序 文
筆者は日々依存症臨床に携わる一精神科医である．長年にわたって依存症患者の治療に当たってきた．
かつて，筆者にとって依存症患者は「厄介で関わりたくない」人たちであった．言うことを素直に聞いてくれない．指示に応じてくれな
い．応じないどころか反発してくる．次々とトラブルを起こす．治療意欲が乏しい．イライラして切れやすい．そして，酒をやめない．つまり，こちらの思い通りにいかず，逆に治療者を攻撃してくる．とんでもない人たちであった．
患者は人間不信を抱えて生きづらさに苦しんでいた．彼らにとって，アルコールは命綱であった．しかし，当時の筆者は，そのことを理解できず無理やりアルコールをやめさせようとしていた．やめさせることが絶対的な正義であって，変わらない患者が悪いと考えていた．思い通りにならない患者に対して陰性感情を募らせ，患者を批判していた．
そこに絶対的に欠けていたものがある．それは，患者を尊重する姿勢であり，患者に対する共感であり，患者との信頼関係である．患者の思いを想像することなく，共感することなく，一方的に「正しいこと」を強要していた．そして，飲酒は「失敗」として患者に反省を促していた．
その後，紆余曲折があって，筆者の治療スタンスは大きく変わった．
酒を飲むかやめるかは患者が決めることであり，やめない自由と権利もあること，患者と信頼関係が築けていなければ，どんな提案をしても受け入れられないこと，逆に信頼関係を築きさえすれば患者は変わり始めることを知った．
依存症治療の目的は，やめさせることではなく，人と信頼関係を築けること，そして人に癒されるようになることである．そう気づいてからは，治療が格段に楽になった．摩擦や対立は消えた．患者を無理に変えようとせず，信頼関係を築くことが依存症治療のコツである．
それを知ってから，依存症患者との関わりは苦痛から喜びに変わった．患者が治療に来てくれることが嬉しくなった．「ようこそ」「また来てくださいね」と心から言えるようになった．
一般に，アルコール依存症患者は厄介で関わりにくいとされている．ただし，その原因は治療する側にあることに気づいた．信頼関係のないまま強要することがいかに反治療的であるかを知った．
「厄介で関わりたくない」アルコール依存症患者を回復に導くことは決して難しいことではない．患者を小手先で変えようとするのではなく，一人の人間として敬意をもって向き合い，患者に治療者を信用してもらえるように寄り添い続けることである．そのためには，「やめさせる支援」ではなく，「患者の困っていることの支援」でなければならない．
これまで治療の過程で患者も治療者もしばしば傷ついた．治療の過程でどうして対立が起こるのか．傷つくのか．それは何かがおかしいと気づかなければならない．信頼関係を築けていなければ，どのような働きかけを行ったとしても徒労に終わる．強要や叱責，表面的なテクニックではなく，患者と対等の立場で向き合い，心通じる関係を築くことが不可欠である．では，そのためにどうすればいいのか．本書はその答えを具体的にまとめたものである．
「厄介で関わりたくない」アルコール依存症患者であっても，治療者の関わり方によって変わり始める．この事実を多くの読者に実感していただければ，筆者としてこれ以上の喜びはない．
2023 年 8 月

成瀬暢也

Ⅰ．厄介で関わりたくない依存症患者を理解する

1 アルコール依存症とはどんな病気なのか？
まず，アルコール依存症とはどんな病気なのだろうか．アルコールは脳の働きを抑制する，麻痺させる物質である．これにより不安や緊張を軽減する作用がある．つまり，抗不安作用があることになる．過度の緊張を強いられたり，神経が細かく気を遣ったり，言いたいことが言えなかったりする人にとっては，即効的に効くクスリとなる．嫌なことを忘れたいという目的で大量に摂取する場合もある．
アルコール依存症は，この作用に過度に期待して嵌り，何らかの害が起きているのにコントロールがつかなくなった状態である．問題が起きているのにアルコールを手放せないということは，その効果を享受してきたためであり，手放すと苦しくなるからである．その効果を期待して繰り返し摂取していると身体がアルコールに慣れてくる．つまり耐性ができてくる．そのため，効果が減弱してしまう．ここに落とし穴がある．適度な回数と量を守った飲み方で満足できている人
は，コントロールを失うような飲み方にはならない．何らかの苦しさや生きづらさを持つ人が，アルコールの気分を変える効果を執拗に求めて摂取回数や摂取量が増えていくことによって依存が形成される．
そして，いったん依存が形成されると逆戻りすることは容易ではな
い．がまんや意志の力では対処できなくなっていく．それを周囲から責められたり，自分自身を責めたりしても，その効果が必要な人は，飲酒回数を減らしたり減量したりすることが困難である．問題が起きて苦しくなればなるほど，その苦しさをアルコールに酔って対処するという矛盾したことが起こる．こうして患者は孤立を深め，自信を失っていく．アルコール依存症とはこのような病気である．

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Ⅱ
厄介で関わりたくない依存症患者に介入する

Ⅱ．厄介で関わりたくない依存症患者に介入する

1 依存症患者の「人間不信」に介入する厄介で関わりたくないアルコール依存症患者に介入するということは，患者の「人間不信に介入する」ということである．具体的な介入のコツはあるとしても，患者の人間不信を改善する対応であれば，それは正しいと思われる．人間不信が患者を厄介で関わりたくない患者にしているのだから，当然といえば当然である．人間不信への介入から外れていなければ，その介入はよい介入であり治療的である．
「人間不信」が，アルコール依存症患者を厄介で関わりたくない患者にしていることを念頭に置き，治療者を信用してもらえるか否かが治療のカギである．逆に言えば，信頼関係を築くことができれば厄介で関わりたくない患者ではなくなっていく．依存症は回復に向かう．その意味では，治療のターゲットは「アルコール」ではなく「人間不信」なのである．

