地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

１

重要事項説明書

当施設が提供するサービスについての相談窓口
電話番号：０４７－３８５－２２２０ （ 平日：午前８時３０分～午後５時３０分 ）担
当：特養生活相談員 ※ご不明な点は、何でもおたずねください。

２ 地域密着型特別養護老人ホーム（１）事業所名及び指定事業者番号
施
設
名
所
在地
介護保険指定番号

明尽苑の概要
地域密着型特別養護老人ホーム 明尽苑
千葉県松戸市金ヶ作２９６番地１
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（ 松戸市 指定番号 １２９１２００４１６号 ）
西 慶二郎

施
設
長名
（２）当施設の職員体制
介護保険法に基づく、「指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の人員に関する基準」及び「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」を満たす職員を置くものとする。
施設長（管理者）
１名（常勤兼務）
医師
１名（非常勤）
介護支援専門員１名（常勤兼務）
生 活 相 談 員
１名（常勤専従）
介
護職
員
１５名（常勤専従）
看
護職員
５名（兼務者あり）
１名（常勤兼務）
管 理 栄 養 士
実情に応じた適当数
調理員・事務員他※ショートステイの職員数を含むものとする（３）当施設の概要
定 員
３ユニット ２９名（１ユニットの定員は９～１０名）
居 室
各ユニット 個室（１０．９７㎡）
洗面設備、介護ベッド、ナースコール、エアコン
リビング、キッチン、浴室その他（４）提携医療機関
提携病院 医療法人社団 聖秀会 聖光ヶ丘病院
住所：柏市光ヶ丘団地２－３
電話：04-7171-2023
Fクリニック
住所：松戸市本町 12-12 中山ビル 201
電話：047-710-7485
提携歯科 デンタルサポート株式会社 我孫子中央歯科室
住所：我孫子市我孫子１－１１－１
電話：04-7181-8740
提携眼科 かわな眼科
住所：松戸市常盤平３－１０－１
電話：047-384-9898
３ サービス内容（１）介護保険対象内サービス① 施設サ－ビス計画の作成② 食事・・・ユニット内リビングでおとりいただけます。
但し、本人希望や体調不良等により居室内でおとりいただく事も可能です。
朝食
７時３０分～ ９時３０分
昼食
１１時３０分～１３時３０分
夕食
１７時３０分～１９時３０分③ 入浴・・・週に最低２回入浴していただきます。但し、入居者に傷病または伝染性疾患の疑いがあるなど、医師が入浴を適切でないと判断する等やむを得ない場合に限り清拭を行うことで代替します。

-1-※おやつはご家族様に差し入れとしてご用意頂くか、預り金から売店(リュミエール）やネットスーパーにて購入とさせて頂きます。
④

介護・・・施設サービス計画に沿って下記の介護を行います。
着替え・排泄・食事等の介助、おむつ・シーツの交換、施設内の移動の付添等⑤ 機能訓練・・・施設サービス計画に沿って機能回復訓練を行います。
⑥ 生活相談・・・常勤の生活相談員に生活に関する相談が出来ます。
⑦ 健康管理・・・年１回健康診断を行います。日程については別途ご連絡いたします。
また、原則として年１回のインフルエンザの予防接種をうけていただきます。
（２）その他のサービス
特別な食事の提供
貴重品の管理等
レクリエーション
書道・フラワー・パン教室等
その他サービス（３）サービス利用のために事項

男性職員の有無有無

介護職員への研修

有有サービスマニュアルの作成

有

備考

基本的には同性で支援いたします

-2-４
（１）
①②

料
金
基本料金
施設利用料
【１ヶ月（３０日）あたり】
要介護度
要介護度１
要介護度２
要介護度３
要介護度４
要介護度５加算【１ヶ月（３０日）あたり】

基本加算項目
日常生活配置加算
夜勤職員配置加算
看護体制加算Ⅰ1
看護体制加算Ⅱ１
栄養マネジメント強化加算
個別機能訓練加算Ⅰ
個別機能訓練加算Ⅱ
認知症専門ケア加算Ⅰ
認知症専門ケア加算ⅡADL 維持等加算Ⅰ
ADL 維持等加算Ⅱ
自立支援促進加算
科学的介護推進体制加算Ⅱ
協力医療機関連携可算 令和 7 年 3 月 31 日迄
協力医療機関連携可算 令和 7 年 4 月 1 日以降

