地方独立行政法人三重県立総合医療センター
平成２５年度 業務の実績に関する評価結果報告書（参考）項目別評価【個別項目評価結果】

平成２６年９月

地方独立行政法人三重県立総合医療センター評価委員会

法人の概要１

法人の名称及び所在地
地方独立行政法人三重県立総合医療センター
三重県四日市市大字日永５４５０−１３２

２

法人の種別
特定地方独立行政法人

３

２

県の基幹病院として医療水準の向上に努めるとともに、医療人材の育成に貢献します。
３ 県内医療機関との連携を強化し、地域医療の充実に努めます。
４ 職場環境を改善し、職員のモチベーションの向上に努めます。
５ 責任と権限を明確にした自律的・自主的な経営を行います。
７

資本金の額
1,099,272,714円

８

役員及び常勤職員の数（平成２５年４月１日現在）【役員名簿】
氏 名役 職
理事長
高瀬 幸次郎 センター院長
副理事長
髙沖 芳寿
センター副院長
理 事
草野 五男
センター副院長
理 事
松本 壽夫
センター副院長
理 事
谷口 晴記
センター副院長
理 事
川島 いづみ センター看護部長理 事
登勉 国立大学法人三重大学医学部特任教授
監 事
佐久間 紀
公認会計士（佐久間紀事務所）
監 事
早川 忠宏
弁護士（北勢綜合法律事務所）

設立年月日
平成２４年４月１日

４

設立団体
三重県

５

中期目標の期間
平成２４年４月１日〜平成２９年３月３１日

６

基本理念及び基本方針【基本理念】
１ 救命救急、高度、特殊医療等を提供することにより、県の医療水準の向上に貢献します。
２ 安全・安心で互いにささえあう社会の実現に向けて医療面から貢献します。
【基本方針】
１ 患者の皆様の権利を尊重し、信頼と満足の得られるチーム
医療を提供します。

【常勤職員数】
５５９名（医師９４名、看護師３６３名、医療技術職員６９名、事務等３３名）

９

組織体制

10

病院の概要
（１）許可病床数
４４３床（２）診療科目【２０】内科、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、神経内科、外科、呼吸器外科、心臓血管外科、脳神経外科、小児科、産婦人科、整形外科、皮膚科、泌尿器科、眼科、
耳鼻いんこう科、精神科、放射線診断科、放射線治療科、麻酔科（３）主な診療機能〇 救命救急センター〇 地域がん診療連携拠点病院〇 基幹災害拠点病院〇 地域周産期母子医療センター〇 臨床研修病院〇 エイズ拠点病院〇 第二種感染症指定病院〇 へき地医療拠点病院〇 地域医療支援病院

１

項目別（個別項目評価）の評価結果一覧
年度計画の項目名

大項目

＞

中項目

＞

小項目

＞

最小項目

評価項目
指標の
有無

№

法人の 評価委員
自己評価 会の評価
評点

評点

大項目

第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成する
ためとるべき措置
１ 適切な運営体制の構築
２ 効果的・効率的な業務運営の実現
３ 業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成(1) 経営関係情報の周知(2) 改善活動の取組
４ 就労環境の向上
５ 人材の確保、育成を支える仕組みの整備
６ 事務部門の専門性の向上と効率化
７ 収入の確保と費用の節減(1) 収入の確保(2) 費用の節減
８ 積極的な情報発信
第３ 財務内容の改善に関する事項
１ 予算、２ 収支計画、３ 資金計画（平成２４年度）

第１ 県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

１ 医療の提供(1) 診療機能の充実
ア 高度医療の提供(ｱ) がん(ｲ) 脳卒中・心筋梗塞(ｳ) 各診療科の高度化
イ 救急医療ウ 小児・周産期医療
エ 感染症医療(2) 信頼される医療の提供
ア クリニカルパスの推進
イ インフォームドコンセントの徹底
ウ 診療科目の充実(3) 医療安全対策の徹底(4) 患者・県民サービスの向上
ア 患者満足度の向上
イ 待ち時間の短縮
ウ 個人情報の保護
エ 相談体制の充実
オ 保健医療情報の発信
２ 非常時における医療救護等(1) 大規模災害発生時の対応(2) 公衆衛生上の重大な危機が発生した場合の対応
３ 医療に関する地域への貢献(1) 地域の医療機関との連携強化(2) 医師不足等の解消への貢献
４ 医療に関する教育及び研修(1) 医師の確保・育成(2) 看護師の確保・育成(3) コメディカル(医療技術職)の専門性の向上(4) 資格の取得への支援(5) 医療従事者の育成への貢献
５ 医療に関する調査及び研究

1
2
3
4
5
6

Ⅳ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅳ

Ⅳ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅳ

7
8
9
10

Ⅳ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅲ

Ⅳ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅲ

11
12
13
14
15

Ⅲ
Ⅲ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅳ

Ⅲ
Ⅲ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅳ

16
17

Ⅳ
Ⅲ

Ⅳ
Ⅲ

有

18
19

Ⅳ
Ⅲ

Ⅳ
Ⅲ

有
有

20
21
22
23
24
25

Ⅲ
Ⅳ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅲ
Ⅲ

Ⅲ
Ⅳ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅲ
Ⅲ

有
有
有
有

有

有

有
有

年度計画の項目名
＞

中項目

＞

小項目

第７ その他業務運営に関する重要事項
１ 保健医療行政への協力
２ 法令・社会規範の遵守
３ 業務運営並びに財務及び会計に関する事項(1) 施設及び設備に関する計画(2) 積立金の処分に関する計画(3) その他法人の業務運営に関し必要な事項【評価基準】
区分
評価の基準の説明
Ⅴ
年度計画を著しく上回って実施している
Ⅳ
年度計画を上回って実施している
Ⅲ
年度計画を概ね計画どおり実施している
Ⅱ
年度計画を十分に実施できていない
年度計画を大幅に下回っている、
Ⅰ
又は実施していない

評価項目
指標の
有無

有

有
有

法人の 評価委員
自己評価 会の評価

№

評点

評点

26
27

Ⅳ
Ⅳ

Ⅳ
Ⅳ

28
29
30
31
32

Ⅳ
Ⅲ
Ⅲ
Ⅲ
Ⅳ

Ⅳ
Ⅲ
Ⅲ
Ⅲ
Ⅳ

33
34
35

Ⅳ
Ⅲ
Ⅳ

Ⅳ
Ⅲ
Ⅳ

36

Ⅴ

Ⅴ

37
38

Ⅳ
Ⅳ

Ⅳ
Ⅳ

39

Ⅲ

Ⅲ

２

評価を行う大項目ごとの集計結果

項

第
１

目

名（大項目）

評価の
対象項
目数

Ⅴ

Ⅳ

Ⅲ

Ⅱ

Ⅰ

年度計画を著しく上回って実施している年度計画を上回って実施している

年度計画を概ね計画どおり実施している年度計画を十分に実施できていない

年度計画を著しく下回っている、又は実施していない

法人の自
己評価

評価委員
会の評価

法人の自
己評価

評価委員
会の評価

法人の自
己評価

評価委員
会の評価

法人の自
己評価

評価委員
会の評価

法人の自
己評価

評価委員
会の評価

法人の自
己評価

評価委員
会の評価

平均値（点）

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

25

0

0

12

12

13

13

0

0

0

0

3.5

3.5

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成する
ためとるべき措置

10

0

0

6

6

4

4

0

0

0

0

3.6

3.6

第
３

財務内容の改善に関する事項

1

1

1

0

0

0

0

0

0

0

0

5.0

5.0

第
７

その他業務運営に関する重要事項

3

0

0

2

2

1

1

0

0

0

0

3.7

3.7

39

1

1

20

20

18

18

0

0

0

0

3.6

3.6

第
２

合

計

（注意）平均値(点)は、Ⅴ＝5点、Ⅳ＝4点、Ⅲ＝3点、Ⅱ＝2点、Ⅰ＝1点とし、合計したものを、評価の対象項目数で除して算出。小数点第2位四捨五入。

３

項目別の状況

≪大項目≫

中
期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２ 県民に提供するサービスその他の業務の質の向上に関する事項
１ 医療の提供
医療環境の変化や多様化する医療ニーズ等に対応して、県民に良質な医療を提供できるよう体制の充実を図り、本県の政策医療の拠点としての役割を担うこと。
（１）診療機能の充実
北勢保健医療圏の中核的な病院としての役割を着実に果たすとともに、以下に掲げる機能の充実について重点的に取り組むこと。
ア 高度医療の提供
がん、脳卒中、急性心筋梗塞に対する高度医療など多くの分野で県内最高水準の医療を提供し、県民から高い評価を受けられる病院をめざすこと。
特に、がん診療については、地域がん診療連携拠点病院として三重大学医学部附属病院と連携し、県全体の医療水準の向上に貢献すること。

≪評価項目№１〜３≫ 高度医療の提供
中期計画

１

医療の提供

年度計画
≪評価項目≫

１

医療の提供

三重県の医療政策として求められる高度医療、救急医療等を提供するとともに、医療環境の変化や県民の多様化する医療ニーズに応えるため、法人が有する医療資源を効果的・効率的に活用し、より多くの県民に質の高い医療を提供する。
（１）診療機能の充実（１）診療機能の充実

北勢保健医療圏の中核的な病院としての役割を着実に果たすため、高度医療の提供などの機能の充実に取り組む。
ア

高度医療の提供ア

高度医療の提供

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

中期計画

（ア）がん
がん治療については、地域がん診療
連携拠点病院として、院内のがん診療評価委員会（キャンサーボード）を中心に緩和ケアも含めた集学的治療の推進や医師、看護師、薬剤師等をメンバーとする治療チームの活動強化に努
めるとともに、定期的な研修会の開催などにより、医療スタッフの知識と技術の向上を図る。

年度計画≪評価項目≫≪評価項目№１≫（ア）がん
地域がん診療連携拠点病院として、がん医療の均てん化に努め、地域医療機関と連携し、がん患者に質の高い医療を提供する体制の充実を図る。

①

キャンサーボードの充実
院内のがん診療評価委員会（キャンサーボード）を原則月1回開催し、緩和ケアも含む集学的治療の推進のために、医師、看護師、薬剤師等をメンバーとする治療チームの活動強化に努める。

・キャンサーボードを原則毎月開催し、各診療科間でのがん治療の連携・チーム
医療を推進した。また、がん治療の周知・情報提供を行うための「がん市民公開講座」を開催した。

がん相談体制の充実
平成１９年に設置した「がん相談支援センター」の有効活用を含
め、看護師、医療ソーシャルワー
カーが様々な相談に応じる。

・「がん相談支援センター」及び「がんサポート室」に専従・専任の看護師・ＭＳＷを配置し、カウンセリング、告知後のサポート（本人、家族）及び心理的相談業務を行った。
・「がんサポート室」に書籍及びインターネット閲覧コーナーを設置し、患者及びそのご家族の方が気軽に情報を得ることができる体制を整えた。
・これらの対応もあって、相談件数は昨年度より増加した。

また、消化器系がんの早期発見・早期治療に貢献できるよう内視鏡室を拡充整備し、検査体制を強化する。
②
さらに、県がん診療連携拠点病院である三重大学医学部附属病院をはじめ、国立がん研究センターや他のがん診療連携拠点病院との機能連携を図り
ながら、より充実したがん治療体制を整備する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

また、「がんサポート室」での「がん情報コーナー」「患者サロン」を効果的に運用することによって、情報交換、情報提供の促進に寄与する。

〇がん市民公開講座【開催日】平成２５年１０月２７日【場所】北勢地域地場産業振興センター【内容】・当院各診療科医師の講演・各部門の取組の展示
・無料がん相談会【参加者数】９１名

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅳ

Ⅳ

緩和ケア医療をトータルで推進する「北勢緩和ネットワーク」の運営に協力するとともに、医療スタッフ等が緩和ケアやがんリハビリなどの各種研修等に参加している。その人数も前年度より増えており、知識・技能の習得に努めている。
がん医療に対する人材育成及び体制強化・充実により、がん手術件数、放射線治療件数及びがん相談支援件数は、増加傾向
であり評価できる。
化学療法の患者数は、前年度実績を下回った。検証と今後の増加を期待する。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等〇がん相談支援センター相談件数（件）
平成２３年度
平成２４年度
平成２５年度③

緩和ケア体制の充実
緩和ケア外来の充実を図るとともに、がん治療に携わる医師を対象に疼痛緩和に関する知識や対応方法の習得のための緩和ケア研修を実施する。

1,712件
2,360件2,418件・緩和ケア外来は、毎週月・木曜日に開設している。緩和ケア専用の診察室を設置し、看護師が同席する等のきめ細かい診療、生活支援を行っている。
・地域の開業医をはじめとする医療従事者向けに、厚生労働省指定の「緩和ケア研修会」を実施し、がん診療に携わる医師等医療従事者への緩和ケア知識の習得を行った。
○緩和ケア研修会の概要【開催日】平成25年6月2日、9日の2日間【研修内容】緩和ケアに関する知識・症例など（講義・グループワーク形式）【修了人員】１８名

・また、北勢地域の医療機関で構成する「北勢緩和ケアネットワーク」にも参画
し、医療関係者向けの講演会を共催する
ことで、医療関係者の緩和ケアの技術習得に努めた。
医師、看護師、薬剤師等で構成する「緩和ケアチーム」による病棟ラウンドを行い、がんに伴う心身の不快を和らげるよう努める。

評価委員会の評価
自己評価

・緩和ケアチームによる病棟ラウンドを行い、かん患者への緩和ケア医療に努めた。
○緩和ケアチームのメンバー
医師、看護師、薬剤師、臨床心理士等

評価
結果

コメント

中期計画

年度計画
≪評価項目≫④

検査体制の強化
消化器系がんの早期発見・早期治療に寄与できるよう、拡充整備された「内視鏡センター」等を活用し、検査体制を強化する。

⑤ 人材育成の推進
地域がん診療連携拠点病院としての機能充実のため、各種の専門資格取得や、国立がん研究セン
ター等の先進施設での研修を通して、人材育成を推進する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

・平成25年3月から、内視鏡室を整備拡充し、「内視鏡センター」として稼働を開始した。
これにより、消化器系がんの検査体制を強化した。
・国立がん研究センターの研修に、院内各部門のスタッフを参加させ、職員の質向上を図ることができた。
○国立がん研究センター研修の参加概要【研修内容】
・抗がん剤薬剤師研修・がん看護研修企画・指導者研修・かん登録中級者研修 等【受講月・回数】
・平成25年5月〜10月・７回【受講者】(延人数)・看護師（４名）・社会福祉士（２名）
・薬剤師（１名）
・診療情報管理士（１名） 計８名

