学位論文 修士（開発学）
日本福祉大学大学院

国際社会開発研究科

2012 年度『グァテマラにおける地域保健行政の問題と改善策に関する研究―ケツァルテナンゴ県カホラ市での実践事例―』千原正子【論文の概要】人口 1400 万人のグァテマラ共和国は中央アメリカ北部に位置し、かつてはマヤ文明が栄え、現在もマヤの文化が存続し、国民の約 60 パーセントがマヤ系インディオである。1524年にスペインの植民地となり、315 年を経て 1839 年に独立した。1960 年に始まった内戦は36 年間続き、25 万人もの犠牲者を出し 1996 年に終結した。こうした歴史を経たグァテマ
ラは多くの問題を抱えている。劣悪な治安、麻薬密輸、司法権の機能不全、政府の無策と腐敗、社会的不平等、人権侵害といった社会問題は深刻な状況である。都市部と農村部の経済格差は改善せず、2002 年の国連の調査によれば、ジニ係数は 55.1 である。
グァテマラは他の中米諸国と比較しても母子保健分野の諸指標が悪く、乳児死亡率が 35（出生千対）、妊産婦死亡率が 240（出生 10 万対）となっている（『世界人口白書 2005』）。
同国厚生省は「地方分権化及び国家レベルでの保健体制の整備」を目標の１つとし、特に地方村落部における保健医療サービスの拡充に注力している。このような背景のもと、厚生省は 2004 年にわが国に対して、こどもの健康改善に関する協力を要請した。国際協力機構(JICA)は、この要請に基づきグァテマラ厚生省とケツァルテナンゴ県保健事務所をカウンターパートとして、公的保健医療サービスの質の向上及び家庭内ケアの質の向上を通して、呼吸器感染症や下痢症による乳幼児死亡率を減少させることを目的に、同県北部（対象地域 6 市内の保健センター4 箇所、保健ポスト 12 箇所）を対象地域として、2005 年 10月より 4 年間の予定で、技術協力プロジェクト「こどもの健康プロジェクト」を実施した。
西部高原地域に位置するケツァルテナンゴ県北部は、標高 2300ｍから 3000ｍの山岳地帯 に広がり、住民の 80％はマム語あるいはキチェ語を話す先住民である。住民の健康上の大きな問題の一つとして高い乳幼児死亡率があり、特に呼吸器感染症、下痢症による死亡がその過半数を占めている。住民がサービスを受けられる医療機関は、厚生省管轄の保健センター、保健ポストに限られているため、これらの施設の医療スタッフが地域医療に果たす役割は重大である。また、住民の基本的な保健知識、衛生観念の欠如が軽微な症状を悪化させてしまう事例が多く、家庭内ケアの重要性も指摘されている。重篤な症例に対応する病院との協力も含めたレファラル体制の構築や、母親の妊娠時からの低体重児の予防とフォローアップも課題にあげられた。（「JICA プロジェクト基本情報」より抜粋）
筆者は、2007 年 12 月から 2008 年 9 月まで青年海外協力隊員（栄養士）として当プロジェクトに従事し、グァテマラ国北西山間部ケツァルテナンゴ県内の一農村において地域保健栄養活動を実施し、さらに連携アプローチを展開した。人口 1 万 6 千 431 人のカホラ市の保健所に配属され、地域住民の中でも特に育児に携わる母親を対象に離乳食に関する知識の普及、母親学級を実施し、婦人へのエンパワーに留意して活動した。因みにカホラの乳児死亡率は 2007 年において 27.2 である。主な死因は肺炎や下痢による脱水症状など、予防可能な疾病によるものである。そしてそのほとんどの乳児が栄養不良である。乳幼児の栄養不良は、回復可能な疾病を不治そして致死のものとする可能性が非常に高い。栄養不良の原因は多岐に渡る。従って乳児死亡率の減少をめざすには、保健医療分野の活動だけでは足りない。行政を中心に、経済、教育、農工商業あらゆる分野が地域社会の問題を包括的にとらえ、連携して取り組む必要がある。また、グァテマラは古代マヤ文明が栄え3000 年以上を経た今も尚その伝統を継承した生活様式を営んでいる。地域の特性を生かした社会開発研究が諸分野の向上に欠かせない。
地域開発活動は生活全般のあらゆる営みに関連するものであることから、局部的な取り組みではなく総合的な研究が基盤として必要とされる。最終目標が乳児死亡率の減少であることから、各家庭の状況、家庭の意識、認識、見識のもととなる地域社会の風土習慣に着目し、展開した。
「乳幼児死亡率の減少」は、本研究の対象地であるグァテマラ共和国ケツァルテナンゴ県
カホラ市において切実な課題であるが、地域社会組織全体において高い優先順位におかれているとは言い難い。乳児の生死よりも重要視されうる複雑な諸問題が蔓延している。乳幼児死亡の減少を目指す前に社会開発課題の優先順位を見極めなければならない。カホラ市の諸問題を内包する社会組織とその構成要素である各家庭の事例を見直し、課題を明確にした。
2010 年 8 月 22～24 日、カホラ市農村部にすむ 33 人にインタビューを実施し、それまであまり取りざたされていなかった家族構成と家庭背景に着目した事項の記録を行った。
家長権限の絶対と女性抑圧の現状は、乳児死亡の直接的原因の一つであることはすでに明らかであった。今回の検証で、家長の不在とそれによる仮の家長（舅姑が多い）の存在が、家長の権限をさらに絶対化している状況が見えた。また、一言で女性抑圧と言っても、出産、育児、家事、就業、内職と多忙を極める女性の生活背景には、個々の女性自身の意識や伝統に対するあきらめを含んだ服従があるものの、それと同時に誇りが見え隠れする。従って、保健従事者による技術支援アプローチだけでは育児環境は改善されないということ、広域諸分野の連携強化の重要性が明確になった。殊に伝統と女性の暮らしに配慮した行政、教育分野との連携が不可欠である。
本研究では広域諸分野間における連携アプローチの効果と考察を行った。連携アプローチの開始に伴い、乳児死亡数の減少に明らかな効果が見られた。
また、行政連携と民間連携の違いと可能性及び限界を理解し、先住民性つまり文化的特異性や育児の地域性といった項目の重要性を確認した。そして各分野における連携担当窓

