InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeñ S.A.
Vienna Insurance GroupZAWIADOMIENIEo szkodzie z ubezpieczenia OC

Nr zg³oszenia szkody:Nr szkody:

POSIADACZA POJAZDU MECHANICZNEGO

Data zdarzenia

GodzinaMiejsce ....................................................................

W£AŒCICIEL POJAZDUPESEL/REGON ................................................................................................................................................................................................................
Imiê, nazwisko (nazwa firmy) .........................................................................................................................................................................................
Adres .............................................................................................................................................................................................................................
Nr telefonu: ...................................................................................................................................................................................................................
U¯YTKOWNIK POJAZDUPESEL/REGON ................................................................................................................................................................................................................
Imiê, nazwisko (nazwa firmy) .........................................................................................................................................................................................
Adres .............................................................................................................................................................................................................................
Nr telefonu: ...................................................................................................................................................................................................................
Podstawa u¿ytkowania pojazdu .....................................................................................................................................................................................
umowa leasingu, umowa najmu, umowa przew³aszczenia na bank, inneKIERUJ¥CY POJAZDEMPESEL .............................................................................................................................................................................................................................
Imiê, nazwisko ................................................................................................................................................. rok urodzenia ......................................
Adres .......................................................................................................................................................... nr telefonu ...............................................
Prawo jazdy: nr ......................................................... kategoria .............. rok wydania ....................... wa¿ne do ..........................................................
Œwiadectwo kwalifikacji: nr .................................................................. rok wydania ..................... wa¿ne do ...............................................................
Kieruj¹cy jest: ................................................................................................................................................................................................................
(w³aœcicielem pojazdu, wspó³w³aœcicielem, pracownikiem wtaœciciela lub u¿ytkownika, inne - wymieniæ)POJAZD (przedmiot szkody)
Rodzaj pojazdu ............................................................................... Marka, model, typ .................................................................................................
Nr rejestracyjny ................................................................ nr nadwozia (VIN) .................................................................................................................
Nr silnika ................................................................................ Rok produkcji................ Kolor nadwozia ........................................................................
Nr dowodu rejestracyjnego ............................................................ Badania techniczne wa¿ne do .................................................................................
Przebieg (km) ................................... Pojemnoœæ silnika (cm3) ......................................... Data zakupu .........................................................................
Nr polisy ubezpieczenia OC ................................................................... wydana przez ..................................................................................................
Nazwa zak³adu ubezpieczeñ (dotyczy ubezpieczenia AC) ..........................................................................................................................................................
Nr polisy ubezpieczenia AC ..................................................................................... suma ubezpieczenia (z³) .................................................................
Przeznaczenie pojazdu ...................................................................................................................................................................................................
(u¿ytek w³asny, transport zarobkowy, dzia³alnoœæ gospodarcza, inne - opisaæ)WARUNKI RUCHU (w miejscu zdarzenia)
Rodzaj nawierzchni drogi................................................ Stan nawierzchni........................................ Nasilenie ruchu ...................................................
Dopuszczalna prêdkoœæ.................................................... Warunki pogodowe ..............................................................................................................
Sytuacja w ruchu (skrzy¿owanie, droga prosta, zakrêt, znaki i sygna³y drogowe, wyprzedzanie, omijanie, wymijanie, jazda za innym pojazdem itp ......
......................................................................................................................................................................................................................................
Inne uwagi dotycz¹ce warunków ruchu ........................................................................................................................................................................
IR//SZ/ZOC/40