評価
結果

コメント

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等
・がん患者のリハビリテーションを推進するために、医師・看護師・リハビリ
テーション室職員に専門の研修を受講させ、がんリハビリ患者へのチーム医療での対応を充実させた。
【研修名】がんリハビリ研修【受講日】平成25年11月16日〜17日【受講者】医師(１名)、看護師(１名)、理学療法士(１名)、作業療法士(１名)
計４名

H22年度実績 H28年度目標
指 標
がん手術件数（件）494
540
化学療法患者数（人）
4,937
5,400
放射線治療件数（件）
4,397
4,600

指 標
がん手術件数（件）
化学療法患者数（人）
放射線治療件数（件）

評価委員会の評価
自己評価

H25年度目標
628
4,747
4,392

指 標
がん手術件数（件）
化学療法患者数（人）
放射線治療件数（件）

H25年度実績
631
4,523
4,679

・がん患者各人の状況等を十分考慮して、最適な治療を実施している。その結果、化学療法は微減したものの、手術、放射線治療とも前年度から増加している。年度計画目標に対して、化学療法患者数は95％だが、放射線治療件数が107％で、手術件数は101％と上回っている。
特に、がん手術件数は、中期計画目標(H28年度)を既に17％上回っており、病院収益並びに高度医療の推進に寄与して
いる。

評価
結果

コメント

中期計画

（イ）脳卒中・心筋梗塞
脳卒中、心筋梗塞等については、内科と外科の連携のもと、より安全・確実な治療法を選択し、適切な対応に努める。
脳血管救急疾患への迅速な診断、治療をは
じめ、頭部外傷、脳腫瘍や頸椎・腰椎変形疾患に対する治療を行う。特に増加傾向にある、発症後３時間以内の治療が望まれる脳梗
塞患者に対するt−PA（血栓溶解薬）の急性期静脈内投与や血行再建術等を要する治療に積極的に対応する。

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等≪評価項目№２≫（イ）脳卒中・心筋梗塞
内科系と外科系の連携のもと、より安全・確実な治療法を選択し、適切な対応に努める。
①

脳卒中
脳血管救急疾患の迅速な診断、治療を行う。特に発症後4.5時間以内の治療が望まれる脳梗塞患者に対するt−PA（血栓溶解薬）の急性期静脈内投与や血行再建術等に積極的に対応する。

・ｔ−PAや血行再建術を要する脳血管救急疾患へは迅速に診断し、治療を行っている。
・脳卒中とともに、脳腫瘍等の疾患に対する治療も積極的に実施している。
〇治療件数
Ｈ24年度 Ｈ25年度
頭部外傷
脳腫瘍
頸椎・腰椎変形疾患

202
88
168

230
95
132

〇t‑PA実施件数（件）
平成２３年度
平成２４年度
平成２５年度

脳卒中を発病して間もない患者に対しては、「脳卒中ユニット」（＝神経内科医、脳神経外科医、理学療法士、作業療法士、言語療法士、看護師からなるチーム）が対応し、最適な治療方法を実施
し、早期の身体機能改善、社会復帰を目指す。

147
20

・「脳卒中ユニットカンファレンス」を毎週開催し、脳卒中を発病した入院患者を中心に、早期改善を目指した最適な治療方法の検討を実施している。
〇脳卒中ユニットカンファレンス
メンバー
・脳外科医師、・神経内科医師
・リハビリ技師（理学療法士、作業療法士、言語療法士）
・薬剤師
・病棟看護師・地域連携課（メディカル・ソーシャル・ワーカー等）

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅲ

Ⅲ

t‑PA等脳卒中に対する迅速な対応を行うとともに、脳卒中ユニットカンファレンスを毎週開催して、発症後の早期改善を目指した対応方法の検討を定期的に行っている。
脳血管障害の迅速な診断・治療をさらに充実させ、急性期から回復期へ地域連携ク
リニカルパスの運用によるスムーズな移行を図り、地域連携クリニカルパスの運用件数の増加を期待する。
虚血性疾患については、PCI＋冠動脈バ
イパス手術件数が目標値及び前年度実績値を下回っており、さらなる充実が求められ
る。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

また、早期のリハビリテーショ
ン、かかりつけ医師への紹介を進める。
高齢者に対しては、ＱＯＬ（生活の質）向上を目指した手術方法を勧める。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

・脳卒中患者に対する地域連携クリニカ
ルパスの運用等により、急性期を経過した患者の速やかな回復期リハビリテー
ション施設への移行等を図っている。
〇地域連携クリニカルパス（脳卒中件数）
平成２３年度
平成２４年度
平成２５年度②
心筋梗塞を代表とする虚血性心疾患については、急性期カテーテル治療の充実を図り、積極的に対応するとともに、冠動脈バイパス術適応例には、低侵襲手術であるオフポンプ（人工心肺を使わない）手術で対応し、高齢者や合併症を有する患者のＱＯＬ（生活の質）向上に努める。その他、弁膜疾患、大動脈及び末梢血管の疾患等循環器領域全般においても、適切な対応に努める。

心筋梗塞
心筋梗塞を代表とする虚血性心疾患については、急性期カテーテ
ル治療の充実を図り、積極的に対応するとともに、冠動脈バイパス術適応例には、体に優しい低侵襲
心臓手術であるオフポンプ（＝人工心肺装置を使わず心臓を止めない）手術での対応に努める。

84
121
116

・虚血性心疾患については、オンコール
による３６５日２４時間体制を敷き、ロータブレーター(※)等の使用も含め、カテーテル治療（＝ＰＣＩ）の充実を図っている。
・冠動脈バイパス手術適応例には、体に優しい心臓手術を目指し、低侵襲心臓手術であるオフポンプ手術での対応に努めている。
※ロータブレーター（高速回転冠動脈ア
テレクトミー）とは、カテーテル先端にダイヤモンドチップをコーティングした
バーが高速回転する機器であり、この活用により、血管内の非常に硬い組織に対する拡張術が可能となる。

また、個々の患者の状況等を十分考慮した上で、手術方法の選択を行うとともに、無輸血（＝自己血輸血）手術を推進する等により、高齢者や合併症を有する患者のＱＯＬ（生活の質）向上に努める。

評価委員会の評価
自己評価

患者のＱＯＬを考慮して、個々の患者の状況等を考慮して、自己血輸血手術の推進に努めている。

〇単独冠動脈バイパス手術件数（件）
Ｈ24年度 Ｈ25年度
オフポンプ手術数
オンポンプ手術数
自己血輸血手術数

28
1
12

35
3
8

評価
結果

コメント

中期計画

指

標

年度計画
≪評価項目≫

H22年度実績 H28年度目標

指標業務実績内容／法人の自己評価・課題等

H25年度目標

指

標

217

240

PCI（経皮的冠動脈形成術）＋冠動脈ﾊﾞｲﾊﾟｽ手術数
（件）

212

PCI（経皮的冠動脈形成術）＋冠動脈ﾊﾞｲﾊﾟｽ手術数
（件）

201

ｔ−PA＋脳血管手術数（件）

130

180

ｔ−PA＋脳血管手術数（件）151

ｔ−PA＋脳血管手術数（件）169≪評価項目№３≫（ウ）各診療科における医療の高度化
総合病院として、高水準で良質な医療を提供するため、先進的な手術機器や検査機器の導入を積極的に図り、各診療科において、医療の高度化を目指す。

評価
結果

コメント

Ⅳ

Ⅳ

より詳細な病変・病態を抽出するため、
中期投資計画に含まれていなかった、３．
０Ｔ(ﾃｽﾗ)のＭＲＩ(磁気共鳴画像)の導入を検討・決定し、高水準で良質な医療が提供できる環境整備の準備を行ったことは評価できる。
高度で専門性の高い病院は、他病院などからの紹介依頼を受けることが多く、患者アンケート調査の中で受診理由に関する設問でも「他院から紹介」や「総合病院だから」の回答が多い。このことから、さらに高度化を進めていくことは重要であると考える。

H25年度実績

PCI（経皮的冠動脈形成術）＋冠動脈ﾊﾞｲﾊﾟｽ手術数（件）（ウ）各診療科の高度化
総合病院として、高水準で良質な医療を提供するために、各々の診療科において、医療の高度化を目指す。

評価委員会の評価
自己評価

・各診療科の要望に応じて、医療機器の更新、増設を積極的に行い、各診療科の医療の高度化を促進している。
・平成２５年３月に拡充された「内視鏡センター」の設置に伴う、内視鏡検査・
内視鏡手術機器の増設により、大腸用カ
プセル内視鏡検査を開始(平成26年1月〜)する等、関係診療科の診療の高度化を図った。
・加えて、より詳細な病変・病態を抽出するため、中期投資計画に含まれていな
かったが、平成２６年度での３．０Ｔ(ﾃｽﾗ)のＭＲＩ(磁気共鳴画像)導入を決定した。

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第２−１−（１）イ 救急医療期
目
救命救急センターとして、３６５日２４時間体制で重篤な患者に対応すること。また、ヘリポートを活用するなど積極的に広域的な対応を行うこと。
標≪評価項目№４≫

イ

救急医療
中期計画

救急医療

三次救急医療の役割を担い、ヘリポートを併設する救命救急センターとして、３６５日２４時間高度・専門的治療が提供できるよう必要な医師の配置に努めるとともに、適切な病床管理により救急医療を提供し、広域的な患者の受入れに対応する。

年度計画≪評価項目≫≪評価項目№４≫
イ 救急医療三次救急医療に対応できる診療体制を維持し、救命救急センター
では、高度・専門的な救急医療を提供し、重篤な患者を３６５日２
４時間体制で受け入れる。

また、一次、二次の役割分担を明確にしながら、地域での救急輪番制における役割を果たす。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

・三次救急医療の役割を担う診療体制を維持し、救命救急センターとして、救急医療を提供し、３６５日２４時間体制で受け入れている。
・夜間、休日においても、内科系、外科系、産婦人科、小児科医師と臨床研修医（２名）の医師に加え、オンコール体制をとり、常時専門的診療及び手術に対応できる体制を採っている。
・四日市地域の二次救急については、四日市市立病院、四日市社会保険病院（現．四日市羽津医療センター）等とともに、四日市市及び菰野町の地区内での救急輪番制の役割を果たしている。
また、「四日市市＋菰野町」地区外からも、必要に応じて適宜、救急患者を受け入れ、地理的に近い鈴鹿市からは総数の８％を超える患者を受け入れている。

〇救急車搬送状況（Ｈ２５年度）
件数％
四日市市＋菰野町
地区外（鈴鹿市）
地区外（その他）
計

3,961
377
207
4,545

87.2
8.3
4.5
100

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅲ

Ⅲ

救急医療は、いわゆる不採算部門である
が、地域医療支援病院として可能な限り患者を受け入れ、「断らない医療」を目指す
なか、救命救急センターの入院患者数が増加したことを評価する。
救急患者受入数については、過去3年間で最少だった平成22年度を下回っており、
救急救命センターとして三次救急医療のさらなる充実を期待する。
年度計画の平成25年度目標値が中期計画の目標値を超えるため、中期計画を超える
年度計画の目標値設定の是非を検討する必
要がある。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等【参考】救急車搬送状況（Ｈ２４年度）
件数％
四日市市＋菰野町
地区外（鈴鹿市）
地区外（その他）
計

3,894
507
191
4,592

84.8
11.0
4.2
100

・救急患者受入数は昨年度から減少した
ため、目標を下回ったものの、重篤な患者に対し、高度・専門的な救急医療を提供した結果、救命救急センター入院患者数は、昨年度対比106％となり、年度計
画を大幅に上回るだけでなく、中期計画
目標(H28年度)も上回った。

指標

救命救急ｾﾝﾀｰ入院患者数（人）

救急患者受入数（人）

H22年度実績 H28年度目標

4,503
14,374

5,180
14,700

指標

救命救急ｾﾝﾀｰ入院患者数（人）

救急患者受入数（人）評価委員会の評価
自己評価

H25年度目標
4,942
14,826

指標

救命救急ｾﾝﾀｰ入院患者数（人）

救急患者受入数（人）

H25年度実績
5,427
13,887

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第２−１−（１）ウ 小児・周産期医療期
目
小児・周産期医療の提供を確保するため、他の医療機関と連携及び機能分担を行いながら、地域周産期母子医療センターとしての機能を充実すること。
標≪評価項目№５≫ウ

小児・周産期医療
中期計画

年度計画≪評価項目≫

小児・周産期医療

北勢地域の周産期医療提供体制の充実が課題となっていることから、ＮＩ
ＣＵ、ＧＣＵの増床等の施設の整備を進め、周産期における母体の救急搬送
や新生児の受入れに十分対応できる地
域周産期母子医療センターの機能拡充を図る。

さらに、その機能拡充に対応可能な
時間外検査の充実を図る。

指標

NICU利用延べ患者数（人）【新生児特定集中治療室】

H22年度実績 H28年度目標

716

1,640

業務実績内容／法人の自己評価・課題等≪評価項目№５≫
ウ 小児・周産期医療
地域周産期母子医療センターとして、地域の分娩取扱機関及び他のセンターとの連携を強化し、ハ
イリスクの妊婦・胎児及び新生児を積極的に受け入れるとともに、
総合的、専門的な医療を提供する。

更に拡充整備された「周産期母子センター」を適切に運用することにより、小児・周産期医療の質・量の更なる向上を図る。

指 標
NICU利用延べ患者数（人）【新生児特定集中治療室】

H25年度目標

1,133

・北勢地域の周産期医療の需要に応えるため、「周産期母子センター」を増改築
し、ＮＩＣＵ（３床⇒６床）、ＧＣＵ（７床⇒１２床）へ増床し、平成２５年４月から稼働した。
・それに続き、平成２６年２月にＭＦＩ
ＣＵ(母体・胎児集中治療室)、平成２６
年３月に母体・胎児診断センターを新設
し、小児・周産期医療の質の向上のため、さらなる施設整備を図った。
・ハイリスク分娩を積極的に受け入れて
おり、増床も伴い、ＮＩＣＵの患者数
は、昨年度から延べ２００人以上増加
し、年度目標を大幅に上回った。

