心臓機能障害【障害程度等級表】
級

別

心 臓 機 能 障 害

１級

心臓の機能の障害により自己の身辺の日常生活活動が極度に制限されるもの

２

級

３

級

心臓の機能の障害により家庭内での日常生活活動が著しく制限されるもの

４級

心臓の機能の障害により社会での日常生活活動が著しく制限されるもの【認定基準】
１

18 歳以上の者の場合
ア

等級表 1 級に該当する障害は次のいずれかに該当するものをいう。
(ｱ) 次のいずれか 2 つ以上の所見があり、かつ、安静時又は自己身辺の日常生活活動でも心不全症状、狭心症症状又は繰り返しアダムスストークス発作が起こるもの。
a 胸部エックス線所見で心胸比 0.60 以上のもの
b 心電図で陳旧性心筋梗塞所見があるもの
c 心電図で脚ブロック所見があるもの
d 心電図で完全房室ブロック所見があるもの
e 心電図で第 2 度以上の不完全房室ブロック所見があるもの
f 心電図で心房細動又は粗動所見があり、心拍数に対する脈拍数の欠損が 10 以上のもの
g 心電図で ST の低下が 0.2mV 以上の所見があるもの
h 心電図で第Ⅰ誘導、第Ⅱ誘導及び胸部誘導(ただし V1 を除く。)のいずれかの T が逆転した所見があるもの(ｲ) ペースメーカを植え込み、自己の身辺の日常生活活動が極度に制限されるもの、先天性疾患によりペースメーカを植え込みしたもの又は人工弁移植、弁置換を行ったものイ

等級表 3 級に該当する障害は、次のいずれに該当するものをいう。
(ｱ) アの a から h までのうちいずれかの所見があり、かつ、家庭内での極めて温和な日
常生活活動には支障がないが、それ以上の活動では心不全症状若しくは狭心症症状が起こるもの又は頻回に頻脈発作を起こし救急医療を繰り返し必要としているものをいう。
(ｲ) ペースメーカを植え込み、家庭内での日常生活活動が著しく制限されるもの

ウ

等級表 4 級に該当する障害は次のものをいう。
(ｱ) 次のうちいずれかの所見があり、かつ、家庭内での普通の日常生活活動又は社会での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動では心不全症状又は狭心症症状が起こるもの。
a 心電図で心房細動又は粗動所見があるもの
b 心電図で期外収縮の所見が存続するもの
c 心電図で ST の低下が 0.2mV 未満の所見があるもの
d 運動負荷心電図で ST の低下が 0.1mV 以上の所見があるもの- 102 -

(ｲ) 臨床所見で部分的心臓浮腫があり、かつ、家庭内での普通の日常生活活動若しくは社会での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動は著しく制限されるもの又は頻回に頻脈発作を繰り返し、日常生活若しくは社会生活に妨げとなるもの。
(ｳ) ペースメーカを植え込み、社会での日常生活活動が著しく制限されるもの
２

18 歳未満の者の場合
ア

等級表 1 級に該当する障害は原則として、重い心不全、低酸素血症、アダムスストー
クス発作又は狭心症発作で継続的医療を要するもので、次の所見(a～n)の項目のうち 6
項目以上が認められるものをいう。

イa

著しい発育障害b

心音・心雑音の異常c

多呼吸又は呼吸困難

d

運動制限

e

チアノーゼ

f

肝腫大

g

浮腫

h

胸部エックス線で心胸比 0.56 以上のもの

i

胸部エックス線で肺血流量増又は減があるもの

j

胸部エックス線で肺静脈うっ血像があるものk

心電図で心室負荷像があるもの

l

心電図で心房負荷像があるもの

m

心電図で病的不整脈があるもの

n

心電図で心筋障害像があるもの
等級表 3 級に該当する障害は、原則として、継続的医療を要し、アの所見(a～n)の項

目のうち 5 項目以上が認められるもの又は心エコー図、冠動脈造影で冠動脈の狭窄若し
くは閉塞があるものをいう。
ウ

等級表 4 級に該当する障害は、原則として症状に応じて医療を要するか少なくとも、1～3 か月毎の間隔の観察を要し、アの所見(a～n)の項目のうち 4 項目以上が認められるもの又は心エコー図、冠動脈造影で冠動脈瘤若しくは拡張があるものをいう。

【認定要領】
１

診断書の作成について
身体障害者診断書においては、疾患等により永続的に心臓機能の著しい低下のある状態について、その障害程度を認定するために必要な事項を記載する。診断書は障害認定の正確を期するため、児童のための「18 歳未満用」と成人のための「18 歳以上用」とに区分して作成する。併せて障害程度の認定に関する意見を付す。
(1) 「総括表」について
ア「障害名」について「心臓機能障害」と記載する。
- 103 -

イ

「原因となった疾病・外傷名」について
原因疾患名はできる限り正確に書く。例えば、単に心臓弁膜症という記載にとどめず、種類のわかるものについては「僧帽弁狭窄兼閉鎖不全症」等と記載する。また、動脈硬化症の場合は「冠動脈硬化症」といった記載とする。傷病発生年月日は初診日でもよく、それが不明の場合は推定年月を記載する。
ウ「参考となる経過・現症」について
傷病の発生から現状に至る経過及び現症について障害認定のうえで参考となる事項を摘記する。障害固定又は確定(推定)の時期については、手術を含む治療の要否との関連をも考慮し記載する。
エ「総合所見」について
経過及び現症からみて障害認定に必要な事項を摘記する。乳幼児期における診断又は手術等により障害程度に変化の予測される場合は、将来再認定の時期等を記載する。
(2) 「心臓の機能障害の状況及び所見」について
ア「1

臨床所見」について

臨床所見については、それぞれの項目について、有無いずれかに○印を付けること。
その他の項目についても必ず記載すること。
イ「2

胸部エックス線所見」について

胸部エックス線所見の略図は、丁寧に明確に画き、異常所見を記載する必要がある。
心胸比は必ず算出して記載すること。
ウ「3

心電図所見」について

心電図所見については、それぞれの項目について、有無いずれかに○印を付けること。運動負荷を実施しない場合には、その旨を記載することが必要である。ST の低下については、その程度を何 mV と必ず記載すること。
エ「2(3) 心エコー図、冠動脈造影所見」(18 歳未満用)について

乳幼児期における心臓機能障害の認定に重要な指標となるが、これを明記すること。
オ「4

活動能力の程度」(18 歳以上用)について

心臓機能障害の場合には、活動能力の程度の判定が障害程度の認定に最も重要な意
味をもつので、診断書の作成に当たってはこの点を十分留意し、いずれか 1 つの該当項目を慎重に選ぶことが必要である。
診断書の活動能力の程度と等級の関係は、次のとおりつくられているものである。
ア・・・・・・・・・・・・・・・・非該当
イ・ウ・・・・・・・・・・・・4 級相当
エ・・・・・・・・・・・・・・・・3 級相当
オ・・・・・・・・・・・・・・・・1 級相当
カ「3

養護の区分」(18 歳未満用)について

18 歳未満の場合は、養護の区分の判定が障害程度の認定に極めて重要な意味をもつので、この点に十分留意し、いずれか 1 つの該当項目を慎重に選ぶこと。
診断書の養護の区分と等級の関係は次のとおりである。
(1) ・・・・・・・・・・・・・・・非該当- 104 -

(2)・(3) ・・・・・・・・・・4 級相当(4) ・・・・・・・・・・・・・・・3 級相当(5) ・・・・・・・・・・・・・・・1 級相当

２

障害程度の認定について(1) 心臓機能障害の障害程度の認定は、原則として、活動能力の程度(18 歳未満の場合は養護の区分)とこれを裏づける客観的所見とにより行うものである。
(2) 心臓機能障害の認定においては、活動能力の程度(18 歳未満の場合は養護の区分)が重要な意味をもつので、活動能力の程度判定の妥当性を検討する必要がある。
活動能力の程度又は養護の区分は、診断書全体からその妥当性が裏づけられていることが必要であり、活動能力の判定の根拠が、現症その他から納得しがたい場合には、診断書を作成した指定医に照会する等により慎重に検討したうえで認定することが望ましい。
(3) 活動能力が「ア」(18 歳未満の場合は養護の区分の(1))であっても、客観的な所見か
ら、相当程度の心臓障害の存在が十分にうかがえるような場合には、機械的に非該当とせずに、念のために活動能力を確認するなどの取扱いが望まれる。また、客観的所見がなく、活動能力がイ～オ又は(2)～(5)とされている場合には、相互の関係を確認することが必要である。
(4) 乳幼児に係る障害認定は、障害の程度を判定できる年齢(概ね満 3 歳)以降に行うことを適当とするが、先天性心臓障害については、3 歳未満であっても治療によっても残存すると予想される程度をもって認定し、一定の時期に再認定を行うことは可能である。

- 105 -

【疑義解釈】質

疑回

答[心臓機能障害]
１．先天性心疾患による心臓機能障害をもつそれぞれ「18 歳以上用」のものを使うことが者が、満 18 歳以降に新規で手帳申請した場原則であるが、成長の度合等により、「18 歳以合、診断書及び認定基準は、それぞれ「18上用」の診断書や認定基準を用いることが不適

歳以上用」と「18 歳未満用」のどちらを用当な場合は、適宜「18 歳未満用」により判定すいるのか。

ることも可能である。

２．更生医療によって、大動脈と冠動脈のバ

心臓機能障害の認定基準に該当するものであ

イパス手術を行う予定の者が、身体障害者

れば、更生医療の活用の有無に関わりなく認定手帳の申請をした場合は認定できるか。ま

可能であるが、更生医療の適用を目的に、心疾た急性心筋梗塞で緊急入院した者が、早い患の発生とほぼ同時に認定することは、障害固時期にバイパス手術を行った場合は、更生定後の認定の原則から適当ではない。

医療の申請と同時に障害認定することは可また、バイパス手術の実施のみをもって心臓機能か。

能障害と認定することは適当ではない。

３．18 歳以上用の診断書の「３ 心電図所見」

診断医が、「活動能力の程度」等について判定の「シ その他の心電図所見」及び「ス 不 する際の根拠となり得るとの理由から、シ、ス
整脈のあるものでは発作中の心電図所見」の２項目が加えられており、必要に応じて当該の項目があるが、認定基準及び認定要領等検査を実施し、記載することとなる。

にはその取扱いの記載がないが、これらの検査データはどのように活用されるのか。
４．ペースメーカを植え込みしたもので、「自己の身辺の日常生活活動が極度に制限され(1) 植え込み直後の判断については、次のとお
りとする。

るもの」
（１級）
、
「家庭内での日常生活活動「自己の身辺の日常生活活動が極度に制限さが著しく制限されるもの」
（３級）
、
「社会で

れるもの」
（１級）とは、日本循環器学会の「不の日常生活活動が著しく制限されるもの」 整脈の非薬物治療ガイドライン」(2011 年改訂（４級）はどのように判断するのか。

版)のクラスⅠに相当するもの、又はクラスⅡ以下に相当するものであって、身体活動能力（運動強度：メッツ）の値が２未満のものをいう。
「家庭内での日常生活活動が著しく制限されるもの」（３級）とは、同ガイドラインのクラス
Ⅱ以下に相当するものであって、身体活動能力（運動強度：メッツ）の値が２以上４未満のものをいう。
「社会での日常生活活動が著しく制限されるもの」（４級）とは、同ガイドラインのクラスⅡ以下に相当するものであって、身体活動能力（運動強度：メッツ）の値が４以上のものをいう。
- 106 -

質

疑

回

答

(2) 植え込みから３年以内に再認定を行うこととするが、その際の判断については次のとおりとする。
「自己の身辺の日常生活活動が極度に制限されるもの」（１級）とは、身体活動能力（運動強度：メッツ）の値が２未満のものをいう。
「家庭内での日常生活活動が著しく制限されるもの」（３級）とは、身体活動能力（運動強度：メッツ）の値が２以上４未満のものをいう。
「社会での日常生活活動が著しく制限されるもの」（４級）とは、身体活動能力（運動強度：メッツ）の値が４以上のものをいう。
５．ペースメーカを植え込みした者、又は人

