介護老人保健施設衣笠ろうけん短期入所療養介護重要事項◇介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
◇短期入所療養介護の概要
短期入所療養介護は、要介護者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、短期入所療養介護計画が作成されますが、その際、利用者・保証人（ご家族）の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
◇施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
社会福祉法人日本医療伝道会 介護老人保健施設衣笠ろうけん
・開設年月日平成 7 年 7 月 18 日
・所在地
横須賀市小矢部２－23－１
・電話番号046-852-1185
・ファックス番号 046-852-1186
・管理者名
武藤 正樹
・介護保険指定番号
介護老人保健施設（ 1451980002 号）（２）施設の職員体制
常 勤
非常勤
夜 間
業務内容
・医師
医学的管理
1(1.0)
・看護職員
看護全般
6(6.0)
1(0.6)
1(1)・薬剤師
薬剤管理、指導
1(0.2)
・介護職員
介護全般
9(9.0)
8(4.6)
1(1)・支援相談員
相談、指導、苦情受付
2(2.0)
・理学・作業療法士 3(1.6)
理学・作業機能訓練
3(1.0)
・管理栄養士
栄養管理、指導
1(1.0)
・介護支援専門員
施設サービス計画の立案実施
1(1.0)
・事務職員
請求、会計、記録作成管理他
1(0.8)
・その他（令和 4 年 4 月 1 日現在）
（３）入所定員等・定員 50 名 ・療養室
個室 2 室、４人室 12 室（４）送迎サービス提供地域
・横須賀市内（逸見、本庁、衣笠行政センター管内）◇サービス内容① 短期入所療養介護計画の立案② 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。
）
朝食
７時２０分～ ８時２０分
昼食 １１時３０分～１２時３０分
夕食 １８時００分～１９時００分③ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。
）④ 医学的管理・看護⑤ 介護（退所時の支援も行います）⑥ 機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）⑦⑧⑨⑩

相談援助サービス
利用者が選定する特別な食事の提供
行政手続代行
その他＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
◇守秘義務について
施設職員に対して、施設職員である期間及び施設職員で無くなった後においても、正当な理由が無く、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことが無いよう、指導教育を適時行います。
◇研修について施設長他全ての職員は、入所者の処遇向上のための研修等において職務遂行能力の水準の維持、向上に努めます。
◇利用料金
１ 保険給付の自己負担額○短期入所療養介護費（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は１日あたりの自己負担分です。
）
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
1 割負担 23 円/日、2 割負担 46 円/日、3 割負担 69 円/日
〈基本型〉
〈強化型〉
〈従来型個室〉 1 割負担 2 割負担 3 割負担 1 割負担 2 割負担 3 割負担
要介護 1786 円
1,572 円 2,358 円
830 円
1,660 円 2,490 円
要介護 2835 円
1,670 円 2,505 円
906 円
1,812 円 2,718 円
要介護 3900 円
1,800 円 2,700 円
972 円
1,944 円 2,916 円
要介護 4956 円
1,911 円 2,866 円 1,033 円 2,065 円 3,098 円
要介護 5
1,010 円 2,019 円 3,029 円 1,091 円 2,182 円 3,273 円
〈基本型〉
〈強化型〉
〈多床室〉
1 割負担 2 割負担 3 割負担 1 割負担 2 割負担 3 割負担
要介護 1
865 円
1,729 円 2,593 円
915 円
1,829 円 2,743 円
要介護 2
916 円
1,831 円 2,747 円
994 円
1,988 円 2,982 円
要介護 3
982 円
1,963 円 2,944 円 1,060 円 2,120 円 3,179 円
要介護 4
1,036 円 2,071 円 3,107 円 1,120 円 2,239 円 3,358 円
要介護 5
1,092 円 2,184 円 3,276 円 1,180 円 2,360 円 3,540 円＊別に厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準を満たした場合、1 日につき 1 割負担 25 円、2 割負担 50 円、3 割負担 75 円加算されます。
＊理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が個別リハビリテーションを行った場合、1 日につき 1 割負担 251 円、2 割負担 502 円、3 割負担 753 円加算されます。
＊利用者の状態や家族等の事情により、指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員が、緊急に短期入所療養介護を受けることが必要と認めた場合、7 日を限度として1 日につき 1 割負担 94 円、2 割負担 188 円、3 割負担 282 円加算されます。
＊基本型老健であって、別に厚生労働大臣が定める基準に適合すると施設が認められた場合、在宅復帰支援機能加算Ⅰとして 1 日につき 1 割負担 36 円、2 割負担 71円、3 割負担 107 円加算されます。
強化型老健であって、別に厚生労働大臣が定める基準に適合すると施設が認められた場合、在宅復帰支援機能加算Ⅱとして 1 日につき 1 割負担 48 円、2 割負担 96円、3 割負担 144 円加算されます。
＊入所及び退所の際、ご自宅までの送迎を行なった場合は、送迎加算として、片道につき 1 割負担 193 円、2 割負担 385 円、3 割負担 577 円加算されます。

