公益財団法人日本医療機能評価機構

認定病院患者安全推進協議会

認定病院患者安全推進協議会

検査・処置・手術安全部会

教育テキスト

処置時の安全な鎮静——‌鎮静中の観察や副作用への対応力を養う
シミュレーショントレーニング
第2版

公益財団法人日本医療機能評価機構
認定病院患者安全推進協議会

検査・処置・手術安全部会

目次

はじめに
執筆者一覧

3
4

検査・処置・手術安全部会

部会員一覧

4

鎮静総論、および鎮静に用いる薬剤／菊地 龍明

5鎮静計画／安宅 一晃

13・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

カプノメータ／萱島 道徳・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

鎮静中の評価・記録／森安 恵実

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

鎮静に関する院内教育：勉強会の企画／森安 恵実

・・・・・・・・・・・・

18
22
27

はじめに

処置時の鎮静は患者の苦痛を減らすと同時に、安静を維持して手技の確実性を高め、体動に伴うリスクを減らすことができます。しかし、鎮静レベルの調節不良、あるいは鎮静薬による副作用な
どでバイタルサインが不安定になり、患者が危険な状態に陥ることも少なくありません。その理由
は、鎮静が行われる場所がマンパワーや医療機器の限られる内視鏡室やカテーテル室であることや、処置に係るスタッフが鎮静下の管理に不慣れなこと、標準的な管理方法が周知されていないこと、などにあります。
したがって処置時の鎮静を安全に行うためには、標準的な方法を定めて、内視鏡室やカテーテル室に勤務する医療スタッフを中心に、自施設でトレーニングを行うことが重要です。
認定病院患者安全推進協議会 検査・処置・手術安全部会では、このような問題意識から、2015年度より 4 年にわたり、タスクフォースとして経験豊かな講師を迎え、「鎮静時の観察の重要性や観察方法を学び、さらに院内でその内容を推進できる方を養成すること」を目的としたハンズオン
セミナーを実施しました。本冊子は、そのセミナーでの講義資料をベースに、タスクフォースの知
識や経験、ノウハウを盛り込み、1 冊のテキストとして結実させたものです。
本冊子では、鎮静にかかわる医療スタッフのための基本的な知識と、シミュレーションを用いた教育手法について解説しています。本冊子を参考にして、処置時の鎮静に関する勉強会を企画してみてはいかがでしょうか。そして、院内の体制づくりなどの鎮静時の安全推進に関する方策について、マネジメント層をはじめとして、より多くの方に今一度考えていただきたいと思います。

認定病院患者安全推進協議会

検査・処置・手術安全部会

部会長

長谷川

隆一

3

執筆者一覧（掲載順）
菊地

龍明

公
 立大学法人

横浜市立大学附属病院

医療の質・安全管理部長／医療安全・医療管理学診療教授／病院長補佐／安全管理指導者

安宅

一晃

奈
 良県立病院機構

医療専門職教育研修センター

ター

部長

集中治療部

萱島

道徳

公益社団法人森安

恵実学 校法人北里研究所

日本臨床工学技士会

所長／奈良県総合医療セン

専務理事

北里大学病院

集中治療センター

RST・RRT 室

集中ケア認定看護師認定病院患者安全推進協議会

検査・処置・手術部会部会員一覧（五十音順、◎部会長、〇副部会長）

五十嵐

裕章

社会医療法人河北医療財団

河北総合病院

粕谷敦

豊田地域医療センター

亀森康子

自治医科大学附属さいたま医療センター

萱島

道徳

公益社団法人

日本臨床工学技士会

〇菊地

龍明

公
 立大学法人

横浜市立大学附属病院

医療安全推進室

副院長／消化器内科部長
科長補佐
医療安全・渉外対策部

副部長

専務理事
医療の質・安全管理部長／医療安全・医療管理学診療教授／病院長補佐／安全管理指導者

黒川

美知代

武蔵野赤十字病院

西條

文人

東北大学病院

看護部

総合外科

看護師長
講師

佐々木

庸浩

医療法人社団愛友会

◎長谷川

隆一

獨協医科大学埼玉医療センター

安田

あゆ子

藤田医科大学病院

伊奈病院

科長

集中治療科

医療の質・安全対策部＊所属・役職は初版発行時（2022 年 1 月）のものです。

4

放射線科

学内教授
医療の質管理室

教授

処置時の安全な鎮静

鎮静総論、および鎮静に用いる薬剤
菊地横浜市立大学附属病院

龍明

医療の質・安全管理部

全身麻酔と鎮静
手術室で麻酔科医によって行われる全身麻酔と、検査・処置など病院内のさまざまな場所で行われる鎮静の違いについて、皆さんは考えたことがあるだろうか。米国
麻酔科学会「非麻酔科医のための鎮静／鎮痛に関する診療ガイドライン」（Practice
Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists：ASA-SED）
では、「鎮静は全身麻酔と連続的なものである」という概念のもとで、患者の反応、気道への影響、自発呼吸への影響、循環への影響という観点から、鎮静レベルを①最1）
小限の鎮静、②中等度の鎮静、③深鎮静、④全身麻酔、の 4 段階に分けている（表 1）。

鎮静の難しさどのレベルの鎮静が必要になるかは、行う手技により異なる。例えば、小児の画像検査などの疼痛刺激の伴わない検査であれば最小限～中等度の鎮静で十分であり、治療的内視鏡などの侵襲の大きな処置であれば深鎮静が必要となる。また、一連の処置の流れのなかにも、疼痛などの刺激が強い場面も弱い場面もあり、求められる鎮静レ
ベルは変化する。
さらに、鎮静を困難にするのは、薬剤の効果の個体差が大きいということである。

表1

鎮静レベルの定義と鎮静の深さの連続性
最小限の鎮静

中等度鎮静・鎮痛

深鎮静・鎮痛

全身麻酔

反応性

呼びかけや
呼名で
触覚刺激により正常反応目的のある反応

反復刺激や痛み刺激でも痛み刺激を与えると覚醒しない目的のある反応

気道

影響なし

介入不要

時に介入が必要

しばしば
介入が必要

自発呼吸 影響なし

十分

不十分なことがあり

多くは不十分

循環機能 影響なし

通常は維持

通常は維持

障害されることがあり（American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by NonAnesthesiologists: Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists.
Anesthesiology 2002; 96(4): 1004-17. より引用）

5

鎮静レベルの調節を行うためには、薬剤の投与量を増減させてコントロールしようとする。しかし、静脈内に投与する鎮静薬や鎮痛薬は、作用の個体差が大きいものが多い。
例えば、40 歳の患者に静脈麻酔薬であるプロポフォールを使用する場合、5％の患者の意識消失が得られる濃度と、95％の患者の意識消失が得られる濃度では、約 4倍の開きがある 2）。そのため、ある患者には適切な量でも、別な患者では過鎮静、あるいは鎮静不足になることがしばしばである。

鎮静の合併症
上述したように、鎮静は簡単なものではないが、十分なトレーニングを受けていない医師が鎮静を広く実施しているわが国では、鎮静に起因する事故が多発している。国内での鎮静関連事故の新聞報道を調べると、多くの記事で呼吸停止の記載がみられる。海外の報告では、消化管内視鏡における鎮静では、10 ～ 20％が酸素飽和度90％以下の低酸素血症に、0.5 ～ 10% が低血圧に陥っており、64 万例中 489 例が3）
陽圧換気を必要とし、4 例が死亡している（表 2）。

