改正後

現

緩和申請様式

緩和申請様式第１号様式（第５関係）

第１号様式（第５関係）
基準緩和認定申請書

基準緩和認定申請書年月日

地方運輸局長 殿年月日

地方運輸局長 殿
申請者の氏名又は名称
住所印

下記の自動車について、道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づき、基準緩和の認定を受けたいので、別添の書類を添えて申請します。

申請者の氏名又は名称
住所

車名及び型式
種別及び用途
車体の形状
自動車登録番号及び車台番号
使用の本拠の位置
構造又は使用の態様の特殊性認定により適用を除外する保安基準の条項及び内容認定を必要とする理由
省略する添付資料（日本工業規格Ａ列４番)
備考(1) 申請者の氏名については、申請者が法人である場合は、法人の代表者とする。
(2) 印鑑に代えて署名を用いる場合は、印の箇所に署名する。
(3) 型式については、必要に応じて類別区分番号を記載する。
(4) 車台番号については、打刻がない自動車の場合は、製造番号を記載する。
(5) 認定を必要とする理由については、使用の条件を含めて記載する。なお、第３第２１号に規定する自動車にあっては、「災害応急対策又は災害復旧の内容」について記載すること。
(6) 一括緩和申請の場合は、標題に「（一括）」と付記するとともに、車台番号又は製造番号の開始番号を併記する。
(7) 省略する添付資料については、複数の類似する自動車について同時に申請する場合に添印

下記の自動車について、道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づき、基準緩和の認定を受けたいので、別添の書類を添えて申請します。

記
１２３４５６７８９行

記
１２３４５６７８９

車名及び型式
種別及び用途
車体の形状
自動車登録番号及び車台番号
使用の本拠の位置
構造又は使用の態様の特殊性認定により適用を除外する保安基準の条項及び内容認定を必要とする理由
省略する添付資料（日本工業規格Ａ列４番)
備考(1) 申請者の氏名については、申請者が法人である場合は、法人の代表者とする。
(2) 印鑑に代えて署名を用いる場合は、印の箇所に署名する。
(3) 型式については、必要に応じて類別区分番号を記載する。
(4) 車台番号については、打刻がない自動車の場合は、製造番号を記載する。
(5) 認定を必要とする理由については、使用の条件を含めて記載する。なお、第３第２１号に規定する自動車にあっては、「災害応急対策及び災害復旧の内容」について記載すること。
(6) 一括緩和申請の場合は、標題に「（一括）」と付記するとともに、車台番号又は製造番号の開始番号を併記する。
(7) 省略する添付資料については、複数の類似する自動車について同時に申請する場合に添付を省略する添付資料の名称を記載する。

付を省略する添付資料の名称を記載する。

第２号様式（第５関係）

第２号様式（第５関係）
基準緩和認定変更申請書

基準緩和認定変更申請書年月日

年

地方運輸局長 殿
申請者の氏名又は名称住所印

申請者の氏名又は名称住所

下記の自動車について、記載事項の変更を行いたいので、別添の書類を添えて申請します。

日印

下記の自動車について、記載事項の変更を行いたいので、別添の書類を添えて申請します。

記記

１

基準緩和認定番号及び認定年月日

１

基準緩和認定番号及び認定年月日

２

車名及び型式

２

車名及び型式３

種別及び用途３

種別及び用途４

自動車登録番号及び車台番号４

自動車登録番号及び車台番号５

変更事項及び変更事由

５

変更事項及び変更事由

６

変更年月日

６

変更年月日

（日本工業規格Ａ列４番）
備考
(1)
(2)
(3)

月

地方運輸局長 殿

申請者の氏名については、申請者が法人である場合は、法人の代表者とする。
印鑑に代えて署名を用いる場合は、印の箇所に署名する。
型式については、必要に応じて類別区分番号を記載する。

（日本工業規格Ａ列４番）
備考
(1)
(2)
(3)

申請者の氏名については、申請者が法人である場合は、法人の代表者とする。
印鑑に代えて署名を用いる場合は、印の箇所に署名する。
型式については、必要に応じて類別区分番号を記載する。

第３号様式（第８関係）

第３号様式（第８関係）
基準緩和認定書

基準緩和認定書番
年月号
日番
年殿

月号
日殿
地方運輸局長

地方運輸局長

年 月 日付で申請があった下記の自動車については、道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づき、基準緩和を認定する。

