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第ようこそ，循環器救急の世界へようこそ，循環器救急の世界へ

話

第2話

2

hxdbzxy/Shutterstock. com

説教まがいの第 1 話の後は，救急医療の現場で循環器疾患を疑う状況を想定したマネージメントをまとめました．循環器救急患者の初期診療を各ステージに分け，そこで行うべきことを定めています．一度にできることは限られており，このように整理することで，まだ経験が浅い若い先生も重症患者を前にしても慌てることなく診療を進めることができるはずです．
救急医療における普遍的な行動・思考過程は「動きながら考える！内科救急診
1）の中で大変わかりやすくまとめられています．著書の一人である療のロジック」

吉野俊平先生は筆者の飯塚病院時代の指導医であり，彼らから厳しくも温かいご指導をいただいた内容を，筆者の循環器科医としての経験を踏まえて，循環器救急仕様にアレンジしています．
循環器救急診療の各ステージ（図表 1）① Preparation② Primary survey＋E3③ 初期検査提出④ Secondary survey⑤ 治療介入498—13433

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図表 1Preparation
ID & CC
バイタルサインECG モニター
過去の患者情報

循環器救急の診療の流れ①疾患・病態の想定（本命・対抗・大穴）②患者の情報収集③初期診療準備（機材確認・初期輸液）④場合によってはカテチーム起動

Primary survey ＋ E3
A）Airway（気道）“ABCD ＋ E3”
B）Breathing（呼吸）C）Circulation（循環）D）Dysfunction of central nerve system（意識・神経）E） Ear＝auscultation（聴診）E） 12－lead electrocardiogram（12 誘導心電図）
E） “Quick” echocardiography（クイック心エコー検査）

初期検査提出血液ガス分析，血液検査，画像検査

Secondary survey
病歴聴取・身体診察
迅速な治療が必要な場合は治療の準備や治療と並行してプロブレムリスト構築と評価
追加の検査が必要であればオーダー治療介入

1Preparation「Preparation（準備）」は搬送依頼を受けてから患者が到着するまでに行うことです．この間にできることは，① 想定される疾患・病態のリストアップ，② 患者の情報収集，③ 初期診療準備，④ 必要時にはカテチーム起動，です．

14498—13433

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第血行動態を理解するための主な指標

PAWP
PAP
RVP
RAP

肺動脈楔入圧
肺動脈圧
右室圧
右房圧

SaO2
SvO2
CO/CI
SV/SVI

動脈酸素血飽和度
混合静脈血飽和度
心拍出量 / 心係数
1 回拍出量 /1 回拍出量係数

SVR
PVR

体血管抵抗
肺血管抵抗

PA

AoRA

LV

RV

図表 15

カテーテル指標とエコー所見の対比

TMF
左室流入血流速度波形
肺動脈楔入圧（PAWP）を推定

VTI
速度時間積分値
PAW

1 回拍出量（SV）を推定

AoIVCd
下大静脈径3

電撃性肺水腫からはじめる急性心不全入門

AoP大動脈圧
LVEDP 左室拡張末期圧

PCW

話

図表 14

PARA

右房圧（RAP）を推定

LV
RV

TRPG
三尖弁逆流圧較差
収縮期肺動脈圧（PAP）・右室圧（RVP）を推定

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Point

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エコー指標が肺動脈カテーテルのどの指標を推定しているかを理解する．

