令和４年度地域保健総合推進事業「医療構想と包括ケアの推進における保健所の役割についての研究」

報告書

第８次医療計画︵在宅医療︶の策定に向けて

令和４年度 地域保健総合推進事業

令和４年度 地域保健総合推進事業「医療構想と包括ケアの推進における保健所の役割についての研究」

報告書
第８次医療計画（在宅医療）の策定に向けて

第８次医療計画（在宅医療）の策定に向けて報告書
令和５︵２０２３︶年３月

令和５（2023）年３月

日本公衆衛生協会

日本公衆衛生協会
分担事業者

逢坂悟郎（加東保健所）

「医療構想と包括ケアの推進における保健所の役割についての研究」報告書
第８次医療計画（在宅医療）の策定に向けて目

次Ⅰ

研究の概要 ......................................................... 1１

調査研究のねらい .................................................................................. 1２

調査研究の方法 ..................................................................................... 2（１）「管内の在宅医療について、医療計画を策定する⼿法をまとめたハンドブック」の作成 ................................................................................................ 2（２）ハンドブックを活⽤しての班員による医療計画（在宅医療）私案の作成......... 2（３）保健所として管内の中小病院に対し地域包括ケア病棟・病床への転換を促す
⼿法について ....................................................................................... 2（４）保健所としての管内の訪問看護の強化策について....................................... 2
３

研究の体制・経過 .................................................................................. 3（１）研究の体制 .......................................................................................... 3（２）調査研究の経過 .................................................................................... 4
４

結

果 ................................................................................................ 5（１）今年度作成したハンドブックについて ...................................................... 5（２）保健所として管内の中小病院に対し経営的メリットから地域包括ケア病棟・病床への転換を促す⼿法について ............................................................ 6（３）保健所としての管内の訪問看護ステーションの強化について........................ 7５考察 ................................................................................................ 8（１）今年度作成したハンドブックについて ...................................................... 8（２）医療計画（在宅医療）策定の実際について .............................................. 10（３）保健所として管内の中小病院に対し地域包括ケア病棟・病床への転換を促す
⼿法について ..................................................................................... 12（４）保健所としての管内の訪問看護ステーションの強化策について................... 12

Ⅱ

テーマ別報告 .................................................... 14

１ 医療計画（圏域計画）についての班員間の認識の共有について ........................ 14（１）在宅医療体制構築⽀援の研究の経過 ....................................................... 14（２）医療計画について ............................................................................... 24（３）班員の勤務する保健所と医療計画（圏域計画）の関係についてのまとめ....... 28
２

ハンドブックを活⽤しての班員による医療計画（在宅医療）私案【別冊】 ......... 29

３

ハンドブックを活⽤する上での課題について︓班員間の議論から ..................... 30

４医療計画（在宅医療）の実際について ....................................................... 38（１）在宅医療に関する圏域計画案を、管内での合意形成を経るべきか................ 38（２）実際の医療計画策定後、６年かけて実現していく⼿順について................... 41
５ 保健所が管内の中小病院に対し経営的メリットを示すことで地域包括ケア病棟・病床への転換を促し、結果として在宅医療を確保する⼿法について .................. 43（１）地域包括ケア病棟（病床）とは ............................................................. 43（２）在宅医療充実への取り組み事例 ............................................................. 44
兵庫県豊岡保健所

柳

尚夫

所⻑

（３）地域包括ケア病棟・病床を持つ中小病院の在宅医療の活動について............. 52
兵庫県豊岡保健所
（４）質
６

守本

医師

疑 .............................................................................................. 60

訪問看護の現状と保健所としての強化策について（１） ................................ 63（１）在宅医療の整備のために
姫路市保健所
（２）質
７

陽一

毛利

〜訪問看護ステーションを活かすには〜............. 63

好孝

所⻑

疑 .............................................................................................. 70

訪問看護の現状と保健所としての強化策について（２） ................................ 73（１）大津市における訪問看護の体制強化の取組について.................................. 73
大津市保健所
（２）質

中村

由紀子

所⻑

疑 .............................................................................................. 85

Ⅰ 研究の概要
Ⅰ 研究の概要
１ 調査研究のねらい
令和元年度、本研究班では在宅医療に関する全国保健所アンケート調査を実施した。その結果、在宅医療体制構築への関わりについては、回答した保健所の半数は会議や研修会の開催のみであり、在宅医療を具体的に充実させる関わりをしている保健所は 25％である
ことが明らかになった。一方、全国の保健所が在宅医療の評価指標をある程度把握していることが分かったので、他県や他保健所との比較などを行うために、在宅医療データの標準化（誰もが共通して使用できる一定の基準を定めること）が必要であると考えた。その上で、成果をあげている保健所の取り組みをもとに、訪問診療供給の増加と質の向上を目指した在宅医療体制構築に保健所が取り組むための手法を、都市部と郡部等の医療状況に分けて、複数提案する必要があるとの結論に至った。
令和２年度、当研究班では、在宅医療データの標準化を目指し、他県や他保健所との比較を行うこととした。地域医療情報システム（Japan Medical Analysis Platform：JMAP）
日本医師会、地域別人口変化分析ツール (All Japan Areal Population-change Analyses：
AJAPA)

産業医科大学

公衆衛生学教室、都道府県の人口動態統計を組み合わせて、在宅医療データの標準化を試みた。同時に郡部については、複数の保健所による在宅医療体制構築の実践例を把握した。
令和３年度は、都市部で在宅医療体制構築支援に保健所が取り組むための手法を把握するため、２政令指定都市、３中核市から実践報告を受けた。分析結果から、都市部で在宅医療体制構築支援に一定成功している保健所・市行政は、①管内の在宅医療の体制（診療所主体、病院主体、混合型）と供給量（訪問診療患者数と自宅看取り数・率等）の推移を把握し、②行政が介入しない場合に、令和７（2025）年以降の訪問診療需要等に供給が追いつかないことを確認し、③行政としての戦略を練った上で、④医師会等（管内の診療所、病院、訪問看護等）に働きかけ、⑤目に見える実績を挙げていた。
令和４年度は、第８次医療計画の圏域計画策定に向け、これまで在宅医療に関わってこなかった保健所が活用できる「管内の在宅医療について、医療計画を策定する手法を簡易にまとめたハンドブック」を作成した。また、保健所として管内の中小病院に対し地域包括ケア病棟・病床への転換を促し、結果として在宅医療を確保する手法について検討した。
併せて、保健所としての管内の訪問看護ステーションの現状と課題、在宅医療での必要性
および強化策について検討した。
1

２ 調査研究の方法（１）「管内の在宅医療について、医療計画を策定する手法をまとめたハンドブック」の作成
在宅医療データの標準化および郡部・都市部の在宅医療体制構築支援についての検討を集約する形で、「管内の在宅医療について、医療計画を策定する手法を簡易にまとめたハンドブック」（以下、ハンドブック）を作成した。これは、①総論において医療計画、在宅医療の基礎知識、各種ツールの紹介を行い、②例示として、分担事業者の保健所管内における在宅医療の情報分析、課題の把握および対応案の検討を行うための手順を示した。
各種ツールとしては、日本医師会
衛生学教室

地域医療情報システム（JMAP）、産業医科大学 公衆

地域別人口変化分析ツール (AJAPA)、都道府県の保健統計年報

計、厚生労働省

在宅医療にかかる地域別データ集、厚生労働省

人口動態統

医療計画作成支援デー

タブック、保健所内に存在する死亡小票などの資料等を活用した。また、管内の医療関係者、地域包括支援センター、訪問看護ステーション等へのヒアリングを行った。

（２）ハンドブックを活用しての班員による医療計画（在宅医療）私案の作成
ハンドブックを活用し、各班員が勤務する保健所管内の在宅医療についての情報分析、課題の把握および対応案について、定型パワーポイントにまとめた。この経験に基づき、班員間で議論し、医療計画作成ハンドブックを修正した上で、完成させた。

（３）保健所として管内の中小病院に対し地域包括ケア病棟・病床への転換を促す手法について兵庫県豊岡保健所柳所長が「保健所として管内の中小病院に対し経営的メリットを示して地域包括ケア病棟・病床への転換を促し、在宅医療を確保する手法」について報告した。
併せて、同保健所

守本医師が、多くの中小病院が地域包括ケア病棟・病床への転換を行ったことによる在宅医療への影響についての調査結果を報告した。

（４）保健所としての管内の訪問看護の強化策について
厚生労働省

在宅医療にかかる地域別データ集から算出した令和２年度のデータでは、全国の訪問看護ステーションの１事業所当たり看護師数（常勤換算）は 5.3 人と未だ零細の訪問看護が多く、24 時間対応が困難な場合が少なくない。これに加えて、訪問エリアが2

広いと訪問の効率が悪くなり、経営状態が悪化し、赤字となることもある。このように、全国の訪問看護ステーションは厳しい経営環境に置かれているが、在支診・在支病が 24 時
間・365 日の対応を維持するために、訪問看護ステーションの役割が極めて大きいことは誰もが認めるところとなっている。
そこで、保健所としての管内の訪問看護ステーションの強化策について、姫路市保健所
毛利所長、大津市保健所

中村所長が実践報告を行った。

３ 研究の体制・経過（１）研究の体制
氏

名

所

分担事業者

逢坂

悟郎

兵庫県

加東保健所

協力事業者

福永

一郎

高知県

安芸福祉保健所

協力事業者

毛利

好孝

兵庫県

姫路市保健所

協力事業者

福内

恵子

東京都

品川区保健所

協力事業者

岡本

浩二

埼玉県

川口市保健所

協力事業者

向井

直子

福岡県

福岡市西保健所

協力事業者

柳

尚夫

兵庫県

豊岡保健所

協力事業者

中本

稔

島根県

出雲保健所

協力事業者

長井

大

鳥取県

鳥取市保健所

協力事業者

向井

直子

福岡県

福岡市城南保健所

協力事業者

昼間

詩織

群馬県

渋川保健所

協力事業者

久保田芳則

岐阜県

可茂保健所

協力事業者

四方

哲

京都府

山城北保健所

協力事業者

小倉加恵子

鳥取県

倉吉保健所

協力事業者

児玉

佳奈

高知県

幡多福祉保健所

協力事業者

近藤

雪栄

横浜市緑福祉保健センター

協力事業者

本木

隆規

奈良県

郡山保健所

協力事業者

守本

陽一

兵庫県

豊岡保健所

アドバイザー

白井

千香

大阪府

枚方市保健所

アドバイザー

藤田

利枝

長崎県

県央保健所

3

属

（２）調査研究の経過
経過調査研究／検討内容等

第１回班会議（Zoom）
日時：令和４年５月 28 日（土）10：00～12：00（１）今年度の研究の方向性（２）当研究班での研究の経過について（３）在宅医療に関する医療計画作成ハンドブックについて（４）全体討議

第２回班会議（Zoom）
日時：令和４年６月 25 日（土）10：00～12：00

医療計画（圏域計画）についての班員間の認識の共有（１）圏域計画の有無（２）医療計画についての知識とイメージ（３）効果的な圏域計画を策定するための条件（４）全体討議

第３回班会議（Zoom）
日時：令和４年７月 23 日（土）10：00～12：00（１）地域包括ケア病棟・病床について（２）豊岡保健所 柳所長、守本医師より「保健所として管内の中小病院に対し地域包括ケア病棟・病床への転換を促す手法と在宅医療への影響」を報告（３）質疑

第４回班会議（Zoom）
日時：令和４年８月６日（土）10：00～12：00（１）姫路市保健所 毛利所長より「在宅医療の整備のために
看護ステーションを活かすには～」を報告（２）質疑

第５回班会議（Zoom）
日時：令和４年 10 月 29 日（日）10：00～12：00（１）大津市保健所 中村所長より「大津市における訪問看護の体制強化の取組について」を報告（２）質疑

第６回班会議（Zoom）
日時：令和４年 12 月 11 日（日）10：00～12：00（１）在宅医療に関する医療計画作成ハンドブックについて（２）医療計画を実現するための手順について（３）医療計画策定後、実現していく手順について（４）全体討議

第７回班会議（対面）
日時：令和５年１月 21 日（土）13：00～16：00
場所：大阪公立大学文化交流セン
ター談話室

来年度開催予定の研修会についての議論（１）（１）研修の目的・目標・戦略、具体的な内容と流れ（２）対象者（３）スタッフの役割分担（４）参加者の事前準備（５）研修の評価： 研修前後アンケート、宿題等（６）研修後のフォローアップ方法

第８回班会議（Zoom）
日時：令和５年２月 12 日（日）10：00～12：00

来年度開催予定の研修会についての議論（２）（１）研修の内容（２）ミニセミナーの担当者とその報告内容の確認（３）ミニセミナーのパワーポイント（４）２日目（応用編）の保健所別作業のタイムスケジュール（５）参加者の事前準備（６）研修の評価： 研修前・後アンケート（７）研修会の広報

第９回班会議（Zoom）
日時：令和５年３月 19 日（日）10：00～12：00

来年度開催予定の研修会についての議論（３）（１）研修の内容（２）ミニセミナーのパワーポイント確認の続き（３）研修会への準備、スタッフの確認（４）研修の評価：研修前・後アンケート（５）研修会の広報に対する反応

4～訪問

４ 結 果（１）今年度作成したハンドブックについて班員がハンドブックを試用したところ、ほとんどのツールはインターネット等で容易に活用でき、管内の在宅医療に関する情報分析、課題分析、対応案の検討を含めた医療計画
私案を作成できた。
その中で、班員が活用に若干の困難を感じたツールについて述べる。

①厚⽣労働省 医療計画作成⽀援データブック
医療計画作成支援データブック（以下、データブック）は、都道府県が医療計画を策定するために使用するツールとして毎年度、厚労省から都道府県に提供されている。
データブックは、National Database（NDB）のレセプト情報を使用して医療提供状況、
患者受療動向を把握するために作成された。年齢・健康保険の種別を問わず必要な情報を得ることができるが、対象とするレセプトは保険請求分であり、生活保護等の公費単独のデータ、あるいは自賠責、労災等、医科保険の対象でないものは含まないことには注意する必要がある。
【平成 28 年度版（平成 27 年度分）
】から二次医療圏における「訪問診療を受けた患者数」が把握できるようになり、【平成 29 年度版（平成 28 年度分）】から二次医療圏、市区町村の「訪問診療を受けた患者数」が把握できるようになった。
データブックを利用できるのは、都道府県職員のほか、医療計画作成に必要な会議（地域医療構想調整会議等）の委員とされている。しかし、データを閲覧、加工、公表するには、都道府県庁を通じて、利用に関する誓約書を厚生労働省に提出するように決められている上、都道府県庁内のパソコンにてデータを利用することが求められている。実際、多くの都道府県でそのように運用されていた。
若干、制約が強いように感じられるものの、班員の多くが、それほどの労力をかけることなく、数週以内にデータを利用できる状況となった。制約はあるものの、訪問診療患者数以外の地域医療に関するデータも活用できることを考えると、非常に重要なツールであ
る。

②死亡小票
たいていの都道府県ホームページにある「保健統計年報

人口動態統計」から管内市町

村の毎年度の自宅死数、率の推移が容易に把握できる。しかし、特に都市部では、自宅死亡者数に孤独死などの「異状死」数が多く含まれていることがある。そこで、管内の自宅死率が自宅看取り率とほぼ同等に扱えるのかを確認するため、所内に保存されている死亡
小票を確認した上で、孤立死などの「異状死」が多い場合には死亡小票から正確な自宅看取り率を把握し、公表する必要がある。
しかし、令和２年に厚生労働省から「人口動態調査に係る調査票情報の利用申出につい5

て（通知）」が出ており、死亡小票に記入された情報の利用条件（統計的研究を行う目的、公表の取り扱い）として「保健医療行政の内部資料として非公表」とされている。死亡小票から得られた自宅看取り数・率が公表できなければ、医療計画の議論のための情報となり得ないため、ハンドブックにおいては「管内の自宅死率が自宅看取率とほぼ同様に扱え
ることの確認のため、所内の死亡小票を確認してみることをお勧めします」という表現に留めた。

③ヒアリング
データブックから把握できる訪問診療患者数は、レセプト情報なので診療所・病院別の情報は得られない。そのため、管内および管内市町村の在宅医療の体制（診療所主体、病院主体等）を知ることはできない。また、管外の医療機関から多くの在宅医療が提供されている場合、それを知ることはできない。
このような場合の対処法として、地域包括支援センター、訪問看護ステーション等にヒアリングを行うと貴重な情報を把握できることがある。また、癌の終末期の患者に対し麻薬などの疼痛緩和ができる在宅医が少ないなど在宅医療の質に関する情報が入手できることもある。
また、在支病の経営者（理事長、院長、事務長等）に「どの地域でどの程度の訪問診療
患者数を持っているのか、必要性が高まった場合、どの程度訪問診療の供給を増やすことができるのか」を聞くと有意義な情報が得られることがある。
ある程度のデータを集めた後には、在宅医療の現場で何が起こっているのかをヒアリン
グで把握することが重要である。

（２）保健所として管内の中小病院に対し経営的メリットから地域包括ケア病棟・病床への転換を促す手法について
地域包括ケア病棟・病床は、平成 26 年診療報酬改定で、主に許可病床 200 床未満の中小病院に在宅復帰機能、在宅療養支援機能を持たすために作られた。機能としては、①急性期病床からの転院、②在宅・施設からの入院・緊急受け入れを行い、③在宅復帰させるという３機能がある。
施設基準の中に、①在宅療養支援病院（以下、在支病）、救急病院の届出、訪問看護ステーションの設置のいずれか、②訪問診療、訪問看護、訪問リハ、訪問介護等のうち２項目を行うことが求められ、これにより中小病院が訪問診療、訪問看護を開始するきっかけと
なりうる。
豊岡保健所

柳所長、守本医師から実践報告のあった兵庫県但馬圏域は、日本海に面した広大な面積（東京都とほぼ同じ）に人口は約 16 万人の郡部であり、高齢化率は 35.1％
を超えている。在宅療養支援診療所（以下、在支診）数が人口当たり全国平均の倍近くあり、開業医は在宅医療に熱心で、自宅看取り率が高い。しかし、新規開業が非常に少なく、6このままでは在宅医の高齢化から将来的に訪問診療患者数が減少する可能性が高い。
この状況に対応するため、豊岡保健所は在宅医療の確保策として、管内の中小病院に対し、経営的メリットを示しつつ地域包括ケア病棟・病床への転換を促し、それをきっかけに中小病院が在宅医療を担うという戦略を練った。
その実践として、従来存在しなかった管内の全病院が参加する協議会を発足させ、院長間での協議の場を作った。その場で、急性期病床から地域包括ケア病棟・病床に転換したことから経営が改善した病院の院長から、自院の経営状況の改善について報告してもらい、その情報を管内の全病院で共有した。その結果、平成 27 年度末には２病院、36 床であった地域包括ケア病棟・病床が、令和元年６月には８病院、206 床に増加した。同時に、郡市医師会に開業医の少ない地域への病院からの訪問診療を受け入れてもらえるように保健所から調整した結果、一部地域において病院からの訪問診療が実施されている。
管内の介護支援専門員、訪問看護ステーション、開業医らへのヒアリングによると、一つの町では開業医が少なく、病院主体による訪問診療が実施されていた。また、当初は病院からの訪問診療に抵抗感があった開業医からは「現在は在宅医療の不足感はないが、将来が不安。病院が訪問診療をやってくれれば嬉しい。
」との声があった。

（３）保健所としての管内の訪問看護ステーションの強化について①姫路市保健所 ⽑利 好孝 所⻑ 報告の要旨
・在支診・在支病ともに 24 時間 365 日の患者からの連絡・往診への待機体制を実現する
ことは、医師の努力だけでは無理があり、24 時間対応の訪問看護ステーションとの連
携がないと在支診・在支病は継続できない。
・単独で訪問看護ステーションを起業する場合、１千５百万円程度の開業準備資金を用意するが、数年間でこれを使い果たし、大規模化する前に経営破綻することが多い。
・夜間体制を複数の訪問看護ステーションが連携して対応するという方法は、一部の例
外を除いては保険診療の観点からは困難と考えられる。
・保健所が管内の訪問看護ステーションを強化したいと考えるなら、訪問看護の経営を安定化する手法を提示すべきである。例えば、保健所で管内の訪問看護ステーションに精神障害への対応についての研修を行った上で、保健所が対応している在宅精神障
害者を定常的に訪問看護ステーションに紹介する手法がある。
・看護師のみでの起業では安定経営は難しいが、在支病を持つ医療法人に設置された訪問看護ステーションなどでは、訪問看護での赤字が出ても、法人全体の経営に貢献できるなら問題にならず、経営的に安全である。

②大津市保健所 中村 由紀子 所⻑ 報告の要旨
大津市は、人口 34 万２千人、高齢化率 27.2％の中核市であり、大津市単独で二次医療7

圏となっている。市保健所は、地域医療構想、在宅医療・介護連携推進事業、在宅医療などを所管している。
大津市の令和７（2025）年の訪問診療の需要推計は令和 28（2016）年の約 1.5 倍になる
見込みであったため、在宅医療の体制強化が急務であることが分かった。このため、市としての在宅医療体制構築支援の一環として、市内の訪問看護ステーションの機能強化を開始した。
平成 26 年度の訪問看護ステーションの体制を確認したところ、１事業所当たりの常勤
換算看護職員数は 4.6 人であり、全国、滋賀県の平均を下回っており、経営が不安定であった。また、機能強化型を届け出る事業所がなかったことから、平成 28 年度、機能強化型の届け出を目指す訪問看護ステーションに補助金を出し、体制を安定化する事業を開始した。具体的には、３年以内に「機能強化型訪問看護ステーション」を届け出るための要件を満たすことが見込め、かつ、在宅療養後方支援病院または在支病に併設されている事業所を補助の要件とした。大津市がこの要件を満たす訪問看護ステーションを洗い出し、この事業に参加するように働きかけた結果、３か所の事業所が補助の対象となった。
補助金は、１人の常勤看護職員を雇用できる額（400 万円程度）とし、各事業所が機能強化型１（常勤換算看護職員数が７人以上）あるいは機能強化型２（常勤換算看護職員数が５人以上）になることを目指した。また、５年以内に機能強化型の届け出を目指すよう時限を設定し、かつ、スタートアップ時の初年度は補助額を手厚く、毎年上限額を減額していくこととし、補助金に依存することのない事業所運営を目指してもらうよう工夫した。
結果として、補助の対象となった３か所の事業所のうち、２か所の事業所が機能強化型１を、１か所の事業所が機能強化型２を届け出るに至った。市は令和５年度から、新たに３事業所を対象に同様の補助事業を開始する予定である。
また、補助対象となった３か所の事業所に対し、平成 30 年度から拠点訪問看護ステー
ションとして「在宅医療介護連携支援業務」を委託した。拠点訪問看護ステーションは、併設した病院と一体的に在宅医療のバックアップを担い、様々な連携の中核となることを目指した。同時に医療と介護をつなぐ役割のみならず、地域の中小規模の訪問看護ステー
ションのサポート、他職種のサポートなどの協働体制を構築する役割を期待されている。
取組の成果として、①機能強化型訪問看護ステーションが３か所となったこと、②拠点
訪問看護ステーションが連携強化の主体となった取組で看・看連携が深まったこと、③拠点訪問看護ステーションと病院が一体的に拠点としての役割を担うことで、地域の在宅医療のバックアップが可能になったことが挙げられる。

５ 考 察（１）今年度作成したハンドブックについて
ハンドブックを班員が試用した経験から、医療計画私案の作成中に班員が感じたことや悩んだことについて議論した。この結果に基づいて考察する。
8

①厚⽣労働省の「医療計画作成⽀援データブック」の利点と注意点
ア）データブックの大きな利点
データブックにより、全国のどの二次医療圏、市区町村の訪問診療患者数の推移を把握できることは大きい利点である。全国的には、福岡県のように県庁と県医師会が協力し、毎年、在宅医療に関する調査を医療機関に対して行い、県内の行政や保健所に提供していることがある。また、複数の地方厚生局が、管内の都道府県庁を介して保健所に「在宅医療を受けた患者数」についての情報や届出情報を提供している。
しかし、当研究班による令和元年度の全国保健所アンケートにおいて、管内の訪問診療
患者数を把握していないと回答した保健所は 45％であり、実に半数近くの保健所が管内の訪問診療患者数を把握できていないことが明らかとなった。管内の訪問診療患者数を把握できないと、例えば、現時点で明らかに在宅医療が不足している地域を除いては、このま
まの医療体制で、令和７（2025）年や令和 22（2040）年の訪問診療需要に供給が追いつき
そうかということが把握できず、保健所だけでなく、地域の医療機関と問題意識を共有することが困難である。そのような意味で、全国の保健所がデータブックを活用できること
は、極めて重要である。

