猪名川上流広域ごみ処理施設組合個人情報の保護に関する法律施行細則
令和５年４月１日

規則第６４号（趣旨）
第１条

この規則は、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号。以下「法」という。）及び猪名川上流広域ごみ処理施設組合個人情報の保護に関する法律施行条例（令和５年猪名川上流広域ごみ処理施設組合条例第４６号。以下「条例」という。）の施行に関し、必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条

この規則における用語の意義は、法及び条例において使用する用語の例による。

（個人情報ファイル簿）
第３条

法第７５条第１項に規定する個人情報ファイル簿は、様式第１号のとおりとする。
（個人情報管理責任者の設置等）
第４条

保有個人情報の安全かつ適正な管理を行うため、個人情報管理責任者（以下「管理責任者」という。）を置く。
２

管理責任者は、事務局長をもって充てる。
（委託に伴う契約等）

第５条

実施機関は、保有個人情報を取り扱う事務及びこれに伴う事務を実施機関以外のものに委託（保有個人情報を取り扱う公の施設の管理に係る地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第２４４条の２第３項の規定による指定を含む。以下同じ。）をしようとする場合には、当該委託に係る契約書又は協定書に次に掲げる事項を明記しなければならない。
(1) 秘密の保持に関する事項(2) 再委託の禁止又は制限に関する事項(3) 目的外使用及び第三者への提供の禁止に関する事項(4) 複写及び複製の禁止に関する事項(5) 事故発生時における報告義務に関する事項(6) 立入検査の実施に関する事項(7)

前各号に掲げるもののほか、個人情報の保護に関して委託を受けた者が負うべき義務に関する必要な事項(8)

前各号の定めに違反した場合における契約解除等の措置及び損害賠償に関する事項

（保有個人情報開示請求書）
第６条

法第７７条第１項の規定による開示請求書の提出は、様式第２号により行うものとする。
（開示請求に対する決定の通知等）
第７条 法第８２条第１項の規定による通知は、様式第３号により行うものとする。
２

法第８２条第２項の規定による通知は、様式第４号により行うものとする。

３

管理者は、法第８２条第２項の規定により開示請求に係る保有個人情報の全部を開示しないとき（法第８１条の規定により開示請求を拒否したときに限る。）は、当該開示しない旨の決定に係る前項の通知の写しを添えて、猪名川上流広域ごみ処理施設
組合情報公開・個人情報保護審査会条例（令和５年猪名川上流広域ごみ処理施設組合
条例第４７号）に規定する猪名川上流広域ごみ処理施設組合情報公開・個人情報保護審査会に報告しなければならない。

４

法第８３条第２項後段の規定による通知は、様式第５号により行うものとする。

５

法第８４条後段の規定による通知は、様式第６号により行うものとする。

６

法第８５条第１項の規定による通知は、様式第７号及び様式第８号により行うものとする。
（第三者に対する意見書提出の機会の付与等）

第８条

法第８６条第１項に規定する第三者に対する通知は様式第９号により行うものとする。
２

法第８６条第２項に規定する第三者に対する通知は、様式第１０号により行うものとする。

３

法第８６条第１項又は第２項の規定による意見書の提出は、様式第１１号により行うことができる。

４

法第８６条第３項後段に規定する第三者に対する通知は、様式第１２号により行う
ものとする。
（開示の実施等）第９条

法第８７条第１項の規定による保有個人情報の開示は、管理者が定める場所において行うものとする。
２

前項の場合において、保有個人情報が記録されている物の閲覧、聴取又は視聴（以下「閲覧等」という。）をする者は、当該保有個人情報が記録されている物を丁寧に取り扱い、汚損し、又は破損してはならない。

３

管理者は、前項の規定に違反する者に対しては、保有個人情報が記録されている物の閲覧等を中止させ、又は禁止することができる。

４

法第８７条第１項の規定による写しの交付の部数は、開示請求に係る行政文書又は電磁的記録から印字装置を用いて出力した物１件につき１部とする。

５

法第８７条第３項の規定による申出は、様式第１３号により行うものとする。
（電磁的記録の開示の方法）

第１０条

条例第３条第３項第３号に規定する複製の方法は、次の各号に掲げる電磁的記録の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める方法とする。
(1)

録音テープ又は録音ディスク

次に掲げる方法であって、実施機関が現に使用している専用機器により行うことができるもの
ア 当該録音テープ又は録音ディスクを再生したものの聴取
イ 当該録音テープ又は録音ディスクを録音カセットテープに複写したものの交付(2)

