[ 様式 2-1表 ]第一種奨学金貸与月額変更願（届）(増額）独立行政法人

日本学生支援機構理事長 殿
私は，返還総額が増すことを理解したうえで，独立行政法人日本学生支援機構学資金の貸与月額を下記のとおり増額することを願い出ます。
つきましては，返還誓約書（兼個人信用情報の取扱いに関する同意書）で確認し，誓約した内容に加えて，貸与月額の増額に係る一切の債務に関しても，確認書並びに返還誓約書（兼個人信用情報の取扱いに関する同意書）及び日本学生支援機構諸規定に定める取扱いに従うことを誓約します。

太枠線内及び必要事項は正確に，もれなく記入し，押印のうえ学校に提出してください。
提出日

西暦 20年月日

生年月日

西暦年月日（満奨 学 生 番 号

学籍番号歳）

フリガナ

横浜薬科大学 薬学部学科

年次

印

氏名（自署）●変更後の借用金額を訂正する場合は本人印を押印してください。
（変更後の借用金額を訂正する場合以外は本人印は不要です。）

変更後の借用金額（予定・総額）※変更後の借用金額は，貸与期間中に貸与される総額(増額分を含む)を記入してください。（月額とは異なります。）※本願（届）による月額の増額に加え，貸与期間も延長となる場合は，貸与期間延長後の金額をご記入ください。
※2020年度以降の給付奨学金（新制度）を併せて受給する場合，及び授業料等減免の支援を受ける場合は第一種奨学金の貸与月額が調整されることから，「変更後の借用金額」は記入不要です。
※貸与月額及び貸与終期から算出される借用金額より本紙に記載された変更後の借用金額が多い場合は，貸与月額及び貸与終期から算出される借用金額が正しい金額とみなします。

円※借用金額を訂正する場合は，①本人署名横に本人印を押印する。②借用金額全体を二重線で削除し，本人署名欄横に押印した印を訂正印として二重線の上に押印する。③正しい金額（ゼロも含める全ての桁）を直近の余白に記入してください。人的保証の場合は，連帯保証人・保証人の実印による訂正印も必要となります。詳細については，「『変更後の借用金額（予定）』欄の訂正方法について」を参照してください。

■ 月額変更 （裏面の「第一種奨学金変更可能月額一覧表」を参照して記入してください。）
本人現住所(転居予定の場合は転居先住所)（ 該当にチェック）□ 自宅 入居□ 自宅外 日西暦年

生計維持者氏名生計維持者住所（月〒日入居〒）第一種奨学金と併せて，第二種奨学金（入学時特別増額貸与奨学金を除く）の貸与を受けている（該当にチェック）2020年度以降の給付奨学金（新制度）の支給，及び授業料等減免の支援を受けている（該当にチェック）□貸与を受けている□ 貸与を受けていない

□

受けている

□ 受けていない◆2020年度以降採用者は自宅外月額の貸与を受けるための一定の要件があります。詳細は学校に確認してください。

通学形態変更 □ ①入居日から提出日まで３か月未満 ⇒ 入居日の属する月以降 が増額始期を伴う □ ②入居日から提出日まで３か月以上 ⇒ 提出日の属する月以降 が増額始期増額

変更内容※ ①・②増額始期無記入の場合，①は入居日の属する月，②は提出日の属する月が増額始期となります。

（①～⑤のうち，該当するいずれかに）給付奨学金(新制度)の支給及び授業料等減免の支援を受けており第一種奨学金の貸与月額が調整されている場合□ ③通学形態が自宅外⇔自宅に変更 ⇒ 本様式ではなく別途書類（給付様式2-1または様式35）の提出が必要です。
□ ④通学形態変更がなく，同一の支援区分で選択できる範囲内で増額 ⇒ 提出日の属する月以降が増額始期□ ③通学形態変更を条件としない月額の範囲内で増額→提出日の属する月以降で，希望する月 が増額始期
その他 □ ④大学院生→提出日の属する月以降で，希望する月 が増額始期□ ⑤転学・編入学による ※編入学奨学金継続願・転学奨学金継続願にあわせて月額変更願を提出する場合の増額始期については，学校の担当者に確認してください。

