① _07_同意書

再生医療等提供のご説明
再生医療等名称： 新型コロナウイルス感染症後続発症における倦怠感に対する自己脂肪由来間葉系幹細胞点滴療法
この説明文書は、あなたに再生医療等提供の内容を正しく理解していただき、あなたの自由な意思に基づいて再生医療等の提供を受けるかどうかを判断していただくためのものです。
この説明文書をよくお読みいただき、担当医師からの説明をお聞きいただいた後、十分に考えてから再生医療等の提供を受けるかどうかを決めてください。ご不明な点があれば、どんなことでも気軽にご質問ください。
なお、本治療は、再生医療を国民が迅速かつ安全に受けられるようにするための施策の総合的な推進に関する内容を定めた、「再生医療等の安全性の確保等に関する法律 （平成 26 年 11月 25 日施行）」を遵守して行います。また、上記法律に従い、認定を受けた特定認定再生医療等委員会（令和再生医療委員会 認定番号 NA8190011）の意見を聴いた上、再生医療等提供計画（計画番号）を厚生労働大臣に提出しています。また、本治療では、他の治療では効果を出すことが難しいとお考えの患者様を対象に治療を行います。
1.再生医療等の内容及び目的について
本治療は、脂肪由来間葉系幹細胞を静脈内に点滴することによって、新型コロナウイルス感染症後続発症における倦怠感を改善することを目的とした治療法です。
ただし、新型コロナウイルス感染症後続発症における疲労を改善する効果については一定の作用機序の仮説や臨床報告論文は存在しますが、現時点で十分な医学的なエビデンスはございません。
新型コロナウイルス感染症は、急性感染症が回復したにもかかわらず、臨床的に重大な症状を伴うことがあります。WHO（世界保健機関）では、「新型コロナウイルスに罹患した人にみられ、少なくとも 2 か月以上持続し、また他の疾患による症状として説明がつかないもの」と定義されており、これを新型コロナウイルス感染症後続発症と呼びます。新型コロナウイルス感染症後続発症の最も一般的な症状には、うつ病、不安、倦怠感、認知障害などがあります。厚生労働省が 3 つの都市で実施した「令和４年度 COVID-19 感染者の健康と回復に関するコホートの主な結果」においても咳嗽（せき）、集中力低下 、脱毛 、疲労感・倦怠感、ブレインフォグ、筋力低下、呼吸困難、咽頭痛、嗅覚障害、味覚障害が遷延する新型コロナウイルス感染症後続発症として挙げられている
ように、疲労感は主症状の一つです。しかし、新型コロナウイルス感染症自体も未解明な部分が多く、その続発症の機序も完全には解明されていません。
間葉系幹細胞は、骨髄や脂肪内に存在し多様な細胞に分化できる能力を持つことがわかっています。またサイトカインというたんぱく質などの液性因子を放出しそれが体内の細胞に働きかけて体の慢性炎症を抑制するタンパク質を増やし、体の慢性的炎症を促すタンパク質などを減らす

