変形性股関節症患者の機能を改善させる新しいホームエクササイズの画期的効果について：関節包周囲軟部組織と再配列エクササイズ（PSTR エクササイズ）
林 和生、德永
下瀬 尭之

章二、春口

幸太郎、中庭大介、東房佑樹、林 和生、福岡和白病院リウマチ・関節症センター、福岡、日本
德永 章二、講師、九州大学病院
福岡、日本

メディカル・インフォメーションセンター、

春口 幸太郎、理学療法士、福岡和白病院リハビリテーション科、福岡、日本
中庭 大介、理学療法士、原宿リハビリテーション病院リハビリテーション科、東京、日本
東房 佑樹、理学療法士、福岡和白病院リハビリテーション科、福岡、日本
下瀬 尭之、スタッフ、九州臨床研究支援センター、福岡、日本

連絡先：〒811-0123
福岡市東区和白丘 2-2-75
福岡和白病院 関節症センター
林 和生
E-mail:hayashis@giga.ocn.ne.jp
ランニングタイトル：関節包周囲軟部組織と再配列

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【まとめ】
目的：多くの変形性股関節症患者では、関節拘縮から生じる動作時痛が出現する。この動作時痛は、 Harris Hip Score(HHS)60 点未満の重症例においても出現する。これらの患者では痛みは立ち上がりと歩き始めの第 1 歩で起こり歩き出すと軽減する。動作時痛は、エクサイズで改善するが関節面から露出した軟骨下骨によって起こる歩行時痛は手術が必要になる。この研究の目的は、HHS60
点未満の重症例を含めた変形性股関節症患者に対する関節包周囲軟部組織エク
ササイズとリアライメントエクササイズ（PSTR エクサイズ）の効果を検討することである。
方法：この後ろ向き観察研究は、中等度～重度の症状と股関節 OA のレントゲ
ン所見を有し患者教育と PSTR エクササイズの指導が行われた 1077 名の外来患者に対して行われた。倫理委員会の承認を受けた。PSTR エクササイズが行われた 1077 名の患者の内 792 名が分析から除外された。残りの 285 名は片側例
グループ（対側股関節の HHS 疼痛点数が 44 点で痛みがない。）と両側例グループ（HHS 疼痛点数が両側共に 40 点以下で痛みがある。）の二つのグループに分けられた。HHS、numerical rating scale における疼痛 (NRS)、関節可動域（ROM）、Patrick 変法における股関節開脚角度、最大外転筋力、SF-36 が評価された。
結果： 285 例の内、154 例が片側例 131 例が両側例だった。HHS は、開始時の HHS 点数にかかわらず 3 ヵ月・1 年後において有意な改善が見られた。NRS、
股関節開脚角度、最大外転筋力は、3 ヵ月後において片側例群、両側例群共ともに有意な改善が見られた（P<0.0001〜P<0.001）。治療開始時において HHS が60 点未満の群では、38 例が片側例 49 例が両側例だった。本研究の主たる限界
は、後ろ向きでコントロールのない研究である点である。
結論：今回の研究により HHS60 点未満の患者においても PSTR エクササイズ
が股関節機能を改善させる可能性が示唆された。
キーワード：Hip osteoarthritis, Home exercise, PSTR exercise,
Postpone or prevent surgery, Harris Hip Score(HHS)2

