二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業）「ゼロカーボンシティにおける屋外照明のスマートライティング化・ゼロエミッション化モデル構築事業」

応募申請書記入例

一般社団法人 地域循環共生社会連携協会

応募申請時提出書類等一覧①Ａスマートライティングの導入に係る計画策定事業
提 出 書 類様式１ 応募申請書 （電子データはExcel形式のまま提出すること。）
ア

様式２ 実施計画書 （電子データはExcel形式のまま提出すること。）

チェック欄

事業ごとに必要な書類が異なります。
添付漏れがないよう、確認願います。

様式３ 経費内訳 （電子データはExcel形式のまま提出すること。）
イ

事業を行う場所の地図・図面（設置場所と土地利用状況及び周辺建築物との位置関係や設置状況が分かる図面や写真、地図等）

ウ

補助事業全体のシステムフロー図エ

ハード対策事業計算ファイル （電子データはExcel形式のまま提出すること。）

オ

CO2削減効果の算定根拠資料（「ハード対策事業計算ファイル」に入力した「年間エネルギー使用量」や「法定耐用年数」の設定根拠・算出過
程・引用元に係る具体的資料（電子データは作成したファイルの形式（Excel等）のまま提出すること。））

カ様式３ に記載の経費に係る根拠資料（見積書、設計書等）

キ

予算書（表紙及び当該予算についての頁のコピー）

ク事業概要 （企業パンフレット等）

コ

定款又は法人登記簿サ

その他事業内容に必要な補足資料（応募申請書に記載した内容の根拠や補足説明となる資料等）

資料が複数ある場合は、枝番を付してください。
ケ 決算報告書 （直近2ヵ年度分の貸借対照表および損益計算書） （例）サ-1、サ-2※キについては、申請者が地方公共団体の場合に提出。
※ク、ケ、コについては、申請者が地方公共団体以外の場合に代表事業者、共同申請者共に提出。

【様式１】応募申請書、【様式２】実施計画書、【様式３】経費内訳は、一連のＥｘｃｅｌファイルになっています。
電子データ保存時には、シートを切り離さずに保存してください。

【様式１①Ａ】

RCESPA事業番号

令和３年

計画策定・設備等導入 共通
一般社団法人地域循環共生社会連携協会
代表理事

岡 本

光 司

月提出日を記載します。
（令和3年7月21日～8月11日のうち）

殿

押印は不要
住

申請者

法所
人

名

代表名の職・氏名二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業)
ゼロカーボンシティにおける屋外照明のスマートライティング化・ゼロエミッション化モデル構築事業①Ａスマートライティングの導入に係る計画策定事業
応募申請書

標記について、以下の必要書類を添えて申請します。
１．実施計画書（様式２）及び、記載事項に係る根拠資料
２．経費内訳（様式３）及び、記載事項に係る根拠資料
３．申請者の業務概要及び定款又は寄附行為
４．申請者の経理状況説明書（直近２決算期の貸借対照表及び損益計算書）
５．その他参考資料≪担当者≫※様式２の事業実施の担当者欄に記入した内容が、自動的に転記されます。

※提出前に正しく転記されていることをご確認ください。

※様式２から自動的に転記されます

郵 便 番号 ： 〒111-1111
住所 ： 東京都虎ノ門1-1

所 属 部署 ： 国内事業部

脱炭素課役 職 名 ： 課長
氏

日

名 ： 脱炭素花子

Ｔ Ｅ Ｌ ： 03-3333-3333
Ｆ Ａ Ｘ ： 03-3333-2222
Ｅ － mail ： datutansohanako@datutan

【様式２①Ａ】 Excelファイル様式2の「記入すべき内容について」の欄を参照のうえ記入してください。
脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業 実施計画書①Ａスマートライティングの導入に係る計画策定事業
項目記入欄（黄色のセルに記入してください）黄色のセルのみ記入してください。

