※各項目について，枠内に収まらない場合は適宜枠を広げて作成してください。
※各項目について，簡潔かつ具体的に記載してください。
※必要に応じて図，写真、表，グラフ等を用いてわかりやすく記載してください。v

単年度 又は 複数年にチェックをつけてください。

様式第１-１号（第３条関係）

☒単年度
令和年

☐複数年月日公益財団法人いばらき中小企業グローバル推進機構 理事長 殿
所在地

茨城県〇〇市〇〇町１－１

名称

株式会社 ○○○○

代表者名

代表取締役 ○○ ○○令和〇年度いばらきチャレンジ基金助成金 交付申請書（新技術・新製品開発促進事業）
いばらきチャレンジ基金助成金交付要領第３条の規程に基づき、別添の書類を添えて、下記のとおり助成金の交付を申請いたします。
記
１ 事業計画名「 ○○○○○○○○の開発
２ 助成事業に要する経費、助成対象経費及び助成金交付申請額
助成事業に要する経費
３，２０６，５００ 円
助成対象経費２，９１５，０００ 円
助成金交付申請額
１，９４３，０００ 円
３ 助成事業の事業期間
交付決定日 ～ 令和〇年２月２８日」
当申請書内「9 収支計算書（入力様式はエクセルファイル）」に対応する金額がありますので、転記してください。

事業期間は、当申請書内「６ 本事業で実施する内容、実施時期等 (2) 本事業での実施時期」に記載する期間と一致させてください。

４ 添付書類＜各１部＞(1) 直近３期分の財務諸表（損益計算書、貸借対照表等）の写し※ 創業後１年以内の場合は、今期の予算書及び決算見込を提出してください。
(2) 申請者を確認できる書類① 法人等の場合
ア 履歴事項全部証明書（３カ月以内のもの）② 個人事業主の場合
ア 税務署への開業届の写し
イ 住民票（３カ月以内のもの）(3) 茨城県税納税証明書「未納がないことの証明等」（様式第 40 号の 4(イ)）（３カ月以内のもの）(4) 会社案内、経歴書等(5) 収支計算書（経費明細書）の根拠となる資料（見積書、価格表等）の写し(6) パートナーシップ構築宣言への登録を行っている場合はそれを証する書面の写し(7) 許認可等を必要とする事業を行っている場合はそれを証する書面の写し(8) 誓約書(9) チェックシート

新技術・新製品開発促進事業 事業計画書
１ 申請者の概要
申請者名

株式会社 ○○○○

役職名及び代表者名

代表取締役 〇〇 〇〇本社所在地〒 ○○○－○○○○

茨城県〇〇市〇〇町１－１

事業実施場所所在地〒 ○○○－○○○○

茨城県〇〇市〇〇町２－１

連絡担当者名開発営業部○○○○

連絡担当者ＴＥＬ○○○-○○○-○○○○

連絡担当者ＦＡＸ○○○-○○○-○○○○

連絡担当者 E-mail（メイン）○○○＠○○○○.co.jp

E-mail（サブ）○○○＠○○○○.co.jp

総務省 Website（総務省 日本標準産業分類で検索）から中分資本金（法人の場合）

類業種番号 業
種名をお調べの役員・従業員数

上、ご記載ください。

主たる業種(日本標準産業分類・中分類)

法人設立日○○○千円（個人の場合は事業開始日）

主要生産品目及び販売先名

沿革○月

役 員○名（内訳：常勤 ○名非常勤○名）

従業員○名（内訳：正規 ○名 非正規○名）

業種番号

24

業種名

パートナーシップ構築宣言への登録有無

主な株主又は出資者○年

有・金属製品製造業
有の場合は、それを証する書面の写しを提出してください。

無株主名又は出資者名

大企業出資の有無

出資比率（％）

○○○○

無40.0

○○○○

無35.0

○○○○

無25.0

主要生産品目

販売先名

売上割合(％)

