主な糖尿病治療薬の腎機能に応じた処方提案 ver4.0

配合薬については各成分をご参照ください。

※処方変更時には、愛媛プレアボイド報告へ入力を行ってください。

薬剤名
薬効分類
/代謝・排泄

SU剤
速効型
ｲﾝｽﾘﾝ分泌促進薬

代表先発名

グリベンクラミド
グリクラジドグリメピリドオイグルコン、ダオニール
グリミクロン
アマリール＞80

CCr(mL/min)またはeGFR個人(mL/min)

60

70

1.25～10mg/分1～2
40～160mg/分1～2
1～6mg/分1～2

ナテグリニドスターシス、ファスティック

270～360mg/分3

ミチグリニドレパグリニドグルファストシュアポスト30mg/分30.75～3mg/分3
500～2250mg/分2～3【eGFR個人で評価】

アクトス
グルコバイ
ベイスン
セイブル

シタグリプチングラクティブ、ジャヌビア

50～100mg/分1

アログリプチンネシーナ

25mg/分1

アナグリプチンスイニー

サキサグリプチン

オングリザビルダグリプチン

エクア

肝代謝
胆汁排泄

テネリグリプチン
リナグリプチン

テネリア
トラゼンタ

腎排泄

トレラグリプチン

ザファテックオマグリプチンイプラグリフソジン

マリゼブ
スーグラ

SGLT-2阻害薬

経口GLP-1製剤
新規糖尿病用剤

GL製
P剤‐１

ダパグリフロジン

フォシーガ

ルセオグリフロジン
トホグリフロジン
カナグリフロジン

ルセフィ
アプルウェイ、デベルザ
カナグル

エンパグリフロジン

ジャディアンス

セマグルチドイメグリミン

リベルサス
ツイミーグ

エキセナチドバイエッタ

リキシセナチド

リキスミア

リラグルチドビクトーザ（腎血流量を低下させる薬剤(レニン・アンジオテンシン系の阻害薬, 利尿薬,
NSAIDsなど)の使用により腎機能が急激に悪化する場合があるため注意が必要）

慎重投与【eGFR標準で評価】 ＃～1500mg/分2～3

15～45mg/分1

週 腎排泄
製
1剤
回
肝代謝

エキセナチドビデュリオンデュラグルチド
セマグルチドトルリシティ
オゼンピック

重度腎障害10＞ｲﾝｽﾘﾝ治療に切り替える

※

慎重投与【eGFR標準で評価】 ＃～750mg/分2～3

禁忌#【eGFR標準で評価】

1,2,3禁忌

1
1,4
1,4
1,4

12.5～25mg/分1※男性：1.5＜Cr≦2.5, 女性：1.3＜Cr≦2.0の場合もこれに準ずる※男性：2.5＜Cr, 女性：2.0＜Crの場合もこれに準ずる

12.5mg/分1

6.25mg/分1※男性：1.4＜Cr≦2.4, 女性：1.2＜Cr≦2.0の場合もこれに準ずる※男性：2.4＜Cr, 女性：2.0＜Crの場合もこれに準ずる

1,3
1,3100mg/分1

1※男性：2.4＜Cr/女性：2.0＜Crの場合もこれに準ずる

2.5mg/分1※男性：1.4＜Cr, 女性：1.2＜Crの場合もこれに準ずる
50mg/分1 朝 （透析患者 25mg/分1 朝）※男性：1.4＜Cr, 女性：1.2＜Crの場合もこれに準ずる

50～100mg/分1～2(朝のみあるいは朝夕)

