介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業契約書様（以下「利用者」という。）と社会福祉法人聖心会（以下「事業者」という。）は、事業者が提供するサービスの利用等について、以下のとおり契約を締結します。
（契約の目的）第１条

事業者は、介護保険法（１９９７年法律第１２３号）その他関係法令及びこの契約書に従い、利用者が可能な限り居宅においてその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、次のサービスを提供します。
①第一号通所事業【通所型サービス】（「契約書別紙（兼重要事項説明書）①」）（契約期間）
第２条

この契約の期間は、以下のとおりとします。
年

２月日

〜年月日

上記契約期間満了までに利用者から契約更新しない旨の申し出がない場合、本契約は自動的に更新されるものとします。
（個別サービス計画の作成及び変更）
第３条

事業者は、利用者の日常生活全般の状況、心身の状況及び希望を踏まえ、利用者の介護予防サービス計画書または介護予防マネジメントケアプラン（以下「介護予防ケアプラン」という。）の内容に沿って、サービスの目標及び目標を達成するための具体的サービス内容等を記載した個別サービス計画書を作成します。個別サービス計画にあたっては、事業者はその内容を利用者に説明して同意を得、交付します。
２

事業者は、計画実施状況の把握を適切に行い、一定期間ごとに、目標達成の状況等を記載した記録を作成し、利用者の説明の上、交付します。
（提供するサービスの内容及びその変更）
第４条

事業者が提供するサービスのうち、利用者が利用するサービスの内容、利用回数、利用料は、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」のとおりです。
２

利用者は、いつでもサービスの内容を変更するよう申し出ることができます。この申し出があった場合、当該変更が介護予防ケアプランの範囲内で可能であり、第１条に規定する契約の目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、速やかにサービスの内容を変更します。
３

事業者は、利用者が居宅サービス計画の変更を希望する場合は、速やかに居宅介護支援事業所等に連絡するなど必要な援助を行います。
４

事業者は、提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、そのサービスの内容及び利用料を具体的に説明し、利用者の同意を得ます。

1

（利用料等の支払い）
第５条

利用者は、事業者からサービス提供を受けたときは、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」の記載に従い、事業者に対し、利用者負担金を支払います。
２

利用料の請求や支払方法は、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」のとおりです。

３

利用者が、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」に記載の期日までにサービス利用の中止を申し入れなかった場合、利用者は事業者へキャンセル料を支払うものとします。ただし、体調や容体の急変など、やむを得ない場合は、キャンセル料は不要とします。
（利用料の変更）第６条

事業者は、介護保険法その他関係法令の改正により、利用料の利用者負担金に変更が生じた場合は、利用者に対し速やかに変更の時期及び変更後の金額を説明の上、変更後の利用者負担金を請求できるものとします。ただし、利用者は、この変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
（利用料の滞納）
第７条

利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を２ヶ月以上滞納した場合は、事業者は利用者に対し、１ヶ月以上の猶予期間を設けた上で支払期限を定め、当該期限までに滞納額の全額の支払いがないときはこの契約を解除する旨の催告をすることができます。
２

事業者は、前項の催告をした場合には、担当の居宅介護支援事業所と連絡を取り、解約後も利用者の健康や生命に支障がないよう、必要な措置を講じます。
３

事業者は、前項の措置を講じた上で、利用者が第１項の期間内に滞納額の支払いをしなかったときは文書をもって本契約を解除することができます。
（利用者の解約権）
第８条

利用者は、７日以上の予告期間を設けることにより、事業者に対していつでもこの契約の解除を申し出ることができます。この場合、予告期間満了日に契約は解約されます。
２

利用者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、前項の規定にかかわらず、予告期間を設けることなく直ちにこの契約を解約できます。
⑴

