記載例
第１号様式（第４条関係）
提出日を記載してください。
神奈川県知事

令和６年２月１日

殿

令和５年度下半期神奈川県医療機関等物価高騰対応支援金に係る支給申請書
令和５年度下半期神奈川県医療機関等物価高騰対応支援金支給要綱第４条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて令和５年度下半期神奈川県医療機関等物価高騰対応支援金の支給を申請します。
なお、その支給を受けるにあたっては、令和５年度下半期神奈川県医療機関等物価高騰対応支援金支給
提出前に１～３の書類を全て添付している要綱を遵守します。
ことを確認し、チェックを入れてください。
☑ （添付書類）☑ １ 申請に係る施設の保険医療機関（保険薬局）指定通知書の写し、開設届の控え、療養費の受領委任の取扱いの承諾（登録）通知書の写し等、支給対象者であることを確認できる書類☑ ２ 申請日から直近の診療（調剤）報酬支払通知書の写し、療養費支給申請に係る支払い結果通知書の写し等、事業を継続して実施していることを確認できる書類☑ ３ 振込先口座の通帳（表紙及び表紙を一枚めくった見開きのページ）の写し等、振込先口座が確認できる書類※支給決定・不支給決定通知書は、下記申請された所在地（住所）、代表者様宛に送付されます。
申請者種別

☑法人

法人等の名称※個人の方は施設名称

医療法人県庁会

法人等の所在地※個人の方は自宅住所〒 ２３１－８５８８
横浜市中区日本大通１

代表者職名
※法人のみ

理事長

代表者の氏名県庁

日中連絡の取れる
電話番号
メールアドレス

誓約・同意□個人
開設者の自宅住所、郵便番号、氏名（法人の場合は名称・所在地・代表者の職名と氏名）を記載してください。

花子
担当者名

本支援金に係る連絡先

・

県庁

太郎

０４５－２１０－１１１１○○○○＠pref.kanagawa.lg.jp☑

以下の【誓約・同意事項】に誓約・同意の上、申請します。
（誓約事項を御確認のうえ、チェック☑をしてください。
）

誓約・同意いただけない場合、【誓約・同意事項】
支援金を給付することができませんので(1)
本申請書に記載した医療機関等（以下「申請施設等」という。
）は、現に運営しており、令和６年３忘れずにチェックを入れてください。

月 31 日までの間、事業の廃止又は事業の休止をせず、運営を継続する予定です。
(2) 本支援金を重複して申請していません。
(3) 代表者又は役員のうちに暴力団員に該当する者はおりません。
(4) 申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や、支給要件に該当しないことが判明した場合には、本支援金を返還します。また、前記により当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
(5) 申請後に、代表者又は役員のうちに暴力団員に該当する者がいないことを確認するため、県からの求めがあった場合は確認に必要な個人情報の提出に応じ、情報を神奈川県警察本部に照会することについて、代表者及び役員全員が同意しています。
（裏面に続く）複数の施設を開設している場合、ここにチェックを入れ、この表は「支給申（第１号様式裏面）請額」のみ記載し、別途、第１号様式別紙の「施設別申請額一覧」を提出

記載例

申請対象施設当てはまる区分にチェック□ 一覧は別紙のとおり※１

施設区分☑ 病院（特別高圧受電）□ 病院（特別高圧受電以外）□ 診療所（有床）□ 無床診療所（歯科）□ 無床診療所（歯科を除く）

□ 薬局
□ 助産所
□ あん摩マッサージ指圧・はり・きゅう施術所□ 柔道整復施術所□ 歯科技工所

医療機関コード
又は施術管理者 １４１１２３４５６７の登録記号番号（10 桁）※２
病院・診療所・薬局は保険医療機関（保険薬局）指施設名称

医療法人県庁会

施設所在地〒 ２３１ – ８５８８
横浜市中区日本大通１

定通知書のとおり記入

神奈川県庁病院

助産所・歯科技工所は開設届のとおり記入
あん摩マッサージ指圧・はり・きゅう、柔道整復施術所は受領委任の承諾（登録）通知のとおり記入

稼働病床数５０

支給申請額※１

１,０５０,０００ 円

支給対象事業所を２施設以上有する場合は、「□請額一覧（第１号様式関係※２床（病院及び有床医療機関のみ記入）

別紙

一覧は別紙のとおり」にチェックし、施設別申参考様式）を添付してください。申請額を記載してください。複数の施医療機関及び薬局の場合は 10 桁の医療機関コード、施術所の場合は受領委任の取扱いの承諾（登設を一括申請する場合は合計額です。

