ケアハウスりんご園入居契約書

社会福祉法人松高福祉会（熊本県八代市高島町４２２１番地）が経営するケアハ
ウスりんご園（熊本県八代市高島町４１８０番地）の施設長（以下「施設」という。）は、入居者（以下「利用者」という。）及び身元保証人との間において、次の通り契約を締結します。
（契約の目的）第１条
施設は、「軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準」に従い、利用者が心身ともに充実した明るい生活を送ることができるように、また利用者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、利用者に対し、この施設を利用させること及びこの契約の定める各種サービスを提供することを約し、利用者は施設に対しこの契約の定めるところを承認し、この契約を履行することを約します。
（契約者の資格）
第２条
施設を利用できる方は、次の（１）から（５）のすべてに該当する方に限ります。
（１） 年齢は原則として60歳以上である方。ただし、夫婦で入居される
場合は、いずれか一方が60歳以上であれば利用できます。
（２） 自炊ができない程度の身体機能の低下等が認められ、又は高齢等のため独立して生活するには不安が認められる方で、家族による援助を受けることが困難な方（３）

伝染病疾患及び精神的疾患等がなく、かつ問題行動を伴わない方で共同生活が可能である方（４） 各種サービスを利用することにより、自立した生活を送れる方（５） 生活費に充てることができる資産、所得、仕送り等があり、所定の利用料を負担できる方（施設の管理、運営）
第３条
施設は、必要な職員を配置して、利用者の日常生活に必要な諸業務を処理すると共に、建物及び付帯設備の維持管理を行うものとします。
（運営規程）
第４条
この契約に付随して、施設が別に定める運営規程を、利用者、施設ともに遵守するものとします。
（遵守義務）
第５条
利用者は、施設に対して誠意を持って、この契約に定める事項を履行すると共に、施設が示す運営規程、その他の諸規程及び施設が指示する事項を遵守するものとします。
（施設の利用及び利用制限）
第６条
利用者は、第27条（利用者の契約解除）に基づく契約の解除がない限り、

２

この契約の定めるところにより、専用居室（以下「居室」という。）及び施設が共用のために設置した設備（以下「共用設備」という。）を利用することができるものとします。
利用者は、その居室を専ら利用者の居住以外の目的に使用してはなりません。

（各種サービス）
第７条
施設は、利用者に対し以下のサービスを提供します。提供の方法については、別途運営規程において定めるものとし、これらの福祉サービスは入居した日より提供するものとします。
（１） 各種生活相談と助言（２） 食事の提供（３） 災害、疾病等の緊急時の対応（４） 在宅保健、福祉サービスに関し連絡等の便宜を図ること。
（５） 自主活動への協力（６） その他、施設を所管する官庁の定める基準によるサービス（食事の提供）第８条
施設は、利用者に対し、１日３食、高齢者の健康に配慮した食事を食堂において提供します。
（生活相談、助言）
第９条
施設は、利用者の要望があれば、常時各種の生活相談に応じ、適切な助言と必要に応じて行政及び関係機関への紹介、手続き等の助言を行います。
（緊急時の対応）
第10条
施設は、利用者が急病もしくは火災等緊急避難を要する事態が発生した場合に備えて、常に万全の管理体制がとれるよう配慮します。

２

利用者の責めに帰すべき理由により生じた事故については、施設はその責めを負わないものとします。

（生活援助）
第11条
施設は、利用者が入居後、日常生活上の援助及び特別な介護を必要とする状態になった場合は、外部の在宅福祉サービス等が導入できるよう所要の措置をとるものとします。この場合の費用は、利用者の負担とします。
（レクリエーション）
第12条

施設は、利用者の生活が健康で明るいものとなるよう、必要に応じて助言を行うとともに、利用者が自主的に趣味、教養、娯楽等のレクリエーションを実施する場合は、その適性と思われる行事に協力し便宜を供します。

（居住に要する費用）
第13条
施設は、居住に要する費用について「軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準」に基づき、施設の建設年次の施設整備費から算定された「管理費基礎額」を基礎として、利用者に対し一括納入金（以下「入居一時金」

