本特集の企画・編集にあたって

総力特集

熟達達達ナ
ナナナナースススのススススののの思
思思思考
考考考を
をををを可
可可可視視視化化化化化・・・
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活活活用
用用用用す
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教教教育
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︵︵︵ インストラクショナルデザインンン︶︶にに︶に基
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ソソッ
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かららら教教教
教えすいいい！ 新人人人人人人人・学学学
学生生
生ののの成長がズ！
だだ
ええやや
やすすすががスス
スム
ムムーズズ
DID

ベテラン看護師のように気づき，動ける看護師を育てるために私は，看護師としてこのことをいつも心に留め，看護を提供してきました。
「新人看護師もベテラン看護師も同じように，患者の安全を保障した看護，より良い看護を提供するには，どうすればよいのか」，私はゴール達成型学習デザイン（GOLDメソッド）に出合う７年前まで，この問いを自問自答し続けていました。
2018年，インストラクショナルデザイン（ID）を基盤としたGOLDメソッドが誕生しました。看護師として当たり前のことが可視化された教材を目の当たりにした時は，まさに「目から鱗が落ちる」思いでした。
看護研修はもちろん，授業や演習，実習の中でGOLDメソッドを活用すれば，「新人看護師は，今まで可視化されてこなかった『ベテラン看護師の考え方』を使って，看護を実践していく」「看護学生は，看護師になりきって，看護師と同じような考え方で，予測し判断しながら，看護を実践していく」ということが，容易となりました。
より多くの臨床現場の看護師や看護教員の皆様に，このGOLDメソッドを知ってもらい，使ってもらいたくて，本特集を企画し，すでにGOLDメソッドを活用している教育や臨床の現場の方々に執筆をお願いしました。今回のように，複数の取り組みをまとめて紹介するのは初めてのことです。
看護学生には，「GOLDメソッドの教材（知識カードなど）を頭にインストールする」と い う 言 い 方 が 一 番 し っ く り く る よ う で す。
GOLDメソッドを活用すれば，看護学生が看護師になりきり，一人ひとりの患者物語を大切にしながら，生き生きと看護を実践する姿を見ることができます。皆様も，ぜひこの状況を味わってください。
今後，新人看護師は，「今まで可視化されてこなかった『ベテラン看護師の考え方』を使って，看護を実践する」，看護学生は，「看護師になりきって，看護師と同じような考え方で，予測し判断しながら，看護を実践する」ということが，さらに広がり，患者の安全を保障した，より良い看護を，新人看護師もベテラン看護師も同じように提供することができることを期待しています。

京都光華女子大学 看護福祉リハビリテーション学部
看護学科 准教授

岡本華枝

臨床現場18年の看護師経験を経て，看護基礎教育と継続教育がつながる看護実践能力の育成を目指し，インストラクショナルデザインを活用した教材開発やデザイン研究に取り組んでいる。2023年，現職に着任。

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看護人材育成 Vol.21 No.３

インストラクショナルデザインとGOLDメソッド
武蔵野大学 響学開発センター長／教授
熊本大学 名誉教授

鈴木克明

千葉県市川市生まれ。国際基督教大学卒。同大学院を経て米国フロリダ州立大学大学院教育学研究科修了，Ph.Ｄ（教授システム学）。主著に『学習設計マニュアル―「おとな」になるためのインストラクショナルデザイン』（共著），『研修設計マニュアル―人材育成のためのインス
トラクショナルデザイン』『教材設計マニュアル―独学を支援するために』『インストラクショナルデザインの道具箱101』（監修）（いずれも北大路書房），『教育工学選書Ⅱ 職業人教育と教育工学』（ミネルヴァ書房）などがある。日本教育工学会監事 第８代会長，日本医療教授
システム学会副代表理事などを務める。

GOLDメソッド（Goal-Oriented Learningで構造化したものです。その中に，日常のDesign method）とは，日本医療教授シス

医療行為において急変の予兆をとらえるたテム学会（JSISH）の代表理事を学会発足

めの「患者安全信号機」を組み込み，すべ時から務めている医師の池上敬一氏が開発ての医療者が持つべき思考パターンとしてした「できる」医療者の能力を教材化する修得することを提唱しました。

方法です。最初に救急救命士向けにモデル

GOLDメソッドが画期的な点の一つは，化し１），その次に看護師向けの教科書が用

医療現場での経験を積まないと見えにくい意されました２）。

医療者の頭の中を「見える化」し，学びや

本稿では，GOLDメソッドの何が画期的すい・教えやすい形に形式知化したことになのかについて，インストラクショナルデあります。教育工学では，ベテラン教育者ザイン（ID）の観点から解説します。IDはのノウハウを誰でも使えるようにモデル化

