統合失調症者へのストレングスモデル活用

看護教育研究学会誌第 11 巻 2 号

実践報告1
統合失調症者へのストレングスモデル活用の有用性
Effectiveness of application of the strength model in a schizophrenia
patient
田端一成 1)2)
Kazunari Tabata

菅谷智一 3)

中谷章子 1)

Tomokazu Sugaya

Shoko Nakatani

森

千鶴 3)

Chizuru Mori

キーワード：ストレングスモデル、退院支援、事例研究、統合失調症
Key words：Strengths Model, Discharge support, Case Study, Schizophrenia

要旨
慢性疾患である精神疾患を抱える患者の退院支援を行う際には、その人自身の意思や意欲に基づくケ
アプランの立案が可能なストレングスモデルが適していると指摘されている。
希死念慮と不安のため、3 年間外泊に出られなかった患者に対してストレングスモデルを活用した看護を実践した。ラポールを構築するために看護師は自己開示し関係性を構築した。患者と看護師のストレングスをお互いに見いだしながら、ストレングス・マッピングシートを用いて患者のストレングスを可視化していった。対話を続ける中で、患者は料理をしたいという希望を表出し、それを叶えるために、自宅に外泊して料理をするプランを計画した。主治医と相談し、入院してから初めての自宅外泊を行い、自宅で料理を作った。病棟に戻ってからは、次回の外泊への意欲の表出もあった。
これらのことから、長期入院の統合失調症者に対してストレングスモデルを活用した看護は有用であったと考えられた。

Ⅰ．緒言

Witte･Rudd,2009/2011)。

統合失調症とは幻覚・妄想、顕著な思考過程の厚生労働省は 2004 年に精神保健施策の改革ビ

障害、奇異な行動等の陽性症状と感情鈍麻、貧困

ジョンの基本理念として「入院医療から地域生活な思考過程、意欲の低下等の陰性症状を特徴とす

中心へ」と提示している。看護師は入院中の看護る症候群であり、脳の先天的な生物学的脆弱性にに加え、地域に戻り生活する患者の姿を想像しな

後天的環境要因が加わって発症すると考えられてがら入院中から支援していく必要性が求められているが、病態は不明とされている(中村,2014：高いる(萱間,2016：菅原,2016)。看護師は問題解決

橋,2018)。統合失調症は自殺死のリスクを与える

モデルでの教育を受け、患者を看護する上での身精神疾患とされており、幻覚の存在が自殺行動の体的問題を見つけ解決できるよう看護してきた唯一の原因ではないが命令性の幻聴に反応して自(日野原,1986)。問題解決モデルは急性期では迅速殺企図をすることが知られている（Joiner･Orden･

かつ的確な問題解決が出来るため急性期に適した

1) 茨城県立こころの医療センター Ibaraki Prefectural Medical Center of Psychiatry2) 筑波大学大学院人間総合科学研究科看護科学専攻
University of Tsukuba Graduate School of Comprehensive Human Sciences Master’s Program in Nursing Science3) 筑波大学医学医療系 University of Tsukuba Faculty of Medicine371統合失調症者へのストレングスモデル活用

看護教育研究学会誌第 11 巻 2 号

モデルとされている。しかし、一方で慢性疾患やり、①夢の実現に役立つ体験、②病気によって起永続する障害を抱える患者の支援には問題解決モ

こっていること、③受けている治療、④体の状態、

デルは必ずしも有効ではないことが指摘され、患⑤夢の実現に役立つ現在の強み、⑥これまでの出者自身の意思や意欲に基づいたケアプランが立て来事、⑦わたしのしたいこと、夢、⑧目標の 8 項

られるストレングスモデルが適していると指摘さ目を記載する。ストレングス・マッピングシート

れている(萱間，2016)。

は記録のみが目的ではなく、対話によって患者のRapp･Goscha(2011/2014)は、従来の問題解決モ

ストレングスを引き出すためのものである。そしデルでの支援方法から転換し、対象者の持つストて、「⑦わたしのしたいこと、夢」の情報から具体レングスに焦点を当てる支援方法であるストレン

