平成年分

医療費控除の明細書※この控除を受ける方は、セルフメディケーション税制は受けられません
氏名

１ 医療費通知に関する事項※医療保険者が発行する医療費の額等を通知する書類で、所定の事項が記載されたものをいいます。

された医療費の額⑵ 病院・薬局などの支払先の名称⑶医療費の区分□ 診療・治療□ 医薬品購入□ 診療・治療□ 医薬品購入□ 診療・治療□ 医薬品購入□ 診療・治療□ 医薬品購入□ 診療・治療□ 医薬品購入□ 診療・治療□ 医薬品購入□ 診療・治療□ 医薬品購入□ 診療・治療□ 医薬品購入□ 診療・治療□ 医薬品購入□ 診療・治療□ 医薬品購入□ 診療・治療□ 医薬品購入□ 診療・治療□ 医薬品購入□ 診療・治療□ 医薬品購入□ 診療・治療□ 医薬品購入□ 診療・治療□ 医薬品購入□ 診療・治療□ 医薬品購入

医療

３ 控除額の計算支払った医療費保険金などで補塡される金額差引金額（− ）費のの合合（合計）円

AAB（赤字のときは０円）

CD（赤字のときは０円）

EF（最高200万円、赤字のときは０円）⑷ 支払った医療費 ⑸ ⑷のうち生命保険や社会保険などでの額補塡される金額

G（㋐＋㋒）円

円㋓㋒

計と10万円のいずれか少ない方の金額
医療費控除額（− ）□ 介護保険サービス□その他の医療費□ 介護保険サービス□その他の医療費□ 介護保険サービス□その他の医療費□ 介護保険サービス□その他の医療費□ 介護保険サービス□その他の医療費□ 介護保険サービス□その他の医療費□ 介護保険サービス□その他の医療費□ 介護保険サービス□その他の医療費□ 介護保険サービス□その他の医療費□ 介護保険サービス□その他の医療費□ 介護保険サービス□その他の医療費□ 介護保険サービス□その他の医療費□ 介護保険サービス□その他の医療費□ 介護保険サービス□その他の医療費□ 介護保険サービス□その他の医療費□ 介護保険サービス□その他の医療費計

所得金額の合計額
×0.05円「医療を受けた方の氏名」「、病院・薬局などの支払先の名称」ごとにまとめて記入することができます。
上記 １ に記入したものについては、記入しないでください。

２ 医療費（上記 １以外）の明細

２円 ㋑円 ㋐

（例：健康保険組合等が発行する「医療費のお知らせ」）⑴ 医療を受けた方の氏名⑵ ⑴のうちその年中 ⑶ ⑵のうち生命保険や社会保険などでに実際に支払った補塡される金額
医療費の額円

B

（㋑＋㋓）

円

申告書第二表の「所得から差し引かれる金額に関する事項」の医療費控除欄に転記します。
申告書第一表の「所得金額」の合計欄の金額を転記します。
（注） 次の場合には、それぞれの金額を加算します。
・ 退職所得及び山林所得がある場合・・・その所得金額
・ ほかに申告分離課税の所得がある場合・・・その所得金額（特別控除前の金額）
なお、損失申告の場合には、申告書第四表（損失申告用）の「４繰越損失を差し引く計算」欄の の金額を転記します。

申告書第一表の「所得から差し引かれる金額」の医療費控除欄に転記します。

︿重要なお知らせ﹀がありますので︑必ず裏面 をご確認ください︒

医療費通知
（※）
を添付する場合、右記の⑴〜⑶を記入します。 ⑴ 医療費通知に記載

重 要 な お 知 ら せ
平成29年分の確定申告から、「医療費控除の明細書」の添付が必要となり、医療費の領収書の添付又は提示は必要ありません。
ただし、明細書の記入内容の確認のため、確定申告期限等から５年間、税務署から領収書（医療費通知に係るものを除きます。
）の提示又は提出を求める場合がありますので、領収書はご自宅等で保管してください。
※平成31年分の確定申告までは、領収書の添付又は提示によることもできます。

■ 医療費控除の明細書の記載要領
この明細書は、所得税法第73条（医療費控除）の適用を受ける場合に使用します。この控除を受ける方は、セルフメディケーション税制による医療費控除の特例を受けることができませんので、ご留意ください。

１ 医療費通知に関する事項
医療費通知を添付する場合、⑴〜⑶を記入します。
※１

平成年分

医療費控除の明細書⑴「医療費通知に記載された医療費の額」欄 ※この控除を受ける方は、セルフメディケーション税制は受けられません
自己が負担した医療費の合計額を記入します。通知が複数ある場合は、全て合計し記入します。

