乳児と子どもの虐待による頭部外傷に関する共同声明
Choudhary et al., Consensus statement on abusive head trauma in infants and young children, Pediatric Radiology, 23 May 2018

翻訳：笹倉香奈（甲南大学）

乳児と子どもの虐待による頭部外傷に関する共同声明
Consensus statement on abusive head trauma
in infants and young children

著者
Arabinda Kumar Choudhary, Sabah Servaes, Thomas L. Slovis, Vincent J. Palusci, Gary L.
Hedlund, Sandeep K. Narang, Joëlle Anne Moreno, Mark S. Dias, Cindy W. Christian, Marvin
D. Nelson Jr, V. Michelle Silvera, Susan Palasis, Maria Raissaki, Andrea Rossi, Amaka C.
OffiahReceived: 16 November 2017 /Revised: 22 March 2018 /Accepted: 25 April 2018
©Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature 2018

翻訳笹倉香奈（甲南大学法学部）

Translated by permission from Springer Nature Customer Service Centre GmbH: Springer Nature, PediatricRadiology, Consensus statement on abusive head trauma in infants and young children, Arabinda Kumar
Choudhary, Sabah Servaes, Thomas L. Slovis et al, 2018.
本翻訳は Springer Nature Customer Service Centre GmbH の許可を得て公表した。
原論文は https://link.springer.com/article/10.1007/s00247-018-4149-1 から入手可能。

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乳児と子どもの虐待による頭部外傷に関する共同声明
Choudhary et al., Consensus statement on abusive head trauma in infants and young children, Pediatric Radiology, 23 May 2018

翻訳：笹倉香奈（甲南大学）〈要旨〉
虐待による頭部外傷（Abusive Head Trauma, AHT）は、2 歳未満の子どもの致死的頭部外傷の主な原因である。AHT の診断は多分野の連携チームにより、病歴、身体所見、画像所見、検査所見などに基づいて行われる。損傷の原因は多数あるので（揺さぶり、揺さぶり・
衝撃、衝撃等）、「AHT」という用語が現時点における最適かつ包括的な用語である。AHTが存在するということについての医学的妥当性には争いがない。AHT の諸所見 multiple
components としては、提供されている外傷の機序とは矛盾する硬膜下血腫、頭蓋内・脊髄の変化、複雑な網膜出血、そして肋骨骨折その他の骨折などが含まれる。AHT の診断にあたっては AHT に類似する様々な症状を来しうる病態の除外を行う必要がある。
しかし、近年、裁判所の法廷は、一般的に承認された医学文献とは調和しない仮説がたたかわされるフォーラムと化してしまっている。低酸素性虚血性脳損傷、脳静脈洞血栓症、腰椎穿刺あるいは誤嚥による窒息や嘔吐などが、AHT と同様の様々な損傷の原因となるということについて医学的な根拠はない。また、出生から相当の時間が経過した時点において、出生時に発生していた無症状の硬膜下血腫が再出血や急激な意識消失に結びつきうるということについても具体的に示されているわけではない。
さらに、AHT の診断は医学的な結論であって、行為者の主観的故意や殺人に関する法的な認定ではない。
医学界で支持されているエビデンスに基づいた真の知見と、臨床所見や医学的エビデン
ス、エビデンスに基づく文献からは支持されない法的な主張や病因に関する憶測とを区別するための指針を、裁判官や陪審員に対してこの共同声明が提案することで、〈現在の法廷における〉混乱を収拾することを望む。

Keywords Abusive head trauma, Child abuse, Children, Computed tomography, Consensus statement,
Infants, Magnetic resonance imaging, Mimics, Unsubstantiated theories

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Choudhary et al., Consensus statement on abusive head trauma in infants and young children, Pediatric Radiology, 23 May 2018

翻訳：笹倉香奈（甲南大学）〈詳細な要旨(Executive Summary)〉
この共同声明は、乳幼児の虐待による頭部外傷 (Abusive Head Trauma, AHT)の診断に関する重大な誤解を明らかにするために、米国小児放射線学会(SPR)、欧州小児放射線学会（ESPR）、米国小児神経放射線学会（ASPNR）、米国小児科学会（AAP）、欧州神経放射線学会（ESNR）、米国子ども虐待専門家協会（APSAC）、スウェーデン小児科学会、ノルウェ
ー小児科学会と日本小児科学会が発するものである。
この共同声明の基盤には、AHT の診断の有効性について確認してきた 15 の主要な国内
的・国際的な医学会や医学団体による共同声明がある。また、この声明は「三徴候診断」（法的な主張であり、医学的に有効な用語とはいえない）へと診断プロセスを単純化する誤謬についても明らかにする。
AHT は、2 歳未満の子どもの致死的頭部外傷の主な原因である。重篤なあるいは致死的な外傷性脳損傷のケースの 53％を占めている。損傷の原因は多数あるので（揺さぶり、揺さぶり・衝撃、衝撃等）、「AHT」という用語（米国小児科学会によって提案された）が現時点における最適かつ包括的な用語であるといえる。
AHT の診断を単一の症状から下すことはできない。提供されている外傷の機序とは矛盾する硬膜下血腫、頭蓋内・脊髄の変化、複雑な網膜出血、そして肋骨骨折その他の骨折などを示す証拠などの所見が複数あること、これらの所見の重篤性や時期が診断の手がかりとなる。最も頻繁に確認される頭蓋内病変は硬膜下血腫であるが、この場面における死亡の最大の原因は脳実質の損傷である。故意による損傷が加えられた被害者には、高い確率で頸椎靱帯の損傷が見られる。しかし、頸椎靱帯の損傷が見られない場合にも AHT の可能性を除外することができないということを強調しておかねばならない。AHT の疑いのある事例では鑑別診断を考慮する必要があり、適切な場合には鑑別診断を行う必要もあろう。「すべての所見を説明する医学的原因があるのか、それともこの子どもは故意による損傷を受けたのか」ということが明らかにされる必要がある。
「低酸素性虚血性脳損傷、脳静脈洞血栓症、腰椎穿刺、あるいは誤嚥による窒息や嘔吐な
どが AHT とまったく同様の様々な損傷の原因となる」という、法廷での弁護人や弁護側の医師証人たちの主張には医学的な根拠がない。出生から相当の時間が経過した時点で、出生時に発生した硬膜下血腫について、無症状の慢性の血腫が急に再出血することにより急激なショックや意識消失・死亡が起こりうる、という主張についても具体的な根拠があるわけでもない。さらに、良性くも膜下腔拡大（BESS）が存在する場合に硬膜下血腫が併発することはまれである。硬膜下血腫が存在するときには AHT の可能性が考慮されなければならない。
AHT の診断は、小児科や小児関連の医師、ソーシャルワーカーや他の専門家から成る多分野の連携チームが、すべての事実と証拠とを考慮して行う医学的な診断である。AHT は科学的に争いのない医学的診断である。それは全世界で広く認められており、それに基づく診断が行われている。AHT の診断がなされると、事故や疾病によって乳幼児の損傷の原因
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が説明できないということを意味する。AHＴの診断は医学的な結論であって、行為者の故意を法的に判断するものではない。また、法廷で誤って誇張されたり、扇動的なメディアによって表現されたりするような「殺人の診断」を行うものでもない。
目撃者のいない虐待事件の民事裁判や刑事裁判で問題になるのは、医学的証拠の質と、医師証人たちの証言の廉潔性・専門性である。ここ 10 年ほどで、法廷は乳幼児の頭部外傷の原因に関する様々な医学的な見解がたたかわされるフォーラムと化してしまった。法廷でたたかわされる見解には、十分な根拠のあるエビデンスに基づいた多領域の医療チームの知見から、関連する医学会においては一般的に承認されている医学的なエビデンスとは相容れない憶測まで、ありとあらゆるものが含まれている。中核となる医師の証言が矛盾する
とき、裁判所やメディア、一般市民に伝わる子どもの怪我や安全な養育に関するメッセージは混乱し、不正確なものになる。
専門的な医学会は共同声明を公表することにより、特定の問題につき医師による一般的な承認がいかなるものかを明らかにする。これらの声明は構成員によって厳格に吟味され、医師やメディアと一般市民が、正確な医学的情報と証拠に基づかず「法廷でしか通用しない」
原因に関する理論とを区別できるようにするために発せられる。共同声明によって公的な形で情報を伝えることによって、重大な公衆衛生に関する裁判所の判断の科学的な正確性を向上させることが企図されている。
医学界で支持されているエビデンスに基づいた真の知見と、臨床所見や医学的エビデン
ス、エビデンスに基づく文献からは支持されない法的な主張や病因に関する憶測とを区別するための指針を、裁判官や陪審員に対して共同声明が提案することで、〈現在の法廷における〉混乱が収拾される。

