MILLIS 委員会報告書＊
家庭医療学研究会＊＊
尾島 茂（株式会社 カイ書林）

監訳
翻訳

MILLiS 委員会報告書の掲載について
前沢政次
自治医科大学地域医療学
市井の人の大変な努力によって世の中が変わるということは、いつの時代にもありえることである。

編集委員の方々の賛同を得て、ここに第 1 回の掲載ができることは誠に時宜にかなったことである。

医学書院編集長室に勤務される尾島茂氏からぶ厚い封

氏はおそらく、深夜仕事に疲れた身体を鞭打ちひとり

筒が私のもとに届いたのは、昨年 (1986 年 )3 月中旬のこ机に向かい、こつこつとしかもときには深い共感を覚えとである。
「Millis 報告」を訳してみました。毎日すこながら、熱い想いで翻訳されたに違いないのである。家しずつ日本語にしていくのはたいへん楽しく、また高揚

庭医療の探求を通して、このような友人にめぐり会えたも覚えました・・・」と同封の手紙にしたためられていことを、私はいかなる言葉をもって神に感謝すべきであていた。400 字詰め原稿用紙 192 枚に及ぶその訳業手にろうか。
日本における明日のよりよい医療をめざす同志たち

して私は深い感動を覚え、そして頭を垂れた。大学でのらりくらり過ごしているわれわれはいったい何者なのだに、熟読を厳命したい。

ろう。学問探究とは名ばかりで、日々雑用とやらに追い

なお、米国と日本は制度などの違いがあり、不適切なまくられ、変革の核が何であるかを完全に見失って生き

訳語もままあるかもしれない。遠慮なくご指摘いただけているのではなかろうか。そうした自責の念が胸に去来

れば、訳者も私も勉強になりありがたい。

したのも事実である。
Millis 報告は、家庭医に関心を持たれている方には改めて説明する必要はなかろうが、米国家庭医療、いやそ＊The Graduate Education of physicians : The Reportof the Citizens Commission on Graduate Medical

ればかりでなく医学教育全体に対しても、大いなる影響

Educationを与えた報告書である。1966 年に出されたこの報告書＊＊は、同年に出された Willard 報告、Folsom 報告と並ん

注 )：本報報告書は、米国医師会

で、米国における家庭医療学＊＊

The Japanese Academy of Family Medicine ( 編集部確立のための礎となっ（AMA）の諮問により John S. Millis を長として構成さた。詳しくは本誌第 1 巻第 1 号に掲載されている木村隆

れた市民委員会によるもので、訳出に当たっては GP 誌

徳市の論文「家庭医学の基礎概念とその発展」を参照さ

3 回にわたって連載（1966 年 12 月～ 1967 年 6 月まで）れたい。

されたものに依拠した。なお版権は AAGP（現在は改今回、尾島氏によって日本語に訳され、ときあたかも厚生省の「家庭医に関する懇談会」( 小泉明座長 ) によ組されて AAFP）にあるが、そのご厚意により今回を含めて 3 回に分けて掲載の予定である。

る報告書が出されようとしている時期に、雑誌「家庭医」
雑誌「家庭医」第 3 巻第 1 ～ 3 号（1987 年 1 月～ 1988
年 3 月）に掲載●

MILLiS 委員会報告書

1

Contents

緒言

John S.Millis ( 卒後医学教育に関する市民委員会議長 )����� 2◆ 団体の責任�������������������������������������������� 18

第 1 章 序��������������������������������������������������� 3
第 2 章 医学教育の組織と統御 ��������������������������� 5◆ 医学校��������������������������������������������������� 5◆ インターン制度����������������������������������������� 5
第 3 章 医学教育と医療の方向性������������������������� 6◆ 増加する知識 ������������������������������������������� 7◆ 増大する期待と需要������������������������������������ 7◆ 都市化と人口の流動性��������������������������������� 8◆ 組織化された医療�������������������������������������� 8◆ 患者は適応しなければならない����������������������� 9
第 4 章 発展する目標�������������������������������������� 9◆ いま、強調されなければならない一般目標���������� 9◆ 教育目標����������������������������������������������� 10◆ 組織の目的�������������������������������������������� 10
第 5 章 包括的ヘルスケア������������������������������� 10◆ 階層制における包括医療の地位��������������������� 12◆ 包括的医療ケアのための教育����������������������� 13◆ プライマリ医師のための卒後計画������������������ 14◆ 包括的ヘルスケアの実際 ���������������������������� 16◆ ともに行う行動��������������������������������������� 17
第 6 章 レジデント教育の改善 ������������������������� 17◆ 医学教育の一般的および専門的段階 ��������������� 19

緒言John S.Millis ( 卒後医学教育に関する市民委員会議長 )◆ 卒後医学教育の継続性������������������������������� 18◆ 基本的レジデント研修������������������������������� 20◆ レジデント研修の期間������������������������������� 21
第 7 章 教育病院����������������������������������������� 21◆ 計画案の規模 ����������������������������������������� 22◆ 患者人口����������������������������������������������� 22◆ 教育する医師 ����������������������������������������� 23
第 8 章 大学の役割 �������������������������������������� 23◆ 医療における変貌������������������������������������ 23◆ 開拓者および教師としての大学��������������������� 24◆ 病院のネットワーク���������������������������������� 25◆ ヘルスケア�������������������������������������������� 25◆ 他領域へのかかわり���������������������������������� 25◆ 国家の目的�������������������������������������������� 26◆ 大学医療センターと卒後医学教育������������������ 26
第 9 章 卒後医学教育の監督���������������������������� 27◆ 継続的な再審査の必要性 ���������������������������� 28◆ 卒後医学教育委員会の責務�������������������������� 30◆ レジデント制度審査委員会�������������������������� 30◆ 期待される利点��������������������������������������� 31
Notes������������������������������������������������������ 31を確立するにはただ二つの道しかない。責任が全体とし

米国医師会 (AMA) 創設の主な契機は、医学教育のて社会によって引き受けられ、政府によって管理される質および基準をどうするか、したがって将来医師となか、または、自発的に受け入れられた自己訓練に基づく、る者の質をどうするのかという関心にあった。医師会組織された専門職によって責任が引き受けられるかであは 20 世紀に入って二度にわたり医学教育の現状に対する。それ以外の道はないのである。というのも、もしそる 外部からの調査を要請し、さらなる向上を維持するの専門職が責任をもたなければ、社会が空隙を埋めるよには医学教育はどう改められるべきかについて勧告を求う要求し、政府が責任をとることになるのは必定だからめたのであった。教育奨励カーネギー財団会長 Henryである。本委員会は、医学の専門家が教育の基準についPritchett 氏は、知的職業の教育に関心をもっておられて責任を引き受けるべきであり、さまざまな責任を十全たが、医師会はこれを活用して 1910 年までにわが国に履行するにふさわしい機構を持つべきであると確信すの医学部に関する研究を行った。この研究の報告書はる。以下に述べる本委員会の勧告は、そのような機構を

Flexner 報告書として広く知られているが、米国医師会つくることを意図している。われわれは、この機構が明は誠意をもってこれを実行に移した。これは米国医学教

確にまた効果的に必要な責任を果たし、かつ特殊な利害育の発展、ひいてはわれわれ市民の医療に深甚なる影響から自由であって、医師の職業と公共の福祉の双方の利を与えたのである。

益に資することを可能にすると信じている。

1960 年代に至り、医師会は再び卒後医学教育の基礎

卒後医学教育に関する市民委員会は全体会議として運であるインターン制度とレジデント制度について外部営され、職員は雇わなかった。データや意見そして適切からの調査を求め、その年来の懸念について表明した。

な証言などは、直接全体会議に提出するよう運営されてFlexner 報告書後 50 年余を経て、卒後医学教育は確立し、きた。ということは、これから述べる報告書は各委員に

いまやそれ以前の教育を受けた医師をはるかに超える数

よってまとめられた結論であることを表している。つまの医師が生まれている。この発展のさ中で、専門化とそり、委員会で意見の一致をみた事柄を職員が書いた報告の結果としての断片化が生じたために、責任は拡散し権書ではないということである。医学教育の場で起きたさ威は分裂してしまった。ここに至り、再度米国医師会は

まざまな変化を理解しようとして、本委員会は、現在影外部からの調査を求め、卒後医学教育に関する市民委員

響を及ぼしている要因を描写し、かつ近い将来影響を及会の結成を要請して、医学教育におけるこの局面の改善

ぼすであろう要因を考慮することに努めた。本勧告に策を諮問したのである。米国医師会はこの研究を要請す

よって、予測を超えて芽吹く科学や発展する社会が要請るに当たり、Flexner 研究を援助したときと同じように、する変化に、卒後医学教育が整然と適応しえるようにな

単に自分たちの職業に対してだけでなく、公共の利益にるものと信じる。

対する並々ならぬ関心を表明したのであった。
いかなる知的職業においても、その実際と教育の基準

2●

MILLiS 委員会報告書

この報告書の起草者となった本会委員 Dael Wolfe 博
士に格別の謝意を表さねばならない。本報告書が明快な

表現となりえているとすれば、その名誉は博士に帰せら待できるような実りある有益な研究を行っていることれる。また、助言者となられた Walter S Wiggins 博士に、満腔の謝意を表明している。

の絶えざるご配慮と温いご助言に感謝したい。さらに、

しかしながら、知識のある大衆はまた、医学が提供し本委員会は知識と体験をわれわれに分かち与えてくださうる最良のものと、多くの患者が現実に入手可能な最悪り、医学教育と医療のあらゆる場面を提示してくださっのサービスの間には、大きなギャップがあることも知った多くの方々に感謝の意を捧げる。

ている。医療の実際は非常に変化した。しかしその変化
John S Millis、議長

は、医学上の知見の進歩や社会の期待や需要の興隆に歩調を合わせるほど十分はなかったことが、医学の内外か

1966 年 8 月 1 日

ら、広範に認められているのである。現今の医学の諸問「卒後医学教育に関する市民委員会委員」

題は、その大半が医学そのものの成功によって作られたJohn S. Mllis ( 議長 ) [ オハイオ州クリーブランド、ウ

問題なのである。

エスタン・リザープ大学学長 ]医学の知識がもっとゆっくり成長していた初期の時代

Francis Boyer [ ペンシルバニア州フィラデルフィア、には、医学の実際が知識の進歩に遅れないことは容易だ

スミス・クライン & フレンチ研究所所長 ]つた。若い医師が医学校やインターン制度で習得した技

Warren H. Cole [ イリノイ州シカゴ、イリノイ大学

術－もつと昔は徒弟制度の中で習得した技術―は彼の職

医学部外科部長教授 ]業生活のかなりの期間有用だったし、変化も遅々としたEverett C Hughes [ マサチューセッツ州ウォルサム、ものだったから、本を読み、生涯教育課程で勉強すれば、ブランデース大学社会学教授 ]自分の専門領域の進歩に遅れずに済んだ。実際が知識とLeonard W Larson [ 米国医師会前会長 ]並行していたわけである。技術としての医学が科学としEdward H Levi [ イリノイ州シカゴ、シカゴ大学事務ての医学とともに成長していたのである。
近年に至り、私的な財団の生物医学的な研究や、より

総長 ]Charles E Odegaad[ ワシントン州シアトル、ワシ

大きな部分は連邦政府の援助によって科学的知識はすさ

ントン大学学長 ]まじい勢いで根本的進歩を遂げ、今度は広範な大衆の利

Joseph T Wearn [ ウエスタン・リザープ大学医学部益を目指す医学の発達という事態を迎えたのである。け教授 ]れどもこれらの変化はまた、個々の医師が医学の知識やCharles E. Whttaker [ ミズーリ州カンサス . 前米国最関連技術の特殊な領域に専心しなければならないという

高裁裁判官 ]

複雑な様相をもたらしたのである。同時に、医学の装備

Deal Wolfe [ ワシントン DC、米国科学振興協会事務は広げられ、強化された結果、病院は、家族や会社以上局長 ]に選ばれた、そしてしばしば唯一の診療の実際の場とGeorge B. Young[ イリノイ州シカゴ、フィールド・

エンタプライズ株式会社社長 ]なってしまったのである。
研究はもちろん続けられなければならない。われわれが医学教育を重視するからといって、研究をないがしろ

第1章

序にしてよいということではない。けれどもわれわれの任

こ れ か ら 整 備 さ れ る べ き 医 学 教 育 お よ び 医 療 は、

務は教育に関することである。われわれが望む仕事は、Abraham Flexner が半世紀前に考えたものと比べて直技術としての医学に新しい加速された成長をもたらすこ面する問題は異なっているとはいえ、質としては同じよとで、実際面が再び知識面の進歩に遅れないようにする

うに深刻である。報告した当時、医学教育と医療は科学

ような医学教育の改革を鼓舞することである。

的で堅固な基盤が欠如していた。いまや科学的な基盤は医学の実際は、最良の場合これらの進歩に合致したこ

急激に成長して、医療の実際面をはるかに追い超してしともあつたが、平均的な実際が最良の場合と等しくない

まった。そうして、現在の医学教育は効果をあげ得る基ということはあまりにしばしば見られることである。こ準がないという問題をかかえている。今日の問題は、卒の平均は二つの医師群にその基盤をもっていた。一つは後医学教育の基準があまりに複雑であり、断片的であり第二次世界大戦以前の医師たちで、彼らの小数部分は今かつ柔軟ではないということである。Flexner が医学教日われわれが知っている卒後教育を受けた人々であり、育を検討したとき人々はほとんど関心をもたなかった

もう一つは第二次世界大戦後の医師群で、彼らの大多数が、今や大衆が真剣に考えているのである。知識のあるは現在の医学教育制度の特典を受けた人々である。現在

大衆は、医学上の知見が革命的に進歩したこと、手術手の制度から優れた医師が育ったし、部分としてみれば、技が目覚ましく向上したこと、さらに新しいワクチンやこれ以上洗練されたものはないにしろ、制度も成果も本“奇跡的な”薬のことを知っている。これらのすべてを来あるべき姿から比べると優れてはいない。

知って、社会は医療サービスにより多くを費やしたり、何人かの年配の医師は医学の科学的発達の遅れずに済さらに大きな医学上の達成に結び付くと確信をもつて期んだが、多くの人々はそうではなかった。これはとりわ●

MILLiS 委員会報告書

3

けノースカロライナ州で行われた周知の研究が明らかに

臓病、癌、脳卒中に関する大統領諮問委員会の報告書 6）

した一般医においては真実であつた。この研究は、ロッなど、これらすべてのものが、医学の将来にわたる広範

クフェラー財団とノースカロラナ大学の共同研究であっな関心を物語っている。

たが、それによると、約 15% の一般医は実際行ってい医学の将来について考察するにはそのことごとくが医る医療の質において一様に劣悪であり、25% はやや良、学教育の現行の計画および改善策の分析に基づいていな

30% はほぼ満足できる、20% は良好、そして 10% は非ければならない。ここにこそ年後医学教育に関する市民

常に優秀という結果であつた。不適切な検査や病歴聴取委員会の関心があるのである。医学教育部会の勧告に基のような、そこで見出された欠点の多くは初歩的な性格

づいて、米国医師会評議委員会は本委員会の設立を認め、をもつていた。数人の医師たちは、この例は典型的でな

これを“市民 " 委員会と名づけた。というのも―Flexner

いと主張する医師もいたが、「私の場合も恐らく似たりの時代と同じく―問題が究明されるには、公共の利益へよったりだ」という意見もあった。とまれこのノースカと客観的に導く“外部からの " 調査が何よりも大切であ

ロライナでの研究が示しているのは、市民が当然受けるるとの合意が得られたからである。したがつて、委員会

権利のある医療の質を享受していないということであのメンバーの大半は医学以外の領域から選ばれた。

り、この領域で医療の質を引き上げなければならないことを切実に訴えているのである。

本委員会の研究の一般目標は以下の言葉で表すことができる。

知られていることと成されていること、また期待され

1. 医学の膨大な知識体系の中で、真に必要な知識が十分ていることと成し得ることの間の隔たりはさまざまな形に生かされた医療サービスを社会に提供するためにで表れる。医師は長い苦しい時間を仕事に費やしており、はどのような種類の医療専門職が必要かを決定する

先輩が夢みたより多くの助手をもち、いっそう多機能的こと。これには、できうるかぎり、医療職全体に個々な器機をもつに至っている。薬学の発展は、日々入手可の医療専門職をどう量的に配分するかの評価も包含

能な薬品一覧の数を増やしている。しかし多くの思者さるべきである。

は . 自分の臓器や疾患にではなく人間としての自分に関2. これらの専門職に必要な能力を備えた医学校卒業生

心をもってくれるような、あるいはすすんで包括的、継を最も効果的に育成・供給するために、卒後教育の続的な医療サービスを提供しようとするような医師がいプログラムの一般的かつ個別的な性格づけを行うこないと訴えているのだ。

とこれには、医学における理想的な卒後教育プログ

医学の知識は非常に急速に発達してきたので、どのよ

ラムの雛形が示されなければならない。

うな第一線医師でも、学生時代に学んだことを安心して

3. できるだけ速やかに“理想 " へ接近または到達するた信用したり、自分のもつ資源は患者ケアにとって最適をめに、現行のプログラムを修正または改変することものだと考えたりすることはできないだろう。今日広くを提案すること。

認められているところでは、十分に有能たらんとする医師にとって教育とは、形式的なレジデント制度を終了す

本委員会設立にこぎつけた以下に引用する内部メモにることで終わりとなるのではなく、第一線活動が続く限は、上記の目的が述べられる背景となった広範な言及がり継続するのである。ところが、医師同士が日常的に触みられる。

れ合うことで得られる継続的教育から自らを疎外してい「ローテート型インターン制度は果たして職業経験にる者がたくさんおり、そしてそれにもまして多くの者が、とつて不必要な重複ではないか否かに関して重大な疑問

いくらでも参加できる再教育といった適切な特典すら放が生じてきた。同様に、ストレート型インターン制度は棄しているのだ。

レジデント訓練の別名のもとでの不必要な 1 年間ではな

実際の診療を始あるまでに必要だと考えられる型どおいかとの疑間も起きている。」

りの医学教育および訓練の期間は、延長されてきて平均「レジデント訓練をするために医療施設に入る卒業生

が 3 年を超えるようになった。けれども、全期間を通しの数は、ほとんど一様に増大する傾向にあったので、現て全体として連携のとれたものとしては計画されなかっ在は若い医師の大半が専門医になってしまい、家庭医はたし、計画や評価がなされる各段階の課程が非常に断片

ますます減少している。…それなのに、個々の医療の現化されたために、改善するにはあまり大きな桎梏を形成場において優れた医療サービスの提供にふさわしいよう

してしまったのである。

な医師配置を決定しようとする真の努力は、一般的には

これらの欠陥、そして関連する諸問題は、医学思想のなされてこなかった。」

指導者の協議事項の中でも上位に掲げられてきた。米「教育、訓練、サービスという 3 つの構成要素間の適国医師会代議員会の要請による研究－筆頭著者の名前で切な関係について、納得のいく確認がなされていない。

よく知られた Bane 報告書 3）や Bayne-Jones 報告書 4) とそのため、インターン制度やレジデント・プログラム

いった研究－、また最近では米国医学校協会の求めでの中で、これらの構成要素が強調される際に、この確認

5）

Coggeshall 博士によってまとめられた研究 、さらに心4●

MILLiS 委員会報告書の欠如が鮮明に映し出されることになる。これが、インターン制度とレジデント制度の双方の場で認定された教ある。欠陥の多くは、責任が分散してしまったのと統御育計画のうち最も優れたものと最も劣ったものの間に好が拡散してしまったためにもたらされている。

ましからざる大きな距離を生んだ最大の原因であろう。」

かつて、医学校は卒後医学教育に責任を負う機会をもっ「卒後教育のあり方に影響を及ぼす諸決定においては、ていた。すなわちインターン制度が資格として要求され狭い領域の専門医の見解が優位に働いているが、恐らくていた時分には、その責任を負う医学校もいくつかあっ

