件数（件）

15

R1年度

H30年度

H29年度

頭部外傷

228

215

248

脳腫瘍
頸椎・腰椎変形疾患

46

57

65

214

174

201

３

項目別の状況

急性心筋梗塞患者に対する診療について
は、緊急カテーテル治療に積極的に取り組む
とともに、カテーテル治療の困難例に対しては、迅速にバイパス手術を実施する体制を整える。
また、患者のQOL（生活の質）の向上に配慮し、冠動脈バイパス術適応例には、オフポンプ手術での治療に努める。
このほか、弁置換術、弁形成術、人工血管置換手術等を含め、患者の症状に的確に対応したチーム医療による心臓手術・治療を実施する。

②

急性心筋梗塞等・急性心筋梗塞患者に対する診療については、虚血性心疾患の患者に対するカテーテル治療をはじめ、多職種で構成するチーム医療を推進し、積極的に対応する。
・冠動脈バイパス術については、オ
フポンプ手術等、低侵襲手術を積極的に実施する。
・他人の血液を輸血することに伴う合併症や副作用を防ぐため、自己血輸血の手術を積極的に行う。
・このほか、弁形成術、弁置換術、人工血管置換術等の高度な手術を要する心疾患について、専門的な医療を提供し、手術件数の増加に努める。

〇 虚血性心疾患については、オンコールによる24時間365日体制を敷き、ロータブ
レーター(※)等の使用も含め、カテーテ
ル治療（PCI）の充実を図った。
※ロータブレーター（高速回転冠動脈アテレクトミー）とは、カテーテル先端にダイヤモンドチ
ップをコーティングしたバーが高速回転する機器であり、この活用により、血管内の非常に硬い組織に対する拡張術が可能となる。

〇 冠動脈バイパス手術適応例には、体に優しい心臓手術を目指し、低侵襲心臓手術であるオフポンプ手術での対応に努めた。
●単独冠動脈バイパス手術件数（件）R1年度 H30年度

H29年度

オフポンプ手術数

18

18

18

オンポンプ手術数2

1

1○ 自己血輸血の実施にあたっては、患者の希望や状態等を考慮して行った。
○ 心疾患において、弁形成術、弁置換術、人工血管置換術等の高度な手術かつ専門的な医療を提供した。
指標

ｔ－PA＋脳血管内手術数（件）（血栓回収療法を含む。）
心カテーテル治療(PCI)＋胸部心臓血管手術件数（冠動脈バイパス術、弁形成術、弁置換術、人工血管置換術、心腫瘍摘出術、心房中隔欠損症手術）

目標値（各年度）

指標

15

ｔ－PA＋脳血管内手術数（件）（血栓回収療法を含む。）

210

心カテーテル治療(PCI)＋
胸部心臓血管手術件数（冠動脈バイパス術、弁形
成術、弁置換術、人工血管置換術、心腫瘍摘出術、心房中隔欠損症手術）

R1年度目標

指

標

R1年度

H30年度

H29年度

15以上

ｔ－PA＋脳血管内手術数（件）（血栓回収療法を含む。）

49

45

20

210以上

心カテーテル治療(PCI)＋
胸部心臓血管手術件数（冠動脈バイパス術、弁形
成術、弁置換術、人工血管置換術、心腫瘍摘出術、心房中隔欠損症手術）

261

289

271

16

３

項目別の状況
≪評価項目№３≫（ウ）各診療科の高度化及び医療水準の向上
北勢保健医療圏の中核的な病院として、県内最高水準の医療サービスを提供するため、病院が有する医療人材や高度医療機器を効果的に活用し、各診療科における医療の高度化に努める。
また、各診療科のセンター化による横断的な診療体制の整備を図り、治療内容の一層の充実を図る。
さらに、膝関節軟骨移植術、腹腔鏡下
広汎子宮全摘術等、当院が実施している
高度な医療を引き続き提供し、地域における医療水準の向上に寄与する。

Ⅳ（ウ）各診療科の高度化及び医療水準の向上
・周産期母子医療センター、救命救急センター、内視鏡センター及び北勢呼吸器センターのセンター機能を生かした横断的な診療体制による高度かつ専門的な医療を提供する。
・救命救急センターや手術室等への多職種配置により、さらなるチーム
医療の推進を図る。
・3.0-T及び1.5-T MRI、320列Ｘ線
CT等の高度医療機器を用いた検査機能の効率的な運用に努め、他の医療機関との連携による地域の医療水準の向上を図る。
また、手術支援ロボット等当院の機能に応じた高度医療機器整備の導入検討を行う。

○ 各診療科等の要望に応じて、医療機器の更新、増設を積極的に行い、医療の高度化を促進した。
●アンギオ装置（心臓）を更新し、被曝の低減、高精細な画像が得られる
等の機能向上により、診断及び治療レベルが向上した。
●老朽化していた細菌検査装置を更新
し、安定稼動が可能となった。
●病理検査支援システムを導入し、検体取り違えリスクが低いシステムを構築するとともに、液状細胞診検査を開始した。
●北勢地域では初となる手術支援ロ
ボットの導入により、難易度の高い
鏡視下手術をより安全・安心に執り行うことが可能となった。
手術件数：33件○ 救命救急センターや手術室への多職種配置により、さらなるチーム医療の推進を図った。
●ＭＲＩ件数（件）
R1年度 H30年度

17

H29年度

3.0テスラ

3,422

3,469

3,442

1.5テスラ

3,824

3,762

3,627

計

7,246

7,231

7,069

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－１－（１）
イ 救急医療
救命救急センターの機能を十分に発揮し、365日24時間体制で重篤な患者に対応する三次救急医療体制のより一層の充実に取り組むこと。
また、ヘリポートを活用するなど、積極的に広域的な対応を行うこと。

≪評価項目№４≫

救急医療
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№４≫イ

救急医療
三次救急医療の役割を担い、ヘリポートを併設する救命救急センターとして、重篤な患者を24時間365日体制で広域的に受け入れられるよう適切な病床管理を行うとともに、必要な医師及び医療ス
タッフを配置し、高度かつ専門的な救急医療を提供する。

イ

救急医療
・三次救急医療機関として、24時間
365日、重篤な患者に対する高度救急医療を提供するため、診療体制を充実させる。
・二次輪番救急病院として地域の関係機関と連携協力し、「断らない救急」を目指す。
・院内の多職種の連携による効率的な病床管理及び地域の医療機関との連携による円滑な退院調整により、ＩＣＵ（集中治療室）、ＥＣＵ（救急治療室）の空床確保に努める。

○ 救命救急センターを併設する医療機関として、三次救急医療の役割を担う診療体制を維持し、24時間365日体制で救急患者の受入れを行った。
○ 常時、内科系、外科系、産婦人科、小児科医師と臨床研修医（２名）に加え、専門医のオンコール体制をとり、専門的診
療及び手術に対応できる体制を継続した。
○ 外科系医師3名、内科系医師1名、麻酔科医1名、後期臨床研修医2名の体制で救急患者の積極的な受入れに努めた。
三次及び二次救急を合わせた救急車搬送
患者数は、5,154件（前年度比8.6％減）と前年度より減少したが、応需率は99.0％（前年度98.2％）と更に高位の実績値となった。
○ 二次救急については、市立四日市病院、
四日市羽津医療センター、菰野厚生病院とともに、四日市市及び菰野町の地区内での救急輪番制の役割を果たした。
なお、「四日市市＋菰野町」地区外からも、必要に応じて適宜、救急患者を受け入れ、隣接する鈴鹿市等から総数の10.2％にあたる患者を受け入れた。

18

Ⅳ

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

●救急車搬送状況
R1年度

H30年度

H29年度

件数

％

件数

％

件数

％

四日市市＋菰野町

4,630

89.8%

4,935

87.5%

4,209

86.2%

地区外（鈴鹿市）

363

7.1%

491

8.7%

476

9.7%

地区外（その他）

161

3.1%

212

3.8%

198

4.1%

5,154

100.0%

5,638

100.0%

4,883

100.0%

計○ 四日市市の救急患者の搬送受入れについては、受入患者全体に占める重症患者の割合が近隣他病院と比較して高く、三次救急医療に積極的に対応した。

○ 常時、救急患者を受け入れられるよう、
適切な病床管理を行い、ICU、ECUの空床確保に努めた。

指標

救急患者受入数（人）
内 救命救急センター入院
患者数
救急搬送患者 応需率(％)

目標値（各年度）

指標

R1年度目標

指

標

R1年度

H30年度

H29年度

13,700

救急患者受入数（人）13,700

救急患者受入数（人）12,026

13,227

13,0801,370

内 救命救急センター入院患者
数

1,370

内 救命救急センター入院患者数

1,143

1,245

1,320

90.0

救急搬送患者 応需率(％)

90.0以上

救急搬送患者 応需率（％）

99.0

98.2

96.7

19

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－１－（１）ウ 小児・周産期医療

中
期
目
標

小児・周産期医療の提供体制を確保するため、他の医療機関と連携及び機能分担を行うとともに、ＭＦＩＣＵ（母体・胎児集中治療室）、ＮＩＣＵ（新生児集中治療室）等の適切な運用により、ハイリスク分娩や新生児救急医療に積極的に対応し、地域周産期母子医療センターとしての機能を十分発揮すること≪評価項目№５≫

小児・周産期医療
中期計画

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

≪評価項目№５≫ウ

小児・周産期医療
地域周産期母子医療センターとして、地域の分娩取扱医療機関等との連携を図るとともに、MFICU（母体・胎児集中治療室）、NICU（新生児集中治療室）及びGCU（継続保育室）の一層の活用を進め、ハイリスクの妊婦・胎児及び新生児の積極的な受入れに努めるウ

小児・周産期医療・地域周産期母子医療センターとして、地域の分娩取扱医療機関等との連携を図り、ＮＩＣＵ（新生児集中治療室）、ＧＣＵ（継続保育室）、
ＭＦＩＣＵ（母体・胎児集中治療室）を活用した高度医療を提供する。
・地域の産婦人科医院と比較した分
べん料の適正化や、ハイリスクの妊婦、胎児及び新生児の積極的な受入れにより、地域の産婦人科医院との機能分化を進める。
・母体・胎児診断センターを活用した検診の実施等、地域の医療ニーズに応じた医療サービスを提供する。

Ⅳ○ 北勢地域の周産期医療の需要に応えるた
め、ＮＩＣＵ（６床）、ＧＣＵ（12床）
及びＭＦＩＣＵ（５床）を適正に運用した。
○ 地域の産婦人科医院と比較した分べん料の改定や、ハイリスク分娩の積極的な受入れ等により、地域産婦人科医院との機能分化を進めた。
R1年度 H30年度
H29年度
分娩件数

標

NICU利用延べ患者数（人）【新生児特定集中治療室】
MFICU利用延べ患者数（人）【母体・胎児集中治療室】

目標値（R3年度）

1,320
1,370

指

標

NICU利用延べ患者数（人）【新生児特定集中治療室】
MFICU利用延べ患者数（人）【母体・胎児集中治療室】

R1年度目標

291

110
170
○ 母体・胎児診断センターを活用し、早期に母体・胎児状態を把握診断すること
で、早期治療につなげ、胎児・新生児の救命率向上を図った。
●検診件数（件）
R1年度 H30年度 H29年度

指

5

標

1,320
以上

NICU利用延べ患者数（人）

1,370
以上

MFICU利用延べ患者数（人）

20

306

内、異常分娩件数

3
指267【新生児特定集中治療室】【母体・胎児集中治療室】

123

5
R1年度

H30年度

H29年度

1,878

2,099

1,950

1,573

1,778

1,658

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－１－（１）エ 感染症医療感染症指定医療機関、エイズ治療拠点病院としての役割を果たすとともに、新型インフルエンザ等の新たな感染症に率先して対応すること。

≪評価項目№６≫

感染症医療
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№６≫エ

感染症医療
第二種感染症指定医療機関として、新興・再興感染症の発生に備え、院内の「感染防止マニュアル」及びPPE（個人防護具）等の資器材の継続的な見直しを行うとともに、必要に応じて「診療継続計画」に沿った訓練を計画、実施する。
また、三重県感染対策支援ネット
ワークの運営に協力し、県内の医療機関における感染対策の取組への支援を行う。
さらに、エイズ治療拠点病院として、HIV感染症の治療を行うとともに、
県内拠点病院との連携を図り、総合
的、専門的な医療を提供する。

エ

感染症医療
・第二種感染症指定医療機関として、新興・再興感染症の発生に備え、「感染防止マニュアル」及びＰＰＥ（個人防護具）等の資器材の継続的な見直しを行うとともに、必要に応じて「診療継続計画」に沿った訓練を計画、実施する。
・院内の感染情報の把握、早期発
見及び介入を行うため、多職種によるＩＣＴ（感染対策チーム）及びＡＳＴ(抗菌薬適正使用支援チーム)の充実を図る。
・三重県感染対策支援ネットワー
クへの協力にあたっては、県内の医療機関、高齢者施設等における感染対策の取組への支援を行う。
・エイズ治療拠点病院として、総合的、専門的なＨＩＶ感染症医療を提供するとともに、県内の他の拠点病院との連携を図り、ＨＩＶ
患者の受診動向の情報共有に努める。
・感染症への対応にあたって、診療体制の整備をさらに進める。

Ⅳ○ 新型インフルエンザ等対策として、H29年度
設備整備事業補助金の交付を受け購入した
空気感染制御ユニットを、新型コロナウイ
ルス対策として実際に設置・使用した。設置にあたっては、平時における設置訓練時
よりも時間を短縮でき、訓練の効果を出すことができた。
また、関係者へのＰＰＥ着脱トレーニングも実施した。
○ 1月以降は、新型コロナウイルス感染症に関する情報を配信するとともに、備蓄の資器材を追加した。また、患者受入れフローを見直し、関係職員に周知した。
原則、新型インフルエンザ等診療継続計画に準じて対応を進め、新型インフルエンザ等対策委員会を年度内に5回開催する等、受入れ体制や感染対策について随時検討・対応した。
○ 県、四日市市の新型コロナウイルス関連会
議に参加し、医師会や関係機関との情報共有に努め、当院の体制整備を進めた。2月には四日市港新型インフルエンザ等感染症対応訓練に参加し、患者受入れ体制を関係機関と確認した。

