総説

高齢者施設における胃瘻チューブの薬剤耐性菌リスクに関する文献検討呉禮媛 1,2

西岡みどり 1

網中眞由美 1

1 国立看護大学校
2 公立阿伎留医療センター
nishiokam@adm.ncn.ac.jp

Multidrug-Resistant Bacterial Colonization and Infection Risk from Gastrostomy Tubes in Nursing Homes : A Review
Yeiwon Oh1,2
Midori Nishioka1
1 National College of Nursing, Japan
2 Akiru Municipal Medical Center

Mayumi Aminaka1【Abstract】PURPOSE: Strategies to combat antimicrobial resistance are promoted globally. This study aimed to clarify the risk of multidrugresistant bacterial colonization and infection from gastrostomy tubes used in nursing homes. METHODS: We conducted a review of the literatureusing Ichushi-Web and PubMed, from which we extracted nine papers to examine. RESULTS AND DISCUSSION: There were three reports from
Germany, two from the United States, and one each from Italy, Poland, Slovenia, and Israel. None studied infection risk. These reports suggested that
there was a colonization risk of methicillin-resistant Staphylococcus aureus, extended spectrum β-lactamase producing bacteria, and third
generation cephalosporin resistant Enterobacteriaceae from gastrostomy tubes. Actions considered important for preventing infection fromgastrostomy tubes included clean handling of gastrostomy tubes, standard precautions in excretory care, and contact precautions against multidrugresistant bacteria carriers in nursing homes. CONCLUSION: Future investigations into the risk of infection from gastrostomy tubes are needed.

【Keywords】 高齢者施設 Nursing homes，胃瘻チューブ Gastrostomy tube，薬剤耐性菌 Drug resistant bacteria，
多剤耐性 Multidrug-resistance，医療関連感染 Healthcare associated infection

Ⅰ．緒

Ⅱ．目

言

高齢者施設における胃瘻チューブの薬剤耐性菌リスクを近年，高齢者施設の薬剤耐性菌対策が問題になっている。日本の高齢者施設入所者の 8.2 〜 48.8% は経管栄養を的明らかにする。

行っている（総務省，2017）。経管栄養は，経鼻アクセス，
Ⅲ．用語の定義

消化管瘻（胃瘻，空腸瘻，経皮経食道）アクセスなどを用いて栄養剤を投与する（日本静脈経腸栄養学会，2013）。
高齢者施設の経管栄養では，胃瘻が最も多く用いられてい1 ．高齢者施設る（総務省，2017）。

本研究では高齢者施設を，施設職員により経管栄養ケア

経管栄養が必要な病態には，嚥下障害，脳・頚部疾患にを含む医療介護が提供される施設とする。具体的には，日よる麻痺，消化器機能障害，認知症等があり（National

本の介護保険施設（介護老人福祉施設，介護老人保健施

Health Service, 2014），これらは薬剤耐性菌リスクでもある

設，介護療養型医療施設）と介護付有料老人ホームのほか（Lim et al., 2014; Lin et al., 2017; Mody et al., 2015a）。薬剤に，海外の長期介護施設 Long-term care facilities（LTCFs）

耐 性 菌 リ ス ク に 関 し て は， 血 管 留 置 カ テ ー テ ル

である Nursing home（NH），Skilled nursing facilities（SNFs），（Venkatachalam et al., 2014），尿道留置カテーテルについてResidential homes（RH）とする。

網羅的なレビューがされているが（Meddings et al., 2017），
2 ．胃瘻チューブ胃瘻チューブについてはなされていない。

胃瘻チューブは，腹壁上の形状からチューブ型とボタン

そこで本研究では，高齢者施設における胃瘻チューブの薬剤耐性菌リスクを明らかにすることを目的とした。

型に分けられる。本研究では，胃瘻チューブをこの両タイ
プとする。

− 9 −

J Nurs Studies NCNJ Vol. 18 No. 1 2019

3 ．薬剤耐性菌リスクた。研究デザインは，Cross-sectional が 7 件，Case-control

本研究では薬剤耐性菌リスクを，高齢者施設における薬が 2 件であった。

剤耐性菌の保菌または感染とする。
2 ．胃瘻チューブの薬剤耐性菌保菌リスク
Ⅳ．方

検討されていた薬剤耐性菌は，MRSA，ESBL 産生菌，

法

第 3 世代セファロスポリン耐性腸内細菌科細菌であった。
文献検討を行った。検索語は，高齢者施設，薬剤耐性菌
1）メチシリン耐性黄色ブドウ球菌 Methicillin-Resistantとし，医学中央雑誌と PubMed を用いて全年の文献を検索

