様式国際在京２

東京都立国際高等学校

受付番号Application for qualification confirmation

在京外国人生徒応募資格確認申込書（2024 年 4 月入学用）PAGE 1 of 2
YY

記入年月日

20MM年

DD月

Filled out by

記入者氏名

日Furigana

フリガナ
Name

氏名
YY

Date of birth

生年月日

20

志願者

年DD

月

Nationality

Age

国籍歳(As of 2024.3.31 現在)

日生

Home address

現住所
(海外可)
ApplicantMM〒
Name of present school or graduated school

在学（出身）

Year

中学校名

学年
Location

所在地

Graduation date
卒業年月日

YYMM

20年

月

卒業見込・卒業 To be completed/Completed

Year and months after the entry to Japan

日本入国後年数年か月（As of 2024.3.31 現在）

日本の中学校卒業見込み又はすでに卒業した者のみ記入
上陸許可日 Date of entry to Japan
父氏名

母氏名

YYYYMM年DD月

Father’s name日Nationality

国籍

Mother’s nameNationality国籍□志願者と同じ same as applicant
異なる場合は、以下に記入をお願いします。

現住所(海外可)Parents

保護者

If you live in a different place, fill in your address below〒

E-mail address

メールアドレス(We’re sorry but we cannot receive messages from Gmail right now.)

Phone number

FAX

電話番号
Name

Relation to the Applicant

氏名志願者との関係（

Domestic
contact(daytime)

Address

日中の日
本国内の連絡先メールアドレス）〒

住所
E-mail address
Phone number

FAX

電話番号

入学・進級した月を起点に、在学した国名・学校名を横書きに記入してください。
日本の学年
Grade inJapanGRADEYEAR

和暦（H,R）
Japanese
CalendarMonth
月Year
西暦

Ｇ6R22020※2021

SecondarySchool

Ｇ1R３2021

※2022

中2Ｇ2

R４2022

※2023

中3G3

R５2023※2024

小6PrimarySchool

中1

4

5

6

7

8

9101112

1

2

Japanese level

Hiragana can read/can write

日本語学習歴

ひらがな：読める・書ける

Kanji can read/can write

English level

Understand the textbooks G8/G9

Can have a conversation

Can read neewspapers

英語学習歴

教科書が理解できる：中学 2 年・3 年程度会話ができる

新聞が読める漢字：読める・書ける3

Application for qualification confirmation

在京外国人生徒応募資格確認申込書（2024 年 4 月入学用）PAGE 2 of 2
●次の点についてお知らせください。資格確認志願者に当てはまる場合、□に✔をご記入ください。
Please inform us of the following by checking the square □ if the statement is applicable to the applicant for this qualification confirmation.

□ 現在、志願者の保護者は父のみである。Only the father has custody of the applicant at this time.
□ 現在、志願者の保護者は母のみである。Only the mother has custody of the applicant at this time.
□ 出願時、志願者、保護者ともに入国していない（日本に住民登録をしていない）。When the application is submitted, both theapplicant and parents are not living in Japan, i.e. resident registration (Juminhyo) in Tokyo has not been recorded yet.

□ 出願時、保護者全員と都内で同居している（日本に住民登録をしている）。 When the application is submitted, both theapplicant and parents live in Tokyo and resident registration (Juminhyo) in Tokyo has been recorded.

□ 出願時、保護者のどちらかと都内で同居している。When the application is submitted, the applicant and one of the parents live inTokyo and resident registration (Juminhyo) in Tokyo has been recorded.

□ 出願時、都内の中学校に在学している。When the application is submitted, the applicant is enrolled in a junior high school (Chugakko)in Tokyo.

□ IB の資格確認も受けており(予定も含む)、IB と国際学科で出願枠が一致しなくてはならないことを理解している。
（例えば、IB が外国人枠での資格確認であれば国際学科は在京外国人枠での資格確認となる）
If the applicant has two nationalities, and if he/she is/will be also requesting the qualification confirmation for the IB course, the nationality of theapplicant must be consistent. For example, if the applicant applies for the IB qualification confirmation as an American, the qualification
confirmation of the Course of International Studies must also be applied for as an American.

□ 日本国籍を有している The applicant has also Japanese nationality.
□ 出願時、日本の高等学校、特別支援学校の高等部、中等教育学校の後期課程又は高等専門学校に在籍していない。When the application is submitted, the applicant is NOT enrolled in Japanese senior high school or other courses equivalent to high school
in Japan (e.g. four to six grades in secondary education school).

