高齢者の意思決定

看護教育研究学会誌第 14 巻 1 号

資料1
救急外来における終末期にある後期高齢者の救命処置についての意思決定に関するスコーピングレビュー
Elderly Outpatients at End-of-Life in Emergency Departments: A Scoping
Review of Decision-Making Regarding Life-Saving Procedures
鹿山美穂 1)

小竹久実子 1)

Miho Shikayama

Kumiko Kotake

キーワード：高齢者、救急外来、訪問看護、意思決定
Key words：elderly, emergency room, home care nursing, decision making

要旨
目的：後期高齢者の救命処置についての意思決定の現状を知り、今後の支援の在り方の動向を検討す
る。方法：医学中央雑誌では「高齢者」「救急外来」「訪問看護」「意思決定」、PubMed 及び CINAHL では〝elderly″〝emergency room″〝home care nursing″〝decision making″でキーワード検索し、高齢者の救命処置における意思決定に関する文献のレビューを行った。結果：救命処置の選択における高齢者自身の意思決定に関する文献は見つからなかった。家族による代理意思決定において、高齢者の意思を尊重した決定がなされることが課題となっていることが明らかとなった。考察：救命処置についての意思決定の場面では、時間的な猶予がないことも多い。高齢者本人の思いを尊重した代理意思決定が行えるような家族への効果的な働きかけが必要である。

Ⅰ．はじめにた時期のことであり、患者・家族・医師・看護師

我が国の高齢化率は他国にも類を見ない速さ

等の関係者が死を予測し対応を考えること(全日で進行しており、団塊の世代が 75 歳以上となる

本病院協会、2009)とされている。しかし、わが国2025 年以降は、国民の医療や介護の需要がさらにでは急変時の救命処置についての意思決定を口増加することが見込まれている。高齢者が可能な頭で意思表示をしている人は約 7 割だが、LW とし

限り住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生て書面に記している人はわずか 2～3％に過ぎずの最期まで続けることができるよう、地域包括ケ

欧米と比較して一桁低い(長尾、2018)と報告されアシステムの構築を推進する(厚生労働省、2016)ている。救命処置とは、心臓や呼吸など生命を維と共に、在宅や施設等地域で過ごす終末期の高齢持するために必要な機能の維持が困難となった者が増加することが考えられる。その中で終末期際に行う医療処置のことである。

医療の選択について、事前に意思表示をしておく

在宅で暮らす高齢者が病状悪化の際には救急文書としてリビングウイル（Living Will；LW）が搬送されることになるが、2019 年の救急車によるある。終末期とは、医師が客観的な情報を基に、搬送人員の内訳を年齢区分別にみると、後期高齢治療により病気の回復が期待できないと判断し者は全体の 44.5%を占めている(総務省、2020)。

1）奈良県立医科大学大学院看護学研究科

Graduate School of Nursing, Nara Prefectural Medical University511高齢者の意思決定

看護教育研究学会誌第 14 巻 1 号

中には心肺停止やそれに類似する状態で搬送さこの研究の意義は、後期高齢者の救命処置につれる高齢者もいるが、救急医療の現場では、救命いての意思決定支援に必要なことを明らかにす処置を行うかどうかを決定する上で時間的猶予ることであり、それによって期待される効果はよはない。救命処置を行い自己心拍が再開した後でり後期高齢者思いを尊重した意思決定支援につも、生命維持装置につながれている状態となるこ

ながると考える。

とも多く、このような患者では延命処置を希望しⅡ．研究目的ない場合が多い(真弓ら、2017)。
生命の危機状態に陥った状態で高齢者自身は後期高齢者の救命処置についての意思決定の意思表示できない場合がほとんどであり、このよ

現状を知り、今後の支援の在り方の動向を検討す

うな場合は代理決定者としての家族に頼らざるる。

を得ない。代理意思決定を行う家族の判断基準や判断材料、意思決定への影響要因についての研究

Ⅲ．方法は少なく明らかになっていない(加藤・竹田、

1．研究方法：本研究は文献を対象としたスコーピ

2017)。家族は突然の生命に直結する判断を即座

ングレビューである。

に行うことが困難なため、回復する可能性が少な

スコーピングレビューとは、「その研究領域のくても侵襲を伴う積極的治療を選択されること基盤となる主要な概念、主な情報源、利用可能なもあり、高齢者本人の思いや希望がどのくらい反文献や情報（エビデンス）の種類を素早くまとめ映された代理意思決定なのか疑問に思うこともること」と定義されており、その目的として、1）ある。そのような現状の中、家族は衝撃や悲嘆に研究活動の幅広さ、範囲、性質を調べる、2）シス

くれて、自分が決定したことが果たしてよかった

テマティックレビューを実施する価値があるかのかと不安になることもある。代理意思決定を行決定する、3）研究結果の要約と普及、4）既存のう家族に対して、看護師としてどのような支援が知見から研究ギャップを特定することである(友できるのか課題がある。特に後期高齢者の救命処

