職員の兼業許可の手続等について（平成１６年４月１日 学長通知）（令和５年１２月２８日 最終改正）
職員兼業規程（以下「規程」という。）第１２条に基づく兼業の許可の手続等は，下記のとおり取り扱うこととしましたので通知します。
なお，平成１６年４月１日付け学長通知「兼業許可申請書等の様式について」は，廃止します。
記Ⅰ 定義
１

この通知において「教員」とは，職員就業規則第３条第１項第１号ロに定める教育職員のうち，教授，准教授，講師，助教及び助手の職にある者をいう。
２ この通知において「部局長」とは，別表１に定める者をいう。
Ⅱ 兼業の許可に関する権限
１ 兼業の許可は，学長が与える｡ただし，別表２に掲げる兼業の許可は，次のものを除き，同表の部局長が与えるものとする。
(１) 別表１の部局長の兼業に係るもの(２) 営利企業の役員等の兼業に係るもの(３) 勤務時間をさく兼業に係るもの
Ⅲ 兼業の許可申請に係る提出書類
１

職員は，兼業の許可を申請するときは，兼業許可申請書２部，兼業先からの依頼状及びその他参考となる資料１部を提出しなければならない。ただし，２（２）に掲げる兼業の許可を申請するときは，兼業許可申請書及びその他参考となる資料１部を提出することで足りるものとする。
２ 兼業許可申請に係る様式は，次のとおりとする。
(１) 営利企業の役員等の兼業（規程第３条第１項第１号）に係る兼業許可申請書は，技術移転兼業については様式第１号，研究成果活用兼業については様式第２号，監査役兼業については様式第３号のとおりとする。
(２) 営利企業における役員等以外の兼業（規程第３条第１項第２号）及び営利企業以外の兼業（規程第３条第１項第３号）に係る兼業許可申請書は，様式第４号のとおりとする。
(３) 自営の兼業（規程第３条第１項第４号）に係る兼業許可申請書は，様式第５号

及び様式第６号のとおりとする。
(４) 兼業状況報告書は，様式第７号のとおりとする。
(５) 兼業台帳は，様式第８号のとおりとする。
３

学長及び別表２の部局長は，兼業台帳を作成して兼業を行う職員の兼業の現状を的確に把握するとともに当該職員の勤務時間の管理を的確に行わなければならない。
４

別表２の部局長は，所属する職員の兼業台帳を半期ごとに学長に提出しなければならない。
５

兼業の許可を受けた職員が，別表１の部局長となった場合で，その後も引き続き兼業するときには，あらたに兼業の許可を受けなければならない。ただし，この場合，当該兼業の許可を申請するときは，兼業台帳を学長に提出することにより行うものとする。
６

兼業の許可を受けた職員が，別表２の異なる兼業区分の職員に異動した場合で，その後も引続き兼業するときには，あらたに兼業の許可を受けなければならない。ただし，この場合，当該兼業の許可を申請するときは，兼業台帳を異動先の部局長に提出することにより行うものとする。
７

営利企業の役員等の兼業を許可するときは，別に定める国立大学法人島根大学営利企業役員等兼業審査委員会の審議を経るものとする。
Ⅳ 営利企業の役員等の兼業の取扱いについて
１ 営利企業の役員等の兼業に関する一般的事項（１）営利企業の役員等の兼業とは，規程第３条第１項第１号イの「技術移転兼業」，規程第３条第１項第１号ロの「研究成果活用兼業」，規程第３条第１項第１号ハの「監査役兼業」をいう。
（２）用語の定義
イ「営利企業」とは，営利を目的とする会社その他の団体で，商業，工業，金融業等利潤を得てこれを構成員に配分することを主目的とする企業体をいう。