年 月 日付で申請があった下記の自動車については、道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づき、基準緩和を認定する。

記

記

１

車名及び型式

１

車名及び型式２

種別及び用途２

種別及び用途

３

車体の形状

３

車体の形状

４

車台番号又は製造番号

４

車台番号又は製造番号５

使用の本拠の位置

５

使用の本拠の位置６

基準緩和を認定する条項並びに条件及び制限６基準緩和を認定する条項並びに条件及び制限７

基準緩和の期限７

基準緩和の期限（注意事項）
本認定の期限満了後も引き続き基準緩和の認定を受けようとするときは、その期限が満了する２か月前までに基準緩和の認定の申請を行う必要があります。

（注意事項）
本認定の期限満了後も引き続き基準緩和の認定を受けようとするときは、その期限が満了する２か月前までに基準緩和の認定の申請を行う必要があります。

（日本工業規格Ａ列４番）
備考(1) 基準緩和の期限は、期限を付す自動車に限って記載する。
(2) 一括緩和申請の場合は、標題に「（一括）」と付記し、必要に応じて類別区分番号を記載するとともに、車台番号又は製造番号の開始番号を記載する。
(3) その他、認定に関して周知する事項がある場合は適宜記載する。

（日本工業規格Ａ列４番）
備考(1) 基準緩和の期限は、期限を付す自動車に限って記載する。
(2) 一括緩和申請の場合は、標題に「（一括）」と付記し、必要に応じて類別区分番号を記載するとともに、車台番号又は製造番号の開始番号を記載する。

第４号様式（第９関係）

第４号様式（第９関係）
基準緩和認定申請書（継続）基準緩和認定申請書（継続）年月日

年

地方運輸局長 殿
申請者の氏名又は名称住所印

申請者の氏名又は名称住所

下記の自動車について、道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づき、引き続き基準緩和の認定を受けたいので、別添の書類を添えて申請します。

日印

下記の自動車について、道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づき、引き続き基準緩和の認定を受けたいので、別添の書類を添えて申請します。

記

記

１

車名及び型式

１

車名及び型式２

種別及び用途２

種別及び用途

３

車体の形状

３

車体の形状

４

自動車登録番号及び車台番号４

自動車登録番号及び車台番号５

使用の本拠の位置

５

使用の本拠の位置

６

初回の基準緩和認定

６

初回の基準緩和認定

７

前回の基準緩和認定

７

前回の基準緩和認定

８

構造又は使用の態様の特殊性

８

構造又は使用の態様の特殊性

９認定により適用を除外する保安基準の条項及び内容

９

認定により適用を除外する保安基準の条項及び内容

10

認定を必要とする理由

10

認定を必要とする理由

11

変更事項の有無11

変更事項の有無（日本工業規格Ａ列４番）
備考
(1)
(2)
(3)
(4)

月

地方運輸局長 殿

申請者の氏名については、申請者が法人である場合は、法人の代表者とする。
印鑑に代えて署名を用いる場合は、印の箇所に署名する。
認定を必要とする理由については、使用の条件を含めて記載する。
初回及び前回の基準緩和認定については、基準緩和認定認定書の文書番号及び年月日を（日本工業規格Ａ列４番）
備考
(1)
(2)
(3)
(4)

申請者の氏名については、申請者が法人である場合は、法人の代表者とする。
印鑑に代えて署名を用いる場合は、印の箇所に署名する。
認定を必要とする理由については、使用の条件を含めて記載する。
初回及び前回の基準緩和認定については、基準緩和認定認定書の文書番号及び年月日を記載する。

記載する。

第５号様式（第９関係）

第５号様式（第９関係）
基準緩和認定書（継続）基準緩和認定書（継続）
番
年月号
日番
年殿

月号
日殿
地方運輸局長

年 月 日付で申請があった下記の自動車については、道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づき、基準緩和を認定する。

地方運輸局長

年 月 日付で申請があった下記の自動車については、道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づき、基準緩和を認定する。

記

記

１

車名及び型式

１

車名及び型式２

種別及び用途２

種別及び用途

３

車体の形状

３

車体の形状

４

自動車登録番号（車台番号）４

自動車登録番号（車台番号）

５

使用の本拠の位置

５

使用の本拠の位置６

基準緩和を認定する条項並びに条件及び制限６

基準緩和を認定する条項並びに条件及び制限７

基準緩和の期限７

基準緩和の期限（注意事項）
本認定の期限満了後も引き続き基準緩和の認定を受けようとするときは、その期限が満了する２か月前までに基準緩和の認定の申請を行う必要があります。