OKOLICZNOŒCI ZDARZENIASzczegó³owy przebieg zdarzenia (prêdkoœæ pojazdu; przyczyna zdarzenia, jakie zasady ruchu zosta³y naruszone, kto - zdaniem zg³aszaj¹cego jest sprawc¹zdarzenia, kto zosta³ ukarany itp., wymieniæ wszystkie pojazdy bior¹ce udzia³ w zdarzeniu).........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Na miejsce zdarzenia przyby³y: patrol policji z .................................................................................................................................................................
Pogotowie ratunkowe z ............................................................................ Stra¿ po¿arna z ...........................................................................................
Pogotowie techniczne z.............................................................................. Inna pomoc ................................................................................................
Œwiadkowie zdarzenia (imiona, nazwiska, adresy, nr tel.) ...............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
SZKIC SYTUACYJNY ZDARZENIA
Prosimy o mo¿liwie wierne odzwierciedlenie sytuacji, w której dosz³o do zdarzenia, w miarê mo¿liwoœci uwzglêdniaj¹cy sytuacjê przed zdarzeniem,w,,trakcie zdarzenia, usytuowanie pojazdów po zdarzeniu, sytuacje na drodze, znaki drogowe, kierunki jazdy pojazdów itp.

Przed zdarzeniem

W trakcie zdarzenia

Uwaga. W przypadku braku miejsca prosimy skorzystaæ z dodatkowej kartki

Po zdarzeniu

ZAKRES USZKODZEÑ POJAZDU
Prosimy o zaznaczenie znakiem X uszkodzonych czêœciOpis uszkodzeñ powsta³ych w wyniku ww. zdarzenia...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

USZKODZENIA POJAZDU POWSTA£E PRZED WW. ZDARZENIEM
prosimy wymieniæ, jakie uszkodzenia nie naprawione posiada³ pojazd przed szkod¹ i w którym zak³adzie ubezpieczeñ zg³oszono szkodê.......................
......................................................................................................................................................................................................................................
MIEJSCE POSTOJU USZKODZONEGO POJAZDU
Adres pod którym mo¿na dokonaæ oglêdzin pojazdu .....................................................................................................................................................
W czyjej obecnoœci mo¿na dokonaæ oglêdzin pojazdu ...................................................................................................................................................
(imiê, nazwisko, nr telefonu)

SZKODY POZA POJAZDEM
Czy s¹ szkody rzeczowe poza pojazdem? TakNie;

jeœli tak, jakie .........................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................
*
Czy s¹ osoby: ranne

TakNiezabite:TakNie

W przypadku œmierci, uszkodzenia cia³a lub rostroju zdrowia nale¿y podaæ:Imiê i Nazwisko ................................................................... Adres: (kod, miejscowoœæ).................................................................................................
Ul. .................................................................................................................................................. Tel. .......................................................................
Miejsce pracy poszkodowanego ........................................................................................................Zawód ................................................................
Data urodzenia ....................................... Stan cywilny ........................................... Dzieci (liczba/wiek).........................................
Czy poszkodowany uleg³ wypadkowi w zwi¹zku z wykonywaniem pracy: tak
By³ trzeŸwy w chwili wypadku: TakJest krewnym posiadacza pojazdu: Tak

Nie........................................ Nie

Posiada ubezpieczenie spo³eczne Tak
Nie

Nie

stopieñ pokrewieñstwa ..............................................................................................

Rodzaj obra¿eñ doznanych w wypadku (dokumentacjê lekarsk¹ proszê do³¹czyæ do zg³oszenia)....................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
Stan zdrowia przed wypadkiem:a) uszkodzenia cia³a istniej¹ce przed wypadkiem .........................................................................................................................................................
b) choroby istniej¹ce w dniu wypadku, lecz nie zwi¹zane z wypadkiem ........................................................................................................................
Czy poszkodowany przebywa³ w szpitalu, klinice itp. w zwi¹zku z tym zdarzeniem? Jeœli tak, to jak d³ugo ....................................................................

