大阪大学 経済学部/経済学研究科 交換留学応募願書
Osaka University Graduate School/School of Economics Application Form

1 申請者基本情報 Applicant’s Information
1-1 留 学 期 間 Study Period
Which period of study are you applying for?
□ Fall Semester (fall and winter terms) (October - March)□ Spring Semester (spring and summer terms) (April to September)□ Full year (October - September)
1-2

留 学 年 Study Year
What is your proposed year of entry? i.e 2020, not "Junior"

1-3

ア カ デ ミ ッ ク レ ベ ル Academic Level
Which academic level are you applying for?
□Undergraduate□Postgraduate証明写真を貼付してください
Paste your ID photo

1-4 氏名 Full Name
姓、名、ミドルネームはパスポート記載のローマ字・アルファベット表記で記入してください。
The name provided should be written the same as is in your passport.

姓 Family Name
名 First Name
ミドルネーム Middle Name
漢字氏名Name in Chinese Characters(if applicable)

1-5 性別 Gender□ 男 Male□ 女 Female

1-6 生年月日 Date of Birthyyyy/mm/dd

1-7 国籍 Nationality
日本国籍保持者ですか？
Do you hold Japanese nationality?

□ はい Yes □ いいえ No➥ 留学ビザは取得できません。日本のパスポートで入国してください。
You cannot acquire a Student VISA. Please enter Japan with yourJapanese passport.

大阪大学へ留学する際に持参するパスポートの国籍はどこですか？
What is the nationality of the passport that will use when applying for a student visa?

Nationality

1-8 婚姻の状況 Marital Status□ 未婚 Single□ 既婚 Married

1-9 Contact e-mail address
今後の連絡に使用するメールアドレス the email address will be used for future contact

1-10 現住所 Current Address
国 Country

住所 Address

Phone

FAX
Country Calling CodePhone number

Country Calling Code1-11 帰省先住所 Permanent Address1

Fax number

国 Country

住所 Address

Phone

FAX
Country Calling CodePhone number

Country Calling CodeFax number

Country Calling CodeFax number

1-12 緊急時の連絡先 Emergency Contact
氏名 Full Name
続柄 Relationship

国 Country

住所 Address

Phone

FAX
Country Calling CodePhone number

E-mail address

1-13 日本在住の近親者または友人等の有無 Relatives and Friends in Japan if any
氏名

本人との関係

連絡先

Name

RelationshipContact Information
電話番号 Phone
現住所 Address
電話番号 Phone
現住所 Address
電話番号 Phone
現住所 Address

1-14 日本・本国間の往復旅費の負担者 Financial Support of Traveling Expense
氏名

本人との関係連絡先

Name

RelationshipContact Information
電話番号 Phone
現住所 Address
電話番号 Phone
現住所 Address

1-15 病気・その他の場合の費用負担者 Financial Support of Medical Expense
氏名

本人との関係

連絡先

Name

RelationshipContact Information
電話番号 Phone
現住所 Address
電話番号 Phone
現住所 Address2

2 所属大学情報 Home University Information
在籍大学 Home university
現在の所属 Current Affiliation
学部/研究科School/Graduate school/Faculty
学科 Department
学部/大学院
Undergraduate/Graduate
学年
School Year at Home University
在籍大学への入学年月
Entrance Date to Home University(yyyy/mm/dd)
在籍大学からの卒業予定年月
Graduation Date from Home
University (yyyy/mm/dd)(Expected)

交換留学期間中は所属先大学の学生であることが義務付けられています。
Applicants must be enrolled at their home university during the whole exchange period.

3 高等教育機関等の学歴 Educational Background of Higher Education
卒業した大学、転入前の大学など、前に在籍していた大学等の情報を入力してください。
Please give the information about your educational background.
学校Institution

高等学校
High School

学校名 および 所在地
Name and location of institution

規定修了年限RequiredSchooling
duration

入学
Entrance
date

卒業・修了
Completion
date

Name:
Location:years

yyyy/mmyyyy/mmyears

yyyy/mmyyyy/mmyears

yyyy/mmyyyy/mmyears

yyyy/mmyyyy/mmyears

yyyy/mmyyyy/mm

Name:
Location:
Major:

高等・専門教育機関
University /College

Name:
Location:
Major:
Name:
Location:
Major:

日本留学経験
Study inJapan

Name:
Location:
Major:※ 兵役、インターンシップ、職歴等、上の表には当てはまらない履歴は、以下に記入してください。
※ Please write about your work experience, such as military service requirement, internship activities, job
histories, etc. details that do not apply to the tables above.

3

４ 言語能力 Language Proficiency
表の中で自分の言語能力について適当なものに✔印をつけてください。
Please evaluate your own language level and make ✔ where appropriate.
言語
Language

母語
Native

流暢
Excellent

上級
Advanced

中級Intermediate初級
Primary

読み Reading
日本語Japanese

書き Writing
会話
Conversation

英語 English
その他 Other※ TOEFL, IELTS, PTE, JLPT などの外国語試験のスコアがあれば記載してください。
※ Please provide the results of any foreign language exams/tests that you have taken such as TOEFL,IELTS, PTE, JLPT.

4

6 留学希望理由および学習計画等 ESSAY: Motivations for the Exchange Study
1) . 大阪大学経済学部/経済学研究科へ留学を希望する動機を記入してください。
Summarize the motivations that led you to applying for the School / Graduate School of Economics.

2) . 交換留学中の学習計画を記入してください。
Describe your study/ research plan during your stay at the School / Graduate School of Economics.

53) . 交換留学終了後の学習計画を記入してください。
Describe what you plan to do with your studies after returning to your home university on completion of the exchange
program.

7 障がい等、特別な配慮の必要性 DISABILITY, SPECIAL NEEDS or MEDICALCONDITIONS
If you have a disability (this includes a specific learning difficulty or medical condition) that may affect your studies at theUniversity or which might require special arrangements or facilities, please describe it.

68 宣誓 Declaration
私は以下について誓約いたします。

I hereby declare that:
この願書に記載した内容はすべて偽りなく、真実です。

- my statements on this application are true and correct.
大阪大学で学ぶすべての期間において、大阪大学の規定や教職員の指示に従います。

- once I am successfully enrolled in the university, I should respect theuniversity regulations and the instructions of the university staff.
大阪大学への学費は免除されますが、留学中に発生するその他の雑費、住居費などは個人で負担いたします。

- although I do not pay for tuition to Osaka University, I am fully responsible
for any other educational and living expenses during my study period atOsaka University
日付

署名

Date (yyyy/mm/dd):

Your Signature：7