ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 4，No.1（2004）

途上国の地域歯科保健開発パイロットスタディ−ネパールにおける16年間の活動−
中 村 修 一 1），安 部 一 紀 2）

A pilot study on the Dental health Development in Developing Countries−16 years International Cooperative Activities in Nepal−
Shuichi Nakamura，Kazunori Abe

キーワード：地域歯科保健開発、ヘルスプロモーション、ヘルスケア
はじめにら 2004 年にいたる 16 年間で 13,173 人に歯科診療

途上国や国内で地域保健医療を展開しようとすを 51,819 人にヘルスケアを展開した。合計でる時、健康は社会的問題を包含するので複雑かつ64,992 人となる。最近のプロジェクトである、18困難となる。保健医療の普及程度や内容の程度は次隊（2004 年 12 月 23 日〜 2005 年 1 月 4 日）のプロ

その国の社会構造、経済状況、文化や歴史や行政ジェクトでは参加隊員が 23 名と前年度に比べのシステムに影響される。経済的に安定した先進69 ％と絞り込んだが、活動の目標数値は歯科診療国においても保健医療の内容には隔たりがある

510 人、ヘルスケアは口腔保健専門家の養成 93 人、し、途上国においては保健医療そのものの普及が歯の健康大会 93 人、学校歯科保健（フッ素洗口を遅れ住民の保健環境は劣悪であることが多い。

含む）8,259 人、母子保健 546 人、評価調査 159 人、地域歯科保健開発 30 人であった。ヘルスケアのプ

筆者らはネパールにおいて 1989 年から 16 年間
1）

歯科保健医療協力を実施している 。活動は当初ロジェクト内容は多岐にわたるが、このようなこ歯科疾患実態調査と歯科診療が中心であったが、とが可能だったのは 16 年間にわたる活動を通じて現在はいくつかの変遷を経て地域歯科保健開発に評価を繰り返し行った結果である。

発展している 2）。これらの経験をもとに途上国で筆者らのネパールでの活動は大きく 3 つの変遷の保健医療プロジェクトの展開で得たことを述べを経験した。第 1 は活動内容がメディカルケアにる。

加えヘルスケアが開発されたこと。第 2 は活動の主体が初期のころは日本人主体でネパール人からネパールでのヘルスプロジェクトの展開と進展

見ると依存性が強いプロジェクトから、口腔保健筆者らのネパールでの保健医療活動は 1989 年か専門家の養成を通して育成したネパール人口腔保
健専門家オーラルヘルスワーカー中心の自立型プ
ロジェクトに変容したこと 5）。第 3 に活動の対象【著者連絡先】
1）九州歯科大学国際交流・協力室 Office of International
Health ,Kyushu Dental College.
2）西南女学院大学保健福祉学部栄養学科 Department of
Nutritional Sciences .Faculty of Health and Welfare , Seinan
Jogakuin Women's Universityが初期は診療中心であったので個人を対象であったが、学校歯科保健やマザーボランティアグルー
プの栄養指導など集団を対象とした活動から、現在はチャパガオン村やスナコシ村など地域歯科保健開発としての地域を対象とした活動に変容しつ― 13 ―

途上国の地域歯科保健開発パイロットスタディつあることである。すなわち、個人から集団からスポストのヘルスワーカー加えたメンバーで人材社会へ活動の対象が変遷した。

育成事業を再開した。この試みは成功であった。
質の高い口腔保健専門家オーラルヘルスワーカー

これらのヘルスケアの活動を通じて経験したこが誕生した。次年度からは彼らがの健康教育の実とから、興味ある事柄を以下にあげる。

践現場から出した問題点を解決するために、初級
ネパールでのヘルスケアから得たものコースを卒業したオーラルヘルスワーカーを対象にアドバンスコースを設けた。最近は初級コース

1．ヘルスプロジェクトは生きている活動をはじめて 5 年間は日本人主体の活動であの養成はアドバンスコースを卒業したオーラルヘり、歯科診療システムを充実させた。また調査班

ルスワーカーが先生となって運営されている。こは村人の栄養調査を背景にした生活実態調査を実のようにネパール人によるネパール人の専門家養施した。さらに歯科疾患調査や村人の疾病観や健成を実現させることが出来た。他方、学校歯科保康観を調べた 6）。このような調査を通して、口腔健の現場での健康教育とフッ素洗口事業は個別の保健に対する村人のニーズなどを見極めた上で、プロジェクトとしてスタートさせていたが、プロ1994 年からヘルスケアを導入した。学校歯科保健

