島根医学第AM〜1A頁H
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@ABC B巻@ 1第D 1号
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さい齊とう藤よう洋じ司

キーワード：がんの痛み, 緩和ケア, オピオイド

緩和ケアの の定義では, ｢緩和ケアとは,緩和ケアは, 手術療法, 化学療法, 放射線療法と生命を脅かす病に関連する問題に直面している患ともにがん医療の基本的アプローチである｡ 010

者と家族の痛み, その他の身体的, 心理社会的,年, 2*3 456#"578'!95"#:*7$;$5*に報告さスピリチュアル問題を早期に同定し適切に評価しれた臨床研究結果では, 転移のある非小細胞肺癌対応することを通して, 苦痛を予防し緩和するこ患者において, 診断後早期に緩和ケアを介した群とにより, 患者と家族のでは標準治療群に比べ患者の!"#$%&'()$(*( )))や気分障害がを改善する取り組みである｣ と示されている｡ い改善しただけでなく, 生存期間の有意な延長が示ずれも, 全人的に人の痛みを捉えることと, 病気されている｡ 緩和ケアも他の抗がん治療と同じよの早期, 診断時から緩和ケアが必要となることがうにがん治療の,つとして捉える根拠は他にも多強調されている｡ 決して, 終末期医療, ターミナ

くあり, がんの痛みの緩和は医師にとって必ず身ルケア, 看取りの医療と混同しないことが大切でに着けておく基本的事項といえる｡

ある｡
がんの痛みを理解し, その緩和のための基本的な知識と実践を習得することが, がん医療に携わるすべての医師に求められている｡ このことは,ここでは, がんの痛みとその緩和の実践について概説する｡
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がん対策基本法の基本概念である, ｢がん患者のがんの痛み緩和の実践的基本は, の+段意向を十分尊重したがん医療提供体制の整備｣ と階緩和ラダーである (図,)｡ 痛みの強さに応じして, ｢がんに対する研究の推進｣, ｢がん医療の均てん化の促進｣ と並ぶ+つの柱の,つに位置づけられるものである｡ これを踏まえ, 平成.年/月に施行された ｢がん対策推進基本計画｣ において, がんと診断されたときからの緩和ケアの推進が重点的に取り組むべき課題として示されている｡!"#$%&'()
島根大学医学部麻酔科学 附属病院緩和ケアセンター
連絡先：〒NOAPLB01 出雲市塩冶町LO
P17 89:);<=>

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L SR Sてどのように薬物を選択するかが示してある｡ 第者, 家族とともに共通に認識するには, 痛みは嫌

段階は, 非ステロイド性抗炎症薬 ( !"#$)なものと考えるのがよい｡ 痛みは直感的に不快でやアセトアミノフェンなどの非オピオイド鎮痛薬あり, 嫌なものである｡ 生体機能にとってみてもを用い, 第%段階からリン酸コデインやトラマ痛みは嫌なものである｡ 痛みすなわち侵害刺激がドールなどの弱オピオイドを, 第&段階からモル入ると, 血圧が上がり頻脈になり, 呼吸も早くなヒネ, オキシコドンなどの強オピオイドを用いる｡

る｡ これは, 循環や呼吸にとって嫌なものである｡

どの段階においても, 痛みの強さ, 性状に合わせ痛みがあれば生体は苦しい状態になる｡ 生体機能て鎮痛補助薬を併用する｡ 痛みの強さに応じた段にとっても痛みは嫌なものである｡ 日常生活では階設定であり, 第段階より順に一段ずつ進めるどうであろう｡ 痛みがあると, 食欲も出てこない,必要はなく, 痛みが強いものであれば最初から第眠れない, いろいろなことに意欲が向かない, 心%段階, 第&段階の選択を行ってもよい｡

配, 不安がひろがる｡ 人が生活するにも痛みは嫌鎮痛薬を使用するにあたって原則となるのが以なものである｡ このように考えると痛みはできる

下の'つである｡

だけないほうがよい｡ 痛みの理解が難しい大きな) 経口薬から始める (()*+,.)

