55 （ 55 ）事 業 報 告✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲

令和 5 年度 神奈川県立こども医療センター
こどものこころのケアネットワーク事業
児童思春期精神科 Web セミナー日

時 2023 年 10 月 14 日（土）14 時〜 16 時 40 分

場 所 男女共同参画センター横浜 フォーラム

1 階ホール

テーマ 「子どもの摂食障害への対応」−やせたい・食べるのがこわい子どもの心にせまる−
演題・演者（1）当科における摂食障害診療の現状
児童思春期精神科 医師 庄紀子

（2）摂食障害の外来治療
児童思春期精神科 医師 尾野美奈子（3）食べられないという子どもに出会ったとき
児童思春期精神科 ソーシャルワーカー 永井 直子（4）心理治療の考え方
臨床心理科

臨床心理士

蒲池

和明

児童思春期精神科 医師 鈴木悠（5）病気との向き合い方を子どもとともに考える（6）家族は子どもにどう接したらよいか
児童思春期精神科 医師 山本 恭平（7）摂食障害の後ろにある心の問題をみること−架空事例を通して考える−
児童思春期精神科 医師 豊原 公司

はじめに（庄 紀子）

ネットワーク事業」（以下，本事業）を児童思春2008 年から 2017 年度まで，厚生労働省が推進期精神科（以下，当科）と臨床心理科とが運営する「子どもの心の診療ネットワーク事業」を神し，本事業の一環として児童思春期精神科セミ

奈川県から当センターに委託され運営をした。神ナーを実施している。

奈川県が同事業への参加を終了した 2018 年度か

昨年度は，テーマを「児童思春期精神科外来をらは，当センター独自の「こどものこころのケア

初めて受診するまでに」として Web で実施した。

こども医療センター医学誌 第53巻 第 1 号

令和 6 年 1 月

56 （ 56 ）アンケートでいただいた意見を反映してセミナー

ついても，AN の初診患者数は 2018 年度 25 名，

発表内容をさらに練り，長期化している当科初診2019 年 度 29 名，2020 年 度 42 名，2021 年 度 40

待機患者のご家族向けに 9 本の心理教育動画を

名，2022 年度 43 名と約 1.5 倍に増加した。一方作成し，2023 年 6 月から配信を開始した。また，で，嘔吐恐怖や嚥下恐怖により，もしくは明らか

セミナー後に当事業へのご寄付を 67,000 円いた

な理由がなく食事量が低下する AN 以外の摂食障

だいた。本事業への応援にお応えすべく，引き続害（以下非 AN）の初診患者数は，2018 年度 26

き努力を重ねていきたい。

名，2019 年度 19 名，2020 年度 18 名，2021 年度

新型コロナウイルス感染症拡大の影響により，24 名，2022 年度 30 名と大きな変化を認めなかっ2020 年度から 3 年間は本セミナーを Web で実施た。AN について，初診患者の約半数が入院治療し，それまでよりも多くの専門職の皆様に参加しを要したため，当科入院患者のうち摂食障害が占ていただけた。一方で，演者が講演の手ごたえをめる割合は，2017 - 2019 年度の 3 年間は 41 ％，感じにくいことや運営面から質疑応答を行いにく2020 - 2022 年度の 3 年間は 63 ％と約 1.6 倍に増

いこと，さらに昨年度・今年度と新たに入職した

加した。その結果，摂食障害の患者も，摂食障害

3 名の常勤医師が専門職の皆様に直接お目にかかではない情緒不安定，興奮，衝動行為，抑うつ状れる機会を持ちたいという思いもあり，今年度は態，自殺企図，神経症症状などを呈する患者も当「リアル」で実施した。摂食障害という有病率が科入院が容易にはできない状況が続いている。摂決して多くはない疾患をテーマにしたが，当日は食障害以外の患者については県内の児童精神科病

208 名の専門職の方に参加していただけた。264

棟を有する医療機関に入院依頼を行うことが多い

名から事前申込をいただき，その職種は心理士がものの，子どもの自殺未遂者の増加などもあり，

59 名と最も多く，次いで養護教諭 30 名，看護師

児童精神科病棟はどこも逼迫している。そもそ

22 名，社会福祉士 22 名，保健師 18 名，医師 16

も，身体的危機状態にある摂食障害の子どもの入名などであった。2 時間 40 分のセミナーに 7 名

院治療を小児科医がいない精神科病院で行うことの演者が登壇するという慌ただしい内容であったは難しい。そこで，摂食障害の患者については，が，それぞれ 1 名程度から質問をお受けすること

