簡単なお申し込みでスピード対応！借換おまとめにも！

個人ローンのお申込みにおいて、ご希 望に添えなかった場 合に再挑戦（リトライ）できる商品です。借 換やおまとめにも対 応しております。

ご融資額

約定返済日

以下の条件を満たされる方①当組合の営業地域内に居住またはお勤めの方ご利用いただける方②借入時の年齢が満20歳以上69歳以下の方（ただし、完済時年齢が満75歳以下の方）

担保・保証人保証会社③安定継続収入のある方

任意の日※以後固定（組合休業日の場合は翌営業日）
不要
アイフル株式会社④保証会社の保証が受けられる方● ご本人様確認資料

お使いみち

自由

お借入形態

証書貸付

お借入金額

10万円以上1000万円以下（1万円単位）

お借入期間10年以内（または返済回数120回以内）

お借入金利

年14.0％または年14.5％（保証料含む）

遅延損害金

年18.25％

ご返済方法

顔写真付の本人確認資料１点（運転免許証・個人番号カード・パスポート等）顔写真付でない健康保険 証等の場合はそれに加え他の本人確認資料の2点● 所得を証明する書類

ご融 資 金 額 が300万円以下は、所得証明書 類のご 提出は不 要です。ただし保 証会 社が 審 査 上 必要と判 断した場 合は ご 提 出いた だきます。
（ 源 泉 徴 収 票・確 定申告 書・所 得証明書 等）

お申込に必要な書類●日本国籍以外の方は特別永住者証明書または在留カードが必要となります。
● その 他、契 約までにご 署名・ご 捺 印をお願いする書 類 や、

保 証 会 社の 保 証 条 件として、ご準 備いただく書 類 等もございますので、あらかじめご了承ください。

元利均等返済（繰上返済も可）※ご指定の預金口座からの毎月引落になります。

※当組合および保証会社の審査の結果、ご希望にそえない場合もございますのであらかじめご了承ください。
※当組合は反社会的勢力の方からの如何なる申込も、一切受け付けいたしません。
※上記の記載内容は令和５年１1月現在の取扱いです。金融情勢などの変化により、取扱内容は見直す場合がございます。

スマホ・タブレットからもご覧になれます。

きたぐんしんくみhttps://kitagunshinkumi.jp

検索北郡信用組合 御中
保証委託先 : アイフル株式会社

Re:トライ仮審査申込書

御中FAX

FAX

この仮審査申込書はFAXで送信してください。
送信後の原本は、お客様の控えとして保管ください。

個人情 報の取 扱いに関する同意申込人は、申込に係る個人情報（以下、「個人情報」という。）を北郡信用組合（以下、「組合」という。）およびアイフル株式会社（以下、「保証会社」という。また、組合と保証会社を一括して「組合等」という。）が、組合等の個人情報保護に関する基本方針(注)に従い、以下のとおり取扱うことに同意します。

第１条①組合等が取得した申込人の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号（電話接続状況、接続状況調査年月日、移転先電話番号を含む。
）、メールアドレス、勤務先(お勤め先内容)、家族構成、住居状況等の属性に関する情報(契約後に組合等が申込人から通知を受ける等により知り得た変更情報を含む)。

個人情報の信用情報機関への提供・登録・使用について

１ 【加盟する信用情報機関および加盟する信用情報機関と提携する信用情報機関】
組合等の加盟する信用情報機関（以下、「加盟先機関」という。）および加盟先機関と提携する信用情報機関（以下、「提携先機関」という。）は、下表のとおりです。また、加盟先機関は相互に提携しており、各加盟先機関への加入資格および加盟会員等については、各ホームページに掲載しています。

②契約の種類、申込日、契約日、利用日、商品・役務名、契約額、利用額、金利、返済回数、毎月または毎回の支払額、支払方法、振替口座等の契約の内容に関する情報。

≪加盟 先機関≫③支払開始後の利用残高、月々の返済状況、債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等の情報等、申込人との取引に関する情報。
名

称

問合せ電話番号

ホームページ アドレス

全国銀行個人信用情報センター（個信センター）〒100-8216
東京都千代田区丸の内1-3-1

所 在 地

03-3214-5020

https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/㈱日本信用情報機構（JICC）〒101-0014
東京都台東区北上野一丁目10番14号
住友不動産上野ビル5号館

0570-055-955

https://www.jicc.co.jp/㈱シー・アイ・シー（CIC）〒160-8375
東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ﾌｧｰｽﾄｳｴｽﾄ15階