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乳児と子どもの虐待による頭部外傷に関する共同声明
Choudhary et al., Consensus statement on abusive head trauma in infants and young children, Pediatric Radiology, 23 May 2018

翻訳：笹倉香奈（甲南大学）〈はじめに〉
本共同声明は、乳児と若い子どもの虐待による頭部外傷(AHT)に関する重大な誤解や虚偽に関するものである。アメリカ国内・国外の主要な専門的医学会や組織はこれまで
AHT の診断の有効性や、その典型的な徴候、そして重大性について一貫して認めてきた［1-4］。
近年、医学界、法学界、そして公衆衛生において重大な問題となっているのが、虐待否定論である。合衆国の法廷で弁護人や弁護側の医学証人たちは不正確かつ危険なメッセー
ジを拡声し、そのメッセージがニュースメディアによって拡散されてきた。彼らは「当該事件において医師が過ちを犯したという合理的な疑いがある」と主張をするのではなく、「児童虐待がしばしば過剰診断されている」と主張する。誤った情報を拡散することで――虐待やネグレクトに当たらないケースにおいても――養育者たちが乳児や子どもを医療機関に受診させることをためらってしまうことになりかねない。
「揺さぶりでは乳児に重篤な損傷が起こらない」という弁護側のメッセージは危険で、ときには生命を脅かすような養育者の行動を促進するというリスクを生むものである。多くの医療証人たちは、エビデンスに基づく医療（EBM）に関わっている。彼らは臨床に基づく専門知識と、ピアレビ
ューを受けた根拠のある医療文献に基づいて証言を行う。しかし、法廷で争われている一部の AHT 事案において、弁護人は（少数の医学証人たちによる証言に支えられた）他の原因に関する仮説を並べ上げたリストを提出し、AHT 診断に対して一見すると科学的に思えるような批判を行っている［5］。AHT に対する疑いを生もうとするこの試みには、
次のようなものが含まれる。例えば、複雑かつ多面的な診断プロセスを「三徴候」（硬膜下血腫、網膜出血、脳浮腫の所見）に基づく、ほぼ機械的な判断であると意図的にゆがめて言い換えるような方法である［1］。
この批判はマスメディアにおいてもセンセーショナルに取り上げられ、実際には存在しない「医学論争」があるかのような外見の作出が試みられている［6，7］。
「三徴候」を用いるこの「論点すり替えの論法」（straw man argument）は、次のようなことを無視している。つまり、AHT の診断は、典型的にはすべての病歴、臨床所見、検査所見のみならず、放射線所見まで踏まえた上で、多領域チームの協力によって行われるという事実である。
この共同声明は関連するデータを検証してまとめたものである。本声明は、米国小児放射線学会(SPR)児童虐待画像診断委員会によって支持され、米国小児放射線学会(SPR)欧
州小児放射線学会（ESPR）、米国小児神経放射線学会（ASPNR）、米国小児科学会（AAP）、欧州神経放射線学会（ESNR）、米国子ども虐待専門家協会（APSAC）、スウェ
ーデン小児科学会、ノルウェー小児科学会と日本小児科学会によって承認されている。
本声明は、医学文献の質と正確性に関する経験主義的な検討から生まれたものであり、医学文献が一般的・医学的に小児医学界において承認されるのはどのような場合なのかという敷居問題（threshold question）について見解を述べるものである。医学文献に関する5乳児と子どもの虐待による頭部外傷に関する共同声明
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検討は、これらの文献に基づく医学的専門証人の法廷における許容性と信頼性にも関わる。本声明を執筆した医師たちはいずれも専門委員会による認証を受けており、いずれの著者もアメリカ放射線専門委員会、アメリカ小児専門委員会、アメリカ脳神経外科専門委
員会（以上、米国専門医認定機構の構成団体）、英国王立放射線学会、およびギリシア・イタリアの同様の委員会のいずれかにおいて、小児科に関する専門委員会の認証をひとつ以上受けている。さらに、全著者がそれぞれ 10 年から 40 年の臨床経験をもち、子どもの診断と治療に当たってきた。医師以外の著者として、児童虐待に関する証拠の法廷における使用について、数十年の間、研究や執筆を行ってきた法学教授が 1 名参加している。
我々が提起する問題は下記の通りである。
1． 乳児と若い子どもの頭部損傷の原因は何か。AHT ということばはなぜ変遷してきたのか（乳幼児揺さぶられ症候群、被虐待児、虐待による頭部外傷など）。
2． AHT の臨床的特徴はどのようなものか。
3． AHT の診断はどのように行われるのか。
4． 法廷において提出されている根拠のないほかの診断にはどのようなものがあるか。
5． AHT の診断にあたって、多領域の児童保護チームの果たす役割はどのようなものか。
6． 法廷において続いている誤解はどのようなものか。
7． AHT の医学知見に関する現状について、正確な情報を提供するためにはどうすればよ
いか。

〈乳幼児の頭部外傷の原因と虐待による頭部外傷(AHT)という用語について〉
2 歳未満の子どもの頭部外傷に関するデータを見ると、AHT は致死的頭部外傷の主たる原因であり、重篤脳損傷あるいは致死的脳損傷のケースの 53％を占める［8］。致死的なAHT 事案は 1 ヶ月から 2 ヶ月の乳児に最も多い［9］。このような類型の頭部外傷を説明する用語は、科学的なデータが発展するに従って進化してきた［10］（表 1 と参照文献［11-16］）。虐待による頭部外傷は他の類型の虐待を受けていることも多く、頭部外傷のみが発生する場合はより少ない［17］。
カフィは、慢性硬膜下血腫と長骨骨折のある 6 人の子どもに関する論文を 1946 年に公表した［11］。6 人の子どものうち 2 人に網膜出血が見られた。その後も同様の症状が併発することが幾人かの研究者によって確認された［18-21］。1962 年に、ケンプらは「被虐待児症候群」ということばを提案し、「臨床所見と病歴データとの間に乖離があり……硬膜下血腫（頭蓋骨の骨折がある場合もあれば、ない場合もある）がある……長骨の骨折はな
い場合もある」とした［12］。1972 年にカフィは「親子外傷ストレス症候群」という用語を提案した［13］。

