第1 講 総論： 疫学・ウイルス学〇 はじめに埼玉医科大学総合医療センターの岡秀昭です．この感染症の情報更新は目覚ましいものがあり，前回の書籍を出してから短期間で新版を出すことになりました．もちろん重複するところはありますが，講義は内容を刷新して，症例検討も私たちが経験した症例をもとにすべて新しいものに変えて，当科のカンファランスを再現する形でお送りいたします．

新型 コロナウイルス 感染症 の 講義 は 4 部 に 分 けてお 送 りします．第 1
講 は，総論，疫学・ ウイルス 学 を 主 に，第 2 講 は 感染予防，第 3 講 は診断，第 4 講 は 治療 と 行 わせていただきます． それでは，第 1 講 を 始めていきます．

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新型コロナウイルスとはコロナウイルスは，エンベロープのある RNA ウイルスです．ウイル

スは RNA ウイルスと DNA ウイルスに 分 かれますが， こちらは RNAが覆われてできているシンプルなウイルスです．これは犬，猫，鳥類，豚などの動物間で循環しているウイルスで，それがヒトにも感染するようになったものです．こうしたヒトにも感染するコロナウイルスとして，従来 6 種類がわかっていました．今回，遺伝子的にまったく新しい存在が発見され，それを世間では新型コロナウイルスと呼んでいます．これは，7 つ目のコロナウイルスになります．

従来，主に感冒症候群の原因になるコロナウイルスとして 4 種類が知られていました．ところが，2003 年に SARS がみつかり，これは今回の新型コロナウイルスのようにパンデミックにはならなかったものの，高い致死率を持つため恐れられました．適切な感染対策によってか，幸運にも SARS はわが国には入ることなく抑えることができました．一方，いまだに中近東を中心に局地的に流行が続き，エピデミック（地域流行）

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第1講

総論： 疫学・ウイルス学状態 に あ る の が MERS で す．MERS の ME は Middle East で あ り，中近東の呼吸器感染症というのが名前になっています．こちらも同様に高い致死率を持つ感染症です．ただ，流行の収束こそ迎えていませんが，一部地域で小規模な感染が続く状況には収まっています．
今回の 7 つ目となる新型コロナウイルスは，この講義の収録時点（2020年 12 月）でいまだに本邦における指定感染症であり，収束の見込みもついていないパンデミック状態であることはご存知のとおりです．コロ
ナウイルスの電子顕微鏡写真を毎日メディア報道で目にすると思いますが，ウイルスの表面に突起物があり，その形が王冠にみえるということで，ラテン語で王冠を表すコロナと命名されています．

新型コロナウイルスという呼び名がマスメディアでも定着しています
が，次に新しいウイルスが出たら，新型とは言わなくなってくるので，この呼び名がずっと続くとは思いません．正式名称は SARS-CoV-2 と命名 されています．以前 の SARS が SARS-CoV の 1 番目 だとすると，今回はそれにそっくりだということで 2 番目，SARS のコロナウイルス（CoV）2 となっています．そして，このウイルスによって感染症が起き，病気 となるとそれを COVID-19 と 呼 びます． つまり，COVID-19 は新型 コロナウイルスによって 起 こる 病名 ということです．COVID のCO は Corona，VI は Virus，そして D は Disease です．19 というのは，中国の武漢で 2019 年末に感染症が発覚したところからとりました．主に 2020 年 のことのように 思 いますが，発生 したのは 2019 年末 なので19 となっています．MERS には Middle East と土地の名前がはっきりとついてしまいましたが，やはり差別や偏見につながるのではないかということで特定の地域名を冠さない COVID-19 とされています．米国の大統領は武漢ウイルスと言いたいのかもしれませんが，それは正式名称ではありません．
このウイルスの起源はどこから来たのか，陰謀論とか，中国のウイルス研究施設から拡散したものだとかいう噂も含めて，真偽は正式にはわかっていません．ただ，コロナウイルスは動物に保有されているのですが，コウモリはこれと同様のウイルスを保有していることがわかっています．コウモリから直接ヒトに感染したのではなく，何かしらの中間動物が介在し，そこからヒトに感染したといまのところ推定されています．
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講義編

中間動物の候補として，センザンコウ（パンゴリン）という中国に生息するアルマジロのような動物が推測されていますが，裏はとれていません．かの地ではこういった動物を食べるのでしょうか．ともかく，そうしたなんらかの接触でヒトに感染したと推測されていますが，あくまでまだ推定の範囲を出ません．今後新しい情報が出てくると思われます．

