海外療養費支給申請書について〇被保険者又はその家族が海外に在住中又は旅行中に負傷したり、疾病にかかった場合の費用については国内における保険診療の範囲内で払い戻しを受ける事ができます。
* 対象外の治療は次のとおりです。
・治療を目的に海外へ渡航し診療を受けた場合
・日本国内で保険適用となっていない医療行為（歯科矯正、臓器移植、美容整形手術など）
・救急車の料金、差額ベッド代等【提出にあたっての注意事項について】＊ 本ページと海外療養費支給申請書、診療/歯科内容明細書、領収明細書と同意書（２－５ページ）はそれぞれをわけて印字してください。
提出は、本ページと海外療養費支給申請書、診療/歯科内容明細書、領収明細書、各書類の翻訳文、同意書をお願いします。
提出前には【提出前のチェック項目】も忘れずにご確認ください。
＊ 記入例にしたがって、ご記入ください。
＊ 鉛筆書、記入漏れがある場合は受け付けられません。
＊ 申請書は、療養を受けた方毎、診療月毎、医療機関、調剤毎にわけて記載してください。
＊ 在職中の期間に診療を受けた方は、事業所担当部署経由でご提出ください。
【添付書類について】
海外療養費に必要な添付資料は、次のとおりです。
（申請者本人で用意するもの）❑ 診療内容明細書（医科用・歯科用）と領収書と領収明細書 全て原本をご提出ください。
❑ 診療内容明細書（医科用・歯科用）は月毎（入院・外来毎）に 1 枚ずつ証明が必要です。
❑ 診療内容明細書（医科用・歯科用）・領収明細書については別紙に邦訳を付し翻訳者の住所・氏名を記入の上、捺印又はサインをしてください。
❑ 同意書
任意継続被保険者の方❑ 海外渡航期間がわかる書類（パスポート等）のコピー【提出前のチェック項目】
提出前にチェック欄に☑をお願いします。
1. 記入すべき項目に漏れはないですか。（記入例の赤文字の箇所）
2. 添付書類に漏れはないですか。
3. 療養費支給申請書・診療内容明細書・領収書の金額が一致していますか。
4. 療養費支給申請書に現地通貨での合計金額を記入していますか。
5. 診療内容明細書、領収明細書に医師の署名がありますか。
6. 海外療養費の請求は病院に費用の支払をした翌日から２年を経過するとチェック欄
申請者 事業所

1
2
3
4
5
6

時効により申請できなくなります。
7. 各書類の邦訳がされていない場合は支給できませんので邦訳をお忘れなく。
8. 在職中の期間に診療を受けた方は、事業所担当部署に送付してください。
任意継続の方は、下記の「送付先情報」に送付してください。

【送付先情報】

切り取り線〒532-0003
大阪府大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10F
株式会社バリューHR 大阪BPOセンター内
大塚製薬健康保険組合事務処理センター 行

