筋強直性ジストロフィー診療ガイドライン 2020

Practical Guideline for Dystrophia Myotonica（DM）2020© Societas Neurologica Japonica, 2020
Published by Nankodo Co., Ltd., Tokyo, 2020

筋強直性ジストロフィー
診療ガイドライン 2020
監修 日本神経学会
編集 「筋強直性ジストロフィー診療ガイドライン」作成委員会

監修
日本神経学会（協力学会：日本顎口腔機能学会，日本産科婦人科学会，日本神経治療学会，日本糖尿病学会，日本不整脈心電学会，日本麻酔科学会）
編集「筋強直性ジストロフィー診療ガイドライン」作成委員会
委員長
松村

剛

国立病院機構大阪刀根山医療センター脳神経内科

副委員長
久留
高橋

聡
正紀

委 員
秋澤 叔香
石垣 景子
岩橋 博見
小林 道雄
諏訪園秀吾
瀬川 和彦
髙田 博仁
髙橋 俊明
花山 耕三
日野 博文
皆木 祥伴
山本

敏之

国立病院機構鈴鹿病院脳神経内科
大阪大学大学院医学系研究科保健学専攻生体病態情報科学

東京女子医科大学産婦人科［日本産科婦人科学会］
東京女子医科大学小児科
市立豊中病院内分泌代謝内科［日本糖尿病学会］
国立病院機構あきた病院脳神経内科
国立病院機構沖縄病院脳神経内科
国立精神・神経医療研究センター総合内科部循環器科［日本不整脈心電学会］
国立病院機構青森病院脳神経内科
国立病院機構仙台西多賀病院脳神経内科
川崎医科大学リハビリテーション医学
聖マリアンナ医科大学病院麻酔科［日本麻酔科学会］
大阪大学大学院歯学研究科顎口腔機能再建学講座有床義歯補綴学・高齢者歯科学分野［日本顎口腔機能学会］
国立精神・神経医療研究センター病院脳神経内科

システマティックレビュー委員
浦野 真理
東京女子医科大学遺伝子医療センターゲノム診療科
小倉
木村
齊藤
佐藤

由佳
卓
利雄
孝俊

国立病院機構東埼玉病院神経内科
兵庫医科大学脳神経内科学
国立病院機構大阪刀根山医療センター脳神経内科/小児神経内科
東京女子医科大学小児科

鈴木幹也

国立病院機構東埼玉病院神経内科

中森 雅之
生田目禎子
松井 未紗
村上てるみ

大阪大学大学院医学系研究科神経内科学
国立病院機構東埼玉病院神経内科
国立病院機構大阪刀根山医療センター脳神経内科
国立病院機構東埼玉病院臨床研究部/神経内科

iv

吉田

亘佑

国立病院機構旭川医療センター脳神経内科

評価・調整委員
尾方 克久
国立病院機構東埼玉病院臨床研究部/神経内科
籏野あかね
特定非営利活動法人筋強直性ジストロフィー患者会
古谷博和

高知大学医学部脳神経内科学教室

外部委員
中山

健夫

京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻健康情報学分野

医学専門家
齋藤加代子
堀江
稔

東京女子医科大学遺伝子医療センターゲノム診療科
滋賀医科大学アジア疫学研究センター・循環器内科［日本不整脈心電学会］（50 音順）v

神経疾患診療ガイドラインの発行にあたって
日本神経学会では，2001 年に当時の柳澤信夫理事長の提唱に基づき，理事会で主要な神経疾
患について治療ガイドラインを作成することを決定し，2002 年に「慢性頭痛」，「パーキンソン病」，「てんかん」，「筋萎縮性側索硬化症」，「痴呆性疾患」，「脳卒中」の 6 疾患についての「治療ガイドライン 2002」を発行しました．
「治療ガイドライン 2002」の発行から時間が経過し，新しい知見も著しく増加したため，2008
年の理事会（葛原茂樹元代表理事）で改訂を行うことを決定し，「治療ガイドライン 2010」では，「慢性頭痛」（2013 年発行），「認知症」（2010 年発行），「てんかん」（2010 年発行），「多発性硬化症」（2010 年発行），「パーキンソン病」（2011 年発行），「脳卒中」（2009 年発行）の 6 疾患の治療ガイドライン作成委員会，および「遺伝子診断」（2009 年発行）のガイドライン作成委員会が発足しました．
「治療ガイドライン 2010」の作成にあたっては，本学会としてすべての治療ガイドラインについて一貫性のある作成委員会構成を行いました．利益相反に関して，このガイドライン作成に携わる作成委員会委員は，「日本神経学会利益相反自己申告書」を代表理事に提出し，日本神経学会による「利益相反状態についての承認」を得ました．また，代表理事のもとに統括委員会
を置き，その下に各治療ガイドライン作成委員会を設置しました．この改訂治療ガイドライン
では，パーキンソン病を除く全疾患について，他学会との合同委員会で作成されました．
2009 年から 2011 年にかけて発行された治療ガイドラインは，代表的な神経疾患に関するものでした．しかしその他の神経疾患でも治療ガイドラインの必要性が高まり，2011 年の理事会（水澤英洋元代表理事）で新たに 6 神経疾患の診療ガイドライン（ギラン・バレー症候群・フィッシャー症候群，慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー・多巣性運動ニューロパチー，筋萎縮性側索硬化症，細菌性髄膜炎，デュシェンヌ型筋ジストロフィー，重症筋無力症）を作成することが決定されましたが，この 6 つのガイドライン以降は，診断・検査を含めた「診療ガイドライン」として作成することが併せて決定されました．これらは 2013〜2014 年に発行され，「ガイドライン 2013」として広く活用されています．
今回のガイドライン改訂・作成は 2013 年の理事会で，「遺伝子診断」（2009 年発行），「てんかん」（2010 年発行），「認知症疾患」（2010 年発行），「多発性硬化症」（2010 年発行），「パーキンソン病」（2011 年発行）の改訂，「単純ヘルペス脳炎」と「ジストニア」の作成，2014 年の理事
会（髙橋良輔前代表理事）で「脊髄小脳変性症・多系統萎縮症」，2017 年理事会で「筋強直性ジス
トロフィー」と「HTLV-1 関連脊髄炎（HAM）」，そして 2019 年理事会で「プリオン病感染予防」の作成が承認されたのを受けたものです．
これらのガイドライン改訂・作成は従来同様，根拠に基づく医療（evidence-based medicine：EBM）の考え方に従い，「Minds 診療ガイドライン作成の手引き」2007 年版，および 2014 年版が作成に利用できたものに関しては 2014 年版に準拠して作成されました（2014 年版準拠は多発性硬化症・視神経脊髄炎，パーキンソン病，てんかんの診療ガイドラインなど）．2014 年版では患者やメディカルスタッフもクリニカルクエスチョン作成に参加する GRADE システムの導入を推奨しており，GRADE システムは新しいガイドラインの一部にも導入されています．

vi

神経疾患診療ガイドラインの発行にあたって

診療ガイドラインは，臨床医が適切かつ妥当な診療を行うための臨床的判断を支援する目的
で，現時点の医学的知見に基づいて作成されたものです．個々の患者さんの診療はすべての臨床データをもとに，主治医によって個別の決定がなされるべきものであり，診療ガイドライン
は医師の裁量を拘束するものではありません，診療ガイドラインはすべての患者に適応される性質のものではなく，患者さんの状態を正確に把握したうえで，それぞれの治療の現場で参考にされるために作成されたものです．
神経疾患の治療も日進月歩で発展しており，診療ガイドラインは今後も定期的な改訂が必要となります．新しい診療ガイドラインが，学会員の皆様の日常診療の一助になることを心から願いますとともに，次期改訂に向けて，診療ガイドラインをさらによいものにするためのご評
価，ご意見をお待ちしております．
2020 年 8 月
日本神経学会 前代表理事
日本神経学会 代表理事
日本神経学会 前ガイドライン統括委員長
日本神経学会 ガイドライン統括委員長

vii

髙橋 良輔
戸田 達史
亀井
聡
青木 正志

序
筋強直性ジストロフィーは筋ジストロフィーのなかでは最も患者数が多く，様々な臓器に障害を示すことがあることから，どの診療科においても経験する疾患である．しかし，本症の全体像を正しく理解し，適切にマネジメントすることは専門医でも容易ではない．さらに，中枢神経障害のため医療コンプライアンスが不良なことや，常染色体優性遺伝形式で家系内に罹患者が複数存在し介護力が乏しい例が多いことなどもあいまって，デュシェンヌ型筋ジストロ
フィーなど他の筋ジストロフィーと比べ，生命予後の改善が乏しいのが現実である．本症においても，病態解明の進歩に伴い治療薬開発が進みつつあるが，医療の標準化は新規治療の開発を進めるうえでも不可欠な要素である．
このような状況のもと，本ガイドラインは専門診療科医にとっては本症患者の集学的医療を
自らコーディネーターとなって主導できること，関連診療科医においては，本症の全体像を理解し合併症管理を適切に実施できることを目的に作成した．希少疾病でエビデンスが乏しいことから，他の疾患に対するエビデンスも積極的に活用し，患者および専門医対象の実態調査の結果も参考にした．また，エビデンス構築を促す目的で，未解決臨床課題についても積極的に提示している．
本ガイドラインの作成は日本神経学会のもとで日本医療評価機構 Minds の「診療ガイドライン作成の手引き 2014」に従って実施し，Minds 代表者にも外部委員として参画していただいた．
本症の多彩な臓器障害に対応するため，脳神経内科医・小児神経科医に加え，リハビリテーショ
ン科，循環器科，糖尿病科，産婦人科，麻酔科，歯科，遺伝の専門医，さらに患者代表にも参加いただいた．協力学会として日本顎口腔機能学会，日本産科婦人科学会，日本神経治療学会，
日本糖尿病学会，日本不整脈心電学会，日本麻酔科学会に監修いただき，Minds には公開前評価をいただいた．各委員・学会・機関の御協力に深謝する．本ガイドラインは，故 川井 充先生（国立病院機構東埼玉病院院長）の御遺志を引き継ぐ形で作成された．後進に対する先生の御生前の御指導と御厚情に感謝するとともに，本ガイドラインを先生の御霊に捧げたい．
最後に，本ガイドラインが本症の理解と標準的医療の普及に寄与することを祈念し筆を擱きたい．
2020 年 8 月「筋強直性ジストロフィー診療ガイドライン」作成委員会 委員長

松村 剛

ix

筋強直性ジストロフィー診療ガイドライン 2020 について
1．本ガイドライン作成の背景
筋強直性ジストロフィー（dystrophia myotonica：DM）は筋ジストロフィーのなかでは最も患者数の多い疾患で，骨格筋障害に加え全身の多臓器がおかされる疾患という特徴を持つ．本症の医療管理においては，全身の合併症に対する集学的な医療提供が重要だが，自覚症状が乏しいために適切な診断・医療管理を受けていない患者が多い．さらに，医療者側にも全身合併症に対する理解が不十分で，関連診療科が連携した適切な集学的管理が行えていない問題もある．
このため，本症はデュシェンヌ型筋ジストロフィーなどに比べて生命予後の改善が乏しい．また，未診断患者の妊娠管理や全身麻酔を伴う外科的手術において，本症の存在がわからないた
めにトラブルになる深刻な事例も存在する．
本症は希少疾病で，質の高いエビデンスが存在する医療課題は少ない．しかし，本疾患が抱える医療課題の全体像を理解し，専門診療科を核とした集学的医療を提供するためのツールとして，診療ガイドラインが大きな役割を果たすことが期待される．また，本症においても新規治療の開発が進みつつあるが，新規治療の有効性・安全性を鋭敏に評価するためには，医療管理が標準化されていることも重要な要件となる．この意味でも診療ガイドラインの意義は大きいと考える．
2．対象と目的
筋強直性ジストロフィーには 1 型（DM1）と 2 型（DM2）が存在するが，本邦ではほとんどが
DM1 であるため，特に断らない限り本ガイドラインの記載は DM1 を対象としている．
DM1 患者の全経過で生じる医療課題は，主要なものだけでも，確定診断・遺伝相談（挙児・出生前診断含む），運動機能障害・社会的不利，全身合併症（呼吸機能障害，心臓疾患，嚥下機
能障害・歯科学的疾患・消化管障害，中枢神経障害，代謝障害，眼科疾患，耳鼻咽喉科疾患，
腫瘍），妊娠・周産期管理，小児患者管理，全身麻酔・外科的処置など多岐にわたる．
このような多彩な医療課題を適切に管理するには，専門医（脳神経内科医・小児神経科医）のコーディネートのもとに，関連診療科医が連携して集学的に対応することが不可欠である．このため，本ガイドラインは脳神経内科医・小児神経科医に対しては，関連診療科と連携した集学的医療のコーディネーターとして本症の運動機能障害および多臓器障害に適切にマネジメントするために必要な情報提供を，一般医（関連診療科医）に対しては，本症の患者が有する多臓
器障害を理解して専門医と連携して適切に対応するための情報提供を目指して作成した．
3．委員会の構成と利害関係者の参加
本ガイドラインは日本神経学会「筋強直性ジストロフィー診療ガイドライン」作成委員会が作成した．DM 患者は小児から成人まで存在し，医療課題も多岐にわたるため，神経内科専門医・
小児神経専門医 9 名，リハビリテーション科専門医 1 名，遺伝医学専門家 1 名に加え，日本顎口腔機能学会，日本産科婦人科学会，日本糖尿病学会，日本不整脈心電学会，日本麻酔科学会に協力を依頼し，編集委員・医学専門家として参加いただき，ガイドライン作成に携わっていx筋強直性ジストロフィー診療ガイドライン 2020 についてただいた．
システマティックレビュー委員には神経内科専門医・小児神経専門医 10 名と産婦人科専門医
1 名が参加した．評価・調整委員には神経内科専門医 2 名に加え，医療の受け手である患者の意見を反映する目的で「筋強直性ジストロフィー患者会」の代表者 1 名にも参加いただいた．さらに，本ガイドラインの作成指導のため，日本医療機能評価機構 Minds の代表者にも参加いた
だいた．
4．ガイドラインの構成
DM が抱える医療課題の全体像を理解するための総論と，主要な医療課題への対応を理解するための各論に分けて記載した．
総論は，1 章：筋強直性ジストロフィーとは，2 章：診断・遺伝相談，3 章：機能評価・検査，
合併症検索，4 章：治療開発の現状と治験推進のための基盤整備，5 章：社会支援・制度，の 5章で構成した．各論は 6 章：運動機能障害・リハビリテーション，7 章：呼吸の障害，8 章：心臓の障害・不整脈，9 章：嚥下障害・消化管・歯科学的問題，10 章：中枢神経障害，11 章：代謝障害，12 章：その他合併症，13 章：妊娠周産期管理・先天性患者，14 章：全身麻酔・外科的処置の 9 章で構成した．
5．ガイドラインの作成手順
1）作成委員会の編成
本ガイドラインは Minds の『診療ガイドライン作成の手引き 2014』1）に従って図 1 の手順で作成した．
日本神経学会のガイドライン統括委員会に本診療ガイドライン作成委員会の編成を申請し，2017 年 4 月 28 日の委員会で承認を得た．表 1 に編集委員，システマティックレビュー委員の担当 Clinical Question（CQ），議決に参加した推奨 CQ（FQ）の一覧を示す（表 1）．

ガイドライン統括委員会
作成目的の明確化と体制の決定

ガイドライン作成委員会

システマティックレビュー

スコープ作成当該テーマの現状把握＜スコープ＞
重要臨床課題から
CQ の設定推奨作成

エビデンス収集

エビデンス評価・統合＜サマリーレポート＞

改訂

診療ガイドライン草案作成

普及・導入・評価

外部評価

公開

診療ガイドライン最終決定

図 1 本ガイドラインの作成手順

xi

表 1 編集委員，システマティックレビュー委員の担当 clinical question（CQ），議決に参加した推奨 CQ（FQ）の一覧
委員名
松村

剛

担当 CQ
BQ2-1，BQ3-1

SR 担当 CQ

議決参加 CQ

BQ2-1，BQ3-1

全推奨 CQ

高橋正紀

BQ1-1 〜 4，BQ4-1

BQ1-1〜 4，BQ4-1

全推奨 CQ

久留BQ7-1，FQ7-2 〜 3

BQ7-1，FQ7-2〜 3

全推奨 CQ聡

花山耕三

BQ6-1〜 3

BQ6-1〜 3

全推奨 CQ

髙橋俊明

BQ5-1

BQ5-1

全推奨 CQ山本敏之

FQ9-1 〜 2，BQ9-3

FQ9-1〜 2，BQ9-3

全推奨 CQ

諏訪園秀吾

BQ10-1〜 3

BQ10-1〜 3

全推奨 CQ

石垣景子

BQ13-2〜 5

BQ13-2〜 5

全推奨 CQ髙田博仁

BQ11-1，FQ11-2〜 4

BQ11-1，FQ11-2〜 4

全推奨 CQ小林道雄

BQ12-1，FQ12-2，BQ12-3 BQ12-1，FQ12-2，BQ12-3

全推奨 CQ

瀬川和彦

BQ8-1，FQ8-2〜 3

FQ8-2〜 3

BQ8-1，FQ8-2〜 3

岩橋博見

BQ11-1，FQ11-2〜 4

BQ11-1，FQ11-2〜 4

FQ11-2〜 4

皆木祥伴

BQ9-4，FQ9-5

BQ9-4，FQ9-5

FQ9-1，FQ9-5

秋澤叔香

BQ2-2〜 5，BQ13-1

BQ2-2〜 5，BQ13-1

FQ14-2〜 4日野博文

BQ14-1，FQ14-2〜 4

BQ14-1，FQ14-2〜 4

FQ14-2〜 4

佐藤孝俊

BQ14-1，FQ14-2〜 4

浦野真理

BQ2-2〜 5，BQ13-1

齊藤利雄

BQ2-1，BQ3-1

松井未紗

BQ6-1〜 3，BQ9-4，FQ9-5

中森雅之

BQ1-1〜 4，BQ4-1

木村

BQ10-1〜 3

卓

鈴木幹也

BQ7-1，FQ7-2〜 3

村上てるみ

BQ13-2〜 5

生田目禎子

BQ12-1，FQ12-2，BQ12-3

小倉由佳

BQ12-1，FQ12-2，BQ12-3

吉田亘佑

BQ11-1，FQ11-2〜 42）スコープ作成
本ガイドラインで取り上げる医療課題についてスコープを作成，2017 年 9 月 3 日の編集委員会で承認を得て，各委員の担当領域を決定した．各委員は担当領域について，CQ（Background
Question：BQ，Foreground Question：FQ）を作成．2018 年 1 月 21 日の編集委員会でガイド
ライン構成基本案を決定した．
3）エビデンス検索
文献検索は日本医学図書館協会に依頼した．編集委員とシステマティックレビュー委員が，日本医学図書館協会と協議し文献検索式を作成した．検索対象データベースは Cochrane データ
ベース，MEDLINE，医学中央雑誌，検索期間は原則として 1950 年 1 月から 2018 年 8 月まで
で，日本語論文と英語論文に限定した．

xii

筋強直性ジストロフィー診療ガイドライン 2020 について

4）エビデンス選択，エビデンス総体評価
文献検索結果を踏まえ，CQ と関連のない文献（臨床研究・疫学研究でないもの，DM 以外を対象としたもの，CQ の医療課題が含まれないものなど）を除外する一次スクリーニングを実施．
選択された文献に対してフルテキストを手配した．フルテキスト手配されたものから，ガイド
ライン作成に重要な文献を①メタアナリシス，システマティックレビュー，診療ガイドライン，②ランダム化比較試験，③非ランダム化比較試験，④分析疫学的研究（コホート研究，症例対照研究・横断研究），⑤記述研究の順に優先的に採択した．有効性の評価についてはエビデンスレ
ベルの高い文献を優先したが，安全性など害の評価についてはエビデンスレベルの低い記述研究も積極的に採択した．さらに，網羅的文献検索で検出できなかった重要文献，検索後に発表された重要文献は各委員が独自にハンドサーチで追加した．
FQ についてはエビデンス総体の評価を実施し，表 2 の 5 段階で記載した．エビデンス評価
は，複数（2〜3 名）の委員が独立して実施したうえで，互いに協議して最終案を提出した．評価にあたっては，Minds の評価シートを用いて個々の文献についてバイアスリスク，非直接性，リスク人数，効果指標，信頼区間，上昇要因などを評価し，アウトカムごとにエビデンス総体を評価し，システマティックレビュー，SR レポートのまとめを作成した．希少疾病のため，CQに関連するエビデンスが存在しないこともあり，その場合はエビデンスレベル該当なしとした．
また，DM 以外のエビデンスであってもガイドライン作成上の重要資料となるものは積極的に活用し「参考にした二次資料」として記載した．
表 2 エビデンスレベル
エビデンスレベル A（高）効果の推定値に強く確信がある

エビデンスレベル B（中）効果の推定値に中程度の確信がある

エビデンスレベル C（低）効果の推定値に対する確信は限定的である

エビデンスレベル D（とても低い）

効果の推定値がほとんど確信できない

エビデンスレベル該当なし

効果を推定できるエビデンスが存在しない

5）推奨決定システマティックレビューの結果を踏まえ，回答文（BQ）
・推奨文（FQ）を作成した．推奨の強さは表 3 の 2 段階とした．
表 3 推奨の強さ
推奨グレード 1

強く推奨する

推奨グレード 2

弱く推奨する（提案する，条件付きで推奨する）

回答文（BQ）および推奨文（FQ）は編集委員会および Web 掲示板を通じて議論を行い合意の形成を図ったあと，推奨文（FQ）については，編集委員会および Web 投票システムを用いて議決を実施した．専門医および患者代表はすべての CQ の議決に参加，関連学会代表委員は関連
CQ の議決のみ参加した．議決は無記名投票で行い，関連委員の 80％以上の投票で成立とした．
可決は投票総数の 3 分の 2 以上で，可決まで修正・議決を繰り返した．議決結果はガイドライン本文に記載した．回答文（BQ）についての議決は実施していない．

xiii

6）本文作成
推奨文（FQ）
・回答文（BQ）決定の後，各委員は本文案を作成し Web 掲示板に提出．掲示板上の議論と，編集委員長，副委員長，評価・調整委員の意見に基づいて修正を行った．
6．ガイドライン前調査の実施
DM は希少疾病で診療実態についても不明な点が多い．このため，診療実態の把握が，ガイドライン作成のうえで重要な情報となること，ガイドライン後調査と比較することでガイドラ
インの有効性評価・改訂に向けての資料となることから，専門医（神経内科専門医・小児神経専門医）対象および患者対象の調査を厚労科研「筋ジストロフィーの標準的医療普及のための調査研究」（H30-難治等（難）-一般-005）により実施した．その結果はガイドライン作成委員会に提供し，ガイドライン作成の参考資料とするとともに「臨床神経学」に公表した（臨床神経学 2020; 60(2): 120-129, 130-136）．
7．外部評価本ガイドラインは脳神経内科医・小児神経科医だけでなく，一般医（関連診療科医）も対象としているため，パブリックコメントに加え関連学会の外部評価も受けた．具体的には日本神経学会のガイドライン統括委員会での評価とパブリックコメントを受けたほか，日本顎口腔機能学会，日本産科婦人科学会，日本神経治療学会，日本糖尿病学会，日本不整脈心電学会，日本
麻酔科学会の監修，Minds の公開前評価を受けた．得られた意見を踏まえて修正を加えて最終稿を確定した．
8．ガイドライン作成資金と編集の独立性
本ガイドラインは日本神経学会の資金により作成し，他の組織・団体・企業からの資金提供は受けていない．本ガイドライン作成委員会の構成員には日当などは支払われず，会議などへの交通費は日本神経学会より支給された．
9．利益相反（conflict of interest：COI）
本ガイドライン作成委員会に参加したすべての編集委員，システマティックレビュー委員，
評価・調整委員，外部委員，医学専門家は，日本神経学会利益相反委員会に利益相反申告書を提出した（個別の COI については巻末資料参照）．日本神経学会では，内科系学会とともに策定した COI に関する共通指針ならびに細則に基づき COI を管理している．利益相反について日本神経学会の開示基準に該当した委員は 3 名であった．
COI を有する委員の管理について，関連する企業についてガイドラインに明示すること，編集作業は関連委員と共同で作業を行うこと，発刊前に関連学会の監修を受けることとした（個別委員の対応については巻末資料参照）．
10．利用促進のための取り組み
本ガイドラインは書籍として発刊するほか，日本神経学会および Minds のホームページにて公開する予定である．本症においては，自覚症状の乏しさから患者が医療管理の必要性を認識しにくい問題もあり，患者を対象とした簡易版の作成や，市民公開講座やセミナーなどを通じた周知活動も行う予定である．ガイドライン発刊前と発刊後の診療実態の変化について，患者

xiv

筋強直性ジストロフィー診療ガイドライン 2020 についてや専門医を対象とした実態調査をガイドライン発刊後の一定期間（3〜4 年後）を目途に実施し，有効性評価や改訂のための基礎資料とする予定である．
11．利用にあたっての注意
筋強直性ジストロフィーは生涯日常生活に支障を感じないほどの軽症例から，生下時に重篤な病状を呈する先天性患者まで，発症年齢や重症度に幅が広い．また，全身合併症も個々の患者においてバラツキが多い．本ガイドラインは，典型例を念頭に臨床医が適切かつ妥当な診療を行うための情報提供を目指して作成したが，すべての患者に一律に適用できるものではなく，また医師の裁量を拘束するものでもない．個々の患者の診療においては，すべての臨床データをもとに患者の状態を正確に把握し，さらに患者・家族の価値観や診療の実態を踏まえたうえ
で，主治医と患者・家族の合意のもとに個別の決定がなされるべきものである．本ガイドライ
ンはその診療現場における治療方針決定の過程における参考資料として活用されることを念頭に作成された．
12．著作権本ガイドラインの著作権は日本神経学会に属する．許可なく転載することなどを禁じる．
13．改訂予定
本ガイドラインは，新しい臨床試験や外部評価などの結果を受けて，日本神経学会を主体に5〜6 年後に改訂予定である．ただし，重要な知見が得られた場合は，必要に応じて改訂時期の見直しや部分改訂を行う．
文献1） Minds 診療ガイドライン作成の手引き 20142020 年 8 月「筋強直性ジストロフィー診療ガイドライン」作成委員会

xv

目

次

Ⅰ．総論
1．筋強直性ジストロフィーとはBQ 1–1
BQ 1–2
BQ 1–3

筋強直性ジストロフィーの原因は何か ……………………………………………………2
どのような症状があるか ……………………………………………………………………5
患者数はどのぐらいか ………………………………………………………………………8

BQ 1–4

生命予後や死因はどうか …………………………………………………………………10

2．診断・遺伝相談
BQ 2–1
BQ 2–2BQ 2–3
BQ 2–4
BQ 2–5

どのように診断するか ……………………………………………………………………14
挙児希望を有する患者への遺伝カウンセリングはいつ，どのように行うか …………20
出生前診断・着床前診断はどのように行うか …………………………………………22
妊娠中に診断された女性患者への遺伝カウンセリングはいつ，どのように行うか …25
出産後に診断された女性患者への遺伝カウンセリングはどのように行うか ………27

3．機能評価・検査，合併症検索
BQ 3–1

どのような評価・検査が必要か …………………………………………………………30

4．治療開発の現状と治験推進のための基盤整備
BQ 4–1

治療開発の現状と治験推進のための基盤整備はどのように進んでいるか …………38

5．社会支援・制度
BQ 5–1

筋強直性ジストロフィー患者に有用な社会支援制度は何か，小児筋強直性ジストロフィー患者に有用な社会支援，教育制度は何か ………………………………………42

Ⅱ．各論
6．運動機能障害・リハビリテーション
BQ 6–1
BQ 6–2
BQ 6–3

運動についての注意点は何か ……………………………………………………………48
どのようなリハビリテーションを行うか ………………………………………………50
どのような福祉用具，環境整備が有効か ………………………………………………53

7．呼吸の障害
BQ 7–1
FQ 7–2

呼吸障害の特徴は何か ……………………………………………………………………56
人工呼吸管理は有効か 推奨 ……………………………………………………………58

FQ 7–3

呼吸リハビリテーションは有効か

推奨……………………………………………60

8．心臓の障害・不整脈
BQ 8–1
FQ 8–2
FQ 8–3

心臓にはどのような障害が起こるか．どのような検査を受ければよいか …………64
徐脈性不整脈に対する予防的なペースメーカ治療は予後を改善するか 推奨…66
頻脈性不整脈の治療を行うと予後や自覚症状が改善するか 推奨………………68

xvi

目

次

9．嚥下障害・消化管・歯科学的問題
FQ 9–1

定期的に嚥下評価することで，嚥下障害による窒息や肺炎を予防できるか 推奨………………………………………………………………………………………………72

FQ 9–2
BQ 9–3
BQ 9–4FQ 9–5

嚥下障害に対する代替栄養法は予後を改善するか 推奨…………………………75
下部消化管の異常にはどのように対処するか …………………………………………77
口腔内の特徴にはどのようなものがあるか ……………………………………………79
口腔ケアおよび歯科治療を行ううえでの注意すべきことは何か 推奨…………8110．中枢神経障害
BQ 10–1
BQ 10–2
BQ 10–3

中枢神経障害の特徴はどのようなものか ………………………………………………84
中枢神経障害の評価方法にはどのようなものがあるか ………………………………87
中枢神経障害に対して有効な介入方法はあるか ………………………………………90

11．代謝障害
BQ 11–1
FQ 11–2
FQ 11–3
FQ 11–4

筋強直性ジストロフィー患者における糖尿病スクリーニングは，どのように行うべきか ……………………………………………………………………………………………94
筋強直性ジストロフィー合併糖尿病患者の血糖コントロール目標はどう設定すべきか
推奨 ………………………………………………………………………………………96
筋強直性ジストロフィー合併糖尿病患者にどのような薬剤を選択するのがよいか
推奨 ………………………………………………………………………………………97
筋強直性ジストロフィー合併脂質異常症に対してどのように対応するのがよいか
推奨 ………………………………………………………………………………………99

12．その他合併症
BQ 12–1
FQ 12–2

腫瘍合併の頻度はどのくらいか …………………………………………………………104
眼科的合併症に対する治療介入は QOL を改善するか 推奨……………………107

BQ 12–3

耳鼻咽喉科領域の合併症にはどのようなものがあるか ………………………………110

13．妊娠周産期管理・先天性患者
BQ 13–1
BQ 13–2

筋強直性ジストロフィー女性が周産期（妊娠中・産後）に気をつけることは何か …114
先天性筋強直性ジストロフィーの病態が成人型と異なるところは何か ……………117

BQ 13–3
BQ 13–4
BQ 13–5

先天性筋強直性ジストロフィーの予後を規定する因子は何か ………………………120
先天性筋強直性ジストロフィーの骨格筋症状はどのように経過するか ……………122
先天性筋強直性ジストロフィーの教育で気をつける点は何か ………………………125

14．全身麻酔・外科的処置
BQ 14–1
FQ 14–2
FQ 14–3

全身麻酔や鎮静を行ううえで問題となるべき点，またその要因は何か ……………128
安全な麻酔・鎮静を行ううえでどのような術前評価・対応が必要か 推奨…131
脊髄くも膜下麻酔や硬膜外麻酔は安全に施行可能か 推奨 ………………………133

FQ 14–4

帝王切開術に対する注意点は何か

推奨……………………………………………135

巻末資料
検索式 ……………………………………………………………………………………………………………138
各委員の COI ……………………………………………………………………………………………………143
主な外部評価コメントと対応 …………………………………………………………………………………144

xvii

略語一覧
ADL
BNP
CDM
CK
CNBP
CT
DM
DM1
DM2
DMPK
HbA1c
MBNL
MIRS
MRI
NIV
PET
QOL
SPECT
SpO2
TIV
ZNF9

activity of daily living
brain natriuretic peptide
congenital myotonic dystrophy
creatine kinase
CCHC-type zinc ﬁnger nucleic acid binding protein
computed tomography
myotonic dystrophy（dystrophia myotonica）
myotonic dystrophy type 1
myotonic dystrophy type 2
dystrophia myotonica protein kinasehemoglobin A1c
muscleblind-likethe muscle impairment rating scale
magnetic resonance imaging
non-invasive ventilation
positron emission tomography
quality of life
single photon computed tomography
saturation of peripheral oxygen
tracheostomy and invasive ventilation
zinc ﬁnger protein 9xviii

日常生活動作
脳性ナトリウム利尿ペプチド
先天性筋強直性ジストロフィー
クレアチンキナーゼ
コンピュータ断層撮影
筋強直性ジストロフィー
筋強直性ジストロフィー 1 型
筋強直性ジストロフィー 2 型
筋強直性ジストロフィープロテインキナーゼ
ヘモグロビン A1c
筋障害評価尺度
核磁気共鳴画像
非侵襲的人工呼吸療法
陽電子放出断層撮影
生活の質
単一光子放射断層撮影
末梢動脈血酸素飽和度
気管切開下侵襲的人工呼吸療法

Ⅰ．総

論

１．筋強直性ジストロフィーとはⅠ．総論

Background Question 1-1

1．筋強直性ジストロフィーとは

筋強直性ジストロフィーの原因は何か●筋強直性ジストロフィーは遺伝子の変化によって生じる．
●1 型と 2 型がこれまでに同定されており，ともに常染色体優性遺伝である．

回
答

●1 型は

遺伝子の 3ʼ 非翻訳領域における CTG リピートが 50 回以上に伸長することにより発症する．
●2 型は

（

）遺伝子の第 1 イントロンにおける CCTG リピートが 75

回以上に伸長することにより発症する．
●病態として RNA 異常が示され，多臓器障害の原因と考えられている．

■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィー（DM）は常染色体優性遺伝形式をとる遺伝性疾患である．DMPK 遺伝子と名づけられたある種のリン酸化酵素の 3ʼ 非翻訳領域の CTG リピート伸長によることが最初に示された（1 型：DM1）．その後，CNBP（ZNF9）遺伝子の第 1 イントロンにおける CCTG リ
ピート伸長も，原因であることが示された（2 型：DM2）．
いずれも常染色体優性遺伝形式をとることから，家族内に複数の患者が存在することが多く，療養介護の面で問題となることが多い．特に DM1 では表現促進現象を認め，親が軽症（あるいは無症状）で子供が重症例であることも多く，遺伝性疾患であることに気づいていない患者・家族もいることに医療者は注意すべきである．

■ 解説・エビデンス（表 1）
DM 患者の多くが 19 番染色体（19q13.3）に連鎖することが 1980 年代に明らかとなり，dystrophia myotonica protein kinase（DMPK）遺伝子に CTG の 3 塩基繰り返し配列の異常伸長を認める，いわゆるトリプレットリピート病のひとつであることが 1992 年に 3 つのグループからほぼ同時に発表された 1〜3）
．DMPK 遺伝子の 3ʼ 非翻訳領域における CTG 繰り返し配列が，正常では 35 回（あるいは 37 回）までなのに対し，本症では 50〜5,000 回に伸長している 4）．リピートが長くなると，重症になり，発症年齢が早まる傾向があることが知られている．リピートの長さは世代間で一定ではなく，親より子で長く発症が早くなる「傾向」があり，表現促進現象（anticipation）と呼ばれる．特に，比較的軽症で本症と気づかれていない母親からリピートが非常に伸びた先天型（congenital DM：CDM）の児が生まれることがしばしばある．なお，子世代のリ
ピートが必ず親世代より長くなるわけではなく，同等のこともあり，さらに父親から子への遺伝の場合には短縮することもまれではない．
一方，DMPK 遺伝子にリピート伸長を認めない家系があることがわかり，原因遺伝子が 2001

2

1．筋強直性ジストロフィーとは

表 1 筋強直性ジストロフィー 1 型と 2 型
DM1
遺伝的原因

原因遺伝子

（

繰り返し塩基

臨床症状

DM2

１
）

CTG

CCTG

リピート存在部位

3ʼ 非翻訳領域

第 1 イントロン

リピート回数50〜 5,000

75〜 11,000

筋萎縮の分布遠位優位

近位優位

強いミオトニーなし

あり

先天型（CDM）

あり

なし

年に同定された 5）．3 番染色体（3q21.3）に CNBP（ZNF9）遺伝子の第 1 イントロンに CCTG の 4
塩基の繰り返し配列が伸長している 4 塩基リピート病であった．一時期 proximal myotonic
myopathy（PROMM）などいくつかの名称で呼ばれたが，これを 2 型（DM2），従来の 19 番染色体に連鎖するものを 1 型（DM1）と呼ぶこととなった 6）．
DM2 の症状は DM1 と類似しているが相違点もある 7）．筋力低下・筋萎縮の分布は DM1 では
遠位優位であるのに対し，DM2 では比較的近位優位で肢帯型筋ジストロフィーとの鑑別が問題となる．また，ミオトニーに伴う痛みが比較的強いこともある．さらに，表現促進現象は目立
たず，CDM も存在しないという．なお，ドイツなど欧米では頻度が高いが，本邦ではまれで，これまでに数家系しか見出されていない 8, 9）．
まったく異なる機能を持つ 2 つの遺伝子の非翻訳領域のリピート伸長によりなぜ本症の様々な症状を同様に呈するかという点について，RNA 病としての共通の病態が明らかになってきた．
異常伸長したリピートを含む RNA が核内で凝集し，CUG などの RNA 配列に結合能力を有す
るスプライス因子（MBNL など）が共凝集したりして，核内で正常に働くべきスプライシング因子の量的・質的変化が生じ，二次的に様々な遺伝子の RNA が正常にスプライシングされず，その産物である蛋白質に異常が生じてしまうことが示されている．たとえば，筋強直現象に骨格筋型 Cl−チャネル，耐糖能障害にインスリン受容体，不整脈に心筋型 Na＋チャネルの，スプ
ライシング異常がそれぞれ関与することが示され，その他に 30 以上の異常が本症の各臓器で報告されているが，詳細は他に譲る 10, 11）．

■ 文献1） Fu Y, Pizzuti A, Fenwick R, et al. An unstable triplet repeat in a gene related to myotonic muscular dystrophy. Science 1992; 255: 1256–1258
2） Mahadevan M, Tsilfidis C, Sabourin L, et al. Myotonic dystrophy mutation: an unstable CTG repeat in the3ʼ untranslated region of the gene. Science 1992; 255: 1253–1255
3） Brook JD, McCurrach ME, Harley HG, et al. Molecular basis of myotonic dystrophy: Expansion of a trinucleotide (CTG) repeat at the 3ʼ end of a transcript encoding a protein kinase family member. Cell 1992; 68:
799–808
4） Kamsteeg E-J, Kress W, Catalli C, et al. Best practice guidelines and recommendations on the moleculardiagnosis of myotonic dystrophy types 1 and 2. Eur. J Hum Genet 2012; 20: 1203–1208
5） Liquori CL, Ricker K, Moseley ML, et al. Myotonic dystrophy type 2 caused by a CCTG expansion in
intron 1 of ZNF9. Science 2001; 293: 864–867
6） The International Myotonic Dystrophy Consortium (IDMC). New nomenclature and DNA testing guidelines for myotonic dystrophy type 1 (DM1). Neurology 2000; 54: 1218–1221
7） Meola G, Moxley RT. Myotonic dystrophy type 2 and related myotonic disorders. J Neurol 2004; 251:

3

筋
強
直
性
ジ
ス
ト
ロ
フ
ィ
ー
と
は

Ⅰ．総論

1173–1182
8） Matsuura T, Minami N, Arahata H, et al. Myotonic dystrophy type 2 is rare in the Japanese population. J
Hum Genet 2012; 57: 219–220
9） Nakayama T, Nakamura H, Oya Y, et al. Clinical and genetic analysis of the first known Asian family withmyotonic dystrophy type 2. J Hum Genet 2014; 59: 129–133
10） Nakamori M, Takahashi MP. Myotonic Dystrophy. in Translational Research in Muscular Dystrophy 39–
61 (Springer Japan, 2016). doi: 10.1007/978-4-431-55678-7_3
11） Takahashi MP. Clinical Features of Skeletal Muscle and Their Underlying Molecular Mechanism. in
Myotonic Dystrophy Disease Mechanism, Current Management and Therapeutic Development (eds.
Takahashi MP, Matsumura T) 45–61 (Springer Singapore, 2018). doi: 10.1007/978-981-13-0508-5_3
検索文献数：Cochrane：30，PubMed：450，医中誌：251
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：3，医中誌：1
重要な文献はハンドサーチで追加した．

4

1．筋強直性ジストロフィーとはBackground Question 1-2

1．筋強直性ジストロフィーとはどのような症状があるか●筋強直現象と進行性の筋萎縮・筋力低下を特徴とする．筋力低下は，呼吸機能障害，
嚥下障害の原因となる．
●全身性疾患と考えるべきであり，中枢神経症状，白内障，不整脈・心伝導障害，耐回
答

糖能障害，消化管機能異常などを伴う．
●中枢神経症状として，高次脳機能低下，性格変化，眠気，疲労感，呼吸調節障害がよくみられ，先天型や小児型では精神発達遅滞，学習障害などがある．
●無自覚・無症状のことも多いため，本症の可能性を念頭に入れて診察・検査を行う
べきである．

■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィー 1 型（DM1）は，筋ジストロフィーのひとつとされ，疾患名のごとく進行性の筋萎縮・筋力低下に加え筋強直現象を特徴とするが，むしろ全身疾患であることを臨
床上忘れてはいけない疾患である．
診断のヒントとなる斧様顔貌，筋強直現象，禿頭といった症状，医療管理のうえで重要な呼吸障害・嚥下障害，不整脈・心伝導障害，高次脳機能低下や先天型（CDM）の精神発達遅滞といった中枢神経症状などがある．本症は CDM から白内障のみを示すような軽症の成人型まで，
発症年齢・重症度・症状が様々である．たとえば，CDM では，筋強直現象は乳幼児期にはみられず，学童期から出現し始めるといったように，発症年齢により前景となる症状が異なる．
また，無自覚・無症状であることも多く，妊娠・出産，全身麻酔を要する手術などに際しては，重要な合併症について評価する必要がある．

■ 解説・エビデンス
DM1 は，発症年齢により先天型（congenital：CDM），小児型（childhood-onset），成人（古典）型（adult），軽症型（late-onset）に分類され，特徴的な症状が異なる（表 1）．先天型は生後 4

