症例１
熊本大学医学部附属病院中央検査部
石原綾子

検査データ
凝固生化学
TP

7.7g/dL(

6.5-8.3g/dL

)

PT

13.1秒

ALB

3.2g/dL(

3.9-4.9g/dL

)

83%

Na
K
Cl
BUN
Crea
T-Bil

140mEq/L(

138-146mEq/L )4.1mEq/L(

3.5-5.0mEq/L )105mEq/L(

99-109mEq/L )16.3mg/dL(

8-24mg/dL )

PT%
INR
APTT
APTT%
DD

0.89mg/dL(

0.56-1.18mg/dL )0.4mg/dL(

0.3-1.1mg/dL )

AST

25U/L

(

13-34U/L

)

ALT
LD
ɤ‐GT
ALP
CHE
CRP

34U/L

(

7-37U/L)

321U/L(112-213U/L)

151U/L(

9-47U/L)

263U/L

(106-350U/L)

244U/L(218-464U/L)

9.43mg/dL(<0.3mg/dL )( 11.0-15.2秒

)

(

)

70-130%

1.08

(

)

38.2秒

(

62%

(

)

1.6μg/mL (<1.0μg/mL )24-39秒LDH/AST＝12.84推定される疾患
LDH/AST＞10 溶血性貧血、白血病、リンパ腫

LDH/AST≒10 心筋梗塞、肺梗塞
LDH/AST＜10 肝疾患)

検査データ
血液
WBC
RBC
Hgb
Hct
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
Pct
MPV
PDW

5.8×103/μL
3.07×106/μL
10g/dL
29.3%
95.4fL
32.6pg34.1%
14.4%
176×103/μL
0.15%
8.8fL
8.9fL

機械分類

Neut
Lymp
Mono
Eosin
Baso

21.1%
27.3%
43.9%
7.7%
0.0%

RDW

MCV

正常
鉄芽球性貧血鉄欠乏性貧血βサラセミア
ヘモグロビン異常症

慢性疾患による貧血
早期鉄欠乏性貧血

遺伝性球状赤血球症
慢性貧血
輸血後

再生不良性貧血
MDS
肝性貧血

ビタミンB12欠乏
アルコール中毒
自己免疫性溶血性貧血

小

正常

大

大

目視分類

Seg
Lymp
Mono
Eosin
Baso
Other

12%
25%
49%
8%
1%
5%

＝2842/μL(基準値100～600/μL)【 コメント 】
Other・・・

N/C高く、核形不整のある
Bast様細胞PB×400

PB×1000

Blast？

単球が増加（43.9％）

BM×400

アウエル小体あり

BM×1000

正形成像にて芽球は26.6％

粗大な好酸性～好塩基性に富んだ顆粒を有する幼若好酸球

BM×1000

特殊染色結果
BM×1000

BM×1000

2重陽性細胞MPO：骨髄芽球陽性（>50％）

エステラーゼ染色
α-NB：単球系に陽性
NaF：阻害される
W:2重陽性細胞あり

検査結果から考えられる疾患

末梢血：単球が増加
Blast出現
骨髄：骨髄有核細胞の26.6％がBlast(一部アウエル小体+)
顆粒球系細胞・単球系細胞がそれぞれ20％以上
MPO：芽球(+)
EST：骨髄球系ASD(+)、単球系α-NB(+)、NaF阻害される
異常好酸球(+)

・・・AML-Ｍ4Ｅｏ？

免疫学的所見
CD13・CD33・HLA-DR・CD34・CD117 （+）

分子生物学的所見
46,XY,inv(16)(p131q22)[19]/4
6,XY［1］

CBFβ-MYH11(+)

最終診断

WHO分類
AML with inv(16)(p13q22)or t(16；16)(ｐ13ｑ22),(CBFβ/MYH)

ＦＡＢ分類
AML-Ｍ4Ｅｏ

染色体遺伝子変異と急性骨髄性白血病の治療予後

AML with inv(16)(p13q22)or t(16；16)(ｐ13ｑ22),(CBFβ/MYH)
・ＡＭＬ-Ｍ４基本型に骨髄中に異常好酸球が存在、異常好酸球を伴うＭ４(Ｍ４Ｅｏ)と呼ばれる。
・異常好酸球とは幼若型細胞に青紫～紫黒色粗大顆粒を認める。
・inv(16)(ｑ13.1ｑ22)またはｔ(16；16)(ｑ13.1；ｑ22)の核型異常とＣＢＦβ-ＭＹＨ11融合遺伝子で診断。

