ISSN 2433-3840

Vol.2
2018 No.

消化管学会表紙2巻1号.indd

1

1

2018/10/18

9:01:15

CONTENTS
Vol.2 No.1 2018

⿎⿎画像クイズ
画像クイズ

1… ……………………………………………………………… 中村 真一・岸野真衣子

1

画像クイズ

2… ……………………………………………………………… 松本 健史・永原 章仁

3

⿎⿎総説
活動性潰瘍性大腸炎におけるサイトメガロウイルス感染症の診断と治療―基礎ならびに臨床研究からの知見―… ……………………………………………… 仲瀬 裕志

5⿎⿎症例報告直腸脱に腹腔鏡下直腸固定術を施行した神経性食思不振症の 1 例……………… 舟橋

整14

第 14 回日本消化管学会総会学術集会に参加して… ………………………………… 山口 太輔

19

⿎⿎消化管学会レポート

⿎⿎学会賞選考2017 年度日本消化管学会賞の選考… …………………………………………………… 城

卓志

20

⿎⿎会告
事務局からのお知らせ… …………………………………………………………………………………… 23
2017 年度事業報告… ………………………………………………………………………………………… 25
2017 年度理事会・委員会開催報告… …………………………………………………………………… 26
2018 年度学術集会・教育集会開催報告… ……………………………………………………………… 27
決算報告書

第 14 回………………………………………………………………………………………… 28

2018 年度役員編成… ………………………………………………………………………………………… 29
2018 年度組織図………………………………………………………………………………………………… 30
2018 年度委員会編成一覧…………………………………………………………………………………… 31
名誉会員一覧，功労会員一覧，代議員一覧… ………………………………………………………… 33『Digestion』誌査読者一覧… ……………………………………………………………………………… 35
日本消化管学会胃腸科専門医制度規則… ……………………………………………………………… 36
胃腸科専門医名簿……………………………………………………………………………………………… 40
胃腸科認定医名簿……………………………………………………………………………………………… 48

⿎『日本消化管学会雑誌』
⿎
投稿規定…………………………………………………………………… 53
⿎⿎編集後記………………………………………………………………………………………… 堀木
日本消化管学会雑誌

第 2 巻 第 1 号（2018）

紀行

日消化管誌

画像クイズ

2：1-2, 20181

【症例提示】

60 歳代，女性．
現病歴：201x 年 1 月に検診の胃 X 線検査で異常を指摘された．上部消化管内視鏡検査で胃前庭部の粘膜下腫瘍（大きさ約 20mm）と診断され，経過観察されていた．3 年後，わずかに増大傾向がみられたため精査を行った．
既往歴：甲状腺機能低下症．食道異型上皮（内視鏡的粘膜切除術を施行）．
胃 X 線検査（背臥位薄層）（Fig．1），上部消化管内視鏡検査（Fig．2），超音波内視鏡検査（EUS）（Fig．3），腹部造影 CT（造影早期相）（Fig．4）を示す．

【問題】

最も考えられるのはどれか．

A
B
C
D
E

迷入膵
神経鞘腫
間葉系腫瘍（GIST）
glomus 腫瘍
神経内分泌細胞癌（正解は次ページ）

Fig．1

Fig．3

胃 X 線検査（背臥位薄層）

超音波内視鏡検査（EUS）
日本消化管学会雑誌

Fig．2

Fig．4

上部消化管内視鏡検査

腹部造影 CT（造影早期相）

第 2 巻 第 1 号（2018）

1

【正
D

【解

や多く，平均年齢は 51 歳と報告され，症状として心窩部解】痛，消化管出血が多いとされるが，病変との厳密な関連性

胃 glomus（グロームス）腫瘍は明確ではない．発生部位は幽門前庭部が 80％と多く，約説】

胃 X 線検査，上部消化管内視鏡検査では胃前庭部後壁から小弯側に約 30mm 大の立ち上がりがなだらかな隆起性病変を認めた．比較的軟らかい病変で，表面は平滑で周囲と同じ性状の粘膜に覆われ，潰瘍の形成を認めなかった（Fig．1，2）．EUS では第 3 層〜 4 層内に 30mm 大の類円形の腫瘤を認め，境界は明瞭であった．内部は固有筋層に比し高エコーで，ほぼ均一であった（Fig．3）．腹部造影
CT では腫瘤は造影早期相から強く濃染された（Fig．4）．
腹腔鏡的胃部分切除術を施行した．切除標本肉眼所見では固有筋層内に乳白色充実性の腫瘍を認めた．大きさは 43×30×10mm で，弾性軟であった．病理組織学的所見では固有筋層内に結節性病変を認め，血管網を形成していた．小型で多形性に乏しく淡明な細胞質を有する類円形細胞の充実性増殖を認め，スリット状に増生した血管に付着していた（Fig．5）．免疫組織学的に c-kit，CD34，desmin，S-100，
chromogranin は陰性で，α-smooth muscle actin は陽性であり（Fig．6），glomus 腫瘍と診断した．
glomus 腫瘍は毛細血管の先端にある動静脈吻合叢の神経筋装置（glomus body）に由来する良性腫瘍である．四肢末端や体幹の皮下に発生する有痛性の小さな腫瘍が多い．消化管では食道や大腸に発生した報告例もあるが，ほとんどは胃に発生している．胃の glomus 腫瘍は女性にや

Fig．5

病理組織標本（HE 染色，×200）

半数は大弯側に局在すると報告されている．鑑別診断として腸管間質腫瘍（GIST），平滑筋腫，神経鞘腫，脂肪腫，線維性腫瘍，迷入膵，粘膜下腫瘍様の癌などがあげられる（Table 1）．胃 X 線検査や内視鏡検査では発生部位，色調，
硬さ，歪み，潰瘍の有無や形状から推測することになる．
質的診断には EUS や CT が有用である．EUS では第 4 層
内に存在し，固有筋層よりも高エコーを呈する類円形の腫瘤が特徴とされる．CT では単純像で病変は不明瞭だが，造影早期相から強く造影（濃染）され，後期相まで造影効
果が持続する所見を示す．

【参考文献】

1）‌北村祥貴，海崎泰治，宮永太門，他：胃 glomus 腫瘍の
1 例．胃と腸 46: 1397-1402, 20112）‌熊本幸司，松本英一，藤井幸治，他：胃 glomus 腫瘍の1 切除例．三重医学 57: 11-15, 2014

