研究タイトル：「認知症ケア実践の構造から介護職の専門性を確立する方法の提案」	 
代表研究者：城綾実（京都大学物質-細胞システム拠点	  特定研究員）	 	 
1.	 背景	 	  90 年代のキトウッドらによる「パーソンセンタードケア」の議論を嚆矢に、介護者による一方的なケアではなく、その人らしさを尊重したケア実践に指向する「パーソンセンタードケア」に基づくケア実践が重視されてきた。その結果、ケア実践については「介護者と患者間のコミュニケーションの問題」として議論されることが増えた。
「医療モデル批判」から「コミュニケーションそれ自体」へと焦点が拡張する中で、後者においては、参与観察やインタビュー調査が主たる調査方法として選択され、現在に至るまで、数多くの研究成果が蓄積されている。そこでは、介護者と認知症高齢者等、当該場面の参与者らによる細かな「やり取り」に注目した分析が行われるようになった。
しかし、従来の研究においては、その「細かなやり取り」は、介護者や認知症高齢者の生活世界を描写するための「リソース」として扱われてきたものの、それ自体の構造が研究対象となってきたとは言い難い。したがって、認知症をめぐるやり取りの構造そのものが解明されたとは言えない状況である。

2.	 目的	 	  本研究では、参与観察やインタビューに併せて、エスノメソドロジー・会話分析に基づいた相互行為分析により、認知症高齢者グループホームにおける細かなやり取りの構造を明らかにする。特に、月例ケアカンファレンスを研究対象とし、職員が協働するための基盤となる共通理解を構築する際のコミュニケーションの構造を分析する。そして、グループホームという場所に即した職員の知識や技能について検討し、やり取りの構造から介護職の専門性を示すこと目指す。

3.	 方法	 	  本研究では、グループホームのケアカンファレンスにおいて認知症高齢者（グループホームの入居者）が通常より「機嫌が良くない／調子が悪い」と職員が判断することに関わるやり取りに着目する。これは、ケア実践家にとって喫緊の問題として捉えられているもののひとつである。入居者が通常より「機嫌が良くない／調子が悪い」ことを何に起因するものとして理解するか、それにいかに対処するのか、といった専門職としての理解共有過程を、以下の２つのアプローチに基づき調査・分析を行う。
１. フィールドワーク：当該施設において共有されているワークの仕方（たとえば、カンファレンスの進め方）やものの見方（たとえば、入居者の状態を見極めるやり方）、実践上の固有性、現状認識されている問題点の探索を目的としたフィールドワークを行なう。
２. 相互行為分析：フィールドワーク時に、介護職員の実践場面をビデオカメラを用いて収録する。収録した映像・音声をもとに、以下の手順で職員たちが用いている方法・方法論の記述的研究による解明と、それを通した実践の理解を進めていく。①収録したデータを繰り返し再生し、発話と身体動作を転記し、会話分析の転記記号システムに則ってトランスクリプトを作成する。②トランスクリプトに基づき、職員たちの細かな「やり取り」を通して達成されている、当該場面の実践の構造を明らかにする。

4.	 倫理的配慮	 	  まず、調査施設の職員に対して研究の趣旨とビデオカメラによる撮影について説明を行ない、承認を得た。職員が撮影を拒否したい場合は、即座に撮影を中止すること、また、撮影した映像についても、職員から削除の求めがあった場合には削除することを約束した。次に、調査施設の入居者のご家族が集まる家族会に同席し、職員に対して行なったのと同様の説明を行なった上で、ご家族からも承認を得た。なお、学会発表や論文などで示される資料において用いられる人物名は、すべて仮名を用いる。

5.	 結果	 	  調査期間中、非常に多く見られた職員たちの提示された情報をめぐる「やり方」をふたつ例示する。
5-1.	 新規情報に重ねて他の職員が別の視点を導入する	 	  入居者が通常より「機嫌が良くない／調子が悪い」ことがケアカンファレンスで報告されるとき、特に、それがその場の新規情報（ニュース）として提示される場合、職員たちはしばしば、言葉を重ねる（Overlapping talk）というやり方で、新規情報とは別の視点を導入することがわかった。

