7

第章

Lewy 小体型認知症–

7 1
Lewy 小 体 型 認 知 症 dementia with Lewy bodies
CQ

（DLB）
の診断基準と早期診断のポイントは何か

回答
DLB の臨床診断では，国際ワークショップ診断基準改訂版が使用される．また Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition（DSM‑5）の診断基準が示されている．病初期には記憶障害が目立たない場合があり，記憶以外の認知機能（注意，遂行機能，
視空間認知など）の障害や，レム期睡眠行動異常症，パーキンソニズム，自律神経症状，嗅覚障害，うつ症状などの有無に留意することが早期診断のポイントとなる．
なお，2017 年 6 月に新たな DLB 診断基準が発表された．

C

解説・エビデンス
1976 年以降，小阪が大脳皮質に広範な Lewy 小体の出現と進行性認知症を特徴とする一連の症例を報告し，びまん性 Lewy 小体病を提唱した．神経病理診断では，認知症疾患の 20%前後とされ，Alzheimer 型認知症に次いで多い変性性認知症疾患である．しかし厚生労働省の班 研 究 に よ れ ば，DLB お よ び 認 知 症 を 伴 う Parkinson 病 Parkinsonʼs disease with dementia（PDD）と診断された割合は 4.3%である．Lewy 小体病 Lewy body disease（LBD）は Lewy 小体の存在を特徴とする病態のすべてを包含する疾患概念である．LBD には，Parkinson 病，
PDD，自律神経症状で発症する純粋自律神経不全症 pure autonomic failure（PAF）なども含まれる．また Lewy 小体は，病理学的検討により，中枢神経系以外，心臓などの末梢交感神経節
る．

1995 年第 1 回国際ワークショップで，Lewy 小体型認知症（DLB）の名称と臨床診断基準が提唱された 2）．第 3 回ワークショップで診断基準が改訂され，変動する認知障害，パーキンソ
ニズム，繰り返す具体的な幻視の中核的特徴に加えて，示唆的特徴として，レム期睡眠行動異常症，顕著な抗精神病薬に対する過敏性，SPECT あるいは PET イメージングによって示される大脳基底核でのドパミントランスポーターの取り込み低下があげられた 3）（表 1）．中核的特徴の 2 つが該当すれば probable DLB（ほぼ確実）と診断するほか，中核的特徴が 1 つしか該当しない場合でも，示唆的特徴が 1 つ以上該当すれば probable DLB と診断する．また中核的特徴を認めない場合，示唆的特徴が 1 つ以上該当すれば possible DLB（疑い）とする．しかしながら，3 つの中核的特徴にレム期睡眠行動異常症 REM sleep behavior disorder（RBD）を加えた 4 症状のうち 2 つ以上満たした場合の正診率は，感度 88%，特異度 73%で 4），特異度の向CQ 7–1237

Lewy

や消化管などの内臓自律神経系での存在が報告され 1），全身性疾患としての理解が広まってい

7

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表 1│DLB の臨床診断基準（2005）
1．中心的特徴（DLB の診断に必須）
社会的あるいは職業的機能に支障をきたす程度の進行性認知機能低下としての認知症．初期には持続的で著明な記憶障害は認めなくてもよいが，通常進行とともに明らかになる．注意，遂行機能，視空間認知のテストによって著明な障害がしばしばみられる．
2．中核的特徴（2 つあれば probable DLB，1 つあれば possible DLB）
・注意や明晰さの著明な変化を伴う認知の変動
・典型的には，構築された具体的な繰り返される幻視・特発性のパーキンソニズム
3．示唆的特徴（示唆的特徴が 1 つ以上，中核的特徴が 1 つ以上で probable DLB．中核的特徴を欠き，1 つ以上の示唆的特徴があれば possible DLB．示唆的特徴のみでは probable DLB と診断できない）
・レム期睡眠行動異常症
・抗精神病薬に対する重篤な過敏性・SPECT または PET で示される基底核におけるドパミントランスポーターの取り込み低下
4．支持的特徴（通常みられるが，診断的特異性は証明されていない）
繰り返す転倒あるいは失神，一過性の説明困難な意識喪失，高度の自律神経機能障害（例えば起立性低血圧，尿失禁），幻視以外の幻覚，体系化された妄想，うつ，CT や MRI で側頭葉内側部が比較的保たれる，SPECT，PET
による後頭葉の活性低下を伴う全般性の取り込み低下，MIBG 心筋シンチグラフィでの取り込み低下，脳波上側
頭部の一過性棘波を伴う全般性徐波化
5．DLB の診断の可能性が低い
・局所的な神経徴候や脳画像でみられる脳血管障害の存在・部分的にあるいは全体的に臨床像を説明しうる他の身体疾患または脳疾患の存在・重篤な認知症の時期になって初めてパーキンソニズムが出現した場合
6．症状の時間的連続性
DLB は認知症がパーキンソニズムの前か同時に出現したときに診断されるべきである．PDD は，明らかなParkinson 病の経過中に起こった認知症を記載するために用いられるべきである．実際の場では，その臨床的状といった総称がしばしば役立つ．DLB と PDD の区
況に最も適した用語が用いられるべきで，Lewy 小体病（LBD）
別が必要な研究では，認知症の発症がパーキンソニズム発症の 1 年以内の場合 DLB とする １年ルール を用いることが推奨される．それ以外の期間を採用した場合，データの蓄積や比較に混乱が生じることが予測される．臨床神経病理学的研究や臨床試験などの場合には，両者は Lewy 小体病もしくは α シヌクレイノパチーなどのカテゴリーにまとめてもよい．
〔McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies：third report of the DLB
Consortium. Neurology. 2005；65（12）：1863‑1872.〕

表 2│Lewy 小体病を伴う認知症（major neurocognitive disorder with Lewy bodies）の診断基準（DSM‑5）5）
A．認知症の基準を満たす．
B．その障害は潜行性に発症し緩徐に進行する．
C．その障害は中核的特徴および示唆的特徴の組み合わせによるほぼ確実（probable）な Lewy 小体病を伴う認知症または疑いのある（possible）Lewy 小体病を伴う認知症の基準を満たす．
ほぼ確実（probable）
な Lewy 小体病を伴う認知症では，2 つの中核的特徴，または 1 つ以上の中核的特徴と 1 つの示唆的特徴をもつ．
疑いのある（possible）Lewy 小体病を伴う認知症では，1 つの中核的特徴のみ，または 1 つ以上の示唆的特徴をもつ．
（1）
中核的な特徴：著しく変動する注意および覚醒度を伴う認知の動揺
（a ）
（b ）
よく形作られ詳細な，繰り返し出現する幻視
認知機能の低下に引き続いて起こる自然に発生したパーキンソニズム（c ）示唆的な診断的特徴：（2）（a ）レム期睡眠行動異常症の基準を満たす．
重篤な神経遮断薬に対する過敏性（b ）D．その障害は脳血管障害，他の神経変性疾患，物質の作用，または他の精神疾患，神経疾患，全身性疾患ではうまく説明されない．
〔日本精神神経学会 日本語版用語監修，髙橋三郎，大野
学書院，2014 より〕

238

第7章

Lewy 小体型認知症

裕（監訳）：DSM‑5 精神疾患の診断・統計マニュアル．609‑610，医上の必要性を指摘する報告がある．また 2013 年に発行された DSM‑5 では Lewy 小体病を伴う認知症 major neurocognitive disorder with Lewy bodies と Lewy 小体病を伴う軽度認知障害

mild neurocognitive disorder with Lewy bodies の診断基準が示されている 5）（表 2）．
DLB は病初期に記憶障害が目立たない場合が少なくないため，記憶障害以外に注意障害，
遂行機能障害，視空間認知障害などの有無を検討することが重要である．また認知障害のほかにも多様な臨床症状を呈しうる．これらの臨床症状に注目することは DLB の早期診断の手掛かりとして重要である．レム期睡眠行動異常症は前駆段階から，しばしばみられる 6）．このほか Alzheimerʼs disease の早期や前駆段階と比較した研究では，パーキンソニズム 6‑8），歩行の障害 8），自律神経症状 6,9），嗅覚障害 6,9），幻視 6‑8），せん妄 7,8），睡眠障害や精神症状 9）などが DLBの早期より多くみられることが報告されている．DLB などのシヌクレイノパチーとタウオパ
チーの症状の比較で，シヌクレイノパチーは幻覚，妄想，RBD を呈しやすく，タウオパチー

