様式第１号（第５条）
年
千葉県知事

月日

様

千葉県私立高等学校等奨学のための給付金（家計急変）給付申請書
必ず、内容を確認の上、５点全てにレ点千葉県私立高等学校等奨学のための給付金事業（家計急変）取扱に規定する給付の対象者に該当するので、同取（チェック）を付けてください。
扱第７条の規定により下記のとおり申請します。

申請する際は、次の５点について確認し、□にレ印を付けてください。
☑
☑ この申請書に虚偽の記載があった場合は、千葉県の求めに従いその全額を即時返還します。
☑ 私は、本書で申請を行う高校生等について、他の都道府県に対し奨学のための給付金の申請を行っていません。
この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。

この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅費又は特別育成費（母子生☑ 活支援施設の高校生等を除く））の支弁対象ではありません。

私の世帯は、現在、生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助を受給して☑ いません。

(署名又は記名押印すること)申請者(保護者等)氏名＿＿千 葉 一 郎＿＿印＿＿＿
以下の欄に、保護者等が記入してください。
〒

申請者住所（保護者等）

申請時点の住所を記載してください。県外学校申請者については、受給決定通知な（番地・アパート名も記入） ふりがな
どの郵送先として使用します。

２６０ － ８６６２

千葉市中央区市場町１
TEL

ちば いちろう

申請者
（保護者）
氏名
必ず、日中に連絡のとれる電話番号

０４３ (２２３) ２１５５

千葉 一郎

を記入してください。

【１】対象となる高校生等について
ふりがな

ちば たろう千葉

申請日の属する月を記入
氏 名してください。

学校の名称
在
学月
す1る日
学現校在

生年月日

太郎

２００８２年

都道
府県

千葉

学校設置者の名称

学校法人 ○○○学園

千葉

２０２４ 年

４

学校名申請日の属する月を記入してください。

日科）

市区町村 中央区市場町１－１

学校の所在地

過去の高等学校等における在学期間

２

私立○○高等学校
全日制 ・ 定時制 ・ 通信制 ・ 専攻科 （入学年月月月

なし １回 ２回 ３回 ４回 不明

在学中に給付金を受給した回数☑ □ □ □ □ □２０２３年 ４月 １日 ※全日制･定時制･通信制・専攻科～２０２４年３月３１日

私立▼▼高等学校
学校名年

過去に在籍した学校がある
立
場合は、記入してください。

～月

（普 通

在学中に給付金を受給した回数
なし １回 ２回 ３回 ４回 不明科）

□ ☑ □ □ □ □

日 ※全日制･定時制･通信制・専攻科

１５歳（中学生を除く。）以上２３歳未満とは、（科）２００１年４月２日～２００９年４月１日生まれを年 月 日指します。（２０２４年度）

在学中に給付金を受給した回数

これまでに給付金を受給したなし １回 ２回 ３回 ４回 不明
回数にレ点をしてください。

□ □ □ □ □ □【２】扶養親族等の状況について
月１日現在、当該世帯に扶養されている①１５歳（中学生を除く。）以上２３歳未満の兄弟姉妹及び②２３歳以上で高等学校等又は高等学校等専攻科に在籍している兄弟姉妹の状況を記入して下さい
扶養親族
等の状
況

高校生等との続柄(該当に○)
兄・弟・姉・妹
兄・弟・姉・妹
兄・弟・姉・妹
兄・弟・姉・妹高等学校等に在籍している場合

氏 名

生年月日

職業・高等学校等名

国公私の別

課程別

(該当に○)

該当に○学年等

全日・定時・
国・公・私
１
千葉 四郎
2008年5月5日
千葉県立△△高等学校
通信・専攻
全日・定時・
国・公・私
千葉 五郎
2002年6月6日
大学生
通信・専攻
全日・定時・
給付判定に必要な情報なので、必ず、「世帯員の状況」
国・公・私
通信・専攻
全日・定時・の全ての項目に正確に記入してください。 国・公・私 通信・専攻（裏面へ続く）備考【３】保護者等の収入の状況について（１）から（３）までのうち、該当する□にレ点を付けてください。
次の者の家計の状況の確認書類を提出します。

☑

ア

親権者（両親）２名分
親権者１名分

（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である場合は、その者を除く。）
該当する□、ひとつだけに✔を付けてください。 ・未婚、離婚、死別等により親権者が１名の場合
ア□未婚、離婚、死別等により親権者が０名の場合
成年年齢の引き下げに伴い、在学中、申請月の１日・親権者が２名存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の個人番号カードを提出
時点で生徒が成人を迎えている場合は、保護者（父できない場合母等）を「主たる生計維持者」としてください。

□イ

未成年後見人（□ウ）名分・親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分）※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。

エ□オ□

対象となる高校生等の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）（）名・親権者又は未成年後見人が存在しない場合、成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合等対象となる高校生等本人・親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合 等

家計の状況について家計急変月を記入

給与収入状況（家計急変後、３カ月分の金額を記入）
親権者等①

給与額（収入額）

家計急変月：

親権者等②月

給与額（収入額）

家計急変月後１カ月目

Ａ

140,000円 Ａ

70,000円

家計急変月後２カ月目

Ｂ

150,000円 Ｂ

80,000円

家計急変月後３カ月目

Ｃ

160,000円 Ｃ90,000円

平均額

Ｄ（Ａ+Ｂ+Ｃ／３）

小数点以下は切り捨て

年間収入(所得)額（Ｄ×１２）

150,000円 Ｄ80,000円

1,800,000円

960,000円

所得額の計算（給与収入者以外の場合記入）
売
保護者
①保護者
②上

経費

所得額（売上－経費）

家計急変月後
１カ月目

円

円

Ａ円

家計急変月後
２カ月目

円

円

Ｂ円

家計急変月後
３カ月目

円

円

Ｃ円

家計急変月後
１カ月目

円

円

Ａ円

家計急変月後
２カ月目

円

円

Ｂ円

家計急変月後
３カ月目

円

円

Ｃ円

必ず署名又は記名・押印してください。

上記の記載事項は、保護者等の収入として、事実と相違ないことを誓約いたします。
署名又は記名・押印がない場合は受付できません。

保護者等①
氏名印

保護者等②
氏名印

※署名又は記名・押印すること。
※申請後に年間収入（所得）見込額に変更があった場合は、必ず申し出ること。
【留 意 事 項】
１ 過去に国公私立を問わず高等学校等（修業年限が３年未満のものを除く。）又は高等学校等専攻科を卒業し又は修了したことがある場合には、本給付金の受給資格はありません。
２ ２校以上の学校に在学している場合は、いずれか１校を選んで申請をしてください。
３ 不正に奨学のための給付金を受給した場合は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律の規定に基づき、刑罰が科されることがあります。
４ 児童福祉法による児童入所施設措置費等国庫負担金について（平成１１年４月３０日厚生省発児第８６号）による措置費等の支弁対象となる高校生等であって、見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く）が措置されている場合には、原則として補助対象外となります。