先天性疾患によりペースメーカを植え込みし工弁移植、弁置換を行った者は、、18 歳未た者は、１級として認定することとしており、満の者の場合も同様か。

その先天性疾患とは、１８歳未満で発症した心疾患を指すこととしている。したがって、ペースメーカを植え込みした１８歳未満の者は１級と認定することが適当である。
また、弁移植、弁置換術を行った者は、年齢にかかわらずいずれも１級として認定することが適当である。

６．体内植込み（埋込み）型除細動器（ＩＣ同様に扱うことが適当である。

Ｄ）を装着したものについては、ペースメ
ーカを植え込みしているものと同様に取り扱うのか。
７．発作性心房細動のある「徐脈頻脈症候群」

認定基準の 18 歳以上の１級の(イ)「ペースメの症例にペースメーカを埋め込んだが、そーカを植え込み、自己の身辺の日常生活活動がの後心房細動が恒久化し、事実上人工ペー

極度に制限されるもの、先天性疾患によりペー

スメーカの機能は用いられなくなっていスメーカを植え込みしたもの」、３級の（イ）「ペる。この場合、再認定等の際の等級は、どースメーカを植え込み、家庭内での日常生活活のように判定するべきか。

動が著しく制限されるもの」及び４級の（ウ）「ペースメーカを植え込み、社会での日常生活活動が著しく制限されるもの」の規定には該当しないものとして、その他の規定によって判定することが適当である。

- 107 -

質疑回

８．人工弁移植、弁置換に関して、

答

ア．機械弁に限らず、動物の弁（生体弁）を移

ア．牛や豚の弁を移植した場合も、人工弁植した場合も同様に取り扱うことが適当であ

移植、弁置換として認定してよいか。

る。

イ．また、僧帽弁閉鎖不全症により人工弁

イ．人工弁輪による弁形成術のみをもって、人輪移植を行った場合も、アと同様に認定

工弁移植、弁置換と同等に取り扱うことは適してよいか。

当ではない。

ウ．心臓そのものを移植した場合は、弁移

ウ．心臓移植後、抗免疫療法を必要とする期間

植の考え方から１級として認定するの中は、１級として取り扱うことが適当である。

か。

なお、抗免疫療法を要しなくなった後、改めて認定基準に該当する等級で再認定することは適当と考えられる。

９．本人の肺動脈弁を切除して大動脈弁に移肺動脈弁を切除した部位に新たに生体弁を移植し、切除した肺動脈弁の部位に生体弁（牛植していることから、１級として認定することの弁）を移植した場合は、「人工弁移植、弁が可能である。

置換を行ったもの」に該当すると考えてよいか。
１０．肺高血圧症に起因する肺性心により、二次的障害であっても、その心臓機能の障害

心臓機能に二次的障害が生じた場合、検査が認定基準に該当し、かつ、永続するものであ

所見及び活動能力の程度が認定基準に該当れば、心臓機能障害として認定することが適当する場合は、心臓機能障害として認定でき

である。

るか。

- 108 -

【事例】

- 109 -

- 110 -- 111 -- 112 -- 113 -じん臓機能障害【障害程度等級表】
級別

じん臓機能障害

１級

じん臓の機能の障害により自己の身辺の日常生活活動が極度に制限されるもの

２

級

３

級

じん臓の機能の障害により家庭内での日常生活活動が著しく制限されるもの

４級

じん臓の機能の障害により社会での日常生活活動が著しく制限されるもの【認定基準】(1) 等級表 1 級に該当する障害は、じん臓機能検査において、内因性クレアチニンクリアラ
ンス値が 10ml／分未満、又は血清クレアチニン濃度が 8.0mg／dl 以上であって、かつ、自己の身辺の日常生活活動が著しく制限されるか、又は血液浄化を目的とした治療を必要とするもの若しくは極めて近い将来に治療が必要となるものをいう。
(2) 等級表 3 級に該当する障害は、じん臓機能検査において、内因性クレアチニンクリアラ
ンス値が 10ml／分以上、20ml／分未満、又は血清クレアチニン濃度が 5.0mg／dl 以上、8.0mg／dl 未満であって、かつ、家庭内での極めて温和な日常生活活動には支障はないが、それ以上の活動は著しく制限されるか、又は次のいずれか 2 つ以上の所見があるものをいう。
a

じん不全に基づく末梢神経症b

じん不全に基づく消化器症状c

水分電解質異常d

じん不全に基づく精神異常e

エックス線写真所見における骨異栄養症

f

じん性貧血

g

代謝性アシドーシス

h

重篤な高血圧症i

じん疾患に直接関連するその他の症状(3) 等級表 4 級に該当する障害はじん機能検査において、内因性クレアチニンクリアランス
値が 20ml／分以上、30ml／分未満、又は血清クレアチニン濃度が 3.0mg／dl 以上、5.0mg／dl 未満であって、かつ、家庭内での普通の日常生活活動若しくは社会での極めて温和な
日常生活活動には支障はないが、それ以上の活動は著しく制限されるか、又は(2)の a から
i までのうちいずれか 2 つ以上の所見のあるものをいう。
(4) じん移植術を行った者については、
抗免疫療法を要しなくなるまでは、障害の除去(軽減)
状態が固定したわけではないので、抗免疫療法を必要とする期間中は、当該療法を実施しないと仮定した場合の状態で判定するものである。
(注 9) eGFR(推算糸球体濾過量)が記載されていれば、血清クレアチニン濃度の異常に替えて、eGFR(単位は ml/分/1.73 ㎡)が 10 以上 20 未満のときは４級相当の異常、10 未満のときは３級相当の異常と取り扱うことも可能とする。

- 114 -

(注 10) 慢性透析療法を実施している者の障害の判定は、当該療法の実施前の状態で判定するものである。

【認定要領】
１

診断書の作成について
身体障害者診断書においては、疾患等により永続的にじん臓機能の著しい低下のある状態について、その障害程度を認定するために必要な事項を記載する。併せて障害程度の認定に関する意見を付す。
(1) 「総括表」について
ア「障害名」について「じん臓機能障害」と記載する。

イ「原因となった疾病・外傷名」について
じん臓機能障害をきたした原因疾患名について、できる限り正確な名称を記載する。

例えば単に「慢性腎炎」という記載にとどめることなく、「慢性糸球体腎炎」等のように種類の明らかなものは具体的に記載し、不明なときは疑わしい疾患名を記載する。
傷病発生年月日は初診日でもよく、それが不明確な場合は推定年月を記載する。
ウ「参考となる経過・現症」について
傷病の発生から現状に至る経過及び現症について障害認定のうえで参考となる事項を詳細に記載する。
現症については、別様式診断書「じん臓の機能障害の状況及び所見」の所見欄の内容はすべて具体的に記載することが必要である。
エ「総合所見」について
経過及び現症からみて障害認定に必要な事項、特にじん臓機能、臨床症状、日常生

活の制限の状態について明記し、併せて将来再認定の要否、時期等を必ず記載する。
(2) 「じん臓の機能障害の状況及び所見」について
ア「1

じん機能」について障害程度の認定の指標には、内因性クレアチニンクリアランス値及び血清クレアチ
ニン濃度が用いられるが、その他の項目についても必ず記載する。
なお、慢性透析療法を実施している者については、当該療法実施直前の検査値を記
入する。
イ

「3

臨床症状」について

項目のすべてについて症状の有無を記し、有の場合にはそれを裏付ける所見を必ず
記述する。
ウ

「4

現在までの治療内容」について

透析療法実施の要否、有無は、障害認定の重要な指標となるので、その経過、内容を明記する。また、じん移植術を行った者については、抗免疫療法の有無を記述する。
エ「5

日常生活の制限による分類」について

日常生活の制限の程度(ア～エ)は、診断書を発行する対象者の症状であって、諸検査値や臨床症状とともに障害程度を判定する際の重要な参考となるものであるので、該当項目を慎重に選ぶ。
日常生活の制限の程度と等級の関係は概ね次のとおりである。
- 115 -

ア・・・・・・・・・・・・・・・・非該当
イ・・・・・・・・・・・・・・・・4 級相当
ウ・・・・・・・・・・・・・・・・3 級相当
エ・・・・・・・・・・・・・・・・1 級相当
２

障害程度の認定について(1) じん臓機能障害の認定は、じん機能を基本とし、日常生活の制限の程度、又はじん不全に基づく臨床症状、治療の状況によって行うものである。
(2) 慢性透析療法を実施している者の障害程度の認定は、透析療法実施直前の状態で行うものであるので、諸検査値等がそのような状態で得られたものかどうかを確認すること。
(3) じん移植術を行った者の障害程度の認定は抗免疫療法を実施しないと仮定した場合の状態で行うものであるので、諸検査値等がそのような状態で得られたものかどうかを確認すること。
(4) じん機能検査、臨床症状と日常生活の制限の程度との間に極端な不均衡が認められる
場合には、慎重な取扱いをして認定する必要がある。

- 116 -

【疑義解釈】質

疑

回

答[じん臓機能障害]
１．慢性透析療法実施前の医療機関から転院

すでに透析療法が実施されている者の場合した後に透析療法を開始した場合等で、手は、透析療法開始直前の検査所見によること

帳申請時の診断書に「透析療法実施前のクとなっており、転院した者であってもこれら

レアチニン濃度等は不明」と記載されていの検査所見は保存されているはずであり、確る場合は、どのように等級判定するのか。

認することが必要である。
なお、やむを得ず透析療法開始前の検査所見が得られない事情のある場合は、次回透析日の透析実施直前における検査所見等を用いることが適当である。

２．血清クレアチニン濃度に着目してじん機

糖尿病性じん症等、じん臓機能障害以外の能を判定できるのは、主として慢性腎不全

要因によって活動能力が制限されている場合によるものであり、糖尿病性じん症の場合であっても、認定基準のとおり、血清クレア

は、血清クレアチニン濃度が８㎎/dl 未満でチニン濃度が８㎎/dl を超えるもの又は内因あっても自己の身辺の日常生活活動が極度

性クレアチニンクリアランス値が 10ml/分未に制限される場合があるが、この場合の等満のものでなければ１級として認定すること

級判定はどのように取り扱うのか。

は適当ではない。

３．すでにじん移植手術を受け、現在抗免疫じん移植を行ったものは、抗免疫療法の継療法を継続している者が、更生医療の適用

続を要する期間は、これを実施しないと再びの目的から新規にじん臓機能障害として手 じん機能の廃絶の危険性があるため、抗免疫帳の申請をした場合、申請時点での抗免疫療法を実施しないと仮定した状態を想定し、療法の実施状況をもって認定してよいか。

１級として認定することが適当である。

４．じん臓機能障害で認定を受けていたもの

移植後の抗免疫療法を継続実施している間が、じん臓移植によって日常生活活動の制は１級として認定することが規定されてお限が大幅に改善された場合、手帳の返還あり、手帳の返還や等級を下げるための再認定

るいは再認定等が必要となるのか。

は要しないものと考えられる。
ただし、抗免疫療法を要しなくなった後、改めて認定基準に該当する等級で再認定することは考えられる。

- 117 -

【事例】

- 118 -

- 119 -呼吸器機能障害【障害程度等級表】
級別

呼吸器機能障害１級

呼吸器の機能の障害により自己の身辺の日常生活活動が極度に制限されるもの

２

級

３

級

呼吸器の機能の障害により家庭内での日常生活活動が著しく制限されるもの

４級

呼吸器の機能の障害により社会での日常生活活動が著しく制限されるもの【認定基準】
呼吸器の機能障害の程度についての判定は、予測肺活量 1 秒率(以下「指数」という。)、
動脈血ガス及び医師の臨床所見によるものとする。
指数とは 1 秒量(最大吸気位から最大努力
下呼出の最初の 1 秒間の呼気量)の予測肺活量(性別、年齢、身長の組合せで正常ならば当然あると予測される肺活量の値)に対する百分率である。
(1) 等級表 1 級に該当する障害は、呼吸困難が強いため歩行がほとんどできないもの、呼吸障害のため指数の測定ができないもの、指数が 20 以下のもの又は動脈血 O2 分圧が50Torr 以下のものをいう。
(2) 等級表 3 級に該当する障害は、指数が 20 を超え 30 以下のもの若しくは動脈血 O2 分圧
が 50Torr を超え 60Torr 以下のもの又はこれに準ずるものをいう。
(3) 等級表 4 級に該当する障害は、指数が 30 を超え 40 以下のもの若しくは動脈血 O2 分圧
が 60Torr を超え 70Torr 以下のもの又はこれに準ずるものをいう。

