独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園事故防止対策規則

平成１５年１０月１日 規則第 １６号
改正 平成１６年 ４月１日 規則第 ３２号
平成１８年 ４月１日 規則第 ５２号
平成１８年１０月１日 規則第 ５７号
平成１８年１２月１日 規則第 ６６号
平成１９年 １月１日 規則第 ６７号
平成２３年 ４月１日 規則第１２２号
平成２４年 ４月１日 規則第１３１号
平成２５年 ４月１日 規則第１５０号
平成２７年 ４月１日 規則第１５７号
平成２８年 ４月１日 規則第１６５号
平成３０年 ４月１日 規則第１８９号
平成３１年 ４月１日 規則第２００号
令和 ２年 ４月１日 規則第２１５号
令和 ３年 ４月１日 規則第２３２号
令和 ４年１０月１日 規則第２５０号
令和 ５年 ４月１日 規則第２５７号
令和 ５年１０月１日 規則第２６２号
令和 ６年 ４月１日 規則第２７２号（目的）
第１条 この規則は、独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園（以下「のぞみの園」という。
）における利用者へのサービス提供中に発生した事故について、事故原因の検証と安全対策や改善策を講ずることにより、利用者の安全な生活環境を維持することを目的とする。
（委員会の設置）第２条 のぞみの園に、利用者へのサービス提供中に発生した事故について、事故原因の検証と防止対策の検討を行うため、「事故防止対策委員会」（以下「委員会」という。
）を置く。
２ 委員会は、総務企画局長、総務部長、事業企画部長、施設事業局長、生活支援部長、地域支援部長、診療所長をもって構成する。
３ 委員長は、施設事業局長とする。

（委員会の開催）
第３条 委員会は、委員長が招集し、議題等付議すべき事項を委員にあらかじめ通知する。
２ 委員会は、毎月１回の定例会開催及び委員長の判断による臨時会を開催する。
３ 委員長は、利用者に重篤な事故が起こった場合、または緊急を要する事案が発生した場合は、臨時会を開催するものとする。
（委員会の任務）
第４条 委員会は、次条に定める所掌事務について調査検討を行い、その結果について、理事長に報告するものとする。
２ 前項の規定にかかわらず、理事長は、必要があると認めた場合、委員会に調査検討を指示し、その結果につき報告させるものとする。
（委員会の所掌事務）
第５条 委員会は、利用者へのサービス提供中に発生した事故について、次の各号に掲げる事項を所掌する。
（１）事故防止対策の検討に関すること（２）事故及びヒヤリハット事例の分析並びに再発防止策の検討に関すること（３）事故防止のための職員に対する指示に関すること（４）事故防止対策のために行う提言に関すること（５）事故発生防止のための啓発、広報等に関すること（６）その他、事故の防止に関すること（参考人）
第６条 委員長は、委員会の開催において、必要と認めるときは、関係職員及び関係者の出席を求め、意見を聴取することができる。
（庶務）第７条 委員会の記録その他の庶務は、事業企画部事業企画課が行う。
２ 事業企画部事業企画課は、委員会の所掌事務に資するため「事故履歴」等の資料を別紙（様式１－１、１－２、１－３）により作成し、委員会に提出するものとする。
（職員の責務）
第８条 職員は、業務の遂行にあたって事故の発生を未然に防止するよう細心の注意を払わなければならない。
２ 職員は、事故が発生した場合には、速やかに事故報告書を提出しなければならない。また、ヒヤリハット事例を体験した場合においては、ヒヤリハット事例報告書を提出するものとする。なお、事故については、別記のレベルを記載するものとする。