指 標
NICU利用延べ患者数（人）【新生児特定集中治療室】

H25年度実績

1,231

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅳ

Ⅳ

ＮＩＣＵ、ＧＣＵの増床・稼働開始、Ｍ
ＦＩＣＵ、母体・胎児診断センターの新設など、施設の整備と機能の強化を図り、ハ
イリスク分娩の受け入れを積極的に行い、ＮＩＣＵ患者数も目標を大きく上回っていることは評価できる。
今後は、小児・周産期医療の質・量の更なる向上を図り、分娩件数の増加、特にハ
イリスク分娩の受け入れに力を入れられたい。

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第２−１−（１）エ 感染症医療期
目
感染症指定医療機関、エイズ治療拠点病院としての役割を果たすとともに、新型インフルエンザ等の新たな感染症に率先して対応すること。
標≪評価項目№６≫

エ

感染症医療
中期計画

感染症医療
第二種感染症指定医療機関として、新興・再興感染症の発生に備え、ＰＰＥ（個人防護具）等必要な資器材を確保し、新型インフルエンザ等の新たな感染症に対して、専門的な医療を提供
する。

年度計画
≪評価項目≫≪評価項目№６≫
エ 感染症医療第二種感染症指定医療機関として、新型インフルエンザ等の新たな感染症に対して、専門的な医療を提供するとともに、マニュアルの整備等により、不測の事態に備える。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

・平成25年度当初は、中国の鳥インフルエンザ（H7N9）発生を受け、既存のマニュアルを改訂。臨時会議や職員への周知、担当職員への防護具着用訓練を実施。保健所とも連携を図り患者受け入れ体制を整えた。今後も三重県・四日市市の行動計画と整合性を持って、体制整備に努めていく。
・院内の感染管理に関する情報提供やデータのフィードバックを行い、安全な療養環境が確保できるよう努めた。
・感染防止マニュアルについても適宜改訂を行い、医療安全HPからも閲覧可能とした。

また、エイズ治療拠点病院として、
ＨＩＶ感染症の治療を行うとともに、相談・検査機関との連携を図り、総合
的、専門的な医療を提供する。

また、エイズ治療拠点病院として、ＨＩＶ感染症の治療を行うとともに、相談・検査機関との連携を図り、患者に対する総合的、専門的な医療を提供する。

・毎月1回「HIV診療委員会」を開催し、患者の受診動向について情報共有している。
○院内講演会の開催【日時】平成26年2月10日【演題】三重県におけるHIV感染症の現状と課題
・針刺し・切創時の対応について、受診時の連絡体制や予防内服について連携病院と調整を行った。
・地域連携課のMSWによる、各種制度に関する相談支援の継続している。
・県内のエイズ治療拠点病院と連携し、共通の患者データベース管理ソフトを用いたデー
タ管理を継続している。
・HIV拠点病院連絡会議への出席（平成25年6月25日）

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅳ

Ⅳ

新たに発生した鳥インフルエンザを受け、マニュアルの改訂、訓練の実施、受け入れ体制の整備を行ったことと、エイズ医療拠点病院として、地域の連携病院とも効
率的かつ効果的な体制の整備を検討・実施したことについて評価する。
今後も、第二種感染症指定医療機関として、新型インフルエンザ等の感染症に対し、専門的医療と他医療機関との連携を図り、リーダー的役割を担って欲しい。

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第２−１−（２）信頼される医療の提供
診療にあたっては、患者との信頼関係の構築に努め、ニーズを踏まえた最適な医療を提供すること。
期
目
また、クリニカルパスの導入を推進するとともに、インフォームドコンセントの徹底やセカンドオピニオンの整備など体制の充実を図り、患者の視点に立って信頼される医療を標推進すること。
≪評価項目№７〜９≫ 信頼される医療の提供
中期計画（２）信頼される医療の提供
患者との信頼構築に努め、ニーズを踏まえた最適な医療を提供するとともに、より一層
県民に信頼される質の高い医療を提供する。

年度計画≪評価項目≫（２）信頼される医療の提供
患者との信頼構築に努め、ニーズを踏まえた最適な医療を提供するとともに、より一層県民に信頼される質の高い医療を提供する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

・患者との十分なコミュニケーションを踏まえ、患者のニーズに対応した最適な医療を提供するよう努めている。
〇患者ｱﾝｹｰﾄ調査での｢医師｣満足度(％)
平成２３年度
平成２４年度
平成２５年度そのため、治療内容とタイムスケジュールを明確に示すことで患者の不安を解消するとともに、治療手順の標準化、平均在院日数の適正化など、最適な医療を提供するクリニカ
ルパスを推進する。

また、財団法人日本医療機能評価機構
による病院機能評価の受審に向け、的確に対応するとともに、平成25年度での認定取得を目指す。

評価委員会の評価
自己
評価

85
84
87

・財団法人日本医療機能評価機構による病院機能評価の訪問審査（平成26年2月
17・18日）を受審し、平成26年5月の審査結果報告書において、「認定」、「改善要望事項なし」の結果を得た。

評価
結果

コメント

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

また、検査及び治療の選択における患者の自己決定権を尊重し、疾病の特性、医療行為の内容と効果及び副作用・リスクに関して十分に説明し、理解を得るインフォームドコン
セントを一層徹底する。セカンドオピニオンについても、要望に対して的確に対応する。
さらに、診療科目の充実・拡充を図り、総合病院として患者から信頼される医療を提供することを目指す。

指標

クリニカルパス利用率（％）

H22年度実績 H28年度目標

26.7

40

業務実績内容／法人の自己評価・課題等≪評価項目№７≫
ア クリニカルパスの推進
治療内容とタイムスケジュールを明確に示すことで患者の不安を解消するとともに、治療手順の標
準化、平均在院日数の適正化な
ど、最適な医療を提供するクリニ
カルパスを推進する。
また、診療内容の変化等に対応したクリニカルパスの改訂や新規作成を図り、利用率の向上を目指
す。

指

標

クリニカルパス利用率（％）

H25年度目標
38.5≪評価項目№８≫
イ インフォームドコンセントの徹底
検査及び治療の選択における患者の自己決定権を尊重し、疾病の特性、医療行為の内容と効果及び副作用・リスクに関して、患者が理解できる言葉で十分に説明し、理解を得るインフォームドコンセ
ントを一層徹底し、最適な医療を提供する。

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅳ

Ⅳ

財団法人日本医療機能評価機構による病院機能評価の訪問審査を受審し、認定を取得したことと、クリニカルパスの種類及び利用率が前年度実績と年度目標の両方とも上回ったことは評価できる。今後とも患者個々の視点に立った医療・看護の質向上に努められることを期待したい。

Ⅲ

Ⅲ

患者満足度を向上させる要素として、十分なインフォームドコンセントは重要で不可欠なものであるので、さらに、その姿勢の徹底を図られたい。
また、院外からのセカンドオピニオンの対応については、当院が信頼される病院として評価されることが前提となるものであることから、セカンドオピニオンの対応件数の増加に努められたい。

・院内のクリニカルパス委員会を開催する等により職員の啓発を図り、クリニカ
ルパスを推進することで、医療の標準化及び質の向上を進めている。

・クリニカルパスが１１６種類となり、その利用率が、平成２５年度には４０．
５％と向上し、年度目標を上回った。

指標

クリニカルパス利用率（％）

H25年度実績
40.5〇患者ｱﾝｹｰﾄ調査での｢医師｣満足度(％)
Ｈ24年度 Ｈ25年度
話を十分聞いてくれたか
説明を十分してくれたか

84.8

86.4

83.7

86.3

中期計画

年度計画
≪評価項目≫
また、セカンドオピニオンについて、当院の患者が他院での実施を希望される場合は適切に対応し、医療への信頼性の向上に努める。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅳ

Ⅳ

積極的に医師の確保を図った結果、小児科、産婦人科、内科等の後期臨床研修医の現在員数が増えたことは評価できるが、総合医療センターという名称で、総合ということから、耳鼻咽喉科の常勤医の確保に取り組んでいただきたい。
全体の医師数は充足しているものの、診療科でばらつきがみられた。必要医師数（＝配置数）を満たしていない診療科では医師数の充実を図られたい。

・セカンドオピニオンについは、院内各所の掲示やＨＰで案内し、各種案内においてもセカンドオピニオンへの対応を明記している。
・さらに、各診療の場面において、他院へのセカンドオピニオンを積極的に勧めるようはたらきかけている。
・セカンドオピニオンにおける他院からの希望者、当院の希望者には、手続、費用面等についても丁寧な説明を実施している。

〇セカンドオピニオン対応件数【外来】
平成２３年度
平成２４年度
平成２５年度≪評価項目№９≫
ウ 診療科目の充実
外来診療科の再開及び医師数の充足を目指すとともに、専門医の更なる確保にも努める。

9件
12 件
7件

・常勤医不在の耳鼻いんこう科医師に関しては、依然不在が続いているものの、引き続き三重大学に働きかけている。
・医師数の充足については、働きかけの結果、平成26年4月1日現在で102名となり、配置数を超えた。

〇医師の配置数、現在員数
H25度当初 H26度当初

配置数
現在員数

(H25.4)(H26.4)

97
94

97
102

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２−１−（３）医療安全対策の徹底
医療事故を未然に防ぎ、患者が安心して治療に専念できる環境を提供するため、医療安全対策を徹底すること。

≪評価項目№１０≫

医療安全対策の徹底
中期計画（３）医療安全対策の徹底
病院におけるインシデントやアクシデント
に関する情報の収集・分析の徹底を図り、その結果を全職員で情報共有するとともに医療安全研修の実施などにより、医療安全に対する意識向上と再発防止に努める。

さらに、医療事故を未然に防ぎ、患者が安心して治療に専念できる環境を提供するな
ど、医療安全対策を徹底する。

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等≪評価項目№１０≫（３）医療安全対策の徹底
病院で発生するヒヤリハット事例について、必要に応じてリスクマネージャー
が調査の上、再発防止対策を指導するな
ど、きめ細やかに対応する。

・病院全体でヒアリハット事例を報告す
る態勢を確立しており、その報告を元に、必要に応じてリスクマネージャーがきめ細かく対応、指導している。

また、毎月開催する「リスクマネジメ
ント部会」で、病院におけるインシデン
トやアクシデントに関する情報の収集・分析の徹底を図り、その結果を全職員で情報共有するとともに医療安全研修を実施することにより、医療安全に対する意
識向上と再発防止に努める。

・毎月開催される「リスクマネジメント部会」において、インシデント、アクシ
デントの情報を収集・分析するとともに、その結果を「Ｍｅｄ Ｓａｆｅ Ｎｅｗｓ」（医療安全ニュース）という形
で、全職員に周知することにより、意識向上と再発防止に努めている。
〇インシデント・アクシデント件数（件）
Ｈ24年度 Ｈ25年度
インシデントアクシデント
計

1,162
5
1,167

1,329
8
1,337

〇医療安全に関する研修実績●防犯セミナー【日時】平成２５年９月２０日【内容】ＤＶ、児童虐待等の対応セミナー●接遇・医療安全研修【日時】平成２６年１月２２日【内容】医療過誤、接遇問題に関する寸劇を交えた研修

医療の安全のために制定された「院内感染対策指針」や「医療安全管理指針」
を適宜改訂するとともに、その遵守に努める。

・「医療安全管理指針」や「院内感染対策指針」とそれに付随する規程・マニュ
アル等の改正を適宜行った。
また、院内ホームページを開設することにより周知や啓発を積極的に行った。

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅲ

Ⅲ

インシデントレポートが増えていることは評価できる。
防犯セミナーや接遇・医療安全研修は非常に重要な研修であるとの認識のもと、より多くの職員が参加できる工夫をしていた
だきたい。

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第２−１−（４）患者・県民サービスの向上
診察、検査、会計等にかかる待ち時間の改善、プライバシーの確保に配慮した院内環境の整備、相談体制の充実など、病院が提供するサービスについて患者の利便性の向上を図ること。
期
目
また、患者や家族、県民から信頼を得られるよう、職員の意識を高め接遇の向上に取り組むこと。
標≪評価項目№１１〜１５≫ 患者・県民サービスの向上
中期計画（４）患者・県民サービスの向上
定期的に患者満足度調査を実施し、課題等を把握して対策を講じ、患者の利便性や満足度の向上を図るとともに、電子カルテ導入によるペーパーレス化、フィルムレス化や他科の診療情報の共有など医療体制の充実や業務の効率化を図りつつ、診療予約制度の効率的な運用などを行い、待ち時間の短縮に努める。

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等（４）患者・県民サービスの向上≪評価項目№１１≫
ア 患者満足度の向上
入院患者・外来患者を対象に患者満足度調査を年１回実施し、その結果の分析により把握した課題
等への対策を病院の管理・運営に反映させ、患者の利便性や満足度の向上を図る。

・患者満足度の指標である「当院推薦」
に関しては、入院89.8％、外来84.3％となり、年度目標に対して0.9ポイント下回ったものの、前年度に比較すると2.8
ﾎﾟｲﾝﾄ向上した。
・満足度が向上した理由としては、平素からの患者意見「みなさまの声」による意見・要望等を定期的に会議で検討し、関連部門へ改善を促している効果があると考えられる。
・患者アンケート調査の自由記述欄に比較的多くある「売店の充実」といった課
題について、引き続き改善策を検討していき、さらなる満足度の向上を目指していく。

また、患者のプライバシー確保に配慮し、個人情報の保護対策等と院内環境の整備に努める。

さらに、退院相談、医療費・医療扶助等の相談や、医療・健康に関する情報提供など、相談支援体制を充実させる。

また、病院の持つ専門的医療情報を基に、県民を対象にした公開講座の開催や、ホームページ等により、疾病や健康等に関する保健医療情報の発信及び普及に取り組む。

指 標
患者満足度（％）

H22年度実績 H28年度目標

86.7

90

〇患者アンケート調査
入院：平成25年9月（回答者数340名）
外来：平成25年10月17日、18日（回答者数329名）

指 標
患者満足度（％）

H25年度目標88.0

指 標
患者満足度（％）

H25年度実績
87.1

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅲ

Ⅲ

患者満足度の結果は、概ね高い水準で推移している。また、これまでの意見への対応として売店の充実の検討を行っていることは評価できる。
個々の意見のなかに、医療サービス改善の糸口が多々あると認識し、引き続き丁寧な課題の分析と改善に努めるとともに、診療科・病棟による満足度の偏りをなくし、全ての診療科・病棟において水準の向上を目指すことを望む。
地方独立行政法人化により、理事長の責任と権限が明確になり、運営管理体制の課
題に柔軟かつ迅速に対応することができる
ので、患者アンケートから得られた要望及び課題等を分析して、可能な限り早急に対応していただきたい。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫≪評価項目№１２≫
イ 待ち時間の短縮
診察における検査結果の待ち時間の短縮を図るため、検査機器の更新や人材配置の効率化により、
機器トラブルを低減し更なる検査の迅速化に努める。
また、会計窓口での時間短縮や利便性向上のため、カード決済や自動精算機の利用率の向上を図る。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅲ

Ⅲ

あらゆる部門でスピードアップを図られたようであるが、今後もさらに努力を願いたい。
外来患者アンケートの結果では、待ち時間が「60分未満」の回答数が全体の49.2％を占めている一方、「120分以上」の回答数が全体の16.4％も占めている。これは、「90分以上120分未満」の回答数を超える数値であるため、その要因も検証しながら、待ち時間の短縮を図っていただきた
い。

Ⅲ

Ⅲ

・検査部門の生化学分析装置の更新により、処理能力を向上させ、検査結果のス
ピードアップ化を図った。
・会計での待ち時間短縮のため、時間帯
によりフロアーマネージャーを増員し、カード利用案内や自動精算機操作補助に
より、時間短縮とサービス向上を図った。
さらに、自動精算機利用率の向上を重点的に取組み、スピードアップ化を図った。
〇クレジットカード利用実績
平成２４年度 平成２５年度
11,501
14,057
件数
220,756千円 235,498千円
金額〇自動精算機利用実績（％）
平成２４年度 平成２５年度
54.9
85.7
利用率

≪評価項目№１３≫
ウ 個人情報の保護
患者のプライバシーに配慮し、個人情報の保護に関する意識向上のための研修を実施し、院内環境の整備に努める。
また、カルテ開示やその他の情報公開請求に対する医療情報提供
は適切に行う。

・法人職員に対して情報公開、個人情報保護に関して研修を実施した。
〇研修概要●新規採用者全体研修【日時】平成２５年４月２日【対象】新規採用者【内容】患者情報の取扱等●個人情報保護研修【日時】平成25年11月6日、7日、11日【対象】全職員【内容】全職員を対象とする人権研修の中で個人情報保護制度について研修を実施
・個人情報保護条例に基づき、請求者が求める情報を聴き取り、全ての請求に適切に対応することができた。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅳ

Ⅳ

在宅医療の必要性が高まるなか、退院支援システムの構築には評価できる。
今後、７対１の看護体制を維持するためにも在宅移行を進めるなど、より一層の地
域連携が必要である。

〇カルテ請求・開示件数（件）
H24年度 H25年度
72
84
請求・開示件数≪評価項目№１４≫エ 相談体制の充実
地域連携課「かけはし」において、退院相談、医療扶助制度・福祉施設等の相談、医療・健康に関する情報提供などについて、入院
初期から対応し、相談支援体制の充実を図る。

・地域連携課において、相談等各種のき
め細かい対応を行っている。また、構築した退院支援のシステムが定着し、相談体制の充実、病棟との役割分担が発揮され、入院からの退院支援がよりスムーズに行われた。
このことにより効率的な退院支援が可能となり、在宅移行の割合の向上に繋がっている。さらには紹介率・逆紹介率の向上にも貢献している。
・平成２５年度からＭＳＷ（メディカル・ソーシャル・ワーカー）を１名増員
し、医療福祉等各種相談ニーズの増加に対応した。

〇在宅移行の割合、紹介率等の推移
H24年度 H25年度
38.4
在宅移行の割合(％) 36.5
63.4
65.0
紹介率（％）
49.8
54.5
逆紹介率（％）※在宅移行の割合（％）＝在宅移行者数／退院調整患者数×100

中期計画

年度計画
≪評価項目≫≪評価項目№１５≫
オ 保健医療情報の発信
病院の持つ専門的医療情報を基に、がん等をテーマに県民を対象にした公開講座を開催し、年４回発行する広報誌「医療センター
ニュース」やホームページ等に疾病や健康等に関する必要な情報を掲載するなど、保健医療情報の発信及び普及に取り組む。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

・広報誌「医療センターニュース」を年４回定期発行し、病院の診療情報だけでなく、「ＭＦＩＣＵ」（母体・胎児集中治療室）、「母体・胎児診断センター」の機能の紹介等の情報提供を行っている。
・ホームページにより、「がん診療」や「災害拠点」等の病院の特長について、積極的な情報発信を図っている。
・ホームページの他にも、新聞の医療記
事特集への広告掲載、医療情報誌への掲載等により情報発信を図っている。
・また、専門外来（男性外来）や、最新治療（軟骨再生治療）について、テレビや新聞に積極的に取材を働きかけるとともに、広報誌「医療センターニュース」
や、地域連携課が月1回程度発行する「かけはし通信」により、連携している開業医（約４００）や地域の医療機関、関係団体へ積極的に情報発信した。
・10月には「がん市民公開講座」を開催
し、地域住民への医療・健康に関連する情報の発信・普及に努めた。
・ホームページのアクセス件数は、全体的に増加しているが、昨年度と比較すると、増改築した「周産期母子医療センター」「内視鏡センター」のページについてのアクセス数が増えている。
〇ホームページ アクセス数(件)
平成２４年度
平成２５年度

171,141
192,750

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅳ

Ⅳ

ホームページや新聞、医療情報誌、テレビ等で情報発信を行っているほか、地域の医療機関や関係機関等には広報誌やかけはし通信を発行・送付し、専門外来や最新治療等、当院における取り組み等の紹介を行っており、ホームページのアクセス件数も大幅に増加していることは評価できる。
職員確保の観点からも、ホームページの果たす役割は大きいことから、今後もさらにホームページの充実を期待する。

≪大項目≫

第１

第２−２

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

非常時における医療救護等

大規模災害の発生等非常時には、県全体の医療提供体制を確保するため、県民に対するセーフティネットの役割を的確に果たすとともに、県外における大規模災害発生時にも医療救護等の協力を行うこと。

中期 （１）大規模災害発生時の対応
目
東海地震、東南海・南海地震など大規模災害発生時には、医療救護活動の拠点としての機能を担うとともに、災害派遣医療支援チーム（ＤＭＡＴ）の県内外への派遣など医療救護活動に取り組むこと。
標
また、基幹災害医療センターとして、ＤＭＡＴなどの要員の育成や災害医療訓練を行うなど大規模災害発生時に備えた機能の充実を図ること。

≪評価項目№１６≫２

大規模災害発生時の対応
中期計画

非常時における医療救護等
大規模災害の発生等非常時には、県全体の医療提供体制を確保するため、県民に対するセーフティネットの役割を的確に果たすとともに、県外における大規模災害発生時にも医療救護等の協力を行う。

（１）大規模災害発生時の対応
東海地震、東南海・南海地震など大規模災
害発生時には、基幹災害医療センターとして、被災患者を受け入れるとともに、知事の要請に応じて災害派遣医療チーム（ＤＭＡＴ）を県内外へ派遣するなど、救護活動を行う。
また、大規模災害を想定したトリアージ訓
練や、基幹災害医療センターとして他の災害拠点病院を対象とした研修などを定期的に行い、災害医療に対応可能な体制を整備し、機能の拡充を図る。

年度計画≪評価項目≫

２

非常時における医療救護等
大規模災害の発生等非常時には、県全体の医療提供体制を確保するため、県民に対するセーフティネットの役割を的確に果たすとともに、県外における大規模
災害発生時にも医療救護等の協力を行う。

≪評価項目№１６≫（１）大規模災害発生時の対応
大規模災害発生時には、「基幹災害拠点病院」として、患者を受け入れるとともに、知事の要請に応じて災害派遣医療チーム（ＤＭＡＴ）を県内外へ派遣するなど、救護活動において指導的役割を発揮する。
また、大規模災害を想定したトリアー
ジによる病態別の救急医療や患者搬送等、実践的な訓練や机上訓練を行い、災害医療に対応可能な体制を整備するとともに、災害時に即応できる職員への連絡体制、配備計画等の整備に努める。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅳ

Ⅳ

他の医療機関と連携した広域での搬送訓練の実施、災害対策マニュアルの改訂、常設組織として「災害対策室」の設置を決定したことを評価する。
大災害発生時には、｢基幹災害拠点病院」として県内外へのＤＭＡＴ派遣はもとより、保健所、医師会等各関係団体との連携が不可欠であるので、平時より訓練・連携・情報交換等の体制構築が重要である。

平成26年1月9日に発生した、四日市市内の石油化学コンビナート爆発事故の際には、消防本部の要請に迅速に応じ、現地への医師派遣、救命救急センターでの患者受入等、事後の患者搬送も含めて的確に対応できた。

・平成２６年４月１日現在、ＤＭＡＴ隊
員は１５名登録されており、２チーム体制が維持されている。また各隊員を災害派遣チーム技能維持研修等に参加させている。
・大規模災害など有事の際に職員一人ひとりが責任を持って最善の医療救護活動が実践できるよう、災害訓練机上シミュ
レーション（エマルゴ）及び防災訓練を
次のとおり実施した。
○エマルゴ訓練【日時】平成２５年７月１３日(金)【訓練内容】
・県庁から最新のエマルゴトレーニング
キットを借り受け、机上訓練を実施【参加人員】
職員約１００名

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等○防災訓練【日時】平成２５年１１月３０日(土)【訓練内容】
・緊急地震速報対応訓練
・災害対策本部設置運営訓練
・医療救護活動訓練
・患者搬送訓練・災害時給食調理訓練【参加者】
・職員１２０名
・看護等学生６０名
・地元自治会、ボランティア３８名

さらに、これまでの訓練等の検証を踏
まえて、他の災害拠点病院と連携した実
践的な防災訓練・研修を実施するとともに、防災マニュアルの改訂を行う。

評価委員会の評価
自己評価○総合防災訓練（広域医療搬送訓練）
内閣府が主催した訓練に、北勢地区のＤＭＡＴ参集拠点病院として参加し、近隣府県のＤＭＡＴの支援を受け、市立四日市病院や鈴鹿中央総合病院等の災害拠点病院との間で広域搬送訓練を実施した。
【日時】平成２５年８月３１日(土)【訓練内容】・ＤＭＡＴ参集拠点として、医療救護、
広域搬送、情報収集訓練等を行った。
【参加人員】
・当院ＤＭＡＴ隊員１１名
・支援ＤＭＡＴ隊員４５名
・スタッフ等１３名
・その他他病院関係者多数○災害対策マニュアル改訂
・災害対策委員会、部会等を開催し、マニュアルの改訂基本方針を決定した。
・平成２６年４月からは「災害対策室」
を立ち上げ、詳細な部分の改訂作業を行う。
【災害対策室】
兼務職員５名〔医師(1)、看護師(1)、
診療放射線技師(1)、事務職員(2)〕

評価
結果

コメント

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２−２−（２）公衆衛生上の重大な危機が発生した場合の対応
新型インフルエンザ等の新たな感染症が発生した場合には、知事の要請に応えて患者を受け入れるなど、迅速に対応すること。

≪評価項目№１７≫

公衆衛生上の重大な危機が発生した場合の対応
中期計画（２）公衆衛生上の重大な危機が発生した
場合の対応
新型インフルエンザ等の新たな感染症が発生した場合には、知事の要請に応えて、県と連携しながら、患者を受け入れるなど迅速、的確に対応する。

年度計画≪評価項目≫≪評価項目№１７≫（２）公衆衛生上の重大な危機が発生した
場合の対応
新型インフルエンザ等の公衆衛生上の重大な危機が発生した場合には、知事の要請に応えて、県と連携しながら、迅速・的確に対応する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

・新型インフルエンザ等については、新型インフルエンザ等対策特別措置法の施行及び鳥インフルエンザ（H7N9）の発生を受け、診療継続計画（案）を策定した。
・平成25年12月には新型インフルエンザ等対策特別措置法に基づく指定地方公共機関の指定を受けることに同意し、平成
26年2月にはワクチンの特定接種登録を申請した。
【参考】平成26年度は「業務計画」「診療継続計画」を基に研修会を開催し、職員への周知を行うとともに受け入れ体制を整備する予定である。
四日市地域救急医療対策協議会
新型インフルエンザ等対策部会への出席
・第1回 平成25年7月4日
・第2回 平成25年11月14日
・第3回 平成26年2月6日

評価委員会の評価
自己
評価

評価結
果

コメント

Ⅲ

Ⅲ

発生時の迅速・的確な対応ができるように、シミュレーションの検討が必要と考える。

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第２−３ 医療に関する地域への貢献
地域医療を支える他の医療機関と密接に連携し支援することにより、地域の医療機関からも信頼される病院となること。
期
目 （１）地域の医療機関との連携強化
標
地域連携クリニカルパスの活用など病病連携・病診連携を推進し、県民に適切な医療を提供できる体制を構築すること。
≪評価項目№１８≫３

地域の医療機関との連携強化
中期計画

医療に関する地域への貢献
地域医療を支える周辺の医療機関と密接に連携し支援することにより、地域の医療機関からも信頼される病院を目指す。また、四日市公害患者に対する治療は引き続き的確に対応していく。

（１）地域の医療機関との連携強化

救命救急センターを併設する急性期病院として、紹介患者の受入れ、逆紹介による退院調整及び地域連携クリニカルパスの更なる活用等により、地域の医療機関との一層の連携を図り効果的で質の高い医療を提供し、地域医療の向上に貢献する。

年度計画≪評価項目≫

３

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅳ

Ⅳ

地域医療支援病院の承認を取得し、紹介患者数の増加と紹介率・逆紹介率の向上とともに、病診連携検査件数の増加や地域連
携クリニカルパス件数が目標値を達成できたことを評価する。
今後も、地域医療支援病院として紹介
率・逆紹介率の向上に努めるとともに、地区医師会との連携の上で大変重要である病診連携委員会を中心に地域医療機関とのさらなる連携とセミオープンベット等の有効活用を期待する。
セミオープンベットの利用率が減少した
ことの原因分析をする必要がある。

医療における地域への貢献
地域医療を支える周辺の医療機関と密接に連携・支援することにより、地域の医療機関からも信頼される病院を目指す。また、四日市公害患者に対する治療は引き続き的確に対応する。

