個人情報開示請求書

ＮＴＴ・ＴＣリース株式会社
個人情報管理責任者 殿貴社が保有しているデータベースのうち、私の下記に関する個人情報の開示を請求します。
【開示請求をされたい個人情報の内容をご記載ください。】※開示等の求めの対象となる項目については当社ホームページに記載しておりますのでご参照ください。
なお、開示等の求めの対象となる項目以外の情報については、開示請求を頂いても開示できない場合がありますので、その旨ご了承賜りますようお願い申し上げます。

１．ご請求者（ご本人）年月日
ご 住 所：
ご 氏 名：
お電話番号：

印――※本請求書と各種ご請求に係る本人確認書類を、当社個人情報の開示等各種ご申告先宛にご郵送ください（詳しくは別紙２をご参照ください）。

２．代理人（代理人によるご請求の場合、以下に代理人の方についてご記入ください）
ご 住 所：
ご 氏 名：
お電話番号：

印――□ご本人が１５才未満の場合の親権者の方→戸籍謄本（発行から３か月以内）をご同封ください。
□ご本人の成年後見人の方→登記事項証明書（発行から３か月以内）をご同封ください。
□上記以外の代理人の方→ご本人の実印を押印した委任状（別紙１）、ご本人の印鑑登録証明書（発行から３ヶ月以内）、ご本人と代理人の方の各種ご請求に係る本人確認書類（別紙２参照）をご同封ください。

特定個人情報開示請求書

ＮＴＴ・ＴＣリース株式会社
個人情報管理責任者 殿貴社が保有しているデータベースのうち、私の下記に関する特定個人情報の開示を請求します。
（※該当するものにチェックを入れてください）□報酬、料金、契約金、及び賞金の支払調書に記載される情報□不動産の使用料等の支払調書に記載される情報□不動産等の譲受けの対価の支払調書に記載される情報□不動産等の売買又は貸付けのあっせん手数料の支払調書に記載される情報□その他（）※開示等の求めの対象となる項目については当社ホームページに記載しておりますのでご参照ください。
なお、開示等の求めの対象となる項目以外の情報については、開示請求を頂いても開示できない場合がありますので、その旨ご了承賜りますようお願い申し上げます。

１．ご請求者（ご本人）年月日
ご 住 所：
ご 氏 名：
お電話番号：

印――※本請求書と各種ご請求に係る本人確認書類を、当社個人情報の開示等各種ご申告先宛にご郵送ください（詳しくは別紙２をご参照ください）。

２．代理人（代理人によるご請求の場合、以下に代理人の方についてご記入ください）
ご 住 所：
ご 氏 名：
お電話番号：

印――□ご本人が１５才未満の場合の親権者の方→戸籍謄本（発行から３か月以内）をご同封ください。
□ご本人の成年後見人の方→登記事項証明書（発行から３か月以内）をご同封ください。
□上記以外の代理人の方→ご本人の実印を押印した委任状（別紙１）、ご本人の印鑑登録証明書（発行から３ヶ月以内）、ご本人と代理人の方の各種ご請求に係る本人確認書類（別紙２参照）をご同封ください。

個人情報訂正請求書

ＮＴＴ・ＴＣリース株式会社
個人情報管理責任者 殿貴社が保有しているデータベースのうち、私の個人情報の内容で事実と相違するので訂正請求します。
１．ご請求者（ご本人）年月日
ご 住 所：ご 氏 名：
お電話番号：

印――※本請求書と各種ご請求に係る本人確認書類を、当社個人情報の開示等各種ご申告先宛にご郵送ください（詳しくは別紙２をご参照ください）。

２．訂正内容（なるべく具体的にお願いします。）
訂正前

訂正後「事実と相違する」と判断された理由も以下にお書きください。

３．代理人（代理人によるご請求の場合、以下に代理人の方についてご記入ください）
ご 住 所：
ご 氏 名：
お電話番号：

印――□ご本人が１５才未満の場合の親権者の方→戸籍謄本（発行から３か月以内）をご同封ください。
□ご本人の成年後見人の方→登記事項証明書（発行から３か月以内）をご同封ください。
□上記以外の代理人の方→ご本人の実印を押印した委任状（別紙１）、ご本人の印鑑登録証明書（発行から３ヶ月以内）、ご本人と代理人の方の各種ご請求に係る本人確認書類（別紙２参照）をご同封ください。

特定個人情報訂正請求書

ＮＴＴ・ＴＣリース株式会社
個人情報管理責任者 殿貴社が保有しているデータベースのうち、私の特定個人情報の内容で事実と相違するので訂正請求します。
１．ご請求者（ご本人）年月日
ご 住 所：
ご 氏 名：
お電話番号：―

