入所施設の機能を活かして地域ニーズに応え・支える～地域で暮らす困難ケースに介入した事例を通して～
ももぞの学園
児童指導員 桑内 緋奈※今回の報告に用いる個人情報の取り扱いに関しては、ご家族の同意を得ています。
１． はじめに社会福祉法人ももぞの学園の基本理念には、【私たち社会福祉法人ももぞの学園は、『ともに生きる社会』を基調に、これまでの地域の信頼と共感を大切にしつつ、地域に広がる福祉の文化を推進します。支援・療育・介護を必要とする人たちに対して、一人一人が安心でき、日々の生活が潤いとゆとりを実感できるサービスを提供することにより、法人の事業体それぞれが『選んでいただける存在』になることを目指します。そのために、スタッフの専門的知識・技術の更なる向上を図り、質の高いサービスを提供します。】とあります。
法人の基本理念に沿い、私たちは日々使命感と責任、そして誇りを抱きながら、目の前の「彼ら・彼女ら」と向き合い続けています。
ももぞの学園は、3～18 歳の知的障害児を対象とした入所施設です。定員は 40 名であり、日中一時支援定員 2 名、短期入所定員 5 名（空床型）の事業を担っています。
現在、利用児数は 31 名であり、保育士、児童指導員、心理士、ソーシャルワーカ等の総勢 25 名の職員で構成されています。入所施設は、年齢や個々人の特徴に応じ、ひとつのユニットを 8 名定員として、性差、ライフステージ、障害特性、人間関係等考慮したうえで、５つのユニットでこども達が生活しています。
今回報告する事例は、地域の困難ケースに対して、短期入所の利用をひとつの目標として重度のユニットで受け入れを行い、段階を経ながら継続的に支援を展開していった取り組みの内容です。
２． 取り組み経緯と事例紹介
2022 年 9 月 1 日、ももぞの学園（以下、学園と記述）のこども達が通う学校 A より、「在宅の生徒で心配なケースがある」との相談がありました。学校 A に通う、中学部3 年生の男児 B さんについての相談でした。本人の状態は安定しておらず、主に母親が本人の世話を行っていましたが、生活状況に大きな不安を抱えている状況にあるとのことでした。
詳細を聞くために、同年 10 月 12 日に学園の職員が学校を訪問し、本人の様子を見学させていただきました。今後、ももぞの学園にて短期入所利用の検討が出来ないかという相談を受け、ご両親にももぞの学園を見学しに来ていただく日を設定し、その際に現在の状況について聞き取りを行いました。また、本人が利用している 2 カ所の事業所にも、職員が訪問し本人の利用中の様子を見学させていただきながら、短期入所の利用について検討を行いました。
以下、訪問や聞き取りにて得た本人の様子・状況についてまとめています。
家族構成

父親、母親、本人、妹関係機関

学校 A、相談支援事業所 C、事業所 D【日中一時】
事業所 E【放課後等デイサービス】、診療所 F

本人の様子① ADL 面排泄は自立しておらず、入浴は介助が必要です。
② 言語理解「絵を描く」「トイレいく」等の簡単な単語は発することができます。特に、日頃行っていることの要求はできています。ただし、単語の意味を十分には理解できていません。
③ 課題となる行動
注意引きによる自傷(頭突きが多い）を行うことがあります。コンクリート等、頭突きをすると痛みを感じる場所ではしない傾向がありますが、窓ガラスや鏡に衝動的に突進することがあります。
通所事業所にて職員を突き飛ばしたことがあり、その際の周囲の反応が大きかったことで拘ることがあり、他害も今後し始める可能性が高い状態です。
大声を出したり、故意的に失尿したりするなどの行為も見られます。