ロ「役員」とは，取締役，業務を執行する無限責任社員，理事，支配人その他これに準ずる者（発起人及び清算人を含む。
）をいう。

ハ

「特別な利害関係」とは，物品購入契約，工事契約等の契約関係，検査，監督等の監督関係又は許可，認可等の権限行使の関係をいう。この場合，研究成果活用兼業及び監査役兼業にあっては権限行使の関係には，審議会等の委員として，申請に係る研究成果活用企業及び株式会社等に対する許可，認可等の可否に直接影響力を有する審議に参画することが含まれる。
（３）兼業終了後の業務の制限
学長は，技術移転兼業，研究成果活用兼業及び監査役兼業の終了の日から２年間，当該兼業を行った教員を，兼業に係る技術移転事業者，研究成果活用企業又は株式会社等との間に特別な利害関係のある業務に従事させてはならない。
２ 技術移転兼業の取扱いについて（１）「技術移転事業者」とは，営利企業であって，次のいずれかの事業を実施するものをいう。
イ

本学における技術に関する研究成果（以下「特定研究成果」という。）について，当該研究成果に係る特許権，特許を受ける権利，実用新案権，実用新案権を受ける
権利，回路配置利用権及び回路配置利用権の設定の登録を受ける権利のうち本学以外の者に属するものについての譲渡，専用実施権の設定その他の行為により，特定研究成果の活用を行うことが適切かつ確実と認められる民間事業者に対し移転する事業であって，本学における研究の進展に資するもので，その実施計画が文部科学大臣及び経済産業大臣の承認を受けた事業（以下「承認事業」という。）

ロ

特定研究成果について，当該研究成果に係る本学所有の特許権若しくは特許を受ける権利又は本学所有の実用新案権若しくは実用新案登録を受ける権利の譲渡を受け，当該特許権若しくは当該特許を受ける権利に基づいて取得した特許権又は当該実用新案権若しくは当該実用新案登録を受ける権利に基づいて取得した実用新案権についての譲渡，専用実施権の設定その他の行為により，当該研究成果の活用を行おうとする民間事業者に対し移転する事業を行う者で，その事業が次に掲げるいずれにも適合している旨学長の認定を受けた事業（以下「大学認定事業」という。
）
ａ

当該事業を適確かつ円滑に実施することができる技術的能力を有するものであること。
ｂ

当該特許権若しくは当該特許を受ける権利に係る発明又は当該実用新案権若し

くは当該実用新案登録を受ける権利に係る考案を自ら実施するものでないこと。
ｃ

当該特許権若しくは当該特許を受ける権利に係る発明又は当該実用新案権若し

くは当該実用新案登録を受ける権利に係る考案に関する民間事業者への情報の提供において特定の民間事業者に対して不当な差別的取扱いをするものでないこと。
ｄその他当該事業を適正に行うに必要な業務の実施の方法が定められているものであること。
（２）技術移転兼業の許可基準
教員から技術移転兼業の申請があった場合には，当該兼業が次に掲げる基準のいずれにも適合すると認めるときは，これを許可するものとする。

イ

技術移転兼業を行おうとする教員が，技術に関する研究成果又はその移転について，技術移転事業者の役員等としての職務に従事するために必要な知見を有していること。

ロ

教員が就こうとする役員等としての職務の内容が，主として承認事業又は大学認定事業に関係するものであること。

ハ

教員の占めている職と申請に係る技術移転事業者（当該技術移転事業者が商法（明治 32 年法律第 48 号）第２１１条の２第１項に規定する子会社である場合にあっては，同項に規定する親会社を含む。以下同じ。）との間に，特別な利害関係がないこと又はその発生のおそれがないこと。

ニ

許可の申請前２年以内に，教員が当該申請に係る技術移転事業者との間に，特別な利害関係のある職を占めていた期間がないこと。

ホ

教員としての職務の遂行に支障が生じないこと。

ヘ

その他職務の公正性及び信頼性の確保に支障が生じないこと。

（３）兼業の許可は，役員等の任期等を考慮して定める期限を付して行うものとする。
（４）(2)イの技術に関する研究成果についての知見は，申請に係る技術移転事業者が現に民間事業者に移転しようとしている技術に関する研究成果についての知見に限られないものとする。
（５）(2)イの技術に関する研究成果の移転についての知見とは，特許権，実用新案権等に関する法制度等についての知見をいう。
（６）(2)ロには，次のような場合が適合する。
イ

