認知症療センター　担当医　宛養評価書
令和

岡崎市民病院
認知症疾患医療センター　担当医　宛センター

担当医

年月日

宛
紹介元医療センター　担当医　宛機関名
医師名

印

電話をかけることが困難 　　　　移動、外出が困難・FAX療センター　担当医　宛養計画を実施している患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告しますを実施している患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告します実施している患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告しますしている患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告します患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告しますについて、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告します患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告します合意の上、以下の通り診療状況を報告しますの上、以下の通り診療状況を報告します上、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告します以下の通り診療状況を報告しますの上、以下の通り診療状況を報告します通り診療状況を報告しますり診療状況を報告します診療センター　担当医　宛状況を報告しますを実施している患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告します報告しますします【患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告しますの上、以下の通り診療状況を報告します情報】
フリガナ

患者氏名：

診断名

生年月日：年月

アルツハイマー型認知症

脳血管性認知症

前頭側頭型認知症

その上、以下の通り診療状況を報告します他（日性別：:レビー小体型認知症）

１．症状について変化を認めます（　　増悪　　　改善　）　　        　  　　変化を認めませんを実施している患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告します認めます（増悪改善）

変化を認めます（　　増悪　　　改善　）　　        　  　　変化を認めませんを実施している患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告します認めません※変化を認めます（　　増悪　　　改善　）　　        　  　　変化を認めませんが認められた症状についてチェックをお願いします認められた症状についてチェックをお願いします症状についてチェックをお願いしますを実施している患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告しますお願いします願いしますいします
中核症状

生活症状（IADL）

短期記憶障害見当識障害

実行機能障害理解力の低下　　　　判断力の低下　    　感情表現の変化の上、以下の通り診療状況を報告します低下の通り診療状況を報告します

判断力の低下　　　　判断力の低下　    　感情表現の変化の上、以下の通り診療状況を報告します低下の通り診療状況を報告します

感情表現の変化の上、以下の通り診療状況を報告します変化を認めます（　　増悪　　　改善　）　　        　  　　変化を認めません

なし
家事が困難　　　電話をかけることが困難 　　　　移動、外出が困難が認められた症状についてチェックをお願いします困難

買い物が困難　　　金銭管理が困難　　い物が困難　　　金銭管理が困難　　が認められた症状についてチェックをお願いします困難

電話をかけることが困難 　　　　移動、外出が困難を実施している患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告しますかける患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告しますことが認められた症状についてチェックをお願いします困難

金銭管理が認められた症状についてチェックをお願いします困難
移動、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告します外出が困難が認められた症状についてチェックをお願いします困難

服薬管理が認められた症状についてチェックをお願いします困難
なし

BPSD

保清が困難　　　買い物が困難　　　金銭管理が困難　　が認められた症状についてチェックをお願いします困難

屋内外を実施している患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告します徘徊する　　　食事やトイレの異常行動する患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告します

幻覚や妄想がある　　　攻撃的で暴言を吐く　　　昼夜逆転があるやトイレの異常行動妄想がある　　　攻撃的で暴言を吐く　　　昼夜逆転があるが認められた症状についてチェックをお願いしますある患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告します
興奮して大声でわめく　　　やる気が無く何もしない　　　暴力を振るうして大声でわめく　　　やる気が無く何もしない　　　暴力を振るうで暴言を吐く　　　昼夜逆転があるわめく落ち込んで雰囲気が暗い　　　　　いつもイライラしている　　　　ち込んで雰囲気が暗い　　　　　いつもイライラしている　　　　込んで雰囲気が暗い　　　　　いつもイライラしている　　　　んで暴言を吐く　　　昼夜逆転がある雰囲気が無く何もしない　　　暴力を振るうが認められた症状についてチェックをお願いします暗い　　　　　いつもイライラしている　　　　い食事が困難　　　電話をかけることが困難 　　　　移動、外出が困難やトイレの異常行動トイレの上、以下の通り診療状況を報告します異常行動

攻撃的で暴言を吐く　　　昼夜逆転があるで暴言を吐く　　　昼夜逆転がある暴言を吐く　　　昼夜逆転があるを実施している患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告します吐く　　　昼夜逆転があるく

昼夜逆転があるが認められた症状についてチェックをお願いしますある患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告します

やトイレの異常行動る患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告します気が無く何もしない　　　暴力を振るうが認められた症状についてチェックをお願いします無く何もしない　　　暴力を振るうく何もしない　　　暴力を振るうもしない

暴力の低下　　　　判断力の低下　    　感情表現の変化を実施している患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告します振るうる患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告しますう

いつもイライラしている患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告します

診療センター　担当医　宛上特に問題に問題となる患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告します症状及びび追記事が困難　　　電話をかけることが困難 　　　　移動、外出が困難項

２．治療センター　担当医　宛計画を実施している患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告しますの上、以下の通り診療状況を報告します実施している患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告します状況を報告しますについて
現の変化在の治療を継続しています　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の上、以下の通り診療状況を報告します治療センター　担当医　宛を実施している患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告します継続しています　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　しています
現の変化在の治療を継続しています　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の上、以下の通り診療状況を報告します治療センター　担当医　宛を実施している患者様について、患者様合意の上、以下の通り診療状況を報告します変更しました（変更内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）しました症状についてチェックをお願いします（変更しました（変更内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）内容：）
送り先　岡崎市民病院認知症疾患医療センターり診療状況を報告します先

岡崎市民病院認知症疾患医療センター　担当医　宛センター
FAX 0564-25-6720