日精協将来ビジョン戦略会議報告書

日会
司

時：平成 24 年 3 月 14 日（水）15 時〜 18 時
場：日本精神科病院協会 会議室
会：河﨑建人副会長
出

席

者

篠崎英夫
樋口輝彦
伊藤 弘人
三上裕司
三野 進
染矢俊幸
竹中ナミ
広田和子

日本公衆衛生協会 理事長
国立精神・神経医療研究センター 理事長
国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所社会精神保健研究部長
日本医師会 常任理事
日本精神神経科診療所協会 会長
新潟大学医学部精神医学教室 教授
社会福祉法人プロップ・ステーション 理事長
精神医療サバイバー

〈日精協〉

山崎 學
河﨑建人
千葉 潜
齋藤章二

河﨑副会長

日本精神科病院協会
日本精神科病院協会
日本精神科病院協会
日本精神科病院協会

会長
副会長
常務理事
理事

先生方、お忙しい中お集まりいただきましてていただいて、各委員会に日精協の会員の他に外部委員のありがとうございます。今回、日精協の将来ビジョン報告

先生方にも入っていただいて、透明性を高めた形での検討書の一応、案という形ではございますが、出来上がりましを行ってまいりました。今回、この報告書が出来上がりまた。今日はこの日精協の将来ビジョン報告書に関する検討したので、日精協のアドバイザリーボードの先生方を中心

会ということで、本当に精神科医療に関して常にご指導をに、外部の先生方にも入っていただきまして検討すると同賜ったり、あるいはいろいろとご発言をしていただいてい時に、精神科医療の関連団体あるいは関係の先生方等に、る皆様方にお集まりをいただいて、忌憚のないご意見を聞

報告書（案）をお送りしてご意見を頂戴するということかせていただきたいと思っています。それでは山崎会長ので、作業を進めております。したがって、日精協が自分たほうからご挨拶をよろしくお願いいたします。

ちの都合のいいところだけをまとめたという報告書ではな

山崎会長

本日はお忙しいところ、日精協将来ビジョン

くて、精神科医療担当の現場の先生方のご意見を反映する

報告書に関する検討会にお出でいただきましてありがとような形での報告書を最終的に作って、国に提示をしたい

うございます。私は２年前に日精協の会長に就任させてと考えていますので、ご検討をよろしくお願いしたいと思いただきましたが、精神科医療に欠けているところは、精います。

神科医療が行政主導で行われてきたということだと思って

河﨑副会長 ありがとうございました。それでは早速でごいます。それは日精協がいろいろな政策提言をその都度しざいますが、今回の将来ビジョンの報告書の取りまとめにてきたわけですが、声が小さかったことや社会に対する広中心的な形で関わっていただきました千葉常務理事のほう報活動が不足していたことだと思っています。その結果とから、これまでの経過あるいは今回のこの将来ビジョンをして厚生労働省が書いた下敷きに沿った政策がずっと行わまとめるに当たっての私どもの基本的な考え方等についてれてきたことを反省しなければいけないと思っています。

の説明をよろしくお願いいたします。

10 委員会で構成される将来ビジョンの戦略会議を作らせ

千葉常務理事● 124

私のほうから、簡単にこれまでの将来ビ

資料編

ジョン戦略会議の説明をいたします。山崎会長が２年前、精協がそれまで検討してきたことの集大成として 2010 年

2010 年５月に設置をして 2012 年１月までの間、検討をし２月に委員会報告のまとめを掲載させていただこうと思いてまいりました。報告書の最後にご協力をいただいた外部ます。後は、本日の意見交換会のまとめを入れさせていたの方々、あるいは日精協の会員の先生方の委員名簿を載せだき、最後に、山崎会長のお話のごとく現在行っておりまてございます。全部で 10 のテーマについて、当初検討をすパブリックコメントでいただいた意見を掲載させていたするということでチームを作っております。ただ、検討しだきます。とにかくどんな意見をいただこうと、
賛否両論、ていく途中でテーマが非常に近接をしているチームがござ

あるいは批判、全部受け止めさせていただいて、それをでいましたので、最終的には「在宅・地域医療検討チーム」

きるだけ細大漏らさずにご意見を載せて、それで報告書をと「地域医療・ケアプログラム検討チーム」、また「精神作らせていただきたいと思っていました。その報告書も関

保健福祉法検討チーム」と「総合福祉法検討チーム」と係各方面にお送りいたしまして、お読みいただくようにおいうところが一緒に検討しております。最終的には８個の願いをいたします。

チームで、全部で 87 名という委員数になります。開催は、

河﨑副会長

この 21 カ月の間に、述べ開催数 104 回ということで、各々したら、いまこの将来ビジョンを作成するに当たってのこのチームが 11 回ないし 12 回ぐらいを検討に充てていただ

れまでの経緯、あるいはその目的の概略的な説明をしていき、大変熱心にご議論いただきました。内容のほうは、目

ただきました。今日は十分に先生方からご意見をいただき次を見ていただくとおわかりかと思います。この報告書のたいと思っておりますので、全体的な部分での忌憚のない部分が一番中核になる部分ですけれども、最初のほうに総ご意見あるいはご感想をお聞かせ願えればありがたいなと論として、各チームでいろいろ検討した内容を取りまとめ思っております。

た形で、『１．我々が将来ビジョンを策定する意義、２．

広田

わが国の精神科病院の「これまで」と「現状」、３．日精

啓発のテーマの際にも、山崎先生は精神障害を学校教育の協のこれまでの検討と方針、４. 現在の精神病床の適正化中でというご意見でしたが、私はそれに反対しています。

をどのように進めるべきか、５．新しい精神医療をどのよ

私は、下町の商店街の真裏に住んでいて、家の前に道路がうに構築するべきか、６．精神医療を取り巻く環境をどのあってそこに近隣の子どもが遊びに来ます。いまの子どもように構築すべきか』という項目で出させていただいておたちは手話が得意でね、何の手話かというと、「死ね」とります。その後に各チームでの検討の報告書をそのまま原か「うざい」とか「きもい」という手話ですよ。そういう文として載せております。最終的には、資料編としては日ことを親も知らないし、学校の教師も知らない。学校のお先生、ありがとうございます。そういたしま

みんなが考えている間に。アドバイザリーボードの125 ●日精協将来ビジョン戦略会議報告書
遊びボランティアにも行っているんですが、いろいろなと者は幸せ、医療がやったら不幸せということじゃない。そころの子どもの世界を見てみると、とてもじゃないけど、ういう意味で、その２点は絶対に大反対ということと、そ

精神障害・精神症状を教えたら、逆に悪口を言って「幻聴れからアウトリーチ。
これは現状のアウトリーチですけど、だ」、いじめといて「妄想だ」という、そこだけ独り歩き

私は生活支援センターのピア相談員もやっていますが、生してしまう。いま、日本の家庭教育の中で躾がまったくで活支援センターも病院のアウトリーチも、家族のニーズにきていません。これが突出していく社会では危険です。ア

よって行われていることが多いですよ。「うちの息子が医ドバイザリーボードも抜けさせていただくというぐらい大療中断」「うちの息子がひきこもりだ」「来てください」と。

反対です。それから病棟転換も大反対です。病棟転換は退ますます本人は外に出ていかないということで、本人不在

院になりません。私、自分が注射の副作用で入院して以来、の医療と福祉が出来上がっちゃっています。とりあえず、

それから１年中、時間があれば全国の精神科病院を泊まり３点ですね。

歩いている人間としては、同じ建物を病棟転換という形の

河﨑副会長

改築ではなくて、いろいろな方法があると思います。６人

さんのほうから核心に触れたような話もいきなり出てきて部屋を４人に、４人部屋を２人にして病床を減らして、素おりますので……。

敵なカーテンをつけて、例えば机を置いてお花を飾るとい広田

うアメニティをよくするだけで、人間としての尊厳を取りないか」と電話がかかってきて「取り込まれないように普戻す。

通に会ったら」と言ったけど、ドタキャン。電話もかかっ

医療保護入院の検討会に河﨑先生と千葉先生もご一緒

ありがとうございました。かなり、いま広田

最近も、「広田和子は日精協に取り込まれるんじゃ

てこないで。そういうことです。公明正大に議論したい。

していますが、いま、家族しか面会で病棟に入れないもの

河﨑副会長

が、家族が保護者の要件から外れてくれば、多くの人が病印象も含めてご意見をいただいて、その後で少しフォーカ

棟に入っていきやすくなり、自発的に退院しようという気スを当てながらというふうに思いますので、ちょっと順番になりますよ。地域が迎えに行くとか、引き離しに行くとに。三野先生、いかがでございましょうか。

盛んに厚労省の検討会にも意見が出てきますけど、入院の三野わかりました。ではちょっと一度、先生方に全般に触れる内容で、それも過去から現在までに至ときから PSW がきちんと付き添うような形を点数化して、る総括も含めて、きちっとお書きになっておられると思い「あなたが退院のときにはお手伝いさせていただきます。

ます。特に、私の外来の医療で言えば、精神科救急が一番

PSW です」という形で、そして「安心してどうぞ」とい抵触するところだろうと思いますが、これについては、現う形の、場合によっては病院が住むところまでお手伝いし

実にいろいろと変わったところがございますので、まさにているところもたくさんあります。地域がやったほうが患

この報告書のとおりになりつつあるだろうと思います。おそらく、この報告書の最初の部分で意図されたことは、長期入院 22 万床の再定義というか、それを精神科病院の側
からきちっとやっていこうということだと思いますが、そのときに、重症遷延者の定義を確立するという問題は、処遇困難例とか曖昧な形ではなくて、きちっと定義をすべきことだと思います。それが政策の提言にもなってくると思いますので、ぜひこれはやっていただきたいと思います。
民間の会議でいろいろな議論があって、非常に広い範囲でのご議論があったと思いますけど、どうもそれを見ていると、なぜそうなったかという総括といいますか、経過があまりよく見えないところで、先に先に持っていくと、逆にそれが実現できなかったときに何が駄目だったかが見えなくなるので、きちっとしていただく必要があって、それも議論の一つの基礎になるのではないかなと思っています。それともう一つは、いま、広田さんがおっしゃられた、
最後の部分にあった介護の必要な高齢者精神障害者の施設を介護保険で新設、
これは私は非常に新しくはないけども、

● 126

資料編
しかし重要な提案というか、一つの提言だろうと思います。
問題は現在、一番最初に提言に書いてあるように、介護保険施設で通常の地域で、入所は断られているという現実があるとすれば、それをまず調査をして、そこから開始しな
いと、それが困難だからすぐに病床転換するとなると、これはなかなか議論が難しいのではないかなと。どれほどのものがあるのかなと。本来であれば、高齢者になれば移行できるのが当たり前なわけで、それができないとなると、これは行政の不作為ですので、ここのところをもうちょっと教えていただければと。私はちょっとそれがよくわからないところでございます。
河﨑副会長
三上

では、三上先生、お願いします。

いま言われたように、この精神科医療の一番大きな

問題は長期入院の問題をどうするかという話で、山崎先生
が常におっしゃっているように、急性期で重度のものと慢性期で軽度のものまでいろいろな方が入院されています。
精神療養病床と入院基本料 15 対１の病床の患者特性があまり変わらないんじゃないかということがあったので、いわゆる精神科の一般病床の中にも長期の方が何人か入っておられるんじゃないかということで、その辺の棲み分けをどうするかということと、精神療養病床の将来をどうするかということ、あるいは一般病床をどうするかという両方を考えないといけないと思います。
それと身体合併症については、基本的にはどちらかとい
うと、急性期の合併症を対象にした議論が主になっている
んですけども、精神疾患自体は急性期と言っても、他の疾患と比べ長くかかる。普通の手術をしてとか外傷を治してというような短期間で治るものではなくて、ある程度一定の時間がかかるということなので、身体合併症についても、慢性的にある程度レベルの高い処置なり治療が必要な合併症と精神疾患の合併ということで、その辺をどうするかということを、この中にも少し書き込んでいただきたいと思います。
いま、身体合併症加算も７日間しか付いていませんし、なんじゃないかと思うんです。というのは、私はイギリス

そういう意味では急性期のものだけを想定されている感じ

で精神科医をやっていたことがあるんですけど、あの当時、があります。それに関しては、身体と精神の連携の中で縦ハロペリドールが日本で普及していたときに、日本はみん

列と並列の連携のやり方がありましたが、縦列連携というな口から飲ます錠剤でした。イギリスは全部デポだったん

形のものをもう少し具体的に書いていただくとわかりやすですよね。なんで日本はデポを使わないのかなと思ったん

いんじゃないかなとは感じました。

だけど、結局服薬の問題がありますから、入院させるほう河﨑副会長が楽ですからね。やっぱり住まいがね、イギリスの場合は篠崎

ありがとうございました。では篠崎先生。

さっき広田さんもおっしゃいましたけど、偏見をな

築 200 年でも使えるし、建物がいくらでも空いているわけ

くす云々のことも含めて、私はこれからの精神障害者に必だから。
住まいがやっぱり問題があるのかと実感しました。

要なのは住まいだと思うんですね。
医療の必要な人にです。

日本はいま、住宅の戸数は結構ありますからね。そういう医療の必要な患者さんにとって住まいのことが大きな問題

意味で入院というのは、やっぱり医療と住まいがセットで127 ●日精協将来ビジョン戦略会議報告書
入院ということになってしまいますので、そこのところがレンジドと付き合ってきたわけですけど、いまおっしゃっ

うまく切り離せればずいぶん違うんじゃないかなと。前回たように、どこにも一般社会以上の派閥があるんですよのアドバイザリーボードでゲールの話をしましたが、あそね。結局、それは日本の障害者福祉医療というのが補助とこはまさにそうでしてね、住まいさえ確保されていれば、いう政策の中でされてきて、決まったパイを取り合いする

いまどきは、いろんな医療は外来でもできる時代になりまために結果として、私らが一番困ってるから、私らにしてしたから。

よと言わざるを得ない状況が作られていたんだというのを広田

自分としては実感したので、その分野には入り込みたくな

そうですね。住宅だと思います。

河﨑副会長

ありがとうございました。竹中先生、よろしかったんです。じゃあ、何を私らがやるポイントにしたらくお願いします。

いいかといったときに、ご批判は受けましたけど、チャレ

竹中

さっき広田さんがおっしゃったことが、ごめんなさ

ンジドをタックスぺイヤーにできる日本だったんですね。

い、ちょっとよくわかっていないんですけど、日精協と違あなたたちは障害があるんだから、社会のメインストリー

う立場の何か派閥があるんですか。

ムで働いたりすることはできないよと。税から貰う人たち

山崎会長

派閥ではないのですが日精協が取ってきた方向であって、あなたたちはタックスペイヤーなんかなれないに対して、アンチ日精協というか、精神科病院協会はお金ということから、やっぱりすごい差別が始まった、隔離がを儲けるために患者を収容していると言ってきた人たちが始まったなぁというふうに自分としては気がついて、だかいます。国が隔離収容政策を取ってきたのであって、日精ら、どんな障害があっても、その人の能力を磨く場所があっ協が非難されることではないと思っています。また、そのて、なおかつ磨いたものが仕事につながって、それは大金隔離収容政策を良しとしてきた国民にも問題があったので持ちになれなくたって、自分が誇りを持って支える人にではないでしょうか。問題は、ライシャワー駐日米国大使がも、支えてもらえながらも、この部分は自分も社会を支え刺された時を境に急に、隔離しなければ精神障害者は危なているよという人になるというのを、一応私らの活動の柱

い、なんで野放しにしているのだと書いたのはマスコミでにしたわけですよね。

す。そして精神病床がどんどん増えていったという歴史的そちらから見てみると、病院が必要なときもあれば、地な流れがあるわけですね。そういう中で、精神科病院協会

域の手助けが必要なときもあれば、学校教育が必要なときは患者を食い物にしてけしからんという対立軸を、常にマもあれば、コミュニティでの教え合いっこみたいなことがスコミが作ってきたわけです。

必要なときもあればということで、それを柔軟に選べる、

竹中

私も、うちの娘がこの２月で 39 歳、だから約 40 年

チョイスができるものがあるのかどうかということのほう

ぐらい、重症とか、精神も含むさまざまなジャンルのチャが重要で、あのやり方は駄目とか、このやり方がどうだとかと決めつけるよりは、とにかく選択肢がたくさんあるというのが、私としてはものすごく重要だなと思ったんですよね。だから、ぜひ、いろいろ考えが違うかもわからない
けど、そこを柔軟に選択肢として並べていくというか。
それと、やっぱり今回も読んでみると、働くということに関する記述がほとんどありません。精神の障害で、うちの仲間でいっぱい働いていますから、いろいろいますけど、
それでもいいじゃないかと、そういう状態のときは、とり
あえず、ちょっと休めと。そうじゃない、何かできるとき、
ガーッとパフォーマンスあげて、そのときだけでもちゃんと収入を得られたらいいということを、何で世間は許さないのだろうと不思議でしかたないんですよね。調子のいい
とき、悪いときの波がたいへん激しいときに、この上だけでも何かできると。だけど悪いときがあるんだったら、もう上がってきても何もないみたいな、つまり働く場はない
よということなんですよね。だけど、こういう（低い）波の人と、こういう（高い）波の人がうまいこと組み合わさっ

● 128

資料編
た見方、そこも偏見かもしれないけども、それこそお金儲
けのために患者さんを収容してという、そういう見方にある意味対処するためにも、日精協あるいは日精協の会員病院がいま以上に非常に高い専門性、それからそれに対する誇り、そして良心、この三つというのが医療人として非常に重要だと思うんですよね。これにかなり盛り込まれてきているし、そういった意味で日精協の会員の医療従事者が、より高い専門性を求めて誇りを持って、まあ患者さんが誇りを持つことも大事なんだけど、医療者側も誇りを持っていただく。誇りがあると、良心も持てると。そこが非常に大事かなというふうに、一つは思いました。だから、総論としては、僕はすごくよくできているなと思います。しかも、先ほどの千葉先生のご説明によると２年前にこの検討会ができたということですが、そんな前からこういう検討
会をやっていたんだというのを今日初めて知り、改めて感心したところなんですね。
たら一つの仕事ができたりするんですね、自分の経験から言うとね。

一方で、広田さんから教育のある種リスクという面や、生活の場としての病棟転換の問題というのが出てきて、そそういうビジョンについては、残念ながら今回語られての２点目というのは、すんなり、ああそうだなと思いましいないので、少しでもそういう働く誇りを得られるというた。教育のリスクということに関しては、ああたしかにそ部分で、しかも入院しててもかまわないじゃないか、入院

ういう面もあるんだと。僕たち医療者側から大事なことをするときがあったら入院したらいいし、地域で守られると挙げていくと、教育というのは非常に大事なので、すぐにきは守られたらいいし、ちょっとでも何かできるときはそ

重要事項として挙がってしまうんですけど、逆に教育が偏れを仕事に繋げられるような何かがあったらというような見を助長するということにどれぐらい十分気をつけられることが少し底流に入ると、私が参加している意味があるのかということが、これからの実践面としては非常に大事かかなというふうに思いました。

なと思います。

広田

世界の先進国で日本の精神障害者の就労率が、全世

それから、とにかく地域で暮らしていくためには、救急

界一低いんですよ。

医療体制と、住居や生活施設、この２点が非常に大事なの竹中

いろんな能力があるのに、具合悪くなるときがあっで、それをきちっとやるためには、そこに財政的な病院へて、そのときがなんとなくちょっと怖い感じが出るというの支援というのが非常に大事なので、そこをかなり重視しだけで、もう会社は受け付けへん、どこは受け付けへんとて、日精協の都合ということでなく、日精協が声を上げていう感じになっちゃうんですよね。だけど私らにしたら、いくということが非常に大事だと感じました。

もう単なる波だと思えば、それはそれで組み合わせのほ
うで。
河﨑副会長
染矢

それからあと、僕はあまり書かれていないのかなと思った点が三つあって、一つは、日精協がどれぐらい人材育成

染矢先生、どうぞ。

に貢献できるかという視点、もちろん大学医学部、それか

まず、これを読んで総論としてはすごくいいと思い

ら研修病院というところが人材育成にとっては非常に大事ました。特に、先ほど山崎先生がおっしゃったように、２なんですけど、日精協の病院での経験というのは非常に人ページ目の総論のところに、「我々の提供する精神医療福材育成にとっては大事だし、そこにどれくらい取り組める祉サービスのあり方が、我が国のそれらの内容そのものでかということ。後は偏見をなくす意味でも、それから社会あると言って過言ではないだろう。
この自負のもとで、我々の許容度を上げる意味でも、発達障害とまでは言わなくては真摯に」というところが、やっぱりこれからの日精協あも、発達特性の理解とその許容ということを、もっと社会

るいは日精協会員病院にとって必要なビジョンというか、的に高めていかないといけない。いまの精神医学に決定的あり方だと思うんですね。山崎先生がおっしゃったようにに欠けているのは、小さいころの発達特性、そしてそれに日精協に対するいろいろな見方があります。ある意味偏っ

対する虐待とか養育体験の歪みという視点が、精神医学全129 ●日精協将来ビジョン戦略会議報告書
般に非常に欠けているなというふうに感じていまして、そよろしくお願いいたします。

こにも日精協としてぜひ強い取り組みをしてほしいなとい樋口うことを感じました。それからもう一つは、やはり災害時

ことで、感想的なことになってしまいますけれども、染矢とか緊急時の体制というのが、社会に対する貢献という意

先生が言われたのと私は同じ感想をまず持ちました。非常

味でも、病院としても社会参加しているという実感も非常にこの今回のビジョンの報告書はかなり思い切った、踏みに誇りとして持てるし、社会からの感謝というのも、非常込んだいろいろな検討をされているなと。要するに一般的にある領域なので、その災害時精神医療体制というのも何なあるべき論とかそういうことにとどまらない、もっと具か少し書き込むと、更にいいのかなというふうに感じまし

現化するという意味では、これまでの入院中心から地域中た。

心の精神科医療を目指すという、共有してきたものがあり

私はまだ本当にざっとしか目を通していないというでも、総論的には、僕は非常によくできたビジョンだとながらも、それがいろいろなところで突っかかり、引っかいうふうに感心しています。発達障害に関してですが医者

かり、なかなか進んでいかなかったということに対して、にも社会にも十分理解されていないと思うんです。人間は思い切った踏み込みをされたというふうな感想を持っておある意味、発達障害の臨床をやる中で最近よく感じている

りまして、そういう点をまず非常に強く感じました。それのは、みんな障害者だと僕は思うんです。僕も障害を抱えで、中にいくつか提案されておりますが、先ほど広田さんているし、みんな抱えていると。学生によく言うのは、君、障害を持っていないと思っていないかと。障害を緩くとれ
ばね、みんな障害者で障害を抱えていてというこの視点が、ある意味発達障害を理解する、発達特性を理解するということ、障害の理解ということに非常に貢献し得るんじゃな
いかというふうな意味ですね。
広田

私ね、厚労省の検討会で激しく医者の先生たちを攻めたてていますけど、社会社会というときに、啓発でも言いましたが、医者が医者の教育箇所をちゃんと見直してく
ださいということです。私が相談に関わったときの話です
が、いまいわゆる流行の解離性障害がよく統合失調症と診断されているんですよ。発達障害もそうですよ。むしろ見落としているのは医者です。だから、まず医者とかそこに携わる専門家として、この人は医者だったら病名で、どういう症状で、福祉だったらどんな生活のしづらさがあって、どういうことをサポートするか。それができてなくて社会になんて言わない方がいいと思います。
社会はその後です。
まずは、医者が医者たるゆえんの仕事の務めを果たしてほしいということです。的確な診断を付けてほしいというこ

はそんなことをやったら私は脱退すると言われておりましとです。基本はその人の病名が何で、何の症状でこの人はたが、特に私は転換の話に注目をいたしました。いままで薬を飲んでいてという、インフォームドコンセントもそう