・増額始期（必ず記入）

増額始期：

2 0円

従 前 の 奨 学 金 月 額変更する理■ 保証制度年月希望

す

る

奨学金月円

額

由※現在選択している保証制度にチェックしてください。機関保証加入者は，月額変更に伴い保証料月額が変更となります。

私は，上記の貸与月額の増額を承諾し，記載の奨学生番号によって本人が負担する一切の債務につき，奨学金の返還の完了まで本人と連帯して保証し，関係法令及び返還誓約書等にしたがって債務履行の責を負います。
〒□人的保証※右欄を記入し,各印鑑証明書を添付

住所

氏名実
印

機構届出の連帯保証人:

電話番号（昭和・平成）

生年月日年月日（自署）（「変更後の借用 私は，上記の貸与月額の増額を承諾し，記載の奨学生番号によって本人が負担する一切の債務につき，奨学金の返還の完了まで保証し，関係法令及び返還誓約書等にした金額」欄が記入 がって債務履行の責を負います。
不要の場合は，〒
住 所
署名・押印及び電話番号
実
印鑑証明書の添 機構届出の印（昭和・平成）付は不要）

保証人

:

氏名

生年月日

年月日

（自署）
今後貸与を受ける奨学金の保証を，引き続き公益財団法人日本国際教育支援協会に委託しますので，保証料は貸与金額から独立行政法人日本学生支援機構が差し引いて同協会に支払うこととしてください。

□機関保証・機構届出の連帯保証人又は保証人が債務整理(破産等)中の場合は，本願提出前に「連帯保証人・保証人等変更届」を提出してください。

●学校記入欄（■ 本人が未成年者の場合のみ記入
上記の者が，現在貸与を受けている奨学金について本申請を行うことに同意します。
親権者
又は
未成
年
後
見人

〒住必須

所
電話番号

（親権者・未成年後見人）

氏 名
（自署）
所

電話番号

（親権者）

氏 名
（自署）

※返還誓約書提出の上「済」にチェックをしてご提出ください。

□提出済2018年度以降 最高月額選択可能
入学者で，最 者□高月額への変 ※スカラＡＣ等で最高月額が確認済
更希望者のみ 選択可能か確認してください。
必須〒住を記入）

返還誓約書機構提出本人が未成年者の場合には，親権者がそれぞれの欄に自署してください。親権者が連帯保証人の場合も，本人が未成年者であれば必ず自署してください。親権者とは，民法に定める親権者のことで，通常は両親です。両親がいる場合は，必ず二名とも記入してください。いずれかがいない場合は一人が記入し，余白に一人の旨を記入してください。 未成年後見人がいる場合は，未成年後見人が自署してください。奨学金申込時の「親権者又は未成年後見人」から変更されている場合は，余白にその旨を記入してください。

上記記載のとおり相違ないことを証明します。
202 年月（学校の証明）
学 校 名
関係課長（※）

横浜薬科大学
学生課長※証明者は課長相当職以上の方としてください。

日

学校番号

区分

電話番号 （担当者名）

30311700 045-859-1325（）

異動・補導係 郵送必要 入力不可

(21.4)

ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は，機構の奨学金支給業務，奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。
この利用目的の適正な範囲内において，当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が，学校，金融機関，文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが，その他の目的には利用されません。機関保証加入者については，機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また，行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は，適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

[ 様式 2-2表 ]第一種奨学金貸与月額変更願（届）(減額）独立行政法人

日本学生支援機構理事長 殿
私は，独立行政法人日本学生支援機構学資金の貸与月額を下記のとおり減額することを願い出ます。
つきましては，返還誓約書（兼個人信用情報の取扱いに関する同意書）で確認し，誓約した内容から，貸与月額の減額に係る一切の債務に関しても，確認書並びに返還誓約書（兼個人信用情報の取扱いに関する同意書）及び日本学生支援機構諸規定に定める取扱いに従うことを誓約します。