先に示した「非麻酔科医のための鎮静／鎮痛に関する診療ガイドライン」では、患者の反応、気道への影響、自発呼吸への影響、循環への影響から鎮静レベルを分類していたが、鎮静の合併症を理解する際にも、A（Airway：気道）、B（Breathing：自発呼吸）、C（Circulation：循環）に分けて理解するのがよいだろう（表 3）。特に理解が必要なことは、「呼吸が止まる」という表現のなかには、「上気道閉塞」および「呼吸停止」があり、それぞれ対処方法が異なるということである。上気道閉塞は、「呼吸運動はあるが上気道が閉塞している」状態なので、気道確保（用手的確保やエアウエ
イ挿入など）を行えば、呼吸は再開する。それに対して、呼吸運動自体が停止している場合には、気道確保に加えて人工呼吸を行う必要がある。

表2

鎮静に関連する合併症の発症頻度
薬剤投与職 種ERCP・EUS

上部消化管内視鏡
下部消化管内視鏡薬剤
プロポフォール

SpO2<90%
低血圧

11.8%
5.2%

ミダゾラム/メペリジン

SpO2<90%
低血圧

9.3%
2.6%

ベンゾジアゼピン

SpO2<90%
低血圧

18%
0%

ﾍﾞﾝｿﾞｼﾞｱｾﾞﾋﾟﾝ/ｵﾋﾟｵｲﾄﾞ

SpO2<90%
低血圧

6%
7%

プロポフォール

SpO2<90%
低血圧

11%
5%

看護師

内視鏡医

合併症

ERCP・EUS

麻酔科医

プロポフォール

SpO2<90%
低血圧

12.8%
0.5%

EUS

看護師

プロポフォール

SpO2<90%0.7%（要陽圧換気5/806例）

上部消化管内視鏡
下部消化管内視鏡

低血圧
内視鏡医

プロポフォール

13%

陽圧換気489例、挿管11例、死亡4例 /64万例（Metzner J, Domino KB: Risks of anesthesia or sedation outside the operating room: the role of the anesthesia
care provider. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23(4): 523-31. より引用）

6

処置時の安全な鎮静

表3

鎮静の合併症の病態と対処方法

A

B

C

Airway：気道

Breathing：自発呼吸

Circulation：循環

上気道を保持する筋群の緊張が低下し、いわゆる舌根沈下と呼ばれる上気道閉塞をきたす呼吸中枢の抑制により呼吸運動自体が抑制・消失し、低換気・無呼吸をきたす

交感神経抑制または直接の血管拡張作用により、血圧低下や徐脈をきたす

気道確保（用手的確保、エアウエイ挿入など）が必要
対処法 となる

気道確保（マスク、ラリンジア
ルマスク、気管挿管など）＋
人工呼吸が必要となる

アトロピンや昇圧薬（エフェドリンなど）を
投与する

病態

呼吸の観察
「呼吸ができている」ことを確認するためには、B（Breathing：自発呼吸運動があること）、および A（Airway：気道が開通していること）の両方を確認する必要がある。
下記のような状態が何を意味しているかを再確認してみよう。
・胸郭の動きがある：自発呼吸運動はあるが（B 〇）、気道が開通しているかどうかの確認にはならない（A ？）。
・マスクが呼吸ごとに曇る：自発呼吸運動があり（B 〇）、かつ、気道が開通している（A〇）ことの確認になる。
・患者の口元に手を当てると、呼気の気流や温かさを感じる：自発呼吸運動があり（B〇）、かつ、気道が開通している（A 〇）ことの確認になる。
・いびきをかいている：自発呼吸運動があり（B 〇）、気道はかろうじて開通しているが、舌根沈下が起きている（A △）。
・シーソー呼吸（吸気時に腹部が膨らみ、胸郭が下がる状態）：自発呼吸運動はあるが（B 〇）、気道の閉塞または高度の狭窄が疑われる（A ×）。
・陥没呼吸（吸気時に鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間などがくぼむ状態）：自発呼吸運動があるが（B 〇）、気道の閉塞または高度の狭窄が疑われる（A ×）。

呼吸のモニタリング
呼吸のモニタリングとして、「非麻酔科医のための鎮静／鎮痛に関する診療ガイド
ライン」
において使用が推奨されるのが、「呼気ガスモニタ」である。呼気ガスモニタは、呼気に含まれる二酸化炭素（CO2）を検出するモニタで、CO2 が検出されることは呼吸が成立している（自発呼吸運動があり、気道が開通している）ことを示す。

図 1 のモニタ下部の波形が CO2 を示すカプノグラムであり、左側に呼吸数と呼気

終末二酸化炭素分圧が表示されている。カプノグラムが表示されることは、自発呼吸運動があり（B 〇）、かつ気道が開通している（A 〇）ことを意味しているので、呼気ガスモニタは、リアルタイムで「呼吸ができていること」を観察できる有用なモニタ
7

図1

呼気ガスモニタ

電極間の抵抗の変化を検出＝胸郭の動きを検出
上気道が閉塞していても呼吸運動があれば表示される

図2

心電図電極による呼吸数測定：インピーダンス法

リングである。
一方、心電図のモニタリングを行うと、画面に呼吸運動と呼吸数が表示される。これは、インピーダンス法という心電図の電極間の抵抗値の変化を測定したもので、胸郭の動きがあることを示している（図 2）。しかし、気道が閉塞していても胸郭が動いていれば呼吸数は表示されてしまうため、自発呼吸運動があることはわかるが（B 〇）、気道が開通しているかどうかはわからない（A ？）。

なぜパルスオキシメータだけではいけないのか
パルスオキシメータで測定する経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）は血液の酸素化のモニタリングで、呼吸そのもののモニタリングではない。呼吸が停止してから SpO2が低下してくるまでは、タイムラグが生じている。

表 44）は、救急病棟におけるプロポフォール鎮静時に、呼気ガスモニタ使用によって低酸素血症が減少するかどうかに関する研究報告の結果である。救急病棟でプロポフォールによる鎮静を受けた患者を、呼気ガスモニタ装着患者 68 名と非装着患者
8

処置時の安全な鎮静

表 4 救急病棟におけるプロポフォール鎮静時に呼気ガスモニタ使
用により低酸素血症が減少できるか
呼気ガスモニタを見ることができる（n=68）

呼気ガスモニタを見ることができない（n=64）差（%）

39 （57）37 （58）1 （-16 to 17）

低酸素血症あり17 （25）27 （42）17 （1.3 to 33）

低酸素血症なし

22 （32）10 （16）16 （2 to 38）

呼吸抑制あり（ETCO2>50、10%以上の変化、波形消失）（SpO2<93、15sec）

呼吸抑制なし29 （43）27 （42）

1 （-16 to 17）

低酸素血症あり00

0 （-6 to 5）

低酸素血症なし

29 （43）27 （42）

1 （-16 to 17）

呼吸抑制は低酸素血症に先行する：感度100％、特異度64％
呼吸抑制から低酸素血症に至る時間：中央値 60秒 （5秒から240秒）（Deitch K: Does End Tidal CO2 Monitoring During Emergency Department Procedural
Sedation and Analgesia With Propofol Decrease the Incidence of Hypoxic Events? A
Randomized, Controlled Trial. Ann Emerg Med. 2010; 55(3): 258-64. より引用）••