【認定要領】
１

診断書の作成について
身体障害者診断書においては、疾患等により永続的に呼吸器機能の著しい低下のある状態について、その障害程度を認定するために必要な事項を記載する。併せて障害程度の認定に関する意見を付す。
(1) 「総括表」について
ア「障害名」について「呼吸器機能障害」と記載する。

イ「原因となった疾病・外傷名」について
原因疾患の明らかなものは、「肺結核」「肺気腫」等できる限り正確に記載する。原

因疾患の複数にわたるものは個別に列記し、また、肺機能、呼吸筋機能等の区別が明確になるよう記載する。
ウ「参考となる経過・現症」について
傷病の発生から現状に至る経過及び現症について、障害認定のうえで参考となる事

項を摘記する。
別様式診断書「呼吸器の機能障害の状況及び所見」の所見欄に記載された内容は適宜省略してよいが、現状の固定、永続性の認定の参考となる治療内容等についても具体的に記載すること。
- 120 -

エ

「総合所見」について
経過及び現症から障害認定に必要な事項、特に換気の機能、動脈血ガス値、活動能力の程度を明記し、併せて、障害程度の変化が予測される場合は、将来再認定の時期等を記載する。
(2) 「呼吸器の機能障害の状況及び所見」について
ア「1

身体計測」について

身体計測(身長、体重)は、正確に記載すること。
イ「2

活動能力の程度」について

活動能力は、呼吸困難の程度を 5 段階に分けて、どの段階に該当するかを見ようとするものであるから、最も適当と考えられるものを 1 つだけ選んで○印を付けること。
ウ「3

胸部エックス線写真所見」について

胸部エックス線所見略図は、丁寧に明確に画き、それぞれの所見の項目について、該当するものに○印を付けること。
エ「4

換気の機能」と「5 動脈血ガス」について

呼吸器機能障害の場合、予測肺活量 1 秒率(以下「指数」という。)と動脈血ガス O2
分圧が障害程度の認定の基本となるので重要である。ただし、両者を全例に必ず実施する必要はなく、実状に応じいずれか一方法をまず実施し、その結果が妥当でないと思われる場合(例えば自覚症状に比し)に他の検査を実施する。
オ

指数の算出
指数の算出は、2001 年に日本呼吸器学会から「日本のスパイログラムと動脈血ガス

分圧基準値」
として発表された肺活量予測式による予測肺活量を用いて算出すること。
なお、呼吸困難が強いため肺活量の測定ができない場合、その旨を記載し、かつ呼吸困難の理由が明らかになるような説明を現症欄等に記載すること。
２

障害程度の認定について(1) 呼吸器の機能障害の程度についての認定は、指数、動脈血ガス及び医師の臨床所見によるものとする。
(2) 呼吸器機能障害の検査指標を指数方式又は動脈血ガス方式としているのは、換気機能障害とガス交換機能障害の両面から判定するのが客観的な方法であり、単一の検査による見落としを避け公平を保つ必要があるためである。
(3) 基本的には指数又は動脈血ガス O2 分圧のいずれか低位の数値をもって認定することとなるが、診断書に書かれた指数、動脈血ガスの数値と活動能力の程度、臨床所見等との間に極端な不均衡がある場合には、慎重な取扱いをして認定することが必要である。
(4) 呼吸器機能障害の認定における活動能力の程度の分類は、いわゆる修正 MRC（Medical
Research Council) の分類に準拠している。この分類では必ずしも呼吸器機能障害に由来する活動能力の低下を一義的に表現し得るものではない。そのような意味では、等級の決定と直接結びつくものではない。そのため、呼吸機能検査成績と活動能力の程度との間に“著しい食い違い”がある場合には、呼吸器機能障害以外の原因が活動能力の低下に関与していないか、慎重に検討する必要がある。もし活動能力の低下を説明する他の原因が認められない場合に、何らかの検査（例えば、６分間歩行試験時の酸素飽和度
最低値の測定）で活動能力の低下を説明できれば、その結果を採用して等級認定をする- 121 -

ことができる。活動能力の程度と障害等級との間にはおおむね次のような対応関係があるものとして、認定上の参考に用いる。なお、活動能力の程度と呼吸器機能障害の程度とは必ずしも一義的な関係にあるとは限らないので注意が必要である。
活動能力の程度（修正 MRC グレード分類）障害等級
ア・・・・・・・・・・・・・・・・非該当
イ・ウ・・・・・・・・・・・・4 級
エ・・・・・・・・・・・・・・・・3 級
オ・・・・・・・・・・・・・・・・1 級(5) 「呼吸困難が強いため、指数の測定が不能」ということで 1 級に該当することもあるが、この場合には、経過、現症、総合所見等から指数の測定が不能であることを十分確認することが必要である。

- 122 -

【疑義解釈】質疑回答[呼吸器機能障害]
１．一般的に認定基準に関する検査数値と活換気機能障害を測るための予測肺活量１秒率

動能力の程度に差がある場合は、検査数値と、ガス交換機能障害を測るための動脈血 O２を優先して判定されることとなっている

分圧との間には、相当程度の相関関係があるのが、この検査数値間においても、予測肺活が一般的である。しかしながらこのような数値

量１秒率と動脈血 O２分圧のレベルに不均的な食い違いが生じる場合もあり、こうした場

衡がある場合は、どのように取り扱うのか。 合には、予測肺活量１秒率の方が動脈血 O２分
また、診断書の CO２分圧や pH 値に関し

圧よりも誤差を生じやすいことにも配慮し、努ては、認定基準等では活用方法が示されて

力呼出曲線などの他のデータを活用したり、診いないが、具体的にどのように活用するの断書の CO２分圧や pH 値の数値も参考にしなか。

がら、医学的、総合的に判断することが適当である。
なお、等級判定上、活動能力の程度が重要であることは言うまでもないが、認定の客観性の確保のためには、各種の検査数値についても同様の重要性があることを理解されたい。

２．原発性肺高血圧症により在宅酸素療法を

原発性肺高血圧症や肺血栓塞栓症などの場合要する場合、常時の人工呼吸器の使用の有でも、常時人工呼吸器の使用を必要とするもの

無にかかわらず、活動能力の程度等によりであれば、呼吸器機能障害として認められるが、呼吸器機能障害として認定してよいか。

在宅酸素療法の実施の事実や、活動能力の程度のみをもって認定することは適当ではない。

３．肝硬変を原疾患とする肺シャントにより、肺血栓塞栓症や肺シャントなどの肺の血流障

動脈血 O２分圧等の検査値が認定基準を満害に関しては、肺機能の障害が明確であり、機たす場合は、二次的とはいえ呼吸器機能に能障害の永続性が医学的、客観的所見をもって明らかな障害があると考えられるため、呼証明でき、かつ、認定基準を満たすものであれ

吸器機能障害として認定できるか。

ば、一次疾患が肺外にある場合でも、呼吸器機
能障害として認定することが適当である。

４．重度の珪肺症等により、心臓にも機能障

肺性心は、肺の障害によって右心に負担がか

害（肺性心）を呈している場合、呼吸器機かることで、心臓に二次的障害が生じるもので能障害と心臓機能障害のそれぞれが認定基あり、心臓機能にも呼吸器機能にも障害を生じ準に該当する場合、次のどの方法で認定す

る。

るべきか。
ア．それぞれの障害の合計指数により、

しかし、そのために生じた日常生活の制限の原因を「心臓機能障害」と「呼吸器機能障- 123 -

質疑回重複認定する。

答害」とに分けて、それぞれの障害程度を評価し、イ．一連の障害とも考えられるため、より指数合算して認定することは不可能であるた

重度の方の障害をもって認定する。

め、原則的にはイの方法によって判定することが適当である。
このような場合、臨床所見、検査数値などがより障害の程度を反映すると考えられる方の障害（「心臓機能障害」又は「呼吸器機能障害」）
用の診断書を用い、他方の障害については、「総合所見」及び「その他の参考となる合併症状」の中に、症状や検査数値などを記載し、日常の生活活動の制限の程度などから総合的に等級判定することが適当である。

５．呼吸器機能障害において、これらの中枢性の呼吸機能障害は、呼吸筋やア．原発性肺胞低換気症候群によって、夜横隔膜などのいわゆる呼吸器そのものの障害に間は低酸素血症がおこり、著しく睡眠がよる呼吸器機能障害ではないが、そうした機能妨げられる状態のものはどのように認定の停止等による低酸素血症が発生する。しかし、するのか。

低酸素血症が夜間のみに限定される場合は、常イ．中枢型睡眠時無呼吸症候群などの低換気症候群により、睡眠時は高炭酸ガス血時の永続的な低肺機能とは言えず、呼吸器機能障害として認定することは適当ではない。

症（低換気）となるため、人工呼吸器の一方、認定基準に合致する低肺機能の状態が、使用が不可欠の場合はどのように認定す

１日の大半を占める場合には認定可能であり、るのか。

特に人工呼吸器の常時の使用が必要な場合は、１級として認定することが適当である。

６．動脈血 O２分圧等の検査数値の診断書記入に際して、酸素療法を実施している者の認定基準に示された数値は、安静時、通常の室内空気吸入時のものである。

場合は、どの時点での測定値を用いるべきか。

したがって診断書に記入するのは、この状況下での数値であるが、等級判定上必要と考えられる場合は、さらに酸素吸入時あるいは運動直後の値などを参考値として追記することは適当と考えられる。

- 124 -

【事例】

- 125 -

- 126 -- 127 -ぼうこう又は直腸の機能障害【障害程度等級表】
級別

ぼうこう又は直腸機能障害

１級

ぼうこう又は直腸の機能の障害により自己の身辺の日常生活活動が極度に制限
されるもの

２

級

３

級

４

級

ぼうこう又は直腸の機能の障害により家庭内での日常生活活動が著しく制限されるもの
ぼうこう又は直腸の機能の障害により社会での日常生活活動が著しく制限されるもの【認定基準】(1) 等級表 1 級に該当する障害は、次のいずれかに該当し、かつ、自己の身辺の日常生活活動が極度に制限されるものをいう。
a

腸管のストマに尿路変向(更)のストマを併せもち、かつ、いずれかのストマにおいて排便・排尿処理が著しく困難な状態(注 11)があるものb

腸管のストマをもち、かつ、ストマにおける排便処理が著しく困難な状態(注 11)及び
高度の排尿機能障害(注 12)があるものc

尿路変向(更)のストマに治癒困難な腸瘻(注 13)を併せもち、かつ、ストマにおける排尿処理が著しく困難な状態(注 11)又は腸瘻における腸内容の排泄処理が著しく困難な状態(注 14)があるもの

d

尿路変向(更)のストマをもち、かつ、ストマにおける排尿処理が著しく困難な状態(注11)及び高度の排便機能障害(注 15)があるもの

e

治癒困難な腸瘻(注 13)があり、かつ、腸瘻における腸内容の排泄処理が著しく困難な状態(注 14)及び高度の排尿機能障害(注 12)があるもの(2) 等級表 3 級に該当する障害は、次のいずれかに該当するものをいう。
a

