IORRA ニュースNo.42

（2022 年 4月）

東京女子医科大学病院膠原病リウマチ痛風センター
IORRA 委員会

関節リウマチと新型コロナウイルス感染症 (COVID-19) について 第2報● COVID-19 パンデミック時における関節リウマチ診療について
2019 年末からの新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）による感染症（COVID-19）
は世界中に拡大し、変異株によるパンデミックを何度か繰り返しました。日本においても緊急事態宣言やまん延防止措置などが発令・実施され、医療崩壊の危機もニュースになるなど、社会の様々な方面へ多大な影響を与え続けています。2022 年 1 月現在も、オミクロン変異株による感染による第 6 波の到来が危惧されており、いまだに COVID-19 は収束していない状況が続いています。
2020 年 10 ～ 12 月に施行しました第 41 回 IORRA 調査において、COVID-19 が拡大している中、皆様がどのように対応をされていたかに関しての質問をさせていただきました。その結果がまとまりましたのでここに報告させていただきます。
第 41 回 IORRA 調査時にお配りした IORRA News にも COVID-19 に関する情報が記載されておりますので参照ください（https://www.twmu.ac.jp/IOR/images/imagesIORRA39.pdf）。

● COVID-19 パンデミック中の関節リウマチの薬剤使用に関して
第 41 回の IORRA 調査に参加していただいた 2,996 名の関節リウマチ（RA）患者さんのうち、2,785 名（93.0%) が、COVID-19 パンデミック中も、通常通りメトトレキサートや生物学的製剤などの RA 治療薬を使用していました。米国リウマチ学会や欧州リウマチ学会、日本リウマチ学会からも、COVID-19 による症状がなければ、RA 治療薬は継続するべきであることが推奨されていますが、多くの患者さんがきちんと薬剤を継続出来ていたことが分かりました。一方、96 名（3.2%) で RA 治療薬が減量されたり（治療薬の間隔の延長は 47 名、治療薬の用 量 の 減 少 は 50 名 )、89 名(3.0%) で中断・中止されていました。中断・中止した RA 治療薬の一覧を表 1 に示します。
RA 患 者 さ ん（185 名、 全 体の 6.2%） が 治 療 薬 の 減 量 や間隔延長・中断・中止などを行った理由は、「医師との相談表1

COVID-19 パンデミック中に中断・中止した
RA 治療薬頻度 (89 名中 )メトトレキサート47 名（52.8%）

メトトレキサート以外の免疫抑制薬（タクロリムスなど）

11 名（12.4%）

免疫調整薬（サラゾスルファピリジン ,ブシラミン , イグラチモドなど）

7 名 (7.9%)

生物学的製剤や JAK 阻害薬

27 名 (30.3%)

ステロイド薬10 名 (11.2%)

1によって」と「自己判断によって」が半々でした。また、治療薬の減量や間隔延長・中断・中止などを行った結果、自己申告に基づく RA の状態は、「悪化はしなかった」が 63.8%、「悪化したので治療薬をもとに戻した」が 26.5%、「悪化したが治療薬は減量または中断・中止のままとした」が 3.8% であり、治療薬の減量や中止を行った 1/3 の患者さんにおいて、RA の病状の悪化を経験していたことが分かりました。

● COVID-19 パンデミック中の病院への通院について
COVID-19 パンデミック中の通院をどうしたかの質問に対して、「いつものように受診した」が 70.4%、「受診の間隔を延長したが、当センターに通院した」が 23.1%、「近医あての紹介状を作成してもらいそこに通院した」が 11.8%、「電話診察で処方箋のみ自宅に郵送または薬局に FAX した」が 0.8% でした。当センターは遠方から通院されている患者さんも多くいらっしゃいます。当院に定期的に受診できるかどうかは、お住いの地域の COVID-19 の感染状況や通院のための交通手段などにも影響を受けることと思いますが、病状の把握や副作用チェックのために定期的な受診や検査も必要です。
パンデミッ
ク悪化時に病院への通院をどのようにすべきかについては、担当医とよく相談していただければと思います。