【はじめに】
非手術的治療としての運動療法についての報告は、筋力増強訓練,ストレッチ,
機能訓練とエアロビックフィットネスプログラムによるものがほとんどであった〔1-5〕。L.Fernandes や I. Svege の報告では、Harris Hip Score(HHS)〔6〕60 点〜95 点を運動療法の適応とし 60 点未満は人工股関節置換術（THA：Total
Hip Arthroplasty)の適応としており〔7,8〕多くの報告が軽度から中等度の症状を持つ患者を対象としている〔1,7-12〕。しかし、実際の外来診療では H.H.S.60
点以下の患者の方が HHS60 点以上の患者より手術の延期を希望することが多い。HHS60 点以上のほとんどの患者は、ADL において大きな支障はないことが多い。手術回避・延期の主な理由は、仕事、子育て、親の介護などである。
長期間の手術の延期または、手術の回避のためには仕事をしながらできるホー
ムエクササイズによる患者自身による長期間の治療が必要であると考えられる。
病院受診を必要とする徒手療法は、手術回避・延期のための長期的治療には適さない。
重度の症状をもつ変形性股関節症患者に対して neuromuscular exercise が効
果的であることを報告した研究があるが、これらの研究は THA の術後成績を向上させるための術前エクササイズであり手術の延期・回避を目的としたものではない〔13-15〕。Bennell らは、51%の患者が中等度から重度の症状を持った変形 性 股 関 節 症 患 者 群 へ 行 っ た 多 様 式 の 理 学 療 法 の Randomized Clinical
Trial(RCT）によるコントロールとの比較〔16〕で徒手訓練（股関節 thrust
manipulation、股関節―腰椎 mobilization）、筋力増強訓練(股関節外転筋、大腿四頭筋)、ストレッチ、可動域訓練、バランスと歩行の機能訓練、場合により歩行杖の使用による理学的治療はベネフィットはなく中等度の有害作用が時にあったと報告した〔16,17〕。HHS60 点未満の患者の手術延期・の回避を目的として機能を改善させた研究報告は見当たらない。
変形性股関節症が進行していくと骨盤は前傾し患側の大転子高位を呈しかつ内転拘縮を起こしていることが多い〔18-21〕。骨盤が前傾すると、筋肉の走行が解剖学的走行でなくなり生理的荷重パターンではなくなる可能性がある。また、骨盤前傾と大転子高位のため患側下肢のみかけ上の短縮が起こりこのみか
け上の脚長差〔20〕により歩行不安定性が生じる可能性が高い。我々は、骨盤のアラインメント不良を調整しないで筋力訓練を行うと変形性股関節症が増悪する可能性があると考えて骨盤調整訓練（pelvic realignment exercise）を開発した。
我々の過去の経験では変形性股関節症患者は、立ち上がりと歩き始めの第 1
歩で痛みが出現し歩き出した後は痛みは軽減する例が多い。多くの患者の痛み
は、歩行時痛はないか軽度でこの動作時痛である。HHS60 点未満の患者でもこ3

の動作時痛が見られる。我々は、動作時痛は股関節の拘縮から生じ歩行時痛は関節面の軟骨消失から生じる軟骨下骨の接触で起こると考えた。動作時痛は、エクササイズで改善し歩行時痛は手術が必要と思われる。骨盤前傾と大転子高位による歩行不安定性が繰り返す関節包・靭帯・インナーマッスルの損傷を起こし結果として関節拘縮になると思われる。よって、筋力増強訓練の前に骨盤
アライメント不良の調整とみかけ上の脚長差調整が動作時痛の軽減に必要である。我々は、PST（Pericapsular Soft Tissue：関節包軟部組織）に対する拘縮除去と骨盤リアライメントエクササイズ（PSTR エクササイズ）が HHS60 点未
満の変形性股関節症患者の機能を改善させるために必要であると考えた。拘縮除去は、硬くなった関節を柔軟にする有効な方法である。
今回、PSTR エクササイズの変形性股関節症患者の機能改善に及ぼす効果について片側例と両側例の比較検討を行ったので報告する。一般に一つの治療（エクササイズ・手術など）に対し片側例は両側例より成績が良好なことが認識されており片側例と両側例は別々に分析されることが行われている。

【方法】
参加者
治療の適応：
A: 手術回避を希望した患者
B: 同意取得時の年齢が 18 歳～85 歳までの患者
C: 3 ヵ月以上の股関節痛を訴えた患者
D: 以下の①～③（（ACR：American College of Rheumatology 基準〔22 ）〕のうち 2 項目以上に該当するか，もしくは④に該当する患者① 赤血球沈降速度 20mm/時未満*1)② 大腿骨頭あるいは寛骨臼の骨棘形成③ 関節裂隙の狭小化④ 寛骨臼形成不全による股関節痛がある。
E: 両下肢立位全長の X 線で大転子先端の高さの左右差が 2.0cm 未満の患者
除外適応：1)心血管系疾患の治療中の患者
2) 治療中のがん患者
3) 高度の骨粗鬆症・股関節以外の下肢の事故か他の疾患により上肢・下肢機能4