このことは、最も深刻に懸念される事柄にも結びついてたのである。もし、それらの医学校がレジデント訓練が

いるのだ。
」

必要と認められてからも引き続いて責任を負っていた「現在の卒後医学教育の一般的な性格は大半が 30 年以

ら、われわれはもつと緊密に結びついた医学教育の連続

上も前に初めて考えられたのと同じ基本的理念に基づい体を得ていたであろう。けれども、医学校はこの責任をていて、それが卒後訓練計画の本質的な性格を決定して引き受ける道を選ばなかったし、集中された統御に代わ

いるのだ」
。

るどんな方法も確立はされなかったのである。その結果

本委員会の訓令のもうひとつの項目は、やはり明らか

が卒後教育の現在の組織－ある人はこれを非組織と呼ぶにされるべきであろう。本報告書は評議委員会をとおしが―なのだ。多くの改良や調整にもかかわらず、この制て米国医師会へ提出されるが、同時に同じ様式で「大学、度では、医療の実際に影響を及ぼし健康のケアに対する

医学校そして病院」へ、さらにまた「現在わかる範囲内

需要を形づくる勢力や、傾向について行くことはできなでの良質な医療を一般市民に保証する水準を医学教育にかったのである。

保ち続けさせる責任を医療職従事者と共有する他の多く

この 3 つの段階－医学校、インターン制度およびレジデの組織や個人」へも向けられており利用されるであろう。

ント制度－は、それぞれが固有の歴史の産物なるがゆえ

つまり、この報告書はひとり医療職だけでなく、病院に別個の道をどんどん歩んでいる。制度全体は、それら評議員、立法府議員その他の非医療職向けなのである。

の歴史がばらばらであったという事実の犠牲なのであこれらが本委員会の責務であった。われわれはそれらる。多くある細かな点や例外事項は、簡単な説明で言いすべてを満たすことはできなかったが、卒後医学教育のつくろうことになろうが、端的にいってこの 3 つの段階

基本的意義の問題を集中審議することにした。医療サーは次のような組織としての特徴をもっている。

ビスの提供と専門職の中への医師の量的配分の問題は慎重な検討を必要とするが、本委員会はその研究にふさわしい母体であるとはいえない。

◆◆医学校
卒前医学教育は、85 の医学校と 3 つの基礎医学のみ

事後医学教育について、われわれは以下の章で多くのを教育する学校で 4 年間の計画のうちの初めの半分の間

個別の勧告を述べるが、それらは本委員会設立の原因とに行われる。各々の医学校は . 組織も、強調する点も、なった諸問題がかかえる厳しさを緩和することができる

形態や質も異なっている。しかしこれら、これらの違いであろうと確信する。

を無視すれば、本質的には計画や日的や組織として一致をみるのである。というのは、すべては多かれ少なかれ

第2章

医学教育の組織と統御

継続的な調査、批判、変化を受けなければならないのだ

医学生としての最初の 4 年間は、初期目標としての教から。半世紀前の Flexner 報告書以来、すべての医学校育の場である医学校で過ごされる。首尾よく終了するとは医学の基礎的教育を重視するあまり、卒後の実際の病

M.D. の資格が与えられる。この称号はかつては形式的院経験のほとんどをないがしろにするに至った。良からな医学教育の終了を意味していたが、今では道のりの半

優までの幅の質をもつ学生を抱えて ( 入学試験の可もな

ばしか意味しない。資格取得後、普通の若い医師はイン

く不可もない程度の志願者は排除される )、すべての医ターンとして 1 年、レジデントとして 3 年か 4 年もしく学校は、医学のあらゆる分野で専門的な訓練を受けるのはそれ以上を過ごし、さらに 1 年か 2 年間、同僚の専門に必要とされる基本的な教育を受けた卒業生をつくり出医らの後ろ楯で完全と認められるまで、実地診療の教育

そうとしている。

を受ける。

ほとんどの医学校は総合大学の一部である。すべての卒業後の年月は、初期目標としての患者のケアの場所

医学校では、主として知的な価値と学術的な基準、教育・である認定教育病院で過ごされ、この期間はインターン研究の重視、そしてその大学を特徴づける共同責任につ制度とレジデント制度の 2 つに分けられている。

いての確立された様式を分かちもっている。これらの基もし、多かれ少なかれ 8 年間が医学教育にふさわしい

本的特徴の類似性と一致は、米国医学校協会および米国期間だとすれば、この 8 年間は少しずつ前進し、うまく医学協会の医学教育委員会が共同で調整にあたることで結びついたひとつの連続体を構成するであろう。しかし、保たれている。

事実は異なっている。つまり、上記 3 つの段階はばらばらに計測され、別個に組織され統御されているのである。
しばしば内容が重複し、ときには不幸な溝を残すことも◆◆インターン制度
比較的統一のとれた医学校と多彩なインターン制度計●

MILLiS 委員会報告書

5

画との間には、若い医師にとっても、また組織や統御の体によって審査され認可される。米国病院協会はベッド見地からも大きな隔たりがある。卒前教育が 100 以下の数やサービスの種類といった指標で病院を認定するが、医学校で集中して行われるのに対して、インターン制度

これらのサービスの能率や有効性は審査しない。州厚生は約 800 の認定教育病院で行われている。医学校の教育局は衛生設備、安全性などを指標に病院を認定する。病

謀程は学部の共同責任であるが、インターン制度の計画

院認定合同委員会は医療サービスの質の見地から認定すは施設または個人がつくる。

るが、教育的な指標からではない。こうして、インターインターン制度が医学教育の一部として確立された当ンの訓練をするひとつの病院は、さまざまの異なつた審初は、その目的は率直かつ均一なものであった。即ち、査団体によって継続的審査を受けるのである。これらのそれは 1 年間の病院内訓練であり、内科、外科、産婦人団体のうちで唯一インターン制度審査委員会だけが、教科をほぼ等しい期間当てられて、最初の臨床経験と実際育の質に基づいて結論を出している。

の患者のために監督を受けながら責任を負うという最初制度をさらに複雑にしているのはストレート型インの体験をもたせるものであった。この経験は、若い医師ターン制度の教育の質に責任を負うのが、いつも病院全が 1 人で診療を行うための準備として必要であり、常に体とは限らず、外科、内科、病理その他の個別科または十分であった。

その長が負う場合があることである。ローテート型と混インターン制度の目的はもはや明確でなく、均一性の合型のインターン制度では、いつもいくつかの個別科に点でも問題が多くなってしまつた。インターン制度の中おいて継続的で相互に無関係な責任制がとられている。

で診断と治療の諸問題を学生が初めて実際に経験するこ

学部か教育計画に共同責任をとる医学部教育委員会もほとは、今やなくなった。この機能は、今は卒前の臨床実

かのあらゆる組織もレジデント審査委員会に同意や一貫

習が果たしている。またインターン制度が独立して診療性を持っていない。

を行う前の最後の教育経験を提供するという点でも、今本報告書で強調してきたことは、卒後医学教育の計画は不十分になった。レジデント制度での追加の訓練がこを提供し、評価し、そして賛成することに責任を持つとの目的を満たすのに必要だと広く認められている。

いう姿勢を普及させることであった。そして、インター

現在ほとんど全部の学生がインターン制度からレジデン制度とレジデント制度が互いに分離されており、卒前ント制度へと進むのでインターン制度の性格は変化して医学教育からも分離されているという実態を強調するこきた。もともとのローテート形式は、12 か月から 24 かとだった。

月間に内科、外科、小児科、産婦人科で経験を積むこと

法律家、牧師、技術者、歴史家、そして他の専門家は、であった。最近になってほかに 2 つの形式が用いられる

卒前・卒後の全教育過程で継続した責任あるシステムでようになった。ひとつは混合型インターン制度で、これ教育を受ける。そこでは各部門は、組織の標準や政策がは 2、3 の科で訓練する点ではローテート型のインターン

適用される大学の、一つの全体としてだけではなく不可制度に似ているが、6 ～ 8 か月間は 1 科で過ごさなけれ

欠の部分として機能する。さらにそのシステムは、外部ばならないという点で異なつている。もう一つはストレーの標準的な審査や認証を受けなければならない。

ト型インターン制度で、これは全期間内科、外科、小児

医学教育は他の専門家の教育と異なつているため、若科のうちのただひとつの科で過ごすというものである。

い医師は様々な苦痛に悩む生きた患者を観察したり働き

医学校からインターンヘ進むことで、学生は教育を主

かけたりするという機会に遭遇する。この違いはたいへ目的とした機関を去って、医療のケアを主目的とした

ん大きいので、他の領域で行うような仕方で卒後教育を機関に入ることになる。病院経験は不可欠であるがイン組織化したり構造化することは、不可能か、または適切ターン制度が真に教育的でないとその根本的な目的は果でさえないのかもしれない。たとえそうであつても卒後たせない。
「認定インターン制度要綱」( 認定インターン

医学教育は、その主たる機能が教育というよりもサービ

制度レジデント制度指導局より毎年刊行 ) によれば、教スである施設における、責任ある卒後、専門教育の分野

育病院の責任あるスタッフが、独自に教育の手順と基準で特色あるものであるということは、強調されなければを決め、インターンの時間と責任が教育とサービスにいならない。異常なことには、その責任が、いくつかの大かに配分されるかを決めている。

学や医学校にではなく、1000 以上の病院に分断されてインターン制度の計画が受容しうる最小限の基準に合致しているかどうかを明らかにする審査は、米国医師会の医学教育部会が責任をもって行ってきた。個々のインターン制度を認可するか否かを決める際、同部会はインいるのである。驚くべきことに、責任が学部でなく個人に委ねられているのだ。
このような卒後医学教育の特色が多くの問題を提起しているが、それらを後の章で検討したい。

ターン制度審査委員会の意見に大きく依存するが、この審査会は同部会、米国医学校協会、米国病院協会、州医第3章学委員会連合や一般部門の代表者から構成されている。

医学は社会に奉仕するためにある。社会に役立つ他のインターン制度が行われる病院は、またいくつかの団職業と同様、医学は奉仕する社会の必要性に応えなけれ

6●

MILLiS 委員会報告書

医学教育と医療の方向性

ばならない。米国弁護士会会長 Edward Kuhn は、弁護支えられて、外科医は弱った臓器を修復したり代替する士たちに向けて次のように語っているが、それは医師に

新しい技術を習得するであろう。医療費用委員会は、「新向けて語ったのと同じであった。「諸君がもし、社会がか製品の導入が極めて活発に行われているため、現在市場

くあれと望むところのものに応えるように奉仕しないなに出まわっている 10 のうち 7 つの製品は 10 年前には手らば、市民は諸君の職業に何らかの改変を望むであろう。」に入らなかったものだ」と報告している。かかる進展が医学は社会の需要に応えなければならないが、医師は、突然に止むは考えにくい。また、 これらの基礎にある医学の実際において限界や可能性や期待される変化の方

科学の進歩についても同様であろう。分子生物学の研究

向を最もよく知っている者であるがゆえに、健康に関すにより細胞成長過程が解明されてきており、われわれはる社会の必要性にどうすれば最もよく対処できるか決め

現在、発生学および組織成長、成長不良を解明するうえ

なければならないという義務を負うのである。

で黄金時代として銘記されるような時代の入日にいるの

国民の健康や医学への熱い願いは、他の国家的目標とである。生物学の知識と臨床の技術が飛躍し続けるか否同様、大半は医学の外で決定されるが、その達成方法をかを議論するのは、時間の無駄というものであろう。と作り出すことは医学部内部の問題である。これらすべていうのは、あまりにも確かな証拠がたくさんあるからでに何ら新しいことはないし、医学に特別なことは何もなある。

い。同じことは啓発的で、社会志向の職業には言えるだ

昔は、知識の進歩に対して医学はその 2 倍も対応した。

ろう。医学が変わらなかったとは言えない。たしかに、医療は一層の専門化をたどり、形式的な訓練期間は延長

医学は変わったのである。

されてきた。学ぶべきことが少なかった時代は、いまにのみならず医学は変わりつつあり、奉仕の対象である

比べて無知であったとしても、知識は少なくとも周知さ

社会も変わりつつある。医学の実際面の詳細はわれわれれていた。いまや学ぶべき内容はあまりに多く、専門化の領分の外にある。しかし医学の実際の中に影響を及ぼは不可欠である。なぜなら現在基準となっている 8 年間している大きな傾向に注意することは必要である。なぜもしくはそれ以上にわたる医学教育や訓練をもってしてならこれらの傾向は、若い医師の教育上の必要性を決定も、いかなる医師も全体を理解するのは不可能だから。

するうえで考慮に入れなければならないからである。こ

知識の増加に適応するためにどう対応するかについて

れらの傾向についての完全な論考としては、Coggeshallの方法は緒に就いたばかりである。現在最も大きな需要

博士が米国医科大学協会に提出した最近の報告書「教育は、多くの専門家に対するものではなく、本章で述べてを通しての医学の進歩を図る計画」1) があるが、そのおきた傾向に医学教育や医療を合致させていく方法に対すかげでわれわれの考察は一層簡潔にすることができる。

るものである。そして、形式的な訓練期間は既に耐えう

すなわち、次の 4 つの見出しがあげられる。

る限界にまで延長されている。事実、とうに延長されす

1. 知識が増大しており、その結果として専門化が促進

ぎていて、すすんで長期の訓練を積もうとする学生の数されている。
2. 医学上また健康上のケアに対する期待と需要が増大している。

が減少するほどになっているのではないかとの疑間が公然と投げかけられている。
知識はふえ続けるであろう。医学教育計画の基礎とし3. 人口の地理的分布が変わりつつある。

ては、ほかに代わりうる前提は存在しない。増加する知4. 医療の制度化が進んでいる。

識に対して将来調和を保っていくには、形式的な訓練に
いまより長い期間を費やすべきではなく、卒前・卒後の◆◆増加する知識
生物医学上の知識が劇的進歩を遂げ、手術手技の方法

医学教育をもっと有効に活用して実地医家を継続的に教育するための効果的な方法を発展させなければならない。

が増加し、新しい技術・材料が開発されて、医学は発展を続け、かつて不可能であったことを今日では日常化し◆◆増大する期待と需要てしまった。抗生物質、副腎皮質ステロイド、ラジオア

良質な医療サービスと劣悪なそれとを明確に見分けらイソトープ、免疫計画の広範な応用、プラスチックや金れるほどの知識をもちあわせた市民は比較的少数である属による移植、人工臓器、血液や臓器バンク、そして心が、「最良」と言われるものへ需要は増加しており、ま臓その他の手術の成功を考えてみていただきたい。

たそのための支払い能力も高まっている。一般雑誌、テ

これらは、死亡率の低下、余命の延長、平均入院期間の大幅減少、そして以前なら不治の病とされてその犠牲

レビ番組、日刊新聞は、市民に医学の新たな勝利を伝え、医学が達成しうるものへの期待を高め続けている。

となったであろう人たちにもより正常な生活を保証しう

国民総生産の 6% は医療サービスに費やされ、その割るようになったことなどといつた、諸々の発達の長い一合は上昇し続けている。さらに、より手軽に最良の医療

覧表のほんのわずかの例にすぎないのである。

サ一ビスを求めることができるようになり、前払いと今後も著しい改善が続くであろうと期待しうる理由はいってもたいして腹も痛めずに済むこともあって、保険そろっている。新しい材料や電子工学、生化学の発達に計画の人気は上がる一方である。現在全国民の 3/4 以上●

MILLiS 委員会報告書

7

は、入院費用に備えた何らかの保険に加入している。手できることを期待する必要がある。

術費用を賄うための保険加入率がこれにぴったり違従し、他の医療費を賄うための保険もじりじりと上昇して◆◆組織化された医療いる。けれども、ここには大きなギャップがある。たと完全に独立した医療業務はもはや不可能であり、病院

えば、入院費用の支払いを強調することは、より軽い状や診療所やグループ診療で利益を得る医師が次第にふえ態や初期症状が重大になるまで無視されがちになるといているので、個人病院を維持する者も確実に減少していうことを意味している。にもかかわらず、自発的な保険、る。若い医師の多くが先輩たちよりもグループの組合を会社や組合の保険、グループ診療保険、そして政府保険つくって診療を行い、2 ～ 3 人、ときには数人の医師がは急速にふえてきている。現在医学部に在籍中の学生が共通の設備やサービスを分かち合い、お互いの知識や技診療を始める前に、多くの患者は医療支出保険の多額の術を補い合い、単独診療では与えられないような良質のお金を享受することであろう。

医療を提供している。この傾向は確実に続くであろう。

人口構成の変化につれて、ヘルスケアの必要性が増大

医学知識の急激な増加があまりにも激しかったため、いするとともにその性格もある種の変化を受ける。65 歳

かなる医師も全体を習得することは不可能である。もし以上の人々、これは現在全人日の 10% に達し将来ますも、1 人の思者を助けるために知識と技術全体の関連すますふえるであろうが、彼らは若い人々よりも一層の医るつながりが結びつけられなければならないとしたら、療を必要とするであろう。

労働の分業は不可欠である。異なつた領域の専門家が精1957 ～ 60 年の期間に 5 ～ 24 歳代の人々が 1 年平均 4.0

神的にも空間的にも近くにいて一緒に働いておれば最も回医師に受診したのに対して、高齢者は平均 6.8 回受診

効果的に協働することができるのである。最近の報告にしており、青壮年層の平均入院日が 5 ～ 6 日なのに比し、よると、この事実が認められ、3 人に 2 人の医学生はグ

高齢者のそれは平均 15 日であった。

ループもしくは組合の中での診療を望んでいるという老人にとっては継続的で包括的な医療がますます重要になりつつあるし、患者の病歴や状態一般の初期診断と適切な知識もますます重要になりつつある。

3）。
病院、診療所、何らかの形でのグループ診療といった組織化された診療はどちらかというと独立した医師が提期待が大きくなり、医療サービスの活用も増大してい供しうるより高度な質の全体的サービスをもたらすのでるというのに、その必要性は認められておらず、したがっある。個人診療ではなかなか得られない多彩な技術、さて満たされていない。予防的ケアは本来あるベき姿には

まざまな領域の専門的知識、コ・メディカルのより行き及んでおらず、その気運もみられない。田舎の住民、低とどいた協力、高価な設備などのすべてが、病院やグルー

所得者層、特定人種の人々そして一部の入院患者は、よプ診療に基づいた医師への健康問題を持ち込んでくる患り恵まれた市民に比べて劣悪な医療に甘んじている。

者の利益のために与えられる。

医学の指導者は他の国家指導者とともに、疾患の治癒医師にとって得るところはまだまだある。グループや診のみならず、より大きな未米の可能性、より幅広くより寮所組織はさまざまな臨床的能力をより効果的に使えるよ効果のある防的ケアについてのヴィジョンを分かちもっ

うにし、また専門家である同僚と絶えず議論できるおかげている。医学および社会は、根絶しうる疾患は根絶し、で、継縦的教育や知的啓発を得られるという医師側の必要予防しうる疾患は予防し、手に負えない疾患には可能な性にも役立つのである。他の医師と親しく接することで、限り効果的な治療と適切なケアを提供するという高度な診断の確認をしたり、最も効果的な手技を選ぶことが一層目標をもっている。期待と需要が絶え間なく増大してい容易になる。グループのひとりひとりがコ・メディカルのるという事実は、必ずや来るべき医学教育の必要性に影

人材や診察室や検査室の設備をより効果的かつ経済的に使響を及ぼすに違いないのである。

えるのである。つまり、管理賛、秘書の費用など関連費用も分割される。ほかに熟練の医師がいて、自分の患者の当◆◆都市化と人口の流動性座の責任を引き受けてくれるだろうという信頼関係がある

農地、田舎の村、馬、馬車などは、医師と患者を結びので、グループ診療や病院診療のメンパーは臨床カンファ

つけるものとして、町、都市複合体、網の目のような広レンスや卒後教育講座へ出席したり、必要に応じて休養や

大な舗装道路、自動車、さらにはヘリコプターにとってレクレーションに時間を割いたり、家庭生活や文化生活をかわられた。農村人口は全人口の 6% に低下し、整備さ楽しくできるようになるのである。

れた高速道路に容易に近づけないのは人口の小さな割合

診療様式が患者にも医師にも利益があるのなら、それでしかないのだから、過疎地で働かなければならない

は必ず多数の支持を得るに違いない。将来の医師は他のとか働くだろうという仮定のもとに医師を教育するのは医師との緊密な提携のもとに診療を行うのであって、決もはや適切ではない。未来の医師の教育を培うには、医して単独で行うのではないという前提のもとに教育され師の多くが他の医師と密接に診療したり、輸送が便利になければならない。