エコー指標はトレンドを重視．絶対値に固執しない．
臨床状況とエコー指標が解離するときは肺動脈カテーテル検査を検討．

よく使う左心系の心エコー指標

肺動脈カテーテル所見であっても心エコー検査所見であっても，血行動態は左心系・右心系で区別して考えると理解がしやすくなります．まずはここでは左心系から考えてみましょう．左室は全身へ血液を駆出します．この駆出量を心拍出量（cardiac output: CO）とよんでおり，単位は L/min です．そして CO を体表面積（body surface area: BSA）で補正すると心係数（cardiac index: CI）となります．また CO は 1 回拍出量（stroke volume: SV）と心拍数（heart rate）をかけたものです（図表 16）．さらに SV は前負荷・心収縮力・後負荷の影響を受けます．CO＝SV×HR の計算式と SV の規定因子は血行動態の理解には欠かせないものですから，ここでしっかり覚えておきましょう．左室にとっての前負荷は左室拡張末期圧であり，左室にとっての後負荷は体血管抵抗となります．
これら左心系の情報とエコー所見を対比させたいと思います．エコー指標は数多くありますが，筆者が臨床の現場で使用し，経験的に有効であると考えている指標をピックアップしたいと思います．
まずは左室流出路での速度時間積分値
心拍出量（velocity‒time integral: VTI）です（図表 17）．

心拍数×（HR）（SV）

左室流出路以外にも左室流入路，右室流出路，

図表 16
心拍出量（CO）＝

1 回拍出量この VTI は SV の指標になります．また VTI は右室流入路でも測定できます．シャントがない

前負荷心収縮力
後負荷

42限り，右心系の SV と左心系の SV は同じです．
パルスドプラ法のビームが左室駆出血流に対して平行になるような断面設定が必要であり，ま498—13433

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左室流出路における速度
時間積分値

勉強熱心な読者の皆さんの中には，このVTI を用いて，左室流出路面積と心拍数から CO が測定できることをご存知かもしれません．計算式は CO（L/min）＝左室流出×VTI（cm）
×HR/1000 です．
路面積（cm2）
しかし左室流出路面積はπ×（左室流出路2の計算式で求めますので，直径の直径/2）

測定誤差を生じると CO の値が大きく変

電撃性肺水腫からはじめる急性心不全入門

ためにはエコーのトレーニングが必要です．

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話く必要があるなど，正確に VTI を計測する

図表 17

第たサンプルボリュームを大動脈弁直下におわってしまいます．そのため，筆者たちは最も誤差の修飾が少なくなるように VTIを単独で用いています．シンプルな計測値ほど再現性が高くなりますのでこれは理にかなっていると思っています．VTI の正常値は 2012 年の ESC ガイドライン13）では 15 cm 未満を低下，と記載されていましたが，2016 年に改訂されたガイドラインでは VTI への言及はありますが，カットオフ値の明言はありませんでした．そして 2021 年の改訂1）では残念ながらVTI への言及はなくなってしまいました．経験的に 15 cm 以下は低下，10 cm 以
下は高度低下，と覚えておくとよいと思います．知っておいてほしいことは，左室流出路で測定した VTI は大動脈弁狭窄症・閉鎖不全症や大動脈弁置換術後の症例は大きく値が変わる，ということです．大動脈弁周囲の性状に影響を受けるわ
けですから，あまり絶対値に固執せず，上記の通り大まかに覚えておいて下さい．
続いて，左室流入血流速度波形（transmitral flow: TMF）を取り上げたいと思います．TMF は E 波（拡張早期波），A 波（心房収縮波），E 波減速時間（deceleration time: DcT）を計測します．これらの値によって，図表 18 のような 4 つのパターンに分類されます．TMF は左室の前負荷である左室拡張末期圧の推定に使用します．僧帽弁狭窄症がなければ，左室拡張末期圧＝平均左房圧＝平均肺動脈楔入圧となりますから，肺動脈楔入圧を推定していると理解してください．
拡張障害の指標としてよく登場する TMF ですが，トレンドをみることで左室拡498—13433

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第バンドー: こちらこそよろしく．たった今，搬送依頼のホットラインの電話が鳴ったところで，カンベエ先生が対応しているから，そっちに行ってみよう．
カンベエ先生: CCU で受けることにしたよ．主訴は 30 分前からの呼吸困難．
Preparation（9：30）● ID & CC

電撃性肺水腫からはじめる急性心不全入門

オイチ: 今日から CCU ローテです．よろしくお願いします！

3話

症例実況中継 ①60 歳男性．
本日 9 時から持続する呼吸困難を訴える．
● バイタルサイン

血圧 250/150 mmHg，心拍数 143/min・整，呼吸数 40/min
SpO2 78％（O2 10 L/min），体温 36.1℃● ECG モニター

