学校法人新潟科学技術学園情報公開規程に関する様式を定める細則
制

定 平成 25 年４月１日（趣旨）
第１条 この細則は、学校法人新潟科学技術学園情報公開規程（以下「規程」という。）第 23 条の規定に基づき、規程に関する様式について必要な事項を定める。
（情報開示請求の届出）第２条 規程第７条に規定する開示の請求手続は、情報開示請求書（以下「請求書」という。）（別記様式第１号）により行うものとする。
（開示等の通知）第３条 規程第 11 条第１項及び第３項に規定する開示の通知は、情報開示請求に関する開示等決定通知書（別記様式第２-１号）により行うものとする。
２ 規程第 11 条第１項及び第３項に規定する開示の通知は、情報開示請求に関する開示等決定通知書（別記様式第２-２号）により行うものとする。
３ 規程第 12 条に規定する部分開示の通知は、情報開示請求に関する部分開示決定通知書（別記様式第３号）により行うものとする。
（開示等決定期限の延長）
第４条 規程第 11 条第２項に規定する開示等決定期限の延長は、情報開示請求に関する開示等決定延期通知書（別記様式第４号）により行うものとする。
（異議申立て）第５条 規程第 19 条に規定する異議申立ては、開示等の決定に対する異議申立書（別記様式第５号）により行うものとする。
（届出等の管理）第６条 情報開示請求に関する受付等は、情報開示請求管理表（以下「管理表」という。）（別記様式第６号）において管理する。
附則

この細則は、平成 25 年４月１日から施行する。

別記様式第１号

情報開示請求書
請求日：平成学校法人新潟科学技術学園

理事長

年

月日

殿

学校法人新潟科学技術学園情報公開規程第７条により、次のとおり請求します。
１．請求者
学籍番号
職員番号

フリガナ

氏

区

名

′

学生等

′

保護者

′

教職員等

′

寄附者

′

債権者

′

抵当権者

分

本人の所属・関係等
〒
住所
電話番号：

（電子メール）＠

２．請求内容等
請求件名

請求理由

写しの交付

′

希望する′

希望しない

※記入、提出については、必ず裏面をご覧ください。

○「情報開示請求書」記入上の注意
・「区分」欄記載された利害関係人の区分からお選びください。なお、定められた区分にあてはまらない方からの開示請求はお受けできませんので、ご注意ください。

・「本人の所属」欄
以下の内容をご記入ください。
学生等
学校名、学部（学科）、研究科、学年
保護者
通学者である学生等の学校名、学部（学科）、研究科、氏名、学年、関係
債権者・抵当権者 請求者の詳細（企業、団体名、部署、役職、氏名）及び学園との利害関係の詳細
教職員等
所属学校、所属部署
・「住所」欄、「電子メール」欄
開示等の決定の連絡に必要となります。正確にご記入ください。
・「請求件名」欄
具体的にわかりやすく記載してください。
・「請求理由」欄
簡潔にわかりやすく記載してください。
・「写しの交付」欄
写しの交付が認められた場合は、複写にかかる実費相当額（Ａ３判以内モノクロ１枚10円）が発生します。閲覧時に現金にてお支払ください。写しの可否については、開示等決定通知書に記載します。

○「情報開示請求書」の提出について（１） 「情報開示請求書」、本人確認書類（顔写真付証明書）、開示請求手数料（300円）を開示請求書提出窓口にご提出ください。なお、開示請求手数料は、開示が不許可になった場合でも返還はできませんので、あらかじめご了承ください。
（２） 開示等の決定については、受付をした日から学園の休日を除く30日以内に開示等の決定をし、開示請求者に所定の様式にて開示等の決定、開示窓口及び開示日時等を通知します。
（３） 開示等の決定を更に学園の休日を除く30日以内の期間で延長する場合があります。この場合は、所定の様式にて開示請求者に延長期間及び延長理由等を通知します。