２３４５６７という。）を設定する事ができるものとします。入居一時金は20年（240か月）で消去されます。
利用者は、施設に対し、入居契約締結より施設の指定する日以内に、入居一時金として次の金額を窓口にて現金一括で支払わなければなりません。
（１） 単身 21万円
（２） 夫婦 42万円
施設は、利用者が第14条（利用料等）に定める月々の利用料が支払えなくなった場合は、この入居一時金を充当することができるものとします。
施設は、利用者に対し、「居住に要する費用（家賃）」を利用料に含め請求することができるものとします。
施設は、入居一時金の残金が０円となる入居者に対し、再納入を求めることが出来るものとします。この場合、施設は、利用者に対し、再納入期月の１か月前までに書面にて通知しなければなりません。
利用者が入居一時金を再納入すべき月は、入居一時金の残金が０円になる月の前月までとします。
同条第５項の通知を受けた利用者は、施設窓口にて現金一括で遅滞なくこれを支払うものとします。ただし、第26条（施設の契約解除）、第27条（利用者の契約解除）若しくは第28条（契約の終了）第１号により本契約を同通知を受けて以降に解除する場合、この限りではありません。

（利用料等）第14条
利用料の額については、施設は国の定める基準に従って、「サービスの提供に要する費用」、「生活費」、「居住に要する費用（家賃）」の合算した額を別途個人別に算定して利用者に通知します。ただし、月の途中の入退居については、その月は入居については日割計算、退居については月割計算により算定するものとします。
２
前項の他、利用者の個別の使用にかかわる電気、ガス、水道、電話その他の使用料は、利用者の負担とします。電気使用料及び水道使用料は、各部屋の各メーターを施設が毎月検針し、各事業者より施設へ一括請求され

３４５６７８９た電気使用料及び水道使用料に基づいて個人ごとの電気使用料、水道使用料を算出し、施設が利用者へ請求します。ガス使用料については、事業者が、各部屋のメーターを毎月検針し、当該事業者が利用者へガス使用料を請求します。
利用者が自家用車を持ち込む場合の駐車場に係る費用負担は、無料とします。しかし、将来駐車スペースがなくなった時は、利用者は他所に駐車場を探してもらうものとし、そこで係る費用は、利用者の負担とします。
施設は、駐車場内での事故や盗難については責任を負わないものとします。
その他、在宅福祉サービスや有料福祉サービス及び医療費等の特別なサービスに必要な費用は、その実費を利用者の負担とします。
利用者が、入院、旅行などで不在の場合にかかる、サービスの提供に要する費用、生活費、居住に要する費用（家賃）、共通経費等の返還については、別表１に定めます。
利用者は、冬季加算として11月～３月の間、月額1,960円を負担するものとします。
共同浴場利用の返還金として、毎月の利用料等の請求時に1,003円を減額するものとします。
食事の欠食の際は、２日前までに申し出があった場合のみ下記の金額を返金するものとします。
金額：朝食 200円 昼食 300円 夕食 400円
食事の追加の際は、別途施設の定める申込書に記入、施設へ提出のうえ、下記の金額を利用者が負担するものとします。
金額：朝食 350円 昼食 650円 夕食 650円

（利用料の改訂）
第15条
施設は、国の定める基準に改正若しくは変更が生じた場合、それに基づ２

き利用料を改訂するものとします。
施設は、利用料を改訂する場合、国の改訂通知を利用者に明示します。

（利用料等の納入）
第16条
利用者は、第14条（利用料等）の定める利用料、使用料の通知を受けた時は、利用料は当月分として、使用料は前々月分として、毎月20日までに下記のいずれかの方法で支払うものとします。
（１） 窓口での現金支払（２） 下記指定口座への振込（振込手数料は利用者の負担となります。）
入金先名

義-----

肥後銀行 田中町支店-----

普通口座 １４５０５２
社会福祉法人松高福祉会
理事長 田方 初美（３） 金融機関口座からの自動引落（資料の提供）第17条
サービスの提供に要する費用の減額を希望する利用者は、入居時及び毎年、次の資料を必ず施設に提出しなければなりません。
（１） 収入額の認定に必要な書類
イロ
ハ
（２）
イロ
（３）

前年分の所得証明書又は所得税の確定申告書の写し
確定申告のない場合は、年金通知書の写し又は所得の源泉徴収票、その他収入を証明できる書類
利用者の利用料等を縁故者が負担する場合は、その縁故者の収入を証明できる書類
必要経費の認定に要する書類
租税、医療費、社会保険料等の領収書
その他必要経費を証明できる書類
その他、施設が指定する書類（居室内の模様替え等）
第18条
利用者は、その居室に造作、模様替えをする時は、施設に対し予めその内容を申し出て、施設の承認を得なければなりません。施設の承認を得た場合には、退居時に原状に復することを条件として、居室の模様替えを行うことができます。
２
利用者は、居室以外については、造作、模様替え等をしてはなりません。
（居室内の模様替え等の費用負担）
第19条

利用者の居室についての第18条（居室内の模様替え等）に定める模様替え、その他補修、改修の費用は、利用者が負担するものとします。ただし、設計、施工に起因する補修、改修費については、この限りではありません。

