当院の規定

精子凍結保存及び凍結保存継続に関する説明書
文総-46：精子凍結保存及び凍結保存継続に関する説明書（7版2018年6月）

以下は精子凍結に関する規定の説明書です。なお、説明書ならび同意書にて事実婚の場合も事実婚の男
性側を夫、事実婚の女性側を妻と説明しています。また、化学療法や放射線治療に備えて診断書提出により精子凍結をされている独身男性と放射線関連施設などに勤務し、被爆の恐れのある独身男性の場合は、以下の文中の夫の部分と同様に読みかえて規定が適用されます。
1 精子凍結保存について
精子をマイナス196度で凍結し、保存することを精子凍結保存といいます。 精子は処理後半
永久的に凍結保存することが可能です。精子凍結の安全性は医学的に立証されています。
当院にて精子凍結をすることが出来る方は次の通りです。
1-① （1） 入籍済みのご夫婦（2） 住所が同一である事実婚カップル
初診時はお二人での来院が必要です。その際それぞれ戸籍謄本と住民票をご提出いただきます。
（3） 化学療法や放射線治療を予定し将来精子形成が困難になることが予想される独身男性
病態と今後の治療計画が記載されている主治医作成の診断書をご提出いただきます。もし、化学療法や放射線治療予定日まで時間がなく診断書が間に合わない場合にはそれに代わる書類（病名や治療計画が明記された医療施設から患者様宛への書類など）を初診日にご提出いただき後日改めて診断書をご提出ください。お約束の期日までに診断書が提出されない場合には凍結精子の所有権を放棄したものとみなし、凍結精子の処分権は当院に帰属します。
（4） 放射線関連施設に勤務し、被爆の恐れのある方
初診時に勤務先証明書の提出が必要です。
上記以外の方、化学療法や放射線治療を予定していない健康な独身男性は対象ではありません。また、現在ＧＩＤの方の精子凍結は受付しておりません。（すでに凍結している精子は更新が可能ですが新たに凍結することは出来ません）
1-② 精子凍結保存の前までに、当院にて精子検査の実施が必須
当院で精子凍結保存をされる場合には、事前に当院にて精子検査を済ませていることが条件となります。万が一、精子検査をされる前に精子凍結のご予約をされ、精子のご提出があった
場合には、ご提出精子は凍結ではなく検査用の検体として使用し、先に頂戴している精子凍結の費用（「2精子凍結保存期間と費用」参照）と精子検査の費用8,400円（税別）の差額は次の診療時に請求させて頂きます。（精子検査の実施有無の確認は検体提出後に精子調整室
にて行います。この時点で既に患者様はご帰宅されているため当院の判断にて精子凍結ではなく精子検査用として使用致します）ただし、化学療法や放射線療を控えている方で将来精子形成が困難になることが予想され、主治医作成の診断書提出により精子凍結を希望される
場合には医学的事情を考慮致します。
1-③ 精子提出時の注意点（1） 精子凍結は事前に予約が必要です
院内採取にて凍結される場合は「院内採取精子凍結1本（産み分けなし）」という項目名でWEBからご予約下さい。ご自宅から持参される精子を凍結する場合は「持参精子凍結1本（産み分けなし）」という項目名でWEBからご予約下さい。XY精子選別法の患者様はそれぞれ「（産み分けあり）」を選択してください。精子検査と精子凍結の同時実施をご希望の場合は、「院内精子検査＋凍結1本（産み分け無し）」あるいは、「持参精子検査＋凍結1本（産み分け無し）」という項目名でご予約ください。1回分の射精精子を2本に分けて凍結（以下、精子2本凍結保存）をご希望の場合は、「院内精子凍結２本（産み分け無し）」ある
いは「持参精子凍結２本（産み分け無し）」という項目名でご予約ください。XY精子選別法、検査・凍結同時実施、精子2本凍結保存は、同時にはできません。凍結方法が院内採取から持参に変更されたい場合やその逆の場合も予約変更が必要になります。キャン
セル・変更は予約日の前日分まではWEBにてお願い致します。当日の変更・キャンセルに関しましてはWEBでは行えませんのでお電話にてご連絡下さい。

（2） 院内採取にて精子凍結をされる場合
a 採精室の利用は20分間を目安として頂きます。
b 禁欲期間は、2日～6日が適切です。 長い禁欲期間は精子濃度や運動率に悪影響が出る場合があります。
ｃ 提出時は当院指定の専用容器を使用し、容器に診察券番号と夫婦の氏名をカタカナで記入の上、凍結保存に〇印をして下さい。
