排尿自立に向けた筋力トレーニングと排泄動作訓練への取組みの一症例
厚生連医誌 第２１巻 １号 ５６〜５９ ２０１２

症例報告

排尿自立に向けた筋力トレーニングと排泄動作訓練への取組みの一症例
介護老人保健施設とちお；介護員
しまだ

みさこ

まえだ

島田美佐子、前田よしこ

さとう喜子、佐藤しげる

つばき茂、椿みよこ

美代子

背景：自宅復帰を目指す入所者のトイレでの排泄を希望される家族は多い。尿意・便意があり座位保持は安定しているが、立位保持及び立位動作を安定させるため日常介護の中でベッドサイドでも続けられる筋力トレーニングと排泄動作訓練を行う事で排尿自立への援助がどの程度できるかを知る。
症例内容：８０歳、女性、要介護５、大腿骨骨折後の症
例で訪室時、尿意の有無の確認・トイレ誘導を行う。週２回の理学療法士によるリハビリテーションを実施し、更に、毎日筋力トレーニングを実施した。２週間に１回立位保持時間・長谷
川式認知度の測定を行い効果を確認する。そして、筋力トレーニングを続けた結果、立位保持が安定し排泄動作が軽介助でできるまでになった。
結論：個別メニューの筋力トレーニングを毎日ベッドサイドで行うことは、筋力が向上し、動作の拡大につながりトイレ排泄動作の獲得のために重要である。また、毎日同じことの繰り返しでは本人の意欲低下にもなってしまうので、共感する介護は意欲や精神機能の改善において重要である。

させるためには更なる筋力アップが必要であったため日常介護の中でベッドサイドでも続けられる筋力トレーニングメニューを理学療法士と共に作成し取り組んだ結果、排尿自立までは至らなかったが見守りレベルでのトイレ使用が行えるようにまでなった事例を報告する。

キーワード：介護老人保健施設、排尿自立、筋力トレー
ニング、排泄動作訓練

２．観察期間：平成２２年７月１日〜８月３１日。

背症 例 内容

１．対象：８０歳代、女性、要介護５で骨折前までは娘と２人暮らしで日中独居であった。
身の回りの事は全て自立していた。平成２２年２月
右大腿骨骨折し、留置カテーテル挿入される。何度か抜去を試みるが発熱の為、留置状態のままとなった。平成２２年５月２５日当施設入所。６月２１日留置カテーテル抜去する。抜去後、発熱もなく日中ポータブルトイレを使用。夜間はオムツ対応とした。座位は可能であるが、立位は不可能であった。両手に軽い拘縮としびれがあった。
腰・膝の曲がりが強い。認知症が強く、簡単な会話は出来るが短期記憶の低下があり、言った事をすぐに忘れてしまい、転倒・転落のリスクがあった。

３．方法：
１）訪室時、声掛けにて尿意の有無を確認・トイレ誘導。尿意・排泄の確認２ケ月間行う。
２）筋力トレーニングのメニュー：
第１期 ７月１日〜７月３１日
午前：ベット上で、尻上げ
午後：腿上げ・脚伸ばし・腕上げ 左右各３０回
第２期 ８月１日〜８月３１日
午後：腿上げ 左右各３０回
片手掴まり立ちを３０秒３セット
３）２週間に１回、立位保持時間の測定をする。
４）週２回のリハビリテーションにおいて理学療法士が加入（移乗動作、排泄動作訓練等）する。
５）長谷川式認知度を２週間に１回測定する。

景

介護老人保健施設の役割は、在宅に向けての援助であり理学療法士によるリハビリテーションが行われている。介護職として排泄の援助は最も重要な介護であり、トイレでの排泄の自立が在宅の条件として希望される家族は多い。
今回入所された症例も、娘さんと２人暮らしで日中独居となるため日中のトイレでの排泄を自立することが在宅へ戻るうえで重要であると考えられた。入所までの３ケ月以上を尿意・便意があるにも関わらず残尿による発熱で留置カテーテル挿入されベッド上での排泄を強いられていた。留置カテーテル抜去を期に、本人のトイレに行き排泄したいという願いから排尿自立を目指した。排尿動作を目指すにあたって座位保持は安定していた。立位保持及び立位での動作が出来るようになったらもっとスムーズに排泄が進むのではないかと考え理学療法士に相談を行った。立位動作を安定