患者が居住する地域の小児科病棟との連携を模索ができ，内容を深められた。

し続けてきた。すなわち，患者の身体管理を小児事務局を担う臨床心理科の準備により，大きな科病棟に依頼し，できるだけ早急に当科外来にもトラブルがなく実施できた。google form を利用受診していただき，小児科病棟での診療を後方支してアンケートをお願いしたところ，87 名（参援しつつ，小児科病棟で対応困難な場合には当科

加者の約 41 ％）から回答を得た。紙面によるアに転院していただくやりとりである。2020 - 2022

ンケートよりも大幅に回収率が下がり，これは来年度の 3 年間に当科に初回入院した小中学生の摂

年度の課題となった。内容の満足度については満

食障害患者は 76 例（男児 2 例，女児 74 例）であ足もしくはやや満足との回答が約 92 ％と概ね好り，主診断は AN 61 例，非 AN 15 例で，平均年評を得た。

齢 12 歳（8 - 15 歳）であった。紹介元医療機関は
延 56 機関であり，うち 10 機関から複数回の紹介（1）当科における摂食障害診療の現状（庄 紀子）があり，その他の 46 機関は 1 回のみの紹介であっ国立成育医療研究センターが実施したた。すなわち，入院治療を要する摂食障害患者は「COVID-19 流行下の子どもの心の実態調査」（全

当科から見れば約 1.6 倍に増加したが，地域の小国 26 医 療 機 関 が 参 加 ）（https://www.ncchd.go.jp/

児科医から見れば，稀に出会う頻度である。地域

press/2021/211021.html） に お い て，COVID-19 流の医療機関との連携を積み重ねることの困難さを

行前の 2019 年度と比較し，2020 年度は神経性感じていたが，それも尤もである。

やせ症（神経性無食欲症）（以下 AN）の初診外

そもそも AN は難治疾患である。回復する割合

来 患 者 数 が 約 1.6 倍， 新 入 院 患 者 数 が 約 1.4 倍

は受診後 4 年未満で約 30 ％，4 - 10 年で 50 ％，に増加したことが明らかになった。当科外来に10 年以上で 70 ％である一方，10 ％強は不変で

57 （ 57 ）10 ％近くが死亡するとされている（厚生労働省

場合は非定型の症例も多い。他の摂食障害に該当

e - ヘルスネット）。うつ病，不安障害，統合失調する場合には，イギリスロンドンの Great Ormond症などの精神疾患の併存は一般よりも高く，発Street Hospital の医師らが提唱した診断分類を利症の背景に複雑な心理社会的問題があることも用している。その中でも，外来診療で経験するこ多い。身体的にも，やせが進行した結果，もしくとが多い，“食物回避性情緒障害”および“機能は再栄養中に死に至る可能性がある。心と身体の的嚥下障害と他の恐怖状態”について説明した。

治療が必要にもかかわらず，患者は治ることを希

食物回避性情緒障害は，いつも不安や悲しい気望しない。さらに，患者は必死に活動し続けるた持ちでいるために何かを食べる気持ちになれずやめ，家族はそれを止めることを躊躇するだけでなせてしまう状態であり，神経性無食欲症と異なり，く，“主治医（の病気を治したい思い）が患者を体重や体型を気にしておらず，発症の契機として苦しめている”と感じて治療内容に反対すること

は家庭環境の変化が多いとされている。機能的嚥

も珍しくない。すなわち，AN は病気の理解が難下障害と他の恐怖状態とは，嘔吐恐怖症や嚥下恐

しく，患者の治療抵抗が強く，患者・家族との信怖症とも呼ばれる。自身が食べ物を喉につまらせ頼関係が築きにくいため，外来・入院診療ともにた経験や，近くにいた人の嘔吐を目撃した経験な

難渋しやすい。

どから，また喉に詰まるのではないか，自分が経摂食障害患者が減少する傾向がいまだ見えない験していなくても自分も嘔吐するのではないか

中で，摂食障害の子どもと家族がよりよく理解さなどと過剰に心配し，食べることに過度の恐怖をれ，支援を受けられるように，今年度のセミナー

持ったり，固形物が食べられなくなる状態である。

のテーマを摂食障害とした。

いずれの摂食障害であっても，治療はまず身体

なお，本セミナーは最新の知見を紹介するもの

的回復を優先する。低栄養状態では脳機能も低下

ではなく，子どもと接する専門職の皆様が明日か

し，他者の話を聞き入れにくくなるため，何よりらすぐに活用できる内容であるよう，われわれがも低栄養を改善することが大事である。身体的治

日常臨床で実際に行っている治療内容を紹介す

療では，疾病教育（どのような病気であるかを伝ることを目的とした。支援者からみると，AN はえる），輸液などの身体的急性期対応，栄養指導「お化け」であったり，「脳がハイジャックされたおよび再栄養（経口や経管などの方法で身体に栄状態」である一方で，患者からみると「お守り」

