【様式③】
コピーして使用する場合は、必ず裏面の約款も両面コピーしたものを使用してください。

年度 大学等予約用兼独立行政法人日本学生支援機構理事長

貸与奨学金確認書
個人信用情報の取扱いに関する同意書

（

審査用）

殿

私は、独立行政法人日本学生支援機構（以下「機構」という。）の奨学金の貸与を受けるにあたり、インターネットによる奨学金の申込の入力内容又は奨学金案内の記載内容及び以下に記載の貸与申込の条件、個人信用情報の取扱いに関する各同意条項、機構の諸規程並びに裏面記
載事項について、確認し、同意のうえ、返還することを確約し、本確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書を提出します。また、第一種奨学金と併せて給付奨学金もしくは大学等における修学の支援に関する法律第八条第一項の規定による授業料減免を受けているときは、関係法令等の規定に基づき当該第一種奨学金の貸与額が増額又は減額（複数あるときは機構の定める額に変更）されることがあることに同意します。さらに機構に提出した個人番号については、裏面記載の範囲で機構が利用することに同意します。機関保証を受ける場合には、保証機関（公益財団法人日本国際教育支援協会）に支払うべき保証料は、機構が奨学金の交付の際にあらかじめ貸与金額から差し引いて支払うこととしてください。
受 付 番 号
記入年月日（西暦）
－

１

０

年

－

月

日

※受付番号はスカラネットによる申込入力完了後に発行される番号です。必ず記入してください。

学

校 名

学

年

組

出席番号

フリガナ
氏

名

（自署）

生年月日

（西暦）

年

月

日

性別（任意）

男

・

女

（

申
込
者

〒

電話
番号

現住所

－

－

）

生
徒

日本国籍
国籍等
【該当を
○で囲む】

・

日本国籍以外「日本国籍以外」を選択した人は該当する在留資格を○で囲んでください。

①法定特別永住者 ・ ②永住者
③日本人の配偶者等 ・ ④永住者の配偶者等 ・ ⑤定住者 永住の意思がある者に限る ・ ⑥家族滞在※③～⑥の該当者は在留期限（在留期間の満了日）を記入（

年月 ）【個人信用情報同意条項】機構は、個人信用情報機関への登録及び利用は、延滞した場合のみ行います。
（個人信用情報の利用・登録等）．私は、奨学金の返済が延滞した後は、下記の個人情報（その履歴を含む）が機構が加盟する個人信用情報機関に登録され、同機関及び同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断（返済能力又は転居先の調査をいう。ただし、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る）のために利用されることに同意します。また、私は、延滞した後は、機構が加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される破産等の官報情報等を含む）が登録されている場合には、機構がそれを債権管理（転居先の調査を含む）のために利用することに同意します。
個人情報
登録期間
氏名、生年月日、性別、住所（郵便不着の有無等を含む。）、電話番号、勤務先等の本人情報
下記の情報のいずれかが登録されている期間
貸与金額、貸与日、最終返済日等の本契約の内容及びその返済状況（延滞、代位弁済、延滞発生から本契約期間中及び本契約終了日（完済していない場合は完済日）から 年を超えない
強制回収手続、完済等の事実を含む。）の情報
期間
機構が加盟する個人信用情報機関を利用した日及び本契約又はその申込の内容等
当該利用日から 年を超えない期間
官報の情報
破産手続開始決定を受けた日から 年を超えない期間
登録情報に関する苦情を受け調査中である旨の情報
当該調査中の期間
本人確認資料の紛失・盗難等の本人申告の情報
本人から申告のあった日から 年を超えない期間．私は、前項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等、個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関及びその加盟会員によって相互に提供又は利用されることに同意します。
．前 項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（機構ではできません）。
①機構が加盟する個人信用情報機関 全国銀行個人信用情報センター②同機関と提携する個人信用情報機関 ・（株）日本信用情報機構
・（株）シー・アイ・シー（代位弁済後の情報提供について）．私は、機構に対し、私が保証委託契約を締結した委託先から機構が代位弁済後の完済等の情報を取得し、これを個人信用情報機関に提供することを依頼し、その情報が個人信用情報機関に登録されることに同意します。

ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において、当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が、学校、金融機関、文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。
機関保証加入者については、機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複支給の防止等のために照会があった場合は、適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。申込後、奨学生採用候補者とならなかった場合は、この確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書は無効となります。なお、奨学生採用候補者とならなかった場合も含め、提出された申込書類はすべて返却できません。

（

年度大学等予約採用）

１．奨学金の貸与に係る事項(16)第二種奨学金において入学時特別増額貸与奨学金を受けた者並びに私立大学の医学・歯学・薬学又は獣医学を履修する課【返還方式】

程及び法科大学院に在学する者が増額月額の貸与を受けた場合の利率は、基本月額に係る利率と入学時特別増額貸与奨学金又(１)第一種奨学金においては、貸与金額に応じた割賦金で返還する方式（以下、「定額返還方式」という）か、所得に連動しては増額月額に係る利率を加重平均して決定します。

算出した割賦金で返還する方式（以下、「所得連動返還方式」という）を選択する必要があります。なお、返還方式を選択しな

第二種奨学金における基本月額に係る利率は「利率固定方式」又は「利率見直し方式」に従って算定し、入学時特別増額貸与

かった場合及び個人番号を提出しない場合は、定額返還方式を選択したものとします。第二種奨学金においては、定額返還方

奨学金並びに増額月額に係る利率は「利率固定方式」又は「利率見直し方式」により算定した利率に基づき機構が定める利率式のみとなります。

とします。

(２)所得連動返還方式を選択したものが、個人番号等独立行政法人日本学生支援機構（以下、「機構」という）の指定する書類(17)第二種奨学金における利率の算定方法の変更は、奨学金の交付期間中、機構が定める一定期間届け出ることができます。

を提出しない等所定の手続きを怠った場合は、貸与金額に応じ、割賦金が算出されます。ただし、機関保証を受けられない場

ただし、第一種奨学金にあわせて入学時特別増額貸与奨学金を受けた者の利率の算定方法は、採用決定後は原則として変更で合は、所得連動返還方式を利用することはできません。

きません。

(３)返還方式の変更を希望する際は機構に願い出る必要があります。なお、貸与終了後は定額返還方式から所得連動返還方式【貸与中の手続等】

への変更のみ可能です。

(18)奨学生は在学学校長（外国の大学で奨学金の貸与を受ける者においては、機構の理事長。以下同じ。）あてに毎年度「奨学【保証】金継続願」を提出し、継続貸与の適格認定を受けなければなりません。

(４)奨学金の貸与を受けるためには、一定の保証料を支払うことで保証機関による連帯保証（機関保証）を受けるか、連帯保(19)奨学生は次の場合、速やかに在学学校長を経て機構に届け出をしなければなりません。

証人及び保証人を選任し、人的保証を受けることが必要です（外国の大学で奨学金の貸与を受ける場合は、機関保証及び人的ア

休学、復学、転学、編入学、留学（休学）又は退学したとき。

保証を受けることが必要です）。保証料の支払いは、機構が交付する毎月の奨学金から所定の保証料を差し引く方法、又は奨学イ

連帯保証人、保証人又は本人以外の連絡先を変更するとき。

生の選択により保証料を保証機関に払い込む方法によることができます。払い込む方法を希望する場合は、この確認書兼個人

ウ 本人、連帯保証人、保証人又は本人以外の連絡先の氏名・住所その他重要な事項に変更があったとき。

信用情報の取扱いに関する同意書（以下、「確認書兼同意書」という）を提出する前に機構又は保証機関へ願い出る必要があり

エます。ただし、払い込む方法を選択した奨学生が保証料の払込みを怠ったときは、奨学金の交付を保留することがあります。

(20)連帯保証人又は相続人は、奨学生が死亡したときは、速やかに在学学校長を経て機構に届け出なければなりません。

奨学金を辞退するとき。

② 返還方式で所得連動返還方式を選択した場合は、機関保証を選択することが必要です。なお、返還方式の変更を願い出る(21)機構は在学学校長が次の事由に該当するものとして行った適格認定に基づき、奨学金の交付を停止、期間短縮又は廃止し際に受けている保証が人的保証の場合、保証料を一括で支払ったうえで機関保証に変更する必要があります。