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カフィはその後、1972 年と 1974 年に「虐待された子どもにおいて、むち打ち状の揺さ
ぶりや投げつけ jerking は、頭蓋骨や脳の血管の破断の一般的な原因である」と指摘した［14，15］。カフィは、オマヤとヤーネルの研究［22］およびガスケルチの研究［23］を引用し、むち打ちの回転加速減速運動が硬膜下血腫の原因であると指摘した。外表に損傷の形跡がないケースが多く、虐待された子どもが網膜出血を発症しているのはなぜかについては、このメカニズムから説明できる［24-26］。カフィはこれらの論文で、むち打ちや揺さぶりによって「子どもの息が継続的に何度も止まることもあり、それによって脳の損傷も生じる」と言及した。カフィのこの議論は、その数十年後に公表される AHT に伴う
低酸素性虚血性損傷の発生に関する理論やデータの先駆けとなった［14，15，27-29］。注
意しておかねばならないのは、その後、むち打ちや揺さぶりが行為者たちの自白によって繰り返し確認されてきたことである。これらのケースでは、暴力的な揺さぶりが損傷の報告された主要な原因であった（68～100％）［30-32］。
デュハイムらは、臨床データ、病理学データ、生体力学モデルによれば、子どもたちの重篤な損傷が発生するのに必要な力は回転加速減速運動によるむち打ちでは生じず、重篤な事案においては直達性の外力が加わらなければならないとの論文を 1987 年に公表した［16］。この論文から「乳幼児揺さぶられ症候群」「揺さぶり・衝撃症候群」ということばが出現した。虐待された子どもの損傷を生じさせるために、揺さぶりだけで足りるのか、それとも揺さぶりに直達性の外力が加わる必要があるのかという点に関しては、いまだに争いが見られる。しかし、自白によれば、明らかに揺さぶりのみで AHT は生じる［3032］。ディアスは揺さぶりのみによってこのような損傷が生じうると主張し、デュハイム
らの生体力学モデルの有効性に重大な疑問を投げかけた［16］。2016 年にはナーランら
が、AHT と乳幼児揺さぶられ症候群（SBS）のいずれもが医療コミュニティの中で一般的に承認されている診断であることを明らかにした［3］。現在では医学文献でも、支配的な臨床経験や臨床判断においても、AHT は揺さぶり、揺さぶり・衝撃、そして直達外力のみによって生じることが示されている。
アメリカ小児科学会・児童虐待ネグレクト委員会は、2009 年に「虐待による頭部外傷（AHT）」ということばを医学において用いることを推奨する声明を発表した［10］。この声明は、損傷の重要なメカニズムとして揺さぶりを否定していない。しかし「揺さぶり」ということばでは様々な損傷のメカニズムを包摂することはできないということを明らかにした。AHT という用語が虐待された乳幼児の頭蓋内損傷・脊髄損傷を表す、もっとも包括的なことばである。これまで様々な用語が用いられてきたものの、AHT は 60 年以上にもわたって医学文献に現れ続けてきた［34］。そして「25 カ国以上の 1000 人以上に及ぶ医学者によって、1000 以上の査読を受けた臨床医学論文が発表されている」［2］。故意による頭部損傷の原因は様々である。損傷や損傷の病歴に AHT の疑いがあるのか、そして子どもを守るために多分野の児童保護チームが子どもを診る必要があるのか、医師たちは判断する責任がある。2009 年のアメリカ小児科学会の声明によって、子どもの損傷の原
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因が揺さぶりであるという医学的証拠は排斥されたという弁護人たちの主張は誤りである。2009 年声明をみても、その他の AAP の声明をみても、この弁護人たちの主張はまったく事実的基礎のない誤った法的言説であることが明らかである。
表 1 乳幼児に加えられた外傷・非事故的外傷の用語
1946 年 カフィ［11］ 慢性硬膜下血腫のある乳児の複数の長骨骨折
1962 年 ケンプ［12］ 被虐待児症候群
1972 年 カフィ［13］ 親子外傷ストレス症候群
1972 年、1974 年 カフィ［14，15］ むち打ち揺さぶられ症候群
1987 年 デュハイム［16］ 揺さぶり衝撃症候群
2009 年 クリスチャン［10］ 虐待による頭部外傷〈AHT の臨床像〉
AHT の臨床像には、重篤な頭部損傷、死亡、原因不明の機序によるより軽度な頭部損
傷、画像診断あるいは診断によって巨頭症、発達遅滞、けいれんその他の神経学的問題が判明する場合、虐待された子どものきょうだいとして検査を受けた際に発見される場合などがある。臨床所見には、易刺激性・無気力などの神経学的徴候や症状、意識状態の変化、けいれん、呼吸障害、無呼吸、骨折、通常ではみられない部位の傷や挫傷、嘔吐や栄養不良などが含まれる可能性がある［35］。
致死的な頭部外傷を負った子どもには、受傷の直後から意識状態の変化がみられる［36］。しかし、致死的頭部外傷を負った幼い子どもが、死亡の直前にグラスゴー・コー
マ・スケール（GCS）で 12 を超える例もまれにあると報告されている（ただし、GCS は乳児については意識レベルが正常か否かを判断するのには適していない）［36，37］。子どもが致死的頭部外傷を負って意識を失う前に無症状の意識清明期がある場合が存在するかについて、エビデンスはない。致死的でない損傷を受けた一部の被害者は数時間以上、非特異性の症状を呈しており、その後けいれんや意識消失したりすることもあるが、何らの症状をも呈していない場合もある［38］。非特異性の症状を呈しているときやほかの要素があるときに、医師が AHT の様々な臨床的スペクトラムを理解していなければ、誤った診断がなされてしまうこともある［39］。
ケンプらは、様々な神経放射線学的所見を用いて AHT を他の原因から区別する方法について説明している［40］。AHT が臨床的に確実であるといえるのは、より重篤な症状を来している子どもや複数の症状がある子どもの場合である［17，41］。硬膜下血腫(SDH)、脳実質損傷、網膜出血と肋骨骨折などが、AHT にもっとも頻繁にみられる特徴的な所見である［2, 10, 41, 42］。マグワイアらのレビューによれば、特徴的な診断的所見8

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が 3 つ以上存在する場合には、AHT であるという陽性予測率は 85％であるという［41］。
ケリーらは 20 年間にわたって児童保護チームが対応した事例のレビューを行い［43］、2
歳未満の子どもについて AHT の疑いが特に高いのは、外傷の病歴がないこと（90％）、外表に頭部への衝撃があったことを示す形跡がないこと（90％）
、頭蓋内損傷を伴う複雑な頭蓋骨骨折があること（79％）
、硬膜下血腫があること（89％）
、低酸素虚血性脳損傷があること（97％）であるとしている。

〈AHT の診断はどのようになされるのか〉
AHT の診断は他の医学診断と同様に行われる。つまり、病歴、身体所見、検査所見と画像所見で得られたすべての情報を考慮して行われる。
病歴
語られる病歴と臨床所見が一致しない場合には、AHT を含む子どものマルトリートメ
ントの懸念がある。したがって、正確な診断のためには、急性疾患が明らかになった後の病状を含む詳細な病歴が不可欠である［44，45］。AHT であることが確認された症例において、しばしば語られるふたつのストーリーは「低位落下（120 センチから 160 センチ以
下からの落下）」と「特に外傷性の病歴がない」というものである［46］。重篤な頭部損傷
や、中程度の範囲から広範囲の被限局性の硬膜下血腫は 120 センチ（4 フィート）以下の落下によって生じることは極めてまれである［47］。
落下に関する、公刊されている生体工学研究には重大な限界がある。例えば完全な生体
忠実性がないことなどである［48－51］。生体工学研究における損傷閾値は、衝撃によらない単一の加速をくわえられた成年の霊長類のデータから流用されたものである［4851］。乳児固有の頭蓋骨、脳、脳脊髄液（CSF）と血管の特性と、成人や成年の霊長類のそれらとの違いは考慮されていないし、損傷が複数回に及ぶ場合の影響も考慮されていない［33］。我々はこれらの臨床上の相違をより良く理解して、実際の現象に近い生体工学研
究を考案する必要がある。そうすることによって、より正確で信頼できる情報を提供することができるはずである。
多数の文献の検討からは、低位落下によって重篤な頭蓋内損傷が起きることはまれであるということがわかる。そして、生体工学研究や生体工学モデルに基づく予測は、すでに広く行われている実地のデータからあまりに乖離しているという場合、有効とはいえないはずである［25，47，52 から 86］。
例えば、チャドウィックら［52］は、低位落下の研究の中で低位落下による死亡は 5 歳以下の子どもにおいて年間 100 万人あたり 0.48 人であると言及した。また、様々な高さからの事故
による落下に関する 26 の研究［25，72-85］をみると、1902 人の子どもで死亡したのは 23 人

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翻訳：笹倉香奈（甲南大学）であり、うち 3 階以下からの落下は 0.26％（1902 人中 5 人）に過ぎなかった［47］。病院内で出生した 24 例の新生児の 1 メートル以下の落下において、2 例の乳児が非陥没性線状頭頂骨折を来していた。また、2 例の乳児には頭骨骨折がなく、テント下の硬膜下血腫があったが、それらは出産関連の硬膜下血腫であり、落下とは関係ないと判断された。すべての乳児に落下後身体検査が行われたが、通常または良好であった。退院時検査においても異常はなかった［86］。
多くの文献の研究からは、低位落下から死亡にいたることが極めて稀であるとわかる。これ
らのほとんどで重篤な神経機能障害はなく、予後は良好である。硬膜外出血、限局性の打撲傷、そして小さい限局性の硬膜下出血またはくも膜下出血を伴う頭蓋線状骨折が画像上は見えるかもしれないが、AHT に見られる重篤な頭蓋内出血、脳実質損傷やびまん性の低酸素性虚血性脳損傷は見られない。低位落下によって重篤な神経機能障害や死亡が生じる場合には、それは脳実質外の広範な出血や血管の乖離、二次性の脳卒中に関連するものと考えられる［33，52］。

