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総

平野＝関節リウマチの新しい診療体系〜Treat to Target〜

９説

関節リウマチの新しい診療体系〜Treat to Target〜
平 野 裕 司＊New strategy and tool for treatment of rheu-

キーワード：関節リウマチ、分類基準、メトトレ

matoid arthritis 〜Treating RA to target〜

キサート、生物学的製剤、寛解Yuji Hirano,
Department of Rheumatology,
Toyohashi Municipal Hospital

はじめに
関節リウマチ（Rheumatoid Arthritis ; RA）

Rheumatoid arthritis (RA) is characterized by

は現代においても多数の患者さんを苦しめる難病

inflammatory polyarthritis, leading to joint de-のひとつである。早期かつ有効に治療を行わなけ

struction and deterioration of activity of daily

れば、数年後には多関節の変形をきたし、疼痛や

living (ADL) in patients. New tools for diagnosis

腫脹といった臨床症状ばかりではなく、日常生活

and treatment have been developed in recentの制限も出現する（図１）。長きにわたり有効な

years. New classification criteria for RA and

治療が少なかった RA であるが、近年の薬物治療

new remission criteria were developed by coop-の急速な進歩は、臨床現場に革命的な変化をもた

eration of ACR and EULAR. More patients with

らしている。本総説では最新の RA 治療環境を解

earlier RA can be diagnosed using new classifi-

説する。

cation criteria. New remission criteria is very
stringent. MTX has officially become the firstline DMARDs in Japan in 2011. MTX with doseof 16 mg/week can be used in Japanese clinicalpractice. Six biological agents is more frequently
used in clinical practice in Japan to halt joint destruction in patients with RA. Physicians treating RA patients have to understand these tools
and the concept of treating RA to target strategy. These drastic changes in the treatment of

図１ 重度の関節変形をきたした関節リウマチ症例

RA will improve ADL in patients with RA. It is

４
６歳で関節リウマチを発症した女性例。レントゲン写真は発症
後１０年時のものであり、手指と手関節の関節破壊は著しく、手の機能は著しく低下している。
本症例は両股関節と両膝関節の人工関節置換術も施行された。

very important to balance medication, operation,
rehabilitation and education of patients.

＊豊橋市民病院 リウマチ科（ひらの・ゆうじ）

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平野＝関節リウマチの新しい診療体系〜Treat to Target〜

明日の臨床

Vol.２
３ No.２

図３ 足の造影 MRI
図２ 手の中手骨骨頭にみられる骨びらん

１．関節リウマチについて

３
２歳女性例。足部発症の関節リウマチであった。造影 MRI により MTP 関節の滑膜炎がはっきりと描出された。

活性化している。そして増殖した滑膜から軟骨破RA は免疫異常を基盤とした進行性かつ全身性

壊酵素、疼痛物質（プロスタグランジン）、破骨の炎症性疾患であり、多発性の関節炎を特徴とし細胞を活性化する蛋白質（RANKL）が大量に産関節破壊をきたす。他の膠原病では関節炎はあっ生され、持続性の関節炎と関節破壊をきたす。そても関節破壊をきたすことは稀である。その有病して活性化 T リンパ球、滑膜細胞などから Tu-

率は０．
５−１％、男女比はほぼ１：４であり、圧mor necrosis factor（TNF）、Interleukin-６（IL-

倒的に女性が多い。日本には約７０万人いると推定

６）、Interleukin-１（IL-１）などの炎症性サイトカされている。好発年齢は２０−５０歳であり、その発インが産生され、これが RA の炎症の活性化と持症には複数の遺伝的要因と環境的要因が関与する

続のエンジンとなっている。

と考えられており、遺伝的要因はあるものの必ずRA の滑膜炎による関節破壊は、従来は長期かしも遺伝しない。１卵性双生児において、片方がかってゆっくりと進行すると考えられていたが、RA を発症した場合、もう片方が RA を発症する

現在は発症早期の２年程度が最も進行が速いこと

１）

確率は１
２−１
５％である 。当科での調査では RAがわかっており２）、この RA 治療に最も重要な早患者の１９．
２％が親族に RA 患者が存在した。かつ期の２年ほどの期間を Window of opportunity とては、半数は１０年後に高度の寝たきりを生じていよび、この期間に強力な治療を行い、関節破壊のた。当科での調査では RA 患者の４１．
６％は身体障進行を食い止めることが重要であると考えられる害者認定がされていた。