（日本工業規格Ａ列４番）（注意事項）
本認定の期限満了後も引き続き基準緩和の認定を受けようとするときは、その期限が満了する２か月前までに基準緩和の認定の申請を行う必要があります。

（日本工業規格Ａ列４番）

第６号様式（第１６関係）

第６号様式（第１６関係）
特殊車両通行許可確認書

特殊車両通行許可確認書
年

地方整備局
県市
特殊車両通行許可事務担当課

月日

年
地方整備局
県市
特殊車両通行許可事務担当課

御中地方運輸局自動車技術安全部技術課

下記のとおり、道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づく基準緩和の申請がありましたので、当該申請に係る特殊車両通行の可否について、ご回答願います。

記

記

１申請日

１

申請日

２

申請者名

２

申請者名

３

申請者連絡先３

申請者連絡先４

車名及び型式

４

車名及び型式

５

車両の諸元及び通行経路の概要（別添）５

車両の諸元及び通行経路の概要（別添）６

地方運輸局問い合わせ先

６

地方運輸局問い合わせ先（日本工業規格Ａ列４番）
備考(1) ５の別添資料については、主要諸元比較表、特殊車両通行許可事前確認書、運行経路

日

御中

地方運輸局自動車技術安全部技術課

下記のとおり、道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づく基準緩和の申請がありましたので、当該申請に係る特殊車両通行の可否について、ご回答願います。

月（日本工業規格Ａ列４番）
備考(1) ５の別添資料については、主要諸元比較表、特殊車両通行許可事前確認書、運行経路

図とする。

図とする。

第７号様式（第１６関係）

第７号様式（第１６関係）
特殊車両通行許可確認書（回答）

特殊車両通行許可確認書（回答）
年

地方運輸局自動車技術安全部技術課

月日

御中

年
地方運輸局自動車技術安全部技術課

地方整備局
県市
特殊車両通行許可事務担当課

平成年
月日付けで連絡のあった基準緩和の認定の申請に係る車両が道路法第４７条の２の規定に基づく特殊車両通行許可を申請した場合に、条件を附して許可することは可能（又は不可能）であると考えているので連絡します。

○道路管理者問い合わせ先

月

御中

地方整備局
県市
特殊車両通行許可事務担当課

平成年
月日付けで連絡のあった基準緩和の認定の申請に係る車両が道路法第４７条の２の規定に基づく特殊車両通行許可を申請した場合に、条件を附して許可することは可能（又は不可能）であると考えているので連絡します。

○道路管理者問い合わせ先（日本工業規格Ａ列４番）

日（日本工業規格Ａ列４番）

第８号様式（第８及び第９関係）

参考１（第８及び第９関係）番
年月号
日

運輸支局長殿
自動車検査登録事務所長殿（単名）

番
年月号
日

運輸支局長殿
自動車検査登録事務所長殿（単名）

地方運輸局長基準緩和認定の通知について別紙基準緩和認定書（写）のとおり基準緩和の認定がなされたので、基準緩和認定申請書（副）を添えて通知します。

（日本工業規格Ａ列４番）
備考(1) 各運輸支局等に対し、認定に関して通知する事項がある場合には、適宜内容を変更し記載する。

地方運輸局長基準緩和認定の通知について別紙基準緩和認定書（写）のとおり基準緩和の認定がなされたので、基準緩和認定申請書（副）を添えて通知します。

（日本工業規格Ａ列４番）

参考１（別表第１

個別緩和・継続緩和の場合）

参考２（別表第１関係）
年月日

年

地方運輸局長 殿

日

地方運輸局長 殿
申請者の氏名又は名称
住所

誓月

約

印

申請者の氏名又は名称住所書

誓弊社が使用する車名、型式、車台番号の自動車について、道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づく基準緩和の認定申請に際し、下記のとおり誓約します。

約印

書

弊社がする車名、型式、車台番号の自動車について、道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づく基準緩和の認定申請に際し、下記のとおり誓約します。
（個別緩和の場合）
１ 認定に際し付された条件並びに保安上及び公害防止上の制限を遵守します。
２ 運行に当たっては、道路運送法、道路交通法、道路法その他の関係法令を厳守します。
３ １に違反した場合は、保安基準緩和の認定の取消処分等を受けようとも異議申し立ては致しません。
４．重大事故時には、遅滞なく通報します。