身体の検査と眼科所見の重要性
臨床医は、体表面の痣や圧痛を注意深く検査する必要がある。頭部や顔面の痣は AHT に関連するとされてきたし、掴んだり首を絞めたり、鈍的外力が加えられたりした場合の損傷のパターンがないかも調べられねばならない［69，87］。ただし、頭部や頸部への外傷がないことも多い。また頭皮下出血を含む軟部組織の損傷は解剖でしか見つからないこともある［88］。
AHT における眼科所見には次のようなものがある。眼科・眼瞼の斑状出血、結膜下出血、瞳孔不同、被共同性眼球運動、そして網膜出血などである。AHT 事例において網膜出血は重要な所見である。虐待が疑われるときは瞳孔を散大した上で間接鏡を含む迅速かつ完全な眼科検査が必要である［87］。AHT 事例における網膜出血の発生率は約 85％である［89，90］。「数え切れないほど多い出血点があり、多層性で網膜の鋸状縁にまで拡がる出血には特異性がある」［91］。網膜出血を来しうる病態は様々であるが、上記に引用した病状がある場合は、AHTの疑いが極めて高い［87］（表 2。
［92］をも参照）。
網膜は多層性の構造を持つ。外傷による網膜分離症は、反覆する急速な加速減速外力による硝子体と網膜の牽引によって生じる［93］。網膜の深い裂傷や、局所性の網膜剥離が生じることもある。網膜ひだは低色素の突起であり、通常は黄斑の周囲にある。重篤な頭部外傷の記録が存在しない場合には、網膜ひだと網膜分離症は AHT に特異な所見であるといえる［93］。これらの網膜の病変は、出産による外傷や乳頭浮腫から起こるものでもない（なお、乳頭浮腫は
AHT 事案の 10％で起こる）［87］。
網膜出血については、迅速に評価することが重要である。なぜなら、網膜出血は急速に消失していくからである。一般的に言うと、網膜内出血は急速に消失し、網膜前出血は数週間残存する［94］。数え切れない網膜内出血が存在するということは、外傷が検査の数日以内には起10乳児と子どもの虐待による頭部外傷に関する共同声明
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翻訳：笹倉香奈（甲南大学）

こっていたことを示すかもしれない。これに対して網膜前出血が存在し、網膜内出血が存在しないあるいはほとんど存在しないことは、外傷より数日から数週間が経過していることを示す［94］。これらのパターンを正確に判断するために、医療チームは受診後できる限り早く（可能であれば 24 から 48 時間以内に）完全な眼科検査を行うべきである［94］。

臨床検査と画像診断
病歴と身体検査は極めて重要であるものの、臨床検査と画像診断の適正な利用が正確な診断と治療のために不可欠である。近年の研究は虐待の疑いがある場合の出血や骨疾患の判断について指摘している［95，96］。現在のガイドラインに従った骨検査は、AHT の可能性があるす
べての子ども（特に 2 歳未満の者）に対して行われるべきである［4］。より年長の子どもにおいては、四肢の圧痛や腫脹、押されるのを嫌がるというような場合、長骨骨折の高い疑いがある。神経障害を伴う急性期の子どもについては、初期に頭蓋冠 calvarium の 3D 再構成画像を含む単純 CT 撮影［97］を行い、その後可能になった段階で脳、頸部、胸部、腰椎のマルチシー
クエンス MRI 画像を撮影することが望ましい。神経異常のない子どもについては、最初からMRI 撮影をしても良い［98－101］。
AHT の疑いがあるときには、包括的な画像検査を行う理由がある。AHT の疑いがある場合には、救急救命部門のネットワークが発展させてきたリスクの低い鈍的頭部外傷における画像の使用に関する判断のルールは適用されない［102-104］。頭蓋内出血、特に硬膜下血腫はAHT においてはしばしば見られる。脳と脊髄の MRI 検査が様々なシークエンスで行われることによって、脳実質外出血や脳挫傷、脳裂傷、その他の脳実質損傷の特徴を把握するために有益である。
幼児を対象としたいくつかの比較研究によって、事故による頭部外傷と虐待による頭部外傷とを比較したときの頭蓋内損傷の種類や重症度に関する統計的違いが解明されてきた［24, 32,
43, 46, 72, 76, 79, 83, 105-108］。これらの研究によって次のことがわかった。(1) 頭蓋骨骨折は事故による外傷と AHT においていずれもよく見られるが、AHT による頭蓋骨骨折の方がより複雑であること、（2）硬膜外出血は事故性外傷においてより一般的であること、（3）硬膜下出血は AHT においてより一般的であること、（4）くも膜下出血、脳実質内出血、脳室内出血
は AHT と事故性外傷において同様に確認されること［25, 32, 43, 46, 72, 76, 77, 79, 83, 105107］。
AHTの幼児にもっとも良く見られる（最大90％）頭蓋内病変は硬膜下血腫であり、大脳鎌周辺によく見られる［109、110］。生じた損傷（加速・減速に衝撃が加わる場合も加わらない場
合も）は架橋静脈と上矢状静脈洞の接合部で架橋静脈の裂傷を引き起こす。さらに、くも膜の断裂によって硬膜下腔に脳脊髄液が流れ込み、硬膜下の出血と混ざることもある（血水腫）［111，112］。〈CT〉所見として、硬膜下血腫が混合吸収値を呈することもある（表3）。混合吸収値の硬膜下血腫は、事故性頭部外傷よりもAHTにおいてより一般的に見られる

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乳児と子どもの虐待による頭部外傷に関する共同声明
Choudhary et al., Consensus statement on abusive head trauma in infants and young children, Pediatric Radiology, 23 May 2018

翻訳：笹倉香奈（甲南大学）［109］。AHTであることが確定された105例に関するブラッドフォードらの研究［110］によれば、事例の92％において硬膜下血腫が発見された。初期のCT検査においては28％の硬膜下血腫が高吸収値、58％が混合吸収値、14％が低吸収値を呈した。初期のCT検査において硬膜下血腫が高吸収値を示していた事例においては、受傷後0.3日から16日のあいだに最初の低吸収値化が生じ、最後に高吸収値を示した血腫部分は受傷後2日から40日の間に見られた。これらの理由から、当初のCT検査で混合吸収値を示した硬膜下血腫について受傷の時期を詳細に推定することは避けられなければならない。
硬膜下血腫は、AHT事案における頭蓋内病変のうちもっとも頻度が高い。しかし、罹病率と死亡率のもっとも大きな原因となるのは脳実質の損傷である［113］。挫傷、直接的な軸索の損
傷、裂傷、脳実質の出血など直接的な機械的損傷の場合もあれば、低酸素と虚血からくる間接的な損傷の場合もある［113］。実質損傷の描写をより鋭敏におこなうのは、CTよりもMRIである。実質損傷と脳実質外の損傷の時期を見極めるのは難しい。また、損傷は時間とともに変化するため、MRIを数回撮ることが必要であるとしばしば言われる。
静脈の損傷もAHTと強い関連性がある。静脈の損傷は、架橋静脈と矢状静脈洞の結合部でもっとも起こりやすく、硬膜下血腫の起源であるとされる［109，114］。Choudharyら［114］はAHTの子どもの70％近くが何らかの静脈の異常を有していたことを発見した。皮質静脈損傷が44％、皮質流出静脈や硬膜静脈洞の脳圧迫mass effectが69％に見られた。特に、上矢状静脈洞に流入する部分の架橋静脈の断裂は、AHT事案における硬膜下血腫に一般的に見られる発生源である。外傷などによって硬膜内の微細な血管が断裂して硬膜下血腫になるのではないかという主張もなされている［115，116］。事故性・AHT双方の外傷は、脳内静脈血栓症を含む静脈損傷の原因となり得る。
乳児は上部頚椎の損傷を来すリスクが高い。損傷は、軟部組織や靱帯のものである可能性が高い［117］。児童虐待の疑いのある子どもを検査した場合に、頚椎の骨bony cervical spineの画像が陽性反応となることはほとんどない（0.3から2.7％）［118］。しかし、骨以外の脊椎の異常は、AHTの被害者の最大三分の二で発見されている（臨床研究や剖検例でも同じである）［117, 119, 120］。Choudharyら［119］はMRIで78％の乳児に脊椎の所見が発見されたとした。
そのほとんどは靱帯損傷であり、最大75％には後頭蓋窩からおりてきた脊髄硬膜下血腫が発見された［117，119，121］。
頭蓋内損傷がある場合に、頸部、胸部、腰部のMRI写真が診断時の精密検査のときに必要であるのは明白である。靱帯損傷に関する知見が明らかになる前にも、揺さぶりメカニズムの存在を否定する者は「脊髄損傷がないこと」を指摘しつつ、自分たちの根拠のない理論を主張してきた［122-124］。なお、靱帯損傷が存在しないからといって、AHTが否定されるわけではない。