ジェクトの進展過程で次第に結合し、今日では人班を設け歯科検診、学校での歯科健康教育を日本材育成事業に養成したネパール人オーラルヘルス

人の手で実施した。これとは別にフッ素洗口の可ワーカーの手により立体的な学校歯科保健プロ能性を探る目的で一つの小学校でフッ素洗口事業ジェクトとして運営されるようになった。自立型を始めた。学校歯科保健訪問プロジェクトとフッ口腔保健の確立である。これらの進展は当初の活素洗口プロジェクトは最初は個別のプロジェクト動目標ではなかった。願望ではあったが、実現でとしてスタートさせた。その一方で活動の拠点できるとは期待していなかった。ヘルスケアは住民あるテチョー村に設置されている国営の簡易保健のニーズに触れると自動的に発展することを実感所であるヘルスポストに常駐しているヘルスワーした。

カーを対象に口腔保健に関する人材育成をはか
2．マザーボランティアグループの参画と母子保健り、テチョー村の活動をラリトプール郡に広げようと口腔保健専門家の養成プロジェクトをはじめ村には各ワード（区）から推薦されたマザーボた。

ランティアグループがあり、筆者らの活動に関ししかし、公務員であるヘルスワーカーの受講態て、初期の段階から生活実態調査や栄養指導に関度は意欲に欠け、目標にかなわぬ結果であった。

してカウンターパートとして協力関係にあった。

村のリーダーに相談すると村人のヘルスワーカー

ネパールの婦人の識字率は低く、口腔保健専門家に対する評価は低く、村人の保健に貢献しているの養成事業の対象として人材育成することは無理と思えない状況であることが解った。ヘルスワー

では無いかと思っていたが、2001 年彼女達は自発カーを対象にした人材育成事業は失敗であった。

的に人材育成事業に参画したいと申し出た。口腔理論的な目標は正しいが、ヘルスワーカーに対す保健の技術を学び村の暮らしの場で婦人達や子供る現状認識が不足しこのような失敗につながっの健康教育に携わりたいとの要望であった。このた。村の長老は人材育成の対象として小学校の先ため、人材育成アドバンスコースを卒業したオー生が良いと推薦してくれた。学校の先生は正義感

ラルヘルスワーカーと日本人専門家による、マがあり村人からも尊敬されており、ローカルリーザーボランティアグループを対象とした人材育成ダーとして村の諸問題にも関心が高いことが解っ事業を実施した。

た。そこで次年度から新たに学校の先生を主な対時を同じくして、母子保健プロジェクトが日本象とし、これに志が高く自ら受講を希望したヘル人専門家の手によりスタートした。これは乳児の― 14 ―

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Volume 4，No.1（2004）

体重測定と母子手帳の配布を柱としたプロジェク

た現地オーラルヘルスワーカーによる自立的人材トである。このプロジェクトに人材育成コースを育成が可能になる。次にヘルスケアのプロジェク

卒業したマザーボランティアグループが主体的にトそのものが自立し自然に発展するようになる。

参画し、現在は乳幼児を対象とした歯科保健を取そして何よりも必要なことはヘルスケアプロジェり入れた事業に発展している。このようにマザークトが継続するようにしなければならないというボランティアグループのヘルスケアへの参画は暮事であろう。

らしの場での健康教育に普及に向けて発展しつつヘルスケアの展開における計画・実行・評価あるが、これは人材育成事業の当初になかったプロジェクトである。ヘルスケアはある程度の進展

以上のような 10 余年にわたる活動と経験から、を見ると自然発生的に思わぬプロジェクトが生まヘルスケアを新たに企画し運営するためには、計れることを経験した。ヘルスケアの理論と経験論

画 plan（目標の設定）・実行 do ・評価 see に従っの複合作用としてとらえている。て遂行すると最適なプロジェクトを展開できることが明らかになった 3）。

3．ヘルスケアは時に社会構造を超えることがある。
マザーボランティアグループの人材育成プロ

1．目標の設定：どのようなヘルスケアを目標とジェクトはダパケル村で始まった。ダパケル村はするかは、対象となる案件の現状調査を行い、チェトリ族が多い村である。翌年、隣村のテ調査結果を分析し問題点を把握する必要がある。

チョー村のマザーボランティアグループも同じ人

しかし、問題点が把握できても、健康や医療は材育成プロジェクトを受けたいと自発的に申し出その構成要素が複雑であり、何を解決するのかた。隣村であるので触発され競争意識は働いたのの見極めが困難である。対象の複雑な社会構造であろう。テチョー村はネワール族が多い村であを冷静に見きわめ、誰のためのヘルスケアか誰る。そこで、合同でプロジェクトに参加するようが担当するのか、将来は参加型自立保健が可能