ようになった。

関節内の病態は滑膜炎であり、滑膜は炎症性肥厚をきたし、その一部はパンヌスと呼ばれる増殖

２．近年の RA 診療の進歩・変遷性滑膜病変となり骨びらん（図２）とよばれる骨本邦と海外における近年の RA 診療の変遷を表

破壊の原因となる。関節滑膜では血管増殖がみら１にまとめた。米国でメトトレキサート（MTX）

れ血流が増加しているため、造影 MRI やパルス

が RA 治療に認可されてから１１年遅れて本邦にてドップラー超音波にて炎症性滑膜を可視化するこ

MTX が RA 治療に認可された。またエタネルセとが可能である（図３）。滑膜組織内においては

プト（エンブレル!）が米国で初めての生物学的製

T リンパ球、B リンパ球、抗原提示細胞といった剤（Bio）
として認可されてから５年遅れて本邦で免疫担当細胞が多数みられ、特に T リンパ球が初めての Bio であるインフリキシマブ（レミケー

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表１ 近年の RA 診療の進歩・変遷
１
９
８
８年
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９
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米国にて MTX が RA の治療薬として認可。
米国にてエタネルセプトが RA の治療薬として認可。
日本にて MTX が RA の治療薬として認可。
日本にてインフリキシマブが RA の治療薬として認可。
ACR から治療ガイドライン発表。
EULAR から治療ガイドライン発表。
ACR と EULAR が合同で RA の新分類基準を発表。
Treating RA to Target Recommendation が発表。
ACR と EULAR が合同で関節リウマチの新寛解基準を発表。
日本で MTX の用法用量の変更が認可。

MTX : methotrexate, ACR : American college of rheumatology, EULAR : European league against rheumatism

分類基準として広く使用されてきた１
９
８
７年 ACR
分類基準４）は、平均罹病期間７．
７年の RA 患者をもとにして作成されたものであり、そもそも早期診断のために作成されたものではなく、罹病年数の長い完成された RA 患者を定義するものであり、臨床研究などで確実な RA を定義するために使用されるべきものであった（表２）。近年の薬物治療の急速な発達と、RA が早期から骨関節破壊が始まるという知見により、より早期からの治療介入が重要であるというコンセンサスが形成されたド!）が認可されている。しかし本邦で開発され

ことが、２
０
１
０年の新分類基準が策定される大きなた IL−６阻害剤トシリズマブでは、本邦での臨理由となった。この新分類基準はまず関節腫脹が床認可が欧米よりも早く、欧米と日本での RA 薬

最低１箇所あることと、RA 以外の他の疾患が除物治療の格差はなくなりつつある。２
０
０
８年以降は

外できることを必要条件としており、そうした症

欧米において次々と新たな診療ツールが発表さ例が関節点数、血清因子、罹病期間、炎症マーカ

れ、RA 診療体系は一定の完成型に達したといえー の４項 目 か ら な る ス コ ア が６点 以 上 の 場 合る。以下ではこれらの診療ツールを順に解説する。

Definite RA、すなわち RA と診断できることとなる。６点未満の場合は、鑑別診断が正確である

３．ACR/EULAR 新分類基準
２０
１０年に米国リウマチ学会（American College

ならば、分類不能の関節炎（Undifferentiated Arthritis ; UA）とよばれることになる。新分類基準

Rheumatology ; ACR）と欧州リウマ チ 学 会

により早期 RA の診断における感度は高くなった（European League against Rheumatism ; EU-

が、特異度は低下する可能性があり、RA 以外のLAR）は合同で RA の新分類基準を策定し発表

疾患の除外診断が特に重要となる。日本リウマチ

of３）

した（図４）。ACR と EULAR が合同で分類基学会では除外診断に関して重要な疾患をまとめた

準を策定したのは初めてである。これまで RA のものを発表しており参考とすべきである（表３）
。

表２ １
９
８
７ACR 分類基準
!
"
#
$
%
&
'

