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Perspective

No.7

レンバチニブの副作用Grade1・2でも-視 点-

薬剤師の判断で主治医に文書で情報提供
現在、15人程度の肝細胞がんの患者に介入、薬剤師4人でチーム結成し服薬指導・電話サポートを実施

本誌で紹介されている方々はじめ全国でたくさんの薬剤師が日々、国民、患者さんのために尽力されています。
ただ、その尽力が薬局業界全体の底上げ、進化に繋がっているかというと、疑問を持つところがあります。

神奈川県伊勢原市にある望星薬局は、わが国で最大クラスの薬局として知られています。東海大学医学部付属病院に隣接するため、1日に応需する処方せん枚数は700枚前後まで達します。
同薬局に勤務する久田健登氏は日本臨床腫瘍薬学会の「外来がん治療認定薬剤師」の資格を取得しています。現
在は、レンバチニブを使用している肝細胞がんの患者さんに絞って丁寧な介入を実施、服薬指導や電話サポートを行っています。Grade3以上の副作用を病院サイドに情報提供するだけでなく、Grade1・2の副作用でも文書で情報を日本は「国民皆保険」「フリーアクセス」が特徴であり、国民の利益のためにどこの薬局へ行っ提供しています。ても一定水準以上の医療を提供するという約束のもとに、保険薬局としての存在が認められているといっても良いでしょう。
その上、その水準は社会・時代の変化に応じて常に変化します。薬剤師・薬局はその変化に常に「対応」する必要があります。
そして「対応」
のみならず「創造」
するこ

1日に70人前後のがん患者さんが来局とも必要です。
その「対応」と「創造」
が国民の利益のためになると評価された場合は、調剤報酬――薬局薬剤師としては数少ない、日本臨床腫瘍薬学会（JASPO）の「外来という対価として認められます。

がん治療認定薬剤師」の資格を取得されています。
どのような経緯からですか。
久田 きっかけを与えてくれたのは、職場の先輩でした。入社して4年目くらいで、そろそろ仕事にも慣れてきた頃でした。先輩に千葉県の幕張で開かれた日今秋も日本薬剤師会学術大会、日本薬局学会、日本医療薬学会等、各地で学術大会が行わ本臨床腫瘍薬学会の「学術大会2014」に誘われ、参加したことが契機となりまれました。多くの薬剤師が研究発表を行い、自己研鑽、情報交換を重ねたことと思います。薬学した。
当時、ちょうど認定制度をスタートさせる時期に重なり、しかも、なるべくな研究とその発表は、薬学及び医療の進歩や国民の健康増進に不可欠ですし、政府は日本のすべらば薬局薬剤師に認定を取得してもらいたいという学会の意向を知ることがでての政策についてＥＢＰＭ（Evidence Based Policy Making、証拠に基づく政策立案）を行うきましたので、「ならばセミナーに出席してみよう」と思ったのが、そもそものきっことを求めています。薬事行政や調剤報酬も例外ではなく、エビデンスなく新しい政策は作られません。
そして厚生労働省はエビデンスを作ることはできないものの、それを活用し、政策につなげることはできます。
エビデンスを作るのは私たち自身で成し遂げなければなりません。
薬剤師が自ら行った結果、調剤報酬として評価されたものとして、現在では当たり前になっている「薬剤服用歴」、「おくすり手帳」があります。
ただそれ以降私たち薬剤師が創造し、評価されたものがあるでしょうか。
目の前の患者さんのため、地域のために薬剤師として全力を尽くすことはもちろん大切ですが、医療を発展させることも医療者としての義務です。
そのための研究です。
折角、時間と労力を費やすのであれば、自己満足でなく、患者の為、住民の為、国の為、そして結果として自分たち薬剤師の未来にも繋がるという広い視点から研究を行ってはいかがでしょうか。

株式会社望星薬局 係長

最初に出席したセミナーが衝撃的でした。臨床試験やガイドラインなど専門的（神奈川県伊勢原市）な内容で、病院薬剤師が多く出席していました。
しかも、参加型のセミナーだっ久田たので、答えを出さなければならなかったのですが、ほとんど答えられませんでし健登氏（外来がん治療認定薬剤師〉）

Profile日本大学卒
大学病院の門前で、多岐に渡る処方を応需する望星薬局に就職。専門性を身に付けるため、日本臨床腫瘍薬学会に所属。現在は、がん治療を中心とした薬薬連携に取り組む。

た。
この苦い体験で、高い専門性を備えた薬剤師が求められていることを痛感し、頭をガツンとぶん殴られた思いがしました。入社してから4年ぐらい経った頃でしたので、仕事にもこなれてきていましたし、慢心もあったのかもしれません。
このセミナーで、「安穏としている時期じゃないよ」と、きつく叱られたような気がしました。
――現在、望星薬局には、がん患者さんが1日、何人ぐらい来られるのでしょうか。
久田

