別記様式第４－１号（第１２関係）
注１．実績がある場合は、実績の確認できる資料を添付すること。
２．確認書発行後は確認書の写しを技術申請書として提出すること。
３．変更が発生した場合は、必ず変更を行うこと。

会社の業者番号

提出日
業者番号
商号又は名称代表者氏名㊞

メールアドレス

令和
１

年度

総合評価落札方式＜土木工事＞

企業の名称等
本店管内

住所

支店・営業所

管内

住所

支店・営業所

管内

住所

支店・営業所

管内

住所

支店・営業所

管内

住所

支店・営業所管内

住所

２

共通項目確認書

企業の地域社会貢献度（共通）の審査結果
評

価項

目

地域貢献の実績
地域貢献の実績

防災協定

異常気象時の協力体制

公共施設保全への取組

雇用者の状況
（申請は計２名まで）

備

支部内応援

－

実施
協定締結団体名：－

協定締結団体名：

道路巡視業務

－

発注者

令和

年度

実施

道路パトロール等

○

発注者

令和

年度

実施

河川・海岸パトロール等

－発注者

令和年度

実施

砂防急傾斜地等

－

発注者

令和年度

実施

緊急施行工事（港湾工事以外）－

港湾・漁港パトロール

－－

発注者

契約

発注者

契約

発注者

契約

発注者

契約

発注者

契約

発注者

契約

発注者

契約

舗装路面応急補修工事○

ISO14001の取得

○

認定期限

ｴｺｱｸｼｮﾝ21の取得

－

認定期限

新規学卒者の雇用考○○

緊急施行工事（港湾工事）

環境保全への取組

実績の有無
（○・－）

広域応援

知事との防災協定

地域総合メンテナンス業務（実績がある場合いずれか１つに○。なお、道路パトの実績がある場合は道路パトのみに○）評価の対象とする知事との防災協定は、別添２ 総合評価落札基準（簡易型・特別簡易型）に記載している「別表１ ・大規模災害時における応急対策業務等に関する協定等の一

指定学科

－

指定学科以外○障がい者の雇用消防団員の雇用

－
○

まで
まで

氏名:

雇用年月日:

卒業年月日:

氏名:雇用年月日:

卒業年月日:

氏名:雇用年月日:

卒業年月日:

氏名:雇用年月日:

卒業年月日:

氏名:雇用年月日:

氏名:雇用年月日:

氏名:雇用年月日:

氏名:雇用年月日:
土木事務所に申請する場合は記載不要又は手書きで斜め線を引くこ

３

企業の地域社会貢献度（共通）の審査結果
評

地域貢献の実績価項

目【環境森林部用】
実績の有無
（○・－）

備

考

地域貢献の実績

実施

山林災害防止等支援活動協定

協定締結団体名：
土木事務所に申請する場合は記載不要又は手書きで斜め線を引くこ

４

企業の地域社会貢献度（共通）の審査結果
評

地域貢献の実績価項

目【農業農村整備事業用】
実績の有無
（○・－）

備

地域貢献の実績

実施
実施
実施
実施
実施
実施
実施

過去2年間の農村地域防災活動の実績「農村地域防災活動」「農地・農業用水等の資源保全活動」 農地・農業用水等の資源保全活動の実績「住民参加型直営施工への支援活動」への参加 住民参加型直営施工への支援活動の実績
実績（注）
１．実績の有無には、該当する場合は「○」を、該当しない場合は「－」を記入すること。
２．確認書発行の申請時には、確認に必要な書類を添付すること。
３．確認書発行後は、技術申請書として当様式の写しを添付すること。

考確 認 日 令和年月

確 認 者 宮崎県

県土整備部○○土木事務所長

日㊞

＜添付資料＞

評

環境保全への取組

項

目

地域貢献の実績【前年度又は当該年度の実績を評価】※

地域貢献・災害時の協力体制

公共施設保全への取組

価

実績有無（○・－又は該当人数）

○

添付

資料

レ
△ 別記様式第４－３号、活動内容が分かる資料（選択）△※別記様式第４－４号を提出しない場合別記様式第４－４号(選択）レ△ ①広域支援団体の広域的な組織体制表の写し（選択）
災害時の協力体制【当該年度の体制を評価】※○