イ）データブック活用の注意点
データブックにより得られる「訪問診療を受けた患者数(レセプト件数)/年」を 12 か月
で割ることから、「二次医療圏、市区町村内に所在する医療機関」が診療した訪問診療患者数（人/月≒人/日）の推移を把握できる。そのため、保健所管外から提供される訪問診療
ついては、訪問診療を提供した医療機関の住所地の患者数として算出されることから、管外の医療機関から管内に提供された訪問診療患者数については、データブックからは分からない。
しかし、特に都市部において、管外から訪問診療が実施されていることが少なくなく、
ハンドブックの試用に際しても、ヒアリングでその事実が明らかになった事例が少なくなかった。
今回、群馬県渋川保健所管内の町・村の訪問診療患者数が令和７（2025）年訪問診療需要に比べ著しく少なかったため、班員がその町・村の地域包括支援センターにヒアリングしたところ、「管外の県庁所在地から多くの訪問診療を提供されており、在宅看取りもそれなりにできている」との情報を得た。これを確認するため、所内にある死亡小票を見ると、県庁所在地の複数の医師が多くの死亡診断をしていることが確認できた。
このように管外からの訪問診療の提供の有無について把握するためには、ヒアリングが重要となる。ヒアリングの対象としては、規模の大きい地域包括支援センターや訪問看護
ステーションが挙げられる。
また、ヒアリングにより多くの訪問診療患者を管外の医療機関が担当していることが明らかになった場合、管内の在支診・在支病と同様に、その医療機関の提供している在宅医療が、どれほどの継続性を持つものかを評価する必要性が出てくる。しかし、管外の複数
9

の医療機関について、その継続性を把握することに難しさを感じた班員が複数いた。現状で可能な手法としては、ヒアリングから管内の在宅患者を担当している医療機関が所在する自治体を明らかにした上で、厚生労働省

在宅医療にかかる地域別データ集などから、その自治体での在支診・在支病数の推移を確認した班員がいたが、その継続性まで評価することは難しい状況である。その突破口としては、管外の主な医療機関およびその所在地の行政に対しヒアリングを行う必要があるかもしれない。また、数年内に国が示すとされる 2040 年訪問診療需要が公開されれば、管内と同様にデータブックによりその自治体での訪問診療患者数の推移と 2040 年訪問診療需要を比較することで、その自治体での在宅医療の将来予測が可能となるかもしれない。
特に都市部においては、行政区に関係なく在宅医療が実施されていることが少なくなく、管外の医療機関が行う在宅医療がどの程度継続されるのかを評価する手法について、さらなる検討が必要である。

②ハンドブックの各種ツールの更新時期のずれについて
ハンドブックで活用した各種ツールは、それぞれ独立したものであるため、各ツールの更新のタイミングや最新データの時期にずれがある。例えば、令和４年 12 月時点で、厚労省の在宅医療にかかる地域別データ集は令和２（2020）年３月末、データブックは令和３（2021）年３月末、JMAP は令和３（2021）年 11 月などが最新のデータとなっている。
このままでは、地域医療構想調整会議などで報告する際に問題があると班員からの声があった。対応法としては、在宅医療にかかる地域別データ集から管内の在支診・在支病数の推移を見るときには、所内の情報で不足分を補足するなどして、開設届から入手した診療所の新規開設・継承の状況と併せて、できるだけ、最新の情報を提供した方が効果的であると思われる。一方、JMAP での情報は管内の医療介護の現状を全国平均と比較しつつ、その将来像を包括的につかむために活用する方がいいように思われる。今回のハンドブッ
クでの例示ではそのように配慮したので、参考にして頂きたい。

（２）医療計画（在宅医療）策定の実際について①医療計画（在宅医療）案について管内でどのような合意形成の手順を経るべきか
研究班内で、今回作成した圏域計画案を管内の医療関係者間で合意形成を行い、実際の医療計画を策定するまでに必要な手順について議論した。その中で、班員の経験から少なくとも踏むべき手順として以下のような内容があった。
ア）保健所としての戦略をいきなり会議で提案するのは、関係者の反発を買う可能性があるので避けるべきである。医療計画を練る時期のできるだけ早い段階で、例えば、地域医療構想調整会議等において、都道府県の地域医療構想アドバイザー等の10

研究者からデータに基づいて地域医療の将来予測を含めて説明してもらい、まずは関係者の頭の整理と情報の共有を行う方がよい。
イ）これを受けて、診療所、病院、医師会内の問題意識を熟成していく。例えば、保健所から「管内の在宅医療が現在まで不足していないのは開業医の先生方がよく頑張って頂いているからです。ここまで頑張って頂いているのに、将来、訪問診療需要が増加するからと言って、さらに頑張ってもらうというのは酷ですよね。今の体制のままでは、訪問診療患者数を増加していくのは大変だけれども、皆さんで工夫して、それをもう少し楽にできるように考えませんか」などと語りかける。
ウ）医療関係者の問題意識が共有されてきた頃に、保健所としての提案を行う。あくま
で、医療関係者が自身の問題であると捉えることができるように手順を踏むことが大切である。
エ）このような手順を踏み、管内の合意形成を図るためには、医療計画の策定年（今回は令和５年度）より早い時期から、保健所としての活動を開始することが理想的である。
このような地域の合意を得る手順は、直接、医療計画に関わることがない県型・市区型
保健所が、管内の在宅医療体制構築支援を行う際にも参考になるものであり、極めて大切な考え方である。

②実際の医療計画策定後、６年かけて実現していく手順について
研究班内での議論をまとめると以下のような手順がありうるとの意見が出た。
医療計画策定後、これを実現していくためには、データに基づく進捗管理が大切である。
ア）医療計画には、データを示すだけではなく、そのデータを改善するための手法を書き込んでおくようにする。
イ）地域医療構想調整会議において、常に新たなデータを出し、関係者が管内での変化を確認できるようにする。また、うまくいっている事例（病院の後方支援病床を在支診が活用するための病診連携ルールなど）を、当事者から紹介するようにする。
ウ）紹介した事例をもとに、保健所から「うまくいっている地域がありますが、他地域でも実施しませんか」と拡大していく。
エ）これらの手順を繰り返していくことで、医療計画に書き込んだ在宅医療の改善策が実現していく。また、そのことをデータで会議に報告することで、さらに計画を実現していく。
この手順についても、直接、医療計画に関わることがない県型・市区型保健所が管内の在宅医療体制構築支援を行う際にも参考になるものである。

11

（３）保健所として管内の中小病院に対し地域包括ケア病棟・病床への転換を促す手法について兵庫県但馬圏域において、豊岡保健所は、管内で新規開業が少なく、在支診の医師の高齢化が目立つ中、将来的に訪問診療患者数の減少や自宅看取り率の低下が起こると判断し危機感を持った。この問題に対応するため、管内の中小病院に対し経営的メリットから地域包括ケア病棟・病床への転換を促し、将来的に管内の訪問診療を担えるように促す手法を取った。当初、開業医を中心とする郡市医師会としては病院が訪問診療へ参入することに強い抵抗感があったようであるが、実際に在支診の医師の高齢化が進行した現在では医師会としての受け入れが改善している。結果として、将来、在支診の高齢化により訪問診
療患者数が減少した場合に病院からの訪問診療の供給が可能な体制を円滑に構築できたと言える。
厚生労働省は、令和３年度８月 25 日の中央社会保険医療協議会において、在支診数が全国的に伸び悩んでいること、その一方で、在支病数は一貫して増加していることを報告している。郡部に限らず、今後、訪問診療患者数の急増が予測される都市部においても、
従来からの通常の診療所を対象とする在宅医療体制構築支援の手法に加え、病院からの訪問診療について積極的に検討すべきである。そのきっかけとして、管内の中小病院に対し経営的メリットから地域包括ケア病棟・病床への転換を促すことは、保健所による在宅医療体制構築支援の手法として有用である。

（４）保健所としての管内の訪問看護ステーションの強化策について①姫路市保健所 ⽑利 好孝 所⻑の報告について
在支診・在支病の業務継続のため、24 時間対応の訪問看護ステーションは極めて重要である。しかし、既に起業した小規模な訪問看護ステーションについて、保健所として経営的・規模的にできることはそれ程多くはない。その中で、班員間の議論で挙がった保健所としての管内の訪問看護ステーションの強化策について記述する。

ア）精神科訪問看護（医療保険）による安定的な収入確保
保健所が管内の訪問看護ステーションに対し、精神障害者への対応法について研修を行い、定常的に精神障害患者を紹介する。精神科訪問看護は、医療保険で行える上に、夜間の急変がほぼないので、小規模な事業所でも安定的な収入確保が可能となる。

イ）訪問看護ステーション間の連携
夜間体制を複数の訪問看護ステーションが連携して対応し、２４時間対応を実現するという方法は、保険診療の観点からは困難と考えられる。しかし、島根県出雲市の事例
では、市内の訪問看護ステーション連絡会において、ステーション間で互いの空き情報12（地域、曜日、時間）を共有し、在宅医からの依頼時に自訪問看護ステーションに空きがない場合や患者宅が遠隔地である場合に、他の訪問看護ステーションを紹介するシス
テムを取っている。このシステムは、訪問看護ステーション連絡会が策定したものであるが、このようなシステムがない地域において、保健所が同様のシステムの構築を支援できる可能性はある。

ウ）日本財団在宅看護センター起業家育成事業
日本財団が訪問看護ステーションの起業を希望する看護師を対象に、10～15 人の大規
模ステーションの開設を支援するものである。全国 100 か所での開設を目指しているという。８か月の研修期間に講義、実習、企業計画の立案などを学ぶことができる。
兵庫県但馬圏域において、本事業の１期生が訪問看護ステーションと看護小規模多機
能型居宅介護を開設しており、一定の規模で当初から運営し拡大している様子は、一つのモデルかも知れない。これから訪問看護ステーションを起業しようと考え、相談に来た看護師に対し、保健所から情報提供すると有用であろう。

②大津市保健所 中村 由紀子 所⻑の報告について
中核市である大津市は、市内の訪問看護ステーションを分析し、規模が小さく、経営が不安定である事業所が多いことを確認した。そこで、①在宅療養後方支援病院または在支病に併設されている事業所であり、かつ、②３年以内に「機能強化型訪問看護ステーション」を届け出るための要件を満たすことが見込める事業所に焦点を絞り、補助事業を開始した。
他都道府県においても同様の補助事業を展開しているが、補助額は大津市の半額程度であり、期間は単年度であることが多く、訪問看護ステーションへの機能強化型の届出への動機付けとしては効果的とは言えない。大津市の事業は、市の単独事業であり、補助額は通常の倍程度で５年間継続するものである。市保健所として、事業を立ち上げ、補助の対象事業所を十分に選定した上で継続支援した結果、補助の対象となった３事業所の全てが機能強化型訪問看護ステーションを届け出るに至った。このような事業展開は、独自の判断が許される中核市の強みを生かしたものと言える。
また、補助対象となった３か所の事業所に対し、平成 30 年度から拠点訪問看護ステー
ションとして「在宅医療介護連携支援業務」を委託し、現時点で、地域の小規模の訪問看護ステーションのサポート役として機能しつつあるという。同時に拠点訪問看護ステーシ
ョンと併設病院が一体的に拠点としての役割を担うことで、在宅医療のバックアップ機能を持つようになったことも取組の成果と言える。
小規模で、経営が不安定である訪問看護ステーション全体を底上げすることは簡単ではないことから、大規模化の可能性が高い訪問看護ステーションに焦点を絞り、丁寧に支援を継続することで機能強化型訪問看護ステーションを増やしていく手法は、特に市区型保健所としての訪問看護ステーション強化策として有効である。

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Ⅱ テーマ別報告
Ⅱ テーマ別報告
１ 医療計画（圏域計画）についての班員間の認識の共有について（１）在宅医療体制構築⽀援の研究の経過

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（２）医療計画について
【議

○逢坂先生

事】

厚労省のデーターブックはどのように入手したのか。

今年度、当研究班は班員の半数程度が交代し、若手○児玉先生

保健所医師が新規班員となった。そのため、導入とし福永先生と一緒に県庁の医療政策課にお願いをしてみた。誓約書を書いて保健所長が事務て「在宅医療体制構築支援の研究の経過」を班員に解局のメンバーになっているので、保健所長名と私の説した。その後、医療計画（圏域計画）について、①

氏名を記載するとすぐにデータをいただけた。

圏域計画策定の有無、②医療計画についての知識とイ
メージ、③効果的な圏域計画を策定するための条件に●近藤先生（横浜市）

ついて、各班員が発言し、班員間の認識を共有した。

今は保健所の支所にいるがこの前に医療計画の部署にいた。医療計画は主に神奈川県で策定している。

●児玉先生

県の作る医療計画について、横浜市に関係するところ①について、策定自体は本庁の医療政策課が全県まは県から照会がある。医療計画の事務局は行っていな

とめて作成しているため、保健所は策定していない。

いが地域医療構想については、医療局医療政策課が事

地域医療構想については事務局を担っているので、調務局を担うことがある。神奈川県の医療計画がどのよ

整会議が開かれる際は同席している。②について、医うに動いたか。５疾病５事業に沿った事業を取りまと療計画についてはあまりわかっていない。分厚い冊子

めて県として方針をもらい、市としてたたく漢字になのイメージ。５疾病５事業が５疾病６事業になるんだっている。事業ごとに各担当部局が医療機関と連携しというイメージである。病床の機能を病院で分担してて医療計画に基づき、予算化している。地域医療全体

地域の医療について検討していく。③について、調整を包括的に見ることで考えると、横浜市では個別の医会議がさらっと終わる印象があり、あまり意見を出し療機関が会議に出てこない。病院数が多すぎてなかなてくれる病院がいない。管内の地域医療関係者が意見か意見交換が難しい。地域医療構想調整会議とは別にを出し合っていかないといけないと思う。④について、
保健所ではこの部分がしっかりできていない。唯一、横浜市を７ブロックに分けてワーキンググループを作成し、意見交換の場を設けている。在宅医療につい在宅医療と訪問看護について、中山間地域における訪ては医師会メインに動いている。区役所業務は病院医

問看護推進検討ブロック会議が２年に１回開催され療機能の評価はできていない。保健所も感染症医療機ている。出たことはないが事務局を委託している県立

関以外はあまり見れていない。横浜市の独自のデータ

病院と管内の訪問看護ステーション、地域包括支援セ

でレセプトを吸い上げて確認している。もう少し保健ンターと保健所が出席している。現状などもデータを所支所でもいろいろなデータを活用すれば様々な状用いて分析するわけでなく、事前にアンケート調査を

況がわかると反省しているところである。

行い、それをもとにそれぞれが話すという会議である。

24

○逢坂先生

在宅医療に関しては人口の割にはできていない。訪問

医療機関の立ち入り検査は支所でされ看護に関しては平均と同程度の数はある。

ているか。
○近藤先生

○逢坂先生

本庁で行っている。支所は医療機関との医療で改善しようと思ったらどのような仕掛けが接点がないことに陥りかねない。
○逢坂先生

あるのか。

７ブロックの病院会議の事務局も横浜○四方先生

市が行っているのか。
○近藤先生

京都府で保健所管内の医療体制や在宅

現時点ではオフィシャルな枠組み、実質的な地域の仕組みなどはない。京都府の医療審議会

病院協会にお願いしている。中核的になの二次医療圏版はあるらしい。

る病院が７つあるのでこのブロック分けになっている。

●昼間先生（群馬県）
医療計画について勉強不足である。群馬県では圏域●本⽊先生（奈良県）①の医療計画に関しては策定していない。地域医療の医療計画を各保健所で作成していなく、本庁で一括構想調整会議には参加しているが、県庁の医療政策局

して医療計画を策定している。医療計画係の方で地域が作ったシナリオに基づき進められ、保健所は最後に医療調整会議の議題を作成し、保健所は事務局としてコメントする程度である。②の医療計画についても概地域の方と議論する。保健所の業務として管内の病院略を知っている程度である。奈良県の公衆衛生学講座

とかかわりがあるのはコロナに係る病床確保や検査の今村先生が厚労省の在宅指標の会議に入っている体制の確保で定期的に会議を開催している。在宅医療ため、その大学院の先生が在宅医療の KDB を使って数や訪問看護について保健所としては評価していない。

値化することを行っている。③にも関わるがデータを

各保健医療圏別のレセプト数、訪問看護診療数、看取

使ってより具体的な数値で在宅については話をもっり数、在宅医療診療数など細かいデータは医療計画のていきたい。④の保健所で在宅医療の評価等は全く関進捗状況が公表されていることを今回初めて知った。

与していない。

目標値としてはあるが、各医療圏別で取り組みをして○逢坂先生

病院の立入検査はされているか。

いるかというとおそらくあまりされていない。各医療○本⽊先生

保健所で行っているが、昨年はコロナの圏での取り組みが必要だと感じた。

影響で紙面のみで立入検査はしていない。
●森本先生（兵庫県）※逢坂先生代読兵庫県は二次医療圏単位で地域医療構想等の計画●四方先生（京都府）
医療計画は京都府全体のものはあるが圏域ごとにを作ることになっている。医療計画については、地域は策定されていない。圏域ごとの課題や方向性は本庁の実情の併せて５疾病６事業について目標設定し、県へ提出していたふしがある。医療計画について知って内で適切な医療を提供できるようにするための計画いることについて、医療法に定められていて６年に１である。有効な計画を作るための手順として、基金を回作り直していることくらいしか知らない。昨年の３使って計画の実施に向けて金銭上の後押しをしてい月まで別の県の県立病院にいた。医療計画に書いてあく。地域医療構想調整会議をこまめに開催し、保健所

れば都道府県としてしなければいけない道しるべにが事務局となりデータに基づき経営的なメリットもなるので、県立病院として必要であろう方向性を県の含めて病床機能の転換の実行を促していく。病床機能医療計画へ書き込ませるため、自分の病院について書

報告、厚労省のデータ集や近畿厚生局から受けている

いてもらったことがある。実際、書いてもらえたのでデータを活用している。

数年間は県の担当課も熱心に実行に移していただく●柳先生（兵庫県）

ことができたい。今度は作る立場でどうしたものかと検討している。③については、地域医療構想も医療計

兵庫県の方で地域医療構想の調整会議はするよう画も管内の医療機関や各団体でよく話し合って決めに言っているが、このようなことをするように県としていくことが有用なものになると思う。地域医療構想て明確に言っていない。県庁の事務方の考えは国から調整会議は行政の立場として参加したことないが、昨言われたので数字を埋めたらいいくらいしか考えて年３月までは病院長の立場として出席していた。病院

いない。うちでは調整会議と医療部会を二枚場折で運の立場から見ていると、厚労省の伝達講習会のような営している。またその会議に医療機関をくっつけて、ものであった。地域医療に関して話し合った記憶はな

全部の病院長を入れた会議を行っている。県からやれい。医療計画に関してもそれぞれ審議会のようなものと言われたことはない。病院長を集めた会議を年に数を作り、第８次に向けて来年あたり進めると思うが、回行っている。コロナに関してもその会議でそれぞれ率直に意見を言える場を作りたいと思う。普段の業務の病院の役割についてお願いしてステップアップしで在宅医療の評価等は、コロナを通して分かったが、たので、入院病床などについても全く困らなかった。

25

実際に参加する方がそれにそってよりよく変えて頂３年くらい経過してから、2025 年の数字が人口動態にこうと思ってもらうことが大事である。

あった合理的な数字であると民間病院長から意見が出るようになった。有意義なものにしようとすると丁寧な根回しが必要になる。計画を練った後の本音の協●岡本先生（川口市）
川口市保健所は中核市保健所なので医療計画は県議もかなり有意義なものになる。在宅医療で管内の在が策定している。圏域ごとの地域医療計画は作ること

宅医療の現状がわからなかったので、全医師会員にアになっており、それぞれの組織で川口市の保健所長はンケートをとり 98％の回答があった。最終的に病院側委員という位置づけでメンバーの一人である。今年かから在宅診療をしてもらう必要があると合意形成がら県の審議会の構成が変わり、従来は地域医療計画とできた。市内に一つあった急性期と療養病用を行って地域医療構想が同じ会議であったが、今回は２つに分いるところに包括支援センターを委託し、在宅医が不けられて、地域医療調整会議と医療計画の会議が別建足しているときはそこから出してもらうようにした。

てになった。医療計画については、埼玉県は病院の整

今現実に行われているのでよかった。今までの話は前理計画を公募しているので、どちらかというと病院の任地に話である。 医療監視の時に理事長や病院長に増がメインとなっている。病床の規模をどうするかが話を聞くことは非常に有意義である。

一番の関心事項になっている。在宅医療については、●⻑井先生（⿃取市）

在宅医療部会が設けられているので、特別の議論するかたちになっているが、実際の研修会はどうするかの

中核市の鳥取市に派遣されている。鳥取県は県の医議論、それぞれが関係する団体が一年どのようなこと

療計画の冊子の中に医療圏が３つあるので３つの医をやったか報告されている。圏域別の取り組みについ療計画を併せて一冊にしている。県の保健医療計画は、ても、前年度の報告の単なる寄せ集めになっている。

県が地域医療対策協議会や医療審議会等でオーサラ

ある意味計画を作り進捗は管理されているが魂は入イズさせていく作業である。圏域の医療計画についてっていないと思う。

は、それぞれの保健所に地域医療協議会が設置されて○逢坂先生いるので、その場で全体会議や病院長を集めた医療提厳しい状況である。これから高齢化が進

供部会、へき地の救急部会や位置づけは弱いが健康づ

む地域でどのように対応していくのか。
○岡本先生

埼玉県自体は医療資源が乏しいので、隣くり部会で議論したものを積み上げて二次医療圏単に東京都があるので圏域で閉じなければいけない

位の地域保健医療計画を策定している。会議は年３回という意識がない。東京都の在宅医療の医療機関が実施できるような予算が県から降りているが最近は川口市民の訪問診療を当たり前のように行っていコロナでできていない。地域医療構想の調整の圏域会る。ニーズがあまり顕在化してこない。在宅医療で議もその地域医療計画の会議と併せて行っているの不足している、受けられなかったというのがあまりで、実際にはそれぞれの病院機能の話などを持ち込ん

大きな声で聞こえてこないのが問題である。本当にで話している。今年度はこれから県が次の計画に向か

ニーズがあるのかないのかよくわからない。

うか説明はないが、次の８次の医療体制に向けておそらく似たような格好になると思う。悩みは会議を招集すれば意見は言われるが、意見を裏付ける実証データ●逢坂先生（兵庫県）
兵庫県は二次医療圏ごとに圏域計画も地域医療構を整理して皆さんと共有する作業が保健所で力量的想も事務局を担う。県から指示があるわけではなく、にできてこなかった。県の職員が医療計画を担当して自由に行ってくださいという感じである。医療計画のいるが、今回の案についても担当者に見せて共有してイメージは、表面的な傾向が強い。平成 27 年に保健いる。

所長になったが、その年が地域医療構想を練る年であ

鳥取市は中核市と言ってもまれなところであり県った。2025 年の病床機能別の必要病床数、訪問診療需型保健所機能を条例や委託という格好で出されてい要が出てきた。病院関係者は混乱し、これで病床削減

る。医療計画も県の責務であるが、圏域の計画についを強いるのか、１回目の会議は紛糾した。それから方ては県の意向で事務局も持っている。

向性を変えて、病院長を一人ずつ訪問し説明した。ど○逢坂先生

ハンドブックを使うとなると鳥取市のワーキング部会でやることになるか。

んな経営的なスタンスなのかヒアリングを行ったり○⻑井先生した。そのため２回目以降は安定的に会議を行うこと体制についてはまだ考えていない。鳥取ができた。その後、地域医療構想調整会議を年に２，