なってすぐに患者が病院や専門的な診療センターを利用

8●

MILLiS 委員会報告書

◆◆患者は適応しなければならない

術において個々の水準に到達する必要がある。自信を患者もまたこのような傾向を認め、それに適応しなけれ持って教育計画を作成するために、また、指導医なしでばならない。ますますふえる知識、その結果としての専門

自由に個別の診療を行う前にどの程度監督下での能力が化の進行、増大する医療業務の組織化、さらにその都市のあればよいかを決定するために、そして、何が教育上の医療センターヘの集中化、および診断における検査や設備経験で何が診療所の医師としてのサービスなのかというや熟練した技術への信頼の増大、これらすべては多くの患

難しい問題に答えるために、この個々の水準に到達する

者により高度な医療サービスを提供することを可能にして必要がある。卒後医学教育の改善を押し進めるうえで臨いる。患者は、これらの変化による恩恵が、一世代前にあっ床実習、卒後医学教育の最初の 1 年間、およびその後のたもっと広範な個人への配慮や頻回の往診、もっとゆった

期間の目標をよりはっきり区別することは大いに役立つりした診療といったものを失うより、はるかに優れたものに違いない。適切に診療をすることを学ぶことは非常にであるということを認めるべきであろう。

複雑な過程であって、安易な答を求めて希望を持つたりしても学習過程を知るには不十分である。医学は科学に

第4章

発展する目標立脚しているが、そこには学ぶべき多くの科学がある。

医学教育の一般目標 10 年前もしくは 1 世紀前と同じ

この科学を特定の健康問題に適用するためには、その上である。すなわち、患者に優れたヘルスケアを提供する

手な、賢明な、そして倫理的な応用をたくさん学習しな

意欲と能力を持った医師を養成することである。良いトければならない。また、科学の基盤は完全ではないので、レーニングシステムの性格を決定づけるさらに詳細な目

多くの経験的な知識をも学習する必要がある。自信をも

標は、時間を超越したものではなく、定期的な見直しをつことと人間関係の技術、判断力 ( 自分自身の限界につ必要とする。社会の需要や期待、資源は変化するものだ

いてさえ判断できること )、これらもまた発達させなけ

し、医学の可能性や優れたヘルスケアを構成する概念もればならない。また、学生は自由に決定しなければならまた変わりゆくものだからである。詳細なレベルでは、ない。それは、学習というものはこうした自由を必要と医学教育の目標の定期的な改訂は、各医学部の教授や教するからである。しかし、学生はまた適切な案内と監督

育病院のスタッフに責任がある。これまで、この責任をを必要とする。そうして初めて、誤りをなくし、危険を負うための多くの努力には明快さと決断、そして独特さ最小とし、患者を守るための速やかな修正が行われるのが欠けていた。医学教育に関する議論をみると、何度もである。学生は、技術を発達させるのに十分な監督下の次のような記述に出会う。
「段階づけられた患者責任」、

臨床を必要とするのである。医学生や診療所職員は、自「臨床能力の向上」、「基本知識の統合」、「情報の丹念な

己学習についての大きな責任を自分で引き受けるべき成収集とデータの批判的分析」、また「人生の残りの期間、熟した人間である。

自己教育を続けたいと思わせるような経験」。このよう述べようとして強調するのは、学生が学習の全行程を誰な記述を読んで困惑するのはそれが間違っているからでかに手を引いてもらうべきだとか、その道程がいつも同はない。それが明確でないこと、単なる一般的な決まりじであるべきだなどと言いたいからではない。そうでは文句だからなのである。同じ言葉は臨床実習やインター

なくて、定期的に―そして今まさに―、道は再点検され、ン制度、レジデント制度の目標を述べる際にも使われて

もっとはっきりと区分される必要がある。

われわれが学習の目標をはつきりいるが、期待される能力の基準を明示することもなく、
かつて何がなされ、今後何がどうなるのかということの「教育計画が施設ごとに異なるため、本委員会は、各関係も何ら示されてはいないのである。あらゆる医師に医学部および教育病院のスタッフが、一個の法人団体ととって、正確で詳細な病歴を取る能力は不可欠であるとして振舞いながら、それぞれの教育目標と課程を明確にいう記述におそらく異論はないだろう。では、この技術形式化し、定期的に改訂するように勧告する。そうするを伸ばすことを、学生はいつ組織的に開始すべきなのでことが医学教育者の健全な行為であり、多くの教育問題あろうか？それを習得するのに、どのような種類の監督の解決に向けての基本的な一歩である。」

下の経験が最も役立つのであろうか ? 学生時代のそれぞれの段階で、どのようなレベルの完成度と正確度が必要◆◆いま、強調されなければならない一般目標とされるのだろうか ? 必要なレベルに達したあとは、勝良質な医師に育てるという時間を越えた目標と、特定手にやっていけば良いのか、それとも訓練中を通して能の教育計画の立案に導く詳細な目標の間には、中間のレ力についての定期的な試験等のチェックを受けるべきなベルが存在する。このレベルでは、変化はするだろうがのであろうか ? 卒前研修―インターン制度―レジデント

どんな特別な時期でも広く受けられるような多くの医学制度という流れが真に深さと幅の増大の過程であること

教育の目標を述べることができる。歴史的に有名な例はを明らかにするためには、そしてどんな段階で個々の目

Abraham Flexner によって述べられた目標で、医学教標の完成が必要かを決定するために堅固な基盤をわがも育をより強固な生物学的・生化学的知識の上に基礎づけのとするまでは、病歴聴取のみならずさまざまな他の技ようとしたものであった。
●

MILLiS 委員会報告書

9現在では、そして前章で述べた傾向に照らし合わせる

Practitioner) は患者をよく知っていた。患者のさまざまと、増大する知識と技術によって不可避となった専門にな病気に対しできるかぎりの治療と慰めを与え、いくつ

対し、医学教育と臨床業務をどううまく適合させるかにかの疾患と大部分の応急処置に対応することで、継続的主要な目標がおかれるべきである。専門化は、それがどなケアを提供していたのである。彼は欠陥を少なからず

んなに利点があるとしても断片化を生み、包括的かつ継もっていたにせよ、彼が患者を親しく知っていること、続的なケアを提供するのに適わしく、またその意欲もあ彼が患者に与える援助、彼のサービスがもたらす信用とる医師の不足を惹起し、専門科間の協力の難しさをもた

信頼によって、それらの欠陥は部分的に取り除かれていらしたと同時に、これらの欠点を克服すべき卒後医学教たといえる。今やこのような医師は存在しない。時とと育の変化に深刻な障害をも残してしまった。現在では、もに医師も患者も変わってしまつた。患者達は、今では大学、医学部、病院、医療組織の理事会対し、われわれ

豊富な種類の医療サービスに近づき、多くの人が病院やは次にあげる改革を勧告する。

専門医のサービスのための支払いに役立つ保険に加入している。医学においては、生物医学の主な進歩、主な勝◆◆教育目標利は、人間全体に関わるのではなく、身体の個々の組織

1. 医学部や教育病院は、現在存在する以上に次のようや臓器に関わっている。個々の臓器や組織を理解し治療な医師をたくさん育成しなければならない。すなわすることを目指す医学のサイエンスやアートが、全体とち、急性・慢性の病期の診断と治療のみならず、予防、しての人間を理解し治療する医学のサイエンスやアート

早期診断、リハビリテーションや支持療法を含んだ、を追い越してしまったため、専門医の業務が一層必要と包括的かつ継続的健康サービスを行う意欲と質を持なり、また魅力的になったといえる。

つ医師である。

一般医療に携わる医師の数について満足できる統計は

2. いかなる医師も、一人では、すべての患者に最良のない。一般医としてスタートした医師のうちには、丸ご

ヘルスケアを提供するのに必要な知識と技術のすべとか部分的にか専門医に診療を限定した者もいるし、専てを持つことはできない。専門化は責任の分割を意門医としての訓練を受けた者で一般医になった者もい味する。しかし患者は分割できないのである。だから、る。しかし、明らかに一般医の数と比率は低下してい

卒後医学教育の計画においては、それぞれの患者にる。1931 年には、個人診療を行うすべての医師のうち対してその特殊なニーズによく合った技術と知識のの 84% が自分は一般医であると報告していた。1960 年

組み合わせが提供されるよう、専門医や他の専門職にその割合は 45% となり、1965 年には 37% であった。

との協力ついて医師は、訓練されなければならない

この比率がさらに低くなることは確実である。というのということが一層強調されるべきである。

も、1965 年における個人診寮を行うすべての一般医のうちの 18% は 65 歳以上であり、この高齢者比率は他の◆◆組織の目的

いかなる業務よりはるかに大きく、最近の医学部卒業生

医学教育はカリキュラムや教育計画の見地からだけでのわずか 15% が一般医になろうと考えているにすぎななく、これらの計画を構想し遂行する管理構造、また基いからである。組織化された医学がいかにして埋めるか準を確立し、かつ卒業生の質を評価する管理構造の見地決めかねる空白を、一般医は残したままにしてしまったから考察されなければならない。卒後医学教育の管理構のである。

造に関しては、次の 2 つの強調されるべき目標がある。

この空自のひとつの結果は患者が自分の診断家になる

3. 卒後医学教育を組織的かつ継統的に監査し改善することであり、どんな種類の専門医に近づくべきかを決めために、現在あるものよリー層強力で、より集中化

るということであった。もしくは患者が薬剤師や友人のされた、さらにより協調的な手順と仲介が必要であ

忠告を求めたり、適当な治療が何かを自分の考えで決める。

るということである。他の患者は―数は増えつつある

4. 教育方針を決定し、計画および基準を確立する際にが―問題があれば病院の救急室に持ち込んでいる。これは、統合された科学、および職業全体としての医学はいつも開いているし、誰でも受け入れるし、良い医療の必要性に与えられる配慮はますます大きくなるベ

ケアと設備が、少なくとも救急の際には利用できる。けきである。

れどもこの解決の仕方ではほとんど継続的にはならない
し、人間関係としては患者にも病院職員にも満足のいく

第 5、6、7 章では、教育上の目標を達成するための方

ものではない。しばらくは、「一般医」、「家庭医」また法を提案する。第 9 章では、組織上の目標を遂行するた「個人医」の議論が続くだろう。一般医を改善し永続化

めの改革が勧告されるだろう。

する手段として 2 ～ 3 年の卒後計画を勘める医師もいる。
専門医は、これとは対照的に、一般医を次のように思い

第5章

包括的ヘルスケア

尊 敬 を 持 っ て 思 い 起 こ さ れ る 一 般 医 (General

10●

MILLiS 委員会報告書がちなのである。すなわち“重大な医学的問題は一般医の手に余るから、紹介サービスや障害物の除去として”

主に役立つのだと。少数の医学部や教育病院は家庭医療医、内科医、皮膚科医は自分の患者に対して、その関係の計画を提供してきたが、これらの計画の多くは、そのが一時的であれ持続的であれ、みな個人医である。初診

半分の成功もおぼつかないと思われる中途半瑞なもので

医 (first contact physician) という言葉も使われるが、こあった。

れにも難しい問題がある。内科医、産婦人科医、精神科医、もちろんすばらしい一般医はいるし、質の高い継続的また外科医も当然、初診医であり得る。この称号は単にかつ包括的なケアを行う専門医もいる。しかし多くの患

一時的な関係、ときに一時的な事件や特定の医療サービ

者、医師、立法府議員が同意するほどの十分な数の医師スを意味していない。家庭医 (family physician) はよくも、また十分なサービスも存在しない。患者が病院の救使われる呼び名で、家族全員に役立つ同一の医師という急室に並んで待っているのがその証拠である。米国医師

意味では利点を持っている。しかし家族関係は必ずしも会の代議員会は家庭医療からかけ離れた傾向を逆転しよ必要ではない。それにこの言葉は、打ち解けた個人的なうと試みた。こうして第 89 回議会で採択された医療法

使い方、「ジョ―ンズ先生はうちの家庭医です」というは、医学研究を奨励し改善するためにつくられた以前のようなときはふさわしいのだが、それが意味すべき性質

連邦法令と異なり、医療の改善ということに大きな力点を述べてはいない。包括的ヶァ (comprehensive care) とが置かれている。

いう言葉は、たぶんここに含まれる医療と健康サービス

医学思想の指導者の多くは、過去の典型的な一般医が与えたものよりはるかに高度な包括的な医療を与える能の性格を最もよく指し示している。しかし、包括的ケア医というのも変な言葉である。

力と意欲を持つ医師を訓練することが望ましいと告げてそこで私たちは、このような医師をプライマリ医師

きた。彼らが思い描く医師は―他の医師と同様－、臓器(primary physician) と呼ぼうと提案する。彼は初回診察や組織についての技術・知識のある医師だが、個々の臓という意味でいつも第一次的であるべきである。彼は第器や組織ではなく、複雑な社会的状況に生きる全体とし一次的医療資源、そして個人や家族の相談者として役立ての人間に的を絞る医師であり、部分的な診断や治療はつ。一人の患者が入院とか、他の専門医や他のメディカ

往々にして主な病因や治療の絆を見逃すことを知っていル、パラメディカルの援助サービスを必要とする場合、る医師なのである。

このプライマリ医師は、責任を適切に他者に与えたり、このような医師の資格の 1 つは、地域の医療サービスについその完璧な知識と全体的な融通性である。だから自分の継続的かつ包括的な責任を保つように調整がなされるまで見届ける。

こそ彼は自分の患者を助ける場合、特殊な技能に頼るこおそらくはもっと良い名前が、この機能―それはほんとが可能なのである。もし医療教育のすべての領域が効

とうに重要な要素なのだ―がもっと一般的に認められ、果的かつ能率的に身につけられるならば、このような包もっと広くゆきわたれば生まれることであろう。しばら括的な仕事に奉仕する意欲もあり、そのために訓練を受

くは、そして本報告書の目的のためには、私たちはこのけた医師の供給を増やす手段が見いだされるべきことはプライマリ医師という言葉を使おうと思う。

必定と言える。
求められていることは包括的で継続的なヘルスケアで医学の文献には、よく訓練されたプライマリ医師の実体を発展させるのに失敗した例を嘆くものがあふれていあり、そこには病気の診断や治療のみならず、病気のる。では、なぜそうなったのであろうか ?

予防とか支持的なケア、かつリハビリテーションであっ

われわれは 3 つの主な原因を見出す。

て、それによって人々は手に入れる限りの最高水準の身

1. 一般医は、かつては医学の主座を占めていたが、専体的・精神的健康や良い暮らしを保持したり、もしくは門医が名誉と興隆を示すに従い次第に優位性を失っそこに戻ることができるのである。病院も現在の専門医た。自分の職業の決定の際、若い医師は、包括的かも包括的・継続的医療ケアが自分の責任だとか自分の能つ継続的ケアや高度な質や優位性を持つプライマリ

力の範囲内であるとかはほとんど考えていない。さらに医師に優れた手本を見たりはしないだろう。そうで現今の一般医でこの役割を満たす資格がある医師は多くはなく、さまざまな専門医に手本を見つけ、専門医はない。つまり、現在の医師たちと異なったなった種類

が一般医よりも常により高い特典を得、病院で大きの医師が求められているのである。この種類の医師につな恩恵を受け、より好ましい労働条件を得ているこ

いて語る場合、やっかいな語義の問題がある。これをどとを見るのは確かなことである。

う呼ぶべきであろうか ? 一般医 (general practitioner) と

2. 家庭医療に学生が興味を覚えて、それに相応しい訓いう称号は既に名誉ある地位を失った。Russell Lee 博

練をインターンやレジデントに与える教育の機合は、

士は「われわれは彼らのために記念碑を築こう、…そう

専門医に比べて数において少なく、質においても劣っして新しい個人医の概念を今や出発させよう」と述べてている。

いる。しかし、この個人医 (personal physician) という

3. 一般医や家庭医療に関心のある医師の診療の実際の言葉はまた困難な問題を持っている。医師・患者関係は

条件は、専門医が享受している条件や特典よりも魅決して非個人的であってはならない。外科医、精神科力がないと思われている。
●

MILLiS 委員会報告書

11以上の 3 つの困難はすべて克服されうるのだが、英雄方で、医学は科学専門化の価値を取り入れてきたし、お的な仕事が要求されるだろう。今や革命のときである。

そらく誇張してもきた。学界においては、より広い領域

弥縫的な改良のときではないのだ。

を覆う包括的な知識よりも、1 つの専門領域の深い知識により大きな報償を与えるのがつねである。そのギルド◆◆階層制における包括医療の地位社会の中で、最も尊敬される数学者、物理学者、経済学第一に必要なことは、医学の体系のなかで、包括的な者は専門化され限定された分野に深く到達した人たちでヘルスケアは高度な職業であり、胸部外科や血液学や、ある。たぶんこのような態度は科学者や大学特有のもの

その他の学問とは異なるが、医学の領域では訓練や報酬で、そこで最も名誉ある人というのは知識の先端を押しの面で劣るものではないということを、単にありきたり進めた人のことである。しかし、医学は科学に大きく依の形ではなく真摯に認識することである。日常口先だけ拠しているが、科学そのものではない。それは科学の応で、包括的で継続的なヘルスケアが大切であるといつて用なのである。患者に起こる事実こそが医療の成否を決も、専門化の強力な誘因を相殺することはできない。

める尺度である。患者は医師に 1 つの問題、それも混み

家庭医、または個人医は重要だと言われている。米国医入った問題を持ってくる。その問題を形づくる要因は生師会の代議員会は何度もその数を増やさなければならな理学的・解剖学的・心理学的・社会的・経済的・遺伝学

いと言ってきた。しかし他の医師との機能や関係を定義

的、その他さまざまな言葉で言い表わされている。ときしていくと、家庭医、個人医は往々にして次のように謙には患者はたくさんの種類の援助を必要とする。また、虚な表現をされるのである。すなわち、「彼は、自分のときには適切な治療が薬局からのわずか 1 本の薬びんの能力の限界内で医療を提供する」、「彼は、自分の能力を中身で済むような場合もある。どちらの場合も、状況を超える問題を抱える患者を他の医師に照会する」、ある

診断し、いくつかの要因を孝慮し、行動の道すじを決定

いは「彼の診療は、日常よく見られる病気に重点が置かするのに諸々の見解を要するような入りくんだ問題であれる」というように。このように表現されたのでは、有る。1 人目の潰瘍の患者は外科に送られるのが適当な場

能で意気に燃える医学生には、魅力より反発をおぼえ合もあり、2 番目の同じ病気の患者は精神科、3 番目のてしまうだろう。専門化した医学には一種の傲慢さがあ

思者は内科的治療を受けるのが相応しいこともる。3 人り、他の領域より蔓延している。 しかし会社の社長は、とも、自分はただ 1 つのことしか知らない医師ではなく、財政問題は会計監査官に、法律上の問題は法律顧間に従いくつかの選択肢があることを知っている医師に最初のう。社長は、「自分の能力を超える問題を照会する」な注意を与えてもらったことに満足できるように遇せられ

どとは誰にも言わさず、彼らの専門知識を活用する。そるべきである。ハーバード大学の工学・応用物理学部長

れどころか、社長は全能者の縮図である。また別のたとの Harvey Brooks 氏は、次第に科学に強固に基礎づけえをすれば、フットボールのクオーターバックは、プレーられたとき生じたときに工学と医学の似たようなジレン

スキックをする専門家のためにボールを持ったり、フルマについて、次のように述べた。

バックに最後の 1 ヤードを進めさせるとき、チームの「…医学と工学の双方で基礎になる科学の重要性が非様々なメンバーの個々の才能を効果的に活用することが常に拡大し、医学部や工学部には科学を研究したり教育望まれている。
「彼の能力を超える」問題についても誰したりする基礎科学者がふえたのだが、その科学は関連も侮蔑的な物言いはしない。法律の実務は、医療の実務はしているものの医学や工学の実際そのものではない。