【出題】

中村真一（なかむら しんいち），岸野真衣子（きしのいこ）
東京女子医科大学消化器内視鏡科〒162―8666 東京都新宿区河田町 8―1
TEL：03―3353―8111
メール：shinichi.ige@twmu.ac.jp

Fig．6

病理組織標本（α-SMA，×400）

Table 1 胃非上皮性腫瘍の主な組織分類（悪性リンパ腫を除く）
平滑筋腫（leiomyoma）
神経鞘腫（schwannoma）
線維性腫瘍（fibrous tumor）
グロームス腫瘍（glomus tumor）
平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）
腸管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor）
benign/uncertain malignant potential/malignant
カポジ肉腫（Kaposi sarcoma）
脂肪腫（lipoma）

2

日本消化管学会雑誌

第 2 巻 第 1 号（2018）

ま日消化管誌

画像クイズ

2：3-4, 20182

【症例提示】

60 歳代，男性．
現病歴：他院で血管腫として診断，フォローされていた．
定期フォローアップの内視鏡として当院で上部内視鏡を行ったところ，前庭部小弯に約 15mm 大のシダの葉様の偽足を有した扁平隆起性病変として認められた．
既往歴：特になし．
上部内視鏡所見通常光（Fig．1），非拡大 NBI（Fig．2），
NBI 拡大所見（Fig．3）を示す．

【問題】

最も考えられるのはどれか．

A
B
C
D
E

血管異形成
海面状血管腫
カポジ肉腫
胃癌
血管肉腫

（正解は次ページ）

Fig．1

白色光観察

Fig．3

NBI 拡大所見

Fig．2

日本消化管学会雑誌

NBI

第 2 巻 第 1 号（2018）3【正頭状構造と広い窩間部が混在した高分化腺癌の所見であ解】り，間質には富んだ血管を有していることより強発赤を示

D

胃癌（0-IIa）【解説】

していたと考えられる．免疫組織化学染色では MUC5AC，白色光観察では強い発赤を伴ったシダの葉様の扁平隆起性病変として認められる（Fig．1）．辺縁隆起は有さず，病変部と正常粘膜の間は非常に明瞭な境界を有し強発赤の扁
平隆起性病変を呈していたことより血管腫と診断されていた．本症例は NBI により病変境界が明瞭となり（Fig．2），
更に拡大所見で大小不整な表面構造を呈しており，またWGA（white globe appearance）を複数伴っていることが確認できる（Fig．3）．血管腫の場合表面構造は整であり多くは粘膜下腫瘍様形態をとる．血管異形成も表面構造は整であり，かつ血管の集合体が観察され周囲に steel 現象と言われる褪色を伴うことより両者は否定できる．自験例は当院で 3 症例しか認められていない非常にまれな症例だが，強発赤を伴い辺縁境界が非常に明瞭かつシダの葉様の形態を示した病変に遭遇した場合には近接，可能であれば特殊光を用いて表面構造の不整を確認できれば癌である可能性が高いと認識すべきである．生検でも出血は通常の場合と変わらないため，上記所見を認めた場合には積極的に生検を行って腫瘍性病変であるかを確認すべきである．本
症例では生検で高分化型腺癌と診断，内視鏡所見上では粘膜内病変と診断されたため ESD にて一括切除が行われた．
内視鏡所見と病理所見を対比させた切片 6（Fig．4a，b，c）では背景にピロリ感染による萎縮，腸上皮化成を伴い乳

15

14 13

12 11 10 9 8

7 6

5 4 3 2

MUC6，CD10 陽性，MUC2 は部分的に陽性であり粘液形
質は胃腸混合型であった．最終病理診断では 0-IIa，16×
9mm，pT1a/M，UL＋，ly－，v－であり脈管侵襲は陰性であった．

【参考文献】

1）‌小國 孝，水上裕治，宮田朋史，他：粘膜下腫瘍様形態を 呈 し た 胃 vascular ectasia の 1 例，Gastroenterolo
Endosc 44: 1837-1842, 20022）‌枝廣 暁，万波智彦，藤原延清，他：胃海綿状血管腫の1 例．胃と腸 51: 1245-1248, 20163）‌松尾 拓，中村由紀子，鈴木恒治，他：消化管に多発した血管肉腫の 1 例．Gastroenterol Endosc 55: 597-599
4）‌藤原 崇，門馬久美子，堀口慎一郎，他：腫瘍性疾患：
カポジ肉腫．胃と腸 50: 779-781, 2015

【出題】松本健史（まつもと けんし）
，永原章仁（ながはらひと）
順天堂大学消化器内科〒113―0033 東京都文京区本郷 2―1―1
TEL：03―3813―3111
メール：kmatumo@juntendo.ac.jp

1
6

a

b

c
Fig．4 切除病変との対比
a．マッピング，切り出し図．b．切片 6 の生体内での対比．c．病理組織標本（HE 染色×20）．
4日本消化管学会雑誌

第 2 巻 第 1 号（2018）あき日消化管誌 2：5-13, 2018

総説

活動性潰瘍性大腸炎におけるサイトメガロウイルス
感染症の診断と治療―基礎ならびに臨床研究からの知見―

仲瀬

裕志 1）

要旨

ステロイドおよび免疫抑制剤投与に治療抵抗性の潰瘍性大腸

1）札幌医科大学消化器内科学講座

炎（UC）患者における，サイトメガロウイルス（HCMV）感染の関

著者連絡先：仲瀬裕志〒060-8543 札幌市中央区南 1 条西 16 丁目
E-mail: hiropynakase@gmail.com

与が注目されてきた．したがって，難治性 UC に対する HCMV 感染診断法を確立させることは重要な臨床課題である．われわれが知っておくべきことは，（a）ステロイドを含む 2 剤以上の免疫抑制剤使

受付：2018 年 5 月 21 日
採択：2018 年 6 月 18 日

用に治療抵抗性を示す症例は HCMV 感染リスクが高い，（b）治療の
基本は，炎症制御による HCMV の再活性化抑制である．したがって，
抗ウイルス剤投与が必要な患者を見出す診断法を確立させることが今後の課題であり，内視鏡所見と mucosal PCR 法による大腸粘膜組
織中 HCMV-DNA 定量がその鍵を握っている．
Key Words 潰瘍性大腸炎，サイトメガロウイルス感染，mucosal PCR，tumor necrosis factor，抗ウイルス剤