理由の一つは, 痛みは絶えず変化することにある｡%) 時間を決めて規則的に用いる (()./01+02)

痛みの制御機構は複雑であり, 痛みは容易に変化&) 345のラダーに沿って用いる (()./1678する｡ これを担っているのが神経可塑性である｡

7/9):) 患者ごとの個別的な量で用いる (;+9./<=87<><7,61)') 患者ごとの詳細な配慮をする (?<.6/=8

痛みは伝達を過剰にする機構と伝達を抑制する機構がいずれも発達している｡ 痛みの刺激が入ると伝達系が感作され, 小さな刺激, 例えば非侵害刺激に対しても痛みを伝えるようになる｡ 一方, 痛<+=+7/6<1)

み伝達を抑える機構も多くあり, 強い力を持ってこのようながんの痛み緩和に対する基本的な方いる｡ 一般に, 中脳から延髄を中枢とする下行性法を安全, 適切に実践するにあたって, 重要なこ疼痛抑制系により脊髄への侵害入力が抑えられてとは, 痛みの特徴の理解, 痛みの評価, 鎮痛薬のいる｡ この抑制系が弱まると痛みを伝えやすくな選択である｡ 各項目について以下に述べる｡

る, すなわち治り難い強い痛みが出てくる｡ また,
痛みは誰もが知っているが, 理解するのは難し

この下行性疼痛抑制系に作用する薬物を用いて疼痛緩和を行っている｡ この代表的な薬物が強い鎮痛作用を持つオピオイドである｡

い｡ 国際疼痛学会の定義では, ｢実際に何らかの!"#$%&

組織損傷が起こったとき, あるいは組織損傷が起持続痛は日の大半を占めるような長く続く痛

こりそうなとき, あるいはそのような損傷の際にみであり, 突出痛は持続痛の有無や程度に関わら表現されるような, 不快な感覚および感情体験｣

ず急に発生する一過性の痛みである｡ 突出痛はさとされている｡ 学術的に表現すればこのような定らに, 表に示されるように, 予測できる突出痛,

義が適切であるが, 理解は難しい｡ 日常診療で患予測できない突出痛, 定時鎮痛薬の切れ目の痛み,*- *
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予測できる突出痛※"

予測できない突出痛'()*+,-./01&
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体性痛
内臓痛
神経障害性疼痛
姿勢の変化による神経圧迫,歩行, 立位, 坐位保排尿, 排便, 嚥下
アロディニアなどの刺激に持などに伴う痛みなどに伴う痛み伴う痛み(体動時痛)!) 痛みの誘因があるもの※") 痛みの誘因がないもの
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定時鎮痛薬の切れ目の痛み咳, くしゃみなどに伴う痛
ミオクローヌス, 咳 消化管や膀胱の攣み (脳脊髄圧の上昇や, 不など不随意な動きに 縮などに伴う痛み随意な動きによる神経の圧※*伴う痛み(疝痛 )迫が誘因となって生じる)特定できる誘因がなく生じる突出痛

定時鎮痛薬の血中濃度の低下によって, 定時鎮痛薬の投与前に出現する痛み※：痛みの誘因のある, ｢予測できる突出痛｣ と, ｢予測できない突出痛｣ のうち ｢痛みの誘因があるもの｣をあわせて, ｢随伴痛｣※,と呼ぶことがある｡に大きく分けられる｡ 予測できる突出痛は, 予測できる刺激によって生じる急な痛みであり, 意図的な体動に伴って生じる体動時痛がその代表である｡ 突出痛の誘因となることを予防的に回避することができる｡ 食事をするための姿勢をとることなど誘因が避けられない場合, オピオイドの経口投与では− 分前に, 静脈内投与では直前にレスキュー薬を予防投与することで対応する｡ 予測できない突出痛は, 痛みの誘因があるがいつ生じるかを予測できない場合と痛みの誘因そのものがない場合がある (表!)｡ 誘因がない突出痛への9:);,<=/01&23>5678

対応が大きな課題であり, 迅速に効果が表れるレスキュー薬を用いることが大切である｡ 近年, 誘神経障害痛は体性感覚神経系の直接的な損傷や因のない突出痛に適したフェンタニルのレス疾患によって引き起こされる痛みであり, びりびキュー薬"剤が日本でも使えるようになった｡

りするような痛み, じりじりするような痛み, 電突出痛への対応は, がんの痛みの緩和を適切に気が走るような痛みとして表現されることが多い｡

行えるかどうかの鍵にもなる｡ 多くのがん患者は,非侵害刺激によって誘発されるアロディニアや侵持続痛と突出痛の両方を持っている｡ この点を踏害刺激による興奮性が亢進した疼痛過敏などの症

まえた痛みのパターンを図"に示す｡状を伴うことも多い｡

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侵害受容痛は末梢からの侵害刺激により引き起体性痛は内臓以外からの侵害刺激に由来する痛こされる痛みであり, 生理的な痛み伝達の機序にみで, この中には皮膚, 粘膜などからの表面痛とよるものである｡ 侵害刺激としては, 機械的刺激,筋肉, 骨などからの深部痛がある｡ 体性痛は鋭い熱刺激, 化学的刺激が含まれる｡

