地方独立行政法人三重県立総合医療センター
令和３年度 業務の実績に関する評価結果報告書（ 第 ２ 期中期計画

・

第 ５ 事業年度 ）

令和４年９月三重県

法人の概要１

法人の名称および所在地

２

地方独立行政法人三重県立総合医療センター

県の基幹病院として医療水準の向上に努めるとともに、医療人材の育成に貢献します。

三重県四日市市大字日永5450番地132
２

法人の種別

３

県内医療機関との連携を強化し、地域医療の充実に努めます。

４

職場環境を改善し、職員のモチベーションの向上に努めます。

５

責任と権限を明確にした自律的・自主的な経営を行います。

特定地方独立行政法人
７
３

設立年月日

資本金の額
１，０９９，２７２，７１４円

平成２４年４月１日
８
４

設立団体

役員及び常勤職員の数（令和３年４月１日現在）【役員名簿】
氏

三重県
５

中期目標の期間
平成２９年４月１日～令和４年３月３１日

６

基本理念および基本方針

名

救命救急、高度、特殊医療等を提供することにより、県の新保

秀人

総合医療センター院長

副理事長

白木

克哉

総合医療センター副院長

理

事

古橋

一壽

総合医療センター副院長

理

事

川島

いづみ

総合医療センター副院長兼看護部長

理

事

河合

良之

総合医療センター事務局長
三重大学 特命学長補佐

理

事

荻須

理

三重大学医学部附属病院

安全・安心で互いにささえあう社会の実現に向けて医療面から貢献します。

【基本方針】
１

病院長特命補佐

臨床研修・キャリア支援部 業務支援室長

医療水準の向上に貢献します。
２

職

理事長

【基本理念】
１

役

患者の皆様の権利を尊重し、信頼と満足の得られるチーム

理

事

中尾

浩一

株式会社百五総合研究所 常務取締役

監

事

内山

隆夫

公認会計士（内山隆夫公認会計士事務所）

監

事

板垣

謙太郎

弁護士（ソレイユ経営法律事務所）【常勤職員数】医療を提供します。

734名（医師 120名、看護師 470名、医療技術職員 100名、事務職員等 44名）

1

９

組織体制
院

長

副院長

（令和４年３月３１日現在）
診

療

部

10

病院の概要
（１）許可病床数

総合内科、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、脳神経内科、外科、消化器外科、乳腺外科、小児外科、呼吸器外科、心臓血管外科、

４２３床

脳神経外科、脳血管内治療科、脊椎脊髄外科、小児科、産婦人科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、眼科、耳鼻いんこう科、精神科、（２）標榜科目【２６】

放射線診断科、放射線治療科、麻酔科、病理診断科、病理室、化学療法室、リハビリテーション室、内科、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、脳神経内科、血液浄化療法室、栄養管理室、臨床工学室

外科、消化器外科、乳腺外科、小児外科、呼吸器外科、周産期母子センター

心臓血管外科、脳神経外科、小児科、産婦人科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、眼科、耳鼻いんこう科、精神科、内視鏡センター
北勢呼吸器センター
中 央 手 術 部

ロボット手術センター

中 央 放 射 線 部

第一放射線室（撮影・透視・CT）

放射線診断科、放射線治療科、麻酔科、病理診断科、救急科

第二放射線室（エコー）
第三放射線室（アンギオ・RI）（３）主な診療機能

第四放射線室（MRI・治療）
中 央 検 査 部

第一検査室（生理検査）
第二検査室（検体検査）
第三検査室（病理・細菌検査）

薬

剤

部

薬務調剤管理室
化学療法支援室
病棟薬剤管理室

看護部

医 療安 全管 理部

感染対策室

臨床研修センター

研究センター
務

局

企画部

経営企画課
（情報処理室）
医事経営課（病歴管理室）
地域連携課

総務部

総務課
施設課

救命救急 セン タ－

救命救急センター〇

県がん診療連携準拠点病院〇

基幹災害拠点病院〇

地域周産期母子医療センター〇

臨床研修指定病院〇

エイズ治療拠点病院〇

第二種感染症指定医療機関〇

へき地医療拠点病院〇

地域医療支援病院

医療安全対策室

高難度新規医療技術評価部

事〇

救急・集中治療科
災害対策室

2

１

項目別の評価結果一覧
年度計画の項目名

大項目

＞

中項目

＞

小項目

＞

評価項目

最小項目

指標の
有無

№

法人の
評価結果
自己評価
評点

年度計画の項目名
大項目

評点

＞

中項目

＞

小項目

最小項目

向上に関する目標を達成するためとるべき措置

ためとるべき措置１ 医療の提供

１ 適切な運営体制の構築(1) 診療機能の充実

２ 効果的・効率的な業務運営の実現

ア 高度医療の提供

３ 業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成(ｱ) がん有等有(ｳ) 各診療科の高度化及び医療水準の向上
イ 救急医療有ウ 小児・周産期医療

有エ 感染症医療(2) 医療安全対策の徹底

1
2
3
4
5
6
7

Ⅲ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅲ

Ⅲ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅲ

４ 就労環境の向上

有ウ インフォームドコンセントの徹底

６ 事務部門の専門性の向上と効率化(1) 収入の確保

有

ウ 患者のプライバシーの確保
エ 相談体制の充実
オ 接遇意識の向上

８ 積極的な情報発信

8
9
10

Ⅳ
Ⅳ
Ⅲ

Ⅳ
Ⅳ
Ⅲ

１ 予算、２ 収支計画、３ 資金計画

評点

26
27
28
29
30
31

Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅲ
Ⅳ

Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅲ
Ⅳ

32
33
34

Ⅲ
Ⅳ
Ⅳ

Ⅲ
Ⅳ
Ⅳ

有

35

Ⅲ

Ⅲ

36
37
38

Ⅳ
Ⅲ
Ⅲ

Ⅳ
Ⅲ
Ⅲ

39

Ⅲ

Ⅲ

第６ その他業務運営に関する重要事項
１ 保健医療行政への協力

11
12
13
14
15

Ⅳ
Ⅲ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅳ

Ⅳ
Ⅲ
Ⅲ
Ⅲ
Ⅳ

３ コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底
４ 業務運営並びに財務及び会計に関する事項(1) 施設及び設備に関する計画(2) 積立金の処分に関する計画

カ 防犯に関する安全確保【評価基準】
区分
評価の基準の説明
Ⅴ
年度計画を著しく上回って実施している
Ⅳ
年度計画を上回って実施している
Ⅲ
年度計画を概ね計画どおり実施している
Ⅱ
年度計画を十分に実施できていない
年度計画を大幅に下回っている、
Ⅰ
又は実施していない

２ 非常時における医療救護等
有

16
17

Ⅲ
Ⅴ

Ⅲ
Ⅴ

有

18
19

Ⅳ
Ⅳ

Ⅳ
Ⅳ

ア 医師の確保・育成

有イ 看護師の確保・育成

有

20
21
22
23
24
25

Ⅴ
Ⅴ
Ⅳ
Ⅲ
Ⅲ
Ⅳ

Ⅴ
Ⅴ
Ⅳ
Ⅲ
Ⅲ
Ⅳ

(2) 公衆衛生上の重大な危機が発生した場合の対応
３ 医療に関する地域への貢献(1) 地域の医療機関等との連携強化

有(2) 費用の節減

２ 医療機器・施設の整備・修繕

イ 待ち時間の短縮(1) 大規模災害発生時の対応

評点

７ 収入の確保と費用の節減(4) 患者・県民サービスの向上
ア 患者満足度の向上№

第３ 財務内容の改善に関する事項

ア 診療科目の充実
イ クリニカルパスの推進

有

５ 人材の確保、育成を支える仕組みの整備(3) 信頼される医療の提供(2) 医療機関への医師派遣
４ 医療従事者の確保・定着及び資質の向上(1) 医療人材の確保・定着

ウ 医療技術職員の専門性の向上(2) 資格の取得への支援

有(3) 医療従事者の育成への貢献

有

５ 医療に関する調査及び研究

指標の
有無

法人の
評価結果
自己評価

第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成する

第１ 県民に対して提供するサービスその他の業務の質の(ｲ) 脳卒中・急性心筋梗塞

＞

評価項目

3

２

評価を行う大項目ごとの集計結果

項

目

名（大項目）

評価の
対象
項目数

Ⅴ

Ⅳ

Ⅲ

Ⅱ

Ⅰ

計画を著しく上回って実施している

計画を上回って実施している

計画を概ね計画どおり実施している

計画を十分に実施できていない

計画を大幅に下回っている、または未実施

平均値
（点）

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

25

4

12

9

0

0

3.8

第２

業務運営の改善および効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

9

0

7

2

0

0

3.8

第３ 財務内容の改善に関する事項

1

0

0

1

0

0

3.0

第６ その他業務運営に関する重要事項

4

0

1

3

0

0

3.3

39

4

20

15

0

0

3.7

合

計

（注意）平均値(点)は、Ⅴ＝5点、Ⅳ＝4点、Ⅲ＝3点、Ⅱ＝2点、Ⅰ＝1点とし、合計したものを、評価の対象項目数で除して算出。小数点第2位四捨五入。

4

３

項目別の状況

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２ 県民に提供するサービスその他の業務の質の向上に関する事項
１

医療の提供
医療環境の変化や多様化する医療ニーズ等に対応して、県民に良質な医療を提供できるよう体制の充実を図り、県民から高い評価を受けられる病院をめざすこと。

中
期
目
標

（１）診療機能の充実
北勢保健医療圏の中核的な病院としての役割を着実に果たすとともに、以下に掲げる機能の充実について重点的に取り組むこと。
ア 高度医療の提供
がん、脳卒中、急性心筋梗塞に対する高度医療や先進的な医療部門において、医療人材や高度医療機器といった法人が有する人的・物的資源を効果的に運用して、県内最高水準の医療を提供すること。
がん診療については、がんの標準的・集学的治療を行う拠点となる医療機関として医療の質の向上に引き続き努めること。

≪評価項目№１～３≫ 高度医療の提供
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

第２ 県民に対して提供するサービスその他の業
務の質の向上に関する目標を達成するためとるべ
き措置

第１ 県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するた
めとるべき措置

１

１

医療の提供
三重県の医療政策として求められる高度医療、救急医療等を提供するとともに、医療環境の変化や県民の多様化する医療ニーズに応えるため、病院が有する医療資源を効果的・効率的に活用し、質の高い医療を提供する。
なお、地域医療構想をふまえて、地域の将
来のあるべき医療提供体制に資するため、病院・病床機能等の見直しを図る。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

医療の提供

5

評価
結果

中期計画

（１）診療機能の充実

年度計画≪評価項目≫

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ

（１）診療機能の充実

北勢保健医療圏の中核的な病院としての役割を着実に果たすため、高度かつ先進的な医療の提供などの機能の充実に取り組む。

ア

ア

（ア）がん

高度医療の提供（ア）がん
県がん診療連携準拠点病院として、院内のがん診療評価委員会（キャンサー
ボード）を中心に、手術、化学療法及び放射線治療を効果的に組み合わせた集学的治療並びに緩和ケアチームによる緩和医療を提供する。
特に、肺がん、消化器がん、婦人科がん、乳がん、泌尿器がん等の治療体制の一層の充実を図るとともに、鏡視下手術
等の低侵襲性治療を推進する。
併せて、中期計画期間中の早期に地域
がん診療連携拠点病院の再指定を受けられるよう新入院患者の受入れ等に努める。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

高度医療の提供≪評価項目№１≫

・手術支援ロボットを有効活用し、鏡視下手術において更なる高度で安全な治療を提供するとともに、術者の負担軽減にも繋げる。

○ 高度で安全な治療を提供するため、ロ
ボット支援手術等の鏡視下手術を実施した。
令和３年度の主な手術実施件数は、次のとおり。
鏡視下手術 :216件(R2度202件)
ＥＳＤ:18件(R2年度 10件)
ＲＦＡ
:５件(R2年度 11件)
乳房温存手術:26件(R2年度 19件)
ロボット支援手術：97件（R2年度 67件）
※ただし、ロボット支援手術の件数はがん以外の手術件数（15件）を含む。
〇 ロボット支援手術については、昨年度比で30件増加した。術者の育成を行った結果、手術件数が増加した。

・化学療法については、入院治療と外来治療を組み合わせ、患者の状態や薬剤の特性に応じた治療を行う。

6○ 化学療法については、患者の状態や薬剤の特性を勘案し、入院治療と外来治療を組み合わせて実施した結果、実患者数は微増した。

【重点的な取組・特筆すべき取組】○鏡視下手術、乳房温存手術、ロボット支援手術は、患者に与える手術侵襲が少なく、これらの手術件数が増えていることは評価できる。特にロボット
支援手術件数は、新たな術者の育成やサポート体制を充実させた結果、前年度を相当数上回る実績を確保している。
【課題または今後への期待等】○新型コロナウイルス感染症流行という状況ではあるが、地域がん診療連携
拠点病院の再指定をめざして、診療体制の充実を図っていただきたい。
【評価委員会からの意見等】○大部分の項目において令和２年度に比べ増加していることは評価できるが、新型コロナウイルス感染症流行前の令和元年度と比べると良好とは言えない。令和４年度の結果に期待した
い。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

また、がんリハビリテーション等、多職種で構成する治療チームの活動強化に努め、地域医療機関と連携し、切れ目のないがん治療の提供を目指す。 さらに、県がん診療連携拠点病院である三重大学医学部附属病院をはじめとした他の医療機関と連携し、診療内容等について把握・評価するためのPDCAサイクルを構築するとともに、全国がん登録等の新たな制度に対応する。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等
自己評価

・放射線治療については、手術療法
や化学療法との組み合わせも考慮しながら、院内他科及び地域医療機関との一層の連携を進め、放射線治療
件数の増加に努める。
また、引き続き放射線治療装置（ライナック）の更新検討を進める。

〇 放射線治療については、手術や化学療法と組み合わせた集学的治療も考慮して実施した結果、昨年度比で142件増加した。
また、放射線治療装置（ライナック）の更新のため、施設整備の準備に着手した。

・緩和ケアについては、緩和ケア
チームが他医療機関や他科と協力して患者一人一人にとって適切な緩和医療を提供していく。がんサポート
室での相談にも注力し、患者自身の理解度の向上に取り組むとともに、悩み相談を行う。

○ 適切な緩和医療を提供するため、緩和ケ
アチームでの入院患者への介入を推進した結果、介入件数は昨年度より微増した。

・地域がん診療連携拠点病院の再指定を目指し、指定要件を満たすことができるよう努める。

指標

目標値（各年度）

指標

評価コメント

R3年度目標評価結果●緩和ケアチームによる入院患者への介入件数
R3年度

R2年度

R1年度

H30年度

514

510

334

480

H29年度
658

○ 国が指定する「がん診療拠点病院」に準ずる「県がん診療連携準拠点病院」として、診療体制の充実を図り、患者数の確保に努めた。

指

標

R3年度

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

がん手術件数（件）620

がん手術件数（件）620

がん手術件数（件）

615

610

677

615

575

化学療法 実患者数（人）

540

化学療法

540

化学療法

574

571

543

527

498

放射線治療件数（件）4,000

放射線治療件数（件）4,000

放射線治療件数（件）

3,376

3,234

3,774

3,871

3,143

新入院がん患者数(人）

1,730

新入院がん患者数（人）1,730

新入院がん患者数（人）

1,717

1,913

1,708

1,827

1,577

実患者数（人）

7

実患者数（人）≪評価項目№２≫（イ）脳卒中・急性心筋梗塞 等
内科と外科の連携のもと、高度かつ専門的な診療技術及び医療機器を用いた医療サービスを提供し、脳卒中・急性心筋梗塞に対応する。

脳卒中患者に対する診療については、特に脳梗塞患者に対するt－PA（血栓溶解薬）の
急性期静脈内投与やカテーテルを使用した血栓回収療法等を要する治療に積極的に対応する。
また、「脳卒中ユニットカンファレンス」（神経内科と脳神経外科の連携による症例検討会）を活用し、診療の高度化を図る。
さらに、地域の医療機関との病診連携を強化し、リハビリテーションの効果を高める。
このほか、脳血管救急疾患への迅速な診断、治療をはじめ、頭部外傷、脳腫瘍や頸椎・腰椎変形疾患に対する治療を行う。

（イ）脳卒中・急性心筋梗塞 等
①

Ⅳ

脳卒中等
・一次脳卒中センターとして、急性期脳梗塞患者を24時間365日受け入れ、迅速な対応・診断を行い、t－ＰＡ（血栓溶解薬）の急性期静脈内投与や血栓回収療法等の脳血管内治療の実施に積極的に対応する。

○ 一次脳卒中センターとして、脳血管救急疾患に対して迅速に対応し、ｔ－Ｐ
Ａやカテーテルを使用した血栓溶解療法、血栓回収療法等の治療を行った。
ｔ－ＰＡ実施件数 ７件
血栓回収療法件数 14件

・「脳卒中ユニットカンファレンス」を活用し、患者にとって最適な治療方法を選択し治療を行う。

○ 多職種により毎週開催する「脳卒中ユニットカンファレンス」において、脳卒中による入院患者の症例を中心に検討し、最適な治療を選択、実施した。
●脳卒中ユニットカンファレンス（メンバー）
・脳神経外科医師、脳神経内科医師
・リハビリ技師（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）
・薬剤師
・病棟看護師・地域連携課（メディカル・ソー
シャル・ワーカー等）

・地域連携クリニカルパスの運用により、急性期を経過した患者の速やかな回復期リハビリテーション施設への移行等を図る。

〇 急性期を経過した患者には、地域連携
クリニカルパスを運用し、速やかに回復期リハビリテーション施設への移行等を図った。

・このほか、頭部外傷、脳腫瘍、頸椎・腰椎変形疾患等の高度な治療・手術を要する脳・神経の疾患についても、専門的な医療を提供する。

Ⅳ【重点的な取組・特筆すべき取組】○新型コロナウイルス感染症流行の中、ｔ－ＰＡ＋脳血管内手術数、心臓カテーテル治療＋胸部心臓血管手術件数が、いずれも目標値を上回っている。
○脳卒中の対応についてＭＲＩのバージョンアップによりさらに緊急対応を可能とする環境を整えたほか、心筋梗塞等ではオフポンプ手術
が第二期中期計画期間で最多となったことを評価する。
【評価委員会からの意見等】○手術の内容についての判断は資料上困難であるが、数値上、目標値は上回るものの、令和元年度に比べ優っているとは言えない。

R3年度

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

103

119

105

133

122

〇 脳血管疾患のほか、高度な治療や手術を要する頭部外傷、脳腫瘍、頸椎・腰椎変形疾患等の脳神経外科分野の疾患についても、専門的な医療を提供した。
●治療件数（件）

8

R3年度

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

頭部外傷

169

178

228

215

248

脳腫瘍
頸椎・腰椎変形疾患

69

73

46

57

65

152

193

214

174

201

急性心筋梗塞患者に対する診療について
は、緊急カテーテル治療に積極的に取り組む
とともに、カテーテル治療の困難例に対しては、迅速にバイパス手術を実施する体制を整える。
また、患者のQOL（生活の質）の向上に配慮し、冠動脈バイパス術適応例には、オフポンプ手術での治療に努める。
このほか、弁置換術、弁形成術、人工血管置換手術等を含め、患者の症状に的確に対応したチーム医療による心臓手術・治療を実施する。

②

急性心筋梗塞等・急性心筋梗塞患者に対する診療については、虚血性心疾患の患者に対するカテーテル治療をはじめ、多職種で構成するチーム医療を推進し、積極的に対応する。

〇 急性心筋梗塞患者には、オンコールによる24時間365日体制を敷き、虚血性心疾患に対するカテーテル治療（ＰＣＩ）を行う等、多職種で構成するチー
ム医療により、質の高い医療を提供した。
※多職種：心臓血管外科、循環器内科、麻酔科、救急・集中治療科等の診療科や看護部、リハビリテーション室、臨床工学室等