はじめに

HCMV とは潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis；UC）の難治例にHCMV は β-ヘルペスウイルス亜科に属する 1 つで対しては，ステロイドおよび免疫抑制剤などの治療があり，動物ウイルスで最大の 235

kbp のゲノムをも行われる．その一方，ステロイドおよび免疫抑制剤投つとされている．HCMV は種特異性が強く，ヒトの与に対する治療抵抗性の UC 患者においてはサイトメ

みで増殖する．生体内では，線維芽細胞，上皮細胞，

ガロウイルス（human cytomegalovirus；HCMV）感

マクロファージ，平滑筋および内皮など多くの臓器，染の関与が注目されてきた．UC 患者の HCMV 感染

組織細胞で増殖する，汎臓器向性を示すことが証明さ

合併率に関しては，重症例では 21.4%，活動期症例でれている．

39.3%，ステロイド抵抗症例で 61.5% と報告されてい初感染後，骨髄や末梢血単核球と 顆 粒 球-マ ク ロ

る．HCMV 感染合併 UC 患者の予後は不良とされてファージ前駆細胞において，終生潜伏感染するとされいることから，難治性 UC 患者における HCMV 感染ている．HCMV は，骨髄では CD34＋/33＋前駆細胞にの早期診断，そして抗ウイルス剤による治療が必要な

潜伏感染し，末梢血では分化した CD14＋ monocyte

症例に対しては積極的な投与が手術回避につながるも系細胞に潜伏感染していることが明らかとなってきのと考えられる．本総説では，UC における HCMVた１）．これらの細胞が，組織に入り，マクロファージ感染の診断と治療について現在までの知見について述や樹状細胞に分化すると HCMV が再活性化する．特べる．

に tumor necrosis factor（TNF）-α，GM-CSF をはじ日本消化管学会雑誌

第 2 巻 第 1 号（2018）5めとする炎症性サイトカインの刺激により再活性化が抗原に対する抗体を用いる酵素抗体法により，感染細誘導されると推測されているが，いまだその機序は明胞の検出が行われている（HCMV

らかとはなっていない．その理 由 と し て 単 球 系 は

この方法は末梢血や髄液を用いても行える．抗原陽性

HCMV の delivery cells であるが，末梢組織（腸管な細胞の検出は HCMV の活動的感染を示しているとさど）での潜伏部位がいまだ明らかとはなっていないかれている．その一方で，感染性のない HCMV の感染らである．通常，再活性化が生じても，局所では CD8であっても，IE 遺伝子や初期遺伝子から発現した抗陽性 T 細胞や B 細胞から分泌される HCMV 特異的

原は検出されうるので，この点には注意を払う必要が

IgG 抗体により感染制御がなされており，感染拡大すある．また HCMV 感染細胞でなくても，単に抗原をることがない．

取り込んだ細胞も抗原陽性細胞として検出されうる２）．

antigenemia 法）．

最も重要な点は，末梢血の再活性化は，必ずしも消化管臓器での HCMV の活性化を反映しているわけでは

HCMV 診断方法

ないことを認識しておくべきである．

（1）HCMV の分離培養：HCMV の分離培養は，生（4）HCMV の組織診断：各 臓 器 HCMV 感 染 診 断

きた HCMV の存在を証明していること，抗原や核酸の gold standard は，組織学的に inclusion body が存の 検 出 に つ き ま と う 偽 陽 性 と 偽 陰 性 が な い こ と，

在するかどうかである（典型的な HCMV 感染細胞は

HCMV の生物学的性状の解析に必要なことから，臨巨大化し広い halo をもつ cytomegalic inclusion body床ウイルス学的には最も重要でかつ確実な検査法とさを呈する＝HCMV の増殖が活発であることを意味すれている．HCMV 培養は血液，組織，尿，唾液などる）．CMV 特異的抗体や in situ DNA probe を用いのサンプルを使って行われる．この方法の一番の欠点

ることにより，組織中の CMV 検出感度は向上する．

２）

は判定までに 21 日間必要とすることである ．この点

CMV は核内で inclusion

においては，以下に述べる antigenemia 法と polym-

細胞質内でも同様の封入体（cytoplasmic

２）

body を作るだけではなく，
inclusion

erase chain reaction（PCR）法が優れている ．

body）をともなう．この細胞質内封入体は HE 染色（2）HCMV 免疫学的検査：血清学的な観点から述のみでは判別困難であるため，免疫染色による確認がべると，約 60〜70％ の正常健人が HCMV のキャリ重要となる．

アーである（最近は低下傾向にある）．基本は急性期（5）HCMV の核酸診断：一般的に PCR に代表されと回復期のペア血清を比較して，抗体の陽転あるいはるプライマーを用いる核酸増幅法が行われることが多抗体価の有意な上昇を検出することである．HCMV-い．しかしながら，微量な DNA の混入による偽陽性

IgM は初期感染後，2〜6 週間後に上昇してくる．正の可能性やプライマー結合部位に変異があると増幅で常健人では IgM 抗体は通常 2〜3 カ月で低下する．しきないなどの問題がある．近年，臓器移植後 CMV 感

ばしば，1 年から極めてまれに 2 年間持続することが染症について定量的核酸増幅法として real-time PCR

ある．再感染でもまれに出現するとされている（0.1〜の検討がなされた３）．この方法は血中のみならず，各2％）．ま た，HCMV-IgG 抗 体 の 4 倍 以 上 の 上 昇 が，種臓器における CMV 感染を診断する際にも有用であ

HCMV 感染の 1 つの診断基準とされている．ただし，る．HCMV 遺伝子は IE，early，late protein をコー比較される血清の採取時期を 2〜4 週間あけて測定す

ドしており，複製の開始は IE 蛋白の発現に依存してる必要がある（現在の感染であることを示しているが，いる．TNF-α の刺激により，CMV-enhancer/promoter

初感染か再感染かは不明）．一般に，HCMV 再活性化の活性化が生じることが証明されており，この経路はが生じた患者においては，HCMV-IgG の変化はほと

TNF 受容体 I（p55）を介した経路によるものと報告

２）

んど認められない ．抗体測定は HCMV 未感染患者

されている．TNF 受容体を介した刺激により，NF-κBの ス ク リ ー ニ ン グ に は 有 用 で あ る と 思 わ れ る が，の活性化が生じる．活性化した NF-κB は核内に移行

