Zgłoszenie szkody w pojeździez umowy ubezpieczenia autocasco–

Numer szkody (wypełnia Allianz):

Szkoda z polisy AllianzSzkoda z polisy obcej
Nazwa ubezpieczyciela–

1. Numer polisy:––

2. Ubezpieczony
Imię, nazwisko/nazwa
Adres zamieszkania/siedziba
3. Marka i nr. rej. ubezpieczonego pojazdu
4. Okres ubezpieczenia–

5. Data powstania szkody (d-m-r, godzina):––

6. Data zgłoszenia szkody do zakładu ubezpieczeń (d-m-r)–

7. Szkoda powstała w: (prosimy o dokładne wskazanie miejsca np. nazwa ulicy, adres)
KrajMiejscowość

Miejsce
8. Zgłaszający szkodę
Imię, nazwisko/nazwa
PESEL/NIPAdres zameldowania/siedziba
Adres zamieszkania (prosimy o wypełnienie jeżeli adres ten jest inny niż adres zameldowania)

Adres korespondencyjny (prosimy o wypełnienie jeżeli adres ten jest inny niż adres zameldowania)

Kontakt (prosimy o podanie numeru telefonu, faxu, adresu e-mailowego)

Rola zgłaszającego w zdarzeniu (możliwość wielokrotnego wyboru):poszkodowanykierującypasażerużytkownik

innypełnomocnikświadekzgłoszenie szkody KACR str. 1 z 7właściciel polisywłaściciel pojazdu

9. Poszkodowany (prosimy o wypełnienie jeśli Poszkodowanym jest inna osoba niż Zgłaszający szkodę)Imię i nazwisko/nazwa
PESEL/NIP
Adres zameldowania/siedziba
Adres zamieszkania (prosimy o wypełnienie jeżeli adres ten jest inny niż adres zameldowania)

Adres korespondencyjny (prosimy o wypełnienie jeżeli adres ten jest inny niż adres zameldowania)

Kontakt (prosimy o podanie numeru telefonu, faxu, adresu e-mailowego)

Rola poszkodowanego w zdarzeniu (możliwość wielokrotnego wyboru):właściciel pojazdu

kierujący

pasażerinnywłaściciel polisyświadek

10. Kierujący uszkodzonym pojazdemImię i nazwisko
PESEL (o ile jest znany)
Adres zameldowania
Adres korespondencyjny
Kontakt (prosimy o podanie numeru telefonu, faxu, adresu e-mailowego)

11. Sprawca szkody
A. Czy sprawca szkody jest znany?

taknieImię i nazwisko/nazwa sprawcy
PESEL/NIP (o ile jest znany)
Adres zameldowania
Adres korespondencyjny
Kontakt (prosimy o podanie numeru telefonu, faxu, adresu e-mailowego)

B. Jeżeli szkoda została spowodowana przez kierującego innym pojazdem to prosimy wskazać:
Marka i nr rej. pojazdu sprawcy
Pojazd ubezpieczony w zakresie OC w: (prosimy o podanie nazwy zakładu ubezpieczeń)Numer polisy ubezpieczenia OC pojazdu sprawcy

PESEL (o ile jest znany)
Adres zameldowania
Adres korespondencyjny
Kontakt (prosimy o podanie numeru telefonu, faxu, adresu e-mailowego)zgłoszenie szkody KACR str. 2 z 7Imię i nazwisko kierującego pojazdem, którym wyrządzono szkodę (należy wypełnić jeżeli dane te są inne niż wymienione w pkt. A)

12. Świadkowie zdarzenia
Uprzejmie prosimy o podanie informacji o świadkach zdarzenia: imię i nazwisko, adres oraz numer telefonu (o ile numer ten jest znany)

13. Czy o zaistniałym zdarzeniu powiadomiono:
A. Policję?

taknie (prosimy o wskazanie nazwy i adresu jednostki policji oraz sposób zakończenia interwencji)

B. Pogotowie ratunkowe?

taknie(prosimy o wskazanie nazwy i adresu jednostki pogotowia oraz sposób zakończenia interwencji)

C. Straż pożarną?

taknie(prosimy o wskazanie nazwy i adresu jednostki straży oraz sposób zakończenia interwencji)

D. Inne instytucje/osoby?

taknie (prosimy o wskazanie nazwy i adresu)

14. Czy poszkodowany jest podatnikiem podatku VAT?

taknie15. Czy w chwili zdarzenia kierujący:był pod wpływem alkoholu?

takniebył pod wpływem narkotyków lub innych środków odurzających?

taknie16. Czy na polisie jest ustanowiona cesja praw z umowy ubezpieczenia?

taknieproszę podać nazwę i adres banku/instytucji
17. Czy w związku z zaistniałym zdarzeniem dokonano zgłoszenia szkody u innego ubezpieczyciela?

taknienazwa i adres ubezpieczyciela
18. Czy z tytułu zaistniałego zdarzenia uzyskano odszkodowanie?

tak

Od kogonie
kwota

19. Miejsce zdarzenia i warunki drogowe
taknieNasilenie ruchu:dużeśrednie

małe

Otoczenie drogi:

lasdrzewa

krzewybudynkiprzestrzeń otwarta

Stan nawierzchni:

sucha

mokra

oblodzonaśniegbłoto pośniegowe

Rodzaj nawierzchni:

asfaltowa

betonowa

kostkażwir

piasekWarunki pogodowe:deszcz

śnieg

mgła

słońcepochmurno

Pora:świtdzień

zmierzchnoc

Widoczność :dobraograniczona

zgłoszenie szkody KACR str. 3 z 7

Teren zabudowany:

Najbliższa miejscowość (w przypadku zdarzenia poza terenem zabudowanym)

