8

第

章

経過・予後

8.1 ｜多発性硬化症
CQ

––

8 1 1

多発性硬化症の再発や進行はどのように定義されているか？
回答
再発とは，中枢神経の急性炎症性脱髄病変に特徴的な自覚症状または他覚的な所見が現在または過去に 24 時間以上持続して認められる急性増悪を繰り返し，発熱または感染症を伴わないものである．進行は 1 年以上にわたって再発とは別に多発性硬化症（multiple sclerosis：
MS）に起因する緩徐に増悪する神経症状である．

背景・目的
MS の国際的な診断基準である McDonald 診断基準において，急性増悪（発症時および再発を含む）や一次性進行型 MS（primary progressive MS：PPMS）における進行が定義されている．また MS の治験に関する国際諮問委員会は再発を含めた疾患活動性や進行に関して提言している．

解説・エビデンス
McDonald 診断基準 1‑3）では，急性増悪（発症時および再発を含む）とは，中枢神経の急性炎症性脱髄病変に特徴的な自覚症状または他覚的な所見が現在または過去に 24 時間以上持続して認められ，発熱または感染症を伴わないものと定義されている．発熱や感染症では，体温上昇による一過性の症状増悪（ウートフ現象：Uhthoff ʼs phenomenon）が起こりうるが，これは再発ではないと考えられるからである．
患者の自覚症状は同時に神経学的検査を実施して急性増悪を証明することが望ましいが，MS に特徴的な症状や経過が認められる場合には客観的な神経学的所見による証明が得られていない過去の事象であっても，過去の脱髄性病変の合理的なエビデンスとすることができる．
ただし，発作性症状（過去または現在）を再発と診断するには，24 時間以上持続する複数のエピソードでなければならない．
ある急性増悪の発症から 30 日以上経過してから現れた症状は，別の事象と考え再発とする．一方，30 日未満で出現した症状は前の急性増悪に含める．
なお MS の確定診断を下す前に，少なくとも 1 回の急性増悪について，過去の神経学的検
査所見，以前に視覚障害があったと訴える患者では視覚誘発電位（visual evoked potential：VEP）

114

各論 I ／第 8 章

反応所見，あるいは過去の神経学的症状に関与する中枢神経領域の脱髄に一致する MRI 所見
による裏付けが得られなければならない．
なお MS の治験に関する国際諮問委員会 4）は，MS の疾患活動性（activity）には再発のみならず，臨床症候の有無にかかわらず MRI におけるガドリニウム（Gd）造影病変や新規および明らかに増大する T2 病変を含めている．もし再発寛解型 MS（relapsing‑remitting MS：RRMS）で一定期間再発や MRI での疾患活動性を示唆する病変がなければ，RRMS‑not active と表現する．
進行（progression）の定義は専門家の間でも意見が分かれるが，McDonald 診断基準 1‑3）では発症時から急性増悪がない PPMS の診断には， 1 年以上にわたって緩徐に増悪する神経症
状と MRI や髄液の所見が一定の基準を満たすことが必要とされている．一方，当初は

RRMS であったが，その後に緩徐に神経症状が増悪するものを二次性進行型 MS（secondary
progressive MS：SPMS）と呼ぶ．SPMS に移行した後も急性増悪が起こる場合もある．
MS の治験に関する国際諮問委員会 4）は，進行は 一定期間内に再発（急性増悪）とは別に
MS に起因する障害の増悪 と定義している．ただし進行の経過は必ずしも一定ではなく，一定期間は比較的症状が安定している場合もある．そのため，毎年病歴や客観的指標を用いて過去 1 年間に病状の進行があったかどうかを評価することを推奨している．例えば，もし PPMSが過去 1 年間には進行がなければ，PPMS‑not progressing と表現する．
なお，頻回の再発や不十分な回復により障害が重くなっていく経過は，progressing ではな
く worsening と表現して区別することになっている．

■ 文献
1）McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis：guidelines from theinternational panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol. 2001；50（1）：121‑127.
2）Polman CH, Reingold SC, Edan G, et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis：2005 Revisions to the McDonald
Criteria . Ann Neurol. 2005；58（6）：840‑846.
3）Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis：2010 Revisions to the McDonald
Criteria . Ann Neurol. 2011；69（2）：292‑302.
4）Lublin FD, Reingold SC, Cohen JA, et al. Defining the clinical course of multiple sclerosis：the 2013 revisions. Neurology.
2014；83（3）：278‑286.