と同様、いまでは専門分化を必要としている。しかし現最初に実務を行いながら医師や技師を教育するという在の法律事務所では、主導的な役割を果たし、少なくと古い形式は少なくなってきた。というのも、実務上の知も同じ特典を得ているのは、狭い専門家ではなく一般的

識は新しい科学の進歩によりあまりにも急速にすたれてな人である。

しまうからで、いかな熟達の実際家といえどもそれを完以上のたとえが当たっているのは、能力が十分にあり、全に吸収したり評価したりすることはできないからであ全体の状況に責任をもつて適切な判断が下せる人、自分る。そして、その過程で熟練の実際家の精神や態度といの持つ問題の解決のために役立つ医療資源の調整者になうものが失われたのであり、とりわけ問題を取り扱うのれる人を、患者は欲しており、持つべきであるからであに個々にではなく全体として訓練して貢献させようとする。患者は、会社の専門化した社員の技術や知識を適切る意欲そのものが失われたのである。」に利用する社長を求めている。患者は、絶えず変化する

Flexner 報告書は、医学教育を生物学的および生化学

状況を診断し、チーム全体を調整し、チームの努力のた的方向に進めるのに時宜を得た健全な力を与えた。増大

めになしうる最善の寄与を個々のメンバーに要請するク

する科学の知識がこの傾向を押し進めた。さらに、生物

オーターバックを求めている。

医学的研究のための莫大な基金が使えたために拍車がか対照的に、医療の議論の場では、家庭医はチームの重かった。これらの支援によって医学は大きく発展した。

要なメンバーというよりも日常の業務担当者という低い

これらは支持され継続されるべきである。問題は、医位置を与えられているように思われる。このような考え学においてこれらの面があまりに急速に発展した点にあ12●MILLiS 委員会報告書

るのではない。現今の問題は、医療の実際に新しい次元の診療だけが見本として学年の前にあるならば、学生がを加えるべくこれらの発展を活用し、高い可能性を獲得

医学部入学時に持っている包括医療への関心は、インさせることにある。求められる新次元とは、高度な質をターン制度やレジデント制度の準備をするうちに鈍化持つ包括的かつ継続的なケアであり、医学教育はこのケし、忘れ去られてしまうのは少しも不思議ではない。

アを提供できる有能で幅広い訓練を受けた医師を生み出さなければならない。

なるほど、教育者養成計画のおかげで少数の学生は家
庭医療の実際を知る機会があり、現にすべての医学部は

われわれは既に着手し始めた。米国国医師会代議員会、

1 年の大半 ( それは上級学年であるのが普通である ) を一般医師会、医師協会、そして多くの医学思想の指導者た

外来患者の臨床教育に割いているが、この教育計画は他

ちは―たとえ個々の改善策や勧告方法は異なっても―よりの計画に比べて重視されてはいない。外来診療に与えら多くの、そしてより広範な包括医療サービスの提供が焦眉

れる低い地位のために、学生は外来診療を相対的に重要の課題であるという点では一致している。もちろん困難はでないと考えてしまう。

あるが、患者の幸福、そして職業としての将来の地位およ

若い医師に包括医療の実際に参入しようという気を起こび尊敬－これには自尊心も含まれる―のためにも変革は必させ、それに相応しく教育するためには、医学部の設備や要である。自分の職業上の経験を高度な内容の包括的・継態度を大きく変革することが要請される。単に包括医療

続的医療サービスの提供に棒げる医師を大幅にふやすためサービスをつけ加えるだけでは不十分である、というのもに、今や決断を下し、行動を起こすべきときである。もし他のすべての人たちはそれで安心してしまって、現在の外既存の医学がこの問題に相応しい指導性を持たないなら

来診療の改善にはほとんど役立たないからである。

ば、他がこれにとってかわるであろう。

さらに徹底した変革が必要である。継続的で包括的ケ
アは医学部の組織、計画、臨床教育の中核であるベきで◆◆包括的医療ケアのための教育ある。学生が臨床医学を学び始める最初に、病気は常に、医学部や黎育病院は、一般に訓練上および専門上の系

身体の局所に孤立して起こる出来事ではなく、生物－心列に従って組織されている。解剖学や生理学その他の学

理－社会的歴史を有する、特殊な社会的・家族的状況の科があり、小児科や外科その他のサービスがある。包括

中で生き働いている、複雑かつ統合的な人間のうちに起医療サービスや臨床講義はほとんどない。もし学生に最こる一つの変化であるということを認識し始め、教師も善の包括医療の実際を学ばせようとするなら、教育課程

力説すべきである。このような複雑な歴史の中に患者のの大幅な変更および教育設備の大規模な追加が医学部の病気の性質を決定する相互作用因子が見出され、また彼最初の段階からなされなければならない。医学生が、最の将来において病気の影響は引続き出現しがちになる。

初にさまざまな種類の医療職を現実的に比較し始めるの

もちろん学生はそこに含まれるすべての細かい点まではは医学部であるし、自分の職業についての抱負を持ち始理解しないだろう―それは誰も理解しない―、けれどもめる最初の見本を見出すのもそこにおいてである。今日

初めの段階でこの種の強調をしておくことで継続性とか

医学部は科学者、研究者や病院勤務の専門医の優れた見包括性という考えが患者のケアにいかに大切かというこ

本を提供しはするが、包括医療サービスを提供することとが示される。

に成功し、なるほどと思わせるような包括的なヘルスケ

この考えを早いうちに強調することは、患者の長期にアおよび医師の見本を提供することはめったにない。なわたる幸福のための専門的なサービスと個々の病気の関

お悪いことに、医学部教授会の中には医師のそのような係を正しい見通しの中に置くことに役立つ。クリニッ

役割を軽視する人がいる。

ク (clinic) という言葉は、われわれが思い描く計画には例外はあるが、典型的な医学部付属病院では、学生は不適切である。なぜなら、クリニックとは時々単に外来

ごく普通の患者たちを診るのではなく、極端に選択され患者に奉仕する医学的設備を示すものとして使われるかた特別な例を診ているに過ぎない。実際は、患者は単にらである。同様に、サービス (service) という言葉も誤不快である状態から、不具者さらには致命的な状態まで解されている。というのも、この言葉は入院患者に与えの幅広い病気によって助けを求めているのである。典型

られる医療サービスに限定されるからである。われわれ的な医学部付属病院では、多くは 24 時間持続的な特別は次の両方を意図している。われわれがプライマリ医師の注意を必要とする急性期の症例が取り扱われている。

の教育の中核として勧める計画は、外来患者に奉仕する

実際は、医師と患者との接触は何年も続くかもしれない―したがってクリニックであり―、また必要に応じて同し、そのことを通して長期間に及ぶ健康問題を十分に管じ患者を病院へ入れる―したがってサービスである。以理することの経験が得られるはずである。しかし、病院下の議論では、われわれはそれをプログラムと呼んだりでの接触は数日に制限されがちとなる。

サービスと呼んだりする。どちらも今述べたクリニック

大学病院型の医療サービスは不可欠で、すべての学生とサービスの結合の意味で使う。

はそれに精通すべきである。しかし、これが学生の眼に新しいサービスは、予算、職員、宿舎、外来患者の設備、する唯―の型であり、病院に基づく、急性の、疾患中心

それに病院のベッドなどを持たなければならない。その●MILLiS 委員会報告書

13筆頭に、主たる関心が包括医療である医師がいなければ包括的ケアを盛り込んでいる医学部や病院が 1 つもない

ならないし、職員の上には同様の関心を持つ臨床の教授

ことを、われわれは承知している。このサービスは可及や医師がいるべきである。皆が集まって計画、管理、患的速やかに確立されなければならない。教育目的のため者ケアや教育の責任の大半を引き受けるのである。

にこのサービスの見本となる典型的な医療サービスをつしかし、責任はすべて新しいサービスに帰せられるべくるべきであることは、当初からよく考えておかなけれきではない。その中心となる教育上の重要性は、医学部ばならない。規模としては、例示と教育機能を満たすのや職員の共同責任、保証、そして教育計画の発展や他のに必要なものでよく、それ以上に大きいものは必要とし

病院サービスの効果的統合を維持することの支えを必要ない。

とする。他のサービスの専門家は包括的計画において相われわれが注意を受けたことの中には、地方の医師や談者や参与者にならなければならない。包括的サービス

医療団体は医療センターが直接開業医と競合するので包に使用される病院のベッドは、他のサービスに使われる

括的ケア・サービスを確立することに反対するだろうとベッドから隔離または区別されるべきではない。包括的いうことがあった。ある程度はそのとおりであるし、まサービスの職員は、自分の患者が入院する際の問題を完た反対するようでなければならない。しかし、このサー全に処理することができる。その他の場合は、外科医、ビスがプライマリ医師の教育を改善するのだということ

小児科医、精神科医およびその他の専門医のサービスがを注意深く計画し宣伝すれば、困難なことではないと思必要となる。どちらの場合でも、たとえ一時的に主たるわれる。のみならず、教育効果を上げるためには、教育責任が他の専門医に移るにせよ、プライマリ医師や関連に自分の時間を割く意欲があり能力もある地方の医師のレシデントは、患者の全入院期間を通してフォローする

協力は常に必要である。医学部や職員間の調整も必要とことができなければならない。入院の前・中・後の継続なるだろう、というのも、大学の医療センターと他の教性はプライマリ医師の責任の一部であり、レジデントの育病院の双方で、個々の患者の多くは教育のためには取教育の主要部分である。このような状態を達成するためり扱われないからである。この点について、われわれはには、教育病院のいくつかの習慣を変えなければならな調整されるべきだと考えるので、第 7 章でさらに詳しく

いし、包括的サービスのためのかなりの責任を引き受け論じることにする。

るために、病院職員が一丸となって協力体制をとらなければならないだろう。

考えなければならない問題や経済的な疑間も明らかにある。これらは先んじて手が打たれなければならないし、多様な患者が必要となるだろう。患者は紹介患者に限可能な程度まであらかじめ解決されなければならない。

られるべきでなく、自由意思で訪れる患者も含めるべき

なぜなら、多様な患者層に対して包括的ケアを提供し、である。なぜなら、この教育計画は全年齢層および幅広

かつ教育目的に必要な規模に限定されたモデルとなる計い社会・経済的また教育的水準の患者層を要するからで画を確立することは、この種の仕事に興味を持つ学生が、ある。やがてこのような患者達は、一般的で簡単なもの

その問題を経験し満足したり、そうした機会を与えるたからきわめてまれで複雑なものまで、広範な問題をかかめに不可欠の階梯なのである。質の高いモデルを学生にえてくるであろう。

示せば、われわれはこの種の仕事に進路を定める学生数

このようなサービスは、医学部の学生が医学の実際をを正当に想定することができる。この教育上の焦眉の必学び始めるのに最適の環境を提供するであろう。この状

要性は、開業医を少し侵害することがあっても、避ける

況で行われる実習制度は、多様な問題を抱える患者に出わけにはいかないほど重要なことなのである。

会ったり、かなり長期にわたり患者をフォローしたり、このモデルとなる計画は、おそらくさまざまな形態を卓越した水準で行われる包括医療を体験したり、さまざとるであろう。初めはすべて教育上の実験である。あら

まな専門医の仕事をみたり、いかにして専門医の能力がゆる優れた実験と同様、それらは精確に観察され注意深

患者の幸福に寄与するために用いられるのかを眼のあたく報告されなければならない。そうして初めて、医学部

りする機会を与えてくれる。

や教育病院にとってはこれらの組織形態や最も有効な教卒業時にプライマリ医師としての職業に大望を抱く学

育方法を採用するうえでの助けとなるのである。

生は、これらの教育計画の中でのレジデンシー・トレー
ニングの位置づけを知る絶好の機会を見出すだろう。さ◆◆プライマリ医師のための卒後計画らに、これらの教育計画を確立した病院は他のサービス

包括的ケアの卒後計画の基本的内容は、内科、精神科、の職員と定期的に、継続的に、また共同して働く職員の小児科、婦人科そして予防医学から成り立つべきである。

見本を示してくれるだろう。この見本は、教育計画に多本委員会は次の 5 つを勧告する。

大な相談業務や共同責任の考えを導入する突破口となるべきである。

第一に、古典的なローテートするインターン制度－た

現在、われわれが勧告するのと同様の高度な包括的ケとえさらに長い期間に延長するにしても―に従った単純アを提供したり、教育計画の中心的で重要な一部としてな各サービス間の知識や技術は不可欠であるが、教育で

14●

MILLiS 委員会報告書

は各領域での急性期の一時的取り扱いよりは、継続的かるためには共同責任は必須となる。繰り返すと、これはつ包括的に思者の責任を負うことに重点が置かれるべき施設が責任を持たなければならないということを意味しである。

ている。新しいサービスが現在の組織に加えられたために失敗したのであれば、その責任は新しいサービスのほ

この目的を遂行するためには、各サービスの代表にようにあると考えるべきなのである。

る共同計画や、個々のサービスというよりは全体の領域に責任と権限を持つ上級職の監督、卒後医学教育の全期間を通しての包括的計画が必要となる。
組織化の方法や教育計画における各部分の時間的順序

第二に、救急例の取り扱いに関する経験、または外科手術前後に必要な専門的ケアの知識が含まれるべきである。

などの詳細は確かに様々だろうが、いくつかの基本原則は認められるだろう。

外科に関しての経験量および性質はおそらくプライマ

卒後教育期間の一部は、他の専門サービス、とりわけリ医師の訓練において最も議論の多い問題であろう。包

内科で過ごすべきである。ここでの経験で医学の諸領域

括的医療のもっと高度な形に自分の領域や伝統を発展さの考え方と技術に関する基本的教育が得られ、プライマ

せたいと望む一般医の何人かは、少なくとも現実の外科リ医師としての責任を全うしたり、他の専門医から尊敬

的救急の管理ができるのに十分な外科の訓練が含まれるされたりするための基本教育を十分受けることができなことを願っている。救急例では、どのような医師も必要ければならない。のみならず、専門サービスでの経験にと考えることをするだろうし、もしそれが、外科医であ

よって、レジデントはこれらの専門医との協調精神が育れば、彼は自分のできる最善を尽くすだろう。しかし普まれるのである。

通の状況では、あるグループの一員として働くプライマ

卒後教育期間の一部は上述の包括的・継続的ケア・専

リ医師としては、外科医として振る舞う必要はないだろ門サービスにおいて過ごされるべきである。このサービう。学生としてまた卒後何年間かに手術室や外科患者のスを経験することで、レジデントは長い期間さまざまな適切な経験を積めば、術前・術後のケアや外傷の救急処

患者を取り扱う中で、病気である短い期間というより、置について多くのことが学べるだろう。外科医との相談

健康についての患者の全体の知識を得たり、同じ患者をや外科的治療に関する状況の洗練された知識も得られる

病院の内外でフォローしたり、専門的な医療サービスでだろう。しかし外科医としての訓練は受けないし、外科

過した卒後教育期間に学んだ知識や考えを統合し応用し医として振る舞うことを望むべきでない。

たり、または自分の患者の医学上の問題のために次第に増大する責任を引き受けたりすることができるようになる。

第三に、教育計画の大半をなす医学の専門的事項につけ加えて、新しい知識体系が教えられるベきである。

従来の教育による経験は不十分であったにしろ、卒後
教育期間の一定部分を良き監督下のグループ診療で過ごこの新しい知識体系を定義することは難しい。なぜなすことは、ある場合、調整すれば可能だし実際的であろ

ら、それはまだ適切な発達を遂げてはいないからである。

うと思われる。しかし、この調整で若い医師に現実的で生物学に照らし合わせてみると、それは分子生物学やウ貴重な経験を与えることができるのは、そのグループがイルス学、または個々の臓器の生理学よりも生態学、進真面目に教育上の責任を引き受ける用意と能力がある場

化論、そして基本的理論に似ているだろう。

合に限られる。このような調整はめったにはなされない

継続的・包括的ケアを提供しようとする若い医師は、かもしれない、というのも私的なグループは普通、教育

組織や臓器と同時に人間を、個人の病気の状態と同時に目的のために組織されてはいないからである。にもかか

病歴や親族関係を、症候学と同時に医学的生態学を知らわらず、効果的に医学部や教育病院と協調することがでなければならない。精神科で仕事をすることでいくばく

きるようにつくられたいくつかのグループは喜んでプラかこの背景を知り、社会学や公衆衛生からは何らかの素

イマリ医師の教育に参加するであろう。このような良い材－例えば、家族と病気の相互関連の知識など―を得る

機会は得られるべきであり、さまざまな実験的な計画がであろう。けれども、その中味や仕組みや強調の程度に試みられるべきである。もしレジデントが一時期を専門

ついて一本化することはできない。なぜなら、これらの的な医療サービやスや包括ケアサービス、またおそらく話題を医学に応用する教育の場は不十分であったし、す

指導医つきのグループ診療で過ごすにしても、計画を共べての包含されるべきことをどの程度関連させるか意見

同で立案し監督することは不可欠である。レジデントがの一致をみていないからである。

患者の外来ばかりでなく入院期間中も継続的に責任を持患者と一定期間、さまざまな問題をともにすることでつこと、専門的サービス、レジデント制度部門を最大限多くを学ぶことができる。現在診寮に携わっている良き

効果的にしてレジデント教育に寄与すること、さまざま

プライマリ医師は、経験や直観、技術と知識を獲得してな領域にレジデント計画が適当に分化することを確かめいる。必要なことは―そして医学部や教育病院が発達●

MILLiS 委員会報告書

15

させなければならないことは―、全体としての人間およの地位に関しては、試験や特典や専門化の考えが必要とび社会の中の人間に関する情報と一般原則の体系化であなる。

り、それによって実際の経験による教訓が当てはまる知

プライマリ医師を認定するために、新しい委員会が確的枠組みが与えられる。この背景は、一部分は生物学的立されることであろう。現在の委員会の一つがこの責務であるが、一部分は社会的・人間的でもある。というのを引き受けるかもしれない。もしくはどれか一つの可能も、そこで人間は全体として複雑な、統合された社会的性よりもさまざまに調整したほうがよいかもしれない。

な存在として扱われるからである。

プライマリ医師は、ある内容や技術の専門家というよ

この学問的背景は現在十分に発達していない。最も満りは機能としての専門家となるであろう。それゆえ彼は足すべき内容や教育法に到達するために、医学部や教育

いくつかの現在の委員会の共同、もしくは系統的な委員

病院の側にかなりの量の実験的試みがなければならない

会とは別の機関によって認定されるのが望ましいかもしことは明らかである。重要な焦眉のことは、この新しいれない。この問題を今解決するかわりに、私たちは第 9

知識体系を伝えるための明確で決定的な解決策を持つこ章で述べる卒後医学教育委員会に問題を委ねる。

とである。他の問題はあとからついてくるものである。

このような教育改革の結果、外科その他の専門を選ぶ

さらに、包括医療に興味を持ち十分やっていける学生

級友たちと質的には同等である医師たちがふえてくるはと、他の専門領域を好みそれに卓越している学生を比較ずである。違いは診療の水準や責任よりも形態であるだ

するような機会があるであろう。包括医療はより人間性

ろう。一層幅広い医学上の関心を持って、彼らはいつもに富む学生や行動科学を好む学生に訴えかけるが、一方新患患者には最初の専門家としての接触を行い、旧患患

卒前教育で物理・科学や生物学に興味を覚える学生は伝者には継続的な接触を行うであろう。狭い専門化した同統的な専門領域に進みたいと考えるのは大いにあり得る僚よりも広い範囲で、彼らは診断家であり、医学上の調ことである。もしもそれらの違いのいくつかが重要であ整者なのであり、そのような彼らの発する最初の問いは、るならば、入学方針に密接な関係が出てくるのは明らか「どうしたら、私は一人でこの患者に一番役立てるだろである。

うか ?」ではなく、「私がどうしたら、そして誰をどうやって手配したら、この患者に役立てるだろうか ?」なので第四に、卒後教育プログラムには個人によって差があってもよいと考えられるべきである。

ある。
実際の医師数で診療が間に合わなくなる前に、3 億人になろうとする人口に対して包括的・継続的なケアを提包括的・継続的ケアの概念は、興味と特殊能力に従っ供するのに必要な質と数のプライマリ医師を教育するた

