地方独立行政法人三重県立総合医療センター
平成２４年度 業務の実績に関する報告書（

第１期中期計画・

第１事業年度）

平成２５年６月
地方独立行政法人三重県立総合医療センター

目次
第１
１
２
３
４
５
６
７
８
９
10

法人の概要
法人の名称及び所在地
法人の種別
設立年月日
設立団体
中期目標の期間
基本理念及び基本方針
資本金の額
役員及び常勤職員の数（平成２４年４月１日現在）
組織体制
病院の概要
（１）許可病床数（２）診療科目（３）主な診療機能

第２ 業務実績の概要（自己評価結果）
１ 総合的な評定２ 評価概要（評価を行う年度計画における大項目ごとの状況）（１）「第１ 県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置」について（２）「第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置」について（３）「第３ 財務内容の改善に関する事項」について（４）「第７ その他業務運営に関する重要事項」について

第３ 項目別評価（個別項目評価）
１ 項目別の評価結果一覧
２ 評価を行う大項目ごとの集計結果
３ 項目別の状況

第１

法人の概要

１ 法人の名称及び所在地
地方独立行政法人三重県立総合医療センター
三重県四日市市大字日永５４５０－１３２

２

県の基幹病院として医療水準の向上に努めるとともに、医療人材の育成に貢献します。
３ 県内医療機関との連携を強化し、地域医療の充実に努めます。
４ 職場環境を改善し、職員のモチベーションの向上に努めます。
５ 責任と権限を明確にした自律的・自主的な経営を行います。

２ 法人の種別
特定地方独立行政法人
７

資本金の額
1,099,272,714円

８

役員及び常勤職員の数（平成２４年４月１日現在）【役員名簿】
氏 名役 職
理事長
高瀬 幸次郎 センター院長
副理事長
髙沖 芳寿
センター副院長
理 事
栃木 宏水センター副院長
理 事
草野 五男
センター副院長
理 事
松本 壽夫
センター副院長
理 事
川島 いづみ センター看護部長
理 事
登勉
国立大学法人三重大学医学部長
監 事
佐久間 紀
公認会計士（佐久間紀事務所）
監 事
早川 忠宏
弁護士（北勢綜合法律事務所）

３ 設立年月日
平成２４年４月１日
４ 設立団体三重県
５ 中期目標の期間
平成２４年４月１日～平成２９年３月３１日
６ 基本理念及び基本方針【基本理念】
１ 救命救急、高度、特殊医療等を提供することにより、県の医療水準の向上に貢献します。
２ 安全・安心で互いにささえあう社会の実現に向けて医療面から貢献します。
【基本方針】
１ 患者の皆様の権利を尊重し、信頼と満足の得られるチーム
医療を提供します。

【常勤職員数】５５５名（医師９４名、看護師３５５名、医療技術職員７３名、事務等３３名）９ 組織体制

10

病院の概要（１）許可病床数
４４６床（２）診療科目【２０】内科、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、神経内科、外科、呼吸器外科、心臓血管外科、脳神経外科、小児科、産婦人科、整形外科、皮膚科、泌尿器科、眼科、
耳鼻いんこう科、精神科、放射線診断科、放射線治療科、麻酔科（３）主な診療機能〇 救命救急センター〇 地域がん診療連携拠点病院〇 基幹災害拠点病院〇 地域周産期母子医療センター〇 臨床研修病院〇 エイズ拠点病院〇 第二種感染症指定病院〇 へき地医療拠点病院

第２１

業務実績の概要（自己評価結果）

総合的な評定※「第３ 項目別評価」を踏まえ、年度計画の進捗状況を記述式で総合的に評価する。
第１ 県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標（３）医療安全対策の徹底を達成するためとるべき措置
毎月開催される「リスクマネジメント部会」において、インシデント、
アクシデント情報を収集・分析するとともに、その内容を全職員に周知徹
１ 医療の提供
底することで、意識向上、再発防止に努めている。加えて、実技研修、職（１）診療機能の充実
員による寸劇を交えた研修により、現場に則してより理解が進む方法で、三重県立総合医療センターは、北勢保健医療圏の中核的な病院としての意識向上を図っている。
役割を着実に果たすとともに、三重県の政策医療として求められる高度医（４）患者・県民サービスの向上
療、救急医療等を提供してきた。
患者満足度調査を実施・結果分析することによって、患者満足度、県民
高度医療に関しては、地域がん診療連携拠点病院として、がん患者へ質サービスの向上を図っている。特に、入院患者の退院支援等に対する相談の高い医療を提供するとともに、内視鏡室を拡充する等の検査体制の強化については、各病棟が入院初期から取り組めるようフローチャートを確立
や、相談体制、緩和ケア体制の充実に取り組んだ。脳卒中、心筋梗塞に対し、円滑かつ迅速な対応が促進した。その結果、退院支援患者数の増加、しても患者の状況に応じた適切な手術等を実施するとともに、患者のＱＯ
患者紹介率・逆紹介率の向上につながっている。
Ｌ（生活の質）向上を目指した手術方法を推進している。
また、広報誌「医療センターニュース」（年４回）やホームページで保救急医療に関しては、三次救急医療の役割を担うべく「救命救急セン
健医療情報を発信し、「がん市民公開講座」を開催するなど、地域住民へター」を有効に活用するとともに、地区内での救急輪番制の役割を果たす
医療・健康情報の発信、普及を図っている。
など、隣接地区の救急患者の受入にも対応している。
小児・周産期医療に関しては、北勢地域の周産期医療の需要に応えるため、「周産期母子センター」を増改築することによって、ＮＩＣＵ等を増２ 非常時における医療救護等
床し、ハイリスク分娩等に対しての地域の医療機関や救急搬送の受入体制「基幹災害拠点病院」として、近隣の災害拠点病院の参加協力を得て、を充実することができた。
広域災害・救急医療情報システム（ＥＭＩＳ）を活用した防災訓練を実施
また、感染症医療に関しても、新型インフルエンザ等の内外の環境変化
するとともに、「災害時における救急医療」をテーマとした講演会、パネに合わせて、マニュアル改定、資器材の確保等、不測の事態に的確に対応
ルディスカッションを実施した。
できる基盤を整えている。
また、ＤＭＡＴの体制を維持するとともに、災害訓練机上シミュレーション（エマルゴ）の実施や、必要資器材の充実等により、有事の際に迅（２）信頼される医療の提供
速・的確に対応する態勢を整えている。
クリニカルパスの推進については、院内のクリニカルパス委員会による利用率向上の啓発、推進により、利用率が大幅に向上（38.6％）し、医療３ 医療に関する地域への貢献の標準化、質の向上に貢献することができた。
また、医師確保のはたらきかけにより、休診となっていた眼科に、平成
地域医療機関との連携を強化することによって、患者紹介率が向上し、25年1月から眼科医が赴任し、眼科外来を再開することができた。
「地域医療支援病院」の承認要件を満たすことができた。「地域医療支援病院」の承認取得手続を進めるとともに、更なる地域連携の推進に向けて、人員体制の強化を確立した。
また、地域の医療機関を対象とした学術講演会等を17回実施し、地域医療水準の向上に貢献した。

１

総合的な評定（つづき）※「第３

項目別評価」を踏まえ、年度計画の進捗状況を記述式で総合的に評価する。

４

医療に関する教育及び研修
医師、看護師、医療技術職員を確保・育成するため、「臨床研修センター」を設置し、教育・研修の強化を図っている。
特に、臨床研修医に関しては、ＮＰＯ卒後臨床研修評価機構の評価を受審し、指導・研修体制の充実を図った結果、認定を取得した。
また、看護師、医療技術職員も含めて、その専門性向上を図るため、各種専門研修への参加、資格取得への支援等も積極的に行っている。

３

業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成「経営会議」を毎月開催し、経営状況の分析・報告を行い、その資料、議論概要を職員全員に周知している。加えて、日々の入院患者数等を、院内掲示板で常時更新掲示することによって、職員の病院経営に対する意識向上を図ることができた。
また、医療の質の向上に向けた経営改善ツールとして、ＴＱＭ活動を病院全体で推進している。

５

医療に関する調査及び研究
各種学会での研究論文の発表実績や、高度・特殊医療の診療実績等をホームページで公表するとともに、集積・整理された診療実績を院内の症例検討会等で活用している。

４

これらをはじめ、県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するための措置については、年度計画に掲げた目標を上回る項目も含めて、十分に達成することができた。

５

第２

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

１

適切な運営体制の構築
理事長のリーダーシップのもと、事務局の強化、コメディカル部門の機
能別分室化を図る等の弾力的な組織づくりを実施した。
また、バランス・スコア・カード（ＢＳＣ）を活用して、各部門が各々の目標を設定し、その達成を目指す仕組みを構築している。
２

効果的・効率的な業務運営の実現
周産期母子センターの拡充に伴う看護師の増員、地域医療支援の強化に伴うＭＳＷ（メディカル・ソーシャル・ワーカー）の増員等、平成25年4月
からの医療ニーズに対応した柔軟な職員配置を図った。
法人化に合わせて導入した人事給与システム、財務管理システムを業務
運営の効率化に活用するとともに、定型的業務のアウトソーシングの導入を検討している。

就労環境の向上
ワークライフバランスに配慮した勤務環境、職場環境の整備に努めた結果、職員一人あたりの時間外勤務が減少するとともに、職員満足度調査では高い結果が得られた。
人材の確保、育成を支える仕組みの整備
人事評価制度の構築に向けて、各種調査を行い検討している。
加えて、平成２５年度には、人事評価を給与に反映する仕組みも併せて検討していく。
６

事務部門の専門性の向上と効率化
法人化に合わせて、組織体制を再編し「事務局」を設置し、その中に「経営企画課」を設置した。経営企画課では、経営の分析や、地域医療支
援病院への取組等、重要なプロジェクト等において主導的に関与している。
また、事務職員においては、中長期的視点に立ったプロパー化計画を策定し、それに基づき人材確保に努めている。

１

総合的な評定（つづき）※「第３

項目別評価」を踏まえ、年度計画の進捗状況を記述式で総合的に評価する。

７

収入の確保と費用の節減
周産期母子センターの増改築工事の際に、「病床管理委員会」を開催し関係者との調整を経て、工事中にも高い病床稼働率を確保し、年度目標を上回ることができた。
未収金については、未然防止策と発生した未収金解消策に努めた結果、
昨年度比８４％まで削減することができた。
また、「医療経営委員会」等において、診療報酬査定の情報共有を図った結果、診療報酬改定年度にも関わらず、減点率を抑制することができた。
費用については、薬剤部と診療部が連携して、後発医薬品導入のはたら
きかけを行い、後発医薬品使用率の年度目標を上回ることができた。それに伴い薬品費比率が低下し、費用の節減に寄与できた。
また、診療材料の適正管理により診療材料費比率も低下し、薬品費と共に材料費等の費用節減に貢献できた。
８

積極的な情報発信
広報誌の定期発行や、ホームページの活用により、病院の診療情報や法人情報を積極的に発信している。
特に、周産期母子センター、内視鏡室の拡充の際には、施設見学会、完成披露式等を催し、地域医療機関等へ積極的な情報発信を行っている。

第３ 財務内容の改善に関する事項
良質な医療を継続的に提供するとともに、業務運営の効率化を図ること
により、経常収支比率の大幅な改善を達成することができた。
入院収益、外来収益の増加と費用の節減を主要因として、医業収益に対する人件費比率、材料費比率も低下させることができた。
これらをはじめ、法人化初年度から経常収支比率１００％以上を達成することにより、財務内容の改善に関する事項については、年度計画を著し
く上回ることができた。

第７ その他業務運営に関する重要事項
三重県地域医療再生計画に沿って、北勢地域の周産期医療の需要に応えるため、「周産期母子センター」を増改築することによって、ＮＩＣＵ等を増床し、ハイリスク分娩等に対しての地域の医療機関や救急搬送の受入体制を充実することができた。
また、近隣病院と連携し、ＩＤリンク（三重医療安心ネットワーク）を活用した医療情報の共有化を導入することを決定した。
これらをはじめ、その他業務運営に関する事項については、年度計画に掲げた目標を十分に達成することができた。

これらをはじめ、業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するた
めとるべき措置については、年度計画に掲げた目標を上回る項目も含めて、十分に達成することができた。

２

評価概要（評価を行う年度計画における大項目ごとの状況）（１）「第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置」について■ 個別評価の集計結果

Ⅴ

Ⅳ

Ⅲ

Ⅱ

Ⅰ

計画を著
計画を大
評価の対 しく上 計画を上 計画を概 計画を十 幅に下象項目数 回って実 回って実 ね計画ど 分に実施 回ってい
施してい おり実施 できてい
施してい
る、又は
る
している
ない
る
未実施

14

25
①

11

特筆すべき取組事項
・ 北勢保健医療圏における周産期医療の需要に応えるため「周産期母子センター」を増改築し、ＮＩＣＵ等の増床を図り、平成25年4月から稼働することができた。
・ 内視鏡検査・手術等の件数の増加に対応するため、従前の内視鏡室を拡充し、最新の内視鏡機器を取りそろえ「内視鏡センター」として整備
し、平成２５年３月から運用を開始した。
・ 「基幹災害拠点病院」として、他の災害拠点病院等の参加協力を得て、ＥＭＩＳ（広域災害・救急医療情報システム）を活用した防災訓練を実施したり、医療機関向けに「災害時における救急医療」をテーマとした講演会、パネルディスカッションを実施することができた。
・ 地域の医療機関との連携を強化したことによって、患者紹介率が向上し、「地域医療支援病院」の承認要件を満たすことができた。
・ 臨床研修センターを設置し、指導・研修体制の充実を図った結果、NPO法人卒後臨床研修評価機構の認定を取得することができた。

②

未達成事項
・ 患者満足度の指標である「当院推薦」の比率が低下したため、原因等を分析し、それに対応していく必要がある。

③

対処すべき課題※評価の結果、明らかになった課題について、その内容、対応方針（長所の伸長、問題点の改善に向けた方策等を記述式で記載する。）

・ 周産期母子センター、内視鏡室の拡充に対応した、患者の受入体制を整え、効果的・効率的な運営を行っていく必要がある。
・ 「地域医療支援病院」承認取得後も、更なる紹介率の向上を図り、地域の医療機関との連携を強化していく必要がある。
④