≪評価項目№１８≫（１）地域の医療機関との連携強化
四日市医師会との病診連携運営委員会
を定期的に開催するとともに、地域の中核病院として、地域の医療機関との連携を強化し、紹介患者を積極的に受け入れるとともに、退院調整及び地域連携クリニカルパスの更なる活用等による患者の逆紹介も推進する。

・地域の中核的病院として、「病診連携運営委員会」を定期的に開催する等、地域の医療機関、四日市医師会との連携を強化している。
・「地域医療支援病院運営委員会」の開催を通じた地域医療支援の活動に加え、紹介率等の要件を満たしていることから、平成２５年６月に「地域医療支援病院」の承認を取得した。
・紹介患者の積極的受け入れ、患者の逆紹介を更に推進した結果、平成25年度
は、紹介率、逆紹介率とも向上し、紹介率は中期計画の目標（65％）に達した。

〇紹介率・逆紹介率の状況（％）
H23年度 H24年度 H25年度
58.0
63.4
65.0
紹介率
47.0
49.8
54.5
逆紹介率

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等〇病診連携運営委員会の開催状況●第1回 Ｈ25年5月27日 出席 20名●第2回 Ｈ25年9月30日 出席 17名●第3回 Ｈ26年1月27日 出席 18名「登録医制度」や「セミオープンベッド」（開放型病床）、病診連携検査の効
果的活用により、地域の医療機関との相互連携を一層進め、それぞれの特性を生かしながら機能分担を図り、地域医療全体にとって効果的で質の高い医療の提供に貢献する。

・地域の医療機関との相互連携を一層進めるため、「セミオープンベッド」（開放型病床＝５床）、病診連携検査を効果的に活用し、各々の機能分担を図っている。
・登録医制度については、新規登録が５件あり、累計402件となった。

〇セミオープンベッド等の利用状況
H24年度 H25年度
セミオープンベッド(実人数)158
139
セミオープンベッド利用率(％)
73.0
71.3
病診連携検査（件） 1,305
1,640

また、医療機関、県民を対象とした研究会・講演会等を定期的に実施し、地域医療水準の向上に寄与していく。

さらに、医療機関や福祉施設の職員を対象に、地域ニーズや時宜を得たテーマ
による研究会・講演会等を実施し、地域
医療水準の向上に寄与する。
また、「地域医療支援病院」の承認取得を目指し、院内外の環境を整備し、紹
介率・逆紹介率の更なる向上を図る。

評価委員会の評価
自己評価

・平成25年度では、地域の医療機関や福祉施設の職員を対象とした講演会・研究会を計１５回実施して、地域の医療水準の向上を図った。

評価
結果

コメント

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等〇講演会・研究会実施状況
院 内
回 院 外
数 出席者数 出席者数
101
484
学術講演会
11
6
35
症例検討会
1
地域支援講習会 3
134
−
計
15
241
519

指 標
紹介患者数（人）紹介率（％）
地域連携クリニカルパス件数（件）

退院調整患者数（人）
医療機関、県民を対象とした研究会・講演会等の実施
回数（回）H22年度実績 H28年度目標

5,747
55.6
160
734
12

6,400
65
180
800
12以上

指 標
紹介患者数（人）紹介率（％）
地域連携クリニカルパス件数（件）

退院調整患者数（人）
医療機関、県民を対象とした研究会・講演会等の実施回数（回）

評価委員会の評価
自己評価

H25年度目標
6,767
63.2
185
914
12

指 標
紹介患者数（人）紹介率（％）
地域連携クリニカルパス件数（件）

退院調整患者数（人）
医療機関、県民を対象とした研究会・講演会等の実施回数（回）

H25年度実績
7,297
65.0
195
904
15

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第２−３−（２）医師不足等の解消への貢献
へき地医療拠点病院として、へき地の医療に対する支援体制を充実するとともに、医師不足の深刻な公立病院に対して医師を派遣するなど、地域の医療提供体制の確保に貢献すること。
期
目標≪評価項目№１９≫

医師不足等の解消への貢献
中期計画（２）医師不足等の解消への貢献

臨床研修医の確保・育成等を通じて医師を充足させ、へき地医療拠点病院として、代診医の派遣や、医師不足が深刻な公立病院を中
心に外来診療等の診療応援をするなど、地域の医療提供体制の確保に貢献する。

年度計画≪評価項目≫≪評価項目№１９≫（２）医師不足等の解消への貢献
地域医療提供体制を整備するため、「臨床研修センター」の活用による臨床
研修医の確保・育成等を通じて医師の充足を図っていく。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

・臨床研修医は、平成24年度は30名であったが、平成25年度は25名に減少した。
ただし、平成26年度には再び30名に増加するよう臨床研修医を確保した。
・初期臨床研修医の確保対策としては、当院の充実した研修体制をもっとＰＲす
ることと、施設面の更なる充実が必要であると考える。
〇臨床研修医の内訳（4月1日時点）
H24年度 H25年度
1715
初期臨床研修医
後期臨床研修医等
13
10
30
25
計

また、医師不足が深刻な公的病院の支援については、「へき地医療拠点病院」
として、県や三重大学等と連携しながら代診要請への対応等の支援を行う。

・へき地における代診要請に伴う医師の派遣は、平成24年度は実績がなかったが、平成25年度は２件(鳥羽市内診療所)の要請があり、派遣を行った。
今後とも代診要請があれば、積極的に支援に努めていく。

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅲ

Ⅲ

次年度の臨床研修医の確保に向けて努力したことと、へき地における代診要請に派遣が行われたことを評価する。
臨床研修医の確保のために研修プログラ
ムの見直し、指導医の確保等は一定の成果は認められるが、施設・設備整備、処遇の改善、予算の増額等については全体的な見直しが必要ではないか。今後も、初期・後期の臨床研修医の確保のために各方面への働きかけなど最大限の努力をお願いする。
へき地医療拠点病院として、さらにその体制が充実されることを期待する。

≪大項目≫
中期
目
標

第１第２−４ 医療に関する教育及び研修
医療従事者にとって魅力ある病院となるよう関係機関と連携して教育及び研修の充実を図ること。また、院内のみならず県内の医療水準の向上が図られるよう医療従事者の育成を行うこと。
（１）医師の確保・育成
三重大学等と連携して指導医を確保するとともに、積極的に臨床研修医等を受け入れ、優れた医師の育成を行うこと。

≪評価項目№２０≫４

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

医師の確保・育成
中期計画

年度計画≪評価項目≫

医療に関する教育及び研修
医療従事者の向上心に応える病院となるよう関係機関と連携して教育及び研修の充実を図る。また、院内のみならず県内の医療水準の向上が図られるよう医療従事者の育成に努める。

（１）医師の確保・育成
医療の水準の維持・向上のため、三重大学等と連携して、診療能力の向上及び診療技術の習得に関する指導・研修体制を整備し、研修プログラムの内容の充実を図ることで積極的に臨床研修医等を受け入れ、優れた医師を育成し、本県への医師の定着を促進する。
さらには、「臨床研修センター」を設置し、シミュレーターを使った研修ができるな
ど研修環境を整備するとともに、三重大学の連携大学院を効果的に運営する。

４

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

指標

H22年度実績 H28年度目標

30

32

評価
結果

コメント

Ⅲ

Ⅲ

次年度の臨床研修医の確保に向け努力された。今後も継続的な確保の実現に向けて、様々な対応策の検討が求められる。

医療に関する教育及び研修院内のみならず県内の医療水準の向上を図るため、「臨床研修センター」を中心に、医療従事者のニーズに応える研修を実施する。

≪評価項目№２０≫（１）医師の確保・育成「臨床研修センター」において、シミュレーターを使った研修ができるなど研修環境を整備するとともに、三重大学等と連携して、診療能力の向上及び診療技術の習得に関する指導・研修体制を整備し、研修プログラムの内容の充実を図る。
これらの取組を通して、積極的に臨床研修医等を受け入れ、優れた医師を確保・育成する。
また、三重大学との連携大学院を効果的に運用することにより、医師の専門性の向上を図るとともに、最先端の医療技
術・知識の修得のため、各種学会や研修会、講習会等へ参加できるよう支援する。

・シミュレーターの導入により、より効
果的な研修環境を整備した。
・臨床研修医数は、平成２４年度３０名
に対し、平成２５年度は２５名に減少した。しかし、平成２６年度は３０名に増員し、医師の確保・育成に努めている。

・三重大学の連携大学院で病態制御医学講座病態解析内科学分野を担当し、平成２３年度から引き続き、２５年度も１名の大学院生を受け入れている。
・各種学会や研修会、講演会等の周知を図るとともに、参加を支援し、最先端の医療技術・知識の取得を図った。

●主な参加学会、研修会等
・各科学会総会
・各科学術集会・講演会
延べ参加人数＝３１６名

初期及び後期研修医数（人）評価委員会の評価
自己
評価

指

標

初期及び後期研修医数（人）

H25年度目標28

指標

初期及び後期研修医数（人）

H25年度実績25≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２−４−（２）看護師の確保・育成
看護師の確保・定着を図り、質の高い看護が継続的に提供できるよう研修の充実を図ること。

≪評価項目№２１≫

看護師の確保・育成
中期計画（２）看護師の確保・育成「臨床研修センター」の設置や、新人看護師の卒後臨床研修システムの効果的な運用を行うことにより研修環境を整えるなど、専門知識・技術の向上を図ることができる魅力のある働きやすい職場環境の整備に取り組み、看護師の確保・定着に努める。

年度計画≪評価項目≫≪評価項目№２１≫（２）看護師の確保・育成
新人看護師の卒後臨床研修システムを効果的に運用するとともに、魅力のある
働きやすい職場を目指して、時間外勤務縮減対策の推進、看護師の確保・定着に努める。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等【看護師の育成・定着】
・新人看護師の卒後臨床研修システムを効果的に運用し、育成に努めた。
・各セクション間の情報交換を密にし、応援体制を機能させることで、業務の不均衡の軽減に努め、時間外削減・年休の公平な取得に向けて取り組んでいる。
・ワークライフバランス推進活動を継続
し、多様な勤務体制の実現に向け、変則
三交代勤務の試行と評価も行った上で、本格実施の体制を整えた。
また、夜勤時の仮眠室の確保のための仮眠室数を増室した。
・実習指導者養成研修へ３名のスタッフを参加させるとともに、院内実習指導者
育成コース研修を実施し、実習指導の質的向上に取り組んだ。
・育児休暇取得中の看護師の不安軽減のため、ニュースレターを送付し、情報提供を行っている。
【看護師の確保】・地域の看護学校から実習生を積極的に受け入れ、将来の看護師確保に繋げている。
・看護学生が、看護実践の場を体験できるようインターンシップを企画・実施した。
・看護師修学資金貸与制度において、平成25年度から貸与金額の増額（5万円／
月⇒7万円／月）を図り、看護師の確保に努めた。

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅳ

Ⅳ

変則三交代勤務の試行から本格実施のための体制整備、時間外勤務の削減、夜勤時の仮眠室の増室、院内実習指導者の育成への取組、修学資金貸与額の増額等について評価できる。
実習指導者については、次世代を担う看護師育成に直結していることから、実習指導者の 養成及び質的向上に力を入れて欲しい。また、広報やホームページなどで当院の看護部の取組を紹介することで、当院の魅力を積極的に発信できれば他県からも「総合医療センターで働きたい」と思う人は集まって来ると考える。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

・院外就職ガイダンスへの出展だけでな
く、県内看護大学、看護師養成校への訪問、近隣高校への訪問、資料送付を行っている。
その結果、看護師・助産師を４６名（うち、44名はH26.4.1採用）確保することができた。

H22年度実績 H28年度目標
指 標
看護師定着率（％）
91.6
92
看護実習受入数（人）
4,223
4,000

指 標
看護師定着率（％）
看護実習受入数（人）評価委員会の評価
自己評価

H25年度目標
92.0
4,000

指 標
看護師定着率（％）
看護実習受入数（人）

H25年度実績
91.9
3,809

評価
結果

コメント

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２−４−（３）コメディカル（医療技術職）の専門性の向上
薬剤師、放射線技師、検査技師等の医療技術職について、専門性の向上を図るため、研修の充実を図ること。

≪評価項目№２２≫

コメディカル（医療技術職）の専門性の向上
中期計画（３）コメディカル（医療技術職）の専門性の向上
コメディカル職員の専門性の向上を図るた
め、病院の機能や職員の能力・経験等を踏まえ、県機関、学会等が実施する外部研修も活用するなど、研修を効果的に実施する。

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等≪評価項目№２２≫（３）医療技術職員の専門性の向上
病院の機能や職員の能力・経験等を踏
まえて、診療放射線技師、臨床検査技師、薬剤師等の医療技術職員の専門性の向上を図るため、県機関、学会等が実施する外部研修等への参加を支援し、高度医療に対する知識・技術を有する職員を養成する。

・医療技術職員（コメディカル）の専門性向上のため、外部研修等への参加支援を行い、職員の知識・技術の向上を図った。
〇主な参加研修等【薬剤師】
・日本医療薬学会年会
・日本緩和医療学会学術大会【臨床検査技師】
・日本医学検査学会
・日本臨床微生物学会
・日本臨床細胞学会
・日本輸血・細胞治療学会【診療放射線技師】
・日本放射線技術学会総会学術大会
・日本診療放射線技師総合学術大会
・三重県超音波研究会〇ｺﾒﾃﾞｨｶﾙ専門研修参加延べ人数（人）
H24度
H25度
13
11
薬剤師
128
131
臨床検査技師146
124
診療放射線技師287
266
計

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅲ

Ⅲ

医師及び看護師とともに、高度な専門性のある優秀な薬剤師と検査技師等がいる病院は、患者の信頼性も厚くなる。
研修への参加人数は減少したが、前年度大幅に増加したことによる反動減ともみられる。新たな学会への参加もみられ、専門性の幅が広がっている。

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第２−４−（４）資格の取得への支援
専門医、認定看護師など職員の資格取得に向けた支援を行うこと。
期
目標≪評価項目№２３≫

資格の取得への支援
中期計画（４）資格の取得への支援
研修体制の充実や専門医・認定医等の資格取得を支援するとともに、医師の専門性の向上を図る。また、認定看護師及びコメディカ
ルの専門資格取得を支援するため、部分休業制度の導入など、資格を取得しやすい環境を
整える。