図 1	  断片 1 のトランスクリプトと浅葉の顔の向き（発話の重なりは「[ ]」、発話の連なりは「=」、声の延びは「:」、不明瞭な部分は「( )」、早口の部分は「> <」、小さな声の部分は「˚ ˚」、大きな声の部分は「あ」、分析者の注釈は「(( ))」で示す）	  断片 1 は、入居者のチヅコが抗精神病薬の影響で、意欲減退や急に怒り出すなどの情緒不安定な状態にあることが話題になっている場面の一部である。職員の白瀬は、「今までチヅコはそれほど自らの痛みを表明しなかったが、今日は痛いと言っていた」（1、4、5、8 行目）という内容を、「今日」という語を用いることで、新規情報として組み立てている。これに対して、副施設長の浅葉は白瀬の発言に重なる形で発言をしている。最初は、白瀬に顔を向けながら「腫れてあんなあ」（2 行目）と、白瀬の「痛くて」（1 行目）の別の側面を述べて同意することで、白瀬のその時点までの発言をサポートしていた。しかし次の時点では、施設長である高杉の方へ顔を向けながら「言うてはる」（6 行目）と、白瀬の「言わ(れ)へんかった」と正反対の内容を述べることで、白瀬の発言を否定している。
施設長の高杉は、白瀬の発言中であったにもかかわらず浅葉の「言うてはる」を受け取っている（9 行目）。さらにその直後の谷原の発言（10、13 行目）で、白瀬の提示は「深刻に受け止めるべきことではない」ものとしてこの時点では取り扱われる1。	  職員が「全員で共有すべきこと」として提示した内容は、発言がある程度なされた時点で理解されるのであって、1 ここでの試論は、あくまでも「1 行目から始まる白瀬の発言内容がこの場でどう扱われているか」を論じたものであることに注意されたい。
チヅコの手の腫れ自体は、このケアカンファレンス内で深刻なものとして扱われており、その対策も議論されている。

話し始めた時点で即座にテレパシーのように理解され了解されるようなものではない。ここで重要なのは、発言が進行中に、「情報を補う機会である」または「全員で共有すべき理解ではない」とわかった時点、またはその可能性が高まった時点で、浅葉が発言していることである。もちろん、浅葉以外の職員もこのような形での発言をしばしば行なう。これには、当該職員たちが抱える時間の制約と職員の勤務体制が影響している。時間の制約としては
まず、ケアカンファレンスを時間内に終了しないと他の業務に支障をきたすこと。次に、理解の共有は重要な業務には違いないが、入居者の介助、来訪者の応対などが、時としてケアカンファレンスより優先すべき業務として立ち上がること。つまり、職員がケアカンファレンスに集中できるときに、できるだけ迅速に正確な理解共有をするために、介護に携わる職員はいくつかのやり方を身につけていると考えられる。勤務体制としては、グループホームは 24 時間介護に対応するためにシフト制を採用している。その人らしさを尊重したケア実践を毎日遂行するた
めに、ケアカンファレンスは、引継時の情報共有や日誌の確認だけでは伝えきれないことを報告する重要な機会を担っている。他の職員が報告中に別の視点を重ねることは、入居者の状態を詳細に、多層的に捉えるための専門職としての技法であると考えられる。

5-2.	 情報共有と引用形式の発話	 	  前節では、入居者に対する理解共有を短時間で効率的に行うために、関連情報を適切なタイミングで発するやり方について記述した。本節では、共有すべきトピックをめぐって、その「正しさ」が職員間で査定され、ひとつの結論に落ち着くまでのやり取りを見ていく。そこでは、「引用形式の発話」が、情報共有における「情報の適切さ」を保証するための技法としてうまく機能していた。ここで示すのは、その典型例である。

