住宅の名称：

気候風土の家

R２年度住宅・建築物環境対策事業費補助金交付変更承認申請書
補助金交付変更承認申請書の作成要領及びチェックリスト１

補助金交付変更承認申請書は事務代行者にて作成してください。

２

記入例を参照の上、２部作成し１部を提出してください。
残りの１部は申請者の控えとして保管してください。
（審査の質疑等がある場合、控えがあることを前提としてやり取りを行います。）
注1） 正１部の様式の内、押印書面は必ず「原本」を添付してください。
注2） ・提出：１部（正・控え：１部
３：１部（正のコピー）：１部）

書類の大きさは原則としてＡ４とします。
設計図書の場合、最大でもＡ３サイズとし、この場合はＡ４サイズに折ってください。
尚、Ａ３の図面をＡ４に縮小するのは避けください。

４

申請書は、「Ａ４紙製２穴 フラットファイル」に綴じて提出してください。
フラットファイルの表紙及び背表紙に住宅の名称等を必ず記載して下さい。
（「■ファイル表紙･背表紙の作成要領」を参照）

５

添付する変更した図面や資料には、事業の要件（気候風土への対応、環境負荷低減対策等）やエネルギー消費削減量の算定根拠となる部分（数値、算定式、性能、型番など）にマーカーを入れるなど、わかりやすい表示としてください。

■ファイル表紙・背表紙の作成要領
フラットファイルの表紙

背表紙「背表紙」は書式の右端部分を切り取って糊付けしてください。

令和２年
度
住宅・
建
築物
環
境対策
事
業
費
補助
金（気候風
土適応型）
交付
変
更承認
申請
書
住宅の名
称
気候
風
土の家

凡例
フラットファイルに糊つけ部分を示す

背表紙

令和２年
度
住宅
・
建
築物
環
境対策
事
業
費
補助
金（気候風
土適応型）
交付
変
更承認申請
書
住宅の名
称

令和２年度住宅・建築物環境対策事業費補助金【 交付変更承認申請書 】

補助事業 サステナブル建築物等先導事業の名称（気候風土適応型）
住宅の名称 気候風土の家
建築主
共生 太郎
事務代行者 株式会社□□住宅

気候
風
土の家

赤点線内は【別添１－１】に記載すると自動で入力されます。

住宅の名称：

気候風土の家

R2年度住宅・建築物環境対策事業費補助金交付変更承認申請書
補助金交付変更承認申請書のチェックリスト■提出書類一覧表

提出する書類にチェック”☑”を 入力 又は 手書きでお願いします。
提出書類

記入例

様式/縮尺等

ﾁｪｯｸ欄①

補助金交付変更承認申請書

例－変１

別記様式第４/ 原本□②

交付申請額の算出方法及び内訳

例－変２

別紙１

□

③

本体工事の見積書

任意様式

□

④

掛かり増し費用の見積書

任意様式

□

⑤

建築士による省エネルギー性能の状況、住宅性能表示制度に係る状況、提案内容への適合確認書

別添１

□

任意様式

□任意様式

□

「３.の写しの写し計画の変更等 及び 提案内容への適合状況」

・ 提案内容に係る変更内容を確認できる資料
・ その他、気候風土適応関係図書

例－変３

例－変４

（変更の場合）※提案内容変更部分を明記及びマーキングしてください。
上記を補足する資料を提出してください。
上記に伴う設計図書（変更の場合）

⑥１）

案内図

最寄駅及び目標となる建物を明示

任意縮尺

□２）

配置図

縮尺、方位、敷地の境界及び道路の位置

任意縮尺

□

３）

仕上表

任意縮尺

□４）

各階平面図

縮尺、方位、寸法、求積、室名

1/50程度

□５）

立面図

縮尺、寸法

1/100程度

□６）

断面図

任意縮尺

□７）

矩計図

1/20程度□

４面記載

断熱部、開口部の仕様等（種類・厚さ）を明示

交付申請手続きの提出書類⑦～⑫のうち、変更があるもの

別記様式第４例－変１※交付決定額が採択金額かつ戸当令和2年5月
1日
たり1,000千円より少ない場合は、上限額まで交付変更申請ができます。
一般社団法人 環境共生住宅推進協議会
書類作成日を記載してください。
会長