医療領域だけでなくすべての分野における人することを目指して研究してきました。そ材育成・教育研究の効果・効率・魅力を高めの伝統を受け継いで，GOLDメソッドでは，ることを目的にした教育工学研究の一分野で「医療者は自分の仕事を６つのシーンに分す。GOLDメソッドは，医療分野にIDの研解してとらえている。それぞれのシーンで究成果を活用しようと試みた結果，誕生し活用する知識は異なる」とモデル化しまし

た医療者向けのモデルです３，４）。20年近くた（表，P.６）。

にわたるJSISHの活動の中で産み出されたこの思考パターンを身につけるのが「で最大の研究成果であると言えるでしょう。

きる」医療者になるための道筋であること

特徴は６シーン＋
患者安全信号機を受け入れると，すべてのノウハウが見事に整理できるようになります。また，「患者安全信号機」の概念を従来からの急変対GOLDメソッドは，熟達した医療者の思応トレーニングに加えることで，想定内の考と行為の枠組みを６つのシーン（段階）

範囲が広がり，医療行為がより適切・安全
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表看護実践スクリプト

シーン６

振り返りできたことを同定し味わう

シーン５

看護実践の検証

記録・報告I-SBARC

シーン４

選択した看護を実践する

プラン緑，プラン黄色，プラン赤

シーン３

患者に接する

初期評価，患者安全信号機

シーン２

患者のところに行く

パッと見判断，全体観察

シーン１

ナースステーションで頭を整える

トレンド判断，リハーサル

池上敬一：看護学生・若手看護師のための急変させない患者観察テクニック，P.105，羊土社，2018. を基に筆者作成

図コルブの経験学習論：仕事こそが学びるようでは困ります。むしろ，急変学習してから応用（経験）ではなく，経験から自分なりの理論を紡いでいくのが学習である
試してみるか！

具体的
経験

積極的実験
今度はどうやる？

える（赤信号にならないうちに対応する）ことの大切さが組み込まれてなぜ失敗？

省察的観察
抽象的概念化を予測して予兆の段階の変化をとら

同じ経験をしても，そこから学んで成長できる人と，同じ失敗を繰り返す人がいる
どうやればうまくいく？

多分こうだろう！

います。黄色信号の予兆をとらえるためには，受け持ち患者に悪化傾向があるとすれば，それはどのような予兆として現れるかについての患者ごとの予測を常に頭に入れておくという準備が必要になります。
これが，６シーンの中の最初の6に行われるようになります。長年，医療現シーン１「ナースステーションで頭を整え場を経験し，今では学生や初任者の教育研る」の大切さが強調される理由です。これ

修を担当している人たちが「なるほど，こで，引き継ぎ・ブリーフィングの役割が明れは分かりやすい」と，GOLDメソッドと確になります。最後のシーン６は「振り返の出合いに感謝している姿を筆者も何度もり」ですが，医療者として成長するために見てきました。

不可欠な要素として位置づけられていま「患者安全信号機」を看護師の視点からす。同じ経験をしても成長する人としない

見ると，患者の状態が安定している（緑信

人の差があること，その差は「振り返り」

号：予定どおりの看護を実行する），変化ができるかどうかで大きく違ってくる，との予兆がある（黄色信号：予定していた看いうコルブが提唱した「経験学習理論」に護ができるかどうか様子を見る／報告す基づいています（図）。

る），急変の状態である（赤信号：すぐにGOLDメソッドでは，たまに行う詳しい応援を呼ぶ）となります。急変対応は赤信

振り返りではなく，日常的に行う（例えば号になってからのことですが，そこで慌て日報に組み込む）振り返りを推奨していま

看護人材育成 Vol.21 No.３

➡続きは本誌をご覧ください総力特集

熟達ナースの思考を可視化・活用する実践教育︵インストラクショナルデザイン︶に基づくＧＯＬＤメソッド〜だから教えやすい！ 新人・学生の成長がスムーズ！

ID

看護管理の視点で臨床現場でGOLDメソッドを活用する―看護の経験枠を越えた院内研修の紹介
天理大学 医療学部 看護学科 特任教授

鈴木紀子

博士（人文科学）。国立病院，大学病院，慢性期病院，ケアミックス病院で臨床指導者，教育担当師長，管理師長，副看護部長を務め，現任教育，臨床実習指導者の教育にかかわる。看護師の傍ら，歴史研究家としてテレビ・映画の医療考証の経験を持つ。日本医療教授システム学会教授システム開発委員会委員。

