（様式第１号）

徳島県鳴門総合運動公園野球場改築監理業務における共同企業体一般競争入札参加資格審査申請書

令和

徳島

県知事

年月日

殿

共同企業体の名称

代表者

住所

商号又は名称代構成員

表

住者
所

商号又は名称代

表者

今般、連帯責任によって受託業務の共同履行を行うためを代表者とする共同企業体を結成したので、徳島県が発注する徳島県鳴門総合運動公園野球場改築監理業務

鳴門市撫養町立岩の一般競争入札に参加するために資格審査を受けたいので、指定の書類を添えて申請します。
なお、この申請書及び添付書類の記載事項については事実と相違ないことを誓約します。

1

（別紙１）

徳島県鳴門総合運動公園野球場改築監理業務における共同企業体協定書
（目的）

第１条

当共同企業体は、次の業務を共同連帯して営むことを目的とする。

(1)

徳島県発注に係る、徳島県鳴門総合運動公園野球場改築監理業務

鳴門市撫養町立岩

（当該業務内容の変更に伴う業務を含む。以下単に「業務」という。）の業務。
(2)前号に付帯する業務

（名称）

第２条

企業体は、（以下「企業体」という。）とする。

（事務所の所在地）
第３条

当企業体は、事務所を〔〕に置く。

（成立の時期及び解散の時期）
第４条

当企業体は、令和年月日に成立し、業務の委託契約の履行後３箇月以内を経過するまでの間は、解散することができない。
２

業務を受託できなかったときは、当企業体は、前項の規定にかかわらず、当該業務に係る委託契約が締結された日に解散するものとする。
（構成員の住所及び名称）第５条

当企業体の構成員は、次のとおりとする。

（代表者の名称）第６条

当企業体は、〔〕を代表者とする。

（代表者の権限）第７条

当企業体の代表者は、業務の履行に関し、当企業体を代表してその権限を行うことを名義上明らかにした上で、発注者及び監督官庁等と折衝する権限並びに業務委託料（前払金及び部分払金を含む。）の請求、受領及び当企業体に属する財産を管理する権限を有するものとする。
（構成員の出資の割合）
第８条

各構成員の出資の割合は、次のとおりとする。ただし、当該業務について発注者と2契約内容の変更増減があっても、構成員の出資の割合は変わらないものとする。
％％
２

金銭以外のものによる出資については、時価を参しゃくのうえ構成員が協議して評価するものとする。

（運営委員会）
第９条

当企業体は、構成員全員をもって運営委員会を設け、組織及び編成並びに業務の履行の基本に関する事項、資金管理方法、その他の当企業体の運営に関する基本的かつ重要な事項について協議の上決定し、業務の完了に当たるものとする。
（構成員の責任）第 10 条

各構成員は、業務の委託契約の履行及びその他の業務の実施に伴い当企業体が負担する債務の履行に関し、連帯して責任を負うものとする。
（取引金融機関）第 11 条

当共同企業体の取引金融機関は、とし、共同企業体の名称を冠した代表者名義の別口口座によって取引するものとする。
（決算）

第 12 条

当企業体は、業務完了の都度当該業務について決算するものとする。

（利益金の配当の割合）
第 13 条

決算の結果利益を生じた場合には、第８条に規定する出資の割合により構成員に利益金を配当するものとする。
（欠損金の負担の割合）
第 14 条

決算の結果欠損金を生じた場合には、第８条に規定する割合により構成員が欠損金を負担するものとする。
（権利義務の譲渡の制限）
第 15 条

本協定書に基づく権利義務は他人に譲渡することができない。

（業務途中における構成員の脱退に関する措置）
第 16 条

構成員は、発注者及び他の構成員の承認がなければ、当企業体が委託業務を完成する日までは脱退することができない。
２

構成員のうち業務途中において前項の規定により脱退した者がある場合においては、残存構成員が業務を完了するものとする。

3

３

第１項の規定により構成員が脱退した場合は、残存構成員が全て出資するものとする。

４

脱退した構成員の出資金の返還は、決算の際行うものとする。ただし、決算の結果欠損金を生じた場合には、脱退した構成員の出資金から構成員が脱退しなかった場合に負担すべき金額を控除した金額を返還するものとする。

５

決算の結果利益を生じた場合において、脱退構成員には利益金の配当は行わない。

（構成員の除名）
第 16 条の２

当企業体は、構成員のうちいずれかが、業務途中において重要な義務の不履行その他の除名し得る正当な事由を生じた場合においては、他の構成員及び発注者の承認により当該構成員を除名することができるものとする。
２

前項の場合において、除名した構成員に対してその旨を通知しなければならない。

３

第１項の規定により構成員が除名された場合においては、前条第２項から第５項までを準用する。

（業務途中における構成員の破産又は解散に対する処置）
第 17 条構成員のうちいずれかが業務途中において破産又は解散した場合においては、第16 条第２項から第５項までを準用するものとする。
（代表者の変更）
第 17 条の２

