２００３年７月９日

薬事・॒品ї生審議会
薬事分科会ସ

井村 伸正 様プロトピックఫ膏の発がん性に関する意見書（３）ＮＰＯ法人医薬ビジランスセンター理事ସ 浜六གྷご多忙中たびたびの意見書で、申し訳ございません。プロトピックఫ膏の発がん性に関する意見書（２）を７月４日に提出させていただきましたが、さらに検討を加えた結果、濃度−反応関係のӕ析で用いる濃度は（ＡＵＣ値も含めて）、対数値を用いるべきであることに気付きました。
また、タクロリムスの全‫ڥ‬濃度測定方法として、0.025ng/mL、あるいは 0.05ng/mLを検出限界とする感度も精度もよい検査法が開発されているにもかかわらず、小児も含め大൉分の臨床報告で、検出限界 0.5ng/mL の方法で測定し、しかも全‫ڥ‬濃度が 0.5ng/mL の場合は「0」ng/mL と読み替えて平均全‫ڥ‬濃度を算出していることが明かとなりました。
これらの問題点を考慮に入れて再度分析し直しましたので、その検討結果をもとに、あらためて意見を申し述べさせていただきます。
国民の安全にかかわる重大なことですので、なにとぞ、お‫׳‬しいただき、慎重のうえにも慎重な判断をされるよう、要望いたします。
2003 年 7 月 3 日付けの意見書でも申し述べましたが、体表面積の 40％もの毛刈という೪生理的でなく、保湿され生理的状態により‫ؼ‬いఫ膏基剤群を対照にするのが最も適切と考え、今回も、これを前提に論を進めさせていただきます。
また、プロトピックఫ膏群のఫ膏基剤対照群に対する、過剰がん発生割合(excesscancer risk）の‫ڐ‬算は７月４日の意見書（２）のとおりですが、念のために再度記します（より適切な用‫܃‬に変更しています）。
（１）過剰がん発生割合（Pex）の‫ڐ‬算
まず、過剰がん発生割合（Pex）を次式によって求めました。
過剰がん発生割合（Pex）＝（Ppr-Pc）/（1-Pc）
ただし、Ppr：プロトピックఫ膏（0.1％または 0.03％）群における、がん発生割合
Pc：ఫ膏基剤群のがん発生割合
Pex：過剰がん発生割合
その結果を、表１に示します。
1表１ 過剰がん発生割合の計算
がん発生割合（％）

雄雌

プロトピッ

プロトピッ

クク

軟膏

過剰がん軟膏濃度

軟膏群

基剤群発生割合（％）

Ppr_100

Pc_100

Pex_100

0.03

5436

28.1

0.1

88

3681.30.03

764655.60.1

10046100.0

過剰がん発生割合（Pex）＝（Ppr-Pc）/（1-Pc）

表２に、0.03％群雄、0.03％群雌、0.1％群雄、0,1％群雌の順に過剰がん発生割合を示しました。それぞれ、28％、56％、81％、100％となりました。

表２ タクロリム平均ＡＵＣ値と過剰がん発生割合との相関
タクロリムス濃度（％）

雌雄別

タクロリムス

タクロリムス

平均ＡＵＣ

平均全血濃度（Ｃav）（ng/mL）#（ng・h/mL）※

軟膏基剤群

過剰がん発生割合
Ｐex×100

0000.03％雄1395.8280.03％

雄1907.9560.1％

雌384

16.0810.1％

雌58124.2100※ 1w, 6M, 12M におけるＡＵＣ値の幾何平均 #=AUC/24
r＝0.967, p<0.01

r2=0.94（２）タクロリムス全身曝༳量としての平均ＡＵＣの‫ڐ‬算
ついで、プロトピックఫ膏中のタクロリムスの総曝༳量を最もよく反映していると考えられる、平均ＡＵＣ値を 0.03％群の雄と雌、0.1％群の雄と雌について、以下のようにして求めました。
できるだけ若い時期の曝༳、‫ڥ‬中濃度が比Ԕ的‫ݗ‬い時期として、それぞれの群の、投与１週、投与６カ月、および投与 12 カ月の３点のＡＵＣデータを抽出し、これらを幾何平均し、平均ＡＵＣ値としました。
その結果を表２に、0.03％群雄、0.03％群雌、0.1％群雄、0,1％群雌の順に示しました。それぞれ、139、190、384、581ng・h/mL でした。
（３）平均ＡＵＣから推定した、平均タクロリムス‫ڥ‬中濃度（ng/mL）2

