＜病院控え＞

発行年月日
ID
氏名

造影磁気共鳴画像（MRI)検査説明書
様・頭部・四肢・胸部・脊椎・腹部・その他 （・骨盤) の検査を行います。

当日は、再来受付機で受付後、点滴を行いますので、予約時間の15分前までに放射線科窓口にお越し下さい。
(尚、ご予約が午前7:30の方のみ受付機の受付開始を待たず直接⑫放射線科にお越しください)
緊急検査や前処置等の都合で、検査開始が若干遅れることもありますので、予めご了承下さい。
この検査は、強力な磁気を用いて人体を輪切りにしたような画像を計算して診断に利用します。
そのため金属類は検査の支障になるばかりか、危険なものになりますので、決して検査室に持ち込まないでください。
※ 入室時の物品所持に関する確認
下記の物品を所持して入室し、検査を受けられた場合、磁気の影響を受け撮影された画像に歪みを生じたり、その物品自体が使用できなくなります。ご確認ください。

・取り外し可能な義歯 ・補聴器 ・アクセサリー類 ・エレキバン ・カイロ ・化粧品
・ヘアピン ・時計 ・財布およびカギ ・クレジットカード ・キャッシュカード ・お守り
・テレホンカード ・プリペイドカード（バスカード，オレンジカード等） ・定期券 ・携帯電話
・ポケットベル ・金属のついた下着 ・刺青（検査ができない場合があります）
・ペースメーカー，人工内耳（必ずお申し出下さい） ・カラーコンタクト，角膜矯正コンタクト（更衣室にロッカーをご用意させていただいております）※ ペースメーカーを装着されている方は、この検査を受けることができません。
手術を受けて金属・人工骨頭・クリップなどがある患者様は検査の前に医師にご相談下さい。
※ 検査着へ着替えていただきます。着替えやすい服装でお越しください。
※ 検査部位に関わらず、できるだけ薄化粧で来院して下さい。
化粧品の種類によっては金属を含んでいるものがあり、検査及び安全に支障があると判断される場合、落としていただくこともございます。
※ 食事制限があります。
造影剤を使用するため、検査前4時間以内の食事や水分はお控えください。
※ 服用中のお薬は医師の指示がない限り、通常通り服用して下さい。
※ 妊娠の可能性のある患者様は、担当技師へ必ず申し出て下さい。
※ 検査にお越しになれない場合、予め予約センターまでご連絡ください。
ご都合がつかず検査を延期または中止されたい方は、前日までに下記へ連絡して下さい。
なお、予約変更の場合には診察券の番号が必要になります。
当文書の右上に表示されておりますのでご連絡の際に併せてお申し出ください。
● 乳幼児の場合、検査の時に眠れるように、できるだけ昼寝はさせないで下さい。
● 午前中は駐車場が大変混雑いたしますので、交通機関をご利用下さい。
お車でお越しの際は、余裕を持ってお早めにお越し下さい。
医療法人沖縄徳洲会 湘南鎌倉総合病院
Tel: 0467-46-1717
放射線科内線: 10159 （8:30 ～ 16:30)