教員が技術移転事業者の代表取締役社長の職に就こうとする場合において，当該技術移転事業者の主たる事業が承認事業又は大学認定事業であるとき。

ロ

教員が技術移転事業者の業務担当取締役の職に就こうとする場合において，主たる担当業務が承認事業又は大学認定事業に関するものであるとき。

（７）(2)の特別な利害関係のうち，物品の購入等の契約関係は，契約の締結についての決裁への参画の有無により判断する。ただし，共同研究及び受託研究に係る契約については，契約の締結についての決裁を行う権限の有無により判断する。
（８）技術移転兼業の申請を行うときは，兼業許可申請書に次の資料を添付するものとする。
イ

技術移転事業者の定款，組織図及び営業報告書

ロ

教員が就こうとする役員等の職名及び職務内容を証明する書面

ハその他参考となる資料（９）技術移転兼業に従事する教員は，兼業の状況について，年度ごとに（兼業が終了したときは終了後速やかに）兼業状況報告書により，次に掲げる事項を学長に報告しなければならない。
イ

氏名，所属及び職ロ

技術移転事業者の名称

ハ

技術移転事業者の役員等としての職務の内容

ニ

技術移転事業者の役員等としての職務に従事した日時

ホ

技術移転事業者から受領した報酬及び金銭，物品その他の財産上の利益（実費弁償を除く。
）の種類及び価額並びにその受領事由

３ 研究成果活用兼業の取扱いについて（１）研究成果活用兼業の許可基準
教員から研究成果活用兼業の申請があった場合には，当該兼業が次に掲げる基準のいずれにも適合すると認めるときは，これを許可するものとする。
イ

申請を行おうとする教員が，研究成果を活用する事業を実施する営利企業（以下「研究成果活用企業」という。
）の事業において活用される研究成果（特許権，実用新案権等として権利化されたもののほか，論文，学会発表等の形で発表されているものを含む。
）を自ら創出（自らの発明，考案等に係る研究成果をいい，当該研究成果に係る権利等の帰属は問わない。
）していること。

ロ

教員が就こうとする役員等としての職務の内容が，主として研究成果活用事業に関係するものであること。

ハ

教員の占めている職と申請に係る研究成果活用企業（親会社を含む。）との間に，特別な利害関係がないこと又はその発生のおそれがないこと。

ニ

許可の申請前２年以内に，教員が当該申請に係る研究成果活用企業との間に，特別な利害関係のある職を占めていた期間がないこと。

ホ

教員が就こうとする役員等としての職務の内容に，本学に対する契約の締結に係る折衝の業務（研究成果活用事業に関係する業務を除く。）が含まれていないこと。

ヘ

教員としての職務の遂行に支障が生じないこと。

ト

その他職務の公正性及び信頼性の確保に支障が生じないこと。

（２）兼業の許可は，役員等の任期等を考慮して定める期限を付して行うものとする。
（３）(1)の特別な利害関係のうち，物品購入等の契約関係は，契約の締結についての決裁への参画の有無により判断する。ただし，共同研究及び受託研究に係る契約については，契約の締結についての決裁を行う権限の有無により判断する。
（４）研究成果活用兼業の申請を行うときは，兼業許可申請書に次の資料を添付するものとする。
イ

研究成果活用企業の定款，組織図及び営業報告書

ロ

教員が就こうとする役員等の職名及び職務内容（本学に対する契約の締結に係る折衝の業務（研究成果活用事業に関係するものを除く。）の有無を含む。）を証明す
る書面

ハ

研究成果活用企業が研究成果の事業化に関連して国等から受けている支援措置の内容を明らかにする資料
ニその他参考となる資料（５）研究成果活用兼業の報告
研究成果活用兼業に従事する教員は，各年度の兼業の状況について，年度ごとに（兼業が終了したときは終了後速やかに）兼業状況報告書により，次に掲げる事項を学長に報告しなければならない。
イ

氏名，所属及び職

ロ

研究成果活用企業の名称

ニ

研究成果活用企業の役員等としての職務の内容

ホ

研究成果活用企業の役員等としての職務に従事した日時

ヘ

研究成果活用企業から受領した報酬及び金銭，物品その他の財産上の利益（実費弁償を除く。
）の種類及び価額並びにその受領事由（６）研究成果活用兼業のための休職
学長は，教員が許可を受けて研究成果活用兼業を行う場合であって，当該兼業に主として従事する必要があり，本学教員としての職務に従事することができないと認めるときは，職員休職規程の定めるところにより当該職員を休職にすることができる。
４ 監査役兼業の取扱いについて（１）監査役兼業の許可基準
教員から監査役兼業の申請があった場合には，当該兼業が次のいずれにも適合すると認めるときは，これを許可するものとする。
イ