タクロリムスの全‫ڥ‬中濃度消失半減期は、マウスに関するデータは、明瞭には示されていませんが、投与１週間目の AUC より６カ月目の AUC が概ね‫ݗ‬いことから 1)、１日１回の塗布でもସ期間塗布し続けることによって、蓄積している可能性があります。したがって、マウスでは半減期は相当ସいと推測されます。また、AUC/Cmax の値が、ほぼ 14~15 倍であることも、‫ڥ‬中濃度の変動があまり大きくないことを推測させます。
また、人でも、0.1％プロトピックఫ膏使用後の全‫ڥ‬濃度の消失半減期はおおむ
ね 30~50 時間です（なかには 141 時間もあります）2)。
そこで、AUC 値を 24 で除して平均全‫ڥ‬濃度とみなすことは合理的なことと考えます。表２に、マウス 2 年間がん原性ࠟ験における、各群雌雄別の平均全‫ڥ‬濃度を 0.03％群雄、0.03％群雌、0.1％群雄、0.1％群雌の順に示しました。それぞれ、
5.8、7.9、16.0、24.2ng/mL でした。
（４）タクロリムス曝༳量と過剰がん発生割合との相関
上記のように求めた、4 点の平均 AUC および平均全‫ڥ‬濃度を対数で表し、過剰がん発生割合との関連をみたものが、図 4（AUC）および、図 5（全‫ڥ‬濃度）です。
図４タクロリムス平均log（ＡＵＣ）と、過剰がん発生割合との相関（マウス２年間がん原性‫ݠ‬験）100581 ; 100

過剰 80がん発 60
生割 40合実測‫ב‬算値

384 ; 81

理論値
190 ; 56139 ; 28（ 20％）01101001000
プロトピック୬膏ＡＵＣ（ng・h/mL）2
r=0.967， p<0.01，=0.94，ｒ
1.96ＳＥ-1（5.5_（log（AUC）-2.29））

理論値は、Pex＝１／（１＋ｅ）より求めた

Pex＝１／（１＋ｅ−1（5.5_(log（AUC）−2.29）））(1)
式(1)を用いて、任意の AUC 値に対する過剰がん発生割合の理論値を‫ڐ‬算し、グラフ上に描いたのが図４（理論値）です。
3

図５

タクロリムス平均全‫צ‬濃度log（Ｃav）と、過剰がん発生割合と の 相 関（ マ ウ ス ２ 年 間 が ん 原 性 ‫ ݠ‬験 ）24.2 ; 100

100

過剰がん発
生割合16.0 ; 8180607.9 ; 56
実測‫ב‬算値405.8 ; 28（％理論値20）

00.1

1.0

10.0100.0プロトピック୬膏全‫צ‬濃度（ng/mL）2
r=0.967， p<0.0=10，.94，ｒ
1.96ＳＥ-1（5.5_（log（Cav）-0.90））

理論値は、Pex＝１／（１＋ｅ）より求めた

濃度-反応関係では一般に、対数変換濃度と反応（ここでは過剰がん発生割合）が、ロジス
ティック曲線に従うため、AUC や全血濃度など曝露量は対数を用いた上記近似理論曲線と最もよく一致する（差の２乗の和は、対数変換が最小で、次いで平方根変換、無変換による近似の順に小さかった）。

