【国民年金】 【厚生年金保険】

障害厚生年金の請求手続きのご案内
様の年金請求書には、次の○印の書類を添付してください。
相談受付 令和項番

年月日

担当者名

添付書類

提出前にご確認を対象

１

基礎年金番号通知書
年金手帳等の基礎年金番号を明らかにすることができる書類

２

いずれかの書類のコピー

☑

本人

配偶者

年金証書・恩給証書（受給権があるものすべて）のコピー

本人

配偶者

３

戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）※
戸籍一部事項証明書（戸籍抄本）※

本人

４

住民票（続柄の記載があるもの）※

本人

５

所得証明書・課税（非課税）証明書（平成･令和年度〔平成･令和６

学生証
在学証明書

いずれかの書類のコピー

子

７

障害基礎年金の子の加算請求に係る確認書

－

☑
☑

８

請求者名義の預金（貯金）通帳
請求者名義のキャッシュカード－☑

年１月から１２月までの所得〕）

配偶者

子

世帯全員

配偶者

いずれかの書類のコピー（ 金融 機関名 、 支店 番号 、 口座 名義人氏 名フリ ガナ 、
口座 番号 の 記載 が あ る面 ）子

＊貯蓄口座では年金の受け取りができません。

診断書・レントゲンフィルム・心電図

本人

９

ア 障害認定日 ： 平成･令和年
月日～平成･令和
イ 現
在 ： 請求手続き以前３カ月以内の症状の診断書

10

受診状況等証明書（初診日等の証明）

11

病歴・就労状況等申立書

年

月子日の症状の診断書

☑
☑
☑
☑

☑
☑
☑
☑

その他に必要な書類
ア 身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳
イ 第三者行為事故状況届および添付書類（確認書、交通事故証明書、示談書など）
ウ 生計維持申立書
12
エ 障害給付請求事由確認書
オ 時効に関する申立書または請求遅延に関する申立書
カ その他（）※障害認定日による請求の場合は、障害認定日以降かつ請求日以前６カ月以内のものを添付してください。
事後重症による請求の場合は、請求日以前１カ月以内のものを添付してください。

☑

（提出時期令和年月日 以降）

手続きの際の注意事項■代理人の方が相談にお越しになるときは、 「委任状」のほか、代理人の方のご本人確認のため運転免許証などをご用意ください。
■ 添付書類は、「コピー」と記載されているもの以外は、原本を添付 してください。
■戸籍謄本、住民票等 (年金請求等に用いることを目的として交付されたものを除きます。
) の原本については、原本を提出したお客様から原本返却の お申出があった場合、職員がそのコピーをとらせていただいたうえで、お)返しいたします。(第三者証明、診断書等、原本返却できない書類もあります。
■マイナンバー (個人番号) をご記入いただくことにより、ご本人の生年月日に関する書類 ( 戸籍抄本等) の添付 を省略２ページをご確認ください。
できま す。また、マイナンバーについては、－1－

記入上の注意事項

記入方法が動画で確認できます。

■この請求書は、厚生年金保険加入中に初診日がある場合にご提出ください。
■請求する方の状況に応じて、書き方が異なりますのでご注意ください。
■日本年金機構のホームページに年金請求書の記入方法等が確認できる動画を掲載しています。
https://www.nenkin.go.jp/tokusetsu/shougainenkinseikyu.html【二次元コード】＜請求書１ページ＞
様式第104号

年金請求書（国民年金・厚生年金保険障害給付）〔障害基礎年金・障害厚生年金・障害手当金〕

実施機関等〇のなかに必要事項をご記入ください。
（ 印欄には、なにも記入しないでください。）〇黒インクのボールペンでご記入ください。
鉛筆や、摩擦に伴う温度変化等により消色するインクを用いたペンまたはボールペンは、使用しないでください。
〇フリガナはカタカナでご記入ください。

年金コード
13

4 30 0 02

マイナンバーを記入することにより、生年月日に関する書類の添付が不要になります。
二次元コード
ただし、障害状態を確認するための診断書等の提出が必要となる場合があります。
ご記入いただいていない場合であっても、ご提出いただい受付年月日た住民票情報等を基に、マイナンバー法に基づき、マイナ課 所 符 ンバーを登録させていただきます。
号
進 達 番 号
厚年資格
マイナンバーの登録後は、年１回の現況の確認(現況届)
1 0・2 0や住所変更の届出が原則不要になります。
2 1・2 282