・髄外腫瘤が初診時や再発時に認められることがあり、髄外腫瘤が再発所見の場合もある。
・ＡＭＬの5～8％に認められ、若年者に特に多い傾向があるとされる。
・予後については、シタラビン大量療法による地固め療法で長期の無病生存率が得られる。
・高齢者やＫＩＴ遺伝子変異陽性例では再発の危険性が高く、予後不良とされる。

形態学的特徴

末梢血液像
単芽球 ・大型で、中等度から高度に塩基性を呈する
・核は円形で核網は繊細、明瞭な核小体を認める• 芽球が出現するとともに、骨髄にみられる・豊富な細胞質を有し、微細なアズール顆粒や空胞を有することもある

単球系細胞に比較して、より成熟した
単球増加がみられる。

骨髄塗抹像• 通常過形成、正形成の場合も少なくない。

前単球

・核形不整がみられる
・細胞質は単芽球より塩基性が弱く、アズール顆粒や空胞を有する• 単芽球、前単球がみられる。
• 好酸球増加がみられ、形態異常を伴う。

異常好酸球 ・幼若型細胞に青紫～紫黒色粗大顆粒を認める

熊本県臨床検査技師会形態検査研修会

症例2
熊本赤十字病院エスアールエル検査室
野原 彩有里平成29年7月25日(火)• 【年齢・性別】60歳代・女性• 【主訴】 特になし
• 【現病歴】乳癌、腋窩リンパ節再発摘出後、近医にて経過フォローしていた。採血にてWBCとLDHの上昇が見られ又、 CT・USで脾腫を認めたため、白血病疑いで当院紹介受診となる。
• 【既往歴】乳癌、肝硬変• 【家族歴】特記事項なし

PB-MG（100倍）
末梢血液像ＭＧ染色（200倍）

PB-MG（200倍）

PB-MG（400倍）

PB-MG（1000倍）

末梢血液像ＭＧ染色（1000倍）

①

②

③

⑤

⑥

⑦

④

①N/C比が70～①芽球様細胞は80％、核網繊細
核網粗剛でN/C
で核小体を有す比が高い細胞がる細胞が少数見多く見られた。
られた。

①芽球様細胞 7.0％、②前骨髄球 0.5％、③骨髄球 8.0％、④後骨髄球 11.0％、⑤桿状核球 14.0％、分葉核球 42.5％、⑥好塩基球 1.5％、⑦好酸球 5.5％
※末梢血液像を観察するとCML様だが、芽球がリンパ系の様な（一部骨髄芽球？）…

データから推測される疾患と追加検査【検査所見】• 血液検査 WBCの増加、PLT減少• 生化学 LDH･AST・LDH・Ca・GLU高値• 凝固 PT活性低下・DD高値【血液像所見】• 白血球系 芽球7.0％（骨髄系、リンパ系の混在？）• 白血病裂孔認めない• Baso・Eo高値• 赤血球系 赤芽球1/200WBC• 血小板系 所見なし

【予測される診断】
・CML（慢性骨髄性白血病）、MPAL【必要な検査】
・ALP染色骨髄検査
・骨髄像（MG染色・特殊染色）・病理検査
・細胞表面マーカー・染色体検査等

0型
3型

4型

0型
2型

陽性率：31.0％（75～95％）
陽性指数：69（150～330）

1型
0型

ALP染色（1000倍）

BM-MG（100倍）

BM-MG（200倍）

BM-MG（400倍）

BM-MG（1000倍）

BM-MG（1000倍）

①過形成・巨核球増加、脂肪滴減少② M/E比3.96⇒顆粒球系過形成③芽球様細胞増加16.6％④Baso,Eo増加⑤幼若～成熟好中球系顆粒分布異
常、脱顆粒
末梢血同様,骨髄中に認められる芽球様細胞もN/C比が高く,核網は粗剛で,核小体は不明瞭、一部有尾状の細胞質も認められる。これらの所見より芽球様細胞の系統はリンパ芽球が疑われた。しかし、末梢血同様N/C比70～
80％、核網繊細で核小体を有する細胞も認めた。こちらは骨髄芽球？

