農政水産部が発注する農業農村整備事業の総合評価落札方式（簡易型・特別簡易型）で使用する様式第４－１号＜添付資料＞の訂正について

添付資料
地域貢献・災害時の協力体制

災害時の協力体制の添付資料における各資料の優先順位に誤りがありましたので訂正いたします。
（訂正に伴い、様式についても差し替えを行いました。）＜訂正箇所＞

優先順位の順番（誤）△①防災協定証明書の写し（選択）△②広域支援団体の広域的な組織体制表の写し(選択)△③広域支援団体の支部内での組織体制表の写し(選択)△④その他の資料（選択）※①→④の優先順位で必要書類を添付すること。

（正）△①広域支援団体の広域的な組織体制表の写し(選択)△②広域支援団体の支部内での組織体制表の写し(選択)△③防災協定証明書の写し（選択）△④その他の資料（選択）※①→④の優先順位で必要書類を添付すること。

修 正 前修 正 後＜添付資料＞＜添付資料＞
実績有無（○・－又は該当人数）

評 価 項 目△地域貢献の実績【前年度又は当該年度の実績を評価】※△

地域貢献・災害時の協力体制①
農村地域防災活動の実績□【当該年度から前々年度の実績を評価】※□②
農地・農業用水等の資源保全活動の実績【当該年度から前々年度の実績を評価】※□□③
住民参加型直営施工への支援活動の実績【当該年度から前々年度の実績を評価】※

環境保全への取組□□△ 前年度の確認書の写し（選択）△ ISO14001の認定書の写し（選択）ｴｺｱｸｼｮﾝ21の取得△ 前年度の確認書の写し（選択）△ ｴｺｱｸｼｮﾝ21の認定書の写し（選択）【 開札日時点で有効な認定を評価 】

新規学卒者の雇用【当該年度及び前年度から起算して５か年度前までの卒業を評価】※【開札日時点で県内3か月以上在住を評価】

指定学科

指定学科以外人人①
農村地域防災活動の実績□【当該年度から前々年度の実績を評価】※□②
農地・農業用水等の資源保全活動の実績【当該年度から前々年度の実績を評価】※□□③
住民参加型直営施工への支援活動の実績【当該年度から前々年度の実績を評価】※

環境保全への取組□□

雇用者の状況
（申請は計２名まで）障がい者の雇用【開札日時点で県内3か月以上在住を評価】（※満たしている場合は１名）

法定雇用の義務のない企業

消防団員の雇用【開札日時点の任命を評価】

人

人

人

前年度から変更がある場合□ 別記様式第５－２号（必須）□ 障がい者雇用状況報告書の写し（必須）□ 健康保険被保険者標準報酬決定通知書の写し等（必須）□ 障がい者手帳等の写し（必須）□ 住民票等の写し（必須）
前年度から変更が無い場合□ 前年度の確認書の写し（必須）
前年度から変更がある場合□ 別記様式第５－２号（必須）□ 住民票等の写し（必須）□ 健康保険被保険者標準報酬決定通知書の写し等（必須）□ 障がい者手帳等の写し（必須）
前年度から変更が無い場合□ 前年度の確認書の写し（必須）
前年度から変更がある場合□ 別記様式第５－３号（必須）□ 別記様式第５－４号等（必須）□ 健康保険被保険者標準報酬決定通知書の写し等（必須）（※）１．土木事務所等において、既に確認書の発行を受けている場合は、添付資料として上記資料に代えて確認書の写しを提出すること。なお、他部と異なる評価項目については、上記添付資料を提出すること。
２．添付する資料は □、△にチェックマーク”レ”を記入すること。（手書き可）

別記様式第４－３号【住民参加型直営施工への支援活動】（※別記様式第４－４号を提出しない場合）
別記様式第４－４号等のその他の資料（必須）

ｴｺｱｸｼｮﾝ21の取得△ 前年度の確認書の写し（選択）△ ｴｺｱｸｼｮﾝ21の認定書の写し（選択）新規学卒者の雇用指定学科

指定学科以外人

人

前年度から変更が無い場合□ 前年度の確認書の写し（必須）

法定雇用の義務のある企業

別記様式第４－３号【農地・農業用水等の資源保全活動】（※別記様式第４－４号を提出しない場合）
別記様式第４－４号等のその他の資料（必須）△ 前年度の確認書の写し（選択）△ ISO14001の認定書の写し（選択）【当該年度及び前年度から起算して５か年度前までの卒業を評価】※【開札日時点で県内3か月以上在住を評価】

