V A L U X 変更解約申込書

ご提出不要■申込書記入例■お申込前のチェック項目

送付用1と送付用2をご記入の後、お客様控えは取り外してお手元に保管ください。

申込書のご提出前に下表のチェック項目についてご確認いただいた後、全ての必要書類を同封のうえ、ご郵送ください。
変更解約（個人様向け）

V A L U X 変更解約申込書※ 企業ID

変更 ／解約いずれかにチェックください。

123456789012

※ 貴社名

羽笠楠

変更する場合の届印

山 折 り※ 申込区分

羽笠楠太郎■以下、変更箇所のみご記入ください。ご解約の場合、記入不要です。

申込書ご提出前のチェック項目⑴ ホームページから申込書を印刷された場合、サイズはA3片面（縮小、両面不可）になっていますか？
⑵

必須項目
（※印）
は全てご記入されていますか？

⑶

必要書類（下表を参照）
は全てお揃いですか？

⑷

VALUX変更解約申込書（送付用1）の「※VALUX届印」にお届け印は押印されていますか？

⑸

VALUX変更解約申込書（送付用2）の預金口座振替依頼書に金融機関お届け印は押印されていますか？

⑹

VALUX変更解約申込書（お客様控え）は切り離してお手元に保管されていますか？

②ご登録内容の変更
フリガナ

〒135

住所（送付先）トウキョウト コウトウク

バリックス

フリガナ

羽笠楠

貴社名
フリガナ

トヨス

トヨス

東京都江東区豊洲○−○−○ 豊洲マンション○○○号室0061

タロウ太郎

代表者名
連絡先電話番号

03

1234

5678

03

1234

5679

090

緊急電話番号
FAX番号1111

ご利用ソフトが対応しているか確認されていますか？
⑺ トランザクション認証をご利用の場合、ご契約者様のお名前をご記入ください。
山 折 り◎申込書は１︑２枚目の計２枚をお送りください︵３枚目のお客様控えは取り外してお手元に保管ください︶︒■必須項目には※がついております。
ご記入漏れのないようお願いいたします。
訂正される際は二重線を引いたうえで訂正印（個人印可）を押印ください。訂正時は送付用1と送付用2の両方を訂正してください。
複写式になっておりますので、太枠の欄外に記入されないようご注意ください。
※本サービスのお届け印になります。
①必須記入項目※現在のVALUX届印
実印でなくても構いません。
シャチハ
タ印、ゴム印はご使用できません。
西暦 2 0 2 0年
※ 記入日
3 月 23 日

変更解約（個人様向け）■お申込みに必要な書類

1111

・必須書類
⑥請求書明細送付先・引落口座

担当部署※請求明細の送付先が左記「②ご登録内容の変更」の住所（送付先）
・
貴社名・担当部署・連絡先電話番号・担当者名と同じです

フリガナ
担当者名

③コンテンツコンテンツを追加する（追加するコンテンツ：

ANSER-SPC（VALUX）

ANSER-HT（VALUX）

全銀ファイル伝送（VALUX））

コンテンツを削除する（削除するコンテンツ：

ANSER-SPC（VALUX）

ANSER-HT（VALUX）

全銀ファイル伝送（VALUX））

変更後のパスフレーズ○電子証明書枚数変更

担当者名削除住所（送付先）

〒100

東京都

0004

千代田区

⑵

はい（請求明細にご担当者を表示しない）

担当者電話番号

039999

大手町○−○−○⑴

9999＊金融機関への提出書類となります。規定をよくお読みのうえ、下記太枠内を漏れなく黒ペンでご記入ください。
＊口座名義のフリガナは、必ずご記入ください。

ＳＴＵ ｖ Ｗ ｘ Ｙ ｚ

トランザクション認証を追加する

トランザクション認証を解約する

ハードウェアトークンの台数を追加（削除）する場合、以下にご記入ください。
ハードウェアトークンを追加する

台（ご利用の場合、VALUX契約あたり1〜20台まで）

ハードウェアトークンを削除（解約）
する

323

羽笠楠太郎

※法人の場合は、会社名、金融機関お届けの肩書き、代表者名もご記入ください。

NTTデータ

銀行・信金
信組・労金
農協・漁協
商工中金
金融機関コード・支店コード※
忘れずご記入ください

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

タロウ

豊洲

本店・営業部
支店・支所
出張所
1.普通

9 9 9 9 5 6 7 2.当座

2020/10版⑶※お申込が完了した場合、お送りいただいた本人確認書類はご返却できません。あらかじめご了承ください。
弊社からの送付物は転送不要扱いでお送りします。