録）通知書に記載された 10 桁の登録記号番号（柔道整復施術所にあっては「協」又は「契」＋９桁の数字）を記入してください。助産所・歯科技工所は空欄としてください。

口座振込申出書
本申請について、支給決定を受けた場合、支援金は次の口座に振り込んでください。
金融機関名

横浜銀行

金融機関コード

０１３８

支店名

県庁支店

支店コード

３１６

口座番号

○○○○○○○

口座種別☑普通・□当座・□左記以外
イ リ ヨ ウ ホ ウ シ ゛ ン

口座名義（カナ）ケ ン チ ヨ ウ カ イ

名義相違で振込不能になることがあるため、スペースの有無についてもご確認ください。(通帳の表記と同※ 口座名義は申請者と同一であるものに限る。
※様に記載)※法人の種類と名称、姓と名の間など口座名義（カナ）は通帳（見開きページ）の表記と同様に記載すること

記載例

上半期支給決定者用
第２号様式（第４条関係）
提出日を記載してください。
神奈川県知事

令和６年２月１日

殿

令和５年度下半期神奈川県医療機関等物価高騰対応支援金に係る支給申請書(上半期支給決定者用)
令和５年度下半期神奈川県医療機関等物価高騰対応支援金支給要綱第４条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて令和５年度下半期神奈川県医療機関等物価高騰対応支援金の支給を申請します。な
お、その支給を受けるにあたっては、令和５年度下半期神奈川県医療機関等物価高騰対応支援金支給要綱を遵守します。
※支給決定・不支給決定通知書は、下記申請された所在地（住所）、代表者様宛に送付されます。
申請者種別

□法人

法人等の名称※個人の方は施設名称

神奈川県庁鍼灸院

法人等の所在地※個人の方は自宅住所〒 ２１０ – ０８４７
川崎市川崎区浅田○○

代表者職名※法人のみ代表者の氏名

県庁

誓約・同意

☑個人

開設者の自宅住所、郵便番号、氏名（法人の場合は名称・所在地・代表者の職名と氏名）を記載してください。

花子
担当者名

本支援金に係る連絡先

・県庁

花子

日中連絡の取れる
電話番号

０４５－２１０－１１１１

メールアドレス○○○○＠pref.kanagawa.lg.jp☑

以下の【誓約・同意事項】に誓約・同意の上、申請します。
（誓約事項を御確認のうえ、チェック☑をしてください。
）

誓約・同意いただけない場合、支援金を給付することができませんので忘れずにチェックを入れてください。

【誓約・同意事項】(1) 本申請書に記載した医療機関等（以下「申請施設等」という。）は、現に運営しており、令和６年３月 31 日までの間、事業の廃止又は事業の休止をせず、運営を継続する予定です。
(2) 本支援金を重複して申請していません。
(3) 代表者又は役員のうちに暴力団員に該当する者はおりません。
(4) 申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や、支給要件に該当しないことが判明した場合には、本支援金を返還します。また、前記により当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
(5) 申請後に、代表者又は役員のうちに暴力団員に該当する者がいないことを確認するため、県からの求めがあった場合は確認に必要な個人情報の提出に応じ、情報を神奈川県警察本部に照会することについて、代表者及び役員全員が同意しています。

（裏面に続く）上半期支給決定者用（第２号様式記載例裏面）

申請対象施設□ 一覧は別紙のとおり※１

複数の施設を開設している場合、ここに☑
を入れ、この表は「支給申請□ 病院（特別高圧受電）□ 薬局□ 診療所（有床）□ 無床診療所（歯科）□ 無床診療所（歯科を除く）☑ あん摩マッサージ指圧・はり・きゅう施術所□ 柔道整復施術所□ 歯科技工所
当てはまる区分にチェック額」のみ記載し、別途、第１号様式別紙の「施設別申請額一覧」を提出□ 病院（特別高圧受電以外） □ 助産所

上半期申請内容から変 更が ある場合 は ここ に チェッ ク□ 施設区分

□ 医療機関コード
又は施術管理者の登録記号番号

１４１１２３４５６７□ 施設名称

神奈川県庁鍼灸院（10 桁）※２
病院・診療所・薬局は保険医療機関（保険薬局）指定通知書のとおり記入□ 施設所在地〒 ２３１ – ８５８８
横浜市中区日本大通１

助産所・歯科技工所は開設届のとおり記入
あん摩マッサージ指圧・はり・きゅう、柔道整復施※上記について、上半期申請内容から変更がある場合は☑を入れ、変更後の内容を記載し、術所は受領委任の承諾（登録）通知のとおり記入
変更内容が確認できる次の書類を添付してください。
保険医療機関（保険薬局）指定通知書の写し、開設届の控え、療養費の受領委任の取扱いの承諾（登録）通知書の写し等
稼働病床数床（病院及び有床医療機関のみ記入）