表 1 DM1 の発症年代別病型分類
発症年齢

リピート数

特徴的症状

〜生後 4 週

＞ 1,000

筋緊張低下・呼吸不全・哺乳力低下・精神発達遅滞

小児型

1 〜10 歳50 〜 1,000

学習障害・知能低下・筋強直現象（ミオトニー）

成人（古典）型

10 〜 30 歳

50 〜 1,000

筋強直現象（ミオトニー）・筋力低下・白内障

軽症型

20 〜 70 歳

50 〜 100

白内障・ごく軽度の筋強直現象（ミオトニー）

先天型

5

１
筋
強
直
性
ジ
ス
ト
ロ
フ
ィ
ー
と
は

Ⅰ．総論

表 2 DM1 の多臓器障害
臓器

症状

骨格筋

筋強直現象（ミオトニー），進行性筋萎縮（頸部・遠位筋より始まる）心臓

心伝導障害・不整脈（徐脈，心室頻拍，心房細動）
，
心筋症

呼吸器

肺胞低換気（拘束性障害），呼吸調節障害（睡眠時無呼吸・中枢性換気障害）

中枢神経系

無気力・無関心，認知機能障害，日中過眠，白質病
変，精神発達遅滞，学習障害，注意欠陥・多動性障害（ADHD）

内分泌・代謝系 耐糖能障害・高インスリン血症，高脂血症，甲状腺機能障害，性腺ホルモン異常，不妊
消化管

嚥下障害，便秘，イレウス，巨大結腸，胆石

眼

白内障，網膜色素変性症，眼球運動障害

耳

感音性難聴

骨格系

頭蓋骨肥厚，後縦靱帯骨化症

腫瘍

甲状腺，耳下腺，婦人科系などの良性・悪性腫瘍，子宮筋腫・卵巣囊腫，石灰化上皮腫

その他

前頭部禿頭，低 IgG 血症（文献 1 より引用）

週以内の発症と定義され，全身筋緊張低下，筋力低下を呈し，呼吸障害，哺乳障害を伴う（BQ
13-2）．小児型は，一般的に 1〜10 歳での発症例とされ，主に知的障害や発達障害，顔面筋力低
下や不器用さが問題となる．1 ヵ月〜1 歳の発症は乳児型（infantile），10 歳以後は若年型（juvenile）とさらに細かく分ける場合もある．一方，軽症型は，白内障に加えごく軽度の筋強直現象を認めることもある程度で，ほぼ通常人と変わらない．表現促進現象がみられるのは DM1 のみで，2 型（DM2）には表現促進現象がないため DM2 における CDM の報告はない．
DM1 では，表 2 に示すように実に様々な全身症状を呈する．そのメカニズムとしては前項（BQ 1-1）にあるように，RNA 病としての機序が大きく関与していると考えられている．以下概要を述べるが，主要症状については，本ガイドラインの各項目で取り上げられており，詳細についてはそちらを参照されたい．
骨格筋症状として，筋強直現象（ミオトニー）がある．把握ミオトニー・叩打ミオトニー・舌
ミオトニーなどとしてみられる．CDM の乳幼児期にはみられず，軽症成人例でもはっきりしな
いこともある．幼児期から認められるときには，先天性ミオトニーとの鑑別が必要である．筋力低下は遠位優位と一般的にいわれるが，厳密にはそうではない．咬筋・側頭筋（斧様顔貌），
眼輪筋・口輪筋（兎眼，口笛困難），胸鎖乳突筋（頭部挙上困難），腹筋（臥床からの起き上がり困難），手指筋（深指屈筋優位）（ピンチ力低下），前脛骨筋（下垂足）などの障害がよく認められる（BQ 2-1）．
心症状としては，伝導障害（房室ブロック，脚ブロック）と心房性の頻脈性不整脈（心房細動，心房粗動）がよくみられる．心室頻拍などの致死性不整脈は突然死の原因となるので注意が必要である．なお，心不全・心筋症は少ないものの，時にみられる（BQ 8-1）．
呼吸器に関しては，筋力低下による肺胞低換気に加え，中枢性の呼吸調節障害も伴うことが特徴である．また，嚥下障害の自覚に乏しく，誤嚥性肺炎がしばしば問題となる．呼吸器症状は周術期管理の問題と密接に関係している（BQ 7-1，FQ 9-1，BQ 14-1）．

61．筋強直性ジストロフィーとは中枢神経障害としては，CDM では精神発達遅滞，小児型では学習障害や自閉傾向などがみられる．成人型では，認知機能障害や，無頓着，無気力にみえる独特の性格的特徴や，日中の眠１気なども合併する．これらの症状は QOL に関与する可能性が示され，近年注目されている（BQ

筋
強
直
性
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ト
ロ
フ
ィ
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と
は

10-1）
．
内分泌・代謝異常としては，インスリン抵抗性による耐糖能異常・糖尿病を高率に合併する
ほか（BQ 11-1，FQ 11-2〜3），高脂血症（FQ 11-4）や肝機能障害の頻度も高く，甲状腺・副甲状
腺機能異常もみられる．性腺機能異常がみられ，月経不順や不妊が多いが，妊孕性の著しい低下はない．
消化管症状としては，平滑筋の障害から便秘，下痢，腹痛がしばしばみられ，イレウスを起こすこともある（BQ 9-3）．
眼科的合併症としては白内障を高率に合併し，軽症例では唯一の症状であることもある．眼瞼下垂，兎眼，複視なども呈する（FQ 12-2）．
甲状腺・婦人科領域（子宮・卵巣）などの腫瘍の頻度が一般人口よりやや高いことも報告されている（BQ 12-1）．
骨の異常も知られており，分厚い頭蓋骨が知られている．後縦靱帯骨化症も時折みられ，気管挿管手技で四肢麻痺の危険がある．
比較的若年からの前頭部優位の脱毛は診断に役立つ特徴的所見である．IgG 低下も高頻度にみられるが，易感染性が問題となるほどの低値になることはまずない．

■ 文献
1） 高橋正紀．筋強直性ジストロフィー．小児内科（2018 年 50 巻増刊号） 小児疾患の診断治療基準（改訂第5 版），東京医学社，東京，2018: p.798–799
2） ピーター・ハーパー（著），川井 充，大矢 寧（訳）．筋強直性ジストロフィー―患者と家族のためのガイ
ドブック，第 2 版，診断と治療社，東京，2015
3） Udd B, Krahe R. The myotonic dystrophies: molecular, clinical, and therapeutic challenges. Lancet Neurol
2012; 11: 891–905
4） Ashizawa T, Sarkar PS. Myotonic dystrophy types 1 and 2. Handb Clin Neurol 2011; 101: 193–237
5） Turner C, Hilton-Jones D. Myotonic dystrophy: diagnosis, management and new therapies. Curr Opin
Neurol 2014; 27: 599–606
検索文献数：Cochrane：45，PubMed：566，医中誌：231
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：104，医中誌：12
重要な文献はハンドサーチで追加した．

7

Ⅰ．総論

Background Question 1-3

1．筋強直性ジストロフィーとは患者数はどのぐらいか●世界的には有病率は 10 万人あたり 8〜10 人とされている．
●わが国での有病率については，秋田，山陰，鹿児島・沖縄などでの調査で 10 万人

回
答あたり 2.7〜5.8 という有病率が報告されているが，実際にはさらに高いと推測される．
●欧米と日本の有病率は同様とされるが，一部人種差や地域差があり，黒人にはほとんどみられないのに対し，カナダのケベック州の一部では 10 万人あたり 158 人に達する．

■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィー（DM）の症状経過は一定ではなく様々な重症度・発症年齢を示す．
特に軽症例では無自覚・未診断のことも多いため，報告された患者数・有病率は実際よりも低いことが考えられる．医療の進歩，特に遺伝子診断の確立，平均寿命の延長，疾患に対する関心の高まりなど様々な要因を反映して，近年の有病率の報告は以前より高くなる傾向がある．
欧米と日本の有病率は同様と考えられているが，人種差・地域差が以前から知られており，サハラ以南の黒人では少なく，一方でカナダのケベック州やスペインのバスク地方など高集積地が知られている．

■ 解説・エビデンス
世界の有病率については，2015 年に 2 報のメタアナリシスが報告されている 1, 2）．1 型（DM1）と 2 型（DM2）を 分けた疫学研究は少ないことから，DM 全体についてのものである．Mah ら
は 1985 年から 2011 年の間に報告された 11 本の論文をまとめ，全年齢での 10 万人あたり有病率 8.26 と報告している 1）．Deenen らは 1990 年から 2014 年の間に報告された 9 本の論文をまとめ，10 万人あたり有病率を 10 と報告している 2）．両者に選ばれた論文のなかには，高集積地のデータや症例集積研究に基づくデータが含まれており，必ずしも正確なものではない．なお，
これらの値は，1991 年の Emery らのメタアナリシスの 10 万人あたり 5 という報告からは増えている 3）．その要因として，医療の進歩，特に遺伝子診断の確立，平均寿命の延長，疾患に対する関心の高まりなどが考えられている 4）．
わが国での調査としては，1981 年に Takeshita らが山陰地方での有病率を 10 万人あたり 2.73と報告しており 5），1983 年に納らは鹿児島・沖縄県での有病率を 5.5 と報告している 6）．近年では秋田県での有病率を，小林らが医療機関調査で 2012 年に 5.8 と報告しており 7），2019 年の同様の調査で 9.7 と報告している 8）．この数字は患者が自ら行う患者登録（Remudy）の同県の登録者，

8

1．筋強直性ジストロフィーとは

人口 10 万人あたり 3.3 人からも矛盾しない数字である（Remudy ホームページ現在の登録状況
http://www.remudy.jp/myotonic/regist/status/index.html）．なお，日本では 2 型の患者は僅
9）

少で ，数家系しか同定されていない．
なお，日本では症例集積地は知られていないが，海外ではいくつかの集積地が知られている．
最も集積性が高いのはカナダ・ケベック州の Saguenay-Lac-Saint-Jean 地域の 10 万人あたり 158
で 10），そのほかスペインのバスク地方の 26.5 などがある 11）．

■ 文献1） Mah JK, Korngut L, Fiest KM, et al. A Systematic Review and Meta-analysis on the Epidemiology of the
Muscular Dystrophies. Can J Neurol Sci / J Can des Sci Neurol 2016; 43: 163–177
2） Deenen JCW, Horlings CGC, Verschuuren JJGM, et al. The Epidemiology of Neuromuscular Disorders: A
Comprehensive Overview of the Literature. J Neuromuscul Dis 2015; 2: 73–85
3） Emery AE. Population frequencies of inherited neuromuscular diseases--a world survey. Neuromuscul
Disord 1991; 1: 19–29
4） Siciliano G, Manca M, Gennarelli M, et al. Epidemiology of myotonic dystrophy in Italy: re-apprisal aftergenetic diagnosis. Clin Genet 2002; 59: 344–349
5） Takeshita K, Tanaka K, Nakashima T, et al. Survey of patients with early-onset myotonic dystrophy in the
San-in district, Japan. Jpn J Hum Genet 1981; 26: 295–300
6） 納 光弘，古庄敏行．筋緊張性ジストロフィー症と遺伝―鹿児島・沖縄地区遺伝疫学調査結果の分析．臨
床神経学 1983; 23: 1067–1071
7） Kobayashi M, Obara K, Abe E, et al. Prevalence of Myopathic Diseases in Akita Prefecture in Northern
Japan. あきた病院医学雑誌 2012; 1: 23–26
8） 小林道雄，畠山知之，小原講二ほか．秋田県における筋疾患の患者数調査〜10 年前と比較して〜．臨床神経学 2019; 59 (Suppl): S363
9） Matsuura T, Minami N, Arahata H, et al. Myotonic dystrophy type 2 is rare in the Japanese population. J
Hum Genet 2012; 57: 219–220
10） Mathieu J, Prévost C. Epidemiological surveillance of myotonic dystrophy type 1: A 25-year populationbased study. Neuromuscul Disord 2012; 22: 974–979
11） López de Munain A, Blanco A, Emparanza JI, et al. Prevalence of myotonic dystrophy in Guipúzcoa
(Basque Country, Spain). Neurology 1993; 43: 1573–1576
検索文献数：Cochrane：21，PubMed：289，医中誌：26
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：20，医中誌：10
重要な文献はハンドサーチで追加した．

9

１
筋
強
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ー
と
は

Ⅰ．総論

Background Question 1-4

1．筋強直性ジストロフィーとは生命予後や死因はどうか●既報告によると，平均死亡年齢は 50〜60 歳であるが，正確には不明である．

回答●死因としては，呼吸器感染・呼吸不全が最も多く，次いで不整脈・循環器関連が続
くが，突然死が少なからずみられる．腫瘍関連死も多い．
●リピート数の長さが，発症年齢の低さ，重症度，生命予後とある程度関連することが示されている．

■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィー 1 型（DM1）の症状経過は一定ではなく，様々な重症度・発症年齢を示す．したがって，患者の生命予後も様々である．デュシェンヌ型筋ジストロフィーでは，呼吸管理と心不全治療を中心とする集学的治療により，生命予後は大幅に改善したが，DM1 では
そのような大幅な改善は認められていない．
また，嚥下障害が早期から認められ，誤嚥性肺炎をはじめとする呼吸器感染症のリスクが高
いこと，心臓合併症として心不全よりも伝導障害・不整脈が多いこと，原因のはっきりしない
突然死の割合が高いといった特徴が知られている．

■ 解説・エビデンス
DM1 は，フロッピーインファントで出生するような先天型（CDM）から，白内障以外にはほぼ無症状であるような軽症例まで，重症度に非常に差がある．したがって，生命予後にも著明な差があり，軽症例では一般とまったく変わらない．一方で，CDM では出生直後に生命の危機に直面する場合もある．このために，どの集団（先天型なのか成人発症例なのかなど）を対象とした調査かによって値が大きく変化してしまうため，「平均」死亡年齢の解釈，個々の患者への説明については十分な注意と配慮が必要である．
生命予後について，複数の研究をまとめたメタアナリシスは現時点では存在しない．欧米からは 100 名弱から 1,000 名程度の様々な背景を有するコホートで横断あるいは追跡研究が報告されている．成人を主たる対象とした研究によると，平均死亡年齢は 50 から 59 歳までの報告がある 1〜7）．わが国からの報告としては，1996 年の松岡らによる全国の横断調査があり，49.6±18.3
歳と報告されている 8）．また，齊藤らの筋ジストロフィー専門入院施設のデータベース解析研究
では，2000〜2004 年では 57.6 歳，2010〜2013 年では 59.6 歳と報告されている 9）．ただ，いずれも専門医療機関を対象とした調査のため，母集団が重症例に偏っている傾向があることに留意する必要がある．
CDM に関しては，上述の 1996 年の松岡らの調査では 12.6±19.0 歳と報告されているが，少101．筋強直性ジストロフィーとは数例の調査に基づくものである 8）．また，英国での 115 例の先天型の患者の追跡で，25％が 18 ヵ
月までに死亡したが，50％は 30 歳代半ばまで生存していたと 1993 年に報告されている 10）．い１

ずれも 1990 年代の調査であり，周産期医療の進歩を考えると，現状はかなり改善していると考

筋
強
直
性
ジ
ス
ト
ロ
フ
ィ
ー
と
は

えられる．
死因については，呼吸器感染や呼吸不全といった呼吸器関連が半分前後を占めている 1, 3, 8, 9）．これは，本症で嚥下障害が高頻度に認められることが大きな要因であると考えられている．次い
で致死性不整脈・心不全など循環器関連が 10〜20％とされ，原因不明の突然死が 10％程度という報告が多いが 3, 8），コホートによっては 30％という報告もある 7）．また，一部の悪性腫瘍の発生率や死亡が一般人口より高いと報告されており，近年注目されている 3, 6）（BQ 12-1）．
なお，CTG リピート数の長さは，重症度や発症年齢の低さと緩やかに相関し，生命予後にも関連することが報告されている 1）．しかしながら，個別の症例でみるとばらつきが大きく，リピート数のみで重症度・予後が規定されるものではない．

■ 文献
1） Groh WJ, Groh MR, Shen C, et al. Survival and CTG repeat expansion in adults with myotonic dystrophy
type 1. Muscle Nerve 2011; 43: 648–651
2） Mladenovic J, Pekmezovic T, Todorovic S, et al. Survival and mortality of myotonic dystrophy type 1(Steinertʼs disease) in the population of Belgrade. Eur J Neurol 2006; 13: 451–454
3） Mathieu J, Allard P, Potvin L, et al. A 10-year study of mortality in a cohort of patients with myotonic dystrophy. Neurology 1999; 52: 1658–1662
4） de Die-Smulders C, Höweler CJ, Thijs C, et al. Age and causes of death in adult-onset myotonic dystrophy.
Brain 1998; 121: 1557–1563
5） Laurent V, Pellieux S, Corcia P, et al. Mortality in myotonic dystrophy patients in the area of prophylactic
pacing devices. Int J Cardiol 2011; 150: 54–58
6） Gadalla SM, Pfeiffer RM, Kristinsson SY, et al. Quantifying Cancer Absolute Risk and Cancer Mortality in
the Presence of Competing Events after a Myotonic Dystrophy Diagnosis. PLoS One 2013; 8: e79851
7） Groh WJ, Groh MR, Saha C, et al. Electrocardiographic Abnormalities and Sudden Death in Myotonic
Dystrophy Type 1. N Engl J Med 2008; 358: 2688–2697
8） 松岡幸彦，小長谷正明，斎藤由扶子．筋緊張性ジストロフィー（予後，死亡・死亡率）；死因；予後．医療
1996; 50: 547–550
9） 齊藤利雄，髙橋俊明，久留 聡ほか．国内筋ジストロフィー専門入院施設における筋強直性ジストロフィーの医療の変遷 1999〜2013 年．神経治療学 2018; 35: 561–566
10） Reardon W, Newcombe R, Fenton I, et al. The natural history of congenital myotonic dystrophy: mortality
and long term clinical aspects. Arch Dis Child 1993; 68: 177–181
検索文献数：Cochrane：23，PubMed：305，医中誌：178
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：13，医中誌：17
重要な文献はハンドサーチで追加した．

11

Ⅰ．総

論

2．診断・遺伝相談

Ⅰ．総論

Background Question 2-1

2．診断・遺伝相談

どのように診断するか●特徴的な臨床症状（筋強直現象，特異的罹患筋分布，多臓器障害）と家族歴から，本症を疑うことが重要である．
●本邦では筋強直性ジストロフィーのほとんどが筋強直性ジストロフィー 1 型（DM1）回
答であるが，DM1 の確定診断は末梢血を用いた遺伝学的検索によりの 3ʼ非翻訳領域に存在する CTG 繰り返し配列の伸長（50 回以上）を確認することによって行う．
●遺伝学的検索の実施前には遺伝カウンセリングを行い，検査のメリット・デメリッ
トを十分説明したうえで本人または代諾者の同意を得て行う．

■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィーにおいて，確定診断は集学的医療を進めるための基礎的情報であるとともに，血縁者にとっても大きな意味を持つ．近年では，本症の治療法の開発が進みつつあり，確定診断には治療機会を保証する意味も加わりつつある．このような現状に応じた，筋強直性ジストロフィー 1 型（DM1）の確定診断について適切な情報を提供する．

■ 解説・エビデンス
1．筋強直性ジストロフィーの定義と確定診断の意義
DM1 は，DMPK の 3ʼ 非翻訳領域に存在する CTG 繰り返し配列が 50 回以上に伸張することによって起きる 1）．また，筋強直性ジストロフィー 2 型（DM2）は CNBP の第 1 イントロンに存在する CCTG 繰り返し配列の伸長によって生じる 2, 3）．
筋強直性ジストロフィーは多彩な合併症を有する全身疾患で，正確な診断は集学的医療管理のための第一歩となる．また，DM1，DM2 はともに常染色体優性遺伝形式で，確定診断は血縁者にとっても重要な情報となる．DM1 では親世代から子世代に伸張した CTG リピートが伝わる際には，リピート数がさらに伸長し，発症年齢が低下し，重症度が重くなることが多い（表現促進現象）．特に DM1 女性の挙児においては，妊娠中・周産期から重篤な症状を呈する先天性患者（CDM）
を生じるリスクが高く，多くの場合に出生前診断などを考慮するが，確定診断がなされていることが前提となる．さらに，本症においても，病態解明とともに治療開発が進みつつあるが，確定診断は新規治療の適応を考慮するうえでも必須の情報となる．
2．診断方法筋ジストロフィーの確定診断では，多くの場合，責任遺伝子の変化を確認する遺伝学的検索

14

2．診断・遺伝相談

表 1 DM1 の遺伝学的検索法
サザンブロット法

repeat-primed PCR 法

医療保険

適用

適用外

外部委託

可能

可能

採血量

多い

少ない

リピート長 推測可能
限界

短いリピートのみ推定可能

伸長が軽度の場合（100 回未満）検 多くの患者ではリピート長の推定が出できないことがある
できない

a

b
0

100

200

300

400

500

患者
CTG リピート回数 180 回以上
0

100

200

300

400

２
500

正常コントロール
CTG リピート回数 20 回
正常コントロール
患者
CTG リピート CTG リピート回数
延長なし
500〜900 回程度→：正常アレル →：変異アレル
E：
I，G：
I，Ps：
I

図 1 サザンブロット法と repeat-primed PCR 法
a：サザンブロット法
b：PCR 法と，責任蛋白質の発現異常を検索する免疫学的検索の 2 種類が用いられる．一方，筋強直性ジストロフィーでは DMPK の CTG 繰り返し配列，CNBP の CCTG 繰り返し配列は，いずれも非翻訳領域（蛋白質に翻訳されない部位）に存在するため，蛋白質自体には異常をきたさず，筋生検による免疫学的検索では確定診断ができない．このため，確定診断は繰り返し配列の伸長を．
確認する遺伝学的検索でなされる 4〜6）
DM1 の繰り返し配列伸長を確認する手段としては，サザンブロット法と repeat-primed polymerase
chain reaction（repeat-primed PCR）法 7）の 2 種類があり，前者は医療保険適用である 1, 4〜6）
（表 1，
図 1）
．サザンブロット法（図 1a）は，長い断片の検出力に優れ，リピート長が測定できるメリットがあるが，伸張が短いと正常断片との分離が困難な場合があるため，軽症例や premutation 例の診断感度に限界がある．また，repeat-primed PCR 法に比べ検査に要する血液の量が多い．一方，repeat-primed PCR 法（図 1b）は必要な血液量が少ないことに加え，軽微な伸長の検出能力が高く DM1 か否かの判定に優れるが，繰り返し回数が多い患者ではリピート長の測定ができない．
これらの事情から，本邦では一般的にサザンブロット法で検索を行い，サザンブロット法で伸張が確認できない軽症例や挙児を希望する at risk の女性例で，DM1 か否かを確定する必要がある場合に repeat-primed PCR 法を用いることが多い．

15

診
断
・
遺
伝
相
談

Ⅰ．総論

3．迅速な診断に必要なこと
DM1 の診断法は前述のように確立している．このため，診断上の要点は，問診・身体所見から本症を疑い，適切に遺伝学的検査を実施できるかどうかにかかっている．DM1 では特徴的な筋症状（筋強直現象と特徴的な罹患筋分布）（表 2）と多臓器の障害（図 2）があり，患者および血縁者にこうした所見がないかを慎重に確認する．筋強直現象は本症に特徴的な所見であるが，患者自身は症状と認識していないことが多いため，医療者がその存在を疑わなければ見過ごされやすい．さらに，先天性患者（CDM），軽症例や進行例では筋強直現象を認めない場合もある
ため，筋強直現象がなくても本症を否定することはできない．こうした場合，罹患筋分布や合併症，家族歴などが診断の契機となることも多く，丁寧な問診と診察が重要である．
DM1 の患者は，合併症により脳神経内科・小児神経科以外の診療科を最初に受診する場合が少なくないため，一般医家による診断能力向上が大きな課題である．この目的のため，Matsumura
らは筋強直現象，手指の筋力低下（ペットボトルのふたが開けられない），体幹筋力低下（頭部挙上困難，起き上がり困難），筋疾患の家族歴の 5 項目からなるスクリーニング法を開発した 8）（図
3）（筋強直現象のビデオとともに日本医療研究開発機構委託研究開発費難治性疾患実用化研究

表 2 DM1 で障害されやすい部位（症状）咀嚼筋・側頭筋（斧様顔貌）
眼輪筋・口輪筋（兎眼，口笛困難）
胸鎖乳突筋（頭部挙上困難）
腹直筋（臥床からの起き上がり困難）
手指筋（深指屈筋優位）（ピンチ力低下）
前脛骨筋（下垂足）
下腿筋（バランス不良）

前頭部優位の脱毛

難聴，中耳炎，嗅覚障害，
副鼻腔拡大，副鼻腔炎

白質脳症，認知症，過眠症，
神経原線維変化

歯列不整，齲歯・歯周病
咀嚼・嚥下障害

白内障，網膜色素変性症，
眼瞼下垂，外眼筋麻痺

食道拡張，胃食道逆流

低酸素血症，睡眠時無呼吸，呼吸不全，無気肺

心伝導障害，不整脈，
洞不全症候群，心不全

脂肪肝，胆石・胆囊炎

胃拡張

腎機能障害

インスリン抵抗性，糖尿病，
高脂血症，慢性膵炎

便秘・下痢，
麻痺性イレウス，巨大結腸

子宮筋腫，子宮内膜症，
卵巣腫瘍，精巣萎縮

骨肥厚，後縦靱帯骨化症

内分泌機能異常

良性・悪性腫瘍（諸臓器）血清 IgG 低下

石灰化上皮腫末梢神経障害図 2 DM1 の多臓器障害

16

2．診断・遺伝相談

筋強直性ジストロフィースクリーニング問診票
以下の質問の当てはまる回答にチェック（）を付けて下さい

１．仰臥位（あお向けに寝た姿勢）から手を使わずに頭を持ち上げることができますか

できる

できない

＊

頭が床から離れなければいけません．上肢は体の横でも構いません
が床に押しつけたり体や服をつかんだりしてはいけません

２．仰臥位（あおむけに寝た姿勢）から手を使わずに起き上がる（座位になる）ことができますか

できる

できない

２

＊

上肢は体の横でも構いませんが床に押し付けたりしてはいけません．
下肢は伸ばしても足首を押さえてもらっても構いません

３．新品のペットボトルのふたを指で開けられますか

できる

できない

＊

未開封のペットボトルで判断下さい．開栓に道具や指以外の部位を使う必要がある場合は「できない」とします

４．強く力を入れると力が抜けにくいことがありますか ( 例：手を強く握ると素早く開きにくい，強く
目をつぶると開きにくい，顎を強くかみしめると口が開きにくい，など )あるない強く握った手を開こうとしているところ（握った力が抜けないため素早く開かない）．繰り返すと開きやすくなることが多い
５．血縁者（兄弟姉妹，両親，子供，祖父母，おじ・おば，従兄弟，孫など血のつながりのある方全て）に筋肉の病気にかかった方はおられますか
いる
＊

いない

病気の種類は問いません．配偶者（夫や妻）および配偶者の血縁者は含みません

ご協力有り難うございました
国立病院機構刀根山病院作成

2014 年６月版

図 3 筋強直性ジストロフィースクリーニング問診票（「 レジストリと連携した筋強直性ジ ス ト ロ フ ィ ー の 自然歴お よ び バ イ オ マ ー カ ー 研究」 班の ホ ー ム ペ ー ジ（http://dmctg.jp/screen.html）
より転載）

17

診
断
・
遺
伝
相
談

Ⅰ．総論

DM を疑う所見
臨床的ミオトニーあり

臨床的ミオトニーなし

その他の支持的所見
臥位で首が持ち上げにくい，
起き上がりにくい
ペットボトルが開けにくい
家族歴

臨床症状

近位筋優位の筋萎縮・筋力低下

1. 筋痛・筋のこわばり
2. 特有顔貌：斧様顔貌，禿頭，眼瞼下垂3. 特徴的合併症：白内障，糖尿病，心伝導障害，IgG 低値，小児での知的障害
4. 呼吸機能に比べ高度な低酸素血症

家族歴DM または未診断の臨床的ミオトニー

針筋電図

CTG リピート解析
DM1

Yes

Yes

No

核鎖線維，ring ﬁber

針筋電図
ミオトニー放電や刺入時活動亢進
各種筋疾患
鑑別へ

No

ミオトニー放電や刺入時活動亢進

筋病理
NoCTG リピート解析
No

Yes
DM1

Yes

各種筋疾患
鑑別へ

専門医療機関での神経生理学的（病理学的）精査
詳細は「筋チャネル病診療の手引き」参照 http://square.umin.ac.jp/channel/2017guideline.pdf

Na＋ or Cl−チャネル
遺伝子解析

No

CCTG リピート解析

No

Yes

Yes

DM2

先天性ミオトニー
先天性パラミオトミー
Na チャネルミオトニーなど

図 4 病型診断を進める際のフローチャート（「筋ジストロフィーの標準的医療普及のための調査研究」班 ホームページ（https://doctors.mdcst.jp/diagnosis/）より転載）

事業「レジストリと連携した筋強直性ジストロフィーの自然歴およびバイオマーカー研究」班のホームページで公開 http://dmctg.jp/）．また，DM1 が否定された場合に，DM2 を含む鑑別
診断をどのように進めるべきかについても診断手順 a）を作成し，厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業「筋ジストロフィーの標準的医療普及のための調査研究」班ホームページ（https://doctors.mdcst.jp/diagnosis/）に公開している（図 4）．本症は，全身合併症が多く，早期の正確な診断は集学的医療提供の最初のステップとなることから，スクリーニング法や診断手順を参考に，速やかな診断が行われるよう期待する．
4．診断を行うときに注意すべきこと
本症の確定診断に必要な検査は遺伝学的検索で，他疾患との鑑別を考慮する場合を除き，電気生理学的検査（針筋電図）や病理学的検査（筋生検）などを必ずしも優先して実施する必要はない．
遺伝学的検索はサザンブロット法，repeat-primed PCR 法どちらも検査会社に委託可能で，どの医療機関でも実施可能であるが，遺伝学的検索は個人情報そのものを検索するもので，本人だけでなく血縁者の情報ともなることから，十分な遺伝カウンセリングのうえで実施することが大切である（検査結果の説明は保険適用）．本症は，常染色体優性遺伝形式の疾患であること，多臓器がおかされる疾患であること，表現促進現象がみられることから，この点についてはより慎重な対応が重要である．特に，軽症例では筋力低下の分布や合併症も明らかでなく，筋強182．診断・遺伝相談

直現象も非典型的なことが少なくない．非典型例の診断においては経験豊富な医師の診察を受けるなどして，安易に遺伝学的検索に頼らないことも重要である．
患者の血縁者が自身の発症リスクや子供への遺伝リスクを懸念して，確定診断を希望する場
合も多いが，この場合はさらに慎重な対応が必要である．対象が年少者の場合は，原則的に臨床的に本症を疑う所見が現れるか，本人が自らの意志で選択できる年齢になるまで検索を待つことが望ましい．
本症では，骨格筋障害が軽度でも全身合併症を認めることが少なくない．本症患者は，症状の自覚が乏しい特徴があるため，定期的なフォローアップで適切な介入時期を逃さないことが重要である．軽症例や未発症例を診断した場合も，脳神経内科・小児神経科を核とした集学的医療につなげることが大切である．
【回答を臨床に用いる際の注意点】
繰り返し配列が長くなると，長さが変化しやすい．このため，サザンブロット法では伸長したアレルのバンドはスメア状に検出される．配列長は同じ個人でも組織（血液，筋肉など）によっ

２て異なるほか，経年的にも変化する．繰り返し回数と発症年齢・重症度には緩やかな相関があ

診
断
・
遺
伝
相
談

るが，絶対的ではない．このため，繰り返し回数の情報のみに基づいて予後などについて断定的な説明を行うことは避けるべきである．

■ 文献
1） New nomenclature and DNA testing guidelines for myotonic dystrophy type 1 (DM1). Neurology 2000;
54: 1218–1221
2） Liquori CL, Ricker K, Moseley ML, et al. Myotonic dystrophy type 2 caused by a CCTG expansion in
intron 1 of ZNF9. Science 2001; 293: 864–867
3） Day JW, Ricker K, Jacobsen JF, et al. Myotonic dystrophy type 2: molecular, diagnostic and clinical spectrum. Neurology 2003; 60: 657–664
4） Prior TW. Technical standards and guidelines for myotonic dystrophy type 1 testing. Genet Med 2009; 11:552–555
5） Kamsteeg EJ, Kress W, Catalli C, et al. Best practice guidelines and recommendations on the moleculardiagnosis of myotonic dystrophy types 1 and 2. Eur J Hum Genet 2012; 20: 1203–1208
6） Botta A, Bonifazi E, Vallo L, et al. Italian guidelines for molecular analysis in myotonic dystrophies. Acta
Myol 2006; 25: 23–33
7） Warner JP, Barron LH, Groudie D, et al. A general method for the detection of large CAG repeat expansions by fluorescent PCR. J Med Genet 1996; 33: 1022–1026
8） Matsumura T, Kimura T, Kokunai Y, et al. Simple Questionnaire for screening patients with myootonic
dystrophy type 1. Neurol Clin Neurosci 2014; 2: 97–103■ 参考にした二次資料
a） 尾方克久，石垣景子，松浦 徹ほか．筋ジストロフィーの病型診断を進めるための手引き．筋ジストロ
フィーの標準的医療普及のための調査研究班ホームページ（https://doctors.mdcst.jp/diagnosis/）（2020 年8 月 7 日閲覧）
検索文献数：Cochrane：58，PubMed：252，医中誌：160
採択文献数：Cochrane：2，PubMed：58，医中誌：0
重要な文献はハンドサーチで追加した．

19

Ⅰ．総論

Background Question 2-2

2．診断・遺伝相談

挙児希望を有する患者への遺伝カウンセリングはいつ，どのように行うか●生殖年齢に達した段階において患者の理解力なども勘案のうえ，遺伝カウンセリン
グを提示する．先天性筋強直性ジストロフィーの児を出産している場合は，次の妊回
答

娠前に遺伝カウンセリングを行う．
●本症の（既診断）患者が挙児を考えるときには，妊娠前に患者の理解力に合わせ心理
社会的支援が可能な施設（遺伝診療部など専門的カウンセリングが可能な施設）での遺伝カウンセリングを勧めることが望ましい．

■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィー 1 型（DM1）は遺伝性疾患であるため，妊娠前に患者が状況を理解するために遺伝学的な情報提供と心理社会的支援を行うことが重要である．

■ 解説・エビデンス
DM1 において，患者から子供に遺伝子の変化が伝わる確率は 1/2 である．親世代から子世代に伸張した CTG リピートが伝わる際には，リピート数がさらに伸長し症状が重くなることが多く（表現促進現象），特に女性患者から子世代へ伝わる際にはリピート数が著明に伸長し，児が先天性筋強直性ジストロフィー（CDM）と診断されることが多い 1〜3）
．よって，生殖年齢に達した段階において患者の理解力なども勘案のうえ，遺伝カウンセリングを提示し患者が家族計画
や遺伝子診断などについて自律的に意思決定できるよう支援する 4）．複数回のカウンセリングのなかでカップル 2 人が共有できるように遺伝カウンセリングを行うことも考慮するが，カップ
ルの受け入れ状況をみながら慎重な対応が必要である．妊娠中および産後に気をつけることについては，BQ 13-1「筋強直性ジストロフィー女性が周産期（妊娠中・産後）に気をつけることは何か」の項を参照されたい．
DM1 の女性は未発症（症状の自覚がなくても）でも CDM 児を有する可能性があること，その場合，妊娠周産期管理や子育てに一定の準備が重要であることを考慮すると，基本的には生殖年齢に達した段階において自分の問題として遺伝カウンセリングを受けて患者から子供に遺伝子の変化が伝わる確率と周産期合併症を理解し，望まない妊娠を避けることや出生前診断の機会があることを知らせること，それについて自己決定する機会を持つよう勧めることは重要である．男性患者においては女性患者のような CDM 児を持つことはまれであるが，子供に遺伝子の変化が伝わる確率は 1/2 で，表現促進現象もみられること 3, 5）から，男性患者にも遺伝カウンセリングの情報提供は必要である．

20

2．診断・遺伝相談

遺伝カウンセリング実施施設は全国遺伝子医療部門連絡会議（http://www.idenshiiryoubumon.
org）で検索することができる．

■ 文献
1） Martorell L, Cobo AM, Baiget M, et al. Prenatal diagnosis in myotonic dystriohy type1.Thirteen years ofexperience: implications for reproductive counselling in DM1 families. Prenat Diag 2007; 27: 68–72
2） Thomas D Bird（著）
，厚生労働省 難治性疾患克服研究事業 筋チャネル病および関連疾患の診断・治療指針作成および新規治療法開発に向けた基盤整備のための研究班（訳）．Gene Reviews Japan 筋強直性ジストロ
フィー 2011 年 http://grj.umin.jp/grj/dm1.htm（2020 年 8 月 7 日閲覧）
3） Harper PS. Major Problems in Neurology: Myotonic Dystrophy, WB Saunders, London, 2001
4） 斎藤加代子，浦野真理，松尾真理ほか．遺伝子診療のなかでの遺伝カウンセリングの基礎と実践．産婦人科の実際 2011; 60: 1253–1260
5） Moxley RT, Meola G. The myotonic dystrophies. In: The Molecular and Genetic Basis of Neurologic andPsychiatric Disease, Rosenberg RN, DiMauro S, Paulson HL, et al (eds), Wolters Kluwer, Philadelphia,
2008: p.532–541■ 参考にした二次資料a） 日本医学会．医療における遺伝学的検査・診断に関するガイドライン，2011b） 遺伝医学関連学会．遺伝学的検査に関するガイドライン，2003
検索文献数：Cochrane：126，PubMed：355，医中誌：183
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：0，医中誌：10
重要な文献はハンドサーチで追加した．

21

２
診
断
・
遺
伝
相
談

Ⅰ．総論

Background Question 2-3

2．診断・遺伝相談

出生前診断・着床前診断はどのように行うか●出生前診断・着床前診断には胎児や受精卵（胚）の選択に関連する倫理的課題がある
ため，妊娠前から遺伝カウンセリングを受けることが望ましい．
●出生前診断は妊娠前からカップルおよび患児の多型解析などの遺伝学的解析を実施

回
答して準備することが望ましい．
●着床前診断は体外受精でできた受精卵（胚）を用いて検査をする．日本産科婦人科学
会の着床前診断の認可を得た施設において症例ごとに日本産科婦人科学会の承認を受けたあとに実施施設の倫理審査委員会を受けなければならない．
●男性患者由来の場合においては，女性患者由来の場合に比べ先天性筋強直性ジスト
ロフィー児が生じることは少ないため，一般的に出生前診断の対象とはならない．

■ 背景・目的
日本では出生前診断の適応については「出生前に行われる遺伝学的検査および診断に関する見解」a），着床前診断の適応については「着床前診断に関する見解」b）に要件が掲げられており，先天性筋強直性ジストロフィー（CDM）を持つ児を産む可能性の高い女性は該当するとの考えが一般的である．母体保護法 c）に胎児条項がない点には留意する．

■ 解説・エビデンス
出生前診断・着床前診断は生命の選択にかかわる重大な倫理的課題を含む．また，出生前診
断は絨毛穿刺または羊水穿刺にて行うが，どちらも流産にいたる可能性を有する．このため，
出生前診断・着床前診断には妊娠前の十分な遺伝カウンセリングによるカップルの自律的選択の支援，慎重な準備と計画的な妊娠が重要である 1, 2）．
まず，生殖年齢に達し挙児を希望する遺伝学的 at risk 者は，自身の遺伝学的検索について，十分な遺伝カウンセリングのもとに決める必要がある．非発症者においては難しい選択であるが，クライアントが女性の場合，非発症者でも CDM を持つリスクがあること，出生前診断・着床
前診断を行ううえでは不可欠な情報となることも含め説明を行い，自律的選択を支援する．次に，クライアントが遺伝子変化を有することが明らかで，パートナーが存在する場合は，妊娠
前にカップルで十分な遺伝カウンセリングを受けて自律的選択を行えるよう支援し，十分な医療体制のもとでの計画的な妊娠・周産期管理を受けるよう勧める．
出生前診断は，このような準備のもとで患者家族に与える心理社会的問題に配慮し，患者の病状，カップルの意向，支援体制などを検討したうえで実施することが望ましい 3〜5）
．遺伝カウンセリングは体制が整った専門機関への紹介も含め，意思決定のための支援が行えるよう配慮

22

2．診断・遺伝相談する．なお，本症の出生前診断・着床前診断にかかわる遺伝カウンセリングは保険診療の適用外で自費診療となる．
出生前診断は，絨毛穿刺（妊娠 11〜13 週頃）もしくは羊水検査（妊娠 15〜17 週頃）で行う．絨毛穿刺は羊水検査に比べて，胎児成分が多く採取でき妊娠のより早い時期に結果が得られるといった特徴があるが実施可能な施設は限られる．一方，羊水検査（妊娠 15〜17 週頃）は直接採取できる胎児 DNA 量が絨毛に比較して少量であり羊水中の胎児細胞の培養後に解析を行う．そのため羊水検査の結果解析は染色体検査の G-band 法と比較し時間を要するといった特徴がある．しかし，実際には妊娠判明後に出生前診断を希望してはじめて受診され，その時点ではクライアントの遺伝子変異の有無が確認されていないこともある．出生前診断は時間的制約のなかで検査・診断を行う必要があり，希望があっても技術的に施行困難な場合や，時間的に施行できる内容が限られることがある．
男性患者においては，女性患者に比べ出生時から重篤な症状を呈する CDM が生じることは，日本産科婦人科学会の「出生前に行われる遺伝学的検査および診断に関する見少ないため 6）解」a）では出生前診断の対象とは一般的には考えられていない．
着床前診断は，実施にあたり実施施設内における説明・カウンセリングに加え，客観的な立場からの検査前の適切な遺伝学的情報提供とクライアントの医学的理解や意思の確認などを含めるものとし，第三者機関において臨床遺伝専門医，認定遺伝カウンセラーなどの遺伝医療の専門家によって行われるものとする．実際の DM1 の着床前診断の実施件数は少数にとどまる．
DM1 の合併症として不妊症があるため，挙児を希望され生殖補助医療を行うことがある．
DM1 における生殖補助医療には高額の治療費用に加え，女性患者では一般の方よりも高い身体的負担や危険性を負うこと，妊娠が成立しても患児と診断された場合に妊娠継続を断念せざるを得ない可能性があるなどの問題がある．そのため不妊治療を行う前には脳神経内科医，生殖医療専門医，臨床遺伝専門医が改めて十分な説明とカウンセリングを行い，治療を受けるかど
うかの自己決定を支援することが重要である．女性患者に対して，生殖補助医療を行う際には妊娠・出産にかかる負担や麻酔時の呼吸困難や不整脈，覚醒不良も考慮し治療開始前に全身の検索と麻酔科医へコンサルテーションを検討する．

■ 文献
1） Abbs S, Tuffery-Giraud S, Bakker E, et al. Best practice guidelines on molecular diagnostics in
Duchenne/Becker muscular dystrophies. Neuromuscul Disord 2010; 20: 422–427
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3） 斎藤加代子，浦野真理，松尾真理ほか．遺伝子診療のなかでの遺伝カウンセリングの基礎と実践．産婦人科の実際 2011; 60: 1253–1260
4） 松尾真理．筋強直性ジストロフィーにおける遺伝カウンセリング．産婦人科の実際 2017; 66: 473–476
5） 山田あゆみ，富和清隆，渡邊通子ほか．筋強直性ジストロフィーの遺伝カウンセリングに関する研究―ケースシリーズレビューとインタビューから見た遺伝カウンセリングの役割と課題．日本遺伝カウンセリング
学会誌 2009; 30: 167–174
6） Pratte A, Prévost C, Puymirat J, Mathieu J. Anticipation in myotonic dystrophy type 1 parents with small
CTG expansions. Am J Med Genet 2015; 167A: 708–714