従前の評価結果等の活用状況※従前の自己評価、評価委員会の評価結果を踏まえ、当該年度に改善を行った事項等その取組について記述式で記載する。

（２）「第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置」について■ 個別評価の集計結果

Ⅴ

Ⅳ

Ⅲ

Ⅱ

Ⅰ

計画を著
計画を大
評価の対 しく上 計画を上 計画を概 計画を十 幅に下象項目数 回って実 回って実 ね計画ど 分に実施 回ってい
施してい おり実施 できてい
施してい
る、又は
る
している
ない
る
未実施

10
①

6

4

特筆すべき取組事項
・ 日々の入院患者数等を院内掲示板に常時掲示することにより、職員全員の病院経営に対する意識向上を図ることができた。
・ 現在、大部分を県派遣職員で占める事務職員について、中長期的視点に立ったプロパー化計画を策定した。
・ 未収金の発生防止策、発生後の回収策を強化することにより、未収金を大幅に減らすことができた。
・ 後発医薬品の導入において、薬剤部と診療部が連携して品目等を選定しながら導入を推進し、使用比率の向上を図り、薬品費の節減に寄与できた。

②

未達成事項

③

対処すべき課題 ※評価の結果、明らかになった課題について、その内容、対応方針（長所の伸長、問題点の改善に向けた方策等を記述式で記載する。）
・ 職員満足度調査は、昨年度よりも高い結果が得られたが、次回以降は年度の早い時期に実施することにより、結果分析を十分に行い、課題に対応していく必要がある。

④

従前の評価結果等の活用状況※従前の自己評価、評価委員会の評価結果を踏まえ、当該年度に改善を行った事項等その取組について記述式で記載する。

（３）「第３ 財務内容の改善に関する事項」について■ 個別評価の集計結果

Ⅴ

Ⅳ

Ⅲ

Ⅱ

Ⅰ

計画を著
計画を大
評価の対 しく上 計画を上 計画を概 計画を十 幅に下象項目数 回って実 回って実 ね計画ど 分に実施 回ってい
施してい おり実施 できてい
施してい
る、又は
る
している
ない
る
未実施

1

1
①

特筆すべき取組事項
・ 入院収益・外来収益の増加と費用の節減を主要因として、経常収支比率が年度計画（９５．５％）を大幅に上回り、法人化初年度から経常収支
１００％以上を達成（１００．４％）することができた。

②

未達成事項

③

対処すべき課題※評価の結果、明らかになった課題について、その内容、対応方針（長所の伸長、問題点の改善に向けた方策等を記述式で記載する。）

・ 法人化初年度に達成した経常収支比率１００％以上を維持するため、引き続き、収益の拡大、費用の節減に努めていく必要がある。

④

従前の評価結果等の活用状況※従前の自己評価、評価委員会の評価結果を踏まえ、当該年度に改善を行った事項等その取組について記述式で記載する。

（４）「第７ その他業務運営に関する重要事項」について■ 個別評価の集計結果

Ⅴ

Ⅳ

Ⅲ

Ⅱ

Ⅰ

計画を著
計画を大
評価の対 しく上 計画を上 計画を概 計画を十 幅に下象項目数 回って実 回って実 ね計画ど 分に実施 回ってい
施してい おり実施 できてい
施してい
る、又は
る
している
ない
る
未実施

3

3
①

特筆すべき取組事項
・ 北勢保健医療圏の中核的病院として、周産期医療の需要に応えるため「周産期母子センター」を拡充し、ＮＩＣＵ等の増床を図り、平成25年4月から稼働することができた。
・ 病診連携運営委員会（３回）を開催して意見交換したり、講演会・研究会（17回）を実施し、地域医療水準の向上とともに、他の医療機関との信頼関係の構築を図ることができた。

②

未達成事項

③

対処すべき課題④

従前の評価結果等の活用状況※評価の結果、明らかになった課題について、その内容、対応方針（長所の伸長、問題点の改善に向けた方策等を記述式で記載する。）※従前の自己評価、評価委員会の評価結果を踏まえ、当該年度に改善を行った事項等その取組について記述式で記載する。

第３１

項目別評価（個別項目評価）

項目別の評価結果一覧
評価項目

法人の
自己評価

№

評点

大項目

1
2
3
4
5
6

Ⅳ
Ⅲ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ

7
8
9
10

Ⅳ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅳ

第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成する
ためとるべき措置
１ 適切な運営体制の構築
２ 効果的・効率的な業務運営の実現
３ 業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成(1) 経営関係情報の周知(2) 改善活動の取組
４ 就労環境の向上
５ 人材の確保、育成を支える仕組みの整備
６ 事務部門の専門性の向上と効率化
７ 収入の確保と費用の節減(1) 収入の確保(2) 費用の節減
８ 積極的な情報発信
第３ 財務内容の改善に関する事項
１ 予算、２ 収支計画、３ 資金計画（平成２４年度）

11
12
13
14
15

Ⅲ
Ⅲ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅳ

16
17

Ⅳ
Ⅲ

有

18
19

Ⅳ
Ⅲ

有
有

20
21
22
23
24
25

Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅲ
Ⅲ
Ⅲ

年度計画の項目名
大項目

＞

中項目

＞

小項目

＞

最小項目

第１ 県民に対して提供するサービスその他の業務の質の

指標
の有
無

向上に関する目標を達成するためとるべき措置

１ 医療の提供(1) 診療機能の充実
ア 高度医療の提供(ｱ) がん(ｲ) 脳卒中・心筋梗塞(ｳ) 各診療科の高度化
イ 救急医療ウ 小児・周産期医療
エ 感染症医療(2) 信頼される医療の提供
ア クリニカルパスの推進
イ インフォームドコンセントの徹底
ウ 診療科目の充実(3) 医療安全対策の徹底(4) 患者・県民サービスの向上
ア 患者満足度の向上
イ 待ち時間の短縮
ウ 個人情報の保護
エ 相談体制の充実
オ 保健医療情報の発信
２ 非常時における医療救護等(1) 大規模災害発生時の対応(2) 公衆衛生上の重大な危機が発生した場合の対応
３ 医療に関する地域への貢献(1) 地域の医療機関との連携強化(2) 医師不足等の解消への貢献
４ 医療に関する教育及び研修(1) 医師の確保・育成(2) 看護師の確保・育成(3) コメディカル(医療技術職)の専門性の向上(4) 資格の取得への支援(5) 医療従事者の育成への貢献
５ 医療に関する調査及び研究

有
有
有
有

有

有

有
有

年度計画の項目名
＞

中項目

＞

小項目

第７ その他業務運営に関する重要事項
１ 保健医療行政への協力
２ 法令・社会規範の遵守
３ 業務運営並びに財務及び会計に関する事項(1) 施設及び設備に関する計画(2) 積立金の処分に関する計画(3) その他法人の業務運営に関し必要な事項【評価基準】
区分
評価の基準の説明
Ⅴ
年度計画を著しく上回って実施している
Ⅳ
年度計画を上回って実施している
Ⅲ
年度計画を概ね計画どおり実施している
Ⅱ
年度計画を十分に実施できていない
年度計画を大幅に下回っている、
Ⅰ
又は実施していない

指標
の有
無

有

有
有

評価項目

法人の
自己評価

№

評点

26
27

Ⅲ
Ⅲ

28
29
30
31
32

Ⅳ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅲ
Ⅳ

33
34
35

Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ

36

Ⅴ

37
38

Ⅳ
Ⅳ

39

Ⅳ

２

評価を行う大項目ごとの集計結果

項

第１目 名（大項目）

評価の
対象項
目数

Ⅴ

Ⅳ

Ⅲ

Ⅱ

Ⅰ

計画を著しく上回って実施している計画を上回って実施している

計画を概ね計画どおり実施している計画を十分に実施できていない

計画を大幅に下回ってい
平均値（点）
る、又は未実施

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

25

0

14

11

0

0

3.6

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成する
ためとるべき措置

10

0

6

4

0

0

3.6

第
３

財務内容の改善に関する事項

1

1

0

0

0

0

5.0

第
７

その他業務運営に関する重要事項

3

0

3

0

0

0

4.0

39

1

23

15

0

0

3.6

第
２

合

計

（注意）平均値(点)は、Ⅴ＝5点、Ⅳ＝4点、Ⅲ＝3点、Ⅱ＝2点、Ⅰ＝1点とし、合計したものを、評価の対象項目数で除して算出。小数点第2位四捨五入。

３

項目別の状況

≪大項目≫

中
期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２ 県民に提供するサービスその他の業務の質の向上に関する事項
１ 医療の提供
医療環境の変化や多様化する医療ニーズ等に対応して、県民に良質な医療を提供できるよう体制の充実を図り、本県の政策医療の拠点としての役割を担うこと。
（１）診療機能の充実
北勢保健医療圏の中核的な病院としての役割を着実に果たすとともに、以下に掲げる機能の充実について重点的に取り組むこと。
ア 高度医療の提供
がん、脳卒中、急性心筋梗塞に対する高度医療など多くの分野で県内最高水準の医療を提供し、県民から高い評価を受けられる病院をめざすこと。
特に、がん診療については、地域がん診療連携拠点病院として三重大学医学部附属病院と連携し、県全体の医療水準の向上に貢献すること。

≪評価項目№１～３≫ 高度医療の提供
中期計画

１

医療の提供

年度計画
≪評価項目≫

１

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己
評価

医療の提供

三重県の医療政策として求められる高度医療、救急医療等を提供するとともに、医療環境の変化や県民の多様化する医療ニーズに応えるため、法人が有する医療資源を効果的・効率的に活用し、より多くの県民に質の高い医療を提供する。
（１）診療機能の充実（１）診療機能の充実

北勢保健医療圏の中核的な病院としての役割を着実に果たすため、高度医療の提供などの機能の充実に取り組む。
ア

高度医療の提供（ア）がん
がん治療については、地域がん診療
連携拠点病院として、院内のがん診療評価委員会（キャンサーボード）を中心に緩和ケアも含めた集学的治療の推進や医師、看護師、薬剤師等をメンバーとする治療チームの活動強化に努
めるとともに、定期的な研修会の開催などにより、医療スタッフの知識と技術の向上を図る。

ア 高度医療の提供≪評価項目№１≫（ア）がん
地域がん診療連携拠点病院として、がん医療の均てん化に努め、地域医療機関との連携をとり、がん患者に質の高い医療を提供する体制の充実を以下のとおり図る。

Ⅳ

評価
結果

コメント

がん治療については、地域がん診療３

連携拠点病院として、院内のがん診療
項目別の状況
評価委員会（キャンサーボード）を中心に緩和ケアも含めた集学的治療の推進や医師、看護師、薬剤師等をメン中期計画
バーとする治療チームの活動強化に努
めるとともに、定期的な研修会の開催などにより、医療スタッフの知識と技術の向上を図る。

年度計画≪評価項目≫①

キャンサーボードの充実
院内のがん診療評価委員会（キャンサーボード）を原則月1回開催し、緩和ケアも含めて集学的治療の推進や医師、看護師、薬剤師等をメンバーとする治療チームの活動強化に努める。

また、消化器系がんの早期発見・早期治療に貢献できるよう内視鏡室を拡充整備し、検査体制を強化する。
②
さらに、県がん診療連携拠点病院である三重大学医学部附属病院をはじめ、国立がん研究センターや他のがん診療連携拠点病院との機能連携を図り
ながら、より充実したがん治療体制を整備する。

がん相談体制の充実
平成１９年に設置した「がん相談支援センター」において、看護師、医療ソーシャルワーカーが様々な相談に応じる。

また、「がんサポート室」での「がん情報コーナー」「患者サロン」を効果的に運用することによって、情報交換、情報提供の促進に寄与する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等
・キャンサーボードをほぼ毎月開催し、各診療科間でのがん治療の連携・チーム医療を推進した。また、がん治療の周知・情報提供を行うための「がん市民公開講座」を開催した。
〇がん市民公開講座【開催日】平成２４年１０月６日【場所】当院 ７階講堂
【内容】・最新診療の紹介
・各部門の取組の展示【参加者数】１０６名

・「がん相談支援センター」及び「がんサポート室」に専従・専任の相談員を配置
し、カウンセリング、告知後のサポート（本人、家族）及び心理的相談業務を行った。
・「がんサポート室」に書籍及びインター
ネット閲覧コーナーを設置し、患者及びそのご家族の方が気軽に情報を得ることができる体制を整えた。
・これらの対応もあって、相談件数は昨年
度より増加した。
〇がん相談支援センター相談件数（件）
平成２２年度
平成２３年度
平成２４年度③

緩和ケア体制の充実
緩和ケア外来の診療を継続するとともに、緩和ケア研修を実施
し、がん治療に携わる医師の疼痛緩和に関する知識や対応方法を習得させる。

評価委員会の評価
自己評価

1,439件
1,712件
2,360件・緩和ケア外来は、毎週月・木曜日に開設している。緩和ケア専用の診察室を設置
し、看護師が同席する等のきめ細かい診
療、生活支援を行っている。
・地域の開業医をはじめとする医療従事者向けに、厚生労働省指定の「緩和ケア研修会」を実施し、がん診療に携わる医師等医療従事者への緩和ケア知識の習得を行った。
○緩和ケア研修会の概要【開催日】平成24年6月3日,10日の2日間【研修内容】緩和ケアに関する知識・症例など（講義・グループワーク形式）【修了人員】１８名

評価
結果

コメント

３

緩和ケア外来の診療を継続するとともに、緩和ケア研修を実施
し、がん治療に携わる医師の疼痛緩和に関する知識や対応方法を習得させる。

項目別の状況
中期計画

年度計画≪評価項目≫

・緩和ケア外来は、毎週月・木曜日に開設している。緩和ケア専用の診察室を設置
し、看護師が同席する等のきめ細かい診
療、生活支援を行っている。
・地域の開業医をはじめとする医療従事者向けに、厚生労働省指定の「緩和ケア研修会」を実施し、がん診療に携わる医師等医業務実績内容／法人の自己評価・課題等
療従事者への緩和ケア知識の習得を行っ
自己 評価
た。
評価 結果
○緩和ケア研修会の概要【開催日】平成24年6月3日,10日の2日間【研修内容】緩和ケアに関する知識・症例など（講義・グループワーク形式）【修了人員】１８名

医師、看護師、薬剤師等から構成する「緩和ケアチーム」による病棟ラウンドを行い、がんに伴う心身の不快を和らげるよう努める。

・緩和ケアチームによる病棟ラウンドを行い、緩和ケア医療に努めた。
○緩和ケアチームのメンバー
医師、看護師、薬剤師、臨床心理士ほか
・緩和ケアチームの技術向上に向け、国立がん研究センター実施の研修を受講した。
○国立がん研究センター研修の概要【研修名】緩和ケアチーム基礎研修【受講日】平成24年12月15日～16日【受講者】医師(1名)、看護師(1名)、
薬剤師(1名)
計３名④