事業者が、正当な理由なく本契約に定めるサービスを提供せず、利用者の請求にもかかわらず、
これを提供しようとしない場合⑵

事業者が、第１２条に定める守秘義務に違反した場合⑶

事業者が、利用者の身体・財産・名誉等を傷つけ、または著しい不信行為を行うなど、本契約を継続しがたい重大な理由が認められる場合（事業者の解約権）
第９条

事業者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、文書により２週間以上の予告期間をもって、この契約を解約することができます。
⑴

利用者が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、本契約の目的を達することが著しく困難となった場合⑵

利用者が事業者の通常の事業（又は送迎）の実施地域以外に転居し、事業者においてサービスの2提供の継続が困難であると見込まれる場合
２

事業者は、前項によりこの契約を解約する場合には、担当の地域包括支援センター等及び必要に応じて松⼾市に連絡を取り、解約後も利用者の健康や生命に支障のないよう、必要な措置を講じます。
（契約の終了）
第１０条

次の各号のいずれかに該当する場合は、この契約を終了します。

⑴

第２条第２項に基づき、利用者から契約更新しない旨の申し出があり、契約期間が満了した場合⑵

第８条第１項に基づき、利用者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合⑶

第６条もしくは第８条２項に基づき、利用者から解約の意思表示がなされた場合⑷

第７条に基づき、事業者から解約の意思表示がなされた場合⑸

第９条に基づき、事業者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合⑹

利用者が介護保険施設へ入所した場合⑺

利用者が介護保険施設、小規模多機能居宅介護、又は認知症対応型共同生活介護を受けることとなった場合⑻

利用者の要介護状態区分が非該当（自立）または要介護となった場合⑼

利用者が死亡した場合（損害賠償）
第１１条

事業者は、サービスの提供にあたり、利用者又は利用者の家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、速やかに利用者又は利用者の家族に対して損害を賠償します。ただし、当該損害について事業者の責任を問えない場合にはこの限りではありません。
２

前項の義務履行を確保するため、事業者は損害賠償保険に加入します。

３

利用者又は利用者の家族に重大な過失がある場合、賠償額を減額することができます。

（天災等不可抗力によるサービスの実施不能）
第１２条

事業者は、契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責めに帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、利用者に対して当該サービスを提供すべき義務を負いません。
２

前項の場合には、事業者は、利用者に対して、すでに実施したサービスについては所定のサービス料金を請求できるものとします。
（守秘義務）
第１３条

事業者及び従業者は、サービスを提供する上で、知り得た利用者及びその家族の個人情報（個人情報保護法における定義に従います。）を正当な理由なく第三者に漏らしません。
なお、この守秘義務は、契約終了後も同様です。
２

前項の規定にかかわらず、事業者は、以下の場合に限り利用者の関する心身等の情報を含む個人情報を提供できるものとします。
⑴介護サービスの提供を受けるにあたって、介護支援専門員と介護サービス事業者との間で開催されるサービス担当者会議において、利用者の状態、家族の状況を把握するために必要な場合⑵上記⑴の他、介護支援専門員又は介護サービス事業者との連絡調整のために必要な場合
3

⑶現に介護サービスの提供を受けている場合で、利用者が体調等を崩し又はケガ等で病院へ行ったときで、医師・看護師等に説明をする場合⑷介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例発表等⑸利用者の写真・動画の使用について以下の場合、承諾します。
□広報誌、ホームページ□ソーシャルネットワーキングサービス（SNS）□承諾しません。

３

利用者は、本契約の締結により前項の内容の個人情報の使用を了承するものとします。

４第１項の規定にかかわらず、事業者は、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（２００５年法律１２４号）に定める通報ができるものとし、その場合、事業者は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。
（苦情処理）
第１４条

利用者又は利用者の家族は、提供されたサービスに苦情がある場合は、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」に記載された事業者の相談窓口及び関係機関に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
２

事業者は、提供したサービスについて、利用者又は利用者の家族から苦情の申し出があった場合は迅速かつ適切に対処し、サービスの向上及び改善に努めます。
３

事業者は、利用者が苦情申し立てを行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
（サービス内容等の記録の作成及び保存）
第１５条
２

