行動・ と対応の症
認知 状の治療症
特集1 心理おいまつクリニック 院長

山崎孝浩

山口大学医学部医学科卒業。名古屋市立大学精神医学講座に入局し，大学病院・総合病院・精神科単科病院で一般精神科診療に従事する傍ら，認知症の脳機能画像の臨床研究に携わり藤田医科大学大学院（放射線医学）を修了。まつかげシニアホスピタル認知症疾患医療センター長を経て，2020年４月に認知症・老年心療内科専門おいまつクリニックを開院。日本認知症学会専門医・指導医，日本老年精神医学会専門医・指導医，日本認知症予防学会専門医，精神科専門医・指導医，精神保健指定医など。

BPSDの治療と応用行動分析
認知症の進行と共に行動・心理症状ルティング，スポーツなど幅広い分野で（Behavioral and Psychological Symp­

活用されている（注：行動と環境の関係

toms of Dementia：BPSD） の 頻 度・ 程を実験的に明らかにする実験的行動分析

度や，介護の負担感が高まることが知らに対し，そこから得られた知見を臨床にれており１），高齢者施設や医療機関では応用して役立てるものを応用行動分析とその対応にマンパワーを割かれること。BPSDに対しても行動分析に基呼ぶ３））で，本来の業務に支障を来すこともあづく介護者教育の有効性が報告され４），る。ガイドラインではBPSDに非薬物療

薬物療法と非薬物療法をまとめて比較検２）法を優先するよう推奨されているが ，討した概説では，応用行動分析に代表さ実効性のあるケア指針にはなり得ておられる「問題行動の機能（役割）を評価しず（建前論化しており），献身的なケアた上で介入方法を検討するアプローチ」

を信条とするあまり薬物療法の導入が遅が第一選択の治療法として推奨されていれたり，逆に薬物療法の対象ではない症

る５）。

状にやみくもに薬が投与されたりすることも珍しくない。

これまでにもさまざまな認知症ケアメソッドが提唱されてきたが，一定の知識

本稿では，認知症ケアに広がりを見せの習得や研修が必要であることや，音楽つつある応用行動分析を活用したBPSD療法 ６） などではスペシャリストがかかの治療戦略を紹介することで，薬を使うわらないと実践しにくい，といった制約べき症状を見極める方法や看護記録の工があるため，施設単位で特定の方法論に夫について共有したい。

基づいた均質なケアを提供することは簡単ではない。

応用行動分析とは2

一方で，応用行動分析は「今困っているBPSD」に焦点を当てることですぐに応用行動分析は，自閉スペクトラム症取り組めるという簡便さと，ポイントを（発達障害）の子どもたちの療育に効果絞って対策を練ることでBPSDの対応にを上げてきたが，近年では教育，コンサ不慣れな介護者でも有効な介入を実践で臨床老年看護 vol.30 no.6

きるというメリットがある。介護の現場

BPSDの原因は，その問題行動の直前かでは特定のスタッフがかかわると「なぜ直後にあることがほとんどなのだ（応用か」落ち着く，ということをよく経験す行動分析では，特定の“行動”を対象とる。応用行動分析を活用すれば，そのして取り扱う性質上，精神症状を含む「なぜか」を紐解き，言語化・一般化す

BPSDではなく「問題行動」という表現ることで同様の効能があるケアを再現でを用いて解説する）。

きるようになるだろう。

行動の前後で本人にとって「良い状後述するとおり，応用行動分析はかか況」が「悪い状況」に変わった時，そのわり技法ではないため，既存のケアメ行動を避ける（弱化される）というメカソッドと競合しない。どんなタイミン

ニズムで問題が生じることがある。例え

グ・状況に力を注いで介入するか，とば，空調の効いたホールで過ごしていたいったケアの枠組みを決める時に役立つところ（直前の良い状況），入浴介助にものである。具体的な介入方法は，本人応じると（行動），服を脱がされて寒いの好みや性格を考慮し，それぞれの専門思いをした（直後の悪い状況）。このよ

職が得意とする手法を活用すればいい。

うなケースでは，次から入浴を促してもユマニチュードに基づいてケアするのも拒否する可能性が高まる。これは難聴でいいだろうし，回想法を取り入れてもいスタッフの声が聞き取りにくい人や，認いのである。