皆で未来を「創造」
しましょう。
Activeサポーター

01

かけでした。

東海大学医学部付属病院に隣接する薬局ですから、1日の処方せん枚数は600〜700枚くらいあります。
そのうち、がん患者さんは1割くらい、70人前後だと思います。現在、私たちが特に介入しているのは、レンバチニブを使用され02情報提供の内容は事前の打ち合わせが必須

対象患者の来局『事前確認同意書』
による同意――Grade１あるいはGrade2と判断できる内容まで、病同意しない同意する
一般外科医に『事前確認同意書』の複写を渡す

患者の定期受診薬局への来局

次回受診前までに患者へ電話『事前確認項目』を中心とした聞き取り次回の電話による『事前確認』実施を伝える専用用紙への記入

一般外科外来受付へ提出し、医師のもとへ終了
2015日本臨床腫瘍薬学会
発表資料より引用――病院へ情報提供するに当たって、課題が見えていますか。
久田

肝細胞がんの患者さんに関する情報提供を始め

S-1内服患者を対象とした電話サポートの取り組み〈外来がん治療の流れ〉
採血院に情報提供するようになるまでには、さまざまな経緯がるに当たっては、事前に病院サイドと打ち合わせを行いましあったと思われます。
どのような取り組みを重ねてこられたた。
どのような情報を薬局が入手し提供するのかを両者でのですか。

検討しましたので、今までのところ情報内容に関する課題は久田2015年に、がん患者さんへの電話サポートを半見えていません。
しかし、実際に取り組んでみて改めて分年間行いました。初めてS-1が処方された患者さんに対しかったことは、患者さんから聞き取る情報を精査することのて、受診と受診の間に電話を差し上げ、副作用が出ていな重要性です。抗がん剤ですから、副作用の発現も多様です。

いか、あるいは不安なことはないかをお聞きしました。副作

従って、副作用と考えられる情報すべてを聞き取ることは、用については、現在と同じようにCTCAEで評価しました。次患者さんの体力を考慮すれば、それはできません。
そのために取り組んだのは、Grade3と判断された場合には、電話で病院サイドと情報共有するには、病院とくに医師が入手した主治医に連絡する取り組みでした。ある患者さんからは、い情報を、選択的に提供しなければなりません。無作為に「口の中が痛くて食事もできない」との相談を受けましたの

情報提供するのではなく、統一性をもって情報提供することした者がリーダーシップをとって地域の受け皿を構築してで、Grade3の口内炎と判断し、すぐに医師に連絡した結が極めて重要だと教えられました。医師が知りたい情報がいく時期にきていると思っています。少なくとも、がん患者さ果、休薬となったケースもありました。
そして現在は、Gradeあるにもかかわらず薬局が聞き出していないケースや、ふんんについては、「外来がん治療認定薬剤師」の資格を持って１あるいはGrade2と判断できる場合でも、薬剤師が主治医だんに情報提供しているのに肝心な情報が欠落していたな

いる私たちが、もっと、そうした活動をしなければならないとに情報提供するべきと考え、文書で行うようにしています。
つらば、患者さんの利益に結び付きません。

自戒しているところです。情けないことに、そんなことを考えてまり、2015年からこれまで、少しずつ取り組みをステップアップさせてきました。

今後、他のがん種の患者さんについて情報提供していく
場合には、今回と同様に、病院との詳細なすり合わせが欠

病院

保険薬局

自 宅
病院

薬剤師外来、看護師外来
医師診察
点滴・薬剤指導
服薬指導

空白の期間に保険薬局が電話サポート介入●重篤な有害事象の早期発見●副作用マネジメント●患者の不安・苦痛のケア
2016日本臨床腫瘍薬学会
発表資料より引用いるだけで、何も実現できないでいるのですが…。

――今は、どのような体制で介入しているのですか。

かせないと思います。薬局薬剤師の視点からだけで情報提久田

私を含めて4人の薬剤師がチームを組んでいま供すると、おそらく医師にとっては不十分な内容になってし薬剤師個々が磨いている専門性を浸透させたいす。
レンバチニブを販売している製薬会社から資料を取り寄まうでしょう。
そうした情報の精査が不可欠ですので、対象――病院との連携は、どのように取られていますか。

