厚生労働大臣の定める掲示事項（令和 6 年 6 月 1 日現在）
【入院基本料に関する事項】
1 3 階病棟・4 階病棟：一般病棟 116 床

急性期一般入院料 4（うち地域包括ケア病床 45 床）

一般病棟看護必要度評価加算：有 当院は日々患者様の看護必要度を測定し、その結果に基づき当該病棟の看護必要度の評価を行っております。
看護配置比率：看護職員のうち 70％以上看護師を配置
急性期一般入院料：急性期看護補助体制加算（25 対 1）
、看護補助体制充実加算 2、夜間看護体制加算、夜間急性期看護補助体制加算（夜間 100 対 1）
、を看護補助者の配置基準に応じて算定しております。
地域包括ケア病床：看護職員配置加算、看護補助体制充実加算 2 を看護師と看護補助者の配置基準に応じて算定しております。

3 階病棟（57 床、うち地域包括ケア病床 45 床）
入院患者 10 人に対して 1 人以上の看護職員（看護師及び准看護師）を配置しております。
地域包括ケア病床では、地域包括ケア入院医療管理料 1 を算定しております。
1 日に 11 人以上の看護職員（看護師及び准看護師）と 2 人以上の看護補助者が勤務しています。
なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。
時間看護職員 1 人あたりの受持ち患者数

帯

朝 8 時 45 分から夕方 17 時まで

3 人以内

夕方 17 時から朝 8 時 45 分まで

12 人以内4 階病棟（59 床）
入院患者 10 人に対して 1 人以上の看護職員（看護師及び准看護師）を配置しております。
1 日に 12 人以上の看護職員（看護師及び准看護師）と 4 人以上の看護補助者が勤務しています。
なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。
時間看護職員 1 人あたりの受持ち患者数

帯

朝 8 時 45 分から夕方 17 時まで

4 人以内

夕方 17 時から朝 8 時 45 分まで

16 人以内2 地域包括ケア入院医療管理料 145 床

301A（2 床）、301B（2 床）、302（5 床）、303（5 床）、305（5 床）、306（5 床）、307（5 床）
311（5 床）、312（5 床）、313（5 床）、333（1 床）
3 療養環境加算
病室に係る病床の面積が 1 病床あたり 8 ㎡以上で、医師並びに看護要員の数は医療法に定める標準を満たしております。
4 重症者等療養環境特別加算
当院では、下記の病室については重症者等療養環境特別加算病床としています。重症者等の容態が常時監視できるような設備、酸素吸入、吸引のための設備を整備した個室となっております。
※4 階病棟 2 床 408A（1 床）、408B（1 床）1

5 5 階病棟：療養病棟 42 床

入院基本料区分 1（20 対 1）看護配置比率：看護職員のうち 20％以上看護師を配置
在宅復帰機能強化加算：無
1 日に 10 人以上の看護職員（看護師及び准看護師）と 6 人以上の看護補助者が勤務しています。
夜勤には看護補助者が勤務することがあります。
なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。
時間

看護職員 1 人あたりの受持ち患者数

帯

朝 8 時 45 分から夕方 17 時まで

5 人以内

夕方 17 時から朝 8 時 45 分まで

19 人以内6 療養病棟療養環境加算 1
病室は 4 床以下で、病室の面積は患者 1 人につき 6.4 ㎡の広さを有しています。機能訓練室を有しており、必要な器械・器具等を備えております。身体の不自由な患者様の利用に適した浴槽を設置しております。
7 医療 DX 推進体制整備加算(令和 6 年 6 月 1 日より)オンライン資格確認の導入による診療情報・薬剤情報の取得・活用の推進に加え、「医療 DX の推進に関する工程表」に基づき、利用実績に応じた評価、電子処方箋の更なる普及や電子カルテ情報共有サービスの整備を進めることとされていることを踏まえ、医療 DX を推進する体制について、新たな評価を行う。
（別表にて詳細掲示）
8 医師事務作業補助体制加算 2 50 対 1(令和 6 年 6 月 1 日より)医師の働き方改革を推進し、質の高い診療を提供する観点から評価したものです。
【特掲】
9 看護職員処遇改善評価料 35(令和 6 年 4 月 1 日より)看護職員処遇改善評価料は、地域で新型コロナウイルス感染症に係る医療など一定の役割を担う保険医療機関において、当該保険医療機関に勤務する保健師、助産師、看護師及び准看護師の賃金を改善するための措置を実施することを評価したものです。
10(令和 6 年 6 月 1 日より)外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)