ＲＣＥＳＰＡ事業番号
事業名

虎ノ門エリア脱炭素計画

設備等導入事業の同時申請の有無

同時申請有り事業実施の団体名(代表事業者）

株式会社脱炭素事
業
実
施の代
表者

氏名

脱炭素役職

代表取締役

郵便番号

〒111-1111

所在地

東京都虎ノ門1-1

電話番号03-3333-3333

FAX番号03-3333-2222

①

共同事
業者

②

③

事
業
実
施
担
当者

事
業
実
施担当者

事業実
施
担当者

脱炭素

氏名

事業実施の代表者は応募申請者と同一にしてください。
役職は必ず記入してください。また、様式１に記載の役職名と同一にしてください。
例）代表取締役社長、代表理事

花子

国内事業部

所属部署

脱炭素課課長役職
郵便番号〒111-1111

所在地

東京都虎ノ門1-1

電話番号03-3333-3333

FAX番号

03-3333-2222
datutansohanako@datutan

E-mailｱﾄﾞﾚｽ
団体名
代表者の役職・氏名
氏名
所属部署・役職
郵便番号
所在地
電話番号
FAX番号
E-mailｱﾄﾞﾚｽ
団体名
代表者の役職・氏名
氏名
所属部署・役職
郵便番号
所在地
電話番号
FAX番号
E-mailｱﾄﾞﾚｽ
団体名
代表者の役職・氏名
氏名
所属部署・役職
郵便番号
所在地
電話番号
FAX番号
E-mailｱﾄﾞﾚｽ

事業実施場所名称

虎ノ門エリア
都道府県名

住所

太郎

datutansotaro@datutan

E-mailｱﾄﾞﾚｽ（事務事連業絡実の施窓の口担と当な者る方）

計画策定事業と設備等導入事業を同時に申請する場合は「同時申請有り」、同時に申請しない場合は「同時申請無し」を選択肢から選択してください。

※1

東京都

区又は市町村名※2

港区

区・町域・番地等※3

虎ノ門1丁目事業の実施場所の地図・図面等

別添のとおり※提出書類イ4

①ゼロカーボンシティの表明状況（公募開始前日時点）②事業の目的・概要
別添のとおり③計画策定の具体的な実施内容※提出書類ウ※行の高さが４００ピクセルを超える場合には、記入欄には要約を記入したうえで、別紙に詳細を記載して添付してください。
（フォントサイズの変更は不可）。
※記入欄には図を挿入せず、別紙に記入してください。

④補助事業の実施スケジュール※別紙を添付する場合は、記入欄には資料番号を記入してください（例 ： 資料サ-１参照）。

事業開始予定日
事業完了予定日

ハード対策事業計算ファイルにより推計される数値を記入してください。
〇スマート計画、スマート導入の場合
・省エネシートのセルK80〇ソーラー計画、ソーラー導入の場合・再エネ発電シートのセルK73及び省エネシートのセルK80※ハード対策事業計算ファイルが複数ある場合は合算してください。

⑤計画策定の実施体制⑥CO2削減効果の計画値［t-CO2］(年間のCO2削減効果)

ハード対策事業計算ファイルにより推計される数値を記入してください。
〇スマート計画、スマート導入の場合
・省エネシートのセルK82〇ソーラー計画、ソーラー導入の場合
・再エネ発電シートのセルK75及び省エネシートのセルK82※ハード対策事業計算ファイルが複数ある場合は合算してください。

CO2削減効果の計画値［t-CO2］（法定耐用年数期間にわたるCO2削減効果）⑦CO2削減効果の算出過程及び根拠別添のとおり※提出書類オ⑧CO2削減コスト［円/t-CO2］
設備等導入時の補助対象経費（合計）[円]設備等導入時の補助対象経費（１年度目）[円]
設備等導入時の補助対象経費（２年度目）[円]⑨他分野でのスマートライティングのネットワー
ク基盤の有効活用⑩他の補助金との関係⑪資金の調達方法
注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付すること。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用するか（行の挿入は不可）、別紙に記入すること。
注３ 別紙を添付する場合は、記入欄に資料番号を記入すること。

5

【様式３①Ａ】（令和３年度分）

RCESPA事業番号

計画策定

脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業に要する経費内訳①Ａスマートライティングの導入に係る計画策定事業(1)総事業費補助対象・対象外を含む、事業費の合計金額を記入する。
所要経費(2)寄付金その他の収入

10,000,000円(5)基準額(6)選定額(3)差引額0円(4)と(5)を比較して少ない方の額―
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目(4)補助対象経費
支出予定額(1)-(2)

10,000,000円
10,000,000円(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較して少ない方の額

10,000,000円金額（円）(7)×3/4※上限1,000万円※千円未満切捨

10,000,000円

7,500,000円

積算内訳
(記入例)

業務費
賃金

1,500,000 50日×10,000円×3名＝1,500,000円※提出書類番号8 別紙1参照

委託料

8,500,000 調査委託費一式 9,000,000円※提出書類番号8

交付規程「別表第２」の経費区分・費目・細分に従って記入すること。

経費区分・費目・細分に従って、各細分ごとにまとめて記載すること。

合計

10,000,000

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

別紙2参照

金額の算出根拠が明確になるように詳細に記入し、見積書等と対比できるようにすること。

【様式３②Ａ】（令和３年度分）

RCESPA事業番号

設備等導入

脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業に要する経費内訳②Ａスマートライティング設備等導入事業(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入