知症のため「お風呂に行きましょう」と促されたことを忘れてしまう人の場合，応用行動分析の仕組み

特に「突然，身包みを剝がされた！」と◆問題行動が繰り返される原因

逆に，行動の前後で本人にとって「悪いった行き違いが生じやすい。

すべての「行動」には理由があり，行い状況」が「良い状況」に変わった時に動の後に起こる「結果」によって，そのは，その行動が維持（強化）されること行動が繰り返されるか，その行動を避けがある。事例を通して，その仕組みを確るようになるかが決まる７）。我々が無意認してみたい。

識に選択している行動は，これまでの◆事例「行動」に伴う「結果」の積み重ねに多大な影響を受けているのである。応用行動分析では「なぜ，その行動が起こっているのか？」について，行動前後の状況変化を調べることで，その行動の意味や原因を考える ３）。問題行動と呼ばれる

Ａさんは85歳の女性で重度アルツハイマー型認知症と診断され，１カ月前から認知症対応型共同生活介護（グループホーム）で生活している。日中は席に座ってウトウトして臨床老年看護 vol.30 no.6

3

過ごすことが多いものの，夕方になると動悸・胸部不快感を訴えること，自宅に帰りたがることが繰り返されていた。スタッフはゆっくりとＡさんの話を聞くよう心がけていたが，落ち着くまでに１時間以上要することもあった。内科医から向精神薬が処方されたが，効果はなかったため中止している。

時，その行動が繰り返される可能性が高まる。一般的には患者の不安に寄り添う対応が望ましいとされているが，介入のタイミングによってはそのかかわりが問題行動を助長しているかもしれないのだ。
行動分析学では，関心を集めたくてわざと問題行動を起こしているのかどうかは議論しない。意図的な側面がないとは言い切れないものの，本人は実際にその●解説

症状に苦しみ，一方でメリットがあるかいずれの介護現場でもよく経験する夕らこそ，その行動が繰り返されていると暮れ症候群のケースを取り上げた。本

とらえる。

ケースも，日中はスタッフ曰く「手がか●状況依存性があるBPSDからない」入居者の一人なのだが，夕方本ケースのように，特定の状況（パから夜間にかけて不定愁訴や帰宅願望とターン）で症状が繰り返されているものいった，いわゆる問題行動の対応に手をを「状況依存性があるBPSD」と呼ぶこ焼いていた。日中は放っておいても問題とにしたい（行動分析学では行動随伴性ないためスタッフのかかわりが少ない一と表現している）。直前に特別な出来事方で，問題行動が生じるとかかわりが増が見当たらない場合，その原因に気づけえている，という点に注目してほしい。ていないだけ，ということもあるので注

応用行動分析を用いて本ケースを振り意が必要である。状況依存性を評価する

返ると，不定愁訴や帰宅願望といった行際には時間帯に限らず，さまざまな要因動の前後で，本人にとって「悪い状況」を考慮すべきである。便秘などの身体症（孤立）が，「良い状況」（介護者による状や特定の介護処置，他者との交流の多かかわり）に変化していることが分かる寡が誘引になることも多い。問題行動の（図１）。このように特定の行動の前後で前後の状況変化を観察することで，その図１ 問題行動が繰り返されるメカニズム