● COVID-19 陽性となった RA 患者さんの特徴
第 41 回の IORRA 調査に参加していただいた RA 患者さんのうち、46 名（1.6%）が、2020 年 9 月までに COVID-19 陽性になったと回答がありました。COVID-19 陰性と回答した 2,915 名の患者さんとの比較を表２に示します。
COVID-19 を発症した RA 患者さんは、COVID-19 を発症しなかった患者さんと比べ、より若年で、疾患活動性が低く、身体機能が良好でしたが、RA 治療薬に関しては特定の傾向を認めませんでした。
46 名の COVID-19 を発症した RA 患者さんのうち、感染経路が明らかであったのは1 例のみでした。また、COVID-19 陽性となった RA 患者さんの自己申告による症状は、発熱 2 名 (4.3%)、咳 1 名 (2.2%)、息切れ 1 名 (2.2%) のみであり、入院を要する肺炎などの重症例の報告はありませんでした。
今回の検討では、COVID-19 による重症例は認めませんでしたが、これまで RA を含めたリウマチ性疾患患者さんにおける COVID-19 による重症肺炎での入院リスクとして、高齢であることや、ステロイド使用（プレドニゾロン 10mg/ 日以上 ) などの報告があります。また、リウマチ性疾患・膠原病患者さんでは、病状が悪い時に COVID-19 に罹患すると、重症化しやすくなる可能性があると海外では報告されており、やはり注意は必要であると思われます。一方、生物学的製剤のうち TNF 阻害薬はリスクを有意に下げる因子として報告されています。
なお、一般的には、高齢者や基礎疾患（慢性閉塞性肺疾患・慢性腎臓病・糖尿病・高血圧・脳心血管疾患・肥満症など）を持つ人、妊娠中の人、がんなどの悪性腫瘍で闘病中の2表２

IORRA 調査に参加された患者さんにおける COVID-19 感染状況

女性

COVID-19 陽性患者
(46 名 )

COVID-19 陰性患者 (2,915名)

37 名 (80.4%)

2,543 名 (87.2%)

年齢（歳）*

51.8

64.3

関節リウマチの罹病期間（年）1316

関節リウマチの活動性 *（DAS28 による）

1.8

2.3

関節リウマチによる機能障害の程度 （* J-HAQによる）

00.25

NSAID ( 痛み止め ) 服用割合

22 名 (47.8%)1340 名 (46.0%)

ステロイド服用割合

関節リウマチの治療
7 名 (15.2%)

655 名 (22.5%)ステロイド服用量（mg/ 日）

5.0

3.0

メトトレキサート服用割合

35 名 (76.1%)

2,098 名 (72.0%)

8.4

8.0

生物学的製剤使用割合

17 名 (37.0%)

957 名 (32.8%)

JAK 阻害薬服用割合

1 名 (2.2%)

47 名 (1.6%)

メトトレキサート服用量（mg/ 週）

数字は名（％）または中央値* 両群に統計学的な有意差がある項目
DAS28：28 関節を評価して得られた関節リウマチの疾患活動性スコア（2.6 未満は寛解、2.6 ～ 3.2 は低疾患活動性、3.2 ～ 5.1は中疾患活動性、5.1 以上は高疾患活動性）
J-HAQ：関節リウマチの身体機能障害度をみる指標、調査用紙の 2-3 ページから計算される、0-3 点で表わされ、0 は全く問題なし、3 は全ての日常生活動作が出来ず制限されている状態

人、免疫不全状態にある人などが、COVID-19 の重症化の危険度が高いとされています。
日本人の RA 患者さんにおいてどのような患者さんが COVID-19 を発症しやすいのか、また、重症化しやすいのかを明らかにしていくためには、全国からの症例の集積が必要であると考えます。
なお、本研究結果は日本リウマチ学会の学会誌である、Modern Rheumatology に掲載予定です。

