別記様式第10平成○○年○○月○○日
一般社団法人 環境共生住宅推進協議会
会長 竹中 宣雄 殿代表者（提案者）○○○○株式会社
代表取締役 ○○ ○○㊞

平成３０年度既存建築物省エネ化推進事業補助事業完了実績報告書
交付決定日を記入

交付決定番号を記入

平成○○年○○月○○日付ＫＫＪ３０発第ＨＣ○○○○号をもって補助金の交付決定を受けた標記事業が完了したので、既存建築物省エネ化推進事業（省エネルギー性能の診断・表示に対する支援）補助金交付規程第１０の規定により、関係書類を添え、下記のとおり報告します。

記
１． 補助事業の名称 建築物省エネ改修等推進事業（省エネルギー性能の診断・表示に対する支援）
事業名（ ○○○○○○○○○○事業 ）２．補助金の交付決定額及び精算額
補助金の交付決定額

2,000,000 円（円で記入）

補助金の精算額

2,000,000 円（円で記入）

３．補助事業の成果（添付書類のとおり）（申請書類）
１．補助金精算調書（別紙１）

２．科目別決算内訳（別紙２）

３．科目別決算内訳の明細（別紙３）（添付書類）
１. 省エネ性能表示の普及に資する取り組み実施結果：その１（実績様式３－１）

２. 省エネ性能表示の普及に資する取り組み実施結果：その２（実績様式３－２）

３．交付決定通知書の写し（ＫＫＪ様式第１）４．事業着手確認書類（任意様式１）・ＢＥＬＳ等第三者機関の引受承諾書・業務委託契約書または注文書・請書
５. ＢＥＬＳ等第三者機関の省エネルギー性能に関する評価結果及び領収書（任意様式２）

６. 省エネルギー性能の診断・表示に係る費用（補助額）の支払いの事実を(任意様式３)証明できるもの（領収書等）
７．省エネ性能表示の設置状況の写真等（任意様式４）・省エネルギー性能評価結果の表示の写真（プレート等）
８．その他、確認に必要と思われるもの（任意様式５)（記載上の注意）
１．用紙の大きさは、日本工業規格で定めるＡ列４とし、縦位置とすること。

別紙１

補 助 金 精 算 調 書（単位：円）区交付
決定の内
容
補助
金
換算
額

分金

備

1

補 助 事 業 に 要 す る 経 費

2,000,000

2

補額

2,000,000

3

精算

払額

2,000,000

4

精算

金

額

2,000,000

用額

済額

助

金

対象

補

支助

補助

6

補助

7

差引受入未済額または超過額
7=6-4

5額

金
不5=2-4金受

入

考補助金申請額が応募・交付申請時より変更となる場
合は、様式3-1または3-2を再度提出してください。

0※

精算補助金額は他の補助金の受け入れ未済額とすること。

※

補助事業に要する経費とは補助対象全事業費のことで、精算対象支払額は実際に補助対象工事完了時に建築主が事業者に支払う補助対象全工事金額となります。

※

添付する他の様式と金額が整合していること。

以下の金額を記入してください。
1 交付決定時の補助対象事業費
2 交付決定時の補助金申請額
3 実績報告時の補助対象事業費
4 実績報告時の補助金申請額
5 差額（5=2-4）
6 空欄
7 空欄

事業名：○○○○○○○○○○事業別紙２

科 目 別 決 算 内 訳
上段の（）内には、交付決定時に基づく金額、下段には実績報告
事 業 区 分補助対象事業費時の申請金額を記入してください。

内訳

診断に要する費用(Ａ)(

第三者認証・認定の取得に要する費用（Ｂ）(

表示に要する費用（Ｃ）(補助金申請額合計1,000,000 )
1,000,000
970,000 )970,000
30,000 )30,000

プルダウンより選択補助金申請額

補助率
10/10
10/10
10/10

(単位：円)

1,000,000 )(1,000,000970,000 ）(970,00030,000 ）(30,000
自動計算

2,000,000

交付決定額(Ｅ)交付決定金額を記入

2,000,000

変動増減
(Ｄ-Ｅ)

自動計算

0（Ｄ）＝（Ａ＋Ｂ＋Ｃ） 自動計算

2,000,000

補助対象建築物等における他の補助金の申請有無（予定含む）

□ あり

■ なし

「あり」の場合は他の補助を受ける内容を具体的に記載した資料を添付して下さい。
（記載上の注意）
１. 交付申請（または交付変更承認申請）に基づく交付決定額を上段（ ）内に記載すること。
２. 補助対象事業費には他の補助金を受けるものを含めることはできません。
３. 実績報告書は円単位での作成となりますが、交付申請額の合計額は交付決定額以内の金額で千円未満を切り捨てて記入して下さい。

事業名：○○○○○○○○○○事業

別紙３

科目別決算内訳の明細
上段の（）内には、交付決定時に基づく金額、下段には実績報告
１．省エネルギー性能の診断に要する費用時の申請金額を記入してください。

補助対象棟数(1補助対象事業費)(1,000,000

補助金申請額補助率)(単位：円)(1,000,000)

10/10
11,000,000

1,000,000
プルダウンより選択

２．省エネルギー性能の第三者認証・認定の取得に要する費用
補助対象棟数(1補助対象事業費)(900,000(単位：円)
補助金申請額補助率)(900,000)

10/10
1900,000

900,000

３．省エネルギー性能表示に要する費用
補助対象棟数(1補助対象事業費)(100,000(単位：円)
補助金申請額補助率)(100,00010/10
1100,000

100,000

注１．交付申請(又は交付変更承認申請）に基づく交付決定額を上段（ ）内に記載すること。
注２．事業量の減少による減額があった場合はその変更内容および額の積算内訳を添付すること。

