黒部市入札参加資格審査申請書（建設工事）の提出要領
令和５・６年度において、黒部市（黒部市民病院含む）が発注する建設工事の入札に参加を希望される方は、次の要領により申請書及び関係書類を提出してください。
なお、随意契約等の発注についても入札参加資格者名簿に登載された方から業者選考等を行い発注しますので、黒部市との取引を希望される方は、必ず申請書等を提出してください。
１ 申請者に必要な資格
申請者は次の要件を満たしていること。
(1) 地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の４第１項（同令第 167 の 11 第１項において準用する場合を含む。）に該当しない者であること。又は、同条第２項各号のいずれかに該当し、その事実があった後２年を経過している者であること。
(2) 申請時に市町村税、県税、国税の滞納がない者であること。
(3) 建設業法（昭和 24 年法律第 100 号）第３条の規定による建設業の許可（許可の更新申請中のものを含む。）を受けている者であること。
(4) 資格審査を希望する業種について、建設業法第 27 条の 23 第 1 項の規定による経営に関する客観的事項の審査（以下「経営事項審査」という。）を受けており、その基準日が申請書を提出する日から１年７か月以内であり、かつ経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書にあっては総合評定値の記載のある者であること。
さらに、総合評定値通知書の雇用保険、健康保険及び厚生年金保険の加入状況がいずれも「有」又は「除外」となっていることが条件となります。ただし、経営事項審査後において、加入又は適用除外の手続きを取られた場合は、その事実を証明する書類（保険料の領収書等）の写しを提出することにより、入札参加資格申請を行うことができます。
(5) 本市入札参加資格を取り消された者にあっては、取り消し処分後２年以上を経過していること。
２ 申請書の提出方法(1) 窓口持参による場合① 受付期間

令和５年３月 31 日（金）から令和６年 11 月 29 日（金）まで（土、日、祝日を除く）② 受付時間午前９時から午後５時まで（正午から午後１時までの間を除く）③ 受付場所

黒部市役所 3 階財政課フロア（黒部市三日市 1301 番地）(2) 郵送による場合① 受付期間

令和５年３月 31 日（金）から令和６年 11 月 22 日(金)まで(当日消印有効)② 郵送先〒938-8555 富山県黒部市三日市 1301 番地
黒部市役所総務管理部財政課 契約検査班あて(3) 郵送で申請書を提出する場合の注意事項
郵送による受付期間内に各種提出書類及び申請書登録通知票を書留郵便（※配達の記録が残る方法であれば書留郵便以外での提出も可とします。）で郵送してください。その際、封筒表面の左下に「資格審査申請書類（建設工事）在中」と朱書きで明記してください。
３ 提出書類別紙「提出書類及び注意事項一覧表」のとおり、１部提出願います。また、申請書類一式の写しを作成・保管しておいてください。
４ 申請書類の綴り方(1) 「建設工事入札参加資格審査申請書受付票」に商号又は名称等を必ず記載のうえ番号順に綴ってください。
(2) Ａ４サイズに統一し、左側中央部でひも綴じにして提出してください。
５ 入札参加資格の審査結果等(1) 提出された申請書は審査後、入札参加資格申請書登録通知票にて通知します。
(2) 入札参加資格申請書登録通知票は郵便はがきの裏面に印刷又は貼付し、表面に返信先（住所・氏名）を記入したうえで、他の提出書類とともに提出してください。
(3) 郵送後、１ヶ月を経過しても受理通知又は不受理通知の連絡がない場合は、財政課契約検査班へお問い合わせください。
(4) 入札参加資格の有効期間は申請書の受理日から令和７年３月 31 日までです。
※ただし、令和５年３月 31 日付けで受理された申請書については、令和５年４月１日からの有効期間とします。
６ 注意事項(1) 市内業者とは、黒部市内に建設業の許可等を受けた主たる営業所又は主たる営業所から委任を受け本市と建設工事の請負契約を締結することができる営業所を有する業者です。
市外業者とは、黒部市外に建設業の許可を受けた主たる営業所を有する業者です。（黒部市内に支店、営業所があっても、主たる営業所からの委任がなければ市外業者としての登録となります。）(2) 申請書は明瞭に記載してください。訂正する場合は、二重線で抹消し訂正印を押印してください。砂消し・修正液・修正テープ等は使用しないでください。
(3) 申請書提出後、その内容に変更があった場合は、変更届（様式第 20 号）を速やかに提出してください。また、会社更生手続、民事再生手続等を申請した場合には、その旨を速やかに届け出てください。
７ 問合せ先黒部市総務管理部財政課契約検査班
TEL 0765-54-2116（内線 3122）

