第1章

腹痛疾患へのアプローチ

第1章

腹痛疾患へのアプローチ

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病歴聴取
History Taking
腹痛の病歴は以下の 6 点をまず聴取することから始めると鑑別が絞り易い．
①いつから？
②どの部位が？
③痛みの始まり方は？（Sudden or Acute or Gradually）④持続痛か間欠痛か？（Continuous or Intermittent）⑤悪心嘔吐・下痢は伴うか？
⑥発熱はあるか？
＜注＞痛みの病歴聴取としては，この他にも「性状： 鈍い / 鋭いなど」「強さ： 1～10 のうちどれくらい？ってやつ」「放散痛」「増悪（緩解）因子： どうすると酷く（楽に）なるか？」などもあるのでは？
症状」として一緒ではないか？

また⑤も⑥も共に「随伴という向きもあるだろう．痛みのとき聴取すべき項目として載っている．ここではあくまで「腹痛の鑑別」に焦点をおいて最初聴取すべき項目を提唱した．これらの項目も診察の一連の流れのなかで聞いてゆくとよい．

1 発症からの時間「いつからか？」
発症早期に来院するのは痛みが強いケースで，これらの中には重症化するものや，緊急手術を要するものも含まれる．このため発症早期に来院した患者さんのときに「この人手術かも？」と思うのはあながち悪いセンスではない（例
えば同じ腸閉塞でも癒着性のものに比べて絞扼性の場合の方が発症から来院までの時間が短い）．
逆に，数日前から……というときはゆっくり診察しゆっくり考える余裕がある．緊急手術を要する疾患である可能性は低い．例外は「お年寄り」「麻痺のある患者さん」「統合失調症」など．これらでは時間が経って重症化してから来院するケースも少なくない．

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1．病歴聴取

2 部位「どこが痛む？」
部位はまず本人に痛む場所を説明してもらう．多くのケースでは罹患臓器の直上の部位を痛がるが，必ずしも本人が説明する箇所が疾患部位とは限らない．
典型的なのが「急性虫垂炎」．本人が「胃が痛い！」と上腹部痛であることを訴えたので，上腹部のみ診察したところ圧痛も反跳痛もないため「急性胃腸炎」と診断されるケースがある．この場合も訴えはないが右下腹部にはしっかり圧痛がある！（若年男性によく見られる．痛みに弱いこの世代は初期の心窩部痛を強く感じるのだろうか？）．体性痛と違って内臓痛は本人の位置把握が曖昧だ，「本人が痛いという部位」＝「罹患部位」でないことは珍しくない1）．
したがって「最も痛い場所」はあくまで身体所見で求めるものであることを知っておこう．
また，主訴が背部痛であった場合も要注意だ．ほとんどが整形外科的問題のため軽視されがちだが，ときに後腹膜臓器や胆道疾患のこともある．患者さんは痛いところすべてをわかりやすくいってくれるわけではないので，腹痛の有無はこちらから聞きにいかなくてはならない．

3 発症時の様子「痛みの始まり方」
発症様式（onset）を sudden か acute か gradually の 3 つに分ける．
この病歴の聴取が初期診断の最大のヤマ．ここを正確に病歴聴取することでその後の鑑別は大きく変わってくる（例えば： 強い上腹部痛で運ばれてきた患者さんを診てすぐに“汎発性腹膜炎”だったとする．このとき sudden onset
なら文句なしに「上部消化管穿孔」であるが，acute onset ならば急性膵炎を考えねばならない2））．
・sudden： ある一瞬を境に痛みが最強になったもの．
・acute： 数分から十数分かけて痛みが最強になったもの．
・gradually： 数十分から数時間のうちに痛みが増強したもの．
まず「いつから痛くなったのですか？」と質問する．この問いに即答しなかったならば，sudden onset あるいは acute onset である可能性は低い．すな
わち gradually onset である．続いて「半日前から？」「昨日の朝から？」……
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01: Histor y Taking

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表 1 疾患による発症様式の違い（Abdullach M, Firmansyah MA. Diagnostic approach and management of acute abdominal pain.
Acta Med Indones. 2012; 44: 344‑502）の Table 2 を引用）
Causes