年度計画
≪評価項目≫≪評価項目№２３≫（４）資格の取得への支援
専門医・認定医等の資格取得を支援
し、医師の専門性の向上を図る。

また、看護師、医療技術職員においても、認定看護師等の資格取得を支援し、職員の専門性の向上を図る。
さらに、部分休業制度等を活用し、看護師及び医療技術職員が資格を取得しや
すい環境を整える。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

・平成24年度に整備された臨床研修実施
要綱等に則り、引き続き研修体制を充実するとともに、専門医・認定医等の資格取得を支援した。
・平成24年度に導入した部分休業制度は実績が無かったものの、看護師、医療技術職員（コメディカル）の資格取得も支援し、医療職員の専門性の向上を図るた
め、予算補助の仕組みを整理した。
特に専門看護師取得(ＣＮＳ)における詳細な支援内容を整備したところ、１名の支援者が決定した。

〇医師・コメディカルの資格取得状況【医師】
・各科専門医・認定医資格の取得・更新【薬剤師】
・日本薬剤師研修センター漢方薬・生薬
認定薬剤師【臨床検査技師】
・認定輸血検査技師
・細胞検査士〇専門看護師の資格取得
・急性・重症患者看護専門看護師（１名）

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅳ

Ⅳ

医療職員の専門性の向上を図るため「予算補助」のしくみを整理し、1名の専門看護師取得支援につながった。認定看護師も分野・人数ともに増えた（感染管理、がん
化学療法看護）ことを評価する。資格取得
をより組織的に支援するための予算措置が必要と考える。
専門看護師のさらなる資格取得を大いに期待したい。また、認定看護師について
は、中長期的な視点から、１分野につきできれば複数人ずつ育成することを期待す
る。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等〇認定看護師数（H26.3.31時点）
平成２４年度
平成２５年度
人数
人数
分野
分野
救急看護
皮膚・排泄ケア

集中ケア
がん性疼痛看護

感染管理
摂食・嚥下
障害看護
小児救急看護指 標
認定看護師数（人）

H22年度実績 H28年度目標

６分野７人 10分野12人

指 標
認定看護師数（人）評価委員会の評価
自己評価

H25年度目標
８分野１０人

1
2
1
1
1
1

新生児集中ケア

1
1

計

9

指 標
認定看護師数（人）

救急看護
皮膚・排泄ケア

集中ケア
がん性疼痛看護

感染管理
摂食・嚥下
障害看護

1
2
1
1
2
1

小児救急看護1
1
がん化学療法看護 1
計11

新生児集中ケアH25年度実績
９分野１１人

評価
結果

コメント

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２−４−（５）医療従事者の育成への貢献
医学生、看護学生の実習を積極的に受け入れるなど、県内の医療従事者の育成に貢献すること。

≪評価項目№２４≫

医療従事者の育成への貢献
中期計画（５）医療従事者の育成への貢献

県内医療従事者の育成を図るため、医学生、看護学生等の実習の受入体制を整備し、積極的に実習を受け入れる。そのため、必要となる指導者の養成等その受入体制を充実する。

また、医療従事者を対象とした研修会等への講師派遣要請については積極的に対応して
いく。

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等≪評価項目№２４≫（５）医療従事者の育成への貢献
県内医療従事者の育成を図るため、医学生、看護学生等の実習を積極的に受け入れる。受入体制の充実のため、指導者の養成等の指導体制の整備を図る。

・医学生、看護学生等の実習を受け入れ、県内医療従事者の育成を図った。
●医学実習生●看護実習生

・実習受入体制を充実するため、必要となる指導者の養成を図った。平成２５年
度は年度目標以上に、医師は３名、看護師は３名の指導者を養成した。
また、医療従事者を対象とした研修会等への講師派遣要請については積極的に対応する。

・研修会等への講師派遣要請に、積極的に対応した。
●主な講師派遣要請例
・三重大学講師
・三重県立看護大学講師
・ユマニテク看護助産専門学校講師

さらには、海外の学会への参加や海外からの研修生の受入れ等を通して、国際的な視野をもった医療従事者の育成を図る。

指標

H22年度実績 H28年度目標

１０４人
３，８０９人指標

H25年度目標

指標

H25年度実績

臨床研修指導医養成講習参加者数（人／各年度）

3

3

臨床研修指導医養成講習参加者数(人/各年度)

3

臨床研修指導医養成講習参加者数(人/各年度)

3

看護実習指導者養成数（人）2232

看護実習指導者養成数（人）26

看護実習指導者養成数（人）27

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅲ

Ⅲ

実習生の受入人数は減ったものの、相当数の受け入れ・育成を行っている。看護実
習指導者養成数は1名ながら目標値を上回ったことを評価する。看護学生実習を充実するため、引き続き実習指導者の養成に努め、中期計画では、32名の実習指導者の養成を定めているが、それ以上の成果を目指すようお願いしたい。

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第２−５ 医療に関する調査及び研究提供する医療の質の向上や県内の医療水準の向上、新たな医療技術への貢献のため、調査及び研究に取り組むこと。
期
目標≪評価項目№２５≫５

医療に関する調査及び研究
中期計画

医療に関する調査及び研究提供する医療の質の向上や県内の医療水準の向上、新たな医療技術に貢献するため、豊富な臨床事例をもとに、各種調査研究を積極的に推進する。

年度計画≪評価項目≫

５≪評価項目№２５≫
医療に関する調査及び研究
各種学会等での研究論文の発表や高度・特殊医療の実績等、医療に関する研究に有用な情報を公表するとともに、豊富な臨床例をもとに、各種調査研究を積極的に推進する。
また、電子カルテの入力情報に基づくデータ分析を実施し、診療記録を含む医療情報の充実を図る。

また、各種学会等での研究論文の発表や高度・特殊医療の実績等、医療に関する研究に有用な情報を公表する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

・各種学会等での研究論文の発表実績
や、高度・特殊医療の診療実績等をホームページにおいて公表するとともに、各診療科の診療実績をまとめた「総合医療センター年報」も電子ベースにおいて公表している。
・医事経営課（病歴管理室）において、診療記録等医療情報の質的・量的点検を実施し、２週間以内のサマリー(※)（＝
退院時要約）完成率を100％に近づけた。
・ＤＰＣデータを分析し、効果的な医療実施に向けた情報提供を行った。
※サマリーとは、入院から退院までの経過・治療内容を要約し、最終診断名と転帰が記載されたもの

さらに、集積、整理された院内診療
データを臨床研修等にも活用する仕組みづくりを検討する。

・院内の診療データを活用し、各診療科のニーズに対応するため統計データ等を抽出しカンファレンス、症例検討会等に積極的に活用できるよう情報提供の充実を図った。

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ

コメント

≪大項目≫

第２

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第３ 業務運営の改善及び効率化に関する事項
医療サービスの一層の向上と経営基盤の強化を図るため、業務運営の改善及び効率化を推進すること。
期
目
１ 適切な運営体制の構築
標
医療環境の変化に柔軟かつ迅速に対応できるよう、運営体制を構築すること。
≪評価項目№２６≫

適切な運営体制の構築
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

第３ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

１

１

適切な運営体制の構築
理事長のリーダーシップのもと、全職員が目標に向けて取り組んでいくため、マネジメ
ントツールとしてバランス・スコア・カード（ＢＳＣ）を活用するとともに、各部門が専門性を発揮し、医療環境の変化に的確かつ迅速に対応できるよう副院長の役割分担を柔軟に行うなど効果的・効率的な運営体制を構築する。

≪評価項目№２６≫
適切な運営体制の構築
地方独立行政法人として、理事長のリーダーシップのもと、全職員が目標に向けて取り組んでいくため、組織体制を円滑に運用するとともに、医療環境の変化や県民の医療需要の変化等に対応できるよう組織体制の一部を柔軟に見直すな
ど、効率的な組織づくりを進める。

また、マネジメントツールとしてバランス・スコア・カード（ＢＳＣ）を活用
し、各部門が専門性を発揮しつつマネジ
メントサイクルを回していく仕組みを維持する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

・昨年度末の内視鏡室の増改築に伴い、新施設稼働に合わせて、平成25年3月に「内視鏡センター」組織を設置する等、弾力的に組織づくりを行った。
・「周産期母子センター」の拡充に伴い、看護部では、看護師を増員するだけでな
く、次長（兼務）を配置し、師長を1名増員
し、マネジメント体制の強化も図った。
・また平成２６年度から、県内唯一の基幹
災害拠点病院として近隣病院のネットワー
ク化、研修実施を実施する常設組織（災害対策室）の設置を決定した。

・バランス・スコア・カード（ＢＳＣ）の活用により、理事長等との対話を通じて、各部門が各々の目標を設定し、その達成を目指す仕組みを維持している。
〇ＢＳＣによる対話実施数
対話実施数
部門レベル
課・診療科レベル

12
19

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅳ

Ⅳ

周産期母子センターの拡充に伴う適切な人員確保、災害対策室の設置の検討・決定、BSCによる対話実施数の増について評価できる。
今後も引き続き、各部門の勤務状態を把握することにより、適切な人員配置をお願いしたい。

≪大項目≫

第２

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第３−２ 効果的・効率的な業務運営の実現
医療環境の変化に応じて職員の配置や予算執行を弾力的に行うなど、効果的・効率的な業務運営を行うこと。
期
目標≪評価項目№２７≫２

効果的・効率的な業務運営の実現
中期計画

効果的・効率的な業務運営の実現
経営基盤を強化し、より一層医療サービスを向上させるため、医療ニーズの多様化・高度化、患者動向などの変化に対応できるよう必要となる職員配置や業務推進体制等について柔軟に対応していく。

２

年度計画≪評価項目≫≪評価項目№２７≫
効果的・効率的な業務運営の実現
医療ニーズの多様化・高度化、患者動向などの変化への対応に必要となる職員
配置や業務推進体制等について柔軟に対応する。

また、医療情報システム、人事給与シ
ステム、財務管理システム等を最大限に活用して、効果的・効率的な業務運営を推進する。

さらに、定型的な業務のうち委託可能性について、費用対効果や将来性を考慮
し、引き続きスリム化を目指すとともに、アウトソーシングの導入を検討する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

・周産期母子センターの拡充にともない、小児・周産期医療を強化するため、
平成２５年度から配置看護師を６名、病棟師長を１名増加させた。
・紹介率向上を目指し、地域医療支援を強化するため、地域連携課において、平成２５年度からＭＳＷ（メディカル・ソーシャル・ワーカー）を１名増員確保した。
・病棟看護師勤務体制について、変則３
交代勤務の試行を続け、勤務職員の反応等に鑑み、院内合意を経た上で、平成２６年度から本格導入することを決定した。
・平成２３年度に導入した医療情報シス
テムに対する使用者の疑問点を解決していくとともに、他の関連システムとのつながりを精査する等、より効果的な活用を推進している。
・平成２４年度から導入された人事給与システム、財務管理システムをより効率的に運用することにより、事務局職員の時間外勤務が対前年度比30％近く減少した。
・財務管理システムの活用により、法人単独での予算・決算管理が実施できるようになった。
・定型的な業務のうち、経理業務等について、プロパー職員の採用計画も考慮しながら、委託又は派遣での対応の可能性について検討している。

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅳ

Ⅳ

小児・周産期医療の強化のための看護師等の配置増、病棟看護師の変則三交代勤務の試行、給与・財務システムの運用による事務局職員の時間外勤務の削減について評価する。
アウトソーシングの導入の可否について
は、業務ごとにその可能性をいかに検討したかを文書化し、次年度につなげて頂きたい。

≪大項目≫

第２

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第３−３ 業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成
すべての職員が病院の基本理念を共有し、継続して業務改善に取り組む組織文化を醸成すること。
期
目標≪評価項目№２８，２９≫ 業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成
中期計画
年度計画
≪評価項目≫

３

業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成
すべての職員が病院の基本理念を共有し、継続して業務改善に取り組むことができる組
織文化の醸成を目指す。

（１）経営関係情報の周知

例月の収益分析データ等の経営関係情報について、わかりやすく職員に周知し、職員の経営参画意識を高めるとともに、ＤＰＣ（診断群分類包括評価）データの分析情報を提供
し収益改善に資する。

３

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅳ

Ⅳ

病院経営に対する職員の意識向上を図る
ための各種の取組について評価する。

業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成

すべての職員が病院の基本理念を共有
し、継続して業務改善に取り組む組織文化の醸成を目指す。

≪評価項目№２８≫（１）経営関係情報の周知
毎月開催する「経営会議」において、経営分析資料として、診療科別、行為別
収益分析データ等の経営関係情報を、分
かりやすく経営会議メンバーに周知する。それとともに経営会議資料・議事録の院内周知を通じて、更なる経営改善に対する職員の意識向上を図る。

・病院の基本理念は、病院各所に掲げられ、院内職員に周知され、共有されている。
・部門長のＢＳＣにおける業務改善目標
を浸透させるだけでなく、ＴＱＭ活動等
を通じて、不断の業務改善を目指してい
くべき組織文化の醸成を図っている。

・毎月開催する「経営会議」において、診療科別収益等の経営データに基づき、経営状況を分析・報告している。
・また、その資料及び経営会議の議論の概要を院内掲示板を通じて、職員全員に周知している。
・日々の入院患者数等を、院内掲示板に常時更新掲示することによって、職員の病院経営に対する意識向上を図っている。
・平成２４年度の決算状況等を説明会
等、各種会議の場で説明し、経営関係情報の周知に努めた。
・それに伴い職員の患者数向上意識が向上した結果、入院患者数が、６年ぶりに
３００人／日を達成することができた。

中期計画（２）改善活動の取組
医療の質の向上に向け効果的・効率的な業務運営を推進するため、ＴＱＭ等の継続的な改善活動に取り組む

年度計画≪評価項目≫≪評価項目№２９≫（２）改善活動の取組
医療の質の向上に向けた経営改善ツールとして、ＴＱＭの手法を活用する。Ｑ
Ｃサークルを多数募り、その活動を支援
して、継続的な改善活動に取り組む。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

・ＴＱＭの手法を医療の質の向上に向けた経営改善ツールとして活用している。
・平成２５年度は「１２」のＴＱＭサー
クルが、各々のテーマに沿って改善活動に取り組み、ＴＱＭ発表大会において、その成果を披露した。
・ＴＱＭサークルの活動においては、Ｔ
ＱＭ推進委員会メンバーが、毎月相談会（計６回）を実施し、各サークルの改善活動の進捗をサポートしている。