的な目標を立てる。目標には患者自身が出来るとグスモデルを提唱した。

思う行動を患者の言葉で表現することに重点が置

ストレングスモデルとは「その人らしさ、そのかれる。看護師が患者と対話し、ストレングス・

人の強みに着目する。」支援の方法であり、当事者

マッピングシートを活用するためには、収集したである患者自身が希望を持ち、自分を信じられる情報をストレングスの方向で記入し、患者の夢に体験をし、責任を引き受けることで、社会での役ついて関心を持ち、看護師の推測や思い込みで進割を得ていく(萱間，2016)。そして、ストレング

めず、すべて本人に聞くことが重要とされている

スモデルで望まれる成果は、当事者が自分自身で

（萱間，
2016）
。ストレングスを話題にすることで、設定した目標を達成する事である。ストレングス

看護師は対象者を知りたいと思い、対象者は看護

モデルは患者としてではなく一人の人間として支師が自分を支援してくれるのだと実感することが援し、パターナリズム的思考ではなくパートナー

できると指摘されている（萱間，2016）。

シップに基づき支援を行う。ストレングスモデル

本事例では、対話の中で患者から「退院したい

では、対象者のリカバリーを信じ、対象者の欠陥思いが少しある。ここはずっといる場所ではないではなく「ストレングス」に焦点をあて、対象者と思う。」との表出があった。この表出を患者のス

本人こそが、リカバリーの主人公であると意識す

トレングスであると捉えたことがストレングスモることが原則とされている(萱間，2016：Rapp･Go

デルによる支援のきっかけとなった。患者自身に

scha，2011/2014)。ストレングスには「性質/性格」

ストレングスモデルについて説明を行い、共に退「技能/才能」「環境のストレングス」「夢/希望」の院に向けて考えていかないか尋ね同意を得た。そ4 つがあり、「夢/希望」のストレングスは患者がして、ストレングスモデルによる支援の結果、患立てた目標の達成に役立つ最も重要なものとされ者の希望が明らかとなり、患者自身が決めた目標ている(Rapp･Goscha，2011/2014)。そして、患者を達成することができた。

との対話を楽しめるかどうかがストレングスモデ

Ⅱ．研究目的ルの鍵とされている(Rapp・Goscha，2011/2014：

本研究は、長期入院している統合失調症者に対萱間，2016)。

するストレングスモデルの活用の有用性を明らか

対話を通じストレングスを見いだす患者･支援にすることを目的とした。

者間のツールとして、ストレングス・マッピング
シートが萱間（2016)により紹介されている。近年、精神疾患患者の支援にストレングス・モデルが使Ⅲ．研究方法

われ始め、藤岡，槇（2016）や金内，中野（2016)

1．研究デザイン

がストレングス・マッピングシートを使用した研事例研究

究報告をしている。ストレングス・マッピングシートは患者のストレングスを可視化するものであ38
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看護教育研究学会誌第 11 巻 2 号

2．調査内容看護師も共に考えさせてくれないか尋ね同意を得患者の言動、看護ケア内容を診療録より収集した。

た。

③ストレングスモデルについて説明を行い、ストレングスを可視化するツールとして、ストレング

3．事例紹介ス・マッピングシートの使用を提案し患者の同意女性を得て使用を開始した。

30 代後半診断名：統合失調症④患者の希望について看護師は共に考え、患者自高校 2 年生時より注察妄想があった。大学は中身が立てた目標を達成できるよう支援した。

退し、自宅に閉居がちとなり、自傷行為も見られ⑤患者の目標である自宅に外泊して料理をするにていた。精神科を受診しながら断続的に仕事をしあたり、クライシスプランを患者と共に作成し母ていたが徐々に自宅に閉居するようになり、独語、親と共有した。

空笑、感情失禁、意思疎通が取れなくなったことから初回入院をしている。2 か月の入院により軽5．分析方法快し、退院したが、その後も不安や自責、抑うつ、本研究では、患者が退院への思いを表出してか

希死念慮は続き、大量服薬をしてしまったことでら初回外泊までの 5 か月間の患者の状態、言動、

2 回目の入院となった。入院当初は医療保護入院

看護支援について分析を行った。なお、分析を行であったが、半年後に任意入院となった。患者はうにあたり、精神看護学に精通する研究者から質不安感が強く、退院の希望は聞かれないまま 3 年

