被扶養者 1 人につき１枚必要です。

扶 養 の 申 立 書
1被扶養者の氏名等

２ 被扶養者の収入状況等※該当事項全てにチェック

氏

名

共済花子

性別男女

生 年 月 日続柄

配偶者の有無00 年0 日( 00妻有無S・H・R0月歳）□

無職無収入です。

□

公的年金収入（遺族・障害年金含む）が、年間住居区分同居別居＊＊国内居住要件

例外該当→４へ円です。

その他の収入が （ ある ・ なし ）印してください。

□

雇用保険にかかる申立書（裏面）のとおりです。

□雇用保険による収入が、日額□事業・農業・資産等の収入が、年間□パート・アルバイト等（個人年金を含む。）による収入が、月額□円です。
円です。

80,000 円×12 月≒年間推計収入額

別居のため、月960,000円です。

円の送金をしています。
（年間推計送金額円）※組合員の年送金額等は、被扶養者年間収入額と年送金額の合計の３分の１以上必要です。

□被扶養者 現況申立書（海外在住）のとおりです。

□

個人年金、利子・配当収入、謝金、手当金、給付金、その他（）の収入が、月額※３ 扶養義務者の状況□ 有（右記のとおり）□ 無組合員の年間収入額（円）４

組合員が扶養(生計を維持)しなければならない具体的な理由

氏

円 年間名

続柄

年齢円 です。
同居・別居の区別

職業

年間収入額円円円＊

国内居住要件の例外【①外国に留学等）・④その他（・②海外赴任に同行・③就労以外の一時的渡航（観光・保養・ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ）】該当のため（）を添付します。

※具体的な理由を必ず記入
妻はパート収入のみであり、収入が少ないため私が扶養しなければならない。

５ 被扶養者の前加入健
康保険名※

健康保険名 〇〇〇〇健康保険組合（□ 本人 ・ □ 家族の扶養）扶養義務者とは、配偶者、父母、兄弟姉妹等をいう。ただし、被扶養者申告書に記入している者及び既に認定している者は除く。
夫婦共同扶養で協議が必要となった際は、組合員及び配偶者の年間収入に係る公的な書類を提出していただく場合があります。

（注）□欄には、該当事項に必ずチェック印してください。

上記のとおり、認定を受けようとするものは、主として私の収入により生計を維持していることを申し立てます。
なお、被扶養者に認定限度額〔月額１０８，３３３円（年額１３０万円）ただし、６０歳以上の方または障害年金受給者は年額１８０万円〕以上の所得が生じた場合、又は扶養の事実がなくなった場合には、延滞なく届け出ることを併せて申し立てます。
事実と異なる申告をしていた場合は、遡って扶養から外す場合があることを了承します。

令和 00 年 00 月 0 日
文部科学省共済組合 島根大学支部長

組合員氏名

共済太朗

※退職されて間もない場合は「雇用保険にかかる申立書」へ記載してください。
学生の場合や何年も就業しておらず雇用保険受給資格のない場合は記載不要です。
※雇用保険を日額 3,612 円以上受給している期間は被扶養者として認定できません。

雇用保険にかかる申立書

私が扶養する（続柄：共済
妻花子、 生年月日別添のとおり、平成・令和

は、

Ｈ○○〇年 〇月年〇月〇日）○○日付けで退職しました。

雇用保険法に基づく失業等給付について、下記のとおり申し立てます。

記

○

いず
れか
一
つにをしてください

１．雇用保険の被保険者となっていないため、受給資格がありません。
２．受給手続きを行っていないため、今後も受給しません。
３．別添の「雇用保険受給資格者証」の写しのとおり、現在受給手続き中のため、待機期間満了後、受給開始したことを速やかに申し出ます。
４．受給手続きを行っていませんが、今後手続きする予定です。その際には速やかに申し出ます。
５．すでに受給を終了しています。（令和〇年