市以外の４町もあるので、そこも含めてハンドブッ

３回開いてきたが、各病院の病床数をアンケートで出クについて検討していくと思う。

して●向井先生（福岡市）

もらいながらウェットな会議内容であった。病院が８つしかなかったので、全病院長が集まりやすかった。

26

福岡市は７区の保健所があるが医療計画は策定していない。圏域の調整会議の事務局は県の糸島保健所

う少し保健所も圏域のことをしっかり見ないといけが担当している。医療計画については、保健所長３年ない。自分たちのデータも分析をして研修会などへ出目であるがこの班会議に参加して医療計画を知った。

していくことが重要である。

策定された圏域計画が有用なものになるためには、実●白井先生（枚方市）

際に地域の医療機関の先生方と地域の現状について共有した方がよいと思う。普段の業務の評価として、

大阪府では地域医療計画は府が行っているが圏域

地域医療支援病院の委員を保健所長が行っているの

計画は圏域に任されている。事務局は府の保健所が対で、委員会に年４回出席し、地域医療支援病院の実績応する。全体的な地域医療構想は医療計画に従って、等を実際に見ている。在宅医療については、医師会と府が出してきた計画を圏域でまとめる。病院全体の連の会議に保健所も参加している。県が在宅医療に関す絡会をするように言われているので、市に 65 病院あるデータをとっているので、それを市にも提供してもるが、コロナの時はウェブで行った。意見がきちんとらっている。

出てこないが、病院連絡会のグループワークで出た意○逢坂先生

福岡市は政令市で唯一区の保健所を残見を保健所ごとにまとめている。経営のことを考えたしている。区の保健所で在宅医療の取り組みを行っ

り、地域全体のことを考えたり、ギャップは大きい。

ている。

関わり方は保健所単位では行っているが、ストーリー
は府が考えている。医師会は在宅などに積極的でないので、別に対応しないと話が進まない。在宅について●⽑利先生（姫路市）
本庁で医療計画を担当していた。当時は在宅医療のも訪問介護をどのようにやっていくか等をグループ

話はあまりなかった。県の立場として圏域の課題（急ワークで共有して進めているが客観的な評価はして性期や医師確保）を把握した。圏域の会議に直接行き、いない。病院との意見交換はできているが医師会が置県からリクエストしていた。県型保健所も２か所いた

いてきぼりな印象である。公的病院は大阪府が少なくが、この時も保健所でわかっている圏域課題について

１か所しかないので、民間病院をどのようにまとめて

地域医療構想調整会議や医療部会で課題を解決するいくか。

ために何をするかをやってくれと事務局を運営して○逢坂先生

60 病院の院長を集めたらほとんど発言できないのではないか。

いた。岡山県では説得するための資料を集めてそれに○白井先生

基づいて議論していただいた。病院の管理者と事務長

圏域ごとに誰が話すか下準備をする。そも知っていたので、どうやったら生き残れるのか、その前に保健所ごとのグループワークをしてもらい、のために自分の病院の立ち位置を計画に書いてもら

そこでは一人一人言えるようにしている。

うことが重要である。保健所の皆様に言いたいのは経営の意識があまりない。生き残るためのアドバイスをいただけると非常に助かる。現在は中核市の保健所で関与していない。完全にコンサルみたいな立場で必要な人は聞きにくるので、生き残りについて一緒に考えている。この２年間で医療機関はどのような状況に追い込まれているのか。コロナも落ち着いたのでこのあたりをじっくり眺めたいと思う。
●藤⽥先生（⻑崎県）
保健所としては作っていないが圏域計画は２ページ分くらい医療圏の特徴や力を入れたいことが書かれている。県庁にいたころは自分がメインで医療計画を作成していたが、今はかかわりがない状況である。
県計画を書かないとみんながいろいろ考える場が持てないと感じている。長崎県は病院の先生方が医師会を中心に地域包括医療に関する検討会を立ち上げて、病院長や高齢者施設の施設長が集まり、会費１万円で会をたちあげた。先生方が中心になり動かれている。
自分も会員になり研修会に参加している。医師会の先生方が集まった研修会では、行政があまり動いていな
い、いろんなことを分析してないと改めて感じた。も

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（３）班員の勤務する保健所と医療計画（圏域計画）の関係についてのまとめ＜圏域計画を策定する＞
・県型保健所で事務局を担い、圏域計画を策定する：兵庫県、鳥取県・中核市であり、事務局を担い、圏域計画を策定する：鳥取市＜圏域計画の策定はしない＞
・県型保健所であり、医療計画は県庁が策定し、圏域計画の策定はしない：高知県、奈良県、京都府、群馬県、長崎県、島根県・政令指定都市であり、医療計画は県庁が策定する：横浜市・政令指定都市の保健所であり、同一の二次医療圏内にある県型保健所で事務局を担い、圏域計画を策定する：福岡市
・中核市であり、同一の二次医療圏内にある県型保健所で事務局を担い、圏域計画を策定す
る：姫路市、枚方市
・区型保健所であり、医療計画は都庁が策定：東京都圏域計画の策定はしない県型保健所では、地域医療構想調整会議の事務局を担っている場合
でも、会議では県庁担当課が説明を行う形式や、県庁担当課のシナリオに従って進めるなど、消極的な関わりが目立った。（高知県、京都府、奈良県）
参考：令和元年度

全国保健所アンケートでは、回答した 260 保健所のうち、医療計画における二次医療圏

毎の圏域計画があると回答したのは、160 保健所（61.5％）であった。

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２ ハンドブックを活用しての班員による医療計画（在宅医療）
私案【別冊】「２

ハンドブックを活⽤しての班員による医療計画（在宅医療）私案」は、【別冊】として以下のウェブサイトにアップロードされています。
http://www.phcd.jp/02/kenkyu/chiikihoken/html/2022.html
保健所⻑会＞研究事業報告＞地域保健総合推進事業＞2022 年度【 別 冊 】
ハンドブックを活用しての班員による医療計画（在宅医療）私案
目 次

１ 兵庫県豊岡保健所 企画課 守本 陽一 医師
２ 高知県安芸福祉保健所 福永 一郎 所長
３ 高知県幡多福祉保健所 児玉 佳奈 主幹
４ 鳥取県倉吉保健所 小倉 加恵子 参事
５ 群馬県渋川保健所 昼間

詩織 医長

６ 島根県出雲保健所 中本 稔 所長
７ 鳥取市保健所 長井 大 所長
８ 奈良県郡山保健所 本木 隆規 主幹
９ 川口市保健所 岡本 浩二 所長
10 品川区保健所 福内 恵子 所長
11 横浜市緑福祉保健センター 医務担当課 近藤 雪栄 課長

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３ ハンドブックを活用する上での課題について︓班員間の議論から○逢坂先生

では、近藤先生から、どうぞ。医療計画いう話。

案が出てこないのは、各部署での決済で時間がかか

○逢坂先生
いる。

っているのではないですか。
○近藤先生

こんなものを出して横浜市が不足して○近藤先生

横浜市の近藤でございます。私のほうが刺激をするなと。在宅医療は医師会も懸

データ修正版を更新できてない理由は、まさに逢坂念しているところで、センシティブな上に議員も絡先生のおっしゃるとおりでございまして、今回、ハ

み、下手したらうちの社長も絡み得るということで。

ンドブックでデータの作成自体は特に問題なくで○逢坂先生

社長は市長さんのこと。

きたのですけれども、そのデータを使って集計した○近藤先生

市長でございます。割と担当部署は警戒

ものを保健所ではない部署のどこまで決裁を取るしている。なので、ちょっとどうしたものかなと思かで止まっていまして、今、特にデータを集計し直っているところでございます。
○逢坂先生

して出したデータが本市の方向性とちょっとずれ

要するに、まさか 2025 年に間に合わな

いのではないか問題が出たわけですね。

るものですから、どこまで出せるかの評価が割れて○近藤先生いて、もしかしたら出すなという話になってくるかはい。現場感としては間に合うのです。

現場感としては足りてないので問題ないだろうと。

もしれないので見せ方はまた御相談と思っており

どうやらうまく回せているので。

ます。
今回、合意形成に至る、一番悩んだのが、本当に○逢坂先生足りているから。

部署が違うところが３か所ぐらいあったので、それ○近藤先生

足りている。部門としても足りてない声

ぞれにこれでいいかというのを取っていくのが大は聞かないし、現場に聞いても足りてない声は聞か変でした。県によって部署が違うところもおありでないけれども、数字と乖離するということが、本市

しょうし、同じところもおありなので分からないでの社長は非常にデータに厳しい方でいらっしゃる

すが、特にうちの市は保健所と在宅医療の分野がほので、どこまでやるのよという話に今はなっていま

ぼふだん接点がないので、「何しに来たの」みたいす。

な乗りだったところもあり、ちょっとてこずったと○逢坂先生

横浜市の緑区の中の医療機関のレセプ

トデータでは足らないけれども、ほかの区から入っいうのがございまして、かつ現在進行形でてこずっております。県によっては同じように在宅医療が一てきているとかということはないのですかね。

部関心を集めていると別立てになっているところ○近藤先生 あります。なので、足りているのかもしもあろうかと思いますので、同じような課題は見られないです。ただ、そうすると、ベースが横浜市緑れるところも出てくるかなと思った次第です。

区民に訪問診療を提供しているデータベースの集

あと困ったこととしては、データ、総量のデータ計になるので、国のデータベースとはまた出典が違は訪問診療なり訪問看護なりあるのですけれども、ってしまいます。そちらで出したほうが確かに表立

どこのクリニックが一番やっているのかのデータって出しやすいのかもしれませんが、皆様方の集計が私のところでは取ろうと思えば取れるのですが、の結果のデータ元とはバックグラウンドがずれま

門外不出状態で使えないということで、頑張ってら

すね。どちらにするか。

っしゃるところがどこで、頑張り切れてないところ○逢坂先生

それは仕方がないから。

はどこで、その課題は何というところの抽出までに○近藤先生

本当ですか。では、そちらのほうで集計はどうしても至らなかったという意味でもう少ししてみたいと思います。多分そのほうがおびえられ検討材料が必要だったかなと思った次第です。大きずに集計ができると思います。
○逢坂先生

く２つでした。ありがとうございます。
○逢坂先生

近藤先生、ありがとうございます。 厚

なので、その先の問題はまた別にあるでしょうけれ

労省のデータブックは使えないので、横浜市オリジ

ども、柳所長、何か意見。
○柳先生

ナルのレセプトデータからはじいてもらったのですよね。

教えてほしいのは、レセプトでいくと結果的には区外の医療機関から入ってきてもそれは反

○近藤先生

はい。

○逢坂先生

あれは 12 か月で割るということをする

映されるはずですよね。
○近藤先生とちょっと不足ぎみということが出たのですね。
○近藤先生

2025 年はたったあと３年ぐらいのこと

今、管内の医療機関ベースのデータと区民ベースのデータの両方がありまして、厚労省のデそうです。ちょっと今、出せないよねとータベースが医療機関ベースだったので医療機関

30

辺のコンセンサスみたいなのを得ていけば、来るな

ベースで集計しますと、恐らく緑区内の医療機関、とはさすがに言えないと思っています。すみません。

緑区は周りの区に比べて比較的小さいものでして、○近藤先生

緑区内の患者さん全部には対応し切れてないようありがとうございます。すみません、１でした。周辺区が結構大きいもので、周辺区が結構

点よろしいでしょうか。先生がおっしゃるように保なだれているようです。

健所としてこういう話をしたいのだと言って、実際○柳先生だから、先ほど逢坂先生が言われたように

上、来るな状態だったのですけれども、持っていっ

外から流入している東京都なんかはよくそういうて区内の医療機関がこうなっていて、今、こういうことが起こっているので、その現実をどう考えるのように連携していてという説明をすると、逆にそのという整理にしていくということで、今、両方のデデータは在宅医療部門にはなかった、病院そのもの

ータがずれているのはすごく正しいので、その両方とそこまでの付き合いはなかったのでむしろありを見てみるとどういう戦略が打てるのかというのがたいとは言われましたので、先生のおっしゃるよが見えてきますよね。

うにきちんと連携が取れればすごくよくなるというのは実際あったかなと思います。ありがとうござ

東京都でも練馬区さんなんかはすごい子細なデいます。

ータを事務屋さんが作っていて、どこのクリニックからどれぐらい来ているかまで全部出して、それであと逢坂先生と柳先生がおっしゃるようにちょ死亡個票なんかをくくって、診断している医者を出っと集計のベースを変えてもう一回トライしたい

してきているのですけれども、練馬区さんのデータ、と思います。すみません、遅れておりますが、そんな感じで進めております。ありがとうございます。

公開されていますけれども、では、それに対応して○柳先生

何をするのかということが何も議論されないとい都市部で必ず同じことは起こるので、横浜

うところが問題で、だから、都市部では先生がおっでは両方のデータを上手にすり合わせてこういうしゃったような問題は必ず出てくる中で、区単位でことが分かりましたと言ってくださると私たちもすごい勉強になります。

考えるのか、市として全体の医療政策をどう考える○逢坂先生

かで、極論すると東京都さんみたいに東京都は一つそうなのです。結局、緑区の医療機関がですみたいな形で極端な医療政策を取ってしまう

緑区の在宅患者をみんな診ているわけではない。だと、今回のコロナみたいなことになったときにもうから、医療機関ベースでやるとマイナス、足らなくぐちゃぐちゃになるわけですよね。

なるような感じを受ける。では、逆に言うと、どこの区から入ってきておられるのかということはまだから、チャンスはチャンスだと思うのですね。

だヒアリングでしかないと思うのです。

多分横浜さんもコロナで訪問診療についてはきっと課題は見えてきたはずなので、今、議論すると、○近藤先生集計データで出していますので。

別に今すぐはそんなに困ってないけれども、同じよ○逢坂先生

もう出ているのですね。

うなことがコロナは前倒しでそれが来ただけだか○近藤先生

出ています。

ら、将来的には起こる可能性は、当然 2040 年はと○逢坂先生

そうしたら、今、入ってきておられる範んでもないことが起こることはみんな分かってい囲の区が将来的な永続性ですよね。ずっと入ってきるので、でも、今、行政としては大変な思いをしたてくれて 2040 年まで入ってきてくれれば全然問題くないから先送りにしているということをやったはないけれども、多分そこも不足ぎみ、都市部です

らひどい目に遭いますよというのは、今すぐの問題から入ってこられなくなったときに緑区はどうなというよりは、やはり時間をかけてしっかりとこのるのかみたいなことを確認できて、医療計画でばん

６年間でやりませんかという提案をすれば一応動と出すわけではないでしょう。これは内々の緑区のくのではないかなと思ったのが一点。

保健センターの作戦部門が考える話ですから、出すことはないので、実際のありようと将来性を確認し先生がおっしゃったみたいに市の中で分かれててみたらどうですかね。

いるというように県型保健所も実は市町村が在宅医療・介護連携の主なので、保健所なんか関係ない

緑区の中の持続性と隣の区の持続性を確認できと、おまえら来ないでいいよみたいな地域も絶対あるではないですか。例えば在支診は伸びているのかるのですよね。その中で例の「あいうえおかきく」

とか、在支病は増えていっているのかとか。でも、の「く」の部分でやっと保健所は在宅医療・介護連

イメージとしたら、横浜市とか東京はどんどん人口

携の中の病院を含めた医療体制の調整みたいなのは減らないのに高齢者が増えてきて、恐らくえらいが役割ですよと書かれているので、そこをポイントことになるのだろうなという、そのえらいことが私にして、だから、保健所は、ここは関わらなければたちには実感として分からないので、内部資料としいけないのですというようにして市町村に踏み込て近藤先生が調べてもらって、たとえそれが報告書

んでいくみたいなこと。それはルールとしてそこらに出せなくても、そういうことをやったらこうでし31たという情報をもらえるととても我々は勉強になで、市内の施設関係にでもかなり訪問診療を外部かります。

ら受けているということは分かったのですが、では、○近藤先生 分かりました。本当にいろいろ御助言あ

それは果たしてどのぐらい来ているかということ

りがとうございます。なみに、緑区に訪問診療を提がなかなか分からないので、取りあえず厚労省の在供している近隣区が全部で５区ありますので、５区宅医療の名称を忘れてしまいましたがホームペー

プラス東京都町田市が入ってきているので、どこまジ。

でできるか分かりませんが頑張りたいと思います。

○逢坂先生

○逢坂先生

ね。

たくさん診ているところを幾つか見て○岡本先生

みたら、それぞれ厳しくなっていくのではないかとデータ集で、取りあえず隣接、さいたま市、北区、足立区の在支診の数をちょっと見てみた

いう予測は立つのではないかなと。
○近藤先生

在宅医療にかかる地域別データ集です

そうだと思います。ちょっともう一回デのですね。そうすると、人口当たりで比較すると川ータを見直してみます。ありがとうございます。報

口市のほぼ倍の人口当たりの在支診の数だという告書に載せられないかもしれませんが、御報告いたことが分かったので、相当供給されているだろうなします。

ということまでは分かるのですが、では、それぞれ○逢坂先生

報告書に載せられないほどリアルなもの区の先ほど逢坂先生も言われたように将来的にのであれば、それは緑区のためにいいものだと思いどうかということまではなかなかここからだけでますので。やはり全国的に在支診が伸び悩んでいては分からないので、それとあとやはり市内の医療機

在支病がたくさんできているという姿であればま関の個別のデータが欲しいなというように思うのだ安心ですけれども、在支診が伸び悩んでいて、かですよね。

つ在支病が伸び悩んでいるところからたくさん入まだアプローチはしてないのですけれども、厚生ってきているとちょっとまずいかもしれないとい局に毎年７月１日で届出を出しているものを基にう予測は立つのではないですか。柳先生、どうです

厚労省のデータブックとか厚生局のデータができか。

ているはずなので、それを開示請求したときにどこ○柳先生

でも、東京とか都市部は１型のというか、までもらえるのかというのを検討したいなという複数のドクターを入れて訪問診療ばかりやっていように私、個人的には今、思っています。まだ何もるクリニックが多分今後も伸びる可能性は十分あ手はつけてないのですけれども、７月１日報告といると思うのですけれどもね。だから、そこら辺の問うことで各医療機関からのデータが厚生局に集ま題が一つあるのと、あと横浜の場合もすみません、っているので、それをもらえないかということをち

医療計画の圏域ですよね。医療圏域をどう設定してょっと私のほうで試みてみますので、また何か動きいるかというのがよく分からないので。

がありましたらフィードバックをさせていただけ○近藤先生

オール横浜です。横浜市一医療圏なので。

○逢坂先生

東京と同じということですね。

○近藤先生

370 万人が一医療圏になっています。

できる新しい動きとして使えます。 では、直接的そうなのですね。戦略がすごい立てにくい。

に医師会全体の調査をしようという鳥取市保健所○柳先生

ればなというように思います。
○逢坂先生

ありがとうございます。それは全国的にの長井先生お願いします。

逆に、全体の医療計画はそうでも、在宅医療につい○⻑井先生ては少しエリアを分けたようなプランニングにしおはようございます。長井です。聞こえないとアプローチできないよねみたいなことも政ますか。大丈夫ですか。今、逢坂先生がおっしゃっ

策的な提言を時間がかかるかもしれないけれどもたところは調査中です。150 ぐらいの医療機関に調しないと、都市部は本当にアプローチしようがない

査票を出しています。病院と診療所、全部悉皆で出です。我々現場でもね。だから、そこら辺はぜひぜしていますが、出す段階で個別の医療機関名も含め

ひ、データに基づいてかもしれませんが、トップにて報告をということをしたのですが、なかなか医師

うまく働きかけるのが大事だと思います。

会の役員さんのハードルが高くて、そこについては○逢坂先生

うまい具合に全部了解が取れて個別の回答という高度なところまでいっているので、なか

ようにはなってないのです。

なか感心だなと思っています。次は、川口保健所の先ほど川口市の岡本所長がおっしゃっていまし岡本所長、完成品を出してもらっていたけれども、何か似たようなことですよね。
○岡本先生

たが、個別の医療機関というところについては十分

データブックで取りあえず市内の在宅にアプローチできないかもしれないが、これから先、医療の状況を確認して、しかし、コロナで分かったそれぞれの診療所がどう先を御自身の医療機関、考ことは、施設からの陽性者の届出が隣接の自治体のえてらっしゃるかということとか、在宅医療に関し医療機関から相当数出てきているということなのての実績なり今後の見込みについては回答してい32

ただけるかなと思っていますが、一応月末締切りでそれと、医師会のほうが反発したというのは、そ

まだ半分も来てないのではないかなと思います。途

れぞれ医療機関名を書いて出してねと言ったら、そ中でもう一度お願いのメールはあげないといけな

んなことは出せるかいと言われたのですよね。
○⻑井先生 結局、行政に自分のところの経営のもういかなというところが一つです。
それから、いいですか。もう一つはハンドブック

本当に先々のことまで、何でそこまでという気持ちに関してですが、恐らく皆さんはそれぞれ所長さん

もある先生が役員の中にいて、そこまで本当に出すなりお医者さんが構って作っていらっしゃるようのかというところで抵抗感があるという話になっに思うのですが、私は何せ能力がなくて、ちょうどて、出てこなくて惨たんたる結果だったらやったこ

医療計画の担当者が替わった直後だったので、一応とが泡に帰してしまうので、医師会の先生と了解のハンドブックを全くの事務担当者に使っていただ

できるところをまず探りながら考えていくしかな

きました。おおむね好評だったです。新しく自分がいというところで、担当者もう絶対これは個別の医担当になってどういうようにデータ処理していけ療機関名が欲しいなと言っていたのですけれども、ばいいのかということがなかなか分かりにくかっ

なかなかそこは難渋して、ひとまずのスタートはそ
ういう感じでした。以上です。

たけれども、今回、この班で示していただいたハン○逢坂先生

ドブックというのは非常に全国的にありがたいも

千葉県の柏市に昨年度発表してもらっのではないかなというように自分で使ってみて思たのですけれども、あの柏市でさえも医師会アンケう。やってみて、いろいろやっている担当者なので、ートを取れない、そういう数名の反対者がいたのでかなり突貫工事的にこのハンドブックの絵を提示できないのですごく困っていると言っていました。

して作ってもらったのですけれども、途中、アメリ

私が７年前の地域医療構想のときに医師会アン

カにお仕事で出ておられたのですが、かなり効率的ケートをしたときは、地域医療構想が新しかったのに短い時間でも使えたということです。

で、もう出さないと、というモードになっていて、

ただ、問題は、ここのデータの使っていく時点がただ、医療機関名は聞かずにファクスで出してもらそれぞれ違っている。私もすみません、詳しいこと

ったら、ファクスに医療機関名がついてきますよね。

は分からないのですが、JMAP でいえば 2021 年 11

それで分かったということがあります。だから、一月現在とか、ハンドブックは 2020 年３月末、そし度情報をまとめてみて、こんな問題があるのかといて、在宅医療の地域別の厚労省のデータベースがうことで医師会が興味を持ってくれたらもう一遍

2020 年 10 月１日ということで、その辺の時間のず

やろうかということになるかもしれません。
○柳先生

れというところをどういうようにならしてこの管

鳥取市は、例えばうちの管内だと在宅医内のことを分析するのかというところで、最終的に療・介護連携に関して市が医師会にお金を出して、はもう少し総合的な分析をする意味では、ハンドブ

幾つかの在宅医療体制を取られる日医も結果的にックで挙がっている数字をそのまま横に並べるだ

はあの事業を医師会にある程度委託させるようなけではもちろん十分ではないというようなお話で前提で動いているではないですけれども、鳥取市、した。でも、作業に使ったので在宅医療の概観といそれは金を出していませんか。うちも個別の医療機

うことについてはこれで少しつかめてきたなとい

関のアンケートは医師会にしてもらっている。医師

うような担当者の率直な思いです。以上です。あり会が主体となってどうするのとか、訪問診療をどれがとうございます。

くらいしているかとか、将来的にどうなる、医師会○逢坂先生が主導で自分のところに会員に調査して、固有名詞

ありがとうございます。すごく優秀な事

までうちはもらうかどうかは要らないのでみたい

務方ですか。
○⻑井先生

そうですね。課長補佐級ですね。もう課な形でデータを出してもらっていますけれども、何

長補佐級でないと難しいだろうということと、前任か行政がやらせるというよりは、在宅医療・介護連が出身は財政課です。

携の責任をある程度医師会が市から委託を受けて○逢坂先生

分かりました。という問題はあると。そいるのだったら、その中でそういうものがないとれに加えて多分来年度、もう一度最新データで作り先々困りますよねみたいな仕掛けにうちはしてい直さないと議論にならないように思うのですが、そます。