●おわりに
COVID-19 のパンデミックはなかなか収束する気配はなく、皆様も大変に不安な日々を過ごされているのではないかと思います。2022 年 1 月現在、免疫抑制薬、生物学的製剤、抗リウマチ薬、ステロイド治療を受けている方が COVID-19 にかかりやすくなるというデータはありませんが、患者さんご自身やご家族の感染リスクを軽減するために、手洗いやうがいを徹底すること、マスクの着用、ソーシャルディスタンスを保つこと、閉鎖空間などのいわゆる３密な状態を避けること、打てるワクチン（新型コロナワクチン、インフルエンザワクチンや肺炎球菌ワクチン）は接種することなどの一般的な感染症に対する予防を徹底していただきますよう引き続きお願いいたします。
今のところ、COVID-19 の感染予防のために減量や中止が必要な薬剤も報告されていません。RA 治療薬の減量・中止によって RA が再燃する恐れがありますので、治療薬が途切れることがないように定期的な受診を継続していただくようお願いいたします。
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日本リウマチ学会 (Japan College of Rheumatology; JCR) では新型コロナウイル
ス感染症への対応について、情報を公開しています（https://www.ryumachi-jp.com/information/medical/covid-19_2/）。日々更新されていますので、随時ホームページをご確認下さい。
IORRA 調査では、RA 患者さんが COVID-19 にどのように対応していくべきか方向性を示していけるよう今後とも解析を継続していきたいと考えています。引き続き調査にご協力いただけますよう何卒よろしくお願いいたします。
（田中榮一）( 参考文献 )・日本リウマチ学会ホームページ https://www.ryumachi-jp.com/information/medical/
covid-19_2/
・日本医学会連合ホームページ https://www.jmsf.or.jp/news/page_483.html
・Mikuls TR et al. Arthritis Rheumatol. 2021.
・Landewé RB et al. Ann Rheum Dis. 2020.
・Alzahrani ZA et al. Rheumatol Int. 2021.
・Gianfrancesco M、et al. Ann Rheum Dis. 2020.
・Hasseli R et al. RMD Open. 2021.
・Schulze-Koops H et al. Ann Rheum Dis. 2021.

関節リウマチと帯状疱疹●帯状疱疹とは帯状疱疹とは、水疱瘡（みずぼうそう）と同じ水痘・帯状疱疹ウイルスが原因で起こる皮膚の病気です。このウイルスは、幼少期に水疱瘡を生じたのち、体内の神経細胞に潜伏し、成人になってから再活性化し増殖すると、体の左右どちらかの神経に沿って、痛みを伴う赤い発疹と水ぶくれを帯状に生じさせます。これは加齢などによる免疫低下が原因であり、特に 50 歳代から発症率が高くなります。
当センターでは、2005 ～ 2010 年の間に通院された関節リウマチ患者さんを対象に、帯状疱疹について調査しました（IORRA ニュース No.28 をご参照下さい→ http://www.twmu.ac.jp/IOR/images/IORRANo.28.pdf）。今回、2011 ～ 2015 年の間に再度調査を行いましたので、その結果をご紹介いたします。また、前回調査時にはなかった新しい帯状疱疹ワクチンについてもご紹介いたします。

●関節リウマチと帯状疱疹2011 ～ 2015 年の間に IORRA 調査に参加された関節リウマチ患者さんの回答をもとに集計したところ、1 年間に関節リウマチ患者さん 1,000 人のうち約 8.5 人（男性は約 6 人、女性は約 11 人）が帯状疱疹に罹患していたという結果でした。前回の 2005
～ 2010 年の調査では、約 9.1 人（男性は約 7.8 人、女性は約 10.3 人）という結果でしたので、大きな変化はありませんでした。また、2005 ～ 2010 年の調査では年齢が4高い方、ステロイドの服用量が多い方、メトトレキサートを服用している方が帯状疱疹に罹患しやすいという結果でしたが、今回の 2011 ～ 2015 年の調査では年齢が高い方、メトトレキサートや生物学的製剤を使用している方が罹患しやすいというのは同じです
が、ステロイド服用の影響ははっきりしませんでした（表１）。前回調査後よりメトトレキサートや生物学的製剤が広く使われるようになり、ステロイドを服用している方の割合や服用量が減少していることが、結果の変化に影響している可能性があります。なお、帯状疱疹を発症しやすくするとされる JAK 阻害薬については、使用している患者さんの人数が少なかったため、今回の調査では解析を行っておらず、今後、検討を進めていきたいと思っています。

