春日井市民病院 吸入指導報告書
ID：
患者氏名：
生年月日：

薬局名：
担当薬剤師：

春日井市民病院 呼吸器内科 医師;先生御侍史
以下の通り吸入指導をいたしましたので報告させていただきます■定量噴霧式1 [空打ち回数]□キュバール[2]□アトロベント[2]

吸入前準備□オルベスコ[3] □フルタイドエアゾール □アドエアエアゾール[4]□フルティフォーム[4] □ビベスピ[4] □ビレーズトリ[4]•吸入器の残量をチェックできる （カウンター付のみ）•キャップをあけることができる•空打ちは、初回のみ行っている•吸入前にボンベを軽くふっている•デバイスを正しく指で保持できている□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ吸入□はい □いいえ•吸入前に息をはいている□はい □いいえ•正しい持ち方で吸入している□はい □いいえ•ボンベの底をおせる（ボンベを押す力が弱い患者には、補助具があれば勧める）□はい □いいえ•噴霧時に呼吸を合わせることができている□クローズマウス法□はい □いいえ•深く吸入している•うまく吸入できない患者や小児には、エアロチャンバーを勧める

吸入後•吸入後、5秒（できれば10秒）程度息止めをする•キャップを閉めることができる•吸入後うがいをしている（ガラガラ5秒、ブクブク5秒を各2回）□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ

注意点•吸入器の残量を意識している•必要時に試し噴霧している （口頭で可）•使用済みの吸入器と混同している□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ

アドヒアランス（主に再指導時）•□毎日吸入 □時々忘れる □忘れることが多い•□症状の有無に関わらず使用 □症状があるときのみ使用 □使用していない•□発作あり □発作なし•□使い方に不安あり □使い方に不安なし （自己評価）•□残薬あり（個） □残薬なし

薬剤師 → 医師へ ： 指導内容を必ず記入ください。

指導実施日：

指導対象者 □本人 □家族 □その他（）
吸入操作 □問題なし □問題点あり
吸入器の保存 □清潔に使用できている □問題点ありこちらの面をFAXしてください。
ご協力ありがとうございました。
FAX送付先 春日井市民病院薬剤科 0568-57-0082

1春日井市民病院 吸入指導報告書
ID：
患者氏名：
生年月日：

薬局名：
担当薬剤師：■定量噴霧式2 SABA [空打ち回数]□メプチンエアー[2]□サルタノールインヘラー

春日井市民病院 呼吸器内科 医師;先生御侍史
以下の通り吸入指導をいたしましたので報告させていただきます

吸入前準備•吸入器の残量をチェックできる （カウンター付のみ）•キャップをあけることができる•空打ちは、初回のみ行っている•吸入前にボンベを軽くふっている•デバイスを正しく指で保持できている□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ吸入□はい □いいえ•吸入前に息をはいている□はい □いいえ•正しい持ち方で吸入している□はい □いいえ
•ボンベの底をおせる（ボンベを押す力が弱い患者には、補助具があれば勧める）□はい □いいえ•噴霧時に呼吸を合わせることができている□クローズマウス法□はい □いいえ•深く吸入している•うまく吸入できない患者や小児には、エアロチャンバーを勧める

吸入後•吸入後、5秒（できれば10秒）程度息止めをする•キャップを閉めることができる•吸入後うがいをしている（ガラガラ5秒、ブクブク5秒を各2回）（理解力が良好な場合には、薬効からうがいを省略可能）

注意点□はい □いいえ•吸入器の残量を意識している□はい □いいえ•必要時に試し噴霧している （口頭で可）□はい □いいえ•使用済みの吸入器と混同している•発作時に吸入した回数をお薬手帳に記載し、次回受診時に医師にみせているか□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ

アドヒアランス（主に再指導時）•□毎日吸入 □時々忘れる □忘れることが多い•□症状の有無に関わらず使用 □症状があるときのみ使用 □使用していない•□発作あり □発作なし•□使い方に不安あり □使い方に不安なし （自己評価）•□残薬あり（個） □残薬なし

