助成事業実施計画申請書の作成に関する手引書（社会福祉施設等の整備）

公益財団法人車 両 競 技公 益資 金 記 念財 団

申請書の作成書類に関する説明（社会福祉施設等の整備）提出する申請書の構成
・申請書 （別冊申請書用紙綴「助成事業実施計画申請書」）

・法人関係書類 （定款または寄付行為・登記簿謄本―建築物）
・工事関係書類 （施工する工事の設計図書・写真）（注）本手引最終ページの「このページは依頼する設計管理者に渡してください」
は、必ず設計図書作成を依頼する設計管理者に手渡すようにしてください。
詳細については「社会福祉施設等の整備に対する助成要項」の７．助成金交付申請の方法（２）申請書類の提出 を確認してください。

申請書作成に関するご相談
書類作成時に疑問等が生じた場合は、下記までお問い合わせ下さい。
公益財団法人 車両競技公益資金記念財団
公益事業部公益事業課
Ｔ Ａ Ｌ
０３－５８４４－３０７０
Ｆ Ａ Ｘ
０３－５８４４－３０５５

作成要領
作成方法

手書き、パソコン等のＯＡ機器どちらでも可。
用紙

Ａ４たて使い書式

・左の余白は３ｃｍ、上･右･下の余白は自由。
・文字の大きさ、種類、字数、行数は自由。
・頁数は自由ですが、できるだけ少なくして下さい。
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申請書の体裁・全体（法人に関する書類）
１．提出書類は全部 JIS 規格の２穴による穴開けのうえ、申請書類と法人関係書類で一綴りにして下さい
２．上記書類とは別に工事関係書類（設計図も含め）で一綴りにして下さい。
３．図面はＡ４サイズになるよう、折りたたんで綴り込んで下さい。

工事関係書類

綴り順

工事関係書類は「現状設計図」「改修設計図」「見積書関係」を綴り順とし、インデックスをつけて下さい。
（注 意）・ 設計図書の作成者は専業設計管理者とします。
・ 施工業者が作成した場合、その施工業者の工事への参加は一切認めません。
・ 設計図書には、設計者の氏名及び作成日付を必ず記載してください。

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申請書の１枚目（鑑文）[文書番号（公文書の文書番号）]「文書番号」を管理している法人は「申請書１枚目」の「右上の日付けの上」に記入して下さい。
（管理してない法人は、未記入で構いません）[法 人 の 名 称]

必ずふりがなを記入して下さい。

[所

郵便物などが確実に到着する住所を記載してください。

在地][代表者の職名・氏名]

必ずふりがなを記入して下さい。印は登録印。

[事務担当者所属 ・ 氏名]

助成事業を進める上で事務を実際に担当する方です。
当該事業について熟知している方を担当としてください。本財団担当者より助成事業に関する問合せを行うことがありますので、所属・肩書きも記入して下さい。

[事「平成３０年度保育所等の改善」と記入して下さい。

業 名][本事業総金額]

工事総額(設計監理料、工事費、消費税）を記入して下さい（見積り金額は、端数切り上げしないこと）[助成申請金額]

助成申請上限は 400 万円です。
助成率は原則として 2/3、金額は万円単位です。

［自己負担金額］

１円単位まで記入してください。

申請書２枚目の説明
施設について施設等の概要・施 設 名
施設の名称（＊○○園など）
・助成申請施設の概要
今回の申請対象の施設概要を記入してください。
・他の助成機関への申請 他の助成機関（県･市等の自治体の他、（福）中央共同募金会等）からの補助、助成を予定している場合に記入して下さい。
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申請書３枚目の説明
１．補助(助成)を受けた実績・本財団以外で補助(助成)を受けたことがある場合には、補助(助成)を受けた年度順に全実績を記載してください。補助(助成)の実績が無い場合は、空欄で結構です。
２．車両競技公益資金記念財団から受けた助成の実績・本財団（車両競技公益資金記念財団）から過去に助成を受けている場合はその全実績を記入してください。助成の実績が無い場合は空欄で結構です。

申請書 4 枚目の説明
助成事業の計画書
助成事業の目的等■記入の要点・施設の不具合の状況
当該施設竣工年
当該施設築経過年数
工事箇所と、その具体的な状況
例：雨漏り、漏電、車椅子利用者の増加、空調の故障等危惧される問題点
例：転倒・緊急避難時の危険性・健康上の問題等（入居者、利用者、従事者等がどのような状態（危険等）にあるかを具体的に）・助成を受けたい理由・期待される効果
記入例）「この計画を実施するには多大な資金を要しますが、本法人の財政状況は大変厳しい状況にあるため、貴財団の助成をお願いして、早急に本計画を実施し、入居者等の処遇改善を図り、もって公益の増進に寄与しようとするものであります。」

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申請書５枚目の説明
２．事業の実施計画
実施する建築関係工事の内容がわかるように具体的に記入して下さい。
・工事箇所の詳細な状況
・具体的な補修、改善工事の計画記入例）
・屋上防水改修工事「○号棟の屋根の防水シートが劣化し、シートのジョイント部が剥離しているのでこれを○○により改修したい。
」
・給湯・暖房用ボイラー改修工事「現在○号棟用の給湯と暖房用の熱源として重油ボイラーを使用しているが設置後○○年を経過し、継続的に保守点検をしてきたが、ボイラー本体各部の機能が低下し、給湯効率も低下しているため、早急に改修したい。
」