が著明に低下している患者（K/Lgrade2 以上の変形性膝関節症など）
4) 妊娠中患者
5) 過去における下肢のすべての手術例
6) 1 年以内に PSTR エクササイズの指導を受けた患者（ただし，書籍により独
自にエクササイズを行っていた患者は、除外としない）
7) エクササイズに適さないと思われる認知症の患者（日誌の記載が難しい・エ
クササイズを覚えることが難しい等分担医師判断による）
8) 大腿骨頭壊死の患者
9) 大腿骨頭軟骨下脆弱性骨折の患者
10) ぺルテス病の患者
11) 関節リウマチの患者
12) 脊椎関節症のようなリウマチ関連疾患の患者
13) 感染性疾患の患者
14) 股関節およびその周囲の悪性疾患が疑われる患者
15) たとえ 1 回でも鎮痛剤を使用した患者
16) カイロプラクティックその他の股関節セラピーを受けた患者
17) その他，分担医師が不適当と判断した患者（例：股関節殿筋内脱臼など）
これらの除外診断のために初診時に MRI 検査をルーチンに行った。大腿骨頭軟骨下脆弱性骨折例では患肢免荷と骨粗鬆症薬投与による治療を行い脆弱性骨折治癒後 OA による疼痛が残存した場合は、PSTR エクササイズを行ったが本研究の対象からは除外した。
本研究は、ヘルシンキ宣言に基づいて行われ福岡和白病院臨床研究審査会により承認された。筆者らは、人権保護のためのインフォームドコンセントを得た。観察研究は、日本の福岡和白病院関節症センター一つで行われ地方新聞への広告など特別な勧誘活動は行われなかった。一人の整形外科医がすべてのレントゲンを評価し、PSTR エクササイズのスペシャリストである 3 人の理学療法士が HHS などの患者の症状の評価を行った。
介入
患者教育
1：日常生活での注意点
関節に過度の荷重（原則 5kg 以内とし、どうしようもない時だけ最大 10kg
を 15 分間までとする。
）
・ひねり・衝撃を与えない。スポーツ・レクレー
ションその他社会活動においてもこの原則に基づいて生活指導を行う。
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2：エクササイズ中の注意
エクササイズ中に疼痛が増強する場合は、中止する。一日おいて回数を減らすなどして再度行い痛みが再発すればそのメニューは中止する。
PSTR ホームエクササイズ：
下記 No.1〜5 を、基本エクササイズとしてすべての患者に行った。
1： 骨盤調整訓練
毎日、朝起きる後歩行開始前に行う。Closed Kinetic Chain(CKC)外転筋訓
練の前に行う。①〜④のエクササイズは、患肢の骨盤前傾と大転子高位を調整する。エクササイズは、1 から 4 の順番通りに行う。
骨盤前傾・大転子高位とそれぞれのエクササイズに関しては、付録情報に詳述した。
① 腰のエクササイズ
脊柱起立筋と腹直筋の柔軟性を高める。
② みかけ上の脚長差調整訓練
変形性股関節症患者の多くは痛みのため長期間取り続けた姿勢により引き起こされた見かけ上の脚長差が認められる。この脚長差が膝痛や腰痛など他の部位の痛みを誘発する原因にもなっている。脊柱起立筋・腹横筋・内腹斜筋の柔軟性を高める。
③ 大転子の調整（
大臀筋の強化と大転子の高さの左右バランスの調整を行う。
④ 上前腸骨棘の調整
縫工筋と外転筋・腹直筋の柔軟性を高める。
2：8 の字ゆらし
CKC 外転筋訓練の前に行う。生理的に近い可動域を得る。
3：CKC 外転筋訓練
4：O 脚の修正
5：大腿四頭筋ストレッチ
大腿四頭筋の柔軟性を高めて骨盤前傾を調整する。
No.3〜5 のエクササイズは、骨盤調整訓練の後一日の内いつ行ってもよい。但し、8 の字ゆらしは、CKC 外転筋訓練の前に行う。
はじめの 12 週間は、2 週間に 1 回理学療法士によりエクササイズプログラムの指導を受け、残りの日は自宅でのホームエクササイズを毎日行った。12 週間
後は、ホームエクササイズを自宅で毎日続けた。