少なくとも一時間以上持続する朝のこわばり
３領域以上の関節の腫脹
PIP、MCP、または手関節の腫脹
対称性関節腫脹
リウマトイド結節
血清リウマトイド因子陽性
手指・手関節の典型的 X 線所見（骨びらん、骨破壊）※以上の７項目のうち４項目以上を満たしたとき
RA と分類する。
※!〜$は６週間以上持続することが必要

図４ ２
０
１
０ACR/EULAR 新分類基準

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３ No.２

表３ 日本リウマチ学会による鑑別診断テスト
新基準使用時の RA 鑑別疾患難易度別テスト（案）
関節症状を主訴に受診する患者集団における頻度、RA との症状・徴候の類似性、新分類基準スコア偽陽性の頻度などを総合して、新分類基準を用いる際に RA と鑑別すべき代表的疾患を鑑別難易度高・中・低の３群に分類した。疾患名は日本リウマチ学会専門医研修カリ
キュラムに準拠した。
鑑別難易度高：頻度もスコア偽陽性になる可能性も比較的高い
鑑別難易度中：頻度は中等または高いが、スコア偽陽性の可能性は比較的低い
鑑別難易度低：頻度もスコア偽陽性になる可能性も低い
鑑別難易度

高

１．ウイルス感染に伴う関節炎（パルポウイルス、風疹ウイルスなど）
２．全身性結合組織病（シェーグレン症候群、全身性エリテマトーデス、混合性結合組織病、皮膚筋炎・多発性筋炎、強皮症）
３．リウマチ性多発筋痛症
４．乾癬性関節炎

中１．変形性関節症
２．関節周囲の疾患（腱鞘炎、腱付着部炎、肩関節周囲炎、滑液包炎など）
３．結晶誘発性関節炎（痛風、偽痛風など）
４．血清反応陰性脊椎関節炎（反応性関節炎、掌蹠膿疱症性骨関節炎、強直性脊椎炎、炎症性腸疾患関連関節炎）
５．全身性結合組織病（ベーチェット病、血管炎症候群、成人スチル病、結節性紅斑）
６．その他のリウマチ性疾患（回帰リウマチ、サルコイドーシス、RS３PE など）
７．その他の疾患（更年期障害、繊維筋痛症）

低１．感染に伴う関節炎（細菌性関節炎、結核性関節炎など）
２．全身性結合組織病（リウマチ熱、再発性多発軟骨炎など）
３．悪性腫瘍（腫瘍随伴症候群）
４．その他の疾患（アミロイドーシス、感染性心内膜炎、複合性局所疼痛症候群など）

４．RA 薬物治療ガイドラインいる（図５）。MTX の投与を躊躇する場合はス

関節リウマチの治療の中で、薬物治療は最も重ルファサラジン、レフルノミド、注射金剤が推奨要である。これまで多くの抗リウマチ薬が臨床使されている。共通するのはまずは MTX を中心と用されてきたが、実際に臨床現場にて汎用される

した経口 DMARDs にて治療を開始するが、その薬剤はある程度決まってきている。これらの使用投与によっても疾患活動性が依然高い場合は速やについて指針を示した２つの推奨（recommenda-

かに Bio の使用を検討するということである。今tion）が ACR と EULAR のそれぞれより発表さ後新たな薬剤の出現とともに、数年ごとに改訂版

５）れた。ACR 推奨 では罹病期間、予後不良因子の有無、疾患活動性で患者を評価し、推奨される薬剤をまとめてある。また腎機能障害や肝機能障害といった有合併症患者への抗リウマチ薬の使用指針や妊娠希望症例や手術時における抗リウマチ薬の使用法についても示されている。MTX 以外の
経口 Disease Modifying Antirheumatic Drugs（DMARDs）としてはスルファサラジン、レフ
ルノミド、ヒドロキシクロロキン、ミノサイクリ
ン が 記 載 さ れ て い る。一 方 EULAR 推 奨６）で はMTX が投与可能な症例であれば、まずは MTXをまず使用し、その後３か月以内に疾患活動性が寛解あるいは低疾患活動性にならなければ、生物学的製剤（Bio）の投与を考慮する構造になって