（3） ご持参にて精子凍結をされる場合
a ご持参の場合は、射精時間から精子凍結の予約時間が3時間以内であることが条件です。
b 禁欲期間は、2日～6日が適切です。 長い禁欲期間は精子濃度や運動率に悪影響が出る場合がありますので2～3日が最良です。
c 提出時は当院指定の専用容器を使用し、容器に診察券番号と夫婦の氏名をカタカナで記入の上、凍結保存に〇印をして下さい。
ｄ 将来の精子形成障害に備えた精子凍結保存を希望される方で、ご本人以外の方が精子を持参する場合は、委任状の提出及び代理人の身分証明書をご提示ください。
（4） 精子凍結に関する案内はＨＰでも行っています。写真付きでわかりやすいためこちらもご参照ください。
1-④ 精子検査と精子凍結を1回の射精精子で同日に実施する事を希望する場合は「精子検査＆凍結」という項目名でご予約下さい。他の項目名でご予約された場合、精子検査と精子凍結を同日に行うことは出来ません。ただし、化学療法や放射線治療を控えている方で将来精子形成が困難になることが予想され、主治医作成の診断書提出により精子凍結される場合には医学的事情を考慮します。
1-⑤ １回分の射精精子を2本に分けて凍結する場合（精子2本凍結保存）について(1)精子2本凍結保存をご希望の場合には、「院内精子凍結２本（産み分け無し）」あるいは「持参精子凍結２本（産み分け無し）」という項目名でご予約ください他の項目名でご予約された場
合、１回分の射精精子を2本に分けて凍結することは出来ません。
(2)精子2本凍結保存を行った場合、2本に分けたことにより1本当たりの運動精子数が減るた
め、融解後にご希望の治療が実施できなくなる可能性が高くなります。凍結精子を用いて各治療を実施するための所見の目安は、12-③精子の凍結融解後の生存率をご参照ください。
また、融解後に人工授精が実施可能であっても、2本に分けたことにより1本当たりの運動精
子数が減るため、妊娠率が低下する可能性があります。
(3)凍結費用は2本分かかります。また、運動精子がいないなどの理由で凍結が不可であった
場合でも、凍結前の調整を行っている為、返金は致しません。
1-⑥ 凍結方法について
院内またはご自宅にて採取した精液を、連続密度勾配法で調整を行います。その後、液体窒
素蒸気凍結法により凍結処理を行い、液体窒素の入った凍結タンク内にて保管されます。
1-⑦ 当院にて凍結出来ない精子所見について
運動精子が確認できない場合は、当院では凍結保存は出来ません。
1-⑧ 精子凍結時は、予約日から当日までに「精子凍結保存及び凍結保存継続に関する同意書」の提出が必要です。この同意書は、当院HPの書類ダウンロードのページに掲載されています
ので患者様ご自身で印刷し、ご記入の上、控えとしてご提出前にご自身でコピーをお取り下さい。1-①（3）に該当する場合はさらに「将来の精子形成障害に備えた精子凍結保存の同意書」の提出も必要です。1-⑤「１回分の射精精子を2本に分けて凍結する場合（精子2本凍結保存）」をご希望の方は、別途「1回分の射精精子を2本に分ける凍結保存(精子2本凍結保存)に関する同意書」の提出も必要です。

（1） 当院にて初回の精子凍結の際は、当院HPの書類ダウンロードのページに掲載されている「精子凍結保存及び凍結保存継続に関する同意書」の提出が必要です。予約日から当日までの間に同意書が提出できなかった場合は次の通りとします。
a 当日ご夫婦でご来院頂いた場合は、その場で記入頂き同意書の提出や不備の訂正を頂く
b 当日ご来院頂いた妻もしくは夫に【仮】精子凍結保存及び凍結保存継続に関する同意書を提出頂き、その日を含めた5日以内必着にて「精子凍結保存及び凍結保存継続に関する同意書」をご郵送もしくは来院にて提出することが出来る場合に限り精子凍結をしていただけます。5日以内に正式な同意書が当院の手元に届かない場合には、その凍結精子は当院にて破棄処分とし費用の返金も行えませんので十分ご注意下さい。
（2） 精子凍結保存及び凍結保存継続に関する同意書の提出は、凍結保存の度に毎回必要です。当院での精子凍結が2回目以降の場合には採精容器と一緒に梱包されている「精子凍結保存及び凍結保存継続に関する同意書＜簡易版＞」の提出でも結構です。