そこは常に議論がかみ合わずに、常にそこでストップしてですけど、それが生き方のチョイスにもなるんですね。そしまう。そのために先に進めないという要因があったと思

このところをきちんとやれる医療を日精協が目指してほしうんですね。そこをこれから、もちろんそれは沸騰した議い、まずは。

論になると思いますけれども。それに対して、こういう具染矢

体的な提案という形で出されたということは、やはり注目

そういう意味です。

河﨑副会長

専門性をしっかりと高めていかなければいけすべきだというふうに私は思います。それからもう一つ、ないということですね。

二つ、特にとりあえず非常に賛同した点を申し上げます。

広田

私は超長期の入院の解消というのは、私たちがこれまで背医者が、教科書も含めて、きちんとやってほしいということです。

負ってきた大きな負の要因だというふうに思うんですけれ

河﨑副会長

ども、大事なのはニューロングステイをいかに作らないか● 130

ありがとうございました。では、樋口先生、

資料編ということで、将来に向かって常に考えていかなきゃいけないことではないかと。ニューロングステイを作ってしまうと、結局気が付いてみたら、また超長期をどこかで繰り返していることになるので、そういう意味で、ここで提案されているデイホスピタル、これは新たな提言ですね。もちろん病院を退院した方にとってのデイホスピタルでもあるだろうと思いますけど、地域にいる方で、場合によってはいままででしたらそのまま即入院だった方が、デイホ
スピタルという場を使うことによって、その入院というところに至らずに地域に戻れるというそういう要素を持った施設、これはすごくいいアイデアだというふうに思いました。それからもう一つは、それと連動して、やはりニュー
ロングステイを作らないという意味での役割を果たすのは
地域生活支援訓練センターであるということ。これは、地域の中での生活の側をサポートすることによって、破綻をきたさず、入院に至らなくてすむというところに関与していくことができるしくみだと思います。こういったものが十分に展開されていくことによって、ニューロングステイを作らないという意思をみんなが共有できれば素晴らしい

必須という患者さんに赤丸が書いてあります。そして月にんじゃないかというふうに思いました。

１回でも受診すれば、もう一方のカルテ棚にしまいます。

河﨑副会長

そうすると、１カ月後に、通院が必要だけれども来ていな

ありがとうございました。伊藤先生、よろし

くお願いします。

い方のカルテが残ります。その方に対して電話をかけて、伊藤報告書を拝見させていただき、積極的な内容が含ま通院を勧奨していくというしくみです。実は 15 年ぐらいれているとても意欲的な報告書と感じました。その背景を前に伺ったしくみですけど、いまも続いていて、簡単な構

お話したいと思います。

造上の工夫ですが受療中断を防止する、とてもいい試みだ

まずは地域連携です。オレンジ手帳という認知症クリと思います。
病院中心から地域中心へという流れが進むと、ティカルパスを日精協の高齢者介護保険委員会がお作りにこのようなしくみが大変重要になると思います。次にターなりました。認知症の地域連携を患者さん手帳という形でゲットの考え方です。これから地域での医療を考えていく

まとめられたものです。これは聞くところによりますと、と、どういう方々を受療中断でこぼれないようにするかと今般の震災で患者さん情報がなくなるという事態があり、いう意味で、ターゲットを明確にして進めていくというこ

患者さんに必要な情報をまとめるためにも簡単なものも作とが必要だと思います。最後にまとめたいと思います。海成されているとのことです。立派な大変進んでいるお仕事外の精神科医療は主に公的医療で行われています。ですか

だと思いました。我々も昨年から地域連携クリティカルパ

ら、予算でコントロールして、予算配分や配置転換をすれ

スの開発を始めたところで学ぶところも多く、こういった

ば、改革は進みますが、日本の場合は９割以上が民間の病

地域連携の活動が広がることは、とても大切です。

院ですので、ドラスティックにできないし、するべきでな「連携」には二つあります。一つは精神科医療間の連携。

いというのが、国際的にいろいろな方とお話をして一般的

地域移行、急性期と在宅との連携が入ります。もう一つはに同意をされます……。

横の連携で、これは精神科と身体科・他のサービスとの連広田

携で、認知症や身体疾患と精神疾患を合併した場合の連携すか。

です。どちらも必要になってきます。連携を進めるには受伊藤

療中断を未然に防ぐ工夫が大切になります。最近再発見しで改革をしたようにはできないという意味です。ただ、地た立派な事例として積極的通院指導があります。この病院

域で社会資源が少ない時代は、病院が医療を担うという役

もしくは診療所の外来用のカルテ棚は対面していて、月の割がありますけれども、近年いろいろなメニューができて最初に一方のカルテ棚に全カルテを寄せます。通院継続がいます。そういうメニューを組み合わせて、地域が責任を先生、 もう一回言ってください。国際的に何をで民間病院が多い国においては、海外で公的病院だけ

131 ●日精協将来ビジョン戦略会議報告書
持って、病院としてはベッドが地域にあると認識して、地域が病院ととらえたしくみにしていく必要があると考えています。人員配置的にそれを形にすると、入院医療を担っていた職員を、できれば入院を高度化し、人員配置を厚くする。一方で外来の職員を増やす、こういったモデルチェ
ンジを後押しをするというのが大事だと思います。そう
しますと、さまざまなメニューが精神障害を持った住民の方のためにあるのかを確認する必要があります。日本はフリーアクセスが担保されている国なので、厳格な医療圏は作れないんですが、それぞれの地域で緩やかな、地域の仕組を確認していく作業は必要と思います。必要なメニューが整備されていない地域が把握できれば、その整備を推進していくことができます。本当に機能しているかという確認も必要でしょう。今度、医療計画で精神疾患が５疾病目に入りますけれども、その中で精神疾患の計画と保健医
療計画というのは、おそらくこんな役割が都道府県に出てくるのではないかなと考えています。それぞれのサービス

なんとかしてください」と伝えました。この資料の「はじをどうするかではなくて、地域でそういったしくみができめに」が入っていますが、「うつの多発などで、日本の精ているかどうかということを確認する必要があると思いま

神疾患者（精神障害者）は、204 万人、258 万人、303 万人、す。やはり急性期の診療報酬を上げ、長期ケアのところは

323 万人と増加の一途をたどっています」だから５疾病に福祉サービスのほうに転換していく。そこには移行するた

入ったわけですよね。それで、「また日本には多くの国民めにコストが必要ですので、移行コストも担保していく必が知らない精神科病棟の中に、入院治療の必要がないのに要があります。実は海外でも、移行プロセスで財源が知ら

退院先がなく病棟内に留まっている

ないうちになくなってしまうということがあるんですね。

くさん存在しています」これは人によっては７万 2,000 人

モデルチェンジがうまくできる方法を慎重に考えていく必とも言い、また私は 20 万人と言い、それからまた、病床要があると思います。

をゼロにしたいと言う人もいますから、いろんな意見があ

社会的入院者がた

最後に、日本精神科病院協会への期待です。精神保健医ります。「日精協は病床転換で結果的には何もいじらない

療福祉複合体へのチェンジ・統合モデルをぜひご提案をしだろう」「日本の精神病床はゼロがいい」と言う人と、そていただきたいなと思います。具体的には、一つ目に入院

れから半分がいいと言う人と、それから私は 20 万床、「社医療の高度化です。二つ目は、切れ目のない入院医療と地会的入院者が、ひとりの地域住民として暮らせるためには、

域医療・支援の実現。これには三つの方向があります。一国および地方自治体の、もう誰がおっしゃることもなく住

つは、病棟転換型の類型でステップダウンを考えていく。

宅施策です」。家がなくて電話相談があっても、ナンセンス。

二つ目に樋口先生が先ほどおっしゃられたように、地域生住宅施策、そして 24 時間安心して利用できる精神科医療。

活のほうからステップアップしていく。デイケアを、例え

そして、ホームヘルパーがものすごい重要だと思います。

ば急性期の大変濃厚なデイケアを作るという方法もあるか

訪問看護よりもホームヘルパーのほうがみんな喜んでいまと思います。三つ目にそれらを組み合わせていく地域連携

す。24 時間、誰もが安心して利用できる国民の精神科医です。あわせて、どの国も非任意の入院制度はありますが、療が求められています。これを実現したくて私はここにいより制限的でない処遇を促進していく方向が活発になるとます。国が取ったライシャワー事件後の隔離収容施策です、

よいと思います。

マスコミが騒いで。あれを現在の厚生官僚でも若手は、国広田

この間、民主党さんから新しい法律の説明があったの施策だってわかっていないわけですよ。それで、とにかんです。そこで私は、「自立支援法の与党側の参考人になっく精神科病院が悪いんだというふうな考え方の方も、厚生

たのは、精神障害者の福祉を市町村で義務づけるから、こ

労働省の若手にはいらっしゃるということです。それも私れで社会的入院が出られると思い、出た。しかし社会的入は民主党さんのところで言っておきました。「国の責任で院は出られなかった。
今度の法律も出られそうもないから、すよ」と。
「社会的入院は」それは、もう社会全体の問題

● 132

資料編
だと思うんです。

ない。

河﨑副会長

河﨑副会長 その辺のことを具体的なイメージも含めて千ありがとうございました。先ほどから、先生

方にいろいろと今回のビジョンに関する感想なり、あるい葉常務理事から説明してください。

はご指摘の部分もしていただきました。いくつかポイント

千葉常務理事 まあ転換老健でもいいと思うんです、このがあったというふうに思うんですが、やはり一つは、今回、イメージは一般的にいままで持っている地域移行というよ

日精協としてこのビジョンの中で新しいものとして提言をうなものとイコールではないんですね。何を考えているかさせていただいたのは、先ほど樋口先生のほうからも言及というと、「適切な環境に移しましょう」ということであっしていただきましたが、一つは、介護精神型老人保健施設、て、本来であれば、老人保健施設や養護老人ホーム等で処

これは病棟、病床を転換して、介護保険対象の精神の高齢遇するような方々を現在、そういった施設では精神障害あ者の方たちのそういう施設を作ったらどうかというところ

るいは精神疾患があるがゆえに受け入れることが難しいとでございます。これが一つ。

されてきて、
そしてやむなく精神科病院に入院していると。

それとデイホスピタル、これも日精協として今回新しくであれば、そういう介護保険の老人保健施設、プラス精神

提言をさせていただきました。そして、その地域の中での科をちゃんと診る、病気や障害をきちんと診ることができ精神障害者の方たちの生活、あるいはもっとステップアッ

る機能を足した施設があれば、そこで診てもらう。
「病院

プを狙うという意味での地域生活支援訓練センター、こうから施設へ適切な環境移行をしたらいい人たちが、いま、いうようなところが新しいものとして、今回、一つの核と病院の中に何割かいるんですよ」という話なんですね。

して提案をさせていただいております。ちょっとこの辺りですから、それは病院ではなく、そういう施設で見るよのところを、もう少しご意見をいただければと思います。

うに一般の普通の方々が介護を受けなければならなくなっ先ほど広田さんからは、病棟転換には反対のご意見をいたて、そういう施設で見てもらうような状態になったら、施だきました。

設に入りますよね。みんなと同じような施設を作りましょ広田う。もちろん一方では介護施設や何かがそういう人たちのこの意見に関しては、広田さんだけじゃないです。

一致していますから。

受け入れがちゃんとできて、そういう人たちを見る体制を

河﨑副会長

ただ、その辺りのところも、やはり一つの、強化していくということも、一つの方向なんです。だけど現状を打開するためには、そういうような施設の必要性とそれを待っていたら時間がかかってしまって、その方々がいうものも、私たちは主張しなければいけないと。なかな病院の中で終末期を迎えてしまう。それは我々としては不か長期の、高齢化しつつある方たちの地域移行という部分

本意なので、少なくともいまいる人たちについてはできるが進まないという。これは広田さん、やっぱり現実的には、だけ早くそういったような環境を整えて、そういう環境にその問題をどう解決するのかということがあるじゃないで移行していただいたほうがいいだろうということなんです

すか。

ね。そうしたら当然、病院の外に出たらその分病床が空く

広田

この間の検討会、「うちの母親が内科に入院して、んだしということと、それからそういう方々が亡くなって３カ月で長期療養の点数になりますから、家族のいわゆるしまったら、今度新しく施設を作っても、今度はその施設付き添いなしに病院が転院させたんですよ、
うちの母親を。

に入る人がいなくなっちゃいますよね。…という経済的な86 歳という高齢ですから、私は亡くなったことに対してことを考えると、実行性のある、一番現実性の高い方向ともＯＫですけど、環境の変化で亡くなった」という話をししては、そのほうが。

ました。仲間が「なんで 65 歳以上５年未満の人を出すともちろん中をいろいろと、先ほど言った６床の部屋を４いう話なんだろう」と先日言ったんです。私も「出せる人

床に、ちゃんと家庭的な雰囲気にして云々という改築も、を出せばいいじゃない」と、その高齢の人を福祉にすると

もちろん……。

いうことじゃなくて、高齢の人であれ何であれ、要するに

広田

アメニティをよくする話をしましたよね。いったん、そう千葉常務理事いう介護・福祉みたいなのを作ったら、そこにまた人が必環境にして、そこで介護的な対応をして、もうそれは精神要になりますからね。いま、病床削減できないのは、これ

科病院の病床じゃなくしちゃいましょうと。

だけの病床ができちゃったからだということですよね。そ広田

れと、30 年入院していた社会的入院の仲間が退院しまし通認識として、お尻に火がついている状況。イタリアのバたけど、なぜ、病棟転換しなきゃいけないのか私はわから

ザリア法って、精神科病院をなくしたという法律ですよね。

改築じゃなくていいんです。
だからそうさせていただいて、その適切な精神科病院をなくす話は、こっちに置いといて、共133 ●日精協将来ビジョン戦略会議報告書
本当に現状を見据えた先見性のあるものを、もし読み切れ

がら、精神科に合った特性をちゃんと見てくれるような形ていなかったらごめんなさい。日精協としては、ズバリ将の施設、ケアホームだったり、
そういうグループホームだっ来何万床のビジョンなんでしょうか。

たりしてくれると、現在社会的入院と言われる、障害が中山崎会長

等度の方々ですか、そういうような方々の生活の場所も増日精協が特に数値目標で 35 万床を、30 万床にする、25 万床にするということではなくて、さっき三上

えてくるということも言っているわけです。

先生がお話していたように、精神科の急性期病床にも慢性ですから、何が何でも病棟転換でもう全部施設にしてし期病床にも精神療養にも、いろいろな患者さんが入っていまうんだという話をしているのではなくて、きわめて限定ます。問題は長期慢性の患者さんでも、軽症の人も、中症された部分でも、「そういうふうに精神病棟で介護を受けの人も、重症の人も入院しています。したがって、長期慢ている人たちはいるんですよ」と。「その人たちのための性重症というのは、長期間にわたって病院で面倒を見なけものを作りましょう」と。先ほど、三野先生のほうから調ればならない、問題はその長期慢性の軽症とか、あるいは査の話がありましたが、実は調査はもうすでに終わってい中等度の人を精神重症度、介護重症度に応じてどこで処遇るんですね。どれぐらい拒否されているかということを厚するかという問題があります。

生労働科学研究の平成 21 年度調査でやらせていただいてまた、長期に入院していたために高齢化して、合併症もいてそのデータはあるんです。いかに差別されているかと併発し、合併症の治療も必要、精神科の治療の必要な患者いうことが調査結果から出ているので、それでこの部分にさんをどこで診るのかという、患者特性をきちんと考えて大変色濃くそれを反映してプランとして出させていただいいかなければいけないと思っています。そのように考えたているということです。

ときに、高齢者で、長期慢性の高齢者で引き受け先がなく

広田て入れず、普通ならば介護保険でどこかの介護施設に入っ前からやっていて櫻井よしこさんが見えた、飯島さんも見ている患者さんの処遇をどのようにするかが問題になりまえた、竹中さんも見えた、そういう立派な方たちがお見えす。このようなケースを精神科病床を病床転換して、精神になって、それでこういう内容が出たら私はもったいない

障害者の高齢者施設に転換できたらと思っています。あくと思う。もっと日本社会がドラスティックに、どんな人でまでもこの施設は、オールドロングステイの患者さんが対もそれが人間なんだということで許容する愛とか、そうい象であって、ニューロングステイの患者さんの話ではありうものが変わるようなものを打ち出してほしいと思うんでません。

す、私は。そんな病棟転換だけが独り歩きして、広田和子

もったいない。日精協アドバイザリーボードを２年

いまは、１年で 87％ぐらいは退院しています。したがっが日精協に取り込まれたとか、そういうことも勘弁してほて、13％が中期予備軍に移行していきますが、その中で治しいということです。精神科救急については、三野先生、

療抵抗性の患者さんがいて、最新薬を使っても症状が取れ診療所とクリニックの患者が一番ニーズが多いですね。全

ない患者さんが一定数います。このような長期慢性重症の

国どこで聞いても。

患者さんは、どういうところで診ていくのが一番いいのか

三野

わかっています。

という整理もしなければいけません。したがって数値目標

広田

いわゆる、まったく医療に未受診の人よりも、病院で厚労省は 35 万床を 20 万床あるいは 15 万床に精神科ベッにかかっている人よりも、圧倒的にクリニック、診療所でドを減らしましたと海外に言いたいでしょうが、結果としすよ。それに対して診療所、クリニックの医者がどれだけてそうなる話であっても、患者さんの特性に合った施設類

精神科救急に参画しているかといったら、大震災では大活型をきちんと作っていきたいというのが本音です。

躍したけど、申し訳ないけど精神障害者にとってとても

千葉常務理事 広田さん、この転換で全部それを済まそう

大切な精神科救急医療システムには協力していないですよという話をしているわけではないんですよ。ある一定の割ね。

合の方々でそういう介護状態になっている精神障害の入院

樋口者を、せめて精神科病院じゃなくて普通の人たちと同じよ

それは精神医療、医療的な側面を持っていくという話に

うな介護施設を中心に処遇するための方法というのが、こなっていますよね。それでないと、従来のいわゆる普通のこで挙げている転換老健の話です。それから当然、それ以老健と変わらないということになる。
そこはどういう形で、外の障害福祉サービスの施設も精神障害者に合っていない

例えば中にそういう機能を付与するのか、あるいは例えば部分がたくさんあって、だから退院させられないでいる部

クリニックのようなものとの提携を図ってやっていくのか分があるけれど、そこを今度新しい法律などにも合わせなとか、そういう具体的なことは少し検討されているんです● 134

いまの介護精神型老健が持つ機能として、一つは、

資料編
か。

状態としての対象になるんではないかなと。

千葉常務理事 具体的なことは、まず国が５年前にしてい三上

るのは、療養病床を、特に介護型療養病床を廃止するといべてを転換老健にするという話はあまりないわけです。一うことで、廃止先として考えられている転換老健。介護療部ということで、建物の中には当直医もいて、必ず医療養型老健というんですね、このスタイルをそのままコピーが 24 時間提供されるような状態なのに老健だとするのはをさせていただくということを考えています。つまり、通ものすごくいびつな感じがするんですけども、強引に転換

常老健に加えて医療機能がプラスされたと評価されている

老健というものを作りました。その中で、今回はまた療養ということであって、その医療機能の部分を精神医療の機

強化型老健といって、介護療養型医療施設に近いようなも能へ移し替えるだけというだけなので、実に形としてはのを作り、いわゆる老健の医療を更に病院に近づけると。

すでに先行して作られているシステムがあるわけですから病院の中の同じ一つのフロアなんですけども、逆にそうい…。この部分に精神を入れ替える、療養医療の部分を精神

うふうにどんどん医療の必要な老健が必要になってくると医療に入れ替えると。

いうことがあるので、基本的には精神療養病床が介護保険

私は介護を担当していますが、同じ病院の中です

配置としては、やはり PSW の配置はいるだろうというで適応できるような介護療病床であれば、本来は老人向け

ことは考えています。作業療法士等、理学療法士等は、い施設ではなくてもいいんじゃないかというのが一つありままでも老健にきちんと配置基準に入っていますから、そのす。先ほど言われた 24 時間ホームヘルプもできるようなままでよろしいんじゃないかなと思っているんです。それ

住まいはいるんだと……。

から、一応精神科病院の病棟を転換するのが、一番リーズ

広田

24 時間は無理です。夜は寝かせてください。

ナブルで利便性が高いと言っている関係上、いわゆる併設

三上

いや、だから 24 時間訪問看護もいける、訪問診療型と言ってもいいと思うので、その場合には、病院のほうもいける……。

から精神保健指定医を嘱託医でとか、そういったようなこ

広田とを考えました。独立型の場合は、精神保健指定医をきっ患者側じゃないです。

ちりと配置というような形ですね。

三上

やりたいのは医療者側です。申し訳ないですけど、そういうのも介護の中にも今回できて、24 時間の

お金のことを申しますと、実は介護保険の要介護認定か

定期巡回・随時対応の訪問看護介護というサービスがでらすると、いまの対象となる精神の方々の介護度は、認知

きました、同じように。これは基本的にはすごくお金がか症が全部低く出ているように介護度が低く出る可能性があかるので、介護の世界でも１人 60 万ぐらいかかりますよ、るというのが問題になります。ですから、そこを補うため

要介護５だと。これをうまくやるには、いわゆるサ高住の「精神疾患加算」のような加算点ですね、いま、若年認（サービス付き高齢者向け住宅）と言われる施設のような、知症加算という加算がありますので、そのようなものを若１階部分にサービス事業所があって、２階以上に住まいが干付けていただかないと、うまく運営できないかもしれなあると。いわゆる特養みたいなものですよね。ですから、いというのはあるんですけれども、そのへんまでひと通り

自宅ではなくて、いわゆるそういう人たちばかりが集まっ計算をさせていただいて、バックボーンには完全に療養型て集住化をするところでないと、そういうサービスという病床転換の丸ごとコピーということで考えています。

のは提供できない。

広田

何床なんですか、それをやろうとしたら。私は反対

先ほど、住まいの問題を強くおっしゃりましたが、常にです。

医療や介護、看護とかが必要だというふうな状況を、もし千葉常務理事 いまの療養型病床群、もちろん何床という想定するならば、本来そいう人たちには集まっていただかことはないんですけども、もちろん何床あたりに何人といないと、なかなか効率よくいけないと。地域でといっても、

う基準は設けておきます。ただ巨大なものは……。

最終的には一番広がったとしてもコロニーのような形、い広田

わゆるそういう人たちばかりが近くに住んでいるというと違う、違う。全体として。35 万床のうち、何床転換をするの？

ころで効率的にサービスを提供するというようなことしか千葉常務理事 いまのところ、試算すると３万床ぐらい。

できないと思うんですね。

広田

いま、精神療養は何床あるわけですか。

山崎会長
広田

10 万床。

３分の１。

千葉常務理事 おそらくそれぐらいが対象者、つまり介護だから、その辺のところの発想というのは、これから非常に現役世代がすごく減ってきて、医療職や看護職とか介護職の人たちが現役世代の中でもかなりたくさん必要となってくる中で効率よくやるということを今後考えない

135 ●日精協将来ビジョン戦略会議報告書と、おそらく絵に描いた餅のような形になってしまう。そ

配置基準が違っていると。同じ建物の中でもですね。だの転換老健の話は、いま転換推進は強引にやっていますけ

から、そんな無茶苦茶なことをやっている。それだけ療養ども、その中でも医療の必要なほうへどんどん移ってきて病棟を減らすといったことにメンツを立てるというんですいます。だから、そこに医療を外から入れてもいいとか、か、１回廃止すると言ったので強引に診療報酬でもインセ

どんどんやってきて最終的にはもう療養病床になってしま

ンティブを付けながらもやっているんですけど、やっぱりうのではないかと。それぐらい、医療の必要な人が増えて病気の人が多くて、医療が必要だということでどんどんまくると。高齢者の世代がですよ。だから、逆の発想をしな

