駐車場使用申込書（法人） ※太枠内をご記入または☑をお願いいたします。
【駐車場契約の注意事項】

1. 賃料のお支払は銀行等の自動振替となっております。引落し日は毎月27日に（金融機関休業日の場合は翌営業日）に翌月分の賃料を指定の口座より引落し致します。引落手数料の円及び消費税は、借主様ご負担となります。
2. 契約や解約月などの1ヶ月に満たない期間の賃料は、1ヶ月を30日として日割計算した額をご請求いたします。
3. 車庫証明の発行をご依頼の際には、手数料として3,000円及び消費税をお支払頂きます。
4. 区画移動をご希望される際には、再契約のお手続きが必要です。
5. 駐車場内において盗難、損傷、滅失等いかなる事故が発生しても貸主及び、管理者は一切責任を負いません。
6. 解約の際は必ず30日前までに弊社へご連絡ください。または、解約の申込受付日より起算して30日分の賃料を支払うことにより、即時に契約を解除できます。
7. 駐車可能サイズを超える車両のご契約は不可です。
また、ご契約後に駐車可能サイズを超えることが判明した場合は契約を解除させていただきます。
8. 契約期間中に車両が変更となる際は、車検証の再提出が必要です。

【 特記事項 】【 ご契約時の必要書類 】
ご契約にあたり、下記の必要書類・契約金のご用意をお願いいたします。駐車場のご使用は契約金の入金と契約書の取交し完了後となります。
①駐車場使用契約書②個人情報のお取り扱いについて③保証委託契約書・口座振替依頼書④運転免許証の写し⑤車検証の写し
⑥商業登記

駐車場名

所在地

駐車場タイプ

平置き

機械式

区画

月額賃料等

契約時費用

月額賃料円

保証料円

賃 集金手数料
貸条件
消費税円

仲介手数料円円

ネームプレート円

円

円

合計月額円

円

契約期間

年

賃料支払方法

月

口座振替日
振込

～年
車庫証明

申
メーカー
込
車
両 車両ナンバー
フリガナ

契約者

※
ご記
入
下 使
さ 用者
い緊急連絡
先

月日

までの 1年 0ヶ月間

要不要

車名
車色
担当者

会社名

電話番号
〒FAX番号

住所

業種

フリガナ

資本金

氏名

自宅TEL
〒

携帯番号

住所

メールアドレス

フリガナ

生年月日
（西暦）

続柄

氏名

自宅TEL

〒
住所

携帯以上の内容につき、了承の上、申込いたします。
申込者（氏名）管理会社

申込日

西鉄不動産株式会社 賃貸事業部
福岡市中央区大手門2丁目1-10
TEL092-712-2612 / FAX092-712-0795

部長印
課長印

年

月

担当者印

日

FAX.

092-726-1082

TEL.050-5357-2400（審査専用）※ご本人様及び連帯保証人様へは左記番号より確認の連絡を致します。

〒810-0001 福岡市中央区天神2-14-2 福岡証券ビル6F
TEL.0570-05-1080 FAX.092-726-1082

保証委託申込依頼書
機関保証制度のご利用にあたり、下記の事項を確認の上、ご本人様の直筆でご署名をお願い致します。また、本申込書は、「個人情報の取扱いに関する条項」を確認した旨の同意書 及び 保証委託申込書 を兼ねて使用致します。