個人番号（マイナンバー）で届出する場合は、6ページをご確認ください。
請求者の個人番号（マイナンバー）X

X X

請求者の基礎年金番号

X

X

X

X X

配偶者の個人番号（または基礎年金番号）
生

年請

月日

（氏）

X

X X

X

X X

X

X

X X

X

X

X X

X

X X

X

X X

住所の郵便番号者

住 所X

ネンキン

X

X

X

船保資格

X X

X

月日

X

X

（名）

（フリガナ）

１６ ８００ ７１

1. 男
2. 女

スギナミ

タカイドニシ３－５－２４
市 区町 村

並

指定する口座が公金受取口座として社会 保険 労務 士の 提出 代行 者欄
登録済の場合は、☑してください。

高井戸西３丁目５番２４号

原則として、住民票住所をご記入ください。
－－
ただし、住民票住所と異なる居所を通知書等送付先とする場合には、例外＊日中に連絡が取れる電話番号（携帯も可）をご記入ください。
的に年金請求書の住所欄に通知書等送付先を記入したうえで、別途、「住民基本台帳による住所等の更新停止・解除申出書」をご提出ください。
電話番号

公金受取口座については、6ページをご確認ください。
年金受取機関口座名義人
氏名

２．ゆうちょ銀行（郵便局）
公金受取口座として登録済の口座を指定

年
金
送
金
先

金
融機
関ゆう
ちょ
銀行

ネンキン

（フリガナ）

１．金融機関(ゆうちょ銀行を除く)

金融機関コード

支店コード（フリガナ）

記入不要

ネンキン

銀行
金庫
信組
農協
信連
信漁連
漁協

年 金
貯金通帳の口座番号（フリガナ）

タロウ
（名）

（氏）

年 金太 郎タカイド

ゆうちょ銀行の通帳記号に枝番(ハイフンに引き続く数字)がある方のみご記入ください。

預金種別

本店支店
出張所
本所支所

高 井 戸
金融機関またはゆうちょ銀行の証明欄

1.普通
2.当座

口座番号 （左詰めで記入）

X X X X X X

貯蓄預金口座または貯蓄貯金口座への振込みはできません。

請求者の氏名フリガナと口座名義人氏名フリガナが同じであることをご確認ください。

番 号 （右詰めで記入）

記 号 （左詰めで記入）

作成 原因

性別太 郎

杉

記 録不 要 制 度( 厚 年 ) ( 船 員 ) ( 国 年 ) (国 共 ) (地 共 ） ( 私 学 )基礎年金番号や年金手帳記
1 0・2002
2 1・22
号番号が２つ以上ある場合は、窓口にお申し出ください。
重未保
配 状
船 戦 加
支保X

タロウ

年 金求

年

昭 ・ 平 ・ 令（フリガナ）

氏 名

X X－

「ある」を〇で囲んだ場合は、診断書の提出が必要です。

通帳等の写し(金融機関名、支店名、口座名義人氏名フリガナ、口座番号の面)を添付する
場合または公金受取口座を指定する場合、証明は不要です。

配偶者

氏（フリガナ）（氏）

ネンキン（フリガナ）
（氏）

ネンキン

名
氏名

年金

年金

ハナコ
（名）

花子
ジロウ

（名）

二郎

X X X X X X X X X X X X生
年
月日
生
年
月日

氏（フリガナ）

平 令■子の年齢要件は次のいずれかとなります。
障害の状態にある ・ ない・１８歳になった後の最初の３月３１日まで
・国民年金法施行令別表に定める障害等級１級・２1級の障害の状態にある場合は２０歳未満■併せて請求書５ページ「生計維持申立」欄の記入が必要です。

