01021010○

国立大学法人山梨大学の保有する個人情報の開示請求書等に関する

細則
制定
改正

平成２８年１０月３１日
令和 元年 ５月３１日
令和 ３年 ３月３０日
令和 ４年 ６月２７日（趣旨）
第１条 この細則は、国立大学法人山梨大学の保有する個人情報の保護に関する規則（以下「規則」という。）第５６条の規定に基づき、国立大学法人山梨大学の保有する個人情報の開示請求等に必要な様式を定める。
（様式）
第２条 規則に基づき、国立大学法人山梨大学の保有する個人情報の開示請求等の申請等を行う
場合には、別表の様式を使用するものとする。
附 則
１ この細則は、平成２８年１０月３１日から施行し、平成２８年４月１日から適用する。
２ 国立大学法人山梨大学が保有する個人情報の開示請求書等に関する要項（平成１７年４月１日学長裁定）は廃止する。
附 則
この細則は、令和元年５月３１日から施行し、令和元年５月１日から適用する。
附 則
この細則は、令和３年４月１日から施行する。
附 則
この細則は、令和４年６月２７日から施行し、令和４年４月１日から適用する。

別表（第２条関係）
開示請求

個人情報の保護に関等の種別する法律該当条文

開示

書類の名称

実施手続の際使用する書類

第７７条第１項

開示請求書

別紙第１号様式

第８３条第２項

開示決定等期限延長通知書

別紙第２号様式第８４条

開示決定等期限特例延長通知書

別紙第３号様式

第８５条第１項

開示請求者への開示請求事案移送通知書

別紙第５号様式（他の行政機関の長）
第８６条第１項

第三者意見照会書（法第 86 条第１項適用）

別紙第６号様式

第８６条第２項

第三者意見照会書（法第 86 条第２項適用）

別紙第７号様式

第８６条

第三者開示決定等意見書

別紙第８号様式

第８６条第３項

開示決定通知を行った旨の反対意見提出者への別紙第９号様式

01021010
通知書

訂正

利 用 停

第８２条第１項

開示決定通知書

別紙第１０号様式

第８２条第２項

開示をしない旨の決定通知書

別紙第１１号様式

第８７条第３項

開示の実施方法等申出書

別紙第１２号様式

第９０条第１項

訂正請求書

別紙第１３号様式

第９４条第２項

訂正決定等期限延長通知書

別紙第１４号様式

第９５条

訂正決定等期限特例延長通知書

別紙第１５号様式

第９６条１項

訂正請求者への訂正請求事案移送通知書

別紙第１７号様式

第９３条第１項

訂正決定通知書別紙第１８号様式

第９３条第２項

訂正をしない旨の決定通知書

別紙第１９号様式

第９７条

保有個人情報提供先への訂正決定通知書

別紙第２０号様式

第９９条第１項

利用停止請求書

別紙第２１号様式

第１０２条第２項

利用停止決定等期限延長通知書

別紙第２２号様式

第１０３条

利用停止決定等期限特例延長通知書

別紙第２３号様式

第１０１条第１項

利用停止決定通知書

別紙第２４号様式

第１０１条第２項

利用停止をしない旨の決定通知書

別紙第２５号様式

第１０５条第１項

諮問書（開示決定等）

別紙第２６号様式

第１０５条第１項

諮問書（訂正決定等）

別紙第２７号様式

第１０５条第１項

諮問書（利用停止決定等）

別紙第２８号様式

第１０５条第１項

諮問書（開示請求等に係る不作為等）

別紙第２９号様式

第１０５条第２項

諮問をした旨の通知書（審査請求人等）

別紙第３０号様式

止、消去
又は提供
の停止

審査請求

01021010＜別紙第１号様式＞ 開示請求書

保有個人情報開示請求書
年 月 日
国立大学法人山梨大学

殿（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記１

開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２

求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア、イ又はウに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
アイ
ウ３

事務所における開示の実施を希望する。
＜実 施 の 方 法＞ □閲覧□写しの交付□その他（＜実施の希望日＞
年
月日
電子情報処理組織を使用した開示を希望する。
写しの送付を希望する。

手数料
手数料（1件300円）

４）

ここに領収証書の写しを貼ってください。

（請求受付印）

本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人情報カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写しを添付してください。
ウ

本人の状況等（法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

(ア)

本人の状況

□未成年者（年月日生）□成年被後見人（ふりがな）(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状）

01021010＜別紙第１号様式＞（説明）１「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。
「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている法人文書や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。

