項目一覧【概要版】 大腿骨骨折（Ⅰ期）：退院後3ヵ月までの間・病状が安定し、自宅での生活を送ることが出来るようにする時期。期間は概ね3ヵ月（短期目標の設定時期）
・時期はあくまで目安である。当人の状態に応じて前後する可能性がある。
・前倒しの場合には、目標の再設定が必要で、後ろ倒しの場合には何故状態の改善が遅くなっているのかを確認する必要がある。
・モニタリングの時期は、本人の状態の変化をみて、柔軟に検討する必要がある。
実行が想定される主な支援と支援を行う者

基本方針

長期再骨折の予防

短期キーワード 他の専門職、本人・家族等に依頼すべき支援内容

1 転倒予防 転倒予防

1 転倒した状況や要因の継続的な把握・評価を確認する体制を整える

支援を行う
者（例示）

医師、PT/OT/ST、介護職、介護支援専門員

関連するアセスメント項目等

支援の概要、必要性等

・転倒した状況や要因を把握し評価により、転倒しやすい状況の改善や、適切なリハビリ目標を設定。

2 自らの身体機能（反射、視聴覚等）の理 医師、看護師、 ・自らの身体機能を理解し、それにあった生活動作を身に着けることで、転PT/OT/ST、解の支援と指導ができる体制を整える
倒予防をし、再骨折を予防。
介護職、介護

適切な支援内容とするための主なアセスメント項目（※アセスメント内容の詳細や留意点等は本編を参照）

・転倒状況の確認
・過去の転倒暦、状況の確認
・住環境の確認
・本人の身体能力の確認
・本人の身体能力、生活動作の確認
・本人、家族の認識の確認

主なモニタリング項目（※内容の詳細や留意点等は本編を参照）

・転倒状況の確認
・過去の転倒暦、状況が把握できているか
・住環境の確認
・本人の身体能力の確認
・本人の身体能力、生活動作の確認
・本人、家族の認識の確認

医師、
PT/OT/ST、介護職、介護支援専門員

・本人の身体能力の確認
・本人、家族の認識の確認
・身体機能を維持、向上させる取り組みの有無の確認

PT/OT/ST、介護職、介護支援
専門員

・処方内容、服薬状況
・医師の説明を誰が聞いているか、説明内容を正しく理解しているか

医師、薬剤師、看護師、介護職、介護支援専
門員

支援専門員

3 転倒しにくくするための身体機能の向上がで PT/OT/ST、 ・現状の身体機能を理解し、身体機能を向上することで転倒予防をし、再 ・本人の身体能力の確認
介護職、介護きる体制を整える
骨折を予防。
・本人、家族の認識の確認
支援専門員
・身体機能を維持、向上させる取り組みの有無の確認

相談すべき
専門職

医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職、介護支援専門員

4 服薬が必要であることの理解をうながす支
援体制を整える

医師、薬剤師、 ・自宅での療養を円滑に進めるため、本人や家族が自ら服薬を管理できる看護師、介護よう、服薬の必要性と医師からの指示内容の理解を支援。
職、介護支援専門員

・処方内容、服薬状況
・医師の説明を誰が聞いているか、説明内容を正しく理解しているか

5 薬の管理の支援体制を整える

医師、薬剤師、 ・処方された薬が適切に管理されるように、本人や家族に加え、必要に応じ看護師、介護て専門職と連携して支援体制を整備。
職、介護支援専門員

医師、薬剤師、・本人・家族の服薬管理の状況、薬の管理に対する理解度
・本人・家族の服薬管理の状況、薬の管理に対する理解度
看護師、介護・日常生活での管理方法（自宅以外の場所を含めた保管場所・方法、 ・日常生活での管理方法（自宅以外の場所を含めた保管場所・方法、 職、介護支援専
誰が薬を管理しているか等）
誰が薬を管理しているか等）
門員

6 服薬のうながし（声かけ）と服薬したことが確認できる体制を整える

医師、歯科医 ・服薬を適切に継続できるように、本人や家族に加え、ケアに携わる他のメン ・本人の生活リズム、食事や水分摂取の状況、声掛けが必要な場面と師、薬剤師、看バーや専門職と連携して支援体制を整備。
介護者の関わりの状況（誰が声掛けしているか、介護者の生活リズム
護師、歯科衛生士、介護職、等）
介護支援専門・服薬の状況、飲み残しの有無
員・本人や家族が服薬の意味を理解できているか？
・継続的に服薬できているか？
・薬管理の留意点を理解できているか？
・処方された通りに服薬できているかの確認体制ができているか