２

施設は、前項の補修、改修ができる部分の細目については、予め利用者に通知するものとします。

（居室内の小修理や取替え等の費用負担）
第20条
居室内の小修理や消耗品等の取替えに係る費用は、利用者の負担とします。ただし、設計、施工に起因する小修理、取替えの費用は施設の負担とします。
（原状回復の義務並びに費用の負担）
第21条

２

３

利用者は、施設及び備品（第18条に基づく造作、模様替え等を除く）について、利用者の責に基づき汚損、破壊若しくは減失した時、又は施設に無断で居室の原状を変更した場合は、直ちに自己の費用により原状に回復するか、又は施設が定める代価を支払うものとします。
利用者は、この契約を解除又は終了した場合において、畳替え及び障子・タイルカーペット・ふすまの張り替え、居室のクリーニングをし、利用者の故意又は過失によって汚損、破損若しくは滅失したものは原状回復をして、利用者の居室を施設に明け渡すものとします。
前項に係る費用は、利用者が負担しなくてはなりません。

（施設の賠償責任）
第22条
施設は、天災、事故その他の不可抗力及び火災、盗難、暴動、あるいは外出中の不慮の事故により、利用者が受けた損害、災難について、一切賠償責任を負いません。ただし、施設の故意又は重大な過失によって利用者に損害を与えた場合は、この限りではありません。
（動物の飼育）
第23条

２

利用者は、居室又は共用施設、若しくは敷地内において小鳥及び魚類を飼育しようとする場合は、施設に事前に許可を得なければなりません。ただし、許可を受けた場合であっても、他の入居者の迷惑となる場合は許可を取り消すものとします。
犬や猫などについては飼育できません。

（長期不在）
第24条
利用者がその居室に１か月以上不在となる場合には、利用者は施設に対し予めその旨を届け出るとともに、各種費用の支払い、居室の保全、連絡方法等について施設と協議するものとします。

（居室への立ち入り）第25条
施設は、居室の保全、衛生、防犯、防火その他管理上の必要があると認められる場合は、利用者の承諾を得て、いつでも居室内に立ち入り、必要な措置をとることができます。ただし、利用者の健康、災害上の緊急の場合は利用者の承認を得ないで立ち入ることができるものとします。
（施設の契約解除）
第26条
施設は、利用者が次の各号のいずれかに該当する場合、利用者に対し１か月間の予告期間を置いて、この契約の解除を通告することができます。
（１） 入居の用件に関して、虚偽の届け出を行って入居したとき。
（２） 利用料等の支払いを怠って、その滞納額が２か月分に達したとき。
（３） 「サービスの提供に要する費用」の減額に当たって虚偽の届け出を行ったとき。
（４） 施設の承諾を得ないで、施設の建物や付帯設備の造作、模様替えを行い、かつ原状回復を行わないとき。
（５） 個別の日常生活上の援助（調理を除く）又は介護を必要とする状態であるにも関わらず、それらを受けることができないとき。
（６）

２３

４

金銭の管理、各種サービスの利用について自分で判断ができなくなったとき。
（７） その他共同生活の秩序を著しく乱し、他の利用者に迷惑をかけたとき。
（８） 施設が定めた利用料金の変更に同意できないとき。
（９） 施設の解散、破産又は滅失や重大な毀損によるやむを得ない事
情により、サービスの提供が不可能な状態及び閉鎖するとき。
利用者は、前項の規定により施設がこの契約の解除を通告した場合には、その予告期間満了後、遅滞なくその居室を明け渡すものとします。
施設は、利用者に対し同条第１項によるこの契約の解除通告をするに先立って必ず、利用者及び利用者の身元保証人に弁明の機会を設けるものとします。
施設は、利用者に対し同条第１項による契約の解除通告に伴う予告期間中に必ず利用者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には、利用者及び利用者の身元保証人その他関係者、関係機関と協議し、利用者の移転先の確保につき協力するものとします。

（利用者の契約解除）
第27条
利用者は、この契約を解除しようとするときは、30日以上の予告期間をもって施設が定める契約解除届を施設に提出するものとし、その契約解除

２３

４

届に記載された契約解除日をもってこの契約は解除されるものとします。
利用者は、前項の契約解除日までに居室を施設に明け渡さなくてはなりません。
利用者が契約解除届を施設に提出しないで居室を退居したときは、施設が利用者の退居の事実を知った日の翌日から起算して30日目をもって、この契約は解除されたものとします。
利用者が、病気治療等で６か月以上居室を不在とする場合は、施設、利用者は協議してこの契約を解除することができます。