■ 検索式・参考にした二次資料
検索式：検索期間
PubMed 検索：1990/01/01〜2015/3/31

#1

#2
#3

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医中誌検索：1990/01/01〜2015/03/31#1 多発性硬化症/TH 8,029#2 病勢悪化/TH or 再発/TH or 身体障害度判定/TH or 重症度指標/TH 95,837#3 病型/AL or 鑑別/TA or 分類/AL or 定義/AL or 基準/TA 267,454#4 #1 and #2 and #3 55#5 （#4）and（DT＝1990：2015 LA＝日本語, 英語 CK＝ヒト） 54
重要な文献をハンドサーチで追加した．

CQ 8–1–1

115

8
各論 I ／8 経過・予後#4#5Search "Multiple Sclerosis/classification"［MeSH］OR "Multiple Sclerosis/diagnosis"［MeSH］OR "Multiple Sclerosis/
physiopathology"［MeSH］ 20,589
Search "Recurrence"［MeSH］OR "Disease Progression"［MeSH］OR "Disability Evaluation"［MeSH］ 311,408
Search definition* OR defining OR define* OR classification OR phenotyp* OR stratified OR pattern* OR quantify* OR
terminology 2,936,995
Search #1 and #2 and #3 1,045
Search #4 Filters：Publication date from 1990/01/01 to 2015/03/31；Humans；English；Japanese 936

CQ

––

8 1 2

多発性硬化症は発症後どのように経過するか？
回答
自然経過から，多発性硬化症（multiple sclerosis：MS）は再発寛解型 MS（relapsing‑remitting
MS：RRMS），一次性進行型 MS（primary progressive MS：PPMS）に分類される．RRMS の約

半数は 15〜20 年の経過で二次性進行型 MS（secondary progressive MS：SPMS）へ移行する．
発症後 10 年で Kurtzke 総合障害度スケール（Expanded Disability Status Scale of Kurtzke：
EDSS）スコア 3.0（2.0 または 2.5 とするものもある）以下の MS を benign MS と称し，MS の20%前後でみられる．

解説・エビデンス
1. 自然経過からみた病型分類

1996 年，全米多発性硬化症協会の諮問委員会から発表された定義 1）によると，MS は自然
経過に基づいて再発寛解を繰り返す RRMS と，発病当初から慢性進行性の経過をたどる
PPMS に大別される．欧米白人では RRMS が 80〜90%，PPMS が 10〜20%を占め，日本人
では，PPMS は 5%前後とやや少ない．RRMS の約半数は発病後 15〜20 年の経過で，再発がなくても次第に障害が進行するようになり，SPMS と冠される．PPMS では基本的に再発はないが，再発が重畳する場合や，発症時に 1 回だけ再発があり，その後は進行性の経過をたどる中間的な病型もある．2013 年の病型分類改訂版 2）では，それぞれの病型に臨床的あるいは画像的に評価される活動性および進行の有無が付与されることとなり，最低年 1 回は臨床的・画像的評価が必要となる．