21

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価○ ＩＣＴ（感染対策チーム）
院内の感染管理に関するサーベイランス結
果や環境ラウンドのフィードバックを行
い、安全な療養環境を確保した。
また、早期発見、介入による感染症アウト
ブレイクの防止に努めた。
○ ＡＳＴ（抗菌薬適正使用支援チーム）
薬剤師による介入例（ＴＤＭ・抗菌薬コンサルト）やＡＳＴ検討会事例が増加し、適切な抗菌薬への変更や不要な投与の中止に繋がった。
また、抗菌薬の不安定供給による危機を乗り切るため、薬剤部の協力を得て在庫状況の見える化を行い、問題提起があれば、その都度、ＡＳＴ検討会にて検討した。
○ 職業感染対策として、前年度からの調査による「麻疹追加的対策」として、抗体価の「陰性ではないが基準を満たしていない」
職員へのワクチン接種を実施した。
○ 職員を対象に、下記の感染防止対策に関する研修及びＡＳＴ研修を開催した。
●「疥癬の診断と治療について」「疥癬の感染対策の実際」
・R1年6月14日ほか
・参加者 742名（当日参加＋課題提出率は94.9%）●「麻疹（はしか）対策におけるみんなの役割」「ＡＭＲ（薬剤耐性）対策におけるみんなの役割」
・R1年10月11日ほか
・参加者 745名（当日参加＋課題提出率は95.8%）
当日参加できなかった職員は、資料を読み、質問に回答して参加とした。

22

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価○ 三重県感染対策支援ネットワーク運営に参画し、県内の感染対策取組支援に努めた。
a)運営会議参加。（2回）
b)高齢者施設研修の企画運営に参画。
c)定例研修会、市民公開講座の運営に参画。
d)改善支援班研修のファシリテーターとして参加。相談支援班として相談対応。
○ 毎月1回「HIV診療委員会」を開催し、患者の受診動向について情報を共有した。
R1年度新規患者 6名
累計患者数 100名
うち、定期通院患者数 47 名
○ R1年度東海ブロック・エイズ診療中核及び拠点病院実務担当者連絡会議に出席し、情報共有・連携を図った(R1.11)。

23

評価
結果

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－１－（２）医療安全対策の徹底
医療事故に関する情報収集・分析を行い、医療事故の未然防止や再発防止に取り組むとともに、院内感染対策を確実に実施し、患者が安心して治療に専念できる環境を提供すること。

≪評価項目№７≫

医療安全対策の徹底
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№７≫（２）医療安全対策の徹底
病院におけるインシデント及びアクシデン
トに関する事例の収集・分析を行い、再発防止に向けた対策の検討結果を職員に周知する。
また、医療安全対策マニュアルを活用し、院内で共有することにより、医療安全の管理を徹底し、安全かつ適切な医療を提供する。
さらに、医療事故の未然防止及び医療事故調査制度への適正な対応に努めるほか、院内感染対策指針に基づく感染対策及び研修を実施し、患者が安心して治療に専念できる医療環境を確保する。

（２）医療安全対策の徹底
・リスクマネジメント部会において、インシデント及びアクシデントの収集・分析結果に基づく対応策を検討するとともに、院内会議等で職員に対応策の周知を徹底し、再発を防止する。
・医療安全に関する全職員を対象にした研修の実施、院内掲示板等による情報提供を行い、安全対策に対する職員の意識向上を図る。
・医療事故調査制度の適正な運用を図る
ほか、「医療安全管理指針」及び「院内感染対策指針」を適宜改定し、その遵守に努める。

Ⅲ○ 患者誤認防止やヒヤリ・ハット報告から抽出した事例に関するラウンドを、多職種で実施する等、医療事故を未然に防止する環境づくりに努めた。
●チームラウンド（多職種）回数
6回●個別ラウンド回数
73回●誤配膳防止ラウンド回数
14回○ 毎月開催される「リスクマネジメント部
会」において、インシデント、アクシデントの情報を収集・分析し、「医療安全管理委員会」に報告するとともに、事例に係る予防策を立て、共有を図った。
併せて、これらの情報を「Ｍｅｄ
Ｓａｆｅ Ｎｅｗｓ」（医療安全ニュース）として、全職員に周知することにより、意識向上と再発防止に努めた。

●インシデント・アクシデント件数（件）

24

R1年度

H30年度

H29年度

インシデント

2,330

2,072

2,134

アクシデント
計

23
2,353

13

7

2,085

2,141

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価○ 職員の医療安全意識のより一層の向上を図るため、以下のとおり院内研修会を開催した。
●医療安全に関する研修実績（２回）
第1回（R1.6.4～6）

日程

テーマ

内容

医療事故防止に 「患者誤認防止
向けて～良好な 対策」をメイン
コミュニケー
テーマとして、ションがチーム 医師、看護師、に果たす役割～ その他の職種別で実施。
実際の医療事故 当院初の試み
事例に基づいで、医師、看護て、情報の遮断 師、その他職員
やチームワーク 別で実施。職種の機能不全につ に特化した内容
いて学び、良好 で取組み、患者なコミュニケー 誤認対策の認識
ションとは何か を高めることがについて共有で できた。
きた。

医師

90.4

75.0

看護師

89.8

75.7

(

コ・メディ
カル

97.8

94.9

％

事務

98.6

98.7

)

参
加
率

第2回
①医師向け12/16-17②看護師向け12-2月③その他向け2/4-6

計

91.7

80.4

○ 「医療安全管理指針」及び「院内感染対策指針」の改定を行った。

25

評価
結果

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－１－（３）信頼される医療の提供
診療にあたっては、患者との信頼関係の構築に努め、ニーズをふまえた最適な医療を提供すること。
また、クリニカルパスの導入を推進するとともに、インフォームドコンセントの徹底やセカンドオピニオンの整備など体制の充実を図り、患者の視点に立って信頼される医療を推進すること。

≪評価項目№８～１０≫ 信頼される医療の提供
中期計画（３）信頼される医療の提供
診療科目等の充実を図り、患者ニーズをふまえた最適かつ質の高い医療を提供し、県民から信頼される病院を目指す。

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価（３）信頼される医療の提供≪評価項目№８≫
アⅣ

診療科目の充実・常勤医不在の標榜診療科の常勤医を確保する。

○ 標榜科で常勤医が唯一不在であった病理医１名を確保するとともに、検査を専門とする常勤医１名、乳腺外科医１名（乳腺外科は１名から２名に増員）を確保
し、診療体制を充実させた。
この結果、常勤医数はR2.4.1現在で119名となった。
●医師の現在員数（人）※4月1日現在

R2年度

現在員数

26

119

R1年度

116

H30年度

108

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

≪評価項目№９≫イ
また、治療に関する患者の不安を解消する
ため、治療内容とタイムスケジュールを明確に示すとともに、治療手順の標準化、平均在院日数の適正化等を図るため、クリニカルパ
スを着実に運用する。

クリニカルパスの推進
・クリニカルパスを着実に運用し、治療計画を明確にすることにより、患者の不安解消や入院期間の適正化を図る。
また、バリアンス分析により最適な医療サービスの提供を推進する。

Ⅳ○ クリニカルパスの利用については、新規
入院患者数が減少したものの、利用者数
が前年度並みであったため、利用率は42.3％となり、目標値を上回った。

○ クリニカルパス委員会を開催し、既存のクリニカルパスの見直し、削除等の整理
を行った。

指

標

クリニカルパス利用率（％）

目標値（各年度）

39.0

指

標

クリニカルパス利用率（％）

R1年度目標

指

39.0

27

標

クリニカルパス利用率（％）

R1年度

H30年度

42.3

40.8

H29年度
40.6

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№１０≫
ウ
さらに、検査及び治療の選択における患者の自己決定権を尊重し、インフォームドコン
セントの徹底及びセカンドオピニオンの的確な対応を行う。

インフォームドコンセントの徹底
・患者又は家族が、診療に関する意
思決定に必要な情報を理解したうえで、納得した治療及び検査を選択できるよう、多職種で支援する。
・セカンドオピニオンについては、当院の患者に対し適切な情報提供や支援を行うなど推奨するとともに、外部から依頼があった場合は、速やかに患者及び医療機関へ対応する。

○ 患者との十分なコミュニケーションを踏
まえ、患者のニーズに対応した最適な医療を提供するよう努めた。

Ⅳ●患者ｱﾝｹｰﾄ調査での医師満足度(％)
R1年度

H30年度

92.4

86.0

医師への質問や相談のしやすさ

91.4

86.0

医師の病状や
外 検査結果の説明

83.8

82.6

80.3

77.6

医師の病状や
入 検査結果の説明

院

来

医師への質問や相談のしやすさ○ セカンドオピニオンについては、院内の掲示やホームページ、各種案内において対応を明記している。
また、セカンドオピニオンにおける他院からの希望者、当院の希望者には、手続、費用面等についても丁寧な説明を実施している。

●セカンドオピニオン対応件数【外来】（件数）

28

R1年度

H30年度

H29年度

60

66

31

評価
結果

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－１－（４）患者・県民サービスの向上
診察、検査、会計等にかかる待ち時間の改善、プライバシーの確保に配慮した院内環境の整備、相談体制の充実など、患者や家族の視点に立って利便性の向上を図ること。
また、患者や家族、県民から信頼を得られるよう、職員の意識を高め、接遇の向上に取り組むこと。

≪評価項目№１１～１５≫ 患者・県民サービスの向上
中期計画（４）患者・県民サービスの向上

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評 評価価
結果（４）患者・県民サービスの向上≪評価項目№１１≫
ア

患者や家族の利便性や満足度の向上を図る
ため、定期的に患者満足度調査を実施し、課題等を把握して対策を講じる。

患者満足度の向上
・患者満足度調査（入院及び外来）による課題抽出や、「患者ご意見箱」に投稿された意見への対応策を業務運営に生かし、患者、家族等の利便性や満足度の向上を図る。

Ⅳ（患者アンケート調査）●入院：令和元年8月28日～10月30日（回答者数347名）●外来：令和元年10月31日、11月1日（回答者数425名）○ 引き続き調査を外部委託することにより、同様の調査を実施している他院の調査結果との比較を行いやすくした。
○ 今回の調査結果は、患者満足度の指標である「当院推薦」が、入院96.0％、外来
89.8％となり、外来は前年度を下回るものの依然として高水準である。今後も同様の調査を行い、患者満足の動向を把握していく。
○ 患者アンケートの結果及び「みなさまの声」による意見・要望等については、定期的に会議で検討し、関連部門へ改善を促すことで、患者満足度の向上に努めた。
●改善例
・院内での携帯電話端末の使用について、使用可能区域を明確にした。

29

中期計画

指

標

年度計画
≪評価項目≫

目標値（各年度）

患者満足度（％）

指標業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評 評価
価
結果

R1年度目標指

患者満足度（％）

標

R1年度

H30年度

H29年度

患者満足度（％）

入院

87.0

入院

87.0

入院

96.0

95.8

82.2

外来

84.0

外来

84.0

外来

89.8

93.2

84.6

待ち時間の短縮については、医療体制の充実
や業務の効率化に向けた継続的な改善に努めるとともに、診療予約制度の効率的な運用を図る。

≪評価項目№１２≫
イ

待ち時間の短縮・診察、会計等における待ち時間の短縮を図るため、診療科窓口、会計
カウンター等において効率的な人員配置を行うとともに、業務の効率化に向けた改善に努める。
・会計窓口ではカード決済や自動精算機の利用率をアップさせることで精算時間の短縮を図る。

○ 診察の待ち時間の短縮については、中央処置室での採血が込み合う時間帯における外来からの看護師の応援、待ち時間を利用した看護師の問診や検診の説明の実
施等、継続して取組を行った。
また、紹介元の医療機関との連携を強化するため、初診紹介患者を優先する会計運用を導入し、待ち時間の短縮を図った。
このほか、電光掲示板による診察順の番
号表示等を行い、患者のストレス軽減に努めた。

Ⅲ○ 会計での待ち時間を短縮するため、利用者の多い時間帯に応じてフロアーマネー
ジャーを増員し、クレジットカード利用案内を行うとともに、自動精算機操作の補助を強化し、利用時間の短縮と利便性の向上を図った。
また、会計待ち患者数をモニター管理
し、適切な応援体制に取り組んだ。
更に、院内のＴＱＭ活動で会計待ち時間の短縮に取り組み、平均待ち時間約２分
間の短縮（９分→７分）を実現した。
●自動精算機利用実績（％）
R1年度
H30年度

H29年度

85.6

86.0

利用率

30

86.0

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評 評価
価
結果≪評価項目№１３≫
ウ
また、患者のプライバシーの確保について
は、がん登録制度等の医療データの提供制度に的確に対応しつつ、個人情報の保護対策等と院内環境の整備に努める。

患者のプライバシーの確保
・カルテ開示や情報公開請求等に対しては、患者のプライバシーに配慮し、適切に実施する。
・個人情報の保護に関する職員研修を継続し、適切に個人情報を管理する体制を維持する。

○ 職員に対して情報公開及び個人情報保護に関する研修を実施した。

Ⅲ

●研修概要
a)新規採用者全体研修【日時】平成31年4月2日【対象】新規採用者【内容】患者情報の取扱等
b)個人情報保護研修【日時】令和元年6月4、5、6日【対象】全職員【内容】全職員を対象とする医療安
全研修と同時に開催、個人情報保護制度について研修を実施し、延べ807名が参加した。
○ 個人情報保護条例に基づき、請求者が求める情報を聴き取り、全ての請求に適切に対応することができた。
●カルテ開示請求件数・開示件数（件）
R1年度
H30年度
請求・開示件数7888○ 患者情報の集計、解析による研究等への利用については、Mie-LIP DB（地域圏統合型医療情報データベース）等への参加
において、データの暗号化や匿名化、オプトアウト手続きへの対応等、患者情報の保護に努めている。
※Mie-LIP DBとは、患者診療情報を参加病院から三重大学医学部附属病院に設置したサーバセンターに集約し、災害時等に備えた患者情報のバックアップデータとして保管等を行うシステム。

31

H29年度
103

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評 評価
価
結果≪評価項目№１４≫エ
さらに、相談支援については、退院相談、
医療費・医療扶助等の相談のほか、医療・健康に関する情報の提供を行い、充実を図る。