利・澤田・大野・高橋・沖田、2020)。つまりスコ置については、LW を明確にしておくことの重要性

ーピングレビューとは、網羅的に既存の文献を調が言われているが、なぜ LW を残している人が少べ、研究する必要がある未解決な部分を明らかにないのか、実際どのように LW がとられているのすることである。スコーピングレビューでは、かは明らかになっていない。

Preferred Reporting Items

for Systematic

reviews

extension

本研究では、生命の危機状態にある後期高齢者

andMeta-Analyses

forの救命処置選択に関する研究を幅広く概観し、救Scoping Reviews（PRISMA-ScR）により文献採用ま急領域における後期高齢者の意思決定について

でのプロセスをフロー図にまとめることを推奨行われた研究を系統的にマッピングする。そしてしている(友利・澤田・大野・高橋・沖田、2020)。

何が明らかになって、未知となっていることは何本研究でも PRISMA-ScR を採用した。

なのかを明らかにしたいと考えた。後期高齢者の1）一次スクリーニング
文献検索方法は、リサーチクエスチョンごとに、救命処置についての意思決定の支援がどのように行われ、今後どのような支援が必要なのかを検全文（ALL Fields）とタイトル・抄録(title、

討したいと考えた。そして本研究のリサーチクエ

abstract、MeSH）などを組み合わせて検索を行い、スチョンは、①後期高齢者が地域で暮らす中で、各キーワードに対して OR 検索、PCC（P：Patient，

LW が少ないのはなぜか②生命の危機状態にある

C：Concept，C：Context）の概念間で AND 検索を

後期高齢者が、救命処置を望むかどうかの意思決行った。検索対象期間は 2021 年 9 月までとした。
医中誌では「高齢者」、「後期高齢者」、「高齢患

定はどのように行われているのか、とした。
522

高齢者の意思決定

看護教育研究学会誌第 14 巻 1 号者」、「救急外来」、「病院救急医療サービス」、「救包含基準は、後期高齢者、救急外来、意思決定命センター」、「訪問看護」、「在宅看護」、「意思決に関するものとする。

定」を検索キーワードとした。キーワード毎に AL

除外基準は、①対象が 65 歳以下、②日本語と英（全てのフィールド）、TA（タイトルアブストラク

語以外、③過去 5 年より前、④看護以外、⑤入手ト）、TH（シソーラス）で文献検索し、「高齢者」、不可とした。さらに文献の抄録を確認した段階で「後期高齢者」、「高齢患者」を OR 検索しその集団の除外基準は、①本人の意思を反映しない家族やを P、「救急外来」、「病院救急医療サービス」、「救

キーパーソンの意思決定、②在宅看護のみ、③緊

命センター」、「訪問看護」、「在宅看護」を OR 検索

急ではない透析導入や手術であった。ただし、抄しその集団を C、「意思決定」を C として PCC の録で判断できないものは原則として残した。SR チ

AND 検索を行う。

ーム 2 名の意見を照合した結果を元に文献本文を

PubMed、CINAHL complete では、〝elderly″,

収集した。

〝olderly″,〝aged″,〝emergency outpatient″,

2）二次スクリーニング〝emergency room″,〝home care nursing″,〝home

収集した論文を精読した。その際にハンドサー

visiting nurse″,〝district nurse″,〝decision

チで得られた論文も対象とした。精読した論文をmaking″,〝a decision″とし、それぞれ、Title、

PCC の一覧表でまとめ、研究テーマである「終末Abstract、MeSH で文献検索を行う。
〝elderly″,

期にある後期高齢者の救命処置についての意思〝olderly″,〝aged″を OR 検索しその集団を P、決定」に関する研究の動向や知見の傾向を把握し〝emergency outpatient″,〝emergency room″,

た。同時に検索の結果を PRISMA-ScR フロー図とし〝home care nursing″,〝home visiting nurse″,て作成した。SR チーム 2 名のディスカッションで〝district nurse″を OR 検索しその集団を C、意見を集約し、精読した文献が選択基準と合ってdecision making″,〝a decision″
を OR 検索しそのいるか検討し、妥当性の確保を行った。

集団を C として PCC の AND 検索を行う（表 1）。

Ⅳ．結果

キーワードの選定においては、検索キーワード

1．一次スクリーニングを網羅するために、同じ検索結果になるかどうか
大学図書館司書に依頼し、妥当性の確保を行った。

医中誌では、「高齢者」 1,480,962 件、「救急外

また、アブストラクトとキーワードについて、本来」61,574 件、「在宅看護」33,684 件、「意思決研究のテーマに沿っているかどうか、Scoping

定」23,407 件であった。
「救急外来」と「在宅看Reviews（SR）チーム 2 名が一緒に確認し、妥当性護」を OR 検索すると 95,164 件、それぞれを ANDの確保に努めた（表 1）。