図５ ２
０
０
９ EULAR recommendation
治療法を変更して３か月以内に寛解あるいは低疾患活動性にならなければ、次の段階の治療へ変更してゆく。
MTX ; Methotrexate, LEF ; leflunomide, SSZ ; Sulfasalazine,
GST ; gold sodium thiomalate
ABT ; Abatacept, RTX ; Rituximab, TCZ ; Tocilizumab

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が発表されてゆくと考えられる。２０１
１年の米国リは活性型葉酸製剤であるロイコボリン!を使用しウマチ学会では早速改訂版が発表された。２０
１
２年

なければならない。また、MTX は腎排泄であり中には論文化されるであろう。

クレアチニンクリアランスあるいは estimated
Glomerular Filtration Rate（eGFR）が３
０$/min．
/１．
７３"以下の症例では投与するべきでなく、３０

５．MTX について
MTX は抗リウマチ作用に優れており、副作用−６０$/min./１．
７３"の場合は慎重な投与が必要でも比較的少なく、葉酸という拮抗剤も存在し管理ある。稀ではあるが重篤な副作用に薬剤性間質性しやすいため、実質的に RA 薬物治療の第１選択肺炎があり、約０．
５−１．
０％の頻度で発生するとさ薬である。本邦においては１
９
９
９年に正式に臨床認れる。当科においても重篤な MTX 肺炎を経験し可されたが、その最大用量は週８#であり、欧米ている（図６）。MTX 肺炎は薬剤に対するアレ

の週１
５#〜２
５#という使用量と比較して非常に少

ルギー反応と考えられており、用量非依存性とさなかった。日本のリウマチ専門医の間では用量のれる。既存の間質性肺炎は MTX 肺炎のリスク因変更を求める意見が強く、そうした声を背景に公子であるため７）、投与前には胸部単純 X-P、胸部

知申請の形で２０
１
１年２月に本邦でも週１
６#までのCT、シアル化糖鎖抗原 KL−６などによる呼吸投与が認められた。MTX は効果発現が速やかで器のスクリーニングが必要であり注意を要する。

あり、また他の経口抗リウマチ薬と比較して効果RA 患 者 は 既 存 の 肺 合 併 症 が し ば し ば み ら れ

減弱（エスケープ現象）が起こりにくい。用量依る８）。また B 型肝炎ウイルスキャリアも禁忌であ存性の副作用として、骨髄抑制、肝障害、嘔気がり、投与前に HBs 抗原、HBs 抗体、HBc 抗体のある。これらの副作用の発現予防のために葉酸製確認が必要である。日本リウマチ学会より MTX!

剤（通常はフォリアミン で週５#）の併用が推!

奨されている。予防の際はフォリアミン を使用

診療ガイドラインがまとめられ発売されており、その熟知が必要である９）。

するが、重篤な肝臓障害や骨髄抑制の際の治療に

図６ MTX による薬剤性間質性肺炎
７７歳女性。MTX 開始後４か月時に急性間質性肺炎を発症。MTX の抗 RA 効果は良好であった。メチルプレドニゾロン・パルス療法、エンドキサン・パルス療法施行するも効果なく死亡した。

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６．生物学的製剤について

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３ No.２良い。抗体製剤であるインフリキシマブやアダリ

Bio は抗体あるいは受容体の構造を持つ、高分

ムマブでは、それぞれの抗体に対する中和抗体が子蛋白製剤であり、それぞれの薬剤がある決まっ

人体内で産生され、これが薬剤の効果減弱の一因

た標的分子を持ち、その標的分子に結合し、そのであることがわかっているが１０）、
MTX はこれらの作用を減弱させることで抗リウマチ作用を発揮す

中和抗体の産生を抑制する作用も有している。標る。現在本邦では６種類の製剤が使用可能である的分子は TNF-α、IL-６、T リンパ球表面抗原（CD（表４）。
MTX な ど の 疾 患 修 飾 性 抗 リ ウ マ チ 薬

８
０／８
６）
であり、
Bio は RA の病理に関与している（DMARDs）が効果不十分の場合に DMARDs と炎症性サイトカインや T リンパ球の作用を減弱併用して、あるいは Bio 単独で使用されるが、一般させることで抗リウマチ作用を発揮する。
Bio 治

的にどの製剤でも MTX と併用したほうが効果は療は一般に効果は即効性であり、また DMARDs
単独よりも DMARDs+Bio の方が疾患活動性抑制

表４ 本邦で RA に対し臨床使用が可能な生物学的製剤
レミケ
ード!