医療に従事する職員（医師及び事務を除く）の賃金を改善するための措置を実施することを評価したものです。
初診時 ６点、再診時等 ２点、訪問診療時（ 同一建物居住者等以外の場合 28 点、左記以外の場合 ７点）
11 入院ベースアップ評価料 23(令和 6 年 6 月 1 日より)医療に従事する職員（医師及び事務を除く）の賃金を改善するための措置を実施することを評価したものです。入院ベースアップ評価料（１日につき）2【入院時食事療養について】
入院時食事療養 1（院内委託）の届出を行っており、管理栄養士によって管理された食事を適時（概ね朝食 7 時 30 分、昼食 12 時、夕食 18 時）に適温で提供しています。また、予め定められた日に患者様に対して提示する複数のメニューから、お好みの食事を選択できる「選択メニュー」を実施しております。
【医療安全について】
患者相談窓口について
医療安全に関すること、入院、治療、生活費などの経済的なこと、退院後の生活のこと、苦情等、患者様やご家族様の不安や悩みに対し、ご相談を受けるために患者相談窓口を設置しております。相談内容に応じて各部門の職員がお話を伺い、問題解決のお手伝いをさせて頂きます。どうぞお気軽に相談ください。
【院内感染防止について】
当院では感染防止対策を病院全体として取り組み、院内感染発生の予防と発生時の速やかな対応を行っております。また、以下の取り組みを実施しております。
1 院内感染対策委員会を設置し、毎月 1 回会議を行い感染対策に関する事項を検討します。
2 感染対策チームを設置し、感染防止対策の実務を行います。
3 職員の感染防止対策に対する意識・知識・技術力向上を図るため、マニュアルを各部門に配備し、全職員を対象とした研修会・講習会を年 2 回以上行っています。
4 薬剤耐性菌や院内感染対策上問題となる微生物の検出状況を報告し、注意喚起を行います。
5 院内感染が疑われる事例の発生時には、感染対策の徹底、免疫学的調査を行い感染拡大の防止を行います。また、必要に応じて他の医療機関や保健所と速やかに連携し対応します。
6 他の医療機関と連携し、各施設の感染対策に関する問題点を定期的に検討しています。
7 感染症が流行する時期は、ポスター等の掲示物で情報提供を行います。
【「個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書」の発行について】
当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に促進していく観点から、
平成 24 年 4 月より、領収書の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行することと致しました。
また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担がない方についても、明細書を無料で発行することと致しました。
なお、明細書には使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点をご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合のその代理の方への発行も含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にその旨をお申し出ください。
【入院診療計画について】
当院では、入院の際に医師をはじめとする関係職員が協同して、患者様に関する診療計画を策定し、7日以内に文書によりお渡ししております。
【診療情報提供のお知らせ】
当院では、診療情報を開示しております。診療情報開示を希望される場合は、診療情報管理室へお申し出ください。なお、提供については当院の実施要項によります。

3【コンタクトレンズの診療費について】
コンタクトレンズ診療に係る点数は下記のとおりです。過去にコンタクトレンズ検査料が算定されている場合には再診料が算定されます。
※厚生労働省が定める疾病の治療によっては、上記のコンタクトレンズ検査料ではなく、眼科的検査料で算定する場合があります。
初診料

288 点

再診料

73 点

コンタクトレンズ検査料 1200 点

診断医師名：平林英雄（23 年）、川島千鶴子（38 年）
上記について、ご不明な点がございましたら眼科外来までお問い合わせください。
【緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）（iStent：アイステント）について】
白内障手術（水晶体再建術）と緑内障手術を同時に行う手術です。健康保険が適用されます。
特殊な眼内ドレーン（ステント）を眼の中の線維柱帯という組織の２ヶ所に留置して、房水の排出を促進し、眼圧を下降させることを目的とする治療です。
【後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用について】
当院では、後発医薬品（ジェネリック医薬品）を積極的に採用しています。
医薬品の供給が不足した場合に、治療計画の見直し、同効薬への変更等をお願いする場合があります。
ご不明な点がございましたら主治医または薬剤師にお尋ねください。
ご理解、ご協力のほどよろしくお願いいたします。

4

【医療情報取得加算】
当院は、「医療情報・システム基盤整備体制充実加算」に係る算定要件を満たしています。
① オンライン請求を行っていること。
② オンライン資格確認を行う体制を有していること。
③ 他の医療機関で処方されている薬の情報や特定健診の受診歴を取得・活用することにより、質の高い医療提供に努めること。
マイナ保険証を利用し、診療情報提供に同意した場合
1点
他の医療機関から情報提供を受けた場合（マイナ保険証の利用有無に関わらず）
初診時（月 1 回）マイナ保険証を利用しない
3点
マイナ保険証を利用するが、診療情報提供に同意しない場合
マイナ保険証を利用し、診療情報提供に同意した場合
1 点(月に 1 回)
他の医療機関から情報提供を受けた場合
再診時（マイナ保険証の利用有無に関わらず）（3 ヶ月に 1 回）

