大山崎町長 様１

令和６年度
施設等利用給付認定・変更申請書記入日です。

申請日 ： 令和 6 年 1 月 20 日

施設等利用給付認定等の申請にあたり、以下の事項に同意します。

施設の入園・利用開始日該当するものに✓してください。
又は入園・利用予定日を記入してください。
当たって、官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めることがあります。
申請書等に記載した内容及び同意して得た情報は、施設等利用給付認定や施設等利用費の支給に関する情報として必要と認められる場合に、施設・事業者に提供することがあります。
2.※市を越える転居の場合は新規に✓してください。
幼稚園ご利用の方で、４月当初入園の場合は、
3. 新年度４月利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請日に関わらず、子ども・子育て支援法第３０条の５第５項の規定に基づき、最長で利用開始の前日まで審査結入園式の日ではなく、「４月１日」とご記入ください。
果のお知らせを延期する場合があります。

1. 適切な教育・保育サービスの提供のため、施設等利用給付認定の審査、副食費補足給付事業に係る事務及びその他教育・保育サービスについて、申請者や同一世帯員の課税状況等の確認に

4. 申請内容が事実と相違した場合は、施設等利用給付認定を取り消すことがあります。
5. 個人番号の記載が困難な場合や、本人確認書類が不足している場合、必要な範囲内で個人番号を町で確認することがあります。

１ 基本情報 ☐新規 ☐変更（児童1人につき１枚記入してください）※変更の場合は １ と変更があるところのみ記入してください。
所在地

●●幼稚園

利用施設名
（フリガナ） ヤマザキ

申請に係る
児童の氏名

山崎

住所・連絡先

6

入園・利用開始(予定)日 平・令平・令二郎

31年

マイナンバー

年

4月

4

1月日

令和6年
4月1日現在10日

３

歳● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

大山崎町

太郎

●●●-●●●-●●●●

自宅（府・県 大山崎 市・町

申請時ではなく、令和６年４月１日時点の年齢をご記入ください。
生年月日ジロウ山崎

申請者※の氏名(施設等利用給付保護者)

京都字大山崎小字〇〇□□番地
申請者のみ、裏面５に確認書類の写しを貼付してください。
）※裏面５に申請者（施設等利用給付保護者）のマイナンバー確認書類を添付してください。

2

世帯の状況（申請に係る児童を除く。）
世帯全員分のマイナンバーをご記入ください。単身赴任等で住所が異なる場合も記入が必要です。
（フリガナ）

氏（名ヤマザキタロウ

山崎太郎

保護者１）

平・昭

携帯

●●●-●●●●-●●●●（ヤマザキ山崎携帯

キョウコ

京子

（（（ヤマザキイチロウ

山崎一郎

ヤマザキサブロウ

山崎三郎

ヤマザキハナコ

山崎花子

父平・昭）

母兄）

弟）

●年

●月●日

マイナンバー ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●保護者２）●●●-●●●●-●●●●（就労・通学・通園先又は単身赴任先申請児童との※新規申請時のみ。変更申請時は記入不要。
生年月日
続柄●年

●月●日

会社員
（東京都千代田区）
パート

マイナンバー ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●令･平・昭・大●年●月●日

マイナンバー ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●令･平・昭・大●年●月●日

マイナンバー ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●令･平・昭・大●年●月●日

祖母 マイナンバー ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●●●小学校●年●●保育所無職）

各年１月１日時点に住民票があった市町村で課税されるため、その時点で在住の市町村名をご記入ください。また、年月日
令･平・昭・大海外に在住していた場合は、会社等から発行される給与所得証明書（任意様式）が必要です。
マイナンバー3

令和5年１月１日時点の住所

保護者
１

令和6年１月１日時点の住所

保護者
１□ 現住所の市町村と同じ

東京都千代田区□ 現住所の市町村と同じ

東京都千代田区

保護者
２
保護者
２

□ 現住所の市町村と同じ

京都府京都市☑ 現住所の市町村と同じ該当する認定区分※年齢は令和6年4月1日時点における区分にチェックを入れてください。

認 □
定区分
□

新１号認定

満３歳以上就学前で、新２号認定、新３号認定以外の子ども※＜幼稚園ご利用の方＞「保育の必要性」の事由が消滅し、新１号認定に変更を行う場合は、下記を記載してください。
新2号、新3号認定を希望する場合は、チェックの上、保育の必要性を確認するための書類（裏面参照）を添
これまで該当していた保育の必要性の事由事由（認定期間）が終了した日 ⇒裏面５へ付してください。