Onset

Location

Characteristics

Description

Radiation

Intensity

Appendicitis

GradualPeriumbilical
Diffuse early,
Acheearly; RLQ latelocalized late

Cholecystitis

Acute

RUQ

Localized

Constricting Scapula++

Pancreatitis

Acute

Epigastric, backLocalized

Blunt

Back++ to +++Diverticulitis

Gradual LLQ

Localized

AcheNone

Perforated peptic
ulcer

SuddenLocalized early, Burning
diffuse latesensation

None+++

Small bowel
obstruction

Gradual Periumbilical

Diffuse

Cramping

None++EpigastricNone++

Ruptured abdominal
Suddenaortic aneurysm

Abdominal,back, flank

DiffuseTearing

None+++

Mesentericischemia /infraction

SuddenPeriumbilical

DiffuseSharp

None+++

Gastroenteritis

Gradual Periumbilical

DiffuseSpasmodic

None+ to ++Pelvic inflammation

Gradual LQ, pelvic

Localized

Blunt

Upper thigh ++Ruptured ectopic
pregnancy

SuddenLocalized

Sharp

None

LQ, pelvic+++ = mild; ++ = moderate; +++ = severe;
LLQ = left lower quadrant; RLQ = right lower quadrant; RUQ = right upper quadrantのように質問してゆけばよい．
一方「～何時から」とはっきり答えられる場合は sudden onset あるいはacute onset である．そしてさらに sudden onset と acute onset の病歴を聞き分けるのが最も重要な作業となる．
「急に痛くなりましたか？」と聞けば sudden onset でも acute onset でもまず間違いなく「はい」と返事するだろう．つまりこの聞き方では 2 者を区別できない．sudden は「ある瞬間を境に痛みが始まる」，acute は本人が「おかしい」と感じてから最強の痛みに達するまで短くても数分の時間経過がある．
＜例＞「それまで痛くなかったのがある瞬間を境にいきなりどーん !!と痛みがきましたか？」「まったく痛くなかったのに，ある瞬間にスイッチが入ったみたいに痛くなり
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1．病歴聴取ましたか？」
とか
「あれ？

おかしい？

なんか変だ，お腹が痛い．と思っているうちにだんだ

ん痛みが強くなって 10 分後くらいには痛くてたまらなくなりましたか？」のように質問することによってこの 2 者を区別する（なんとしても区別する !!）．
ここを曖昧にして「急に痛くなった」とカルテに記載することだけは避けよう．
病歴聴取で「sudden onset」であった場合は緊急処置を要する疾患を多く含んでいる．sudden の考え方としては……
「血管疾患」か「消化管穿孔」と考える．
血管疾患にはさらに「出血性疾患」と「虚血性疾患」の 2 つがある．
出血性疾患としては・破裂性腹部大動脈瘤・破裂性腹腔動脈瘤・破裂性肝細胞癌・子宮外妊娠 / 卵巣出血などがあり，ショックを伴うときは真っ先に疑わなければならない．
虚血性疾患としては・急性腸管虚血・各種捻転（卵巣捻転など）などがあり，強い痛みの割に腹部所見が乏しいことが特徴（とくに腸管虚血で）となる．
その他腹腔内臓器以外のものとして・心筋梗塞（上腹部痛）・大動脈解離（痛みの範囲が広いあるいは移動する）を念頭におく必要がある．
消化管穿孔では，上部穿孔は sudden onset を呈することが多いが，下部穿孔では sudden，acute，gradually いずれの形態もあり得る．

4 持続痛か？ 間欠痛か？ 発作性か？（Continuous or Intermittent?）
この病歴も非常に大事であり，病歴聴取のテクニックに差が出る項目といえ498-14039

01: Histor y Taking

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る．持続痛の病歴をとるのはさほど困難ではない．問題は間欠痛である．今痛がっている患者さんに「ずーっと痛いですか？」と聞けばまあ「はい」と答えるであろう．したがって，今凄く痛がっている患者さんには「今よりは少しは楽なときがありましたか？」と聞き，逆に今少し楽な表情をしていたら「今より強い痛みがありましたか？」と聞く．
さらに間欠痛の場合は「痛くなってから強い痛みは今まで何回ありましたか？」「強い痛みは何時間おき（何分おき）にきますか？」「強い痛みは 1 回にどれくらい続きますか？

1 時間ですか？

10 分ですか？」「全然痛くない時間帯もありましたか？」などの質問を続ける．これらにしっかり答えられるなら「間欠痛」と判断してよい．単に「痛みは波がある感じですか？」と聞くと持続痛でも「はい」と答えることはいくらもあるので，間欠痛と判断するには痛みがおさまっている瞬間の存在を確認することが大事だ．
間欠痛は「消化管に病変の首座があり（含む虫垂）虚血や穿孔などの病変は存在しない」との意味に捉える．間欠痛が最も明瞭となるのが「腸閉塞」で「腸炎」の場合にも呈する．典型的な間欠痛がこれ以外である可能性は低い．
腸閉塞は典型的な“オンオフ”がはっきりした間欠痛として病歴聴取が易しいが，初学者が「持続痛」と判断してしまうのが急性虫垂炎である．これはひとえに間欠の間隔による．一般にトライツ靱帯からの距離（長さ）と痛みの間隔（時間）が相関する．すなわち比較的近位の空腸に病変があれば，数分おきに痛みがやってくるが遠位回腸では数十分おきであろう．虫垂炎では数時間おきの痛みでオンオフもはっきりしない．
（虫垂炎の手術を待っていたら「痛くなくなった」という経験がある人も多いのではないか？）
持続痛であった場合にはこれが発作性か否かを聴取する．すなわち似たような痛み，あるいはここまで痛くはないものの何度か似たようなことがあったか否か？

を聞く．さらに食事との関連を聞く，すなわち痛くなったのは食後何時間くらいあとか？

あるいは夕方や朝の空腹時か……？など，食後だけ，数日に一度，数カ月に一度など期間は問わないが症状の間に完全な無症状期間をはさむ場合には発作性と判断する．
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