代表者が脱退若しくは除名された場合又は代表者としての責務を果たせなくなった場合においては、従前の代表者に代えて、他の構成員及び発注者の承認により残存構成員を代表者とすることができるものとする。
（解散後の契約不適合責任）第 18 条当企業体が解散した後においても、当該業務につき契約不適合があったときは、各構成員は共同してその責に任ずるものとする。
（協定書に定めのない事項）
第 19 条

この協定書に定めのない事項については、運営委員会において定めるものとする。
外１社は、上記のとおり、共同企業体協定を締結したので、その証拠としてこの協定書３通を作成し、各通に構成員が記名押印し、各自所持するとともに、徳島県へ申請書類として１通提出するものとする。
令和年月日
印

印

4

（様式第２号）

委任状

私儀を以て代理人と定め下記の権限を委任する。

記１

徳島県が発注する徳島県鳴門総合運動公園野球場改築監理業務る見積もり及び入札に関する権限

２

復代理人の選任に関する権限

令和年

月日
共同企業体の名称

代表者の住所

商号又は名称代

表

構成員の住者
所

商号又は名称代

表者

5

鳴門市撫養町立岩に係

（様式第３号）

使 用 印 鑑 届

使用印

上記の印鑑は、徳島県が発注する徳島県鳴門総合運動公園野球場改築監理業務
撫養町立岩に係る一切の事務処理のために使用したいからお届けします。

令和年

月日

共同企業体の名称
代表者

構

成員
住所

商号又は名称代表者の氏名

6

鳴門市

（様式１）

使 用 Ｉ Ｃ カ ー ド 届（監理ＪＶ用）
年
徳 島 県 知 事

月日殿
徳島県鳴門総合運動公園野球場改築監理業務
業 者 番 号(※)
共同企業体の名称
代表構成員

構成員

（届出者）
業 者 番 号
住所
商号又は名称代 表 者 名業 者 番 号
住所
商号又は名称代 表 者 名

次の案件について、徳島県電子入札システムによる電子入札に参加する際に使用するＩＣカードを、別紙のとおりとしたので届け出ます。
案件名称

徳島県鳴門総合運動公園野球場改築監理業務

注１）※印の業者番号は記入不要です。
注２）共同企業体構成員の連名で、当該案件の発注機関へ、入札参加資格審査申請の確認資料として提出してください。

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別紙（様式１）
使用するＩＣカードの内容は次のとおりです。

ＩＣカードを発行した
電子承認会社の名称

ＩＣカードの有効期限

ＩＣカードに記載された所有者所属組織名称

ＩＣカードに記載された所有者氏名

8

（様式２）

紙 入 札 方 式 参 加 申 請 書
令和徳

島

県

知事

年月日

殿

共同企業体の名称
代

表

者

業者番号
住所
商号又は名称代表者名

次の案件について、徳島県電子入札システムによる電子入札に参加できないので、紙入札方式による参加を申請します。

１

案件名称

２

電子入札システムによる入札参加ができない理由（□にチェックしてください）□ＩＣカードの取得手続き中□証明事項変更のための再取得□失効・破損等による再取得
注）ＩＣカード申込書の写しを添付してください。
□その他（具体的に記載してください。）

注）紙入札での参加を認められた場合でも入札公告の「入札書の提出等」に示した締切日時までにそれぞれの提出がなければ参加がなかったことになりますので、注意してください。

9（目録ファイル作成例）

持参（郵送）資料目録
令和○○年○○月○○日
徳 島 県 知 事殿
共同企業体の名称
代

表者

住所○○市○○町 1-1

商号又は名称
代表者名○○株式会社

代表取締役

○○

太郎

次の業務に係る入札参加資格確認資料の電子ファイルの容量が１メガバイトを超えるため、次の資料について、持参（郵送）により提出します。
１

入札公告日

○○年○○月○○日

２

委託業務名

○○ ○ ○○○○

３持参（郵送）資料
・ 徳島県鳴門総合運動公園野球場改築監理業務 における共同企業体一般競争入札参加資格審査申請書の写し１枚・入札参加資格確認票（様式１）１枚

・同種業務の業務実績（代表構成員用）（様式１－２）

１枚・配置予定技術者（管理技術者）の資格、業務経験及び履行実績（代表構成員用）（様式１－３）

４枚・建築士事務所に属する建築士（代表以外の構成員用）（様式１－４）

１枚・配置予定技術者（主任担当技術者）の資格（代表以外の構成員用）（様式１－５）

１枚・共同企業体の出資比率（様式１－６）

１枚４

発送年月日

５

担当者

○○年○○月○○日○○株式会社△△支店◇◇部

TEL 088-000-0000

役職名

FAX 088-000-XXXX

10□□三郎