重ね押し

複数印鑑

※発行日から3ヶ月以内のものに限ります。

以下が確認できるもの
・貴社名（契約者名）※利用停止する電子証明書IDの記入例※お受付できない押印例

送付用1

1枚

−

送付用2

1枚

−

書類

必要部数

注意事項

注意事項

印鑑証明書
（コピー）

−

運転免許書
（コピー）

−

住民票の写し（コピー）

いずれか1通−住民基本台帳カード（顔写真入り・コピー）−

マイナンバーカード（表面・コピー）−

書類

ユーザーサポートセンタークライアント担当

本人確認書類
製造番号はハードウェアトークンの裏面を参照ください。7台以上は申込書を複数枚ご利用ください。

必要部数

・「貴社名（契約者名）」を変更する場合※鮮明に捺印してください

1 2 3 4 5 6 7※発行日から3ヶ月以内のものに限ります。

以下が確認できるもの
・住所
（送付先）

羽笠楠

電子証明書のIDは大文字と小文字は別の文字として扱われます。7枚以上は申込書を複数枚ご利用ください。

トランザクション認証を新規に利用する場合（または利用を停止する場合）、以下にご記入ください。

山 折 り○トランザクション認証⑶
信金中央金庫2020

バリュックス

書類

・「住所（送付用）」
を変更する場合

羽笠楠枚（追加する申込書の枚数を指定してください。1回のお申込みにつき最大20枚までとなります）⑤オプションサービス

VALUX申込書

本人確認書類

電子証明書を削除（利用停止）
する。

解約する
ハードウェアトークンの製造番号

担当者部署名Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｆ

電子証明書を追加する利用停止する電子証明書（電子証明書失効）

ご契約者様のお名前をご記入ください。

英大文字で、6〜20文字を左詰めでご記入ください。
（英小文字、数字・記号・スペースはご使用になれません。）
お申込み後、パスフレーズをお問合せいただいてもセキュリティ上お答えできませんので、必ず内容をお控えの上、厳重に保管してください。

○パスフレーズの変更
パスフレーズを変更する

次郎

担当者名
山 折 り

ご利用中のコンテンツを追加・削除する場合にチェックしてください。
ご利用コンテンツに変更がない場合はチェックなしで問題ございません。
またコンテンツの変更内容はご利用のすべての証明書に適用されます。

④電子証明書豊洲貴社名■③から⑥はお申込内容によりご利用料金が発生します。

いいえ（異なる場合は太枠内に全てご記入ください）

はい

必要部数

注意事項

印鑑証明書
（コピー）

−

運転免許書
（コピー）

−

住民票の写し（コピー）

いずれか1通−住民基本台帳カード（顔写真入り・コピー）−

マイナンバーカード（表面・コピー）−

不鮮明

点線の部分を切り取り、封筒に貼ってご郵送ください。
封筒および郵送料はお客様のご負担でお願いいたします。

〒791‒8790

愛媛県松山市山越3‒15‒15
松山山越郵便局留VALUX事務センタ 行

VALUXサービスに関するお問い合わせ先
0570-041800 株式会社NTTデータ VALUXカスタマーセンタ 9:00〜17:45（ 土・日・祝日・特別休業日を除く）
上記番号をご利用いただけない方は03-4334-1800をご利用ください。
（注）
特別休業日とは1月1日〜1月3日、5月3日〜5月5日を指します。

VALUX ： https://www.valux.ne.jp/

NTTデータ御中変更解約（個人様向け）

VA LUX 変更解約申込書（送付用1）※ 申込区分変更 ／

解約

変更する場合の届印いずれかにチェックください。

山 折 り※ 企業ID※ 貴社名■以下、変更箇所のみご記入ください。ご解約の場合、記入不要です。

②ご登録内容の変更
フリガナ〒住所（送付先）
フリガナご契約者様のお名前をご記入ください。

貴社名

山 折 り

◎申込書は１︑２枚目の計２枚をお送りください︵３枚目のお客様控えは取り外してお手元に保管ください︶︒■必須項目には※がついております。
ご記入漏れのないようお願いいたします。
訂正される際は二重線を引いたうえで訂正印（個人印可）を押印ください。訂正時は送付用1と送付用2の両方を訂正してください。
複写式になっておりますので、太枠の欄外に記入されないようご注意ください。
※本サービスのお届け印になります。
①必須記入項目※現在のVALUX届印
実印でなくても構いません。
シャチハ
タ印、ゴム印はご使用できません。
西暦年月日
※ 記入日