無呼吸から低酸素に至るには時間を要する
呼気ガスモニタで無呼吸を感知できれば低酸素を 回避する時間的余裕ができる
98
93

！
1分
70

図3

無呼吸アラーム
酸素飽和度が低下する時間

100

酸素解離曲線からの理解

64 名に分けて観察したところ、10 秒以上の無呼吸が起きた頻度はそれぞれ 57％、58％と差はなかったが、SpO2 が 93％未満の低酸素血症に陥った頻度は 25％、42％と有意差が生じた。総患者 132 名では、感度 100％で呼吸抑制が低酸素血症に先行し、呼吸抑制から低酸素血症に至る時間の中央値は 60 秒（最短 5 秒、最長 240 秒）であった。
酸素解離曲線を見てみよう（図 3）。酸素投与なしで呼吸をしている健康成人の動脈
血酸素分圧（PaO2）は約 100 mmHg であるが、この時の SpO2 は 97 ～ 98％を示している。無呼吸が生じると、PaO2 はどんどん低下していくが、SpO2 の低下はなかなか始まらない。SpO2 が 93％まで低下するには約 1 分の時間を要しているが、この時には PaO2 は 70mmHg 程度まで低下している。一方、呼気ガスモニタを装着して無呼吸アラームを 20 秒に設定したとすると、酸素飽和度がまだ低下を始める前に無呼吸を検出して対処することが可能となる。
9このように、無呼吸の早期発見は患者が低酸素血症に陥るリスクを減少できる。米
国麻酔科学会のモニタリング指針では「中等度～深い鎮静患者では、臨床所見の観察と呼気 CO2 モニタリングにより呼吸の評価を行うべき」と、呼気ガスモニタの使用が推奨されている。

鎮静にも「バランス麻酔」の概念が必要「全身麻酔の 3 要素」という概念がある。3 要素とは①鎮静、②鎮痛、③不動化、であり、意識をとるための鎮静薬、痛みをとるための鎮痛薬、体動を抑制するための筋弛緩薬を組み合わせて麻酔を行う方法を、「バランス麻酔」と呼ぶ。ある 1 つの手術のなかでも、大きな侵襲が加わる場面とそれほど大きな侵襲はない場面があるが、バランス麻酔では、侵襲度に合わせて鎮痛薬の量を増減して痛みに対処するので、鎮静薬の量はほぼ一定で済むのである。
麻酔科医が鎮静を行う場合には、検査や処置の種類に合わせて鎮痛薬を併用するので、鎮静薬の投与量は少なくて済む。しかし、鎮静に慣れていない医師は、患者が痛くて暴れていても、鎮静薬だけを増量して体動を抑制しようとする傾向が強く、その結果、鎮静薬の量が多くなる。こうして、合併症が起こる可能性が高くなっていると考えられる（図 4）。

各鎮静・鎮痛薬の特徴
比較的使用頻度の高い鎮静薬・鎮痛薬に関して、効果（鎮静・鎮痛）、特徴、副作用（Airway、Breathing、Circulation）を図 55）に示す。

フルマゼニルによる拮抗
フルマゼニル（販売名：アネキセート、フルマゼニル）は、ベンゾジアゼピン受容体にベンゾジアゼピン系鎮静薬と競合的に結合することにより、ベンゾジアゼピン系
鎮静薬の作用を阻害する薬剤である。「競合的」とは、数が多いほうが作用はまさることを意味している。フルマゼニルは半減期が 50 分と、ペンゾジアゼピン系の各薬剤と比較して短いため、投与から時間が経過すると、数が急速に減少していく。そのため、ベンゾジアゼピンが体内に多く残っている時に投与した場合、いったんは覚醒

痛み（刺激）を伴う検査・処置の鎮静では鎮痛薬を上手に使うことがポイント
 鎮静薬のみで「おとなしくする」には大量の鎮静薬
が必要
鎮静薬

鎮静薬

鎮静薬

鎮静薬

 適切な鎮痛を行えば、鎮静薬は最低限の量で足りる
副作用も少ない
覚醒も早い

鎮静薬 鎮痛薬

全身麻酔のセオリー

図4
10

鎮静薬を上手に使う

処置時の安全な鎮静プロポフォール

ベンゾジアゼピン• ジアゼパム（販売名：セルシン、ホリゾン、ジアゼ
パム）：半減期50時間• ミダゾラム（販売名：ドルミカム、ミダゾラム）：半減期1.8時間• フルニトラゼパム（販売名：ロヒプノール、サイレース）：半減期24時間• 効果

販売名： ディプリバン、プロポフォール

• 効果

鎮静
静脈麻酔薬
持続投与でも使われる
咽喉頭反射を抑制

鎮静

A Airway 気道• 影響度

A Airway 気道• 影響度

B Breathing 自発呼吸
C Circulation 循環

フェンタニルデクスメデトミジン

販売名：フェンタネスト、フェンタニル

販売名： プレセデックス
• 効果

鎮静

• 効果

鎮痛

A Airway 気道

A Airway 気道• 影響度

B Breathing 自発呼吸
C Circulation 循環

徐脈＞血圧低下

ペンタゾシン
販売名：ペンタジン、ソセゴン

販売名：オピスタン、ペチジン
鎮静

• 効果

鎮痛

鎮静

鎮痛

麻薬拮抗性鎮痛薬

麻薬 弱オピオイド
構造がアトロピンと類似するため鎮痙作用あり
シバリング抑制（κオピオイド受容体活性化）

フェンタニル・モルヒネ： μオピオイド受容体作動薬
ペンタゾシン： μオピオイド受容体拮抗薬・部分作動薬

κオピオイド受容体作動薬

A Airway 気道• 影響度

B Breathing 自発呼吸
C Circulation 循環

ペチジン
• 効果

鎮痛

鎮静

麻薬 強オピオイド
咽喉頭反射を抑制
強い呼吸抑制投与から最大効果発現まで約5分

持続投与のみで使われる
刺激を与えることにより覚醒させることが可能
気道反射を抑制• 影響度

B Breathing 自発呼吸
C Circulation 循環

A Airway 気道• 影響度

B Breathing 自発呼吸
C Circulation 循環

心拍上昇

B Breathing 自発呼吸
C Circulation 循環

血圧上昇・心拍上昇

小児に用いる非静脈投与の鎮静薬

抱水クロラール

販売名：エスクレ坐剤• 効果

トリクロホス

販売名：トリクロリール
シロップ

鎮静

• ともに肝臓で代謝され、トリクロロエタノールに催眠作用
A Airway 気道• 影響度

B Breathing 自発呼吸
C Circulation 循環

図5

各鎮静・鎮痛薬の特徴
11ベンゾジアゼピン拮抗薬

フルマゼニル

販売名：アネキセート、フルマゼニル
フルマゼニル

ベンゾジアゼピン

投与直後
覚醒

時間が経つと‥再鎮静

図6

フルマゼニルによる拮抗の注意点

した状態になっても時間が経過すると、再度鎮静状態に陥る可能性があることに注意が必要である（図 6）。
文献1） American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by NonAnesthesiologists: Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists.
Anesthesiology 2002; 96(4): 1004-17.
2） S c h n i d e r T W , M i n t o C F , S h a f e r S L , e t a l : T h e I n f l u e n c e o f A g e o n P r o p o f o l
Pharmacodynamics. Anesthesiology 1999; 90(6): 1502–1516.
3） Metzner J, Domino KB: Risks of anesthesia or sedation outside the operating room: the roleof the anesthesia care provider. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23(4): 523-31.
4） Deitch K: Does End Tidal CO 2 Monitoring During Emergency Department Procedural
Sedation and Analgesia With Propofol Decrease the Incidence of Hypoxic Events? A
Randomized, Controlled Trial. Ann Emerg Med. 2010; 55(3): 258-64.
5） 公益社団法人日本麻酔科学会：麻酔薬および麻酔関連薬使用ガイドライン