① _07_同意書

方向に導いたり、様々な細胞の活動性を上げることが示唆されています。
新型コロナウイルス感染症、および新型コロナウイルス感染症後続発症においては特定の炎症性のたんぱく質が上昇するという報告が数多くされています。また新型コロナウイルスにかかわらず疲労においては同様の炎症性のたんぱく質が上昇するという論文もあります。
この治療と同様に新型コロナウイルス感染症後続発症に対して自己脂肪由来間葉系幹細胞の静脈投与を行い、有意差をもって疲労が改善したという論文報告は存在しますし、その理由が何らかの機序で上記に述べた炎症性のたんぱく質を減少させるという報告も複数存在します。しかしながら新型コロナウイルスという疾患自体が未解明な部分も多いためその作用機序は確定できませんし、効果が確実に出るとは未だ言えない状態にあります。
本治療は採取が比較的容易な脂肪をもとに間葉系幹細胞を培養し点滴静脈投与する治療法です。しかし、上記のように作用機序が確定できない部分も多くすべての患者様に同じ効果や期待される効果が出るとは限りません。治療に入る前に医師と必ず細かく相談して下さい。
尚、本治療は以下に当てはまる患者様は治療を受けることは出来ません予めご了承ください。
除外基準① 組織採取時使用する麻酔薬または製造工程で使用する物質の過敏症がある方② 培養時に使用するペニシリン、ストレプトマイシン、アムホテリシン B へのアレルギー反応を起こしたことのある方③ 病原性微生物検査（HIV、梅毒）が陽性の方④ 未成年の方⑤ 妊婦・授乳婦の方⑥ 術前検査にて PT APTT が異常である方⑦ 担癌患者、および癌治療経過観察中の方⑧ 本治療について理解が得られず、医師が不適当と判断した方⑨ 新型コロナウイルス罹患前より同様の症状を感じている方
2.再生医療等に用いる細胞について
本治療では、 患者様本人の中にある間葉系幹細胞という細胞を培養して治療を行います。
間葉系幹細胞とは骨髄の中に含まれ、また皮下脂肪内にも多く存在する細胞です。
この脂肪由来間葉系幹細胞は、分裂して自分と同じ細胞を作る能力と、別の種類の細胞に分化する能力を持った細胞です。幹細胞の投与は、病院などで一般的に行われる注射や点滴と同じ静脈内注射の手技で行われます。また、幹細胞は患者様自身の脂肪組織から作られ、同じ患者様に投与されますので、拒絶反応等の心配もありません。
本治療では、他の治療では効果を出すことが難しいとお考えの患者様を対象に治療を行ないます。幹細胞治療をお受けいただく前に他の治療法をおすすめする場合もあります。細胞加工施
設内で患者様御本人の皮下脂肪から幹細胞を分離して培養することにより必要な細胞数になるまで増やします。幹細胞のもととなる皮下脂肪はご本人の腹部(おへそ周囲)から約 0.2g 採取しま

① _07_同意書す。皮下脂肪から投与できる状態に培養加工できるまで約１か月の時間を要します。培養した自己脂肪由来間葉系幹細胞を体重に応じた個数分（体重×200 万個）を静脈内に点滴投与致します。

3.治療の流れ（脂肪採取から投与まで）①採取日
脂肪採取 （採取室） （所要時間 約 10 分）
脂肪は腹部より採取します。通常は「へそ」付近から採取します。局所麻酔を行ないます。大きな痛みはありません。シワに沿って約 5mm の切開を行ないます。傷はほとんど目立たない場所です。その切開から約 0.2g（米粒大 2～3 粒程度）の脂肪を採取します。切開部は縫う必要がないほどの大きさですが場合によって、自然に溶ける糸で縫うことがあります。抜糸は必要ありません。
⇓採血 （採取室） （所要時間 約 10 分）細胞を培養する為に必要な血液を採取します。約 100cc 採血します。(医師の判断により採血の量が変わることがあります。) 一部を検査に出し全身状態を確認します。貧血になる量ではありませんが当日はよく水分を取るようにしてください。飲酒はお控えいただき、入浴はシャワー程度にしてください。
⇓②投与までの間採取した脂肪と血液は、細胞培養加工施設にすみやかに移送し、培養を行います。投与までは約 1 か月を必要とします。その間にあなたの細胞を無菌的に培養します。その後投与日が確定した場合はそれを変更することが出来ません。尚、順調に培養が進まない場合 ※、培養を中止することがあります。
※培養が順調に進まない場合について培養中止となった場合、あなたへご連絡し、原則として脂肪採取や採血などをやり直しします。
再採取後、細胞培養加工施設にすみやかに移送し、再度培養を行います。培養状況によっては、一度決めた投与日程を再度ご相談させていただく可能性がございます。培養中止による再採取には追加費用は発生しませんが、旅費、交通費などの費用はご自分でご負担いただきます。あらかじめご了承ください。
⇓③投与（処置室）（所要時間 1～1.5 時間）
確定投与日にお越し頂きます。予約時間に最善の状態で提供できるように用意いたします。
投与は腕の血管より点滴を行ないます。痛みなどは通常全くありません。投与当日は飲酒をお控えください。
組織採取が必要ない場合（凍結細胞が保存されている場合）