太枠線内及び必要事項は正確に，もれなく記入のうえ学校に提出してください。
提出日

西暦 20年月日

生年月日

西暦年月日 (満歳)年月

奨 学 生 番 号

学籍番号フリガナ

横浜薬科大学 薬学部

学科

年次

氏名
（自署）
機構使用欄
（変更始期）■ 月額変更 （裏面の「第一種奨学金変更可能月額一覧表」を参照して記入してください。）
本人現住所(転居予定の場合は転居先住所)（ 該当にチェック）

入
居 西暦日

□ 自宅
□ 自宅外

年

生計維持者氏名（生計維持者住所月日入居

20〒〒）

2020年度以降の給付奨学金（新制度）の支給，及び授業料等減免の支援を受けている（該当にチェック）□□ 受けていない受けている

A 通学形態変更（自宅外→自宅）による減額
入居月の翌月（月の初日の場合はその月）が減額始期（選択不可）□自宅外月額から自宅月額へ

B 給付奨学金（新制度）の支給及び授業料等減免の支援を受けており，第一種奨学金の貸与月額が調整されている場合

変 更 内 容（該当するいずれかにチェック）・希望する減額始期（Ｂ②とＣは記入）□ ①通学形態が自宅外⇔自宅に変更 ⇒本様式ではなく別途書類（給付様式2-1または様式35）の提出が必要です。
□ ②通学形態変更がなく，同一の支援区分で選択できる範囲内で減額 ⇒ 減額始期を記入（注）C その他の減額□上記を除く，その他の減額□大学院生□転学・編入学による※本願（届）を学校へ提出した月の属する年度の４月（当該年度採用者で，貸与開始月が５月以降の場合は貸与開始月）以降で，本人が希望する月を記入

減額始期：

202

（注）

年月

※編入学奨学金継続願・転学奨学金継続願に合わせて月額変更願を提出する場合の減額始期については，学校の担当者に確認してください。

従前

変の更奨学す

る

金月理円

額円

希 望 す る 奨 学 金 月 額

由（注）年度内精算が可能な範囲に限ります。
また，給付奨学金（新制度）の支給及び授業料等減免の支援を受けている場合は，適格認定(家計)による支援区分の見直しが実施される前の９月までに精算が可能な範囲に限られ，９月以前の減額始期に遡及した願出も受け付けられません。

■ 本人が未成年者の場合のみ記入
上記の者が，現在貸与を受けている奨学金について本申請を行うことに同意します。
親権者
又は
未成年
後
見人

〒

住所

（親権者・未成年後見人）

氏 名
（自署）

電話番号
〒

住所

（親権者）

氏 名
（自署）

電話番号

本人が未成年者の場合には，親権者がそれぞれの欄に自署してください。親権者とは，民法に定める親権者のことで，通常は両親です。両親がいる場合は，必ず二名とも記入してください。いずれかがいない場合は一人が記入し，余白に一人の旨を記入してください。未成年後見人がいる場合は，未成年後見人が自署してください。奨学金申込時の「親権者又は未成年後見人」から変更されている場合は，余白にその旨を記入してください。

上記記載のとおり相違ないことを証明します。
（学校の証明）

202

学 校 名
関係課長（※）

年月●学校記入欄(必須)日

横浜薬科大学学生課長※証明者は課長相当職以上の方としてください。

返提還出誓（約書機 構を 記 入 ）□済※返還誓約書提出の上，「済」にチェックをしてご提出ください。
学校番号区分30311700

電話番号 （担当者名）

045-859-1325（）

ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は，機構の奨学金支給業務，奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において，当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が，学校，金融機関，文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが，その他の目的には利用されません。機関保証加入者については，機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また，行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は，適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。
異動・補導係

