令和 4 年度 野津原圏域地域連携検討会 報告書
１ 日時 令和 5 年 1 月 18 日（水）18:30～20:00

２ 参加方法３ 内

Zoom ミーティング

容 ①「野津原圏域の訪問診療における現状とこれから」講師 のつはる診療所 院長②意見交換

阿南 勝宏 先生

「再発見！ 野津原圏域の在宅医療・介護」

４ 参加者数（26 名）の内訳
医師
歯科医師
薬剤師
看護師
保健師
理学療法士
歯科衛生士
介護支援専門員
社会福祉士
ホームヘルパー
医療機関関係者
介護事業所関係者
その他

1
1
1
2
3
1
1
8

3
1
1
1
2

５ アンケート集計 （アンケート回答数 11 名）
問 1.本日の地域連携検討会参加の満足度はいかがでしたか？
非常に満足

545%

満足545%

普通19%

不満

00%

非常に満足

00%

無回答

00%

合計

11100%

普通 9％
非情に満足 45％

満足 45％問 2.今回の検討会で参考になったことや、新たな気づき等あればご記入ください。
【介護支援専門員】
・院長のお人柄が十分伝わる内容で満足です。野津原圏域の医療や事業者に関する情報を知ることができてよかったです。【介護支援専門員】
・地域での医療介護の連携を深めるいい機会だった。
・野津原圏域において在宅でのターミナルを希望される方がいた場合には、対応が行える可能性を感じることができた。
高齢化率の高いこの地域においては、在宅でのターミナルを希望する方は一定数いるかもしれないため、阿南先生の存在は非常に大きいと感じた。
・医療機関、サービス事業所の方の顔が見れてよかった。
・地域にどんな方々がいて、どんな事業所があるのかがわかってよかった。
・超高齢化、人口減少、過疎化、通院困難、マンパワーの限界、医療提供、介護サービスの提供に伴う収益・利益と被提供者の満足度の相違の現実。
【介護事業所関係者】
・ここ数年、診療所からの往診がなく心配していました。長年、S 先生が地域の患者さんの診療にあたっていたので今回、院長の話を聞いて心強く感じました。N 診療所と T クリニックの両先生のご苦労は大変と思いますが、地域の方々、高齢者の安心のため頑張っていただきたいと思います。
【薬剤師】
・ACP の実施は行わなければならないと実感しました。院長がおっしゃられていた、「してもらいたいこと」と「してもらいたくないこと」を各スタッフ、家族が理解することが ACP の本質だと感じました。
【介護福祉士、介護士】
・ドクターの悩みと実態を聞く機会となり良かったです。
【看護師】
・のつはる診療所の院長先生の思いや考えを聞くことが出来て連携が取れやすいと思いました。野津原の在宅医療も安心できると思います。

1問３.意見交換会のご感想をお聞かせください。
【介護支援専門員】
・時間が少なかったこともあり、活発な意見が出やすい環境ではなかったかもしれないが、顔の見える関係作りと着任された院長のお考えを聞けたことが良かった。医師が普段介護関係者に何を求めているかや、より良い関係性を作るにはどうしたらいいのか参考になったという面では、大変有意義な時間であったと思います。
・着任された院長のお考えを聞けたことが良かった。医師が普段介護関係者に何を求めているかや、より良い関係性を作るにはどうしたらいいのか参考になった。
・なかなか意見が出づらい状況ではあるが、医師との意見交換は医介連携においては非常に重要であることから、今後もこのような意見交換会を継続して頂きたい。
・私自身、野津原で働きだしてまだ２週間で地域の事がまだ良くわからない状態でした。しかし、意見交換会に参加し多職種の方とお顔合わせが出来良かったです。
・同じ地域の事業所の活動内容を聞くことができてよかったです。
・いろいろな事業所からそれぞれの専門分野での意見や悩みなどを聞けたのが良かった。
・医療のみならず「通う」ということ自体が困難な時代となってきている。
・各病院や診療所にドクターカーのようなその場で治療が行える設備投資があってよいのではないかと思いました。
【介護事業所関係者】
・私も介護事業所の立場で出来ることをしてきたつもりですが、今日の検討会で皆の話を聞いて心強く感じました。検
討会があったことで改めて今からも頑張ろうと感じました。
【看護師】
・エンディングノートの記入時期や聞き取りは難しいと思いました。家族内でも話し合うことが出来れば良いと思う。
問４.多職種連携で困っていること、多職種へのご要望などがあればお聞かせください。
【介護支援専門員】
・地域にお困りごとがあれば、協力体制がとれる事業所として運営していきたいと思います。
・今は介護だけではなく医療側との連携は不可欠。生活を介護でサポートしながら健康面を医療で支える事が重要であることから、医療介護連携等の多職種連携や協働は利用者を支えていくためには必要不可欠であると思う。
・ヘルパー支援の調整で人手不足または、距離的問題で断られることが多く困っている。
・今回プロサービスさんが参加されていたが、訪問介護事業所が 1 カ所しかなくヘルパーさんも少ないようで、必要な時に使えないことがあるのは困る。
・限られたサービス種別【介護事業所関係者】
・服薬が出来ない独居の方に困っている。ヘルパー：週 1 回、訪看：週 2 回、デイ：2 回と人との関りは多いプランになっていますが改善しません。何か良い解決策はないかと思っています。
【介護福祉士、介護士】
・状態が低下している利用者様の情報をケアマネジャーに報告するのも早期に対応してもらえないこと。
【看護師】
・多職種は野津原圏域では良くしていただいていると思いますので、ありがたいと思います。