2. 標準的な MS の自然経過

MS になりやすい素因はヒトの免疫系が形成される思春期までに獲得されると考えられている 3）．その後，平均して 30 歳頃に臨床的に明らかな初回発作を起こし，再発・寛解を繰り返
す．初発時すでに潜在的な MRI 病巣を有することが多く，臨床的発症に先行して潜在的な病巣が生じていると考えられる．再発は中枢神経系のどこにでも生じ，病初期には回復しやすいが，次第に後遺症を残すようになる．再発頻度は発症後数年が最も高率で，経過が長くなるにつれて年間再発率は減少する．
しかし，発症後 15〜20 年の経過で 32〜58%が二次性進行期に移行する 4）．二次性進行期への移行は後方視的に判断されることが多く，移行期に判断することは難しい 2）．二次性進行期には，錐体路の遠位部や小脳が障害されやすく，痙性対麻痺や小脳性運動失調などをきたす．
多数例の自然経過の観察から，二次性進行期は EDSS 3.0 レベルの段階からすでに始まっているとの報告もある 5）．平均寿命は一般人と同程度か，10 年ほど短縮するといわれる 6）．
また，MS の経過には大きく 2 つのステージに分かれるという報告もあり，EDSS スコアが3.0 までの期間は患者ごとにさまざまであるが，3.0〜6.0 までの経過（年数）はほぼ同じで
116

各論 I ／第 8 章

あったとしている．各ステージは各々炎症や変性過程を反映していると解釈されており，早期からの疾患修飾薬（disease‑modifying drug：DMD）による治療介入の必要性が示唆されている 7）．

3. PPMS の自然経過

PPMS は RRMS と比して男性の割合が高く男女比はほぼ 1：1 で，発症年齢は 40 歳とRRMS より 10 歳遅い 8）．皮質脊髄路の障害が顕著で，dying‑back による軸索障害が病態に寄与しているといわれる 8）．早期から脊髄萎縮をきたすことも特徴である．進行は RRMS より
PPMS でより速いとされ，1,000 例を超える MS 患者の観察研究によれば，EDSS でスコア
4.0，6.0，7.0 に 達 す る 期 間 は，RRMS で 11.4 年，23.1 年，33.1 年 で，PPMS で は 0.0 年，
7.1 年，13.4 年と PPMS で有意に短かった 9）．一方，スコア 4.0 から 6.0 に達する期間には両者に有意差はなく，この期間の進行の速さは病型や再発の有無にかかわりなく一定であるといえる．

4. Benign MS の自然経過

Benign MS の定義は一様ではないが，発症 5〜10 年後に EDSS 2.0 以下のものは，10〜20
年後に障害を呈するリスクが低いといわれる 10）．発症 10 年後に EDSS 3.0 以下を満たす
benign MS 患者 200 例を 20 年目の EDSS で評価した報告 11）では，52.1%は benign のままであったが，21.3%は EDSS が 6.0 以上に進行し，23%は SPMS に移行している．20 年後もbenign MS で あ る こ と と 有 意 に 関 連 し た 因 子 は，10 年 後 の EDSS の み で あ っ た． ま た，
1976〜1986 年までに診断された 230 人の MS 患者を経過観察したノルウェーからの報告 12）
では，benign MS の割合が 1995 年時点では 37.6%，2003 年には 24.2%まで減少している．
Benign course に関連していた因子として，RRMS の発症，女性，若年発症，低い年間再発率であった．最後に， benign MS に関してはあくまで後方視的に判断されたものであり，長期間安定した後でも再発や増悪をきたしうるため十分な注意を要する．また，EDSS の進行はなくとも認知機能低下などほかの症状が進行する場合もあるため，benign か否かは簡単に判断できるものではない．

■ 文献

CQ 8–1–2

117

8
各論 I ／8 経過・予後

1）Lublin FD, Reingold SC. Defining the clinical course of multiple sclerosis：results of an international survey. National
Multiple Sclerosis Society（USA）Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis. Neurology.
1996；46（4）：907‑911.
2）Lublin FD, Reingold SC, Cohen JA, et al. Defining the clinical course of multiple sclerosis：the 2013 revisions. Neurology.
2014；83（3）：278‑286.
3）Poser CM. The epidemiology of multiple sclerosis：a general overview. Ann Neurol. 1994；36（Suppl 2）：S180‑S193.
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5）Kremenchutzky M, Rice GP, Baskerville J, et al. The natural history of multiple sclerosis：a geographically based study 9：
observations on the progressive phase of the disease. Brain. 2006；129（Pt 3）：584‑594.
6）Brønnum‑Hansen H, Stenager E, Hansen T, et al. Survival and mortality rates among Danes with MS. Int MS J. 2006；
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7）Leray E, Yaouang J, Le Page E, et al. Evidence for a two‑stage disability progression in multiple sclerosis. Brain. 2010；133（Pt 7）：1900‑1913.
8）Miller DH, Leary SM. Primary‑progressive multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2007；6（10）：903‑912.
9）Confavreux C, Vukusic S, Moreau T, et al. Relapses and progression of disability in multiple sclerosis. N Engl J Med.
2000；343（20）：1430‑1438.