口の設置および各連携担当者と市長を中心とした組織が、住民生活の最優先課題を明確に し、その遂行に包括的に取り組む「包括的地域開発事業チーム」の発足を提言した。
社会開発の優先課題を再認識するために基礎となる５つの行動は以下の通りである。
１． 「地域」を知る。
２． 「人々」を知る。
３． 人同士の「つながり」を知る。
４． 人々の「バックグラウンドと思想」を知る。
５． 上記 4 点の連携を「具体的に促進」する。
「包括的地域開発事業チーム」を組織する各連携担当者は、マヤ先住民が特に多いことを考慮し、マヤ民族の文化と生活慣習および言語の学習を行い、特に生活と思想の中心であるトウモロコシと豆の栽培を主とした農業サイクルを理解する必要がある。「連携担当者チーム」は、マヤ先住民族の伝統と慣習の中から、発展に効果的な事由を発見することが課題である。
過半数以上の住民の意識の根底にあり、継承され続けているマヤ先住民族の文化遺産と生活慣習の学習を社会開発の支持者が実践し、「生活」「組織」「慣習」を意識して認識し、知識として活用することで生活の課題を克服するための社会開発に役立つ。
家庭内あるいは共同体内部での伝統の継承を重んじ、外部発信を避ける思想に配慮し、「知る」「つながりを作る」「声を拾う」「立ち入りすぎる事なく助け合う」姿勢の保持が重要となる。また、先住民族か否かは別としてそれぞれが持つ文化遺産と生活慣習への敬意と、必要部分の融合と発展を試みることを提案した。

【参考資料】（表 1）地域社会開発に於ける連携アプローチの分類
連携形態

例 （グァテマラ国ケツァルテナンゴ県地域保健行政）強化基盤

組織連携

都市の保健事務局と地方の保健所といったような組織内の連認識

携および住民、行政、民間の諸組織間での連携
住民連携

近隣家庭間での連携およびグループ間での個人同士や世話役

意識

同士の連携
行政連携

異なる行政機関の省庁レベルの連携および地域レベルでの連

見識

携
民間連携

地域内の商店、ＮＧＯ機関、その他の施設や機関同士、また認識・見識

は行政との連携（2012 千原）（表 2）カホラ市における乳幼児死亡件数平均のアプローチ別比較

年平均

死産件数

5 歳未満児死亡件数

5 歳未満児死亡原因

単独アプローチ期

連携アプローチ期

2005～2008 年

2009～2011 年

女児

31

男児

60

男女合計

91

女児

84

男児

114

男女合計

198

肺炎

93

下痢

44

脱水

20

未熟児

21不明

20
（カホラ保健所記録・2012 千原）（図１）伝統の手織りの上着（ウイピル）と（図２）連携アプローチの土台となったと巻きスカート（コルテ）を身に着けたカホラ市料理コンクールと栄養講習をカホラ市の女性取り上げた新聞記事（(2008 千原)

（図３）カホラ市住民インタビュー記録の一部①

羊飼いの 46 歳の主婦は、7 人の子供と夫と姑との 10 人家族である。末の子供は双子で共に低体重児である。彼女はかつてアルコール中毒であった。夫は週3回肉屋に勤めており、1週間の賃金は 150 ケツァレス(約 22 ドル)である。
②

刺繍内職の 41 歳の主婦は夫と子供 6 人のうち嫁いだ 22 歳の長女を除く 5 人と同居し、7人家族である。夫は大工で賃金は一日当たり 65 ケツァレス（約 10 ドル）である。

③26 歳の洗濯婦は未婚の母であり、5 歳の娘と 3 歳の息子を女手一つで育てている。66 歳の両親と 29 歳の姉とその子供 6 人と同じ敷地内にすんでいる。末の息子が 1 歳のころ虐待をしていた。それにより、息子は低栄養状態が2年ほど続いたが最近は回復している。洗濯婦の仕事は不定期なものであり、収入は安定していない。
④

彼女の姉は 29 歳で同じく洗濯婦の仕事を探しながらしている。6 人の子供は 3 歳から 10歳で皮膚毛髪に低栄養の症状が出ている。両親と妹とその子供たちの11人家族である。夫は昨年、アルコール中毒で死亡。享年 23 歳であった。
⑤

夫と子供 4 人と暮らす 40 歳の専業主婦はマム語話者で公用語のスペイン語はほとんど話さない。4 人の子供は、5 歳、4 歳、3 歳そして生後 1 週間である。3 歳の娘は 1 歳ごろに重度の低栄養状態であった。30歳の夫は農夫兼日雇い労働者である。アメリカへの出稼ぎ経験があり、学歴は小学校中学年までだが、読み書きはできる。しかし視力に障害があり、読み書きを生かした仕事に就けないでいる。

（2010（図 4）地域レベルチームの一例千原）「包括的地域開発事業チーム」(2012 千原)

注：COCODE=コミュニティ開発委員会
以上