表 3│DLB の臨床診断基準（2017）13）
DLB の診断には，社会的あるいは職業的機能や，通常の日常活動に支障を来す程度の進行性の認知機能低下を意味する認知症であることが必須である．初期には持続的で著明な記憶障害は認めなくてもよいが，通常進行とともに明らかになる．注意，遂行機能，視空間認知のテストによって著明な障害がしばしばみられる．
1．中核的特徴（最初の 3 つは典型的には早期から出現し，臨床経過を通して持続する）
・注意や明晰さの著明な変化を伴う認知の変動
・繰り返し出現する構築された具体的な幻視
・認知機能の低下に先行することもあるレム期睡眠行動異常症
・特発性のパーキンソニズムの以下の症状のうち 1 つ以上；動作緩慢，寡動，静止時振戦，筋強剛
2．支持的特徴
抗精神病薬に対する重篤な過敏性；姿勢の不安定性；繰り返す転倒；失神または一過性の無反応状態のエピソード；高度の自律機能障害（便秘，起立性低血圧，尿失禁など）；過眠；
嗅覚鈍麻；幻視以外の幻覚；体系化された妄想；アパシー，不安，うつ3．指標的バイオマーカー
・SPECT または PET で示される基底核におけるドパミントランスポーターの取り込み低下
・MIBG 心筋シンチグラフィでの取り込み低下
・睡眠ポリグラフ検査による筋緊張低下を伴わないレム睡眠の確認
4．支持的バイオマーカー
・CT や MRI で側頭葉内側部が比較的保たれる（FDG-PET により cingulate island sign を認める
・SPECT，PET による後頭葉の活性低下を伴う全般性の取り込み低下ことあり）
・脳波上における後頭部の著明な徐波活動

7

Lewy

Probable DLB は，以下により診断される
a．2 つ以上の中核的特徴が存在する
または
b．1 つの中核的特徴が存在し，1 つ以上の指標的バイオマーカーが存在する
Probable DLB は指標的バイオマーカーの存在のみで診断するべきではない
Possible DLB は，以下により診断される
a．1 つの中核的特徴が存在するが，指標的バイオマーカーの証拠を伴わない
または
b．1 つ以上の指標的バイオマーカーが存在するが，中核的特徴が存在しない
DLB の診断の可能性が低い
a．臨床像の一部または全体を説明しうる，他の身体疾患や脳血管疾患を含む脳障害の存在（ただし，これらは DLB の診断を除外せず，臨床像を説明する複数の病理を示しているかもしれない）
b．重篤な認知症の時期になって初めてパーキンソンニズムが出現した場合
DLB は認知症がパーキンソニズムの前か同時に出現したときに診断されるべきである．PDD は，明らかな Parkinson
病の経過中に起こった認知症を記載するために用いられるべきである．実際の場では，その臨床的状況に最も適した用（Lewy Body Disease）
といった総称がしばしば役立つ．DLB と PDD の区別が必語が用いられるべきで，Lewy 小体病
要な研究では，認知症の発症がパーキンソニズム発症の 1 年以内の場合 DLB とする 1 年ルール を用いることが推奨される．
〔McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies：Fourth consensus report of
the DLB Consortium. Neurology. 2017；89：1‑13.〕

CQ 7–1

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は脱抑制やアパシーを呈しやすいとの報告がある 10）．核医学検査では，metaiodobenzylguani-dine（MIBG）心筋シンチグラフィが DLB の早期診断に有用と報告されている 11,12）．DLB では
抗精神病薬への過敏性や失神，転倒など，予後悪化に直結する因子が多く，適切な疾患マネジ
メントのためには病早期からの適切な診断が重要である．
なお 2017 年 6 月に新たな DLB 診断基準が発表された 13）（表 3）．この診断基準では，2 つ以上の中核的臨床的特徴が存在するか，1 つの中核的臨床的特徴が存在し，1 つ以上の指標的バ
イオマーカーが存在する場合 probable DLB と診断される．2005 年の DLB 診断基準においてRBD は示唆的特徴とされていたが，今回の診断基準では中核的特徴として新たに位置づけら
れている．

■ 文献
1）Gelpi E, Navarro‑Otano J, Tolosa E, et al. Multiple organ involvement by alpha‑synuclein pathology in Lewy body
disorders. Mov Disord. 2014；29：1010‑1018.
2）McKeith IG, Galasko D, Kosaka K, et al. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with
Lewy bodies（DLB）：report of the consortium on DLB international workshop. Neurology. 1996；47：1113‑1124.
3）McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies：third report of the
DLB Consortium. Neurology. 2005；65：1863‑1872.
4）Ferman TJ, Boeve BF, Smith GE, et al. Inclusion of RBD improves the diagnostic classification of dementia with Lewy
bodies. Neurology. 2011；77：875‑882.
5）American Psychiatric Association：Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders, Fifth edition （DSM‑5）.
American psychiatric Publishing, 2013.
6）Boeve BF. Mild cognitive impairment associated with underlying Alzheimerʼs disease versus Lewy body disease. Parkinsonism and Related Disorders 2012；18S1：S41‑S44.
7）Jicha GA, Schmitt FA, Abner E, et al. Prodromal clinical manifestations of neuropathologically confirmed Lewy bodydisease. Neurobiology of Aging. 2010；31：1805‑1813.
8）Auning E, Rongve A, Fladby T, et al. Early and Presenting Symptoms of Dementia with Lewy Bodies. Dement Geriatr
Cogn Disord. 2011；32：202‑208.
9）Chiba Y, Fujishiro H Iseki E, et al, Retrospective Survey of Prodromal Symptoms in Dementia with Lewy Bodies：
Comparison with Alzheimerʼs Disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2012；33：273‑281.
10）Cummings JL. Toward a molecular neuropsychiatry of neurodegenerative diseases. Ann Neurol. 2003；54：147‑154.
11）Yoshita M, Arai H, Arai H et al. Diagnostic accuracy of 123I‑meta‑iodobenzylguanidine myocardial scintigraphy indementia with Lewy bodies：a multicenter study. PLoS One. 2015；10：e0120540.
12）Oda H, Ishii K, Terashima A, et al. Myocardial scintigraphy may predict the conversion to probable dementia with Lewy
bodies. Neurology. 2013；81：1741‑1745.
13）McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies：Fourth consensus
report of the DLB Consortium. Neurology. 2017；89：1‑13.

■ 検索式
PubMed 検索：2015 年 7 月 5 日（日），2015 年 8 月 18 日（火）#1 "Lewy Body Disease/diagnosis"［Mesh］OR（（Lewy body disease* OR "Lewy body dementia" OR "dementia with Lewy
body"）AND（diagnosis［TI］OR diagnoses［TI］OR diagnostic［TI］））AND（"Early Diagnosis"［Mesh］OR early OR"diagnostic criteria" OR "diagnostic accuracy" OR "diagnostic classification"［TI］OR "Diagnosis, Differential"［Mesh］
OR "differential diagnosis"）
医中誌検索：2015 年 7 月 6 日（月）#1 （Lewy 小体病/TH OR Lewy 小体病/TI OR レビー小体病/TI）AND（（SH＝診断的利用, 診断, 画像診断, X 線診断, 放射性核種診断, 超音波診断）OR 診断/TH OR 診断/TI）AND（早期診断/TH OR 早期/TI OR 診断基準/AL）

240

第7章

Lewy 小体型認知症

–

7 2
Lewy 小 体 型 認 知 症 dementia with Lewy bodies（DLB）と認知症を伴う Parkinson 病 Parkinsonʼs disease
with dementia（PDD）の臨床・病理学的異同は何か
CQ

回答① Lewy 小体病 Lewy body disease（LBD）は Lewy 小体を病理学的特徴とするすべての病態を包括する疾患概念である．② DLB と PDD の間に本質的な違いがあるという証拠はない．

DLB と PDD は LBD という 1 つの疾患スペクトラムで捉えることができる．③研究などで用いられる操作的な基準として，認知症がパーキンソニズムに先行した場合 DLB，パーキンソ
ニズムが認知症に 1 年以上先行した場合 PDD とする指摘もある．

解説・エビデンス
1. DLB と PDD の用語上の問題

DLB は，α シヌクレインを主要構成成分とする Lewy 小体の出現を神経病理学的特徴とする認知症を指す用語として，1995 年第 1 回 DLB 国際ワークショップで提案された 1）．一方，Parkinson 病（PD）としての経過後に認知症を発症した場合，「認知症を伴う Parkinson 病（PDD）」と呼ばれてきた．国際ワークショップでは，パーキンソニズムが認知症発症の 1 年以
上前から存在する場合を PDD とし，認知症発症がパーキンソニズム発症前，あるいはパーキ
ンソニズム発症後 1 年以内であれば DLB とした（1 年ルール）1）．この 1 年ルールはその後の第3 回ワークショップにおいても存続している 2）．ただしこのルールは研究などで用いられる操作的な基準に過ぎない．

DLB のパーキンソニズムは，PDD と比較して安静時振戦や左右差が少ない，処理速度，視空間認知機能，遂行機能，注意機能などの認知機能障害は DLB のほうがより大きい，病理学的に，DLB のほうが Alzheimer 病理の併存が多く 3），また PDD の黒質の神経細胞脱落はDLB より高度なことなどが報告されている 4）．しかしながら，両者の間に質的な差があるという証拠はない 5）．

2006 年に開かれた PDD と DLB との境界に関するカンファレンスでは，「DLB と PDD の臨床症状と経過の違いから両者を区別することは正当化されるが，両者は α シヌクレイン封入体という共通の病変を有することから，病因研究のためには単一の LBD モデルがより有用と考えられる」と結論している 4）．なお PDD の診断基準も提唱されている（表 1，2）．中核的
特徴として Parkinson 病と Parkinson 病の経過中に出現し進行する認知障害があげられ，アパシー，抑うつ気分あるいは不安感，複雑で構築化された幻視，被害妄想，不貞妄想あるいは幻CQ 7–2241

