重度心身障害者医療費助成制度【自動還付方式】
医療機関等向けＱ＆Ａ集

平成 26 年 5 月
Rev1.0山梨県福祉保健部障害福祉課

目次【制度移行について】 .................................................................................. 1
問１）

乳幼児医療費助成事業(法別番号 81)、ひとり親家庭医療費助成事業(法別番号 82)

はどうなるのか。............................................................................................................ 1問２）

１１月１日から患者負担額を支払ってもらうことになるが、受給者への周知は十分されているか。............................................................................................................ 1
問３）

レセプト(写し)からは、受給者に還付することになる患者負担額のピッタリの金額を算出できないのではないか。................................................................................... 1
問４）

レセプトに公費負担者番号、公費受給者番号を入れられないのに、これまでと同じ公費負担者番号、公費受給者番号を使うのか。.......................................................... 2
問５）

入院した場合等の自己負担の軽減のため、あらかじめ限度額適用認定証を取得しておくべきではないか。 ................................................................................................. 2【受給者管理】 ............................................................................................. 2問６）

同一月に異なる市町村２カ所の受給資格者証の提示があった場合はどうすればよ

いか。 ............................................................................................................................. 2問７）保険証が更新されているのに受給資格者証が更新されていない場合はどうすればよいか。 .......................................................................................................................... 3問８） 処方箋にはこれまでどおり「8319XXXX」の公費負担者番号が入るのか。 ..................... 3問９） 他の公費負担医療(更生医療、精神通院医療など)受給資格者証も持っている場合の取扱いはどうなるのか。 ........................................................................................................ 4【レセプト写しの提出】 ............................................................................... 4
問１０） 平成 26 年 12 月以降に平成 26 年 10 月診療分以前の窓口無料扱い公費に関するレセプトを提出(請求)する場合の方法は。 ................................................................................. 4
問１１） 医療機関等がレセプト写しを提出しなかった場合はどうなるのか。 ................... 4
問１２） １か月に重度心身障害者の患者が１人ということもあるが、その場合でもレセプト写しの提出が必要か。また、重度心身障害者の受診が無く、レセプト写しの提出が無い場合は連絡が必要か。 ................................................................................................. 5
問１３） 診療報酬等請求レセプトが審査支払機関から返戻され、翌月以降再請求データを作成するとレセプト写しも一緒に作成されてしまうが、除外しなくてもよいか。........ 5
問１４） レセプト写し調整依頼連絡票は、診療報酬等の請求点数の変動により受給者の窓口負担額の返金または追加徴収が完了した時点で国保連合会に提出するのか。 ...................... 6問１５） レセプト写し提出後に当該受給者の診療内容の誤りを発見したが、受給者の窓口負担額に変更が無い場合はどうすればよいか。 ............................................................. 6
問１６） 審査支払機関から診療報酬等請求レセプトの返戻があった場合、同様にレセプト写しも国保連合会から返戻されるのか。 ........................................................................ 6
問１７） 人工透析の方の調剤費、他の公費併用等により患者の窓口負担額が発生しないレセプト写しを提出から除外することができないとの連絡がレセプトコンピュータ保守会社からあったが、どうすればよいか。 ........................................................................ 6【医療費未納への対応】 ............................................................................... 7
問１８） 医療費未納情報表を提出しなかった場合はどうなるのか。 ................................. 7
問１９） 医療費未納情報表の提出は、必ず診療月の翌々月(レセプト写し提出の翌月)でなければならないか。(外来分は、診療月の翌月(レセプト写しの提出月)に提出できるがどうか。) ........................................................................................................................ 7問２０） 医療費未納情報表の提出後に、該当の受給者から支払いがあった場合はどうするのか。 ............................................................................................................................. 7【その他】 ............................................................................................. 8問２１） 受診から３か月経っても自動還付されないという内容の問い合わせが受給者からあった場合の対応は。 .................................................................................................... 8問２２） 医療機関等事務手数料(郵送料(月額)494 円)はレセプト写しを国保連合会に直接持ち込んでも対象となるのか。 ...................................................................................... 8
問２３） 電子レセプト写し送付書、紙レセプト写し総括表など、国保連合会に提出する様式に押印する印鑑の指定はあるか。 ................................................................................................ 8【別添 レセプト写し提出前チェックリスト】 ......................................................... 9【制度移行について】
問１） 乳幼児医療費助成事業(法別番号 81)、ひとり親家庭医療費助成事業(法別番号 82)はどうなるのか。
答)
乳幼児医療費助成事業、ひとり親家庭医療費助成事業は、現行どおり窓口無料方式を継続します。
問２） １１月１日から患者負担額を支払ってもらうことになるが、受給者への周知は十分されているか。
答)昨年の夏以降、県内各地での説明会の開催、リーフレットの全戸回覧と医療機関、障害者施設等を通しての配布、全戸配布の県政広報誌「ふれあい・秋号」への掲載、障害者団体総会等での説明など、あらゆる機会を通じて周知を図っているところです。また、１１月１日の制度移行は、受給資格者証の更新のタイミングに合わせており、今後、市町村が行う更新手続きの中で個々の受給者へ周知を徹底していきます。
問３） レセプト(写し)からは、受給者に還付することになる患者負担額のピッタリの金額を算出できないのではないか。
答)
レセプト写しから算出される自動還付の金額は、１か月の診療の合計診療報酬点数から患者負担額を算出したものとなります。しかし、実際に患者が窓口で負担する金額は、受診の都度の診療報酬点数に患者負担割合を乗じ、10 円未満を四捨五入した金額となるため、１か月間のうちの受診回数が多い場合に、数十円程度の誤差が生じる可能性があります。(支払った金額より若干少ない場合も多い場合もあることになります。)
受給者には、制度移行前の受給資格者証の更新時(新規の場合は申請時)にこの点について十分説明を行います。