10）Pittock SJ, Rodriguez M. Benign multiple sclerosis：a distinct clinical entity with therapeutic implications. Curr Top
Microbiol Immunol. 2008；318：1‑17.
11）Sayao AL, Devonshire V, Tremlett H. Longitudinal follow‑up of benign multiple sclerosis at 20 years. Neurology. 2007；
68（7）：496‑500.
12）Glad SB, Nyland HI, Aarseth JH, et al. Long‑term follow‑up of benign multiple sclerosis in Hordaland County, Western
Norway. Mult Scler. 2009；15（8）：942‑950.

■ 検索式・参考にした二次資料
検索式：検索期間
PubMed 検索：1990/01/01〜2015/3/31#1 Search "Multiple Sclerosis"［Goldberg, #457］ 46,310

#2
#3
#4
#5

Search "clinical course" OR "natural history" 93,785
Search "Multiple Sclerosis/classification"［Goldberg, #457］OR "Multiple Sclerosis/physiopathology"［Goldberg, #457］
OR "Multiple Sclerosis/epidemiology"［Goldberg, #457］OR "Disease Progression"［Goldberg, #457］ 135,180
Search #1 and #2 and #3 561
Search #4 Filters：Publication date from 1990/01/01 to 2015/03/31；Humans；English；Japanese 454

重要な文献をハンドサーチで追加した．

医中誌検索：1990/01/01〜2015/3/31#1 多発性硬化症/TH 8,029#2 臨床経過/AL or 自然史/AL or 病型/AL 29,173#3 #1 and #2 128#4 （#3）and（DT＝1990：2015 and LA＝日本語, 英語 and CK＝ヒト） 116

118

各論 I ／第 8 章

CQ

––

8 1 3

多発性硬化症の予後を予測する因子はあるか？
回答
多発性硬化症（multiple sclerosis：MS）の経過は多様であり，発症後の経過を予測することは困難である．しかし，自然経過からみた予後不良を示唆する因子として，一次性進行型
1）（primary progressive MS：PPMS）での発症と二次性進行期の開始が挙げられる ．再発寛解型（relapsing-remitting MS：RRMS）と二次性進行型（secondary progressive MS：SPMS）に限れ

ば，①進行期の開始，②高い再発頻度，③発症 5 年後の障害度の高さ，④ 2 回目の再発までの期間の短さ，⑤多系統の神経機能障害，が予後不良因子として挙げられる．一方，PPMS
では，発症 2 年後および 5 年後の障害度の高さが予後不良因子として挙げられる．

解説・エビデンス
1. 自然経過からみた予後予測因子

自然経過からみた予後不良を示唆する因子として，PPMS での発症と二次性進行期の開始が挙げられる 1）．一度進行期となれば予後不良であると考えられるが，実臨床において二次性進行期の開始は後方視的にしか判断することはできない．したがって，発症から二次性進行期に至るまでの期間が，長期予後を予測するうえで重要となる．Lyon MS database を用いた多変量解析の結果では，①発症年齢が高い，②男性，③ 2 回目の再発までの期間が短い，ことが発症から二次性進行期開始までの期間が短いことに有意に相関していた 2）．そのほか，一般的な予後不良因子としては，高い再発頻度，特に発症 5 年後までの再発頻度が高い，初発時の運動症候や小脳症候・括約筋障害，初発時の回復が不完全であることなどが知られている 1‑3）．
一定の障害度（歩行障害はあっても，補助なしあるいは休まず 500 m を超える歩行が可能な障害度，また，休まず少なくとも 100 m 歩行するには片側補助具が必要である障害度）に達する年齢は MS の病型によらず一定であると報告されている 4）．また，PPMS と SPMS では障害度の悪化開始年
齢に差がないことや，初発症状からの回復程度は年齢に依存し高齢者ほど不完全であることな
どから，MS の障害度は年齢に依存すると考えることもできる 5）．