Lewy

2. DLB と PDD の異同

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表 1│PDD の診断基準
Ⅰ．中核的な特徴（core features）
1．Queen Square Brain Bank の診断基準による Parkinson 病の診断

2．認知症は，Parkinson 病の経過中に潜在性に発症し緩徐に進行する．そして病歴，臨床，認知機能検査によって，1 つ以上の認知領域が障害され，認知機能は病前のレベルよりも低下し，運動障害あるいは自律神経障害とは無関係に，日常生活（社会，職業，パーソナルケア）に支障をきたす程度の障害から診断される
Ⅱ．関連する臨床的特徴
1．認知面の特徴
注意：自発的注意 spontaneous attention，焦点的注意 focused attention の障害，注意課題 attentional taskの遂行能力の低下，遂行能力は，1 日のうちでも，また日によっても変動する
遂行機能：発動，計画，概念形成，規則性の発見，注意シフト，注意の保持を必要とするタスクにおける障害，精神活動の緩慢化 bradyphrenia
視空間機能：視空間見当識，知覚または構成を必要とする課題における障害
記憶：最近の出来事についての自由再生，あるいは新しいことを学習することが必要な課題の障害．記憶は通常ヒントがあれば改善する，再認は自由再生よりも保たれる
言語：中核的な機能はたいてい保たれる．喚語障害や複雑な文章を理解する障害がみられることがある

2．行動面の特徴
アパシー：自発性の低下，動機，興味，努力を要する行動の喪失
人格の変化と，抑うつ症状や不安を含む気分の変化
幻覚：通常は複雑な，構築された人物，動物，物体などの幻視
妄想：通常は被害的な妄想，不貞妄想あるいは幻の同居人
日中の過度の眠気
Ⅲ．PDD を排除しないが，診断を不確かにする特徴
認知症の原因とは判定されないが，認知機能障害の原因となりうる他の異常の存在（例えば，脳画像で認められる脳血管障害の存在）
運動症状の出現と認知症症状出現の時間差が不明
Ⅳ．認知障害の原因として他の状態や疾患が示唆されるような以下の特徴があれば，PDD の診断は不可能となる全身疾患や全身の異常，または薬剤中毒による急性錯乱状態や，DSM‑Ⅳの大うつ病など，他の状態による認知症症状や行動症状
NINDS‑AIREN の診断基準による probable vascular dementia に一致した特徴（神経学的検査において，片麻痺，感覚低下などの局所徴候および脳画像から脳血管性障害の証拠，そして，この両者の関係は以下の 1 つ以上によって示される：脳卒中後 3 か月以内の認知症の発症，認知機能の突然の悪化，変動し階段状に進行する認知障害）〔Emre M, Aarsland D, Brown R, et al. Clinical diagnostic criteria for dementia associated with Parkinsonʼs disease. Mov
Disord, 2007；22（12）：1689‑1707.
日本語訳は，水上勝義．パーキンソン病型認知症．岡崎祐士 総編集，中根允文，山内俊雄 監修．ICD‑10 精神科診断ガイドブッ
ク．東京：中山書店；2013：63‑69．を用いた〕

表 2│probable PDD と possible PDD の診断基準
probable PDD
A． 中核的な特徴：両者とも存在する
B． 関連する臨床的特徴：
4 つの認知領域の障害（変動する注意の障害，遂行機能障害，視空間認知障害，ヒントで改善する自由再生の障害）のうち少なくとも 2 つを含む，典型的な認知機能低下のプロフィール
行動症状（アパシー，抑うつ気分あるいは不安感，幻覚，妄想，過度の日中の眠気）のうち少なくとも 1 つの存在は，PDD を支持する．しかし行動症状がなくても PDD を除外しない
C． 表 1 のⅢに挙げられた特徴は存在しない
D．表 1 のⅣに挙げられた特徴は存在しない
possible PDD
A． 中核的な特徴：両者とも存在する
B． 関連する臨床的特徴：
著明なあるいは感覚性（流暢性）の失語，または注意機能が保持された記銘障害型の健忘（ヒントが与えられても，再認課題でも改善しない）など，1 つあるいはそれ以上の認知機能の領域における非典型的な認知障害のプロフィール
行動症状は存在してもしなくてもよい
C． 表 1 のⅢに挙げられた特徴が 1 つ以上存在する
D．表 1 のⅣに挙げられた特徴は存在しない〔Emre M, Aarsland D, Brown R, et al. Clinical diagnostic criteria for dementia associatedwith Parkinsonʼs disease. Mov Disord, 2007；22（12）：1689‑1707.
日本語訳は，水上勝義．パーキンソン病型認知症．岡崎祐士 総編集，中根允文，山内俊雄 監
修．ICD‑10 精神科診断ガイドブック．東京：中山書店；2013：63‑69．を用いた〕

242

第7章

Lewy 小体型認知症

の同居人などの妄想，過度の日中の眠気は PDD に関連する臨床的特徴にあげられている 6,7）．

α シヌクレインを主要構成成分とする Lewy 小体が，脳の神経細胞内や自律神経領域に多発する．分布によって，びまん型（新皮質型），辺縁型，脳幹型，脳幹部にほとんどみられない大脳型に分類される．また多くの例で Alzheimer 病変を合併し，その程度により Alzheimer 型，
通常型，Alzheimer 病変がみられない純粋型に分類される．病変の広がりには，延髄から上行，扁桃核から大脳皮質あるいは脳幹への進展，大脳皮質から脳幹方向への下行などいくつかの進展形式がある．このような病理の多様性が LBD の表現型のスペクトラムの広がりをもたらすと考えられている．

■ 文献
1）McKeith IG, Galasko D, Kosaka K, et al. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with
Lewy bodies（DLB）：report of the consortium on DLB international workshop. Neurology. 1996；47（5）：1113‑1124.
2）McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies：third report of the
DLB Consortium. Neurology. 2005；65（12）：1863‑1872.
3）Morra LF, Donovick PJ. Clinical presentation and differential diagnosis of dementia with Lewy bodies：a review. Int J
Geriatr Psychiatry. 2014；29（6）；569‑576.
4）Lippa CF, Duda JE, Grossman M, et al. DLB and PDD boundary issues：diagnosis, treatment, molecular pathology, andbiomarkers. Neurology. 2007；68（11）：812‑819.
5）「認知症疾患治療ガイドライン」作成合同委員会 編，日本神経学会 監修．認知症疾患治療ガイドライン 2010．コン
パクト版 2012．東京：医学書院；2010．
6）Emre M, Aarsland D, Brown R, et al. Clinical diagnostic criteria for dementia associated with Parkinsonʼs disease. Mov
Disord. 2007；22（12）：1689‑1707.
7）水上勝義．パーキンソン病型認知症．岡崎祐士 総編集，中根允文，山内俊雄 監修．ICD‑10 精神科診断ガイドブッ
ク．東京：中山書店；2013：63‑69．

■ 検索式
PubMed 検索：2015 年 7 月 5 日（日），2015 年 8 月 18 日（火）#1 （"Lewy Body Disease/diagnosis"［Mesh］OR（（Lewy body disease* OR "Lewy body dementia" OR "dementia with Lewy
body"）AND（diagnosis［TI］OR diagnoses［TI］OR diagnostic［TI］）））AND（（"Parkinson Disease"［Mesh］AND（Dementia［Mesh］OR "Cognition Disorders"［Mesh］））OR "Parkinsonʼs disease dementia" OR "Parkinson disease
dementia" OR PDD）OR（（"Lewy Body Disease/diagnosis"［Mesh］OR（（"Lewy body" OR "Lewy bodies"）AND"Dementia/diagnosis"［Majr］））AND（"Parkinson Disease/diagnosis"［Mesh］OR（"Parkinson disease" AND diagnosis［TI］））AND（criteria OR "Diagnosis, Differential"［Mesh］OR "Incidence"［Mesh］OR "differential diagnosis"［TI］
OR "pathologic diagnosis"））Lewy

医中誌検索：2015 年 7 月 6 日（月）#1 （Lewy 小体病/TH OR Lewy 小体病/TI OR レビー小体病/TI）AND（Parkinson 病/TH OR Parkinson 病/TI OR パーキ
ンソン病/TI）AND（認知症/TH OR 認知症/TI OR 認知障害/TH OR 認知障害/TI OR 認知機能障害/TI）

7

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CQ 7–2

243

–

7 3
Lewy 小 体 型 認 知 症 dementia with Lewy bodies
CQ

（DLB）
の検査・画像所見の特徴は何か

推奨
DLB ではドパミントランスポーターシンチグラフィ，metaiodobenzylguanidine（MIBG）
心筋シンチグラフィでの取り込み低下が特徴的である．CT/MRI では内側側頭葉が比較的保たれる．また脳血流 SPECT/FDG‑PET で後頭葉の血流・糖代謝の低下がみられる．