●次の書類が揃っているかご確認ください。
Please put ✔ mark and make sure the following documents are included in the application.
①②③④は全ての志願者が提出、⑤⑥は必要な志願者のみ提出です。
All applicants need to submit ①②③④; ⑤ or ⑥ is required only for the relevant applicants.

全員提出 For all applicants□ ①志願者の氏名・国籍・生年月日・入国年月日が確認できる公的機関発行の書類のコピー Copy of an official
document issued by a public institute, which identifies applicant’s name, nationality, birth date and entry date to Japan□ ②住民票記載事項証明書（様式国際１） Copy of Juminhyo Kisaijiko Shomeisho issued by your local ward/municipal office whichcertifies the address of the applicant and of his/her guardians (father and mother in principle) in Tokyo (様式国際１)□ ③外国、国内での学校名、在学、在籍、を確認できる書類のコピー Copy of the documents which certify applicant’s school
enrollment in Japan or abroad□ ④在京外国人生徒応募資格確申込書（様式国際在京２） Application for qualification confirmation
必要な志願者のみ Only for the relevant applicants□ ⑤志願者と保護者（原則父母）のどちらか一方が特別な事情（介護等）で同居できない（父又は母のどちらか一方が志願者と同居する）場合、理由書（様式応 7）及びその証明書のコピー Statement of the reason form7 (Riyusho 理由書 様式応 7) and the copy of the document which proves that one guardian (father or mother in principle) will not be able to live with the applicant inTokyo due to a special circumstance such as nursing care for the applicant’s grandparents. Please note that at least one parent must live with theapplicant in Tokyo.

□ ⑥国内外国人学校修了・卒業予定の方は、在籍証明書だけでなく、修了・卒業見込み証明書のコピーも忘れずに
Students at foreign schools in Japan who have not yet completed 9th year/grade: Do not forget to submit a certificate of expected graduation
which shows scheduled completion date.

※担当者記入欄
担当者名
出入国確認手段□ 海外在留証明書□ その他

様式国際在京２

東京都立国際高等学校

受付番号
EXAMPLE Application for qualification confirmation

記入例 在京外国人生徒応募資格確認申込書（2024 年 4 月入学用）PAGE 1 of 2This application form consists in two pages. Be sure to submit both.
記入年月日2023 年 11 月 15 日

フリガナ

アンダーソン ロバート

氏名ANDERSON

Robert2008 年

1 日生

生年月日
在学
出身

5月

中学校名

目黒区立駒場中学校

所在地

目黒区駒場 1-1-1

ANDERSON Tom

15 歳(2024.3.31 現在))