8

Clinically isolated syndrome（CIS）発症時の脳病巣数や Barkhof 基準を満たす項目が多いほど，clinically definite MS（CDMS）への進展リスクや Kurtzke 総合障害度スケール（Expanded
Disability Status Scale of Kurtzke：EDSS）3.0 に至るまでの障害度進行リスクが高いとされる 6,7）．
また，脳萎縮，特に灰白質萎縮が強いほど，皮質病巣が多いほど障害度進行のリスクが高いことも報告されている 8,9）．そのほか，脊髄や視床，小脳の萎縮，通常の MRI では正常にみえる
白質（normal appearing white matter：NAWM）や灰白質（normal appearing gray matter：NAGM）での異常が，障害度の進行リスクと相関するとの報告がある 8）．

CQ 8–1–3

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各論 I ／8 経過・予後

2. MRI 所見と予後との関連3. 脳脊髄液所見と予後との関連

脳脊髄液オリゴクローナル IgG バンド（oligoclonal IgG bands：OB）陽性 CIS 患者は陰性患者に比較して，CDMS への進展リスクや EDSS 3.0 に至るまでの障害度進行リスクが高いことが報告されている 7）．同様に，脳脊髄液中の chitinase 3‑like 1（CHI3L1）濃度が，CDMS への進展や将来の障害度を予測するバイオマーカーとなり得る可能性が指摘されている 10）．そのほか，神経軸索傷害を反映したニューロフィラメント軽鎖や 14‑3‑3 タンパク，tau タンパクな
どの濃度が，障害度進行を予測する脳脊髄液バイオマーカーの候補として報告されている 8）．

4. 電気生理学的異常と予後との関連

各種誘発電位検査の異常の程度が将来の障害度と相関するとの報告のほか，複数の誘発電位検査の結果をスコア化したものが将来の障害度予測に有用であるとの報告がある 11,12）．

5. その他

光干渉断層計（optical coherence tomography：OCT）で評価した網膜神経線維層の厚さや，内網状層と網膜神経節細胞層を併せた厚さが，脳萎縮や障害度と相関するとの報告のほか 13），各層の菲薄化の進行が脳萎縮の進行と相関するとの報告がある 14）．

■ 文献1）Degenhardt A, Ramagopalan SV, Scalfari A, et al. Clinical prognostic factors in multiple sclerosis：a natural history review.
Nat Rev Neurol. 2009；5（12）：672‑682.
2）Vukusic S, Confavreux C. Prognostic factors for progression of disability in the secondary progressive phase of multiple
sclerosis. J Neurol Sci. 2003；206（2）：135‑137.
3）Bergamaschi R. Prognosis of multiple sclerosis：clinical factors predicting the late evolution for an early treatment decision.
Expert Rev Neurother. 2006；6（3）：357‑364.
4）Confavreux C, Vukusic S. Age at disability milestones in multiple sclerosis. Brain. 2006；129（Pt 3）：595‑605.
5）Kremenchutzky M, Rice GP, Baskerville J, et al. The natural history of multiple sclerosis：a geographically based study 9：
observations on the progressive phase of the disease. Brain. 2006；129（Pt 3）：584‑594.
6）Tintore M, Rovira A, Rio J, et al. Baseline MRI predicts future attacks and disability in clinically isolated syndromes.
Neurology. 2006；67（6）：968‑972.
7）Tintore M, Rovira A, Rio J, et al. Defining high, medium and low impact prognostic factors for developing multiple
sclerosis. Brain. 2015；138（Pt 7）：1863‑1874.
8）Gajofatto A, Calabrese M, Benedetti MD, et al. Clinical, MRI, and CSF markers of disability progression in multiple
sclerosis. Dis Markers. 2013；35（6）：687‑699.
9）Popescu V, Agosta F, Hulst HE, et al. Brain atrophy and lesion load predict long term disability in multiple sclerosis. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013；84（10）：1082‑1091.
10）Canto E, Tintore M, Villar LM, et al. Chitinase 3‑like 1：prognostic biomarker in clinically isolated syndromes. Brain.
2015；138（Pt 4）：918‑931.
11）Schlaeger R, DʼSouza M, Schindler C, et al. Prediction of long‑term disability in multiple sclerosis. Mult Scler. 2012；18（1）：31‑38.
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13）Petzold A, de Boer JF, Schippling S, et al. Optical coherence tomography in multiple sclerosis：a systematic review andmeta‑analysis. Lancet Neurol. 2010；9（9）：921‑932.
14）Saidha S, Al‑Louzi O, Ratchford JN, et al. Optical coherence tomography reflects brain atrophy in multiple sclerosis：A
four‑year study. Ann Neurol. 2015；78（5）：801‑813.