たそっちのほうに寄っているという、すごい矛盾があるん

いと、何年か前にずっと地域移行とか言っていましたけれです。だから、絶対に６年後はいまよりもっと厳しいから、

ど、あるいは施設から地域へとかやっていたけども、そのおそらくやめるのをやめたということに……。

発想自体も変えておかないと、地域へと言っても、いわゆ

千葉常務理事る高専賃のようなところに集中的に入ってもらうというこ

書の中にも、その点でもちろん他の財源等を使って、そうとになると、施設から施設へということになりますからあいう人たちを介護的にきちんとみることができるのであれ

まり意味がないわけです。でも、財政的なことを考え、やば、そういう方法も検討したいというのは、含みを残させはり集住化しないと仕方がないと。だから、そこを受け入ていただいたんですけども。いまの段階で一番最短に見えれないと、たぶん進まないだろうとは思います。

るのがそこだということと、それから、ここに入れたらそそれは時代に合わせながら……。この報告というのは、高齢になって介護保険の対象になる 65 歳

こへとどまるということではなくて、そこから一般老健へ、以上の人で長期入院して、身体合併も増えた人ということ

もしくは先生がおっしゃったように、老健そのものは中間になるので、介護保険の世界である程度考えていけば、い施設なわけですから、老健から出て、いまのようなサービ

まは複合型サービスでありますとか、小規模多機能とか、ス付高齢者専用住宅、サ高住ですか、そのようなものへ住

そのサ高住でありますとかね、
定期巡回の問題とか、そうっんでいくというような形で、住まいの問題をそういうふう

たものをかなり使っていくのと、それからいまの転換老健に解決をしていきながら、段階的に地域移行ができていくの話なら、僕は介護療養型医療施設という、いわゆる病院と……。

という形態の中で介護保険を使う、精神療養病床って書い三上てあるけど、介護療養型精神病床という、そういうものでですよ。だから絶対必要なのは、安否確認と相談機能だけも別にいいんじゃないかというふうには思うんですけど。

なんですけども。認知症だけじゃなくて、要介護の方々、千葉常務理事 先生のおっしゃっている方向もあるだろう

高齢者の住宅ですから、安否確認と、いま独居の人が３分ということは内部の検討の中でも出てはいたんですね。たの１おりますから、
そういう人たちが孤独死しないように、だ、いま我々がそこの部分に積極的にその提案をしなかっ

毎日元気かどうか安否を確認する。

たのは、要は介護療養病床を潰してそっちにいくとして広田

みたものの、やっぱりだんだん必要性とニーズで戻ってですね、本来は地域住民同士が……。

きているという状況になってきているというところなん

三上だろうと思うんですけど。では、また元のように介護療いれば大丈夫なんですけど。

養病床を復元するのかという方向までいっているかどうか

広田

は、ちょっと読み切れなかったという部分もあってですねと思っています、私。精神科医療の大改革と、櫻井さんが、……。

ナミさんが、飯島さんが言われて、私が言った。みんなが三上

でも、６年延びたということなので、これは本当に言っている、外部から来ている人はね。だから人として当なくすといわゆる介護難民がいっぱい出ますので、おそらたり前の社会がくることになるようなビジョンを出さない

く６年後はいまよりもっと厳しい状態で介護の必要と医療で、もったいないと思う。申し訳ない、３万床の小手先だの必要な人が多くなりますから、たぶんそのときには見直けのことではなくて、もっとドラスティックに。

しになってくる。

サ高住の話ですが、国民はサ高住を望んでいないん

それをサービスと言うから、もう本当に冷たい社会
そうそう。だからコミュニティがちゃんと機能してやさしい社会になるようなビジョンであってほしい

それと、私、入院をやめて地域でセンターでやるという

いま、老健と病院の病床の間で５種類ぐらいあるんです

けれど、３日間の入院でよければそれでいいと思う。私、よ。今度、従来老健のところに在宅支援型の老健と、それ休息入院してましたから。何で休息入院ができなくなったから今度の転換老健と、それから療養強化型老健と経過型

かというと、行った先で他の人を怒鳴りつけたりする看護の介護療養型老健施設と。いっぱいあって、少しずつ人員師と出会ったりすると疲れちゃうんですよ、切なくて。だ

● 136

資料編

から休息にならないで、逆に過労入院になったわけですよ。

設転換でした。これはモデルになると思って、前から注目

本当にアメニティが保障されて、疲れが取れていた。ある

しています。ここでも、病床転換してナーシングホームにところでは「４カ月間ショートステイしている」んですよ。

変えるという手法でしています。いまやらなければいけな

長期間ショートステイするより、私は３日間入院のほうがいのは、高齢者の合併症を持っている、精神症状は重くないいです。そういう意味でも 24 時間安心して利用できる

いけども、医療必要度のある患者さんをどう処遇するかを

精神科医療にして、入院回避じゃなく、病院でいいときも考えなければいけないと思います。

ある。さっき選択肢と言われたけど。私は病院に行って３

広田

日間、私は３日間ショートステイ、私は３日間親戚の家、やってないはず。

私は３日間広田さんの家、１日ですけど、うちは。という

山崎会長

ふうなものが広がっていくことが大事ですね。まず豊かなを変えて、そういう制度を作り、診療報酬を整備したいと住宅施策です。いまの私は素敵な家で癒されていますから。

思っています。

河﨑副会長

広田

その辺は竹中先生がおっしゃっていたよう

やっていないじゃない。私、初めて呼ばれたから、だから、僕が会長をしている間にちゃんと政策

だから、山崎先生、野田首相に会いに行ってでも、に、選択肢をたくさん、いろいろと用意をするというとこ社会をドラスティックに変えようと、いま、チャンスよと。

ろが、やっぱり非常に大事になってくると思うんですよね。

ピンチはチャンスよと。社会を改革よと。

山崎会長

伊藤

冒頭でもあったように、日本の精神科病床は、転換のことで伺いたいことがあります。高齢者ケア

９割は民間病院がやっていて、１割が公立でしょう。外国施設の転換の話が出ました。長い将来を考えると、いま若の場合は、９割が公立で、１割が金持ち相手の精神科病院

い人たちの入院のステップダウンのユニットとしての転換ですよ。そこが基本的に違うのと、それからもう一つ、イも重要になると思います。例えばアメリカでは、病床を昼

タリアは精神病床をなくしたなくしたと言いますが、イ

間は寝る場所にして、それを部分入院、パーシャル・ホス

タリアの公立の精神病院をなくしたのであって、民間病院

ピタライゼーションと言っています。つまりステップダウ

はなくしていません。公立精神病院を閉めて、総合病院にンのユニットという考え方です。今回のデイホスピタルと

15 床の急性期のユニットを付けたんですね。基本的に２いうのは、
そういうことも視野に置いていますでしょうか。

週間以上は入院できないというルールになっています。

河﨑副会長

今回のデイホスピタルの考え方は、その病床

日本の精神科医療に近いことをやっているのは、2012

をデイホスピタルにというようなことではないんです。デ

年３月号の日精協誌に佐々木一先生が書いていますが、ベ

イホスピタルという機能を新たに創設しようという考え

ルギーです。７割が民間病院で３割が公立病院でした。ベ

ですので、ここの部分と病床の減少とはリンクはしていま

ルギーが精神科病床を減らすときにしたのが精神病床の施

せん。

137 ●

日精協将来ビジョン戦略会議報告書
三上

これはデイケアとデイホスピタルの違いというのは、医療の密度の問題ですか。
河﨑副会長

そうですね。あくまでデイホスピタルというのは、これまでだったら入院医療の前半部分、どうしても入院しなければいけないというような状況でも、もう少し前の段階で休息入院的なこともデイホスピタルでやったらどうかということが一つ。
三上

日帰りショートステイみたいなものですか。

河﨑副会長

そうですね、まあそういうところがあるかと思います。それともう一つは、かなり落ち着いた段階で、もう早くその地域へ、それこそ戻る先のワンステップとして、デイホスピタルを利用するということもあるかと思う
んですね。
篠崎

私の理解では、夜まで付いているとホスピタルだとイギリスで昔言われていたので、デイケアは昼間だけ。その違いだと思いますよ。
河﨑副会長ですから、実際的には、日中のそういう形の治療的関わりをするということにはなります。あくまで外

山崎会長

来機能の一つとしての位置づけになるということです。

リーチで危機介入できるかといったら、限界があると思い

三上

ます。

デイナイトケアなどと、違いがわかりにくいなと思

うんです。
河﨑副会長

広田

アウトリーチで全部やれと言ったって、アウト

アウトリーチは患者側が困っていることが多いでより治療的。いまはデイケアとかデイナイト

す。
「親が呼んでいる」って、患者はなかなか言えないん

ケアというのは、実は本当に医療的な面がどうなのかといです。この間も、患者があるところで叫びましたよ。「おうのは、いま国からずいぶん注目されている。

母さんが来たら薬が増えた」って。なぜかというと、訪問広田

看護も生活支援センターの訪問も、母親のニーズが多いか

ゲームをやっているデイケアもあるんです。患者が言っています。

ら。
そうすると医療に付き添って母親がワーって騒いだら、河﨑副会長

だから、それはそれで必要な治療の一環とし子どもの「薬が増えた」というわけですよ。訪問看護、生てやっているわけだけど、それよりも、もっと濃密な医療活支援センターが、コンシューマーは誰なのか、誰のため密度の高いものとして、位置づけたいと我々は考えていまのサービスなのかとわかっていないで、保護者規定がそのす。ただ、おっしゃるように、そうするといまのデイケア

まま福祉にきちゃっているんですよ。

はどういう評価になっていくんだというところは裏腹には千葉常務理事 デイホスピタルの話、ここで、デイケアと出てきますけども、そこはちょっと十分検討しなければいの違いの話が出ていると思うんですけれども、我々の考えけないと思います。

方からすると、デイホスピタルは「入院側の外出し」なの

広田

ゴチョゴチョ新しいものをくっ付けるのではなく、で、デイケアのほうの進化型ではない。ですから本来であ

精神科医療本体を 24 時間安心してかかれるようにしなくれば入院するべきものを、どうやってそこの部分でがっちては。

り診ようか。それはそうすることによって入院を短縮する

河﨑副会長

いや、基本の部分、安心した精神科医療を作りあげるというのは私たちの共通認識です。
広田

まずはそこを日精協がやっていただきたい。

山崎会長

こともできるし、入院に至らないで済むこともできると。
それから、早く退院をさせて、つまり本来であれば、「もう少しがんばってからじゃないと退院させられないね」の

やはり病院というのは、入院機能がバックにあ人たちを、「まあ夜だけでも何とか寝てもらって別に問題るので、危機介入にしても、早期介入にしても、きちんとがないんだったら、後は昼の治療だけ来てもらえばいいよ

できるのは病院なんですよね。

ね」という形のイメージです。

広田

危機介入は重要だと思いますよ。危機介入相談員と

しても。

● 138

ですから、病院の中で行われている治療の昼間の部分を全部。夜の医療管理は必要が薄くなってその部分は在宅で

資料編
いい人たちを出す。そしてそこで診ようかという、そうい

ムヘルパーとか、そういうものがあって、その人がいままうイメージであって、そこで落ち着いて安定をして、普通ではただ税を使うだけの人だったけど、社会貢献できて、の通院治療等と、プラスそれを維持あるいはリハビリテー

素晴らしい生き方ができる。病棟転換とか聞いているとションが必要な人たちをデイケアに、いままで通りのデイ

もったいないと思います。話は変わりますが、いま全世界ケアに持っていくという形です。デイケアの強化型ではな

同時多発だそうです。先日出会ったアメリカ帰りの人、ア

くて、「入院治療の外出し」というふうなイメージでこれメリカ人にも会いましたけど、「タイでは認知症が檻の中を作ろうと。

に入っていた。
ニューヨークで認知症をいっぱい見かけた」

染矢と言っていました。

前段階ですね。

千葉常務理事

そうです。これと逆に、「ナイトホスピタ

河﨑副会長

同時多発は認知症ですか。

ルはどうだ」という論も出ていて、「昼、仕事に行って、夜、広田

１人になっちゃうと心配になっちゃって」…云々と、それというと、また山崎先生の日精協誌の巻頭言をＷＨＯに提は病院でいいのかどうかは、我々としても疑問はたくさん訴するという人がいるわけですよ。日本の精神科医療でＷあるところなんですが。

ＨＯを占拠していないで、ぜひ全世界の幸福のために、「認

広田知症予防大作戦をＷＨＯで打ってくれ」と日精協は言って医者のほうが私より心配性の方が多いですよね。うそう聞きました。ＷＨＯを巡って山崎先生がどうのちに６カ月間泊まった方がいらっしゃるんだけど、患者のいただきたい。うつもそうです。

可能性とか、そういうものを信じて送り出す時代だと思い

山崎会長

ますよ、愛を持って。

広田

伊藤

今日、竹中さんもおっしゃっられたように、
最終ゴー

くとみっともないから、おっしゃらない。全世界に向かっルが就労だという観点は、国際的にも指摘されていますのて。人類の幸福のために、予防の話をお願いしたいと思いで盛り込めるとよいと思います。

ます。

山崎会長

河﨑副会長 広田さん、最初のところで教育のことの話が就労は確かに抜けているね。

今年、また９月にＷＨＯで講演します。

日本の精神科医療のそういう井戸の中の話をしてい千葉常務理事 テーマがたくさんあって、いまとりあえずあったので、ちょっと齋藤理事のほうから。

の部分をバージョン１でまとめたということなんです。当齋藤理事

然これの中で、法関連の部分も、それから特にご指摘いた進チームの担当者として補足しますけども、最初におっだいたメンタルヘルスの部分でね。ですから地域で支える

しゃった、いきなりお子さんに対して、幻覚だ、妄想だと、とか、そういったようなことも含めての部分というのが、精神病だということを教えるという話では全然ないんです

これから十分な検討を必要とする部分です。つまり２年間よ。実はまとめるのに当たって５回、６回直しているので、やってきたんだけど、まだまだ足らないという話で、これできるだけシンプルにと、だいぶ削ってしまったんです。

から十分にその辺りを検討し、そしてまた就労、それから最初のところにちゃんと年齢とか発達の度合いに応じてと地域での生活、住まいの話、それを支えるものといったよ入っていたんですよ。

うなところが、実は抜けていることは十分に自覚をさせていただきました。

一番最初に教育が出てくるメンタルヘルス推だから、いきなり病気を教えるという話ではなくて、これは当たり前なんだけど、精神・身体って表裏一体じゃな

検討がそこまでいって進みきらなかったということで、いですか。誰でもこころの病があるし、東日本大震災を見それはそのまま継続検討していきながら、日精協は来期４たらわかりますが、ある日突然、みんなおかしくなるわけ

月から地域移行、住まいのことなどを検討する常設委員会ですよ。それだけ心の問題が身近だっていうことを小さいを作ることにしましたので、そういったところで集中的にうちから接して教えていく必要が絶対あるわけ。

やらせていただいていくというように思っていました。
広田

一つは、メンタルヘルスのところを読んでもらうとわか

竹中さんがお話されたタックスペイヤーの話。タッるのですが、差別・偏見除去というのもすごく大事な柱なクスペイヤーになりたい人もたくさんいるし、社会貢献しんですよ。地域の愛って、まさにそうですよ。地域の愛をたい人もいっぱいいます。その芽を摘んでいるのが医療だ

残すためには、差別・偏見をできるだけなくすって大事なし、福祉だし、行政なんですよ。入院していたら、絶対芽

んだけども、何十年生きている大人にいきなり変えろとも出ないから。病床を削減するために社会的入院の解放が言っても、簡単にいかないんだけども、次世代を担う子どあるんじゃない。人間としての尊厳を病院の中でも持ちなもたちに早い段階から心の問題の大切さを教えるというのがら、退院できる人が退院できる社会環境と住宅施策。
ホーは、すっごく大事なんでね。

139 ●日精協将来ビジョン戦略会議報告書
私の体験で個人的な話なんですが、私の親父、齋藤茂太

習とかするのが、すごく大事。

が齋藤神経科を開設したのが昭和 20 年代の前半。いわゆ

広田

る本当の意味で家庭的な有床診療所でした。家族と入院患らって交流すること。入院患者にお見舞いに行っても、全者さんが１日交代で同じお風呂を使う。母屋の中にある電部断られているんですよ、現状は。どんどん、やってくだ

話室も患者さんと全部共用。僕らが食事している横を、いさい、全国で。お見舞い客が病棟に入れるように。そうす

わゆる精神病の人が自由に行き来しているという中で育っ

れば、どんどん退院できますよ。

ています。そういう中で育つと、差別・偏見は生まれな

千葉常務理事 日精協の会員病院が、要するに精神科病院

い、全く。それから、いまいる東京の府中の斎藤病院です

ができることととしては、どんどんそういう場所を開放しけども、ここも母方の祖父が作った病院なんですよね、昭て、中を見てもらいながらそういう理解を……。

和 14 年に。そこでは僕らの遊び場は病棟です。当然、精広田

神病の人たちの中で僕らは一緒に遊んで、そういう中にいいたい。

ると偏見は全然生まれないというのが一つ。それから病院

千葉常務理事の保育所のことですが、当然看護師さんのお子さんとか預

けど、そういうようなものを多少しながら、理解を進めてかりますわね。患者さんがみんなでかわいがってくれると、いく役割としての場を提供できるというのが、我々の協力

やっぱり差別・偏見は生まれない。そこで育って、いま、できることかと。それと先ほど染矢先生がおっしゃってい

精神科のナースをやっている人が何人もいます。

た、広くとっていけばみんな障害者じゃないかと。みんな精神科病院を開放して、どんどん地域の人に来ても見てもらうって患者さんにはお見舞いと言ってもら
患者さんを見てもらうわけじゃないんです

僕は、いまの世の中、何でみんなが精神障害者・精神疾

どこかに何かできないことや、そういうのを持っていると患を怖がるのか、不安がるのかって、ずっと思っていて、いうことを、学校教育の小さいうちから学んでいく。そう

僕が思っている最大の原因はマスコミ報道だと思っていますると、やっぱりいじめの問題などもなくなっていくんだす。戦後、日本を震撼させた羽田沖日航機事故、深川の通

ろうし、それこそ広田さんの言う地域の愛を小さいうちかり魔事件、近年で言えば池田小学校事件とか秋葉原とか。

らちゃんと教えていくというようなことから始まって、そ

ああいうときのマスコミの書き方は、精神科の病院にかれから障害だとかメンタルヘルスだとか、そういうようなかっている人は精神病だけじゃないのに、人格障害も全部心の気持ちの動きとか、
そういうことを教えていきながら、ひっくるめて精神科入院歴あり、通院歴ありと一言書かれ年齢が上がっていったらそれに応じて病気のことも触れてるだけで、精神はみんな危ないとなっちゃう。それが実態いくことが大切ではないかと思います。

だと思っていますので、そういう意味で子どもたちに早い

広田

段階からこころの問題を教えましょうということで、病気が学校にボランティアに行っても、カギがかかってフランを直接教えるっていう話じゃないんです。

スみたいになっていて、はまっ子スクールの広田が来まし

要するに人間らしく生きていける社会じゃない。私

心の問題が誰にとっても、ものすごく身近で、誰でもな

た、開けてくださいってしないと入れないぐらい、それがり得るし、一番わかりやすいのは、事件・事故・自然災害は、

現状ですよ。それと、さっき言ったように、こういうふう

普通にしていた人が、ある日突然、心の問題を抱えますよに筆箱に、これはペン型の盗聴器ですが、秋葉原にも売っね。というぐらい身近なので、それを小さいときから教えています、ヨドバシカメラにも売っている。それを筆箱にていけばいいと思う。本当の病気のことは大きくなってか入れて、父兄が半径 100m 以内の車の中で教師の話を聞いらでいいんですよ。いま、うちの病院は毎年やっているんているんです。それを教育委員会に持ち込むような時代なですけども、夏休みに地域の中学校、高校のボランティア

んですよ、現場は。そういう時代の中で、大きくなったらを……。

いいんです。とにかく子どもが、心豊かに暮らせない時代

広田

ですよ

交流ということですね。地域交流。

齋藤理事

ボランティアです。ボランティアで１週間、デ樋口

我々の経験も、例えばやっぱり一言で言えば、いかイケアに入ってもらいます。１週間もしないうちに精神病にアーリーエクスポージャーといいますか、小さいときかの人と一緒にいるということで、短期間でもすぐに差別・ら身の回りにそういう方々と接する機会があれば、偏見は偏見って、かなり払拭されます。後でみんなに感想を聞き生まれないというのがいまのお話だと思うんですね。我々ますと、最初来る前は精神科の病院で何となく怖くて、病が実感するのは、医学部の学生に実際に病院で実習をして気の人ってどんな感じかと恐る恐る来た。でも一緒にいた

初めて、「ああ、なんだ、想像していたのと違うじゃない。

ら普通の人ですねとなる。当たり前。そういう病院体験実

どこがどうなの？」っていうのがわかる。だけど、これは

● 140

資料編
医学部の学生だけにほとんど限られて、他の方はずっとそ

常にわかりやすく現実的なものをお話ししてもらえば……

ういう経験なしに社会に出ていってしまう。そうすると、

広田

その人たちの中には、ずっと小さい頃から染みついてき

界って他力本願なんです。ある意味で精神科病院ですよ、たものがある。あそこの病院には大変な人が入っているか

偏見・差別を生んでいるのは。社会福祉協議会の人が入院ら、悪いことをしたらあそこに入れちゃうぞと大人が言う、したんです。
うつで。
「病院に入院している」と電話をもらっそういうことが全国どこにもあったという。だから、そてお見舞いに行ったんですよ。そうしたら、本人は外泊しういう若い世代、小さいころから言ってみればエクスポーていたんです。それで、私が「また来ます」と言ったとき、ジャーというのは教育だけど、それをシステム的にやらな看護師が「あなたが来ることを患者さんが望まれているか

いと、それはやれる人だけやればいいというのでは、全体

どうかわかりません」って。そんなことは他科では言わなとしては変わっていかないだろうと思うので、それはやっい。精神科病院独特ですよ、何もかもが。それを変えない

ぱり教育の中に……。

で、どんどん新しい患者群が入っているのに、相変わらず

広田

古いやり方をしているんです。精神科病院の本体を変えてどの職域をとっても、どの地域をとっても、いまやつまり業界の内なる偏見を払拭しないで、この業

精神疾患のないところなんてないんですよ。社会は激変しください。精神科病院が変わればかなり変わります。

ている。変わらないのはこの業界ですよ。井戸の中の争い

千葉常務理事ばっかりで。その激変している社会に対して、意味のあるなんですが、まだまだ足らなかった？（苦笑）

ビジョンを発信しなければ。寝て、食べて本音を語ってぐ

広田

らいのメンタルヘルスなら誰もがわかるけど、社会が優し

もちろん国の責任、マスコミの責任もあるけれど、国だ、

くなればみんなが生きやすくなり、障害があるとかないとマスコミだ、世論だって。もちろん、そうです。巨大なね、

かって、そんな堅苦しい話をしなくても、誰もがその人ら

こういうふうな社会構造の中でやらされている部分はたくしい生き方ができるために住宅施策が充実すれば社会的入さん知っています。いろいろいっぱい聞いていますよ。だ

院の人も安心して退院できる。

けど、日精協にも責任がある。

齋藤理事

山崎会長

それ、メンタルヘルスの頭にも書いてあるとその思いをたくさん込めたつもりの報告書

もっと、ドラスティックに 21 世紀の精神科医療で、

今回、この精神医療の将来ビジョンを作成して思うんですけれども、そういう地域になってほしいんです

みて、何人かの先生から電話がかかってきて、精神科病院よ。だから、やっぱりいままでの、何で差別・偏見が生ま協会は変わりましたね、あそこまで踏み込んでもいいんでれるかというのは、世の中の人があまりにも「精神」を知すかって言うから、あれは会員の先生方の改革をしようとらないでしょう。我々も、もちろん発信不足もあるけれどいう姿勢なんだという話をしたんですよ。今日のダイジェ