申請に係る教員が，当該申請に係る株式会社等における監査役の職務に従事するために必要な知見を当該教員の職務に関連して有していること。

ロ

教員の占めている職と申請に係る株式会社等（親会社を含む。）との間に，特別な利害関係がないこと又はその発生のおそれがないこと。

ハ

許可申請前２年以内に，教員が当該申請に係る株式会社等との間に，特別な利害関係のある職を占めていた期間がないこと。

ニ

教員としての職務の遂行に支障が生じないこと。

ホ

その他職務の公正性及び信頼性の確保に支障が生じないこと。

ヘ

許可申請に係る株式会社等の経営に当該教員の親族が，強い影響力を有していないこと。

（２）兼業の許可は，監査役の任期等を考慮して定める期限を付して行うものとする。
（３）(1)の特別な利害関係のうち，物品購入等の契約関係は，契約の締結についての決裁への参画の有無により判断する。ただし，共同研究及び受託研究に係る契約については，契約の締結についての決裁を行う権限の有無により判断する。
（４）(1)ヘの親族が強い影響力を有している場合とは，次に掲げる場合等をいう。

イ

教員の親族（配偶者並びに三親等以内の血族及び姻族に限る。）が所有している当該株式会社等の株式の数又は出資の額の合計が，当該株式会社等の発行済株式の総数又は出資の総額の４分の１を超える場合

ロ

教員の親族が，当該株式会社等の取締役の総数の２分の１を超えて当該取締役の職に就いている場合

ハ

教員の親族が，当該株式会社等の代表取締役会長又は代表取締役社長の職に就いている場合（５）監査役兼業の申請を行うときは，兼業許可申請書に次の資料を添付するものとする。
イ

株式会社等の定款，組織図及び営業報告書ロ

その他参考となる資料（６）監査役兼業の報告
監査役兼業に従事する教員は，兼業の状況について，年度ごとに（兼業が終了したときは終了後速やかに）兼業状況報告書により，次に掲げる事項を学長に報告しなければならない。
イ

氏名，所属及び職

ロ

株式会社等の名称

ハ株式会社等の監査役としての職務に従事した日時

ニ株式会社等から受領した報酬及び金銭，物品その他の財産上の利益（実費弁償を除く。
）の種類及び価額並びにその受領事由

Ⅴ 自営の兼業の取扱い
１ 不動産又は駐車場の賃貸（１）規程第３条第１項第４号イに規定する不動産又は駐車場の賃貸を行う場合には，次のいずれかに該当する場合を自営として取り扱う。
イ

不動産の賃貸が次のいずれかに該当する場合
ａ 独立家屋の賃貸については，独立家屋の数が５棟以上あること。
ｂ 独立家屋以外の建物の賃貸については，賃貸することができる独立的に区画された一の部分の数が 10 室以上あること。
ｃ 土地の賃貸については，賃貸契約の件数が 10 件以上であること。
ｄ 賃貸に係る不動産が劇場，映画館，ゴルフ練習場等の娯楽集会，遊技等のための設備を設けたものであること。
ｅ 賃貸に係る建物が旅館，ホテル等特定の業務の用に供するものであること。