1A

解説・エビデンス
DLB では 123 I‑MIBG 心筋シンチグラフィやドパミントランスポーターシンチグラフィ（イオフルパン SPECT）にて取り込み低下がみられる．前者は 2012 年 3 月厚生労働省医療課長通知により，PD または DLB の診断のための使用を保険審査上認められ，後者は 2014 年より
DLB 診断のための保険適用検査となっている．とりわけ 123 I‑MIBG 心筋シンチグラフィでは他の変性疾患に伴うパーキンソニズムを呈する疾患（多系統萎縮症，進行性核上性麻痺，大脳皮質）

基底核変性症など）との鑑別に有用であり 1 ，ドパミントランスポーターシンチグラフィは

Alzheimer 病との鑑別において有用性が高い 2）．123 I‑MIBG 心筋シンチグラフィとドパミント
ランスポーターシンチグラフィを組み合わせると，DLB と Alzheimer 型認知症は感度 96.1%，
特異度 90.7%で鑑別できるとする報告もある 3）．また，臨床上重要となる DLB と非 DLB 型認知症の鑑別診断能については，123 I‑MIBG 心筋シンチグラフィで感度 93%，特異度 100%，
陽性的中率 100%，陰性的中率 98%，ドパミントランスポーターシンチグラフィで感度 90%，
特異度 76%，陽性的中率 49%，陰性的中率 97%と報告されている 4）．
ドパミントランスポーターシンチグラフィを診断に応用するには，以下の点に注意する．
① DLB と他のパーキンソニズム（進行性核上性麻痺，多系統萎縮症，大脳皮質基底核変性症など）との鑑別は，両者ともにシナプス前障害を有するために鑑別は困難である．
②血管性パーキンソン症候群では正常から軽度脱落，薬剤性パーキンソン症候群では正常を示すが，服用している薬剤を知っておく必要がある．
③三環系抗うつ薬や選択的セロトニン再取り込み阻害薬 selective serotonin reuptake inhibitor（SSRI）， セ ロ ト ニ ン・ ノ ル ア ド レ ナ リ ン 再 取 り 込 み 阻 害 薬 serotonin‑norepinephrine

reuptake inhibitor（SNRI），その他（コカイン，アンフェタミン，リタリン，モディオダールなど
覚醒作用のある薬剤）などはドパミントランスポーターやセロトニントランスポータへの作用機序を有する薬剤との相互作用はイメージング結果に影響を及ぼすため，休薬や代替薬使用を考慮するべきである．コリンエステラーゼ阻害薬，レボドパや MAOB 阻害薬などの抗 Parkinson 病薬については検査結果にあまり影響しない 5）．
④妊婦や脳イメージングに不同意の者，コカインなどの興奮性物質に対する過敏性がある者
は全体的禁忌である．イオフルパンが母乳に排出されるかは明確でないが，授乳は相対的

244

第7章

Lewy 小体型認知症

禁忌である 5）．
⑤肝機能障害，アルコール過敏，排尿障害，アレルギー体質の患者には同意を得たうえで慎重に投与する．
頭部 MRI では海馬，海馬傍回は比較的保たれるが，脳幹部の萎縮について脳容積計測

Voxel‑Based Specific Regional Analysis System for Alzheimerʼs Disease（VSRAD）などの統計解析で診断できる場合もある 6）．脳血流シンチグラフィでは Alzheimer 型認知症でも DLB でも後頭 葉， 後 部 帯 状 回， 楔 前 部 の 血 流 低 下 が み ら れ， 両 者 の 鑑 別 は し ば し ば 困 難 で あ る が，Alzheimer 型認知症では海馬の血流が低下するのに対して DLB では比較的保たれ，DLB では
Alzheimer 型認知症に比較して一次視覚野の血流，代謝の低下が早期からみられることも特徴
である 7）．25 例の probable DLB 患者を対象とした脳血流シンチグラフィの解析では 68%に後頭葉血流低下をきたしたとする報告がある 8）．脳血流シンチグラフィで DLB の診断が難しい
場合は MIBG 心筋シンチグラフィと組み合わせると診断精度が増すことも報告されている 9）．
以上のことから，DLB においては MIBG 心筋シンチグラフィ，ドパミントランスポーター
シンチグラフィ，MRI の VSRAD，脳血流シンチグラフィ検査にてそれぞれ特徴的な異常が認められるが，単一の検査で診断が難しい場合は複数の検査を組み合わせることで診断精度が増すことが期待される．
さらに，アミロイド PET 検査にて DLB では Alzheimer 型認知症と同様に取り込み上昇がみられ，コリンエステラーゼ（ChE‑PET）では後頭葉を中心に ChE の取り込みが低下することが知られている 10）．
また，脳脊髄液のバイオマーカーでは Parkinson 病と同様に DLB で α シヌクレイン値が低いとする報告が多いが有用性は現時点で確立していない．リン酸化 α シヌクレインや α シヌ
クレインオリゴマーが DLB の脳脊髄液中でパーキンソン病同様高いとする報告がある 11）．また DLB ではコントロールに比較して脳脊髄液の Aβ 42 値が低い例が報告されている 12）．

2016 年 12 月に米国フロリダにて DLB の国際会議が開催され，2017 年 6 月に DLB の新診断基準が発表された（237 頁 CQ7‑1 を参照）．そのなかで示唆的バイオマーカーとして，1）ドパミントランスポーターシンチグラフィによる基底核での取り込み低下，に加えて新たに 2）

MIBG 心筋シンチグラフィによる取り込み低下，3）睡眠ポリグラフ polysomnography（PSG）
による，筋緊張低下を伴わないレム期睡眠 REM sleep without atonia（RWA）の確認が加えられた．とくにレム期睡眠時の筋緊張異常はレビー小体病理に非常に特異性が高く，レム期睡眠7

行動異常症 REM sleep behavior disorder（RBD）の既往のある認知症患者の 90%以上はシヌク
識された．

Lewy

レイノパチーである可能性があり，その他のバイオマーカーが陰性であっても重要な兆候と認

小
体
型
認
知
症

■ 文献
1）Yoshita M, et al. Diagnostic Accuracy of 123I‑Meta‑Iodobenzylguanidine Myocardial Scintigraphy in Dementia with
Lewy Bodies：A Multicenter Study. PLoS ONE. 2015；10（3）：e0120540.
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3）Shimizu S, Hirao K, Kanetaka H, et al. Utility of the combination of DAT SPECT and MIBG myocardial scintigraphy indifferentiating dementia with Lewy bodies from Alzheimerʼs disease. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 20154）Tiraboschi P, Corso A, Guerra UP, et al.；SCILLA Working Group. 123I‑2β ‑carbomethoxy‑3β ‑（4‑iodophenyl）‑N‑（3‑fluoropropyl）nortropane single photon emission computed tomography and 123 I‑metaiodobenzylguanidine myocardial scintigraphy in differentiating dementia with lewy bodies from other dementias：A comparative study. Ann Neurol.

CQ 7–3245

2016；80（3）：368‑378.
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2006；33（3）：248‑253.
10）Shimada H, Hirano S, Shinotoh H, et al. Mapping of brain acetylcholinesterase alterations in Lewy body disease by PET.
Neurology. 2009；73（4）：273‑278.
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Levels in Parkinsonʼs Disease：A Meta‑Analysis. Parkinsons Dis. 2015；2015：567386.
12）Maetzler W, Stapf AK, Schulte C, et al. Serum and cerebrospinal fluid uric acid levels in Lewy body disorders：associations
with disease occurrence and amyloid-β pathway. J Alzheimers Dis. 2011；27（1）：119‑126.

■ 検索式
PubMed 検索：2015 年 7 月 5 日（日），2015 年 8 月 18 日（火）#1 （"Lewy Body Disease/diagnosis"［Mesh］OR（（Lewy body disease* OR "Lewy body dementia" OR "dementia with Lewy
body"）AND（diagnosis［TI］OR diagnoses［TI］OR diagnostic［TI］）））AND "Diagnostic Imaging"［Mesh］OR"3-Iodobenzylguanidine/diagnostic use"［Mesh］OR "Dopamine Plasma Membrane Transport Proteins"［Mesh］）OR"magnetic resonance imaging" OR "single-photon emission computed tomography" OR "positron emission tomography"
OR DAT scan* OR neuroimaging OR MRI OR SPECT OR MIBG OR PET）OR "Lewy Body Disease/cerebrospinal
fluid"［Majr］OR（"Lewy Body Disease/radionuclide imaging"［Mesh］OR（（"Lewy body"［TI］OR "Lewy bodies"［TI］） AND dementia ［TI］ AND （diagnosis ［TI］ OR diagnoses ［TI］ OR diagnostic ［TI］））） AND（"Fluorodeoxyglucose F18/diagnostic use"［Mesh］OR "3-Iodobenzylguanidine/diagnostic use"［Mesh］OR "Dopamine
Plasma Membrane Transport Proteins/analysis"［Majr］OR Metaiodobenzylguanidine OR meta-iodobenzylguanidine OR
MIBG）
医中誌検索：2015 年 7 月 6 日（月）#1 （Lewy 小体病/TH OR Lewy 小体病/TI OR レビー小体病/TI）AND（（SH＝診断的利用, 診断, 画像診断, X 線診断, 放射性核種診断, 超音波診断）OR 診断/TH）AND（画像診断/TH OR "Dopamine Plasma Membrane Transport Proteins"/
TH OR DAT スキャン OR DAT-scan OR DAT イメージング OR MRI/TI OR 磁気共鳴画像法 OR 磁気共鳴断層撮影
OR 磁気共鳴映像法 OR 核磁気共鳴画像法 OR SPECT/TI OR 単一光子放射断層撮影 OR 単一光子放射型コンピュー
タ断層撮影法 OR 単光子コンピュータ断層撮像 OR 単光子放射型コンピュータ断層撮影法 OR シングルフォトン核
医学断層撮影法 OR Iobenguane/TH OR MIBG OR PET/TI OR ポジトロン放出断層撮影 OR 陽電子放射型断層撮影
法）