以上

別記様式第２-１号
平成新技企第年月号
日様
学校法人新潟科学技術学園

情報開示請求に関する開示等決定通知書

平成年月日付で申請のありました情報開示請求について、開示することを決定いたしましたので、学校法人新潟科学技術学園情報公開規程第11条第１項により、次のとおり通知いたします。
１．写しの交付情報の件名又は内容′写しの交付可′不可※写しの交付にかかわる実費手数料については、閲覧時に現金にてお支払いください。

２．開示窓口：以下の窓口において、開示資料の閲覧を行うことができます。
窓口
住所

〒

３．開示日程：以下の開示日程からご希望の日時を１日お選びいただき、事前に電話又はメールでご連
絡のうえ、上記２の開示窓口までお越しください。（希望日の３日前までにご連絡ください。）
（第１回）
開示日程
（第２回）
開示日程

′′′
′′′

１）平成
２）平成３）平成１）平成２）平成３）平成

年
年
年
年
年
年

月
月
月
月
月
月日
日
日
日
日
日

（（（（（（））））））

時
時
時
時
時
時

分
分
分
分
分分

※学校法人新潟科学技術学園情報公開規程第11条第３項により複数回に分けて開示します。

４．必要書類等：開示時には、必ず以下の書類等をご持参ください。
○本通知○顔写真付証明書（学生証、職員証、運転免許証、パスポート等）○実費手数料（写しの交付が認められた場合のみ）

本通知書に不明な点がある場合は、下記までご連絡ください。
学校法人新潟科学技術学園 法人本部事務局 財務部 企画総務課
TEL：0250-25-5111
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：soumuka02@niigata-inst.jp

別記様式第２-２号
平成新技企第年月号
日様
学校法人新潟科学技術学園

情報開示請求に関する開示等決定通知書

平成年月日付で申請のありました情報開示請求について、不開示となりましたので、学校法人新潟科学技術学園情報公開規程第11条第１項により、次のとおり通知いたします。
１．不開示となった請求件名
請求件名

２．不開示理由

この決定に不服がある場合は、学校法人新潟科学技術学園情報公開規程第19条により、この決定通知の日付の翌日から起算して30日以内に、異議申立てをすることができます。「開示等の決定に対する異議申立書」を所定の窓口にご提出ください。なお、決定日（この通知の日付）の翌日から起算して30日を経過した場合は、異議申立てをすることができなくなります。

本通知書に不明な点がある場合は、下記までご連絡ください。
学校法人新潟科学技術学園 法人本部事務局 財務部 企画総務課
TEL：0250-25-5111
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：soumuka02@niigata-inst.jp

別記様式第３号
新技企第年月平成号
日様
学校法人新潟科学技術学園

情報開示請求に関する部分開示決定通知書

平成年月日付で申請のありました情報開示請求について、その一部を開示することと決定いたしましたので、学校法人新潟科学技術学園情報公開規程第12条により、次のとおり通知いたします。

情報の件名又は内容開示しない部分及び一部を開示しない理由

この決定に不服がある場合は、学校法人新潟科学技術学園情報公開規程第19条により、この決定通知の日付の翌日から起算して30日以内に、異議申立てをすることができます。「開示等の決定に対する異議申立書」を所定の窓口にご提出ください。なお、決定日（この通知の日付）の翌日から起算して30日を経過した場合は、異議申立てをすることができなくなります。
１．写しの交付情報の件名又は内容写しの交付′可′不可※写しの交付にかかわる実費手数料については、閲覧時に現金にてお支払いください。

２．開示窓口：以下の窓口において、開示資料の閲覧を行うことができます。
窓口
住所

〒

３．開示日程：以下の開示日程からご希望の日時を１日お選びいただき、事前に電話又はメールでご連絡のうえ、上記２の開示窓口までお越しください。（希望日の３日前までにご連絡ください。）
開示日程