相談体制の充実
・入退院相談、医療・介護及び福祉
相談、健康に関する情報提供等について、入院前からシームレスに対応できるよう相談支援体制の充実を図るため、入退院支援センター（仮称）の設置に取り組む。
・患者サポートの相談窓口を整備し、支援体制を充実させるとともに、利用促進を図る。
・がんに係る相談については、がん相談支援センターでの病状、社会保障制度等に関する相談に常時応じる
ことができる体制を維持するとともに、専門看護師・認定看護師と連携し、患者及び家族等への切れ目のないサポートを行う。
・退院時カンファレンスマニュアル（2019年改定）に沿って、在宅療養が必要な患者に対し、退院時早期に患者の生活支援体制を整えることができるよう、ケアマネージャーとの連携をさらに強化する。

Ⅳ○ 入退院支援センター（仮称）の設置については、次年度以降の継続検討事項となった。
○ 患者に提供する資料の充実等、患者サポートの相談窓口の充実に努め、利用促
進につなげた。
●患者サポート窓口の相談利用件数
R1年度：2,237件○ 地域連携課において社会福祉士を１名増員し、各種相談等の対応を行った他、病棟との役割分担のうえ相談体制を維持し、円滑な退院支援を実施した。この結果、相談件数が増加し、また、患者に対してより丁寧な対応ができた。
○ 在宅移行の割合については、入院時からの円滑な退院支援を実施し、地域の医療機関、介護サービス事業所等との一層の連携を図った。この結果、在宅移行の割合が49.6％（前年度43.4％）と増加した。
●相談件数、在宅移行の割合等の推移
R1年度
H30年度

H29年度

相談件数（件）

10,055

9,959

8,033

退院調整患者数（人）

1,876

2,002

1,669

在宅移行の割合（％）
49.6
43.4
46.3
※在宅移行の割合（％）＝在宅移行者数／転院調整患者数×100○ がん相談については、専門看護師・認定
看護師・相談員等が個別で多くの相談に対応できた。
●がん相談支援センター相談件数
R1年度 H30年度 H29年度
3,559

32

3,134

2,463

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評 評価価
結果○ 2ヶ月に1回、訪問看護師と「地域と病院を語る会」、4ヶ月に１回、ケアマネー
ジャーと「ケアマネージャーと語る会」を開催し、意見交換及び協議を行った。
また、退院時カンファレンスマニュアルを活用した多職種カンファレンスを開催した。

○ 退院支援に主治医が同席することで、患者家族や地域の関係者から「安心して相談できる」との評価が得られた。

≪評価項目№１５≫オ
また、接遇意識の向上については、院内の接遇向上委員会を活用し、研修等を開催する。

接遇意識の向上・院内の接遇委員会を活用し、効果的な接遇研修を開催するなど、職員の接遇意識の向上やスキルの上達に努める。
なお、研修の実施にあたっては、
アンケート結果を反映した研修内容とするとともに、複数回開催やサテ
ライトビューイングの設置等により参加しやすい環境を整備する。

33

Ⅳ○ 院内各部署で横断的に組織した接遇委員会を年８回開催。「みなさまの声」における要望や意見を共有し、その対応策を検討した上で、経営会議等への報告や関係所属等にフィードバックを行い、接遇
意識の向上に努めた。
○ 職員の接遇意識・スキルの向上を図るた
め、接遇研修を開催した。参加の機会を増やすため、外部講師による研修を２回開催し（前年度開催回数 １回）、加えて新たにビデオによる研修を２回開催
し、計４回の開催とした。
●延べ参加者数
295名（前年度比 152名増）

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

カ

業務実績内容／法人の自己評価・課題等
自己評 評価価
結果

防犯に関する安全確保
・警備員による巡回、監視カメラによる監視及び納入業者や面会者の手続の徹底を図り、患者、家族及び職員の安全確保に努める。

○ 引き続き、面会者への面会名札の着用を義務づけた。
また、業者には入館許可証によるチェックを強化して防犯管理体制を強化した。
○ 監視カメラ（ハイビジョン）34台により、不審者等への防犯監視を行うとともに、警備員による巡回を確実に実施して防犯啓発、患者等の安全確保に努めた。

キ

評価コメント

受動喫煙対策の実施
・改正健康増進法の成立や、病院機能評価の受審結果を受け、必要な受動喫煙対策を講じる。

34○ 改正健康増進法の施行（R1.7.1）に合わ
せて、病院敷地内を全面禁煙とした。

≪大項目≫

第１

第２－２

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

非常時における医療救護等

大規模災害の発生等の非常時には、県全体の医療提供体制を確保するため、県民に対するセーフティネットの役割を的確に果たすとともに、県外における大規模災害発生時にも医療救護等の協力を行うこと。

中期 （１）大規模災害発生時の対応
目
東海地震、東南海・南海地震など大規模災害発生時には、三重県地域防災計画等に基づき、医療救護活動の拠点としての機能を担うとともに、災害派遣医療支援チーム（ＤＭＡＴ）の県内外への標派遣など、医療救護活動に取り組むこと。

また、基幹災害拠点病院として、ＤＭＡＴなどの要員の育成や災害医療訓練を行うなど、大規模災害発生時に備えた機能の充実を図ること。

≪評価項目№１６≫２

大規模災害発生時の対応
中期計画

非常時における医療救護等
大規模災害発生等の非常時には、県内の医療提供体制を確保するため、災害医療の中核的な病院として活動するとともに、県外での大規模災害発生時においてもDMAT（災害派遣
医療チーム）の派遣等、医療救護等の協力を
行う。

年度計画
≪評価項目≫

２

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

非常時における医療救護等≪評価項目№１６≫（１）大規模災害発生時の対応
大規模災害発生時には、災害拠点病院として、県、国の要請に応じて、被災患者の受入
れやSCU（広域搬送拠点臨時医療施設）業務を行うとともに、DMAT（災害派遣医療チーム）参集拠点病院となり、県内外へのDMATの派遣、被災者広域搬送など救護活動を行う。

また、基幹災害拠点病院として、近隣病院
や地域の医師会等の関係機関と連携した災害医療訓練等を実施するとともに、他の災害拠点病院等と連携・協力して取り組む体制整備を図る。

（１）大規模災害発生時の対応
・南海トラフ地震などによる大規模災害発生時には、災害拠点病院として、被災患者の治療に努めるとともに、ＤＭＡＴ参集拠点等の役割を担う。
・ＤＭＡＴや医療救護班の派遣要請があった場合は、迅速かつ積極的に対応する。
・基幹災害拠点病院として、近隣の災害拠点病院、災害支援病院との連携協力体
制を構築する。

Ⅲ○ ＤＭＡＴ（災害派遣医療チーム）隊員は26名が登録（R2.3.31時点）され、３チーム体制を維持した。
また各隊員を災害派遣チーム技能維持研修等に参加させた。
○ 災害発生時の初動行動を再確認するため、部門別訓練を実施するととともに、
災害拠点病院の使命を再確認するため研修会を実施した。
【日時】令和2年2月1日(土)【講師】国際医療福祉大学大学院
教 授 石井 美恵子【参加人数】120名

35

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

○ 三泗地区の災害拠点２病院と災害支援２
病院の災害医療担当者による意見交換会
を５・９・１月の３回実施するとともに、４病院の連携訓練として、「大規模地震が起こった際に病院は」をテーマに研修会を開催した。
【日時】令和2年1月31日(金)【講師】国際医療福祉大学大学院
教 授 石井 美恵子【参加人数】60名

指標

DMAT（災害派遣医療ﾁｰﾑ）隊員数(人）

目標値（各年度）

21

指標

DMAT（災害派遣医療ﾁｰﾑ）隊員数(人）

R1年度目標

指

21以上

36

標

DMAT（災害派遣医療ﾁｰﾑ）隊員数(人）

R1年度

H30年度
26

26

H29年度
24

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－２－（２）公衆衛生上の重大な危機が発生した場合の対応
新型インフルエンザ等の新たな感染症が発生した場合には、知事の要請に応じて、関係機関と連携のうえ迅速に対応すること。

≪評価項目№１７≫

公衆衛生上の重大な危機が発生した場合の対応
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№１７≫（２）公衆衛生上の重大な危機が発生した
場合の対応
新型インフルエンザ等の新たな感染症が発生した場合には、知事の要請に応えて、県及び四日市市並びに地域医師会と連携しながら、患者を受け入れるなど迅速、的確に対応する。

○ 1月以降は、新型コロナウイルス感染症に関する情報を配信するとともに、備蓄の資器材を追加した。また、患者受入れ
フローを見直し、関係職員に周知した。
原則、新型インフルエンザ等診療継続計
画に準じて対応を進め、新型インフルエ
ンザ等対策委員会を年度内に5回開催する等、受入れ体制や感染対策について随時検討・対応した。

（２）公衆衛生上の重大な危機が発生した
場合の対応
・新型インフルエンザ等の新たな感染症が発生した場合は、指定地方公共機関として、帰国者接触者外来を設置するな
ど、患者の受入れ体制を整備するとともに、県及び四日市市並びに地域医師会、医療機関等と連携しながら、特定接種及び住民接種に協力する。
・平時においては、新型インフルエンザ等対策に係る情報収集に努めるほか、「新型インフルエンザ等発生時における診療継続計画（ＢＣＰ）」の継続的な見直しを行う。

○ 県、四日市市の新型コロナウイルス関連会議に参加し、医師会や関係機関との情報共有に努め、当院の体制整備を進めた。2月には四日市港新型インフルエン
ザ等感染症対応訓練に参加し、患者受入れ体制を関係機関と確認した。
○ 新型コロナウイルス感染症対策として、
１病棟を専用化し、患者の受入れ体制を整えた。その他、電話による相談対応も多数行った。
○ 新型インフルエンザ等対策として、H29
年度設備整備事業補助金の交付を受け購入した空気感染制御ユニットを、新型コ
ロナウイルス対策として実際に設置・使用した。設置にあたっては、平時における設置訓練時よりも時間を短縮でき、訓練の効果を出すことができた。
また、関係者へのＰＰＥ着脱トレーニングも実施した。

37

Ⅳ

評価
結果

≪大項目≫

第１

第２－３

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

医療に関する地域への貢献

地域医療を支える他の医療機関と密接に連携し、支援することにより、地域の医療機関からも信頼される病院となること。
中期 （１）地域の医療機関との連携強化
目
県民に適切な医療を提供できる体制の構築に資するため、病院・病床機能の分化・強化を念頭に、地域連携クリニカルパスの活用、高度医療機器や病床の共同利用を行うなど、
標
地域の医療機関との連携・協力体制を一層強化すること。
また、退院患者が安心して生活できるよう、地域の医療機関等との連携に取り組むこと。
≪評価項目№１８≫３

地域の医療機関との連携強化
中期計画

医療に関する地域への貢献
地域の医療機関等との連携を強化するとともに、医師の派遣等の支援を行い、地域の医療水準の向上及び医療体制の整備に貢献する。
また、四日市公害患者に対する治療は、引き続き的確に対応する。

年度計画≪評価項目≫

３

業務実績内容／法人の自己評価・課題等
自己評価

医療に関する地域への貢献≪評価項目№１８≫（１）地域の医療機関との連携強化
地域医療支援病院として、他の医療機関との連携及び病床機能の分化をふまえ、紹介患者の積極的な受入れ及び逆紹介による退院調整を行うとともに、地域連携クリニカルパスの一層の活用に取り組む。
また、退院患者が安心して生活できるよう、在宅医療への支援等、地域包括ケアシス
テムの構築に向けて、地域の医療機関等との連携に取り組む。

評価コメント（１）地域の医療機関との連携強化
・地域医療支援病院として、四日市医師会との病診連携運営委員会及び地域医療支援病院運営委員会を定期的に開催するとともに、地域から求められる医療ニー
ズを把握し、医療の協力及び支援を行うなど連携関係を強化する。
・連携病院及び登録医をはじめ、関係機
関・施設、地域住民等に対する広報の充実を図る。
・地域の医療機関や福祉サービスを提供する事業者等との役割分担を明確にし、紹介患者の急性期治療終了後に、速やかかつ確実に紹介元へ逆紹介を行うとともに、早期に的確な情報を提供する。

○ 地域の中核的病院として、「病診連携運営委員会」を定期的に開催するなど、地域の医療機関、四日市医師会との連携を強化した。
●病診連携運営委員会の開催状況
・第1回 R1年5月27日
・第2回 R1年9月30日
・第3回 R2年1月27日
また、「地域医療支援病院」として、「地域医療支援病院運営委員会」の開催を通じて、紹介患者の受入れ、患者の逆紹介を積極的に推進した。
●地域医療支援病院運営委員会
・第1回 R1年6月5日
・第2回 R1年9月4日
・第3回 R1年12月4日
・第4回 R2年3月11日～24日（書面開催）○ 広報誌「かけはし通信」を月に１回発行
し、関係機関・施設向けの当院に関する情報等を発信した。
○ 地域住民や企業に対し、生活習慣病教室
や出前教室のパンフレットを作成し配布する等、積極的に広報を行った。

38

Ⅳ

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

・入院前から退院調整が必要な患者については、紹介元の医療機関等の事前調整を行い、入院前から退院支援に向けた医療支援、介護支援及び生活支援の取組を強化する。
・地域包括ケアシステムの運用に寄与するため、訪問看護ステーションとの連携
した共同指導を実施するなど、当院の多職種の人材の活用に努める。
・地域連携クリニカルパスの一層の活用に取り組み、当地域における医療機能の分化と病診・病病連携の強化を図る。
・地域の医療機関などを積極的に訪問するなど、新たな登録医の獲得に努めるとともに、既存の登録医との連携関係を強化し、紹介患者を積極的かつ円滑に受け入れる体制を強化する。
・登録医に向け実施したアンケート結果を基に、当院の医療や病病・病診連携シ
ステムに対するニーズに応えられるよう
改善する。

評価
結果

○ 紹介患者数は前年度に引き続き増加するとともに、紹介率も77.5％となり、地域医療支援病院の承認に係る新基準65％（H26年度改定）を達成した。
一方、逆紹介率も84.2％となり、基準となる70％を超えた。
○ 紹介状の送付忘れをチェックするシステ
ムを運用する等、返書率の向上と逆紹介の推進に努めた。
○ 外来と連携し、入院前スクリーニングと対象者面談を実施した。
○ 地域の医療機関との相互連携を一層進めるため、「セミオープンベッド」（開放型病床５床）の運用を行った。共同診療件数は153件と増加したが、利用率は77.4%と若干減少した。
●セミオープンベッド等の利用状況
R1年度

