2019/8/30

2019年9月7日 厚生労働省 院内感染対策サーベイランス事業（JANIS）
新規参加医療機関募集に伴う 「JANISのデータ提出・活用のための説明会」講演

院内感染・薬剤耐性対策に携わる人に今伝えたいこと
久留米大学医学部 感染制御学講座
久留米大学病院 感染制御部

1. 主として入院中の免疫低下患者が罹患するもの（日和見感染症、耐性菌感染症など）
2. 病院内にいる全ての人が罹患するもの（麻疹、風疹、水痘、インフルエンザなどのウイルス感染症や結核など）
3. 主として医療従事者が罹患するもの（針刺し・切創事故など）

渡邊 浩

感染経路と予防対策
感染媒体

主な疾患

対策

空気感染

5m以下の粒子
空気の流れにより拡散する

結核、麻疹、水痘

陰圧室での隔離など

飛沫感染

5m以上の粒子
1m位は飛ぶ細菌感染、 SARS
インフルエンザ

マスク、手洗いなど

接触感染

直接あるいは間接的な接触

血液による感染汚染された血液AIDS、B, C型肝炎

性行為感染

性行為

AIDS、B型肝炎、梅毒
淋病、クラミジア

経口感染汚染された食品、水など

A型肝炎、大腸菌O157、 生水を避ける、食品に赤痢、コレラ、食中毒
おける加熱など

蚊、ネズミ、その他の害虫により伝播

マラリア、日本脳炎、ワイル病

病原菌媒介生物による感染

院内感染の種類MRSA、MDRP、疥癬、手洗い、手袋、清掃など
皮膚・創の感染症
リキャップの防止、安全装置付針の導入など
コンドーム使用など

昆虫対策など標準予防策「患者の血液・体液や患者から分泌排泄される全ての湿性物質（尿・痰・便・膿）は感染症のおそれがある」とみなして対応する方法で、これらの物質に触れた後は手洗いを励行し、あらかじめ触れるおそれのあるときは、手袋、エプロンなどを着用するというのがその基本であり、全ての患者に適用される。
湿性物質に触るとき → 手袋
口・鼻の粘膜が汚染されそうなとき → マスク
衣服が汚れそうなとき → エプロン、ガウン
飛沫が目に入りそうなとき → ゴーグル
顔、目、口、鼻の粘膜が汚染されそうなとき → フェイスシールド

2019/8/30N95マスク

マスクの付け方
鼻にすき間をつくらない.

CDC（米国疾病対策センター）の「医療施設における結核感染防止ガイドライン」（1994年）に適合したマスクで、0.3μm以上の空気中の微粒子を95%除去でき、米国の結核対策用マスクとして使われている。
特徴として、結核菌が顔面とマスクの隙間から入らないよう、顔面に密着するよう設計されている。必要に応じてフィットテストを行う。
各種
N95
マスク

蛇腹を下に引いて顎を覆う.
（http://www.mmm.co.jp/hc/medical/ pro/mask_n95/fit-test-kit.html）

高度救命救急センターにおけるVISAアウトブレイク事例

院内感染の危険因子

ICT介入 行政報告

1. 侵襲的医学的処置を多く受けること（例）手術、人工呼吸器装着、血管内留置カテーテル、中心静脈栄養、尿路留置カテーテル、経鼻胃管挿入など
2. 基礎疾患が重症であること
3. 免疫不全があること（例）白血球減少、免疫抑制剤や副腎皮質ステロイド投与、エイズ患者など
4. 老齢者、新生児
5. 入院期間が長いこと、など

No.

部位

1喀痰2皮膚3喀痰4喀痰

5喀痰

6喀痰

7喀痰

8喀痰

9喀痰

10喀痰

11喀痰

12喀痰

13喀痰

14皮膚15喀痰

16喀痰

17喀痰

2012/122013/012013/022013/03

2013/04

2013/05

2013/06

2013/072013/08

2013/09

2013/102013/112013/122014/01

2014/02

2019/8/30

救命由来VISA株のPFGE解析結果

環境培養よりVISA, MRSAが検出された場所

Strain No.
M

1345

67

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 20 21 22 23 24 M

A1 A1 A2 A2 A2 A2 A2 A2 A2 A2 A2 A2 A2 A2 A2A2 A2 A2A2 A2 A2PFGE patterns（Sakai Y, Watanabe H, et al. J Hosp Infect, 92: 385-391, 2016 )

No.

Date
Patient(mo/day/yr) No.