2 厄介な依存症患者に具体的にどう関わるか？
1 問題行動のある患者の対応
1．酔って絡む患者酒に酔って絡んでくる患者は，アルコール依存症患者が嫌われる理由のトップに来るのではないだろうか．依存症でなくても酔って絡んでくる人は嫌われる．警察官や救急隊員，救急医療の現場でも，アルコール依存症患者の酩酊状態の対応は厄介である．筆者も，酔って突然来院して大声で騒ぐ患者には閉口した経験は少なくない．急に怒り出したり，暴力を振るおうとしたり，転倒したり，物を壊したりする．
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Ⅲ
厄介で関わりたくない依存症患者の対応のコツ

Ⅲ．厄介で関わりたくない依存症患者の対応のコツ

これまで，厄介で関わりたくないアルコール依存症患者の対応について述べてきた．ここでは，その対応のコツについて再度整理しておくことにする．厄介な患者の最大の原因は人間不信である．ということは，人間不信についてどう対応するか，ということになる．人間不信から人間信頼に変わるために，治療者・支援者は何ができるのか．
どうすれば大変な患者が回復するのか．今一度考えてみたい．

1 厄介で関わりたくない患者の原因は「人間不信」である
厄介で関わりたくない患者に共通しているのは，人を信用していないということである．つまり，「人間不信」が強いと言えよう．人間不信が強いとは，相手を信用していないということである．当然，指示や提案は受け入れられない．それだけではなく，治療者や支援者に対して抵抗し敵意を向ける場合もある．
人は，信用できない相手から自分を変えようとされると抵抗したくなる．自分のプライドを守ろうとする．信用していない他者から強要されることは，誰だって面白くないだろう．そんなことはわかっているのである．正論を押し付けられると，「そんなこともわからないのか」と馬鹿にされていると感じて腹が立つ．
「そうしたい，そうしなければ」と思っていても，逆にやめてしまう．
筆者らの調査でも，「酒をやめろ」「薬物をやめろ」と家族や治療者に言われると，多くは「飲みたくなる」「使いたくなる」と答えている．また，飲酒や薬物使用を責められると，「もっと飲みたくなる」「もっと使いたくなる」と答えている．多くの患者は「やめようと思う」と答えているのに，他者から問題を指摘されると逆の方向に向かってしまうことを示している 図 2 ～ 図 7 ．
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18.0%

やめよう

5.0%

どちらかというとやめよう
57.0%

20.0%

図2

どちらかというと飲もう・使おう
飲もう・使おう再飲酒・再使用した時

21.3%
40.8%

やめよう
どちらかというとやめよう

21.3%

どちらかというと飲もう・使おう
飲もう・使おう16.5%

図3

家族から「やめなさい」と言われた時

31.1%

30.3%

やめよう
どちらかというとやめよう
どちらかというと飲もう・使おう

13.6%

図4

飲もう・使おう25.2%

病院スタッフから「やめなさい」と言われた時このような態度を取られると，治療者・支援者も頭にくる．
「お前のことを思って言っているのにその態度は何だ！」「人の気も知らないで勝手にしろ！」という思いになる．対立である．このようなやり取り

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Ⅵ
患者をどのように回復に導くか回復のために，自己流ではなく人の提案を受け入れる準備はできていますか？ 自己流を手放しましょう．
ステップ 2

1．自己流の対処ではうまくいかなかったことを認める
これまであなたは，自分のやり方でアルコールや薬物の問題をどうにかしようとしてきたのではないでしょうか．
「こんなこと誰にも相談できないよ」「むしろ問題がばれないように隠してきた」という人が多いと思います．それは当然のことでしょう．問題が表面化しないよ
うにという思いが強かったのではないでしょうか．
しかし，ステップ 1 で考えてきたように，あなたは「依存症は病気である」ことを受け入れることができました．一つの大きな壁を打ち破ったのです．そして，新しいあなたへと変わるチャンスです．これまでのうまくいかなかった方法はやめましょう．そして，病気であるのだから病気をよくする方法を受け入れてください．間違った方法では病気はよくなりませんね．あなたはこれまでうまくいかなかったか
ら困っていたのでしょう．まずはそのことを認めてください．

2．自己流を手放す
自己流ではうまくいかなかったことを認められたでしょうか．そう
したら，次はその自己流でやってきた方法を手放しましょう．自己流を手放すことは不安で怖いことかもしれません．しかし，何度もうまくいかなかった方法にこだわることはこの先も失敗を繰り返し，あなたが自信を失うことになります．場合によっては，あなたの大切なものをさらに失うことになりかねません．
勇気をもって自己流の考え方や行動を手放しましょう．ただ，手放したと思ってもこれまで身に着いた方法ですから，知らず知らずにもどってしまうこともあるでしょう．そのときに，そのことに気づいて修正できればいいのです．自己流を簡単に手放すことは難しいのですが，意識し続けてください．

3．提案を受け入れてこれまでとは別の方法を試みる
自己流の方法を手放す覚悟ができましたか．自己流をうまく手放す方法として，2 つ挙げておきます．一つは，「これまで判断してきたこ
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