島根医学第 巻第〜頁 ( )

号

  ながみはる長見晴はなだとも花田智ひこ彦)き樹)

やまうちまさのぶさとうよし山内正信)

佐藤仁

おだてい織田偵とし俊)

じ二)キーワード：多発性四肢動脈急性閉塞, 腎動脈急性閉塞,高齢者慢性心房細動, 
今回, 非弁膜症性心房細動 () の歳の女性で, 過去 年間に 回の急性動脈閉塞症をきたした症例を経験した｡ 初回は左浅大腿動脈急性閉塞で, 同部位以下に多量の赤色血栓を認め血栓除去により  を合併する事なく治癒した｡ その後異時性に両側上腕動脈急性閉塞を発症し血栓除去により救肢した｡ また右腎動脈本幹分岐部急性閉塞を発症したが梗塞部位が狭小であったため保存的に治癒した｡ 本症例では による抗凝固療法を  
前後でコントロールしていたが, 加齢に伴う易血栓性, 高齢者に特有な服薬コンプライアンスの低下, さらに経食道エコーで見られた左心耳内の血栓様物質 (白色血栓) に付着した赤色血栓の塞栓子によって塞栓症を発症したと推測される｡
症例における塞栓症発生予測因子として凝固系分子マーカー ( , 近年) が有用であることが判明し臨床応用され今後の発症予測に寄与するものと考える｡の治療薬としては は本邦では欧米と異なり多少甘く  にてまた〜 の範囲が至適治療強度とされている｡



心房細動 ( ) の基礎心疾患はリュウマチ性弁膜症が減少する一方, 人口の高齢化に伴い, 高血圧性心疾患, 冠動脈疾患, 心筋症, 先天性心疾患, 甲状腺疾患などを基礎疾患とする非弁膜症性心房細動 ( ：) が増加し,これらが の原因の約％を占めるに至っている)｡ 明らかな心疾患を有しないものは孤立性心) 医療法人健晴会 長見クリニック) 島根県立中央病院心臓血管外科) 松江赤十字病院外科) 島根大学医学部循環器・呼吸器外科
連絡先：〒
 雲南市木次町里方−

房細動 () と呼ばれ全体の％に過ぎない｡ による塞栓症の％は脳塞栓である｡ 一方, 四肢急性動脈閉塞症は塞栓症と血栓症に分類されるが, 塞栓症の原疾患として が％を占   め, 心筋梗塞早期がこれに次ぐ｡ 上肢は に起かったが右腰背部に叩打痛を認めた｡ 嘔吐などの因する塞栓が多く, 下肢は塞栓症と血栓症があ急性血管閉塞症状は認めなかったがこれまでの経る｡ 今回, 著者らは左下肢急性動脈閉塞, 右上腕過から右腎動脈塞栓症を疑い, 専門医療機関へ紹動脈急性閉塞, 左上腕動脈急性閉塞, 右腎動脈分介した｡ 造影    ()枝急性閉塞の合計 回, 異時性に動脈塞栓症をきにて右腎下極に造影欠損像を認め, 腎下極梗塞をたした症例を経験したので文献的考察を加え報告きたしていた (図 ) ( 回目塞栓症)｡ 幸い腎下する｡

極のみの狭小梗塞であったため保存的に腹痛は治癒し, その後血中  ,   Ⅰ, Ⅱ,!
  値の異常所見も出現しなかった｡ こ症例：歳女性の後平成年 月日入浴中に突然に左上肢から既往歴：高血圧, 慢性心房細動, 高脂血症, 狭心左手にかけて冷感, 脱力感が出現し来院した｡ 左症, 両下肢静脈瘤

