＜県内学校版＞

令和５年度神奈川県私立高校生等奨学給付金のお知らせ【通常給付】
・神奈川県では、私立高校生等の保護者の授業料以外の教育費の負担を軽減するため、返済不要の「私立高校生等奨学給付金」を支給しています。
・ 当制度は、授業料の負担を軽減する「就学支援金」「学費補助金」とは別の制度です。対象となる方は忘れずにご申請ください。
※保護者…保護者とは、原則親権者をいいます。親権者が不在の場合は、神奈川県又は学校にお問い合わせください。

１

給付を受けることができる方

令和５年７月１日現在で次の要件をすべて満たす世帯

生徒の保護者で、次の⑴～⑶すべての要件に該当する世帯の方⑴ 令和５年７月１日現在、保護者が神奈川県内に居住していること
・ 保護者等が１人でも海外在住の場合は支給対象外となります。国内単身赴任の場合は、住民票があり、生活の拠点となる都道府県で申請してください。２つの都道府県で申請することはできません。
⑵ 生活保護（生業扶助）受給世帯または住民税所得割非課税世帯であること。
・ 生活保護（生業扶助）受給世帯（以下「生活保護世帯」という。）の確認は、令和５年７月１日現在の生業扶助の措置状況がわかる書類で行います。
・ 住民税所得割非課税世帯（以下「非課税世帯」という。
）の確認は、令和５年度の課税証明書等で行います。※※ 海外赴任等で日本国内に住所を有しないため非課税である場合は対象外となります。
⑶ 令和５年７月１日現在、生徒が次の①～⑥のいずれかの学校に在学していること①
私立高等学校（全日制、定時制、通信制、専攻科（中等教育学校（後期課程）を含む）のうち大学への編入学基準を満たす課程または国家資格者養成課程を有するもの）② 私立中等教育学校後期課程③ 私立高等専門学校（第１～３学年）④ 私立専修学校高等課程⑤ 私立専修学校の一般課程（国家資格者養成施設の指定を受けている学校）⑥ 私立各種学校（外国人学校のうち、高等学校の課程に類する課程を置くものとして告示で定める学校、国家資格者養成施設の指定を受けている学校）【ご注意ください！】
生徒が次のいずれかに該当している場合は、「奨学給付金」の対象外です。
・ 就学支援金の対象校を卒業又は修了しているなど、就学支援金、学び直し支援金の受給資格がない場合、かつ専攻科支援金の受給資格がない場合
・ 特別支援学校の高等部または専攻科に在学する場合
・ 生徒が児童福祉施設（母子生活支援施設を除く）に入所している者又は里親に療育されている者等で、見学旅行費又は特別育成費が措置されている場合

２

申請期限・提出先

提出期限
提出先

令和５年 9 月 27 日（水）までにご投函いただき、高等学校事務室あてにご郵送ください。

・提出期限までに申請できない場合は、事務室 佐藤へご一報ください。

３

支給時期

令和 6 年 1 月中旬頃を予定しています。
・ 令和５年 9 月 27 日（水）までに申請された場合の支給予定です。
期限までに申請されても書類に不備があった場合は、不支給になることがあります。また期限後に申1

請された場合は、給付を行うことができませんので、ご注意ください。
・ 奨学給付金は、申請時に指定された口座に神奈川県から直接振り込まれます。
・ 支給に先立ち、(不)支給決定通知書が神奈川県から送付されます。