郵送必要

入力不可(21.4)

■ 第一種奨学金の変更可能月額一覧表【様式2-1裏】・【様式2-2裏】 第一種奨学金貸与月額変更願（届）（裏面①）（注意点）
・自宅通学から自宅外通学の変更に伴い，月額を増額変更する場合「月額変更願（増額）」とあわせて，自宅外である事実を確認できるものを学校に提出する。
・2020年度以降の給付奨学金（新制度）を併せて受給する場合、及び授業料等減免の支援を受ける場合、併給調整として第一種奨学金の貸与月額の上限額が制限されます。併給調整後の貸与月額は学校に確認してください。

対象者：

2018年度以降 新たに大学，短期大学，高等専門学校（4・5年生），専修学校（専門課程）に入学する者（※１）の変更可能月額区分

大学
国公立
自宅最高月額（※２）

45,000円

短期大学，専修学校専門課程，高等専門学校 （４・５年次）

私立
自宅外

自宅

国公立
自宅外

51,000円

54,000円

64,000円

40,000円

40,000円

40,000円

30,000円

30,000円

30,000円

30,000円

20,000円

20,000円

20,000円

20,000円

自宅

私立
自宅外

45,000円

自宅

51,000円

53,000円

50,000円
最高月額
以外の月
額

自宅外
60,000円
50,000円

40,000円

40,000円

40,000円

30,000円

30,000円

30,000円

30,000円

20,000円

20,000円

20,000円

20,000円※１．転入学後に採用となった者は転出校における入学年月が2018年度以降である者、編入学後に採用となった者は編入学先の学校に１年次から在学していたと仮定し、最短期間で奨学金申込み時の年次に進級した場合の入学年月が 2018年度以降の者が対象です。
※２．最高月額は申込時における生計維持者の年収で最高月額を選択可と判定された者が選択可能です。
※３．自宅外通学者は、自宅月額も選択可能です。

対象者：
区

上記以外の者の変更可能月額
分

大学
短期大学

自宅月額

自宅外月額

自宅・自宅外低月額

国公立

45,000円

51,000円

30,000円

私立

54,000円

64,000円

30,000円

国公立

45,000円

51,000円

30,000円

私立

53,000円

60,000円

30,000円

64,000円

30,000円

大学通信教育（通年スクーリング）

54,000円

大学院 修士・博士前期課程及び専門職大学院の課程
博士・博士後期課程

88,000円

50,000円

122,000円

80,000円

高等専門学校

国公立

21,000円

22,500円

10,000円（１～３年次）私立

32,000円

35,000円

10,000円

高等専門学校

国公立

45,000円

51,000円

30,000円（４・５年次）私立

53,000円

60,000円

30,000円

専修学校専門課程

国公立

45,000円

51,000円

30,000円

私立

53,000円

60,000円

30,000円※ 自宅外通学者は、自宅月額も選択可能です。

■ 変更後の借用金額訂正方法
別紙「【参考】『変更後の借用金額（予定）』欄の訂正方法について」を参照のうえ、以下のいずれかの方法で修正してください。
Ⅰ 新たな用紙に記入する
Ⅱ ①本人署名横に本人印を押印する。
②借用金額全体を二重線で削除し，本人署名欄横に押印した印を訂正印として二重線の上に押印する。
③正しい金額（ゼロも含める全ての桁）を余白に記入してください。
人的保証の場合は、連帯保証人と保証人の実印による訂正印も必要となります。

※変更後の借用金額以外を訂正するときは、訂正印は必要ありません。
■ 人的保証選択者が月額を増額変更する場合
連帯保証人・保証人の自署・実印の押印及び印鑑登録証明書の添付が必要です。