＜病院控え＞造影剤を使用する磁気共鳴画像（MRI)検査に関する説明書
IＤ：
患者名：
1. 造影磁気共鳴画像（MRI)検査の目的と方法について
目的: 通常の磁気共鳴画像（MRI)検査に加え血管や血流の状態をより詳しく診断するために行います。
方法: ガドリニウム系造影剤を10～20ml前後（疾病や体格により異なります）腕から静脈注射します。
2. 造影剤使用による副作用・危険性・合併症について磁気共鳴画像（MRI)用造影剤は比較的安全な薬剤ですが、他の薬と同様に副作用が出現する可能性があります。
投与後すぐ（直後～30分以内）に発生する可能性があります。
嘔気・嘔吐・頭痛・発疹・かゆみ・手足のむくみ・冷汗が現れることがあります。
（頻度500人～1000人に1人）
また、呼吸困難・ショックなど生命にかかわる重篤な症状が出ることもあります。（頻度数万人に1人）
非常に稀に他の薬剤と同様100万人に1人の割合で死亡例の報告もあります。
＊異常を感じた場合はお知らせ下さい。
その他① 稀に造影剤が血管の外に漏れ痛みを伴うことがあります。漏れた造影剤はじきに吸収されますが、腫れが強い場合には処置が必要になりますのでお知らせ下さい。
また、造影剤注入時痛みがある場合は確認いたしますのでお知らせ下さい。
② 前回の検査時（造影検査）に異常がなくても、今回副作用が出る可能性があります。
3. 造影剤の副作用の予測と緊急処置について造影剤で副作用を起こすかどうか調べる方法は現在のところありません。
当院では副作用に対応できる体制を整えて検査を行っており、緊急時には最善の処置を施行いたします。
4. 同意書撤回について
この同意は検査施行までならいつでも撤回できますのでお申し出ください。
＊ 当日は検査15分前には来院し、同意書は放射線科受付に提出して下さい。
＊ 検査前4時間は飲食しないで下さい。

副作用出現時連絡先:
医療法人沖縄徳洲会 湘南鎌倉総合病院

0467-46-1717

救急外来まで

＜病院控え＞

発行年月日
ID
氏名

造影磁気共鳴画像（MRI)検査に関する同意書＊検査当日、同意書は必ず持参し、放射線科受付へ提出してください。
1. 造影磁気共鳴画像（MRI)検査の目的について
目的：通常の磁気共鳴画像（MRI)検査に加え、腫瘍や血管の状態をより詳しく診断するために行います。

2. 造影剤使用による副作用・危険性・合併症について磁気共鳴画像（MRI)用造影剤は比較的安全な薬剤ですが、他の薬と同様に副作用が出現する可能性があります。
嘔気・嘔吐・頭痛・発疹・かゆみ・手足のむくみ・冷汗が現れることがあります。
（頻度は500人～1000人に1人）
意識消失・呼吸困難・血圧低下など生命にかかわる重篤な症状が出ることがあります。
（頻度は数万人に1人）
非常に稀で、他の一般的な薬剤と同様の割合で起こる可能性があります。
（頻度は100万人に1人）

軽い症状
重い症状
死 亡

※ 副作用と思われる症状があれば速やかに病院の方へご連絡ください。

3. 造影剤を使用することに対し、注意が必要な患者様（該当する場合はお申し出下さい）① 造影剤の副作用歴のある方② 腎臓の機能に障害がある方③ 気管支喘息のある方
4. 造影剤の副作用の予測と緊急処置について造影剤で副作用を起こすかどうか調べる方法は現在のところありません。
当院では副作用に対応できる体制を整えて検査を行っており、緊急時には最善の処置を施行いたします。

5. 同意書撤回についてこの同意書は検査施行までならいつでも撤回できますのでお申し出下さい。

その他① まれに造影剤が血管の外に漏れ痛みを伴うことがあります。漏れた造影剤はじきに吸収されますが、腫れが強い場合には処置が必要になります。
② 前回の検査時（造影検査）に異常がなくても、今回副作用が出る可能性があります。
③ 入院中の同じ検査を繰り返し行う場合は、入院最初の同意書以降、最初に頂いた同意書を有効とします。
④ その他、気になることがある方は、医師・看護師・放射線技師までご相談ください。
説明日:

年月日

説明医師:

印または署名：

私は造影剤に関してその必要性と副作用の可能性について説明を受け理解いたしました。
私は造影剤の血管内注射に同意します。
また万一、副作用が現れた場合には必要な処置を受けることを承諾します。
年

月

代筆者・代諾者

氏名:

口頭で同意を得ている場合

日

本人氏名:
患者との続柄:湘南鎌倉総合病院院長 殿

同意した方（続柄）

同意取得医師名
同意の意思確認が不可能で、緊急性が優先される場合、担当医の判断により造影剤を使用させていただきます。
代理人：

担当医
印
（続柄）

＜患者控え＞

発行年月日
ID
氏名

造影磁気共鳴画像（MRI)検査説明書

・頭部・四肢・胸部・脊椎・腹部・その他 （・骨盤) の検査を行います。

当日は、再来受付機で受付後、点滴を行いますので、予約時間の15分前までに放射線科窓口にお越し下さい。
(尚、ご予約が午前7:30の方のみ受付機の受付開始を待たず直接⑫放射線科にお越しください)
緊急検査や前処置等の都合で、検査開始が若干遅れることもありますので、予めご了承下さい。
この検査は、強力な磁気を用いて人体を輪切りにしたような画像を計算して診断に利用します。
そのため金属類は検査の支障になるばかりか、危険なものになりますので、決して検査室に持ち込まないでください。
※ 入室時の物品所持に関する確認
下記の物品を所持して入室し、検査を受けられた場合、磁気の影響を受け撮影された画像に歪みを生じたり、その物品自体が使用できなくなります。ご確認ください。

・取り外し可能な義歯 ・補聴器 ・アクセサリー類 ・エレキバン ・カイロ ・化粧品
・ヘアピン ・時計 ・財布およびカギ ・クレジットカード ・キャッシュカード ・お守り
・テレホンカード ・プリペイドカード（バスカード，オレンジカード等） ・定期券 ・携帯電話
・ポケットベル ・金属のついた下着 ・刺青（検査ができない場合があります）
・ペースメーカー，人工内耳（必ずお申し出下さい） ・カラーコンタクト，角膜矯正コンタクト（更衣室にロッカーをご用意させていただいております）※ ペースメーカーを装着されている方は、この検査を受けることができません。
手術を受けて金属・人工骨頭・クリップなどがある患者様は検査の前に医師にご相談下さい。
※ 検査着へ着替えていただきます。着替えやすい服装でお越しください。
※ 検査部位に関わらず、できるだけ薄化粧で来院して下さい。
化粧品の種類によっては金属を含んでいるものがあり、検査及び安全に支障があると判断される場合、落としていただくこともございます。
※ 食事制限があります。
造影剤を使用するため、検査前4時間以内の食事や水分はお控えください。
※ 服用中のお薬は医師の指示がない限り、通常通り服用して下さい。
※ 妊娠の可能性のある患者様は、担当技師へ必ず申し出て下さい。
※ 検査にお越しになれない場合、予め予約センターまでご連絡ください。
ご都合がつかず検査を延期または中止されたい方は、前日までに下記へ連絡して下さい。
なお、予約変更の場合には診察券の番号が必要になります。
当文書の右上に表示されておりますのでご連絡の際に併せてお申し出ください。
● 乳幼児の場合、検査の時に眠れるように、できるだけ昼寝はさせないで下さい。
● 午前中は駐車場が大変混雑いたしますので、交通機関をご利用下さい。
お車でお越しの際は、余裕を持ってお早めにお越し下さい。
医療法人沖縄徳洲会 湘南鎌倉総合病院
Tel: 0467-46-1717
放射線科内線: 10159 （8:30 ～ 16:30)