配置医師緊急対応加算 (早朝・夜間）
配置医師緊急対応加算 (深夜））
配置医師緊急対応加算 (上記以外の時間）
認知症チームケア推進加算Ⅰ
認知症チームケア推進加算Ⅱ
生産向上推進体制加算Ⅰ
生産向上推進体制加算Ⅱ
介護職員処遇改善加算

加算単位数
46 単位/日46 単位/日12 単位/日23 単位/日13 単位/日12 単位/日20 単位/日3 単位/日4 単位/日30 単位/日60 単位/日280 単位/月50 単位/月100 単位/月50 単位/月650 単位/月1300 単位/月325 単位/月150 単位/月120 単位/月100 単位/月10 単位/月8.3％

松戸市は５級地単価（１０．４５）
基本ｻｰﾋﾞｽ単位（日）682 単位735 単位
828 単位
901 単位
971 単位
松戸市は５級地単価（１０．４５）

加算項目
初期加算
療養食加算
経口維持加算
経口維持加算Ⅰ排泄支援加算Ⅰ
排泄支援加算Ⅱ
排泄支援加算Ⅲ
若年性認知症加算
外泊時費用加算(6 日限度）褥瘡マネジメント加算Ⅰ褥瘡マネジメント加算Ⅱ
生活機能向上連携加算Ⅱ
安全対策体制加算☆
退所時情報提供加算

加算単位数
30 単位
6 単位/1 食
28 単位/日
400 単位/月
10 単位/月15 単位/月
20 単位/月
120 単位/日
246 単位/日
3 単位/月13 単位/月
100 単位/月
20 単位/入居時 1 回のみ

250 単位/回
10 単位/月

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ
高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ

5 単位/月20 単位/月

個別機能訓練加算Ⅲ
退居時栄養情報連携加算
新興感染症等施設療養費

70 単位/月240 単位/日
72 単位/日

看取り加算Ⅰ･Ⅱ (死亡日 30 日から 4 日間）
看取り加算Ⅰ ・Ⅱ (死亡日 45 日から 31 日前）
看取り加算Ⅰ･Ⅱ (死亡日前々日・前日）
看取り加算Ⅰ･Ⅱ (死亡日）

144 単位/日Ⅰ：680 単位/日
Ⅱ：780 単位/日
Ⅰ：1280 単位/日
Ⅱ：1580 単位/日
1.6％

2.7％ 介護職員等ベースアップ等支援加算
介護職員等特定処遇改善加算※ 基本料金は、基本ｻｰﾋﾞｽ単位と加算単位に松戸市５級地単価（１０．４５円）を乗じたものです。
※ 基本料金は、基本ｻｰﾋﾞｽ単価と加算単位に松戸市 5 級地単価（１０．４５円）を乗じたものです。
※ ☆印の加算は、１回のみの算定とする。
※ 加算の状況などに関しては生活相談員へお問い合わせください。
③ 居住費（ホテルコスト）
１日あたり ３,０５０円④ 食 費
１日あたり １,８５０円（２） その他の料金① 特別な食事（お酒も含みます）入居者のご希望にもとづいて特別な食事を提供した場合② 理髪・美容 利用料金：１回（カットのみ）１,５００円※ 希望者応相談、毛染め、パーマ、顔剃り等については別途料金をいただきます。
③ 日常生活付随支援費：１日あたり：６００円 （３０日あたり：１８，０００円）
預り金の管理・行政手続きの代行・買い物代行、など④⑤

有料サービス費（個人的な外出に伴う送迎・移送、通院等の職員同行・代行など）
１時間あたり：１，５００円
サービス記録の複写物の交付（契約書 第６条）：１枚 ２０円

