吸入指導の統一化に向けて

なの花薬局
ウリ薬局
砂川市立病院

寺林 雄一
瓜 秀彬
吉田 憲史

砂川薬薬連携メンバー一同

今日の話①砂川薬薬連携について②吸入指導統一化について③吸入指導トレーシングレポートの記載について④砂川部会で吸入トレーシングレポートの評価

①砂川薬薬連携について

砂川市立病院では、月に一度、砂川市にある調剤薬局と当院薬剤部のメンバーでカンファレンスを行っております◆主な活動内容■2018年■2019年

トレーシングレポート運用関連（発展的に吸入指導・化学療法の統一化事業）

砂川市内
吸入・化学療法トレーシングレポート統一化

疑義照会簡素化プロトコールの検討

疑義照会簡素化プロトコールの検討

緩和ケア勉強会（病院担当）

インシデント検討会（調剤薬局・病院共同）

在宅医療の紹介（調剤薬局）

在宅症例検討会

インシデント検討会（調剤薬局・病院共同）

交流会（忘年会）

震災時の連絡体制の検討■2022年
トレーシングレポート運用関連（吸入指導の応需薬局への拡大）
電子処方箋関連
トレーシングレポートの内容充実

コロナ関連薬 0410対応の相談インシデント報告会
退院時サマリ運用関連
そらねっと・みまもりんくの活用トレーシングレポート運用関連（吸入指導の応需薬局への拡大）◆目的◆

業務の標準化をしていこう！！
（病院と調剤薬局の指導内容を統一化して、外来・入院隔たり無く同じ指導・評価を行おう）◆方法◆
トレーシングレポートベースで、実績を残そう！！
コスト算定までもっていこう！！
進捗状況は後で説明いたします本日までの経過（吸入編）
現在

院外処方箋

外来

医療面談
２０２１年ぐらいから
看護外来

外来

院外処方箋
TRの報告

看護師面談
TRの情報提供医療面談

吸入指導を統一化するために

砂 川

どのように広域に広げようか？

そのため、お時間を作っていただきました②吸入指導統一化について

ここからが本題

砂川薬薬連携 吸入指導 理想フロー （数年の長期目線）
【初回】

病院

患者に対し吸入連携についての説明と同意確認
吸入指導依頼書を記入、院外処方箋を発行
吸入指導依頼書及び院外処方箋の提出

保険薬局

吸入指導を行い吸入指導評価表を記入

吸入指導評価表をFAX返信（情報のフィードバック）

病院

返信された吸入指導評価表をカルテへ反映させる【２回目以降】継続指導と情報のフィードバック

保険薬局
参考：山形県吸入指導プロセスフロー

砂川薬薬連携 吸入指導 理想フロー （数年の長期目線と課題）
医局会の壁？

病院

吸入指導のプロトコール？

【初回】
患者に対し吸入連携についての説明と同意確認
吸入指導依頼書を記入、院外処方箋を発行
吸入指導依頼書及び院外処方箋の提出
吸入指導の実績？

保険薬局

吸入指導を行い吸入指導評価表を記入

トレーシングレポート

吸入指導評価表をFAX返信（情報のフィードバック）

病院

返信された吸入指導評価表をカルテへ反映させる【２回目以降】保険薬局

トレーシングレポート カルテ反映済み

継続指導と情報のフィードバック
参考：山形県吸入指導プロセスフロー

砂川薬薬連携 吸入指導 現状を考慮したフロー （短期目線）
医局会の壁

病院

吸入指導のプロトコール【初回】
いきなり、吸入連絡票の運用は無理なので、患者に対し吸入連携についての説明と同意確認
吸入指導依頼書を記入、院外処方箋を発行
調剤薬局での吸入指導の実績を残す！！
吸入指導依頼書及び院外処方箋の提出
まずは、トレーシングレポートで吸入評価を報告してみませんか？
吸入指導の実績
そのためには、指導内容、評価を統一が必要です