的内容についてスーパーバイズを受けながら分析が経過し、長期入院になってしまっていた。

を行った。

日常生活での ADL は自立していたが、死へ誘う
幻聴、現実的な将来への不安から慢性的な希死念

6．倫理的配慮

慮があった。他患者との交流もあったが自分から研究を実施するにあたり、茨城県立こころの医

他者に相談する様子はほとんど見られなかった。

療センター倫理審査委員会の承認を得てから実施

これまで外泊や働きたいとの意欲を主治医に話しした。また、対象者には研究の趣旨及び方法、プたこともあったが希死念慮があるため、主治医はライバシーに配慮し研究結果を公表すること、対外泊を勧めず、一度も外泊に行っていなかった。

象者に不利益や負担が生じないことを文書と口頭

グループホームに見学に行ったこともあったが、 で説明し同意を書面にて得た。
他の利用者と生活していけるか不安となり、見学
後に希死念慮が高まった。患者も退院の意思は示

Ⅳ．支援の実際と結果さず、グループホームへの退院支援は本人の希望

1.【良い関係性から聞き出せた患者の思い】
患者との出会いから７か月間の関わりの中で、で中止となっていた。

会話で興味があること、好きな事について触れて
4．実施方法いった。そして患者と看護師がそれぞれ自分の興①患者との 7 か月の関わりの中で、関係性を構築

味のあることや好きなことについて話した。看護

していく過程でストレングスモデルの原則を活用

師も自己開示しつつ、患者の話すペースに合わせ、し、対話を楽しみ関係性を構築する上で自己開示

患者の興味を話題にして楽しく対話する時間を作を行った。また、患者から受けた良い影響についった。患者は料理が好きである事を話し、自分のてフィードバックを行った。

勧める飲食店を看護師に教えた。また、患者は自②患者からの退院への思いの表出は患者のストレ分が勧める本や映画についても話してくれた。看

ングスであることを伝え、患者の退院への思いを

護師は患者の勧める映画を鑑賞し、その感想を伝39
3

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看護教育研究学会誌第 11 巻 2 号

えることでさらに話が弾むようになった。関わりーチや指導的な促しにならないよう留意し、患者の中で看護師は、今後についてどのような思いが自身が主人公であるということを意識して関わっあるか尋ねると、患者は、「退院したい思いが少した。患者のことを一番わかっているのは患者自身ある。ここはずっといる場所ではないと思う。」とであることを意識し、看護師が患者のことでわか話した。看護師は今後について患者と共に考えたらないこと、知りたいこと、一緒に考えたいこといことを伝えると同意した。看護師の事は共に考などを伝え対話していった。患者は、自宅に退院えるパートナーとして考えて欲しいことを伝えた。 したいが、以前のようにひきこもり生活に戻りた
くないという思いを表出した。そのうえで、外泊
2.【ストレングスに着目した関わりの開始】

で自宅に行きたいと表出した。自宅に外泊したい

問題や病気ばかりでなく、ストレングスに焦点

思いはストレングスであることを看護師が伝えるを当てる考え方があることを看護師は患者に伝えと、患者はストレングス・マッピングシートにそた。患者のストレングスである夢や希望に焦点をのことを記入した。

当て、今後について一緒に考えたいことを伝えた。

対話の中で「料理は自分の思い通りにできるか

患者は「目標を立てたりするのは一番苦手。」と苦ら好き。」と料理が好きであることが語られ、それ笑いしながらも、退院について一緒に考える事にこそがストレングス・マッピングシートの中央に同意した。ストレングスを可視化する方法の一つ位置する「私のしたいこと、夢」の項目にあてはであるストレングス・マッピングシートについて

まるのではないかと看護師が伝えると、患者は中説明すると、
患者もそれを使用する事に同意した。

央に「料理をしたい。」と記載した。料理は自分の患者と看護師の関係を相互学習の場として捉え、 思い通りに出来て楽しい、しかし病棟内では料理
一方的な支援とならないようにするため患者がスをするところがないことを話し、夢の実現のためトレングス・マッピングシートを使用する前に、の具体的な計画を練ることにした。

看護師のストレングス・マッピングシートを作成
4.【夢の実現に向けた準備】

することを提案した。患者は「面白そう。」と話し、看護師のストレングス・マッピングシートを患者料理をする場を患者と共に考える中で、患者はとの対話を通して作成した。その中で、患者の希自宅で料理する事を見出し、ストレングス・マッ