1問４） レセプトに公費負担者番号、公費受給者番号を入れられないのに、これまでと同じ公費負担者番号、公費受給者番号を使うのか。
答)
これまでの患者情報を変更せずに済むことを考慮し、同じ番号を使用することとしました。また、レセプトコンピュータを利用している場合に、システムの入力情報や入力画面をそのまま利用することも想定し、できる限り事務負担を軽減するため同じ番号を利用することとしています。
問５） 入院した場合等の自己負担の軽減のため、あらかじめ限度額適用認定証を取得しておくべきではないか。
答)
自動還付方式では、医療機関等でのいったんの窓口負担が生じるため、受給者には限度額適用認定証(または限度額適用・標準負担額減額認定証)の取得を強く奨励します。もし、入院される方等、高額な患者負担が生じる受給者が限度額適用認定証を取得していない場合は、取得するよう助言をお願いします。
【受給者管理】
問６）同一月に異なる市町村２カ所の受給資格者証の提示があった場合はどうすればよいか。
答)
転居などで月途中から受給資格が発生する場合、その月は償還払い(領収書を市町村に提出して助成金の請求を行い、支払を受ける方法)となるため、原則として同一の月に２つ目の受給資格者証が提示されることはありません。
もしも提示があった場合は、新しい受給資格者証に登録情報を更新し、レセプト写しを提出してください。(市町村間で還付金の調整は行います。)

2

問７）保険証が更新されているのに受給資格者証が更新されていない場合はどうすればよいか。
答)
その月の月末時点で確認できている受給資格者証の市町村(公費負担者)でレセプト写しを作成(月途中の保険証変更の場合は２件とも)して提出してください。送付を受けた市町村が保険者番号をチェックし、必要があれば他の市町村との調整を行います。
【例：甲府市国民健康保険→月途中で甲斐市国民健康保険へ】
甲斐市の 83 受給資格者証は月途中からは使用されず翌月から使用（提示）される想定のため、レセプト写しは、甲府市国保分、甲斐市国保分
２件とも甲府市の公費負担者番号、受給者番号で提出
問８）処方箋にはこれまでどおり「8319XXXX」の公費負担者番号が入るのか。
答)
自動還付方式においては、重度心身障害者医療費助成金を医療機関（病院、診療所）が請求する必要がなく診療報酬請求上の公費として扱われないため、処方箋に重心の公費負担者番号、受給者番号が記載されなくなります。
このため、制度移行後は調剤薬局においても、受給資格者証を必ずご確認いただくとともに、確認した公費負担者番号及び受給者番号の管理・登録をお願いします。
受給者には、調剤薬局においても受給資格者証を必ず提示するよう周知徹底をしていきますが、受給者から提示がない場合は、提示をするよう助言をお願いします。

3問９）他の公費負担医療(更生医療、精神通院医療など)受給資格者証も持っている場合の取扱いはどうなるのか。
答)
重度心身障害者医療費助成については、医療保険の保険給付とともに、国の制度による他の公費負担制度が優先されますので必ず利用してください。
なお、自動還付方式移行後は、医療機関等の窓口での負担を軽減する必要もあるため、さらに徹底して自立支援医療(更生医療、育成医療、精神通院医療)等の受給資格取得と利用を働きかけていただくようお願いします。
【レセプト写しの提出】
問１０）平成 26 年 12 月以降に平成 26 年 10 月診療分以前の窓口無料扱い公費に関するレセプトを提出(請求)する場合の方法は。
答)
平成 26 年 10 月診療分以前の月遅れ請求分は、従前のとおり審査支払機関へ請求をお願いします。また、この場合は、当然のことながらレセプト写しの提出は必要ありません。