医師、歯科医師、薬剤師、看護師、歯科衛生士、介護職、介護支援専門員

医師、看護師、 ・定期的な受診を維持することで、必要なケアを見定め、治療の実効性を介護職、介護高める。病気に対する不安の除去により、生活の縮小ではなく、生活改善支援専門員

・受診状況の有無と、受診を妨げる要因の確認
・本人、家族の不安

医師、看護師、介護職、介護支援専門員

8 運動・活動の支援体制を整える

医師、看護師、 ・運動・活動の支援体制を整えることで、疾患による活動量の低下を防ぐ。
PT/OT/ST、活動量の低下を防ぐことが、再発の防止につなげる。
介護職、介護支援専門員

・生活動作を含む運動・活動状況、活動量の把握
・運動・活動を妨げる要因の把握

・治療・検査が継続的に提供されているか？
・医療機関への通院が続けられない状況になっていないか？
・通院に関する阻害要因が変化していないか？
・本人・家族が、起因の疾患に対する理解が不十分になっていないか？
・本人・家族が、理解に基づいた疾患の管理が行えなくなっていないか？
・病気に対する不安が変化していないか？
・生活動作を含む運動・活動状況、活動量の把握
・運動・活動を妨げる要因の把握

1 歩行の獲 歩行機能
得訓練

9 歩行機能向上のための訓練ができる体制を整える

医師、看護師、 ･Ⅰ期では早期に機能向上のための訓練が必要だが、術式や病院での経PT/OT/ST、過によっては、体位や過重の制限がある点に留意。
介護職、介護支援専門員

・術式や病院での経過・体位や過重の制限の有無
・リハビリ計画

・術式や病院での経過・体位や過重の制限の有無
・リハビリ計画

医師、看護師、PT/OT/ST、介護職、介護支援専門員

心理的不安の排除

10 リハビリテーションの継続の支援（恐怖感の克服の支援）体制を整える

PT/OT/ST、介護職、介護支援専門員

2 骨粗しょう 服薬支援症の予防・処方された通りに服薬できているかを、誰が、いつ、どのように確認するか治療の継続の支援

7 継続的な受診の支援体制を整えるをうながす。

骨折
前の生
活機
能の回
復・転倒に伴う不安感と、手術したことに伴って歩き方が変わることによる不安 ・本人や家族の不安（再転倒の不安や歩き方が変わったことによる違和 ・本人や家族の不安（再転倒の不安や歩き方が変わったことによる違和感を乗り越えて、リハビリテーションが継続的になされるように支援して、歩行 感）と今後の見通しに対する理解等の把握感）と今後の見通しに対する理解等の把握の獲得を目指す。
・リハビリテーションに対する意欲
・リハビリテーションに対する意欲

11 日常生活環境の評価と指導を確認する体 PT/OT/ST、 ・日常生活環境が整えられ、転倒の不安が軽減されるように支援すること
介護職、介護制を整える
で、歩行の獲得目指す。
支援専門員
12 家族の理解が促進される体制を整える

2 生活機能 ＡＤＬ/Ｉ 13 ＡＤＬ／ＩＡＤＬの状況の定期的な把の回復
ＡＤＬの握と共有を確認する体制を整える
回復

医師、看護師、 ・本人だけでなく家族の再転倒、再骨折の不安を取り除くことで、歩行の獲PT/OT/ST、得を目指す。
介護職、介護支援専門員

PT/OT/ST、介護職、介護支援専門員

・日常生活環境の評価
・日常生活の改善の指導機会の有無
・本人・家族の不安・日常生活環境の評価
・日常生活の改善の指導機会の有無
・本人・家族の不安

PT/OT/ST、介護職、介護支援専門員

・本人と家族の関係性
・家族の再転倒に対する不安・家族の理解と支援の引き出しの状況

・本人と家族の関係性
・家族の再転倒に対する不安・家族の理解と支援の引き出しの状況

医師、看護師、PT/OT/ST、介護職、介護支援
専門員

医師、看護師、PT/OT/ST、介護職、介護支援
専門員

・日常生活の中で、ベッド以外で過ごす機会、場所、時間がどの程度か・ADL/IADLの状況と、実施中の生活支援サービス
・専門職間での状況の共有・機能回復のためのリハビリテーションの実施有無
・日常生活の中で、ベッド以外で過ごす機会、場所、時間がどの程度か・ADL/IADLの状況（できる動作、できない動作、できると思われる動作）と、生活支援サービスの見直し（過剰支援となっていないか）
・専門職間での状況の共有

