2023 年 9 月版
様式 2 1ページ（* 印欄 記入不要）

会社番号*

受付番号*

－

類型番号*：

審査料*

/

認定番号*
//

到着日*

/

エコマーク認定・使用申込書（商品類型 No.501、No.503、No.505、No.509、No.511、No.512 共通）
公益財団法人日本環境協会

エコマーク事務局 御中

エコマークの認定・使用申込にあたり、本申込書の「12．重要事項」等を承知し、エコマーク事業実施要領第 3 章 8．の規定に基づき、以下のとおり申込みます。

提出日

２０２

年月日

フリガナ

社印または事業者名

申込者
（契約者）

代表者印
(エコマーク使用基本契約書を締結済み(2 商品目以降の申込)の場合は、本欄の押印は省略可)

フリガナ

事業代表者
本社所在地：〒
代表連絡先

－

TEL：

－－

FAX：

－－－－

以下の者を「申込担当者」として指名登録します。

申込担当者

部署：

(商品担当者)フリガナ

連絡先申込担当者名※「商品担当者」とは、お申込内容や認定内容に関してエコマーク事務局との連絡窓口となるご担当者のことです。

連絡先：〒
TEL：

役職名：－－－(内線) FAX：

E-mail※1：☐ 申込担当者（上記）と同じです。
（下欄の記入不要）☐ 以下の者を「使用料支払担当者」として指名登録します。（下欄へ記入）

使用料支払担当者
連絡先

部署：

役職名：

フリガナ

使用料支払
※「使用料支払担当者」 担当者名とは、認定後毎年１回の使用料支払いに関するご担当者のことです。

連絡先：〒
TEL：－－－(内線) FAX：－－

E-mail※1：※1 申込書および添付の証明書類等に関する確認事項がある場合には、弊事務局より E-mail にて連絡をいたします。E-mail アドレスの登録が無い場合には、FAX にて連絡します。

様式 2 2ページ
1．該当商品類型2．申込施設名（チェーン名）※認定証等に表示されます。

Ｎｏ．５０」

和文：
英文：

3．申込施設数
4．従業員数「施設(店舗) （うち直営人 （☐パート・アルバイト含む

5．売上高百万円（※複数施設を申し込む場合は、
様式 2 の別紙（申込施設一覧）
をご提出ください。

施設）年月現在）※会社全体での総数年月期）※会社全体の総売上高

6．事業内容☐ 単独（1 施設経営）

7．事業形態（該当商品類型の総施設数）☐ 複数（本部が定めた方針やマニュアル等に従い、共通した取り組みを行っている）
国内施設（うち直営施設）
海外施設（年月現在）※会社全体での総施設数☐ その他（施設数8．国内の自社工場・物流拠点の数）
施設

自社工場数：箇所

物流拠点数：箇所

9．添付書類、証明書など■ 様式 2（年月現在）

本申込書とともに、送付したものに☑チェックしてください。

☐ メール添付送信

別紙（ys2b_50x.xlsx）（■ 施設外観やロゴなどの画像ファイル（ウェブ掲載用）

月日 済み・予定）☐ メール添付送信※認定された主な取り組みについてもウェブに掲載します。

（

月日 済み・予定）■ 付属証明書（エコマーク認定サービスの各ページの「必要 ☐ メール添付送信および郵送（月日 済み・予定）書類」からダウンロードしてください。）■ 基準を満たすことを証明できる資料、写真、説明文書など☐ メール添付送信または郵送（月日 済み・予定）

10．
「現地確認」の実施希望日時について実施状況の確認のため、審査時に現地確認（オンラインを含む）を実施します。原則、申込日から申込翌月の第 1 週目までの間で、「現地確認」の実施希望日時をご記入ください。実施日は、申込者とエコマーク事務局で調整のうえ決定いたします。
※審査委員会開催日は、「2022 年度エコマーク商品認定申込の申込締切日（予定）について.pdf」をご参照ください。
https://www.ecomark.jp/guidance/acquire/appli/

第 1 希望月日（曜日）

時～時

第 2 希望月日（曜日）

時～時

第 3 希望月日（曜日）

時～時

様式 2 3ページ
11．労働関連法令の順守について該当箇所に☑チェックを入れて下さい。

本申込書の「申込者」欄に記載した会社・団体は、関連する労働関係法令（労働基準法、労働安全衛生法、最低賃金法等）を順守していることが必要です。申込時において、同法令等に基づき行政処分、または行政指導などを受けている場合には、是正完了後、速やかにエコマーク事務局に報告を行ってください。なお、長期に亘って是正の見込がないと判断される場合には、エコマーク使用契約第 24 条 11 項の規定にもとづき、エコマーク認定が取り消されることがあります。

☐☐

申込日現在、関連する労働関連法令等に基づく行政処分、または行政指導などは受けていません。
申込日現在、労働関連法令等に基づく行政処分、または行政指導などを受けており、違反状態が是正されていません。是正が完了次第、エコマーク事務局に報告を行います。