保険薬局

吸入指導を行い吸入指導評価表を記入

トレーシングレポート

吸入指導評価表をFAX返信（情報のフィードバック）

病院

返信された吸入指導評価表をカルテへ反映させる【２回目以降】保険薬局

トレーシングレポート カルテ反映済み

上記運用に必要なもの、継続指導と情報のフィードバック

統一評価シート＆統一指導書 などなど
参考：山形県吸入指導プロセスフロー

統一評価シート≒ 吸入版トレーシングレポート報告書

砂川薬薬連携 吸入指導 トレーシングレポート 報告書

通常版のトレーシングレポート

吸入版のトレーシングレポート

通常版のトレーシングレポート用紙では、記載方法、評価方法が標準化できないので、吸入版のトレーシングレポートを作成

砂川薬薬連携 吸入指導 トレーシングレポート 報告書
手書きでも、パソコン入力でも構いません。

プルダウン

clickできますclickできますclickできます

ファイルは、砂川市立病院ホームページからダウンロード（病院概要→ 薬剤部→保険薬局の皆様へ）

123

統一指導書統一指導書
全吸入デバイスに対して新規作成

メーカー資料を使用

◆利点◆

◆利点◆

きめ細やかな、指導統一が可能

基本指導内容は、作成済み

◆欠点◆

◆欠点◆

定期メンテナンスが膨大
デバイス増加に伴い、資料も膨大

注意点など指導内容がバラバラ

砂川部会で話し合った結果、メーカー資料をベースに指導内容の統一化を図る方向で調整その前に、吸入全般に言えること

吸入薬全般に言えること（ドライパウダー系）
残量カウンター確認

残量確認

カウンターがない場合はメーカー資材を使ってね

カチッ

デバイスの操作（薬剤充填）
ここに癖があるから困るのよね

クルッ
カチッ

すべての操作を「音」が鳴るまで行う

カチッ

吸入口に向かって息吐きをしない

息吐き

吸入器の通気口をふさがない

吸入

吸入
無理しない程度に息止め

息止め

うがい

３回すればほぼとれるカバーが防湿キャップになってたりもします

片付け吸入口拭いてからしまいましょう吸入アドヒアランスの規定因子□吸入アドヒアランスの規定因子
年齢認知力
患者因子
手先の器用さ指のチカラ
吸入回数
カプセル充填の有無
吸入残量の分かりやすさ
吸入デバイスの操作性
吸入薬因子吸入法（必要吸気流速や息止め）
吸入デバイスの数
副作用

インチェックダイアル□各吸入デバイスことの必要最低限の吸気流速
ディスカス
３０L/分以上
ディスクヘラー
３０～６０L/分以上
タービュヘイラー
３０～３５L/分以上
ツイストヘラー
２０～３０L/分以上
エリプタ
３０～３６L/分以上
ジェヌエア
４５L/分以上
スイングヘラー
２０L/分以上
ハンディヘラー
２０L/分以上
ブリーズヘラー
２０L/分以上
健常人
２００～３００L/分

吸入薬全般に言えること（エアゾール系）
残量カウンター確認

残量確認

カウンターがない場合はメーカー資材を使ってね

デバイスの振とう可否均一型（振らないタイプ）

分離型（振るタイプ）

息吐き
吸入

吸入

吸入補助機を検討

クローズドマウス法
オープンマウス法→ 呼吸の同調
無理しない程度に息止め

息止め

うがい

厳しければ３回すればほぼとれるカバーが防湿キャップになってたりもします

片付け吸入口拭いてからしまいましょうｐMDIの振盪必要性
フルタイドエアゾール
アドエアエアゾール
フルティフォームエアゾール
吸入前に振るタイプ

メプチンエアー

メプチンキットエアー（分離型）

サルタノールエアゾール
アイロミールエアゾール
べロテックエロゾル
インタールエアロゾル
オルベスコインヘラー

吸入前に振らなくてもよいタイプ

キュバールエアゾール(均一型）

アトロベントエロゾル
テルシガンエロゾル

場合分けすると患者も混乱しますので、全部振りませんか？

注）赤文字 2022年11月現在当院採用薬

吸入補助器に関して
エアロチャンバー・プラス
学会推奨 〇

オプティチャンバー・ダイアモンド学会推奨 〇対応
多くのｐMDI対応
多くのｐMDI

マスクサイズが大・中・小とあり、小児から大人まで対応可能 小型で内部に吸入器が収納できるので携帯に便利
帯電防止素材使用のため、帯電によるチャンバー内への薬剤の残留を低減

