認知症対応型通所介護サービス利用契約書
様 (以下「利用者」)と社会福祉法人青谷福祉会（以下「法人」）が、運営する デイサービスなりすな (以下「事業者」)は、事業者が、利用者に対して行う認知症対応型通所介護サービス及び介護予防認知症対応型通所介護サービス（以下「サービス」）の利用について、次のとおり契約します。
（契約の目的）第 1 条 事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるようサービスを提供し、利用者は、事業所に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
（契約期間）
第 2 条 この契約の契約期間は、令和要介護認定の有効期間までとします。

年月日から利用者の２ 契約満了の 2 日前までに、利用者から事業者に対して、文章による契約終了の申し出がない場合には、契約は自動更新されたものとします。
（認知症対応型通所介護計画書及び介護予防認知症対応型通所介護計画）
第 3 条 事業者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえ、「居宅サービス計画書又は介護予防サービス計画書」に沿って、「認知症対応型通所介護計画書又は介護予防認知症対応型通所介護計画」を作成します。事業者は、この計画の内容を利用者及びその家族に説明します。
（認知症対応型通所介護及び介護予防認知症対応型通所介護の提供場所・内容）
第４条 サービスの提供場所は、「デイサービスなりすな」です。所在地及び設備の概要は、重要事項説明書（別紙）のとおりです。
２ 事業者は、第３条に定めた認知症対応型通所介護計画又は介護予防認知症対応型通所介護計画（以下「サービス計画」）に沿って、サービスを提供し、事業者は、その内容について利用者に説明します。
３ 利用者は、サービスの内容について、変更を希望する場合は、事業者に申し入れることができます。その場合、事業者は可能な限り利用者の希望に応じます。

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（サービス提供の記録）
第５条 事業者は、サービス提供の記録を作成することとし、この契約終了後その記録を５年間保管します。
２ 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧することができます。
３ 利用者は、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
（利用料金）
第６条 利用者は、サービスの対価として、重要事項説明書に定める利用単位毎の料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。
２ 事業者は、月ごとの料金合計額を請求の明細に付して、利用の翌月１０日頃に送付します。
３ 利用者は、前項によって請求された金額を別に定める方法で請求書に記載された日までに事業者に支払います。
４ 事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対して領収書を発行します。
（サービスの中止）
第７条 利用者は、事業者に対して、サービス利用当日の午前９時までに通知することに、料金の負担をすることなく、サービスの利用を中止することができます。
２ 利用者が、サービス利用当日の午前９時までに通知することなくサービス利用を中止した場合、事業者は、利用者に対して、重要事項説明書（別紙）に定める計算方法により、料金の全部又は一部を請求することができます。
この場合の料金は、第６条の他の料金の支払いと併せて請求します。
３ 事業者は、利用者の体調不良等により、通所介護の提供が困難と判断した場合、サービスを中止することができます。
（料金の変更）第８条 事業者は、介護保険給付対象サービスの介護報酬が改定されたときは、サービスの利用料金を変更することができます。
２ 事業者は、介護保険給付対象外の利用料金について、経済状況等の著しい変化やその他やむを得ない事情がある場合は、利用者に説明したうえで利用料金の変更ができるものとします。
３ 利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対して文章で通知することにより、この契約を解除することができます。

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（契約の終了）
第９条 利用者は事業者に対して、１週間の予告期間をおいて文章で通知することにより、この契約を解除することができます。但し、利用者の病変、急な入院でやむ得ない場合は、予告期間が１週間以内の通知であってもこの契約を解除することができます。
２ 事業者はやむを得ない事情がある場合は、利用者に対して、１か月の予告期間をおいて理由を示した文章で通知することにより、この契約を解除することができます。
３ 次の理由に該当した場合は、利用者は文章で通知することにより、直ちにこの契約を解除することができます。
① 事業者が、正当な理由なくサービスを提供しない場合② 事業者が、守秘義務に反した場合③ 事業者が、利用者やその家族に対し、社会通念を逸脱する行為を行った場合④ 事業者が破産した場合
４ 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解除することができます。
①
利用者のサービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、料金を払うように催促したにも関わらず１４日以内に支払いが行われない場合。
②
利用者が正当な理由なくサービスの中止を度々繰り返した場合、又は利用者の入院もしくは病気等により、３か月以上に渡ってサービスを利用できない状況になった場合③
利用者又は家族が、事業所やサービス従業者又は他の利用者に対して、この契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合。
５ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了とします。
① 利用者が、介護保険施設等に入居した場合② 利用者の要介護区分が、非該当(自立)と認定された場合③

利用者が、死亡した場合（個人情報保護・秘密保持）第１０条 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」は、サービスを提供する上で知り得た利用者及び家族に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は、契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者から予め文章で同意を得ない限り、サービスの担当者会議において、利用者の個人情報を用いません。
（賠償責任）
第１１条 事業者はサービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由に3

より、利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
（緊急時の対応）
第１２条 事業者は、現に通所介護の提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じたとき、その他必要な場合は、家族又は緊急連絡先へ連絡するとともに、速やかにかかりつけ医に連絡を取る等の必要な措置を講じます。
（連携）第１３条 サービスの提供に当たっては、利用者に係る居宅介護支援事業所及び介護予防支援事業所が開催するサービス担当者会議を通じて、利用者の心身状況、そのおかれている環境、他の保健医療福祉サービスの利用状況等の把握に努めます。
２ 利用者の生活状況の変化、サービスの利用方法・内容の変更希望があった場合、当該利用者に係る居宅介護支援事業所及び介護予防支援事業所に連絡するとともに、密接な連携に努めます。
３ 正当な理由なくサービスの提供を拒みませんが、通常の実施地域等を勘案し、利用者の希望に対してサービスの提供が困難と認めた場合、当該利用者に係る居宅介護支援事業所及び介護予防支援事業所と連携し、必要な措置を講じます。
（虐待等の禁止）第１４条 従業者は、利用者及び家族に対して、常に敬意を持って接し、心身に苦痛を与える行為や人格を辱める行為を行いません。
（相談・苦情対応）
第１５条 事業者は、利用者からの相談・苦情に対する担当職員を置き、サービスに関する利用者の要望・苦情に対し、適切に対応します。
（本契約に定めない事項義務）
第１６条 利用者と事業者は、信義誠実をもって本契約を履行する。
２ 本契約に定めない事項については、介護保険法令その他諸法令に定めるところを遵守し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
（裁判管轄）
第１７条 利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め同意します。

4上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日 令和

事業者

年

<事業者名>

月日

社会福祉法人青谷福祉会
デイサービス なりすな
（介護保険事業所番号３１９０１００５９８）<住所><代表者名>

鳥取県鳥取市青谷町青谷５５５８番地２８
理事長 鉄永

富佐子

印

利用者
<住所>

<氏名>

代筆者〈氏印名〉（続柄）〈代筆の理由〉

家族（もしくは代理人）
<住所>

<氏名>

印
(利用者との続柄：5)