フリガナ
代表者名
連絡先電話番号
緊急電話番号
FAX番号⑥請求書明細送付先・引落口座

担当部署
フリガナ
担当者名

■③から⑥はお申込内容によりご利用料金が発生します。

③コンテンツコンテンツを追加する（追加するコンテンツ：

ANSER-SPC（VALUX）

ANSER-HT（VALUX）

全銀ファイル伝送（VALUX））

コンテンツを削除する（削除するコンテンツ：

ANSER-SPC（VALUX）

ANSER-HT（VALUX）

全銀ファイル伝送（VALUX））④電子証明書○パスフレーズの変更
パスフレーズを変更する

山 折 り

ご利用中のコンテンツを追加・削除する場合にチェックしてください。
ご利用コンテンツに変更がない場合はチェックなしで問題ございません。
またコンテンツの変更内容はご利用のすべての証明書に適用されます。

英大文字で、6〜20文字を左詰めでご記入ください。
（英小文字、数字・記号・スペースはご使用になれません。）
お申込み後、パスフレーズをお問合せいただいてもセキュリティ上お答えできませんので、必ず内容をお控えの上、厳重に保管してください。

請求明細送付先・引落口座は送付用2にご記入下さい。

変更後のパスフレーズ○電子証明書枚数変更
電子証明書を追加する枚（追加する申込書の枚数を指定してください。1回のお申込みにつき最大20枚までとなります）

電子証明書を削除（利用停止）
する。
利用停止する電子証明書（電子証明書失効）○トランザクション認証

電子証明書のIDは大文字と小文字は別の文字として扱われます。7枚以上は申込書を複数枚ご利用ください。

トランザクション認証を新規に利用する場合（または利用を停止する場合）、以下にご記入ください。
トランザクション認証を追加する

山 折 り⑤オプションサービス

トランザクション認証を解約する

ハードウェアトークンの台数を追加（削除）する場合、以下にご記入ください。
ハードウェアトークンを追加する

台（ご利用の場合、VALUX契約あたり1〜20台まで）

ハードウェアトークンを削除（解約）する

20200929141304
代理店様記入欄
代理店様コード
製造番号はハードウェアトークンの裏面を参照ください。7台以上は申込書を複数枚ご利用ください。

代理店様チェック

親コード

子コード
お申込内容

法人の本人確認資料

押 印

解約する
ハードウェアトークンの製造番号

2020/10版

NTTファイナンス御中変更解約（個人様向け）

VA LUX 変更解約申込書（送付用2）①必須記入項目※ 記入日

西暦※ 申込区分年
変更 ／月解約日

山 折 り

いずれかにチェックください。

※ 企業ID※ 貴社名■以下、変更箇所のみご記入ください。ご解約の場合、記入不要です。

②ご登録内容の変更
フリガナ
住所（送付先）

〒

フリガナ
貴社名
フリガナ
代表者名

ご契約者様のお名前をご記入ください。
山 折 り◎申込書は１︑２枚目の計２枚をお送りください︵３枚目のお客様控えは取り外してお手元に保管ください︶︒■必須項目には※がついております。
ご記入漏れのないようお願いいたします。
訂正される際は二重線を引いたうえで訂正印（個人印可）を押印ください。訂正時は送付用1と送付用2の両方を訂正してください。
複写式になっておりますので、太枠の欄外に記入されないようご注意ください。

連絡先電話番号
緊急電話番号
FAX番号⑥請求書明細送付先・引落口座

担当部署※請求明細の送付先が左記「②ご登録内容の変更」の住所（送付先）
・
貴社名・担当部署・連絡先電話番号・担当者名と同じです

フリガナ
担当者名

ご契約者様のお名前をご記入ください。

貴社名

いいえ
（異なる場合は太枠内に全てご記入ください）

はい担当者部署名
担当者名削除担当者名

はい（請求明細にご担当者を表示しない）

山 折 り

担当者電話番号

住所（送付先）〒＊金融機関への提出書類となります。規定をよくお読みのうえ、下記太枠内を漏れなく黒ペンでご記入ください。
＊口座名義のフリガナは、必ずご記入ください。