検索すると 340 件であった。65 歳以上の高齢者で表11．検索式作成表(PCC)
表
検索式作成表 (PCC)
PCC

概念
検

索

ワード

P：Patient

C：Concept

C：Context

生命の危機的状態にあり、救命

生命の危機的状態における、救在宅及び施設等、病院外から救急受診する場面

処置の選択について意思決定

命処置を行うか否かを選択すが必要な後期高齢者

る意思決定

#1

#4

高齢者

・高齢者

・後期高齢者

・高齢患者
・elderly・olderly

意思決定

#2

救急外来

#3

在宅看護

・意思決定

・救急外来

・訪問看護

・decision making

・救命センター・在宅看護・a decision

・病院救急医療サービス

・home care nursing

・emergency outpatient

・home visiting nurse

・emergency room・district nurse

・aged

53
3

高齢者の意思決定

看護教育研究学会誌第 14 巻 1 号

PubMed

CINAHL

n=18

n=22

MEDLINE レコードを除外

5years,English,Aged65 + year, 80and

医中誌
n = 340over + year
除外基準：高齢者(65 歳以上)以外(n=55)、過去 5
除外基準：PubMed 重複(n=2)、Human,2016-2021，Aged65+year Aged, 80and

年以前（n=122）、看護以外(n=30) アブストラク

over, English 以上のもの以外(n=8)

トなし(n=55)

PubMed（n=18）

除外：医中誌 (n=102)、PubMed（n=11）、CINAHL(n=12)

CINAHL (n=12)

高齢者を対象としていない(n=27)、認知症関連(n=7)、ACP 関連(n=7)、在宅移行支援関連(n=6)、在宅医中誌（n=78）

看護関連(n=13)、在宅における家族支援関連(n=5)、エンドオブライフケア関連(n=1)、在宅における他
職種連携関連(n=1)、看取り関連(n=1)、ビリーブメントケア関連(n=2)、透析導入関連(n=2)、訪問看護の実態調査(n=1)、救急医療と在宅連携関連(n=1)、救急外来を受診する高齢者の理解(n=1)、高齢者の採用文献(n=6)

病態理解(n=4)、高齢者の CLBP 関連(n=1)、高齢者の薬物使用関連(n=1)高齢者の看護倫理(n=1)、身体

PubMed(n=1)

拘束関連(n=2)、高齢者の機能低下関連(n=1)、在宅の遠隔監視システム関連(n=1)、褥瘡関連(n=1)、救CINAHL(n=0)

急受診後のケア選択関連(n=1)、本文入手不可(n=3)

医中誌(n=5)

PRISMAフロー図
図 1図.1PRISMA
フロー図

詳細検索すると 285 件であった。78 件を対象文献

監視システム、褥瘡予防、創傷ドレッシング、救としてアブストラクトによる絞り込みを行った。

急受診後のケアの選択であった。残りの 1 件を対その結果、除外したのは高齢者以外 17 件、Advance

象として 2 次スクリーニングに残した（図 1）。

care planning（ACP）関連 7 件、在宅移行支援関CINAHL

complete で検索を行った結果

連 6 件、在宅看護関連 13 件、在宅における家族へ〝elderly″186,117 件、〝emergency outpatient″の支援 5 件、看取り 11 件、ビリーブメントケア 2

494 件、〝home care nursing″ 145 件、〝decision

件、透析導入の意思決定支援 2 件であった（図 1）。

making″

1 件のみの除外は、エンドオブライフケア、他職

outpatient″と〝home care nursing″を OR 検索

種連携、訪問看護の実態調査、救急医療と在宅とすると 639 件、それぞれを AND 検索した結果 12 件の連携、救急外来を受診する高齢者の理解、高齢であった。除外したのは、高齢者以外 5 件、身体者の病態の理解、高齢者の看護倫理であった。残拘束 2 件、認知症ケア 2 件であった。1 件のみのりの 8 件のうち、本文入手可能な 5 件を二次スク

除外は、Chronic low back pain（CLBP）、薬物使

リーニングに残した。

用、急性期後のケアであった（図.1）。

4,802 件 で あ っ た 。 〝 emergency

PubMed では〝elderly″80,532 件、〝emergency
outpatient″1,283 件、〝home care nursing″

2．二次スクリーニング

3,042 件、〝emergency outpatient″と〝home

一次スクリーニングで採用された 6 件に加え、care nursing″を OR 検索すると 4,319 件

ハンドサーチで追加した文献は、終末期における〝decision making″が 9,905 件であり、それぞ意思 2 件、終末期患者の CPA 搬送の現状 1 件であれを AND 検索すると 18 件であった。除外したのった。合計 9 件のレビューを行った（表 2）。

は、高齢者以外 5 件、認知症ケア 5 件、疾患事例

1）後期高齢者が地域で暮らす中で LW が少ないの3 件であった。1 件のみの除外は、機能低下、遠隔

はなぜか
54
4

布施/201755
5

ファイ法による⽇本版バリュ/2017

岡本/2015

深⼭/2016

訪問看護師を対象としたデル

⾼橋 et al.