竹 中

宣 雄

様

別添１-１を記載すると、自動で入力されます。
（申請者）
建築主の氏名又は名称
共共生 太郎㊞
生押印のあるすべての様式は同じ印鑑で押印してください。

令和２年度住宅・建築物環境対策事業費補助金交付変更承認申請書
交付決定通知書に記載された「交付決定日及び交付決定番号」を記載してください。
000-01
令和
2 年
4 月
20 日 付け ＫＫＪ02 発 第ＣＫ号をもって交付決定の通知を受けた標記事業については，当該決定の額及びその内容を変更したいので、下記のとおり申請します。

別添１－１を記載すると、自動で入力されます。
１．補助事業の名称
住宅の名称

記

別紙１「交付申請額の算出方法及び内訳」を記載すると自動で入力されます。
単位は（千円）、消費税抜きです。

サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応適応型）
気候風土の家1,000

千円

前回の交付決定額

950千円

変更増△減額

50千円

２．交付申請額

３．変更理由（別紙のとおり）４．交付申請額の算出方法及び内訳（別紙１のとおり）

５．事業完了の期日

令和（事業完了予定期日）3年2月（添付資料） 支払い完了予定日を記載してくださ
１.い。
交付決定通知書の写し
２.※実績報告提出期限内であること。
交付申請額の算出方法及び内訳
３. 掛かり増し費用の見積書
４. 建築士による省エネルギー性能の状況、住宅性能表示制度に係る状況、提案内容への適合確認書
５. 設計図書及び提案内容（別添1）がわかる書類
６. 協議会が確認に必要と判断するもの（記載上の注意）
１. 用紙の大きさは、日本工業規格で定めるＡ列４とし、縦位置とすること。
（設計図書等はＡ３折り込みで可）２. 「住宅の名称」には、採択通知書に記載してある「住宅の名称」を記載すること。

1日

（別紙１）
（任意様式）（別添１）（任意様式）（任意様式）

別紙１
例－変２交付申請額の算出方法及び内訳
前回の交付申請時の金額（別紙１）が自動で入力されます。
※交付申請額は(A)、(B)又は(C)の少ない金額とする。
事業費

補助対象項目

環境負荷の低減項目

補助対象外事業費（E）=(D)-(F)（D）

35,000() (33,100

補助対象事業費（F)) (1,900)（単位：千円）

補助率

1/2

交付申請額
(G)=(F)×補助率

950(

36,00034,000

2,000

1,000

(前回交付決定額）

35,00033,1001,900950(変動増減）

1,000

900

10050

（E）のうち、他の補助金が含まれている場合は以下に記入のこと
変更承認申請時の（Ｄ）（Ｅ）（Ｆ）（Ｇ）については、下表を作成すると自動で入力されます。
事業名： 浄化槽補助金

所轄名：

○○県

注１ 交付申請額は掛かり増し費用相当額の1/2以内の額とする。
ただし、補助対象となる部分の建設工事費全体の10％以内又は戸あたり100万円のうち少ない額とし、採択金額を上限額とする。
本申請以外の補助金を記載してください。
注２ (F)には、他の補助金を含めることはできない。
補助対象事業費には他の補助金を含めることはできません。
注３ 変更承認申請の場合には、変更前の記載内容を上段（）書で記載すること。
（税抜、単位：円）（D）事業費(D)※事業費の積算内訳が記載されている見積書等を添付すること

環境負荷の低減項目

掛かり増し費用相当額の内訳

1

土塗壁

2

木製建具

36,000,000
差額金額

1,900,000
700,000

34

環境負荷の低減項目や金額について、記載してください。

5

2,600,000

掛かり増し費用相当額の合計金額
掛かり増し費用相当額による補助金額算定

掛かり増し費用相当額の1/2(A)1,300,000

掛かり増し費用相当額の合計金額の内、補助対象事業費とする金額(F)