望や目標は看護師が決めるものではないこと、看ピングシートの目標の欄に自宅で料理をすると記護師は共に考えていくパートナーであることを伝載した。しかし、一度も外泊に出ていないことや、えた。患者は笑顔で看護師と対話し、ストレング

主治医にどのように相談したらよいかわからない

ス・マッピングシート上で看護師の目標を共に考との言葉が聞かれ、このことも一緒に考えることえた。患者の言葉により、看護師が今まで自覚しにした。看護師が主治医役となり、主治医が診察ていなかった看護師のストレングスを見いだせた場面で尋ねそうなことを想定したロールプレイにことを喜び、一緒に看護師のストレングスを考えより、主治医との相談方法を検討していった。自てくれたことに対する感謝を伝えた。

分の思いの伝え方を検討する中で患者は希死念慮の存在をどのように主治医へ伝えるべきか懸念していた。看護師が主治医役となり希死念慮につい

3.【患者のストレングスの抽出】
看護師に続いて、患者のストレングス・マッピて尋ねるロールプレイを重ねることで、希死念慮ングシートを作成した。ストレングス・マッピン

は無くなっていないが、自傷行為や自殺企図はし

グシートの項目にとらわれず、これまでの経験等

ない事、退院に向けて外泊に出て自信をつけたいについて対話を楽しみながら患者自身の言葉で記との思いを自分の言葉で表出できるようになって載していった。看護師は問題解決思考的なアプロいった。練習ではうまく言えたが本番ではうまく40
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言えないかもしれないとの表出があり、日をまた影響や助かった事、教わった事等を正直に伝える

いで 2 回ロールプレイを行った。

ことであると萱間（2016）は指摘している。本事
例では、個人的な興味や経験を分かち合う事がで

5.【夢の実現】き、患者が勧めてくれた映画を鑑賞し、その感想

ロールプレイの数日後に患者の思いを聴くと、を伝えたことがラポールの形成に繋がったと考え

外泊への不安はあるが、外泊に行き料理をしたいられた。そして、問題点への指摘や評価をするよ

気持ちは変わらないと話した。患者は自ら診察をうな態度を取らず、今後について考えていくパー

希望し、その診察の最初に自分の言葉で主治医にトナーとして考えてほしい事を伝えた事により、外泊の希望を伝え、主治医と相談して一泊の自宅

退院への思いを話す関係になったのではないかと外泊を行うことになった。患者は看護師に対して推察された。

「背中を押してくれてありがとうございました。
」と話し、看護師は外泊に行けることになりうれし2．
【ストレングに着目した関わりの開始】から【患いことを伝えた。外泊中の不調時への対応策とし者のストレングスの抽出】てクライシスプランを作成し、食事、清潔、睡眠、

看護師は問題解決モデルの教育を受けてきたが、幻聴、表情と行動における患者自身が不調の際にこのモデルは慢性疾患や永続する疾患では有効で出るサインと不調時の対処法を患者の母親と共有はないことが指摘されている(萱間，2016)。また、した。

問題解決モデルが有効な急性期を過ぎ、社会での患者の退院への思いの表出から 5 か月後、初め療養生活を考える時には支援者側もストレングスての外泊に患者は出た。外泊では、患者が決めたモデルの視点への切り替えが必要であると指摘さプランに従い、決めてあった場所に買い物へ母親れている(萱間，2016)。問題解決モデルによる看と共に行き、自宅にて一人で料理を全て行い、患護アセスメントと違い、ストレングスに着目した者の好きなお店で母親と外食をし、予定通り病棟

支援では、リカバリーに向かう患者の意思や意欲に戻ってきた。

に焦点を当て、そこからストレングスを見いだす

病棟に戻ってからは自分で作った料理を母親にことが重要になる。

振る舞った事、希死念慮は出なかったことを笑顔ストレングス・マッピングシートを活用していで看護師に話した。
「できないと思っていたことがきたいとの看護師の思いに患者は同意された。しできてうれしい。」と話し、次の外泊への意欲の表かし患者だけが行うのでなく、同じ人間として、出もみられた。