（3） 「1回分の射精精子を2本に分ける凍結保存(精子2本凍結保存)に関する同意書」の提出は、精子2本凍結保存を希望される度に毎回必要です。「1回分の射精精子を2本に分ける凍結保存(精子2本凍結保存)に関する同意書」の提出後はその日の凍結本数を１本に変更することは出来ません。当日までに同意書が提出できなかった場合は次の通りとします。
a 当日ご夫婦でご来院頂いた場合は、その場で記入頂き同意書の提出や不備の訂正を頂く
b 当日ご来院頂いた妻もしくは夫に【仮】2本凍結に関する同意書を提出頂き、その日を含めた5日以内必着にて「1回分の射精精子を2本に分ける凍結保存(精子2本凍結保存)に関する同意書」をご郵送もしくは来院にて提出することが出来る場合に限り精子凍結をしていただけます。5日以内に正式な同意書が当院の手元に届かない場合には、その凍結
1-⑨ 上記1-⑦の基準を満たすことが出来ず、凍結することが出来なかった場合凍結出来なかった場合に限り、当院より患者様にお電話にて連絡しております。凍結出来なかった場合でも精液の凍結前調整は行っているため費用の返金は一切ございません。
1-⑩ 凍結精子のデータ連絡について
精子の凍結が出来た場合には、精子提出時の所見が記載されている「精子所見報告書」と調整後の所見が記載されている「精子凍結保存リスト」を凍結日以降の診察にてお渡しいたします。
（注意：精子所見の詳細については誤認を防ぐためお電話でお問合せには応じておりません）
1-⑪ XY精子選別法（女の子産み分け）をされる患者様の場合（１） XY精子選別法での精子凍結は、調整選別後に精子を凍結致します。当日ご提出して頂いた精子が選別出来る状態かどうか確認するため、ご提出後に約20～30分程度お待ち頂きます。選別可能な精液所見は、液量1.0ml以上・精子濃度2000万匹以上・運動精子
1000万匹以上です。
（2） XY精子選別法を希望されXY精子選別法を実施するための検査結果が基準値を満たし、同意書が受理された方は、それ以降の治療は全てXY精子選別法になります。都度、XY
選別法あり・なしなどを選択できるわけではありません。精子凍結の場合も必ず「産み分けあり」の項目名にてご予約下さい。XY精子選別法の中止を希望される場合はHPの書
類ダウンロードのページに掲載されている「ＸＹ精子選別法（密度勾配遠心法）中止依頼書」という申請書の提出が必要です。
2 精子の凍結保存期間と1アンプルあたりの凍結費用について
2－① 化学療法や放射線治療に備えて診断書提出により精子凍結をされている場合、またそれに準じた長期的な凍結保存を前提としている場合
精子の凍結保存期間は、凍結日から1年後の月末までです。この間の費用は10,800円（税別）です。
2－② 当院にてTESEを行い、その精子を凍結する場合
精子の凍結保存期間は、凍結日から1年後の月末までです。この間の費用は20,946円（税別）です。
2－③ 上記の2－①、2-②以外の一般の場合

精子の凍結保存期間は、凍結日から半年後の月末までです。この間の費用は5,400円（税別）です。
2－④ XY精子選別法（女の子産み分け）をされる患者様の場合
精子凍結時に選別まで行うため、選別費用13,700円（税別）が上記2－③とともにかかります。
3 凍結精子の最長保管期間凍結されている夫（本人）の年齢が満65歳の誕生日までとなり、それ以降については自動的に破棄処分と致します。
4 凍結精子の更新について
凍結精子の凍結保存期間は1-⑩の通り精子凍結保存リストに記録されますのでその期間内に患者様
ご自身で次の通り手続きを行う必要があります。
4－① 継続と破棄の手続き期限（1） 凍結保存期間満了日までに継続もしくは破棄処分の手続きが必ず必要です。凍結保存
期間満了日までに手続きが完了しない場合は継続の意思がなく凍結精子の所有権を放棄したものとみなし、凍結精子の処分権は当院に帰属します。
（2） 凍結保存期間満了日までに継続もしくは破棄処分の手続きが行われない場合は、当院での以後の精子凍結はお断りさせて頂きます。
4－② 凍結継続の手続き方法について（1） 書類送付
凍結保存期間満了日までに、当院HPの「通院中の方へ」のページ内に掲載されている「精子凍結保存継続希望依頼書」に記入し、その書類に書かれた送付先まで郵送もしくはご来院にてご提出ください。
（2） 精子凍結保存費用のお支払
継続を希望される場合は凍結保存期間満了日までに、1アンプル当たり1年間10,800円（税別）を振込か、ご来院にてお支払下さい。お支払金額が不足していた場合には手続きは未完了となりますのでご注意ください。