骨髄芽球？

骨髄像ＭＧ染色（1000倍）

骨髄像から推測される疾患と追加検査①顆粒球系・巨核球系増加、白血病裂孔が認められない、Baso・Eo増加
幼若～成熟好中球系顆粒分布異常、脱顆粒⇒CML、aCML②芽球増加（16.6％）⇒CML（AP）、aCML③リンパ芽球と骨髄芽球の混在？（リンパ芽球＞骨髄芽球）⇒CML（AP）、MPAL①特殊染色（PO・PAS）⇒形態診断の補助②表面マーカー、病理（免疫染色）⇒細胞系統の鑑別③染色体検査G-band法⇒CMLの確定（否定）、MPAL④BCR-ABL1（FISH)⇒CMLの確定（否定）、MPAL

特 殊 染 色 所 見

PO（DAB法）染色（1000倍）
芽球様細胞：陰性

PAS染色（1000倍）
芽球様細胞：陰性

形態診断
PO染色
PAS染色
ALP染色（PB)
芽球様細胞：陰性 芽球様細胞：陰性 陽性率31（60.5～99.5）
陽性指数69（170～335）
この症例は…
• CT,USで脾腫を認める。
• 末梢血において白血病裂孔を認めない。
• 骨髄は過形成、巨核球著増、M/E比軽度高値• 末梢血、骨髄ともにBaso,Eoの増加あり• 幼若～成熟好中球系顆粒分布異常、脱顆粒• 特殊染色より芽球はリンパ系？、骨髄系？、NAP低値• 芽球様細胞16.6％（10～19％）• 【形態診断】

FAB分類 慢性骨髄性白血病 移行期：CML（AP）※鑑別疾患：MPAL、aCML

追加検査（病理、表面マーカー、染色体検査）• 【病理検査】

骨髄実質は80％でhypercellular marrow。M:E比は約2：1、Megakaryocyteは1～3個/HPF。
HE・AS-Dギムザ染色上、ギムザ陰性の幼弱な細胞の集塊を散見します。免疫染色の所見を併せると、CD34陽性芽球、MPO陰性、TdT陽性、CD79a弱陽性の芽球が小結節状に散在し、有核細胞の20％程度に認められます。 ⇒B-ALL• 【表面マーカー（ＬＬＡ ＣＤ45ゲーティング）】※芽球領域にゲート（11.7％）

CD10（73.0％）,ＣＤ19（83.6%）,CD13（87.7％）,ＣＤ33（44.4%），ＣＤ34（95.4%），ＨＬＡ-ＤＲ（95.5%）
TdT（82.3％） ⇒骨髄・リンパ系マーカーの共発現⇒CML、MPAL（EGIL基準は満たすが、WHO分類2008基準は満たさない）• 【染色体検査（G-band）】
46,XY,ｔ（9；22）（ｑ34ｑ11.2）[20] ⇒CML、MPAL（aCML否定）• 【染色体検査（ＢＣＲ‐ＡＢＬ（ＦＩＳＨ））】

100細胞中、融合シグナル99％ ⇒CML、MPAL（aCML否定）※上記所見、脾腫、Baso増加、分化・成熟傾向あり、NAP低値所見より…
【確定診断】

ＷＨＯ分類 MPN CML,BCR-ABL1陽性（AP）
ＦＡＢ分類 CML（AP）

CML移行期（AP)、急性転化期（BP)の所見【Accelerated phase（移行期）】
以下の項目の1つ以上:
1. 骨髄芽球（芽球） 10～19% (末梢血または骨髄)
APからBPへの進行
2. 末梢血好塩基球≧20%
3. 持続する血小板減少 <10万/μL (治療に関係なく)
4. 持続する血小板増加 >100万/μL (治療に抵抗性)
CPからAPへの5. 持続・増強する白血球増加>1万/μL又は脾腫（治療抵抗性） 進行
6. 新しいクローン性の進展を示す細胞遺伝学的所見の出現（付加的染色体異常の出現）【Blast phase (急性転化期）(50%は骨髄系, 25%はリンパ系、25％その他)】
以下の項目の1つ以上:
1. blasts ≧20% (末梢血または骨髄)2. blastの髄外増殖
3. 骨髄生検でのblastsのクラスター（集簇像）☆慢性期は診断後無治療の場合3～5年で移行期3～6か月、急性転化期に進行する。