も……。

スト版にあるように、メンタルヘルスサポーターを提案し広田ています。精神障害、そして心の健康づくりや自殺予防活

精神疾患だけじゃなくて、何だってそうですよ。

齋藤理事

そうよ。それはエイズだって、何だってそうで動に関するような知識と技術を、社会に啓発していくことすけども。

について、このメンタルヘルスサポーター制度を提案して広田います。このもとになっているのは認知症サポーター制度

そうそう。この業界はね、差別・偏見って言い過ぎ

ます。

です。

齋藤理事

どういうものかわからないから不安なんでしょ三上

しかし、自殺対策推進会議の中でもＧＫＢ 47 、誰う。だから、「心の問題ってなぁに？」「こんな身近なんだでもゲートキーパーというのがありましたよね。あれに似よ」っていうのが大事で、多くの人が完全に病気の細かいた感じ？

ところまでわかる必要はないけども、「心の問題は誰にで河﨑副会長も、あるとき突然なるよ」とかね、「こんな身近なんだよ」

るじゃないですか。それに似たようなイメージです。

と知るだけで、全然違うでしょう。それが大事なんですよ。

広田

自分もいつああなるかもしれないよ、でいいんですよ。

とか、あなたも私もサポーターとか、そういうほうが私は

広田

わかりやすい。相互支援だから。

歴代の総理の中には、うつっぽい人が多いじゃないですか。

そういう固有名詞を使わず、１人１人がサポータ̶

山崎会長

齋藤理事

心の問題を抱えていない人間は、僕はいないと

三上先生、こっちは認知症のキャラバンがあ

それはイメージ的にはいいんだけれども、やはり、制度としてきちんと国に作らせるということに意味が思っていますから。

あるわけです。

河﨑副会長

広田

だから、広田さんは広田さんのお立場で、非またお金の話。遠くの施設より隣近所。災害があれ

141 ●日精協将来ビジョン戦略会議報告書
ば電話も使えない。
山崎会長

それから障害者の地域移行の話は、その地域によって許容性が違いますよね。例えば東京でも、田園調布と下町では地域の住民の許容度が違います。したがって全国一律での地域移行というのは無理があると思いますし、
田舎のおじちゃん、おばちゃん、下町のおじちゃん、おばちゃんというのは、やはり人情味があるから、障害者を受け入れやすい環境にあると思います。
三上

しかし、対象疾患によってそれぞれ課題が違うわけでしょう。例えば、いま非常に偏見が強いというのは統合失調症の部分で、うつについては、メンタルヘルス、産業
保健との兼ね合いが強いですけど、
それほど偏見はなくて、皆受け入れているし、認知症は認知症で、もう介護の世界
ですべての人が認知症になる可能性があるということなので、それほど強い偏見はないと思います。
統合失調症のほうは、就業支援が非常に大事ですけど、認知症は高齢者が圧倒的に多いので、就業はほとんど関中での一つの症状であるということをわかっていただかな係ありません。それぞれライフサイクルによって課題は違

いといつまでたっても偏見は消えないでしょうから。ここ

うというふうに、やっぱり分けていただくとわかりやすいは広田さんがおっしゃるのと、あまり変わらないと思いまです。

す。やっぱりやらなきゃ、これは変わらないです。

広田

広田

統合失調症は楽なんですよ、サポートする側からす

いやいや、何でやらなくちゃいけないんですか、そると。わかりやすくて。いま、増えているでしょう新しいんなこと。盲腸のこととか学校で教えてないでしょう。

タイプが。福祉に馴染まないと精神科病院送りとか、社会

三野

同じことをやらなきゃ駄目でしょう。

の側で拒否しますからね、こういう時代、社会の過渡期っ

広田

知ってます？

て言うんですかね、すごい時代ですよ。

三野

知ってますよ。知っているから……。

三野

メンタルヘルスサポートですが、これはぜひともメ

広田

知ってて？

ンタルヘルスと言ったら何か、うつや認知症だけというふ

三野

うん。だから、それは、まず教師から入っていかな

うに取られて、いま言われたそのゲートキーパーの受け皿きゃ駄目。

がないのに、どんどんゲートキーパーをやれというから、広田

教師も大変だっていう話をさっきしましたよね。

これはおかしいという話に対策会議でなったわけで、いま三野

そんなこと言ったら、何もできなくなっちゃいます

受け皿は統合失調症に関しては精神科病院があり、診療所よ。

があるわけですから、メンタルヘルスサポートというのは、

広田

やっぱりこれは統合失調症も含めて精神疾患全体のものとることでしょう。

してやっていただかなければいけないでしょうし、特に保齋藤理事健などの授業で精神疾患やメンタルヘルスを必修科目とす

ＴＡを対象に、心の問題がいかに身近かというテーマの講ることはとても貴重なこと。やっぱり教育現場で統合失調演を結構やっているんだけども、短い時間であっても専門

症をきちんと教えていくということも必要でしょうし、こ

用語はあまり使わないように僕はしますけども、こんなよ

こに書かれておられる病院見学とか体験学習とか、こういうな症状があって、こういう人たちねという話だけでも、うことはやはりやっていかないと。

かなり理解してもらえますよ、短い時間でね。

私どもの診療所に、私はうつでございと来る方は週に何

広田

現場を、だから。

何もじゃない。社会を誰もが生きやすいように変え広田さんね、僕、地域の学校とかで教師とかＰ理解してもらって、それで症状が出たらどうするん

人もお出でになりますけど、私は統合失調症でございと来ですか。

る方はいない。ところが、妄想があるとか妄想していると

齋藤理事

かいうことは、ごく日常にみんな何かいっぱいあるわけで医療に早くかかるというのも大事な話でしょう。

すから、そこをやっぱりきちんと教育して、これが疾患の

広田

● 142

だから、そうしたら、そういうときにちゃんと早期発見、早期治療、早期支援と同じですか。

資料編
齋藤理事

そうそう。それはどんな病気でも同じじゃない

私、一番切ない相談は、「いつまでも広田和子さんじゃですか。

ないでしょ。もうそのぐらいの年齢になったから、彼女広田は？」と言うと、「でも、僕は結婚できない体なんです」っ

いやだ、またそれ反対だわ。どうしましょう。

齋藤理事

これ、自殺のところに書いてあるて。つまり多くの若い男性が、向精神薬で性的不能になっ

けども、周りが早く気づくことで自殺予防につながるわけ。

どうして？

て苦しんでいるんですよ。だから、病気になったという苦広田

しみと同時に、男性としての機能を失ったという苦しみがいやいや、違う。

齋藤理事
広田

違わない。

そういうことをやっているから、この自殺が減らなあって、片方で、それでいて妄想も幻聴も幻覚も消えないという現実があるんですよ、薬物で。そういうことを前にいんですよ。精神科医療、みんな持ち込んでくるから。

したときに、医療の拡張ではなくて、早急に大改革しない

齋藤理事と。入院したことによってトラウマになっていますよ。病

じゃあ、どうやって減らすんですか。３万人以上、14 年ですよ。

院開放どころじゃないんですよ。いま、看護師も入れたく広田ないという病院があるわけですよ、看護師の卵を。

それは、マスコミの責任がたくさんあります。

河﨑副会長

だから、いろんな因子が関与していく話だろ病棟を、当たり前の医療の場にすることが大事で、国民うと思いますけど。

を教育するために精神科病棟があるんじゃないんです。治広田

とにかく、精神疾患を治せない精神科医療が抱え療の場ですよ、少なくとも。入院治療が終わったら出られ込まない。現在の患者を治せないんだから。妄想があってるような住宅施策とか、国民の側の愛とか、そういうもの

も、幻聴があっても、眠れて食べられて、それなりにそのがこのビジョンで読み取れるようにしてほしくて私は入っ人の生活が成り立っていれば私はいいと思いますよ。薬飲ているんですよ。それが、全国の精神医療の被害者の共通

んだって、消せない妄想も幻聴も言動もいっぱいありますの願いです。これから精神疾患になるかもしれない国民のよ。それ以上の副作用で苦しみながら……。

ニーズですよ。不二家のケーキを食べに行ったら食中毒に齋藤理事なったという私はそういう被害者です。そういう被害者を外来でそういうことはいっぱい言われますよ。

それでいいんですよ。

出さない。当たり前の医療をする。入院治療は終わった人

広田

そういうところに誘導するようなことはやめたほうを当然のことながらあたたかく迎える。これから社会的入がいい。本体をきちんとしたほうがいい。早期発見、早期院の方が退院していくときに、社会の側が「入れていたの治療はやめたほうがいい。

ね」というぐらいの愛を持って迎えたいと思っています。

三上

そういうことが読み取れないもの、これは。

うつについては、早期発見とか気づきが大事で、ある程度いくと、やはり自殺とか自殺念慮とかが出てくるの河﨑副会長

で、早期発見をすると、早く気づくということが大事なののプロセスとして、今回の将来ビジョンをまとめたのでで、それでＧＫＢなんかが出てきた。

すよ。

広田

伊藤

静岡県で４年前にやった新聞記事も出ているし

そういうような精神科医療になるための、そ広田さんのお話を伺っていて、たしかに非任意性の……。

ある医療を行う領域というのはなかなか見えづらいところ

三上

あれは、おかしいですよ。あれは基本的には２年間、があるというのも、一方ではあると思うんですね。医療のものすごくよくなったんですが最近は横ばいになった。そ質を担保するには、三つぐらいしか方法がなくて、一つはこだけ取っているんですよ。

専門家が自立的に自らのスタンダードを作っていく。二つ広田

それはとにかく、うつをフィットネスクラブで治し目が第三者的な評価を入れていく。三つ目は利用者サイド

た子どもとか、いろんな人がいますよ。だから、なにも精が選択できるようなしくみを作っていくと、このぐらいし

神科医療に呼びこまなくても、温泉治療とかいろいろ方法

かないんですね。

はあるじゃないですか。そうなる前の予防が大事。そして私はどちらかというと、専門的な判断というのを信じる

何度も言うけど、安心してかかれる 24 時間の精神科医療傾向があるんです。そういったようなＰＤＣＡというんでにすることが大事で、社会の中のごみ溜めのような形ですか、プラン・ドゥ・チェック・アクトを協会としても回ずっと長年引き受けてきて、それで日精協が叩かれて、そしていくような、できるところからでいいと思いますけれこに入っている私まで。叩かれているのは昔からだから慣ども、情報公開の何らかのしくみをこの中に提案をしていれているけど、とにかく国民の精神科医療にしなければなくという方向も、国民の理解度を深めていく一つの方向からないじゃないですか。

なと思います。この辺りは千葉先生とは 17 年前から第三143 ●日精協将来ビジョン戦略会議報告書
者評価機構の仕事をご一緒しておりますので、よくご存じ

か自分なりの自己実現をしていく人も出るかもわからないと思いますが。

というスタンスなんですね。おそらく広田さんもそうだと

広田

お見舞いに行ったときに、他の医療と同じように。

思うんですよ。マスのことをやっていらっしゃるわけじゃ

家族だけを入れて、保健所のワーカーも入れない、危機介

なくて、私が経験して、私が悩んで、だから、私としては入の相談員としても入れない、友達としても入れない、ここうありたいのよ、あってほしいのよ、というやり方をさ

ういう病院はたくさんありますよ。だから、国民の精神科れているんだと思うのね。でも、やっぱりこれは選択肢だ

医療にしてほしい。それだけのことですよ。

と思うんですね。いま、その選択肢の一つを全部いきなり

山崎会長

現場でやっているとね、友達が面会に来て、ラマスにするということは、たぶん無理って私もわかっていイターやタバコを持ち込んだりすることがあります。そう

るから、まず自分ができることをやる。たぶん広田さんもした場合面会禁止にしたり、面会する前に身体検査をする

そうなんです。

のかという話になってしまいます。だから、全部開放にしだけどこういう場でこういうのに出ると、やっぱり気持ろと言われても病院管理上でできることとできないことがちとして、選択肢でやったこと、でもこれを広げたいわとあると思います。また、最近あったケースで、10 回ぐら

いうのはわかります。すごくわかるけど、でも私は今日話

い入院退院している人格障害をかぶった患者さんがいて、を聞いたり、これを読んだりして、いままでの精神科医療

彼が退院して、アパートで１人で住んでいましたが、アパーの持っていたちょっと暗いイメージとか、いろいろ私なり

トで生活できないから両親が実家に引き取れというわけでにはあったんですけど、それが変わりました。あっ、ここ

すよ。しかし、両親は高齢化していて、自分たちの生活でまで変わろうとされているんだと、努力しようとされてい手一杯でどうにもならないのに引き取れといっても、引きるんだなと。ということはマスでやられたところが、まず取ると、暴力を振るわれるし、入院させるような状態でもこういうかたちで１歩２歩を進んでいただいて、私たちのない場合に、行政を含めてお手上げ状態になりました。

ような個別でないとできないみたいなところはもっとがん

広田

ばろうと。

だから、パーソナリティが社会問題化しているんです。

それでさっき、いろいろなチョイスと言ったのは、医療山崎会長

そうそう。こういうケースまで保護義務者としの中のチョイスだけじゃなくて、そういういろいろな民間て、しばっておかなければいけないというのは問題だと思の人たちの動きのチョイスですよ。いろんな経験をした人いますよね。

が、自分はこのやり方をやってみよう、あのやり方をやっ広田てみようといって動きを起こすことを許容できるような社

そういういろいろな問題が、公の場で論議されることが大事ですね。

会というのか。で、一番の理想はさっきおっしゃったよう

山崎会長

だから、親が若い間は子どもだから仕方がないに、本当に医療や教育やって言う前に慣れですよね。一緒と思うけど、70 過ぎたおじいちゃん、おばあちゃんが子に住んで、地域におるからいろんな人がおって当たり前やどもだから面倒を見ろといわれても、現実的になかなか見んかというところにいけばいいんだけど、残念ながらもうられないよね。

そんな時代、ちょっと終わってしまったので、じゃあ、そ広田

精神障害者の子どもが高齢の親を抱えて面倒をみての中で日精協は何をするのか、広田さんは何をするのか、いる時代でもあります。世帯分離し、自立したほうが幸せ

私は何をするのかっていうことなのかなと思いながら、いになると感じることがたくさんあります。

まお話を聞いていました。

竹中

染矢

非常に貴重なお話を聞かせていただいているなとは素晴らしいコメントでした。

思います。とは思うんだけど、例えば私などのプロップ・

河﨑副会長

ステーションで働くということを中心にすえて特化していで、ありがとうございました。時間的なこともございまる。これは、私ね、選択肢の一つだと思っているんですね。

すが、本当に一言二言ずつでよろしいんですが、これから行政ができることとできないことがある。企業ができるこ

私たち日精協にどのようなことを期待をしていただけるのととできないことがある。家族ができることとできないこ

か、あるいはどういうような活動をするべきとお考えなのとがある。あるいはやりたいけど、やれないこともあるとか。もう、いま竹中先生には非常に、そういう意味での視いう中で、私はこれを柱にすえて、自分はこの活動をしま

点でのご発言をいただきましたので、篠崎先生いかがでごすと。いままで、その柱にした活動はなかったから、小っざいましょうか。

ちゃいけど、一個それがあったら、もしかしたらそこで何

篠崎

● 144

これまでの議論をまとめていただいたよう

いまの竹中さんのまとめで、最高。

資料編
河﨑副会長
三上

三上先生。

基本的には、在院日数がものすごく短くなっているいます。
河﨑副会長 樋口先生。

のは事実だと思うんですね。この 20 年間で 200 日近く短樋口くなったということが事実なので、広田さんなんかの活動

き冒頭でも申し上げましたけども、きわめて具体的に踏みも結構効いているんだろうと思いますよ。でも、そういう込んだ提案が出てきたということが、一番印象深いと申し人たちがこれから先、また 20 年でどこまで短くなるのか上げました。これは、我々がともすると、広田さんは現場

なと、地域移行が進んで早期退院が進んでいくというのは。

というか、実際に町の中でという経験を持っていらっしゃ

いまも、長い人はちょっとだけおられてその人たちが平均

るが、我々は病院という場で現実に日々患者さんの相手を

在院日数を延ばしているけども、基本的には、早期治療でしていると。やっぱり具体的に日々会って接している方を早期退院されているわけですよね。
ですから、そういう方々

通して、私たちはものを考えていかなくちゃいけない。そがどういうふうな形で地域で暮らしておられるのかというういう意味では、我々はときどき抽象論になっていって、ことを、一つ知りたいなと思っています。そういう人たち

あるべき姿みたいな議論が飛び交ってしまう。それもときの再入院がものすごく増えたということであればあまり意には必要なんでしょうけど、ずいぶん長い年月をかけて、味のないことだし、ちゃんと地域で暮らしておられて、
ちゃ

私たちはそればっかりやってきたんじゃないかと。

私が今回、
このビジョンを読ませていただいて、さっんと仕事もしておられるというような事実が出てくれば、

やっぱりここからは、いかにそれを実現していくかとい非常に喜ばしいなというふうには思います。あと認知症のう、その具体的なプランニングの時代に入っていると思い

問題は、担当なので非常に心配なんですけども、精神病床ますので、そういう意味で今日のいろいろな提案が実際にを認知症に活用できればと思っています。認知症も入院は精神科病院協会から出てきたというのが、すごく大事なこだめと言われるけども、基本的には認知症の方が１人で暮とだというふうに思った次第です。

らしていくというのは相当難しいし、世の中でそれを在宅

河﨑副会長 では、やっぱり最後の大トリは……。

サービスとして見守っていくというのも大変な時代が来る

広田ので、その辺はいまある病棟を改築してでも何でも、療養寄せ合ったり、相互支援してそれでいて自律している。自でもいいですけども、何か使えたらいいかなというふうに律できる人も、もたれ合っているのが現実ですが。どんなは思います。

病気や障害があっても許容される愛のある社会があって、

河﨑副会長
染矢

染矢先生、どうぞ。

大トリも何もない。私が何度も言いいますが、肩をそして教育に入れるのは絶対反対。他のそういう古い考えとにかく日精協がこういう非常に変わろうとしてい方もなくして、新しい時代に。誰もが寝ないと大変なことるビジョンを出してきたということに、私自身はすごいなになりますよ、寝て食べて本音を語りましょうぐらいにしというのがまず一番の感想で、ぜひこういう方向でというておくこと。

か、これよりまた更にいい形でまとめていただければいい

ぜひ山崎先生には、ＷＨＯで世界同時多発、認知症予防、なと思います。それから、今日議論をずっと聞いていて、うつ予防をやっていただきたいということ。サッチャーもいわゆる非任意の入院をいかに少なく、そして不適切な非レーガンも認知症。うつで国家的にも大損失ですから。そ任意入院をゼロにできるかということが、安心してかかれ

れから、世間に向かって厚生労働省とかマスコミと言われる精神科病院ということにつながると思うので、伊藤先生

るときに、日精協自身も反省していますという言葉を明確

がさっきおっしゃったような三つの方法ということを、どに入れることが見識だと思います。私は 2001 年 12 月 19

れぐらいきちっとやっていけるかで、やっぱり安心感とい日、社会保障審議会障害者部会の臨時委員になったときかうのが出るのかなというふうに感じました。

ら、日精協の責任も公式に発言してきました。病棟転換は

河﨑副会長

何度聞いても反対で、そこにソファーを置いたり、素敵な

伊藤

伊藤先生。

申し上げたいことはおよそお話ししました。精神科

カーテンをつけたり、机を置いてお花を飾ったりするほう

病院にはこれまで医療を提供されてきた多くのスタッフがが……退院に向かう。

います。つまりいろいろな知識や技術を蓄積されているわ

山崎会長

けです。スタッフおよび知識や技術は地域の大切な社会資広田源でもあります。これからの新しいサービスの形として、します。それで入院している患者さんが 65 歳以上５年未スタッフがいっそう活躍され、蓄積してきた知識や技術が満だけじゃなくて、みんなどんどんお見舞いに来てもらっ

さらに活用されるような方向に向かっていただきたいと思て、入院中に本人がリスクを覚えるということは大事なこ

最後はそこに進むんですがね。

それは病棟転換とは言いません。アメニティを広く145 ●日精協将来ビジョン戦略会議報告書となんですよ。いわゆる温室状態の中にいる患者を退院さ報酬、住宅施策の充実、安心して 24 時間利用できる精神

せて、それで世間に出ていったら大変な状態になる。そう科医療、
ホームヘルパー、
そして地域の愛、ということです。

すると再入院ですから、リスクを受け止められる看護師も子どもも高齢者も、そして障害者も、誰もが安心して買必要になります。看護師の質も求められるんです。そういい物ができたり、会話のできる商店や商店街が栄えるというふうな柔軟性を持つスタッフであって、プライドも持ち

いと思います。そうすればいま流行りの相談支援に依存しお仕事をする。スタッフがプライドを持たないと、患者もなくなる。人間が生きていく上で大事なのは相談ではなくプライドを持てない。国民のための当たり前の医療にして会話だと思います。

いく。精神科医療の拡張でなく改革を。

河﨑副会長

そのためにも国内の拉致被害者とも言える社会的入院者の解放、病床削減、手厚いマンパワー、きちんとした診療● 146

ちょうど２時間半、みっちりと議論を聞かせていただきました。どうもありがとうございました。
山崎会長

ありがとうございました。

---------------------------------------------------------------------------------------------------

さわ病院／理事長・院長

澤温することが必要」としたことは評価したい。これは、「これからの精神科医療のあり方検討会」（平成 15 年３月報告書）をまとめた仙波執行部時代から掲げている「入院中心●前文について医療から地域医療・ケアへ」という基本方針の主要な一つ

・2009年の更なる改革ビジョンの中で国が反省するとしたであったからである（ただ、「基本認識として共有するこことを受けて、日精協は被害者であったと同時に加害者とが必要」という認識のレベルに留まっており、「変化（転でもあったと反省すべき換）を図っていく」ための具体的な政策提言にまで練り込

・低額で医療を行ってきたのは事実だが、それならこの額まれたものにはなっていない点が限界）。また、その時点

ならベッドも減らす（たとえばオーストラリアでは任意

からすでに９年が経過しており、その間は「医療費抑制の入院でも１日５万円）、その代わり地域の施設は責任を時代では、ただただ動かず、長期病床を１床も減らさぬよ

持って作れよというべき

うに死守する」という路線が日精協を跋扈したのである。

・１年以上の入院者については報告し、外部審査で入院治

このたびの「基本認識」は、このような路線から脱皮した療の必要性を審査させ、必要と判断されたら、現在の入上での認識として執行部が共有したのかどうかを危惧する

院費の倍以上は出させるべきので、確認したい。

・これらによって特に医師の人員配置が上げられるなら、我が国で改革が遅々として進まない「最大の原因は改革「政
48：１から15：１までを４刻みくらい（48：１、44：１、 に（国が）財源をつけないことにある」のも事実であり、40：１、・・・・・24：１、20：１、16：１）で基準を府のあり方は、真に改革を進める動機を持っていないと評作り、それに従った医療費を請求すべき価」することも間違いではないと考える。しかし、「決し・10年で切って、少なくとも32：１より薄いところは施設て拙速であってはならない」としても、「財源の問題からも相当の時間を費やすことになろう」と日精協として言いとするべきだろう
・いずれにしても最初は先進諸外国と同等の額なのだからきる点について、やはり危惧を覚えるものである。医療費と「ふっかけて」、これならやるぞと提示してしまい、

財源の増える条件が見えない環境の中で、精神科診療報酬

させないのは厚生労働省だという認識を会員、およびマの枠を大幅に伸ばすことは不可能な時代である。病床としスコミを含めた社会に理解させるべきての適正な精神科医療機能を回復するためには、急性期病

・2004年以後10年の改革といっておきながら遅れている。

床を大きな一つの柱として病床再編する作業を会員自らがこれから５年以内に目標の完成をさせなければ、今生き実施し、日精協はその具体的指針を提示すべきである。している障害者にメリットはない

かも、その改革は、総枠としての現診療報酬総額を増やせ

・これくらいのことが、日精協にできないなら、厚生労働

ない、という条件下で検討されることが必要である。他方、

省と同じく「口ばかりの日精協」といわれても仕方ない

地域における受け皿等の基盤整備については、他の障害福だろう祉サービスと同様に、福祉財源を充てることが当然である。
医療費と福祉サービス費は「同じ財布」という妄言に惑わ---------------------------------------------------------------------------------------------------