誘ったが拒否された。カースト制度のあるネパーなのか、また、地域保健開発に結びつくかなど、

ルでは民族間や村単位での交流は時に妨げるもの

目標の設定には含むべき課題が多い。目標の設がある。そこで二つの村別々にして人材育成事業

定には教科書的にはニーズ指向性が必要と書いを始めた。しかし、会場はヘルスポストの庭で隣てある。しかし、途上国で歯科保健を取り扱うり合わせの授業であり、目標やカリキュラムは同場合、住民のニーズは抜歯であり、歯科保健のじである。いつの間にか問題解決にむけた自然なニーズは殆ど無い。しかし、根気よく歯科保健交流が始まり、今回の 18 次隊では期せずして母子プロジェクトを進めて行くと、住民の歯科保健

保健プロジェクトは二村合同のうちに実施するこに関するニーズは顕在化する。知らないニーズとが出来た。健康問題はカーストなど複雑な社会があることを現場で活動する人間は気付いてい構造を超越することを実感した。

る。従って簡単な調査では把握が困難な場合も多い。時間をかけ本当のニーズがどこにあるか、住人と信頼関係をもとに把握し目標設定する必4．自立型ヘルスケア

要がある。

途上国におけるヘルスケアは現地の人々の参加のもとに自立を目標に進める必要がある。しかし、自立的ヘルスケアに到達するには人材育成が有効

2．問題解決法の設定：問題点が把握できると解に実施される必要がある。人材育成も最初は協力決法が決定する。口腔保健の問題解決には理論側の専門家の介在が必要であるが、健全に発展すから入る場合と、経験論から入る場合がある。

るとアドバンスコースを卒業し地域保健の経験し理論には WHO の健康戦略であるプライマリーヘ― 15 ―

途上国の地域歯科保健開発パイロットスタディ

ルスケアやヘルスプロモーションや PP モデルや行うと円滑に事業が進むことが多い。

みどり理論など優れた理論がある。経験論としヘルスケアは住民参加のもとに住民が自分の健ては日本での歯科保健活動や途上国での経験に康を自分で守れるように支援することが基本であもとづく方法がベースになる。いずれにしろ実り、誰でもできる（素人の参加）ことが大切であ現可能な解決法を選択する必要があるが、理論る。

を背景とした解決には担当者の解決能力と乖離ヘルスケアの実行はプロジェクトに柔軟に取りする場合があり、躓くことも多い。一方、経験組み、問題があれば背伸びせず原因を分析し、ス論に立脚した解決には独善に陥りやすく、自己タートに戻ることも厭わぬ姿勢が必要である。現

溶解する危険性がある。結局、理論と経験論を場でのヘルスケアの展開には長期的に取り組む必兼ね備えた、謙虚で現実的な解決法を選択する要がある。すなわち継続的実行能力が求められる。

ことが肝要であろう。理論に走り自己主体性の断続的にフィードバックしつつ展開すると、実行無い解決法も自己の経験にしがみついた方法論能力は向上する。その為には計画を忠実に展開すにもいずれにも偏らぬ必要がある。メディカルる必要があるが、問題が生じた場合は計画を柔軟ケアの展開では日本での日常の診療活動を通じに修正変更する姿勢が大切である。評価は常に実

殆どの歯科医師や歯科衛生士は技術やクライア行とともに行うべきであろう。

ントとのコミュニケーション能力などを有しており、無理なく取り組むことができるが、ヘルまとめ

スケアへの対応では殆どの歯科医師や歯科衛生

途上国や日本国内で地域保健医療を展開しよう

士は日本での経験が少なく、対応が困難となり、とする時、健康問題は社会的問題を抱含しているトレーニングや研修が必要となる。

ので、その実施と活動は複雑かつ困難となる。筆者らは、1989 年から 16 年、ネパールにおいて歯3．実行能力：ヘルスケアは行動科学である。

科保健医療を実施している。これらの経験から、従ってヘルスケアの展開において実行能力が重途上国での保健医療プロジェクトの展開についてきをなす。しかしながらヘルスケアはメディカ得たことを述べた。

ルケアに比べ日本の歯科医師や歯科衛生士に活動は大きく 3 つの変遷を経験した。第 1 はメとって、取り組みにくい側面がある。日本の保ディカルケアに加えて、ヘルスケアが開発された健医療制度は医療システムが自由開業制度、保事、第 2 は日本人主導型から、ネパール人のオー健システムが行政主導型で発展してきた。国民ラルヘルスケワカー中心にした住民自立型のプロ

