Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych „TUZ”;
ul. Poleczki 35; 02-822 Warszawa;tel 022 534 56 00;ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z UBEZPIECZENIA
Data zdarzenia--

Symbol statystyczny: ……..…….…..

Dane właściciela / pojazdu poszkodowanegoImię i nazwisko (nazwa firmy) ……………………….……….
……………………………………. rok urodz. ……….……….
PESEL / REGON*

Dane kierującego pojazdem poszkodowanegoImię i nazwisko ……………………….……..…….………..….
……………………………………. rok urodz. ..……..….…….
PESEL

Adres ……………………………………………………………

Adres ……………………………………………………………

(ulica, nr domu, nr mieszkania)

POSZKODOWANY

AC

Nr szkody: ……………………….……..

Godzina ………….. Miejscowość ……………………………

(ulica, nr domu, nr mieszkania)……………..…………..

…………...………

(miejscowość)(poczta)………………………………………..….…….
(miejscowość)Tel.: ………………..………... Praca …………..……...……..
Marka, model …………………………………..………………
Rok prod. ………..…….... Nr rej.: ……...…………………….
Barwa nadwozia ……………………………………..…………
Nr nadwozia ……………………………………...…………….
Przebieg ………………………………………………….……..
Data ważności badania technicznego …………..……..…….
Przeznaczenie pojazdu:● Dla potrzeb własnych

Tel.: ………………..………... Praca …………...…….……..
Prawo jazdy nr ………...….……. Kategoria ..………....…....
Wydane przez …………………..………………………….…..
………………………………………….dnia ……………….….
Swiadectwo kwalifikacji nr ……………….……………….…..
Wydane przez …………………..………………………….…..
………………………………………….dnia ……………….….
Czy poszkodowany jest pierwszym właścicielempojazdu ?
TAK● Do zarobkowego przewozu osób / towarów
Czy pojazd został użyty za zgodą i wiedzą właściciela

Czy pojazd jest przedmiotem zastawu ?

TAKNIE

Czy jest ustanowiona cesja ?

Czy pojazd przed zgłoszoną szkodą miał nie naprawione
uszkodzeniaTAKNIEJeżeli tak, to jakie ? ……………………………..……………
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Polisa AC Seria …………..… nr ……………...…….………..
Ubezpieczyciel ……………………………………...…...…..…
Ważna od ………………....…… do ……………..…………...
Opłata składki:jednorazowa

NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

Czy pojazd jest w leasingu ?
TAKNIE
Czy dokonano przeniesienia własności na rzecz banku ?
TAKNIE

Nazwa banku i adres: ……………………….………………..
………………………………………….…………...……………
Użytkownik ……………………………….………..……….…..
……………………………………. rok urodz. ……..…….……
PESEL
Adres ……………………………………………………..……..

ratalnaliczba rat

Suma ubezpieczenia: ………………………………..…...…..

DRUGI UCZESTNIK

OC(ulica, nr domu, nr mieszkania)…………………………………………………..
(miejscowość)Dane właściciela / pojazdu sprawcyImię i nazwisko (nazwa firmy) ………………….…….……….
……………………………………. rok urodz. …….….……….
PESEL / REGON*

Dane kierującego pojazdem sprawcyImię i nazwisko ……………………….…………..……………
……………………………………. rok urodz. ..……………….
PESEL

Adres ………………………………………….………………..

Adres ……………………………………….….………………..

(ulica, nr domu, nr mieszkania)(ulica, nr domu, nr mieszkania)……………..…………..

…………...………

……………………………………...………….

(miejscowość)(poczta)(miejscowość)Tel.: ………………..………... Praca …………..……...……..
Marka, model …………………………………..………………
Rok prod. ………..…….... Nr rej.: ……...…………………….
Barwa nadwozia ……………………………………..…………
Polisa OC Seria …………..… nr ……………...…….………..