12

第３版．

処置時の安全な鎮静

鎮静計画
安宅
奈良県総合医療センター

一晃

集中治療部

鎮静計画とは処置時の鎮静・鎮痛では、中等度鎮静が必要になってくる。中等度の鎮静は、「薬物により意識が抑制されているが、呼びかけや軽い接触刺激で目的ある反応をする状態」とされ、自発呼吸があり、気道確保の必要がなく、血行動態も安定している状態である。
しかし、処置の侵襲度によって深鎮静が必要となる場合や、患者の状態によって深鎮静となる場合がある。患者の状態、処置の侵襲度などを評価して、どのような鎮静を行うか、具体的には鎮静薬の選択、投与量の決定、投与のタイミングなどをあらかじめ決定しておく必要がある。
すなわち、鎮静に関することを事前にブリーフィングする「鎮静計画」を立てる。
そのポイントは、①患者評価、②処置評価、③必要な鎮静の深さと長さ、④鎮静中のモニター、⑤薬剤選択、⑥予想される合併症、である（表 1）。

患者評価
患者評価には、ABCDE アプローチによる全身診察が重要である。特に意識障害、認知症、知的障害などで指示に従えない場合には体動を抑えるために、通常以上の鎮静薬が必要となる場合があり、事前の患者評価を確実にしておく必要がある。
また、中等度鎮静以上の深さを実施する場合は、気道系の評価、誤嚥のリスクが重要となってくる。さらに、鎮静の最終決定には最終経口摂取の状況も重要であり、特に緊急で鎮静が必要になる場合には、誤嚥の可能性を判断する必要がある。評価のポ

表1

鎮静計画のポイント

1. 患者評価
2. 処置評価
3. 必要な鎮静の深さと長さ
4. 鎮静中のモニター
5. 薬剤選択
6. 予想される合併症

13

表2

気道の評価

表気道の評価

 病歴以前の麻酔や鎮静での問題点、喘鳴、いびきや睡眠時無呼吸、進行リウマチ、
染色体異常（ダウン症候群など）
 体型
明らかな肥満（特に頚部や顔面）
 頭頚部
短頚、頚部伸展障害、成人でFP以下の舌骨下顎距離、頚部腫瘤、脊椎損傷
もしくは疾患、気管偏移、顔面容貌の異常（ピエールロビン症候群など）
 口腔
成人でFP以下の開口障害、歯がない、切歯萌出、ぐらつき RUかぶせ歯、巨大舌、扁桃肥大、口蓋垂みえず 顎

下顎後退症、開口不能、明らかな不正咬合

イントは、以下のとおりである。
1. 気道の評価：いびきなどの病歴、肥満等の体型、短頚や頚部の後屈障害など、口腔の観察（特に歯）などを行い、マスク換気、気管挿管の難しさに関して判断することが必要である（表 2）。
2. 誤嚥の評価：危険因子がある場合、長時間の深い鎮静が必要な処置はリスクとなる。
さらに年齢（70 歳以上）、誤嚥既往や基礎疾患がある場合は注意が必要となる。
患者から得られるこれらの情報は、可能な限り鎮静前に、鎮静担当者が知っておく必要がある。

処置評価、必要な鎮静の深さ・時間
処置時の鎮静において、処置評価が不十分であったり、周りのスタッフに周知できていないことで、痛みによる体動と鎮静追加により思わぬ深い鎮静になり、血圧や呼吸に影響が出る症例も少なくない。処置評価に関しては、予定されていた処置と、緊急で行う処置とでは、鎮静計画が異なる。緊急度の高い処置、例えば循環動態不安定

表3

処置の緊急性1. 超緊急①循環動態不安定なカルディオバージョン、②神経・血管損傷を伴う骨折・脱臼の整復など
2. 緊急①膿瘍切開排膿、②骨折・脱臼の整復、③汚染創の処置（動物の咬傷）、④髄膜炎のSpinal Tap、
⑤関節炎、⑥頭部外傷のCTなど
3. 準緊急①きれいな創処置、②肩の脱臼、③けいれんのCT
4. 非緊急①慢性の問題、②陥入爪、③耳の異物

14

処置時の安全な鎮静

表4

リスクのある患者の鎮静推奨◆標準リスク患者の鎮静推奨
3時間以内の
経⼝摂取

超緊急

緊急

準緊急

⾮緊急

なし

全レベル

全レベル

全レベル

全レベル

⽔

全レベル

全レベル

深鎮静（短時間）

中等度鎮静

軽⾷

全レベル

深鎮静（短時間）

中等度鎮静（短時間）

軽い鎮静のみ

⾷事

全レベル

中等度鎮静

軽い鎮静のみ軽い鎮静のみ

緊急

準緊急

⾮緊急

◆高リスク患者の鎮静推奨
3時間以内の
超緊急
経⼝摂取
なし

全レベル

全レベル

全レベル

全レベル

⽔

全レベル

深鎮静（短時間）

中等度鎮静

軽い鎮静のみ軽⾷

全レベル

中等度鎮静（短時間）

軽い鎮静のみ軽い鎮静のみ⾷事

全レベル

中等度鎮静（短時間）

軽い鎮静のみ軽い鎮静のみ（Green SM, Roback MG, Miner JR, et al: Fasting and Emergency Department Procedural Sedation andAnalgesia: A Consensus-Based Clinical Practice Advisory. Annals of Emergency Medicine 2007; 49(4): 454-461.
より引用）

な不整脈に対するカルディオバージョンなどは、すぐに処置を行うことが必要である。
一方、それほど急がない処置もある。これらを正確に評価する必要がある（表 3）。
さらに、処置時間も鎮静計画には重要であり、10 分以内の処置は「短い」、20 分
以上の処置は「長い」と一般的にいわれる。また、処置の侵襲度によって必要な鎮静の深度が決まるので、おおよその処置手順について、処置に関係するスタッフは事前に情報を十分に共有する必要がある。
患者の評価と緊急度を含めた処置の評価から、必要な鎮静の深さと薬物投与のタイミングを大まかに決定できる。鎮静の深度は反応性、気道、自発呼吸、循環動態から、軽い鎮静、中等度鎮静、深い鎮静、全身麻酔に分けられている。それぞれは連続性があるので、深い鎮静に陥る可能性についても鎮静計画に含めておくべきである（p5
表 1 参照）。
誤嚥のリスクと経口摂取時間、処置の緊急度からどの程度の鎮静が可能であるかについて、それらの目安を表 4 に示す。表 4 上は特に誤嚥のリスクのない場合、表 4
下は誤嚥リスクがある場合である。

鎮静中のモニター
患者評価と処置評価から鎮静の深度と長さが決定されれば、それに応じて、鎮静中のモニターが決定される。基本的に、p5 表 1 に示す中等度鎮静以上の鎮静が必要、
15表5

中等度鎮静・深鎮静におけるモニター!"#$%© â_™´Y¨≠ÆØ∞© ±Ö≤≥¥µ∂Ñ∑© ;<H∏π1∫ªP!"#$© ºΩ≤∑æøç{¿UTo¡Æ¬6y√ƒ≈∆%&'()*© «»¬…

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もしくは陥る危険がある場合には、モニターが必要とされている。表 5 に、中等度鎮静と深鎮静で必要なモニターを示す。特に深鎮静では、全身麻酔で行っているモニ
ターに近いモニターが必要となる。
特に呼吸数、もしくは呼気終末の CO2 は重要で、安易に SpO2 のみで呼吸をモニターしていると、鎮静が深くなっていることに気づくのが遅くなり、呼吸停止や心停止を早期に発見できない可能性がある。
このようにモニターはたいへん重要であり、ただ単にモニターを患者に装着すればよいのではなく、鎮静担当者が他の業務から独立していることが大切である。現状では、鎮静担当者を割り当てることは難しい。しかし、重篤な合併症を回避するためには、患者の呼吸・循環を監視して、的確な指示や警告を出せる担当者は必要だと考えられている。