246

第7章

Lewy 小体型認知症

–

7 4Lewy 小 体 型 認 知 症 dementia with Lewy bodies
CQ

（DLB）
の経過と予後はどのようなものか回答
認知機能障害の進行について DLB と Alzheimer 型認知症に違いはみられないとする報告が多い．初診時や診断された時点から入院や死亡に至るまでの期間が DLB のほうがより短いとする報告がある．

C

解説・エビデンス
DLB と Alzheimer 型認知症の経過や予後を比較したいくつかの研究がある．認知機能障害の進行 1‑6）や生活機能障害の進行 1,2）については，DLB と Alzheimer 型認知症に違いがみられないとする報告が多い．最近のメタ解析の結果でも，認知障害の進行に差は認められていな
い 7）．一方，初診からエンドポイント（入所，入院，死亡）までの期間が DLB のほうが短いとする報告 6）や，認知症発症時から 5,8），あるいは診断時からの生存期間は DLB のほうが短いとする報告がある 9）．いずれにしても肺炎などの合併症が予後を悪化させることに留意する．

■ 文献

■ 検索式
PubMed 検索：2015 年 7 月 5 日（日），2015 年 8 月 18 日（火）#1 （"Lewy Body Disease"［Mesh］OR Lewy body disease* OR "Lewy body dementia" OR "dementia with Lewy body"）

CQ 7–4

247

7

Lewy

1）Stavitsky K, Brickman AM, Scarmeas N, et al. The progression of cognition, psychiatric symptoms, and functional abilities
in dementia with Lewy bodies and Alzheimer disease. Arch Neurol. 2006；63（10）：1450‑1456.
2）Lopez OL, Wisniewski S, Hamilton RL, et al. Predictors of progression in patients with AD and Lewy bodies. Neurology.
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Dement Geriatr Cogn Disord. 2003；15（2）：67‑71.
5）Williams MM, Xiong C, Morris JC, et al. Survival and mortality differences between dementia with Lewy bodies vs
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6）Hanyu H, Sato T, Hirao K, et al. Differences in clinical course between dementia with Lewy bodies and Alzheimerʼsdisease. Eur J Neurol. 2009；16（2）：212‑217.
7）Breitve MH, Chwiszczuk LJ, Hynninen MJ, et al. A systematic review of cognitive decline in dementia with Lewy bodies
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8）Matsui Y, Tanizaki Y, Arima H, et al. Incidence and survival of dementia in a general population of Japanese elderly：the
Hisayama study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009；80（4）：366‑370.
9）Stubendorff K, Hansson O, Minthon L, et al. Differences in survival between patients with dementia with Lewy bodies andpatients with Alzheimerʼs disease‑measured from a fixed cognitive level. Dement Geriatr Cogn Disord. 2011；32（6）：408‑416.

小
体
型
認
知
症

AND（"Disease Progression"［Mesh］OR "Prognosis"［Mesh］OR clinical course* OR progression OR prognosis）OR（"Lewy Body Disease" ［Majr］ OR （（"Lewy body" OR "Lewy bodies"） AND dementia ［TI］）
） AND （"Disease
Progression"［Mesh］OR "Prognosis"［Mesh］OR clinical course* OR progression［TI］OR prognosis［TI］）
医中誌検索：2015 年 7 月 6 日（月）#1 （Lewy 小体病/TH OR Lewy 小体病/TI OR レビー小体病/TI）AND（（SH＝予後）OR 予後/TH OR 予後/TI OR 自然
経過/AL）

248

第7章

Lewy 小体型認知症

–

7 5Lewy 小 体 型 認 知 症 dementia with Lewy bodies
CQ

（DLB）
に対する治療方針はどのように立てるか回答
DLB に対する治療方針としては，さまざまな臨床症状に対する対症的治療を計画する．それには薬物療法と非薬物療法が含まれる．

A

解説・エビデンス
DLB には認知機能障害，幻覚，妄想，うつ症状，アパシー，レム期睡眠行動異常をはじめとする認知症の行動・心理症状 behavioral and psychological symptoms of dementia（BPSD），
錐体外路症状，自律神経症状が認められる．症状はさまざまであるため，患者ごとに治療の主要な標的とすべき臨床症状を見定め，治療方針を立てる（図 1）．

DLB に対する治療は，非薬物療法と薬物療法に大別される．DLB は薬物療法で有害事象が現れやすいため，非薬物療法が特に重要である．非薬物療法はケアや環境整備などからなる．
認知機能障害に対してドネペジルが用いられるようになったが，BPSD，運動障害，自律神経診断
認知機能障害（CQ7―6 参照）

1
幻覚妄想◯
2
興奮◯
3
うつ◯
アパシー

社会的交流・環境刺激・認知行動療法
適切なケア（パーソンセンタードケア）

コリンエステラーゼ阻害薬
ドネペジル（アリセプトは保険適用）
リバスチグミン

コリンエステラーゼ
1阻害薬◯
NMDA受容体拮抗薬
2（メマンチン）◯
1◯
2（低カリウ
抑肝散◯
ム血症に注意）1◯2
非定型抗精神薬◯（過敏性に注意）
3
SSRI/SNRI◯

自律神経障害（CQ7―8 参照）

パーキンソニズム（CQ7―9 参照）

レム期睡眠行動
異常
（RBD）
日中の眠気

1
起立性低血圧◯
2
排尿障害◯
3
便秘◯
発汗障害

筋強剛
寡動
安静時振戦
姿勢反射障害

日光浴など
環境刺激
日中の社会
活動参加

1
臥床中頭部挙上◯1
塩分摂取◯
1
弾性ストッキング◯2
膀胱訓練◯
3
水・食物繊維摂取◯

運動療法
歩行・姿勢
矯正訓練

クロナゼパム（ラメルテオン
ドネペジルほか）

1
ドロキシドパ◯1
ミドドリン◯
1
フルドロコルチゾン◯
3
緩下剤◯
3
消化管蠕動改善薬◯

7

Lewy

認知機能の変動
視空間認知障害
遂行機能障害注意力障害
処理速度の低下認知症の行動・心理症状（BPSD）（CQ7―7 参照）

小
体
型
認
知
症

抗 Parkinson 病薬
レボドパ
ドパミンアゴニスト（BPSD 悪化に注意）

図 1│DLB の臨床症状に応じた治療方針のアルゴリズム

図中の番号は症状と治療の対応関係を表す（例：①の症状には①の薬剤を用いる）．
一部の治療については適応外使用も含む．

CQ 7–5249

障害に対しては対症的治療薬による薬物療法と同時か，あるいは薬物療法に先行して実施されるべきである．第 3 回国際 DLB ワークショップ（2003）における DLB のマネジメントについての討議を参照されたい 1）．

■ 文献1）McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies：third report of the
DLB Consortium. Neurology. 2005；65（12）：1863‑1872.

■ 検索式
PubMed 検索：2015 年 7 月 5 日（日），2015 年 8 月 18 日（火）#1 （"Lewy Body Disease"［Mesh］OR Lewy body disease* OR "Lewy body dementia" OR "dementia with Lewy body"）AND（"Cognition Disorders/therapy"［Mesh］OR（（cognition disorder* OR cognitive disorder*）AND（therapy OR
therapeutic OR treatment）））OR（"Lewy Body Disease/drug therapy"［Majr］OR（（"Lewy body"［TI］OR "Lewybodies"［TI］）AND（donepezil OR rivastigmine））OR（"Dementia/drug therapy"［Majr］AND "Parkinson Disease/
complications"［Mesh］））AND（"Cognition/drug effects"［Majr］OR（（cognitive function* OR cognitive assessment*
OR cognitive subscale*）AND improve*））
医中誌検索：2015 年 7 月 6 日（月）#1 （Lewy 小体病/TH OR Lewy 小体病/TI OR レビー小体病/TI）AND（認知障害/TH OR 認知障害/TI OR 認知機能障（SH＝治療的利用, 治療, 薬物療法, 外科的療法, 移植, 食事療法, 精神療法, 放射線療法）OR 治療/TH
害/TI）AND（OR 治療/TI OR 療法/TI）