WHO分類2016年改定におけるCMLの主要な変更点①リンパ系急性転化（lymphoid-blastphase:lymphoid-BP）に関する注意の記載である。WHO分類における急性転化期（blast
phase:BP）の定義は末梢血/骨髄中の芽球割合が20％以上、または髄外腫瘤であるが、lymphoid-BPの発症と進展は急速であるため、今回の改定では、たとえ少なくともリンパ芽球が存在す
る場合は、差し迫った急性転化を想定した検査や経過観察が推奨されている。
②チロシンキナーゼ阻害薬（tyrosine-kinase inhibitor:TKI）時代に対応して、移行期（accelerated phase:AP）の定義にTKIへの耐性に関する基準が暫定的に取り入れられた。
☆“Chronic myelogenous leukemia”から“Chronic myeloid leukemia”に記述が変更。

移行期におけるTKIへの耐性に関する暫定的基準• 最初のTKI治療に対する血液学的耐性（もしくは最初のTKI治療に対する血液学的完全奏効の非達成）• 連続した2種類のTKI治療に対する、何らかの血液学的、細胞遺伝学的な耐性の兆候• TKI治療中における2カ所以上のBCR-ABL1点変異の出現※慢性期のチロシンキナーゼ阻害剤（TKI）治療中に耐性を示唆
するいぜれかの所見がみられた場合、移行期と判断する。

慢性骨髄性白血病,BCR-ABL1陽性（CML）①【定義】
CMLは1つの多能性造血幹細胞の形質転換によって起こる腫瘍性疾患である。異常クローンにPhiladelphia（Ph)染色体を認めることが特徴であり、この染色体異常によって形成されるチロシンキナーゼ活性の活性化したBCR-ABL融合蛋白がCMLの病因であることが証明されている。
【疫学】
CMLは全白血病の20％を占める。世界的にみても、年間発症頻度は10万人あたり1～1.5人と稀で人種間差はみられない。男女比は男性にやや多い。発症率は年齢とともに増加し、発症年齢の中央値は45～55歳である。
【臨床症状】
最近では定期健康診断の普及により、白血球増加などの異常値により、CML慢性期は無症候のうちに診断されるケースが多い。急性期への移行に伴い一般的に全身状態の悪化、貧血や血小板減少の進行、あるいは脾腫の増大が観察される。
【免疫形質】CML(CP)の好中球は著しい好中球ALP活性の低下がみられ、通常の好中球で陽性のCD15あるいはHLA-DRの発現が低下している。骨髄系のみではなくリンパ系,
その他への急性転化もおこる。多くの症例では骨髄系抗原とともにリンパ系抗原を発現する。

慢性骨髄性白血病,BCR-ABL1陽性（CML）②【遺伝子異常】• 90～95％のCML症例でt(9;22)(q34;q11)異常がみられ、例外型転座(9q34および22q11を含む第3あるいは第4の染色体部位を巻き込んだ転座）の症例も含めて9q34のABL遺伝子が22q11のBCR遺伝子と融合することが基本的な異常である。G-band法では検出できない
crypticな9q34と22q11の転座（マスクド転座）も知られているが、FISH
解析やRT-PCR,ダイレクトシーケンス法で検出される。
• BCR遺伝子の切断点
Major-BCR(p210蛋白)・・・慢性骨髄性白血病
minor-BCR(p190蛋白)・・・Ph陽性急性リンパ性白血病
μ-BCR(p230蛋白)・・・好中球優位、血小板増加の亜型※移行期や急性期で80％以上の症例に見られる付加的染色体異常
double Ph,+8,＋19,i(17q)：major-route、Y染色体欠失、minor-route※急性期での遺伝子異常
TP53,RB1,MYC,p16INK4a,RAS,AML1,EVI-1