図 2	  断片 2 のトランスクリプト	  断片 2 では、大垣という入居者が話題になっている。この断片の直前に、職員の高田は、「自殺がどうのこうの」と大垣が非常に不穏なことを言ったらしい、と述べる。それに対して職員の黒木は笑いながら否定する。	  高田は、黒木に否定されてもなお、話を続ける。高田が話を続けているのは、高田にそのような理解をさせる説明をした人物（理事長）がいるからだと述べる（11、14 行目）。したがって、黒木は、理事長が述べることを否定しなければいけない状況に置かれることになる。そこで、15 行目で黒木は強く否定する。黒木がここで高田の言うことや、高田が参照する理事長の電話の様子を否定するのに、「大垣は機嫌よくしゃべっていた」ということを繰り返し押し出していることは注目に値する。つまり、「自殺」という深刻さを帯びるタームに対して、その深刻さを否定することで「それは問題ではない」ということを示すのに十分だとしているということだ。	  しかし、高田はなおも理事長が自身に電話してきた様子を描写しながら、懸念の表明を続ける。そこで黒木が行ったのは、「わしはヤクルトを飲むのが楽しみなんや」（34 行目）という大垣の発話を引用した発話である。ここでは、自殺に関する話は「そういう話」で簡単にまとめられているのに対して、ヤクルトが楽しみである件については、そこでの大垣の発話を再演するという非常に詳細さがわかるやり方を採用していることが重要である。それをしたうえで、「じゃあ高田さんにつたえとこと」と言い、高田に伝えるべき話はヤクルトの話であって、自殺についてではない、つまり理事長が不適切な伝言ゲームをしたことを指摘するのである。	  働く時間帯が異なる人びとが協調的に仕事ができるようにする場合、共有すべき理解がいかに適切なものかは、非常に重要な査定ポイントだ。ゆえに、その適切さを様々な観点から参与者は査定する。そこで重要視されるのは、「実際にそれを見た／経験した」者の語りである。そこでは、「再演された状況」が高い情報価値を持つ。ただし、どこに、どのようなかたちで「再演」を埋め込むかが成員にとっての重要課題となる。ここで見た事例では、再演すべきもの（ヤクルト）と再演すべきではないもの（自殺）が使い分けられることによって、「どの情報をもっとも重要なものとして聞くべきか」がハイライトされる。このように、引用形式の発話は、状況を再演するだけではなく、それがいかに重要な情報であるかを示すために、非常に巧妙に用いられるものなのである。

6.	 考察	 	  ここで示した「やり方」は、一見、日常でも行ないうるものとして理解されるだろう。本研究では、「誰もが行ないうるように見えるやり方」を、介護にとって重要な理解を共有する上で職員たちが用いていること自体が重要だと主張する。なぜなら、グループホームの職員たちは、医療または法務従事者のように制度的な場ではなく、地域に根ざしながら家庭的な生活を送ることが目指された場に従事する者たちであるからだ。実際、グループホームには、介護の視点から効率的な生活支援および認知症症状の進行を緩和することと、家族のように入居者の生活に寄り添うこととを両立するための、細やかなやり取りが数多く存在する。そしてケアカンファレンス自体、「日常」の舞台である居間において行なわれており、しばしば入居者もこの様子を見ている。	  グループホームは入居者と生活を共にする施設であるため、日中は複数人、夜間は 1 人の勤務体制である。それぞれ異なる時間・空間で働く職員間での情報共有および理解の深化は、その人らしさを尊重したケア実践を毎日遂行するために欠かすことのできない業務のひとつである。本研究では、やり取りの構造の一部を精緻に記述し、グループホームの職員たちが、24 時間、その人らしさを尊重したケア実践をするという職務を遂行するための理解を「どのタイミングにおいて、どのように報告するのか」という点で、「一見、誰もが行ないうるように見えるやり方」を用いて共有している実態を明らかにした。

7.	 今後の課題	 	  本研究では、通常より「機嫌が良くない／調子が悪い」入居者に対して、職員が実際に対処している場面を取り扱うことができなかった。今後は、こうした場面をデータ収集し、分析する予定である。その成果は、入居者に対して職員がどう振る舞うかの専門性アーカイブとなるだけでなく、ケアカンファレンスの分析結果と重層的に、介護職の専門性を明らかにする布石となるはずである。

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