Email keiyakukensa-zaisei@city.kurobe.toyama.jp

令和５・６年度建設工事入札参加資格審査申請
提出書類及び注意事項一覧表○ 提出△ 該当者提出

提出書類の名称

様式

注意事項

× 不要
市内

市外業者

業者

○○○○○○△△△△○○○所在地で、登記簿上の本店と建設業法上の主たる営業所の所在
建設工事入札参加

様式

資格審査申請書

第1号

1

地が異なる場合は、建設業法上の営業所を記入してください。
○申請書には、代表者の印鑑登録のある実印を押印してください。
建設業許可を受けて○コピー可。
発行

2 いることを証明する○申請日現在有効なもの。
官公署

書類○更新中の場合は、受付印のある申請書の写しを提出してください。
○審査基準日が申請書を提出する日から１年７か月以内のもの。
【重要】経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書の雇用保険、健康経営規模等評価結保険及び厚生年金保険の加入状況において一つでも「無」がある場合は、発行
3 果通知書・総合評定

入札参加資格申請を行うことはできません。ただし、経営事項審査申請後官公署
値通知書の写しにおいて加入又は適用除外の手続きをとられた場合は、その事実を証明する書類（保険料の領収書等）の写しを提出することにより、入札参加資格申請を行うことができます。

○申請者が支店等の長へ、入札・見積りや契約締結等の権限を継続して委任する場合のみ提出してください。
様式○建設業法上の営業所であり、入札参加希望業種すべてについ第5号て許可を受けている営業所にのみ委任できます。

4 委任状○委任者の印鑑は実印（印鑑登録印）、受任者の印鑑は使用印を押印してください。
様式○提出された場合、代理人入札時の入札委任状提出が不要となります。

5 入札委任状
第 5-1 号
履歴事項全部○社員証など、身分を証明する書類を添付してください。
○コピー可。

法証明書

発行○発行日が申請日から３ヶ月以内のもの。

人（又は現在事項官公署○本店の所在地を管轄する法務局で発行される、商業登記簿謄本

6全部証明書）又は商業登記の履歴事項全部証明書。

発行○破産、禁治産、成年後見を受けているものでないことの証明となります。

個

代表者の身分官公署○コピー可。

人証明書（本籍地○発行日が申請日から３ヶ月以内のもの。

市町村）○本籍地のある市（区）町村で発行される身分証明書。

6○○○○○○○○○○○○○

○△△

○

○

○使用印鑑は、実印以外でもかまいません。入札（見積）書及び契約の締
様式
７

使用印鑑届

結並びに代金の請求等に使用する印鑑を押印してください。

第 18 号○申請者の印は、実印を押印してください。
発行○コピー可。

官公署○発行日が申請日から３ヶ月以内のもの。

8 印鑑証明書○コピー可。
国税（所得税又○所得税又は法人税及び消費税の納税証明書。

は法人税及び消9

税務署
費税、地方消費（発行日が申請日から３ヶ月以内のもの ※電子納税証明書可 ）（法人） 様式その３の３（個人） 様式その３の２税）※税務署窓口にて受け取る場合は、本人確認書類と合わせて、番号（マイナンバー）確認書類が必要です。

納○コピー可。

税
証 都道府県税（都10明書○県税の納税証明書又は滞納がないことの証明書。
都道府県（発行日が申請日から３ヶ月以内のもの）

税事務所○委任先がある場合は、委任先の所在する市町村が発行するもの。

道府県民税、事業税）※交付申請時には、本人確認書類と合わせて、番号（マイナンバー）確認書類が必要です。
○コピー可。
市町村税（市町課税の村民税、固定資ある○市町村税の納税証明書又は滞納がないことの証明書。
11（発行日が申請日から３ヶ月以内のもの）
産税等）

