Zg∏oszenie szkody w pojeêdzie ACOsobisteOC

Telefoniczne

Korespondencyjne

Numer szkody
Wype∏niç granatowym lub czarnym d∏ugopisem, drukowanymi literami, pola wyboru oznaczyç znakiem „“

1. Data i miejsce szkody
Godzina

DataMiejsce szkody

min.

KrajMiejscowoÊç

Ulica

Droga nrkm

Dane dotyczàce zg∏aszajàcego szkod´
2. Ubezpieczajàcy
Imi´ i nazwisko / Nazwa firmy

PESEL

Adres z kodem pocztowym

Telefon

3. W∏aÊciciel pojazdu
Imi´ i nazwisko / Nazwa firmy

REGON / PESELAdres z kodem pocztowym

TelefonE-mail

4. Wspó∏w∏aÊciciel pojazdu
Imi´ i nazwisko / Nazwa firmy

REGON / PESEL

Adres z kodem pocztowym

TelefonE-mail

5. U˝ytkownik pojazdu
Imi´ i nazwisko / Nazwa firmy

REGON / PESEL

Adres z kodem pocztowym

TelefonE-mail

6. Kierujàcy pojazdem
Imi´ i nazwisko

PESEL

Adres z kodem pocztowym

Telefon

7. Dane pojazdu

Numer rejestracyjny

Rok produkcji /z∏o˝enia

Typ /ModelMarkaBarwanadwozia

Numer nadwozia / podwozia

Czy pojazd posiada uszkodzenia niezwiàzane ze zg∏aszanà szkodà?

Nie

Tak

JeÊli tak, jakie

Czy pojazd jest przedmiotem zastawu?

Nie

Tak

JeÊli tak, podaç nazw´ i adres

Czy jest ustanowiona cesja?

Nie

Tak

JeÊli tak, podaç nazw´ i adres

Czy pojazd jest przedmiotem leasingu?

Nie

Tak

JeÊli tak, podaç nazw´ i adres

Czy pojazd by∏ holowany?

Nie

Tak

JeÊli tak, przez kogo?

Miejsce postoju pojazdu do ogl´dzin
Adres

Telefon

8. Dowód ubezpieczeniaPolisa AC nr
Polisa OC nrNazwa i adreszak∏adu ubezpieczeƒNazwa i adreszak∏adu ubezpieczeƒNumer zielonej karty (tylko przy szkodach poza granicami RP)

9. Numer rachunku bankowego
Posiadacz rachunku
Nazwa banku
Numer rachunku

Compensa Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. Vienna Insurance GroupKRS 6691, Sàd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS,NIP 526 02 14 686, Kapita∏ zak∏adowy: 254.639.180,00 z∏ - op∏acony w ca∏oÊci

Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 0 801 120 000
1/4

10. Szczegó∏owy opis kolizji / wypadku
Sytuacja na drodze, rodzaj i stan nawierzchni, warunki pogodowe, przyczyna kolizji / wypadku, pr´dkoÊç
pojazdów, zachowanie uczestników kolizji / wypadku, kto wezwa∏ policj´, kto udzieli∏ pierwszej pomocy itp.

Pr´dkoÊç pojazdu osoby zg∏aszajàcej szkod´Pr´dkoÊç pojazdu drugiego uczestnika

11. Szkic sytuacyjny miejsca zdarzenia
Dok∏adny szkic po∏o˝enia pojazdów w chwili kolizji / wypadku z uwzgl´dnieniem majàcych zastosowanie w miejscu zdarzenia, znaków drogowych (poziomych,pionowych, sygnalizacji Êwietlnej), wskazaç ruch pojazdów w chwili zdarzenia (strza∏kami).

12. Zakres uszkodzeƒ pojazdów
Zg∏aszajàcego szkod´Drugiego uczestnika

Nr rejestracyjny

Nr rejestracyjny

Opis uszkodzeƒ

Opis uszkodzeƒ

13. Szacowana / przewidywana wartoÊç szkodyz∏

2/4

Poszkodowanego

SprawcyDane dotyczàce drugiego uczestnika kolizji / wypadku (poszkodowanego

sprawcy)

14. W∏aÊciciel pojazdu
Imi´ i nazwisko / Nazwa firmy

PESEL

Adres z kodem pocztowym

Telefon

15. Kierujàcy pojazdem
Imi´ i nazwisko

PESEL

Adres z kodem pocztowym

Telefon

16. Dane pojazdu
Rok produkcji /z∏o˝enia

Typ /ModelMarka

Barwa
nadwozia

Szacunkowa wysokoÊçszkody w pojeêdzie

Numer rejestracyjny

17. Dowód ubezpieczenia
Nazwa i adreszak∏adu ubezpieczeƒPolisa OC nr

Numer zielonej karty (tylko przy szkodach poza granicami RP lub z udzia∏em obcokrajowca)
Czy sà szkody rzeczowe poza pojazdami?

Czy sà osoby ranne?

Nie

Tak

Nie

Tak

Je˝eli tak, prosz´ podaç jakie

Je˝eli tak, prosz´ podaç nazwisko i adres

Powiadomienie Policji / ÊwiadkowieCzy wypadek zg∏oszono Policji?