印―※本請求書と各種ご請求に係る本人確認書類を、当社個人情報の開示等各種ご申告先宛にご郵送ください（詳しくは別紙２をご参照ください）。

２．訂正内容（なるべく具体的にお願いします。）
訂正前

訂正後

「事実と相違する」と判断された理由もお書きください。

３．代理人（代理人によるご請求の場合、以下に代理人の方についてご記入ください）
ご 住 所：
ご 氏 名：
印
お電話番号：――□ご本人が１５才未満の場合の親権者の方→戸籍謄本（発行から３か月以内）をご同封ください。
□ご本人の成年後見人の方→登記事項証明書（発行から３か月以内）をご同封ください。
□上記以外の代理人の方→ご本人の実印を押印した委任状（別紙１）、ご本人の印鑑登録証明書（発行から３ヶ月以内）、ご本人と代理人の方の各種ご請求に係る本人確認書類（別紙２参照）をご同封ください。

個人情報利用停止・消去請求書

ＮＴＴ・ＴＣリース株式会社
個人情報管理責任者 殿

個人情報保護法第３０条第１項に基づき、貴社が保有しているデータベースのうち、私の下記に関する個人情報の利用停止・消去を請求します。
【利用停止又は消去を請求されたい個人情報の内容をご記載ください。】

１．ご請求者（ご本人）年月日
ご 住 所：
ご 氏 名：
お電話番号：

印――※本請求書と各種ご請求に係る本人確認書類を、当社個人情報の開示等各種ご申告先宛にご郵送ください（詳しくは別紙２をご参照ください）。

２．請求理由（□にチェック）と内容（利用停止・消去のいずれかまたは両方を○で囲む）□貴社の公表する利用目的を超えて取り扱われているため、 利用停止 ・ 消去 を請求します。
□偽りその他不正の手段により取得されたため、 利用停止 ・ 消去 を請求します。
＜その根拠をできるだけ具体的に記入してください＞

３．代理人（代理人によるご請求の場合、以下に代理人の方についてご記入ください）
ご 住 所：
ご 氏 名：
お電話番号：

印――□ご本人が１５才未満の場合の親権者の方→戸籍謄本（発行から３か月以内）をご同封ください。
□ご本人の成年後見人の方→登記事項証明書（発行から３か月以内）をご同封ください。
□上記以外の代理人の方→ご本人の実印を押印した委任状（別紙１）、ご本人の印鑑登録証明書（発行から３ヶ月以内）、ご本人と代理人の方の各種ご請求に係る本人確認書類（別紙２参照）をご同封ください。

特定個人情報利用停止・消去請求書

ＮＴＴ・ＴＣリース株式会社
個人情報管理責任者 殿

個人情報保護法第３０条第１項に基づき、貴社が保有しているデータベースのうち、私の下記に関する特定個人情報の利用停止・消去を請求します。
【利用停止又は消去を請求されたい特定個人情報の内容をご記載ください。】

１．ご請求者（ご本人）年月日
ご 住 所：
ご 氏 名：
お電話番号：

印――※本請求書と各種ご請求に係る本人確認書類を、当社個人情報の開示等各種ご申告先宛にご郵送ください（詳しくは別紙２をご参照ください）。

２．請求理由（□にチェック）と内容（利用停止・消去のいずれかまたは両方を○で囲む）□貴社の公表する利用目的を超えて取り扱われているため、 利用停止 ・ 消去 を請求します。
□偽りその他不正の手段により取得されたため、 利用停止 ・ 消去 を請求します。
＜その根拠をできるだけ具体的に記入してください＞

３．代理人（代理人によるご請求の場合、以下に代理人の方についてご記入ください）
ご 住 所：
ご 氏 名：
お電話番号：

印――□ご本人が１５才未満の場合の親権者の方→戸籍謄本（発行から３か月以内）をご同封ください。
□ご本人の成年後見人の方→登記事項証明書（発行から３か月以内）をご同封ください。
□上記以外の代理人の方→ご本人の実印を押印した委任状（別紙１）、ご本人の印鑑登録証明書（発行から３ヶ月以内）、ご本人と代理人の方の各種ご請求に係る本人確認書類（別紙２参照）をご同封ください。

個人情報第三者提供停止請求書

ＮＴＴ・ＴＣリース株式会社
個人情報管理責任者 殿

個人情報保護法第３０条第３項に基づき、貴社が保有しているデータベースのうち、私の個人情報の第三者への提供停止を請求します。
１．ご請求者（ご本人）年月日
ご 住 所：
ご 氏 名：
お電話番号：

印――※本請求書と各種ご請求に係る本人確認書類を、当社個人情報の開示等各種ご申告先宛にご郵送ください（詳しくは別紙２をご参照ください）。

２．請求理由利用目的達成範囲内の委託を超えて、個人情報保護法第２３条第１項ないし第２項または第２４条に掲げる措置を行わずに、第三者に提供しているため＜その根拠をできるだけ具体的に記入し、根拠資料を添付してください＞
第三者の名称・連絡先等：