れと問題の 2025 年を目標に話をしていても仕方が個別の医療機関に関しては、うちはずるいですけないところがあるので、厚労省のほうがどこまでのれども、近畿厚生局から全部データはあるので、実データを、例えば 2030 年需要とか 2040 年需要とか績を全部分かっているので、医師会にわざわざ調査が出てくるかどうか全然情報がないので、その辺のしないでも、医師会に主体的に自分たちの問題とし比較とかの問題でしょうけれども、今の時点でそこて責任を持ってやらなければしようがないなと思まで進んでおられたらすぐできるでしょう。

ってもらう以外になかなか協力は得られないなと

33

は思うので、そうしておくと自分たちの問題という問題とかもだんだん本音で話ができるようになっように言ってくれるので、後で提示するかもしれなて、一時は病院からの訪問診療、そんな話をするな

いが、では、何で訪問診療の数が増やされないのかみたいにしてちょっと怒られていましたが、でも、といったら、バックベッドがないとか、病院との連

これだけ先生方、みんな頑張ってもらっているのに携がうまくできないとか、グループ制というのは実無理がありますよねという話をすると、「そうやね際嫌だという話で彼らが主体になってやるので、こん。わしもそろそろ辞めようかと思っている」みた

ちらからあまり仕掛けても医師会は大体あまり口いな話がだんだん出てくると、医師会世論全体としを出されるのが嫌いなので、提案して一緒に考えるて「そういうようなことを計画的に考えなければいという仕掛けにしないと医師会は動かない。保健所

けないのだ」みたいなことを考えてくれるようにな

長を 20 年しかしていません。修正です。

って、今はだから訪問診療を病院から出ることにつ○逢坂先生 お言葉なのですが、多分長井先生のとこいてうちの医師会はどこも反対しない、ぜひ出てき

ろはもう医師会に在宅医療の話をする初めの時点てくれみたいな話にやっとなって、これは６、７年だと思うので、やはりちょっと何か情報を提供してかかっているのです。
じわじわそれをずっと継続的にやる中で医師会危機感を持ってもらわないとそうならないのではの中でも味方になってくれる先生とか、割とこれかないですか。
○柳先生

ら新しく理事とか会長になっていかなければいけ市としてお金を出していませんか。

○⻑井先生 金は突っ込んでいるのです。いわゆる今ないような人たちがこのままではまずいなと割と回の私のプログラムの中、案の中の一番最後に（参思ってくれるようになってくると話は進みやすい考）ということで、今日はいいのですけれども、在と思って、やはり先生がおっしゃったみたいに頑な

宅医療介護連携推進室というのが医師会と行政のなじいさんが何人もいますけれども、その人たちは中でつくってあって、そこにお金は突っ込んでいる。

ちょっと置いておいて、実際にこれからの将来の地

医師会、福祉のほうの職員が１人、兼務がかかって元の医師会を担ってくれる先生方と話をすると危いてそこに行っているのと、うちは４町あるのでが、機感を持ってくださるので、そこの仕掛けだとは思

そこはみんなお金の面だけでやっているという感うのですね。医師会全員に納得してもらうのは無理じなので、お金は突っ込んであるのですが、そこもなので、担当理事が若くなったり替わっていく中で、推進協議会というのをちゃんと持って年に３回ぐ

本音で話せるようになっていくとちゃんとデータ

らいやっているのです。

を集めなければいけないなとかというように医師会の担当理事が納得してくれるとちょっと変わる

こういう問題で一応在宅医療の今後の推移を出のかなと思っています。

そうと思っていますみたいなことを保健所からも○逢坂先生

この間報告したのですが、いわゆる医師会の中で今長井先生、時間がかかると思いますけれまでやってきているところはやはり人材育成みたども、じっくりじっくり。まだ鳥取市の医師会が全

いな ACP に係ることとか情報の共有とか、そういっ

体に困っているよなという感じにはなってないとたところでどちらかというと中心にやってきたのいうことですよね。
○⻑井先生

で、政策的な課題については、まだそこら辺につい閉院するところとかもぼちぼち出ていてやっていくのだというような腹入れというか、そたりとかするので、どうするのだろうなみたいな感

こら辺がまだこれからという意味では逢坂先生がじを何となく気持ち的にはそういうのはあるので、おっしゃっているようなところはそうかもしれな

こういう説明に行ったときに何しに来たみたいな

いなと思って見ています。以上です。

感じの話は、そういう空気はないのと、そういう施○逢坂先生 柳先生、今の鳥取市の時点から今後、だ設を立ち上げているからどこまでするのみたいなから、あまり回収率がよくなくて医師会員に何でこところはまだこれからだと思いますが、話をしていんなことを聞かれるのという雰囲気はあるのです

くことはもう全然抵抗感はないと思います。先ほどよね。次の段階はどういうように。それを 60％ぐら

柳所長さんからおっしゃっていただいたような非い回収していきたいぐらいになるのではないかと

常に地道な相手との合意の取り方みたいなところ、思うのですけれども、次にどんな手を打てばいいで参考になるなと思って聞かせてもらいました。ありすか。

がとうございます。

○柳先生

○逢坂先生

先ほど言ったみたいに調査をやってしま

在支診が全国的に伸び悩んでいるのは、っているのならそれで仕方ないのですけれども、担やはり１人で 24 時間 365 日やるのがしんどいとい

当理事の中にも、あるいはうちも最初はいろいろ行

うのはもう共通の話題だと思うので、それを何とか、政が口を出すのは嫌がられましたが、じわじわとや

訪問診療のまだ需要が伸びていくわけですから、こる中で現実的に医師会員がすごい高齢化している

れの数でいけますかというようなものを浸透して

34

○昼間先生いくということなのだと思います。また報告してく

そうですね。あとは所内の保健師さんとか難病の患者さんの訪問看護に入っている利用状

ださい。

況とかそういったところも保健師さんから聞きな

昼間先生、とても困ってしまって私のところに助がらというところです。

言を求めに来てくれたのですよね。その辺の話をお○逢坂先生

願いできますか。
○昼間先生

ヒアリング、要するに厚労省から来るデ

私は医療計画について全くと言っていータブックの訪問診療患者数というのが医療機関

いほど触ったことがなかったので、まず管内の在宅ベースですね。どこかにある医療機関がレセプトを医療に関する状況を確認するに当たり、このハンド出したものなので、本当にそこに住んでいる住民がブックを使わせていただいて各指標を見ていった

どこの市から訪問診療の供給を受けているか分かのですけれども、県のほうが考えている医療計画とらないということがこれの一つの弱点なので、それ併せて一緒に見ていったのですが、私のいる渋川管を補おうとするとどうしてもヒアリングは要ると。

内の状況としては隣接市からの医療の提供がある

○昼間先生

はい。

こと等が県のほうの医療計画上だとかなりそこが○逢坂先生

柳所長、ヒアリングについて何か御意見があるのではないですか。

書いてあるようなところで、いろいろな指標を見る○柳先生

ほど迷子になってしまったのです。

ヒアリングするのは賛成ですけれども、今、逢坂先生はじめ柳先生から御指導いただきまし守本君がヒアリングをしていますが、個別にヒアリて、指標だけではなくて死亡個票に当たったりだとングするというと訪問看護、全部聞く必要もなかっか、あと地域包括ケアセンターにヒアリングを行うたりとか、もともとある程度分かっていたら、あそということで何とか軌道修正をしてきまして管内

こがキーだねとか、データに基づいたらあそこが一の状況を把握したというところがあります。なので、番在宅、看取りはしているよねみたいなところを聞

ハンドブックをベースにやはり地域の状況を実際くとか。だから、誰に聞くかみたいなところもちょに自分の目で確認していくということがすごく大っと土地カンとか状況が分からないと、やみくもに切なのだなということを実感した作業でした。

聞いても大変みたいなところはあります。

○逢坂先生

具体的に渋川市は充足していそうだけ

あとどうしても意見に関しては、全体の例えば訪れども、何々村と何々町は全然足らない状況になっ問看護だったら訪問看護を代表しているかどうかていて、結果、どうだったですか。

は別で、それぞれの利害があるので、そこら辺をこ○昼間先生

ちらとしては参考として聞きながらというように

データブックのところから管内が渋川は思っています。

市と榛東村、吉岡町というところで構成をされているのですけれども、渋川市ではもう充足がされていあとヒアリングとは別ですが、先ほどの話で例えるということが逆に分かるような状況で、榛東村やば但馬の中で在宅看取り率には差があったりしま

吉岡町はこれからどんどん不足していくことが顕すけれども、豊岡は日本一、25％ぐらい見ておって、著になっていくということが明らかになったのか

施設内も入れたら 40％ぐらい、もう国目標をクリ

なと思います。医師会からも地域医療構想調整会議

アしていますが、逆に言えば、そこのほうがずっとで、「渋川市は頑張っているのだ」ということを言わ危機感を持っています。これをどう維持するというれていて、それで「在宅医療をこれ以上やれと言うような形。だから、看取り率が高いからいいと我々のは難しいというか、頑張っているのだ」という意

はあまり言っていなくて、在宅看取り、どういう戦見を言われていたので、そこが示せるデータが今回

略でみんなが安心して死ぬのという話をしている

出たのかなというのは一つよかったかなと思いまので、実は渋川は、本当はたくさん課題があると思す。

います。維持するためにはどうしたらいいのかとい

不足している吉岡町、榛東村は特に県庁所在地のう戦略を立てないとあっという間に崩壊してしま

前橋に隣接していることもありまして、そこから近うので。

い先生方に訪問診療を補っていただいているといそれと他圏域との話をすると、うちは鳥取に割とうことが今回、死亡個票やヒアリングからよく分か

隣接しているところは鳥取に依存しているのです。

りました。

鳥取はオーバーベッドだったり医療はやや過多な○逢坂先生

ありがとうございます。基本的に死亡個ので出てきてくれているのですけれども、今回のコ

票と地域包括支援センターへのヒアリングをされロナになったときに痛い目に遭って、もう来るなとたということですね。

言われて、だから、実は医療体制そのものは全部自○昼間先生

はい。そうです。

己完結とか圏域完結するのは目標で、そこまでは無○逢坂先生

地域包括支援センターへのヒアリング

理だと思うのですが、ある程度そこら辺、ここは依でそこまで分かったということですね。

存してもいい、急性期病院についてはある程度大き35

な町に行ってもいいのだけれども、では、在宅と言の行き来みたいなところもあるので、その辺りを今ったときにどれくらいまで診てくれるのか。先ほど後、地域包括支援センターとかに聞いて実情を確かの横浜の話もありましたけれども、周りがどんどんめていけたらなと思っています。

高齢化率が高くなって厳しくなったら、そこで商売

自分自身がやはり奈良県に全然ゆかりもなく２できるのだったら出てこなくなるわけですよね。

年前に来たので、ようやく地理的な状況やクリニッ

だから、そこら辺も需要、供給のバランスの問題

クの立ち位置みたいなのがコロナで関わっていても考えないと、今、外部からたくさん来てくれてい見えてきたというところで、あとはどこにアプロー

るから大丈夫ねというと、残念ながら将来的にうまチしていくのが早いのかなとかそういうところ、あ

くいかなくなる。その時点でしまったと思っても時と時間のマネジメントですね。いろいろなところを間がかかりますので、将来予測をしながら戦略を立兼務してしまっているのでなかなかそこの自分のてるとか、そのことを説明すると割と医師会とか病この研究班に割ける時間をどう捻出していこうかというところで悩んでいます。以上です。

院なんかも納得はしたりする。特に今なんかは働き○逢坂先生

方改革なんかが起こってしまうと、病院に依存してやはり結構力というか時間と集中力がいるところにはそこは診られませんとか言い出す

要りますよね。だから、いろいろなことをやりながのではないかということは気にはなっています。だらの中でやるのはなかなか大変かなと思うけれど

から、現状の評価は大事なのですけれども、先々ども、別にいつまでという締切りはつくらないといううなのということもある程度みんなと議論しながか、研究班でやっている間に出してもらったらいい

ら、ヒアリングのときにもこれは将来どうなるのかので、もしもややこしいところ、特にいろいろな市、なという話もしてあげるといいのかなと思いまし行政がつくった行政区とは違う動きを現場はしてた。

いるので、その辺がもう少し分かったらまた出して○昼間先生 ありがとうございます。

もらえますか。
○本⽊先生○逢坂先生 取りあえず、全然どんな資源がどのぐら

はい。自分自身、県庁の人事担当の企画

いあるか分からないときには、やはり地域包括支援の次長に来年度は在宅、力を入れてやっていきたい

センターの大きいところに話を聞いてみて、次に訪ということをお伝えしていて、局長にも医療政策の問看護で看取りをたくさんやっているところを教ほう、本当は今年やってもらいたいという声はいた

えてもらってそこに聞くとかというような流れのだいていたので、行政医が少ない分、いろいろ立ち

ほうが省エネでいいかということですね。昼間先生、回れるのかなと思っているので、コロナがちょっと落ち着いたらいけるかなと。

ありがとうございました。
○逢坂先生 それでは、郡山保健所の本木先生はどん○逢坂先生

そうしたら、福永所長、どうですか。

な感じですか。すごいいい感じの医療計画案がずい○福永先生

まず、うちのところですが、かなり特殊

ぶん早く出来上がってきたのだけれども、その後、な状況になっていまして、人口も４万ちょっとしか

どうなりましたか。

いませんし、端から端まで２時間以上かかるという○本⽊先生 すみません、データのチェックぐらいし

地理的な状況もあります。簡単に言いますと、2025

かできてなくて、現場のヒアリングに関しては生駒

年にピークを迎えて、あとはもう高齢者の人口は減

地区医師会という大阪に隣接する生駒市とその南り放題です。需要ももうピークと言ってもちょっと部にある生駒郡４町の医師会の事務局長にお話を上がるだけで、あとはもうずっと減るばかりです。

聞くことができて、その生駒地区医師会としては、

はっきり言って訪問診療自体は地域差があるの

生駒郡の斑鳩町にある在宅をメインでやっているですが、ある程度行われている地域はかなり行われ脳神経外科の先生のところで勉強した若手の 40 代て、そうでないところはうまくいってないというこの先生が生駒市のほうで開業して連携を取るといとは大体分かっていましたが、今回数字で割とはっうことで、大分、地区医師会としてはやはり頑張っ

きり分かったというところと、それから、医療機関ているのだというような話が出ていました。

数、少ないので、これ以上のことを調べるとすると

ただ、結構郡山の管内の医療機関、場所的な問題

医師会と話をしても個別ヒアリングをしたほうがで、生駒郡の南のほうは北葛城郡という中和保健所

話は早い。恐らくそれは反対をされないと思うので、の管内のところと西和７町のグループをつくってこれ以上のことをやるとしたら個別に事情を聴取いるので、中和の保健所の情報も取らないと生駒郡

していくのかなと思っているところ。

の分析は難しいのかなという部分を感じているともう一つは、一番東側にあるところの室戸市といころと、あと大和郡山市と天理市に関しては北側に

うところは、急性期の病院が数年前になくなって、奈良市が結構大きく入っていて、多分奈良市と大和

それで大騒ぎになりまして、市のほうが市立の有床

郡山市ないし奈良市と天理市での在宅の患者さん

診療所を最終的に造ったのです。いろいろもめたと36いうわけではないですけれども、いろいろごたごた

りどこか高齢化していってできなくなっていくのして造ったのですが、直営にせずに指定管理にしたをどうやって公的機関がカバーしていくかというものですから指定管理者がオフレコですがあまり

ところが一番ここは課題かなというように思って

しゃきっとしてないところでして、来たドクターはいます。

いいドクターが来ているのですけれども、施設の運先ほどの安芸市のところは、県立病院以外は比較

営というビジョンははっきり言ってほとんどあり

的まだ若い先生がいて在宅をやってくれるので、まません。

だしばらくは大丈夫、20 年ぐらいは大丈夫かなというようには思っています。

室戸市は市の医療計画もつくって、こういう医療を提供するというような計画をつくっているのですけれども、どうもそれがうまく前に転がるような状況に今ありません。私らのほうもかなり相当働きかけているのですけれども、指定管理者に遠慮しているのかどうか、なかなかこのマターについては、
いや、直接話をしてもらっては困るとかそういうよ
うなことが言われていまして、特に地域包括ケア病
床でして、バックベッドだとか訪問診療の受皿になっていただかないと困るのですが、そういうところがうまくいくかどうかというのはなかなか今のところ直接アプローチができないという状況になっています。そこが今、一番困っているところですね。
すみません。
○逢坂先生

実際に現場で困っていることですね。

○福永先生

はい。困っています。もうはっきり言いまして、今回の作っている内容というのはほぼ状況が既に把握されている内容でして、それを一応不都合なところはカットした上で出しています。医師の医療資源も御存じのようにもう開業の先生、高齢化
していて４人リタイアしたり亡くなられたりしていて、どんどん訪問してくれる方が減っている状況です。その代わりをどうやって賄うかとなると、もう公立、公的診療しか多分今後なくなってくるのです。そういう選択肢を市町村にぶつけないといけないという状況で、今、室戸市の状況はそこが起こっている状況ですね。
○逢坂先生

今の話を聞くと、やはり 10 年前の但馬みたいな感じで、公立の病院が急性期ばかりやっていたのに訪問診療をするようになるというようことは多分柳所長が行くまでは想定できなかったと思うのですけれども、似たような手順が使えるのではないかなと思うのですが、どうですか。
○福永先生

そうですね。一つは県立病院に関しては、

総合診療機能があるので、ここは在宅訪問診療を実はやっているのですよ。病院そのものはもう急性期
診療と回復期診療をやっているので、そこは一定、
もう実際に機能しています。ただ、コロナで全然今、やってないです。大体かなり診療はそこはやってくれている。総合診療医の養成ということでやっている。ほかのところは比較的病院、在支病があるとこ
ろはドクターも若いのでそこはできる。問題になるのは、先ほど言った室戸とかでして、ある程度やは

37

４ 医療計画（在宅医療）の実際について（１）在宅医療に関する圏域計画案を、管内での合意形成を経るべきか○逢坂先生

次に、これが難しいのですけれども、実

市町別のグループワークのようなことを守本先生

際に案を作ったわけですが、実際、この研究班の中がやりたいと言うから、うーんと思いましたが、１で圏域計画をつくる予定があるのは、長井所長の鳥

回やってみるかといって、病院長とか医師会の会長

取市とあとは鳥取県の倉吉保健所の小倉先生、それとか、あるいは訪問看護とかの問題はキャスティン

と柳所長のところの豊岡と兵庫県ですね。私のとこ

グがなかなか難しかったですが、ある程度声をかけろの加東保健所なのですけれども、その辺、長井所て、ふだんの調整会議より拡大会議という形で市町長、柳所長、逢坂で実際合意形成をつくって地域医別で少しサブグループワークをしました。

療計画を作成するということをどんな段取りで考これはあくまでここで物事を決めるというよりえていったらいいのかということをちょっと議論

は、課題共有をして、その後、それぞれの市町に戻したいと思います。

ったときに在宅医療・介護連携についてどこが焦点

これは、私は実際にこのことは、保健所長をやっになるか。先ほど鳥取がおっしゃっていたので、鳥たときに初めて地域医療構想ができた年で、ばたば取と隣接しているところでは ACP の問題とかやっ

たでやっていたのであまりこうやって考えてやってくださっているのですけれども、ACP の啓発だけたことがないのです。まず柳所長から、20 年の経験やったからといって、では、本当に訪問診療する医からお手本としてはこうですよというのを聞いて療体制があるのかと言われたときに、みんなが ACP

みたいなと思うのですけれども、いかがですか。

を理解して在宅で死にたいと言っても担保できる○柳先生

別に全然お手本でなくてとか、多分これはのですかねという話にならないのですね。概念だけ

どこの地域もそれぞれの地域性があるという議論

啓発するので終わってしまうので、そこら辺についの中でどうするのですけれども、今、具体的にうち、て、それをやるのだったらこういうことができるよ

研究班で今日あたり、相当いい議論ができているとねみたいな話を一度やっています。

個人的には思ったり、まずはデータで地域を少し客だから、それはやってみると、病院と医師会とか観的なデータを取るということはとても大事なこ

全然コミュニケーションできてない実態とか、各市とと、多分個別の話は医療監視であったりとかヒア

町レベルでの状況が分かるのです。医師会と病院はリングであったりという場面でしっかりとそれぞ話したこともないといったようなことがあからされの病院であったりの機能、あと医師会とふだんかまになってくるので、逆に言えばそこに市の行政のらのコミュニケーションでどうするのかという話

担当者も呼んでいましたので、来年度から会議を始なのだと思うのですけれどもね。

めますとかというような具体的な市町の実態に合それにある程度データに基づいて、うちとしてもわせてこれからどうするかみたいなことを本年度、シナリオなり保健所としての戦略というのをある

ちょっとウオーミングアップをして、できれば守本

程度立てようとしていますけれども、それを我々と先生が各市町から要請を受けたら同じようなことは勝手に保健所がこういう戦略だよとつくってぽを今度、市の中でもそのグループワークに参加できんと投げるのは多分まずいだろうと思っているのたのは一部ですから、担当者を全部入れたような形

で、来年度の医療計画をつくる前段として今年度、で情報提供して、市町でそれぞれ考えてもらう。保

今、守本先生と一緒にやっているのは、最近やりま

健所もそれについてちゃんと考えますよというよ

したが、まず県のほうのアドバイザーのような神戸

うな形を今、一つは進めています。

大学の小林先生という先生に圏域の中の地域医療

そのときに、うちの戦略としては、もう地域包括構想の調整会議の中で但馬の医療的状況の将来予ケア病床を各小さな公立病院が今、持ちつつあるの測を含めてプレゼンしてもらいました。

で、彼らがその中でどれくらい、一つは訪問診療を数年前に産業医大の松田先生にも同じようなこ医師会とバトルしない。医師会からも求められてどとをしてもらっていますけれども、それから数年た

ういうようにして役割分担して出ていくのかといっているので状況がどう変わっているのかというう話と、うちの管内で一番大きいのは、総合病院とような話をしてもらっているのですが、それを一応言われるような豊岡病院、急性期ばかりやっていま共有して、その後、ちょうど先月やっていたのは、したけれども、そこも訪問診療を始めようと言い始38

めているので、調整したら医師会もウエルカムと言まだ訪問看護もそこの会議の中には入ってくれったので、それについてどんな形で訪問診療すれば、ていますが、訪問看護自体は仕掛けというのはまだ先ほど言ったように在宅看取り率は 25％を維持で

戦略的には十分練れてないのですが、キーになりそきるのかとか、がんの患者さんのターミナルまでどうな大きそうな訪問看護ステーションを中心としこまで診られるのかといったときに開業医ではなて中小の訪問看護ステーションをカバーしてやる

かなか難しいケースをちゃんとやる、その役割分担

みたいな仕掛けなのか、そこら辺はこちらが勝手にの整理というようなことをし始めている。

は動かせないので、訪問看護に関してはこれから訪開業医が実はその話を聞いたら、本当はバックベ

問看護との戦略を練っていこうと思っています。

ッドはこういうようにしてほしいとか、土日なんかということで、来年度の多分年度末までに計画をに場合によっては自分たちの代わりに訪問診療しつくるに当たって、今から下準備をして、来年度のてくれるような契約をしてほしいという非常に具計画についても絵に描いた餅にならないために、割体的な、今まではアンタッチャブルだった部分がやと根拠のある形のものを計画に落とし込むというっと議論ができるようになっているので、病院内ののが今、やろうとしている作業ですので、事前にヒ合意とかシステムを考えながら、次のステップとしアリングをしたり何だかんだしていますけれども、ては訪問診療を病院がするに当たって医師会がいやっとグループワークをして、来年度の医療計画づ