HCMV キャリアーからの再活性化の評価には有用ですることにより，HCMV-enhancer/promoter に結合はない．

し，IE 蛋白の複製が開始される．一般的に，PCR 法（3）HCMV 抗原検出：HCMV の分離を行うことなを用いて検出するのは IE 遺伝子である４）５）．

く，あるいはそれに先行して，検体中より直接 HCMVの抗原を検出する方法である．一般的には HCMV の前初期（immediate-early；IE）抗原や HCMV

6

pp65

日本消化管学会雑誌

第 2 巻 第 1 号（2018）

CMV 感染合併 UC マウスモデルからみた CMV 再活性化機序活性化）の UC 病態に及ぼす影響が明らかとなり，加えて腸管局所での潜伏細胞の同定がなされたと考えている．

われわれは UC の活動性に及ぼす HCMV 感染の影
響について検討するため，mouse CMV（MCMV）感染 UC モデル動物を世界で初めて確立し，CMV 再活炎 症 性 腸 疾 患（特 に UC）に お け る

性化の機序ならびに潜伏細胞の同定を試みた６）．まず，

HCMV の診断および現在までの報告

T cell receptor（TCR）α KO マウス新生児に MCMV1977 年 Cooper らによる UC 患者の HCMV 感染合を腹腔内接種し，感染 1，4 週後の腸管，脾臓，肝臓併の報告から始まるが，これらの報告のほとんどが増におけるウイルスの力価やゲノムコピー数，ウイルス

悪後の剖検や大腸全摘出後の切除標本からの HCMV

抗原の発現を検討した．次いで，12，24 週齢の感染の検出である９）．2001 年 Cottone らは PCR 方法を駆マウスでの腸炎評価のため，腸管組織所見，腸管に浸使し，ステロイド抵抗性重症の UC 患者の 31.3％ に潤する炎症担当細胞の数やフェノタイプ，腸管組織中

HCMV 感染を認めたとの報告を行っている１０）．HCMVのサイトカインの遺伝子発現を解析した．さらに，感染は日和見感染の一種であることから，おそらくス

MCMV の腸炎への関与を免疫染色，PCR および in

テロイドをはじめとする免疫抑制剤の投与中に治療抵

situ

抗性もしくは悪化した UC 患者に遭遇した場合には，

hybridization にて検討し，蛍光免疫染色にてClostridium difficile の感染と同様に，HCMV 感染を

MCMV 感染細胞の同定を行った．
MCMV 感染マウスでは，感染 1 週後には各臓器に常に念頭におく必要がある．

ウイルス抗原陽性細胞を認めたが，4 週には消失した．
これらの結果は，MCMV 潜伏感染が成立したことを示唆するものであった．腸炎発症後の MCMV 感染
TCRα KO マウスでは，潜伏期に一旦消失した MCMV
抗原陽性細胞が炎症腸管部位にまず出現し，PCR や in

どのように診断していくか？
消化器内科医にとっての問題は何をもって HCMV
感染と判断するかである．

situ hybridization にても MCMV-DNA の増幅が確認

まず，言葉の 定 義 と し て，HCMV 感 染→CMV 再された．これらの結果は，UC 患者では炎症腸管で活性化，HCMV 腸炎→CMV 感染による臓器障害で

HCMV の再活性化が生じるという臨床データに合致あることを，念頭においていただきたい．ただし，UC

７）

するものである ．免疫染色結果では，主な潜伏感染

合併 CMV 感染症例においては，すでに大腸に炎症が細胞は内皮細胞周囲に存在する PDGFR-β，CXCL12生じているため CMV 腸炎と感染の区別は現実的に極陽性の perivascular 細胞であった．HCMV は perivas-

めて困難であるということも理解すべきである．

cular 細胞などの間質細胞に存在しており，増殖とともに内皮細胞や上皮細胞に感染し，腸管潰瘍形成や全身血行感染を引きおこすものと考えられた．また本実

血中 antigenemia 法は抗ウイ ル ス 剤 治

験において MCMV 感染細胞で発現が増強していた療の指標としてよいか?

PDGFR-β や CXCL12 は，ともに炎症細胞の遊走に関多くの施設では，難治性 UC に対して，血中 anti-８）

与しており ，腸管炎症部位へのさらなる炎症細胞浸genemia 法で陽性と診断された場合，CMV 関連 UC

潤に寄与するものと考えられた．MCMV 感染 TCRα

腸炎と判断され抗ウイルス剤が投与されることが多い

KO マウスは同週齢の非感染マウスに比し，腸炎が高と思われる．繰り返しになるが，生検での CMV 存在

度で（Fig.

の有無を確認することが，CMV 腸炎の診断の gold1a），浸潤する好中球や M1 型のマクロ

ファージの数が増加していた（Fig.

1b）．MCMV 感

standard である．UC 悪化時に，感染の関与が疑われ

染 TCRα KO マウスの炎症腸管部位では Th2 型のみ

た場合，潰瘍底から生検することが推奨されている

ならず，Th1，Th17 型サイトカイン遺伝子発現が亢

（HCMV 陽性細胞は潰瘍底での検出率が高い）．した

進していた（Fig.

がって，内視鏡で CMV 感染を疑い，生検組織で診断

TCRα

1c）
．このことから，MCMV 感染

KO マウスでは Th2 型以外に Th1/Th17 型免が確定しない場合は，血中 HCMV 抗原（C7，C10，C11）

疫応答が関与して，腸炎増悪を引きおこすことが示唆を測定し，総合的に判断するべきであろう．しかしなされた．本モデルマウスの確立により，CMV 感染（再がら，血中 antigenemia 法を指標にすべきかについて

日本消化管学会雑誌

第 2 巻 第 1 号（2018）7

T&5Į KO 12w

C57BL/6 24w

T&5Į KO 24w

MCMV(-)MCMV(+)a24㐌㱋 TCRĮ KO䝬䜴䝇䛾⭠⟶MCMV (-)

MCMV (+)

M1/M2ẚ
*

3

CD80
(M1)

MCMV (–)
MCMV (+)

2

1

CD163
(M2)