① _07_同意書①採血日
採血（採取室）（所要時間 約 10 分）細胞を培養する為に必要な血液を採取します。通常貧血になる量ではありませんが当日はよく水分を取るようにしてください。飲酒はお控えいただき、入浴はシャワー程度にしてください。
⇓②投与までの間血液を採取後、細胞培養加工施設にすみやかに移送し、培養を行ないます。投与までは約 1週間を必要とします。その間にあなたの細胞を無菌的に培養します。投与日が確定した場合はそれを変更することが出来ません。順調に培養が進まない場合、培養を中止することがあります。その場合は原則として脂肪採取などをやり直します。（この場合の採取のやり直しに対して追加の費用は発生しません。）⇓③投与（処置室）（所要時間 1～1.5 時間）
確定投与日にお越し頂きます。予約時間に最善の状態で提供できるように用意いたします。
投与は腕の血管より点滴を行ないます。痛みなどは通常全くありません。投与当日は飲酒をお控えください。
4.細胞の保管方法及び廃棄について投与に用いる細胞は、培養が完了してから 48 時間以内に投与し、この期間を超えたものは治療には用いず、適切に処理し廃棄いたします。
培養する過程で、今回培養する細胞と血清の一部は冷凍庫（-80±5℃）及び液体窒素保存容器（-150℃以下）に入れ保存されます。採取から 3 年以内であればこの凍結した細胞を解凍、培養することが可能です。この期間を超えたものは投与に用いず、適切に処理し廃棄いたします。
5.再生医療等を受けていただくことによる効果、危険について【期待できる効果】
本点滴により体内に入った幹細胞から分泌されるサイトカインなどにより、慢性的な炎症を抑える効果が期待できます。
【副作用、合併症、注意点】
まず第一に、すべての方にご希望通りの効果が出るとは限りません。新型コロナウイルス感染症後続発症は未だ解明されてない病態です。あくまで臨床における治療効果が予見され、同様の治療による新型コロナウイルス感染症続発症の疲労に対する改善の論文が存在する段階です。
本治療は新型コロナウイルスそのものに対して治療を行うのではありません。新型コロナウイルス感染症後続発症における慢性炎症に着目し、その慢性炎症を抑制することにより新型コロナウイルス後続発症の疲労を改善することを目的としています。この事を是非ご理解いただき治療に臨んでください。ご理解が難しいと判断した場合、医師の判断において治療を提供できません。