H30年度

H29年度

セミオープンベッド利用率(％)

77.4

80.8

85.8

セミオープンベッド(共同診療)(件）

153

140

171

○ 地域連携クリニカルパスの活用により、当地域における医療機能の分化と病診・病病連携の強化を図った。
●地域連携クリニカルパス利用数
R1年度

H30年度

脳卒中(件)

105

133

122

大腿骨頚部骨折(件）

58

89

75

○ 地域の医療機関や企業の診療所等への訪問回数を増やし、連携の強化を図った。
H30：127件 → R1：155件 （28件増）

39

H29年度

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

回
数
12

H29年度
院 外
院 内
出席者数 出席者数
96447○ 地域の医療機関からの患者紹介に対して利便性を高めるため、診療科と調整し、診療予約枠を増設した。
○ 地域の医療機関からの当日分のＣＴ・Ｍ
ＲＩの検査についても調整を円滑に行うなど、病診連携検査に対応し、地域の医療機関と病院との機能分化を進めた。
さらに、医療機関を対象とした学術講演会や症例検討会等を定期的に開催し、地域医療水準の向上に寄与する。

・地域の医療機関や福祉施設の職員、地域住民を対象に地域ニーズや時宣を得たテーマによる研究会、講演会、講座、出前研修などを開催し、地域の医療水準の向上を図る。

○ 地域の医療機関や福祉施設の職員、県内の他施設の新人看護師、後方病院を対象とした講演会・研究会を計19回実施した。また、医師、認定看護師、臨床心理士による出前研修を5回、一般市民を対象とした生活習慣病教室を6回開催し、地域の医療水準の向上に努めた。
○ 地域の医療機関の要望を受け、日本医師会生涯教育「カリキュラムコード取得」
講座を企画、開催した。

指

標

目標値

指

●講演会・研究会実施状況
R1年度
H30年度
院 外
院 内
院 内
回 院 外
出席者数 出席者数 数 出席者数 出席者数
345
453
86
352
10
14
18
18
21
6

学術講演会

回
数
10

症例検討会

5

地域支援講習会

4

103

0

4

127

計

19

462

471

20

231

標

R1年度目標指標

紹介患者数（人）9,500 (R3年度)

紹介患者数（人）9,500以上

紹介患者数（人）紹介率（％）

65.0 (各年度)

紹介率（％）

65.0以上逆紹介率（％）

70.0 (各年度)

逆紹介率（％）

70.0以上病診連携検査数（件）2300 (R3年度)

病診連携検査数（件）15 (各年度)

医療機関を対象とした研究会・講演会等の実施回数（回）

医療機関を対象とした研究会・講演会等の実施回数
（回）

6

23

17

0

3

88

0

373

21

207

464

R1年度

H30年度

H29年度

10,434

10,327

10,022

紹介率（％）

77.5

74.6

70.6

逆紹介率（％）

84.2

79.5

78.3

2,250

病診連携検査数（件）

2,340

2,340

2,215

15以上

医療機関を対象とした研究会・講演会等の実施回数
（回）

19

20

21

40

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－３－（２）医療機関への医師派遣
医師の確保・定着を図りつつ、医師不足の深刻な公的病院等に対して医師を派遣するなど、地域の医療提供体制の確保に貢献すると。

≪評価項目№１９≫

医療機関への医師派遣
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

≪評価項目№１９≫（２）医療機関への医師派遣
地域の医療提供体制の確保に貢献するため、臨床研修医の育成に努め、医師の確保を図るとともに、三重県へき地医療支援機構等の要請に応じて代診医等の派遣に協力する。

（２）医療機関への医師派遣
・臨床研修医の確保と育成に努め、医師の充足を図ることにより、地域の医療提供体制の確保に貢献する。

Ⅳ○ 初期臨床研修医の確保対策として、医学生のニーズ・動向を的確に把握するとともに、院内各部署の積極的な取組、そして当院の充実した研修体制のＰＲを行ったことにより、令和2年4月採用の初期研
修医は10名を採用できた。
●臨床研修医の内訳（4月1日時点）
R1年度 H30年度

H29年度

初期臨床研修医

21

21

19

後期臨床研修医等

21

16

14

計
42
37
○ R2.3.31で初期研修を修了した研修医10名の3年目勤務先は、当院での勤務が3名、三重大学医学部附属病院での勤務が6名、紀南病院での勤務が1名となり、全員が県内勤務となった。
なお、当院での勤務診療科は次のとおり。
●循環器内科 1名、脳神経内科 1名、小児科 1名・へき地医療拠点病院として、代診医等の派遣要請に対して可能な限り医師を派
遣する。

33

○ へき地医療支援機構から診療所への代診医派遣依頼が１回あり、医師を派遣した。
●代診医派遣件数(件）
代診医派遣件数

41

R1年度

H30年度

H29年度

1

2

3

≪大項目≫

第１

第２－４

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

医療従事者の確保・定着及び資質の向上

医師等の医療従事者について、優れたスタッフの確保・定着を図るため、教育及び研修の充実等に取り組み、医療従事者にとって魅力ある病院となるよう努めること。
中期
目標

また、院内のみならず県内の医療水準の向上が図られるよう、医療従事者の資質向上のための取組を行うこと。
（１）医療人材の確保・定着
資質の高い人材の確保・定着を図るため、関係機関との連携や研修等の充実に努めるとともに、優秀な研修・実習指導者の育成等に取り組むこと。
特に臨床研修医については、積極的に受け入れるとともに、関係機関と連携し、新専門医制度に基づいた研修を行うこと。
また、働きやすい環境づくりを行い、法人職員や医療職をめざす者にとって魅力ある病院となるよう努めること。

≪評価項目№２０≫

４

医師の確保・育成
中期計画

医療従事者の確保・定着及び資質の向上
医療従事者の向上心に応える魅力的な病院となるよう関係機関と連携して教育及び研修の充実を図るとともに、県内の医療水準の向上に向けた医療人材の育成に努める。

年度計画≪評価項目≫
４

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

医療従事者の確保・定着及び資質の向上≪評価項目№２０≫（１）医療人材の確保・定着
院内における指導・研修環境をより充実させるため、研修施設の整備等を検討するとともに、効果的な研修プログラムを策定・実施するなど、研修機関としての機能の充実に取り組み、県内の医療人材の育成・定着を図る。
医師については、三重大学等と連携し、診療能力の向上及び診療技術の習得に関する指導・研修体制を整備し、研修プログラムの内容の充実を図ることにより、臨床研修医等を積極的に受け入れ、育成する。
また、新専門医制度の運用においては、三重大学医学部附属病院の連携施設として、優れた指導医のもとで豊富な症例を経験できる体制を整え、後期臨床研修施設としての魅力を向上させる（１）医療人材の確保・定着Ⅴ

ア 医師の確保・育成
・研修医のニーズや医療環境の変化をふまえたプログラムの充実に努めるとともに、質の高い指導・研修体制を維持し、臨床研修医等の積極的な受入れを図る。
・新専門医制度の運用状況を見据えつ
つ、三重大学医学部附属病院の連携施設
としての体制を整備し、後期臨床研修施設としての魅力向上に努める。
・三重大学の連携大学院として、病態制
御医学講座病態解析内科学分野を担当
し、大学院生の受入れ及び医学博士号の取得を目指した研究の体制の整備を図る。

42○ 研修医の受入れ環境の整備や研修内容の充実を図るとともに、多くの実習医学生を受け入れた。
また、病院説明会等の行事にも参加し、当院の指導体制をアピールした。
このような取組の結果、R1年度では、研修医が42名（初期21名・後期21名）となり、法人化以後の増加傾向を維持した。
また、R2.4.1採用の初期研修医10名を確保したことに加え、後期研修医は23名を確保できた。（6月時点では、後期26名となる予定）

評価結果

導・研修体制を整備し、研修プログラムの内容の充実を図ることにより、臨床研修医等を積極的に受け入れ、育成する。
また、新専門医制度の運用においては、三重大学医学部附属病院の連携施設として、優れた指導医のもとで豊富な症例を経験できる体制を整え、後期臨床研修施設としての魅力を向上させる
中期計画

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント自己評価・研修医の勤務環境の向上を図るため、研修医室や図書室の利便性を高める。
・医師をはじめ、医療人材の資質の向上に期するため、医療情報のデータベース
等を充実させ、効果的な活用も紹介して
いく。

評価
結果

○ 三重大学の連携大学院として、病態制御
医学講座病態解析内科学分野を担当し、平成23年度から継続して大学院生の受入れを行っている。R1年度においては、2名の大学院生を受入れ、活発な研究活動を行った。
○ 文献検索システムMedical Onlineの利用を開始し、国内の学会や雑誌に掲載された医学関連分野の文献をWeb上で閲覧・
ダウンロードできるようになった。
○ 各種学会や研修会、講演会等への参加を支援し、最先端の医療技術・知識の取得を促した。
□ 職員の努力により、目標値を上回る多くの研修医を継続して確保できていることから、自己評価をⅤとする。

指標

初期及び後期研修医数（人）

目標値（各年度）

27

指標

初期及び後期研修医数（人）

R1年度目標

指

27以上

43

標

初期及び後期研修医数（人）

R1年度

H30年度
42

H29年度
37

33

≪大項目≫

第１≪評価項目№２１≫

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

看護師の確保・育成
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№２１≫イ
看護師については、新人看護師の卒後臨床研修システム、看護キャリアラダーを効果的に活用した研修企画・運営を行う。
また、専門知識・技術の向上を図るため、専門・認定看護師等のスペシャリストが、院内外で教育的・指導的な立場で活動できるよう環境整備に努める。

看護師の確保・育成
・各種説明会、養成校・大学への定期的な訪問、インターンシップの定期的な開催を継続し、積極的に看護師の確保に努める。
・新人看護師研修プログラム、看護キャ
リアラダーを運用し、知識、技術の習得につなげる。
・育児休暇、介護休暇等長期休暇の取得
中にもｅ－ラーニングの活用ができることを積極的に発信し、復帰後の不安軽減に努める。
・専門及び認定看護師については、関連分野をグルーピングし、ＢＳＣ（バランス・スコアカード）をツールとして年間計画の実施をサポートしていく。
また、院外の医療福祉機関からの要請に応じ、講義等に対応していく。
・臨地実習指導者の院内育成プログラムを継続し、指導者のレベルアップを図る。
また、臨地実習のカンファレンス等へ看護管理者が参加し、病院や看護部のア
ピールの場とすることで、顔の見える関
係作りを行い、実習生の獲得につなげる。

【看護師の育成・定着】○ 新人看護師については、卒後臨床研修シ
ステムの運用を継続した。新人の状況によって、セクション及び看護部新人担当
副師長が連携し、早期の状況の把握に努め、面談やシャドウイングを行っての技術サポートを行った。その結果、メンタ
ル的な問題での退職はなかった。
○ 育児休暇取得中職員への定期的なニューズレターの郵送を継続し、院内・看護部の様子を伝えるとともに、看護部互助会
行事への参加案内等を行った。合わせて、ｅ－ラーニングの活用についても情報発信を行った。
また、産後休取得前、育休取得前、復帰
前には看護部長面談を実施し、育児フォローの状況等を確認した。復帰後の配属
先の師長にも各々の状況を伝え、調整することで、個別の配慮について事前に調整した。
○ 子ども参観日を引き続き実施した。子どもの参加者は12名で、昨年度より６名増加した。
○ 職員間で互いに認めあえる風土作りのため、サンキューカードを送りあう取組を実施した。（年間398件）【看護師の資質向上】○ 院内における実習指導の質を向上させる
ため、実習指導者養成研修に職員2名を参加させた。
また、院内指導者のレベル高位者が、指導初心者の病棟をラウンドし、指導のサポートを実施した。

44

Ⅴ

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

○ 実習カンファレンスや振り返り会に、看護部長や副部長が参加することにより、学生が実際に看護を語る場面を作るようにし、学生と看護部の顔の見える関係作りに努めた。
【看護師の確保】○ 認定看護師を中心とし、看護師養成校への積極的な講師派遣を継続し、次世代の看護師の育成に貢献するとともに、病院のアピールを行った。
○ インターンシップの開催を定例化するとともに、各学校への広報を充実させ、延べ62名の参加を得た。
○ 当院ホームページの看護部サイトの積極的な更新により、情報発信を充実した。
○ 院内就職説明会を４回実施し、76名の参加があった。
また、院外就職ガイダンスへの出展に加え、業者によるインターネットでの資料
請求システムの利用、県内看護大学・看護師養成校への訪問及び資料送付を継続して実施した。
○ 上記の取組の結果、当院の看護師採用試
験に53名の受験応募があり、40名の採用に至った。
□ 看護師の確保・育成へのさまざまな取組の継続、多数の採用試験応募者、更に定着率が引き続き目標値を上回っていることから、自己評価をⅤとする。
指標

看護師定着率（％）

目標値(各年度）

92.0

指

標

看護師定着率（％）

R1年度目標

指

92.0

45

標

看護師定着率（％）

R1年度
93.1

H30年度
93.4

H29年度
93.0

≪大項目≫

第１≪評価項目№２２≫

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

医療技術職員の専門性の向上
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№２２≫
ウ
医療技術職員については、各々の職員の能力や経験等をふまえ、学会等が実施する研修等を活用し、専門的な知識及び技術の向上を図ることにより確保・定着に努める。

医療技術職員の専門性の向上
・医療技術職員の県機関、学会等が実施する研修等への参加を支援し、当院の機能に応じた専門的知識・技術の修得を促すことにより、高度医療を担う職員の定着を図る。
また、県内教育・医療機関との連携により、専門性の向上を図る。

46○ 医療技術職員（コメディカル）の専門性向上のため、外部研修等への参加支援を行い、職員の知識・技術の向上を図った。
●主な参加研修等【臨床検査技師】
・日本不整脈心電学会学術大会
・日本臨床細胞学会東海連合会総会
・日本医学検査学会（発表）・日本臨床救急医学学会
・日本医学検査学会
・日本認知症予防学会
・日本臨床微生物学会総会学術集会（発表）
・日本臨床神経生理学会学術大会
・日臨技中部圏支部医学検査学会（発表）【診療放射線技師】
・日本放射線技術学会総会学術大会
・日本診療放射線技師総合学術大会（発表）
・三重県超音波研究会
・日本医学物理学会
・日本磁気共鳴医学会
・日本超音波検査学会学術集会（発表）
・日本超音波医学会
・中部超音波フォーラム（講師）【薬剤師】
・自治体病院学会
・自治体病院協議会薬剤部会研修会
・自治体病院協議会薬剤管理研修会
・日本マネジメント学会三重支部
学術大会
・日本DMAT隊員養成研修
・日本静脈経腸栄養学会学術集会