４

支給額

世帯区分及び在学する学校の課程により支給額が異なります。
「高校生等奨学給付金給付対象者及び給付額確認シート」を参照してください。

・対象となる高校生等１人当たりの支給額（年額）
世帯区分

全日制・定時制

生活保護世帯
非課税世帯

通信制

専攻科

52,600 円
15 歳以上 23 歳未満の扶養されている兄弟姉妹がいない

137,600 円

い152,000 円

る

52,100 円
52,100 円

・ 授業料以外の納付金（ＰＴＡ会費、生徒会費など）に未済がある場合は、奨学給付金を当該未済に充てる旨について、学校長あてに委任状を提出することが必要です。

５

提出書類

提出前に記入漏れや添付書類の漏れがないことを確認してください。
不備があると支給が遅くなります。

⑴ 生活保護世帯・非課税世帯共通① 高校生等奨学給付金受給申請書（第１号様式）② 振込先登録用紙（第２号様式）※ 振込先口座の金融機関名、支店名、預金種別（普通口座又は貯蓄口座）、口座番号及び口座名義人（カナ）がわかる部分の通帳のコピー等を貼り付けてください（通帳の表紙の裏に記載されていることが多いです。
）。
③（該当者のみ）委任状（権限委譲用）※申請者、申請者以外の保護者または対象高校生等の口座以外を振込先口座として指定する場合④ （該当者のみ）委任状（未済用）※授業料以外の納付金に未済がある場合⑵ 生活保護世帯の方 ※専攻科の高校生等を除く。（専攻科の高校生等は「（３）非課税世帯の方」参照）⑴の書類に加えて、令和５年７月１日現在、生業扶助（高等学校等就学費）を受けていることがわかる次の①～③の証明書のうちいずれかを提出してください。
① 生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）第 36 条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）受給証明書（第３号様式）※ 学校または県ホームページから様式を入手し、福祉事務所で証明を受けてください。
② 生活保護受給証明書の原本又はコピー申請の対象となる高校生等について、令和５年７月１日現在、生業扶助が支給されていることが記載されている証明書を福祉事務所で発行してもらってください。
③ 対象の高校生等の個人番号（マイナンバー）が分かる書類の写し等※ 詳しくは「個人番号（マイナンバー）を利用される方へ」をご覧ください。
このお知らせを担当のケースワーカーに確認いただき、必要な書類の発行を依頼していた
だくと手続が円滑に進みます。

2

⑶非課税世帯の方⑴の書類に加えて、次の①～③の書類を提出してください。
① 令和５年度の都道府県民税所得割額と市町村民税所得割額の合算額が０円（非課税）であることが確認できる次のア～ウのいずれか（保護者全員分の提出が必要）
ア 令和５年度市町村民税・県民税 非課税証明書の原本又はコピー
イ 令和５年度市町村民税・県民税 特別徴収税額通知書のコピー
ウ 令和５年度市町村民税・県民税 税額決定・納税通知書のコピー〇 就学支援金申請時に個人番号（マイナンバー）をご登録（入力）していただいている場合
は、上記書類の提出を省略し、個人番号を利用して所得割額の確認を行うことが可能です。
〇 詳しくは「個人番号（マイナンバー）を利用される方へ」をご覧ください。
② 対象となる高校生等の健康保険証のコピー※③ 兄弟姉妹の健康保険証のコピー※（次の条件に該当する場合のみ）申請者が、令和５年７月１日現在、対象となる高校生等以外に、15 歳（中学生を除く。）
以上 23 歳未満の兄弟姉妹(平成 12 年（2000 年）７月３日～平成 20 年（2008 年）７月
２日生まれ)を扶養している場合※ 健康保険証のコピーは、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りし、読み取れない状態にして提出してください

個人番号（マイナンバー）を利用される方へ〇 個人番号（マイナンバー）を利用することで、５⑵・⑶に記載の「①②生業扶助（高等学
校等就学費）を受けていることがわかる書類」
・「① 令和５年度の都道府県民税所得割額と市町村民税所得割額の合算額が０円（非課税）であることが確認できる書類」の提出を省略することができます。
〇 個人番号（マイナンバー）を利用するためには、世帯によって取扱いが変わります。
＜生活保護世帯の方＞※ 対象の高校生等の個人番号カードのコピー、個人番号が記載された住民票の写し、個人番号が記載された住民票記載事項証明書の原本又はコピー（個人番号通知カードのコピーでも代用可能ですが、個人番号通知カードの記載事項に変更がない、または令和2 年５月 25 日以前に変更手続きが完了している場合に限ります。
）＜非課税世帯の方＞※ 就学支援金の申請（届出）時に、保護者全員の個人番号（マイナンバー）を登録（入力）している必要があります。
〇 個人番号（マイナンバー）をご利用いただいても生業扶助情報・税情報が取得できない場合があります。
（税の申告を行っていない方など）
その場合は、あらためて生活保護受給証明書又は非課税証明書等をご提出いただきますのでご了承ください。