SourceMLST

1 01/23/2013

1

sputum

ST28092 03/05/2013

2skinST2809

3 05/13/2013

3sputum

ST54 06/27/2013

4sputum

ST5

5 07/03/2013

5sputum

ST5

6 07/08/2013

6

sputumST5

7 08/02/2013

7

sputumST5

8 08/02/2013

8

sputumST5

9 08/02/2013

9sputumST5

10 08/05/2013

10

sputumST5

11 08/28/201311

sputumST5

12 08/29/2013

12sputum

ST513 09/10/201313

sputum

ST5

14 09/17/2013

14

skin

ST515 09/17/201315

sputumST5

16 09/24/2013

16sputum

ST5

17 08/20/2013-

stethoscope

ST5

aspirator
tube
monitorpanel

18 08/20/2013-

19 08/20/2013-

20 08/20/2013-

bed fence

ST5

21 08/20/2013-

aspirator
tube

ST5パソコンキーボード

聴診器

オムツ台車

モニターパネル

ベット柵

吸引チューブ接続部

ST5
ST5

手指衛生はタイミングが重要（主に処置やケアを行う医療従事者）

手指消毒の方法+
流水、石鹸による手洗い
http://www.who.int/gpsc/5may/background/5moments/en/index.html

手指消毒剤使用2019/8/30

高度救命救急センターの部分閉鎖実施

高度救命救急センターにおける感染対策

入院あり

VISA(+）VISA(+）はステーション２へ• 清掃強化（4回/日+汚染時は適宜） .
• 救命スタッフ同士による感染対策遵守チェック.
• 手指衛生および防護具着脱強化.
• 勉強会の実施.
• ICT巡回（1回/週）.
• 環境菌検査（VISA検出 5/65か所）、手指衛生検査（20名）、適宜環境菌検査.
• 清拭タオル全ディスポーザブル開始• 熱傷ベット・シャワー室の清掃マニュアル整備中• ベットパンウォッシャーの導入

CREラインリスト

久留米大学病院の月別 新規CRE分離件数

Patient
No.

Source detected
for the first time

20

1便

18

2便

救命

16

その他

3

2016/07

2016/08

2016/09：CRE感染症届出症例

2016/108/26(3) 9/2(5)8/31(5) 9/12(3)

4便

5便

106

鼻腔

87

鼻腔

8便

9

鼻腔

10/13(2)

410

膿

持込

211便

012

喀痰13皮膚14

鼻腔

15便

16便

0(0)

0(0)

0(0)

0(0)

0(0)

0(0)2(1)

2(2)

:入院期間
:The first day detected CRE strain

2017/01

8/10(2)

便

12

感染症
届出数（救命）2016/128/1(1)

146

2016/11

8/29(3)
9/20 (2)

持込

10/6(2)

11/4(2)

10/31(3)9/26(4)
10/3(4)

10/5(4)

10/11(3)

10/17(3)10/27(5)

10/17(3)10/28(5)持込

11/9(4)
11/14(2)12/7(3)

持込

ICT介入

行政介入

外部調査

12/15(4)
12/19(3)12/26(4)The number of figures shows a next bacteria name, 1:Citrobacter freundii, 2:Enterobacter species,
3:Enterobacter cloacae, 4:Enterobacter aerogenes, 5:Klebsiella pneumoniae

2019/8/30

ステーション2にCRE患者をコホート（部分閉鎖）
CRE患者ケアスタッフは固定.
入院あり

CRE(+）

多剤耐性緑膿菌（MDRP)のアウトブレイク事例

CRE(+）はステーション２へ
年齢

2016.11.9 時点

2016.11.11時点

基礎疾患

検体

死因との関連56 悪性リンパ腫（ターミナル）剖検心血なし53 悪性リンパ腫（ターミナル）

静脈血
剖検心血なし68 急性骨髄性白血病 静脈血、膿、（ターミナル）
カテ先なし

61 急性骨髄性白血病 静脈血（初回治療）
剖検肺・心血あり

70 特発性間質性肺炎 褥瘡、痰、（ターミナル）
カテ尿なし（東北大学大学院医学系研究科 内科病態学講座 感染制御・検査診断学分野

平潟 洋一先生提供）

久留米大学病院における病棟別畜尿等サーベイランスの取り組み

畜尿を減らす取り組み
2005年9月

2005年10月 2006年3月

呼吸器病棟

71.2％

12.5％

14.0％

血液病棟

70.2％

87.5％

36.5％

病院全体

no data

49.2％

32.3％

（東北大学大学院医学系研究科 内科病態学講座 感染制御・検査診断学分野

平潟 洋一先生提供）

蓄尿率（％）＝観察時点での蓄尿数/入院患者数×100
尿測率（％）＝観察時点での尿測数/入院患者数×100
BL留置率（％）＝観察時点でのBL留置数/入院患者数×100

2019/8/30

蓄尿を減らす方策

尿関連サーベイランス集計結果：蓄尿率推移（％）• GFRの推定には、24時間蓄尿を必要とするクレアチニンクリア
ランスがよく用いられているが、近年は蓄尿が不要なeGFRが用いられるようになった。
– 当院におけるeGFRの導入（H23.9.8より）
・ 医師が一旦蓄尿などの指示をすると、中止の指示をするまで継続されている。
– 継続の指示をしなければ一定の期間をもって自動的に終了するStop orderの導入

