令和７年(2025年)度子どものための教育・保育給付 保育認定申請書
兼特定教育・保育施設等利用申込書（ 新規 ・ 転園 ）記入例

令和6（記保保年 10 月 21 日入日）

守口市長 宛
子どものための教育・保育給付認定について次のとおり申請し、下記（２）の施設の利用を申し込みます。
また、市が施設型給付費等の支給認定及び利用者負担額の決定に必要な生活保護の情報、市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧すること、また、その情報に基づき決定した利用者負担額及び支給認定の内容について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
保現住所

守口市京阪本通２丁目５番５号

氏 名

守口 太郎

電 話

携 帯（父）

護

自者

06090
090

宅

携 帯（母）

氏名（ふりがな）
申請及び申込みの対象となる子ども

平成令和

守口 みどり

対象となる子どもの状況（現在、誰がみていますか）

7年4月－－－生年月日（ふりがな） もりぐち みどり

利用を希望する期間 令和

6992
12349876－－－

1

6日 から （ 就学前性別

4

月 10 日 生

・ 令和年

年

163756785432

男・ 女月日 ） まで

母親が自宅で保育を行っている対象となる子ども以外の両親及び、同じ住所に住ん（１）世帯の状況※対象となる子ども以外の両親及び同じ住所に住んでいる人全員について記入してください。
でいる家族員全員について記入してください。
※単身赴任・世帯分離している方も記入してください。書き切れない場合は、最終頁の備考欄に記入してください。
対象となる子どもとの続柄

氏名（ふりがな）

生年月日

職業（会社名）及び単身赴任先住所又は学校名、園名等

性別（ふりがな） もりぐち たろう

大正
昭和
平成
令和
大正
（ふりがな） もりぐち さつき
昭和
平成
令和
大正
（ふりがな） もりぐち いちろう
昭和
平成
令和
大正
（ふりがな） もりぐち はなこ
昭和
平成
令和
大正
（ふりがな）
昭和
ひとり親世帯とは、戸籍の世帯となりま平成
令和
す。
大正（ふりがな）
そのため、離婚協議中等の事由の場合、
昭和
平成
令和

守口 太郎

父

61 年 10 月 22 日 生 男

・女

守口市役所

守口 さつき母

61 年 10 月 1

日生 男

・女

もりぐち株式会社

守口 一郎

兄

28 年 7月 15 日 生 男・女

守口市立守口小学校

守口 花子

姉

3

年 10 月 21 日 生 男・

守口市立
女 にじいろ認定こども園

年

日生 男

・

女

「なし・あり」のいずれかに○をしてください。
年月
日生 男

・女

世帯の状況

ひとり親世帯 ・ 左記以外

生活保護適用 なし・あり （昭和・平成・令和

年月日保護開始）

入園（所）を希望する施設を見学した場合、チェックを入れてください。

（２）希望する施設□月

以下の施設を希望するにあたり、事前に施設見学いたしました。（施設見学をしていない場合は、記載できません。）※利用を希望しない施設については、記入しないで下さい。

施設名

左記施設の所在市区町村

第１希望

守口市立にじいろ認定こども園□ 市内□ 市外（第２希望みずいろ認定こども園□ 市内□ 市外（第３希望ももいろ認定こども園□ 市内）市・区・町・村
市外施設を希望する場合は、市外に）市・区・町・村□ 市外（ チェックをし、所在地を記入してください。

第４希望

大阪市立あかいろ認定こども園□ 市内□ 市外（）市・区・町・村

大阪市 旭）市・区・町・村

保育の利用を必要とする理由を父母それぞれにチェックを入れてください。

（３）保育の利用を必要とする理由
対象となる子どもとの続柄

父
母

保育の利用を必要とする理由□ ①就労□ ②就労(育児休業) ※下欄にもチェック要□ ③就労(内定)□ ④妊娠・出産□ ④疾病・障がい□ ⑥介護・看護□ ⑧求職活動□ ⑨その他□ ①就労□ ②就労(育児休業) ※下欄にもチェック要□ ③就労(内定)□ ④妊娠・出産□ ④疾病・障がい□ ⑥介護・看護□ ⑧求職活動□ ⑨その他「②就労（育児休業）」に該当する場合

□ ⑦就学
□ ⑦就学

「②就労（育児休業）」を選択した場合、必ずい私は、育児休業を延長することが可能であり、利用調整において他の利用希望者よりも後の順ずれかにチェックを入れてください。
□位付けとなることに不服はありません（本事項に該当しなくなった場合は速やかに申し立てます）。