＜お振込みの口座案内＞
三菱ＵＦＪ銀行 原宿支店 （普通）３７０１４０９
ハラメディカルクリニック ハラトシオ（3） 更新期間
更新期間は1年間です。1カ月単位、半年単位での更新は致しません。
（4） 入金後のご返金について
入金後のご返金は以下の場合に限り可能です。
a 凍結日から1年以上経過しており、且つ、「凍結継続費用返金依頼書」が当院に到着した時点で凍結保存期間が1年以上残っている場合
b 「精子凍結保存継続依頼書」に記載された金額より多く振り込まれた場合
返金をご希望の際は、当院HPの「通院中の方へ」のページ内に掲載している「凍結継続費用返金依頼書」に記入し、その書類に書かれた送付先まで郵送もしくはご来院にてご提出ください。返金手続きとして手数料を引いた金額を、書類到着から2か月以内に振込にて返金致します。振込完了後にお電話にてご連絡致します。
（5） 精子の凍結保存期間中に、当院で定める保存費用の増減や保存期間の変更があった場
合には、次回の更新手続き時から改訂された最新の保存費用や保存期間が適用されます。
4－③ 凍結破棄処分の手続きについて（1） 書類送付
凍結保存期間満了日までに、当院HPの「通院中の方へ」のページに掲載されている「凍結精子破棄処分の依頼書」に記入し、その書類に書かれた送付先まで郵送してください。
（2） 費用のお支払破棄処分の場合には費用は発生しません。

4－④ 患者様から当院への連絡義務（1） 当院から患者様に連絡し凍結継続されるか、破棄処分されるかの確認をする義務はありません。凍結の継続や破棄処分の手続きは上記4－②、4－③の通り行って下さい。凍結
保存期間満了日までに凍結精子の継続もしくは破棄処分の手続きが完了しない場合には4-①の定めに従い凍結精子の所有権を破棄したものとみなし処分権は当院に帰属します。
（2） 夫もしくは妻のどちらか一方だけでも通院時のカルテに記録されていた住所や電話番号が変更になる場合は変更後1週間以内に、当院HPのお知らせというページの「通院中の方 住所・電話番号変更連絡」フォームより送信下さい。お電話による変更は受付出来ません。また、住所変更後最初のご来院時に保険証のご提示をお願い致します。
（3） 海外にお住まいの方
a 更新時や事故や災害などの緊急時に連絡が必要になります。夫もしくは妻のどちらか一方だけでも通院時のカルテに記録されていた住所、電話番号から変更になる場
合には必ず上記（2）の通り変更の手続きをしてください。また、その後ご帰国され国内住所に変わる際も同様に変更手続きをお願い致します。ご帰国後最初のご来院時に保険証のご提示をお願い致します。
ｂ 海外にお住まいの方の凍結精子更新のお手続きも国内の方と同様です。期限までに
4-②/4－③の通り凍結精子の継続もしくは破棄処分の手続きをしてください。なお、お住まいのご住所から書類の郵送を頂き、かつ、継続の場合は費用のお支払が必要です。精子凍結保存リストの郵送は国内住所の方に限らせて頂き、海外の方へは上記（2）にて登録されたメールアドレスにお知らせを送信させて頂きます。メールアドレ
スが変更される場合は速やかに上記（2）にて再度お手続き下さい。ただし、（1）の通り凍結に関する連絡は患者様が責任を持って行っていただく必要があり、当院からのメール送信はあくまでも付加サービスであり当院の義務ではないため、このメール送
受信トラブルなどにおける当院の責任は一切ございません。また、メール送受信トラ
ブルは継続もしくは破棄処分の手続きをされなかった場合の理由として勘案しません。
4－⑤ 当院からのご案内（1） 凍結更新の約1ヶ月前を目途に、国内に住所のある患者様を対象にお預かりしている凍結精子の一覧表「精子凍結保存リスト」を書留郵便にてお送り致します。差出人はクリニック名ではなく、院長の原利夫の個人名でお出しします。ただし、4－④の通り凍結に関する連絡は患者様が責任を持って行っていただく必要があり、当院からの精子凍結保存
リスト郵送はあくまでも付加サービスであり当院の義務ではないため、この書類の郵送トラブルなどにおける当院の責任は一切ございません。また、この書類の郵送不備は継続
もしくは破棄処分の手続きをされなかった場合の理由として勘案しません。