0120-810-414

https://www.cic.co.jp/④申込人の資産、負債、収入、支出、本契約以外に組合等と締結する契約に関する利用残高、返済状況、債権の回収や途上与信を通じて得られた情報等の返済能力判断情報。
⑤申込人から原本の提示または写しの交付を受けた運転免許証、健康保険証等の本人確認資料などに記載された本人識別情報または審査資料に記載の情報、もしくは本人特定または所在確認のために組合等が窓口に請求し自ら交付を受けた戸籍謄本、住民票等に記載の情報等の本人確認に関する情報。
⑥電話での問合せ等により組合等が知り得た情報、および映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的記憶媒体等に記録したもの）⑦官報、電話帳、住宅地図等に記載されている公開情報。
⑧申込 人のインターネット（組合 等のアプリ、アフィリエイトサイトを含む）上での閲覧 履 歴、商品 購買 履 歴、サービス利用履 歴 等の履 歴 情 報、申込人の位置情報、およびこれらの情報を分析の上、組合等が把握する申込人の興味・関心を示す情報。

組合は個信センターおよびJICCに、保証会社はJICCおよびCICに加盟しています。

⑨上記各号に規定する情報の変更後の情報および付帯する個人関連情報。

２ 【個人情報の加盟先機関への提供】
申込人は、組合 等が、申込人に係る本申込に基づく個人情 報(本人を特定する情 報(氏名、生年月日、電 話 番号および運 転免許 証等の記号番号等)、並びに申込日および申込商品種 別等の情 報 )を、加盟 先機関に提 供することに同意します。

第３条

個人情報の第三者への提供について

３ 【個人情報の登録】
JICCは照会日から６ヶ月以内、CICは照会日から６ヶ月間、個信ｾﾝﾀｰは利用日から1年を超えない期間、個人情報を登録します。

組合等は、以下の範囲で個人情報を第三者に提供することがあります。
１ 提供する第三者の範囲
組合および保証会社相互間

４ 【個人情報の使用】
申込人は、加盟 先機関および提携先機関に申込人の個人情報（加盟 先機関の加盟会員によって提供される情報、破 産手続開始決定等の公的記録情報、電話帳記載の情報、本人確認資料の紛失・盗難、貸付自粛等の本人申告情報、貸金業協会から登録を依頼された情報等を含む。）が登録されている場合には、組合等が当該個人情報の提供を受け、返済または支払能力を調査する目的のみに使用することに同意します。

２ 第三者に提供される情報の内容
申込人の当該取引に基づく個人情報（申込日・申込商品種別等の申込事実情報、申込人の氏名・生年月日・性別・住所・電話番号・勤務先・勤務先住所等の本人特定情報、収入・支出、資産・負債、職歴等の与信に関する情報および交渉履歴情報）、本人確認書類に記載された本人確認情報および組合等の与信評価情報
３ 利用する者の利用目的
第２条に記載の各目的（この場合において「組合等」とあるのは、「提供する第三者」と読み替えます。）

５ 【個人情報の他会員への提供】
申込人は、加盟先機関が、個人情報を加盟会員および提携先機関の加盟会員に提供し、また、加盟先機関および提携先機関の加盟会員は、当該個人情報を返済または支払能力を調査する目的のみに使用することに同意します。

組合等は、申込人の個人情報（下記①から⑨の情報）について組合等が保護措置を講じたうえで、次の利用目的の範囲内で適正に収集・利用します。
１ 現在および将来における組合等の与信判断のため
２ 組合等の与信並びに与信後の権利の保存、管理、変更および権利行使のため３ 組合等と申込人との取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため
４ 組合の与信に係る商品およびサービスのご案内のため

年月日

預金取引

令和

1年未満
または無し

1年以上

個人情報の開示・訂正・削除等のお問い合わせ組
合 ：総合企画課
山形県村山市楯岡晦日町1番8号
電話番号：0237-55-5585保証会社 ：お客様サービスセンター 東京都港区芝2-31-19 バンザイビル3F
電話番号：03-4531-9505(注)「組合等の個人情報保護に関する基本方針」、お問い合せ窓口等は、組合等のホームページで公表いたしております。
組合：https://kitagunshinkumi.jp
保証会社：https://www.aiful.co.jp

私は、本 約款全てを確 認し、これに同意します。
令和第５条

申込人は、組合等に対して個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。開示の結果、万一情報の内容が事実でないことが判明した場合、組合等は速やかに訂正または削除に応じます。個人情報の開示・訂正･削除等に関するお問い合わ
せにつきましては、以下までお願いいたします。

個人情報の利用目的について申込日

本約款不同意の場合

組合等は、申込人が、本約款の内容の全部または一部を承認できない場合、当該取引をお断りすることがあります。

６ 【開示等の手続き】
申込人は、加盟 先機関に登 録されている申込情報に係る開示請求または当該申込情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立を、加盟 先機関が定める手続きおよび方法によって行うことができます。加盟先機関に登録されている情報の開示は、各機関で行い、組合等ではできません。

