船橋ケアセンター

短期入所療養介護

介護予防短期入所療養介護利用契約（契約の目的）第１条 介護老人保健施設・船橋ケアセンター（以下「当施設」という）は、要支援又は要介護状態と認定された利用者（以下「利用者」という）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、短期入所療養介護及び介護予防短期入所を提供し、一方、利用者及びその利用者の身元引受人（以下「身元引受人」という。）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払う事について取り決めることを本契約の目的とします。
但し、利用者及び身元引受人の判断能力に障害が見られる場合においては、本契約に際し当施設から第三者の立会いを求める場合があります。
（適用期間）
第２条

本契約は、利用者が介護老人保健施設短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護利用契約書を当施設に提出したときから効力を有します。但し身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。

２．利用者は、前項に定める事項の他、第４条又は第５条による解除がない限り、初回利用の契約書提出をもって、繰り返し当施設を利用することができるものとします。但し、本契約、別紙１及び別紙２の改定が行われた場合は新たな利用契約書に基づく同意書を提出していただきます。
（身元引受人）第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること。
② 弁済をする資力を有すること。
２．身元引受人は、利用者が本契約上当施設に対して負担する一切の債務を極度額３０万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３．身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力すること。
② 入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取りをすること。但し、遺体の引取りについて、身元引受人とは別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引取っていただくことができます。
４．身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
５．身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているもの額に関する情報を提供します。
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（利用者からの解除）
第４条 利用者及び身元引受人は、当施設に対し、退所の意志表明をする事により、利用者の居宅介護サービス（介護予防サービス）計画にかかわらず、本契約に基づく入所利用を解除・終了することができます。なお、この場合利用者及び身元引受人は、速やかに当施設及び利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画及び介護予防計画作成者に連絡するものとします。（本条第２項の場合も同様とします。）
２ ． 身 元引 受 人も 前 項と 同 様 に入 所 利用 を 解除 ・ 終 了す る こと が でき ま す 。但 し 、利 用 者 の利 益 に反 す る場 合 は 、こ の 限り で はあ り ま せん 。
（当施設からの解除）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本契約に基づく入所利用を解除・終了することができます。
①

利用者及び身元引受人が、本契約に定める利用料金を２ヶ月分以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず１４日間以内に支払われない場合②

利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護の提供を超えると判断された場合（医療機関への入院等）③

利用者の居宅介護サービスが作成されている場合、その計画で定められた当該利用日数を満了した日④ 利用者が要介護認定において自立と認定された場合⑤

利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の反社会的行為又は損害を与えた場合⑥

利用者の生活上のご相談や施設からのお願い等にて、当施設の職員より来所依頼の連絡をしても来所されない場合⑦

第 ３条 ４ 項の 規 定に 基 づ き 、当 施 設 が新た な 身 元引 人 を立 て るこ と を 求め た にもか か わ ら ず 、 新 た な身元 引 受 人 を 立 て な い場合 。 但 し 、 利 用 者 が新た な 身 元 引 受
人 を 立 てる こ とが で きな い 相 当の 理 由が あ る場 合 を 除く 。

⑧

天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により当施設を利用させることができない場合（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人が、連帯して、当施設に対し、本契約に基づく短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護の対価として、料金表（施設利用料のご案内）の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービス提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２．当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１６日（現金）、２２日（口座振替）に送付し、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。尚、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
３．当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する送付先に対して、領収書を送付します。
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（記録）
第７条

当施設は、利用者の短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間は保存します。

２．当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
３．当施設は、身元引受人が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４．前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５．当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害のおそれのある等緊急やむを得ない場合は、施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為、又は見守りを強化するための対応を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（個人情報の保護及び情報提供に関して）
第９条 当施設とその職員は、業務上知り得た利用者又は身元引受人若しくはその家族等に関する情報を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての情報提供については、法令上介護関係事業者が行うべき義務として明記されていますので入所時における説明において、ご了解頂き、同意を得たこととさせて頂きます。
①

介護保険サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは治療及び適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供② 生命・身体保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）③ 不正に保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 損害賠償時における保険会社等への連絡等（情報提供）⑤ 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。
尚、この場合利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。
⑥ 安全確保や事故防止のために必要な療養室の氏名の掲示⑦ 面会者による療養室の問い合わせにおける情報提供
２．前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取り扱いとします。
尚、上記の情報提供に関し、不都合が生じた場合は、その都度お申し出下さい。

