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要介護認定の不服審査事例と要介護認定の留意点について
令和２年 要介護認定適正化専門員
村田美穂子

介護保険審査会とは
１ 介護保険審査会の設置〇 保険者（市町村等）の行った行政処分に関する審査請求に対して第三者的立場で審査を行う機関として、都道府県に「介護保険審査会」が設置されている。

２ 介護保険審査会の審理対象となる行政処分① 保険給付に関する処分（要介護認定に関する処分、被保険者証の交付の請求に関する処分等）② 保険料その他の徴収金に関する処分（保険料の賦課徴収に関する処分、保険料等の徴収金に係る滞納処分等）

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介護保険審査会とは◎介護保険法（平成９年法律第123号）（抄）（審査請求）
第百八十三条 保険給付に関する処分(被保険者証の交付の請求に関する処分及び要介護認定又は要支援認定に関する処分を含む。)又は保険料その他この法律の規定による徴収金(財政安定化基金拠出金、納付金及び第百五十七条第一項に規定する延滞金を除く。)に関する処分に不服がある者は、介護保険審査会に審査請求をすることができる。
２ 前項の審査請求は、時効の中断に関しては、裁判上の請求とみなす。
(介護保険審査会の設置)
第百八十四条 介護保険審査会(以下「保険審査会」という。)は、各都道府県に置く。

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介護保険審査会とは
３ 介護保険審査会の組織構成（法第185条～第189条）① 介護保険審査会は、市町村代表（３人）、被保険者代表（３人）、公益代表（12人）の委員で構成する。
② 公益代表委員は、医療関係、保健福祉関係、学識経験者から選任する。
③ 委員の任期 ３年④ 会長は公益を代表する委員のうちから一人

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介護保険審査会とは⑤ 合議体
・要介護・要支援認定に関する処分を取り扱う合議体・・・公益を代表する委員のうちから、保険審査会が指名する者で構成する（委員定数は都道府県条例で定める数）
・それ以外の処分を取り扱う合議体・・・会長及び公益代表（２人）、被保険者代表（３人）、市町村代表（３人）で構成する

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介護保険審査会 実施状況調査
２０年間の件数
審査請求件数…累計 384

裁判件数…累計 88…認定 69…認定 52…保険料 311…保険料 33…その他 4…その他 3

取り下げ件数…累計 18却下…累計 9認容…累計 21棄却…累計 58…認定 13…認定 0…認定 20…認定 32…保険料 4…保険料 8…保険料 0…保険料 25…その他 1…その他 1…その他 1…その他 163

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要介護認定の手順
認
定
調
査の実
施

主
治
医の意
見の聴
取

記主
載治を医求意め見、書回へ収の意
見の一次
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定

国基が本配調
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アにびよ主る治分医析意見・
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定をを用行い
うて、介
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認
定
審
査
会
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査判定

要介
護認定

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要介護認定の手順
介護認定審査会での審査判定① 一次判定の修正・確定
介護認定審査会は、基本調査の結果を、特記事項および主治医意見書の内容と比較検討し、基本調査の結果との不整合がないか確認する。
これらの内容に不整合があった場合には再調査を実施するか、必要に応じて主治医および認定調査員に照会したうえで基本調査の結果の一部修正が必要と認められる場合には、調査結果の一部修正を行う。

②介護の手間に係る審査判定（二次判定）
介護認定審査会は、一次判定の結果を原案として、特記事項および主治医意見書の内容を加味したうえで、介護の手間に係る審査判定を行う。
認定審査会での個別の審査判定において、特記事項および主治医意見書の内容から、通常の例に比べてより長い（短い）時間を介護に要すると判断される場合には、一次判定の結果を変更する。

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要介護認定の手順〇 要介護認定は、「介護の手間」を表す「ものさし」としての時間である「要介護認定等基準時間」に基づくものである。
〇 一次判定では、認定調査員が74項目にわたる基本調査により申請者の状態像を調査し、これをコンピューター判定によって、介護の手間の総量＝要介護認定等基準時間や、中間評価の得点を算出し、要介護度の結果が示される。