70,000,000円(5)基準額(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(4)補助対象経費
支出予定額(1)-(2)0円

70,000,000円
66,555,999円(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較して少ない方の額(7)×1/3※上限3億円※千円未満切捨※100万円未満の場合は応募できません。

―円
66,555,999円
66,555,999円
22,185,000円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
金額（円）
積算内訳
（記入例）
R3年度
工事費
※見積書（提出書類番号8 別紙1）参照
本工事費
直接工事費
31,000,000 〇〇〇 単価×数量＝11,000,000円
材料費□□□ 単価×数量＝*,***,***円
交付規程「別表第３」△△△ 単価×数量＝*,***,***円の経費区分・費目・細・分に従って記入すること。
・20,000,000 〇〇〇設置工事 単価×人工＝*,***,***円
労務費□□□配管工事 単価×人工＝*,***,***円△△△配管工事 単価×人工＝*,***,***円
経費区分・費目・細分に従って、・各細分ごとにまとめて記・載すること。
金額の算出根拠が明
間接工事費確になるように詳細に5,555,999 *,***,***円
共通仮設費
記入し、見積書等と対*,***,***円
現場管理費比できるようにすること。
*,***,***円
一般管理費※見積書（提出書類番号8 別紙2）参照
10,000,000 ◇◇◇ 単価×数量＝10,000,000円

設備費
設備費

合計
66,555,999
購入予定の主な財産の内訳（単価が５０万円以上のもの）
名称
仕様
数量単価〇〇〇□□□◇◇◇

AB35CD-EFFFE-3

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

2 5,500,000
1700,000
1 10,000,000

金額

購入予定時期

11,000,000 令和４年１月
700,000 令和４年１月
10,000,000 令和４年１月

検収予定年月を記入。

【様式３②Ａ’】（令和４年度分）

RCESPA事業番号

設備等導入

脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業に要する経費内訳②Ａスマートライティング設備等導入事業(1)総事業費(2)寄付金その他の収入

70,000,000円(5)基準額(6)選定額
所要経費(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)-(2)0円(4)補助対象経費
支出予定額

70,000,000円
66,555,999円(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較して少ない方の額

複数年度で応募される場合の上限、下限は、両年度合計してそれぞれ、３億円、１００万円となります。

(7)×1/3※上限3億円※千円未満切捨※100万円未満の場合は応募できません。
※上限、下限については上記の注に注意してください。

―円
66,555,999円
66,555,999円
22,185,000円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
金額（円）
積算内訳
（記入例）
R4年度
工事費
※見積書（提出書類番号8 別紙1）参照
本工事費
直接工事費
31,000,000 〇〇〇 単価×数量＝11,000,000円
材料費□□□ 単価×数量＝*,***,***円△△△ 単価×数量＝*,***,***円
・・
20,000,000 〇〇〇設置工事 単価×人工＝*,***,***円
労務費□□□配管工事 単価×人工＝*,***,***円△△△配管工事 単価×人工＝*,***,***円
・・間接工事費5,555,999 *,***,***円
共通仮設費*,***,***円
現場管理費*,***,***円
一般管理費※見積書（提出書類番号8 別紙2）参照
10,000,000 ◇◇◇ 単価×数量＝10,000,000円

設備費
設備費

合計
66,555,999
購入予定の主な財産の内訳（単価が５０万円以上のもの）
名称仕様
数量単価〇〇〇□□□◇◇◇

AB35CD-EF
FFE-3

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

2 5,500,000
1700,000
1 10,000,000

金額

購入予定時期

11,000,000 令和４年１月
700,000 令和４年１月
10,000,000 令和４年１月

【様式３②Ａ”】（令和３年度と令和４年度の合計）

RCESPA事業番号

設備等導入
脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業に要する経費内訳②Ａスマートライティング設備等導入事業(1)総事業費(2)寄付金その他の収入

140,000,000円(5)基準額(6)選定額
所要経費(3)差引額(4)補助対象経費
支出予定額(1)-(2)0円(4)と(5)を比較して少ない方の額

140,000,000円
133,111,998円(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較して少ない方の額(7)×1/3※上限3億円※千円未満切捨※100万円未満の場合は応募できません。
※上限、下限については上記の注に注意してください。

複数年度で応募される場合の上限、下限は、両年度合計してそれぞれ、３億円、１００万円となります。
―円
133,111,998円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
金額（円）133,111,998円