23

２
診
断
・
遺
伝
相
談

Ⅰ．総論

■ 参考にした二次資料a） 日本産科婦人科学会．出生前に行われる遺伝学的検査および診断に関する見解，2018b） 日本産科婦人科学会．着床前診断に関する見解，2019c） 母体保護法，1999
検索文献数：Cochrane：2，PubMed：138，医中誌：183
採択文献数：Cochrane：1，PubMed：1，医中誌：6
重要な文献はハンドサーチで追加した．

24

2．診断・遺伝相談

Background Question 2-4

2．診断・遺伝相談

妊娠中に診断された女性患者への遺伝カウンセリングは
いつ，どのように行うか●胎児が罹患している場合，羊水過多，切迫早産などにより早産となることもあるため，基本的には，診断後早期のカウンセリングが望ましい．妊婦とパートナーの受け入れ状況にも配慮しながら症例ごとに適切な遺伝カウンセリングの時期を検討す

回
答る．
●胎児が罹患していない場合も，妊娠・出産を契機に母体の筋力低下が進行することもあり，妊娠中および分娩後の身体管理には注意を要する．
●筋強直性ジストロフィーが疑われた頃から産婦人科，新生児科，脳神経内科，遺伝子医療部門などの各科の医師，臨床遺伝専門医，認定遺伝カウンセラー，助産師，心理カウンセラーなど多職種で医療連携を行う．

■ 背景・目的妊娠中に筋強直性ジストロフィー 1 型（DM1）の診断を受けた場合，患者は自身の疾患と子供のリスクの 2 つの問題に同時に直面しなくてはならず，心理的に不安定な状況に陥りやすい．
身体的にも母体・胎児ともに適切な医療管理が必要なため，多診療科・多職種が連携し，専門的かつ丁寧な説明と心理社会的支援を行うことが重要である．

■ 解説・エビデンス
妊娠中に DM1 と診断される患者は，胎児が罹患していて羊水過多や切迫早産などの異常妊娠を契機とする場合が多いことから，診断されるのは妊娠中期以降であることが多い．このため，診断を受けた患者は，自身の疾患，周産期リスク，胎児のリスクなど複数の深刻な課題を一度に抱え込むことになる．妊娠・出産という身体的にも精神的にも不安定な時期に，このような事態に直面する患者および家族の不安は想像を絶するものがある．
胎児が罹患していない場合であっても，妊娠・出産に伴う負担は病状を進行させるリスクが高い．このため総合周産期母子医療センターや地域周産期母子医療センターなどハイリスク妊
娠・出産に対応可能な施設において，産婦人科，新生児科，脳神経内科，遺伝子診療部門など各部門が連携し，心理カウンセラーの介入，新生児科の prenatal visit など多職種による支援を行うことが望ましい 1〜3）
．本症では不安，うつを呈することがあるため 4），必要によって精神科の介入も検討する．総合周産期母子医療センター・地域周産期母子医療センターは厚生労働省
ウェブサイトで一覧を入手することができる．

25

２
診
断
・
遺
伝
相
談

Ⅰ．総論

■ 文献
1） 斎藤加代子，浦野真理，松尾真理ほか．遺伝子診療のなかでの遺伝カウンセリングの基礎と実践．産婦人科の実際 2011; 60: 1253–1260
2） 松尾真理．筋強直性ジストロフィーにおける遺伝カウンセリング．産婦人科の実際 2017; 66: 473–476
3） 山田あゆみ，富和清隆，渡邊通子ほか．筋強直性ジストロフィーの遺伝カウンセリングに関する研究―ケースシリーズレビューとインタビューから見た遺伝カウンセリングの役割と課題．日本遺伝カウンセリング
学会誌 2009; 30: 167–174
4） Antonini G, Soscia F, Giubilei F, et al. Health-related quality of life in myotonic dystrophy type 1 and its
relationship with cognitive and emotional functioning. J Rehabil Med 2006; 38: 181–185
検索文献数：Cochrane：126，PubMed：355，医中誌：183
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：0，医中誌：3
重要な文献はハンドサーチで追加した．

26

2．診断・遺伝相談

Background Question 2-5

2．診断・遺伝相談

出産後に診断された女性患者への遺伝カウンセリングは
どのように行うか回
答●出産後に診断された女性患者では，分娩後全身状態が回復次第，個々の患者の理解力に合わせて遺伝カウンセリングを行う．

■ 背景・目的２

筋強直性ジストロフィー 1 型（DM1）女性では，先天性患者（CDM）を出産したことから診断される場合がある．出産後の精神的・身体的に不安定な時期に子供が重篤な状態であること，
自身も病気であること，子供の疾患が自分から伝わったものであること，次子や他の家族についてのリスクがあることなど多くの問題に直面することから，パートナーを含めた心理社会支援により育児放棄・家庭破綻を防止することが重要である．
妊娠中の診断に比べ時間的制約は少ないので，じっくりとした支援に努めるように留意する．

■ 解説・エビデンス
CDM 児の出産を契機に診断される DM1 女性は，軽症例であって妊娠・出産まで自身の罹患に気づいていないことが多い．このため，自身と子供の疾患に同時に直面することとなり，精神的ショックは極めて大きい．心理カウンセラーや遺伝専門医・遺伝カウンセラーなどによる疾患理解と心理支援に加え，保健師やソーシャルワーカーなどによる支援体制の構築を支援す
る 1, 2）．次子の希望や他の家族員の遺伝カウンセリング希望がある場合は，遺伝関連職種による対応や遺伝子診療部門への紹介を考慮する．
出産時は子供が重篤な状態であること，患者自身は軽症で日常生活に不自由を感じていない，医療の必要性を認識していないなどのために，診断がなされても適切な医療管理に結びつかない例が多い．しかし，診断時点が軽症であっても，産褥や育児負担，加齢に伴って病状が進行すると見込まれること，全身合併症のリスクがあり定期的な検索・加療が必要なことから，継続的に診察してもらえる脳神経内科医へ紹介することが重要である．
疾患受容が困難な患者においては，重篤な CDM 児に対する育児放棄リスクも懸念される．
このため，ほとんどの CDM 児は出生時の状態が重篤でも独歩可能・経口摂取可能になること，
様々な保険・福祉サービスが利用可能なこと（BQ 5-1 参照）など希望的な情報の提供に努めることも大切である．

27

診
断
・
遺
伝
相
談

Ⅰ．総論

■ 文献
1） 松尾真理．筋強直性ジストロフィーにおける遺伝カウンセリング．産婦人科の実際 2017; 66: 473–476
2） 山田あゆみ，富和清隆，渡邊通子ほか．筋強直性ジストロフィーの遺伝カウンセリングに関する研究―ケースシリーズレビューとインタビューから見た遺伝カウンセリングの役割と課題．日本遺伝カウンセリング
学会誌 2009; 30: 167–174
検索文献数：Cochrane：126，PubMed：355，医中誌：183
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：0，医中誌：0
重要な文献はハンドサーチで追加した．

28

Ⅰ．総

論

3．機能評価・検査，合併症検索

Ⅰ．総論

Background Question 3-1

3．機能評価・検査，合併症検索

どのような評価・検査が必要か●生命予後に直接的な影響を及ぼす障害としては，呼吸・嚥下障害，心臓障害が重要で，自覚症状の有無にかかわらず定期的に評価・検査を行い，病状を正確に把握して適切な介入時期を逃さないように留意する．
●ADL/QOL に影響の大きな問題として，運動機能障害，中枢神経障害（社会認知機能障害，日中眠気・疲労感など），眼科的疾患，耳鼻咽喉科的疾患，歯科学的疾患，

回答

消化管障害，糖代謝異常，脂質代謝異常，肝・胆道系疾患，腎機能障害，内分泌機能異常，腫瘍，末梢神経障害などがあるが，患者からの訴えが乏しいため，医療者がその存在を疑い診察・検査しなければ見過ごされやすい．重症度や患者負担なども勘案しながら，定期的に評価し集学的な介入につなげることが望ましい．
●妊娠/出産，全身麻酔・鎮静においては事前のカウンセリングや説明と全身の評価，十分な対策が重要で，産婦人科・麻酔科などの担当医に筋強直性ジストロフィーに罹患していることを必ず報告しておく．また，緊急時に備えて，本症の罹患と注意事項を示すアラートカードなどを常時携帯することも勧められる．

■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィー（DM）は多臓器がおかされる疾患で，多彩な合併症を有するが，症状の自覚が乏しく，医療的管理の必要性も認識しにくいため，適切な対応がとられていない事
例が少なくない．また，合併症のため本症の診断より前に様々な診療科を受診する症例においては，本症の存在に気づかれていないために治療に難渋する場合や，妊娠・周産期管理や全身麻酔・鎮静でトラブルになる場合がある．こうしたことが，本症で生命予後の改善が乏しい大きな原因と考えられる．本症の生命予後改善には，患者からの訴えの有無にかかわらず，重要な合併症の存在を疑い定期的な評価・検査を行うこと，適切な時期に介入を開始することが必要である．本症の合併症は多彩で，ひとつの診療科・機関ですべてを管理することは困難なため，脳神経内科・小児神経科が核となり，複数診療科・機関と連携して集学的医療を提供することが重要である．

■ 解説・エビデンス
DM の死因についての正確な疫学データは乏しいが，呼吸器関連死が過半を占め，次いで心臓関連死，突然死，腫瘍などがある（BQ 1-4 参照）．生命予後の改善にはこれらの評価と早期介入が重要となる 1）．また，本症では妊娠・周産期，全身麻酔・鎮静もリスクが高いので，妊娠・手術前に十分なカウンセリングや説明と心肺機能および嚥下機能を評価し，十分な体制で管理

30

3．機能評価・検査，合併症検索

表 1 呼吸関連死の予防に必要な検査
定期的に実施（例：1 回 / 年程度）

一定間隔で実施（例：数年毎程度）

必要時実施

呼吸機能障害 スパイロメトリー（可能なら座位・ 動脈血ガス（呼気終末炭酸ガス分 睡眠ポリグラフ臥位）
圧，経皮炭酸ガス分圧）
胸部 CT
CPF（cough peak ﬂow）
最大強制吸気量
睡眠時呼吸評価
胸部 X 線嚥下機能障害 問診
嚥下造影・嚥下内視鏡
臨床評価（できれば言語聴覚士が実施）
歯科学的疾患 歯科検診・専門的口腔ケア

歯科受診

耳鼻咽喉科的疾患

耳鼻咽喉科受診（感染症が疑われる場合）※注：検査頻度は標準的な目安を示したが，患者の重症度・症状には幅があるため，個々の症例に応じて内容・頻度は変更されうる．自覚症状・検査異常がある場合は，その内容・程度に応じて，より頻回な検査実施や検査項目の追加を考慮する．

を行うことが必要である．一方で，patient-reported outcome 調査では，患者自身が QOL/ADLに影響の大きいと感じる症状には，移動の困難さに加え疲労感や睡眠障害・日中過眠などが強，うつや社会的評価の低さなど心理的課題も大きい．このため，QOL/ADL の維持・改善
く 2）には多臓器合併症の適切な管理とともに，心理社会的支援を含めた対応も求められる．
1．生命予後に影響の大きい障害・合併症a）呼吸関連死の予防に必要な検査（表 1）（BQ 7-1，FQ 9-1，BQ 9-4，BQ 12-3 参照）

３DM では呼吸関連死と関連する機能障害・合併症が多数存在する．

機
能
評
価
・
検
査
︐
合
併
症
検
索

①呼吸機能障害（BQ 7-1 参照）
一般的に，神経筋疾患の呼吸不全は呼吸筋力低下による肺胞低換気（Ⅱ型呼吸不全）が代表的で，DM でも進行に伴い肺胞低換気がみられるが，DM に特有の問題として早期から呼吸調節障害が存在し低酸素血症・睡眠時呼吸障害がみられること，体位（座位と臥位）により呼吸機能（肺活量）が変化すること，早期から咳嗽能力が低下しており気道クリアランス能力が低いことなどがある．こうした特徴を踏まえて機能評価を考慮する．
②嚥下機能障害（FQ 9-1 参照）
咀嚼嚥下・喉頭機能は早期から障害される．このため誤嚥リスクが高く，咳嗽反射も乏しく自覚されにくい．固いものが咀嚼しにくくて疲労しやすいために食べ物を丸呑みすることも多く，窒息リスクも高い．
また，本症では食道拡張，食道内滞留時間延長，胃食道逆流も多くみられ，逆流性誤嚥のリスクも高い．
③歯科学的疾患（口腔衛生低下）（BQ 9-4 参照）
歯列不整，舌機能低下，刷掃能力低下などのため口腔衛生が不良になりやすく，歯石・齲歯，
歯周病などの合併頻度が多い．口腔衛生の低下は誤嚥性肺炎のリスクを増加させるため定期的な歯科受診・専門的口腔ケアが重要である．
④耳鼻咽喉科的疾患（感染症）（BQ 12-3 参照）
副鼻腔炎や中耳炎・唾液腺多型腺腫など耳鼻咽喉科的疾患の合併がある．軟口蓋咽頭機能不

31

Ⅰ．総論

表 2 心臓関連死の予防に必要な検査
定期的に実施（例：1 回 / 年程度）
心臓の障害・不整脈

一定間隔で実施（例：数年毎程度）

12 誘導心電図
心エコー
血液検査（BNP など） ホルター心電図

必要時実施
負荷心電図
心臓電気生理学的検査
心臓 MRI※注：検査頻度は標準的な目安を示したが，患者の重症度・症状には幅があるため，個々の症例に応じて内容・頻度は変更されうる．自覚症状・検査異常がある場合は，その内容・程度に応じて，より頻回な検
査実施や検査項目の追加を考慮する．

全が多く，副鼻腔衛生の低下も誤嚥性肺炎リスクとなる．
b）心臓関連死の予防に必要な検査（表 2）（BQ 8-1 参照）
心伝導障害，洞機能不全，頻脈性不整脈のリスクが高く，突然死との関係も重視されている．
心機能障害（心不全）はデュシェンヌ型などと比べると少ないが，呼吸不全や高度徐脈例などでは問題になることが多い．
2．QOL/ADL，全身状態に影響の大きい障害・合併症（表 3）a）運動機能障害（BQ 6-1〜6-3，BQ 5-1 参照）
日常生活動作の状況（移動，セルフケア），生活関連動作の状況（家事動作，外出，生活管理など），摂食嚥下の状況（咀嚼困難，嚥下困難，流涎，喀痰増加など），社会的活動（学校，会社，
地域など），転倒・外傷歴，使用している装具，自助具などについて聴取する．障害程度に応じて，身体障害などの各種制度の申請，環境調整や社会的支援・サービスの導入の状況を把握することも重要である．
徒手筋力検査，関節可動域測定などの評価を行うとともに，移動能力（起居・移乗動作，歩行，
階段昇降，バランス），上肢機能，発声・構音（発話明瞭度・声量），嚥下について評価する．これらについては，定期的な評価・指導が望ましい．
血清 CK 値の変動は筋障害程度や過用の有無を判断するのに有効である．
b）中枢神経障害（BQ 10-1〜10-3 参照）
認知機能障害，うつ，疲労感や日中眠気などが多くみられ，QOL や医療コンプライアンスへの影響が大きいが，患者自身から医療者に訴えてくることは少ない．進行とともに白質脳症や認知機能低下なども出現することが多い．家族や医療従事者・支援者が問題の存在を意識し理解・共有すること，心理支援やリハビリテーション，社会的サービスにつなげること，認知機能や精神状態に合わせて説明や情報提供に工夫することが大切である．必要に応じ精神科受診や心理士の介入につなげる．
c）眼科的疾患（FQ 12-2 参照）
若年齢から白内障がみられることが多い，それ以外にも網膜症，兎眼によるドライアイ，外眼筋麻痺や眼瞼下垂を生じることがある．視力低下などを自覚していない症例もあるが，生活への影響が大きいため視力測定や診察を定期的に行うとともに，眼科検診も定期的に受ける必要がある．
d）耳鼻咽喉科的疾患（難聴）（BQ 12-3 参照）
前述 1-a）-④の耳鼻咽喉科的疾患に加え，難聴が高頻度にみられる．小児では難聴に気づかな
いことも少なくないので，その存在を疑うことが重要である．聴力測定を定期的に実施し，必要に応じて耳鼻咽喉科受診も勧める．

32

3．機能評価・検査，合併症検索表 3 QOL/ADL，全身状態に影響の大きい障害・合併症の予防に必要な検査
定期的に実施（例：1 回 / 年程度）
運動機能障害

血液検査（CK など）
身体診察

中枢神経障害

問診

眼科的疾患

眼科検診
歯科検診

消化管障害

便潜血検査，検血腫瘍マーカー

必要時実施
筋 CT/MRI

画 像 検 査（ 脳 MRI/CT 画像検査（SPECT など）など）
電気生理学的検査
神経心理学的評価

耳鼻咽喉科疾患 オージオグラム
歯科学的疾患一定間隔で実施（例：数年毎程度）

耳鼻咽喉科検診
腹部 X 線 /CT
内視鏡検査（可能な場合）

糖 脂 質 代 謝 異 血液検査（糖脂質代謝指 血液検査（内分泌，ビタ 腹部 CT など
常， 肝 臓・ 胆 囊 標，肝胆道系酵素，アン ミン D，腫瘍マーカーな疾患，腎機能障 モニア，腎機能，シスタ ど）
害，内分泌機能 チン C，電解質など）
精密糖代謝（日内変動，異常，腫瘍
検尿
糖負荷試験）
腹部エコー
末 梢 神 経 障 害・頸椎症

頸椎 X 線電気生理学的検査
画 像 検 査（ 頸 椎 MRI な
ど）※注：検査頻度は標準的な目安を示したが，患者の重症度・症状には幅があるため，個々の症例に応じて内容・頻度は変更されうる．自覚症状・検査異常がある場合は，その内容・程度に応じて，より頻回な検
査実施や検査項目の追加を考慮する．

e）歯科学的疾患（BQ 9-4 参照）

３

歯列不整や咬合不全は咀嚼機能低下の増悪因子となる．高口蓋や軟口蓋咽頭機能不全は構音・

機
能
評
価
・
検
査
︐
合
併
症
検
索

嚥下機能障害にも影響する．顎関節の習慣性脱臼もみられる．歯科学的疾患の存在に注意し，必要に応じて歯列矯正や咬合床，軟口蓋挙上装置なども考慮する．
f）消化管障害（BQ 9-3 参照）
便秘・下痢などの排便異常や腹痛が高頻度にみられ，麻痺性イレウスや巨大結腸も多く，S 状
結腸捻転により緊急手術を要することもある．痔瘻も少なくない．消化管腫瘍もある．
g）糖代謝異常・脂質代謝異常（11 章「代謝障害」参照）
インスリン感受性が低下し耐糖能障害，脂質代謝異常が多いが，筋萎縮により空腹時血糖が低下しやすい（食後は高血糖になりやすい）ことから，耐糖能障害の存在が見過ごされやすいことに注意する．
h）肝臓・胆道系疾患
非アルコール性脂肪性肝疾患が多く，インスリン抵抗性・耐糖能障害，肥満との関連が示唆．また，胆石が多く，胆道系感染症は致命的な合併症になることも少なくない．定されている 3）
期的に血液検査，腹部エコーなど画像検査を行う．
i）腎機能障害
腎機能障害が多い 4, 5）が，筋萎縮によるクレアチニン低値のために気づかれにくい．筋量の影
響を受けないシスタチン C により評価する．
j）内分泌機能異常
多彩な内分泌機能異常がみられ，罹病期間とともに増加する 6〜8）．頻度の多いものとして視床

33

Ⅰ．総論

下部–下垂体（甲状腺刺激ホルモン，卵胞刺激ホルモン，黄体形成ホルモン，プロラクチン，副腎皮質刺激ホルモン，成長ホルモン，抗利尿ホルモン）と下流の甲状腺，副腎，性腺ホルモン，
さらに副甲状腺ホルモンなどがある．内分泌機能異常のメカニズムは不明な点が多いが，甲状腺では機能異常だけでなく甲状腺腫瘍の合併も多い 9）．副甲状腺ホルモンはビタミン D 欠乏との関連も示唆されている 10〜12）．
臨床的には，二次性徴不良や不妊症・妊孕性低下などが多く，骨代謝では頭蓋骨肥厚などがみられるものの，日常診療では意識されにくい．内分泌機能異常が存在する可能性を念頭に，二次性徴期やホルモン異常が疑われる場合には適宜検索を行うことが大切である．
k）腫瘍（BQ 12-1 参照）
良性・悪性腫瘍の合併率，腫瘍関連死の割合が一般人口に比べて高い．本症で高頻度にみられる腫瘍としては石灰化上皮腫や耳下腺多型腺腫，女性の生殖器腫瘍などが知られているが，全身の諸臓器に認められる．このため，一般と同様な腫瘍検診の定期受診を勧める．
l）末梢神経障害・頸椎症
末梢神経障害がみられることがある 13〜16）が，遠位筋の筋力低下が存在するために気づかれないことが多い．また，頸椎症（後縦靱帯骨化症 17）など）の報告もある．耐糖能障害などによる二次的な障害である可能性もあるが留意すべきである．
3．妊娠・周産期，全身麻酔・鎮静における評価
妊娠・周産期については BQ 13-1 を，全身麻酔・鎮静については FQ 14-2 を参照のこと．
【回答を臨床に用いる際の注意点】
DM の発症年齢や重症度は幅広いため，表 1〜3 で示した検査頻度はあくまで目安であり，生命予後に直接的にかかわるもの以外は，患者の重症度や年齢，異常の有無，患者の希望，負担などを考慮して適宜調整する．診断時にはできるだけ全身の評価をすることが望ましいが，患者負担も大きいため，臨床所見や患者の重症度などを考慮して一定の期間をかけて実施してもよい．異常所見がみられたものについては，その内容や程度に応じて検査頻度を調整する．
DM で必要な定期的な機能・合併症評価は多岐にわたるため，一診療科・一施設ですべてに対応することは困難で，脳神経内科・小児神経科を中心としたコーディネートと情報共有が重要
である．

■ 文献
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3．機能評価・検査，合併症検索

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17） 田中雅人，中原進之介，末長 敢ほか．筋緊張性ジストロフィーに頚椎後縦靱帯骨化症を合併した 1 例．
整形外科 1998; 49: 1595–1598
検索文献数：Cochrane：8，PubMed：309，医中誌：448
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：103，医中誌：32
各論で取り上げている機能障害・合併症は各論を参照している．
重要な文献はハンドサーチで追加した．

３
機
能
評
価
・
検
査
︐
合
併
症
検
索

35

Ⅰ．総

論

4．治療開発の現状と治験推進のための基盤整備

Ⅰ．総論

Background Question 4-1

4．治療開発の現状と治験推進のための基盤整備

治療開発の現状と治験推進のための基盤整備はどのように進んでいるか●病態研究の進歩から根本治療薬の開発が進んでいるが，筋力を改善する治療薬はまだ報告されていない．
●今後の治験推進を念頭に，本邦では患者レジストリ Remudy が整備されている．

回
答●ミオトニーに対するメキシレチンの有効性が示されているが，治療の必要性を十分検討し，催不整脈作用に留意したうえで，限られた症例に対してのみ行う（本邦では保険適用外）．
●過眠症状に対して，モダフィニルやメチルフェニデートの有効性が示されている（本邦では保険適用外）．

■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィー（DM）の筋力改善を目標として様々な薬物が試みられてきたが，現時点では有効性が確立したものはない．
しかしながら，近年の分子病態の解明に伴い，核酸医薬・遺伝子治療などの開発が急速に進展しており，一部については製薬企業による治験が海外で行われており，今後の成果が期待される．これらの開発研究の加速と効率的な治験の推進を目指し，各国で患者レジストリ（登録）が構築されている．わが国では，国立精神・神経医療研究センターが中心となり運営している
Remudy の一疾患として，DM のレジストリも運用されている．
一方，症状の改善を目指して，既存薬を用いた小規模の臨床研究が以前よりいくつか行われ，
ミオトニー・眠気といった症状にある程度有効な薬剤の可能性が示されている．

■ 解説・エビデンス
DM の筋力改善を標的としたランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）は，こ
1）
れまでにデヒドロエピアンドロステロン（DHEA），クレアチン，テストステロン，インスリン様成長因子 1（IGF-1），セレン＋ビタミン E について，これまでに報告されているが，有意な効果を認めたものはない．
DHEA については，200 mg/日，8 週間，11 例に対するオープンラベル試験で，筋力・ミオ
トニー・不整脈の改善をみたと杉野らが報告したが 2），一方で 12 週間，100〜400 mg/日，75 例の RCT では効果は認められなかった 1）．クレアチンについても 5〜10.4 g/日，20〜34 例を対象とした 3 つの RCT（ただし 1 つは DM2 対象）が報告されているが，いずれも筋力改善は認めていない 3〜5）．IGF-1 については rhIGF-1 を用いた RCT にて高用量群 4 例（実薬群 7 例）で筋力の38

4．治療開発の現状と治験推進のための基盤整備

改善があったと報告されたが 6），半減期の長い rhIGF-1/rhIGFBP-3 を用いた 15 例のオープンラ
ベル試験では筋力改善は認めていない 7）．ただ，両方の試験ともに筋量やインスリン感受性など
代謝には改善を認めている．同様に，テストステロンを用いた RCT でも，筋力改善は認めず筋量などの改善のみを認めたと報告されている 8）．セレン＋ビタミン E については RCT とオープ
ンラベルテストが 1 報ずつあるが，いずれも筋力改善は認めていない 9, 10）．
ミオトニーの改善を目標とした RCT は，これまでにフェニトイン，カルバマゼピン，ニフェ
ジピン，イミプラミン，メキシレチンなどを用いて行われている 11〜15）．すべての試験で改善と報告しているものの，一部のスタディは先天性ミオトニーなどを含んでいたり，単盲検であったりするうえに，ほとんどが 10 例未満の小規模のものであり信頼性に乏しいと言わざるを得な
い．二重盲検，診断確実例を対象とした，10 例以上の信頼度の比較的高い試験と考えられるものとして，2 つの報告がある．ひとつは，イミプラミンを 50〜375 mg/日，6 週間，12 例の DM
患者にクロスオーバー法で投与したところ，ミオトニーの改善をみたと報告されている 12）．もうひとつは，メキシレチンを 7 週間，計 40 例の DM1 患者にクロスオーバー法で投与したところ，把握ミオトニーを改善したと報告されている 14）．心伝導障害への影響はなかったと報告されているものの，心障害の強い患者はもともと被験者として含まれていないことに解釈上注意すべきである．
実際の診療上，ミオトニーの薬物治療が必要かどうか慎重に検討すべきである．症状があっても，ウォームアップ現象を用いて対処できていることや，患者自身はそれほど支障と思っていないことが多い．さらに，メキシレチンなどの抗不整脈薬には，催不整脈作用があるため，
強い心伝導障害を認める例では控えるべきである（FQ 8-3 を参照のこと）．
過眠（眠気）については，精神刺激薬であるモダフィニルを用いた数十名規模の RCT が 4 つ報告されており，一報は反復睡眠潜時検査（multiple sleep latency test：MSLT），Maintenanceof Wakefulness Test（MWT）で効果を認めなかったと報告しているが 16），残り 3 報は Epworth
Sleepiness Scale（ESS），MSLT，MWT など何らかのアウトカムに有意な変化があったと報告している 17〜19）．また，17 例の患者を対象に，精神刺激薬であるメチルフェニデート 20 mg/日の
RCT が行われ，ESS などの改善が報告されている 20）．なお，モダフィニルおよびメチルフェニ
デートは，DM に対しては本邦では保険適用外である．特にメチルフェニデートは依存性が高く，処方は厳格に管理されている．
一方，近年の病態研究の進歩から，本症に対する根本治療薬の動きが加速し，海外で企業治験がいくつか行われた 21）．核酸医薬である IONIS-DMPK-2.5Rx は第Ⅰ〜Ⅱ相治験が行われたが，
筋組織などへの薬物移行が不十分だったという理由で開発中止が発表された．GSK3β阻害薬のTideglusib（AMO-02）の第 Ⅱ相治験が先天型を主たる対象として英国で行われ，効果があった

４と報告されている．

治
療
開
発
の
現
状
と
治
験
推
進
の
た
め
の
基
盤
整
備

このように開発研究が加速してきていることを踏まえ，きたるべき治験の効率的な推進を目
指し，各国で国際協調的な患者レジストリが構築されている 22）．わが国では，国立精神・神経医療研究センターが中心となり運営している Remudy の一疾患として，本症のレジストリも2014 年から運用されており，2020 年 7 月現在で 1,000 名強の登録がある（Remudy ホームペー
ジ現在の登録状況 http://www.remudy.jp/myotonic/regist/status/index.html）
．

39

Ⅰ．総論

■ 文献
1） Penisson-Besnier I, Devillers M, Porcher R, et al. Dehydroepiandrosterone for myotonic dystrophy type 1.
Neurology 2008; 71: 407–412
2） Sugino M, Ohsawa N, Ito T, et al. A pilot study of dehydroepiandrosterone sulfate in myotonic dystrophy.
Neurology 1998; 51: 586–589
3） Walter MC, Reilich P, Lochmüller H, et al. Creatine monohydrate in myotonic dystrophy. J Neurol 2002;
249: 1717–1722
4） Tarnopolsky M, Mahoney D, Thompson T, et al. Creatine monohydrate supplementation does notincrease muscle strength, lean body mass, or muscle phosphocreatine in patients with myotonic dystrophy
type 1. Muscle Nerve 2004; 29: 51–58
5） Schneider-Gold C, Beck M, Wessig C, et al. Creatine monohydrate in DM2/PROMM: a double-blind
placebo-controlled clinical study. Proximal myotonic myopathy. Neurology 2003; 60: 500–502
6） Vlachopapadopoulou E, Zachwieja JJ, Gertner JM, et al. Metabolic and clinical response to recombinanthuman insulin-like growth factor I in myotonic dystrophy--a clinical research center study. J Clin
Endocrinol. Metab 1995; 80: 3715–3723
7） Heatwole CR, Eichinger KJ, Friedman DI, et al. Open-Label Trial of Recombinant Human Insulin-like
Growth Factor 1/Recombinant Human Insulin-like Growth Factor Binding Protein 3 in Myotonic Dystrophy Type 1. Arch Neurol 2011; 68: 37–44
8） Griggs RC, Pandya S, Florence JM, et al. Randomized controlled trial of testosterone in myotonic dystrophy. Neurology 1989; 39: 219–222
9） Bäckman E, Henriksson KG. Effect of sodium selenite and vitamin E treatment in myotonic dystrophy. J
Intern Med 1990; 228: 577–581
10） Orndahl G, Grimby G, Grimby A, et al. Functional deterioration and selenium-vitamin E treatment inmyotonic dystrophy. A placebo-controlled study. J Intern Med 1994; 235: 205–210
11） Sechi GP, Traccis S, Durelli L, et al. Carbamazepine versus Diphenylhydantoin in the Treatment of Myotonia. Eur Neurol 1983; 22: 113–118
12） Gascon GG, Staton RD, Patterson BD, et al. A pilot controlled study of the use of imipramine to reduce
myotonia. Am J Phys Med Rehabil 1989; 68: 215–220
13） Grant R, Sutton DL, Behan PO, et al. Nifedipine in the treatment of myotonia in myotonic dystrophy. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 1987; 50: 199–206
14） Logigian EL, Martens WB, Moxley RT, et al. Mexiletine is an effective antimyotonia treatment in myotonic
dystrophy type 1. Neurology 2010; 74: 1441–1448
15） Kwieci ski H, Ryniewicz B, Ostrzycki A. Treatment of myotonia with antiarrhythmic drugs. Acta Neurol
Scand 1992; 86: 371–375
16） Orlikowski D, Chevret S, Quera-Salva MA, et al. Modafinil for the treatment of hypersomnia associatedwith myotonic muscular dystrophy in adults: A multicenter, prospective, randomized, double-blind,placebo-controlled, 4-week trial. Clin Ther 2009; 31: 1765–1773
17） MacDonald JR, Hill JD, Tarnopolsky MA. Modafinil reduces excessive somnolence and enhances mood inpatients with myotonic dystrophy. Neurology 2002; 59: 1876–1880
18） Talbot K, Stradling J, Crosby J, et al. Reduction in excess daytime sleepiness by modafinil in patients withmyotonic dystrophy. Neuromuscul Disord 2003; 13: 357–364
19） Wintzen AR, Lammers GJ, van Dijk JG. Does modafinil enhance activity of patients with myotonic dystrophy? J Neurol 2007; 254: 26–28
20） Puymirat J, Bouchard J-P, Mathieu J. Efficacy and tolerability of a 20-mg dose of methylphenidate for thetreatment of daytime sleepiness in adult patients with myotonic dystrophy type 1: a 2-center, randomized,
double-blind, placebo-controlled, 3-week crossover trial. Clin Ther 2012; 34: 1103–1111
21） 高橋正紀．筋強直性ジストロフィーに対する治療開発の現状．難病と在宅ケア 2018; 23: 18–22
22） Wood L, Bassez G, Bleyenheuft C, et al. Eight years after an international workshop on myotonic dystrophy patient registries: case study of a global collaboration for a rare disease. Orphanet J Rare Dis 2018; 13:155
検索文献数：Cochrane：92，PubMed：108，医中誌：185
採択文献数：Cochrane：17，PubMed：30，医中誌：43
重要な文献はハンドサーチで追加した．

40

Ⅰ．総

論

5．社会支援・制度

Ⅰ．総論

Background Question 5-1

5．社会支援・制度

筋強直性ジストロフィー患者に有用な社会支援制度は何か，小児筋強直性ジストロフィー患者に有用な社会支援，教育制度は何か●医療に関するものとして，指定難病の医療費助成制度，身体障害者手帳，療育手帳，
心身障害者医療費助成制度，訪問看護がある．
●所得保障として，障害年金，特別障害者手当，傷病手当金がある．
●生活支援に関するものとして，身体障害者手帳，介護保険法，障害者総合支援法によるものが利用できる．

回
答●就労支援として，ハローワークの特に難病患者就職サポーターへの相談や障害者総合支援法の就労移行支援の利用がある．
●ピアサポートとしての患者会がある．
●小児に対しては，指定難病に加えて小児慢性特定疾病，介護保険法に相当するもの
として児童福祉法の制度がある．医療に関し子ども医療費助成制度がある．所得保障として特別児童扶養手当，障害児福祉手当がある．就学支援に関するものとして
地域生活支援促進事業の利用がある．

■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィー（DM）は進行性の疾患であり，そのときの障害状態に合わせた治療とともに生活の支援が大切である．
DM の社会支援制度についてもデュシェンヌ型筋ジストロフィー診療ガイドライン 2014 a）が非常に参考になるが，「難病の患者に対する医療費等に関する法律」が 2015 年に施行され，2015
年 7 月 1 日からは DM を含む筋ジストロフィーも指定難病となった点が大きく異なり，その点も踏まえて解説したい．

■ 解説・エビデンス
1．主に成人に対して
a）指定難病による医療費助成制度 b）「難病の患者に対する医療等に関する法律」で国が指定した指定難病について医療費が助成される．DM は「筋ジストロフィー（指定難病 113）」に含まれており，対象者は指定難病の概要・診断基準などでの診断基準で Definite と Probable で，重症度分類の modified Rankin Scale，食事・栄養，呼吸，循環の評価スケールのいずれかが 3 以上の方である（難病情報センターウェブ
サイト https://www.nanbyou.or.jp/ 指定難病一覧「筋ジストロフィー」参照）．簡単にいうと42

5．社会支援・制度

診断基準では本人または血縁類症者が遺伝学的または病理学的診断がなされていること，重症度では日常生活に介助を要する程度であることと理解できる．申請に必要な臨床調査個人票を作成できる医師は指定医制（難病指定医・協力難病指定医）となっている．都道府県および指定都市に申請する．利用者負担は原則 2 割で，医療保険における世帯の市町村税（所得割）の課税

５額に応じ自己負担限度額が決まっている．世帯単位で上限額が決まるため，世帯内に複数の対

社
会
支
援
・
制
度

象者がいた場合も自己負担限度額が増えないことや，合併症のために複数の診療科，医療機関を受診しても自己負担限度額が増えないことなどのメリットがある．24 時間の人工呼吸器装着者はいっそうの負担軽減となっている．DM ではあまり該当者がいないと思われるが，重症度分類に該当しない軽症者でも高額な医療費がかかる場合の特例措置もある．
，療育手帳，心身障害者医療費助成制度b）身体障害者手帳 c）
指定難病の医療費助成制度では認定患者でも所得により最高で月額 3 万円の医療費負担がある．こういった経済的損失を小さくするために身体障害者手帳が果たす役割は大きい．身体障害者手帳は医療費助成制度により経済的損失を小さくするためだけではなく，若年者の就労の継続や就労機会の確保対策の面からも取得するメリットは大きい．6 級など障害が軽い状態の認定でも障害者控除，自動車税の免除など税制上の優遇が受けられる．補助具，日常生活用具の給付，各種運賃の割引などもある．自治体により詳細が異なる．また，更新認定の制限が特にないので，障害程度が進行したときはそのときの障害状態にあった更新をしたほうがよい．申請に必要な診断書を作成できる医師は指定医制（身体障害者福祉法第 15 条指定医）である．
療育手帳は知的障害者に対し都道府県，指定都市から交付される．各種支援制度があるが法的裏づけがない制度のため自治体により異なる．身体障害者手帳とともに等級により心身障害者医療費助成制度の対象となる．
c）訪問看護ある程度の重症度や人工呼吸器の使用，胃瘻管理などの在宅療養者で主治医からの訪問看護
指示書により訪問看護が受けられる．訪問看護ステーションによっては看護師のほかに理学療法士などの訪問ができる場合があり，その場合は在宅でのリハビリテーションも可能となる．
一般に 65 歳以上は介護保険の対象となるが，DM を含む「進行性筋ジストロフィー症」は「厚生労働大臣が定める疾病等」に含まれ，例外的に医療保険が優先されるため指定難病の医療費助成の受給も可能である．
d）障害年金 c）
障害年金は制度が複雑で情報も少なく，患者が年金を受給できるか否か判断が困難である．
障害状態が合致するだけで受給できるわけでなく受給要件を満たさなければ請求できない．受給要件として初診日の特定と年金保険料納付要件がある．障害年金の請求や申請に関しては医療ソーシャルワーカーなどが適切にアドバイスをすることが望ましい．
e）特別障害者手当，傷病手当金 c）
特別障害者手当は 20 歳以上の在宅の認定基準を満たす患者が対象となる．障害程度が要介護
4〜5 程度相当と思われる．本制度の認知度は低いが，障害程度がかなり変化したときは検討したい．所得制限がある．
傷病手当金は病気療養中に被保険者とその家族の生活を保障するための制度で，被保険者が病気などで会社を休み，事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給される．医師による疾病のために仕事ができないことの証明が必要である．支給期間は支給開始から最長 1 年 6 ヵ月であるのでこの間に障害年金の検討が望ましい．健康保険上の制度であるため市町村の国民

43

Ⅰ．総論

健康保険制度の加入者は利用できない．
f）介護保険介護保険法に基づき介護保険制度が行われている．65 歳以上で利用できる．市町村に申請し，かかりつけ医からの主治医意見書などで介護認定を受ける．介護支援専門員（ケアマネジャー）などに介護サービス計画を作成してもらい事業者からサービスを受ける．家事や介護などのヘ
ルパー，電動ベッドや車椅子などの福祉用具の利用などができる．
g）障害者総合支援法，就労支援
65 歳未満の患者は障害者総合支援法の対象となる．以前は身体障害者手帳の交付が大前提であったが，本法律制定とともに指定難病であれば福祉サービスを受けることができるようになった．かかりつけ医からの医師意見書などで障害支援区分の判定を受ける．自立支援給付である
介護給付，訓練等給付，相談支援，自立支援医療，補装具と地域生活支援事業で構成されている．訓練等給付には就労に関する支援もある．
各都道府県に 1 箇所程度であるがハローワークに難病患者就職サポーターが配置され，難病相談支援センターと連携しながら，就職を希望する難病患者に対する症状の特性を踏まえたき
め細やかな就労支援や，在職中に難病を発症した患者の雇用継続などの総合的な就労支援を行っている．
h）ピアサポート・患者会
ピアサポートとしては患者会がある．DM に直接関係する，全国規模のものとして一般社団
法人日本筋ジストロフィー協会（http://www.jmda.or.jp/）や特定非営利活動法人筋強直性ジス
トロフィー患者会（https://dm-family.net/）がある．
2．特に小児に対して
a）小児慢性特定疾病，児童福祉法
小児慢性特定疾病の根拠法である児童福祉法も 2015 年に改正施行された．DM は小児慢性特定疾病では「41 から 47 に掲げるもののほか，筋ジストロフィー」に含まれる．本人または血縁類症者で遺伝学的診断がなされていれば確実例，本人の病理学的診断がなされていれば疑い例となる．医療費助成の申請のための医療意見書を作成する医師は指定医制（児童福祉法第 19 条の 3 第 1 項指定医）である．18 歳未満の児童などが対象で，18 歳到達時点ですでに認定されている場合は 20 歳未満まで継続できる．利用者負担は原則 2 割で，医療保険における世帯の市町
村税（所得割）の課税額に応じ自己負担限度額が決まっている．重症患者認定や人工呼吸器装着者はいっそうの負担軽減となっている．自治体によっては日常生活用具給付事業もある．小児
慢性特定疾病のほうが指定難病より自己負担上限額が低い．
児童福祉法では障害児に関する支援として障害児通所支援事業，障害児入所支援事業などもある．
b）助成・手当
自治体ごとに子ども医療費助成が行われている．自治体ごとに，対象年齢や所得制限，負担金に違いがある．
20 歳未満で障害を有する児童を家庭で監護，養育している父母などに特別児童扶養手当が支給される．所得制限がある．
重度の障害を有するため，日常生活において常時の介護を必要とする状態にある在宅の 20 歳未満の者に障害児福祉手当が支給される．所得制限がある．

44

5．社会支援・制度

地域生活支援事業のうち国として促進すべき事業について，地域生活支援促進事業として特別枠に位置づけている．それにおいて重度訪問介護利用者の大学などの修学支援事業が盛り込まれた．しかし市町村によって実施有無が異なる．
５
3．いわゆる「筋ジストロフィー病棟」について
独立行政法人国立病院機構の病院を中心に筋ジストロフィー患者が多く入院している病棟がある．障害者総合支援法の療養介護で，病院に長期に入院する重度の障害者に医療保険による医療の提供に上乗せして介護を行うものである．筋ジストロフィー患者では障害程度区分が 5以上の者が対象となる．18 歳未満の児は児童福祉法の障害児施設給付費で児童相談所の決定が必要である．
【回答を臨床に用いる際の注意点】
患者ごとに必要な制度，サービスは大きく異なる．また自治体によっても内容に違いがある．
申請も必要なため細やかな対応が求められる．