・冠動脈バイパス術については、オ
フポンプ手術等の低侵襲手術を積極的に実施する。

〇 冠動脈バイパス術適応例には、体に優しい心臓手術をめざし、低侵襲手術であるオフポンプ手術で対応した。
●単独冠動脈バイパス手術件数（件）
R3年度 R2年度

・このほか、弁形成術、弁置換術、人工血管置換術等の高度な手術を要する心疾患について、専門的な医療を提供し、手術件数の増加に努め
る。

R1年度

H30年度

H29年度

オフポンプ手術数

24

16

18

18

18

オンポンプ手術数

1

3

2

1

1

○ 心疾患において、弁形成術、弁置換術、人工血管置換術等の高度な手術かつ専門的な医療を提供した。

□ 脳卒中の対応について、ＭＲＩのバー
ジョンアップによりさらに緊急対応を可能とするとともに、心筋梗塞等ではオフポンプ手術が第二期中期計画期間で最多となったことなどにより、自己評価を「Ⅳ」とする。

指標

ｔ－PA＋脳血管内手術数（件）（血栓回収療法を含む。）
心カテーテル治療(PCI)＋胸部心臓血管手術件数（冠動脈バイパス術、弁形成術、弁置換術、人工血管置換術、心腫瘍摘出術、心房中隔欠損症手術）

目標値（各年度）

指標

15

ｔ－PA＋脳血管内手術数（件）（血栓回収療法を含む。）

210

心カテーテル治療(PCI)＋
胸部心臓血管手術件数（冠動脈バイパス術、弁形
成術、弁置換術、人工血管置換術、心腫瘍摘出術、心房中隔欠損症手術）

R3年度目標

指

標

R3年度

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

15以上

ｔ－PA＋脳血管内手術数（件）（血栓回収療法を含む。）

44

63

49

45

20

210以上

心カテーテル治療(PCI)＋
胸部心臓血管手術件数（冠動脈バイパス術、弁形
成術、弁置換術、人工血管置換術、心腫瘍摘出術、心房中隔欠損症手術）

258

281

261

289

271

9

≪評価項目№３≫（ウ）各診療科の高度化及び医療水準の向上
北勢保健医療圏の中核的な病院として、県内最高水準の医療サービスを提供するため、病院が有する医療人材や高度医療機器を効果的に活用し、各診療科における医療の高度化に努める。
また、各診療科のセンター化による横断的な診療体制の整備を図り、治療内容の一層の充実を図る。
さらに、膝関節軟骨移植術、腹腔鏡下
広汎子宮全摘術等、当院が実施している
高度な医療を引き続き提供し、地域における医療水準の向上に寄与する。

（ウ）各診療科の高度化及び医療水準の向上○ センター機能を生かした横断的な診療体制を維持し、高度かつ専門的な医療を提供した。

・周産期母子医療センター、救命救急センター、内視鏡センター、北勢
呼吸器センター及びロボット手術セ
ンターのセンター機能を生かした横断的な診療体制による高度かつ専門的な医療を提供するとともに、県の政策医療を推進する。

○ 高度医療機器の活用により、地域の医療水準の向上に寄与した。

・3.0-T及び1.5-T ＭＲＩ、320列Ｘ
線ＣＴ等の高度医療機器を用いた検査機能の効率的な運用や、手術支援
ロボットによる低侵襲手術の一層の推進等、当院の機能に応じた高度医療機器の活用により、医療の高度化に努めるとともに、他の医療機関との連携により地域の医療水準の向上を図る。

●高精細の画像を標準で撮影できる２台の320列のＸ線ＣＴの活用により、診断レベルが向上した。

●被曝を低減しつつ、高精細な画像が得られるアンギオ装置（頭腹部）の活用に
より、診断レベルが向上し、高度な治療を提供した。

Ⅳ Ⅳ 【重点的な取組・特筆すべき取組】○高度な医療機器を導入するとともに、多職種連携による医療水準の向上を図っている。
○ＭＲＩ検査件数は横ばいであるが、導入した新たな機器を利用し、より高度な医療を提供していることは評価できる。
○手術支援ロボットの術者を３名育成
し、全診療科におけるロボット支援手術を大幅に増加させており評価できる。

●泌尿器科において、前立腺肥大症の最新治療機器ツリウムレーザーの活用により、高度な治療を実施した。
●令和元年度に導入した手術支援ロボットにより、難易度の高い鏡視下手術を実施し、高度かつ専門的な医療を提供した。
・手術件数：97件●ＭＲＩ（３．０テスラ）のバージョン
アップに伴い、撮影時間が短縮され、検査枠が増加したことにより、緊急対応および当日検査対応が可能となり、検査機能の充実を図った。
□ 高度医療機器を活用した医療提供を継続するとともに、手術支援ロボットの術者を３名育成し、全診療科におけるロボッ
ト支援手術を67件（令和2年度）から97件に増加させたことなどにより、自己評
価を「Ⅳ」とする。

10●ＭＲＩ件数（件）
R3年度

R2年度

3.0テスラ

3,334

3,104

3,422

3,469

3,442

1.5テスラ

3,301

3,574

3,824

3,762

3,627

計

6,635

6,678

7,246

7,231

7,069

R1年度 H30年度 H29年度

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－１－（１）
イ 救急医療
救命救急センターの機能を十分に発揮し、365日24時間体制で重篤な患者に対応する三次救急医療体制のより一層の充実に取り組むこと。
また、ヘリポートを活用するなど、積極的に広域的な対応を行うこと。

≪評価項目№４≫

救急医療
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

≪評価項目№４≫イ

救急医療
三次救急医療の役割を担い、ヘリポートを併設する救命救急センターとして、重篤な患者を24時間365日体制で広域的に受け入れられるよう適切な病床管理を行うとともに、必要な医師及び医療ス
タッフを配置し、高度かつ専門的な救急医療を提供する。

イ

救急医療
・救命救急センターを併設する三次
救急医療機関として、24時間365日体制で高度救急医療を提供する。

○ 24時間365日体制で救急患者を受け入れ、救命救急センターを併設する三次救急医療機関としての役割を果たした。
○○ 常時、内科系、外科系、産婦人科、小児科医師と臨床研修医（２名）に加え、専門医のオンコール体制をとり、専門的診
療および手術に対応できる体制を継続
し、三次および二次救急を合わせた救急車搬送患者数は、5,115件であった。

【重点的な取組・特筆すべき取組】○「断らない救急」を実践し、救急搬
送患者応需率は97.1％と高水準を維持し、目標値を大幅に上回る応需率を維持し続けている。
○鈴鹿市等地区外からの搬送受入れにも相当数対応しており評価できる。
【課題または今後への期待等】○さらに救急・集中治療科を充実させ、新型コロナウイルス感染症を含めて、重症患者の救急医療の提供に努めていただきたい。
【評価委員会からの意見等】○救急患者受入数は令和２年度に比べて増加しているが、令和元年度に比べると回復しているとは言えない。

・二次輪番救急病院として地域の関係機関と連携協力し、「断らない救急」を実践する。

11○ 二次救急については、市立四日市病院、
四日市羽津医療センター、菰野厚生病院と連携協力し、四日市市および菰野町の地区内での救急輪番制の役割を果たした。
また、「四日市市＋菰野町」地区外からの救急患者も受け入れるなど「断らない救急」を実践し、救急搬送患者応需率は97.1％と高水準を維持した。
なお、隣接する鈴鹿市等からの救急搬送
は、総数の12.5％にあたる患者を受け入
れた。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

●救急車搬送状況
R3年度

R2年度

件数

％

四日市市＋菰野町

4,475

地区外（鈴鹿市）
地区外（その他）
計

H30年度

H29年度

％

件数

％

件数

％

件数

％

87.5% 3,898

87.9%

4,630

89.8%

4,935

87.5%

4,209

86.2%

429

8.3%

386

8.7%

363

7.1%

491

8.7%

476

9.7%

211

4.2%

151

3.4%

161

3.1%

212

3.8%

198

4.1%

100.0% 4,435

100.0%

5,154

100.0%

5,638

100.0%

4,883

100.0%

5,115

件数

R1年度

・チーム医療の実践による効率的な病床管理及び地域連携による円滑な退院調整により、病床の確保に努める。

○ 常時、救急患者を受け入れられるよう、
ＩＣＵ、ＥＣＵの適切な病床管理を行った。
□ 「四日市市＋菰野町」地区外からも救急患者を積極的に受け入れるとともに、目標値を大幅に上回る救急搬送患者応需率を維持し続けていることから、自己評価
を「Ⅳ」とする。

指標

救急患者受入数（人）
内 救命救急センター入院
患者数
救急搬送患者 応需率(％)

目標値（各年度）

指標

R3年度目標指

標13,700

救急患者受入数（人）13,700

救急患者受入数（人）1,370

内 救命救急センター入院患者
数

1,370

90.0

救急搬送患者 応需率(％)

90.0以上

12

R3年度

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

10,863

9,617

12,026

13,227

13,080

内 救命救急センター入院患者数

947

1,031

1,143

1,245

1,320

救急搬送患者 応需率（％）

97.1

98.9

99.0

98.2

96.7

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－１－（１）ウ 小児・周産期医療

中
期
目
標

小児・周産期医療の提供体制を確保するため、他の医療機関と連携及び機能分担を行うとともに、ＭＦＩＣＵ（母体・胎児集中治療室）、ＮＩＣＵ（新生児集中治療室）等の適切な運用により、ハイリスク分娩や新生児救急医療に積極的に対応し、地域周産期母子医療センターとしての機能を十分発揮すること≪評価項目№５≫

小児・周産期医療
中期計画

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

≪評価項目№５≫ウ

小児・周産期医療
地域周産期母子医療センターとして、地域の分娩取扱医療機関等との連携を図るとともに、MFICU（母体・胎児集中治療室）、NICU（新生児集中治療室）及びGCU（継続保育室）の一層の活用を進め、ハイリスクの妊婦・胎児及び新生児の積極的な受入れに努める。

ウ

小児・周産期医療・地域周産期母子医療センターとして、地域の分娩取扱医療機関等との連携を図り、ＮＩＣＵ（新生児集中治療室）、ＧＣＵ（継続保育室）、
ＭＦＩＣＵ（母体・胎児集中治療室）を活用した高度医療を提供する。
・ハイリスクの妊婦、胎児及び新生児の積極的な受入れ等により、地域の産婦人科医院との機能分化を維持・推進する。
・母体・胎児診断センターにおいて、高精度な超音波診断装置を使い、早期に母体・胎児状態を把握診断することで、早期治療に繋げ、胎児･新生児の救命率の向上を図る。

【重点的な取組・特筆すべき取組】○地域の他の医療機関と連携を図り、新型コ
ロナウイルス感染症の陽性の妊婦やハイリスクを抱える患者の積極的な受入れを行ったことで、分娩件数は増加し、ＮＩＣＵ利用延べ
患者数は高い水準を維持しており、高度な小児・周産期医療を広く提供できている。また、発達外来診療や、精神病弱患児、小児救急の受入れなど、幅広い医療提供がなされている。
○地域周産期母子医療センターとして、地域の中核病院として機能している。
○ＭＦＩＣＵの新型コロナウイルス感染症対応を図るなど、機能強化が行われており評価できる。

○ 北勢地域の周産期医療の需要に応えるた
め、ＮＩＣＵ（６床）及びＧＣＵ（12床）を適正に運用した。
ＭＦＩＣＵにおいては、５床のうち２床を新型コロナウイルス感染症妊婦患者の緊急分娩対応としたため、年度途中からは３床で運用した。
○ 国立病院機構三重中央医療センターと協力し、新型コロナウイルス感染症の陽性
妊婦患者の受入れやハイリスク分娩の積極的な受入れ等により、地域の産婦人科
医院との機能分化を進めた。
R3年度

R2年度

分娩件数

302

284

内、異常分娩件数

165

115

R1年度

○ 母体・胎児診断センターにおいて早期に母体・胎児状態を把握診断し、治療につなげ、胎児・新生児の救命率向上を図った。
●検診件数（件）
R3年度
R2年度
R1年度 H30年度
0

13

2

3

5

H30年度

H29年度

267

306

291

110

170

123

【評価委員会からの意見等】○小児医療は身体的な疾病以外にも積極的に対応されているが、業務実績報告書で十分な説明がされていないのが残念である。

H29年度
5

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

○ 小児科では、感染症等の一般小児疾患に加え、小児慢性特定疾患、神経疾患（てんかん）、アレルギー疾患等小児科専門医により小児疾患全般を受け入れるとともに、周産期新生児専門医により発達外来での診療にも努めた。
加えて小児救急の特殊性、地域からのニーズを考慮し、紹介患児を原則24時間
断ることなく対応した。
また、令和３年度は精神病弱患児62名
受入れ、児童虐待の疑いによる児童相談
所相談件数も49件あった。
□ 県内でも受入病院が少ない新型コロナウ
イルス感染症の陽性妊婦患者の受入れや分娩に対応するとともに、ハイリスク分
娩の積極的な受入れを行ったことにより、自己評価を「Ⅳ」とする。

指標

NICU利用延べ患者数（人）【新生児特定集中治療室】
MFICU利用延べ患者数（人）【母体・胎児集中治療室】

目標値（R3年度）

1,320
1,370

指

標

NICU利用延べ患者数（人）【新生児特定集中治療室】
MFICU利用延べ患者数（人）【母体・胎児集中治療室】

指R3年度目標

標

1,320
以上

NICU利用延べ患者数（人）

1,370
以上

MFICU利用延べ患者数（人）【新生児特定集中治療室】【母体・胎児集中治療室】

14

R3年度

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

2,003

1,950

1,878

2,099

1,950

1,228

1,552

1,573

1,778

1,658

≪大項目≫

中
期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－１－（１）エ 感染症医療感染症指定医療機関、エイズ治療拠点病院としての役割を果たすとともに、新型インフルエンザ等の新たな感染症に率先して対応すること。

≪評価項目№６≫

感染症医療
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅴ

Ⅴ

≪評価項目№６≫エ

感染症医療
第二種感染症指定医療機関として、新興・再興感染症の発生に備え、院内の「感染防止マニュアル」及びPPE（個人防護具）等の資器材の継続的な見直しを行うとともに、必要に応じて「診療継続計画」に沿った訓練を計画、実施する。
また、三重県感染対策支援ネットワー
クの運営に協力し、県内の医療機関における感染対策の取組への支援を行う。
さらに、エイズ治療拠点病院として、
HIV感染症の治療を行うとともに、県内拠点病院との連携を図り、総合的、専門的な医療を提供する。

エ 感染症医療・第二種感染症指定医療機関として、新興・再興感染症の発生に備える。

○ 県の中核的医療機関として、新型コロナウ
イルス感染症患者に対する専用病床を確保
し、中等症患者、重症患者、妊婦など数多
くの感染症患者を受け入れた。特に、令和３年５月から重症患者の受入れに対応する
ため、救命救急センターの一部に陰圧室設置等の改修工事を実施し、重症患者専用病床を確保した。
また、陽性の妊婦患者の緊急分娩に対応するため、病棟の一部の改修も行った。

・新型コロナウイルス感染症への対応については、引き続き三重県、四日市市、医師会等と連携を図り、感染の拡大防止に努めるとともに、ワクチンの接種に協力する。

○ 県が四日市市内に設置した新型コロナウイ
ルス感染症に係る宿泊療養施設について、当院の内科医師が往診やオンコール対応な
ど、24時間体制で入所患者の対応を行った。

・最新の情報に基づき感染防止マニュ
アルを適宜更新し、ＰＰＥ（個人防護具）等の資器材の供給状況に合わせて、使用基準などを見直し、職員に周知していく。

○ 第５波の感染者急増時には、県からの緊急要請に応じて、臨時応急処置施設を院内に設置した。
○ 保健所から依頼される新型コロナウイルス
感染症に係る行政検査に対応した。

・「新型インフルエンザ等発生時における診療継続計画（ＢＣＰ）」について、新型コロナウイルス感染症への対応を振り返り、適宜改訂を行っていく。

○ 感染防止対策に関する研修およびＡＳＴ研
修をオンライン開催した。
（動画データを閲覧し、アンケート回収）
日程等は次のとおり。
●「新型コロナウイルスの検査について」「ＣＯＶＩＤ-19治療薬について」
・令和３年８月10日～８月31日
・参加者 775名（参加率は94.4%）●「今さら聞けないＣＯＶＩＤ-19
感染対策」「抗菌薬適性使用に関するＡＳＴの活動報告」
・令和３年12月10日～令和４年１月３日
・参加者 738名（参加率は92.4%）

15【重点的な取組・特筆すべき取組】○新型コロナウイルス感染症流行時の第５波に対して中核的な医療機関として積極的に重症者を受け入れ、治療に当たったことは評価できる。
○病棟の一部改修工事を実施して、新型
コロナウイルス感染症重症患者の専用病
床や、陽性の妊婦の緊急分娩対応病床などを確保したり、県からの緊急要請に応じて臨時施設を設置するなど、感染症指
定医療機関として積極的な患者受入れ体制の整備を行った。
○院内の感染防止体制の整備・強化に努
めるとともに、連携医療機関等からの相談対応を行うなど、地域の感染対策支援に取り組まれた姿勢も評価できる。
○院外における臨時応急処置施設や宿泊療養施設での治療等も含めて大いに評価
できる。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

原則、新型インフルエンザ等診療継続計画に準じて対応を進め、新型インフルエンザ等対策委員会を年度内に６回開催し、受入
れ体制や感染対策について随時検討・対応した。
・院内の感染情報の把握、早期発見及び介入を行うため、多職種によるＩＣ
Ｔ（感染対策チーム）、ＡＳＴ（抗菌薬適正使用支援チーム）の充実を図る。

○ 感染対策チーム（ＩＣＴ）
院内の感染管理に関するサーベイランス結
果や環境ラウンドのフィードバックを行
い、安全な療養環境を確保した。
また、早期発見、介入による感染症アウト
ブレイクの防止に努めた。
連携医療機関からの相談対応、ラウンドを実施した。
○ 抗菌薬適正使用支援チーム（ＡＳＴ）
薬剤師による介入（ＴＤＭ・抗菌薬コンサルト）やＡＳＴ検討を行い、適切な抗菌薬への変更や不要な投与の中止に繋がった。
また、抗菌薬以外で、ＣＯＶＩＤ-19入院患者の治療に関する相談も増加しその都度介入した。

・三重県感染対策支援ネットワークの運営に協力し、県内の医療機関、高齢者施設等における感染対策の取組への支援を行う。

○ 三重県感染対策支援ネットワーク運営に参画し、県内の感染対策取組支援に努めた。
a)運営会議参加（１回）12月
b)定例研修会参加（オンライン開催）３月

・エイズ治療拠点病院として、総合的、専門的なＨＩＶ感染症医療を提供するとともに、県内の他の拠点病院との連携を図り、ＨＩＶ患者の受診動向の情報共有に努める。

○ 毎月１回「ＨＩＶ診療委員会」を開催し、患者の受診動向について情報を共有した。
・令和３年度新規患者数 ６名
・累計患者数114名
うち定期通院患者数
57名○ 令和３年度東海ブロック・エイズ診療中核
および拠点病院実務担当者連絡会議は開催されなかったが、三重ＨＩＶ感染症講演会（令和４年１月３１日）で県内拠点病院とのケースカンファレンスに参加した。

□ 新型コロナウイルス感染症対応について、
前年度の病棟専用化による積極的な患者受入れに加えて、重症患者専用病床の確保と受入れ（体外式膜型人工肺「ＥＣＭＯ（エクモ）」を必要とする患者も含む） 、妊婦の受入れ、宿泊療養施設への支援、臨時応急施設の設置など、県の中核的な医療機関としての役割を果たしたことにより、自己評価を「Ⅴ」とする。

16

評価
結果

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－１－（２）医療安全対策の徹底
医療事故に関する情報収集・分析を行い、医療事故の未然防止や再発防止に取り組むとともに、院内感染対策を確実に実施し、患者が安心して治療に専念できる環境を提供すること。