Pex＝１／（１＋ｅ−1（5.5_(log（Ｃav）−0.90）））(2)式(2)を用いて、任意の全‫ڥ‬濃度値に対する過剰がん発生割合の理論値を‫ڐ‬算し、グラフ上に描いたのが図５（理論値）です。
いずれにしても、AUC もしくは全‫ڥ‬濃度と過剰がん発生割合（実測‫ڐ‬算値）との関係は、logistic curve によく適合することがわかります。
（５）安全濃度としての最小発がん濃度の 25 分の 1
有意差のあった 0.03％群の雌の AUC190ng・h/mL の 25 分の 1 は約 8ng・h/mL、p<0.1 であった 0.03 群の雄の AUC139ng・h/mL の 25 分の 1 は約 6ng・h/mL でした。雌の平均全‫ڥ‬濃度 7.9ng/mL、雄の平均全‫ڥ‬濃度 5.8ng/mL の 25 分の１は、それぞれ 0.3ng/mL、0.2ng/mL でした。
（６）logistic curve から推定した安全濃度における過剰がん発生割合4この濃度（0.2ng/mL）における過剰がん発生割合は、上記の logistic curve から推定すると、0.022％（約 5000 分の 1）です。೪Ћ伝毒性物ࡐががんを発現する危‫ۈ‬が一応無視しうる臨床用量として、ICH では動物での最小発がん濃度の 25 分の1 を用いています 3)が、これは、このような理論面からも裏付けることができると考えられます。
（７）免疫抑制剤として使用した場合の AUC および全‫ڥ‬濃度
免疫抑制剤として使用した場合、タクロリムスの使用開始時の用量（0.16mg/kg_2/日）における AUC は平均 274 ng・h/mL でした。維持量は 0.06mg/kg_2/日ですから、維持量では AUC は 102.8ng・h/mL と‫ڐ‬算できます。両者の幾何平均は 168ng・h/mL となります。この AUC における平均全‫ڥ‬濃度は 7ng/mL です。
（８）7ng/mL で小児の悪性リンパ腫発生割合は 30~40％にも全がんではさらに‫ݗ‬頻度になる可能性が大きい
一方、免疫抑制剤として使用したばあい、悪性リンパ腫の頻度は 13 年後、大人で 15％とのデータがすでにあり、小児では 5 年後 15~20％とのデータがすでにあります。
小児では 10 数年後には 30~40％に達することも予測できますので、AUC の値が同じであれば、マウスにおける過剰発がん率と、少なくとも同じ程度の過剰発がん率になる可能性は‫ݗ‬いと考えます。
免疫抑制剤として使用した場合、人でもマウスでも悪性リンパ腫の約２~３倍の悪性腫瘍が発生していますし、人でのがん発生のୈ৞経過年数はせいぜい 10 年あまりに過ぎません。
このことから考えると、10 年をଵえてୈ৞すれば、全൉位の発がん割合はさらに‫ݗ‬くなることが、ほぼ確実に予測されますので、マウスよりも人の方が、同じ
全‫ڥ‬濃度でも発がんの危‫ۈ‬性は‫ݗ‬い可能性が十分あります。
（９）‫ڥ‬中濃度は 0.05ng/mL まで測定可能
タクロリムスの全‫ڥ‬濃度は、1991 年の論文によれば、‫ݏ‬素免疫学的測定法（ELISA）で 0.05ng/mL 2,4)、1997 年の論文によれば、HPLC-MSMS(high-performanceliquid chromatography method with repeated mass spectrometry)法で、0.025ng/mL が測定限界とされ 5,6)、0.5ng/mL よりもはるかに低濃度まで測定可能です。
（１０）0.5ng/mL 未満は 0 として平均値を求めている
藤沢薬品のアメリカ法人 Fujisawa healthcare Inc. が FDA に提出したデータ 5)によれば、小児の 0.03％群の 25 人中、最‫ڥݗ‬中濃度が 0.5ng/mL 以上であったのは3 人であり、22 人は 0.5ng/mL 未満でした。
これら 0.5 未満のデータ(全データの 88%)をすべて「zero」として、平均値が求められ、その結果がその次のページに、全‫ڥ‬濃度平均値として掲載されています（文献 5 の一൉を資料として添付）。
たとえば、2~6 歳の場合、１週目では 21 人で測定され、その平均全‫ڥ‬濃度は0.08ng/mL ですが、大多数を占める 0.5ng/mL 未満の値を「0」として平均値を求め5ていますので、実際の平均濃度よりもかなり過小評価になっているはずです。
通常、区間値しか求められていない場合の区間代表値は、その区間の中間値をとるべきであるため、0.25ng/mL を区間代表値とすれば、平均全‫ڥ‬濃度は 0.33ng/mLとなります。実際には平均値は中間値よりも低いと思われますので、その値を1.5ng/mL にとった場合は 0.24ng/mL となり、いずれにしても、がん発生が‫׳‬容しうる 0.2ng/mL をଵえる値となります。プロトピックఫ膏使用者の 2 分の 1 はそのような危‫ۈ‬な濃度にあることになるわけです。