検査体制の強化
消化器系がんの早期発見・早期治療に寄与できるよう、内視鏡室を拡充整備し、検査体制を強化する。

・内視鏡室を拡充整備し、「内視鏡センター」として、平成２５年３月から稼働した。
これにより、消化器系がんの検査体制を強化した。
〇内視鏡室の主な充実内容
・検査室の増設（２室→４室）
・検査前処置室（２室）、リカバリー室の設置

H22年度実績 H28年度目標
指 標
がん手術件数（件）494
540
化学療法患者数（人）
4,937
5,400
放射線治療件数（件）
4,397
4,600

指 標
がん手術件数（件）
化学療法患者数（人）
放射線治療件数（件）

H24年度目標
504
5,036
4,441

指 標
がん手術件数（件）
化学療法患者数（人）
放射線治療件数（件）

H24年度実績
630
4,638
4,567

評価委員会の評価
コメント３

項目別の状況
中期計画

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

・がん患者各人の状況等を十分考慮して、最適な治療を実施している。その結果、手術、化学療法、放射線治療とも前年度から増加している。年度計画目標に対して、化学療法患者数は92％だが、放射線治療件数が103％で、手術件数は125％と大幅に上回っている。

（イ）脳卒中・心筋梗塞
脳卒中、心筋梗塞等については、内科と外科の連携のもと、より安全・確実な治療法を選択し、適切な対応に努める。
脳血管救急疾患への迅速な診断、治療をはじめ、頭部外傷、脳腫瘍や頸椎・腰椎変形疾患に対する治療を行う。特に増加傾向にある、発症後３時間以内の治療が望まれる脳梗塞患者に対するt－PA（血栓溶解薬）の急性期静脈内投与や血行再建術等を要す
る治療に積極的に対応する。

≪評価項目№２≫（イ）脳卒中・心筋梗塞
内科系と外科系の連携のもと、より安全・確実な治療法を選択し、適切な対応に努める。
①

脳卒中
脳血管救急疾患への迅速な診断、治療をはじめ、頭部外傷、脳腫瘍や頸椎・腰椎変形疾患に対する治療を行う。特に増加傾向にある、発症後３時間以内の治療が望まれる脳梗塞患者に対するt－PA（血栓溶解薬）の急性期静脈内投与や血行再建術等を要する治療に積極的に対応する。

Ⅲ・ｔ－PAや血行再建術を要する脳血管救急
疾患へは迅速に診断し、治療を行っている。
・脳卒中とともに、脳腫瘍等の疾患に対する治療も積極的に実施している。
〇治療件数
Ｈ23年度 Ｈ24年度
頭部外傷
脳腫瘍
頸椎・腰椎変形疾患

215
73
120

202
88
168

〇t-PA実施件数（件）
脳卒中を発病して間もない患者に対しては、「脳卒中ユニット」（＝神経内科医、脳神経外科医、理学療法士、作業療法士、言語療法士、看護師からなるチーム）が対応し、最適な治療方法を選択・加療し、早期の身体機能改善、社会復帰を目指す。

平成２２年度
平成２３年度
平成２４年度7
14
7

・「脳卒中ユニットカンファレンス」を毎週開催し、脳卒中を発病した入院患者を中心に、早期改善を目指した最適な治療方法の検討を実施している。
〇脳卒中ユニットカンファレンス
メンバー
・脳外科医師、・神経内科医師
・リハビリ技師（理学療法士、作業療法士、言語療法士）
・薬剤師

評価
結果

コメント

３

脳卒中を発病して間もない患者に対しては、「脳卒中ユニット」（＝神経内科医、脳神経外科医、理学療法士、作業療法士、言語療法士、看護師からなるチーム）が年度計画
対応し、最適な治療方法を選択・加療し、早期の身体機能改善、社≪評価項目≫
会復帰を目指す。

項目別の状況
中期計画

・「脳卒中ユニットカンファレンス」を毎
業務実績内容／法人の自己評価・課題等
週開催し、脳卒中を発病した入院患者を中心に、早期改善を目指した最適な治療方法
自己 評価
評価 結果
の検討を実施している。
〇脳卒中ユニットカンファレンス
メンバー
・脳外科医師、・神経内科医師
・リハビリ技師（理学療法士、作業療法士、言語療法士）
・薬剤師
・病棟看護師・地域連携課（メディカル・ソーシャル・ワーカー等）

また、早期のリハビリテーショ
ン、かかりつけ医師の紹介を進め、高齢者に対してもＱＯＬ（生活の質）向上を目指した手術方法をすすめる。

・脳卒中患者に対する地域連携クリニカル
パスの運用等により、急性期を経過した患者の速やかな回復期リハビリテーション施
設への移行等を図っている。
〇地域連携クリニカルパス（脳卒中件数）
平成２２年度
平成２３年度
平成２４年度②
心筋梗塞を代表とする虚血性心疾患については、急性期カテーテル治療の充実を図り、積極的に対応するとともに、冠動脈バイパス術適応例には、低侵襲手術であるオフポンプ（人工心肺を使わない）手術で対応し、高齢者や合併症を有する患者のＱＯ
Ｌ（生活の質）向上に努める。その他、弁膜疾患、大動脈及び末梢血管の疾患等循環器領域全般においても、適切な対応に努める。

心筋梗塞
心筋梗塞を代表とする虚血性心疾患については、急性期カテーテ
ル治療の充実を図り、積極的に対応するとともに、冠動脈バイパス術適応例には、体に優しい低侵襲
心臓手術であるオフポンプ（＝人工心肺装置を使わず心臓を止めない）手術での対応に努める。

89
84
121

・虚血性心疾患については、オンコールによる３６５日２４時間体制を敷き、ロータ
ブレーター(※)等の使用も含め、カテーテ
ル治療（＝ＰＣＩ）の充実を図っている。
・冠動脈バイパス手術適応例には、体に優しい心臓手術を目指し、低侵襲心臓手術であるオフポンプ手術での対応に努めている。
※ロータブレーター（高速回転冠動脈アテレクトミー）とは、カテーテル先端にダイヤモンドチップをコーティングしたバーが高速回転する機器であり、この活用により、効果的に血管内の非常に硬い組織を削り取ることが可能となる。

評価委員会の評価
コメント３

項目別の状況
中期計画

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

また、個々の患者の状況等を十分考慮した上で、手術方法の選択を行うとともに、無輸血（＝自己血輸血）手術を推進する等により、高齢者や合併症を有する患者のＱＯＬ（生活の質）向上に努める。

患者のＱＯＬを考慮して、個々の患者の状況等を考慮して、自己血輸血手術の推進に努めている。

〇単独冠動脈バイパス手術件数（件）
Ｈ23年度 Ｈ24年度
オフポンプ手術数
オンポンプ手術数
自己血輸血手術数

指標

H22年度実績 H28年度目標

指標

H24年度目標

指

標

36
0
10

28
1
12
H24年度実績

PCI（経皮的冠動脈形成術）＋冠動脈ﾊﾞｲﾊﾟｽ手
術数（件）

217

240

PCI（経皮的冠動脈形成術）＋冠動脈ﾊﾞｲﾊﾟｽ手術数
（件）

221

PCI（経皮的冠動脈形成術）＋
冠動脈ﾊﾞｲﾊﾟｽ手術数（件）211

ｔ－PA＋脳血管手術数（件）

130

180

ｔ－PA＋脳血管手術数（件）140

ｔ－PA＋脳血管手術数（件）144（ウ）各診療科の高度化
総合病院として、高水準で良質な医療を提供するために、各々の診療科において、医療の高度化を目指す。

評価委員会の評価
自己評価≪評価項目№３≫（ウ）各診療科の高度化
総合病院として、高水準で良質な医療を提供するため、先進的な手術機器や検査機器の導入を積極的に図り、各診療科において、医療の高度化を目指す。

Ⅲ・各診療科の要望に応じて、医療機器の更新、増設を積極的に行い、各診療科の医療の高度化を促進している。
・特に、平成２４年度に拡充された「内視鏡センター」の設置に伴って、内視鏡検査・内視鏡手術機器の増設等を行い、関係診療科の診療の高度化を図った。
・再開した眼科外来において、診療の質の高度化を図り、検査機器等を新設した。

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第２－１－（１）イ 救急医療期
目
救命救急センターとして、３６５日２４時間体制で重篤な患者に対応すること。また、ヘリポートを活用するなど積極的に広域的な対応を行うこと。
標≪評価項目№４≫

イ

救急医療
中期計画

救急医療

三次救急医療の役割を担い、ヘリポートを併設する救命救急センターとして、３６５日２４時間高度・専門的治療が提供できるよう必要な医師の配置に努めるとともに、適切な病床管理により救急医療を提供し、広域的な患者の受入れに対応する。

年度計画≪評価項目≫≪評価項目№４≫
イ 救急医療三次救急医療の役割を担う診療体制を維持し、救命救急センター
として、高度・専門的な救急医療を提供し、重篤な患者を３６５日
２４時間体制で受け入れる。

また、一次、二次の役割分担を明確にしながら、地域での救急輪番制の役割を果たす。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

Ⅳ・三次救急医療の役割を担う診療体制を維持し、救命救急センターとして、救急医療を提供し、３６５日２４時間体制で受け入れている。
・夜間、休日においても、内科系、外科系、産婦人科、小児科医師と臨床研
修医（２名）の医師に加え、オンコール体制をとり、常時専門的診療及び手術に対応できる体制を採っている。
・四日市地域の二次救急については、
四日市市立病院、四日市社会保険病院等とともに、四日市市及び菰野町の地
区内での救急輪番制の役割を果たしている。
また、「四日市市＋菰野町」地区外からも、必要に応じて適宜、救急患者を受け入れ、地理的に近い鈴鹿市からは総数の１０％を超える患者を受け入れている。
〇救急車搬送状況（Ｈ２４年度）
件数％
四日市市＋菰野町
地区外（鈴鹿市）
地区外（その他）
計

3,894
507
191
4,592

84.8
11.0
4.2
100

評価
結果

コメント

中期計画

指

標

救命救急ｾﾝﾀｰ入院患者数（人）

救急患者受入数（人）

年度計画≪評価項目≫

H22年度実績 H28年度目標

4,503
14,374

5,180
14,700

指標

救命救急ｾﾝﾀｰ入院患者数（人）

救急患者受入数（人）

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

H24年度目標
4,683
14,446

指標

救命救急ｾﾝﾀｰ入院患者数（人）

救急患者受入数（人）

H24年度実績
5,106
14,751

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第２－１－（１）ウ 小児・周産期医療期
目
小児・周産期医療の提供を確保するため、他の医療機関と連携及び機能分担を行いながら、地域周産期母子医療センターとしての機能を充実すること。
標≪評価項目№５≫ウ

小児・周産期医療
中期計画

年度計画≪評価項目≫

小児・周産期医療
北勢地域の周産期医療提供体制の充実が課題となっていることから、ＮＩ
ＣＵ、ＧＣＵの増床等の施設の整備を進め、周産期における母体の救急搬送
や新生児の受入れに十分対応できる地
域周産期母子医療センターの機能拡充を図る。
さらに、その機能拡充に対応可能な
時間外検査の充実を図る。

指標

NICU利用延べ患者数（人）【新生児特定集中治療室】

H22年度実績 H28年度目標

716

1,640

業務実績内容／法人の自己評価・課題等≪評価項目№５≫
ウ 小児・周産期医療
北勢地域の周産期医療の充実を図るため、平成２５年４月からの稼働に向け、ＮＩＣＵ、ＧＣＵをそれぞれ３床から６床、７床から１２床へ増床するなど、施設を拡充する。
また、地域周産期母子医療センターとして、地域の分娩取扱機関及び他のセンターとの連携を強化
し、ハイリスクの妊婦・胎児及び新生児を積極的に受け入れるとともに、総合的、専門的な医療を提
供する。

指 標
NICU利用延べ患者数（人）【新生児特定集中治療室】

評価委員会の評価
自己評価

H24年度目標734

Ⅳ
・北勢地域の周産期医療の需要に応えるため、「周産期母子センター」を増改築し、ＮＩＣＵ（３床⇒６床）、Ｇ
ＣＵ（７床⇒１２床）へ増床する等、施設の拡充を図り、平成２５年４月から稼働することができた。
・ハイリスク分娩を積極的に受け入れており、ＮＩＣＵの患者数は、昨年度から延べ５０人増加し、年度目標を大幅に上回った。
・地域周産期母子医療センターとして、ＮＩＣＵ等増床の際に、地域の医療機関へ医師会を通じて広報するとともに、施設見学会等を実施し、積極的な受け入れ姿勢を示した。
指 標
NICU利用延べ患者数（人）【新生児特定集中治療室】

H24年度実績

1,015

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第２－１－（１）エ 感染症医療期
目
感染症指定医療機関、エイズ治療拠点病院としての役割を果たすとともに、新型インフルエンザ等の新たな感染症に率先して対応すること。
標≪評価項目№６≫

エ

感染症医療
中期計画

感染症医療

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等≪評価項目№６≫
エ 感染症医療第二種感染症指定医療機関として、新興・再興感染症の発生に備え、ＰＰＥ（個人防護具）等必要な資器材を確保し、新型インフルエンザ等の新たな感染症に対して、専門的な医療を提供する。

第二種感染症指定医療機関として、新型インフルエンザ等の新たな感染症に対して、専門的な医療を提供するとともに、ＰＰＥ（個人防護具）等必要な資器材を確保し、不測の事態に備える。

また、エイズ治療拠点病院として、
ＨＩＶ感染症の治療を行うとともに、相談・検査機関との連携を図り、総合
的、専門的な医療を提供する。

また、エイズ治療拠点病院として、ＨＩＶ感染症の治療を行うとともに、相談・検査機関との連携を図り、患者に対する総合的、専門的な医療を提供する。

評価委員会の評価
自己評価

Ⅳ・感染防止委員会を毎月開催し、感染症情報、抗菌薬使用状況等を情報共有している。
・PPE（個人防護具）については、新型インフルエンザ用のセットとして備蓄が十分あるが、日常的に使用するPPEの在庫数を増やし、期限切れが生じないよう流通させている。
・新型インフルエンザ対策委員会設置要
綱・マニュアルを、内外の環境変化に合わ
せて一部改訂をしながら、迅速かつ的確に危機管理が遂行できる基盤を整えている。
・四日市港における検疫措置訓練に参加。
検体提出の流れが通常の県内発生の場合とは異なることから、「検疫所からの患者受け入れ」についてのマニュアルを平成25年度から作成していく。
・これまでも、HIVカンファレンスとして、症例検討など実施してきたが、よりHIV感染症診療を充実させ、医療スタッフを支援することを目的として、「HIV診療委員会」を設置し、各職種の役割を明確にした。
・看護部委員２名がエイズ治療関連研修に参加し、スキルアップを図った。
〇エイズ治療・研究開発センター研修【日時】平成24年9月3日～7日(外来実習)
平成24年10月1日～5日（病棟実習）【場所】国立国際医療センター病院【参加者】外来実習1名、病棟実習1名
計２名