4「悪い状況」が「良い状況」に変化した行動の原因や状況依存性の有無を検討することになる。

直前の状況

行動

直後の状況

悪い状況

問題行動

良い状況

問題行動後の「良い状況」がその行動

暇・退屈
孤立

不定愁訴
帰宅願望

心配される
傾聴

を繰り返す一因になっているなら，問題

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●対応方法

行動が起こった時に「悪い状況」にした➡続きは本誌をご覧ください高齢者糖尿病の知識とケア

糖尿病を患う高齢者のフットケア看護特集２

人は衰え歩けなくなることで，誰かに依存した生活を余儀なく選択し，排泄処理を委ねることになるでしょう。足の機能には，トイレまで歩けることで排泄処理能力を保持することができ，人の尊厳にかかわる重要な役割を担っています。患者様を，人生を生きる生活者として総合的にとらえ，自己決定を支援する皆様にとって，病態予測に基づく看護を含め，ケアマネジメントを行う
上でフットケアを学ぶ必要があると考えます。
人間の立位姿勢は，多数の骨を直列に積み上げた多関節直列構造体であり，身体重心は上方に位置しています。支持基底面である足もとは人間の体積の３％ほどに過ぎず，非常に狭い範囲に立ち，倒れないようにバランスをとっています。ゆえに，一生涯において足もとの骨格が崩れないニュートラルポジション（中軸位）（図１）で過ごせる方は，人口の１割程度です。人口の９割が，足の構造の遺伝・不適切な靴の選択や履き方・歩き方（歩容）で加わる過剰なストレスによって骨格の歪が生じ，ひとたび構造を悪くしてしまうと元に戻ることはなく，人生100年時代に足の耐久年数は50年と言われています。
また，歩行運動の遂行には，足裏の体性固有感覚（メカノレセプター）の果たす，位置情報・地面の圧力・動作速度などの情報を大脳の前頭葉に知覚として伝える役割も重要です。
本稿では，歩容と足裏の体性固有感覚とのかかわりに触れ，特に足病変発症リスクの高い糖尿病を患う高齢な患者の特徴を知る
図１

足のナースステーション
統括責任者
看護師・フットケアアドバイザー内反位・中軸位・外反位

（右足）

井上祐子

1984年より30年ほど病院看護師として勤務。大半を，足病変を患う透析患者の療養サポートに従事する。2014年に，フットケアに特化した独立看護師として「足のナースステーション」を設立。現在は，フットケ
アに関する病院・福祉・介護などの業務委託を担い，起業家看護師としてこの時代に磨かれるキャリア人材を育成している。

34

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踵骨

内反位

踵骨が外に傾く
人口の１割

中軸位

ニュートラルポジション
人口の１割

外反位

踵骨が内に傾く
人口の８割

ことで，その方らしい生活や営みを支える足のメディカルフットケ
アについて解説します。

図２

足部の骨構造母趾末節骨

末節骨（ぼしまっせつこつ）（まっせつこつ）

母趾基節骨

中節骨（ぼしきせつこつ）（ちゅうせつこつ）

歩容

１種子骨

２３（しゅしこつ）

高 齢 者 の 潜 在 的 な 問 題 と は，14個（きせつこつ）

４５

MP関節「加齢に伴う機能低下」であり，

基節骨

趾骨

（しこつ）

中足骨（ちゅうそくこつ）

楔状骨

５個

人間の土台として営みを支えてき（けつじょうこつ）た足は，老いることで足趾の変形（りっぽうこつ）（骨格や機能軸構造の変化）
・爪の（しゅうじょうこつ）

立方骨
舟状骨

足根骨変化・筋骨格関節症・筋力低下・（そっこんこつ）

距骨筋萎縮・関節拘縮などが生じる。

（きょこつ）

そして，「座る・立つ・歩く」な（しょうこつ）

７個

踵骨

どの生活動作に衰えを来し，自分の身体を制御できずにふらつきが生じ個から形成され，踵から着地して衝撃吸る。まず，複合した問題を抱える生活者

収機能を保つ足根骨は，踵骨がニュートの足もとを看護で支えるためには，正常ラルポジション（中軸位）に位置し，距を知り，逸脱した動きの原因に気づき，骨と連動して体重の８割を支えている。

それらを理解して足もとからアセスメン

人間にしか備わっていない距骨は，足トする必要がある。の骨の中でも唯一筋肉が付着していない歩行は，中枢神経系の自動的なプログ骨で，脚のエンドそして足のトップ部分

ラムと，足もとの骨に付着している骨格に位置するつなぎ目にあたる。筋肉が付筋が関節をまたぎ，筋収縮を起こすこと

着していない分，腱と骨の摩擦を最小限で腱を引っ張って動き，随意的な制御ににする役割を担い，滑車のように滑り，よってバランスを保ち遂行される。その腱や靱帯の方向を変え，動きのバランス成人に備わる足部の骨構造（図２）は，を調整している。

片足につき28個，両足56個で構成され，次に，路面対応機能を保つ中足骨は，全身およそ206個のうちその４分の１の内側縦アーチ（土踏まず）を利用してバ骨が足に集中し，精密な動きをしている。

