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Japanese Journal of Comprehensive Rehabilitation Science (2017)

Original Article

プロセスモデルに基づき開発された咀嚼嚥下訓練用食品の有用性―摂食嚥下障害患者における検討―
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1

1

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3

柴田斉子, 加賀谷斉, 田中慎一郎, 藤井 航, 中川量晴,
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4
4
5
1
松尾浩一郎, 安部和美, 石橋直人, 稲本陽子, 才藤栄一
1

藤田保健衛生大学医学部リハビリテーション医学 I 講座
2藤田保健衛生大学七栗サナトリウム歯科
3
藤田保健衛生大学医学部歯科4
株式会社大塚製薬工場 OS-1 事業部メディカルフーズ研究所 MF 製剤研究室
5
藤田保健衛生大学医療科学部リハビリテーション学科
要旨
Shibata S, Kagaya H, Tanaka S, Fujii W, Nakagawa K, MatsuoK, Abe K, Ishibashi N, Inamoto Y, Saitoh E. Efficacy of anovel training food based on the process model of feeding for
mastication and swallowing: A study among dysphagia
patients. Jpn J Compr Rehabil Sci 2017; 8: 82–87.
【目的】咀嚼嚥下訓練用食品，chew-swallow managingfood（CSM）の物性の妥当性と安全性を摂食嚥下障害患者において検証することを目的とした．
【方法】摂食嚥下障害と診断され，ペースト食の摂取が可能と判断された入院患者 14 名（平均年齢 74 歳）を対象とした．CSM とペーストそれぞれ 4 g を 3 回ずつ自由に嚥下させ，一口ごとの咀嚼回数，嚥下回数，嚥下反射開始時の食塊先端位置，口腔・咽頭残留の程度，喉頭侵入・誤嚥の有無を評価した．
【結果】CSM において咀嚼回数の増加が有意であった．食塊先端位置は CSM，ペーストともに喉頭蓋谷に多く，喉頭侵入の頻度には差を認めなかった．残留は CSM で舌背に多く，ペーストで喉頭蓋谷に多く認めた．
【結論】摂食嚥下障害患者において CSM は咀嚼を誘導するが，喉頭侵入の頻度はペーストと変わりなく，ペーストと同等の安全性で咀嚼嚥下を訓練できると判断できた．
キーワード：プロセスモデル，咀嚼，嚥下，摂食嚥下
障害，直接訓練

著者連絡先：柴田斉子
藤田保健衛生大学医学部リハビリテーション医学 I 講座
〒 470–1192 愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪 1–98
E-mail：sshibata@fujita-hu.ac.jp
2017 年 6 月 9 日受理
利益相反：本研究は株式会社大塚製薬工場から受託研究費を受けて実施した．
©Kaifukuki Rehabilitation Ward Association 2017
doi.org/10.11336/jjcrs.8.82

はじめに摂食嚥下障害に対する訓練法は，食物を用いない間接訓練と，食物を用いて行う直接訓練とに分けられる［1］．間接訓練は誤嚥を伴うことなく実施可能であり，舌圧や咽頭収縮力の強化により嚥下運動を改善させる効果があるが，実際の嚥下運動中の食塊の動態には直接関与しない．したがって，嚥下機能を効率よく高めるためには間接訓練と併行して実際の嚥下運動に般化しやすい直接訓練を安全に行うことが重要である．
これまで，直接訓練の開始にはゼリーやペーストなどの均一でまとまりのよい食材が用いられてきた．これらの食材は咀嚼の必要がないため直接訓練において誤嚥や残留を減少させる手段として，食塊を舌背上に保持した状態から嚥下反射の惹起とともに一気に咽頭へ送り込む丸呑みの方法が一般的に指導される．この飲み方は，液体の一口嚥下を基に提唱された 4 期連続モデル［2］で説明される．
しかし，段階的直接訓練の経過中には，均一な食品から咀嚼を要する食品への変更が必要となるため，丸呑みから咀嚼嚥下へと嚥下モデルも変えて考えなければならない．咀嚼嚥下はプロセスモデル［3，4］で説明される．プロセスモデルでは，口腔内に取り込んだ食物を咀嚼により粉砕し，唾液と混和して嚥下可能な食塊にする過程（processing）と，一部の嚥下可能となった食品を咀嚼中に舌の squeeze back という運動により咽頭へと順次送り込む過程（stage II transport）が併行して行われることを特徴とする．咀嚼嚥下における食塊形成は stage II transport に伴って喉頭蓋谷で行われる［5，6］．さらに，摂取する食品の物性によって，stage II transport による嚥下反射開始時の食塊の到達位置が異なることが報告されている［7–9］．水分を多く含む流動性の高い食材や，みそ汁のように固形物と液体を同時に咀嚼しながら摂取するような場合には，stage II transport により食塊が嚥下反射開始前に下咽頭に達するため，摂食嚥下障害が重度なほど誤嚥の危険が高まる．
そこで，われわれは咀嚼嚥下を安全に訓練するため
Jpn J Compr Rehabil Sci Vol 8, 2017