■ 検索式・参考にした二次資料
検索式：検索期間
PubMed 検索：1990/01/01〜2015/03/31#1 Search "Multiple Sclerosis"［Majr］ 39,441

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各論 I ／第 8 章

#2
#3
#4
#5

Search prognosis OR "natural history" OR "clinical course" 1,366,296
Search predict* 1,108,910
Search #1 AND #2 AND #3 712
Search #4 Filters：Publication date from 1990/01/01 to 2015/03/31；Humans；English；Japanese 652

重要な文献をハンドサーチで追加した．

医中誌検索：1990/01/01〜2015/03/31#1 （多発性硬化症/TH or 多発性硬化症/AL） 8,895#2 （予後/TH or 予後/AL）or 自然経過/AL or 臨床経過/AL 618,181#3 （予測/TH or 予測/AL） 68,916#4 #1 and #2 and #3 16#5 （#4）and（DT＝1990：2015 LA＝日本語, 英語 CK＝ヒト） 16

8
各論 I ／8 経過・予後

CQ 8–1–3

121

CQ

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8 1 4

多発性硬化症ではワクチンを受けてもよいか？
回答
ワクチン接種により多発性硬化症（multiple sclerosis：MS）の発症や再発を増やすエビデンスはない．

B 型肝炎ウイルス（hepatitis B virus：HBV）ワクチンやインフルエンザワクチンは施行してもよい．
抗水痘・帯状疱疹ウイルス（varicella zoster virus：VZV）抗体陰性あるいは低値の MS 患者はフィンゴリモド治療を開始する前にワクチン接種を行うべきである．
免疫抑制薬，フィンゴリモド，副腎皮質ステロイド（corticosteroid：CS）薬投与中は生ワクチン接種を行わないほうがよい．

背景・目的
ワクチンは健康維持に有用であり，感染が MS 発症や再燃のリスクとなることから再発予防にも寄与する．しかし，ワクチン接種自体による MS 発症や再燃リスクを含めた安全性への懸念が存在する．

解説・エビデンス
2002 年に米国の National Academy of Sciencesʼ Institute of Medicine（IOM）が 1966 年から2001 年までの論文をもとに，各ワクチンの有益性と安全性について結論を与えている 1）．さらに，2011 年には Farez らによって 1960 年から 2011 年 1 月までの報告をもとにしたメタ解
析の結果が示されている 2）．フィンゴリモド使用下の VZV ワクチン接種に引き続き，VZV 脳炎の発症例が報告されている 3）．免疫不全下の生ワクチンはウイルスの活性化による重篤な障
害を起こすリスクがある．プレドニゾロン（prednisolone：PSL）服用量が 10 mg 以下の場合のリスクは有意ではない 4）．
ワクチンによる発熱が機能的回復を抑制する可能性を考慮してワクチンは再発後 4〜6 週は行わないほうがよいとされるが，明確なエビデンスはない 1）．

a. HBV ワクチン
B 型肝炎ワクチン接種後 10 週以内に脱髄性炎症性病変発症の報告がある 5）．しかし，2002
年，2011 年の上記両報告では B 型肝炎ウイルスワクチンは MS の再発および発症リスク増加に関与しないと考えられている 1,2）．