a 精子凍結保存リスト送付につきましては、時期の指定やカルテに記録された以外の住所への送付、及び再送付の依頼はお受けできません。
ｂ 凍結精子の所有権は夫にあり、当院からの凍結精子に関する一切のご連絡は夫を代表連絡窓口とさせて頂きます。従って妻への連絡は夫により行って頂き、当院より妻への連絡は致しません。
c 上記ｂについて、夫のみが国外に出られ妻が国内に在住の場合で連絡先住所を妻の住所で登録されたい場合には、当院HPの書類ダウンロードのページに掲載されている、「精子凍結保存リストの郵送先変更依頼書」に直筆にて署名し、ご郵送ください。
d 精子凍結保存リストの送付は国内の住所のみを対象とします。
e 精子凍結保存リストをの郵送を希望されない場合には当院HPの書類ダウンロードのページに掲載されている「精子凍結保存リストの郵送停止依頼書」を記入し、ご提出下さい。
＊依頼書提出により、精子凍結保存リストの郵送は致しませんが、他、必要に応じて書類送付させていただく場合がございます。
（2） 更新後の精子凍結保存リストは普通郵便で郵送します更新後の精子凍結保存リストは国内住所の方に限り普通郵便にて郵送いたします。書類の郵送未着などにおける責任は一切当院にはございません。4-⑤（1）eの手続きをされている方には更新後の書類も郵送いたしません。
5 災害（地震・火災などの不可抗力）により、精子の損傷や損失が生じた場合には、患者様の意思に関係なく精子は破棄処分されます。また、この場合の補償などは一切応じられません。
6 保存責任について
凍結精子が不可抗力その他当院の責めに帰すべからざる事由により使用不可能になった場合、当院は一切損害賠償責任を負いません。ただし、当院の責めに帰すべき事由によって凍結精子が使用不可となった場合、当院は患者様がそれまで使用不可となった精子に支払われた凍結保存費用の合計額を限度として損害を賠償致しますが、それ以上の補償は致しません。
7 凍結精子を他の施設に移送する手続きと方法について
凍結保存中の精子の所有権は患者様にありますので、自由にご希望の施設に移送することが出来ます。移送を希望される施設へは患者様ご自身で交渉しの上許可をお取り頂き、当院HPのお問合せ
ページに用意しております、移送依頼フォームよりご連絡下さい。移送に際する詳細は以下の通りです。
7-① 移送方法について（1） 国内の施設への移送は、液体窒素の取り扱いに関する法律により一般の宅急便業者などに依頼することが出来ませんので患者様ご自身で以下の（5）の容器を持ち移動頂きます。移送は患者様ご自身の責任のもと行っていただきますので、当院は一切損害賠償責任を負いません。
（2） 国外の施設への移送は、液体窒素の取り扱いに関する法律により機内持ち込みまたは荷物受託することが出来ません。また、海外への移送の場合には以下（5）の容器について当院からの貸し出しは出来ません。よって、国外の施設への移送には専門業者を患者様自身でお探し頂く必要があります。また、業者に患者様の凍結精子/胚/卵子を引き渡す際にはその委任状をご提出頂くことと、引き渡し当日にはご夫婦のうちのどちらか一方にお立合い頂く必要があります。
7-② 凍結状態の他院への引継ぎについて当日、『移送検体情報』という書類を患者様へお渡ししますので、移送検体と一緒に移送先の担当者様へお渡しください。
7-③ 凍結精子移送日
日曜日と当院休診日（HPのTOPの「診察時間のお知らせ」にて確認下さい）以外の日程を第2
希望までお決め下さい。
7-④ 時間移送手続き時間は15時来院に限らせて頂きます。15時にご来院頂き、当院を出られるのは15時半頃となります。移送先の施設までの移動時間を加算した時間を移送先施設に伝え許可をお取り下さい。
7-⑤ 移送用の容器の貸し出し（1） 移送には液体窒素を入れて運ぶことが出来る専用の容器が必要になります。この容器は、当院で貸し出すことも出来ますし、移送先の施設から借りることも出来ますので、どちらにされるかお決め下さい。
（2） 当院の容器を使用する場合には貸出から返却まで3日以内とさせて頂きます。容器の返却はご来院もしくは宅配便でも結構です。

（3） 容器貸出しの預かり金として移送日に現金にて2万円お預かりいたします。預かり金は期日内返却を確認後、窓口もしくはお振込みにて返金させて頂きます。窓口にて返金をご希望の場合はご来院の前日までにお電話にてご連絡下さい。振込みをご希望の場合は移送から2ヶ月以内に当院から振込みさせて頂きます。振込手数料は患者様負担とさせて頂きます。