≪評価項目№７≫

医療安全対策の徹底
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己 評価
評価 結果≪評価項目№７≫（２）医療安全対策の徹底
病院におけるインシデント及びアクシデン
トに関する事例の収集・分析を行い、再発防止に向けた対策の検討結果を職員に周知する。
また、医療安全対策マニュアルを活用し、院内で共有することにより、医療安全の管理を徹底し、安全かつ適切な医療を提供する。
さらに、医療事故の未然防止及び医療事故調査制度への適正な対応に努めるほか、院内感染対策指針に基づく感染対策及び研修を実施し、患者が安心して治療に専念できる医療環境を確保する。

（２）医療安全対策の徹底
・医療安全文化を根付かせるため、職員の積極的なインシデント及びアクシデン
ト報告を促進する。

Ⅲ

Ⅲ○ 医療安全文化を根付かせるため、ヒヤ
リ・ハット事例の報告を促進したことにより、令和３年度もインシデント・アク
シデントの報告件数は増加した。
転倒・転落防止等のヒヤリ・ハット報告から抽出し、多職種で事例に関するラウンドを実施するなど、医療事故を未然に防止する環境づくりを行った。
●転倒ラウンド回数●誤認防止ラウンド回数●施設設備ラウンド回数●個別ラウンド回数収集した報告は分析を行ったうえで、全職員に対し、院内会議、医療安全Ｈ
Ｐ、院内掲示板等を通じて医療安全に関する情報として共有を行う。

【重点的な取組・特筆すべき取組】○医療安全に関する研修受講について、
オンライン研修を取り入れることにより、医師を含めどの職種においても参加
しやすくなる対策を講じた。その結果、参加率を向上させ、ほぼ全職員が受講することができた。
【評価委員会からの意見等】○全ての職種において、医療安全の徹底が図られることを期待する。
○インシデント件数が増えていることは医療安全に対する意識の高揚と考えられ評価できる。しかし、アクシデント件数が増えていることは残念である。

87回
11回
9回
11回

○ 院内で毎月開催される「リスクマネジメ
ント部会」において、インシデント、アクシデントの情報を収集・分析し、「医療安全管理委員会」に報告するとともに、事例に係る予防策を立て、共有を図った。
併せて、これらの情報を「Ｍｅｄ
Ｓａｆｅ Ｎｅｗｓ」（医療安全ニュース）として毎月発行し、電子掲示板など
で全職員に周知徹底を図り、意識向上と再発防止に努めた。
●インシデント・アクシデント件数（件）

17

R3年度

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

インシデント

2,561

2,460

2,330

2,072

2,134

アクシデント
計

30
2,591

24
2,484

23

13

7

2,353

2,085

2,141

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己 評価
評価 結果

・全職員を対象とした「医療安全研修」を実施することにより、職員の安全対策に対する意識の向上を図る。

○ 職員の医療安全意識のより一層の向上を図るため、以下のとおり院内研修会をオンライン開催し、ほぼ全職員が受講した。
●医療安全に関する研修実績（２回）
第1回（R3.6.7～25）

テーマ①ヒヤリ・ハッ ①報・連・相を
トについて
当たり前に
②造影剤投与マ ②職場風土の形
ニュアルの運用 成、患者への接について
遇
③カルテに記載するに相応しい内容④与薬原則6R⑤放射線画像レ
ポートの確認徹底⑥患者説明とカルテへの記録内容

ヒヤリ・ハット 上記６つの項目
報告に関する概 について、e
要、対策事例及 ラーニング形式
び令和３年４月 で実施した。
に施行された「造影剤投与マニュアル」の概要について、eラーニング形式で実施した（中央放射線部との合同開催）。

医師

100.0

100.0

看護師

100.0

94.2

(

コ・メディ
カル

100.0

100.0

％

事務

100.0

100.0

)

参
加
率

・「医療安全管理指針」をはじめ、医療
安全マニュアルを適宜見直し、医療安全体制の充実を図る。

第2回（R4.1.17～
2.11）

日程

計

100.0

96.3

○ 「医療安全管理指針」の改定を行った。

18

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－１－（３）信頼される医療の提供
診療にあたっては、患者との信頼関係の構築に努め、ニーズをふまえた最適な医療を提供すること。
また、クリニカルパスの導入を推進するとともに、インフォームドコンセントの徹底やセカンドオピニオンの整備など体制の充実を図り、患者の視点に立って信頼される医療を推進すること。

≪評価項目№８～１０≫ 信頼される医療の提供
中期計画（３）信頼される医療の提供
診療科目等の充実を図り、患者ニーズをふまえた最適かつ質の高い医療を提供し、県民から信頼される病院を目指す。

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

（３）信頼される医療の提供≪評価項目№８≫ア

診療科目の充実・患者及び地域の医療ニーズに応じた診療科や専門外来等の設置・運用を行う。

【課題または今後への期待等】○疾病の変化や社会のニーズに対して医師数を調整していることは評価できるが、腎臓病や血液疾患に関しての対応が道半ばであり、今後の対応に期待したい。
○高度な医療を地域に提供するための診療科目のさらなる充実を図っていただきたい。

○ 診療体制の補強のため、脳神経内科医師
３名、呼吸器外科医師１名を増員する一方で、外科、小児科、麻酔科、病理診断科において、各１名の医師が減員となり、120名を維持した。
（令和４年４月１日現在）●医師の現在員数（人）
R4年度
現在員数

120

※４月１日現在
R3年度
R2年度
120

□ 中期計画期間中に充実させた小児外科や形成外科を含め、医師の増減がある中で各診療科の医療提供体制を、維持・運用したことから、自己評価を「Ⅳ」とす
る。

19

119

【重点的な取組・特筆すべき取組】○医療提供ニーズに即して人員の見直しが行われており評価できる。また、医師数
は、前年度の人数を維持し高い水準で推移
している。

R1年度
116

H30年度
108

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

≪評価項目№９≫イ
また、治療に関する患者の不安を解消する
ため、治療内容とタイムスケジュールを明確に示すとともに、治療手順の標準化、平均在院日数の適正化等を図るため、クリニカルパ
スを着実に運用する。

クリニカルパスの推進
・クリニカルパスを着実に運用し、治療計画を明確にすることにより、患者の不安解消や入院期間の適正化を図る。

また、アウトカム志向型クリニカルパスを導入し、適切な医療サービスの提供を推進する。

○ クリニカルパスを適用しない新型コロナ
ウイルス感染症患者の受け入れを行っている中でも、泌尿器科においてクリニカ
ルパス適用症例の受け入れが増えたことにより、クリニカルパス利用率は令和２
年度と同率の43.4％となり、目標値を大きく上回った。

【重点的な取組・特筆すべき取組】○新型コロナウイルス感染症患者の受入れ対応を行いながらも、クリニカルパス利用率が目標値を上回っていることは評価できる。
【評価委員会からの意見等】○クリニカルパス利用率は目標値を大きく上回っているが、令和２年度から大きな変化が見られないため、より一層の努力を期待したい。

○ 適切な医療サービスを提供するため、各診療科のクリニカルパスの一部にアウトカム志向型を導入し、クリニカルパスの質の向上を図った。
□ 新型コロナウイルス感染症の疑いを含め検査から陽性患者の受入れまでを行いながら、クリニカルパスの質の向上を図
り、目標値を上回る高い利用率を維持したことから、自己評価を「Ⅳ」とする。

指標

クリニカルパス利用率（％）

目標値（各年度）

39.0

指

標

クリニカルパス利用率（％）

R3年度目標指39.0

標クリニカルパス利用率（％）

20

R3年度

R2年度

R1年度

43.4

43.4

42.3

H30年度 H29年度
40.8

40.6

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ

≪評価項目№１０≫
ウ
さらに、検査及び治療の選択における患者の自己決定権を尊重し、インフォームドコン
セントの徹底及びセカンドオピニオンの的確な対応を行う。

インフォームドコンセントの徹底
・患者又は家族が、診療に関する意
思決定に必要な情報を理解したうえで、納得した治療及び検査を選択できるよう、多職種で支援する。

○ 引き続き、患者と十分なコミュニケー
ションを取り、患者のニーズに対応した
最適な医療を提供した。
●患者ｱﾝｹｰﾄ調査での医師満足度(％)
医師の病状や
検査結果の説明

入院 医師への質問や相談のしやすさ
医師の病状や
検査結果の説明外来 医師への質問や相談のしやすさ

R3年度

R2年度

R1年度

91.5

91.5

92.4

91.2

88.5

91.4

86.5

85.7

83.8

84.1

80.5

80.3

○ 入退院支援担当者が必要に応じてインフォームドコンセントに同席し、早期面談や介入を実施した。
・セカンドオピニオンについては、当院の患者に対し適切な情報提供や支援を行うなど推奨するとともに、外部から依頼があった場合は、速やかに患者及び医療機関へ対応する。

セカンドオピニオンについては、院内での掲示やホームページ、各種案内において、引き続き明記した。
また、他院からの希望者、当院での希望者、いずれの場合も、手続、費用面等について相談・説明を実施した。
令和３年度も新型コロナウイルス感染症
流行の影響もあり、セカンドオピニオンの対応件数は減少した。

●セカンドオピニオン対応件数【外来】（件数）

21

R3年度

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

32

46

60

66

31

【重点的な取組・特筆すべき取組】○患者アンケートの結果では、医師に対する満足度は入院・外来のいずれにおいても向上しており、好ましい結果が得られている。

H30年度 【課題または今後への期待等】○インフォームドコンセントの徹底、セ
86.0 カンドオピニオンへの対応は、さらに充実していただくことを期待する。
86.0【評価委員会からの意見等】○患者アンケートの結果では満足度は若82.6 干改善を示しているが、インフォームドコンセントの件数が伸び悩んでいるのが残念である。
77.6 ○セカンドオピニオンの件数減少は、コ
ロナ禍においてはやむを得ないと考える。

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－１－（４）患者・県民サービスの向上
診察、検査、会計等にかかる待ち時間の改善、プライバシーの確保に配慮した院内環境の整備、相談体制の充実など、患者や家族の視点に立って利便性の向上を図ること。
また、患者や家族、県民から信頼を得られるよう、職員の意識を高め、接遇の向上に取り組むこと。

≪評価項目№１１～１５≫ 患者・県民サービスの向上
中期計画（４）患者・県民サービスの向上

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

（４）患者・県民サービスの向上≪評価項目№１１≫
ア

患者や家族の利便性や満足度の向上を図る
ため、定期的に患者満足度調査を実施し、課題等を把握して対策を講じる。

患者満足度の向上
・患者満足度調査により得られた課題や、「みなさまの声」に投稿された患者・家族等からの意見、直接対面して得た意見への対応策を業務運営に生かし、患者・家族等の満足度や利便性の向上を図る。

○ 令和２年度に引き続き、外部委託により調査を実施した。
設備等において前回調査より評価が低い
項目があったが、接遇面では高い評価を得た。
（患者満足度調査）●入院：令和３年８月30日～11月14日（回答者数300名）●外来：令和３年10月18日～10月19日（回答者数444名）【重点的な取組・特筆すべき取組】○患者満足度は入院部門、外来部門ともに上昇傾向にあり、令和３年度は目標および前年度を上回り、かなり高い水準となったことは評価できる。
○毎月１回、接遇委員会を開催し、患者からの意見を踏まえて、状況改善に向けた対応策を検討し実施している。

○ 患者満足度の指標である「知人等に当院を紹介や推薦したいと思われますか」という質問において、「推薦したい（「まあしたい」を含む）」との回答が、入院の場合97.9％、外来の場合95.2％とな
り、いずれも昨年度の数値を上回った。
○ 「みなさまの声」等に寄せられた意見・要望等については、患者満足度の向上に繋げるため、毎月開催した「接遇委員会」で検討し、改善を促した。
□ 患者アンケート等に寄せられた意見・要望等に適切に対応し、患者満足度を向上させたことにより、自己評価を「Ⅳ」と
する。

指

標

目標値（各年度）

患者満足度（％）

指標

R3年度目標指

患者満足度（％）

標

R3年度

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

患者満足度（％）

入院

87.0

入院

87.0

入院

97.9

97.3

96.0

95.8

82.2

外来

84.0

外来

84.0

外来

95.2

93.8

89.8

93.2

84.6

22

中期計画

待ち時間の短縮については、医療体制の充実
や業務の効率化に向けた継続的な改善に努めるとともに、診療予約制度の効率的な運用を
図る。

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ

≪評価項目№１２≫
イ

待ち時間の短縮
・翌診療日の診療予約患者数を把握し、診療科窓口・会計カウンター等における効率的な人員配置を行うとともに、業務効率化に向けた改善に努め、待ち時間の短縮に繋げる。

○ 診察の待ち時間の短縮については、採血で込み合う時間帯の外来看護師の応援、待ち時間を利用した看護師の問診や検診の説明の実施等、継続して取り組んだ。
また、引き続き電光掲示板による診察順の番号表示等を行い、患者のストレス軽減に努めた。

・会計窓口では、案内係を配置し、カード決済や診療費自動支払機の利用を促進し、会計待ち時間の短縮を図る。

○ 会計での待ち時間短縮のため、会計待ち
患者数をモニター管理し、利用者の多い
時間帯にはフロアマネージャーの増員配
置により、クレジットカード利用案内や自動精算機操作の補助を行うなど、所要時間の短縮と利便性の向上を図った。

【課題または今後への期待等】○診療の待ち時間の短縮に向けて、自動精算機利用実績のさらなる向上など、さまざまな取組を期待したい。

●自動精算機利用実績（％）
R3年度
R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

84.9

85.6

86.0

86.0

利用率

23

【重点的な取組・特筆すべき取組】○さまざまな工夫をされていることは評価できる。

85.7

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ

≪評価項目№１３≫
ウ
また、患者のプライバシーの確保について
は、がん登録制度等の医療データの提供制度に的確に対応しつつ、個人情報の保護対策等と院内環境の整備に努める。

○ 職員に対して情報公開及び個人情報保護に関する研修を実施した。

患者のプライバシーの確保
・カルテ開示や情報公開請求等に対しては、患者のプライバシーに配慮し、適切に実施する。

●研修概要a)新規採用者全体研修【日時】令和３年４月２日【対象】新規採用者【内容】患者情報の取扱等

・当院で定める、「個人情報保護に関する基本方針（プライバシー・ポリシー）」に則り、患者の個人情報保護を厳正に行う。

【課題または今後への期待等】○院内環境の整備に加えて、情報セ
キュリティシステムの強化も期待したい。

b)個人情報保護研修【日時】令和３年11月１日～30日【対象】全職員【内容】全職員を対象とする人権研
修と同時に開催、個人情報保護制度について研修を実施し、778名が参加した。

・職員に対する研修を実施すること
によって、個人情報の適正な管理について啓発を行う。

【重点的な取組・特筆すべき取組】○個人情報を保護するという意識を持
つことが大切であり、多くの方が研修に参加されていることは評価できる。
○社会的背景を考え、増えているカル
テ開示請求に対応されていることは評価できる。

○ 個人情報保護条例に基づき、請求者が求める情報を聴き取り、全ての請求に適切に対応することができた。
●カルテ開示請求件数・開示件数（件）
R3年度
R2年度
R1年度
請求・開示件数

89

85

78

○ 患者情報の集計、解析による研究等への利用については、地域圏統合型医療情報データ
ベース（Ｍｉｅ－ＬＩＰ ＤＢ）等への参加
において、データの暗号化や匿名化、オプト
アウト手続きへの対応等、患者情報の保護に努めた。
※Mie-LIP DBとは、患者診療情報を参加病院から三重大学医学部附属病院に設置したサーバセン
ターに集約し、災害時等に備えた患者情報のバッ
クアップデータとして保管等を行うシステム。

24

H30年度

H29年度

88

103

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅲ

≪評価項目№１４≫エ
さらに、相談支援については、退院相談、
医療費・医療扶助等の相談のほか、医療・健康に関する情報の提供を行い、充実を図る。

相談体制の充実
・入退院相談、医療・介護及び福祉
相談、健康に関する情報提供等について、相談員の増員等相談体制を強化し、他職種と密な連携を図り支援する。

○ 入退院相談のみならず、医療・介護等の相談を受けられるよう、他職種と密な連携を図り支援するため、入退院支援センター（仮称）の設置について、継続検討
することとした。

・患者サポートの相談窓口について、掲示物や書類の整備を進め、患者や家族等が利用しやすい環境を作り、利用促進を図る。

○ 患者に提供する資料の充実等、患者サポートの相談窓口の充実に努め、利用しやすい環境整備に注力した。

【課題または今後への期待等】○早期に入退院支援センターを設置
し、相談体制の一層の充実が図られる
ことが望まれる。
○医療通訳の雇用など、外国人患者への相談体制の整備、充実を期待したい。

○ がんに係る相談について、専門的な相談員研修に新たに１名を派遣し、相談体制の充実及び相談対応の質の向上を図った。
また、専門看護師・認定看護師・相談員等により多くの相談に対応するとともに、患者の状態に応じて緩和ケアチーム
が介入し、適切な治療を提供できた。

・がんに係る相談については、がん相談支援センターでの病状、社会保障制度、こころのケア等に関する相談に常時応じることができる体制を維持するとともに、専門看護師・認定看護師、緩和ケアチームと連携し、患者及び家族等への切れ目のないサポートを行う。
・在宅療養が必要な患者に対し、入院前から退院時早期に患者の生活支
援体制を整えることができるよう、
ケアマネージャー等在宅関係者との連携をさらに強化する。

【重点的な取組・特筆すべき取組】○退院調整患者数と在宅移行率が増加していることは職員の努力の賜物として評価できる。
○がん相談員の能力向上に努めたことは評価できる。
○退院支援により、在宅移行割合は前年度より上昇した。

【評価委員会からの意見等】○相談数とがん相談支援センター相談
数が伸び悩んでいることは一考を要する。

○ 在宅療養等介入が必要な患者に対し、入院時から早期に退院支援を提供し、患者に適した生活ができるよう支援した。その結果、在宅移行の割合は令和２年度を上回る49.3％となった。
□ がんに係る専門的な研修の受講により相談体制の充実を図るとともに、退院調整
患者数及び在宅移行割合が増加し、患者サポートの充実が図られたことにより、自己評価を「Ⅳ」とする。

●相談件数、在宅移行の割合等の推移
R3年度
R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

相談件数（件）

10,262

11,087

10,055

9,959

8,033

退院調整患者数（人）

1,834

1,754

1,876

2,002

1,669

49.3
47.9
49.6
43.4
在宅移行の割合（％）※在宅移行の割合（％）＝在宅移行者数／転院調整患者数×100

46.3

25

●がん相談支援センター相談件数
R3年度
R2年度
R1年度
H30年度
3,437

3,556

3,559

3,134

H29年度
2,463

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

≪評価項目№１５≫オ
また、接遇意識の向上については、院内の接遇向上委員会を活用し、研修等を開催する。

接遇意識の向上
・職員の接遇意識向上やスキルの上達のため、外部講師を招聘しての研修会の開催又はビデオ研修を実施
し、効果的・効率的な接遇研修の開催に努める。

○ 院内各部署の職員により組織された「接遇委員会」を毎月開催した。当委員会で「みなさまの声」における要望や意見について情報共有し、その対応策を検討した。検討結果については、経営会議等で報告するとともに、関係所属等にフィードバックを行い、院内掲示板に当委員会の議事録を掲示することにより、全職員の接遇意識の向上を図った。

○ 職員の接遇意識やスキルの向上を図るた
め、ｅラーニングで効率的な接遇研修を実施した。
●延べ参加者数
684名（前年度比 108名増）
・患者に対する接遇が優良であった部門・職員を表彰する優良接遇表彰を実施し、職員の接遇意識向上を促す。