Ⅲ

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント自己評価●コメディカル専門研修参加延べ人数（人）
R1年度

H30年度

H29年度

臨床検査技師

112

126

134

診療放射線技師

91

92

105

薬剤師

11

12

9

計

214

230

248

内訳／年度

47

評価
結果

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－４－（２）資格の取得への支援
病院機能に応じて必要となる専門医、認定看護師などの資格取得に向けた支援を行うこと。

≪評価項目№２３≫

資格の取得への支援
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№２３≫（２）資格の取得への支援
専門医・認定医、認定看護師等、病院の機能の向上に必要な資格取得を支援するため、院内の指導・研修体制の一層の充実を図るとともに、資格を取得しやすい職場環境を創出する。

（２）資格の取得への支援
・専門医及び認定医、認定看護師等、病院機能の向上に必要な資格取得を支援す
るため、研修等への参加を促すとともに、資格取得支援制度を活用するなど資格を取得しやすい職場環境を創出する。

Ⅲ○ 平成24年度に整備された臨床研修実施要
綱等に則り、専門医・認定医等の資格取得・更新を支援した。
●医師・コメディカルの資格取得状況【医師】
・新専門医制度に基づく、各科基本領域の専門医、サブスペシャリティ
領域の専門医の取得及び更新。
【診療放射線技師】
・超音波検査士（新規認定）

48

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント自己評価

・看護師の特定行為研修について、院内で必要な区分・院内での位置づけ等を検討し、受講に向けた準備を行う。

評価結果○ 看護師の資格取得状況は以下のとおり。
がん化学療法看護認定看護師（更新認
定）
感染管理認定看護師（更新認定）
認知症看護認定看護師（新規）
救急看護認定看護師（既資格者採用）
更新、新規認定を含め、専門・認定看護師会で、サポート・準備を行い、全員が認定審査を合格することができた。

○ 特定行為研修の受講については、引き続
き次年度検討することとした。
●認定看護師数（R2.3.31時点）
R1年度
分野

指

標

認定看護師数（人）

目標値（R3年度）

指標

15分野21人

認定看護師数（人）

H30年度
人数 分野

H29年度
人数 分野

人数

救急看護

3

救急看護

2

救急看護

2

皮膚・排泄ケア3

皮膚・排泄ケア3

皮膚・排泄ケア

2

集中ケア

2

集中ケア

2

集中ケア

2

がん性疼痛看護1

がん性疼痛看護1

がん性疼痛看護

1

感染管理

2

感染管理

1

感染管理

2

摂食・嚥下
障害看護

1

摂食・嚥下
障害看護

1

摂食・嚥下
障害看護

1

小児救急看護1

小児救急看護1

小児救急看護

1

新生児集中ケア1

新生児集中ケア1

新生児集中ケア1

がん化学療法看護2

がん化学療法看護1

がん化学療法看護

2

手術看護

1

手術看護

1

手術看護

1

緩和ケア

1

緩和ケア

1

緩和ケア

1

脳卒中リハ看護1

脳卒中リハ看護1

脳卒中リハ看護

1

認知症看護
計

2

計

17

認知症看護
計
21

1
17

R1年度目標指13分野19人

認定看護師数（人）

49

標

R1年度
13分野21人

H30年度

H29年度

13分野17人 12分野17人

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－４－（３）医療従事者の育成への貢献
医学生、看護学生の実習を積極的に受け入れるなど、県内の医療従事者の育成に貢献すること。
また、県内の教育機関や医療機関等の求めに応じて講師を派遣するなど、医療従事者の育成・教育に係る要請に積極的に協力すること≪評価項目№２４≫

医療従事者の育成への貢献
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

≪評価項目№２４≫（３）医療従事者の育成への貢献
県内医療従事者の育成を図るため、医学生、看護学生等の実習の受入体制を整備するとともに、指導者の養成に努め、積極的な実習生の受入れを進める。

（３）医療従事者の育成への貢献
・県内医療従事者を育成するため、医学生、看護学生等の実習の受入体制を整備するとともに、指導者の養成を図るなど、医学生等の実習の受入体制を整備する。
・次世代の看護師の確保・育成にむけて、中学生・高校生を対象とした職場体
験や出前研修の広報を積極的に行い、参加者の増加を図る。

また、県内の教育機関、医療機関等から、医療従事者の育成・教育を目的とした研修会等への講師派遣の要請時には、積極的に対応する。
さらには、海外の学会への参加や海外からの研修生の受入れ等を通して、国際的な視野をもった医療従事者の育成を図る。

Ⅳ○ 医学生、看護学生等の実習の積極的な受入れに努め、県内医療従事者の育成を図った。
●医学実習生
133人●看護実習生 4,082人○ 実習受入体制の充実を図るため必要となる指導者の養成に努めた結果、令和元年
度は、医師４人、看護師２人の指導者を養成した。
○ 研修会等への講師派遣要請に、積極的に対応した。
●主な講師派遣要請例
・三重大学
・三重県立看護大学
・四日市看護医療大学
・鈴鹿医療科学大学
・四日市医師会看護専門学校
・桑名高校衛生看護科○ 次世代を担う看護師の育成に向け、地域の中学生の職場体験の受入れを進めるとともに、複数の中学校において、命の授業やキャリア研修等に、積極的に看護職員を講師として派遣した。

指標

目標値（各年度）

指標

R1年度目標

指

標

R1年度

H30年度

H29年度

臨床研修指導医養成講習参加者数（人／各年度）

1

臨床研修指導医養成講習参加者数(人/各年度)

1以上

臨床研修指導医養成講習参加者数(人/各年度)

4

4

2

看護実習指導者養成数（人）2

看護実習指導者養成数（人）２以上

看護実習指導者養成数（人）

2

3

2

50

≪大項目≫
中
期
目
標

第１

第２－５

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

医療に関する調査及び研究提供する医療の質の向上や県内の医療水準の向上、新たな医療技術への貢献のため、調査及び研究に取り組むこと。

≪評価項目№２５≫

医療に関する調査及び研究
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№２５≫５

医療に関する調査及び研究
各部門において、臨床事例等に基づく調査
研究に積極的に取り組むとともに、調査研究の成果については、各種学会等での発表や専門誌への論文掲載を進める。
また、高度・特殊医療の実績等、医療に関する研究に有用な情報を公表する。

５

医療に関する調査及び研究・各部門において、臨床事例等に基づく調査研究に積極的に取り組むとともに、調査研究の成果については、各種学会等での発表や専門誌への論文掲載を進める。
・臨床研究の法的規制が厳格化する状況を鑑み、院内の倫理審査体制の整備、充実を図り、適正に対応する。
・新たに研究センターを設置し、院内の臨床研究の体制を確立するとともに、その推進、サポートを行う。

Ⅳ○ 各種学会等での研究論文の発表実績や、各診療科の診療実績等をまとめた「総合医療センター年報」をホームページにおいて公表した。
○ 約50件の倫理審査申請に対して、月２回の迅速審査で対応した。
また、研究実施にあたり、通知・公開が必要なものについては、ホームページに掲載する等適切に対応した。
○ 院内の臨床研究の推進を図り、研究倫
理、治験、製造販売後調査、外部資金導入の事務等を所管する新たな組織として、４月から「研究センター」を設置した。外部資金の導入にも積極的に取り組
み、５社から奨学寄附金を受入れ、研究センターでの研究に活用できた。
また、企業との共同研究を１件、立案・
開始した。

51

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価○ 院内の診療データを活用し、各診療科のニーズに対応するため統計データ等を抽出し、カンファレンス、症例検討会等に積極的に活用できるよう情報提供の充実を図った。
【学会・学術発表等の代表例】●第61回日本消化器病学会大会 2019.11.22「院内下痢症におけるC.difficileおよび真菌の検出に関する解析」●第27回日本乳癌学会学術総会 2019.7.11～
13「組織診による広範囲のケロイドを伴い乳房萎縮を来した局所進行乳癌に対し菱形皮弁にて切除した1例」●第67回日本心臓病学会学術集会
2019.9.15 「左室収縮能低下のない急性心筋梗塞患者に対するβ遮断薬の予後に関する効果」●第119回日本外科学会定期学術集会
2019.4.18～20「続発性自然気胸に対するリ
スク評価と治療戦略」●第36回日本呼吸器外科学会総会2019.5.16～17「大部分が嚢胞変性した左横隔神経鞘腫の1例」●第55回日本周産期・新生児医学会学術集会
2019.7.14「生直後より敗血症性ショックと胆汁うっ滞を認めた先天梅毒の1例」●第11回日本関節鏡・膝・スポーツ整形外科
学会 2019.6.13～15 「膝蓋骨脱臼に伴う大腿骨外顆荷重部軟骨損傷は決して稀ではない
件について」他●第107回日本泌尿器科学会総会 2019.4.20「当院における前立腺MRI-US fusion生検の生検別・部位別陽性率の検討」●第7回日本耳鼻咽喉科感染症・エアロゾル
学会総会・学術講演会 2019.9.5「Lemierre症候群と考えられたEikenella corrodens
敗血症の一例」●第39回日本看護科学学会2019.11.30～12.1「術後せん妄患者への看護介入に関する事例
検討」他
他

52

評価
結果

≪大項目≫
中期
目
標

第２

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

第３ 業務運営の改善及び効率化に関する事項
医療サービスの一層の向上と経営基盤の強化を図るため、業務運営の改善及び効率化を推進すること。
１

適切な運営体制
医療環境の変化に柔軟かつ迅速に対応できるよう、必要に応じて運営体制の見直しを図ること。

≪評価項目№２６≫

適切な運営体制の構築
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

第３ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成 第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標するためとるべき措置を達成するためとるべき措置
医療環境の変化に対応した自律的かつ柔軟な運営体制を維持するとともに、病院・病床機能に応じた弾力的かつ効率的な業務の運営を行う。
≪評価項目№２６≫
１

適切な運営体制
理事長のリーダーシップのもと、バラン
ス・スコア・カード（BSC）を用いて、全職員がビジョンとミッションを共有するとともに、PDCAサイクルによる効果的かつ効率的な組織マネジメントを行うことにより、各部門が専門性を発揮しながら、チーム医療による医療サービスを提供できるよう運営体制の改
善を図る。

１

適切な運営体制の構築
・ＢＳＣ手法を活用し、病院の戦略目標を設定するとともに、目標達成に向けたプロセスを、院長と各部門長等が共有することにより、継続的かつ客観的な評価に基づく経営マネジメントを行う。
・施設の改修・整備及び戦略的な加算の取得等、経営上の喫緊の課題に対して、各部門の代表で構成するＷＧ等を設けて、中・長期的な戦略に基づく対策を検討、実施する。

○ 各部門及び各診療科における業務運営のマネジメントについては、バランス・ス
コア・カード（ＢＳＣ）を活用した。院
長ＢＳＣを基本に、各部門及び各診療科が目標の設定及び進捗管理を行うとともに、ＢＳＣを用いた院長等との面談を実施することにより、取組方針の共有に加え、課題や要望等に対する検討を行った。
●ＢＳＣによる対話実施数
R1年度

H30年度

部門

13

12

H29年度
12

診療科・室

23

22

20

○ 施設改修・整備計画委員会や加算取得Ｗ
Ｇにおいて、施設・設備の整備計画やR2
年度診療報酬改定への対応についての検討を行った。

53

Ⅳ

評価
結果

≪大項目≫
中
期
目
標

第２

第３－２

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

効果的・効率的な業務運営の実現

医療環境の変化に応じて、病床規模の適正化を図り、また、職員の配置や予算執行を弾力的に行うなど、効果的・効率的な業務運営を行うこと。

≪評価項目№２７≫

効果的・効率的な業務運営の実現
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№２７≫２

効果的・効率的な業務運営の実現
高度急性期、急性期病棟の体制の維持を念頭に、７対１看護基準体制を推進するとともに、紹介患者及び救急患者の受入れの増加を図る。
また、医療環境の変化や患者動向に対応して、稼働病床数の見直し及び病棟の再編を行うなど、効率的な病床の配置及び管理に取り組む。
さらに、必要となる職員の確保及び柔軟な配置、弾力的な予算の執行など効果的・効率的な業務推進体制の整備に努める。

２

効果的・効率的な業務運営の実現
・高度急性期及び急性期医療を担う医療機関として、高度かつ専門的な医療を提供するため、７対１看護職員配置の体制を維持するとともに、急性期一般入院基本料の算定基礎となる重症度、医療看護
必要度に係る診療実績データの提供について適切に対応する。
・入院患者数の動向、病床稼働率、平均在院日数等の常時把握に努めるとともに、適切かつ円滑な入退院調整を行い、効率的な病床管理に取り組む。
・高度急性期及び急性期医療を担う当院の機能を最大限に発揮し、医療の質の向上を図るとともに、その適正な評価を受けるため、総合入院体制加算３の取得を当院全体で目指す。
・入院患者の持参薬管理について、引き続き安全かつ効率的な運用を図るとともに、患者に対する薬学的管理指導の充実を図る。
・職員配置や職員確保については、働き方改革等医療環境の変化や、病院の優先課題に戦略的に対応ができるよう柔軟か
つ計画的に取り組む。

54

Ⅳ○ 急性期一般入院基本料１や看護職員夜間
16対1配置加算１等の維持の他、前年度からの課題であった総合入院体制加算３を新たに取得した。
また、引き続き、各部門の代表で構成する加算取得ＷＧを設置し、R2年度診療報
酬改定に対する検討を行った。
○ 高度急性期及び急性期医療を担う医療機関として、引き続き7対1看護職員配置の体制を維持するとともに、重症度、医療・看護必要度のデータを会議や院内掲
示板において共有した。
○ 入院患者数の動向、病床稼働率、平均在院日数等の常時把握に努め、院内掲示板
や会議で情報共有するとともに、適切かつ円滑な入退院調整を行い、効率的な病床管理に取り組んだ。
○ 病床管理委員会を開催し、当院における適切な病床数や効率的な病床管理等について検討した。
○ 入院患者の持参薬管理システムについて
は、薬剤師による運用病棟を拡充することができた。
また、薬学的管理指導を充実し、薬剤管理指導料の算定件数を増やすことができた。
●H30年度:3,520件→R1年度:4,047件