令和年月日

文部科学省共済組合申立者

島根大学支部長

所属

氏名殿○月〇日受給終了）

被扶養者 1 人につき１枚必要です。

扶 養 の 申 立 書
1

被扶養者の氏名等

２ 被扶養者の収入状況等※該当事項全てにチェック

氏名

共済二朗

性別男女

生 年 月 日続柄

配偶者の有無00 年
0 日( 00子有無S・H・R0月歳）□

無職無収入です。

□

公的年金収入（遺族・障害年金含む）が、年間住居区分同居別居＊＊

国内居住要件

例外該当→４へ円です。

その他の収入が （ ある ・ なし ）印してください。

□

雇用保険にかかる申立書（裏面）のとおりです。

□

雇用保険による収入が、日額□事業・農業・資産等の収入が、年間□パート・アルバイト等（個人年金を含む。）による収入が、月額□円です。
円です。

円×12 月≒年間推計収入額

別居のため、月円です。

円の送金をしています。
（年間推計送金額円）※組合員の年送金額等は、被扶養者年間収入額と年送金額の合計の３分の１以上必要です。

□被扶養者 現況申立書（海外在住）のとおりです。

□

個人年金、利子・配当収入、謝金、手当金、給付金、その他（）の収入が、月額※３ 扶養義務者の状況□ 有（右記のとおり）□ 無組合員の年間収入額（円）４

組合員が扶養(生計を維持)しなければならない具体的な理由

氏

円 年間名

続柄

年齢円 です。
同居・別居の区別

職業

年間収入額円円円＊

国内居住要件の例外【①外国に留学等）・④その他（・②海外赴任に同行・③就労以外の一時的渡航（観光・保養・ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ）】該当のため（）を添付します。

※具体的な理由を必ず記入
・未就学児のため私が扶養しなければならない
・生活費のすべてを負担しており、私が主たる生計維持者であるため扶養しなければならない。
・配偶者はいません。 など、現状をご記入ください。

５ 被扶養者の前加入健康保険名※健康保険名 〇〇〇〇健康保険組合（□ 本人 ・ □ 家族の扶養）扶養義務者とは、配偶者、父母、兄弟姉妹等をいう。ただし、被扶養者申告書に記入している者及び既に認定している者は除く。
夫婦共同扶養で協議が必要となった際は、組合員及び配偶者の年間収入に係る公的な書類を提出していただく場合があります。

（注）□欄には、該当事項に必ずチェック印してください。

上記のとおり、認定を受けようとするものは、主として私の収入により生計を維持していることを申し立てます。
なお、被扶養者に認定限度額〔月額１０８，３３３円（年額１３０万円）ただし、６０歳以上の方または障害年金受給者は年額１８０万円〕以上の所得が生じた場合、又は扶養の事実がなくなった場合には、延滞なく届け出ることを併せて申し立てます。
事実と異なる申告をしていた場合は、遡って扶養から外す場合があることを了承します。

令和 00 年 00 月 0 日
文部科学省共済組合 島根大学支部長

組合員氏名

共済太朗

雇用保険にかかる申立書

私が扶養するは、（続柄：、生年月日

別添のとおり、平成・令和月月日付けで退職しました。

年年日）

雇用保険法に基づく失業等給付について、下記のとおり申し立てます。

記

１．雇用保険の被保険者となっていないため、受給資格がありません。
２．受給手続きを行っていないため、今後も受給しません。
３．別添の「雇用保険受給資格者証」の写しのとおり、現在受給手続き中のため、待機期間満了後、受給開始したことを速やかに申し出ます。
４．受給手続きを行っていませんが、今後手続きする予定です。その際には速やかに申し出ます。
５．すでに受給を終了しています。（

令和年月月日受給終了）日

文部科学省共済組合申立者

年

島根大学支部長

殿所属

氏名※退職されて間もない場合は「雇用保険にかかる申立書」へ記載してください。
学生の場合や何年も就業しておらず雇用保険受給資格のない場合は記載不要です。
※雇用保険を日額 3,612 円以上受給している期間は被扶養者として認定できません。