〇ＴＱＭ発表大会【日時】平成２５年１２月１４日【場所】当院 ７階講堂
【テーマ】「貢献」【発表者】院内１２サークル【参加者】院外
８名
院内 ９０名〇ＴＱＭサークル数
平成２３年度
平成２４年度
平成２５年度

1012
12

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ

コメント

≪大項目≫
中期
目
標

第２第３−４ 就労環境の向上
職員が働きやすく、また、働きがいのある病院となるよう、就労環境の向上を図ること。

≪評価項目№３０≫

４

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

就労環境の向上
中期計画

就労環境の向上

ワークライフバランスに配慮した、働きやすく、働きがいのある職場環境の実現に向け、職員満足度調査を定期的に実施し、職員の意見、要望をより的確に把握して、就労環境の向上を図る。

年度計画≪評価項目≫

４≪評価項目№３０≫
就労環境の向上
ワークライフバランスに配慮した勤務
環境、職場環境の整備に努めるとともに、病院全体での職員満足度調査を年１回実施し、そこでの職員の意見、要望をより的確に把握、分析するとともに、それに基づいた就労環境の向上策を検討する。
また、適切な人員配置による業務分担の効率化や、職員提案等も募って、時間
外勤務の縮減を目指す。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等○職員アンケート調査(回答者数583名)
・職員アンケート調査を平成25年11月に実施し、その結果、職員満足度は67.8％と、前回調査結果（68.1%）とほぼ同様
レベルの結果となった。
・満足度の高い項目は、「自身の配属、研修参加機会の公平さ」で、低い項目
は、「仕事の内容に見合った給与、昇任
昇格の公正さ、仕事の配分の公平さ」と前回と同じ結果であった。
・自由記述も含め、満足度が低い項目への対応を検討し、手当の見直しなどを実施した。
○職場労働安全衛生委員会
・職場労働安全衛生委員会が年１回実施
する職場巡視の結果を受けて、職場環境の改善を実施している。

また、院内保育所の維持・サービスの向上
や、更衣室、休憩室の充実、さらには駐車場不足の解消など、働きやすい環境づくりを進める。

○時間外勤務削減
・前年度に比べ若干ではあるが減少する
結果となった。引き続き業務見直し等によりさらに時間外削減に取り組む必要がある。
〇職員一人当たり時間外勤務の状況(時間)平成２３年度
平成２４年度
平成２５年度

250.09237.64233.50

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅲ

Ⅲ

ワークライフバランスに配慮した勤務環
境等の整備に努め、時間外勤務時間の削減を実現したことと、職員駐車場の問題解消にも努めたことは評価できる。

中期計画

指 標
職員満足度（％）

年度計画≪評価項目≫

H22年度実績 H28年度目標

65.0

70.0

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

さらに、職員駐車場の慢性的不足に対し、駐車場の整備・確保に努める。

・敷地内及び周辺土地の活用により、職
員駐車場の慢性的不足は解消されたと考えられる。今後はその効果的・効率的な運用を実施していく。

指 標
職員満足度（％）

指 標
職員満足度（％）

H25年度目標
68.1

H25年度実績
67.8

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第２

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第３−５ 人材の確保・育成を支えるしくみの整備
人材の確保・育成を支えるしくみを整備し、組織力の向上に向けて、職員一人ひとりが、その意欲と能力を最大限発揮できる環境づくりを行うこと。
期
目標≪評価項目№３１≫

５

人材育成を支える仕組みの整備
中期計画

人材の確保、育成を支える仕組みの整備
職員の意欲向上と人材育成に資するとともに、より適切な人事管理に活用できるよう業
績や能力を評価する仕組みについて検討す
る。

５

年度計画
≪評価項目≫≪評価項目№３１≫
人材育成を支える仕組みの整備
職員の意欲向上と人材育成に努めるとともに、より適切な人事管理を目指して、業績や能力を評価する仕組み、及びその評価結果を反映した給与制度の構築のための検討を開始する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

・部門長等の基本的な人事評価は、バラ
ンス・スコア・カード（ＢＳＣ）を基にして実施している。
・人事評価制度の構築に向けて、特定独立行政法人を中心にして、先行独立行政法人の事例を調査し、そのメリット・デメリットを踏まえて検討している。
・先進事例の調査、研修等へ参加し、当院としての導入可否について検討を進めていく。

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ

コメント

≪大項目≫

第２

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第３−６ 事務部門の専門性の向上と効率化
病院経営や医療事務に精通した職員を確保、育成することにより、事務部門の専門性の向上を図ること。また、業務の継続的な見直しを行い、事務部門の効率化を図ること。
期
目
標≪評価項目№３２≫

６

事務部門の専門性の向上と効率化
中期計画

事務部門の専門性の向上と効率化

病院経営を支える事務部門としての専門性の向上を図るため、計画的に職員を採用するとともに、診療報酬制度や財務経営分析等に関する研修を実施、充実し、病院経営や医療事務に精通した職員を育成、確保する。

また、業務の継続的な見直しや改善を行い、事務部門における業務運営の効率化を図
る。

６

年度計画
≪評価項目≫≪評価項目№３２≫
事務部門の専門性の向上と効率化
病院経営を支える事務部門の専門性の向上を図るため、事務部門のプロパー化計画のもと、計画的に職員を採用するとともに、診療報酬制度や財務経営分析等
に関する研修を実施し、病院経営や医療事務に精通した職員を育成、確保する。

また、業務の継続的な見直しや改善を行い、事務部門における業務運営の効率化を図る。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

・事務部門のプロパー化計画のもと、平成２６年度からの事務局に配置するべく、平成２５年に職員採用試験を実施
し、３名の事務系職員の採用を決定する
等、プロパー職員の確保に努めている。
・また、医療事務に精通した職員を「医事経営課長」へ短期雇用することにより、プロパー職員の専門性の向上を図っている。
・病院経営に関する経営分析結果を、代表者会議（毎月）、看護師長会（毎月）等において、分かりやすく解説している。
・平成２４年度の業務実績評価・決算報
告に関する説明会を、平成２５年９月に３回実施し、法人としての初めての業務実績評価・決算報告について職員への周知を図った。
・また、平成２６年度の診療報酬改定に関する説明会を平成２６年３月に３回実施し、診療報酬等について職員への周知を図った。

・法人化に伴い、平成２４年度から導入した「人事給与システム」「財務管理システム」を運用が定着し、継続的な業務改善も含めて、事務局職員の時間外勤務
が対前年比で３０％近く減少した。

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅳ

Ⅳ

事務部門の専門性向上のため、事務系のプロパー職員３名の採用を決定した。
職員に対し、業務実績評価・決算報告や診療報酬改定に関する説明会を実施し、職員の病院経営に対する関心の向上や医療事
務の向上支援に努めた。
給与・財務システムの運用により、事務局職員の時間外勤務時間数が大幅に削減できた。

≪大項目≫
中
期
目
標

第２

第３−７

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

収入の確保と費用の節減

病床利用率の向上、診療報酬制度への適切な対応、診療報酬の請求漏れ防止や未収金対策の徹底などにより収入の確保を図ること。また、薬品や診療材料の在庫管理の徹底や、多様な契約手法の検討などにより費用の節減に取り組むこと。

≪評価項目№３３，３４≫ 収入の確保と費用の節減
中期計画

７

収入の確保と費用の節減（１）収入の確保

各部門間の連携を円滑に進め、７対１看護基準体制を維持しながら、ＤＰＣ（診断群分類包括評価）で設定されている平均在院日数を目標に稼働率の向上に努めるなど、適正で効果的な病床管理を行う。さらに、病棟看護師数の充足状況に応じて稼働病床数を増床
し、診療体制を充実させることにより収入の確保に努める。

また、診療報酬の査定率の減少及び改定時の的確な対応、未収金発生抑止策の強化等に
取り組む。

年度計画
≪評価項目≫

収入の確保と費用の節減≪評価項目№３３≫（１）収入の確保
各部門間の連携を円滑に進め、７対１
看護基準体制を維持する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅳ

Ⅳ

効果的な病床管理による患者数及び稼働病床数の増加、入院患者数が6年ぶりに300
人/日を達成できたこと、未収金の発生件
数及び金額の減少を評価する。
引き続き、稼働病床と病床利用率を増やすことと、平均在院日数と診療報酬査定率と未収金を減らすための経営努力を今後も期待いたしたい。

７

病床管理委員会を活用することにより、適正で効果的な病床管理を行い、各病棟の稼働率の向上に努める。

また、「医療経営委員会」の定期的開催と効果的運用により、診療報酬の査定率の減少を目指すとともに、未収金発生の未然防止を徹底する取組の強化を図る。

・７対１看護基準体制を維持するため、看護師の勤務状況の把握及び看護必要度
データをまとめ、看護体制を管理するよう努めている。
・病床管理委員会の活用により、効果的な病床管理を行うことにより、患者数、及び稼働病床数の増加を果たすことができた。
・稼働病床の増加等により、病床稼働率
は、年度目標を達成できなかったものの、入院患者数は、平成１９年度以来６
年ぶりに３００人／日を達成することができた。
・診療報酬の査定率減少を目指して「医療経営委員会」を毎月定期的に開催し、審査担当医師からの情報を積極的に検討し、査定率や減点等の情報共有を図ることにより、診療報酬査定率の低い水準を維持している。
〇診療報酬査定の推移
減点率（％）
減点額（千円）
高額減点件数(3千点以上)

返戻件数（件）
過誤件数（件）H24年度
0.16
12,208
51
313
421

H25年度
0.18
14,029
53
399
402

中期計画

年度計画
≪評価項目≫
さらに、発生した未収金については、
これまでの法的対応策を継続的に実施するとともに、弁護士委託等を活用して回収を推進する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

・未収金については、未然抑止策と発生した未収金の回収策の両面をもって対処している。
〇未収金未然防止策
・入院時に概算費用の提示や各種医療福祉制度等を説明している。
・救急搬送患者に対する身元確認、保険確認等を早期に行い、医療保険制度の活用を促し紹介等を行っている。
・クレジットカード決済を導入すること
により、支払方法の拡充、高額支払の円滑化を図っている。
また、患者案内の強化により、カード決済の利用件数の向上を果たしている。
〇未収金回収策・定期的に督促状を発送し、早期に未収金回収に着手している。
・未納者が受診した際には、面談による納付催告を実施している。
・回収困難な未収金について、裁判所への支払督促の申立てをしている。

〇クレジットカード利用実績
Ｈ２４年度
Ｈ２５年度
11,501
14,057
件数
220,756千円 235,498千円
金額

評価
結果

コメント

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等〇未収金発生状況
Ｈ２４年度

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅲ

Ⅲ

薬品や医療材料、事務用品などすべての適正在庫管理をする物品物流管理システムの導入の検討等により、経費の削減を目指していただきたい。
診療材料比率の上昇や電気料金が増加したことを考えると、中期計画でいうコスト
意識、省エネ意識の更なる向上を期待した
い。

Ｈ２５年度

件数 金額(千円) 件数 金額(千円)
過年度分 359 64,697 317 47,103

現年度分 247 60,910 233 53,488
合計
606 125,607 550 100,591※ 各年度、翌年3月31日現在

H22年度実績 H28年度目標
指 標
病床稼働率（％）
実働病床数ベース88.8
90
許可病床数ベース
66.1
72.6

指 標
H25年度目標
病床稼働率（％）
実働病床数ベース87.0
許可病床数ベース
70.3（２）費用の節減
医薬品や診療材料の適正な在庫管理や後発医薬品の採用及び使用促進、多様な調達手法の導入など材料費のコスト管理を行いながら、その抑制に努める。

≪評価項目№３４≫（２）費用の節減
医薬品については、経費節減のシミュ
レーション等を用いて、後発医薬品の効率的な導入を推進することによって、薬品費の節減を図る。

また、職員全員のコスト意識や省エネ意識を向上させ、経常経費の節減を図っていく。

診療材料については、適正な在庫管理と材料費節減を図るため、物品物流管理システム（ＳＰＤ）の導入を検討する。

指 標
H25年度実績
病床稼働率（％）
実働病床数ベース84.2
許可病床数ベース
68.0

・薬事審議委員会等での後発医薬品導入のはたらきかけにより、適応症等に配慮しつつ、抗がん剤など高額商品を中心に後発医薬品への変更を推進し、後発医薬品使用率の年度目標を上回ることができた。
・消費税増税前に薬品の先行調達を実施
し、増税による損失を節減した。
・診療材料については、平成２３年度中に導入した新物品システムと中央倉庫の整備により、適正管理に努めている。
・ＳＰＤ（物品物流管理システム）の導入について、業者からのヒアリング及びＳＰＤ導入病院を視察し検討している。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等〇薬品比率・診療材料比率推移
薬品比率
診療材料比率
計

H24年度
15.5
10.2
25.7

（％）
H25年度
15.5
10.8
26.3

※両比率とも、医業収益に対する割合

指標

後発医薬品使用率（％）

H22年度実績 H28年度目標

6.7

10

評価委員会の評価
自己評価

さらに、職員全員のコスト意識や省エ
ネ意識を啓発し、経常経費の節減を図る。

・職員の省エネ意識の向上を図るため、
イントラネット掲示板により啓発を実施
し、事務局職員から病院全体へ省エネ活動を広げた。
・夜間のエレベーター（１台）の停止、
エレベーターホールの間接照明の消灯等を引き続き実施するとともに、ブライン
ド及びカーテンにより夏季の遮熱、冬季の保温を図り空調の節電に努めた。