20～40mg/分1
5mg/分1
50mg/週1回

100mg/週1回

25mg/週1回※男性：2.4＜Cr, 女性：2.0＜Crの場合もこれに準ずる

12.5mg/週1回※男性：1.9＜Cr, 女性：1.4＜Crの場合もこれに準ずる

慎重投与50～100mg/分1（朝食前又は朝食後）
糖尿病 5～10mg/分1

本剤の効果が受分に得られない可能性があるので、投与の必要性を新調に判断すること

1,4

1,3
1,3

禁忌
本剤の効果が期待できないため、投与しないこと

10mg/分1
慢性腎臓病 10mg/分1

慎重投与
慎重投与

慢性心不全

2.5～5mg/分1（朝食前又は朝食後）20mg/分1（朝食前又は朝食後）100mg/分1（朝食前又は朝食後）10～25mg/分1（朝食前又は朝食後）

111※男性：1.4＜Cr≦2.4, 女性：1.2＜Cr≦2.0の場合もこれに準ずる

25mg/週1回

1,4

慎重投与
本剤の効果が受分に得られない可能性があるので、投与の必要性を新調に判断すること

10mg/分1（朝食前又は朝食後）
3～14mg/分1（朝食前）
1回1000mg/分2 (朝夕)禁忌
本剤の効果が期待できないため、投与しないこと

慎重投与

慢性心不全

1回5～10mgを1日2回朝夕食前

1

禁忌

1日1回5～10mg皮下注

1禁忌

3

使用経験が少なく、腎機能の低下と共にACUは増加す
る（Ccr<30では1.5倍に上昇）

1(CLの低下、半減期の延長に減量すべきであるがデバイスが減量に不適なため使用しないことが望ましい

1回10～20μgを1日1回朝食前
1回0.3～1.8mgを1日1回 （朝又は夕）使用経験が少なく不明だが同上の理由により使用しないことが望ま
しい

週1回2㎎

1,4

禁忌

週1回0.75㎎
週1回0.25mg～1.0mg
参考文献

電子カルテ及び処方箋に表示されるeGFRが、eGFR標準化（ml/min/1.73㎡）であれば、 eGFR（mL/min） = eGFR（mL/min/1.73m ）×BSA/1.73 でeGFR個人は求められる。
※【注釈2】Cockcroft-Gault式(CG式)でCCｒを求める際には、血清Crに+0.2として計算を行う。
腎機能投与量設定の根拠論文が2010年以前のデータである薬剤は、ほぼ血清Crがjaffe法で測定されており、2010年以降はIDMS法で測定されているため。
測定法により測定精度に差異があり、jaffe法ベースのCG式に、IDMSや酵素法で得られた血清Crを適応するには、血清Cr（jaffe）=血清Cr（酵素法）+0.2のため※【注釈3】寝たきりの高齢者などフレイル症例の場合には、eGFRよりもCG式より求めたCCｒのほうが判断基準として適している場合がある。
患者の栄養状態を確認して判断の一助とする。

31,41,4150～300mg/分3
0.6～0.9mg/分3
150～225mg/分325～50mg/分12.5～5mg/分12

1,3

透析患者には禁忌【eGFR個人で評価】※※

1回100～200mg/分2 (朝夕)※【注釈1】eGFRでの固定用量（mg/dayやmg/回）の薬物投与設計には、体表面積未補正であるeGFR 個人（mL/min）で行う。

参考文献

末期腎不全

禁忌

慎重投与

腎排泄
肝代謝25 20 15【eGFR個人で評価】

ピオグリタゾン
アカルボースボグリボース
ミグリトール

週製
1剤回※

慎重投与

ﾁｱｿﾞﾘｼﾞﾝ薬

腎・肝代謝3040

慎重投与

メトグルコ

DP
P‐4
阻害薬

45
慎重投与

メトホルミン

腎排泄50

中等度腎障害ﾋﾞｸﾞｱﾅｲﾄﾞ薬

α－ＧＩ薬

2021.12改訂

常用量一般名愛媛県病院薬剤師会

下記の注釈をご一読の上、添付文書等で各自が最終確認を行ってください。

31,41,41：添付文書
2：メトホルミンの適正使用に関するRecommendation（日本糖尿病学会 2020年3月18日改訂）＃メトホルミンの適正使用に関するRecommendation（日本糖尿病学会 2020年3月18日改訂）ではeGFR標準を用いています。eGFR標準とeGFR個人を比較した場合、体表面積が1.73m2を超える患者（肥満）ではeGFR個人のほうが高値を示し、1.73m2を下回る患者（痩せ～標準）ではeGFR標準のほうが高値を示すことに留意し表を参考にすること。

3：腎機能低下時に最も注意が必要な薬剤投与量一覧（日本腎臓病薬物療法学会 2021年9月7日 改訂34.1版）
4：腎機能低下別薬剤投与方法一覧（日本腎臓病薬物療法学会 2020年4月 改訂44版）