0

b
CMV –
CMV +

RelaƟve mRNA expression

TNF-Į

IFN-Ȗ

9
8

4
3
2

12W

24W

10

1

8

.8

6

.6

4

.4

2

.2

0

12W

RelaƟve mRNA expression

IL-4

24W

0

1.4

12

1.2

10

10

1

8

.8

6

.6

4

.4

2

.2

Fig. 1

12W

24W

0

24W

IL-17

12

0

12W

IL-13

14

c

*

1.2

12

7
6
5

1
0

IL-6

8
6
4
2

12W

24W

0

12W

24W

MCMV 感染 UC モデルマウスの大腸組織所見およびサイトカインの発現

a. TCRα KO マウス 12，24 週齢（感染 11，23 週後）と C57BL/6 マウス 24 週齢（感染 23 週後）の腸管組織所
見（HE staining ×100）．b. MCMV 感染が TCRα KO マウスの腸管免疫に与える影響．TCRα KO マウス 24 週
齢腸管における M1 マクロファージと M2 マクロファージ（CD80, CD163）の免疫染色とその割合（M1/M2 比mean±SEM で表記）．c. TCRα KO マウス 12，24 週齢腸管組織における各種サイトカインの遺伝子発現（Relative mRNA expression mean±SEM で表記）．

8

日本消化管学会雑誌

第 2 巻 第 1 号（2018）

῝᥀ࢀ

ᆅᅗ≧

⦪㉮

ᩓᅾᛶ

Fig. 2

潰瘍性病変の内視鏡的形態分類

Table 1 The positive ratio of HCMV-DNA in colonic mucosa of active UC patients
潰瘍病変

抗ウイルス剤投与決定に重要な内視鏡
所見と大腸粘膜組織 CMV-DNA の存在

HCMV-DNA
陰性（n＝42） 陽性（n＝40）

p-value有無なし
あり

22（52.4%）20（47.6%）

12（30.0%）28（70.0%）

0.047

形態

深掘れ
地図状
縦走
散在性

3（7.1%）
9（21.4%）5（11.9%）18（90.0%）4（10.0%）12（30.0%）9（22.5%）25（89.2%）

0.709
0.452
0.248
0.124

UC 治療中の再燃例に遭遇した場合，多くの消化器
医師は内視鏡を行う．Aoyagi らにより HCMV 感染
症例では打ち抜き潰瘍，地図状潰瘍，縦走潰瘍，びらんを高率に認めたとの報告があり１３），また和田らによると，HCMV 感染例では地図状潰瘍と縦走潰瘍が多い傾向にあると報告されている１４）．しかし，海外の報
告では特徴的な内視鏡所見を指摘する報告はなく，
CMV 感染合併例では潰瘍性病変をともなうことが多はいまだに結論がでていない．日常臨床での問題点は，

いとのみ記述されているだけである１５）．われわれも，

臨床的に HCMV 感染を疑っても，antigenemia 法で腸管粘膜からの生検組織を用いて遺伝子学的検査

HCMV 抗原が検出されない場合が多くあり，このよ（mucosal

PCR）にて CMV 再活性化を検索し得た中うな場合に遭遇するとわれわれ臨床医は治療方法の決等 症〜重 症 の UC 患 者 を 対 象 と し て，腸 管 局 所 の定に難渋する．

CMV-DNA 再活性化と内視鏡所見との関連について

Matsuoka らは，UC 治療中の患者で PSL などの減検討を行った．大腸粘膜内の CMV-DNA ≧10 copies/

量のみで血中 antigenemia 陽性から陰性になることが

mg DNA を陽性と判定し，以下の 2 つの項目についあると報告しており，血中 antigenemia 法による抗原て検討した．（1）腸管局所 CMV 再活性化と内視鏡所陽性細胞の検出が，抗ウイルス剤の投与の決定には必見の関連性，（2）腸管局所 CMV 再活性化と治療内容

１１）

ずしもならないと述べている ．また，Lawlor らにの関連性，についてである．潰瘍性病変の分類を深掘

よると，血中 antigenemia 法は false-positive が多く，れ，地図状，縦走，散在性に分けて検討した結果（Fig.

末梢血球の DNA を用いた PCR 法（leukocyte PCR）

2），形態と CMV-DNA 陽性率との関連性はなく，関１２）により HCMV を調べることを推奨している ．

連が認められたのは潰瘍性病変の有無であった（Table 1）．さらに，潰瘍性病変のない粘膜性状を検討した結果，発赤と浮腫が CMV-DNA 陽性と関連していることが示唆された．次に，治療薬剤との関連を検討

日本消化管学会雑誌

第 2 巻 第 1 号（2018）9

Table 2

Medication exposure in UC patients with and without CMV positivity
CMV positive group

CMV negative groupp-value43.3±16.6
23/21
74±80
17/27
11±3
3.4±4.2

39.2±18.7
33/21
60±69
20/34
10±3
4.2±5.4

0.5
0.38
0.39
0.87
0.17
0.41

9
15
4

4
14
15

0.06
0.38
0.02

Treatment prior to CMV diagnosis＊
Corticosteroid（CS）
Total
CS alonewith immunomodulator＊＊with biologics＊＊
with cytapheresis＊＊26（59.1%）
6（13.6%）15（34.1%）
2（4.5%）
7（15.9%）19（35.2%）9（16.7%）8（14.8%）2（3.7%）
5（9.3%）

0.018
0.68
0.025
0.83
0.32

Without CS
Total
Immunomodulator＊＊
Biologics＊＊
Cytapheresis＊＊18（40.9%）7（15.9%）01（2.3%）

35（64.8%）8（14.8%）1（1.9%）
2（3.7%）

0.03
0.88
0.36
0.61

Age at CMV diagnosis（years）
Sex（male/female）
Disease duration（months）
Disease extent（left sided/pancolitis）
Clinical activity index
CRP
Steroid response
resistancedependentnaïveAll patients received 5-ASA without intolerance.
Some patients were treated in conjunction with other treatments.
Data were mean±SD.
＊＊＊した結果，ステロイド剤と免疫抑制剤を併用した症例陽性であった．このうち 4 例は，抗ウイルス剤治療経で CMV-DNA 陽性率が高い傾向を示した（Table 2）．

過中（2 週間以内）に手術となり，27 例が抗ウイルス

今回のわれわれの検討結果より，ステロイドを含む免剤治療を 2 週間継続することが可能であった．27 例

疫抑制効果のある薬剤を 2 剤以上投与されている患者

中 7 例は抗ウイルス剤治療のみで寛解に至ったが，残で，潰瘍性病変をともない，介在粘膜の発赤，浮腫がりの 20 例は，HCMV-DNA は陰性化するも，寛解導強い内視鏡所見を呈する場合は CMV 感染を合併して入に至らなかった．この 20 例中 13 例の患者は，顆粒