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柴田斉子・他：プロセスモデルに基づき開発された咀嚼嚥下訓練用食品の有用性には，規格化された物性を有する食品が必要と考え，
咀嚼訓練用食品 chew-swallow managing food（CSM）
を開発した．CSM のコンセプトは，初期には咀嚼が必要な硬さを有し，咀嚼と stage II transport を誘導するが，咀嚼により咽頭で食塊としてまとめられる段階
ではペーストと同等の性状となり安全に嚥下できることとした．
本研究の目的は，CSM とペーストの嚥下動態を摂食嚥下障害患者において調べ，CSM の咀嚼嚥下訓練用食品としての妥当性と安全性を確かめることとした．

対象と方法
本研究は，当大学倫理審査委員会での承認後に実施された（承認番号第 13-289 号）．
１．対象
当院に入院し，摂食嚥下障害の疑いがあるとして嚥下機能評価の依頼があった患者のうち，ペースト食の摂取が可能と判断された 14 名を対象とした．除外基準として，全身状態が不安定，口頭での指示に従えないこととした．研究に先立ち，研究内容を本人あるいは家族に説明し，書面で同意が得られた者を対象とした．
14 名の内訳は男性 8 名，女性 6 名．平均年齢 74 歳，標準偏差 8.7 歳であった．対象者の主たる疾患は，脳卒中 5 名，脳腫瘍 2 名，神経筋疾患 3 名，食道がん2 名，呼吸器疾患 2 名であった．対象者の摂食嚥下障害の臨床的重症度（Dysphagia severity scale：DSS）［10，11］は食物誤嚥 1 名，水分誤嚥 9 名，機会誤嚥 2 名，
口腔問題 1 名，軽度問題 1 名であった．歯牙の状態は，臼歯の欠損がなく義歯の必要がないもの 5 名，義歯の必要があり装着しているもの 4 名，義歯の必要があるが装着していないもの 5 名であった．
２．方法
ベッドサイドにて，対象者を臨床の嚥下機能評価で推奨された姿勢に調整し，嚥下内視鏡検査（videoendoscopic
evaluation of swallowing：VE）を実施した．鼻咽腔ファイバースコープ（直径 3.6 mm，ENF TYPE P4，オリンパス，東京）を経鼻的に挿入し，咽頭腔全体が観察できるよう内視鏡先端を軟口蓋の高さに位置させ，摂食中の内視鏡画像を miniDV に録画した．また，咀嚼および嚥下回数を後から確認できるよう，対象者が食品を摂取している間の口腔周囲と VE のモニター画面が同時に入るように外部からビデオカメラで撮影し，DVD に記録した．
被験食品として CSM とユニバーサルデザインフー
ド区分 4［12］に分類される市販のペースト食（なめらか野菜かぼちゃ，キューピー，東京）それぞれ 4 gを用い，両食品を 3 回ずつ摂取させた．両食品の摂取の順番はランダムとした．
被験食品の物性を表 1 に示した．物性の測定は消費者庁の特別用途食品，えん下困難者用食品の許可基準に示された計測方法［13］に従って，大塚製薬工場にて計測した．
摂取方法は，介助者が被験食品をスプーンで被験者の口腔に入れ，被験者が捕食した後は自由摂取とした．
試行間に口腔内や咽頭に残留を認めた場合は 3 ml のとろみ水を摂取させ，残留を除去した．
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表 1．被験食品の物性値
物性*

CSM
黒糖だし

醤油

硬さ（N/m2） 4.2⊠104 3.9⊠104 3.7⊠104
凝集性
0.4
0.4
0.4
付着性（J/m2）1.8⊠103 1.8⊠103 1.5⊠103