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Choudhary et al., Consensus statement on abusive head trauma in infants and young children, Pediatric Radiology, 23 May 2018

翻訳：笹倉香奈（甲南大学）

表2 網膜の出血に伴うプロセス（レヴィンら［87］の表を修正）
損傷または疾患

議論

事故による外傷

重篤な外傷を除いて、数は少ない。通常は後極に限定。網膜内と前網膜が一般的。硬膜外出血または後頭部への衝撃がある場合を除いて、低位落下では極めて稀（ほとんどの研究では発生率は3％に満たない）

分娩

経膣分娩では19.2％から37.3％の発生率、帝王切開では6％

自動車事故または重大な衝経緯で容易に判断できる

突事故
心肺蘇生

極めてまれ、数も少ない。後極性

体外式膜型人工肺ECMO

37人中5人（13％）のECMO患者は網膜出血あり

未熟児

網膜出血は網膜の新生血管と無血管の境界周辺で発生

頭蓋内圧亢進、乳頭浮腫

視神経乳頭上または周囲での少量の網膜出血

血液凝固異常、貧血

まれ。数は少なく、後極の重篤な貧血と通常は血小板減少症を伴う（綿花状白斑がしばしば見られる）＊

髄膜炎

血液凝固異常や敗血症があるときはより見られる。化膿性髄膜症の場
合は重篤な網膜出血。それ以外は少ない。後極性破裂

重篤な広範囲の網膜出血の可能性。血管の先天性異常は画像で容動脈瘤・動静脈

易に判断可能先天性異常
低酸素症

後極には少ないメンケス

青色強膜が発生ガラクトース血症

硝子体出血が報告されている

グルタル酸血症

まれであり、後極に限定＊重篤な事故外傷、重篤な血液凝固異常、敗血と骨髄性白血症の子どもではまれ［92］。

表3 CT上見られる様々な硬膜下液溜［109］CT上見られる硬膜下液溜

時間軸

等密度

超急性、急性

高密度

急性、想起亜急性

混合密度

超急性、急性、亜急性、慢性

低密度

慢性

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翻訳：笹倉香奈（甲南大学）〈裁判所に提出される、根拠のない代替理論〉［109］ある理論がAHTの説明になりうるかを判断するにあたっては、「合理的な説明」としてすでに検討されている様々な病因に関する、長きにわたって積み重ねられてきた医学上の歴史を認識することが前提となる。歴史的な検討を基礎とすれば、小児と成人の硬膜下血腫の主要な原因が外傷であるということについては広く認識されてきている［46］。病歴や臨床症状、関連する検査所見によって硬膜下出血の鑑別診断として考慮されねばならない疾患がある。そして、すべての子どもについて適正な医療的な判定が必要である。
医学も科学も変化する。したがって新しい仮説を絶えず検証し、確定している科学的理解を再評価し、拙速な判断を避けなければならない。本項においてはAHTにおいて呈する症状を「模倣するmimic」とされ、AHTの原因であると主張される最近の理論の一部を扱う。しかし、これらの主張を支える科学的エビデンスは存在しない。一般的に、小児科医や関連領域の専門家たちは、これらの理論がAHTの合理的な説明にはなっていないと一致して主張する［1，125］。これらの根拠のない代替理論は、AHTに見られる様々な損傷の一部にしか焦点を当てず、説明できない損傷についてはご都合主義的に無視している。たとえば、AHTに代わる診断として脳静脈同血栓症（CSVT）理論を主張する者がいるが、彼らは網膜出血と脳内の硬膜下血腫に着目しつつ、骨損傷、頸部の損傷や内臓損傷の存在を無視している。
これらの理論は腰椎穿刺のような一般的な手技や咳のような一般的な症状と、CSVTや新生児の低酸素性虚血性損傷（HII）などの稀な病態とを結びつけたりもする。腰椎穿刺がAHTと見間違えるような頭蓋内出血を来すという主張は、低髄液圧が頭蓋内圧の低下の原因となって硬膜下血腫が起こると推測する。しかし、そのエビデンスとして呈示されているのは、年齢の高い子どもと成人についての2例ほどの症例研究のみである［126から128］。腰椎穿刺は外来でも入院でも安全に行われている日常的な手技であり、それによって頭蓋内出血を起こすということはない。腰椎穿刺から合併症が起きることもほとんどない。近年の成人に関する研究においては、合併症が発症した事例においては凝固異常などが背景になったことが明らかになっている［129］。
同様に咳、誤嚥、嚥下による窒息が硬膜下血腫と網膜出血を引き起こし、AHTに類似する症状を呈するとも推論されてきた。この理論は、窒息、発作性咳嗽、嘔気や嘔吐によって胸腔内圧が亢進したときには、頭蓋内圧や網膜静脈圧の亢進が起こり、胸部静脈還流が阻害され、外傷性の静脈破断が引き起こされ、網膜出血と硬膜下出血が生じるというものである［130、131］。しかし、この仮説を展開するためのコンピュータモデルは不十分なものであった。なぜなら、乳児の架橋静脈の破断の閾値について明確な定義をしておらず、また成人や動物研究から得られたデータから開発されたモデルだったからである［109，131］。百日咳の乳児の硬膜下血腫に関する一件の症例研究もこの理論の根拠とされてきたが、実はこの症例研究においては発症前に落下のエピソードがあり、それが硬膜下血腫の原因になっていた可能性もあった［109，132］。さらに、この理論は百日咳に罹患した83人の乳幼児に対する前向き研究によって否定された。この前向き研究においては、AHTで見られるような網膜出血を来した子どもは14

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いなかった［133，134］。
Barnesらの症例報告［135］と文献レビュー研究［136］においては、窒息関連の突発性危急
事態（ALTE）によってAHTに類似する症状を来した事例について言及されている。しかし、この症例研究には、情報源を公表していないという点や、弁護側の専門家証人としての著者の役割を開示していないこと、一部の事実や法的結果について省略したり誤って記載したりしていること、適正な医学的根拠がないこと、推論を支えるために不正確な情報を用いていることなどの問題点があり、批判の対象とされている［137，138］。突発的危急事態（ALTE）は現在では「brief resolved unexplained events（BRUE）」という新たなことばに置き換えられている
が、BRUEの場合には網膜出血や硬膜下血腫は低い割合でしか発症せず、硬膜下血腫や網膜出血の原因であるとはいえないとされている［139-141］。同様に、肥厚性幽門狭窄症に罹患した
嘔吐した乳児に関する前向き研究では、網膜出血は見られなかった［142］。これらの前向き研
究からは、咳嗽・嘔気・嘔吐理論が近年の確実なエビデンスによって支えられていないこと、
むしろ強い前向き研究によるエビデンスからするとこれらの理論は排斥されることが示されている。ある後ろ向き研究によると、ALTEを呈した子どもで硬膜下血腫のある者は、疑いのある頭蓋外の損傷を来している可能性が5倍近くあることがわかっている。つまり、AHTであった可能性もあり、同時にAHTと同じ症状をALTEによって来しうるという理論も排斥される［141］。
低酸素性虚血性損傷は、頭蓋内の硬膜下血腫と網膜出血の別の原因であって、AHTと全く同じ症状を来しうると一部の論者から主張されることのある、別の診断である［143，144］。これはGeddesら［143］のいわゆる「統合低酸素仮説」に基づくものである。ゲッデスらは、低酸素脳症とAHTのそれぞれの小児患者の病理所見との共通性に基づき、この仮説を提唱した。しかし、この理論に対しては複数の研究が反論している。つまり、低酸素性損傷の事例において、病理、画像診断、臨床のいずれにおいても硬膜下血腫が発見されなかったというのである［145-148］。低酸素にさらされない外傷性のAHTもありうるし、内臓損傷や骨損傷、某脊椎の軟部組織の損傷など、AHTの診断を支えるような症状のある、低酸素性損傷を伴ったAHT事例もある［117］。低酸素脳症は外傷性の脳損傷においてよく見られるものの、他の脳や脊髄の損傷と同じく、外傷性の脳損傷に伴って起こりうるものである可能性が高い。
脳静脈洞血栓症(CSVT)も、子どもの頭蓋内損傷の原因として主張されてきた。この根拠のない理論は、次のようなものである。脳静脈同血栓症による頭蓋内の静脈圧が亢進し、架橋静脈が破裂してその結果脳実質損傷、硬膜下血腫、網膜出血が起こる。それはAHTで見られる損傷のパターンに似ている、というのである［114，149－151］。CSVTは子ども期にはほとんど見られない疾患であるが、十分多くの研究報告がなされているために、この理論を完全に否定するための十分な証拠を得ることができる［109，152-157］。CSVTは脳実質の出血と関連性があり、その結果として罹病と死亡が多いとされているが、一次性のCSVT血栓症が急性硬膜下血腫の原因となった例や、元々健康だった子どもが急に意識を失い、長期の昏睡状態に陥ったというような例は文献の中には報告されていない［114］。