問１１）医療機関等がレセプト写しを提出しなかった場合はどうなるのか。
答)
受給者に対して、支払った医療費の自動還付が行われなくなります。
自動還付が行われない場合、障害がある受給者の方々が市町村の窓口まで償還払い請求のために足を運ぶこととなってしまいますので、必ずレセプト写しの提出をお願いします。
なお、提出漏れを防ぐため、診療報酬等請求レセプト作成後、別添の「レセプト写し提出前チェックリスト」により必ず提出前チェックを行っていただくようお願いします。

4問１２） １か月に重度心身障害者の患者が１人ということもあるが、その場合でもレセプト写しの提出が必要か。また、重度心身障害者の受診が無く、レセプト写しの提出が無い場合は連絡が必要か。
答)
重度心身障害者の患者数によらず、対象の患者が 1 名でもいれば、レセプト写しの提出は必須となります。なお、提出枚数が少ないために、電子レセ
プト写し(CD‑R)による提出ではなく紙レセプト写しでの提出とすることは可能です。また、受給者の診療が無かった場合、制度移行の平成 26 年度中（診療月：平成 26 年 11 月分〜平成 27 年 2 月分（12 月提出〜3 月提出））は、次の事項を記載しＦＡＸにより国保連合会へ連絡をお願いします。
ＦＡＸ記載事項：保険医療機関（薬局）コード、医療機関等名が記載された送信票に、「○○月診療分の重心レセプト写し提出なし」と記入
ＦＡＸ送信先：国保連合会審査管理課

055‑233‑1204

問１３）診療報酬等請求レセプトが審査支払機関から返戻され、翌月以降再請求データを作成するとレセプト写しも一緒に作成されてしまうが、除外しなくてもよいか。
答)
診療報酬等請求レセプトが審査支払機関から返戻されても、レセプト写しが返戻されない場合は、レセプト写しを再提出する必要はありません。
（レセ
プト写し提出後の患者の窓口負担額の調整はすべて「レセプト写し調整依頼連絡票」を用いて行います。）
ただし、レセコンをご利用の場合は診療報酬等請求用レセプトから単純に「公費 83」を抽出してレセプト写しを作成することとなるため、再請求データの除外はできないと想定しています。このため、医療機関等では再請求データの除外は行わずに、レセプト写しを作成していただいて構いませんが、重複提出分については事務手数料の対象になりません。
（翌月以降に市町村にてレセプト写しの重複確認を行い、事務手数料の調整を行わせていただきます。）
5問１４）レセプト写し調整依頼連絡票は、診療報酬等の請求点数の変動により受給者の窓口負担額の返金または追加徴収が完了した時点で国保連合会に提出するのか。
答)
はい。返金または追加徴収が完了した直後のレセプト写し提出の際(毎月 10日)に併せて提出してください。
問１５）レセプト写し提出後に当該受給者の診療内容の誤りを発見したが、受給者の窓口負担額に変更が無い場合はどうすればよいか。
答)
自動還付額(患者負担額)に影響する場合以外は、レセプト写しの調整処理に関する申し出は必要ありません。
問１６）審査支払機関から診療報酬等請求レセプトの返戻があった場合、同様にレセプト写しも国保連合会から返戻されるのか。
答)
レセプト写しは重度心身障害者医療費助成の受給者へ自動還付を行うための情報であり、診療報酬等請求レセプトの扱いとは異なるため、診療報酬等請求レセプトに併せて必ず返戻されるものではありませんが、返戻の理由が自動還付に必要な情報に係るものの場合は併せて返戻される場合もあります。
なお、公費負担者番号が不明など、レセプト写し固有の理由によりレセプト写しだけが返戻される場合もあります。
問１７）人工透析の方の調剤費、他の公費併用等により患者の窓口負担額が発生しないレセプト写しを提出から除外することができないとの連絡がレセプトコンピュータ保守会社からあったが、どうすればよいか。
答)
レセコンの仕様上、患者の窓口負担額が発生しない電子レセプト写しが作成されてしまう場合があります。この場合、除外されずに国保連合会へ提出