エンブ
レル!

ヒュ
ミラ!

アクテ
ムラ!

オレン
シア!

シンポ
ニー!

製剤種別

抗体

受容体

抗体

抗体

受容体

抗体

ター
ゲット

TNF-α

TNFα, β

TNF-α

IL−６

T リン
パ球

TNF-α

投与法

点滴

皮下注射

皮下注射

点滴

点滴

皮下注射

効果は優れており、骨関節破壊の抑制作用も優れている１１）。
そうしたメリットの高い薬剤であるが、重篤な感染症やその高い薬剤費といったデメリッ
トもあり、患者選択には慎重さを要する。投与前には結核や真菌といった感染症、間質性肺炎、ウ
イルス性肝炎のスクリーニングが必須である。Bio
治療、中でも抗 TNF 療法は結核免疫を減弱させる作用があり、治療中の結核発症に注意が必要で

投与間隔

MTX の
併用

あり、ハイリスク症例では６〜９ヶ月のイソニア

８週間隔
（４週間
まで短縮
可能）

週１回

必須

非必須

２週間隔

４週間隔

４週間隔

４週間隔

ジドの予防内服が推奨されているが、
１
０
０％確実に
１
２）
予防できるわけではない（図７）。ニューモシス

非必須

非必須

非必須

非必須

チス肺炎も重篤な日和見感染症であり Bio 治療中
１３）に発症することがある（図８）。その予防として

自己注射

不可能

可能

可能

不可能

不可能

は ST 合剤（バクタ!）が使用される。B 型肝炎

２０１２年１月時

ウイルスキャリアへの投与は原則禁忌であるが、不可能

図７ インフリキシマブ投与中に発症した肺結核
６５歳男性。スクリーニング検査でツベルクリン陽性であり、実母に結核歴があったことから、イソニアジドの結核予防投与を９か月施行したが、予防投与終了後に肺結核を発症した。

図８ エタネルセプト投与中に発症したニューモシス
ティス肺炎
３４歳女性。若年性特発性関節炎からのキャリーオーバー例。エタネルセプトを８回投与したところニューモシスチス肺炎と帯状疱疹を同時に発症した。気管支肺胞洗浄液からカリニ PCR
陽性。バクタとペンタミジンで加療し治癒した。

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近年 B 型肝炎ウイルスの既感染患者であると考えられていた症例に、生物学的製剤などの免疫抑制剤を投与すると B 型肝炎ウイルスの再活性化（de novo

肝炎）がおこるという知見が得られ、RA 診療においても注意が喚起されている（図９）。厚生労働省の研究班より免疫抑制・化学療法により発症する B 型肝炎対策に関するガイド
ラインが発表されており、これを遵守する必要がある１４）。
７．ACR/EULAR 新寛解基準
RA の治療目標としては寛解であるという考えが広まりを見せたが、どの基準を用いて寛解を定義するかは議論があった。さまざまな疾患活動性＊

血液悪性疾患に対する強力な免疫・抑制化学療法中あるいは終了後に HBs 抗原陽性あるいは HBs 抗原陰性例の一部に HBV 再活性化により B 型肝炎が発症し、その中には劇症化する症例があり、注意が必要である。その他の疾患においても治療による
HBV 再活性化のリスクを考慮して対応する必要がある。また、
ここで推奨する核酸アナログ予防投与のエビデンスではなく、劇症化予防効果を完全に保証するものではない。