ペースト**
3.4⊠103
0.8
1.1⊠103* 消食表第 277 号による測定**なめらか野菜 かぼちゃ（キューピー株式会社，東京）
３．データ採取３.１ 嚥下回数と咀嚼回数
VE で嚥下に伴うホワイトアウトを嚥下と定義し，各被験食品ごとに被験者が飲み終わったと感じたことを確認し，その時点までの嚥下回数を VE 実施者が計測した．咀嚼回数は，被験者が捕食してから 1 回目の嚥下までの下顎の上下運動の回数を VE 実施者とは別の検者が計測した．嚥下回数と咀嚼回数の再確認が必要な場合は，外部カメラで撮影した画像を用いて行った．
３.２ 嚥下反射開始時の食塊先端の位置
VE 実施者が VE 画面上で，1 回目の嚥下直前の食塊先端位置を同定した．①食塊先端の位置は口腔内：
VE で食塊の咽頭流入が観察されない，②舌根部～喉頭蓋谷：嚥下前に食塊が VE の視野内で喉頭蓋谷の領域までに確認できる，③喉頭蓋谷以遠～梨状窩：食塊は喉頭蓋谷を越え，梨状窩に達する範囲，の 3 段階に分類した．
３.３ 残留と誤嚥
VE 実施者とは別の検者が口腔と咽頭の残留を主観的に評価した．残留の程度は，先行研究に揃え，①なし，②痕跡程度，③半量未満，④半量以上の 4 段階とした．喉頭蓋谷，梨状窩の残留は VE 画面上から判断し，舌背，口腔底の残留は 1 試行ごとに嚥下終了後に直視下に確認した．
喉 頭 侵 入 お よ び 誤 嚥 に つ い て は VE 画 面 上 でPenetration-Aspiration Scale（PAS）［14］を用いて評価した．
４．データ解析咀嚼および嚥下回数は CSM とペーストについて平均値の差を paired-t 検定を用いて検定した．残留の程度，嚥下反射開始時の食塊先端位置，PAS についてはWilcoxon 符号付順位和検定を実施した．統計学的分析には IBM SPSS Statistics 23（IBM 社製）を使用し，統計学的有意水準は p＜0.05 とした．

結果
嚥下回数（平均値±標準偏差）は，CSM で 2.4±1.5回，ペーストで 2.0±1.0 回と有意差を認めなかった（p＝0.083，図 1A）．また，1 回目の嚥下までの平均咀嚼回数は，CSM で 34.6±18.2 回，ペーストで 6.5±6.7 回であり，CSM で有意に増加していた（p＜0.001，

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柴田斉子・他：プロセスモデルに基づき開発された咀嚼嚥下訓練用食品の有用性

図 1．嚥下回数と咀嚼回数
A. CSM とペーストそれぞれ 4 g を飲み終えるまでの嚥下回数
B. CSM とペーストそれぞれ 4 g の 1 回目の嚥下までの咀嚼回数平均値＋標準偏差で表示した．嚥下回数は CSM とペーストで差を認めなかったが，咀嚼回数はCSM で多く，Wilcoxon 符号付順位和検定で有意差を認めた（p＜0.001）．
図 1B）．
嚥下反射開始時の食塊先端位置は CSM，ペーストと も に 口 腔 以 遠 ～ 喉 頭 蓋 谷 が そ れ ぞ れ 78.6 ％，81.0％と最も多く，有意差を認めなかった（表 2）．
表 2．嚥下反射開始時の食塊先端位置
CSM

ペースト

合計

口腔内

13

4

口腔以遠～喉頭蓋谷

333467

喉頭蓋谷以遠～梨状窩

8513

合計

424284p＝0.096

食塊残留については，舌背と喉頭蓋谷で CSM とペーストの間で有意差を認めた（p＝0.001，p＝0.047，表 3）．
舌背の残留は CSM で頻度が高かったが，残留のほとんどが痕跡程度であった．
喉頭蓋谷残留はペーストで半量未満の残留頻度が高く，23／42 例（54.8％）であった．CSM では半量以上を 2／42 例（4.8％）に認めたが，半量未満，痕跡程度，残留なしがそれぞれ 15／42 例（35.7%），14／42例（33.3％），11／42 例（26.2％）と同程度であった．
梨状窩では痕跡程度～半量未満の残留を CSM とペーストでそれぞれ 24／42 例（57.1％），25／42 例（59.5％）に認め，残留なしが 18／42 例（42.9％），
17／42 例（40.5％）であり，分布に差を認めなかった．
PAS については，CSM，ペーストともに誤嚥は認めず，CSM で声帯に達する喉頭侵入を 2 例，ペース表 3．食塊残留の部位と程度
A．舌背CSM

ペースト

合計

半量以上
半量未満
痕跡程度なし02162400438022062

合計

424284

CSM

ペースト

合計

半量以上半量未満
痕跡程度なし

212370014121378

合計

424284

CSM

ペースト

合計

p＝0.001p＝0.066

C．喉頭蓋谷

D．梨状窩
CSM

ペースト

合計

半量以上
半量未満
痕跡程度
なし

215141102316323830
14

半量以上
半量未満
痕跡程度
なし

0159180111417026
2335

合計

424284

合計

424284p＝0.047


B．口腔底

p＝0.536
Jpn J Compr Rehabil Sci Vol 8, 2017

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柴田斉子・他：プロセスモデルに基づき開発された咀嚼嚥下訓練用食品の有用性