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結果の評価PSTR エクササイズを行った 1077 例から 792 例を除外し 285 例を分析した。
その後、片側例群【Unilateral group、対側股関節痛がない、Harris Hip Score(HHS) 6 疼痛スコアー；44 点】と両側例群（Bilateral group、対側股関節痛がある、HHS 疼痛スコアー;40 点以下）に分けた。両側例群では、股関節痛のより強い側を対象とした治療開始時の患者の特徴の評価
年 齢 、 性 別 、 BMI, 罹 病 期 間 、 就 労 状 況 、 X 線 に お け る K/L/ 分 類(Kellgren/Lawrence grade〔23)〕
治療開始時・3 ヵ月目・1 年目の症状の評価
A：治療開始時と 3 ヵ月目
HHS, HHS 疼痛スコアー, NRS(Numerical Rating Scale：疼痛数値評価スケール)〔24〕, ROM(Range of motion：関節可動域), 開脚角度（Patrick test 変法; Fig.1 における開脚角度）〔25〕, 最大外転筋力 （Hand Held Dynamometerによる評価）,SF36〔26-28〕
B：治療開始時と１年後HHS, HHS 疼痛スコアー,SF36
全症例におい治療開始時と 1 年後の K/L grade の変化は見られなかった。尚、対象となった全症例において鎮痛剤剤(非ステロイド性抗炎症剤、パラセタモー
ル、オピオイド系鎮痛剤、グルコサミン/コンドロイチン剤)投与は行われなかった。
統計分析
診療チームは、データーの電子カルテへの入力のみを行った。その後の電子カルテからのデーターの抽出と統計分析は九州臨床研究支援センターに依頼した。片側例と両側例グループにおけるバックグランドパラメーターの相違については、連続的な変数に対して t 検定が不連続な変数に対し Chi-square 検定が行われた。治療開始時と 3 ヵ月後、治療開始時と 1 年後の各患者内での変化の評価には対応する T 検定が行われた。評価項目の平均差と 95%信頼区域は、t分布により評価された。統計処理は、Stata ver. 13 (StataCorp., College Station,
Texas)が使用された。P<0.05 を有意とした。

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【結果】
患者の特徴
2011 年 4 月から 2014 年 1 月までに福岡和白病院関節症センターを受診した
1077 例の患者に PSTR エクササイズが行われた。このうち 792 例が除外基準により除外され適応基準に合致した 285 例が片側例群（154 例）と両側例群（131 例）に分けられた（Fig.2）。治療開始時の患者の特徴は、Table 1 にまとめた。
治療開始時から 1 年後までの除外基準は下記の通りである。下記の基準に該当する例を電子カルテで確認できる範囲除外した。
1) たとえ 1 回でも鎮痛剤を使用した患者
2) カイロプラクティックその他の股関節セラピーを受けた患者
3)3 ヵ月後と 1 年後の評価日の前 2 週間と後 2 週間以内に外来を受診しなかった患者
4)手術を受けた患者
片側例群では、HHS59 点未満が 38 例（25.0%）で HHS60 点以上が 114 例（75.0%）であった。2 名の患者において HHS スコアの記載がなく脱落となった。両側例群では、HHS59 点未満が 49 例（37.4%）で HHS60 点以上が 82 例
（62.6%）であった（表 1）。
片側例群において 1 年後までに 115 例（鎮痛剤使用；12 例、カイロプラク
ティックその他の股関節セラピーを受けた;48 例、評価日の前 2 週間と後 2 週間以内に外来を受診しなかった；46 例、手術を受けた；THA 8 例・骨切り術 1 例）が除外された。両側例群において 1 年後までに 98 例（鎮痛剤使用；14 例、カイロプラクティックその他の股関節セラピーを受けた;37 例、評価日の前 2 週間と後 2 週間以内に外来を受診しなかった；33 例、手術を受けた；THA 11 例
・骨切り術 3 例）が除外された。
I:SF-36 以外の評価項目の変化
A：治療開始時と 3 ヵ月後の変化
全患者の結果は、Table 2a と 2b に示す。HHS は、片側例群・両側例群ともに有意差な改善が認められた(p<0.001)。HHS については、K/Lgrade1,2,3,では有意な改善が認められたが K/Lgrade4 では有意な改善は認められなかった（Table 2c）。開脚角度では 30°未満では片側例群で有意な改善は認められず両側例群で有意な改善が認められた。30°以上では片側例群・両側例群ともに有意な改善が認められた(Table 2d)。治療開始時において HHS が 60 点未満の群
では、HHS は片側例群・両側例群共に有意な改善が認められた(p<0.0001)。
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HHS60 点以上では片側例群では有意差は認められなかったが両側例群で有意差が認められた。
（Table 2e）。
B：治療開始時と１年後の変化
Table 2a は、HHS と HHS 疼痛スコアの結果を示す。片側例群・両側例群において HHS の有意な改善が認められた(p<0.0001)。 治療開始時において HHSが 60 点未満の群では、HHS,は片側例群(p<0.001)・両側例群(p<0.001)共に有意な改善が認められた。HHS60 点以上では片側例群では有意な改善は認められなかったが両側例群で有意な改善が認められた。(Table 2e)。
II：SF-36 の変化
A：治療開始時と 3 ヵ月後の変化：
各項目の結果は、Table 2f と 2g に示す。治療開始時において HHS が 60 点未満の群では、片側例群では精神的 QOL サマリースコアーにおいて有意な改善が見られ両側例群では精神的 QOL、役割/社会的 QOL サマリースコアーにおいて有意な改善が見られた。HHS60 点以上では片側例群で精神的 QOL サマリース
コアーにおいて有意な改善が見られ両側例群では身体的 QOL サマリースコア
ーにおいて有意な改善が見られた（Table 2h,2i）。
治療開始時と１年後の変化：
各項目の結果は、Table 2f と 2g に示す。治療開始時において HHS が 60 点未満の群では、片側例群、両側例群ともに身体的 QOL、精神的 QOL、役割/社会的 QOL サマリースコアーすべて有意な改善は見られなかった。HHS60 点以上
では片側例群では身体的 QOL、精神的 QOL、役割/社会的 QOL サマリースコ
アーすべて有意な改善は見られず両側例群では身体的 QOL サマリースコアー
において有意な改善が見られた（Table 2h,2i）。
【考察】
骨盤のアラインメント不良の調整と患側の拘縮除去が HHS60 点未満の変形性股関節症患者の機能を改善させつために必要であると思われる。本研究においては PSTR エクサイズは、K/L grade 4 と Patrick 変法開脚角度が 30°未満の患者には適応がないと思われた。PSTR エクササイズには長期に渡って良好
な QOL を維持させるために ADL 指導が必須である〔29-32〕。