ネをつくり，衝撃を吸収する柔軟な役割

その28本の骨構造は，種子骨２個を含があり，外側縦アーチ（踵骨・立方骨・め，足根骨７個・中足骨５個・趾骨14

第４・５中足骨接地）の外側三点支持

臨床老年看護 vol.30 no.635

は，路面の起伏に対応しバランスを保持なる歩行上の原因は，踵骨が外反し扁平する働きがある。足趾は，テコの機能をになるだけでなく，足首から雑巾を絞る発揮して足部以外の97％の体積を持ちように内側によじれて歪む，過回内に誘上げ，地面を掴み蹴り推進する瞬発的な導される動きにある。同時に，脚方向に役割を担っている。

も内旋が起こり，脛骨に連動して大腿骨

理想的な歩行は，踵骨がニュートラルも動き，骨盤の前傾から椎間の形状に影ポジション（中軸位）に位置することで響を与え，椎間板ヘルニアや腰椎すべり機能的に発揮でき，足裏の体重移動曲線症，脊柱管狭窄症などの身体への痛みを（図３）が示す踵外側からの誘導により，誘発して歩行能力を落としている。

足もとの骨格が歪なく動き，人間の背面にある大きな筋肉群（腓腹筋・ハムスト
リング・殿筋・脊柱起立筋・広背筋・僧帽筋）が安定した姿勢を保ち歩けている。

足裏の体性固有感覚（メカノレセプター）

ただ，残念なことに人口の約９割が，足裏の前足部には体性固有感覚（メカ骨構造の遺伝・不適切な靴の選択や履きノレセプター）（図４）が多く存在し，方・歩き方で加わる過剰なストレスによ運動あるいは姿勢の調整にかかわる地面り，歩行上の問題を抱えている。問題とからの圧力・位置情報・動作速度を大脳

図３

体重の移動曲線

図４

メカノレセプターの分布
メカノレセプターの分布場所の前頭葉に伝達し，歩行運動の遂行や筋肉の随意的な運動制御によって転倒を予防している。同時に，前頭葉は運動・思考・創造を司り，脳の発達や認知行動における理性・意欲・意思決定に最も関係性が高い領域でもある。そのメカノレセ
プターからの通信に何らかの問題が生じることで，記憶 力・ 感 情 の コ ン ト ロ ール・思考力も弱まり，認知行動に大きな影響が生じている。

36

臨床老年看護 vol.30 no.6

➡続きは本誌をご覧ください連載 第５回

京都第二赤十字病院 こころの医療科
認知症看護認定看護師の辻 陽子

京都第二赤十字病院で看護師として勤務し，2023年より現職。
2 02 0 年に認知症看護認定 看護師の資格を取得 後，認知症ケアチームメンバーとして活動。院内外の研修では実践に活かせる内容を追求している。

リアリティ・オリエンテーションのポイントは「夏みかん」
今回のテーマは，リアリティ・オリエンテーション（Reality Orientation）です。Reality Orientation（以下，RO）と認知症の人に見当識を伝える時のポイントは「夏みかん」

は，患者に対して，正しい日時や場所，自分の状況が分からないということは，人物などの情報を繰り返し教示することどれほど不安なことでしょう。若年性アで，現実見当識を高めようとする認知にルツハイマー型認知症の当事者として有焦点を当てた介入を言い，BPSDやせん

名なクリスティーン・ボーデン氏は，著

妄の予防介入の一つとして推奨されてい書『私は誰になっていくの？』の中で，ます １，２）。臨床のベッドサイドで行う次のように表現しています。

ROは“24時間RO”と言い，日常のケア「今日はどうでしたか？」のように聞の場面で時間や場所を問わず実践できるかれても，答える言葉をみつけるのに苦というメリットがあります。しかし，決労する。今日は何曜日か？