○ 令和２年度から開始した優良接遇表彰制
度について、優良接遇表彰に分野を設け、複数の職員が評価を受けることで、職員の接遇意識の向上を図った。
□ 研修会をｅラーニングで開催したことにより、参加者数が約２割増加したことや
令和２年度から開始した優良接遇表彰制
度の表彰分野を増やしたことなどにより、職員の接遇意識の向上を図ったことから、自己評価を「Ⅳ」とする。

26【重点的な取組・特筆すべき取組】○入院および外来において患者満足度が増加していた背景には接遇が不可欠であり、評価できる。
○院内横断的な接遇委員会を毎月開催
し、患者の要望・意見の共有、対応策の検討を図り、接遇意識の向上に努めている。また、より多くの職員が参加
しやすいｅラーニング形式で効率的に学ぶ機会も提供できている。
○優良接遇表彰制度の表彰分野を増やし、職員の接遇向上に関するモチベー
ションアップや意識付けにも力を入れ
た。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

カ

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

防犯に関する安全確保
・警備委託業務の見直しを行い、院内巡視及び不審者への対応の強化などにより、患者及び家族、職員の安全確保に努める。

○ 面会時の面会用名札着用の義務づけを継続するとともに、業者は入館許可証によりチェックすることで、防犯管理体制を強化した。
○ 監視カメラ（ハイビジョン）34台により、不審者等の防犯監視を行うとともに、警備員による巡回を実施すること
で、患者等の安全確保に努めた。

27

評価
結果

≪大項目≫

第１

第２－２

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

非常時における医療救護等

大規模災害の発生等の非常時には、県全体の医療提供体制を確保するため、県民に対するセーフティネットの役割を的確に果たすとともに、県外における大規模災害発生時にも医療救護等の協力を行うこと。

中期 （１）大規模災害発生時の対応
目
東海地震、東南海・南海地震など大規模災害発生時には、三重県地域防災計画等に基づき、医療救護活動の拠点としての機能を担うとともに、災害派遣医療支援チーム（ＤＭＡＴ）の県内外への標派遣など、医療救護活動に取り組むこと。

また、基幹災害拠点病院として、ＤＭＡＴなどの要員の育成や災害医療訓練を行うなど、大規模災害発生時に備えた機能の充実を図ること。

≪評価項目№１６≫２

大規模災害発生時の対応
中期計画

非常時における医療救護等
大規模災害発生等の非常時には、県内の医療提供体制を確保するため、災害医療の中核的な病院として活動するとともに、県外での大規模災害発生時においてもDMAT（災害派遣
医療チーム）の派遣等、医療救護等の協力を
行う。

年度計画
≪評価項目≫

２

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

また、基幹災害拠点病院として、近隣病院
や地域の医師会等の関係機関と連携した災害医療訓練等を実施するとともに、他の災害拠点病院等と連携・協力して取り組む体制整備
を図る。

自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ

非常時における医療救護等≪評価項目№１６≫（１）大規模災害発生時の対応
大規模災害発生時には、災害拠点病院として、県、国の要請に応じて、被災患者の受入
れやSCU（広域搬送拠点臨時医療施設）業務を行うとともに、DMAT（災害派遣医療チーム）参集拠点病院となり、県内外へのDMATの派遣、被災者広域搬送など救護活動を行う。

評価コメント○

災害派遣医療チーム（ＤＭＡＴ）隊員数
は、医師の異動・退職により19名に減じたものの、１チームの構成人数を変更
し、３チーム体制を維持した。
・構成人数（令和４年３月31日現在）
５人または４人（令和２年度：５人）○

災害発生時の初動行動・対応、業務を遂行するためのツールを再検証するため、各部門10部署において、それぞれの検討
事項を明らかにし研修・訓練を実施した。
（アクションカードの見直し、備品の確認、発災時の食数確認、献立作成、紙カ
ルテや手書き処方箋の様式作成、暗室体
験、災害モードの機器演習など）（１）大規模災害発生時の対応
・南海トラフ地震などによる大規模災害発生時には、災害拠点病院として災害医療の提供に努めるとともに、県内外の被災地等にＤＭＡＴを派遣する。

【課題または今後への期待等】○ＤＭＡＴ隊員数が減少しており、有事に対応できるよう、早期の増員が望まれる。

近隣の３病院（市立四日市病院、四日市○ 羽津医療センター、三重北医療センター
菰野厚生病院）と合同で、東日本大震災での経験を持つ講師による防災研修会をオンラインで開催した。（計42名参加）

・基幹災害拠点病院として、地域の災害拠点病院及び災害支援病院と連携し、効果的な災害医療提供体制を実現する。

【重点的な取組・特筆すべき取組】○新型コロナウイルス感染症対応で多忙な中、いつ発生するか分からない災害等に対し常に備える姿勢を忘れないことは評価できる。

○ 三重県看護協会と三重県が実施した2021
年度災害支援ナース派遣調整合同訓練（机上訓練）に、受援施設として看護師等が参加した。
※災害支援ナース：三重県看護協会に登録され、被災した看護職の心身の負担を軽減し、支えるよう努め、被災地のニーズに応じて看護活動を行う。
・実施日 令和３年11月９日～11日

指標

DMAT（災害派遣医療ﾁｰﾑ）隊員数(人）

目標値（各年度）

21

指標

DMAT（災害派遣医療ﾁｰﾑ）隊員数(人）

R3年度目標指21以上

標DMAT（災害派遣医療ﾁｰﾑ）隊員数(人）

28

R3年度

R2年度

19

23

R1年度
26

H30年度

H29年度

26

24

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－２－（２）公衆衛生上の重大な危機が発生した場合の対応
新型インフルエンザ等の新たな感染症が発生した場合には、知事の要請に応じて、関係機関と連携のうえ迅速に対応すること。

≪評価項目№１７≫

公衆衛生上の重大な危機が発生した場合の対応
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等≪評価項目№１７≫（２）公衆衛生上の重大な危機が発生した
場合の対応
新型インフルエンザ等の新たな感染症が発生した場合には、知事の要請に応えて、県及び四日市市並びに地域医師会と連携しながら、患者を受け入れるなど迅速、的確に対応する。

○ 県の中核的な病院として、県新型コロナウイ
ルス対策本部や保健所などと連携するとともに、診療部、看護部を中心とした全職員の協力により、専用化病棟での患者受け入れを行った。
また、重症者を受け入れるための病床も新たに確保した。

（２）公衆衛生上の重大な危機が発生した
場合の対応
・新型インフルエンザ等の新たな感染症の発生時には、指定地方公共機関として、患者の受入れ体制を整備する。
・県及び四日市市並びに地域医師会、医療機関等と連携しながら、特定接種及び住民接種に協力する。

○

医療従事者に対するワクチン接種を支援する
ため、地域の医療機関の医療従事者に対するワクチン接種を行った。

四日市市が実施した新型コロナワクチン集団○ 接種に対して、医師、看護師及び薬剤師を継続的に派遣した。

・引き続き、新型コロナウイルス感染症を含む新型インフルエンザ等の対策に係る情報収集に努めるほか、「新型インフルエンザ等発生時における診療継続計画（ＢＣＰ）」の継続的な見直しを行う。

新型インフルエンザ等対策委員会を年度内に○ ６回開催するとともに、外来や入院病棟のゾーニングについても現場と相談し、より安全な患者の受入れ体制や感染対策を整備した。
○ 県の新型コロナウイルス関連会議などに参加
し、医師会や関係機関との情報共有に努め、当院の体制整備を進めた。
○ 新型インフルエンザ等対策として、簡易陰圧装置、クリーンパ－テーションなどを追加購入し、整備した。
□ 新型コロナウイルス感染症対応について、前年度の病棟専用化による積極的な患者受入れに加えて、重症患者専用病床の確保と受入れ（体外式膜型人工肺「ＥＣＭＯ（エクモ）」を必要とする患者も含む） 、妊婦の受入れ、宿泊療養施設への支援、臨時応急施設の設置など、県の要請に応じて迅速、的確に対応したことにより、自己評価を「Ⅴ」とする。
29

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅴ

Ⅴ

【重点的な取組・特筆すべき取組】○新型コロナウイルス感染症の流行当時から感染者に対する入院治療を始めとして、宿泊療養施設での感染者の経過観察、医療関係者や一般住民の感染対策としての予防接種など多方面で際立った活躍をされたことは大いに評価できる。
○通常医療を継続しながら、新型コロ
ナウイルス感染症患者の受入れ対応を
適切かつ積極的に行っており、公衆衛生上の重大な危機に対する役割を十分に果たしている。

≪大項目≫

第１

第２－３

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

医療に関する地域への貢献

地域医療を支える他の医療機関と密接に連携し、支援することにより、地域の医療機関からも信頼される病院となること。
中期 （１）地域の医療機関との連携強化
目
県民に適切な医療を提供できる体制の構築に資するため、病院・病床機能の分化・強化を念頭に、地域連携クリニカルパスの活用、高度医療機器や病床の共同利用を行うなど、
標
地域の医療機関との連携・協力体制を一層強化すること。
また、退院患者が安心して生活できるよう、地域の医療機関等との連携に取り組むこと。
≪評価項目№１８≫３

地域の医療機関との連携強化
中期計画

医療に関する地域への貢献
地域の医療機関等との連携を強化するとともに、医師の派遣等の支援を行い、地域の医療水準の向上及び医療体制の整備に貢献する。
また、四日市公害患者に対する治療は、引き続き的確に対応する。

年度計画≪評価項目≫

３

業務実績内容／法人の自己評価・課題等
評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

医療に関する地域への貢献○ 地域の中核的な病院として、「病診連携運営委員会」をリモートで３回開催し、地域の医療機関・四日市医師会との連携を強化した。
また、「地域医療支援病院」として、「地域医療支援病院運営委員会」を４回書面開催し、情報共有と紹介患者の受入れ、患者の逆紹介を積極的に推進した。

≪評価項目№１８≫（１）地域の医療機関との連携強化
地域医療支援病院として、他の医療機関との連携及び病床機能の分化をふまえ、紹介患者の積極的な受入れ及び逆紹介による退院調整を行うとともに、地域連携クリニカルパスの一層の活用に取り組む。
また、退院患者が安心して生活できるよう、在宅医療への支援等、地域包括ケアシス
テムの構築に向けて、地域の医療機関等との連携に取り組む。

評価コメント
自己評価（１）地域の医療機関との連携強化
・地域医療支援病院として、四日市医師会との病診連携運営委員会及び地域医療支援病院運営委員会を定期的に開催するとともに、地域から求められる医療ニー
ズを把握し、医療の協力及び支援を行うなど連携関係を強化する。なお、新型コ
ロナウイルス感染症の拡大状況によっては、委員会をリモートシステムにて開催する。
・連携病院及び登録医をはじめ、関係機
関・施設、地域住民等に対する広報の充実を図る。
・地域の医療機関や福祉サービスを提供する事業者等との役割分担を明確にし、紹介患者の急性期治療終了後に、速やかかつ確実に紹介元へ逆紹介を行うとともに、早期に的確な情報を提供する。

〇 広報誌「かけはし通信」を月に１回発行
し、関係機関・施設向けの当院に関する情報等を発信した。

○ 紹介状の送付忘れがないようチェック
し、適切な返書の送付と逆紹介の推進に努めた。
○ 紹介患者数及び逆紹介患者数は、令和２
年度より増加したものの、紹介率及び逆紹介率は初診患者数に含まれる新型コロ
ナウイルス感染症ＰＣＲ検査患者数の増加により、令和２年度より減少した。

30【重点的な取組・特筆すべき取組】○予期せぬ感染症が流行している中、従来行っていた地域医療機関との結びつきを利用可能な手段として最大限利用し維持したことは評価できる。
○「病診連携運営委員会」（３回）、学術講演会、検討会、出前教室をリモート開催したり、市民向けの感染症に関する情報提供をビデオ放映したり、地域のケ
アマネジャー向け研修をYouTube配信するなど、コロナ禍で得られた効率的な方法を活用して地域医療機関との連携強化を継続した。
【課題または今後への期待等】○コロナ禍の影響はあるものの、紹介患者数・病診連携検査数・講演会等の実施
回数の３項目が目標未達である。
○地域の医療機関・施設等との連携をさらに強化していただくことを期待する。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

・入院前から医療支援、介護支援及び生活支援等が必要であると把握している患者については、紹介元の医療機関等との事前調整を行い、スムーズな入退院支援を徹底する。

○ 入院説明窓口担当者や外来看護師と連携し、入院前スクリーニングを行い、介入が必要な患者に対して面談を実施した。

・地域の医療機関や福祉施設の職員等を対象に、地域ニーズや時宣を得たテーマ
による研究会、講演会、講座、出前研修などを開催し、地域の医療水準の向上を図る。また、新型コロナウイルス感染症の拡大状況を考慮し、リモートシステム
にて配信する仕組みも併せて検討する。

○ 感染症の影響で講演会等の院内開催は困難であったため、５月よりオンラインにて学術講演会や検討会を開催し、合わせて12回開催した。

評価
結果○ 地域から依頼のあった出前教室をオンライン等で開催し、医師や看護師・臨床心理士等が計10回講師を務めた。
また、ショッピングモールが開催する公開講座として、感染症専門医が感染症やワクチン接種に関する講演をビデオ放映
し、市民への情報提供を実施した。

・地域住民等を対象にした生活習慣病教室や、地域企業等のニーズに応じた出前教室を開催し、予防医療の知識習得に寄与する。
・地域包括ケアシステムの運用に寄与するため、訪問看護ステーションとの連携
した共同指導を実施するなど、当院の多職種の人材の活用に努める。

○ 地域のケアマネージャー等向け研修として、入院日数の目安・急性期病院の入退院支援についての動画を四日市市と協力して作成し、ＹｏｕＴｕｂｅで閲覧できるようにした。

・地域連携クリニカルパスの一層の活用に取り組み、当地域における医療機能の分化と病診・病病連携の強化を図る。
・地域の医療機関などを積極的に訪問するなど、新たな登録医の獲得に努める。
また、各診療科の医師との同行訪問を強化するなど、既存の登録医との連携関係を強化する。

○ 訪問看護ステーション等と共同して在宅復帰に向けた患者宅の訪問調査を実施
し、当院からは看護部入退院支援委員会のメンバーと地域連携課の相談員が参加した。
○ 地域連携クリニカルパスの活用により、当地域における医療機能の分化と病診・病病連携の強化を図った。
●地域連携クリニカルパス利用数
R3年度

31

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

脳卒中(件)

103

119

105

133

122

大腿骨頚部骨折(件）

79

63

58

89

75

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

さらに、医療機関を対象とした学術講演会や症例検討会等を定期的に開催し、地域医療水準の向上に寄与する。

評価結果○ 地域の医療機関や企業の診療所等への訪問回数を増やし、連携の強化を図った。
R2：180件 → R3：189件□ 新型コロナウイルス感染症の影響がある中においても、地域の医療機関等とのつながりをさらに深めるため、新たな試み
としてオンラインでの学術講演会や検討会の開催、医療機関等への訪問を実施す
るなど、連携を図ったことにより、自己評価を「Ⅳ」とする。

指 標
紹介患者数（人）紹介率（％）

目標値
9,500 (R3年度)
65.0 (各年度)

指 標
紹介患者数（人）紹介率（％）

逆紹介率（％）

70.0 (各年度)

逆紹介率（％）

病診連携検査数（件）2300 (R3年度)

病診連携検査数（件）15 (各年度)

医療機関を対象とした研究会・講演会等の実施回数（回）

医療機関を対象とした研究会・講演会等の実施回数（回）

R3年度目標9,500以上
65.0以上指 標
紹介患者数（人）紹介率（％）

R3年度 R2年度
9,089 8,782
68.3 75.1

逆紹介率（％）

85.6 94.4

84.2

79.5

78.3

2,300

病診連携検査数（件）2,083 1,994

2,340

2,340

2,215

15以上

医療機関を対象とした研究会・講演会等の実施回数
（回）

19

20

21

70.0以上

32

12

0

R1年度
H30年度 H29年度
10,434
10,327
10,022
77.5
74.6
70.6

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－３－（２）医療機関への医師派遣
医師の確保・定着を図りつつ、医師不足の深刻な公的病院等に対して医師を派遣するなど、地域の医療提供体制の確保に貢献すること。

≪評価項目№１９≫

医療機関への医師派遣
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

≪評価項目№１９≫（２）医療機関への医師派遣
地域の医療提供体制の確保に貢献するため、臨床研修医の育成に努め、医師の確保を図るとともに、三重県へき地医療支援機構等の要請に応じて代診医等の派遣に協力する。

（２）医療機関への医師派遣
・臨床研修医の確保と育成に努め、医師の充足を図ることにより、地域の医療提供体制の確保に貢献する。

○ 初期臨床研修医の確保対策として、医学生のニーズ・動向を的確に把握するとともに、院内各部署の積極的な取組、また、当院の充実した研修体制のＰＲを行ったことにより、令和４年４月採用の初期研修医も、昨年度と同様に10名採用できた。
●臨床研修医の内訳（4月1日時点）
R3年度
R2年度

H29年度

20

20

21

21

19

後期臨床研修医等

20

23

21

16

14

計

40

43

42

37

33

○ 三重県へき地医療支援機構から診療所への代診医派遣要請に基づき、坂手診療所（鳥羽市坂手町）に派遣した。
□ 医学生のニーズ・動向を的確に把握したことなどにより、前年度と同様にフルマッチで臨床研修医を確保できたことと、３年目の研修医のほとんどが県内勤務となり、地域の医療提供体制に貢献できたことから、自己評価を「Ⅳ」とする。

33

R1年度 H30年度

初期臨床研修医○ 令和４年３月31日で初期研修を修了した
研修医10名の３年目勤務先は、県内９名、県外１名で、ほとんどの研修医が県内で勤務することとなり、地域の医療提供体制の確保に貢献した。

・へき地医療拠点病院として代診医派遣要請に対応し、へき地の医療水準の維持に貢献する。

【重点的な取組・特筆すべき取組】○初期研修医の９割が県内に勤務し、地域の医療提供体制の維持に寄与した。
○引き続き、地域医療体制確保に不可欠な研修医の採用、支援体制が維持されていることは評価できる。

≪大項目≫

第１

第２－４

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

医療従事者の確保・定着及び資質の向上

医師等の医療従事者について、優れたスタッフの確保・定着を図るため、教育及び研修の充実等に取り組み、医療従事者にとって魅力ある病院となるよう努めること。
中期
目標

また、院内のみならず県内の医療水準の向上が図られるよう、医療従事者の資質向上のための取組を行うこと。
（１）医療人材の確保・定着
資質の高い人材の確保・定着を図るため、関係機関との連携や研修等の充実に努めるとともに、優秀な研修・実習指導者の育成等に取り組むこと。
特に臨床研修医については、積極的に受け入れるとともに、関係機関と連携し、新専門医制度に基づいた研修を行うこと。
また、働きやすい環境づくりを行い、法人職員や医療職をめざす者にとって魅力ある病院となるよう努めること。

≪評価項目№２０≫

４

医師の確保・育成
中期計画

医療従事者の確保・定着及び資質の向上
医療従事者の向上心に応える魅力的な病院となるよう関係機関と連携して教育及び研修の充実を図るとともに、県内の医療水準の向上に向けた医療人材の育成に努める。

年度計画≪評価項目≫
４

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

医療従事者の確保・定着及び資質の向上≪評価項目№２０≫（１）医療人材の確保・定着
院内における指導・研修環境をより充実させるため、研修施設の整備等を検討するとともに、効果的な研修プログラムを策定・実施するなど、研修機関としての機能の充実に取り組み、県内の医療人材の育成・定着を図る。
医師については、三重大学等と連携し、診療能力の向上及び診療技術の習得に関する指導・研修体制を整備し、研修プログラムの内容の充実を図ることにより、臨床研修医等を積極的に受け入れ、育成する。
また、新専門医制度の運用においては、三重大学医学部附属病院の連携施設として、優れた指導医のもとで豊富な症例を経験できる体制を整え、後期臨床研修施設としての魅力を向上させる（１）医療人材の確保・定着