腸管のストマに尿路変向(更)のストマを併せもつものb

腸管のストマをもち、かつ、ストマにおける排便処理が著しく困難な状態(注 11)又は
高度の排尿機能障害(注 12)があるものc

尿路変向(更)のストマに治癒困難な腸瘻(注 13)を併せもつものd

尿路変向(更)のストマをもち、かつ、ストマにおける排尿処理が著しく困難な状態(注11)又は高度の排便機能障害(注 15)があるもの

e

治癒困難な腸瘻(注 13)があり、かつ、腸瘻における腸内容の排泄処理が著しく困難な状態(注 14)又は高度の排尿機能障害(注 12)があるもの

f

高度の排尿機能障害(注 12)があり、かつ、高度の排便機能障害(注 15)があるもの(3) 等級表 4 級に該当する障害は、次のいずれかに該当するものをいう。
a

腸管又は尿路変向(更)のストマをもつものb

治癒困難な腸瘻(注 13)があるもの

c

高度の排尿機能障害(注 12)又は高度の排便機能障害(注 15)があるもの- 128 -

(4) 障害認定の時期
ア

腸管のストマ、あるいは尿路変向(更)のストマをもつものについては、ストマ造設直
後から、そのストマに該当する等級の認定を行う。
「ストマにおける排尿・排便処理が著しく困難な状態」(注 11)の合併によって上位等級に該当する場合、申請日がストマ造設後 6 か月を経過した日以降の場合はその時点で該当する等級の認定を行い、ストマ造設後 6 か月を経過していない場合は、6 か月を経過した日以降、再申請により再認定を行う。

イ 「治癒困難な腸瘻」(注 13)については、治療が終了し、障害が認定できる状態になった時点で認定する。
ウ「高度の排尿機能障害」(注 12)、「高度の排便機能障害」(注 15)については、先天性疾患(先天性鎖肛を除く)による場合を除き、直腸の手術や自然排尿型代用ぼうこう(新ぼうこう)による神経因性ぼうこうに起因する障害又は先天性鎖肛に対する肛門形成術又は小腸肛門吻合術に起因する障害発生後 6 か月を経過した日以降をもって認定し、その後は状態に応じて適宜再認定を行う。特に先天性鎖肛に対する肛門形成術後の場合は、12 歳時と 20 歳時にそれぞれ再認定を行う。
(注 11) 「ストマにおける排尿・排便(又はいずれか一方)処理が著しく困難な状態」とは、治療によって軽快の見込みのないストマ周辺の皮膚の著しいびらん、ストマの変形、又は不適切なストマの造設個所のため、長期にわたるストマ用装具の装着が困難な状態のものをいう。
(注 12) 「高度の排尿機能障害」とは、先天性疾患による神経障害、又は直腸の手術や自然排尿型代用ぼうこう(新ぼうこう)による神経因性ぼうこうに起因し、カテー
テル留置又は自己導尿の常時施行を必要とする状態のものをいう。
(注 13) 「治癒困難な腸瘻」とは、腸管の放射線障害等による障害であって、ストマ造
設以外の瘻孔(腸瘻)から腸内容の大部分の洩れがあり、手術等によっても閉鎖の見込みのない状態のものをいう。
(注 14) 「腸瘻における腸内容の排泄処理が著しく困難な状態」とは、腸瘻においてス
トマ用装具等による腸内容の処理が不可能なため、軽快の見込みのない腸瘻周辺の皮膚の著しいびらんがある状態のものをいう。
(注 15) 「高度の排便機能障害」とは、先天性疾患(先天性鎖肛を除く)に起因する神経障害、又は先天性鎖肛に対する肛門形成術又は小腸肛門吻合術(注 16)に起因し、
かつ、
ア

完全便失禁を伴い、治療によって軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著し
いびらんがある状態

イ

1 週間に 2 回以上の定期的な用手摘便を要する高度な便秘を伴う状態のいずれかに該当するものをいう。

(注 16) 「小腸肛門吻合術」とは、小腸と肛門歯状線以下(肛門側)とを吻合する術式をいう。
(注 17) 障害認定の対象となるストマは、排尿・排便のための機能をもち、永久的に造設されるものに限る。

- 129 -

【認定要領】
１

診断書の作成について
身体障害者診断書においては、ぼうこう機能障害の場合は、①「尿路変向(更)のストマ」を造設しているか、②「ストマにおける排尿処理が著しく困難な状態」があるか、③「高度の排尿機能障害」があるか、等の諸点について判定し、直腸機能障害の場合は、①「腸管のストマ」を造設しているか、②「ストマにおける排便処理が著しく困難な状態」があるか、③「治癒困難な腸瘻」があるか、④「腸瘻における腸内容の排泄処理が著しく困難な状態」があるか、⑤「高度の排便機能障害」があるか、等の諸点について判定することを主目的とする。
記載すべき事項は、障害名、その原因となった疾患、手術、日常生活における制限の状
態、障害の認定に関する意見、具体的所見である。
(1) 「総括表」について
ア「障害名」について「ぼうこう機能障害」「直腸機能障害」と記載する。ただし、この障害名だけでは障害の状態が具体的ではないので、「ぼうこう機能障害(ぼうこう全摘、回腸導管)」「ぼ
うこう機能障害(尿管皮膚瘻)」「ぼうこう機能障害(高度の排尿機能障害)」「直腸機能障害(人工肛門)」「直腸機能障害(治癒困難な腸瘻)」「直腸機能障害(高度の排便機能障
害)」等と記載する。
イ「原因となった疾病・外傷名」について「ぼうこう腫瘍」「クローン病」「潰瘍性大腸炎」「直腸腫瘍」「二分脊椎」「先天性鎖肛」等、原因となった疾病名等を記載する。
ウ「参考となる経過・現症」について経過については通常のカルテの記載と同様であるが、現症については身体障害者診

断書の現症欄であるので、ぼうこう機能障害の状態(尿路変向(更)の状態あるいは高度の排尿機能障害の状態等)、直腸機能障害の状態(腸管のストマの状態あるいは高度の排便機能障害の状態等)と、そのために日常生活活動がどのように制限されているのかを記載する。
エ「総合所見」について認定に必要な事項、すなわち尿路変向(更)の種類、腸管のストマの種類、高度な排尿又は排便機能障害の有無、治癒困難な腸瘻の種類、その他軽快の見込みのないスト
マや腸瘻等の周辺の皮膚の著しいびらんの有無、又は日常生活活動の制限の状態等を記載する。
なお、症状の変動が予測される場合は、将来の再認定時期についてもその目処を記載する。

- 130 -

(2) 「ぼうこう又は直腸の機能障害の状態及び所見」について(留意点)
ア「1．ぼうこう機能障害」について「ぼうこう機能障害」については、尿路変向(更)のストマがあるか、あるいは神経

因性ぼうこうによる高度の排尿機能障害があるか等について判定する。
尿路変向(更)のストマについては、種類と術式について記載するとともに、ストマにおける排尿処理が著しく困難な状態がある場合は、その詳細について診断書の項目にそって記載する。また、ストマの部位やびらんの大きさ等については、詳細に図示する。
高度の排尿機能障害については、神経障害の原因等について診断書の項目にそって記載するとともに、カテーテル留置や自己導尿の常時施行の有無等の状態・対応についても記載する。
イ「2．直腸機能障害」について「直腸機能障害」については、腸管のストマがあるか、あるいは治癒困難な腸瘻があるか、あるいは高度の排便機能障害があるかについて判定する。
腸管のストマについては、種類と術式について記載するとともに、ストマにおける排便処理が著しく困難な状態がある場合は、その詳細について診断書の項目にそって記載する。また、ストマの部位やびらんの大きさ等については、詳細に図示する。
治癒困難な腸瘻については、原疾患と瘻孔の数について記載するとともに、腸瘻における腸内容の排泄処理が著しく困難な状態がある場合は、その詳細について診断書の項目にそって記載する。
また、腸瘻の部位や大きさ等については、詳細に図示する。
高度の排便機能障害については、原疾患等を診断書の項目にそって記載するとともに、完全便失禁や用手摘便等の施行の有無等の状態・対応についても記載する。
ウ「3．障害程度の等級」について
ここでは、1 ぼうこう機能障害、2 直腸機能障害における診断内容が、1 級から 4 級のいずれの項目に該当するかについて、最終的な判定をすることを目的とする。
該当する等級の根拠となる項目について、1 つだけ選択することとなる。
２

障害程度の認定について(1) ぼうこう機能障害のみの等級について
ぼうこう機能障害単独であっても、「尿路変向(更)のストマ」や「ストマにおける排尿処理が著しく困難な状態」あるいは「高度の排尿機能障害」の合併状況によって、障害程度は 3 級から 4 級に区分されるので、身体障害認定基準に照らして的確に確認すること。
なお、ぼうこうが残っていても、尿路変向(更)例は認定の対象とする。
(2) 直腸機能障害のみの等級について
直腸機能障害単独であっても、「腸管のストマ」や「治癒困難な腸瘻」あるいはこれらの「排便処理の著しく困難な状態」又は「腸内容の排泄処理が著しく困難な状態」、さらには「高度の排尿・排便機能障害」の合併によって、障害程度は 1 級、3 級、4 級に区分されるので、身体障害認定基準に照らして的確に認定すること。
- 131 -

(3) ぼうこう機能障害と直腸機能障害が合併する場合について
ぼうこう機能障害と直腸機能障害とが合併する場合は、それぞれの障害におけるストマや腸瘻の有無、さらにはこれらの「排尿・排便又は排泄処理が著しく困難な状態」等
によっても等級が 1 級あるいは 3 級に区分されるため、身体障害認定基準に照らして的確に認定すること。
(4) 障害認定の時期は、ストマ造設の有無や、排尿・排便処理が著しく困難な状態の有無、あるいは先天性であるかどうかなどの状態によって認定の時期が異なるため、身体障害認定基準に基づいて的確に認定する。また、適宜再認定を行うことが必要となるものもあり、この点についても十分に留意すること。
(5) 合算して等級があがる例について
合併する肢体不自由等の項で障害認定を受けているものは、両者を合算して等級があがる場合があるので両者の関係で留意すること。

- 132 -

【疑義解釈】質

疑回

答[ぼうこう又は直腸機能障害]
１．尿路変向(更)のストマについて、

ア．診断書にも例示しているとおり、じん瘻、

ア．じん瘻やぼうこう瘻によるストマも対象じん盂瘻、尿管瘻、ぼうこう瘻、回腸(結腸)となると考えてよいか。

導管などを、認定の対象として想定していイ．また、一方のじん臓のみの障害で尿路変る。

向(更)している場合や、ぼうこうを摘出しイ．いずれの場合においても、永久的にストていない場合であっても認定できるか。

マ造設したものであれば、認定の対象として想定している。

２．ストマの「永久的な造設」とは、どのくらいの期間を想定しているのか。

半永久的なもので、回復する見込がほとん
ど無いものを想定している。

また、永久的に造設されたものであれば、また、認定の対象となるストマは、排尿、ストマとしての機能は問わないと考えてよ

排便のための機能を維持しているものであいか。

り、その機能を失ったものは対象としないことが適当である。

３．長期のストマ用装具の装着が困難となるよ
うなストマの変形としては、具体的にどのよ

ストマの陥没、狭窄、不整形の瘢痕、ヘルニアなどを想定している。

うなものが例示できるのか。
４．
「治癒困難な腸瘻」において、「ストマ造設腸内容の大部分の洩れがあるなど、認定基以外の瘻孔(腸瘻)」には、ちつ瘻も含まれる準に合致する場合は、認定の対象とすることと考えてよいか。

が適当である。

５．
「高度の排尿又は排便機能障害」の対象と

ア．脊髄損傷や脳性麻痺などは、この障害のなるものについて、認定対象としては想定していない。

ア．認定基準によると、事故などによる脊髄イ．
「直腸の手術」とは、主としてストマ造設

損傷は、「高度の排尿又は排便機能障害」

等に伴って、神経叢に影響を与えるようなの対象とはなっていないが、厳密には先天直腸の手術を想定しており、腹腔内の手術性疾患とは言えない脳性麻痺についても、全般によるものまでは想定していない。