看護師もストレングス・マッピングシートを使い、自分の夢や希望を伝えることが必要なのではない

Ⅴ．考察

かと考えた。そのようにすることで、一方的な指1．【良い関係性から聞き出せた患者の思い】

導や関りではなく、患者と看護師の協働作業にな

ストレングスモデルの実践は、本人との対話がるのではないかと考えた。山本五十六の言葉に「や重要である(萱間，2016)。本事例においては、患ってみせ、説いて聞かせて、やらせてみ、褒めて者とのラポールを形成するために患者と対話し、やらねば、人は動かぬ。」という言葉がある（稲川,

看護師もその中で自己開示をした。ストレングス

2011）。まず人に行動を起こしてもらう前に自分

モデルでは支援者による自己開示は利用者との信がやってみせることが必要であると説いている。

頼と理解を築くことにつながると指摘されている患者だけでなく、看護師もストレングス・マッピ(Rapp･Goscha，2011/2014)。ストレングスモデル

ングシートを活用することで、患者もストレング

における看護師の自己開示は、患者のストレング

ス・マッピングシートを活用しやすくなり得たとスを見出す事に焦点を当て、患者から受けたよい考えられた。Rapp･Goscha（2011/2014）は、支援
41
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看護教育研究学会誌第 11 巻 2 号者の一方的になりがちな傾向を避けるためには、

4.ストレングスモデル活用の有用性

支援者と対象者の関係を相互学習の経験として捉Rapp･Goscha（2011/2014）は、少なくとも一人える必要があると指摘している。看護師が夢や希の人間の存在がリカバリー過程の引き金となり、望を自己開示したことは、相互学習の経験となり自分のリカバリーの支えになっていたと報告して関係性を構築する上で有用であったと推察された。 いる。リカバリーにおいては看護師によるパート
そして、ストレングスを患者と看護師が共に見出

ナーシップ・共感的関係による患者へのサポートすことができたことで、患者のエンパワメントにが患者の自己決定を支援していく(大森,2016)。
そ繋がったと推察された。

のため、失ったものを考えるのではなく、自分のストレングスに着目していけるよう患者を激励し、

3.【夢の実現に向けた準備】から【夢の実現】

患者の可能性を信じていることを伝え続けること

ストレングスモデルでは問題ではなく可能性にが患者の最も近くにいる看護師にとって必要な支焦点を当て、病気より健康を見るようにしている

援になると考えられた(Ragins,2002/2005)。

（Rapp･Goscha, 2011/2014）。また、患者が支援関看護の目的は対象者自身が健康上の側面から自係の中で自分自身を主人公ととらえ、選択の自由

己実現に向かえるよう支援することであり、自分をもっているという自覚を高め、選択にもとづいで行動できるという実感が持つことができ、自尊て行動する自信と機会を増やす事ができるように感情を高められるように援助する必要性があるなると指摘されている（Rapp･Goscha,2011/2014）。 （森，2016）。ストレングスモデルは、対象者のそ対話を通じて患者がストレングスに焦点を当ての人らしい生き方に焦点を当てた支援の方法であた視点を持ち、料理をしたいという夢を語り、料る。しかし、医療者の認識が患者の障害や問題に理をする環境として自宅を見出した。看護師は患とらわれすぎてストレングスが見えなくなってい者の料理をしたいという夢を実現するための方法

ることが指摘されている(萱間,2016)。また、長期を共に考え、患者の立場に身を置くことに重点を入院の統合失調症者は陰性症状による意欲の低下置いた。看護師は患者に対して誠実に向き合い、ばかりでなく、長期入院によるホスピタリズムに患者の話に親身に耳を傾ける関係が良好な人間関

より患者の選択の自由が奪われることで意欲を失係を構築する上で大きな役割を果したと考えられっている可能性も考えられる。

た。これらの関りから看護師は患者自身が導き出

本事例のように、患者の夢や希望を見いだし、した夢やその選択を支援し、問題よりも患者の可

患者の意欲を引き出し、自己実現に向けた関わり

能性に焦点を当てる事ができたのではないかと考ができるストレングスモデルの活用は、長期入院えられた。

になってしまっていた統合失調症者に対して有用患者は約 3 年ぶりの外泊に不安を抱えていたが、 な関わりであったと考えられた。
不安を抱えつつも外泊に出て料理をするという選Ⅵ．結論