６

問合せ先
藤嶺学園藤沢高等学校 事務室 佐藤
電話番号 ０４６６－２３－３１５０

E メール jimu@tohrei-fujisawa.ed.jp

3

高校生等奨学給付金給付対象者及び給付額確認シート
令和５年７月１日現在、保護者の方は神奈川県内にお住まいですか？

は

い

いいえ

都道府県ごとに制度が異なります
ので、お住まいの都道府県にお問合せください。
海外在住の場合は対象外です

令和５年７月１日現在、高校生等は学校に在籍していますか？

は

いいえ

い

対象外です

令和５年７月１日現在、高校生等は生活保護（生業扶助）を受けていますか？

は

いいえ

い

保護者全員の令和５年度の都道府県民税所得割額と市町村民税所得割額の合算額は０円（非課税）ですか？

は

いいえ

い

対象外です

通信制または専攻科の高校生等はいますか？

は

い

いいえ
高校生等以外に 15 歳（中学生を除く。
）以上 23 歳未満

専攻科以外の高校生等は下表①の給付額

通信制の高校生
等は下表④の給付額

専攻科の高校生
等は下表⑤の給付額※

専攻科の高校生
等は下表⑤の給付額※保護者の方に令和５年度の住民税所
得割が課税されている方がいる場合は対
象外

通信制・専攻科
以外の高校生等がいる場合は下表③の給付額の扶養されている兄弟姉妹がいますか？

は

い

いいえ

③の給付額

２人以上の高校生等がいますか？

は

いいえ

い

１人目の高校生等は下表②の給付額
２人目以降の高校生等は下表③の給
付額

下表②の給付額※兄弟姉妹が在籍する高校の区分により異なる給付になる場合があります。

給付額

7 月 1 日の世帯状況に基づき下記の額を給付します。
世帯状況※参考 国公立給付額

年額（私立）

世帯状況

年額（国公立）① 生活保護世帯（全日制・定時制・通信制）

52,600 円

生活保護世帯32,300 円② 非課税世帯 第１子（全日制・定時制）

137,600 円

非課税世帯（第１子）

117,100 円③ 非課税世帯 第２子（全日制・定時制）

152,000 円

非課税世帯（第２子）

143,700 円④ 非課税世帯（通信制）

52,100 円

非課税世帯（通信制）

50,500 円

非課税世帯（専攻科）

50,500 円⑤ 非課税世帯（専攻科）
52,100 円※世帯の収入状況の変化等により上記の合計と異なる給付になる場合があります。

4※県使用欄

記入例
この申請書を書いた日を記入
第１号様式

神奈川県知事殿

年月日

高校生等奨学給付金受給申請書
高校生等奨学給付金の受給を申請します。

保護者（親権者等）の住所・氏名・電※神奈川県は省略可〒 221-0057
住所
申請者(保護者等)

申請者
以外の
保護者等

日中連絡が取れる電話番号

横浜市神奈川区青木町○○－○○

ふりがな

かながわ

氏名

神奈川

ふりがな

かながわ

氏名

神奈川

－

いくお

話番号（日中連絡がとれるもの）を－記入し、高校生等との関係の該当□親権者（父） □親権者（母）高校生□未成年後見人 □未成年後見人である里親等との□主たる生計維持者 □生徒本人
関係
□その他（
）

育夫
いくこ

高校生 □親権者（父）等との □未成年後見人
関係 □その他（

育子

箇所をチェック
申請者以外の保護者等（配偶者等）の氏名、高校生との該当箇所を□親権者（母）□未成年後見人である里親）

チェック□ 生活保護受給世帯 （【１】、【３】～【５】を記入してください。（【２】は記入不要））□ 非課税世帯（【１】～【５】を記入してください。）□ 家計急変世帯（【１】～【５】を記入してください。）