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エクササイズの継続
症状が改善した後、予防的治療としてさらに PSTR エクササイズのすべてを長期にわたって毎日継続することは難しいことが確認された。長期罹患例においては、骨盤調整訓練により調整された骨盤の左右のバランスは訓練を中止す
ると数日内に元に戻り患肢の骨盤前傾、大転子高位が再発する傾向がある。その為現在では、まず 3 ヵ月間は治療を継続しその後のスケジュールを下記のように行っている。
1：治療開始後 3 ヵ月後：
A：骨盤前傾・大転子高位がなくなり症状が改善した場合：① ：一旦休止し患肢骨盤前傾・大転子高位の消失が 2 週間持続し安定す
れば骨盤調整訓練すべてを中止する。その後は主に見かけ上の脚長差
調整と 8 の字ゆらしを基本としたエクササイズで治療開始から 1 年経過まで観察する。
② ：2 週間以内に患肢骨盤前傾・大転子高位が再発すればさらに 3 ヵ月
間骨盤調整訓練を継続する。
B：骨盤前傾・大転子高位がなくなり症状が改善しない場合：
プログラムの再検討・ADL の再指導を行う。但し、K/L grade4 でPatrick 開脚角度が 30°未満の例では整形外科医に相談し THA を検討する。大腿骨頭脆弱性骨折や関節包・関節唇・関節周囲靭帯の広範囲断裂の可能性が考えられる。
C：骨盤前傾・大転子高位が持続し症状が改善しなかった場合：そのまま骨盤調整訓練を続ける。但し、K/L grade4 で Patrick 開脚角
度が 30°未満の例で症状が増強した場合は THA を検討する。
D：骨盤前傾・大転子高位が持続したが症状が改善した場合そのまま骨盤調整訓練を続ける。但しこの例は、症状が再発しやすい
ので骨盤前傾・大転子高位が持続したたままで症状が再発した場合は、手術（骨切り術、THA 等）を検討する。特に、K/L grade4 で Patrick
開脚角度が 30°未満の例では THA を検討する。
2：治療開始後 6 ヵ月後：
A：骨盤前傾・大転子高位がなくなり症状が改善した場合：
ほとんどの症例で 6 ヵ月間の骨盤調整訓練で骨盤前傾・大転子高位は軽減し症状改善する。その後は骨盤調整訓練は、中止し主に見かけ上の脚長差
調整と 8 の字ゆらしと基本としたエクササイズで治療開始から 1 年経過まで観察する。
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PSTR エクササイズは、ホームエクササイズのみとし通院による指導は中止する。自己診断法により大転子高位が再発したら再受診しメニューの再検
討 を 行 う 。 よ っ て 、 患 肢 大 転 子 高 位 の 自 己 診 断 法 （ Supplementary
Information 大転子の調整）の指導が重要である。大転子高位がわかりにくい場合は、足関節内顆の左右の位置を比較する〔20〕。股関節痛がある場合
は、患側内顆が近位拳上していることが多い。この診断は患者ではできない
ので家族に指導することが好ましい。
B：骨盤前傾・大転子高位がなくなり症状が改善しない場合：
メニューの再検討・ADL の再指導を行う。但し、K/L grade4 で Patrick
開脚角度が 30°未満の例では THA を検討する。
C：骨盤前傾・大転子高位が持続し症状が改善しない場合：
メニューを再検討し 1 の 6 ヵ月間の骨盤調整訓練を繰り返す。但し、K/Lgrade4 で Patrick 開脚角度が 30°未満の例では THA を検討する。
D：骨盤前傾・大転子高位が持続したが症状が改善した場合そのまま骨盤調整訓練を続ける。但しこの例は、症状が再発しやすい
ので骨盤前傾・大転子高位が持続したたままで症状が再発した場合は、手術（THA、骨切り術等）を検討する。特に、K/L grade4 で Patrick
開脚角度が 30°未満の例では THA を検討する。
3：治療開始後 1 年後
A：症状が改善した場合：
8 の字ゆらしだけの継続とする。
B：症状が改善しなかった場合：手術（THA、骨切り術等）を検討する。患者の希望があれば治療開始 2 年後までメニューの再検討・ADL 指導を行う。
4：治療開始後 2 年後：
A：症状が改善した場合
8 の字ゆらしだけの継続とする。
B 改善しなかった場合：手術（THA、骨切り術）を検討する。
SF36 の分析では、片側例・両側例ともに精神的サマリースコアー・役割/社会的サマリースコアーでは国民標準値（NBS）の 50 点に近い改善が見られたが、身体的 QOL サマリースコアーでは NBS50 点に比べ低いレベルでの改善であった（Table 2f,2g）。我々は、腰仙関節障害、仙腸関節障害の関与が影響している
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可能性があり今後の検討が必要であると考えている〔18,21〕。我々はこの問題を解決するエクササイズを開発し PSTR エクササイズによるスクリーニングにより手術のタイミングを決定するガイドラインの確立を目指す予定である。
股関節痛としての動作時痛のメカニズム
本研究における多くの患者で関節軟骨が消失しながら PSTR exercise で著明改善した例を多く経験した。このことより軟骨の減少・消失は股関節痛の発症とは直接関係はなく股関節痛を発症させる trigger である可能性が高いことが考察された。Fig. 3〔33〕のメカニズムで滑膜、骨膜、関節包、靭帯、関節唇に過度の捻れや負荷が生じることが股関節痛発症の原因ではないかと我々は考えている。骨盤前傾と大転子高位がみかけ上の脚長差を生じ歩行不安定性をもたらすと思われる。この不安定性が繰り返す PST 損傷を起こし結果として関節拘縮をもたらす。関節拘縮の責任病巣の中心は骨格筋であり次いで関節包が関与していると言われているが、靭帯による拘縮の存在も指摘されている〔34-38〕。よって、より早期に PSTR exercise を行い、みかけ上の脚長差と関節包・靭帯による拘縮を改善させることで股関節痛を減少させ OA の進行を防止することが重要ではないかと考えている。この靭帯性拘縮についてはさらなる研究が必要である。今回の展望として手術回避のための新しいホームエクササイズに取り組むためには関節包周囲軟部組織が変形性股関節症の痛みの発信源になることを考慮するべきことが示唆された〔39〕。
今回の後ろ向き研究では新しいホームエクササイズが HHS60 点未満の患者の機能を改善させる可能性が示唆された。我々は、本プログラムのエビデンスの検討とために多施設前向き単群研究を開始した〔40〕。さらに動作時痛と歩行時痛を鑑別する decontracture テストの検討を行う予定である〔39〕。
力と限界
本研究は、我々が調査した限りでは長期間の手術の延期・手術の回避を目的として HHS60 点以下の症状の強い変形性股関節症患者に対する有効なリハ
ビリ治療の開発に取り組んだ初めての報告である。しかし、本研究は後ろ向きのコントロールのない観察研究であるため PSTR の有効性についてのエビデンスに関する結論を出すことはできない。
本研究は、後ろ向きの観察研究であったため鎮痛剤については 1 回でも使用した例は除外とした。実際は、鎮痛剤の変更、容量の変更のない例を含めると治療開始 1 年後の drop-out 例はより少なくなる。今後の前向き比較研究では、鎮痛剤の変更、容量の変更のない例を含めたデザインを作成する予定である。ま12