・ADL/IADLの状況（できる動作、できない動作、できると思われる動作）と、生活支援サービスの見直し（過剰支援となっていないか）
・専門職間での状況の共有

医師、歯科医師、看護師、歯科衛生士、
PT/OT/ST、介護職、介護支援
専門員
医師、歯科医師、看護師、歯科衛生士、管理栄養士、介護職、介護支援専
門員

医師、看護師、 ・ADL/IADLの状況を定期的に把握して、サービスがなくても転倒予防や歩 ・ADL/IADLの状況と、実施中の生活支援サービス
PT/OT/ST、行機能の回復が図られる状態につながるように、適宜支援を見直す。
・専門職間での状況の共有
介護職、介護支援専門員
・機能回復のためのリハビリテーションの実施有無

14 状態にあったＡＤＬ/ＩＡＤＬの機能の向 医師、歯科医 ・本来有する機能、あるいは残存機能に応じたADL/IADLを発揮すること師、看護師、歯上ができる体制を整えるが出来るように支援体制を整える。その事が、本人の機能向上を目指す。
科衛生士、医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職、介護支援専門員

PT/OT/ST、介護職、介護支援専門員
医師、歯科医 ・必要な栄養量を把握して食事を確保する。不足する栄養量を補うことで、 ・必要な栄養量、栄養素（身長・性別・年齢、活動量）の把握と、その師、看護師、歯リハビリの継続、体力・体調の回復を図る。一方で、活動の範囲縮小によっ 事の本人・家族の理解の状況
科衛生士、管理栄養士、介 て、栄養過多となっていないか留意。
・日常の食生活（摂取量、内容）の把握
護職、介護支援専門員

食事と栄養の確保

15 必要な栄養量の把握と食事の支援体制を整える

環境整備

16 自ら活動しやすい環境の整備（室内環境、用具等）ができる体制を整える

看護師、
PT/OT/ST、介護職、介護支援専門員

3 社会参加 社会参加の回復の機会の回復

17 日常生活における役割の回復・獲得の支援体制を整える

看護師、PT/OT/ST、介護職、介護支援専門員

18 外出や交流の機会が確保できる体制を整える

医師、看護師、 ・本人の社会生活を確保し、リハビリに対する意欲の回復や新たな生活への ・病前及び現在の外出や交流の相手、頻度、手段
PT/OT/ST、移行につなげていくため、状態に応じた外出や交流の機会の確保を支援。 ・地域の中での交流の機会の有無、活用可能性
介護職、介護支援専門員

・活動しやすい室内環境、用具をそろえることで、活動の範囲や幅が広がり、ADLやIADLの向上を目指す。

・室内環境
・生活動線の把握
・本人の状態（ADL/IADLの状態、麻痺側等）
・活動を支援する福祉用具の設置の有無
・役割を確認することで、尊厳を取り戻す。
・疾患発症前の本人の役割
・Ⅰ期はⅡ期での社会参加の回復に向けて、どのような役割の回復が見込 ・本人の趣味・趣向や、社会生活上の役割めそうかを把握することが重要。
・本人の残存能力とリハビリによる回復の予測

・必要な栄養量、栄養素（身長・性別・年齢、活動量）の把握と、その事の本人・家族の理解の状況
・日常の食生活（摂取量、内容）の把握
・室内環境･生活動線の把握
・本人の状態（ADL/IADLの状態、麻痺側等）
・活動を支援する福祉用具の設置の有無
・疾患発症前の本人の役割
・本人の趣味・趣向や、社会生活上の役割
・本人の残存能力とリハビリによる回復の予測

看護師、
PT/OT/ST、介護職、介護支援
専門員

・病前及び現在の外出や交流の相手、頻度、手段・地域の中での交流の機会の有無、活用可能性

医師、看護師、PT/OT/ST、介護職、介護支援
専門員

看護師、
PT/OT/ST、介護職、介護支援専門員

2018/6/26

項目一覧【概要版】 大腿骨骨折（Ⅱ期）：退院後4ヵ月目以降・病状が安定して、個別性を踏まえた生活の充足に向けた設計と、セルフマネジメントへの理解の促進を図る時期
・時期はあくまで目安である。当人の状態に応じて前後する可能性がある。
・前倒しの場合には、目標の再設定が必要で、後ろ倒しの場合には何故状態の改善が遅くなっているのかを確認する必要がある。
・モニタリングの時期は、本人の状態の変化をみて、柔軟に検討する必要がある。

