新型コロナウイルス感染症
東根市長

予防接種証明書

交付申請書

Application Form for Vaccination Certificate of COVID-19
Year

あて年

Month

Date

月日

（To : Mayor of higashine

フリガナ

証
明を必要とする人

氏名Name

住所

Address）

①
請
求者

生年月日

YearMonth

Date年

月日

Date of birth（Applicant(who wish toget thecertificate)
郵窓
送口しにた来方た方（Phone number-□ 上記（請求者）と同じ
フリガナ
氏-）

Same as ①

名Name)②
申請者

連絡先電話番号

住所

Address

Visitor orSender①請求者と②あなたの関係□夫・妻

Applicant's
relationship with ①

Spouse

連絡先電話番号
Phone number□父母・子 □祖父母・孫 □その他（Parent/Child（Grandparent/Grandchild-

日本国内用Domestic use in japan

申請する接種証明書の種類③その他

Type of certificateOther）-

海外用及び日本国内用International travel＆domestic use in japan

希望する証明書に〇をつけてください。海外用をご希望の場合は、パスポート等の渡航書類が必要であり、国内用の証明書も併せて発行することとなります。
Please select a type of certificate. Person applying for a certificate
for "domestic use & international travel" is kindly requested to present
travel document (i.e. passport).

申請の種類
Type of thisapplication
Otherinformation）①過去に二次元コード付き接種証明書の発行を受けたことがありますか?

□はい YesHave you ever received the vaccination
certificate with 2D barcode in the past？

□いいえ No②上記①で「はい」と回答された方で、申請内容に変更はありますか？

□はい Yes（パスポートの更新など）□いいえ NoIf your answer to the question ① is"Yes", is there any change in yourpersonal details?

新規Newapplication

再交付
Re-issue※ 代理人請求の場合は本人の自署による委任状を添付してください。
If you are appiying by proxy,please attach a signed power of attoraney document with your application.

東根市事務処理欄 ･････････････････････････････････････････････････････････････････
申請方法
窓口 ・ 郵送 (返信封筒 有 ・ 無 )
接種券番号
受付
作成
確認
交付
旅券確認有・無※海外用及び日本国内用のみ////接種記録確認接種券 接種記録確認書 VRS
交付方法
窓口 ・ 郵送････

備考：証明書の種類について「 接 種 証 明 書 （ 日 本 国 内 用 ） 」 と 「 接 種 証 明書 （海 外用 及び 日本 国内 用） 」は 、下 表の とお り、 記載 内容 が異 なりますので、ご留意の上で申請いただきますようお願いします。なお、「接種証明書（海外用及び日本国内用）」には、二次元コードが２つ（「日本国内用・海外用」と「海外用」）記載されます。
Re: Type of certificate
There are 2 types of the vaccination certificates as below, one for domestic use and another for domestic use & international travel.
Please select a type of certificate you wish to receive. On the certificate for domestic use & international travel, 2 types of 2D barcodes
are printed.

日本国内用

二次元コード2D barcodeあり（１つ one barcode）(Vaccination Certificate for domestic use inJapan & international travel)あり（２つ two barcodes）［ SMART Health Cards（注1）］

SMART Health Cards
ICAO VDS-NC（注3）

姓名（漢字ありローマ字なし）

姓名（漢字ありローマ字あり）

人定事項

Name （in Japanese）

Name （in Japanese & English）

Personinformation(or as in the certificate of residence)

生年月日 Date of birth
国籍・地域 Nationality/Region
旅券番号 Passport number

券面上接種記録
Papercertificate

海外用及び日本国内用 接種証明書

接種証明書(Vaccination Certificate fordomestic use in Japan）

Vaccination
record

生年月日 Date of birth
接種年月日 Vaccination date
ワクチンの種類 Vaccine type
メーカー Manufacturer
製品名 Product name
製造番号 Lot number
接種国 Country of vaccination

左記に同じ
as shown on the left

※日本語・英語で記載＊Printed in Japanese & English

証明書発行者
Certificate Issuance Authority

日本国厚生労働大臣 Ministrer
証明書ID Certificate Identifier
Issuer & others 証明書発行年月日 Issue Date
証明主体
その他事項

左記に同じ
as shown on the left

※日本語・英語で記載＊Printed in Japanese & English

日本国内用Domestic use in Japan二次元コード規格

SMART Health Cards

Specification

海外用International travel

左記に同じ

ICAO VDS-NC

as shown on the left

※電子署名あり※電子署名ありdigitally signed

digitally signed

発行者 Issuer
氏名（漢字）

発行者 Issuer
氏名（漢字及びローマ字）※電子署名ありdigitally signed

証明書発行国 Issuing country
氏名（ローマ字）Name (in Japanese)

Name （in Japanese & English）

Name （in English）

搭載データ
項目

生年月日 Date of birth
ワクチンコード Vaccine code

生年月日 Date of birth
ワクチンコード Vaccine code

（ワクチンの種類、ワクチンの製品名
Vaccine, Vaccine brand）（ワクチンの種類、ワクチンの製品名
Vaccine, Vaccine brand）

Date element

ワクチン接種年月日

ワクチン接種年月日

二次元コード2Dbarcode

日本国内用・海外用
Domestic use in Japan& International travel

Vaccination date

Vaccination date

生年月日 Date of birth
旅券番号 Passport number
証明書ID Certificate Identifier
ワクチンの種類 Vaccine
ワクチンの製品名 Vaccine brand
ワクチン接種年月日

接種実施者

接種実施者

Vaccination Date

Vaccination authority

Vaccination authority

製造番号 Lot number

製造番号 Lot number

ワクチン接種回数 Dose number
ワクチン接種国
Vaccination country

接種責任者 Administering centre
製造番号 Lot number
注１：SMART Health Cards規格：民間IT企業の共同プロジェクト「VCI」が策定した健康証明書用の規格＊1: SMART Health Cards: A standard of the digital health certificate specified by the Vaccine Credential Initiative.

注２：ICAO VDS-NC規格：国連専門機関の一つである国際民間航空機関(ICAO)が策定した健康証明書用の規格＊2: ICAO VDS-NC: A standard of the digital health certificate specified by the International Civil Aviation Organization (ICAO).