対象とはならないものと考えてよいか。
イ．
「直腸の手術」には、子宮摘出などの腹腔内手術全般が含まれると考えてよいか。

- 133 -

質

疑

回

答

６．
「高度の排尿機能障害」において、診断書

完全尿失禁とは、「カテーテル留置又は自己では「排尿機能障害の状態・対応」欄に「完導尿の常時施行を必要とする状態」にあるも全尿失禁」の選択肢があるが、認定基準上で のが、何らかの理由でこれらの対応が取れなは完全尿失禁に関する記述がないのは、認定い場合に結果として生じる状態であり、障害の対象とはならないか、あるいは異なる取扱の状態像としては認定基準の規定に含まれるいをすることを意味するのか。

ものである。
また、診断書に選択肢として挙げられているのは、認定要領の規定(1-(2)-ｱ)における「カテーテル留置や自己導尿の常時施行の有無等の状態・対応」の「等」を例示したものである。

７．直腸癌の切除のため、直腸低位前方切除術６か月間の経過観察の後、認定基準に合致を行った症例で、腸管は吻合されたためストする高度の排尿機能障害の永続性が確認されマの造設は伴わなかったが、癌が神経叢にもた場合には、４級として認定可能である。

転移しており、術後に「高度の排尿機能障害」が生じた。この場合、「高度の排尿機能障害」
のみをもって４級と認定できるのか。
８．小腸肛門吻合術については、６か月を経過

一般的に、小腸肛門吻合術では肛門括約筋した後に認定基準の規定を満たすものであが機能しなくなるため、括約筋の機能が残存れば認定の対象となるが、「小腸肛門管吻合する小腸肛門管吻合術とは、術後の状態に相術」に対しても同様に取り扱ってよいか。

当の機能レベルの差が生じることから、両者を同等に取り扱うことは適当ではない。

９．認定基準１級の規程文中においてのみ、認定基準及び認定要領は、障害程度等級表「・・・次のいずれかに該当し、かつ、自己の規定に基づき、具体的に項目設定したものの身辺の日常生活活動が極度に制限されるであることから、いずれの等級においても、もの」というように、日常生活活動の制限のこのような日常生活活動の制限の程度を参照

程度の規定が併記されているが、他の３、４しながら判定することは、前提条件と考えら級の規定文中にはこうした記載がないのは、 れる。
３、４級においては基準上の各項目に合致す

なお、診断書の様式中には特に記入欄は設るものであれば、日常生活活動の制限の程度

けていないが、特記の必要に応じて、総括表は問わないものと理解してよいか。

の総合所見欄に記載することが適当である。

また、診断書様式中には、こうした制限の程度に関する記載欄がないが、記載が必要な
場合はどこに記載するのか。

- 134 -

【事例】

- 135 -

- 136 -- 137 -- 138 -小腸機能障害【障害程度等級表】
級別

小腸機能障害１級

小腸の機能の障害により自己の身辺の日常生活活動が極度に制限されるもの

２

級

３

級

小腸の機能の障害により家庭内での日常生活活動が著しく制限されるもの

４

級

小腸の機能の障害により社会での日常生活活動が著しく制限されるもの【認定基準】(1) 等級表 1 級に該当する障害は、次のいずれかに該当し、かつ、栄養維持が困難(注 18)となるため、推定エネルギー必要量(表 1)の 60％以上を常時中心静脈栄養法で行う必要のあるものをいう。
a

疾患等(注 19)により小腸が切除され、残存空・回腸が手術時、75cm 未満(ただし乳幼児期は 30cm 未満)になったものb

小腸疾患(注 20)により永続的に小腸機能の大部分を喪失しているもの(2) 等級表 3 級に該当する障害は、次のいずれかに該当し、かつ、栄養維持が困難(注 18)となるため、推定エネルギー必要量の 30％以上を常時中心静脈栄養法で行う必要のあるものをいう。
a

疾患等(注 19)により小腸が切除され、残存空・回腸が手術時、75cm 以上 150cm 未満(ただし乳幼児期は 30cm 以上 75cm 未満)になったものb

小腸疾患(注 20)により永続的に小腸機能の一部を喪失しているもの(3) 等級表 4 級に該当する障害は、小腸切除または小腸疾患(注 20)により永続的に小腸機能の著しい低下があり、かつ、通常の経口による栄養摂取では栄養維持が困難(注 18)となるため、随時(注 21)中心静脈栄養法又は経腸栄養法(注 22)で行う必要があるものをいう。
(注 18) 「栄養維持が困難」とは栄養療法開始前に以下の 2 項目のうちいずれかが認められる場合をいう。
なお、栄養療法実施中の者にあっては、中心静脈栄養法又は経腸栄養法によって推定エネルギー必要量を満たしうる場合がこれに相当するものである。
1)

成人においては、最近 3 か月間の体重減少率が 10％以上であること(この場
合の体重減少率とは、平常の体重からの減少の割合、又は(身長－100)×0.9 の数値によって得られる標準的体重からの減少の割合をいう。)。
15 歳以下の場合においては、身長及び体重増加がみられないこと。

2)

血清アルブミン濃度 3.2g／dl 以下であること。

(注 19) 小腸大量切除を行う疾患、病態
1)

上腸間膜血管閉塞症

2)

小腸軸捻転症3)

先天性小腸閉鎖症

4)

壊死性腸炎- 139 -

5)

広汎腸管無神経節症

6)

外傷

7)

その他

(注 20)

小腸疾患で永続的に小腸機能の著しい低下を伴う場合のあるもの

1)

クローン病

2)

腸管ベーチェット病

3)

非特異性小腸潰瘍

4)

特発性仮性腸閉塞症

5)

乳児期難治性下痢症

6)その他の良性の吸収不良症候群(注 21) 「随時」とは、6 か月の観察期間中に 4 週間程度の頻度をいう。
(注 22) 「経腸栄養法」とは、経管により成分栄養を与える方法をいう。
(注 23) 手術時の残存腸管の長さは腸間膜付着部の距離をいう。
(注 24) 小腸切除(等級表 1 級又は 3 級に該当する大量切除の場合を除く。)又は小腸疾患による小腸機能障害の障害程度については再認定を要する。
(注 25) 障害認定の時期は、小腸大量切除の場合は手術時をもって行うものとし、それ以外の小腸機能障害の場合は 6 か月の観察期間を経て行うものとする。
(表 1) 日本人の推定エネルギー必要量
年齢(歳)エネルギー(Kcal／日)
男女

0～5(月)

550500

6～8(月)

650

600

9～11(月)

700

650

1～2

950

900

3～5

1,300

1,250

6～7

1,350

1,250

8～9

1,600

1,500

10～11

1,950

1,850

12～14

2,300

2,150

15～17

2,500

2,050

18～29

2,300

1,700

30～49

2,300

1,750

50～64

2,200

1,650

65～74

2,050

1,550

75 以上

1,800

1,400

「食事による栄養摂取量の基準」(令和２年厚生労働省告示第 10 号)- 140 -

【認定要領】
１

診断書の作成について
身体障害者診断書においては、小腸切除又は小腸疾患により永続的な小腸機能の著しい低下のある状態について、その障害程度を認定するために必要な事項を記載する。併せて障害程度の認定に関する意見を付す。
(1) 「総括表」について
ア「障害名」について「小腸機能障害」と記載する。

イ「原因となった疾病・外傷名」について小腸切除を行う疾患や病態としての「小腸間膜血管閉塞症」「小腸軸捻転症」「外傷」

等又は永続的に小腸機能の著しい低下を伴う「クローン病」「腸管べーチェット病」「乳児期難治性下痢症」等を記載する。
傷病発生年月日については、初診日でもよく不明確な場合は推定年月を記載する。
ウ「参考となる経過・現症」について
通常のカルテに記載される内容のうち、特に身体障害者としての障害認定のために参考となる事項を摘記する。
現症について、別様式診断書「小腸の機能障害の状況及び所見」の所見欄に記載される内容は適宜省略してもよい。
エ「総合所見」について
経過及び現症からみて、障害認定に必要な事項、特に栄養維持の状態、症状の予測等について記載する。
なお、小腸切除(大量切除の場合を除く。)又は小腸疾患による小腸機能障害の場合は将来再認定を原則としているので、再認定の時期等についても記載すること。
(2) 「小腸の機能障害の状況及び所見」について
ア

体重減少率については、最近 3 か月間の観察期間の推移を記載することとし、この場合の体重減少率とは、平常の体重からの減少の割合、又は(身長－100)×0.9 の数値によって得られる標準的体重からの減少の割合をいうものである。
イ

小腸切除の場合は、切除小腸の部位及び長さ、残存小腸の部位及び長さに関する所見を、また、小腸疾患の場合は、疾患部位、範囲等の所見を明記する。
ウ

栄養維持の方法については、中心静脈栄養法、経腸栄養法、経口摂取の各々について、最近 6 か月間の経過観察により記載する。
エ

検査所見は、血清アルブミン濃度が最も重視されるが、その他の事項についても測定値を記載する。
２

障害程度の認定について(1) 小腸機能障害は、小腸切除によるものと小腸疾患によるものとがあり、それぞれについて障害程度の身体障害認定基準が示されているが、両者の併存する場合は、それら症状を合わせた状態をもって、該当する等級区分の身体障害認定基準に照らし障害程度を認定する。
- 141 -

(2) 小腸機能障害の障害程度の認定は、切除や病変の部位の状態に併せ、栄養維持の方法の如何をもって行うものであるから、診断書に記載された両者の内容を十分に確認しつつ障害程度を認定する。
したがって、両者の記載内容に妥当性を欠くと思われるものがある場合は、診断書を作成した指定医に診断内容を照会する等の慎重な配慮が必要である。
(3) 小腸疾患による場合、現症が重要であっても、悪性腫瘍の末期の状態にある場合は障害認定の対象とはならないものであるので留意すること。
(4) 障害認定は、小腸大量切除の場合以外は 6 か月の観察期間を経て行うものであるが、その多くは症状の変化の予測されることから、将来再認定を要することとなるので、その要否や時期等については十分確認すること。

- 142 -

【疑義解釈】質

疑回

答[小腸機能障害]１．小腸機能障害について、

ア．小腸機能障害では、通常の栄養補給ではア．認定基準の３級の記述のｂ「小腸機能の一推定エネルギー必要量が確保できない場合部を喪失」には、アミノ酸等の単一の栄養素に認定の対象となるものであり、単一の栄のみが吸収できない状態のものも含まれると養素が吸収できないことのみをもって認定

考えてよいか。

の対象とすることは適当ではない。

イ．クローン病やベーチェット病による場合な

イ．症例によって異なるが、概ね３年後程度

どでは、障害の状態が変化を繰り返す場合がとすることが適当である。

あり、再認定の時期の目安を示されたい。

ウ．小腸の大量切除以外の場合は、切除後なウ．認定基準の４級の記述の「随時」の注書き

どの障害発生後で、栄養摂取方法が安定しにおいて、「６か月の経過観察中」とはどの期た状況での６か月間のうち、中心静脈栄養間を指し、また「４週間」とは連続する期間を実施した日数の合計が４週間程度であるを指すのか。

と理解されたい。

２．生後まもなく特発性仮性腸閉塞症を発症し、診断書作成時においてすでに中心静脈栄養

２歳になる現在まで中心静脈栄養法を継続実施

法が開始されており、推定エネルギー必要量

している者から手帳の申請があった。全身状態の 60％以上を中心静脈栄養法によって補給は比較的良好で、体重増加もほぼ保たれている

している場合は、開始前のアルブミン濃度がが、中心静脈栄養法開始前の血清アルブミン濃確認できない場合であっても、１級として認度が不明である。こうした場合であっても、現定可能である。