■ 参考にした二次資料a） 日本神経学会，日本小児神経学会，国立精神・神経医療研究センター（監修），「デュシェンヌ型筋ジスト
ロフィー診療ガイドライン」作成委員会（編）．DMD ではどのような補助制度・サービスが利用できるか．
デュシェンヌ型筋ジストロフィー診療ガイドライン 2014，南江堂，東京，2014: p.183–185b） 水澤英洋，五十嵐 隆，北川泰久，高橋和久，弓倉 整（監修・編集）．指定難病制度
（1）
〜
（7）
．日本医師
会雑誌第 148 巻特別号
（1）
指定難病ペディア 2019，日本医師会，東京，2019: p.S34–S55．
c） 武田 篤（編著）．社会資源の活用（難病法，障害者自立支援法，介護保険法）．パーキンソン病実践診療マ
ニュアル，第 2 版，中外医学社，東京，2018: p.269–284．

文献検索なし

45

社
会
支
援
・
制
度

Ⅱ．各

論

6．運動機能障害・リハビリテーション

Ⅱ．各論

Background Question 6-1

6．運動機能障害・リハビリテーション

運動についての注意点は何か

回
答●心機能，不整脈，呼吸機能，筋力，筋持久力を考慮して運動量を決める．
●視覚，聴覚，認知機能，バランス能力について配慮が必要なことがある．
●ウォーミングアップにより，運動パフォーマンスが向上する可能性がある．

■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィー（DM）は多臓器障害であり，患者が運動する際に様々な配慮を要す
る．骨格筋については廃用性筋力低下を予防，軽減することが必要である．過用の有害事象については今のところ報告がないが，筋力や持久力を考慮して過大な負荷を避ける．また，心機
能，呼吸機能の低下が起こりうることや不整脈が認められることがあるので，運動負荷を行う
うえではその評価が重要である．さらに，視覚，聴覚，認知機能などの低下をきたしていることが少なくないため，転倒を避け，運動を安全に行うための配慮が必要である．

■ 解説・エビデンス
1）最大筋力 60〜80％の下肢筋負荷 1, 2），予想最大心拍数の 65％程度の有酸素運動 3, 4），上肢，手指の筋力強化 5, 6）などが本症の運動として適切であるとの報告があるが，過用性筋力低下を含め有害事象の報告はなく，運動による血清 CK 値，ミオグロビンの上昇もない 1, 3）とされ，運動で上昇した血中乳酸値が運動後安静でも高くとどまる傾向にあるという報告 4）があるものの，負荷量をコントロールされた範囲では安全に運動を行うことができると考えられる．運動にあたっては心機能，不整脈，呼吸機能のチェックなど運動の禁忌や制限にかかわる因子について評価
しておくことが必要である．
2）DM では視覚，聴覚，認知機能，筋力，バランス能力の障害がみられる可能性があり，運動を行う際の配慮が必要な場合がある．前述の障害に加え，注意欠如や病識不足，無関心などのため転倒が多いことを知っておくべきである．
3）ミオトニーを呈する症例でウォーミングアップにより運動パフォーマンスが改善する現象が知られている．ウォーミングアップにより，発語の際の音節繰り返しタスクの速度 7），握力計を握って離す回数 8）が改善することが示されている．この現象を日常生活指導や運動療法や作業療法に活かすこともできる．

48

6．運動機能障害・リハビリテーション■ 文献1） Lindeman E, Leffers P, Spaans F, Drukker J, Reulen J, Kerckhoffs M, Köke A: Strength training in patientswith myotonic dystrophy and hereditary motor and sensory neuropathy: a randomized clinical trial. Arch
Phys Med Rehabil 1995; 76: 612–620
2） Lindeman E, Spaans F, Reulen J, et al. Progressive resistance training in neuromuscular patients. Effects on
force and surface EMG. J Electromyogr Kinesiol 1999; 9: 379–3843） Φrngreen MC, Olsen DB, Vissing J. Aerobic training in patients with myotonic dystrophy type 1. Ann
Neurol 2005; 57: 754–757
4） Tramonti C, Dalise S, Bertolucci F, et al. Abnormal Lactate Levels Affect Motor Performance in Myotonic
Dystrophy Type 1. Eur J Transl Myol 2014; 24: 4726
5） Aldehag AS, Jonsson H, Ansved T. Effects of a hand training programme in five patients with myotonic
dystrophy type 1. Occup Ther Int 2005; 12: 14–27
6） Aldehag A, Jonsson H, Lindblad J, et al. Effects of hand-training in persons with myotonic dystrophy type
1: a randomized controlled cross-over pilot study. Disabil Rehabil 2013; 35: 1798–18077） de Swart BJ, van Engelen BG, Maassen BA. Warming up improves speech production in patients withadult onset myotonic dystrophy. J Commun Disord 2007; 40: 185–195
8） Nitz J, Burns Y, Wuthapanich N, Jackson R. A study of repeated lateral pinch grip in myotonic dystrophy.
Physiother Res Int 1999; 4: 1–11
検索文献数：Cochrane：27，PubMed：65，医中誌：138
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：11，医中誌：0
重要な文献はハンドサーチで追加した．

49

６
運
動
機
能
障
害
・
リ
ハ
ビ
リ
テ
ー
シ
ョ
ン

Ⅱ．各論

Background Question 6-2

6．運動機能障害・リハビリテーション

どのようなリハビリテーションを行うか●筋力維持・改善のために，定期的な運動を行うことが勧められる．
●理学療法，作業療法を含む包括的なプログラムはバランス，歩行能力を改善する．
●筋力強化運動は筋力を向上させる可能性がある．
●有酸素運動は持久力を向上させる可能性がある．

回答●機能的電気刺激によるエルゴメータ，治療的電気刺激による下肢筋力強化は筋力，
歩行機能を改善する可能性がある．
●手関節，手指の運動を中心としたプログラムは上肢機能を改善する可能性がある．
●下垂足など下肢の筋力低下に対して，下肢装具の使用を考慮する．
●ロボットスーツによる歩行訓練は保険適用となっているが，その効果については今後の検証が必要である■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィー（DM）は進行性の筋疾患であり，関節可動域の維持や廃用性筋力低下の予防が重要である．また，進行が緩徐であることから集中的な訓練プログラムにより筋力，
持久力，動作などが改善する可能性があるが，実際には質の高い研究に乏しく，ランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）では有意差が示されていない．さらに，個々の研究をみても脱落例が少なくなく，トレーニングの継続もまた課題のひとつと考えられる．
（呼吸障
害に関しては BQ 7-1，FQ 7-2，FQ 7-3，嚥下障害に関しては FQ 9-1 を参照）

■ 解説・エビデンス
DM 患者のリハビリテーションの目的は，他の筋疾患同様，日常生活動作（ADL）を可及的に維持し，活動範囲の拡大を図ることにより，生活の質（QOL）を高めることにある．そのためには，関節可動域や筋力の維持，運動習慣の維持などが必要となる．しかし，本疾患の患者には運動・活動を行う際に注意すべき病態が存在するため，そのリスク管理が重要である．
1．運動習慣CTG リピートが 100〜500 回の患者で，週 2 回以上運動している者 31 例とそうでない者 32 例を比較した報告では，前者では筋力がより強く，また後者で新たに運動を開始した患者 7 例では，1 年後に膝伸展筋力が有意に改善したとされる 1）．

50

6．運動機能障害・リハビリテーション

2．包括的リハビリテーションプログラム
バランスと歩行をターゲットとした週 2〜3 回の包括的リハビリテーションプログラム（理学療法，作業療法，場合により言語聴覚療法，心理療法）を 20 例に計 15 セッション行った結果，Berg Balance Scale，Functional Reach Test，Timed Up & Go test のバランス指標はいずれもセッション後に有意に改善し，歩行パラメータは，最大歩行速度のみ有意に改善した 2）．
3．個別プログラムによる機能改善
筋力強化については，15 例ずつの RCT で，重錘を用いた週 3 回 24 週の自主トレーニングで膝関節トルクの有意な改善がなかったとする報告がある 3）．一方で，コントロールを置かない筋力強化プログラムの前後比較では筋力が有意に改善したとする報告がある 2）．
1 セッション 35 分，12 週，計 50 回のエルゴメータを用いたトレーニングを行った 12 例の患者では最大酸素摂取量が有意に増加したという報告がある 4）．
4．治療的電気刺激，機能的電気刺激（functional electrical stimulation：FES）
前脛骨筋電気刺激を 60 分×2 回×15 日間行った報告では，6 例中 3 例に筋力の向上，5 例に
6 分間歩行距離の増加が認められた 5）．30 分×1 回×15 日間の FES（大腿，下腿の屈筋，伸筋）
によるエルゴメータを行った 4 例と，電気刺激の適応とならず有酸素運動，抵抗運動を行った4 例の比較では，前者に下肢筋力，6 分間歩行距離，10 m 歩行速度の有意な向上を認めた 6）．
5．上肢機能の改善
12 週間のパテを用いた手関節，手指のストレッチ，パテを使用した筋力，持久力トレーニングを行った患者 18 例と 17 例のクロスオーバーデザインの RCT では，10 例の脱落者があったが，行えた患者では手関節屈筋力のみ有意に改善，握力，ピンチ力，手関節伸筋力には有意差なし，Perdue Pegboard でも改善なしと報告されている 7）．一方，患者 5 例に対し，手関節，手指のストレッチ，パテを使用した運動を週 3 回，12 週間行った結果，握力，ピンチ力，Perdue
Pegboard の得点で有意な改善が得られたとする報告もある 8）．
6．装具の使用臨床場面では，下垂足に対して短下肢装具が有効な症例がある 9）．
7．ロボットスーツによる歩行訓練
神経・筋難病 8 疾患に保険適用であるロボットスーツ HAL（hybrid assisted limb）は DM 患者も適応であるが，現時点ではエビデンスに乏しく，その効果について検証することが必要である 10）．
【回答を臨床に用いる場合の注意点】
理学療法，作業療法の効果については，いずれも十分なエビデンスが得られておらず，より綿密で質の高い研究が望まれる．

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６
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機
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害
・
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ハ
ビ
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テ
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シ
ョ
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Ⅱ．各論

■ 文献
1） Brady LI, MacNeil LG, Tarnopolsky MA. Impact of habitual exercise on the strength of individuals withmyotonic dystrophy type 1. Am J Phys Med Rehabil 2014; 93: 739–746
2） Missaoui B, Rakotovao E, Bendaya S, et al. Posture and gait abilities in patients with myotonic dystrophy(Steinert disease). Evaluation on the short-term of a rehabilitation program. Ann Phys Rehabil Med 2010;
53: 387–398
3） Lindeman E, Leffers P, Spaans F, et al. Strength training in patients with myotonic dystrophy and hereditary motor and sensory neuropathy: a randomized clinical trial. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 612–620
4） Φrngreen MC, Olsen DB, Vissing J. Aerobic training in patients with myotonic dystrophy type 1. Ann
Neurol 2005; 57: 754–757
5） Chisari C, Bertolucci F, Dalise S, Rossi B. Chronic muscle stimulation improves muscle function andreverts the abnormal surface EMG pattern in myotonic dystrophy: a pilot study. J Neuroeng Rehabil 2013;
10: 94
6） Cudia P, Weis L, Baba A, et al. Effects of Functional Electrical Stimulation Lower Extremity Training in
Myotonic Dystrophy Type I: A Pilot Controlled Study. Am J Phys Med Rehabil 2016; 95: 809–817
7） Aldehag A, Jonsson H, Lindblad J, et al. Effects of hand-training in persons with myotonic dystrophy type
1: a randomised controlled cross-over pilot study. Disabil Rehabil 2013; 35: 1798–18078） Aldehag AS, Jonsson H, Ansved T. Effects of a hand training programme in five patients with myotonic
dystrophy type 1. Occup Ther Int 2005; 12: 14–27
9） 小林庸子．神経筋疾患の装具療法について．義装会誌 2014; 30: 6–10
10） 遠藤寿子，中島 孝．ロボットスーツ HAL による神経難病のリハビリテーション．最新医学 2013; 72: 461–
466
検索文献数：Cochrane：27，PubMed：65，医中誌：138
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：15，医中誌：0
重要な文献はハンドサーチで追加した．

52

6．運動機能障害・リハビリテーション

Background Question 6-3

6．運動機能障害・リハビリテーション

どのような福祉用具，環境整備が有効か●転倒などに起因する外傷の予防を第一に考え，歩行が不安定になれば歩行器や車椅
子，電動車椅子など移動手段の導入を考慮する．認知機能に問題のある症例では性回答

急な移乗動作などが転倒の原因となりうるので十分注意する．
●床面の物の整理や段差の解消，手すりの設置などにより，安全に移動できる環境を確保するとともに，危険な場所を避けるようにする．筋力低下やミオトニーのある症例では手すりなどの把持に問題がないか確認する．
●車椅子，電動車椅子の使用についても配慮が必要である．

■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィー患者が安全に生活範囲を拡大するためには，理学療法，作業療法などによる機能維持，改善のみならず，適切な福祉用具の利用，環境整備が必要である．

■ 解説・エビデンス
1）日常生活において自ら移動し，その範囲を広く保つこと，拡大することは QOL の向上にとって重要なことであるが，その能力を超えて転倒，外傷にいたれば，その後の運動機能が低下してしまう危険がある．適切な移動手段を利用するように，その導入を図るとともに，判断力，注意力，理解力などの問題に配慮し，安全に使用できるように注意を払う 1）．
2）運動機能の低下のみならず視覚，聴覚，認知機能の問題を有することがあるので，環境の整備が重要である．歩行時には転倒の予防のため，各種移動手段を利用可能にするために段差の解消や手すりの設置などの環境整備を考慮するとともに，視覚障害に対しては照明への配慮
や床面の整理を検討する 1, 2）とともに，屋外などにおいては足場が悪いなど危険な場所を避けるように指導する．
3）車椅子の操作については上肢遠位筋の筋力低下があるため，上肢駆動は難しく，比較的保たれている膝の屈筋を使っての足こぎなど工夫が必要な場合がある．また，判断力，注意力などの問題がある場合，ブレーキのかけ忘れや立ち上がり動作の不安定さより転倒にいたることがあるので，注意喚起の工夫やトランスファーボードの使用などを考慮する．車椅子駆動が困難になれば電動車椅子を使用する場合があるが，操作の誤りや接触事故が少なくないので，慎重な対応を要する 1）
．

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Ⅱ．各論

■ 文献
1） 石川秀俊，梅﨑利通．筋強直性ジストロフィー患者の援助技術．医療 2007; 61: 819–827
2） 伊東 伸．筋強直性ジストロフィーの理学療法の考え方．難病と在宅ケア 2004; 10: 54–57
検索文献数：Cochrane：27，PubMed：65，医中誌：138
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：0，医中誌：2

54

Ⅱ．各

論

7．呼吸の障害

Ⅱ．各論

Background Question 7-1

7．呼吸の障害

呼吸障害の特徴は何か●呼吸筋障害による拘束性換気障害が進行する．

回
答●中枢性の呼吸調節異常がみられる．
●早期より睡眠時呼吸異常を認める．
●去痰困難を認める．
●呼吸関連死は本症の死因の第 1 位である．

■ 背景・目的
本症における呼吸障害は予後を規定する重要な因子であり，早期からの呼吸調節障害，喉頭機能低下など他の神経筋疾患と異なる特徴を有する．臨床においてこれらを踏まえたうえで診療を行うことが大切である．

■ 解説・エビデンス
筋強直性ジストロフィーでは，呼吸筋の筋力低下により進行性の拘束性換気障害を呈する．
肺活量を経年的に追跡した研究では，％VC（vital capacity）は徐々に低下し，％VC と罹病期間との間に負の相関がみられることを報告している 1, 2）．さらに本症では呼吸調節異常が認められる．
呼吸リズムや呼吸変動が健常者とは異なること 3），換気応答検査の異常 4），神経病理学的には延髄のカテコラミン作動性神経細胞数の減少 5）などが示されているが，呼吸調節異常の病態機序は複雑であり，まだ十分に解明されていない．
早期より睡眠時呼吸異常がみられるのも特徴のひとつである．閉塞性優位とする報告 6）と，中枢性優位とする報告 7）とがみられる．同程度の呼吸機能障害を有する他の神経筋疾患と比べて，
夜間低酸素は高度であるとされる 8）．睡眠時呼吸異常があっても無症状の場合もあり，症状の有無にかかわらず睡眠時の呼吸状態の定期的な評価が必要である．
本症では喉頭機能が早期から障害され呼吸機能に比し咳嗽力が弱い．さらに呼吸機能が低下すると去痰困難が生じやすくなる．咳最大流速（cough peak flow：CPF）が咳嗽力の指標となる．
一般的に CPF が 270 L/分以下になると感染時に自力排痰が困難となり，160 L/分以下になると平常時においても排痰が困難になるとされる．本症は嚥下が強く障害され，誤嚥性肺炎のリス
クも高いことから，リハビリテーションなどにより気道クリアランスを保つよう心がける必要がある．
呼吸関連死は本症の死因の第 1 位であり 9），呼吸関連死の減少が生命予後改善の最大の課題である．そのためには，定期的に呼吸機能の評価を行ったうえで，気道クリアランスのための呼吸リハビリテーション，低酸素血症・呼吸不全への人工呼吸管理を実施することが必須である．

56

7．呼吸の障害

さらに自覚症状が乏しいため，呼吸管理に対する患者の理解・協力・治療継続に困難があり，繰り返しの説明や支援が重要である．

■ 文献
1） 井後雅之．筋緊張性ジストロフィー進行例における呼吸機能障害の経年的検討．臨床神経学 1993; 33: 845–
8492） Thil C, Agrinier N, Chenuel B, Poussel M. Longitudinal course of lung function in myotonic dystrophy
type 1. Muscle Nerve 2017; 56: 816–818
3） Ververs CC, Van der Meche FG, Verbraak AF, et al. Breathing pattern awake and asleep in myotonic dystrophy. Respiration 1996; 63: 1–7
4） Carroll JE, Zwillich CW, Weil JV. Ventilatory response in myotonic dystrophy. Neurology 1977; 27: 1125–
11285） Ono S, Takahashi K, Jinnai K, et al. Loss of catecholaminergic neurons in the medullary reticular formation
in myotonic dystrophy. Neurology 1998; 51: 1121–11246） Laberge L, Bégin P, Dauvilliers Y, et al. A polysomnographic study of daytime sleepiness in myotonic dystrophy type 1. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80: 642–646
7） Finnimore AJ, Jackson RV, Morton A, Lynch E. Sleep hypoxia in myotonic dystrophy and its correlation
with awake respiratory function. Thorax 1994; 49: 66–70
8） Gilmartin JJ, Cooper BG, Griffiths CJ, et al. Breathing during sleep in patients with myotonic dystrophyand non-myotonic respiratory muscle weakness. Q J Med 1991; 72: 21–31
9） Mathieu J, Allard P, Potvin L, et al. A 10-year study of mortality in a cohort of patients with myotonic dystrophy. Neurology 1999; 52: 1658–1662
検索文献数：Cochrane：17，PubMed：188，医中誌：170
採択文献数：Cochrane：2，PubMed：32，医中誌：12
重要な文献はハンドサーチで追加した．

７
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Ⅱ．各論

Foreground Question 7-2

人工呼吸管理は有効か

7．呼吸の障害推奨❶筋強直性ジストロフィー患者に非侵襲的人工呼吸療法（NIV）を実施した場合の QOL
改善効果は限定的であるが一部の症例には有効である（エビデンスレベル D）．
❷気管切開下侵襲的人工呼吸療法（TIV）についてのエビデンスはないが，窒息や誤嚥推奨性肺炎などで TIV を余儀なくされる例が少なくない．
❸呼吸障害は機能予後，生命予後に大きく影響し，人工呼吸療法の他に有効な手段がないため，自覚症状の有無にかかわらず早期より定期的に呼吸機能評価を実施し，適切な時期に人工呼吸療法導入についての十分な説明を行い，患者の意思をその都度確認すべきである（推奨グレード 1，エビデンスレベル該当なし）．

■ 背景・目的
呼吸障害が進行すると人工呼吸管理が検討される．生命予後の改善には人工呼吸療法が不可欠であり，適切な導入時期や方法の選択が極めて重要である．

■ 解説・エビデンス
筋強直性ジストロフィーに対する非侵襲的人工呼吸療法（non-invasive ventilation：NIV）の効
果は限定的であると報告されている 1, 2）．ただし，QOL 総体をアウトカムとした研究は少ない．
また，眠気をアウトカムとした場合に注意すべきは，眠気は必ずしも睡眠時呼吸異常のみに起因するものではなく，本症固有の中枢神経症状であると考えられていることである 3）．そのため，NIV 施行により夜間 SpO2 や睡眠の質が改善しても，必ずしも自覚的な眠気の改善にはつながらないと推測される．さらに，装着コンプライアンスの問題も重要であり，本症の知的障
害や特有の性格傾向の影響，検査所見の割に自覚症状に乏しく治療効果が実感されにくいため治療開始や継続が難しい例が多い 4）．しかしながら，Boussaid の報告 5）では，NIV 開始遅延ない
し拒否群は，NIV 早期実施群に比して重篤なイベント（気管切開下侵襲的人工呼吸療法（tracheostomy and invasive ventilation：TIV）ないし死亡）のリスクが高いとしている．NIV 実施に
ついては，QOL の改善と中・長期的な予後の観点から考慮すべきである．本症では，自覚症状が乏しく，特異な呼吸調節異常を有し，去痰困難が強いことなどが NIV の効果を阻害していると推測される．それらを考慮したうえで，早期からの呼吸リハビリテーションや認知行動療法
を組み合わせたアプローチが必要と考えられる．
TIV の治療効果についてのエビデンスはない．TIV の実施は，疾患の進行により NIV の効果が不十分となり待機的に移行する場合と，窒息や誤嚥性肺炎のため緊急避難として実施にいたる場合とがある．いったん TIV が施行された例では，離脱することは非常に難しい．TIV では，

58

7．呼吸の障害

NIV に比べ安定した換気が可能となる一方で，気管切開術が必要であり，音声による意思疎通が困難となり，大きく日常生活が制限され，気道感染や気管カニューレ留置に伴うトラブルな
どのリスクも高くなる．そのため，自覚症状の有無にかかわらず定期的に呼吸機能を評価し，適切な時期から人工呼吸療法導入について十分な説明を行い，患者および家族の意思をその都度確認しておくことが重要である．

■ 文献
1） West SD, Lochmuller H, Hughes J, et al. Sleepiness and sleep-related breathing disorders in myotonic dystrophy and responses to treatment: a prospective cohort study. J Neuromuscul Dis 2016; 3: 529–537
2） Guilleminault C, Philip P, Robinson A. Sleep and neuromuscular disease: bilevel positive airway pressure
by nasal mask as a treatment for sleep disordered breathing in patients with neuromuscular disease. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 65: 225–232
3） van der Meché FG, Bogaard JM, van der Sluys JC, et al. Daytime sleep in myotonic dystrophy is notcaused by sleep apnoea. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 626
4） Boussaid G, Lofaso F, Santos DB, et al. Factors influencing compliance with non-invasive ventilation at
long-term in patients with myotonic dystrophy type 1: A prospective cohort. Neuromuscul Disord 2016;
26: 666–674
5） Boussaid G, Prigent H, Laforet P, et al. Effect and impact of mechanical ventilation in myotonic dystrophy
type 1: a prospective cohort study. Thorax 2018: 73: 1075–1078
検索文献数：Cochrane：3，PubMed：67，医中誌：33
採択文献数：Cochrane：1，PubMed：5，医中誌：0
重要な文献はハンドサーチで追加した．
議決結果 可：11 否：0 要修正：1

７
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59

Ⅱ．各論

Foreground Question 7-3

7．呼吸の障害

呼吸リハビリテーションは有効か

推奨❶呼吸筋トレーニングは短期間では効果が期待できるので手術前などに考慮してもよ推奨

い（推奨グレード 2，エビデンスレベル D）．
❷気道クリアランスや肺胞拡張に対しての効果は明らかなエビデンスはないが，肺胸郭コンプライアンスや気道クリアランスが低下している場合は，咳介助などの呼吸リハビリテーションを行う（推奨グレード 2，エビデンスレベル D）．

■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィー（DM）は，呼吸筋筋力低下や中枢性低換気による呼吸障害をきたしやすい．デュシェンヌ型筋ジストロフィーと比べると嚥下機能や喉頭機能も早期から障害されるので，早い段階から無気肺や去痰困難を起こしやすく，呼吸器感染症や呼吸不全による死亡する割合は多い．必要に応じて他の神経筋疾患に準じて，早期から呼吸リハビリテーションを行うことを考慮すべきである．

■ 解説・エビデンス
1．呼吸筋トレーニング
短期的には，呼吸筋トレーニングを行うことにより，DM を含む筋疾患患者の sniff nasal
inspiratory pressure（SNIP）が改善した 1），口すぼめ呼吸を行うことにより分時換気量が改善した 2）とする報告がある．短期的な効果を期待して手術前などに行うことを考慮する．長期的な有効性に関する報告はなく，その効果は明らかではない．呼吸機能が低下している患者には，過用による疲労を考慮する必要がある．
2．肺胞拡張本症患者 7 名で，呼吸促通介助により経皮的酸素飽和度，呼吸数，胸郭–腹壁運動の上昇がみられた 3）．本症患者 6 名に肺容量リクルートメントを行い，努力性肺活量（forced vital capacity：
FVC）や咳最大流速（cough peak flow：CPF）の改善はなかった 4）．肺胞拡張は，咽頭機能が低下
しやすい本症患者は上手にできないことが多いが，PEEP（positive end expiratory pressure）弁付
き蘇生バッグの有用性が報告されている 5）．肺胞拡張は，一定の効果を得ることができる患者がいるので，呼吸機能が低下した患者で行う．
3．気道クリアランス
呼吸リハビリテーションの効果に関しての明確なエビデンスはない．しかし，呼吸機能の低60

7．呼吸の障害下が進行すると気道クリアランスが低下し，上気道炎や誤嚥などで呼吸器感染を起こした際に去痰困難を生じやすくなる．そのため，気道クリアランスが低下した本症患者には，他の神経筋疾患に準じて咳介助を行う．CPF が 270 L/分を下回ると，上気道炎などの際に去痰困難を生．在
じやすくなるので，必要に応じて体位ドレナージや用手もしくは器械による咳介助を行う 6, 7）
宅で人工呼吸器を使用している患者は，排痰補助装置が保険適用になっている．本症はデュシェ
ンヌ型筋ジストロフィーと比べると，嚥下障害や喉頭機能低下の影響は大きく気道クリアラン
スが障害されやすいので，早期からリハビリテーションの実施を考慮する必要がある．また，本症患者は自覚症状が乏しいことがあるために，気道感染の際に医療機関への受診が遅れ重篤な状態になる可能性がある．特に呼吸機能が低下した患者には，早めに医療機関を受診するよ
うに普段から説明しておく必要がある．

■ 文献
1） Aslan GK, Gurses HN, Issever H, et al. Effects of respiratory muscle training on pulmonary functions inpatients with slowly progressive neuromuscular disease: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2014;
28: 573–581
2） Ugalde V, Breslin EH, Walsh SA et al. Pursed lips breathing improves ventilation in myotonic muscular
dystrophy. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 472–478
3） Nitz J, Burke B. A study of the facilitation of respiration in myotonic dystrophy. Physiother Res Int 2002; 7:
228–238
4） Kaminska M, Browman F, Trojan DA, et al. Feasibility of lung volume recruitment in early neuromuscular
weakness: a comparison between amyotrophic lateral sclerosis, myotonic dystrophy, and postpolio syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2015; 94: 677–684
5） Matsumura T, Saito T, Fujimura H, et al. Lung inflation training using a positive end-expiratory pressure
valve in neuromuscular disorders. Intern Med 2012; 51: 711–716
6） Bott J, Blumenthal S, Buxton M, et al. Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical,
spontaneously breathing patient. Thorax 2009; 64 (Suppl 1): i1–i51
7） Ashizawa T, Gagnon C, Groh WJ, et al. Consensus-based care recommendations for adults with myotonic
dystrophy type 1. Neurol Clin Pract 2018; 8: 507–520
検索文献数：Cochrane：43，PubMed：189，医中誌：181
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：4，医中誌：0
重要な文献はハンドサーチで追加した．
議決結果 可：11 否：0 要修正：1

61

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害

Ⅱ．各

論

8．心臓の障害・不整脈

Ⅱ．各論

Background Question 8-1

8．心臓の障害・不整脈

心臓にはどのような障害が起こるか．どのような検査を受ければよいか

●伝導障害（房室ブロック，脚ブロック）と心房性の頻脈性不整脈（心房細動，心房粗回答動）がよくみられる．洞不全症候群，心室頻拍，左室収縮能障害は比較的まれである．
●すべての患者に少なくとも年 1 回，12 誘導心電図検査を行い，定期的にホルター
心電図検査，心エコー検査を行う．
●心電図異常，心機能障害を認めた場合は，循環器専門医へコンサルテーションする．

■ 背景・目的
心伝導障害・不整脈は突然死を含む生命予後に大きな影響を及ぼす合併症であり，定期的な検査が不可欠である．異常があれば循環器専門医へ紹介し，適切な治療を受けられるように配慮する．

■ 解説・エビデンス
本邦における筋強直性ジストロフィー患者の死因は呼吸器関連死が 50〜60％，心臓関連死が10〜15％程度と報告されている 1）．突然死は 10％程度みられ，その機序には心伝導障害，持続性心室頻拍または心室細動，心臓以外の原因が含まれる 2）．
不整脈の発生機序のひとつとして，DMPK 遺伝子の CTG リピート数伸長により SCN5A（sodium voltage-gated channel alpha subunit 5）のスプライシング異常が起こり，Na チャネルが成人型から胎児型へ変容し，心筋の興奮・伝導の異常が起こることが示唆されている 3）．
CTG リピート数と年齢は，心伝導障害（PR 間隔，QRS 幅）と関連する 4）．CTG リピート数は，総死亡，突然死，伝導障害，ペースメーカ植込み，左室機能障害，上室性不整脈と関連する 5）．
骨格筋症状と同様に心臓の障害も加齢とともに時間依存性に進行するので定期的な心電図検査が必要である．また，患者の診察時には，脈拍数のチェックまたは心音の聴取を行い，新たに徐脈やリズム不整を認めた場合は，12 誘導心電図で確認する．
心電図は，他のどの検査よりも心臓のイベント発生とよく相関する 6）．よくみられる心電図異常は，1 度房室ブロック（28.2〜45.0％），左脚前枝ブロック，右脚または左脚ブロック（16.5〜
19.9％）などの伝導障害と心房細動または心房粗動などの心房性不整脈（5.0〜12.5％）であり，頻度は少ないが心室頻拍（非持続性 2.2〜4.1％，持続性 1.0〜2.7％），左室収縮能障害（5.1〜7.2％）がみられる 7, 8）．洞調律以外のリズム，PR 間隔≧240msec，QRS 幅≧120msec，2 度または 3 度の房室ブロックの 1 つ以上を有することが突然死の予測因子とされている 7）．
ホルター心電図は，12 誘導心電図で見逃された心電図異常を診断できるので，定期的に検査

64

8．心臓の障害・不整脈を行うことが望ましい．患者の胸壁皮下に装着する植込み型心臓モニターは，原因を特定できないめまいや失神の診断に用いられる．心エコーは心機能評価に有用である．
本症に最もよくみられる伝導障害は HV 時間延長であり，HV 時間を測定する唯一の信頼性の高い検査法が心臓電気生理学的検査である．動悸，めまい，失神などの症状のある患者，洞調律．
以外のリズム，12 誘導心電図で PR 間隔≧240 msec，QRS 幅≧120 msec の患者に考慮する 9, 10）■ 文献1） 齊藤利雄，髙橋俊明，久留 聡ほか．国内筋ジストロフィー専門入院施設における筋強直性ジストロフィーの医療の変遷 1999〜2013 年．神経治療学 2019; 35: 561–566
2） Wahbi K, Babuty D, Probst V, et al. Incidence and predictors of sudden death, major conduction defects
and sustained ventricular tachyarrhythmias in 1388 patients with myotonic dystrophy type 1. Eur Heart J
2016; 38: 751–758
3） Freyermuth F, Rau F, Kokunai Y, et al. Splicing misregulation of SCN5A contributes to cardiac-conduction
delay and heart arrhythmia in myotonic dystrophy. Nat Commun 2016; 7: 11067
4） Groh WJ, Lowe MR, Zipes DP. Severity of cardiac conduction involvement and arrhythmias in myotonic
dystrophy type 1 correlates with age and CTG repeat length. J Cardiovasc Electrophysiol 2002; 13: 444–448
5） Chong-Nguyen C, Wahbi K, Algalarrondo V, et al. Association between mutation size and cardiac
involvement in myotonic dystrophy type 1: an analysis of the DM1-Heart Registry. Circ Cardiovasc Genet
2017; 10: e001526
6） Lau J, Sy R, Corbett A, Kritharides L. Myotonic dystrophy and the heart: a systematic review of evaluationand management. Intern J Cardiol 2015; 184: 600–608
7） Groh WJ, Groh MR, Saha C, et al. Electrocardiographic abnormalities and sudden death in myotonic dystrophy type 1. N Engl J Med 2008; 358: 2688–2697
8） Petri H, Vissing J, Witting N, et al. Cardiac manifestations of myotonic dystrophy type 1. Intern J Cardiol
2012; 160: 82–88
9） Wahbi K, Meune C, Porcher R, et al. Electrophysiological study with prophylactic pacing and survival in
adults with myotonic dystrophy and conduction system disease. JAMA 2012; 307: 1292–1301
10） Feingold B, Mahle WT, Auerbach S, et al. Management of cardiac involvement associated with neuromuscular diseases: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2017; 136: e200–
e231
検索文献数：Cochrane：15，PubMed：102，医中誌：175
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：9，医中誌：1

８
心
臓
の
障
害
・
不
整
脈

65

Ⅱ．各論

Foreground Question 8-2

8．心臓の障害・不整脈

徐脈性不整脈に対する予防的なペースメーカ治療は予後を改善するか 推奨❶症状の有無にかかわらず 3 度房室ブロック，高度房室ブロックの患者にペースメー

推奨

カ治療を行う（推奨グレード 1，エビデンスレベル C）．
❷PR 時間≧240 msec，または QRS 幅≧120 msec の無症状の患者に心臓電気生
理学的検査を行い，HV 時間＞70 msec のとき予防的なペースメーカ治療を考慮す
る（推奨グレード 2，エビデンスレベル C）．

■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィーの伝導障害は，加齢とともに進行する．完全房室ブロック，高度房室ブロックを発症する前に予防的にペースメーカ治療を行うと生命予後が改善するが，海外に比べて本邦ではデバイス治療の実施率が低い．伝導障害を有するが徐脈のない患者に，侵襲を伴う電気生理学的検査，ペースメーカ手術の同意を得ることは簡単ではないが，循環器専門医と連携し，治療の必要性を説明することが重要である．

■ 解説・エビデンス
筋強直性ジストロフィーでは，Na チャネルのスプライシング異常が，不整脈，心伝導障害の発症に関与することが示唆されている 1）．
米国の Guideline for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities 2）では，本症に合併する 3 度房室ブロックと高度房室ブロックはブロックの部位や症状の有無にかかわらず
ペースメーカの適応としている（Class Ⅰ；有益であるという根拠があり，適応であることが一般に同意されている）．また，1 度房室ブロックを含むすべての房室ブロック，脚ブロックは予測不能の房室伝導障害へ進行することがあるため，症状の有無にかかわらずペースメーカを考慮してよいとしている（Class Ⅱb；有益であるという意見が少ないもの）．日本循環器学会の「不整脈非薬物治療ガイドライン」3）では，進行性の神経筋疾患に伴う高度または 3 度房室ブロック
に対し，ペースメーカ治療を推奨している（Class Ⅰ）．ペースメーカは，徐脈性不整脈による突然死を予防するが，ペースメーカ植込み患者においても突然死がみられ，持続性心室性頻拍，心室細動，不整脈以外の原因による突然死もあると考えられる 4）．植込み型除細動器は理論的には頻脈性不整脈を含むすべての致死性不整脈に対応可能であるが，コストや合併症を考慮するとペースメーカとは適応を区別すべきである．
本症では，加齢とともに心伝導障害が進行し，心臓関連死，突然死の主な原因が心伝導障害による徐脈性不整脈と考えられていることから，予防的なペースメーカ植込みが推奨される．

66

8．心臓の障害・不整脈

Wahbi らは，PR 間隔＞200 msec，または QRS 幅＞100 msec の患者を対象に，心臓電気生理学的検査を行い HV 時間＞70 msec の患者に予防的にペースメーカ治療を行った群と心電図で高度
房室ブロックを認めたときにペースメーカ治療を行った群を比較した．その結果，HV 時間＞．Laurent ら
70 msec で予防的ペースメーカ治療した群の生存率が高く，突然死が少なかった 5）は本症患者 100 例に心臓電気生理学的検査を行い，HV 時間＞70 msec の患者 49 例に予防的なペースメーカ治療を行った 6）．ペースメーカ植込みを行った 1 例に突然死がみられたが，頻脈性不整脈は認められず，心臓以外の原因が考えられた．一方，完全房室ブロックは 20 例にみられ，
19 例はペースメーカ植込み例であった．洞調律以外のリズム，PR 時間≧240 msec，QRS
幅≧120 msec，2 度または 3 度の房室ブロックは突然死の危険因子と考えられる 7）．ハイリスクの患者に心臓電気生理学的検査を行い，HV 時間＞70 msec であればペースメーカ治療を考慮す
る 8）．しかし，実臨床では無症状の患者に，侵襲を伴う心臓電気生理学的検査，ペースメーカ治療の必要性を理解させ，同意を得ることは必ずしも容易ではない．

■ 文献
1） Freyermuth F, Rau F, Kokunai Y, et al. Splicing misregulation of SCN5A contributes to cardiac-conduction
delay and heart arrhythmia in myotonic dystrophy. Nat Commun 2016; 7: 11067
2） Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapyof cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002
Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. J Am
Coll Cardiol 2008; 51: e1–e62
3） 栗田隆志，野上昭彦．不整脈非薬物治療ガイドライン（2018 年改訂版）
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2018/07/JCS2018_kurita_nogami191120.pdf（2020 年 8 月 7 日閲覧）
4） Wahbi K, Babuty D, Probst V, et al. Incidence and predictors of sudden death, major conduction defects
and sustained ventricular tachyarrhythmias in 1388 patients with myotonic dystrophy type 1. Eur Heart J
2016; 38: 751–758
5） Wahbi K, Meune C, Porcher R, et al. Electrophysiological study with prophylactic pacing and survival in
adults with myotonic dystrophy and conduction system disease. JAMA 2012; 307: 1292–1301
6） Laurent V, Pellieux S, Corcia P, et al. Mortality in myotonic dystrophy patients in the area of prophylactic
pacing devices. Intern J Cardiol 2011; 150: 54–58
7） Groh WJ, Groh MR, Saha C, et al. Electrocardiographic abnormalities and sudden death in myotonic dystrophy type 1. N Engl J Med 2008; 358: 2688–2697
8） Lau J, Sy R, Corbett A, Kritharides L. Myotonic dystrophy and the heart: a systematic review of evaluationand management. Intern J Cardiol 2015; 184: 600–608
検索文献数：Cochrane：6，PubMed：296，医中誌：13
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：6，医中誌：0
重要な文献はハンドサーチで追加した．
議決結果 可：13 否：0

67

８
心
臓
の
障
害
・
不
整
脈

Ⅱ．各論

Foreground Question 8-3

8．心臓の障害・不整脈

頻脈性不整脈の治療を行うと予後や自覚症状が改善する
か 推奨❶心房細動，心房粗動に対し，適応を満たす場合にカテーテルアブレーションを考慮する（推奨グレード 2，エビデンスレベル C）．
❷dual chamber pacemaker 植込み患者の心房オーバードライブ・ペーシング機推
奨

能を ON にする（推奨グレード 2，エビデンスレベル C）．
❸心室細動，持続性心室頻拍に対し，適応を満たす場合に植込み型除細動器（ICD）治療を考慮する（推奨グレード 2，エビデンスレベル C）．
❹心筋 Na チャネル遮断作用のある抗不整脈薬は他に治療方法がない場合に慎重に使用する．心電図で伝導障害を認める患者には使用すべきでない（推奨グレード 1，エ
キスパートオピニオン）．

■ 背景・目的
近年，不整脈治療においては非薬物治療の進歩が著しく，薬物治療は生命の危険性のない不整脈の症状改善目的に限定されつつある．筋強直性ジストロフィーでは，Na チャネル遮断作用のある抗不整脈薬は伝導障害を顕在化，悪化させる危険性があり，安易に投与せずに循環器専
門医に相談することが望ましい．

■ 解説・エビデンス
筋強直性ジストロフィーにおける心房粗動の有病率は 8.5％と報告されている．心原性脳塞栓を合併することがある．治療のために投与した抗不整脈薬により高度の徐脈になることがある．
発作性心房粗動，発作性心房細動で，頻拍停止時に洞停止による心停止を認めることがあり（洞不全症候群 3 型）
，心停止の長さや症状によりペースメーカを考慮する．持続性心房粗動に対するカテーテルアブレーション治療は，薬物治療，または心房ペーシングと比較して再発率が低
い 1）．
ペースメーカ植込み症例において，心房ペーシングの頻度が低く，心室ペーシングの頻度の高い患者に発作性心房細動の頻度が高く，持続時間が長かった 2）．ペースメーカ植込み症例において心房オーバードライブ・ペーシング機能を ON の設定にすると発作性心房細動の頻度が減少する 3）．心房ペーシング部位の比較では右心耳と Bachmann 束で発作性心房細動の頻度に差はなかった 4）．
1,388 例の後ろ向き研究 5）で，持続性心室頻拍が 26 例（2.3％）に認められ，Cox 回帰分析による予測因子は非持続性心室頻拍のみであった．39 例（3.6％）の突然死があり，うち 9 例は持続性68

8．心臓の障害・不整脈

心室頻拍であった．心室性頻脈性不整脈に対する植込み型除細動器（implantable cardioverter
defibrillator：ICD）の適応は日本循環器学会の「不整脈非薬物治療ガイドライン」6）に準ずる．筋強直性ジストロフィーでは ICD は QRS 幅の広い例，心房の頻脈性不整脈合併例に有益であるとの報告がある 7）．
頻脈性不整脈に対する抗不整脈薬は，心機能がよく，不整脈の自覚症状が強い患者に限って慎重に使用すべきである．本症では，心筋の Na チャネルのスプライシング異常が不整脈と伝導障害の機序のひとつであることが示唆されている 8）．ミオトニーの治療に使われる Na チャネ
ル遮断薬のプロカインアミド投与下での心臓電気生理学的検査で致死性不整脈が誘発されたとの報告がある 9）．一般的に，Na チャネル遮断作用のある抗不整脈薬が不整脈のある患者の生命予後を改善するというエビデンスはなく，心筋梗塞後の心室期外収縮に対してフレカイニドは生命予後を悪化させたという報告がある 10）．本症患者に対する Na チャネル遮断薬の使用は，特に不整脈による自覚症状のない患者，心電図で伝導障害を認める患者では避けるべきである．

