はじめにこの本は半年かけて行われた，兼本浩祐先生と僕との心因性非てんかん発作（PNES）に関する対談をもとに作成されたものである．
まず初めに本書を執筆する経緯から説明する．
新型コロナウイルスが流行する前には合宿形式で兼本先生を慕う有志で，てんかんに関する勉強会・症例検討会をやっていた．そして，合宿の参加者からは兼本先生に対して PNES 診療の疑問が投げかけることがしばしばあったが，兼本先生はユーモアを交えながらひとつひとつ丁寧に回答・解説してくださるのだった．
兼本先生との語らいは，既存の教科書（そもそも PNES についてはあまり語られていないものが多い）や論文には載っていないような生き生きとした，色彩に満ちたものであり，参加者たちは PNES に対する苦手意識が和らぎ，PNES 診療に前向きになることができたのだった．
こうした貴重な体験を書籍という形で残し，多くの医師（PNES は様々な診療科の医師が関わる可能性がある．また多くの診療科の協働や連携が望まれる疾患である）やメディカルスタッフと共有することは PNES の理解や診療の向上につながり，PNES のある人や支援をする人たちにとってもプラスになるかもしれない，と考えこのような本を企画・執筆させてもらった．
本書の題名は，シャルコーがサルペトリエール病院で行っていた「火曜講義」を真似して「PNES 臨床講義」とした．
兼本先生を講師としてお迎えした，バーチャルな臨床講義というイメージで，「PNES とは何か」「診断」「治療：環境調整」「治療：精神療法」の，1 限目から4 限目のパートに分かれている．
これまであまり語られることのなかった PNES の治療に関しては特に時間を割いた．
そして，各パートは「Highlight」「本文」「Lecture」で構成されている．
言うまでもなく「本文」が本著の中心となるが，兼本先生と僕との対談を再構成したものである．兼本先生の数々の金言や名言を読者の皆さんも存分に味わっContents

1限目 PNESとは何か001004
クレッチマー型から考える 013
PNES の疫学について整理しよう 024診療の問題点を考える 033
PNES とはどのような病気か1．心因性非てんかん発作（PNES）はどのような病気なのか 039
1−1．PNES は転換性障害と解離性障害の中間 あるいは合併という病態が基本 039

1−2．PNES には様々な医師が診察する機会がある

039

1−3．PNES の複雑さ（難しさ）に困っている医療者は少なくない
1−4．PNES は多種多様な病態・グループから成る

2限目 PNESの診断

047

ガイドラインについて

051

PNES を疑う病歴はどのようなものか

042

054

てんかんと PNES を鑑別する―発作の症候学

074
PNES の診療で問われること 088
長時間ビデオ脳波について

2．PNES の診断
2−1．問診091

091

2−2．長時間ビデオ脳波検査
2−3．経過観察

094

093

040

059

目次●

3限目 PNESの治療：環境調整104
診断告知のポイント 108
救急時の対応のポイント 113
環境調整について 123
心理的なアセスメント

3．PNES の治療：環境調整

137

3−1．Labelleindifférence（満ち足りた無関心・美しき無関心）について
3−2．心理検査

137

3−3．PNES の診断告知・病状説明

137

138

3−4．PNES の発作時の対応について（「発作に対応する周囲の人が無理をしない」と「本人の安全」のバランス） 139
3−5．環境調整

4限目 ＰＮＥＳの治療：精神療法

097「満ち足りた無関心」 101

143

140

PNES に対する認知行動療法（CBT） 147

156
PNES の臨床を広げるために 164
PNES の治療のゴールとは 170
病理が重い人への支援・介入

4．PNES の治療：精神療法

172

4−1．PNES に対する認知行動療法（CBT） 172

4−2．精神医学的視点に基づいた，CBT 以外の支援・介入
4−3．本邦で実践可能な , これからの PNES 治療のあり方
4−4．PNES 治療のゴール

175

索引

173
174181

4

PNES とはどのような病気か
谷口 先日の学会［1］のディベートセッションでも，PNES 患者の救急対応について議論しました．てんかん専門医がやるべきか，救急医がやるべきなのか，けっこう盛り上がりました．会場には非精神科のてんかん専門医が多かったと思いますが，皆さんがそれぞれ思うところがあって面白かったです．
もちろん精神科の若い先生方もいて，それぞれが PNES 像をもっていることもわかりました．そのセッションにヒントを得て，PNES の本ができたらと思い，兼本先生に対談をお願いした次第です．
兼本 よろしくお願いします．
谷口 まずは総論的なことから始めていきたいと思います．PNES（psychogenic non-epileptic seizures）はだいぶ有名にはなってきましたが，そもそもどのような病気なのかについて，兼本先生と振り返りたいと思います．僕がよく話すのは，PNES はあくまでもてんかん臨床から出てきた病名というか疾患群で，精神科的な診断ではヘテロな人たちが多いということです［ 図1］．加えて，合併症もあるので非常にわかりづらいことも話します．

兼本 ヘテロなグループということでいくと，PNES をより精神科的に表現する場合の診断名である解離性障害そのものがやはり非常にヘテロなグループ［2］なので，DSM［3］などの診断体系のなかでどのようにそれが位置づけられているのかを意識することが大事だと思います．解離（dissocia-tion）や転換（conversion）［4］に関して，DSM には dissociation 優位とい［1］第 55 回日本てんかん学会（2022 年 9 月 22 日）．学会長は中里信和先生（東北大学てんかん科）．

