黒部市入札参加資格審査申請書（物品購入・施設維持管理等業務）の提出要領
令和５・６年度において、黒部市（黒部市民病院含む）が発注する物品の購入、製造、修繕及び改造等並びに庁舎等の清掃、各種設備の保守点検、電話交換及び警備等の業務委託の入札に参加を希望される方は、次の要領により申請書及び関係書類を提出してください。
なお、随意契約等の発注についても入札参加資格者名簿に登載された方から業者選考等を行い発注しますので、黒部市との取引を希望される方は、必ず申請書等を提出してください。
１ 申請者に必要な資格
申請者は次の要件を満たしていること。
(1) 地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の４第１項（同令第 167 の 11 第１項において準用する場合を含む。）に該当しない者であること。又は、同条第２項各号のいずれかに該当し、その事実があった後２年を経過している者であること。
(2) 申請時において、営業年数が１年以上あること。
(3) 申請時に市町村税、県税、国税の滞納がない者であること。
(4) 資格審査を希望する業種について必要な資格、許可を有する者であること。
(5) 本市入札参加資格を取り消された者にあっては、取り消し処分後２年以上を経過していること。
２ 申請書の提出方法(1) 窓口持参による場合① 受付期間

令和５年３月 31 日（金）から令和６年 1１月 29 日（金）まで（土、日、祝日を除く）② 受付時間

午前９時から午後５時まで（正午から午後１時までの間を除く）③ 受付場所

黒部市役所 3 階財政課フロア（黒部市三日市 1301 番地）(2) 郵送による場合① 受付期間 令和５年３月 31 日（金）から令和６年 11 月 22 日（金）まで(当日消印有効)② 郵送先〒938-8555 富山県黒部市三日市 1301 番地
黒部市役所総務管理部財政課 契約検査班あて(3) 郵送で申請書を提出する場合の注意事項
郵送による受付期間内に各種提出書類及び申請書登録通知票を書留郵便（※配達の記録が残る方法であれば書留郵便以外での提出も可とします。）で郵送してください。その際、封筒表面の左下に「資格審査申請書類（物品購入・施設維持管理等業務）在中」と朱書きで明記してください。
３ 提出書類別紙「提出書類及び注意事項一覧表」のとおり、１部提出願います。また、申請書類一式の写しを作成・保管しておいてください。
４ 申請書類の綴り方(1) 「物品購入・施設維持管理等業務入札参加資格審査申請書受付票」に商号又は名称等を必ず記載のうえ番号順に綴ってください。
(2) Ａ４サイズに統一し、左側中央部でひも綴じにして提出してください。
５ 入札参加資格の審査結果等(1) 提出された申請書は審査後、入札参加資格申請書登録通知票にて通知します。
(2) 入札参加資格申請書登録通知票は郵便はがきの裏面に印刷又は貼付し、表面に返信先（住所・氏名）を記入したうえで、他の提出書類とともに提出してください。
(3) 郵送後、１ヶ月を経過しても受理通知又は不受理通知の連絡がない場合は、財政課契約検査班へお問い合わせください。
(4) 入札参加資格の有効期間は申請書の受理日から令和７年３月 31 日までです。
※ただし、令和５年３月 31 日付けで受理された申請書については、令和５年４月１日からの有効期間とします。
６ 注意事項(1) 申請書は明瞭に記載してください。訂正する場合は、二重線で抹消し訂正印を押印してください。砂消し・修正液・修正テープ等は使用しないでください。
(2) 申請書提出後、その内容に変更があった場合は、速やかに該当する変更届（様式第 20号）を提出してください。また、会社更生手続、民事再生手続等を申請した場合には、その旨を速やかに届け出てください。
７ 問合せ先黒部市総務管理部財政課契約検査班
TEL 0765-54-2116（内線 3122）

Email keiyakukensa-zaisei@city.kurobe.toyama.jp

令和５・６年度物品購入等並びに施設維持管理等業務委託入札参加
資格審査申請 提出書類及び注意事項一覧表○ 提出提出書類の名称

様式注意事項△ 該当者提出

入札参加資格審査

様式

申請書

第３号

1

○申請書には、代表者の印鑑登録のある実印を押印してください。

○○様式記載の注意事項を参照の上作成してください。

○様式
２ 事業概要書
第９号
発行○許可、認可登録等を要する業種について、営業許可証等の写しを官公署添付してください。

３ 営業許可証等の写し△○申請者が支店等の長へ、入札・見積りや契約締結等の権限を継続様式して委任する場合のみ提出してください。

第５号○委任者の印鑑は実印（印鑑登録印）、受任者の印鑑は使用印を押4 委任状△印してください。
様式○提出された場合、代理人入札時の入札委任状提出が不要となります。