ビデオテープ又はビデオディスク

次に掲げる方法であって、実施機関が現に使用している専用機器により行うことができるもの
ア 当該ビデオテープ又はビデオディスクを再生したものの視聴イ

当該ビデオテープ又はビデオディスクをビデオカセットテープに複写したもの
の交付

(3)

電磁的記録（前２号に該当するものを除く。）

次に掲げる方法であって、実施機関がその保有するプログラム（電子計算機に対する指令であって、一の結果を得ることができるように組み合わされたものをいう。）により行うことができるもの
ア

当該電磁的記録を日本産業規格Ａ列３番（以下「Ａ３判」という。）以下の大

きさの用紙に出力したものの閲覧イ

当該電磁的記録を専用機器（実施機関が現に使用しているものに限る。）により再生したものの閲覧又は視聴
ウ 当該電磁的記録をＡ３判以下の大きさの用紙に出力したものの交付エ

当該電磁的記録をフレキシブルディスクカートリッジ（幅が９０ミリメートルのものに限る。）に複写したものの交付オ

当該電磁的記録を光ディスク（直径が１２０ミリメートルのものに限る。）に複写したものの交付（電磁的記録の開示に要する費用）
第１１条

条例第３条第３項第３号に規定する複写に要した額は、次の各号に掲げる交付の区分に応じ、それぞれの当該各号に定める額とする。
(1) 前条第１号イに規定する交付

１巻につき１５０円(2) 前条第２号イに規定する交付

１巻につき２００円(3) 前条第３号ウに規定する交付

１枚につき１０円

(4) 前条第３号エに規定する交付

１枚につき３０円(5) 前条第３号オに規定する交付

１枚につき１００円（開示の特例）
第１２条

保有個人情報を閲覧により開示する場合において、当該閲覧を行うことが困

難な事情があると実施機関が認めるときは、朗読その他の方法によって閲覧に代えることができる。
（個人情報の訂正請求書）
第１３条

法第９１条第１項の規定による訂正請求書の提出は、様式第１４号により行うものとする。
（訂正請求に対する決定の通知等）
第１４条

法第９３条第１項の規定による通知は、様式第１５号により行うものとする。

２

法第９３条第２項の規定による通知は、様式第１６号により行うものとする。

３

法第９４条第２項の規定による通知は、様式第１７号により行うものとする。

４

法第９５条後段の規定による通知は、様式第１８号により行うものとする。

５

法第９６条の規定による通知は、様式第１９号及び様式第２０号により行うものとする。

６

法第９７条の規定による通知は、様式第２１号により行うものとする。
（個人情報の利用停止請求書）

第１５条

法第９９条第１項の規定による利用停止請求書の提出は、様式第２２号により行うものとする。
（利用停止請求に対する決定の通知等）
第１６条

法第１０１条第１項の規定による通知は、様式第２３号により行うものとする。
２

法第１０１条第２項の規定による通知は、様式第２４号により行うものとする。

３

法第１０２条第２項の規定による通知は、様式第２５号により行うものとする。

４

法第１０３条後段の規定による通知は、様式第２６号により行うものとする。
（諮問をした旨の通知）

第１７条

実施機関は、法第１０５条第３項において準用する同条第１項の規定により諮問をしたときは、次に掲げる者に対し、諮問をした旨を様式第２７号により通知す
るものとする。
(1)

審査請求人及び参加人（行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）第１３条第４項に規定する参加人をいう。以下同じ。）(2)

開示請求者、訂正請求者又は利用停止請求者（開示請求者、訂正請求者又は利用停止請求者が審査請求人又は参加人である場合を除く。）(3)

当該審査請求に係る開示決定等について反対意見書を提出した第三者（当該第三者が審査請求人又は参加人である場合を除く。）（第三者からの審査請求を棄却する場合等の通知）
第１８条

法第１０７条において準用する法第８６条第３項の規定による通知は、法第１０７条第１号に規定する場合にあっては様式第２８号により、同条第２号に規定する場合にあっては様式第２９号により行うものとする。
（運用状況の公表）
第１９条

条例第４条の規定による運用状況の公表は、組合の広報誌に掲載して行うも

のとする。
（補則）
第２０条 この規則に定めるもののほか必要な事項は、管理者が別に定める。

付則

この規則は、令和５年４月１日から施行する。

様式第１号（第３条関係）個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称
行政機関の名称
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称 名称
及び所在地

所在地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）
令第２１条第７項に該当するファイル

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案 名称を受ける組織の名称及び所在地

所在地

行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工 名称
情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