Nie

Tak

Nazwa i adres jednostki Policji

18. Dane Êwiadka 1
TelefonImi´ i nazwisko
Adres z kodem pocztowym

19. Dane Êwiadka 2
TelefonImi´ i nazwisko
Adres z kodem pocztowym

Dane dotyczàce kolejnych uczestników kolizji / wypadku
20. W∏aÊciciel pojazdu
Imi´ i nazwisko / Nazwa firmy

PESEL

Adres z kodem pocztowym

Telefon21. Kierujàcy pojazdem
Imi´ i nazwisko

PESEL

Adres z kodem pocztowym

Telefon22. Dane pojazdu
Marka
Numer rejestracyjny

Rok produkcji /z∏o˝enia

Typ /ModelSzacunkowa wysokoÊçszkody w pojeêdzie

3/4

Barwanadwozia

OÊwiadczenia
23. OÊwiadczenie w∏aÊciciela pojazdu, którego dotyczy zg∏aszana szkoda
Ja ni˝ej podpisany, oÊwiadczam, ˝e:
1. Pojazd zosta∏ u˝yty w dniu zdarzenia za mojà zgodà i wiedzà
2. szkod´ z dniazg∏osi∏em/ bez mojej zgody i wiedzy/ nie zg∏osi∏emu innego ubezpieczyciela do likwidacji z umowy ubezpieczenia AC, OC,nazwa ubezpieczyciela
3. Za szkod´ z dnia
4. Jestem/ nie jestemotrzyma∏em/ nie otrzyma∏em

odszkodowanie/a.

WysokoÊç odszkodowaniaz∏podatnikiem podatku VAT.

5. Po zakupie pojazdu dokona∏em/∏am/ nie dokona∏em/∏am

odliczenia podatku VAT naliczonego przy jego zakupie w wysokoÊçi

22%

50%

60%

6. Pojazd zosta∏ wciàgni´ty do ewidencji Êrodków trwa∏ych firmy TakNie
7. Gdyby dochodzenie prowadzone przez uprawnione organa ujawni∏o okolicznoÊci wy∏àczajàce odpowiedzialnoÊç Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group za szkod´
z dnialub wyp∏acone odszkodowanie przewy˝sza∏o rozmiar szkody obj´ty ubezpieczeniem, zobowiàzuj´ si´ zwróciç Compensa TU S.A. Vienna
Insurance Group wyp∏acone odszkodowanie odpowiednio w ca∏oÊci lub w cz´Êci.

24. OÊwiadczenie kierujàcego
OÊwiadczam, ˝e w chwili wypadku nie znajdowa∏em si´ / znajdowa∏em si´ pod wp∏ywem narkotyków, alkoholu lub innych Êrodków odurzajàcych
W∏asnor´cznoÊç podpisu stwierdzam na podstawie dokumentu

dataNumer

podpispiecz´ç i podpis przedstawiciela Compensy

Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z póên. zm.) wyra˝am zgod´ na przekazywanie przez Towarzystwo
moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiàzanym zTowarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alnoÊci ubezpieczeniowej, w szczególnoÊci w celu oferowania przez te podmioty produktów i us∏ug.
NieTak1) W zwiàzku z likwidacjà szkody komunikacyjnej z dnia
aby rozliczenie mojej szkody nastàpi∏o wed∏ug ni˝ej okreÊlonego sposobu:przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. Vienna Insurance Group, wyra˝am ˝yczenie,Wed∏ug przed∏o˝onych rachunków (po uprzednim uzgodnieniu z Compensa Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. Vienna Insurance Group kosztów naprawy pozakoƒczonej naprawie pojazdu).
Wed∏ug wyceny kosztów naprawy sporzàdzonej przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. Vienna Insurance Group.
W przypadku szkody ca∏kowitej rozliczenie szkody:- na zasadach ogólnych ( w przypadku ubezpieczenia obowiàzkowego)- zgodnie z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia Autocasco
W tej chwili nie jestem w stanie okreÊliç sposobu rozliczenia szkody. Pisemnà informacj´ dotyczàcà preferowanego sposobu rozliczenia szkody zobowiàzuj´ si´dostarczyç w terminie 7 dni do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. Vienna Insurance Group2) JednoczeÊnie oÊwiadczam, ˝e zosta∏em poinformowany i˝ Compensa Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. Vienna Insurance Group zastrzega sobie prawo wglàdu w dokumenty
pochodzenia pojazdu przed dokonaniem wyp∏aty nale˝nego odszkodowania.
3) OÊwiadczam, ˝e zosta∏em uprzedzony o warunkach i skutkach wyp∏aty z polisy AC.
Bez wzgl´du na przyczyn´ uszkodzenia pojazdu, ka˝da wyp∏ata z polisy AC powoduje:- utrat´ zni˝ki bàdê zwy˝k´ sk∏adki na nast´pny okres ubezpieczenia- zmniejszenie sumy ubezpieczenia o kwot´ wyp∏aconego odszkodowania, a˝ do jej wyczerpania (po op∏aceniu dodatkowej sk∏adki po wyp∏aceniu odszkodowania, suma ubezpieczenia
nie ulega redukcji).

Czytelny podpis w∏aÊciciela pojazdu lub osoby upowa˝nionej
AutentycznoÊç podpisu stwierdzam
na podstawie (dokument to˝samoÊci)

Seria

Nr

25. Zg∏aszajàcy szkod´ (czytelny podpis)
TelefonImi´ i nazwisko
Adres z kodem pocztowym
data
AutentycznoÊç podpisu stwierdzam
na podstawie (dokument to˝samoÊci)Seriapodpis

Nrpiecz´ç i podpis przedstawiciela Compensy

4/4