評価
結果

コメント

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

・地域連携課のMSWは、各種制度に関する相談支援を継続している。
・県内のエイズ治療拠点病院と連携し、共通の患者データベース管理ソフトを用い、匿名化によるデータ共有を進めている。

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第２－１－（２）信頼される医療の提供
診療にあたっては、患者との信頼関係の構築に努め、ニーズを踏まえた最適な医療を提供すること。
期
目
また、クリニカルパスの導入を推進するとともに、インフォームドコンセントの徹底やセカンドオピニオンの整備など体制の充実を図り、患者の視点に立って信頼される医療を標推進すること。
≪評価項目№７～９≫ 信頼される医療の提供
中期計画（２）信頼される医療の提供
患者との信頼構築に努め、ニーズを踏まえた最適な医療を提供するとともに、より一層県民に信頼される質の高い医療を提供
する。

年度計画
≪評価項目≫（２）信頼される医療の提供
患者との信頼構築に努め、ニーズを踏まえた最適な医療を提供するとともに、より一層県民に信頼される質の高い医療を提供する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

・患者との十分なコミュニケーションを踏まえ、患者のニーズに対応した最適な医療を提供するよう努めている。
〇患者ｱﾝｹｰﾄ調査での｢医師｣満足度(％)
平成２２年度
平成２３年度
平成２４年度そのため、治療内容とタイムスケジュー
ルを明確に示すことで患者の不安を解消するとともに、治療手順の標準化、平均在院日数の適正化など、最適な医療を提供する
クリニカルパスを推進する。
また、検査及び治療の選択における患者の自己決定権を尊重し、疾病の特性、医療行為の内容と効果及び副作用・リスクに関して十分に説明し、理解を得るインフォー
ムドコンセントを一層徹底する。セカンド
オピニオンについても、要望に対して的確に対応する。
さらに、診療科目の充実・拡充を図り、総合病院として患者から信頼される医療を提供することを目指す。

また、平成２５年度の財団法人日本
医療機能評価機構による病院機能評価の受審に向け、院内に作業部会等を設置し、準備を進める。

83
85
84

・平成２５年度の財団法人日本医療機能評価機構による病院機能評価の受審に向け、平成２４年１１月に院内に作業部会等を設置し、準備を進めている。

≪評価項目№７≫
ア クリニカルパスの推進
治療内容とタイムスケジュールを明確に示すことで患者の不安を解消するとともに、治療手順の標
準化、平均在院日数の適正化な
ど、最適な医療を提供するクリニ
カルパスを推進する。

・院内のクリニカルパス委員会を開催する等により職員の啓発を図り、クリニカルパスを推進することで、医療の標準化及び質の向上を進めている。

また、現在約５０の疾病に対して用いているクリニカルパスの種類を増やすとともに、その利用率を高める方策を検討する。

・クリニカルパスが１０７種類となり、その利用率が、平成２４年度には
３８．６％と向上し、年度目標を上
回った。

Ⅳ

評価
結果

コメント

中期計画

指

標

クリニカルパス利用率（％）

年度計画≪評価項目≫

H22年度実績 H28年度目標

26.7

40

指

標

クリニカルパス利用率（％）

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

H24年度目標
29.4≪評価項目№８≫
イ インフォームドコンセントの徹底
検査及び治療の選択における患者の自己決定権を尊重し、疾病の特性、医療行為の内容と効果及び副作用・リスクに関して、患者が理解できる言葉で十分に説明し、理解を得るインフォームドコンセ
ントを一層徹底し、最適な医療を提供する。

また、セカンドオピニオンについて、当院の患者が他院での実施を希望される場合でも適切に対応し、医療への信頼性の向上に努め
る。

指

標

クリニカルパス利用率（％）

H24年度実績
38.6

Ⅲ〇患者ｱﾝｹｰﾄ調査での｢医師｣満足度(％)
Ｈ23年度 Ｈ24年度
話を十分聞いてくれたか
説明を十分してくれたか

85.1

84.8

83.4

83.7

セカンドオピニオンについは、他院からの希望者には適切に対応するとともに、当院の患者から相談があった場
合には、手続、費用面等について丁寧な説明を実施している。
〇セカンドオピニオン対応件数【外来】
平成２２年度
平成２３年度
平成２４年度≪評価項目№９≫
ウ 診療科目の充実
現在、休診となっている診療科や常勤医がいない診療科について、三重大学等へ、その確保について要請・協議する。

13 件
9件
12 件

Ⅳ
・平成２４年４月時点では、常勤医がいない診療科が、「眼科」、「耳鼻いんこう科」の２診療科であったが、平成２５年１月に三重大学から眼科医が赴任し、眼科外来を再開した。
・引き続き大学等にはたらきかけを続け、耳鼻いんこう科医師の確保に努め
る。

評価
結果

コメント

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価〇医師の配置数、現在員数
H24度当初 H24度末

配置数
現在員数

(H24.4)(H25.3)

97
93

97
96

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第２－１－（３）医療安全対策の徹底
医療事故を未然に防ぎ、患者が安心して治療に専念できる環境を提供するため、医療安全対策を徹底すること。
期
目標≪評価項目№１０≫

医療安全対策の徹底
中期計画（３）医療安全対策の徹底
病院におけるインシデントやアクシデン
トに関する情報の収集・分析の徹底を図り、その結果を全職員で情報共有するとともに医療安全研修の実施などにより、医療安全に対する意識向上と再発防止に努める。
さらに、医療事故を未然に防ぎ、患者が安心して治療に専念できる環境を提供するなど、医療安全対策を徹底する。

年度計画≪評価項目≫≪評価項目№１０≫（３）医療安全対策の徹底
病院で発生するヒヤリハット事例について、必要に応じてリスクマネー
ジャーが調査の上、再発防止対策を指導するなど、きめ細やかに対応する。
また、毎月開催する「リスクマネジ
メント部会」で、病院におけるインシ
デントやアクシデントに関する情報の収集・分析の徹底を図り、その結果を全職員で情報共有するとともに医療安全研修を実施することにより、医療安全に対する意識向上と再発防止に努める。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

Ⅳ・病院全体でヒアリハット事例を報告する態勢を確立しており、その報告を元に、必要に応じてリスクマネー
ジャーがきめ細かく対応、指導している。
・毎月開催される「リスクマネジメント部会」において、インシデント、アクシデントの情報を収集・分析するとともに、その結果を「Ｍｅｄ Ｓａｆ
ｅ Ｎｅｗｓ」（医療安全ニュース）という形で、全職員に周知することにより、意識向上と再発防止に努めている。
〇インシデント・アクシデント件数（件）
Ｈ23年度 Ｈ24年度
インシデントアクシデント
計

1,154
14
1,168

1,161
6
1,167

〇医療安全に関する研修実績●接遇・医療安全研修【日時】平成２４年９月２０日【内容】医療過誤、接遇問題に関する寸劇を交えた研修

評価
結果

コメント

中期計画

年度計画
≪評価項目≫
医療の安全のために制定された「院内感染対策指針」や「医療安全管理指針」を精査するとともに、その遵守に努める。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

・「医療安全管理指針」や「院内感染対策指針」とそれに付随する規程等の改正を法人化に合わせて行った。
また、このことを全職員に意識付けしていくよう周知、啓発を行った。

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第２－１－（４）患者・県民サービスの向上
診察、検査、会計等にかかる待ち時間の改善、プライバシーの確保に配慮した院内環境の整備、相談体制の充実など、病院が提供するサービスについて患者の利便性の向上を図ること。
期
目
また、患者や家族、県民から信頼を得られるよう、職員の意識を高め接遇の向上に取り組むこと。
標≪評価項目№１１～１５≫ 患者・県民サービスの向上
中期計画（４）患者・県民サービスの向上
定期的に患者満足度調査を実施し、課題等を把握して対策を講じ、患者の利便性や満足度の向上を図るとともに、電子カルテ導入によるペーパーレス化、フィルムレス
化や他科の診療情報の共有など医療体制の充実や業務の効率化を図りつつ、診療予約制度の効率的な運用などを行い、待ち時間の短縮に努める。

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等（４）患者・県民サービスの向上≪評価項目№１１≫
ア 患者満足度の向上
入院患者・外来患者を含めた患者満足度調査を年１回実施し、その結果の分析により把握した課題
等への対策を病院の管理・運営に反映させ、患者の利便性や満足度の向上を図る。

さらに、退院相談、医療費・医療扶助等の相談や、医療・健康に関する情報提供な
ど、相談支援体制を充実させる。

・患者アンケート調査の自由記述欄をみると、診療待ち時間の短縮、患者に対する応対及び売店の充実といった課題が把握できるため、平成25年度において、改善策を検討していく。

また、病院の持つ専門的医療情報を基に、県民を対象にした公開講座の開催や、ホームページ等により、疾病や健康等に関する保健医療情報の発信及び普及に取り組む。

H22年度実績 H28年度目標

86.7

90

Ⅲ
〇患者アンケート調査
入院：平成24年11月～12月（回答者数285名）
外来：平成24年11月15日、16日（回答者数320名）
・患者満足度の指標である「当院推薦」
に関しては、入院86.7％、外来81.9％となり、年度目標に対して3.7ポイント下回った。
・満足度が低下した理由としては、「わからない」という中間回答が増加したことによるものであり、「当院不推薦」の回答も入院0.7％、外来0.3％と昨年度より改善していることから、患者満足度は非常に高い数値を示している。

また、患者のプライバシー確保に配慮し、個人情報の保護対策等と院内環境の整備に努める。

指 標
患者満足度（％）

指 標
患者満足度（％）

評価委員会の評価
自己評価

H24年度目標88

指 標
患者満足度（％）

H24年度実績
84.3

評価
結果

コメント

中期計画

年度計画
≪評価項目≫≪評価項目№１２≫
イ 待ち時間の短縮
診察における検査結果の待ち時間の短縮を図るため、検査のス
ピードアップ化、検体等の搬送設
備の更新によるトラブルの解消を図る。
また、会計での時間短縮や利便性向上のため、カード決済や自動精算機を活用する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

Ⅲ・検査部門の自動分析装置の更新・連結による検体の自動搬送等により、検査結
果のスピードアップ化を図った。
・会計での待ち時間短縮のため、フロ
アーマネージャーを配置し、カード利用
案内や自動精算機操作補助により、時間短縮とサービス向上を図っている。

〇クレジットカード利用実績
平成２３年度 平成２４年度
9,061
11,501
件数
203,136千円 220,756千円
金額〇自動精算機利用実績（％）
平成２３年度 平成２４年度
44.4
54.9
利用率
≪評価項目№１３≫
ウ 個人情報の保護
患者のプライバシー確保に配慮し、法人化に合わせて「個人情報保護規程」を見直し整備するな
ど、個人情報の保護対策等と院内環境の整備に努める。さらに、カルテ開示等の個人の診療情報やその他情報公開請求時等における医療情報提供を適切に行う。

Ⅲ
・法人化に合わせて「個人情報保護規程」を改訂するとともに、個人情報保護対策に関する各種研修を実施した。
〇研修概要●個人情報管理研修（ｵﾘｴﾝﾃｰｼｮﾝ）【日時】平成２４年４月２日【対象】初期臨床研修医（８名全員）【内容】患者情報の取扱等●文書主任及び情報公開・個人情報保護制度推進研修【日時】平成２４年１２月１４日【対象】事務局幹部職員【内容】・公文書管理規程の改正内容
・情報公開、個人情報推進要綱の改正内容
・個人情報保護制度の適正運用について、県情報公開課が実施した研修を受けた文書主任・
情報公開推進員による伝達研修（後日、事務局職員全員へ伝達）

評価
結果

コメント

【内容】患者情報の取扱等

中期計画

年度計画
≪評価項目≫●文書主任及び情報公開・個人情報保護制度推進研修【日時】平成２４年１２月１４日【対象】事務局幹部職員【内容】・公文書管理規程の改正内容
・情報公開、個人情報推進要綱
業務実績内容／法人の自己評価・課題等の改正内容
自己・個人情報保護制度の適正運用評価について、県情報公開課が実施した研修を受けた文書主任・
情報公開推進員による伝達研修（後日、事務局職員全員へ伝達）
・個人情報保護条例に基づき、請求者が求める情報を聴き取り、全ての請求に適切に対応するとともに、できる限り即日に開示するよう努めた。
〇カルテ開示請求件数・開示件数（件）
平成２３年度 平成２４年度
請求件数
35
72
開示件数
35
72
≪評価項目№１４≫エ 相談体制の充実
地域連携室「かけはし」において、退院相談、医療扶助制度・福祉施設等の相談、医療・健康に関する情報提供などについて、入院
初期から対応し、相談支援体制の充実を図る。

Ⅳ
・地域連携課において、相談等各種のき
め細かい対応を行うとともに、退院支援のフローチャートを確立し、全病棟へ周知徹底することにより各職種の役割分担が明確になった。
このことにより効率的な退院支援が可能となり、在宅移行の割合の向上に繋がっている。さらには紹介率・逆紹介率の向上にも貢献している。
・今後の医療福祉等各種相談ニーズの増加に対応するため、平成25年4月1日からＭＳＷ（メディカル・ソーシャル・ワー
カー）を２名から３名に増員配置できるよう対処した。
○在宅移行の割合、紹介率等の推移
H23年度 H24年度
在宅移行の割合(％)
31.7
36.5
紹介率(％)
58.0
63.4
逆紹介率(％)
47.0
49.8※在宅移行の割合（％）＝在宅移行者数／退院調整患者数×100

評価委員会の評価
評価
結果

コメント

中期計画

年度計画
≪評価項目≫≪評価項目№１５≫
オ 保健医療情報の発信
病院の持つ専門的医療情報を基に、がん等をテーマに県民を対象にした公開講座を開催し、年４回発行する広報誌「医療センター
ニュース」やホームページ等に疾病や健康等に関する必要な情報を掲載するなど、保健医療情報の発信及び普及に取り組む。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