250

第7章

Lewy 小体型認知症

–

7 6
Lewy 小 体 型 認 知 症 dementia with Lewy bodies
CQ

（DLB）
の認知機能障害の薬物療法はあるか

推奨
DLB 患者の認知機能障害に対してコリンエステラーゼ阻害薬の有効性を示す報告がある．
1B

解説・エビデンス
DLB の認知機能障害についてはコリンエステラーゼ阻害薬やメマンチンの有用性が報告されている 1）．本邦では DLB の認知機能障害に対して，アリセプトが保険適用である．これまで行われた 10 のランダム化比較試験 randomized controlled trial（RCT）のメタ解析では，両者とも安全性は高く全般的印象度 clinical global impression of change（CGIC）は改善するが，認知機能改善効果はコリンエステラーゼ阻害薬のみに認められている 1）．また，2012 年のコ
クランレビューによると，認知症とはいえないレベルの認知機能障害を呈した Parkinson 病
cognitive impairment in Parkinsonʼs disease（CIND‑PD），認知症を伴う Parkinson 病 Parkinsonʼsdisease with dementia（PDD），DLB 患者を対象とした 6 つの大規模試験では，特に PDD において全般評価，認知機能，行動障害，ADL の改善がコリンエステラーゼ阻害薬で示されたが，DLB 患者を対象とした 1 つの試験では有意な改善は示されなかった 2）．Lewy 小体病を対象とした 2016 年の 17 の大規模試験のメタアナリシスの結果ではコリンエステラーゼ阻害薬は運動症状を損なうことなく，認知機能改善に有用であるとしている 3）．

DLB/PDD の薬物療法アルゴリズムを図 1 に示す．

7

1. コリンエステラーゼ阻害薬（ChEI）

あり，高用量（10 mg）群では介護負担の改善も示された．さらに多施設共同オープンラベル
長期試験（52 週）では認知機能の変動，NPI‑4 の改善もみられている 5）〔ドネペジルの BPSD に対する効果の詳細は CQ7‑7（254 頁）を参照〕．その後，56 週の長期試験も行われ，ドネペジル 5
mg 群，10 mg 群での忍容性，認知機能改善効果の維持が認められた 6）．DLB 患者へのプラセ
ボ対照二重盲検試験（Phase Ⅲ）の結果では，MMSE は 10 mg 群のみ有効で，5 mg 群では有意差はなかった 7）．
一方，PDD に対しても認知機能改善効果を示すランダム化比較試験が報告されている 8）．

CQ 7–6251

Lewy

a. ドネペジル
4 つのオープンラベル試験にて DLB 患者の認知機能改善効果が示されている．わが国では
ドネペジル 5 mg，10 mg 内服により Mini Mental State Examination（MMSE），Neuropsychiatric Inventory（NPI）‑2 スコア（幻覚と認知機能）の改善効果がランダム化比較試験にて示されている 4）．NPI‑10 スコアの有意差はなかったが，下位項目での認知症症状の変動には有効で

小
体
型
認
知
症

診断

日常生活に支障があるか ?

いいえ

定期的診察・生活環境整備・経過観察

はいコリンエステラーゼ阻害薬＊1

易怒性，攻撃性など陽性の BPSD がある
はい
抑肝散，場合により非定型抗精神病薬＊2 を考慮

早期から明確なパーキンソニズムを合併している

はいレボドパの併用＊3 を考慮＊1 DLB にはアリセプトのみ保険適用．
（PDD にはリバスチグミン，ドネペジルの有効性のエビデンスがあるが，わが国での保険適用なし）＊2 過敏症に十分に注意する．
＊3 幻視・妄想などの精神症状の増悪に注意する．

図 1│DLB/PDD の薬物療法アルゴリズム

b. リバスチグミン
DLB を対象とした RCT においてリバスチグミン経口薬投与群にて MMSE，臨床全般評価の改善は有意ではなかったが，コンピュータ化認知機能評価システムに対する反応時間の改善，とりわけ注意力の改善効果が認められている 9）．PDD を対象とした RCT では Alzheimerʼs

Disease Assessment Scale cognitive subscale（ADAS‑cog）などの複数の認知機能評価項目にて有意に改善効果を認めている 10）．リバスチグミンの PDD の認知機能障害に対する効果は，海外ではヨーロッパ神経学会連盟（EFNS）でのエビデンスレベルはグレード 1，推奨レベルは Aであり，米国神経学会（AAN）でのエビデンスレベルはグレード 2，推奨レベルは B と高いものとなっている 11）．

c. ガランタミン
DLB 患者を対象とした 24 週オープンラベル試験では臨床全般評価，認知機能（ADAS‑cog）の改善が示されている 12）．

2. NMDA 受容体拮抗薬：メマンチン

72 名の DLB もしくは PDD 患者に対する 24 週間のプラセボ比較 RCT において，注意力を要する認知機能テスト（AQT）および CGIC の改善が示されている 13）が，2015 年の Wang
ら 1），Matsunaga ら 14）によりに発表されたメタアナリシスの結果では認知機能改善効果は有意ではなかった．

■ 文献
1）Wang HF, Yu JT, Tang SW, et al. Efficacy and safety of cholinesterase inhibitors and memantine in cognitive impairment
in Parkinsonʼs disease, Parkinsonʼs disease dementia, and dementia with Lewy bodies：systematic review with meta‑analysis
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252

第7章

Lewy 小体型認知症

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7）Ikeda M, Mori E, Matsuo K, et al. Donepezil for dementia with Lewy bodies：a randomized, placebo‑controlled, confirmatory phase III trial. Alzheimers Res Ther. 2015；7（1）：4.
8）Dubois B, Tolosa E, Katzenschlager R, et al. Donepezil in Parkinsonʼs disease dementia：a randomized, double‑blindefficacy and safety study. Mov Disord. 2012；27（10）：1230‑1238.
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14）Matsunaga S, Kishi T, Iwata N. Memantine for Lewy body disorders：systematic review and meta‑analysis. Am J Geriatr
Psychiatry. 2015；23（4）：373‑383.

■ 検索式
PubMed 検索：2015 年 7 月 5 日（日），2015 年 8 月 18 日（火）#1 （"Lewy Body Disease"［Mesh］OR Lewy body disease* OR "Lewy body dementia" OR "dementia with Lewy body"）AND（"Cognition Disorders/therapy"［Mesh］OR（（cognition disorder* OR cognitive disorder*）AND（therapy OR
therapeutic OR treatment）））OR（"Lewy Body Disease/drug therapy"［Majr］OR（（"Lewy body"［TI］OR "Lewybodies"［TI］）AND（donepezil OR rivastigmine））OR（"Dementia/drug therapy"［Majr］AND "Parkinson Disease/
complications"［Mesh］））AND（"Cognition/drug effects"［Majr］OR（（cognitive function* OR cognitive assessment*
OR cognitive subscale*）AND improve*））
医中誌検索：2015 年 7 月 6 日（月）#1 （Lewy 小体病/TH OR Lewy 小体病/TI OR レビー小体病/TI）AND（認知障害/TH OR 認知障害/TI OR 認知機能障害/TI）AND（（SH＝治療的利用, 治療, 薬物療法, 外科的療法, 移植, 食事療法, 精神療法, 放射線療法）OR 治療/TH
OR 治療/TI OR 療法/TI）

7

Lewy
小
体
型
認
知
症

CQ 7–6

253

–

7 7
Lewy 小 体 型 認 知 症 dementia with Lewy bodies（DLB）の行動・心理症状 behavioral and psychologicalsymptoms of dementia（BPSD），レム期睡眠行動異常症 REM sleep behavior disorder（RBD）に対する治療は
CQ

あるか
推奨

① BPSD に対する治療薬としては，抑肝散や非定型抗精神病薬の報告があるが，安全性に対する十分な配慮が必要である．② RBD に対しては，クロナゼパムの効果が報告されている．
クロナゼパムが使用困難で抑肝散，ラメルテオン，ドネペジルが有効だった症例報告がある．

2C

解説・エビデンス
DLB は抗精神病薬の過敏性が認められる場合があり，BPSD の治療としては，非薬物的対応が優先して行われる．また DLB の認知機能障害に対する治療薬であるドネペジルは，
BPSD に対しても効果がみられる場合があるため 1），その評価も有用である．ドネペジル 5
mg，10 mg 内服により 12 週目における幻覚と認知の変動を評価した Neuropsychiatric Inventory（NPI）‑2 や幻覚，妄想，アパシー，うつを評価した NPI‑4 に効果がみられた 1）．ただし
その後，DLB 患者に対する第Ⅲ相試験では BPSD に有意な効果がみられていない 2）．また適
応外ではあるが，リバスチグミンについては海外のランダム化比較試験 randomized controlled
trial（RCT）により NPI‑4 スコアに改善が認められている 3）．
これらの対応で効果が得られない場合，BPSD に対する対症治療薬が用いられる．抑肝散については，DLB 患者 63 人を対象とした 4 週間の多施設共同オープン試験の結果から NPI 総
得点，幻覚，妄想，うつ，不安症状に対する改善効果が示されている 4）．抑肝散は錐体外路症状や抗コリン症状は認められないが，ときに低カリウム血症が発現することがあるので注意する．また，DLB の妄想，幻覚，夜間異常行動，食欲異常などの BPSD に対しては，メマンチ
ンの効果を示す報告がある 5）．一方，DLB の BPSD に対しては抗精神病薬が使用されることがある．社会保険診療報酬支払基金が設置している審査情報提供委員会から，「原則として器質的疾患に伴うせん妄・精神運動興奮状態・易怒性に対してクエチアピン，ハロペリドール，
ペロスピロン，リスペリドンを処方した場合，当該使用事例を審査上認める」という「医薬品の適応外使用に係る保険診療上の取り扱い」が出されている 6）．ただし上述したように DLB
は抗精神病薬に対する過敏性がみられる場合があり，注意が必要である 7）．またハロペリドー
ルは Parkinson 病に対して使用禁忌であり，DLB に対しても原則使用を控えるべきである．