事業者は、サービスの提供に関する記録を整備し、完結の日から５年間保存します。
利用者及び利用者の後見人（必要に応じ利用者の家族を含む）は、事業者に対し、いつでも前項の記録の閲覧及び複写を求めることができます。ただし、複写に際しては、事業者は利用者に対して、実費相当額を請求できるものとします。
３

事業者は、契約の終了にあたって必要があると認められる場合は、利用者の同意を得た上で、利用者の指定する他の居宅介護支援事業所等へ、第１項の記録の写しを交付することができるものとします。
（契約外条項）
第１６条

本契約に定めない事項については、介護保険法その他関係法令の定めるところを尊重し、利用者及び事業者の協議により定めます。

4上記契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印のうえ、１通ずつ保有するものとします。

令和事

業者

事業者名

社 会 福 祉 法 人 聖 心 会
明尽苑デイサービスセンター

利代

用理者

人

所 在 地

千葉県松⼾市金ケ作２９６−１

代表者名

理事⻑

住所

氏

名

住所

星野進

印

印

本人との続柄
氏

名印

5年

月日

介護予防・日常生活支援総合事業第一号通所事業契約書別紙（兼重要事項説明書）
お客様（利用者）に対するサービスの提供時間にあたり、当事業者がお客様に説明すべき重要事項は、次のとおりです。
１.事業者（法人）の概要
名称（法人）

社会福祉法人聖心会

所

在地〒２７０−２２５１

代

表者

理事⻑

星野

千葉県松⼾市金ケ作２９６−１

進設立年月日２００５年４月１日

電話番号０４７−３８５−２２２０

２.ご利用事業所の概要
ご利用事業所の名称

明尽苑デイサービスセンター

サ ー ビ ス の 種 類第一号通所事業・通所型サービス

事 業 所 の 所 在 地〒２７０−２２５１

電

０４７−３８５−２４１１

話番号千葉県松⼾市金ケ作２９６−１

指定年月日・事業所番号

２００５年４月１日

利

５０名（１単位目：40 名・２単位目：10 名）

用

定員

通常の事業の実施地域

千葉県第１２７１２０２４１６

松⼾市（常盤平、五⾹松⾶台、六実、小金原の地区等）及び柏市、鎌ヶ谷市

３.事業の目的と運営の方針
要介護状態等にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅事業の目的において自立した日常生活を営むことができるよう、心身機能の維持向上及び社会的孤立感の解消を図るとともに、その家族の身体的・精神的な負担の軽減を図ることを目的とします。
明尽苑の理念である「あなたらしい生活」が実現できるよう当事業所は運営の方針

自立のサポートを主として、在宅生活に必要な認知能力、身体能力の維持・向上が達成できるよう支援するとともに、関係市町村、地域の保健・医療福祉サービスと連携を図り、総合的なサービスの提供に努めて参ります。

４.提供するサービスの内容(1)提供するサービス内容について
通所介護事業は、事業者が設置する事業所（デイサービスセンター）に通っていただき、入浴、排せつ、食事等の介護、生活等に関する相談及び助言、健康状態の確認やその他利用者に必要な日常生活上の支援及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持を図るサービスです。
6

⑵通所介護従業者の禁止行為
通所介護従業者はサービス提供にあたって、次の行為は行いません。
①医療行為（ただし、看護職員、機能訓練指導員が行う行為の補助を除く。
）②利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するためやむを得ない場合を除く）⑤その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
５.営業日時
１単位目：月曜日から土曜日まで
営