痛みであり, その局在性がはっきりしている｡

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内臓痛は内臓からの刺激に由来する痛みであり,局在のはっきりしない不快な痛みとして感じられDJ789:;<=>ることが多い｡ 関連痛を有することも内臓痛の特痛みを適切に緩和するためには, 患者の痛みの徴である｡ 食道, 胃, 小腸, 大腸などの管腔臓器

性質に応じて定時使用薬とレスキュー薬を組み合の炎症や閉塞, 肝臓や腎臓など実質臓器の腫瘍にわせて用いることが基本となる｡ 薬物の選択は,よる圧迫や炎症, または臓器被膜の伸展などがそ

上述の &'(のがんの痛み緩和のためのラダーの侵害刺激となる｡

を基に行う｡

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定時投与薬は, )日の大半を占める持続痛に対適切な術後鎮痛を行うためには, 痛みの評価がして使用される鎮痛薬のことであり, 非オピオイ必要不可欠である｡ 痛みを適切に評価することがド鎮痛薬であれば, *+,-またはアセトアミできて初めて, 術後鎮痛を適確に調節することがノフェンを定期的に投与する｡ オピオイドであれできる｡ 代表的な評価法を以下にあげる｡

ば, ｢毎食後｣ や ｢疼痛時｣ ではなく, 時間を決!"#$%&'()&'*+,-&'./"(,!

めて定期的に投与する｡

は, 術後痛の臨床的評価によく利用されレスキュー薬は, 突出痛に対して使用する鎮痛ている尺度である｡ 痛みの程度を !
!㎜の長さの薬のことである｡ 非オピオイド鎮痛薬であれば,直線上の連続変数で表現するもので, 一端が全く*+,-の ) 日 最 大 投 与 量 を 超 え な い 範 囲 で痛みのない点 ("㎜) を, もう一端が最も強い痛*+,-)回分を使用する｡ *+,-の)日最みの点 ( !
!㎜) を示す｡ は簡便で, 患者も大投与量を超えるようであれば, アセトアミノ容易に理解することができる｡ は !
!までのフェンかオピオイドの速放性製剤 (./012341567

数値で表されることから, 細かい痛みの評価が可/85/59) を使用する｡ 定時投与薬としてオピオイ能であるが, 数値の小さな差はあまり意味を持たドの徐放製剤を使用していれば, レスキュー薬はない｡

徐放性製剤と同じ種類のオピオイドの速放性製剤

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3#&'4&5#)+,&'.
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を使用することが原則である｡

痛みの強さを整数値で表す評価法である｡ 痛み0!I8JKのない状態を", 最も強い状態を !とする 段階評価で用いることが多い｡

第一段階での選択薬として, または鎮痛補助薬

!".
36&'4&5#)+,-&'./"4,!

LMNMOPI8や第二段階以降に用いるオピオイドと同時に用い

#は痛み程度を段階的に分類し, 痛みが各る｡

段階のどれにあたるかを口頭で表すことによって評価するものである｡ たとえば, 無痛, 軽度, 中ステロイド構造以外の抗炎症作用, 鎮痛作用,程度, 強度などの$段階, または%段階に分類し解熱作用を有する薬物の総称である｡ *+,のて患者自身が評価する｡

使用時には, ミソプロストールやプロトンポンプ*+,阻害薬などの消化性潰瘍予防薬を併用する｡ また,

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腎機能障害, 消化性潰瘍, 出血傾向といった副作用に注意を要する｡

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タペンタドールは, トラマドールのμオピオイド受容体活性とノルアドレナリン再取り込み阻害 アセトアミノフェン

作用を強化しつつ, セロトニン再取り込み阻害作

アセトアミノフェンはアスピリンと同等の鎮痛用を減弱させたオピオイドであり, 中等度から高作用, 解熱作用を有するが, 抗炎症作用は非常に度の疼痛を伴う各種癌における鎮痛に使用される｡

弱いと考えられている｡ 近年, 用法・用量が改定

徐放性経口製剤であり, 1日.回に分けて投与すされ, 〜 
㎎!回, 投与間隔は"〜#時間る｡ 弱オピオイドのような天井効果はないが, 添

以上, $

㎎!日までとなった｡ 患者の状態によ

付文書上は1日$
㎎までとなっている｡ 等鎮痛るが, %$㎎分"程度が妥当と考えらえる｡ 消化用量比は, タペンタドール経口：モルヒネ経口：管, 腎機能, 血小板機能に対する影響は少なく,オキシコドン経口＝ ：：%
(㎎!日) であ