個人情報内容：当社から提供されたとお考えになる根拠：

３．代理人（代理人によるご請求の場合、以下に代理人の方についてご記入ください）
ご 住 所：
ご 氏 名：
お電話番号：

印――□ご本人が１５才未満の場合の親権者の方→戸籍謄本（発行から３か月以内）をご同封ください。
□ご本人の成年後見人の方→登記事項証明書（発行から３か月以内）をご同封ください。
□上記以外の代理人の方→ご本人の実印を押印した委任状（別紙１）、ご本人の印鑑登録証明書（発行から３ヶ月以内）、ご本人と代理人の方の各種ご請求に係る本人確認書類（別紙２参照）をご同封ください。

特定個人情報第三者提供停止請求書

ＮＴＴ・ＴＣリース株式会社
個人情報管理責任者 殿

個人情報保護法第３０条第３項に基づき、貴社が保有しているデータベースのうち、私の特定個人情報の第三者への提供停止を請求します。
１．ご請求者（ご本人）年月日
ご 住 所：
ご 氏 名：
お電話番号：

印――※本請求書と各種ご請求に係る本人確認書類を、当社個人情報の開示等各種ご申告先宛にご郵送ください（詳しくは別紙２をご参照ください）。

２．請求理由利用目的達成範囲内の委託を超えて、個人情報保護法第２３条第１項または第２４条に掲げる措置を行わずに、第三者に提供しているため＜その根拠をできるだけ具体的に記入し、根拠資料を添付してください＞
第三者の名称・連絡先等：

特定個人情報内容：

当社から提供されたとお考えになる根拠：

３．代理人によるご請求の場合は、以下に代理人の方についてご記入ください
ご 住 所：
ご 氏 名：
お電話番号：

印――□ご本人が１５才未満の場合の親権者の方→戸籍謄本（発行から３か月以内）をご同封ください。
□ご本人の成年後見人の方→登記事項証明書（発行から３か月以内）をご同封ください。
□上記以外の代理人の方→ご本人の実印を押印した委任状（別紙１）、ご本人の印鑑登録証明書（発行から３ヶ月以内）、ご本人と代理人の方の各種ご請求に係る本人確認書類（別紙２参照）をご同封ください。

別紙１

委任状

ＮＴＴ・ＴＣリース株式会社
個人情報管理責任者 殿

私は、貴社が保有しているデータベースのうち、私の〔□個人情報〔□開示請求□訂正請求□利用停止・消去請求□特定個人情報〕の□第三者提供停止請求〕を下記の者に委任します。（※申請の内容に合うものにそれぞれチェックを入れてください）＜ご請求者（ご本人）＞年月日

ご 住 所：
ご 氏 名：
お電話番号：

印――※印鑑は実印です。また、ご本人様の印鑑登録証明書（発行から３ヶ月以内）、委任を受ける方の各種ご請求に係る本人確認書類（別紙２参照）が必要です。

＜代理人（委任を受ける方）＞
ご 住 所：
ご 氏 名：
お電話番号：――

別紙２

各種ご請求に係る本人確認書類について個人情報または特定個人情報の開示、訂正、利用停止・消去、第三者提供停止の各ご請求にあたりましては、所定の申請書の他、以下の公的身分証明書等の同封をお願いいたします。

• 運転免許証のコピー（有効期限内のもの、かつ各都道府県公安委員会発行のものに限ります。国際運転免許書は除きます。裏面に現住所が記載されている場合は裏面のコピーも必要です）• 日本国の旅券（パスポート）（有効期限内のもので、顔写真のページ＜見開き１面＞および住所のページ＜背表紙裏側＞）のコピー• 各種健康保険証のコピー＋現住所が記載されている住民票の写しの原本（個人番号および本籍の記載のないもの、または個人番号・本籍の記載がある場合は当該部分をマスキングしたもの）または現住所が記載されている公共料金領収書もしくは請求書のコピー• 在留カードまたは特別永住者証明書（外国人登録証明書が在留カードまたは特別永住者証明書とみなされる期間は外国人登録証明書も可）のコピー（有効期限内のもので現住所確認ができるものに限ります。）※現住所確認ができないものの場合は、パスポート（現住所が記載されているページ）のコピーまたは公共料金領収書もしくは請求書のコピーも併せてご同封ください。

※当社個人情報の開示等各種ご申告先（各種申請書（委任状）・本人確認書類の送付先）〒108-0075 東京都港区港南 1-2-70 品川シーズンテラス 13F
ＮＴＴ・ＴＣリース株式会社 総務人事部 法務部門