ときわ病院／理事長

花井忠雄

１．現状の分析と日精協の立ち位置について（p.4〜p.9）
精神科病院の担う役割について、「福祉的施設の代用や保護的収容などから、真に適正な医療サービスの提供機関へと大きく変化してきていることを、基本認識として共有されることなく、元々、他障害福祉に比べて劣悪であった
精神障害福祉の充実を求めることが重要である。財源が確保されるならば行える「改革」ではなく、できる改革を優
先順位を決めて実施する姿勢でなければ、財源問題を理由に再び間延びされ、現状維持さえ困難になるのではないか、と危惧するのである。
将来ビジョンを策定する日精協のスタンスは何か？が不147 ●PUBLIC COMMENT
明確、二律背反しているように読みとれる。日精協は、「我も「早期の地域生活への移行促進」が叫ばれる中で、ポスが国において・・・・最大の団体。我々の提供する精神医

ト急性期治療と生活介護を地域で受け継ぐための基盤は整療福祉サービスのあり方が、我が国のそれらの内容そのも備されていない。対象老人は「高齢者の日常生活自立度判の」とし、「現在では我が国の精神医療は決して劣悪でも定」におけるＭランク判定老人であることから、制度的にないし遅れているわけでもない。むしろ費用対効果を考慮

は重度認知症患者デイケアによる地域医療は整備されていすれば世界一・・・・」と述べている。ここでは、精神保るが、彼らの居住の場（生活介護付き）が未整備であり、健医療福祉の改革を目指すべき根拠が明示されていない。

そのため認知症治療病棟などに万対病床数、在院期間、職員配置水準など、直接的な問題

因になっている。認知症グループホーム整備では参酌標準点を指摘し、その上で、本項最初に記載した基本認識を結が廃止されたが、実質的には市町村の財源不足を背景にそ論づける必要があるのではないか。

の整備数は極めて制限されている。認知症治療病棟で新規停留する傾向を生む原

急性期患者の受入れ病床を確保し、地域生活への移行を促
２．2010年２月政策委員会意見「今後の精神保健医療福進するためには、「Ｍランク対応」型グループホームの整

祉のあり方等に関する基本的方向」について〜作成当事

備目標を一定割合設置するよう介護保険担当課に働きかけ者としての修正・追加事項〜（p.10〜p.14）

ることが必要と考える。

作成当事者の責任者の一人（政策委員会担当常務理事）

また、今春から新設された定期巡回・随時対応型訪問介としては、意見報告書の骨格および全体像としては現時点

護看護事業（介護保険適用）は、医療法人の付帯業務としでも日精協が目指すべき方向性として妥当であると考えてて実施できる。しかし、居住の場（介護付き特定施設やグいる。だが、個別的課題では以下のような間違いがあって、 ループホーム）は介護保険が適用されることから、設置が修正すべき事項、および具体的改革のために追加すべき事

極めて困難である。したがって、定期巡回・随時対応型

項があると考えている。

訪問介護看護事業に付帯するサービスとして、医療法人が精神科救急医療体制の整備について、スーパー救急病棟

収益事業とは区別して「居住サービス」を提供できるようの「診療報酬上の施設基準として、『精神科救急医療圏にに、医療法第 42 条に追加するよう求めることも必要であおける精神科救急医療体制整備事業の常時対応型施設である。Ｍランク判定認知症老人においては、地域医療（重度ること』を明記すべき」とした点は、修正されるべき誤り

認知症患者デイケア）と介護看護サービスおよび居住の場であった。

をパッケージとして総合的に提供されることが不可欠なの

地域の救急医療は「24 時間・365 日」体制を確保することが課題であるが、スーパー救急病棟の診療報酬上の「基である。
この点を追加したい。

幹的役割」だけでは必ずしもそれが担保されるわけではない。この課題の「解決」を、診療報酬上の要件（施設基準）

３．精神病床の適正化について（p.14〜p.19）と救急医療体制整備事業の構想を区別することなく「図ろ「精神病床の適正化」という場合、病床の機能の適正化う」とした点が間違いの根拠であった。地域の「24 時間・と数の適正化の要素があるが、ここでは主として後者の視

365 日」救急医療体制を確保するには、１）救急医療圏域

点からの見解と思われる。ただし、この場合でも長期入院のスーパー救急病棟が常時対応型施設としての指定を都道

患者の「適正な処遇」のあり方を検討することが前提であ府県から受けること、
２）しかし、常時対応型施設の指定は、 ることから、「必ずしも入院形態による処遇」を必要とし安定的に多くの指定医を確保できる病院でなければ不可能

ない長期入院患者は「福祉的・保護的」機能として病床をである。このことから、救急医療圏域に複数のスーパー救

利用している（入院を継続している）という意味で、病床急病棟を設置し、輪番体制のある地域では分担して一般当機能の適正化に係る検討でもあることは言うまでもない。

番病院をバックアップ、または、複数のスーパー救急病棟

しかし本項の基本構造は、数年以上前からの日精協の論が分け合うことによって「24 時間・365 日」救急医療体制

旨から殆ど進んではいないと判断する。むしろ、平成 18を構築する（複数のスーパー救急病棟が、常時対応型施設

年に政策委員会が「１年以上の長期入院患者の実態調査」と同様の役割を担う）という方策、が検討される必要があを行った時点よりも後退していると考える。そこでは、２る。このように修正したいと考えている。

軸評価・生活障害評価・身体合併症の程度などを用いて、認知症治療病棟がますます急性症状・BPSD に対する短状態像に応じた必要な居住の場・生活支援について地域に期集中型医療へと誘導されていく現在、ポスト急性期治療整備すべきサービスを、その必要推計値を含めて提案してを受け継ぐ地域医療と生活介護は、在宅やグループホーム

いたからである。本項の末尾にあるように、「これらの整等ではさらに困難となっている。このことから、「認知症

備がなければ・・・入院病床の適正化は進まず・・・」と回復期・療養病床」を整備する必要性を提起したが、この締めくくるのではなく、整備すべき施設種別と目標数など点は妥当と考えている。しかし、認知症疾患医療においてを現時点での実態調査を実施したうえで具体的数値を示し● 148

て迫らなければ、対手にとって何のインパクトもない「立場から、アドバルーンを揚げておくだけで、「相当の時間」

派な論文」に過ぎないのではないか？

は何もしないということか？

介護支援を主として必要とする長期入院患者（特に高齢入院医療の適正化の観点から、①急性期・回復期医療、者）に関して、既存病棟の転換による「介護精神型施設」②重症遷延・重度障害医療、③身体合併症医療、④認知症を提案している。私はこれも一案と考えるが、２点ばかり疾患医療を掲げている。

意見を述べたい。
第１点は、介護保険適用であることから、精神疾患や高①急性期・回復期の治療について

齢に伴う身体合併症など医療的対応が少なくないと予測さ図 11「デイホスピタルの役割と機能」を見るかぎり、れるので、医療保険の適用制限に対しては特段の対策を付

理屈の上では入院適応の基準は縮小されて入院期間は短縮

加することが必要であること。第２点は、大規模病院は病されることになる。だがこのことから、急性期病棟の基準

棟転換型が可能であるにしても、中小規模病院では困難でを医療観察法病棟と同じ基準にもっていくというのは、乱ある。したがって、看護師配置が必須の「生活介護事業＋

暴に過ぎると考える。

ケアホーム」を、高齢障害者が活用できるように施設基準

平成 22 年度実態調査では、100 床あたりの年間新入院などを見直したケアホームの亜型を合わせて求めるように患者数は 97 人である。１カ月平均８人の新入院患者がす努力されたいこと。

べて３カ月間入院すると仮定しても、急性期病床は 24 人

福祉的対応を必要とする長期入院患者に関して、「さらが Max であり、先の入院適応基準に基づけばさらに減少に医療管理が行える体制の整備」を求めているが、日中活することは確実である。さらに、入院後３カ月の平均残動である生活介護事業の外にケアホーム（居住の場）にも存率も最近の 14％位からさらに下がることを勘案すれば、看護師配置を求めるということなのであろうか？

全国でどれだけの会員病院がクリアできると考えているの

福祉的対応は、医療に関しては入院を必要としない障害者が対象であろうか？

平均で 97 人なのであり、会員の半数程度であり、したがって医療は外来医療（必要によっては往診

はそれ以下の入院件数である。また、回復期病床も、デイも）の扱いとなる。果たしてそこまで必要であろうか。医ホスピタルやアウトリーチ機能からみて、不要になるので療管理は、日中活動の看護師によることでよいのではないはないか？
急性期病床を医療観察法並みの高水準機能に押し上げるか、と考える。
「精神障害者地域生活支援・訓練センター（仮称）」を設ことを具体的目標として掲げるのであれば、小規模病院や置することは理解できるが、図８に示された「宿泊型自立

人口密度の低い地域の病院なども採用できる急性期病床の訓練→地域生活支援・訓練センター」の意味がよくわからあり方を含め、データをもとに概略的にも提示することがない。勉強不足で申し訳ないが、宿泊型自立訓練は、新法不可欠である。

公布後に廃止される事業なのでしょうか？

また、地域生外来機能としてのデイホスピタルについても、利用者像、

活支援・訓練センターの「訓練」とは、廃止された宿泊型

必要な医師を始め、専門スタッフなどを検討したうえで人自立訓練に代わって新規に「訓練入所」サービスを要望す

員基準などを想定し、利用推定者数や在宅以外の居住の場

るということでしょうか？

や夜間・休日のケア体制など、総合したシミュレーション

ご教示願います。

に基づいて初めて提案できるものであるはずだ。それによって「目標としてのビジョン」になるのであって、デー

４．新しい精神医療の構築について（p.19〜p.39）
全体として総花的な展開となっており、単なる「夢」を描いているのか、達成すべき日精協の具体的「目標」を描

タに基づく検討なしの「ビジョン」は、単なる絵空事の枠を出ないと言わざるを得ない。

いているのかがよくわからない。後者であれば、財源や各救急医療体制の整備充実の最も重要な目標は、「あらゆ

種従事者確保の困難性を指摘する戦略会議として、その実る入院形態を 24 時間・365 日受け入れる」体制を作るこ

現可能性、達成年度をどのように設定しているのか？

ことである。平成７年に救急医療体制整備事業が実施され、れまでの総合調査など各委員会等で集積したデータを根拠

平成 14 年には救急病棟入院料（診療報酬上）が設定、そにしたビジョン展開でないことから、実感の持てるビジョ

して平成 20 年には整備事業に常時対応型施設が規定されンになっていない（政策提言はもとより、ビジョンであった。地域で救急医療の「基幹的役割」を担う救急病棟設置てもデータ的根拠を伴わない場合は、物語の枠を出ずイン病院から常時対応型施設を都道府県が指定する仕組みがでパクトに欠ける）。

きたが、実際には常時対応型施設は極めて少ない。即ち、個々の実現すべき具体的な政策提言およびそのための診

各救急医療圏域での目標達成はあまり進んではいない。指療報酬や財源問題などは、今年度から平成 26 年改定に向定医の安定的確保を含め、常時対応型施設の大きな負担をけて検討・策定すると理解してよいか？

一手に引き受けられる病院は極めて少ないのが実態である

それとも、
「財

源の問題からも相当の時間を費やすことになろう」との立からだ。したがってこの問題を抜本的に解決するためには、

149 ●PUBLIC COMMENT
一病院では困難な常時対応型施設の役割を、圏域内の複数

また、ライシャワー事件後のクラーク勧告は簡単に触れの救急病棟設置病院が分担する仕組みを作ることが必要でられているが、その内容が実に的を射たものであったかをある。例えば、標準として人口 30 万人に救急病棟を１カ一項目ずつ現時点で検証していく必要がある。そしてその所程度設置することを基本に、人口密度の高い地域（救急勧告が何故に無視されてしまったかを明確に解明する義務圏域）では複数の救急病棟を設置できるように診療報酬上がある。

の算定要件を緩和すると同時に、圏域における「24 時間・

日本の精神医療の歴史を語る時にはこれらの２点はきち

365 日」の救急医療応需ネットワークを担うことを施設基んと踏まえなければいけない。

準に追加することを検討してはどうであろうか。

〔日精協のこれまでの検討と方針〕

また、いわゆる「総合病院」の設置する「精神科救急・

p.11 の「共生社会」という言葉を行政や有識者は好んで身体合併症」病棟の算定要件を合併症治療に即した要件と使っているが、彼らは本当に患者さんと共に生きるというして、別個に設定することも必要と考える。

ことを実践したことがあるのだろうか？

些細なことではあるが、p.22 の「基本的な認識の定着」は、観念的な意味ならいくらでも言える。しかしそれを日常

一般企業の論理から言えば企業努力に係る問題であり国に生活の中で実践することがいかに大変なことかは経験した求めることには違和感がある。むしろ病院は専門技術者集者にしかわからない。

団によって有効性が担保される事業であることから、多種・多様な専門職らが採用され医療機能を高めることが担保さ

今後この言葉を安易に使用することは戒めなければならない。

れるように診療報酬体系の確保を求める、という表現に修正すべきであると考える。
②重症遷延・重度障害（治療抵抗性）の治療について「重症遷延者」を、より積極的な治療を行う群としての「陽---------------------------------------------------------------------------------------------------

古賀総合病院／精神科部長

槙英俊

該当箇所・該当チーム等：身体合併症加算について

性症状群」、積極的な治療プログラムは行わず、「セキュリ

当院は、全体が 363 床の総合病院で、そのうち 92 床がティの面を重視した医療及び保護を行う群」、とに大別し精神科病床です。県内の精神病患者の身体合併症が集まりているようだ。下線部分が人格障害をイメージしているのますが、労力がかかる割に合併症加算の点数が低いことと、であれば、精神保健福祉法の対象疾患として規定されてい７日しかとれないのを、どうにかしてほしいです。

る以上、妥当であると考える。
本報告では、「長期」の期間的定義がなされていないこともあってか、やはりデータに基づいた検討がされていない。その意味では、平成 18 年の政策委員会での調査に基づく検討よりも後退していると思われ残念である。

---------------------------------------------------------------------------------------------------

高月病院／心理士

戸原康之○［精神科病院への偏見の是正］のためにはイメージ戦

略が最重要と考えます。我々医療は本質的に受け身である④認知症医療について
本稿 2.（p.148）で、意見追加した。

がために、積極的にアピールすることが不得手のように思われます。マスメディアに対してだけのアプローチではな
く、精神科医療の大切さを伝えるメッセージ性の強い広報------------------------------------------------------------------------------------------------

横浜丘の上病院／理事長・院長 畑 俊治
意見：我が国の精神科病院の「これまで」と「現状」

媒体（ビデオ等）を作成し、すべての会員病院 HP にリンクすることで、精神科病院というイメージの変革だけでなく会員病院のイメージアップにつなげるという取り組みもあってよいのではないかと思います（例えば内閣府自殺対

昭和 40 年代は金沢学会で今までの精神医療と精神神経策室にリンクされている「わかば」というミュージシャン

学会のあり方が根本的に問われて、当時の若手精神科医をのビデオクリップ）。また「精神病院は変わるのだ、
変わっ

中心に巻き起こった精神医療改革運動と「精神病者集団」てきているのだ」というメッセージを協会としてももっとの結成、各大学精神科医局体制への批判、
自らの「治療者」

強く打ち出してもよいのではないかと思います。そういっとしてのあり方の自己批判、患者さんが参加する形での精た意味で、科の名称を変更することは、効果があると思い

神医療研究会、精神科病院の開放化・自由化・民主化などます。

をきちんと総括し、それらの多くが厚い壁の中でどのよう○ 診療所と違う病院の特色は、多様な職種によるチームに挫折していったかを検証する必要がある。この時代の下医療にあります。なお現在、薬物療法が製薬会社との癒着からの改革運動を知っている精神科医は次第に減って、今として一部のメディアの槍玉にあがっていることもあり、では数える位の高齢者だけになってしまった。

コメディカル（CP ／ PSW ／ OT 等）が持つ良いイメー● 150

ジ（一般的には薬に頼らない治療というイメージ）を前面惧として、上記団体は製薬会社のみが協賛に名を連ねていに出すアプローチが重要と考えます。診療所よりコメディます。現在の一般の風潮として、日精協がそれに加わるこカル層が厚い精神科病院の良さを、入院が主である病院でとは、製薬会社と精神科医の結託＝精神科医の薬漬けといの外来診療を活発にさせていく施策として取り入れ、地域

う悪いイメージは拭えないおそれがあります。

からの人の出入りを多くしていくことが重要と考えます。
そのためには、診療報酬上コメディカルが活躍できる部分を増やしていくための働きかけを期待します。
○「自殺対策」に関しては、もっと日精協として積極的に関わっていく重要度が高いと考えます。ゲートキーパーという言葉の認知度も一般的に上がっており、一定の理解---------------------------------------------------------------------------------------------------

高月病院／久持修【教育現場への働きかけ】
精神保健等の授業・教育ができる教員を養成するために、と支持を得ていますが、「つなげる」という部分に関して、 「精神保健」「精神疾患」などの項目を教員養成課程に組みその場所を医療機関とすることに疑問を投げかける人も多込むという案がありました。

くいます。つまりはせっかく医療につなげても、そこで出

私は、大学教育だけでなく、現場に出てからも継続的にされた薬を大量服薬して既遂してしまう事例が多くあるた

学び続けていく必要性を感じます。メンタルヘルスに関すめです。ということは、入院治療の必要性をそこで説くこる授業や教育を提供する教員を養成するためには、大学教とができるでしょうし、そういった未然防止的なストレス

育だけでなく、教育現場で働いている教員に対しても継続ケア病棟の必要性が今後高まっていくと思われます。特に的に研修が受けられるような機会を設けていく必要がある

ゲートキーパー対策には多くの国家予算が投じられていると思います。例えば、規定の研修プログラムを修了した人ことからも、例えばゲートキーパー養成講座の講師を精神に対して「メンタルヘルス専門教員」のような資格を与え

科病院の職員が担当して地域に出て行ける枠組みを作るな

るような制度を作ってみてはいかがでしょうか？

ど、もっと積極的に関わっていく必要があるのではないでしょうか。

【職域への働きかけ】○全国労働衛生団体連合会への協力・支援は、今後の「定「精神科領域で産業医と精神科医の連携をさらに推進す

期健康診断における心の健康チェック」実施を見越して有る必要がある。そのために、産業医（他科）と精神科医の益であるが、産業現場レベルでは要受診などと判定された

情報・意見交換、研修会、勉強会などを、日精協が協力し，職員を医療機関へどうつなげていくかといったことについ全国レベルで開催するべき」との記載がありました。

ての関心が高い（情報が事業者に渡されない仕組みのため）。

私は、臨床現場での医師の仕事は膨大であり、いくら研

そのため、全衛連との連携やこういった話題での研修会や修を受けたとしても、現実的には連携が取りにくいケース

講演を企業向けに行うとよいのではないか。できればこのが多くなるのではないかと考えます。そこで、産業医と精つなぎ役について「職域メンタルヘルスサポーター」の養神科医の間をつなぐために、精神保健福祉士や臨床心理士

成だけでなく、協会独自の認定資格化を行えないか。例えなどを間に入れる方がよいのではないかと思います。「産ば大阪商工会議所が行うメンタルヘルス検定は、そういっ

業医と精神科医の間をつなぐ、動ける人材の育成」です。

たニーズをうまく捉えてビジネスとして成功した一例でそのために、日精協が精神保健福祉士や臨床心理士の職域ある。

を拡大することを推進していただきたいと思います。

産業保健スタッフや人事総務担当者、または管理監督者
をターゲットとした認定者を増やすことで、精神科病院に【地域への働きかけ】

対する理解者を増やすだけでなく、認定資格については会

私は「こころの健康診断」の普及・啓発も地域への働き

員病院内での実習を義務化することで、メンタルヘルス対かけとして役に立つのではないかと思います。「こころの策のみならず各病院の収益や地域への開放性、治療の質の健康診断」は働く人だけでなく、全国民（乳幼児は除かれ向上等に寄与できると考えます。

るでしょう。何歳以上を対象にするかは別途議論が必要）○「地域との交流」については、日精協で有効であったが受けられるような体制を整えていただきたいと思います。

地域交流案を会員病院に公募し、優秀モデルとして共有す

そうすることにより、国民一人一人が自分のこととして（当るなどの放り組みをしてはいかがか。地域への精神科を理

事者意識を持って）メンタルヘルスに関心を持ってもらう

解してもらうためのモデル資料（HP や広報などに利用でことができるでしょうし、引いてはそれが早期発見、早期きるもの）を作成して会員病院へ配布し括用してもらうこ

治療に結びつくことになると思います。

とも必要と思われます。
○「こころのバリアフリー研究会活動の支援」については、

啓発活動として、とても大切なことだと思います。ただ危

また、市民が「こころの健康診断」を受けられるような
サ−ビスを精神科の診療所などが提供していくことで、精神科の敷居も低くなると思われます。

151 ●PUBLIC COMMENT
で参考にさせていただきたい点が多々ありました。

【マスメディアへの働きかけ】
メディアへの働きかけにつきましては、こちらから働き

このたびは、表現上で気になる点に関しまして、まこと

かけるだけでなく、メディアが積極的に取り上げたくなるに僭越ではございますが、個別に記載をさせていただきま

話題づくりという観点も重要かと思います。

した。ご査収をいただき、何らかのご参考としていただけ

例えば、上にあげた「メンタルヘルス専門教員」や「こころの健康診断」の制度ができるということが話題になれ
ば、メディアが積極的にテーマとして取り上げるようになれば幸いです。
今後とも当協会の運営に関しましてご指導・ご鞭撻を賜りますようお願い申し上げます。

ると思います。
このように、メディアが積極的に取り上げたくなる話題

精神医療の将来ビジョン

づくりを行いながら、合わせてこちらからもメディアに働

p.4 〜 6 、p.22

きかけていくことが重要かと思います。

○ 病院の透明性、利便性、治療技術やサービスの充実を第１に宣言していただきたい。
---------------------------------------------------------------------------------------------------

秋元病院／理事長・院長

秋元

豊○ 具体的には、病院の質、専門職の質、人権への配慮な

ど精神科医療の質の充実・向上について言及していただきたい。

精神障害は時代と共に変化していくので臨床チームも次々と情報と技術を取り入れ対応しなくてはなりません。

１−１

統合失調症を中心に精神科病院が展開された過去から発展

p.51

急性期治療検討チーム

させなくてはなりません。精神科クリニックが多くの健常○ 急性期以降、３カ月の入院が一般化していますが、そ者を治療している。また、依存症、摂食障害、リストカッのまま在宅復帰してもデイケアにつながらないか、またはト、引きこもり、自殺対策等病態の変化に対応が少ないとデイケアの必要のないユーザーも多いのが実情です。個別思います。

のリハビリテーションの視点に立ち、
生活リズムの回復（生活の構造化）、体力の回復、外出の援助、就労準備、復学---------------------------------------------------------------------------------------------------

湘南中央病院／理事長

今井重信①身体合併症を持つ精神疾患患者の救急的受け入れ体制
を地域に作るべきである。そのためにも現行の救命救急セ

準備などを担う密度の高い「外来作業療法」はより高く評価され積極的に活用されるべきです。
○ デイホスピタルについては、具体的にイメージができるよう、施設基準や人員配置等も含めた質のわかる表現が望まれます。

ンターの要件に精神科救急の受け入れを認可条件に加える

p.53

べきである。

○ ここに書かれている「日常の生活技能を回復するための指導や、社会生活リハビリテーションとして実際に付き②労働者のメンタルヘルスケアのため、精神科医も積極添い外出し買物や公共機関の利用」などの支援は、まさに的に産業医資格をとり、職場のケアに参画すべきである。

作業療法の ADL 、IADL の支援内容です。外出支援や地域での生活訓練など、個別の指導に対してその対価は支払-----------------------------------------------------------------------------