１

認定に際し付された条件並びに保安上及び公害防止上の制限を遵守します。
２ 運行に当たっては、道路運送法、道路交通法、道路法その他の関係法令を厳守します。
３ １に違反した場合（当該自動車を相互に使用する場合を含む。）は、保安基準緩和の認定の取消処分等を受けようとも異議申し立ては致しません。
４．重大事故時には、遅滞なく通報します。

（一括緩和の場合）
当該自動車の使用者に対し、基準緩和の認定の趣旨について周知します。

（日本工業規格Ａ列４番）
備考
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)

申請者の氏名については、申請者が法人である場合は、法人の代表者とする。
印鑑に代えて署名を用いる場合は、印の箇所に署名する。
申請者が個人の場合は、「弊社」を「私」と記載する。
下線部分には、個別緩和及び継続緩和にあっては「使用」と記載する。
型式については、必要に応じて類別区分番号を記載する。
車台番号の打刻のない自動車にあっては、製造番号とする。
その他、誓約する事項がある場合は適宜記載する。

（日本工業規格Ａ列４番）
備考
(1)
(2)
(3)
(4)

申請者の氏名については、申請者が法人である場合は、法人の代表者とする。
印鑑に代えて署名を用いる場合は、印の箇所に署名する。
申請者が個人の場合は、「弊社」を「私」と記載する。
下線部分には、個別緩和及び継続緩和にあっては「使用」と、一括緩和にあっては「基準緩和の認定を申請」と記載する。
(5) 型式については、必要に応じて類別区分番号を記載する。
(6) 車台番号の打刻のない自動車にあっては、製造番号とする。

参考２（別表第１

一括緩和の場合）年月日

地方運輸局長 殿
申請者の氏名又は名称
住所

誓約書

弊社が基準緩和の認定を申請する車名、型式、車台番号の自動車について、道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づく基準緩和の認定申請に際し、当該自動車の使用者に対し、下記について周知することを誓約します。

１

認定に際し付された条件並びに保安上及び公害防止上の制限を遵守すること。
２ 運行に当たっては、道路運送法、道路交通法、道路法その他の関係法令を厳守すること。
３ １に違反した場合（当該自動車を相互に使用する場合を含む。）は、保安基準緩和の認定の取消処分等を受けようとも異議申し立てをしな
いこと。
４．重大事故時には、遅滞なく通報します。

備考
(1)
(2)
(3)
(4)

申請者の氏名については、申請者が法人である場合は、法人の代表者とする。
印鑑に代えて署名を用いる場合は、印の箇所に署名する。
型式については、必要に応じて類別区分番号を記載する。
その他、誓約する事項がある場合は適宜記載する。

印

参考３（別表第１関係）

参考３（別表第１関係）
年月日

年

地方運輸局長 殿

月日

地方運輸局長 殿
証明者氏名又は名称
住所印

証明者氏名又は名称
住所

最高速度証明書

最高速度証明書弊社が製作した下記自動車について、道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づく基準緩和の認定申請に際し、設計上の最高速度が１００㎞/h以下であることを証明します。

弊社が製作した下記自動車について、道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づく基準緩和の認定申請に際し、設計上の最高速度が１００㎞/h以下であることを証明します。

記

記

自動車登録番号
車 台 番 号
車名型式類
別設計上の最高速度

自動車登録番号
車 台 番 号
車名
型式
類
別設計上の最高速度

会社名
氏名
連絡先

会社名
氏名
連絡先

印

（日本工業規格Ａ列４番）（日本工業規格Ａ列４番）
備考
(1)
(2)
(3)

証明者の氏名については、自動車製作者の代表者とする。
印鑑に代えて署名を用いる場合は、印の箇所に署名する。
証明者の氏名については、自動車製作者が証明者として特に認めた場合には、その者の証明とすることができる。

備考
(1)
(2)
(3)

証明者の氏名については、自動車製作者の代表者とする。
印鑑に代えて署名を用いる場合は、印の箇所に署名する。
証明者の氏名については、自動車製作者が証明者として特に認めた場合には、その者の証明とすることができる。

参考４（別表第１関係）

参考４（別表第１関係）
年月日

年

地方運輸局長 殿日

地方運輸局長 殿
氏名又は名称
住所印

氏名又は名称住所

最高速度計算書

最高速度計算書

下記自動車について、道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づく基準緩和の認定申請に際し、計算上の最高速度が１００㎞/h以下であることを証明します。