所在地

□有

□無

様式第２号（第６条関係）
猪名川上流広域ごみ処理施設組合保有個人情報開示請求書
年

月

日

様
（ふりがな）※氏名※住所又は居所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
〒
TEL
（ ）
開示請求者との関係に☑を入れてください。
□（本人）□（法定代理人）□（任意代理人）
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記
１ 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）※

２

求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア、イに〇印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア 事務所において開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞ □閲覧□写しの交付□その他（）＜実施の希望日＞
年
月
日 又は
年
月
日
イ 写しの送付を希望する。
３ 本人確認等
ア 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し（発行から３０日以内、原本のみ）等を添付してください。
イ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（ア） 本人の状況 □未成年者（
年月日生） □成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所
ウ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書 □その他（）
エ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（）

様式第３号（第７条関係）
年

月

日

様
（実施機関名）保有個人情報開示決定通知書（通知）

年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第１項の規定に基づき、下記のとおり、開示することに決定したので通知します。
記１

開示する保有個人情報（全部開示 ・ 部分開示）

２

不開示とした部分とその理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、○○○に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができな
くなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６月以内に、○○○を被告として、神戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消
しの訴えを提起することができなくなります。）。
３

開示する保有個人情報の利用目的

４

開示の実施の方法等（裏面（又は同封）の説明事項をお読みください。）（1） 開示の実施の方法等（2） 事務所において開示を実施することができる日時及び場所
期間：
月
日から
月
日まで（土・日曜、祝日を除く。）
時間：場所：（3） 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）＜本件連絡先＞
猪名川上流広域ごみ処理施設組合事務局（担当者名）
電話：
ＦＡＸ：
E‐mail：様式第４号（第７条関係）
年

月

日

様
（実施機関名）保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）年月日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法律第５７号）第８２条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、○○○に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができな
くなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年
法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６月以内に、○○○を被告として、神戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
猪名川上流広域ごみ処理施設組合（担当者）
電話
FAX
e-mail様式第５号（第７条関係）
年

月

日

様
（実施機関名）保有個人情報開示決定等の期限の延長について（通知）年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８３条第２項後段の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
延長後の期間日（開示決定等期限

年

月

日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
猪名川上流広域ごみ処理施設組合（担当者名）
電話
FAX
e-mail様式第６号（第７条関係）
年

月

日

様
（実施機関名）保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法律第５７号）第８４条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
法第８４条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する理由
残りの保有個人情報について開示決定等をする期限（
年月日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を行う予定です。）
年月日＜本件連絡先＞
猪名川上流広域ごみ処理施設組合（担当者名）
電話
FAX
E-mail様式第７号（第７条関係）
年

月

日

様
（実施機関名）保有個人情報の開示請求に係る事案の移送について
年月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送します。

記
開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示請求者氏名等

氏 名
住所又居所
連絡先

法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況

□未成年（
年
□任意代理人委任者

月日生）□成年被後見人

本人の氏名
本人の住所又は居所
添付資料

備考・開示請求書・移送前に行った行為の概要記録
・・（複数の他の行政機関等名に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞
猪名川上流広域ごみ処理施設組合（担当者名）
電話
FAX
E-mail様式第８号（第７条関係）
年

月

日

様
（実施機関名）保有個人情報開示請求に係る事案の移送について（通知）年月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。

記

開示請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日
移送の理由
移送先の行政機関等名

年

月

日

（行政機関等名）（連絡先）
部局課室名：
担当者名：

所在地：

電話番号：

＜本件連絡先＞
猪名川上流広域ごみ処理施設組合（担当者名）
電話
FAX
E-mail様式第９号（第８条関係）
年 月 日
様（実施機関名）保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第1項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について
開示決定等を行う際の参考とするため、同法第86条第1項の規定に基づき、御意見を伺うこととしま
した。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等開示請求の年月日

年

月

日

月

日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社
等）に関する情報の内容（部局課名）
意見書の提出先（連絡先）
意見書の提出期限年＜本件連絡先＞
猪名川上流広域ごみ処理施設組合（担当者名）
電話
FAX
E-mail様式第１０号（第８条関係）
年

月

日

様
（実施機関名）保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項に規定する開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わさせていただきます。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示請求の年月日

年月日

法第８６条第２項第１号又

適用区分

□第１号、

は第２号の規定の適用区分（適用理由）□第２号

及びその理由
開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あな
た、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先