■ 文献
1） Wahbi K, Sebag FA, Lellouche N, et al. Atrial flutter in myotonic dystrophy type 1: patient characteristics
and clinical outcome. Neuromuscul Disord 2016; 26: 227–233
2） Russo V, Rago A, Papa AA, et al. Does a high percentage of right ventricular pacing influence the incidence of paroxysmal atrial fibrillation in myotonic dystrophy type 1 patients? Kardiologia Polska (PolishHeart Journal) 2013; 71: 1147–1153
3） Nigro G, Russo V, Rago A, et al. Right atrial preference pacing algorithm in the prevention of paroxysmal
atrial fibrillation in myotonic dystrophy type 1 patients: a long term follow-up study. Acta Myologica
2012; 31: 139
4） Nigro G, Russo V, Politano L, et al. Does Bachmannʼs bundle pacing prevent atrial fibrillation in myotonic
dystrophy type 1 patients? A 12 months follow-up study. Europace 2010; 12: 1219–1223
5） Wahbi K, Babuty D, Probst V, et al. Incidence and predictors of sudden death, major conduction defects
and sustained ventricular tachyarrhythmias in 1388 patients with myotonic dystrophy type 1. Eur Heart J
2016; 38: 751–758
6） 栗田隆志，野上昭彦．不整脈非薬物治療ガイドライン（2018 年改訂版）
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2018/07/JCS2018_kurita_nogami191120.pdf（2020 年 8 月 7 日閲覧）
7） Bhakta D, Shen C, Kron J, et al. Pacemaker and implantable cardioverter: defibrillator use in a US myotonic dystrophy type 1 population. J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22: 1369–1375
8） Freyermuth F, Rau F, Kokunai Y, et al. Splicing misregulation of SCN5A contributes to cardiac-conduction
delay and heart arrhythmia in myotonic dystrophy. Nat Commun 2016; 7: 11067
9） Otten RF, Scherschel JA, Lopshire JC, et al. Arrhythmia exacerbation after sodium channel blockade in
myotonic dystrophy type 1. Muscle Nerve 2009; 40: 901–902
10） Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide,or placebo: the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med 1991; 324: 781–788

８
検索文献数：Cochrane：3，PubMed：84，医中誌：58
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：8，医中誌：0
重要な文献はハンドサーチで追加した．
議決結果 可：12 否：0

69

心
臓
の
障
害
・
不
整
脈

Ⅱ．各

論

9．嚥下障害・消化管・歯科学的問題

Ⅱ．各論

Foreground Question 9-1

9．嚥下障害・消化管・歯科学的問題

定期的に嚥下評価することで，嚥下障害による窒息や肺炎を予防できるか 推奨❶嚥下障害の合併頻度は高いが，自覚に乏しい．嚥下障害は窒息や肺炎の原因となりうるため，定期的に嚥下を評価する（推奨グレード 1，エビデンスレベル D）．

推奨❷呼気流速の低下は気道からの異物排出の障害になるため，嚥下評価に併せて呼吸機能を評価することは有用である（推奨グレード 1，エビデンスレベル D）．
❸窒息や肺炎の予防には，個々の患者の嚥下機能に応じた介入が必要である．患者のQOL に配慮しつつ，口腔ケア，食形態調整，摂食嚥下リハビリテーション，代替栄養法の導入などを行う（推奨グレード 2，エビデンスレベル D）．

■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィー（DM）の死因は，誤嚥性肺炎と呼吸不全がそれぞれ 72 人中 16 人
（22％）と多く，誤嚥性肺炎・窒息による死亡は，座位保持可能だった DM 患者 25 人中 9 人（36％），座位保持不可能だった DM 患者 32 人中 8 人（25％）に発生した 1）．すなわち，嚥下障害
は DM 患者の予後に影響し，ADL がよい患者にも合併しうる障害である．しかしながら，嚥下
障害が出現する時期を同定することは難しく，その予防についてのエビデンスはない 2）．早い時期から嚥下障害の合併について注意し，適切な介入を行うことが重要である．

■ 解説・エビデンス
1．嚥下障害の合併頻度
DM 患者 556 人の調査では，嚥下障害は患者全体の 48.2％（254/527）に合併しており，ミオト
ニーがない患者に比べて，中等度，もしくは重度のミオトニーがある患者は，嚥下障害の合併
頻度が高かった［嚥下障害合併頻度：ミオトニーなし 114 人中 25 人（21.9％），中等度のミオト
ニー 302 人中 146 人（48.3％），重度のミオトニー 101 人中 77 人（76.2％）］．なお，この調査では，ミオトニーの重症度は，移動能力や疲労感の程度と有意に相関した 3）．ミオトニーがある患者は，全般に症状が強く，嚥下障害の合併に注意が必要である．
DM 患者 101 人の調査では，頻繁なむせ 72％，喉での食べ物の通りづらさ 69％，少量ずつの飲み込み（分割嚥下）45％，一口量の低下 42％を訴えた 4）．しかしながら，患者のなかには，これらの症状が嚥下障害によるものと考えず，症状を訴えない者がいるため，医療者は嚥下障害の合併を疑い，問診などで積極的に確認することが望ましい．

72

9．嚥下障害・消化管・歯科学的問題

2．嚥下障害を合併した患者の特徴
DM 患者 71 人の臨床像の評価では，嚥下障害がある患者 61 人は嚥下障害がない患者 10 人に９比べて，疾患の重症度（muscular impairment rating scale：MIRS）が高く，構音障害の合併が多

嚥
下
障
害
・
消
化
管
・
歯
科
学
的
問
題

5）

く，そして随意の咳が十分にできないなどの特徴があった ．また，嚥下では，舌，口唇・咀嚼筋の筋力低下，喉頭挙上の低下，口腔での食物のクリアランスの低下，食塊形成不良が特徴であった．嚥下障害がある患者と嚥下障害がない患者は，平均年齢は 36 歳と 47 歳で，嚥下障害のある患者のほうが有意に若く，体格指数（body mass index：BMI）の平均は 25 と 26 で有意差がなかった 5）．すなわち，嚥下障害を合併した DM 患者は，より重度の運動障害が有り，嚥下
にかかわる様々な部位に異常が現れている．そして，年齢が若くても，体重減少が目立たなくても嚥下障害を合併しうることに注意する必要がある．
3．嚥下障害の評価
健常者 60 人と DM 患者 18 人を対象とした嚥下造影検査では，DM 患者は健常者に比べて，嚥下にかかわる運動全体が遅れ，嚥下反射惹起の遅れも認められた．また，食物通過時間や食
道入口部の開大時間が延長した．嚥下造影検査の側面像では，咽頭腔の面積が最大収縮時と安静時で差がないほど誤嚥のリスクがあった 6）．DM 患者 47 人（成人 29 人，小児 13 人，先天性 5人）を対象とした嚥下造影検査の所見は，咽頭収縮の低下 87％，梨状陥凹の残留 85％，咽頭に送り込んでからの嚥下の繰り返し（複数回嚥下）64％，喉頭蓋谷の残留 47％，嚥下反射惹起の遅れ 47％，嚥下前誤嚥 6％，嚥下中誤嚥 30％，嚥下後誤嚥 13％であった 4）．
DM 患者 45 人と健常者 10 人を対象とした嚥下内視鏡検査では，MIRS がよい患者であっても，すべての評価項目で患者群の検査所見が悪く，MIRS が悪い患者は，よい患者に比べて，喉頭蓋谷の残留や嚥下反射惹起の遅れが多かった 7）．
一般に，食物が咽頭に送り込まれてから嚥下反射惹起までのタイミングの遅れや喉頭挙上の遅れ，食道入口部の開大不全などは誤嚥の原因となりうる．また，咽頭収縮力の低下は咽頭ク
リアランスを低下させ，窒息の原因になりうる．これらの所見を評価するために，嚥下造影検
査や嚥下内視鏡が有用であると推察される．
呼気流速が低下すると，誤嚥し，咳嗽反射が惹起されても，気道に入った異物を排出するのが困難になる．DM 患者では，しばしば呼吸筋の障害が現れるため，定期的に呼吸機能を評価
し，呼気流速を確認することは有用である．
4．嚥下障害への介入
嚥下障害への介入については十分なエビデンスがない．服薬治療では，嚥下障害を認めた DM
患者 2 人にフェニトイン 200 mg/日（保険適用外）を投与し，その 2 週後の嚥下造影検査で口腔から咽頭への送り込みの改善と咽頭クリアランスの改善，そして食道下部で造影剤の停留時間の短縮が認められたという報告がある 8）．
嚥下障害の程度に応じて，口腔ケア，食形態調整，摂食嚥下リハビリテーション，代替栄養法の導入などを行うことが望ましい．しかしながら，原疾患のため嚥下関連筋群の筋力強化は困難で，姿勢調整も難しい．頸部前屈位を矯正すると，咽頭での液体の通過速度が上がり，誤嚥することがある．飲み込みやすい姿勢を患者自身に確認し，食事の様子を観察する．誤嚥の予防としてとろみをつけると，その粘性のため咽頭残留が多くなることがある．適度な粘性と凝集性をつけるようにする．異なる形態の食物を交互に嚥下する交互嚥下は，一般には咽頭残

73

Ⅱ．各論

留の除去に有利である a）．咽頭に固形物の残留が多い DM 患者が，続けて液体を嚥下すると誤嚥することがあるので，食事の様子を観察する．頸部回旋によって咽頭での食物の通過がよくなることがある a）．無理のない程度に頸部を回旋させて嚥下するように指導する．また，梨状陥凹の残留は，嚥下後に頸部を回旋させて空嚥下すると除去できることがある a）．DM 患者の咽頭残留は両側に認められることが多いため，左右それぞれに頸部回旋し空嚥下するように指導す
る．摂食スピードが速い場合は十分に食物を咀嚼できておらず，窒息するリスクがある．摂食
スピードの指導や声掛けでペーシングするなどして対応する（エキスパートオピニオン）．
【推奨を臨床に用いる際の注意点】
DM 患者の嚥下障害の程度は様々で，どのような異常所見が窒息や肺炎の原因となるかわかっていない．検査で異常を認めたからといってすぐに経口摂取を中止するのでなく，患者の状態
や経過，そして QOL を配慮し，総合的に判断する．

■ 文献1） 齋藤由扶子，本田 仁，松岡幸彦．筋緊張性ジストロフィーの機能予後と死因．臨床神経学 1995; 35: 1489–
1491
2） Pilz W, Baijens LW, Kremer B. Oropharyngeal dysphagia in myotonic dystrophy type 1: a systematic
review. Dysphagia 2014; 29: 319–331
3） Wood L, Cordts I, Atalaia A, et al. The UK Myotonic Dystrophy Patient Registry: facilitating and accelerating clinical research. J Neurol 2017; 264: 979–988
4） Willaert A, Jorissen M, Goeleven A. Swallowing dysfunction in myotonic dystrophy: a retrospective studyof symptomatology and radiographic findings. B-ENT 2015; 11: 249–256
5） Andrenelli E, Galli FL, Gesuita R, et al. Swallowing impairments in Amyotrophic lateral sclerosis andmyotonic dystrophy type 1: looking for the portrait of dysphagic patient in neuromuscular diseases.
Neuro Rehabil 2018; 42: 93–102
6） Leonard RJ, Kendall KA, Johnson R, et al. Swallowing in myotonic muscular dystrophy: a videofluoroscopic study. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: 979–985
7） Pilz W, Baijens LW, Passos VL, et al. Swallowing assessment in myotonic dystrophy type 1 using fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES). Neuromuscul Disord 2014; 24: 1054–1062
8） 村橋 真，澁谷誠二，高橋丈二ほか．筋強直性ジストロフィーの嚥下障害に対する phenytoin の効果―
Videofluorography による検討．神経治療学 2001; 18: 163–167■ 参考にした二次資料a） 日本摂食嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会．訓練法のまとめ（2014 版）
．日本摂食・嚥下リハビ
リテーション学会雑誌 2014; 18: 55-89
検索文献数：Cochrane：7，PubMed：76，医中誌：73
採択文献数：Cochrane：5，PubMed：12，医中誌：5
重要な文献はハンドサーチで追加した．
議決結果 可：12 否：074

9．嚥下障害・消化管・歯科学的問題

Foreground Question 9-2

9．嚥下障害・消化管・歯科学的問題

嚥下障害に対する代替栄養法は予後を改善するか

推奨❶代替栄養法を導入した患者の平均生存年齢は，導入しなかった患者よりも高い．ま推奨た，代替栄養法は栄養状態を改善しうる（推奨グレード 2，エビデンスレベル D）．
❷嚥下障害が現れた時期には，代替栄養法についての十分な説明を行い，適宜，患者の意思を尊重したうえで，代替栄養法の導入を検討する（推奨グレード 2，エビデン
スレベル該当なし）．

■ 背景・目的嚥下障害による臨床的な問題には，誤嚥性肺炎の発症や窒息の発生だけでなく，栄養失調がある．嚥下障害のために経口摂取が困難になった場合，代替栄養法によって栄養管理を行うことが望ましい．代替栄養法は，経皮的内視鏡下胃瘻造設術や中心静脈栄養，経鼻経管栄養があり，近年，胃瘻による栄養管理が主流になりつつある．

■ 解説・エビデンス
1．代替栄養法導入の時期と予後
胃瘻造設した筋強直性ジストロフィー（DM）患者 40 人の調査では，胃瘻造設した年齢は平均54.5 歳，呼吸状態は，自発呼吸が 33％，非侵襲的陽圧換気療法が 17％，気管切開下人工呼吸が50％であった．胃瘻造設の主な理由として，嚥下障害が 95％，反復する呼吸器感染もしくは呼吸不全が 23％，栄養失調が 5％であった．胃瘻造設後の変化として，栄養失調の改善 69％，介護負担の軽減 28％，呼吸機能の改善 25％，嚥下機能の改善と消化器症状の改善がそれぞれ 9％であった 1）．嚥下障害のため気道管理や栄養管理が難しい場合には，代替栄養法の導入によって，栄養状態は改善し，ときに呼吸機能や嚥下機能も改善する．
DM 患者 51 人の，9 年間の観察研究では，24 人が死亡（死亡時年齢 56.5±5.3 歳）し，13 人が代替栄養法（経鼻経管栄養 12 人，胃瘻 1 人）を導入していた．代替栄養導入群と非導入群を比較すると，導入群は平均生存期間 67.9±0.3 歳で，非導入群の 61.6±2.1 歳よりも有意に延長し，導入後の平均生存日数は 856±196.3 日であった 2）．代替栄養法の導入によって，平均生存年齢は延長することが期待できるが，代替栄養法導入後の生存日数は個人差があることに留意する．
胃瘻による栄養管理が肺炎予防に寄与するというエビデンスはない a）．いずれの代替栄養法
も，唾液誤嚥などによる誤嚥性肺炎を予防できないことを十分に説明し，患者の意思を尊重したうえで，代替栄養法の導入を検討する必要がある．

75

９
嚥
下
障
害
・
消
化
管
・
歯
科
学
的
問
題

Ⅱ．各論

2．胃瘻造設に対する満足度
胃瘻造設に対する DM 患者の満足度は必ずしも高くなく，胃瘻造設して「良かった」28％，「どちらかといえば良かった」10％，「どちらかといえば悪かった」5％，「悪かった」57％であった．一方，胃瘻造設したデュシェンヌ型筋ジストロフィー患者 77 人は，胃瘻造設して「良かった」72％，「どちらかといえば良かった」24％，「どちらかといえば悪かった」0％，「悪かった」4％であった 1）．胃瘻による栄養管理によって栄養障害の改善は見込めるものの，患者の満足度が上がるとは限らないことに留意し，胃瘻造設を行うかどうか検討する必要がある．
【推奨を臨床に用いる際の注意点】
一般に，呼吸状態や栄養状態が悪化した患者への胃瘻造設術はリスクを伴う．適切な時期に胃瘻造設するために，早くから胃瘻について説明しておくことが望ましい．

■ 文献
1） Mizuno T, Komaki H, Sasaki M, et al. Efficacy and tolerance of gastrostomy feeding in Japanese muscular
dystrophy patients. Brain Dev 2012; 34: 756–762
2） 横山照夫，高橋倫子，土屋一郎ほか．筋強直性ジストロフィーの経管栄養の長期予後．臨床神経学 2006; 46:
119–121■ 参考にした二次資料a） 日本耳鼻咽喉科学会．嚥下障害診療ガイドライン 2018 年度版，金原出版，東京，2018

検索文献数：Cochrane：0，PubMed：16，医中誌：60
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：2，医中誌：5
重要な文献はハンドサーチで追加した．
議決結果 可：12 否：076

9．嚥下障害・消化管・歯科学的問題

Background Question 9-3

9．嚥下障害・消化管・歯科学的問題

下部消化管の異常にはどのように対処するか●便秘の合併頻度は高い．治療には生活習慣の改善，下剤の使用や浣腸などを行う．

回
答●下部消化管の評価のため，定期的に腹部 X 線写真を撮影し，腸内のガスや便塊などを確認する．
●便秘がない患者であっても，また ADL が保たれている患者であっても，巨大結腸や腸閉塞などは発生しうる．その原因は明らかでない．

■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィー（DM）患者ではしばしば下部消化管の異常を認め，そのなかでも巨
大結腸や腸閉塞はときに死にいたるため，見落としてはならない合併症である．

■ 解説・エビデンス
1．便秘
DM 患者 913 人の調査では，頻度の高い消化器症状は，嚥下障害 55％，胃食道逆流症 38％，
便秘 33％とされ，治療が必要な消化器症状は，胃食道逆流症 22.5％，便秘 4.8％，下痢 1.6％である 1）．また，DM 患者 40 人の調査においても，腹痛 55％，嚥下障害 45％，嘔吐 35％，下痢
33％，便失禁 30％である 2）．
DM 患者に下部消化管の合併症が多い原因として，腸管の運動の障害や排便にかかわる筋肉の筋力低下があると推察される．DM 患者は消化管通過時間が著しく延長しているため，毎日排便がある患者であっても，頻回に少量ずつ排便しているだけで十分に排泄しきれていない．
そのため残便が多く，便秘になっている．定期的に腹部 X 線写真を撮影し，腸内のガスや便塊などを確認することが望ましい．
一般に慢性便秘症に対しては，適切な食事や運動，腹壁マッサージ，プロバイオティックス（適切な量を摂取したときに有用な効果をもたらす生きた微生物のこと）による腸内細菌のバランス改善，浸透圧性下剤，刺激性下剤の屯用，浣腸，座薬，摘便，逆行性洗腸法などが推奨される a）．DM 患者に対するエビデンスは乏しいが，適宜，必要な治療を選択する．
2．その他の下部消化管の異常
DM 患者では，慢性偽性腸閉塞や巨大結腸症の報告が散見される 3〜7）
．慢性偽性腸閉塞は，消化管の運動障害のために物理的な閉塞がないにもかかわらず腸閉塞になり，下痢や便秘，腹痛，
悪心，嘔吐を慢性的に繰り返す．DM では，年齢を問わず，消化管症状を訴えない患者でも慢性偽性腸閉塞を合併しうる．

77

９
嚥
下
障
害
・
消
化
管
・
歯
科
学
的
問
題

Ⅱ．各論

巨大結腸症は，物理的な閉塞がないにもかかわらず大腸が拡張し，排便障害や腹部膨満などをきたす．DM と診断されるよりも前に，巨大結腸症や S 状結腸捻転がみつかることがある．
腹部 X 線写真で腸内のガスや便塊など確認し，下剤や浣腸などで治療する．
【回答を臨床に用いる際の注意点】
便秘の改善と摂取する食物繊維の量は必ずしも相関せず，食物繊維の摂取が便秘に有効であるのは摂取量が不足している場合のみとの指摘がある a）．DM 患者に対するエビデンスはないが，腸管運動が障害されていることに留意し，過剰な食物繊維摂取は控えるようにする．

■ 文献
1） Hilbert JE, Barohn RJ, Clemens PR, et al. High frequency of gastrointestinal manifestations in myotonic
dystrophy type 1 and type 2. Neurology 2017; 89: 1348–1354
2） Ronnblom A, Forsberg H, Danielsson A. Gastrointestinal symptoms in myotonic dystrophy. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 654–657
3） Fuger K, Barnert J, Hopfner W, et al. Intestinal pseudoobstruction as a feature of myotonic muscular dystrophy. Z Gastroenterol 1995; 33: 534–538
4） Glaser AM, Johnston JH, Gleason WA, et al. Myotonic dystrophy as a cause of colonic pseudoobstruction:
not just another constipated child. Clin Case Rep 2015; 3: 424–426
5） 三好 甫，吉田順一，後藤幾生ほか．巨大結腸を伴った筋緊張性ジストロフィーの 2 症例．臨床神経学
1986; 26: 1017–1022
6） Brunner HG, Hamel BC, Rieu P, et al. Intestinal pseudo-obstruction in myotonic dystrophy. J Med Genet
1992; 29: 791–793
7） 佐々木春喜，田代邦雄，宮崎 保．巨大結腸症による S 状結腸捻転症を合併した myotonic dystrophy の 1
例．日本内科学会雑誌 1984; 73: 1195–1200■ 参考にした二次資料a） 慢性便秘の診断・治療研究会（編）．慢性便秘症診療ガイドライン 2017，南江堂，東京，2017

検索文献数：Cochrane：0，PubMed：14，医中誌：14
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：4，医中誌：5
重要な文献はハンドサーチで追加した．

78

9．嚥下障害・消化管・歯科学的問題

Background Question 9-4

9．嚥下障害・消化管・歯科学的問題

口腔内の特徴にはどのようなものがあるか●歯並びや噛み合わせの異常，高口蓋を伴うことが多く，特に開咬の発現頻度が高い．

回
答●咬筋および舌筋の筋力低下による咀嚼障害を生じ，食塊の移送にも問題をきたす．
●口腔内の清掃状態が不良となることが多く，デンタルプラークの滞留がみられ，齲
蝕，歯周病の罹患率が高い．筋機能の低下による顎関節脱臼が生じやすい．

■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィー（DM）患者には数多くの歯科的問題点がある．列挙すれば，不正咬合・歯列不整，咀嚼筋筋力低下により咀嚼障害を呈する．また咀嚼関連筋の筋力低下により習慣性顎関節脱臼が生じる場合がある．高口蓋などの形態異常，鼻咽腔閉鎖不全，舌萎縮・機能障害，嚥下関連筋の筋力低下により，嚥下機能にも重大な影響を及ぼす．また，歯列不整や刷掃能力低下などが齲歯や歯周疾患など深刻な口腔衛生低下を招く．

■ 解説・エビデンス
DM 患者の不正咬合は，本症患者の 35％1）にみられる症状であり，その多くが前歯・小臼歯部の歯が噛み合わない開咬（open bite）と呼ばれる状態を呈する．
また，咀嚼筋を含む上下顎骨の垂直的な劣成長と，疾患の影響を受けにくい上下顎骨の前方への水平的成長は，不正咬合の発現に密接に関与する可能性が示されている 2）．顎骨の垂直的な劣成長により左右の大臼歯 1 点のみのような咬合接触となり，上下の歯の接触面積が減少する
ことで 3），結果として咀嚼機能の著しい低下 4）がもたらされる．歯列不整を主訴に歯科受診し，外科矯正治療をされてから DM の診断がされるような場合も報告されており，重度の骨格性不正咬合に関しては，背景に疾患の影響がある可能性は考慮されるべきである．
また，DM 患者においては，咀嚼筋を中心とした筋力の低下が認められ，他の顎顔面周辺の筋と比較し，咬筋，内側翼突筋，舌筋に著しい萎縮を認める 3）．咬筋および内側翼突筋は咀嚼筋と呼ばれるもので，その萎縮は咀嚼障害に関連し，舌筋の萎縮は食塊の移送に悪影響を及ぼす．
DM 患者は一般に口腔衛生が不良で，齲蝕，あるいは歯周疾患が多く，歯の喪失も多い．この齲蝕多発の原因として，歯列不整および口腔諸筋の協調不良による口腔クリアランスの低下，多量のショ糖摂取傾向，ブラッシング能力の低さがあげられる 4）．
顎関節は，閉口筋群（咬筋，側頭筋，内側翼突筋）によって関節窩内に維持されている．これ
らの筋群は，前述のとおり疾患による筋萎縮の影響を受けやすい．閉口筋の顕著な筋萎縮のため，DM 患者では日常的に開口状態であることが多く，顎関節脱臼が生じやすい．さらに，一度脱臼が生じると，顎関節周囲靱帯も損傷するため，脱臼が習慣的に生じてしまうことが多い．

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９
嚥
下
障
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・
消
化
管
・
歯
科
学
的
問
題

Ⅱ．各論

■ 文献
1） 中村広一，川井 充．筋強直性ジストロフィー患者の歯科的問題点について．厚生省精神・神経疾患研究
委託費研究報告書 筋ジストロフィー患者の QOL の向上に関する総合的研究，1999: p.403–406
2） Kiliaridis S, Katsaros C. The effects of myotonic dystrophy and Duchenne muscular dystrophy on the orofacial muscles and dentofacial morphology. Acta Odontol Scand 1998; 56: 369–374
3） 佐々木俊明．厚生労働省精神・神経疾患研究費・筋ジストロフィー患者のケアシステムに関する総合研究
班．筋ジストロフィーと摂食・嚥下障害，2001: p.33–40
4） Engvall M, Birkhed. Oral sugar clearance and other caries-related factors in patients with myotonic dystrophy. Acta Odontol Scand 1997; 55: 111–115
検索文献数：Cochrane：11，PubMed：41，医中誌：109
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：11，医中誌：780

9．嚥下障害・消化管・歯科学的問題

Foreground Question 9-5

9．嚥下障害・消化管・歯科学的問題

口腔ケアおよび歯科治療を行ううえでの注意すべきことは何か 推奨❶適切な日常的な口腔ケアを行い，定期的な歯科検診を受けることが望ましい．歯科推奨

医療者による口腔ケアも考慮する．非経口摂取患者に対しても口腔ケアは必要である（推奨グレード 1，エビデンスレベル D）．
❷口腔ケアおよび歯科治療に際しては，嚥下機能の低下にも配慮し，頻回の吸引などの対策が必要である（推奨グレード 2，エビデンスレベル D）．

■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィー（DM）患者においては，上肢の筋力低下により，口腔の自己清掃が困難もしくは不可能である場合が多く，口腔環境の維持・改善において，口腔ケアと定期的な歯科検診が必要となる．

■ 解説・エビデンス
DM 患者では，BQ 9-4 で論じたように数多くの歯科的問題点がある．口腔衛生不良に伴い，齲
蝕や歯周疾患が多発するが，齲蝕，歯周疾患に対する歯科治療を行うにあたって，嚥下障害に伴う注水困難により，治療介入を積極的に行うことができない場合が多い．そのため，日常的な口腔ケア，定期的な歯科検診を行うことが重要となる．歯列不整により，日常的な口腔ケアにおいてアプローチが困難な部分が存在する可能性があるため，歯科医療者の介入が望ましい．
口腔ケア時には，筋機能の低下により顎関節脱臼を生じやすい特徴にも留意し，過度な開口は避けるべきである．
歯科治療を依頼する場合，患者の嚥下機能・呼吸機能・心機能の情報だけでなく，治療の間に保持できる体位や開口障害についても情報提供することが望ましい 1）．
病状が進行すると，嚥下障害により，歯科治療における注水処置だけではなく，日常の口腔ケアに際しても，水分の咽頭への流入に留意し，頻回の吸引などを行う必要がある．呼吸機能が低下している患者は，唾液や処置時の水分の吸引を確実に行うように依頼し，誤嚥によって呼吸不全が悪化しないように注意喚起する必要がある．特に，呼吸機能低下の強い症例では，処置中に SpO2 モニタリングを考慮する．気管切開後の DM 患者に対する口腔ケアにおいては，
特に咽頭への水分の流入に対して注意しながら口腔ケアを行い，カフ圧の調整なども必要に応じて行う必要がある．
不整脈や心不全が問題となる患者に対しては，歯科局所麻酔は可及的に避けることが望まし
いが，必要に迫られた場合には，エピネフリンの影響が少ないシタネスト-オクタプレシンもし

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嚥
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歯
科
学
的
問
題

Ⅱ．各論

くはスキャンドネストを麻酔薬として使用することが望ましい．重度の不整脈や心不全の場合，心電図モニターが必要となる場合がある．

■ 文献
1） 松村 剛．筋ジストロフィーの臨床現場における歯科学的問題．医療 2007; 61: 781–785
検索文献数：Cochrane：14，PubMed：61，医中誌：83
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：4，医中誌：0
議決結果 可：11 否：0 要修正：1

82

Ⅱ．各

論

10．中枢神経障害

Ⅱ．各論

Background Question 10-1

10．中枢神経障害

中枢神経障害の特徴はどのようなものか●中枢神経障害に関連するとされる症状としてよくあげられるものには，①認知機能

回
答障害（cognitive impairment），②うつ（depression），③日中の過度の眠気（excessive daytime sleepiness：EDS），④易疲労性（fatigue）がある．
●これ以外にも，中枢神経障害が関与しているものとして嚥下機能障害，呼吸調節障
害などがあげられる．

■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィーは多臓器がおかされる疾患であり，認知機能低下や意識障害を進行期にきたすことは古くから教科書的記載がある．また，認知機能障害のために在宅療養への移行・維持に支障をきたす症例が存在する．本症における認知機能障害の存在を医療スタッフが認識することが，患者への対応を変化させ患者および家族へのケアを改善し，さらに医療提供側のメンタルヘルス面へも影響しうる可能性があるので，可能な限り正確な評価とこれに基づ
くケア計画を立てる必要がある．このためには，どのような認知機能障害が起こるかを知っておくことが有用と思われ，以下に可能な限り記載する．なお，顔面筋の筋力低下や表情筋の弛
緩のために，実際よりもインテリジェンスが低い印象を周囲に与えてしまう可能性も念頭に置くべきである 1）．

■ 解説・エビデンス
中枢神経障害も患者本人が愁訴として訴えることは少なく，医療提供側がその存在を疑って検索してはじめて判明することのほうが多い．症状を自覚しにくいことが本疾患の特徴ともいえ，訴えを待つ方針では対応がうまくいかない場合がある．この点を医療提供側が認識して対応することが重要であり，患者の認知特徴と出現が予測される問題を考えておくことは，支援策の構築において意味がある．そこで現在知られている病態について以下に述べていく．
先に，回答文で触れた 4 つの問題以外で触れておくべきものについて述べる．
アパシーの頻度は高く，海外では 39.5％とする報告がある．本邦における 59 例の調査では
1SD（standard deviation）を超える異常が 59％，2SD を超える異常が 22％に見出されている 2）．
海外論文では自閉傾向について強調するものもあるが 3），本邦における多数例の検討では 1SD を超える異常が 30％，2SD を超える異常が 13％とされている 2）．パーソナリティの特徴として回避的人格（avoidant personality）が多いとされるが，強迫的，および受動的攻撃性人格（obsessive-compulsive, and passive-aggressive personality）も報告されている．ときに対応に苦労し精神科へのコンサルトを必要とするような非常に強い精神症状を経験することがある．

84

10．中枢神経障害

1．認知機能障害（cognitive impairment）
40 論文 1,122 症例からなるメタアナリシスにおいて，すべての cognitive domain について何．ただし，この報告では同時に発症年齢や調査時年齢にらかの異常の報告があるとされている 4）より大きな差があること，ある領域にウエイトがより大きい認知特徴を持つ症例群が存在することを否定するものではないとも述べられている．日本における最も多数例の検討報告では，
注意機能・作業記憶・実行機能・処理速度の低下が特に目立つが，視空間認知に異常を呈する例もあるとされている 2）．
2．うつ（depression）
海外での頻度は 32％あるいは 50％などと報告されている．本邦における 60 例での調査では，
1SD を超える異常が 47％，2SD を超える異常が 23％とされている 2）．
うつの程度は比較的軽いことが多く，大うつ病はまれとされ 5），眠気や易疲労性に関連した因子とともに負の身体イメージや身体的愁訴に関連したスコアに異常が多く，進行期よりも早期でスコアが悪いとされる．



3．日中の過度な眠気（excessive daytime sleepiness：EDS）
海外の報告での頻度は，33.1％から 80％などと様々だが高い．59 例における本邦での検討では，Epworth Sleepiness Scale（ESS）が 31％で 1SD を超え，5％で 2SD を超えると報告されている 2）．配偶者に尋ねると通常では眠らないような場所とタイミングで睡眠に陥ることがよく観察されるとされている 6）．EDS そのものは「うつ」や高炭酸ガス血症でも起こりうるため，呼吸機能のチェックやレストレスレッグス症候群の症状の確認が必要である 1）が，本症の眠気はこれらだけで説明するのは困難である 7）．ときに易疲労性とオーバーラップするなど区別し難い場合もありうるので，適切な問診と ESS 評価を行い，必要に応じてポリソムノグラフィーを含めた睡眠検査や，睡眠の専門家への相談も検討すべきである（BQ 7-1，FQ 7-2 も参照のこと）．
4．易疲労性（fatigue）
海外での頻度は約 50％から 90.8％などと報告されている．本邦における 59 例での検討では，46％で 1SD を超え，15％で 2SD を超えていた 2）．筋力低下と関連するとする報告が複数あり，
うつの状態を表す指標が脱力とよく共存しお互いに影響し合うことが報告されているので，うつ・日中の過度の眠気・易疲労性がお互いに関連し合っている可能性に留意すべきである 8）．
このような中枢神経障害の特徴が理解されると，たとえば，易疲労性が筋肉の障害だけではなく，呼吸障害や睡眠障害の出現と関連していないか，その結果としてうつ状態にみえるのではないか，といった検討が行われ，よりよいケアに結びつけられる可能性がある．また，職場などでの過度な眠気に対する周囲の理解を促す必要性も理解される．自覚的な訴えを待つのではなく，中枢神経障害の存在を積極的に疑い，必要に応じて評価し，適切な介入につなげてい
くことが重要であろう．
なお，脳血管障害については，心房細動などの不整脈が危険因子であるとする報告があるが，どのような特徴を持っているか，どのような点に注目して予防や管理を行っていくべきかについての多施設での検討はこれからの課題である．また，抗血栓療法については転倒による出血リスクを考慮に含める必要があるが，まだコンセンサスが得られておらず，今後の大きな課題

85

中
枢
神
経
障
害

Ⅱ．各論

である．

■ 文献
1） Ashizawa T, Gagnon C, Groh WJ, et al. Consensus-based care recommendations for adults with myotonic
dystrophy type 1. Neurol Clin Pract 2018; 8: 1–14
2） Fujino H, Shingaki H, Suwazono S, et al. Cognitive impairment and quality of life in patients withmyotonic dystrophy type 1. Muscle Nerve 2018; 57: 742–748
3） Ekström AB, Hakenäs-Plate L, Samuelsson L, et al. Autism spectrum conditions in myotonic dystrophy
type 1: a study on 57 individuals with congenital and childhood forms. Am J Med Genet B Neuropsychiatr
Genet 2008; 147B: 918–926
4） Okkersen K, Buskes M, Groenewoud J, et al. The cognitive profile of myotonic dystrophy type 1: A systematic review and meta-analysis. Cortex 2017; 95: 143–155
5） Meola G, Sansone V, Perani D, et al. Executive dysfunction and avoidant personality trait in myotonic dystrophy type 1 (DM-1) and in proximal myotonic myopathy (PROMM/DM-2). Neuromuscul Disord 2003;
13: 813–821
6） Ashizawa T. Myotonic dystrophy as a brain disorder. Arch Neurol 1998; 55: 291–293
7） Phillips MF, Steer HM, Soldan JR, et al. Daytime somnolence in myotonic dystrophy. J Neurol 1999; 246:
275–2828） Laberge L, Dauvilliers Y, Bégin P, et al. Fatigue and daytime sleepiness in patients with myotonic dystrophy type 1: to lump or split? Neuromuscul Disord 2009; 19: 397–402
検索文献数：Cochrane：9，PubMed：366，医中誌：108
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：232，医中誌: 186

10．中枢神経障害

Background Question 10-2

10．中枢神経障害

中枢神経障害の評価方法にはどのようなものがあるか

回答●頭部 MRI・PET・脳血流シンチグラフィーといった画像検査や，電気生理学的検査，
神経心理学的検査，患者自身による QOL・PRO（patient reported outcome）
評価を適宜組み合わせて評価する．

■ 背景・目的

前項（BQ 10-1）で述べたように，筋強直性ジストロフィー（DM）の中枢神経障害，特に認知機能障害は多彩で，正確に評価することは容易ではないが，より正確な評価がよりよいケアに結びつく．このような観点から，現在試みられている方法論について概説する．なお，これらは一長一短があり，ひとつの検査で中枢神経障害の評価を網羅することはできず，方法論によって感度や特異度を比較した文献も存在しない．以下にそれぞれの方法論によってどのような異常が記載されているかを述べていく．

■ 解説・エビデンス
1．画像検査a）頭部 MRI
軽度の大脳皮質萎縮と側頭葉特に前方の白質および島皮質直下白質において T2 強調画像やFLAIR（fluid attenuated inversion recovery）画像の信号異常が複数報告されている 1）．MRI・
SPECT と神経心理学的評価を比較し CTG リピートがより伸長しているほど MRI での側頭葉での白質信号異常が強いことを述べた報告がある 2）．なお，MRI 画像について皮質下梗塞と白質脳症を伴う常染色体優性脳動脈症（CADASIL）との類似性を論じた報告が複数ある．
b）PET および脳血流シンチグラフィー SPECT
前頭部側頭部での集積低下が複数報告されている 3）．前頭部および頭頂後頭部での集積低下と認知機能低下との関連を報告したものもある 4）が，神経心理学的検索との相関は必ずしもうまく捉えられていない 2）．
2．電気生理学的検査
脳波や誘発電位（事象関連電位）について，研究レベルでは若干の報告があるが，日常診療で行われることは少ない．
3．神経心理学的検査
BQ 10-1 で述べたように本疾患の認知特徴は年齢や罹病期間によって非常に多彩で，膨大な

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中
枢
神
経
障
害

Ⅱ．各論

データが存在しているが，システマティックレビューとして Okkersen らの報告があり 5），theRey-Osterrieth Complex Figure（ROCF），Wechsler Digit Symbol Coding，the Raven Progressive Matrices（RPM）といった検査で DM 患者の認知機能障害を検出できるとしている．ただし，これらの検査は複数の認知機能のサブグループを含んでいるので，純粋にどのサブグループが障害されているかを評価することはできないとしている．
海 外 で は Outcome Measures in Myotonic Dystrophy（OMMYD）working group 6） や DM
CNS taskforce 7）により議論が進められ，神経心理学的測定法として推薦される測定法としてStroop colour and word test，Wechsler adult intelligence scale-revised（WAIS-R）に含まれている Block design subtest，文字流暢性課題 FAS（letter verbal fluency），Trail Making Test A および B があげられている．これらからも明らかなように，神経心理学的検査のみをとっても，そのなかでひとつの検査法によって本症の神経心理学的異常のすべてを網羅して評価することはできない．なお，どのようなスクリーニングを行い詳細な検索についてどのような組み合わせが勧められるかに関する国内でのコンセンサスは 2019 年 4 月時点で存在せず，個々の症例において問題のあり方により適切な検討方法を選択する必要があるとの指摘にとどまっている 8）．うつについては，ハミルトンうつ病評価尺度 9），Patient Health Questionnaire-9 10）が用いられている．
4．患者自身による QOL・PRO 評価
QOL の測定法としては神経筋疾患全般を対象とした INQoL（the individualized neuromuscular quality of life）がよく用いられている 11）．本症に特化した PRO として MDHI（myotonic dystrophy health index）が報告されており 12），validation を済ませた日本語版 MDHI-J が作成されている 13）．日中の過度の眠気については，Epworth Sleepiness Scale が用いられる 14）．易疲労性については Fatigue Impact Scale 15）や，Multidimensional Fatigue Inventory 10）が用いられている．アパシーについてはアパシースケール 10）が用いられている．

■ 文献
1） Okkersen K, Monckton DG, Le N, et al. Brain imaging in myotonic dystrophy type 1: A systematic review.
Neurology 2017; 89: 960–969
2） Romeo V, Pegoraro E, Ferrati C, et al. Brain involvement in myotonic dystrophies: neuroimaging and neuropsychological comparative study in DM1 and DM2. J Neurol 2010; 257: 1246–1255
3） Weber YG, Roebling R, Kassubek J, et al. Comparative analysis of brain structure, metabolism, and cognition in myotonic dystrophy 1 and 2. Neurology 2010; 74: 1108–1117
4） Meola G, Sansone V, Perani D, et al. Executive dysfunction and avoidant personality trait in myotonic dystrophy type 1 (DM-1) and in proximal myotonic myopathy (PROMM/DM-2). Neuromuscul Disord 2003;
13: 813–821
5） Okkersen K, Buskes M, Groenewoud J, et al. The cognitive profile of myotonic dystrophy type 1: A systematic review and meta-analysis. Cortex 2017B; 95: 143–155
6） Gagnon C, Meola G, Hébert LJ, et al. Report of the second Outcome Measures in Myotonic Dystrophy type
1 (OMMYD-2) international workshop San Sebastian, Spain, October 16, 2013. Neuromuscul Disord 2015;
25: 603–616
7） Bosco G, Diamanti S, Meola G; DM-CNS Group. Workshop Report: consensus on biomarkers of cerebral
involvement in myotonic dystrophy, 2-3 December 2014, Milan, Italy. Neuromuscul Disord 2015; 25: 813–
8238） 諏訪園秀吾，上田幸彦，前堂志乃．筋強直性ジストロフィーの認知機能について．神経内科 2016; 85: 270–
274

88

10．中枢神経障害

9） Brumback RA, Carlson KM. The depression of myotonic dystrophy: response to imipramine. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1983; 46: 587–588
10） Fujino H, Shingaki H, Suwazono S, et al. Cognitive impairment and quality of life in patients withmyotonic dystrophy type 1. Muscle Nerve 2018; 57: 742–748
11） Fujino H, Saito T, Takahashi MP, et al. Validation of the individualized neuromuscular quality of life inJapanese patients with myotonic dystrophy. Muscle Nerve 2018 Jan 17. doi: 10.1002/mus.26071. Online
ahead of print.
12） Heatwole C, Bode R, Johnson N, et al. Myotonic Dystrophy Health Index: initial evaluation of a diseasespecific outcome measure. Muscle Nerve 2014; 49: 906–914
13） Mori I, Fujino H, Matsumura T, et al. The myotonic dystrophy health index: Japanese adaption and validity testing. Muscle Nerve 2019; 59: 577–582
14） Ashizawa T, Gagnon C, Groh WJ, et al. Consensus-based care recommendations for adults with myotonic
dystrophy type 1. Neurol Clin Pract 2018; 8: 1–14
15） Winblad S, Lindberg C. Perceived fatigue in myotonic dystrophy type 1: a case-control study. BMC Neurol 2019; 19: 45
検索文献数：Cochrane：9，PubMed：366，医中誌：108
採択文献数：Cochrane：6，PubMed：209，医中誌：52