せたり、外部の肝細胞がんの勉強会にも、積極的に参加すとなる患者さんをどの程度まで広げられるかは、全く見通し

久田るようにしています。
また、電話サポートしても1人では判断が立っていません。
ただ、肝細胞がんの患者さんだけに止め関する勉強会に参加させていただいていました。
この勉強できない相談もありますので、頻繁に情報交換をするようにることはないと思います。他のがん種や生活習慣病の患者さ会の前には薬局内で事前勉強会を開き、症例検討や質問ている肝細胞がんの患者さんです。
さすがに全がん種の患しています。
「 直ちに病院へ電話連絡したほうが良い」とかんにも広げることは可能だと思っています。

事項をあぶり出した上で参加していました。
もちろん、いろい者さんに介入することはできませんので、肝細胞がんの患者「トレーシングレポートで報告を」などと、私がアドバイスをすさんに絞り、次の受診までの間に電話を差し上げています。

ることもあります。

《対象患者》
今回の連携について十分に説明し、了承の得られた胃がん専攻の一般外科医よる
処方せんを応需した患者《対象患者数》
今回は運用および効果の確認を行う試験的 運 用であるため、初期の対象患者として多くても5 名までとした。

《運用方法》
上記のフローチャー
ト図の流れに従って運用した。

以前は、病院の薬剤部が開いておられた、がんに他の支店にいる「外来がん治療認定薬剤師」の資格をろ教えていただくことも多かったですし、こちらから情報提持っている薬剤師と、話をする機会がときどきあります。
その供する場合もありました。
この勉強会は、主ながん種を巡っ時、話をするのは、患者さんから情報を入手し、それを医療たことから一旦休止となり、今夏からは地域の薬剤師を対機関に提供するだけでは不十分だということです。得られた象にした勉強会がスタートしました。1回目の勉強会には、内服の抗がん剤に対しては、ほとんどの患者さん

情報に対して、われわれ薬局サイドが患者さん個々に、能動東海大学病院の薬剤師と私どもの薬剤師それぞれが演者でも今後の治療に役立つ情報もあるので文書で報告していが副作用を心配されます。
それは間違いではないのですが、的にアクションを起こす必要性を最近、感じています。
もう一に立ちました。

ます。

点滴に比べると副作用の程度が軽い場合もありますし、ま点、よく話し合っているのは地域の受け皿作りについてで――今後の取組課題は明確化してきていますか。

現在、介入している患者さんは10〜15人です。病状が安た最近の新薬には、吐き気の発現が少ない製品も出てきてす。現在は、望星薬局という限られた器の中で、「 外来がん久田

定されている患者さんは離脱されますが、継続を望まれる方います。そのため、過去に点滴をされていた患者さんには、治療認定薬剤師」の資格を生かして服薬指導や電話サ細胞がんだけに止まっています。
そのためフォローアップすは食欲不振や血圧上昇など何らかのイベントに不安を持っ点滴に比べれば副作用のリスクが少ないことなどを説明す

ポートなどを行っていますが、当然のことながら、1軒の薬局るがん種を広げていきたいと考えています。
また、望星薬局ている患者さんです。電話でお話を聞いた上で、有害事象のるようにしています。
やはり、抗がん剤においては副作用の説

では限界があります。従って、がん患者さんを地域で支えてには、日本緩和医療薬学会員やリウマチ登録薬剤師などが評価規準であるCTCAEに照らしGrade3以上と考えられる明は欠かせません。一方、新薬の場合は作用機序が異なるいかなければならないと考えるようになりました。
それは何在籍しておりますので、各自が磨いている専門性を他の薬内容は、直ちに病院に報告するようにしています。Grade１あことを説明した上で、副作用の種類も異なることを話すようも、がんに限ったことではありません。高血圧や糖尿病、腎剤師が共有できる場を少しでも多く作っていきたいと思ってるいはGrade2でも、電話サポートを行って得た情報についにしています。中には、副作用の経験から抗がん剤に心を閉臓病などの患者さんを地域で支えていく受け皿を、作り上います。
それが実現できれば、少しずつ各自が持っている専ては、病院に文書でフィードバックしています。文書で病院にざしてしまう患者さんもおられますので、効果を期待できるげていくことが求めらていると考えています。望星薬局には、門性が薬局内に浸透していき、薬剤師全員がブラッシュ報告したものは、電子薬歴にも反映させています。

ことをお伝えし、不安を取り除き前向きに服用していただけさまざまな学会に所属している薬剤師がおりますので、そうアップされていくのではないかと考えています。

体調をお聞きし、かつ副作用が発現していないかどうかを確認しています。緊急性を要する場合は、すぐさま病院にフィードバックしなければなりませんし、緊急性がない内容

03るように注意しています。

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電話による受診前確認――がん患者さんへの服薬指導においては、どのようなことに配慮されていますか。
久田

今のところ、フォローアップできているのが、まだ肝04