上腕動脈及び左橈骨動脈の拍動はなく左上肢動脈患者経過：上記 の 既 往 歴 に て 降 圧 剤 , 硝 酸 薬

急性閉塞と診断し直ちに専門医療機関へ紹介し 還元酵素阻害剤を内服中であった｡

た｡ 緊急手術にて左上腕動脈から橈骨動脈にかけ

しかし平成年 月日早朝に左下肢痛, チアて多量な赤色血栓を認め, 血栓除去により救肢でノーゼが出現し当院へ来院, 左下肢動脈急性閉塞

きた ( 回目塞栓症)｡ なお術後の経食道エコー症の診断にて専門医療機関へ紹介した｡ 緊急手術
にて左浅大腿動脈の血栓除去を施行され, 摘出血栓は多量な赤色血栓であった｡ この時の経胸壁心エコー (   ) では左心房内にモヤモヤ像を認めた｡ 以後  に よ り 
前 後 で コ ン ト
ロールした ( 回目塞栓症)｡ 平成年 月 日に入浴時に突然右上肢から右手にかけて冷感, 脱力感, チアノーゼが生じ当院へ来院, 上腕動脈,
橈骨動脈蝕知不可であり, 右上肢動脈急性閉塞症と診断し専門医療機関へ紹介した｡ 手術所見は上腕動脈から橈骨動脈にかけて多量な赤色血栓を認
め血栓除去を施行し救肢し得た ( 回目塞栓症)｡

前 後 で コ ン ト以 後  に て ロールしていたが, 平成年月日深夜に右側腹背部痛を急性発症して来院した｡ 腹部所見は右季肋部に軽度な圧痛は認めたものの腹膜刺激症状はなく, 腹部エコーでも肝, 胆, 膵に異常はな
自験例における右腰背部痛発症時の造影 像を示す｡ 腎下極は造影されず腎動脈下極枝の急性閉塞を認めた (⇒)｡ 



では左心房, 左心耳内に (    ) (＋) {モヤモヤ像}

  

合併の結果, 血栓生成が促進され, 塞栓症の頻度が高くなる｡

であり, 左心耳内の は同部に滞っていた｡

今回の症例は $%であり,  の適また   も と遅く極めて易血栓度強度によるコントロールにもかかわらず左下肢性であった｡ 内には  程度の大きさで動脈, 左右上腕動脈, 右腎動脈下極枝に急性動脈エコー輝度が淡く, 可動性のある構造物があり,閉塞を生じた｡

動きがモヤモヤエコーや櫛状筋とは異なり血栓を一般に四肢急性動脈閉塞症の症状は %
&

強く疑った (図 )｡ また狭心症に対しては専門( ' ' ' '

医療機関にて冠動脈造影を行い右冠動脈, 左冠動() と称され発症時間の経過とともに病態脈前下行枝, 回旋枝とも器質的変化はみとめなの重症度を増す｡ 特に知覚麻痺が出現した場合はかったがアセチルコリン負荷試験にて に

手 術 絶 対 適 応 と 認 識 す る 必 要 が あ り , (％の冠攣縮を認めた｡ 以後抗凝固療法を施行し  ) ((**：た。歳を超える高齢者で脳出血を危惧しながら代謝性筋腎症候群) の発生を示唆する重要な所見

も, 高血圧合併, ≧Ⅱ であることよりである｡ 完全阻血では筋肉は  !
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〜 #
の範囲にて厳重に管的変性を受け神経はさらに短い｡ また血行再開後理中である｡

は 
+(によって  が〜 時間で非可逆筋肉細胞を傷害し, 急激な代謝性アシドーシス,高Ｋ血症から心機能が抑制され, さらには筋変性

心房細動における血栓塞栓症の病態についてはによって大量のミオグロビンが放出され尿細管をによる心房内の血流停滞, 乱流が凝固系を賦閉塞し急性腎不全をきたす｡ 従って **は大活化し, 左心房内血栓を生じる事に集約される｡

腿を含む広範囲な閉塞時に発生し死亡率は〜

さらにリュウマチ性僧房弁膜症例では心内膜障害％である｡ また再灌流後は浮腫によって   (が発生し筋肉, 神経が圧迫壊死に陥り, 腓骨神経麻痺をきたす)｡ 幸い自験例では初回の下肢急性動脈閉塞の場合, 発症から手術までの時間が   
を逸する事なく術後合併症は発生しなかった｡ また 回目の発症は腎動脈下極枝の急性閉塞により腹痛を生じたが, 腎動脈本幹であれば嘔吐, 激痛発作は必発であり即刻な &  (による血栓溶解が必要であり, 腎壊死を防止する必要があったが今回は, 腎動脈塞栓部位が本幹分岐部で
自験例における経食道エコーを示す｡ 左心耳内に
 大の血栓像を認める (⇒)｡あり狭小であったため事なきを得た｡
また 回目,回目に発症した上肢動脈急性閉 

塞ではいずれも手術までの時間が短く救肢し得た流速低下が起こると左心房内の血流は低流速, 低ばかりでなく, 術後上肢の腫脹, 神経麻痺も予防 (ずり速度) の状態となり  

