日中一時受入事業サービス利用契約書
日中一時受入事業サービス利用者（以下「利用者」といいます。）とあいち診療会（以下「事業者」といいます。）は、事業者が、サービス利用を希望する利用者に対して提供する
日中一時受入事業サービスについて、次のとおり契約します。

第1 条（契約の目的）
この契約は、利用者の身体及び精神の状況並びにその置かれている環境に応じて必要な保護を適切に行うことを目的として、障害者自立支援法に基づく「日中一時受入事業」のサービスについて定めます。

第2 条（サービスの内容）
1 事業者は、介護を行う者の疾病その他の理由により居宅において介護を受けることが一時的に困難となったものを対象に、別紙「重要事項説明書」に定める内容の日中一時受入事業サービスを提供します。
2 事業者は、日中一時受入事業サービスの提供に当たっては、利用者の支給決定された支給期間及び支給量の範囲内で、利用者にサービスを提供します。
3 日中一時支援事業サービス以外のサービスを利用者が事業者から受けようとする場
合は、日中一時受入事業サービス以内のサービスと、それ以外のサービスについて、重要事項説明書において明確に区別して記載し、利用者の理解を得ることとします。

第3 条（契約期間）
1 この契約の期間は、契約締結の日から支給期間終了日までです。
2 この契約については、契約満了の2週間前までに、利用者から事業者に対して、契約を終了したいとの申し出がない限り、支給決定がされた支給量及び支給期間の範囲内で本契約と同様の内容で自動的に更新します。

第4 条（利用者のサービスの変更）
1 利用者は、いつでもサービスの内容を変更するよう申し出ることが出来ます。
2 事業者は、利用者からサービス内容の変更の申し出があったときは、この契約の目的に反するなど変更を拒否する正当な理由がない限り、支給量の範囲内でサービスの内容を変更するものとします。

第5 条（相談援助など）
1 事業者は、常に利用者の心身の状況、その置かれている環境等の的確な把握に努め、

1

利用者又はその家族、後見人等の相談に適切に応じるとともに、必要な助言その他の援助を行います。
2 事業者は、常に利用者の健康に注意するとともに、健康保持のために適切な措置を講じます。

第6 条（緊急時援助）
1 事業者は、日中一時受入事業サービスの提供時に、利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに利用者の指定する医療機関での診療を依頼します。
2 前1 項のほか、利用者の心身の状態が変化した場合は、利用者が指定する者に対し緊急に連絡します。

第7 条（利用料金）
1 利用者は、サービスの対価として提供した福祉サービスの費用の1割（ただし、市町村が定める月額負担上限額の範囲内とする）と、利用者負担額の合計金額を事業者に支払います。
ただし、居宅生活支援費については、利用者に代わり市町村より代理受領します。
2 事業者は、利用者が希望する日中一時受入事業サービス以外の特別なサービスに要する費用の支払を利用者に請求することができます。この場合、日中一時受入事業サービスの利用料請求の上限は、「重要事項説明書」に記載したとおりとします。
3 事業者は、サービスの提供に当たっては、あらかじめ利用者に対し、当該サービスの内容及び費用について説明を行い、利用者の同意を得ます。
4 事業者は、利用者に対しては、障害者自立支援法に基づく利用料と、日中一時受入事業サービス以外のサービスに基づく適正な利用料を、重要事項説明書で明確に区別して記載し、十分な説明をして利用者の理解を得ることとします。

第8 条（利用料金の支払い方法等）
1 利用者は、サービスの提供の対価として、別紙「重要事項説明書」に定める利用料金の合計額を、月ごとに支払います。
2 事業者は、当月の利用料金合計額の請求書を、翌月25日までに利用者に送付します。
3 利用者は、当月の利用料金の合計額を、翌月末日に自動払込郵便（郵便局）にて支払います。
4 事業者は、利用者から利用料金の支払を受けた時は、利用者に領収書を発行します。

第9 条（扶養義務者の支払いについて）
1 障害者自立支援法に基づくサービスについて、利用者の扶養義務者に支払義務が課せられている場合、扶養義務者は、かかる負担額を事業者に支払います。
2 扶養義務者の支払い方法等については、前条と同様とします。

2

第10 条（キャンセル料について）
1 利用者は、利用日前において、サービスの利用を中止、または、変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、サービスの実施日の前日までに事業者に申し出るものとします。
2 利用者が、利用期日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に定める所定の取消料を事業者にお支払いいただく場合があります。

