改正後（新）別紙様式第５

改正前（旧）
別紙様式第５-50-

改正後（新）別紙様式第５に統合

改正前（旧）
別紙様式第１１-51-

改正後（新）別紙様式第６

改正前（旧）
別紙様式第６-52-

改正後（新）別紙様式第６に統合

改正前（旧）
別紙様式第１２-53-

改正後（新）別紙様式第７

改正前（旧）
別紙様式第７-54-

改正後（新）別紙様式第７に統合

改正前（旧）
別紙様式第１３-55-

改正後（新）

改正前（旧）

別紙様式第８

別紙様式第１４（略）（略）

別紙様式第８様式１

別紙様式第１４様式１
様式１

別紙様式第８様式１
平成

平成度地域支援事業交付金所要額調書市町村別内訳（総括表）（項）高齢者日常生活支援等推進費（目）地域支援事業交付金（都道府県名：当初交付申請公文書
項番

市町村名

保険者番号

年月日番号

寄付金その他の収入額総事業費
区分

対象経費
支出予定額

差引額

基準額

交付基本額

総合事業調整交付金所要額

交付金所要額）（都道府県名：備考Ａ

Ｂ

Ｃ（Ａ－Ｂ）

Ｄ

Ｅ

Ｆ

Ｇ

H円

円

円

円

円

円円円

項番

市町村名

区

旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業分

1

認知症地域支援・ケア向上事業

Ｃ（Ａ－Ｂ）

Ｄ

Ｅ

Ｆ

Ｇ円

円

円

円

円

生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業
計

旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業

実施事業名
包括的支援事業及び任意事業

在宅医療・介護連携推進事業

認知症初期集中支援推進事業

生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業

2

認知症地域支援推進員等設置事業

認知症地域支援・ケア向上事業

認知症ケア向上推進事業

地域ケア会議推進事業

生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業

計
介護予防・日常生活支援総合事業

計旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業

実施事業名
包括的支援事業及び任意事業

在宅医療・介護連携推進事業
3

認知症初期集中支援推進事業

生活支援体制整備事業

3

認知症初期集中支援推進事業

認知症地域支援推進員等設置事業

認知症地域支援・ケア向上事業

認知症ケア向上推進事業

地域ケア会議推進事業

生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業

計

計

介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業

実施事業名
包括的支援事業及び任意事業

在宅医療・介護連携推進事業
4

認知症初期集中支援推進事業

生活支援体制整備事業

4

認知症初期集中支援推進事業

認知症地域支援推進員等設置事業

認知症地域支援・ケア向上事業

認知症ケア向上推進事業

地域ケア会議推進事業

生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業

計

計

介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業

実施事業名
包括的支援事業及び任意事業

在宅医療・介護連携推進事業
5

認知症初期集中支援推進事業

生活支援体制整備事業

5認知症初期集中支援推進事業

認知症地域支援推進員等設置事業
認知症ケア向上推進事業

認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業

生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業

計

計

介護予防・日常生活支援総合事業

実施事業名

旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業

包括的支援事業及び任意事業
認知症初期集中支援推進事業

在宅医療・介護連携推進事業
合計

合計

生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業

認知症地域支援推進員等設置事業
認知症ケア向上推進事業

認知症地域支援・ケア向上事業

生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業

地域ケア会議推進事業

計計（注） １ 区分欄における「実施事業名」欄には、旧介護予防事業、介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防・日常生活支援総合事業のうち、実施している事業名を記入すること。
２ Ｂ欄には、交付要綱の４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。

（注） １ 区分欄における「実施事業名」欄には、介護予防事業又は介護予防・日常生活支援総合事業のうち、実施している事業名を記入すること。
２ Ｂ欄には、交付要綱の４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。

３ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。

３ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。

４ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。

４ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
５ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、 これを切り 捨て ること。 ）を記入すること。

５ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じ た場合には、 これを切り捨て ること 。 ）を記入すること。