申請書６枚目の説明事業の実施計画対比表
・計画している補修改善工事について、現状と計画を工事箇所ごとに対比するようにしてください。（構造、工事内容、工事方法、 工事箇所、 工事床面積、 工事数量、 設備状況、工事の時期, 期間等）
・ これらの内容は別途添付する工事関係設計図書や工事費見積内容等と一致する内容であること。
※工事区分例①改修工事②建築工事③特殊付帯設備工事

改修工事とは既設部の改善及び模様替(改造)等の工事を指す。
増築工事（床面積が増加する）を指す。
し尿浄化(合併処理)槽設備、暖冷房設備、エレベーター設備、省力化機器設備の改修工事を指す

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（例）１．工事内容屋上防水、内装の改修工事
既存の状況改修する工事内容

工事内容
仕※屋上防水工事

様

面積、数量

アスファルト防水

仕様

面積、数量

200 ㎡ シート防水

200 ㎡

コンクリート押え※既存のどの部分をどのように改善するか詳細に対比して記入して下さい。
…増築工事をする場合○○造○○階建○○㎡（延床面積）
内訳
○階
○室○○㎡
○室○○㎡
○階
○室○○㎡
○室○○㎡
…特殊付帯設備工事をする場合
現状と改修工事と対比させ上記の表に倣い記入して下さい。
２．工事期間着工後（もしくは交付決定後）○ヶ月又は○○日間※本財団は、実施計画対比表により、工事対象個所の状況と、改修内容の詳細、工事の内容を全体的に把握しますので、全項目について記載して下さい。
設計図、見積書に記載されていても、対比表になければ、対象外の工事と判断します。
・工事個所が複数となる場合は、工事個所ごとに区分して書いて下さい。
・表では工事内容と既存状況を詳細に記載するようになっていますが、現在の仕様、面積又は数量が不明の場合は、これらを省略しても結構です。
・既存部分を撤去する場合は、「改善する工事内容」欄に「既存の○○を撤去」と書いて下さい。
・工事実施期間
予定工程表に基づき、工事の終了時期は「○月末さい。

6終了予定」と記入して下

申請書７枚目の説明
助成事業の収支予算書
１．収入の部「１．収入の部」欄の自己負担金の備考欄「支出科目(会計)」には法人が当補修工事を行う時に使う会計名（通常は一般会計）を書いて下さい。
内訳には、手持ち資金の他、県や市または公的助成機関の補助等を予定している場合は該当事項と金額を書いて下さい。他の補助金等がない場合は、｢内訳･手持ち資金｣と書いて下さい。
２．支出の部
項、目、節の名称は、工事内容が決定した時点でご相談下さい。

申請書８枚目の説明［施設までの略図］
本財団では、必要に応じて建物の状況などを確認するため、当該施設へ調査に伺うことがあります【個人情報の取り扱いについて】助成申請に際して収集した個人情報は、本財団の個人情報保護規程に基づき、本財団の定款に定める公益の増進を目的とした諸事業の実施に係る審査、連絡及び情報公開（事業年度、事業実施団体名または事業実施者名・事業内容・助成金の金額・事業成果の概要・事業に関する補足情報）のみに利用します。

7このページは、依頼する設計監理者にお渡しください現状説明について[現状説明に関する書類]
１．配置図
申請時の配置図と、現状の配置図
なお、同一敷地内に建物が複数ある場合は対象とする棟を、マーカー等でわかる様にして下さい。また、その他の建物についても、敷地内配置図（平面図）に竣工年月日、構造、床面積を明記して下さい。
２．建築確認申請書（写）、同通知書（写）、検査済書（写）３．対象とする建物の仕上表、平面図、立面図、断面図
申請する建物に増築した部分がある場合は、平面図にその部分の竣工年月日、構造、床面積を明記して下さい。
４．写真
工事該当個所の写真、また、補助標識のある場所の全景写真も忘れずにつけて下さい。

工事計画について[工事に関する設計図]
１．特記仕様書、仕上表（設計者名明記）
２．案内図、配置図、平面図、立面図（同上）
３．今回工事申請に関わる詳細設計図
４．見積書（設計監理料、工事費、消費税）
５．採用単価の根拠説明書
６．数量計算書
７. 施工業者から徴した参考見積書、定価表、カタログ等見積関係書類
注：上記設計図書等は専業設計事務所の作成したものでなければならない。
注：改修設計図等を省略して提出しない場合は、査定の際に見積りの根拠となる参考見積書が無いため、査定不可能（０査定）となります。

※見積書作成の注意事項
・見積り額は、実勢価格に近い額で見積ること。
（特に諸経費）
・「○○一式」としないで、可能な限りその内訳明細を記載すること。
・見積書の個々の工事に関する単価は、必ずその根拠を摘要（又は備考）欄に明記し、業者見積書等を徴収したときは、それを見積関係資料として添付すること。見積り根拠記載なし、業者見積り添付無しの場合、大幅査定減となります。

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