インソール治療（小児）とその後のリハビリテーションについて
東京リハビリ整形外科クリニックおおた 医師
昭和大学リハビリテーション医学講座 兼任講師
真野英寿

【本日の内容】 インソール治療の実際• どのようなお子さんにインソールが必要でしょうか？
• ダウン症候群のインソールの適応は？
• ハイカットシューズはいつまで必要ですか？
• 外反偏平足の考え方• インソールをつくったら走りましょう！

足底装具とインソールの違いはなんでしょう？
足底装具 （補装具費支給ガイドブックより）足部に対する装具であって、靴型装具以外のもの
Ａ アーチサポート（ふまず支え）足の縦アーチを支えるもので、中足支えを含むものを基本とする。
１ 陽性モデルを用いてモールドされたもの
２ 採寸によって製作されたもの
Ｂ メタタルザルサポート（中足支え）足の中足アーチを支えるもの。
Ｃ 補高１ ２ｃｍ未満 ２ ２ｃｍ以上
Ｄ 内側及び外側楔インソールは足底装具の2つの機能を合わせて持ったものです。

インソール作製の実際

１採型 スポンジを用いて採型をします。会社に持ち帰り陽性モデルを作製してから、装具を作製します。
２仮あわせ 実際に合わせてチェックします。
３完成
完成までに3回の診察が必要です。

仮あわせで何をチェックするか？
１アライメント
座位で荷重していない状態 立位で荷重した状態
踵骨外反が矯正されているか？
内側アーチが矯正されているか？
メタタルザルアーチが矯正されているか？
姿勢はどうでしょう

２動きの確認
これが大切です これを行っていますか？
歩く姿勢はどこをみるのでしょう？ ふみ返しができていますか？
次は、段差、坂道、階段を登ってみましょう 走ってみましょう 走ることができますか？

こんな小さい装具なのに….
出来上がるのは、オーダーメイドのこんなかわいいインソールです
それでも、費用はなんと○○円程度かかります
ファンドの説明は欠かせません腓腹筋を不全断裂したこどもにインソールを作製しましたインソールを治療として考えましょう
われわれは靴屋さんではありません
インソール治療をとおして、動作をみる、生活をみる、障がいをみるのが目的です
まず、足の状態を診察します
足関節、靭帯、骨を確認し、拘縮はないか？変形はないか？
変形拘縮があれば、装具以外の治療を併せて検討します。
可塑性があればギプスで矯正 整復
外反偏平足に対して、足の形と同じインソールを作ったら、外反偏平足のままです
荷重して、動かして評価します
どのような足にしたいか？どのような姿勢をとらせたいか？どこの生活の場面で使用するか？
障がいが軽くなるか？

拘縮がなければ装具治療の適応があります
もし拘縮のある足に、装具を作製するとどうなるでしょう？
荷重時に、関節の痛み 靭帯の痛みにつながります。
成長期であるため、関節変形、骨変形、骨萎縮までこういったリスクは否定できない
ダウン症のように関節の柔らかいこどもの場合、その影響が強くなることは容易に想像できますねさて、昭和大学リハビリテーション科では、30年以上小児インソールを作製してきました
装具診はリハ専門医が行います。
装具を作製するためには、義肢装具等適合判定医師講習会を受けなければいけません。国立障害者リハビリテーション学院(所沢）で2回/年開催されています。
装具診は、昭和大学病院、東病院（品川区）、藤が丘リハ病院（横浜市青葉区）都立北療育医療センター城南分園（大田区） 城南特支学校（大田区）など その他医局関連の病院、施設で作製しています。
インソールだけで30年以上、9000症例以上の経験があります。

発達障害の増加にともなって、知的障害者の数は増加しており、その教育とリハビリテーションを確立することは社会的に大きな課題である。
身体障害に比べて、知的障害の身体能力とリハビリテーションに関する報告は少ない。
今回我々は、平成27年度に、東京都内の特別支援学校（知的障害）10校（矢口、青鳥、品川、中野、港、青山、久我山、調布、葛飾、王子第2） の整形リハビリ診察を行った。
対象は、保健室を通して診察を希望した児童160名、6～18歳（小学生～高校生）
事前に質問票を配り、「何を診てもらいたいか」を確認した。
診察の頻度は各校、1年間に2～４回、半日に6-8名を診察した。

この診察は、平成10年頃より当院（昭和大学リハビリテーション医学講座）で行っているものであるが、以前は不定期であった。近年は診察の依頼が増え、それに応えて診察数を増やしたものである。