-3-

⑥

電化製品使用代：製品の種類・消費電力によって費用を徴収させて頂きます。（月額）
加湿器（加熱式）⑦

加湿器（噴霧式）

５１０円

冷蔵庫（５０Ｌ以上）１，２４０円

冷蔵庫（５０Ｌ以内）

６２０円

液晶テレビ（６０Ｗ以上）６２０円

液晶テレビ（６０Ｗ以内

３１０円

空気清浄機

電気スタンド

１１０円

⑨２１０円

髭剃り
１１０円
ＣＤラジカセ
１１０円※ その他項目にない製品についてはご相談となります。また年式により料金が異なります。
医療材料費：治療を必要とする方のみ実費料金が発生いたします。
吸引カテーテル

４０円／本

オプサイト（大）オプサイト（小）

１０円／枚

消毒綿

３５０円／箱ガーゼ

６６０円／箱血糖検査

１５０円／回包帯８０円／巻

弾性包帯

３５０円／巻導尿物品⑧１，８４０円

１８０円／回経管栄養用シリンジ

３０円／枚８０円／本

アズノール
５５円／本
ゲンタシン
６６円／本
※ その他項目にない物品についてはご相談となります。
居室クリーニング代：３，５００円／退居時※ 居室及び施設内の設備や備品を破損・汚損した場合は、実費修繕費を徴収させて頂きます。
その他のサービス料金については、発生時にご相談させていただきます。

（３）基本料金の減免措置① 居住費：所得により第１～第４段階に分類され、それぞれの段階で料金が変わります。
第１段階・・・生活保護、老齢福祉年金受給者
８２０円／日
第２段階・・・課税年金収入額と合計所得金額の合計が８０万円以下の方
８２０円／日第３段階①・・・年金収入等８０万円超１２０万円以下の方
１，３１０円／日
第３段階②・・・年金収入等１２０万円超
１，３１０円／日
第４段階・・・補足給付の対象ではない方
３，０５０円／日② 食 費：所得により第１～第４段階に分類され、それぞれの段階で料金が変わります。
第１段階・・・生活保護、老齢福祉年金受給者
３００円／日
第２段階・・・課税年金収入額と合計所得金額の合計が８０万円以下の方
３９０円／日第３段階①・・・年金収入等８０万円超１２０万円以下の方
６５０円／日第３段階②・・・年金収入等１２０万円超
１，３６０円／日
第４段階・・・補足給付の対象ではない方
１，８５０円／日※ 第１～第３段階については世帯全員が非課税であることが原則となり、資産額も要件となりますので、松戸市役所福祉長寿部介護保険課給付班（０４７－３６６－７０６７）へお問合せ下さい。
※ 第１～第３段階については世帯全員が非課税であることが原則となり、資産額も要件となりますので、松戸市役所福祉長寿部介護保険課給付班（０４７－３６６－７０６７）へお問合せ下さい。
（４）支払方法
毎月、２０日までに前月分の請求書を送付いたしますので、その月の末日までにお支払いいただきます。お支払い方法は、自動引落し・指定口座への振込みとさせていただきます。
利用料振込口座（銀 行 名） 千葉銀行 八柱支店
（口座） 普 通（口座番号） ３７１５１１２（名 義 人） 社会福祉法人聖心会 地域密着型特別養護老人ホーム明尽苑
理事長 星野 進-4-

５ 入退居の手続き（１）入居手続き①要介護度が３以上の認定を受けた方で、入居を希望する方は、申込書をご提出ください。
②入居が決定した場合、契約を締結しますが、契約の有効期間は要介護認定の期間と合わせます。
但し、入居要件を満たせば自動的に更新できます。
（２）契約の自動終了
以下の場合は、連絡がなくとも契約は自動的に終了します。
①他の介護保険施設や認知症対応型共同生活施設へ入所した場合。
②介護認定区分が、非該当（自立）、要支援１～２となった場合。
③入居者の死亡又は被保険者資格を喪失した場合。
④その他
１） 入居者のご都合で退所される場合退居を希望する日の２週間前までにお申し出下さい。
２） その他
・要介護１～２と認定され「松戸市特別養護老人ホーム入所指針」による特例要件に照らし合わせ、事業所内の入居検討委員会での承認を受けられない場合。
・入居者が、サービス利用料の支払いを１が月以上遅延し料金を支払うよう催告したにもかかわらず１４日間以内に支払わない場合。
・入居者やご家族などが当施設や当施設の従業者に対し本契約の継続が難しいほどの背信行為を行った場合・入居者が病院または診療所に入院し、明らかに概ね３が月以内に退院できる見込みがない
場合、契約を終了させていただく場合がございます。
・やむを得ない事情により、当施設を閉鎖又は縮小する場合、契約を終了し退居していただく場合がございます。この場合、契約終了２ヶ月前までに文章で通知いたします。
（３）退居手続き①お預かりしている現金、保険証、貴重品等に関しては全て返却いたします。
②家具・衣類等の持ち込んだ物品に関しては、全て施設の指定する日時までに引き取りをお願いいたします。
③居室内の設備及び備品等を破損・汚損した場合は、必要に応じて実費修繕費を頂きます。
６ 当施設のサービスの特徴等（１）運営の方針： 別紙事業計画書参照（２）施設利用に当たっての留意事項① 面 会 時 間 ： 午前８時３０分～午後８時までを基本とします。
※ただし、電話連絡等、事前に連絡ある場合、この限りではありません。
② 外 出 ・ 外 泊 ： 指定様式に記載していただき事務所まで提出願います。
③ 飲 酒 ・ 喫 煙 ： 身体状況に応じて許可を致します。
④ 設 備・器具の利用： 施設の許可無く、施設以外での使用は禁止させていただきます。
⑤