倫理的配慮：研究の主旨と個人が特定されないよう、プライバシーが保護される内容で発表の機会があることを本人と御家族に説明し同意書をいただいた。

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厚生連医誌

第２１巻

１号 ５６〜５
９ ２０１２４．結果
１）開始前：
訪室時声掛けにて尿意の確認をすると、「ある・ない」は言われるが、コールを押して自ら訴える事は少なく失禁が見られる。座位は保持できるが、筋力低下の他に腰・膝の曲がりが強く、立位保持時間が両手掴まり立ちで１１秒とわずかな時間しか保つことが出来ず、立位動作は困難な状態であった。この状態で、はたして排尿自立が出来るのかとトイレ介助をする介護員の誰もが感じていた（表１）。立位姿勢は、腰が４５度位曲がった状態であった（写真１）。長谷川式認知度は３点であった。
２）第１期：７月１日〜７月１４日。訪室時、声掛け以外にも自らコールによるトイレ誘導は１０％あった。ポータブルトイレと車椅子トイレの両方を使用した。失禁は見られなくなった。筋力トレーニ
ング及びリハビリテーションを続ける事で立位動作が安定し、片手掴まり立ちも入れて１分半近くも立位が保たれるようになり、開始前は２人介助でやっと行っていたトイレ介助が１人でも可能となる（表２）。長谷川式認知度は３点であった。
７月１５日〜７月３１日。排尿、排便動作を安定させる為、車椅子トイレのみ使用する事と決める。
排泄動作の介助量は前回と大きな変化はみられな
いが、片手掴まり立ちもいれた立位保持時間が３分半近く出来るようになる。初めた当初は拒否な
くスムーズに行えた筋力トレーニングだが、「自分ばかり」と意欲低下や、手のしびれの訴えが多くなり「痛くて出来ない」と筋力トレーニングを嫌がるようになった。意欲低下の原因として考えられた事は、①毎日同じ事の繰り返しである②午前はベッド上での筋力トレーニングだが、午後は車椅子に移乗し食堂へ移動しての筋力トレーニングを行っていた。周りで他の入所者が見ている中での筋力トレーニングは、「自分ばかり、やらされている」と言う気持ちにさせてしまったのではないかと思われる。
そこで、午後からの筋力トレーニングも出来るだけ他の入所者がいない部屋で行うようにし、介護員も症例と一緒に筋力トレーニングを行う事にした。その結果症例の集中力も高まり「今日はやらないの」と言われるまでになった。筋力トレーニングの合間に足踏みを拍手に合わせてリズムよく行うような遊び的要素を取り入れる工夫により楽しそうに足を動かすようになった（表３）。長谷川式認知度は３点であった。
３）第２期：８月１日〜８月１８日。立位時間が長く保たれるようになった為、ズボンの上げ下ろしの動作目的で第２期のトレーニングを開始する。この頃から車椅子の自走を促す。症例は重度な認知症もあり、筋力トレーニングや車椅子の自走などのオーダーが思うように入らず毎日のメニューを行うことは思った以上に大変だった。日を追う毎に自分の体が動く事が嬉しいのか悲観的な発言は無くなり表情も明るく落ち着いてきた。「お前達のお蔭で俺はこんなに動けるようになった」と移乗するたびに言われるようになった。車椅子トイレ誘導を行うようになってからは、本人の意欲が上がりズボンを上げようとする仕草が頻繁に見られるようになった。片手掴まり立位保持時間が３分半でき、また両手を離した状態でも２０秒立位が保たれた（表４）。長谷川式認知度は３点であった。
８月１９日〜８月３１日。足運びも良く排泄後、以前は介助者が傍にいると依存心が出て介助を待つだけだったが、本人の前から姿を隠して様子を窺っていると、上手ではないがリハビリパンツとズボンを上げ車椅子に座るという事が何度か見られた（表５）。立位姿勢は、腰が１０度位曲がった状態（写真２）。長谷川式認知度は３点であった。

考察

症例は日中独居で暮らし、骨折前までは身の回りの事は全て自立していた。骨折により留置カテーテル挿入となる。尿意・便意があるにも関わらず、残尿により発熱の為留置状態のままであった。「おしっこがでる」という訴えが聞かれたが、留置カテーテル挿入中の為希望を叶えることは出来なかった。当施設入所
後、毎食食堂への移動、毎日のレクリエーションへの参加と離床を続けた事により日常生活動作（ADL）の回復に結びつき寝たきりでなくなったことで、残尿が減ったためか留置カテーテルを抜去しても以前のように発熱することはなかった。立位保持できない症例をトイレ介助することは介助者２人でも困難な状況であった。しかし「おしっこがでる」というトイレでの排泄を希望する訴えを聞き、転倒による骨折経験がある事などからも筋力アップが必要と考え理学療法士とともに筋力トレーニングメニューを作成し実行することにした。
明道は「転ばないカラダになるために必要な要素とは、柔軟性、筋力、バランス、感覚の４つです。立ち上がりや歩行では体幹、下肢の柔軟性、体幹・下肢筋（殿筋群、腹筋群、背筋群、膝・足関節周囲筋群など）、バランスにおいては座位での前方への重心移動、一側下肢への重心移動、ステップ動作などが挙げられ、感覚においては足部の感覚がそれぞれ必要な 要 素 です。」
（１）
また、「自然排便のためには①直腸の収縮、②腹圧、③重力の３つが重要といわれます。」（２）と述べている。筋力トレーニングやストレッチを毎日無理なく続けていく事は、筋力アップにつながり立位保持及び立位での動作に結びつくものなのだと感じた。しかし、介護側は無理なく続けてきたつもりでも同じ事の繰り返しばかりでは受ける側にとっては意欲低下になってしまうという事も分かった。介護側としても「やらせる」のではなく「共に行う」という気持ちが必要であり、遊び的要素を取り入れる事により意欲低下の改善につながったと考える。
松本は「「共感」とは、決してその人と同じ経験をしていなければ得られないものではありません。私たち介護する側の者が介護される側になった経験をもっていなくても、その人の目線に合わせて感じようとする姿勢があれば、そこから「共感する気持ち」は芽生えます。」（３）と述べている。立位保持時間や立位姿勢が測定するたびに良くなっていることが目に見えて分かるという事は、本人の自信や私達の喜びへとつながった。
そして症例が毎日進歩しているという実感が症例、介護側共にあったことがより相乗効果をもたらしたと― 57 ―