ます。

③ 機関保証を選択する場合は、奨学金の貸与終了後においても奨学生本人と確実に連絡をとることができ、機構の求めに応ア休学したとき又は長期にわたって欠席したとき。

じてその連絡先情報を提供する者を選任し、その者の氏名、住所等を本人以外の連絡先として届け出なければなりません。

イ

傷病などのために修学の見込みがないとき。

④ 国内大学等への進学時に連帯保証人及び保証人を選任し、貸与中に連帯保証人又は保証人が死亡する等、真に止むを得な

ウ

学業成績が不振又は性行が不良となったとき。

い事由により連帯保証人又は保証人が欠けることになった場合は、機関保証制度への変更を申し出ることができます（上記②エ

奨学生としての責務を怠り、奨学生として適当でないとき。

の返還方式の変更の場合を除く）。

オ

停学、その他の処分を受けたとき。

⑤ 外国の大学で奨学金の貸与を受ける場合で、貸与中に真に止むを得ない事由により連帯保証人又は保証人が欠けることにカ

在学学校で処分を受け学籍を失ったとき。
奨学金の申込時にインターネットに入力すべき事項、若しくは「奨学金申込書」に記載すべき事項を、故意に入力・記載

なった場合は、新たな連帯保証人又は保証人を選任する必要があります。

キ【返還誓約書（兼個人信用情報の取扱いに関する同意書）】

せず、又は虚偽の入力・記載をしたことにより奨学生となったことが判明したとき。

(５)機関保証を選択した奨学生は進学先の学校長を経て、機構が定める期限までに機関保証を受けたことを表示した返還誓約

ク「奨学金継続願」を提出しなかったとき。

書及び保証依頼書（兼保証委託契約書）・保証料支払依頼書を提出しなければなりません。

ケその他、特別の事情により奨学生としての資格を失ったとき。

② 人的保証を選択した奨学生は進学先の学校長を経て、機構が定める期限までに連帯保証人及び保証人と連署の上押印した(22)奨学生はいつでも在学学校長を経て、奨学金の辞退を申し出ることができます。