問５.今後の検討会について（このような検討会（内容）にしたい、こんなテーマが良いなどのご希望）【介護支援専門員】
・特に思いつきませんが、参加者が思っていることを気軽に発言できるような感じがいいなと思います。
・気を使いすぎない意見交換の場【介護事業所関係者】
・①地域の各活動グループの方にも参加してほしい（いきがいクラブ、にこにこカフェ、健康教室等々オブザーバー参加でも良いと思います）。②グループホームや有料老人ホームの方々の参加が少ないと思う。
【薬剤師】
・マイナンバーカードの利用方法について。保険証の利用における、対応施設・未対応施設の差をどのようにフォローしていくか。
【介護福祉士、介護士】
・実際に現場の支援で困っている事例をあげて検討してほしい。
問６.その他、ご意見やご感想【介護支援専門員】
・のつはる診療所の院長の話しぶりから、大変誠実な方だという印象を受けました。在宅医療に対して強い信念で向き合っておられることがよく分かりました。先生は話し下手みたいなことを言ってましたが、お話は聞きやすくてとてもわかりやすかったです。難しそうですが、ハードな労働環境の改善を望みます。

2

６ 意見交換会
事業所紹介
〇医療機関
・皆さんから教わることの方が多く、情報が助けになっています。勉強中です皆様からご助言をいただきながら頑張っていきたいと思っておりますので、よろしくお願いします。
・野津原の方は地域愛が強い、住み慣れた家に住みたい気持ちが強い方が多いと思います。住み慣れた地域で、住み慣れた家で亡くなりたいと希望される方が多いと思いますので、少しでも通所で支援できればと思っています。
〇歯科医院
・訪問診療は週に 1 回は必ず行くようにしています。要請があればできるだけ早く行くようにしますが外来が主なので行けたり行けなかったりして迷惑をかけているかと思います。一生懸命頑張っているのでよろしくお願いします。
〇訪問看護ステーション
・患者さんについて情報提供させていただいて患者の声をしっかりと報告させていただこうと思っています。ご家族に説明等させていただきながら、信頼関係ができるかたちで支援させていただこうと思っております。
・野津原圏域の方々からの依頼があった際には断らずに訪問していこうと思っておりますので、お声がけいただければと思います。
〇薬局
・今回のつはる店が参加できませんでしたが、今後も携わっていきたいと思っていますので、よろしくお願いいたします。
〇居宅介護支援事業所
事業所 1
・男性３人の職場なので、女性の利用者からは「男性はいやよ」と言われることもありますが、これだけ頼もしい方々が圏域におられるので何かあれば相談させていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
事業所 2
・私たちも困っている方がおりましたら、女性２名ですが「断らない」をモットーに野津原に根付いていろんな方を支援していきたいと思っていますのでよろしくお願いいたします。
事業所 3
・今年から女性のケアマネジャーが１名増えました。まだ野津原圏域の利用者は少ないですが、先生をはじめ皆さまにご協力いただきながら支援をしていきたいと思っております。
〇訪問介護事業所
・約２０年前に介護用品の事業所としてオープンして、１０年前にヘルパーステーションを開設いたしました。地域に根差して一生懸命にしてきました。当事業所のモットーは「ケアマネジャーの作成するケアプランの課題と目標達成に向けて少しでもお力になる」です。今後ともよろしくお願いいたします。
〇通所介護事業所
・当施設には天然温泉、物理療法、マッサージ師がおり屯痛の緩和や機能訓練を充実させたデイサービスとなっております。最近はコロナの影響で利用をお休みされる方が多いですが、感染予防に努めた運営をしております。また施設見学もしております。よろしくお願いいたします。
〇野津原健康支援室
・母子から高齢者の方まで地域の方々の健康づくりのお手伝いをしております。何かありましたら声をかけていただければと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
〇野津原地域包括支援センター
・野津原は高齢化と人口減少があり、エリアも広いので先生と診療所が一体になってやっていただければと思います。