市町村等
○委任先がある場合は、委任先の所在する市町村が発行するもの。
○直前２ヶ年度分。
様式○作成済みの任意様式（経営事項審査申請に提出したもの）など

第6号

をお持ちの場合は、「別紙のとおり」と記載した当市の様式を表紙と12 工事経歴書し、任意様式を添付・活用ください。
様式○委任先がある場合は作成してください。

13 営業所一覧表
第 14-1 号○営業所が受けている建設業法上の許可業種を必ず記入してください。
○作成済みの任意様式（経営事項審査申請に提出したもの）など

様式
14 技術職員名簿をお持ちの場合は、「別紙のとおり」と記載した当市の様式を表紙と第 15 号
し、任意様式を添付・活用ください。

○障害者の雇用の促進等に関する法律（昭和 35 年法律第 123 号）
第 43 条第１項に規定する障害者の法定雇用義務がない方（※）
で、申請日において、身体障害者、知的障害者又は精神障害者を様式１人以上雇用している場合に該当する方は、本様式のほか、必要

第 19 号な書類を添付して提出。

15 障害者雇用状況届△×△△△△△△△×△×△×△×△×※法定雇用義務がない方とは、雇用する労働者の数が、常時50 人未満（建設業にあっては、原則として 62 人未満）である者○新川地区（黒部市、魚津市、入善町、朝日町）に建設業法第３条
舗装関係大型機械

特別保有状況調書１16に規定する営業所を有し、舗装工事に入札参加希望する場合に提出すること。
○新川地区（黒部市、魚津市、入善町、朝日町）に建設業法第３条
特別17 解体工事関係調書に規定する営業所を有し、解体工事に入札参加希望する場合に提調書２出すること。
○新川地区（黒部市、魚津市、入善町、朝日町）に建設業法第３条

管工事有資格者調特別書調書３18に規定する営業所を有し、管工事に入札参加希望する場合に提出すること。
ISO9001 の登録証及○該当がある場合、登録証及びその認証範囲を確認できる書類の該当者のみ

19 び認証範囲を確認で写しを提出すること。
写し

きるもの

○申請日現在有効なものであること。
○直前２ヶ年度において、市内の道路について国、県及び市と除除雪業務等の委託 該当者のみ
20

雪業務又は凍結防止剤散布業務に関し契約を締結した実績のある契約書等

写し方は、当該業務の委託契約書の写しを提出すること。

市と締結した災害協○黒部市地域防災計画に基づき黒部市と締結された協定に参加さ該当者のみ

21 定への参加を証する

れている方は、締結先の協会（組合）が発行した（参加）証明書等参
写し

書類

加していることが確認できる書類を提出すること。

ISO14001 又はエコア○該当がある場合、登録証及びその認証範囲を確認できる書類のクション 21 の登録証 該当者のみ 写しを提出すること。
22及び認証範囲を確認

写し○申請日現在有効なものであること。

できるもの
一般事業主行動計 該当者のみ ○該当がある場合、一般事業主行動計画策定届の写しを提出する
23
画策定届

写しこと。

○黒部市から「消防団協力事業所」の認定を受けている場合、新川消防団協力事業所
該当者のみ 地域消防本部（消防署）が発行する黒部市消防団協力事業所表示
24 に認定されたことが
写し

△×

△×

△×

○

○

証交付書の写しを提出すること。

確認できる書類○申請日現在有効なものであること。
○直前２ヶ年度において、地域・社会に貢献したと認められる黒部
地域・社会貢献活動
該当者のみ 市内における活動により、国、県、市又は公共的団体から表彰状又25 に係る表彰状又は感写しは感謝状を授与された方は、当該表彰状又は感謝状の写しを提謝状の写し出。
【障害者の雇用に関する法律（昭和 35 年法律第 123 号）第 43 条第1 項に規定する障害者の雇用義務があり、法定雇用率を達成しているもの】○公共職業安定所に提出した「障害者雇用状況報告書」の写しを障害者の雇用状況 該当者のみ 添付すること。
26が確認できる書類

写し【障害者の雇用義務がなく、障害者を１名以上雇用しているもの】○障害の程度が分かる書類の写し（身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳の写し）○１年以上の継続的な雇用であることが確認できる書類の写し（健康保険厚生年金被保険者標準報酬決定通知書、賃金台帳等）

入札参加資格申請
27○ハガキの表面には返信先宛名を記入し、裏面には様式を印刷又ハガキ書登録通知票は印刷した紙を貼付して提出すること。