いずれか該当する方にチェック【１】対象となる高校生等について

生徒の氏名と生年月日を記入

ふ り が な
氏
在
学
す
る
学
校

名

かながわ
神奈川

まなぶ

昭和
生年月日

学

18 年

平成

5月

1 8日

学校コード※学校使用欄
私

学校の
名称

1

〇×学校

立

年

今年の７月１日（４月１日）に在学している（いた）学校について記入

課程

□全日制

在 学 期 間

過去の高等学校等における在学期間

年

□通信制

月

学校名

日～
年

□定時制
年

月

日

月

年

月

日

課程

在学中であれば、在学期間の末尾は記入不要です。

在学中に給付金を受給した回数

～
立

□専攻科

なし

１回

２回

３回

４回

不明

□

□

□

□

□

□

日

【２】扶養親族の状況について

今年の７月１日（４月１日）以前に※ 生活保護受給世帯は記入不要※ 15歳（中学生を除く。）以上23歳未満の扶養されている兄弟姉妹 がいる場合には、記入してください。
（
年（ 年）４月２日以降生まれの方は記入不要）
【１】
氏
名
生年月日
備考
職業・学校名・学年等との続柄

在学していた学校について記入

扶
養
親
族
の
状
況

国公立

□兄 □弟
□姉 □妹

神奈川

英子

H〇年〇月〇日 □高校生等
私 立

高校

年

国公立

□兄 □弟
□姉 □妹

□高校生等
私 立

□兄 □弟
□姉 □妹

神奈川

進

H〇年〇月〇日 □その他

高校

給付金の
申請の有無

課程

年

□全日制
□定時制
□通信制
□専攻科
□全日制
□定時制
□通信制
□専攻科

＜非課税世帯の場合＞扶養している高校生等及び15歳□有□無以上23歳未満（平成12年７月３日生～平成20年７月２日生）の□有□無兄弟姉妹について記入してください。（新入生対象一部早期（前無職倒し）給付の場合は、平成12年
４月３日～平成20年４月２日生

□兄 □弟
□姉 □妹

神奈川

教夫

H〇年〇月〇日 □その他

まれ）

□□□大学

＜生活保護（生業扶助）受給世帯【３】振込先口座
金融機関名

〇□

預金
種目

普通・当座
貯蓄

口座番号

月

日消印有効

1

2

3

本店・支店
本所・支所
・出張所

金融機関コード

銀行・信用金庫
信用組合・農協

5
4

6
5

7
6

××

8
7

口座名義人
（申請者）

0

1

4

カナガワ

イクオ

【裏面に続きます⇒】52,600円

早期□生業扶助

13,150円

個人口座振込額□生業扶助

52,600円(13,150円)( 39,450円）□第一子

137,600円□第一子

34,400円□第一子

137,600円(34,400円)（103,200円）□第二子

152,000円□第二子

38,000円□第二子

152,000円(38,000円)（114,000円）□通信・専攻科

52,100円□通信・専攻科

13,025円□通信・専攻科

52,100円(13,025円)（ 39,075円）

0円

未済額

□その他(

記入不要です※カタカナで記入してください＜県使用欄＞
支給額（年額）
□生業扶助

□不支給

の場合＞

支店コード

円)

学校振込額
円

振込先口座を記入※ 申請者,申請者以外の保護者等、対象となる高校生等以外の口座名義の場合は委任状（権限委譲用）が必要です。

【４】保護者等の収入の状況について（１）生活保護受給世帯①□ 生活保護受給証明書（生業扶助（高等学校等就学費）を受けていることがわかる証明書）を提出します。

生活保護（生業扶助）受給世帯②□ 対象となる高校生等の個人番号カード等の写しを提出します。

の場合はいずれかにチェック（２）非課税世帯(又は家計急変世帯)□ 課税証明書等を提出します。

次の者の非課税世帯の場合は、いずれか□ 高等学校等就学支援金申請のために登録（提出）した個人番号（個人番号カード等の写し）を用いることに同意します。（個人番号カード等を提出する必要はありません。）にチェック□ 家計急変の状況の確認書類を提出します。