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CSVTは二次的な状況では発見されており、それは鉄分欠乏性貧血や先天性凝固異常や頭部外傷などの病理メカニズムとも一致する［109，114］。また、大脳皮質下出血と血栓とを混同してはいけない。MRVにおいて静脈が見られないからといって血栓が存在するわけではない。
腔内血栓症がないかを確認することも重要である［114］。

良性くも膜下腔拡大（BESS）と硬膜下血腫
良性のくも膜下腔拡大（BESS）は、巨頭症の子どもによく見られる。子どもにBESSがある
場合に軽微な外傷によって硬膜下血腫が生じるという考え方もあったが［158］、最新の知見によればBESSのある乳児が硬膜下の血腫を来す例は6％に過ぎない［表4、参考文献158-164］。
公刊されている研究シリーズは十分ではない。というのも、確認の方法や硬膜下液溜の種類（脳脊髄液なのか、血液成分を含んでいるのか、ふたつの混合なのか）の説明などが統一されておらず、さらに症例が虐待か否かの確認が十分なされていないからである［162］。
BESSの患者数について言及された表4に掲げた研究のみを参照すると合計で712例のBESSの症例が見られるが、そのうち38例（5.3％）には硬膜下液溜があり、うち12例（1.7％）には血液の貯留が認められた。血液の貯留が認められた硬膜下液溜12例のうち5例（41.7％）は事故性外傷か虐待の事例であった。また、BESSで硬膜下血腫のある子どもの最大50％は付随する重要な損傷を呈していた可能性があった［165］。
つまり、硬膜下の液溜はBESSにおいては良く見られる。特に2歳未満の子どもについていえば、血液貯留と非血液性の硬膜下液溜のある子どもについて、AHTを含む外傷の事例かを判断するための判定が行われなければならない。

表4 良性くも膜下腔拡大（BESS）における硬膜下血腫
著者

Wilms et al. [158] 1993

BESS の あ る

硬膜下液溜の血液を含む硬膜下患者数

数 （ BESS に 占 め

液 溜 の数 （BESS にる割合）

占める割合）

8 (42.1%)

3 (15.8%)

19

その他

血液を含む硬膜下液溜のある新しい外傷事例1件あり

McKeag et al. [159] 2013177

4 (2.3%)4 (2.3%)

肋骨骨折1件Tucker et al. [160] 2016311

18 (5.8%)

1 (0.3%)

血液を含む硬膜下液溜の症例は虐待通告Greiner et al. [161] 2013108

6 (5.6%)2 (1.9%)

2件は虐待通告

Mcneely et al. [162] 2006

n/a

7 (n/a)7 (n/a)

虐待事例は除外。2件は事故外傷

Haws et al. [163] 201784

2 (2.4%)2 (2.4%)n/aAlper et al. [164] 1999

13

0 (0%)

0 (0%)n/an/a=なし・該当せず

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分娩時外傷
新生児の頭蓋内出血のリスク要因として、異常分娩があげられる。通常の経膣分娩や選択的帝王切開によって生まれた乳児に比べて、異常分娩後に帝王切開になった乳児や吸引分娩・鉗
子分娩を行った乳児の外傷性脳損傷の罹患率が高いことは、このことを示している ［166］。
分娩時外傷は新生児の死亡原因の1-2%を占める。そして、重篤な頭蓋内損傷によって出生直後期には重大な臨床症状（たとえば易刺激性、哺乳不良、嘔吐、無呼吸、呼吸障害、徐脈、けいれん、そして知的障がいなど）を来す［167-184］。
分娩に関連する硬膜下血腫はしばしば小脳テント部分や頭骨頭頂部・後頭部の凸面、小脳背側後方窩や大脳縦裂などに沿って見られ、無症状の新生児の8-46%に確認される［185-187］。
このことから、分娩による無症状の硬膜下血腫が数ヶ月後に再出血して、AHTと同じ急性の臨床症状を来すという根拠のない理論が唱えられてきた［188］。
Rooksら［186］の2008年の研究は、無症状の101例の新生児（79例は経膣分娩、22例は帝王切開分娩）の出生後72時間以内のMRI所見と、その後の経過を追ったものである。46例（46％）の乳幼児に硬膜下血腫が発見されたが、ほとんどの例で1ヶ月後のフォローアップの
MRIで硬膜下血腫は消失し、すべての例で3ヶ月後には消失した。このコホート研究において、硬膜下血腫のあった乳児と他の乳児との間には、追跡的検査においても重要な臨床上の差異はなかった［186］。他の研究でも同じ結果が得られている［187，189］。
以上をまとめると、分娩による無症状の硬膜下血腫は比較的頻繁に起こるものであり、大多数の乳児において出生の4から6週間で消失し、再出血するとは考えられない。分娩に伴う重大な外傷がある場合、新生児は出生後すぐに症状を来す。分娩の数ヶ月後に急性の衰弱、意識消失や死亡が起こることが出生時の硬膜下血腫とその再出血によってもたらされるという根拠のない主張は、取り上げるに値しない。

〈多領域による検討と長期予後〉
AHTの医学診断は小児科と小児科に関連する専門分野の医師たちの医学的な評価に基づいて行われる。多くの子ども病院においては、医師、看護師、病院のソーシャルワーカーその他からなる専門家の多領域チームが症例の評価を行ってきた。病院における多領域チームは、多くの地域において、60年以上ものあいだ総合的な評価と家族へのサービスの提供を行ってきた。
これらのチームの共通の目的は、子どもの虐待とネグレクトの診断をして治療を行い、適切な場合には他の診断の可能性がないかを判断し、そして関係する様々な機関を支援することにある。全米子ども病院協会（前身は全米子ども病院及び関連機関協会）は、サービス提供のためにチームの構成や機能に関するガイドラインを公表してきた［101、190］。さらに、一部の法域においては、病院とその地域の専門家からなる多領域チームが、損傷、病歴、家族リスクや社会リスクを検討し、さらに総合的な評価をしようとしている。病院と地域とのこの連携に

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は、医師、看護師、ソーシャルワーカー、聖職者、心理学者、児童保護機関、法執行機関その他の関係する専門家が関与する。このような多機関チームは当該ケースに関連するすべてのデータを様々な観点から検討し、問題をより完全に理解しようとする［8, 45, 191-194］。
法的場面においてこのようなチームの構成員が証言をするときには、診断の注意深い検討がなされている。したがって、診断が正しい可能性は高い。
虐待による頭部外傷は、身体的虐待による死亡の主たる原因である。児童虐待の死亡例を検討したある研究は、死亡例の45％では揺さぶりが原因あるいは一因となっていた（その他、殴打、蹴飛ばし、恒常的な殴打が原因であった）［191］。著者らは死亡の20％において、引き金が子どもの泣きであり、その他反抗（6％）、家庭内のけんか（5％）、トイレトレーニング（4％）、そして食事の問題（3％）が続いた［191］。養育者に感情的な動揺があるとき、養育者間で暴力がある場合に、乳児に対する身体的虐待がある可能性が顕著に高かった［195］。残念ながらAHTが起こってしまうとき、その結果は甚大である（表5参照）。そして、社会への経済的コストも非常に高い［196］。2010年における4824件のライフタイムコストは、135億ドルであったと推定されている［197］。