-56-

備Ｂ

認知症ケア向上推進事業

計
介護予防・日常生活支援総合事業

交付金所要額円

認知症地域支援推進員等設置事業

地域ケア会議推進事業

交付基本額

Ａ

認知症初期集中支援推進事業

認知症初期集中支援推進事業

基準額円

包括的支援事業及び任意事業

生活支援体制整備事業

対象経費
支出予定額

差引額

実施事業名

在宅医療・介護連携推進事業

2

寄付金その他の収入額

総事業費

介護予防・日常生活支援総合事業

1度地域支援事業交付金所要額調書市町村別内訳（総括表）（項）高齢者日常生活支援等推進費（目）地域支援事業交付金）
考改正後（新）

改正前（旧）

別紙様式第８様式２

別紙様式第１４様式２

別紙様式第８様式２様式２
平成年度地域支援事業交付金精算書市町村別内訳（総括表）

平成（項）高齢者日常生活支援等推進費（目）地域支援事業交付金（都道府県名：寄付金その他の収入額

総事業費
項番

市町村名

区

対象経費
実支出額

差引額

交付基本額

（項）高齢者日常生活支援等推進費

総合事業調整交付金所要額

交付金所要額

備考（目）地域支援事業交付金分
Ａ

Ｂ

Ｃ（Ａ－Ｂ）

ＤＥＦ

Ｇ

H円

円

円

円

円

円

円

円

介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）
及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業

1

基準額

市町村名

計

認知症ケア向上推進事業
生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業

Ｄ

Ｅ

Ｆ

Ｇ円

円

円

円

円

認知症地域支援推進員等設置事業
認知症ケア向上推進事業
生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業

計
介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）
及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業

計
実施事業名
包括的支援事業及び任意事業
認知症初期集中支援推進事業

生活支援体制整備事業

3

認知症初期集中支援推進事業

認知症地域支援推進員等設置事業
認知症ケア向上推進事業

認知症地域支援・ケア向上事業

生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業

地域ケア会議推進事業
計

計

介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）
及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業

包括的支援事業及び任意事業

実施事業名
認知症初期集中支援推進事業
4

生活支援体制整備事業

認知症地域支援推進員等設置事業

認知症初期集中支援推進事業

認知症ケア向上推進事業

認知症地域支援・ケア向上事業

生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業

地域ケア会議推進事業

計
計

実施事業名

介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）
及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業

包括的支援事業及び任意事業
認知症初期集中支援推進事業
5

認知症地域支援推進員等設置事業
認知症ケア向上推進事業

生活支援体制整備事業

生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業

認知症初期集中支援推進事業

計

認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業

実施事業名

計

合計

Ｃ（Ａ－Ｂ）

認知症初期集中支援推進事業
2

地域ケア会議推進事業

介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）
及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業
認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業
計（注） １ 区分欄における「実施事業名」欄には、旧介護予防事業、介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防・日常生活支援総合事業のうち、実施している事業名を記入すること。

包括的支援事業及び任意事業
認知症初期集中支援推進事業
合計

認知症地域支援推進員等設置事業
認知症ケア向上推進事業
生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業
計（注） １ 区分欄における「実施事業名」欄には、介護予防事業又は介護予防・日常生活支援総合事業のうち、実施している事業名を記入すること。
２ Ｂ欄には、交付要綱の４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。
３ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
４ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
５ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、 これを切り 捨てること。 ）を記入すること。

２ Ｂ欄には、交付要綱の４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。
３ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
４ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
５ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１ 円未満の 端数が生 じた場合 には、 これを切り捨て ること。）を記入すること。

-57-

備Ｂ

計

認知症地域支援・ケア向上事業

交付金所要額円

実施事業名

認知症初期集中支援推進事業

交付基本額

Ａ

包括的支援事業及び任意事業

生活支援体制整備事業

基準額円

認知症地域支援推進員等設置事業

介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）
及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業

対象経費
支出予定額

差引額

包括的支援事業及び任意事業
1

地域ケア会議推進事業

5分

認知症初期集中支援推進事業

認知症地域支援・ケア向上事業

4

区

実施事業名

認知症初期集中支援推進事業3（都道府県名：寄付金その他の収入額総事業費
項番

生活支援体制整備事業

2

年度地域支援事業交付金精算書市町村別内訳（総括表）））
考改正後（新）以下様式削除改正前（旧）
別紙様式第２様式２の（２）-58-改正後（新）

改正前（旧）
別紙様式第２様式３-59-改正後（新）

改正前（旧）
別紙様式第４様式２の（３）-60-改正後（新）

改正前（旧）
別紙様式４様式３-61-

改正後（新）

改正前（旧）
別紙様式第８様式２の（２）-62-