された医療費の額⑵ ⑴のうちその年中 ⑶ ⑵のうち生命保険や社会保険などでに実際に支払った補塡される金額
医療費の額※医療保険者が発行する医療費の額等を通知する書類で、所定の事項が⑶「⑵のうち、生命保険や社会保険などで補塡される金額」欄記載されたものをいいます。
円 ㋑円
円 ㋐
生命保険契約、損害保険契約又は健康保険法の規定等に基づき受176,584153,300（例：健康保険組合等が発行する「医療費のお知らせ」）
け取った保険金や給付金（入院費給付金、出産育児一時金、高額、病院・薬局などの支払先の名称」ごとにまとめて記入する療養費など）がある場合に、その金額を記入します。 「医療を受けた方の氏名」「２ 医療費（上記 １以外）の明細 ことができます。上記
１ に記入したものについては、記入しないでください。
⑵の医療費につ⑴で記入した医療費医療費通知に記載※

保険金などで補塡される金額は、その給付の目的となった医療費された自己負担額⑴ 医療を受けた方の⑵ 病院・薬局などのの金額を限度として差し引きますので、引ききれない金額が生じた⑶医療費の区分の合計額を記入し氏名
支払先の名称場合であっても、他の医療費からは差し引きません。
ます。

いて、保険金なのうち、その年中に ⑸ ⑷のうち生命保険⑷ 支払った医療費や社会保険などでどを受け取った実際に支払った金額の額補塡される金額を領収書等で確認し、 場合は、その金円円合計額を記入します。 額を記入します。

□ 診療・治療 □ 介護保険サービス□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費□ 診療・治療 □ 介護保険サービス□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
その年中に自己又は生計を一にする配偶者その他の親族のために支払った医療費について、領収書から必要事項を記入します。
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費（「❶医療費通知に関する事項」に記入したものについては、記入しないでください。
）□ 診療・治療 □ 介護保険サービス□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費⑴「医療を受けた方の氏名」欄□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
医療を受けた方の氏名を記入します。
例）国税太郎さんが○△病院に通院した場合□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費※この控除を受ける方は、セルフメディケーション税制は受けられません□ 診療・治療
2月18日□ 介護保険サービス
診療：6,500円 通院費（JR、○○バス）往復780円⑵「病院・薬局などの支払先の名称」欄□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
5月28日 診療：5,500円 通院費（JR、○○バス）往復780円
介護保険サービス□ 診療・治療 □氏
診療を受けた病院や医薬品を購入した薬局などの支払先の名○△病院計：12,000円
通院費計：1,560円
医療費□ 医薬品購入 □ そ の 他 の名称を記入します。
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
欄は、通院費、医療用器具の購入（いずれも※□「□その他の医療費」
医薬品購入 □ そ の 他 の 医療 費 例えば、⑶「医療費の区分」欄
１ 医療費通知に関する事項
通常必要なものに限ります。などがある場合にチェックします。
□ 診療・治療□ 介護保険サービス ）⑵⑴⑴のうちその年中 ⑶ ⑵のうち生命保険
医療費の内容として該当するものを全てチェックします。
□ 医薬品購入□その他の医療費医療費通知（※）
を添付する場合、右記の⑴〜⑶を記入します。
医療費通知に記載※ 通院費の支払先が乗り継ぎ等により複数ある場合には、記入例のよや社会保険などでに実際に支払った□ 診療・治療□ 介護保険サービス
された医療費の額※医療保険者が発行する医療費の額等を通知する書類で、所定の事項が補塡される金額
医療費の額⑷「支払った医療費の額」欄うにまとめて記入しても差し支えありません。
□ 医薬品購入□その他の医療費記載されたものをいいます。
円 ㋑円
円 ㋐□ 診療・治療 □ 介護保険サービス

2 医療費(上記❶以外）の明細

平成年分

※

（例：健康保険組合等が発行する「医療費のお知らせ」）

控除の対象となる医療費の範囲など、詳しくはパンフレット「医療費□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費控除を受けられる方へ」や国税庁ホームページをご覧ください。
⑸「⑷のうち生命保険や社会保険などで補塡される金額」欄□ 診療・治療 □ 介護保険サービス□ 医薬品購入□その他の医療費「医療を受けた方の氏名」「、病院・薬局などの支払先の名称」
ごとにまとめて記入する
上記❶⑶と同様です。
□ 診療・治療□ 介護保険サービス
２ 医療費（上記 １以外）の明細 ことができます。上記
１ に記入したものについては、記入しないでください。

記入例⑴ 医療を受けた方の氏名

国税⑵ 病院・薬局などの支払先の名称

太郎○△病院〃JR、○○バス
２の■ 添付又は提示が必要な書類
医療費の︿重要なお知らせ﹀がありますので︑必ず裏面 をご確認ください︒

医療費控除の対象となる金額を記入します。

医療費控除の明細書□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費□ 診療・治療 □ 介護保険サービス⑷ 支払った医療費 ⑸ ⑷のうち生命保険や社会保険などで⑶□
医医薬品購入療費の区その他の医療費□分の額補塡される金額□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
介護保険サービス✓ 診療・治療□□円円□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費 12,000□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費□ 診療・治療 □ 介護保険サービス□ 診療・治療□ 介護保険サービス□ 医薬品購入□ そ の 他 の 医 療 費 1,560✓ その他の医療費□ 医薬品購入 □㋓㋒□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
合□ 医薬品購入
計□その他の医療費□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
（㋑＋㋓）
療費円
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医（㋐＋㋒）