鎮静薬
不安を軽減して眠気を促すのが鎮静薬であり、痛みを緩和するのが鎮痛薬であるという原則を知ったうえで、投与薬の選択を行うことが必要である。必要な効果を判定しながら投与する「滴定投与」を行う。
投与にあたっては、効果判定を行うため、十分な時間間隔をとって投与する。また、経口薬物は基本的には使用しない。それぞれの薬物の効果発現時間、半減期なども知っておく必要がある。
注意すべき点は、鎮痛薬を過剰投与すると鎮静作用があり、鎮静薬を過剰投与すると鎮痛作用があるということである。また、鎮静と鎮痛は相互作用があるということも重要である。

予想される合併症
処置時の鎮静における合併症は、気道、呼吸、循環に関係するものがほとんどである。処置前の気道、呼吸、循環の評価と対処法は必須である。特に中等度鎮静以上では、気道、呼吸、循環にはある程度の影響がある（p5 表 1 参照）。最悪の場合は心停
16処置時の安全な鎮静止となる場合もあるので、少なくとも蘇生行為ができるトレーニングを受けているべ
きである。
＊

＊

＊

処置時の鎮静は従来、「軽い鎮静」と考えられ、誰でもできるものと考えられてきた。
しかしそこでの事故は、対応の遅れなどによって生じるものであり、防ぎうるものである。
鎮静計画は、処置時の鎮静において重要であり、ほぼ全身麻酔における麻酔計画と同じである。「軽い鎮静」というものはなく、鎮静と全身麻酔が連続性のものであることを念頭において準備する必要がある。そのためには、一定のトレーニングが必要であることを忘れてはならない。
文献
1） Green SM, Roback MG, Miner JR, et al: Fasting and Emergency Department Procedural
Sedation and Analgesia: A Consensus-Based Clinical Practice Advisory. Annals of Emergency
Medicine 2007; 49(4): 454-461.
2） Richard D. Urman, Alan D. Kaye. Moderate and Deep Sedation in Clinical Practice, 1stedition. Cambridge University Press, 2012.（リチャード D. アーマン，アラン D. ケイ著，飯島毅彦、
上農喜朗監訳：鎮静法ハンドブック；中等度・深鎮静の安全な管理のために．メディカル・サイエンス・
インターナショナル，2014．）
3） Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists: An Updated
Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia
by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology 2002 96:1004–17.

17カプノメータ
萱島
公益社団法人道徳

日本臨床工学技士会

カプノメータは、呼気に含まれる二酸化炭素（CO2）を測定し、呼気終末 CO2 濃度・分圧（PETCO2）の数値化、または呼気波形を表示する機器である。

この波形から、気管挿管の判断や呼吸器疾患の状態ができる。また、CO2 濃度から人工呼吸器の 1 回換気量や呼吸回数の設定の指標となる。

換気モニタリングだけてはなく、循環や代謝のモニタリングとしても、その有用性は高い。

原理
肺胞気の CO2 は、呼気により体外に排出される。CO2 はその特徴として、4.3 μ m

付近の赤外線を強く吸収する性質があり、この性質を利用して、測定が行われる。

CO2 の濃度変化は、波形として表わされ、これをカプノグラムという。また、呼気終末 CO2 濃度（PETCO2）の単位は、％・mmHg である。

心肺機能に問題がなければ、動脈血二酸化炭素分圧（PaCO2）と肺胞気二酸化炭素（PACO2）は、ほぼ等しいことになる。

測定方式
メインストリーム方式
人工呼吸器回路の間に直接はめ込み、呼吸を測定する。
利点： PaCO2 と EtCO2 の乖離が少ない。

欠点： 機種によって挿管している患者に使えない場合がある。
重さで挿管チューブが折れ曲がる可能性がある。

サイドストリーム方式
人工鼻の側溝に専用のチューブをつないで測定する。
利点： 非挿管患者にも使える。
欠点： サンプリングチューブに水滴や分泌物が詰まりやすい。
PaCO2 と EtCO2 乖離が大きくなる 1）。

18

処置時の安全な鎮静波形
正常なカプノグラム
カプノグラムは第Ⅰ～Ⅳ相に分けることができる（図 1）。
第Ⅰ相： 初期の呼気は、ガス換気に関与していない気管チューブ、また気管などの解剖学的死腔から呼出されるため、二酸化炭素分圧は上がってこない。
第Ⅱ相： ガス換気に関与した肺胞からの CO2 が徐々に呼出されるため、二酸化炭
素分圧は上昇する。

第Ⅲ相： ほとんど肺胞からの呼出部分であり、正常ではプラトー、またはなだら
かな右上がりになる。
第Ⅳ相： 吸気が開始され二酸化炭素分圧が急激に下がり、基線に戻る。

波形変化からわかること
PETCO2 は数値のみならず、波形から情報を得ることができる。呼吸や循環の把2）握のほか、気道のトラブルにも有効であり、早期発見が可能である（図 2）。

PETCO2 変動の原因、および使用中の点検項目
カプノグラムに何か異常がみられた場合、表 1 および表 2 に示す内容に沿って素早い対応を実施すれば、大きな事故につながることはなくなる。
文献
1） 専門臨床工学技士テキスト

手術編 . p.105-108．

2） 萱島道徳：呼気炭酸ガス濃度計（カプノメータ―）．エマージェンシー・ケア 2005；214；68-70．

図  正常なカプノグラム波形

3(7&2

二
酸
化
炭
素
分
圧



呼気

第
Ⅳ
相

（時間）



第
Ⅲ
相



図1

第
Ⅱ
相





第
Ⅰ
相

吸気

正常なカプノグラム波形
19図  さまざまなカプノグラフ波形①正常な波形
二
酸
化
炭
素
分
圧
時間（秒）

②呼出障害：プラトー部分が右上がりの波形となる。気道狭窄、慢性閉鎖性肺疾患（&23'）、喘
息発作、気管支れん縮などが考えられる。
(mmHg)

時間（秒）

③自発呼吸の出現、手術操作による横隔膜や胸壁の圧迫：自発呼吸が出現すると、呼吸器の呼気時間中に患者が吸気を行うので、カプノグラフに切れ込みの波形が生じる。
(mmHg)

時間（秒）

④肺塞栓：3(7&2 の急激な低下がみられる。6S2２低下や血圧の低下が伴う。
(mmHg)

時間（秒）

⑤再呼吸：基線が  に戻らない。吸気弁の異常、麻酔器の二酸化炭素吸収剤の劣化などが考え
られる。

図2

さまざまなカプノグラフ波形〔萱島道徳：呼気炭酸ガス濃度計（カプノメータ―）．エマージェンシー・ケア 2005；214；68-70．より転載〕

20

処置時の安全な鎮静表  3(7&2２が変動する主な原因

表1


PETCO2 が変動する主な原因

原因
呼吸

循環

3(7&2２の上昇

3(7&2２の下降

・肺胞換気量の低下

・無呼吸

・低換気

・肺胞換気量の増加

・閉塞性の肺疾患

・過換気

・肺血流量の増加

・肺血流量の減少

・心拍出量の増加

・心停止

・敗血症

・肺塞栓〔DADCO₂（動脈血－肺胞
気 &2 分圧較差）が大きくなる〕
・出血

代謝

人工呼吸器

・CO₂産生の増加

・CO₂産生の低下

・発熱

・低体温

・疼痛

・鎮痛

・呼気弁の異常による再呼吸・呼吸器回路のリーク

・１回換気量の不足

・過換気
・気管内チューブ閉塞その他

・CO₂の供給

・食道挿管



使用中の点検項目
表表2 使用中の点検項目


項目

現象
・呼気の延長・正常波形の観察

・第Ⅱ相の緩やかな上昇が出現

対策
・気管内吸引・呼吸器回路の屈曲防止

・サンプリングチュ―ブ、アダ
プター内の結露・喀痰の付着の有無

・波形のなまり・結露の付着をとる、または交換する

・ウォータートラップ内の水・アダプターの接続方向
・サンプリングチューブの屈曲・センサーケーブル断線の有無

・センサーの顔面への接触

・波形のなまり・波形が出ない

・皮膚の発赤・アダプター、サンプリングチ
ューブを上向きにする
・交換

・センサーの吊り下げ
・気管内チューブの固定






21

鎮静中の評価・記録
森安
北里大学病院

集中治療センター

恵実

集中ケア認定看護師

鎮静評価の意義
処置時の鎮静は、その多くが気道確保なしに血管造影室や透視室、内視鏡室といった閉鎖的な環境で行われている。加えて、処置に係るスタッフのマンパワーは多くな
い。そのなかで確実で安全な鎮静を行うためには、患者を観察している医療スタッフ
が常に患者の状態を把握し、適切なタイミングで、処置の中断やバイタルサインを改善するための介入を、医師やスタッフに促すことが重要である。
本項では標準的な患者評価のツールとして、「鎮静評価シート」（以下、シート）（図1）を紹介し、安全な鎮静管理について解説する。