択を行い実行した。患者の「できないと思っていたことができた」との言葉から自分の夢が叶えら

ストレングスモデルは患者と看護師が共に問題れ、リカバリーの過程の一歩となったと推察されではなく夢や希望であるストレングスに目を向け、た。料理作りの外泊後に患者は次の外泊への意思患者が立てた目標を達成し自己効力感が高まったを表出しており、ストレングスモデルを活用した可能性が示唆された。ストレングスモデルは長期支援により自己効力感も高まった可能性があると入院統合失調症者の患者支援を行ううえで有用で考えられた。

あると考えられた。

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Ⅶ．本研究の限界と今後の課題

金内幸男，中野剛．(2016)．長期入院患者の自宅本研究では、ストレングスモデルの有用性につ退院に向けて～慢性期病棟退院連携シート･

いて患者・看護師の言動や看護ケアから有用性をストレングスマッピングシートを用いて～．

述べたに過ぎない。今後は、ストレングスモデル

病院･地域精神医学．59(1)．54-57.

を活用した看護介入の有用性を明らかにするため

萱間真美．(2016)．リカバリー・退院支援・地域に、客観的な尺度等の評価指標を使用していく必

連携のためのストレングスモデル実践活用術．

要がある。

東京：医学書院．
森千鶴．(2016)．精神看護学における看護の目的.

謝辞

森千鶴(監編)改訂版これからの精神看護学-

本研究は第 13 回看護教育研究学会学術集会に

病態生理をふまえた看護実践のための関連図てその一部を発表しました。本研究の発表にあた(p15)．東京：ピラールプレス．

り快くご協力をいただいた患者様や研究活動を支中村純．(2014)．統合失調症.医療情報科学研究所

えていただきました皆様に深くお礼申し上げます。

(編)薬がみえる vol.1(pp218-235)．東京：メディックメディア．

利益相反大森圭美．(2016)．患者の理解．森千鶴(監編)改本研究における利益相反は存在しない訂版これからの精神看護学-病態生理をふまえた看護実践のための関連図-(pp42-53)．東文献

京：ピラールプレス．

藤岡順子，槇基宏．(2016)．ストレングス視点をRagins M.(2002/2005)．前田ケイ(監訳),ビレッジ

取り入れた地域移行支援「母親と一緒に暮らから学ぶリカバリーへの道

したい」思いに寄り添う．日本精神科看護学

ち直ることを支援する．東京：金剛出版．

術集会誌．59(2)．336-340．

Rapp C,Goscha J.(2011/2014)．田中英樹(訳)，ス

日野原重明．(1986)．わが国における Problem

トレングスモデル

Oriented System(POS)の歴史．医学教育．

リカバリー志向の精神保健福祉サービス（第 3 版）．東京：金剛出版．

17(6)．377-379．

菅原裕美．(2016)．精神科リハビリテーション．

稲川明雄.(2011)．山本五十六のことば．新潟日報

森千鶴(監編)改訂版これからの精神看護学-

事業所．

病態生理をふまえた看護実践のための関連図

Joiner.T.E.,Jr,OrdenK.A,WitteT.K,Rudd.M.D.(2-(pp130-133)．東京：ピラールプレス.

009/2011)北村俊則(監訳)，
自殺の対人関係理論

精神の病から立

高橋茂樹．(2018)．統合失調症．岸本年史(監)予防・治療の実践マニュアル．東京：日Simple Step 精神科(pp191-203)．東京：海馬

本評論社．

書房．

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7

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Abstract
It has been pointed out that the strength model is suitable for supporting the discharge ofpatients with chronic mental illness. The model can be used to design a care plan based on the will
and willingness of the patient.
Care using the strength model was applied to a patient who had not been able to have an
overnight stay outside the hospital for 3 years because of suicidal feelings and anxiety. To build agood rapport with the patient, a nurse practiced self-disclosure with them. As the patient and thenurse were discovering their strengths together, the patient’s strengths were visualized by using
strength mapping sheets. In repeated conversations, the patient expressed their wish to do cooking.
To fulfill the patient’s wish, a plan was made for them to have an overnight stay at home to cook.
After consultation with the doctor in charge of the patient about the stay outside the hospital, thepatient stayed overnight at home for the first time since admission to the hospital. During theovernight stay, the patient cooked. When the patient returned to the ward, they expressed
willingness to have another overnight stay.
We think that care using the strength model may be useful in long-term inpatients withschizophrenia.

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