要介護度は、「状態像」ではなく、統計的な手法により算出された「介護の手間の総量」に基づくものであることが、被保険者に納得されにくい。

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要介護認定の手順〇 要介護認定においては、認定調査員と主治医のみが実際に申請者を目の当たりにして、審査に必要な情報を提供する立場にある。認定調査員は、基本調査の定義にうまく当てはまらない場合や、判断に迷う場合、介助の方法が不適切と考えられる場合は、その状況を「特記事項」として記録し、認定審査会の判断を仰ぐことが求められている。
〇 一次判定では、統計的な手法を用いて申請者の介護量を推定していることから、統計的な推定になじまない場合、特記事項や主治医意見書の記載内容から、申請者固有の手間の多寡が認められる場合は、二次判定において要介護度を変更することができる。

〇 一次判定がコンピューター判定であること、〇 認定調査員と主治医以外は申請者と面談しないことにより、被保険者に納得されにくい。

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介護保険審査会 事例

事例を通して、今後の審査請求を考える。

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事例１
１ 事案の概要• 本人と子の二人世帯だが、子は仕事で日中は独居。
• 前回判定で要介護４。今回判定で要介護１は不当として審査請求• １月10日に更新申請、同日認定調査。３月20日認定審
査会で要介護１と判定、４月1日付けで結果通知• 認定の有効期間は4月1日～翌年3月31日

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事例１
２ 主張の整理審査請求人

処分庁の弁明書審査請求人の反論書〇前回判定で要介護４。今回 ○前回の認定調査は入院中のため、 ○紙面上の審査では机判定で要介護１は不当調査項目の「生活機能」全般におい上の空論に過ぎない。て看護師による介助がされていた。
○現在でも歩行不十分な状況であり、杖なしでは歩け ○今回の認定調査は自宅で実施されない。
たことから、一次判定結果としては○判断能力もさらに低下して 介護の手間の総量が大幅に減少いる。
○認定審査会での指摘はなく、全員一致での結果。当該判定結果は適正。

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事例１
３ 争点
処分に至るまでの認定調査や認定審査会の判定が、適切な手順で進められたか。

４ 検討の視点①介護認定審査会では、「一次判定の修正・確定」において「基本調査項目の定義に照らして、選択された調査結果が特記事項及び主治医意見書と整合しているかの確認を行い、必要に応じて修正する。」という手順がある。

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事例１②これに関して、認定審査会の議事録を精査したところ、一次判定の修正については、直接の言及はないが、前回判定の要介護４から今回判定の要介護１になったことについて触れている。
③このため、二次判定において、適正に一次判定の修正について諮られたものと認められる。
④また、前回調査は、入院中のため看護師の介助が行われており、２群で「一部介助」となっている項目が多くみられるが、今回は日中独居のため、調査員の調査では、見守りがないため「できる」が選択されている。特記事項の内容からも、認定調査員の選択に問題はないように見受けられる。

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事例１
５ 結論
「棄却」
認定調査や認定審査会の判定について問題がなく、適正な手順を経た処分であるため、介護保険審査会の判断としては、「棄却」

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事例２
１ 事案の概要• 障害者自立支援サービスを併用する２号被保険者。現在、要支援２。
• 介護予防給付からのサービス内容の見直しを希望し、要介護認定申請。
• ３月10日に新規申請、同月21日認定調査。４月10日認定審査会で要支援２と判定され、４月13日付けで却下通知• 却下の処分に対し、審査請求
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事例２
２ 主張の整理審査請求人

処分庁の弁明書審査請求人の反論書○要支援ではリハビリ８回ま ○介護認定調査員２名が本人宅を訪 ○要介護２でいけなでであり、十分なリハビリ問し、本人と面接して認定調査をいのであれば、要ができない。
行っている。本人から日常生活の介護１とされるべき〇脊柱管狭窄症により、30様子等を詳しく聞き取ったうえで、ではないか。
分も座っていられず、頭を調査票、特記事項を作成した。
洗う時間も座っていられな
い。訪問入浴をしなければ ○認定調査後の状態変化があったたならない。
め追記を希望された事項も、特記○仕事も診断書が出て休ん事項に追記している。
でいる。

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事例２３ 争点処分に至るまでの認定調査や認定審査会の判定が、適切な手順で進められたか。