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（緊急時の対応）
第１０条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診察を依頼することがあります。その際、万一協力医療機関において事故等が発生した場合は、当施設に対して異議申し立てを行わないことをご了承下さい。
２．当施設は、利用者に対し、当施設における短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護での対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的期間を紹介します。
３．前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡いたします。
４．当施設の方針として、急変時（特に夜間）の治療に関しては、搬送先の医療機関へご家族様が到着され、ご家族様の意志が確認できるまでは、延命の治療を依頼します。
上記事項に関し、ご意見等のあるご家族様は、お申し出ください。
（要望又は苦情等の申出）第１１条 利用者及び身元引受人は又は利用者の家族は、当施設の提供する短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護に対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は備え付けの用紙、管理者宛の文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第１２条 短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して損害を賠償するものとします。
２．利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は連帯して当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（不慮の事故等）第１３条 万一、不慮の事故により、利用者に不測の事態が生じることがありますがその場合は施設の指示に従い、施設の処置、その後の処理等に関し、当施設に対して一切の異議は申し立てないことをご了承していただきます。
（ 療 養 室の 移 動 ）第１４条

施設利用者の処遇上の問題により、療養室を移動して頂く場合があります。
また、特に体調不良時や夜間帯等見守りを強化する必要がある際には、療養室外のサービスステーションから見守りをし易い位置で療養をして頂く場合もあります。事前に利用者又は身元引受人の許可を得るように致しますが、
緊 急 時 にお い ては 事 後に な る こと も あり 得 ます 。 そ の際 は ご了 承 下さ い 。

（利用契約に定めのない事項）
第１５条 この契約に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意を持って協議して定めることとします。
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介護老人保健施設・船橋ケアセンターのご案内及び重要事項説明書（２０２４年４月１日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名：船橋ケアセンター
・開設年月日：平成５年１１月１日
・所在地：船橋市高野台５丁目７４１－６
・電話：０４７－４４９－７００７ ・ＦＡＸ：０４７－４４９－７０１１
・管理者名：山吹啓介

・介護保険指定番号

介護老人保健施設（１２５２８８００３７号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護や通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。この目的に沿って、当施設では以下のような運営方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用下さい。

〔介護老人保健施設・船橋ケアセンターの運営方針〕
介護老人保健施設・船橋ケアセンターは、介護保険法及び関係法令に基づき、要支援又は要介状態と認定された利用者に対し、個人の能力に応じた、自立した生活が送れるように支援するとともに、ご家庭への復帰を目指し、様々な介護保健施設サービスを提供できるように、職員一同万全の体制をもって事業の運営にあたります。
（３）施設の職員体制
常勤

非常勤・医師

1

1

・看護職員

912・薬剤師

夜間

業務内容
利用者の診療・健康管理等に関すること
利用者の健康チェック、健康指導等

1

医薬品のチェック、薬剤指導など

2・介護職員34・支援相談員

4・理学療法士

10

1

利用者の機能回復訓練、指導等

・作業療法士4

3

利用者の作業回復訓練、指導等

・言語聴覚士2

1

利用者の言語、嚥下障害の訓練、指導等

・管理栄養士

3・介護支援専門員

1

2

介護認定者のケアプラン作成、調整

・事務職員

7

1

施設会計、公文書作成及び保管、施設管理

8

利用者送迎等・その他

21

利用者の介護全般業務、介護指導等

6

利用者及び家族の相談、情報提供等

栄養の管理及び指導、献立表作成等-5-

（４） 入所定員等 ・定員
・療養室： ・個室

１２０名
６室

・多床室 ２９室（５）通所定員 ５０名
２．サービス内容①

施設サービス計画の立案②

短期入所療養介護計画及び介護予防短期入所療養介護計画の立案③

通所リハビリテーション計画及び介護予防通所リハビリテーションの立案④

食事（食事は原則として食堂で召し上がって頂きます。）
朝食

８：００～８：３０

昼食 １２：００～１２：３０
夕食 １８：００～１８：３０⑤

入浴（一般入浴のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。
入所利用者は、週に最低２回ご利用頂きます。但し利用者の身体状態に応じて清拭となる場合があります。）⑥

医学的管理・看護⑦

日常生活上の介護サービス⑧

機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）⑨

相談援助サービス⑩

理美容サービス（原則月１回実施します）⑪

行政手続代行⑫

その他＊これらのサービスのなかには、利用者方から基本料金とは別に利用料金を頂くものもありますので、具体的にご相談ください。
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関・北総白井病院
・白井市根３２５－２－１

電話０４７－４９２－１００１

・協力歯科医療機関
・タマキ歯科医院
・白井市冨士１－５９

電話０４７－４４６－９９００※緊急時の連絡先
尚、緊急の場合には、「船橋ケアセンター利用契約書」にご記入いただいた連絡先に連絡いたします。

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４．施設利用に当たっての留意事項
・面会の際は、２階・３階のサービスステーションにお申し出下さい。
面会時間：月曜日～金曜日