下記自動車について、道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づく基準緩和の認定申請に際し、計算上の最高速度が１００㎞/h以下であることを証明します。

記

記

自動車登録番号
車 台 番 号
車
名型式
類
別原 動 機 型 式
原動機最高回転数
最高変速段減速比
最 終 減 速 比
タイヤの動的荷重半径
設計上の最高速度
添付資料
新型諸元表（要目表、走行性能曲線図、変速機諸元表、差動機諸元表）

申請者の氏名については、申請者が法人である場合は、法人の代表者とする。
印鑑に代えて署名を用いる場合は、印の箇所に署名する。
装置等の変更により本書を提出する場合には必ず装置等の変更の事実が分かる書面を添付すること。

印

自動車登録番号
車 台 番 号
車
名型式
類
別原 動 機 型 式
原動機最高回転数
最高変速段減速比
最 終 減 速 比
タイヤの動的荷重半径
設計上の最高速度
添付資料
新型諸元表（要目表、走行性能曲線図、変速機諸元表、差動機諸元表）（日本工業規格Ａ列４番）
備考
(1)
(2)
(3)

月

（日本工業規格Ａ列４番）
備考
(1)
(2)
(3)

申請者の氏名については、申請者が法人である場合は、法人の代表者とする。
印鑑に代えて署名を用いる場合は、印の箇所に署名する。
装置等の変更により本書を提出する場合には必ず装置等の変更の事実が分かる書面を添付すること。

参考５（別表第１関係）

参考５（別表第１関係）
第年

月

証明者氏名又は名称
住所号
日第年

印

月

証明者氏名又は名称
住所号
日

印

証明書

証明書

下記の自動車については、飛行場運用業務指針の規定により、○○空港の制限区域内において、緊急車両又は 保 安 用 車 両 の た め 青 色 の 点 滅
そ の 他 の 車 両 の た め 黄 色
灯火を備え付けなければならない自動車であることを証明します。

下記の自動車については、飛行場運用業務指針の規定により、○○空港の制限区域内において、緊急車両又は 保 安 用 車 両 の た め 青 色 の 点 滅
そ の 他 の 車 両 の た め 黄 色
灯火を備え付けなければならない自動車であることを証明します。

記
１．使用自動車（１）車名及び型式 ：（２）種別及び用途 ：（３）車体の形状：（４）自動車登録番号又は車両番号（５）車台番号：（６）使用の本拠の位置 ：（７）自動車の使用者 ：記
１．使用自動車（１）車名及び型式 ：（２）種別及び用途 ：（３）車体の形状：（４）自動車登録番号又は車両番号（５）車台番号：（６）使用の本拠の位置 ：（７）自動車の使用者 ：：２．点滅灯火の使用区域
点滅する灯火の点灯は、飛行場の制限区域内に限る。

：

２．点滅灯火の使用区域
点滅する灯火の点灯は、飛行場の制限区域内に限る。

備考(1) 証明者の氏名については、飛行場の設置者等とする。
(2) 印鑑に代えて署名を用いる場合は、印の箇所に署名する。
(3) 証明者の氏名については、飛行場の設置者等が証明者として特に認めた場合には、その者の証明とすることができる。
(4) 証明書は、自動車の点滅する灯火を備え付ける必要がなくなった場合又は自動車の制限区域内車両使用承認証を返納する場合に、飛行場の設置者等へ返納する必要がある。

（日本工業規格Ａ列４番）

備考
(1)
(2)
(3)

証明者の氏名については、飛行場の設置者等とする。
印鑑に代えて署名を用いる場合は、印の箇所に署名する。
証明者の氏名については、飛行場の設置者等が証明者として特に認めた場合には、その者の証明とすることができる。
(4) 証明書は、自動車の点滅する灯火を備え付ける必要がなくなった場合又は自動車の制限区域内車両使用承認証を返納する場合に、飛行場の設置者等へ返納する必要がある。

（日本工業規格Ａ列４番）参考６（第１４及び第１７関係）

参考６（第１４及び第１７関係）
平成年月日

平成

保安基準等適合検討結果確認証明書

保安基準等適合検討結果確認証明書

証明者氏名又は名称○○○自動車株式会社
取締役社長 ◎◎ ◎◎証明者氏名又は名称○○○自動車株式会社
取締役社長 ◎◎ ◎◎年月日

下記自動車は、道路運送車両の保安基準（以下「保安基準」という。）第５５条の規定に基づき、保安基準の緩和に係る自動車であり、認定により適用を除外する保安基準の条項以外については、保安基準に適合した自動車であります。