Ⅳ・定期発行（年４回）している広報誌「医療センターニュース」において、病院の情報に加え、インフルエンザの予防
対策や食事栄養管理等、保健医療情報の発信に取り組んでいる。

・ホームページにおいては、病院の各診療科の情報に加え、物忘れ外来等の専門外来の情報提供も行っている。
・10月には「がん市民公開講座」を開催
し、地域住民への医療・健康に関連する情報の発信・普及に努めた。

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第１

第２－２

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

非常時における医療救護等

大規模災害の発生等非常時には、県全体の医療提供体制を確保するため、県民に対するセーフティネットの役割を的確に果たすとともに、県外における大規模災害発生時にも医療救護等の協力を行うこと。

中期 （１）大規模災害発生時の対応
目
東海地震、東南海・南海地震など大規模災害発生時には、医療救護活動の拠点としての機能を担うとともに、災害派遣医療支援チーム（ＤＭＡＴ）の県内外への派遣など医療救護活動に取り組むこと。
標
また、基幹災害医療センターとして、ＤＭＡＴなどの要員の育成や災害医療訓練を行うなど大規模災害発生時に備えた機能の充実を図ること。

≪評価項目№１６≫２

大規模災害発生時の対応
中期計画

非常時における医療救護等
大規模災害の発生等非常時には、県全体の医療提供体制を確保するため、県民に対するセーフティネットの役割を的確に果たすとともに、県外における大規模災害発生
時にも医療救護等の協力を行う。

（１）大規模災害発生時の対応
東海地震、東南海・南海地震など大規模
災害発生時には、基幹災害医療センターとして、被災患者を受け入れるとともに、知事の要請に応じて災害派遣医療チーム（Ｄ
ＭＡＴ）を県内外へ派遣するなど、救護活動を行う。
また、大規模災害を想定したトリアージ
訓練や、基幹災害医療センターとして他の災害拠点病院を対象とした研修などを定期的に行い、災害医療に対応可能な体制を整備し、機能の拡充を図る。

年度計画≪評価項目≫

２

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

非常時における医療救護等
大規模災害の発生等非常時には、県全体の医療提供体制を確保するため、県民に対するセーフティネットの役割を的確に果たすとともに、県外における大規模災害発生時にも医療救護等の協力を行う。

≪評価項目№１６≫（１）大規模災害発生時の対応
大規模災害発生時には、「基幹災害医療センター」として、患者を受け入れるとともに、知事の要請に応じて災害派遣医療チーム（ＤＭＡＴ）を県内外へ派遣するなど、救護活動において指導的役割を発揮する。
また、大規模災害を想定したトリ
アージによる病態別の救急医療や患者搬送等、実践的な訓練や机上訓練を行い、災害医療に対応可能な体制を整備するとともに、災害時に即応できる、
職員への連絡体制、配備計画等の整備に努める。

Ⅳ・平成２５年４月１日現在、ＤＭＡＴ
隊員は１４名登録されており、２チーム体制が維持されている。また各隊員を災害派遣チーム技能維持研修等に参加させている。
・大規模災害など有事の際に職員一人ひとりが責任を持って最善の医療救護活動が実践できるよう、災害訓練机上
シミュレーション（エマルゴ）及び防災訓練を実施した。
・また、近隣の災害拠点病院等の参加協力を得て、防災訓練に併せてＥＭＩ
Ｓ（広域災害・救急医療情報システ
ム）を利用した緊急地震速報対応訓練を実施した。

評価
結果

コメント

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等〇エマルゴ訓練【日時】平成２４年７月１３日【訓練内容】
・エマルゴトレーニングシステムによる机上訓練【参加人員】
職員８０名、見学者７名(３機関)〇防災訓練【日時】平成２４年１１月１０日【訓練内容】
・緊急地震速報対応訓練
・災対本部設置運営訓練
・医療救護活動訓練
・ＮＢＣ災害(※)対応訓練
・災害時給食調理訓練 等【参加人員・病院】
・職員１６１名
・看護学生等５４名（４校）
・地元自治会、ボランティア４０名（４団体）
・見学者２０名（行政機関３、医療機関４）※ＮＢＣ災害とは、核物質、生物剤、化学物質が使用される特殊災害のこと
さらに、他の災害拠点病院を対象とした研修を行い、災害時に必要となる資器材を確保・常備する。

評価委員会の評価
自己評価

・基幹災害拠点病院として、医療機関
向けに災害時における救急医療をテーマとした講演会、パネルディスカッ
ションを実施した。
〇講演会【日時】平成２４年６月３０日【テーマ】災害時における救急医療【参加人員・病院】
100名以上災害拠点病院3病院 27名
・災害時に必要となる資器材として、
防災除染テント、化学薬剤検知器等を確保充実させた。

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第２－２－（２）公衆衛生上の重大な危機が発生した場合の対応
新型インフルエンザ等の新たな感染症が発生した場合には、知事の要請に応えて患者を受け入れるなど、迅速に対応すること。
期
目標≪評価項目№１７≫

公衆衛生上の重大な危機が発生した場合の対応
中期計画
年度計画
≪評価項目≫（２）公衆衛生上の重大な危機が発生した
場合の対応
新型インフルエンザ等の新たな感染症が発生した場合には、知事の要請に応えて、県と連携しながら、患者を受け入れるなど迅速、的確に対応する。

≪評価項目№１７≫（２）公衆衛生上の重大な危機が発生した
場合の対応
新型インフルエンザ等の公衆衛生上の重大な危機が発生した場合には、知事の要請に応えて、県と連携しながら、迅速・的確に対応する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

Ⅲ・新型インフルエンザ等の公衆衛生上の重大な危機が発生した場合には、知事の要請に応えて、県と連携しながら、迅速・的確に対応する必要がある。そのため、新型インフルエンザ対策委員会設置要綱・マニュアルを、内外の環境変化に合わせて一部改訂をし、迅速かつ的確に危機管理が遂行できる態勢を整えている。

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第２－３ 医療に関する地域への貢献
地域医療を支える他の医療機関と密接に連携し支援することにより、地域の医療機関からも信頼される病院となること。
期
目 （１）地域の医療機関との連携強化
標
地域連携クリニカルパスの活用など病病連携・病診連携を推進し、県民に適切な医療を提供できる体制を構築すること。
≪評価項目№１８≫３

地域の医療機関との連携強化
中期計画

医療に関する地域への貢献
地域医療を支える周辺の医療機関と密接に連携し支援することにより、地域の医療機関からも信頼される病院を目指す。また、四日市公害患者に対する治療は引き続
き的確に対応していく。

（１）地域の医療機関との連携強化

救命救急センターを併設する急性期病院として、紹介患者の受入れ、逆紹介による退院調整及び地域連携クリニカルパスの更なる活用等により、地域の医療機関との一層の連携を図り効果的で質の高い医療を提供し、地域医療の向上に貢献する。

年度計画≪評価項目≫

３

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

医療に関する地域への貢献
地域医療を支える周辺の医療機関と密接に連携し支援することにより、地域の医療機関からも信頼される病院を目指す。また、四日市公害患者に対する治療は引き続き的確に対応する。

≪評価項目№１８≫（１）地域の医療機関との連携強化
四日市医師会との病診連携運営委員
会を定期的に開催するとともに、地域の中核病院として、地域の医療機関との連携を強化し、紹介患者の積極的な受け入れ、退院調整及び地域連携クリニカルパスの更なる活用等による患者の逆紹介も推進する。

・病診連携運営委員会を定期的に開催するとともに、内視鏡センター開設に伴い関連医療機関を訪問し案内、見学の依頼等を行い、地域の医療機関との連携の強化を図った。また、紹介患者の積極的受け入れ、退院調整、逆紹介等を推進した。
・その結果、平成24年度には紹介率６０％、逆紹介率３０％を達成し、「地域医療支援病院」の承認要件を満たすことができた。
・第１回「地域医療支援病院運営委員
会」を平成25年3月21日に開催し、「地域医療支援病院」の承認取得に向けて、地域医療機関等との更なる連携の強化を図ることとした。
〇紹介率・逆紹介率の状況（％）
H22度
H23度
H24度
55.6
58.0
63.4
紹介率
30.7
47.0
49.8
逆紹介率

Ⅳ

評価
結果

コメント

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等〇病診連携運営委員会の開催状況●第1回Ｈ24年5月21日 出席 17名●第2回Ｈ24年9月24日 出席 19名●第３回 Ｈ25年1月28日 出席 19名「登録医制度」や「セミオープン
ベッド」（開放型病床）、病診連携検査の効果的活用により、地域の医療機
関との相互連携を一層進め、それぞれの特性を生かしながら機能分担を図り、地域医療全体にとって効果的で質の高い医療の提供に貢献する。

・地域の医療機関との相互連携を一層進めるため、「セミオープンベッド」（開放型病床＝５床）、病診連携検査を効果的に活用し、各々の機能分担を図っている。
・登録医制度について 新規登録 ５件
・医療協力関連連携の申請
・・・３施設から申請・在宅療養支援協力病院の申請
・・・２病院から申請〇セミオープンベッド等の利用状況
H23度
H24度
セミオープンベッド(実人数)162
158
セミオープンベッド利用率(％)
48.4
73.0
病診連携検査（件） 1,354
1,305※ｾﾐｵｰﾌﾟﾝﾍﾞｯﾄﾞ数は、８床(～H23.9)

また、医療機関、県民を対象とした研究会・講演会等を定期的に実施し、地域医療水準の向上に寄与していく。

また、医療機関や福祉施設の職員を対象に、地域ニーズや時宜を得たテー
マによる研究会・講演会等を実施し、地域医療水準の向上に寄与する。

評価委員会の評価
自己評価

・平成24年度では、地域の医療機関や福祉施設の職員を対象とした講演会・研究会を計１７回実施して、地域の医療水準の向上を図った。

〇講演会・研究会実施状況
院 内
回 院 外
数 出席者数 出席者数
130
382
学術講演会
12
20
89
症例検討会
2
地域支援講習会 3
109
－
計
17
259
471

評価
結果

コメント

中期計画

指 標
紹介患者数（人）紹介率（％）
地域連携クリニカルパス件数（件）

退院調整患者数（人）
医療機関、県民を対象とした研究会・講演会等の実施
回数（回）

年度計画
≪評価項目≫

H22年度実績 H28年度目標

5,747
55.6
160
734

6,400
65
180
800

12

12以上

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

指 標
紹介患者数（人）紹介率（％）

H24年度目標
6,070
60
地域連携クリニカルパス件数（件）165
退院調整患者数（人）749

H24年度実績
6,737
63.4
地域連携クリニカルパス件数（件）201
退院調整患者数（人）935

医療機関、県民を対象とした研究会・講演会等の実施回数（回）

医療機関、県民を対象とした研究会・講演会等の実施回数
（回）

12

指 標
紹介患者数（人）紹介率（％）

17

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第２－３－（２）医師不足等の解消への貢献
へき地医療拠点病院として、へき地の医療に対する支援体制を充実するとともに、医師不足の深刻な公立病院に対して医師を派遣するなど、地域の医療提供体制の確保に貢献すること。
期
目標≪評価項目№１９≫

医師不足等の解消への貢献
中期計画（２）医師不足等の解消への貢献
臨床研修医の確保・育成等を通じて医師を充足させ、へき地医療拠点病院として、代診医の派遣や、医師不足が深刻な公立病院を中心に外来診療等の診療応援をするな
ど、地域の医療提供体制の確保に貢献する。

年度計画≪評価項目≫≪評価項目№１９≫（２）医師不足等の解消への貢献
地域の医療提供に貢献できる体制を整備するため、平成２４年度から新設
する「臨床研修センター」の活用による臨床研修医の確保・育成等を通じて医師の充足を図っていく。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

Ⅲ
・臨床研修医は、平成２３年度は２６名であったが、平成２４年度は最大３０名を確保し、医師の充足を図った。

〇臨床研修医の内訳（4月1日時点）
H23度
H24度
16
17
初期臨床研修医
後期臨床研修医等
10
13
26
30
計
また、医師不足が深刻な公的病院の支援については、「へき地医療拠点病院」として、県や三重大学等と連携しながら代診要請への対応等の支援を行う。

評価委員会の評価
自己評価

・へき地における代診要請に伴う医師の派遣は、平成２３年度は１件あったが、平成２４年度では代診要請がなかった。
代診要請があれば、積極的に支援に努めていく。

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第２－４ 医療に関する教育及び研修
医療従事者にとって魅力ある病院となるよう関係機関と連携して教育及び研修の充実を図ること。また、院内のみならず県内の医療水準の向上が図られるよう医療従事者の育成を行うこと。
期
目（１）医師の確保・育成
標三重大学等と連携して指導医を確保するとともに、積極的に臨床研修医等を受け入れ、優れた医師の育成を行うこと。
≪評価項目№２０≫

４

医師の確保・育成
中期計画

医療に関する教育及び研修
医療従事者の向上心に応える病院となる
よう関係機関と連携して教育及び研修の充実を図る。また、院内のみならず県内の医療水準の向上が図られるよう医療従事者の育成に努める。

（１）医師の確保・育成
医療の水準の維持・向上のため、三重大学等と連携して、診療能力の向上及び診療技術の習得に関する指導・研修体制を整備し、研修プログラムの内容の充実を図ることで積極的に臨床研修医等を受け入れ、優れた医師を育成し、本県への医師の定着を促進する。
さらには、「臨床研修センター」を設置し、シミュレーターを使った研修ができるなど研修環境を整備するとともに、三重大学の連携大学院を効果的に運営する。

年度計画≪評価項目≫

４

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

医療に関する教育及び研修院内のみならず県内の医療水準の向上を図るため、地方独立行政法人化に合わせて、平成２４年度から新たな組
織として設置する「臨床研修センター」を中心に、医療従事者のニーズに応える研修を実施する。

≪評価項目№２０≫（１）医師の確保・育成「臨床研修センター」において、シミュレーターを使った研修ができるな
ど研修環境を整備するとともに、三重大学等と連携して、診療能力の向上及び診療技術の習得に関する指導・研修
体制を整備し、研修プログラムの内容の充実を図ることで積極的に臨床研修医等を受け入れ、優れた医師を確保・育成する。
また、三重大学の連携大学院を効果的に運営すること等により、医師の専門性の向上を図るとともに、最先端の医療技術・知識の取得のため、各種学会や研修会、講習会等へ参加できるよう支援する。