7-⑥ 液体窒素の充てんについて
凍結胚・未受精卵の移送の際には、容器内に液体窒素を充てんする必要があります。使用する容器の所有権が当院であっても、他院であっても、液体窒素を充てんする施設はお選びいただけます。（他院の容器を使用し当院で液体窒素を充てんすること、またその逆も可能です。）
当院で液体窒素を補充、充てんする場合は、液体窒素費用がかかります。費用は容器によって異なりますが、移送される本数・移送施設との距離・移送容器の在庫状況に応じて当院にて決定いたします。最大の容器となった場合10,000円（税別）の費用がかかります。なお、液体窒素は移送日決定の段階で準備いたしますので、決定後のキャンセルがないよう予定を確認の上でお願いいたします。移送日７日前の０時以降にキャンセルもしくは、日程変更の場合には、使用予定容器に応じた液体窒素料金がキャンセル料として発生いたします。（最大の容器で10,000円（税別）が発生いたします）
7-⑦ 移送の連絡方法
当院HPのお問合せページにございます、移送依頼フォームよりご連絡下さい。お電話や窓口での申し込みは受け付けておりません。
7-⑧

移送精子の保存責任について
当院から持ち出した精子または他施設より移送された精子が、不可抗力その他当院の責めに帰すべからざる事由により使用不可能になった場合、当院は一切損害賠償責任を負いません。

8 別居される場合の手続き
8-① 仕事や家庭の事情により、ご夫婦のご住所が別々になる場合でも上記4-⑤（1）bの通り、精子凍結保存リストの送付は代表連絡窓口である夫になりますので当院からの一切の連絡は夫宛に行われます。この場合、代表連絡窓口である夫の住所変更がある場合には上記4-④（2）の通り住所変更の連絡を下さい。凍結継続もしくは破棄処分の手続きには妻の署名も必要なため、夫から妻に連絡して下さい。手続き書類は同一書面の署名ではなく、個々に別々の書面でも結構です。ただし、ご夫婦の更新内容が一致していない場合にはお手続きは完了致しません。お手続きが完了しないまま凍結保存期間満了日を過ぎた場合には、4－①（1）の通り凍結精子の所有権を破棄したものとみなし処分権は当院に帰属します。
8－② 上記①の場合で、万が一、代表連絡窓口を夫から妻に変更したい場合は、連絡先として妻の住所を希望する旨、当院HPの書類ダウンロードのページに掲載されている、「精子凍結保存
リストの郵送先変更依頼書」に直筆にて署名しご郵送ください。当該郵送先変更依頼書が当院に到着した翌日より当院は代表連絡窓口を夫から妻に変更し、一切の連絡を妻のみに行います。
8－③ ご夫婦関係が不良な場合や離婚調停中などで別居状態にある方、また離婚された場合（1） 夫の意思が反映されず、更新手続きや治療が進められた事例があります。
a 夫が別の住居に移転しても当院に対し住所変更をされなかった場合や、出張中の場
合などに、夫の知りえないところで妻のみの意思で手続きがされた事例があります。
当院側は書面の筆跡鑑定までは致しておらず、かかる事例につき当院では一切責任を負えませんので、十分ご留意ください。
b 出張が多いなどの理由で、事前に夫が複数の同意書に署名し、その後夫婦関係が不良になった際に妻が事前に署名された同意書を提出し、精子の融解を伴う治療を行い、妊娠・出産され、その後親権を巡る裁判が行われるケースがありますが、当院では一切責任は負えませんので十分にご留意ください。

（2） 妻の意思が反映されず、更新手続きがされる可能性があります。
上記4-⑤（1）bの通り、精子凍結保存リストの送付は代表連絡窓口である夫になりますので、妻の知りえないところで夫のみの意思で手続きがされる可能性はありますので十分にご留意ください。
（3） 凍結保存継続手続き並び破棄処分手続き書類の提出は、ご夫婦同一書面ではなく、夫と妻が別々の書類でも結構です。ただし、ご夫婦の手続き内容が一致していない場合にはお手続きは完了致しません。完了しないまま凍結保存期間満了日を過ぎた場合には、4－①（1）の通り所有権を放棄したものとみなし処分権は当院に帰属します。
（4） 夫か妻のどちらか一方が今後の不妊治療の継続を望まないにも関わらず、夫婦間の連絡が取れずどちらか一方のみが通院を続けてしまうリスクがある場合には、ご夫婦のどちらか一方でも「治療中止の申請」をすることが出来ます。