けないという話になって、どうしたらいいパートナ

くりの中ではまた似たようなこと、圏域、圏域でもーシップでやれるのかという話を今、徐々に始めてやってもらい、市町ごとにもやってもらいながらそいく。だから、保健所としてはグループワークで一れを吸い上げて計画に落とすということをやろう

遍仕掛けたやつが各市町のレベルでそれをやってかなというのが今、うちの戦略です。以上です。
○逢坂先生

もらうときに必ず保健所もアドバイザーとして参ありがとうございます。柳所長の管内の市町というのは幾つあるのですか。

加して提案したりとかディスカッションする。

○柳先生

それをできれば来年度の医療計画の中に落とし込む。医療計画の中には市町ごとのことも細かいこ３市２町。全体で 15 万 5000 ぐらいの人口で、これからどんどん減ります。
○逢坂先生とは書く気はないのですけれども、基本、前提としては公立病院がこういうような形でやりますよと

一番大きな豊岡病院は 700 床ぐらいありましたか。

いうようなことのコンセンサスを得て、来年度から○柳先生

それを具体的に、実績を出させながらアウトカムを○逢坂先生評価していくというような形で、在宅看取りなんか

いや、400 何ぼ。
そこが訪問診療をするというメリット

は何があるのですか。
○柳先生

も市町によって非常に差があるので、全部在宅で診メリットとしては、実は緩和ケア病棟を１ろというイメージはないので、例えば途中までしっ

病棟持っていたのですけれども、ほかの診療科とのかり診てくれて、最後の最後は病院でと、これは国兼ね合いで緩和ケア病棟を減らすという形で考えのデータでもどう評価するのか、多分議論されていると、実はがんのターミナルなんかを含めてがんのるところだと思いますけれども、うちはうちでそれ患者さんを在宅へ戻すと、中には麻薬を使わない医をどう評価していこうかみたいなことも相談をし者とか割と訪問看護がそういうクレームを持ってようかなと思っていますので、各市町の医療資源といる中で、医師会にも豊岡病院がアンケートを取っスタンスを鑑みながら、それを維持、現勢力だけでたらそういうケースを全部抱えるのは難しいお返いけるのだったらその中でも役割分担でカバーし事もいただいているので、こちらとしては質の高いようと思っています。それが足らなければ戦略とし在宅医療をするためには病院からも出ますよといて病院に医師をもう少し派遣する。

うメッセージ。

先ほど高知はおっしゃっていたみたいに兵庫県

もう一つは、そこにも養成医が実はたくさんいるも養成医という形で若い先生方をここしばらくはので、10 人ぐらいいるので、彼らは豊岡病院に勤務

割と数を送り込めるので、県のほうにもうちの計画

している間は在宅医療のトレーニングはされないをこういうことになっているので、もっと養成医をので、彼らもやりたいという思いはあるので、総合

しっかりとこういう形で出してほしいということ診療医としてキャリアを積むためには彼らもやりは調整会議などでも言えるので、その言うなりにはたいという形もあるので、彼らのトレーニングといなってくれませんが、それを根拠にして病院にもちう点でもそれをやろうという形を考えているといゃんと県の医師があるけれども、重点的に派遣されうことで、病院は言い出したのですけれども、問題ることでアウトカムを出せば県としても一応評価

は豊岡病院という組織はなかなか意思決定をしてがされるのだろうと思っているので、今、その辺りも、大きな病院なので調整に時間がかかったりうまをやろうとしています。

くいかなかったりするので、そこは一番心配してい39

う感じなので、まだ正直言って、あそこにこのようるのです。
当初、医師会に言ったら、うちは 25％、訪問診療に山登りしたらいいのだというところがまだよくをしているからおまえら出てくるなと言うのでは分かってないです。すみません。あまりそういう意
味では圏域と言ってもまだまだ全然できないです。

ないかなと心配しましたけれども、割とウエルカム○逢坂先生でした。みんながウエルカムで、出てきてくれるな

そういうお話も大事だと思うのです。だらありがたいけれども、そのとき、ルールをどうすから、結局、私も似たようなところがありますけれ

るかはこれからしっかり相談しようということで、ども、頑張ろうとしている県型保健所の多分典型的病院のキーになっている先生と担当理事と我々がなところだと思います。
私なのですけれども、前にも言ったかもしれませ入って今、戦略を取っている。
○逢坂先生 なるほど。あと但馬でまだ在宅医の後方んが、昨年度の４月にコロナがすごくはやった地域

支援ベッドを持っているようなところはないといで元の所長が体を壊したのでというのでスライドうことですよね。

登板でばんと来たので、コロナの世界しか人間関係○柳先生

在支病をやっているところはあるのですができてないのが私の今の実情なのですね。北播磨

けれども、ルールとして後方という形になってない

地域で、医師会もまず５市１町あって 25 万人のとです。今、それはこれからルールとしてつくれるのころで、医師会自体も４つある。それぞれ意見とかかな。実際にはそれはルールをつくってしまえばや文化もどうも違うようだということなのです。

れるので、地域包括ケア病床そのものは場合によっ

今回、まずは当然、厚生労働省も将来の訪問需要

たら別に病名をつけなくてもショートステイ的なのデータを出してくるということを期待して、それ使い方をできるので、開業医もあまりそういう使いに向けた最新のデータでのプレゼン案を作るとい方に慣れてないので、すごいシンプルにそれはやれ

うことは絶対必要だと考えています。その上で、皆るようにしてしまえば、共通カルテまでいかないけ

さんに病院のことも病院の地域包括ケア病床であれども、何らかのデータをしっかりと訪問しているるとか在支病であるとかを出してくださいねと言患者さんのデータを病院にぱんと簡単に送れるよ

った後に、うちは 16 ぐらいある普通の民間病院もうな形にすれば、負担感なくやれれば開業医はもっ含めた病院の中で 11 ぐらい地域包括ケア病床を持と使うと思うので。

っているところがあって、在支病が 10 か所になっ○逢坂先生ています。すごい在宅医療資源なのです。

豊岡病院がその後方ベッドを用意するだから、たとえ在支診が伸び悩んで高齢化していという話ではないのですよね。
○柳先生

豊岡がメインではなくて、残りの 50 床ぐって訪問診療患者数が減っても、次第次第に在支病らいの小さな公立病院で地域包括ケア病床を持っが中に自然に入ってくるのだろうなというイメーているところがメインでやるのですけれども、本当ジはあるのです。だけれども、今は開業医中心の医は八鹿病院というリハ職もぎょうさんいる病院が師会に遠慮して、そこの場を荒らさずに自分のとこ

さっさと急性期を諦めて、病院経営の戦略を変えてろが持っているサービス付高齢者住宅なんかを集くれればいいのですが、今、うちのネックはそこで中的に行っているという。気にしているからそうい

すが、多分来年度からはそれをそういう意味合いでうようにしているけれども、在支診がどんどん廃院

もそこの病院が周りからもニーズはこうですよとなんかになっていくのだったらどんどん出ていきいうのを理解してもらって方向転換するように、多たいのです。他市にも出ていきたいのですというコ

分来年度は院長も替わるというような情報もある

メントはしています。

ので、今は待っていますが、来年度はしっかりとそなので、10 個も在支病があって全然大丈夫です

こを攻め込みますかねというのは今のところ考えよという話をいきなり出すと医師会の開業医に警ています。

戒されて動きがしんどくなるのではないかなとい○逢坂先生

分かりました。ありがとうございます。

うのはちょっと気になっているので、まずはこの 10そうしたら、鳥取市の長井先生、分からないけれど

個ある在支病の全てか主立ったところに実際に訪もと言っていたなりに、ちょっと圏域内で在宅医療問してヒアリングをして、この状況、要するに医師についての戦略を合意形成していくイメージとか会に何も言わずに在支病を届けている可能性が非ありますか。

常に高いのですよね。だから、医師会が知らない可○⻑井先生

今、取り始めたところで、一言で言えば、能性があるというのを出していいかどうかを確認

まだ暗中模索ですね。時間はかかるだろうというよ

した上で、出していいのだったら例えば在支診の後うなことなので、そこは実際をしながらあちらこち

方ベッドを持って、病診連携のルールをつくったりらにぶつかりながら、県との関係とか、それから、するということを考えます。

医師会との関係とか、その辺は本当にこれからとい

今はどこもやってないみたいなのですけれども、40考えますかということと、あと現在、在支病がどの予測の数字以上にルールがつくられて、だんだん使ぐらいの訪問診療患者数を市町別に持っているか

い勝手がよくなる。
それと、うちが今やっているのは開業医の先生方、ということも聞いて、そうすると、逆にデータブッ
クの訪問診療患者数が全部在支診、診療所がやってよく頑張ってくださっている。要するにここまで頑いることになるので、全体の骨格が分かってくるだ

張ってくれているのにさらにしろというのは酷でろうということと、あとは在支病の経営者に５年、すよねというのはみんなうんうんと言うので、訪問

10 年後以降で在支診の訪問診療患者数が減少した

診療を維持してくれるのも大変だけれども、それをときにおたくは何人ぐらいの在宅患者を診療でき

もう少し楽にできるようにということで、バックベ

ますかということまで聞いてこようかなと思いま

ッドの議論とか土日とか、自分の都合が悪いときにす。

例えば訪問診療を契約しているとか、あるいはバッ

それと同時に、医師会の在宅を一生懸命頑張ってクベッドになっている病院のほうから訪問診療をいる集団があるはずなので、今、私には見えてない

やってくれる。要するに全部オール・オア・ナッシ

のですけれども、そことちょっと話をして、やはりングではなくて、パートナーとして役割分担しませ

どこでもある新規開業は少ないし、親の継承するのんかという。

もまあまあぱらぱらなので、だんだん在支診がしんそこへ行くと開業医も、それだったら自分は訪問

どくなってないですかということを聞いて、在支病診療の患者を持っているけれども、しんどいときにのほうは実は後方ベッドを用意してルールをつく

は助けてくれるのだなといういいパートナーシッってもいいよと言っているのだが、そういうことにプになるのだと思っていて、そういう提案の仕方を乗りますかということと、あとは在支診の訪問診療していて、だから、全部侵略されるという話ではな

患者数が今後減少したときに、在支病が出てくるこ

くて、先生方が楽に在宅医療をやれるために病院がとをゆっくりとその時期にタイミングを見計らい

お手伝いしますという戦略で今、うちも話をしていながらやっていくという議論はありですかという。

こうとしているので、結果としては訪問診療する医柳所長が但馬に行った７、８年前ぐらいの時期な師が相対的に減ってきたら結局補完する部分がだのですよね。要するに病院は出てくるなと表向きにんだん増えてくるという、割とそのほうが自然なのすごく強く言っていて、病院がすごく気にしているで、そういう論理で展開をしていったらいいなと思っています。

ので、これを一気に皆さんの前に掘り出すと、後で○逢坂先生

いろいろなことが実はスムーズではないような形

分かりました。

になると思うので、相当ヒアリングをかけて根回し

あと私の保健所管内でグループ診療とかをしていをした上で出そうかなというように今、考えていまる集団があるのかないのかも分からないのです。そす。それであれば邪魔なことを急にしたと言われなれなりにやっているのであればそれをもう少し広いで済むかなとは思います。柳所長、どうですか。

げていくというようなことも一緒に後方、バックベ

こんなものですか。

ッド以外に在支診が楽になるという一つの手です○柳先生

から考えたいと思います。

できれば多分医療計画の中で将来予測と○柳先生

して、今、先生が言ったみたいに在支診がだんだん

うちのグループ診療は前の医師会長は、

しんどくなるでしょうという中で、それを補完する「柳さん、絶対うまいこといかない」と言って断らという形で訪問診療を病院のほうがやっていくとれたので、実は投げかけたことがあるけれども、多いうことについてのコンセンサスさえ得られたら、

分、自然発生的に仲よしグループはあるのだが、システムにすると言ったときに割と抵抗がある。

いつからどうするかということではなくて、そのた○逢坂先生

めの体制整備をしましょうということについては
多分合意は得られるのかなと思っているので、将来多分そんなことはやれてないのだろう

なということの前提で確認しようと。

（２）実際の医療計画策定後、６年かけて実現していく手順について
○逢坂先生

○柳先生

では、うまい具合に合意形成ができて、もう既に先ほどのコメントの中に入れてその内容を６年かけて保健所としてずっと実現しいるのですけれども、大事なのは、進行管理をするていくというようなことを柳所長から考えなけれためにはデータを常に取ることなのだと思っていばいけないと言われているのですけれども、柳所長、るのですね。そのデータをただ示すだけではなくて、どういうようにやっていくおつもりですか。

そのデータを改善するための手法について医療計

41

画に基本的な考え方についての合意をしてしまっを作らせてそういう癖をつくっていこうというよて、あとは個々の病院に働きかけたりするようなこ

うなことは感染症に関しては思っているので、全部とは、やはり弱いところにはしっかりサポートをすの病院に作らせようというように一応提案しよう

るというようなこと。

と思っています。

こちらも戦略としてはそれぞれの市町の立ち位

ここら辺もヒアリングしながらどうですかと言置が違うので、その中でつくっていかざるを得ないって、どうせ許認可をうちのほうがやるので、いろと思っているので、進行管理に関しては市町単位でいろ知恵を出すし、もうかりますよと言って、院内どうするかというのを常にデータを出して、できれ感染対策でプラスですねということ。御存じのようば調整会議もこれからもずっとやるわけですし、医に感染症、機能向上の病床を持っていないと今だと療部会とか医療計画のための進行管理はするので、３しか取れないのでランクダウンしているのを２

そのときに非難をするのではなくてうまくいってに取れるので、そうすると、収入もアップするのでいる事例をしっかりと出す。地域包括ケア病床を広というようなことを提案しながらちょっとずつそ

げたのも、あれはもうかりますよという一つの病院

ういうようにしようかなというようなことを考えがこんだけうまいことをいっているという話をしてはいますので、皆さん、やることは一緒なのではた中でばっといったので、できたら成功事例。

ないかなと思います。今まで問題は、医療計画は絵

今、考えているのは、豊岡がもし病院と開業医のに描いた餅で、描いたからって実は何も役に立って間で訪問診療についてのルールができてうまく進ないというか、進行管理はしなかったので、うちとむのだったら、こういうルールができましたけれど

してはそういう形で進行管理をしていこうかなともほかの市町でも同じようにしませんかみたいないうことで、成果について共有化して、みんなでよ

提案をしていくことで、できれば在宅医療・介護連

かったね、ここまで頑張れたねという話を圏域でし携の中で役割分担、あるいは訪問看護でもそういうていきたいなと思っています。
○逢坂先生

ようないいルールができたりとかいい動きがあっ中本所長から、「プロセス評価の共有も大事かと思います。」とチャットが入っていますが。

たら、そのポジティブなやつをできるだけ医療部会
とか調整会議の中にフィードバックをして、では、○柳先生

それはよその地域でもやってみようというような、○逢坂先生

おっしゃるとおりです。
私のところですが、どのような合意形成

圏域の役割としてはそういう一つは在宅医療に関ができるか分からないですけれども、10 もある在支

してはそんな仕掛けをやっていこうかなと。

病の中から半分ぐらいバックベッドを持ってもいいよというところは出てくる可能性はあると思う

もう一つは、多分病院の運営に関してこれからどのですよね。

こら辺まで口を出していくのかみたいなことがや
はり病院の機能については市町ではないので、圏域

そういう発想がないだけで、そうなったら次にバ

全体でのニーズの中で先ほど高知なんかもおっしックベッドを利用したいという在支診を募って、何ゃいましたけれども、これから需要は減っていくの

年か前に脳卒中の地域連携パスをつくったときのですね。問題は需要が減っていったときに本当に必ように、お互いの本音ベースの話合いをしながら、要な分野が潰れてしまわないように、周産期につい要するに後方支援病院みたいにちゃんと登録制にては、１つは維持するという問題であったりとか、しておいて、患者の登録と最新情報の更新、末期のダウンサイジングしながら機能としては必要なもときにどうしたいのか、みとってほしいのか、治しのがちゃんと残るような仕掛けはどうするのかとてほしいのか。あとはちゃんと搬送をするときにはいうようなことを圏域全体で共通認識を持つといかかりつけ医である在支診が在支病に電話してこ

うようなことを今、考えています。

ういう状況ですということを確認するというよう

感染症病棟なんかに関しては前までは豊岡病院

なことぐらいまでをルール化する。それを毎年問題に４床だけあったのですけれども、今、もう国の政がないかどうか見ていくというようなことができ策がコロナで大分変わった中で、もう全部の病院にるかなと思います。今、何となく病院と開業医が対基本的には１部屋ずつでも感染症病室を作らせよ

立関係にある部分が、まずはそこでウィン・ウィン

うかなと。小さな病院で今１つ、国の診療報酬に絡ですねというのをつくって、徐々に変わってくるとめて感染症何とか、機能向上か何かで、病床を持っいうのを考えたいなと思います。

てないといけないのでやったのです。ええっと思いましたけれども、やらせてみるとコロナでえらい助
かっているので、インフルエンザ対策であろうと何であろうと感染対策の中で院内感染のこともある
ので、各病院に１室ぐらい感染症対策のための病室

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５ 保健所が管内の中小病院に対し経営的メリットを示すことで地域包括ケア病棟・病床への転換を促し、結果として在宅医療を確保する手法について（１）地域包括ケア病棟（病床）とは



地域包括ケア病棟・病床は、平成 26 年診療報酬改定で、主に 200 床未満の中小病院を対象に在宅復帰機能、在宅療養支援機能を持たすためにつくられました。



令和２年からは 400 床以上の病院は新規届け出不可となっています。



地域医療構想上、問題なければ一般病床、療養病床のいずれからでも転換できます。



機能としては、①急性期病床からの転院、③在宅・施設からの入院・緊急受け入れを行い、②在宅復帰させるという３機能があります。



施設基準の中に、在宅療養支援病院（在支病）・救急病院の届出・訪問看護ステーションの設置のいずれか、訪問診療・訪問看護・訪問リハ・訪問介護等のうち２つを行うことが求められます。



病院が地域包括ケア病棟・病床への転換を検討する際には、経営コンサルタントによるシ
ミュレーションを行った上で、経営上メリットがあると判断した場合、転換しています。



それによると、急性期一般入院料４～６より高報酬であるとの報告があります。



また、リハ職を多く雇用する必要がある回復期リハ病棟より高収入のようです。



ただ、算定期間は 60 日となっています。



また、地域包括ケア病棟（病床）を届け出た、200 床未満の中小病院では、もう一つの施設基準を満たすため、（さらにリハ職を雇用する訪問リハや訪問介護はハードルが高いので）
訪問診療、訪問看護を開始することが想定されます。



令和４年度診療報酬改定では、自宅等から入院した患者数や緊急入院患者数についての施設基準が厳しくなり、同時に、在宅・施設からの入院に対する加算が増額され、サブアキュート（軽度急性期）病床として、院内急性期病床を介さずに直接、自宅・施設からの入院を受け入れるように誘導されています。一方、自院の急性期病床からの転棟・転床については、減算が進みました。



今後もこのような傾向は続く模様であり、在宅・施設療養患者の状態悪化時の受け入れか
ら在宅・施設復帰までの機能を持つ、地域包括ケアに有益な病棟・病床といえます。

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（２）在宅医療充実への取り組み事例
兵庫県豊岡保健所 柳 尚夫 所⻑

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（３）地域包括ケア病棟・病床を持つ中小病院の在宅医療の活動について
兵庫県豊岡保健所 守本 陽⼀ 医師

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2
・在宅医療に関する施設種類別の施設数では、在支診③（従来の在支診）数が全国より多く、そのため、在支診数は全国の 1.8 倍となっています。ただ、在支診１（単独型）は存在しません。
・在支病の合計箇所数は、全国の半分程度しかありません。
・2021 年 11 月現在での管内の人口当たりの在支診・在支病の箇所数は、全国平均より多いことが分かりまし
た。

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・保健所は開設届を受け付けているので、この情報から管内の市町別の新規開業数（在宅主治医になりうる内科、外科、神経内科）を見てみました。
・AJAPA での予測どおり、新規開業数はほぼありません。
・また、2016～2020 年に新規開業した診療所医の中で、在支診は 2020 年の１診療所（赤字）のみでした。

4・医療計画作成支援データブックから得られたデータから、管内（二次医療圏）の訪問診療患者数をグラフ化しました。わずかずつですが、訪問診療患者数が増加しています。
・そこで、粗い推計ですが、「2016 年度～2019 年度の増加率が維持されると仮定」した場合、2025 年の訪問診療需要に供給が追い付く可能性があることが分かりました。
・2016 年度～2019 年度の増加率が維持されるかについては、管内の在宅医療の体制（診療所主体か病院主体か）、診療所主体なら新規開業医の在宅医療参入が見込めるのか、在宅医の高齢化が進んでいないかなどを、地域包括支援センターや市区町村の担当者へのヒアリングなどで確認する必要があります。

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5・管内の在支診数・在支病数の推移を、厚労省

在宅医療にかかる地域別データ集を使って確認しました。

・2014 年には 37 か所あった在支診が徐々に減少していることが分かります。
・在支病は 2014 年の１か所が合併によりなくなり、他の地域の病院が新しく取得しています。

6
・管内市町の訪問看護ステーションの看護職員数（常勤換算）、24 時間対応の看護職員数（常勤換算）を見ると、養父市では両者ともに 15 人と大規模化が進んでいます。
・しかし、その他の市町村では看護職員数（常勤換算）は、小規模です。ただ全てのステーションが 24 時間対応をしています。
・もし、管内の訪問看護ステーションの多くが小規模で、「24 時間対応」が困難である場合には、保健所として介入し、訪問看護ステーション間の連携により「24 時間対応」ができるように調整し、かつ、大規模化できるように支援する必要があります。

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・在支病を持つ医療法人について、ホームページ等の情報からは、ありませんでした。当圏域は全て公立病院だからです。一方で、公立ではあるものの、訪問診療を提供しながら、一体的に介護施設と運用している医療機関はいくつかありました。

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・管内の在宅医療の課題を記します。
・特に多可町では、在支病の在宅医の減少、町内での在支診の高齢化で、既に在宅医療の不足、癌末期の緩和医療が不足しているため、自宅での看取りを希望しても、対応できる在宅医が見つからない状況であること
が地域包括支援センターへのヒアリングで把握できています。

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・上記に、但馬圏域における在宅医療の供給不足への対応案を示します。
・第８次医療計画に向けた 2025 年よりさらなる将来の在宅医療需要の推計が出たら、再度の検討が必要となります。
・多可町には昨年度から、保健所としてのてこ入れ開始しています。３か所の町立診療所の２か所おいて、数年以内に医師の定年退職が決まっており、後任が未定とのことでした。そのため、町外の医療介護複合体の事務長に働きかけ、多可町の公立診療所の医師派遣を促したところ、前向きな回答を得ました。
・町内唯一の在支病である公的病院の経営を安定させるため、急性期病床を地域包括ケア病棟に転換するように促し、地域医療構想調整会議において合意されました。また、町立診療所の医師不足に対し、他市の医療介護複合体を紹介しました。

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（４）質 疑①兵庫県但馬圏域の在宅医療確保の取り組みについて○逢坂先生

200 床以上の病院にとっては、自分の病

仕事は自宅で亡くなりたいという人が選択できる院（豊岡病院）の急性期から地域包括ケア病棟へ転条件を作ることである。地域包括ケア病床のよいと倒させるのに使っていた。6 割未満でないと 85％にころは、最後、家で看られなくなったときに病院へ入院料を下げますよと言われた。実際に地域包括ケ

入れる、両方がフレキシブルに選択できることがで

アに関する 200 床未満の病院はしっかりやって下さきるようにしてあげれば住民にとって納得いくサービスになると思う。

いねという話で、中途半端にやっていたところは慌○逢坂先生

てるかもしれないが、徐々に厳しくなっていく方向

家族介護力も減少する中でどのように在宅介護、自にあるのだと思う。
○⽑利先生

今の但馬は生産年齢人口がだいぶ減り、

200 床未満の病院から出ているのが、400宅看取りを継続していくのか。今の時点で地域包括床以上の病院が地域包括ケア病棟を持つのはルーケアができていているように感じるが、今後、これル違反という声が出ている。民間病院がこれから地が続く保証がない。どのような見込みを考えている