返還誓約書を提出しなければなりません。

(23)奨学金の交付を休止又は停止された場合、その事由がなくなり在学学校長を経て願い出たときは奨学金の交付を復活する

連帯保証人については、印鑑登録証明書（コピー不可）及び収入に関する証明書類、保証人については、印鑑登録証明書（コことがあります。

ピー不可）を添付しなければなりません。
③

外国の大学で奨学金の貸与を受ける学生は、機関保証・人的保証の両保証を選択した返還誓約書を機構の理事長に提出しなければなりません。また、奨学生と連絡が可能な国内に在住する者（国内連絡者）を定めなければなりません。
④ 機構が定める期限までに返還誓約書を提出しない場合には、採用の時に遡って奨学生としての資格を失います。奨学生としての資格を失った際にすでに振り込まれた奨学金がある場合には、その全額を機構に返納するものとします。
(６)個人番号を提出していない奨学生は返還誓約書に「住民票の写し」を添付しなければなりません。なお、「住民票の写し」
は個人番号が記載されていないものとします。
(７)連帯保証人は、本人が未成年者の場合は親権者又は未成年後見人、本人が成年者の場合は原則として父母、未成年者を除く兄弟姉妹又はこれに代わる者、保証人は、独立の生計を営む者であって、原則として、奨学生の４親等以内（父母を除く）の親族でなければなりません。
【貸与期間の取扱い】(８)過去に貸与を受けた者が新たに貸与を受ける期間は、下記の学校区分（それぞれの学校の専攻科、大学における別科、専修学校における修業年限 2 年以上の専修学校専門課程修了を入学資格の要件としている学科は、それぞれ異なる学校区分とみなす）において現に在学する学校と同じ区分に属する学校で過去に貸与を受けた期間と通算して、現に在学する学校の修業年限（修業年限を定めない学校にあっては、貸与を受ける者が卒業に必要な最短期間）に達するまでの期間とします。ただし、機構が特に必要と認めるときは、第一種奨学金においては全ての学校の区分を通じて、第二種奨学金においては同一の学校の区分における一の貸与契約に限り、過去に貸与を受けた期間にかかわらず、現に在学する学校の修業年限に達するまでの期間、貸与を受けることができるものとします（同一の学校・学部・学科・研究科を一度退学後に復籍する場合を除く）。
ア 大学【返還の方法】(１)奨学金の返還は、貸与が終了した月の翌月から起算して６月を経過した後開始されます。選択した返還方式に応じて算出された割賦額を、ゆうちょ銀行、都市銀行、地方銀行、第二地方銀行、信託銀行、信用金庫、労働金庫、信用組合、農業協同組合、信用漁業協同組合連合会、漁業協同組合又はインターネット専業銀行のいずれかの預貯金口座から自動的に引き落とす
方法（リレー口座）で返還することになります（一部の信託銀行、信用組合、漁業協同組合、インターネット専業銀行その他
一部銀行のなかには、奨学金返還を取り扱わない金融機関があります）。機構の指定する期限までにスカラネット・パーソナル又は口座振替（リレー口座）加入申込書で加入手続きを行うことになります。延滞すると、延滞している割賦金（利息を除く）の額に返還期日の翌日から返還した日までの日数に年（365 日あたり）３％の割合を乗じて計算した額が延滞金として課されます。
機関保証を選択した場合、督促されてもなお延滞していると、機構の代位弁済請求に基づき保証機関が機構へ保証債務の履行（代位弁済）を行います。代位弁済後は、機構に代わり保証機関が本人に代位弁済額を請求することになります。
また、代位弁済額の返済を延滞した場合は、年 10％の遅延損害金が課されます。
督促されてもなお延滞していると本人に対し法的手続を行うこともあります。
人的保証を選択した場合、督促されてもなお延滞していると、連帯保証人や保証人に対する返還請求を行います。本人や連帯保証人等に対して法的手続を行うこともあります。
(２)返還方式が定額返還方式の奨学生は、返還誓約書において月賦返還又は月賦・半年賦併用返還のいずれかの返還方法を選択することになります。なお、選択した返還方法は原則として変更できません。
(３)返還方式が定額返還方式の場合は、20 年（月賦返還で 240 回）以内に返還しなければなりません。返還回数は貸与金額にイ 短期大学ウ

大学院修士課程（前期博士課程及び一貫制博士課程前期相当分を含む）及び専門職大学院（法科大学院を含む）の課程

エ

大学院博士課程（後期博士課程及び一貫制博士課程後期相当分を含む）

オ

高等専門学校カ

専修学校専門課程(９)第一種奨学金の長期履修課程に在学する者の貸与終期は、通常の課程における標準修業年限の終期までとします。
【申込資格】(10)奨学金の貸与を受けることができる学生等は、日本国籍を持つ者か、外国籍の者のうち次のいずれかに該当する者とします。
ア 「日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法（平成３年法律第 71 号）」第３条の規定による法定特別永住者として本邦に在留する者
イ 出入国管理及び難民認定法（昭和 26 年政令第 319 号）別表第２の永住者、日本人の配偶者等又は永住者の配偶者等の在留資格をもって本邦に在留する者又は家族滞在の在留資格をもって本邦に在留する者であって、次に掲げる要件の全てに該当する者（ア）１２歳を迎える学年の末日までに日本国に入国した者（イ）日本国の小学校等、中学校等、高等学校等を卒業した者（ウ）大学等の卒業後、就労して引き続き本邦に在留する意思があると機構の長が認めた者
ウ 本邦における在留期間その他の条件を総合的に勘案して前号に掲げる者に準ずると機構の長が認めたもの【振込】(11)奨学金は、普通銀行（外国銀行を除く）、ゆうちょ銀行、信用金庫、労働金庫又は信用組合のいずれかに開設された本人名
義の預貯金口座に振り込まれます（信託銀行、農協、漁協及びその他一部銀行では取り扱っていません）。
(12)奨学金は毎月１月分ずつ交付します。ただし、特別の事情があるときは、２月分以上を合わせて交付することがあります。
入学時特別増額貸与奨学金は、入学年月を始期として基本月額の振込先として設けられた奨学生名義の預貯金口座に振り込まれます。