排尿自立に向けた筋力トレーニングと排泄動作訓練への取組みの一症例言える。しかし、その反面本人のやる気が身体能力よりも先走ると危険行動を取るというリクスもある。認知症も加わり自分一人で出来るという思いや自信からかコールを押さずにポータブルトイレに座ろうとして尻もちをついていたという事があった。
認知症に関しては長谷川式認知度の点数では表れな
いが、以前は食堂で隣に座っている入所者の方のものを触ったり、車椅子の自走中でも手を離すと何処を持って回すのかさえ忘れてしまうような状態だったが、現在は気がのれば自走できたりとレベルは良くなった。排尿自立を目指しトレーニングを行ったが認知症があるために完全には目が離せず排尿自立には至らなかった。しかし、現在はズボンの上げ下ろし程度の軽介助での排泄ができるまでになった。今後も、排尿自立に向けて訓練を行う必要がある。また、今回の筋力トレーニングメニューが全ての人に対応できるわけではない。さまざまな認知症の状態があるため、個別にあったメニューでの関わりが必要である。今回症
例は自宅復帰には至らなかったが、ほとんど立位保持ができない状態から軽介助のみでトイレでの排泄ができる状態までに筋力アップすることができた。この事は、私達介護者にとってもやりがいにつながった。

文英 文 抄録

Case report
A case supported with both muscular training and trainingof toilet action to establish an independence of urinationin our health care center for the elderly
Tochio Health Care Center for the elderly ; caregiver
Misako Shimada, Yoshiko Maeda, Shigeru Sato, Miyoko
Tsubaki献

１．明道知巳．転ばないためのカラダ、足元、靴選び．
おはよう ２１．２０
０７；６：１９．
２．明道知巳．
「自立」に向けた基礎介護技術．おはよう ２１．２００７；６：５
５．
３．松本一生．喜怒哀楽でわかる認知症のこころ．東京：中央法規；２０１０．１
５６頁．
４．総 合 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン．東 京：医 学 書 院；
２００３．７２３頁．
５．長谷川和夫．新・介護福祉士養成講座、認知症の理解、東京：中央法規；２０１０．５
２−５３頁．

Background : There are many families hoped their elderly
to establish an independence of urination at thetime of hospital discharge. Most elderly with thesense of micturition and defecation could excreteat a sitting position, but could not go a restroom
and prepare excretion by an absence of standing
retention. We provided both a muscular training
and a training of toilet action to stabilize standing
position and establish an independence of urination.
Case report : She was ８０ years old, required nursing careof degree ５, and suffered femoral fracture. At ourvisit to her room, we checked her sense of micturition and led to a restroom. She received both rehabilitation training twice a week and muscular training every day. We checked her with both theHasegawa-style recognition test and the standing
position retention time once in two weeks andevaluated the effectiveness of her trainings. Afterthe continuous training, she could maintain her
standing position and got an independence of urination with our tiny support.
Conclusion : Muscular training is important to establish
the independence of urination by the improvementof muscular strength and movement variation.
Also, the care in sympathy is very important tokeep the patient s motivation and improve her
mental function under recurrent activity.
Key words : health care center for the elderly, independence of urination, muscular training, training oftoilet action― 58 ―

厚生連医誌

第２１巻

１号 ５
６〜５
９ ２０
１
２

表１

表２

開始前

立位保持時間備

１１秒８９・トイレ介助者２人
・腰・膝の曲がりが強い・腰の曲がり４
５度位

表３

７月１５日〜７月３１日

第１期

立位保持時間３分２３秒３４

表５

備

第１期

立位保持時間考

備 考
・片手掴まり立ちで立位保持出来る・トイレ介助者１人で可能

１分２５秒７７

表４

第２期

８月１日〜８月１８日

立位保持時間考

備

片手掴まり保持時間
３分２９秒８０
両手放し
１９秒

第２期

７月１日〜７月１４日

考・第２期トレーニング開始
・ズボンの上げ下ろしをする仕草がみられる

８月１９日〜８月３１日

立位保持時間片手掴まり保持時間
４分４８秒５７
両手放し
３６秒

写１

備 考
・腰の曲がり１
０度位

開始前

写２

第２期

（２０１
１／１２／０
１受付）― 59 ―