養を入れること）を行う。身体的危機状態から回であるとの表現がこの病気の難しさを表している

復後，徐々に発症の背景にある心理的課題を検討と思われた。

するような心理的治療に比重が移る。

（2）摂食障害の外来治療（尾野美奈子）

り，治療は身体と心の両面に行い，長期間を要まとめると，栄養確保と体重増加は必須であ
摂食障害とは食行動の重篤な障害を特徴とする精神疾患であり，世界保健機構（WHO）によるす。そのため治療者が一緒に頑張る・寄り添う姿
勢を見せることが大事である。

国際疾病分類第 10 版（ICD-10）の診断基準では，最後に，神経性無食欲症の患者に対して，実際

主に AN，神経性過食症，他の摂食障害の 3 つにに医師が伝えている言葉を紹介する。「今日測定分類される。当科で扱うことが多い神経性無食欲

した体重は許せる数値であった？この病気は食べ症と他の摂食障害について，その疾病概念，診ることをストイックに我慢する病気で，いわゆる断，治療についてまとめた。

ダイエットとは違うんだ。今，頭の中は食べ物の神経性無食欲症のやせ願望は単純な減量とは異ことでいっぱいで，いつも体型や体重，食物のこなる。体重が減ることで充実感 ･ 達成感を感じ，とを考えていない？今まで楽しめていた趣味に痩せていることが自尊心を保つ手段となるため体時間を割く余裕がなくなっていないかな？最初

重増加が怖くなり，極度の低体重に至るまでやせ

は『やせたね』などと褒められて嬉しさを感じた続ける。他の摂食障害には，典型例の診断基準にかもしれない。褒められてうれしい感覚が手放せ

当てはまらない非定型の症例が含まれ，子どものなくなったり，太ったら悪く思われるかもと不安こども医療センター医学誌 第53巻 第 1 号

令和 6 年 1 月

58 （ 58 ）になったりしたかもしれない。体重は数字だから分かりやすいし，自分でコントロールもできるか
ら，自分の自尊心を保つ大事な手段となってしまいやすい。だから余計に手放せなくなることが多いんだよ。

2 ．架空の事例① AN（2 つの小児科医療機関との連携）＜Aクリニック小児科医（A）から SW への入院相談＞
10 歳，小 4 の女児。小学 4 年 4 月の学校検診
で身長 131 cm，体重 28 kg であった。COVID-19

やせると月経が止まって，身体を守る脂肪や筋対策のため活動量が減り，体重増加への焦りから肉が減るから寒さに弱くなる。身体は省エネモー

6 月に食事制限を開始した。母が小児科受診を勧ドになって，一番心配な影響があるのは心臓で，めたが，本人は「私は病気じゃない」と受診を拒

健康な人の半分ほどしか動かなくなってしまう。

んだ。きょうだいの食事を管理したり，母に低カ

このままやせ続けると心臓が止まる可能性があっロリーの食事作りを指示して口論が増えた。さらて，この病気は死ぬ可能性がある病気なんだ。やに過活動が始まり体重減少が加速した。8 月に A

せすぎると脳も栄養不足になってしまい，集中力を受診した時には，身長 131 cm，体重 21 kg，標がなくなって，不安になったり，イライラしやす

準体重比 76 ％で，低血糖や軽度脱水を認めた。

くなって，そしてなぜか食べ物や体重のことばか

本人は「太るのが怖い。痩せたい。
」と言い，1りを考えてしまったりするんだ。体重が増えるの

日 600 kcal 程度しか摂取していなかった。母は専が怖いから運動するというだけでなくて，脳が栄門医への早期受診を希望したが，本人の意思は不養不足になることで，身体を動かしていないと落明であった。

ち着かなくなるんだよ。今のあなたは本来のあ＜A と B 地域基幹病院小児科医（B）と SW の連携＞

なたではなくなっているのではないかと思う。こA → SW：早期の入院治療を依頼。

こまでやせてしまったのには，何か苦しいことがSW → A：当科にはすぐに対応できる病床がないあったのかもしれないと思う。まずは身体と脳にことを説明し，A での診療体制と B への協力依