在の障害程度が１級相当と判断されることか
ら、１級として認定してかまわないか。

ただし、乳幼児でもあり、状態の変化が予想されるため、将来再認定の指導を実施することが適当である。

３．クローン病と診断されている成人男性の場合

クローン病の場合は、一般的に症状の変動で、種々の治療の効果がなく、中心静脈栄養法があり、永続的で安定した栄養摂取方法の確を開始して３か月が経過している。中心静脈栄認には６か月程度の経過観察期間が必要であ養法開始前のアルブミン濃度は 3.1g/dl で、体重る。その後も現在と同様の栄養摂取状態であ減少はすでに 15％に達している。このような場

れば１級として認定可能であるが、その際は合は、経過観察中であっても１級として認定し将来再認定（概ね３年後）の指導をすることてかまわないか。

が適当である。

４．小腸の切除により、認定基準の４級相当と思４級における経腸栄養法とは、経管によりわれる状態だが、栄養維持の方法が特殊加工栄

栄養成分を与える方法を指しており、特殊加養の経口摂取となっており、経管栄養法は使用

工栄養を経口的に摂取し、これにより栄養補していない。この場合は、４級として認定でき給が可能な場合は、認定の対象とすることはるか。

適当ではない。
- 143 -

- 144 -- 145 -- 146 -ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害【障害程度等級表】
級

別

１

級

２

級

３

級

４

級

ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害
ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害により日常生活がほとんど不可
能なもの
ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害により日常生活が極度に制限されるもの
ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害により日常生活が著しく制限されるもの（社会での日常生活活動が著しく制限されるものを除く。
）
ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害により社会での日常生活活動が著しく制限されるもの【認定基準】
１

13 歳以上の者の場合
ア

等級表 1 級に該当する障害はヒト免疫不全ウイルスに感染していて、次のいずれかに該当するものをいう。
(ｱ) CD4 陽性 T リンパ球数が 200／μl 以下で、次の項目(a～l)のうち 6 項目以上が認められるもの。
a 白血球数について 3,000／μl 未満の状態が 4 週以上の間隔をおいた検査において連続して 2 回以上続く
b Hb 量について男性 12g／dl 未満、女性 11g／dl 未満の状態が 4 週以上の間隔をおいた検査において連続して 2 回以上続く
c 血小板数について 10 万／μl 未満の状態が 4 週以上の間隔をおいた検査において連続して 2 回以上続く
d ヒト免疫不全ウイルス―RNA 量について 5,000 コピー／ml 以上の状態が 4 週以上の間隔をおいた検査において連続して 2 回以上続く
e 1 日 1 時間以上の安静臥床を必要とするほどの強い倦怠感及び易疲労が月に 7 日以
上ある
f 健常時に比し 10％以上の体重減少がある
g 月に 7 日以上の不定の発熱(38℃以上)が 2 か月以上続く
h 1 日に 3 回以上の泥状ないし水様下痢が月に 7 日以上ある
i 1 日に 2 回以上の嘔吐あるいは 30 分以上の嘔気が月に 7 日以上ある
j 口腔内カンジダ症(頻回に繰り返すもの)、赤痢アメーバ症、帯状疱疹、単純ヘルペ
スウイルス感染症(頻回に繰り返すもの)、糞線虫症及び伝染性軟属腫等の日和見感
染症の既往がある
k 生鮮食料品の摂取禁止等の日常生活活動上の制限が必要である
l 軽作業を越える作業の回避が必要である(ｲ) 回復不能なエイズ合併症のため介助なくしては日常生活がほとんど不可能な状態のもの。

イ

等級表 2 級に該当する障害はヒト免疫不全ウイルスに感染していて、次のいずれかに該当するものをいう。
- 147 -

(ｱ) CD4 陽性 T リンパ球数が 200／μl 以下で、アの項目(a～l)のうち 3 項目以上が認められるもの。
(ｲ) エイズ発症の既往があり、アの項目(a～l)のうち 3 項目以上が認められるもの。
(ｳ) CD4 陽性 T リンパ球数に関係なく、アの項目(a～l)のうち a から d までの 1 つを含む 6 項目以上が認められるもの。
ウ

等級表 3 級に該当する障害はヒト免疫不全ウイルスに感染していて、次のいずれかに該当するものをいう。
(ｱ) CD4 陽性 T リンパ球数が 500／μl 以下で、アの項目(a～l)のうち 3 項目以上が認められるもの。
(ｲ) CD4 陽性 T リンパ球数に関係なく、アの項目(a～l)のうち a から d までの 1 つを含む 4 項目以上が認められるもの。

エ

等級表 4 級に該当する障害はヒト免疫不全ウイルスに感染していて、次のいずれかに該当するものをいう。
(ｱ) CD4 陽性 T リンパ球数が 500／μl 以下で、アの項目(a～l)のうち 1 項目以上が認められるもの。
(ｲ) CD4 陽性 T リンパ球数に関係なく、アの項目(a～l)のうち a から d までの 1 つを含む 2 項目以上が認められるもの。

２

13 歳未満の者の場合
ア

等級表 1 級に該当する障害はヒト免疫不全ウイルスに感染していて、「サーベイランスのための HIV 感染症／AIDS 診断基準」(厚生省エイズ動向委員会、1999)が採択した指標疾患のうち 1 項目以上が認められるもの。

イ

等級表 2 級に該当する障害はヒト免疫不全ウイルスに感染していて、次のいずれかに該当するものをいう。
(ｱ) 次の項目(a～r)のうち 1 項目以上が認められるもの。
a 30 日以上続く好中球減少症(＜1,000／μl)
b 30 日以上続く貧血(＜Hb 8g／dl)
c 30 日以上続く血小板減少症(＜100,000／μl)
d 1 か月以上続く発熱
e 反復性又は慢性の下痢
f 生後 1 か月以前に発症したサイトメガロウイルス感染
g 生後 1 か月以前に発症した単純ヘルペスウイルス気管支炎、肺炎又は食道炎
h 生後 1 か月以前に発症したトキソプラズマ症
i 6 か月以上の小児に 2 か月以上続く口腔咽頭カンジダ症
j 反復性単純ヘルプスウイルス口内炎(1 年以内に 2 回以上)
k 2 回以上又は 2 つの皮膚節以上の帯状疱疹
l 細菌性の髄膜炎、肺炎又は敗血症(1 回)
m ノカルジア症
n 播種性水痘o 肝炎
p 心筋症
q 平滑筋肉腫
r HIV 腎症
- 148 -

(ｲ) 次の年齢区分ごとの CD4 陽性 T リンパ球数及び全リンパ球に対する割合に基づく免疫学的分類において「重度低下」に該当するもの。
免疫学的分類

正

常

中等度低下

重度低下

ウ

児の年齢
1 歳未満

1～6 歳未満

6～13 歳未満≧1,500／μl≧1,000／μl≧500／μl

≧25％

≧25％

≧25％

750～1,499／μl

500～999／μl 200～499／μl

15～24％

15～24％

15～24％＜750／μl＜500／μl＜200／μl

＜15％

＜15％

＜15％

等級表 3 級に該当する障害はヒト免疫不全ウイルスに感染していて、次のいずれかに該当するものをいう。
(ｱ) 次の項目(a～h)のうち 2 項目以上が認められるもの。
a リンパ節腫脹(2 か所以上で 0.5cm 以上。対称性は 1 か所とみなす)
b 肝腫大
c 脾腫大
d 皮膚炎
e 耳下腺炎f 反復性又は持続性の上気道感染
g 反復性又は持続性の副鼻腔炎
h 反復性又は持続性の中耳炎(ｲ) イの年齢区分ごとの CD4 陽性 T リンパ球数及び全リンパ球に対する割合に基づく免疫学的分類において「中等度低下」に該当するもの。

エ

等級表 4 級に該当する障害はヒト免疫不全ウイルスに感染していて、ウの項目(a～h)のうち 1 項目以上が認められるもの。

【認定要領】
１

診断書の作成について
身体障害者診断書においては、HIV 感染により永続的に免疫の機能の著しい低下のある状態について、その障害程度を認定するために必要な事項を記載する。診断書は障害認定の正確を期するため、「13 歳以上用」と「13 歳未満用」とに区分して作成する。併せて障害程度の認定に関する意見を付す。
(1) 「総括表」について
ア「障害名」について「免疫機能障害」と記載する。

イ「原因となった疾病・外傷名」について
原因疾患名は「HIV 感染」と書く。
障害発生年月日は、
ヒト免疫不全ウイルスヘの感染が確認された日時を原則とする。
- 149 -

不詳の場合は、「参考となる経過・現症」欄にその理由を記載する。
ウ「参考となる経過・現症」について障害認定の上で参考となる事項があれば摘記する。個人の秘密に関わる事項を記載する場合には、障害認定に不可欠な内容に限定すること。
障害固定又は障害確定(推定)年月日は、HIV 感染が確認され、検査結果や所見等が身体障害認定基準を満たすに至った日とする。この場合、「身体障害認定基準を満たした日」とは、検査結果が判明した日ではなく、検査実施の日と考えてよい。
エ「総合所見」について
経過及び現症からみて障害認定に必要な事項を摘記する。治療の経過により障害程度に変化の予測される場合は、将来再認定の時期等を記載する。
(2) 「ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害の状態及び所見」について
HIV 感染の確認方法は、認定対象者が 13 歳以上と 13 歳未満で異なるため、診断書は「13 歳以上用」と「13 歳未満用」とに区分して作成する。
ア

13 歳以上の場合(ｱ) ヒト免疫不全ウイルス(HIV)感染の確認方法「サーベイランスのための HIV 感染症／AIDS 診断基準」(厚生省エイズ動向委員会、1999)を準用する。具体的には、HIV の抗体スクリーニング検査法(酵素抗体法(ELISA)、粒子凝集法(PA)、免疫クロマトグラフィー法(IC)等)の結果が陽性であって、以下のいずれかが陽性の場合に HIV 感染症と診断する。
○

抗体確認検査(Western Blot 法、蛍光抗体法(IFA)等)○

HIV 抗原検査、ウイルス分離及び核酸診断法(PCR 等)等の病原体に関する検査(ｲ) CD4 陽性 T リンパ球数の測定
4 週以上の間隔をおいた連続する 2 回の検査値の平均値のこれまでの最低値とする。
(ｳ) 白血球数、Hb 量、血小板数、ヒト免疫不全ウイルス―RNA 量の測定における、4週以上の間隔をおいた連続する 2 回の検査の時期は、互いに一致している必要はな
く、これまでの最低値とする。
(ｴ) エイズ発症の診断基準
エイズ発症の診断は、「サーベイランスのための HIV 感染症／AIDS 診断基準」(厚生省エイズ動向委員会、1999)による。
(ｵ) エイズ合併症「サーベイランスのための HIV 感染症／AIDS 診断基準」(厚生省エイズ動向委員会、1999)が採択した指標疾患としてあげられている合併症を意味する。
(ｶ) 期間・回数・症状等の確認
7 日等の期間、1 日 3 回等の回数、10％等の数値、下痢・嘔気・嘔吐・発熱の症状の確認は、カルテにもとづく医師の判断によるものとする。
(ｷ) 日・週・月の取扱い
特別の断りがない限り以下によるものとする。
1 日：0 時から翌日の 0 時前まで(以下同じ)を意味する。
1 週：連続する 7 日を意味する。
1 月：連続する 30 日を意味する。暦月ではない。
- 150 -

(ｸ) 回復不能なエイズ合併症
エイズ合併症が回復不能に陥った場合をいい、回復不能の判定は医師の判断による。
(ｹ) 日中就寝時以外を意味する。
(ｺ) 月に 7 日以上連続する 30 日の間に 7 日以上(連続していなくてもかまわない)を意味する。
(ｻ) 日常生活上の制限
生鮮食料品の摂取制限以外に、生水の摂取禁止、脂質の摂取制限、長期にわたる密な治療、厳密な服薬管理、人混みの回避が含まれる。
(ｼ) 軽作業
デスクワーク程度の作業を意味する。
イ