地域総合メンテナンス業務【前年度から起算して５か年度前までの実績を評価】※○△ ②広域支援団体の支部内での組織体制表の写し（選択）△ ③防災協定証明書の写し（選択）△ ④その他の資料（選択）※①→④の優先順位で必要書類を添付すること。

レ□ 前年度の確認書の写し（選択）□「地域総合メンテナンス業務実績証明書」の写し（選択）※地域ﾒﾝﾃﾅﾝｽ業務の実績が無い場合のみ申請可△ 前年度の確認書の写し（選択）△ 緊急工事発注通知書及び契約書（請書）の写し（選択）△ 小規模緊急業務委託発注通知書及び請書の写し（選択）△ 発注機関証明書の写し（選択）緊急施行工事（港湾工事以外）【前年度から当該年度までの契約を評価】※－

港湾・漁港パトロール【当該年度及び前年度から起算して５か年度前までの契約を評価】※－

緊急施行工事（港湾工事）【前年度から当該年度までの契約を評価】※

－

△
△
△
△

前年度の確認書の写し（選択）港湾・漁港の異常時パトロール及び応急維持管理業務（PoEM）に関する委託契約の写し（必須）
前年度の確認書の写し（選択）緊急工事発注通知書及び契約書（請書）の写し（選択）小規模業務委託通知書及び請書の写し（選択）発注機関証明書の写し（選択）

舗装路面応急補修工事【前々年度から当該年度までの契約を評価】※△

前年度の確認書の写し（選択）○レ△ 舗装路面応急補修工事（指定期間契約分）に関するISO14001の取得【開札日時点で有効な認定を評価】○△ 前年度の確認書の写し（選択）レ△ ISO14001の認定書の写し（選択）ｴｺｱｸｼｮﾝ21の取得【開札日時点で有効な認定を評価】

－

△
△

－

前年度から変更が無い場合□ 前年度の確認書の写し（必須）1人

前年度から変更がある場合
レ□ 様式第５－１号（必須）レ□ 卒業証明書等の写し（必須）レ□ 住民票等の写し（必須）レ□ 健康保険被保険者標準報酬決定通知書等の写し（必須）新規学卒者の雇用【当該年度及び前年度から起算して５か年度前までの卒業を評価】※【開札日時点で県内3か月以上在住を評価】

指定学科

指定学科以外△△

契約書の写し（必須）

前年度の確認書の写し（選択）ｴｺｱｸｼｮﾝ21の認定書の写し（選択）前年度から変更が無い場合□ 前年度の確認書の写し（必須）

雇用者の状況
障がい者（申請はの雇用計２名ま【開札日時点で県内3で）か月以上在住を評
価】
雇用者の１名が「新規学卒者」、「障がい者」又は「消防団員」の複数に該当する場
合においては、そのいずれかの１つを評価の対象とする。
（１名の雇用で複数を評価しない。）

法定雇用の義務のある企業（※満たしている場
合は１名）

－

前年度から変更がある場合□ 別記様式第５－２号（必須）□ 障がい者雇用状況報告書の写し（必須）□ 健康保険被保険者標準報酬決定通知書等の写し（必須）□ 障がい者手帳等の写し（必須）□ 住民票等の写し（必須）
前年度から変更が無い場合□ 前年度の確認書の写し（必須）

法定雇用の義務のない企業－

前年度から変更がある場合□ 別記様式第５－２号（必須）□ 住民票等の写し（必須）□ 健康保険被保険者標準報酬決定通知書等の写し（必須）□ 障がい者手帳等の写し（必須）
前年度から変更が無い場合□ 前年度の確認書の写し（必須）

消防団員の雇用【開札日時点の任命を評価】

1人

前年度から変更がある場合□ 別記様式第５－３号（必須）レレ□ 別記様式第５－４号等（必須）レ□ 健康保険被保険者標準報酬決定通知書の写し等（必須）（注）添付する資料は □、△にチェックマーク "レ" を記入すること。（手書き可）※ 公告日が４月又は５月に属する場合は、評価対象期間に注意すること（詳細は、要領を参照のこと）。
（注）前年度の確認書の写しを添付する場合には、該当箇所の状況に変更が無いことを十分に確認すること。