a 申請は、当院HPの書類ダウンロードのページに掲載されている「治療中止の依頼書（夫婦間の連絡が取れない場合）」にご記入の上ご郵送下さい。当院はこの依頼書の受け取りから1週間以内に「治療中止の受領書」を夫と妻の両方に書留郵送を致します。この際の送付先はカルテに登録されている住所に行うため万が一ご住所が変更されているにも関わらず4-④（2）の通りに手続きがされていない場合には「治療中止の受領書」は患者様のお手元には届きませんのでご注意ください。
b 不妊治療はご夫婦の自由な意思の下に夫婦一致した方向性をもって治療することが必要になります。どちらか一方が不妊治療の中止を希望する場合には当院ではそのご夫婦の治療を進めることは出来ませんのでご夫婦間で解決下さい。
ｃ 「治療中止の依頼書（夫婦間の連絡が取れない場合）」をご提出いただいた後、ご夫婦の自由な意思の下に夫婦一致で治療再開を希望される場合には診察予約を取られる前に当院までお電話にてご連絡下さい。再開時には書面の記入と、ご夫婦両方の発行日から１か月以内の戸籍謄本の提出が必要となります。また、治療再開後最初の診察にはお二人でお越しいただく必要があります。
ｄ 凍結保存精子がある方が、「治療中止の依頼書（夫婦間の連絡が取れない場合）」をご提出いただいた場合、凍結精子の継続手続きならびに破棄手続きについては上記
4の通りに同様といたします。
（5） 離婚された場合精子の凍結をされているご夫婦が離婚された場合、1-①の通り当院では健康な独身男
性の精子凍結は受付していないため、他の施設への移送もしくは破棄処分が必要になります。移送方法については「7凍結精子を他の施設へ移送する手続きと方法について」をご覧ください。凍結期間満了日までに他施設への移送、あるいは廃棄処分のどちらかの手続きがされない場合、凍結精子の所有権は放棄したものとみなし処分権は当院に帰属します。
9 夫が死亡された場合は、妻（パートナー）の意思に関係なく、精子は破棄処分されます。死亡から1ヶ月以内に当院HPの書類ダウンロードのページに掲載されている「凍結精子破棄処分依頼書」を記入し当院まで郵送下さい。妻が死亡された場合は、1-①の通り当院での凍結継続は出来ません。凍結精子の凍結期間満了日までに凍結精子を他の施設へ移送されるか、破棄処分されるかご検討下さい。移送方法については「7凍結精子を他の施設へ移送する手続きと方法について」をご覧ください。
10 化学療法や放射線治療等に備え、精子を凍結保存されていた男性が死亡された場合は、親族やパートナーなどの意思に関係なく、精子は破棄処分されます。死亡から1ヶ月以内に当院HPの書類ダウン
ロードのページに掲載されている「凍結精子破棄処分依頼書」を記入し、当院までご郵送下さい。
11 破棄処分を希望された場合、並びに手続期限を過ぎ処分権が当院に帰属した精子については、医療技術の発展の為に、精子融解練習/精子凍結練習/顕微授精練習などに使用させて頂く場合があります。使用後はただちに責任をもって破棄処分致します。目的はあくまでも医療技術の発展の為であり人工授精や胚移植には使用致しません。この取扱いは日本産科婦人科学会の取り扱い規定に準じて行われます。
12 融解について
12－① 融解方法について
液体窒素の入った凍結タンクからセラムチューブを取り出し、37℃に加温して融解を行います。セラムチューブを凍結タンクから取り出す際は、培養士2名でセラムチューブに記入されている患者ID、患者名、凍結日を読み上げ確認を行っております。

液体窒素の入った凍結タンクからセラムチューブを取り出し、37℃に加温して融解を行います。セラムチューブを凍結タンクから取り出す際は、培養士2名でセラムチューブに記入されている患者ID、患者名、凍結日を読み上げ確認を行っております。
12－② 融解後の精子を用いた治療
人工授精や体外受精/顕微授精に使用します。1回の治療に複数本の精子を使用することは出来ますが、1本融解後の精子を複数本に分けて使用することや再凍結することは出来ません。
（1） 人工授精、体外受精/顕微授精の費用について
2015年現在、人工授精は1回約2万円です。体外受精/顕微授精は治療内容により費用が異なります。採卵から胚移植まで一通り行って165,000円～550,000円くらいです。治療内容や費用の詳細は体外受精説明会にご参加ください。またHPの料金表もご参照ください。