【様式2-1裏】・【様式2-2裏】 第一種奨学金貸与月額変更願（届）（裏面②）■ 2020年度以降の給付奨学金（新制度）を併せて受給する場合、及び授業料等減免の支援を受ける場合の第一種奨学金の変更可能月額一覧表
2020年度以降の給付奨学金（新制度）を併せて受給する場合、及び授業料等減免の支援を受ける場合、併給調整として第一種奨学金の貸与月額の上限額が制限されます。併給調整後の貸与月額は、昼間部と夜間部で次のとおり異なります。
※大学院については、新しい給付奨学金対象外のため、貸与月額の調整はありません。
※生活保護（扶助の種類は問いません）を受けている生計維持者と同居している人，及び児童養護施設等から通学する人は，( )内の金額となります。
※調整後の貸与月額表において、20,000円の設定は2018年度以降入学者が選択できる月額であり、2017年度以前入学者は20,000円を選ぶことはできません。

■月額変更願（届）記入時の注意点「従前の貸与月額」「希望する貸与月額」欄にはそれぞれ併給調整後の貸与月額を記入してください。
（様式2-1）「変更後の借用金額」欄に記入する金額は必ず学校に確認してください。

昼間部

大学

第Ⅰ区分 第Ⅱ区分
自宅

国公立

0（0）

0（0）

夜間部
第Ⅲ区分
20,300（25,000）

第Ⅰ区分 第Ⅱ区分
0(0)10,600(13,900)

第Ⅲ区分
27,700(20,000、32,400)

自宅外

00

13,80000

21,200

自宅

0（0）

0（0）

21,700(20,000、30,300)

0（0）

8,400
(15,600)

20,000、31,200(20,000、39,800)

自宅外

00

19,20000

28,700

私立

昼間部

短期大学

第Ⅰ区分 第Ⅱ区分
自宅

国公立

0（0）

3,800
(7,100)

夜間部
第Ⅲ区分

第Ⅰ区分 第Ⅱ区分

24,300(29,000)

0(1,400)

14,600(17,900)

第Ⅲ区分
29,700(20,000、34,400)

自宅外

00

17,8000023,200

自宅

0（0）

0（0）

22,900(28,500)

0（0）

7,400
(11,600)

20,000、30,200(20,000、35,800)

自宅外

00

17,4000024,700

私立

高等専門学校（４・５年生）

第Ⅰ区分 第Ⅱ区分

第Ⅲ区分

自宅

7,900(5,600)

20,200(20,700)

20,000、32,500(20,000、35,800)

自宅外

015,10020,000、33,000

自宅

0（0）

0（0）

24,600(28,800)

自宅外

00

26,000

国公立

私立※ 高等専門学校本科1～3年生については、給付奨学金（新制度）の対象外のため、【調整後の貸与月額】は適用されません。

昼間部

専修学校
（専門課程)

第Ⅰ区分 第Ⅱ区分
自宅

国公立

1,900(3,800)

16,200(19,500)

夜間部
第Ⅲ区分
20,000、30,500(20,000、35,200)

第Ⅰ区分 第Ⅱ区分
8,800(10,700)

20,800(24,100)

第Ⅲ区分
20,000、32,800(20,000、37,500)

自宅外

00

24,00001,800

26,300

自宅0（0）

0（0）23,800(29,400)

0（0）

5,700
(9,900)29,300(20,000、34,900)

自宅外

00

18,3000023,800

私立■ 変更後の借用金額訂正方法
別紙「【参考】『変更後の借用金額（予定）』欄の訂正方法について」を参照のうえ、以下のいずれかの方法で修正してください。
Ⅰ 新たな用紙に記入する
Ⅱ ①本人署名横に本人印を押印する。
②借用金額全体を二重線で削除し，本人署名欄横に押印した印を訂正印として二重線の上に押印する。
③正しい金額（ゼロも含める全ての桁）を余白に記入してください。
人的保証の場合は、連帯保証人と保証人の実印による訂正印も必要です。

■ 人的保証選択者が月額を増額変更する場合連帯保証人・保証人の自署・実印の押印及び印鑑登録証明書の添付が必要です。