Staphylococcus aureus（MRSA）保菌リスクした。医学中央雑誌では【（特別養護老人ホーム / 老人ホーム / 中間医療施設 / 中間施設 / 介護保険施設 / 介護老人保健

MRSA 保菌リスクを検討した研究は 6 件あった。LTCF

施設 / 介護療養型医療施設）and（薬剤耐性 / 薬剤抵抗性 /26 施設を対象にした研究では（Hogardt et al., 2015），単変

多剤耐性 / 細菌薬剤耐性 / 細菌多剤耐性 /MRSA/ メチシリン

量解析結果で胃瘻チューブ使用と MRSA 保菌に有意な関連

耐性黄色ブドウ球菌 /ESBL 産生菌 /ESBL 産生 / 基質特異性が認められた（odds ratio［OR］2.7, 95% confidence interval

拡張型β- ラクタマーゼ産生菌 /CRE/ カルバペネム耐性腸内［CI］1.2-6.2）。残り 5 件では（Brugnaro et al., 2009; Raab et細菌科細菌 /MDRP/ 多剤耐性緑膿菌 /MDRA/ 多剤耐性アシal., 2006; Romaniszyn et al., 2014; Ruscher et al., 2014; Vovko et

ネト バ クタ ー /VRE/ バ ン コ マ イシ ン 耐 性 腸 球 菌 ）】を，al., 2005），統計学的に有意な保菌リスクは認められなかっ

PubMed では【（residential facilities/nursing homes/Intermediate

た。

Care Facilities/skilled nursing facilities/assisted living facilities/

MRSA を含む黄色ブドウ球菌の保菌部位は一般に，鼻腔，group homes/homes for the Aged/the Aged/residential homes/

咽頭，腋窩，胸部，腹部，手，前腕，足首，陰部など全身

long-term care facilit*）AND（Drug Resistance, Bacterial/Drugに及ぶことがわかっている（March et al., 2010; Werthiem et

Resistance, Multiple, Bacterial/MRSA/Methicillin-Resistantal., 2005）。6 件の研究では，鼻腔などの限られた部位から

Staphylococcus aureus/ESBL/ESBLs/beta-Lactam Resistance/

検体を採取していた。そのため，他の部位に保菌していた

Extended Spectrum β-Lactamase/CRE/Carbapenem-Resistant

入所者が保菌者として判定されなかった可能性がある。まEnterobacteriaceae/MDRP/Multi-drug resistant Pseudomonasた，胃瘻部感染の主病原体は MRSA が多いことも報告され

aeruginosa/MDRA/Multi-Drug Resistant Acinetobacter/VRE/ている（Chaudhary et al., 2002）。胃瘻患者を対象とした前Vancomycin Resistant Enterococci）】を用いた。

向き研究では（Hull et al., 2001），鼻腔または咽頭に MRSA

文献の採用基準は，高齢者施設における胃瘻チューブのを保菌していると経皮内視鏡的胃瘻造設術 percutaneous

薬剤耐性菌リスクを検証した原著論文とした。文献の除外

endoscopic gastrostomy（PEG）周囲の保菌率や感染率が高く

基準は，英語・日本語以外の言語，ヒト以外の対象，65なることが明らかになっている。
したがって，胃瘻チューブの MRSA 保菌リスクを示し

歳未満の対象，高齢者施設以外の施設，薬剤耐性菌以外の微生物，胃瘻チューブ以外の医療器材とした。

た研究は 1 件のみであったが，MRSA 保菌リスクはある

医学中央雑誌より検索された 79 件は，いずれも採用基準と考える。今後は，鼻腔以外の全身の MRSA 保菌リスクに合致しなかった。PubMed より検索された 986 件からは，および感染リスクについての研究が必要である。