慢性骨髄性白血病,BCR-ABL1陽性（CML）③【治療と予後】第1世代：イマチニブ（グリベック）。
第2世代：ニロチニブ（タシグナ）,ダサチニブ（スプリセル）
第3世代：ボスチニブ（ボシュリフ）,ポナチニブ（アイクルシグ）※CMLの治療には、BCR-ABLチロシンキナーゼを選択的に阻害するTKIが用いられる。2017年5月現在、わが国で承認されているTKIは5種類あり、病期や治療反応性、遺伝子変異の有無、副作用などを考慮して薬剤が選択される。TKIが導入されてから、CMLの治療成績は飛躍的に向上した。AP/BPに移行すると予後不良であるが、CPでは治療成績良好であるため、早期発見の意義は大きい。TKIによる治療効果が不十分となる場合があるが、その原因のひとつとして、ABL1遺伝子変異が挙げられる。

スプリセル投与後のWBC,LDH,芽球の推移
スプリセル20mg,50mg（1錠/日×2回＝140mg）
ラスリテック7.5mg,1.5mg/100ml生食（1回/日）
16

1400
紹介受診
1200

1000
800

BCR-ABL陽性
14
12

10
8

600
400

6
4

200

2

0

0

WBC
LDH
芽球
尿酸

【まとめ】• ほとんどのCMLの症例は慢性期に発見されますが、今回の症例は偶然、乳癌の定期フォロー時の採血で発覚した。
• 脾腫、Baso増加、分化・成熟傾向あり、NAP低値が決め手となり

CML(AP)と診断されたが、末梢血好中球BCR-ABL（FISH)の確認は重要で、de novoの急性白血病では芽球（単核球）のみにt(9;22)が認められるが、CML（AP/BP）では単核球のみでなく、好中球にもt(9;22)が認められる。
• この症例におけるNAP活性は低値、又付加的染色体異常の出現も認められなかった為、CML(CP)からCML（AP）への移行初期を捉えた病態が予測された。
• 標本中の芽球様細胞は骨髄芽球とリンパ芽球の混在が見られた

が、注意深く観察しないと見落とす可能性が高い。組織化学、表面マーカー、免疫染色、染色体検査における精査が必須になる。

症例3
熊本中央病院 逢坂珠美

症例 ： 60代男性
腰背部痛・食欲不振にて当院受診＜血液検査＞＜目視分類＞＜凝固検査＞

WBC

6.2 ×103/μｌ

Eosin

1.0 %

PT

65.4 %

RBC

3.78 ×106/μｌ

Myelo

2.0 %

APTT

37.0 secHb

12.1 g/dl

Meta

2.0 %

FIB

178 mg/dl

MCV

93.1 fl

Stab

8.0 %

FDP

15.2 µｇ/ml

MCH

32.0 pg

Seg

50.0 %

DD

8.1 µｇ/ml

MCHC 34.3 %Lym

28.0 %

PLT

89 ×103/μｌ

Mono

9.0 %

Ret

0.5 %

Eｒbl

3/100WBC

＜腫瘍マーカー＞＜生化学検査＞
TP

7.0 g/dl

Na

137 mEq/L

CEA

ALB

3.2 g/dl

K

4.31 mEq/L

CYFRA
2.73 ng/ml（CK19ﾌﾗｸﾞﾒﾝﾄ）

T-Bil

0.6 mg/dl

Cl

99 mEq/L
ProGRPAST

22 IU/LCa

9.08 mEq/L

ALT

17 IU/L

CRP

1.04 mg/dl

LD

328 IU/L

ALP

402 IU/L

BUN

23.7 mg/dl

CRE

1.1 mg/dl

23.7 ng/ml

6117.19 pg/ml

末梢血 ①幼若顆粒球 ②有核赤血球の出現 ③奇形赤血球 ④大型血小板
③

①
④

①

③
②

末梢血 ⑤大型でN/C比大 核網繊細 細胞境界明瞭？？ Blast??