４ 検討の視点①介護認定審査会では、「一次判定の修正・確定」において「基本調査項目の定義に照らして、選択された調査結果が特記事項及び主治医意見書と整合しているかの確認を行い、必要に応じて修正する。」という手順がある。
19事例２②これに関して、認定審査会の議事録を精査したところ一次判定の修正について議論している。調査結果と主治医意見書の内容に触れている。また、二次判定において、認知機能の低下と不安定な状態かについて議論されており、適正に判定できていたのではないのではないかと思われる。
③特記事項の内容からも、認定調査員の選択に問題はないように見受けられる。
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事例２５ 結論「棄却」
認定調査や認定審査会の判定について問題がなく、適正な手順を経た処分であるため、介護保険審査会の判断としては、「棄却」

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事例３
１ 事案の概要• 日常生活に見守りや手助けが必要になってきたとのことで、８月20日に新規申請、９月20日認定調査。10月20日認定審査会で要支援１、10月23日付けで結果通知。有効期間は８月20日～翌年８月31日。
• 要支援１は納得できないとして、審査請求

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事例３
２ 主張の整理審査請求人

処分庁の弁明書○ 症状が悪化し、重度である ○ 身体機能としての洗身は自立。
○ 入浴は一人では不可能。
〇 庭の木を切るなどの問題行動が頻繁にあり、常に見守りが必要。

審査請求人の反論書（提出なし）○ 誰かが注意や声掛けをしていれば着替え、食事、排便、排尿は自立である。

○ 週2回通所サービスを利用 〇 状態像としては「要支援１」であり、しているが、スタッフの手に二次判定においても総合的に判断し、負えないため、親族の付添「要支援１」と判定した。
いが欠かせない。

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事例３
３ 争点
処分に至るまでの認定調査や認定審査会の判定が、適切な手順で進められたか。

４ 検討の視点①介護認定審査会では、「一次判定の修正・確定」において「基本調査項目の定義に照らして、選択された調査結果が、特記事項及び主治医意見書と整合性とれているかの確認を行い、必要に応じて修正する。」という手順がある。
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事例３②特記事項の内容からは、認定調査員の選択に問題はないように見受けられる。
③審査会議事録からは、一次判定の修正について直接の言及はないものの、一次判定と認定調査結果と主治医意見書の内容に触れており、二次判定において、家族のことに触れ、介護の手間について議論されており、適正に運営できていたのではないのではないかと思われる。
④ただし、「2-10上衣の着脱」、「4-7介護に抵抗」、「7-2認知症高齢者の日常生活自立度」の特記事項において、見守りの手間が確認されるが、一次判定の修正・確定および二次判定において考慮されたものとなっていたかどうか。

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事例３５ 結論「認容」 処分庁が審査請求人に対して行った要支援認定に関する処分を取り消す。

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事例３６ 介護保険審査会の判断
 審査会運営通知に定められた手順に従って、「一次判定の修正・確定」を行う中で、基本調査項目の選択が適正に行われているか確認する必要がある。
 基本調査の結果には、特記事項の内容から一部整合していない点が見られる 第２群の「10．見守り」や「11．ズボン等の着脱」は「介助されていない」が選択されていることについて、「見守り等」が選択されるべきではなかったか、また、主治医意見書では、「日常生活は全般において見守りや助言、援助が必要となっている。」と記載されていることに対して、第２群の「7．口腔清潔」や「8．洗顔」、「9．洗顔」が「介助されていない」が選択されていることについて、これらの整合性について十分な検討が行われた記録がない。
 したがって、○○市介護認定審査会は、本件処分について、審査会運営通知に定められた手順を踏まえ、十分に審議を尽くすため、再度審議を行うべきである。

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事例４１ 事案の概要• 9月要介護２の判定であったが、翌年11月下旬に転倒骨折。翌々年１月 区分変更申請。２月
認定審査会で却下。同日通知2814

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事例４２ 主張の整理
審査請求人

処分庁の弁明書〇 ６月から左眼失明、 〇 要介護認定基準時間は視野が狭くなっている。 「介護の手間」から判定を行うもの。
〇 11月末骨折入院で手術、現在歩行器。
〇 少し認知症がある状況であるが、介護度は上がらないとされた。

審査請求人の反論書（提出なし）〇 審査請求人の主張から介護の手間が以前に比べて増加しているとして、要介護２の判定とした。

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事例４３ 争点処分に至るまでの認定調査や認定審査会の判定が、適切な手順で進められたか。