Ile dni poszkodowany przebywa³ na zwolnieniu lekarskim ....................................................................................................................
Inne straty materialne (wymieniæ jakie)..................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
Uwaga. W przypadku braku miejsca prosimy skorzystaæ z dodatkowej kartki* - wype³niaæ tylko w przypadku zg³aszania szkody osobowej

DRUGI UCZESTNIK ZDARZENIA (sprawca szkody)Imiê, nazwisko kieruj¹cego ............................................................................................................, Nr telefonu ..........................................................
Adres .............................................................................................................................., Nr i kat. prawa jazdy. ...........................................................
Rodzaj pojazdu ..................................... Marka ................................ Numer rejestracyjny .................................w³aœ. poj .............................................
Polisa ubezpieczenia OC nr ................................ wydana przez .....................................................................................................................................
Prosimy o zaznaczenie znakiem X uszkodzonychczêœci pojazdu drugiego uczestnika (sprawcy)

Opis uszkodzeñ pojazdu drugiego uczestnika (sprawcy)...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

Zgodnie z ustaw¹ z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 póz. 883 z poŸn. zm.) informujemy, ¿e Pani/Pana dane osobowebêd¹ przetwarzane przez InterRisk S.A. Vienna Insurance Group z siedzib¹ 00-668 Warszawa, ul Noakowskiego 22 w celu i zakresie realizacji procesu
likwidacji szkody. Ma Pani/Pan prawo wgl¹du do swoich danych osobowych r ich poprawiania.
OŒWIADCZENIE POSZKODOWANEGOOœwiadczam, ¿e:
1. Z tytu³u zaistnia³ej szkody nie otrzyma³em(am) odszkodowania z innego zak³adu ubezpieczeñ, jak równie¿ nie czyniê starañ, aby takie
odszkodowanie uzyskaæ.
2. Jestemnie jestemp³atnikiem podatku VAT.
3. Pojazd stanowi œrodek trwa³y firmy:
TakNie.
4. Przy zakupie pojazdu dokonano* /nie dokonano/ odliczenia podatku VAT naliczanego przy jego zakupie.
5. W przypadku ustalenia innych okolicznoœci wypadku ni¿, te które poda³em(am) w zg³oszeniu poniosê pe³ne koszty zwi¹zane z przeprowadzeniempostêpowania dowodowego i likwidacji szkody.
6. Odszkodowanie nale¿y przekazaæ ...........................................................................................................................
(nazwa banku, nr konta lub inny sposób wyp³aty — opisaæ jaki)

Data .............................. Podpis w³aœciciela pojazdu .....................................................................................................................................................
OŒWIADCZENIE KIERUJ¥CEGO POJAZDEMOœwiadczam, ¿e w chwili wypadku nie znajdowa³em siê pod wp³ywem alkoholu lub podobnie dzia³aj¹cych innych œrodków odurzaj¹cych.
Oœwiadczam, ¿e w przypadku ustalenia innych okolicznoœci zdarzenia ni¿ te, które poda³em w niniejszym zawiadomieniu, skutkuj¹ce odmow¹ wyp³aty
odszkodowania, poniosê pe³ne koszty postêpowania dowodowego i likwidacji szkody.

Data .............................. Podpis kieruj¹cego..................................................................................................................................................................
OŒWIADCZENIE ZG£ASZAJ¥CEGO SZKODÊOœwiadczam, ¿e w przypadku ustalenia innych okolicznoœci zdarzenia ni¿ te, które poda³em w niniejszym zawiadomieniu, skutkuj¹ce odmow¹ wyp³aty
odszkodowania, poniosê pe³ne koszty postêpowania dowodowego i likwidacji szkody.
Data .............................. Podpis zg³aszaj¹cego szkodê .................................................................................................................................................
(imiê i nazwisko, nr dowodu osobistego - je¿eli zg³aszaj¹cy nie jest wtaœcicielem pojazdu)

ZA£¥CZNIKI:.......................................................................................................................................................................................................................................
Zawiadomienie wraz z za³¹cznikami przyj¹³em

Powy¿szych informacji udzieli³em zgodnie z prawd¹ i wed³ug najlepszej wiedzy.......................................................................................................
(miejscowoœæ, data)................................................................................................................
(miejscowoœæ data ).......................................................................................................
(imiê, nazwisko, podpis pracownika InterRisk S.A. Vienna Insurance Group)................................................................................................................
(imiê, nazwisko, podpis zg³aszaj¹cego szkodê)