第２条

第４条

年

月日

申込人

取引希望支店

支店

お使いみち※北郡信用組合との各種取引有無について選択してください。
−〒申 込 書住自宅電話番号（市外局番からご記入ください）

ﾌﾘｶﾞﾅ

ｱﾊﾟｰﾄ･ﾏﾝｼｮﾝ名（）

号室

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏）

（）

生年月日

Ｓ･Ｈ

年
性名

男

申込内容

申込金額

・女

元利均等返済

10年以内(または返済回数120回以内)

年14.0%、
または、年14.5%(保証料を含む)

任意の日（以後固定）（休業日の場合は翌営業日）

ご自宅の建築・購入資金等の借入

名義人

住宅ローン・家賃

ご自宅

イ.有イ.本人名義

6.寮・住込・間借・下宿

ロ.無ロ.家族名義

従業員数

所属部署

ﾌﾘｶﾞﾅ

家族構成

証書貸付3.公団賃貸住宅

千円／月

現在のお住まいに入居した時期

S・H・R

1.独身

2.既婚

1.家族と同居

2.家族と別居

配偶者を除く扶養家族数（

税込年収

お勤め先人万円

ﾌﾘｶﾞﾅ

所在地

S・H・R
保険種別

雇用区分

雇用形態

2.給与所得者（歩合）3.自営業者（従業員は家族のみ）

出向元・派遣元

ﾌﾘｶﾞﾅ

所在地

名称

〒

7.通信事業

13.広告･ﾃﾞｻﾞｲﾝ業

17.官公庁･協会･団体

2.金融業

8.流通業

14.研究所

18.農林･水産･鉱業

3.証券業

9.運輸・物流業

15.病院･医療機関

19.飲食業

4.保険業

10.印刷業16.学校･教育機関

5.建設業

11.放送業

6.不動産業

12.出版業

1.事務･ｽﾀｯﾌ
2.先生･保育士･塾講師
3.農業･林業･漁業
4.営業（固定給制）
5.営業（歩合給制）
6.工員･職人）

その他（

2.国民保険
3.共済保険4.その他（−

その他（）

正社員数

S・H・R

年

月

所属部署

業種・事業内容※出向元への入社年月、派遣元への登録年月をご記入ください。

お借入状況

カードローン・フリーローン（本申込による借換を希望される場合は、借換希望欄に現在残高

お借入先

現在残高

借換希望万円万円万円

万円

万円万円万円

万円

ご希望連絡先

1．ご自宅

２．携帯電話

３．お勤め先

申込経路

１．店頭

２．渉外先

３．ATMコーナー

13.ｺﾝﾋﾟｭｰﾀ関連
14.ﾃﾞｻﾞｲﾝ･ｸﾘｴﾃｲﾌﾞ
15.内職
16.ｱﾊﾟｰﾄ･ﾏﾝｼｮﾝ賃貸
17.芸能･ｽﾎﾟｰﾂ関連
18.居酒屋･ｽﾅｯｸなど

7.店員･接客
8.作業員
9.運転手･乗務員
10.医療機関
11.国家資格所有者
12.警察官･消防士等

ﾌﾘｶﾞﾅ

住宅ローン・目的ローン

合計）人

入社・登録年月

お借入先名）

1.製造業

月

1.社会保険4.自営業者（家族以外の従業員有り）

3.単身赴任

仕事内容

年

1.給与所得者（固定）

月ごろ）名（内子供

入社年月）

年

業種･事業内容

名称(自営の方は商号)

1.社長・代表取締役・個人事業主
2.社員（役職者含む）
3.嘱託
4.パート・アルバイト
5.期間契約社員

外国籍

約定返済日

5.公営賃貸住宅・官舎（・融資利率2.持家（マンション）

電話番号日本国籍）歳
籍

取引期間

4.ｱﾊﾟｰﾄ・賃貸ﾏﾝｼｮﾝ・社宅・借家−日（国返済方法

1.持家（一戸建て）

〒

月

別

融資形式

万円

出向・派遣の方はこちらもご記入ください。

（携帯電話番号所

連絡ご希望時間
４．新聞広告５．ダイレクトメール

時

お借入先

□□
□
□

分
６．電話セールス✔をお願いします。）
現在残高

借換希望

□□
□

万円
万円
万円
合計〜万円

時

７．雑誌分

８．その他（）

お申込にあたってのご留意事項…この申込に際して組合がお勤め先、ご自宅への電話確認を個人名で行うことをご了承ください。組合または保証会社は、審査基準・審査内容に関する照会には応じかねます。

組合使用欄

検面談日時

月日（午前・午後時分）

面談場所

店頭・勤務先・自宅・その他（）

印

係

印

部店長印

検印

担当者印