医学的・心理的状況
診断名
療育手帳

服薬情報

IQ

自閉症スペクトラム症
Ｂ ・ Ａ
リスパダール2.0㎎（朝夕）メラトベル（就寝前）
16（遠城寺式：R3.3.9）

生活状況
下校後 2 時間ほど母親がドライブをして過ごし、帰宅後は夕食を 2～3 時間の長時間をかけて摂ります。父親が帰宅後に入浴を 2 時間かけて行い、夜は 23 時～24 時頃に就寝となるそうです。就寝中も母親が本人の両耳を抑えていないと起きてしまうので、常に添い寝をしているとのことでした。父親は仕事が忙しく、帰宅時間が 21 時頃になりますが、その後本人の入浴介助を行うため、ご家族には休む時間がなく、負担感が増すことで少しずつ疲労が蓄積し、ご家族の情緒も不安定になってきているとのことでした。妹に対しては、手が出てしまうことがあるため、普段は妹が別室にて 1 人で過ごしており、両親との関わる時間は限られていました。自宅でも壁に頭突き等があるた
め、休日は母親が本人と 2 人で 7 時間もの時間をかけてドライブをして過ごしているそうです。しかし、車内で落ち着いているわけではなく、車の窓ガラスに向かって頭突きが見られることもしばしばあるようです。オムツやパッドに排泄すると千切って投げることがあるため、自宅では布パンツで過ごしてはいるものの、失敗した際には床に漏れている状態とのことでした。
学校 A、事業所 D、事業所 E の様子
それぞれの場所で本人は違った様子を見せており、安定はしていない状態でした。また、スケジュールは注意引きの要因となると考えられていたため、使用されていませんでした。支援ツールもなく、基本的には言葉での伝えや同じ流れで生活を行うようにしていました。1 度拘りを見せた職員には注意引き行為が強化される状態にあったため、特定の職員による対応しか出来ない状態でした。また、注意引き行為や衝動的にガラスや鏡に頭突きをすることや集団で過ごしていると課題となる行動が増えることが考えられたため、個室での対応を行っており、常時、支援員の付き添いが必要な状態でした。
事業所 D、E ともに、付近には民家や交通量の多い道路があり、車の乗り降りの際に飛び出しが多く、安全面での配慮も必要な状況でした。
両親の心情利用できる事業所を増やしたいという気持ちはあるが、本人が不安定な状態であるため受け入れを断られており、両親ともに責任を感じ、耐えるしかないと思っているとのことでした。
母親は、「一緒に死ぬしかないのだろうか、と考えてしまうことがあります。
」と、父親は、「なぜ私たちは、普通の暮らしができないのだろう」と話されていました。

聞き取りで得た情報から、かなり緊迫したケースであり、短期入所の受け入れを行う方向で考えることとなりました。しかし、学園で短期入所の利用の受け入れを行うには、日中 1 対 1 で職員が付き添うという個別対応ができにくく、また、夜間に 1 人で寝ることが難しい場合など十分に対応しきれない等の課題がいくつかありました。
そのため、まずは日中一時支援での受け入れを行うことを通して、短時間での受け入れを行いながら、本人に対する有効な手立てを見つけることが重要であると考えました。しかしながら、本人の住んでいる地域は日中一時支援で受け入れすることの出来る地域外であったため、日中一時支援として受け入れることが出来ないという課題がありました。
そこで、平日の入所利用児が居ない時間を活用して、制度に捉われない形（ボランティア）での受入れを行うことを決定しました。毎週月曜日、火曜日の 14：00～15：30の 90 分の利用で、本人は少し早めに下校し、母親が送迎を行って来所していただく形をとりました。
2023 年 2 月 6 日より受け入れを開始し、新たな環境にも少しずつ慣れていきながら、2023 年 11 月には、宿泊を伴う短期入所の利用を開始するに至りました。現在は月に 1度の頻度で利用されています。
以下、受け入れ～短期入所の利用に至るまでの支援について記述します。
３． 本人に有効な手立てを見つけるまで職員 2 人体制で本人に支援を行いました。
支援手順書を作成し、支援方法の統一を図りました。
対応の統一
【目的】
人への拘りが出ないように、職員間で関わり方の反応の統一を図りました。
【支援内容】
注意引き行動に対して、「しないよ」「やめようね」等の声掛けはせず、具体的にどうするのが正解かを簡単な言葉で伝えるようにし、実際にその行動ができるように、サポートを行うようにしました。
【結果】
初めての職員やあまり関わらない職員が支援を行う際には、注意引き行為が多く見られました。また、指示をすることの多い職員に対して注意引き行為が出やすく、そうでない職員に対してはあまり興味関心を示すことがありませんでした。
【考察】本人に関わる「人」の反応や手順を統一し、刺激を減らすことで、拘りに繋がる習慣を防ぐことができると考えました。必要以上に介入しすぎると要求が強くなり、指示が通りにくくなるため、職員の対応を統一することは有効だと考えました。
物理的構造化【目的】
刺激を少なくし、集中できる環境を作ることとしました。
【支援内容】① ユニットへの出入り口を玄関ではなく、勝手口から出入りをするようにして、ご家族が送って来られた際に、車から降りてすぐに受け入れユニットに入ることができるように動線を分かり易くしました。また、出入り口のドアを開けたままにしておくことで、ドアのガラス部分に意識が向かないように配慮しました。
（写真①）② 窓に頭突きをする行動への対応として、居室内を半分に区切り、窓との距離を保ち、窓への意識が出にくい構造にしました。
（写真②）③ その他、窓であることに認識が向かないように、居室のドアの小窓にもカバーを設置して視覚的な配慮を行いました。
（写真③）

