● 被扶養者現況届（ 配偶者・子用 ）配偶者・子 以外の申請は、別の用紙です。

◆ 当健保組合のホームページ掲載の被扶養者認定フローチャートで｢詳細審査のうえ認定｣となった扶養申請する親族１名につき１枚作成してください。
◆ この届出は扶養認定に必要なものですから、漏れのないよう正確にご記入ください。記載内容は秘密厳守いたします。
◆ 訂正は訂正箇所を２重線（＝線）で削除し訂正願います。（修正液等不可）

被保険者証

記号

99

扶養対象者氏名

99

健保

番号

12花子

3456

続柄

7

被保険者氏名※健保妻太郎年齢30歳※ 子の場合は、長男･二男 等 詳細に記入※ 養子縁組をしていない配偶者の子は､｢配偶者･子 以外｣ の現況届でご提出ください。

【１】扶養対象者の加入していた（または現在加入中）の健康保険（該当する箇所に ✓ 印をつけてください）
三菱ケミカル健保に加入していた協会けんぽに加入していた✓三菱ケミカル以外 の健康保険組合に加入していた

国民健康保険に加入中共済組合に加入していた
現在加入していない(無保険)
この届出書の下方にある「添付書類一覧」を参照ください【２】扶養申請の理由（該当するすべての箇所に ✓ 印をつけ、事由年月日を記入してください）

住民票以外の添付書類

被保険者と結婚した

入 籍 日 ：令和年

月日

離職 して無収入となった

離 職 日 ：令和年
年月月日日 1

喪 失 日 ：令和年
年月月日日 1出生

出 生 日 ：令和年
年

月月日日

住

あなた（被保険者）と養子縁組をした
この理由の場合は養子縁 組日 ：令和年
年

月月

日日 2

民

「１」と「５」の添付書類が必要です
自営業を廃業し、無収入となった

廃 業 日 ：令和年
年

月月

日日 3

票

失業給付・傷病手当金・出産手当金・労災保険を受給終了したため

受 給 終 了 ：令和年
年

月月

日日 4

以

失業給付・傷病手当金・出産手当金・労災保険を受給中だが、被保険者によって生計を維持されている

4

外5の年金収入があるが､被保険者によって生計を維持されている

6

添

自営業等であるが､被保険者によって生計を維持されている(会社に属さず個人で仕事をしている方を含む)

7付✓ 社会保険（任意継続保険 含む）の資格を喪失した✓ 給与収入があるが､被保険者によって生計を維持されている(パート・アルバイト等)

書

収入がまったく無く､被保険者によって生計を維持されている
その他※申請理由がその他の場合､あなたが申請対象者を扶養しなければならない理由を､詳細に記入してください｡
例）離婚によって子を自分の扶養にしたい、夫婦の収入が逆転したため

類等

99【３】扶養対象者の収入状況（該当するすべての収入に ✓ をつけ、金額を記入してください）添

収入がまったく無い
失業給付

付

傷病手当金

出産手当金

労災保険 を受給中✓ 給与収入（パート・アルバイト等）
年金収入

老齢

障がい

遺族

共済恩給基金

企業

自営業収入
農業
他【その他の収入営業株式【具体的に：不動産収入】

日額円

4書

年額840,000 円

5類

年額円

6

日本国外に居住

一
覧

総収入額円

経費計上額円「仕入金額」の計上が】 年なし

7額」
を
参あり
円

99

照
く

【４】扶養対象者の居住状況（該当する箇所に ✓ 印をつけてください）
日本国内に居住は「✓ 被保険者と同居 同居とは：■被保険者と｢住民票｣上､同一世帯であること｡(世帯分離は別居となります)だ

被保険者と別居 ■被保険者が会社の規則上認められている単身赴任■特別養護老人施設等に入居しているさ

A:海外において留学する学生

A

B:海外に赴任する被保険者に帯同する者（原則、配偶者・子のみ）B

C:就労以外の目的で一時的に海外に渡航する者（観光、保養又はボランティア活動）

CD:被保険者の海外赴任中に出産･婚姻等で身分関係が生じた者であって｢B｣と同等と認められる者Dい【５】（扶養対象者が 子 の場合のみ記入）子の扶養実態の確認（該当する方に ✓ 印をつけてください）
あなた（被保険者）に配偶者はいますかいる(いる場合は以下も記入ください)

