名前連 絡 シ ー ト
幼稚園・保育所→小学校・特別支援学校（小学部）用

このシートは、お子さんに必要な支援内容・方法について就学先の学校に伝える際に活用するものです。
シートの記入や就学先の小学校への引継に際しては、幼稚園・保育所の先生、保健師、主治医

京田辺市・京田辺市教育委員

連絡シートをご記入くださるみなさまへ
この『支援をつなぐ 連絡シート』（以下連絡シート）は、お子さん一人一人が豊かで楽しい学校生活を送ることができるよう、幼稚園・保育園と保護者が協力して作成し、お子さんが就学する学校に引き継ぐものです。
学校では、お子さん一人一人のこれまでの成長発達の歩みを大切にし、就学後も楽しく生活・学習の積み重ねができていくよう、お子さんのようすや必要な支援の手だて・配慮など、就学後の教育的支援を考えるためものです。

『連絡シート』 が伝えたい内容◯ お子さんのよいところ、伸びたところ、できること、得意なこと、好きなこと。
◯ お子さんに合わせて工夫した指導内容や教材・教具、言葉かけや補助の仕方など、お子さんが意欲的に学習に取り組むことのできる指導法の工夫、落ち着いて学習に取り組むことのできる環境設定の工夫に参考になること。
◯ お子さんがどうしても苦手なことや環境、人のタイプ、情緒が不安定になったときの対応の仕方など、学校生活において配慮が必要なこと。
◯ お子さんのよりよい成長発達のために、学校に入学してからも引き継いで欲しいと思う内容。

記入に当たって１ この様式のすべての欄を記入しようとなさらなくても結構です。ここだけは、というポイントがあれば教えてください。
２ また、この様式だけでは不十分と思われる場合には、必要に応じて関係書類等（教材等の写真など）を添付していただいても構いません。お子さんが楽しい学校生活を送ることができるよう必要に応じて、伝えたい内容を加えてください。
３ お子さんの生き生きとした姿が学校に伝わるよう御記入ください。

連絡シートの作成・活用の流れ
１ 保護者と在籍保育所（園）・幼稚園等の先生が一緒にシート①の作成を開始します。

２

保護者が記入内容を確認し、シート②を記入します。

３ 保護者が学校等の就学相談時などに就学予定校に、提出します。
（在籍園、所に提出を依頼されても結構です。）

４ この「連絡シート」を受け取った小学校は、必要に応じて保護者・在籍園・関係機関と引き継ぎ会を実施し、就学に向けて受け入れ体制を検討します。

５ 小学校入学後は、必要に応じて個別の教育支援計画を保護者と在籍校で作成するなど、支援の引継を行っていきます。

※※

作成・活用の過程を通して、個人情報の保護管理を徹底します。
転校・卒業時にはこのシートは保護者にお返しします。

ふりがな

男・女

本人の名前
生年月日

年

月

記入者(所属・氏名）日

このシートの内容を就学先や関係する支援機関と情報共有し、支援を進めることに同意します。
平成年月

名前(保護者）

日

印

シート ①
好き・得意なこと、好きな遊び

項目

嫌い・苦手なこと、嫌いな遊び

幼稚園・保育所等での様子配慮したこと・有効だったこと①健康面②視力・聴力③移動・健運動・姿勢
康・ ④食事から ⑤睡眠だ・ ⑥排泄
生活 ⑦衣服着脱⑧感覚⑨その他⑩感情のコントロール
⑪こだわり
⑫指示理解
⑬注意持続
行
⑭多動・衝動動・社 ⑮集団参加
会 ⑯困った時
性 の意思表示
⑰対人関係
⑱日常会話
⑲意思伝達
⑳その他
言
㉑聞く
語・㉒話す
理解
㉓読み書き

(学び ㉔数の認識の基 ㉕その他礎）※支援を要する項目にチェックを入れ、該当項目に関する状況や有効な支援等を記入する。

就学先に伝えたい内容
幼稚園、保育所で大事に取り組んできた内容や予想される困難な場面等の配慮事項 【幼稚園・保育所から】

家庭での様子、就学後の学校生活に関する心配こと、要望・期待など 【保護者から】シート ②
関係機関 （医療・療育・保健・福祉、その他）への通所、連携等の状況、その中での子どもに関わる内容等、学校への連絡事項などお書きください。
また、関係機関からの子どもの様子や関わり方についての文書等があれば、添付ください。
機関名