［2］解離性障害には解離性健忘（心的外傷やストレスによって生じる記憶喪失），解離性同一症（いわゆる多重人格），離人感・現実感消失（自分の行為や考えが自分のものとは感じられない，周囲に対して現実感が感じられない）などが含まれる．

［3］DSM： Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders（精神疾患の診断・統計マニュアル）．
米国精神医学会が発行している．最新版は 2023 年公開の DSM-5-TR．

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◦クレッチマー型から考える◦

兼本 エキスパートオピニオンに毛のはえたといった感じです．
谷口 エキスパートオピニオンでもすごくよかったと思いますが，そこで書かれていた大事な点は，知的障害のあるなしでアプローチが違うことだと思います．知的障害があるてんかんというのは，クレッチマー型［14］ですよね．

そのクレッチマー型について，簡単にレクチャーいただけませんか．どのようなタイプでどのようなアプローチがいいかなどを教えてもらえるとありがたいです．

クレッチマー型から考える
兼本 クレッチマー型と名前をつけるのがいいかどうかは置いておいて，あの当時はクレッチマーをよく読んでいたので，ああこんな人がいると思っていました．
谷口 そんな時期だったんですね．
兼本 そんな時期でした．海外の先生に対しても「クレッチマー，クレッチマー」と言っていました．クレッチマーは結局，PNES は擬死反射だと言っているわけですね．擬死反射というのは，北海道の武田洋司先生が仰っていましたが，フンコロガシじゃなくて，タマムシでもなくて……ちょっとつつくとギュッと丸くなるやつ……．
谷口 ダンゴムシ？
兼本

ダンゴムシ！ ダンゴムシ！ ダンゴムシがギュッと丸く固まるの［14］クレッチマー型の PNES への対応は，本人そのものよりも環境調整などを通じて PNES を起こさなくても本人が安心安全を感じられるような状況を作ることである．

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13◦Lecture◦

1．心因性非てんかん発作（PNES）
は
どのような病気なのか
1-1．PNES は転換性障害と解離性障害の中間あるいは合併という病態が基本
心因性非てんかん発作（psychogenic non-epileptic seizures： PNES）
は，てんかん臨床の現場から生まれた病名（症状名）であるが，実は公式な定義というものはない1）．簡単に言うと，PNES はてんかん発作類似の症状（運動症状だったり意識障害だったり）が出現し，てんかんとは原因が異なり（＝だから，基本的に抗てんかん発作薬は無効），失神などの既知の内科的な病態もなく，何らかの心理的な背景が推測される（＝だから，精神療法などが有効）症状あるいはそれを繰り返す病気と多くの臨床家・専門家は考えている．これを精神科の診断側から考えると，兼本先生が話しているように「conversion（転換性障害）と dissociation（解離性障害）の中間あるいは合併」という病態ということになる．
なお，過去には「偽発作」だとか「擬似発作」とも呼ばれていたが，そこには医師のネガティブな価値判断が含まれているという批判があり最近はこれらの名称は用いるべきではないというのが世界標準の認識となっている．
ちなみに PNES を「ぴーねす」と略する日本人の先生もいらっしゃるが，海外の人からするとそれは男性器の英語発音とそっくりなようだ．海外の学会では「ぴーえぬいーえす」と発語しているので注意を．

1-2．PNES には様々な医師が診察する機会がある
PNES はてんかんの鑑別疾患としても重要であり，てんかん診療に関わる医師は診察する機会が多い．つまり，小児科医あるいは神経系の診療医（脳神経内科，脳神経外科，精神科）あるいはプライマリ・ケア医は PNES
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3954

谷口 おそらく retrospective study だったような気がします．
兼本 retrospective study だと問題はより大きくなりますね．要するに，Documented で確認された人だけを遡って見ているので，ある種のトートロジー［5］になってしまうわけです．Documented で確認されるということは，少なくとも週 2 回以上発作がなければ選ばれる可能性が低い．つまり，もともと週 2 回以上発作がある人を選んでいるから，選んだ人には週 2 回以上発作が出ている人が多かったという結論になるのはあたりまえです．
谷口 そうですね．では，次に行きましょう．
兼本 はい，お願いします．

PNES を疑う病歴はどのようなものか
谷口 PNES を疑う病歴について，これは僕が作ったものです［ 表3 ］．
「患者さんの説明が要領を得ない［6］」，「てんかん診断根拠があいまい」，このあたりはいかがでしょうか．

兼本 「てんかん診断根拠があいまい」というのは非常に重要だと思います．
谷口 そうですよね．何となくてんかんと言われている人でも，よくよく紹介状を見るとその根拠がはっきりしない場合ですね．
「はっきりしない発作型が複数存在する」はどうでしょうか．
兼本

基本的にはそうかなとは思いますが，ただ対話を本という形にする

場合には，論文的な根拠のあるものを，疑う病歴に関しては挙げたほうがい［5］トートロジー：同義語反復，類語反復，同語反復などと訳される．例：「頭痛で頭が痛い」．
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