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント自己評価○ 令和元年度は助産師・看護師44名、薬剤師2名、管理栄養士1名、診療放射線技師
3名、臨床検査技師1名、理学療法士1名、臨床工学技士2名、MSW1名、診療情報管理士を含む事務職5名を採用した。
また、令和2年4月1日採用として、助産師・看護師39名、薬剤師3名、管理栄養士1名、臨床検査技師1名、MSW1名、事務職員2名の採用を決定した。

55

評価
結果

≪大項目≫
中
期
目
標

第２

第３－３

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成

すべての職員が病院の基本理念を共有し、継続して業務改善に取り組む組織文化を醸成すること。

≪評価項目№２８≫

業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成（２）
中期計画
年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№２８≫３

業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成（経営改善）
全職員が、病院の基本理念及び基本方針を共有し、医療の質の向上及び経営基盤の強化に向けた業務改善に取り組めるよう診療・経営データや法人情報等を適時かつ的確に職員に周知（提供）し、経営参画意識を高める。

３

業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成

・経営分析ソフトを活用した入・外患者数の動向、診療データの解析、収益及び費用の分析等を行い、経営会議においてこれらの経営データを用いた経営戦略の検討を行う。また、経営改善に向けた対策の検討等の議事内容については、各部門の代表者で構成する会議において共有
し、経営改善に取り組む職場の機運を醸成する。
・経営状況に関する説明会の開催に加え、経営データニュースのメール配信を行い、当院の経営における現状と課題、改善方針等に対する職員の理解を深める
ことにより、職員の経営参画意識の向上を図る。

○ 毎月開催する「経営会議」において、診療科別収益等の経営データ及び分析結果
並びに経営に係る重要事項等を報告し、経営幹部で情報の共有を図るとともに、課題等に対する検討及び方針の決定を行った。
また、会議の内容については、各部門の代表者で構成する会議において共有するとともに、議事録及び資料を院内掲示板に掲示し、職員全員に周知した。
○ 全職員を対象とした経営状況等の説明会を開催し（計4回、参加者数72名）、経営関係に関する基本情報と重要情報の共有及び意見交換の場づくりに努めた。
○ 日々の入院患者数及び外来患者数の速報値を院内掲示板に掲示（常時更新）するとともに、経営に関する動向を「経営データニュース」として発信することにより、業務運営や経営における現状や課題等を情報共有し、職員の経営参画意識の向上を図った。

56

Ⅳ

評価
結果

≪評価項目№２８≫

業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成（２）
中期計画
年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等
自己評価（改善活動の取組）
また、TQM活動等の継続的な改善活動を推進するための必要な支援を行う。

評価コメント・院内全体でＴＱＭ活動による業務改善の取組を推進し、医療の質の向上を目指すとともに、活動に必要な支援を行う。

○ 医療の質の向上に向けた業務改善ツール
としてＴＱＭ手法の活用を継続し、院内の14のＴＱＭサークルが、テーマを設定
して改善活動に取り組み、ＴＱＭ活動発
表大会において、その成果を披露した。
※ＴＱＭ手法とは、課題の現状把握、要因の解析、対策の立案・実施、効果の確認、標準化と管理の定着といったプロセスを通じた業務改善の手法。

●第16回ＴＱＭ活動発表大会【日時】令和2年2月8日【場所】当院 ７階講堂
【テーマ】スタート！令和！明日への希望！
【参加者】院外 3名
院内 107名●ＴＱＭサークル数
R1年度 H30年度 H29年度
14

14

14

○ ＴＱＭサークルの活動においては、ＴＱ
Ｍ活動推進委員会のメンバーが、毎月相談会（計７回）を実施し、各サークルの活動の進捗をサポートした。
○ ＱＣサークル東海支部三重地区が主催する「ＱＣサークル 青葉大会」に１サークルが参加し、事例発表を行った。その結果、昨年度に続き2年連続で知事賞を受賞し、ＱＣサークル東海支部主催の「ＱＣサークル チャンピオン大会」の参加資格を得、事例発表を行った。

○ 「医療のＴＱＭ推進協議会」が主催する「第21回フォーラム 医療の改善活動全国大会in仙台」に、１サークルが参加
し、事例発表を行った。

57

評価
結果

≪大項目≫
中
期
目
標

第２

第３－４

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

勤務環境の向上

職員が働きやすく、また、働きがいのある病院となるよう、ワークライフバランスの推進や職場の安全確保に取り組むなど、勤務環境の向上を図ること。

≪評価項目№２９

就労環境の向上
中期計画

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№２９≫
４

就労環境の向上
職員が意欲と能力を十分発揮しながら、健康かつ安心して働ける職場環境の整備を促進する「働き方改革」やワークライフバランスの実現に向け、職員満足度調査を定期的に実施し、職員の意見、要望をより的確に把握して、就労環境の向上に生かす。

４

就労環境の向上
・職員満足度調査の結果を労使協働で検討し、職場環境の改善に繋げる。
・柔軟かつ計画的な人員の配置を行うとともに、業務の平準化に努める。
・働き方改革関連法の施行により、特に時間外労働も含めた適正な労働時間の管理及び有給休暇の取得促進に取り組む。

Ⅲ○ 職員アンケート調査を令和元年11月に実施した結果(回収率86.7%)では、職員満
足度は69.6％となり前年度(68.0%)と比
較して若干上昇した。
ここ数年、目標値の一歩手前で若干の増減を繰り返す結果となっている。
○ 職場労働安全衛生委員会が年１回実施する職場巡視の結果を受けて、職場環境の改善を実施した。
○ 医師等業務負担軽減対策委員会を年4回開催し、継続的な取組を実施したが、初期臨床研修医の勤務体系を見直したた
め、医師の時間外勤務時間は615時間(前年度510時間)と増加した。
また、職員全体で見ても、医師の時間外が増えたことが影響し、前年度と比較して約14時間増え、203.01時間となった。
ただし、医師を除き、年間上限時間720
時間を超える職員はいなかった。
●職員一人当たり時間外勤務時間の状況(時間)

58

R1年度

H30年度

H29年度

203.01

186.31

176.31

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

○ 働き方改革を踏まえ、ＰＤＣＡサイクルによる取組計画に基づき、各部門間の連携によるタスクシフティング等、医師及び看護師等の業務負担軽減対策を推進した。
・継続取組数 30項目
・新規取組数 8項目

指標

職員満足度（％）

目標値（各年度）

70.0

指

標

職員満足度（％）

R1年度目標70.0

59●職員満足度（％）
指 標

R1年度

H30年度

H29年度

職員満足度（％）

69.6

68.0

69.2

≪大項目≫
中
期
目
標

第２

第３－５

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

人材の確保・育成を支える仕組みの整備

人材の確保・育成を支える仕組みを整備し、組織力の向上に向けて、職員一人ひとりが、その意欲と能力を最大限発揮できる環境づくりを行うこと。

≪評価項目№３０≫

人材育成を支える仕組みの整備
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№３０≫
５

人材の確保、育成を支える仕組みの整備
職員の採用時をはじめ、各種院内研修を随時実施するほか、OJT（職場内研修）の取組を推進し、職員の意欲向上及び人材育成に努める。
また、適切な人事管理を目指し、対話を重視した人事評価制度を運用するとともに、必要に応じて制度の改善を図る。

５

人材の確保、育成を支える仕組みの整備
・院内研修を随時実施するとともに、Ｏ
ＪＴ（職場内研修）の取組を推進する。
・医師人事評価制度、育成支援のための評価制度及び ＢＳＣの評価結果に基づく成果還元制度を適切に運用し、職員の意欲・能力向上、組織力の向上を図る。

Ⅲ○ 感染防止対策、医療安全、接遇等さまざ
まな分野の院内研修を随時実施するとともに、ＯＪＴの取組を推進した。
○ 職員の意欲・能力の向上や人材育成を目的に医師の人事評価制度及び育成支援のための職員人事評価制度を引き続き運用し、評価結果を給与等に反映した。
また、当制度の運用を通じて、面談等による対話ベースの組織運営を進め、さらなる人材育成やチームワークの向上に繋げた。
○ バランス・スコア・カード（ＢＳＣ）に基づく部門長等の人事評価についても従来どおり適正に実施した。
○ 各部門・科・室を評価対象とする、ＢＳ
Ｃメリットシステムを運用し、ＢＳＣの目標達成状況や総合評価により評価を行い、成果（研究研修経費）を還元した。
また、H30年度も増収となり、収益目標を達成したことから、前年度以上に多くの診療科に成果を還元することができた。
●R1年度支給総額：6,440,000円

60

評価
結果

≪大項目≫
中
期
目
標

第２

第３－６

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

事務部門の専門性の向上と効率化

病院経営や医療事務に精通した職員を確保、育成することにより、事務部門の専門性の向上を図ること。また、業務の継続的な見直しを行い、事務部門の効率化を図ること。

≪評価項目№３１≫

事務部門の専門性の向上と効率化
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№３１≫
６

事務部門の専門性の向上と効率化
病院の管理運営を担う事務部門の専門性を高めるとともに、経営部門を強化するため、病院経営に精通した職員の計画的な確保に努める。
また、財務会計や業務運営、診療報酬制度等に関する研修を実施し、病院経営や医療事務に精通した職員の育成を図る。
このほか、継続的な業務改善を行い、効率的な事務運営を図る。

６

事務部門の専門性の向上と効率化
・事務職員のプロパー化による専門性の向上を図るため、プロパー職員の計画的な人材確保及び柔軟な人員配置を行う。
・財務会計や診療報酬制度等に関する研修を実施し、病院経営や医療事務に精通した職員の育成を図る。

Ⅳ○ 事務部門における病院経営機能強化を目的に、病院経験者の採用試験を実施し、経験者2名の採用（R2.4.1）を決定した。これを受け、一般事務職の県派遣職員は3名減少することとなった。
○ 新規採用職員と県からの派遣職員を対象に、法人会計の概要や経理に関する研修を実施した。
また、担当者向けに中間決算時や決算時に説明会を開催し、経理事務に関する知識やノウハウの共有化に努めた。
○ 医事経営課内で、診療報酬に関する勉強会を必要な都度実施し、職員の知識向上を図った。
○ 職員の資質向上を目的として、契約実務
及び公文書管理の研修を実施し、プロパー職員を中心に26名の参加があった。

61

評価
結果

≪大項目≫
中
期
目
標

第２

第３－７

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

収入の確保と費用の節減

病床利用率の向上、診療報酬制度への適切な対応、診療報酬の請求漏れ防止や未収金対策の徹底等により、収入の確保を図るとともに、薬品や診療材料の在庫管理の徹底等により、費用の節減に取り組むこと。

≪評価項目№３２，３３≫ 収入の確保と費用の節減
中期計画

７

収入の確保と費用の節減

７

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

収入の確保と費用の節減≪評価項目№３２≫（１）収入の確保
高度かつ専門的な医療を提供するとともに、地域の医療機関等との連携強化を図り、紹介患者及び救急患者の受入れの増加につなげることにより、病床稼働率を向上し、安定的な収入を確保する。
また、診療報酬の査定率の減少及び診療報
酬改定時の的確な対応、未収金発生抑止策の強化等に取り組む。

（１）収入の確保
・紹介患者及び救急患者の受入体制を強化するとともに、適切な入退院調整による効率的な病床管理を行うことにより、各病棟の稼働率を高位に維持しつつ、在院日数の短縮を図り、収益の安定化につなげる。
・医療経営委員会を定期的に開催し、診療報酬の査定率の減少を図るとともに、新たな施設基準の取得を目指すなど診療報酬上の収入確保に向けた取組を検討す
る。
・ＤＰＣコーディング委員会を開催し、コーディングの質の向上を図るほか、診療報酬請求の算定の基礎となる診療デー
タの入力及び管理の適正化に努める。
・患者負担に係る未収金について、発生理由を分析したうえで、定期的な請求及び督促を行うとともに、弁護士委託等を活用した法的対応策を継続的に実施し、早期回収に努める。

62

Ⅲ○ 新たな加算の取得により入院単価が上昇
し、また、紹介患者も増加したが、救急患者の減少（▲約９％）により入院患者数は減少した。更に、２月下旬以降、新型コロナウイルス対策として１病棟を専用化したことから、入院患者数が大幅に減少し、入院収益は大幅な減収となった。一方、外来については、延べ患者数
はほぼ横ばいとなったものの、外来単価の上昇により増収となった。

●医業収益額（千円）
R1年度

H30年度

H29年度

10,287,808

10,558,529

10,281,749○ 救急患者の減少及び新型コロナウイルス対策のため１病棟を専用化したことによる入院患者数の減少のため、病床稼働率
は目標値を下回った。

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価○ 適切な診療報酬請求を行うため、「医療経営委員会」を定期的に開催し、審査担
当医師からの査定率や減点等に関する情報に基づく検討及び情報共有を進めた。
査定される事例には症状詳記を添付して提出するようにした。

●診療報酬査定の推移
R1年度

査定率（％）0.19

減点額（千円）

15,436

H30年度

H29年度

0.23

0.24

21,199 20,931

高額減点件数(3千点以上)

87

107

89

返戻件数（件）

943

723

707

過誤件数（件）

262

299

241

※ R2年2月までの数値○ ＤＰＣコーディング委員会を開催し、ＤＰＣルールの変更を周知した。
また、実際に高額薬剤を使用した例を取り上げ、請求に対する意識の向上を図った。
○ 未収金については、未然防止策と発生した未収金の回収策の両面をもって対処した。
●未収金未然防止策
・入院時に概算費用の提示や各種医療福祉制度等を説明した。
・救急搬送患者に対する身元確認、保険確認等を早期に行い、医療保険制度の活用を促し紹介等を行った。
・高額費用の患者には、クレジット
カード決済を推奨することにより、支払の円滑化を図った。
・患者案内の強化により、カード決済の利用件数及び支払金額は向上
した。

63

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

●未収金回収策・定期的に督促状を発送し、早期に未収金回収に着手した。
・未納者が受診した際には、面談による納付催告を実施した。
・回収困難な未収金について、裁判所への支払督促の申立てをした。