13 歳未満の場合(ｱ) 小児のヒト免疫不全ウイルス感染の確認方法
13 歳未満の小児の HIV 感染の証明は、原則として 13 歳以上の場合に準じる。ただし、周産期に母親が HIV に感染していたと考えられる生後 18 か月未満の小児については、HIV の抗体スクリーニング検査が陽性であり、さらに次のいずれかに該当する場合においてヒト免疫不全ウイルス感染とする。
○

抗原検査、ウイルス分離、PCR 法等の病原検査法のいずれかにおいて、ウイル
スまたは抗原が証明される場合○

血清免疫グロブリン値、全リンパ球数、CD4 陽性 T リンパ球数、CD4 陽性 T リン
パ球の全リンパ球に対する割合、CD8 陽性 T リンパ球数、CD4／CD8 比等の免疫学的検査所見を総合的に判断し免疫機能が著しく低下しており、かつ HIV 感染以外にその原因が認められない場合(ｲ) 年齢区分毎の免疫学的分類
当該小児の免疫機能を評価するには、CD4 陽性 T リンパ球数又は CD4 陽性 T リン
パ球の全リンパ球に対する割合を用いるものとし、双方の評価が分類を異にする場
合には重篤な分類により評価すること。
(ｳ) 小児の HIV 感染の臨床症状
身体障害認定基準(2)のイの(ア)の臨床症状については、その所見や疾患の有無、反復性について判定すること。
２

障害程度の認定について(1) 免疫の機能の障害の認定は、ヒト免疫不全ウイルス感染に由来するものであり、認定の考え方に関して他の内部障害と異なる場合があるので留意すること。
(2) 急性期の病状で障害の程度を評価するのでなく、急性期を脱し、症状が落ちついた時
点での免疫機能を評価することが、より正確に免疫の機能の障害を評価できるものと考えられる。
(3) 患者の訴えが重視される所見項目があるので、診察に際しては、感染者の主訴や症候等の診療録への記載に努めること。
(4) ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害においては、認定に際し、感染の事由- 151 -

により、認定の対象から除外されることはないので、認定に際し了知すること。
(5) 身体障害認定基準を満たす検査結果を得るため、必要な治療の時期を遅らせる等のことは、本認定制度の趣旨に合致しないことであり、厳に慎まれたい。

- 152 -

【疑義解釈】質

疑回

答[ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害]
１．認定基準において、各等級を規定している各

一般的に、身体障害認定基準においては、治種の検査数値は、治療前の数値を用いるのか、療の有無にかかわらず、申請のあった時点でのあるいは治療開始後の数値を用いるのか。

直近の所見や検査数値を用いることを想定して仮に、検査数値が認定基準に合致していたもいる。

のが、治療が奏功して基準を満たさなくなった

ただし、すでに抗 HIV 治療が開始されている

場合は、治療をしていなければ明らかに認定さ者については、治療開始前の検査数値をもってれていたとの判断により、認定してかまわない

認定して差し支えないが、治療をしなかった場か。

合を想定して認定することは適当ではない。

２．認定基準の「13 歳以上の場合」の１級の規程

ア．検査値が、当該基準値を下回る（又は上回

文中、る）状態が持続することを確認するための規ア．
「４週間以上の間隔をおいた検査において２定であり、これによって免疫機能の障害を評回以上続く」とは、どのように解するのか。

価することを想定している。

特に、一般的に毎月同じ曜日の外来日を指定

また、毎月１回、曜日を決めて受診していされて受診している場合は、日数的な間隔はるような場合は、27 日間であっても４週間と常に 27 日間しか空かないこととなるが、これ見なすことは可能である。

を４週間と解して取り扱ってかまわないか。

イ．外来診察時又は入院回診時、自宅での療養

イ．同様に「月に７日以上・・・」とはどのよ

時等において、38 度以上の発熱があったこと

うに解するのか。

が診療記録等に正確に記載されており、このような状態が連続する 30 日の間に７日以上

ウ．強い倦怠感、易疲労、嘔吐、下痢などの項
目は、どのように確認するのか。

（連続している必要はない）確認できるということを想定している。
ウ．イと同様に、診療記録の記載から確認されたい。そのためにも、平素からこれらの症状について、継続的に記録を取っておくことが必要である。

３．認定基準における年齢区分の使い分けについて、

ア、イともに、年齢区分の使い分けは、診断書の作成時の満年齢ではなく、臨床症状や検査

ア．診断書の「13 歳以上用」と「13 歳未満用」 数値が認定基準に合致した日の満年齢をもってを使い分ける年齢は、診断書の作成時点での取り扱うことが適当である。
また、免疫学的区分については、成長の過程

満年齢と考えてよいか。
イ．認定基準の「13 歳未満の者の場合」の免疫で障害程度の変化がある場合は、その時点での学的分類においても、診断書の作成時点の満年区分で再認定することとなるが、変化がない場齢と考えてよいか。また、この免疫学的区分は

合は、年齢区分を超えるたびに新たに診断書の年齢によって３区分に分けられているが、対象作成を要することを想定したものではない。

者の成長に伴って、年齢区分を超えるたびに診断書を作成し、再認定をすることになるのか。
- 153 -

質

疑

回

答

４．認定基準の「13 歳未満の者の場合」の免認定基準における免疫学的分類は、アメリカ

疫学的分類において、年齢によって３つにの CDC(防疫ｾﾝﾀｰ)の分類を採用したものであ区分されているが、この区分はどのようなる。また、「CD4 陽性 T リンパ球数」による分考え方によるものか。また、「CD4 陽性 T 類と、「全リンパ球に対する割合」による分類とリンパ球数」による分類と、「全リンパ球にで区分が異なる場合は、検査数値の信憑性を確対する割合」による分類とで区分が異なっ認した上で、より重度の区分に該当する方の数

た場合は、どちらの数値で認定するのか。

値をもって等級判定することが適当である。

５．認定要領の１の(2)の「ア 13 歳以上の場

各検査における数値が、それぞれ異なる検査合」の(ｳ)の規定文中、白血球数、Hｂ量、日における数値であって、かつ、同一検査にお血小板数、ヒト免疫不全ウイルス-RNA 量 いて複数の検査数値が得られている場合には、の測定値に関して、「検査の時期は、互いに最も状態の悪い時点での検査数値（最低値）を一致している必要はなく、これまでの最低もって判定することを想定している。

値とする。
」とは、どのような意味であるか。

ただし、各検査の実施日がどの程度空いていても有効であるかは、日常生活活動の制限の状
況を判断している時期などを参考に、診断書作
成医の常識的な判断に委ねられるものである。

６．認定基準の「13 歳以上の場合」の２級のａからｄまでの項目は、医療機器による測定

規程文中の(ｳ)、「アの項目(ａ～ｌ)のうちａ数値として、高い客観性をもっていることによからｄまでの１つを含む６項目以上」といる。このため、該当項目数が同じであっても、うように、ａからｄまでの項目が重要視さ

ａからｄに該当する項目が含まれていない場合

れているのはなぜか。

には、下位の等級に認定される場合が考えられまた、項目ｆの「健常時に比し 10％以上る。

の体重減少」との規定においては、成長期の体重増加に対する配慮はないのか。

また、「10％以上の減少」の計算にあたっては、成長期における観察期間において、成長の影響が明らかに大きいと判断される場合は、同世代の健常者の身長、体重の増加率を参考に、「体重の減少率」の判断に反映することは適当と言える。

７．認定基準の「13 歳未満の場合」のウの(ｱ)のａ～ｈの判定は、診断書作成医の判断で肝腫大、脾腫大、皮膚炎、上気道感染等の所見の基準はあえて示していない。

記載してかまわないのか。

これは、診断書作成医が、これらの所見に対する一般的な診断基準によって、それぞれの所見に基づく障害程度の判定をすることを想定している。
- 154 -

質

疑

回

答

８．身体障害者手帳の交付を受けた者が、そ抗 HIV 療法を継続実施している間についての後、更生医療等の適用により、障害の程は、この障害の特性を踏まえ、原則として再度が変化することが予想される場合につい認定は要しないものと考える。

ては、他の障害と同様に再認定を付記し、等級変更等を実施することとして取り扱ってよいか。

- 155 -

【事例】

- 156 -

- 157 -- 158 -- 159 -- 160 -- 161 -- 162 -- 163 -肝臓機能障害【障害程度等級表】
級別

肝臓機能障害

１
２

級
級

３

級

４

級

肝臓の機能の障害により日常生活活動がほとんど不可能なもの
肝臓の機能の障害により日常生活活動が極度に制限されるもの
肝臓の機能の障害により日常生活活動が著しく制限されるもの（社会での日常生活活動が著しく制限されるものを除く。）
肝臓の機能の障害により社会での日常生活活動が著しく制限されるもの【認定基準】(1) 等級表 1 級に該当する障害は、次のいずれにも該当するものをいう。
アChild－Pugh 分類（注 26）の合計点数が 7 点以上であって、肝性脳症、腹水、血清

アルブミン値、プロトロンビン時間、血清総ビリルビン値の項目のうち肝性脳症又は腹水の項目を含む 3 項目以上が 2 点以上の状態が、90 日以上の間隔をおいた検査において連続して 2 回以上続くもの。
イ

次の項目（a～j）のうち、5 項目以上が認められるもの。

a

血清総ビリルビン値が 5.0 ㎎/㎗以上

b

血中アンモニア濃度が 150 ㎍/㎗以上

c

血小板数が 50,000/㎜³以下

d

原発性肝がん治療の既往

e

特発性細菌性腹膜炎治療の既往

f

胃食道静脈瘤治療の既往

g

現在のＢ型肝炎又はＣ型肝炎ウイルスの持続的感染

h

1 日 1 時間以上の安静臥床を必要とするほどの強い倦怠感及び易疲労感が月 7 日以
上あるi

1 日に 2 回以上の嘔吐あるいは 30 分以上の嘔気が月に 7 日以上あるj

有痛性筋けいれんが 1 日に 1 回以上ある(2) 等級表 2 級に該当する障害は、次のいずれにも該当するものをいう。
アChild－Pugh 分類（注 26）の合計点数が 7 点以上であって、肝性脳症、腹水、血清

アルブミン値、プロトロンビン時間、血清総ビリルビン値の項目のうち肝性脳症又は腹水の項目を含む 3 項目以上が 2 点以上の状態が、90 日以上の間隔をおいた検査において連続して 2 回以上続くもの。
イ(1)イの項目（a～j）のうち、a から g までの 1 つを含む 3 項目以上が認められるもの。
(3) 等級表 3 級に該当する障害は、次のいずれにも該当するものをいう。
アChild－Pugh 分類（注 26）の合計点数が 7 点以上の状態が、90 日以上の間隔をおいた検査において連続して 2 回以上続くもの。
イ(1)イの項目（a～j）のうち、a から g までの 1 つを含む 3 項目以上が認められるもの。
(4) 等級表 4 級に該当する障害は、次のいずれにも該当するものをいう。
- 164 -アChild－Pugh 分類（注 26）の合計点数が 7 点以上の状態が、90 日以上の間隔をおいた検査において連続して 2 回以上続くもの。
イ(1)イの項目（a～j）のうち、1 項目以上が認められるもの。

(5) 肝臓移植を行った者については、抗免疫療法を要しなくなるまでは、障害の除去（軽減）状態が固定したわけではないので、抗免疫療法を必要とする期間中は、当該療法を実施しないと仮定して、1 級に該当するものとする。
（注 26）Child－Pugh 分類
1点

2点

3点

肝性脳症

なし

軽度（Ⅰ・Ⅱ）

昏睡（Ⅲ以上）

腹水

なし

軽度

中程度以上

血清アルブミン値

3.5g/㎗超2.8～3.5 g/㎗

2.8g/㎗未満

プロトロンビン時間

70％超

40～70％

40％未満

血清総ビリルビン値

2.0 ㎎/㎗未満

2.0～3.0 ㎎/㎗

3.0 ㎎/㎗超【認定要領】
１

診断書の作成について
身体障害者診断書においては、疾患等により永続的に肝臓機能の著しい低下のある状態について、その障害程度を認定するために必要な事項を記載する。併せて障害程度の認定に関する意見を付す。