社団法人日本作業療法士協会／会長

中村春基

平素より当協会の運営に関しましてご協力を賜り感謝申し上げます。

われるべきと考えます。
１−２

回復期治療および重症遷延者治療検討チーム

p.63 〜 64○重度の障害を持っても地域生活の可能性を模索すること、

さて、標記に関しまして、日本作業療法士協会にご案内

部分的であれ、社会参加すること、役割を持つこと等で、をいただきましたので、下記のとおり、集約した意見を提精神症状は軽減し、自尊心を回復することができることは、

出いたします。

多くの実践が証明しています。重症遷延化の根本原因の一つが「精神科病院への長期入院」そのものにあるというこ

貴協会が将来ビジョンを計画され、今後の精神医療に関とを忘れてはならないと考えます。

する多角的示唆をいただきましたことと、関係各署に意見を公募いただきましたことに御礼を申し上げます。
どの検討チームの報告も現状分析を元に将来ビジョンを述べられている点は、当協会の今後のあり方を検討する上

● 152

１−３

身体合併症検討チーム

p.70 〜 71○ 精神科を有する総合病院を増やし、連携を強化することが望まれます。精神科病院が身体疾患を管理するには限界があり、素早く他科に紹介、転院できる仕組みが必要です。

---------------------------------------------------------------------------------------------------

メディカルケア虎ノ門／院長

五十嵐良雄①「産業医との連携」に関しましては、精神科医が職場
１−４

認知症医療検討チームのメンタルヘルスに興味を持ち、専門医としての知識や経

p.34 、p.81 〜 82

験を地域の企業におけるメンタルヘルス活動へつなげるこ○ 提言の順序について、認知症と人権が６、精神科医療とは、今後、職場での健診にストレスチェックの項目などと一般医療・福祉・介護の連携が７となっていますが、こが加えられる等の動きもあり、職場のメンタルヘルスを理れらが筆頭の方が望ましいと考えます。

解し実践できる精神科医のニーズが今後高まると思われる
ため、精神科病院として大事な役割であると考えられます。

１−５・２−３

在宅・地域医療検討チーム・地域医療・そのために日精協としては会員病院の精神科医や地域でケアプログラム検討チーム

活動している産業医を対象とした研修会を実施し、職場の

p.95

メンタルヘルスに精通した精神科医を育成するとともに、○ 保健的・医療的・福祉的アウトリーチの違いを本文内

産業医への啓発活動を行い、地域における精神科医と産業でもより明確化し、図表に反映していただきたいと思いま

医の連携を図ることが大事な役割であると考えます。

す。
○ 同じく p.95 の中段に、「今後は医師や精神保健福祉士②職場で休職し復職が進まない患者が増加しており、職などが訪問することも必要になってくる」との表現には、

場で精神疾患に罹患した社員に対し、精神科医療機関と多職種として、作業療法士や心理士を明記することを望み

して地域において診断や治療を行うために、静養病棟などます。

の休息入院のための施設や、復職支援プログラム（リワー○ アウトリーチには福祉専門職だけでなく、医療専門職

クプログラム）を行うデイケアなどのリハビリテーション（作業療法士等）のリーダーシップおよびマネジメントが機能を拡充する必要があると思われます。この実現のため必要です。

には、職場で健康に働けるようになるためのリハビリテー
ションであることを考えれば、労働施策上での経済的イン

１−６・２−１

精神保健福祉法検討チーム・総合福祉法

検討チーム

センティブを付ける必要があり、そのための働きかけが必要と考えます。

p.101○「精神障害者とは、慢性疾患に罹患し、その結果として障害を生じ社会生活を営むために様々な福祉サービスを必要とするものである。
この疾患は慢性の経過をとるため」という表現と第二の冒頭には、「精神保健や精神医療が扱う範疇は、必ずしも慢性疾患だけではない」という文言に矛盾があり、整合性を保つためには、上記の２行は不要と
考えます。
２−４

生活施設検討チーム

p.117 〜 119○ 介護精神型老人保健施設（仮）の概要では、利用対象

者や施設基準、人員基準が示されているものの、そこで行われるサービスや目的に関する明確な表現がありません。作業療法士の配置を計画していることから、入所者全員に対し何らかのリハビリテーションを施すのであれば、100：１では十分な介入は不可能と思われ、サービスが人
員配置等に直接影響を及ぼすため、施設目的の明記を望み
ます。

153 ●

日精協将来ビジョン戦略会議報告書

今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する基本的方向
平成 22 年 2 月 25 日
政策委員会／検討意見

はじめにこと、という二つの要素から組立てられている。
このような基本方針は、少子・高齢化社会の進行・右肩

平成 16 年 9 月「改革ビジョン」の発表後 5 年間の実績

上がりの経済成長の終焉など、精神科医療と病院経営をめを検証し、後半 5 年間の施策を見直すため、厚労省は平成

ぐる社会的・経済的背景の変化を的確に捉え、精神科医療

20 年 4 月から精力的に 24 回の標記「あり方等検討会」をに対する社会的ニーズに応え得る精神医療福祉提供体制を開催し、本年 9 月 24 日に報告書（「精神保健医療福祉の更準備するものであり、中小規模病院を含む民間病院主体のなる改革に向けて」）を発表した。

我が国の特質を維持し発展させる考えに基づくものである。

だが、障害者自立支援法を中心とする障害福祉サービス

即ち、①の考えは、歴史的長期にわたって、精神科病床

領域については、昨年 11 月に「中間まとめ」を報告し本が精神障害者の保護的な「生活の場」という役割をも一部

年 3 月には同法の見直し法案が国会に上程されたが、7 月担ってきたが、地域に 24 時間ケアのできる生活の場を整

21 日の衆議院解散により審議されないまま廃案となって備することによって歴史的に醸成されてきた患者や家族にいる。他方、本年 3 月からの第 15 回「あり方等検討会」
以降、 とっての「安住・安心の場」としての病院の役割を地域に
9 月 17 日の第 24 回までは「精神医療改革」のあり方を中移し、精神病床を本来的な精神科医療を提供する場に基本

心に検討され、先の報告書としてまとめられた。

的に回帰しようとするものである。長期入院者すべてが対9 月の民主党を軸とする連立政権の成立により、障害者

象となるわけではなく、とりわけ「1 年以上の長期入院」者

自立支援法の廃止が明確になるとともに、内閣に「障がいのうち、どのような状態像の方たちが、どのようなソフト・ハー

者制度改革推進本部」を設置し、当面 5 年間で障害者制度

ドな支援が地域に整えば退院可能なのか、を明白にすること

改革推進の基本方針を作成することとされている。また、が必要である。地域社会に受け入れ基盤が整備されて始め前政権の「障害者施策推進本部」は廃止するが、旧本部がて実際の地域移行は可能なのであり（ チェック＆バラン

決定した事項については本部に引き継がれるものとされた。 ス
今後の精神医療福祉のあり方については、どのような政権のもとであろうが精神障害者および日精協会員にとっての原則）、そのために整備「目標数値」を設定することが必要なことは言うまでもない。
同時に、地域移行を病院と連携して促進し、あわせて安

最重要課題の一つであることに変わりはない。したがって、 定した地域生活を支援するためには、主治医と連携した地日精協としては平成 16 年 2 月の「あり方基本計画」報告域医療サービスとともにアウトリーチ型の相談支援や福祉書で提起された「入院中心医療から、地域医療・地域ケアへ」サービスとの連結を図るなど、ケアマネジメント体制の整という基本方針に則り、「あり方等検討会」報告書の批判

備が欠かせないものとして「地域生活支援室（仮称）」を提案

的検討を通して今後の精神医療福祉改革の基本的方向を具している。

体的政策として肉付けすることが、喫緊の課題となってお②の考えは、精神科入院医療の質を高める視点に基いてり、新政権への接触・アプローチを念頭に置きつつ、日精

おり、そのためには第１に、少子化時代にあって精神科専

協の基本的政策を組織的に確立することが必要である。

門従事者（指定医、看護職、各コメディカル等）の確保が困難な時代が続くと予想されることから、新規採用の努力とともに、①による病床減を背景に専門職を再配置するた

1. 精神医療福祉改革に関する日精協の基本的考え（概略） めに自助努力することが必要である。第２に、急性期、回「入院中心の医療から、地域医療・地域ケアへ」という

復・リハ期、慢性重症や認知症など状態像を軸とする病床基本方針は、①地域社会で精神障害者が安心・安定して暮

機能分化により、医療・看護の効率性と質を高めることがらせるための地域医療と福祉の環境を整備することによっ考えられることから、病床機能分化による再編について検て、「必ずしも入院を必要としない」患者さんを地域生活討している。かつ、このような機能分化が小規模病院でもに移行すること、②そのことによって減少する病床相当の可能である仕組みとして、「病床単位／２階建て」方式の機能専門職の一部を入院病床に再配置し、必要な病床の医療機分化を提案している。これらによって人員配置においても能を高めるとともに精神科診療報酬を一般科並みに近づけ、 医療機能においても一般医療に近づけることが必要であり、多様化するニーズに応えうる精神科医療体系を再構築する● 154

精神科診療報酬を一般科並みに求めていくという考えに基資料編づいている。

方は、以下の点にある。

第１点は、精神障害者の入院患者数は近年右肩上がりに増加し、同時にそれを上回る患者が毎年退院（地域移行）

2. 精神障害者の地域移行目標値の設定についてしている。因みに、平成 20 年度総合調査によれば、回答（「改革ビジョン」による目標値設定の総括）

会員 826 病院では平成 19 年度の新入院患者 189,788 人に国の「改革ビジョン」では 10 年後の平成 26 年度まで

対して退院患者は 190,091 人である。会員病院の努力を背に「受け入れ条件が整えば退院可能」な 7 万 2 千人を病景に医療機能が高まり入院期間が短縮化していることがそ院から地域移行（退院）するとの目標値を設定した。平

の背景にあり、これこそが地域移行促進の本流である。

成 18 年度からの退院促進支援事業が十分な成果を上げな

第 2 点は、このような入院期間の短縮化の一方で、「1かったことから、厚労省は平成 20 年度から国費ベースで年以上」の長期入院患者群は年々僅かずつ減少していると

17 億円を計上して地域移行支援特別対策事業を展開した。

は言え、平成 20 年度総合調査（平成 19 年 6 月末現在）にだが、平成 20 年度実績（退院者数）が 745 人とほとんど

よれば 69.8% を占めている。入院精神科医療機能が高まっ

実績を上げていない（しかもこの数値は、相談支援事業てきたとは言え、新入院患者の 1 年後残留率はなお 14%

所の関連病院からの退院者数を含むものであり、本来的前後であり、New-Long Stay 群は今後も継続的に病床の事業目的に基づくものとは言えない数値を多く含むもの

一定割合を占めていく。また、歴史的な背景を持つ Old-

である）。

Long Stay 群も存在し、これら「1 年以上」の長期入院者

厚労省はこうした実態を背景に、「9/24 報告書」では、には、重度・重症、身体合併症の併存など様々に地域移行

これまでの数値目標が「受入条件」や「退院可能」といが困難な実態などもあり、長期入院＝退院可能な軽症者でう判断についての詳細な定義がなく、回答者の主観によはないことは衆知のところである。

るものであったことから、施策の効果や達成状況を適時だが、長期入院者の一部には、地域での支援やケアの態に把握する指標とはならないことを自ら認めた。同時に、勢が整備されれば「必ずしも入院を必要としない」患者の平均残存率や退院率による病床数の目標値も在院患者数いることも確かである。その意味で、長期入院患者の地域減少の指標とはならないことも認めたのである。

移行の促進は、彼らの適正な処遇のあり方の検討そのものである。地域精神科医療と地域生活支援を整備することで、（「改革ビジョン」の後期目標値の設定）

必ずしも入院形態による管理や保護を必要としない障害者

厚労省はビジョンの趣旨を踏まえた今後 5 年間の目標
設定に関する考え方を、先の総括を踏まえて「1 年以上長の地域生活をどのように創造するかが問われているのである。
第 3 点は、精神科医療に対する社会的ニーズが多様化し、期入院する統合失調症患者数」を重点的な目標値に定め更に早期退院に向けた医療の質の高度化が今後益々求めらる方向へと見直しを図った。

れる時代にあって、必要な各専門職の確保はこれからも厳認知症については、平成 22 年まで実施されている有病

しい状況が予測される。専門職の養成を今後も国に強く求率等の調査結果を待ち、平成 24 年の介護保険法改正に合めていくとしても、少子化時代にあっては必ずしも先はわせて処遇のあり方、病床機能および病床数などの見直

明るくはない。したがって、精神科領域において自ら可能しを図るとした。また、他の病床種別については、現状

な限り専門職を医療必要度の高い領域に「選択と集中」させの推移を見守るとして当面の目標値設定の対象から、今る精神科医療再編の努力が我々にとっても不可欠であり、地回は除外した。

域移行促進による病床数の「適正化」は我々自身の課題でもその上で厚労省は、統合失調症の在院患者推計を行い平成ある。

26 年の統合失調症の在院患者数の目標値を 15 万床と設定したがって、長期入院患者の地域移行のためには、状態した。その根拠は、これまでの「患者調査」の実績から像（精神症状、生活障害程度、合併症、等）の分析を前提

平成 17 年では 19.6 万人の統合失調症患者が入院しており、 に、地域で生活するにはどのような支援（ソフト・ハード
その上で新潟大・染谷教授の統合失調症在院患者数の将とも）の整備が必要かを把握することが必要である。即ち、

来推計値から平成 26 年には 17.2 万人となるとした。さら地域の様々な基盤整備があってこそ長期入院者の一部は地域に、このような「自然減」に加え、これまでのような地移行ができるという チェック＆バランス の考えで検討す

域移行の努力によって 2.2 万人の退院促進は可能であろうるのであり、「はじめに退院目標数ありき」の厚労省の発想にとの推定から 15 万人を目標値に設定したものである。

同意できるものではない。

（長期入院患者の適正な処遇のあり方からみた我々の域移行促進 のスタンス）地

入院精神障害者の地域移行促進に関する我々の基本的考え（「1 年以上入院統合失調症患者」の地域移行に向けた基盤整備数こそを目標値に）
今回の「あり方等検討会」で厚労省は、新入院患者のう155 ●日精協将来ビジョン戦略会議報告書
ち約 5 万人が「1 年以上群」に移行し、同数程度が「1 年（高齢精神障害者の「生活の場」）

以上群」から退院しており、「1 年以上群」が約 23 万人で今回の「あり方等検討会」で唯一厚労省は、「高齢精神ほぼ固定しているとのデータを示した。統合失調症の「適障害者については現にその多くが ADL や IADL の支援を

正な病床数」を推定するためであれば、この 23 万人の統要する状況であることを踏まえて、適切な生活の場を確保

合失調症患者についてその詳細な状態像分析を行い、どのすることが必要ではないか」と社会資源について触れていようなハード・ソフトの支援が地域にあればどの程度の患るのみである。だが、この「生活の場」は「病棟転換型」

者が地域に移行できるかを推定することが必要不可欠であの介護保険適用施設を念頭に置くものであることから、要る。平成 20 年報告書（平成 19 年度厚科研「精神病床の利介護度や 65 才以上という年齢など利用対象基準が限定さ

用状況に関する調査」）から具体的な状態像分析・地域移れるものであり、かつ、介護保険施設類型であれば必要な行可能患者割合は推定可能である。だが、この作業分析を

医療サービスの提供が制限されることにもなる。また、介避けて先の「目標値」を結論づけており、これでは地域移護を含む生活支援が確保される「生活の場」の必要な障害行を図るための施策づくりというより、減少すべき病床数の者は、65 才以上という年齢や要介護度の高い人たちに限

数値づくり（「適正病床数」）に過ぎないとの印象は免れない。 られるものではない。 高齢者介護の発想に限定することな

現在の約 35 万床は社会的ニーズがあっての病床数であく、精神障害者の状態像や社会生活への参加の仕方など地域

り、ニーズがなくなれば自然と病床数は減少していくもの

生活支援の発想から「生活の場」は検討されなくてはならない。

である。精神科病床以外でニーズに応えられる資源が社会的ADL や IADL の障害に着目するとしても、一律な年齢基準のに用意されれば、精神病床数は自然減するのが理屈である。

設定や必要な精神科医療については制限しないよう「横出し」

厚労省はこの原理原則を無視して「まずは目標値ありき」にすることが不可欠である。

に走る点に、基本的な政策立案の誤りがある。

3. 地域で安心・安定して生活するための精神障害者福祉基盤の整備
A.「居住の場」と「生活支援」を一体的に提供するサービス基盤の整備（24 時間ケア態勢のある生活支援施設）

B. 精神障害者福祉サービスは利用者の自己決定を前提に（地域に多様な種別のサービスを整備し、選択は利用者の自己決定で）
これまでの障害者自立支援法では、自立生活のための訓練、経済的自立のための一般就労に向けた支援に重点が置
かれ過ぎている印象は否めない。しかもその「成果」を強我々は、平成 14 年以来の「あり方基本計画」報告書、

く求める傾向は、成果報酬や減算等のサービス報酬体系にまた平成 18 年政策委員会による調査に基づき、「1 年以上導入されていた。特に精神障害者の場合では、
グループホーの長期入院者」の実態把握を踏まえて精神病床以外の社会

ム等の単独運営では居住支援ができないほどのサービス単的資源として生活支援施設、精神保健施設（心のケアホー価であったり、自己の障害判断によって 1 日 2 〜 3 時間・ム）等の施設類型を提案し、その整備によって地域移行

週 1 〜 2 日の就労継続や作業を選択することに肩身の狭いが可能な患者数を推定してきた。だが、障害者自立支援法

想いをするなどの「格差」感を生じつつあった。障害者福では、基本的に「居住の場」は 4 〜 5 人を単位とするケア祉においては、人としての「使用価値」（能力）が「存在価値」

ホームとグループホームのみであり、生活障害が比較的重よりも上位であるかの差別感はあってはならない。就労しな

く精神症状も些細なストレスで変化しやすい精神障害者の責くても（出来なくても）、生活上の援護を受けても、地域で安任ある 24 時間地域生活の支援は困難である。20 〜 30 人規

寧に生活することを保障することが「共生社会」の原点でな模の施設であれば 1 人の夜間支援員を配置することで、効ければならない。様々な障害や能力に応じた多様な資源を率的な地域生活の支援が可能である。ケアホームやグルー

準備し、障害者がためらいなく自己選択できるような基盤

プホームを利用できる精神障害者はむしろ軽症であり、長整備が必要である。

期入院者には 24 時間ケア態勢のある生活支援施設であれば
必ずしも「入院を必要としない」障害者の割合が高いのが現状である。身体・知的障害者福祉法による第一種社会福祉事業としての生活施設が、精神障害者福祉法がないことか（サービス利用の対象制限、利用期間制限は自己決定権の制限である）
障害の程度で利用できる「居住の場」を設定することは、

ら精神障害者にはこれまで用意されてこなかったのであり、 様々な状態の障害者が共に生活することを否定することで精神病床が生活支援施設としての役割を代替してきたといある。また、生活訓練や就労支援のサービス利用期間を設う経緯がある。障害者自立支援法による居住サービスは、定することは、「一定期間内でのステップアップ」を強制

このような精神障害者福祉の立遅れをリカバリーしえてはするものであり、適わない障害者を差別することに通じる。

いない。

同時に、さらに継続して努力する機会を奪うことでもある。

● 156

資料編
これらは総じて、障害者の自己決定権を制限するものであ害者などに関わる相談支援は、必要な時に適宜実施され、り、「成果」主義に基づく発想から施策化されたものである

かつ専門性に裏打ちされ適切に行われることが不可欠であことから、新しい障害者福祉制度の検討では排斥すべきもる。したがって、入院中から関わり、退院後も相互の信頼のである。

関係が作られている病院や地域の事業者らの専門スタッフを核とする相談支援体制の構築が必要である（具体的には、

C. 専門性を担保した相談支援事業およびケアマネジ
メントの確保（相談支援事業、ケアマネジメントの混乱と失敗）
ケアマネジメントは、障害者が安定した地域生活とその165 頁を参照）。

D. 地域生活を支えるための経済的基盤の保障（抜本的な所得保障制度の見直しおよび経済支援対策）

質を高めることを目的に、様々なサービスを利用に結びつ

精神障害者が病院から地域生活へと移行するためには、けるという生活支援の技法である。同時に、利用者にとっ地域生活が経済的に成り立つことがまずもって必要である。

てケアマネジャーは地域生活の上でのキーパーソンとして

とりわけ精神障害者は入院・通院の長期の治療が不可欠での役割を持つ頼れる専門職種でもある。だが、市町村によあることから未就労経験者が多く、就労経験のある者も貯るサービス支給決定とその費用管理を理由に、アセスメン

えのある人たちはほとんどいないのが現実である。ましてト、利用意向調査、ケアプラン作成、モニタリング、評価

家族からも自立した地域生活を目指すことを前提とするなというケアマネジメント技法のプロセスが、委託相談支援事

らば、障害基礎年金 2 級の月額 6.6 万円や 1 級の 8.2 万円

業者・市町村・指定相談支援事業者に分割され、利用者とケ

では、経済的に自立した地域生活は極めて困難である。2

アマネジャーの信頼関係を基盤とする地域生活支援の技法は級受給者では福祉サービス費の自己負担がないとは言え、全く形作られなかった。また、「あり方等検討会」の見直し

保険料・自立支援医療費を自己負担し、グループホームやにおいても、ケアプラン作成の対象者を福祉サービス利用

ケアホームを利用して 5.8 万円（施設入所者の「食事・水者全般に拡大したが、ケアマネジメント技法のプロセスの光熱費」自己負担の国の基準額）を負担すると、手許には分断はそのままで、改善されることはなかった。

5 千円も残らない。他方、長期入院の場合では、様々な控

他方、相談支援事業の位置づけも市町村指定の相談支援事業と都道府県指定のそれに分かれており、「あり方等検除があり手許には 2.6 万円が残る。これでは「入院生活から地域生活へ」の移行は実質的に不可能である。

討会」の見直しにおいても市町村指定の「指定特定相談支

所得保障制度の抜本的な改善を行わないままに、自立支援

援事業」と都道府県指定の「指定一般相談支援事業」となっ

サービスの自己負担制度を導入したことに基本的な欠陥があている。後者には、常時の相談支援（24 時間体制）と地

ると言わざるを得ない。具体的な経済支援対策および抜本域移行支援が位置づけられているが、明らかに公費負担の的な所得保障制度の改善が必要である。

抑制の観点から設定されており、相談支援事業やケアマネ
ジメントの実効性の視点は軽視されたものとなっている。 （当面の経済支援対策の実施が必要）
特に「地域移行支援」事業は、34 億円（国費ベースで 17

抜本的な障害者所得保障制度改革を要望しつつも、当面億円）を支出するものであるが、都道府県で数カ所の「指の障害者生活支援対策について検討しその実現を図るよう

定一般相談支援事業」所が外部から関わって病院・施設か努力することが必要である。

らの地域移行を促進することは、これまでの実績からも明第 1 に、精神障害者は福祉サービス費とともに自立支援

らかなように実際的ではない。地域の実態に即した相談支

医療費の自己負担もあり、自己負担の強力な軽減策が必要

援事業体系への見直しが必要である。

である。障害福祉サービスについては応益負担制度を廃止しして応能負担とし、負担額の算定は「世帯単位」から「個人単位」（ケアマネジメントは相談支援事業に位置づけ、障害特性に基づく各専門性を尊重･配慮）によるものとする。また、自立支援医療については、医療

精神障害者が安心・安定した地域生活を送るには、医療加入している精神障害者の利用者負担については、通院医と福祉の総合的サービスの利用が不可欠であり、精神疾患療の継続を担保する視点からこれを無料化することを求めてについて理解し、身近にいて利用者の状態に精通する精神いくべきである。

保険制度の枠組みにあることから各種健康保険本人として保健福祉士、看護職などの専門職が携わることが最も望ま第 2 に、 精神障害者の交通費割引・優遇措置は、身体・しい。その意味では、病院（施設）・各事業所のこれら各