４ 検討の視点• 一次判定では要介護１だったが、特記事項などから介護の手間が以前から増えていることを加味して、要介護２の判定がされている。
• 要介護２の判定に対する区分変更申請であったが、議論の結果、要介護３を超えるレベルには至っていないと判断されていることから、適正に判定できていたのではないのではないか。

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事例４５ 結論「棄却」
認定調査や認定審査会の判定について問題がなく、適正な手順を経た処分であるため、介護保険審査会の判断としては、「棄却」

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事例５１ 事案の概要• 前回要介護２であった。
• ６月12日に更新申請、６月20日認定調査を実施。８月23日に認定審査会において、要支援２と判定。同月26日に結果通知。
• 要介護２から要支援２への変更理由として、飲酒による生活の乱れをあげていることは不当、
また、９月に再度区分変更申請を行ったところ、要介護２に戻しているとして、審査請求
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事例５２ 主張の整理
審査請求人

処分庁の弁明書審査請求人の反論書〇 要介護２から要支援 〇 認定審査会審議内容には、要介護２から 〇 要介護２から、一次審査で要支援１２への変更の主な理由 要支援２への変更の理由は記載されていなになった合理的検証をすることも審査として、飲酒による生活 い。
会の目的の一つである。の乱れがあげられてい 〇 飲酒を自立を妨げている要因と判断したこ 〇 審査会議事録において「飲酒によるるが、前回の認定審査 とは事実であるが、自立していない要因は認行動の障害が顕著に表れているという時も飲酒をしていたの知機能の障害、記銘障害、見当認識障害等ことで意見をまとめる」とあり、弁明は理で、飲酒を自立していにあり、飲酒そのものではない。
解できない。
ない理由とすることは 〇 今回の調査は、親族、施設職員からの聞き 〇 親族は認知症が進んでおり、難聴も正しくない。
取りを行ったうえでの認定審査である。
すすんでいることから申請者の状況を正確に伝えたとは言い難い。
〇 区分変更申請をして 〇 更新時の認定は６月２０日の認定調査資 〇 ７月まで要介護２、８月に要支援２に、10月10日に要介護２に 料、主治医意見書、一次判定結果および特９月に要介護２になった。
戻っている。
記事項をもとに８月２３日の認定審査会で判 〇手続は適正であっても、判定結果が適定したもの。
正である論拠にならない。
〇 区分変更申請時の認定は９月１２日の認定調査資料、主治医意見書、一次判定結果
および特記事項をもとに10月９日の認定審査会で判断した結果。

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事例５３ 争点
要支援２の判定が、手順が適正であっても判定結果が適正であったか。

４ 検討の視点• 認定調査に当たって、施設職員に聞き取りを行う方法は妥当であったか。
• 主治医意見書には認知症について記載があり、認知症高齢者の日常生活自立度が認定調査と主治医意見書で整合していない。
• また、主治医意見書では「定期見守り介助が必要」とあるが、認定審査会において整合性を検討したか。

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事例５５ 結論「認容」 処分庁が審査請求人に対して行った要支援認定に関する処分を取り消す。

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事例５６ 介護保険審査会の判断
 認定審査会は、審査会運営通知に定められた手順に従って、「一次判定の修正・確定」を行う中で、基本調査項目の選択が適正に行われているか確認する必要がある。
 本件における主治医意見書では、疾病に関する意見として認知症と記載され、認知症高齢者の日常生活自立度がⅢaと判定されているが、認定調査結果ではⅡbとなっており、これらの整合性について十分に踏み込んで検討されたと認め難い。
 したがって、○○市介護認定審査会は、本件処分について、審査会運営通知に定められた手順を踏まえ、十分に審議を尽くすため、再度審議を行うべきである。

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介護保険審査会での留意点と注意点
１ 要支援２⇔要介護１の審査判定
２ 要介護２⇔要介護３の審査判定

認定審査会で特に慎重に扱う

３ サービスを使っていないのに、介護度が低くなった時の審査判定※介護認定審査会として付する意見等ができているか

４ 入院中に申請し、重度の判定がでる。その後に在宅に戻り、要介護が軽度になった場合の審査請求が多い。
介護の手間の減少の正確な判断と審議が必要となる。

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