Ⅳ・シミュレーターを使い、臨床研修医のオリエンテーション研修等を実施するなど研修環境を整備した。
・ＮＰＯ法人卒後臨床研修評価機構の評価を受審するため、指導・研修体制の充実を図った結果、認定を取得した。
・平成２３年度臨床研修医２６名であったが平成２４年度は３０名に増員
し、医師の確保・育成を行った。
・三重大学の連携大学院で病態制御医学講座病態解析内科学分野を担当し、平成２３年度から引き続き１名の大学院生を受け入れている。
・各種学会や研修会、講演会等への参加を支援し、最先端の医療技術・知識の取得を図った。

評価
結果

コメント

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等●主な参加学会、研修会等
・各科学会総会
・各科学術集会・講演会
延べ参加人数＝４０７名
指標

初期及び後期研修医数（人）

H22年度実績 H28年度目標

30

32

指

標

初期及び後期研修医数（人）評価委員会の評価
自己評価

H24年度目標30

指標

初期及び後期研修医数（人）

H24年度実績
30

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第２－４－（２）看護師の確保・育成
看護師の確保・定着を図り、質の高い看護が継続的に提供できるよう研修の充実を図ること。
期
目
標≪評価項目№２１≫

看護師の確保・育成
中期計画（２）看護師の確保・育成「臨床研修センター」の設置や、新人看護師の卒後臨床研修システムの効果的な運用を行うことにより研修環境を整えるな
ど、専門知識・技術の向上を図ることができる魅力のある働きやすい職場環境の整備に取り組み、看護師の確保・定着に努める。

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等≪評価項目№２１≫（２）看護師の確保・育成「臨床研修センター」において新人
看護師の卒後臨床研修システムを効果的に運用するとともに、魅力のある働
きやすい職場環境としての控室の確保や時間外縮減対策の推進等、看護師の確保・定着に努める。

Ⅳ【看護師の育成・定着】
・新人看護師の卒後臨床研修システム
を効果的に運用し、育成に努めた。
・職場環境を改善していくため、病院の増改築（周産母子センター、内視鏡センター）に伴い休憩室（５室）を確保した。
・ワークライフバランス推進活動を通じ時間外縮減に取り組んでいる。
・病棟看護師の勤務形態についても、
変則三交代勤務の試行も行い、働きやすい職場環境づくりに努めている。
【看護師の確保】・地域の看護学校から実習生を積極的に受け入れ、将来の看護師確保に繋げている。
・看護師確保ため、修学資金の貸与金額を増額（５万円／月→７万円／月）した。
・院外就職ガイダンスへの出展だけでなく、県内看護大学、看護師養成校への訪問、近隣高校への訪問、資料送付を行っている。

H22年度実績 H28年度目標
指 標
看護師定着率（％）
91.6
92
看護実習受入数（人）
4,223
4,000

指 標
看護師定着率（％）
看護実習受入数（人）評価委員会の評価
自己評価

H24年度目標
92
4,000

指 標
看護師定着率（％）
看護実習受入数（人）

H24年度実績
92.2
4,037

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第２－４－（３）コメディカル（医療技術職）の専門性の向上
薬剤師、放射線技師、検査技師等の医療技術職について、専門性の向上を図るため、研修の充実を図ること。
期
目
標≪評価項目№２２≫

コメディカル（医療技術職）の専門性の向上
中期計画（３）コメディカル（医療技術職）の専門性の向上
コメディカル職員の専門性の向上を図る
ため、病院の機能や職員の能力・経験等を踏まえ、県機関、学会等が実施する外部研修も活用するなど、研修を効果的に実施する。

年度計画≪評価項目≫≪評価項目№２２≫（３）コメディカル（医療技術職）の専門性の向上「臨床研修センター」において、病院の機能や職員の能力・経験等を踏まえて、診療放射線技師、臨床検査技師、薬剤師等の医療技術職員（コメディカル）の専門性の向上を図るた
め、県機関、学会等が実施する外部研修等への参加を支援し、高度医療に対する知識・技術を有する職員を養成する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

Ⅳ・医療技術職員（コメディカル）の専
門性向上のため、外部研修等への参加支援を行い、職員の知識・技術の向上を図った。
〇主な参加研修等【薬剤師】
・日本医療薬学会年会
・日本緩和医療学会学術大会【臨床検査技師】
・日本医学検査学会
・三重県臨床技師会
・日本輸血・細胞治療学会
・中部圏支部生理検査研究会【診療放射線技師】
・三重県胸部画像CT研究会
・三重県超音波研究会
・日本診療放射線技師総合学術大会〇ｺﾒﾃﾞｨｶﾙ専門研修参加延べ人数（人）
H23度
H24度
17
13
薬剤師
109
128
臨床検査技師93146
診療放射線技師
219
287
計

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第２－４－（４）資格の取得への支援
専門医、認定看護師など職員の資格取得に向けた支援を行うこと。
期
目標≪評価項目№２３≫

資格の取得への支援
中期計画（４）資格の取得への支援
研修体制の充実や専門医・認定医等の資格取得を支援するとともに、医師の専門性の向上を図る。また、認定看護師及びコメディカルの専門資格取得を支援するため、部分休業制度の導入など、資格を取得しや
すい環境を整える。

年度計画≪評価項目≫≪評価項目№２３≫（４）資格の取得への支援
研修規程の整備など、研修体制を充実するとともに、専門医・認定医等の資格取得を支援し、医師の専門性の向上を図る。
また、看護師、医療技術職員（コメディカル）においても、認定看護師等の資格取得を支援し、医療職員の専門性の向上を図る。
さらに、部分休業制度を導入し、認定看護師及び医療技術職員（コメディカル）が資格を取得しやすい環境を整える。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

Ⅲ・臨床研修実施要綱など研修規程を整備し、研修体制を充実するとともに、専門医・認定医等の資格取得を支援した。
・看護師、医療技術職員（コメディカ
ル）の資格取得も支援することによって、医療職員の専門性の向上を図っている。
・部分休業制度等を導入して、医療職員が資格を取得しやすい環境を整えた。
〇医師・コメディカルの資格取得状況【医師】
・各科専門医・認定医資格の取得・更新【薬剤師】
・認定実務実習指導薬剤師【臨床検査技師】
・認定輸血検査技師【診療放射線技師】
・検査マンモグラフィ撮影診療放射線技師
・Ｘ線ＣＴ認定技師

評価
結果

コメント

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等〇認定看護師数（H25.3.31時点）
平成２３年度
平成２４年度
分
人
分
野
数
野
救急看護
1 救急看護皮膚・排泄ケア 2 皮膚・排泄ケア
集中ケア
1 集中ケア
がん性疼痛看護感染管理

1
1

がん性疼痛看護

感染管理

摂食・嚥下
障害看護

1

摂食・嚥下
障害看護

小児救急看護1

小児救急看護
新生児集中ケア計
指 標
認定看護師数（人）

H22年度実績 H28年度目標

６分野７人 10分野12人

指 標
認定看護師数（人）評価委員会の評価
自己評価

H24年度目標
７分野９人

8

指 標
認定看護師数（人）

計

人
数
1
2
1
1
1
1
1
1
9

H24年度実績
８分野９人

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第２－４－（５）医療従事者の育成への貢献
医学生、看護学生の実習を積極的に受け入れるなど、県内の医療従事者の育成に貢献すること。
期
目標≪評価項目№２４≫

医療従事者の育成への貢献
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等≪評価項目№２４≫（５）医療従事者の育成への貢献
県内医療従事者の育成を図るため、医学生、看護学生等の実習について、積極的に受け入れる。そのため、必要となる指導者の養成等その受入体制を充実する。

（５）医療従事者の育成への貢献

県内医療従事者の育成を図るため、医学生、看護学生等の実習の受入体制を整備
し、積極的に実習を受け入れる。そのため、必要となる指導者の養成等その受入体制を充実する。

Ⅲ・医学生、看護学生等の実習を受け入れ、県内医療従事者の育成を図った。
●医学実習生●看護実習生

また、医療従事者を対象とした研修会等への講師派遣要請については積極的に対応する。

・研修会等への講師派遣要請に、積極的に対応した。
●主な講師派遣要請例
・三重大学講師
・三重県立看護大学講師
・ユマニテク看護助産専門学校講師

さらには、海外の学会への参加や海外からの研修生の受入れ等を通して、国際的な視野をもった医療従事者の育成を図る。

指

標

１１２人
４，０３７人

・実習受入体制を充実するため、必要となる指導者の養成を図った。平成２
４年度は年度目標通り、医師は３名、看護師は２名の指導者を養成した。

また、医療従事者を対象とした研修会等への講師派遣要請については積極的に対応していく。

H22年度実績 H28年度目標

指標評価委員会の評価
自己評価

H24年度目標

指標

H24年度実績

臨床研修指導医養成講習参加者数（人／各年度）

3

3

臨床研修指導医養成講習参加者数(人/各年度)

3

臨床研修指導医養成講習参加者数(人/各年度)

3

看護実習指導者養成数（人）2232

看護実習指導者養成数（人）24

看護実習指導者養成数（人）

24

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第２－５ 医療に関する調査及び研究提供する医療の質の向上や県内の医療水準の向上、新たな医療技術への貢献のため、調査及び研究に取り組むこと。
期
目標≪評価項目№２５≫５

医療に関する調査及び研究
中期計画

医療に関する調査及び研究提供する医療の質の向上や県内の医療水準の向上、新たな医療技術に貢献するため、豊富な臨床事例をもとに、各種調査研究を積極的に推進する。

年度計画≪評価項目≫

５≪評価項目№２５≫
医療に関する調査及び研究
各種学会等での研究論文の発表や高度・特殊医療の実績等、医療に関する研究に有用な情報を公表するとともに、豊富な臨床事例をもとに、各種調査研究を積極的に推進する。
また、電子カルテの入力情報に基づ
きデータを分析するなど、診療記録等
医療情報の管理機能の充実を図る。

また、各種学会等での研究論文の発表や高度・特殊医療の実績等、医療に関する研究に有用な情報を公表する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

Ⅲ
・各種学会等での研究論文の発表実績
や、高度・特殊医療の診療実績等をホームページにおいて公表するとともに、各診療科の診療実績をまとめた「総合医療センター年報」も電子ベースにおいて公表している。
・医事経営課（病歴管理室）において、診療記録等医療情報の質的・量的点検を実施し、２週間以内のサマリー(※)（＝退院時要約）完成率を100％に近づけた。
・ＤＰＣデータを分析し、効果的な医療実施に向けた情報提供を行った。
※サマリーとは、入院から退院までの経過・治療内容を要約し、最終診断名と転帰が記載されたもの

さらに、集積、整理された院内診療
データを臨床研修等にも活用する仕組
みづくりの検討を開始する。

評価委員会の評価
自己評価

・院内の診療データを活用し、各診療科のカンファレンス、症例検討会等に積極的に活用するとともに、活用する
仕組みづくりの検討を行った。

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第２

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第３ 業務運営の改善及び効率化に関する事項
医療サービスの一層の向上と経営基盤の強化を図るため、業務運営の改善及び効率化を推進すること。
期
目
１ 適切な運営体制の構築
標
医療環境の変化に柔軟かつ迅速に対応できるよう、運営体制を構築すること。
≪評価項目№２６≫

適切な運営体制の構築
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

第３ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達 第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標成するためとるべき措置を達成するためとるべき措置
１

適切な運営体制の構築
理事長のリーダーシップのもと、全職員が目標に向けて取り組んでいくため、マネ
ジメントツールとしてバランス・スコア・
カード（ＢＳＣ）を活用するとともに、各部門が専門性を発揮し、医療環境の変化に的確かつ迅速に対応できるよう副院長の役
割分担を柔軟に行うなど効果的・効率的な運営体制を構築する。

１≪評価項目№２６≫
適切な運営体制の構築
地方独立行政法人として、理事長のリーダーシップのもと、全職員が目標に向けて取り組んでいくため、事務部
門の強化、コメディカル（医業技術）部門の機能分担の明確化等、新たに再編した組織体制を円滑に運用するとともに、医療環境の変化や県民の医療需要の変化等に対応できるよう組織体制の一部を機動的に見直すなど、弾力的な組織づくりを進める。

また、マネジメントツールとしてバ
ランス・スコア・カード（ＢＳＣ）を活用し、各部門が専門性を発揮しつつマネジメントサイクルを回していく仕組みを構築する。

Ⅲ
・事務部門の機能強化を図るため、従前の「運営調整部」と「医療経営部」を統合し、「事務局」を設置し、総務人事系と企画経営系の２名の次長を配置した。
また、経営企画課を設置し、重要なプロ
ジェクトの進捗管理等を担うこととした。
・コメディカル部門において各室を設置することによって、役割分担が明確化され、指示命令系統が明確になり、各室間の連携も効果的に行われるようになった。
・内視鏡室の増改築に伴い、新施設稼働に合わせて、「内視鏡センター」組織を設置する等、弾力的に組織づくりを行った。

・バランス・スコア・カード（ＢＳＣ）の活用により、理事長等との対話を通じて、各部門が各々の目標を設定し、その達成を目指す仕組みが構築できた。
〇ＢＳＣによる対話実施数
対話実施数
部門レベル
課・診療科レベル

8
18

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第２

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第３－２ 効果的・効率的な業務運営の実現
医療環境の変化に応じて職員の配置や予算執行を弾力的に行うなど、効果的・効率的な業務運営を行うこと。
期
目標≪評価項目№２７≫２

効果的・効率的な業務運営の実現
中期計画

効果的・効率的な業務運営の実現
経営基盤を強化し、より一層医療サービスを向上させるため、医療ニーズの多様化・高度化、患者動向などの変化に対応できるよう必要となる職員配置や業務推進体制等について柔軟に対応していく。

２

年度計画≪評価項目≫≪評価項目№２７≫
効果的・効率的な業務運営の実現
医療ニーズの多様化・高度化、患者動向などの変化に対応できるよう必要となる職員配置や業務推進体制等について柔軟に対応する。

また、平成２３年度に導入された医療情報システム、平成２４年度から導入する人事給与システム、財務管理システム
を最大限に活用して、効果的・効率的な業務運営を推進する。

さらに、定型的な業務のうち委託が可能なものについては、費用対効果や将来性を考慮し、スリム化を目指し、アウト
ソーシングの導入を検討する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