第11 条（利用者の生命、身体等の安全に対する配慮）
事業者は、サービスの提供に当たり、利用者の生命、身体、財産等の権利に対する安全、確保に配慮をします。

第12 条（守秘義務）
1 事業者は、正当な理由がない限り、その業務上知り得た利用者又はその家族に関する秘密を保持する義務を負います。
2 事業者は、従業者が退職後、正当な理由がなく在職中知り得た利用者又はその家族に関する秘密を漏らすことのないよう必要な措置を講じます。

第13 条（契約の終了）
本契約は、以下の各号に基づく場合に終了します。
1 利用者が死亡した場合
2 第15条から17 条の規定に基づき、本契約が解除もしくは解約された場合
3 第3条の契約期間が満了し、自動更新がなされない場合
4 支給決定が取り消された場合

第14 条（利用者からの中途解約）
利用者は、事業者に対して、いつでも30 日以上の予告期間をもって、書面で通知する方法で、本契約を解約することができます。

第15 条（利用者からの契約解除）
利用者は、事業者に下記事由が存在する場合は、直ちに本契約を解除することができます。
1 事業者が、正当な理由なくサービスを提供しない場合
2 事業者が、社会通念に逸脱した行為をした場合
3 天災、災害その他やむを得ない理由により、サービスの提供が不可能になった場合

第16 条（事業者からの契約解除）

3

事業者は、次の事由に該当する場合には、書面で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
1 利用者が事業者に支払うべきサービスの利用料金を3 ケ月以上滞納し、期限を定めて再三催告にもかかわらず、その期限までにサービス利用料の支払いがないとき。
2 利用者がこの契約を継続し難いほどの不信行為を行ったと認めるとき。
3 天災、災害その他やむを得ない理由によりサービスを提供することができない場合。

第17 条（損害賠償）
1 事業者は、サービスの提供により事故が発生した場合は、関係市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
2 前項の場合、事業者は、利用者、もしくは家族の求めがある場合は、当該損害発生の状況、原因、損害発生後の事業者の対応について報告をします。
3 事業者は、サービスを提供する上で、事業者の責に帰すべき事由により利用者に損害を与えた場合には、その損害を速やかに賠償する義務を負います。

第18 条（情報の保存、情報の開示）
1 事業者は、利用者に対するサービスの提供に関する書類等を整備し、この契約終了後5 年間保存します。
2 利用者は、事業所にて、当該利用者に関するサービス記録を閲覧できます。
3 利用者は、当該利用者に関するサービス記録の複写物の交付を受けることができます。
ただし、複写に関しては、事業者は利用者に対して実費相当額を請求できるものとします。
4 事業者は、この契約に関する事項について、利用者の質問等があった場合は、適切な説明をします。

第19 条（他の支援事業者等の連携）
1 事業者は、サービスの提供に当たり、居宅支援事業者その他保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
2 事業者は、サービスの提供の終了（解約の場合も含みます。）に際しては、利用者又はその家族に対して適切な指導を行うとともに、終了の旨を援護の実施者（市町村）に連絡します。

第20 条（苦情解決）
1 利用者又はその家族、後見人等は、事業者が提供したサービスに関する苦情がある場
合は、いつでも別紙「重要事項説明書」に記載されている苦情相談担当窓口、第3者委員、もしくは運営適正委員会に苦情を申し立てることができます。

4

2 事業者は、苦情が申し立てられたときは、速やかに事実関係を調査し、その結果改善の必要性の有無及びその方法について、利用者又は家族、後見人等に文書で報告します。
3 事業者は、利用者又はその家族、後見人等が苦情申立てをした場合に、これを理由として利用者に対し、一切の差別待遇をしません。

第21 条（管 轄）
この契約に関する紛争については、利用者の住所地を管轄する裁判所を管轄裁判所とします。

第22 条（その他）
この契約に定めない事項については、障害者自立支援法、消費者契約法その他の関に従利用者、家族、後見人等、事業者が信義に従い誠実に協議して決定します。

年月日

利 用 者
（□成年後見人 （□補助人・□保佐人・□後見人））
住 所

氏 名

印

扶養義務者
住 所

氏 名

印

事 業 者
所 在 地

名古屋市天白区福池二丁目330番地の2

名 称

医療法人 あいち診療会

理事長 畑 恒土印

5