ロ

駐車場の賃貸が次のいずれかに該当する場合
ａ 建築物である駐車場又は機械設備を設けた駐車場であること。
ｂ 駐車台数が 10 台以上であること。

ハ

不動産又は駐車場の賃貸に係る賃貸料収入の額（これらを併せて行っている場合

には，これらの賃貸に係る賃貸料収入の額の合計額）が年額 500 万円以上である場
合ニ

イ又はロに規定する不動産等の賃貸と同様の事情にあると認められる場合（２）不動産等の賃貸物件の種類が複合している場合には，一戸建て１棟をアパート２室相当，土地１件又は駐車場１台をアパート１室相当として換算し，これらを合計して10 室相当以上となるときは，自営に当たるものとして取り扱う。
（３）不動産等の賃貸を共有名義で行う場合には，持ち分により按分したものによるものではなく，賃貸物件全体を対象として自営に当たるか否かを判断する。賃貸物件数や賃貸料収入の額についても，その不動産等の賃貸に係る件数，賃貸料収入の額全体により判断する。
（４）賃貸料収入の金額は，申請時において見込まれる将来１年間の収入予定額で判断する。収入予定額とは家賃収入等をいい，経費等を控除した後の額ではなく，賃貸等する際における１年間の総収入（賃貸予定の不動産等の家賃月額×室数×12 月など）が500 万円以上となる見込みであれば，自営に当たるものとして取り扱う。
２ 農業，牧畜，酪農，果樹栽培，養鶏等の経営規程第３条第１項第４号ロに規定する事業を行う場合において，農業，牧畜，酪農，果樹栽培，養鶏等にあっては大規模に経営され客観的に営利を主目的とする企業と判断されるものを自営として取り扱う。したがって，主として自家消費に充てることを目的とする小規模なものは「自営」には当たらない。
３ 自営の兼業の許可基準
職員から自営の兼業の申請があった場合には，その自営の兼業が次のいずれかに該当する場合には，これを許可することができる。
(１) 不動産又は駐車場の賃貸に係る自営を行う場合で，次に掲げる基準のいずれにも適合すると認められるとき。
イ 職員の職と許可に係る不動産又は駐車場の賃貸との間に特別な利害関係又はその発生のおそれがないこと。
ロ 入居者の募集，賃貸料の集金，不動産の維持管理等の不動産又は駐車場の賃貸に係る管理業務を事業者に委ねること等により職員の職務の遂行に支障が生じないことが明らかであること。
ハ その他職務の公正性及び信頼性の確保に支障が生じないこと。
(２) 不動産又は駐車場の賃貸以外の事業に係る自営を行う場合で，次に掲げる基準のいずれにも適合すると認められるとき。
イ 職員の職と当該事業との間に特別な利害関係又はそのおそれがないこと。
ロ 職員以外の者を当該事業の業務の遂行のための責任者としていること等により，職員の職務の遂行に支障が生じないことが明らかであること。
ハ 当該事業が相続，遺贈等により家業を継承したものであること。
ニ その他職務の公正性及び信頼性の確保に支障が生じないこと。
その他
１

Ⅱにより部局長が兼業の許可を与えるときは，様式第４号，様式第５号及び様式第６号の兼業許可申請書の「国立大学法人島根大学長」は部局長に置き換えるものとする。
附則

この取扱いは，平成１６年４月１日から実施する。
附則（平成２６年４月１日 一部改正）

この取扱いは，平成２６年４月１日から実施する。
附則（平成２７年１０月１日 一部改正）

この取扱いは，平成２７年１０月１日から実施する。
附則（令和元年６月１３日 一部改正）

この取扱いは，令和元年６月１３日から実施する。
附則（令和２年６月９日一部改正）

この取扱いは，令和２年６月９日から実施する。
附則（令和３年６月２３日 一部改正）

この取扱いは，令和３年６月２３日から実施し，令和３年４月１日から適用する。
附 則（令和５年１２月２８日 一部改正）
この取扱いは，令和６年１月１日から実施する。

別表１
（部局長）
法文学部長，教育学部長，教育学部附属幼稚園長，教育学部附属義務教育学校長，人間科学部長，医学部長，医学部附属病院長，総合理工学部長，材料エネルギー
学部長，生物資源科学部長，教育学研究科長，地域未来協創本部長，オープンイ
ノベーション推進本部長，各本部に置くセンター等の長，先端マテリアル研究開
発協創機構長，次世代たたら協創センター長，松江保健管理センター長，出雲保健管理センター長

別表２（兼業の区分）(兼業の許可を与える権限を有する部局長)