いない

あなた（被保険者）の収入は配偶者よりも多いですか

多い(もしくは同額程度･･収入差1割以内も含む)

少ない【６】（扶養対象者が 子 の場合のみ記入）生計維持力の確認（該当する方に 〇✓印および理由を記入ください）
扶養対象者（子）に配偶者はいますかいる（いる場合は以下も記入ください）いない

子の配偶者が扶養対象者を扶養できない理由を詳しく記入してください【７】障がいの有無（該当する方に ✓添付書類一覧印をつけてください）

扶養対象者は障がい（障がい厚生年金１～３級の受給要件に該当するもの）がありますか

✓ない

8ある

【８】認定要件の確認（金額の記入および該当する方に ✓ 印をつけてください）
あなた（被保険者）の年間収入（今後１年間の収入見込額）

年額

あなた(被保険者)は申請対象者の生計を主として維持していますか

6,300,000 円✓ はい（扶養対象者の生活費の半分を上回る費用があなたの収入によって成り立っていますか）

いいえ

扶養認定できません【９】以下の内容に同意いただき、✓ 印をつけてください。
・今回、被扶養者として申請する者の状況は上記のとおり相違ありません。

✓・事実と異なる内容があった場合には､認定日に遡り被扶養者の資格を取り消し､その間にかかった健保負担分の署名・捺印に変わるものです。
医療費及び給付金は返納します。
内容に同意し、✔を記入してください。
・就職等で他の健康保険へ加入したり､収入増などにより扶養要件を満たさなくなった場合には速やかに被扶養者削除の手続きを行います。

✓添付書類一覧✓※状況により､追加で確認書類をご提出いただく場合がございます。 (｢原本｣の指定がないものは｢写｣可)＊直近３ヵ月以内に発行されたもの

全員
必須民 票または住民票記載事項証明書

1

離職
社会保険の資格喪失

2

養子縁組

3

自営業の廃業4

住＊住所、氏名、生年月日、性別、続柄が表記されたもの（左記事項は省略不可）＊同居の場合、被保険者と同一世帯の住民票（世帯分離は別居となります）＊特別養護老人施設等に入居の場合、入居が証明できる書類＊別居の場合、扶養対象者が記載されているもの

失業給付
傷病手当金・出産手当金・労災保険

健康保険資格喪失証明書

または離職日が確認できる書類

養子縁組受理証明書
廃業届
雇用保険受給資格者証（両面）
支給期間および支給額が確認できる書類（支給決定通知書等）

5

給与収入

｢年収見込証明書･社会保険未加入証明書｣(原本) ※当組合指定の様式(ホームページ掲載)
各申請事由ごとに、または、雇用契約書(※但し､雇用契約書の場合は｢年収見込証明書･社会保険未加入証明書類を添付してください。
証明書｣の項目がすべて記載されていること！)

6

年金収入

発効日が直近の年金振込通知書

7

自営業収入

｢前年度の確定申告書｣ かつ ｢収支内訳明細書 または 青色申告決算書｣

8障がい障がい者手帳99

その他

状況により書類が異なりますので、健保組合へお問い合わせください。

日本国外に居住する家族の添付書類一覧
Ａ

留学

Ｂ

帯同家族

Ｃ

一時的な渡航Ｄ

海外赴任中に生じた身分関係※状況により、追加で確認書類をご提出いただく場合がございます。

査証､学生証､在学証明書､入学証明書 等､いずれかの写し
査証､海外赴任指令､海外の公的機関が発行する居住証明書 等､いずれかの写し
査証､ボランティア派遣期間の証明､ボランティアの参加同意書 等､いずれかの写し
出生や婚姻等を証明する書類 等の写し※添付書類が外国語で作成されたものであるときは、その書類に翻訳者の署名がされた日本語の翻訳を添付ください。
三菱ケミカル健康保険組合

05.06