＊治療管理を目的とし、別に厚生労働大臣が定める基準に従い、居宅サービス計画において計画的に行うこととなっていない指定短期入所療養介護を行った場合に、総合医学管理加算として、7 日を限度とし、1 日につき 1 割負担 288 円、2 割負担575 円、3 割負担 862 円加算されます。
＊医師の指示により、治療食を提供した場合、1 食につき 1 割負担 9 円、2 割負担17 円、3 割負担 25 円加算されます。
＊別に厚生労働大臣が定める基準に適合すると施設が認められた場合、所定単位数×39/1000 に相当する単位数が、介護職員処遇改善加算（Ⅰ）として加算されます。
＊別に厚生労働大臣が定める基準に適合すると施設が認められた場合、所定単位数×21/1000 に相当する単位数が、介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）として加算されます。
＊別に厚生労働大臣が定める基準に適合すると施設が認められた場合、1 月につき所定単位数×8/1000 に相当する単位数が、介護職員等ベースアップ等支援加算として加算されます。
２ 利用料① 食費／１日
・朝食 ３３０円 ・昼食 ７５０円 ・夕食 ７５０円＊（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。
）② 滞在費（療養室の利用費）／１日＊
・従来型個室2，１００円
・多床室
５２０円（ただし、滞在費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている滞在費の負担限度額が１日にお支払いいただく滞在費の上限となります。
）③ 行事費（その都度実費をいただきます。）
小旅行や観劇等の費用や講師を招いて実施する料理教室の費用で参加された場合にお支払いいただきます。
④ 送迎費／片道
基本的には、保険給付の自己負担の範囲となりますが、通常の事業の実施地域以外の地域に居住する方が送迎を依頼した場合にお支払いいただきます。片道５㎞まで５００円、５㎞超えるごとに５００円加算。
⑤ その他の費用（その都度実費をいただきます。
）
利用者の選択によって個人的に使用する機器等にかかる電気代、診断書等の文書の発行に係る費用等
３ 支払い方法
・毎月１０日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の末日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行します。
・お支払い方法は、現金、銀行振込、金融機関口座自動引き落としの 3 方法あります。
利用申込み時にお選びください。
◇協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
協力医療機関・名 称
総合病院 衣笠病院
・住 所
横須賀市小矢部 2-23-1
協力歯科医療機関
・名 称
衣笠ヘルスケア歯科・住 所
横須賀市衣笠町 1-40
◇緊急時の対応
緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた保証人宛に連絡します。

事故発生時には、別に定める発生時の対応に基づき適切に対処します。
◇施設利用に当たっての留意事項
当施設の利用に当たっての留意事項は以下のとおりです。
①
面会時間は、8：00～20：00です。
➁
外出・外泊時は、届出のうえ必ず許可を得てください。
③
施設内での飲酒・喫煙・携帯電話の使用はご遠慮ください。
④
設備・備品の取り扱いには十分にご注意ください。
⑤
所持品にはご記名をしてください。
⑥
金銭・貴重品の持ち込みは、原則ご遠慮願います。また、当施設は紛失、盗難等の責は負いません。
⑦
ペットの持ち込みは、ご遠慮ください。
⑧
火気の取扱いは、禁止です。
⑨
利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止です。
⑩他利用者及び当施設関係者への迷惑行為は禁止とします。
◇非常災害対策・防災設備 スプリンクラー、消火器、屋内消火栓、煙探知機、火災報知機、非常灯
熱探知機
・防災訓練 年 2 回以上◇禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
◇身体の拘束等
当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行ないません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、身体拘束廃止委員会で検討を行った上で、家族の同意を得て、施設管理者又は施設長が判断し、利用者の安全の為に行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
◇要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
（電話 046-852-1185）要望や苦情などは、支援相談担当者にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、玄関に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
公的機関においても、次の機関において苦情申出等ができます。
・民生局福祉こども部介護保険課給付係（電話 046-822-8253）月~金 8:30～17:15 祝日除く
・神奈川県国民健康保険団体連合会（電話 045-329-3447）◇その他
・当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。
・当書類の使用期間は契約期間に準じます
年月日○上記の通り重要事項を説明し、交付しました（社）日本医療伝道会
介護老人保健施設 衣笠ろうけん
説明者氏名○上記の通り重要事項の説明を受け、同意し交付を受けました
利用者氏名
利用者家族氏名