法文学部を担当する職員の兼業

法文学部長

教育学部を担当する職員の兼業

教育学部長

人間科学部を担当する職員の兼業

人間科学部長

医学部を担当する職員の兼業

医学部長

総合理工学部を担当する職員の兼業

総合理工学部長

材料エネルギー学部を担当する職員の兼業

材料エネルギー学部長

生物資源科学部を担当する職員の兼業

生物資源科学部長

教育学研究科を担当する職員の兼業

教育学研究科長（注）各学部には附属施設の職員を含み，学部事務の職員は当該学部に所属するものとして取り扱う｡

様式第１号
技術 移 転 兼 業 許 可 申 請 書
令和年月日
国立大学法人島根大学長 殿
申請者：所属
職名
氏名
職員兼業規程第３条第１項第１号イの規定に基づく技術移転兼業の許可を申請します。
１ 申請前２年間の在職状況
在職期間
． ．
～． ．
． ．
～． ．
． ．
～． ．
２ 兼業先

職

名

職

務 内 容

技術移転事業者の名称
所在地
事業内容
□承認事業
（技術移転事業以外の事業を含む。
）
技術移転事業者の親会社兼ねようとする役員等の職務内容□大学認定事業

親会社の有・無
名称：
所在地：
事業内容：
□役員(名称)(代表権： 有・無 )
職務内容：

□顧問
□評議員
(業務担当： 有・無 )

技術移転事業への関わりの程度：

報酬の予定年額円
役員等の職務への予定
平均して，１月日 １日
時間
従事時間
週のべ
時間
役員等の任期及び兼業（任期：有・無年）
予定期間
令和年
月日～令和年月日
３ 技術に関する研究成果又はその移転についての知見の有無及びその内容

４ 大学教員等の職務の遂行への支障の有無

５ 大学教員が占め，又は申請前２年以内に占めていた職と技術移転事業者（親会社を含む。
）との関係

６ その他職務の公正性及び信頼性の確保への支障の有無

７ その他参考事項

上記の兼業を許可する。
令和年月日

国立大学法人島根大学長(注) 各欄に記入しきれない場合には，別の用紙に記載して添付するものとする。

様式第２号
研 究 成 果 活 用 兼 業 許 可 申 請 書
令和年月日
国立大学法人島根大学長 殿
申請者：所属
職名
氏名
職員兼業規程第３条第１項第１号ロの規定に基づく研究成果活用兼業の許可を申請します。
１ 申請前２年間の在職状況
在職期間
職名
職 務 内 容． ．
～． ．
． ．
～． ．
． ．
～． ．
２ 兼業先
研究成果活用企業の名称
所在地
事業内容（研究成果活用事業以外の事業を含む。
）
研究成果活用企業の親会 親会社の有・無
名称：社
所在地：
事業内容：
兼ねようとする役員等の□役員(名称)
職務内容(代表権： 有・無 )
職務内容：

□顧問
□評議員
(業務担当： 有・無 )研究成果活用事業への関わりの程度：

在職機関に対する契約の締結の折衝又は検定，検査等の申請に係る折衝の業務（研究成果活用事業に関係する業務を除く。）：
有・無報酬の予定年額円
役員等の職務への予定
平均して，１月日 １日
時間
従事時間
週のべ時間
役員等の任期及び兼業（任期：有・無年）
予定期間
令和年
月日～令和年
月日
３ 大学教員自らの創出による研究成果であって，研究成果活用企業が事業において活用することを予定しているものの内容

４ 大学教員等の職務の遂行への支障の有無

５ 大学教員が占め，又は申請前２年以内に占めていた職と研究成果活用企業（親会社を含む。
）との関係

６ その他職務の公正性及び信頼性の確保への支障の有無

７ その他参考事項

上記の兼業を許可する。
令和年月日

国立大学法人島根大学長(注) 各欄に記入しきれない場合には，別の用紙に記載して添付するものとする。

様式第３号監

査 役 兼 業 許 可 申 請 書
令和年月日
国立大学法人島根大学長 殿
申請者：所属
職名
氏名
職員兼業規程第３条第１項第１号ハの規定に基づく監査役兼業の許可を申請します。
１ 申請前２年間の在職状況
在職期間
． ．
～． ．
． ．
～． ．
． ．
～． ．
２ 兼業先