評価のタイミング
シートには評価を行った時間を記載するが、大切なのはどのタイミングで鎮静評価を行うか、ということである。基本的には、①鎮静薬投与前②鎮静薬投与時（追加投与を含む）③鎮静薬投与後④投与後一定間隔ごとに（10 ～ 15 分）⑤状態変化時（あれっ？と思った時）の 5 つのタイミングで評価を行うことが望ましい。
処置の種類によっては、バイタルサインや鎮静レベルに影響を与えうる手技が行われることもあり、必要に応じて評価を追加したり、そのタイミングについて、担当医師と事前に打ち合わせておくとよい。

ABC、そしてその他の評価
患者の状態変化を知るには、やはり生理学的な指標に着目する必要がある。代表的な指標として ABC を評価することは、基本中の基本といえる。ただし、ABC は優
先順位ではなく、これらすべてを同時に評価することが求められる。

A：気道の評価
処置時の鎮静は多くの場合、気道確保なしに行われるため、鎮静レベルが深くなる
ほど気道の維持が困難になりやすい。気道の評価は、シートの「A3 項目で判定する。
22

気道状態」に示す

処置時の安全な鎮静

図1

鎮静評価シート・ストライダーの有無（なし・あり）・吸気時の胸の上がり（なし・あり）・陥没呼吸（なし・あり）（陥没呼吸：吸気時の胸骨上、鎖骨上、肋骨間、肋骨弓下が陥凹し、上気道の閉塞や呼吸仕事量の増加を示す。シーソー呼吸と同じ病態）
これら 3 項目のうち 1 つでも問題があれば、最終判定として「気道関連の懸念」ありとする。

B：呼吸の評価
多くの鎮静薬には、副作用として呼吸抑制があり、気道の問題と合わせて常に注意を払う必要がある。呼吸の評価では、シートの「B呼吸状態」に示す 5 項目を用いる。
23

・酸素投与の有無（なし・あり）・呼吸数（回 / 分）〔異常値の目安：15 回以下、21 回以上（成人）〕・ SpO（%）（異常値の目安：90% 以下）
2・ EtCO（mmHg）（カプノメータの CO2 レベル、異常値の目安：50mmHg 以上）
2・カプノメータの EtCO2 波形（整・不整）これら 5 項目のうち、酸素投与を含めて 2 項目以上の問題があれば、「呼吸関連の懸念」ありと判定する。なお、呼吸数・SpO2・EtCO2・カプノ波形については 1 項
目でも問題があれば、懸念ありとする。

C：循環の評価
鎮静中は、内因性カテコラミンの分泌低下に加え、血管拡張作用などにより、循環抑制をきたしやすい。一方、不十分な鎮静では、処置による侵襲で異常な血圧上昇をきたす場合もある。循環の評価では、シートの「C循環状態」に示す 4 項目を用いる。

・心拍数（拍 / 分）（異常値の目安：60 未満、100 以上）
・血 圧（mmHg、収縮期 / 拡張期）（異常値の目安：収縮期 90 未満・140 以上、拡張期 60 未満・90 以上）・リズム（整・不整）・心電図異常波形（なし・あり）
これら 4 項目のうち 1 項目以上の問題があれば、「循環関連の懸念」ありとする。
特に致死性不整脈の出現や、ST 変化に代表される心電図の異常波形には迅速な対応が必要なので、見逃さないよう十分に注意を払う。

その他の評価ABC といったバイタルサインの変化は、アナフィラキシーに代表される急性のア
レルギー反応などにより急激に増悪することがあるため、皮膚症状にも着目するとよい。抗菌薬投与後や輸血後などは、特に注意する。シートではその他の評価として、「体表紅斑」のあり・なしを記録する。

鎮静状態の評価
シートでは、鎮静状態は大きく 3 項目で評価する。

鎮静レベルの評価方法
ある時点における鎮静のレベルを単純に評価するもので、主に観察と声かけな
どの軽い刺激を用いて行う。シートでは、鎮静レベルの評価法として RichmondAgitation Sedation Scale（RASS）を用いるが、信頼性や妥当性が検証された方法であれば、他の評価法を用いてもよい。
RASS の詳細を表 1 に示すが、浅い鎮静レベルを 4 段階、深いレベルを 5 段階に分けており、細やかな評価ができる。シートには RASS のレベルを記載する。目標とする鎮静レベルは、浅めの鎮静で RASS-1 〜 2、深めの鎮静では RASS-3 〜 4 とされている。

痛みレベルの評価方法
処置に伴う侵襲の多くは痛み感覚を伴っており、痛みの評価は重要である。適切に鎮痛薬を併用することで鎮静薬の投与量を減量でき、バイタルサインを安定させることが可能である。
24

処置時の安全な鎮静

表1

表1 RASS（Richmond Agitation-Sedation Scale）

RASS（Richmond Agitation Sedation Scale）

スコア

説明

+4

好戦的、暴力的、スタッフに危険が及ぶ+3

チューブやカテーテルを引っ張る、抜去する、攻撃的+2

頻回の不目的な体動、人工呼吸器とのファイティング+1

不安でそわそわしている。しかし攻撃的ではない

0

意識清明で落ち着いている−1

呼びかけに開眼とアイコンタクトで応答（10秒以上）−2

軽い鎮静状態
呼びかけに開眼とアイコンタクトで短時間だけ応答（10秒未満）−3

中等度の鎮静体動や開眼を認めるが意思疎通に欠ける。アイコンタクトなし。

−4

深い鎮静状態
呼びかけにも無反応。しかし身体刺激で体動または開眼−5

昏睡
呼びかけにも身体刺激にも無反応

表2

表2 BPS（Behavioral Pain Scale）

1

BPS（Behavioral Pain Scale）

項目

表情

上肢

説明

スコア

穏やかな

１

一部硬い（例えばまゆが下がっている）

２

全く硬い（例えば瞼を閉じている）

３

しかめ面

４

まったく動かない

１

一部曲げている２

指を曲げて完全に曲げている３

ずっと引っ込めている

４

2

痛みの評価は、観察による Behavioral Pain Scale（BPS）を推奨する。痛みの感覚は個人により大きく変化するので、本来はその性状やレベルを患者にインタビュー
することが望ましいが、処置時は鎮静レベルにより、それが困難であることも多いので、BPS で評価するとよい。
BPS の詳細は表 2 に示すが、処置時に人工呼吸を用いることは少ないため、
「表情」
と
「上肢」
についてのみ評価することとする。シートにはそれぞれのスコアを記載する。
なお、これらの合計が 3 点以上となる場合、鎮痛薬の追加・増量や、一時的な処置の中断などを考慮する。

