記載例（申込書）（畑作物産地形成促進事業）

申込書の記載例（項目１、２）（様式第14－4号：参考様式）

・申請者の氏名、住所等を記載する。
・法人、集落営農の場合は代表者の記載も必要。

畑作物産地形成促進事業 取組計画書
締切：令和○年○月○日（ ）・✓を入れる（取り組む品目）のは、今回交付を申請する品目。

※ 必要事項を記入して、営農計画書を提出している地域農業再生協議会へ提出してください。

農業再生協議会長 殿
１．申込者 必須
フリガナ

▲▲

▲▲

氏名又は法人・組織名 ○○○○・前年とは令和５年、当年とは令和６年、翌年とは令和７年とする。

フリガナ

・前年産及び当年産作付面積は、今回交付を申し込まない品
目でも、作付をする（した）場合は記入する（ポイント算定に必要）。

代表者氏名 (法人・組織のみ)(〒○○○ー○○○○)

住 所○○県○○市○○町１－２－３

２．取組品目・面積 必須・畑地化加算面積には、令和６年度に本事業に取り組む面積のうち、令和７年度に畑地化に取り組む面積を記入する（当該面積が畑地化加算の対象となる）▽ 事業で取り組む品目に✓を入れてください。

▽ 作付面積、事業取組面積は、㎡単位で、小数点以下切り捨ての数値を記載してください。

▽ 高収益作物に取り組む場合は、具体的な品目を記載してください。

なお、高収益作物については、水田活用の直接支払交付金の産地交付金によって地域農業再生協議会等が当年度に支援を予定している品目が対象ですので、事前に地域農業再生協議会の事務局までご確認ください。

▽作付面積については、事業への取組品目以外でも作付する（した）場合はご記載下さい。

チェック欄品目※事業の取組品目に✔
を入れて下さい麦✓
大豆✓

当年産
作付面積

当年産事業取組 ※うち、（㎡）（㎡）※事業の取組※事業の取組品目以外も作品目以外も作付した場合は付する場合はご記入下さい

ご記入下さい【新市場開拓向け】

00【加工向け】

03,000【新市場開拓向け】

00

10,00020,00000【加工向け】
高収益作物

前年産
作付面積

【新市場開拓向け】

面積（㎡）

出荷・

うち、翌年産

販売

畑地化

ﾌﾞﾛｯｸ

【参考】
うち、契約数量 加算面積

ﾛｰﾃｰｼｮﾝ（kg）

取組面積（㎡）（㎡）

3,000675

1,000015,0001,50002,550

飼料向け
面積（㎡）

品目：
品目：
高収益作物

✓【加工・業務用】

品目：たまねぎ計：

・生産した麦、大豆の用途（新市場開拓向け又は加工向け）
が分からない場合は、出荷・販売する集出荷業者や実需者等に確認する。
・品目毎の事業取組面積は、実需者との取引契約に基づき出荷・販売する数量相当の面積を地域の合理的な単収（※）を用いて算定する。

1,000

3,000

2,000

9,000

1,0000

1,000

3,000

2,000

9,00000※ 麦、大豆、高収益作物については、地域又は農業者の直近５年間のうち、最大値・最小値を除いた３年間の平均単収。

2,0002,550

・子実用とうもろこし申請する場合は、取組面積のうち、飼料向けとして取組面積を記載する。

品目：
子実用とうもろこし

・麦、大豆の新市場開拓向けとしては、例えば輸出向けの麦・大豆のほか、輸出向けの味噌や醤油等などの加工品原材料として作付する場合に該当する。

1,000

1,000

13,00027,000※・当年産作付面積と本事業取組面積は異なる場合があります。
「当年産事業取組」の面積欄には、低コスト生産等の取組を各品目で確実に３つ以上行う予定の面積（＝支援対象面積）であって、実需者との契約取引に基づく出荷・販売数量に応じた面積を記載してください。
・「畑地化加算面積」には、翌年度に水田活用の直接支払交付金の畑地化促進助成、又は畑地化促進事業の活用を予定している面積があり、加算措置を希望する場合に記載してください。
なお、畑地化面積は、加算措置（0.5万円/10a）の対象となるため、計上する場合は翌年度の畑地化が必須となります。
・「翌年産ﾌﾞﾛｯｸﾛｰﾃｰｼｮﾝ取組面積」には、翌年度にブロックローテーションを予定している面積があれば記載してください。
・ 「うち、飼料向け面積」には、子実用とうもろこしの事業取組面積のうち、飼料用としている分の面積を記載してください。
（本項目は採択に影響を与えるものではありませんが、参考情報としてご記載願います）

・高収益作物に取り組む場合は、具体的品目を記載する（なお、水田活用の直接支払交付金の産地交付金によって地域農業再生協議会等が令和６年産に支援を予定している品目が対象）。

申込書の記載例（項目３）
３．実需者※との契約の有無について 必須※ 本事業における実需者とは、加工等を行う食品製造事業者や外食・中食業者のほか、輸出を代行する輸出事業者等です。
▽ 取り組む品目毎に、（１）～（３）について該当する場合、具体的な実需者名（（２）には、集出荷業者等名も併せて）を必ず記載してください。また、高収益作物については、具体的な品目も記載してください。
▽ 添付書類として、集出荷業者等や実需者との販売契約書の写しや、契約を締結する計画等を提出してください。