□ 私は、利用調整において通常通りの順位付けとなることを希望します。
希望する保育必要量

１． 保育標準時間認定（最長11時間利用）

２． 保育短時間認定（最長8時間利用）※保育必要量については、「認定こども園等入園（所）案内」をご参照ください。
※各「保育の利用を必要とする理由」についての必要書類については、「提出書類確認表（保護者用）」をご参照ください。
いずれかに○をしてください。

令和６年(2024年)４月１日時
点の歳児を記入してください。

（４）兄弟姉妹の状況について申し込んだ子ども以外の小学校就学前子ども（兄弟姉妹）の状況□ 申し込んだ子ども以外に小学校就学前子どもの兄弟姉妹がいる。
□ ①施設在園中 （施設名：守口市立にじいろ認定こども園 ・ ３ 歳児（ ２ 号認定）））□ ②同時申請□ ③待機中□ ④その他 （申し込んだ子ども以外に小学校就学前子どもの兄弟姉妹はいない。
□
上記で、「①施設在園中」を選択した場合 （以下についても記入してください。）□ 先に入園（所）している子どもと同じ施設に入園（所）できるまで待機する。
□ 入園（所）できれば、先に入園（所）している子どもと異なる施設でもよい。

①に該当する場合、いずれかにチェックを入れてください。

上記で、「②同時申請」又は「③待機中」を選択した場合 （以下についても記入してください。）□ 兄弟姉妹と 同じ施設かつ同時期の入園（所）のみを希望する。
②・③に該当する場合、いずれ□ 兄弟姉妹と同じ施設への入園（所）ができれば、入園（所）の時期にはこだわらない。 かにチェックを入れてください。
□ 入園（所）の時期が同じであれば、兄弟姉妹と同じ施設への入園（所）にはこだわらない。
□ 入園（所）できれば、入園（所）の時期や施設にはこだわらない。
令和６年（2024年）１月２日以降に守口市に転入された方については、記入してください。

（５）居住状況
令和６年１月１日時点の住所※現在の住所と変わらない場合は記入の必要はありません。

※利用申込日が令和７年９月1日以降の場合は、令和７年１月１日時点の住所地をご記入ください。

現住所へ来られた年月日
令和年※上記「令和６年１月１日時点の住所」欄を記入した方のみ記入してください。
月日（６）子どものための教育・保育給付認定に関する同意
入園（所）案内をよく読み、保育の必要性について理解した上で、教育・保育施設等利用申込みをします。申請内容に変更が生じた場合は、速やかに市役所に届け出ます。申請内容に虚偽があった場合及び申請内容に変更が生じながらも、市役所に速やかに届け出なかった場合には、教育・保育給付認定を取り消されることに異議はありません。

同意保護者氏名 守口太郎

提出書類に漏れがないか、ご確認ください。

提出書類確認表（保護者用）※下記以外に必要に応じて証明書類等の提出をお願いすることがあります。

□ 子どものための教育・保育給付 保育認定申請書兼特定教育・保育施設等利用申込書（本書類）
全員□ 児童の問診票 （表・裏記入済みのもの）□ 利用申込みを郵送で行う場合□ 申請者情報記入用紙（書類郵送時）

該当者のみ□ 令和６年１月２日以降に転入してきた場合□ 個人番号記載用紙□ 番号確認書類
又は□ 前住所地での課税証明書の写し郵送で利用申し込みを行う場合に必要です。

①②①又は②を提出してください。
単身赴任等で他市区町村に居住している場合、当該保護者について必要です。

□ 令和７年３月31日までに守口市に転入予定の場合必ず提出が必要です。
□ 転入誓約書□ 居住予定の住居の売買・賃貸借契約書の写し□ （両親等が居住している住居に同居予定の場合）同居予定申立書

いずれかの書類を提出してください。

□ 保育必要事由によって異なる必要書類及び添付書類（ □ 父親・□ 母親 ）①就労 ・ ②就労（育児休業）・ ③就労（内定）□ 就労証明書□ （自営業（会社の取締役・監査役、法人の理事等を含む）の場合）自営を証明する書類（写）□ （自営協力者(自営業専従者・家族従業者・その他）の場合）自身が就労していること（就労先や就労状況等）を客観的に確認できる書類等（収入を証明する書類等）□ （育児休業等から復職する場合・就労内定の場合）就労申立書兼誓約書□ （守口市内で保育士等として就労する場合）優先利用申込書及び資格の保有を証する書類