写真①

写真②

写真③

【結果】
ガラスへの頭突きや突進を行うことはありませんでした。居室のパーテーションは、奥を気にする様子はあったものの行こうとはされず、作業スペース範囲内で活動できていました。
【考察】
視覚的な刺激を減らし、動線を分かり易く示すことで、目的に沿った動きができると考えられます。しかし、他事業所でも以前頭突きをしていた窓にパーテーションを設置していました。設置後も、頭突きに拘っている様子が見られました。このことから、パーテーションは本人が拘る前に設置しておくことが重要であると考えられます。
◇居室内の構造の変更
最初は写真②のように板のパーテーションを使用していました。しかし、板だと、頭突きをしてしまうことがありました。そこで、布のパーテーションに変更しました。

また、ボックスを見える位置に配置していると中を見ようと拘ってしまい、活動に集中できないことがあったため、ボックスと机の間にもパーテーションを設置しました。
こちらも、板を使用していましたが、頭突きがあったため布に変更しました。(写真⑥)

写真⑥
スケジュールの示し方【目的】
見通しを持つことができるようになることを目的としました。
【支援内容】① 4 段ボックス（写真⑦）を使用し、具体物でスケジュールを示し、上から順にスケジュールが進む事の理解を図りました。
【結果】
ボックスの中を勝手に触ろうとすることが多くありました。終わったものを取り出そうとしたり、順番をばらばらにしたがるといった様子も多く見られました。
② 活動（マッチング）を行なう際にボードにカードを並べ、上から順にスケジュールが進むことの理解、絵カードの理解を図りました。
（写真⑧・⑨）【結果】
要求ボードとして理解している面が強く、取り組みたい絵柄のシートカードがあると、上から下への順番を無視して剥がすことがありました。

写真⑦

写真⑧

写真⑨③ 全体のスケジュールを示し、上から順に矢印を動かして、今は何を行っているのかを示す形式にしました。
（写真⑩）
【結果】
矢印の位置で今どのスケジュールを行っているのかを理解できており、矢印を動かすこともありませんでした。また、イラストの意味もある程度理解できていました。

写真⑩
【考察】
具体物では、ボックスよりも中身が気になってしまい、カードでは、動かして順番を並べ替えることができるため、注意引き行為を誘発してしまっていました。スケジュールは固定しておくことで、本人も動かせないと理解し、注意引き行為には繋がらなかったのだと考えています。また、本人にとって楽しみのある「散歩」等のスケジュールがあることで、意欲的に取り組むきっかけになったように思います。
４． 短期入所利用に向けての取り組み
全体のスケジュールが理解できるようになると、本人も落ち着いて過ごすことができるようになりました。そこで、短期入所利用に向けて、段階を踏んで取り組みを行いました。
① 入浴
入浴は、初回は男性職員 3 人で介助を行いました。まずは何もない状態で入浴してみましたが、湯船で排便してしまい、また、浴室から出ようとされませんでした。
湯船での排便に関して母親に伝えると、どうやら自宅では、浴槽に浸かった状態で排便したら終わりという認識になっているとのことでした。
そこで、入浴前にスケジュールを用いて排便促し(図①・②)を行い、入浴時は入浴のスケジュールを用いて練習をしました(図③)。また、湯船に湯を溜めずに、シャワーのみで対応することとしました。
スケジュールを用いて何度か促しを行うことで、トイレでの入浴前の排便に成功できるようになりました。しかし、湯船にお湯が張ってあるとその中で排便することに拘ってしまうようでした。取り組みを続けていくにつれて、徐々に入浴も問題なく行えるようになりました。
全体スケジュールの表示
左が通常のトイレのスケジュール
右が入浴前のトイレのスケジュール