表 4．Penetration-aspiration scale
CSM

ペースト

合計12345678400011000380211000780222000

合計424284

p＝0.751
トで声帯に達しない喉頭進入 2 例，声帯に達する喉頭侵入 2 例を認めた（p＝0.751，表 4）．

考察
１．咀嚼嚥下訓練用食品としての妥当性
CSM は直接訓練において，特に咀嚼嚥下を引き出すことを目的として開発された食品である．通常の食品では，その物性により咀嚼すると咽頭内で散らばり，誤嚥を誘発する場合がある．また，水分と固形物の両方を含む二相性食品では流動性の高い部分が咀嚼により早期に下咽頭に流れ込むことが報告［7–9］されており，この状況は摂食嚥下障害患者では容易に誤嚥を誘発することが考えられる．そこで CSM は，1）咀
嚼を必要とする硬さを有し，咀嚼と食塊形成および咀嚼による食塊移送（stage II transport）を引き出す，2）咀嚼によって誤嚥の危険が低いペースト状となって嚥下されることをコンセプトとして開発された．
咀嚼嚥下障害患者を対象として実施した本研究において，咀嚼回数は CSM がペーストに比し有意に多かった．嚥下反射開始時の食塊位置は CSM，ペーストともに喉頭蓋谷にあるものが多かった．嚥下回数はCSM，ペーストともに 2 回程度で，いずれも誤嚥を認めなかった．この結果から，摂食嚥下障害患者において，CSM は適切に咀嚼を誘発し，咀嚼による食塊形成，食塊移送から嚥下までの一連の運動を再現できたと考える．
食塊の口腔・咽頭残留の程度は CSM，ペーストともに痕跡程度～半量未満であり，梨状窩残留の割合に差を認めなかったことから，嚥下反射直前の CSM の物性はペーストと同等であり，咽頭収縮力の低下があると考えられる摂食嚥下障害患者においても容易に嚥下できる物性であることが推察された．
喉頭進入の頻度が CSM，ペーストで差を認めなかったことから，CSM は咀嚼中の唾液との混和による過度の液状化や凝集性の低下は生じず，ペーストと同等の物性を有すると考えられた．
２．摂食嚥下障害のない施設入所高齢者と摂食嚥下障害患者との比較
われわれは摂食嚥下障害がなく，常食を摂取していJpn J Compr Rehabil Sci Vol 8, 2017

る施設入所高齢者 23 名（年齢 83±9 歳）に対して同様の研究を行い，過去に報告した［15］．施設入所高齢者と摂食嚥下障害患者では，ペーストと比較してCSM で咀嚼回数が有意に多いこと，残留は舌背，喉頭蓋谷，梨状窩に認めたが，いずれも痕跡程度～半量未満で CSM とペーストで差を認めないことが共通していた．一方相違点として，ペーストの嚥下反射開始時の食塊先端位置が，施設入所高齢者では口腔内が最多（40.6％）であるが，摂食嚥下障害患者では喉頭蓋谷領域が最多であったこと，摂食嚥下障害患者の咀嚼回数が CSM，ペーストともに施設入所高齢者と比較して多いことがあげられた．
摂食嚥下障害患者でペーストにおける嚥下開始時の食塊先端位置が喉頭蓋谷領域で最多となった理由として，stage II transport の頻度の増加と食塊の早期咽頭流入の増加を考えた．摂食嚥下障害者では舌機能の低下によって食塊形成，口腔から咽頭への食塊移送が障害される［16–18］ことが報告されている．したがって，口腔機能が保たれている高齢者のように，口腔に保持した食塊を一口で嚥下できず，複数回の送り込みを要するために嚥下反射開始までに食塊が喉頭蓋谷に到達したと考えられた．また一方で，咀嚼中に舌と軟口蓋の接触が保てず，食塊の早期咽頭流入の頻度が高くなることが考えられた．
３．CSM の適応
本製品は咀嚼嚥下訓練を目的とするため，1）固形物が口腔内に入ったことを認識し，咀嚼を開始できる程度の意識レベルを有すること，2）指示に従って咀嚼が行える理解力があること，3）咀嚼中の早期咽頭流入を助長するようなリクライニング位を必要としないことが訓練の必要条件と考える．
４．本研究の限界
本研究の結果として，CSM は咀嚼を誘導することができ，咀嚼後の物性はペーストと同等の安全性で摂取できることを示したが，CSM を用いた咀嚼嚥下訓
練をどの程度の摂食嚥下障害重症度の患者に用いることができるかは明らかにできていない．
咀嚼はすりつぶしの動きを含めた顎と舌の協調した運動であるが，視診では顎と舌の協調した運動の有無を区別することは困難であるため，下顎の上下運動を咀嚼回数として計測した．

謝辞
稿を終えるに臨み，本研究にご協力いただきました
藤田保健衛生大学病院リハビリテーション部各位に厚く御礼申し上げます．

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