基準に沿って 7 件を選定した。その他，引用文献より医学
2）
基質特異性拡張型β- ラクタマーゼ Extended Spectrum

中央雑誌，PubMed に収蔵されていない 2 件を追加し，合β- Lactamase（ESBL）
産生菌保菌リスク計 9 件を検討した（図 1）。

ESBL 産生菌保菌リスクを検討した研究は 3 件あった。
鼠径部の保菌を検討した Ruscher ら（2014）の研究では，Ⅴ．結果および考察

年齢，性別，感染歴，保菌歴，抗菌薬，日常生活動作の交
高齢者施設における経管栄養チューブの薬剤耐性菌リス絡を制御し，胃瘻チューブを使用すると ESBL 産生菌保菌リスクが高まることが示された（OR 15.2, 95% CI 3.5-58.8）。

クに関する 9 件の文献概要を表 1 に示す。

尿や会陰部から ESBL 産生菌保菌を判定した残り 2 件の研
1 ．文献概要

究では（Hogardt et al., 2015; Mendelson et al., 2005），統計学

すべての文献において，胃瘻チューブの保菌リスクが検的に有意な関連は認められなかった。ESBL 産生菌は腸内討されていたが，感染については検討されていなかった。

細菌科細菌である。March ら（2010）は，入所者スクリー

ドイツでの検討が 3 件あり，米国が 2 件，イタリア，

ニングで糞便や直腸の保菌率は 96% で他部位の 23 〜 73%

ポーランド，スロベニア，イスラエルが 1 件ずつであっより高いことを報告している。本研究の ESBL 産生菌保菌

国立看護大学校研究紀要

第 18 巻

第1号

2019 年− 10 −

図 1．文献選定手順

3）第 3 世代セファロスポリン耐性腸内細菌科細菌保菌率は 4.0 〜 25.6% であるが，日本の高齢者施設を対象にしリスクた研究でも，糞便や直腸の保菌率は 22.8 〜 53.0% である（Kawamura et al., 2018; Luvsansharav et al., 2013; Yokohama etal., 2018）。

第 3 世代セファロスポリン耐性腸内細菌科細菌保菌リス
クを 検 討した 研 究 は 2 件 あった。Sandoval ら（2004）のしたがって，胃瘻チューブの ESBL 産生菌保菌リスクをNH 26 施設を対象にした研究では，入所定員，ユニット規示した研究は 1 件のみであったが，ESBL 産生菌保菌リス

模，職員数，感染管理担当者数，感染管理専門家の有無，

クはあると考える。先述したように ESBL 産生菌は腸内に

浴室数，シンク数，他のデバイス，ADL，入院歴，再入院保菌するため，この研究では腸内の保菌者が判定されな歴の交絡を制御し，胃瘻チューブを使用すると第 3 世代セかった可能性もある。今後は，糞便または直腸の ESBL 産

ファロスポリン耐性腸内細菌科細菌保菌リスクが高まるこ

生菌保菌リスクや感染リスクについての研究が必要であるとが示された（OR 3.9, 95% CI 1.3-12.0）。Wiener ら（1999）と考える。

の NH 1 施設を対象にした研究では，性別，年齢，介護度，− 11 −J Nurs Studies NCNJ Vol. 18 No. 1 2019

表 1．高齢者施設における胃瘻チューブの薬剤耐性菌リスクに関する文献概要෩঻৅ষফ 
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国立看護大学校研究紀要

第 18 巻

第1号

2019 年− 12 −

在所期間，入院歴，抗菌薬，褥瘡，他のデバイスの交絡をを含む経管栄養システムの単回使用を推進する必要がある

制御し，胃瘻チューブがセフタジジム耐性 Esherichia coli 保と考える。

菌リスクであった（OR 13.0, 95% CI 1.6-106.0）。2 件の研究

高齢者施設で経管栄養用単回使用製品が再利用された理では，いずれの保菌者も第 3 世代セファロスポリン系抗菌

由として，材料費や廃棄物処理費など費用問題が考えられ薬の投与歴はなかった。第 3 世代セファロスポリン耐性腸る。しかし，費用効果の観点からみると，費用について

内細菌科細菌は，β- ラクタマーゼをコードする遺伝子がプは，再利用の費用（洗浄消毒物品費，人件費）が，単回使

ラスミド媒介性に菌種を越えて広く伝播することや（Arvand

用のそれを上回ることもあり得ると考える（伊藤ら，2018;

et al., 2013），ESBL 産生菌同様に医療ケアにより交差感染

土田ら，1997）。効果については，先述のように再利用は十することがわかっている（McKinnell et al., 2016; Nucleo et

分な汚染除去が期待できないため感染防止効果が低いこと

al., 2018; 小野寺ら，
2016; Pobiega et al., 2013; Yokoyama et al.,は明らかである。単回使用を推進するためには，経営上の