Ⅴ○ 研修医の受入れ環境の整備や研修内容の充実を図るとともに、多くの実習医学生を受け入れた。
また、病院説明会等の行事にも参加し、当院の指導体制をアピールした。
このような取組の結果、令和３年度は、研修医を40名（初期20名・後期20名）受け入れた。
また、令和４年４月１日付けで初期研修医10名、後期研修医19名を確保できた。

ア 医師の確保・育成
・研修医のニーズや医療環境の変化を踏まえたプログラムの充実に努めるとともに、質の高い指導・研修体制を維持し、臨床研修医等の積極的な受入れを図る。

・新専門医制度の運用状況を見据えつ
つ、三重大学医学部附属病院の連携施設
としての体制を整備し、後期臨床研修施設としての魅力向上に努める。

34

Ⅴ【重点的な取組・特筆すべき取組】○研修医の受入れ環境の整備や研修内
容の充実、指導体制のアピールを図り、多くの研修医を確保できており、医師研修・教育機関としての役割を
しっかり果たしていると評価できる。
○初期研修修了医（３年目勤務先）のうち２名は本院勤務となり、継続的な医師の確保につながっている。
○前年度は下回るものの、コロナ禍において目標を超える人材育成を継続していることは大いに評価できる。
【評価委員会からの意見等】○県内にとどまる研修医を多く育成されたことは評価できるが、医療機関の規模として現在の受入れ研修医数が妥当であるかの検討をお願いしたい。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

・三重大学の連携大学院として、病態制
御医学講座病態解析内科学分野を担当
し、大学院生の受入れ及び医学博士号の取得を目指した研究の体制の整備を図
る。

評価
結果

○ 三重大学の連携大学院として、病態制御
医学講座病態解析内科学分野を担当し、平成23年度から継続して大学院生の受入れを行っている。
令和３年度も継続して３名の大学院生を受け入れ、活発な研究活動を行った。
○ 文献検索システムＭｅｄｉｃａｌ
Ｏｎｌｉｎｅを利用し、国内の学会や雑誌に掲載された医学関連分野の文献をオンラインで閲覧・ダウンロードできるように利便性を図っている。
○ 各種学会や研修会、講演会等への参加を支援し、最先端の医療技術・知識の取得を促した。
□ 病院説明会等で当院の指導体制をアピールしたことなどにより、前年度に引き続き、初期及び臨床研修医数が目標値を大きく上回ることができたことから、自己評価を「Ⅴ」とする。

指標

初期及び後期研修医数（人）

目標値（各年度）

27

指標

初期及び後期研修医数（人）

R3年度目標指27以上

標初期及び後期研修医数（人）

35

R3年度

R2年度

40

43

R1年度
42

H30年度

H29年度

37

33

≪大項目≫

第１≪評価項目№２１≫

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

看護師の確保・育成
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅴ

Ⅴ

≪評価項目№２１≫イ
看護師については、新人看護師の卒後臨床研修システム、看護キャリアラダーを効果的に活用した研修企画・運営を行う。
また、専門知識・技術の向上を図るため、専門・認定看護師等のスペシャリストが、院内外で教育的・指導的な立場で活動できるよう環境整備に努める。

【看護師の確保】○ 学生との接点を確保するため、インター
ネットを活用した取り組みを実施した。
●院内就職説明会の代替案として、
オンラインで就職説明会を開催し、引き続き業者によるインターネット
での資料請求システムの利用、県内
看護大学・看護師養成校への資料送付を実施した。

看護師の確保・育成
・学校訪問、就職説明会やインターン
シップの開催については、新型コロナウ
イルス感染症の拡大状況により、イン
ターネットを利用した説明会や交流会等の企画に変更するなど柔軟に対応し、学生との接点を極力減らすことのないように取り組んでいく。
・実習の受入れについては、院内全体の方針に基づき、患者・学生ともに安全に実習できるようなサポートを行い、可能な範囲で受入れを行っていく。
・それぞれのニーズに応じた利用可能な休暇等の制度（育児休暇、介護休暇、修学のための部分休業など）を適切に案内
し、多様な生活と仕事のバランスをとりながら仕事を続けられるようサポートする。
・育児休暇等、長期休暇中の職員には、研修案内や院内情報等を定期的に配信し、復帰への不安軽減に努める。また、復帰時には家庭状況等の聞き取りを十分に行い、復帰部署の師長とサポート体制について事前に検討し、スムーズに復帰できるよう環境整備を行う。
・専門・認定看護師については、分野を超えた事例検討会の開催などを通じ、各々の資質向上につなげる。

●インターンシップの代替策として、
オンラインで交流会を開催し、看護の仕事や病院現場の紹介、先輩との交流を行った。
・開催日：
令和３年12月～令和４年１月
・開催回数：７回
・参加学生数：延べ58名●当院ホームページの看護部サイトを積極的に更新し、情報発信した。
○ 地域からの講師派遣要請には、感染管理認定看護師を派遣するなど、積極的に対応した。
・三重県や四日市市での講演
・ショッピングモールでの市民講座
等【実習の受入れ】○ 実習の受入れについては、病院としての受け入れ基準を遵守しながら、可能な限り受け入れた結果、受入れ件数は令和２
年度を上回った。
また、これまでの地道な採用活動の結果、看護師採用試験に60名の受験応募があり、31名の採用に至った。
一方、安全に実習が行えるようにサポートするため、指導者の育成にも努め、再開された実習指導者養成研修に３名が参加し、研修を修了した。
加えて、指導者のレベルアップを図るた
め、院内指導者レベルの高位者による指導初心者への指導のサポートなど、引き続き院内での指導者育成にも注力した。

36【重点的な取組・特筆すべき取組】○コロナ禍で、インターネットを活用した就職説明会を行ったり、実習も前
年度より多くの学生を受け入れている。採用試験に多くの学生が臨んでいることから、教育体制や実習での受入れ体制などが学生から評価されていることがうかがえる。
○看護師定着率は、前年度を下回るものの、コロナ禍においても目標を超える高い率を継続しており大いに評価できる。
○新人看護師や育児休暇取得中の看護師についても、きめ細やかなサポートを行っており、定着のための工夫がう
かがえる。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

【看護師の育成・定着】○ 看護師を育成するため、新人看護師については、卒後臨床研修システムの運用を継続した。新人看護師の状況により、セクションおよび看護部新人担当師長が連携し、新人看護師の状況把握に努め、技術サポートを行った。
○ 看護師の定着を図るため、毎年６月頃に新人看護師に面談を行うとともに、本人の状況を手紙で家族に伝える等の配慮を行ったことにより、新人看護師の退職はなかった。
また、全看護職員の状況把握にも努め、疲弊が見られた場合は職場環境を整えメ
ンタル面に配慮するなど、看護部全体でサポートした。
その結果、感染症が原因となる退職者やメンタル不調者は出さなかった。
（看護部のサポート例）
・担当者が実際の対応について発表する場を設けた。
・思いを表出する場として川柳大会を設けた。
・看護職員間で互いに認め合うサンキューカードの取り組みを継続し、カードを他職種へ送る事例も増えてきた。（令和３年度は603件）○ 育児休暇等長期休暇取得者がスムーズに復帰するため、次の取り組みを行った。
＜育児休暇取得中職員の場合＞・定期的なニューズレター郵送（院内や看護部の様子の伝達や看護部
互助会行事への参加案内等を記載）
・ｅラーニングの活用を案内
・面談の実施時期変更（育児休暇取得前から、産前休暇取得前に変更。）
・復帰前の状況確認（復帰前面談で、育児フォローの状況等を確認し、配属予定先の師長に引き継ぐ等の配慮を実施。）【看護師の資質向上】○ 専門・認定看護師の資質向上のため、分野を超えた事例検討会等を開催した。
□ さまざまな取組の継続、それにより採用
試験応募者が多数となったこと、さらに全国水準を上回る高水準の定着率を維持していることから、自己評価を「Ⅴ」と
する。
指

標

看護師定着率（％）

目標値(各年度）

92.0

指

標

看護師定着率（％）

R3年度目標指 標
看護師定着率（％）

92.0
37

R3年度

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

92.7

93.7

93.1

93.4

93.0

≪大項目≫

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置≪評価項目№２２≫ 医療技術職員の専門性の向上
中期計画

年度計画
≪評価項目≫≪評価項目№２２≫
ウ

医療技術職員については、各々の職員の能力や経験等をふまえ、学会等が実施する研修等を活用し、専門的な知識及び技術の向上を図ることにより確保・定着に努める。

医療技術職員の専門性の向上
・医療技術職員の県機関、学会等が実施する研修等への参加を支援し、当院の機能に応じた専門的知識・技術の修得を促すことにより、高度医療を担う職員の育成・定着を図る。
また、県内教育・医療機関との連携により、専門性の向上を図る。

業務実績内容／法人の自己評価・課題等○ 医療技術職員（コメディカル）の専門性向上のため、外部研修等への参加支援を行い、職員の知識・技術の向上を図った。
●主な参加研修等【臨床検査技師】
・日本臨床細胞学会
・日本医学検査学会
・日本臨床救急医学学会
・日本臨床検査医学会学術集会（発表）・日本臨床微生物学会総会
・日本臨床神経生理学会学術大会・日本超音波検査学会学術集会【診療放射線技師】
・日本放射線技術学会総会学術大会
・日本診療放射線技師総合学術大会(発表)・三重県超音波研究会(発表)・ 日本医学物理学会
・日本磁気共鳴医学会
・日本超音波検査学会学術集会（講演+発表）・日本超音波医学会
・中部超音波フォーラム（講演）・日本脳神経超音波学会（発表）【薬剤師】
・日本緩和医療学会（２名）
・日本化学療法学会
・皮膚褥瘡外用薬学会
・日本腫瘍薬学会
・感染制御専門薬剤師講習会
・日本医療薬学会（４名うち発表１名）
・日本エイズ学会（２名）
・日本臨床栄養代謝学会
・医療安全管理者養成課程講習会

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

【重点的な取組・特筆すべき取組】○研修への参加人数が大幅に増えたとともに発表者も増え、専門性の向上を図ったことに加え、本院の実績を広く知らしめる機会の拡大にもつながった。
【評価委員会からの意見等】○薬剤部門の職員の今後の積極的な研修への参加を期待したい。

□ 医療技術職員の専門性向上のため、専門研修への参加を促し、第二期中期計画期間において、参加延べ人数が最多となったことにより、自己評価を「Ⅳ」とする。
●コメディカル専門研修参加延べ人数（人）
R3年度
R2年度
内訳／年度

H29年度

臨床検査技師

231

104

112

126

134

診療放射線技師

134

46

91

92

105

薬剤師

14

15

11

12

9

379

165

214

230

248

計

38

R1年度 H30年度

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－４－（２）資格の取得への支援
病院機能に応じて必要となる専門医、認定看護師などの資格取得に向けた支援を行うこと。

≪評価項目№２３≫

資格の取得への支援
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ

≪評価項目№２３≫（２）資格の取得への支援
専門医・認定医、認定看護師等、病院の機能の向上に必要な資格取得を支援するため、院内の指導・研修体制の一層の充実を図るとともに、資格を取得しやすい職場環境を創出する。

（２）資格の取得への支援
・専門医及び認定医、認定看護師等、各職種における病院機能の向上に必要な資格取得を支援するため、研修等への参加を促すとともに、資格取得支援制度を活用するなど資格を取得しやすい職場環境を創出する。

○ 平成24年度に整備された臨床研修実施要
綱等に則り、専門医・認定医等の資格取得・更新を支援した。
●医師・コメディカルの資格取得状況【医師】
・新専門医制度に基づく、各科基本領域の専門医、サブスペシャリティ
領域の専門医の取得および更新。
【臨床検査技師】
・認定臨床微生物検査技師および感染制御
認定微生物検査技師（ＩＣＭＴ)の更新認定【診療放射線技師】
・第１種放射線取扱主任者 １名
・磁気共鳴（MR）専門技術者 １名
・看護師の特定行為研修制度における研修の受講を進める。

○ 専門・認定看護師会によりサポート・準備を行い、全員が更新審査を合格することができた。
看護師の資格取得状況は以下のとおり。
脳卒中リハビリテーション看護認定看護師（更新認定）集中ケア認定看護師（更新認定）
癌性疼痛看護認定看護師（更新認定）
癌化学療法看護認定看護師（更新認定）
感染管理認定看護師（更新認定）

39【重点的な取組・特筆すべき取組】○認定看護師数について、分野数は目標値を下回るものの、目標人数を上回った
ことは評価できる。特に感染管理認定看護師は３名が配置されており心強い。
○各々の部門で取得した資格を更新し、維持されていることは評価できる。
【課題または今後への期待等】○専門医および認定医、認定看護師等の取得は、病院機能の向上には必要であり、支援体制の充実を期待する。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

○ 受講審査に合格し、令和３年度特定行為研修（基本コース：栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連、選択区分：創傷管理関連）に参加している職員を支援し、受講状況が良好であることを確認した。
〇 分野に関しては、認定看護師の研修が、特定行為研修を含むものに移行しつつあ
ることもあり、目標値には届かなかった。
●認定看護師数（R4.3.31時点）
R3年度
分野

指

標

認定看護師数（人）

R2年度
人数 分野

R1年度

H30年度

人数

分野

人数 分野

H29年度
人数 分野

人数

救急看護

3

救急看護

3

救急看護

3

救急看護

2

救急看護

2

皮膚・排泄ケア3

皮膚・排泄ケア3

皮膚・排泄ケア3

皮膚・排泄ケア3

皮膚・排泄ケア

2

集中ケア

2

集中ケア

2

集中ケア

2

集中ケア

2

集中ケア

2

がん性疼痛看護1

がん性疼痛看護1

がん性疼痛看護1

がん性疼痛看護1

がん性疼痛看護

1

感染管理

3

感染管理

3

感染管理

2

感染管理

1

感染管理

2

摂食・嚥下
障害看護

1

摂食・嚥下
障害看護

1

摂食・嚥下
障害看護

1

摂食・嚥下
障害看護

1

摂食・嚥下
障害看護

1

小児救急看護1

小児救急看護1

小児救急看護1

小児救急看護1

小児救急看護

1

新生児集中ケア1

新生児集中ケア1

新生児集中ケア1

新生児集中ケア1

新生児集中ケア1

がん化学療法看護2

がん化学療法看護2

がん化学療法看護2

がん化学療法看護1

がん化学療法看護

2

手術看護

1

手術看護

1

手術看護

1

手術看護

1

手術看護

1

緩和ケア

1

緩和ケア

1

緩和ケア

1

緩和ケア

1

緩和ケア

1

脳卒中リハ看護1

脳卒中リハ看護1

脳卒中リハ看護1

脳卒中リハ看護1

脳卒中リハ看護

1

認知症看護

2

認知症看護

2

認知症看護

2

認知症看護

1

計

22

計

22

計

17

目標値（R3年度）

指標

15分野21人

認定看護師数（人）計

R3年度目標指15分野21人

認定看護師数（人）

40

標

計

21

17

R3年度

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

13分野22人

13分野22人

13分野21人

13分野17人

12分野17人

≪大項目≫
中期
目
標

第１

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

第２－４－（３）医療従事者の育成への貢献
医学生、看護学生の実習を積極的に受け入れるなど、県内の医療従事者の育成に貢献すること。
また、県内の教育機関や医療機関等の求めに応じて講師を派遣するなど、医療従事者の育成・教育に係る要請に積極的に協力すること。

≪評価項目№２４≫

医療従事者の育成への貢献
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ

≪評価項目№２４≫（３）医療従事者の育成への貢献
県内医療従事者の育成を図るため、医学生、看護学生等の実習の受入体制を整備するとともに、指導者の養成に努め、積極的な実習生の受入れを進める。

（３）医療従事者の育成への貢献
・県内医療従事者を育成するため、医学生、看護学生等の実習の受入体制を整備するとともに、指導者の養成を図る。

○ 医学生、看護学生等の実習について積極的に受け入れ、県内医療従事者の育成を図った。
●医学実習生217人（R2年度：123人）●看護実習生 3,398人（R2年度：1,242人）

・看護学生の実習の質向上のために、指導者研修会の受講を推進する。
・中学校、高校におけるキャリア研修への講師派遣、職場体験などを継続することで次世代の看護職の育成につなげる。

また、県内の教育機関、医療機関等から、医療従事者の育成・教育を目的とした研修会等への講師派遣の要請時には、積極的に対応する。
さらには、海外の学会への参加や海外からの研修生の受入れ等を通して、国際的な視野をもった医療従事者の育成を図る。

【評価委員会からの意見等】○医師、看護師等の教育病院としての機能を果たしている。

○ 実習受入体制の充実を図るため、指導者の養成に努めた結果、令和３年度は、４人の医師を指導者として養成した。

・要請に応じ、看護系大学、専門学校への講師派遣や、地域の医療福祉施設等へ
認定看護師等の講師派遣を行う。

【重点的な取組・特筆すべき取組】○コロナ禍の中、前年度を上回る積極的な実習生の受入れが行われており、医師・看護師の育成に貢献していることは評価できる。
○講師派遣要請に積極的に対応されたことは評価できる。

○ 研修会等への講師派遣要請に対し、積極的に対応した。
●主な講師派遣要請例
・三重大学
・三重県立看護大学
・四日市看護医療大学
・鈴鹿医療科学大学
・四日市医師会看護専門学校
・桑名高校衛生看護科○ 次世代を担う看護師の育成に向け、地域の中学生の職場体験の受入れを進めるとともに、複数の中学校において、積極的に看護職員を講師派遣する計画であったが、令和２年度より感染症拡大により中止となることが多かった。

指標

目標値（各年度）

指標

R3年度目標

指

標

R3年度

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

臨床研修指導医養成講習参加者数（人／各年度）

1

臨床研修指導医養成講習参加者数(人/各年度)

1

臨床研修指導医養成講習参加者数(人/各年度)

4

3

4

4

2

看護実習指導者養成数（人）2

看護実習指導者養成数（人）2

看護実習指導者養成数（人）

3 ０（研修中止）

2

3

2

41

≪大項目≫
中
期
目
標

第１

第２－５

県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置

医療に関する調査及び研究提供する医療の質の向上や県内の医療水準の向上、新たな医療技術への貢献のため、調査及び研究に取り組むこと。

≪評価項目№２５≫

医療に関する調査及び研究
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

≪評価項目№２５≫５

医療に関する調査及び研究
各部門において、臨床事例等に基づく調査
研究に積極的に取り組むとともに、調査研究の成果については、各種学会等での発表や専門誌への論文掲載を進める。
また、高度・特殊医療の実績等、医療に関する研究に有用な情報を公表する。

５

医療に関する調査及び研究・各部門において、臨床事例等に基づく調査研究に積極的に取り組むとともに、調査研究の成果については、各種学会等での発表や専門誌への論文掲載を進める。

○ 各種学会等での研究論文の発表実績や、各診療科の診療実績等をまとめた「総合医療セン
ター年報」をホームページで公表した。

・臨床研究の法的規制が厳格化する状況を鑑み、院内の倫理審査体制の整備、充実を図り、適正に対応する。

○ 月２回倫理審査を行い、33件の倫理審査申請に対して、迅速に対応した。
また、研究実施にあたり、通知・公開が必要なものについては、ホームページに掲載する
等適切に対応した。

・研究センターにおいて、奨学寄附金等の外部資金を適切に活用しながら、院内の臨床研究の適切な推進とサポートを行う。
・治験を適正に実施するとともに、新規受託に取り組む。

○ 外部資金の導入についても積極的に取り組
み、６社から奨学寄附金を受入れ、研究セン
ターでの研究に活用できた。
また、企業との共同研究１件を継続して実施した。
○ 院内の診療データを活用し、各診療科のニーズに対応するため統計データ等を抽出し、カンファレンス、症例検討会等に積極的に活用できるよう情報提供に努めた。