合計0
購入予定の主な財産の内訳（単価が５０万円以上のもの）
名称
仕様
数量
単価

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

44,370,000円

積算内訳

金額

購入予定時期

２年度にまたがる場合は、全年度分と年度ごとに分かれた見積書を作成のこと。

脱炭素株式会社

御中見

積書

日付が必ず記載されていること。

見積番号 T19063011
令和3年 ＊月＊＊日例
代表事業者宛であること。

押印がされていること。

貴御照会の件下記の通り御見積もり申し上げます。
●○における△▲導入工事費用として（○○○○○○事業）

12,568,810円（税抜）

消費税は別途申し受けます
納期
令和4年１月３１日
引渡場所 低炭素●○
支払条件 請求後翌月末日まで
見積書有効期限
3ヶ月
区分

費目

会工脱社業炭之株素東京都港区虎ノ門・・・
印式重03-1234-5678

脱炭素重工業株式会社
住所

電話

単年度事業の場合は、納期は令和４年２月２８日以前であるか確認すること。

山田

応募時点で有効期限内である必要があります。

細分

品名（単位：円）

規格数量 単位単価

備考

金額

工事費
本工事費
（直接工事費）

材料費

交付規程 別表第２または第３の区分・費目・細分ごとに項目を分けて作成してください。

△▲本体

AB35CD-EF

1台

7,500,000

7,500,000 定価

9,000,000円●○●〇機ABAB-02

1台

100,000

100,000 定価

120,000円◇◇機器

CCCC-DE

1台

80,00080,000 定価

100,000円●○機器

DDD-302台

150,000

300,000 定価

180,000円

●○交換器

ＡＡＡ用

1台

250,000

250,000 定価

280,000円

1台

100,000

100,000 定価

120,000円

◆◆機器

FFE-3

ケーブル・電線CVT 60sq

100 m

1,891

189,100

建設物価 2021年4月号 p.527〃CV 2sq-3C

20 m

1162,320

建設物価 2021年4月号 p.527〃CV 5.5sq-4C20 m

306

6,120

建設物価 2021年4月号 p.527〃

CVV 1.25sq-2C

100 m

595,940

建設物価 2021年4月号 p.527〃

CVV 1.25sq-4C

60 m

1066,360

建設物価 2021年4月号 p.527〃

CVV 2sq-4C

60 m

1448,640

建設物価 2021年4月号 p.527〃CVVS 1.25sq-2C

100 m

12512,500

建設物価 2021年4月号 p.527〃

IV 8sq100 m

949,430

建設物価 2021年4月号 p.527

1式

7,200

ケーブル・電線

雑材料

材料費
労務費

小計7,200 材料費 × 0.03
8,577,610△▲機器搬入据付費

設備機械工

20 人工

21,000420,000

配管据付費

配管工

5 人工

20,400102,000

制御盤組立・据付費

電工

12 人工22,600

271,200

電工費

電工

40 人工

22,600

労務費

小計

904,000
1,697,200（間接工事費）

共通仮設費

共通仮設費

1式

150,000

150,000

現場管理費

現場管理費

1式

500,000

500,000

一般管理費

一般管理費

1式

350,000

350,000

測量及試験費

試運転調整

1式

150,000

150,000

機械器具費

ラフテレーンクレーン賃借料 25t

1 日・台

44,00044,000

設備費

設備費

◇◆機器

1台

1,700,000

1,700,000

運搬費

1式

25,00025,000
補助対象外経費である場合は、その旨備考欄に記載してください。

既存設備の撤去費は補助対象外です。
（撤去工事費）

既存△▲撤去費用
10 人工

21,000210,000＜補助対象外＞

××解体処分費

1式

450,000

450,000＜補助対象外＞

地下◆◆洗浄作業費

1式

170,000

170,000＜補助対象外＞

地下◆◆埋設砂費

10 m32,000

20,000＜補助対象外＞

輸送用大型トラック

1式

50,00050,000＜補助対象外＞

共通仮設費

1式

20,00020,000＜補助対象外＞

現場管理費

1式

100,000

100,000＜補助対象外＞

一般管理費

1式

80,00080,000＜補助対象外＞

人工補助対象外分の工事に係る間接工事費は個別に算出してください。（補助対象の間接工事費と一緒にしない。）

設備機械工

総計
補助対象外の経費も含んだこの費用を、様式３の所要経費（１）総事業費に記入してください。ただし、見積もりの中に、本事業の目的達成のためのもの以外の工事がある場合（例：本事業と関係のない、補助対象外の屋根の補修工事もお願いする等）、その額は総事業費から除いてください。（出来る限り別の見積・契約としてください。）

12,568,810円（税抜）