（2） 妊娠率について
1回あたりの人工授精での妊娠率は3％～10％、1回あたりの体外受精/顕微授精での妊娠率は20％～38％です。いずれも女性側の年齢や不妊原因により大きく異なります。年
齢別の妊娠実績についてはHPをご参照ください。
12－③ 精子の凍結融解後の生存率
精子を凍結・融解した場合、個人差はありますが、凍結前と比べて融解後の運動精子数が平均70％程度減少します。そのため、凍結精子を用いた治療を希望される場合、融解後の所見が各治療の実施可能な基準値を下回り、実施不可となる可能性がございます。
凍結精子を用いて人工授精、C-IVFを行う場合、精子調整後の運動精子濃度が8000万/ml以
下では、顕微授精の場合は精子調整後の運動精子濃度が10万/ml以下では、融解後に各治療の基準値を下回り実施不可、選択不可となる可能性が高くなります(AIDは除く)。但し、あくまでも目安の値ですので、上記の値を超えた所見でも融解後の精子の状態によっては各治療が実施不可になる可能性があります。
12－④ 凍結融解精子の人工授精、体外受精使用割合の実際
2011年～2013年の実施は次の通りでした。
（1） 人工授精（ＡＩＤ除く）での凍結融解精子使用割合は、全体の15.4％（2） 体外受精/顕微授精での凍結融解精子使用割合は、全体の9.5％
12－⑤ 凍結融解精子での妊娠について
一般的に、凍結精子は融解により運動率の低下が見られますがそれが妊娠率にまで影響することは少なく、新鮮精子を使用した場合と凍結精子を使用した場合の妊娠率に大きな差はないと報告されています。以下に示す当院の人工授精のデータでは新鮮精子使用の方が妊娠率が高くなりましたがこれは凍結融解精子使用の人工授精例が少ないことからの誤差範囲と考えます。なお、新鮮精子を使用した場合と凍結融解精子を使用した場合で生まれたお子様の発育に差が出たり先天奇形などの頻度が高くなるという報告はありません。
人工授精（ＡＩＤ除く）の場合
総人工授精妊娠率4.66%← 年齢別のデータはＨＰの当院紹介から妊娠実績参照

うち新鮮精子使用
4.42%
うち融解精子使用
7.41%＊上記は2016年のデータ
12－⑥ 凍結融解精子を使用する場合には当院所定の同意書の提出が必要です。
人工授精・体外受精・顕微授精での使用を目的として凍結精子を融解する場合、当院HPの書
類ダウンロードページに掲載されている「凍結精子の融解同意書」の提出が必要です。
また事前に融解本数や融解する検体のご希望を頂いた場合でも、当日の卵子の状態や融解後の精子状況などにより、医師の判断のもと夫婦どちらか一方の承諾を得ただけで融解する
検体や本数が変更になる可能性があります。
12－⑦ 凍結精子の融解費用
当院を含めた日本国内にて凍結保存した精子については、融解費用はかかりません。国外
にて凍結した精子の融解についてはその手技や使用すべき培養液が異なることから、1アン
プルあたり17,000円（税別）の融解費用がかかります。
12－⑧ 化学療法や放射線治療を予定し将来精子形成が困難になることが予想されるための精子凍結保存後の流れ（1） ご夫婦が妊娠の準備をはじめたい時期になりましたら、妻の初診予約をとるためにお電
話にてご連絡ください（当院の一般的な初診はHPから登録をしていただいていますがこの方法は初診まで数か月お待ちいただく必要があります。病気が理由で精子凍結保存をされている方は初診予約を優先的に用意いたしますのでお電話にてご連絡ください）（2） 凍結精子を使用する場合には、人工授精もしくは体外受精/顕微授精にて治療を進めます。人工授精を適用することができるのは調整後の運動精子300万以上の場合のみです。それ以下の場合には体外受精/顕微授精が適用になります。また、女性側の状態によっても治療選択が異なります。
（3） 主治医の判断による原疾患の治療終了時、または、寛解期には再度精液検査を実施してください。検査により精子が確認できる場合があり、また、凍結精子ではなく新鮮精子を使用した場合の方が高い妊娠率を見込める場合があります。
13 凍結精子に関する規定は当院の判断により改定されることがあります。
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その他、全ての項目は日本産科婦人科学会、日本生殖医学会の規定に基づきます。