臨床で求められる急変徴候を見極める能力
筆者が都内大学病院で血液内科病棟の管理師長を務めていた時，若い看護スタッフを抱え，急変対応の体制をいかに整えるかが管理の柱になっていました。実際，感染症の併発で急激な呼吸状態の悪化，抗生剤や輸血によるアレルギー反応の発症，骨髄移植後のリハビリ中に突然の意識消失，敗血症性ショックによる心停止など，呼吸器チームへの協力依頼，ICUへの緊急転棟の依頼と，急変対応に追われていたことを思い出します。
筆者自身，このような急変は臨床ではよく起こることであり，看護師は急変対応を身につけていなければならないと思っていました。しかし，日本医療教授システム学会（以下，JSISH）が開発したGOLDメソッドを知ると，急変を事前に見つけ，対応できる看護師に育つことが分かります。
GOLDメソッドの学びは，メンタル・シミュレーションです。まず学習者自身が，提示された情報カードから自分の頭の中で患者が生きてきた人生を創造し，その人を思い描ける頭の使い方を学ぶことから始まります。患者を思い描くことで，実際にベッドサイドで患者に対面した時に，いつもとの違い，つまり変化に気づける経験を積み重ねることができるようになるのです。
急変は，看護師の経験知を上げるという側面もありますが，救命できなければ担当看護師の心身の疲労は増し，「もっと早く気づけなかったのか」「この対応でよかったのか」と，看護師の心が沈むこともあります。GOLDメソッドは，急変の８時間前には急変徴候があるというエビデンスのもとに，パッと見判断で「変化がない（緑信号）」「変化の懸念がある（黄色信号）」「変化がある（赤信号）」を判断し，その判断のもとに次のプラン（看護計画の変更，リーダー
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や医師への報告，予測される状況を想定しか？」を頭の中で想定できるように，GOLDた部屋移動など）への移行といった行動にメソッドの考え方と方法を学びます。

移すことができるものです。何より，この研修は２カ月に１回，計４回行うこととメソッドには振り返りまでが含まれているしました。各回のテーマは，急変によってことも魅力です。

呼吸停止や心停止のリスクが考えられるよ

このメソッドをチームで（医師，薬剤師，うな事例として，「高齢者」「意識障害」「呼理学療法士も含めて）身につけることで，吸困難」「痛みと発熱」です。各回のテー

急変に備えた体制を確立し，看護師も確実マと事例，看護師のミッション，クイズにに成長し「できる看護師」になります。病

ついては表１を参照してください。なお，棟看護管理者としての筆者の経験からも，ここで述べるクイズとは，研修で達成する臨床看護師の皆さんに，ぜひGOLDメソッド課題を指します。

を身につけることをお勧めしたいと思います。

●事前学習

そこで本稿では，患者の安全を担保し，研修目的を達成するには，院内研修を受急変させないために必要な患者観察テク

ける上で知っておかなければならない知識ニックを獲得することを目的に，企画・実があるため，事前学習が必須です。研修で施した院内研修を紹介します。

は，テーマごとに看護師にミッションが与院内研修の企画と準備●研修のテーマと看護師のミッション，使用教材となる疾患カードとプランＢカードを活用します（編注：プランＢについては，P.59のコラム参照）。

当時筆者が勤務していた病院に，書籍『急そのため，受講生には事前学習として資変させない患者観察テクニック』（羊土社）料を配布します。この資料は，テーマとしの著者であり日本医療教授システム学会理て取り上げる意識障害，ショック，呼吸困事の池上敬一先生が勤務されていた出会い

難，痛みと発熱を学習で必要となる６種類によって，池上先生と研修を企画しました。のカード（①疾患カード，②患者リスク

１回60分の研修では，「病院・クリニッ

カード，③プランＢ選択カード，④テーマクや訪問看護ステーションで勤務する看護ごとのカード，⑤プランＢカード，⑥迅速師が患者を急変させない患者観察テクニッ

対応カード）の使い方に加え，疾患の特徴クを獲得すること」を目指します。具体的についての知識の獲得のために問題と解説には，提示されたシナリオ（事例）を基に，を盛り込んだ資料集です。①～⑥のカード

患者に会う前にナースステーションで頭をはすべて，先述の書籍『急変させない患者整え，自分の勤務あるいは次の勤務で急変観察テクニック』の付録です。

しそうな患者を判別し，「危ない患者は誰40えられ，状況を判断するために，基礎知識

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実際に研修で活用する疾患カードの内容➡続きは本誌をご覧ください安全な看護につながる総力特集