42【重点的な取組・特筆すべき取組】○倫理審査を定期的に開催し、多くの審査申請に対応されたことは評価できる。
また研究成果を数多くの研究会等で発表されたことは評価できる。
○積極的に外部資金の導入を図り、６件の奨学寄附金を受け入れ、研究に活用した。
○新型コロナウイルス感染症に関する英語論文を主導して発表するなど有用な研究情報の発信にも寄与した。
【課題または今後への期待等】○倫理審査申請件数、外部資金の導入ともに、前年度を下回っている。調査・研
究活動は、医療水準の向上に不可欠であり、法人の積極的な支援が望まれる。
○今回の流行した感染症の対応についてもまとめて発表されることを期待した
い。

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント自己評価【学会・学術発表等の代表例】●第299回 肝胆膵疾患研究会 2021.4.30「肝Minocycline注入療法後1ヶ月で破裂をきたした
巨大肝嚢胞の１例」●第300回 肝胆膵疾患研究会 2021.11.26「MRCPが発見の契機となったlow grade PanINの１例」●第61回日本呼吸器学会学術講演会
2021.4.23～25「当院におけるEGFR遺伝子変異陽性かつPDL1陽性
肺腺癌患者に対するEGFR-TKI治療の検討」●第157回 日本循環器学会東海地方会
2021.7.10「ヘパリンCa皮下注射にアレルギー反応を示した
DVT合併妊娠の１例」●第29回日本乳癌学会学術総会 2021.7「当院におけるde novo StageIV乳癌症例の検討」●第34回日本小児救急医学会学術集会（JSEP 2020-2021 NARA） 2021.6.18～20「内ヘルニアが誘因と考えられたメッケル憩室
茎捻転の１例」●第38回日本呼吸器外科学会 2021.5.20～21「肺非結核性抗酸菌症による膿胸」●第65回日本新生児成育医学会 2021.5.7〜9「先天性高インスリン血症を合併した先天性筋
強直性ジストロフィーの１例 」●第256回整形外科集談会東海地方会 2021.6.5「関節鏡視下生検が診断に有用であった小児膝関節炎の２例」●第14回東海関節研究会 2021.6.12「思い通りの脛骨回旋コントロールを目指した
PSI TKA用デバイスの作成」□ 積極的に外部資金の導入を図り、６件の奨学寄附金を受入れ研究に活用したこと、新型コロナウイルス感染症に関するものなどの英語論文を、筆頭演者として７編発表するなど、医療に関する研究に有用な情報を公表したことにより、自己評価を「Ⅳ」とする。

43

評価
結果

≪大項目≫
中期
目
標

第２

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

第３ 業務運営の改善及び効率化に関する事項
医療サービスの一層の向上と経営基盤の強化を図るため、業務運営の改善及び効率化を推進すること。
１

適切な運営体制
医療環境の変化に柔軟かつ迅速に対応できるよう、必要に応じて運営体制の見直しを図ること。

≪評価項目№２６≫

適切な運営体制の構築
中期計画

第３ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等○ 各部門および各診療科における業務運営のマネジメントについては、バランス・
スコア・カード（ＢＳＣ）を活用した。
院長ＢＳＣを基本に、各部門および各診療科において目標の設定および進捗管理を行い、ＢＳＣを活用して院長等との面談を実施した。
面談において、病院全体の取組方針を共有するとともに、各部門および各診療科の取組の方向性の確認や課題、要望等に対して検討した。

≪評価項目№２６≫
適切な運営体制
理事長のリーダーシップのもと、バラン
ス・スコア・カード（BSC）を用いて、全職員がビジョンとミッションを共有するとともに、PDCAサイクルによる効果的かつ効率的な組織マネジメントを行うことにより、各部門が専門性を発揮しながら、チーム医療による医療サービスを提供できるよう運営体制の改
善を図る。

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

医療環境の変化に対応した自律的かつ柔軟な運営体制を維持するとともに、病院・病床機能に応じた弾力的かつ効率的な業務の運営を行う。
１

評価コメント
自己評価

１

適切な運営体制の構築
・ＢＳＣを用いて、病院全体及び各部門
における戦略目標を設定するとともに、目標達成に向けたプロセスを院長と各部門長等が共有することにより、継続的かつ客観的な評価に基づく病院運営のマネジメントを行う。
・各部門の代表で構成する各種委員会等
により、病院の運営・経営上の課題に対して対策を検討、実施する。

【重点的な取組・特筆すべき取組】○部門、診療科・室との対話を維持されていることは評価できる。職員との対話は病院の進むべき道や院長の運営方針を共有するためにも必要であり、定期的な面談と緊急課題が生じた場合の臨機応変な面談を今後も継続していただきたい。

●ＢＳＣによる対話実施数
R3年度

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

部門

13

13

13

12

12

診療科・室

24

24

23

22

20

○ 各部門の代表者等で構成された代表者協
議会や診療部科長会、経営会議等を毎月開催し、病院の運営や経営上の課題等について対策を検討し、実施した。

□ ＢＳＣを活用し対話を推進したことにより、医療サービスの向上、働き方改革の推進、執務環境の改善が図られたことか
ら、自己評価を「Ⅳ」とする。

44

≪大項目≫
中期
目
標

第２

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

第３－２ 効果的・効率的な業務運営の実現
医療環境の変化に応じて、病床規模の適正化を図り、また、職員の配置や予算執行を弾力的に行うなど、効果的・効率的な業務運営を行うこと。

≪評価項目№２７≫ 効果的・効率的な業務運営の実現
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等○ 高度急性期および急性期医療を担う医療機関として、高度かつ専門的な医療を提供するため、医療提供体制を確保し、総合入院体制加算３を維持するとともに、計画的に看護師を確保し、７対１看護職
員配置および12対１看護職員夜間配置を維持した。

≪評価項目№２７≫
２ 効果的・効率的な業務運営の実現
高度急性期、急性期病棟の体制の維持を念頭に、７対１看護基準体制を推進するとともに、紹介患者及び救急患者の受入れの増加を図る。
また、医療環境の変化や患者動向に対応して、稼働病床数の見直し及び病棟の再編を行うなど、効率的な病床の配置及び管理に取り組む。
さらに、必要となる職員の確保及び柔軟な配置、弾力的な予算の執行など効果的・効率的な業務推進体制の整備に努める。

２

効果的・効率的な業務運営の実現
・高度急性期及び急性期医療を担う医療機関として、高度かつ専門的な医療を提供するため、７対１看護職員配置の体制を維持する。
・地域の医療機関との連携強化による紹介患者の受入れの増加及び救急搬送患者
応需率を高い水準で維持することによる救急患者の受入れの増加に努める。

○ 紹介患者の受入増加を図るため、地域連
携クリニカルパスを活用し、地域における医療機能の分化と病診・病病連携の強化を図った。
また、救急患者の受入増加を図るため、「断らない救急」を実践し、令和３年度
も、救急搬送患者応需率は高い水準を維持した。

・入院患者数の動向、病床稼働率、平均在院日数等の常時把握に努めるとともに、適切かつ円滑な入退院調整を行い、効率的な病床管理に取り組む。

○ 入院患者数の動向を注視し、病床稼働率、平均在院日数等を常時把握し、院内
ネットワークへの掲示や会議で情報共有するとともに、適切かつ円滑な入退院調整を行い、効率的な病床管理に取り組んだ。

・職員の配置や確保については、医療環境の変化に即時対応できるよう、柔軟かつ計画的に取り組む。

○ 病床管理委員会を開催し、当院における稼働病床を増床した。
・変更日：令和４年２月１日
・変更前：377床 変更後：384床
・増床数：７床（Ｒ4.4.1～396床）○ 入院患者の持参薬管理システムについて、薬剤師による運用病棟を１病棟拡充することができた。
●薬剤管理指導料算定件数:4,466件（R2年度:4,688件）○ 令和４年４月１日採用の職員採用試験を行い、助産師・看護師31名、薬剤師３名、診療放射線技師２名、作業療法士
１名、医療ソーシャルワーカー１名、事務職員２名を採用した。
□ 新型コロナウイルス感染症患者対策用に病棟を１棟専用化したことによる入院患者数の状況等をふまえ、稼働病床数を増床するとともに、持参薬管理システムの運用病棟を増やすなど、効果的・効率的な業務運営が図れたことから、自己評価
を「Ⅳ」とする。

45

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

【重点的な取組・特筆すべき取組】○北勢地域の中核的病院として機能するため、新型コロナウイルス感染症の病床確保に加えて、一般入院患者受入れのための増床対応を行った。
○高度医療体制を維持するために、総合入院体制加算３の維持や職員の確保・維持に努められたことは評価できる。
【評価委員会からの意見等】○ポストコロナにおける法人の業務運営体制を構築していただきたい。

≪大項目≫
中
期
目
標

第２

第３－３

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成

すべての職員が病院の基本理念を共有し、継続して業務改善に取り組む組織文化を醸成すること。

≪評価項目№２８≫

業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成（２）
中期計画
年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

≪評価項目№２８≫３

業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成（経営改善）
全職員が、病院の基本理念及び基本方針を共有し、医療の質の向上及び経営基盤の強化に向けた業務改善に取り組めるよう診療・経営データや法人情報等を適時かつ的確に職員に周知（提供）し、経営参画意識を高める。

３

業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成

・入・外患者数の動向や各種診療データの解析、収益及び費用の分析等を行い、院内会議においてこれらの経営データを用いた経営戦略の検討を行う。

○ 業務運営や現状の課題等を情報共有し、職員の経営参画意識向上のため、経営幹部で行う「経営会議」等において、毎月の経営状況について情報共有するとともに、議事録等を院内電子掲示板に掲示した。

・当院の経営における現状や課題、改善方針等について、経営状況に関する説明会の開催や、経営データニュースの提供、院内会議や掲示板での情報共有等により、職員の理解を深め、経営参画及び経営改善に取り組む意識の向上を図る。

○ 経営関係に関する基本情報と重要情報の共有および意見交換の場として、全職員を対象とした経営状況等の説明会を４回開催し、経営改善に取り組む職場の機運を醸成することに努めた。
特に、新人の看護師にはコスト意識醸成のため、新人研修において、具体的に物品の価格等を伝えるなどの方法に取り組んだ。
・経営状況等説明会参加者数：53名○ 職員の経営意識の向上を図るため、日々の入院患者数および外来患者数の速報値
を院内電子掲示板に掲示（常時更新）するとともに、経営に関する動向を「経営データニュース」として発信した。

46【重点的な取組・特筆すべき取組】○経営状況等の説明会を４回開催し、新人看護師にコスト意識醸成のための説明会を開催するなど組織全体で経営を考えていく努力をされていることは評価できる。
○ＴＱＭ活動による業務改善の取組を継続し、院内で全職員がリアルタイムで視聴できる対応を行ったほか、ＱＣサーク
ルの大会で事例発表を行い、受賞したサークルが上位大会に参加したり、医療のＴＱＭ推進協議会が主催する全国大会に参加するなど、業務改善に対する取組の内容・成果が対外的にも評価されており、職員の意識の醸成にもつながっている。
【課題または今後への期待等】○経営状況等の説明会参加者の減少傾向が続いており、全職員数からすると参加者が少ないと思われる。当日参加できな
かった方向けにＷＥＢで閲覧できるようにするなどの施策が望まれる。

≪評価項目№２８≫

業務改善に継続して取り組む組織文化の醸成（２）
中期計画
年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価（改善活動の取組）
また、TQM活動等の継続的な改善活動を推進するための必要な支援を行う。

・院内全体でＴＱＭ活動による業務改善の取組を推進し、医療の価値の向上を目指すとともに、活動に必要な支援を行う。

○ 医療の質の向上に向けた業務改善ツール
としてＴＱＭ手法の活用を継続し、院内の13のＴＱＭサークルが改善活動に取り組み、院内のＴＱＭ活動発表大会において、その成果を披露した。
※ＴＱＭ手法とは、課題の現状把握、要因の解析、対策の立案・実施、効果の確認、標準化と管理の定着というプロセスによる業務改善方法。

●第18回ＴＱＭ活動発表大会【日時】令和４年２月12日【場所】当院 ７階講堂
【テーマ】Ｗｉｔｈ ＴＱＭ【参加者】院内 24名(審査員・スタッフを除く)○ 新型コロナウイルス感染症の流行が継続していたため、昨年度と同様に感染症対策を行ったうえでＴＱＭ活動発表大会を開催した。さらに令和３年度は、大会の様子をオンライン会議システム（ＺＯＯ
Ｍ）でリアルタイムに配信し、全職員が視聴できるようにした。

●ＴＱＭサークル数
R3年度
R2年度
R1年度
13

14

14

H30年度

H29年度

14

14

○ ＴＱＭ活動推進委員会のメンバーが、令和３年６月から令和４年１月まで（11月を除く）毎月相談会を実施し、院内活動大会が開催するまで、各サークルをサポートした。

47

評価
結果

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価○ ＱＣサークル東海支部三重地区が主催する「ＱＣサークル 青葉大会」に１サークルが参加し、事例発表を行い、知事賞を獲得し、ＱＣサークル東海支部が主催する「チャンピオン大会」に参加した。
○ 一般社団法人 医療のＴＱＭ推進協議会が主催する「医療の改善活動 全国大会」に令和元年度院内優勝の１サークルと令和２年度優勝の１サークルの合計２サークルが参加した。
□ 経営状況の情報共有などにより、職員の経営意識が高まり、数多くのＴＱＭサークルにより業務改善活動が行われるとともに、ＴＱＭ事例発表会において知事賞を獲得したことから、自己評価を「Ⅳ」
とする。

48

評価
結果

≪大項目≫
中
期
目
標

第２

第３－４

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

勤務環境の向上

職員が働きやすく、また、働きがいのある病院となるよう、ワークライフバランスの推進や職場の安全確保に取り組むなど、勤務環境の向上を図ること。

≪評価項目№２９≫

就労環境の向上
中期計画

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

≪評価項目№２９≫
４

就労環境の向上
職員が意欲と能力を十分発揮しながら、健康かつ安心して働ける職場環境の整備を促進する「働き方改革」やワークライフバランスの実現に向け、職員満足度調査を定期的に実施し、職員の意見、要望をより的確に把握して、就労環境の向上に生かす。

４

就労環境の向上
・職員満足度調査の結果を労使協働で検討し、職場環境の改善に努める。

○ 令和３年11月に実施した職員アンケートの結果(回収率88.5%)、職員満足度は
69.9％となった。前年度(71.1%)と比較
して1.2ポイント減少し、目標値70％にはわずかに及ばなかった。

・柔軟かつ計画的な人員の配置を行うとともに、業務の平準化を行う。

【課題または今後への期待等】○職員満足度がわずかながら前年度を下回り、目標値に未達となったことについては、改善の余地があると考えられる。

○ 職場労働安全衛生委員会が年１回実施する職場巡視の結果を受けて、職場環境の改善に努めた。

・働き方改革を実現するため、適正な労働時間管理、時間外勤務の縮減、有給休
暇の取得促進、タスクシフト等を推進する。

【重点的な取組・特筆すべき取組】○コロナ禍の中でも、時間外勤務の削減が行われたことは評価でき、就労環境が改善していると考えられる。

○ 働き方改革を実現するため、医師等業務負担軽減対策委員会を年４回開催し、医師および看護師等の業務負担軽減対策を推進した。医師一人当たりの年間時間外
勤務時間は微増した（令和３年度：561
時間、令和２年度：558時間）。一方、職員全体の一人当たりの年間時間外勤務
時間は５時間減少した（令和３年度：
166時間、令和２年度：171時間）。
また、令和３年度も医師を除き、時間外
勤務時間の年間上限720時間を超える職
員はいなかった。

【評価委員会からの意見等】○働き方改革が推進されるとともに、労働環境がさらに整備・改善されることを期待する。

●職員一人当たり時間外勤務時間の状況(時間)
R3年度

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

165.83

171.41203.01

186.31

176.31□ 働き方改革の実現に取り組んだことにより、職員一人当たり時間外勤務時間数を削減することができたことから、自己評
価を「Ⅳ」とする。

指標

職員満足度（％）

目標値（各年度）

70.0

指

標

職員満足度（％）

R3年度目標70.0
49●職員満足度（％）
指 標
R3年度

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

69.9

71.1

69.6

68.0

69.2

職員満足度（％）

≪大項目≫
中
期
目
標

第２

第３－５

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

人材の確保・育成を支える仕組みの整備

人材の確保・育成を支える仕組みを整備し、組織力の向上に向けて、職員一人ひとりが、その意欲と能力を最大限発揮できる環境づくりを行うこと。

≪評価項目№３０≫

人材育成を支える仕組みの整備
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ

≪評価項目№３０≫
５

人材の確保、育成を支える仕組みの整備
職員の採用時をはじめ、各種院内研修を随時実施するほか、OJT（職場内研修）の取組を推進し、職員の意欲向上及び人材育成に努める。
また、適切な人事管理を目指し、対話を重視した人事評価制度を運用するとともに、必要に応じて制度の改善を図る。

５

人材の確保、育成を支える仕組みの整備
・各種院内研修を随時実施するとともに、ＯＪＴ（職場内研修）の取組を推進する。

○ 感染防止対策、医療安全、接遇等さまざ
まな分野の院内研修を随時実施するとともに、ＯＪＴの取組を推進した。

・医師人事評価制度、育成支援のための評価制度及び各部門・診療科ＢＳＣの評
価結果に基づく成果還元制度を適切に運用し、職員の意欲・能力向上、組織力の向上を図る。

○ 引き続き、医師の人事評価制度および育成支援のための職員人事評価制度の活用により、職員の意欲・能力の向上や人材育成を図るとともに、バランス・スコ
ア・カード（ＢＳＣ）に基づき部門長等の人事評価についても適正に実施した。

【重点的な取組・特筆すべき取組】○評価結果に基づき成果を研究研修費として還元することで、職員の意欲向
上と研究のモチベーション向上につなげる工夫を行っている。
【課題または今後への期待等】○職員の勤労意欲や組織に対する愛情を高揚させることは難しく、その目的の一つとして成果還元制度は良案と考えるが、前年度に比べて減少している
ことは、この制度を今後どのような形で継続していくか再検討する必要がある。
【評価委員会からの意見等】○人事評価制度の実施が、職員の意欲向上に繋がることを期待する。

○ 各部門・科・室を評価単位としたＢＳＣの目標達成状況や取組状況を面談等により聴き取って評価を行い、その結果に基づき成果（研究研修経費）を還元することで、職員の意欲・能力向上を図った。
●令和３年度支給総額：5,074,000円

50

≪大項目≫
中
期
目
標

第２

第３－６

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

事務部門の専門性の向上と効率化

病院経営や医療事務に精通した職員を確保、育成することにより、事務部門の専門性の向上を図ること。また、業務の継続的な見直しを行い、事務部門の効率化を図ること。

≪評価項目№３１≫

事務部門の専門性の向上と効率化
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

≪評価項目№３１≫
６

事務部門の専門性の向上と効率化
病院の管理運営を担う事務部門の専門性を高めるとともに、経営部門を強化するため、病院経営に精通した職員の計画的な確保に努める。
また、財務会計や業務運営、診療報酬制度等に関する研修を実施し、病院経営や医療事務に精通した職員の育成を図る。
このほか、継続的な業務改善を行い、効率的な事務運営を図る。

６

事務部門の専門性の向上と効率化
・事務職員のプロパー化による専門性の向上を図るため、プロパー職員を計画的に採用する。

○ 事務部門における病院経営機能強化を目的に、プロパーの正規職員採用試験を実施し、２名の採用（令和４年４月１日付
け）を決定した。一方、県派遣職員は１名減員された。

・教育研修体制を整え、財務会計や診療報酬制度等に関する研修を実施するとともに、外部で開催される研修への参加を促し、病院経営や医療事務に精通した職員の育成に努める。