0.5ng/mL を「zero」とみなして平均値を求めたことは、0.025ng/mL まで測定できる方法があるにもかかわらずそれを使用しなかったことと合わせて考えると、そこには敢えて「不正」を行う「意図」を感じないわけにはいけません。
なお、Fujisawa healthcare Inc. がプロトピックఫ膏の過大広告について FDA の‫ڒ‬告を受けていること 7)を付け加えさせて頂きます（文献 7 を資料として添付）。
（１１）0.03％プロトピックఫ膏塗布小児の 18％が 0.48ng/mL 以上
上記のように、著しく過小評価になる操作をしても、2~6 歳の 0.03％群では、18％（上方片側 1SD より外に出る人の割合）の小児が、1 週目で 0.48ng/mL 以上であり、12 週目でも 0.25ng/mL 以上の全‫ڥ‬濃度になると‫ڐ‬算できます。
0.48ng/mL なら、最小確実発がん濃度の 25 分の 1 濃度ないしは、その倍ということになります。
（１２）0.1％タクロリムスସ期使用者の 24％が 1ng/mL 以上
ヨーロッパ・タクロリムスఫ膏研究グループの報告 6)では、75％が 1ng/mL 未満であったと報告され、25％が 1ng/mL 以上でした。1ng/mL はマウスに確実に発がんした濃度の 6~8 分の 1 でしかありません。
メーカー自身、マウス 0.03％群の‫ڥ‬中濃度(AUC)は、0.1％ఫ膏臨床使用最大用量（MRHD）における AUC の 10 倍に過ぎないことを、アメリカで承認された際の添付文書に記載しています 8)（文献 8 の一൉を資料として添付）。
この濃度（1ng/mL）では、本来がんにならない人のうち 0.7％ががんに罹患することになります。10 万人あたりなら 700 人という大きな数字です。
（１３）実際的ながん発生への関与の可能性の検討
以上の推測は、決して可能性が低いものではなく、これまでに得られているデータを合理的に関連付けて考察すれば、十分に妥当な結果と考えますし、人ではマウスよりもさらにがん発生の感受性が‫ݗ‬い可能性もあります。
そうすれば、発がん最小濃度の 25 分の 1 で、それより‫ݗ‬い濃度におけると同等の発がん割合につながる恐れがあることになります。
たとえば、0.25ng/mL において、0.5ng/mL（AUC12ng・h/mL）相当の割合（14％：700 人に 1 人）で過剰に発がんすることになる可能性を考えてみますと、10 万人に平均全‫ڥ‬濃度 0.25ng/mL が持続すると（0.5ng/mL 曝༳相当とすれば）、140 人が余分に、がんになることにつながります。また、たとえば平均全‫ڥ‬濃度 0.6ng/mLが持続した場合、それが 1.2ng/mL 持続に相当するなら、過剰がん発生割合は 1％6ですから、10 万人あたり 1000 人に余分にがんができることになります。
（１４）まとめマウス 2 年間がん原性ࠟ験の 0.03％群、0.1％群の雌雄別データを用い、ఫ膏基剤群を対照とした各群の過剰がん発生割合を求め、各群の AUC から求めた平均
全‫ڥ‬濃度との用量-反応関係を、logistic curve を当てはめて検討しました。
Pex＝１／（１＋ｅ−1（5.5_(log（Ｃav）−0.90）））
この理論曲線は、各群の過剰がん発生割合の 95％信頼区間の中に十分に入っているだけでなく、極めてよい一致を示しています。
雄 0.03％群の平均全‫ڥ‬濃度 5,8ng/mL の 25 分の 1 は 0.2ng/mL でした。したがって、臨床的に使用して、少なくともこの濃度以下にならなければ、過剰がん発生が‫׳‬容範囲（0.02％=5000 分の 1）に入らないと考えられます。
人に免疫抑制剤として使用した場合の AUC とマウス実験の AUC はほぼ同レベルですが、小児では 10 年で 30~40％の悪性リンパ腫、それ以上の全がん発生の危‫ۈ‬がありうることを考慮すれば、同じ全‫ڥ‬濃度であればマウスよりも発がんの危‫ۈ‬は‫ݗ‬いと考えられます。したがって、上記人では 0.2ng/mL 以下の全‫ڥ‬濃度でも発がんの危‫ۈ‬は‫׳‬容できない可能性がありえます。
プロトピックఫ膏の承認申請に添付された資料では、「対照群に比Ԕして有意差のある 0.03 群のがん発生を差がない」としたこと、0.025ng/mL まで測定可能であるにもかかわらず、「0.5ng/mL を測定限界」としたこと、平均値算出の際、「0.5ng/mLは 0 とみなした」ことなど、不正ともۗうべきデータ操作がなされているのではないかと疑われます。
これらを適切に検討すれば、0.1％プロトピックఫ膏（の成人への使用）および、0.03 プロトピックఫ膏を小児用として承認することは不適切と考えます。
これまでにお送りした、要望書（6 月 17 日）、ୈ加資料（6 月 24 日）、意見書（７月２日、7 月 4 日）とともに、今回の 0.03％ఫ膏の検討結果につきましても十分のご検討いただきたく存じます。また、0.03％ఫ膏使用例における全‫ڥ‬濃度の平均値算出の際に、0.5ng/mL 未満を 0 と読み替えていないかどうかなども再度ご検討いただき、慎重審議されることを希望します。
なお、ご連絡は下記までお։い申しあげます。