職

名職 務 内 容

株式会社等の名称
所在地
事業内容

株式会社等の親会社

親会社の有・無
所在地：
事業内容：

名称：

報酬の予定年額円
監査役の職務への予定従 平均して，１月日 １日
時間
事時間
週のべ時間
監査役の任期及び兼業予 （任期：有・無年）
定期間
令和年
月日～令和年月日
大学教員の親族による株式会社等の経営への強い影響力の有無
有・無３ 大学教員の職務に関連して有している株式会社等の監査役の職務に従事するために必要な知見の内容

４ 大学教員等の職務の遂行への支障の有無

５ 大学教員が占め，又は申請前２年以内に占められていた職と株式会社等（親会社を含む。
）との関係

６ その他職務の公正性及び信頼性の確保への支障の有無

７ その他参考事項

上記の兼業を許可する。
令和年月日

国立大学法人島根大学長(注) 各欄に記入しきれない場合には，別の用紙に記載して添付するものとする。

様式第４号

兼業依頼書（兼業許可申請書 ）（文書番号）
令和

国立大学法人島根大学長

第年

月

殿
団体名
代表者

貴学下記職員に兼業を依頼したいので，よろしくお取り計らい願います。
団体の種類及び事業内容□ 営利企業
□ その他
事業内容：
兼業従事者
所属・職名：
氏名：従事する役職名及び職務内容
役 職 名：
職務内容：
勤 務 先：兼業予定期間□新規□継続
令和年月日（ □ 許可日 ） ～ 令和
年月日
勤務態様
□ 年 □ 月 □ 週 □ 期間中
回 （時間 ／ １回）□ 毎
曜日時分 ～時分□ 集中講義時間□ その他（）報 酬□ 無（旅費等の実費のみの場合を含む）□ 有
円 ／ □ 回 □ 年 □ 月 □ 日 □ 時間
その他（許可権者名の回答文書（本紙の写）□ 不要□ 必要（あて先を明記した返信用封筒の添付にご協力ください））

団体の所在地，担当者，連絡先及びその他必要事項〒※以下，本学使用欄につき記入不要です。

兼業従事者記入欄
従事形態□ 所定勤務時間外□ 所定勤務時間内

上記依頼に係る兼業の許可を申請（届出）します。なお，本務に支障のある場合には，従事しません。
令和年月日

上記の兼業を許可（承諾）する。
令和

年

氏

名

月日

国立大学法人島根大学長

号日様式第５号
自 営 兼 業 許 可 申 請 書（不動産等賃貸関係）
令和
国立大学法人島根大学長

年

月日

殿

申請者：所属
職名
氏名
職員兼業規程第３条第１項第４号の規定に基づく自営の兼業の許可を申請します。
１ 兼業の内容
賃貸する不動産等
建 物□独立家屋
棟 延べ床面積□マンション等
室 延べ床面積
所在地
土 地
貸付物件数
件 面積合計㎡
用途
所在地
駐車場
駐車台数
台 設備の有無
□有
□無所在地
その他
□娯楽集会，遊技等のための設備を設けた不動産
種類
件数・規模
所在地
□旅館，ホテル等特定の業務の用に供する建物
種類
件数・規模
所在地
賃貸料収入の予定
建 物
独立家屋
年額
マンション等
土 地
駐車場
その他
合 計
不動産又は駐車場の賃貸に係る管理業務の方法
２ 職員の職と許可に係る不動産又は駐車場の賃貸との間の特別な利害関係の有無

３ 職員の職務の遂行への支障の有無

４ その他職務の公正性及び信頼性の確保への支障の有無

５ その他参考事項

上記の兼業を許可する。
令和年
月日
国立大学法人島根大学長(注)各欄に記入しきれない場合には，別の用紙に記載して添付すること。

㎡㎡円
円
円
円
円
円

様式第６号
自 営 兼 業 許 可 申 請 書（不動産等賃貸以外の事業関係）
令和
年
国立大学法人島根大学長 殿
申請者：所属
職名
氏名
職員兼業規程第３条第１項第４号の規定に基づく自営の兼業の許可を申請します。
１ 兼業の内容
事業の名称
所在地
事業内容

収入の予定年額
使用人の人数及び職員との続柄

円

事業の用に供する土地，建物等の施設の種類・規模及び機械等の機器の種類・数量
職員が必要とする事業への関与の内容及びその業務への従事時間
当該事業の継承の事由
２ 職員の職と許可に係る事業との間の特別な利害関係の有無