下記自動車は、道路運送車両の保安基準（以下「保安基準」という。）第５５条の規定に基づき、保安基準の緩和に係る自動車であり、認定により適用を除外する保安基準の条項以外については、保安基準に適合した自動車であります。

記記

１．当該自動車の車台を特定する記号○○○○－△△△△

１．当該自動車の車台を特定する記号○○○○－△△△△

２．認定により適用を除外する保安基準の条項及び事項
保安基準第○○条 △△△△

２．認定により適用を除外する保安基準の条項及び事項
保安基準第○○条 △△△△

以上

（日本工業規格Ａ列４番）

以上（日本工業規格Ａ列４番）

参考７（別表第１関係）

参考７（別表第１関係）
第年

地方運輸局長月号
日殿

第年
地方運輸局長

証明者氏名又は名称
住所

月号
日殿

印

証明者氏名又は名称住所印

証明書

証明書

下記の自動車については、国際航海船舶及び国際港湾施設の保安の確保等に関する法律第２条第３項に定める国際埠頭施設であって、同法第３２条及び第３３条に定める埠頭保安規程等を定めている施設を保安巡視するため、青色の点滅する灯火を備える必要があり、同法第２９条に基づき、国際埠頭保安管理者が設定し及び管理する制限区域の周辺のみで当該灯火を使用する自動車であることを証明します。

下記の自動車については、国際航海船舶及び国際港湾施設の保安の確保等に関する法律第２条第３項に定める国際埠頭施設であって、同法第３２条及び第３３条に定める埠頭保安規程等を定めている施設を保安巡視するため、青色の点滅する灯火を備える必要があり、同法第２９条に基づき、国際埠頭保安管理者が設定し及び管理する制限区域の周辺のみで当該灯火を使用する自動車であることを証明します。

記
１．使用自動車（１）車名及び型式 ：（２）種別及び用途 ：（３）車体の形状：（４）自動車登録番号又は車両番号（５）車台番号：（６）使用の本拠の位置 ：（７）自動車の使用者 ：記
１．使用自動車（１）車名及び型式 ：（２）種別及び用途 ：（３）車体の形状：（４）自動車登録番号又は車両番号（５）車台番号：（６）使用の本拠の位置 ：（７）自動車の使用者 ：：２．回転灯の使用区域
別添参照
備考
(1)
(2)

：

２．回転灯の使用区域
別添参照

証明者の氏名については、港湾事務所等の長とする。

備考
(1)
(2)

証明者の氏名については、港湾事務所等の長とする。
印鑑に代えて署名を用いる場合は、印の箇所に署名する。

印鑑に代えて署名を用いる場合は、印の箇所に署名する。
（日本工業規格Ａ列４番）（日本工業規格Ａ列４番）

参考８（別表第１関係）

参考８（別表第１関係）
年月日

年

地方運輸局長 殿

日

地方運輸局長 殿
申請者の氏名又は名称
住所

印

申請者の氏名又は名称
住所

特殊車両通行許可事前確認書

特殊車両通行許可事前確認書

今回申請する、車名、型式、車台番号の自動車について、道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づく基準緩和の認定申請に際し、当該自動車の特殊車両通行の可否について、下記の道路管理者に事前に確認しております。

今回申請する、車名、型式、車台番号の自動車について、道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づく基準緩和の認定申請に際し、当該自動車の特殊車両通行の可否について、下記の道路管理者に事前に確認しております。

記

記

１

道路管理者問い合わせ先

１

道路管理者問い合わせ先

２

通行可能な経路（別添：運行経路図）

２

通行可能な経路（別添：運行経路図）（日本工業規格Ａ列４番）
備考(1)
(2)
(3)

月

申請者の氏名については、申請者が法人である場合は、法人の代表者とする。
印鑑に代えて署名を用いる場合は、印の箇所に署名する。
型式については、必要に応じて類別区分番号を記載する。

（日本工業規格Ａ列４番）
備考
(1)
(2)
(3)

申請者の氏名については、申請者が法人である場合は、法人の代表者とする。
印鑑に代えて署名を用いる場合は、印の箇所に署名する。
型式については、必要に応じて類別区分番号を記載する。

印