合 □計A
診療・治療 □ 介護保険サービス

B□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費▼ ▼ ▼ ▼▼▼ ▼（赤字のときは０円）

２の合計

㋒㋓

１ 申告する⑴ 取 組⑵ 発 行（保険者、勤務先、医療機関名など）※取組に要した

２ 特定一般⑴ 薬局など平成※この控

１ 申告する方の⑴ 取 組 内 容⑵ 発 行 者 名

（保険者、勤務先、市区町村医療機関名など）※取組に要した費用は⑴ 薬局などの支払

温泉療養証明書
療費□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医・ ほかに申告分離課税の所得がある場合・・・その所得金額（特別控除前の金額）□ 診療・治療E □ 介護保険サービス
運動療法実施証明書◎ 指定運動療法施設の利用料金 ×0.05
なお、損失申告の場合には、申告書第四表（損失申告用）の□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費「４繰越損失を差し引く計算」欄のの金額を転記します。
ストマ用装具使用証明書◎ ストマ用装具の購入費用 と10万円のいずれか□ 診療・治療F □ 介護保険サービス
少ない方の金額
療費□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医（その患者がＢ型肝炎にかかっており、医師の診断書（最高200万円、赤字のときは０円）
申告書第一表の「所得から差し引かれる金額」の医療◎ Ｂ型肝炎患者の介護に当たる同居の親族が受ける同ワクチンの接種費用
医療費控除額□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
医師による継続的治療を要する旨の記載のあるもの）（−）□ 医薬品購入G □ そ の 他 の 医 療 費 費控除欄に転記します。
処方箋（医師が、白内障等一定の疾病名と治療を必要□ 診療・治療 □ 介護保険サービス◎ 白内障等の治療に必要な眼鏡の購入費用とする症状を記載したもの）
療費□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
在宅介護費用証明書◎ 市町村又は認定民間事業者による在宅療養の介護費用□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
診療・治療 □ 介護保険サービス
医療 費 控 除 に 関 する詳しいことは、パンフレット「医療□費控 除 を 受 け ら れ る 方 へ 」や 国 税 庁 ホ ー ム ペ ー ジ を ご 覧 く だ さ い。
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費◎ 温泉利用型健康増進施設の利用料金※こ円□ 診療・治療B □ 介護保険サービス
補塡される金額□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費（赤字のときは０円）
差引金額
医師が発行した「おむつ使用証明書」□ 診療・治療C □ 介護保険サービス
申告書第一表の「所得金額」の合計欄の金額を転記します。
※ おむつ代について医療費控除を受けることが２年目以降で介護保険法の要介護認定を受けている一定（−）□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費 （注） 次の場合には、それぞれの金額を加算します。の人は、市町村長等が交付するおむつ使用の確認書等を「おむつ使用証明書」に代えることができます。
所得金額の合計額
・ 退職所得及び山林所得がある場合・・・その所得金額□ 診療・治療D □ 介護保険サービス◎ 寝たきりの人のおむつ代平

２ 特定一般用医

キリトリ線● この「医療費控除の明細書」（添付）□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
３ 控除額の計算□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費（合計）円● 医療費通知（原本）「❶ 医療費通知に関する事項」に記入したものに限ります。
（添付）支払った医療費□ 診療・治療A □ 介護保険サービス申告書第二表の「所得から差し引かれる金額□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費 に関する事項」の医療費控除欄に転記します。
● 次の費用について医療費控除を受ける場合は、それぞれ該当する書類（添付又は提示）
保険金などでキ認
リト︿重要なお知らせ﹀がありますので︑必ず裏面 をご確
くリだ線
さい︒

なる場合がありますので、領収書をご確認ください。
医療費通知
（※）
を添付する場合、右記の⑴〜⑶を記入します。 ⑴ 医療費通知に記載記入例

キリトリ線氏 名⑵「⑴のうち、その年中に実際に支払った医療費の額」欄⑴の医療費のうち、その年中に実際に支払った医療費の合計額を記入します。
※ 医療費通知に記載された医療費の額は、実際に支払った金額と異１ 医療費通知に関する事項

医 療 費 通 知 な ど の 書 類 を 添 付 す る 場 合 は ︑こ ち ら に 貼って く だ さ い ︒

医療費通知とは、医療保険者が発行する医療費の額等を通知する書類で、次の事項が記載されたものをいいます。
①被保険者等の氏名 ②療養を受けた年月 ③療養を受けた者 ④療養を受けた病院、診療所、薬局等の名称⑤被保険者等が支払った医療費の額 ⑥保険者等の名称※２ 自己又は生計を一にする配偶者その他の親族のために支払った医療費に関する医療費通知に限ります。

３ 控除額の支払った保険金な補塡される差引金（−（医療費控−12,0