薬剤師 → 医師へ ： 指導内容を必ず記入ください。

指導実施日：

指導対象者 □本人 □家族 □その他（）
吸入操作 □問題なし □問題点あり
吸入器の保存 □清潔に使用できている □問題点あり

ご協力ありがとうございました。
こちらの面をFAXしてください。
FAX送付先 春日井市民病院薬剤科 0568-57-0082

2春日井市民病院 吸入指導報告書
ID：
患者氏名：
生年月日：

3

薬局名：
担当薬剤師：■定量噴霧式（レスピマット） [空打ち回数]□スピリーバ レスピマット[4]□スピオルト レスピマット[4]春日井市民病院 呼吸器内科 医師;先生御侍史
以下の通り吸入指導をいたしましたので報告させていただきます•吸入器の残量をチェックできる•初回のみカートリッジを挿入し、空打ちを４回している•キャップをとじたままカチッと音がするまで180度回転させる•うまく回転できない患者には、回転補助具を使用する•キャップをあけることができる□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ

吸入•吸入前に息をはいている•正しい持ち方で吸入している （水平・口をあてる）•噴射ボタンをおせる•噴射時に呼吸を合わせることができる•深く吸入している□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ

吸入後•吸入後、5秒（できれば10秒）程度息止めをする•キャップを閉めることができる•吸入後うがいをしている（ガラガラ5秒、ブクブク5秒を各2回）（理解力が良好な場合には、薬効からうがいを省略可能）□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ

吸入前準備

注意点

□はい □いいえ•噴射ボタンを押したまま回転させていない□はい □いいえ•誤噴射していない•週一回は、マウスピースとその内側の金属部分をティッシュペーパで拭いているか□はい □いいえ•最初の１本のみカートリッジの挿入は薬局でお願いします□はい □いいえ

アドヒアランス（主に再指導時）•□毎日吸入 □時々忘れる □忘れることが多い•□症状の有無に関わらず使用 □症状があるときのみ使用 □使用していない•□発作あり □発作なし•□使い方に不安あり □使い方に不安なし （自己評価）•□残薬あり（個） □残薬なし

薬剤師 → 医師へ ： 指導内容を必ず記入ください。

指導実施日：

指導対象者 □本人 □家族 □その他（）
吸入操作 □問題なし □問題点あり
吸入器の保存 □清潔に使用できている □問題点あり

ご協力ありがとうございました。
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FAX送付先 春日井市民病院薬剤科 0568-57-0082

春日井市民病院 吸入指導報告書
ID：
患者氏名：
生年月日：

薬局名：
担当薬剤師：■ドライパウダー型製剤（ディスカス）□セレベント □フルタイド □アドエア□

春日井市民病院 呼吸器内科 医師;先生御侍史
以下の通り吸入指導をいたしましたので報告させていただきます
吸入速度測定•ディスカストレーナー使用•音がだせる•→吸入指導後、音がだせるようになった□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ

吸入前準備•吸入器の残量をチェックできる•カバーをあけることができる•レバーをグリップまで押すことができる□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ吸入□はい □いいえ•吸入前に息をはいている□はい □いいえ•正しい持ち方で吸入している （水平・口をあてる）•吸入時の力加減は、「ストローでジュースを飲む」、「そばをすするような感じ」と説明してください□はい □いいえ•深く吸入している

吸入後•吸入後、5秒（できれば10秒）程度息止めをする•カバーを閉める （レバーは戻さない）•吸入後うがいをしている（ガラガラ5秒、ブクブク5秒を各2回）

アドヒアランス（主に再指導時）□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ•□毎日吸入 □時々忘れる □忘れることが多い•□症状の有無に関わらず使用 □症状があるときのみ使用 □使用していない•□発作あり □発作なし•□使い方に不安あり □使い方に不安なし （自己評価）•□残薬あり（個） □残薬なし

薬剤師 → 医師へ ： 指導内容を必ず記入ください。

指導実施日：

指導対象者 □本人 □家族 □その他（）
吸入操作 □問題なし □問題点あり
吸入器の保存 □清潔に使用できている □問題点あり

ご協力ありがとうございました。
こちらの面をFAXしてください。
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4春日井市民病院 吸入指導報告書

ービュヘイラー
ID：
患者氏名：
生年月日：

薬局名：
担当薬剤師：■ドライパウダー型製剤（タービュヘイラー） [空打ち回数]□パルミコート[2] □シムビコート[3] □オーキシス[3]春日井市民病院 呼吸器内科 医師;先生御侍史
以下の通り吸入指導をいたしましたので報告させていただきます
吸入速度測定•タービュヘイラー吸入練習器（タービュテスター）使用•音がだせる•→吸入指導後、音がだせるようになった