DNAR の有無、バイスタンダ

し、終末期意思の尊重のあり⽅を検討する

問紙調査の分析から―

師 286 ⼈が⾏われている 335 施設の看護

⾃記式質問紙による調査

独⾃に作成した調査項⽬のが 3〜5 割程度に低下

命処置の考えが異なる設定の場合には、⾼齢患者の終末期意思を尊重する割合

終末期意思の尊重をすると認識し、⾼齢患者の意思と家族や医師の終末期の延⾼齢患者の終末期の意思決定のみの設定では 7 割以上の看護職が⾼齢患者の向けた治療⽅針の決定に繋がるように、医師や家族へ働きかける役割は重要

⾼齢患者の終末期医療意思尊重にえない本⾳を受け⽌め、IC をどのように受け⽌めたか確認し、QOL の向上ににするいる」ということを強みとして捉え、思いを引き出すことが重要。⾃分で治療いる。認知機能や理解⼒低下のある後期⾼齢患者にも「何らかの思いは持って看護師は医師と後期⾼齢患者の間に⽴ち、コーディネーターの役割を果たして度⾒なおすことが必要

きる。導⼊時期は、還暦など節⽬で⾏うことが考えられるが、定期的にその都の単位として考えるわが国の⽂化的背景に即した終末期医療の決定を⽀援での対話をはかることで、患者本⼈を中⼼とした集団の意思を尊重。家族を⼀つ⽅針について考える環境を整えることが重要な役割。後期⾼齢者の医師には⾔データとして質的に分析で得られた逐語録の内容を半構成的⾯接法を⽤い⾯接て 3 回調査を施⾏

リューズヒストリ―につい⽇本版バリューズヒストリーを⽤いて患者本⼈の意思を明らかにし、関係者とない

デルファイ調査法により、バ態の患者では、患者本⼈の意思を家族が忖度し、家族の多くが救命処置を望ま開率などを検討

認を⾏わない、看取りの体制ができていないなどの問題がある。終末期類似状

事前の DNAR があっても、施設が把握していない、CPA の際に DNAR の確蘇⽣実施の有無、⾃⼰⼼拍再ーCPR の有無、救急外来での終末期の話し合いを早めに⾏い、患者の希望を反映させることが重要

ランに関しては患者の好みより家族の好みの影響が⼤きい。そのため患者との在宅医療を受けている⾮がん⾼齢者の多くは認知機能が低下しており、ケアプ

要

思を尊重した意思決定⽀援が機能しない場合の家族⽀援の在り⽅の検討が必の意思決定⽀援は、本⼈を軸に働きかけることの有効性が⽰された。本⼈の意

代理意思決定⽀援では、以前の様⼦を聞くなど本⼈の希望を推測する。家族へ⽀援が⾏われているのかを明らか
⾼齢患者への終末期看護の実践

る後期⾼齢患者 9 名

緊急⼊院となり⼊院治療を受け護師 418 ⼈を対象

護認定看護師・在宅看護専⾨看と⽒名が掲載されている訪問看⽇本看護協会の HP に所属施設

例 43 例

終末期類似状態の CPA 搬送事た患者（119 名）の情報

医療記録から情報収集

相関分析で検討

名を対象
在宅療養を受けたのちに死亡し変数間の関連性をピアソン

調査票への協⼒を依頼

65 歳以上の⾼齢者の遺族 753

た後，⾃宅⼜は病院で死亡した

⾃記式の質問調査票を配布、した終末期医療に対する意思を、事前に考えられるような機会やそのプロセス

し、IC において、どのような看護の決定についての思いを明らかに

⾃⾝の現状の捉え⽅と、治療⽅針

緊急⼊院となった後期⾼齢患者のバリューズヒストリーの開発の根拠となる価値観を⽰す⽇本版

患者本⼈の終末期医療の意思決定―東京都の病院看護職への質

量的研究

的研究

質的記述

的研究

量的記述

点を検討する

搬送される実態を明らかにし問題

終末期類似状態の患者が CPA で関する実態や関連要因を明らかに

⽇本

⽇本

⽇本

量的研究

研究

かにする

て、在宅死に関連する要因を明らを受けてい る⾮が ん 患者においGP（⼀般開業医）による在宅医療の尊重について終末期にある⾼齢患者の意思

セントへの看護⽀援

患者のインフォームド・コン

急性期医療における後期⾼齢ーズヒストリーの開発

搬送の現状

/2017

⽇本

コホート

receiving home medical care

終末期類似状態傷病者の CPA

ブな観察

patients

真⼸ et al.

ペクティ

death in non-cancer older

レトロス

et al./2019

⽇本

Factors

Masumoto

homeの看取りの満⾜度への影響の検討

看取りの満⾜度に及ぼす影響

facilitating

本⼈の希望に沿っていたか、遺族

族への意思決定⽀援が遺族の/2020

在宅の訪問看護サービスを受けあれば終末期医療の指針となる終末期に受けた意思決定⽀援が、終末期における医療者から家

中⾥ et al.