12．エコマークの認定・使用申込に関する「重要事項」について
1．エコマークの認定・使用申込に関し、本申込書および添付書類（付属証明書と付随する自社が発行する証明書・試験結果等）の記載内容に間違いがないことを誓約し、申込者（事業代表者）が全責任を負うこととします。また、第三者発行の証明書・試験結果等は、第三者が記載し発行したものに相違ないことを誓約するものとします。なお、万一、本申込書および添付書類（第三者発行の証明書等を含む）の記載事項等について疑義が生じた場合には、エコマーク事務局に対し、申込者及び関係者に対する必要な調査（現地確認を含む）に協力するとともに、資料提供などを含め十分な説明を行うものとします。
2．エコマークの認定・使用申込に関し、エコマーク事業実施要領第 3 章 8．の規定にもとづくほか、以下のことを承知するものとします。
(1) エコマーク使用契約締結後において、本申込書類（証明書などの必要書類を含む）などに虚偽の記載があることが判明したときは、認定が取り消される場合があります。
(2) エコマーク認定施設について、新規施設の追加・廃止、認定時の証明内容に変更が生じる場合には、速やかにエコマーク事務局宛てに追加または変更等の手続きを行い、事前に承認を得る必要があります。
(3) エコマーク事務局は事業の適正な実施をはかるため、エコマークの使用や施設運営の状況等について報告、説明を求め、必要に応じて本社・施設への現地監査（立ち入り調査）等を行うことがあります。
なお、エコマークの不適正使用や無断使用に該当しますと、認定の取り消し、精算金の徴収、企業名等の公表、および刑事告発を含む法的措置などの対象となる場合があります。
(4) 申込者は、申込商品の認定後に、エコマーク認定の要求事項への適合性に関する苦情が消費者等から寄せられた場合、適切な処置を講じるものとします。また、苦情内容および処置結果は文書化して記録し、エコマーク事務局の要請に応じて開示するものとします。
3．エコマーク事務局は、認定審査に際し、必要に応じて追加資料の提出、または基準適合に関する調査（現地確認を含む）などの協力を求めることがあります。
○ 本認定審査に係る申込書類などの提出資料は、審査結果等に係らず、原則として返却できません。事前に写しなど手元に控えを保管するようにしてください。
○ 本認定審査に係る申込書類などに不備がある場合、当該不備書類が完備するまで審査は留保します。ただし、書類不備のまま正当な理由なく申込日より 6 ヶ月以上が経過しますと、本申込は取り消し扱いとなります。
○ エコマーク事務局および審査委員会は、提出された本認定審査に係る申込書類および審査の過程で知り得た情報などについては、認定審査またはエコマーク事業の遂行の目的以外には使用せず、他に開示・漏洩することはありません。
ただし、エコマーク認定施設に関する施設名、エコマーク認定番号、所在地、連絡先、使用契約者（事業者）名、認定要件に関する事項など（機密情報を含まない）、認定基準書において公表することを認定の要件としている事項および本申込書に付随する「様式 2 別紙（ウェブサイト掲載情報・申込施設一覧）」にもとづく情報は、エコマーク使用契約締結後に当協会エコマークウェブサイトなどで公開します。

13．
「エコマークロゴの表示方法」について
エコマークロゴの表示方法は、以下に従うものとします。
○ エコマーク認定サービスの各ページの「関連資料」に示す「エコマークの表示方法」○ 認定基準書に規定される「5．申込区分、表示など」の認定要件

様式 2 4ページ

14．
「認定審査料」のお支払いについて☐ 振込済※ 振込済の場合は、下記に「エコマーク商品認定審査料」に振込依頼書（写し）等を貼付してください。

☐ 未振込（月日 振込予定）※ お振り込みが確認できるまで、審査は保留扱いとなります。

エコマーク認定審査料
銀 行 の 振 込 依 頼 書（写し）等 を 貼 付※ 振込依頼書の写しを貼付してください。
※ 電子決済などの場合は、貴社の経理担当者等の証明などを貼付してください。
※ 証明書類の発行が難しい場合には、振込日、金額、振込銀行名、振込依頼人（貴社名義）を記載した別紙をご提出ください。

振込先
口座名義

公益財団法人日本環境協会ザイ）ニホンカンキョウキョウカイ

振込先

三井住友銀行 日比谷支店 普通 ８０９４０１３

振込人名義

申込者（事業者）名 (1 ページ目の申込者と同じ名義でお振り込み下さい。)

振込金額「エコマーク商品認定・使用申込書」1 通あたり、44,000 円(消費税込)（商品認定審査料(10%対象) 40,000 円、消費税 4,000 円）
ただし、No.509「商業施設」の申し込みにおける認定審査料は、別途定めの通りとします。
（https://www.ecomark.jp/service/facility/#fee）

適格請求書発行事業者（インボイス）登録番号 T5010005013660＊振込手数料は申込者のご負担となります。
＊請求書をご希望の場合には、以下の「電子申請システム」にログインし、必要事項を入力することで電子メール添付にて送付します。（初めてログインする場合には、担当者情報の登録が必要です。
）https://www.ecomark.jp/licensee/ecomark-sinsei-system.html＊領収書につきましては、振込金受取書（銀行が発行する振込明細書など）をもって替えさせていただきます。