5 入札委任状△第５-１号

履歴事項全部○社員証など、身分を証明する書類を添付してください。
○コピー可。

法証明書

発行○発行日が申請日から３ヶ月以内のもの。

人（又は現在事項官公署○本店の所在地を管轄する法務局で発行される、商業登記簿謄本

全部証明書）

又は商業登記の履歴事項全部証明書。

6○
発行○破産、禁治産、成年後見を受けているものでないことを証明したもの。

個

代表者の身分

官公署○コピー可。

人証明書（本籍地○発行日が申請日から３ヶ月以内のもの。

市町村）○本籍地のある市（区）町村で発行される身分証明書。
○使用印鑑は、実印以外でもかまいません。入札（見積）書及び契約

様式
７ 使用印鑑届
第 18 号の締結並びに代金の請求等に使用する印鑑を押印してください。

○○申請者の印は、実印を押印してください。

発行○コピー可。

官公署○発行日が申請日から３ヶ月以内のもの。

８ 印鑑証明書○

○直前２年の各営業年度分について提出してください。

法
人

財務諸表

【法人の場合】
賃借対照表、損益計算書及び利益処分に関する書類（写し可）

９任意様式

○
【個人の場合】

個人

所得税の確定申告書（控）と青色申告の方は青色申告決算書、白色

収支計算書

申告の方は収支内訳書（写し可）○コピー可。
国税（所得税又○所得税又は法人税及び消費税の納税証明書。

は法人税及び消10

税務署
費税、地方消費（発行日が申請日から３ヶ月以内のもの ※電子納税証明書可 ）（法人） 様式その３の３○（個人） 様式その３の２税）※税務署窓口にて受け取る場合は、本人確認書類と合わせて、番号（マイナンバー）確認書類が必要です。

納○コピー可。

税
11

証

都道府県税（都明

道府県民税、事書○県税の納税証明書又は滞納がないことの証明書。
都道府県税事務所業税）（発行日が申請日から３ヶ月以内のもの）○○委任先がある場合は、委任先の所在する市町村が発行するもの。
※交付申請時には、本人確認書類と合わせて、番号（マイナンバー）確認書類が必要です。
○コピー可。

市町村税（市町課税の村民税、固定資ある○市町村税の納税証明書又は滞納がないことの証明書。
12○（発行日が申請日から３ヶ月以内のもの）

産税等）

市町村等
○委任先がある場合は、委任先の所在する市町村が発行するもの。
○直前２年の各営業年度分の事業受託実績又は納品実績の主たる事
業実
績
13 に係る書類【業務委託】

様式

事業経歴書

第 12 号もの（１件あたり 100 万円以上を目安とする）を記入してください。
（該当がない場合は、「該当なし」と記入の上、提出願います）○※ただし件数が多い場合には主要なものについて記入し、それ以外【物品購入等】様式

納品実績書

第 13 号のものについては、「その他 計○○件 ○○円」と記入してもかまいません。

様式
14 営業所一覧表○委任先がある場合は作成してください。

△第14-２号【業務委託のみ】
技術者経歴書○施設維持管理等業務を申請する際は、作成が必要。
様式※法令による資格等を有しない者については、その合計人数を備

第 17 号

考欄に記載してください。

15△（※「物品購入等」のみ申請の場合は提出不要）（例：その他作業員（資格等を有しない者） 計 50 名」）

入札参加資格申請
16○ハガキの表面には返信先宛名を記入し、裏面には様式を印刷又ハガキ書登録通知票○は印刷した紙を貼付して提出すること。

※業務区分「０２１ 印刷」を登録する業者で、５０万円未満の見積徴収案件に参加を希望される業者は、別途『印刷物に係る見積徴収参加届』の提出が必要になります。詳しくは、財政課契約検査班にお問い合わせ下さい。