担当者

機関名

担当者

機関名

担当者

機関名

担当者

記入のポイント
ふりがな男・女本人の名前
生年月日

年

月

記入者(所属・氏名）日

このシートの内容を就学先や関係する支援機関と情報共有し、支援を進めることに同意します。
平成シート ①

年月日

名前(保護者）

印＜就学先に提出＞

好き・得意なこと、好きな遊び

嫌い・苦手なこと、嫌いな遊び

幼稚園・保育所生活の様子にあわせて、本人や保護者の聞き取りによって記入しましょう。

項目
①健康面

幼稚園等での様子配慮したこと・有効だったこと

栄養・生活リズムに関すること、発作の有無など②視力・聴視力、色覚、聴力、補聴器の使用など、視力や聴力に関すること
力
歩行の状況（階段昇降、坂道など）、走る、登る、ケンケン、手指の巧緻性（はさみ、折り紙、箸等）の使い方、姿勢の③ 移動・
健保持、左右の協調性
運動・姿勢
康・ ④食事
好き嫌い、食物アレルギー、食事上の配慮など
から ⑤睡眠睡眠の様子(時間、様子等）
だ・ ⑥排泄
排便・排尿の状況、排便後の処理など
生
活 ⑦衣服着脱 ○ 着る、脱ぐなど記入の観点例⑧感覚

視覚・聴覚・触覚・臭覚などに関する感覚の特徴(過敏、鈍麻）など

⑨その他
⑩感情のコ
ントロール

パニックの有無など⑪こだわり○ こだわりの有無など⑫指示理解

指示を理解して行動できる⑬注意持続

注意の持続、不注意など

行 ⑭多動・衝
動 動
・
⑮集団参加
社
会 ⑯困った時
性 の意思表示

多動性・衝動性の有無など
集団行動への参加、ルール理解など
困ったときの意思表示の有無、方法など⑰対人関係

教師や友だちとの関わりなど⑱日常会話

会話の成立など⑲意思伝達

言葉、身振り、サイン、絵・文字カードの使用など

⑳その他
言
㉑聞く
語・
㉒話す
理解
㉓読み書き

先生や友だちの話を聞くこと
自分の考えを話すこと
数の理解 量の保存など(学
び ㉔数の認識の基 ㉕その他
礎）先生や友だちの話を聞くこと

幼稚園、保育所の先生がチェックし、記入する欄
このような観点を参考にして有効な支援、特に配慮を要する事項等を記入しましょう。

※支援を要する項目にチェックを入れ、該当項目に関する状況や有効な支援等を記入する。

記入のポイント
就学先に伝えたい内容
幼稚園、保育所で大事に取り組んできた内容や予想される困難な場面等の配慮事項 【幼稚園・保育所から】幼稚園、保育所の先生が書く欄
これまでの幼稚園・保育所で行われてきた効果的な支援、または困難な場面等、配慮を要する事柄について具体的にエピソードを記入しましょう。

家庭での様子、就学後の学校生活に関する心配ごと、要望・期待など 【保護者から】保護者が書く欄

家庭での様子、エピソード、学校生活での保護者の願いを記入しましょう。

具体的記入例
ふりがな

記入者(所属・氏名）

男・女

本人の名前
生年月日

年

月

○○幼稚園

○○ ○○日このシートの内容を就学先や関係する支援機関と情報共有し、支援を進めることに同意します。
平成シート ①

年月日

名前(保護者）

印＜就学先に提出＞

好き・得意なこと、好きな遊び

嫌い・苦手なこと、嫌いな遊び

・ブロックや積み木など一人で遊ぶことが好き
・マリオカートが好き
・砂場が好き・電車が好き・鉄棒ができる・数字が覚えられるなど・シャツのタグ・大きな音・集団遊び
・高いところが苦手・狭いところが苦手・牛乳項目など

幼稚園等での様子配慮したこと・有効だったこと④時間がかかるが最後まで食べようとする姿勢がみられるようになった。

④めあてを最初に決めて飲めたときは、トークンを使ってほめ、励ました。

⑦衣服の前後が逆になることがあり、ボタンかけも時間を要する。できなくて、パニックになって放り出してしまうことも多々あった。
しかし、マイペースであるが、自分でできつつある。