よって異なります。割賦額は、第一種奨学金においては、貸与金額に応じた返還回数で算出された金額、第二種奨学金及び第一種奨学金にあわせて貸与を受けた入学時特別増額貸与奨学金は、貸与金額（元本）に応じた返還回数で、元利均等計算により算出された金額です。
(４)返還方式が所得連動返還方式の奨学生の返還方法は月賦返還になります。なお、返還方式を定額返還方式から所得連動返還方式に変更した際に返還方法として月賦返還以外の返還方法を選択していた場合、返還方法は月賦返還に変更されます。
(５)割賦金（元本・利子）の明細は、返還を開始する前までに返還明細書により通知します。
(６)返還期日前に、貸与された奨学金の全部又は一部を繰上げて返還することができます。
(７)本人、連帯保証人又は保証人が、割賦金の返還を延滞したときは、支払督促の申立から強制執行までの法的手続を行うことがあります。なお、手続にかかった費用は債務者（本人、連帯保証人又は保証人）の負担となります。
(８)本人が債務（貸与を受けた総額、利子、延滞金及び督促手続費用）の返還を延滞し、機構から書面により期限の利益を失う旨の通知を受けてもなお延滞を解消しない場合は、債務全額について期限の利益を失い、直ちに債務全額を返還しなければなりません。
※督促を受けても返還期限猶予等の手続きや連絡がない等により、延滞を続けている者については、独立行政法人日本学生支援機構法施行令第５条第５項に定める「支払能力があるにもかかわらず割賦金の返還を著しく怠った」と判断すること等により、一括請求します。
(９)口座振替（リレー口座）による返還が適当でないと機構が判断した場合は、機構の指定する方法により返還するものとします。
(10)返金に要する手数料を除いた返還過剰金が 100 円未満の場合は、学生支援寄附金として振り替えます。
(11)本人、連帯保証人及び保証人から返還期日を過ぎても返還がない場合、または所定の手続を怠った場合には、機構が委託した債権回収会社等から架電及び督促を行います。またその際に固定電話より優先して携帯電話に架電することに同意します。
(12)本確認書兼同意書に基づく奨学金貸与に関する紛争について、機構の本部所在地を管轄する裁判所を第一審の専属的合意
管轄裁判所とします。
【その他手続等】(13)奨学金の貸与終了後、連帯保証人、保証人又は本人以外の連絡先を変更するときは、速やかに機構に届け出なければなり【月額の変更】(13)平成 30 年度以降入学者が第一種奨学金の貸与を受ける場合は、申込時の収入、所得金額により、機構が定める基準を満たす場合に自宅又は自宅外月額の最高月額の貸与を受けることができます。
② 第一種奨学金においては、貸与月額は、機構の定める手続により変更することができます。ただし、採用時、自宅外通学の貸与月額を受けていた者が、自宅通学に変わった場合は速やかに「第一種奨学金貸与月額変更願（届）」の届出が必要です。
この届出を怠ると奨学金が廃止されることがあります（大学院は除く）。
③ 第二種奨学金においては、基本月額、増額月額は、機構が定める手続により変更することができます。
(14)第一種奨学金と併せて給付奨学金もしくは大学等における修学の支援に関する法律第八条第一項の規定による授業料減免を受けるときは、関係法令の規定に基づき当該第一種奨学金の貸与額が増額又は減額（複数あるときは機構の定める額）に変
更されることがあります。また、毎年度機構が行う適格性の審査等により給付奨学金の支給額が見直された場合においても、法令等の規定に基づき当該第一種奨学金の貸与額から増額もしくは減額（複数あるときは機構の定める額）に変更されることがあります。なお、併給調整に伴う月額変更により、すでに振り込まれた金額が調整された金額で精算できない場合は、諸規程の定めに基づき、第一種学資貸与金として取り扱います。
【利率の算定方法】(15)第一種奨学金にあわせて入学時特別増額貸与奨学金を受けた者の利率、第二種奨学金における基本月額に係る利率の算定方法の選択に関しては、「利率固定方式」又は「利率見直し方式」のうちインターネットにより入力した方法、又は「奨学金申込書」に記載した方法に従って以下のとおり定められます。
② 「利率固定方式」は、貸与終了時に、奨学金の交付に充てた資金の借換えに充てる固定利率の財政融資資金（以下、「財投」という）の利率に基づき機構が定めた利率が返還完了まで適用されます（貸与終了時に、奨学金の交付に充てた資金の借換えのために財投の借入以外に日本学生支援債券（以下、「債券」という）を発行した場合は、財投と債券の利率を加重平均した利率に基づき機構が決定します）。
③