卒業年月日
日本入国後年数

2024 年1年3月

ｱﾒﾘｶ合衆国

学年

3年卒業見込・卒業

7 か月（2023.3.31 現在）

日本の中学校卒業見込み又はすでに卒業した者のみ記入
上陸許可日2022 年

9月

1日

父

氏名

アンダーソン トム国籍

ｱﾒﾘｶ合衆国

母

氏名

アンダーソン マリー

国籍

ｱﾒﾘｶ合衆国

現住所(海外可)〒153-0041
目黒区駒場 2-19-59

保護者

メールアドレス

日中の日
本国内の連絡先

国籍

(志願者

記入者氏名

〇〇〇×××＠▽▽▽.□□

電話番号〇〇-□□□□-▽▽▽▽

氏名

国際 太郎

FAX

〇〇-□□□□-▽▽▽▽

志願者との関係（父の友人）〒153-0041
目黒区駒場 2-19-59 コーポ国際 506

住所
メールアドレス
電話番号〇〇〇×××＠▽▽▽.□□〇〇-□□□□-▽▽▽▽FAX〇〇-□□□□-▽▽▽▽

入学・進級した月を起点に、在学した国名・学校名を横書きに記入してください。
日本の学年

GRADE
YEAR

和暦
（H,R）

月
西暦

４

小6

Ｇ6

R2

2020ｱﾒﾘｶ ﾛｽｱﾝｾﾞﾙｽ ﾄｰﾗﾝｽ ﾋｯｺﾘｰ ｴﾚﾒﾝﾀﾘｰｽｸｰﾙ

中1Ｇ1

R３

2021

ｱﾒﾘｶ ﾛｽｱﾝｾﾞﾙｽ ﾄｰﾗﾝｽ ｼﾞｪﾌｧｰｿﾝ ﾐﾄﾞﾙｽｸｰﾙ

中2Ｇ2

R４

2022

ｱﾒﾘｶ ﾛｽｱﾝｾﾞﾙｽ ﾄｰﾗﾝｽｼﾞｪﾌｧｰｿﾝ ﾐﾄﾞﾙｽｸｰﾙ

目黒区立駒場中学校 ※2023

中3G3R５2023

目黒区立駒場中学校※2024

日本語学習歴英語学習歴5678

ひらがな：読める・書ける
教科書が理解できる：中学 2 年・3 年 程度

910

1112

12※2021※2022

漢字：読める・書ける会話ができる

新聞が読める

3

EXAMPLE Application for qualification confirmation

記入例 在京外国人生徒応募資格確認申込書（2024 年 4 月入学用）PAGE 2 of 2This application form consists in two pages. Be sure to submit both.
EXAMPLE●次の点についてお知らせください。資格確認志願者に当てはまる場合、□に✔をご記入ください。
Please inform us of the following by checking the square if the statement is applicable to the applicant for this qualification confirmation.

□ 現在、志願者の保護者は父のみである。Only the father has custody of the applicant at this time.
□ 現在、志願者の保護者は母のみである。Only the mother has custody of the applicant at this time.
□ 出願時、志願者、保護者ともに入国していない（日本に住民登録をしていない）。When the application is submitted, both theapplicant and parents are not living in Japan, i.e. resident registration (Juminhyo) in Tokyo has not been recorded yet.

☑ 出願時、保護者全員と都内で同居している（日本に住民登録をしている）。 When the application is submitted, both theapplicant and parents live in Tokyo and resident registration (Juminhyo) in Tokyo has been recorded.

□ 出願時、保護者のどちらかと都内で同居している。When the application is submitted, the applicant and one of the parents live inTokyo and resident registration (Juminhyo) in Tokyo has been recorded.

☑ 出願時、都内の中学校に在学している。When the application is submitted, the applicant is enrolled in a junior high school (Chugakko)
in Tokyo.

☑ IB の資格確認も受けており(予定も含む)、IB と国際学科で出願枠が一致しなくてはならないことを理解している。
（例えば、IB が外国人枠での資格確認であれば国際学科は在京外国人枠での資格確認となる）
If the applicant has two nationalities, and if he/she is/will be also requesting the qualification confirmation for the IB course, the nationality of theapplicant must be consistent. For example, if the applicant applies for the IB qualification confirmation as an American, the qualification
confirmation of the Course of International Studies must also be applied for as an American.

□ 日本国籍を有している The applicant has also Japanese nationality.
☑ 出願時、日本の高等学校、特別支援学校の高等部、中等教育学校の後期課程又は高等専門学校に在籍していない。When the application is submitted, the applicant is NOT enrolled in Japanese senior high school or other courses equivalent to high school
in Japan (e.g. four to six grades in secondary education school).

●次の書類が揃っているかご確認ください。
Please put ✔ mark and make sure the following documents are included in the application.
①②③④は全ての志願者が提出、⑤⑥は必要な志願者のみ提出です。
All applicants need to submit ①②③④; ⑤ or ⑥ is required only for the relevant applicants.

全員提出 For all applicants□ ①志願者の氏名・国籍・生年月日・入国年月日が確認できる公的機関発行の書類のコピー Copy of an official
document issued by a public institute, which identifies applicant’s name, nationality, birth date and entry date to Japan□ ②住民票記載事項証明書（様式国際１） Copy of Juminhyo Kisaijiko Shomeisho issued by your local ward/municipal office which
certifies the address of the applicant and of his/her guardians (father and mother in principle) in Tokyo (様式国際１)□ ③外国、国内での学校名、在学、在籍、を確認できる書類のコピー Copy of the documents which certify applicant’s school
enrollment in Japan or abroad□ ④在京外国人生徒応募資格確申込書（様式国際在京２） Application for qualification confirmation
必要な志願者のみ Only for the relevant applicants□ ⑤志願者と保護者（原則父母）のどちらか一方が特別な事情（介護等）で同居できない（父又は母のどちらか一方が志願者と同居する）場合、理由書（様式応 7）及びその証明書のコピー Statement of the reason form7 (Riyusho 理由書 様式応 7) and the copy of the document which proves that one guardian (father or mother in principle) will not be able to live with the applicant inTokyo due to a special circumstance such as nursing care for the applicant’s grandparents. Please note that at least one parent must live with theapplicant in Tokyo.

□ ⑥国内外国人学校修了・卒業予定の方は、在籍証明書だけでなく、修了・卒業見込み証明書のコピーも忘れずに
Students at foreign schools in Japan who have not yet completed 9th year/grade: Do not forget to submit a certificate of expected graduation
which shows scheduled completion date.