２

３「求める開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法（事務所における開示の実施の方法、事務所における開示を希望する場合の希望日、電子情報処理組織を使用した開示の実施又は写しの送付）について、希望がありましたら記載してください。
開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報開示実施申出書」
により、別途申し出ることもできます。

４

手数料の納付について
保有個人情報の開示を請求する場合には、保有個人情報が記録されている法人文書１件について300円を納付する必要があります。300円分の領収証書の写しを保有個人情報開示請求書の所定の位置に貼って提出してください。詳しくは、開示請求窓口に確認してください。

５ 本人確認書類等（１） 窓口来所による開示請求の場合窓口に来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２１条に規定する運転免証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）、住民基本台帳カード、在留カード又は特別永住者証明書（特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書）等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。
どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提出ができない
場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
（２） 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、（１）の本人確
認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写してくだ
さい。
また、住民票の写しに個人番号の記載がある場合、黒塗りしてください。
（３） 代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、法定代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、法定代理人自身に係る（１）に掲げる書類又は（２）に掲げる書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、戸01021010
籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、任意代理人自身に係る（１）に掲げる書類又は（２）に掲げる書類に併せて、委任状（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。

01021010＜別紙第２号様式＞ 開示決定等期限延長通知書

梨大総発第年（開示請求者）

月号
日様
国立大学法人山梨大学
開示決定等の期限の延長について（通知）年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８３条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記
開示請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期限

年

月

日

延長の理由

＜本件連絡先＞
山梨大学総務部総務課（担当者名）
電話：055-220-8004

01021010＜別紙第３号様式＞ 開示決定等期限特例延長通知書

梨大総発第年（開示請求者）

月号
日様
国立大学法人山梨大学

保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８４条の規定により、下記のとおり開示決定の期限を延長したので通知します。

記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等法第８４条の規定（開示決
定等の期限の特例）を適用することとした理由

残りの保有個人情報につ （○年○月○日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部
いて開示決定等をする期 分については、次に掲載する期限までに開示決定する予定です。）
限○年○月○日＜本件連絡先＞
山梨大学総務部総務課（担当者名）
電話：055-220-8004

01021010

01021010＜別紙第５号様式＞ 開示請求者への開示請求事案移送通知書

梨大総発第年（開示請求者）

月号
日様
国立大学法人山梨大学

保有個人情報開示請求に係る事案の移送について（通知）年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

年

月

日

移送の理由

（行政機関の長等）（連絡先）
部局課室名：
移送先の行政機関の長等

担当者名：
所在地：
電話番号：

＜本件連絡先＞
山梨大学総務部総務課（担当者名）
電話：055-220-8004

01021010＜別紙第６号様式＞ 第三者意見照会書（法第86条第１項適用）

梨大総発第年（第三者利害関係人）

月

号
日

様
国立大学法人山梨大学

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同法第８６条第１項の規定に基づき、ご意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示請求の年月日

年

月

日

年

月

日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する
情報の内容
（課室名）
意見書の提出先（連絡先）
意見書の提出期限＜本件連絡先＞
山梨大学総務部総務課（担当者名）
電話：055-220-8004

01021010＜別紙第７号様式＞ 第三者意見照会書（法第86条第２項適用）

梨大総発第年（第三者利害関係人）

月

号
日

様
国立大学法人山梨大学

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求がありました。当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同法第８６条第２項の規定に基づき、ご意見を伺うこととしました。
つきましては、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示請求の年月日
法第８６条第２項第１号又は第２号の規定の適用
区分及びその理由

年月日

適用区分 □第１号、 □第２号
（適用理由）

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限

(課室名)
(連絡先)
年

月

日
＜本件連絡先＞
山梨大学総務部総務課（担当者名）
電話：055-220-8004

01021010＜別紙第８号様式＞ 第三者開示決定等意見書

保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年
国立大学法人山梨大学

月日

殿（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年 月
出します。

日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
（１）支障（不利益）がある部分
開示に関してのご意見（２）支障（不利益）の具体的理由

連

絡

先

01021010＜別紙第８号様式＞（説明）１「開示に関してのご意見」
保有個人情報を開示されることについて「支障がない」場合、「支障がある」場合のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
また、「支障がある」を選択された場合には、（１）支障がある部分、（２）支障の具体的理由について記載してください。