′′′

１）平成
２）平成
３）平成年
年
年

月月月

日
日
日

（（（）））

時
時
時分
分分

４．必要書類等：開示時には、必ず以下の書類等をご持参ください。
○本通知書○顔写真付証明書（学生証、職員証、運転免許証、パスポート等）○実費手数料（写しの交付が認められた場合のみ）
本通知書に不明な点がある場合は、下記までご連絡ください。
学校法人新潟科学技術学園 法人本部事務局 財務部 企画総務課
TEL：0250-25-5111
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：soumuka02@niigata-inst.jp別記様式第４号
平成新技企第年月号
日様
学校法人新潟科学技術学園

情報開示請求に関する開示等決定延期通知書

平成年月日付で申請のありました情報開示請求について、学校法人新潟科学技術学園情報公開規程第11条第２項により、次のとおり決定する期間を延長いたしましたので通知します。

情報の件名又は内容
当初 の決 定 期限

平成年月

延 長 す る 期 間
延長後の決定期限

延長の理

日
日間

平成年月日

由

本通知書に不明な点がある場合は、下記までご連絡ください。
学校法人新潟科学技術学園 法人本部事務局 財務部 企画総務課
TEL：0250-25-5111
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：soumuka02@niigata-inst.jp

別記様式第５号

開示等の決定に対する異議申立書
請求日：平成学校法人新潟科学技術学園

理事長

年月日

殿

学校法人新潟科学技術学園情報公開規程第19条により、次のとおり異議申立てをいたします。
１．申立人
学籍番号
職員番号

フリガナ
氏

名区分′′

学生等寄附者

′′

保護者
債権者

′′

教職員等
抵当権者

本人の所属・関係等

〒
住所
電話番号：

（）

電子メール

＠

２．異議申立てに係る処分
平成年月

日付新技企第号で異議申立人に対して行った非公開（部分公開）決定処分

３．異議申立てに係る処分があったことを知った年月日
平成年月日

４．異議申立ての趣旨及び理由（１）異議申立ての趣旨
異議申立てに係る処分（のうち公開するとの決定を求める。

を非公開とした部分）を取り消し、（２）異議申立ての理由
異議申立てに係る処分は、次のとおり学校法人新潟科学技術学園情報公開規程に反し、不当である。
（公開しない理由に対する異議申立人の主張等を具体的かつ箇条書きで記載すること。）※記入、提出については、必ず裏面をご覧ください。

○「開示等の決定に対する異議申立書」記入上の注意
・「区分」欄記載された利害関係人の区分からお選びください。なお、定められた区分にあてはまらない方からの異議申立書はお受けできませんので、ご注意ください。

・「本人の所属」欄
以下の内容をご記入ください。
学生等
学校名、学部（学科）、研究科、学年
保護者
通学者である学生等の学校名、学部（学科）、研究科、氏名、学年、関係
債権者・抵当権者 請求者の詳細（企業、団体名、部署、役職、氏名）及び学園との利害関係の詳細
教職員等
所属学校、所属部署
・「住所」欄、「電子メール」欄
審査結果の連絡に必要となります。正確にご記入ください。

別記様式第６号

情報開示請求管理表№

１.開示請求受付に関する事項[受付部署記入欄]
受付日

平成年

月日

請求者

請求件名
本人確認書類
′′学生証

職員証

運転免許証

開示請求事務手数料納付（３００円）

パスポート

′

その他（）

手数料について説明への同意

受付者

受付部署
[企画総務課記入欄]
受付及び起案者
′開示

′不開示

′部分開示

通知送付日

月

開示窓口

平成年

月日

２.開示実施に関する事項[開示窓口記入欄]
開示日

平成

本人確認書類

′学生証

年
職員証

日
運転免許証

対応部署′パスポート

その他（）

対応者
閲覧者より署名押印（裏面）′

開示実費手数料納付

３.異議申立書に関する事項[受付部署記入欄]
受付日

平成年月日

受付者

[企画総務課記入欄]
審査会結果

′開示

′不開示

′部分開示

結果送付日

平成年月日

閲覧確認書平成

学校法人新潟科学技術学園

様

情報開示請求に関する書類を閲覧いたしました。

閲覧者

年月日