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平成１２年１１月１６日

北 海 道 医 報

第９６１号

病院機能評価と診療録副会長

財団法人日本医療機能評価機構は厚生省、日本

佐野

文

男

れ、日本医科大学常務理事、日本医療機能評価機医師会など１４の団体等から出資を受けながら医療構理事の岩崎栄先生による「病院の機能評価を機能の第三者評価機関として１９９５年７月２７日に設めぐって」を主題とする特別講演が行われた。全立され、本年で満５年を迎えた。現在までに認定体会議ではこの主題に対する討論が行われたが、証を取得した医療機関は、平成１２年１０月１６日現

病院機能評価の審査を受けた病院の中で診療録の在、３８７病院に達し、北海道での認定施設数は一記載あるいは管理が不適当なために認定されず、

般病院[A]（地域に密着し、住民の身近な医療機関「留保」とされる場合が多いことが指摘された。

として、概ね二次機能までの医療に対応している診療録に関する審査項目は、３．
「 診療の質の確比較的規模の小さい病院）：７病院、一般病院[B]保」の中にあり、診療録に焦点を絞れば、大項目（地域が必要とする各領域の医療において基幹３．
５「診療情報の管理」の中で４つの中項目３．
５．
１的・中心的な役割を担い、高次の医療にも対応し「診療録の管理体制が整備されている」、３．
５．
２

得る一定の規模を有する病院）：９病院、精神病院「診療録が適切に作成されている」、３．
５．
３「診療[A]（精神医療を担うことを主たる役割としている録が適切に管理されている」、３．
５．
４「診療情報の病院のうち、施設・組織の規模が中規模、または有効利用を促進する体制がある」があり、さらに小規模の病院）：２病院、精神病院[B]（精神医療を小項目が１３項用意されている。これらのすべてに担うことを主たる役割としている病院のうち、施満足する評価を受けることは必ずしも容易ではな

設・組織の規模が一定規模以上で、多様な機能をいが、従来の目的意識を欠いたあまりにも杜撰な有する病院）：なし、長期療養病院（療養型病床群多くの診療録からすれば、「医療の質」の向上に向等の長期にわたる療養機能を有する病院）：１病

けて明らかな改善目標ができたとも言えよう。

院、複合病院種別（一般病院、精神病院や長期療

平成１２年１月１日を期して診療情報開示が進め養病院の機能を合わせもつ病院、総病床数やそれられる中で、診療録の開示は大変大きな意義を持ぞれの病床数割合に応じて[A]・[B]を設定）[A]：３つものでありながら、その真意が十分には理解さ病院、[B]：１病院の合計２３病院である。この認定れていない現状にあるように思われる。そこで、を受けている病院数はまだまだ少ないのである

診療録に関する具体的な記載と管理について触れが、第４次医療法の改正では医療機関の広告に関ておきたいと思う。

しては虚偽・比較・誇大広告は従来通り禁止されまず３．
５．
２「診療録が適切に作成されている」ているが、中立的な医療機能評価機関が行う医療について略述すると、診療録を作成する目的は機能評価の結果などの検証が可能な事項について

１）医師法、医療法、健康保険法による法的な要は幅広く広告することができるとすべきであると件のため、２）診療の継続性のため、３）医療機提言されていることから、現在審査希望の施設が関の法的防御のため、４）臨床医学教育のため、急増している。

等である。これらの条件を満たす作成方法として

平成１２年１
０月２２日に平成１
２年度北海道医師会病

欧米において広く普及しているPOS（problem―

院管理研修会および病院部会全体会議が開催さoriented system）およびそれに基づく問題志向型

北 海 道 医 報

第９６１号

平成１２年１１月１６日（３）

診 療 録 POMR （ problem ― oriented medical re-

総括記録[S]をもって完成する。６．終わりにcord）がある。わが国では１９７２年に日野原重明氏

POMRの監査（audit）が行われる（表２）。

らによって導入されたが、一部の医育機関で利用いずれの記載も第三者の理解が可能な日本語にされるにとどまっていたものである。その詳細はよる客観的記載（他者が読解可能）であり、記載別書に譲るが、日本医師会も平成１２年１月に出さ年月日、医師名、署名が明記されていることとしれた「診療録のあり方について―適切な診療情報ている。の提供を促進するために」と題する医事法関係検次に病院機能評価における３．
５．
３「診療録が適討委員会の答申の中でもPOMR方式を推奨し、ま切に管理されている」について略述すると、医事た、日本医学教育学会でも「望ましい診療録とそ法関係検討委員会の答申では、１患者／１記録方の記載方法」の一つとして推薦している。

