入学願書
APPLICATION FOR ADMISSION

2020

志願者本人記入
For Applicant

入学願書
志望コース

APPLICATION FOR ADMISSION□日本語本科（2 年/1 年半）コース

Course of Choice① 氏 名
Full Name□その他（Japanese Language Regular(2-year, 1.5 -year) Course）

Other

In Alphabet:(Family Name)(Given Name)

漢字：

（姓）

（名）

写籍

③性別

Nationality

Gender②国⑤□未婚 Single□既婚 Married

真Photograph

□男 M
□女 F

④生年月日

年

Date of Birth⑥職業Year

月日

MonthDay（4cm×3cm）⑦出生地

Occupation

Place of Birth⑧本国の住所Home Address

TEL：□親戚・知人と同居

⑨宿舎手配

□学校紹介

Stay with relatives / AcquaintanceAccommodation in Japan⑩旅券について Passport□その他（Introduction by school□有 Yes）

Other□無 None□申請中 Applying

旅券番号

発行年月日

年月日

有効期限

年月日

Passport Number

Date of Issue

YearMonthDay

Valid Until

YearMonthDay⑪家族（2 親等以内の親族と同居者全てについて記入）
Family member (All of relatives within the 2 degree of relationship and housemates)

続柄氏

Relathionship

名職

生 年 月 日Name業

Occupation

Date of Birth

父Father
母Mother
祖父(父方)

同居

日 本 入 国 歴Live Together

Entry Record in Japan□ はいYes□ はいYes□ はいFather's FatherYes

祖母(父方)□ はいFather's MotherYes

祖父(母方)□ はいMother's FatherYes

祖母(母方)□ はいMother's MotherYes□ はいYes□ はいYes□ はいYes□ はいYes⑫日本在住の家族・親族（2 親等まで）の有無□有□無Yes

Never

□有

□無Yes

Never

□有□無Yes

Never

□有

□無Yes

Never

□有

□無Yes

Never

□有

□無Yes

Never

□有

□無Yes

Never

□有

□無Yes

Never

□有

□無Yes

Never

□有

□無Yes

Never

≪有の場合、別紙「日本在住の親戚等申告書」に記入すること≫

Relatives within the 2 degree of relationship Residing in Japan (If "Yes", fill in DECLARATION FOR RELATIVES RESIDING IN JAPAN for detail.)□有Yes□無None⑬経費支弁者 Financial Sponsor
氏 名

電話番号

NameTel.

住 所職AddressOccupation

自宅 Home
勤務先 Office業

上記の通り相違ありません。I hereby declare the above statement is true and correct.

日付：年月日YearMonthDay

署名または捺印
Signature

学生との関係
Relation志願者本人記入

誓約書

For Applicant

PLEDGE

清風情報工科学院校長

殿To Principal of SEIFU Institute of Information Technology

私は、祖国を誇りに思い、信仰を大切にし、ご先祖および両親に感謝して日本留学に臨みます。貴校へ入学した時は、次の事項を必ず守ります。もし、これに違反した場合、いかなる処分に対しても異存のないことを誓約いたします。
I will study in Japan with proud of my home country, with respect of my religion and with gratitude formy ancestor and parents. I hereby pledge as followings.
In case I breach the pledge, I will accept any punishment.
記
１． 日本の伝統、習慣、慣習を尊重して受け入れ、日本の法律を守ります。
I will respect and accept Japanese tradition, convention and manner and I follow Japanese law.
２． 学則を守り、日本の伝統的信仰に立脚した教育方針に従って勉学に励みます。
I will dedicate myself to studies at i-Seifu, following school regulations and educational policy basedon traditional Japanese rules and manners.
３． 政治活動を一切行いません。政治活動をおこなった場合強制帰国させられることに同意します。またこの際の帰国費用を負担します。
I will not take part in any political activities. I will be repatriated, if it becomes known that I haveparticipated in a political act. In this case, I bear all expenses necessary for repatriation procedure.
４． 出席率がビザを更新するときの重要な指標になるため、出席率は 90％以上を維持します。
I will keep my attendance rate higher than 90% since the attendance rate is a decisive factor ofextending a student visa,
５．アルバイトにあたっては事前に文書にてアルバイト先を登録し、学校の許可を得ます。
I will ask a letter of permission from i-Seifu after I inform a working place of a part-time job.
６．無許可アルバイトまたは不法就労が発覚した場合、強制帰国させられることに同意します。またこの際の帰国費用を負担します。
I will be repatriated, if it becomes known that I take part-time jobs without a permission of iSEIFUor engage in illegal jobs.. In this case, I am responsible to pay for all expenses necessary forrepatriation procedure.
７．ビザ更新不可の場合、指定期間内に帰国します。
When a student visa status extension is not accepted, I will go back to my country by a designated period.of time.

８．卒業前に転校・退学する場合に、納入した授業料の返還を求めません。
I do not demand the refund of tuition, in the case of transferring or leaving iSEIFU.

以上学生

署名 ：年月日YearMonthDay㊞

Full Name and Signature of Applicant

経費支弁者署名 ：Full Name and Signature of Financial Sponsor*Please write your name in block letter.