た、本研究は後ろ向き研究のためカイロプラクティックその他の股関節セラピーを受けていた患者もすべて除外した。
1 年以上の長期になると PSTR の継続は困難になる例を経験した。考察に述べたように症状の改善（骨盤前傾・大転子高位の改善）に伴うエクササイズメニ
ュの大幅縮小を行い手術の回避に向けた治療スケジュールの確立を検討している。また、Fig. 3「本研究に参加した患者の流れ」におけるにおける除外例については問診記録による後ろ向きでの分析であり一人について 2 つ以上の項目が重複していた。Table 1 における開始時の片側例群は、HHS 疼痛スコアでは
n=154 だったが HHS では 2 例において一部の項目の欠測値のため削除になった。
他の研究との比較
我々が調査した限りでは、本研究は、長期間の手術の延期・手術の回避を目的として HSS60 点以下の症状の強い例も含めた運動療法の効果を分析した初めての報告である。また、治療内容に関しては最近の Cochrane review では taichi プログラム〔3〕を除いて他の研究ではすべて伝統的な筋力増強訓練・機能
訓練とエアロビックフィットネスプログラムによるものがほとんどであったと報告している〔1〕。本研究は、変形性股関節症患者の骨盤前傾に着目し筋力訓練の前に pelvic realignment exercise を行いその有効性の可能性を検討した初めての報告である。我々は、今後骨盤アライメント不良の変化と PSTR クササ
イズの効果に関する経時的な前向き研究を行う予定である。
著者の貢献内容
林 和生（K.H.）は、研究デザイン、データ収集・分析・解釈、原稿の下書
きと校正に、大谷内 輝夫（O.T.）は、PSTR エクササイズのイラスト・説明・
考察と原稿の校正に、德永 章二（S.T.）は、データの分析・解釈、統計学的意
見と原稿への専門的校正に、春口 幸太郎（K.H.）
・中庭 大介（D.N.）と東房佑樹（T.Y.）は、PSTR エクササイズの説明・考察、開始時の患者の内容分析（表1）に、下瀬 堯之（S.T.）は、データの分析・解釈、統計学的意見に貢献した。
すべての著者が最終原稿に同意した。
倫理的同意
本研究は、ヘルシンキ宣言に基づいて行われ福岡和白病院臨床研究審査会研
究倫理委員会により承認された。