表5 虐待による頭部外傷の予後［196］死亡(20-25%)

痙性片麻痺または四肢麻痺 (15–64%)
難治性てんかん (11–32%)
皮質・皮質下萎縮をともなう小頭 (61–100%)
視力障害 (18–48%)
言語障害 (37–64%)
いらいら、攻撃、かんしゃく、注意欠陥、記憶障がい、行動障害など (23–59%)〈法廷における誤解はなぜ解けないのか〉
専門家証言に関するアメリカ小児科学会の最新の提言は、児童虐待事件における専門家
証人の中立性や職業的廉潔性が、刑事裁判においても民事裁判においても極めて重要な要素であることを改めて強調した［198］。科学的に信頼性・客観性・正確性があるといえる
場合には、専門家証言は司法の事実認定者に有用な情報を与えてくれる。倫理的規範・職業的規範によれば、責任ある専門家証言をする場合に医師は客観性を保つ必要があるし、医療情報の中立的な評価者・伝達者でなければならない。つまり、自らの意見と結論の科学的意義について評価したうえで、「当該専門分野や臨床において一般的に承認されている基準を反映した証言をしなければならないし、その場合に有意の少数者によって支持されている基準が反映されていなければならない」［198、199］。残念ながら、法廷において18

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翻訳：笹倉香奈（甲南大学）

証言を行う専門家医師の証言のすべてが、この倫理的・職業的規範を守っているわけではない。子どもの治療や診断の臨床にかかわっていない医師を含む一部の医師たちは、様々な推論に過ぎない〈AHT の〉原因に関する理論（本声明において前述）をしばしば提供する。そして、それらの推論は児童虐待の事例における別の診断（あるいは類似の診断）であるかのごとく装われ、法廷に提出されている。これらの医師証人は専門家の規範や基準に違反している。そして彼らの議論がメディアに報道されることによって、乳幼児の安全な養育に関して危険な誤った情報が拡散され、重大な公衆衛生上のリスクを生み出している。

〈AHT に関する医学的知見の現状について裁判所に正確な情報を提供するために、どうすれば良いか？〉
専門家証言の許容性
現在の判例によれば、医学あるいは科学の専門家証言が行われる場合には、当該証言の「信頼性」について裁判所による判断が行われなければならない。一部の法域では、専門家証言の証拠能力を判断するための基準として「フライ基準」（特定の概念あるいは方法論が、医学・科学コミュニティにおいて「一般的に承認」されているかという基準）が採用されている。他の法域においては「ドバート基準」（「一般的承認」のみならず、他の要素（検証可能性、ピアレビュー（同僚審査）、論文の公表、エラー率など）を裁判官が考慮する）が採用されている。いずれの法域においても「一般的に承認されている」と考えられる医学的知見は、裁判所において重要な価値をもっている。しかし、残念ながら裁判所は、特定の概念に関する医師の一般的コンセンサスについて判断することができないことが多い。つまり、裁判所は、医学的な証拠や文献によっては支持されない仮説の影響を受けてしまいやすいのである。共同声明は、特定の医学論点に関する一般的な医学会の考え方を裁判所に提供することができる。

専門的な学会による共同声明
医師の承認：裁判所は、共同声明が、特定の知見に関する一般的な医師の承認を反映していると推定すべきである。表 6 は、共同声明作成のための厳格なプロセスを説明したものである。学会が専門家声明を出すに当たっては、すべての学会構成員にその作成に貢献する機会を提供するプロセスが採用されており、そのプロセスに基づいて共同声明が作られているということについて、裁判所は信頼してもよい。

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翻訳：笹倉香奈（甲南大学）

裁判所に対する教育：専門的な共同声明は、学際的な教育を行うことによって、司法手続に影響を及ぼすことができる。裁判所は専門家から、乳幼児の解剖学、画像技術や医用
画像・検査結果の解釈について一般的な情報を得る必要がある。事実認定者の役割を果たすために、裁判所や陪審員は医学文献の重要性を評価し、説得力のあるエビデンスに基づいた医学研究と、説得力のより低い研究や説得力のない研究（例えば意見表明論文、個別症例の研究報告、信用できないとされた論文など）とを区別しなければならない。AHT
事案において、関連性および信頼性のある医学証拠を裁判所が正確に理解するため、小児科医や小児関連の分野の医師の意見は不可欠である。
共同声明によって、専門家たちはエビデンスによって支えられ、かつ関連する小児医学の分野において一般的に承認されている科学的な知見を反映した医学的証拠を裁判所が識別することを助けることができる。共同声明によって医学的な情報を提供することで、裁判所が専門家証言の信用性を判断したり、非主流派の単なる意見・推論や専門家として無責任な意見と、エビデンスに基づいた医学的知見とのあいだに裁判官と陪審員が線引きをしたりすることを、専門的な医学会は手助けすることができる。

正確な医学的評価とエビデンスに基づかない意見
1 人以上の医師が AHT の診断を下した事件において、乳幼児の揺さぶりで脳損傷が起こるという古くから医学分野で共有されているコンセンサスを、弁護人や弁護人が依頼した医学証人が批判するということが増えつつある。典型的な弁護側の主張は、次のようなものである。(1)虐待診断における判断が拙速に、かつ偏見をもって行われていること、(2)「三徴候」のみに依拠した診断が行われていること、(3)虐待ありきの診断が行われていること、(4)頸部損傷が存在しないこと（AHT が起きなかったことの証明である）、(5)
科学的なコンセンサスが揺らいでいること、(6)同様の誤った有罪判決が蔓延していること、(7)乳幼児の受けた傷害とは矛盾しない内容の自白が、強制されたものであるとの推定（ただし、自白に関するフランスの二つの論文では、行為者に自白をしなければならない
理由はなかった。なぜなら、フランス法では、自白による減軽の制度はないからである）
である［31，32］。裁判所ではこれらの主張が繰り返しなされている。しかし、これらの主張には経験的な裏付けがなく、明らかに誤っている。
SBS/AHT を否定する論者の論文の数は多くないが、その内容には重大な問題点がある。つまり「エビデンスに基づく医学」や「系統的レビュー」［200］などのことばの誤用である。虐待否定論者の見解がエビデンスに基づくという主張は、裁判官や陪審員を混乱させるものである。ここでは、2 つの系統的レビュー論文について指摘を行っておきたい。2003 年のドナヒュー論文［201］と、2017 年のリノエらの論文である［202］。いず
れの論文も「(1)不適切な検索を行い、また系統的レビューをする際に不適切な問題の立て20

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Choudhary et al., Consensus statement on abusive head trauma in infants and young children, Pediatric Radiology, 23 May 2018

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方をしており、(2)バイアスを評価するために不適切な指標を用いており、（3）研究評価基
準を不適切に適用している」［137，203］。
ドナヒューの「系統的レビュー」は、1999 年以前の多数の論文を除外してしまうという前代未聞の研究であった。1999 年以前の段階においても、AHT は世界各国の複数の論者によってすでに詳述されており、また世界各国において似たような症例の報告が行われていた［204］。最終的な分析で、ドナヒューは 23 の論文のみを用いて誤った結論に到達している［201］。グリーリー［204］がしめしたとおり、AHT の医学診断を支持するエビデンスは「因果関係に関するヒルの判定基準を明らかに満たしている」［205］。
同様に、多数の医学文献が存在するにもかかわらず、リノエらの研究［202］が選定したのは 30 の論文のみであった。ナーランら［203］は、リノエらの研究［202］の筆者たちの重大なバイアスを指摘した。その後もリノエらの報告書に反論するいくつかの論文が公表されている［206-210］。これら〈ドナヒューやリノエらの研究〉の議論は真の科学にとって何の役にも立たない。救急医療の介入が避けられることによって、揺さぶりやネグ
レクトによる子どもへの侵害に結びついてしまう可能性がある。
これに対して、The Journal of Pediatrics 誌に掲載された 2016 年の研究は、子どもを揺さぶることによって硬膜下血腫、重篤な網膜出血、意識消失あるいは死亡の結果が生じることにつき、医師たちが強いコンセンサスを有していることを示している［3］。この研究はアメリカ合衆国の主要な 10 の子ども病院において、628 人の医師に対する調査を行ったものである。その結果、88％の医師たちが SBS はエビデンスに基づく有効な診断であると信じており、93％がさらに総合的な AHT 診断がエビデンスに基づく有効な診断であると信じていることが明らかにされた［3］。