２

「連絡先」
本意見書の内容について、内容の確認等をする場合がありますので、確実に連絡が取れる電話
番号等を記載してください。

３

本件連絡先
本件の記載方法、内容等について不明な点がありましたら、次の連絡先に連絡してください。
＜本件連絡先＞
山梨大学総務部総務課（担当者名）
電話：055-220-8004

01021010＜別紙第９号様式＞ 開示決定通知を行った旨の反対意見提出者への通知書

梨大総発第年（反対意見書を提出した第三者）

月

号
日

様
国立大学法人山梨大学

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定について（通知）（あなた、貴社等）から 年 月 日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８６条第３項の規定により通知します。

記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示することとした理由
開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年月日

この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３カ月以内に国立大学法人山梨大学に対して審査請求をすることができます。（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３カ月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）＜本件連絡先＞
山梨大学総務部総務課（担当者名）
電話：055-220-8004

01021010＜別紙第１０号様式＞ 開示決定通知書

梨大総発第年（開示請求者）

月号
日様
国立大学法人山梨大学

保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第１項の規定に基づき、下記のとおり、開示することに決定した
ので通知します。
記１

開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示 ）２

不開示とした部分とその理由※

部分開示とした決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３カ月以内に国立大学法人山梨大学に対して審査請求をすることができます。（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３カ月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日か
ら１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）

３

４

開示する保有個人情報の利用目的

開示の実施の方法等（裏面（又は同封）の説明事項をお読みください。）(1) 開示の実施の方法等(2) 事務所における開示を実施することができる日時、場所
期間：○月○日から○月○日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）
時間：場所：(3) 電子情報処理組織を使用して開示を実施する場合(4) 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込み額）＜本件連絡先＞
山梨大学総務部総務課（担当者名）

01021010
電話：055-220-8004

01021010＜別紙第１０号様式＞（説明）

１「開示の実施の方法等」
開示の実施の方法等については、この通知書を受け取った日から３０日以内に、同封した「保有個人情報開示実施申出書」により開示の実施の申出を行ってください。
開示の実施の方法は、通知書の４（１）「開示の実施の方法等」に記載されている方法から自由に選択できます。
事務所における開示の実施を選択される場合は、通知書の４（２）「事務所における開示を実施することができる日時、場所」に記載されている日時から、希望の日時を選択してください。記載された日時に都合がよいものがない場合は、「本件連絡先」に記載した担当まで連絡
してください。なお、開示の実施の準備を行う必要がありますので、「保有個人情報開示実施
申出書」は開示を受ける希望日の一週間前には当方に届くように提出願います。
また、写しの送付を希望される場合は、「保有個人情報開示実施申出書」によりその旨を申し出てください。なお、この場合は、別途、送付に要する費用負担が必要となります。

２ 開示の実施について（１） 事務所における開示の実施を選択され、その旨「保有個人情報開示実施申出書」により申し出られた場合は、開示を受ける当日、事務所に来られる際に、本通知書をお持ちください。
（２） 写しの送付を希望された場合は、保有個人情報開示実施申出書に併せて、お知らせした
送付に要する費用を郵便切手で送付してください。
３

本件連絡先開示の実施方法等、審査請求の方法等についてご不明な点がありましたら、本欄に記載した担当までお問い合わせください。

01021010＜別紙第１１号様式＞ 開示をしない旨の決定通知書

梨大総発第年（開示請求者）

月号
日様
国立大学法人山梨大学

保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）○年○月○日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示をしないこととした理由

この決定について不服があるときは、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３カ月以内に国立大学法人山梨大学に対して審査請求をすることができます。（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３カ月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）＜本件連絡先＞
山梨大学総務部総務課（担当者名）
電話：055-220-8004

01021010＜別紙第１２号様式＞ 開示の実施方法等申出書

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年
国立大学法人山梨大学

月

日

殿

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８７条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記１

保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日

２

付：

求める開示の実施方法

開示請求に係る保有個人
情報の名称等種類・量

実 施 の 方 法
①全部

(１)閲覧

②一部 （

）

(２)複写したもの ①全部
の交付

②一部 （

(３)その他
（
３

①全部
）

②一部 （

）

開示の実施を希望する日
年４）

月 日 午前・午後「写しの送付」の希望の有無

有 ：同封する郵便切手等の額
無＜本件連絡先＞
山梨大学総務部総務課（担当者名）
電話：055-220-8004

円

01021010＜別紙第１３号様式＞ 訂正請求書

保有個人情報訂正請求書
年
国立大学法人山梨大学

月

日

殿

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９０条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の開年示を受けた日
開示決定に基づき開示を受けた保
有個人情報