金銭・貴重品の管理：

基本、事務所受付にて上限 3 万円のお預かりをしています。
施設に管理を依頼された方に、年６回収支報告をさせていただきます。
預り金は、基本、行事・外出行事、買い物等に使用させていただきます。
５，０００円以上の買い物の希望がある場合は、ご連絡させていただきます。
事務所受付にて預け入れが難しい方はお振込みも可能となります。

預り金振り込み口座（銀 行 名）

千葉銀行

（口普座）

八柱支店

通（口座番号）

３７９７８１０（名 義 人）

特別養護老人ホーム明尽苑入居者預り金-5-

理事長 星野 進

⑥⑦⑧７８９

所持品の持ち込み： 必ず介護職員に声をかけていただきます。
夏物と冬物の入れ替えについてはご家族でお願いいたします。
火 の 元 の 管 理 ： マッチ、ライター等の火の元については、職員でお預かりさせていただきます。タバコ、お仏壇の線香等の使用を希望される方は、職員に声をかけください。
宗 教 活 動 ： 施設内において他の入居者に迷惑のかかるような宗教活動は禁止します。

非常災害対策・災害時の対応・防災設備
・防災訓練
・防火管理者：：：：

災害発生時マニュアルに添い対応
年２回点検実施
年３回訓練実施（うち１回夜間想定にて実施）
坂巻 孝

サービス内容に関する相談・苦情
当施設以外に、市と県の相談・苦情窓口等でも受けつけています。
・松戸市介護保険課給付班
電話 047-366-7067
・千葉県国民健康保険団体連合会
電話 043-254-7404
当法人の概要法人名称
社会福祉法人 聖心会
代表者名理事長 星野 進
定款の目的に定めた事業
特別養護老人ホーム明尽苑
地域密着型特別養護老人ホーム明尽苑
明尽苑デイサービスセンター
明尽苑ショートステイサービス
明尽苑ショートステイサービス別館
明尽苑居宅介護支援事業所
明尽苑ヘルパーステーション
五香松飛台地区地域包括支援センター
生活介護ワークアシスト松飛台-6-

１０

緊急時の対応方法
ご入居者に容体の変化等があった場合は、医師に連絡する等必要な措置を講ずるほか、ご家族様に速やかに連絡いたします。
氏名

（続柄）

（続柄）

住所
第 1 緊急連絡先

電話番号

自宅
携帯

勤務先

会社名
住所
TEL/FAX

氏名
住所第２緊急連絡先

電話番号

自宅
携帯勤務先会社名
住所TEL/FAX

地域密着型特別養護老人ホームのご入居者様に対し、契約書に基づく重要事項説明を行ないました。

事業所名
住所

地域密着型特別養護老人ホーム 明尽苑
千葉県松戸市金ヶ作２９６番地１

代表者名

理長

星野進

印

説 明 者

生活相談員

飯生弘美

印

令和年

事

上記内容の説明を受け、了承いたしました。
月日

入居者氏名

印

代理人氏名

印-7-