㊞

履
１２

書

志願者本人記入

PERSONAL RECORD

For Applicant

国籍

氏名

性別

Nationality

Name

Sex: ( Male / Female )

生年月日

年

Date of Birth

３

歴Year

月Month

男 ・ 女

日生
Day

現住所
Current Address

４５

配偶者の有無無Marital StatusSingle・有（配偶者氏名

MarriedName of Spouse）

学歴 (初等教育（小学校）から順次最終学歴または在学中の学校まで)
Educational Background (from Elementary to the latest school attended or the school you are currently enrolled.)

学校名
Name of School

学校区分

所在地

Education
CategoryTown

修学期間 Period of Study
入学年月

卒業年月

Date of Admission

Date of Graduation

小学(1)Elementary

中学

(2)

Junior high

高校

(3)

High school

(4)
(5)

６

日本語学習歴 Experience in studying Japanese
学校名

所在地

Name of School

Town

修学期間 Period of Study
入学年月日

卒業年月日

Date of Admission

Date of Graduation

(1)
(2)

７

職歴／兵役（就職年月日順に記載すること）Professional Background / Military Service Experience[ ある Yes ／ なし No ]就労期間 Period of Work
勤務先
所在地
Name of Company

Address

就職年月日

退職年月日

From (Date)

To (Date)

(1)
(2)

８

日本出入国歴（最新の履歴） Entering and Leaving Japan (Most Recent Record.)[ ある Yes
回 Times ／ なし Never ]
入国年月日
出国年月日
在留資格
Entry Date

９

Departure Date

Visa Status

入管申請歴 Application for the Immigration Bureau[ ある Yes回 Times／ なし Never ]
申請日
在留資格
交付結果
Date of Application(1)(2)

Visa Status

Result許可 / 不許可
Accepted / Refused

許可 / 不許可
Accepted / Refused

入国目的
Purpose of Entry

不交付理由
Reason of the denial

志願者本人記入
For Applicant

１０

犯罪処分歴（日本国外を含む） Criminal Record (in Japan or Overseas)
Circle[ ある Yes／なし No ]【ある場合 具体的な内容 If yes, describe details:
１１

留学理由（具体的に）

１２ 修了後の予定】

Purpose of Study (in detail)（該当するものに ✓ ）Plan After Graduation From This School ( check the item with ✓ )□日本で進学 Proceed to another school
進学希望先学校名 Name of School
希望学部・学科 Major subject□清風情報工科学院 総合ｺﾝﾋﾟｭｰﾀ学科へ進学（Proceed to iSEIFU Department of Information Technology course□2 年制学科 2 years course □3 年制学科 3 years course □4 年制学科 4 years course□日本で就職（大学卒業者のみ） Work in Japan (only student who has bachelor’s degree will be accepted)
希望分野・職種
Business Field / Occupation□帰国 Go back to Home Country□その他 Others
上記の通り相違ありません。I hereby declare the above statement is true and correct.

作成年月日
Date年月日YearMonthDay

本人署名
Signature of Applicant）

経費支弁者
Financial Sponsor

経費支弁書
DOCUMENT OF FINANCIAL SPONSORSHIP

日本国法務大臣

殿

To The Minister of Justice in Japan

国

籍

Nationality of the Applicant

申請者氏名
Name of the Applicant

生年月日

年月日生

（男・女）

Date of BirthYear

MonthDate(Male / Female)

私は、このたび申請者が日本国に入国した場合の経費支弁者になりましたので、以下のとおり経費支弁の引受け経緯を説明するとともに経費支弁について証明します。
I hereby certify that I will act as sponsor of the applicant, and will give an explanation regarding the procedure of all expenses during the period of
his/her stay in Japan.

１

経費支弁の引受け経緯（申請者の経費の支弁を引受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載して下さい。）Reason
for financial support (Specify the reason, why you have taken the responsibility for the applicant and explain the relationship between yourself andthe applicant in detail .)２

経費支弁内容 The contents of financial support
私は、申請者の日本国滞在について、下記のとおり経費支弁することを証明します。また、申請者が在留期間更新許可申請の際には、送金証明書又は本人名義の預金通帳（送金事実、経費支弁事実が記載されたもの）の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I hereby certify that I will cover all expenses incurred by the applicant during his/her period of stay. Furthermore,
I will, at the time of renewal of applicant’s visa submit the financial documents necessary(proof of remittance, bank statement, record of pertinent transactions etc.)

記（１）学832,000

費

年 間

Tuition Fee

One yearYen（２）生 活 費

月 額円

Monthly

Yen

Living Expenses円*但し、初年度は入学金等を含む
Entrance fee is included in the first year

（３）支弁方法
Method of Support☑

□ 832,000 円（学費のみ）

外国からの送金
Remittance from abroad☑
□□ 1,029,000 円（学費+寮費等）

Only tuition fee

Tuition and dormitory fee

来日時に携行（携行予定額：円）

Carrying from abroad

Estimated amountYen

その他
Other

以上
年月日YearMonthDay

経費支弁者 住所
Sponsor

Address

TEL
氏名（署名）Name and Signature of Sponsor

学生との関係
Relationship with Applicant

印