●帯状疱疹ワクチン
帯状疱疹は発見や治療が遅れると、神経痛の後遺症に長期間悩まされることがあり、いかに発症しないように予防できるかが重要となります。過去に帯状疱疹を発症したことがある患者さんや JAK 阻害薬などの免疫抑制薬を使用される患者さんには、帯状疱疹ワクチンでの予防が推奨されています。現在、帯状疱疹ワクチンは 2 種類あります（表２）。
どちらも 50 歳以上を対象とした任意接種です。新しく認可されたシングリックス ® は、従来の帯状疱疹ワクチンであるビケン ® よりも予防効果が高いと言われています。そして、生ワクチンであるビケン ® と違い、治療中の関節リウマチ患者さんでも使用できます（免表1

患者背景と結果のまとめ
今回の研究（2011 ～ 2015）
7,815 人の関節リウマチ患者さんで検討

前回の研究（2005 ～ 2010 年）
7,986 人の関節リウマチ患者さんで検討

8.5（男性 6, 女性 11）9.1（男性 7.8, 女性 10.3）ステロイド服用割合（%）

36.8

47.6

ステロイド使用量 **（mg/ 日）45

メトトレキサート服用割合（%）

70.4

55

メトトレキサート使用量 **（mg/ 週）

86

14.7

3

帯状疱疹の罹患（りかん）率 *（/1000 人年）
関節リウマチの治療（調査開始時）

生物学的製剤使用割合（%）

関節リウマチの疾患活動性（%）（調査開始時）寛解（DAS28*** < 2.6）

39.3

20.9

低疾患活動性（2.6 ≦ DAS28 < 3.2 ）21.2

16.3中疾患活動性（3.2 ≦ DAS28 < 5.1）

34.8

48.9

高疾患活動性（5.1 ≦ DAS28）

4.7

13.9

高齢

高齢

生物学的製剤使用

ステロイド服用量

メトトレキサート服用

メトトレキサート服用

帯状疱疹の罹患に影響する因子

高疾患活動性* 罹患率 (/1000 人年 ) : 患者さん 1,000 人が 1 年間通院する間に病気を発症した人数** 中央値*** DAS28 : 28 関節を評価して得られた関節リウマチの疾患活動性スコア

5表2

帯状疱疹ワクチン
ビケン®

シングリックス

®

対象

50 歳以上50 歳以上特徴

弱毒化生ワクチン

サブユニットワクチン（免疫抑制剤使用中は接種不可）（免疫抑制剤使用中でも接種可）

発症予防 50%

発症予防 97%

帯状疱疹後神経痛 66% 軽減

帯状疱疹後神経痛 88% 軽減

接種方法

皮下注射 1 回

筋肉注射 2 回（2 回目は、2 ヵ月以降かつ6 ヵ月以内）

費用※

比較的安い

高い

持続期間

3 〜 11 年程度

9 年以上（一生涯で 2 回だけ接種すれば良いとされている）

効果

Clin Infect Dis. 2012、Clin Ther. 2015、N Engl J Med. 2016、Hum Vaccin Immunother. 2018 を引用改変し作成※これらのワクチンは、地方自治体によって、公費負担の有無や助成額が異なります

疫抑制薬使用中は生ワクチン接種を行うことは禁忌です。ちなみに、インフルエンザワク
チンやコロナワクチンは生ワクチンではないので、免疫抑制薬使用中での接種可能です）。
ただし、高価であったり、2 回接種であったりなど、デメリットもあります。シングリッ、興味がある方は主治医にご相談下さい。
クス ® は当院でも接種可能ですので（要予約）●おわりに
今後、JAK 阻害薬や帯状疱疹ワクチンの普及が進むことにより、関節リウマチと帯状疱疹との関連が、さらに変化する可能性があります。当センターでは引き続き調査を進めてまいりますので、今後とも IORRA 調査へのご協力をお願い致します。なお、本研究結果は日本リウマチ学会の学会誌である、Modern Rheumatology に掲載されました。以
下の URL から英文抄録が読めます。
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34897494/（山口❖❖麗）❖

皆さまの状態が少しでも良くなられますよう、私ども職員一同も力を尽くす所存です。
東京女子医科大学膠原病リウマチ痛風センターでは、IORRA で皆さまからいただいた調査結果を、日本の、世界のリウマチ患者さんがよりよい医療を受けられるための資料にしようと考えております。今後とも引き続き、皆さまのご協力をお願いいたします。
IORRA 委員会
東京女子医科大学膠原病リウマチ痛風センター
ホームページ

http://www.twmu.ac.jp/IOR

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