これらの障害で &'()*が使用しにくい場合にもる｡

用いることができるが, 肝機能障害を生じること"がある｡

モルヒネは, 多くのがん疼痛緩和ガイドライン

モルヒネ において, 豊富な使用経験などから第一選択薬と+,-ラダーの第.段階ではリン酸コデインやして推奨されてきたオピオイドである｡ 経口 (速トラマドールなどの弱オピオイドを, 第/段階か放性製剤, 徐放性製剤), 静脈内, 皮下, 直腸内,らモルヒネ, オキシコドンなどの強オピオイドを硬膜外, くも膜下腔内へ投与可能であり, 各投与用いる｡

経路間の換算比が確立している｡ また, モルヒネ

コデイン

は呼吸困難に対する有効性も確かめられている｡

弱オピオイドに分類され, 中等度までの痛みの腎機能障害がある場合には, 活性代謝産物である治療に用いられる｡ 投与されたコデインは体内で34045が蓄積して, 傾眠や呼吸抑制などを生じモルヒネに変換されることにより効力を発揮する｡

る危険性があるため注意を要する｡ 主な副作用とコデインの鎮痛効果は, モルヒネの !0〜 ! でして, 悪心・嘔吐, 便秘, 眠気がある｡

あり, 主な副作用はモルヒネとほぼ同様である｡
トラマドール#オキシコドン

オキシコドンは, 経口 (速放性製剤, 徐放性製

トラマドールの鎮痛効果は, μオピオイド受容剤) および静脈内, 皮下へ投与することができる｡

体に対する弱い親和性とノルアドレナリン・セロ

経口投与時には, 第/段階の強オピオイドとしてトニン再取り込み阻害作用により発揮されると考は最低用量から開始できることや, 活性代謝産物えられており, 作用機序から神経障害性疼痛に効が微量しか生成されず, 腎機能障害による影響を果的であるといわれている｡ 1回 ㎎, 1日$

受けにくいことから, 化学療法や病状により腎機㎎が上限である｡ 鎮痛効果はモルヒネの約 !2で能障害が生じやすいがん患者におけるオキシコドある｡ 便秘や悪心・嘔吐などの副作用の発生頻度ンの重要性は増している｡ また, オキシコドンはは低い｡

神経障害性疼痛に対する有効性も報告されている｡! タペンタドール

主な副作用は, モルヒネとほぼ同等である｡

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 フェンタニル'()*

フェンタニルは, 静脈内, 皮下, 硬膜外, くも膜下腔内へ投与することができるほか, 脂溶性が高く比較的分子量が小さいため, 皮膚および粘膜からも吸収される｡ 経皮吸収型の貼付剤には, 
時間型と 時間型があり長時間作用型ではあるが,用量の調節性は劣る｡ 口腔粘膜吸収剤 (バッカル錠, 舌下錠) は, モルヒネやオキシコドンの速放性製剤よりも吸収が早いため, より即効性がある(!
"#$%&'()*+'#$'$%) が, 至適用量を決定するのに最低用量からタイトレーションをする必要があり, ,回あたりの使用量や,日あたりの使用回数に制限があるなど, 使用方法には特徴があり注意を要する｡ フェンタニルは他のオピオイドに比べて, 便秘や眠気が比較的少ない｡

は高い｡ 一方, がんによる神経障害性疼痛に対する十分なエビデンスと保険適応がない薬剤が多い｡

 
主たる薬理作用には鎮痛作用を有しないが, 鎮!

痛薬と併用することで鎮痛効果を高め, 特定の状"況下で鎮痛効果を示す薬物である｡ 神経障害性疼

がんの痛みを緩和するための基本事項である,痛をはじめとするオピオイド抵抗性の痛みに対し痛みの特徴, 痛みの種類, 痛みの評価, がんの痛て, 抗うつ薬や抗けいれん薬, 抗不整脈薬など多みの薬物療法について概説した｡ がんの痛みへのくの薬剤が鎮痛補助薬として使用されている｡ 主対応は, 医師として基本的かつ重要な知識, 技術な鎮痛補助薬を表-に示す｡ オピオイドが効きにであり, 緩和ケア研修会などを通して実践的にもくい痛みに対しての効果などその臨床的な有用性均てん化されることが期待される｡#$,) 日本緩和医療学会 編：がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン
.
/年度版. 東京, 金原出版, .
/0-) 高崎真弓, 斉藤洋司：研修医のための術後鎮痛ガイド
ブック. 東京, 真興交易医書出版部, .
.
/01) 橋本龍也, 斉藤洋司：フェンタニルのレスキュー製剤.

% &臨床麻酔.
/
；23：/
452&306) 日本緩和医療学会 編：専門家をめざす人のための緩和医療学. 東京, 南江堂, .
/07) 比嘉和夫, 岩崎 寛, 斉藤洋司 編：ペインハンドブッ
ク. 東京, 南江堂, .
.
30