①□

親権者 （両親） ２名分

単身赴任の場合であっても、親権者２名分提出してください。

生徒が未成年（18歳未満）であり、親権者（両親）が２人存在する場合
親権者１名分（親権を児童相談所長、児童福祉施設の長が行う場合を除く。）
②

③
④

⑤

⑥

□ ・離婚、死別等により親権者が１名の場合・親権者は２名いるが、ドメスティックバイオレンスや養育放棄、失踪等の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明書等を提出できない場合 など
親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合□ 未成年後見人 （） 名分（複数選任されている場合は全員分）□

非課税世帯の場合は、（２）①から⑥まで、又は（３）のいず
れかにチェック

生徒の生計をその収入により維持している者 （以下「主たる生計維持者」という。）（両親等） ２名

生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで主たる生計維持者に変更がない場合
主たる生計維持者１名分・生徒が未成年だが、親権者又は未成年後見人が存在しない場合□ ・入学時点で生徒が成人であったが、主たる生計維持者が存在する場合
・生徒が成人であり、未成年の時点で親権者が１人だった場合・生徒が成人であり、未成年の時点で親権者又は未成年後見人が存在しなかった場合 など
生徒本人□ ・親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合で、生徒本人が成人に達している
場合 など（３） 次の理由により、個人番号カード及び課税証明書等を提出しません。
①□

所得確認の対象が生徒本人(親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合)であるが、未成年で道府県民税所得割・市町村民税所得割が課されるだけの収入を得ていないため【５】誓約・委任欄※申請者の氏名を記入してください。

次のことを確認し、誓約（委任）します。

申請者氏名

神奈川

育夫

記載されている内容を確認の上、申請者が署名してください。

（非課税世帯の方、生活保護受給世帯の方 共通）
・この申請書の記載内容は事実に相違ありません。また、この申請書に虚偽の記載があった場合は、知事の求めに従いその全額を即時返還します。
・私は神奈川県以外の都道府県に高校生等奨学給付金の申請は行っておりません。
・この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援
施設の高校生等を除く。））の支弁対象ではありません。
・授業料以外に学校へ納付する納付金等に未済があるときは、私が支給を受ける高校生等奨学給付金をその未済に充てることについて学校長に委任したので、奨学給付金を学校長に支払うことについて委任します。

※ 表面の申請者のお名前を記
入してください。

署名が漏れていると、支給できません。

（非課税世帯の方のみ）
・ 私の世帯は、７月１日現在※、生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助を受給していません。（対象となる高校生等が専攻科に在学する場合を除く）※ 新入生対象一部早期（前倒し）給付は４月１日現在
・【扶養親族等の状況について】の欄に記入した高校生等及び兄弟姉妹を私が扶養しています。

【学校使用欄】

次のことについて確認しました。
・□年４月１日現在、＜学校受付印＞
年月日□

年７月１日現在、

本校の

□全日制
□定時制
□通信制
□専攻科

課程に在学します。

・ □ 就学支援金□ 学び直し支援金の受給権（補助要件を満たす）あり□ 専攻科支援金
・ 授業料以外の納付金等について□ 未済なし学校の名称□ 未済あり（円）

学校長の氏名職印学校の所在地〒電話番号※県外私立学校の場合、当欄に代えて在学証明書(第１号様式別添)の添付も可とする。

－－

この部分は、７月１日（４月１日）時点で在学している（いた）学校が記入します。

※県使用欄

第２号様式

振込先登録用紙

申請者（保護者等）名高 校 生 等 名

振込先口座の通帳（金融機関名、金融機関コード、支店名、支店コード、預金種別、口座番号、口座名義人（フリガナ））が記載されているページのコピーを貼り付けてください※ 通帳を発行していない場合は、キャッシュカードの写し、又はネットバンキングの画面コピーを貼り付けてください。
必要事項（金融機関名、金融機関コード、支店名、支店コード、預金種別、口座番号、口座名義人（フリガナ））が記載されているページを貼り付けてください。