① _07_同意書

本治療を受けることによる危険としては、皮下脂肪の採取や細胞の投与に伴い、合併症や副作用が発生する場合があります。考えうるものとしては、脂肪採取部位の感染、痛みなどです。脂肪採取部は通常は目立ちませんが 5mm 程度の傷が残ることがあります。
また静脈投与後に発熱をする場合がありますが、大抵は 24 時間以内に解熱します。場合によっては部分的な消毒や抗生物質、解熱剤の処方などの対応を行なうこともありますが、大きな処置が必要であることは通常はありません。
また、多くの脂肪由来幹細胞点滴療法が安全であるという論文は存在しますが、過去に国内で自己脂肪由来間葉系幹細胞静脈投与治療後に肺塞栓で死亡した例が一例報告されています。
自己脂肪由来間葉系幹細胞点滴治療と死因との因果関係は明確ではありませんが、治療前の血液の凝固能（固まりやすさ）に異常がある方はこの治療を受けることが出来ません。
また、万が一の場合に備えて肺塞栓に対し、「肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2017 年改訂版）」に準じて初期治療を行なうための救急用品・機器・薬剤は準備いたしております。また、その際必要な搬送先の近隣大学病院など（東京大学附属病院）の連携も確認致しております。
細胞自体は患者様ご自身のものであるため拒絶反応などの心配はありません。ただし、細胞加工工程にて培養中の細胞に細菌感染などが見つかった際、あるいは細胞異型（通常の細胞と著しく形態が異なること）が見つかった際は点滴治療前に、培養中止、培養のやり直しを行なうことがあります。その場合は、やむを得ず治療自体を中止したり、当初の予定より全行程に時間を要したりすることがあります。
麻酔薬や抗生物質に対するアレルギーを起こしたことのある方は、本治療を受けることができません。また術前検査にて各種感染症や著しく血液検査異常値が認められた場合なども治療をお受けになることが出来ません。あらかじめご了承ください。
また、ガンなどの悪性新生物に罹患している、罹患していた患者様は治療が出来ない事があります。医師とよく相談して下さい。
6.その他の治療法について
新型コロナウイルス感染症後続発症の疲労に対する治療には① アマンタジン投与② 上咽頭擦過療法（EAT・B スポット療法）③ ドネペジル投与などが存在します。
① アマンタジンはパーキンソン病や脳梗塞後遺症を改善する作用を有しています。このアマンタジンをコロナ感染後に疲労感を訴える患者 33 名が２週間服用した研究にて、服用前の VAFS（Visual Analog Fatigue Scale）スコアが、服用していない対照群よりも有意に低かったとの報告がされています。
② 塩化亜鉛溶液をしみこませた綿棒を、鼻または口から入れて、喉（上咽頭）に擦りつける方法。1 か月に 1 回、EAT を受けた患者 58 名にて上咽頭の炎症を軽減し、疲労、頭痛、および注意障害の強度を有意に改善することが確認されたと報告されており、

① _07_同意書

新型コロナウイルス感染症後続発症の原因が上咽頭炎だった場合、本治療で改善できる可能性があります。
③ 鼻腔内でスパイクタンパク質（S1 タンパク質）が発現すると脳内炎症や新型コロナウ
イルス感染症後続発症の原因となり得ることが判明し、動物実験にて、認知症症状の進行抑制作用を有するドネペジルの投与後、倦怠感の指標である水泳時間の短縮や、うつ症状の指標である無動時間の延長も認められなくなったと報告されています。現在治験が進行中です。
上記以外にも様々な薬剤や民間療法が存在しますが、新型コロナウイルス感染症後続発症の疲労に対して現在確立した治療法はありません。本治療も同様で確立した治療法ではありません。
7.健康・遺伝的特徴等の重要な知見が得られた場合の取り扱いについて本治療を開始する際に血液検査などを行います。この検査によってあなたの身体に関わる重要な結果（偶発症や検査値異常など）が見つかった場合には、その旨をお知らせいたします。
8.再生医療等にて得られた試料について本治療によって得られた細胞等は患者様ご自身の治療にのみ使用し、研究やその他の医療機関に提供することはありません。
9.再生医療等を受けることを拒否することができます
あなたは、本治療を受けることを強制されることはありません。説明を受けた上で、本治療を受けるべきでないと判断した場合は、本治療を受けることを拒否することができます。
10.再生医療等を受けることの拒否、同意の撤回により、不利益な扱いを受けることはありません
あなたは、説明を受けた上で本治療を受けることを拒否したり、本治療を受けることを同意した後に同意を撤回した場合であっても、今後の診療・治療等において不利益な扱いを受けることはありません。
11.同意の撤回について
あなたは、本治療を受けることについて同意した場合でも、細胞の投与を受ける前であればいつでも同意を撤回することができます。同意撤回による費用に関しましては 15.費用について をご覧ください。尚、同意の撤回の後、再度本治療を希望される場合には、改めて説明を受け、同意することで本治療を受けることができます。
12.健康被害に対する補償について
本治療は研究として行われるものではないため、健康被害に対する補償は義務付けられていませんが、本治療が原因であると思われる健康被害が発生した場合は、無償で必要な処置を行わせていただきます。