＜患者控え＞造影剤を使用する磁気共鳴画像（MRI)検査に関する説明書
IＤ：
患者名：
1. 造影磁気共鳴画像（MRI)検査の目的と方法について
目的: 通常の磁気共鳴画像（MRI)検査に加え血管や血流の状態をより詳しく診断するために行います。
方法: ガドリニウム系造影剤を10～20ml前後（疾病や体格により異なります）腕から静脈注射します。
2. 造影剤使用による副作用・危険性・合併症について磁気共鳴画像（MRI)用造影剤は比較的安全な薬剤ですが、他の薬と同様に副作用が出現する可能性があります。
投与後すぐ（直後～30分以内）に発生する可能性があります。
嘔気・嘔吐・頭痛・発疹・かゆみ・手足のむくみ・冷汗が現れることがあります。
（頻度500人～1000人に1人）
また、呼吸困難・ショックなど生命にかかわる重篤な症状が出ることもあります。（頻度数万人に1人）
非常に稀に他の薬剤と同様100万人に1人の割合で死亡例の報告もあります。
＊異常を感じた場合はお知らせ下さい。
その他① 稀に造影剤が血管の外に漏れ痛みを伴うことがあります。漏れた造影剤はじきに吸収されますが、腫れが強い場合には処置が必要になりますのでお知らせ下さい。
また、造影剤注入時痛みがある場合は確認いたしますのでお知らせ下さい。
② 前回の検査時（造影検査）に異常がなくても、今回副作用が出る可能性があります。
3. 造影剤の副作用の予測と緊急処置について造影剤で副作用を起こすかどうか調べる方法は現在のところありません。
当院では副作用に対応できる体制を整えて検査を行っており、緊急時には最善の処置を施行いたします。
4. 同意書撤回についてこの同意は検査施行までならいつでも撤回できますのでお申し出ください。
＊ 当日は検査15分前には来院し、同意書は放射線科受付に提出して下さい。
＊ 検査前4時間は飲食しないで下さい。

副作用出現時連絡先:
医療法人沖縄徳洲会 湘南鎌倉総合病院

0467-46-1717

救急外来まで

＜患者控え＞

発行年月日
ID
氏名

造影磁気共鳴画像（MRI)検査に関する同意書＊検査当日、同意書は必ず持参し、放射線科受付へ提出してください。
1. 造影磁気共鳴画像（MRI)検査の目的について
目的：通常の磁気共鳴画像（MRI)検査に加え、腫瘍や血管の状態をより詳しく診断するために行います。

2. 造影剤使用による副作用・危険性・合併症について磁気共鳴画像（MRI)用造影剤は比較的安全な薬剤ですが、他の薬と同様に副作用が出現する可能性があります。
嘔気・嘔吐・頭痛・発疹・かゆみ・手足のむくみ・冷汗が現れることがあります。
（頻度は500人～1000人に1人）
意識消失・呼吸困難・血圧低下など生命にかかわる重篤な症状が出ることがあります。
（頻度は数万人に1人）
非常に稀で、他の一般的な薬剤と同様の割合で起こる可能性があります。
（頻度は100万人に1人）

軽い症状
重い症状
死 亡

※ 副作用と思われる症状があれば速やかに病院の方へご連絡ください。

3. 造影剤を使用することに対し、注意が必要な患者様（該当する場合はお申し出下さい）① 造影剤の副作用歴のある方② 腎臓の機能に障害がある方③ 気管支喘息のある方
4. 造影剤の副作用の予測と緊急処置について造影剤で副作用を起こすかどうか調べる方法は現在のところありません。
当院では副作用に対応できる体制を整えて検査を行っており、緊急時には最善の処置を施行いたします。

5. 同意書撤回について
この同意書は検査施行までならいつでも撤回できますのでお申し出下さい。

その他① まれに造影剤が血管の外に漏れ痛みを伴うことがあります。漏れた造影剤はじきに吸収されますが、腫れが強い場合には処置が必要になります。
② 前回の検査時（造影検査）に異常がなくても、今回副作用が出る可能性があります。
③ 入院中の同じ検査を繰り返し行う場合は、入院最初の同意書以降、最初に頂いた同意書を有効とします。
④ その他、気になることがある方は、医師・看護師・放射線技師までご相談ください。

年

説明日:

月日

説明医師:

印または署名：

私は造影剤に関してその必要性と副作用の可能性について説明を受け理解いたしました。
私は造影剤の血管内注射に同意します。
また万一、副作用が現れた場合には必要な処置を受けることを承諾します。
年

月

代筆者・代諾者

氏名:

口頭で同意を得ている場合

日

本人氏名:
患者との続柄:湘南鎌倉総合病院院長 殿

同意した方（続柄）

同意取得医師名
同意の意思確認が不可能で、緊急性が優先される場合、担当医の判断により造影剤を使用させていただきます。
代理人：

担当医
印
（続柄）