○○○○

○○○○

45.0

○○○○

○○○○

35.0

○○○○

○○○○

15.0

○○○○

○○○○

5.0

○年○月

○○市○○町に資本金○○千円にて設立○年○月○○工場が完成。○○市○○町に設立○年○月

新社屋を○○市○○町に設立し移転○年○月○○部門を設立○年○月

代表取締役が○○○○に変更

○年○月

○年○月

○年○月

経営状況
売上高（千円）（創業後１年未満の方は収支計画を記載してくださ 経常利益（千円）
い。）

900,000

950,000

1,000,000

1,000

2,000

3,000

当期利益（千円）

100200300

２ 新技術・新製品の概要(1) 新技術・新製品の名称○○○○○○○○○○(2) 新技術・新製品の具体的内容・特徴
どのような技術・製品等を開発するのか，特徴を踏まえてその内容を具体的に記載してください。
なお、必要に応じて図、表、グラフ等を（別添可）を用いてわかりやすく記載してください。

(3) 本事業を実施する目的、経緯等
貴社のこれまでの事業内容を踏まえ、なぜこの事業に取り組むことになったのかなど，事業実施の目的，経緯等について記載してください。

(4) 過去に実施した本事業と関連のある開発等（開発を実施している場合のみ記載してください。）(1) 開発技術・製品名○○○○○○○○○○(2) 技術・製品概要○○○○○○○○○○(3) 開発期間○年○月(4) 連携機関・協力者等○○○○○○○○○○(5) 開発成果○○○○○○○○○○(6) 継続している課題等○○○○○○○○○○(7) 知的財産権取得の有無（出願番号又は登録番号）有（（から ○年○月まで年取得） ・ 無）

３ 新規性・革新性(1) 新技術・新製品の新規性・革新性
開発する技術・製品等の新規性，革新性について，可能な限り，具体的な数値等の指標を用いながら記載してください。

(2) 競合技術・製品の有無
競合技術・製品の有無
競合技術・製品の名称等

有 ・ 無○○○○○ (○○○社販売)

競合技術・製品との相違点、 競合技術・製品との相違点、差別化内容について，可能な限り，具体的な数値差別化内容等の指標を用いながら記載してください。（競合技術・製品がある場合のみ記載してください。）(3) 知的財産権取得計画の有無・出願等予定時期
知的財産権取得計画の有無
出願等予定時期

有 ・ 無
令和○年○月頃種類

特許

４ 市場性・成長性(1) 国内ターゲット及び販売戦略
項目

内容

ターゲット市場

ターゲットとする国内市場について具体的に記載してください。

ターゲット顧客

ターゲットとする具体的な国内顧客について具体的に記載してください。

ターゲットとする
上記で記載した国内市場、顧客をターゲットとする理由、根拠を、可能な限り，具体的な数理由、根拠値等の指標を用いながら記載してください。

ターゲットとする
市場、顧客への販売戦略

上記で記載した国内市場、顧客に対する販売戦略を，可能な限り，具体的な数値等の指標を用いながら記載してください。

(2) 海外への具体的な販売戦略等の有無
有（販売目標国※複数国記入可： アメリカ ）・無(3) 海外ターゲット及び販売戦略（※４(2)で有とした場合、必ず記載してください。）
項目内容
ターゲット市場

ターゲットとする海外市場について具体的に記載してください。

ターゲット顧客

ターゲットとする具体的な海外顧客について具体的に記載してください。

ターゲットとする
上記で記載した海外市場、顧客をターゲットとする理由、根拠を、可能な限り，具体的な数理由、根拠値等の指標を用いながら記載してください。

ターゲットとする
市場、顧客への販売戦略

上記で記載した海外市場、顧客に対する販売戦略を，可能な限り，具体的な数値等の指標を用いながら記載してください。

５ 計画性、実現性(1) 想定される事業成果開発する技術・製品等が今後の貴社の事業展開において，どのように位置づけられ，また，どのような事業成果が見込まれるのか，具体的に記載してください。
また、海外への具体的な販売戦略等の有の場合は、海外で想定される事業成果も具体的に記載して下さい。

(2) 開発した技術・製品の国内市場投入予定時期
令和 ○年○月頃 市場投入を予定(3) 国内市場投入後の販売計画（本事業での成果のみ記載してください。）
市場投入から１年後
２年後
年間
年間
技術・製品名
単価
売上高
単価
売上高
販売販売(円)
（円）
（円）
（円）
数量
数量単価（円）