月日

連絡欄

X X X X X X
年

平 令

障害の状態にある ・ ない生
（氏）
（名）
年
月名
生計を維持している子がいる場合はご記入ください。 日子

年

昭 平

月日

金融機関またはゆうちょ銀行(郵便局)の証明を受けてください。
なお、次の場合は、金融機関またはゆうちょ銀行(郵便局)の証明は必要
診
Ｘ線フィルムの送付ありません。
・預金通帳(貯金通帳)を持参する場合
有・無枚
年
月日
・預金通帳(貯金通帳)、キャッシュカードおよび預金口座を明らかに
Ｘ線フィ ルム の返送することができる金融機関が発行する書類のコピーのうち、いずれか
診１点を添付する場合
年月日・インターネット専業銀行等の口座番号がわかる画面をプリントアウトしたもの等を添付する場合
・公金受取口座として登録済の口座を指定する場合
注）貯蓄口座では年金の受け取りができません。また、インターネット専業銀行の中には年金の受け取りができない銀行もありますのでご注意ください。

－2－

＜請求書３ページ＞

あなたの配偶者は、公的年金制度等（表１参照）から老齢・退職または障害の年金を受けていますか。 で囲んでください。

請求者が配偶者の加給年金額対象
年金の種類者である場合、障害厚生年金を受けている間は配偶者の加給年金額が受けていると答えた方は下欄に必要事項をご記入ください（年月日は支給を受けることになった年月日をご記入ください）。
支給停止されます。該当する方は「加公的年金制度名
年金の種類 年 月 日 年金証書の年金コードまたは記号番号等（表１より記号を選択）
給年金額支給停止事由該当届」の
１ ３ ５ ０イ
障
害 １５・ ２・１４
提出が必要となる場合があります。
1.老齢・退職の年金を受けている

2.障害の年金を受けている

3.いずれも受けていない

制度名（共済組合名等）

4.請求中

・ ・・ ・「年金の種類」とは、老齢または退職、障害をいいます。

他の年金を請求手続き中の場合も年金の種類ご記入ください。
1.受けている
2.受けていない
3.請求中
原則として２つ以上の年金を同時に受け取ることはできません。
受けていると答えた方は下欄に必要事項をご記入ください（年月日は支給を受けることになった年月日をご記入ください）。
いずれか一方の年金を選ぶことに公的年金制度名
年金の種類 年 月 日 年金証書の年金コードまたは記号番号等（表１より記号を選択）なります。
あなたは、現在、公的年金制度等（表1参照）から年金を受けていますか。〇で囲んでください。
制度名（共済組合名等）

・ ・・ ・・ ・「年金の種類」とは、老齢または退職、障害、遺族をいいます。
他 年 金 種 別
次の年金制度の被保険者または組合員等となったことがあるときは、その番号を〇で囲んでください。
1. 国民年金法
2. 厚生年金保険法
4. 廃止前の農林漁業団体職員共済組合法 5. 国家公務員共済組合法
7. 私立学校教職員共済法
8. 旧市町村職員共済組合法

過去に加入したことのある制度の番号をすべて○で囲んでください。

3. 船員保険法（昭和61年4月以後を除く）
6. 地方公務員等共済組合法
9. 地方公務員の退職年金に関する条例

10. 恩給法履
歴（公的年金制度加入経過）できるだけ詳しく、正確にご記入ください。
（1）事業所（船舶所有者）の名称および船員であったときはその船舶名最初（ 有 ） 〇 〇 商 店

234（2）事業所(船舶所有者)の所在地
または国民年金加入時の住所

台 東 区 台 東 ２ － ×

杉並区高井戸西３－５－２ ４△ △ 商 店 （ 株 ）江東 区亀 戸５－×－×△ △ 商 店 （ 株 ） 大阪工場 大 阪 市 東 区 谷 町 ９ － ×

5△ △ 商 店 （ 株 ） 大阪支店 大 阪 市 西 区 北 堀 江 ９ － ×

6△ △ 商 店 （株）東京支店

江東 区亀 戸５－×－×

78

加入していた年金制度が国民年金のときは記入不要です。

9103－3－(3)勤務期間または国民年金の加入期間・・ から・・ まで

・・ から・・ まで

・・ から・・ まで

・・ から・・ まで

・・ から・・ まで

・・ から・・ まで

・・ から・・ まで

・・ から・・ まで

・・ から・・ まで

・・ から・・ まで(4)加入していた年金制度の種類（5）備 考1.国民年金
2.厚生年金保険
3.厚生年金(船員)保険
4.共済組合等
1.国民年金
2.厚生年金保険
3.厚生年金(船員)保険
4.共済組合等
1.国民年金
2.厚生年金保険
3.厚生年金(船員)保険
4.共済組合等
1.国民年金
2.厚生年金保険
3.厚生年金(船員)保険
4.共済組合等