いる可能性が高いものと考えられる．

球吸着療法（granulocyte apheresis）やステロイド以

また，われわれは，以前より大腸生検組織から DNA

外の免疫調節療法を行うことで，寛解導入を達成するを抽出し，HCMV 粘膜局所での再活性化（＝HCMVことが可能となった１７）．この臨床経過から考えられる感染）を定量的 PCR 法により評価してきた．その結ことは，HCMV 感染が UC 病態に影響を与えている

果，実際，UC 難治症例（特にステロイドを含む免疫症例は少なからず存在し，そのような症例は積極的に抑制剤による治療）の中で，生検組織（免疫組織学的抗ウイルス剤の投与を行うべきであるということであ検索を含む）陰性，血中 HCMV 抗原陰性で，かつ組る．また，抗ウイルス剤治療のみでは寛解導入に至ら

織中の PCR が陽性である症例を多く経験してきた．
しない症例の存在が意味するところは，HCMV が局所

たがって，われわれはこの PCR 法（mucosal PCR）を腸管炎症により再活性化するということを意味してい

１６）
１７）

る．Fukuchi らは，ステロイド未投与の活動性 UC 患．

用いることによって，治療方針の決定を行ってきた

Mucosal PCR 法を用いて，64 例のステロイドまた者の大腸粘膜内 HCMV-DNA を検討した．その結果，は免疫調節剤治療に抵抗性の難治性 UC 患者の大腸粘51 人中 15 人（29.4%）で炎症粘膜内 HCMV-DNA 再

膜中 HCMV-DNA を調べた結果，31 例が HCMV-DNA

活性化が認められた．HCMV 陽性 15 人が granulocyte

10日本消化管学会雑誌

第 2 巻 第 1 号（2018）኱⭠㠀ษ㝖⋡1.0
ᖹᆒほᐹᮇ㛫䠖21.5䜹᭶ ኱⭠ษ㝖౛䠖7/30౛ (23.3%)(2〜50䜹᭶) ほᐹ65䜹᭶䛾⣼✚኱⭠㠀ษ㝖⋡䠖53.7%


0.8
0.6
0.4
0.2
0
0

10

20

30

40

50

60

<ほᐹᮇ㛫ᖹᆒ್><⣼✚኱⭠㠀ษ㝖⋡>෌᳨ฟ䛺䛧⩌

25.6䜹᭶

100%෌᳨ฟ䛒䜚⩌

17.8䜹᭶

12.9%

Fig. 3

HCMV 感染既往 UC の累積大腸非切除率

apheresis 治療を受けたところ，治療開始 6 週後で 11
１８）70 ほᐹᮇ㛫䠄᭶䠅

治性が高いと考えざるを得ない．

例（73.3%）で粘膜内 HCMV-DNA が陰性化した ．こわ れ わ れ の 施 設 に お い て も，HCMV 感 染 例 はの研究結果は，われわれの上述のデーターを支持する

HCMV 陰性例に比して，大腸切除に至る症例が多い．

ものである．

また，HCMV 感染既往 UC 患者再燃時に，HCMV のまとめると，UC に合併した CMV 感染の治療にお再活性化をともなう場合，最終的には手術が必要とないては，抗炎症治療による HCMV の再活性化を抑える症例が多い（Fig.

ながら，必要に応じて積極的な抗ウイルス剤治療を行

apheresis や TNF inhibitors は CMV 再活性化に与え１９）

うべきであると，われわれは考えている ．
Roblin らは UC 炎症腸管粘膜の CMV-DNA 量がス
テロイドや免疫抑制剤，生物学的製剤への抵抗性を予3）．理 論 的 に は，granulocyte

る影響が少ないと考えられており１７）１８）２１）２２），HCMV 感
染既往 UC 患者再燃時の寛解導入治療として考慮すべきであろう．

測する因子の 1 つとなり，CMV-DNA のコピー数（250
copies/mg）が早期の抗ウイルス剤投与の必要性を予測すると報告している２０）．厚生労働省「難治性炎症性

おわりに腸管障害に関する調査研究」班の研究成果では，大腸

近年，免疫調節剤や生物学的製剤による難治性 UC

粘膜内 HCMV-DNA copy 数＞1000 copies/DNA mi-

治療が行われるようになってきた．これらの治療によcrogram が大腸組織中 HCMV 陽性を反映することがり，ステロイドからの離脱や大腸切除率の低下につな

わかってきている．今後は，UC 難治例における大腸

がり，患者 QOL は向上したといって過言ではない．

炎症粘膜の HCMV-DNA の定量性評価が治療方針にその一方で今回取り上げた HCMV 感染の問題はいま重要な役割を果たしていくであろう．

だに解決していない．HCMV 感染合併 UC 治療の問題解決に向けて，われわれ臨床医が取り組むべきことHCMV 感染例の長期予後についてはまだまだ多い．しかしながら，まず適切な腸管炎症制御が，HCMV 再活性化抑制につながることを念頭

HCMV 感染をともなう UC 患者の予後については，においてほしい．そして，抗ウイルス剤投与が必要な

和田らによると，40 例中 4 例が抗ウイルス剤投与前患者を見出す診断法を確立させることが今後の課題でに病状の悪化により手術となったとの報告がなされてある．

いる．その他の HCMV 感染合併例においても，ガン
シクロルビル投与にて一旦軽快はするが，約 3 分の 1

本論文内容に関連する著者の利益相反：田辺三菱製が再燃し，その場合高率に HCMV の再感染を認めた薬株式会社・ヤンセンファーマ株式会社・持田製薬株という１４）．上記の点からも HCMV 感染合併症例は，難式会社・杏林製薬株式会社・アステラス製薬株式会

日本消化管学会雑誌

第 2 巻 第 1 号（2018）11

社・ファイザー株式会社・アッヴィ合同会社・大塚製

rus is frequently reactivated and disappears with-薬株式会社・EA ファーマ株式会社

out antiviral agents in ulcerative colitis patients.
Am J Gastroenterol 102: 331-337, 2007

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12日本消化管学会雑誌

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第 2 巻 第 1 号（2018）

Diagnosis and Treatment of Cytomegalovirus Infection in Patientswith Active Ulcerative Colitis―Knowledge from Basic and Clinical Research―
Hiroshi Nakase1)
1) Department of Gastroenterology and Hepatology, Sapporo Medical University, School of Medicine