⑦衣服の前後は、見方を回数をかけて教え、一緒に確認した。ボタンかけもまだ一部介助がいるが、なるだけ待つようにして、できた際は大いにほめるようにしている。

⑩自分の思いが通らないと時にパニックになり、奇声を発したり、物を投げたり、教室0を飛び出すこともある。

⑩絵カードを使って、言葉の代わりに選ばせて気持ちを確認したり、パニックになってしまった時は別室にてクールダウンさせた。
自分から別室にも行けるようになってきて、回復も早くなってきた。

㉑一定の時間先生の話を聞いて理解することが難しい。10分程度でうろうろし出し、教室から出てしまうこともある。

㉑呼名をしたり、絵カードや視覚構造化みによって注意を喚起する。また、後で個別で話をする。

①健康面②視力・聴力健 ③移動・康 運動・姿勢・ ④食事○から ⑤睡眠だ・ ⑥排泄
生
活 ⑦衣服着脱 ○⑧感覚⑨その他⑩感情のコントロール

○

⑪こだわり
⑫指示理解
⑬注意持続
行 ⑭多動・衝動 動・⑮集団参加
社
会 ⑯困った時
性 の意思表示
⑰対人関係
⑱日常会話
⑲意思伝達
⑳その他
言 ㉑聞く
語・ ㉒話す理
解 ㉓読み書き○(学 ㉔ 数の認び 識の基 ㉕その他
礎）※支援を要する項目にチェックを入れ、該当項目に関する状況や有効な支援等を記入する。

具体的記入例
就学先に伝えたい内容
幼稚園、保育所で大事に取り組んできた内容や予想される困難な場面等の配慮事項 【幼稚園・保育所から】・・様子をよく観察し、言葉かけと絵カードを使って本人の気持ちをできるだけ自分で表出できるようにすることで、パニックの回数も減ってきており、落ち着きがでてきた。
・それでも気持ちが伝わらず、いらいらする時はクールダウンコーナーを設け、そこへ自分から行き、自分でコントロールして落ち着いたら戻れるようになってきた。
・うまくいった時は小さな事でも言葉と体でほめｔるようにしている。
・保護者とは送り迎え時に必ずその日の様子を話して、連携をとっている。

家庭での様子、就学後の学校生活に関する要望・期待など 【保護者から】・一人で好きなブロックや積み木で遊ぶことが多い。
・食事には時間がかかるが、最後まで食べることができるようになってきた。
・休みの日には家族で出かけるようにし、いろいろな体験をさせている。
・自分の気持ちを上手く伝えられるようになってほしい。
・お友だちと一緒に勉強をしたり、遊んだりできるようになってほしい。
・本を読んだり、ひらがなが読んで書けるようになってほしい。

具体的記入例と記入ポイント
シート ②＜就学先に提出＞

名前

関係機関での様子、学校での配慮事項など、お気づきの点をご自由にお書きください。
機関名

担当者

○○病院

小児科医師○○ ○○説明事項

平成２５年１月１５日作成

・本児が2歳の時に市町検診を経て来院。以来、主治医。健康状態は問題なし。
・学期に1回程度ずつ受診医療機関への依頼の際は、・薬(コンサータを投与）窓口におたずねください。
機関名

担当者

○○療育教室心理判定員○○ ○○説明事項

平成２５年１月１０日作成

・週に2回2時間程度の親子教室に参加
・他の幼児とはなかなか関われないがプログラムに従って楽しく参加している。
・園内にあるおもちゃでお気に入りがあり、来園したらまずそのおもちゃでしばらく遊ぶのが恒例となっている。声かけをし、途中でも遊びをやめて、集団に入ることができるようになってきた。
機関名

担当者

○○市保健センター

保健師○○ ○○

説明事項

平成２５年１月２２日作成

・本児が1歳半の検診の時より。２歳児の歯科検診で療育園に。以後は療育園と連携しながら相談、観察を受けている。

機関名

担当者

○○発達センタ―

作業療法士○○ ○○説明事項

平成２５年１月17日作成

検査の結果から微細な協調運動の未熟さがあると言われ、運動の基礎的な部分で発達の遅れが疑われた。本児への直接介入による協調性の改善を具体的な目標としてあげ、遊具を使って粗大運動中心の遊びを行い、運動の基礎的な部分の発達を促すことを目的に、四肢体幹を大きくたくさん使う活動をしている。また協調性を高める目的で、よつん這や後ろ向き歩き、手拍子に合わせてリズム体操など、上下肢を別々に動かすような活動や音に合わせてリズミカルに動くような運動を行っている。
関係諸機関には、あらかじめこの用紙をコピーしてそれぞれにお渡しいただき、 後で貼り付けるようにしましょう。