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してもやむを得ませんが、医療費の患者負担が発生しないレセプト写しについては事務手数料の支払い対象となりません。
【医療費未納への対応】
問１８）医療費未納情報表を提出しなかった場合はどうなるのか。
答)
患者の窓口負担額が未納の場合もレセプト写しは作成し提出していただくこととなっておりますが、医療費未納情報表の提出がないと、支払われていない医療費が受給者に支給(還付)されてしまいます。
このため、医療費未納情報表は、診療月の翌々月(レセプト写し提出月の翌月)に、必ず提出をお願いします。
問１９）医療費未納情報表の提出は、必ず診療月の翌々月(レセプト写し提出の翌月)でなければならないか。(外来分は、診療月の翌月(レセプト写しの提出月)に提出できるがどうか。)
答)
医療費未納情報表は、外来の方の分であっても必ず診療月の翌々月(レセプト写し提出の翌月)の提出としていただけるようお願いします。
問２０）医療費未納情報表の提出後に、該当の受給者から支払いがあった場合はどうするのか。
答)
医療費未納情報表が提出されると、市町村に未納者情報が通知されてしまうことから、受給者への自動還付は行われません。このため、受給者は市町村の窓口において償還払い(領収書を市町村に提出して助成金の請求を行い、支払を受ける方法)手続きを行っていただくこととなります。
このことから、医療費未納情報表の提出後に窓口負担額を完済した受給者には、市町村の窓口において償還払いの手続きが必要になる旨をお伝えください。
7

【その他】

問２１）受診から３か月経っても自動還付されないという内容の問い合わせが受給者からあった場合の対応は。
答)
医療機関等において月遅れ請求等によりレセプト写しの提出が遅れた場合につきましては、その旨受給者に説明をお願いします。
それ以外の理由につきましては、公費負担者番号の該当市町村にお問い合わせいただけるよう、受給者にお伝えください。
問２２）医療機関等事務手数料(郵送料(月額)494 円)はレセプト写しを国保連合会に直接持ち込んでも対象となるのか。
答)
医療機関等事務手数料(郵送料(月額)494 円)は、郵送または持参を問わず支払いの対象となります。
問２３）電子レセプト写し送付書、紙レセプト写し総括表など、国保連合会に提出する様式に押印する印鑑の指定はあるか。
答)
保険医療機関等が国保連合会に届けている「振込金融機関指定および印鑑(新規・変更)届」の診療報酬請求書に使用する印鑑を使用してください。

8【別添 レセプト写し提出前チェックリスト】
 電子レセプト写し提出前チェックリスト
電子レセプト写しチェック項目

No.

確認

1

診療(調剤）報酬請求用レセプトは作成を完了していますか。

□2

レセプト写し電子データは作成しましたか。

□作成したCD‑R（またはFD、MO）に、指定されたファイル名のレセ
プト写し電子ファイルが支払基金分と国保連合会分の2種類、記録されていますか。

3

点数表区分

支払基金分

国保連合会分1

医科

JUDOC7.CSV

JUDOC8.CSV

3DPC

JUDOD7.CSVJUDOD8.CSV

4

歯科

JUDOS7.CSVJUDOS8.CSV

6

調剤JUDOY7.CSVJUDOY8.CSV□※それぞれに該当の患者情報がない場合は１つのみの場合もあり得ます※審査支払機関に請求する診療（調剤）報酬請求用レセプトの電子ファイルは含めないでください
4

電子レセプト写し送付書を作成して、捺印の上添付していますか。

□5

電子レセプト写し送付書のレセプト写し件数および点数は公費83該当受給者分のみ抽出された値となっていますか（異常値ではありませんか）。

□6

CD‑R（またはFD、MO）のレーベル面に必要項目はすべて記入していますか。

□7

レセプト写しの郵送先（提出先）は山梨県国保連合会になっていますか（社会保険診療報酬支払基金への提出はありません）。

□9 紙レセプト写し提出前チェックリストNo.

紙レセプト写しチェック項目確認

1

診療(調剤、訪問看護療養費）報酬請求用レセプトは作成を完了していますか。

□2

公費83該当のレセプトを抽出し、ピンクの紙若しくは所定の位置に朱書きで83の記入されたレセプト写しを作成していますか。

□3

紙レセプト写しに公費83情報である「●山梨県自動還付８３１９ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ」が、指定した位置に記載（印字）されていますか。

□4

人工透析の調剤費、他の公費併用等により患者の窓口負担額が発生しないレセプト写しを除外してありますか。

□5

紙レセプト写し総括表を作成し、捺印の上添付していますか。

□6

紙レセプト写し総括表に市町村別のレセプト写し件数および点数は記載されていますか（異常値ではありませんか）。

□7

レセプト写しの郵送先（提出先）は山梨県国保連合会になっていますか（社会保険診療報酬支払基金への提出はありません）。

□10