域包括ケアをどう持つかであるが、民間病院の方はか。

よくわかっていて、今後厳しくなるだろうけど今の○柳先生

今までとは違ういかに効率よく運営してところそこしか生き伸びる道はないので、仮にはしいくか。不必要な施設を減らし、必要な施設は残す。

ごをはずされても民間病院は今行けるところにとより効率的な人材活用を但馬全体で考える。やれるとしたらそれくらいしか方法はない。

いう体制になるとおっしゃっている。
○逢坂先生

○逢坂先生

平成 26 年に地域包括ケア病棟が出来た

将来的にその後、但馬の方たちがどのく

らい効率的にできるか。（

ときには病床の制限はなかったが増えてきたので、○小倉先生

平成２年の診療報酬改定で 400 床以上の病院は新規

リハ職が増えたということで市町の事の届け出ができなくなった。今回 200 床以上の病院

業を活用されたようであるが具体的に事業内容をは自院内転棟６割以上で減算となった。将来的には教えていただきたい。
○柳先生

200 床未満のところが地域包括ケアに関係する支援○柳先生

地域包括ケア病床を持つためにリハ職を増やすことが要件になってくるので病院としてはと実際の仕事をすることになる。
病院間の連携や信頼関係が問題となった。

増やしている。地域リハビリテーション活動支援事

病院間の定員ルールがあるがしっかりした地域連

業が介護保険の枠組みであるが、市町が訪問したり携パスが作られていないのが弱みである。一つの法施設指導したり、そのようなところに使うリハ職が人にしてしまえば経営的にルールも一元化できる

田舎は今まではいなかったが、病院や老健で働くリがその道は遠い。

ハ職が増えたので、そのリハ職が市町支援すること○逢坂先生を勧めている。それにより、病院で働いている職員

現状は脳卒中に関する急性期病病院と回復期リハ病棟とが地域連携パスでつながる前のも在宅をイメージできるし、リハ職の満足度も高く、状況である。それは繋がった方がお互いにスムーズ

クオリティもあがる。町の経営的メリットもある。

である。

そのようなことを提案して一部成果を出している。

○白井先生

地域が在宅看取りや施設看取りが全国公立病院でリハ職がいるところをうまく活用して、的に高いが、住民方の意識が自宅で亡くなりたいと地域の患者さんをみているモチベーションもある。

いうニーズや意識はどうか。それに供給があってい各病院が地域包括ケア病床を持ったので、地域全体
でリハ職が増えた。

ればよいと思う。
○柳先生

○⽑利先生

豊岡の医師会はまじめで以前、在宅看取り

療育事業などリハ職が一生懸命行ってをした遺族に調査をした。満足度はご本人についてくれる。中小病院である程度小児を診ている病院だ

は高いと出ている。問題は介護した人たちは自分がと、療育的なところにリハ職に病院から出て行って在宅で死ねると思うかと聞くと、そこはなかなか難

もらって関わってもらうと経営的メリットもありしいと出ている。多くの人は家で看取ってほしいと喜んでもらえる。
○岡本先生

いうデータが出るが、条件みたいなものが家族に多地域包括ケア病床推移の表を見ても、全くの負担がかかるのであればそれは避けたい。在宅ての病院が基本的にそれぞれ地域包括ケア病床を看取りを今後増やすのは困難であるので、質の高い作り、自分たちの病床を回すためにメリットがある施設での看取りがポイントとなる。我々が行うべきので使っているということで理解したらよいのか60

（病院間の連携はなし）。病床利用率はどのようなとをしている。自分のところの急性期病院の平均在具合になっているか。

日数も維持できるし、直に家に帰すよりもうまくい○柳先生

とても広いエリアで豊岡病院が救急をみくので自宅復帰率も高まる。地域包括ケア病床に回ている。豊岡病院にしても急性期で地域包括ケア病

すと自宅復帰率としてカウントされるので病院と床を 50 床持っていたが、あまり機能を持たないのしてもメリットがある。先々、豊岡病院は地域包括

で但馬全体から患者が出てきて在宅に戻すのにワ

ケア病床をなくすので、機能分化が明確になる。

ンクッション、それぞれの病院に転院させているこ②但馬圏域における地域包括ケア病床を持つ中小病院の在宅医療の活動について圏域計
画（在宅医療）案について○逢坂先生

問看護ステーションで作っているのは聞いている。

緩和医療（麻薬等）を使うことがいやだ

難しいが医者よりは楽である。

という在宅医がいることで、在宅看取りの患者さん○逢坂先生の中にがんの終末期なども含まれているが現状は括ケア病棟を持っていた病院の中で在支病が一つ

どのような困りごとが起きているか。
○守本先生

最近のデータを示してくれたが、地域包疼痛管理ができず、かかりつけ医に帰ろのままである。やはり一つの病院に３人の常勤しかうとするが帰れずに療養病院へ入院になる。診たがいないとなると 24 時間の往診が難しくなる。守本

疼痛管理が甘く救急搬送されて急性期病院に搬送

先生、今のデータはどう思われるか。
○守本先生

されているという事例があるので、そこは何かテコ○逢坂先生

今年から３人だったところも４人に増

えたてだいぶ楽になったので、そういうところを共入れができればと思う。

有していきたい。

兵庫県西部でも麻薬を使うことができ○逢坂先生

ない開業医さんがいたのでそこをクリアしていた

在支病になっていく前に地域包括ケア

だければと思う。零細の訪問看護ステーションが多病床で緊急入院の患者を３か月で９人にならない

いので日ごとに方面を分けているという意味が分といけないというのが今回出てきたので、在支診とからなかった。

うまく連携して後方支援病院のようになるとよい○守本先生

ステーション同士で連携はしていないと思う。

が、ステーションの中で片方へ行くのに 30～40 分○⽑利先生

県の養成医は総合診療医の養成にかじかかるので今日はこちらの方面へ行く日、今日はこを大幅に切り替えている。総合診療の内科をどうす

ちらに方面へ行く日など徐々に生まれている。

るか。地域として手術が必要な科の医師をまとめる○岡本先生

しかない。病院経営的にも内科が多いが、研修医も在宅医と看護師が共有カルテを利用し総合診療医になりたがる人が少ない。

ているとあるが具体的にどのようなものか。
○守本先生

○中本先生

豊岡市だけであるがバイタルリンクと保健医療計画の中で感染症病床を確保

いう製薬会社が使っているサービスを利用していしようと出ているが、今回、包括ケア病床をつぶしる。情報通信のサービスは何でもよいと思うが、看て地域の寝たきりに近い高齢者や感染した中等症

護師がドクターに気軽に聞けるツールとなっていの患者を受け入れたりした。地域によっては活用、る。

先進的な取組みはどうであるか。

○岡本先生

○柳先生

うちの地域だと NCS という医療者のクロ院内感染に関しての向上加算が変わった。

ーズドのソーシャルメディアを使っている。医師会

コロナ病床を持たないと 2 が取れない。うちの管内がそれを主導しているが利用率は高くないというも 2 床、感染症病床を認めた。一般病床を感染症病のが現状である。

床として使えるようにした。手を挙げてくれるので○近藤先生

あれば 2 床くらい感染症病床を持たせればと思う。

訪問看護ステーションについて、小規模

国も病床運営についてまじめに考えていない。

のところが大変だというのはよく聞くが、大規模化○⽑利先生が難しいというのも聞く。豊岡ではこうしたら訪問

地域包括ケア病床だったところが 10 床、看護ステーションでよい方向に持っていけそうな転換したところが１か所、療養病床だったところが話があったら教えていただきたい。

20 床。コロナに関しては人工呼吸器つける手前だっ○守本先生

たらどこでも診られるようになっている。

基本的には一気に連携は難しい。まずは○岡本先生

２つくらいからやってみるのが手である。コロナで保健所が経営の責任が取れるわけではないので、地域包括ケア病床の好事例である病院か

非常に忙しくなっているが、連携のマニュアルを訪61

ら共有する手法はスムーズにいくと思う。全員がライバル、商売敵であるので話がスムーズに聞いてもらえるか。好事例は最初にやったところなので、セカンド、サードとなると厳しくなってくるのではな
いか。
○柳先生

保健所としてそのような需要がどのくらいあるか数字を示すのが我々の役割である。地域包括ケア病床がどのくらいあったらよいか。今足りない話をするのと、競争相手と言いながら各病院には力量があるので、地域の今の病院が今後それぞれの立ち位置で自分たちの立ち位置を理解できるようにデータを示しながら、中途半端な急性期病院の理解を促すことが必要である。うちでは地域包括ケア病床に転換する方がうまくいくと思いプレゼンさせてもらった。
○岡本先生

川口市は病床が非過剰地域になっているので真剣みがない。県は回復期の病床機能をもった病床しか認めない。なかなか議論が進まないが、急性期をやっている病院からすると転院先がなく困っている。そのあたりがうまくマッチしていない。
回復期リハ病院をもっている病院がうまく連携できていないのではないかと思う。現在であれば 244
床の病床の募集をかけている段階であり、まだまだ病床を欲しい状況で但馬とだいぶ違っている。年に３～４回くらいの会議で議題が盛りだくさんであり議論が深まらない。そこから言うと会議の目的が達せられない、ただやっただけの会議になっているので、別に考えていかないといけない。
【逢坂先生より】但馬の事例は政策的に病院をうまく利益誘導しながら変えていくことができることを示している。
但馬の公立病院で先行して地域包括ケア病床に転換した病院の経営的メリットを他の病院に情報提供してもらう手法は重要である。戦略的でよい事例
であった。

62

６ 訪問看護の現状と保健所としての強化策について（１）（１）在宅医療の整備のために 〜訪問看護ステーションを活かすには〜
姫路市保健所 ⽑利 好孝 所⻑

1・本日は、実際に病院経営をしていた立場から、病院や訪問看護ステーションの活動についての経営について述べたい。
・その現状を知らずに、保健所がデータを示しても、聞いてもらえない可能性が高い。

63

2・まずは、在宅医療の主体となる在支診・在支病の話をしたい。
・医師会等に「在宅医療を進めて下さい」と保健所が頼むと、必ず求められる体制整備は上記のようなものである。
・在支診で１人で 24 時間・365 日の連絡・往診の体制を取っていると、寝る暇もない状況となり、在宅医療が継続できなくなる。長く在宅医療を行っている地域では、グループ診療で負担を分け合っていることがある。しかし、新たに在支診を立ち上げる際には、どうしても上記の体制が必要となる。

3・バックベッド機能を持つ病院の条件としては、在宅患者の急変時に対応できる救急病院であることが第１である。療養型病院では看取りしかできない。在宅患者の急変時には内科的な技術が要求されることが多いので、内科系総合診療医による診療体制が需要となる。
・また、在宅復帰を考えると、体力低下を防ぐために、入院直後からリハビリテーションが提供できることも
必須。

64

4
・高齢者を診療する場合には、内科系総合医は必須だが、その他に眼科～歯科が大切。
・特に、高齢者に多い誤嚥性肺炎、嚥下障害に対応するために、非常勤でいいので歯科があると、患者の予後が向上する。

5
・総合診療医の確保・育成が難しい理由を挙げる。
・しかし、実際に開業医になる場合や地域密着型病院に勤める際には、総合診療医の技術をもつことは極めて重要となる。
・総合診療医のキャリアパスに明示し、将来、病院のトップに立てるようにすることが求められる。

656・令和４年度診療報酬改定後の在支診・在支病の施設基準を示す。
・機能強化型の在支病には、従来の緊急往診（外来中の往診）に替えて、在宅・施設からの入院受け入れ、地域包括ケア病床の届出などバックベッド機能が重要視された。

7
・在支病などのバックベッド機能を持った病院では、７割の退院患者はかかりつけ医のもとに戻るが、３割程度の患者は状態が安定せず、かかりつけ医のもとに帰れない。
・それ以外にも上記のような患者は、病院から直接かかりつけ医のもとに帰れないことがあるので、病院から訪問看護を含めた在宅医療全般を提供する必要がある。

66

8・やはり 24 時間の往診体制を取ることが困難。
・200 床未満の病院で、当直医以外に夜間も往診できる医師の確保することは、オンコール体制でも難しい。
・通常の在支病で行っているのは、夜間については訪問看護が在宅患者の連絡に対応し、朝になってから在支診・在支病の医師が訪問するということが一般的になっている。
・また、機能強化型在支病の場合、在宅医療を担当する常勤医が３名以上という基準も中小病院にとってはハードルが高い。
・このような病院では、主治医として 30 名以上の入院患者を抱えつつ、外来診療を行うので、それに在宅医療まで行うことはかなり過酷な業務となる。
・近い将来開始される「医師の働き方改革」から考えても難しいのではないか。
・ちなみに全職場（公立の機能強化型在支病）では、よく働く院長、内科医長に加え、（事務長であった）私も加えて施設基準をクリアしていた。

67

9・訪問看護ステーションをつくるのは難しくないが、なぜ、大規模化する前に潰れることが少ない理由を挙げる。

10・潰れた訪問看護ステーションの経験者から聞いた話である。
・初期投資は、部屋と電話とパソコンくらいで良いので少額だが、その赤字が続けば、開業準備資金が徐々に尽きていく。
・職員の給与は払わざるを得ないので、自分の取り分を削って、時間外も引き受けて、燃え尽きていくというのが現実らしい。
・病院勤務の時には、このような看護師に働きかけ、資金援助まで申し出たが、一度燃え尽きてしまうと、再度の挑戦は困難であった。

68

11
・では、どうすれば、訪問看護ステーションの経営が安定化するのかというと、まずは、大規模化することが重要だが、大規模化するに見合う患者がいないと立ちゆかない。
・しかし、大規模でなおかつ真の 24 時間 365 日体制が取れると、多くの患者の取り込みが容易となり、経営が安定化する。
・８名の常勤看護師がいれば、余裕を持って対応でき、24 時間 365 日体制が取れる。
・うまく経営している訪問看護ステーションに聞くと、一定数の精神科訪問看護を行っていることがある。医療保険で行けるし、夜間の急変がほぼないし、安定的な収入確保ができる。
・複数の訪問看護ステーションが連携して夜間体制を取るというのは、保険診療の観点からは困難と考えられる。例外を除き、訪問看護指示書は１患者一枚なので。
・保健所が管内の訪問看護ステーションを強化したいと考えるなら、訪問看護の経営を安定化する手法を提示すべき。
・医師・看護師は、元々は経営的感覚を持っているわけではないので、これを持てるようにしないと、長期的な経営安定は難しい。

69

12
・前任地の病院に併設された訪問看護ステーションの５年間の収益推移を参考に示す。
・まだ、大規模化できていない。
・最初の２年間は２千万円以上の赤字だったが、５年目にようやく採算ベースにのった。
・５年間の赤字の総額は、６千万円以上である。
・看護師が、全員公務員であったので人件費が高く、赤字が大きく出ていて、民間であればもう少し赤字が少ないはず。
・しかし、開業準備資金 1500 万円でスタートした民間訪問看護ステーションであれば、５年は持たずに潰れていたはず。
・保健所としては、ある程度の小規模な訪問看護ステーションでも生き残れる経営者マインドを提示すべきである。

（２）質 疑る。
○⽑利先生

数が十分抱えられていないところは遠くても離せない。保健所が精神の研修会をしてくれ○柳先生

日本財団が在宅看護センターを行っているのは訪問看護ステーションとしては喜ぶと思う。
○逢坂先生

る。企業したい看護師さんを８か月くらい研修し、どこも訪問看護ステーションはあるが、最初から一定の規模の訪問看護ステーションを立

連携で柔軟にというのは難しい。統合再編みたいな

ち上げている。全国に 100 か所くらいある。日本財

形で大規模化をするのは実際難しい。保健所として団としても経営的に成り立つ訪問看護ステーショ

は、具体的には精神の訪問看護を入れて患者さんのンを位置付けようとしている。看護協会はそれを支安定供給を促しながら、大規模化へもっていくよう援するための研修や仕組みを作ったりしている。病に頑張るべきということか。
○⽑利先生院が立ち上げると病院の中に訪問看護ステーショ

有力な在支診のところができるときにンを作れるので、赤字はあっても病院全体としてはよい訪問看護ステーションであれば連携のために

プラスになる。地域に訪問看護ステーションがなけ

話を仲介することは保健所の役割としてありだとれば、そのような形で立ち上げるようになっている。

思う。

管内に訪問看護ステーション連絡会があり、保健所○柳先生

複数の難病患者が同じ時期にレスパイトの保健師さんも出席し、情報を共有しているが、患入院すると、訪問看護ステーションの報酬が減って者さんをふることはできていない。都市部だと複数しまうので、レスパイトに入るのを保健所で患者さの訪問看護ステーションが入り乱れているので、調んと主治医と調整するという配慮を大阪の時は行整が難しいと感じているが生き残れる可能性はあっていた。そのようなことを保健所でもできる。そ70

の辺りをケアマネに言ってもわからないので、保健強化する手法としては、一番簡単なのは精神疾患の所がマネジメントしてあげるとよい。

患者さんを診られるような研修会をして、つぶれな○中本先生

いように大規模化していってもらうのが安全なの出雲では ICT を活用して共有ファイル（患者情報等）を訪問看護が 10 いくつあるが、自ではないか。２つ目は可能性があれば、20 くらいの分たちが受入可能な地域やコマ、曜日や時間帯をエ

訪問看護の町があるが、そこで連携をしてお互いのクセルにして、管内の訪問看護ステーションが共有

空きコマを確認して、それを在宅医とのやり取りのして調整している。安定経営という意味で、有料老際に確認するという連携。３つ目は日本財団みたい人ホームと併設した訪問看護などは安定化するまなところで経営的なものを教えてもらい、開業前にで自分たちが抱えている有料老人ホームの人だけ教えてあげる情報提供となるか。
○⽑利先生

訪問するような形で事業が始まっている。開業医の作りたい場合は、ピックアップして個別支援を行う。

へなかなか行っていただけない。少しずつ自宅の高○逢坂先生

齢者の身障を受け付けてもらえるように医師会がきくしていくと在支病も楽であると投げかけをしそのシステムは訪問看護協会として話ていく。

し合われたものか。
○中本先生

在支病が伸びているので在支病併設の訪問看護ステーションを作るように働きかけて大要望している。
○逢坂先生

公立病院で訪問看護ステーションや資金力のある在支病の病院は資金力があるので、早く先生が使いづらい、なかなか普通の在宅の患者さん○柳先生

国が購入した ICT で介護保険の情報など

今後、都市部で病床は増やす可能性があるも共有しているようにしているが、その辺りも訪問

病院に、回復期リハ病棟を持っているような病院は看護同士で共有している。

競争相手が欲しくないという話をするというのは○柳先生

とてもよいアイデアなので、どのくらい使

現実的である。回復リハ病棟とバッティングするのわれているのか。ユーザー間のメリットが本当にあではなく、回復期に位置付けられて在宅も支える地
域ケア病床も作って頂くのがよいかなと思う。

るのか。使えているとしたらなぜ使えているのか、○岡本先生

是非教えていただきたい。

埼玉県の方から不足している機能が示病院の訪問診療について、少し一線を遠のいたリ

されて、それが病床の公募の対象になっているが、タイアに近い先生をかき集めて訪問診療をしてもその感覚と現場の感覚が本当にマッチしているのらったらいいよというチームを作っている。リタイ

か。これが地域調整会議に出て思うことである。皆アに近い、でも病棟をみるのはしんどい先生方と若様方ライバルであるので、言葉で連携というが、現いこれからの先生が集まっている病院は評価され実的にどうなのか常々疑問である。都市部であればている。但馬でも機能強化型在支診を取るのはミニ

数があって、一つを行政としてサポートする話は難マムでもやれないことはない。保健所として口が出しい。そこまで保健所として首を突っ込むことがどせなかったが、そろそろ医師会と一緒にやろうと模こまで許容されるか。なかなか一歩が踏み出せない。

索している。

県が示しているものは回復期機能が足りませんと○逢坂先生

前の丹波では小さな市があり、院長に聞いっているが、回復期リハの病棟を持っている院長

くと同級生を非常勤雇用している。120 人くらいすさんは「うちは余っている」と言っている。その辺ぐ診ることができるとのこと。医師の労働市場も流りをどんな感じでアプローチしてよいかわからな

動化しているのでウェブで探すとすぐに見つかる。

い。

医師の確保は高齢層まで手を伸ばすと見つかる。問○柳先生

地域ケア病床は回復期に位置付けられる

題は夜間、オンコールでできる医師を雇うのは大変

病床に位置付けられるので、都市部でも今後高齢者だろう。

が増えて在宅医療のニーズは高まる。在宅機能を支

毛利所長の前任地の龍野市民病院では、24 時間

援するような回復期に位置づいた病床となればバの緊急往診体制を取ろうというのは形だけ作り訪ッティングはしない。中小の病院にばらまいて少し

問看護に行くことでなんとかしていたのか。

ずつ病床を増やせば地域全体の将来的な在宅医療○⽑利先生

朝の６時までは訪問看護で死亡時刻等を支える可能性となるのではないか。
○岡本先生

を確認してもらっていた。
○逢坂先生

市内の病院は古い民間の病院が多く、病きちんとした訪問看護を持っていれば床が増やせるが増やすためのスペースがないとい在支病になるときにオンコール体制でずっといる

うのがある。既存の病院に新たな機能を付け加えるというほどプレッシャーを受けなくてもよいのか。

のが困難な状況になっている。新規開設か移転開設

そういう意味では在支病で訪問看護ステーションのところにどうしても手が挙がってきてしまう。

を作り大規模化していくとスムーズである。

244 床の隙間がある中でどのくらい手があがってく

今回の話で出てきた保健所ができる訪問看護をるか。都市部でどこにも新しく敷地内に増やせない

71ところが多く、大きな土地を新たに見つけることはう。今年来年くらいで医療計画の中に成果が入れら難しいので、今回の病床の募集を注意深く見ていきれるとよいのではないか。

たい。
○⽑利先生

龍野市民病院で最初に回復期リハ病棟を作ったときは戦略でパスの会議に入り、お客さんを紹介してもらうところから始まった。よそでそのような話をしたら、よそがどれだけ患者を持っているか見るために使っていた。都市部であのようなことを提案したとき、自分のところの経営情報を取られると警戒された。その辺りも上手に行う必要があ
る。
○逢坂先生

一つ一つの病院に話をしていく手段より、ネットワークで誘導する手段も保健所にはある。
包括ケア病床増床のタイミングが合えば、ネットワ
ーク化は可能である。
本日挙がった訪問看護の強化策として保健所ができることをまとめると、①精神疾患の患者さんの研修を行い経営の底上げをする。②出雲のように訪
問看護の空き状況をお互いに共有する。③起業したいという相談があったら日本財団に相談したらと伝える。④在支病になりたいが在支病になると夜中のオンコールが厳しいというところは、訪問看護ス
テーションをしっかり作り機能強化型にするよう
伝える。
○児玉先生

保健所が訪問看護の経営のことまで考えるというのは考えにも及んでいなかった。
○近藤先生

資源の確保やネットワークづくりはコロナの業務を通じて経験はしたが、民間が多い地域
でどのようにすればよいか、事例を聞けて勉強になった。（小倉先生）○本⽊先生

管轄内の訪問看護ステーションの連携が進んでいないので、今回の話を踏まえて見分を広めたい。ここまで具体的に病院機能や訪問看護ステーションを見ないといけないというのが分かった。
○柳先生

理解するために経営的なことは知らないといけない。基礎知識として最低限知っておいた方がいいと思う。外来患者数などの報告は毎月もらっているがそこをわかっている保健所長は少ない。既存のデータを使いながらいろいろなことがわかる
ことをご理解いただきたい。
○逢坂先生

今後、どこまで進めていくのか。単にデータブックを作り、医療計画の案をつくるだけでな
いかと思う。
○柳先生

今まででは手を引いていたが、具体的にチャレンジしたこと。どのように関わればどうなるかという経験値をこの研究班で積み重ねる必要があると思う。評価は先になるが保健所は地域の医療体制に対して一定の役割が果たせることを示す。新しい手法も含めて作っていかないと、保健所は絵に描いた餅の計画を作っているだけだと思われてしま72