められた方法はなく，病棟看護師は試行

か，午後か，―今日，何をしたのか？

錯誤しているのが現状です。当院のリン思い出すためには，いつも半狂乱になっクナースも，「ROを看護計画に挙げていて考えなければならない！３）。

―午前中るけれど，業務的になってしまう」「日このように，自分自身のことが分から付や場所を伝えるだけになってしまう」

ないということは，私たちの想像をはると話していました。このような悩みは，かに超える不安・孤立・混乱状態にある

4444

現場あるあるですね。のです。例えば，私たちが今の状況が分

今回は，前半でROのポイントを解説からなくなったら，「今ここにいていいし，後半でこれらのポイントを生かしたの？」「これから，何をする予定だった？」

演習のシナリオを紹介します。と周囲に聞く対処行動がとれます。しかし，認知症患者の多くは，遂行機能障害
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75

リアリティ・オリエンテーションのポイントは「夏みかん」の自尊心が脅かされていると感じます。

なぜを伝えるいよう，最大限に配慮しなければなりまつ

ながりを伝える

み通しを伝える表１

かん 覚機能をフルに生かす

私たちは本人がそのような心理にならなせん。
例えば「ここがどこか分かりますか？」と試すような質問をするのではなく，あえてこちらから正しい情報を積極的に提供します。しかし，１人の看護師が現状を伝えるだけでは，十分ではありません。

や言語障害，記憶障害により，自ら現状チームで継続することが大切です。チーを確認し適応するという行動が難しくムで継続することで，徐々に「あぁ！

なっています。あるいは，見当識障害で，そうそう」と本人の反応がよくなる手応

周りの見ず知らずの人に声をかけることえを感じることができます。に躊躇しているかもしれません。
そこで，認知症の人に見当識を伝える

つ：つながりを伝える

際のポイント「夏みかん」（表１）を活「今がいつで」「ここがどこで」「知っ用し，コミュニケーションを図ります。ている人がいない」――見当識障害では，さまざまなつながりが途絶えた状態で，な：なぜを伝える・何回でも伝える

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自分自身の存在まで不確かになります。

まず，こちらから病名や治療方針，ここのような時，入院患者の恐怖感を軽減れまでのことを伝えましょう。「RO＝日できるのは，看護師やケアスタッフとの時・場所・人の見当識」と認識しがちでつながりだと思います。アルツハイマー

すが，認知症患者の視点に立つと，それ型認知症の人の多くは，時間・場所・人よりも「なぜここにいるのか」「これかの順に見当識が低下していきますが，補らどうなるのか」という情報の方が気にう時は，その逆がよいと思います。

なるのではないでしょうか。対象の現状

まずは，人のつながりを補います。にっが分からない状況を想像し，より重要とこりと穏やかな表情で，「○○さんです

考える情報から伝え，その瞬間，納得・ね」「私の名前は○○です」と呼びかけ安心していただくことを目指します。

ます。コツは，相手の名前を呼び，意識また，多くのアルツハイマー型認知症をこちらに向けてから自分の名前を伝えの人は，自分の記憶障害に気づいているることです。この声かけだけでも，本人と言われています４）。確かに「馬鹿だかの存在や「今，目の前にいる看護師はあらなぁ」と話す認知症患者がいて，本人なたと話をしていますよ」という見当識

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➡続きは本誌をご覧ください山口県立大学 看護栄養学部 看護学科

連載 第14回

高齢者施設における感染対策准教授／同看護研修センター長
感染管理認定看護師教育課程主任教員（兼務）
感染管理認定看護師

家入裕子

2004年に感染管理認定看護師資格を取得し急性期医療施設における感染管理実践経験を経て，2011年山口県立大学看護研修センター感染管理認
定看護師教育課程主任教員として赴任。2012年から同大学看護栄養学部看護学科講師を兼務し，2022年准教授となる。2019年特定行為研修（感染症管理）を修了し，2022年より感染管理認定看護師教育課程（特定行為研修を含む）を開講している。

高齢者が注意すべきウイルス感染症〜帯状疱疹〜

高齢者が注意すべきウイルス感染症といきます。このようにしていったん治癒して，これまでにも季節性インフルエンし，加齢などで免疫が低下した後に，脊ザやノロウイルスなどによる感染性胃腸髄後根神経節に潜伏していたウイルスが炎の感染対策について解説しましたが，再活性化して起こる疾患が帯状疱疹で発生頻度はそれほど高くはないものの，す。痛みやかゆみ，小水疱の皮疹が出現