b. インフルエンザワクチン
季節的ウイルス感染と MS 再発との関連が示唆されている．ワクチンによる感染予防は MS
122

各論 I ／第 8 章

患者にとって有用である 6）．ワクチン接種群対照群各 10,000 例以上のメタ解析によってワクチン接種による MS への進展リスクは示されず，ワクチン接種群対照群各約 150 例のメタ解
析として再発リスクとは認められなかった 2）．インターフェロン β （interferon‑β ：IFNβ ）製剤は抗体の陽転に影響を与えないが，グラチラマー酢酸塩（glatiramer acetate：GA）やナタリズマブ
治療中には抗体陽転化率が低下するので，2 回接種を考慮すべきだとする意見もある 7）．フィンゴリモドについても同様の報告がある 8）．

c. VZV ワクチン
2002 年，2011 年の上記両報告では MS 再発リスクや発症を上昇させないことが示唆され
る 1,2）．フィンゴリモドの治験中に播種性帯状疱疹による死亡例が存在するため 9），フィンゴリ
モド開始前に VZV 抗体陰性者へのワクチン接種が推奨されている 10）．

d. 子宮頸がんワクチン

スカンディナヴィアのワクチン接種者 789,082 名を含む約 400 万人の女性を対象とした報告では，子宮頸がんワクチンは MS やほかの脱髄疾患を増加させないと結論した 11）．

e. 黄熱ワクチン

ワクチン接種 3 か月後の MRI で新規病変，造影増強病変が増加するとの報告がある 12）．黄

熱病リスク地域に赴く際のワクチン接種は，再発リスクと感染予防効果を慎重に考慮すべきである．

f. その他の病原体を対象としたワクチン
2002 年，2011 年のメタ解析 1,2）では，破傷風，ジフテリア，肺炎球菌，新三種混合ワクチン（measles‑mumps‑rubella：MMR）などのワクチンについては，MS 再発リスクや発症を上昇させないことが示されている．また，CS 薬，フィンゴリモドおよび免疫抑制薬投与中は，ワクチン接種による感染発症のリスクがあり，生ワクチン接種を行わないほうがよい 13）．

■ 文献

CQ 8–1–4

123

8
各論 I ／8 経過・予後

1）Rutschmann OT, McCrory DC, Matchar DB；Immunization Panel of the Multiple Sclerosis Council for Clinical Practice
Guidelines. Immunization and MS：a summary of published evidence and recommendations. Neurology. 2002；59（12）：1837‑1843.
2）Farez MF, Correale J. Immunizations and risk of multiple sclerosis：systematic review and meta‑analysis. J Neurol. 2011；
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■ 検索式・参考にした二次資料
検索式：検索期間
PubMed 検索：1990/01/01〜2015/03/31

#1
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医中誌検索：1990/01/01〜2015/03/31#1 （多発性硬化症/TH or 多発性硬化症/AL）or（視神経脊髄炎/TH or 視神経脊髄炎/AL） 8,958#2 ワクチン/TH or ワクチン/AL or vaccine/AL 41,142#3 予防接種/TH or 予防接種/AL or ワクチン接種/AL or vaccination/AL 20,566#4 #2 or #3 44,897#5 #1 and #4 46#6 （#5）and（DT＝1990：2015 and LA＝日本語, 英語 and CK＝ヒト） 38

124

各論 I ／第 8 章

8.2 ｜視神経脊髄炎
CQ

–

8 2

視神経脊髄炎は発症後どのように経過するか？
回答
視 神 経 脊 髄 炎（neuromyelitis optica：NMO）/視 神 経 脊 髄 炎 ス ペ ク ト ラ ム（NMO spectrum
disorders：NMOSD）は再発を繰り返し，障害度は再発ごとに段階的に悪化する．未治療での平均年間再発率は 1〜1.5 回/年で多発性硬化症（multiple sclerosis：MS）よりも高頻度である．再発時の急性期治療に抵抗を示し，後遺症を遺すことが多い．再発時の重症度は MS と比較して重度であることが多く，単回の発作で失明や車椅子生活に至ることもある．MS と異なり慢性進行は稀であり，適切な治療により再発を防げば長期予後は悪くない．抗アクアポリン 4（aquaporin‑4：AQP4）抗体価が高い症例は重篤な再発をきたす傾向にあるが，抗体価は再発頻度とは相関しない．また，妊娠・出産は，NMOSD の再発リスクを増加させ，出産直後に再発頻度が上昇する．