ご指定いただいた口座に神奈川県私学振興課から振り込みます。
ただし、授業料以外の納付金（ＰＴＡ会費、生徒会費など）に未済額がある場合は、奨学給付金を当該未済額に充てるため、在籍している学校に未済額分を神奈川県私学振興課から振り込みます。（未済がある場合は、奨学給付金を未済に充てる旨の委任状（未済用）を学校長あてに提出してください。）※ 指定口座について…申請後、解約・名義変更の必要が生じたある場合は、速やかに神奈川県私学振興課までご連絡ください。
※未済額について…支給が決定した奨学給付金を上限とします。

＜県使用欄＞□金融機関名： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿□金融機関コード： ＿＿＿＿＿□ 支 店 名 ： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿□ 支 店 コ ー ド ： ＿＿＿＿＿□預金種別：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□口座名義人（フリガナ）：____________________□ 口 座 番 号 ：＿＿口座確認書類貼付用紙※ 申請者,申請者以外の保護者等、対象となる高校生等以外の口座名義の場合は委任状（権限委譲用）が必要です。

※県使用欄第１号様式

神奈川県知事

殿

令和５年

９月２７日

高校生等奨学給付金受給申請書
高校生等奨学給付金の受給を申請します。

※神奈川県は省略可
日中連絡が取れる電話番号

〒
住所
申請者
(保護者等)－□親権者（父） □親権者（母）高校生□未成年後見人 □未成年後見人である里親等との□主たる生計維持者 □生徒本人
関係
□その他（
）

ふりがな

氏名
ふりがな

申請者
以外の
保護者等

－

高校生 □親権者（父）等との □未成年後見人
関係 □その他（

氏名□親権者（母）□未成年後見人である里親）□ 生活保護受給世帯 （【１】、【３】～【５】を記入してください。（【２】は記入不要））☑ 非課税世帯（【１】～【５】を記入してください。）□ 家計急変世帯（【１】～【５】を記入してください。）【１】対象となる高校生等について
ふ り が な
氏
在
学
す
る
学
校

昭和
生年月日

名

年

月

日

平成
学校コード※学校使用欄
私

学校の
名称

立

1

0

5

課程

☑全日制

在 学 期 間

過去の高等学校等における在学期間

藤嶺学園藤沢高等学校

9

令和

年

学校名

□通信制

４月
年

□定時制

１日

～

令和５年

月

日

課程

年

月

□専攻科

９月２７日
在学中に給付金を受給した回数

～
立

年

日

なし

１回

２回

３回

４回

不明

□

□

□

□

□

□

【２】扶養親族の状況について※ 生活保護受給世帯は記入不要※ 15歳（中学生を除く。）以上23歳未満の扶養されている兄弟姉妹 がいる場合には、記入してください。
（
年（ 年）４月２日以降生まれの方は記入不要）
【１】
氏
名
生年月日
備考
職業・学校名・学年等
との続柄

扶
養
親
族
の
状
況

課程

国公立

□兄 □弟
□姉 □妹

□高校生等
私 立

高校

年

国公立

□兄 □弟
□姉 □妹

□高校生等
私 立

□兄 □弟
□姉 □妹

□その他

□兄 □弟
□姉 □妹

□その他

高校

年

□全日制
□定時制
□通信制
□専攻科
□全日制
□定時制
□通信制
□専攻科

給付金の
申請の有無

□有
□無
□有
□無

【３】振込先口座

預金
種目

普通・当座
貯蓄

本店・支店
本所・支所
・出張所

金融機関コード

銀行・信用金庫
信用組合・農協

金融機関名

口座名義人
（申請者）

口座番号

※カタカナで記入してください【裏面に続きます⇒】

９月28日消印有効＜県使用欄＞
支給額（年額）□生業扶助

早期52,600円 □生業扶助

13,150円

個人口座振込額□生業扶助

52,600円(13,150円)( 39,450円）□第一子

137,600円 □第一子

34,400円□第一子

137,600円(34,400円)（103,200円）□第二子

152,000円 □第二子

38,000円□第二子

152,000円(38,000円)（114,000円）□通信・専攻科

52,100円 □通信・専攻科

13,025円□通信・専攻科

52,100円(13,025円)（ 39,075円）

□不支給

支店コード

0円

未済額

□その他(

円)