P 波あり，QRS 幅は狭い．ST 上昇は明らかでない．
● 過去の患者情報

定期的な医療機関への通院は行ってない．

10 分で ER に到着するそうだ．この情報に基づいて準備をしよう．
高濃度酸素投与にも関わらず重篤な低酸素血症を認めています．急性発症の呼吸困難の鑑別をしたいと思います．到着と同時に，呼吸様式の視診，胸部聴診，血液ガス分析と，胸部 X 線写真を予定します．末梢静脈ルートを確保し血液検査を提出します．
この呼吸状態であれば本人からの病歴聴取は困難かもしれませんね．同
乗している家族から話を聞くことになりそうだなぁ．

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低酸素血症も重要だけど，呼吸数が 40/min と非常に多いことが，この患者さんの呼吸状態が非常に切迫して危機的状況であることを示しているよ．普段の血圧がどれくらいかわからないけど，現在は非常に高値であるのは間違いないね．
モニターでは P 波があるようですから，洞性頻拍か心房頻拍なのでしょうか．呼吸不全の状態ですから，この頻拍は病態に見合った反応とも解釈できますね．12 誘導心電図も必要ですね．
じゃあこの時点で想定される鑑別は？
本命を急性心不全，対抗は発熱はないようですが肺炎の可能性もあると思います．大穴は見逃してはならない，という視点で循環器・呼吸器疾患以外の基礎疾患から生じた ARDS，とします．
その三者の鑑別はなかなか苦労することが多いね．
到着しました！ Primary survey を始めます．

① ER 到着（9：42）
Primary survey＋E3● 起坐呼吸．会話は困難．
● バイタルサイン

血圧 183/105 mmHg，心拍数 144/min・整，呼吸数 38/min
SpO2 86％（O2 10 L/分），体温 36.0℃● Airway

うなずき，はい・いいえの応答は可能，座位の方が楽．

● Breathing

呼吸は浅い．両側広範に湿性ラ音（wheeze）あり．透明な泡沫状

痰．
● Circulation● Dysfunction● E3Ear

頸静脈怒張あり．末梢冷感なし．四肢動脈触知良好．
JCSⅠ

ラ音聴取，Ⅲ音なし，心雑音なし．

12‒lead ECG（図表 23）50498—13433

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血圧高値，痰の性状，喘鳴，頸静脈怒張所見がありますので，引き続き急性心不全が“most likely”の線でいいと思います．末梢静脈ルート確保を行います．
心電図（図表 23）では P 波は確認できますので洞性頻脈でしょうか．
引き続き心拍数の経過もみていきます．ST 上昇ははっきりしません．
エコーでは左室収縮はびまん性に低下しています．左室駆出率は見た目（eyeball）で 20～25％程度，僧帽弁逆流は軽度で，他の重症弁膜症，心囊液はありません．

3電撃性肺水腫からはじめる急性心不全入門

ん性に低下．左室駆出率 20～25％（eyeball）．

話心囊液・重症弁膜症・大動脈フラップなし．壁運動はびま

第Quick echo

有意な ST 変化もなく，現時点では急性冠症候群を強く疑う状況にはありませんね．Primary survey では B（呼吸）と C（循環）の異常が考えられます．病態は急性心不全・電撃性肺水腫を考えます．D（意識）の異常もありますが，B と C の異常の影響が強そうです．
心不全のプロファイルは Nohria‒Stevenson 分類の Warm & Wet で，心機能が低下している HFrEF ですね．
胸部 X 線撮影はポータブル撮影で準備中です．
呼吸状態は促拍しているから，血液ガス分析や胸部 X 線写真撮影を待たずに治療を開始しよう．オイチは C（循環）に対応，バンドーは B（呼図表 23498—13433

来院時 12 誘導心電図（心拍数 144/min）

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