図①

指示カード（図②）
本人がトイレに入る際に使用しました

図②

図③② 利用時間の延長
これまで本人は、日中での短時間での受入れだったため、他児と一緒に過ごす形での利用はしていませんでした。生活の流れに徐々に慣れてきた頃合いを見計らって、18 時まで時間を延長して利用を行うこととしました。他児がいることで少し気にされている様子はありましたが、居室で、1 人で過ごすことができました。2 回目は、更に 19 時まで時間を延長して利用を行うこととしました。2 回目も問題なく過ごすことができました。
③ 宿泊体験
週末は、他の短期利用者が利用されるため、初回は平日に宿泊体験を行うことにしました。普段の流れのまま宿泊し、翌日は朝8 時まで利用し、母親が迎えに来られて登校する形をとりました。宿泊体験では、夜間に起きることはなく、1 人で就寝することもできました。
また、本人に対して、宿泊を行うことを伝えるために、自宅で使用するスケジュールも作成しました。
（図④）

図④続いて、実際に短期入所を利用する際の流れの通りに宿泊体験を行うこととしました。2 回目の宿泊体験の際には、夜間に起きて来られることはあっても、居室からは出て来られることはなく、日中には他児と散歩に行くこともできました。
ここまでの取り組みにより、今後は短期入所として利用可能であると判断をし、短期入所の利用契約に至りました。
５． 保護者、関係機関との関わり① 母親との関わり本人を受け入れている間、母親との面談の機会を数回設けました。1 人で抱え込まないよう、相談や話ができる機会を設けることを目的としました。母親が抱かれている「私が良くないんです」という否定的な感情を少しずつ変えていけるように、話の中で、母親の頑張りを認め、誰も悪くはないこと、困ったら頼ればいいということを伝えました。そうしていく中で、本人も落ち着いて生活ができるようになっていくにつれ、母親の表情も明るくなっていきました。
② 関係機関とのケース会議に参加
受け入れ前の 2 月から短期入所契約後までに、ケース会議が４回開催され出席しました。
1 回目は、受け入れ前にどういった取り組みを行うことが必要かについて、関係機関に相談をし、アドバイスをいただきました。2 回目は、本人に有効な手立てについての情報を共有しました。3 回目は、宿泊体験の様子について情報を共有し、学校での宿泊体験に備えて支援ツールについての情報を共有しました。4 回目
は、短期入所契約後のことや今後の進路について、どのように携わっていくかの検討を行いました。
６． おわりに今回の取り組みを行う中で、嬉しかった出来事があります。それは、本人が初めての宿泊体験を行った際に、本人の母親から、「本当に久しぶりに妹と 3 人で外食に行けました。ゆっくり話もできて、夢のような時間でした。」と話してくれたことです。
最初は、母親は「2 人で心中しようかと考えたこともありました」「うちの子がご迷惑をおかけしてすみません」「頼ったらバチが当たるんじゃないか」と、いつも不安そうで、自分を責めている様子が見受けられました。取り組みが進んでいくにつれて、母親自身も少しずつ明るくなっていかれ、「すみません」よりも「ありがとうございます」と言われる回数が増えていきました。ご家庭における本人への日頃の支援の大変さは大きくは変わっていないはずです。
「頼ってもいい」「助けてくれる人がいる」という心の余裕が、この明るさに繋がっているのではないかと思います。
改めて、今回の取り組みを通して、福祉とは、困っている人がいるのであれば、手を差し伸べ心に寄り添いながら支えていくことなのだと感じました。
施設内・法人内・地域など、どこに属する人であるかは関係なく、困っている人にとって、心の拠り所となり頼りにされる支援員としてあり続けたいと思いました。
私は今、1 人で働いているわけではありません。周りには多くの心強い職員の方の存在があります。今回の取り組みを行うことができたのも、関係する多くの方々の協力があってこそだと思いました。1 人では絶対にできませんでした。職員全員が本人に対して何らかの形で関わり、温かい気持ちで受け入れを継続していったことで、その「想い」が本人やご家族に伝わり、頼られる存在になれたのではないかと思います。これからも、頼れる人を頼りながらも、自身が頼りになる・頼りにされる人（存在）になっていこうと気持ちを新たにしています。