254

第7章

Lewy 小体型認知症

非定型抗精神病薬のなかでは，錐体外路系の副作用が軽いクエチアピンやアリピプラゾールが比較的安全とされる 7）が，エビデンスに乏しい．クエチアピンについてはケースシリーズで効果が報告されている 8）．クエチアピン 25〜75 mg/日の 8 週間投薬で，DLB 9 例のうち 5 例の興奮，幻覚，妄想に改善がみられた．ただし 3 例は眠気や起立性低血圧のため中止となった．また DLB 23 例，PDD 9 例，パーキンソニズムがみられる Alzheimer 型認知症 8 例を対象にした，クエチアピン 25〜150 mg（平均投与量 120 mg）/日を用いた 10 週間のプラセボ対照
二重盲検比較試験では精神病症状や興奮に対する効果が否定されている 9）．

リスペリドンについては 9 例の精神病症状を呈した PDD の入院患者に対する効果が報告されている 10）．リスペリドン（退院時平均投与量 1.9±0.65 mg/日）により精神病症状や焦燥の改善を認めた．しかし 31 例の DLB に対するリスペリドンと citalopram を用いた 12 週間の二重盲検比較試験において，リスペリドン群は Mini Mental State Examination（MMSE）と精神病症状が悪化し，65%が副作用のため中止された 11）．
またオランザピンについては Alzheimer 型認知症の精神病症状に対する二重盲検比較試験における，29 例の DLB に対するサブ解析結果が報告されている 12）．オランザピン 5 mg/日による DLB の精神病症状の改善が認められている．一方 8 例の DLB に対するオランザピン 2.5〜

7.5 mg/日の試験では，2 例に BPSD の改善を認めたが，3 例はオランザピン 2.5 mg/日で副作用のため中止となった 13）．このように DLB の BPSD に対する非定型抗精神病薬の効果に関す
る報告はみられるものの，副作用による中止も少なくないため，投与する場合は必要最小限にとどめ，有害事象の発現に常に留意することが求められる．

RBD の治療としてはクロナゼパムの効果が報告されている．RBD 患者のケースシリーズではクロナゼパム 0.25〜1.5 mg/日が眠前投与され，有効性が示されている 14）．ただし DLB に対しては過鎮静や転倒に特に注意が必要である．クロナゼパムが副作用などで使用困難な例で

抑肝散 15），ラメルテオン 16），ドネペジル 17）で効果がみられた症例の報告がある．また DLB の不眠に対するエビデンスも乏しい．DLB に対しては睡眠薬使用によるふらつき，転倒，持ち越し効果に注意が必要である．DLB の不眠にラメルテオンが奏効した 2 例の報告がある 18）．
抑肝散も睡眠時間，睡眠効率，覚醒回数の減少などの効果の報告がある 19）．

7

■ 文献

CQ 7–7255

Lewy1）Mori E, Ikeda M, Kosaka K, et al. Donepezil for dementia with Lewy bodies：a randomized, placebo‑controlled trial. Ann
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小
体
型
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知
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■ 検索式
PubMed 検索：2015 年 7 月 5 日（日），2015 年 8 月 18 日（火）#1 （"Lewy Body Disease"［Mesh］OR Lewy body disease* OR "Lewy body dementia" OR "dementia with Lewy body"）AND（（"behavioral psychological symptom dementia" OR BPSD）AND（therapy OR therapeutic OR treatment））OR"Behavioral Symptoms/therapy"［Mesh］OR（（"REM sleep" OR sleep disorder*）AND（therapy OR therapeutic OR
treatment））OR "Sleep Disorders/therapy"［Mesh］）OR（（（（"Lewy Body Disease/psychology"［Mesh］OR（（（"Lewy
body"［TI］OR "Lewy bodies"［TI］）AND dementia［TI］）AND（mental impairment* OR behavioural symptom*［TI］））） AND （"Lewy Body Disease/drug therapy" ［Majr］ OR "Delusions/drug therapy" ［Majr］ OR "Psychotic
Disorders/drug therapy"［Majr］OR（"Dementia/drug therapy"［Majr］AND "Dementia/psychology"［Mesh］）））OR（"REM Sleep Behavior Disorder/drug therapy"［Majr］OR（"REM Sleep Behavior Disorder/drug therapy"［Mesh］AND"REM Sleep Behavior Disorder/physiopathology"［Mesh］）））AND（"Nootropic Agents"［Mesh］OR "Antipsychotic
Agents"［Mesh］OR "Drugs, Chinese Herbal"［Mesh］OR "Dibenzothiazepines"［Mesh］OR "Anticonvulsants"［Mesh］
OR "Clonazepam"［Mesh］OR "Cholinesterase Inhibitors"［Mesh］））
医中誌検索：2015 年 7 月 6 日（月）#1 （Lewy 小体病/TH OR Lewy 小体病/TI OR レビー小体病/TI）AND（（SH＝治療的利用, 治療, 薬物療法, 外科的療法,
移植, 食事療法, 精神療法, 放射線療法）OR 治療/TH OR 治療/TI OR 療法/TI）AND（行動心理学的症候/TH OR 行
動心理学的症候/TI OR 行動症状/TH OR 行動症状/TI OR 精神症状/TH OR 精神症状/TI OR 睡眠障害/TH OR 睡眠障害/TI）

256

第7章

Lewy 小体型認知症

–

7 8
Lewy 小 体 型 認 知 症 dementia with Lewy bodies
CQ

（DLB）
の自律神経症状（起立性低血圧，便秘，発汗，排尿障害など）の治療はあるか推奨
DLB の 自 律 神 経 症 状 に 対 す る 薬 物 療 法 は 認 知 機 能 や 精 神 症 状 の 増 悪 に 配 慮 し な が ら，Parkinson 病 Parkinsonʼs disease（PD）のこれらに対する治療に準じて行う．また非薬物療法を行う．

2C

解説・エビデンス
DLB の自律神経症状を対象としたランダム化比較試験は存在しないが，起立性低血圧，便秘，発汗異常，排尿障害など PD の自律神経症状と共通点が多いため，PD に対する治療に準じて行う 1）．29 例の DLB 患者を対象とした調査では，尿失禁（97%）と便秘（83%）の頻度が高く，低血圧は 66%であり，28%で失神の既往があることが報告されている 2）．
起立性低血圧は起立後 3 分以内に収縮期血圧が 20 mmHg 以上，または拡張期血圧が 10mmHg 以上低下するものと定義される．特に食後低血圧の頻度も高く，高齢者では脱水が誘因となりやすく注意が必要である．レボドパなどのドパミン作動薬や前立腺肥大症などの治療薬である α ブロッカーなど，薬物による起立性低血圧も除外する必要がある 3）．起立性低血圧の治療については塩分摂取，臥床中の頭部挙上，弾性ストッキングの装着などの非薬物療法 4）のほか，ドロキシドパ，ミドドリン，フルドロコルチゾンなどの薬物療法が有効である．これ
らの薬物療法の際は臥位高血圧にも注意する（表 1）．

7

便秘に対しては十分な食物繊維と水分の摂取を行い，酸化マグネシウム，ルビプロストン，
モサプリドやドンペリドンを投与する．PD では消化器症状で内服治療が困難な場合，ロチゴ
チン貼付薬が消化器症状全般を改善した報告がある 5）．DLB では PD と同様，麻痺性イレウスに注意する．

DLB の排尿障害については，抗コリン薬の使用は認知機能の悪化があるためできる限り控
える．オキシブチニンは中枢へ移行しやすく，中枢での抗コリン作用のため認知障害が増悪するリスクがあり，用いるべきではない 6）．選択的セロトニン再取り込み阻害薬 selective sero-

tonin reuptake inhibitors（SSRI）であるパロキセチンやセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬 serotonin‑norepinephrine reuptake inhibitor（SNRI）であるミルナシプランも時に有用である．ドネペジルが認知症患者の注意力改善とともに，中枢ムスカリン M2 受容体を介して排尿反射抑制効果をもたらす可能性も指摘されている 7）．前立腺肥大による排尿困難があれば，アドレナリン遮断薬であるウラピジルやタムスロシン，ナフトピジルを考慮してもよい．