栄養を与えてあげて，健康な状態に戻しながら，頼が可能かを確認。

苦しかったことを一緒に考えていきたいと思って

A → SW：点滴の実施は困難だが，A から B へのいるよ。

診療依頼は可能。

人間はほとんど何もせずに過ごしても 1,000

SW → A：身体的緊急時に B の協力が得られる

kcal ほどは消費をするし，体重を 1 キロ増やすたのであれば当科受診をできる限り早期（2 週間以

めにはさらに 7 - 8,000 kcal 程度が必要だから，食内）に調整する。

べて体重を増やすのはすごく大変なこと。胃腸のA → SW：緊急時には B が対応可能であると確認

筋肉もやせて，動きが悪くなっているから，食べがとれたため早速 B に診療を依頼する。

るとすぐにお腹がいっぱいになると思うけど，体B → SW：精査目的で入院とした。今後の連携に重を戻すためにはお腹が苦しくても食べないといついて確認したい。

けないから大変なんだ。食べることが十分にでき

SW → B：入院後の病状確認をしたうえで，患者なければ，入院をしよう。体重が増えた後には，の家族と初診日程を調整。

心の問題も一緒に考えていこうね。治療は大変だ

B → SW：食事量が少なく体重が増えない。再栄けれど，一緒に頑張ろう。
」

養について相談したい。
SW → B：当科医師から B に電話連絡を行うこと（3）食べられないという子どもに出会ったときができる。

（永井直子）

当科医師↔ B：小児科病棟で経管栄養が開始され

1 ．はじめにた。小児科病棟での 3 週間の入院治療の後に当科架空事例を用いて当科ソーシャルワーカー（以下 SW）が行う地域支援者との連携について提示
し，最後に“食べられないという子どもと家族のリアルな声”を紹介した。

転院となった。
＜小児科と精神科の協働と連携＞
摂食障害は身体面と精神面の治療を要する。県内で受け入れ可能な精神科医療機関は限られてお59 （ 59 ）り，精神科医療機関のみでの受診調整は困難であいので本人の命を守る方が優先です。お母さんがる。初期対応は小児科で行い，精神科が併行して覚悟を決める必要があります。本人が安心して病診療する形が現実的である。

院で過ごせる工夫を一緒に考えませんか。
」
母「昔から肌身離さず使っている毛布があって。

（参考）受診援助時のインテーク項目
・年齢，学年，性別，家族構成，居住地

それがあると少し安心するかもしれません。
」
SW は家族の戸惑いに理解を示した上で，病棟・身長，体重（健康時と現在），標準体重比（％）

環境や規則，必要時の行動制限等の情報提供を行・バイタルサイン，身体所見

い，家族が具体的に入院治療をイメージできるこ・食事量と飲水量とで不安が軽減するように努めた。

・痩せのきっかけと経過＜入院当日＞

・病前の集団適応入院を告げられると本人は必死に抵抗した。母・紹介医から本人等への説明の有無

は「元気になるためだから。
」と涙を堪え本人の・本人と家族の想いや治療動機

背中を擦った。支援者は安堵したが，母は「やっ・紹介元での治療経過や実施可能な診療内容と病院に連れてこられた安心感と本人を騙した罪
悪感とで複雑です。
」と涙を流した。SW は母の3 ．架空の事例②非 AN（行政・教育機関との連携）
12 歳，中 1 の男児。主症状は不登校と体重減少で，入院時には身長 148 cm，体重 22 kg，標準

両価的な思い受け止め労った。
＜入院後経過＞本人は「人と話すのが嫌。家に帰りたい。」と

体重比 55 ％と生命危機状態であった。夫婦不和

苦痛を訴え退院を希望した。SW は“本人の世界があった。

から現実はどう見えるのか”を想像しながら関わ＜学校から SW への受診相談（両親の同意あり）＞

り方を思案した。他職種と共に根気強く関わる

幼少期から場面緘黙があり，小 3 から不登校がと，徐々に本人からの意思表示が増え，「人と話続く。新奇場面への不安・緊張が強い。 4 月の学

す時にどこを見ればいいか分からない。」と困り校検診で 147 cm，33 kg（健康時体重）であった。

事を話してくれたことで，本人の理解が進んだ。

夏に好物のお菓子を喉につまらせて以降，嚥下へ入院を契機に家族機能の問題だけではなく発達特の恐怖心から食事量が低下した。教師が家庭訪問性などの本人の課題が浮き彫りになった。母が入を行うと，やせが著しかったため，家族の了承を院治療を躊躇った理由を支援者が深く理解するこ得て病院に早期受診の相談をした。