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わかってきたウイルス感染・発症のメカニズム
このウイルスの感染メカニズムが次第に明らかになってきました．私
たちヒトの 細胞表面 には，ACE2 レセプターというものがあります．
よく，降圧剤として用いられる ACE 阻害剤というのは耳にすると思います．それと同じもので，ACE というのは酵素の 1 種で肺に存在する，アンジオテンシン変換酵素というものです．細胞表面にあるその酵素のレセプターを入り口にして，鍵と鍵穴の関係で結合し人に感染することがわかっています．さらに，舌を噛みそうな名前ですがタイプ 2 トランスメンブランセリンプロテアーゼ（TMPRSS2）という，やはり細胞表面に発現している酵素も感染に関与しています．いずれにしても，ウイルス表面のスパイク蛋白と呼ばれる突起が，肺や血管など体内の ACE2レセプターに 結合 したり，TMPRSS2 が 関与 して 体内 に 感染 することがわかっています．したがって，予防や治療のための薬，ワクチンなどの 開発 のターゲットはスパイク 蛋白 や ACE2 レセプター，TMPRSS2をブロックする，といった機序が考えられます．

このウイルスがヒトに感染すると，主に炎症を起こす場所は，1 型と2 型がある肺胞上皮細胞のうち，ACE2 レセプターを発現している 2 型の部分に感染することで炎症が起きるということがわかっています．炎症 が 起 きると， サイトカイン（IL-1，IL-6，TNFα） が 放出 され，好中球，リンパ球，単球が動員されて肺炎を中心とした全身に炎症をさらに増悪させます．問題となるのはこれらのサイトカインで，体中に放出されサイトカインストームという状態になります．炎症というのは体内のあちこちでやけどが起きているイメージで，そのやけどが悪化して肺水腫 や 間質性肺炎 が 起 こります． あるいは，血管内 にも ACE2 レセプ

ターはあるため血液凝固亢進が起こり，体内の血流が悪くなる循環障害

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第1講

総論： 疫学・ウイルス学が起きます．この凝固が肺で起こると，肺血栓・肺塞栓となり患者が重症化するのではないかということがわかってきています．感染して炎症が起き，炎症性サイトカインの暴走により感染晩期にはさまざまな合併症を生じるというふうに理解をしてください．

〇 ウイルスの変異と弱毒化説・楽観説について
昨今，マスコミの報道などでは，ウイルスが弱毒化してきていて，もう怖いものではない，緊急事態宣言はいらないし指定感染症から外してもよいのではないかというような話題も出ています．もちろん，軽症者で病床が埋まって医療崩壊をしないようになど別の理由で指定感染症から外すということは状況によっては考えてもよいかもしれませんが，少なくとも現時点で，ウイルスの弱毒化説を受け入れるのは非常に危険です．確かにウイルスの変異は起きているようです．表面突起であるスパ
イク蛋白のアミノ酸配列が変わってきていることは事実です．当初中国で流行していた株は変異して，現在，欧州や世界中で主に流行しているのは D614G 型 というものになっています．614 価 アミノ D-グルタミンということですね．さらにこれが G614 変異型というものになってきていると指摘するウイルス学者の報告があります（図 1）．

ただし，このウイルスが変わってきたというのは，必ずしも病原性が低下しているということにはなりません．むしろ，ウイルス増殖は活発になっており，感染性が高くなっているかもしれないという推定がある

一方で，重症化のリスクが高くなっているか低くなっているかは不明です．つまり，ウイルスは変異しており，弱毒化する可能性もあるとは言え，まだそういった報告はなく，むしろ感染性が強くなっているかもしれないというのが現状です．

確かに，日常生活もいろいろな制限があり，不自由な中で楽観論に傾いてしまうという気持ちもわかりますが，病原性の変化はよくわかっていないのが事実です．したがって，現時点で弱毒説を安易に信じて楽観論に乗じてしまうのは非常に危険です．まだ確証できるものではありません．やはり，従来のインフルエンザよりも死亡率の高い感染症ですので，楽観論に走りたくさんの人に感染が起こり，そうなると重症者や死

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講義編

当初のウイルス＠欧州
スパイク蛋白の614番目のアミノ酸がD（アスパラギン酸）だった
そこから G（グリシン）に変わった
D614G変異株が主流となっていた
さらにG614変異型に変わってきている

図1

新型コロナウイルスの変異

亡者数も増えてしまうということは十分に想定して，対策を考えなければいけない，侮ってはいけないということになります．悪いシナリオを想定して対策する必要があることをよく理解しておいてください1, 2）．
また，「日本の第 2 波に関してはだいぶ死亡率が低く，やはり大丈夫なのではないか」という意見もあります．これに関しては図 23）をご覧ください．米国 のヒューストンでも，第 2 波 は 第 1 波 より，死亡率・入院率ともに低かったと報告されています．つまり，日本人の死亡率が特別に低いとか，日本のウイルスが弱毒化したとか，そういったことでは説明がつきません．他国でも地域によっては第 2 波では死亡率・入院率が下がっています．

この JAMA 8 月掲載 の 論文3） にはその 理由 の 考察 として 次 のことが挙 げられています．1 つは 検査 が 拡大 されたことです． この 感染症 は，軽症者がたくさんいて，無症状の人も大勢いることがわかってきました．
最初のころ，検査が拡大する前は症状が重い人に絞って検査をしていました．これは検査体制のキャパシティから，仕方がないことだったと思います．すると，死亡率や重症率を計算する際に，検査数全体の分母が6498-02134