（契約の終了）
第28条
この契約による契約の終了とは、次の各号に該当する場合をいいます。
（１） 利用者が死亡したとき。
（２） 第26条（施設の契約解除）、又は第27条（利用者の契約解除）に基づき契約が解除され、予告期間が終了したとき。
（財産の終了）
第29条
利用者の死亡により契約が終了した場合は、施設は利用者の所有物を善良なる管理者の注意をもって保管し、第30条（身元保証人）により定めら
２

３

４

れた利用者の身元保証人に連絡して一切の処置をさせるものとします。
前項の身元保証人は、同項の連絡を受けた場合、契約終了日の翌日から起算して30日以内にその所有物を引き取り、居室を施設に明け渡さなくてはなりません。
明け渡しの期日が過ぎてもなお残置された所有物については、利用者の身元保証人その他の承継人に当該残置物を引き渡すものとし、その引き渡しに係る費用は残置物引取人の負担とします。
利用者が、第26条（施設の契約解除）第２項、又は第27条（利用者の契約解除）第２項により施設へ利用者の居室を明け渡した後において、なお利用者の残置所有物等がある場合には、前項を準用するものとします。

（身元保証人）
第30条
利用者は、入居に際し１名の身元保証人を定めるものとします。
２
前項の身元保証人は、利用者に契約不履行があった場合に、この契約から生じる一切の責務について連帯して履行の義務を負うとともに、必要な場合は、利用者の身柄及び利用者の所有物を引き受ける責任を負うものとします。
３
４

同条第１項の身元保証人の負担は、限度額を90万円とします。
利用者は、身元保証人の住所、氏名に変更のあったとき、及び死亡等によって変更するときは、その旨を直ちに施設に通知しなければなりませ５ん。
身元保証人の請求があったときは、施設は身元保証人に対し、利用料等の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者の全ての債務の額等に関する情報を提供します。

（居住に要する費用の返還と不足）
第31条
第26条（施設の契約解除）若しくは第27条（利用者の契約解除）の規定
により予告期間が満了した場合、施設は、施設に支払われた居住に要する費用のうち入居一時金の全部又は一部を利用者に返還します。
２

前項に規定する返還金は、次の算式により算出するものとします。ただし、第13条（居住に要する費用）第３項を適用している場合、算出した金額から該当金額を差し引いた金額を返還金とします

居住に要する費用のうち施設に支払った入居一時金の合計

契約期間の月数
×

１―
20 年数

×12 ヶ月×

入居一時金の納入回数（小数点以下切り捨てとします。）

３４

５６７

第28条（契約の終了）第１号の規定により契約が終了した場合は、施設は、第32条（返還金受取人）により定められた利用者の返還金受取人に同条第２項で算出した返還金を返還します。
同条第２項の場合、契約締結日及び予告期間満了日、又は契約終了日が属する月は、それぞれ１か月として計算するものし返還金は無利息とします。再納入された入居一時金についても同様に、返還金は無利息とします。
返還金は、利用者の居室明け渡しの翌日から起算して30日以内に返還します。
同条第２項の規定により算出した金額で不足分が出た場合、施設は、利用者に「居住に要する費用（不足分）」として支払いを求めることができ、利用者は、これを支払わなければなりません。
入居一時金の残金が０円になり、かつ入居一時金の再納入のないまま本契約を終了する場合、以下の算式にて居住に要する費用（不足分）を算出します。施設は、算出された居住に要する費用（不足分）について利用者に支払いを求めることができ、利用者は、これを支払うものとします。
入居一時金の残金が 0 円になった月から－ 再納入すべき
入居一時金

×

１

―

契約終了月までの月数

20 年数

×12 ヶ月（小数点以下切り捨てとします。）

（返還金受取人）
第32条
利用者は、第31条（居住に要する費用の返還と不足）に規定する返還金について、返還金受取人１名を定めるものとします。ただし、利用者が２名の場合は、それぞれについて各１名を定めることができます。
２
前項に規定する返還金受取人は、第30条（身元保証人）に規定する身元保証人がこれを兼ねることができます。
３
同条第１項に規定する返還金受取人に支障が生じた場合は、利用者は、施設に対し直ちにその旨を届け出るとともに、施設の承認を得て、新たに返還金受取人を定めるものとします。
（精算）
第33条
第26条（施設の契約解除）若しくは第27条（利用者の契約解除）の規定
により予告期間が満了した場合又は、第28条（契約の終了）第１号の規定により契約が終了した場合、利用者が施設に対して第21条（原状回復の義務並びに費用の負担）第２項、その他の条項により責務がある場合には、施設は第31条（居住に要する費用の返還と不足）第１項に規定する返還金利用者が負担すべき当該費用を差し引くものとします。ただし、返還金がない若しくは当該費用を差し引いたことにより不足する場合は、別途負担し、居室明け渡しの日までに精算することとします。
（利用者による入居開始可能年月日前解除）
第34条
利用者は、表記の入居開始可能年月日前にこの契約を解除する場合には、書面によって施設へ通知するとともに、既払い金の返還を請求することができます。ただし、金利の支払いは求めないものとします。
（契約終了後の居室の使用に伴う実費精算）
第35条