解説・エビデンス
抗 AQP4 抗体陽性 NMO/NMOSD の自然経過における再発頻度は MS に比べて有意に高く 1,2），未治療の状態での年間再発率は平均 1〜1.5 回/年で，罹病年数とともに再発頻度は徐々に低下する傾向にある 3）．NMO/NMOSD では慢性的な進行は稀で，再発ごとの後遺症により Kurtzke 総合障害度スケール（Expanded Disability Status Scale of Kurtzke：EDSS）が段階的に上昇するため，再発の予防が良好な長期予後につながる．また，再発時の重症度には個人差があり，治療による回復も患者間で異なるため，再発回数と重症度に明らかな相関はみられな
い 4,5）．抗 AQP4 抗体価はある程度再発時の重症度と相関するものの，再発頻度とは相関しな
い 6）．妊娠・出産は NMO/NMOSD の再発リスクを増やす 7）．特に産後 3 か月以内に有意に再発頻度が上昇するため，再発予防治療を継続して妊娠・出産に臨むことが勧められる 7,8）．

最終的に到達する障害度は患者ごとにさまざまであるが，概して NMO/NMOSD では MS

おける観察期間のほうが長かったにもかかわらず，NMO/NMOSD 患者の平均 EDSS が 5.2であったのに対し，MS 患者の平均 EDSS は 3.6 であった 9）．初発年齢が若いほど視神経炎や脳病変で発症する頻度が高い傾向にある 3）．抗 AQP4 抗体陽性 NMO/NMOSD の 30〜50%で，少なくとも片眼を失明するか，高度視力低下のために日常生活に支障をきたしている 3,10,11）．両眼とも失明または高度の視力障害に至ることも少なくない 12）．失明などの視力予後不良因子は明らかではないが，急性期のステロイドパルス療法（intravenous methylplednisolone：IVMP）の早期開始がその後の視力予後にある程度影響する 13）．NMO/NMOSD で最終的に不可逆性の脊髄障害をきたす患者は全体の約 35%であり，また全体の約 25%の患者は最CQ 8–2125

各論 I ／8 経過・予後よりも重い障害を呈しやすい．海外における横断的な EDSS スコア調査研究では，MS 患者に

8

終的に車椅子が必要となる 3）．脊髄症状による予後は発症年齢と関連し，高齢発症ほど予後不良である 3）．日本人 NMO/NMOSD は欧米人と比較して脳病変の頻度が高く，軽症例が多い
ため，臨床経過や画像所見だけでは MS と区別できないこともある 3）．

抗 AQP4 抗体陰性の NMOSD はさまざまな病態が含まれており，臨床経過もさまざまである．抗 AQP4 抗体陰性の NMOSD のうち，抗ミエリンオリゴデンドロサイト糖タンパク（myelin oligodendrocyte glycoprotein：MOG）抗体陽性の症例は比較的予後がよいことが報告されており，急性期の IVMP の反応性がよく，再発頻度が低いことなども特徴として示されている 14,15）．

■ 文献
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■ 検索式・参考にした二次資料
検索式：検索期間
PubMed 検索：1990/01/01〜2015/03/31

#1
#2
#3
#4
#5

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Search #1 AND #2 606
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医中誌検索：1990/01/01〜2015/03/31#1 （視神経脊髄炎/TH or 視神経脊髄炎/AL） 1,637#2 （予後/TH or 予後/AL）or（再発/TH or 再発/AL）or 臨床経過/AL 732,954#3 #1 and #2 344#4 #3 and（DT＝1990：2015 LA＝日本語, 英語 CK＝ヒト） 341#5 #4 and（PT＝会議録除く） 218

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各論 I ／第 8 章