熟達ナースの思考を可視化・活用する実践教育

京都光華女子大学 看護福祉リハビリテーション学部 看護学科 准教授

岡本華枝看護実践では，「呼吸の変化」または「循環の変化」が始まると，その６～８時間後には心停止になっているかもしれないということをいつも念頭に置い（図１）。つまり，心停止に陥る前に看護師が変化に気づき対応ておきます１）することで，心停止を未然に防ぐことができることから，「急変させない患者観察」は，すべての看護師が患者にかかわる際に必要であることが分かります。
GOLDメソッド（Goal-Oriented Learning Design method：ゴール達成学習デザイン）では，急変につながる変化を予測し，変化に気づき，そのことを言語化して伝えることがデザインされています。
本稿では，GOLDメソッドを実際に臨床現場で活用することで，患者の安全を保障した看護がどのように提供できるのか，事例を用いて紹介します。

看護実践の全体像の言語化と共有
GOLDメソッドの特徴は，ベテラン看護師の思考プロセスと看護実践を６つのシーンで可視化したことです（表１）。シーン１は「ナースステーション」，
シーン２～４は「病室」，シーン５・６は「ナースステーション」が，シーン
図１

安定から予期せぬ心停止に至る経路最初の変化

最初の変化を見逃すと，その後は変化の傾き（変化率）が次第に強くなり「急な変化」につながる

高呼吸・循環動態の安定度変化がない状態︵変化率がゼロ︶︵インストラクショナルデザイン︶に基づくＧＯＬＤメソッド〜だから教えやすい！ 新人・学生の成長がスムーズ！

ID

臨床現場で効果的なGOLDメソッドの活用

最初は変化の傾き（変化率）が小さいので，「大丈夫だろう」と放置されやすい

〈緑〉

〈黄色〉

数十時間

６〜８時間

〈赤〉

急変後は変化の加速度はさらに増し，あっという間に心停止に至る

５〜 30分低時間経過

心停止

池上敬一：看護学生・若手看護師のための急変させない患者観察テクニック〜小さな変化を見逃さない！
できる看護師のみかた・考え方，P.53，羊土社，2018.より引用，一部改変

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看護人材育成 Vol.21 No.３

表１

GOLDメソッド：看護実践スクリプト全体像

シーン

場所

項目

シーン６

ナースステーション

デブリーフィング（振り返り：実践できたことを味わう・改善点）

シーン５

ナースステーション

看護実践の検証（看護記録SOAP・I-SBAR-Cを使った報告）

シーン４

病室

選択した看護を実践する（プラン緑，プラン黄色，プラン赤）

シーン３

病室

患者に触れる（初期評価・患者安全信号機）

シーン２

病室

患者と対面・近づきながら（パッと見判断・全体観察：６項目）

シーン１

ナースステーション

ブリーフィング（頭を整える：プランＢの予測・看護実践のリハーサル）

池上敬一：看護学生・若手看護師のための急変させない患者観察テクニック～小さな変化を見逃さない！ できる看護師のみかた・考え方，
P.105，羊土社，2018.などを基に筆者作成ごとの場所です。臨床現場では，看護実践かどうか」「表情：表情があるかどうか」の全体像を「看護実践スクリプト」を用い「体動：体が動いているかどうか（呼吸にて言語化し看護師間で共有することが，とよる胸の上下含む）」の３つのうち１つでても効果的です。

も当てはまる場合が，「意識がある」です。

GOLDメソッドには，各シーンにベテラすべてが当てはまらない「意識がない」とン看護師の考え方を可視化した教材（知識判断した場合は，即座に近づき「BLS評価」カード）があります。看護学生や新人看護を開始します。「意識がある」と判断した師は，繰り返し活用することで，徐々に考場合は，次に「全体観察」を使用して，直え方が習慣化していきます。また，個人で近の過去のある時点と，今の全体観察６項確認するために見たり，看護師間で共有す目を比べた観察を行います。看護学生は，る時に使用したりして，繰り返し使用する「ベテラン看護師の考え方を，頭の中にイと，自然に頭の中に記憶され，考え方が定ンストールする」という表現がしっくりく着していきます。例えば，料理をつくる時，るようです。

初めはレシピを見ながらつくりますが，そこのように，GOLDメソッドは，早い段のうちレシピを見なくてもつくれるように階からベテラン看護師の考え方を身につけなるのと同様に，看護実践も，初めはGOLDることができると同時に，看護師間で患者メソッドの知識カードを見ながら行いますの現状を共有しながら看護実践に活用するが，そのうち何も見なくてもできるようにことができます。

なります。

ン看護師が患者をパッと見た瞬間に「意識「患者の変化を予測する」ことを共有するがあるか」「意識がないか」を判断してい●ベテラン看護師の情報収集

シーン２の「パッと見判断」は，ベテラるという考え方のカードです。その判断のベテラン看護師は勤務に入り，受け持ち根拠（理由）は，「開眼：目が開いている患者の情報を収集する際に，電子カルテか➡続きは本誌をご覧ください

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