指 標
後発医薬品使用率（％）

指 標
後発医薬品使用率（％）

H25年度目標
8.0

H25年度実績
8.4

評価
結果

コメント

≪大項目≫
中期
目
標

第２第３−８ 積極的な情報発信
県民の医療に関する意識の向上を図るとともに、運営の透明性を一層確保するため、法人の取組や運営状況などを積極的に情報発信すること。

≪評価項目№３５≫８

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

積極的な情報発信
中期計画

積極的な情報発信

定期的な広報誌の発行や、ホームページ等の多様な広報手段の活用により、病院の診療実績や決算状況等の経営情報、病院が有する保険医療情報の情報発信に積極的に取り組む。

年度計画≪評価項目≫

８

業務実績内容／法人の自己評価・課題等≪評価項目№３５≫
積極的な情報発信

広報誌やホームページ等の多様な広報手段の活用により、病院の診療情報や運営状況、保健医療情報の情報発信に積極的に取り組む。

・広報誌「医療センターニュース」を年４回定期発行し、病院の診療情報だけでなく、「ＭＦＩＣＵ」（母体・胎児集中治療室）、「母体・胎児診断センター」の設置等の情報提供を行っている。
・ホームページにより、「がん診療」や「災害拠点」等の病院の特長について、積極的な情報発信を図っている。
・ホームページの他にも、新聞の医療記
事特集への広告掲載、医療情報誌への掲載等により情報発信を図っている。
・また、専門外来（男性外来）や、最新治療（軟骨再生治療）について、テレビや新聞に積極的に取材を働きかけるとともに、広報誌「医療センターニュース」
や、地域連携課が月1回程度発行する「かけはし通信」により、連携している開業医（約４００）や地域の医療機関、関係団体へ積極的に情報発信した。
・さらに、ホームページでの「法人情報」について、義務付けられている情報提供に加え、決算概要、理事会事項書も情報発信している。
・ホームページのアクセス件数は、全体的に増加しているが、昨年度と比較すると、増改築した「周産期母子医療センター」「内視鏡センター」のページについてのアクセス数が増えている。
〇ホームページ アクセス数(件)
平成２４年度
平成２５年度

171,141
192,750

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅳ

Ⅳ

ホームページや新聞、医療情報誌、テレビ等で情報発信を行っているほか、地域の医療機関や関係機関等には広報誌やかけはし通信を発行・送付し、専門外来や最新治療等、当院における取組等の紹介、ホーム
ページのアクセス件数の増加を評価する。

≪大項目≫
中期
目
標第３ 財務内容の改善に関する事項

第４ 財務内容の改善に関する事項
医療環境の変化に対応して、良質で満足度の高い医療を安定的、継続的に提供できる経営基盤を確立すること。
そのため、業務運営の改善及び効率化などを進め、中期目標の期間に経常収支比率１００％以上を達成し、維持すること。
なお、地方独立行政法人法に基づき、政策医療の提供に必要な経費については、引き続き県が負担する。

≪評価項目№３６≫

予算、収支計画、資金計画
中期計画

第４ 財務内容の改善に関する事項
良質で満足度の高い医療を安定的、継続的に提供するとともに、業務運営の改善、効率化を図り、中期目標期間内に経常収支比率１００％以上を達成し、維持する。
ただし、地方独立行政法人法に基づき、政策医療の提供に必要な経費については、引き続き県から負担を受ける。

年度計画≪評価項目≫
第３ 財務内容の改善に関する事項
中期目標期間内に経常収支比率１００％以上を達成するため、平成２５年度においても、良質で満足度の高い医療を安定的、継続的に提供するとともに、業
務運営の改善、効率化を図る。
ただし、地方独立行政法人法に基づき、政策医療の提供に必要な経費については、引き続き県から負担を受ける。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

・経常収支比率が１０１．３％と、年度
計画（９７．４％）を上回り、法人化初
年度に続き経常収支比率１００％以上を達成するとともに、第２事業年度において、同比率をさらに向上することができた。
・入院収益、外来収益の増加と費用の節減を主要因として、人件費比率を大きく改善することができた。
〇各種比率の推移（％）
経常収支比率
人件費比率
材料費比率

H24年度
100.4
53.0
26.4

H25年度
101.3
51.4
27.0

※人件費比率、材料費比率とも、医業収益に対する割合

評価
結果

コメント

中期計画

１

年度計画
≪評価項目≫

予算（平成２４年度〜２８年度）（単位：百万円）

区分≪評価項目№３６≫
１ 予算（平成２５年度）

１（単位：百万円）（単位：百万円）

金額

区分58,559

収入

区分

金額

11,393

収入

9,978

営業収益

決算（平成２５年度）

金額

11,043

収入

50,588

営業収益

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

10,301

営業収益

医業収益

45,336

医業収益

8,932

医業収益

9,216

運営費負担金収益

5,252

運営費負担金収益

1,046

運営費負担金収益

1,039

その他営業収益0

その他営業収益

1,178

営業外収益

0

その他営業収益

250

営業外収益

46
267

営業外収益

運営費負担金収益984

運営費負担金収益

211

運営費負担金収益

203

その他営業外収益

194

その他営業外収益

39

その他営業外収益

64

臨時収益

0

臨時収益

0

臨時収益

0

資本収入

6,793

資本収入

815

資本収入

825

長期借入金

2,271

長期借入金

309

長期借入金

309

運営費負担金収入

2,619

運営費負担金収入

491

運営費負担金収入491

その他資本収入1,903

その他資本収入15

その他資本収入55,287

支出

44,767

営業費用
医業費用

44,767

10,877

支出

8,970

営業費用
医業費用

8,640

25
10,610

支出

8,909

営業費用
医業費用

8,569

給与費

24,243

給与費

4,575

給与費

4,335

材料費

12,996

材料費

2,466

材料費

2,549

経費

7,326

経費

1,559

経費

1,647

その他医業費用
一般管理費

202
0

一般管理費

40
330

その他医業費用
一般管理費

38
340

営業外費用

477

営業外費用

臨時損失

0

臨時損失

0

臨時損失

0

資本支出

8,315

資本支出

1,430

資本支出

1,344

営業外費用

2,205

その他医業費用

357

建設改良費

2,897

建設改良費

444

建設改良費

358

地方債償還金5,060

地方債償還金986

地方債償還金986

その他資本支出358

その他資本支出0

その他資本支出0

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅴ

Ⅴ

収益の増加と費用の削減が実現でき、その結果、経常収支比率は100を超え、前年度を上回ったことに加え、人件費比率を圧縮できたことを評価する。
今後の営業費用の節減に期待するとともに、今年度の結果を踏まえて、その要因を多面的に分析する必要がある。

中期計画

２

年度計画
≪評価項目≫

収支計画（平成２４年度〜２８年度）

２（単位：百万円）

区分

収支計画（平成２５年度）

金額

２50,715

営業収益収支計画（平成２５年度）（単位：百万円）

区分

51,893

金額

区分10,276

収入の部

10,026

営業収益

金額

10,746

収入の部

10,338

営業収益

医業収益

45,336

医業収益

8,932

医業収益

9,205

運営費負担金収益

5,252

運営費負担金収益

1,046

運営費負担金収益

1,039

その他営業収益

127
1,178

営業外収益

その他営業収益

48
250

営業外収益

その他営業収益984

運営費負担金収益

211

運営費負担金収益

その他営業外収益

194

その他営業外収益

39

その他営業外収益

052,209支出の部

50,004

営業費用
医業費用

10,067

営業費用

49,954

医業費用

24,841
12,996

材料費

経費

7,326

減価償却費

4,589

材料費

一般管理費

臨時損失

10,545

支出の部

給与費

給与費

その他医業費用

営業外費用

0

臨時収益

202
2,205
0
▲316

10,464

支出の部

9,877

営業費用
医業費用

9,533

4,662

4,470

2,466

材料費

2,486

経費

1,558

経費

1,584

減価償却費

1,003

減価償却費

一般管理費

39

その他医業費用

339

一般管理費

営業外費用

478

営業外費用

臨時損失

0

臨時損失

純利益

61

給与費

その他医業費用

50

203
144

臨時収益

9,728

94
264

営業外収益

運営費負担金収益

臨時収益

評価委員会の評価
自己評価（単位：百万円）

収入の部

純利益

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

▲269

純利益

954
39
344
586
1
282

評価
結果

コメント

中期計画

３

年度計画
≪評価項目≫

資金計画（平成２４年度〜２８年度）

３（単位：百万円）

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

資金計画（平成２５年度）

３（単位：百万円）

区分金額

業務活動による収入

51,766

資金計画（平成２５年度）（単位：百万円）

区分

58,559

資金収入

金額

区分

11,043

資金収入
業務活動による収入

10,228

金額

11,274

資金収入
業務活動による収入

10,462

診療業務による収入

45,336

診療業務による収入

8,932

診療業務による収入

9,207

運営費負担金による収入

6,236

運営費負担金による収入

1,257

運営費負担金による収入

1,242

その他業務活動による収入

194

その他業務活動による収入

39

その他業務活動による収入

投資活動による収入
運営費負担金による収入
その他投資活動による収入
財務活動による収入

2,619

投資活動による収入491

投資活動による収入

運営費負担金による収入491

運営費負担金による収入

4920

その他投資活動による収入0

その他投資活動による収入

11

財務活動による収入324

財務活動による収入

長期借入による収入

2,271

長期借入による収入309

長期借入による収入

その他財務活動による収入

1,903

その他財務活動による収入15

その他財務活動による収入

55,287

資金支出
業務活動による支出
給与費支出
材料費支出
その他業務活動による支出
投資活動による支出

46,972

10,877

資金支出
業務活動による支出

24,243

給与費支出

12,996

材料費支出

9,733

その他業務活動による支出

3,255

投資活動による支出

9,447

業務活動による支出

4,588

材料費支出

2,554

2,406

その他業務活動による支出

2,264

444

投資活動による支出
有形固定資産の取得による支出

その他の投資活動による支出

358

その他の投資活動による支出

0

その他の投資活動による支出

次期中期目標期間への繰越金

9,406

2,466

444

長期借入金の返済による支出
移行前地方債償還債務の償
還による支出その他財務活動による支出

0

4,575

有形固定資産の取得による支出

財務活動による支出

309

給与費支出

2,897
5,060

309

10,716

資金支出

有形固定資産の取得による支出

財務活動による支出

13
503

2,619

4,174

986

財務活動による支出

320
320
0
990

483

長期借入金の返済による支出

0

長期借入金の返済による支出

0

4,577

移行前地方債償還債務の償還による支出986

移行前地方債償還債務の償還による支出986

その他財務活動による支出

0

その他財務活動による支出

0
3,272

次期中期目標期間への繰越金

評価委員会の評価
自己
評価

166

次期中期目標期間への繰越金

4
558

評価
結果

コメント

≪大項目≫
中期
目
標

第７ その他業務運営に関する事項

第５ その他業務運営に関する重要事項
１ 保健医療行政への協力
県などが進める保健医療行政の取組に対し積極的に協力すること。

≪評価項目№３７≫

保健医療行政への協力
中期計画

第９ その他業務運営に関する重要事項
１

保健医療行政への協力
北勢保健医療圏の中核的病院として、保健医療行政の取組に対し積極的に協力する。

年度計画≪評価項目≫
第７ その他業務運営に関する重要事項≪評価項目№３７≫
１ 保健医療行政への協力
北勢保健医療圏の中核的病院として、
保健医療行政の取組に対し積極的に協力する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

・北勢保健医療圏における周産期医療の需要増に応えるため、平成２４年度の周産期母子センターの拡充【ＮＩＣＵ〔新生児集中治療室〕（３床⇒６床）、ＧＣ
Ｕ〔継続保育治療室〕（７床⇒１２床）】に続き、平成２５年度にはＭＦＩ
ＣＵ〔母体・胎児集中治療室〕、母体・胎児診断センターを新設し、運用を開始した。
・基幹災害病院のさらなる強化を図るた
め、平成２６年度から、常設の組織（災害対策室）を設置することを決定した。
・ＩＤリンク（三重医療安心ネットワー
ク）を活用した医療情報の共有化については、四日市医師会、市立四日市病院及び四日市社会保険病院（現．四日市羽津医療センター）と検討を行い、平成26年4月から導入することを決定した。

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅳ

Ⅳ

北勢保健医療圏での周産期医療の需要に対応するため、前年度に続き、ＭＦＩＣＵと母体・胎児診断センターを新設・運用開始したほか、基幹災害拠点病院として、災害対策室を常設設置するなど、当医療圏の中核病院としての積極的な取組について評価する。
ＩＤリンクによる患者の医療情報の共有化については、三重県での先進的試みであり、病診連携システムの拡大・向上につながるものと期待する。

≪大項目≫

第７ その他業務運営に関する事項

中 第５−２ 法令・社会規範の遵守
県民に信頼され、県内の他の医療機関の模範となるよう法令や社会規範を遵守すること。
期
目標≪評価項目№３８≫

２

法令・社会規範の遵守
中期計画

法令・社会規範の遵守
県民や他の医療機関に信頼され、公的使命を適切に果たすよう、医療法をはじめとする関係法令を遵守して、健全な病院運営に努める。

年度計画≪評価項目≫

２≪評価項目№３８≫
法令・社会規範の遵守
県民や他の医療機関に信頼され、公的使命を適切に果たすよう、医療法をはじめとする関係法令を遵守して、健全な病院運営に努める。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

・医療法等の法令の遵守はもとより、北勢地域の基幹となる公的病院として、政策医療、人材育成を果たしている。
・地域の医療機関との信頼関係を強化しながら、健全な病院運営に努めている。
・他の医療機関とは、病診連携運営委員会を開催（３回）して意見交換したり、地域の医療機関等を対象とした講演会・研究会を実施（１５回）し、地域医療水準の向上とともに、信頼関係の構築に努めた。
・その結果、紹介率・逆紹介率等が向上
し、「地域医療支援病院」の認定承認を得る等、病診連携の緊密な病院運営を図ることができた。

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

コメント

Ⅳ

Ⅳ

地域での信頼関係の構築・強化に努めた
結果、紹介率・逆紹介率が向上し、「地域医療支援病院」の認定承認を受けたことを評価する。

≪大項目≫

第７ その他業務運営に関する事項≪評価項目№３９≫

３

業務運営並びに財務及び会計に関する事項
中期計画

業務運営並びに財務及び会計に関する事項（１）施設及び設備に関する計画
施設及び設備の内容
病院施設、医療機器
等整備

予定額

３

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等≪評価項目№３９≫
業務運営並びに財務及び会計に関する事項（１）施設及び設備に関する計画
財源

設立団体か
2,897百万円 らの長期借入金等（２）積立金の処分に関する計画なし（３）その他法人の業務運営に関し必要な事項
なし

施設及び設備の内容

病院施設、医療機
器等整備

予定額

財源

設立団体か
444百万円 らの長期借入金等

平成25年度に実施した３階病棟改修工事は着実に実施した。その事業内容を精査して、修繕費処理が妥当と判断した。
その結果設備投資額が当初予定額より約8,600万円の減額となった。
その他医療機器の新設、更新等は医療現場のニーズに対応しながら、着実に実施した。
●その他医療機器の新設、更新等
３５８百万円

評価委員会の評価
自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ

コメント