(1) 「総括表」について
ア「障害名」について「肝臓機能障害」と記載する。

イ「原因となった疾病・外傷名」について
肝臓機能障害をきたした原因疾患名について、できる限り正確な名称を記載する。
例えば単に「肝硬変」という記載にとどめることなく、「C 型肝炎ウイルスに起因する肝硬変」「ウィルソン病による肝硬変」等のように種類の明らかなものは具体的に記載し、不明なときは疑わしい疾患名を記載する。
傷病発生年月日は初診日でもよく、それが不明確な場合は推定年月を記載する。
ウ「参考となる経過・現症」について
傷病の発生から現状に至る経過及び現症について、障害認定のうえで参考となる事項を詳細に記載する。
現症については、別様式診断書「肝臓の機能障害の状況及び所見」の所見欄の内容はすべて具体的に記載することが必要である。
エ「総合所見」について
経過及び現症からみて障害認定に必要な事項、特に肝臓機能、臨床症状、日常生活の制限の状態について明記し、併せて将来再認定の要否、時期等を必ず記載する。
(2) 「肝臓の機能障害の状況及び所見」について
ア「肝臓機能障害の重症度」について
肝性脳症、腹水、血清アルブミン値、プロトロンビン時間、血清総ビリルビン値の- 165 -

各診断・検査結果について、Child-Pugh 分類により点数を付し、その合計点数と肝性脳症又は腹水の項目を含む３項目以上における２点以上の有無を記載する。この場合において、肝性脳症の昏睡度分類については犬山シンポジウム（1981 年）による。また、腹水については、原則として超音波検査、体重の増減、穿刺による排出量を勘案して見込まれる量が概ね 1ℓ以上を軽度、3ℓ以上を中程度以上とするが、小児等の体重が概ね 40 ㎏以下の者については、薬剤によるコントロールが可能なものを軽度、薬剤によってコントロールできないものを中程度以上とする。
（参考）犬山シンポジウム（1981 年）
昏睡度
Ⅰ

精神症状

参考事項

睡眠－覚醒リズムの逆転

retrospective にしか判

多幸気分、ときに抑うつ状態

定できない場合が多い

だらしなく、気にもとめない態度
指南力（時・場所）障害、物を取り違える

興奮状態がない（confusion）

尿、便失禁がない

異常行動（例：お金をまく、化粧品をゴミ箱に 羽ばたき振戦あり
Ⅱ捨てるなど）
ときに傾眠状態（普通の呼びかけで開眼し、会話ができる）
無礼な言動があったりするが、医師の指示に従う態度をみせる
しばしば興奮状態または譫妄状態を伴い、反抗 羽ばたき振戦あり（患者Ⅲ的態度をみせるの協力が得られる場合）

嗜眠状態（ほとんど眠っている）

指南力は高度に障害

外的刺激で開眼しうるが、医師の指示に従わない、または従えない（簡単な命令には応じうる）
Ⅳ

昏睡（完全な意識の消失）刺激に対して、払いのけ

痛み刺激に反応する

る動作、顔をしかめる等
がみられる

Ⅴ

深昏睡
痛み刺激にもまったく反応しない

肝臓機能障害の重症度は、90 日以上（180 日以内）の間隔をおいた連続する 2 回の検査により評価するものであり、それぞれの結果を記載する。
なお、既に実施した 90 日以前（最長 180 日まで）の検査の結果を第 1 回の結果とする
こととして差し支えない。
イ「障害の変動に関する因子」について
肝臓機能障害を悪化させる因子であるアルコールを、それぞれの検査日より前に180 日以上摂取していないことについて、医師による確認を行う。
また、それぞれの検査時において改善の可能性のある積極的治療を継続して実施し- 166 -

ており、肝臓移植以外に改善が期待できないことについて、医師による確認を行う。
ウ「肝臓移植」について肝臓移植と抗免疫療法の実施の有無について記載する。複数回肝臓移植を行っている場合の実施年月日は、最初に実施した日付を記載する。
エ「補完的な肝機能診断、症状に影響する病歴、日常生活活動の制限」について(ｱ) 原発性肝がん、特発性細菌性腹膜炎、胃食道静脈瘤の治療の既往
医師による確定診断に基づく治療の既往とする。
(ｲ) 現在の B 型肝炎又は C 型肝炎ウイルスの持続的感染の確認
HBs 抗原検査あるいは HCV－RNA 検査によって確認する。なお、持続的な感染については、180 日以上の感染を意味する。
(ｳ) 期間・回数・症状等の確認
7 日等の期間、1 日 1 時間、2 回等の頻度、倦怠感・易疲労感・嘔吐・嘔気・有痛
性筋けいれんの症状の確認は、カルテに基づく医師の判断によるものとする。
(ｴ) 日・月の取扱い
1 日：0 時から翌日の 0 時までを意味する。
1 月：連続する 30 日を意味する。暦月ではない。
(ｵ) 月に 7 日以上連続する 30 日の間に 7 日以上（連続していなくてもかまわない）を意味する。
２

障害程度の認定について(1) 肝臓機能障害の認定は、肝臓機能を基本とし、肝臓機能不全に基づく臨床症状、治療の状況、日常生活活動の制限の程度によって行うものである。
(2) 肝臓機能検査、臨床症状、治療の状況と日常生活活動の制限の程度との間に極端な不均衡が認められる場合には、慎重な取扱いをして認定する必要がある。
(3) 患者の訴えが重視される所見項目があるので、診察に際しては、患者の主訴や症候等の診察録への記載に努めること。
(4) 肝臓移植術を行った者の障害程度の認定は、現在の肝臓機能検査の結果にかかわらず、抗免疫療法を実施しないと仮定した場合の状態で行うものである。
(5) 身体障害認定基準を満たす検査結果を得るため、必要な治療の時期を遅らせる等のことは、本認定制度の趣旨に合致しないことであり、厳に慎まれたい。
(6) 初めて肝臓機能障害の認定を行う者であって、Child-Pugh 分類の合計点数が７点か
ら９点の状態である場合は、１年以上５年以内の期間内に再認定を実施すること。

- 167 -

【疑義解釈】質

疑回

答[肝臓機能障害]
１．障害となった原因を問わず、認定基準に該当する場合は認定してよいか。

肝炎ウイルスに起因するもの以外であっても、肝臓機能障害として認定する。ただし、
アルコールを継続的に摂取することにより障害が生じているや悪化している場合は、その摂取を止めれば改善が見込まれることもある
ため、一定期間（180 日以上）断酒し、その影響を排除した状況における診断・検査結果に基づき認定することを条件とする。

２．すでに肝臓移植を受け、現在抗免疫療法

肝臓移植を行ったものは、抗免疫療法の継を継続している者が、更生医療の適用の目

続を要する期間は、これを実施しないと再び的から新規に肝臓機能障害として手帳の申

肝臓機能の廃絶の危険性があるため、抗免疫請をした場合、申請時点での抗免疫療法の療法を実施しないと仮定した状態を想定し、1実施状況をもって認定してよいか。

級として認定することが適当である。

３．肝臓機能障害で認定を受けていたものが、移植後の抗免疫療法を継続実施している間肝臓移植によって認定している等級の基準

は 1 級として認定することが規定されておに該当しなくなった場合、手帳の返還あるり、手帳の返還や等級を下げるための再認定

いは再認定等が必要となるのか。

は要しないものと考えられる。
ただし、抗免疫療法を要しなくなった後、改めて認定基準に該当する等級で再認定することは考えられる。

４．Child-Pugh 分類による合計点数と肝性脳第 1 回と第 2 回の両方の診断・検査におい症又は腹水の項目を含む３項目以上が２点て認定基準に該当していることが必要であ以上の有無は、第 1 回と第 2 回の両方の診る。ただし、再認定については疑義解釈１３

断・検査結果が認定基準に該当している必を参考にされたい。

要があるのか。
５．肝性脳症や腹水は、どの時点の状態によって診断するのか。

肝性脳症や腹水は、治療による改善が一時的に見られることがあるが、再燃することも多いため、診断時において慢性化してみられる症状を評価する。
なお、関連して、血清アルブミン値については、アルブミン製剤の投与によって、値が変動することがあるため、アルブミン製剤を- 168 -

質

疑

回

答

投与する前の検査値で評価する。
６．腹水の評価において、体重が概ね 40kg 以

超音波検査等の検査技術の確立を踏まえ、下の者の基準を別途定めている趣旨は何

腹水量の評価は、その容量を原則的な基準とか。また、薬剤によるコントロール可能なして定めているが、小児等の体格が小さい者

ものとはどういう状態を意味するのか。

については、一定の容量によって重症度を評価することが困難であることに配慮したものである。また、薬剤によるコントロールが可能なものとは、利尿剤等の薬剤により、腹水による腹部膨満や呼吸困難等の症状が持続的に軽減可能な状態を意味する。

７．アルコールを 180 日以上摂取していない

アルコールは、アルコール性肝障害以外でことの確認は、アルコール性肝障害以外にあっても悪化要因となることから、180 日以

ついても行うのか。

上摂取していないことの確認はアルコール性肝障害に限定しない。

８．180 日以上アルコールを摂取していないこ

病状の推移及び患者の申告から医師が判断とについて、どのように判断するのか。

する。例として、アルコール摂取に関連する検査数値（γ-GTP 値等）や症状の変化、診察時の所見（顔面紅潮、アルコール臭等）等を勘案する。入院等医学的管理下において断酒することにより症状が改善する場合等は、飲酒があったものと判断する。

９．積極的治療を実施とは、どのようなことから判断するのか。

医師の指示に基づき、受診や服薬、生活上の管理を適切に行っているかどうかで判断する。

１０．現在の B 型肝炎又は C 型肝炎ウイルス

現在の症状が肝炎ウイルスに起因すると診の持続的感染の確認については、180 日以上断されている場合は、すでにウイルスの持続の間隔をおいた検査を 2 回実施しなければ的な感染が確認されているため、直近の 1 回ならないのか。

の検査によって確認されれば現在の持続的感染と判断してよい。

１１．現在の B 型肝炎又は C 型肝炎ウイルス

現在確認されている肝炎ウイルスのうち、Aの持続的感染の確認とあるが、他の型のウ型肝炎及び E 型肝炎は症状が慢性化すること

イルスの感染は対象とはしないのか。

は基本的になく、また D 型肝炎ウイルスにつ- 169 -

質

疑

回

答

いては B 型肝炎ウイルスの感染下においてのみ感染するため、B 型肝炎と C 型肝炎のみを対象としている。今後新たな肝炎ウイルスが確認された場合は、その都度検討する。
１２．強い倦怠感、易疲労感、嘔吐、嘔気、

外来診察時又は入院回診時、自宅での療養

有痛性筋けいれんあるいは「1 日 1 時間以時等において、そのような症状があったこと

上」「月 7 日以上」等は、どのように解するが診療記録等に正確に記載されており、これのか。

により当該項目について確認できるということを想定している。
そのためにも、平素からこれらの症状について、継続的に記録を取っておくことが必要である。

１３．初めて肝臓機能障害の認定を行う者の再認定の必要性に関して、
ア. Child-Pugh 分類による合計点数が例え

ア. 再認定の必要性については、第２回目

ば第１回９点、第２回 10 点の場合は、再の検査時点の結果をもって判断された認定を付して認定しなければならないのい。

か。
イ. Child-Pugh 分類による合計点数が７点

イ. 再認定の際にも７点から９点の状態でから９点の状態であり、再認定の際にもあった場合は、一律に再認定が必要とす

同じく７点から９点の状態であった場

るのではなく、指定医と相談のうえ個別

合、再度、再認定の実施を付しての認定に障害の状態を確認し再認定の必要性ををしなければならないのか。

判断されたい。

- 170 -