業

日

２単位目：月曜日から金曜日まで
ただし、年末年始（１２月３０日から１月３日）を除きます。

営

業時

間

午前８時から午後６時まで
１単位目：午前９時１５分から午後４時３０分まで

サービス提供時間

２単位目：午前９時１５分から午後１２時３０分まで

６.事業所の職員体制
１単位目

２単位目

通所介護・通所型サービス

通所介護・通所型サービス

配置要員

配置要員

１名

−

生活相談員（兼務）

１名以上

１名以上

介護職員（兼務）

６名以上

１名以上

看護職員（専従）

１名以上

１名以上

１名以上

１名以上

職種
管理者

機能訓練指導員（専従）※管理者は特別養護老人ホーム管理者との兼務※生活相談員１名は介護職員と兼務※機能訓練指導員（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧師のいずれかの資格を有する者）
７.事業所の設備の概要
食堂兼機能訓練室２室

浴

一般浴槽

室

静養室

１室

２１７.５㎡
８畳

相談室

１室

送迎車

６台

８.サービス提供の担当者
担当職員の氏名

生活相談員

管理責任者の氏名管理者
7⻄

塩田友美慶二郎

９.利用料お客様がサービスを利用した場合の「利用料」は（１）基本サービス利用料、（２）その他の費用、の合計額です。ただし、介護保険の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
⑴第一号通所事業・通所型サービスの利用料【基本部分】
要介護度

基本報酬

事業対象者

１７９８単位／月

要支援１
事業対象者

３６２１単位／月

要支援２

【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算の種類

基本報酬

生活機能向上連携加算（Ⅰ）

１００単位／月

生活機能向上連携加算（Ⅱ）

２００単位／月

栄養改善加算２００単位／月

口腔機能向上加算（Ⅰ）

１５０単位／月

口腔機能向上加算（Ⅱ）

１６０単位／月

生活向上グループ活動加算

１００単位／月サービス提供体制加算（Ⅰ）１８８単位／月

サービス提供体制加算（Ⅰ）２

１７６単位／月

栄養アセスメント加算

５０単位／月若年性認知症受入加算

２４０単位／月

口腔栄養スクリーニング加算Ⅰ

２０単位／月口腔栄養スクリーニング加算Ⅱ

５単位／月

一体的サービス提供加算

４８０単位／月

科学的介護推進体制加算

４０単位／月

介護職員等処遇改善加算

所定単位数に 9.2％を乗じた単位※基本利用料は、基本サービス単位と加算単位に松⼾市５級地単価（10.45 円）を乗じた額の介護保険負担割合証に応じた 1〜3 割の額となります。
※送迎を行わなかった場合、⽚道−４７単位の減額となります。
※介護職員等処遇改善加算は令和６年６月より改定となります。
※上記の利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら利用料も自動的に改定されます。なお、その場合は、新しい利用料を書面でお知らせします。

8

⑵その他費用
食
おむつ費

食事１回につき８２０円の食費をいただきます。

代

おむつの提供を受けた場合、１回につき２３０円の実費をいただきます。

リハビリパンツ代

リハビリパンツの提供を受けた場合、１回につき１２０円の実費をいただきます。

パ

パットの提供を受けた場合、１回につき７０円の実費をいただきます。

ッ写ト真代
代

記 録 複 写 代
弁当代（夕食）イベント参加費

利用者の希望により、写真の提供を受けた場合、１枚につき７０円の実費をいただきます。
利用者又は家族の希望により、介護記録等の複写の提供を受けた場合、複写１枚につき２０円の実費をいただきます。
利用者の希望により、弁当（夕食）の提供を受けた場合、１食につき７４０円の実費をいただきます。（ご飯なしの場合、６８０円）
利用者の希望により、外出イベント等に参加する場合、１回につき１５０円の実費をいただきます。
利用者の希望により、レンタルタオル A の提供を受けた場合、１回につき１８０円

レンタルタオル Aの実費をいただきます。
※入浴をされる方（内訳：バスタオル、フェイスタオル、おしぼり、洗身タオル）
利用者の希望により、レンタルタオル B の提供を受けた場合、１回につき１００円のレンタルタオル B実費をいただきます。
※入浴をされない方（内訳：おしぼり）行事