⑤

末梢血所見より
ポイント1 幼若顆粒球・有核赤血球・大型血小板・奇形赤血球の出現

白赤芽球症(leukoerythroblastosis)

ポイント2 大型でN/C比大の細胞は、Blast? リンパ腫細胞？

骨髄

NCC 32,100/µL

MgK

・孤立散在性、一部に挫滅像がみられる

0/µL

骨髄

・重積性に乏しい集塊. 一部木目込み細工様配列をなす．
・細胞質に乏しく粘液空胞（-）

骨髄・一部裸核様、核影多数あり
・N/C比大で核網繊細・核小体は小さい、不明瞭・細胞境界不明瞭
・相互圧排像+骨髄Erythroid 9.0% Myeloid 57.6% Lym 3.0% Mo 1.0% Other29.2%
細胞表面マーカー・染色体；提出できず
骨髄所見；裸核でN/C比大の細胞を集塊、あるいは散在性に認める.
挫滅像も存在する.
ロゼット様形成や相互圧排像も見られる.
形態診断

小細胞癌の骨髄転移組織所見・変性及び挫滅像+
・胞体境界不明瞭、大小不同を示す核でｸﾛﾏﾁﾝの濃縮した裸核状の細胞が小巣状、びまん性に見られる.
・明らかな腺腔形成や角化傾向は見られない

免疫染色・シナプトフィジン（－）
・クロモグラニンA(+)
・CD56(+)

臨床診断

肺小細胞癌

肺小細胞癌（small cell carcinoma,lung)

1. 肺がん全体の15~20％を占める
2. 喫煙者に多く、男女比5：1で男性に多い

3. 肺門部に多く進展が早いため、発見時には脳や骨に転移していることが多い
4. 抗がん剤治療や放射線療法が中心となる

症例 ： 肺小細胞癌

EBUS

相互封入像？

相互封入像
本症例 骨髄骨髄転移性腫瘍（Bone marrow metastatic tumor)

1. 骨髄は、肺・肝臓に次ぐ転移性腫瘍の好発臓器である。
2. 乳がん・前立腺がん・肺がんは、骨髄転移率が高い。
成人では腺癌が最も多い。
3. 以前は、組織細胞学的方法も行われていたが、最近では画像診断法（CT・MRI・骨シンチ・PETなど）により診断されることが多い。
4.

骨転移部位は、脊椎（背骨）・肋骨・大腿骨などが多い。
（がんの種類にもよる）

症例 ： 60代男性 肺小細胞癌

末梢血症例 ： 30代男性 悪性リンパ腫

末梢血

悪性細胞とまぎらわしい細胞

血管内皮細胞

末梢血（裸核）骨髄巨核球

症例 ： 80代女性 腺癌（肺・高分化型）

ポイント
核の重積性を伴う乳頭状集塊

骨髄

粘液空胞+（PAS陽性）※PASは陰性の事もある

症例 ： 90代男性 腺癌（胃・低分化型）

ポイント
大型で平面的な出現と孤立細胞

骨髄胞体には粘液様物質があり、核は偏在する

ポイント

細胞境界を意識してみよう

小細胞癌（肺癌）

悪性リンパ腫腺癌（肺癌）ｖAPL

骨髄に出現する大型細胞●大型細胞は、標本の引き終わりや辺縁部に集まりやすいので弱拡大での観察を省かない

多核分離巨核球

血球貪食組織球

ゴーシェ細胞組織肥満細胞

多核形質細胞

多核赤芽球

腺癌細胞

末梢血あるいは骨髄標本からがん細胞を見落とさないために・・・①患者情報（年齢・性別・病歴）の把握
原発臓器の種類によって好発年齢に違いがある.
成人と小児では腫瘍のタイプが全く異なり、小円形細胞が主体となる小児がんと成人の未分化・低分化癌のとの鑑別は、年齢なしでは困難.

②末梢血標本の変化を捉える・・・（間接的変化）
赤血球形態変化や白赤芽球症（leukoerythroblastosis)
高Ca血症やALPの高値など③標本の観察方法
まず弱拡大で標本全体（全部）を観察する
1）細胞集塊を見つけたら、強拡大で観察し同定する（変性細胞や裸核、核線を無視しない）
2）同じ顔を持つ孤立細胞は注意して観察（低分化がんなど）

血液細胞か否か
転移細胞の有無を確認できれば良しとする！