（事故報告）第９条 職員は、事故があったときは応急処置又はその手配、拡大防止の措置及び直属の上司等への口頭報告等、所要の措置を講じた後、速やかに「事故報告書」（様式２－１､２－２）、「誤調剤についての報告依頼書」（様式２－３）及び事故により受診をした場合には「受診報告書」（様式２－４）を提出しなければならない。
２ 事故報告書は、委員会において検討するとともに、役員及び関係部に供覧するものとする。
（ヒヤリハット事例報告）
第１０条 ヒヤリハット事例を体験した職員は、今後の事故防止に資するため、別に定める「ヒヤリハット事例報告書」(様式３)を提出するものとする。なお、提出に際しては別添「ヒヤリハット事例報告書の記入要領について」に依るものとする。
２ 「ヒヤリハット事例報告書」は、リスクマネージャーを経由して、委員会に提出し、検討するものとする。
３ 管理、監督を行う者は、「ヒヤリハット事例報告書」を提出した者に対し、当該報告書を提出したことを理由に不利益な処分を行ってはならない。
（リスクマネージャー）
第１１条 事故防止に資するため、事故及びヒヤリハット事例の報告内容の把握、検討等を行うリスクマネージャーを各職場に置く。
２ リスクマネージャーは、総務課長、事業企画課長、研修・養成課長、生活支援課長、特別支援課長、地域支援課長、就労・活動支援課長、発達支援課長、看護課長、治療訓練課長とする。
３ リスクマネージャーの任務は、次のとおりとする。
（１）各職場における事故の原因及び防止方法並びに業務体制の改善方法についての検討及び提言（２）事故及びヒヤリハット事例の分析及び報告書への必要事項の記入（３）委員会において検討した「再発防止のための改善すべき点」等について、所属職員への周知徹底、その他委員会との連絡調整（４）職員に対する「ヒヤリハット事例報告書」の積極的な提出の励行（５）その他、事故の防止に関する必要事項（利用者・保護者への対応）
第１２条 事故に遭い治療や処置等が生じた利用者に対しては、適切な治療等の対応を行うとともに、保護者に対しては、利用者の所属する寮及び事故発生部等の責任者が誠意をもって事故の説明等を行うものとする。

附 則
この規則は、平成１５年１０月１日から施行する。
附 則
この規則は、平成１６月４月１日から施行する。
附 則
この規則は、平成１８月４月１日から施行する。
附 則
この規則は、平成１８月１０月１日から施行する。
附 則
この規則は、平成１８月１２月１日から施行する。
附 則
この規則は、平成１９月１月１日から施行する。
附 則
この規則は、平成２３月４月１日から施行する。
附 則
この規則は、平成２４月４月１日から施行する。
附 則
この規則は、平成２５月４月１日から施行する。
附 則
この規則は、平成２７月４月１日から施行する。
附 則
この規則は、平成２８月４月１日から施行する。
附 則
この規則は、平成３０年４月１日から施行し、平成３０年５月１日から適用する。
附 則

この規則は、平成３１年４月１日から施行する。
附 則
この規則は、令和２年４月１日から施行する。
附 則
この規則は、令和３年４月１日から施行する。
附 則
この規則は、令和４年１０月１日から施行する。
附 則
この規則は、令和５年４月１日から施行する。
附 則
この規則は、令和５年１０月１日から施行する。
附 則
この規則は、令和６年４月１日から施行する。

別記レベルの内容事故報告書レベルの内容
レベル
１

内

容・転倒や喉つめ等の出来事が生じたが、その場において利用者の状態に変化や不調が認められなかった場合

２

・転倒や喉つめ、乗車中に起きた車両事故等の出来事により、診療所等へ連絡・受診を行ったが、治療や処置は行わず、様子観察の指示を受けた場合・誤与薬により、診療所等へ連絡・受診を行ったが、治療や処置を行わず、様子観察の指示を受けた場合等

３

・転倒や喉つめ、乗車中に起きた車両事故等の出来事により、診療所等へ連絡・受診を行い、治療や処置を行った場合・誤与薬により、診療所等へ連絡・受診を行い、治療や処置を行った場合