信金中央金庫山 折 り※法人の場合は、会社名、金融機関お届けの肩書き、代表者名もご記入ください。

金融機関コード・支店コード※※鮮明に捺印してください

ユーザーサポートセンタークライアント担当

忘れずご記入ください

20200929141304

2020/10版

ご提出不要変更解約（個人様向け）

V A LUX 変更解約申込書（お客様控え）※ 申込区分

変更 ／解約変更する場合の届印いずれかにチェックください。

山 折 り※ 企業ID※ 貴社名■以下、変更箇所のみご記入ください。ご解約の場合、記入不要です。

②ご登録内容の変更
フリガナ〒

住所（送付先）フリガナ

ご契約者様のお名前をご記入ください。

貴社名

山 折 り

◎申込書は１︑２枚目の計２枚をお送りください︵３枚目のお客様控えは取り外してお手元に保管ください︶︒■必須項目には※がついております。
ご記入漏れのないようお願いいたします。
訂正される際は二重線を引いたうえで訂正印（個人印可）を押印ください。訂正時は送付用1と送付用2の両方を訂正してください。
複写式になっておりますので、太枠の欄外に記入されないようご注意ください。
※本サービスのお届け印になります。
①必須記入項目※現在のVALUX届印
実印でなくても構いません。
シャチハ
タ印、ゴム印はご使用できません。
西暦※ 記入日
2020 年
10 月
12 日

フリガナ
代表者名
連絡先電話番号
緊急電話番号
FAX番号⑥請求書明細送付先・引落口座担当部署※請求明細の送付先が左記「②ご登録内容の変更」の住所（送付先）
・貴社名・担当部署・連絡先電話番号・担当者名と同じです

フリガナ
担当者名

■③から⑥はお申込内容によりご利用料金が発生します。

③コンテンツコンテンツを追加する（追加するコンテンツ：

ANSER-SPC（VALUX）

ANSER-HT（VALUX）

全銀ファイル伝送（VALUX））

コンテンツを削除する（削除するコンテンツ：

ANSER-SPC（VALUX）

ANSER-HT（VALUX）

全銀ファイル伝送（VALUX））○パスフレーズの変更
パスフレーズを変更する

担当者部署名担当者名削除担当者名
山 折 り

ご利用中のコンテンツを追加・削除する場合にチェックしてください。
ご利用コンテンツに変更がない場合はチェックなしで問題ございません。
またコンテンツの変更内容はご利用のすべての証明書に適用されます。

④電子証明書

ご契約者様のお名前をご記入ください。

貴社名

いいえ
（異なる場合は太枠内に全てご記入ください）

はい

はい（請求明細にご担当者を表示しない）

担当者電話番号

住所（送付先）〒英大文字で、6〜20文字を左詰めでご記入ください。
（英小文字、数字・記号・スペースはご使用になれません。）
お申込み後、パスフレーズをお問合せいただいてもセキュリティ上お答えできませんので、必ず内容をお控えの上、厳重に保管してください。

変更後のパスフレーズ○電子証明書枚数変更
電子証明書を追加する

枚（追加する申込書の枚数を指定してください。1回のお申込みにつき最大20枚までとなります）＊金融機関への提出書類となります。規定をよくお読みのうえ、下記太枠内を漏れなく黒ペンでご記入ください。
＊口座名義のフリガナは、必ずご記入ください。

電子証明書を削除（利用停止）
する。
利用停止する電子証明書（電子証明書失効）

信金中央金庫○トランザクション認証

電子証明書のIDは大文字と小文字は別の文字として扱われます。7枚以上は申込書を複数枚ご利用ください。

トランザクション認証を新規に利用する場合（または利用を停止する場合）、以下にご記入ください。
トランザクション認証を追加する

トランザクション認証を解約する

ハードウェアトークンの台数を追加（削除）する場合、以下にご記入ください。
ハードウェアトークンを追加する

山 折 り⑤オプションサービス※法人の場合は、会社名、金融機関お届けの肩書き、代表者名もご記入ください。

※鮮明に捺印してください

台（ご利用の場合、VALUX契約あたり1〜20台まで）

ハードウェアトークンを削除（解約）する

金融機関コード・支店コード※

ユーザーサポートセンタークライアント担当

忘れずご記入ください

解約する
ハードウェアトークンの製造番号

申込書印刷
製造番号はハードウェアトークンの裏面を参照ください。7台以上は申込書を複数枚ご利用ください。

20200929141304

2020/10版