食行事の際の食事を提供した場合、通常の食費から追加料金をいただきます。

レクリエーション A

利用者の希望により、レクリエーション A の提供を受けた場合、１回につき３０円参加費の実費をいただきます。

レクリエーション B

利用者の希望により、レクリエーション B の提供を受けた場合、１回につき５０円参加費の実費をいただきます。
（ゲーム、創作活動などの余暇活動を選択）(体操などの余暇活動を選択)⑶支払い方法
利用料は、１ヶ月ごとにまとめて請求いたしますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。
なお、利用者負担金の受領に関わる領収書等については、利用者負担金の支払いを受けた後、お渡しします。
支払い方法

支払い要件等
サービス利用した月の翌々月の５日頃（祝休日の場合は直前の平日）に、口座引き落とし

お客様が指定する口座より引き落とします。
郵便局以外の口座での引き落としとなります。
サービスを利用した月の翌月の３０日（祝休日の場合は直前の平日）までに、銀行振り込み事業者が指定する下記の口座にお振込みください。
千葉銀行

八柱支店

社会福祉法人聖心会

普通預金

３７０７５８６

明尽苑デイサービス
9

理事⻑

星野進

現金

払

い

サービスを利用した月の翌月の３０日（休業日の場合は直前の営業日）までに、現金でお支払いください。

１０.秘密の保持と個人情報の保護について①事業所は、利用者個人の情報について「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
①利用者及びその家族に関する秘密の保持について②事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）はサービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。
③また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても、継続します。
④事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
①事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
②事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるも②個人情報の保護にのの他、電磁的記録も含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、ついてまた処分の際にも第三者へ漏洩を防止するものとします。
③事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。
（開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。
）

１１.緊急時における対応方法
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに下記の主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。
医療機関の名称
利用者の主治医

主治医氏名
所在地
電話番号

緊急連絡先
（家族等）

氏名（利用者との続柄）
電話番号
携帯電話

10

１２.事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の地域包括支援センター等及び松⼾市等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

１３.非常災害対策①事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取組を行います。
災害対策に関する担当者（防火管理者）

坂巻孝②非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連絡体制を整備し、それらを定期的に従業員に周知します。
③定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。

避難訓練実施時期（年２回）

１４.苦情相談窓口⑴サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
事業所相談窓口

電話番号０４７−３８５−２４１１

苦情担当

生活相談員

塩田友美

⑵サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
事業所相談窓口

松⼾市介護保険課

給付班

電話番号

０４７−３６６−７０６７

千葉県国⺠健康保険団体連合会

電話番号０４３−２５４−７３１８

１５.サービス利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
⑴利用者又はその家族は、体調の変化があった際には事業所の従業者にご一報ください。
⑵利用者は、事業所内の機械及び器具を利用される際、必ず従業者に声をかけてください。
⑶事業所内での金銭及び飲食等のやりとりは、ご遠慮ください。
⑷従業者に対する贈物や飲食のもてなしは、お受けできません。
⑸金銭や高価な品（記念品、時計、ネックレス等）については、なるべくお持ちにならないようお願いいたします。金銭含め３，０００円以上の品については、当事業所で責任を負いかねます。
⑹体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り速やかに担当の居宅介護支援事業所または当事業所へご連絡ください。また、サービスを中止する場合は、利用日当日の午前８時までに当事業所までご連絡ください。

11

令和年月日

第一号通所事業・通所型サービスの開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明し交付しました。

事業者

事業者名

社 会 福 祉 法 人 聖 心 会
明尽苑デイサービスセンター

所 在 地

千葉県松⼾市金ケ作２９６−１

代表者名

理

説 明 者

生活相談員

事

⻑ 星野塩田進印

友美

印

私は、契約書及び本書面により、事業者から第一号通所事業・通所型サービスについて重要事項説明を受け同意しました

利代

用理者

人

住所氏

名

住所

印

本人との続柄氏名印

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