とで，母は医療に少し安心されたようであった。

＜ SW による受診援助＞

退院時には，母が本人に“通院の必要性”を諭す

母は「本人の嫌がることは極力したくない。恐変化が見られた。

怖心が強まり親子関係が悪くなるのが心配。」と本人と家族をより知ろうとする姿勢がより良い

強制的治療への抵抗を話した。体重減少が進んだ

支援に繋がる。本人と家族が支援者に相談できる

ため，SW から行政機関に通院同行を依頼した。

ようになることが大切である。

受診を躊躇う母に対し医療，学校，行政の 3 機関から説得を続けた。ようやく両親のみで受診で4 ．「食べられない」という子どものリアルな声

き，医師から診断と治療方針の説明を行い，入院「痩せたらお母さんが優しくなったから，このまの同意を得た。

まがいい。
」＜外来治療の経過＞「頑張っていないと認めてもらえない。
」

母「家の方が食べられる物があるから入院は嫌だと言います。無理強いをすると心を閉ざしそう「なんでかわかならないけど食べられない。
」
子どもが摂食障害という病気を手放せないことで怖いです。」には理由がある。家族と支援者が協働して，本SW「それは不安ですよね。ただ，本人の意思を人・家族の心理・社会的問題を理解しようとする

尊重することは大切ですが，今は病気の勢いが強ことが重要である。

こども医療センター医学誌 第53巻 第 1 号

令和 6 年 1 月

60 （ 60 ）5 ．とはいえ，家族だってつらい。

外在化の過程で，体重を極端に気にする，食事「食べればいいだけなのに，何故できないのか理への強いこだわりがあるなど，摂食障害特有の思解できない。」

考や症状を，患者本人とは別の“何か”（お化け）「毎日奴隷のように食事を作らされて辛い。
」

がとり憑いていて，本人の意識や行動を操ってい「いつになったら“治る”のか知りたい。
」

ると認識することが，治療の第 1 歩になる。外在治療が長期化すると，食事との戦いが無限に続化により，患者が自己に対して過剰な責任感や自くようで途方にくれる家族がいる。家族の思う

己評価を抱かず，治療に参加しやすくなるとされ“治る”とは“無理をしていた頃に戻ること”なている。

のか。それとも“新たな生き方を見つけて元気を取り戻すこと”なのか。この視点が重要である。

3 ．心理士の役割

家族支援の一環として，当科の“摂食障害親の一般的に心理士が治療に登場するのは，患者の会”（疾患心理教育と意見交換）を紹介した。正

栄養状態がある程度改善し，思考力，判断力，記解のない問題に対し家族が向き合えるよう支える

憶力などが回復してきた段階が多い。

姿勢が望ましい。

児童思春期精神科に摂食の問題を主訴として来院する患者は，児童青年期の子どもである。困り（4）心理治療の考え方（蒲池和明）
1 ．はじめに感は薄く，治療に対しての抵抗が強く，自身の内面について言語化することも困難な場合が多いこ

摂食障害は，食行動に対する執着によって，大とから，心理士が患者に特定の心理治療を行う機

量に食べる，食事を制限するなどの非合理的な行会は少ない。当センターにおいて，心理治療的な動が見られる病気である。

アプローチは外来・入院診療の中で医師・看護師

特に神経性無食欲症は，食事を拒否したり，少が行うことが多く，心理士が主に行っていること

ししか口にいれずに捨てたりする。その結果，栄は心理検査，他職種への助言，家族会での疾患心養が欠乏し体重が減少していく。身体はやせ細っ

理教育である。②の心理治療では当科では実際にていくが，本人はそれでも「太っている」と考行っていない治療も紹介した。

え，さらに食事を制限したり，激しい運動をする①心理検査

こともある。

知能検査（発達検査）や性格検査から，自己評

摂食障害は心と身体の両面に影響を及ぼす深刻

価，対人関係，理解力・判断力，言葉での表現な疾患であり，その発症には，ストレス，思春期

力，コミュニケーションの特徴，ストレスがか

心性，本人の特性などさまざまな要因が関与してかったときにどのように反応をするかなどが明らいることが多い。

かとなり，治療方針を立てる際の参考となる。
②心理治療

2 ．心理治療の考え方

a . カウンセリング・プレイセラピー

摂食障害の心理治療は，カウンセリング・プレ

カウンセリングやプレイセラピーは，病的な食イセラピー，家族療法などさまざまなアプローチ

行動の背景にある患者の心理的な問題や行動パを併用することが多い。治療には，食行動の修正

ターンを理解するための重要なアプローチであや栄養状態の改善などの現実へのアプローチと，る。特に子どもの場合，言語能力の発達が不十分

心のケアなど心理面へのアプローチがある。体重であり，極端な対人関係や思考のパターンを持つや食行動への執着が減り，健全な社会生活を送れことも多い。対話・遊びを通して表現される患者