ボアテックス

学会推奨 〇
対応
全てのｐMDI

吸気流速が極度に少ない患者におすすめ
アルミニウム製のため、薬剤吸着ロスを抑えることが可能

ファンヘラー

対応
全てのｐMDI

全てのエアゾール剤を装着可能かつ安価

A2Aスペーサー
対応
多くのｐMDI多くのエアゾール剤を装着できる

レ・スペース

対応
全てのｐMDI

本体が収縮し、内部にエアゾール剤が収納できるので携帯に便利代表的な吸入方法
クローズドマウス法（直接、口にくわえて吸入する方法）

オープンマウス法（口から離して吸入する方法）

ここは統一しなくても、患者がすいやすい方法でいいと思います指導内容の統一化・・・基本的にはメーカー作成資料を使用

基本的にはメーカー作成資料を使用

基本的にはメーカー作成資料を使用（基本構成）
採用

例：エリプタ製剤

コメント
吸入口
コメント

コメント
カウンター

コメント

採用

コメント

各資料は、ホームページよりダウンロードしてください基本的にはメーカー作成資料を使用（基本構成）
説明書にコメントしたもの＋αを列挙しています

チェック項目（ピットフォール）
吸入前□吸入前に、薬剤残量カウンターを確認していない□カバーをカチッ音がする最後まで開けていない□吸入前に、息を吐いていない

吸入時□吸気口（空気取り入れ口）を指でふさいで吸入している□吸入直前に、 マウスピース（吸入口）に息を吹きかける□マウスピース（吸入口）に口を当てる前からすい始める□力強く深く吸入していない□デバイスを水平に保っていない（傾けている）□吸入時に吸入口を隙間なく覆っていない。
□マウスピース（吸入口）に口を当てたまま息を吸ったり吐いたりしている□吸入直後の息止めをしていない

吸入後□吸入後にカバーをしっかりと閉めていない□吸入後のうがいをしていない□いずれの問題点も発見できなかった

指導内容統一化 一例 エリプタ製剤

エリプタ（レルベア・エンクラッセ・アノーロ）
採用

製品名
レルベアエリプタ

チェック項目（ピットフォール）分類
吸入前□吸入前に、薬剤残量カウンターを確認していない
吸入ステロイド（ICS）□カバーをカチッ音がする最後まで開けていない＋□吸入前に、息を吐いていない
長時間作用性β２刺激薬（LABA）
吸入時

製品名
エンクラッセエリプタ
分類
長時間作動性抗コリン薬（LAMA）

採用□吸気口（空気取り入れ口）を指でふさいで吸入している□吸入直前に、 マウスピース（吸入口）に息を吹きかける□マウスピース（吸入口）に口を当てる前からすい始める□力強く深く吸入していない□デバイスを水平に保っていない（傾けている）□吸入時に吸入口を隙間なく覆っていない。
□マウスピース（吸入口）に口を当てたまま息を吸ったり吐いたりしている□吸入直後の息止めをしていない

製品名
アノーロエリプタ

吸入後長時間作動性抗コリン薬（LAMA）＋
長時間作動性β２刺激薬（LABA）□いずれの問題点も発見できなかった□吸入後にカバーをしっかりと閉めていない□吸入後のうがいをしていない

エリプタ（レルベア・エンクラッセ・アノーロ）

通気口を手や唇でふさがないように指導します

カウンターがゼロになってもカバーは開きますが、薬剤は残っていませんエリプタ（レルベア・エンクラッセ・アノーロ）

ホイッスルの音が鳴ると、ちょうど良い吸入速度です。鳴らない時は、吸入速度が足りませんので疑義照会をしてください

カチッと音がするまで開けないと、薬がきちんと充填されません

息吐きをしないと、吸入が上手にできません。
十分に息吐きが出来ているか確認

通気口注意

吸入できていると、わずかな甘味や粉感を感じます。
感じない場合はカバーを動かさず再度②～⑤を繰り返す

肺内への薬剤の沈着率を高めるため、息止めが必要です。
ただし、無理はさせないこと

カバーを閉める前に吸入口を拭くに指導します

吸入ステロイドは口腔内カンジダや嗄声などの副作用を防止するため吸入後すぐにうがいをします。
それ以外の吸入薬も統一化を図るため、うがいを行うように説明します指導内容統一化 一例 エアゾール剤