量的研究から分類してカテゴリー化

⽇本を共有できるような機会をいかにつくるかが今後の課題。事前に本⼈の意思が由記述は意味内容の類似性

対象、内 133 ⼈より回答を得た

機能の低下と、家族の意⾒が⼤きく影響。患者が⾃分の⼈⽣観や死⽣観に根差

各質問の回答を単純集計。⾃252 施設の訪問看護師 756 名をの現状と課題の検討

状と課題

依頼

訪問看護師が在宅療養⾼齢者の意思把握が困難だと認識する要因として、認知から考えられ、⾼齢者の意思決定として尊重されるべき

無記名⾃記式郵送法で調査してすべてを任せたり、家族の意⾒を重要視するという⽇本特有の⽂化的背景に分析る」という視点、その中に「お任せしたい」という思いがあり、専⾨家を信頼

緊急⼊院した後期⾼齢者が治療の決定に関して抱く思いとして、「他者に委ね出、「その⼈らしい暮らし」は代弁意思の論拠となるができたと判断した理由として、「本⼈の意思の尊重」というカテゴリーが抽本⼈の意思として確認できる可能性がある。代弁意思に添う終末期医療の提供

訪問看護師が本⼈の意思決定能⼒の判断において、認知機能の低下があってもられた逐語録の内容を質的いた半構成的⾯接。⾯接で得インタビューガイドに基づ抽出

語ってもらい、必要な情報を必要な情報について⾃由にに添う終末期医療の提供に

研究疑問に応じた主要な発⾒れている訪問看護ステーション

東北地⽅の看取り対応が表⽰さ

名

データ収集⽅法
半構造化⾯接にて、代弁意思

末期医療に関する事前の意思決定

訪問看護師の在宅療養⾼齢者の終めの看護⽀援の検討

療⽅針を主体的に⾃⼰決定するた

緊急⼊院となった後期⾼齢者 9ョンに勤務する訪問看護師 7 名

出
緊急⼊院となった後期⾼齢者が治を⼊れている訪問看護ステーシ

直接携わり，とくに看取りに⼒

末期医療の提供に必要な情報の抽宅療養⾼齢者の代弁意思に添う終在宅療養⾼齢者の終末期医療に対象・サンプルサイズ

に対する事前の意思表⽰の現

量的研究

的研究

質的記述

的研究

わが国の⽂化的性格に則った、在

⽬的

/2016

⽇本

⽇本

デザイン

質的記述

二次スクリーニング文献リスト

在宅療養⾼齢者の終末期医療

いての思い者が抱く治療⽅針の決定につ緊急⼊院となった後期⾼齢患

国

⽇本

表2

⾼橋 et al.

深⼭/2017の代弁意思に添う終末期医療

⾼ 橋 andの提供に必要と認識した情報

テーマ

訪問看護師が在宅療養⾼齢者

著者/年

表 2．⼆次スクリーニング⽂献リスト

高齢者の意思決定
看護教育研究学会誌第 14 巻 1 号

高齢者の意思決定

看護教育研究学会誌第 14 巻 1 号

後期高齢者の LW が必要とされている理由とし今後の課題として、患者が自分の人生観や死生て、事前の意思表示があれば望まない医療を受け観に根差した終末期医療に対する意思を、事前になくて済むとこや、終末期医療の指針となる(高考える機会やそのプロセスを共有できる機会を

橋ら、2016)ことが挙げられるが、寝たきりや意思

いかにつくるかが今後の課題(高橋・菅谷・鈴木・

疎通困難の状態において、明確に末期状態と定め

石津・布施、2016)とされていた。認知機能や理解ることが困難で、急変時の対応について十分な協力の低下があろうとも後期高齢患者の思いを引

議がなされていない(真弓ら、2017)ことも報告さ

き出すことも重要である(深山、2016)。

れている。

2）生命の危機状態にある後期高齢者が、救命処置

LW が少ない理由として、認知機能の低下によりを望むかどうかの意思決定はどのように行わ意思把握が困難であり、家族の意見が大きく影響れているのかすること(高橋・菅谷・鈴木・石津・布施、2016)

後期高齢者本人の意思を対象としたレビューが挙げられていた。また、高齢者でも非がん患者は見つからなかった。

はがん患者に比べ予後の予測が困難(Masumoto・

後期高齢者が治療決定に関して抱く思いとし

Sato・Ichinohe・Maeno、2019)なことが挙げられて、「他者に委ねる」という視点がある。その中にていた。在宅医療を受けている非がん高齢者の多「お任せしたい」という思いがあり、そのような思くは認知機能が低下しており、ケアプランに関し

いも日本の高齢者の意思決定のあり方として尊ては患者の好みより家族の好みの影響が大きい

重されるべきである(深山、2017)。また緊急入院

こ と も 報 告 さ れ て い る (Masumoto ・ Sato ・となった際には、「治療の説明はわからないため

Ichinohe・Maeno、2019)。

聞いても仕方ない」など、高齢患者が十分な説明

在宅において LW に対する支援の中で、訪問看を受けず、治療について理解できないままに治療

護師が本人の意思決定能力を判断するカテゴリが行われている可能性がある(深山、2017)。看護ーとして「本人の意思疎通の過程」があり、認知師は後期高齢者の医師には言えない本音を受け機能の低下があってもその言動から本人の意思止め、IC の理解状況を確認し、QOL の向上に向けとして確認できる可能性がある(高橋・布施、た治療方針の決定に繋がるように、医師や家族へ

