様式 18 の３
夜間看護加算／看護補助体制充実加算（療養病棟入院基本料の注 12・13）
看護補助加算／看護補助体制充実加算（障害者施設等入院基本料の注９・10）
急性期看護補助体制加算
看護補助体制充実加算（急性期看護補助体制加算の注４）
看護職員夜間配置加算
看護補助加算看護補助体制充実加算（看護補助加算の注４）
看護補助体制加算／看護補助体制充実加算（地域包括医療病棟入院料の注５・８）
看護補助加算／看護補助体制充実加算（小児入院医療管理料の注９・10）
看護補助者配置加算／看護補助体制充実加算（地域包括ケア病棟入院料の注４・５）に係る届出書添付書類１

届出区分（新規に届け出るものについては「新規届出」欄、既に届出を行っているものについては「既届出」欄の□に「✓」を記入のこと。）
新規届出

□

既届出

□

新規届出区分

夜間看護加算（療養病棟入院基本料の注 12）

□既届出

□

区分

看護補助体制充実加算（療養病棟入院基本料の注 13）（ １ ・ ２ ・ ３ ）（いずれか該当するものに○をつけること）看護補助体制充実加算□□

看護補助加算（障害者施設等入院基本料の注９）□□（障害者施設等入院基本料の注 10）（１ ・２ ・ ３ ）（いずれか該当するものに○をつけること）

看護補助体制充実加算□□

急性期看護補助体制加算
（対１）

□

□

（急性期看護補助体制加算の注４）（１ ・２ ）

（いずれか該当するものに○をつけること

看護職員夜間配置加算□□（12 対１配置加算（１・ ２）、16 対１配置加算（１・ ２））□□（いずれか該当するものに○をつけること）（いずれか該当するものに○をつけること）

看護補助体制充実加算□□（看護補助加算の注４）（１ ・２ ）

看護補助加算（ １ ・ ２ ・ ３ ）□□看護補助体制加算（地域包括医療病棟入院料注５）（対 １ ）□□

看護補助加算（小児入院医療管理料注９）□□（いずれか該当するものに○をつけること）

看護補助体制充実加算□□（地域包括医療病棟入院料の注８）（ １ ・ ２ ・ ３ ）（いずれか該当するものに○をつけること）□□

看護補助体制充実加算（小児入院医療管理料注 10）□（地域包括ケア病棟入院料の注５）（ １ ・ ２ ・ ３ ）看護補助体制充実加算□（いずれか該当するものに○をつけること）

看護補助者配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注４）

２

療養病棟における入院患者の状況①

当該病棟の入院患者延べ数(算出期間（1 か月）

３

年名月）

②

①のうちＡＤＬ区分３の患者の延べ数

名③

ＡＤＬ区分３の患者の割合（②／①）％

急性期医療を担う医療機関の体制
１） 次の区分のいずれかに該当する病院 （該当する区分の全てに○をつけること。）①②２）

年間の緊急入院患者数が 200 名以上の実績を有する病院
期間：
年月～年月
緊急入院患者数：名
総合周産期母子医療センターを有する医療機関
年間の救急自動車及び救急医療用ヘリコプターによる搬送受入人数人／年

うち入院患者数
４人／年

看護補助者に対する研修
月日
看護補助業務に必要な基礎的な知識・技術を 実施日：
（複数日ある場合は複数日）習得するための院内研修の実施状況
研修の主な内容等
・・・・・
・
２回目以降の受講の看護補助者に対して「ア 医療制度の概要及び病院の機能と組織の理解」を省略している場合、該当する□に「✓」を記入□ 全看護補助者のうち、２回目以降の受講の看護補助者のみ省略□ 全看護補助者が２回目以降の受講のため、全ての研修で省略

５

看護補助者の活用に関する所定の研修を受講した看護師長等の配置状況
病棟名

氏名

６

看護補助者の活用に関する看護職員の研修
月日
看護補助者の活用に関する院内研修の実施 実施日：
（複数日ある場合は複数日）
状況
研修の主な内容等
・・・・・・

７

３年以上の勤務経験を有する看護補助者及び主として直接患者に対し療養生活上の世話を行う看護補助者の配置の状況
該当する加算看護補助者の数（うち、自院における３年以上の勤務経験を有する者の数）