〒543-0062 大޸市天王寺区逢޸２−３−１, 502
TEL 06-6771-6314 FAX 06-6771-6347
ＮＰＯ法人医薬ビジランスセンター 浜六གྷ

7参考文献1) 藤沢薬品工業株式会社，プロトピックఫ膏 0.1％の概要（輸入承認申請書添付資料概要）
2) 宮尾泰寛ら（藤沢薬品工業）、アトピー性皮膚炎患者における FK506 ఫ膏の単回あるいは反復塗布時の‫ڥ‬中動態、未公表資料 DIR990009
3) 医薬品のがん原性ࠟ験のための用量選択のガイダンスについて
http://www.nihs.go.jp/dig/ich/safety/s1c/s1c.html（日本‫）܃‬http://www.nihs.go.jp/dig/ich/safety/s1c/s1cstep4.pdf（英‫）܃‬4) Japanese FK506 Study Group: Japanese Study of FK506 on Kidney Transplantation:
The Benefit of Monitoring the whole Blood FK506 Concentration. Transplantation
Proceedings, 23: 3085-3088 (1991) (文献 2)より引用)
5) http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/00/backgrd/3659b1a.pdf
6) Reitamo S et al. Safety and efficacy of 1 year of tacrolimus ointment monotherapy inadults with atopic dermatitis. The European Tacrolimus Ointment Study Group. Arch
Dermatol. 2000 Aug;136(8): 999-1006.
7) http://www.fda.gov/cder/warn/2001/10491.pdf8) http://www.fda.gov/cder/foi/nda/2000/50777_Protopic_Prntlbl.pdf

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