２．奨学金の返還に係る事項「利率見直し方式」は、貸与終了時は、奨学金の交付に充てた資金の借換えに充てる５年利率見直しの財投の利率に基づません。
(14)本人、連帯保証人、保証人及び本人以外の連絡先について、住所・氏名・電話番号等に変更があったときは、速やかに機構に届け出なければなりません。また機構が本人から最後に届け出のあった氏名・住所に発送した通知又は通知書類が延着又は到着しなかった場合、通常到着すべき時に到着したものとします。
(15)本人が災害・傷病・経済困難・失業など返還ができない事情が生じたときは、願い出により減額返還（１回当たりの割賦
金を３分の２、２分の１、３分の１又は４分の１に減額し、適用期間に応じた分の返還期間を延長して返還する方法をいう）
を適用することがあります。ただし、返還方式で所得連動返還方式を選択した場合は、減額返還を利用することができません。
(16)本人が災害・傷病・経済困難・失業など返還ができない事情が生じたとき、あるいは国内外の学校に在学する場合には、願い出により返還の期限を猶予することがあります。
(17)本人が死亡したときは、相続人又は連帯保証人は直ちに死亡した旨を機構に届け出なければなりません。
(18)本人が死亡したとき、又は精神若しくは身体の障害によって、その奨学金を返還することができなくなったときは、願い出により返還未済額の全部又は一部の返還を免除することがあります。
(19)大学院で貸与を受けた第一種奨学金について、在学中に特に優れた業績を挙げたとして機構が認定したときは、貸与期間終了時に、その奨学金の全部又は一部の返還を免除することがあります。
(20)本人が割賦金の返還を延滞したときは、法令の定める業務を遂行するため機構が必要と認める場合に限り、本人の延滞情報を学校、金融機関及び業務委託先に対して提供することがあります。
【個人番号の利用】(21)個人番号とは、「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」第２条第５項にいう「個人番号」をさすものとし、機構からの請求に応じて個人番号を提出した場合は、同法および関連法令で定められた範囲で機構が個
人番号を利用すること及び地方税情報を利用することに同意したものとします。
３．採用されなかった場合等の確認書兼同意書の取扱いに係る事項

き機構が定めた利率が適用されます。その後返還期間中のおおむね５年ごと（返還の期限を猶予されている期間を除く）に各申込後採用されなかった場合、採用取消になった場合、貸与を受ける前に辞退した場合、この確認書兼同意書は無効となりま

時点の財投の利率に基づき機構が定めた利率が適用されます（貸与終了時に、奨学金の交付に充てた資金の借換えのために財す。なお、その場合確認書兼同意書等は返却いたしません。学校又は機構が責任をもって廃棄いたします。

投の借入以外に債券を発行した場合は、財投と債券の利率を加重平均した利率に基づき機構が決定します）。

その他上記以外の取扱いについては、関係法令及び機構の「貸与奨学規程」その他の諸規程の定めによります（

年度大学等予約採用）