鎮静深度の評価方法
ここで評価する鎮静深度とは、米国麻酔科学会（ASA）が提唱する鎮静の深さの尺度であり、「軽い鎮静」から「全身麻酔」に至る 4 段階で、鎮静の深さを評価するものである。RASS のように刺激への反応をみるだけでなく、上記 ABC の評価を踏まえて、鎮静深度を当てはめる。
評価尺度の詳細は別稿に譲るが、処置中の鎮静深度としては、ABC といった生理25

学的な指標が安定している「軽い鎮静」から「中等度の鎮静」が望ましく、「深い鎮静」
や「全身麻酔」といった深い鎮静深度を呈した場合は、鎮静薬の減量・中止を検討する。
一方、深い鎮静深度を必要とする場合は、厳重なモニタリングに加えて、気道確保
や人工呼吸、循環作動薬といった全身麻酔に準ずる準備が必須となる。

必要なアクション
上記の項目を評価した結果、処置の内容とバイタルサインや鎮静状態にミスマッチが生じていると判断した場合には、速やかに管理方法の変更・調整が必要と判断する。
その場合、あらかじめ決められた対応策を担当医と相談して実行する、あるいは、必要に応じて院内の他部署へ連絡をとって援助を要請する、などを行い、シートの最下段にその内容を記述する。
具体的な内容としては、例えば「処置の中止」「気道確保」「酸素投与開始または増量」「院内の急変対応チームの要請」などとなる。
＊＊＊「鎮静評価シート」を用いることで、処置時の鎮静管理に不慣れなスタッフであっても、一定の基準で患者の評価を行うことが可能となり、早期の危険回避や適切なアクションにつながるであろう。紹介した評価シートは、自施設に即したものに改めるなどして、日常のツールとして活用していただきたい。

26

処置時の安全な鎮静

鎮静に関する院内教育：勉強会の企画
森安
北里大学病院

集中治療センター

恵実

集中ケア認定看護師

鎮静に関する勉強会の意義
処置中の鎮静管理・ケアの背景には、・多職種が介在する（診療科をまたぐこともある）
・複数人がかかわる・時間経過で処置の内容や患者の状態が変化する
・検査や処置の成功が優先される
・鎮静に不慣れな担当医やスタッフが鎮静管理を行っているなどの特徴（リスク）が存在する。これらのリスクを踏まえ、的確かつ安全に鎮静を行ううえで、「スタッフ教育」は欠かせない。しかし、その方法を立案したり、教育用のツールの準備をしたりすることは、多忙な現場のスタッフには高いハードルとなっている。
本項では、鎮静の勉強会の企画とその進め方について、例を示しながら解説する。

勉強会の企画
成人教育では、学びのモチベーションを教育につなげることが重要であり、勉強会を開催するタイミングを工夫するとよい。よくある例としては、臨床現場で（鎮静に関する）インシデントを経験したときに直ちに振り返りを行い、そこであげられた問
題点をもとに勉強会を企画する、などである。
その振り返りのなかで、「鎮静計画を立てておけばよかった」「鎮静薬の投与量が多かった」「検査中の患者の状態評価ができなかった」「ABC の異常に対処できなかった」「いつ助けを呼ぶべきかわからなかった」「チームワークがとれなかった」「問題点がわからなかった」などのポイントが明らかになれば、これらのいずれか、あるいは複数の問題を解決できる気づきを得るために、どのような勉強会を行うかを計画する。
勉強会の種類としては、①カンファレンス②事例検討③アクションカードを用いたロールプレイ（パーシャル・シミュレーション）④タスク・トレーニング（パーシャル・シミュレーション）⑤フルスケール・シミュレーションなどがあり、それぞれに特徴と限界がある。
例えば、①～④は準備や実施が比較的容易だが、効果は一過性、あるいは限定的である。一方、⑤の臨床現場を模した環境で行うフルスケール・シミュレーションは、
27

最も効果の高いアクティブ・ラーニングとされているものの、企画者の慣れや進行の能力によって効果が大きく変わりうるため、教育する側の経験やトレーニングが欠かせない。
どの方法を用いるか、教材やシナリオをどうするかなどは、企画者・受講者の人数・経験・目的などに応じて選択し、決定する必要がある。

シミュレーションを実施する手順
シナリオ作成と準備
前述のように勉強会の企画では、目標と組み立て方を吟味しないと、受講生を目標（ゴール）に導くことは困難である。したがって、「高過ぎる目標設定」や「無理な時間配分」などがあると、受講生の満足度は上がらず、消化不良を起こす。この点を考慮しながら、シミュレーションによる勉強会の企画について考えてみよう。
シミュレーションは、オンザジョブトレーニング（OJT）に近い教育手法なので、リアルな環境とシナリオが必要となる。一方で、リアリティがありつつも、目標に応じてやり直したり、途中で止めたりしながら進められることが利点であり、これを活用するとよい。
最終的に研修参加者が、自分自身や他者のシミュレーションの経験から気づきや学びを得られたかどうかが重要であり、企画者の押しつけや自己満足にならないよう、客観的な視点をもって企画することを心がける。以下に手順の一例を示す。
1. 目標を決める

目標設定においては、「参加者にどうなってもらいたいか」というゴールを吟味する（表 1）。原則として、1 つのシナリオに含まれる新たなテーマは 1 つに絞ることが重要である。複数の目標を同時に設定することは避ける。
2. 場面を決める

目標が達成できるような場面・環境を設定する。この時、普段使用している職場環

表1

勉強会の目標（ゴール）目標例

1. 鎮静計画を立てられるようになる＊検査データ・患者の併存疾患や身体的特徴を提示
2. 鎮静の評価ができるようになる＊場面を止めながら評価をする練習をする
3. ABCDの異常等について対処できるようになる
ABCDの安定化について
過剰鎮静時の対応
ショックの対応
気道の問題
4. チームワーク（役割分担）が円滑になる処置に熱中する集団に対してどうすればいいか
モニターを見る人がいないということを気づかせる
チームビルディングやリーダーシップについて等
5. インシデントの振り返りをする場面の再現をし、インシデント発生機序を考える場面の再現をし、インシデントなくできるようになる
6. その他
128

処置時の安全な鎮静境（内視鏡室やカテーテル室など）を用いることが可能ならば、実際の場面を、よりリアルに学ぶことができる。
3. 患者の設定を決める

シナリオの前提となる患者設定でも、目標が達成できるような設定にすることが大切である。つまり、架空の設定でかまわないが、普段自分たちが経験する患者と同程度のリアリティを損なわないことが求められる。コツは、ありがちな患者、あるいは過去の事例を参考にして、設定することである。よく用いられるシナリオの素材を表2 に示す。
4. バイタルサインの設定やその「動き」を決める

シナリオのリアリティを決める最も重要な要素が、バイタルサインの変化である。

これは、シナリオの流れのなかで、バイタルサインの数値や症状、それらを変化させるタイミングなどをどのように決めておくか、ということであり、講師側で事前に共有しておくことが必須である。
事前に決めたバイタルサインの記録は、「設定シート」（図 1）を用いて記載しておくと、議論や共有がしやすい。シートの記入例を図 2 に示す。
バイタルサインの表現型としては、人形やモニターを用いて示すことが一般的である。しかし、司会役が「天の声」として、口頭ですべて提示することもできる。また、同じシナリオでも、バイタルサインの変動を調整することで、幾通りにも場面を作り変えることが可能である。
5. 企画をまとめる

1 ～ 4 で大まかな設定が決まれば、より具体的に企画をまとめていく。ポイントは、①必要物品（人形、モニターアプリ、酸素機器、点滴一式、蘇生器具一式、メモ用紙、
ホワイトボードなど）②受講者の人数表2