注１） CLIA 法で測定することが望ましい。
注２） HBs 抗原陽性例は肝臓専門医にコンサルトすること。
全ての症例で核酸アナログ投与にあたっては肝臓専門医にコンサルトするのが望ましい。
注３） 初回治療時に HBc 抗体、HBs 抗体未測定の再治療例では抗体価が低下している場合があり、HBV-DNA 定量検査などによる精査が望ましい。
注４） PCR 法およびリアルタイム PCR 法により実施する。より検出感度の高いリアルタイム PCR 法が望ましい。
注５） リツキシマブ・ステロイド使用例、造血細胞移植例は
HBV 再活性化の高リスクであり、注意が必要である。
フルダラビンは強力な免疫抑制作用を有するが、HBV
再活性化のリスクは不明であり、今後注意が必要である。
注６） 免疫抑制・化学療法を開始する前、できるだけ早期に投与を開始するのが望ましい。
注７） 免疫抑制・化学療法中は HBV-DNA 定量検査が検出感度以上になった時点で直ちに投与を開始する。
注８） 核酸アナログはエンテカビルの使用を推奨する。
注９） 下記の条件を満たす場合には核酸アナログ投与の終了を検討して良い。
スクリーニング時に HBs 抗原（＋）例では B 型慢性肝炎における核酸アナログ投与終了基準を満たす場合。ス
クリーニング時に HBc 抗体（＋）and/or HBs 抗体（＋）
例では、!、免疫抑制・化学療法終了後、少なくとも１
２
ヵ月間は投与を継続すること。"この継続期間中に ALT（GPT）が正常化していること。（但し HBV 以外に ALT
異常の原因がある場合は除く）#この継続期間中に HBV-DNA が持続陰性化していること。
注１０） 核酸アナログ投与終了後１２ヵ月間は厳重に経過観察す
る。経過観察方法は各核酸アナログの使用上の注意に基づく。経過観察中に HBV-DNA 定量検査が検出感度以上になった時点で直ちに投与を再開する。

図９ 免疫抑制剤投与時の B 型肝炎スクリーニングの流れ

評価法がある中で（図１０）、Disease Activity Score
28（DAS２８）の寛解基準が汎用されてきたが、この基準による寛解は、必ずしも RA 患者の関節破壊の進行抑制や生活の質（QualityofLife ;

QOL）の維持につながらないことがスクリーニ
ング時に示され、より厳格な寛解基準が ACR とEULAR の合同で発表された１５）。その定義には２種類あり Boolean 基準と Simplified Disease Activity Index（SDAI）基準（SDAI＜３．
３）である。
Boolean 基準とは疼痛関節数≦１、腫脹関節数≦
１、CRP≦１"/dL、患者による全般評価（いわゆる VAS）≦１!（最大１０!）の４項目を す べて満たしたときに寛解と定義するものである。これらの新しい寛解基準を満たすのは非常に困難で

図１０ 種々の疾患活動性評価法とそのカットオフ値
TJ ; Tender joint, SJ ; Swollen joint, CRP ; C-reactive protein,
VAS ; Visual analogue scale, DAS ; Disease activity score,
SDAI ; Simplified disease activity index, CDAI ; Clinicaldisease activity index

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表５ Treating RA to Target
Overarching Principles
A．関節リウマチの治療は、患者とリウマチ医の合意に基づいて行われるべきである
B．関節リウマチの主要な治療ゴールは、症状のコントロール、関節破壊などの構造的変化の抑制、身体機能の正常化、社会活動への参加を通じて、患者の長期的 QOL を最大限まで改善することである
C．炎症を取り除くことが、治療ゴールを達成するために最も重要である
D．疾患活動性の評価とそれに基づく治療の適正化による「目標達成に向けた治療（Treat to Target ; T２T）」
は、関節リウマチのアウトカム改善に最も効果的である
Recommendations
１．関節リウマチ治療の目標は、まず臨床的寛解を達成することである
２．臨床的寛解とは、疾患活動性による臨床症状・徴候が消失した状態と定義する
３．寛解を明確な治療目標とすべきであるが、現時点では、進行した患者や長期罹患患者は、低疾患活動性が当面の目標となり得る
４．治療目標が達成されるまで、薬物治療は少なくとも３ヵ月ごとに見直すべきである
５．疾患活動性の評価は、中〜高疾患活動性の患者では毎月、低疾患活動性または寛解が維持されている患者では３〜６カ月ごとに、定期的に実施し記録しなければならない
６．日常診療における治療方針の決定には、関節所見を含む総合的疾患活動性指標を用いて評価する必要がある
７．治療方針の決定には、総合的疾患活動性の評価に加えて関節破壊などの構造的変化及び身体機能障害もあわせて考慮すべきである
８．設定した治療目標は、疾病の全経過を通じて維持すべきである
９．疾患活動性指標の選択や治療目標値の設定には、合併症、患者要因、薬剤関連リスクなどを考慮する
１０．患者は、リウマチ医の指導のもとに、「目標達成に向けた治療（T２T）」について適切に説明を受けるべきであるはあるが、これらを満たすことができれば、RAている。特に重要と考えられるのは、治療目標は患者の関節破壊抑制や QOL の維持がかなり保障