AHT は医学的な診断であり、殺人の法的な認定ではない
AHT は医学的に殺人を認定するものであると弁護人はしばしば主張する。法廷でこのような挑発的で誇張した主張がなされれば、医師証人たちの役割が誤解され、司法手続がゆがめられてしまうおそれがある。児童虐待事件における医学専門家の役割は、ただひとつである。次のような医学的な問いにつき、裁判官と陪審員が答えを出すことを手伝うという役割である。すなわち、子どもの損傷が虐待によるものであると考えられるのか否か、それとも既知の疾病によって引き起こされたと説明することができるのか、はたまた弁護側によって主張される他の原因に関する様々な仮説によって説明できるのか、という問いである。医師の診断によって殺人を証明できるとの主張は、誤っている。損傷の原因に関する医師証人の証言からは、根源的な 2 つの法的な問い（アクタスレウス actus reus
（犯罪行為という意味のラテン語）とメンズレア mens rea（犯罪意思という意味のラテン語））に対する答えを引き出すことはできないからである。子どもが意図的に傷害を加えられたことを医学的証拠によって認定できると事実認定者が判断した場合であっても、誰21

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が当該実行行為を行ったのか、そして故意のレベルがどの程度のものであったのか（例えば、認識 knowing なのか、無謀 reckless なのか、それとも過失 negligent なのか）ということを判断するためには、医学的な証拠以外の証拠が必要だからである。
「AHT に関する
議論は科学的でも医学的でもなく、法的なものである」［204］。虐待否定論者たちは、存在しない医学論争を作りだそうとしているのである。
「殺人の診断」という主張は、明らかに誤っている。なぜなら、この主張は、医学的な証言がその性質上、すべての法的問題を解決するという誤った暗示を与えるからである。
この議論の前提の誤りを指摘するために次のような例を考えてみよう。被害者が服毒したことを証言する薬毒物学者は、殺人の診断を行っているわけではない。なぜなら、裁判所はさらにアクタスレウス（毒物はどのようにして摂取されたのか？）と、メンズレア（被害者の服毒は事故だったのか、過失だったのか、無謀によるものだったのか、それとも故意によるものだったのか）を判断しなければならないからである。
弁護人や少数の医師証人たちは、科学的な様相を帯びた論争を作りだそうと努力し、虐待とよく似た症状に関する科学的実体のない理論を主張する。彼らの行為は専門家としての規範や基準に違反するものである。そして、関連する医学コミュニティの見解を混乱させ、安全な乳幼児の養育に対する危険な誤情報（例えば「乳幼児を揺さぶることは安全だ」というような情報）を流布することによって、重大な公衆衛生上のリスクを引き起こしかねない。専門的な医学会は、エビデンスに基づいた共同声明を公表することによって裁判所、メディア、そして一般市民に関して問題に対応する手助けを今後も行うだろう。
そして、科学や司法、公衆衛生における正確な対応という目標を妨げるような構成員の証言を阻止したり制裁したりするためにも、共同声明がさらに大きな役割を担っていくことが期待される。

表 6 共同声明を作るためのプロセス
a.

ある学会の専門領域にかかる事項について、明確化が必要になる。

b.

当該学会の理事会は、その事項に関する専門知識を有する複数の個人または学会の委員会に対して、その事項について研究し声明を起案する任を命ずる。

c.

任命されたグループ（起案グループ）は、他の医学領域や他の専門学会の専門家を顧問または起案者として使うことができる。

d.

草案が作られ、起案グループに属する個々人によるチェックを受ける。

e.

チェックを受けて修正された後、草案は当該学会の理事会に送られコメントを受ける。

f.

コメントを受けた起案グループは草案を修正し、承認を受けるために理事会にこれを提出する。

g.

理事会は学会の構成員に草案を回覧し、コメントを受け付け、必要があればさらに修正を加える。

h.

総合的な起案・チェックのプロセスが完了したのち、声明は公表される。

22

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翻訳：笹倉香奈（甲南大学）〈結論〉
1． 意図的に加えられた頭蓋内や付随する脊髄損傷を受けた乳幼児につき、もっとも適切かつ包括的な診断用語は「虐待による頭部外傷(AHT)」である。このことばによって、損傷の重要な原因としての揺さぶりや揺さぶり・衝撃などのメカニズムが否定されるわけではないものの、「乳幼児揺さぶられ」という用語は、すべてを包含する用語ではない。

2． 病歴がないとき、語られた病歴が変遷するとき、あるいは語られた病歴が損傷の重大性と矛盾するとき（例えば低位落下）、AHT の可能性に関する懸念が高まる。

3． AHT の乳幼児において、網膜出血や骨折その他の虐待の徴候を伴わない、頭蓋内損傷のみを発症するケースは比較的少ない。これらの子どもについては、他の疾病を除外するための包括的な診断が必要である。しかし頭蓋内損傷のみの AHT の子どものケースも、ごく少数
ではあるが存在する。

4． AHT の診断は、単一の症状から下すことはできない。診断にあたっては、硬膜下血腫、

複雑な網膜出血や網膜分離症、肋骨骨折や骨幹端骨折その他の骨折、軟組織の損傷などの複数の所見が考慮される。
5． AHT の受傷が疑われる子どもについては、類似の症状をきたしうる疾病の鑑別をする必要がある。「すべての所見を説明する医学的原因があるのか、それともこの子どもは故意による損傷を受けたのか」ということが明らかにされる必要がある。
6． AHT によって引き起こされる一連の損傷と同様のものが、脳静脈洞血栓症、低酸素性
虚血性脳損傷、腰椎穿刺、あるいは誤嚥による窒息や嘔吐 dysphagic choking/vomitingなどによって引き起こされるという医学的な根拠はない。出生から相当の時間が経過した後で、出生時に発生した硬膜下血腫による長期的な影響により、無症状の慢性の血腫が急に再出血することによって急激なショックや意識消失、死亡が起こりうる、という主張についても具体的な根拠があるわけでもない。さらに、良性くも膜下腔拡大（BESS）
が存在する場合に硬膜下血腫を併発することは稀である。硬膜下血腫が存在するときには、AHT の可能性が鑑別されなければならない。
7． 医学診断の後、多くの病院においては多分野の連携チームによってすべての事実を考慮した上での総合的な評価が行われ、さらに家族へのサービス提供が行われる。
8． 医学上の疾患として AHT を診断する際の方法については、争いがない。

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9． AHT は医学的な診断であり、裁判官や陪審員による殺人の法的認定とは関係がない。
「三徴候」という用語は AHT の複雑な診断プロセスについて誤った説明をするために、法的に編み出されたことばである。
10．

医学会の専門的な共同声明は、裁判所における事実認定者やメディア、そして一般市民に対して「一般的な承認」について教育するものである。つまり、何が正確な医療情報であるのか、これに対して証拠に基づかない、憶測にすぎない仮説とはどういうものか、あるいは専門家として無責任な病院に関する仮説とはどのようなものかについて知らしめる。
11．

AHT に関する専門家の学会の共同声明は、裁判所が裏付けのない医師の専門家証

言を認識するための一助となるだろう。

〈謝辞〉
本稿の参照文献をチェックして下さったフィラデルフィア小児病院の研究員の皆様（AndrewJ. Degnan, Rachelle Durand, Edward Fenlon, Ami Gokli, Aditi Hendi, James Hogan, Fang Lu, Ian Mills, Christy
Pomeranz, Jordan Rapp and Michele Retrouvey）に感謝したい。

〈倫理規程の遵守〉
利益相反 NarangはAHT事案において専門的助言者・専門家証人として謝礼を受けたことがある。Choudhary、Servaes、Christian、Hedlund、Dias、Nelson、Palasis、Rossi、Offiahは児童虐待事件において、医学的・法的専門家としての仕事に従事する。

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