Ⅲ・周産期母子センターの拡充にともない、小児・周産期医療を強化するため、
平成２５年度から配置看護師を６名、病棟師長を１名増加できるよう人員の確保に努めた。
・紹介率向上を目指し、地域医療支援を強化するため、地域連携課において、平成２５年度からＭＳＷ（メディカル・ソーシャル・ワーカー）を１名増員確保
できるよう人員の確保を行った。
・平成２３年度に導入した医療情報シス
テムに対する使用者の疑問点を解決していくとともに、他の関連システムとのつながりを精査する等、より効果的な活用を推進している。
・平成２４年度から導入された人事給与システム、財務管理システムをより効率的に運用するため、使用者ニーズに応えるよう改良を行い、業務運営の効率化を図った。
・財務管理システムの活用により、法人単独での予算・決算管理が実施できるようになった。
・定型的な業務のうち、経理業務等について、委託又は派遣での対応の可能性について検討している。

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第２

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第３－３ 業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成
すべての職員が病院の基本理念を共有し、継続して業務改善に取り組む組織文化を醸成すること。
期
目標≪評価項目№２８，２９≫ 業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成
中期計画
年度計画
≪評価項目≫

３

業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成
すべての職員が病院の基本理念を共有
し、継続して業務改善に取り組むことができる組織文化の醸成を目指す。

（１）経営関係情報の周知

例月の収益分析データ等の経営関係情報について、わかりやすく職員に周知し、職員の経営参画意識を高めるとともに、ＤＰＣ（診断群分類包括評価）データの分析情報を提供し収益改善に資する。

３

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成

すべての職員が病院の基本理念を共有し、継続して業務改善に取り組むことができる組織文化の醸成を目指す。

≪評価項目№２８≫（１）経営関係情報の周知
毎月開催する「経営会議」において、経営分析資料として、診療科別、行為別収益分析データ等の経営関係情報を、わかりやすく職員に周知することによって、更なる経営改善に対する職員の意識向上を図る。

・病院の基本理念は、病院各所に掲げられ、院内職員に周知され、共有されている。
・部門長のＢＳＣにおける業務改善目
標を浸透させるだけでなく、ＴＱＭ活動等を通じて、不断の業務改善を目指していくべき組織文化の醸成を図っている。
Ⅳ
・毎月開催する「経営会議」において、診療科別収益等の経営データに基づき、経営状況を分析・報告している。
・また、その資料及び経営会議の議論の概要を院内掲示板を通じて、職員全員に周知している。
・日々の入院患者数等を、院内掲示板に常時更新掲示することによって、職員の病院経営に対する意識向上を図っ
ている。

評価
結果

コメント

中期計画

（２）改善活動の取組
医療の質の向上に向け効果的・効率的な業務運営を推進するため、ＴＱＭ等の継続的な改善活動に取り組む

年度計画≪評価項目≫≪評価項目№２９≫（２）改善活動の取組
医療の質の向上に向けた経営改善ツールとして、ＴＱＭの手法を活用する。ＱＣサークルを多数募り、その活動を支援して、継続的な改善活動に取り組む。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

Ⅲ・ＴＱＭの手法を医療の質の向上に向けた経営改善ツールとして活用している。
・平成２４年度は「１２」のＴＱＭ
サークルが、各々のテーマに沿って改善活動に取り組み、ＴＱＭ発表大会に
おいて、その成果を披露した。
・ＴＱＭサークルの活動においては、
ＴＱＭ推進委員会メンバーが、毎月相談会（計７回）を実施し、各サークルの改善活動の進捗をサポートしている。
〇ＴＱＭ発表大会【日時】平成２５年２月１６日【場所】当院 ７階講堂
【テーマ】「初心」【発表者】院内１２サークル【参加者】院外
８名
院内 ８４名〇ＴＱＭサークル数
平成２２年度
平成２３年度
平成２４年度

15
10
12

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第２

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第３－４ 就労環境の向上
職員が働きやすく、また、働きがいのある病院となるよう、就労環境の向上を図ること。
期
目
標≪評価項目№３０≫

４

就労環境の向上
中期計画

就労環境の向上

ワークライフバランスに配慮した、働きやすく、働きがいのある職場環境の実現に向け、職員満足度調査を定期的に実施し、職員の意見、要望をより的確に把握して、就労環境の向上を図る。

年度計画≪評価項目≫

４≪評価項目№３０≫
就労環境の向上
ワークライフバランスに配慮した勤
務環境、職場環境の整備に努めるとともに、病院全体での職員満足度調査を年１回実施し、そこでの職員の意見、要望をより的確に把握、分析するとともに、それに基づいた就労環境の向上策を検討する。また、適切な人員配置
により業務分担を効率化し、時間外勤
務の縮減を目指す。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

Ⅳ〇職員アンケート調査(回答者数585名)
・職員アンケート調査を平成24年12月に実施し、その結果、職員満足度は68.1％と、前回調査結果（65.0%）よりも高い結果が得られた。
・満足度の高い項目は、「自身の配属、研修参加機会の公平さ」で、低い
項目は、「仕事の内容に見合った給与、昇任昇格の公正さ」であった。
・平成25年度は、職員アンケート調査の結果を踏まえて、勤務条件等の検討、自由記述で意見の多かった項目等について改善策を検討していく。
〇職場労働安全衛生委員会
・職場労働安全衛生委員会が年１回実施する職場巡視の結果を受けて、職場環境の改善を実施している。

また、院内保育所の維持・サービスの向上や、更衣室、休憩室の充実、さらには駐車場不足の解消など、働きやすい環境づくりを進める。

評価委員会の評価
自己評価〇時間外勤務削減
・前年度に比べ若干ではあるが減少す
る結果となった。引き続き業務見直し等によりさらに時間外削減に取り組む必要がある。
〇職員一人当たり時間外勤務の状況(時間)平成２２年度
平成２３年度
平成２４年度

249.02250.09237.64

評価
結果

コメント

中期計画

指 標
職員満足度（％）

年度計画≪評価項目≫

H22年度実績 H28年度目標

65.0

70.0

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

さらに、職員駐車場の慢性的不足等の課題に対し、立体駐車場の整備等の解消策を具体的に検討する。

・職員駐車場の慢性的不足等の課題に対しては、駐車場の確保に向け、引き続き具体的な解決策を検討している。

指 標
職員満足度（％）

指 標
職員満足度（％）

H24年度目標
66.0

H24年度実績
68.1

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第２

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第３－５ 人材の確保・育成を支えるしくみの整備
人材の確保・育成を支えるしくみを整備し、組織力の向上に向けて、職員一人ひとりが、その意欲と能力を最大限発揮できる環境づくりを行うこと。
期
目標≪評価項目№３１≫

５

人材育成を支える仕組みの整備
中期計画

人材の確保、育成を支える仕組みの整備
職員の意欲向上と人材育成に資するとともに、より適切な人事管理に活用できるよう業績や能力を評価する仕組みについて検
討する。

５

年度計画
≪評価項目≫≪評価項目№３１≫
人材育成を支える仕組みの整備
職員の意欲向上と人材育成に資するとともに、より適切な人事管理に活用できるよう、業績や能力を評価する仕組みについての検討を開始する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

Ⅲ・部門長等の基本的な人事評価は、バ
ランス・スコア・カード（ＢＳＣ）を基にして実施している。
・人事評価制度の構築に向けて、特定独立行政法人を中心にして、先行独立行政法人の事例を調査し、そのメリッ
ト・デメリットを踏まえて検討している。
・さらに、平成２５年度からは、人事評価を給与に反映する仕組みも併せて検討していく計画としている。

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第２

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第３－６ 事務部門の専門性の向上と効率化
病院経営や医療事務に精通した職員を確保、育成することにより、事務部門の専門性の向上を図ること。また、業務の継続的な見直しを行い、事務部門の効率化を図ること。
期
目
標≪評価項目№３２≫

６

事務部門の専門性の向上と効率化
中期計画

事務部門の専門性の向上と効率化
病院経営を支える事務部門としての専門性の向上を図るため、計画的に職員を採用するとともに、診療報酬制度や財務経営分
析等に関する研修を実施、充実し、病院経営や医療事務に精通した職員を育成、確保する。

また、業務の継続的な見直しや改善を行い、事務部門における業務運営の効率化を
図る。

６

年度計画
≪評価項目≫≪評価項目№３２≫
事務部門の専門性の向上と効率化
地方独立行政法人化に合わせて、事務局の組織体制を再編して効果的・効率的に運用する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

Ⅳ・地方独立行政法人化に際し、法人化前の旧運営調整部と旧医療経営部を統合して、事務局を設置した。
・事務局が、診療報酬、人材配置、施設整備等を総合的に管理することにより、病院経営を効果的・効率的に運営できる組織に再編した。

新たに「経営企画課」を設置して、事務部門の専門性の向上を図るとともに、法人化後の課題を整理して、今後の対応策を検討する。

・新設された「経営企画課」が、法人化後の病院経営における課題を整理し、「地域医療支援病院への取組」、「新周産期母子医療センターへの移行管理」等、重要なプロジェクト等においては、主導的に進捗管理している。

また、診療報酬制度や病院経営に係る財務経営分析等に関する研修を実施、充実するとともに、病院経営や医療事務に精通した職員の育成計画や、プロパー職員の確保計画の策定を検討する。

・病院経営に関する経営分析結果を、代表者会議（毎月）、看護師長会（毎月）等において、分かりやすく解説している。
・現在、大部分を県派遣職員で占める
事務職員については、プロパー化計画（＝H24度1名、H25年度2名、H26年度～
年3名のプロパー採用計画）を策定し、それに基づき人材確保に努めている。
・また、医療事務に精通した職員を「医事経営課長」へ短期雇用することにより、プロパー職員の専門性の向上を図っている。

評価
結果

コメント

中期計画

年度計画
≪評価項目≫
さらに、法人化に伴って導入する「人事給与システム」、「財務管理システム」を円滑に運用することによって、業務の効率化を図る。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

・法人化に伴い、平成２４年度から導入した「人事給与システム」「財務管理システム」を運用することにより、法人単独での人事給与管理、予算・決算管理を実施することができた。

評価
結果

コメント

≪大項目≫
中
期
目
標

第２

第３－７

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

収入の確保と費用の節減

病床利用率の向上、診療報酬制度への適切な対応、診療報酬の請求漏れ防止や未収金対策の徹底などにより収入の確保を図ること。また、薬品や診療材料の在庫管理の徹底や、多様な契約手法の検討などにより費用の節減に取り組むこと。

≪評価項目№３３，３４≫ 収入の確保と費用の節減
中期計画

７

収入の確保と費用の節減（１）収入の確保

各部門間の連携を円滑に進め、７対１看護基準体制を維持しながら、ＤＰＣ（診断
群分類包括評価）で設定されている平均在院日数を目標に稼働率の向上に努めるな
ど、適正で効果的な病床管理を行う。さらに、病棟看護師数の充足状況に応じて稼働病床数を増床し、診療体制を充実させることにより収入の確保に努める。

また、診療報酬の査定率の減少及び改定時の的確な対応、未収金発生抑止策の強化
等に取り組む。

年度計画≪評価項目≫

収入の確保と費用の節減≪評価項目№３３≫（１）収入の確保
各部門間の連携を円滑に進め、７対１看護基準体制を維持する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己
評価

７

Ⅳ
・７対１看護基準体制を維持するため、看護師の勤務状況の把握及び看護
必要度データをまとめ、看護体制を管理するよう努めている。

病床管理委員会を活用することにより、適正で効果的な病床管理を行い、かつ各病棟の稼働率の向上に努める。

・周産期母子センターの増改築工事の際に、「病床管理委員会」を開催することによって、関係者との調整を経て、工事中にも高い稼働率を確保できることができた。
・それらも含めて、年間トータルの病
床稼働率は、年度目標を上回ることができた。

また、「医療経営委員会」の定期的開催と効果的運用により、診療報酬の査定率の減少を目指すとともに、未収金発生の未然防止を徹底するため、その抑止策の強化を図る。

・診療報酬の査定率減少を目指して「医療経営委員会」を毎月定期的に開催し、査定率や減点等の情報共有を図ることにより、診療報酬の査定率減少を図っている。
〇診療報酬査定の推移
減点率（％）
減点額（千円）
高額減点件数(3千点以上)

返戻件数（件）
過誤件数（件）H23年度
0.19
13,333
75
479
379

H24年度
0.16
12,208
51
313
421

評価
結果

コメント

また、診療報酬の査定率の減少及び改定時の的確な対応、未収金発生抑止策の強化
等に取り組む。
中期計画

年度計画≪評価項目≫
さらに、発生した未収金については、これまでの法的対応策を継続的に実施するとともに、実効性のある回収手段についての検討を行う。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等・未収金については、未然抑止策と発生した未収金の回収策の両面をもって対処している。
〇未収金未然防止策
・入院時に概算費用の提示や各種医療福祉制度等を説明している。
・救急搬送患者に対する身元確認、保険確認等を早期に行い、医療保険制度の活用を促し紹介等を行っている。
・クレジットカード決済を導入することにより、支払方法の拡充、高額支払の円滑化を図っている。
〇未収金回収策・定期的に督促状を発送し、早期に未収金回収に着手している。
・未納者が受診した際には、面談による納付催告を実施している。
・回収困難な未収金について、裁判所への支払督促の申立てをしている。
〇クレジットカード利用実績
平成２３年度 平成２４年度
9,061
11,501
件数
203,136千円 220,756千円
金額〇未収金発生状況
Ｈ２３年度

Ｈ２４年度

件数 金額(千円) 件数 金額(千円)

過年度分 430 87,303 359 64,697
現年度分 263 62,176 247 60,910
合計
693 149,479 606 125,607※ 各年度、翌年3月31日現在
H22年度実績 H28年度目標
指 標
病床稼働率（％）
実働病床数ベース88.8
90
許可病床数ベース
66.1
72.6

指 標
H24年度目標
病床稼働率（％）
実働病床数ベース86
許可病床数ベース
65.2

評価委員会の評価
自己評価

指 標
H24年度実績
病床稼働率（％）
実働病床数ベース87.2
許可病床数ベース
66.1

評価
結果

コメント

中期計画

年度計画
≪評価項目≫（２）費用の節減
医薬品や診療材料の適正な在庫管理や後発医薬品の採用及び使用促進、多様な調達手法の導入など材料費のコスト管理を行いながら、その抑制に努める。

≪評価項目№３４≫（２）費用の節減
医薬品や診療材料の適正な在庫管理
や、地方独立行政法人のメリットを活かした多様な契約方法の導入により、材料費の節減を図る。

また、職員全員のコスト意識や省エネ意
識を向上させ、経常経費の節減を図っていく。

また、後発医薬品の効率的な導入を推進することによって、材料費の節減を図る。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