中
枢
神
経
障
害

89

Ⅱ．各論

Background Question 10-3

10．中枢神経障害

中枢神経障害に対して有効な介入方法はあるか●エビデンスレベルの高い介入方法は確立されていないが，自覚症状が乏しいこと，
その結果として呼吸障害などへの対応の遅れにより生命予後に影響しうることを念回
答

頭に置く必要がある．
●眠気・易疲労性については，認知行動療法やリハビリテーションを含めた幅広い職種による介入も考慮することでよりよいケアが構築できる可能性があり，このような点を踏まえたケア計画を立てる必要がある．

■ 背景・目的
BQ 10-1 および BQ 10-2 でも述べたが，中枢神経障害は他臓器の障害にも影響を及ぼし，自覚症状の乏しさから医療コンプライアンスにも影響し，生命予後に影響を及ぼす問題であることは強調されるべきである．したがって，中枢神経障害に留意したケアの立案・実施が患者・家族・医療スタッフ全体の利益につながることを念頭に置くべきである．しかしながら高いエビデンスレベルを持つ確立された介入方法は少ないのも現実である．それでも，いくつか参考とすべき試みが報告されている．以下にそのような試みを含めて解説する．なお治療全体の見通
しについては BQ 4-1 など関連部分も参照されたい．

■ 解説・エビデンス
認知機能低下についての有効な介入方法は確立されていない．薬物介入として，うつについては海外の 1 施設で連続 16 症例にイミプラミンを投与しハミルトンうつ病評価尺度が有意に減少したとする報告がある 1）．眠気について，海外ではメチルフェニデートが有効とする報告やモ
ダフィニルが有効とする報告が複数ある（BQ 4-1 参照）．易疲労性に対して，適切な強度の設定によるリハビリテーションを含めた認知行動療法を行う治療的介入試験が海外でなされており 2, 3），
一定の効果があるとの報告がある 4）．眠気・易疲労性については部分的であるにせよ介入の価値がある可能性を念頭に置くべきである 5）．社会参加の低下などに対してコミュニティを含めた多職種によるチーム医療を勧める報告もある．
本邦ではエビデンスとしてまとまった報告はないが，海外における上記の状況を鑑みると，
特に眠気・易疲労性については，認知行動療法やリハビリテーションを含めた幅広い職種による介入も考慮することで，よりよいケアが構築できる可能性があると考えられる．疾患の進行に応じた適切なタイミングで病状説明を繰り返し行って病状理解をアップデートし深めていく
努力を，医療提供側が怠らずに継続していくことも有用であろう．

90

10．中枢神経障害■ 文献
1） Brumback RA, Carlson KM. The depression of myotonic dystrophy: response to imipramine. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1983; 46: 587–588
2） van Engelen B; OPTIMISTIC Consortium. Cognitive behaviour therapy plus aerobic exercise training toincrease activity in patients with myotonic dystrophy type 1 (DM1) compared to usual care (OPTIMISTIC): study protocol for randomised controlled trial. Trials 2015; 16: 224
3） Gagnon C, Gallais B, Laberge L. Myotonic dystrophy type 1: reasons to be OPTIMISTIC. Lancet Neurol
2018; 17: 652–653
4） Okkersen K, Jimenez-Moreno C, Wenninger S, et al; OPTIMISTIC consortium. Cognitive behavioural therapy with optional graded exercise therapy in patients with severe fatigue with myotonic dystrophy type 1:
a multicentre, single-blind, randomised trial. Lancet Neurol 2018; 17: 671–680
5） Minnerop M, Weber B, Schoene-Bake JC, et al; DM1 Expert Panel. Health supervision and anticipatory
guidance in adult myotonic dystrophy type 1.Neuromuscul Disord 2010; 20: 847–851
検索文献数：Cochrane：17，PubMed：317，医中誌：10
採択文献数：Cochrane：6，PubMed：209，医中誌：1


中
枢
神
経
障
害

91

Ⅱ．各

論

11．代謝障害

Ⅱ．各論

Background Question 11-1

11．代謝障害

筋強直性ジストロフィー患者における糖尿病スクリーニ
ングは，どのように行うべきか●糖尿病の診断は，空腹時血糖値，HbA1c，75g ブドウ糖負荷試験（oral glucose
tolerance test：OGTT）2 時間値の組み合わせによってなされる．このうち，空腹時血糖や HbA1c は特定検診でも実施されており，最低，年 1 回以上の施行が望ましい．
●OGTT について，一般的には，糖尿病の疑い，境界型，空腹時血糖が正常高値

回
答（100〜109 mg/dL），HbA1c 5.6％以上の患者や，肥満や脂質異常の患者，家族歴が濃厚な者に対して，積極的に OGTT の施行を検討するとされている．筋強直性ジストロフィー患者においては，これに加えて，空腹時血糖が 90 mg/dL 以上の者も，OGTT を行うのが望ましい．
●RNA 異常に伴うインスリン抵抗性や筋肉量減少から，肥満がなくても高インスリン血症や食後の高血糖を伴いやすい．血中インスリン濃度や食後血糖値も参考にして，OGTT の施行を考慮する．

■ 背景・目的
糖尿病の診断は，慢性高血糖の存在によってなされ，具体的には空腹時血糖値，HbA1c，75gOGTT 2 時間値の組み合わせによってなされる．一般的には，糖尿病の疑い，境界型，空腹時血糖が「正常高値（100〜109 mg/dL）」，HbA1c 5.6％以上の患者や，肥満，脂質異常症の患者，家族歴が濃厚な患者には，積極的に OGTT の施行を検討するとされている a）．一方，筋強直性
ジストロフィー（DM）は，糖尿病の成因分類のなかで，「その他の特定の機序，疾患によるもの」のひとつにあげられており a），糖尿病発症リスクの高い疾患のひとつである．

■ 解説・エビデンス
空腹時血糖が「正常高値」なものに OGTT を積極的に行う根拠としては，この患者群の 25〜40％が，境界型あるいは糖尿病型に属するというデータがある 1）．一方，松村らは DM 患者では，一般と比べて，空腹時血糖が同程度でも，75gOGTT 2 時間値が高く，90〜109 mg/dL の患者では境界型および糖尿病型を示す者の割合は 40％におよぶと報告している 2）．このことから，
DM 患者においては，空腹時血糖が 90 mg/dL 以上のものにも，OGTT を積極的に行うのがよ
いと考えられる．また，本症の初期糖代謝異常の特徴として，インスリン抵抗性，食後の高血
糖および食後のインスリン過剰分泌，反応性低血糖がある．これらのデータも考慮して糖尿病のスクリーニングを実施する．

94

11．代謝障害■ 文献1） 門脇 孝，羽田勝計，富永真琴ほか．糖尿病・糖代謝異常に関する診断基準検討委員会報告―空腹時血糖値の正常域に関する新区分．糖尿病 2008; 51: 281–283
2） Matsumura T, Iwahashi H, Funahashi T, et al. A Cross-Sectional Study for Glucose Intolerance of Myotonic Dystrophy. J Neurol Sci 2009; 276: 60-65■ 参考にした二次資料a） 日本糖尿病学会（編・著）．糖尿病診療ガイドライン 2016，南江堂，東京，2016
検索文献数：Cochrane：5，PubMed：197，医中誌：94
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：1，医中誌：0
重要な文献はハンドサーチで追加した．


代
謝
障
害

95

Ⅱ．各論

Foreground Question 11-2

11．代謝障害

筋強直性ジストロフィー合併糖尿病患者の血糖コント
ロール目標はどう設定すべきか 推奨❶筋強直性ジストロフィー合併糖尿病患者でも，合併症予防のためには原則 HbA1c

推奨

は 7％未満を目指すべきである．しかし，本症患者では，心筋障害，運動機能障害，
認知機能障害なども併発しやすいため，それらの程度を考慮し，低血糖を回避しつ
つ，血糖コントロール目標は柔軟に設定する（推奨グレード 1，エビデンスレベル
B）．

■ 背景・目的
一般に，糖尿病患者の血糖コントロール目標は，可能な限り正常な代謝状態を目指すべきとされており，早期からの良好な血糖コントロールは長期予後を改善する．しかしながら，血糖コントロールが困難な患者において，厳格すぎる血糖管理を目指した場合，重篤な低血糖や心血管死のリスクを上昇させる恐れがある．特に高齢糖尿病者では，併存疾患や ADL に応じて，
HbA1c の目標値は高めに設定すべきとされる a）．

■ 解説・エビデンス
筋強直性ジストロフィーでは，心筋障害，運動機能障害，認知機能障害を伴いやすい．したがって，本症に合併した糖尿病では，こうした併発疾患の程度を考慮し，低血糖による昏睡や不整脈誘発による突然死のリスクを避けるためにも，血糖コントロール目標は HbA1c で 6％〜
8.5％未満の範囲で柔軟に設定すべきであると考える．

■ 参考にした二次資料a） 日本糖尿病学会（編・著）．糖尿病診療ガイドライン 2016，南江堂，東京，2016
検索文献数：Cochrane：2，PubMed：129，医中誌：84
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：0，医中誌：0
議決結果 可：12 否：0 要修正：196

11．代謝障害

Foreground Question 11-3

11．代謝障害

筋強直性ジストロフィー合併糖尿病患者にどのような薬剤を選択するのがよいか 推奨❶食事療法や運動療法を 2〜3 ヵ月間行っても，目標とする血糖コントロールが得られない場合には，インスリン抵抗性改善系薬剤であるビグアナイド薬（メトホルミン）
やチアゾリジン薬（ピオグリタゾン）を選択して開始する（推奨グレード 1，エビデ

推
奨

ンスレベル B）．
❷上記薬剤でコントロール困難な場合には，インスリン分泌促進系薬剤，糖吸収・排泄調節系薬剤，さらにはインスリンも併用して血糖管理を行う（推奨グレード 1，エビデンスレベル B）．

■ 背景・目的
一般の糖尿病患者では，食事療法，運動療法を 2〜3 ヵ月間行っても，目標とする血糖コント
ロールが得られない場合には，血糖降下薬の適応となる．その際，患者のインスリン分泌能低
下やインスリン抵抗性などの病態に応じた薬物選択が推奨されている a）．

■ 解説・エビデンス



筋強直性ジストロフィー（DM）患者の糖代謝異常における主要な病態がインスリン抵抗性で1）ある ことを考えると，ビグアナイド薬またはチアゾリジン薬が推奨される．実際，こうした薬剤が有効であるという報告がある 1〜7）
．しかしながら，これらの薬剤だけではコントロール困難
な場合，他の作用機序を有する血糖降下薬も併用する．インスリン分泌促進系薬剤のなかでは
DPP-4 阻害薬（di-peptidyl peptidase Ⅳ inhibitor）や GLP-1 受容体作動薬（glucagon-like peptide 1 receptor agonist）が，また糖吸収・排泄調節系薬剤のなかでは α-グルコシダーゼ阻害薬
が，比較的安全に使用できると考えられる．SU 薬（sulfonylurea）や一部のグリニド薬では低血糖のリスクが上昇し，SGLT2 阻害薬（sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor）ではカロリー喪失によるフレイル誘発の心配がある．これらの血糖降下薬ではコントロールが困難となれば，インスリン導入も必要となる．DM では食後高血糖や，反応性低血糖をきたす場合もあるため，それらの存在が捉えられた症例では，α-グルコシダーゼ阻害薬の使用も考慮する．

■ 文献
1） Abe H, Mita T, Kudo K, et al. Dramatic improvement of blood glucose control after pioglitazone treatment
in poorly controlled over-weight diabetic patients with myotonic dystrophy. Endocr J 2009; 56: 911–913
2） 山本敏之，大矢 寧，磯部建夫ほか．Pioglitazone 長期投与による筋強直性ジストロフィーの糖尿病治療．

97

代
謝
障
害

Ⅱ．各論

臨床神経学 2005; 45: 287–292
3） Kouki T, Takasu N, Nakachi A, et al. Low-dose metformin improves hyperglycaemia related to myotonic
dystrophy. Diabet Med 2005; 22: 346–347
4） 阿部麻記子，梅園朋也，小林貴子ほか．Pioglitazone 併用によりインスリン使用量を減少しえた糖尿病合併進行性筋強直性ジストロフィーの 2 症例．糖尿病 2009; 52: 235–238
5） 岩橋博見，丸川聡子，松本由美ほか．筋緊張性ジストロフィーのインスリン抵抗性に対するピオグリタゾ
ンの有効性―非肥満患者 3 例における検討．Diabetes Journal: 糖尿病と代謝 2003; 31: 92–96
6） 三木哲郎．【糖尿病を合併する見逃せない難治性代謝性疾患】 筋強直性ジストロフィー（筋緊張性ジスト
ロフィー）．糖尿病 2015; 58: 532–534
7） Read JA, Bearfield P, Agarwal. Glycaemic control in critically ill patients with myotonic dystrophy. Anaesthesia 2008; 63: 444■ 参考にした二次資料a） 日本糖尿病学会（編・著）．糖尿病診療ガイドライン 2016，南江堂，東京，2016
検索文献数：Cochrane：1，PubMed：180，医中誌：99
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：3，医中誌：4
重要な文献はハンドサーチで追加した．
議決結果 可：12 否：0 要修正：198

11．代謝障害

Foreground Question 11-4

11．代謝障害

筋強直性ジストロフィー合併脂質異常症に対してどのように対応するのがよいか 推奨❶筋強直性ジストロフィーに特化した脂質異常症治療に関するエビデンスはないが，運動機能障害のため運動療法が困難な例が多く，食事療法や生活習慣の改善指導が望ましい（推奨グレード 2，エビデンスレベル C）．

推
奨❷薬物療法に際しては，横紋筋融解症の併発を念頭において，導入 6 ヵ月間は筋症状や血清 CK 値のチェックなど，慎重な経過観察が必要である（推奨グレード 1，エビデンスレベル B）．
❸高齢者や腎機能障害例における使用には特に注意を払い，スタチン系とフィブラー
ト系の併用は避ける（推奨グレード 1，エビデンスレベル B）．

■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィー（DM）においては，内臓脂肪増加，血中中性脂肪値上昇などの脂質代謝異常が指摘されているが，まとまった研究報告は少ない．一般的な脂質異常症の薬物治療
では，横紋筋融解症などを併発する可能性があり，筋疾患である DM の薬物治療では，より慎重な投与と観察が必要である．
■ 解説・エビデンス
DM における脂質異常に関しては，血中コレステロールでは HDL（high density lipoprotein）
値の低下や LDL（low density lipoprotein）値・VLDL（very low density lipoprotein）値の上昇，血中レプチン値の上昇などが報告されているが，多くの報告に共通しているのは血中中性脂肪値の上昇である 1〜3）
．2015 年の Vujnic らによる DM 患者 66 例の検討 3）では，血中中性脂肪値の上昇が 67％，血中 HDL コレステロール値の低下が 35％に認められていた．また，DM における腹腔内脂肪の増加や耐糖能障害との関連性 4）も指摘されている．DM における非アルコール性
脂肪性肝疾患（non-alcoholic fatty liver disease：NAFLD）の合併はまれではなく，NAFLD 合併
DM 例ではインスリン抵抗性が増大しているとの報告 5）もある．DM に合併した非アルコール性
脂肪肝炎（non-alcoholic steato-hepatitis：NASH）例も報告されており 6, 7），DM における全身合併症のひとつとして，脂質異常にも十分な注意を払うべきと考えられる．
DM に特化した脂質異常症治療に関するエビデンスはないが，脂質異常は動脈硬化の明らかな危険因子とされており，治療介入を行うべきであると考えられる．しかし，DM 患者では，運動機能障害のため運動療法の実践が困難な例が多い．一方，高蛋白低脂質の食事療法により脂質異常の改善を認めたとする報告 8）や過食・偏食の改善とリハビリテーションによる運動を薬

99

代
謝
障
害

Ⅱ．各論

物療法に組み合わせて治療した報告例 9）があり，家族などの協力が得られれば，食事療法や生活習慣改善の指導も重要な介入法となりうる．
薬物療法に際しては，スタチン系やフィブラート系，ニコチン酸系など，多くの抗高脂血症
薬が，横紋筋融解症や筋痛，筋力低下などの筋症状を副作用として引き起こす可能性を有していることから，筋疾患である DM に対する使用に際しては注意が必要である．通常，スタチン系による筋症状は，筋痛が大腿部などの大きな筋に左右対称性に生じることが多く（5％），ミオ
10, 11）
パチーを呈する頻度が 1％程，横紋筋融解症にいたる頻度は低いとされているが（0.01％），高齢者や腎障害例と同様，DM では筋脆弱性のあるリスクの高い群 12, 13）として，慎重な経過観察を行うべきである．メタアナリシスにおけるスタチン系の筋症状は，中央値が発症後 1 ヵ月にあり，85％の例が 6 ヵ月以内に症状を呈するとされていることから 10），導入後 6 ヵ月間は筋症状の有無や血清 CK 値変動有無のチェックなどを行い，注意深く経過をみる必要がある．また，スタチン系とフィブラート系の併用により横紋筋融解症の発症が 3〜5 倍に増加するといわれて
おり 14），急激な腎機能悪化を伴う横紋筋融解症が併発する可能性について指摘されている．治療による有益性が危険性を上回ると判断される場合を除いて，両者の併用は避けるべきである．
さらには，近年，スタチン系の毒性によるものではなく自己免疫性の機序が考えられているス
タチン誘発性壊死性自己免疫性ミオパチーの存在が指摘されており，スタチン系導入後平均 3年して生じる薬剤中止によっても改善のみられない筋症状 15）には，本症の可能性を考慮する．
【推奨を臨床に用いる際の注意点】
脂質異常に対する薬物治療の際には，注意深い臨床症状や検査値のチェックが必要である．

■ 文献
1） Moorjani S, Gaudet D, Laberge C, et al. Hypertriglyceridemia and lower LDL cholesterol concentration in
relation to apolipoprotein E phenotypes in myotonic dystrophy. Can J Neurol Sci 1989; 16: 129–133
2） Rakocevic Stojanovic V, Peric S, Lavrnic D, et al. Leptin and the metabolic syndrome in patients withmyotonic dystrophy type 1. Acta Neurol Scand 2010; 121: 94–68
3） Vujnic M, Peric S, Popovic S, et al. Metabolic syndrome in patients with myotonic dystrophy type 1. Muscle Nerve 2015; 52: 273–277
4） 野崎園子，宮井一郎，姜 進．Myotonic dystrophy（MyD）
における内臓脂肪．臨床神経学 1992; 32: 521–
523
5） Shieh K, Gilchrist JM, Promrat K. Frequency and predictors of nonalcoholic fatty liver disease in myotonic
dystrophy. Muscle Nerve 2010; 41: 197–201
6） Bhardwaj RR, Duchini A. Non-alcoholic steatohepatitis in myotonic dystrophy: DMPK gene mutation,
insulin resistance and development of steatohepatitis. Case Rep Gastroenterol 2010; 4: 100–103
7） 有明恭平，三浦雅人，高橋道長ほか．筋緊張性ジストロフィーに非アルコール性脂肪性肝炎によると思われる肝硬変症を合併した結腸癌の 1 例．日本消化器病学会雑誌 2013; 110: 1633–1639
8） 川原雅代，向井奈緒美，片山芳子，狩野 操．筋強直性ジストロフィー患者の食事療法の検討―高蛋白低脂肪食を試みて．厚生労働省精神・神経疾患研究委託費 筋ジストロフィー患者のケアシステムに関する総合的研究 平成 11〜13 年度研究報告書，2002: p.399–400
9） 及川 欧，柴田まゆみ，南 尚哉ほか．筋強直性ジストロフィーの高脂血症に対する複合的薬物療法の試
み．新薬と臨床 2004; 53: 156–162
10） Jacobson TA. Toward "pain-free" statin prescribing: clinical algorithm for diagnosis and management of
myalgia. Mayor Clin Proc 2008; 83: 687–700
11） Chang CH, Kusama M, Ono S, et al. Assessment of statin-associated muscle toxicity in Japan: a cohort
study conducted using claims database and laboratory information. BMJ Open 2013; 3: e002040. Doi: 10.
1136/bmjopen-2012-002040
12） Ahmad Z. Statin intolerance. Am J Cardiol 2014; 113: 1765–1771

100

11．代謝障害

13） Mohassel P, Andrew LM. The spectrum of statin myopathy. Curr Opin Rheumatol 2013; 25: 747–752
14） Enger C, Gately R, Ming EE, et al. Pharmacoepidemiology safety study of fibrate and statin concomitanttherapy. Am J Cardiol 2010; 106: 1594–1601
15） 村田顕也．壊死性ミオパチーの臨床特徴と治療・予後．神経治療 2016; 33: 627–632
検索文献数：Cochrane：0，PubMed：60，医中誌：33
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：7，医中誌：2
重要な文献はハンドサーチで追加した．
議決結果 可：11 否：0 要修正：2


代
謝
障
害

101

Ⅱ．各

論

12．その他合併症

Ⅱ．各論

Background Question 12-1

12．その他合併症

腫瘍合併の頻度はどのくらいか●悪性腫瘍の発生率は一般人口の約 2 倍である．

回
答●悪性腫瘍による死亡は一般人口より 2.5 倍多い．
●良性腫瘍では，子宮筋腫，卵巣囊腫，皮膚石灰化上皮腫が多いと報告されている．
●定期的な癌検診の受診が重要である．

■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィー（DM）は，呼吸器合併症や心合併症が多いため気づかれにくいが，年齢を合わせて一般人口と比較すると腫瘍合併が多い．正しい情報提供に努め，癌検診の受診を勧めることが大切である．

■ 解説・エビデンス
6 つのコホート研究において，悪性腫瘍を合併する頻度は 5.4〜12.7％であった 1〜6）
．標準化罹患比（standardized incident ratio：SIR）は 1.81〜2.0 であった 3, 4）．女性に多かったとする報告が多い 2〜5, 7）が，性差はなかったとするものもある 8, 9）．悪性腫瘍の合併者と非合併者で，生活習慣（飲酒，喫煙，肥満）に差はなかった 2, 8）．CTG リピート数との関連は明らかでない 2, 3, 7）．
癌による死亡は一般人口の 2.5 倍多く 10），死因の 10〜11％を占める 5, 10）．
海外の consensus based care recommendation 11）では，皮膚腫瘍について定期的に探し患者にも教育すること，一般的な癌検診を患者に強く奨励すること，新たな中枢神経系，腹部・骨盤
内臓器，甲状腺の症状に注意して評価し癌の可能性を考慮することを推奨している．
これらの報告は海外のものであり，本邦での調査は少ない．
1．皮膚腫瘍
皮膚悪性腫瘍の合併頻度は 0.4〜5.9％で 2, 4, 6, 12, 13），悪性腫瘍のなかで最も多かった．メタアナリ
シス 14）における皮膚黒色腫の SIR は 2.45 で，95％信頼区間（confidence interval：CI）は 1.31〜
4.58 であった．悪性黒色腫の前駆病変である異形成母斑の数も一般と比較して多いと報告されている 15, 16）．一般と同様に DM1 においても，日光曝露で赤く日焼けするタイプは皮膚腫瘍のリスクが高く 17）
，注意が必要である．
良性腫瘍では石灰化上皮腫の合併が多く，約 18％の患者に認めたといわれている 16）．
2．大腸癌
大腸癌の合併頻度は 0.6〜2.5％であった 3, 4, 6）．欧米からの報告であり，本邦より頻度が高い可104

12．その他合併症能性がある．メタアナリシスでは，SIR 2.2，95％CI 1.39〜3.49 であった 14）．
3．婦人科腫瘍
女性における婦人科悪性腫瘍の合併頻度は子宮癌が 0.6〜2.3％，卵巣癌が 0.6〜1.4％で 2〜6），
メタアナリシスでは子宮癌が SIR 7.48，95％CI 4.72〜11.53，卵巣癌が SIR 5.56，95％CI 2.99〜
10.32 で 14），一般と比較してかなり頻度が高かった．
良性腫瘍の合併頻度は，海外の報告では子宮筋腫は 8.2〜37.6％，卵巣囊腫は 4.7％8）であった．
本邦の報告では，子宮筋腫が 60％，卵巣囊腫が 13.3％18）にみられた．
4．精巣癌・前立腺癌
男性における精巣癌の合併頻度は 0.1〜1.4％3, 4, 6）で，メタアナリシスにおける SIR は 5.95，
95％CI は 2.34〜15.12 であった 14）．前立腺癌の合併頻度は 0.3〜5.6％，SIR は 0.46〜2.21 3, 4, 6）でメタアナリシスはなかった．
5．脳腫瘍
脳悪性腫瘍の合併頻度は 0.3〜1.3％であった 3, 4, 6, 19）．メタアナリシスはなく，各報告の SIR は
1.54〜9.8 と報告により違いが大きい 3, 4, 6）．星細胞腫が全体の 80％で最も多かった 19）．
良性腫瘍の合併頻度は 0.4％で，組織型別の頻度は不明である 19）．
6．甲状腺腫瘍
甲状腺悪性腫瘍の合併頻度は 0.2〜1.7％で 2〜4, 6, 7），メタアナリシスでは SIR 8.52，95％CI 3.62
〜20.06 であった 14）．
甲状腺に基礎疾患のある患者は，悪性腫瘍の合併頻度が高かったとの報告がある 2）．
【回答を臨床に用いる際の注意点】
各種腫瘍の有病率についても人種差が大きいと思われるが，日本人でのデータは乏しく，今後の Research Question と考えられる．

■ 文献
1） Abbott D, Johnson NE, Cannon-Albright LA. A population-based survey of risk for cancer in individuals
diagnosed with myotonic dystrophy. Muscle Nerve 2016; 54: 783–785
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JAMA 2011; 306: 2480–2486
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87: 130–135
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8） Alsaggaf R, Wang Y, Marini-Bettolo C, et al. Benign and malignant tumors in the UK myotonic dystrophy

105


そ
の
他
合
併
症

Ⅱ．各論

patient registry. Muscle Nerve 2018; 57: 316–320
9） Best AF, Hilbert JE, Wood L, et al. Survival patterns and cancer determinants in families with myotonic
dystrophy type 1. Eur J Neurol 2019; 26: 58–65
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Results from a meta-analysis. Muscle Nerve 2018; 58: 517–522
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17） Gadalla SM, Hilbert JE, Martens WB, et al. Pigmentation phenotype, photosensitivity and skin neoplasms
in patients with myotonic dystrophy. Eur J Neurol 2017; 24: 713–718
18） 松村 剛，野﨑園子，横江 勝ほか．筋強直性ジストロフィーでは子宮筋腫合併率が高い．医療 2002; 56:
472–475
19） Gadalla SM, Pfeiffer RM, Kristinsson SY, et al. Brain tumors in patients with myotonic dystrophy: a population-based study. Eur J Neurol 2016; 23: 542–547
検索文献数：Cochrane：1，PubMed：322，医中誌：119
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：17，医中誌：1
重要な文献はハンドサーチで追加した．

106

12．その他合併症

Foreground Question 12-2

12．その他合併症

眼科的合併症に対する治療介入は QOL を改善するか推奨❶眼科的合併症として，白内障，眼瞼下垂，閉瞼不全，眼球運動障害，網膜変性，低眼圧症などが知られており，定期的な眼科受診を勧める（推奨グレード 1，エビデン
スレベル D）．

推
奨❷白内障に対する手術，眼球乾燥に対する点眼薬は，症状改善が期待されるので治療を勧める（推奨グレード 1，エビデンスレベル D）．ただし，白内障手術後は前囊収
縮，後発白内障に注意を要する．
❸眼瞼下垂・斜視も，症状改善の可能性があるため希望に応じて治療を検討する（推奨グレード 2，エビデンスレベル D）．ただし，眼瞼下垂の手術は角膜傷害の報告が多く，慎重に適応を考慮する必要がある．

■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィー（DM）は，多彩な眼合併症をきたすことが知られている．特に治療により QOL の改善の可能性がある合併症については，患者・家族に適切に情報提供するとともに，眼科医と十分に連携をとることが大切である．

■ 解説・エビデンス
DM の眼合併症は極めて多彩 1）で，主要なものとしては，白内障，眼瞼下垂，閉瞼不全，眼球運動障害，網膜変性，低眼圧症などがある 2）．患者が自分からは訴えないことも多く，積極的に眼科医に紹介しないと気づかれないことがある．5 年間の追跡で，3 分の 2 の症例で視力の低下がみられたと報告されており 3），定期的な受診が望ましい．エビデンスレベルの高い文献はみつけられなかったが，治療について報告のある眼科的合併症について，以下にまとめる．
1．白内障
70％以上の患者にみられる，頻度の高い合併症である 1, 4, 5）．30〜40 歳代で手術が必要になる症
1）4）例が多い ．15 歳から白内障がみられた症例もあった ．62〜100％の症例で手術により視力の改善が得られたと報告されており 1, 4, 6），日常生活に不自由があれば治療を勧める．ただし，術後の前囊収縮や後発白内障の報告が多く 7〜11），追加治療を要することがある．また，術中合併症として囊外摘出術施行時の Zinn 小体断裂が多かったとの報告もある 6）．白内障以外の眼合併症のために，視力回復に満足が得られないこともありうるので十分な説明が必要と思われる．知的障害があると全身麻酔で手術する場合があり，この場合，呼吸・嚥下機能なども制限因子となるため，手術適応を考えるうえで留意すべきことがある．

107


そ
の
他
合
併
症

Ⅱ．各論

2．眼瞼下垂手術により症状の改善が得られたとする報告がある 12〜15）が，角膜傷害などの合併症が約半数の症例にみられており 13, 14, 16），慎重に適応を考慮する必要がある．二重まぶた用メイクアップ 17）やクラッチ眼鏡 2）などの非侵襲的な治療も検討される．
3．その他
閉瞼不全などにより眼球が乾燥しやすいため，必要に応じて点眼薬などの治療を進める 1, 2）．この他，斜視に対する手術 18, 19），が有効だったという報告があった．
上記の眼科的合併症の治療アウトカムとして，QOL を直接評価している文献はみつけられなかったが，DM1 患者において白内障のある患者は有意に QOL スコア（the 36-item short form of
the medical outcome study questionnaire：SF-36）が低く 5），視力低下の大きい患者は有意に社会参加・QOL のスコア（the 13-item community integration questionnaire：CIQ，SF-36）が低い 20）と報告されており，DM1 患者においても適切な眼科合併症の治療は QOL の改善に寄与すると考えられる．

■ 文献1） 水野谷智．筋強直性ジストロフィー患者の眼症状．神経内科 2004; 60: 372–376
2） Ashizawa T, Gagnon C, Groh WJ, et al. Consensus-based care recommendations for adults with myotonic
dystrophy type 1. Neurol Clin Pract 2018; 8: 507–520
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993
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8） Garrott HM, Walland MJ, OʼDay J. Recurrent posterior capsular opacification and capsulorhexis contracture after cataract surgery in myotonic dystrophy. Clin Exp Ophthalmol 2004; 32: 653–655
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213–21610） Hansen SO, Crandall AS, Olson RJ. Progressive constriction of the anterior capsular opening following
intact capsulorhexis. J Cataract Refract Surg 1993; 19: 77–82
11） Newman DK. Severe capsulorhexis contracture after cataract surgery in myotonic dystrophy. J Cataract
Refract Surg 1998; 24: 1410–1412
12） Doherty M, Winterton R, Griffiths PG. Eyelid surgery in ocular myopathies. Orbit (Amsterdam, Netherlands) 2013; 32: 12–15
13） Vemuri S, Christianson MD, Demirci H. Correcting myogenic ptosis accompanying extraocular muscle
weakness: The "Bobby Pin" procedure. Orbit (Amsterdam, Netherlands) 2016; 35: 267–270
14） Wong VA, Beckingsale PS, Oley CA, Sullivan TJ. Management of myogenic ptosis. Ophthalmology 2002;
109: 1023–1031
15） 石倉直敬，川上重彦．筋緊張性ジストロフィーに続発した眼瞼下垂の手術治療経験．日本頭蓋顎顔面外科学会誌 2000; 16: 93–97
16） van Sorge AJ, Devogelaere T, Sotodeh M, et al. Exposure keratopathy following silicone frontalis suspension in adult neuro- and myogenic ptosis. Acta Ophthalmol 2012; 90: 188–192

108

12．その他合併症

17） 大矢 寧，吉田ヒデ子，竹嶋光代ほか．筋強直性ジストロフィーの眼瞼下垂に対する二重まぶた用メイク
アップの有用性．臨床神経学 2000; 40: 483–486
18） Marshman WE, Adams GG, Cree I. Extraocular muscle surgery in myotonic dystrophy. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1998; 35: 169–171
19） 大平明彦，西川俊郎，種田積子．慢性進行性外眼筋麻痺と筋強直性ジストロフィー各 1 例の外眼筋の臨床病理．日本眼科学会雑誌 2012; 116: 657–663
20） Smith AE, McMullen K, Jensen MP, et al. Symptom burden in persons with myotonic and facioscapulohumeral muscular dystrophy. Am J Phys Med Rehabil 2014; 93: 387–395
検索文献数：Cochrane：8，PubMed：218，医中誌：142
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：12，医中誌：5
重要な文献はハンドサーチで追加した．
議決結果 可：12 否：0


そ
の
他
合
併
症

109

Ⅱ．各論

Background Question 12-3

12．その他合併症

耳鼻咽喉科領域の合併症にはどのようなものがあるか●成人患者では，高率に難聴を合併する．

回
答●先天性患者では，中耳炎の合併が多い．
●その他の耳鼻咽喉科領域の合併症として，副鼻腔炎，拡張性副鼻腔，軟口蓋咽頭機能不全，唾液腺腫瘍などの報告がある．

■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィー（DM）においては，耳鼻咽喉科領域の合併症も少なくないため，適切に連携をはかることが大切である．なお，嚥下障害については FQ 9-1，FQ 9-2 を参照されたい．

■ 解説・エビデンス
1．難聴，
成人での難聴の頻度は 53.8〜81.8％であった 1〜6）
．感音性難聴が多く 1, 4〜6）
根治的な治療は難し

いが，補聴器で症状の改善の可能性はある 4）．検査前には半数以下の患者しか難聴に気づかれておらず 4），適切なアドバイスが得られていないケースがあると思われる．
2．中耳炎
先天性筋強直性ジストロフィー（CDM）
・小児型 DM のレビューにおいて，再発性・持続性の中耳炎が先天性患者に多いと記載されている 7）．CDM 患者の 23％に再発性の中耳炎がみられたと報告されている 8）が，単発も含めた中耳炎の正確な頻度は不明である．CDM の再発性中耳炎 10 例のうち 4 例にチューブ留置が必要で，3 例に鼓膜穿孔の既往があり，1 例は重篤な聴力障害を残したと報告されている 8）．
CDM 患者の場合本人から訴えないことが多く，発達・学習障害への影響もあることから，定期的な耳鼻科受診を考慮する．
3．その他
症例報告に，副鼻腔炎 9）や拡張性副鼻腔 10）の記載がみられる．軟口蓋咽頭機能不全に対し，咽頭弁形成術を行い発声の改善がみられており 11），症例の集積が期待される．耳下腺腫瘍の合併が報告されており，病理像は多形腺腫が多い 12, 13）．

110

12．その他合併症■ 文献
1） Balatsouras DG, Felekis D, Panas M, et al. Inner ear dysfunction in myotonic dystrophy type 1. Acta Neurol Scand 2013; 127: 337–343
2） Pisani V, Tirabasso A, Mazzone S, et al. Early subclinical cochlear dysfunction in myotonic dystrophy type
1. Eur J Neurol 2011; 18: 1412–1416
3） Huygen PL, Verhagen WI, Noten JF. Auditory abnormalities, including ʻprecocious presbyacusisʼ, inmyotonic dystrophy. Audiology 1994; 33: 73–84
4） Wright RB, Glantz RH, Butcher J. Hearing loss in myotonic dystrophy. Ann Neurol 1988; 23: 202–203
5） 佐藤むつみ，坂井 真，内藤 明，三宅浩郷．筋強直性ジストロフィーの聴力障害．Audiology Japan
1991; 33: 631–633
6） 村上慶郎．筋緊張性ジストロフィー症患者における聴力障害．厚生省精神・神経疾患研究委託費研究報告書 筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究，1989: p.163–166
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and future directions. World J Clin Pediatr 2015; 4: 66–80
8） OʼBrien TA, Harper PS. Course, prognosis and complications of childhood-onset myotonic dystrophy. Dev
Med Child Neurol 1984; 26: 62–67
9） 真鍋公昭，小森裕文，橋本 修ほか．両者に筋強直性ジストロフィーの発症をみた一卵性双生児例．神経内科 1984; 21: 189–192
10） Finsterer J, Stollberger C, Molzer G, Prager E. Pneumosinus dilatans and hypercalcification of the falx andligamentum petroclinoideum in myotonic dystrophy 1. Neurologist 2010; 16: 125–128
11） Amir A, Wolf Y, Ezra Y, et al. Pharyngeal flap for velopharyngeal incompetence in patients with myotonic
dystrophy. Ann Plast Surg 1999; 42: 549–552
12） 島 功二．筋強直性ジストロフィーと耳下腺腫瘍の合併―全国アンケート調査の検討．厚生省精神・神経疾患研究委託費研究報告書 筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床・疫学および遺伝相談に関する研究，
1994: p.201–203
13） Draper MR, Pickles JM. Pleomorphic adenoma and myotonic dystrophy: an association? J Laryngol Otol
2000; 114: 985–987
検索文献数：Cochrane：1，PubMed：134，医中誌：79
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：8，医中誌：4
重要な文献はハンドサーチで追加した．


そ
の
他
合
併
症

111

Ⅱ．各

論

13．妊娠周産期管理・先天性患者

Ⅱ．各論

Background Question 13-1

13．妊娠周産期管理・先天性患者

筋強直性ジストロフィー女性が周産期（妊娠中・産後）に気をつけることは何か●妊娠中，母体の骨格筋症状が増悪することがある．自然流産，羊水過多，早産，胎位異常や遷延分娩，弛緩出血の頻度が高いため NICU（neonatal intensive careunit）施設のある周産期センターなどでの管理が望ましい．
●切迫早産の管理で子宮収縮抑制薬を使用する場合には，以下の点に注意する．
・塩酸リトドリンの投与は母体の横紋筋融解症をきたすリスクがあるので，やむを得ず使用する場合には血清 CK 値の著明な上昇，筋力低下の増悪などの症状に十分に注意する．

回
答・硫酸マグネシウムを使用する際は，呼吸抑制症状や筋力低下症状の慎重な評価が必要である．
●緊急帝王手術などの対応を含めた円滑な母児管理のため，周産期カンファレンスで関連部門（産婦人科，新生児科，麻酔科，遺伝子診療部門，脳神経内科）
・多職種の間での情報共有を図る．羊水過多，早産や緊急帝王切開にも対応できる周産期セン
ターでの対応が望ましい．
●分娩を契機に母体の筋力低下，易疲労，気分の落ち込みなどが増悪し日常生活や育児が困難となることがあるため，各科連携し産後も母体の管理を要する．保健師やソーシャルワーカー，認定遺伝カウンセラーなどの多職種による家族の支援体制を確立することが望ましい．

■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィー（DM）では，妊娠，出産期間中に筋力低下を自覚することや，羊水過多とそれに伴う子宮収縮がみられることが少なくない．子宮収縮が増強した切迫早産時の薬物使用に注意する．緊急時にも周産期管理が行えるような体制が必要である．母児の周産期合併症を予測し安全な周産期管理に努める．

■ 解説・エビデンス
DM1 患者は，妊娠において自然流産，羊水過多，早産，胎位異常や前置胎盤，遷延分娩，弛
緩出血など周産期合併症の頻度が高い 1〜5）
．先天性患者（CDM）妊娠にかかわる合併症としては，
胎児運動低下や羊水過多がある．妊娠中に筋力低下などの原疾患の悪化に加え，羊水過多，切迫早産などの妊娠合併症が出現することが多い．周産期の安全な母児管理のため，総合周産期母子医療センターのような緊急手術に対応でき，新生児科医師が常駐する設備の整った施設で114

13．妊娠周産期管理・先天性患者の周産期管理を行うことを推奨する．分娩第 2 期に分娩が遷延し，帝王切開分娩となることがある．帝王切開時には麻酔薬に関連した悪性高熱，呼吸抑制の出現に注意する 6）．円滑な母児管

理のため，妊娠中から多職種の間での情報共有を図る．

妊
娠
周
産
期
管
理
・
先
天
性
患
者

子宮収縮抑制薬である塩酸リトドリンは母体の横紋筋融解症が知られており，薬剤添付文書にも注意喚起がされている．切迫早産は本症ではしばしば遭遇し塩酸リトドリンの使用がやむを得ない場合もあるが，短時間であっても投薬時には血清 CK 値の推移や筋力低下の増悪などの症状に注意することが重要である 7〜12）．硫酸マグネシウムを使用する際は，呼吸抑制や筋力低下の出現に注意が必要である 13, 14）．分娩後は子宮復古不全や産褥出血に注意する．
母体の症状が軽微な場合は妊娠前に診断することは困難で 15），妊娠中に羊水過多を認める症例や塩酸リトドリン投与にて高 CK 血症を認める症例には，本症を鑑別疾患に含めた診察を行うことで早期診断の可能性がある．
産後は身体的精神的ストレスから気分が落ち込みやすく，原疾患の進行ともあいまって育児や家事が困難となることがある．児のケアで大変な時期に母体の症状が増悪することを考慮し，継続して専門医のもとで定期的なフォローしていくことが望ましい．
保健師やソーシャルワーカー，認定遺伝カウンセラーなどの多職種による家族の支援体制を確立することが望ましい（DM 患者・CDM 患児が利用できる各種制度については BQ 5-1 を参照
されたい）．また，ピアサポートは患者・家族の心理的支援や実用的情報交換の場となり重要である．患者や家族が他の患者および家族から情報を得たい場合は，一般社団法人日本筋ジスト
ロフィー協会（http://www.jmda.or.jp/）や特定非営利活動法人筋強直性ジストロフィー患者会（https://dm-family.net/）などピアサポートが取れる場を紹介することが可能である．

■ 文献
1） Khan ZA, Khan SA. Myotonic dystrophy type 1 and pregnancy. J Pak Med Assoc 2009; 59: 717–719
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3） Argov Z, de Visser M. What we do not know about pregnancy in hereditary neuromuscular disorders.
Neuromuscul Disord 2009; 19: 675–679
4） Awater C, Zerres K, Rudnik-Schöneborn S. Pregnancy course and outcome in women with hereditaryneuromuscular disorders: comparison of obstetric risks in 178 patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
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5） Rudnik-Schöneborn S, Zerres K. Outcome in pregnancies complicated by myotonic dystrophy: a study of
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dystrophy, and maternal myotonic dystrophy unveiled. J Obstet Gynaecol Res 2017; 43: 403–407
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9） Nasu K, Sugano T, Yoshimatsu J, et al. Rhabdomyosis caused by tocolysis with oral ritodrine hydrochloride in a pregnant patient with myotonic dystrophy. Gynecol Obstet Invest 2006; 61: 53–55
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11） Verriello L, DʼAmico D, Pauletto G, et al. Rhabdomyolysis caused by tocolytic therapy with ritodrinehydrochloride. Neuromuscul Disord 2009; 19: 718–720
12） 厚生労働省．重篤副作用疾患別対応マニュアル 横紋筋融解症 平成 18 年 11 月
13） Catanzarite V, Gambling D, Bird LM, et al. Respiratory Compromise After MgSO4 Therapy for Preterm
Labor in a Woman with Myotonic Dystrophy A Case Report. J Reprod Med 2008; 53: 220–222
14） 小野哲男，久保卓郎，四方寛子ほか．呼吸不全を来した筋強直性ジストロフィー合併妊娠の 1 例．産婦人科の進歩 2010; 62: 79–80