支給申請額※１３３,０００円

支給対象事業所を２施設以上有する場合は、「□ 一覧は別紙のとおり」に☑を入れ、施設別申複数施設を一括申請する場合は合計額を記入請額一覧（第１号様式関係※２別紙参考様式）を添付してください。

医療機関及び薬局の場合は 10 桁の医療機関コード、施術所の場合は受領委任の取扱いの承諾（登録）通知書に記載された 10 桁の登録記号番号（柔道整復施術所にあっては「協」又は「契」＋９桁
上半期申請口座から変更がある又は申請口座が不明の数字）を記入してください。助産所・歯科技工所は空欄としてください。
な場合、あるにチェックを入れ、振込先口座の通帳の写しを忘れずに添付してください。

本申請について、支給決定を受けた場合、支援金は次の口座に振り込んでください。
（口座振込申出書）
・上半期申請口座から変更が□ある☑ない←いずれかに☑を入れること。

※上半期申請口座から変更がある、又は上半期申請口座が不明な場合、振込先口座の通帳（表紙及び表紙を一枚めくった見開きのページ）の写しを添付すること。
金融機関名

横浜銀行

金融機関コード０１３８

支店名

県庁支店

支店コード

３１６

口座番号

○○○○○○○

口座種別☑普通・□当座・□左記以外
ケ ン チ ヨ ウ

ハ ナ コ

口座名義
（カナ）
名義相違で振込不能になることがあるため、スペースの有無についてもご確認ください。(通帳の表記と同※口座名義は申請者と同一であるものに限る。
様に記載)※口座名義（カナ）は通帳（見開きページ）の表記と同様に記載すること※法人の種類と名称、姓と名の間など

申請施設が複数ある場合は、この表に記載してください。電子データは県ホームページからダウンロードしてお使いいただけます。
（第１号様式関係別紙）施設別申請額一覧

No.

施設区分

1

診療所(有床)2

診療所(有床)医療機関コード
又は施術管理者の登録記号番号（10 桁）※

施設名称

郵便番号

施設所在地

稼働病床数

支給申請額

１４○○○○○○○○

日本大通診療所231-8588

横浜市中区日本大通○○

８床

200,000 円

１４○○○○○○○○

川崎診療所

210-0847

川崎市川崎区浅田○○

３床75,000 円

345678910※ 医療機関及び薬局の場合は 10 桁の医療機関コード、施術所の場合は受領委任の取扱いの承諾（登録）通知書に記載された 10 桁の登録記号番号（柔道整復施術所にあっては「協」又は「契」＋９桁の数字）を記入してください。助産所・歯科技工所は空欄としてください。

上半期支給決定者用（第２号様式関係別紙）施設別申請額一覧

申請施設が複数ある場合は、この表に記載してください。電子データは県ホームページからダウンロードしてお使いいただけます。

・上半期申請内容から変更がある場合は☑を入れてください。

No.

施設区分

1

□薬局

2

医療機関コード
又は施術管理者の登録記号番号（10 桁）※

施設名称

郵便番号

施設所在地

稼働病床数

支給申請額

□１４○○○○○○○○□県庁薬局 横浜店231-8588□横浜市中区日本大通○○

3,3000 円□薬局□１４○○○○○○○○□県庁薬局 川崎店

210-0847□川崎市川崎区浅田○○

3,3000 円

3□薬局☑１４○○○○○○○○☑県庁薬局 相模原店 252-0231☑相模原市中央区相模原○○

3,3000 円

4□

□

□

□
上半期申請内容から変更がある箇所のみ、チェッ5

□

□

□

□

6

□

□

□

□

7

□

□

□

□

8

□

□

□

□

9

□

□

□

□

10

□

□

□

□

クを入れてください。

※ 医療機関及び薬局の場合は 10 桁の医療機関コード、施術所の場合は受領委任の取扱いの承諾（登録）通知書に記載された 10 桁の登録記号番号（柔道整復施術所にあっては「協」又は「契」＋９桁の数字）を記入してください。助産所・歯科技工所は空欄としてください。