CQ 7–8257

Lewy

センナ，センノシド，大建中湯などの緩下剤を使用する．また消化管蠕動運動の改善目的にて

小
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認
知
症

表 1│起立性低血圧の予防・治療
予防・治療の ABCDEF
A：Abdominal binder：腹部内臓‑腸管の静脈，下肢静脈を腹帯，弾性ストッキングなどで圧迫
B： Bolus treatment and head-of-bed up：大量飲水により起立性低血圧を予防，頭部挙上による臥位高血圧の予防
C： Counter maneuvers to raise orthostatic BP：脱水，食後，高温，運動後の危険因
子の除去
D：Drugs：ミドドリン，フルドロコルチゾン，ドロキシドパ，ピリドスチグミンなど
E： Education：患者教育
F： Fluid and salt：水分，塩分摂取・DLB の起立性低血圧では圧受容反射が障害されており，血圧を改善することはできても，血圧反射を正常化することは困難である．
・結果として，起立性低血圧，臥位高血圧，血圧日内変動の消失が起こる．
・治療目標は極端な臥位高血圧をきたすことなく，起立時血圧を改善し，症状を緩和することである．
〔Low PA, Tomalia VA. Orthostatic Hypotension：Mechanisms, Causes, Management. J Clin
Neurol. 2015；11（3）：220‑226. より一部改変〕■ 文献
1）Low PA, Tomalia VA. Orthostatic Hypotension：Mechanisms, Causes, Management. J Clin Neurol. 2015；11（3）：220‑226.
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■ 検索式
PubMed 検索：2015 年 7 月 5 日（日），2015 年 8 月 18 日（火）#1 （"Lewy Body Disease"［Mesh］OR Lewy body disease* OR "Lewy body dementia" OR "dementia with Lewy body"）AND（"Autonomic Nervous System Diseases/therapy"［Mesh］OR "Constipation/therapy"［Mesh］OR "Hyperhidrosis/
therapy" ［Mesh］ OR "Dysuria/therapy" ［Mesh］ OR （（autonomic dysfunction* OR orthostatic hypotensi* OR
constipation* OR hyperhidrosis OR dysuria）AND（therapy OR therapeutic OR treatment）））OR（（"Parkinson Disease/therapy"［Majr］OR Parkinsonʼs disease*）AND（（（orthostatic hypotensi* OR GI symptom* OR GI complaint*）AND
improve*）OR "Urination Disorders/drug therapy"［Majr］OR "Urinary Bladder Diseases/drug therapy"［Majr］））
医中誌検索：2015 年 7 月 6 日（月）#1 （Lewy 小体病/TH OR Lewy 小体病/TI OR レビー小体病/TI）AND（自律神経系疾患/TH OR 自律神経系疾患/TI OR
自律神経症状/TI OR 起立性低血圧/TI OR 便秘/TH OR 便秘/TI OR 多汗症/TH OR 多汗/TI OR 発汗/TI OR 排尿障
害/TH OR 排尿/TI）

258

第7章

Lewy 小体型認知症

–

7 9
Lewy 小 体 型 認 知 症 dementia with Lewy bodies
CQ

（DLB）
のパーキンソニズムの治療はどのようなものか

推奨
DLB にみられるパーキンソニズムに対してはレボドパが推奨されるが，精神症状の悪化や不随意運動（ジスキネジアなど）が出現しやすくなるため高用量投与は避ける．ドパミンアゴニ
ストの使用は精神症状の悪化をきたしやすいため，特に注意を要する．

2C

解説・エビデンス
DLB のパーキンソニズムの治療に対するランダム化比較試験 randomized controlled trial（RCT）は存在しないが，Parkinson 病 Parkinsonʼs disease（PD）に準じてレボドパが推奨される 1,2）．ただし PD に比べるとレボドパ反応性は一般に劣る 2）．DLB では運動症状改善のベネ
フィットが少なく，精神症状増悪のリスクがあるので高用量にならないよう注意する．使用する場合，少量よりゆっくり漸増し，必要最低用量で調節する．トリへキシフェニジルなどの抗コリン薬は認知機能低下のリスクがあり，原則避ける 2）．
早期からの高用量レボドパ投与では幻覚などの精神症状だけでなく，ジスキネジア，ウェア
リング・オフ症状などの運動合併症を誘発しやすいため 3,4）低用量より使用し，精神症状の悪化の有無に留意する 5）．必要に応じてドパミンアゴニスト徐放薬の少量併用を考慮してもよい
が，DLB では幻覚や衝動制御障害などの精神症状を誘発しやすいので，その使用には十分に注意を要する 6）．夜間・早朝のオフ症状に伴う寝返り不良などがある場合は，ロチゴチン貼付
薬が認知症を伴う PD を含む非典型的パーキンソニズムをきたす疾患群で有効とされているが 7），幻視など精神症状の悪化があれば使用を控える．

7

Lewy

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CQ 7–9

259

小
体
型
認
知
症

■ 検索式
PubMed 検索：2015 年 7 月 5 日（日），2015 年 8 月 19 日（水）#1 （"Lewy Body Disease"［Mesh］OR Lewy body disease* OR "Lewy body dementia" OR "dementia with Lewy body"）AND（"Parkinsonian Disorders/therapy"［Mesh］OR "Neurologic Manifestations/therapy"［Mesh］OR（（Parkinsonian
disorder* OR Parkinsonism OR dyskinesia OR motor dysfunction*）AND（therapy OR therapeutic OR treatment）））
OR（"Parkinson Disease/drug therapy"［Majr］OR（（Parkinson disease*［TIAB］OR Parkinsonʼs disease*［TIAB］）AND（therapy［TIAB］OR intervention*［TIAB］）））AND（"Lewy Body Disease/drug therapy"［Mesh］OR（（"Lewy body"［TI］OR "Lewy bodies"［TI］）AND dementia［TI］AND（therapy［TI］OR management［TI］））OR "Dyskinesias"［Majr］OR dyskinesia*［TI］）（月）
医中誌検索：2015 年 7 月 6 日#1 （Lewy 小体病/TH OR Lewy 小体病/TI OR レビー小体病/TI）AND（（SH＝治療的利用, 治療, 薬物療法, 外科的療法,
移植, 食事療法, 精神療法, 放射線療法）OR 治療/TH OR 治療/TI OR 療法/TI）AND（パーキンソニズム/TH OR
パーキンソニズム/TI OR Parkinson 症/TI OR パーキンソン症/TI OR 不随意運動/TH OR 不随意運動/TI OR ジスキ
ネジア/TH OR ジスキネジア/TI）

260

第7章

Lewy 小体型認知症

–

7 10
Lewy 小 体 型 認 知 症 dementia with Lewy bodies
CQ

（DLB）
の非薬物的介入にはどのようなものがあるか回答
DLB においても非薬物的介入は重要と考えられ，適切なケアや環境整備が推奨される．
D

解説・エビデンス
DLB においても適切なケアや環境整備など非薬物的介入は重要と考えられる．ただし DLBの認知症の行動・心理症状 behavioral and psychological symptoms of dementia（BPSD）や生活機能の改善に非薬物的介入は効果がある可能性があるが，これまでのところ研究報告は見当た
らない．ただし認知障害や幻視は，覚醒レベルや注意レベルの低下で悪化するため 1），社会的交流や環境刺激などの効果がある可能性がある．DLB の BPSD に対しては，パーソンセン
タードケアを基本としたアプローチやケアの改善がまず行われるべきである 2）．また認知症全般には，興奮のきっかけ（痛み，恐怖，幻覚，妄想，環境）となっていることがあればそれを除くことが推奨されている 3）．メタ解析の結果から，介護者に対する介護のアドバイス，介護者への支援，ストレスマネジメント法の習得の働きかけが BPSD を低減することが示されているため 4），DLB に対しても有用な可能性がある．パーキンソニズムは DLB における転倒のリスクである 1,5）．Parkinson 病では，転倒や歩行障害に対する非薬物的介入として歩行訓練リハ
ビリなどが有用とする報告はあるが，DLB ではエビデンスに乏しい．

7

■ 文献

■ 検索式
PubMed 検索：2015 年 7 月 5 日（日），2015 年 8 月 19 日（水）CQ 7–10261

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小
体
型
認
知
症

#1 （"Lewy Body Disease/therapy"［Mesh］OR（（Lewy body disease* OR "Lewy body dementia" OR "dementia with Lewy
body"）AND（therapy OR therapeutic OR treatment OR rehabilitation OR intervention*）））AND（"Rehabilitation"［Mesh］OR rehabilitation* OR "Psychotherapy"［Mesh］OR "Social Support"［Mesh］OR psychosocial intervention*）OR（（"Lewy Body Disease/therapy"［Mesh］OR（（"Lewy body"［TI］OR "Lewy bodies"［TI］）AND dementia［TI］
AND （therapy ［TI］ OR management ［TI］））） AND （specific intervention* OR nonpharmacologic OR cognitivebehavioral intervention*））OR（"Dementia/therapy"［Majr］AND "Phototherapy"［Mesh］）（月）
医中誌検索：2015 年 7 月 6 日#1 （Lewy 小体病/TH OR Lewy 小体病/TI OR レビー小体病/TI）AND（（SH＝リハビリテーション）OR リハビリテー
ション/TH OR リハビリテーション/TI OR 精神療法/TH OR 精神療法/TI OR サイコセラピー/TI OR 心理社会療法/TI OR 心理社会的介入/TI OR 社会的支援/TH OR 社会的支援/TI OR ソーシャルサポート/TI OR ソーシャル・
サポート/TI）

262

第7章

Lewy 小体型認知症