○ 新規採用職員と県からの派遣職員を対象に、法人会計の概要や経理に関する研修を実施した。
また、中間決算時や決算時には、経理担当者に対し説明会を開催し、経理事務に関する知識の共有を図った。
○ 専門性の向上のため、研修等への参加を促した結果、院内がん登録実務中級者に１名、同じく初級者に１名が認定された。
また、３名のメディカルアシスタントが、三重県肝炎医療コーディネーターの資格を取得した。
○ 職員の資質向上を目的として、契約実務
および公文書管理の研修を実施し、31名が参加した。
（実施日：令和４年３月２２日
令和４年３月２４日）□ 院内がん登録の実務者が２名認定されるとともに、３名が三重県肝炎医療コー
ディネーターの資格を取得するなど事務部門の専門性の向上が図られたことか
ら、自己評価を「Ⅳ」とする。

51【重点的な取組・特筆すべき取組】○前年度に引き続き、事務職員のプロパー化の推進、専門性向上等の研修が行われ、認定登録者の実績も出ており、具体的に施策が実施されていることは評価できる。
○専門性向上に向けて、職員の資格取得支援を行い、人材育成に努めている。
【課題または今後への期待等】○プロパーの正規職員を採用することは、効率的で継続的な業務が可能となるが、定期的に担当を変更するなどして慣れによるリスクを回避していただきたい。
【評価委員会からの意見等】○事務職員の能力向上は、病院運営・経営の改善を図るためには必須である。

≪大項目≫
中
期
目
標

第２

第３－７

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

収入の確保と費用の節減

病床利用率の向上、診療報酬制度への適切な対応、診療報酬の請求漏れ防止や未収金対策の徹底等により、収入の確保を図るとともに、薬品や診療材料の在庫管理の徹底等により、費用の節減に取り組むこと。

≪評価項目№３２，３３≫ 収入の確保と費用の節減
中期計画

７

収入の確保と費用の節減

７

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

収入の確保と費用の節減≪評価項目№３２≫（１）収入の確保
高度かつ専門的な医療を提供するとともに、地域の医療機関等との連携強化を図り、紹介患者及び救急患者の受入れの増加につなげることにより、病床稼働率を向上し、安定的な収入を確保する。
また、診療報酬の査定率の減少及び診療報
酬改定時の的確な対応、未収金発生抑止策の強化等に取り組む。

（１）収入の確保
・紹介患者及び救急患者の積極的な受入れを継続するとともに、各病棟における適切な入退院調整による効率的な病床管理を行い、在院日数の短縮を図りながら、病床稼働率を高い水準で維持することにより、収益を向上させる。

○ 新型コロナウイルス感染症の影響が継続しているものの、診療単価及び患者数の増に伴い、医業収益は昨年度と比べて
1億9,530万円増加した。

Ⅲ

Ⅲ【重点的な取組・特筆すべき取組】○新型コロナウイルス感染症の影響が見られるものの、前年度より収益が増加し徐々に立ち直っていることは評価できる。また、診療報酬について査定
率、査定額が減少していることは評価できる。
【課題または今後への期待等】○未収金の過年度分が令和元年度以降増加傾向にある。未収金の増加は、法人の資金繰りにも影響することから、滞留を最小限にする努力が望まれる。

〇 新型コロナウイルス感染症患者の受け入れのため、昨年度からの１病棟に加え救命救急センターの一部を専用化していることなどにより、病床稼働率は目標値を下回った。

【評価委員会からの意見等】○新型コロナウイルス感染症の影響により、医業収益の減少、病床稼働率の低下はやむを得ないと考えられるが、ポストコロナにおける収益の確保についての検討が必要と思われる。

〇 紹介患者及び救急患者について、積極的な受入れに努めた結果、患者数は増加した。

●医業収益額（千円）

52

R3年度

R2年度

R1年度

9,952,179

9,756,879

10,287,808

H30年度

H29年度

10,558,529

10,281,749

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価

・医療経営委員会を定期的に開催し査定対策を検討するほか、レセプトチェック
ツールを用いて診療報酬の査定率の減少を図るとともに、新たな施設基準の取得を目指すなど、診療報酬上の収入確保に向けた取組を検討する。

評価結果○ 定期的に開催している「医療経営委員会」で査定率や減点等に関する情報を共有し、適切な診療報酬請求による収益確保に取り組んだ。

R3年度

R2年度

H30年度

H29年度

査定率（％）

0.18

0.21

0.18

0.23

0.24

減点額（千円）

14,76016,47916,026

21,19920,931

高額減点件数(3千点以上)

90

87

89

107

89

返戻件数（件）

628

693

1,007

723

707

過誤件数（件）

274

216

280

299

241

※ R4年2月までの数値

・ＤＰＣコーディング委員会を開催し、コーディングの質の向上を図るほか、診療報酬請求の算定の基礎となる診療デー
タの入力及び管理の適正化に努める。

○ ＤＰＣのルール変更について、ＤＰＣ
コーディング委員会で周知するとともに、実際の高額薬剤使用例をとりあげ、
診療報酬請求に対する意識の向上を図り、診療データの入力および管理の適正化を図った。

・患者負担に係る未収金について、発生理由を分析したうえで、早期に電話又は文書による請求及び督促を行う他、患者宅を訪問し回収に努める。回収困難事例に対しては、弁護士委託等を活用した法的対応策を継続的に実施する。

○ 未収金については、未然防止策と発生した未収金回収策の両面から取り組んだ。
●未収金未然防止策
・入院時に概算費用の提示や各種医療福祉制度等を説明した。
・救急搬送患者に対する身元確認、保険確認等を早期に行い、医療保険制度を紹介し、活用を促した。
・高額な費用が発生する患者には、
クレジットカード決済を推奨し、支払の円滑化を図った。
・支払時にクレジットカード決済の利用がしやすいように患者案内を強化したことにより、カード決済の利用件数および支払金額が
増加した。

53

R1年度

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

●未収金回収策・定期的に督促状を発送し、早期に未収金回収に着手した。
・未納者が受診した際には、直接支払を催告した。
・回収困難な未収金について、裁判所への支払督促の申立てをした。

●クレジットカード利用実績
R3年度

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

件数

29,98827,77326,801

23,901

22,513

金額

443,931千円

416,919千円

447,617千円

399,846千円

377,415千円

R1年度

H30年度

H29年度

●未収金残高
R3年度

R2年度

件数 金額(千円) 件数 金額(千円) 件数 金額(千円) 件数 金額(千円) 件数 金額(千円)

現年度分 1780

83,116 1452

77,061 1059

85,067 1160

88,494 1322

90,279

過年度分 553
小計
2333

17,949 374
101,065 1826

12,973 260
90,034 1319

11,890 370
96,957 1530

18,780 314
107,274 1636

16,232
106,51122,75525,48428,321

23,674

19,748123,820

115,518

125,278

130,948

126,259

破産更正債権合計※各年度、翌年3月31日現在。

指標

目標値(R3年度）

病床稼働率（％）

指標

R3年度目標指

病床稼働率（％）

標

R3年度

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

病床稼働率（％）

実働病床数ベース

88.3

実働病床数ベース

88.3

実働病床数ベース

71.6

72.2

83.0

87.8

88.3

許可病床数ベース73.6

許可病床数ベース73.6

許可病床数ベース

64.0

62.9

69.1

73.2

73.5

54

中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

≪評価項目№３３≫（２）費用の節減
一方、費用の削減については、医薬品及び診療材料の調達に係る費用の節減及び在庫管理の徹底に努め、材料費の節減を図る。
また、職員のコスト意識、省エネ意識の向上や業務の見直しによる費用削減の取組を推進し、経常経費の節減を図る。

（２）費用の節減
・医薬品については、引き続き、院外処方の推進及び効果的な後発医薬品の導入に努めるとともに、経費圧縮に関するア
ドバイザリー業務受託者からの情報（ベンチマーキング分析結果、業界情報）等を活用したデータに基づく価格交渉を行い、費用の節減を図る。

○ 医薬品の価格については、アドバイザ
リー業務委託を活用した価格交渉を実施
し、薬剤差益を確保した。

【課題または今後への期待等】○さまざまな方法で医療行為に必要な経費を削減されている努力は十分に理解できる。診療材料費の比率が昨年度に比べ低下しているもののさらなる努力が必要であると思われる。
○医業収益に対する薬品比率・診療材
料比率の割合は、過年度と比べて高い水準にあり、費用削減効果が十分とは言いがたい。ペーパーレスやデジタル化等に取り組んでいただきたい。

○ 診療材料については、全国共同購入への参加やＳＰＤ業者と協力し、診療材料の同種同効品への切り替えに努め、診療材
料費の節減を図った。

・診療材料については、ＳＰＤ（院内物流管理システム）の運用により、物品の適正管理（死蔵在庫の削減等）に努めるとともに、全国共同購入の活用や手術キット等の診療材料の同種同効品の検討を実施し、価格交渉を強化する。

○ 器械備品の購入、設備機器の更新工事および修繕工事については、市場の情報収集や競争原理に基づく入札の執行等により有利な契約を締結し、費用を節減した。

・器械備品の購入、設備機器の更新工事
及び修繕工事については、市場の情報収集や競争原理に基づく入札の執行等により有利な契約締結に結び付け、費用の節減を図る。

●薬品比率・診療材料比率推移

（％）

R3年度

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

薬品比率

15.1

15.0

14.7

14.7

13.8

診療材料比率
計

11.9

12.2

11.4

11.4

11.9

27.0

27.2

26.1

26.1

25.7

※両比率とも、医業収益に対する割合

・老朽化している空調機器等熱源設備の更新については、高効率熱源設備等導入による省エネルギー事業により、民間のノウハウ、技術的能力を活用することで更新費用等を抑えるとともに、省エネル
ギー化の推進による環境負荷の低減及び光熱水費の効果的な節減を図る。

○ 「高効率熱源設備等導入による省エネル
ギー事業」（ＥＳＣＯ関連事業）の実施に伴い、空調関連施設等更新に係る初期投資額（９億6,000万円）と今後15年間の光熱水費（約５億8,000万円）の節減が図れる見込みとなった。
※ただし、別途ESCOサービス料として、15年間で約６億3,000万円は必要。
□ アドバイサリー業務委託や全国共同購入への参加、ＳＰＤ業者との協力、ＥＳＣ
Ｏ関連事業の実施などにより、約１億2,000万円（年換算）の費用が節減できたことから、自己評価を「Ⅳ」とする。

55【重点的な取組・特筆すべき取組】○アドバイザリー業務委託や全国共同購入への参加、ＳＰＤ業者との協力、ＥＳＣＯ関連事業の実施などにより、多額の費用が節減でき、大いに評価できる。

≪大項目≫
中
期
目
標

第２

第３－８

業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためとるべき措置

積極的な情報発信

県民の医療に関する意識の向上を図るとともに、運営の透明性を確保するため、法人の取組や運営状況などを積極的に情報発信すること。

≪評価項目№３４≫

積極的な情報発信
中期計画

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

≪評価項目№３４≫
８

積極的な情報発信
広報誌の定期的な発行やホームページへの情報掲示、マスコミ等への情報提供等、多様な広報手段を活用し、病院の診療及び経営状
況に係る情報や地域医療の推進に係る取組を発信する。
また、県民を対象にした一般健康講座や講演会等を開催し、病院が有する疾病や健康等に関する専門的な保健医療情報をわかりやす
く発信・提供することにより、地域における医療知識の普及に努める。

８

積極的な情報発信
・広報誌「医療センターニュース」、「かけはし通信」を定期発行し、地域住民・医療機関に向けた情報発信に取り組む。

○ 地域住民向けの広報誌「医療センター
ニュース」は、来院者の年齢層を意識して誌面構成を行い、年４回発行した。
また、地域の医療機関等（約480カ所）には「かけはし通信」を月１回発行し、定期的に情報発信した。

・「医療センターニュース」について
は、業務委託による誌面づくりの利点を生かし、読者目線で、見やすい・読みやすい誌面作りに取り組む。

【課題または今後への期待等】○閲覧数の伸びから、県民の本院への注目度合は増してきていると考えられる。今後も積極的な情報発信および県民のニーズにあったホームページの内
容充実等に取り組んでいただきたい。

○ ホームページでは、各センター機能等、病院の特長についてアピールするとともに、利用者目線に立ってタイムリーに情報提供した。

・ホームページでは、特徴である情報の即時性を生かし、タイムリーな情報発信を効果的に行う。

【重点的な取組・特筆すべき取組】○ホームページは県民と本院をつなぐ貴重な窓口である。その充実を図っていること、その閲覧数が目標値や前年度を上回っていることは、適切に情報を発信できていることを示しており、評価できる。

○ 新型コロナウイルス感染症の影響などにより、サイト全体ページ閲覧数で97,066
件、ホームページアクセス数では5,469件増加した。
●サイト全体ページ閲覧数(件）
R3年度
R2年度
R1年度
1,290,471

1,193,405

1,000,433

H30年度

H29年度

829,361

818,877□ 「医療センターニュース」や「かけはし通信」による適時的確な情報発信を行うとともに、ホームページによるタイム
リーな情報提供に努めたことにより、
ホームページアクセス数等が目標値を大きく上回ったことから、自己評価を「Ⅳ」とする。
指標

ホームページアクセス数

目標値（各年度）

230,000

指標

R3年度目標指ホームページアクセス数 230,000以上

標

ホームページアクセス数
56

R3年度

R2年度

R1年度

H30年度

H29年度

241,175

235,706

224,817260,106

254,349

≪大項目≫
中期
目
標第３ 財務内容の改善に関する事項

第４ 財務内容の改善に関する事項
医療環境の変化に対応して、良質で満足度の高い医療を安定的、継続的に提供できるよう人件費比率、材料費比率等の適正化に努め、経営の安定化に努めること。
なお、政策医療の提供に必要な経費については、地方独立行政法人法に基づき、引き続き県が負担する。

≪評価項目№３５≫

予算、収支計画、資金計画
中期計画

第４ 財務内容の改善に関する事項
良質で満足度の高い医療を安定的、継続的に提供するとともに、業務運営の改善、効率化を図り、人件費比率、材料費比率の適正化に努
め、経常収支比率100％以上の達成を目指す。
ただし、地方独立行政法人法に基づき、政策医療の提供に必要な経費については、引き続き県から負担を受ける。

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ

第３ 財務内容の改善に関する事項≪評価項目№３５≫・当院の人員・機能に応じた適正な医業収益の確保に努めるとともに、働き方改革を踏まえた時間外手当等人件費の抑制
や、ＳＰＤの適正な運用、診療材料の全国共同購入の活用等による材料費等の費用の削減に取り組むことで、収支改善を図り、経常収支比率100％以上の達成及び資金収支の均衡以上を目指す。
・県の政策医療の提供に必要な経費については、地方独立行政法人法に基づき、引き続き県から負担を受ける。

○ 新型コロナウイルス感染症の影響が継続しているものの、診療単価及び患者数の増に伴い、医業収益は昨年度と比べて
１億9,530万円増加した。

○ 給与費は、人員増等により増加したものの、医業収益の増加により、人件費比率は昨年度と比べて改善した。

【課題または今後への期待等】○若干でも医業収益が増加したことは評価できるが、ポストコロナを考えた時、それぞれの適正な比率を検討する必要があると考えられる。
【評価委員会からの意見等】○新型コロナウイルス感染症対策事業補助金（空床補償補助金）はいずれなくなるものであることか
ら、これに依存しない財務状況への改善に今後も取り組んでいくことが望まれる。

○ 材料費のうち薬品費は、患者数の増加及び高額な抗がん剤使用数の増加などにより増加したが、診療材料費は全国共同購入の活用や同種同効品への切り替えを進めた結果、診療材料費は減少した。
○ 経常収支比率については、新型コロナウ
イルス感染症対策事業補助金（空床補償補助金）を受け入れたことにより医業外収益が増加し、目標としている100％を達成できた。

●各種比率の推移（％）
R3年度

R2年度

R1年度

H30年度

経常収支比率

112.8

100.7

97.5

104.4

104.9

人件費比率
材料費比率

68.3

68.5

63.5

58.0

58.0

27.7

27.8

26.8

26.7

26.4

※人件費比率、材料費比率とも、医業収益に対する割合

57

H29年度

中期計画

１

年度計画
≪評価項目≫

予算（平成２９年度～令和３年度）

１

区分

62,680

収入

決算（令和３年度）（単位：百万円）

金額

区分13,024

収入56,202

営業収益

１（単位：百万円）

金額

評価コメント
自己評価

予算（令和３年度）（単位：百万円）

区分

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

収入

12,369

営業収益

営業収益

R3年度

R2年度

15,092

13,21014,326

12,552

医業収益

50,949

医業収益

9,922

医業収益

9,969

9,775

運営費負担金収益

5,125

運営費負担金収益

1,856

運営費負担金収益

1,810

1,634

その他営業収益128

その他営業収益591

その他営業収益

2,547

1143

189

168

4,097

営業外収益

128

営業外収益

営業外収益

運営費負担金収益

3,711

運営費負担金収益

62

運営費負担金収益

6282

その他営業外収益

386

その他営業外収益66

その他営業外収益

127

86

臨時収益

0

臨時収益

0

臨時収益

0

0

資本収入

2,381

資本収入

527

資本収入

577

490

429

490

長期借入金

2,381

長期借入金

527

長期借入金

運営費負担金収入0

運営費負担金収入0

運営費負担金収入00

その他資本収入0

その他資本収入0

その他資本収入148

0

13,405

13,258

11,476

11,226

10,952

10,68962,518

支出

52,954

営業費用
医業費用

50,815

13,720

支出

11,732

営業費用
医業費用

11,192

支出
営業費用
医業費用

給与費

27,765

給与費

6,254

給与費

6,031

5,910

材料費

14,051

材料費

2,833

材料費

2,904

2,863

経費

8,770

経費

2,064

経費

1,985

1,884

32

32

524

537

その他医業費用
一般管理費
営業外費用

229
2,139
1,663

その他医業費用
一般管理費

41
540

その他医業費用
一般管理費

営業外費用

250

営業外費用

118

132

臨時損失

0

臨時損失

0

臨時損失

0

138

資本支出

7,902

資本支出

1,738

資本支出

1,811

1,762

建設改良費

2,500

建設改良費

563

建設改良費

637

646

地方債償還金5,401

地方債償還金1,175

地方債償還金

1,174

1,116

0

0

その他資本支出00

その他資本支出【人件費の見積り】
・令和3年度は総額6,835百万円を支出する。
なお、当該金額は、法人の役職員にかかる報酬、基本給、諸手当、法定福利費及び退職手当の額に相当するものである。

58

その他資本支出注)計数は、端数をそれぞれ四捨五入している。

評価結果

【人件費の見積り】
・令和3年度は総額6,835百万円を支出する。
年度計画
なお、当該金額は、法人の役職員にかかる報酬、基本給、諸手当、法定福利費及び退職手当の額に相当す≪評価項目≫
るものである。

中期計画

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己評価【運営費負担金の算定ルール】
・救急医療等の行政的経費及び高度医療等の不採算経費については、地方独立行政法人法第85条第１項の規定を基に算定された額とする。
・建設改良費に係る償還金に充当される運営費負担金
は、経常助成のための運営費負担金とする。