テーマ①医療側からの意見
司会
歯科の訪問診療について、昨年お聞きしたときには訪問診療は積極的にはとおっしゃられていましたが、訪問診療をされるようになった経緯をお伺いしたい。
歯科医師
・今まで通院されていた患者が通院できなくなってきたことが一番の理由です。入れ歯の調整や修理、口腔ケアに来てほしいという要請が増えてきたという経緯があります。今後も続けていこうと思っています。積極的ではないというのは、私の方から訪問に伺うことはしていません。本来は定期的に訪問した方がいいのかもしれませんが、それはしていません。決して拒否しているわけではありません。
司会
・患者からの要望や、私たちから必要があってお願いしたりした際には訪問していただけるということでよろしいでしょうか。
歯科医師
・はい。ただ「今痛いからすぐに来てほしい」という場合に行けることもありますが、外来患者の都合で 2，3 日後になることはあります。できるだけ早く行くようにはしています。
司会・歯科医師に訪問診療に来ていただけるというところで非常に心強く感じます。医療に関しましては先生にお話しいただきましたので、ご理解いただけたと思います。
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テーマ②介護側から地域医療について、ご意見や質問
介護支援専門員 A
ケアマネジャーとしては医療との連携部分で調整が必要となります。医師のご意見をお伺いしたいとき、照会や連絡の仕方、窓口などケアマネジャーとの連携の仕方をお伺いしたい。
医師
・今も事業所から意見をくださいという紙が届いていますが、すぐに目を通して意見を書くようにしています。そんなに形式ばったことは必要ありませんので電話していただければ、小さい事業所なのですぐに話は伝わりますので気軽に声をかけていただければと思います。
司会
・先生のお言葉を聞いてほっとした方がたくさんいらっしゃると思います。これからもよろしくお願いいたします。
テーマ③医療と介護の連携を深めていくためにどうすればいいのか、課題などあればいただきたい。
司会
配布した医療機関の広報誌に ACP について独自のシートを作成して配布していると書いてあります。医療と介護が繋がるためにこのシートは共有になるのではないかと思いました。包括でもエンディングノートというかたちで市民に啓発をしていますが、医療と介護の連携を取るというところでは、本人・家族と医療・介護の方すべてが共有することで連携が深まるのではないかと感じました。先生はこれについて、どのようにお考えですか？
歯科医師・いい事だと思います。歯科では終末期に関わることがあまりない、エンディングノートとはどういうものですか？
司会
・エンディングノートは人生が終わる時にどうしたいという気持ちを書いていただく、その中には緩和ケアはしてほしくない、認知症になった時にはこうしてほしい、お墓はこうしてほしいなどを書き綴っていくものです。先生の母体で作っている
ものは医療の部分でどういう治療をしてほしいということを書きながら、患者だけではなく患者の気持ちを家族や医療・介護関係者が共有することで治療していくときにどうするのか、ゴールを目指していくもの。
歯科医師
・それはわかりますが、歯科の立場でどのように対応するのかが難しい。痛みを取ってほしいということが多いが抜歯をしなければいけない、しかし歯は抜きたくない。痛みを取り除き、歯を抜かない方法を模索している。高齢になるほど抜歯後の予後が悪くなることが多くなるので、外科的なことは避けるようにしているのが現状です。
医師
・急な病気で、その後意識がなくなったりした時に、本人がどのような医療を望まれるのかが大事。して欲しい事と、大事なのがしてもらいたくないこと。一番分かりやすいのが胃ろう。脳梗塞などになって食事もできない、失語となり自分で話すことができないとなった時に、胃ろうや中心静脈栄養を望むか望まないかといったことがわかりやすいと思います。自分がどのように死を迎えたいか、してもらいたいこと、して欲しくないことを医療スタッフや家族に伝えることが非常に大事だという考えからこういったものが出来たと理解しています。
・訪問診療、終末医療ではこういった考えは非常に重要になってきますので、のつはる診療所でも取り組んでいます。
患者やご家族に広報誌などを通じて周知していきたいと思っています。
司会
・講話の中でも死に場所を整えるのも医師の役割だとおっしゃられていました。本人・家族、関係者が共有していく事が非常に大事だということは皆さんおわかりの事だと思います。患者、利用者と日頃からお話が出来れば一番いいと思いますが、できていない現状にあります。今後、野津原圏域の中で皆さんでお話しできればと思っています。
司会
訪問看護の方は、患者・家族から最後のご意向を聞くことが多いかと思いますが、ご意見をお願いします。
訪問看護師