３ 職員の職務の遂行への支障の有無

４ その他職務の公正性及び信頼性の確保への支障の有無

５ その他参考事項

上記の兼業を許可する。
令和年
月日
国立大学法人島根大学長(注)各欄に記入しきれない場合には，別の用紙に記載して添付すること。

月日

様式第７号技 術 移 転 兼 業
研 究 成 果 活 用 兼 業 状 況 報 告 書
監 査 役 兼 業
令和
国立大学法人島根大学長

年

月日

殿
所属
職名
氏名

職員兼業規程第３条第１項第１号の規定により許可された営利企業の役員等の兼業の状況を報告します。
報告期間：令和年
月日～令和年
月日
１ 技術移転事業者，研究成果活用企業又は株式会社等の名称
２ 技術移転事業者，研究 親会社の有・無□有り□無し
成果活用企業又は株式会 名称：社等の親会社
３ 兼ねている役員等の職 □役員（名称：） □顧問□評議員
務 内 容 ( 監 査 役 兼 業 を 除 （代表権： 有・無 ） （業務の担当： 有・無 ）く。)
職務内容：

４ 兼業に係る職務への従事の状況

令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和

日
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年

付
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月

従事した日時
時
日時
日時
日時
日時
日時
日時
日時
日時
日時
日時
日時
日
時

業務の内容

間～～～～～～～～～～～～

時
時
時
時
時
時
時
時
時
時
時
時

５ 兼業に関して受領した報酬及び金銭，物品その他の財産上の利益
受領年月日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
６ その他参考事項
令和令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和

種類

価額

受領の事由円円円円円円円円円

(注) (1) ５の欄には実費弁償（兼業先の職務遂行のために受け取った交通費，宿泊費等の経費）を除いた兼業先から受領したすべての報酬及び金銭，物品その他の財産上の利益について記入すること。
(2) ５の「種類」の欄には，金銭，有価証券，物品及びその他の別を記載すること。
(3) ５の「価額」の欄には，金銭を受領した場合においてはその額を，金銭以外の財産上の利益を受領した場合においてはその利益を時価に見積もった金額を記載すること。
(4) ５の「受領の事由」の欄には，役員報酬，役員賞与，株式配当金，特許権等の実施料，指導料及びその他の別を記載すること。
(5) 標題中の不要な文字は，抹消すること。
(6) 各欄に記入しきれない場合には，別の用紙に記載して添付すること。

様式第８号

兼氏

名
兼 業 先 及 び そ の 職 名

業職名

勤

務台

帳
備時

間

1 年・月・週

期間中
1 日・回日・自至
自至期
令和
令和
令和
令和年
年
年
年

間
月
月
月
月

1 年・月・週

期間中
1 日・回日・1 年・月・週

期間中
1 日・回日・

自至

令和
令和年
年

1 年・月・週期間中
1 日・回日・自至

令和
令和

1 年・月・週

期間中
1 日・回日・自至

1 年・月・週

期間中
1 日・回日・1 年・月・週

期間中
1 日・回

1 年・月・週回時間

考報日日日日酬許 可 年 月 日
令和 年

月日

令和 年

月日月 日
月 日

令和 年

月日

年
年

月 日
月 日

令和 年

月日

令和
令和年
年

月 日
月 日

令和 年

月日

自至

令和
令和年
年

月 日
月 日

令和 年

月日

日・自至

令和
令和

年
年

月 日
月 日

令和 年

月日

期間中
1 日・回日・自至

令和
令和

年
年

月 日
月 日

令和 年

月日

1 年・月・週期間中
1 日・回日・自至

令和
令和

年
年

月 日
月 日

令和 年

月日

1 年・月・週期間中
1 日・回日・自至

令和
令和年
年

月 日
月 日

令和 年

月日

1 年・月・週期間中
1 日・回日・自至

令和
令和

年
年

月 日
月 日

令和 年

月日

1 年・月・週

期間中
1 日・回

日・

自至

令和
令和年
年

月 日
月 日

令和 年

月日

回
時間
回
時間
回
時間
回
時間
回
時間
回
時間
回
時間
回
時間
回
時間
回
時間
回
時間