学校振込額

受付日時
円

【４】保護者等の収入の状況について（１）生活保護受給世帯①□ 生活保護受給証明書（生業扶助（高等学校等就学費）を受けていることがわかる証明書）を提出します。

②□ 対象となる高校生等の個人番号カード等の写しを提出します。

（２）非課税世帯(又は家計急変世帯)□ 課税証明書等を提出します。

次の者の☑ 高等学校等就学支援金申請のために登録（提出）した個人番号（個人番号カード等の写し）を用いることに同意します。（個人
番号カード等を提出する必要はありません。）□ 家計急変の状況の確認書類を提出します。

①□

親権者 （両親） ２名分

単身赴任の場合であっても、親権者２名分提出してください。

生徒が未成年（18歳未満）であり、親権者（両親）が２人存在する場合
親権者１名分（親権を児童相談所長、児童福祉施設の長が行う場合を除く。）
②

③
④

⑤

⑥

□ ・離婚、死別等により親権者が１名の場合・親権者は２名いるが、ドメスティックバイオレンスや養育放棄、失踪等の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明書等を提出できない場合 など
親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合□ 未成年後見人 （） 名分（複数選任されている場合は全員分）□

生徒の生計をその収入により維持している者 （以下「主たる生計維持者」という。）（両親等） ２名

生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで主たる生計維持者に変更がない場合
主たる生計維持者１名分・生徒が未成年だが、親権者又は未成年後見人が存在しない場合□ ・ 入学時点で生徒が成人であったが、主たる生計維持者が存在する場合
・生徒が成人であり、未成年の時点で親権者が１人だった場合・生徒が成人であり、未成年の時点で親権者又は未成年後見人が存在しなかった場合 など
生徒本人□ ・親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合で、生徒本人が成人に達している
場合 など（３） 次の理由により、個人番号カード及び課税証明書等を提出しません。
①□

所得確認の対象が生徒本人(親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合)であるが、未成年で道府県民税所得割・市町村民税所得割が課されるだけの収入を得ていないため【５】誓約・委任欄※申請者の氏名を記入してください。

次のことを確認し、誓約（委任）します。

申請者氏名（非課税世帯の方、生活保護受給世帯の方 共通）
・この申請書の記載内容は事実に相違ありません。また、この申請書に虚偽の記載があった場合は、知事の求めに従いその全額を即時返還します。
・私は神奈川県以外の都道府県に高校生等奨学給付金の申請は行っておりません。
・この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援
施設の高校生等を除く。））の支弁対象ではありません。
・授業料以外に学校へ納付する納付金等に未済があるときは、私が支給を受ける高校生等奨学給付金をその未済に充てることについて学校長に委任したので、奨学給付金を学校長に支払うことについて委任します。
（非課税世帯の方のみ）
・ 私の世帯は、７月１日現在※、生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助を受給していません。（対象となる高校生等が専攻科に在学する場合を除く）※ 新入生対象一部早期（前倒し）給付は４月１日現在
・【扶養親族等の状況について】の欄に記入した高校生等及び兄弟姉妹を私が扶養しています。