てきまざまな余地を残している。この教育に入る卒業生

めに、大がかりな、金のかかる、国家的な努力が必要だ

は、お互い画一的に複製されるべきではない。すべてのということははっきり認識しなればならない。医学上のプライマリ医師は継続的・包括的ケアを提供することが態度の変革や医学部や教育病院の変革には、過去の伝統

できなければならないが、ある医師が患者やその問題にに対する根本的決別が必要となる。急激にこの決別を行

対し完全な責任を持ち続けるか、同僚に紹介するかを分うことは大変だから、多くの病院や医学部に期待するわ

ける線は、実質的にはさまざまに変化するであろう。あけにはいかないが、関心を示したところもある。われわるプライマリ医師は心身医学と社会問題にかなりの興味れはいくつかの医学部や教育病院を開拓者となるよう勇を持ち、他の医師は腎臓の生理と病理に興味を持ってい気づけたいと思う。他のところはあとに続くだろう。医るとしたら、これらの興味を発展させることはこれらの学部と職員が必要とされる教育プログラムを思慮深く発医師が協力しあうグループ診療や外来の財産となる。

展させ支える点において協力すれば、そしてその教育プ

包括的ケアに関心のある医学教育者は、この種の診療の教育方法や、包括医療が最もよく組織されて供給されログラムをなし遂げるうえで最も有能な医療実践家の協力をかち得るならば、成功は間違いないであろう。

る方法についての実験について多くの機会を見出すであろう。他の専門領域と同様、包括医療には研究の機会、また研究を通して患者、学生、教員が利益を得る機会もあるのである。

◆◆包括的ヘルスケアの実際
もしも包括医療に従事しようとうする医師の数が著しくふえるならば、診療において十分な尊敬と報酬を受ける機会がなければならない。しかしこの問題は、前節で第五に訓練の水準は他の専門医と同等であるベきである。2 年間の卒後教育プログラムでは不十分である。

考えられた変革がなし得るならば重大ではない。というのも、このような医師の需要は大きいからである。
プライマリ医師の理想の場はグループ診療である。一さらに、包括的ケアに高度の能力を持つ医師として専

つのグループの中で働くことで、診療の助けとして専門

門医委員会が作られ、資格試験、そして身分が与えられ的な同僚を活用する勇気が得られるであろう。グループ

るべきである。責任、訓練の長さ、医学の階層制の中で診療のおかげで、患者は自分と自分の病歴を知っている

16●

MILLiS 委員会報告書

医師との継続的な接触が得られるという利点と、必要なするならば、レジデントは次第に責任を持てるようにな

ときいつでも豊富な技術と設備に接近できるという利点

り、熟練した先輩と一緒に働くことができるようになる。

が与えられることになる。

優秀なレジデント制度があれば、技術の習得がたやす

すべてのプライマリ医師が同じ訓練と関心を持つだろくなり、医師の職業訓練が受けやすく、またその訓練をうと考える理由は何もない。そうしたいと思う医師は自科学的理論と結びつけて受けることができやすくなる。

分の患者に包括的なケアを提供できるし、他の患者にはレジデント制度が最高の状態に運営されると、きわめてもっと専門的なサービスを与えることもできる。こうし

高い柔軟性を持つことになり、さまざまなレジデントのて、一人の医師は消化管の問題についてのグルー プ内

関心や技能に合わせ、さまざまな病院の設備、問題、診の専門家であり、もう一人はウイルス学の専門家であり療形態に合わせることができるようになる。

得るのである。グループの規模と構成員の興味によって、基本的にはどんなに健全な制度でも問題を抱えている

包括的ケアを与える医師の間に変動の幅はあってしかるものであり、この制度もその例にもれない。レジデント

べきであろう。

制度を提供する病院は質、規模、機会や責任の与え方がグループ診療はまたプライマリ医師自身にも思恵を与異なっており、教育目標への係わり方も大きく異なってえる。彼は日々、他の医師と働 くことで、自分自身のいる。ある教育病院では指導医のほとんどが教育に興味

知識と興味を補う知的な励ましを受けることができる。

を持っておらず、他の病院では常動の医師がほとんどい仲間と同様、彼は有能な同僚によって行われる品質管理ない。またある病院では、レジデントの教育経験や診療の恩恵を受けるであろう。さらに彼は、休暇を取ったり、行為はほとんど監督されず、調整もされていない。また、専門的あるいは再教育研修により頻繁に行く磯会を持つ病院のスタッフがあまりに研究に没頭しすぎていて、患ことができ、その間、彼の患者はグルー プの他の構成者の診療やレジデント教育に十分な時間を費やしていな

員に診てもらえるのである。

いところもある。他の問題として、多くの病院でレジデプライマリ医師は病院の医療サービスヘ入れる資格があるだろうし、現在の専門医が行っているのと同じようントに責任を持たせることのできる患者数が減り、その病気の種類も減少してきている。

な特典を持つべきである。のみならず、病院寄査 委員

根本的な問題は、病院の教育日標と患者へのサービス

会 ( 組織委員会、医 療監査委員会または病院活用委員

目標との間の混乱にあり、ときには両者の目標が一致し会のような ) の構成員として、病院の内科、外科間のよないことにある。病院とは―どんな病院であれ―医療をり良い協力関係をもたらすといった、とくに有益な影響求める人々を収容し、医療を提供するという基本的目的を与えるであろう。

のもとに存在するものである。病院はこの目的のためにこの種の人々はグループ診療で非常に価値ある存在な組織され、整備され、職員も集められるのであり、常にので、プライマリ医師の仕事に就こうと望むすべての人

その医療サービスの質によって評価されなければならなに存益な機会が待ち受けていることについて、学生に確い。

信を抱かせるのには困難はないはずである。

病院が若い医師を訓練するという付加的機能を引き受けるようになって、レジデント教育が多くの病院で行わ◆◆ともに行う行動

れるようになってきたが、その理由の一つは、患者のケ

包括医療をより広く実践する際に横たわっていた 3 つアを引き受けるのに役立つ医師を確保したいという願望の難問－低い地位、適切な教育概念の欠如、したがってがあったように思われる。このように、サービス目標と教育の機会や診療条件の欠如－はお互いに補強されてき教育目標の不一致は不可避的に招来したのであり、このた。

対立はサービスと教育が同じだと主張することでは解決

これらはなるほど包括医療サービスの仕事へ入る際のできない。なぜなら両者は同じではないからである。常障壁であったが、必ず乗り越えることができる。これら

勤医が与えるサービスは病院と思者には役立つかもしれの大半は、飛躍的に増大した知見と新しい技術や手技のないが、その内容が真に教育的でないかぎり常勤医自身

熟達によってもたらされた診療の専門化・細分化によるには最高に有益であるとは言えないであろうし、そのものである。今や、医学の高められた診断・ 治療の力

サービスが首尾一貫して計画され、自分の卒後医学教育を十分に社会のために還元するよう、医学を再び統合すの一環として考えられるのでないかぎり、常勤医にはあることのできる多くの医師を養成すること必要なのであまり役立たないであろう。このような理由で、インターる。

ンやレジデントに対する責任を引き受けている病院は、すべて理事会や職員も高度な卒後教育を与えなければな

第6章

レジデント教育の改善

らなくなったの である。

レジデント制度が健全に運営されると、非常に多くの常勤医は時間を有効に使っているかどうかを常に公人々から信頼されるようになるであろう。教育病院が責平に判断しているとは限らないが、自身の学んだことと任を持ち、監督者をつけて多様な経験を積ませるように提供したサービスの量とを比較してみることは重要で●MILLiS 委員会報告書

17ある。コロンピア大学の応用社会研究委員会の研究によ銭のかかる義務を引き受けていることを認識しければな

れば、インターンやレジデントの少数のみが教育に満足らない。この義務を果たすためには、病院の資源の一部しているにすぎず、さらにその 1/4 が学んだことは病院を割く覚悟をする必要がある。本当に教育的な計画を用

サービスのために費やした時間以上に価値をもっている意できないならば、その病院はインターンやレジデント

1）と考えているにすぎない 。

にとってよい場所とはならない。

病院間および病院が提供する研修計画の間には、いつも質的な差異がある。個々の計画の欠点は無くしてし各教育病院は、教育委員会を通じて、卒後教育委員会

まうことはできないけれども、それよりももっと一般的

ないし類似のものをつくり、卒後医学教育計画に対して、な落とし穴について考える必要がある。その一つは、レ内科、外科または各科の長の個人的責任ではなく団体責ジデント研修計画の立案と統轄に責任をもつスタッフが任を負うようにすべきことを動告する。

どのような考えを持っているかに関係している問題である。典型的な場合は、ある一人のスタッフによってそれ◆◆卒後医学教育の継続性が立案され、監視・評価されている。つまり、病院全体確立すべき第 2 の原則は、いかなる卒後医学教育計画

ではなく、個々の部門の責任として取り扱われている場も統合的で段階的な経過を持つものとして立案すべきだ合である。そして、ときには責任はある部門の責任者でという点である。現在そうなってはおらず、2 つの別々ある個人に集中しているような場合である。

の段階－インターン制度とレジデント制度－に分かれて医学の知識体系がいまだ小規模だった時代や、若いいて、両者の結つきが余りに緩すぎる。専門医 になる

徒弟が師匠からすべて学べた時代もあったが、しかし今には、認定インターン制度と認定レジデン卜制度の経験や、一人の教育者が十分な教育を持っているわけではな

者という資格が必要である。しかし―、二 の例外を除くなっている。知的内容はあまりに膨大となっているの

いてはインターンの研修内容に関する記入は義務づけらで、年季奉公ではもはや不十分である。スタッフは、他れていない。十分な月数さえあれば、どんなインターンの熟達した医師、同僚、患者、図書館、検査室、抄読会、研修でも条件を満たすのである。 脳神経外科専門医に

訪問講演者などの人々や資源を利用して多くを学んでいは外科のインターン研修が必要であり、また二、三 のるのである。

専門医にはストレート型またはローテート型のインター

半世紀前には有益であった独占的職業訓練のための徒ン研修が好まれる。しかし、これらの例外を除いて、ス

弟制度では、もはやどうにもならなくなつたと広く認識

トレート型、ローテート型または混合型であれ、インされるに至った。急速に医学部の入学条件が厳しくな

ターン研修でありさえすれば条件にかなうのである。専り、生物学の実質的な教育課程が発達し、医学教育の立門医委員会ではインターン研修は病院での経験を積む

案・実行の責任は個人または少人数のグループ、実地医のに役立つと見なしており、その経験の内容は重要では家にかわって医学部の教員によって引き受けられるようないと考えているようである。逆に、レンデント研修はになった。

個々の専門医の特殊条件に合致しなければならないので

今や卒後教育にふさわしい改革をすべき時代が到来しある。

たのである。医学部を卒業した若い医師は、その後多く

インターン制度は、初め、医学部卒業生に対し学校でのことを学ばねばならない、それらはアー卜や技能とと学んだ知識や理論を監督者の下で応用しながら働く機会

もに、多くの理論、原理および科学的知識を含む。どんを与えるために考案されたのである。この制度は、制限

な指導医も、個人では若い医師に対してす べてのこと

はあるものの卒業生に現実の医療問題を抱える実際の患を教えることはできない。それはいくら実践を積んでも者を与えて、個人的責任を徐々に経験させる機会を提供

不可能であろう。若い医師に必要なのは、さまざまな能してくれたのである。この経験を通して、学生が医師へ力を持った理想的な医科学者や臨床家が指導する教育計

変貌するのを期待したのである。以前は、今より短い年画案である。もちろんその計画案は十分検討されていて、月で十分だと見なされたが、現在はそうではなくなって

進歩的かつ統合的でなけばならない。以上述べた理由で、きている。現在は、学部の臨床実習のときから病院での後半の部分では改定すべきことについて勧告したいと考経験を始めるが、これは医学部のカリキュラムの一部にえている。

組みまれている。インターン研修の後にさらに患者ケアの経験を積んで熟練した能力を身につけるために、レジ◆◆団体の責任デント訓練が必要となるのである。したがってインター

強調すべき最初の原則は 、すべての教育病院は卒後ン制度はある部分では臨床実習に、他の部分ではレジデ

医学教育を提供する機関としての義務と責任を理解し、ント制度の初年度に重なる中間的な位置を占めるようにかつその責任と義務を果たしてきたことを明らかにすべ

なってしまった。

きだという点である。病院評議委員会、管理者や上級ス

その結果、インターン研修の使い方に大きな変化が起

タッフは、患者ケアに要する費用以上に重大でし も金こった。古典的なローテート型のインターン制度は、混18●

MILLiS 委員会報告書

合型もしくはストレート型のインターン制度、とりわけ卒業生は、卒業後直ちにストレート型もしくは混合型の

後者に地歩を譲つた。これは事実上専門科のレジデント

インターン研修の中で専門的な研修を開始し、他の者は制度の初年度に相当する。

もっと早く専門的な研修の準備に入る。あるいはロー

そこで次のような疑間が生してくる。インターン制度

テート型のインターン研修をとる者は、卒業後 1 年まを医学教育の中で分離・独立した部分として存続させる

たはそれ以上、専門的な研修を延期することになる。

ことは必要なのか、また望ましいのかという点で ある。

以上の一般的な問題に密接に関係するのは全課程の長さである。医師養成の教育期間を 長くすることはもは

医学教育上分離・独立したインターン制度は廃止し、や限界にきている。幼稚園からレジデント研修終了まで

インターン制度とレジデント制度は一つの卒後医学教育のまでの教育は 25 年に及んでいる。これは十分な長さの期間に統合し、レジデント制度として改称し統合されであり、あまりにも長過ぎるとも言えるであろう。将来たものとして立案するよう勧告する。

知識が発達するのに合わせたり、一層高度な標準を確立しようと努力するにしても、公式な教育期間をさらに長州の医師免許法では通常インターン研修の経験が必要

くしてはならないと考える。むしろ以下に述べる 2 つのであり、その内容を明記している場合もある。また認可手段を用いるべきである。1 つは、実地医家の生涯教育にもインターン研修の経験が条件となっているので「イをもっと組織的に普及させ、効果を上げられるように改ンターン制度」という言葉が残る過渡期が必要だと思わ

善することである。もし実地医家の再教育のためによりれる。この過渡期においても、卒後医学教育の全期 間広範な機会が与えられるならば、公式な教育機関を延長

にわたる新しいレジデント制度に統合することを急速にする必要はないと思われる。

押し進めることが必要である。

もう一つの改善案は、医学部終了時までに、多くの知識と高度な能力を獲得できるようにすることである。医

医師免許法と認定の条件からインターン研修の条項を

学教育には、トピックスをより早く教えようとする傾向

削除し、代わりに卒後教育期間の適切な記述を盛り込むがみられる。この傾向は初等・中等および大学教育を改よう修正することを勧告する。

善しようとする強い努力に支えられており、医学部に入る学生は昔の学生よりも十分な教育を受けていることが◆◆医学教育の一般的および専門的段階期待されている。このように十分教育されたうえにさら独立したインターン制度を廃止することによって、医に教育することにより、また教育法を改善することによ

学教育の一般的段階と専門的段階との責任を明瞭に配分

り、そ して、さらに自己学習の機会や 励ます機会を多することができるようになると考えられる。

くすることにより、医学部での専門化に先立つ一般医学

医学部は、卒業生がローテート型、ストレート型およの教育は 4 年以内に終了すべ きである。この一般医学

び混合型のいずれのインターン研修に入れるようにするの教育期間には、基本的な医学知識の教育だけでなく、ことを念頭において運営されている。また医学部での経主として臨床実習を通してその医学知識を監督者の下で験は学生が望むどんな卒後研修計画にも進めるように幅

実際の医療へ応用することが導入されるべきである。

広く、基本的でかつ専門化されないように運営されている。
医学教育者の中には、専門分化されない教育を卒後教育の中にまで延長しようと唱えた人もいた。たとえば、医学部の卒業は一般医学教育の終了時点として認識されるべきであり、専門的な訓練は卒後医学教育の開始とともに始めるべきであると勧告する。

ある人たちは、後でどんな専門医になろうと若い医師は
全員ローテート型のインターン研修、または内科のインターン研修を受けるべきだと主張している。

この責任を分けることで意見が一致すれば、卒前と卒後医学教育の双方の将来計画を立てることが一層たやす

逆の傾向として、医学部間や同じ学校の学生間に教育

くなると考えられる。医学部は 4 年間で一般医学教育の特殊化が見出される。いくつかの医学部では、莫大なまで終了すべきであると上述したし、また医学部の卒業

研究資金援助の影響で、研究と専門化に非常に力を入れは一般医学もしくは専門分化しない時期の終了として認るようになり、そのために学生は一般医学や家庭医療学

識されるべきであると勧告したが、われわれは“4”とに興味を失い、専門医指向が次第に高まるに至った。こいう数字に何か魔法の力を与えたり、継続した教育課程のように、専門化は学生時代から始まっており、学生のを 2 つの独立した段階に分けるべきだと考えたりしてい中には進むべき方向を既に決めている者もいる。そして、るわけではない。いくつかの医学部では、学生がカレッ

学生は選択科目や臨床実習や個別研究の課題を選ぶとき

ジや医学部での勉強を従来の 8 年間よりも短い期間でにはやばやと専門医になる準備を始めるのである。

終了することができるような課程を実験的に組んでいこのように、一般医学教育と専門医学教育との間にる。また医学教育者の中には、医学教育課程の短縮やはっきりした移行点があるわけではない。多くの医学部

様々な興味や計画を持つ学生のニーズに合わせて柔軟に●

MILLiS 委員会報告書

19対応する方策を導入するように提案する人もいる。われこれらの理解と訓練の一部は、卒前教育の中で習得さわれが“4 年間”とか“一般的もしくは専門分化しない

れなければならない。他の部分は、それぞれの専門科に期間”という言葉を使うのは、卒後医学教育の効果的で固有な訓練や経験として残されるべきである。この中間より能率的な計画案をつくろうとするのを批判するのでに、いくつかの関連専門科 のレジデント教育としてのはない。われわれは医学部を現在の鋳型にはめようとし実質的な領域がある。たとえば、専門的な外科領域へ入ているのではなく、むしろ新しい試みを支援したいと考る前に一般外科で基礎的な修練を 2 ～ 4 年間受けることえている。

が望ましいし、内科の専門領域へ入る前に 2 年間内科一般の基礎訓練を受けることは有益である。ただ 2 つだけ◆◆基本的レジデント研修のレジデント研修計画が考えられる必要はなく、2 つ以

インターン制度を独立した訓練期間として切り離し、その年限を段階的に計画されたレジデント制度に組み込上に分けたり、また他の方法でグループを組むことは教育上の大きな利益をもたらすであろう。

むことによって、レジデント教育計画に柔軟さと協調性

このような勧告は今までに何度もなされてきた。1945

が一層盛り込まれることになるであろう。ほとんどのレ

年までに 5 つの外科専門医認定委員会の代表は、基本的ジデント研修案は、必要条件として関連専門領域の知識

外科訓練はすべての外科専門医に不可欠の基礎的訓練での重要性を記載している。小児アレルギーや小児心臓病あるという点で一致していた。この原則的一致にもかか学の認定医志願者は、前 もって米国内科学会や米国小わらず、各委員会はこの原則を実行に移す計画の段階で児科学会の認定医になっておくことが必要である。小児

意見が一致しなかつた。多くのレジデント研修の必要条

精神科のレジデントは米国精神科学会によって認定され件は、特定の内容、教育方法、経験の多様性、計画の構ていなければならない。胸部外科レジデントは米国外科成に関して大変柔軟性を持っている。この見地からすれ学会の認定資格を得ていなければならない。これらの専ば、病院が基本的なレジデント訓練計画をつくり、より