2,000,000

注４ 交付申請時より変更した場合、掛かり増し費用による補助対象事業費は見積書を添付すること補助対象とならない項目

補助対象とならな
い項目の内訳

金額

1

外構工事

2

屋外給排水

3

地盤改良

4

設計費、建築確認申請費、申請手続き費等補助対象とならない項目及び金額を記載し、補助対象事業費を算定してください。
（交付申請マニュアル参照）

2,120,000
1,350,000
481,600
2,500,000

5

建設工事費による補助金額算定(C)採択金額(補助金額)
補助金交付申請額の算定

小計

6,451,600

補助対象となる部分の建設工事費の全体

29,548,400

補助対象となる部分の建設工事費の1/10(B)
別添１－１を記載すると、自動で入力されます。

2,954,840※ 採択通知書に記載された採択金額を記載すること(A)、(B)又は(C)の少ない金額
住宅の名称：

採択金額(C)

1,000,000(補助金額)

1,000,000

別添１－１を記載すると、自動で入力されます。
気候風土の家)別添１
例－変３
建築士による省エネルギー性能の状況、住宅性能表示制度に係る状況、提案内容への適合確認書
当該申請に係る住宅の設計内容の省エネルギー性能の状況、住宅性能表示制度に建築士による書類作成日
係る状況、及び当該申請に係る住宅の設計内容とサステナブル建築物等先導事業を記載してください。
（気候風土適応型）の提案申請書に記載されている提案の内容との適合状況は次のとおりであることを証明する。
別添１-１を記載すると、自動で入力されます。

令和
二級

建築士

○○県知事 登録2 年12356

第工務店

建築士の氏名

5 月

1 日号
工務
印
店

太郎

建築士の個人印を押印してください。

※建築士は本確認書の内容について責任を持つものとする。不正があった場合、建築士法に基づき処分される場合があることに留意すること。

１．住宅の基本事項

別添１－１を記載すると、自動で入力されます。

住宅の名称

気候風土の家

建設地○○○県○○○市大字○○1111番地1号

住宅部分の床面積・階数
他の補助金申請

一次エネルギーの床面積の合計有補助金
名称130.33㎡・地上2階

浄化槽補助金地下0階
国費外（記載上の注意）
１．他の補助金申請の有無を記載してください。

２．補助事業者等の概要
建築主
（申請者）
申請代理人の連絡先（事務代行者）

申請する住宅の設計者

別添１－１を記載すると、自動で入力されます。

氏名又は名称
住所
会社名称
担当者氏名
住所
電話番号
設計者資格
設計者氏名
事務所登録
建築士事務所名
所在地
電話番号

共生 太郎
東京都新宿区神楽坂２-××-××
株式会社 □□住宅△△ ▽▽○○○県○○○市ＸＸＸＸＸＸＸ-ＸＸＸＸ
111-222-3333
木造 建築士 ○○県知事 登録 第 12356
工務店 太郎○○県 知事登録 第30456
二級 建築士事務所
株式会社 □□住宅○○○県○○○市ＸＸＸＸＸＸＸ-ＸＸＸＸ
111-222-3333（記載上の注意）
１．住所、所在地は、都道府県から記入すること。
２．複数の設計者が関与している場合、代表となる設計者を記入すること。

号号

例－変４
３．計画の変更等 及び 提案内容への適合状況”プルダウン” より選択してください（１）交付申請時からの設計変更の有無

無（２）交付申請書に記載した地域の気候風土への適応、環境負荷低減対策及び取組等の提案内容、省エネルギー基準に関する変更の有無

有(注)

少なくとも、建築基準法第６条第１項に定める「建築物の計画変更の内容」及び完了検査申請書「確認以降の軽微な変更の概要」欄に記載した事項がある場合は、（１）については「有」とすること。

上記（２）で「有」を選択した場合、次の内容を記載すること。
要素・項目等サッシ

当該変更の内容が提案内容への適合状況に影響を与えないと判断した理由

変更の概要○○（製品名）から◯◯（製品名）へ性能が優れた製品への変更。の商品変更及び事業費・補助対象事業
熱貫流率4.65 → 3.49
費の増額。

交付申請時から変更した内容について具体的に記載をしてください。

(注)「要素・項目等」欄には、地域の気候風土への適応、環境負荷低減対策及び取組等の提案内容、省エネルギー別添１－１を記載すると、自動で入力されます 。
基準について、提案申請書に記載した内容のうち該当するものを記載すること。欄は適宜追加すること。

住宅の名称：

気候風土の家