Tel.: ………………..………... Praca …………..……...……..
Prawo jazdy nr ………...….……. Kategoria ..………….…....
Wydane przez …………………..……………………………..
………………………………………….dnia ………………….
Swiadectwo kwalifikacji nr ………………..…………………..

Ubezpieczyciel ……………………………………...…...…..…

Wydane przez …………………..……………………………..

Ważna od ………………....…… do ……………..…………...

………………………………………….dnia ………………….

TUW TUZ/SZ/01/2/14.12.2005

Powiadomienie policji
Czy na miejscu interweniowała Policja ?

TAKData powiadomienia

godzina ……………….

--NIENazwa i adres jednostki policji………………………………………………………………………………..…………………………
Postępowaniekarne

poszkodowany
drugi uczestnika) mandatb) sąd grodzkic) prokuratura / sądMiejsce zdarzenia
Teren zabudowany

TAKNIE

Dopuszczalna prędkość ………………. km / hMiejscowość ………………………………. Ulica / skrzyżowanie / rondo ………………………………………………………..
(podać nazwę)Najbliższa miejscowość w terenie niezabudowanym ……………………………………. odległość (w km) ………………….
trasa (skąd - dokąd) ……………………………………………………………………………………………………………………

Warunki drogowe
Rodzaj nawierzchni

asfaltowa

betonowa

kostkoważwirowa

Stan nawierzchni

sucha

mokra

oblodzona

inna (wymienić jaka) ………………………..

Widoczność

dobra

ograniczona

Warunki pogodowe

deszcz

śnieg

mgła

inne (wymienić jakie)…………………………

Poradzień

zmierchnoc Nasilenie ruchu:

świtpiaszczystadużeśrednie

inna

małe

Dokładny przebieg zdarzenia (prosimy podać przyczynę wypadku, sytuacja na drodze, prędkość pojazdów, zachowanie
uczestników wypadku, kto spisał oświadczenia, kto wezwał policję, kto udzielił pierwszej pomocy, holowania, itp.)…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Szkody poza pojazdem
Czy są szkody rzeczowe poza pojazdem

TAKNIE

Czy są osoby :TAKNIErannejeśli tak, jakie ? ……………………………………
zabiteTAKNIEŚwiadkowie wypadku
1. Imię i nazwisko ……………………………………………………………………...………..

telefon ………….…………………..

Adres: ……………………………………………………………………………………………………………..…………………………
2. Imię i nazwisko ……………………………………………………………………...………..

telefon ………….…………………..

Adres: ……………………………………………………………………………………………………………..…………………………

Miejsce, gdzie znajduje się uszkodzony pojazd
Adres (miejscowość, ulica, nr domu, tel.)…………………………………………………………………………..…...………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….………..
TUW TUZ/SZ/01/2/14.12.2005

Szkic sytuacyjny wypadku
Prosimy o możliwie wierne przedstawienie sytuacji, w której doszło do wypadku (uwzględniając położenie pojazdów, sytuację nadrodze, znaki drogowe, kierunek jazdy pojazdów)

Zakres uszkodzeń pojazdu - uszkodzone elementy zaznaczyć znakiem "X"
Pojazd poszkodowanego

Pojazd sprawcy

Opis uszkodzeń: ……………………………………………….…

Opis uszkodzeń: ………….……………………………………

………………………………………………………………………

……………………………………………………...……………

………………………………………………………………………

……………………………………………………...……………

Zgłaszający (jeżeli nie to właściciel)Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres …………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………

Tel. (dom):……………….. Praca ………….……..