知的障害者のそれに比べて著しく遅れている。例えば、国専門職がケアマネジメントを担うことのできる仕組みにす

土交通省の定めた「一般乗合旅客自動車運送事業標準運送る必要がある。

約款」には精神障害者が運賃割引届出対象者から外れてお入院患者の地域生活への移行および地域生活への定着化

り、実際に身体・知的障害者に比較して割引事業者は 3 分を支援し、また、回復途上にあって地域生活を送る精神障1 程度でしかない。精神障害者も身体・知的障害者ととも157 ●日精協将来ビジョン戦略会議報告書に障害者として位置づけた障害者基本法の精神に反し、精療報酬上の「精神科救急入院料」または「精神科救急・身神障害者差別以外の何ものでもない。実際にも多額な交通

体合併症入院料」の算定病院とした。だが、これら入院料費によって、日中活動サービスの利用や通院医療が制限され算定には、算定のための「施設基準」として精神科救急でる傾向があり、早急な改善対策を求める必要がある。

の「基幹的役割」を示す事項が定められているだけで、「常第 3 に、在宅、居住サービス利用者には、施設入所利用

時対応型施設」との関連については規定されていない。そ者の「補足給付」に相当する経済的援助（特定障害者特別のため、
これら スーパー救急病棟 は救急医療圏での「24給付費）がない。先述したように、障害基礎年金２級のみ

時間・365 日」態勢を確保するための「最後の砦」としての人の場合は、地域生活への移行はできない。

の役割を担うものには、制度上必ずしもなっていない。入同じ障害者であっても、第 1 種社会福祉事業としての施院料算定の施設基準に、精神科救急医療圏における「最後設入所者と第 2 種社会福祉事業としての居住の場であるグの砦」としての役割を規定することが必要であると考える。

ループホーム等の利用者や一般アパート利用者との間に、経

具体的には、 診療報酬上の施設基準として「精神科救急済支援対策の格差があることも見過ごすことはできない。

医療圏における精神科救急医療体制整備事業の常時対応型施

後者の場合にも 特定障害者特別給付費制度の対象にする よ設であること」と明記することである。このことによって、う求めていく必要がある。

精神科救急医療圏における「24 時間・365 日」体制は保持されるので、診療報酬上の算定要件とされている基幹的役割に関わる施設基準は不必要となることから、これを廃止す

4. これからの精神科医療のあり方（具体的な試案） る。このことによって、精神科救急医療圏域は都道府県でA. 精神科救急医療体制について設定できることから、地域特性に応じて「精神科救急入院（「救急医療入院料」算定病棟という名称の問題性について）料」または「精神科救急・身体合併症入院料」の申請がよ平成 7 年の精神科救急医療システム整備事業以来、地域

り可能となる。即ち、地域の事情に応じて、一病院集中型の病院群輪番体制によるシステムとして整備が進められての精神科救急システムや病院群輪番体制を軸とした複数のきた。対象は他科と同様の夜間・休日の救急対応の他、応常時対応型施設によるシステムなど、多様な形態が可能と急入院や緊急措置入院としていることから、必ずしも 24

なるように配慮すべきである。

時間・365 日を万全にカバーするものとはなっていなかったが、地域の多くの精神科病院が低廉な委託料・空床確保（精神科救急情報センターの機能充実について）料に甘んじて地域医療の一端を支えてきた経緯がある。だ

情報センターは、真に救急対応が必要な患者を救急医療

が、平成 14 年の精神科救急入院料算定病棟の設置は、救システムに導入するという点でトリアージュ機能を持つ。

急医療システムの整備における混乱をもたらした。この病その担い手は主として経験のある PSW や看護師であるこ

棟は、本質的には人員基準の高い急性期治療病棟であり、救とから、一定の成果を上げているのは事実であるが、限界

命救急センターのような在院期間が極く短期間に設定されたも指摘されている。特に、 一般科の救急当番医から寄せら「精神科救急専門」病棟ではない。実態は前者であるにもかかれる薬物依存患者やリストカット患者などの「精神科救急」

わらず「救急入院料算定」病棟とした ことによって、これ類似患者の受け入れ要望、意識障害や身体合併症の疑われるまで救急医療システムを公平に担ってきた輪番病院として患者への対応などでは、適宜な判断が難しい ことが問題とのアイデンティティが揺らぎ、スーパー救急病棟任せの気なっている。

運が一部で見られることとなった。地域の精神科救急医療

常時対応型施設が総合病院精神科であれば、情報セン

は、地域の病院全体で担う病院群輪番体制によることが重ターを併設することで精神保健指定医の判断を直接求める要であり、その中の輪番病院の一つとして「人員基準の高ことができるが、そうでない場合では指定医に判断を仰げい急性期治療病棟」も参画し、
かつ、救急医療圏における 最るようなシステムの構築が検討される必要がある。

後の砦としてバックアップ機能を担う、という位置付けに整理し直すことが必要である。その上で、輪番体制を担う病院においては、診療報酬上での「精神科救急入院」加算などの公平な評価を行うべきである。

（精神 - 身体合併症救急医療の体制整備）
救命救急に限らず、意識障害を含む重症な身体合併症を伴う精神科患者は、身体治療を優先することが原則である。
総合病院の精神科病棟は、重症な精神 - 身体合併症医療を（ スーパー救急病棟
ついて）の診療報酬上の施設基準の見直しに行うために医療法で医師 16 対 1 などの人員配置基準が認められており、平成 20 年度から「精神科救急・合併症入精神科救急医療体制整備事業では、救急医療圏域での「24院料」という高額な診療報酬が設定されている。だが、全時間・365 日」受け入れ態勢を確保するために、常時対応

国でも 3 施設程度しか採用しておらず、総合病院精神科病型施設という概念を導入した。そしてその指定対象を、診棟の反応は極めて鈍いのが現状である。施設基準に「救命

● 158

資料編
救急センター」のある総合病院であることが規定されてい者の 1 年後残留率をさらに改善すべくより多くの病院が急ることも反応が鈍い理由となっている可能性が考えられる性期治療病床を整備するとともに、3 カ月を超える患者もが、平成 16 〜 18 年度厚生科学研究「保坂」班の報告書に1 年以内に退院が可能となるよう回復期医療およびリハビ

見るように、総合病院精神科病棟入院には「中等度以上」

リテーション機能を高める病床を整備できるような施策のの身体合併症患者は 21.2% しか入院しておらず、身体合併検討が必要である。

症医療への非積極性という大きな問題点があると言わざるを得ない。
「あり方等検討会」で厚労省は、総合病院精神科病床の（地域生活支援と連携した「病室単位」の回復期リハビリ病棟〜伊藤弘人〜について）

減少傾向に歯止めをかけ、身体合併症および認知症疾患の救急・急性期において十分な治療を受けても 3 カ月間を

急性期身体疾患の医療を確保するとして、総合病院精神病

超え長期化のおそれがあり、また現に長期化している患者

床の診療報酬上の評価を見直す方向性を示唆している。だに対し、地域生活支援と連携し積極的なリハビリテーショ

が、精神 - 身体合併症患者の治療は様々なレベルでの医療提ンを実施することで 9 カ月以内に地域に退院させる病床を、供体制のあり方が検討されることが必要であり、そのことと伊藤弘人は提案している（平成 16 〜 18 年度厚生科学研究

離れた総合病院精神病床一般の診療報酬評価の検討には、強「保坂班」）。この案では、回復期リハ病床を「病室単位」

力に反対しなければならない。

で設置できること、また、その 5 割以内は入院後 1 年以上

精神科救急医療レベルにおいては、第 1 に、救命救急セでも利用できることとされており、利用期間は 9 カ月を上ンターを設置する総合病院の精神科病棟においては、①診療限とするが急性期治療病棟と精神療養病棟の間の診療報酬報酬上で十分に評価されている「精神科救急・合併症入院を設定するもので、極めて現実的な提案であると考える。

料」算定病棟、あるいは②救命救急センター病床（在院期
間 14 日以内）のリエゾンとその後一般病床での継続医療に向けたトリアージュの役割、のいずれかを、第 2 に、救（急性期病床と回復期リハ期病床のケアミックス型病棟の新設を求める）

命救急センターを設置しない総合病院の精神科病棟において

日精協では、平成 14 年以来「これからの精神医療のあは、①地域の救急医療体制整備事業に「精神科救急病棟入り方基本計画」をプロジェクトチームで検討してきており、院料」算定病院として参画して基幹的役割を担う、あるい

その都度報告書を代議員会に提出してきた。平成 16 年 2は②救急救命センターの後方支援病棟として、また、地域

月の報告書では、「2 階建て」方式（傾斜配置病棟をベーにおける精神・身体合併症患者を専門的に受け入れる合併

スに複数の病床種別を設置する）の機能分化案とともに、症専門病棟（入院患者の 70% 以上）、のいずれかの役割を入院中から病棟スタッフとともに退院支援し退院後も引き担うように法制的にも位置づけることが必要である。

続き生活支援する「地域生活支援室（仮称）」を提案している。その上で、病床種別として急性期病床（3 カ月未満）、

B. 短期入院医療機能の整備（急性期、回復・リハ期）

回復期病床（3 〜 6 カ月未満）、リハビリ病床（3 年未満）、（「あり方等検討会」では、全く検討されなかったことについて）

慢性重症病床、認知症病床などの専門病床、等を提案した。

平成 16 年「改革ビジョン」においては、1 年以内の退さらに平成 20 年 3 月の報告書では、回復期病床とリハビ院を更に促進するため精神病床の機能分化の必要性が謳わ

リ病床を併せて「回復期リハビリ病床」へと修正し、対象

れ、特に、急性期治療病棟とそれに続く「回復期リハビリ期間を 3 カ月〜 1 年以内と変更した。

病棟」の検討が課題とされていた。だが、今回の「あり方

新入院患者の「1年後残留率」を低下させ、早期退院の医等検討会」では専ら疾病ごとの目標病床数値の設定に精力療機能を高めるためには、大都市や大型病院だけでなく地域が注がれ、平成 26 年には統合失調症患者の在院患者数をの小規模病院も急性期病床、回復期リハビリ病床を採用できどの位減少させるのかに終始し、この課題には触れていな

る施策が不可欠である。そのためには機能分化は病棟を単い。

位として行うだけではなく、１病棟に急性期と回復リハビ

平成 20 年 4 月時点で、日精協会員病床の 46.3% が診療

リ期、または入院基本料と回復リハビリ期、との双方を設置

報酬上の特定診療料による機能分化を行っており、救急できるケアミックス型の病棟を新設 できるようにすること

および急性期治療病床は 11,363 床（3.8%）となっている。

が必要である。その病棟は、急性期病棟入院料2と同様に

このような機能分化を背景に入院期間の短縮化、病床回転率

15対1看護、PSW 1、OTRまたはCP 1を配置し、精神療養の向上が進み、入退院患者数の右肩上がりの増加、平均在院病棟と同様の病棟環境とする。診療報酬は、急性期病床は日数の著しい低下が近年みられている。精神科病床の医療

急性期病棟入院料2（3カ月まで）と同一とし、回復期リハ

機能のこのような活性化・向上は、救急病棟や急性期病棟

ビリ病床は急性期と精神療養の中間程度（9カ月まで）となど人員基準が比較的濃く、質の高い医療機能の整備に支するとともに、5割までの1年以上の患者も算定できるようえられている。これを更に推し進めるためには、新入院患にする。後者の回復リハビリ期との同一病棟における入院

159 ●日精協将来ビジョン戦略会議報告書
基本料には「急性期加算」（3カ月上限）を行うなどのイ

評価（7 項目・× 5 段階）
・身体合併症の有無（入院治療

ンセンティブを検討する。

の要否など）のパラメータを用いて分析した。

ケアミックス型であれば小規模病院でも設置の可能性がF0 を除く 18,738 人のうち、「入院治療を要する合併症」

開け、また、100 床当たりの月あたり新入院患者数（初回・患者 5,173 人（27.6%）をさらに除外した 13,515 人をクロ

再入院を含む）も、総合調査（6 月調査）によれば平成 10ス分析した結果、（1）グループホームや福祉ホーム等を利

年の 6.54 人から徐々に増加し平成 20 年では 8.11 人となっ用し、外来通院（デイケア等を含む）や福祉サービスを利ている。これらを勘案すれば、各地域の病院が急性期病床、 用して地域移行が可能と思われる患者は 14.2% 、（2）数人
回復期リハビリ病床を採用できる診療報酬上の仕組みを整単位のケアホームおよび 20 〜 30 人単位の 24 時間ケア体

備することが必要である。

制が確保された生活支援施設が用意されると地域移行が可能と思われる患者は 12.4% 、（3）十分な介護力と心のケア

C. 長期入院の医療機能サービスが用意された精神保健施設または介護系施設が用（「必ずしも入院を要しない」患者の適正な処遇のあり方の検討が前提）と推定された。但し、「精神症状 4 〜 5」という評価は陽意されれば病院生活から移行可能と思われる患者は 2.5%

既に指摘したように、長期入院者の地域移行の促進は、性症状や逸脱行動の遷延などの他に、中等度から重度の陰我々から言えば「必ずしも入院を必要としない」患者の適性症状も対象となっていることから、その中で「寝たきり」

正な処遇に係る課題であり、地域で彼らが安心して生活で度が「1」（身辺生活はほぼ自立し、移動にも支援不要）のきる社会的環境をどのように整備できるかに係る課題であ

患者は 30% と最も多く、24 時間ケア態勢の整った生活支る。これまで精神科病床が果たしてきた精神障害者の保護

援施設での処遇が妥当な患者が相当割合含まれると推定さの機能を、身体・知的障害者と同様に生活施設、居住の場れる。これらのことから、F0 を除く「1 年以上継続入院患者」

として地域社会に移行することである。

のうち、グループホーム・福祉ホームへの移行可能な患者割

その点で障害者自立支援法、とりわけ居住支援サービス

合は 14.2% 、24 時間ケア態勢の整った生活支援施設が整の体系は重大な欠陥を持つものであった。厚労省は「三障備されれば、およそ 25% の患者は退院可能と推定された。

害共通」のサービス体系としながらも、障害者支援施設のような精神障害者向けの生活支援施設を全く用意しなかっ（長期入院病床に必要な医療機能について）たからである。グループホーム・ケアホームがあれば「入以上の長期入院患者の状態像の調査は、必然的に退院を所施設は不要である」かの論調を展開し、重度の生活障害

見込むことが困難な状態像を浮き彫りにすることから、長によってこれまで病院にとどまらざるを得なかった精神障

期入院病床に必要な機能をも明らかにする。

害者の地域での生活の場を用意することを怠ったのである。

第1に必要な機能は「慢性重度治療（仮称）」機能であり、「あり方等検討会」報告書においても、平成 26 年度後期

濃厚な精神科医療・看護・リハビリ機能が求められる。多目標として「1 年以上入院の統合失調症患者」数を 15 万職種による強力なチームアプローチにより、ケースマネジ

人とし、現行の福祉サービス提供によって 2.2 万人は地域メントを展開し、24時間ケア付きのケアホームや生活支援

生活に移行するとしている。だが、その数値の根拠は何施設に移行できるように陽性症状の改善と生活障害の具体も示されてはいない。「1 年以上」の長期継続入院患者の精的改善が目指されることになる。

神症状、生活障害程度および必要な支援、身体合併症や ADL

F0 を除く「1 年以上継続入院」患者の約 2.5% が該当（「精および必要な支援などの詳細な実態の把握に基づいて、「必ず神症状 6」で「寝たきり度 1」）するが、先述したように

しも入院医療を要しない」患者の状態像や地域生活で必要な「精神症状 4 〜 5」×「寝たきり度 1」群には、陽性症状や支援のあり方について検討することは、実際に地域移行を促

逸脱行動が遷延化する患者も含まれることから、実際には進しようとするならば避けられない検討課題である。

17 〜 18% 程度の割合になるものと推定される。
第2に必要な機能は「介護力強化精神科治療（仮称）」機（平成 18 年政策委員会調査による「必ずしも入院継続を要しない」長期患者の分析）

科医療・看護の求められる病床である。「寝たきり」度が平成 18 年調査では、精神一般病棟・精神療養病棟に 6

2〜4で、かつ「精神症状4〜6」であって、F0を除く「1年能であり、高い介護力および理学療法、そして濃厚な精神

月 30 日現在入院の患者であって、当該病院に 1 年以上継以上継続入院」患者の約2.5%が該当する。割合はさほど多続して入院している患者を対象に、日精協役員・委員会委

くはないが、精神病床以外の介護系施設での処遇は不適当

員などの 126 病院・548 病棟の 20,719 人のデータを入手しであり、また、困難でもある患者群が対象である。

た。状態像を把握するために、年齢・性・主病名などの基第3に必要な機能は「入院治療を要する身体合併症治療」

礎データの他、2 軸評価（精神症状 6 区分×能力障害 5 区

機能であり、最もその割合が高く、F0を除く「1年以上継分）
・「寝たきり」度（日常生活自立度 4 評価）・生活障害

続入院」患者の約21.8%が該当し、長期入院化の大きな要

● 160

資料編
因の一つとなっているものである。その内訳では、（1）対する大きな期待を込めて、病床機能とその維持強化に向「院内の他科専門医による治療」が7.8%、（2）「院外のけて診療報酬の改善評価を掲げている。だが、どれだけの専門医の受診による」が1.9%、（3）「他科専門医による総合病院精神科が、精神科救急、認知症疾患、精神 - 身体治療が必要だが、やむを得ず精神科主治医が診療」が3.2%、 合併症などの地域における基幹的役割を積極的に引き受け「精神科主治医が治療できる」が8.9%、であった。かつて

ようとしているのかという実態を把握することが重要であ

日精協では、「重症身体合併症病棟入院料」を要望したこる。比較的多くの総合病院精神科病棟では、神経症・うつとがあった。しかし、精神科病院における合併症患者の状病・ストレス障害など軽症、開放処遇の患者が中心であり、

態像は、急性期で精神症状の重い患者、慢性期の患者、さ身体合併症患者も「中等症以上」で 20% 程度であるとのらに認知症や高齢精神障害者など実に様々であり、精神疾報告もある。合併症患者が多いと看護師らが疲弊して病棟患の状態像に応じた処遇病棟でそれぞれ身体治療を受ける

運営が困難になる、との声も聞こえている。実際、隔離室ことが望ましいこと、また、合併症病棟を作るほど重症患を含め重症な精神疾患に対応できる病棟構造を持つ施設は者数は多くないことなどから、現実的考えではないと判断少ないのが現状である。

する。むしろ、合併症治療に対し、一定の条件で特掲診療

このような実態とは無関係に、漫然と総合病院精神病床料の横出しを求める、または、合併症管理加算の充実を求の診療報酬を評価することには強力に反対しなければならな

めることが現実的だと考える。

い。むしろ必要な病床機能とその基準を明確にした上で、入院治療を要する身体合併症患者は、患者全体の高齢化も背景としつつ今後さらに割合が高くなることが予測されることから、身体合併症治療のあり方の検討は重要課題の一つである。

その機能を評価する検討へと視座を据えることが不可欠である。
また、一般科で精神疾患患者の入院医療ができるように
医療法施行規則第 10 条第 3 項を見直すという提案は極めて安易な考えであり、慎重な検討を要する事項である。主に、

D. 身体合併症治療と総合病院精神科医療認知症患者の身体合併症、とりわけ急性期・重症患者の（「あり方等検討会」で示された厚労省の合併症治療対策）

処遇の場を確保することが目的であると推定されるが、認精神障害者の高齢化、認知症疾患患者の増加などを背景

知症に限らず精神疾患を有する患者においても一般科でのに精神 - 身体疾患合併症への医療ニーズが高まっている現専門治療を要する状態であればその身体疾患が主病名とな状の中で、厚労省は以下の対応策を提案している。

ることであり、上記第 10 条 3 項の見直しの必要性には関その第 1 は、総合病院精神科が、平成 20 年 4 月に新設

与しないと考える。同第 10 条 3 項が精神障害を有する身された「精神科救急・合併症入院料」や「認知症疾患医療体疾患患者の一般科での受け入れを困難にしているというセンター」など、身体合併症医療での総合病院精神科に対意見があるとするならば、認知症や精神障害を有する患者する期待を込めた施策に対してほとんど対応していないだを受け入れないための口実に過ぎない、というのが現場のけでなく、むしろこの 5 年間で総合病院精神病床は 12%

精神科医の実感である。現に、地域での身体疾患の治療は強減少している。このような現実の中で、総合病院の他科

Dr. to Dr. の連携によってある程度はうまく確保されてい診療報酬よりも極端に低い精神科診療報酬を評価することでるからである。また、
同第 10 条 3 項では「臨時応急の場合」

改善することを提案している。

に一般病床への精神疾患患者の入院を認めており、にもか

その第 2 は、認知症疾患の増加とともに高率にみられる

かわらずこれを「見直す」ことは一般病床にて「臨時応急身体合併症治療に対するニーズが高くなってきているが、の場合」に該当しない精神疾患患者の治療を現に行ってい認知症病棟（精神科）の医療水準では対応に限界があり、る不合理な現状を法的に容認することとなり、我々は認め総合病院精神科には積極的な取組み姿勢が見られないのがることはできない。
「臨時応急の場合」において、一般科

現状である。このことから、 医療法施行規則第 10 条第 3

で身体拘束や行動制限はできないことが理由であるならば、項を見直して、一般病床でも精神疾患患者の入院医療ができ

一般病床に精神保健福祉法の網をかけるのではなく、身体るための方策を検討することを提案している。

疾患治療における抑制等人権の擁護に係る要項を医療法、その第 3 は、精神科病院においても、身体合併症の入院医
療管理を一定程度行うことのできるような方策を検討すると提案している。

またはその施行規則に追加することを検討すべきである。
地域における精神 - 身体合併症医療の提供体制の検討は、第 1 に、精神症状・身体疾患の重症度レベルに応じた検討が必要であり、概略的には精神科救急医療レベル、入院患（合併症医療の水準、病 - 病連携などの現状を踏まえた現実的な対策が必要）

者の重症・急性期身体疾患に対する医療レベル、認知症や精神 - 身体合併症の医療提供体制の整備は、喫緊の課題どに分けた検討が必要である。第 2 に、地域での病 - 病連

であることは言うまでもない。厚労省は総合病院精神科に携や精神科病院で充実に向けて努力されてきている様々な

高齢精神障害者などの慢性疾患の身体疾患管理のレベルな161 ●日精協将来ビジョン戦略会議報告書
合併症治療について、その検証とともに充実に向けた評価について検討することがより現実的である。

②入院患者の専門的合併症医療のあり方
平成 20 年度厚科研「伊予班」（松原分担研究者）の報告
では、入院患者の 14.4%（統合失調症では 10.5% 、F0 で①精神科救急医療レベルにおける身体合併症医療のあり方

は 24.9%）に「特別な管理」を要する合併症があるという。

平成 18 年度厚科研「保坂班」の報告によれば、救命救

また、平成 18 年の日精協政策委員会では、精神一般・精急センターや救急医療センターに搬入される患者の 12%

神療養病棟に入院しており「1 年以上継続」して当該病院が広義の精神科救急に該当し、その約 33%（全体の 2.2%に入院する長期患者を対象に調査し、F0 を除く 19,248 人に相当）が身体的救急合併症を持つ。また、精神科救急入のうち 21.8% に「入院治療を要する」合併症があった（う院料算定病棟では、精神科急性患者の 2.2% に重症身体合ち、主治医（精神科医）で治療可能な患者は 8.9%）。

併症があったとしている。

地域の総合病院精神科病棟はほとんど受け入れないこと

救命救急センターの ICU は診療報酬上では 14 日間まで

から、民間精神科病院は一般医を採用して治療にあたる傾しか評価されず、精神科専門医が配置されると 3,000 点 /向が増えており、専門医による入院治療が必要な患者の約日が加算されることとなったが、実際にはその後をカバー