115

Ⅱ．各論

15） 荻原聡子，石川浩史，長瀬寛美ほか．妊娠時における無症状・軽症の筋強直性ジストロフィーの診断に関する検討．産婦人科の実際 2016; 65: 985–990
検索文献数：Cochrane：1，PubMed：95，医中誌：164
採択文献数：Cochrane：1，PubMed：4，医中誌：10
重要な文献はハンドサーチで追加した．

116

13．妊娠周産期管理・先天性患者

Background Question 13-2

13．妊娠周産期管理・先天性患者

先天性筋強直性ジストロフィーの病態が成人型と異なる
ところは何か●先天性筋強直性ジストロフィーは，狭義には出生時に重度の筋緊張低下，筋力低下を呈し，半数が呼吸障害を伴う最重症型で，筋強直性ジストロフィー 1 型（DM1）のみに認められ，2 型（DM2）での報告はない．

回
答（解説・エビデンスの「CDM の定義について」を参照）●CTG 繰り返し配列回数の著しい増加（1,000 回以上）
，DNA 過剰メチル化，未熟性が強い筋病理像などの特徴を有する．
●全身筋緊張低下，筋力低下，関節拘縮が強く，乳児期には筋強直現象は認めない．
●知的障害は成人型より重度であることが多いが，白内障，糖尿病，心合併症などの成人型の主要な合併症が小児期に問題になることは少ない．

■ 背景・目的先天性筋強直性ジストロフィー（congenital DM：CDM）は，出生時より症状が認められる筋
強直性ジストロフィー 1 型（DM1）の最重症型であり，全身筋緊張低下，筋力低下，呼吸障害，
哺乳障害を主体とし，ミオトニーを示さないなど，成人型と異なる臨床症状を示し，特有の病態が基盤にあることが報告されている．

■ 解説・エビデンス＊CDM の定義について：CDM は，出生時から生後 4 週内の新生児期に，全身筋緊張低下，筋力低下を呈し，呼吸障害，哺乳障害を伴う DM1 の最重症型である．重症型 CDM は，
妊娠中より羊水過多などの異常に気づかれ，出生時より呼吸障害を認める例を指し，軽症型 CDM は妊娠中に異常はなく，出生時に呼吸障害はないが，新生児期に先天性内反足，哺乳障害で異常に気づかれる例を指す．なお，小児型（childhood-onset）は，一般的に 1〜10 歳での発症例を指し，主に知的障害や発達障害，顔面筋力低下や不器用さが問題となる．1 歳以下の発症は乳児型 DM1（infantile DM1），10 歳以後の発症は若年型
DM1（juvenile DM1）とする定義もある．

CDM は，DM1 のみに報告され，DM2 での報告例はない．米国の患者レジストリから推定す
る CDM の有病率は，出生 3,500〜16,000 人に 1 人である 1）．カナダの調査研究では，出生 10 万

117


妊
娠
周
産
期
管
理
・
先
天
性
患
者

Ⅱ．各論

人あたり 2.1 人，西スウェーデンの集団研究では同 5.2 人の罹患率と推定されており，発症には地域差があると考えられている 2）．CDM は DM1 の 7〜8％と推察されているが，母親の流産歴が多く，乳児期に死亡する未診断例も多いことから，有病率はもっと高い可能性がある．死亡率は 30〜40％といわれている 3）．CDM は，95％が母親からの遺伝であるが，このような偏りが生じる理由はいまだにわかっていない．男性 DM1 患者において精子減少症や性ホルモン分泌不全，不妊の合併が多いことは事実だが，男性不妊率が高いことだけではこの差は説明できず，
父親からの CDM 遺伝例も報告されている 4）．父母のいずれが患者であるかに関係なく，典型的な臨床型の親よりも，CDM 児の CTG 繰り返し配列数が大きく，表現促進の様態を示す．
CDM では，CTG 繰り返し配列数は 1,000 回以上と著しく増加しており，リピート周辺 DNAの CpG 部位の過剰メチル化が特に骨格筋で生じていることが報告されている 5）．ただし，CDMの 10〜18％は 1,000 回未満であることから，繰り返し配列回数だけで臨床型が決定されるわけではないと考えられる 6）．また，筋病理では，成人型と異なりほとんど壊死再生所見はなく，発生の種々の段階で成熟停止の所見が認められ，筋衛星細胞や筋管細胞の存在，著明に細い筋線
維径，タイプ 2C 線維の増加などが認められる 7）．Nakamori らは，CDM の骨格筋では，DNAの過剰メチル化の影響により，核内に蓄積する toxic RNA が増加し，結果的にミオカインである
インターロイキン-6（interleukin-6：IL-6）の異常な発現増加が未熟性に影響していることを報告した 8）．この骨格筋の未熟性は，発達とともに改善することが知られている 7）．
後述するように，CDM の骨格筋症状は成人と異なり，全身性の筋緊張低下や筋力低下が主体であり，顔面筋罹患，内反足変形や広範な多関節の先天性拘縮を伴う．呼吸筋の筋力低下や無呼吸，嚥下機能低下のため，換気補助や経管栄養が必要となることが多い．筋緊張低下，筋力低下などの骨格筋症状は，出生時が最も症状が強く発達とともに徐々に改善するが，これは筋病理における未熟性の改善を反映している可能性がある．筋強直現象は，乳幼児期には認められず，臨床的にも筋電図検査においても通常 3〜5 歳頃まで明らかでない．
成人型と比較し，CDM は知的障害の合併が多く，重度であることも特徴のひとつで，IQ（intelligence quotient）は 40〜80 と幅広く，平均 IQ は 70 未満である 9）．周産期脳障害により，更に重度になる例もある．
一方で，CDM の小児期は，成人型に典型的な白内障，糖尿病，心合併症の発症頻度は高くな
い 10）．内分泌機能異常として，重度の甲状腺機能低下を合併する例も報告されている．乳児期には，平滑筋機能障害によると考えられる胃食道逆流症や胃不全麻痺の合併のため，時に経鼻
胃管栄養が難しいこともある 10, 11）．便秘や慢性下痢，肛門括約筋不全による便失禁も多い 10, 12）．

■ 文献1） Prendergast P, Magalhaes S, Campbell C. Congenital myotonic dystrophy in a national registry. Paediatr
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6） Turner C, Hilton-Jones D. Myotonic dystrophy: diagnosis, management and new therapies. Curr Opin

118

13．妊娠周産期管理・先天性患者

Neurol 2014; 27: 599–606
7） Farkas-Bargeton E, Barbet JP, Dancea S, et al. Immaturity of muscle fibers in the congenital form of
myotonic dystrophy: its consequences and its origin. J Neurol Sci 1988; 83: 145–159
8） Nakamori M, Hamanaka K, Thomas JD, et al. Aberrant Myokine Signaling in Congenital Myotonic Dystrophy. Cell Rep 2017; 21: 1240–1252
9） Harper PS. Myotonic Dystrophy, W.B. Saunders Company, London, 2001
10） Ho G, Cardamone M, Farrar M. Congenital and childhood myotonic dystrophy: Current aspects of disease
and future directions. World J Clin Pediatr 2015; 4: 66–80
11） Matsui K, Yamashita S, Shibasaki J, Watanabe T. Bethanechol for neonatal transient gastrointestinal dismotility in two cases of congenital myotonic dystrophy(Japanese). No To Hattatsu 2007; 39: 304–308
12） Kerr TP, Robb SA, Clayden GS. Lower gastrointestinal tract disturbance in congenital myotonic dystrophy. Eur J Pediatr 2002; 161: 468–469
検索文献数：Cochrane：5，PubMed：331，医中誌：183
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：66，医中誌：17

119


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Ⅱ．各論

Background Question 13-3

13．妊娠周産期管理・先天性患者

先天性筋強直性ジストロフィーの予後を規定する因子は何か●CTG 繰り返し配列数が多いほど重症になる傾向があるが，絶対的ではない．

回答●呼吸不全による新生児期死亡，周産期脳障害の合併が多く，新生児期に長期間人工呼吸管理を要した例のほうが，知的・運動発達，予後が不良である．
●合併頻度は少ないが，不整脈による突然死は生じうるため，定期的に検査が必要である．

■ 背景・目的先天性筋強直性ジストロフィー（CDM）の予後は，CTG 繰り返し配列数だけでは必ずしも規定されない．CDM では，新生児期に長期間人工呼吸管理を要した例のほうが知的・運動発達，予後が不良であることがわかっており，適切に周産期管理を行う必要がある．

■ 解説・エビデンス
CDM 患者は，DMPK の異常繰り返し配列が 1,000 回以上と大幅に増加しているものが多く，
時に 2,000〜3,000 回となる．しかし，繰り返し配列が 1,000 回未満でも CDM となる例はあり，絶対的ではないことから，出生前診断で繰り返し回数が少なかったとしても，周産期に適切な対応ができるように備えるべきである 1）．異常繰り返し配列が長いほど，人工呼吸管理を必要とする期間が長くなり，重症度が高い傾向はあるものの，1,500 回以上でも補助換気を必要としない例もあり，繰り返し回数と臨床型の関連は絶対的なものではない 2）．
CDM の経過は二相性で，出生直後が最も不良で死亡例も多いが，その後は改善する 3, 4）．新生児期の死亡率は 16〜40％と推定されており，多くは呼吸不全が原因である 5, 6）．呼吸窮迫の合併
は約 50％に認められる 7）が，呼吸筋力低下のみでなく，胎児期の呼吸様運動低下に伴う胸郭低形成を示唆する横隔膜挙上や肺の低形成，慢性肺疾患，気胸の合併が原因となる．新生児死亡を乗り越えたあとにも，呼吸器感染，呼吸不全や乳幼児突然死症候群で死亡する例もある 3, 4）．新生児期の人工呼吸管理を必要とする期間が，予後に影響することが報告されており，人工呼吸
管理期間が 30 日未満の群では生後 1 年内の死亡例がなく，その後の精神運動発達も比較的良好であったのに対し，30 日以上を要した群では 1 年内の死亡率が 25％，その後の死亡率も 17％と高く，入退院を繰り返す例が多かった 5）．前述したように，長期人工呼吸管理に伴う慢性肺疾患などの合併症が影響している．人工呼吸管理が 30 日未満の例では，30 日以上を要した例と比較し，すべての年齢で運動機能がよく，1 歳と 3 歳時の評価で有意差をもって良好であった．
また，言語獲得も，30 日未満の群では 3〜6 歳時に改善を認め，すべての年齢で 30 日以上要し120

13．妊娠周産期管理・先天性患者

た群よりも良好であった．30 日以上要した群では，幼児期の ADL もほとんど改善が認められなかった．人工呼吸管理が 30 日以上要した群では 30 日未満の群と比較し，出生時と 5 分後の

Apgar スコアが低く，血液ガス所見も不良であったことから，低酸素性虚血性脳症の影響があっ

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た可能性は否定できず，また CDM の剖検例の報告でも，病理的に低酸素性変化を示す所見が得られていることから，周産期脳障害が病態に拍車をかけていると考えられる 8）．このため，筋強直性ジストロフィー（DM）母体の妊娠時には，出生前診断を含めた十分な遺伝カウンセリングを行ったうえ，適切な周産期，NICU（neonatal intensive care unit）管理ができる施設で出産を行うことが望ましい．
．
不整脈は学童期になるまで少ないといわれているが，新生児期早期からの徐脈性不整脈 9）もあることから，突然死の危険性は常に考えるべきである 10）．出生時に重度の左室肥大を認めた症例報告や，保護者への聞き取り調査でも，小児期に何らかの心合併症を指摘された例は 24％にものぼった 11）
．CDM では治療を要する不整脈は少ない一方で，25％に何らかの心臓異常 12）を，81％に何らかの心電図異常が報告されており 13），毎年の 12 誘導心電図および定期的なホルター
心電図による評価が推奨されている．

■ 文献
1） Redman JB, Fenwick RG Jr, Fu YH, et al. Relationship between parental trinucleotide GCT repeat lengthand severity of myotonic dystrophy in offspring. JAMA 1993; 269: 1960–1965
2） Campbell C, Sherlock R, Jacob P, Blayney M. Congenital myotonic dystrophy: assisted ventilation duration and outcome. Pediatrics 2004; 113: 811–816
3） Echenne B, Rideau A, Roubertie A, et al. Myotonic dystrophy type I in childhood Long-term evolution inpatients surviving the neonatal period. Eur J Paediatr Neurol 2008; 12: 210–223
4） Echenne B, Bassez G. Congenital and infantile myotonic dystrophy. Handb Clin Neurol 2013; 113: 1387–
1393
5） Campbell C, Sherlock R, Jacob P, Blayney M. Congenital myotonic dystrophy: assisted ventilation duration and outcome. Pediatrics 2004; 113: 811–816
6） Campbell C, Levin S, Siu VM, et al. Congenital myotonic dystrophy: Canadian population-based surveillance study. J Pediatr 2013; 163: 120–125
7） Wallgren-Pettersson C, Bushby K, Mellies U, et al. 117th ENMC workshop: ventilatory support in congenital neuromuscular disorders -- congenital myopathies, congenital muscular dystrophies, congenital
myotonic dystrophy and SMA (II) 4-6 April 2003, Naarden, The Netherlands. Neuromuscul Disord 2004;
14: 56–69
8） 下沢伸行，稲垣真澄，水戸 敬ほか．先天性筋緊張性ジストロフィー症の中枢神経障害．脳と発達 1986; 18:
280–285
9） 岩谷壮太，山口由美，沖田 空ほか．生後早期より心伝導路障害を呈した先天性筋強直性ジストロフィーの 1 例．日本小児科学会雑誌 2010; 114: 1222–1225
10） Lagrue E, Dogan C, De Antonio M, et al. A large multicenter study of pediatric myotonic dystrophy type 1for evidence-based management. Neurology 2019; 92: e852–e86511） Johnson NE, Ekstrom AB, Campbell C, et al. Parent-reported multi-national study of the impact of congenital and childhood onset myotonic dystrophy. Dev Med Child Neurol 2016; 58: 698–705
12） Sharma A, Singh S, Mishra SK. Cardiac Abnormalities in Congenital and Childhood Myotonic Muscular
Dystrophy Type 1. Neuropediatrics 2017; 48: 42–44
13） Johnson ER, Abresch RT, Carter GT, et al. Profiles of neuromuscular diseases. Myotonic dystrophy. Am J
Phys Med Rehabil 1995; 74: S104–S116
検索文献数：Cochrane：0，PubMed：181，医中誌：124
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：38，医中誌：10

121

Ⅱ．各論

Background Question 13-4

13．妊娠周産期管理・先天性患者

先天性筋強直性ジストロフィーの骨格筋症状はどのように経過するか●周産期，新生児期が最も症状が重く，全身性筋緊張低下，筋力低下に伴う呼吸障害，
哺乳障害をきたす．

回答●全身性筋緊張低下や筋力低下などの骨格筋症状は発育とともに改善するが，思春期以後に再び筋力低下が出現し進行する．
●筋強直現象は乳児期には認めず，幼児期以後に出現する．
●内反足をきたしやすく，重度の場合立位や歩行が困難となるため，装具や手術介入が必要である．

■ 背景・目的成人型では，発症後骨格筋症状は進行するが，先天性筋強直性ジストロフィー（CDM）では出
生時が最も重度で，その後，発育とともに改善する．思春期以後に再び筋力低下が出現し，その後は成人型と同様か，より速い進行を示す．CDM の骨格筋症状は全身の筋緊張低下，筋力低下が主体で，成人型に典型的な筋強直現象は認められない点も特徴的である．

■ 解説・エビデンス
顔貌は特徴的で，小さい眼，軽度の眼瞼下垂，逆 V 字形上唇（テント状口唇），薄い頬，扇形
で窪んだ側頭筋などが認められる（図 1）．胎児期後期に頭頸部が発育する段階で，側頭筋や翼状筋が弱いため，頭部は細長く，狭高口蓋となる 1, 2）．
妊娠後期の羊水過多や胎動微弱を認める．羊水過多は胎児の羊水の嚥下障害や腸管運動の低下が推測され，羊水過多の例に強い新生児仮死や呼吸障害をきたすことが多い．出生時に認められる内反足変形や広範囲に及ぶ多関節の先天性拘縮は，胎動の低下を示唆している．
経過は二相性で，出生直後が最も不良で死亡例も多いが，その後は改善する 1〜4）
．典型例では，出生時に全身性の強い筋緊張低下，筋力低下，腱反射低下が認められ，約 50％に呼吸窮迫を合併する．顔面や咽頭の筋力低下による哺乳障害や嚥下障害に対しては，新生児期より経管栄養が必要となる．しかし，この哺乳・嚥下障害は生後数ヵ月頃には改善傾向となり，離乳食時期には経管栄養が不要となることが多い．
新生児期を乗り切ると筋緊張低下は改善傾向となり，遅いながらも運動発達も認められる．
自力でも運動発達は認められるが，運動発達促進目的と内反尖足，股関節内転制限や関節拘縮に対する理学療法の介入が望ましい．CDM の骨格筋症状の主体は，骨格筋の未熟性が原因であり，発育とともに未熟性が改善し運動機能が改善すると考えられている 5）．歩行獲得は一般的に122

13．妊娠周産期管理・先天性患者

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図 1 先天性筋強直性ジストロフィー児の特徴的顔貌

2 歳以後であると報告されている 5, 6）．ただし，出生時呼吸不全による重度の新生児仮死，周産期
脳障害による脳性麻痺を合併している例は，運動発達は制限される．このため，あらかじめ筋
強直性ジストロフィー（DM）母体の出産時には，周産期障害を可能な限り防げるように備えることが望ましい．歩行獲得後も，膝過伸展，足関節内反などの理由で，全体的には不安定歩行であり，走行にいたる例は多くはない．その後は，ほとんどの例で軽度な筋力低下のみで経過
し 6），30〜40 歳代に成人発症例と類似した進行を認めるようになるが，なかには 15〜20 歳に急
激に筋力低下が進行し歩行困難となる例もある 7）．乳児期には臨床上も筋電図上も筋強直現象は認められず，早い例では 4 歳過ぎ，多くは学童期になってから認めるようになる．CTG 繰り返
し配列数が多い例ほど筋強直現象の出現が遅いという報告もある 8）が，10 歳までにはほとんどの症例で認められるようになる 9）．
胎動減少による関節拘縮の頻度も高い．特に内反足はよく認められる所見であるが，先天性多発性関節拘縮症を示すこともある．内反足は立位や歩行獲得の障害となることから，まずは矯正ギプスを行う．ギプスでも十分な効果が得られない場合は，後内側解離手術といった矯正手術が有効と報告されている 10）．CDM では脊柱側弯の合併も 30％と高率で，10％が後方固定術などの手術介入が必要であったという報告がある 10）．

■ 文献1） Harper PS, Monckton DG. Myotonic Dystrophy. In: Myology, 3rd Ed, Vol 2, Engel AG, Franzini-Armstrong C (eds), McGraw Hill, New York, 2004: p.1039–1076
2） Harper PS. Myotonic Dystrophy: The Facts: A Book for Patients and Families, Oxford Medical Publications, New York, 2002
3） Echenne B, Rideau A, Roubertie A, et al. Myotonic dystrophy type I in childhood Long-term evolution inpatients surviving the neonatal period. Eur J Paediatr Neurol 2008; 12: 210–223
4） Echenne B, Bassez G. Congenital and infantile myotonic dystrophy. Handb Clin Neurol 2013; 113: 1387–
1393
5） Campbell C, Sherlock R, Jacob P, Blayney M. Congenital myotonic dystrophy: assisted ventilation dura-

123

Ⅱ．各論

tion and outcome. Pediatrics 2004; 113: 811–816
6） Johnson NE, Butterfield R, Berggren K, et al. Disease burden and functional outcomes in congenital
myotonic dystrophy: A cross-sectional study. Neurology 2016; 87: 160–167
7） Echenne B, Rideau A, Roubertie A, et al. Myotonic dystrophy type I in childhood Long-term evolution inpatients surviving the neonatal period. Eur J Paediatr Neurol 2008; 12: 210–223
8） Johnson NE, Ekstrom AB, Campbell C, et al. Parent-reported multi-national study of the impact of congenital and childhood onset myotonic dystrophy. Dev Med Child Neurol 2016; 58: 698–705
9） Ho G, Cardamone M, Farrar M. Congenital and childhood myotonic dystrophy: Current aspects of disease
and future directions. World J Clin Pediatr 2015; 4: 66–80
10） Canavese F, Sussman MD. Orthopaedic manifestations of congenital myotonic dystrophy during childhood and adolescence. J Pediatr Orthop 2009; 29: 208–213
検索文献数：Cochrane：4，PubMed：238，医中誌：81
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：24，医中誌：5124

13．妊娠周産期管理・先天性患者

Background Question 13-5

13．妊娠周産期管理・先天性患者

先天性筋強直性ジストロフィーの教育で気をつける点は何か●知的障害，発達障害や行動異常および情緒障害が問題になることが多い．

回
答●疾患の特性に配慮し，神経心理検査結果を参考にして，個々に適した教育環境の調
整，サポートを行うことが望ましい．
●遠視，乱視などの調節障害，視力低下，中耳炎合併による難聴により学習が障害される場合があり，幼児期に眼科，耳鼻咽喉科医による評価を受けることが望ましい．

■ 背景・目的先天性筋強直性ジストロフィー（CDM）の小児期は，骨格筋症状が改善する一方で，知的障害，行動異常などの問題が主体となる．教育現場での理解を得ることが重要であり，神経心理
検査結果を参考にして，個々の患者に適した教育環境の調整，サポートを行うことが望ましい．

■ 解説・エビデンス
CDM では，小児期には骨格筋症状が改善する一方で，知的障害，行動異常などの問題が主体となる 1〜3）．CDM の保護者に対する調査では，保護者が直面する小児期の問題は，コミュニケー
ション（81.7％），手指動作（不器用さ含む）（79.6％），疲労 78.6％であった 4）．
CDM では知的障害が 45.8％，自閉症スペクトラムが 21.6％，注意欠陥・多動性障害（attention deficit hyperactivity disorder：ADHD）が 13.1％と報告されており，90％の保護者が作業療法や言語療法などの必要性を実感していた 4）．小児期発症の DM1 では知的障害は半減する一方
で，ADHD の割合が上昇すると報告がある．
CDM の長期フォローの研究では，IQ（intelligence quotient）40〜69（中央値 53.6），Wechsler
式で言語性 IQ 45〜70，動作性 IQ 40〜69 とどの項目も押しなべて低いが，重度知的障害は多くはなかった 5）．IQ 60 以下が多いが，適切な教育により日常生活は自立していくと報告されている 5）．
本邦の報告では知的障害の程度は様々で，言語性 IQ が高い例も認めた 1）．動作性検査では総じて「積み木」が低得点であり，視空間認知障害や集中力の問題の影響と推察されたが，手先の不器用さも関係していると考えられる．繰り返しや単純な記憶には大きな問題がみられなかったと報告されており 1），神経心理検査結果を参考にして，個々の患者に適した教育環境の調整，サポートを行うことが望ましい．
言語発達遅滞は多くの例で認められ，長期フォローでは，単語は 2 歳以後，文章の獲得は 4.6
歳以後と報告されている 5）．言語生成や言語処理が不得手であるうえ，文法や鼻声，発音不明瞭などの発音の異常などの頻度も高い 5）．学習障害の問題も多く，個々の教育プログラムを考慮し

125

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Ⅱ．各論

ていくことが必要である．
自閉症スペクトラムに関しては，重症な CDM であるほど発症頻度が高いと報告がある．重症 CDM の 53％，軽症な CDM でも 39％が自閉症スペクトラムと診断されており，CTG 繰り返
し配列が大きいほど合併が多いと報告されている 6）．CDM では ADHD，行為障害（素行障害）も高頻度に認められ，気分変調や問題行動が思春期に増悪することもある．ADHD では，メチ
ルフェニデートやアトモキセチンなどによる薬物療法が学校生活を円滑に行う助けとなる．教育機関と早期に連絡をとり，積極的に療育指導を行うことが重要である．
中枢神経画像では，脳室拡大，皮質下および脳室周囲白質病変，皮質萎縮，脳梁形態異常が特徴的所見として指摘されており 1），他に異所性灰白質なども報告されている．CDM では，脳室拡大と後角周囲の三角領域上方の T2 強調画像または FLAIR（fluid attenuated inversion recovery）像での高信号が特徴的で，成人型でみられる側頭極の白質高信号を認める例は少ない 7）．脳室拡大が強いほど知的障害が強い．実際の CDM の脳病理所見に関しては，脳の形成異常に周産期脳障害が病態悪化に拍車をかけていると考えられ，CDM そのものの病理所見の評価は難しい．
視力障害は CDM の主要な合併症ではないが，重症例や CTG 繰り返し配列が多い例ほど乱視，
遠視の合併が多く，最高矯正視力が低いことや，眼底異常や視覚誘発電位の異常の報告もある 8）．
また，未熟児出生の場合には，未熟児網膜症のフォローも必要である．本人が問題に気づかない，もしくは言語発達の問題で訴えることができないこともあるため，幼児期に小児眼科医による評価を受けることが望ましい．また，CDM では聴神経自体に問題があるわけではないが，幼児期に中耳炎，時に滲出性中耳炎を繰り返しやすく 9），難聴の原因となっていることがある．
耳鼻咽喉科医による定期的な診察が望ましく，特に，言語発達が緩徐な例，発音不明瞭な例などでは注意を要する．滲出性中耳炎が難治な例では，鼓膜チューブ留置術が適応になる．

■ 文献1） 大澤真木子，猪子香代，武藤順子ほか．小児期筋強直性ジストロフィーの臨床．脳と発達 2009; 41: 163–170
2） Johnson NE, Ekstrom AB, Campbell C, et al. Parent-reported multi-national study of the impact of congenital and childhood onset myotonic dystrophy. Dev Med Child Neurol 2016; 58: 698–705
3） Steyaert J, Umans S, Willekens D, et al. A study of the cognitive and psychological profiles in 16 children
with congenital or juvenile myotonic dystrophy. Clin Genet 1997; 52: 135–141
4） Johnson NE, Ekstrom AB, Campbell C, et al. Parent-reported multi-national study of the impact of congenital and childhood onset myotonic dystrophy. Dev Med Child Neurol 2016; 58: 698–705
5） Echenne B, Rideau A, Roubertie A, et al. Myotonic dystrophy type I in childhood Long-term evolution inpatients surviving the neonatal period. Eur J Paediatr Neurol 2008; 12: 210–223
6） Ekström AB, Hakensnäs-Plate L, Smuellson L, et al. Autism spetrum conditions in myotonic dystrophy
type 1: a study on 57 individuals with congenital and childhood forms. Am J Med Genet B Neuropsychiatr
Genet 2008; 147B: 918–926
7） Di Costanzo A, Di Salle F, Santoro L, et al. Brain MRI features of congenital- and adult-form myotonic dystrophy type 1: case-control study. Neuromuscul Disord 2002; 12: 476–483
8） Ekström AB, Tulinius M, Sjöström A, et al. Visual function in congenital and childhood myotonic dystrophy type 1. Ophthalmology. 2010; 117: 976–982
9） Ho G, Cardamone M, Farrar M. Congenital and childhood myotonic dystrophy: Current aspects of disease
and future directions. World J Clin Pediatr 2015; 4: 66–80
検索文献数：Cochrane：11，PubMed：163，医中誌：18
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：30，医中誌：2

126

Ⅱ．各

論

14．全身麻酔・外科的処置

Ⅱ．各論

Background Question 14-1

14．全身麻酔・外科的処置

全身麻酔や鎮静を行ううえで問題となるべき点，またその要因は何か●周術期の有害事象として呼吸器系の頻度が高い．

回
答●筋力低下例，咽頭・喉頭機能低下例，胸部・上腹部手術の場合は特に注意が必要である．
●筋弛緩薬の不十分な拮抗，麻薬の静脈内投与による呼吸抑制に注意が必要である．
●麻酔・鎮静薬の特徴を十分に考慮する必要がある．

■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィー（DM）は筋力低下や機能異常の他に，全身の臓器に多彩な合併症を有する．通常，進行性であり症状の程度が軽度から重度まで広く，良性・悪性腫瘍を合併しやすい点も特徴である（BQ 12-1 参照）．その結果，本疾患であると未認識のまま麻酔・鎮静を受け，術中術後に判明する場合もある．本項では周術期の全身麻酔や鎮静における問題点を概説する．

■ 解説・エビデンス
DM は病状の進行度によって有害事象の内容，発生頻度は変化するが，一般的に周術期では呼吸器系有害事象の頻度が高い．術後に発生することが多く 1, 2），近位筋に及ぶ筋力低下例や手術部位が影響を与える 1, 3〜5）．筋力低下例では開胸，開腹などの横隔膜近傍の手術の場合，横隔膜の機能低下により呼吸器系有害事象発生への影響は大きい．比較的病状が軽度な患者においても平均 1 回換気量は手術前後で変化がない一方，術後平均肺活量は有意に低下 6）するため，進行度にかかわらず周術期の呼吸系におけるモニタリングや患者の観察を十分行う必要がある．
全身麻酔を受けた本症 77 例 4）において，筋弛緩薬拮抗薬の非投与例 13 例のうち，約半数で有害事象が生じたことからも十分な筋弛緩薬の拮抗が必要である．加えて，2 つの症例集積研究 4, 7）
では麻薬の静脈内投与も嚥下機能低下，呼吸抑制を中心とした呼吸器系有害事象の危険因子と示唆している．レミフェンタニルやフェンタニルの血中濃度の急激な上昇は筋硬直，声門閉鎖やシバリングを生じる危険性 a）があり，投与量の急激な上昇は回避する．一般的に持続薬剤投与
中止後半減時間（context-sensitive half-time）は各種静脈内麻酔薬・麻薬により相違が認められ
る b）
（図 1）
．特にフェンタニルでは投与時間に応じて血中半減時間の延長を認め，全身麻酔中の使用のみならず，人工呼吸管理で長期投与を行う場合にも注意を必要とする．本疾患では徐脈性不整脈や心伝導障害を有する割合が高い（BQ 8-1，FQ 8-2 参照）．レミフェンタニルや静脈内鎮静薬であるデクスメデトミジンの投与は徐脈や血圧低下，また吸入麻酔薬のセボフルラン
では心伝導系抑制が生じることがよく知られており a），本疾患での使用は慎重を要する．

128

14．全身麻酔・外科的処置

context−sensitive half−time（minutes）

300

250
Fentanyl200
Thiopental
150

100

Midazolam
Alfentanil

50
SufentanilPropofol
0
0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

infusion duration（hours）

図 1 各静脈内麻酔薬の context-sensitive half-time（Hughes MA, et al. Anesthesiology 1992; 76: 334‒341 b）より引用）

本疾患 113 例で脱分極性筋弛緩薬であるスキサメトニウムを使用した報告 3）では筋強直現象や呼吸筋麻痺，悪性高熱症は生じていない．しかし，同報告では未診断群に比較して，診断確定
群では脱分極性筋弛緩薬の使用が有意に減少しており，脱分極性筋弛緩薬による副作用発生を回避するため非使用となったと予想される．筋弛緩薬投与が必須でない例や非脱分極性筋弛緩
薬が使用できる環境であれば脱分極性筋弛緩薬の使用は回避すべきである．また，非脱分極性筋弛緩薬感受性が変化している可能性や，ネオスチグミンによる不十分な拮抗が予想される 5）．
このような患者ではネオスチグミン追加投与による過量投与が再弛緩を招来する可能性があり 8），
ネオスチグミン使用は筋弛緩モニタリング下に施行すべきである．徐脈を有する患者ではネオスチグミンは禁忌となるため，アトロピンを併用するか，心拍数への影響がないスガマデクス
を用いる．
吸入麻酔薬であるイソフルラン，セボフルランの使用例の十分な集積が行われてないことに加え，吸入麻酔薬の使用は悪性高熱症発症の可能性があり，本疾患患者における吸入麻酔薬の安全性に関して大きな危惧となっている a）．しかし，本疾患での悪性高熱症発症は一般より高くはないとされている c, d）．
プロポフォール持続投与，フェンタニル，アトラクリウム（日本未承認），亜酸化窒素で全身麻酔を行った 13 名では術中の異常反応も血行動態の不安定性も認めず，麻酔からの覚醒も良好であった 6）．現在のところ，全身麻酔ではモニタリング下において短時間作用型オピオイドと短時間作用型静脈内麻酔薬持続投与，非脱分極性筋弛緩薬を用いた全静脈内麻酔が本症における最も安全で効果的な麻酔であると考えられる．
嚥下障害や筋力低下例での鎮静薬使用は上気道閉塞を引き起こし，気道管理に難渋することが予想される．DM では換気応答障害など中枢性の呼吸調節異常 9）も認め，鎮静薬使用時には低

129

全
身
麻
酔
・
外
科
的
処
置

Ⅱ．各論

用量から開始し，通常の使用量を投与すべきではない．デクスメデトミジンの特徴 a）は他の鎮静薬に比べ呼吸抑制が少ないこと，また弱い鎮痛効果が得られることであるが呼吸，循環モニタ
リング下に使用されるべきである．ケタミンは唾液，気管分泌物増加作用，交感神経刺激作用を有し a），本疾患での使用は難しいと考える．
全身麻酔中の深部温低下は覚醒時のシバリング発生のみならず，筋弛緩薬作用持続時間の延長 e）や覚醒時間延長に影響を与えるため，手術中は輸液の加温や保温，体温低下防止に努める必要がある．本疾患の全身麻酔や鎮静では患者の十分な評価（FQ 14-2 参照）とともにその麻酔薬・鎮静薬の特徴を十分に考慮する必要がある．
【回答を臨床に用いる際の注意点】
全身麻酔や鎮静の実施にあたっては，患者の症状に合わせ，麻酔や手術の必要の是非を検討
し，リスクを十分に理解するとともに，患者への説明を行い，同意を得る必要がある．

■ 文献
1） 阿部尚紀，中西和雄，渡辺敏光ほか．筋緊張性ジストロフィーに対する麻酔経験―術後呼吸器合併症に関する検討．日本臨床麻酔学会誌 2011; 31: 468–472
2） 肥川義雄，内田篤次郎，前田正博ほか．筋緊張性ジストロフィー患者の麻酔経験．臨床麻酔 1996; 20: 1633–
16373） Mathieu J, Allard P, Gobeil G, et al. Anesthetic and surgical complications in 219 cases of myotonic dystrophy. Neurology 1997; 49: 1646–1650
4） Sinclair JL, Reed PW. Risk factors for perioperative adverse events in children with myotonic dystrophy.
Paediatr Anaesth 2009; 19: 740–747
5） Aldridge LM. Anaesthetic problems in myotonic dystrophy. A case report and review of the Aberdeen
experience comprising 48 general anaesthetics in a further 16 patients. Br J Anaesth 1985; 57: 1119–1130
6） Bennun M, Goldstein B, Finkelstein Y, Jedeikin R. Continuous propofol anaesthesia for patients withmyotonic dystrophy. Br J Anaesth 2000; 85: 407–409
7） 日浅有希，河野昌史，謝 宗安，大村昭人．筋強直性ジストロフィー患者における周術期管理．神経内科
2004; 60: 405–410
8） Buzello W, Krieg N, Schlickewei A. Hazards of neostigmine in patients with neuromuscular disorders.
Report of two cases. Br J Anaesth 1982; 54: 529–534
9） Carroll JE, Zwillich CW, Weil JV. Ventilatory response in myotonic dystrophy. Neurology 1977; 27: 1125–1128■ 参考にした二次資料
a） Miller RD．ミラー麻酔科学，第 6 版，メディカルサイエンスインターナショナル，東京，2007b） Hughes MA, Glass PS, Jacobs JR. Context-sensitive half-time in multicompartment pharmacokinetic models for intravenous anesthetic drugs. Anesthesiology 1992; 76: 334–341c） Davis PJ, Brandom BW. The association of malignant hyperthermia and unusual disease: when youʼre hot
youʼre hot, or maybe not. Anesth Analg 2009; 109; 1001–1003d） Myotonic dystrophy foundation. Practical suggestions for the anesthetic management of a myotonic dystrophy patient. https://www.myotonic.org/sites/default/files/pages/files/Myotonic-Anesthesia-DM12019-11-05.pdf（2020 年 8 月 7 日閲覧）e） Heier T, Caldwell JE, Sessler DI, et al. Mild intraoperative hypothermia increases duration of action andspontaneous recovery of vecuronium blockade during nitrous oxide-isoflurane anesthesia in humans.
Anesthesiology 1991; 74: 815–819
検索文献数：Cochrane：0，PubMed：155，医中誌：140
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：5，医中誌：3
重要な文献はハンドサーチで追加した．

130

14．全身麻酔・外科的処置

Foreground Question 14-2

14．全身麻酔・外科的処置

安全な麻酔・鎮静を行ううえでどのような術前評価・対応が必要か 推奨推奨❶全身麻酔や鎮静を行う前に全身筋力評価，上気道系，呼吸器系，心伝導系，精神神経的評価を十分に行う（推奨グレード 1，エビデンスレベル D）．
❷術前呼吸リハビリテーションを考慮する（推奨グレード 2，エビデンスレベル D）．
■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィー（DM）は成人型筋ジストロフィーのなかでは最も頻度が高く，良性・悪性腫瘍を合併しやすい（BQ 12-1 参照）ことからも，手術適応である患者に遭遇する確率は高い．本疾患に特徴的な多彩な合併症の存在からも十分な術前評価や対応が必要となる．

■ 解説・エビデンス
周術期および鎮静時に限定した場合，術前の評価，対応の有無や内容によって患者の術後のQOL の差が生じる明確なエビデンスはない．しかし，当該患者が多臓器に多彩な合併症を有することから，注意すべき術前評価や対応が必要であり，主治医（外科医，内科医，小児科医，脳神経内科医）と密に連携し情報交換や情報共有を行うべきである
予定手術の場合，全身麻酔や鎮静を行う前に全身筋力，特に上気道系，呼吸器系，心伝導系
や精神神経評価を十分に行う必要がある（推奨グレード 1，エビデンスレベル D）．上気道系では嚥下機能評価，口腔内清浄化の有無の確認を行う（FQ 9-1，FQ 9-5 参照）．また，本疾患で合併が多い開口障害，顎関節脱臼，齲歯や歯周病による動揺歯の存在，高口蓋の合併（BQ 9-4 参照）は挿管困難の要因となるため，気道確保の困難性の評価と対応策を必ず計画しておく．
DM ではその障害は平滑筋まで及び，食道蠕動運動の欠如により食物残渣停滞，胃内容排出遅延が生じている可能性があり 1），誤嚥性肺炎のリスクが高い．その場合，麻酔導入は迅速導入が計画される．
また，DM では拘束性換気障害の合併が多い 2）（BQ 7-1 参照）ため，呼吸筋の筋力評価は必須である．呼吸機能検査では，努力性肺活量（forced vital capacity：FVC），ピークフロー（peakexpiratory flow：PEF）に注目する．術前に呼吸機能検査が行われていない場合，簡易式ピークフ
ローメータを携帯し，咳最大流速（cough peak flow：CPF）を測定する．一般的に CPF は平常時に 160 L/分，感染時に 270 L/分以上であれば気道分泌物や異物を排出可能であるが，これ以下になると自力排痰が困難となる 3）．術前から無気肺や誤嚥性肺炎を認める症例は少なくなく，抜管困難の原因となりうるため，胸部単純 X 線などによる気道クリアランスの評価を行う必要が
ある．

131

全
身
麻
酔
・
外
科
的
処
置

Ⅱ．各論

循環器系評価としては，心臓イベント発生率と心電図異常の相関性からも術前の心電図やホ
ルター心電図の記録や心伝導障害，心房性頻脈性不整脈の既往を確認し 4）（BQ 8-1 参照），麻酔
計画を立てる．
実際の術前回診では上気道系の評価をまず行い，口腔内の観察を行うとともに，日中の睡眠傾向，朝の頭痛の有無を聴取する．その際，構語障害や鼻声の有無に注意を払う．呼吸補助筋の使用の有無など呼吸様式を確認するとともに本症で高率に合併する認知機能障害の程度や聴力，視力，理解力を総合的に評価し，意識下挿管時や区域麻酔併用施行への理解度や忍耐性を確認する必要がある（エキスパートオピニオン）．
DM では術前呼吸リハビリテーションを考慮する（推奨グレード 2，エビデンスレベル D）．
肺活量が保たれていても中枢性の呼吸（調節）障害により低酸素血症・睡眠時無呼吸がみられる
こと，非侵襲的人工呼吸導入の遅延が予後に影響を与えることより（FQ 7-2 参照），術前に睡眠時呼吸評価を行い，睡眠時の呼吸障害（低酸素血症）がみられる症例では術前より非侵襲的人工呼吸の訓練導入を考慮に入れる．術前の呼吸筋トレーニングは，短期的には有効性が認められている（FQ 7-3 参照）．また，嚥下障害を伴うことも多く，可能な限り嚥下機能評価を施行する．
CPF が低下している場合，適切な徒手排痰介助などにより気道クリアランスを保つよう心がける必要がある．

■ 文献
1） Horowitz M, Maddox A, Maddern GJ, et al. Gastric and esophageal emptying in dystrophia myotonica.
Effect of metoclopramide. Gastroenterology 1987; 92: 570-577
2） Thil C, Agrinier N, Chenuel B, et al. Longitudinal course of lung function in myotonic dystrophy type 1.
Muscle Nerve 2017; 56: 816-818
3） 日本リハビリテーション医学会 診療ガイドライン委員会日本リハビリテーション医学会，神経筋疾患・脊髄損傷の呼吸リハビリテーションガイドライン策定委員会（編）．神経筋疾患・脊髄損傷の呼吸リハビリ
テーションガイドライン，金原出版，東京，2014
4） Groh WJ, Groh MR, Saha C, et al. Electrocardiographic abnormalities and sudden death in myotonic dystrophy type 1. N Engl J Med 2008; 358: 2688-2697
検索文献数：Cochrane：1，PubMed：185，医中誌：205
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：0，医中誌：0
重要な文献はハンドサーチで追加した．
議決結果 可：13 否：0132

14．全身麻酔・外科的処置

Foreground Question 14-3

14．全身麻酔・外科的処置

脊髄くも膜下麻酔や硬膜外麻酔は安全に施行可能か

推
奨

推奨

❶脊髄くも膜下麻酔や硬膜外麻酔の単独麻酔は一定の注意を払えば施行可能である（推奨グレード 2，エビデンスレベル D）．

■ 背景・目的

全身麻酔と比較して，脊髄くも膜下麻酔（subarachinoid block：SAB）や硬膜外麻酔（epidural
block：EDB）の単独麻酔は上気道や呼吸筋に与える影響が少ないことが知られている．筋強直性ジストロフィー（DM）では呼吸器系の問題も多く，帝王切開術を含め，対象となる手術内容
ではこれらの部分・区域麻酔が選択されることが多く，本項では区域麻酔における安全性を確保するための注意点を示す．