前年度から変更がある場合□ 別記様式第５－１号（必須）□ 卒業証明書の写し等（必須）□ 住民票の写し等（必須）□ 健康保険被保険者標準報酬決定通知書の写し等（必須）

別記様式第４－３号【農村地域防災活動】（※別記様式第４－４号を提出しない場合
別記様式第４－４号等のその他の資料（必須）ISO14001の取得【 開札日時点で有効な認定を評価 】【 開札日時点で有効な認定を評価 】

前年度から変更が無い場合□ 前年度の確認書の写し（必須）

別記様式第４－３号、活動内容が分かる資料(選択）※別記様式第４－４号を提出しない場合
別記様式第４－４号(選択）△ ①広域支援団体の広域的な組織体制表の写し(選択)△ ②広域支援団体の支部内での組織体制表の写し(選択)△ ③防災協定証明書の写し（選択）△ ④その他の資料（選択）※①→④の優先順位で必要書類を添付すること。

災害時の協力体制【当該年度の体制を評価】※

別記様式第４－３号【住民参加型直営施工への支援活動】（※別記様式第４－４号を提出しない場合）
別記様式第４－４号等のその他の資料（必須）ISO14001の取得【 開札日時点で有効な認定を評価 】△

地域貢献・災害時の協力体制

過去２年間の地域社会貢献活動（①～③）への参加実績

添 付 資 料△

地域貢献の実績【前年度又は当該年度の実績を評価】※

別記様式第４－３号【農村地域防災活動】（※別記様式第４－４号を提出しない場合
別記様式第４－４号等のその他の資料（必須）
別記様式第４－３号【農地・農業用水等の資源保全活動】（※別記様式第４－４号を提出しない場合）
別記様式第４－４号等のその他の資料（必須）実績有無（○・－又は該当人数）

評 価 項 目

別記様式第４－３号、活動内容が分かる資料(選択）※別記様式第４－４号を提出しない場合
別記様式第４－４号(選択）△ ①防災協定証明書の写し（選択）△ ②広域支援団体の広域的な組織体制表の写し(選択)△ ③広域支援団体の支部内での組織体制表の写し(選択)△ ④その他の資料（選択）※①→④の優先順位で必要書類を添付すること。

災害時の協力体制【当該年度の体制を評価】※

過去２年間の地
域社会貢献活動（①～③）への参加実績

添 付 資 料

前年度から変更が無い場合□ 前年度の確認書の写し（必須）
前年度から変更がある場合□ 別記様式第５－１号（必須）□ 卒業証明書の写し等（必須）□ 住民票の写し等（必須）□ 健康保険被保険者標準報酬決定通知書の写し等（必須）
前年度から変更が無い場合□ 前年度の確認書の写し（必須）

法定雇用の義務のある企業
雇用者の状況
（申請は計２名まで）障がい者の雇用【開札日時点で県内3か月以上在住を評価】（※満たしている場合は１名）

法定雇用の義務のない企業

消防団員の雇用【開札日時点の任命を評価】

人

人

人

前年度から変更がある場合□ 別記様式第５－２号（必須）□ 障がい者雇用状況報告書の写し（必須）□ 健康保険被保険者標準報酬決定通知書の写し等（必須）□ 障がい者手帳等の写し（必須）□ 住民票等の写し（必須）
前年度から変更が無い場合□ 前年度の確認書の写し（必須）
前年度から変更がある場合□ 別記様式第５－２号（必須）□ 住民票等の写し（必須）□ 健康保険被保険者標準報酬決定通知書の写し等（必須）□ 障がい者手帳等の写し（必須）
前年度から変更が無い場合□ 前年度の確認書の写し（必須）
前年度から変更がある場合□ 別記様式第５－３号（必須）□ 別記様式第５－４号等（必須）□ 健康保険被保険者標準報酬決定通知書の写し等（必須）（※）１．土木事務所等において、既に確認書の発行を受けている場合は、添付資料として上記資料に代えて確認書の写しを提出すること。なお、他部と異なる評価項目については、上記添付資料を提出すること。
２．添付する資料は □、△にチェックマーク”レ”を記入すること。（手書き可）