吸入前準備□はい □いいえ•吸入器の残量をチェックできる□はい □いいえ•キャップをあけることができる□はい □いいえ•空打ちは、初回のみ行っている□はい □いいえ•デバイスを立てて操作している□はい □いいえ•回転グリップを正しく回転できる（反時計まわりにまわし、次に「カチッ」と音がするまで時計まわりにまわす）•うまく回転できない患者には、グリップサポーターを使用する □はい □いいえ
□はい □いいえ•２回吸入時２回連続でまわして吸入していないか

吸入□はい □いいえ•吸入前に息をはいている•正しい持ち方で吸入している（水平・通気口を指でふさがない） □はい □いいえ
•吸入時の力加減は、力強く深くと説明してください□はい □いいえ•深く吸入している

吸入後•吸入後、5秒（できれば10秒）程度息止めをする•キャップを閉める （グリップはまわさない）•吸入後うがいをしている（ガラガラ5秒、ブクブク5秒を各2回）

注意点•吸った感覚がないことに不安がないか（初回に必ず確認する） □はい □いいえ
□はい □いいえ•吸入時、わずかな甘味や粉の感覚がある•振った時の「カサカサ」音は乾燥剤であるが、□はい □いいえ
残薬があるとカン違いしていない

アドヒアランス（主に再指導時）□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ•□毎日吸入 □時々忘れる □忘れることが多い•□症状の有無に関わらず使用 □症状があるときのみ使用 □使用していない•□発作あり □発作なし•□使い方に不安あり □使い方に不安なし （自己評価）•□残薬あり（個） □残薬なし

薬剤師 → 医師へ ： 指導内容を必ず記入ください。

指導実施日：

指導対象者 □本人 □家族 □その他（）
吸入操作 □問題なし □問題点あり
吸入器の保存 □清潔に使用できている □問題点あり（□後発品：後発品変更時は☑チェック）

ご協力ありがとうございました。
こちらの面をFAXしてください。
FAX送付先 春日井市民病院薬剤科 0568-57-0082

5春日井市民病院 吸入指導報告書
ID：
患者氏名：
生年月日：

薬局名：
担当薬剤師：■ドライパウダー型製剤（ツイストヘラー）□アズマネックス
春日井市民病院 呼吸器内科 医師;先生御侍史
以下の通り吸入指導をいたしましたので報告させていただきます

吸入前準備□はい □いいえ•吸入器の残量をチェックできる□はい □いいえ•正しく回転させながらキャップをあける•キャップをあけると残量の数字が一つ減ることを理解している □はい □いいえ吸入

□はい □いいえ•吸入前に息をはいている•正しい持ち方で吸入している（水平・通気口を指でふさがない） □はい □いいえ
•吸入時の力加減は、早く深くと説明してください□はい □いいえ•深く吸入している

吸入後•吸入後、5秒（できれば10秒）程度息止めをする•吸入後にキャップをカチッというまで閉めている•吸入後うがいをしている（ガラガラ5秒、ブクブク5秒を各2回）

注意点•吸った感覚がないことに不安がないか（初回に必ず確認する） □はい □いいえ
□はい □いいえ•吸入時、わずかな甘味や粉の感覚がある•カウンターが０になったら、キャップが開かないことを説明する

アドヒアランス（主に再指導時）□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ•□毎日吸入 □時々忘れる □忘れることが多い•□症状の有無に関わらず使用 □症状があるときのみ使用 □使用していない•□発作あり □発作なし•□使い方に不安あり □使い方に不安なし （自己評価）•□残薬あり（個） □残薬なし

薬剤師 → 医師へ ： 指導内容を必ず記入ください。

指導実施日：

指導対象者 □本人 □家族 □その他（）
吸入操作 □問題なし □問題点あり
吸入器の保存 □清潔に使用できている □問題点あり

ご協力ありがとうございました。
こちらの面をFAXしてください。
FAX送付先 春日井市民病院薬剤科 0568-57-0082

6春日井市民病院 吸入指導報告書
カルテ番号：
患者氏名：
生年月日：

薬局名：
担当薬剤師：■ドライパウダー型製剤（ハンディヘラー）□スピリーバ ハンディヘラー
春日井市民病院 呼吸器内科 医師;先生御侍史
以下の通り吸入指導をいたしましたので報告させていただきます•１回分のみカプセルを準備できる•キャップをあけ、白いマウスピースをあける•カプセルをセットできる•マウスピースをしめる•緑のボタンを１回押す （複数回押していない）□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ

吸入•吸入前に息をはいている•正しい持ち方で吸入している （水平・口をあてる）•吸入時「カラカラ」音がする•吸入時、緑のボタンを押したままにしていない•深く吸入している•カプセル内の薬を完全に吸うため２回吸入している□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ

吸入後•吸入後、5秒（できれば10秒）程度息止めをする•マウスピースをあけ、薬を捨てることができる•カバーを閉める•吸入後うがいをしている（ガラガラ5秒、ブクブク5秒を各2回）（理解力が良好な場合には、薬効からうがいを省略可能）□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ

注意点•カプセルを誤って内服していない•ブリスターのアルミシートは１回分ずつあけている•器具の洗浄（月1回）と交換の目安（1年）について説明する□はい □いいえ□はい □いいえ

吸入前準備

アドヒアランス（主に再指導時）•□毎日吸入 □時々忘れる □忘れることが多い•□症状の有無に関わらず使用 □症状があるときのみ使用 □使用していない•□発作あり □発作なし•□使い方に不安あり □使い方に不安なし （自己評価）•□残薬あり（個） □残薬なし

薬剤師 → 医師へ ： 指導内容を必ず記入ください。

指導実施日：

指導対象者 □本人 □家族 □その他（）
吸入操作 □問題なし □問題点あり
吸入器の保存 □清潔に使用できている □問題点ありご協力ありがとうございました。
こちらの面をFAXしてください。
FAX送付先 春日井市民病院薬剤科 0568-57-0082

7春日井市民病院 吸入指導報告書
カルテ番号：
患者氏名：
生年月日：

薬局名：
担当薬剤師：■ドライパウダー型製剤（エリプタ）□レルベア □アノーロ □エンクラッセ□アニュイティ□テリルジー

春日井市民病院 呼吸器内科 医師;先生御侍史
以下の通り吸入指導をいたしましたので報告させていただきます
吸入速度測定•エリプタトレーナー使用•音がだせる•→吸入指導後、音がだせるようになった□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ

吸入前準備•吸入器の残量をチェックできる•カバーをあけることができる□はい □いいえ□はい □いいえ吸入□はい □いいえ•吸入前に息をはいている•正しい持ち方で吸入している（水平・通気口を指でふさがない） □はい □いいえ
□はい □いいえ•深く吸入している•吸入時の力加減は、強く深く「スーﾂ」と説明してください

吸入後•吸入後、5秒（できれば10秒）程度息止めをする•カバーを閉める•吸入後うがいをしている（ガラガラ5秒、ブクブク5秒を各2回）□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ

注意点•包装トレイを開封後は、6週間以内に使用している□はい □いいえ

アドヒアランス（主に再指導時）•□毎日吸入 □時々忘れる □忘れることが多い•□症状の有無に関わらず使用 □症状があるときのみ使用 □使用していない•□発作あり □発作なし•□使い方に不安あり □使い方に不安なし （自己評価）•□残薬あり（個） □残薬なし

薬剤師 → 医師へ ： 指導内容を必ず記入ください。

指導実施日：

指導対象者 □本人 □家族 □その他（）
吸入操作 □問題なし □問題点あり
吸入器の保存 □清潔に使用できている □問題点あり

ご協力ありがとうございました。
こちらの面をFAXしてください。
FAX送付先 春日井市民病院薬剤科 0568-57-0082

8春日井市民病院 吸入指導報告書
カルテ番号：
患者氏名：
生年月日：

薬局名：
担当薬剤師：■ドライパウダー型製剤（ブリーズヘラー）□オンブレス □シーブリ □ウルティブロ□エナジア□アテキュラ

春日井市民病院 呼吸器内科 医師;先生御侍史
以下の通り吸入指導をいたしましたので報告させていただきます

吸入前準備•１回分のみカプセルを準備できる•キャップをあけ、吸入口をあける•吸入口を閉じる•横のボタンを１回押す（複数回押していない・押しっぱなしにしない）□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ吸入□はい □いいえ•吸入前に息をはいている•正しい持ち方で吸入している（水平・通気口を指でふさがない） □はい □いいえ
□はい □いいえ•吸入時、横のボタンを押したままにしていない□はい □いいえ•深く吸入している□はい □いいえ•吸入時「カラカラ」音がする□はい □いいえ•カプセル内の薬を完全に吸うため２回吸入している

吸入後•吸入後、5秒（できれば10秒）程度息止めをする•マウスピースをあけ、薬を捨てることができる•キャップを閉める•カプセルを手で捨てたら手を洗う•吸入後うがいをしている（ガラガラ5秒、ブクブク5秒を各2回）（理解力が良好な場合には、薬効からうがいを省略可能）