【学校使用欄】

次のことについて確認しました。
・□年４月１日現在、＜学校受付印＞
年

月日□令和５年７月１日現在、

☑全日制
□定時制
□通信制
□専攻科

本校の

課程に在学します。

・ ☑ 就学支援金□ 学び直し支援金の受給権（補助要件を満たす）あり□ 専攻科支援金
・ 授業料以外の納付金等について☑ 未済なし学校の名称□ 未済あり（円）

学校長の氏名藤嶺学園藤沢高等学校

林

職印

学

学校の所在地〒 251-0001

神奈川県藤沢市西富1-7-1※県外私立学校の場合、当欄に代えて在学証明書(第１号様式別添)の添付も可とする。

電話番号

0466－23－3150

※県使用欄

第２号様式

振込先登録用紙

申請者（保護者等）名高 校 生 等 名

振込先口座の通帳（金融機関名、金融機関コード、支店名、支店コード、預金種別、口座番号、口座名義人（フリガナ））が記載されているページのコピーを貼り付けてください※ 通帳を発行していない場合は、キャッシュカードの写し、又はネットバンキングの画面コピーを貼り付けてください。
必要事項（金融機関名、金融機関コード、支店名、支店コード、預金種別、口座番号、口座名義人（フリガナ））が記載されている
ページを貼り付けてください。

ご指定いただいた口座に神奈川県私学振興課から振り込みます。
ただし、授業料以外の納付金（ＰＴＡ会費、生徒会費など）に未済額がある場合は、奨学給付金を当該未済額に充てるため、在籍している学校に未済額分を神奈川県私学振興課から振り込みます。（未済がある場合は、奨学給付金を未済に充てる旨の委任状（未済用）を学校長あてに提出してください。）※ 指定口座について…申請後、解約・名義変更の必要が生じたある場合は、速やかに神奈川県私学振興課までご連絡ください。
※未済額について…支給が決定した奨学給付金を上限とします。

＜県使用欄＞□金融機関名：□金融機関コード：□ 支 店 名 ：□ 支 店 コ ー ド ：□預金種別：□ 口 座 番 号 ：□口座名義人（フリガナ）：

健康保険証等の写し貼付台紙
学校名１

藤嶺学園藤沢高等学校対象となる高校生等の健康保険証等の写し
下記確認欄①、②に該当する方はチェックしてください① 被保険者又は世帯主が申請書の申請者又は申請者以外の保護者等と異なる場合、対象となる高校生等との関係及び親権の有無
確□ 祖父母□ 現配偶者（親権あり）□ 実父母（親権なし） □ 現配偶者（親権なし）
認）□ その他（②【国民健康保険の場合のみ確認】
欄□ 申請書記載の保護者等が保険証記載の被保険者を扶養しています

対象となる高校生等の健康保険証等の写しを貼付してください。
記号（枝番）、番号、保険者番号を黒く塗り潰して提出。

２

申請書の【２

扶養親族の状況について】で記載した兄弟姉妹の健康保険証等の写し

申請書の【２ 扶養親族の状況について】に記載した15歳以上※23
歳未満〈平成12年（2000年）７月３日～平成20年（2008年）７月２日生れ〉の兄弟姉妹の健康保険証等の写しををこちらに添付してください。
※中学生は除く。前倒し給付申請の場合は15歳以上23歳未満〈平成12年（2000年）４月３日～平成20年（2008年）４月２日生れ〉。
記号（枝番）、番号、保険者番号を黒く塗り潰して提出。

●

記入もれや提出書類もれがないか、ご確認ください。
対象となる高校生等の保険証の写しを貼付した申請書の【２ 扶養親族の状況について】で記載した兄弟姉妹の健康保険証等の写しを貼付した□（上記「確認欄」に該当する方のみ）確認ボックスへチェックした□□権限委譲用（保護者等→神奈川県）

委

任

状

（代理人）
住

所

氏

名

私は、上記の者を代理人と定め、令和５年度神奈川県高校生等奨学給付金の受領に関する権限を委任します。

令和５年

９月２７日

（委任者）
住

所

氏

名

振込先口座は、原則として、申請者（保護者等）本人の口座 としますが、対象となる高校生等の口座でも構いません。それ以外（申請者の配偶者等）の口座の場合は、振込先口座を変更するか、この委任状を添付してください。