式を推薦しており、病院機能評価の審査項目でもPOSにもとづくPOMR方式の流れの概要は表１

１患者／１ID番号、１患者／１診療録（またはに示すが、１．患者の主訴などの基礎データを収１ファイル）または患者情報の一元化が評価され集、２．今回の診療で解決すべき問題リストの作る。１患者／１診療録における診療録の内容は複成、３．診療開始時の初期計画、４．経過記録と数科にわたる診療であっても、看護記録や薬剤師して[S][O][A][P]の順に記載、特に[A]は[S]との服薬指導などと共に常に時系列に記載され、患[O]から導かれた問題点を担当医がどのように判者の側からは受療の経過が明確であり、医療提供断しているのかを記載する部分となり、医師の臨側のpeer reviewともなり、「医療の質」の維持向床能力が問われる最も重要な記載部分である。さ

上にも重要である。これはさらに将来ITを背景にらに、[S][O][A][P]の順に記載を繰り返し、一目した１患者／１診療録／１地域の共通の電子カルでわかる経過一覧表が作成される。５．[S][O]

テが導入されれば、医療連携が円滑に推進される[A][P]形式の退院時要約あるいは実施記録[D]、ことも視野の中に入れられよう。また、審査項目の中には診療録の中央管理やいつでも検索可能な

表１ POSによるPOMR
１．基礎データ（data base）
１）主訴、現病歴、既往歴、家族歴など
２）生活像
３）診察所見４）検査成績
２．問題リスト（problem list）
１）ナンバーとタイトルをつける
２）activeとinactiveの区別をつける
３．初期計画（initial plan）
１）診断的計画（diagnostic plan）
２）治療的計画（therapeutic plan）
３）教育的計画（educational plan）
４．経過記録（progress note）
１）叙述的記録（narrative note）
S（subjective data）：患者の訴えO（objective data）：診察所見、検査成績
A（assessment）：評価（医師の判断、考察）P（plan）：計画
２）経過一覧表（flow sheets）
５．退院時要約、要約記録（discharge summary,summary note）（資料４による）

適切な管理法等が求められている。診療録を含めた診療情報は単なる記録現物ではなく、記録に含まれる診療の過程で医師またはその指揮・監督下にある医療従事者が知りえた患者の身体状況、病状、治療・指導内容などについての主観的、客観的情報を指している。そして、診療行為は本質的に無形のサービス提供であることを考える時、診療録は実際に行った医療行為を後日に検証できる唯一の証拠であることを明記しておきたい。これ
表２ POMRの監査
１．情報の収集（data gathering）は適切に行われたか
２．問題リスト（problem list）が適切にあげられているか
３．アセスメントは十分に行われているか
特に病態の分析は正しく行われているか
４．計画の立案は完全か
５．今後の方針（management plan）が適切に考えられているか（資料４による）

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平成１２年１１月１６日

北 海 道 医 報までの診療録は医師のメモのようなものとか、医師の思考過程を記した内部資料的記録程度（そうでないものもあるが）と考えられてきたが、近年、医療活動が社会保障制度の根幹として法的に保護されていることなどから、医療活動の記録である診療録は公的記録の性格を有するものと理解されるようになってきている。あらためて診療録に対するこれまでの認識を変える必要があろう。
「病院機能評価と診療録」、診療録は「医療の質」を最も正確に反映する鏡なのである。

第９６１号

参考資料
１．財団法人日本医療機能評価機構 : http : //www.
jcqhc.or.jp/、2000.11.6.
２．赤倉昌巳 : 診療録のあり方について−インフォー
ムド・コンセントを基 盤 と し て − 、 北 海 道 医報、947 : 2、2000.4.
３．佐野文男 : 医療機関の広告、北海道医報、934 :2、1999.9.
４．日本医師会 : 医療の基本ABC、日本医師会雑誌特別号、Vol.123、No.12、2000.6.
５．MF医療情報室 : 病院機能評価の発展で医療監視の 代 替 を 期 待 、 MEDIFAX 、 No . 3575 ― 3 、
2000.10.16.