注意点

アドヒアランス（主に再指導時）□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ•カプセルを誤って内服していない•吸入器の掃除（週1回）と交換の目安（月1回）について説明する□はい □いいえ•□毎日吸入 □時々忘れる □忘れることが多い•□症状の有無に関わらず使用 □症状があるときのみ使用 □使用していない•□発作あり □発作なし•□使い方に不安あり □使い方に不安なし （自己評価）•□残薬あり（個） □残薬なし

薬剤師 → 医師へ ： 指導内容を必ず記入ください。

指導実施日：

指導対象者 □本人 □家族 □その他（）
吸入操作 □問題なし □問題点あり
吸入器の保存 □清潔に使用できている □問題点ありご協力ありがとうございました。
こちらの面をFAXしてください。
FAX送付先 春日井市民病院薬剤科 0568-57-0082

9春日井市民病院 吸入指導報告書
カルテ番号：
患者氏名：
生年月日：

薬局名：
担当薬剤師：■ドライパウダー型製剤（ジェヌエア）□エクリラ
春日井市民病院 呼吸器内科 医師;先生御侍史
以下の通り吸入指導をいたしましたので報告させていただきます
吸入速度測定•ジェヌエア練習器を使用•緑色のボタンを押した後、吸入すると信号が緑→赤に変わる•→吸入指導後、信号が緑→赤に変わるようになった□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ

吸入前準備•キャップをあけ、緑色のボタンを押す•信号が緑になっている□はい □いいえ□はい □いいえ

吸入•吸入前に息をはいている•正しい持ち方（緑のボタンを上にしている）で吸入している（吸入口を軽く唇で包むようにくわえる）•吸入時、緑色のボタンを押したままにしていない•強く、深く吸入している•吸入時「カチッ」と音がする（信号が赤になっている）□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ

吸入後•吸入後、5秒（できれば10秒）程度息止めをする•キャップを閉める•吸入後うがいをしている（ガラガラ5秒、ブクブク5秒を各2回）（理解力が良好な場合には、薬効からうがいを省略可能）□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ

注意点•袋から取り出した後、90日以内に使用している□はい □いいえ

アドヒアランス（主に再指導時）•□毎日吸入 □時々忘れる □忘れることが多い•□症状の有無に関わらず使用 □症状があるときのみ使用 □使用していない•□発作あり □発作なし•□使い方に不安あり □使い方に不安なし （自己評価）•□残薬あり（個） □残薬なし

薬剤師 → 医師へ ： 指導内容を必ず記入ください。

指導実施日：

指導対象者 □本人 □家族 □その他（）吸入操作 □問題なし □問題点あり
吸入器の保存 □清潔に使用できている □問題点ありご協力ありがとうございました。
こちらの面をFAXしてください。
FAX送付先 春日井市民病院薬剤科 0568-57-0082

10春日井市民病院 吸入指導報告書
カルテ番号：
患者氏名：
生年月日：

薬局名：
担当薬剤師：■ドライパウダー型製剤（スイングヘラー）□メプチン
春日井市民病院 呼吸器内科 医師;先生御侍史
以下の通り吸入指導をいたしましたので報告させていただきます

吸入前準備

吸入

吸入後アドヒアランス（主に再指導時）•防湿キャップをあける•押しボタンを押す□はい □いいえ□はい □いいえ•吸入前に息をはいている•正しい持ち方で吸入している→「表（水平）」と表示面（カウンター面）を上に向けて空気取り入れ口をふさがないように持つ•早く、深く吸入している□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ•吸入後、5秒（できれば10秒）程度息止めをする•防湿キャップを閉める•吸入後うがいをしている（ガラガラ5秒、ブクブク5秒を各2回）（理解力が良好な場合には、薬効からうがいを省略可能）□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ•□毎日吸入 □時々忘れる □忘れることが多い•□症状の有無に関わらず使用 □症状があるときのみ使用 □使用していない•□発作あり □発作なし•□使い方に不安あり □使い方に不安なし （自己評価）•□残薬あり（個） □残薬なし

薬剤師 → 医師へ ： 指導内容を必ず記入ください。

指導実施日：

指導対象者 □本人 □家族 □その他（）
吸入操作 □問題なし □問題点あり
吸入器の保存 □清潔に使用できている □問題点あり

ご協力ありがとうございました。
こちらの面をFAXしてください。
FAX送付先 春日井市民病院薬剤科 0568-57-0082

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