日本消化管学会雑誌

第 2 巻 第 1 号（2018）13日消化管誌 2：14-18, 2018

症例報告

直腸脱に腹腔鏡下直腸固定術を施行した
神経性食思不振症の 1 例

舟橋
要旨

整 1）

1）三重北医療センター菰野厚生病院外科

直腸脱の発生頻度は比較的低く，高齢者に多くみられ，便秘や便失禁を主訴とし，quality of life を大きく損なう疾患である．治

著者連絡先：舟橋整〒510-1234 三重県三重郡菰野町福村 75
E-mail: funa84@aol.com

療法としての手術は，その再発率が問題となっている．今回，40 歳
代の神経性食思不振症を有する女性の完全直腸脱に対し，腹腔鏡下直腸固定術を合併症なく施行することができた．術後 1 年 6 カ月以

受付：2018 年 1 月 12 日
採択：2018 年 4 月 17 日

上経過しているが，再発は認めておらず，直腸脱に対して腹腔鏡下手術の有用性が示唆された．
Key Words 直腸脱，腹腔鏡下直腸固定術，Wells 法

い再発率から，腹腔鏡下直腸固定術が，直腸脱に対す

はじめにる治療の第一選択となりうると考えられる．

直腸脱とは直腸が肛門輪を超えて外方に脱出している状態であり，内痔核が大きくなって肛門粘膜とともに脱出する肛門脱とは異なった病態である．良性疾患

症例ではあるが，患者への精神的，身体的ストレスは大き患者：43 歳，女性．

く，quality of life の著しい低下につながる．直腸脱主訴：肛門からの直腸の脱出．

１）の発症は高齢女性に多いとされているが ，幼児期に２）おいても報告されている ．

家族歴：特記事項なし．
既往歴：神経性食思不振症にて内服治療中．

直腸脱の治療としての手術の方法は，多数報告され

現病歴：2015 年 11 月 27 日，直腸脱にて神経性食ている３）．経肛門的手術は，手術時間が短く，手術侵

思不振症治療中の病院から紹介された．診察時に脱出襲や術後の合併症が少ないことが長所であるが，再発は認めなかったが，脱出時の写真を持参しており，完４）５）

率が高いことが問題となる ．経腹的手術は術後再発

全直腸脱と診断できた（Fig. 1）．

率が低いという長所があるが全身麻酔が必要であり，入院時現症：原疾患のためか病室，体重計，トイレ

手術時間が長く侵襲が大きくなることが短所である．

でのいきみを繰り返していた．いきみのひどい時に脱最近では，低侵襲化を目指した腹腔鏡下手術の有効性

出がみられた．

６）７）が報告されるようになってきている ．

入院時検査成績：明らかな異常所見を認めなかった．

今回，当科では，若い女性の神経性食思不振症患者

手術所見：Wells 法にて行った．仰臥位，頭低位にに発症した直腸脱に対して腹腔鏡下直腸固定術を施行て手術を開始した．術者は患者右側に立ち，臍部に 12した症例を経験した．合併症なく軽快し，術後 1 年以

mm トロッカーを挿入して scope ポートとした．右下

上経過しても再発を認めていない．創が小さいため腹腹に 12 mm，右上腹部と左上下腹部に 5 mm トロッ

壁破壊が少ない低侵襲性と，開腹手術とかわらない低カーを挿入した．直腸の授動は内側アプローチで行い，

14

日本消化管学会雑誌

第 2 巻 第 1 号（2018）

Fig. 1

Fig. 3 術中写真 2

直腸脱の状態

肛門管からの直腸壁の脱出．脱出腸管と肛門皮膚の間に溝がなかったため Tuttle I 型と考えられた．

直腸へのメッシュの固定．後方を中心に 2/3 周を覆った．

考察
直腸脱は，肛門管を通して直腸壁全層の脱出により，患者の quality of life を大きく損なう疾患である．その発症には二峰性があり，幼児期では，普通 4 歳以前に発症し，性差はなく，慢性の便秘や囊胞性線維症などの原疾患によるとされている８）．一方，成人においては 70 歳代の高齢者に多く，男女比 1：6 と，女性に多いといわれている２）９）１０）．その成因は，まだはっきり

Fig. 2とはしていないが，骨盤底筋群の脆弱化や肛門括約筋

術中写真 1の弛緩などの老化や出産にともなう要因，過度の怒責

メッシュの仙骨への固定．

などの排便・生活習慣に関連する要因，深いダグラス
窩などの先天的要因を原因とし１１）１２），直腸後方彎曲の消失により直腸壁全層の重責が発症し，それが先進部
S 状結腸間膜から直腸間膜を剥離して，直腸を全周性となって脱出するとする直腸重責説１３），異常に深いダに剥離し挙上した．直腸側面，後面の剥離のみで，前グラス窩が前部骨盤底筋膜の欠損部を通じて脱出する

面の剥離は行わなかった．また，下腸間膜動脈をはじという滑脱ヘルニア説１４）１５）が発生機序として挙げられ

め，血管系は処理せずに温存した．十分に直腸が挙上ている．

できたため，両側の側方靭帯は切離せずに温存した．

上述のごとく，直腸脱は若い女性にはまれな疾患でメッシュを挿入して正中仙骨静脈を損傷しないようにある．Marceau らは，50 歳以下の直腸脱患者の危険留意して，らせん形ステイプラーで固定した（Fig. 2）．

因子に薬物治療を必要とする精神疾患を報告した１６）．

その後，直腸を吊り上げてメッシュが全周を覆わず，これらの薬物は便秘を助長するため，下剤を必要とし，2/3 程度を覆うように直腸側面に縫合固定した（Fig.

過度のいきみを助長している．本症例も下剤を乱用し，

3）．最後に，腹膜の閉鎖とダグラス窩を浅くする目的

いきみも 30 分以上を必要としていたため，これらがで，吊り上げて固定した直腸に後腹膜を縫合した（Fig.