１０：００～１９：００

土曜、日曜、祝日

１０：００～１７：００※感染症対策のため対応時間等が変更となっておりますので随時ホームページにてご確認ください
・外出、外泊の時は、事前に許可証をサービスステーションにお出し下さい。
・火気の取り扱いには、ご注意ください。
・敷地内は全面禁煙です。
・設備・備品の取り扱いは、丁重にお願いいたします。
・所持品・備品等の持ち込みは事前にご相談ください。
※持ち込みされた所持品・備品等の紛失・破損等に関しましては、当施設において一切の責任は負えません。
※持ち込みされた所持品・備品等の使用に関しまして、スタッフの指示に従っていただきますようお願い申し上げます。
５．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送って頂くために以下の事項は禁止させていただきます。禁止事項が守られない場合は、利用解除・終了となる場合がございます。
・金銭、貴重品等の持ち込み
・宗教活動

・危険物等の持ち込み

・特定の政治活動

・営利行為

・飲酒及び飲食物の持ち込み
・ 喫 煙（ 敷 地内 禁 煙 ）・ペットの持ち込み
６．非常災害対策
・防災設備

スプリンクラー、消化器、屋内消火栓、水バケツ等

・消災訓練

年２回（夜間想定訓練１回含む）

７．要望及び苦情等の相談
当施設には、支援相談の専門員として支援相談員が勤務しておりますので、お気軽にご相談下さい。
（電話：０４７－４４９－７００７

内線：１１６・１１７）

要望や苦情などは、支援相談担当者にお寄せ頂ければ、速やかに対応いたします。受付に備え付けられた「ご意見箱」をご利用いただき管理者に直接お申し出いただく事もできます。
８．当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求下さい。
９．介護保険給付以外に自己負担金としていただくものがあります。
詳細は、別紙にてご説明いたします。
１０．送迎について
・通常の送迎の実施区域は、船橋市、白井市、鎌ヶ谷市です。
・当施設の職員が、室内での介助は行わないことになっておりますのでご了承下さい。
１ １ ． 第三 者 評価 実 施・ ・ ・ なし
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〈別紙２〉
船橋ケアセンター短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護について
１．介護保険証の確認
ご利用の申し込みにあたり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護の概要
短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護は、要介護者及び要支援者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画及び介護予防サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関するあらゆる職種の職員の協議によって、短期入所療養介護計画及び介護予防短期入所養介護計画が作成されますが、その際、利用者・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
３．利用料金（１）基本料金①施設利用料※介護保険制度では、要介護認定による要介護度の程度によって利用料が異なります。
※詳細は、別紙『施設利用料のご案内』にてご確認下さい。
（２）各種加算 利用料金表もご参照ください
・重度療養管理加算

１日につき１２０単位

要介護度４、５であり医学的管理を利用者に対し計画的に医学的管理を行い必要な処置等を行った場合
・総合医学管理加算

利用中１０日を限度

２７５単位

治療管理を目的とした計画行うこととなっていない短期入所であって、診療方針を定め投薬、検査、処置などを行った場合
・口腔連携強化加算

月に１回を限度５０単位

事業所の従業者が口腔の健康状態の評価を実施した場合に利用者の同意を得て歯科医療機関及び介護支援専門員に対し情報提供した場合
・緊急時治療管理

月に３日を限度

５１８単位

病状が重篤になり救命救急医療が必要となった利用者に対し応急的な治療管理として投薬、注射、検査、処置等が行われた場合-8-

・生産性向上推進体制加算

１月につき （Ⅰ）１００単位（Ⅱ）１０単位

見守り機器等のテクノロジーを導入・活用し、利用者の安全や介護サービスの質の確保
及び職員の負担軽減に資する取り組みを行った場合（令和６年５月まで）
・介護職員処遇改善加算Ⅰ
提供総単位数に３．９％を乗じた単位数
・介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ
提供総単位数に２．１％を乗じた単位数
・ベースアップ等支援加算
提供総単位数に０．８％を乗じた単位数（令和６年６月以降一本化）
・介護職員等処遇改善加算Ⅰ
提供総単位数に７．５％を乗じた単位数（２）その他の料金①食費

朝食：５３０円

②居住費

１日当たり

③個室・特別室料

昼食：７００円

多床室：６５０円

夕食：６２０円
個室：１，８５０円

１日当たり ２，２００円
テ レ ビ、 流 し台 、 冷蔵 庫 等④理美容代

２，５００円～⑤送迎費用（通常の送迎区域以外）

１，０００円（片道）⑥ 電 気 使用 料 （税 込 み）

５５ 円 ／１ 日（３）支払い方法
・毎月１６日（現金）、２２日（口座振替）に前月分の請求書を発行いたします。
窓口でお支払いいただいた際にはその場で領収書を発行いたします。
・お支払いは、原則銀行口座振替でお願いいたします。振替日は請求した翌月の８日となります。難しい場合は、現金、銀行振り込み等のご相談をいたします。その場合は請求した月の末日までにお支払いください。

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