新２号認定

父 6.求職活動 7.就学 8.育児休業
年月日
また、新3号認定（満３歳児クラスのみ対象）の場合、市町村民税非課税世帯であることが条件です。
保育の必要性があっても、課税世帯である場合、新1号認定で申請してください。新1号認定で申請する場合、
1.就労 2.妊娠・出産 3.疾病・障がい 4.介護・看護 5.災害復旧
母 6.求職活動 7.就学 8.育児休業年月日
保育の必要性を確認するための書類は不要です。
新1号認定・新2号認定（３歳児クラス以上）に所得要件はありません。
学年年齢が３歳以上で、保護者の就労等により保育の必要性がある子ども

☑

新３号認定

学年年齢が３歳未満で、保護者の就労等により保育の必要性があり、かつ保護者及び同一世帯員が市町村民税非課税である子ども

1.就労 2.妊娠・出産 3.疾病・障がい 4.介護・看護 5.災害復旧⇒裏面４・５へ

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保育の必要性について（※表面で新２号・新３号に☑をされた方のみ、ご記入ください。）

該当する主な項目一つにそれぞれチェックをいれてください⇒保護者1（）

保護者2（）

必 要 書 類 （保護者１、２それぞれ必要）

就労（月６４時間以上）※自営・農業・内職含む☑

□

就労証明書（指定様式）※ただし、自営業、農業、内職の方は下記の書類も必要です。
【自営業】①スケジュール申告書（指定様式）②開業届の写し又は確定申告書の写し（税務署で取得可）等事業の内容を証明する書類【内職】スケジュール申告書（指定様式）【農業】①スケジュール申告書（指定様式）②農業申立書（指定様式）

妊娠・出産

□

☑

母子手帳の写し（表紙と出産予定日が記載されたページ）

次のいずれか１つ
新２号認定または新３号認定には保育の必要性を確認する書類が必要です。
□□①診断書（指定様式）②障害者手帳の写し
保護者のいずれもが保育を必要とする事由に該当する場合に認定されますので、必要とする事由に応じ、添付書類を提出してください。
きょうだいで同時に申請される場合、保育の必要性を確認する書類は、保護者そ同居親族の介護・看護 れぞれ１部ずつの提出で構いません。
□□ ①介護・看護状況申告書（指定様式）、②スケジュール申告書（指定様式）と次のいずれか１つ
介護・看護される方の状態のわかる①診断書、②障害者手帳、③介護保険被保険者証の写しなど

保護者の疾病・障がい

災害復旧□

□

り災証明書

求職活動□

□

①就労誓約書（指定様式）②雇用保険受給中の場合、雇用保険受給資格者証の写し

就学 卒業（修了）年月日（年 月 日）□□①在学証明書（就学している又は就学することがわかる書類）②履修表（時間割表）（ない場合はスケジュール申告書（指定様式））

育児休業（継続児童のみ）□□（育児休業取得期間が記載された）就労証明書（指定様式）

その他

□

□

係員が指示する書類

5

マイナンバー確認書類貼付欄♦ マイナンバーカード（個人番号カード）をお持ちの方
山崎 太郎

●●●●

●●●●

●●●●

マイナンバーカードの表面及び裏面の写しを貼ってください。
※申請者（施設等利用給付保護者）分のみ添付、新規申請のみ♦ マイナンバーカードをお持ちでない方「①番号確認書類」と「②身元確認書類」のそれぞれ写しを貼ってください。
表面１に記入した申請者（施設等利用給付認定保護者）の下記に該当する書類を貼付してください。
※児童のものではありません。また、世帯全員分ではなく、申請者のみです。
①番号確認書類※新規申請時のみ、貼付が必要です。変更申請時は不要です。

②身元確認書類■マイナンバーカード（顔写真付）を所持している →①マイナンバーカード■マイナンバーカード（顔写真付）を所持していない→②通知カード又は個人番号が記載された住民票等と、《顔写真付》…1点《顔写真なし》…2点
いずれか1点③下記の本人確認書類●運転免許証●健康保険証●通知カード・運転免許証、パスポート等の顔写真付身分証明書であれば１点●パスポート●国民年金手帳●住民票の写し（マイナンバー記載のものに限る）
・各種健康保険被保険者証、年金手帳、児童扶養手当証書、●障害者手帳
特別児童扶養手当証書等であれば２点+※書類の貼り付けは枠外に出ていても構いません。