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前の出版
本研究の一部は、2015 年 4 月 31 日〜5 月 3 日に米国のシアトルで行われた2015 OARSI World Congress で発表された〔41〕。
利益共有
なし
謝辞
PSTR エクササイズは、大谷内輝夫（大阪、日本）により開発された「ゆうきプログラム」の一部である〔41〕。林 和生は、1998-2006 年まで患側下肢を上下する OKC 外転筋力増強訓練と股関節のストレッチを行ったが、HHS60 点
以下の例では、症状および機能の改善は得られなかった。2007 年、大谷内輝夫（T.O.）が 20 年間かけて開発した PSTR エクササイズを導入してから症状と機能の改善を得ることができるようになった。開発者の T.O.のみならずゆうき指圧のスタッフから多くの協力を頂いた。スタッフの協力に感謝する。また、PSTR
エクササイズの解析と考察、baseline での患者内容の分析については春口 幸太郎（K.H.）・中庭 大介（D.N.）と東房 佑樹（T.Y.）のみでなく他の福岡和白病院リハビリテーション科リハビリスタッフの協力に感謝する。九州臨床研
究支援センター 事務長の豊田 建氏に監督的アドバイスで多くの協力を頂いた。豊田 建 氏の協力に感謝する。最後にこの研究にご協力いただいた
1077 名の患者さん全員に特に感謝の意を述べたい。
助成金：なし文献
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17付録情報：