利用者は、契約終了日までに居室を施設に明け渡さない場合には、契約終了日の翌日から起算して、明け渡しの日までの利用料等を施設に支払うものとします。ただし、第28条（契約の終了）第１号の規定に該当する場
合は、第29条（財産の終了）第２項に規定する明け渡し期限を本条にいう契約終了日とみなします。

（入居開始可能年月日の変更）
第36条
施設が、表記の入居開始可能年月日を変更した場合は、その旨を直ちに利用者に書面をもって通知するものとします。
（苦情処理）
第37条
施設は、その提供したサービスに関する利用者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
（個人情報の保護）
第38条
施設は、業務上知り得た利用者及びその家族の個人情報については、利用者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場
合を除き、契約中及び契約修了後、第三者に漏らすことがないように努めます。
２
個人情報の公表に関しては、利用者の心身の療養、介護サービスの円滑な実施、療養上適切な施設、病院への移転の場合等、個人情報を各事業所等と取り扱う場合、別途定める「個人情報の使用に係る同意書」の同意の上で行うものとします。
（誠意処理）
第39条
この契約書の解釈及びこの契約書に定めのない事項については、必要に応じて施設、利用者相互に協議し、誠意をもって処理することとします。

以上の通り、施設、利用者、身元保証人、返還金受取人は記名捺印のうえ契約
し、その証として施設、利用者、身元保証人、返還金受取人は本書各１通ずつ保有するものとします。

契約年月日

年

月日

開始年月日

年月日

施設長（施設）住所

氏名印

入居者（利用者）
（１）

住所

氏名
（２）

印

住所氏名印

身元保証人
住所氏名

印

返還金受取人
住所氏名印

別表１
平成 15 年 7 月 1 日より適用
入院、旅行等で不在の場合の利用料、負担金の払い戻し等について負担金払い戻しの取り扱い内容と条件

区分

払戻の有無

払戻の金額

サービス提供に要する費用

無０

居住に要する費用（家賃）

無０

生活費

※

１． 欠食の申し出が欠食日の２日前までにあった場合は有２． 欠食の申し出が欠食日の前日もしくは当日であった場合
は

無

欠食分の全額食費０

返還する食費は朝食200円、昼食300円、夕食400円となります。

個人情報保護の利用目的
ケアハウスりんご園では、利用者の尊厳を守り安全管理に配慮する個人情報保護方針の下、ここに利用目的を特定します。あらかじめ、利用者本人の同意を得ないで、必要な範囲を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】
１．他の介護事業者等への情報提供を伴う利用目的
・利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答
・その他の委託業務
・利用者の診療等に当たり、外部の医師の意見･助言を求める場合
・家族等への心身の状況説明
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談または届出簿【上記以外での利用目的】
１．当施設内部での利用に係る利用目的①当施設管理運営業務のうち、次のもの・サービスや業務の維持、改善の基礎資料
・当施設等にて行われる学生等の実習への協力
・当施設において行われる事例研究
２．他の事業者等への情報提供に係る利用目的①当施設の管理運営業務のうち・外部監査機関への情報提供

個人情報の使用に係る同意書
以下に定める条件のとおり、私（）および代理人（）は、社会福祉法人松高福祉会が、私および身元引受人、家族の個人情報を下記利用目的の必要最低限の範囲内で使用･提供･または収集することに同意します。

１．利用期間サービス提供に必要な期間および契約期間に準じます。
２．利用目的（１）医療機関･福祉事業主･介護支援専門員･介護サービス事業者･自治体（保険者）
その他社会福祉団体等との連絡調整のため（２）利用者が、医療サービスの利用を希望している場合および主治医等の意見を求める必要のある場合（３）利用者の利用する介護事業所内のカンファレンスのため（４）行政の開催する評価会議･サービス担当者会議（５）その他サービス提供で必要な場合（６）上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合
３．使用条件等（１）個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しない。また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結以前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。
（２）個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する。

年
本人

住所氏

名

住所氏

名

続

柄（利用者との関係）

月日

（利用者）

代理人

印

印