実行が想定される主な支援と支援を行う者

基本方針
長期再骨折の予防短期キーワード 他の専門職、本人・家族等に依頼すべき支援内容

1 転倒予防 転倒しない 1 転倒した状況や要因の継続的な把握・評ための身体価を確認する体制を整える
機能の維持
2 骨粗しょう 服薬支援 2 服薬が必要であることの理解をうながす支症の予防
援体制を整える

治療の継続の支援

セル
フ
マ
ネ
ジ
メン
ト
への移行

支援を行う者（例示）

関連するアセスメント項目等
支援の概要、必要性等

医師、・転倒した状況や要因を把握し評価することで、転倒しやすい状況の改善
PT/OT/ST、介や、適切なリハビリ目標を設定。
護職、介護支援専門員

適切な支援内容とするための主なアセスメント項目（※アセスメント内容の詳細や留意点等は本編を参照）

・住環境の確認
・本人の身体能力の確認

主なモニタリング項目（※内容の詳細や留意点等は本編を参照）

相談すべき
専門職

・住環境の確認
・本人の身体能力の確認

医師、
PT/OT/ST、介護職、介護支援
専門員

・処方内容、服薬状況
・医師の説明を誰が聞いているか、説明内容を正しく理解しているか

医師、薬剤師、看護師、介護職、介護支援専
門員

医師、薬剤師、看護師、介護職、介護支援
専門員

・専門職によるケアが縮小した後も適切に服薬を継続できるよう、本人ある ・処方内容、服薬状況
いは家族における服薬の必要性と指示内容の理解を支援。
・医師の説明を誰が聞いているか、説明内容を正しく理解しているか

3 薬の管理の支援体制を整える

医師、薬剤師、看護師、介護職、介護支援
専門員

医師、薬剤師、・処方された薬が適切に管理される状態が続くように、本人や家族を支援す ・本人・家族の服薬管理の状況、薬の管理に対する理解度
・本人・家族の服薬管理の状況、薬の管理に対する理解度
看護師、介護るとともに、必要な時に専門職に相談できる体制を整備。
・日常生活での管理方法（自宅以外の場所を含めた保管場所・方法、 ・日常生活での管理方法（自宅以外の場所を含めた保管場所・方法、 職、介護支援専
誰が薬を管理しているか等）
誰が薬を管理しているか等）
門員

4 服薬のうながし（声かけ）と服薬したことが確認できる体制を整える

医師、歯科医師、薬剤師、看護師、歯科衛生士、介護職、介護支援専門員

・服薬を適切に継続できるように、本人や家族とケアに携わる他職種との支 ・処方された通りに服薬できているかを、誰が、いつ、どのように確認するか ・処方された通りに服薬できているかの確認体制ができているか援体制を整え、必要な時に専門職に相談できる体制を整備。
・本人の生活リズム、食事や水分摂取の状況、声かけが必要な場面と・本人や家族が服薬の意味を理解できているか？
介護者の関わりの状況（誰が声かけしているか、介護者の生活リズム・継続的に服薬できているか？
等）
・薬管理の留意点を理解できているか？
・服薬の状況、飲み残しの有無

医師、歯科医師、薬剤師、看護師、歯科衛生士、介護職、介護支援専門員

5 継続的な受診の支援体制を整える

医師、看護師、介護職、介護支援専門員

・定期的な受診を維持することで、必要なケアを見定め、治療の実効性を ・受診状況の有無と、受診を妨げる要因の確認高める。病気に対する不安を除くことで、生活の縮小ではなく、生活の改善 ・本人、家族の不安をうながす。

・治療・検査が継続的に提供されているか？
・医療機関への通院が続けられない状況になっていないか？
・通院に関する阻害要因が変化していないか？
・本人・家族が、起因となっている疾患に対する理解が不十分になっていないか？
・本人・家族が、理解に基づいた疾患の管理が行えなくなっていないか？
・病気に対する不安が変化していないか？

医師、看護師、介護職、介護支援専門員

6 運動・活動の支援体制を整える

医師、看護師、 ・運動・活動の支援体制を整えることで、疾患による活動量の低下を防ぐ。
PT/OT/ST、介活動量の低下を防ぐことで、再発を防止。
護職、介護支援専門員

・生活動作を含む運動・活動状況、活動量の把握
・運動・活動を妨げる要因の把握

医師、看護師、PT/OT/ST、介護職、介護支援
専門員

・日常生活の中で、ベッド以外で過ごす機会、場所、時間がどの程度か・ADL/IADLの状況と、実施中の生活支援サービス・専門職間での状況の共有・機能回復のためのリハビリテーションの実施有無