(miejscowość)Data--

Podpis …………………………………

Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie ……………………………………………………………………………….
(wymienić dokument tożsamości)Seria ………. Nr …………………….. Wydany przez ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..dnia ………………………..
Podpis pracownika TUW TUZ przyjmującego zgłoszenie szkody ………………………………………………………………

Wypłata odszkodowania

TUW TUZ/SZ/01/2/14.12.2005

Nazwa banku ………………………………………………………… oddział ……………………………………………………….
Nr rachunku ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Oświadczenie kierującego
Oświadczam, że w chwili wypadku nie znajdowałem się w stanie nietrzeźwości lub wskazującym na spożycie alkoholu
ani pod wpływem narkotyków lub innych środków odurzających.
Data--

Imię i nazwisko ………………………………

Podpis ………………………………………

Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie ………………...……………………………………………………………….
(wymienić dokument tożsamości)Seria ………. Nr …………………….. Wydany przez …………………………………………...…………………………………….
………………………………………………………………………………………………………...……..dnia ………………………..
Podpis pracownika TUW TUZ przyjmującego oświadczenie ……………………………...…………………………………………

Oświadczenie właściciela pojazdu poszkodowanegoOświadczam, że:
1. Pojazd został użyty w dniu wypadku za moją zgodą i wiedzą.
2. Z tytułu zaistniałej szkody nie otrzymałem odszkodowania z innego zakładu ubezpieczeń i nie ubiegam się oodszkodowanie w innym zakładzie ubezpieczeń .
3. Jestem/nie jestem* płatnikiem podatku VAT.
4. Po zakupie pojazdu dokonałem(am)/niedokonałem(am)* odliczenia podatku VAT naliczonego przy jego zakupie.
5. Zgodnie z art. 17 ustawy z dnia 22 maja 2003r. O dziłalności ubezpieczeniowej (Dz. U. Nr 124, poz. 1151) w związku zart.. 81 ust. 8 pkt 11 ustawy z dnia 20.06.1997r. Prawo o ruchu drogowym ( Dz. U. z 2005r. Nr 108, poz. 908)
zobowiązuję się do:a) wykonania dodatkowego badania technicznego pojazdu, w którym została dokonana naprawa wynikająca ze zdarzenia
powodującego odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń z tytułu zawartej umowy ubepieczenia w zakresie elementów
układu nośnego, hamulcowego lub kierowniczego mających wpływ na bezpieczeństwo ruchu drogowego.
b) poinformowania TUW TUZ o dokonaniu dodatkowego badania technicznego, o którym mowa w pkt. a poprzez
przekazanie kopii dowodu rejestracyjnego / zaświadczenia o przeprowadzonym badaniu technicznym.
6. Podanie danych zawartych w niniejszym zgłoszniu jest niezbędne do likwidacji przez TUW TUZ zgłaszanej szkody.
Zgodnie z art.. 6 kodeksu cywilnego "Ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi
skutki prawne".
Na pytania zawarte w niniejszym formularzu odpowiedziano zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy.
W związku z likwidacją szkody komunikacyjnej przez Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych „TUZ” wyrażam życzenie,aby rozliczenie mojej szkody nastąpiło według niżej określonego sposobu:□ Według przedłożonych faktur VAT (po uprzednim przedstawieniu kosztorysu naprawy z zakładu naprawczego)□ Według wyceny kosztów naprawy sporządzonej przez TUW „TUZ”□ W przypadku szkody całkowitej rozliczenie szkody na zasadach ogólnych (w przypadku OC) lub zgodnie z OWU ACData--Imię i nazwisko ………………………………

Podpis ………………………………………

Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie ……………………...………………………………………………………….
(wymienić dokument tożsamości)Seria ………. Nr …………………….. Wydany przez ……………...………………………………………………………………….
………………………………...……………………………………………………………………………..dnia ………………………..
Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 z późniejszymi zmianami
informuję, że Pani / Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych TUZ zsiedzibą: ul. Poleczki 35, 02-822 Warszawa w celu i zakresie realizacji umowy ubezpieczenia. Ma Pan / Pani prawodostępu do swoich danych osobowych oraz ich poprawienia.
…………………………………………………………………………………………..
(data, podpis i pieczęć pracownika TUW TUZ przyjmujcego zgłoszenie szkody)* - niepotrzebne skreślićTUW TUZ/SZ/01/2/14.12.2005