お申込日

年

代理店様名

月

西鉄不動産株式会社

日

賃料管理先
□

管理会社（管理会社様名を記入）（ 西 鉄 不 動 産 株 式 会 社 ）□一般家主（家主様名を記入）（担当者様名

プラン）

□

居住用50

□

トータルプラン□事業用100□

駐車場プラン

□

事業用80

□□

□

学生プラン

□

電子契約

□

収納代行

電話

店
初回（

※全管協保険ご利用の際は、収納代行必須となりますFAX）％

月額（円）％

更新（）％円円■個人情報の取り扱いに関する条項
保証委託契約（以下「本契約」という。）の申込者（契約者を含む。以下「申込者」という。）及び連帯保証人予定者（連帯保証人を含む。以下「連帯保証人」という。）は、機関保証提供法人：ニッポンインシュア株式会社（以下「当社」という。）が本条項に従い、個人情報を取り扱うことに同意いたします。
第1条（個人情報）
第5条（第三者の範囲）
個人情報とは、以下の個人に属する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、 （1）以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないもの
生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをとします。当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報のいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容取扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先における個人情易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができる報の取扱いについては当社が責任を負います）ものも個人情報に含まれます。
（2）合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場（1）氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、合勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の保証委託申込書、保証委託 第6条（家賃債務保証情報取扱機関への登録・利用等）
契約書及び賃貸保証契約書に記載された属性情報（変更後の情報を含 （1）申込者等は、当社が申込者等との本契約締結可否の判断及び本契約のむ）
履行・求償権の行使のために、当社の加盟する家賃債務保証情報取扱（2）保証委託契約及び賃貸保証契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び機関（以下「加盟家賃債務保証情報取扱機関」という）に照会し、申賃料等の契約情報込者等に関する個人情報が登録されている場合には、当社が当該情報（3）保証委託契約及び賃貸保証契約に関する賃料支払状況等の取引情報を利用することに同意します。
（4）運転免許証、パスポート及び外国人登録証明書等に記載された本人確■加盟家賃債務保証情報取扱機関
認の為の情報名
称 ：一般社団法人 全国賃貸保証業協会 （略称LICC）（5）個人の画像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映住所 ：〒105-0004 東京都港区新橋5丁目22番6
像又は音声情報
ル・グラシエルビルディングII 4階A（6）裁判所等公的機関、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公電話番号 ：0570-086-110開されている情報協会ホームページ：http://jg.or.jp/
第2条(関連する個人情報)（2）申込者等は、以下の表に定める個人情報が加盟家賃債務保証取扱機関
当社は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者に関する個人情報につに以下の表に定める期間登録され、加盟家賃債務保証情報取扱機関のいても本条項に従ってあつかいます。
会員により申込者等との契約締結可否の判断及び契約の履行・求償権
第3条（個人情報の利用目的）の行使のために利用されることに同意します。
当社が取扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を越えて個人情報を利用することはありません。
登録情報
登録期間
（1）保証委託契約及び賃貸保証契約の締結可否の判断の為
1 氏名、生年月日、住所、電話番号 下記の3又は4のいずれかの登（2）保証委託契約及び賃貸保証契約の締結及び履行の為の本人を特定するための情報
録情報が登録されている期間（3）保証委託契約に基づく事前及び事後求償権の行使の為（4）サービスの紹介の為
2 賃貸物件の名称、住所等賃貸物件（5）サービスの品質向上の為を特定するための情報（6）ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を3 本契約の申込をした事実当社が加盟家賃債務保証情報取行う為扱機関に照会した日から6ヶ月（7）賃貸人及び管理会社からの委託に基づく賃料等の収納代行事務を行う
為
4 当社の賃貸人に対する支払状況、 契約期間中及び契約終了後（8）賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債券債務の精算に協力
求償金、支払請求訴訟及び建物明 債務が消滅してから5年間する為渡請求に関する情報（9）上記（1）から（8）の利用目的を達成する為に必要な範囲での個人情報の第三者への提供
第4条（個人情報の第三者への提供）（3）申込者等は、賃貸人が申込者等に対して建物明渡請求訴訟を提起した（1）当社は以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同場合に、これにかかる情報を、賃貸人が当社に対し、当社が加盟家賃意を得ずに個人情報を第三者に提供する事はありません。
債務保証情報取扱機関に登録する目的で提供することに同意します。
①法令に基づく場合（4）原則として申込者等本人に限り、加盟家賃債務保証情報取扱機関に登②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、録されている個人情報に係る開示請求又は当該個人情報に誤りがある申込者等本人の同意を得る事が困難であるとき
場合の訂正、削除等の申立を、加盟家賃債務保証情報取扱機関が定め③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進の為に特に必要があるる手続き、その方法によって行うことができます。
場合であって、申込者等本人の同意を得る事が困難であるとき
第7条（個人情報の当社への提供）④国の機関若しくは地方公共団体又はその委員を受けた者が法令の定 申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管める事務を遂行する事に対して協力する必要がある場合であって、申 理会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個込者本人の同意を得る事により当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれ 人情報を、第3条記載の利用目的のために当社に対し提供する事に同意しまのあるときす。
（2）申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供す 第8条（個人情報の開示・訂正等・利用停止等）る事に同意します。
（1）当社は、当社所定の方法により、申込者等本人から、当該申込者等本①第3条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、人が識別される個人情報の開示を求められたときは、申込者等本人に賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、保険会社、かけつけサービ
対し、遅滞無く、当該保有個人情報を開示します。ただし、開示するス会社、緊急連絡先若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はそのことにより以下の各号のいずれかに該当する場合は、当社の判断によ他しかるべき第三者に対し提供する事。
り個人情報の全部又は一部を開示する事はありません②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に①申込者等本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利、利益を当該第三者に対し提供すること。
害するおそれがある場合■保証委託契約重要事項説明書②当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合③法令に違反することとなる場合（1）当社は、当社が保有する個人情報の内容が事実でない事が判明した場
合、利用目的の達成に必要な範囲内において、速やかに当該情報を最新の情報へ訂正、追加又は削除（以下「訂正等」という）します。
（2）当社は、利用目的の範囲を越えて個人情報を利用している場合、個人情報を不正に取得した場合、及び不正に第三者に提供した場合、申込者等本人の請求に応じて当該個人情報の利用又は第三者への提供を停止（以下「利用停止等」という）します。ただし、当該個人情報の利用停止等に多額の費用を要する場合その他の利用停止等を行う事が困難な場合であって、申込者等本人の権利利益を保護する為必要なこれに代わるべき措置をとるときは、この限りではありません。
（3）開示、訂正等、利用停止等をご希望の方は当社ホームページ
http://nipponinsure.jp/を参照いただくか、問い合わせ先窓口までご連絡下さい。
第9条（個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つように努めます。ただし、保証委託契約又は賃貸保証契約の申込時又は締結時においてご提供頂いた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。
第10条（必要情報の提供）
申込者等は、保証委託契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、戸籍等の情報を含む）を提出する事に同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽無く申告するものとします。
第11条（個人情報提供の任意性）
当社は、申込者等から提供を受けた個人情報に基づき保証委託契約及び賃貸保証契約の締結可否の判断を行います。必要な個人情報を提供いただけない場合には、保証委託契約及び賃貸保証契約の締結をお断りさせていただきます。
第12条（審査結果）
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てない事に同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、
当社は、法令に定められた訂正等、利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。
第13条（個人情報の管理）（1）当社は、その管理下にある個人情報の紛失、濫用及び改変を防止する為に、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
（2）当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境に保管するよう努めます。
第14条（個人情報取扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。
第15条（統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成する事があります。当社は、当該データにつき何らの制限無く利用する事ができるものとします。
第16条（個人情報管理責任者）ニッポンインシュア株式会社 代表取締役
社長 坂本真也
第17条（問い合わせ窓口）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問い合わせにつきましては、お客様相談窓口：092-726-1023 までご連絡下さい。
第18条(法人契約)
法人契約においては、第6条は該当しません。