７ 訪問看護の現状と保健所としての強化策について（２）（１）大津市における訪問看護の体制強化の取組について
大津市保健所 中村 由紀子 所⻑

1

2

73

3
・大津市は赤点線で示すとおり、滋賀県の琵琶湖南西に位置し、面積は 464 平方キロメートルで南北に長い地形に特徴がある。
・人口は令和４年４月時点、34 万２千人の中核市で、滋賀県全体 140 万５千人の約４分の１を占める。
・滋賀県の二次保健医療圏域は７つで、大津圏域は大津市単独なので、以降は本市の状況として説明する。

4・令和４年４月時点での高齢化率は 27.2％、全国の高齢化率 29.0％よりやや低いという状況。滋賀県の高齢化率 26.8％より少し高いが、１つの圏域が低いことで全体値が低下している影響によるもの。
・本市は地勢的要因や学区人口などで、①～⑦の７つの保健福祉ブロックに分け、ブロックごとに、地区担当
保健師を配置した「すこやか相談所」及び「地域包括支援センター」を配置し、保健医療行政を進めている。表のうち、ピンクで色塗りしたセルは低値で、ブルーで色塗りしたセルは高値を示しており、志賀エリ
アは高齢化が進んでいる地域である。
・御覧のとおり、高齢化に対する課題は、市内でも大きく異なる。

74

5・こちらのグラフは、2015 年を 100 とした場合の人口推移を示したもの。
・全国の動向と同じく高齢化が進み、2025 年には 75 歳以上人口が 2015 年の 1.5 倍になると推計されている。
・さらに、2040 年には団塊ジュニア世代が 65 歳以上となることから、高齢者人口のさらなる増加が予測される。

6・令和４年４月１日現在の在宅医療に関する市内の主な資源は次のとおり。

757
・令和３年 7 月時点の訪問看護ステーションは 35 事業所、グラフにはないが、令和４年４月時点で 40 事業所
で、平成 26 年度の２倍以上となったが、常勤換算看護職員が５人未満の小規模訪問看護ステーションの増加が著しく、より安定した訪問看護サービスの提供体制の構築が課題である。

８・本市の組織体制は図のとおりで、地域医療構想及び在宅医療・介護連携推進は、市保健所の地域医療政策課が所管している。在宅医療・介護連携の担当者は保健師であり、長寿政策課の地域包括ケア推進室と兼務することで、地域包括ケアシステム推進と一体的な事業推進ができる。

76

9・本市の在宅療養推進のための検討会議の場の一覧。
・このうち、赤枠で囲ったところが、訪問看護の体制を検討する場となる。

10
・今後の在宅医療ニーズの増加に対して、 本市の 2025 年の訪問診療の需要推計は 2016 年の約 1.5 倍になる見込みであった。このため、在宅医療の体制強化が急務であることが分かった。

77

11
・また、本市の訪問看護体制を確認したところ、平成 26 年度における本市の訪問看護ステーションの状況は、
１事業所当たりの常勤換算従事者数は中核市で最下位でありながらも、常勤換算従事者１人当たり利用実人
員数は中核市平均以上で、看護師１人当たりの負担が大きい状況が分かった。
・さらに、同年度で１事業所当たり常勤換算従事者数を県内二次医療圏で比較した結果、最下位であり、最も多い圏域の約半分であったので、まずは、訪問看護の体制整備が重要課題であることが分かった。

12
・課題解決に向け、本市は訪問看護ステーションの体制強化に次のとおり取り組んだ。
・本市の訪問看護ステーションは規模が小さく、運営が不安定であることや機能強化型を届け出る事業所がなかったことから、まず、機能強化型の届け出を目指す訪問看護ステーションに補助し、体制の安定化を図った。また、小規模が故に相互連携や訪問看護自体の認知度が低い上、医療や介護における活動の理解も低かったので、市内に３か所、拠点となる訪問看護ステーションを選定し、医療・介護の連携拠点の機能を委託
した。

78

13
・本市の在宅医療連携拠点の体制図。今後の在宅医療ニーズに対応する医療機関の確保と質の高い在宅医療の実現に向け、訪問看護ステーションを医療介護連携・相談の中核となる機能と位置付け、体制整備を進めた。本市の地理的要因や医療資源の状況で、３つの地域に分け、各地域に所在する在宅療養支援病院または在宅療養後方支援病院と同病院併設の訪問看護ステーションに、拠点訪問看護ステーションとして「在宅医療介護連携支援業務」を委託した。このことにより、拠点訪問看護ステーションが、併設した病院と一体的に在宅医療のバックアップを担い、様々な連携の中核となることを目指した。

14・平成 28 年に制定した基準の要点は次のとおり。
・５年以内に機能強化型の届け出を目指すよう時限を設定し、かつ、スタートアップ時の初年度は補助額を厚く、毎年上限額を減額していく仕様に定めることで、補助金に依存することのない事業所運営を目指してもらうよう工夫した。

79

15
・先のスライド 13 で「医療介護連携・相談の中核」として位置付けた、３つの拠点「拠点訪問看護ステーション」の機能は次のとおり。
・介護支援専門員に対する調査で、「医療ニーズの高い方への支援について不安や困りごとがある」と感じた割合は 56.7％（平成 30 年度）であり、その内容としては「病状理解」や「対応方法」（本人・家族の意向確認や精神面への支援など）であった。また、不安や困りごとの解決方法は多くは訪問看護ステーションや主治医に相談する、という回答であったが、訪問看護が関わっていない場合に「主治医にどのように相談すればよいか悩む」という意見が多かった。このことより、在宅医療・介護連携を推進するには、関係者の不安や困りごとの受け皿が必要と考え、拠点訪問看護ステーションに「医療・介護関係者に対する相談支援」の役割を位置づけた。
・また、医療と福祉をつなぐ役割のみならず、大規模化による訪問看護サービス提供量の安定化と地域の小中規模の訪問看護ステーションのサポート、他職種のサポートなどの協働体制を構築する役割を期待してい
る。

80

16
・令和元年度から３年間の相談実績は次のとおり。
・相談事業開始年は介護支援専門員からの医療関係者との連携支援や訪問看護ステーション導入支援等の相談が多かったが、令和３年度には医療関係者からの相談件数が増えるなど、相談内容も高度なものに変化しており、より専門的な相談にも対応している。

17

81

18

19

82

20
・訪問看護ステーションの訪問件数はスライドのとおり。
・事業を開始した平成 28 年から比較し、訪問看護利用実人数・延べ件数、ともに増加している。

21
・平成 28 年度から開始した「訪問看護ステーション体制強化補助事業」を活用した３事業所のサービス提供状
況の経年比較。
・延べ人数は、補助事業開始時から約 40％増加している。また、実人数は、補助開始時から令和元年度には約23％まで増加したが、令和３年度時点では約 16％の増加となっている。

83

22
・３事業所の収支状況、収益規模をまとめた。
・補助事業開始時はマイナスだったが、年々安定し、令和３年度時点では大きく改善した。収益は、補助事業開始時から約 38％増加、３事業所とも収益は増加している。

2384

（２）質 疑う姿勢を割と前面に出しておられて、訪看について○逢坂先生

ありがとうございました。私から確認事

今後どうするかとか、そういう先の見通しが持てな

項なのですけれども、まずは平成 28 年度に在宅療いような状況だったのかなと思います。いろいろか

養後方支援病院を持っている医療法人とか、在宅療なりお話はして、市民病院ということもあって何と養支援病院を持っている医療法人併設の訪問看護

か乗ってほしいなと思って随分と説得したのです

ステーションに補助を出したと。機能強化型を目指

けれども、そのときはとにかく頑としてうちはやらないと。

すというときに、このときの機能強化型は常勤で何○逢坂先生

人いるということが目標だったのですか。
○中村先生

要するに、４つにしたかったけれども、１つが乗ってこなかったということですね。

このときは機能強化型１の一番いいも○中村先生

ので看護職員が７人必要、重症度の高い利用者数のそうですね。でも、そのときに４つ分の受入れが月 10 人以上、ターミナルが 20 件以上とかお金が準備できたかというとそうでもなかったかが機能強化型１の条件です。

もしれません。取りあえず市民病院には入ってほしかったけれども、そこは乗ってこず、最終的に３つ機能強化型２というのがその下にあって、看護職になったというところなのです。

員が５人以上、重症度の高い人は月７人以上、ター○逢坂先生

ミナルは 15 件とか、そんな状況でした。

行政がお金を出すとなると、小規模な訪今は機能強化型３というものがあるのですけれ

問看護がこれほどたくさんある中で、３つだけに出ども、そのとき機能強化型３というのはなかったとすときに不平が出なかったのかなとか。だから、よ思います。

ほどライバルがいなかったのだろうなと思ってい

○逢坂先生

ます。

１と２で７人、５人が常勤で補助金がす○中村先生

ごく利いているのですけれども、その補助金というもともと、例えば平成 28 年のときは訪のは、もともとその訪問看護ステーションにいた常看ステーションは 24 とかですけれども、それのう

勤数にプラスして７人になるようにという補助金

ちの半分ぐらいが先ほど最初にスライドを出したですか。それとも、全ての訪問看護ステーションののですけれども３人未満のところで、１人増やした

常勤のお給料なのですか。

ところで機能強化型はもう取れない、そこまでの基○中村先生

礎がないような小さい訪問看護ステーションが多

いえ、１人増やせるかなというぐらいのかったということなのかもしれません。

額なので、例えば２人増やさなければいけない、３○逢坂先生

人増やさなければいけないというところは、そもそ

取りあえず、１人分の補助金で、機能強も手を挙げてきていません。１人増やせるかなとい化型の１か２になれるところがほかになかったのう年額 400 万円ぐらいを最初の年に出すという条件で、結局のところ、400 万円掛ける３事業所で 1200

なので、それでチャレンジできそうであれば手を挙万円ぐらいの年間の補助金という感じですか。
○中村先生

げてという形なので、多分４人ぐらい常勤がいて、そうですね。一遍に３つとも全部手挙げ

もう一人増やせば何とかなるとかいう辺りのとこしたわけでもないので、最初の１年目に１つ手挙げ

ろに手挙げをしてもらったことになっていると思して、その次の年に１つ、その次の年に１つみたいいます。

な感じで、順次手挙げをしていって、順次機能強化○逢坂先生

なるほど。そうすると、要するに３つが型を取っていってという形で、補助金の額も最初のいつも出てくるのですけれども、この条件、後方支

初年度は 420 万円ですけれども、その後は 330 万円

援病院とか在支病に併設のところはもうこの時点

とか 250 万円とかどんどん減っていくので、一遍にで３つしかなかったということですか。

1200 万円ばんと準備しなければいけないというわ○中村先生

けでもなかった。

そのほかにも実は市民病院もあったの○逢坂先生ですけれども、そこはあまり乗り気じゃなかったと分かりました。県型保健所ではとても考いうか、いろいろお誘いはしたのですけれども、そえられない作戦だなと思いました。

こは乗ってこなかったのです。

チャットで質問が来ているので、兵庫県の豊岡保健○逢坂先生

所の守本先生、質問を行ってください。

でも、年間 400 万円もらったら、１人雇○守本先生

えば何とかなるというところであれば、いい話だな

応補助メニューみたいなものがあって、チャットにと思うのですけれども。
○中村先生

実は調べてみたら、兵庫県のほうでも一そうですね。いい話だと思います。ただ、も載せたのですけれども、補助率が２分の１で、いそのときにそこの市民病院は病院の方針がまだ定

ろいろ入れるときに使えました。管内の機能強化型

まっていなくて、もう我々は急性期でやるのだといになりそうなところとかに、こういうものもありま85

すよとお勧めしたりはしたのですけれども、あまりとができなかった。アンケートの取りまとめぐらい

乗り気ではない返答が返ってきたりしたので、限度の感じです。会議をするのを全て保健所がお膳立て

額とかを決められていたのかなという話を聞きたをして、準備をして、やる。その挙げ句にいろいろかったのですが、今、逢坂先生に大体聞いていただ

文句を言われる。けれども、在宅医療の連携拠点をきましたので、大丈夫です。

持ってもらうことは１つ大切なことだなと思った

あと、個別にもお声かけとかはされたのですか。

ので、２年か３年頑張って持ってもらいました。

訪問看護ステーションに、個別によろしくお願いし

ところが、もっとさらに残念なことに、令和３年４月５日、新年度が始まって予算はもうしっかりとますみたいなこともされたのですか。
○中村先生

そうですね。一斉に応募というよりは、固まった中で、我々はもう在宅医療連携拠点の委託

個別に大体めどをつけて補助金を予算計上したみは受けませんと、年度が始まってから契約違反をしたいな形で、随分お願いベースで、してもらえないてまいりました。残念なことに。散々話合いはしまですかという話合いです。

したけれども、やはりもう持ってもらえないという○逢坂先生

医療法人の中で附属でやっていて、いずことだったので、全ての事業費を水に流すという事

れはもう機能強化型になろうというところが手を件が去年あって、在宅医療の連携拠点は一応このよ挙げてくれたということですね。

うな形で三師会と保健所が明日都というビルの中○中村先生で持つよという絵はあったのですけれども、今現在そうだと思います。ここで一押しというは事務局などは保健所が全て持っているような状ところだったのだと思います。
○逢坂先生

最後の一押し分だけ出していただく。

○中村先生

そうですね。

○逢坂先生

分かりました。あと、白井所長から同じ定内で、いろいろなことをやろうとしても、お金は中核市としての意見が出ていますけれども、いかがもらっていきますけれども、事務機能がないです。

況になっています。
○白井先生

ですか。
○白井先生

おはようございます。どうもありがとう

ありがとうございました。実はそれは想○中村先生ないです。無理です。

○白井先生

どのように絡ませるかということ、逆にございました。スライドをいただきながら、これは逃げていかないようにということをこれから考えよく聞きたいなと思ったので、たくさんお聞きした

ようかなと。一応懇話会みたいなものがあるのです

いことはあるのですが、そのうちの訪問看護体制強けれども、そこで医師会の中の何人かはやろうとし化の明日都と言うのですか。あそこに保健所と三師ている人もいますが、組織としてやるというのは本会が拠点ですと書いてあったのですが、丸めて書く

当に難しいなと思っていましたけれども、参考にしと、三師会と保健所というか行政と、同じような割てというか、どこでもそうかなと思うのですが、す合として、やはり行政がやらないといけないのかとばらしい医師会があると、そこがどういう機能を持か、ある程度三師会、それぞれ医師会、歯科医師会、っているかということもまた調べたいなと思いました。ありがとうございます。

薬剤師会がバランスを持ってちゃんと事務をやっ○逢坂先生てくれるとか、相談に関わってくれるとか、その辺

中核市同士の話で、すごいことをやってはどうなのかなと思ってお聞きしたいと思いましいるなと思うのですけれども、中核市レベルの医師た。

会でも事務局機能は難しいのですか。

○中村先生

○中村先生

この場なのでぶちまけます。歯科医師会

さんと薬剤師会さんは今のところ事務局とかそん

大津市医師会は会員数が 250 で、事務局にも事務局員が３人とか４人とかいるのですけれ

なところまでは望んでいなくて、お願いもしていなども、ちょっとうちは難しかったみたいですね。
○白井先生

いし、事務局になってもらうとかいう動きは全くないです。

白井です。うちは事務局員は４～５人います。その人たちにお金を出しているようなもので本当のことを言うと医師会さんに、在宅医療の連す。その中に包括をやっているようなコーディネー

携拠点を持ってほしかった。ずっと昔から持ってほターさんがいて、その人はすごくいいのですけれどしいというのが市の中ではあったのです。いろいろも、医師会の立場というよりは、別の包括の立場でなやり取りをする中で、何とか平成 29 年か 30 年ぐ

対応していただいて、会員数はうちも 250～260 い

らいから、委託をして、医師会さんの事務局さん、ると思うのですけれども、事務機能はコピーして、

同じ浜大津明日都というビルの中にある医師会さファクスしてとか、メールを送ってとか、ホームペんの事務局に在宅医療の連携拠点を委託事業としージを作ってとかそれぐらいなので、そういう具合てお任せしました。300 万か 400 万ぐらいの事業費なのだなと諦めているというか、思っています。
○逢坂先生

を出して、してもらうようにしました。
ところが、残念なことにあまり何もしてもらうこ

普通に県型保健所の管内にある郡市医師会とあまり変わらない感じということですね。

86

○白井先生往診をする際の医師会との仕組みづくりとかを、医どこかいいところもあるかもしれませ

師会の中のドクターでそういうことが得意な方がんけれども。
○中村先生

いいところもあるかもしれません。

いて、それを実現する事務機能のところをかなりそ○逢坂先生

分かりました。でも、いいところの情報の保健師さんが意欲的にやってくださっているので、そういう方が中にいると大分違うのかなと。

はそんなに入ってこないということでしょうね。分
かりました。残念の明日都の話と同時並行で３つのもう片一方の医師会は全くそういうことがない

拠点の訪問看護ステーションも委託をされたのでので、本当に淡々と事務だけなのですけれども、そすか。

ういうところが１つあります。御参考までに。以上

○中村先生

です。

そうですね。この辺りは平成 28 年から○逢坂先生

平成 30 年にかけて、毎年もうどんどん進んでいっありがとうございます。ということは、たような形で、ほぼ同時並行でいろいろなことをお訪問看護ステーションの３拠点と同じように、職能願いしながらというところです。

も結構大事だということなのですね。事務職の方が○逢坂先生

４、５人いてもそう動けないということですね。

実際のところは、保健所とこの３つの訪○⻑井先生

問看護ステーションの拠点が機能しているという○中村先生

鳥取市の保健所の長井といいます。うちは 20 万を切る中核市なのですけれども、今日はい状況が続いていると。
そうですね。あとは７つの拠点という、

ろいろ教えていただいて、ありがとうございます。

地域包括とか保健センターの窓口は常に市民から２つあって、１つは地域医療の在宅医療の話をしの相談を受けているので、そこも活動はしてくれてていると、必ず看護のところは 24 時間で訪問看護います。

対応というところが、なかなかできなくて困るのだ○逢坂先生

全体のシステムとして機能しているとと。できている事業所が少なくてニーズに応え切れ

ころ、拠点整備が生きているというところはなかなないという問題が出てくるのですけれども、先生のか難しいと思うのです。それはすごいと思いました。

ところでは、こういった事業を通して、そういった○福内先生

うちは特別区なので中核市とはまた違需要とかそれに対する取組が少し進んだとか、そのうのですが、まず参考に教えていただきたいのは、辺りがどうなのかなというところを分かれば教え

保健所の中に地域医療政策課というのをつくられていただきたいというのが１つです。

て、構想と在宅医療介護連携をやられていると。そそれから、先ほど来出ている医師会の部分ですけ

こで地域包括ケア推進室というものが横になってれども、これは質問ではないのですが、当初は東部いて、そこと長寿政策課との関係はどういうふうに医師会という医師会が二次医療圏を全部、１市４町なっているのですか。

を管轄していまして、医師会の事務局の中に市から○中村先生

この地域包括ケア推進室及びその下に１人、長寿社会課、先生のところでも福祉のほうかつながる地域包括支援センターは、全て長寿政策課

らですが、事務局のほうに１人行っています。もうの下にあります。長寿政策課の中にある組織です。

そこに張りつけみたいな格好です。

○福内先生

地域医療政策課の中の担当者と、長寿政

あと、さっき保健師さんがということは福内所長

策課にある地域包括ケア推進室の職員が兼ねていがおっしゃっていましたけれども、鳥取市を退職しらっしゃると。

た保健師が今、医師会の在宅医療の事務室のほうに○中村先生そうです。地域医療政策課の中の保健師勤務をしていて、確かにおっしゃるように、保健師さんが、地域医療のことの担当をしているのですけさんが事務局の中に入って、しかも市から出ていま

れども、ふだんは保健所にいて、保健所の中で仕事すので、非常に行政との連携とかいろいろ意思疎通をしているけれども、地域包括ケア推進室というとは図りやすくなっているなというのは、こちらのほころの勤務もしているので、いろいろな会議とかにうは何か感じながら見ているところです。私がお聞出ていったりとかしてくれています。

きたかったのは、24 時間のところ辺りがどんなか○福内先生

ありがとうございます。もう一点、先ほなというところです。
○中村先生

どの医師会の事務機能のところなのですけれども、もともと機能強化型の訪看の要件の中これまで私も経験したことがないのですが、今、品に 24 時間対応加算の届出が必要ということが書い

川区に来ていまして、品川区には２つの医師会があてあるので、恐らく今ある３つの機能強化型のとこるのですが、片一方の医師会に実は保健師さんがいろは届出ができているというか、24 時間しているはるのです。なぜその保健師さんがそこに採用されてずです。ただ、実績がどれぐらいされているのかといるかという経緯をこれまで聞いたことがないのいうところを持っていなくて分からないのですけですが、ただ、彼女がいることで、今回の新型コロ

れども、しているとは思います。

ナについては、オンラインの診療の件とか、様々な医師会の事務局の中にということですけれども、87

て、今までそういうことを見たことがなかったのか

大津市医師会も数年前までは市の事務職の OB の人もしれません。また参考にさせてもらいます。

が事務局長として代々行っておられたのです。その○逢坂先生

間は比較的話合いが進みやすかったなということ

要するに、機能強化型をつくっていくこもあったし、年度が始まった瞬間に契約をオフにすとのインパクトの問題で、それなりにたくさんの訪るみたいなことも絶対になかったのですけれども、問看護の事業所があったと思うのですけれども、３

今回事務局長が代わってから、普通に医師会の中でつぐらい機能強化型をつくっておけば市としてのずっと事務だけされていた方がそのまま事務局長

インパクトがあるかなと。全体に底上げをしなくてもいいのかなということを聞きたいのです。

になられまして、体制も変わって、契約に対する意○中村先生

識の差とか、行政では考えられないようなことにな

令和５年度の予算を今、計上しようとしってしまったのかなと思っています。うちは OB 保ているところですけれども、令和５年度に関しまし健師は今までかつて１人もいないです。

ても、新たに機能強化型を目指す訪問看護ステーシ○⻑井先生 どうもありがとうございました。

ョンを３事業所程度さらにまたつくろうとして、予○逢坂先生 横浜市の近藤先生、どうぞ。

算を取ろうとしています。

○近藤先生

横浜市緑区福祉保健センター勤務の近一応それに先立って、市内の訪看に調査をしたの藤と申します。大変勉強になりました。ありがとうですけれども、そうすると、今、常勤換算の看護師ございました。

数が４ぐらいで、あと一歩で、かつ機能強化型を取

横浜市は政令市で、市全体をやっているほかに 18

りたいというところが３～４か所ぐらいあるので

区に分かれていて、おおむね各 18 区で事業展開さす。そういうところに少しまた補助金をお出しして、れているところなのですけれども、今回、大津市のさらに機能強化型を取ってもらおうかなというところで今、進めています。

拠点訪問看護ステーションが行っている医療介護○逢坂先生

連携の講座の開催とか、意見交換会とか、診療所へ

どんどん増やしていこうとされているのですね。

のヒアリングをしてくださるというのは、すばらし○中村先生

いなと思って聞かせていただきました。これらはももうあと一段階ぐらい増やしたいなと思っているのです。

ともと大津市のほうでこれをやってくれと言って、補助金の内々に入れてお願いしているものなので○逢坂先生

確かに３つだけではちょっと。

しょうか。それとも、自発的に何か先方から御意見○中村先生

この後、３つだけでは無理かもしれませがあって開催されたようなことがあるのでしょう

ん。
○逢坂先生

か。御教示いただければと思います。
○中村先生

さっき確認するのを忘れたのですけれ

一応地域での連携の推進とかいうざっども、結局、最初の３つの事業所が機能強化型になくりした言い方で仕様書の中とかには書き込んでったのは、７人のほうの機能強化型になっていったあるので、そういったところの解釈ということにな

のですか。
○中村先生

るのかと思いますけれども、こちらから割とやり取

７人のほうの機能強化になれたところりをしながら事業を進めざるを得ないところもあが２つと、２のほうの段階がちょっと１つ下の５人るので、こちらのほうの保健師から、こんなことは満たせばいいものが多分１つだと思います。みんなできないかな。そこはできないけれども、これぐらがみんなトップを目指せたわけではなくて、何とか取ったというぐらいです。