●クレジットカード利用実績
R1年度

件数

26,801

金額

447,617千円

H30年度

23,901

H29年度

22,513399,846千円 377,415千円●未収金残高
R1年度

H30年度

H29年度

件数 金額(千円) 件数 金額(千円) 件数 金額(千円)85,067 1160
88,494 1322
90,279
現年度分 1059
過年度分 260
小計
1319

11,890 370
96,957 1530

破産更正債権合計

18,780314

16,232
106,51128,321

107,274 1636
23,674125,278

130,948

126,259

19,748※各年度、翌年3月31日現在。

指標

目標値(R3年度）

病床稼働率（％）

指標

R1年度目標指

病床稼働率（％）

標

R1年度

H30年度

H29年度

病床稼働率（％）

実働病床数ベース

88.3

実働病床数ベース

88.3

実働病床数ベース

83.0

87.8

88.3

許可病床数ベース73.6

許可病床数ベース73.6

許可病床数ベース

69.1

73.2

73.5

64

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№３３≫（２）費用の節減
一方、費用の削減については、医薬品及び診療材料の調達に係る費用の節減及び在庫管理の徹底に努め、材料費の節減を図る。
また、職員のコスト意識、省エネ意識の向上や業務の見直しによる費用削減の取組を推進し、経常経費の節減を図る。

（２）費用の節減
・消費税率の改定が行われることから、各種費用の一層の節減に努める。
・医薬品については、診療報酬改定の内容を踏まえつつ、院外処方の推進及び効果的な後発医薬品の導入に努めるとともに、経費圧縮に関するアドバイザリー業
務受託者からの情報（ベンチマーキング
分析結果、業界情報）等を活用したデータに基づく価格交渉を行い、費用の削減を図る。
・診療材料については、調達費用の節減と適正管理を進めるために導入したＳＰ
Ｄ（院内物流管理システム）の運用により、物品の適正管理（死蔵在庫の削減等）に努めるとともに、同種同効の診療材料を検討して価格交渉を強化する。
・市場の情報収集や競争原理に基づく入札の執行等により有利な契約締結に結び付け、経常経費等の節減を図る。

Ⅳ○ 薬品の価格については、アドバイザリー
業務契約を活用した価格交渉を実施し、アドバイザリー業務契約病院の中央値に対して、上期が約106％の達成率、下期は約108％の達成率で薬剤差益を確保できた。
○ 診療材料については、上期はアドバイザ
リー業務委託を活用した価格交渉により、適正価格による購入に努めた。下期は、償還材料に注力し、償還改定前の差
益以上の差益が確保できるように各ディーラーと交渉を実施し、上期と比較して差益が増える結果を出すことができた。
○ ＳＰＤの運用については、各部門の在庫回転率などのデータを抽出し、過剰在庫の抑制について各現場との直接対話で理解を得ることにより、過剰在庫の抑制を進め、死蔵在庫を削減できた。
●薬品比率・診療材料比率推移 （％）
R1年度

H30年度

H29年度

薬品比率

14.7

14.7

13.8

診療材料比率
計

11.4

11.4

11.9

26.1

26.1

25.7

※両比率とも、医業収益に対する割合○ 「省エネルギー推進部会」を開催し、エネルギー使用の状況、省エネルギーへの取組内容を院内へ周知して啓発を行った。
○ 夜間のエレベーター（１台）の停止、エレベーターホールの間接照明の消灯、ブ
ラインド及びカーテンによる遮熱・保温を引き続き実施するとともに、空調用温水槽を冬期停止させることにより節電に努めた。
○ 院内の照明設備の更新についてはＬＥＤ
タイプを採用して省エネを図った。

65

評価
結果

≪大項目≫
中
期
目
標

第２

第３－８

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

積極的な情報発信

県民の医療に関する意識の向上を図るとともに、運営の透明性を確保するため、法人の取組や運営状況などを積極的に情報発信すること。

≪評価項目№３４≫

積極的な情報発信
中期計画

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№３４≫
８

積極的な情報発信
広報誌の定期的な発行やホームページへの情報掲示、マスコミ等への情報提供等、多様な広報手段を活用し、病院の診療及び経営状
況に係る情報や地域医療の推進に係る取組を発信する。
また、県民を対象にした一般健康講座や講演会等を開催し、病院が有する疾病や健康等に関する専門的な保健医療情報をわかりやす
く発信・提供することにより、地域における医療知識の普及に努める。

８

積極的な情報発信
・「医療センターニュース」「かけはし通信」等の広報誌を定期発行し情報発信に取り組む。
なお、「医療センターニュース」については、誌面リニューアルを行い、より読
み手に伝わる広報物にしていく。
・ホームページではリニューアルした機能を活かし、タイムリーな情報発信を行うとともに、スマートフォンへの対応やウェブアクセシビリティ対応等利用者目線に立ったサービス提供を推進していく。

Ⅳ○ 地域住民向けの広報誌「医療センター
ニュース」については、来院されることの多い年代層への情報発信を意識した誌面構成にリニューアルし、年４回発行した。
また、地域の医療機関等（約480ヶ所）
を対象に「かけはし通信」を月１回発行
し、定期的な情報発信を行うことができた。
○ ホームページでは、各センター機能等、病院の特長についてアピールするとともに、スマートフォン対応やウェブアクセ
シビリティの向上を図り、より多くの人にとって見やすいページ構成とし、利用者目線に立ったサービスの提供を推進した。
○ 北勢地域初となる手術支援ロボットの導入に伴い、地域医療機関等の関係者向け
導入披露式及び住民向けの一般公開を開催した。当日は、機器の概要や導入による効果の説明の他、参加者が実際に機器を操作する操作体験も行い、好評を得
た。

66

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

□ 平成31年3月に実施したホームページリ
ニューアルに伴い、トップページを経由せずに、検索サイトから直接目的としているページにアクセスできるようになったため、指標としているホームページア
クセス数（トップページへのアクセス数）は減少し、目標を下回った。しかし、サイト全体のページ閲覧数は、前年度比で17万件以上増加したため、自己評
価はⅣとする。
●サイト全体ページ閲覧数
R1年度
H30年度
1,000,433
指標

ホームページアクセス数

目標値（各年度）

230,000

指標

R1年度目標指ホームページアクセス数 230,000以上

829,361

標

ホームページアクセス数

67

H29年度
818,877

R1年度
224,817

H30年度
260,106

H29年度
254,349

≪大項目≫
中期
目
標第３ 財務内容の改善に関する事項

第４ 財務内容の改善に関する事項
医療環境の変化に対応して、良質で満足度の高い医療を安定的、継続的に提供できるよう人件費比率、材料費比率等の適正化に努め、経営の安定化に努めること。
なお、政策医療の提供に必要な経費については、地方独立行政法人法に基づき、引き続き県が負担する。

≪評価項目№３５≫

予算、収支計画、資金計画
中期計画

第４ 財務内容の改善に関する事項
良質で満足度の高い医療を安定的、継続的に提供するとともに、業務運営の改善、効率化を図り、人件費比率、材料費比率の適正化に努
め、経常収支比率100％以上の達成を目指す。
ただし、地方独立行政法人法に基づき、政策医療の提供に必要な経費については、引き続き県から負担を受ける。

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

第３ 財務内容の改善に関する事項≪評価項目№３５≫・当院の機能に応じた適正な医業収益の確保、効果的な資金運用等に努めるとともに、消費税率の改定等を踏まえた材料費等の費用の削減に取り組むことで、収支改善を図り、経常収支比率100％以上の達成及び資金収支の均衡以上を目指す。
・政策医療の提供に必要な経費について
は、地方独立行政法人法に基づき、引き続き県から負担を受ける。

○ 新たな加算の取得により入院単価が上昇
し、また、紹介患者も増加したが、救急患者の減少（▲約９％）により入院患者数は減少した。更に、２月下旬以降、新型コロナウイルス対策として１病棟を専用化したことから、入院患者数が大幅に減少し、入院収益は大幅な減収となった。一方、外来については、延べ患者数
はほぼ横ばいとなったものの、外来単価の上昇により増収となった。

Ⅲ○ 人員増等により、給与費が大幅に増加した。
○ 薬品費は、適正な価格交渉等により抑制できた。診療材料費に関しては、手術支援ロボット用機材等の新たな材料の購入が発生したが、データに基づいた価格交
渉やＳＰＤによる適正な在庫管理等により抑制できた。
○ 経常収支比率については、年度計画において目標としている100％以上を達成できなかった。
●各種比率の推移（％）
R1年度

H30年度

H29年度

経常収支比率

97.5

104.4

104.9

人件費比率
材料費比率

63.5

58.0

58.0

26.8

26.7

26.4

※人件費比率、材料費比率とも、医業収益に対する割合

68

中期計画

１

年度計画
≪評価項目≫

予算（平成２９年度～令和３年度）

１

区分

62,680

収入

決算（令和元年度）（単位：百万円）

金額

区分13,143

収入56,202

営業収益

１（単位：百万円）

金額

評価コメント
自己評価

予算（令和元年度）（単位：百万円）

区分

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

収入

12,550

営業収益

営業収益

R1年度

H30年度

12,596

12,894

11,97912,326

医業収益

50,949

医業収益

10,900

医業収益

10,305

10,541

運営費負担金収益

5,125

運営費負担金収益

1,621

運営費負担金収益

1,625

1,740

その他営業収益128

その他営業収益

49

45

206

225

4,097

営業外収益

29

その他営業収益

181

営業外収益

営業外収益

運営費負担金収益

3711

運営費負担金収益

101

運営費負担金収益

101

120

その他営業外収益

386

その他営業外収益80

その他営業外収益

105

105

臨時収益

0

臨時収益

0

臨時収益

0

0

資本収入

2,381

資本収入

411

資本収入

411

343

411

343

長期借入金

2,381

長期借入金

411

長期借入金

運営費負担金収入0

運営費負担金収入0

運営費負担金収入00

その他資本収入0

その他資本収入0

その他資本収入00

12,952

12,724

11,133

10,783

10,580

10,29362,518

支出

52,954

営業費用
医業費用

50,815

13,392

支出

11,505

営業費用
医業費用

11,002

支出
営業費用
医業費用

給与費

27,765

給与費

5,953

給与費

5,776

5,534

材料費

14,051

材料費

3,074

材料費

2,891

2,902

経費

8,770

経費

1,925

経費

1,872

1,815

41

42

553

490

その他医業費用
一般管理費
営業外費用

229
2139
1,663

その他医業費用
一般管理費

50
503

その他医業費用
一般管理費

営業外費用

279

営業外費用

173

215

臨時損失

0

臨時損失

0

臨時損失

0

0

資本支出

7,902

資本支出

1,608

資本支出

1,646

1,725

建設改良費

2,500

建設改良費

470

建設改良費

441

421

地方債償還金5,401

地方債償還金1,105

地方債償還金

1,105

1,004

その他資本支出100300

その他資本支出0

その他資本支出33【人件費の見積り】
・平成30年度は総額6,068百万円を支出する。
なお、当該金額は、法人の役職員にかかる報酬、基本給、諸手当、法定福利費及び退職手当の額に相当するものである。

69注)計数は、端数をそれぞれ四捨五入している。

評価結果

【人件費の見積り】
・平成30年度は総額6,068百万円を支出する。
年度計画
なお、当該金額は、法人の役職員にかかる報酬、基本給、諸手当、法定福利費及び退職手当の額に相当す≪評価項目≫
るものである。

中期計画

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価【運営費負担金の算定ルール】
・救急医療等の行政的経費及び高度医療等の不採算経費については、地方独立行政法人法第85条第１項の規定を基に算定された額とする。
・建設改良費に係る償還金に充当される運営費負担金
は、経常助成のための運営費負担金とする。