1.国民年金
2.厚生年金保険
3.厚生年金(船員)保険
4.共済組合等
1.国民年金
2.厚生年金保険
3.厚生年金(船員)保険
4.共済組合等
1.国民年金
2.厚生年金保険
3.厚生年金(船員)保険
4.共済組合等事業所(会社)の名称、所在地が変わっている場合でも、勤務していた当時のものをご記入ください。
1.国民年金
2.厚生年金保険
3.厚生年金(船員)保険
4.共済組合等
1.国民年金
2.厚生年金保険
3.厚生年金(船員)保険
4.共済組合等
1.国民年金
2.厚生年金保険
3.厚生年金(船員)保険
4.共済組合等

＜請求書５ページ＞（1）この請求は、左の頁にある「障害給 付の請求事 由」の1から3までのいずれ に該当します か。該当する番号を〇で囲んでく ださい。

1. 初 診日か ら１年６月 目の状 態で請 求し た結 果、不 支給と なっ た。
2. 初 診日か ら１年６月 目の症 状は軽か った が、そ の後 悪化し て症 状が重く なっ た。
3. そ の他（理 由）「2」を〇で囲んだときは右欄の該当する理由の番号を〇で囲んでください。

１．は い
２ ． い いえ

（2） 過去 に障害 給付を受けたこと があ りま すか。

病

傷

病の生した日年月日日年月

１.国年

２.厚年３.共済

現在 傷病は治って います か。

１. は い・

２. いいえ治って いると きは、治った日

昭和
平成
令和

初

障害の原
因である
傷病についてご記
入ください。

発

昭和
平成
令和
昭和
平成
令和

診日

初診 日にお いて加入して いた年金 制度

年

月

称

基礎年金番号・年金コード等日

昭和
平成
令和
昭和
平成
令和

年

月日
日

年

月

１.国年

２.厚年

３.共済

１. は い・

２. いいえ

昭和
平成
令和

年

１. は い傷病の原因は業務 上です か。
この傷病につ いて右に示す制度から保険給付が受けら れると きは、その番号を〇で囲んで くださ い。請求 中のと きも同様です。

１.
３.
５.
６.

１.国年

２.厚年

３.共済

１. は い・

２. いいえ

月・日

昭和
平成
令和
昭和
平成
令和

年

昭和平成
令和

年

２. い いえ

労働 基準法２. 労働 者災害 補償保 険法
船員 保険法
４. 国家 公務員 災害補 償法
地方 公務員 災害補 償法
公立 学校の学校 医、学校 歯科医 及び学校 薬剤師の公務 災害補 償に関する法律
１.障 害補 償給 付（障 害給 付）

受けら れる ときは、その給付の種類の番号を〇で囲み、支給の発生した日をご記入くださ い。

昭和
平成
令和

障 害 の 原 因 は 第 三者 の 行 為 に より ますか。
障 害 の 原 因 が 第 三者 の 行 為 に より 発年

障害厚生年金を請求する傷病名のみご記入ください。
請求書に添付する診断書「①障害月日の原因となった傷病名」欄をご確認ください。
月日

3.

2.

脳 出 血名(3)必ずご記入ください。

名「1.はい」を〇で囲んだ ときは、その障
害 給 付の名 称と年 金 証 書の基 礎 年 金 番号・年金コード等をご記入ください。
1.