シナリオの素材

表２ シナリオの素材

テーマ

場所

内容

 内視鏡室呼吸抑制、上部消化管or下部消化管、実施中の体位
 MRI室小児の呼吸抑制、鎮静の必要性、観察方法
脳卒中または神経筋疾患患者の呼吸不全、呼吸抑制

 カテ室
ショック状態、呼吸抑制
 その他
患者特性

•
•
•
•
•
•
•
•
•

チームワーク

現場でしばしば生じるありきたりのことを再現
チームワークに求められる気づき、チームワークの阻害など
役割分担（鎮静の役割、モニターを監視する役割など）の必要性を気づかせる

肥満
意識障害
排痰困難（誤嚥）
高齢者
小児
心疾患の既往歴
COPD
敗血症や急性膵炎など炎症高値
アレルギー歴、など

229

シ ナ リ オ 設 定 シ ー ト

目標・振り返り内容
場面：
場面

初期設定

変化条件
脈拍
血圧

設定

呼吸数
Spo２
体温
呼吸音
患者の状態：

患者の声：

その他

天の声

研修生の動きの予測

他の仕掛け人

準備
モニター：
酸素：

このバイタルサイン変化等は、司会者とバイタルサインを動かす人、患者役が共通認識していればよい（メモでよい）

点滴：目的（ゴール）が達成するようにすることが大事、必要と思えば、途中で止めて、振り返りをし、始めからやり直してもよい

その他仕込み：図1

用紙３

シナリオ設定シート

設定シート

目標・振り返り内容
・（例）外回りの看護師が鎮静の評価と状態の変化に対して、処置施行者に伝えることができる。
場面：内視鏡 ESD 予定時間３時間
場面
変化条件

初期設定
鎮静前〜
鎮静を開始する

脈拍血圧

設定

内 視 鏡 医 が 処 置 を す る の に こ んな に 起 内 視 鏡 医 は ３人 で 内 視 鏡 画 面 を 見 な がき ていては困る と いう
ら処 置 に 夢 中

呼吸数
Spo２
体温
呼吸音

80
120
16
98
36.5
クリア

プロポを５mlIVする

内視鏡を挿入する

80
120→90
12
96

110
140
25
98

鎮静追加の指示を出す

過 鎮 静 と なってい る こ と に 気 が 付 か ずに処 置 に 没 頭 する

鎮静を追加する

研修生の動きに準ずる

だんだんショックへ
だんだん徐呼吸へ
だんだんSPO270台ヘ

余裕でおとなしい、緊張しているIV後
苦しがり、もぞもぞと動き出す。
患者の状態：意識清明 うとうと。
RASS＋１〜＋２
RASS 0〜-1

もぞもぞがだんだん時間の経過とともに動かなくなり、過鎮静、舌根沈下、徐呼吸となる

患者の声：まだ覚醒中

う〜、う〜という感じで台の上で動き出す 鎮静中

鎮静中

天の声

動いていますね〜

研修生が過鎮静やバイタルの異常に気が付かなければ、ヒント的に教える

研修生の動きの予測

鎮静追加しますか？
酸素は？血圧が。。呼吸が（実際はなんというかはわからない）

その他
評価表を記録しながら外回り
こんなんじゃうまくできないよ、もっと内視鏡医たちの雰囲気・
寝かせてよ。→よしよし、早速始める オー危ないな、動かないでくれよ
会話か

うまく進んでいるぞ。あ、これは難しい
な、つまめるか？等、処置に没頭した会話を大きい声でする

追加してくれよ、ミタゾラムでもなんでもいいよ準備
モニター：ECG
酸素：なし
点滴：右上肢１本
その他仕込み：処置に熱中する内視鏡医3名

図230シートの記入例

このバイタルサイン変化等は、司会者とバイタルサインを動かす人、患者役が共通認識していればよい（メモでよい）
目的（ゴール）が達成するようにすることが大事、必要と思えば、途中で止めて、振り返りをし、始めからやり直してもよい

処置時の安全な鎮静③受講者の募集（部署や職種なども考慮）④研修場所（実際の職場、会議室、シミュレーション・ラボなど）⑤患者役の選定（人形、患者役スタッフなど）⑥企画者の役割分担（司会、人形・モニター操作、タイムキーパーなど）である。これらの項目のなかには、関連部署との事前の調整、案内状の作成、当日のスケジュール作成なども含まれる。

シミュレーションの進め方
シミュレーションでは、よりリアルな環境設定のため、日常臨床と同様に多職種で行うことが望ましく、シナリオへの参加人数も、実際の現場と同様の設定とすべきである。ただし、スキルトレーニングなどのパーシャル・シミュレーションでは、その目的と準備に応じた人数を設定する。
シナリオ実施中は、受講者以外にも見学者（あるいは次のシナリオの参加者）が同席することが多いが、この場合、受講生全体の学習効果を高めるために、見学者にも学習目標を与えて、受講者として扱うことが望ましい。同様に、シナリオ終了後のデブリーフィング（振り返り、後述）に見学者を参加させてもよい。
1. 進行の手順

進行の手順は、以下のとおりである。

①ブリーフィング
1）セッションの目的を説明する
2）参加者に役割を伝える
3）場面・患者設定を示す
4）鎮静計画の立案（目的に応じて講師が提示する場合もある）②シナリオの実施
1）シチュエーションの設定（司会役、または天の声役より）
2）処置・鎮静（シナリオ）の開始
3）患者（人形または患者役）の症状変化・バイタルサインの調節③振り返り（デブリーフィング）・まとめ
2. 教育担当者の役割分担

教育担当者の役割分担は、以下のとおりである。なお、シナリオのリハーサルを行

い、進行に関して十分な打ち合わせと予行練習を行うことが大切である。
・司会役（天の声）・バイタルサインを動かす役（モニターアプリの操作）・患者役（人形がない時や、実際に身体所見を観察させる時）・その他の医療者役など

シミュレーション実施の際の注意点
シミュレーション実施の際の注意点は、以下のとおりである。
・ 1 つのシナリオは 10 分前後の短時間にまとめる（目標、テーマがずれないように）。
・司会役は、計画どおりにシナリオが進まない場合の分かれ道、あるいはいくつかの行動予測に応じて、その先の変化を考えておく。
・セッションのポイントを受講生に先に提示してから、開始してもよい。
・シナリオ中の司会の役割としては、シナリオの進行速度をコントロールすることがあり、必要に応じてシナリオを止めたり、やり直しを提示してもよい。
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・デブリーフィング（振り返り）は、参加者の理解や学習の目標を再認識させるうえで重要である。デブリーフィングの始まりには、学習の目標を再度明らかにし、参加者の意識を集中させる。
・デブリーフィングの司会は、必ずしも講師側が行わなくてもよく、参加者のなかから司会役を指名して行ってもよい。これは、司会を務めることで学習効果の上昇が期待できるためである。
・ネガティブなポイントはできるだけ参加者自身に気づいてもらい、ポジティブなポイントは観察者である講師が気づいて、全体と共有するように進行すると、まとま
りやすい。
＊

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処置時の鎮静を的確かつ安全に施行するためにはスタッフ教育が重要であり、学習方法としては、シミュレーションに代表される体験型学習が有用である。
シミュレーションを行う場合は、参加者の職種や経験、学習目標に合わせてシナリオを作成し、実臨床と同様の環境を準備して、短時間のセッションを行う。終了後の振り返り（デブリーフィング）は、体験や考察を参加者が共有でき、気づきや学びを得るプロセスとして重要である。
一方、シミュレーション教育は講師側の経験や準備などに影響されやすく、講師側の綿密な打ち合わせや練習が重要である。

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処置時の安全な鎮静――鎮静中の観察や副作用への対応力を養うシミュレーショントレーニング

第2版

2022 年 9 月発行
発行

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