エアゾール（オルベスコ）
チェック項目（ピットフォール）
吸入前□最初の使用時や、使用間隔が一定期間空いた時に、試し射ちをしていない□試し射ちの操作を、日常の吸入の際に誤って行っている□吸入前にボンベを振っていない□デバイスを正しく安定して支持できていない□吸入前に薬剤残量カウンターを確認していない□吸入前に息を吐いていない

吸入時□ボンベの底を指の力で押せない□薬剤噴射時に、呼吸同調が出来ていない□薬剤をゆっくり深く吸入できていない□薬剤噴射方法が不安定である□吸入時に吸入口を隙間なく覆っていない。
（クローズドマウス法の場合）□吸入直後の息止めをしていない

吸入後□吸入後のうがいをしていない□いずれの問題点も発見できなかったエアゾール（オルベスコ）
カウンターのないものは、メーカー資材（シール等）を利用して確認します
ピヨスケ←オルベスコ50μ
オルベスコ100μ→主薬と噴霧ガスを均一にするため、噴霧前に容器を十分に振る必要があります
患者の混乱を防ぐためにも、振る必要のない薬剤も降ると指導します

息吐きをしないと、吸入が十分にできません。
十分に息吐きができているか確認します

肺内への薬剤の吸着率を高めるた息止めは必要ですただし無理はさせないこと

キャップをする前に、吸入口を拭くように指導します。

吸入ステロイドは口腔内カンジダや嗄声などの副作用を防止するた
め吸入後すぐにうがいをします。
それ以外の吸入薬も統一化を図るため、うがいを行うように説明しますエアゾール（オルベスコ）

使用方法【トレーシングレポートの目的】
保険調剤薬局で「即時性は低い情報であるが重要性があり医療機関へ伝えた方が望ましい情報」

に関してフィードバックする用紙です。
内容をFAXにて当院薬剤部へ集約し電子カルテへ記載することで情報の共有化を図ります。

今回の話

残薬の情報
吸入の情報

ポリファーマシーの情報
他院併用薬の情報

化学療法の副作用情報
テレフォローで知った情報
疼痛管理のコントロール状況
etc

1

各資料は、ホームページよりダウンロードしてください23

吸入指導 トレーシングレポート

必要項目記載同意の有無

吸入指導 トレーシングレポート

薬品選択チェック

何をしたか

結果はどうか吸入指導 トレーシングレポート

赤枠のチェック、評価を踏まえコメントをお願いします。
例：デバイスの操作、息止めなど問題は見当たりませんでした。
用法の理解も問題なく、問題なく使用可能と思います
引き続き、吸入指導を継続してまいります吸入指導 トレーシングレポート（まとめ）
患者情報、処方医師、報告者など
基本情報を記載

各、資料ベースに☑をお願いします
評価の結果を記載するところになります

赤枠でのコメントを記載してください
赤枠の根拠など補足になります
カルテに文章で記載します例えばこんな患者さん
1回目来局

最近、咳がひどくて病院行ったら、吸入薬だしとくって言われたんだわ
今回の吸入薬は初めてですので使い方説明しますね
説明etc
わかったわかった、大丈夫だ！ きちんと吸入するよ

今回も、同じ吸入継続ですがどうでしたか？
２回目来局

2.3日吸ったら、のどがイガイガして調節して使っていたわ
うがいはしていましたか？
めんどくさくて、あまりしていなかったかな
次からはしっかりしましょうね吸入指導 トレーシングレポート 記載例 1回目来局時

各、資料ベースに☑をお願いします

2022.11.22 吸入指導を行いました。
息止め、デバイスの操作など問題はありせんでした。 引き続き、経過を観察いたします吸入指導 トレーシングレポート 記載例 1回目来局時 電子カルテ記載
プログレスノート＃SOAP●●外来主治医の先生・看護師さんへ★★薬局からのトレーシングレポートです
この情報は、患者同意を得て報告しています
2022.11.22 アノーロエリプタについて吸入指導を行いましたのでご報告いたします

吸入説明書を用い口頭指導を行いました
息止め、デバイスの操作など特に問題はありませんでした。 継続して観察していこうと思います
評価の詳細は添付ファイルをご参照ください