医師、看護師、PT/OT/ST、介護職、介護支援
専門員

・ADL/IADLの状況（できる動作、できない動作、できると思われる動作）と、生活支援サービスの見直し（過剰支援となっていないか）
・専門職間での状況の共有

医師、歯科医師、看護師、歯科衛生士、PT/OT/ST、介護職、介護支援
専門員

・生活動作を含む運動・活動状況、活動量の把握・運動・活動を妨げる要因の把握

1 介護給付 ＡＤＬ/Ｉ 7 ＡＤＬ／ＩＡＤＬの状況の定期的な把 医師、看護師、 ・ADL/IADLの状況を定期的に把握して、サービスがなくても転倒予防や歩 ・日常生活の中で、ベッド以外で過ごす機会、場所、時間がどの程度かPT/OT/ST、介サービスの ＡＤＬの握と共有ができる体制を整える
行機能の回復が図られる状態につながるように、適宜支援を見直す。
・ADL/IADLの状況と、実施中の生活支援サービス
護職、介護支終結に向 確認とセル
援専門員
・専門職間での状況の共有
けた理解 フマネジメ
・機能回復のためのリハビリテーションの実施有無の促進
ントへの移
8 状態にあったＡＤＬ/ＩＡＤＬの機能が向 医師、歯科医 ・本来有する機能、あるいは残存機能に応じたADL/IADLを発揮すること ・ADL/IADLの状況（できる動作、できない動作、出来ると思われる動（自助・ 行師、看護師、歯上できる体制を整えるが出来るように支援体制を整える。その事が、本人の機能向上を目指す。 作）と、生活支援サービスの見直し（過剰支援となっていないか）
互助への科衛生士、PT/OT/ST、介・専門職間での状況の共有
移行）
護職、介護支援専門員

食事と栄養のセルフマネ
ジメントへの移行

9 必要な栄養量の把握と食事の支援体制を 医師、歯科医 ・必要な栄養量を把握して食事を確保する。不足する栄養量を補うことで、 ・必要な栄養量、栄養素（身長・性別・年齢、活動量）の把握と、その ・必要な栄養量、栄養素（身長・性別・年齢、活動量）の把握と、その 医師、歯科医師、看護師、歯師、看護師、歯整える
リハビリの継続、体力・体調の回復を目指す。一方で、活動の範囲縮小に 事の本人や家族の理解の状況
ことの本人や家族の理解の状況
科衛生士、管科衛生士、管理理栄養士、介 よって、栄養過多となっていないか留意。
・日常の食生活（摂取量、内容）の把握
・日常の食生活（摂取量、内容）の把握
栄養士、介護環境整備

10 自ら活動しやすい環境の整備（室内環境、用具等）ができる体制を整える

医師、看護師、 ・活動しやすい室内環境、用具をそろえることで、活動の範囲や幅が広がPT/OT/ST、介り、ADLやIADLの向上を目指す。
護職、介護支
援専門員

・室内環境
・生活動線
・本人の状態（ADL/IADLの状態、麻痺側等）
・活動を支援する福祉用具の設置の有無

・室内環境
・生活動線
・新たなリスクが発生していないか
・本人の状態（ADL/IADLの状態、麻痺側等）
・活動を支援する福祉用具の設置の有無

医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職、介護支援専門員

社会参加の機会の維持・拡
大11 骨折前の生活機能の回復と支援の終結

看護師、・日常生活において本人の役割が維持されることで、ADLやIADLの向上を
PT/OT/ST、介目指す。
護職、介護支援専門員

・日常生活における本人の役割（骨折前、骨折後）・本人や家族の再転倒、再骨折に対する不安・日常生活における本人の役割（骨折前、骨折後）・本人や家族の再転倒、再骨折に対する不安

看護師、
PT/OT/ST、介護職、介護支援専門員

12 外出や交流の機会の拡大、地域交流への参加の支援体制を整える

医師、看護師、 ・病前の生活を取り戻す、あるいは地域における新たな役割を獲得できるよ
PT/OT/ST、介う、地域における外出や交流の機会の拡大を支援。
護職、介護支援専門員

・病前及び現在の外出や交流の相手、頻度、手段・地域の中での交流の機会の有無、活用可能性

・病前及び現在の外出や交流の相手、頻度、手段・地域の中での交流の機会の有無、活用可能性

医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職、介護支援
専門員

護職、介護支
援専門員

職、介護支援専門員