（名称）
（連絡先）

意見書の提出期限年月日＜本件連絡先＞
猪名川上流広域ごみ処理施設組合（担当者名）
電話
FAX
E-mail様式第１１号（第８号関係）

保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年

月

日

様

（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年月日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。

記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示に関しての御意見□保有個人情報を開示されることについて支障がない□保有個人情報を開示されることについて支障がある

連絡先

（1）

支障（不利益）がある部分（2）

支障（不利益）の具体的理由

様式第１２号（第８条関係）

年

月

日

様
（実施機関名）反対意見書に係る保有個人情報の開示決定について（通知）（あなた、貴社等）から
年月日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８６条第３項の規定により通知します。

記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示することとした理由
開示決定をした日
年
月日
開示を実施する日
年月日※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、○○○に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６月以内に、○○○を被告として、
神戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
猪名川上流広域ごみ処理施設組合（担当者名）
電話
FAX
E-mail様式第１３号（第９条関係）
保有個人情報の開示の実施方法申出書
年月日（実施機関名）様（ふりがな）

氏名
住所又は居所
〒

TEL

（

）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８７条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。

記１

保有個人情報開示決定通知書の番号等
日付：

２

求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情
報の名称等

実施の方法
（1） 閲覧

①②（2） 複写したものの交付（3） その他（
３

４

開示の実施を希望する日時
年月日 午前「写しの送付」の希望の有無

時

①
②

）

分

①
②

・ 午後

有 ：同封する郵便切手等の額
無

全部
一部
（
全部
一部
（
全部
一部
（

）

）

時

）
分

円

＜本件連絡先＞
猪名川上流広域ごみ処理施設組合（担当者名）
電話
FAX
E-mail様式第１４号（第１３条関係）
保有個人情報訂正請求書
年月日（実施機関名） 様※氏名※住所又は居所〒
TEL（）
開示請求者との関係に☑を入れてください□（本人）□（法定代理人）□（任意代理人）
個人情報の保護に関する（平成１５年法律第５７号）第９１条第１項の規定にも炉月、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記※訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日※開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

年

月日

開示決定通知書の日付：
年月日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）※訂正請求の趣旨及び理由

（理由）

１

請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
２ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください）ア 本人の状況 □未成年者（
年月日生） □成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
３ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）
４ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）

様式第１５号（第１４条関係）
年

月

日

様
（実施機関名）保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法律第５７号）第９３条第１項の規定により、下記のとおり訂正することと決定した
ので通知します。
記

訂正請求に係る保有個
人情報の名称等
訂正請求の趣旨
訂正決定をする内容及び理由※（訂正内容）（訂正理由）
この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、○○○に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６月以内に、○○○を被告として、
神戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
猪名川上流広域ごみ処理施設組合（担当者名）
電話
FAX
E-mail様式第１６号（第１４条関係）
年

月

日

様
（実施機関名）保有個人情報の訂正をしない旨の決定について
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等
訂正をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、○○○に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６月以内に、○○○を被告として、
神戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
猪名川上流広域ごみ処理施設組合（担当者名）
電話
FAX
E-mail様式第１７号（第１４条関係）
年

月

日

様
（実施機関名）保有個人情報訂正決定等の期限の延長について（通知）年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９４条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間日（訂正決定等期限

年

月

日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
猪名川上流広域ごみ処理施設組合（担当者名）
電話
FAX
E-mail様式第１８号（第１４条関係）
年

月

日

様
（実施機関名）保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９５条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等法第９５条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する
理由
訂正決定等をする期限

年

月

日

＜本件連絡先＞
猪名川上流広域ごみ処理施設組合（担当者名）
電話
FAX
E-mail様式第１９号（第１４条関係）
年

月

日

様
（実施機関名）保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり移送します。

記

訂正請求に係る保有個
人情報の名称等
訂正請求者名等

氏名：
住所又は居所：
連絡先：

法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
本人の状況

添付資料等
備考

□未成年者（ 年月□任意代理人委任者日生） □成年被後見人

本人の氏名
本人の住所又は居所・訂正請求書・移送前に行った行為の概要記録（複数の他の行政機関等名に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞
猪名川上流広域ごみ処理施設組合（担当者名）
電話
FAX
E-mail様式第２０号（第１４条関係）
年

月

日

様
（実施機関名）保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について（通知）年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。