60% を診療しているのが実状である。また、他の医療機できる精神病床が少ないこと等から、身体合併症を持つ精関からの対診を求めたり、Dr. to Dr. の連携によって一時神疾患の治療継続が担保されないという深刻な問題が浮き的な転院で身体疾患を管理していただいているのが、実状彫りとなっている。また、前回から救命救急センターを設である。

置する総合病院精神科病棟は「精神科救急・合併症入院料」

このような実態を踏まえるならば、 第 1 に、地域の病 -算定病床を採用できることとなったが、全国で 3 施設のみ

病連携をより充実する施策を検討することが最も現実的であという貧困な現状のままである。他方、病院群輪番によるる。療養担当規則第 16 条では転医および対診の措置を講

救急医療体制を整備している地域では、総合病院精神科病じることと規定されているが、診療報酬上の評価は極めて

棟が身体合併症受入後方病院として指定されているが、あ

お粗末である。そのため、とりわけ精神障害者や認知症患る圏域では 2 年間の合併症受入実績がゼロあった。このよ

者の場合は必ずしも必要な身体治療を十分に受けることは

うに地域の総合病院精神病床は、精神 - 身体合併症医療に難しいのが現状である。せめて往診料（650 点）に相当す

必要な基幹的役割をほとんど果たしていないのが実態である「対診料」、在宅患者訪問診療料（830 点）に相当する「病る。精神科救急医療レベルにおいては、精神科治療ととも- 病連携訪問診療料」などを新設し、転院先では「精神科合に重篤な身体疾患管理が不可欠であることから、以下のよ併症患者紹介受け入れ加算」の新設を行うなど、病 - 病連携

うな施策を早急に実施することが必要である。

を充実することが必要である。

第 1 に、ICU から押し出される患者は、実際には総合

第 2 に、民間精神科病院が一般医を採用して身体合併病院の一般病床で身体疾患管理を継続し、精神科専門医が症治療を充実させつつあり、これは精神障害者の人権配

リエゾン診療を行っていると推察される。これを積極的に慮の視点からも狭義の精神科医療の枠を超えた医療サー

評価し、精神科救急レベルに関わるリエゾン診療に手厚い診

ビスの提供であることからも、診療報酬上で評価されるべ

療報酬上の評価を行うことが必要ではないか。

きである。平成 20 年改定では、「精神科身体合併症管理加

第 2 に、精神科医療の提供体制が整備されていない地域

算」が新設されたことは評価できる。だが、特定入院料算の総合病院精神科を除いて、総合病院精神科病棟に、精神定病棟では精神療養病棟が除外され、入院基本料算定病棟

科救急や合併症治療において基幹的役割を地域で果たさせでは 10 対 1・15 対 1 入院基本料に限定されるなど、不合る仕組みを検討することが必要である。地域の民間精神科

理さが見られる。特定入院料算定病棟では抗生剤、画像診断

病院と同じ機能であれば医師 16 対 1 の人員基準は不必要など特掲診療料を包括から外すこと、管理加算単価を引上げ、である。総合病院精神科病棟を身体合併症対応に特化するた算定日数の緩和など、格段の充実が図られることが必要 でめに、①精神科救急の合併症患者受け入れの後方病院、あある。

るいは認知症疾患医療センターとして認知症の重症患者受
け入れ病院であること、 ②専門治療を要する合併症患者③認知症患者の身体合併症医療のあり方が常に 70% 以上であること、 ③地域の精神科病院等から要入院認知症患者は激増し、平成 11 年からの 6 年間の患者紹介率が 20% 以上であること、等の条件のもとで、で 48% の増加を示している。また、認知症入院患者の約「精神 - 身体合併症入院料（仮称）」を新設し、急性期治療と25% は「特別な管理」を要する身体疾患を持っている。

救急医療との中間程度の特定入院料を設定することを検討しにもかかわらず、重症身体疾患管理を担うとされる認知症てはどうか（民間精神科病院でも算定基準をクリアする場

疾患医療センターについては、設置する総合病院精神科病

合には、設置できる仕組みとする）。

棟はほとんどみられていない。総合病院精神病棟の認知症への取組みもほとんど進まないのが現状である。また、認

● 162

資料編
知症状と身体症状から必要な認知症病床の機能を考えると、 療機能を発揮するために、認知症患者の入院適応を明確
病床の絶対数が著しく不足しているという問題とともに、にするという論点についてである。この論点は、専門的適正な処遇のためには様々な病床機能の整備が必要となる。 医療を必要としない状態でも入院を継続し、真に必要な患
後者については次項に譲るとして、当面の認知症患者の身者のアクセスが阻害されているという認識を前提としてい体合併症治療について、我々民間精神科病院が可能な対応るものである。実際、1 年後残留率では、精神疾患全体の策について検討すべき時にきている。

14% に対して認知症病棟では 41% と高いが、「退院可能性

既に述べたように、 第 1 に、骨折、重篤な心疾患や感あり」（45.6%）の患者が退院に結び付かないのは、その内染症などについては、病 - 病連携による地域の専門医・一般の 56.3% が「転院・入所依頼しても受付けられない」「転医への転院や対診 で対応することになる。そのためには、院・入所順番待ち」であり、約 23% が「家族（または本人）

早急に病 - 病連携が診療報酬上で十分に評価されることを求の了解が得られない」からであった（両者で 80% を占める）。

めることが必要である。
第 2 に、民間精神科病院の認知症病棟における身体合併症

このような実態をみるならば、我が国の医療・介護施策が加速化する認知症問題に全く対応できていないことを示しの治療機能を高めることが喫緊の課題である。具体的には、 ている。90 日以上の認知症病棟入院料を引下げた 20 年改認知症病棟に一般医を常勤で加配し、かつ現認知症病棟より

定は、国の対策の欠陥を我々に転嫁するものであり容認でも看護師・補助者を多く配置（15 対 1 、20 対 1）する「認きるものではない。

知症・合併症病棟入院料（仮称）」を新設 することである。

他方、注意深く検討しなければならない問題として、認一定範囲の急性増悪や比較的慢性的な合併症を持つ認知知症病棟の専門的医療機能に関わる「入院適応」の課題が症患者を対象とする病棟で、一部ターミナルケアも可能なある。 急性期の BPSD に狭く限定することが、認知症病棟

病棟である。現状の認知症病棟が人員基準をクリアする場

に対する社会的ニーズなのかどうか、という問題である。認合にも算定できることとし、診療報酬は、現認知症病棟よ知症疾患は BPSD を含めて再燃・動揺性を持つ疾患でありも 300 点 / 日ほど高く設定し、それらスタッフを配置でり、一時的に軽症化したことをもって在宅ケアや認知症対きる仕組みとするものである。現行の認知症病棟は BPSD

応型グループホームでの BPSD へのケアを強調することをターゲットとする治療病棟であるが、慢性期の身体合併にはもっと慎重である必要がある。身体的介護は家族やス症によるベッド生活中心の患者割合が増加し本来の機能がタッフにとってストレス度の高いものであるが、その行動

損なわれつつあるのが現状である。既存の認知症病棟など

障害や心理的症状は更にストレス度を高めるものである。

からの転換も可能とし、両者の併設もできる仕組みとする。 これらにより、隠れた虐待や行動制限が生じる危険性、悲惨な事故に及ぶ可能性もあり、在宅や介護系施設などでのE. 認知症疾患医療とその周辺領域

BPSD 認知症患者の処遇にはガイドラインによる等の慎重（「あり方等検討会」での検討状況）

な対応が不可欠である。

上記検討会では、認知症患者の増加や疾患構造の変化を踏まえて専門的医療機関の機能を明確化し、将来的な認知症入院患者数の目標数等の設定を行うとしながらも、平（精神症状と身体症状からみた認知症病床の医療機能の検討が必要）

成 22 年までのものとして実施されている有病率や医療･介認知症疾患は言うまでもなく、中核症状としての認知機

護サービス実態等の調査結果に基づいて検討した上で平成

能は低下の経過を辿るが、併発する BPSD やせん妄や様々

23 年度までに適切な目標値を定めることとするとした（9な老年期身体疾患が十分に管理されれば余命は延びる。だ月 24 日「報告書」）。だが、検討会でとりあげられていたが、健康な老人と同様に認知症患者もやがていくつかの重要と思われる事項について、以下に紹介しつ至るが、それをも含んで認知症病床の医療機能が検討されつ問題点について検討したい。

ることが必要である。

看取りに

第 1 点は、認知症に対する専門医療を中核的に担うとい

他方、BPSD により入院医療を要する認知症患者推計にう位置付けの認知症疾患医療センターについてである。医

よると、平成 17 年 6.8 万人、平成 22 年 8.3 万人、平成 27

療機能として、確定診断の他、BPSD 等に対する精神科医

年 10 万人・・・平成 30 年 14.1 万人とされていた。だが、療および急性期・重篤な身体疾患に対する医療とされてい実績で見る限り平成 17 年には「患者調査」で 8.3 万人がるが、平成 21 年 4 月現在では日精協会員で 68 病院が整備入院しており、すでに 5 年が前倒しになっているのが現状しているのに比べて、公的病院（大学病院を含めて）ではである。BPSD の治療病床は、絶対数が圧倒的に不足して13 施設に留まっている。公的総合病院精神病棟の社会的ニーいるのが現実である。また、先述したように、地域の介護ズに対する対応の悪さをどのように解決するのか、厚労省のケア基盤整備が著しく立遅れていることから、認知症病棟

対応策に注目すべきであろう。

の半数近くの患者が「退院可能性がある」にもかかわらず

第 2 点は、認知症病棟（精神病床）における専門的な医

退院できない状況もあることも分かっている。

163 ●日精協将来ビジョン戦略会議報告書
このような認知症病棟の現状も踏まえて、今後の病床機
能のあり方について検討したい。

報酬体系にも少なからずそのような傾向が認められ、「成果」主義的な発想がそれである。身体障害や知的障害福祉

現行の認知症病棟入院料 1 を算定する専門病棟が、BPSDの場合は、障害起因となった疾病やそれに伴う機能障害はやせん妄などをターゲットに短期集中的に専門医療を提供で固定され能力障害や社会的不利に係る支援が主な対象となきるような環境に整備することが必要と考える。現状では、る。だが、精神障害者福祉の場合では、疾病およびそれにこの病棟を退院すると、在宅か介護保険に基づく施設・グ基づく機能障害が固定したものではなく、再燃・再発を繰ループホームが用意されてはいるが、実際には受け入れの返したり動揺性を示すことから、支援やケアなど福祉活動

キャパシィティはなく、また、それらは精神行動上の症状そのものにおいても精神科臨床体験に裏打ちされた専門的視が動揺性に持続したり再燃する状態に対して適切な対応が点を欠くことができないのである。何度かの就労への挑戦

困難な場合が少なくない。
認知症疾患のこのような経過や特徴を踏まえるならば、経験から、障害を受容し就労しないことを選択した人に もう一度の挑戦 を我々は強要しない。「成果」主義的発想は、第 1 に、短期集中的な専門医療を受継ぎ、多少の期間がかかっ

精神障害者福祉のこのような独自性に無知な典型と言わざても回復期の専門医療を提供しつつ退院後にケアする家族やるを得ない。

施設スタッフにケアについて学んでいただき、在宅や各種施障害者の地域生活を支援するに際してもう一つ重要なこ設での生活可能性を担保するためにも「認知症回復期・療養とは、医療サービスにしても福祉サービスにしても選択する病床（仮称）」という病床機能の整備も必要である。

のは利用者自身であり、法令的に利用できるサービス種別や第 2 に、高率に併発する身体疾患は、急性期・重症な期間を定めることは障害者の自己決定権への侵害であると言場合では地域の専門医・一般医との連携による転院などでわざるを得ないことである。
主治医・相談支援専門員やサー対応しているのが現状である。だが、その病期を脱したり

ビス管理責任者などと相談することはあっても、選択決定

慢性期の医療的管理を要する認知症合併症患者が病床を占は利用者自身であることを、制度的に明確化することが必有する傾向も顕著になっており、先述したように 25% が要である。

「特別な管理」を要する患者である。この事態が、認知症病棟が BPSD やせん妄などをターゲットとする短期集中（精神科デイケア等について）的医療を要する患者のアクセスを阻害する大きな要因の一「あり方等検討会」では、精神障害者の退院後の生活支つであること、また、急性増悪や慢性期の身体疾患管理の援、地域移行における受け皿の機能を果たし、再入院・再医療・看護力を高めたサービスの確保が欠かせないことか発の予防、慢性期患者の居場所、生活リズムの維持などのら、前（D）項で述べたように「認知症・合併症入院料（仮役割を果たしていると評価する一方で、 より自立した生称）」算定病床の新設が必要である。また、この病床はその活を早期から促す

機能上から、認知症患者のターミナルケアおよび看取りの場

ケアによる治療効果のエビデンスはない、等と指摘していとしての役割も担うことができると考える。

る。その上で、①対象・利用期間・実施内容を明確にしてべき、利用期間が長い、慢性期のデイ機能を強化したデイケア等の整備、②地域生活における自F. 地域精神科医療（デイケア、訪問看護、危機介入、 立をより促進すべく、漫然とした長期にわたる頻回 / 長時
ケアマネジメント）間の利用是正、③対象者、利用目的、実施内容が福祉サー「入院中心医療から、地域医療・地域ケアへ」の転換を

ビスと重複しているサービスについては、利用者が障害福図るためには、精神障害者が地域生活を安心・安定して送祉サービスに移行できるよう、障害福祉サービスの充実がることができるように地域医療の充実を図ることが前提で必要、等を検討課題に掲げた。

ある。地域精神医療の下支えがあってはじめて、精神障害者「機能を強化したデイケア等」については、すでにうつは地域生活の中で治療の継続性が担保され、また、必要な福病患者を対象とするリワーク・プログラムや高次脳機能障

祉サービスを選択・活用して地域生活の質を高める努力や支害者を対象とするプログラムなどが一部で実施されており、援が可能となるのである。日精協はこのような視点で従来精神科デイケアの専門分化した姿として発展することは望から精神障害者の社会復帰促進や地域生活支援を実施してましい。だが、このことは、「福祉サービスと重複していきた。しかしながら残念にも、「あり方等検討会」の論議

るデイケア・サービス」や「漫然とした、長期にわたるデをみるといまだに我々の活動を、医療による精神障害者のイケア」とされるプログラムと差別化されるおそれがあり、囲い込み慎重に見守っていくことが必要である。

であると曲解することから自由になれない人たちがいるのも事実である。

デイケアは部分入院（デイホスピタル）という機能をもこのような人たちに共通している考え方には、「より一ち、医療職（医師・看護師・PSW・OTR）による医療的層自立に向かって進むこと」が精神障害者の幸せであるかケアであり、単なる地域活動支援センターや他の福祉サーの教条があるように見える。自立支援法のサービス体系や

ビスの日中活動とは異なるものである。デイケア利用者は、

● 164

資料編
1 日数時間の様々なプログラムを専門職による医療的ケアの考えられているが、実際には、以下のような「行政主導型

もとで行うことで安心と地域生活での自信を回復していくの移送」制度の限界にあるのではないか。即ち、①事前調査

であり、単なる居場所の提供とは異なる。また、自信を回復の段階で行政担当者が人権問題への関わりを回避するべく、した利用者は、医療的ケアの密度の高いデイケア通所の頻

次善の対応を模索する等により指定医診察を要請すること

度を減らしたり、他の日中活動へ移行していくものであるにためらいがあること、②「診察の公平性」の名の下に、ことを我々は体験している。したがって、物理的にデイケ診察する指定医は移送先となる応急入院指定病院以外の指アの利用期間を定めたり、福祉サービスとしての日中活動へ定医とされることから、指定医の協力が得られにくい制度移行する仕組みを制度的に設定しようとすることは馴染まな設計になっていること、等が主因ではないか。家族などかい。先述したように、どのサービスを利用するかは利用者自らの相談を指定医が受け、指定医の指示で行政担当者が事身が自己決定することであり、法令によって規定するもの

前調査を行い、指定医がその報告に基づいて制度適用の判ではない。

断を行うとともに、行政担当者の協力のもとに診察および（訪問看護について）ことが現実的ではないだろうか。

移送を行うという「指定医主導型移送」制度への転換を図る「あり方等検討会」では、症状安定・改善のためのケア、
服薬・通院継続の支援など精神障害者の地域生活の継続に（ケアマネジメントについて）効果のあることを指摘し、一層の普及を図るとしている。

自立支援法では、ケアマネジメントの制度化（障害者の医療機関による精神科訪問看護の充実に加え、訪問看護ス

地域生活の支援にケアマネジメント技法を導入）に失敗しテーションの活用を強調すると同時に福祉サービス等の利ており、アセスメント、意向調査、ケア計画、モニタリン用との連絡調整などの体制強化の必要を指摘している。

グなど、障害者の地域における支援技法としてのケアマネ

精神科訪問看護指導料は看護師と PSW による複数体

ジメントをしっかりと制度的に取り入れる形に見直すこと制が評価されており、訪問対象者の医療的ケアとともにが必要である。また、ケアマネジメントは、相談支援事業

QOL を高める視点から福祉サービスや社会資源に結びつとともに、知的・身体・精神等の障害特性に基づく各専門

ける支援を含めて総合的な支援が可能であり、評価できる職種の専門性を尊重し配慮した制度にすることが重要であものである。しかし、地域の訪問看護ステーションには精り、精神障害者が安心・安定した地域生活を送るには、医神保健福祉士による支援の体制が整備されていないこと、療と福祉の総合的サービスの利用が不可欠であることから、精神科的ケアに精通したスタッフがほとんどいないことか

精神疾患について理解し、身近にいて利用者の状態に精通

ら、病院からの訪問が困難な地域の精神障害者を依頼しよする精神保健福祉士、看護職などの専門職が携わることがうにも不可能なのが現状である。

最も望ましい。その意味では、病院（施設）・各事業所のこ
れら各専門職がケアマネジメントを担うことのできる仕組み（危機介入について）を構築するべきである。

初発者や治療中断者など自発的に受療しない精神障害者「あり方等検討会」では、精神障害者の様々な状況に応を治療に導入するための支援は、その状態像により大きくじて適切にマネジメントを行う体制が求められるとして、二つの場面を想定して検討されることが必要である。一つACT チームや訪問看護ステーションもその一部を担う仕は、措置入院あるいは医療保護入院が想定される場合であ組みなどを提案している。

り、もう一つは、入院を必要とする状態に至らないように精神障害の分野においては、相談支援専門員、精神保健福治療に導入する必要のある場合である。前者については、

祉士、看護師などを配置する「地域生活支援室（仮称）」を精措置入院制度が運用されているが、法第 34 条による「医神科病院が独立した事業として設置し、以下の事業を実施す

療保護入院のための移送」制度がほとんど機能していなる場合には、相談支援事業所として指定できるようにするべいのが現状である。「あり方等検討会」では、後者の移送制きである。

度がほとんど運用されていない根拠を分析し、その改善策を① 病棟での退院へのとり組みと連携し、退院生活訓練

検討することが当初の目標 であった。だが、実際には 措置の同行支援や地域生活のためのケア計画を作成

や移送による入院に至らないように支援を強化する課題の検② 地域の福祉サービス等の利用に向けて、「利用計画書」

討に横滑りしてしまっている。即ち、包括的な訪問診療やの作成やサービス事業者との連結など、ケアマネジ

ACT チーム、訪問看護ステーション等との連携による多メントの実施職種チームによる危機介入の支援体制の整備の問題とされ③ 退院後の一定期間の、アウトリーチ型の相談支援てしまっている。

また、基幹的相談支援事業者は人口 20 〜 30 万人に１カ第 34 条による移送実績が低い理由として、①適用の判所程度整備し、
そのエリアにある「地域生活支援室（仮称）」

断の難しさ、②指定医確保など実施体制確保の難しさ、が等身近な相談支援事業のバックアップの役割を持ち、行政165 ●日精協将来ビジョン戦略会議報告書との調整などのパイプ役を果たす。また、24 時間対応のも、各地域において病院群輪番体制による救急医療体制は相談支援あるいは情報センターの機能を担う。さらに、行整備されてきており、また、地域の精神科病院の多くは急政と協力して、職員研修など専門職の資質向上に努める役

性期・回復期・維持期まで医療的には多機能を持っているの割を持つ等、当該エリアで相談支援サービスの基幹的役割が特徴である。また、他科の診療と異なって各病期で医療を担うものとすることが必要であろう。

機関や主治医が変わっていくことは、 医師 - 患者の治療関係の一貫性を保持するという視点から推奨することはできない。

5. 地域医療計画（4 疾病 5 事業）への精神科医療の組入れについて第 2 点は、設定された医療圏では、医療提供に関わる数
値目標、即ち、機能別病床数が設定されることとなることか（医療法第 30 条の 4 〜医療計画〜の「4 疾病 5 事業」への精神科医療の組入れ）

ら、各病院の医療機能の変更に制限を受けることが予測されることである。行政は「それはありません」と言うが、平今回の「あり方等検討会」では、いわゆる地域医療計画

成 60 年第 1 次医療法改正で地域医療計画が策定されるこの「4 疾病 5 事業」に精神科医療を位置づけることが検討とになり「必要病床数」が二次医療圏に定められ、それは課題として提案された。疾病については、「広範かつ継続

厳しく実行管理されている。また、精神科救急医療は既に的な医療の提供が必要」と認められる疾病として、がん・ 「5 事業」に組入れられているが、救急医療圏域内では複脳卒中・急性心筋梗塞・糖尿病の 4 疾病が厚生省令で定め数の「スーパー救急病棟」の設置は自治体による管理によられており、また、救急医療等医療の確保に必要な事業とり、実質的に不可能となっている地域もある。したがって、して救急医療・災害時における医療・僻地の医療・周産期

精神療養病棟を急性期治療病棟に変更しようとしても、圏医療・小児科医療（小児救急医療を含む）の 5 事業が規定

域の急性期病床は「充足されている」としてできないことされている。

が、予測されるのである。即ち、各病院の自由な発想によ

これは従来の二次医療圏にこだわらず圏域を設定し、予防・救護・急性期・回復期・維持期まで継続的に圏域内でる病院機能の再編成が制約されるおそれはない、とは断言できないのではないか。

医療が行われるように医療連携体制を構築すること、各医他方、メリットがないわけでもない。昨年の「医療施設療機能を担う医療機関名を記載し診療技術や診療情報・医耐震化臨時特例交付金」のように、5 事業の精神科救急医師など専門職種情報を共有し、地域住民に公開することと療体制に参画する病院のみが申請できる対象であったことされている。さらに、医療提供体制について、各医療機能を、事例としてあげることができる。
しかし、このような おごとの数値目標を設定すること、とされているものである。 こぼれ
既に精神科救急医療は 5 事業の救急医療に組み込まれており、各地域における整備目標などが設定されることとを期待して、自由開業制の原則を官僚統制に委ねてよいのか甚だ疑問であり、慎重な検討を要する課題であろう。

なっている。また、各地域（都道府県）で判断できることあえて言うならば、「広範かつ継続的な医療が必要」で、かとなっているようであり、精神科医療が地域医療計画の「4つ、病床整備が国民の喫緊的課題でもある「認知症」を組入

疾病・5 事業」に位置づけられている県もある。

れた「5 疾病」 として、地域における認知症重症合併症、

BPSD をターゲットとする専門病床、在宅や各種施設類型（日精協としては、慎重な対応が必要である）

への移行をスムースにするための認知症回復期・療養病床「あり方等検討会」では、何故いま必要なのか、そのメリッなどの病床整備や地域における連携を、地域医療計画としト・デメリットの説明はほとんどなく、質問への明確な回て位置づけることは検討するに値するのではないだろうか。

答も得られていない。疑問と思われる事項について列挙しあるいは、地域における精神 - 身体合併症医療を専任する

つつ、以下検討したい。

ように「総合」病院精神科について、地域医療計画に位置

第 1 点は、精神科医療においては十分とは言えないまで● 166

づけることは意義あることではないだろうか。