中華航空公司 適航申請書
本公司醫務部門將依據下表所述之資料及相關醫療證明文件，審核旅客搭乘本公司航班之適航性，並安排適當協助，敬請醫師以繁體中文或英文填寫本適航申請書，並檢附相關診斷證
明書及文件資料。
請於對應欄位內打勾  及說明。

MEDA 01

旅客

中文姓名：

性別：

英文姓名(與護照相同)：□男□女

年齡：航班編號：

航班日期(DD/MM/YYYY)：_____/_____/_____□輪椅 □擔架 □其他 : ______

體重(申請擔架者應填寫)：________(公斤)以下為「醫師填寫欄」
MEDA 02醫師

姓名：醫院/醫療機構(用印)：

聯絡電話：

是否懷孕？ □ 否 (可略過 MEDA03) □ 是懷孕週數：____週____天，預產期(DD/MM/YYYY)：_______/________/_______
胎數：□ 單胞胎 □ 多胞胎
MEDA 03 孕婦是否患有併發症？
□否 (可略過 MEDA04)□是，□子癲症 □子癲前症 □妊娠糖尿病 □妊娠高血壓 □貧血 □其他______，需填寫
MEDA04。
診斷及詳細症狀：_______________________________________________________診斷日(DD/MM/YYYY)：_______/________/_______
發病日(DD/MM/YYYY)：_______/________/_______
手術日(DD/MM/YYYY)：_______/________/_______MEDA 04

GCS：______ (孕婦可略過)SpO2：___%(room air) or SpO2：___% on O2 __L/min via ______ (孕婦可略過)
BP：______ RR：______ HR：______
Temp：______°C Hb： ______ g/dL病歷摘要 (兩星期內若有住院或侵入性處置需檢附相關資料)

F-IH016

1

□否 □是
版本：AD

MEDA 05 旅客之病況是否適合本次航程？

□ 適合 □ 不適合，請詳述

MEDA 06 是否為接觸性或可藉空氣傳染之疾病？若是，請詳述：
其身體或精神狀況可能會導致其他旅客的困擾或不便？
MEDA 07若是，請詳述：MEDA 08 能否在必要時，坐在豎直椅背之座位上？
離，如否，則必須有護送人員一起搭機照護。
Q2. 旅客在機艙內能否照顧自己(如用餐、盥洗室使用等)？如否，則必須有護送人員一起照護。

MEDA 10

□否 □是
□否 □是

Q1. 在緊急情況下，旅客是否能了解並依照空服員的安全指示撤MEDA 09

□否 □是

□否 □是
□否 □是Q1. 是否需有同行者陪同？

□否 □是Q2. 如需有同行者陪同，同行者是否能照顧該名旅客在機上之需要？

□否 □是

護送方式建議：□同行者 □護理師 □醫師 □護理師及醫師
是否需本公司供應氧氣瓶？

□否 □是使用時機 □ 地面

□ 飛行期間MEDA 11 氧氣流量 □ 2 L/MIN □ 4 L/MIN□ 2 L/MIN □ 4 L/MIN

持續使用 □ 是 □ 否□是□否

預計使用之氧氣瓶總用量_______瓶
是否需使用任何醫療設備？
例如：攜帶式氧氣機、持續式正壓呼吸器、抽痰機、灌流幫浦、呼吸 □ 否 □ 是器等。
若是，請詳細閱讀注意事項及註明以下資料：
MEDA 12(1) 儀器名稱及型號：__________________________________________________________(2) 尺寸：寬________深________高________﹝□公分 / □英吋﹞
使用時機 □ 地面□ 飛行期間持續使用 □ 是 □ 否□是□否

能否自己獨立使用上述醫療設備？若否，則必須有護送人員照護。
是否需要他人協助給予藥物治療？
MEDA 13 若是，請詳述(用藥名及給予路徑)：_____________________
同行者是否能協助給予藥物治療？

□否 □是
□否 □是

MEDA 14 於轉機時是否需要住院或特別醫療照護？若是，請詳述：
F-IH016□否 □是2

□否 □是
版本：AD

當到達目的地時，是否需要住院治療或特別醫療照護？
MEDA 15若是，請詳述：□否 □是

請列明其他醫療相關之安排及應注意事項：
MEDA 16
醫師簽章/醫師執照號碼：填寫日期(DD/MM/YYYY)：

立書人簽名：

填寫日期(DD/MM/YYYY)：

法定代理人簽名：填寫日期(DD/MM/YYYY)：

聲明事項

1.