門科はより広い専門科目の延長、またはサプスペシャル

専門的な訓練へ橋渡しをすることを阻むものは何もないティーを構成するものとして認識されている。密接な関ようである。しかし、記載された条件には他の点でいく

連を持たない場合でも、レジデント研修の必要条件としつかの制限が設定されている。一般的にレジデント研修て関連領域の勉強が大切であると述べられている。例え

計画は、ある専門分野で卓越した能力を持つと認定され、ば、一般外科のレジデントは専門外科領域のうちいくつ

あるいはそれに相当する能力を持つ指導医によって監督かを経験することが期待されている。また、内科のレジされない限り、認められないようになっている。この必デントは精神科、神経科、皮膚科または小児科で時間を要条件を修正することは、後に特殊な専門科に進もうと費やす。精神科のレジデントは“患者の医学的検査や治考えているレジデントすべてが、それらの専門科に共通療に責任が持てる”ように期待されている。整形外科のな羞本的修練を前もって受けることを可能にするためにレジデントは、1 年間、一般外科 で過ごすように推奨さ必要である。この提案の細目は個々の病院のスタッフにれる。耳鼻咽喉科のレジデントは一般外科研修を求めらよって決定されなければならないし、細目は病院毎に堅れている。つまり、いかなる専門家もそれ自体は孤島の苦しすぎたり、型どおりでありすぎたりしないほうがよように孤立したものではなく、他の専門科と無関係ではい。また、一つのグループの中のすべての専門科が、同あり得ない。各医療サービス部門が、自分のところのレ

時に共通の幹から枝分かれしなければならないというわ

ジデントに隣接専門科の中から最も大切だと思われる部

けでもない。一つの病院で 4 つの専門科のレジデントの分を教えることは可能である。また、一つの専門科のレための基本計画を組み、これらのうち 2 つの専門科のレジデン卜たちがその関連科で時間を過ごすことも可能でジデントには 2 年経った時点で専門科の集中的な訓練をある。これら両方の教育法が広く用いられるが、両方と始めさせ、他の 2 つの専門科のレジデントには専門に入も欠点を持っている。前者のやり方の危険性は表面的だ

る前にもう 1 年基本計画を続行させるというふうにすれということであり、後者のやり方は相互の関連性がよくば有益であろうと思われる。

重複しやすいという欠点を持っている。両方の危険性を

このような基本的レジデント制度から、次に述べる 3

少なくするためには、いくつかの関連専門科のレジデンつの利点が生じる。一つは合同計画の利点である。例え

トに共通した研修内容を各専門科共通の基本計画としてば、婦人科、整形外科やその他の専門外科医は、一般外組織すればよいと考えられる。

科医と同様に基本的な外科レジデント研修計画を協同し婦人科のレジデントは、救急、ショック、出血、輸血、て立案するであろう。全体として、専門科の関連グルー

水・電解質バランス、蛋白質と窒素のバランス、麻酔薬

プの指導医は、否応なくレジデント研修に何を含めたいの選択、化学寮法、アシドーシスとアルカローシス、創か、また意見の一致した教育内容をいかにしたらもっと傷治癒などを理解し訓練されなければならない 。他のもよく組織し、教えることができるかについて足並みの外科系専門科もこれらを理解し訓練されなければならなそろった考えを持つにいたるであろう。これはいつも健い。

康的な経験なのである。

2）

20

●

MILLiS 委員会報告書

2 つめの利点は、ギャップや冗長さが明らかになると医学部卒業後直ちにレジデント制度が始まるとしたら、いう点である。レジデントを一つの科から他科へ送るこ

卒後医学教育の期間を短縮する機会となるであろう。すとによって、細かな点で同じ水準にある同じ物質を繰りべての専門科で丸 1 年省略できるかどうかは明らかでな返し用いているのと同じことをしているのに気づくであいが、インターン制度を廃止することは上述の基本的レ

ろう。上手に組織すると学生が時間を節約し、より深い

ジデント研修を発足させることとともに、期間の短縮に理解に到達することができる。3 つめの利点は、教育目

大いに役立つであろう。正規の平均的な期間にどのよう的のために患者数を効率的に利用する点にある。ある特な変化を加えることが可能であり、また望ましいかを確

定の病気の患者を多く学んだりしないようにし、患者の信を持って述べることは、現在のところ時期尚早である

利用法を柔軟にすれ初期レジデントにより広い多様な経と思われる。決定はしばらく延期してもよい。というの験をさせる機会を与えることができるであろう。現在のも、それなりに長所を持った代替策があるからである。

困難を物語る例として、あるコンサルタントは本委員会に次のように報告した。
「研修計画や外科スタッフが分専門医認定委員会が資格試験の適格性に関する制約を割されるために、一般外科のレジデントは骨盤外料の経修正するにあたり、インターン制度を廃止する埋め合わ

験を積むことは許されていない。各科は自分の領分を固せとしてレジデント制度の期間を延長しないように勧告

守し、領分を侵されないように注意している。
」領分をする。これはレジデントの研修期間についての現在の表

侵すことは必要なのである。後期の専門分化に先立つ基現を保持すること、またインターン研修についての記載

本的外科レジデント研修は、領分を侵すことを可能にすを削除することで達成しうると考える。

ると考えられる。
この勧告は、すべてのレジデントが 1 年早く研修を終
専門医認定委員会とレジデント制度監視委員会が、現了することを提案するのではない。単にインターン研修

在教育上の障害となっているレジデント研修要項の条文とレジデント研修の形式的な必要条件が 1 年間短縮されを自由に解釈することによって、病院が基本的レジデンることを提案しているのである。レジデントは能力も学ト研修をいくつかの形態に分けて実験できるように援助

習速度も、研究や自分の専門科固有の領域の勉強のためするよう勧告する。

に費やす時間の量も異なる。レジデントや指導医はレシ
デント研修の期間についての判断を下すことができる。

基本的レジデント研修計画が望ましいことは明らかと公式の必要条件を縮小することが、急にすべてのレジデ思われる。事実、内科や一般外科で適切な基本研修を受ントの研修期間を短縮することにつながるのではない。

けることで、研修医は自分のサプスペシャルティーを早より少ない時間で首尾よく計画を終了できるレジデント

く、しかも効率的に学ぶことができるようになることはに対しては、期間の短縮を認めてもよいであろう。現在明白である。しかし、現在のところ、基本的レジデントのところ、まれな例外を除いて、最も優秀な者も不出来

研修計画の理想的な期間や数や組織について自信を持っな者もすべて同じ期間を使っているのである。米国脳神て予言できる人は誰もいない。しかし、実験は準備され経外科学会はユニークな方法である実験を行ってきた。

ており、われわは教育病院が多彩な実験を試みてくれる

医師国家試験委員会の援助で、将来の脳神経外科医のたことを期待しているのである。

めの記述試験がレジデント研修の期間中に与えられている。この試験は後の資格申請時には重きを置かれない。

◆◆レジデント研修の期間

つまり、これは進行過程での試験であり、その成績は個

ほとんどの若い医師は、現在インターンやレシデント

人と研修計画の長にのみ知らされる。この試験はレジデ

研修に 4 年またはそれ以上の期間を費やしている。そのントの残り期間をどうすれば最も有意義に使えるか、ま

年限は、今まで次の 3 つの要因によって長くされてきた。

たは期間をもっと延長すべきかの指針を与えるためのも

つまり、学習すべき量が増大したこと、病院がレシデンのである。このような試験をさらに幅広く用いること、トを必要としたこと、そして、「私の領域は君のより難インターン制度を削除すること、基本的レジデント研修

しいからレジデント研修はもっと長くあるべきだ。とにのための機会をうまく利用すること、そして―すべてのかく長いレジデント研修はよく見えるし、威信の増大に中で最も基本的なことであるが―その中に含まれる教育もつながる」という態度の 3 つである。これらの理由の的価値を一貫して強調することによって、卒後医学教育

うち最初のものだけが正当性を持っている。病院サービに必要な時間は短縮可能となるのである。そして卒後医スは重要な問題であるが別の問題である。専門医間の一

学教育の指標として、期間の代わりに完成度を使うこと定の競争意識は立派なことであるが、レジデントはそのさえ可能となるであろう。

つけを払う必要はない。レジデント研修の期間を決定する際には、ただ教育的価値のみが考えられるべきである。
もしも卒後医学教育からインターン制度が廃止され、

第7章

教育病院

卒後医学教育を提供する病院は、米国医師会が毎年発●

MILLiS 委員会報告書

21

行する「認定インターン・レジデント制度目録」に記載

より学習効果が上がらないということになりがちであされた必要条件を満たしていなければならない。もし本る。今後教育を少数の学生にしか与えない病院は、平凡報告書の勧告が採用された場合に、変更されたり、さらな教育を与えるか、高価な犠牲を払って教育病院としてに強調されなければならない主な必要条件について以下

質を保つか、の選択をしなければならないということにに論じたい。

なりがちである。もし、すべての費用を考慮するならば、多くの小病院はレジデント教育を直ちに止め、スタッフ◆◆計画案の規模

としては学生でない者を雇うほうが財政的に有利であろ

もしも卒業後 1 年目の医学教育が、明確に区分されたう。しかしながら、小病院の中にはレジデント教育計画

インターン制度として今後行われないとすれば、当然のの一部として貴重な訓練を提供できる場合もある。その結果として、現在インターン教育のみを提供し、レジデ場合には、小病院は完全なレシデント教育を行う力のあント教育を行っていない約 70 の病院は教育病院から除る近くのより大きな病院のレジデント教育計画の一部をかれることになる。

担うことができるであろう。

卒後医学教育の初年度からレジデント教育の完了まで◆◆患者人口の全期間にわたって、卒後医学教育計画案が提供される

教育病院は、教育計画を支えるのに適当な種類の病気

場合のみレジデント制度審査委員会がその計画案を承認を持ったある一定以上の患者数を持たなければならない

するように勧告する。( これは各教育病院が全科にわたことはいうまでもない。しかし、この基本的な必要条件

る研修を提供しなければならないということではない。)の他に、スタッフに対してどのくらいの数やどんな症例を割り当てるかという問題がある。

インターンやレジデントは、患者や上級のスタッフか

無料医療基金による患者や入院患者数が減少してきてら学ぶのと同様に、お互い同士またはより経験を積んだいるために、卒後医学教育が難しくなっているというこ

レジデントから学ぶものである。一緒に働くインターンとは周知の事実である。保険や前払い制度を利用して入やレジデントの数がある最低限の数を越えれば学習の機院する患者は、指導医や上級スタッフの個人的な患者で合が増加する。さらに、ある一つの専門科での学習の機あることが多い。もし患者がレジデントに当てがわれ会は、その専門科のスタッフの数や質だけでなく、病院ないならば、教育計画は支障をきたすことになる。病院内の関連医学科や検査室、または他の医学教育のためのはこの問題に対処するためにさまざまな調整を試みてい設備に依存する。

る。例えば、個々の職員ではなくあるサービス全体として割り当てられた患者を利用すること、病院や大学職員

卒後医学教育の計画案は、教育スタッフ、関連科や他の家族の成員を利用すること、医療サービスを特定の地の設備の規模やその質が適切だと判断されない限り認定

域住民すべてに提供すること、個人的な患者に「私の助されないこと、そしてこれらの条件に合致した場合は、手のジョーンズ先生が責任を持ちますよ……」というふ正式な認定は最も直接に関連する個別の科にではなく、うに説明すること、あるいは、無料医療基金基金によるその施設に与えられるように勧告する。

患者や入院患者の不足を埋め合せる他の方法などを試みている。われわれは教育病院がこの問題に率直に直面

この勧告は、レジデント教育計画案がそれ自体によっし、将来の患者にレジデント教育について知らせるようて評価されたり認定されたりすべきではないということに働きかけたいと考えている。教育病院で提供される医を意味する。もちろん、各計画に直接責任を持つ個々の療サービスが他のところで得られるサービスより悪くな科の質や設備は考慮されなければならないが、関連科や

いこと、それどころか、むしろレジデントは医療の質の検査室にも、病院が計画し実行する教育活動に、そして向上に積極的に寄与していることを患者は理解すべきで

特定の教育計画案が病院全体の教育計画に合致するかどある。レジデントは有能である。彼らは高度な能力を持うかにも、考慮がなされなければならない。このことは、

つ指導医にいつも接触している。指導医は若い医師に責個別科よりも病院がレジデント教育計画の質に対して責任を持たせることに熱心であり、必要なときにはいつで任を持つことを意味している。したがつて、認定は病院も若い医師の問題解決に力を貸す。病院の教育目標の達の個々のレジデント教育計画にではなく、専門科のレジ

成には、教育スタッフが教育目的のために利用される患

デント教育を行う病院に与えられるべきである。これら者に対し最良の医療とサービスを提供することを必要との勧告を受け入れるならば、現在インターンやレジデンする。

トの教育を行っている比較的小さな病院は、今後それを患者数が適切な場合でも、症例を個々のレジデントに続けないということを意味する。いくつか小病院でのレ受け持たせるときに問題が生じてくる。レジデント教育

ジデント教育計画には非常に少数の学生しか参加していをシステム化し、レジデントを特別の科へ割り当てるないので、そこで学ぶ実地医家は多数の学生のいる病院

ことによって、1 人のレジデントは十分な数の症例を診

22●

MILLiS 委員会報告書

ることができるが、適切な種類の患者を診ることができ

さわしい人だということにはならない。実際の診療と教ないといった不満が起きてくることがある。もし、すべ育とは同じではないのである。

ての婦人科の症例が一つの科に行き、大腸や直腸の症例は他の科へ行き、そしてそれらの症例が一般外科へは行

第8章

大学の役割

かないとしたら、外科レジデントはより幅広い症例に恵誤解を避けるために、卒後教育を現在も近い将来もすまれた場合に比べて十分な訓練は受けられないことにな

べて大学の責任にすることはできないし、するべきでなる。

いことをはじめに言っておく必要がある。大学病院はす

これらの問題の解決のためには、教育病院に入院する

べての卒後教育を提供するのにふさわしいところではな

すべての患者が教育目的のために利用できることが必要い。大学病院はレジデント教育に必要な広さも設備もとなる。

持っていないし、また必要とされる患者数も、往々にし有料患者と無料基金による患者の伝統的な違いは、一てその多様性も持っていない。多くの大学病院のスタッ方は料金を支払い、他方は支払わないということであっフは、次世代の実地医家の教師として持つべき興味と経た。現在は、保険や前払い制や政府保険の下に来院する験が不足している。大学に属さない教育病院が常に必要

患者が増えてきたので、この区別はなくなりつつある。

であることを認識しておくことが必要である。しかし、医学的には、料金を全額支払う患者も、増えつつある保本章では―本報告書の他の部分とは異なり―卒後教育に険患者も、減少しつつある慈善患者も区別できないし、対する大学および大学医療センターの特殊な役割を取り医学教育の見地からも区別があってはならない。患者の上げる。

支払い手段が何であろうとも、教育病院で治療の特典を得たいと願う患者は、医師は訓練されなければならない◆◆医療における変貌こと、また医師の訓練のための機会を提供することに社

医学知識の進歩には、個々の特異的な問題の解決に役会は責任があることを知っている。実地医家もまた、無立つ利点がある。それらを蓄積していくことにより、医料基金による患者がいなくなることに適応しなければな

学の知識水準をより高め、診療の新しいモデルをつくりらないし、将来の医師の教育には有料患者を利用するこ上げるといったより大きな利点が生じてくる。

とが今や必要であることを認識しなければならない。

診療は主に症候学的であった。したがって、医学教育
は第一に経験的であり、大半が対症療法を学ぶことから◆◆教育する医師

成り立っていたのである。いまや、いくつかの病気の機

現在の制度に対する批判として、すべての医学教育―

序は、解明されている。体の失調状態を望ましい方向に

卒前も卒後も―は大学またはその監督の下におかれたコントロールしたり変更したりすることも可能である。

教育的環境下で行われるべきだという主張がなされてき症候の知識から機序の知識へと発達したことで、直接、た。この議論は広まるとは思えないが、すべての教育病

医療は大変換とげたし、医学教育においても生物学や生院は大学との関係のいかんにかかわらず、この主張に対化学、臓器や組織の正常機能や病理的機能に大きな力点してある程度耳を傾けるべきであろう。インターン制が置かれるようになった。機序の理解から原因の理解と度とレジデント制度は単に年季奉公の期間ではなく、まいう、次の大きな進歩はまだ途上にあり、完成からほどた、下級段階の医療実践の場でもない。それは、複雑で遠い状態である。われわれはしばしば機序を原因である

難しい職業に就くための卒後教育の期間なのである。こかのように語ってきた。また、単純で唯一の原因によっの卒後教育に責任を持つ医師を選ぶ目安は、本質的にはて起こる病気、たとえば同定可能な病因が体内に侵入す

他の領域における教授陣を選ぶ目安と同じであるべきでるような病気については、本来の原因は究明されコントある。つまり、学問的に完成していること、十分な経験ロール可能となっている。しかし、未知の、そして恐らを持っていること、教育能力があること、その領域へのくは多くの要因が原因となっている病気がある。細胞レ

創造的な貢献をしていること、そして教育のために時間

ベルの成長や分化における多くの障害、リウマチ性疾患、と労力を喜んでつぎ込めるほど十分な関心を持っている

また精神医学的疾患がその例である。症候を述べることことが必要である。これらの特性のすべてが容易に評価はできても、症候学的治療は不十分である。過程でのいできるわけではないし、これらの相対的重要性について

くつかの障害はわかっていても、その原因がわからないは多くの議論がある。どんな教育でも、優れた教授陣をためコントロールできないのである。コントロールと治選ぶのに適した簡単なやり方などはない。けれども上述

療と予防のために、基礎にある原因、その相互作用およの目安―われわれとしては最良の目安―は用いられるべ

びそのさまざまな症状の理解が待たれている。

きであり、かつ、教員としての医師を選ぶ際には、教育

上述のような複雑で根本的な病因のすべてが、ある学目標をはっきりと肝に銘じておく必要がある。技術上の問領域の研究で見出されるとは限らない。要因のいくつ能力は、当然医師に高い評価と忙しい診療を与えることかは基本的に生物学的なので、その研究には生物学のになる。しかし、それだけでは勤務医を教育するのにふ非常に多くの領域を含めなければならない。化学や物●

MILLiS 委員会報告書

23

理学も必要である。しかしまた、人間の性格、習慣、感

人がいなければならない。それは、理論外科医、生化学

情、家族や社会や他人との相互関係を探究するような心の教授にもなれるほどの臨床教授、PhD の称号をもつ

理学、社会学やその他の領域のものも含まれなければな

医師、研究員、あるいは、基礎科学者としての見識をもらない。さらにまた、地理学、気象学や人間が成長し生つ医師である。大学医療センター内には、豊かな臨床経活する場の環境の側面を扱う研究領域もなければならな

験や知的資源を利用して医学のアー卜と科学を結びつい。このような複雑な状況の中で、多くの病気は単一のけ、新しい知識を新しい技術に変えることができる人間

原因で起こっているのではない。化学的・生物学的・心もいるので、それを試した後に他の教育病院や臨床医に

理学的・社会学的・環境的変化、あるいは発育上の変化も容易に伝授できるのである。

の一つの現われとして、または、これらの複合されたも他の教育病院に対して大学医療センターが三番目に寄のとして起こってくるのである。そのような多くの変動与する点は、最初の 2 つとは違って確立したものというする問題を十分に探究するには、医学は大学の他の学部より、主として未来に可能性を与えることである。

と力を合わせなければならない。というのは、どんな病

教育上の最近の発展の中で最も価値あるものの一つ

院や医学部でも関連するすべてを研究するのに必要な経は、他の教師が広く利用できるように、学者や教育者が験や関心や能力を持ち合わせていないからである。大学

集団で努力して、改善された新教材を提供しようとしたの他の学部と協力すれば、病気の相互に関連する多くのことである。この運動は、数学の初等教育から大学まで原因を十分に理解することが可能となり、また、予防・の教育課程が、半世紀の間ほとんど変わらなかったこと

治療や回復の技術を発達させることができるようになるに対して数人の数学者が起こした反乱として始まった。

であろう。病院は、研究面でも患者ケアの面でも、コン

それまで数学は変化してきたし、技師、科学者、社会ピュータを利用したり、基礎に数学、論理学、また電子科学者やその他の人々による数学の必要性も変化してき工学を利用し始めており、そのお陰で発達をとげている。

た。しかし、相変わらず古い課程が教えられていたし、医学研究や診療をするためには、かつては医学部や病院

新刊の教科書でも既刊の教科書との区別が難しいくらいの領域でなかつた学問に依存しなければならなくなっである。私的財団や国立科学財団の補助金を受けて、数た。もし、十分な人材がいて予算にも余裕があれば、他学者や数学教師のグループが高校レベルでの数学教育をの領域からの研究者や技師に病院を援助させることがで徹底的に刷新することに着手した。その結果、名前と同きるであろう。しかしこのような状況はないし、よしん様に新しい考えと内容をもつ教科書ができたり、また、