2017)とされていた。

働きかける役割は重要である(深山、2016)。また、

また、終末期医療に対する自分の意思決定の根

看護師は医師との間に立ち、後期高齢患者が納得拠となる価値観を示す方法としてバリューズヒ

できるように説明をしてもらうなど、コーディネ

ストリーがある(高橋ら、2017)。日本版バリューーターの役割を果たすことが望まれる(深山、ズヒストリーを用いることで、患者本人を中心と2016)。

した集団の意思を尊重し、患者と絆で結ばれてい高齢者自身の意思決定ではないが、家族によるる家族を一つの単位として考えるわが国の文化代弁意思に対する支援についてのレビューがあ的背景に即した終末期医療の決定を支援するこった。代理意思決定支援では、高齢者本人の以前とができる(高橋ら、2017)と報告されている。バの言動を聞くなどして本人の希望を推測する(中リューズヒストリーの導入時期は、人生の節目で里・涌井・児玉・島田、2020)こと、本人の意思を行うこと、価値観は経時的に変化するため定期的軸とした働きかけとして、本人の意思が反映されに見直すことが必要である(高橋ら、2017)。本人

た生活につながることに支援意義がある(中里・の意思は変化することを念頭におき、事前の意思

涌井・児玉・島田、2020)とされていた。

表示が現状においても本人の意思なりうるかを、代弁意思に添う終末期医療の提供ができたと確認するという共通認識を持つことが重要(高橋看護師が判断した理由として、「本人の意思の尊ら、2016)とされていた。

重」というカテゴリーが抽出(高橋・布施、2017)566高齢者の意思決定

看護教育研究学会誌第 14 巻 1 号

されていた。本人意思の尊重として、「その人らしな理由として、二つ考えられる。

い暮らし」「本人の意思決定能力」「意思表示が可

一つ目は事前の意思表示は必要と考えている

能な時期の終末期医療に対する意思」が代弁意思が、「その時」がいつなのかが分からない、「死」に関する情報として挙げられ、特に「その人らしを意識して事前準備することがはばかられる雰い暮らし」は代弁意思の論拠となる重要な情報と囲気がある(高久、2017)との報告があった。
「そのなる(高橋・布施、2017)とされていた。

時」をまだ先のことと考え、文書として明確に示

終末期類似状態では、患者本人の意思を家族がしておくことを先延ばしにしている現状がある

忖度し、家族の多くが救命処置を望まない(真弓と考える。

ら、2017)ことや、終末期医療は高齢患者にとって二つ目は本人の認知機能低下により、終末期医回復ではなく侵襲を与える可能性から、善行や無療の選択における後期高齢者の意思を把握する

危害とはいえない可能性を考慮し、高齢患者の終ことの困難さが挙げられていた。先行研究におい末期意思を 2 割の看護師が尊重しない傾向にあるても終末期医療に関する意思決定者の分布は、(岡本、2015)との報告があった。本人の意思を尊「家族が主体的に決定した」が全体の 39.0%、「患重した意思決定支援が機能しない場合の家族支者が主体的に決定した」は 13.0%となっており、援の在り方の検討が必要(中里・涌井・児玉・島田、その関連要因として認知機能低下が挙げられて2020)とされていた。

いる(岩淵・佐藤・宮下・森田・木下、2016)。認知機能の低下により本人が意思表示できない中

Ⅴ．考察

で、家族にとって後期高齢者の介護は生活の一部

在宅や入院中など、比較的時間がある中で代理であり、介護者としての思いが大きく影響するこ

意思決定については、本人の意思を確認するなどとが考えられる。

して決定できるよう支援している現状があった。

そのような中、高齢者自身の終末期医療に対す

しかし、時間的猶予のない救急の場面では、どのる意思を確認するツールとして日本版バリュー

ように本人の思いを推察して意思決定につなげ

ズヒストリーの活用についての報告があった。日ているのか、現状を知りたかったが、今回のスコ本版バリューズヒストリーは、意思決定の特徴やーピングレビューでは、後期高齢者本人の救命処

生き方、死に対する考え方、終末期医療に対する置に関する意思決定をどのようにしているのか

希望などをあらかじめ確認しておくことが出来は明らかとならなかった。また、実際に救急外来るものである。これらのことを家族と話し合いなにおいて終末期類似状態にある後期高齢者の救がら確認することで、いざという時に意思表示が命処置への意思決定支援がどのように行われてできなくても家族による代弁意思が本人の思い

いるかを明らかにした文献はみつからなかった。

に沿ったものとなるとされている。しかし、バリ

特に後期高齢者自身が自己の終末期をどのようューズヒストリーをどのように活用するかは大に考え、どのような最期を迎えたいと思っているきな課題となると考える。本当にバリューズヒス

のかという内容について知ることはできなかっトリーの内容が高齢自身の思いや意思を反映すた。これは、代理意思決定を必要とする後期高齢

ることができるのか検証した研究はなく、その内者の多くが認知症を伴っており、高齢者本人の思容と活用方法については今後も検討の余地があいを聞くことが困難であった可能性が考えられると考える。