傷「2 .事後重症による請求」を〇で囲んだ場合は、あてはまる理由を下から選んで〇で囲んでください。

1. 障害 認定日によ る請求
2. 事後 重症によ る請求3. 初めて障害 等級の1級また は2級に該当した ことに よる請求

月日
請求する傷病の原因が業務上である場合は、その下の欄の中から該当するものを〇で囲んでください。

２. 傷 病補 償給 付（傷 病年 金）

年

１. は い月・交通事故など、障害の原因が第三者の行為による場合は、その旨を窓口にお申し出ください。
別途書類が必要です。

日

２. いいえ氏 名生した もの である とき は、その方の氏名および住所をご記入くださ い。

住 所「治った日」には、その症状が固定し治療の効果が期待でき ない状態に至った日も含みま す。

生 計 維 持 申 立
右の者は、請求者と生計を同じくしていることを申し立てる。
氏
令 和

年

生

請求者

計住 所

同月

続 柄名

日配 偶 者

杉並区高井戸西３-５-２４

およ び子

年 金 花 子妻

年 金 二 郎

次男

一
関係

氏 名

年 金 太 郎1.請 求者 によって生計維持し てい た方についてご記入ください。
はい ・いい え()印

) に つい て年 収は、850万 円未 満で すか。 はい ・いい え()印

イ． 国 民年 金 保険 料 免除 世 帯(1) 配偶者に つい て年収は、850万 円未 満で すか。

収入(2)子(名:二 郎

年 金事 務 所の確認事項

確認 欄

ア． 健 保等 被 扶養 者（第 三号 被 保険 者）

関(3) 子(名:) について年 収は、850万円未満ですか。 はい ・いい え()印

ウ． 義 務教 育 終了 前係(4) 子(名:) について年 収は、850万円未満ですか。 はい ・いい え()印

エ． 高等学校在学中
オ． 源 泉徴 収 票・課 税証 明 書等

2.上記１で「い い え」と答えた方の う ち、そ の方の収 入はこの年金の受 給 権発 生 時においては 、850万円未満 ですか。

はい ・いい え

令和

年月

この欄は、⑯収入関係1.で「いいえ」と答えた方のみ対日 提出 象となります。

5

用語の説明
＜初診日とは＞初診日 とは、障害の原因となった病気やけが (以下「傷病」といいます)について、初めて医師または 歯科医師(以下「医師等」といいます)の診療を受けた日をいいます。
同一傷病で転医があった場合は、一番初めに医師等の診療を受けた日が初診日となります。
＜障害認定日とは＞障害認定日とは、障害の程度を定める日のことで、その障害の原因となった傷病についての初診日から起算して１年６カ月を経過した日、または１年６カ月以内にその傷病がなおった場合(症状が固定した場合)はその日をいいます。

－4－＜請求書７ページ＞

機構独自項目過去に加入していた年金制度の年金手帳の記号番号で、基礎年金番号と異なる記号番号があるときは、その記号番号をご記入ください。

国厚 生 年 金 保 険

請
求者

船員

保民年

金険

欄を記入していない方は、あなたの配偶者について、つぎの 1 および 2 にお答えください。（記入した方は、回答の必要はありません。）
1．過去に厚生年金保険、国民年金または船員保険に加入したことがありますか。〇で囲んでください。
ある「ある」と答えた方は、加入していた制度の年金手帳の記号番号をご記入ください。

配偶

国厚 生 年 金 保 険

船員

保民

年

ない金険

2．あなたと配偶者の住所が異なるときは、下欄に配偶者の住所および性別をご記入ください。

者

住所の郵便番号住性別
男女
1 2（フリガナ）

所
個人で保険料を納める第四種被保険者、船員保険の年金任意継続被保険者となったことがありますか。
「はい」と答えた方は、保険料を納めた年金事務所（社会保険事務所）の名称をご記入ください。
その保険料を納めた期間をご記入ください。