発症の誘発因子であったかもしれないと推察される．

4a，b）．手術時間は 3 時間 42 分，出血量は少量であっ一般に若年者の直腸脱は，下剤の乱用などがおきやす

た．

い，精神病患者に多いといわれている１５）１７）．一方では，術後経過：合併症なく軽快し，術後第 5 病日に退院

精神疾患とは関係がないとの報告もあり１８）１９），はっき

した．術後 1 年 6 カ月以上経過しているが，再発は認りとした因果関係は，いまだ確認されていない．しかめていない．

し，本症例，また直腸脱の原因，病因から考えると，両者の間には相関関係があるのではないかと推察される．
日本消化管学会雑誌

第 2 巻 第 1 号（2018）15

aFig. 4b
術中写真 3a．直腸と後腹膜をメッシュが腹腔内に露出しないように固定．b．ダグラス窩が浅くなっていることが確認された．

直腸脱は Tuttle によって 4 つに分類されている．粘

挙上できたこと，肛門括約筋の機能は保たれているこ

膜のみの脱出で本来の直腸脱ではない不完全直腸脱．

とから，Wells 法を選択した．腹腔鏡下手術は低侵襲

完全直腸脱としては，脱出腸管と肛門皮膚の間に溝がで低い再発率の優れた術式であると考えられるが，こない I 型，脱出腸管と肛門周囲皮膚との間に溝がある

れが標準術式となるためにはさらなる症例の蓄積が必II 型，腸積腸管は肛門から脱出しない不顕性直腸脱と要であると考えられる．

しての III 型である．本症例は脱出腸管と肛門皮膚の間に溝がなかったため Tuttle

I 型と考えられる．他に，Beahrs らは完全直腸脱の成因を腸重責と考え，直結語

腸 S 状結腸付近から始まることをシネジオグラ

神経性食思不振症を有する若い女性に発症した直腸フィーで観察して分類した２０）が，直腸脱の術前に排便脱に対して，腹腔鏡下直腸固定術が有効であった症例

造影は必要ないとの報告もあり２１），一般的ではない．

を経験した．精神疾患患者の便秘を誘発する薬剤，下直腸脱に対する治療の目的は解剖学的な異常を正し，合併症を低率とし，失禁，便秘，痛みなどの随伴症状
２２）剤の乱用，異常な排便習慣が若い成人にとって直腸脱を発症する重要な因子となっている可能性がある．まをなくすことであるとされている ．一般的に直腸脱た，直腸脱の患者には，低侵襲性と根治性を兼ね備えに対する外科的治療は，経会陰式と経腹式の 2 つのアた腹腔鏡下手術が今後第一選択になりうる術式であるプローチに大別される．経会陰式は低侵襲であるが再と考えられる．

２３）

発率が約 20% と高くなっている ．経腹式は再発率
は 0〜13% と低くなるが，侵襲が大きくなるのが欠点

本論文内容に関連する著者の利益相反：なし

であった２４）．最近では，腹腔鏡下手術が一般的になってきており，その再発率は 0〜7% と低い２５）２６）．また，術後の排便機能や便失禁，便秘などの点で腹腔鏡下手術と開腹手術の間に差がないことが報告されている２７）２８）．固定の方法としては，固定のみを行う Kummel
法，Sudeck 法，メ ッ シ ュ を 巻 き つ け て 固 定 す る
Ripstein 法，一部メッシュを巻いて固定する Wells 法，
術後便秘を予防するために自律神経を温存する
DʼHoore 法がある．術後腸管運動を妨げない Wells 法
か DʼHoore 法が現在では一般的である．本症例に対文

献1）味村俊樹：3 直腸脱：どうする!? 痔疾患

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第 2 巻 第 1 号（2018）17

ABSTRACT

Laparoscopic Rectopexy in a Patient with Rectal Prolapse and Anorexia Nervosa:
Report of a Case
Hitoshi Funahashi1)
1) Division of Surgery, JA Mie Kita Medical Center, Komono Kosei HospitalComplete rectal prolapse occurs when the full thickness of the rectal wall protrudes through the anus. It israre and commonly develops in elderly people. The chief complaints associated with this condition are constipation and/or fecal incontinence; the patientʼs quality of life is diminished.
A 43-year-old female presented to the hospital with protrution of the entire circumference of her rectumfrom the anus. She had a history of laxative abuse and severe straining associated with anorexia nervosa, resulting in complete rectal prolapse. After having a detailed evaluation, she underwent a laparoscopic rectopexy. Although her laxative abuse and straining continued postoperatively, she has had no recurrence ofthe rectal prolapse for over a year after surgery. Laparoscopic surgery is a minimally invasive treatment, andthe recurrence rate is low compared with the perineal approach. Further case analyses are needed, but the laparoscopic approach may become the standard treatment for rectal prolapse.

18

日本消化管学会雑誌

第 2 巻 第 1 号（2018）

Vol.2 No.1 2018

◉ 画像クイズ

画像クイズ

1…………………………………………………………………… 中村真一・岸野真衣子

1

画像クイズ

2……………………………………………………………………… 松本健史・永原章仁

3

◉ 総説

活動性潰瘍性大腸炎におけるサイトメガロウイルス感染症の診断と治療…
─基礎ならびに臨床研究からの知見─……………………………………………… 仲瀬裕志

5

◉ 症例報告直腸脱に腹腔鏡下直腸固定術を施行した神経性食思不振症の 1 例… … 舟橋

整14

第 14 回日本消化管学会総会学術集会に参加して…………………………… 山口太輔

19

◉ 消化管学会レポート◉ 学会賞選考2017 年度日本消化管学会賞の選考………………………………………………… 城卓志

20

事務局からのお知らせ… ………………………………………………………………………………………
2017 年度事業報告……………………………………………………………………………………………
2017 年度理事会・委員会開催報告… …………………………………………………………………
2018 年度学術集会・教育集会開催報告………………………………………………………………
決算報告書 第 14 回… ………………………………………………………………………………………
2018 年度役員編成……………………………………………………………………………………………
2018 年度組織図… ……………………………………………………………………………………………
2018 年度委員会編成一覧… ………………………………………………………………………………
名誉会員一覧，功労会員一覧，代議員一覧……………………………………………………………
『Digestion』誌査読者一覧…………………………………………………………………………………
日本消化管学会胃腸科専門医制度規則… ………………………………………………………………
胃腸科専門医名簿… ……………………………………………………………………………………………
胃腸科認定医名簿… ……………………………………………………………………………………………

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◉ 会告

◉『日本消化管学会雑誌』 投稿規定………………………………………………………………………… 53◉ 編集後記… …………………………………………………………………………………………… 堀木紀行

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