ばあっても、その解決法は対等に協力し合うやりかた以

教師や学生用の副読本、映画やその他の教材ができて、上に効果は上がらないであろう。なぜなら、大学では―多くの学校で利用されたのである。新しい数学課程の開病院における縦の関係以上に―研究のリーダーとして新発家たちは、普通の教師が、よく訓練されていないし、

しいアイデアを常に出し、最高の学生を教育しなければ数学の新たな進歩に精通していないことを嘆くかわりならないからである。

に、これらの教師たちしか利用できないこと、また、彼らが国家の若者たちに数学を教えていることを十分に認◆◆開拓者および教師としての大学
大学医療センターは、学問上の標準と知的環境を提供してきた。これにより医学および医学教育に格段の進歩

識したうえで、教師たちを向上させる最も確実な方法は可能な限り優れた教育教材を彼らに与えることだと考えるに至った。こうして新数学が生まれた。

をもたらした。大規模な研究センターとなりつつある大

この考えは、明らかに良いものであり、数学者がこと

学と教育病院は、リーダーとして医学教育と医療の改善を運ぶ前に、物理学に広がり、それから化学、生物学に、に努め続けるであろう。これらの病院が他の教育病院を

また後には地学、地理学、英語学やその他の領域にまで援助するには 3 つの主要な方法がある。

広がった。この考えは下は初等教育から上は大学教育ま一つの確立した方法は、新しい教師たちへの教育であで、また諸外国にまで広がったのである。同じ考えを卒る。大学医療センターのレジデントや研究員の仕事は魅後医学教育に応用すればどうだろうか。今までに新しい力的なので、有能な若い医師を引きつけ、それらの若い水準や新しい領域に拡大するときには、ゼロから実際の医師は後に他の病院に移っても教育と研究に多くの時間教材を生み出すことが必要であった。ある主題に関するを費やすようになる。

専門家と教材に関する専門家とが緊密に協力し合うこと

二番目の確立した方法は、大学医療センターからの新のみが基本的に同じであった。材料を選択し、組織化ししい知識の流出である。研究業績は普通出版されるが、てそれを表現する方法、そして他の細かい部分までのす医療センターでは研究の出版ばかりでなく、その研究にべてが、それぞれの新しい主題や関係する世代グループ

より医療技術がよリー層発展し、有能な医師ならそれをに合わせてあつらえなければならなかった。同じことが臨床でテストし、また、技術を完成させることができる

卒後教育にもいえるのである。多くの仕事が必要になるところまでもっていかなければならない。大学医療セン

し、費用も数百万ドルに上るであろう。しかし、この考ターには、医学知識とアートや技術を活用し結びつける

えは試みる価値があるのである。大学の医療センターが、

24●

MILLiS 委員会報告書

他の領域で新しい教材のいくつかをつくり上げた経験をロールまで進んでいく過程のなかで、医学は生物学や化もつ教員の支援を受けるようにすれば、医学教育法や教学と結びつくことではかりしれない利益を得た。実際、材の改善をし始める中心的存在となり得る。それらの仕医学は“われわれを助けるのに何ができるか”という問事が成功すれば、その成果は卒後の医学教育プログラム

いをこれらの学問に発して、非常に効果的な答を得たのを改善したいと望む病院に提供することができる。

である。

個々の病院によって状況やレジデントが異なり、また、

ヘルスケアの満足のいく組織が発展するためには、医現行の同じ分野で行われている多くの努力は高価で時間学は他の学問に向かって“われわれを助けるために何がのかかるものなので、新しい考えや教材を発展させ、試できるか”と問わなければならないだろう。人々を可能

行し、修正するためには、大学医療センターと他の教育なかぎり健康に維持するためには、農業、栄養学、工学、病院が協力することが理に適っていると考えられる。

建築学、環境化学、社会学、心理学、教育、そして、おそらくはその他の学問とも協調が必要になってくるであ大学医療センターと他の教育病院のスタッフが協力しろう。何が必要かを正確に予言することは誰にもできなて卒後医学教育の諸問題を研究するための組織づくりをい。なぜなら、いくつかの問題がまだ公式化されていな

行えるかどうかを検討し、もしそれが可能ならば、卒後いからである。しかし、人々の健康を維持するためには、

医学教育に広く活用できるような教材や教育技術を改良

彼らを病気にさせるすべての要素について孝慮しなけれし発展させるために協力するように勧告する。

ばならない。
学際的な性格をもった研究が今後なされるようになる◆◆病院のネットワークであろう。健康上、医学上の問題に対して、他の学問かー部には議会活動の結果として、または、医療に対すらのみ解答が出されることもあるであろう。単純だがしる考え方や慣習の変化によって、病院はネットワークとばしば見逃される例として、患者が医師の指示を全くして統合され緊密に組織されていくであろう。大学医療

違った意味に解釈することがある。医師は、自分と患者センターは、そのようなネットワークの核となるものでが習慣、性質、価値観、そして普段使っているような言ある。他には、大学医療センターの関連病院 ( 定義とし葉の意味さえも、どのように異なっているかよくわかって医学生が臨床実習を行ったリー定の教育を受ける病院ていないことがある。ラベルの解釈についての最近の研である ) や教育病院、あるいはそれ以外の病院が含まれ究で、対象の人々のうちのかなりの数が、“解毒剤”とるであろう。このようなネットワークによって病院は患いう表示を使用前に調合剤と混ぜるものだと取り違えて者の治療や医学教育の改善をめざして協力し交流していいたという驚くべき事実が明らかになっている。この場くであろう。

合には、医学と英語学の協力が実りあるものになるであ

これらのネットワークの規模や性質、およびそのネッ

ろう。

トワークを構成する病院間の関係はさまざまに変化す

大学は、ヘルスケアの幅広い計画の概念化やその技術るであろう。個々の調整がどのようなものであれ、病院をつくり上げていくうえで、必要となるあらゆる知識人

サービスのため、コンサルテーションのため、一つの病を見出すことのできる唯一の機関である。

院で買うには高すぎる設備、例えば、膨大な量の詳細なやがては、今は医学とは関係が少ないような分野のもの

情報を蓄えていて、その情報をいつでもどこでも必要なが医学教育の標準的なものとしてかかわってくるであろときに提供できるような大容量高速度コンピュータを共う。医学が他の領域から有効に学びうるものは何かを見同購入するため、またさまざまなレジデント教育のため出したり、“われわれのために何ができるか”という問に、大学医療センターと他の教育病院および非教育病院

いに対して有効な答を見出したりしている間に、大学はは緊密に結びついていなければならないという論理が成

その地理的な近さと伝統によつて、協力し合い、有効なり立つのである。このようなグループ診療に似た病院のヘルスケア・プログラムをつくり出す機会を得るだろう。

グループ化は、病院と患者に利益をもたらすのである。
◆◆他領域へのかかわり◆◆ヘルスケア科学およびアートとしての医学は大学の他の部門との病気を治すだけのサービスに飽きたらない多くの医師

密接な脇力により恩恵を受けるが、その利益は一方向だ

は、より内容があり、もっと長い道程の健康サービス

けではない。現実の問題に触れることによつて、教育とヘの夢を抱いている。彼らの目標は、病気を予防するこ基礎研究に生気が生まれ、その意義が明らかとなってくと、患者を到達しうる最高の健康水準に維持することでる。純粋の生物学は、医学や農業のために行われた仕事ある。衛生、予防接種、公衆衛生活動、栄養指導、健康から利益を得てきた。物理学は工学から恩恵を得てきた。

増進計画などがすべてこの方向への試みなのである。し

言語学の研究は、言語教育法の改良をするという軍事上かし、その他のステップも踏まなければならない。症状の必要性のお陰で進歩してきた。

の治療からいくつかの病気の機序の理解や病気のコント

医学と他の学問の相互作用は、知識や技術の特殊なか●

MILLiS 委員会報告書

25

かわりあいの交流にとどまらない。ものの見かたや分析、

思考やその診療にかかわりをもっている。これらの問題

思考の方法も交流されるし、ときにはその過程で枠ものいずれも、単に工学的問題であったり、医学的・経済広げられ改善される。コミュニケーシヨン理論、ホメオ的問題であったりはしない。すべて多くの学問からのか

スターシスの概念、ジークムント・フロイトの思想、厳かわりあいを必要とする。研究、システム解析、可能性

密な実験計画の方法という 4 つの全く異なつた例を引用の研究、さらに社会的・経済的・法律的、そして倫理的してみても、一つの領域の考え方が他の領域にいかに深側面からの結果を予測するためには学際的な仕事が必要

く浸透し、またそれを刺激しているかがわかる。人間がであり、それらは行政機関においてなされる。おそらくつくってきたすべての施設の中で、大学は知的な交流をこの仕事は、その目的のために特別に設けられた機関で継続的に促進させるところである。ペンシルバニア大学

行われるだろう。また、多分、大学がその責任を負わさの事務総長である DavidGoddard は第 6 回医学教育年次れるであろう。主な責任がどこにあろうとも、大学や産総会で、“大学はその一部に立派な医学部を有する場合、業や政府が大きく関与することになる。

一層活気のある知的な場所となる”と述べている。医学

このように広範で学際的性格をもつた計画的研究は、部が大きな大学の中に含まれるときに、一層活気のある

伝続的な大学にとってはなじみのないものである。ある

知的な場所になることもまた真実である。

意味では、これらの研究は、自分で選んだ目標に向かって、自分で選んだ問題に取り組んでいる学者集団の考え◆◆国家の目的とは直接対立するものである。しかし、それらが将来の科学、技術、産業組織、管理技術が進歩し、裕福になっ大学にとってなじみのないものとしてすませるわけにはたので、米国が主な国家目標を設定し、それに向かっていかない。なぜなら、大学はそれに必要な知的資源をもっ努力を集中すれば、成功することが期待できるようなとており、大学は次世代の学者たちがそのような大問題にころまできた。平和なときの最も大きく最も高価な例は、

対して効果的な仕事ができるように教育するところだか

人間を月に送り安全に地球に帰還させるという日標であらである。大学がそのような大間題に取り組み、その能る。癌の化学療法プログラムと、ボストンからワシント

力の一部を傾けることになれば、電子工学の専門家ととンまでの人口密集地域の高速地上輸送計画は、また別なもに働く医師たち、経済学者とともに働く工学者たち、莫大の金のかかる国家計画の例である。これらの計画の法律家とともに働く社会学者たち、といつた具合に、こ構想についてときおり論争が起こった。擁護する人もい

れまでの学問領域を 2 つ以上合わせたグループをつくる

れば批判する人もいる。将来の国家計画も論議されるでことによつて共同して働く人々が多くなるであろう。まあろう。しかし、人間はいつも探究する生物である。人た、さまざまな組織上の工夫が用いられるであろう。つ間は自分が可能と思うものなら何でも試みる。そして、

まり、学問領域ではなく一つの問題に対して研究所を組

豊かで、工業化して、技術的にも科学的にも能力を持つ

織したり、各学部間のセミナーや委員会を開いたり、2

米国に生きる人間は、世界を自分の望むように変えるこつもしくはそれ以上の学部に同時に研究者を関係させたとができると考え始めている。つまり、海洋や海底の資り、そして他のまだ考えられていない工夫をすることな源を開発したり、天候に実質的な変化を加えたり、よりどである。大学内なので距離が近いし、知的協力をする

生産的な世界食糧組織を計画したり、人口増加をコントという慣習をつくれば、すべての関連学科や関連した専

ロールしたり、ヘルスケアの改良された制度を発展させ門職と医学とが有効に結びつき発展することになるであたり、人間の機能不全となった臓器を日常的に治療し、ろう。密接な結びつきができると、有効な協力関係がで置換し、さらに人工のものを提供したり、空気、水、土

きあがり、金のかかる不幸な過ちを防ぐことにもなると地の汚染をコントロールしたり、大都会から害虫を除去考えられる。

したり、さらに、おそらくは生化学的手段をもって遺伝子を修正し、知的能力を改良したりといったことを考え◆◆大学医療センターと卒後医学教育ている。これらの期待のいくつかはあまりに楽観的すぎ

大学の医学教育に対するかかわりを、本章および前のるかもしれないし、望ましくないものもあるであろう。

章で議論してきた。大学医療センターは、第 5 章で述べ

そして、すべてお金のかかるものである。いずれを着手たように包括的で継続的な医療を教える施設をつくった

するにせよ、その前に費用はどのくらいか、他の方法がり、また、第 6 章で述べたようにレジデント研修に対すないかどうか、予想される結果、相互作用、そして危険る責任体制を整え、基本的な研修の新しいプログラムを性や副作用についても検討することが必要である。その始めたりするパイオニアでなければならない。そうすれ後、これらの点ついて経済的・工学的・社会的、そしてば、大学病院は他の病院のモデルとなり得るのである。

政治的側面から詳細に検討しなければならない。

本章の前半で示したように、研修プログラムや教育の概これらの大問題のいずれもそれだけでは医学上の問題ではないが、多くは医学的側面をもっている。医学的思考は寄与し得るし、これらの問題に関する決定は医学的26●

MILLiS 委員会報告書

念、あるいは開発された技術や教材を伝授することで、他の病院を援助することが可能である。
混沌とした将来を考えるにつけても、他の領域との緊密な結びつきは必要であり、急を要するものである。医

れる資格審査に合格しなければならない。こうした審査

学でも他の領域でも知識は増え続けていくであろう。知には、部外者の意見や法的規制が介入することは不要と識がさらに増えればよりー層専門分化することになり、されている。しかし、実際の職業に従事する場合には事それが一層の細分化につながり、専門家への依存度を大情は全く異なる。特に人々の健康や財産や福祉に直接影きくする結果になる。細分化と相互の依存性が増大する

響を及ぼすような、法律や医療などの職種では、その業と、さまざまな専門家間の協力と交流のための新たな手

務内容に対して一定の規準を設定し制限を加えることが段を確立することが必要になってくる。そのためには、必要となる。

適切な医学部教職員、病院職員、物理学部、また大学教

この規準は、通常は各職種の専門家によって設定され、職員の必要な最低限の定員数を増やさなければならなく

これにより受益者側が保護されると同時に、その戦種になる。

従事している人達自身もいろいろな意味で保護されると優れた設備が増えるにつれて費用が増し、そして、ケいう利点がある。また各職種に対する制限としては、基ア向上を目指せばそれにつれてより大きなグループ化を本的にはその職種に就く際に政府機関がその人の適否をもたらすことになる。小数で使うには高価すぎるような

審査し、認可や免許を与える形でなされている。

設備でも、多数の人々には経済的になり得る。小さな病院にとっては不適切なコンピュータ情報システムが、より大きな病院では多大の効果を生じ得るのである。高度に専門化した設備は非常に高価なものであり、また、めったに必要とはされないので、地域単位で利用するようにしたほうがよい。
このような傾向は、将来さらに強まりより顕著となるであろう。つまり、地域において病院のグループ化が進

なかでも医学の分野では、多種多様な規準の設定と制限が種々の機関によってなされている。
第一に医学部への入学は、医学部の管理下におかれている。
医師として就業することへの認可は各州によって個人になされている。国家試験を州の試験と同等とみなすことも広く認められてはいるが、州単位の試験も依然として強い権威を持っている。

み、医療センターと大学の他の部門とが協力し、さらにまた、インターン制度の認可に関しては、米国医師会

大学医療センターがネットワークの中心となって、多くの医学教育部会がインターン制度審査委員会の協力のもの学問領域の資源、多くの専門家、多様な情報や多くのとにその責任を負っている。

専門的なサービスなどを提供し、センター内の患者やさらに、レジデント制度の認可は各専門分野毎のレジ

ネットワークの他の病院の患者に利益をもたらすといっ

デント制度審査委員会によってなされているが、この委た具合になるであろう。この傾向は今後も続くであろう。

員会は、医学教育部会やそれぞれの専門医委員会、ときというのは、知識が増えるにつれて、その専門化と細分には当該専門領域に応した大学や学会によって設置され化がもたらされるが、それに伴つて、より高いレベルでている。

組織化が進み、その組織の中で多領域にわたる専門家がそして、各インターン制度やレジデント制度での研修

協同で仕事をするといつたことができやすくなるからで採用の決定は、個々の病院の当該部門や担当者の自由裁ある。今後に課せられる問題は幅の広いものであり、大量に委ねられている。

学と卒後医学教育の間の関係は現在よりも一層緊密になることが不可欠である。病気の経過とその性状を左右す専門医としての認定は、個々の専門分野の試験委員会
による専門医試験によつてなされる。

る多様な原因とその相互関係は、現在のところ理解が不

個々の病院で、医師が医療行為をしたり病院設備を使十分であるが、将来においては、知識がさらに進歩して用したりする際の許可は、おのおのの病院の経営者らにより深く理解されるようになるであろう。医療ケアと実よって決定されている。この決定に際しては、その医師

践がますます洗練され、医療ケアの最良の形態に向けての専門医認定試験の成績が考慮されることがしばしばあの進歩がなされ、研究と学問の進化した結びつきの異なる。

る領域の間の知的な結びつきが深まり、大きな計画を遂

このように、種々の認可や採用に際しての責任の所在行するために基本的に協力し合うようになれば、医学教

は、医学部、病院、州、米国医師会、専門医委員会、関育と大学の間の密接な結びつきが例外なく必要となる。

連学会と、一定していない。個々の制度は、おのおのがそしてこのように密接に結びつくためには大学は変化し設定された時期のそれぞれ特殊な事情に応して創られら

適応しなければならず、そうすることによつて大学はヘれたもので、当時はそれぞれ理にかなったものだったが、ルスケアの改善に十分に寄与することができるのであこれほど込み入った状況になるとは誰も予測できなかっる。

たようである。
それぞれの制度が、それなりに発展してきたために、

第9章

卒後医学教育の監督

逆に変化に対応しきれなくなってきているのである。

歴史学や物理学などの学会に加人する際には、それぞ

医療の現状に対する批判が強まっているのも、このれの学会で独自に定めた、研究業績の学術性などが問わように、制度がいたずらに複雑で改革しにくくなって●

MILLiS 委員会報告書

27

いるためと思われる。こうした状況で、すべての制度をが、この中央組織も、当事者である医療職者の自主的な

まったく新しいものに改革してしまうことは不可能であ

行動によってつくられるべきあろう。この組織を通して、

るが、しかし、いくつかの大幅な改革を行うことは可能

審査機能を発揮し、関連各方面との関係調整を行い、教と思われる。ところが、各専門領域でのインターン制度

育計画の改革などを行うのは、政府ではなく専門家であやレジデント制度の研修内容や認定規準の決定は、いずる医療職者であるべきである。

れも各専門領域での高名な、ほんの一握りの医師たちにしかし、医学界は非常に形式主義的な世界なので、新よってなされているので、このような状況ではそれらのしい組織をつくるには医療職者の自主的な行動だけでは

内容は指導者自身が訓練を受けた時代と、方法や規準も、なく、高度な政治力や社会的合意も必要となることも事

良いところも悪いところも同じになりがちで、改革を実実である。この新しい組織は特殊な部門や専門領域にと行するどころか、ときにはそれを思いつくことさえ困難

らわれることなく、医学全体に関与するものでなければである。制度の複雑さに加えて、このような縦割りの状ならないわけであるから、この組織が自由に活動できる

況が進むと、改革は一層困難となる。最新の知見が絶えようにするためには、確固とした独立性が必要であり、間なく流入してくるような分野でありながら、それに応またその改革が効果を上げるためには、この組織に強大した改革がなされなくなつてしまっているのである。全な権威が必要となるであろう。米国医師会の医学教育部

体の構造がこれほど豪雑なのに、実際にはなんとか成り会は、既存の他の機関に比べてこうした条件をかなり満立っているのは、医学教育部会と多くの医学教育者が努たしているのだが、医学教育部会の現在行っている業務