昭和
平成
令和

第四種被保険者（船員年金任意継続被保険者）の整理記号番号をご記入ください。

（記号）

年

1．は

い・

月日 から2．いいえ

昭和
平成
令和年

月日

（番号）

国民年金に任意加入した期間について特別一時金を受けたことがありますか。

1．はい・

2．いいえ

＜請求書８ページ＞ 代理人に手続きを委任される場合にご記入ください。

代理人

委任状

ご本人（委任する方）がご記入ください。

フリガナ

コクネン

サブロウ

氏 名

国 年三 郎住 所

ご本人との関係〒 １６８ － ００７１

電話 （ ０９０ ）

委任する
内容

作成日

ご本人（委任する方）がご記入ください。

X

X

氏 名
住 所

XX XX －XX XX

杉並区 高井戸西 ９-９-９ 高井戸マンション１０１

私は、上記の者を代理人と定め、以下の内容を委任します。
ご本人
基礎年金
番号
フリガナ

会社の同僚

X X

X

X

X X

ネンキン

タロウ

年 金太 郎１６８ － ００７１
杉並区 高井戸西 ３-５-２４

〒X

X

令和

X X年 X X 月 XX 日

昭和
生年月日 平成 X X年 X X 月 XX 日

令和
電話 （０９０ ） XXXX － XXXX

委任する事項を次の項目から選んで を付け、５を選んだ場合は委任する内容を具体的にご記入ください。
１． 年金および年金生活者支援給付金の請求について ２． 年金および年金生活者支援給付金の見込み額について
３． 年金の加入期間について
４． 各種再交付手続きについて
５． その他（具体的にご記入ください。）（）

年金に関する情報の交付について希望の有無を、A～C の項目から選んで〇をつけてください。
Ａ． 代理人に交付を希望する。 Ｂ． 本人宛に郵送を希望する。 Ｃ． 交付を希望しない。

代理人は運転免許証など代理人自身の本人確認ができるもの（文書による請求または照会の場合は写し）をご用意ください。

－5－＜障害年金の請求ケース＞
ケース１
会社員のＡさん(52歳)は、平成31年4月25日に脳出血で倒れて病院に運ばれましたが、左半身にマヒが残りました。そのため、Ａさんは障害厚生年金を請求することにしました。

解説
ケース１の初診日は平成31年4月25日となり、障害認定日は１年６カ月経過した日である令和2年10月25日となりま す。障害認定 日の症状 が国民年金 法施行令 ・厚生年金 保険法施行令 (別表第一 )に定める 障害等級の状態にあれば、障害認定日以降に障害厚生年金を請求することで、障害認定日の翌月分(令和2年11月分)から受け取れます。
１年６カ月

初診日

障害認定日

請求日

(H31.4.25)(R2.10.25)(R2.12.4)

障害等級に該当

障害認定日の翌月分（令和2年11月分）から受け取り

障害認定日による請求
障害認定日に国民年金法施行令・厚生年金保険法施行令(別表第一)に定める障害等級１級、２級または３級の状態にあるときに障害認定日の翌月分から年金が受けられます（ただし、保険料の納付要件を満たしていることが必要です）。
このことを「障害認定日による請求」といいます。
請求書に添付する診断書は、障害認定日時点の症状がわかるものが必要です。なお、請求する日が、障害認定日より１年以上過ぎているときは、請求手続き以前３カ月以内の症状がわかる診断書も併せて必要となります。
請求書は障害認定日以降に提出することができます。

ケース２
会社員のＢさん(45歳)は、平成25年10月から糖尿病で病院に通っています。最近になって体調が悪くなり、
令和2年10月18日から人工透析をはじめたので障害厚生年金を請求することにしました。
解説
ケース ２の初診日 は平成25 年10 月に糖尿病 で初めて 病院に行った日です。障害認定 日の症状は軽かった
ので、障害等級には該当しませんでした。しかし、令和2年10月18日から人工透析(２級相当)を開始した
ため 、 人工 透析 開始 日以 降 に 障害 厚生 年金 を 請求 する こと で 事後 重症 によ る 障害 厚生 年金 を 請求 日 の翌月分から受け取れます。
１年６カ月

初診日

障害認定日

人工透析開始請求日(H25.10)(H27.4)(R2.10.18)(R2.11.10)

障害等級に不該当

障害等級に該当請求日の翌月分（令和2年12月分）から受け取り

事後重症による請求
障害認定日に国民年金法施行令・厚生年金保険法施行令(別表第一)に定める障害等級１級、２級または３級の状態に該当しなかった人でも、その後病状が悪化し、１級、２級または３級の障害の状態になったときには請求により障害厚生年金が受けられます（ただし、保険料の納付要件を満たしていることが必要です）。
このことを「事後重症による請求」といいます。
請求書に添付する診断書は、請求手続き以前３カ月以内の症状がわかるものが必要です。
事後重症による請求の場合、請求日の翌月分からの受け取りとなりますので、請求が遅くなると、年金の受け取りが遅くなります。
請求書は、６５歳の誕生日の前々日までに提出する必要があります。

－6－