Ⅳ・診療材料については、平成２３年度中に導入した新物品システムの利用効率化と中央倉庫の整備により、適正管理に努めている。
・購入に際しては、低価な製品や経費節減に繋がる新製品などの情報を各業者から収集し、デモ等を実施し購入を検討している。
・平成25年度からＳＰＤ（物品物流管理システム）の導入を検討する。
・委託業務において、契約期間を長期化し、業者が機器等の資源をより有効に活用できるようにすることによって、入札（契約）額の低下を図った。
また、入札制度について、より安価で契約できるよう総合評価方式から一般競争入札に切り替えた。
・隔月開催での薬事審議会等での後発医薬品導入のはたらきかけにより、適応症等に配慮しつつ、抗がん剤など高額商品を中心に後発医薬品への変更を推進し、後発医薬品使用率の年度目標を上回ることができた。

〇薬品比率・診療材料比率推移 （％）
薬品比率
診療材料比率
計

H23年度
16.3
10.7
27.0

H24年度
15.5
10.2
25.7

※両比率とも、医業収益に対する割合

評価
結果

コメント

中期計画

指

標

後発医薬品使用率（％）

年度計画≪評価項目≫

H22年度実績 H28年度目標

6.7

10

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

さらに、職員全員にコスト意識や省エネ意識を向上させ、経常経費の節減を図る。

・省エネ対策を平成24年度から事務局
職員で実行しており、その活動を全部署に周知することによって、意識の向上を図っている。
・平成25年度からは、これらの活動を病院全体へ広げ、経常経費の節減につなげていきたい。

指 標
H24年度目標
後発医薬品使用率（％）
7.4

指 標
H24年度実績
後発医薬品使用率（％）
7.5

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第２

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

中 第３－８ 積極的な情報発信
県民の医療に関する意識の向上を図るとともに、運営の透明性を一層確保するため、法人の取組や運営状況などを積極的に情報発信すること。
期
目標≪評価項目№３５≫８

積極的な情報発信
中期計画

積極的な情報発信

定期的な広報誌の発行や、ホームページ
等の多様な広報手段の活用により、病院の診療実績や決算状況等の経営情報、病院が有する保険医療情報の情報発信に積極的に
取り組む。

年度計画
≪評価項目≫

８≪評価項目№３５≫
積極的な情報発信
広報誌の定期発行や、ホームページ
等の多様な広報手段の活用により、病院の診療情報や運営状況、病院が有す
る保健医療情報の情報発信に積極的に取り組む。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

Ⅳ
・広報誌「医療センターニュース」の定期発行や、臨時の号外の発行により、病院の診療情報だけでなく、「周産期母子センター」「内視鏡センター」の拡充等の情報提供を行っている。
・ホームページにより、「がん診療」
や「災害拠点」等の病院の特長について、積極的な情報発信を図っている。
・特に、周産期母子センター、内視鏡室の拡充の際には、施設見学会、完成披露式等を積極的に行い、地域の医療機関、関係団体等へ積極的に情報を発
信した。

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第３ 財務内容の改善に関する事項

中 第４ 財務内容の改善に関する事項
医療環境の変化に対応して、良質で満足度の高い医療を安定的、継続的に提供できる経営基盤を確立すること。
期
目
そのため、業務運営の改善及び効率化などを進め、中期目標の期間に経常収支比率１００％以上を達成し、維持すること。
標
なお、地方独立行政法人法に基づき、政策医療の提供に必要な経費については、引き続き県が負担する。
≪評価項目№３６≫

予算、収支計画、資金計画
中期計画

第４ 財務内容の改善に関する事項
良質で満足度の高い医療を安定的、継続的に提供するとともに、業務運営の改善、効率化を図り、中期目標期間内に経常収支比率１００％以上を達成し、維持する。
ただし、地方独立行政法人法に基づき、政策医療の提供に必要な経費については、引き続き県から負担を受ける。

年度計画≪評価項目≫
第３ 財務内容の改善に関する事項
中期目標期間内に経常収支比率１００％以上を達成する目標をもって、平成２４年度においても、良質で満足度の高い医療を安定的、継続的に提供するとともに、業務運営の改善、効率化を図る。
ただし、地方独立行政法人法に基づき、政策医療の提供に必要な経費については、引き続き県から負担を受ける。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

・経常収支比率が１００．４％と、年度計画（９５．５％）を大幅に上回
り、法人化初年度から経常収支１００％以上を達成することができた。
・入院収益、外来収益の増加と費用の節減を主要因として、人件費比率、材料費比率も改善した。

〇各種比率の推移
経常収支比率
人件費比率
材料費比率

（％）
H23年度
98.8
57.6
27.6

H24年度
100.4
53.0
26.4

※人件費比率、材料費比率とも、医業収益に対する割合

評価
結果

コメント

中期計画

１

年度計画
≪評価項目≫

予算（平成２４年度～２８年度）（単位：百万円）

区分

１（単位：百万円）（単位：百万円）

区分

50,588

営業収益

区分

Ⅴ
金額

11,766

収入

9,422

営業収益

決算（平成２４年度）

金額

13,074

収入

10,037

営業収益

医業収益

45,336

医業収益

8,386

医業収益

8,955

運営費負担金収益

5,252

運営費負担金収益

1,036

運営費負担金収益

1,038

その他営業収益0

その他営業収益

1,178

営業外収益

0

その他営業収益

260

営業外収益

44
262

営業外収益

運営費負担金収益984

運営費負担金収益

221

運営費負担金収益

216

その他営業外収益

194

その他営業外収益

39

その他営業外収益

46

臨時収益

0

臨時収益

0

臨時収益

0

資本収入

6,793

資本収入

3,392

資本収入

1,467

長期借入金

2,271

長期借入金

運営費負担金収入

2,619

運営費負担金収入

その他資本収入1,903
55,287

支出

44,767

営業費用
医業費用

44,767

その他資本収入

1,031
458
1,903
11,416

支出

8,627

営業費用
医業費用

8,627

長期借入金

985

運営費負担金収入458

その他資本収入24
11,105

支出

8,559

営業費用
医業費用

8,234

給与費

24,243

給与費

4,761

給与費

4,293

材料費

12,996

材料費

2,358

材料費

2,420

経費

7,326

経費

1,468

経費

1,483

その他医業費用
一般管理費
営業外費用

202
0
2,205

その他医業費用
一般管理費
営業外費用

評価委員会の評価
自己評価≪評価項目№３６≫
１ 予算（平成２４年度）

金額

58,559

収入

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

400その他医業費用
一般管理費

476

営業外費用

38
325
386

臨時損失

0

臨時損失

0

臨時損失

7

資本支出

8,315

資本支出

2,313

資本支出

2,153

建設改良費

2,897

建設改良費

1,300

建設改良費

1,212

地方債償還金5,060

地方債償還金941

地方債償還金941

その他資本支出358

その他資本支出72

その他資本支出

0

評価
結果

コメント

中期計画

２

年度計画
≪評価項目≫

収支計画（平成２４年度～２８年度）

２（単位：百万円）

区分

収支計画（平成２４年度）

金額

２50,715

営業収益収支計画（平成２４年度）（単位：百万円）

区分

51,893

金額

区分

9,730

収入の部

9,470

営業収益

金額

10,396

収入の部

10,074

営業収益

医業収益

45,336

医業収益

8,386

医業収益

8,943

運営費負担金収益

5,252

運営費負担金収益

1,036

運営費負担金収益

1,038

その他営業収益

127
1,178

営業外収益

その他営業収益

48
260

営業外収益

その他営業収益

93
260

営業外収益

運営費負担金収益984

運営費負担金収益

221

運営費負担金収益

215

その他営業外収益

194

その他営業外収益

39

その他営業外収益

45

0

臨時収益

52,209支出の部

50,004

営業費用
医業費用

9,708

営業費用

49,954

医業費用

6210,306

支出の部

9,497

営業費用

9,698

医業費用

9,163

24,841

給与費

4,902

給与費

4,483

材料費

12,996

材料費

2,358

材料費

2,359

経費

7,326

経費

1,468

経費

1,425

減価償却費

4,589

減価償却費

930

減価償却費

その他医業費用40

その他医業費用

一般管理費

臨時損失

10,184

支出の部

臨時収益

給与費

その他医業費用

営業外費用

0

臨時収益

202
50
2,205
0
▲316

一般管理費

10

一般管理費

858
38
334

営業外費用

476

営業外費用

792

臨時損失

0

臨時損失

17

純利益

評価委員会の評価
自己評価（単位：百万円）

収入の部

純利益

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

▲453

純利益

90

評価
結果

コメント

中期計画

３

年度計画
≪評価項目≫

資金計画（平成２４年度～２８年度）

３（単位：百万円）

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

資金計画（平成２４年度）

３（単位：百万円）

区分金額

業務活動による収入

51,766

資金計画（平成２４年度）（単位：百万円）

区分

58,559

資金収入

金額

区分

13,074

資金収入
業務活動による収入

9,682

金額

13,772

資金収入
業務活動による収入

10,020

診療業務による収入

45,336

診療業務による収入

8,386

診療業務による収入

8,726

運営費負担金による収入

6,236

運営費負担金による収入

1,257

運営費負担金による収入

1,254

その他業務活動による収入
投資活動による収入
運営費負担金による収入
その他投資活動による収入
財務活動による収入

194
2,619

その他業務活動による収入

投資活動による収入39458

その他業務活動による収入

投資活動による収入

運営費負担金による収入458

運営費負担金による収入

4580

その他投資活動による収入0

その他投資活動による収入

25

4,174

2,394

財務活動による収入

長期借入による収入

2,271

長期借入による収入

1,031

長期借入による収入

その他財務活動による収入

1,903

その他財務活動による収入

1,903

その他財務活動による収入

55,287

資金支出
業務活動による支出

40
483

2,619

財務活動による収入

46,972

11,416

資金支出
業務活動による支出

9,103

3,269
985
2,284
11,203

資金支出
業務活動による支出

9,069

給与費支出

24,243

給与費支出

4,761

給与費支出

4,783

材料費支出

12,996

材料費支出

2,358

材料費支出

2,397

その他業務活動による支出

9,733

その他業務活動による支出

1,984

その他業務活動による支出

1,889

投資活動による支出

3,255

投資活動による支出

1,372

投資活動による支出

有形固定資産の取得による支出

2,897

有形固定資産の取得による支出

1,300

有形固定資産の取得による支出

その他の投資活動による支出

358

その他の投資活動による支出

72

その他の投資活動による支出

財務活動による支出

5,060

財務活動による支出941

財務活動による支出

1,190
1,190
0
944

483

長期借入金の返済による支出

0

長期借入金の返済による支出0

移行前地方債償還債務の償
還による支出4,577

移行前地方債償還債務の償還による支出941

移行前地方債償還債務の償還による支出

941

その他財務活動による支出

0

その他財務活動による支出

0

その他財務活動による支出

3

長期借入金の返済による支出

次期中期目標期間への繰越金

3,272

次期中期目標期間への繰越金

評価委員会の評価
自己
評価

1,658

次期中期目標期間への繰越金

2,569

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第７ その他業務運営に関する事項

中 第５ その他業務運営に関する重要事項
１ 保健医療行政への協力
期
目
県などが進める保健医療行政の取組に対し積極的に協力すること。
標≪評価項目№３７≫

保健医療行政への協力
中期計画

第９ その他業務運営に関する重要事項
１

保健医療行政への協力
北勢保健医療圏の中核的病院として、保健医療行政の取組に対し積極的に協力する。

年度計画≪評価項目≫
第７ その他業務運営に関する重要事項≪評価項目№３７≫
１ 保健医療行政への協力
北勢保健医療圏の中核的病院として、保健医療行政の取組に対し積極的に協力する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

Ⅳ・北勢保健医療圏における周産期医療の需要増に応えるため、平成２４年度には、周産期母子センターを増改築して、ＮＩＣＵ【新生児集中治療室】（３床⇒６床）、ＧＣＵ【継続保育治療室】（７床⇒１２床）を増床した。
・ＩＤリンク（三重医療安心ネット
ワーク）を活用した医療情報の共有化については、四日市医師会、市立四日市病院及び四日市社会保険病院と検討を行い、平成25年度中に導入することを決定した。

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第７ その他業務運営に関する事項

中 第５－２ 法令・社会規範の遵守
県民に信頼され、県内の他の医療機関の模範となるよう法令や社会規範を遵守すること。
期
目標≪評価項目№３８≫

２

法令・社会規範の遵守
中期計画

法令・社会規範の遵守
県民や他の医療機関に信頼され、公的使命を適切に果たすよう、医療法をはじめとする関係法令を遵守して、健全な病院運営
に努める。

年度計画
≪評価項目≫

２≪評価項目№３８≫
法令・社会規範の遵守
県民や他の医療機関に信頼され、公的使命を適切に果たすよう、医療法をはじめとする関係法令を遵守して、健全な病院運営に努める。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価委員会の評価
自己評価

Ⅳ・医療法等の法令の遵守はもとより、北勢地域の基幹となる公的病院として、政策医療、人材育成を果たしている。
・地域の医療機関との信頼関係を強化しながら、健全な病院運営に努めている。
・他の医療機関とは、病診連携運営委
員会を開催（３回）して意見交換した
り、地域の医療機関等を対象とした講演会・研究会を実施（１７回）し、地域医療水準の向上とともに、信頼関係の構築に努めた。
その結果、紹介率・逆紹介率等が向上
し、病診連携の緊密な病院運営を図る
ことができた。

評価
結果

コメント

≪大項目≫

第７ その他業務運営に関する事項≪評価項目№３９≫

３

業務運営並びに財務及び会計に関する事項
中期計画

業務運営並びに財務及び会計に関する事項（１）施設及び設備に関する計画
施設及び設備の内容
病院施設、医療機器
等整備

予定額

３

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等≪評価項目№３９≫
業務運営並びに財務及び会計に関する事項

Ⅳ（１）施設及び設備に関する計画
財源

設立団体か
2,897百万円 らの長期借入金等（２）積立金の処分に関する計画なし（３）その他法人の業務運営に関し必要な事項
なし

施設及び設備の内容

病院施設、医療機器等整備予定額

評価委員会の評価
自己
評価

財源

設立団体か
1,300百万円 らの長期借入金等

・平成２４年度は、「周産期母子センター」、「内視鏡センター」の増改築を中心とし、計画通りの設備投資を実現する中で、当初の予定額を縮減するだけでなく、補助金の活用により県からの借入を抑制することもできた。
〇施設整備への投資●周産期母子センター増改築工事、及び附随医療機器
８０５百万円●内視鏡センター増改築工事、及び附随医療機器
２５４百万円●その他医療機器の新設、更新等
１５３百万円
合計

１，２１２百万円

評価
結果

コメント