① _07_同意書

13.個人情報の保護について
本治療を行う際にあなたから取得した個人情報は、本クリニックが定める個人情報取扱実施規定に従い適切に管理、保護されます。
14.診療記録の保管と取り扱いについて
本治療は自己細胞を利用して行う治療であるため、診療記録は最終診療日より原則 10 年間保管いたします。治療成績の報告のため、治療結果を解析させていただくことがありますが、個人情報を用いることはなく、その管理と守秘は徹底いたします。
15.費用について
本治療は保険適用外であるため、治療にかかる費用全額をご自分でご負担いただきます。その他、本治療を受けるために必要となった旅費、交通費などの全ての費用もご自分でご負担いただきます。実際に必要となる費用については今回の治療では 2,500,000 円（税抜）となります。
なお、脂肪の採取後や、細胞加工物の製造開始後に同意を撤回された場合など、同意を撤回される時点までに費用が発生している場合は、発生した費用についてはあなたにご負担いただきますのでご了承ください。
16.その他特記事項
本治療の安全性及び有効性の確保、患者様の健康状態の把握のため、本治療を受ける前と本治療を受けてから 6 か月後までは、定期的(1、3、6 か月)な通院と診察にご協力ください。問診やスコアによる診断、採取部の触診などを行います。定期的な通院が困難である場合は、電話連絡などにより経過観察をさせていただきますのでお申し付けください。また、6 か月の経過観察後も、5 年間は 1 年毎の定期的な通院をおすすめ致します。
麻酔薬や抗生物質に対するアレルギーを起こしたことのある方は、本治療を受けることができません。
17.本治療の実施体制
本治療の実施体制は以下の通りです。
実施医療機関の名称：アヴェニュー銀座クリニック
管理者及び実施責任者： 辻 晋作
あなたの担当医師：幹細胞の培養加工は、下記いずれかの加工施設にて行なわれます。
□細胞培養加工施設：アヴェニューセルクリニック 細胞培養加工室□細胞培養加工施設：第 1 お茶の水細胞培養加工室□細胞培養加工施設：第 2 お茶の水細胞培養加工室

① _07_同意書

18.この再生医療治療計画の申請に関する窓口
本治療に関してご不明な点がございましたら、担当医師または以下窓口までお気軽にご連絡ください。
問合せ窓口： アヴェニュー銀座クリニック 再生医療窓口
TEL：03-3528-6550
19.この再生医療治療計画の審査に関する窓口
令和再生医療委員会 事務局
ホームページ: https://saiseiiryo.info/
TEL: 050-5373-5627

① _07_同意書

同意書
アヴェニュー銀座クリニック
医師殿

私は再生医療等（名称「新型コロナウイルス感染症後続発症における倦怠感に対する自己脂肪由来間葉系幹細胞点滴療法」）の提供を受けることについて、「再生医療等提供のご説明」に沿って以下の説明を受けました。
□再生医療等の内容及び目的について□再生医療等に用いる細胞について□細胞の保管方法及び廃棄について□再生医療等を受けることによる効果、危険について□その他の治療法について□健康・遺伝的特徴等の重要な知見が得られた場合の取り扱いについて□再生医療等にて得られた試料について□再生医療等を受けることを拒否することができること□再生医療等を受けることの拒否、同意の撤回により、不利益な扱いを受けないこと□同意の撤回について□健康被害に対する補償について□個人情報の保護について□診療記録の保管について□費用について□その他特記事項□本治療の実施体制について□治療等に関する問合せ先□再生医療治療計画の審査に関する窓口
上記の再生医療等の提供について私が説明をしました。
説明年月日

年

月日

説明担当者
上記に関する説明を十分理解した上で、再生医療等の提供を受けることに同意します。
なお、この同意は細胞の投与前までであればいつでも撤回できることを確認しています。
同意年月日
患者様ご署名年月日

① _07_同意書

同意撤回書

アヴェニュー銀座クリニック
医師殿

私は再生医療等（名称「新型コロナウイルス感染症後続発症における倦怠感に対する自己脂肪由来間葉系幹細胞点滴療法」）の提供を受けることについて同意いたしましたが、この同意を撤回いたします。
なお、同意を撤回するまでに発生した治療費その他の費用については私が負担することに異存はありません。

撤回年月日
患者様ご署名年月日