1009080706050403020100

2010年5月～7月
５月６月７月（％）
1009080706050403020100

2012年7月～9月
7月
8月
9月

セラチア菌による集団院内感染

酒精綿の培養結果

10/07 開封⑰

開封後12日目

Staphylococcus epidermidis

2019/8/30

久留米大学病院 感染制御部

国内でのセラチア感染による死亡事例の報告

インフェクションコントロールチーム（ICT）
抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Stewardship Team：AST）
感染対策リンクナース（ICLN）

感染制御部/AST 9名+α
感染症回診（火曜日・金曜日）
随時コンサルテーション対応

感染制御部

ICT/AST

ディスポ製剤ICT 20名+α
病棟・外来巡回（火曜日）
感染対策委員会 議題検討
感染対策リンクナース 28名
情報共有・グループワーク（第2金曜日/月）

ヘパリン生食の作り置きが原因
岩谷 昭ほか：新潟医学会雑誌,117(9), 2, 2003

感染対策リンクナース「術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン」
公益社団法人日本化学療法学会/一般社団法人日本外科感染症学会

ガイドラインでは経口抗菌薬の投与期間は不要とされている。

2019/8/30

経口セファロスポリン系, ペネム系（病院全体）
7

DOT/100patient-days

65432102015
Cefalexin

2016
Cefcapene

Cefdinir

2017

2018

Cefditoren

Cefteram

2019
Faropenem

AMR臨床レファレンスセンターHP(http://amrcrc.ncgm.go.jp/)

AMRアクションプランに示された成果目標（万人）

海外旅行者数の推移

3500

3000

2500

2000

日本人海外旅行者数

1500

1000

500

訪日外国人旅行者数
0

AMR臨床レファレンスセンターHP(http://amrcrc.ncgm.go.jp/)（出典：日本政府観光局）

2019/8/30

麻疹

発疹

コプリック斑

風疹

先天性風疹症候群

癒合傾向を認めない点が麻疹との鑑別点

免疫のない女性が妊娠初期に風疹に罹患すると、風疹ウイルスが胎児に感染して、出生児に先天性風疹症候群（CRS）と総称される障害を引き起こすことがある。
CRS の3 大症状は先天性心疾患、難聴、白内障
3 大症状以外には、網膜症、肝脾腫、血小板減少、糖尿病、発育遅滞、精神発達遅滞、小眼球など多岐にわたる。
母親が発疹を生じても胎児まで感染が及ぶのは約1/3であり、またその感染胎児の約1/3 がCRS となる
風疹の流行年とCRSの発生の多い年度は完全に一致
流行期における年毎の10 万出生当たりのCRSの発生頻度:
米国0.9 ～1.6 、英国で6.4 ～14.4 、日本で1.8 ～7.7
母親が顕性感染した妊娠月別のCRS の発生頻度：
妊娠1 カ月で50%上、2カ月で35%、3カ月で18%、4カ月で8%程度
成人でも15%程度不顕性感染があるので、母親が無症状であってもCRS は発生し得る
1993 年を最後に全国規模の風疹流行はなくなったCRS の発生数も年間数例に減少。
風疹のサーベイランスやワクチン接種は、先天性風疹症候群の予防を第一の目的2019/8/30

院内における実習生・見学者受入時の抗体価検査について（日本語・英語 資料参照）• 現在、院内において院内における実習生や見学者受入時の抗体価検査についての統一した取り決めはない.
• 近年、海外からの留学生受入も増加している ことより、実習生・見学者受け入れ時の統一した抗体価検査証明書の提出が必要と考えられる.
• 証明書の内容（抗体価確認）および書類管理は管理課で行う.

まとめ・院内感染対策上全ての医療従事者が標準予防策を理解し、常時実践することは重要であるが、適時啓発をする必要がある。
・わが国の「薬剤耐性アクションプラン」を知り、数値目標を達成するための試みを持つ必要がある。
一つの戦略として術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドラインを用いたクリニカルパスへの介入は有効と考えられる。
・訪日外国人旅行者数の急増に伴い、海外で流行する感染症が国内に持ち込まれる事例が増加しており、各医療施設でワクチンで予防可能な感染症に対する対策の強化を検討すべきである。

院内における実習生・見学者
受入時の抗体価検査について（対象者について）
1. 病院内で実習（病室に出入りし、患者に接触する）する者、手術室および心臓カテーテル検査室や血管造影室に入室し見学する者については、抗体価証明書を大学病院 管理課へ提出する。（原則、1年以内の検査結果であれば有効。）
2. 原則、3日以内の見学期間で患者に濃厚接触しない場合は、証明書提出は必ずしも求めない。