2018）
。

理由で単回使用製品の再利用がされないよう介護報酬の改したがって，投与歴がない入所者の第 3 世代セファロス
ポリン耐性腸内細菌科細菌はプラスミドを介し他の菌種か定が必要と考える。また，高齢者施設管理者が費用効果について認識することも一助となると考える。

ら耐性遺伝子を獲得したか，あるいは医療従事者の手や器材を介して伝播したのではないかと考えられる。以上よ2）
薬剤耐性菌保菌・感染者のケアり，胃瘻チューブが第 3 世代セファロスポリン耐性腸内細薬剤耐性菌を保菌していたり，既に感染していたりする菌科細菌保菌リスクであることが示唆された。

入所者のケアでは，標準予防策に接触予防策を追加して強化する。

3 ．高齢者施設における胃瘻チューブに関する薬剤耐性
菌対策

MRSA，ESBL 産生菌，第 3 世代セファロスポリン耐性
腸内細菌科細菌のいずれの菌も腸内に保菌され，入所者の本研究では網羅的な文献検討を行い，胃瘻チューブが尿 と 便 か ら 分 離 さ れ る（March et al., 2010; Wiener et al.,MRSA，ESBL 産生菌，第 3 世代セファロスポリン耐性腸1999）。経管栄養やオムツケアが多い介護療養型医療施設

内細菌科細菌の保菌リスクであることを明らかにした。こでの調査では，入所者の 35% がカルバペネム耐性腸内細の結果を基に高齢者施設における薬剤耐性菌対策に則った菌 科 細 菌 Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae（CRE）

胃瘻チューブケアを提案し考察を述べる。

保菌者であった（中水ら，2018）。したがって，薬剤耐性菌対策では，入所者のケアからケアへの交差感染を防止する

1）
胃瘻チューブの管理ため，ケア前後の手指衛生が徹底されなければならない。

胃瘻チューブは，経管栄養システム（投与容器，経管栄また，生体内チューブを使用する入所者の感染兆候（局所養ライン）に直接接続するタイプ（チューブ型）と接続の皮膚感染兆候，発熱，下痢，嘔吐，嘔気，腹痛）を観察

チューブ（ボタン型）を介するタイプがある。ボタン型でし，手指衛生や個人防護具使用を遵守することで，MRSA

使用する接続チューブは，内径が小さい構造であり，効果

保菌・感染率が 3 年間で 44% 減少したという報告もある

的な洗浄・消毒・乾燥が困難である。接続チューブは，投（Mody et al., 2015b）。

与容器，経管栄養ラインと同様に単回使用製品として販売

高齢者施設では，入所者だけでなく職員も薬剤耐性菌をされているが，日本では再利用され，不適切な洗浄・消保菌している（Baldwin et al., 2009; Becker et al., 2017; March

毒・乾燥工程による細菌汚染が報告されている（熊谷ら，et al., 2010; Mody et al., 2003; Schweon et al., 2011）。そのため，

2006; 二ノ宮，
2005; 和田栗，2001）。栄養剤や薬剤などの残保菌した職員を介して，入所者に薬剤耐性菌が拡がる可能

留物は細菌繁殖を助長する。接続チューブの細菌汚染によ性がある。保菌率は，看護師よりも看護補助者や介護士のる逆行汚染例や（Bott et al., 2001; Matlow et al., 2003），下ほうが高いと示されている（Baldwin et al., 2009; Tsao et al.,痢（足立ら，
2005），腸炎（宮本ら，2006），腹膜炎や筋膜炎

2015）。したがって，看護補助者や介護士の保菌率を低減す（蟹江ら，2008），敗血症などが報告されている（永井ら，るための手指衛生や個人防護具着用の推進が必要である。

1997）。物品の再利用を中止したことで，下痢や腸炎など
4 ．今後の課題の細菌感染合併症が減少したという報告もある（大里ら，2017）。経管栄養システムを再利用するために洗浄・消毒・本研究では，胃瘻チューブの MRSA，ESBL 産生菌，第 3乾燥する「シンク周辺」は，薬剤耐性菌が定着しやすい場