るようになることが目標になる。

の内的な世界について，やりとりを繰り返しなが摂食障害治療において，外在化（externalization）
は重要な概念である。外在化とは，患者が自身の問題や困難を内在的なものではなく，外部の力や物事のせいだとして認識することを指す。

ら理解を深めていく。
b ．認知行動療法
認知行動療法（Cognitive-Behavioral Therapy,
CBT）は，摂食障害患者の認知（思考）と行動

61 （ 61 ）（行為）のパターンに着目し，それらを修正する

いことが表向きの問題のように見えるが，それはことを目指す治療法である。

表層の問題であり背景に何かしらの SOS がある

摂食障害患者は，自己評価の低さ，完璧主義的

ことが多い。発達上の特性や生来性の気質など本な思考，制御欲求の高さなどの特徴を持っている人の問題と，家庭や学校などの環境の問題とが重ことが多く，それが摂食障害の発症や維持に関与なった結果，患者は解消されない不安や葛藤を抱している。CBT では，これらの非合理的思考や行

えていることが多く，やせがお守りになっている動を正常なものに修正し，健康な食事行動を促す状態と考えられる。やせにより身体的な危機にことを目指す。具体的な手法としては，思考の書

陥っていればまずは身体の治療が優先されるが，き換え（思考の傾向や強さに気付き，それを修正

やせを治すことが最終的なゴールではなく，まだする），食事日誌の作成（摂食障害患者の食事や思判明していない本人の SOS に目を向けるのが本考と関連づけた情報を収集し，問題点を明らかに

質的な治療となる。

する），反応予備訓練（問題行動が起こる前に，代摂食障害の治療は大きく 2 段階に分かれる。第

わりの行動を選択できるようにする）などがある。

1 段階は身体面の安定である。患者はもともと背c ．対人関係療法

景に表現されない不安や葛藤を持っていることが対人関係の問題が摂食障害発症の重要な要素と多いが，やせが進みすぎるとさらに不安や葛藤がなっている場合がある。対人関係療法は近年注目強化される。やせが進んだ状態では心理的な治されている心理治療の 1 つであり，患者の対人関療もあまり意味がないことが多い。栄養を入れ続係の問題に焦点を当て，関係構築やコミュニケー

けて身体が回復するだけで心理的な安定につながションの向上を目指すものである。

る場合もある。この時期の治療者の役割は患者のd ．家族療法

やせという SOS を評価し，苦しさに共感しつつ，患者にとって，家族は最大の支援者であるが，家族そのものが病理を抱えていて，機能が発揮で身体的な危機を脅さず丁寧に伝え続けることである。

きないことも多い。そのような家族に対して，家

第 2 段階は心理面の安定である。食べることは族間の力関係や家族が抱えている病理について家自分の避けていた不安や恐怖に向き合うことであ族全員で考える家族療法を行う。

る。やせというお守りを徐々に手放していく過程

e ．疾患心理教育

であり，本人の気持ちは大きく揺れ動き，怒りや心理士は患者や家族に対して疾患の特徴や症状

不安な感情を治療者や家族にぶつけてくることもについての説明を行う。摂食障害は，自己価値や多い。この時期は病状を理解して，患者，家族，

身体イメージの問題と密接に関連しているため，医療者が励まし合いながら，同じ方向を向き続け心理士は患者に対して健康的な身体イメージや食る必要がある。医療者や支援者にとって症状であ生活への正しい考え方を教えることが重要になる。

る拒食ややせが，患者にはお守りになっていることを理解した上で，好きでやせにしがみついてい

4 ．おわりにる訳ではないという共感の姿勢が重要であると思摂食障害は治療に取り組めば必ず回復できる病

われる。やせへの結びつきが強ければ強いほど，であると考えている。そのためには，食事，身抱えている不安や葛藤が深く強い可能性があるこ

体，考え方，感情，対人関係，家族関係など，個とをイメージする。患者が自分自身の心理的問題

人を取り巻くさまざまなことについて，本人，家に気づき，それを周囲の人に言葉で伝えられるよ族，治療者が協力しながら，よりよい状態を目指うになったり，乗り越えていけるよう治療者が援して進むことが重要である。