・訪問看護は最初の介入時に、契約書の重要事項説明書の中に「人生の最終段階の医療のありかた」というのを載せています。本人が一番希望する部分と、本人が訴えることができない場合にご家族がどう代行して話ができるかということを最初の段階で伺っています。予防的に関わる方にも説明としてその部分は話をしています。そのうえで、その状況になった時には医師に最初の段階はこうでしたということと、介入していく段階での本人の気持ちやご家族の思いを整理しながら医師の説明が必要になってきているということを看護師ができるようにしているところです。
司会
・契約の部分でお話したことは、先生にはお伝えしているのでしょうか？
訪問看護師
・看取りの段階では医師から今の段階について説明があり、１週間ほど経過をみないと余命や、どういった形で最終段階を迎えるかわからないという説明がある。その後にこちらからの説明を行う、そういう場合でない時にも契約書の重要事項説明書で訪問看護がこのように関わっているということは伝えています。
司会
・医療側にはお伝えできている。ケアマネジャーやサービス事業者そういった方にはどのようにされていますか？
訪問看護師
・当然すぐに入院にはならないということが前提になりますので、先ずは包括の方。介護保険の申請に至っていない方、申請して居宅が必要となった段階ですぐに連絡をさせていただき、つなぐ役割もさせていただいています。
司会
・介護事業所にもしっかりと橋渡ししていただけて大変心強いです。包括にもガン末期の方など看取りの方の依頼があり、訪問診療、訪問看護師と同行することがあります。しっかりとお話をしていただいているのを後ろから見ていますが、ご本人や家族が勇気づけられているのを見ると医師・看護師の力はすごいなと実感します。訪問看護師が4医師と私たちの橋渡しをしてくださるのは大変ありがたいと思っております。
介護支援専門員ACＰについて、ケアマネジャーとしては利用者ご自身の思いを確認することが重要だと思っていますが、元気なうちにご本人・家族に確認するのが関係性の構築が出来ていなければ難しいと感じています。そういった時の一つの手段として、かかりつけ医から聞いていただいてケアマネジャーと共有するというのができて、本人・家族の考え方の変化がくみ取れるよう繰り返し連携していけると医介連携が非常にスムーズに進むと思いますが、医師のご意見をいただけますでしょうか。
医師
・外来で元気に通院されている時から、そういった話をすることはないというのが正直なところです。雑談をする中でそういった話しを少しすることはあるかもしれませんが、ACＰについて詰めた話をすることは難しいと思います。どういった方というのは付き合っていくなかで分かるが、実際に状態がわからないと話をする機会はないと思います。
介護支援専門員・関係性が出来ていけば、そういった部分のご意見を聴取するのは容易にできていくと思いますが、難しいと感じたりすることもあります。これがうまくいくとターミナル期に入った時にインフォームドコンセントに繋げるといったところでは有効な意見を伝えられると感じました。そういった連携が今後うまくできていけばいいかなと思いました。
司会
・大分県も「人生会議 始めませんか」というパンフレットがあり、包括にも置いています。県としても皆さんが共有できるように準備をしてくれています。これから人生会議（ACP）が日常的にできるようになる可能性もあると思います。
ただそれを待っているといつになるかわからないということもありますので、野津原圏域という小さい範囲ではこういうことも可能ではないかということを話して実現できればいいのかと思いました。パンフレットはご興味があればお持ちいたしますので、お声がけください。
司会
訪問診療に行かれるようになって、施設とご自宅の割合はどのようになっていますか？
医師
・自宅への訪問は 10 名弱で、施設が５０名弱。まだ自宅は少ないですが要請があれば自宅に伺います。
司会
・野津原は少子高齢化、交通の便も悪くなり車の運転が出来なくなる方が少しずつ出てきており、簡単に受診や買い物にも行けず大変な環境の中で生活をされている方がたくさんいらっしゃいます。介護側から見た時に訪問診療をお話しすることがあります。その時にかかりつけであれば、先生にご紹介してもよろしいでしょうか？
医師
・画面越しに、頷いていただいた。
訪問看護師
エンディングノートの話が出ていましたが、エンディングノートはどのような形で発行されているのでしょうか？
司会
・包括と長寿福祉課にありますので、声をかけていただければと思います。健康支援室には置いていますか？
保健師（野津原健康支援室）
・健康支援室には置いていません。
司会
・健康支援室の方にも包括の方からお持ちしますので、置いていただければと思います。
訪問看護師
・市民の方、患者から声をかけられた時には包括にとお答えしていいですか？
包括・はい連携支援センター
・出前講座を開催しており、野津原圏域はサロンの活動が活発でよく呼ばれて伺います。その際に包括からもらっている方が多いですが、希望のある際にはお持ちしております。いかにして死ぬかではなく、その方の価値観を生かしながらどのように生き抜くかというところを軸にして在宅医療について話をしています。

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