診察の流れと進め方、評価、診察後の感想「知的障害児の身体の問題は、いままでどこに相談すればよいのかわからなかった」 という声が、家族と教員から多く聞かれた。
診察にあたっては、質問表（右参照）を配り、「何を診てもらいたいか」を事前に確認した。
相談内容は学校生活、家庭生活を通しての具体的なことであった。
診察後に必要であれば、医療機関に受診をすすめた。

夏季と冬季に教員への講演会（右参照）を行った。
診察の結果をまとめて、年度末に各校に報告した。
診察に当たっては、保健室の役割が大きいと思われた。

診察後のアンケートでは、ご家族から好意的な意見が多かった。

結果1「歩き方がおかしい」 「転びやすい」 といった訴えのこどもがみられた
頻度は予想以上に多く、一日に3-4名が同じような訴えの事もあった。

その中に軽度の尖足が認められた。症状は走ると顕著になった。深部腱反射（アキレス腱反射、膝蓋腱反射）が亢進していた。診断されていないことが多かったが、感覚障害を伴わないため、痙性麻痺（錐体路障害）と考えられ、原因としては胎生期の脳障害（脳室周囲白質軟化：PVL）が疑われた。
治療は手術・装具だけでなく、日常生活の指導、ケアの方法、痛みの予防など幅広く行った。成長に伴って治療戦略が変わってくる。こう
いった軽度の障害は、肢体不自由施設では、リハビリの対象になることが少ないものである。（歩ければリハビリが終了になるため）身体障害は軽度であっても、知的障害児にとっては日常生活、対人関係などと関連するものであり、適切な指導が求められている。卒業後の身体管理と痛みの治療などとも関連があるものと考えられた。
(こういった実際の指導は、こどもや家族、教員に喜ばれる。）

結果２
足部の変形は体重との関連があると思われた
外反偏平足のこどもがいた。この変形はダウン症や脳性麻痺など低緊張のこどもに多くみられ、もともとの変形に加えて、体重が増えた時期に変形が強くなっていた。知的障害児は体重の増減があり、育児環境、社会環境に影響を受けている可能性がある。
海外から転居してきたこどもに肥満傾向と足部の変形を認めた。

足底装具の不適合例がみられた。踵骨外反に適合せず、過剰に内側アーチを盛り上げている足底装具を履いている例もあった。
治療は装具治療を行った。体重が軽い児には足底装具を作製した。体重が重い児には靴型装具を作製した。
動作としてはつま先たちの指導を行った。
体重管理のために、運動と食事の指導を行った。重複する障害者の運動には何が良いか？日常的にできる運動は何は良いか、休日にできる運動はなにか？
食事の指導はどう行うか？食事内容はどうか？肥満と味覚の問題はどうか？食事環境はどうか？などの指導すべき点があげられた。これらをテーマに教員と定期的にカンファレンスを行った。

いろいろな地域の特別支援学校で整形診察を行いました
ダウン症候をもつお子さんの足の変形に関して感じることがあります足の変形が多いなあ（踵骨が外反している 踵骨幅が狭い など）

ハイカットの靴が多いなあ
学齢期になっても、ハイカットをはいているなあ

装具診が足りない！

こどもの足の変形をみると、早期からインソールを作ることができる環境がないことが予想されます。
装具作製に関わる社会的・人的資源には、地域差があると感じています。
ダウン症のフットケアが参考になるかもしれません。
何とか工夫できないでしょうか？
皆さんの協力が必要です。

小児のインソール作製に関わって、気がついたことがあります （私は見ました）
歩けなかったこどもに、インソールを履かせて立たせると、走り出した？ デジャブか？

仮合わせ中に走り出してしまったこどもを、慌てて撮影したものです立つ 歩く 走る
日本版デンバー式発達スクリーニング検査

遠城寺式・乳幼児分析的発達検査
ものにつかまって立っている 8-9ヶ月
つかまって立ち上がる 9-10ヶ月
つたい歩きをする 10-11ヶ月
2.3歩あるく 1歳-1歳2ヶ月
走る 1歳4-6ヶ月

乳幼児の発達障害診療マニュアル
健診の診かた、発達の促しかた
洲鎌盛一
ぜひ読んでほしい本です
なぜ大切なのでしょう
統計ではない評価マニュアルだからです
個々の発達評価ができます
動作の持つ意味、目的がわかり、伸ばすポイントがわかります
リハの目標設定ができます歩行と走行の違いは何でしょう？
人体600万年史科学が明かす進化・健康・疾病 The story of the human body
Evolusion,Health,and Disease Daniel WE.Lieberman歩行と走行の違いは何でしょう？

足底圧分析

人体600万年史科学が明かす進化・健康・疾病 The story of the human body Evolusion,Health,andDisease Daniel WE.Lieberman