2022.11.22 吸入指導を行いました。
息止め、デバイスの操作など問題はありせんでした。 引き続き、経過を観察いたします吸入指導 トレーシングレポート 記載例 2回目来局時

各、資料ベースに☑をお願いします

デバイスの操作などは問題ありません。吸入後、うがい忘れのため嗄声があるようです。
カンジダなどはなさそうですが、次回受診時、ご高診いただけますと幸いです吸入指導 トレーシングレポート 記載例 2回目来局時 電子カルテ記載
プログレスノート＃SOAP●●外来主治医の先生・看護師さんへ★★薬局からのトレーシングレポートです
この情報は、患者同意を得て報告しています
2022.11.30 アノーロエリプタについて吸入指導を行いましたのでご報告いたします

吸入説明書を用い口頭指導を行いました

デバイスの操作などは問題ありません。吸入後、うがい忘れのため嗄声があるようです。 再度、うがいの必要性を指導しました。カンジダなどはなさそうですが、次回受診時、ご高診いただけますと幸いです

デバイスの操作などは問題ありません。
吸入後、うがい忘れのため嗄声があるようです。
再度、うがいの必要性を指導しました。
カンジダなどはなさそうですが、次回受診時、ご高診いただけますと幸いです
評価の詳細は添付ファイルをご参照ください今日の話④砂川部会で吸入トレーシングレポートの評価

吸入指導トレーシングレポート結果
トレーシングレポート 報告科

期間

2019年10月18日 ～ 2021年6月3日

トレーシングレポートの件数・・・・・・・・・・・75件

問題なく使用可能・・・・・・58件
経過観察必要・・・・・・・・・17件

内科

呼吸器内科

循環器内科

小児科

5%
17%
4%
62%
12%

上記トレーシングレポートでカルテ上、後追いが可能であった件数・・・・・63件
ただし、次回受診日に受診無し（他院へ紹介含む）・・・・・・・・・9件含む

実質、後追いが可能であった件数・・・・・54件
問題なく使用可能・・・・・・38件
経過観察必要・・・・・・・・・16件

呼吸器外科

吸入指導トレーシングレポート結果 経過
期間2021年6月1日 ～ 2021年10月18日

トレーシングレポート 報告科

トレーシングレポートの件数・・・・・・・・・・・33件

問題なく使用可能・・・・・・32件
経過観察必要・・・・・・・・・ 1件

内科
52%

呼吸器内科
35%

循環器内科
10%
小児科
3%

上記トレーシングレポートでカルテ上、後追いが可能であった件数・・・・・29件
ただし、次回受診日に受診無し・終診希望（他院へ紹介含む）・・・・・・・・・2件含む

実質、後追いが可能であった件数・・・・・27件
問題なく使用可能・・・・・・26件
経過観察必要・・・・・・・・・ 1件

吸入指導トレーシングレポート結果
期間

2019年10月18日 ～ 2021年6月3日

期間

2021年6月1日 ～ 2021年10月18日

実質、後追いが可能であった件数・・・・・54件

後追いが可能であった件数・・・・・26件

経過観察必要・・・・・・・・・16件

経過観察必要・・・・・・・・・1件

吸入手技に問題なしなど手技の記載あり

吸入手技に問題なしなど手技の記載あり

・・・・・・・・・2件 3.7%

・・・・・・・・4件 15.3%「吸入できている！」とか、「薬局より吸入が吸えていないと報告あり」など、
トレーシングレポートを見てくれていると思われる表現があったものを集計すると「吸入できている！」とか、「薬局より吸入が吸えていないと報告あり」など、トレーシングレポートを見てくれていると思われる表現があったものを集計すると・・・・・・・・・６件 11％・・・・・・・・・7件 24%

吸入して楽になった」とか、吸入して楽になった」とか、「調子よい」、「かわらない」など、吸入をしたた 「調子よい」、「かわらない」など、吸入をしたた
め、次回受診時症状改善・不変などがあった め、次回受診時症状改善・不変などがあったと思われるのを集計と思われるのを集計
・・・・・・・・・27件 50％
・・・・・・・・・9件 33％

砂川部会 バックアップいたします
実績を残せば、医師もカルテで評価してくれます
吸入指導の統一化にご協力お願いできないでしょうか？
砂川部会、最大限ご協力いたします。
ご協力お願いいたします。

ご清聴ありがとうございました