Juego para
guantera delautomóvil

SI TIENE UN ACCIDENTE• Conserve la calma.
• No discuta ni admita responsabilidad.
• Tome la información descrita alreverso.
• Llame al 1 (877) 567 7486 para reportar
la pérdida.
• Su número de póliza es:• El código de su ubicación (planta) es:• Complete el reverso de este formulario
y fírmelo.
• Envíe por correo a la oficina del Tokio
Marine como lo notifique elRepresentante de Servicio al Cliente.
• Reporte todos los accidentes al
departamento de policía local, incluso sino estaban en la escena del accidente.
• Obtenga el número del reporte depolicía local.
• No dé declaraciones escritas o grabadas. al oficial de policía o a
a nadie más que
un representante de Tokio MarineAmerica.

PO Box 483
Jersey City, NJ 07303
Teléfono: 1-877-567-7486

DIAGRAMA DEL ACCIDENTE¿Tiene alguna pregunta?
Por favorenvíenos un mensaje
de correo electrónico a
claim-account-coordination@TMAmerica.com

EL ACCIDENTEFECHA : ____/ ____/ ____ HORA ____: ____ampm
L UGAR:_______________________________________________________________________________________________________________
PAVIMENTO :SecoMojadoHielo o Nieve

CLIMA :_________________________________________________________________________________________________________________
CONTROL DEL TRÁFICO :SemáforosSeñales
Ninguno (Indique en el diagrama)
DESCRIPCI ÓN DEL ACCIDENTE :_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________REPORTE DE POLICÍA #: ________________NOMBRE DEL OFICIAL : ________________

DAÑOS A LA PROPIEDAD
DE OTRAS PERSONASDE OTRO CONDUCTOR :NOMBRE: ____________________________DIRECCIÓN : _______________________________________________________________CIUDAD :____________ ESTADO:________
LICENCIA #: _________________________PROPIETARIO DEL OTRO VEHÍCULO:NOMBRE: ___________________________DIRECCIÓN : _______________________________________________________________CIUDAD :____________ ESTADO:________PLACA #: ____________________________
AÑO: _______ MARCA : ________________
MODELO : ____________________________COMPAÑÍA DE SEGUROS: __________________________________________________
DAÑOS AL OTRO VEHÍCULO:____________________________________________________________________________
DAÑOS A LA PROPIEDAD(que no sea vehículo)______________________________________________________________________________________________
DUEÑO DE LA PROPIEDAD :____________________________________________________________________________DIRECCIÓN : _______________________________________________________________CIUDAD :_______________ ESTADO:_____PASAJEROS Y TESTIGOSNOMBRE: ______________________________DIRECCIÓN : ___________________________________________________________________CIUDAD :______________ ESTADO:________PASAJEROTESTIGOSU AUTOOTRO AUTO¿LESIONADO?_____________________________NOMBRE: ______________________________DIRECCIÓN : ___________________________________________________________________CIUDAD :______________ ESTADO:________PASAJEROTESTIGOSU AUTOOTRO AUTO¿LESIONADO?_____________________________NOMBRE: ______________________________DIRECCIÓN : ___________________________________________________________________CIUDAD :______________ ESTADO:________PASAJEROTESTIGOSU AUTOOTRO AUTO¿LESIONADO?_____________________________NOMBRE: ______________________________DIRECCIÓN : ___________________________________________________________________CIUDAD :______________ ESTADO:________PASAJEROTESTIGOSU AUTOOTRO AUTO¿LESIONADO?_____________________________SU NOMBRE: ___________________________DIRECCIÓN : ___________________________________________________________________CIUDAD :______________ ESTADO:________TELÉFONO: ____________________________¿LESIONADO?_____________________________FIRMA :________________________________