記

訂正請求に係る保有個
人情報の名称等移送をした日
移送の理由
移送先の行政機関等

年

月日（行政機関等名）（連絡先）
部局課室名：
担当者名：

所在地：

電話番号：
備考
＜本件連絡先＞
猪名川上流広域ごみ処理施設組合（担当者名）
電話
FAX
E-mail様式第２１号（第１４条関係）
年

月

日

様
（実施機関名）提供をしている保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（他の行政機関等名）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報尾の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９２条の規定により訂正を実施しましたので、同法第９７条の規定により、通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等
訂正請求者の氏名等保有個人情報の特定するための情報訂正請求の趣旨
訂正決定をする内容及び理由（氏名、住所等）（訂正内容）（訂正理由）＜本件連絡先＞
猪名川上流広域ごみ処理施設組合（担当者名）
電話
FAX
E-mail様式第２２号（第１５条関係）
保有個人情報利用停止請求書
年月日（実施機関名） 様（ふりがな）※氏名
住所又は居所※〒℡（）
開示請求者との関係に☑を入れてください。
□（本人）□（法定代理人） □（任意代理人）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９９条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記※利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日※開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報※利用停止請求の趣旨及び理由

１

２

年

月

日

開示決定通知書の日付
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（趣旨）□第１号該当 → □利用の停止、□消去□第２号該当 → 提供の停止（理由）

請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況 □未成年者（ 年 月 日生） □成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）

３
４

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）
任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）

様式第２３号（第１６条関係）
年

月 日

様
（実施機関名）保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人の情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第１項の規定により、下記のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨
利用停止決定をする内容
及び理由（利用停止決定の内容）（利用停止の理由）※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、○○○に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６月以内に、○○○を被告として、
神戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
猪名川上流広域ごみ処理施設組合（担当者名）
電話
FAX
E-mail様式第２４号（第１６条関係）
年

月 日

様
（実施機関名）保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、下記のとおり通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、○○○に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６月以内に、○○○を被告として、
神戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
猪名川上流広域ごみ処理施設組合（担当者名）
電話
FAX
E-mail様式第２５号（第１６条関係）
年

月 日

様
（実施機関名）保有個人情報利用停止決定等の期限の延長について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０２条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間延長の理由＜本件連絡先＞
猪名川上流広域ごみ処理施設組合（担当者名）
電話
FAX
E-mail様式第２６号（第１６条関係）
年

月

日

様
（実施機関名）保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用について
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０３条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等
法第１０３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する場合
利用停止決定等をする期限

年

月

日

＜本件連絡先＞
猪名川上流広域ごみ処理施設組合（担当者名）
電話
FAX
E-mail様式第２７号（第１７条関係）
年

月 日

様
（実施機関名）猪名川上流広域ごみ処理施設組合情報公開・個人情報保護審査会への諮問について（通知）年月日付けの（実施機関）に対する審査請求について、下記のとおり情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０５条第２項の規定により通知します。
記

審査請求に係る保有個
人情報の名称等審査請求に係る開示決定等（訂正決定等、利用停止決定等）（1） 審査請求日
審査請求

諮問日・諮問番号（2） 審査請求の趣旨
年
月
日・

諮問

号

＜本件連絡先＞
猪名川上流広域ごみ処理施設組合（担当者名）
電話
FAX
E-mail（注 1） 「審査請求に係る開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕」の欄については、開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕の日付・記号番号、開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕をした者、開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕の種類（開示決定、不開示決定等）を記載する。
（注 2） 「諮問日・諮問番号」の欄は、情報公開・個人情報保護審査会が付す番号である。

様式第２８号（第１８条関係）審査請求に係る個人情報開示決定通知書

年

月 日

様
（実施機関名）開示決定等に対する審査請求において、あなた（貴団体）から公開することに反対の意思が表示されました公文書の開示について、当該開示決定等を変更し、開示する旨の裁決をしましたので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０７条において準用する同法第８６条第３項の規定により、次のとおり通知します。
開示する公文書の名称

公文書を開示する旨の裁決をした理由

公文書を開示する旨の裁決の表示
公文書の開示を実施す
る日
所管部局課名

年
年

月
月

日付 第
日（

号
）

様式第２９号（第１８条関係）
第三者からの審査請求を却下（棄却）する旨の通知書
年

月

日

様
（実施機関）

開示決定に対するあなた（貴団体）からの審査請求を却下（棄却）する裁決をしたので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０７条において準用する同法第８６条第３項の規定により、次のとおり通知します。
開示する公文書の名称

審査請求を却下（棄却）した理由

審査請求を却下（棄却）する裁決の表示
公文書の開示を実施する日所管部局課名

年
年

月
月

日付 第
日（

号
）