る。

高齢者は複数の疾病や障害を併せ持ち、また心

1）後期高齢者が地域で暮らす中で、LW が少ない

理・社会的影響も受けやすいために、その「終末理由期」の経過はきわめて多様である(日本老年医学

後期高齢者が地域で暮らす中で、LW が少ない主会、2012)。特に後期高齢者の価値観や意思は家族
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7高齢者の意思決定

看護教育研究学会誌第 14 巻 1 号との関係や生活環境、自身の健康問題によって経救急外来における救命処置の決定においても、時的に変わることもあり、適宜意思の確認を行い、 バリューズヒストリーのようなツールを活用で見直す必要がある。見直しの時期としては誕生日、 きるのではないかと考える。バリューズヒストリ
生活状況や健康問題に変化が生じたときなどに、ーは自分の健康に対する考え方、担当医や介護者

本人を含めた家族で話し合い、共有することで患の役割に関する考え方、そして個人的な人間関係

者本人を中心とした家族の意思として尊重できや人生に対する姿勢などから構成される(高橋ら、ると考える。

2017)。それらの項目から、元気だった頃にどのよ

2）生命の危機状態にある後期高齢者が、救命処置

うに考えていたかを推測することで、より後期高を望むかどうかの意思決定について

齢者自身の思いに沿った代弁意思決定につなが生命の危機状態にある後期高齢者が、救命処置

るのではないかと考える。本人の意思を尊重したを望むかどうかの意思決定は難しく、特に救急外意思決定を支えることは、最期を看取る家族にと来においては、平常と異なり認知機能の低下がなっても満足度が高くなり、後悔を減らすことが出くても意識障害などで自己意思決定が困難なこ来ると考え、救急外来においても、できるだけそとが多い。その場合、事前の意思表示があれば高の思いに寄り添うことが求められると考えられ齢者本人の意思を尊重した治療方針の決定がなる。

されるが、意思表示がない場合は家族や支援者に

今回のレビューでは救急外来における後期高よる代理意思決定が行われる。終末期医療に関す齢者の意思決定支援について、現状を知ることはる意思決定においても、本人の意思を尊重するこできなかったが、家族の代理意思決定に関する研とを重要視されており、それまでの言動や生き方

究は多く見られた。その中で課題として挙げられをもとに「その人らしい暮らし」を論拠とした代ていたこととして、終末期医療の決定を本人の思

理意思につなげている現状があった。精選版 日

いよりも家族の話し合いで決められることが挙

本国語大辞典によると、代理意思とは、「法律で、げられており、昔から家族を中心として考える日

自分のした法律行為の効果を、直接、他人である本の文化から、家族が決めるということが慣習化

本人に帰属させようとする代理人の意思。」とあしていることも考えられる。それにより本人が望り、「代理決定ではなく意思代弁を促す」というこ

まない終末期医療が行われることもある。また、とである。
「最も重要なことは，代理決定権を持つ本人が救命処置を望まないと推察されても、治療

近親者に，自身の希望ではなく、高齢患者の意思の中止を決断する家族の精神的負担は大きいとを代弁してもらうように促すことである」(大蔵、されており、家族の精神的ストレスが軽減できる2012)とされている。認知機能の低下が起こる以よう決断を支援することも必要であると考えら

前に高齢者本人が何を大切に思い、どのような生れる。医療者から本人の意思を尊重した意思決定

活を望んでいたか、医療に対する希望だけでなく、 の支援を受けることや、本人の希望に沿った選択
高齢者の生活全般から推測し、高齢者自身の「思により遺族の看取りの満足度が高まるため、本人

い」を想起することが必要である。

の希望に沿った生活の実現を介しての支援効果

また、認知機能の低下については個人差があり、 を理解することが重要(中里・涌井・児玉・島田、
時間経過の中で変化がみられることもある。意思2020)とされている。家族に本人の視点を意識化

決定が困難であっても、何らかの好みや希望があさせ、本人の意思を尊重した意思決定を支えるこり、後期高齢者の思いをくみ取ることは可能な場とで、最期は本人の希望に沿ったものであったと合もある。残存する認知機能をしっかり評価し、する遺族の認識を高めることに寄与する(中里・

その状況にあった意思決定支援の在り方を見出

涌井・児玉・島田、2020)。医療者は、本人の思いしていく必要がある。

を中心に考えるスタンスをとりながらも、本人と58
8高齢者の意思決定

看護教育研究学会誌第 14 巻 1 号

家族双方の「思い」を受けとめ、統合したものへ

後期高齢者の真の思いに寄り添うためには、認と取りまとめていく姿勢が求められる。例えば、

知機能の低下や意思表示ができない状況となる

本人が元気だった頃に大切だと感じていたこと

前に、後期高齢者が自身の人生において何を大切は何だったと思うのか、どのような生活を望まれに思い、どのように生きたいと考えているのか、ていたのか、それらのことを踏まえて家族として本音を知る必要があると考える。