A 矢状面

B 前額面（後方）

ASIS:Anterior Superior Iliac Spine, PSIS:Posterior Superior Iliac Spine

C 水平面
右変形性股関節症における骨盤前傾と大転子高位
A：矢状面（右寛骨前傾、左寛骨後傾）
B：前額面（後方）（右 PSIS 上方偏位 右大転子高位 左 PSIS 下方偏位
C：水平面（右腸骨稜前方移動、左腸骨稜後方移動）
18

）

1-①

腰の運動

仰臥位に寝て両手を左右に広げ、両膝を屈曲する。A：両膝を 90°に屈曲する。
両膝を揃えて腰と背中で膝を左右交互に倒す。膝は床につける。ただし、床につかない場合はできるだけ床に近い位置まで膝を倒す。倒しにくい場合は倒そうとする時に上になっている膝を下の膝の上の方へかぶせて少し前にだすと倒しやすくなる。片側各 3 秒間で、30 往復/1 セットを朝起きる前に 1 セット/日行
う。B：両膝を 90 以上最大まで屈曲する。A と同様にする。

1-② 脚長差調整
見かけ上の脚長差を調整する。大転子の高い方を上にして側臥位になる。上の下肢を斜め前方に出し足を床につける。腰痛のない場合は 30°、腰痛のある場
合は 30-45°の範囲で痛みのでにくいところまで出す。上になっている肩を足が浮かない程度に後方に倒しこの姿勢を 180 秒間保つ。 朝起きる前に 1 回/日行う。

19

1-③

大転子の調整、自己診断法

大転子を捜し、左右の中指の先端を大転子の先端に当てどちらが体の奥にあるかを調べる。より奥にある方が大転子高位であり患側である。

1-③

大転子の調整大転子の高い側の下肢を上にして側臥位になり両下肢を伸ばす。上になった足を下の足の一歩前に移動させその位置で上の足を上下 10cm くらいの幅で軽くリズミカルにトントンと床を打つ。50 回/1 セットを朝起きる前に 1 セット/日行
う。

20

1-④

上前腸骨棘の調整、自己診断法

腹臥位になり左右の上前腸骨棘の床との距離を測る。上前腸骨棘と床との距離が短い側が患側である。

1-④

上前腸骨棘の調整

上前腸骨棘と床との距離が短い側の下肢を上にして側臥位になる。上の足の母
趾が下の足の踵に当たるくらいの位置まで上の足を後方に引く。その位置で上の足を上下 10cm くらいの幅で軽くリズミカルにトントンと床を打つ。50 回/1 セットを朝起きる前に 1 セット/日行う21

2： 8 の字ゆらし運動
イスに座り、股関節の開きが悪い方の大腿の後面に両手を回して支え
膝で横・逆横、縦・逆縦の 4 パターンで 8 の字を描く。8 の字はなるべく小さく描く。4 パターン各 15 回/1 セットを両足に 3 セット/日行う。

3： CKC 外転筋訓練
痛む方の足を上にして側臥位になる。上の足を腰幅の高さまで上げ前方 5〜10°の位置まで移動させ枕にのせる。枕にのせた足の指を自分の顔に向けて 15 秒間静止する。両足にそれぞれ 20 回/日行う。①かかとを突き出すと腰に痛みが出た
り、腰痛が悪化する恐れがある。②股関節がポキポキと音がするようであれば、上げた方の足を前方に出すのではなく真っすぐに伸ばした方が音が消失する。

22

4： O 脚の修正
床に座って上半身を起こし両足を伸ばして腰幅に広げる。左右足関節の内果の間に分厚い本を 2〜3 冊積み上げる。7 割の力で内果の部分で本を挟む。10 秒間/1 回を 4 回で 1 セットとする。4 セット/日行う。

23

5： 大腿四頭筋ストレッチ
患側を上にして右側臥位になる。上になっている足関節を手でつかむ。つかめ
ない時は、タオルの端で輪を作って足関節に通してその輪の一部を手で持つ。
下になった膝をできるだけ（痛まない程度に）深く屈曲し前に出す。上の膝を上げないようにしながらつかんだ手で上の足関節を後方に引き 10 秒間静止する。
左下肢についても左を向いて右と同様にする。10 秒間/回で両足にそれぞれ 10
回/1 セットを 1 セット/日行う。

24