麦〔新市場開拓向け〕

麦〔加工向け〕

大豆〔新市場開拓向け〕

大豆〔加工向け〕

高収益作物

高収益作物向け〕

業務用〕〔新市場開拓品目名〔（１）

直接、実需者と販売契実締結する計画を有して者約を締結している又は需いる場合、実需者名を名〕〔加工・品目名（２）

集出荷業者（JAや卸売業者）等と出荷契約を締結し、その集出荷業者等が実需者と販売契・取り組む品目毎に、必ず（１）、（２）又は（３）に該当している必要があるほか、必ず実需者名等を記載する。

株式会社
○○

・（１）及び（２）には、具体的な実需者名（（２）には、集出荷業者等名も併せて）、（３）には、加工等の具体的な取組内容を必ず記載する。

JA○○・集出荷業者等や実需者との販売契約書の写しや、契約を締結する計画等について、当該申込書の提出時に添付が必要。

約を締結している又は締結する計画を有している場合、集出荷事業者名と実需者名を右欄に記載

実需者名

（３）

加接、加工等を行ってい等を兼ねている場合、加取に記載

内農業者（申込者）が直工るなど、実需者の役割の工等の取組内容を右欄

組・高収益作物については、具体的な品目を記載する。

〔たまねぎ〕

右欄に記載

集出荷業者
等
名

子実用

とうもろこし・実需者名が分からない場合は、集出荷業者等に確認する。

株式会社
○○

・皮むき、芯抜き等の処

理・カット等の一次加工

容

上記表で実需者名等の欄が不足するなどの場合には以下に記載してくだい。
その場合、品目も併せて記載してください。

・上記表で実需者名等が書ききれない場合は、残りをこちらの欄に記載する。

申込書の記載例（項目４）
４．実施する取組※

以下取組メニューのうち、畑作物本作化促進メニュー（排水対策、土層改良、均平作業、畦畔除去）の中から必ず１つ以上含めて、品目毎に３つ以上の取組メニューに✓を入れて下さい（１）麦に取り組む方は記載
番号

選択取組メニュー麦麦（新市場開拓向け）（加工向け）

1

融雪促進

□□

2

新たに導入した品種に応じた栽培管理□□

3

ふく土・踏圧□□4

難防除雑草対策□☑

5

生育予測システムを活用した開花期・収穫期予測□☑

6

効率的・効果的な施肥

□

□

7

重要病害虫の防除□

□

□

☑

□

□

□

□

□

☑

□

□

□

□

□

□

畑作物本作化促進メニュー
・排水対策
・土層改良
・均平作業（傾斜均平）
・畦畔除去

8

排水対策管理9

農業機械の共同利用10

スマート農業機器の活用

11
12
13
14

排水対策
※畑作物本作化促進メニュー
土層改良※畑作物本作化促進メニュー
均平作業（傾斜均平）※畑作物本作化促進メニュー
畦畔除去※畑作物本作化促進メニュー

15

ほ場由来の温室効果ガスの削減

□

□

16

ほ場への炭素貯留□

□□☑

□□□□

171819

地域特認メニュー（○○○の実施）

地域特認メニュー（）地域特認メニュー（）・取り組む品目毎に、畑作物本作化促進メニュー（排水対策、土層改良、均平作業（傾斜均平）、畦畔除去）の中から必ず１つ以上含めた上で、確実に実施する取組メニューを３つ以上選択して✓を入れること。
・実際に行った取組メニューが３つ以上となるよう、ほ場の状況等により作業が不要となる可能性のある取組メニューを選択する際は注意すること。
（例えば、ドローンによる追加防除を実施する予定で「スマート農業機器の活用」を選択していたが、防除の必要性がなく実施せず、結果として取組数が３つ未満となった場合は、助成要件を満たさないこととなる。）
・取組メニュー毎の取組基準については、別表参照のこと。

・都道府県農業再生協議会が地域特認メニューを設定する場合は、それを選択することも可能。

申込書の記載例（項目５）５．確認欄（以下の□に✓を入れ、署名をしてください） 必須☑ 国の他の助成事業（当年産に係る事業（水田活用の直接支払交付金のうち産地交付金を除く））で支援を受けている又は受ける予定となっている取組は選択しておらず、補助金等の重複受給はありません。

☑ 本事業で支援を受けた水田の面積については、当年産の水田活用の直接支払交付金の戦略作物助成（麦・大豆、飼料作物（子実用とうもろこし））の対象面積から除外されることについて了承します。

☑ 取組を実施しても、採択審査の結果、助成対象とならない場合があることについて了承します。

・５つの確認項目をよく読んで、同意できる場合はそれぞれ✓を入れる。

☑ 出荷・販売契約書や出荷・販売伝票等の証拠書類を事業翌年度から５年間保管し、地域農業再生協議会や地方農政局等からの求めがあった場合には、提出します。

☑ 以下の場合には、交付金を返還すること、又は交付されないことに異存ありません。

・本計画書に基づく内容において、虚偽の申請をしたことが判明した場合・正当な理由なく、本計画書に記載した対象作物を作付けていないことが判明した場合
・本計画書に記載した対象作物について、必要な出荷・販売契約等の締結をしていないこと、適切な作付け・肥培管理・収穫等が行われていないことや、正当な理由なく、出荷・販売をしていないこと、その他交付要件を満たす取組が行われていないことが判明した場合
・必要書類が保管されておらず、要件を満たすことが確認できない場合や提出を拒む場合・地域農業再生協議会等による適正な事業執行等のための調査に応じない
場合
上記確認内容に同意すること、助成対象となった場合には、確実に取組を実施するとともに、取組の結果報告を行うことを誓約します。

令和年月日

氏名

・左記の誓約事項に同意できる場合は、日付を記載し、署名を行う。