３年後
年間
売上高
販売（円）
数量

○○○

○○

○○

○○○

○○

○○

○○○

○○

○○

○○○

○○○

○○

○○

○○○

○○

○○

○○○

○○

○○

○○○

売上高合計（円）

○○○○

○○○○

○○○○

(4) 「(3) 国内市場投入後の販売計画」の詳細(3)に記載した国内販売計画について、年間販売数量や売上高推移に関する詳細（設定根拠等）について記載してください。

(5) 開発した技術・製品の海外市場投入予定時期（※４(2)で有とした場合、必ず記載してください。）
令和 ○年○月頃 市場投入を予定(6) 海外市場投入後の販売計画（本事業での成果のみ記載してください。）（※４(2)で有とした場合、必ず記載してください。）
市場投入から１年後
２年後
年間
年間
技術・製品名単価
売上高単価
売上高販売販売(円)
（円）
（円）
（円）
数量
数量単価（円）

３年後
年間売上高販売
（円）
数量

○○○

○○

○○

○○○

○○

○○

○○○

○○

○○

○○○

○○○

○○

○○

○○○

○○

○○

○○○

○○

○○

○○○

売上高合計（円）

○○○○

○○○○

○○○○

(7) 「(6) 海外市場投入後の販売計画」の詳細（※４(2)で有とした場合、必ず記載してください。）（6）に記載した海外販売計画について、年間販売数量や売上高推移に関する詳細（設定根拠等）について記載してください。

(８) 事業実施に係る社内体制
所属部課名・役職担当業務（開発、営業、経理等の具体的業務を記載）

代表取締役

事業統括に関すること、プロジェクト会議の実施に関すること

開発課 課長

新製品開発計画開発課 係長

新商品開発の製作、評価に関すること、知的財産取得に関すること

営業課 主任

市場調査、販売戦略構築に関すること

経理課 主任

助成対象経費に関する経理、資料整理に関すること

代表取締役

事業統括に関すること、プロジェクト会議の実施に関すること

(９) 事業実施に係る連携企業・団体等
名称

連携する具体的内容

個人の場合は（）内に所属を記載○○○ 教授（○○大学○○学部）○○○研究所（株式会社○○○○（（○○○○○○○○））○○○○○○○○○○○○○○○○）(10) 事業実施における自社が果たす役割
事業実施に当たり、外注又は委託等で外部に大きく依存するのではなく、自社がどの程度主体的な役割を担って実施するのかついて記載してください（例：○○の外注等により外注比率は大きくなっているが、自社内で○○○○○の設計、○○○○○の開発を行っており、本事業の開発における主要部分は自社で実施している等）(11) 本事業を実施するに当たり想定される自社の課題及び解決方法想定される課題本事業（開発）を実施するに当たって、現時点で想定される自社の課題を簡潔に記載してください。
（例： 商品開発に当たって、消費者ニーズを把握する必要がある。）

解決方法

左記の課題に対して助成事業期間中又は助成期間終了後にどのように解決するのかを簡潔に記載してください。
（例：試作品の無料モニタリングを実施し、アンケート結果により、仕様を検討する。）

６ 本事業で実施する内容、実施時期等(1) 本事業で実施する具体的内容
NO
実施内容
具体的内容
新商品開発のためのプロ ○○○○○○○○○○○○○○○
1
ジェクト会議の実施
試作に係る原材料，試作 ○○○○○○○○○○○○○○○
2用機器の準備○○○○○○○○○○○○○○○
3○○技術の開発○○○○○○○○○○○○○○○