助する必要がある。やせというお守りにしがみついた背景を想像しながら，患者と同じ目線にたっ（5）病気との向き合い方を子どもとともに考えるて出来事や気持ちを確認するやりとりを繰り返し（鈴木 悠）ていく。徐々にやせ以外のお守りを見つけられる

摂食障害患者は，やせていることや食べられなように長い目で見守り続ける。

こども医療センター医学誌 第53巻 第 1 号

令和 6 年 1 月

62 （ 62 ）摂食障害の背景には我慢が第一であるという生に。食べろなんて言わない。」と，子どもの気持き方があるように思う。感情や欲求を我慢して，ちに寄り添い過ぎるあまり，食べさせることを極

最終的に食事を我慢する。我慢が自分の限界を超端に遠ざけようとする対応である。双方とも極端えると摂食障害に至るイメージがある。背景に自な対応であり，子どもは回復に向かいづらい。支

尊心の低さや，失敗した自分に価値はないという

援者はこうした状態に陥っている家族に寄り添いような感覚があるように感じられることが多い。

ながら，家族が落ち着いて対応できるように，家全ての子どもに共通する目標に，自立する力を身族に合わせた助言をする必要がある。

につけることがある。自立というのは何でも自分一人で解決できるようになるとことではなく，自分の限界を知り，周囲に SOS を発信できることである。

2 ．子どもの状態を理解する
家族が冷静に子どもに対応できるように，支援者は疾病心理教育（病気についての説明）を行う

支援者は，子どもがやせという SOS を出せて必要がある。前述したように，家族は子どもと病いることをチャンスと捉え，より周囲の人に理解

気を同一視し，治ろうとしない子どもを否定的にしてもらえる SOS の出し方に変えていけるよう捉えて非難したり，病気のままでいようとする子に並走する姿勢が大切である。そのためには，支どもの訴えに同調したりしやすい為，まず“子ど援者が心理的に安定していること，表層のやせともの脳が摂食障害という病気にハイジャックされいう SOS を受容できる気持ちの余裕や覚悟が必ている状態”などと説明する。病気を外在化する要と思われる。

こと，すなわち，子どもと病気を分けて考えられることで，病気には毅然として対応し，子どもの（6）家族は子どもにどう接したらよいか（山本恭平）

苦しみには寄り添うように支援する。

1 ．神経性無食欲症の子どもへの対応
辛さに寄り添い，共感もしながら，「『食べる』

3 ．具体的対応

ことは絶対にしなければいけない」と伝える毅然

病状の程度や時期などにより対応方法は異なるとした態度が求められる。しかし，実際には，病ため，本稿では，病初期で比較的軽症段階での食気の真っ只中の子どもにとって，病気が辛い事象

事・生活面の対応の工夫と心理的な支援方法を説

から心理的距離をとる役割を果たしている面もあ明する。

るため，病気を手放すことは難しい。そのため，①食事中に交渉・説得・説教をしない

病気を奪おうとする家族や支援者に対して，鋭い

食事を目の前にした子どもは，気持ちの余裕が表情や言葉を投げかけ，家族は子どもの形相に恐失われ，現実的に考えることが難しい。話をする

怖すら感じることがある。その強さや激しさに圧ことに時間がとられて食事の時間が減ったり，子倒された保護者は，食べるように強いると子どもどもの気持ちが乱れたりすることで，かえって食が壊れてしまうのではないか，という恐怖を感事量が減ることになりかねない。

じ，「無理に食べなくてもいい」と言わずにはい②子どもに食事の準備をさせないられない。一方で，「このままでは命を落として病気に囚われている子どもは，よりカロリーがしまうかもしれない」と悩む。こうした状況が，少ない食品や献立を選択するため，改善に向かい家族に焦りや無力感，罪悪感などのさまざまな感にくい。食事は家族が準備し，子どもは家族が準情を起こし，適切な親機能を失わせ，過剰コント

備した食事を食べることを約束する方が望まし

ロールや過剰回避といった対応を生みやすくすい。

る。

③病的な行動を止める

過剰コントロールとは，子どもの気持ちには目小さいスプーンで食べる，細かく刻んで食べを向けず，理詰めでの説得や脅しなどのより強いる，お箸でこぼしながら食べる，食事中にトイレ