看 護 補 助 者 の う 主として直接患者
ち、自院における に対し療養生活上３年以上の勤務経 の世話を行う看護
験を有する者の割 補助者が 100 対１
合が５割以上看護補助体制充実加算□ （ １ ・ ２ ）（療養病棟入院基本料の注 13）

看護補助体制充実加算□ （ １ ・ ２ ）（障害者施設等入院基本料の注 10）

（名名）

□

□

（名名）

□

□

（名名）

□

□

（名名）

□

□

（名名）

□

□

（名名）

□

□

看護補助体制充実加算１□（急性期看護補助体制加算の注４）

看護補助体制充実加算１□ （看護補助加算の注４）
看護補助体制充実加算□ （ １ ・ ２ ）（地域包括医療病棟入院料の注８）

看護補助体制充実加算□ （ １ ・ ２ ）（地域包括ケア病棟入院料の注５）

以上

８

自院において３年以上の勤務経験を有する看護補助者及び主として直接患者に対し療養生活上の世話を行う看護補助者の名簿
主として直接患者に対し療養生活上の世話を行う看護補助者

自院において３年以氏名上の勤務経験を有する看護補助者

看護補助者として３介護福祉士の資格を年以上の勤務経験を有する者

有し、適切な研修を修了した看護補助者

９□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□

□□

□

□□□

□

□

看護補助者の業務に必要な能力の段階的な評価
段階的評価指標の作成

10□

看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制
様式 13 の３に記載すること。
※ 直近８月に届け出た内容と変更がないため届出を省略する場合、□に「✓」を記入（ただし、「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等」の該当項目数が要件にある場合は省略することができないものであること。）
□

届出を省略

[記載上の注意]
１ 「２」の療養病棟における入院患者の状況は、夜間看護加算（療養病棟入院基本料の注 12）及び看護補助体制充実加算（療養病棟入院基本料の注 13）を届け出る場合のみ記入すること。
２ 「３」の急性期医療を担う医療機関の体制は、急性期看護補助体制加算又は看護職員夜間配置加算を届け出る場合のみ記入すること。
３ 「３」の１）の①に該当する場合は、直近一年間の緊急入院患者数を記入するとともに、各月の緊急入院患者数が分かる資料を添付すること。

４ 「３」の１）の②に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことの分かる資料を添付すること。
５

看護職員夜間配置加算を届け出る場合は、「４」、「５」、「６」、「７」及び「８」の記載は不要である。

６

看護補助体制充実加算を届け出る場合は、「４」、「５」及び「６」を記載すること。また、「５」に掲げる看護師長等については、看護補助者の活用に関する所定の研修を受講していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

７ 「７」３年以上の勤務経験を有する看護補助者及び主として直接患者に対し療養生活上の世話を行う看護補助者の配置の状況は、看護補助体制充実加算１を届け出る場合及び療養病棟入院基本料の注 13、障害者施設等入院基本料の注 10、地域包括医療病棟入院料の注８並びに地域包括ケア病棟入院料の注５の看護補助体制充実加算２を届け出る場合のみ記入すること。
８「８」「主として直接患者に対し療養生活上の世話を行う看護補助者」に該当する場合、介護福祉士の資格を有する者であること又は看護補助者として適切な研修を修了していることが確認できる文書（介護福祉士資格の有無、当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

９ 「９」看護補助者の業務に必要な能力の段階的な評価は、看護補助体制充実加算１を届け出る場合及び療養病棟入院基本料の注 13、障害者施設等入院基本料の注 10、地域包括医療病棟入院料の注８並びに地域包括ケア病棟入院料の注５の看護補助体制充実加算２を届け出る場合のみ記入すること。
10

看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容の文書を添付すること。（看護職員夜間配置加算を届け出る場合は不要である。
）