■ 解説・エビデンス
DM における SAB や EDB 施行における安全性に関する優位性を示すエビデンスはないが，症例集積研究 1）や多くの症例報告では SAB や EDB，神経ブロックでの有害事象を認めていない．
よって SAB や EDB 単独麻酔は一定の注意を払えば施行可能である（推奨グレード 2，エビデン
スレベル D）．
施行時の一般的問題点として以下の点に留意する．
DM では認知機能障害や理解力低下（BQ 10-1 参照）により，術前に区域麻酔が計画された症例
で区域麻酔に関するインフォームドコンセントを得ていても，実際の穿刺時には体位保持不能や穿刺に対する忍耐度の問題により施行不可能の場合があるため，緊急事態のための代替麻酔法を準備しておくことが望ましい．また，SAB の交感神経遮断が胸椎 1〜4 番など高位脊髄に及んだ場合，心拍数と血圧の低下 a）が生じるため，徐脈性不整脈を有する患者には注意が必要となる．一般的に呼吸器系への影響として SAB による運動神経遮断は腹筋の弛緩 a）を引き起こし，肺活量低下が生じる．筋力低下例ではくも膜下腔への局所麻酔薬投与量に注意し，遮断域が高位とならないようにする．また，交感神経遮断による血管拡張は再分布性低体温を生じ，シバ
リングを生じる可能性 a）があり積極的加温に努める．その他，腸閉塞例（BQ 9-3 参照）では SAB，EDB の交感神経遮断により腸管蠕動亢進が生じ a），腸閉塞の悪化が懸念されるため，その適応は十分に検討がなされるべきである．
本邦での術後鎮痛薬投与方法での検討 2）では，麻薬拮抗性鎮痛薬の静脈内投与 5 例において呼吸抑制が生じたが，硬膜外投与の場合には呼吸抑制は生じなかった．硬膜外腔への麻薬や麻薬
拮抗性鎮痛薬の投与は比較的安全と考えられるが，フェンタニルは高い脂溶性を有し，比較的分子量が小さいゆえ，硬膜外腔より血中へ移行しやすく投与量に注意が必要である．

133

全
身
麻
酔
・
外
科
的
処
置

Ⅱ．各論

【推奨を臨床に用いる際の注意点】
実施に際しては患者の合併症を十分に評価したうえで，施行可能かの評価，代替手段ならびに施行後の変化が患者の予備能に与える影響を考慮すべきである．

■ 文献
1） Imision AR. Anaesthesia and Myotonia: An Australian Experience. Anaesth Intensive Care 2001; 29: 34-37
2） 日浅有希，河野昌史，謝 宗安，大村昭人．筋強直性ジストロフィー患者における周術期管理．神経内科
2004; 60: 405-410■ 参考にした二次資料
a） Miller RD．ミラー麻酔科学，第 6 版，メディカルサイエンスインターナショナル，東京，2007
検索文献数：Cochrane：0，PubMed：60，医中誌：87
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：0，医中誌：0
重要な文献はハンドサーチで追加した．
議決結果 可：13 否：0134

14．全身麻酔・外科的処置

Foreground Question 14-4

帝王切開術に対する注意点は何か

14．全身麻酔・外科的処置
推奨❶早産，前置胎盤など，緊急手術となる併発症が多い傾向があり，患者評価が重要と推奨なる（推奨グレード 2，エビデンスレベル D）．
❷母体および新生児の管理ができる施設で行うべきである（推奨グレード 1，エビデン
スレベル D）．
■ 背景・目的
筋強直性ジストロフィーでは妊娠を契機に本疾患と診断されることがあり，術前情報が不足した状況下で帝王切開術が施行される可能性がある．また，周産期併発症合併の頻度が高く緊急帝王切開術の適応になることも多いため，本疾患が疑われた場合は母体のみならず新生児管理が必要となる．

■ 解説・エビデンス
本疾患を有する分娩における症例集積研究 1）では，母体の症状が軽微であることが多く，39％
において児の異常により判明することが多いことが示唆されている．分娩第 2 期の遷延があり，かつ，早産，前置胎盤や常位胎盤早期剝離の合併（BQ 13-1 参照）も多いため，全身麻酔の適応となることもある．この場合，筋強直性ジストロフィー合併に関する術前情報が不足したまま帝
王切開術となることが多いと考えられ，術前情報の収集と患者評価が重要となる（推奨グレード
2，エビデンスレベル D）．本報告では 2 例に周術期合併症を認めたが，詳細は不明であり，帝王切開術に対する麻酔方法に関しての安全性について論じる根拠はない．しかしながら，多くの症例報告では脊髄くも膜下麻酔，硬膜外麻酔単独での区域麻酔が安全に施行されている．区域麻酔の注意点（FQ 14-3 参照）に加え，本症合併妊娠では羊水過多 1）併発が多く，脊髄くも膜下麻酔，硬膜外麻酔穿刺時の体位には難渋する可能性がある．また，妊娠中はプロゲステロン増加による筋症状悪化 2）に加え，妊娠自体による機能的残気量低下 a），脊髄くも膜下麻酔による脊髄神経の高位遮断により，容易に呼吸苦が出現しやすい．
一般患者の帝王切開術に対し脊髄くも膜下麻酔を施行した 21 研究でのシバリングの発生率は55％と高いことが示されている 3）．シバリング対策としてくも膜下腔への注入薬剤の加温処置ではシバリング発現時間を遅延させる効果はあるが発生率を改善しない 4）ため，早期からのシバリング対策が必要である．シバリングに対して薬物的治療では塩酸ペチジンやマグネシウムが用いられるが呼吸抑制に注意が必要となる．
本疾患合併妊娠では高率に前置胎盤，癒着胎盤，弛緩出血を認めるため，出血に対する輸血対策をとる必要がある．本疾患では高率に胎児仮死を認める 1）ことより，母体および新生児の管

135

全
身
麻
酔
・
外
科
的
処
置

Ⅱ．各論

理ができる施設で行うべきである（推奨グレード 1，エビデンスレベル D）．
【推奨を臨床に用いる際の注意点】
硬膜外麻酔や脊髄くも膜下麻酔の利点，欠点に関しては患者への説明を行い，同意を得る必要性がある．

■ 文献1） Rudnik-Schoneborn S, Zerres K. Outcome in pregnancies complicated by myotonic dystrophy: a study of
31 patients and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 114: 44–53
2） Keriakos R, Aziz N, Sidra L. Myotonic dystrophy in pregnancy. J Obstet Gynaecol 1999; 19: 71–73
3） Crowley LJ, Buggy DJ. Shivering and neuraxial anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2008; 33: 241–252
4） Kishore N, Payal YS, Kumar N, et al. In spinal anaesthesia for cesarean section the temperature of bupivacaine affects the onset of shivering but not the incidence: A randomized control trial. J Clin Diagn Res
2016; 10: UC18–21■ 参考にした二次資料
a） Miller RD．ミラー麻酔科学，第 6 版，メディカルサイエンスインターナショナル，東京，2007
検索文献数：Cochrane：0，PubMed：38，医中誌：72
採択文献数：Cochrane：0，PubMed：1，医中誌：0
重要な文献はハンドサーチで追加した．
議決結果 可：13 否：0

136

巻末資料

巻末資料

検索式

代表的なものを掲載している．全 CQ の検索式については URL

https://doctors.mdcst.jp/

guideline/DM2020CQsearch を参照のこと．

各論 8．心臓の障害・不整脈
FQ 8-2「徐脈性不整脈に対する予防的なペースメーカ治療は予後を改善するか」●検索式
Cochrane（2018/8/3 検索）
No

Search Strategy

Result#01

MeSH descriptor: [Myotonic Dystrophy] explode all trees

64

#02

MeSH descriptor: [Arrhythmias, Cardiac] explode all trees

9,212

#03

MeSH descriptor: [Pacemaker, Artiﬁcial] explode all trees#04

MeSH descriptor: [Cardiac Pacing, Artiﬁcial] explode all trees#05("Myotonic Dystrophy":ti,ab,kw OR "Myotonia Atrophica":ti,ab,kw OR "Myotonia
Dystrophy":ti,ab,kw) AND (bradyarrhythmia*:ti,ab,kw OR bradycardia*:ti,ab,kw)
AND (Pacemaker*:ti,ab,kw OR "Artificial Cardiac Pacing":ti,ab,kw OR "Cardiac
resynchronization":ti,ab,kw)

0#06(#1 and #2 and (#3 or #4)) or #5

6#07#6 CDSR

0#08#6 CCRCT

6

784
1,513

PubMed（2018/8/3 検索）
No#01

Search Strategy

Result"Arrhythmias, Cardiac/therapy"[MAJR]

57,39630,482#02"Pacemaker, Artiﬁcial"[MAJR] OR "Cardiac Pacing, Artiﬁcial"[MAJR]#03(bradyarrhythmia*[TIAB] OR bradycardia*[TIAB]) AND (Pacemaker*[TIAB] OR
Artificial Cardiac Pacing*[TIAB] OR Cardiac resynchronization*[TIAB]) NOT
medline[SB]#04(#1 AND #2) OR #3#05#4 AND ("Cochrane Database Syst Rev"[TA] OR "Meta-Analysis"[PT] OR "MetaAnalysis as Topic"[MH] OR systematic[SB] OR "Guideline"[PT] OR "Guidelines as
Topic"[MH] OR "Consensus"[MH] OR "Consensus Development Conferences as
Topic"[MH] OR "Consensus Development Conference"[PT] OR ((meta-analysis[TI]
OR guideline*[TI] OR "systematic review"[TI] OR consensus[TI]) NOT Medline[SB]))#06"Myotonic Dystrophy"[MH]

4,875

#07

"Arrhythmias, Cardiac"[MH]193,240#08"Pacemaker, Artiﬁcial"[MH] OR "Cardiac Pacing, Artiﬁcial"[MH]43,789#09(Myotonic Dystroph*[TIAB] OR Myotonia Atrophica*[TIAB] OR Myotonia
Dystroph*[TIAB]) AND (bradyarrhythmia*[TIAB] OR bradycardia*[TIAB])
AND (Pacemaker*[TIAB] OR Artificial Cardiac Pacing*[TIAB] OR Cardiac
resynchronization*[TIAB])

241

8,710

138

275

10

検索式

#10

((#6 AND #7 AND #8) OR #9) NOT #5

51

#11

#10 AND ("Randomized Controlled Trial"[PT] OR "Randomized Controlled Trials
as Topic"[MH] OR (random*[TIAB] NOT medline[SB]))

6#12#10 AND ("Clinical Study"[PT] OR "Clinical Studies as Topic"[MH] OR((clinical trial*[TIAB] OR clinical stud*[TIAB] OR case control*[TIAB] OR casecomparison*[TIAB] OR observational stud*[TIAB]) NOT medline[SB]))

10

#13

#11 OR #12

10

#14

#10 AND ("Epidemiologic Research Design"[MH] OR "Comparative Study"[PT]OR "Evaluation Studies"[PT] OR "Multicenter Study"[PT] OR "Twin Study"[PT]OR "Validation Studies"[PT] OR "Epidemiologic Study Characteristics"[MH]OR ((cohort*[TIAB] OR comparative stud*[TIAB] OR evaluation stud*[TIAB]
OR multicenter stud*[TIAB] OR twin stud*[TIAB] OR validation stud*[TIAB] OR
retrospective stud*[TIAB] OR prospective stud*[TIAB] OR longitudinal*[TIAB] OR
control group*[TIAB]) NOT medline[SB]))

20

#15

#14 NOT #13

11

医中誌（2018/8/3 検索）
No.

検索式

Result#01

筋緊張性ジストロフィー /TH#02

不整脈 /TH

104,498

3,927

#03

人工ペースメーカー /TH or 人工心臓ペーシング /TH

20,900#04( 筋緊張性ジストロフィ /TA or 筋強直性ジストロフィ /TA or シュタイネルト病 /TA or スタイナー
ト病 /TA or 異栄養性ミオトニー /TA or 萎縮性ミオトニー /TA or 萎縮性筋緊張 /TA or 筋強直性筋
ジストロフィ /TA or 筋緊張性異栄養 /TA or 緊張筋ジストロフィ /TA or 緊張筋異栄養 /TA or 緊張
亢進型筋萎縮 /TA) and ( 徐脈性不整脈 /TA or 徐拍 /TA) and ( ペースメーカー /TA or 人工心臓ペー
シング /TA or 心臓再同期療法 /TA or 心臓再同期治療 /TA)

1

#05(#1 and #2 and #3) or #4

13

#06

#5 and ( メタアナリシス /TH or システマティックレビュー /TH or 診療ガイドライン /TH)

0#07

#5 and (RD= メタアナリシス , 診療ガイドライン )0#08#5 and ( メタアナリシス /TA or システマティックレビュー /TA or 診療ガイドライン /TA)

0#09

#5 and ランダム化比較試験 /TH

0#10#5 and (RD= ランダム化比較試験 )0#11#5 and ( ランダム化 /TA or 無作為化 /TA)

0#12

#5 and ( 疫学研究特性 /TH or 疫学的研究デザイン /TH)

0

#13

#5 and (RD= 準ランダム化比較試験 , 比較研究 )0#14#5 and ( 疫学研究 /TA or 疫学的研究 /TA or 観察研究 /TA or 縦断研究 /TA or 後向き研究 /TAor 症例対照研究 /TA or 前向き研究 /TA or コホート研究 /TA or 追跡研究 /TA or 断面研究 /TA or
介入研究 /TA or 実現可能性研究 /TA or 双生児研究 /TA or 多施設共同研究 /TA or パイロットプロ
ジェクト /TA or 標本調査 /TA or 臨床試験 /TA or 第 I 相試験 /TA or 第 II 相試験 /TA or 第 III 相試
験 /TA or 第 IV 相試験 /TA or クロスオーバー研究 /TA)

0

#15

#5 and (PT= 原著論文 , 総説 )3

#16

#5 not #15

10

139

巻
末
資
料

巻末資料

●文献検索フローチャート

NGC NICE PubMed Cochrane 医中誌 EMBASE WHO Psyc INFO
NA

NA

84

3

58

NA

NA

NA

®

CINAHL Others（
NA

Total records identiﬁed throughAdditional records identiﬁed throughdatabase searching（n＝145）

other sources（n＝2）

Records screened（1st Screening）（n＝147）Full−text articles assessed for eligibility（2nd Screening）（n＝23）

Studies included in qualitative synthesis（n＝8）

Studies included in quantitative synthesis（meta−analysis）（n＝0）

140

）

NA

Records excluded（n＝124）Full−text articles excluded,with reasons（n＝15）

検索式●評価シート（観察研究）
診療ガイドライン

筋強直性ジストロフィー＊

バイアスリスク，非直接性
各ドメインの評価は “ 高（‒2）”，“ 中 / 疑い（‒1）”，“ 低（0）” の 3 段階
まとめは “ 高（‒2）”，“ 中（‒1）”，“ 低（0）” の 3 段階でエビデンス総体に反映させる＊＊
上昇要因
各項目の評価は “ 高（‒2）”，“ 中（‒1）”，“ 低（0）” の 3 段階
まとめは “ 高（‒2）”，“ 中（‒1）”，“ 低（0）” の 3 段階でエビデンス総体に反映させる
各アウトカムごとに別紙にまとめる

対象 HV 時間 70msec 以上
介入 予防的ペースメーカ植込み
対照 徐脈になったときにペースメーカ植込み
アウトカム

生存率 突然死

個別研究

選択
バイ
アス

バイアスリスク＊

研究コード

研究デザイ
ン

背景
因子
の差

実行
バイ
アス

検出
バイ
アス

症例
減少
バイ
アス

その他

ケア
の差

不適
切な
アウ
トカ
ム測
定

不完
全な
フォ
ロー
アッ
プ

不十
分な
交絡
の調
整

上昇要因＊＊

その
他の
バイ
アス

量反
応関
係

まと
め

効果
減弱
交絡

非直接性＊

効果
の大
きさ

まと
め

対象

介入

リスク人数（アウトカム率）

アウ
トカ
ム

対照

まと
め

対照
群分
母

対照
介入
群分 （％） 群分
子
母

介入
効果
効果
群分 （％） 指標
指標 信頼区間子（種類） （値）NCT01136330 コホート研究

‒1

‒1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

‒2

0

0

‒1

145

30 20.7341

50 14.7 HR

0.74 0.47‒1.16

Laurent et al コホート研究

‒2

‒1

0

0

‒2

0

‒2

0

0

0

0

0

‒2

0

0

‒1

51

5

49

5 10.2 Logrank

0.65

9.8

コメント（該当するセルに記入）

どち
らの
群に
割り
振る
後ろ向きコ
かは
ホート研究
主治
医の
判断
によ
る

疑わ
れる

HV 時
間 70
msec
疑わ
以上
れる
と未

バイ
アス
を調
整す
るた
め，
prope
nsity
score
risk
adjust
ment
およ
び
prope
nsitybased
match
ing
analy
sis が
行わ
れた

わが
国
では
DM1
に対
して
電気
生理
学的
検査
があ
まり
行わ
れて
いな
い

単変
量解
析

同上

満の
比較

141

HV 延
長群
に予
防的
ペー
ス
メー
カ植
込み
を行
うと
非 HV
延長
群と
予後
に差
がな
い

巻
末
資
料

巻末資料

●評価シート（エビデンス総体）
診療ガイドライン

筋強直性ジストロフィー

エビデンスの強さは RCT は “ 強（A）” からスタート，観察研究は “ 弱（C）” からスタート
各ドメインは “ 高（‒2）”，“ 中 / 疑い（‒1）”，“ 低（0）” の 3 段階＊＊
エビデンスの強さは “ 強（A）”，“ 中（B）”，“ 弱（C）”，“ 非常に弱（D）” の 4 段階＊＊＊
重要性はアウトカムの重要性（1 〜 9）＊

対象 筋強直性ジストロフィー
介入 予防的ペースメーカ植込み
対照 無治療エビデンス総体

リスク人数（アウトカム率）

アウトカム

研究デザイ
ン / 研究数

生存率，突然死

コホート /2

その他（出バイア
非一貫 不精確 非直接
版バイ
スリス
＊
性＊
性＊
アスな
ク＊
ど）＊
‒1

‒1

‒1

‒1

上昇要
因（観 対照群 対照群
（％）
分母
分子
察研
究）＊

‒1

0

196

35

17.9

介入群 介入群
（％）
分母
分子

390

55

効果
効果指
エビデ
重要
指標
標（統 信頼区間 ンスの性＊＊＊（種類） 合値）
強さ＊＊14.1 NA

NA

NA

弱（C）

コメント

7

コメント（該当するセルに記入）●定性的システマティックレビュー
CQ

FQ8-2

徐脈性不整脈に対する予防的なペースメーカ治療は予後を改善するかP

筋強直性ジストロフィー患者

I

HV 時間 70msec 以上の患者に予防的なペースメーカ植込みC

徐脈が発症するまではペースメーカを植込まない
臨床的文脈

O1
非直接性のまとめ

筋強直性ジストロフィーは心伝導障害を特徴とし，加齢とともに進行するとされている．徐脈性不整脈による死亡を予防するため，PR 時間，QRS 幅の延長した患者に心臓電気生理学的検査を行い，HV 時間 70msec 以上を認めたら予防的にペースメーカを植込むことにより，生命予後が改善する．
生存率，突然死
わが国では，徐脈になっていない筋強直性ジストロフィー患者に対し，侵襲的な心臓電気生理学的検査を行う
ことは，患者も医療者もあまり積極的ではない．

バイアスリスクのまとめ ランダム化された研究がなく，主治医の判断により振り分けられた患者を後ろ向きに検討している．
非一貫性その他のまとめ NA
コメント

疾患の特徴を考慮すると予防的なペースメーカ植込みは積極的に行うべきである．

●SR レポートのまとめ
筋強直性ジストロフィーにおいて，心電図で PR 時間延長，QRS 幅増大を認める例に，心臓電気生理学的検査を行い，HV 時間が 70 msec 以上の場合に予防的なペースメーカ植込みを推奨
する．

142

各委員の COI
役職
委員長
副委員長
〃
編集委員
〃
〃

委員名
松村 剛
久留 聡
高橋正紀
秋澤叔香
石垣景子
岩橋博見

〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃

小林道雄
諏訪園秀吾
瀬川和彦
髙田博仁
髙橋俊明
花山耕三
日野博文
皆木祥伴

〃
SR 委員

山本敏之
浦野真理

〃
〃
〃

小倉由佳
木村 卓
齊藤利雄

〃
〃
〃
〃
〃
〃

佐藤孝俊
鈴木幹也
中森雅之
生田目禎子
松井未紗
村上てるみ

〃
吉田亘佑
評価 ･ 調整委員 尾方克久
〃
〃

所属・職名

開示基準 * 該当 COI

国立病院機構大阪刀根山医療センター脳神経内科
国立病院機構鈴鹿病院脳神経内科

臨床研究部長院長なし
なし

大阪大学大学院医学系研究科保健学専攻生体病態情報科学

教授

なし

東京女子医科大学産婦人科

講師

なし

東京女子医科大学小児科

准教授

なし

市立豊中病院内分泌代謝内科

副院長

国立病院機構あきた病院脳神経内科
国立病院機構沖縄病院

大阪大学大学院医学系研究科糖尿病病態医療
学 寄 附 講 座（* 寄 附 企 業 は 2015 年 4 月 〜2018 年 3 月：MSD 株式会社，小野薬品工業株式会社，田辺三菱製薬株式会社，大正富山医薬品株式会社，ノボルディスクファーマ
株式会社，アストラゼネカ株式会社，日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社，2018 年
4 月〜 2019 年 3 月： MSD 株式会社，小野薬品工業株式会社，アストラゼネカ株式会社，
田辺三菱製薬株式会社，大正富山医薬品株式会社，医療法人恵生会恵生会病院，日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社）
奨学寄附金：アステラス製薬株式会社なし部長

脳 ･ 神経・筋疾患研究センター長

国立精神・神経医療研究センター総合内科部循環器科
国立病院機構青森病院脳神経内科

院長

国立病院機構仙台西多賀病院脳神経内科
川崎医科大学リハビリテーション医学
聖マリアンナ医科大学病院麻酔科なし

総合内科部長 なし
なし

内科系診療部長
教授

なし
なし

教授

なし

大阪大学大学院歯学研究科顎口腔機能再建学講座有床義歯補綴学・高 なし
齢者歯科学分野 歯科医師，招聘教員
国立精神・神経医療研究センター病院脳神経内科 医長
なし
東京女子医科大学遺伝子医療センターゲノム診療科
定遺伝カウンセラー
国立病院機構東埼玉病院神経内科 医師
兵庫医科大学脳神経内科学

臨床心理士，認 なし

教授なし

国立病院機構大阪刀根山医療センター脳神経内科 / 小児神経内科
児神経内科部長
東京女子医科大学小児科 助教
国立病院機構東埼玉病院神経内科

医長

大阪大学大学院医学系研究科神経内科学
国立病院機構東埼玉病院神経内科

なし
小 講演料等：バイオジェン・ジャパン株式会社
なし
なし

特任講師

なし

医師

なし

国立病院機構大阪刀根山医療センター脳神経内科

医師なし

国立病院機構東埼玉病院臨床研究部 / 神経内科 神経 ･ 筋・運動器研 なし
究室長 / 神経内科医長
国立病院機構旭川医療センター脳神経内科 医師
なし
国立病院機構東埼玉病院

臨床研究部部長 / 神経内科医長

籏野あかね 特定非営利活動法人筋強直性ジストロフィー患者会
高知大学医学部脳神経内科学教室 教授
古谷博和

治験：エーザイ株式会社，日本イーライリリー
株式会社，大鵬薬品工業株式会社，キッセイ
薬品工業株式会社なし
なし＊開示基準は一般社団法人日本神経学会利益相反（COI）に関する運用指針に基づいた［COI を有する委員の対応］
岩橋委員は大阪大学在籍中（2019 年 3 月まで）に寄付講座に所属していたため COI が発生した．このため，システマティックレビューは髙田委
員，吉田委員と，推奨・本文作成は髙田委員と共同で実施した．また，岩橋委員は日本糖尿病学会からの協力委員であるため，ドラフト作成時点
で日本糖尿病学会の意見もうかがった．
齊藤委員は講演料により 2017 〜 2019 年に COI が発生した．齊藤委員はシステマティックレビュー委員でシステマティックレビューに参加したが，担当 CQ（診断，評価・検査）における該当企業との COI はなく，本文作成についての直接的な関与はなかった．
尾方委員は治験研究費により 2017 年に COI が発生した．尾方委員は評価・調整委員でシステマティックレビュー，推奨・本文作成についての直接的な関与はなかった．

143

巻
末
資
料

巻末資料

主な外部評価コメントと対応
本ガイドラインは，日本顎口腔機能学会，日本産科婦人科学会，日本神経学会，日本神経治療学会，日本糖尿病学会，日本不整脈心電学会，日本麻酔科学会および，日本医療評価機構（Minds）の外部評価を受けた．外部評価いただいた各機関に深謝する．主なコメントと対応は以下の通りである．

●ガイドライン全体
1．診療ガイドラインとして透明性を高めるためには，文献の選択基準，エビデンスの評価を詳細かつ明瞭に記載することが求められます．
［対応］
文献の選択においては，①メタアナリシス，システマティックレビュー，診療ガイド
ライン，②ランダム化比較試験，③非ランダム化比較試験，④分析疫学的研究（コホート研究，症例対照研究・横断研究），⑤記述研究の順に優先的に採択した．有効性の評
価についてはエビデンスレベルの高い文献を優先したが，安全性など害の評価についてはエビデンスレベルの低い記述研究も積極的に採択した．文献検索式で検出できな
かった，重要と思われる文献についてはハンドサーチで追加した．
FQ に対するエビデンス評価は，複数（2〜3 名）の委員が独立して実施，その結果を集めて最終案を提出した．評価にあたっては，Minds の評価シートを用いて個々の文献についてバイアスリスク，非直接性，リスク人数，効果指標，信頼区間，上昇要因などを評価し，アウトカムごとにエビデンス総体を評価し，システマティックレビュー，
SR レポートのまとめを作成した．
2．COI（利益相反）
については，委員ごとに開示し，COI ありの場合の対応（役割制限など）を記載することが望まれます．
［対応］
巻末資料に委員ごとの COI を掲示していたが，個別の委員についての対応も追記した．
3．Background Question と Foreground Question を区別して記載し，さらに Foreground
Question については CQ・推奨の一覧を作成すると利便性が高まるでしょう．
［対応］
筋強直性ジストロフィーは全身の多臓器がおかされる疾患だが，全体像を理解している医師は限定的である．このため，本ガイドラインでは BQ も FQ と同様な重要性を有すると考えており，FQ の一覧作成は，FQ のみが重要と誤解される危惧を有するため作成しなかった．その代わりに，BQ と FQ が容易に区別されるよう，CQ の記載を
BQ，FQ と記載し，目次で FQ のタイトルの後に推奨ページでも BQ と FQ が明確にわかるよう工夫をした．

144を付記したほか，本文掲載

主な外部評価コメントと対応●各 CQ への主なコメントと対応［BQ 2-1］
1．BQ 2-1 において，「臨床的にミオトニーあり」で直ちに遺伝子診断というのは問題である．神経内科専門医のミオトニーありという臨床判断も間違っていたことが少しずつある．
臨床的に筋力低下の分布や他の症状が明らかではなく，確実ではない場合には，経験が多い医師の診察や，末梢神経伝導検査や針筋電図を先に考えるべきである．
［対応］
非典型例ではエキスパートの意見を仰ぐよう追記した．
［BQ 2-2］
1．BQ 2-2 において，挙児希望を有する患者への遺伝カウンセリングの実施時期が，「挙児を希望し成人に達したとき，結婚を考える段階で個々の患者の理解力に合わせて遺伝カウン
セリングを行う．」となっていますが，現在の周産期の現状を考えますと，この書きぶりだと遅いと思います．実際，妊娠してからの出生前診断の相談が多く，希望されても事前の準備が間に合わないため，やむなく断ることもあります．解説と統一して「生殖年齢に達した時点において一度遺伝カウンセリングを提示する」としても良いように思いますがいかがでしょうか？ WHO で提唱されている，女性の Sexual and Reproductive Health andRights にも通じると思います．
［対応］「生殖年齢に達した段階において患者の理解力なども勘案のうえ，遺伝カウンセリングを提示する」に変更した．
［BQ 2-3］
1．BQ 2-3 において，「出生前診断・着床前診断はどのように行うか」の回答でも，「出生前診断は，絨毛穿刺（妊娠 11〜13 週頃）または，羊水穿刺，（妊娠 15〜17 週頃）にて子宮内の胎児細胞を採取して行う」，となっていますが，筋強直性ジストロフィーの場合に羊水検査で出生前検査を受けているところは少ないと思います．
（羊水からはダイレクトで採取できる胎児 DNA 量が少ないのと（細胞培養するとさらに日数がかかります），termination に間に合うようにするには 4 週間しか解析期間がないからです）．このように書かれてしまうと，通常の染色体疾患に対する G バンドでの羊水検査と同じように，余裕をもってできそうな印象を与えてしまいますので，避けたほうが良いと思います．解説・エビデンスをよく読めばその旨書かれていますが，目につく冒頭の箇条書きの回答のところにあると誤解を招かないか心配です．
［対応］
回答における記載から，「出生前診断は，絨毛穿刺（妊娠 11〜13 週頃）または，羊水穿
刺，（妊娠 15〜17 週頃）にて子宮内の胎児細胞を採取して行う」は削除し，絨毛穿刺と羊水検査のメリットと限界について解説で記載した．
2．BQ 2-3 において，筋強直性ジストロフィーは症状として不妊も多く，不妊クリニックの先生方が病気の認識が不十分なまま妊娠させてから紹介してくるケースも認めます．さらに，不妊治療の際の注意（麻酔時の呼吸困難や覚醒不良など）もありますので，神経内科の

145

巻
末
資
料

巻末資料

主治医の先生方と不妊クリニックとの連携についても記載していただけますと幸いです．
［対応］
解説で，不妊治療における注意を追記した．
3．BQ 2-3 において，回答に「男性患者由来の場合においては，女性患者由来の場合に比べ先天性筋強直性ジストロフィーをもつ児が生じることは少ないため，出生前診断の対象とは一般的にならない」という記載を追加したほうが良いと思います．これは，本文には記載されておりますが，目につく冒頭の箇条書きの回答のところにもあったほうが良いと思わ
れます．
［対応］
回答に追記した．
［BQ 3-1］
1．BQ 3-1 において，頸椎後縦靱帯骨化症は，耐糖能異常・糖尿病を背景に生じていることが通常であり，それを明記すべきです．
［対応］
本症では明らかな糖尿病を合併していない症例でも後縦靱帯骨化症を認めることがあるが，早期から耐糖能障害が合併しやすいことは確かでその影響は否定できないため，解説文を修正した．
2．心伝導障害について，１度の房室ブロックを認めた場合，突然，完全房室ブロックに移行することがあるので６ヵ月に１回心電図の検査を入れる．
［対応］
本症は重症度の幅が大きいことから一律な基準を示すことが困難なため，検査異常がある場合，検査頻度や項目追加を考慮するよう注意書きを修正した．
［BQ 6-2］
1．BQ 6-2 において，リハビリに関して保険適用となっている HAL の効果につきましてお分
かりの範囲で追記いただく，というのは可能でしょうか．
［対応］
HAL については現時点でのエビデンスが不十分で，有効性・安全性に対する回答は困難だが，本症においても保険適用であることの周知が不十分なため，保険適用である
ことの記載を追加した．
［BQ 8-1］1．心伝導障害について，１度の房室ブロックを認めた場合，突然，完全房室ブロックに移行することがあるので６ヵ月に１回心電図の検査を入れる．
［対応］
回答では「少なくとも 1 年に 1 回」としており，6 ヵ月ごとに検査することを排除していないが，臨床での現状では，年 1 回と考えている医師が多いように見える．心電図の検査頻度と心事故発生に関するエビデンスはないが，不整脈に気付くことは重要で146

主な外部評価コメントと対応あり，「また，患者の診察時には，脈拍数のチェックまたは心音の聴取を行い，新たに徐脈やリズム不整を認めた場合は，12 誘導心電図で確認する．」という文を解説文に追加した．
［FQ 8-2］
1．FQ 8-2 において，1 度の房室ブロックで PR 時間が 0.4 秒以上などにかなり伸びても，それ以上には必ずしも進行はありません．心臓電気生理検査はできない施設が多いと思います．この推奨文は現在の医療として適切でしょうか．
［対応］
徐脈性不整脈で症状がある場合はペースメーカの絶対適応になるため，心臓電気生理学的検査の対象となるのは無症状の心伝導障害を有する患者である．PR 時間延長または QRS 幅増大があり，HV 時間＞70 msec であれば予防的にペースメーカを植込むというのは，筋強直性ジストロフィーに特有のエビデンスであり，本ガイドラインで推奨する意義があると考える．患者の希望や全身状態なども考慮する必要があり，ガイ
ドラインとして拘束するものではないが，自施設で電気生理学的検査を行えない場合
でも，行える施設へ紹介することは考えてよいと思われる．
［FQ 8-3］
1．FQ 8-3 において，頻脈性心房粗動や心房細動を止めたときに，高度ないし完全房室ブロッ
クが隠れているのが顕在化するというリスクを考慮すべきです．
［対応］
心房粗動，心房細動は心房の不整脈なので，心房粗動時，心房細動時に心室の心拍数が正常ないし，頻脈であれば，停止時に完全房室ブロックになることはない（もしあるとすれば，強力に房室伝導を抑制する薬剤を使用した場合が考えられる）．この指摘は，
心房粗動，心房細動停止時に，洞停止による心停止が起こるということだと思われる（洞不全症候群 3 型（徐脈頻脈症候群））．筋強直性ジストロフィーで洞不全症候群に言及した論文はほとんどない．しかし，筋強直性ジストロフィーに限らず，徐脈頻脈症
候群の可能性は考慮すべきである．最近では，心房粗動や心房細動に対する治療としては薬物よりも，カテーテルアブレーションが主流になってきているが，当然，停止
時の心停止の可能性は考慮されており，ペースメーカで心停止にならないように配慮されている．
［BQ 10-1，BQ 10-2］
1．中枢神経合併症について，まれに椎骨動脈低形成に伴う椎骨脳底動脈系の脳梗塞が起こりうる．
［対応］（BQ 10-1，BQ 10-2）脳血管障害についての記載を解説文に追記した．

147

巻
末
資
料

巻末資料

2．職場での患者ケアについて，過眠症のため，職場で怠け者とみられる場合があるので，産業医あるいは職場上司には疾病病状の特徴を伝える．
［対応］（BQ 10-1）解説に追記した．
［BQ 12-1］
1．悪性腫瘍が本当に多いのかは不明である．含めないほうがよい．日本人の半分近くは癌になり，DM1 患者でも加齢とともに増えるのは当然出ると考えます．問題は一般集団よりも早くに悪性腫瘍が生じているかどうかです．
［対応］
BQ 12-1 で提示したように，多数の論文で悪性腫瘍発生率が年齢・性別を合わせた一般集団よりも筋強直性ジストロフィーで高いことを報告している．筋強直性ジストロ
フィーでは呼吸器疾患での死亡が一般集団の 50 倍，心疾患での死亡が一般集団の 5 倍程度と高いため，悪性腫瘍が死因に占める割合は 10％程度と相対的に低下し，問題意識を持たれにくいが，実際には悪性腫瘍の発生率が一般集団より多いことは，臨床的に重要な情報であり，注意喚起の面からもガイドラインに記載する意義があると考える．
［BQ 14-1］
1．BQ 14-1 において，悪性高熱の記載が含まれていますが，筋強直性ジストロフィーで悪性高熱の合併はどこまで考えるのかという記載が明らかにはないように思います．
悪性高熱素因は，などの他の遺伝子変異によること，その頻度は一般集団で数千人に 1 人と推定されていることがあります．筋強直性ジストロフィーで，数千人に 1 人はあ
りうるとは考えますが．
［対応］
筋強直性ジストロフィーで悪性高熱の合併は一般と同程度とされているため，その旨追記した．本症で悪性高熱（様症状）をきたす要素としては RYR1 遺伝子に加え Cl チャ
ネルや Ca ポンプのスプライシング異常などが関連する可能性があるが，まだ不明な点が多く，今後の課題と考える．
［FQ 14-2］
1．FQ 14-2 において，抜管困難は無気肺によることが多いことは示すべきではないかと思います．
［対応］
解説を修正した．

148

索

引

欧文

J
juvenile DM 6, 117A
L

adult DM 5
anticipation 2
attention deficit hyperactivity disorder（ADHD）

late-onset DM 5N125（心筋）Na チャネル 64, 68C

non-alcoholic fatty liver disease（NAFLD） 99
non-alcoholic steato-hepatitis（NASH） 99
non-invasive ventilation（NIV） 58

CCTG 繰り返し配列 14
CCTG リピート伸長 2childhood-onset DM 5, 117
CNBP 遺伝子 2, 14O

cognitive impairment 85
congenital DM（CDM） 5, 10, 117, 120, 122
cough peak flow（CPF） 56, 60, 131
CTG 繰り返し配列 2, 14, 118, 120, 123

open bite 79
oral glucose tolerance test（OGTT） 94

CTG リピート伸長 2repeat-primed PCR（repeat-primed polymerase chain
reaction） 15R

D

RNA 病 6depression 85
DMPK 遺伝子 2, 14, 64

S
SCN5A 64
sniff nasal inspiratory pressure（SNIP） 60
subarachinoid block（SAB） 133

E
epidural block（EDB） 133
excessive daytime sleepiness（EDS） 85

T
F

tracheostomy and invasive ventilation（TIV） 58

fatigue 85
forced vital capacity（FVC） 60, 131Z
ZNF9 遺伝子 2

H
HAL（hybrid assisted limb） 51
HbA1c 94
HV 時間延長 65, 66

和文
あ

I

アパシー 84
α-グルコシダーゼ阻害薬 97

implantable cardioverter defibrillator（ICD） 69
infantile DM 6, 117い遺伝カウンセリング 20, 22, 25, 27

149

索

引

易疲労性 85
胃瘻造設 76
インスリン抵抗性 94, 97

け
軽症型 DM 5
血糖コントロール目標 96
言語発達遅滞 125

う
植込み型除細動器 69
ウォーミングアップ 48

検査 31

こ

うつ 85
運動習慣 50
運動量 48口腔ケア 81
甲状腺腫瘍 105
叩打ミオトニー 6
行動異常 125
抗不整脈薬 68
硬膜外麻酔 133え嚥下障害 72, 75
塩酸リトドリン 115

誤嚥性肺炎 6, 58
呼吸筋トレーニング 60
呼吸障害 56
呼吸リハビリテーション 60, 132

お
横紋筋融解症 100, 115
斧様顔貌 6骨格筋症状 122
古典型 DM 5
子ども医療費助成制度 42

か開咬 79
介護保険 44
下肢装具 51
下垂足 6

さサザンブロット法 15

カテーテルアブレーション 66
下部消化管異常 77
眼科的合併症 107
環境整備 53

し死因 10
歯科治療 81

眼瞼下垂 108
患者会 44
患者数 8

弛緩出血 114
子宮筋腫 105
視空間認知障害 85
脂質異常症 99

き

自然流産 114
実行機能障害 85
指定難病 42
児童福祉法 44気管切開下侵襲的人工呼吸療法 58
気道クリアランス 60
脚ブロック 64
挙児希望 20

自閉症スペクトラム 126
社会支援制度 42
若年型 DM 6, 117
周産期 114
就労支援 44

巨大結腸症 78
筋強直現象 6, 16
筋強直性ジストロフィー 2
筋弛緩薬 129

出産後 27
出生前診断 22
腫瘍合併 104
障害者総合支援法 44
障害年金 43く
空腹時血糖値 94
口笛困難 6
車椅子 53

情緒障害 125

150

索

小児型 DM 5
小児慢性特定疾病 44
傷病手当金 43

治療開発 38
治療的電気刺激 51
鎮静 128, 131

食形態調整 73
徐脈性不整脈 66
視力障害 126て帝王切開術 135
電動車椅子 53

心機能障害 64
人工呼吸管理 58
心身障害者医療費助成制度 43
身体障害者手帳 43
診断 14

伝導障害 64と糖尿病 94, 96, 97
頭部挙上困難 6

心電図異常 64
心房細動 64, 66
心房粗動 64, 66

洞不全症候群 64
兎眼 6
特徴的顔貌 123
特別障害者手当 43

す睡眠時呼吸異常 56
スクリーニング問診票 17

突然死 64
トリプレットリピート病 2

せな

成人型 DM 5
生命予後 10咳最大流速 56, 60, 131
脊髄くも膜下麻酔 133

軟口蓋咽頭機能不全 110
難聴 110

摂食嚥下リハビリテーション 73
切迫早産 114
遷延分娩 114
全身麻酔 128, 131

日中の過度の眠気 85
乳児型 DM 6, 117に

妊娠中 25認知機能障害 85

先天型 DM 5, 10, 117, 120, 122はそ把握ミオトニー 6
肺胞拡張 60

装具 51
早産 114

肺胞低換気 6
白内障 107禿頭 5
発達障害 125
バランス能力 48

た
胎位異常 114
代替栄養法 75

ちひチアゾリジン薬 97

ピアサポート 44

治験推進 38
窒息 58
知的障害 125

非アルコール性脂肪肝炎 99
非アルコール性脂肪性肝疾患 99
ビグアナイド薬 97

着床前診断 22
注意欠陥・多動性障害 125
中耳炎 110
中枢神経障害 84, 87, 90

非侵襲的人工呼吸療法 58
皮膚腫瘍 104
表現促進現象 2, 6, 18, 20
頻脈性不整脈 68

151

引

索

引

ふ

み

福祉用具 53
副鼻腔炎 110不正咬合 79

ミオトニー 6

不整脈 64
ブドウ糖負荷試験 94
フロッピーインファント 10

有酸素運動 51
有病率 8

ゆ

よ
へ

羊水過多 114

閉瞼不全 108
ペースメーカ治療 66

ら卵巣囊腫 105

便秘 77

ほ

り

包括的リハビリテーションプログラム 51
房室ブロック 64, 66
歩行器 53
ホルター心電図 64

リハビリテーション 50
硫酸マグネシウム 115
療育手帳 43

ろまロボットスーツ 51

慢性偽性腸閉塞 77152

筋強直性ジストロフィー診療ガイドライン 2020
2020 年 9 月 10 日 発行

監修者 日本神経学会
発行者 小立鉦彦
発行所 株式会社 南 江 堂
113─8410 東京都文京区本郷三丁目 42 番 6 号（出版）03─3811─7236 （営業）03─3811─7239
ホームページ https://www.nankodo.co.jp/
印刷・製本 真興社

© Societas Neurologica Japonica, 2020
定価は表紙に表示してあります．
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Printed and Bound in Japan
ISBN978─4─524─22947─5

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