いであればできるよとかいういろいろなちょっと○逢坂先生

ずつの調整の中で、やってみようか、ではやります

なるほど。さっきの続きなのですけれどみたいな話合いの中で多分進んできていると思いも、ほかの訪問看護ステーションには補助金がなくます。

て、どちらかというとこの拠点訪問看護からの支援

委託そのものは、先ほど言ったように地域の中でというか技術的な問題とかがあったぐらいだと思の連携推進とか、お願いする委託の内容としてはざうのですが、常勤数が増えていたりとか、技術が上くっとした言い方を。いろいろな解釈があるのかな

がったとかいうような声とかはあるのですか。
○中村先生と思っています。

常勤数が増えていったかどうかという○逢坂先生 この３事業所が機能強化型になって、いところは、全体のほかの小さいところが調査ができ

ろいろ伸びていったときに、ほかの脆弱な訪問看護ていないので何ともというところですけれども、相ステーションがたくさんあったと思うのですけれ談ができるのでというところで、やはり安心感とか、ども、それはどうなっていったのだろう。

不安感がないとか、そういうことはよく聞きます。

○中村先生

きっと全体の中のこの３事業所の実績

ケアの仕方とかで不安があるようなことを相談でみたいな割合が分かる経時変化の図があったら分

きたりというところがあって、安心感につながってかるのでしょうね。今、手元にそういうものがなくいるという声はお聞きします。

88

○岡本先生川口市保健所の岡本です。今日はいろい

割と辞めていくところもあるし、新しく入ってくる

ろありがとうございました。同じ中核市で、うちのところもあると思うのですけれども、その辺りにつ

規模は 60 万ぐらいなので大きいのですけれども、いてどんな具合かというのを教えてもらいたいの先ほどから出ていた医師会の機能なのですが、医師です。

会はやはり弱いので、本当に補助金も取りまとめる○中村先生

新規参入とか辞めていくところの集計ぐらいの機能しかないです。でも、一応医師会に川は、私は見たことがなくて、そこの状況は分からな

口市の在宅医療サポートセンターを委託してやっいです。ただ、平成 30 年頃にかなり参入をしてきているのですけれども、あまりまだ実績が上がってて、そこが全部小規模だったなというぐらいのこといないので、そこを強化していくことが１つ課題かぐらいしか言えないです。すみません。スライドのなと私は思っています。

７ページの平成 30 から令和１年のところにかけてその中には今、病院を退職された看護師さんが、事業所数がすごく増えているのです。５事業所ぐら

今年から２名になったのかな、配置されているのでい増えているのですけれども、とにかくここがかなすけれども、いろいろなところからの相談、医療機

り小さいところばかりだったなということは覚え

関または介護施設の相談はまだまだ件数が伸びてていますが、事業者さんの出入りは、そのほかのこ

いないなというのが現状です。

とはちょっと分からないです。すみません。

ちょっと教えていただきたいのですけれども、大あと、医療計画の役割ですけれども、大津圏域に津市の組織図の中で見ると、同じ部内に介護保険と関しては、県庁が主導で地域医療構想調整会議を開

長寿、地域包括ケアをやっているところがあるよういてくれています。そこに、県庁と同じように事務なので、その辺は連携が非常にスムーズに行えるの局として大津市保健所が入る形で進めていますが、かなと。川口市だと、福祉部と部がまたがってしま

全体の会の仕切りとか、どのような方向に進めていうので、なかなかここのところの連携が難しいのかくのかとか、県としての方向性という辺りは県庁のなと思っているとこです。

ほうが示してこられるところに事務局で入るという形でやっています。以上です。

それと、今の拠点の３病院の設置主体についても○逢坂先生

う一度確認をさせていただければなと思います。病この大津市の取組で、最初に兵庫県の守院併設の訪問看護ステーションというお話がどこ

本先生から、兵庫県も機能強化型になりませんかとかであったと思うのですけれども、バックがどういいうインセンティブの補助金を出していて、最大

うところかを教えてください。

300 万円ぐらいで、補助率２分の１なので、年間 150
万円ぐらいを出すということになっているのです

それから、訪問看護ステーションの出入りというか。今、兵庫県はどうなっているのですか。

か、新規に入ってくるところ、また出ていくところ○守本先生

とかがどのような動きをしているかということをそこに貼り付けているものが要件なのですけれども、追加の URL があると思いますが、人教えてください。
それから、直接関係ないのですけれども、先ほど員の確保について 200 万円、機器の整備について

大津市で１医療圏というお話があったので、医療計

100 万円を単年度で、合計で補助率２分の１で 300

画と市との関係、いわゆる県と市の医療計画との役万円まで出しますというメニューが調べたらあり

割分担等について教えていただければなと思いま

ました。
○逢坂先生

す。以上です。
○中村先生

県庁が 150 万円を払ってくれて、自分のところでも 150 万円用意してくださいよという意味

どうもありがとうございます。バックがどういう病院かということですけれども、300 床規

ですか。

模ぐらいの在宅療養後方支援病院を担っている○守本先生そうです。それで単年度で、大津市みた

JECH 滋賀病院が１つ。もう一つは、199 床の民間病

いに５年間とかではなくて、その年度だけという感院です。ただ、救急告示病院なので、一応救急も取じみたいです。
○逢坂先生

るし、慢性期の病床も持っているような民間病院がそれから、兵庫県がやっているものでな１つ。もう一つ、もっと小規模の 100 床ちょっとぐ

かなか機能強化型が増えてこないのと違って、ちゃらいの民間病院で、ほぼ慢性期の患者さんを診ていんと大津市でできているというのは、まずは２分のるような病院、その３つです。JECH と、民間の 199

１とか言わずにもう 100％を補助して、人員にちょ床の病院と、もっと弱小の慢性期の病院の３つです。

うどいいぐらいの補助金であって、なおかつ可能性

２番目に聞いていただいた事業者の出入りといがあるところに説得して伸びていってもらうよう

うのは、辞めていくとか新たに参入してくるというにしたというところが特徴なのですか。あまりこのところがたくさんあるのかということですか。

補助金を使いながら機能強化型を増やしていくと○岡本先生そうです。ずっと固定でやっているのか、89いう経験がないので、大津市のどこが一番すごいの気になっていて、看護師１人当たりの訪問患者がそだろうということを聞きたいのです。
○中村先生

先ほど言っていただいた単年度では確れほど伸びていないのかなという印象があるので、かにないです。５年間です。ただ、どんどん額が減

それは私ども島根県の田舎の大きな限界と共通しっていくので、ずっともらい続けられるわけでは決ているので、そこをお聞きしたいなと思いました。

してないのです。

いかがでしょうか。

けれども、きっと何とかなりそうなとこ○中村先生 財源のことに関しては、今、私がお話しろを狙って５年分のお金を用意してというスケジ

した訪看のいろいろな強化型の補助金とか、その辺

ュール感が分かりやすいのですかね。

りは全て介護事業の特別会計から出ている。介護保

○逢坂先生

○中村先生

そうだとありがたいですね。来年以降、険法における地域支援事業の在宅医療介護連携推取り組むときも、できれば４人ぐらい既に常勤職員

進事業というところから出ていて、一般財源ではながいるところに何とか声をかけて手を挙げてもえ

くて介護保険の財源から出てきたものを大津市保ればと思っています。

健所が企画して運用しているというような格好に○逢坂先生

なっています。一般ではないです。

保健所として結構説得にも動いておられるし、補助金の額もそれなりだしというところが、これが恐らく同じ部の中に保健所と介護部門がやっぱこのぐらいはないと伸びてこないというこ

一緒にあるので、そういう財源の流用と運用が、課とを考えておけばいいということですね。それがでがまたがっていたとしてもあまり問題が起こらな

きるのが、県型保健所では県の施策でしかないけれ

いというか、スムーズに連携できる。健康保険部長

ども、中核市では保健所とか市の判断でできるので、の指示の下に全部運用ができるということに恐ら

こういうことが実現できると考えていいですか。

くなっているのではないかと思います。

○中村先生○逢坂先生 この地域支援事業のお金は、拠点事業の

そういうことでしょうか。よく分からなほうに使われているのか、機能強化型にするためのいですけれども。
○逢坂先生

補助にも使われているのかといったら、どうなので中本先生がさっきから何回かチャット

すか。

に流してくれているので、いいですか。
今の議論は、やはり保険者さんというの○中村先生 機能強化型のほうは、もう間違いなく介が強いのではないかなと思うのです。在宅医療を担

護保険事業としてやっていて、財源も介護保険で、う介護保険の保険者というところで事業費の展開

機能強化型のほうが、今、手元にある資料にはっきができている３年計画なり６年計画なりでやってりは書いていないのですけれども、恐らく介護特別いけるのではないかなと思いました。大津市さんが会計のほうから出ています。財源が違うというのは、そのような思いでつくられているかどうかは分か

先生に今、指摘いただいたとおりです。私は話せてりませんけれども、県は立ち上げの本当にワンポイいなかったです。

○中本先生

山間部はどうするかということで、大津市内でもント、１年限りというきっかけ、モチベーションの言っていただいたように看護がすごく薄い地域を支援が全国的にも多いのかなと思いました。
それと、医師会との関係で、なかなか動きづらい

既に特定して、こことここというふうな感じであり医師会があるのですけれども、島根県の場合は医師ます。今、具体的なものは何もないですけれども、会病院を持っているある県域は、病院と医師会の事

お金もついていないですけれども、サテライトの訪務局が一体化している中で、いろいろな各種介護保看というか、何か大型のところからサテライトを出険とか県の連携事業を受けてくれているという、あしてもらえないかとか、そういう考えはあるのです

る意味混在しているところがありがたいなというけれども、はっきり具体的な計画があるわけではな

か、当病院の事務員のようで医師会の事務員であるいです。以上です。
○逢坂先生というところがあります。小さな県域なのですけれ

ありがとうございます。５年で補助金はども、医師会の動きが比較的スムーズな印象があり終わりますよということなのですけれども、その後ます。

も続けてくれという要望とかはなかったですかと

もう一つ、先のほうで質問していたのですけれどいう質問が来ているのです。
○中村先生

も、恐らく大津市内も比較的人口が薄い中山間地域

そこは最初から５年と決めているのでと言っていいのかどうか分かりませんが、割と訪問５年。ただ、来年の新たなものを募るときに、ステ

看護の訪問が大変な地域もあるかと思うのです。逢ップアップを希望する事業所も受け付けるとして

坂先生の質問と同じで、小規模な訪問看護ステーシいるので、もしかしたら今、機能強化型２を取ってョンと差別化しているというか、機能強化型はまさいるところが、ステップアップをしたくて名乗りをにいいところを伸ばしていくという発想ですけれ上げてくるかもしれません。いろいろな要項とかがども、弱いところの支援がどうなっているのかなとまだ定まっていないので、そこができるかどうかは90

療介護連携と訪問看護とかを触りに行こうとして分からないです。
○逢坂先生

いるのは、どういう意思決定があったからなのです

大津市の戦略としては、零細な訪問看護

ステーションの全体を底上げするというよりは、ピか。

ンポイントで機能強化型をつくっていくほうが成

○中村先生

○中村先生

そこら辺が私にもよく分からないのですけれども、今までの傾向でいうと、割と健康保険

果が上がりやすいという戦略ですね。
そうですね。まず数をこなさなければい

部などは保険の賦課徴収とか、本当に保険業務としけないということもありますし、いろいろな指導をてのところはされていますが、医療とかいう名前がしてもらうことで全体のケアの質が上がるのかな

つくと、割と保健所でしてほしいという傾向が強かと思っています。

ったなと思っています。現に、保険年金課がやって○白井先生

最後のスライドで、先ほど底上げがと言いる保険者機能としての特定健診とか特定保健指ったところは、もう中村先生が言っていただいてい導とか糖尿病の重症化予防とかいうところも、保険るところの課題だと思っていらっしゃると思いま者機能としてやるところも実は保健所の健康推進

すので、それもなるほどなと思いました。

課に来て、そちらで担っているので、割ともう本当○逢坂先生

小規模事業所と大規模事業所が競合すに医療とか保健とかになってくると、部のほうからるのではなくて、得意分野で役割分担ができたらい

保健所のほうでやってくれという形で話が来ているのが今まででした。

いですねということですね。
○白井先生

○逢坂先生

コロナでかなりうちは医師会を介さな

特別、歴史的経過で保健所のほうがやり

いでコロナ特有の在宅看護をしていただいたのでたいと言って手を挙げたから来ているのではなくすけれども、そのときにいろいろな事業所さんが得て、そういう文化で大津市は回っていると。

意分野というか、この人たちはこういうことが得意○中村先生

だし、そうではないところもあるというのが分かっです。

てきたので、そういうところを生かせたらいいかな

○逢坂先生
○中村先生

です。

毎回いろいろ押し合いへし合いしながら、結局は引き受ける羽目になるのかなというとこ

訪問看護によって本当に得意技が違う

ろが、ここら辺の流れです。

というのはあって、それぞれにプレゼンしてもらっ○逢坂先生

たら全然違うということもあるのですけれども、小分かりました。ほかに何か質問とか御意見はありますか。岡本所長、どうぞ。

規模訪問看護の得意技とかを開業医の在宅医療の○岡本先生

先生に分かってもらうような取組も、この拠点の訪

今、チャットを入れさせていただいて、さっき私も確認させていただいたように、川口市で問看護はしているのですか。
○中村先生

職員もそれが当然と考えて業務をしているわけですね。

と思ったので、そういうコメントをしました。以上○逢坂先生

今まで、比較的そのような形が多かった

それぞれの小規模の訪看に聞き取りな

いけば部がまたがってしまうので、介護保険課を福どもしていっているので、ここの地域であればここ祉部にあるので、部を超える調整はなかなか難しいがいいとか、こういうケアであればここがいいとかかなと思われます。

いう情報は拠点の訪看が持ってくれていますし、地

それから、質問したのは、介護保険課とか長寿政策

域包括ともまたいろいろな連携会議があるので、そ課とかに保健師の配置はなされていますか。その辺を教えてください。

ういった情報も地域包括のほうにも流れていって○中村先生

いるのかなと思っています。
○逢坂先生

長寿政策課には４人、保健師が配置されそうすると、新たに病院から退院してくています。そのほかの介護保険とか保険年金課にはる患者さんはこのような困難ケースだけれども、ど

保健師はいなくて、長寿政策課に保健師の配置があります。

こが得意としているかと聞けば分かると。
○中村先生

○岡本先生

分かると思います。多分、地域包括はじ

保険者事業について保健師がいなければ、ある意味

め、その辺りで分かると思います。
○逢坂先生

ありがとうございました。そうすると、保健所にお願いせざるを得ないような状況になっ

そういうふうになってくれると、拠点のているということになるのですか。

意味があります。肝心なことだと思うのですけれど○中村先生

も、全国の中核市のありようを見ていると、中核市そうですね。数年前に保険年金課に保健の中に保健所はもちろんあるのだけれども、在宅医師が１人配置されていて、そこでもともと特定健診療とか訪問看護とか医療介護連携は介護保険課がの後のいろいろな生活習慣病とかもやっていた時見ているので、保健所は全然タッチしませんよとい期もあるのですけれども、いろいろな経緯があって、うところが結構あると思うのです。それにもかかわその保健師さんごと健康推進課に引き上げてきて、らず、大津市保健所が結構前に出て、在宅医療と医事業と保健師を全部保健所に引き上げてくるよう91この先生がいけないから今日はこの先生お願いみな格好になって全部今やっています。
○逢坂先生

市の組織体制も保健所を中心に在宅医

たいなコーディネートをしますと言っているとこ

療とか介護のことも含め、地域支援事業もかなり保ろが１つと、もう一つは、自分のところの救急用の健所がやっているということですね。

当直医以外に、診療所が持っている在宅の患者が悪○中村先生くなったときに行ってあげますよという在宅専門

そうですね。地域支援事業はもともとアの医師を雇ってくれている病院が１つ、この３つでからキとか項目がいっぱいあったと思います。
○逢坂先生

す。

医療介護連携の事業はアからキなので○逢坂先生

すけれども。
○中村先生

それとは違うのですか。

○逢坂先生

ほかに例えば総合事業をどのように展○中村先生

後方病院がそのうちの１つなので、３つぐらいはそういうバックアップをしてくれている開するのかとか。
○中村先生

分かりました。それぞれに考えてやっておられて。

ということになります。診療のバックアップを。

その辺は全然聞いたことがないので、多○逢坂先生

分うちではなくて介護か長寿でやっているのでは大事なことを聞くのを忘れていました

けれども、もともとは訪問診療の患者がどんどん増

ないかな。
○逢坂先生

住民主体の体操教室とか。

えてくるだろうから、それのための要素として訪問○中村先生

やっていないです。

看護ステーションを機能強化しなければという話○逢坂先生

生活支援サービスで。

になったと伺いましたけれども、訪問診療の患者数○中村先生

やっていないです。

そのものはこの間、どのように変化しているのです○逢坂先生

そこは分担していて、医療に関すること

か。
○中村先生

は保健所ということですかね。

訪問診療の数は微増ぐらいで、訪問診療○中村先生

そうですね。

に関しては訪問看護ほど進んでいっていない状況○逢坂先生

ありがとうございました。大津市は、まです。いろいろな調査とかをするのですけれども、ず在宅医療に関係することは保健所がやるものと在宅医療に取り組んでいるという診療所はむしろいうことになっていて、その中で予算も取ってこら

平成 24 年よりも減っているような状況なので、診れて、まずは零細な訪問看護ステーションの一部で療に関しては、なかなか進まない。厳しい状況です。
○逢坂先生

もいいから補助金を使って機能強化型をつくって○中村先生

点も同時に兼ねてくれているので、うまくいってい

そうですね。微増はしているけれども、そんなにしっかりと今後に対応できるような伸びるのを今後も継続していこうということですね。

方では全然ないです。

もう一つ、説明があったと思うのですけれども、○逢坂先生

この拠点の訪問看護がある在支病とかの在宅医療せっかくなので、先進地の大津市としては、その辺をどうしていこうと考えておられますか。

への動きとかは、訪問支援の患者数が増えてきたと○中村先生

か、どうですか。
○中村先生

それは訪問診療患者数が伸びないということですね。

いこうということに成功していると。それがまた拠

もともとは多職種連携の中で、言ってみ

訪問患者数が増えたかどうかというの

ると顔の見える関係をどんどん進める中で、診療所

は、ちょっと私も分からないです。すみません。ち同士が連携を始めれば実際の実働においても連携

ゃんとそのようなことの調査はできていないのでを進めてくれるようにしたいというのが平成 25～

分からないのですけれども、訪問診療のバックアッ

26 年頃の考え方だったのですけれども、そこを幾ら

プ病院になってくれました。診療所さんたちが 24 時

やっても増えないなというところです。どうしまし間の診療を継続するに当たって、自分がいないときょうか。

に患者が悪くなったらどうしようとか、そういう心○逢坂先生

例えば在支診の数が最近減少していく配をされるのですけれども、12 ページの表の一番下という話を、この前の全国保健所長会の時に発表さのところに令和３年に訪問診療バックアップ体制

せてもらったのですけれども、例えば在支診の医者事業開始と書いてあると思うのですけれども、このの数が少なくても、訪問看護の機能が上がって成熟

３つの病院がバックアップをする病院になってくしてくれば、１か月に訪問する回数が減ることで、れました。

訪問回数は減るけれども、訪問診療患者数を増やす○逢坂先生

ベッドを空けておいて、緊急時に救急搬ことは可能なのではないかなとは思うのですけれ

送したら取ってくれるというシステムですね。
○中村先生

ども、訪問診療患者数があまり増えていないという

３つともやり方が違っていて、バックベ

ことは、そういうふうにもなっていないということッドを持って、空けていて、受け入れてくれるとこですね。

ろが１つと、地域の診療所さんのコーディネート、

○中村先生

92

もともと診療所のほうからは、訪問看護何％あるかというのは、九十何％ですか。

がないと在宅医療はできないということを伺っていた。看護をどんどん増やしてきたのですけれども、○中村先生

入院時のケアマネから病院が 96％で、退院時の病院からケアマネが 96％とか。令和３年でしなかなか診療が増えるところには至っていなくて、た。すみません。

歯がゆいところです。
訪問診療回数は減っているけれども、訪○逢坂先生

96％、引継ぎがあるのですか。

問診療患者数は増えていますよということで、それ○中村先生

１年間丸々調べるのではなくて、１か月○逢坂先生

は訪問看護の機能強化が役立っていますとなるとに限って何件関わったか。そのうちどれだけ引継ぎ

すごく格好いいと思うのです。月に２回訪問していがあったかとか、そういう調査方法なのですけれどたのが、月１訪問で済んで２倍見えていますよとかも、こんな感じで、先生のおかげです。どうもありがとうございます。

いう話になるのが理想なのだろうと思います。
○中村先生

○逢坂先生

あまりそういう思いでちゃんとデータ

おかげというか、もともとは 40％ぐらい、を見て分析したことが私もなかったので、すみませ病院からケアマネに引継ぎがないケースが黙ってん、よく分からないですが、伸びていないのは確か

帰ってきたのですね。１年後ぐらいに、それが 20％です。

ぐらいに減って、そこで僕はもう分からなくなった○逢坂先生

のですけれども、今では４％ぐらいしか黙って帰る

今後も全国の動きを見ていると在支診人がいなくなったということですか。

がどんどん増えてくるわけではないようなので、効率的に在宅医療を使ってあげるような取組も考え○中村先生

いなくなったということなのです。

たらどうですか。今、島根県の中本所長から、医師○逢坂先生

それはすごいですね。

会に入らない訪問診療専門医とか、訪問診療をメイ○中村先生

先生のおかげです。どうもありありがとうございます。

ンでやっているクリニックとかはないのですかと。

○逢坂先生

それもカウントされていますか。
○中村先生

それは大津市さんが頑張っているから

それも全部カウントしています。１年かだと思います。ありがとうございました。 班会議

２年前に新たに新規に開業した診療所が１つあっは続きますので、中村先生は退席していただいて結て、そこがとにかく訪問診療をいっぱいしています。

構です。

ほかとは桁違いにされています。ただ、全体を押し○中村先生

れからもどうぞよろしくお願いします。

上げるようなことにはまだそこまではないですね。
○逢坂先生

そのクリニックは医師会には入っているのですか。
○中村先生

医師会には入っています。

○逢坂先生

今まで頑張ってきた在支診の高齢化とかの影響があるのかもしれませんね。
○中村先生

そうですね。いろいろな研修とか多職種連携とかを頑張ってやったとしても、直接的に診療を増やすところには行けていないというのが残念なところです。
○逢坂先生

今後、新しいいい話があったらまた教えていただくということで。中村所長、ありがとうご
ざいました。やはりしっかりやられているなという印象ですし。
○中村先生

元はといえば、入退院支援ルールで、先生が平成 26 年に来てくださったところからです。
○逢坂先生

あれも結構効果がありましたね。

○中村先生

もちろんです。入退院支援ルールは今年の調べで申送り率が 96％とかそんな感じなので、何とか保って頑張ってやっています。
○逢坂先生

引継ぎがあるケースの率が 96％ですか。

○中村先生

そうです。ちょっと待ってください。96

だったか、93 だったか。
○逢坂先生

どうもありがとうございました。またこ

今、退院調整ルールの話をされているので、病院からケアマネジャーに要介護の引継ぎが93

令和 4 年度 地域保健総合推進事業「医療構想と包括ケアの推進における保健所の役割についての研究－第８次医療計画（在宅医療）の策定に向けて－」報告書
発⾏

令和５（2023）年 3 月

編集・発⾏︓⽇本公衆衛⽣協会
分担事業者 逢坂 悟郎（加東保健所）〒673-1431 兵庫県加東市社字⻄柿 1075-2
TEL0795-42-9485（直通） FAX 0795-42-6228

令和４年度地域保健総合推進事業「医療構想と包括ケアの推進における保健所の役割についての研究」

報告書

第８次医療計画︵在宅医療︶の策定に向けて

令和４年度 地域保健総合推進事業

令和４年度 地域保健総合推進事業「医療構想と包括ケアの推進における保健所の役割についての研究」

報告書
第８次医療計画（在宅医療）の策定に向けて

第８次医療計画（在宅医療）の策定に向けて報告書
令和５︵２０２３︶年３月

令和５（2023）年３月

日本公衆衛生協会

日本公衆衛生協会
分担事業者

逢坂悟郎（加東保健所）