臨床的寛解であるということが明確に記されたこされる。しかし、SDAI では寛解基準は厳格であとである。またそれを達成するために治療者は最るが、低疾患活動性は DAS２
８よりもやさしい傾

低３か月毎に治療内容を見直し、必要であれば修向があるため１６）、DAS２
８も引き続き使用されるこ正してゆくことが必要であるとされる。この T２とになると考えられる。いずれにしてもこうしたT は治療者だけではなく患者にもそれを周知徹底

総合的な疾患活動性指標を用いて RA を評価してすることを目標としており、患者向けに平易な表治療を適正化することや、臨床研究を行うことは、現で書かれた T２T も発表されている１９−２０）。

完全に世界の RA 診療のコンセンサスとなっており、例えば CRP 値のみで疾患活動性を評価し、治療を進めてゆくことは推奨されない。

９．おわりにRA の新しい診療体系について概説した。RA
治療は MTX と Bio を武器として急速な進歩を遂

８．目標達成に向けた治療

げた。そして発症早期からそのような武器を適切（Treat to Target ; T２T）に使用してゆけば、従来見られていた重篤な関節以上に述べたような診療ツールを基本としてこ機能障害に至る可能性は少なく、人工関節置換術れからの RA 診療を進めていくのであるが、それといった手術の施行頻度の減少も期待される。しらを実際にどのような基本理念ですすめてゆくの

かし現状の臨床では、RA 患者は早期例のみではかという世界的なコンセンサスの形成を目的としなく、長期罹患例が依然多数派であり、実臨床にて Treat to Target（T２T）と呼ばれる RA 治療

おいては長期罹患患者の診療をする場合が圧倒的

１
７−１
８）

の指針が発表された（表５）。この中には、に多い。こうした患者は肺障害や腎障害など合併

どの薬剤を使えば効果的な RA 治療が行えるなど症を有しているケースも多く、MTX や Bio といといった、いわゆる薬剤使用の How

To は書かった薬剤の使用を躊躇することによく遭遇する。

れておらず、RA 診療の原理と原則がまとめられこうした長期罹患例や合併症を有している症例に

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平野＝関節リウマチの新しい診療体系〜Treat to Target〜

対する確立した薬物治療戦略はなく、我々リウマチ医はそうした患者さんの治療についても今後考えてゆかねばならない。また、私自身は整形外科医でもあるが、手術治療についても、より高いレベルが求められており、従来あまり行われなかっ８．平野裕司、小嶋俊久、金山康秀 他 : 関節リウマチ患者の呼吸器に関する調査 中部リウマチ、39、84-85、2008.
９．日本リウマチ学会 MTX 診療ガイドライン策定小委員会(鈴木康夫、亀田秀人、神戸克明 他) : 関節リウマチ治療におけるメトトレキサート(MTX)診療ガイドライン、羊土社、東京、2011.

た指の人工関節や足部の骨切り術などが施行され

１
０．Nobuyuki Miyasaka, The CHANGE Study Investigators.

るようになってきた。適切な症例に適切なタイミ

Clinical investigation in highly disease-affected rheumatoid

ングで手術治療を行うことは、今後の RA 診療に

arthritis patients in Japan with adalimumab applying stan-

ついても重要であると考えられ、手術治療の重要

dard and general evaluation : the CHANGE study. Mod
Rheumatol., 18 : 252―262, 2008.

性は今後も保たれるであろう。かねてから言われ

１
１．van der Heijde D, Klareskog L, Landewé R et al. Diseaseていることであるが、薬物治療、手術治療、そしremission and Sustained halting of radiographic progres-て本稿では触れなかったがリハビリテーションのsion with combination etanercept and methotrexate in pa-

３つと患者教育を加えた４本柱をバランスよく行ってゆくことは、これからの RA 診療においても基本中の基本であると考える。

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