該当す
る場合は提出してください。

④妊娠・出産□ 保育必要事由申告書□ 親子健康手帳の写し（「表紙」「子の保護者」「妊婦自身の記録」「妊娠中の経過」の頁）

全員⑤疾病・障がい ・ ⑥介護・看護□ 保育必要事由申告書□ 対象者の介護認定等の判定内容が分かるもの□ 疾病等により家庭での保育が困難であると医師から診断を受けた内容が分かるもの□ 対象者の身体障がい者手帳、精神障がい者保健福祉手帳、療育手帳の写し□ 上記のほか、市が対象者の状況を確認するために必要とする書類（ケアプラン表等）⑦就学□ 保育必要事由申告書□ 在学証明書□ カリキュラム表の写し

疾病・障がい、又は介護・看護の状況により、いずれか該当する書類を提出してください。

左記の全てを提出してください。

⑧求職活動□ 保育必要事由申告書⑨その他□ 保育必要事由申告書□ 申立内容がわかる書類※上記のうち、太字で記載している書類は申込書類内に同封しています。そのほかの必要書類については、市ホームページでタウンロードが可能です。

◇◇記入上の注意事項◇◇１．本申請書類は、保育認定（２号認定もしくは３号認定子どもとして認定こども園（保育所部分）や保育所、地域型保育事業等に通園する場合）にかかる申請書類です。
２．本申請書類の作成には、保護者が下記の点に注意し作成のうえ、申込み期間内に守口市こども施設課に提出してください。
３．家庭から２人以上の子どもについて同時に申請を行う場合は、子どもごとに申請書と申請に必要な証明書類等を提出してください。
４．「提出書類確認表（保護者用）」欄を確認し、申込みに必要な書類等に不足がないか確認してください。
※記入漏れ、必要書類の不備や添付漏れ等があった場合は、受付けできません。
５．「保護者」の欄は、代表保護者がお住まいの現住所、氏名、電話番号を記入してください。
６．「申請及び申込みの対象となる子ども」の欄は「氏名」にふりがなを付し、「生年月日」を記載のうえ「性別」欄は該当するものを○で囲んでください。
７．「利用を希望する期間」のうち、利用の終了を希望する日については、小学校に就学するまで利用を希望する場合は「就学前」を○で囲み、それ以前の日まで利用を希望する場合は、その日を記入してください。
８．「対象となる子どもの状況」の欄には、現在、誰が対象となる子どもをみているか具体的に記入してください。
９．「（１）世帯の状況」の欄は、対象となる子ども以外で記入日現在において同じ住所に住んでいる親族等の全員について記入してください（単身赴任中の方についても記入してください）。また、対象となる子どもからみた続柄についても記入してください。
「世帯の状況」欄、「生活保護適用」欄についても該当するものを○で囲んでください（「生活保護適用」欄について、「あり」を○で囲んだ場合は、保護開始日についても記入してください）。
10．「（２）希望する施設」の欄には、入園（所)を希望する施設を最大４つまで記入してください。なお、施設を希望する場合には事前に施設見学が必要です。
11．「（３）保育の利用を希望する理由」欄には、父母それぞれの保育の利用を必要とする理由にチェックをつけてください。また、「②就労（育児休業）」にチェックをつけた場合は、「「②就労（育児休業）」に該当する場合」欄のいずれかに必ずチェックをつけてください。
12．「「②就労（育児休業）」に該当する場合」欄の「私は、育児休業を延長することが可能であり、利用調整において他の利用希望者よりも後の順位付けとなることに不服はありません（本事項に該当しなくなった場合は速やかに申し立てます）。」を選択した場合には、入園選考（利用調整）の際、利用調整基準表における点数に関わらず、他の利用希望者よりも後の順位として利用調整を行います。
13．「希望する保育必要量」欄のいずれかを○で囲んでください。なお、審査の結果、希望する保育必要量と異なる認定となる可能性があります。
14．「（４）兄弟姉妹の状況について」欄には、申し込んだ子ども以外の小学校就学前子どもの状況について当てはまるものにチェックをつけてください。
15．令和６年(2024年）１月１日時点（利用申込日が令和７年９月1日以降の場合は、令和７年(2025年)１月１日時点）の住所が現住所と異なる場合には、「（５）居住状況」欄を記入してください。
16．「（６）子どものための教育・保育給付認定に関する同意」に署名をしてください。

※備考欄