４・事故により、生活に影響する後遺症が残る可能性が生じた場合

５・事故が死因となった場合

事故報告書（所在不明）におけるレベルの内容
レベル

内

容

１

・所在不明に気づき、周辺の捜索を行ったところ、発見された場合

２・所在不明に気づき、園内放送直後に園内で発見された場合

３・所在不明に気づかず、職員または部外者から通報で所在が確認され、保護された場合・園内で発見された場合にあって、本人がけがを負っていた場合

４・捜索体制（全体捜索）に入った場合・所在不明中に住居侵入や器物破損等の行為におよんだ場合・所在不明中に事故等に遭遇し、その後の生活に影響する高度の後遺症が残る可能性が生じた場合・所在不明中に事故等に遭遇し、そのことが死因となった場合

５※上記レベルは、利用者全員に適用するものとする。

様式１－１

事故履歴
XXXX/XX/XX現在

利用者名

○○

△△

事故件数

X件

職場名

発生年月日

発生場所

事故区分

事故内容

レベル区分

△○□

令和XX年XX月XX日

○○△△

□□

レベルX

様式２－１

様式２－２

様式２－３
依頼日：
年月日
依頼元：国立のぞみの園
事故防止対策委員会事務局

誤調剤についての報告依頼書

以下の内容において誤調剤が発生いたしました。下段の報告書にて報告をお願いいたします。
Ⅰ．服薬者

寮名

氏名

Ⅱ．誤調剤発見日

令和

Ⅲ．気が付いた時点□薬剤受取時

Ⅳ．発見者

□与薬者

年

Ⅴ．気が付いた内容□ １．錠剤・カプセル剤の計数の誤り□ ２．散剤・液剤の秤量・計量の誤り□ ３．同じ医薬品の規格の誤り□ ４．他薬の調剤□ ５．一包化の間違い

Ⅵ．誤与薬となった医薬品

月日（曜日）□配薬（記名）時

□配薬者
□□
□
□
□

午前・午後

□与薬時

□与薬後の確認者

６．他薬・異物等の混入
７．調剤漏れ
８．薬袋の入れ間違い
９．交付相手の間違い
10．薬袋の記載ミス

□服薬後時

分
□その他

□その他
□
□

11．薬包の記載ミス
12．説明書の記載ミス

正誤問い合わせ先：事故防止対策委員会事務局（事業企画部事業企画課）
Tel ０２７－３２０－１３６６
Fax ０２７－３２０－１３６８

詳細は別途添付報告書
次の内容を報告します。
Ⅰ．誤調剤の原因□

１．調剤後の監査が不十分□

２．自己判断や思い込みによる処理□

３．その他（自由に記載して下さい。
）

Ⅱ．誤調剤による服薬で何か注意すべきことがありますか。

□あり（ある場合、自由に記載してください。
）□なし

Ⅲ．概要（どのようなことで間違いが起きたのか。
）

Ⅳ．改善策等

報告者

薬局名

報告薬剤師

印

様式２－４

様式３

別添
ヒヤリハット事例報告書の記入要領についてⅠ

ヒヤリハットの定義について
業務中に事故が起こりそうな状況に出会い、ヒヤリとしたり、ハッとしたことを記録し、その原因を全員で究明し、再び事故の要因とならないようにするための安全を確保する活動であり、重大な災害や事故に至らないものの直結してもおかしくない一歩手前の事例である。
Ⅱ

ヒヤリハット事例報告書について

１．位置づけ報告に当たっては、単に事故の報告書として捉えるのではなく、業務改善のための提案として位置づける。
２．目的
発生のプロセスを把握し、事故防止のための改善策を講じる。
３．視点
利用者の行動特性や環境要因等を常に見守り、事故を未然に防ぐことを視点におき、「利用者が突然の行動等からヒヤリとした、ハッとした」ことを各職員へ伝達し、行動特性の状態を共有することが目的である。
「起きてはいけないことが起きた」のは、事故として記載する。
４．報告書の記入方法（１）

次の事項については、必ず記入すること。

「いつ」「どこで」「どうしていた時」「あらまし」「原因」「教訓・対策」