Odległość do tej miejscowości:km, trasa (skąd/dokąd, nr drogi):

Dopuszczalna przepisami prędkość w miejscu zdarzenia:

km/h,Prędkość pojazdu Poszkodowanego:

km/h,20. Szkic sytuacyjny miejsca zdarzenia i jego przebiegu
Prosimy o dokładne odwzorowanie: kształtu drogi, skrzyżowania, parkingu, usytuowania znaków drogowych, kierunków ruchu pojazdów etc.,położenia pojazdów przed zdarzeniem:

w trakcie zdarzenia i bezpośrednio po zdarzeniu:

21. Szczegółowy opis zdarzenia
Prosimy o szczegółowy opis przebiegu zdarzenia: sytuacja na drodze, prędkości pojazdów, zachowanie się uczestników, przyczyna powstania zdarzenia,zgłoszenie szkody KACR str. 4 z 7

skutki etc. Prosimy także podać dane innych pojazdów, jeżeli w kolizji brały udział więcej niż dwa pojazdy.

22. Interwencja Pomocy Drogowej / innych osób / służb
Czy na miejscu interweniowała Pomoc Drogowa lub czy ktoś inny udzielał pomocy:

taknieNazwa, adres i telefon
Kto wezwał pomoc
Na czym polegała pomoc
Czy pojazd był holowany w ramach ubezpieczenisa Assistance?

taknie23. Zakres uszkodzeń pojazdu
Pojazd poszkodowanego, marka, nr rej.

Pojazd II uczestnika, marka, nr rej.

Opis uszkodzeń, które nie powstały w opisywanym wyżejOpis uszkodzeń, które nie powstały w opisywanym wyżejzdarzeniu (powstały wcześniej lub później):

zdarzeniu (powstały wcześniej lub później):

Prosimy o zaznaczenie znakiem „X” uszkodzeń, które powstały

Prosimy o zaznaczenie znakiem „X” uszkodzeń, które powstały

w opisywanym wyżej zdarzeniu:

w opisywanym wyżej zdarzeniu:

Opis uszkodzeń, które powstały w opisywanym wyżej zdarzeniu:

Opis uszkodzeń, które powstały w opisywanym wyżej zdarzeniu:

Nazwa warsztatu, parkingu lub imię i nazwisko właściciela:

Adres (ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość):telefon:zgłoszenie szkody KACR str. 5 z 7

24. Miejsce gdzie znajduje się uszkodzony pojazd

25. Szkody poza pojazdem
Czy w związku z wyżej opisywanym zdarzeniem powstały szkody poza pojazdem?

taknienie,zginął?

jakie?
Czy w związku z wyżej opisywanym zdarzeniem ktoś doznał obrażeń ciała?

taktaknieDane osób poszkodowanych:

26. Informacje dodatkowe
A. Uszkodzony pojazd: służy dla potrzeb własnych, służy do zarobkowego przewozu osób / towarów

B. Został użyty w dniu zdarzenia za wiedzą i zgodą jego właściciela:
C. Uszkodzony pojazd jest użytkowany w leasingu:

taknietaknietak,niejeżeli tak to jaka firma jest leasingodawcą

D. Uszkodzony pojazd jest przedmiotem zastawu:jeżeli tak to na rzecz jakiego banku /instytucji

E. Własność uszkodzonego pojazdu jest

, nie jest

przeniesiona na rzecz banku /instytucjijeżeli tak to na rzecz jakiego banku /instytucji

27. Dyspozycja płatnicza

Płatność proszę przekazać na konto numer
w banku:Właściciel konta:
Jednocześnie zobowiązuje się do pisemnego powiadomienia jednostki likwidującej szkodę o zmianie ww. numeru konta.

Data i czytelny podpis uprawnionego do odszkodowania

28. Oświadczam, że powyższe informacje podane zostały zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy.

Data i podpis Zgłaszającego szkodę

29. Oświadczam, że dokument potwierdzający zakres uszkodzeń pojazdu
nie otrzymałem

Data i podpis Zgłaszającego szkodę

zgłoszenie szkody KACR str. 6 z 7

otrzymałem

30. Oświadczenie właściciela pojazduWyrażam zgodę na pozyskiwanie przez TU Allianz Polska S.A. od innego ubezpieczyciela informacji o szkodach dotyczących
przedmiotowego pojazdu oraz dokumentacji związanej z tymi szkodami w zakresie potrzebnym do ustalenia odszkodowania
z zawartej umowy ubezpieczenia oraz wysokości tego odszkodowania.
nie

takData i podpis właściciela pojazdu

31. TU Allianz Polska S.A. informuje, że:A.

Informacje na temat postępowania likwidacyjnego, dotyczącego przedmiotowej szkody może Pan/Pani uzyskać pod
numerem infolinii 0801 10 20 30 posługując się wyłącznie numerem szkody nadanym przez TU Allianz Polska S.A. Biorącpod uwagę charakter tych informacji, sugerujemy, aby numeru szkody nie udostępniali Państwo osobom niepowołanym.

B.

Dane osobowe podane w niniejszym zgłoszeniu:•zbierane są na zasadzie dobrowolności,•służyć będą rozpatrywaniu roszczenia i podjęciu decyzji o wypłacie odszkodowania,•objęte są tajemnicą zawodową i nie będą udostępniane, z wyjątkiem wypadków obowiązkowego udzielania informacji,określonych w ustawie o działalności ubezpieczeniowej.

Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych ma Pan/Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo ich
poprawiania.

Data i podpis przedstawiciela Allianz

zgłoszenie szkody KACR str. 7 z 7Data i podpis podpis Zgłaszającego szkodę