※大切な部分ですので、ご契約前に下記内容を必ず一読くださいますようお願い致します。

（1）申込先の保証会社について（4）保証委託料についてお客様が申込をおこなう保証会社は以下となります。
サービスご利用にあたり、保証委託契約書記載の所定の保証料をお支払いただきます。
保証会社： ニッポンインシュア株式会社
なお、お支払いいただいた保証料は、賃貸借契約及び保証委託契約が契約期間の満了前に終了した場合、又所在地： 福岡県福岡市中央区天神2丁目14-2 福岡証券ビル6F
は月額賃料が保証期間の途中で減額された場合であっても、返還いたしません。ご了承ください。
登録番号： 国土交通大臣（１）第43号（5）求償権の行使について
登録年月日： 2018年3月13日
お客様が賃料等の未納などにより、賃貸借契約の金銭支払債務を当社が保証した場合、保証発生後、物件
お問い合わせ先： 092-726-1023 （お客様相談窓口）
オーナー様・不動産管理会社様に代わり当社がお客様にお支払のご請求を行うことになります。（これを求（2）保証の範囲及び内容について償権の行使といいます。）求償の方法として、お客様へ電報、電話、訪問、差置、封書等によりご連絡させこの度、お申込を行う物件の賃貸借契約にて、ニッポンインシュア株式会社がお客様の保証人となります。ていただく場合がございます。また、あらかじめご指定いただきました緊急連絡先様、連帯保証人様等へ連お客様の債務となる賃料等（申込書記載の合計月額賃料）及び変動費、賃貸借契約が解除された場合に生じ絡させていただく場合がございます。ご了承ください。また、求償権を行使するにあたり、訴訟及び法的なる明け渡しまでの賃料等相当損害金、訴訟その他法的手続き費用など保証委託契約書第4条記載のもの及び原手続きが発生した場合の費用もお客様にご請求をさせていただきます。なお、代位弁済1回につき保証事務手
契約に基づく費用で弊社が認めたものについて、お客様が万一お支払できない場合、保証委託契約に基づき、数料として2,000円をご請求させて頂きます。またお支払について当社の定めた期日にお支払いただけない連帯して当社が保証し、お客様に代わり賃貸人である物件オーナー様にお支払致します。当社が保証する保場合、遅延損害金として年14.6％の金額を加算してお支払いただくことになりますので、くれぐれもご注意
証金額の総額は居住用・事業用は月額賃料等の最大24ヶ月分相当額、駐車場・コンテナは月額賃料等の6ヶください。
月分相当額となります。ただし、上記の債務については当社が一時的に立替払いを行いますが、最終的には （6）事前求償についてお客様の債務としてお支払頂く事になります。
お客様の債務が弁済期にあるとき又はお客様が破産手続開始決定を受け、かつ、当社がその破産財団の配当（3）保証委託契約期間についてに加入しないときのいずれかに該当する事由が生じたときは，当社は保証債務の履行前であってもお客様に保証委託契約における保証期間は賃貸借契約若しくは一時使用契約の開始から賃貸物件の明渡しまでとなり対し事前に求償権を行使させていただきます。
ます。

ご記入日
（西 暦）

申込人署名欄年月日（ご本人様の直筆で署名下さい）

APW-210907