事業名：○○○○○○○○○○事業)

（実績様式３-１・定額補助）
省エネ性能表示の普及に資する取り組み実施結果：その１【定額補助】
事業名○○○○○○○○○○事業代表提案者 ○○○○株式会社

１．省エネ性能表示（評価書、プレート等による表示）の実施結果
使用形態

主たる建物用途（具体的に記載してください）

実施棟数（棟）（持ち家・賃貸・自社使用の別）事務所（本社）

自社使用

表示方法
ＢＥＬＳ ｅマーク その他
プレート

合計

11

1

1
応募・交付申請時の内容をもとに記載してください。

２．省エネ性能表示の普及に資する取り組み実施結果
実施・未実施期間を記載してください。

合計

波及効果の根拠対象人数(人)
波及効果(人／年間)

実施分
[a]

未実施分
[b]

合計
[A]=a+b

平成●年●月 平成●年●月
平成●年●月 平成●年●月

効果率(%)[B]

波及見込み人数(人)[C]=A×B

一年間

□ 見せる
4,000

20,00024,00060,00070,00024,00050%

トピックスページ閲覧について、応募・交付申請時の波及見込み人数より1500人35,000 減少。顧客等にトピックスページ閲覧を勧めるなど、閲覧数向上に努める。

0（人／年間）

応募・交付申請時の数値を下廻った場合は、波及効果を高めるための今後の対策について記載してください。

100%59,000
10,000

実施結果に基く今後の対策0□ 学習50050

100%5060

240

300

100%

300

350

（人／年間）00□ その他の特記すべき取り組み （波及効果として人数に換算することが難しい取り組みなど）
・環境行動計画や上位計画等に省エネ性能表示の取得や普及に取り組むことを位置付けした・賃貸物件の商取引において、省エネ性能表示の取得や普及に取り組むことを位置付けした
・過去の設計物件において、施主と共同して省エネ性能表示を取得し、ホームページ等で広く周知したなど

様式3-1(定額補助)

（実績様式３-２・定額補助）
省エネ性能表示の普及に資する取り組み実施結果：その２【定額補助】
事業名○○○○○○○○○○事業代表提案者■ 特定の建築物
取り組み □ 特定の地域単位□ 事業者単位□ その他 （内容：○○○○株式会社

１棟又は複数棟で実施
街区・エリア単位など、複数棟でまとめて実施
エリア限定なし（全国、所有物件）の複数棟にて実施)■全体概要

応募・交付申請時の様式4-1・4-2および実績様式3-1をもとに、省エネ性能表示の普及に資する取り組みについて、実施スケジュール(平成３１年１月まで）、具体的な取り組みの実施結果がわかるように記述してください。
だれが、どこで（エリア、建物用途、建物規模等）、どれくらいの期間、誰に対し行ったかなど、取り組みの内容を具体的に記述し、必要に応じて図などを用いてわかりやすくまとめてください。
波及効果の根拠については、応募・交付申請時に添付した算定根拠資料（エビデンス等）の実施結果分を添付してください。

波及効果が応募・交付申請時の数値を下廻った場合は、波及効果を高めるための今後の対策について記載してください。

■実施体制

提案者と建築主（建物所有者）との関係、省エネ性能表示をＰＲする対象者などを図示してください。
例）建物単体での取り組み
提案者（補助を受ける者）
建
築主
（所有者）

PR

PR対象

ｵﾌｨｽの就業者等

例）地域での取り組み
A地区（補助を受ける者） 提案者
建
築主①（所有者）

建
築主②（所有者）

建
築主③（所有者）

マ
ネ
ジ
メン
ト事
務局

PR対象

PR

エリア内の対象建物を利用する人
等

様式3-2(定額補助)

任意様式４

BELSプレート掲示写真
建物名等、プレートに記載されている内容や文字が明確に分かるように撮影してください。

①BELSプレート設置（拡大）
撮影日：平成○年○月○日
場所：○○ビル１階エントランス
自動ドア横の壁
内容：屋内用プレート
サイズ：A4
材質：透明アクリル②BELSプレート設置（近景）同上③BELSプレート設置（遠景）同上○〇○○○株式会社

外来者等に目に付く場所に設置していることが確認できるように撮影してください。
※BELSプレート画像は、一般社団法人 住宅性能評価・表示協会ホームページより引用

別記様式第 12

請求書

請求書は、額の確定後に提出して下さい。

金1,000,000 円

交付決定日

交付決定番号

請求額

ただし、平成○○年○○月○○日付、ＫＫＪ３０発第ＨＣ００ＸＸ号で交付決定のあった平成３０年度既存建築物省エネ化推進事業（省エネルギー性能の診断・表示に対する支援）に係る国庫補助金として、上記の金額を請求いたします。
作成日（交付額確定日以降の日付）

一般社団法人会長

環境共生住宅推進協議会
竹 中
宣 雄
殿

請求者

請求者欄には、代表提案者の情報を記載し、代表者印を押印してください。

住所

氏名又は名称
代表者の職名・氏名＜ 振 込 先平成○○年○○月○○日〒123-456〇〇県〇〇市〇〇１－２－３○○○○株式会社
代表取締役

○○

○○＞

振込先
１
預金種別
口座番号（右詰）

普通
０

銀行名

支店名

○○銀行

○○支店

銀行コード

支店コード

２

３

４５・当座・別段

１２

口座名義（カナ） ○○○○（カ３６・４

口座名義（漢字） ○○○○株式会社

代表取締役○○

その他
５ダイヒョウトリシマリヤク

○○

７

６○○

○○
振込先は、代表提案者の口座情報を記載してください。

印