4）

衛生の動向 2004 年版 によると、2004 年 12 月 31

ジェクトに変容した事、第 3 は個人や集団を対象

日における医師数は 262,687 人、歯科医師数はとした活動から地域を対象とした活動に変容しつ92,874 人であるが、行政機関又は保健衛生施設つある事である。このようなプロジェクトの変容の従事者は医師が 3,237 人、歯科医師が 252 人でが可能となった理由は、1 つはそれぞれの事業がある。ヘルスケアに従事する医師が全体の 1.2 ％、現地の人々の自立をめざした目標を定め、そのた歯科医師が 0.3 ％である事実は日本の保健医療シめの理論面からと経験にもとづく面からのアプステムが診療中心であることを示している。歯ローチを両立させ、実現可能な課題について、連科医師が日本や途上国で地域保健に取り組むと続的にプロジェクトを展開していったこと。2 つき必要な能力は歯科医術の延長上よりむしろ、目は、そのために、事業を展開するにあたっては、地域社会を構成する社会科学的能力が要求され計画目標を定め（plan）、実行し（do）、そして評る。地域保健の展開で実行を妨げる要因に社会価する（see）をワンセットとした活動をつみ重ね、科学的な能力があることを弁え、準備と対応を時間をかけて住民との信頼関係を構築する中で、― 16 ―

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Volume 4，No.1（2004）

現場での本当の問題の把握と目標の設定を行った

文 献こと。3 つ目は事業を実行している途中で問題が01）中村修一，安部一紀（分担執筆）：なぜ医師たちは行くのか？国際医療ボランティアガイド，羊土社，東京．2003
02）中村修一編集：国際歯科保健医療学．医歯薬出版
社,東京，2003．
03）中村修一：健康プロジェクトの計画・実行・評価について−ネパールにおける歯科保健医療協力の現場から考える−，ヘルスサイエンス・ヘルスケア 1（1），9-13，2001．
04）（財）厚生統計協会：国民衛生の動向 2004 年，厚生の指標 51，9，177-178，2004
05）小宮愛恵，深井穫博，中村修一ほか：ネパールにおける口腔保健専門家の養成プロジェクトに対する評価，九州歯会誌 5（4）152-161，2002．
06）安部一紀，中村修一，小川孝雄，深井穫博，仙波伊知郎，ネパール王国テチョー村の食生態の変化・過13 年間の食生態調査から，西南女短大紀要，NO49，63-69．2003

生じれば、背伸びせず原因を分析し、スタートに戻ることもいとわない柔軟な姿勢をもって継続的に取り組んだことなどがあげられる。
以上のことから、途上国における保健医療開発を展開するにあたっては、現地の人々が参加でき、かつ人々の自立を目標とし、計画（plan）・実行（do）・評価（see）をワンサイクルとした事業を時間をかけて柔軟に継続していけば、それぞれの事
業は変容し統合されてヘルスケアを中心とした地
域保健医療に進展してゆくことが明らかとなった。

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途上国の地域歯科保健開発パイロットスタディ

A pilot study on the Dental health Development in Developing Countries−16 years International Cooperative Activities in Nepal−Shuichi Nakamura, Office of International Health, Kyushu Dental College.
Kazunori Abe, Department of Nutritional Sciences, Faculty of Health and Welfare ,Seinan Jogakuin Women's University
Key Words: Community health development, health promotion, healthcare

This article reports on projects relating to dental health activities carried out by the researchers in Nepal in 1989.In thedeveloping countries, there are many problems varying from health situations to socioeconomic features of the people, allof which are awaiting solutions for making health activities available to as many inhabitants as possible. Our projects werefound very helpful in learning how to conduct the health projects in such developing countries as Nepal and how to solvethese problems. There arose there epoch-making changes though 16 year of activities;1)developing health care in addition
to the medical care, 2)revising the project from the one led by the Japanese team to the one led by the Nepali themselves,and 3)expanding the projects from an individually-based to a group-based managements ; to be more exact, by villages andcounties in the particular areas. The following are the three main reasons for these changes; 1) each project has achieved its
own objective by building local people's self-reliance, 2) logical and experiential ways of approach to the projects havebeen well combined to provide effective feedbacks to the protocol of the projects, and 3)these projects have been operated
continuously for a longer period of time. In order to attain these objectives, evaluation of, as well as administration of theproject, have been continuously implemented. During these activities, great efforts were made by the project members tobuild mutual trust with local people and to find out their real needs. When problems arose during the activities, the project
was temporarily halted to investigate their reasons and causes. From our experiences, some insightful suggestions were provided to carry out the health projects effectively in the developing countries. Very Cleary, success of health development
projects in the developing countries depends on how to build self-reliance among local people and how to promote theirparticipation. Flexibly, continually, and carefully planned activities are essential for pursuing such a project successfully.

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