中華航空股份有限公司基於適航申請審核業務需求，須蒐集、處理、利用、傳輸及揭露您
的個人資料，謹依據個人資料保護法、華航隱私保護政策及其他適用法規，明確告知您下列事項。
(1) 您簽署本適航申請書時，即表示您同意透過適航申請書提供您的個人健康資料(例如：適航申請書、診斷證明書、病歷摘要等) 及醫師資料(例如：醫師姓名、連絡電話及醫
師執照號碼)予華航使用，關於個人資料蒐集及使用，請參閱華航官網/隱私保護專區/隱私保護聲明。
(2) 您得自由選擇是否提供個人資料予中華航空，若您拒絕/未提供之相關資料為中華航空
提供服務所必須，則中華航空可能無法依需求提供服務或交易。如您提供的個人資料
有錯誤、不實、過時或不完整，亦將可能損及您的權益。
(3) 依據個資法第三條及相關適用法令規定範圍內，您或受保護之人（依個案實際情形定之）就本公司保有您的個人資料得行使之權利及方式：i.

除有個資法第十條及相關適用法令規定之例外情形外，得向本公司行使之權利：ii.

查詢、請求閱覽個人資料，惟本公司依法得酌收合理費用；iii.

請求製給複製本，惟本公司依法得酌收合理費用；iv.

請求補充或更正個人資料，惟應有適當之釋明；v.

請求停止蒐集、處理或利用個人資料，惟依法本公司因執行業務、契約約定或其他法令規範所必須者，不在此限；vi.

請求限制處理個人資料，惟此權利不妨礙本公司繼續儲存您的個人資料；

vii.

限制自動化決策；viii.

請求刪除個人資料，惟依法本公司因執行業務所必須或依法有權留存者，不在此F-IH016

3

版本：AD限；ix.

請求資料攜出；x.

請求退出行銷。

(4) 行使權利之方式：以現場申請、書面來函方式或透過客服專線提出申請。
(5) 上述(1) i 及 ii 兩項權利，本公司將於收到您權利請求後，於十五個工作日內回覆，但必要時得再延長十五個工作日；上述(1) iii 至 ix 項權利，本公司將於收到您權利請求後，於三十個工作日內回覆，但必要時得再延長三十個工作日。
2.

本公司空服人員，雖曾接受急救訓練，但依法不得為病患實施注射及藥物治療等行為，同時為避免降低服務品質，勢將無法為患病旅客提供特別照顧之服務。

3.

立書人(即旅客，或旅客之法定代理人或監護人)係基於其診治醫師之評估提出適航申請，立書人(即旅客，或旅客之法定代理人或監護人)業已詳悉中華航空所訂定之運送條款，茲同意免除、返還及賠償中華航空及其董事、高級職員、代理人或受雇人因執行本次運送所發
生、負擔或應給付之任何責任、訴訟、損失、損害、成本及費用。

4.

立書人(診治醫師)於填寫本適航申請書，檢附相關診斷證明書及文件資料係基於醫療專業並確為忠實記載，否則應負刑事偽造文書及醫師法行政懲處等責任。

5.

提供由治療醫師填寫出發日 10 日內「適航申請書」、「診斷證明書」及病歷摘要(兩星期內若有住院或手術治療需檢附)，於台灣時間 2 個工作天(不含例假日)完成申請，經由本公司醫務部門同意後方可搭機。

手提電子醫療器材注意事項
1.

所攜帶的醫療器材之品牌與型號，請參照中華航空「機上用醫療器材表」(通過 RTCARequirement and Technical Concepts for Aviation 認證者)，且醫療器材上必須有製造廠
商之商標以供服務人員辨識；除表中述明之型號，其他有標明符合 FAA （美國聯邦航空總署）標準可於客艙內使用之機型，亦可攜帶登機使用，敬請參閱華航官網/管理行程/特別協助/其他特別需求。

2.

由於航機上不提供充電設備，旅客應估算航程時間準備足量備用電池或協助性裝置，相關設備應由旅客自行包裝且確保不會產生短路或遭到損壞，同時也必須符合航空器危險品管制的規定，上述裝備亦須符合隨身行李尺寸、重量的規定，敬請參閱華航官網/電子用品使用規範。

F-IH016

4

版本：AD以下為「本公司機場同仁填寫欄」□ 旅客自述身心狀況：_________________________________________________________□ 旅客為孕婦，目前懷孕_______週，自述身體狀況適合飛航。
□ 旅客為病患或需特別協助旅客，自述其身體狀況適合飛航。
□ 其他：__________________________________________________________________
諮詢時間 (DD/MM/YYYY)：_______/________/_______
GateScreen 紀錄

審核結果 :□ Clear □ Denied

航空公司簽名：____________________
華航或華信值勤人員 / 站名：□ 其他: ______________________________________□我已閱讀並了解上述紀錄無誤，同時已誠實地向貴公司及 Gate Screen 申告身心狀況。
立書人姓名：_____________
與旅客關係：_____________簽章 (本人/ 法定代理人/ 監護人)：_______________

F-IH016

5

版本：AD