どのように関わっていきたいのかということをいずれにしても、救急外来における救命処置に問いかける。本人を軸とした働きかけを行う中でついての意思決定の場面では、時間的な猶予も少も家族がどのように支援したいのか、本人への思なく、家族はじっくりと考える余裕がないこともいを確認しながら代理意思決定支援を進めてい多い。事前の高齢者の意思が明らかになっていな

く必要がある。

い場合でも、効果的に家族の代理意思決定への働

また、後期高齢者の終末期医療は回復ではなくきかけを行い、高齢者本人の思いを尊重した支援

侵襲を与える可能性から善行や無危害とはいえが行えるよう、後期高齢者や家族が理解できる方ないことを考慮し、高齢患者自身の終末期医療の法での説明や意思決定を支援する専門チームで希望があるにもかかわらず、その意思を尊重しなの対応を検討していく必要があると考える。またい看護師の意識があるとの報告もあった。しかし、 家族の代理意思決定においては後期高齢者の思在宅患者と家族の中には最後まで力を尽くしていを推察できるような働きかけも重要である。

もらいたいと思っている人もいることを十分理

Ⅵ．本研究の限界と課題解しておく必要があり(平原、2015)、医療者の価

今回のレビューでは高齢者の意思決定を支援

値観としてのパターナリズムに依存しないようする家族や訪問看護師の認識を検証したものが注意することも必要である。
意思決定支援において重要なのは、マニュアル

多く、高齢者が何を大切に思っているのか、終末的・画一的な対応ではなく、家族とともに多職種期における救命処置についてどのように考えての専門家チームが悩みながら探っていくこと(岩いるのかを示唆することはできなかった。

田、2018)とされており、家族の代理意思決定を支

特に終末期医療の選択においては、高齢者自身援する際は、医師や看護師、在宅を支える職員なの事前意思表示がない場合でも本人の思いを尊ど、皆で高齢者本人の意思を反映できる結論を引重した決定が望まれているが、どのようにして高き出せるよう家族の支援を行っていくことが重齢者の思いを推し量り、代理意思決定を行えるよ要である。時間的猶予のない救急外来においても、 う支援していくのか、方策について検討を行うことが必要である。

医師や看護師をはじめ、メディカル・ソーシャル
ワーカー、薬剤師などで専門チームを組織し、家族を含めた意思決定支援が必要であると考える。

Ⅶ．結論

後期高齢者自身の思いを推し量るためには、後LW が少ない理由として、認知機能の低下により期高齢者がどのような考えや価値観を持ってい意思把握が困難であること、高齢者でも非がん患

たのか、それまでの生活背景を理解し、真の思い

者はがん患者に比べ予後の予測が困難であるこに寄り添うことが重要である。その上で、家族もとが挙げられていた。

含め治療方針などに関する決定について納得しまた後期高齢者本人の意思を対象としたレビ

た結論が出せるように、理解できる説明や情報提ューは見つからず、後期高齢者本人の救命処置に供を行い、後期高齢者が自身の医療について家族

関する意思決定をどのようにしているかは明らの支援を受けながら決定できるような関わりがかとならなかった。家族による代弁意思決定が行重要であると考える。

われており、後期高齢者が治療決定に関して抱く
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9高齢者の意思決定

看護教育研究学会誌第 14 巻 1 号

思いとして、「お任せしたい」という思いがあり、

岩淵正博，佐藤一樹，宮下光令，森田達也，木下

そのような思いも日本の高齢者の意思決定のあ寛也(2016)．終末期医療を患者・家族・医師り方として尊重されるべきである。

の誰が主体となって決定したかについての

後期高齢者自身が意思表示できなくても、それ関連要因と主体の違いによる受ける医療やまでの考えや価値観、生活背景から真の思いを推Quality of Life への影響の検討．Palliative

測し、家族の代理意思決定を支援することが重要

Care Research, 11(2)，189-200．
岩田太(2018)．リビング・ウィル，DNAR，POLST，である。つまり、本人の思いを中心に考えるスタンスをとりながらも、本人と家族双方の「思い」

医の倫理の基礎知識 2018 年版
平原佐斗司(2015)．第 1 章を受けとめ、統合したものへと取りまとめていく

在宅医療総論 9．意思決定支援

ことが望まれる。

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10高齢者の意思決定

看護教育研究学会誌第 14 巻 1 号

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象としたデルファイ法による日本版バリューズヒストリーの開発．日本看護研究学会雑Abstract
Objective: To understand decision-making regarding life-saving procedures in later life, and to
examine how support should be provided. Methods: A review of the literature on decision making inlifesaving procedures for the elderly was conducted using the keyword "elderly," "emergency room,""home care nursing," and "decision making" in the Central Journal of Medicine, and "elderly,""emergency room," "home care nursing," and "decision making" in PubMed and CINAHL. Results:
No literature was found on the elderly's own decision-making in choosing life-saving procedures. It
was found that it is a challenge to respect the will of the elderly in proxy decision making by family
members. Considerations: Often family members have to make quick decisions regarding life-saving
procedures for older adults. It is necessary to effectively encourage family members to make proxydecisions that respect the wishes of the elderly patient.

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