4○○の製作・評価

5△△の製作・評価

6

技術的指導を受けながら試作品開発の実施○○○○○○○○○○○○○○○

7

試作品に関する市場調
査の実施○○○○○○○○○○○○○○○

8

新商品開発のためのプロ
ジェクト会議の実施○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

事業開始終了月は、「公募要領２ページ ４ 助成事業期間」の期間内で記載してください。

事業開始月は、「公募要領１ページ Ⅱ 交付決定日（予定） 令和○年○月」 に合わせてください。

(2) 本事業での実施時期（上記「(1) 本事業で実施する具体的内容」の実施内容と合わせてください。）
実施時期
NO

実施内容

1

新商品開発のためのプロジェクト会議の実施

2

試作に係る原材料，試作用機器の準備

3○○技術の開発

4○○の製作・評価

5△△の製作・評価

6

技術的指導を受けながら試作品開発の実施

7

試作品に関する市場調査の実施

７月

８月

９月

10 月

11 月

○

○

１2 月

１月

2月

○

○

○

○

○

○

○

○

月

月

月

○
○

○

○

○

○

○

○

8

（注）交付決定予定日以降の内容を記入してください。「実施時期」欄には実施する月に○を記入してください。

月７ 助成金（補助金、委託費等）の活用実績(1) いばらきチャレンジ基金助成金の活用実績
年度
R1

事業名

取引・販売実績累計（円)

事業の成果

いばらきチャレンジ基金
海外販路開拓促進事業

いばらきチャレンジ基金の交付を受けた実績のみを記載ください。それ以外の実績
は，「(2) 上記(1)以外（国、県及びその他支援機関等）の活用実績」に記載してくだ
さい。

国内○○展示会に出展し○社と商談を実施し成約に至った。

事業の成果は、可能な限り、具体的に記載してください。

海外
75,000,000

これまで取引・販売が成約した累計金額を記載してください。

(2) 上記(1)以外（国、県及びその他支援機関等）の活用実績※過去５年間の実績及び当該年度の申請（予定を含む。）状況。
助成金等の名称助成額（円）
年度
実施機関等
助成対象事業名

実施段階
内容・実績

○○○○受託事業

５，０００，０００

実施済・実施中・申請中・申請予定○○○○省○○○○の研究開発事業○○○○○○○○○○○○補助金

５００，０００

実施済・実施中・申請中・申請予定○○市○○○展示会への出展○○○○○○○○

H29

H30

実施済・実施中・申請中・申請予定
いばらきチャレンジ基金以外の助成金の交付を受けた実績を記載ください。

８ 専門用語等の解説
専門用語
○○○○

解説
○○○○○○○○○○○○○○○

申請書の中で使用した用語の中で説明を要するものについて，その内容を記載してください。

9 収支計算書（１）収入区分

資金の調達先助成事業に要する経費(消費税込)(円)

自己資金

1,263,500

助成金

1,943,000 いばらき中小企業グローバル推進機構

借入金
その他

・自己資金、助成金、合計欄は自動入力されますので・借入金・その他の欄のみ入力してください。

0 ○○銀行
0合計

3,206,500（注）（1）収入合計と（2）支出の「助成事業に要する経費（消費税込）」の合計を一致させてください。

（２）支出
対象経費
（科目）

(注1)

(注2)

数量
回数

助成事業に要する経費（消費税込）（円）

委員・専門家等委員会開催旅費 ○○○○
旅費

15,500

5,000

会場借料

委員会会場借料 ○○○○

111,000

10,000

原材料費

試作品製造に係
○○○○
る原材料費

500

440,000

400,000

機械装置等借料・損料

試作装置リース○○○○
料

12,200,000

2,000,000

調査・分析外注 試作品開発に係
○○○○
費
る成分分析

1550,000

500,000

内容

予定業者

・支出経費に計上いただく全ての経費について、金額の根拠となる見積書、価格表（人件費の場合、基本給及び積算時間が分かる資料）を添付する必要があります。
・計上額は、添付した見積書又は価格表、積算金額と同額としてください。

合計

助成対象経費（消費税抜）（円）(注3)
助成金交付申請額（円）「助成対象経費（消費税抜）」に助成率（２/３）を乗じ、千円未満を切り捨てた金額が自動入力されます。

3,206,500

2,915,000

1,943,000（注1）「助成事業に要する経費（消費税込）」は、当該事業を遂行するために必要な経費を意味し、ここでは消費税を含めた金額を記入してください。
（注2）「助成対象経費（消費税抜）」は、「助成事業に要する経費（消費税込）」から消費税を差し引いた金額を記入してください。
（注3）「助成金交付申請額」は「助成対象経費（消費税抜）」に助成率（２／３）を乗じ、千円未満を切り捨てた金額を記入してください。ただし、助成金限度額を上限とします。