月

日

開示決定通知書の文書番号：

日付：

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由

１
２

（理由）

開示請求者
□ 本人
□ 法定代理人□ 任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写しを添付してください。

３

本人の状況等（法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア本人の状況 □未成年者（

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。（特定個人情報の場合に限る。）
請求資格確認書類□委任状

01021010＜別紙第１３号様式＞（説明）
１「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による訂正請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①～②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本法により保有個人情報の訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第９０条第１号）② 開示決定に係る保有個人情報であって、法第８８条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項第２号）。

４ 「訂正請求の趣旨及び理由」（１） 訂正請求の趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。
（２） 訂正請求の理由
訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
５

訂正請求の期限について
訂正請求は、法第９０条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。

６ 本人確認書類等（１） 窓口来所による訂正請求の場合窓口に来所して訂正請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２１条が規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（ただし、個人番号通知
カードは不可）、住民基本台帳カード、在留カード又は特別永住者証明書（特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書）等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。
どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提出ができない
場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
（２） 送付による訂正請求の場合
保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には、（１）の本人確
認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写してください。

01021010
また、住民票の写しに個人番号の記載がある場合、黒塗りしてください。
（３） 代理人による訂正請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による訂正請求の場合に記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が訂正請求をする場合には、法定代理人自身に係る（１）に掲げる書類又は（２）に掲げる書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が訂正請求をする場合には、任意代理人自身に係る（１）に掲げる書類又は（２）に掲げる書類に併せて、委任状（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。

01021010＜別紙第１４号様式＞ 訂正決定等期限延長通知書

梨大総発第年（訂正請求者）

月号
日様
国立大学法人山梨大学

保有個人情報訂正決定等の期限の延長について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９４条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期間を延長したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期限

年

月

日

延長の理由

＜本件連絡先＞
山梨大学総務部総務課（担当者名）
電話：055-220-8004

01021010<別紙第１５号様式＞ 訂正決定等期限特例延長通知書

梨大総発第年（訂正請求者）

月号
日様
国立大学法人山梨大学

保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９５条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等法第９５条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由訂正決定等をする期限

年

月

日

＜本件連絡先＞
山梨大学総務部総務課（担当者名）
電話：055-220-8004

01021010

01021010＜別紙第１７号様式＞ 訂正請求者への訂正請求事案移送通知書

梨大総発第年（訂正請求者）

月号
日様
国立大学法人山梨大学

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

年

月

日

移送の理由
（行政機関の長等）（連絡先）
部局課室名：
移送先の行政機関等

担当者名：
所在地：
電話番号：

備考

＜本件連絡先＞
山梨大学総務部総務課（担当者名）
電話：055-220-8004

01021010＜別紙第１８号様式＞ 訂正決定通知書

梨大総発第年（訂正請求者）

月号
日様
国立大学法人山梨大学

保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第１項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨（訂正内容）
訂正決定をする内容
及び理由（訂正理由）

この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３カ月以内に国立大学法人山梨大学に対して審査請求をすることができます。（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３カ月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）＜本件連絡先＞
山梨大学総務部総務課（担当者名）
電話：055-220-8004

01021010＜別紙第１９号様式＞ 訂正をしない旨の決定通知書

梨大総発第年（訂正請求者）

月号
日様
国立大学法人山梨大学

保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由

この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３カ月以内に国立大学法人山梨大学に対して審査請求をすることができます。（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３カ月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）＜本件連絡先＞
山梨大学総務部総務課（担当者名）
電話：055-220-8004

01021010＜別紙第２０号様式＞ 保有個人情報提供先への訂正決定通知書

梨大総発第年（保有個人情報提供先の長等）

月

号
日

殿
国立大学法人山梨大学提供をしている保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（保有個人情報提供先の長等）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９７条の規定により、訂正することと決定したので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求者の氏名等 （氏名、住所等）
保有個人情報の特定するための情報
訂正請求の趣旨
訂正決定をする内容 （訂正内容）
及び理由（訂正理由）＜本件連絡先＞
山梨大学総務部総務課（担当者名）
電話：055-220-8004

01021010＜別紙第２１号様式＞ 利用停止請求書

保有個人情報利用停止請求書
年
国立大学法人山梨大学

月

日

殿

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９９条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