２収支計画（平成２９年度～令和３年度）

２

収支計画（令和３年度）（単位：百万円）

区分

金額

区分

12,509

収入の部

12,381

営業収益（単位：百万円）

収入の部
営業収益

R3年度

R2年度

14,541

12,716

14,36012,553

医業収益

51,318

医業収益

9,922

医業収益

9,952

9,757

運営費負担金収益

5,125

運営費負担金収益

1,856

運営費負担金収益

1,810

1,634

その他営業収益175

その他営業収益603

その他営業収益

2598

1162

181

163

4,097

営業外収益

128

営業外収益

営業外収益

運営費負担金収益

3,711

運営費負担金収益

62

運営費負担金収益

6282

その他営業外収益

386

その他営業外収益66

その他営業外収益

119

81

0

0

12,88812,767

12,294

12,03811,75911,4910

臨時収益

58,988

支出の部

57,153

営業費用
医業費用

臨時損失

12,936

支出の部

12,647

営業費用

54,961

医業費用

臨時収益
支出の部
営業費用

12,069

医業費用

28,316

給与費

6,397

給与費

6,355

6,227

材料費

14,051

材料費

2,833

材料費

2,761

2,717

経費

8,822

経費

2,064

経費

1,835

1,742

減価償却費

3,530

減価償却費

731

減価償却費

778

774

その他医業費用45

その他医業費用

30

31

535

547

一般管理費
営業外費用

0

臨時収益

給与費

その他医業費用純利益

区分56,618

営業収益収支計画（令和３年度）（単位：百万円）

金額

60,715

収入の部

２

241
2,192
1,832
3
1,727

578

一般管理費

一般管理費

営業外費用

289

営業外費用

594

591

臨時損失

0

臨時損失

0

138

1,653

▲ 51

純利益

▲ 427

注)計数は、端数をそれぞれ四捨五入している。

純利益注)計数は、端数をそれぞれ四捨五入している。

59

評価
結果

中期計画

３

年度計画
≪評価項目≫

資金計画（平成２９年度～令和３年度）

３

区分

62,680

資金収入
業務活動による収入

60,299３

資金計画（令和３年度）（単位：百万円）

金額

評価コメント
自己評価

資金計画（令和３年度）（単位：百万円）

区分

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

金額

区分13,024

資金収入
業務活動による収入（単位：百万円）

12,497

資金収入
業務活動による収入

R3年度

R2年度

15,201

14,05012,803

11,404

診療活動による収入

50,949

診療活動による収入

9,922

診療活動による収入

10,0879,519

運営費負担金による収入

8,836

運営費負担金による収入

1,919

運営費負担金による収入

1,183

1,061

その他業務活動による収入514

その他業務活動による収入656

その他業務活動による収入

1533

824

1,969

2,156

投資活動による収入00

投資活動による収入

投資活動による収入

運営費負担金による収入0

運営費負担金による収入0

運営費負担金による収入

690

655

その他投資活動による収入0

その他投資活動による収入0

その他投資活動による収入

1279

1501

429

490

429

490

0

0

14,381

13,661

11,822

11,288

財務活動による収入
長期借入による収入
その他財務活動による収入

2,381
2,381

業務活動による支出

54,617

13,720

業務活動による支出

長期借入による収入0

その他財務活動による収入

資金支出

財務活動による収入527

長期借入による収入

062,518

資金支出

527

財務活動による収入

11,982

その他財務活動による収入

資金支出
業務活動による支出

給与費支出

27,765

給与費支出

6,254

給与費支出

6,638

6,499

材料費支出

14,051

材料費支出

2,833

材料費支出

2,778

2,629

その他業務活動による支出

12,801

その他業務活動による支出

2,895

その他業務活動による支出

2,406

2,160

1,384

1,257

投資活動による支出
有形固定資産の取得による支出
その他投資活動による支出
財務活動による支出

2,500

563

投資活動による支出

投資活動による支出

2,500

有形固定資産の取得による支出

563

有形固定資産の取得による支出

345

757

0

その他投資活動による支出

0

その他投資活動による支出

1,039

500

1,175

1,116

5,401

1,175

財務活動による支出

財務活動による支出

移行前地方債償還債務の償還に
よる支出

3,278

移行前地方債償還債務の償還による支出710

移行前地方債償還債務の償還による支出710

680

長期借入金の返済による支出

2,123

長期借入金の返済による支出

465

長期借入金の返済による支出

465

436

0

その他財務活動による支出

0

その他財務活動による支出

0

0

820

389

その他財務活動による支出
次期中期目標期間への繰越金

162

次期中期目標期間への繰越金▲ 696

注)計数は、端数をそれぞれ四捨五入している。

次期中期目標期間への繰越金注)計数は、端数をそれぞれ四捨五入している。

60

評価
結果

≪大項目≫
中期
目
標

第６ その他業務運営に関する重要事項

第５ その他業務運営に関する重要事項
１

保健医療行政への協力
県等が進める保健医療行政の取組に対し、積極的に協力すること。

≪評価項目№３６≫

保健医療行政への協力
中期計画

第１０ その他業務運営に関する重要事項

年度計画≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅳ

Ⅳ

第６ その他業務運営に関する重要事項≪評価項目№３６≫１

保健医療行政への協力
北勢保健医療圏における中核的病院として、地域医療構想との整合を図りながら、地域の医療機関等との連携・協力体制を強化
し、保健医療行政の取組に対し積極的に協力する。

１

保健医療行政への協力
・北勢保健医療圏における中核的病院として、地域医療構想との整合を図りながら、地域の医療機関等との連携・協力体
制を強化し、保健医療行政の取組に対し積極的に協力する。

○ 地域医療構想の推進にあたっては、三泗
地域医療構想調整会議に参加し、審議に協力した。
・令和３年12月23日 オンライン開催○ 令和３年度は、新型コロナウイルス感染症の影響で四日市地域救急医療対策協議会の会議は開催されなかったが、北勢医療圏の中核的な病院として、新型インフルエンザ等対策部会の委員として、地域での保健医療行政に参画・協力した。
○ 三重医療安心ネットワーク（ＩＤＬｉｎｋ）を活用した医療情報の共有化については、四日市医師会、市立四日市
病院および四日市羽津医療センターとともに運用した。
○ 新型コロナウイルス関連会議（県主催）に参加し、医師会や関係機関との情報共有に努め、当院の体制整備を進めた。

□ 新型コロナウイルス感染症への対応として、県からの要請に積極的に応えるとともに、三重県新型コロナウイルス感染症対策協議会をはじめさまざまな協議会等に参加し、保健医療行政に協力したことから、自己評価を「Ⅳ」とする。

61【評価委員会からの意見等】○地域医療構想も新たな局面を迎えると思われるが、救急医療・急性期医療を担う北勢地域の中核としての役目を果たしていただくよう期待する。

≪大項目≫
中期
目
標

第６ その他業務運営に関する重要事項

第５－２

医療機器・施設の整備・修繕

医療機器や施設の整備については、費用対効果、地域の医療需要を十分に考慮するとともに、地域の医療機能の分化・連携を見据えて計画的に実施するよう努めること。
また、修繕については、既存の医療機器や施設の長期的な有効活用を見据えて計画的に実施するよう努めること。

≪評価項目№３７≫

医療機器・施設の整備・修繕
中期計画

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ

≪評価項目№３７≫２

医療機器・施設の整備・修繕
医療機器の導入・更新及び施設の整備については、費用対効果、地域の医療需要を考慮したうえで、高度医療を提供する急性期病院としての機能の充実を図りつつ、中・長期的な視点に立ち計画的に実施する。
併せて、医療機器及び施設の維持管理、修繕を適正に実施し、長期的な活用に努める。

２

医療機器・施設の整備・修繕
・医療機器の導入・更新及び施設の整備については、費用対効果、地域の医療需要を考慮したうえで、高度医療を提供す
る急性期病院としての機能の充実を図る。

○ ＭＲＩ（３．０テスラ）のバージョン
アップに伴い、撮影時間が短縮され、検査枠が増加したことにより、緊急対応および当日検査対応が可能となり、検査機能の充実を図った。
○ 誤薬を防止するため、各病棟における与薬カートの機種を統一した。

・現行医療情報システムの更新時期にあたるため、各部門からの意見を反映した更新を進める。

○ 建築後、27年が経過した病院本館の長寿命化を図るため、施設保全計画を策定した。

・当院の建築から26年が経過したことによる、施設環境の老朽化や診療スペース等の不足に対応するため、院内の委員会により、引き続き対策を検討し実施する。

○ 高効率熱源設備等導入による省エネル
ギー事業により、セントラル空調設備やボイラー等を効率的なものに更新し、照明機器のＬＥＤ化を実施するなど、省エ
ネルギー化を推進した。

・医療機器や機械設備の維持管理のため、定期保守やメンテナンスを適切に実施するとともに、長寿命化に努める。
・老朽化している空調機器等熱源設備の更新については、高効率熱源設備等導入による省エネルギー事業により、民間のノウハウ、技術的能力を活用することで更新費用等を抑えるとともに、省エネル
ギー化の推進による環境負荷の低減及び光熱水費の効果的な節減を図る。

62【課題または今後への期待等】○老朽化に対応した医療機器・院内設備等の更新を適時・適切に行っていただきたい。
【評価委員会からの意見等】○先端医療機器の導入は職員のモチベー
ションを高揚させるが、運用を間違えれば大きな財政的負担となるため、計画的な導入、整備をお願いしたい。

≪大項目≫
中期
目
標

第６ その他業務運営に関する重要事項

第５－３

コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底

県民に信頼され、県内の他の医療機関の模範となるよう、法令や社会規範を遵守すること。

≪評価項目№３８≫

コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底
中期計画
年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ

≪評価項目№３８≫
３

コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底県民や他の医療機関に信頼され、公的使命を適切に果たすよう、医療法をはじめとする関係法令を遵守して、健全な病院運営に努める。

３

コンプライアンス（法令・社会規範の遵守）の徹底・過去に発生した不適切な事案を教訓とし、地域、行政、医療機関等から信頼され、公的使命を適切に果たす法人となるため、業務の実施におけるコンプライア
ンスを徹底する。

○ 令和２年度に発生した不適切な事案に対して、許可制による手術の実施や手術前
カンファレンスへの医療安全管理部職員の同席等の再発防止策を、該当診療科である産婦人科において継続して実施した。
また、この再発防止策のうち、手術前カ
ンファレンスについて、「術前カンファ
レンスのあり方」を新たに作成し、「診療マニュアル」に追記するとともに、院内会議で全診療科に周知した。

○ 業務の実施におけるコンプライアンスを徹底するため、令和３年度からリスクコ
ントロールマトリックス（ＲＣＭ）シー
トを活用したモニタリング及び内部監査を実施した。

63【評価委員会からの意見等】○今後とも、信頼を損なうことのな
いよう、手術の診療報酬請求にかかる不適切事案の再発防止に努めることを期待する。
○リスクコントロールマトリックス
シートを適切に運用し、改善点を早めに発見し、不適切な事案への予防に役立てていく必要がある。

≪大項目≫

第６ その他業務運営に関する重要事項≪評価項目№３９≫

４

業務運営並びに財務及び会計に関する事項
中期計画

業務運営並びに財務及び会計に関する事項（１）施設及び設備に関する計画
施設及び設備の内容

予定額

４

年度計画
≪評価項目≫

業務実績内容／法人の自己評価・課題等≪評価項目№３９≫
業務運営並びに財務及び会計に関する事項（１）施設及び設備に関する計画
財源

施設及び設備の内容

予定額○ 病院の設備や医療機器の購入等について
は、医療現場のニーズに対応するとともに、中期計画に基づき、長寿命化に必要な整備を着実に実施した。

財源

設立団体か
病院設備、医療機器等
2,500百万円 らの長期借
の整備
入金等

設立団体か
病院設備、医療機器
563百万円 らの長期借
等の整備
入金等

（２）積立金の処分に関する計画
前期中期目標期間繰越積立については、病院施設の整備、医療機器の購入、人材育成及び能力開発の充実等に充てる（２）積立金の処分に関する計画
・前期中期目標期間繰越積立について
は、病院施設の整備、医療機器の購入、人材育成及び能力開発の充実等に充てる。

●病院設備（設計）17,600千円●更新・増設した主な器械設備
・手術室No.8,9空調更新
24,750千円
・エントランス空調増設
1,650千円
病院設備 計44,000千円（３）その他法人の業務運営に関し必要な事項●電子カルテ関係更新なし

201,000千円●購入した主な医療機器等
・顕微鏡
41,800千円
・血流量計
21,780千円
・電動ベット50台
17,930千円
・神経機能検査装置
12,980千円
・骨折手術器械セット
12,650千円
・人工呼吸器10,340千円
・その他 等
医療機器等の整備 計
576,497千円
合計
620,497千円（うち医療機器等の整備への国庫補助金
146,041千円）
補助金を除く実績額

64474,456千円

評価コメント
自己
評価

評価
結果

Ⅲ

Ⅲ

【評価委員会からの意見等】○引き続き費用対効果をふまえた上で、医療業務に支障をきたすことのな
いよう、中長期的観点に基づく施設の補修および医療設備の更新が行われていくことが望まれる。

（参考）

指標の達成状況

評価

指

項目

標

H29

名

№

H30

R1

2

4

中期計画

R3

H29～R3

目標値

実績値

対目標値

目標値

実績値

対目標値

目標値

実績値

対目標値

目標値

実績値

対目標値

目標値

実績値

対目標値

目標値

a

b

b/a

a

b

b/a

a

b

b/a

a

b

b/a

a

b

b/a

a

677 109.2%

620

610

98.4%

620

615

99.2%

620

543 100.6%

540

571

105.7%

540

574

106.3%

540≪大項目≫ 第１ 県民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する目標を達成するためとるべき措置
1
がん手術件数（件）620
575 92.7%620
615 99.2%620
化学療法 実患者数（人）

R2

540

498

92.2%

540

527

97.6%

540

放射線治療件数（件）

4,000

3,143

78.6%

4,000

3,871

96.8%

4,000

3,774

94.4%

4,000 3,234

80.9% 4,000

3,376

84.4%

4,000

新入院がん患者数（人）ｔ－ＰＡ＋脳血管内手術件数（件）（血栓回収療法を含む。）
心カテーテル治療（ＰＣＩ）＋
胸部心臓血管手術件数（件）（冠動脈バイパス術、弁形成術、弁置換術、人工血管置換術、心腫瘍摘出術、心房中隔欠損症手術）
救急患者受入数（人）（内 救命救急センター入院患者数）

1,730

1,577

91.2%

1,730

1,827 105.6%

1,730

1,708

98.7%

1,730 1,913

110.6% 1,730

1,717

99.2%

1,730

15以上

20 133.3% 15以上

45 300.0% 15以上

49 326.7% 15以上

63

420.0% 15以上

44293.3%

15

200以上

271 135.5% 210以上

289 137.6% 210以上

261 124.3% 210以上

281

133.8% 210以上

258

122.9%

210

13,7001,370

13,0801,320

95.5% 13,700 13,227
96.4% 1,370 1,245

96.5% 13,700 12,026
90.9% 1,370 1,143

87.8% 13,700 9,617
83.4% 1,370 1,031

70.2% 13,700 10,863
75.3% 1,370
947

79.3%
69.1%

13,7001,370

救急搬送患者 応需率（％）

90.0以上96.7

107.4% 90.0以上

109.1% 90.0以上

110.0% 90.0以上

109.8% 90.0以上

97.1

107.9%

90.0

ＮＩＣＵ利用患者数（人）【新生児集中治療室】

1,220

1,950 159.8% 1,320以上

2,099 159.0% 1,320以上

1,878 142.3% 1,320以上 1,950

147.7% 1,320以上 2,003

151.7%

1,320

ＭＦＩＣＵ利用患者数（人）【母体・胎児集中治療室】

1,280

1,658 129.5% 1,370以上

1,778 129.8% 1,370以上

1,573 114.8% 1,370以上 1,552

113.3% 1,370以上 1,228

89.6%

1,370

9

クリニカルパス利用率（％）※139.0

40.6 104.1%

39.0

40.8 104.6%

39.0

42.3 108.5%

39.0

43.4

111.3%

39.0

43.4

111.3%

39.0

11

患者満足度 入院患者（％）※2

87.0以上

82.2

94.5%

87.0

95.8 110.1%

87.0

96.0 110.3%

87.0

97.3

111.8%

87.0

97.9

112.5%

87.0

患者満足度 外来患者（％）※2

84.0

84.6 100.7%

84.0

93.2 111.0%

84.0

89.8 106.9%

84.0

93.8

111.7%

84.0

95.2

113.3%

84.0

26 123.8% 21以上

23

109.5% 21以上

19

90.5%

21

92.4% 9,500以上 9,089

95.7%

9,500

5

98.2

99.0

98.9

16

ＤＭＡＴ（災害派遣医療チーム）隊員数（人）18

紹介患者数（人）9,500以上

紹介率（％）※3

65.0以上70.6 108.6% 65.0以上

74.6 114.8% 65.0以上

77.5 119.2% 65.0以上

75.1

115.5% 65.0以上

68.3

105.1%

65.0

逆紹介率（％）

70.0以上78.3 111.9% 70.0以上

79.5 113.6% 70.0以上

84.2 120.3% 70.0以上

94.4

134.9% 70.0以上

85.6

122.3%

70.0

病診連携検査数（件）

2,220

2,215

2,340 104.0%

2,340 104.0%

2,300 1,994

86.7% 2,300

2,083

90.6%

2,300

21

24

114.3% 21以上

26 123.8% 21以上

10,022 105.5% 9,500以上 10,327 108.7% 9,500以上 10,434 109.8% 9,500以上 8,782

99.8%

2,250

2,250

医療機関を対象とした研究会・講演会等の実施回数（回） 15以上

21 140.0% 15以上

20 133.3% 15以上

19 126.7% 15以上

00% 15以上

12

80.0%

15

20

初期及び後期研修医数（人）27以上

33 122.2% 27以上

37 137.0% 27以上

42 155.6% 27以上

43

159.3% 27以上

40

148.1%

27

21

看護師定着率（％）※4

92.0

92.7

100.8%

92.0

23

認定看護師数（人）24

臨床研修指導医養成講習参加者数(人)

1以上

2 200.0%

1以上

4 400.0%

1以上

4 400.0%

1以上

3

300.0%

1以上

4

400.0%

1

看護実習指導者養成数（人）2以上

2 100.0%

2以上

3 150.0%

2以上

2 100.0%

2以上

0

0%

2以上

3

150.0%

2

93.0 101.1%

12分野17人 12分野17人

92.0－ 13分野19人 13分野17人≪大項目≫ 第２ 業務運営の改善及び効率化に関する目標を達成するためにとるべき措置
29
職員満足度（％）※570.0
69.2 98.9%
70.0
32

34

93.4 101.5%

92.0

93.1 101.2%－ 13分野19人 13分野21人

92.0

93.7

－ 13分野22人 13分野22人

101.8%

92.0－ 15分野21人 13分野22人－ 15分野21人

68.0

97.1%

70.0

69.6

99.4%

70.0

71.1

101.6%

70.0

69.9

99.9%

70.0

病床稼働率 実働病床数ベース（％）

※6

87.7

88.3 100.7%

88.3

87.8

99.4%

88.3

83.0

94.0%

87.8

72.2

82.2%

88.3

71.6

81.1%

88.3

病床稼働率 許可病床数ベース（％）

※7

73.1

73.5 100.5%

73.6

73.2

99.5%

73.6

69.1

93.9%

73.2

63.0

86.1%

73.6

64.0

87.0%

73.6

ホームページアクセス数（件）230,000以上 254,349(注意）110.6% 230,000以上 260,106 113.1% 230,000以上 224,817

97.7% 230,000以上 235,706

は、当該事業年度の年度計画における数値（目標値、実績値、対目標値）
は、目標値を達成できなかった指標

65

102.5% 230,000以上 241,175

104.9% 230,000

【各指標の計算式】
指

標

計

名

算

式（指標の根拠）※1

クリニカルパス利用率（％）

クリニカルパスの適用患者数／新入院患者数×１００※2

患者満足度 入院患者（％）

患者満足度調査（入院）における「当院推薦」調査項目（１設問）における当院推薦比率※2

患者満足度 外来患者（％）

患者満足度調査（外来）における「当院推薦」調査項目（１設問）における当院推薦比率※3

紹介率（％）

紹介患者数／（初診患者数－休日・時間外患者数）×１００※4

看護師定着率（％）（１－看護師退職者数／（年度当初看護師数＋年度末看護師数）／２）×１００※5

職員満足度（％）

職員満足度調査での調査項目（１７）の満足度（％）の単純平均※6

病床稼働率（％）実働病床数ベース

延べ入院患者数／３６５日／稼働病床数（～R4.1.31：３７７床

R4.2.1～：３８４床）×１００※7

病床稼働率（％）許可病床数ベース

延べ入院患者数／３６５日／許可病床数（４２３床）×１００※加重平均で算出

66※加重平均で算出