できた｡

が 秒以下になると赤血球の凝集が起こり, こ

一般に心房細動例では加齢に伴う凝固能亢進がれがエコー源となり非常に多数の微小エコーから指摘されている｡ 高齢者では血漿フィブリノーゲ  なる境界不鮮明の不定形エコーが生じ ン濃度の上昇, 第Ⅴ, Ⅶ, Ⅷ因子増加とアンチト  (モヤモヤ像) として観察さロンビン減少が生じる)｡ この他, 塞栓症発生にれ 症例の抗凝固療法の適応認定における影響する他因子として塞栓症既往の有無, 心不参考所見となる )｡全, 高血圧, 糖尿病が独立因子である点が欧米の今回の症例も含め でどのような症例で大規模試験で明らかにされている)｡ また遠田ら)塞栓症発症が多いかについて   !
は の血栓塞栓発症予測における凝固系分

! "  (!!") の報告では高齢

子マーカーの有用性について 年間の前向き研究(歳以上), 高血圧, 心機能低下, 塞栓症の既を 施 行 し , 例 を 対 象 に 凝 固 系 分 子往のある症例は確実な坑凝固療法を要するとしてマーカー 
 (),いる｡ また本邦では井上ら)の不整脈薬物療法研

Ⅲ   (),究会では, ) #$≧Ⅱ度の心不全, ) 男性, を測定し ,  の高値例で塞) 高血圧, ) 糖尿病, )栓症発生率が高く, 特に 高値例は
倍,生 の 危 険 因 子 と し て 挙 げ て い る ｡ こ の ように

倍も血栓塞栓発症の危険 高値例は


症例において上記の独立因子を有する症度が増加する点を報告し, 前記凝固分子マーカー

例は特に塞栓症予防に心血を注ぐべきと考える｡

が の血栓塞栓症の予測因子になりうる可の 塞 栓 症 予 防 に 対 す る 治 療 と し て は能性を報告している｡

歳以上を塞栓症発% の有効性が大規模試験や二次予防試験

他方塞栓症の原因である左心房内血栓の有無を の効果についてはで確認されているが ), 検索する場合  

一定の見解がない｡ しかし一般的に高齢者では服 () は左心房内の詳細な観察に有用で薬のコンプライアンスに問題があること,あり, さらに 
法を用いれば, 血栓%
 は 
 に比べ脳出血の頻度が高くなの検出のみならず左心耳内血流速度の測定も可能

る 点 か ら % の 投 与 が 敬 遠 さ れ た り ,である｡ による左心耳の観察で血栓エコー% による抗凝固の強度も低めに設定されとの鑑別を要するものとして一見小さな血栓と紛る傾向にある｡ % の強度については欧米

らわしい櫛状筋 (  ) が存在す

で は "
&'〜を 一 般 的 に は 推 奨 し て い る

るが, 櫛状筋は球状ではなく左心耳の壁に沿って'が) , 国立循環器病センターの報告では) &走行しているため探蝕子の軸や角度の回転により〜の範囲で塞栓症が少ないこと, を越す様々な方向からの観察で血栓との鑑別が可能であと脳出血の頻度が多くなること, 未満では る｡ また は左心房内での血流速度 (血流 についてみれば無治療群に比べ差がないうっ滞) の評価にも有用であり, 左心房内での血ことから 〜が至適強度としている｡

   

以上の点を鑑み自験例を検討すれば に対して  を使用し 年間,

  下のためではないかと推測された｡

を 


最 後 に 今 後 高 齢 者 の  に 対 し て は前後で管理していたが, 結果的に合計 回の塞栓 使用による脳出血などの合併症は回避症を発症した｡ その主たる原因は慢性心不全合併しなければならないが, 至適強度な例であった事, 実際には測定はしていないが, 加個々患者に適合させ管理する必要があると考えら

齢にともなう凝固因子マーカーの亢進, 高齢者にれた｡

を特有な病識不足に伴う服薬コンプライアンスの低) 島田和幸：特集心房細動.   ) 和田靖明他：経食道心エコー法によるリスク評価.
) #& ；()) 笹島唯博：末梢動脈閉塞症の病態と治療. 日医雑誌) 井上博他：非リウマチ性心房細動と血栓塞栓症.

)
"  ：−)   !
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'() 遠田賢治他：非弁膜症性心房細動の血栓塞栓発症予測#  
%における凝固系分子マーカーの有用性： 年間の前向き $ 研究. "
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