年月

日

開示決定通知書の文書番号：、日付：
開示決定に基づき開示を受けた保有開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報
個人情報の名称等○年○月○日（趣旨）□法第９８条第１号該当→□利用の停止、□消去□法第９８条第２号該当

→

提供の停止

請求に係る趣旨及び理由

（理由）

１
２

開示請求者
□本人
□法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□ その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写しを添付してください。

３

本人の状況等（法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア本人の状況 □未成年者（

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提出してください。
請求資格確認書類
５□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（

任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状）

01021010＜別紙第２１号様式＞（説明）
１「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２

３「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①～②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。
「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、本規定により保有個人情報の利用停止訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
① 第６１条第２項の規定に違反して保有されているとき、第６３条の規定に違反して取り扱われているとき、第６４条の規定に違反して取得されたものであるとき、又は第６９条第１項及び第２項の規定に違反して利用されているとき（法第９８条第１号）② 第６９条第１項及び第２項又は第７１条第１項の規定に違反して提供されているとき（法第９８条第２号）

４ 「利用停止請求の趣旨及び理由」（１） 利用停止請求の趣旨「利用停止請求の趣旨」は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
ア 「第１号該当」には、第６１条第２項の規定に違反して保有されているとき、第６３条の規定に違反して取り扱われているとき、第６４条の規定に違反して取得されたものであるとき、又は第６９条第１項及び第２項の規定に違反して利用されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ 「第２号該当」には、第６９条第１項及び第２項又は第７１条第１項の規定に違反して提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。
（２） 利用停止請求の理由「利用停止請求の理由」は、訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
５．利用停止請求の期限について
利用停止請求は、法第９８条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。

01021010

６．本人確認書類等（１） 窓口来所による利用停止請求の場合窓口に来所して利用停止請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２１条が規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（ただし、個人番号
通知カードは不可）、住民基本台帳カード、在留カード又は特別永住者証明書（特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書）等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してくだ
さい。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
（２） 送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合
は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写してくだ
さい。
また、住民票の写しに個人番号の記載がある場合、黒塗りしてください。
（３） 代理人による利用停止請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による利用停止請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が利用停止請求をする場合には、法定代理人自身に係る（１）に掲げる書類又は（２）に掲げる書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。
なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が訂正請求をする場合には、任意代理人自身に係る（１）に掲げる書類又は（２）に掲げる書類に併せて、委任状（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。

01021010＜別紙第２２号様式＞ 利用停止決定等期限延長通知書

梨大総発第年（利用停止請求者）

月

号
日

様
国立大学法人山梨大学

保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０２条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延期したので通知します。
記
利用停止請求のあった
保有個人情報の名称等
延長後の期限

年

月

日

延長の理由

＜本件連絡先＞
山梨大学総務部総務課（担当者名）
電話：055-220-8004

01021010＜別紙第２３号様式＞ 利用停止決定等期限特例延長通知書

梨大総発第年（利用停止請求者）

月

号
日

様
国立大学法人山梨大学

保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０３条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延期したので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等

法第１０３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由

利用停止決定等をする期限

年

月

日

＜本件連絡先＞
山梨大学総務部総務課（担当者名）
電話：055-220-8004

01021010＜別紙第２４号様式＞ 利用停止決定通知書

梨大総発第年（利用停止請求者）

月

号
日

様
国立大学法人山梨大学

保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第１項の規定により、下記のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）
利用停止決定をする内容及び理由（利用停止の理由）

この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３カ月以内に国立大学法人山梨大学に対して審査請求をすることができます。（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３カ月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）＜本件連絡先＞
山梨大学総務部総務課（担当者名）
電話：055-220-8004

01021010＜別紙第２５号様式＞ 利用停止をしない旨の決定通知書

梨大総発第年（利用停止請求者）

月

号
日

殿
国立大学法人山梨大学

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止をしないこととした理由

この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３カ月以内に国立大学法人山梨大学に対して審査請求をすることができます。（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３カ月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）＜本件連絡先＞
山梨大学総務部総務課（担当者名）
電話：055-220-8004

01021010＜別紙第２６号様式＞ 諮問書（開示決定等）

諮

問

書
梨大総発第
年

情報公開・個人情報保護審査会

月

号
日

殿
国立大学法人山梨大学

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７６条の規定に基づく開示決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第１項の規定により諮問します。