マイナ保険証を利用しない場合
2 点(月に 1 回)
マイナ保険証を利用するが、診療情報提供に同意しない場合

5【保険外負担に関する事項】
当院では、個室使用料、証明書・診断書などにつきましては、その利用日数に応じた実費のご負担をお願いしております。
1 特別療養環境の提供（個室利用料）
1 日使用料（税込）

病床数

5,500 円

13,300 円

41,650 円

2

病 室設備等（1 人室）バス、トイレ、冷蔵庫、テレビ

3 階（316）

電話、応接セット、ロッカー、エアコン

3 階（334、335）（1 人室）バス、トイレ、冷蔵庫、テレビ

4 階（434、435）

電話、応接セット、ロッカー、エアコン

3 階（333）（1 人室）テレビ、応接セット、ロッカー

4 階（433）

エアコン

2 診断書・証明書発行料金
種別料金（税込）

普通診断書

一通

2,200 円

普通証明書

一通

2,200 円

簡易証明書

一通

1,100 円

各種生命保険用診断書、証明書

一通

4,400 円

各種生命保険用入院診断書、証明書

一通

4,400 円～7,700 円

身体障害者診断書

一通

5,500 円～8,800 円

障害年金診断書

一通

5,500 円～8,800 円

じん肺診断書一通

5,500 円～8,800 円

自賠責後遺障害診断書

一通

5,500 円～8,800 円

裁判所用診断書

一通

5,500 円～8,800 円

普通死亡診断書

一通

4,400 円

各種生命保険用死亡診断書

一通

7,700 円

自賠責診断書一通

5,500 円

自賠責明細書一通

3,300 円

医療費証明書一通

110 円

受診状況証明書一通

2,200 円

おむつ証明書一通

1,100 円

臨床調査個人票（難病・特疾用）一通

3,300 円

臨床調査個人票付属診断書

一通

2,200 円

肝炎治療受給者証交付診断書

一通

3,300 円

※ご不明な点は、各科外来または入院事務係までお尋ねください。

6

3 予防接種料
種別料金（税込）

ツベルクリン反応

4,400 円風疹7,150 円麻疹風疹混合11,000 円

おたふくかぜ7,150 円

水痘8,800 円破傷風

4,400 円肺炎球菌

8,800 円日本脳炎

7,150 円帯状疱疹（1 回あたり）

24,200 円

インフルエンザ

市内 60 歳以上

別途スタッフまでお問い合わせください。

契約企業※ご不明な点は、内科外来までお尋ねください。

4 その他、保険適用外費用（自費分）について
種別料金（税込）

選択メニュー

一食55 円腹帯2,200 円

T 字帯

440 円

スリッパ

385 円

死後の処置料

8,800 円画像等コピー料

550 円
1km 毎

50 円

コピー代

一枚11 円

画像コピー代（CD-R）

一枚550 円自動車使用料（訪問指導等のため職員が使用）
診療情報開示に伴う費用

保護メガネ

A タイプ

2,200 円B タイプ

2,750 円7【保険外併用療養費】
1 180 日を超える入院における特別の料金について
平成 14 年 4 月の診療報酬改定により、通算の入院が 180 日（過去 3 ヶ月において他の医療機関に入院された期間を含む）を超える入院については、特定療養費の対象となり入院基本料の一部を保険外として患者様にご負担いただくことになりました。但し、入院されている病棟等の変更及び症状等の変化により、ご負担いただく金額が変わる場合がございます。つきましては、上記の趣旨をご理解のうえ、引き続き入院療養の継続を希望される場合は、ご負担が増えることについてご理解頂きますようお願いいたします。
入院料の区分

入院料の基本点数

負担割合

1,440 点15％

一般病棟入院基本料（急性期一般入院基本料 4）

1 日の負担金額（税込）
2,376 円2 選定療養について（多焦点眼内レンズを使用する白内障手術）
令和 2 年 4 月より、術後の眼鏡装用率の軽減を目的とした多焦点眼内レンズを使用する白内障手術は、厚生労働省が定める選定療養の対象となりました。選定療養とは患者様ご自身が選択して受ける追加的な医療サービスで、その分の費用は自己負担となります。
当院は、多焦点眼内レンズの白内障を行う医療機関として届出をしております。
多焦点眼内レンズの施術対象者であり、施術をご希望の患者様におかれましては、眼科外来にお申し出ください。診察時に詳細な説明を行います。
なお、ご負担いただく料金等につきましては、下記記載内容をご覧下さい。

生命保険や医療保険に加入されていると保険金の対象になる場合もあり得ます、加入されている保険会社にお問い合わせください。手術の名称は『多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術』になります。
手術費用は確定申告時に医療費控除の対象になります。
多焦点眼内レンズ（厚労省認可レンズ）