態度で子どもをコントロールしようとする対応でに頻回に行くなど，病的な行動を始めるとやめらある。一方，過剰回避とは，「本当にかわいそうれなくなる可能性があり，なるべく早い段階で止63 （ 63 ）めることが望ましい。

ある。その際に，一方的に治療方針を説明するだ④食事の内容をシンプルにする

けではなく，家族の治療に対する意見や教育方針

食品の種類やバランスよりも，十分なカロリーなどを傾聴し尊重する姿勢が大事である。治療にを摂ることが優先される。バランスを考えて品数抵抗する子どもと，子どもの苦痛を軽減したい家を多く出し，子どもが少しずつ食べる場合には，族の言動が治療者に攻撃的になることもあるが，一見食べているように見えても量が摂れていない

治療者が感情的に反応しすぎると反治療的になることが多い。主食・主菜・副菜（または汁物）のことは自明であり，このことを治療者は常に留意

3 品程度を準備し，摂取量を分かりやすくする方する必要がある。

が良い。

第 2 ラウンドは，摂食障害になった背景を，家⑤食べることの苦しさには寄り添う族・本人とともに考えていく時期である。原因は「食事が終わるまで，そばにいるからね」「食べ

科学的には証明できないため，「もし仮にこの病ることは本当に辛そうだね。食事が終わったら楽気の原因がこころの問題だとすると何が原因だとしみにしていた映画を一緒にみよう」など，食べ思いますか？」と家族と本人に問いかけ，医療者

ることは譲らない一方で，子どもが食事をとるこを含めた 3 者で本人の心理的負荷を考える。学校との苦しさと努力に寄り添うことは大切である。

などの環境因，家族関係などさまざまな心理的負⑥病気の背景にある心の苦しさを考える

荷が仮定されればそれを取り除き，症状がどう変「頑張り屋さんだから，それが当たり前だと思化するかを皆で見守ることを繰り返す。母子関係

いすぎて我慢させていたかもしれない」「お父さを仮説とした場合には，母子関係を治療者が調整んお母さんともに余裕がなくて，負担をかけていする必要があり，この調整が治療の大一番になるたかもしれない」など，病気の背景にある子どもことも多く，治療者は真摯に臨む必要がある。心の心の苦しさを気にかけようとする態度は大切で理的負荷が緩和された後に本人が自身の特性や課ある。すぐに食生活が変化するわけではないが，題について洞察することもある。この段階になる

子どもを大事に思っていることを伝えることが，と治療は終了が近いと判断され，同時に食事量な

子どもが病気を手放す勇気やありのままで大丈夫

どは安定していることが多い。

と感じる安心感につながる。

治療は第 1 ラウンドから第 2 ラウンドの順番になるが，第 1 ラウンドから，どのような第 2 ラウ

（7）摂食障害の後ろにある心の問題をみること

ンドが展開されうるかをイメージしておくと治療−架空事例を通して考える−（豊原公司）

展開がスムーズである。第 1 ラウンドの家族支援

本稿では架空事例の詳細を割愛し，治療の要点

が第 2 ラウンドに活きていることが多い。また，を報告する。

第 1 ラウンドの本人の入院中の様子などは，第 2摂食障害（神経性無食欲症）の治療は，大きくラウンドで仮説を立てる際に有力な手掛かりとな

2 つの時期に分かれ，筆者はこれを第 1 ラウンドる。この治療過程は短くても数か月，長いと数年と第 2 ラウンドと表現している。

以上を要する。

第 1 ラウンドは，とにかく栄養を入れて，身体まとめると，本人・家族の治療抵抗が強い第 1的危機状態を脱すると同時に，低栄養による思考ラウンドは，本人に振り回される家族を支え，第の狭窄を脱する時期である。この時期，肥満恐怖

2 ラウンドは第 1 ラウンドでのやりとりを足掛かは非常に強く，それゆえ栄養を入れる治療者とのりに，心理的な背景を皆で考えることが重要であ対立が起こりやすい。とりわけ入院治療ではこのる。仮説はあくまでも仮説であり，絶対的でな傾向が強く，家族は治療を子どもを苦しめるもの

く，原因を指しているものではない。それでも，と感じて動揺し，治療の同意が得られにくい場合

仮説を立てることが本人の心理的負荷を軽減さも少なくない。そのため，まず家族に治療目的をせ，いずれは，本人が自身を洞察する治療的な過説明しつつ家族の心理的支援を行うことが重要で程に繋がると考えられる。