78

被保険者
被保険者
被扶養者

健康保険記号

被保険者証の記号番号
被保険者
情報

療養費支給申請書【海外療養費】

番号

所属事業所及び部署名

電話（内線）

ﾌﾘｶﾞﾅ

昭和

氏名

生年月日年月日

月日

平成
申請者住所
電話番号 等（日中の連絡先）

〒電話

社員番号

（）

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ受診者

本人（被保険者） ・ 家族（被扶養者）(該当に〇）

受診者氏名
昭和
平成
令和

受診者の生年月日

傷病名

年

発病の原因および経過申請
内
容診療を受けた
医療機関名称

診療を受けた医療機関住所

診療を受けた
期間

令和

年

月日から

令和年月日まで

左記の期間に入院
日 をしていた場合はその期間療養に要した
費用
令和

年

月日から

令和

年

月日まで

日

交通事故等第三者が原因ですか

いいえ

・

はい

月日から

令和年月日まで

日

渡航目的事業所所在地

令和

事業所名称

月日

いいえ

業務上、通勤途上によるものですか※「はい」の場合は、別途届出が必要です。

上記のとおり相違ないことを証明します。
年

年

診療の内容

渡航期間

事
業主証
明欄

令和

・

はい

※「はい」の場合は、別途届出が必要です。

事業主氏名※受領委任する場合は、委任状に記入して下さい
本申請に基づく給付金に関する受領を下記代理人に委任します。

委任状

被保険者（申請者）

氏 名

代理人（実際に給付を受領する者）

氏 名

令和年月日

※未記入の場合は給与口座へのお振込みとなります。
金融機関コード
振込先情報

支店コード銀金融機関名称
預金種別

普通その他

当座（）

行

本店

信用金庫支店

口座番号

口座名義（カタカナ）【添付書類】
１．診療内容明細書
２．領収明細書
３．現地で支払った領収書の原本４．各添付書類の翻訳文
５．海外渡航期間がわかる書類（パスポート等）の写し
６．海外の医療機関等に照会することの同意書
個人番号 （被保険者証の記号番号を記入した場合は記入不要）
備 ※マイナンバーを記入した場合は、個人番号確認、身元確認のため以下の書類を添付してください。
考 ①通知カードの写し ②個人番号記載の住民票の写し ③個人番号カード（両面）の写し のいずれか１点
・上記①または②を添付の場合は、運転免許証の写しまたはパスポートの写し のいずれか１点

大塚製薬健康保険組合

受付日付印

TO BE COMPLETED BY PHYSICIAN (HEALTHCARE

医師(療養担当者)記入用

Request to Attending Physician
担当医へのお願い1.

Please fill out this form so that the patient may claim health insurance benefits.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2.

This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。

3.

One form for each month, and for each hospitalization / outpatient visit (home visit) should be filled out.
各月毎、また入院、入院外毎につき、この様式 1 枚が必要です。

Form様式 C

歯Attending Dentist’s Statement
科 診 療 内 容 明 細 書Name of Patient (Last, First)
患者名

Date of Birth ( D / M / Y )生年月日．

Date of Initial Visit ( D /M / Y )初診日．
．

No. Days of Visit/Treatment
診療日数
days

*Please circle the treated
tooth

手術
抜歯

Filling充塡

Inlay

インレー

Metal Crown
Post Crown

Female・Medical Record Number 診療録番号.

Tooth No. and Surface
患歯部位
D

Date
M
YFee
治療費

レントゲン検査

Dental Pulp Extirpation

Extraction

Male

初診料

X-Ray Examination

Operation

Sex
性別

治療した歯に〇をつけてください

TYPE OF TREATMENT 治療の分類
Dental Treatment
歯科治療
Initial Office Visit．

金属冠継続歯抜髄*Material 素材()

*Material 素材()

*Material 素材(Jacket Crown

ジャケット冠 *Material 素材(Bridgework

ブリッジ*Material 素材()))

Denture 有床義歯
Partial Denture
局部義歯Complete Denture 総義歯
Treatment of Pyorrhea Alveolaris
Medication
Other

歯槽膿漏処置

投薬

その他
Total

合計

ATTENDING DENTIST INFORMATION 担当歯科医情報欄
Medical Institution Name：（医療機関名）
Address：(住所)Name of Dentist：(担当歯科医)
Signature：(署名)Title：(称号)Phone：(電話)Date Completed：（作成年月日）

．

．

様式C

邦訳

治療の分類
歯科治療

患歯部位日日付
月年

治療費

初診料
レントゲン検査
抜髄手術抜歯充塡
インレー素材（）

金属冠素材（）

継続歯素材（）

ジャケット
冠素材（）

ブリッジ素材（）

有床義歯
局部義歯
総義歯
歯槽膿漏処置
投薬
その他
合計
翻訳者
住所

氏名
電話

㊞

調査に関わる同意書
Agreement of Authorization

・療養開始日年月日

・Starting date of medication

YearMonthDay

・患者
（患者名）
（住所）
（生年月日）

年月日

・Patient（Name of patient）（Address）（Date of birth） Year

MonthDay

大塚製薬健康保険組合 御中
私（療養を受けた者）、は、大塚製薬健康保険組合の職員又は大塚製薬健康保険組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類等にある事実（療養行為などを行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為などを行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを大塚製薬健康保険組合に提示することも併せて同意します。
To: Otsuka health insurance association
I (patient who has received treatment) authorize Otsuka health insurance association or its staff, and its
subcontractors to refer and obtain any and all factual information related to an overseas medical treatment
benefit claim(s) filed or to be filed including date of the treatment,
place, and any treatment records and information from the medical organization in order to verify bysubmitting the related application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification process written above.

署名欄
Signature

署名は、療養を受けた本人が行ってください。なお、次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名してください。
Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in thefollowing case, guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured person
is adult ward), heir (insured person is dead) shall sign one’s signature.

（氏名）
（住所）
（日付）

年月日

（患者との関係） ：本人 ・ 親権者 ・ 法定相続人 ・ その他〔〕（Signature）（Address）（Date）YearMonthDay(Relation to the insured) ： Self ・ Guardian ･ Heir・ Other

なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載頂くことがあります。
Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, andmedical institutions required submitting their format of agreement of authorization orauthorization letter.