01021010＜別紙第２６号様式＞ 諮問書（開示決定等）（別紙）（別紙）
１

審査請求に係る保有個人
情報の名称等２

審査請求に係る開示決定 （１） 開示決定等の日付、記号番号
等（２） 開示決定等をした者（開示決定等の種類）□開示決定（３） 開示決定等の概要□一部開示決定（該当不開示条項）□不開示決定（該当不開示条項）
３

審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

① 保有個人情報開示請求書（写し）② 保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の開示をしないこととした旨の決定について（通知）（写し）③ 審査請求書（写し）④ 理由説明書⑤ 開示の実施を行った保有個人情報⑥ その他参考資料

７

諮問庁担当課、担当者名
電話、住所等

01021010＜別紙第２７号様式＞ 諮問書（訂正決定等）

諮

問

書
梨大総発第
年

情報公開・個人情報保護審査会

月

号
日

殿
国立大学法人山梨大学

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９０条の規定に基づく訂正決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第１項の規定により諮問します。

01021010＜別紙第２７号様式＞ 諮問書（訂正決定等）（別紙）（別紙）
１

審査請求に係る保有個人
情報の名称等２

審査請求に係る開示決定 （１） 開示決定等の日付、記号番号
等（２） 開示決定等をした者（開示決定等の種類）□開示決定（３） 開示決定等の概要□一部開示決定（該当不開示条項）□不開示決定（該当不開示条項）
３

審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

① 保有個人情報開示請求書（写し）② 保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の開示をしないこととした旨の決定について（通知）（写し）③ 審査請求書（写し）④ 理由説明書⑤ その他参考資料

７

諮問庁担当課、担当者名
電話、住所等

01021010＜別紙第２８号様式＞ 諮問書（利用停止決定等）

諮

問

書
梨大総発第
年

情報公開・個人情報保護審査会

月

号
日

殿
国立大学法人山梨大学

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９８条の規定に基づく利用停止決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第１項の規定により諮問します。

01021010＜別紙第２８号様式＞ 諮問書（利用停止決定等）（別紙）（別紙）
１

審査請求に係る保有個人
情報の名称等２

審査請求に係る開示決定 （１） 開示決定等の日付、記号番号
等（２） 開示決定等をした者（開示決定等の種類）□開示決定（３） 開示決定等の概要□一部開示決定（該当不開示条項）□不開示決定（該当不開示条項）
３

審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

① 保有個人情報開示請求書（写し）② 保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の開示をしないこととした旨の決定について（通知）（写し）③ 審査請求書（写し）④ 理由説明書⑤ その他参考資料

７

諮問庁担当課、担当者名
電話、住所等

01021010＜別紙第２９号様式＞ 諮問書（開示請求等に係る不作為等）

諮

問

書
梨大総発第
年

情報公開・個人情報保護審査会

月

号
日

殿
国立大学法人山梨大学

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７６条の規定に基づく開示請求[同法第９０条の規定に基づく訂正請求、同法第９８条の規定に基づく利用停止請求]に係る不作為について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第１項の規定に基づき諮問します。

01021010＜別紙第２９号様式＞ 諮問書（開示請求等に係る不作為等）（別紙）（別紙）
１

開示請求［訂正請求、利用停止請求］に係る保有個
人情報の名称等

２

審査請求に係る開示請求 （１） 開示請求［訂正請求、利用停止請求］の日付、記号番号［訂正請求、利用停止請求］（２） 開示請求［訂正請求、利用停止請求］の宛先

３

補正に要した日数，開示決定等の期限４

審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

５

諮問の理由

６

参加人等

７

添付書類等

① 保有個人情報開示請求書［訂正請求書，利用停止請求書］（写し）② 審査請求書（写し）③ 理由説明書④ その他参考資料

７

諮問庁担当課、担当者名
電話、住所等

01021010＜別紙第３０号様式＞ 諮問をした旨の通知書（審査請求人等）

情報公開・個人情報保護審査会への諮問について（通知）梨大総発第年（審査請求人等）

月号
日様
国立大学法人山梨大学

年 月 日付けの国立大学法人山梨大学に対する審査請求について、下記のとおり情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年
法律第５７号）第１０５条第２項の規定により通知します。
記
審査請求に係る保有個人
情報の名称等(1)審査請求日
審査請求(2)審査請求の趣旨
諮問日・諮問番号

年

月

日・ 諮問

号

＜本件連絡先＞
山梨大学総務部総務課（担当者名）
電話：055-220-8004