Ulica Vladimira Nazora 3a, 42231 Mali Bukovec
Dravska ulica 42a, 42231 Veliki Bukovec

ZAHTJEVza upis djeteta u program predškole Dječjeg vrtića „Krijesnica“u pedagoškoj godini 2024./2025.
(započinje 1. listopada 2024. godine, a završava 31. svibnja 2025. godine)________________________________________________(ime i prezime djeteta)

Datum rođenja: ________________________________________________
Mjesto rođenja: ________________________________________________
Spol:MŽ

OIB:Državljanstvo: __________________________________________________
Adresa stanovanja: __________________________________________________________________________________________
Prijavljeno prebivalište: __________________________________________________________________________________

Okvirni boravak djeteta u vrtiću: od _______ do _______ sati

PODACI O RODITELJIMA/SKRBNICIMA
MAJKA

OTAC

Ime i prezime:

Ime i prezime:

Datum i mjesto rođenja:

Datum i mjesto rođenja:

OIB:

OIB:

Državljanstvo:Državljanstvo:

Adresa stanovanja:

Adresa stanovanja:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Prijavljeno prebivalište:

Prijavljeno prebivalište:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Kontakt (telefon/mobitel/e-mail):

Kontakt (telefon/mobitel/e-mail):

Zanimanje i stručna sprema:

Zanimanje i stručna sprema:

Zaposlena: DA
Poslodavac:

Zaposlen: DAPoslodavac:

NENE____________________________________________________________________(naziv poduzeća)____________________________________________________________________(naziv poduzeća)____________________________________________________________________(adresa)____________________________________________________________________(adresa)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(radno vrijeme)____________________________________________________________________(radno vrijeme)(broj telefona)(broj telefona)

PODACI O BRAĆI
Ime i prezime

Datum rođenjaDijete je polaznik DV „Krijesnica (da/ne)

IZJAVLJUJEM
da će dijete, osim u pratnji roditelja/skrbnika, dolaziti i odlaziti iz Vrtića u pratnji niže navedenih
punoljetnih osoba (moguće navesti najviše tri osobe):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(vrsta srodstva)(vrsta srodstva)(vrsta srodstva)________________________________________________________________________________________________

(OIB)

(OIB)

(OIB)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(broj telefona ili mobitela)(broj telefona ili mobitela)(broj telefona ili mobitela)(ime i prezime)(broj osobne iskaznice)(ime i prezime)(broj osobne iskaznice)(ime i prezime)(broj osobne iskaznice)Uz Zahtjev za upis prilažem sljedeću osnovnu dokumentaciju:

1. Rodni list djeteta
2. Uvjerenje o prebivalištu djeteta
3. Preslike osobnih iskaznica roditelja/staratelja
4. Potvrdu nadležnog liječnika o zdravstvenom stanju djeteta
5. Knjižica imunizacije
6. Rješenje o odgodi upisa u prvi razred osnovne škole-za djecu kojima
je odgođen polazak u prvi razred
7. Rješenje prvostupanjskog tijela vještačenja za dijete s poteškoćama
u razvoju, medicinska dokumentacija.

PRIVOLA ZA JAVNO OBJAVLJIVANJE OSOBNIH PODATAKA
Ovim putem izjavljujem kako sam razumio legitiman interes i jasnu svrhu davanja osobnih podatakadjeteta, a temeljem kojih će se prikupljeni osobni podaci (ime i prezime) koristiti za odgovorno i kvalitetnopružanje usluga dječjeg vrtića.
Razumijem i dajem privolu da se podaci o upisanoj djeci javno objavljuju na oglasnoj ploči i Internetstranici dječjeg vrtića, pri čemu će isti javno objavljivati samo skup podataka nužan za redovno djelovanje
dječjeg vrtića, odnosno u skladu s Općom uredbom o zaštiti podataka Europske unije i nacionalnim
Zakonom o zaštiti osobnih podataka.
DA / NE(zaokružiti)Osobni podaci na ovom zahtjevu prikupljaju se sukladno zakonskim i podzakonskim aktima. Obrada ičuvanje podataka provodi se sukladno Općoj uredbi o zaštiti podataka Europske unije, Zakonu o zaštiti

osobnih podataka RH i drugim važećim propisima. Roditelj/skrbnik svojim potpisom pod krivičnom imaterijalnom odgovornošću potvrđuje da su podaci navedeni na ovom zahtjevu točni.

Potpis podnositelja zahtjeva (roditelja/skrbnika):____________________________________________________________(majka)(otac)

U _______________________________ _______________________(mjesto)(datum)Ispunjava Vrtić:
Datum zaprimanja zahtjeva: _____________________________
Zahtjev zaprimio: _______________________________________
Numeracijska šifra: _____________________________________KLASA: ________________________________________________URBROJ: ______________________________________________

Datum upisa djeteta u vrtić: _____________________________