世代セファロスポリン耐性腸内細菌科細菌保菌リスクが明ら所であり（Julia et al., 2017），消毒後の経管栄養システム

かになったが，高齢者施設ではその他の薬剤耐性菌による集が薬剤耐性菌に再汚染される危険は高い。したがって，高団感染も多く報告されている。CRE（Zollner-Schwetz et al.,齢者施設では，そのリスクを十分に認識して胃瘻チューブ

2017）， 多 剤 耐 性 緑 膿 菌 Multidrug-Resistant Pseudomonas− 13 −J Nurs Studies NCNJ Vol. 18 No. 1 2019

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colonization in residents and staff in nursing homes in

タ ー MultiDrug-Resistant Acinetobacter（Mody et al., 2015b），

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バンコマイシン耐性腸球菌 Vancomycin Resistant Enterococcus

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（VRE）など の 集 団 感 染も報 告され ている（Hwang et al.,Becker, J., & Diel, R.（2017）. Screening for Methicillin-

2018）。これらの薬剤耐性菌に対する胃瘻チューブとの保菌・

resistant Staphylococcus aureus in a residence home for

感染リスクの検討が必要と考えられる。

elderly in Germany. Journal of occupational medicine
and toxicology, 12, 3.

Ⅵ．結

Bott, L., Husson, M. O., Guimber, D., Michaud, L., Arnaud-

論

Battandier, F., Turck, D., et al.（2001）. Contamination of
高齢者施設における胃瘻チューブの薬剤耐性菌リスクに

gastrostomy feeding systems in children in a home-based

関する網羅的な文献検討を行い，以下の事が明らかになっenteral nutrition program. Journal of pediatricた。

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究はなかった。
2 ．胃瘻チューブは，MRSA，ESBL 産生菌，第 3 世代

of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage in

セファロスポリン耐性腸内細菌科細菌の保菌リスク

two Italian long-term care facilities. Journal for theであることが示唆された。

clinical study and treatment of infections, 37（3）, 216-

3 ．高齢者施設における胃瘻チューブに関する薬剤耐性221.

菌対策では，胃瘻チューブの清潔な取り扱い，排泄Chaudhary, K. A., Smith, O. J., Cuddy, P. G., & Clarkston, W.

ケア時の標準予防策，薬剤耐性菌保菌・感染者に対K.（2002）. PEG site infections: the emergence ofする接触予防策が重要であると考えられた。

methicillin resistant Staphylococcus aureus as a major

4 ．今後は，高齢者施設における薬剤耐性菌感染リスク

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の検討が必要である。

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した。

2 20）
（
, 26.
Hull, M., Beane, A., Bowen, J., & Settle, C.（2001）.

利益相反
（COI）

Methicillin-resistant lococcus aureus infection of

開示すべき COI はない。

percutaneous endoscopic gastrostomy sites. Alimentary■文

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献

アスタリスクをつけた文献は文献検討に使用した研究を

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【要旨】 目的：世界的に薬剤耐性対策が推進されている。本研究では，高齢者施設における胃瘻チューブの薬剤耐性菌リスクを明らかにすることを目的とした。方法：医学中央雑誌と PubMed を用いて抽出した 9 件を検討した。結果および考察：ドイツでの検討が 3 件あり，米国が 2 件，イタリア，ポーランド，スロベニア，イスラエルが 1 件ずつであった。胃瘻チューブの感染リスクについての検討はなかった。胃瘻チューブは，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌，基質拡張型β- ラクタマーゼ産生菌，第 3 世代セファロスポリン耐性腸内細菌科細菌の保菌リスクであることが示唆された。高齢者施設における胃瘻チューブに関する薬剤耐性菌対策では，胃瘻チューブの清潔な取り扱い，排泄ケア時の標準予防策，薬剤耐性菌保菌者に対する接触予防策が重要であると考えられた。結論：今後は，胃瘻チューブの薬剤耐性菌感染リスクについての検討が必要である。

受付日 2018 年 9 月 5 日− 17 −

採用決定日 2018 年 9 月 28 日

J Nurs Studies NCNJ Vol. 18 No. 1 2019