高齢者にとって問題となる感染症はまだしますが，ウイルスにより炎症を起こしまだ多数存在しています。ている脊髄後根神経節に関連する皮膚領

今回は，年齢が上がるにつれ感染症例域に沿って，つまり，身体のどちらか片が増加傾向にあり，人口の約３分の１が側に帯状に発生します。痛みは皮疹が現80歳までに罹患すると言われている １）

れる前から認められ，皮疹が消失してか帯状疱疹について，近年の動向と感染対らも残ることがあります。患者によって策および発症時の対応について解説した表現は異なりますが，鋭い，刺すような，いと思います。

あるいは燃えるような痛みと訴えること

帯状疱疹とは？
〜帯状疱疹の症状と治療
帯状疱疹は，水痘・帯状疱疹ウイルス（varicella zoster virus：VZV） に よ る86があり，皮疹が改善して３カ月以上が過ぎても，しつこい痛みが続く帯状疱疹後神経痛という状態になることもあります。高齢者ほど，この帯状疱疹後神経痛になりやすいと言われています２）。

感染症です。初感染では水痘を引き起こ

合併症には，皮疹への細菌の二次感染し，２週間ほどの潜伏期間を経て発熱や，頻度は低いのですが，髄膜脳炎や急と，発熱に前後して発疹が出現します。

性小脳失調症などがあります３）。また，発疹は通常，頭から出現することが多い

稀ではありますが，運動神経障害を来しのですが，体幹，四肢と全身性に出現し，た症例がいくつか報告されており ４，５），紅斑・丘疹から水疱となり，痂皮化してADLの低下やうつにつながる可能性も

臨床老年看護 vol.30 no.6

図

宮崎スタディ：帯状疱疹発症数と発症率の年次推移（1997〜2017年）（人） 発症総数：112,267人
7,000
6,500
6,000

（人/千人年）

平均発症率：4.69/千人年

7.0

帯状疱疹数6.0■

帯状疱疹発症率

5.0

5,500

4.0

5,000

3.0

4,500

2.0

4,000

1.0

3,500
3,000

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
（年）

1997年

2017年

増減

宮崎県人口

117万６千人

107万９千人

8.3％減少帯状疱疹発症数4,243人

6,555人

54.5％増加帯状疱疹発症率3.61/千人年

6.07/千人年

68.1％上昇0.0

NIID国立感染症研究所ホームページ：帯状疱疹大規模疫学調査「宮崎スタディ（1997-2017）」アップデートありますので，決して侮れない疾患だと投与（発疹が現れてから３日以内，遅く言えます。

とも５日以内）が重症化や合併症の予防

帯状疱疹の治療には抗ウイルス薬が用に効果があると言われていますので，帯いられ，免疫状態や皮疹が出現している状疱疹を疑う症状があれば，早めにかか部位や範囲によって，経口または静脈注

りつけ医に相談することが必要です。

射で投与されます。抗ウイルス薬には何種類かあり，免疫不全がなく皮疹が比較

近年の帯状疱疹の発生動向

的狭い範囲であれば，抗ウイルス薬の内我が国における帯状疱疹の発生頻度は，服薬が投与されることが多いようです。

年間千人当たり５人程度とされています

抗ウイルス薬の中には発症後24 〜48時が，70歳以上では千人当たり10人以上と間以内に投与開始することにより，疼痛なっていると言われています７）。1997年の軽減や治療の促進効果が得られるもの

から2017年にかけて行われた宮崎県の帯があります。免疫不全者（悪性腫瘍など状疱疹の初診患者の発生動向の調査によで化学療法を受けている人，HIV感染者

ると，この21年間で帯状疱疹の年間発症など）や三叉神経領域が障害されている総数は54.5％増加し，千人当たりの発症（頭頸部・顔面に皮疹が見られる）人，率も68.1％増加したと報告されています

広範囲に皮疹を認める人では，抗ウイル（図）。調査開始当初は40代の発症が最もス薬を点滴静脈注射で７〜14日間投与す多かったのですが，2017年には60代の発る必要がある場合があり６），入院も必要症が最も多くなり，帯状疱疹患者の約７となります。

割が50歳以上となっています８）。

いずれの場合においても，より早期の➡続きは本誌をご覧ください
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