患者様負担額（医療保険対象外）

多焦点眼内レンズ

300,000 円

多焦点眼内レンズ（乱視用）

320,000 円

8

【東北厚生局への届出事項】
当院では、次の施設基準に適合している旨を東北厚生局長へ届出しております。
1 基本診療料の施設基準に係る届出◆ 急性期一般入院基本料 4◆ 地域包括ケア入院医療管理料 1◆ 急性期看護補助体制加算（25 対 1）

◆ 看護補助体制充実加算 2（一般）◆ 看護職員配置加算◆ 看護補助体制充実加算 2（地包ケア）◆ 夜間看護体制加算◆ 夜間急性期看護補助体制加算(100 対 1)

◆ 療養病棟入院基本料 1◆ 療養病棟療養環境加算 1◆ 療養環境加算◆ 重症者等療養環境特別加算◆ 診療録管理体制加算 2◆ 医療安全対策加算 2（地域連携加算 2）◆ 感染対策防止加算 2◆ 後発医薬品使用体制加算 2◆ データ提出加算◆ 入退院支援加算 1◆ 認知症ケア加算（加算 3）◆ せん妄ハイリスク患者ケア加算◆ 救急医療管理加算◆ 医療 DX 推進体制整備加算◆ 医師事務作業補助体制加算 2（50 対 1）◆

2 特掲診療料の施設基準に係る届出◆ がん性疼痛緩和指導管理料◆ 薬剤管理指導料◆ がん治療連携指導料◆ 時間内歩行試験、ｼｬﾄﾙｳｫｰｷﾝｸﾞﾃｽﾄ◆ 検体検査管理加算（Ⅱ）◆ コンタクトレンズ検査料 1◆ 全視野精密網膜電図◆ 無菌製剤処理料 2◆ CT 撮影及び MRI 撮影◆ 下肢創傷処置管理料◆ 二次性骨折予防継続管理料◆ 脳血管疾患等ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅱ）
・別添 1 の「第 40 の 2」の 3 の注 5 に規定する施設基準◆ 運動器ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅰ）

・別添 1 の「第 40 の 2」の 3 の注 5 に規定する施設基準◆ 呼吸器ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅰ）◆ 網膜再建術◆ 緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）◆ 輸血管理料Ⅱ◆ 輸血適正使用加算◆ 胃瘻造設時嚥下機能評価加算◆ 麻酔管理料 1◆ 看護職員処遇改善評価料 35◆ 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）◆ 入院ベースアップ評価料 23
3 入院時食事療養等◆ 入院時食事療養費（Ⅰ）／入院時生活療養費（Ⅰ）
4 その他の届出◆ 酸素の購入単価

9【当院では以下の手術について施設基準を届出しております】
医科点数表第 2 章第 10 部手術の通則の 5 及び 6 に掲げる手術
1 当院では、次の事項を満たしています。
ア）緊急事態に対応するための体制、その他当該療養を行うにつき必要な体制が整っている。
イ）手術（医科点数表第 2 章第 10 部手術の通則の 5）に掲げる手術を含む当該保険医療機関において実施する全ての手術を受ける患者に対して、当該手術の内容、合併症及び予後等を文書を用いて詳しく説明を行い、併せて患者からの要望のあった場合に、その都度手術に関して十分な情報を提供している。
ウ）アにより説明した内容について、患者に文書（書式様式は任意）で交付するとともに、当該交付文書を診療録に添付している。

2 院内掲示をする手術件数◎区分 1 に分類される手術
ア

手術の件数
0 件

頭蓋内腫瘤摘出術等
黄斑下手術等イ

・硝子体茎顕微鏡下離断術

33件

・増殖性硝子体網膜症手術

13件

・眼窩内腫瘍摘出術（表在性）

0 件◎区分 2 に分類される手術

手術の件数

靭帯断裂形成手術等
ア
オ

・靭帯断裂形成手術（関節鏡下によるものを含む）

0 件

・観血的関節授動術

1 件

角膜移植術

0 件

◎区分 3 に分類される手術

手術の件数
0◎その他の区分に分類される手術
ア
ウ件

手術の件数

人工関節置換術
・人工関節置換術

2 件

ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ移植術及びﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ交換術（電池交換を含む）

0 件※手術件数は 2023 年 1 月～12 月の 1 年間の件数【各種指定機関、法律に基づく指定】
・ 保険医療機関
・ 労災保険指定病院
・ 生活保護法指定医療機関
・ 結核予防法一般医療指定医療機関
・ 難病の患者に対する医療等に関する法律第 14 条第 1 項に基づく指定医療機関
・ 身体障害者福祉法
・ 救急告示病院
10