２収支計画（平成２９年度～令和３年度）

２

収支計画（令和元年度）（単位：百万円）

区分

金額

区分

12,742

収入の部

12,561

営業収益（単位：百万円）

収入の部
営業収益

R1年度

H30年度

12,172

12,568

11,972

12,349

医業収益

51,318

医業収益

10,900

医業収益

10,28810,558

運営費負担金収益

5,125

運営費負担金収益

1,621

運営費負担金収益

1,625

1,740

その他営業収益175

その他営業収益

59

51

200

219

4,097

営業外収益

40
181

営業外収益

その他営業収益
営業外収益

運営費負担金収益

3711

運営費負担金収益

101

運営費負担金収益

101

120

その他営業外収益

386

その他営業外収益80

その他営業外収益

99

99

0

0

12,48812,042

11,897

11,457

11,338

10,9580

臨時収益

58,988

支出の部

57,153

営業費用
医業費用

臨時損失

12,666

支出の部

12,351

営業費用

54,961

医業費用

臨時収益
支出の部
営業費用

11,808

医業費用

28,316

給与費

6,061

給与費

6,064

5,711

材料費

14,051

材料費

3,074

材料費

2,760

2,821

経費

8,822

経費

1,939

経費

1,743

1,681

減価償却費

3,530

減価償却費

682

減価償却費

731

704

その他医業費用

53

その他医業費用

40

41

559

499

一般管理費
営業外費用

0

臨時収益

給与費

その他医業費用純利益

区分56,618

営業収益収支計画（令和元年度）（単位：百万円）

金額

60,715

収入の部

２

241
2192
1,832
3
1,727

一般管理費

542

一般管理費

営業外費用

315

営業外費用

591

585

臨時損失

1

臨時損失

0

0

▲ 316

526

純利益

77

注)計数は、端数をそれぞれ四捨五入している。

純利益注)計数は、端数をそれぞれ四捨五入している。

70

評価
結果

中期計画

３

年度計画
≪評価項目≫

資金計画（平成２９年度～令和３年度）

３

区分

62,680

資金収入
業務活動による収入

60,299３

資金計画（令和元年度）（単位：百万円）

金額

評価コメント
自己評価

資金計画（令和元年度）（単位：百万円）

区分

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

金額

区分13,143

資金収入
業務活動による収入（単位：百万円）

12,732

資金収入
業務活動による収入

R1年度

H30年度

12,607

12,748

11,55011,800

診療業務による収入

50,949

診療業務による収入

10,900

診療業務による収入

10,433

10,513

運営費負担金による収入

8,836

運営費負担金による収入

1,723

運営費負担金による収入

1,081

1,255

その他業務活動による収入514

その他業務活動による収入

109

その他業務活動による収入

36

32

646

605

投資活動による収入00

投資活動による収入

投資活動による収入

運営費負担金による収入0

運営費負担金による収入0

運営費負担金による収入

645

605

その他投資活動による収入0

その他投資活動による収入0

その他投資活動による収入

1

0

411

343

411

343

0

0

13,28012,723

11,61011,037

財務活動による収入
長期借入による収入
その他財務活動による収入

2,381
2,381

業務活動による支出

54,617

13,392

業務活動による支出

長期借入による収入0

その他財務活動による収入

資金支出

財務活動による収入411

長期借入による収入

062,518

資金支出

411

財務活動による収入

11,784

その他財務活動による収入

資金支出
業務活動による支出

給与費支出

27,765

給与費支出

5,953

給与費支出

6,293

5,930

材料費支出

14,051

材料費支出

3,074

材料費支出

2,893

2,797

その他業務活動による支出

12,801

その他業務活動による支出

2,757

その他業務活動による支出

2,424

2,310

565

682

投資活動による支出
有形固定資産の取得による支出
その他の投資活動による支出
財務活動による支出

2,500

投資活動による支出

470

投資活動による支出

2,500

有形固定資産の取得による支出

470

有形固定資産の取得による支出

465

382

0

その他の投資活動による支出

0

その他の投資活動による支出

100

300

1,105

1,004

5,401

財務活動による支出

1,138

財務活動による支出

長期借入金の返済による支出

3,278

長期借入金の返済による支出

662

長期借入金の返済による支出

443

369

移行前地方債償還債務の償還に
よる支出

2,123

移行前地方債償還債務の償還による支出

443

移行前地方債償還債務の償還による支出662635

その他財務活動による支出

33

その他財務活動による支出

0

0

▲ 673

25

その他財務活動による支出
次期中期目標期間への繰越金0162

次期中期目標期間への繰越金▲250

注)計数は、端数をそれぞれ四捨五入している。

次期中期目標期間への繰越金注)計数は、端数をそれぞれ四捨五入している。

71

評価
結果

≪大項目≫
中期
目
標

第６ その他業務運営に関する重要事項

第５ その他業務運営に関する重要事項
１

保健医療行政への協力
県等が進める保健医療行政の取組に対し、積極的に協力すること。

≪評価項目№３６≫

保健医療行政への協力
中期計画

第１０ その他業務運営に関する重要事項

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

第６ その他業務運営に関する重要事項≪評価項目№３６≫１

保健医療行政への協力
北勢保健医療圏における中核的病院として、地域医療構想との整合を図りながら、地域の医療機関等との連携・協力体制を強化
し、保健医療行政の取組に対し積極的に協力する。

１

保健医療行政への協力
・北勢保健医療圏における中核的病院として、地域医療構想との整合を図りながら、地域の医療機関等との連携・協力体
制を強化し、保健医療行政の取組に対し積極的に協力する。

Ⅳ○ 地域医療構想の推進にあたっては、三泗
地域医療構想調整会議に参加し、審議に協力した。
○ 北勢保健医療圏の中核的な病院として、
四日市地域救急医療対策協議会及び新型インフルエンザ等対策部会の委員に就任
し、地域での保健医療行政に参画・協力した。
○ 県が取り組んでいる「がん」予防の普及啓発事業である「がん教育活動推進事
業」に協力し、当院の医師が「がん教育授業」を四日市市内の中学校（3年生対象）で実施した。
○ ＩＤ-Ｌｉｎｋ（三重医療安心ネット
ワーク）を活用した医療情報の共有化については、四日市医師会、市立四日市病院及び四日市羽津医療センターと共に運用した。
○ 県、四日市市の新型コロナウイルス関連会議に参加し、医師会や関係機関との情報共有に努め、当院の体制整備を進めた。2月には四日市港新型インフルエン
ザ等感染症対応訓練に参加し、患者受入れ体制を関係機関と確認した。

72

評価
結果

≪大項目≫
中期
目
標

第６ その他業務運営に関する重要事項

第５－２

医療機器・施設の整備・修繕

医療機器や施設の整備については、費用対効果、地域の医療需要を十分に考慮するとともに、地域の医療機能の分化・連携を見据えて計画的に実施するよう努めること。
また、修繕については、既存の医療機器や施設の長期的な有効活用を見据えて計画的に実施するよう努めること≪評価項目№３７≫

医療機器・施設の整備・修繕
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№３７≫２

医療機器・施設の整備・修繕
医療機器の導入・更新及び施設の整備については、費用対効果、地域の医療需要を考慮したうえで、高度医療を提供する急性期病院としての機能の充実を図りつつ、中・長期的な視点に立ち計画的に実施する。
併せて、医療機器及び施設の維持管理、修繕を適正に実施し、長期的な活用に努める。

２

医療機器・施設の整備・修繕
・医療機器の導入・更新及び施設の整備については、費用対効果、地域の医療需要を考慮したうえで、高度医療を提供す
る急性期病院としての機能の充実を図る。
・当院の建築から四半世紀が経過し、施設環境の老朽化や診療スペース等の不足が顕著であるため、院内の委員会により、中・長期的な施設改修・整備計画の策定に取り組む。

Ⅲ○ アンギオ装置（心臓）を更新し、被曝の低減、高精細な画像が得られる等の機能向上により、診断及び治療レベルが向上した。
○ 老朽化していた細菌検査装置を更新し、安定稼動が可能となった。
○ 病理検査支援システムを導入し、検体取り違えリスクが低いシステムを構築するとともに、液状細胞診検査を開始した。

○ 北勢地域では初となる手術支援ロボットの導入により、難易度の高い鏡視下手術をより安全・安心に執り行うことが可能となった。
○ 施設改修・整備計画委員会において、施設・設備の整備計画についての検討を
行った。

73

評価
結果

≪大項目≫
中期
目
標

第６ その他業務運営に関する重要事項

第５－３

コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底

県民に信頼され、県内の他の医療機関の模範となるよう、法令や社会規範を遵守すること。

≪評価項目№３８≫

コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底
中期計画
年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価≪評価項目№３８≫
３

コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底県民や他の医療機関に信頼され、公的使命を適切に果たすよう、医療法をはじめとする関係法令を遵守して、健全な病院運営に努め
る。

３

Ⅲ

コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底・地域、行政、医療機関等から信頼され、公的使命を適切に果たすため、医療法をはじめとする関係法令等を遵守し、公正・公平に業務を実施する。

○ 医療法等の法令の遵守はもとより、北勢地域の基幹となる公的病院として、政策医療の実施、人材育成に努めた。
また、地域医療支援病院として地元開業
医との病診連携の充実・強化を図るな
ど、地域の医療機関との信頼関係を強化しながら、健全な病院運営に努めた。

○ 改正健康増進法の施行（R1.7.1）に合わ
せて、病院敷地内を全面禁煙とした。

74

評価
結果

≪大項目≫

第６ その他業務運営に関する重要事項≪評価項目№３９≫

４

業務運営並びに財務及び会計に関する事項
中期計画

業務運営並びに財務及び会計に関する事項（１）施設及び設備に関する計画
施設及び設備の内容

予定額

４

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等
自己評価≪評価項目№３９≫
業務運営並びに財務及び会計に関する事項

Ⅲ（１）施設及び設備に関する計画
財源

施設及び設備の内容

予定額

評価コメント

財源

設立団体か
病院設備、医療機器等
2,500百万円 らの長期借
の整備
入金等

設立団体か
病院設備、医療機器
437百万円 らの長期借
等の整備
入金等

（２）積立金の処分に関する計画
前期中期目標期間繰越積立については、病院施設の整備、医療機器の購入、人材育成及び能力開発の充実等に充てる（２）積立金の処分に関する計画
・前期中期目標期間繰越積立について
は、病院施設の整備、医療機器の購入、人材育成及び能力開発の充実等に充てる。

（３）その他法人の業務運営に関し必要な事項
なし

75○ 医療機器の新設、更新等は医療現場のニーズに対応しながら、着実に実施した。
病棟において、老朽化していた患者用
ベッド45台を更新した。
●医療機器等の購入
・アンギオ装置（心臓） 100,980千円
・病理検査支援システム 29,678千円
・腹腔鏡・胸腔鏡手術システム
24,840千円
・微生物分類同定装置
20,460千円
・手術用顕微鏡
19,980千円

評価
結果

（参考）

指標の達成状況

評価

指

項目

標

H29

名

№

H30

R1

2

4

中期計画

R3

H29～R3

目標値

実績値

対目標
値

目標値

実績値

対目標
値

目標値

実績値

対目標
値

目標値

実績値

対目標
値

目標値

実績値

対目標
値

目標値

a

b

b/a

a

b

b/a

a

b

b/a

a

b

b/a

a

b

b/a

a

≪大項目≫ 第１ 県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置
1
がん手術件数（件）620
575 92.7%620
615 99.2%620
化学療法 実患者数（人）R2

677 109.2%

620

543 100.6%

540

540

498

92.2%

540

527

97.6%

540

放射線治療件数（件）

4,000

3,143

78.6%

4,000

3,871

96.8%

4,000

3,774

94.4%

4,000

新入院がん患者数（人）ｔ－ＰＡ＋脳血管内手術件数（件）（血栓回収療法を含む。）
心カテーテル治療（ＰＣＩ）＋
胸部心像血管手術件数（件）（冠動脈バイパス術、弁形成術、弁置換術、人工血管置換術、心腫瘍摘出術、心房中隔欠損症手術）
救急患者受入数（人）（内 救命救急センター入院患者数）

1,730

1,577

91.2%

1,730

1,827 105.6%

1,730

1,708

98.7%

1,730

15以上

20 133.3%

15

45 300.0% 15以上

49 326.7%

15

200以上

271 135.5% 210以上

289 137.6% 210以上

261 124.3%

210

13,7001,370

13,0801,320

95.5% 13,700 13,227
96.4% 1,370 1,245

96.5% 13,700 12,026
90.9% 1,370 1,143

87.8%
83.4%

13,7001,370

救急搬送患者 応需率（％）

90.0以上96.7

107.4% 90.0以上

109.1% 90.0以上

110.0%

90.0

ＮＩＣＵ利用患者数（人）【新生児集中治療室】

1,220

1,950 159.8% 1,320以上

2,099 159.0% 1,320以上

1,878 142.3%

1,320

ＭＦＩＣＵ利用患者数（人）【母体・胎児集中治療室】

1,280

1,658 129.5% 1,370以上

1,778 129.8% 1,370以上

1,573 114.8%

1,370

9

クリニカルパス利用率（％）※139.0

40.6 104.1%

39.0

40.8 104.6%

39.0

42.3 108.5%

39.0

11

患者満足度 入院患者（％）※2

87.0以上

82.2

94.5%

87.0

95.8 110.1%

87.0

96.0 110.3%

87.0

患者満足度 外来患者（％）※2

84.0

84.6 100.7%

84.0

93.2 111.0%

84.0

89.8 106.9%

84.0

26 123.8% 21以上

26 123.8%

21

10,022 105.5% 9,500以上 10,327 108.7% 9,500以上 10,434 109.8%

9,500

5

98.2

99.0

16

ＤＭＡＴ（災害派遣医療チーム）隊員数（人）18

紹介患者数（人）9,500以上

紹介率（％）※3

65.0以上70.6 108.6% 65.0以上

74.6 114.8% 65.0以上

77.5 119.2%

65.0

逆紹介率（％）

70.0以上78.3 111.9% 70.0以上

79.5 113.6% 70.0以上

84.2 120.3%

70.0

病診連携検査数（件）

2,220

2,215

2,340 104.0%

2,250

2,340 104.0%

2,300

21

24

114.3% 21以上

99.8%

2,250

医療機関を対象とした研究会・講演会等の実施回数（回） 15以上

21 140.0% 15以上

20 133.3% 15以上

19 126.7%

15

20

初期及び後期研修医数（人）27以上

33 122.2% 27以上

37 137.0% 27以上

42 155.6%

27

21

看護師定着率（％）※492.0

93.1 101.2%

92.0

23

認定看護師数（人）24

臨床研修指導医養成講習参加者数(人)

1以上

2 200.0%

1以上

4 400.0%

1以上

4 400.0%1

看護実習指導者養成数（人）2以上

2 100.0%

2以上

3 150.0%

2以上

2 100.0%

2

93.0 101.1%

12分野17人 12分野17人

92.0－ 13分野19人 13分野17人≪大項目≫ 第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためにとるべき措置
29
職員満足度（％）※570.0
69.2 98.9%
70.0
32
病床稼働率 実働病床数ベース（％） ※6
87.7
88.3 100.7%
88.3
病床稼働率 許可病床数ベース（％）
34

※7

73.1

ホームページアクセス数（件）
(注意）

92.0

－ 13分野19人 13分野21人－－－ 15分野21人

68.0

97.1%

70.0

69.6

99.4%

70.0

87.8

99.4%

88.3

83.0

94.0%

88.3

73.2

99.5%

73.6

69.1

93.9%

73.6

110.6% 230,000以上 260,106 113.1% 230,000以上 224,817

97.7%

230,000

73.5 100.5%

230,000以上 254,349

93.4 101.5%

73.6

は、当該事業年度の年度計画における数値（目標値、実績値、対目標値）
は、目標値を達成できなかった指標

76

【各指標の計算式】
指

標

計

名

算

式（指標の根拠）※1

クリニカルパス利用率（％）

クリニカルパスの適用患者数／新入院患者数×１００※2

患者満足度 入院患者（％）

患者満足度調査（入院）における「当院推薦」調査項目（１設問）における当院推薦比率※2

患者満足度 外来患者（％）

患者満足度調査（外来）における「当院推薦」調査項目（１設問）における当院推薦比率※3

紹介率（％）

紹介患者数／（初診患者数－休日・時間外患者数）×１００※4

看護師定着率（％）（１－看護師退職者数／（年度当初看護師数＋年度末看護師数）／２）×１００※5

職員満足度（％）

職員満足度調査での調査項目（１７）の満足度（％）の単純平均※6

病床稼働率（％）実働病床数ベース

延べ入院患者数／３６６日／稼働病床数（＝R１年度は、３６９床）×１００※7

病床稼働率（％）許可病床数ベース

延べ入院患者数／３６６日／許可病床数（＝R１年度は、４４３床）×１００

77