力しているためであり、また、担当者の個々の役割が重をさらに拡充させることにはかなり問題が多いと思われ複していたり兼務があるために、形式上の見た目よりもる。

実際はずっとうまく協調がとれているのである。例えば、

かと言って、病院自体に教育の内容を決定する独自性

医科大学の教員がしばしばインターン制度およびレジデの権限を与えることは、病院が教育を主目的とする機関

ント制度審査委員であったり、専門医認定委員であったではないことから、不適当と思われる。

りするし、教員の中の何人かはインターン制度やレジデ

大学や医学部は、以前とは異なり、現在ではこのようント制度がおかれている関連病院の医師であったりするな責任を負うことを避けており、改革に備える様子もなのである。教育や専門医の認定に熱心な部門では、特にく、こうした新たな制度に大学が権威を持たせようとす

こうした非公式のネットワークが大きな協調効果をもたる動きもほとんどみられないままである。

らしているようである。

Coggeshall 報告書によれば、この目的に適う機関として米国医学校協会が上げられている。米国医学校協会◆◆継続的な再審査の必要性

が卒後医学教育にまで関与してくることには多くの利点

医学の発達の速度が増してきたために、事業後にも継があるであろうが、しかしこの協会だけに単独で責任を続的な再審査を行ったり、年後教育の向上に努めねばな負わせても他の諸団体がそれを受け入れるかどうか、逆らない時代となった。

にこれらの団体の関心を損なうのではないかという懸念

継続的な再審査がなされるためには、それに関する指もある。

導力を持ち、責任を負う資質と権威を兼ね備えた機関がまた、専門医委員会や医学会は会員や活動の内容を限なければならない。医学教育部会はこの機関にかなり近定しているので、卒後医学教育全体に関与する機関としい性格のものだが、現在は他の多くの機関にも責任が分ては不適切である。

散しているので、それぞれが部分的にしか責任を負って要するに、現在のいかなる機関も十分にふさわしいものいない状況である。これらの諸機関は卒後医学教育の改とは思えないのである。

善に多大な努力をはらってきたし、その一部は成果を上げてはいるが、十分な効果を上げるには全体があまりにしたがつて、卒後医学教育の規準と卒後医学教育機関

細分化しすぎている。だから、医学教育部会よりももつの審査・設定方法を立案、調整し、定期的に審理する目と強大な権威をもち、卒後教育全般に深い関心を持ち、的で、新たに卒後医学教育委員会を創設するように提案

今よりも高い次元での統合を行う能力のある中央組織がする。

必要なのである。
このような中央組織が必要であることを主張すると、この卒後医学教育委員会をつくるにあたり、委員会の現在の卒後医学教育に関与している機関や組織の自主性

構成、委員の資格、委員の選出方法の 3 点がまず問題とを脅かすものと受け取られるであろうが、事実、より効なる。

果的で柔軟な組織にするためには、現在ある数多くの機関の自主性を弱めなければならないのである。

この委員会を有効に機能させるには、委員の人数を10 人、任期を 5 年間とし、毎年 2 人が入れ替わる程度

合衆国ではこのような組織をつくる際には、当事者がの規模にするのが適切と思われる。また、委員の新旧交率先してその設立の任にあたるのが通例となつている

代を円滑に行い、新鮮な発想を導入するためには、5 年

28●

MILLiS 委員会報告書

間の任期の終了後２年間は再選されないのが望ましいとしており、特に医学教育に強い関心をもっている団体で思われる。最初に任命された委員のうち数人は、あらかある。この協会は今までも卒後医学教育にではなく卒後じめ短い任期で任命されることになるが、もし他の委員

教育に関心を注いできたが、医学教育においては卒前とが途中で死亡したり、引退したために補充が必要になっ卒後は一連のものであり、互いにもつと密接な関連をもた場合は、短い任期だった委員が直ちに再選されても構

たせねばならないと思われる。これらを考え合せた結果、わない。

米国医学校協会にあらかしめ 6 入以上の推薦名簿を提出委員を選出するに際しては、医学教育や医療での経験が豊富な人が選ばれるべきであろう。また。おそらく委してもらい、その中から 3 人を医学教育部会が選出し、任命する方式を提案したい。

員の大半を医師が占めることになると思われるが、医学

さて、医学界以外の分野からの委員の選出については、の基礎となる種々の科学分野からの参加も必要であろう

医学界以外の社会を代表する組織となると連邦政府以外し、また、何人かの委員は医学とは無関係な分野から選には少ないが、しかし政府が委員を推薦するのはもちろばれるべきであろう。考えてみると、医学とは公共的性

ん適当ではない。

質を有する職種であり、高等教育を必要とし、また、慈

そんななかで、国立科学協会は公共の福祉に大きく寄善活動や公的基金にも依存しているなど、さまざまな形与しており、またこの組織が行ってきた科学的研究とそで一般社会と連携しているわけであるから、卒後医学教の応用には非常に優れた伝統があり、委員を推薦するに育の諸問題を、医学のみにとらわれない、より高い視点

ふさわしい組織であると思われる。具体的には、国立科から考えることのできる、医学以外の分野からの委員を学協会が提出した 4 人以上の名簿の中から、医学教育部

何人か採用することは、非常に有益かつ必要であると思会が 2 人を任命するのが適当であろう。

われる。

これら医学教育部会、米国医学校協会、国立科学協会

この委員会がその英知と指導性を自由に発揮するための 3 団体以外の団体にも、委員の選出に関与する機会がには、医学教育や関連諸科学や高等教育や行政などに優与えられるべきであり、この 3 団体は他の団体からも委れた能力と業績を有する人材を、他の利害にとらわれず員の推薦を受け、それについて十分検討すること、またに、その人の実績のみに基づいて、委員に選出する必要

医学教育部会と米国医学校協会は卒後医学教育の諸問題がある。そして、委員のうち 2 人以上は、医学やそれにについて、関連する諸団体と積極的に相談することが望直接関連した基礎科学以外の分野から選ばれるべきであ

まれる。

る。

どの団体が推薦するにせよ、委員には卒後医学教育にそこで、委員をどのようにして選出するかが問題とな大きく寄与すると思われるような人を指名することが絶る。各専門医委員会、種の病院団体などの各種の医学団

対条件であり、単なる代表としての推薦であってはなら

体はその数が多すぎて、それぞれから代表を選ぶことは、ない。委員となった者には、ある団体から指名されたとこの委員会の規模では不可能である。また、こうした人いうことを告げないか、あるいはそれを無視できるよう数枠の問題がなかったとしても、選出の際に数多くの団にすることが望ましいであろう。

体に責任を分割することは基本的に誤っている。委員会

医学以外の分野から委員を選ぶ際には、どの団体でもとは個々の利害の連合であってはならず、委員は利害団

候補者を推薦して良いが、前に述べたように、このよう体の代弁者であるとみなされたり、あるいは自らをそのな作業は特に国立科学協会が中心となって行うべきであように考えてはならないのである。ここで提案している

ろう。

のは、各団体の運合としての委員会ではなく、卒後医学

一方、医学の特定の分野の関係者や、特定の地域の人、教育の改革に全力を注ぐことのできる、機能的かつ公正

あるいはあまりに似た考えをもつ人たちなど、委員に何な、いかなる特殊利害からも独立した委員会なのである。

らかの偏りができることのないように、特に医学教育部

この委員会の委員の選出を行うのは、医学教育部会が最適であると思われる。

会が調整役を努めねばならないであろう。
結論として、以下のことを提案する。委員会は 10 人

その理由としては、医学教育部合が他のいかなる医療の委員から成り、すべて医学教育部会によって任命され組織よりも卒後医学教育問題に精通しており、また今まる。それらのうち 3 人は米国医学校協会によって推薦さでにも医学教育の改革に貢献してきた多くの実績を有しれた 6 人以上の中から、また 2 人は国立科学協会から推ていることなどがあげられる。

薦された 4 人以上の中から推薦され、また他の 5 人は、

ただし、医学教育部会は、委員を選出する機関となる

医学教育部会により推薦母体の制約なしに選出される。

べきではあるが、実際の委員の任命に際しては、広く人

卒後医学教育に関連する他の諸団体は、推薦名簿の作成

材を募り、また会の構成を均衡のとれたものとするための際に意見を述べる機会を与えられる。後任が選ばれるに、他の組織の援助が必要であると思われる。

にあたっては、最初の委員が選ばれたときと同じ方法でその組織として米国医学校協会を推薦する。米国医学推薦名簿の中から選出される。また、常に委員の 2 人以

校協会は数多くの医学団体の中でも特色ある役割を果た

上は医学以外の分野から選ばれねばならない。そして、●MILLiS 委員会報告書

29

すべての委員はその人自身の実績のみに基づいて選出さ生じるであろう。

れ、各自の出身団体の代表としてではなく、医学教育に対する独自の理念に基づいて行動することが求められ

さて、ここで提案した制度と現行制度との主な違いをまとめると以下のようになる。

る。

卒後医学教育の全体にわたる監督が、現在はなされて◆◆卒後医学教育委員会の責務
新しい委員会の責務のうちのいくつかは、元来、医学いないが、卒後医学教育委員会という新しい組織がこの業務を担当する。

教育部会が担当していた多くの責務の一部を引き継ぐ形

この新しい委員会は、専門医諮問委員会と専門医連絡になるであろう。全く新しい責務も当然含まれるし、ま委員会が教育面で行つている業務を担当し、また医学教たいくつかの責務は医学教育部会が他の団体と共同で育部会が行つている業務の一部も担当する。

行っている責務を強化する形になるであろう。

インターン制度審議会は廃止される。

まず、委員会は毎年レジデント教育規準を設定し、公レジデント制度審査委員会は―示された規準の中で―表せねばならない。しかし、この規準に合致するのがど

2 年目以降と同様に卒後 1 年目の医学教育計画についてのレジデント研修計画なのかを決定するといった具体的も検討する。

作業を、本委員会自体が直接行う必要はない。各レジデ

卒後医学教育委員会は、卒後医学教育全体を改革する

ント制度審査委員会の任命や、各病院の教育計画の審査ための審理や検討を行い、この理想を追求するうえで医をするよりも、全体の規準や方針の改善を進めるほうが学教育部会よりも一層明確な指揮権を持つ。

より効率的であると思われるからである。こうした観点から、レジデント制度審査委員会の任命や、教育病院の審査、レジデント制度のある機関のリストの作成などの業務は医学教育部会が行うべきであると思われる。

卒後医学教育委員会がつくられると、現在の専門医諮問委員会の機能は変わつてくるであろう。
専門医諮問委員会には 19 の各専門医委員会からの 2
人ずつの代表と、米国医学校協会、州専門医連合、米国

卒後医学教育委員会は、各レジデント制度審査委員会

病院協会、国立医学試験委員会のそれぞれからの 2 人に、毎年、活動内容と問題点に関する報告書を提出させ、ずつの代表が参加している。その主な業務は新しい専門

審理し、意見を加えるとともに、同委員会が定めた規準ゃ医委員会がつくられるべきか否かを決定することである

手続きに対する各レジデント制度審査委員会の意見を受が、現行の専門医委員会やレジデント制度審査委員会の理し、検討を加える作業を行う。また、必要に応じてレ

施策には、ほとんど何の影響も与えていないような状態

ジデント制度審査委員会の共同会議を招集したり、共通である。

の問題について検討するための特別組織を設置すること

この委員会は、率後医学教育委員会が関与しないような問題点について、各専門医委員会が集つて検討するよも行う。
また、この委員会は各専門医委員会にも、卒後医学戦

うな場合などには有用とも思われ、その存続の是非や改青の問題に関する報告書を毎年提出させ、意見を加えて、革の必要性については、今後将来的な見地から決定せね

各専門医委員会との協力体制をとり、やはり必要に応しばならないであろう。

て専門医委員会の共同会議を招集したり、特別組織を設置して相互に関心のある問題について検討を加えるなどの作業も行う。

◆◆レジデント制度審査委員会
レジデント制度の計画を審査し認定する際には、以下

さらに、必要があれば委員会はいつでも自由に臨時のの 2 つの異なった観点に特に留意すべきである。第一に、コンサルタントを任命できるし、また、諸機関が関心

各専門分野の教育者や経験者の、経験や知識や規範などをもっている問題点に関する検討会の開催を呼びかけたを十分尊重する必要がある。一方、医学全般を見わたす

り、あるいはその開催の求めに応したりすることも自由

観点も必要不可欠である。なぜなら、例えば外科的な訓にできることになる。

練について熟知しているのは外科医ではあるが、しかしこの委員会は、卒後医学教育のための基本方針の決定機関として機能するのであるから、単に各レジデント制

外科等の専門科は、おのおの医学の一分野にしか過ぎず、全体について熟知しているわけではないからである。

度審査委員会などの業務や活動を監視するだけでなく、それらの組織同士の相互関係、卒後と卒前の医学教育のしたがって、各レジデント制度審査委員会に、その専関連、時代の変化への卒後医学教育の対応などにも注意

門分野以外からも数名の委員を加えることを勧告する。

を払う必要がある。そしてときには、卒後医学教育の改革に役立つような、知見や方法論に関する研究－財団の

特に、他の医学分野でのレジデント制度の運営にあた援助を受ける場合も合めて―の助成も行うことになるでつている人をこの審査委員に選ぶのが望ましい。もちろあろう。また同時に、卒後医学教育の現状や問題点、行んこの委員は、人数のうえでは少数派なので、その委員われている改革について、公に定期的に報告する義務も会で指揮をとることは無理であろうが、各レジデント制

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MILLiS 委員会報告書

度審査委員会が、一層幅広い経験と判断力を備えるため増加に留っているが、これで十分なのであろうか。もしには、こうした部外からの参加が必要不可欠と思われる。

も現在の専門分野間の配分が適切なものであるなら、いまた一方で、この委員たち自身も、この職務により、

ま予想されている方向に配分が変化していったら、どんレジデントがその病院の職員や業務に溶け込んでゆくさな結果を招くのであろうか。あるいは逆に、この配分がまを知ることができるという利点があるわけである。い

現在よりさらに適切なものとなっていくのであろうか。

うまでもなく、彼らには、特定の専門科の伝統を擁護す

専門分野間の配分の変化を知り、その均衡を保つには、るのではなく、医学教育全体にわたる、より広い視野に定期的な調整が必要となるであろう。卒後医学教育委員

立って、そのレジデント制度を監督することが望まれる。

会は、こうした調整を行うことに対する合意を得るために、医師の適正配分に関する研究を進め、病院や各専門◆◆期待される利点

医委員会の代表と協議することになろう。

卒後医学教育委員会ができることによつて何が変わる

ここでさらに他の特殊な問題にも言及することはできのかを、あらかじめすべて予測することは不可能だし、るが、結局のところ新委員会の再重要課題はそうした特また改善がすべて直ちに成果を上げるとも思えない。そ殊な問題を解決することにあるのではなく、卒後医学教れ以前に、本委員会の勧告が承認されるまでにはなお多育に現在より高度な指導性と強調関係をもたらすことにくの議論が必要であろうし、よしんばこの委員会ができあるのである。強い指導力を発揮すれば、現在ぁる多種たとしても、それが十分に機能するまでにはもっと永い

多様な組織や機関も、一体となってより建設的な適応能

時間を要するものと思われる。

力をもつことができるようになるものと思われる。

しかし、もしこの委員会が発展すれば、その業務のみ

この卒後医学教育委員会が、勇気と信念と寛容と協調

ならず、その優れた指導力が大きな利点をもたらすものの精神を十分に発揮して、幾多の難題に取り組むことをと考えられる。

期待したい。前に述べたような、種々の改革を実行する

事後医学教育の諸問題―これまで各章で論じられた問指導的役割をこの会は果じうると信じるし、またそうで題も含めて―の解決のためにはさまざまの実験的な試み

なくてはならない。そして、この会が機能することによを行う必要があり、また一方ではその成果を詳細に報告

り、医療職者は、種々の状況の変化に今までよりー層速し公表しなければならないが、こうした業務の面でもこやかに対応じうるようになるであろう。

の新委員会は期待できよう。
しかし、こうした実験的な試みをするには、関係者の種々の協力体制や合意が必要である。

卒後医学教育には、陽のあたらない部分に光を当て、重要な問題について真摯な態度で検討を加え、必要な改革を強力な指導性により押し進めるような組織が必要で例えば、各専門医委員会の認定条件の格差の問題で、ある。卒後医学教育委員会が、卒後医学教育全体の責任中でもよく引き合いに出されるのが、産婦人科や泌尿器ある方針決定機関として、効果的にその機能を発揮し、科に比べて一般外科ではその認定に要する外科的訓練の今回のような外部からの提言を今後必要としなくなるこ規準が著しく高いことである。これら三者の専門医は一とを切に望むものである。

般に手術の能力に関しては同程度と思われるが、実際の外科的な訓練期間は産婦人科が 18 か月に対して、一般
外科は 4 年間となっているのである。

Notes
Chapter I

こうした場合に、卒後医学教育委員会は、該当する各

1. Flexner A. Medical Education in the United States

委員会を招集して、このような格差をできる限り是正す

and Canada, Bulletin No. 4, Carnegie Foundation forるよう検討させることになるであろう。

the Advancement of Teaching, New York, 1910.

同様の問題が、各専門の間での医師の配分に関してもみられる。
医学の専門分化が進むにつれて、どの専門分野に進む医師が多いか、という構成比も変化してきている。

2. Peterson O.L., Andrews L.P., Spain R.S., andGreenberg B.G. Analytical Study of North Carolina
General Practice, 1953-1954, Journal of Medical
Education, 195631(12):1-165, part 2.

新卒の医師たちがどのような割合で各専門分野に進ん

3. Surgeon General's Consultant Group on Medical

でいくかをみれば、将来この構成比がどのように変わる

Education, U.S. Department of Health, Education,

かを予測できるわけだが、現在、一般医は減少傾向にあand Welfare, Physicians for Growing America, U.S.

り、一方ではとんどすべての分野の専門医が増加してき

Government Printing Office, Washington, D. C., 1919.

ている。もっとも、種々の要因によってその増加の実態

4. U.S. Department of Health, Educarion, andはさまざまなものとなっており、例えばこのままでは将Welfare, The Advancement of Medical Research

来には外科医、精神科医、病理医は現在の 2 倍の数とな

and Education, U.S. Government Printing Office,

るのだが、果たしてこれだけの人数が必要なのであろう

Washington, D. C., 1958.

か。また、小児科医や内科医の数は比較的わずかな数の

5. Coggeshall L.T. Planning for Medical Progress●

MILLiS 委員会報告書

31

through Education, Association of American Medical
Colleges, Evanston, Illinois, 1965.

2. From the report of a study of attitudes toward
medical practice conducted by the Opinion Research

6. The President's Commission on Heart Disease,

Corporation of Princeton, New Jersey, and quoted

Cancer and Stroke, Report to the President: A

from Mac F. Cahal, The Image, JAMA, Vol. 185, July

National program To Conquer Heart Disease,20, 1963, page 187.

Cancer and Stroke, U.S. Government Printing Office,Washington, D.C., 1964.

3. Harvey Brooks, The Deans Report, t963-64, Harvard
Engineers and Scientists Bulletin, No. 45, 1964.

Cbapter 3

Chapter 6

1. Lowell T. Coggeshall, Planning for Medical Progress

1. Unpublished report to the Commission by Patricia

through Education, Association of American Medical

Kendall, Bureau of Applied Social Research,

Colleges, Evanston, Illinois, 1965.

Columbia University, New York.

2. Report of the Commission on the Cost of Medical

2. From the statement of requirements for residency

Care, American Medical Association, Chicago, 1964,

training in obstetrics and gynecology, DirectoryVol. 1, page 17.

of Approved Internships and Residencies, 1965,

3. Quoted from Selig Greenberg, The Troubled Calling,

American Medical Association, Page 292.

Macmillan, L965, page 184.
Chapter 8
Chapter 5

1. This description of medical Progress from symptoms

1. Qurterly Tables of Distribution of Physicians by

to mechanisms to causes is adapted from Anthony

Type of Practice, American Medical Association,

M.-M. Payne, Innovation out of Unity, Milbank

Chicago, Vol. 17, Supp. No. 21, July 5, 1965.

Memorial Fund Quarterly, Oct. 1965, Vol. XLIII, No.
4, Part 1.

32●

MILLiS 委員会報告書