令和６年度後期 授業料減免申請について（大学院生用）＊授業料減免、授業料徴収猶予、入学料減免、入学料徴収猶予向けの支援制度は、それぞれに申請手続きが必要です。
１．申請資格
修業年限以内（休学期間を除く）の者で経済的理由により授業料の納付が困難であり、かつ学業成績優秀と認められる者。
6ヶ月以内（新入生は1年以内）に学資負担者が死亡するか、風水害などで学資負担者か学生本人が被災した者。

２．減免の取扱い⑴ 年度を二期（前期・後期）に分け、申請に基づき選考の議を経て学長が許可する。
⑵ この場合、減免の額は納付すべき授業料（半期分）の一部とする。

３．授業料減免関係書類（申請書添付資料一覧）
令和6年度後期 授業料減免について
令和6年度後期 授業料減免申請要項
授業料減免申請書 －－－－－－－－－－－－ 様式１
家庭調書 －－－－－－－－－－－－－－－－ 様式２
独立生計申立書 －－－－－－－－－－－－－ 様式３
授業料減免の特別措置に係る推薦書－－－－－ 様式４（留学生及び修業年限超過者は要提出）
授業料減免申請書類確認票－－－－－－－－－－様式５※本人の奨学金は貸与・給付の別なく所得として算入しません。
授業料減免申請要項を参照。結果返信用封筒として長形3号の封筒を添付すること。
*返信用封筒には返送先の住所と本人氏名を明記し110円分の切手を貼ること。
*令和6年10月入学者で、先に入学料減免の申請書類及び添付書類を提出した場合は、様式１・５（および該当者は様式４）のみ提出して下さい

４．提出書類

５．申請方法等○ 申請方法 郵送のみ
○ 申請期間 令和6年8月20日（火）～9月20日（金）必着○ 申請場所 学生・キャリア支援課 授業料減免担当 郵送先は下部参照

６．結果について
令和6年11月中旬～下旬頃通知予定＊添付された長形3号の返信用封筒に入れて送付します。

７．注 意（必ずご確認ください）○ 提出された書類は返却しません。
○ 許可・不許可の決定までは、授業料を納付しないこと。
（預金口座振替の手続きをしている者については、免除の決定があるまで引き落としません。）○ 提出期間を過ぎた書類や不備のある書類は原則として受理しない。
○ 必要書類をコピー等で提出する場合、A4版にそろえること。また、原本がA4サイズ以外の場合にはA4サイズの紙を台紙として貼り付けて提出すること。（縮小・拡大は問題なし）○ 外国人留学生は学生証に記載してある名前表記で申請すること。
○ 外国人留学生は独立生計で申請すること。（ただし、日本在住の同一生計者がいる場合はその者を含む）○ 大学が必要と認めるときは、例示したもの以外に書類を求めることがある。

問い合わせ先・送付先〒112-8610
東京都文京区大塚 2-1-1
お茶の水女子大学
学生・キャリア支援課 授業料減免担当
Mail gakusei@cc.ocha.ac.jp1令和6年度後期 授業料減免申請要項
申請書及び家庭調書についてⅠ

１．授業料減免申請書〔様式１〕（全員提出）

所属等情報は、令和6年10月1日時点の状況を予定として記入し、大学院への今年度10月入学者にあっては、学籍番号欄に受験番号を記入してください。
「出身大学等」欄には、直近に修了（卒業）した大学の所属情報を記入してください。大学
院への今年度10月入学者にあっては、受験当時の所属情報を記入してください。
申請者及び保証人は、それぞれ本人が記名・捺印すること。なお、保証人は日本在住の方に限ります。
休学は修業年限に算入しませんので、休学をしていた方は休学理由と休学期間を記入してください。

￣――

令和6年10月入学料減免（猶予）申請者（添付書類を提出済みの者）は様式４・５を除く以下書類免除

２．家庭調書〔様式２〕―（全員提出）＜家庭調書記入に関する注意事項＞
以下の記入は、可能な限り令和6年10月1日時点の状況を（予定）として記入してください。
①家族状況
・就学者とそれ以外の家族に分け、同居・別居を問わず申請者と生計を同じくする者全員を記入してください。
・「同居・別居」欄には家計支持者と同居している場合は「同」に〇、別居の場合には「別」に〇を記入してください（家計支持者が単身赴任の場合、家計支持者は「別」に○をつけてください）。
・結婚等の理由で生計を同じくしていなくとも、父母欄は必ず記入してください。父又は母が、何らかの理由で世帯にいない場合は、氏名及びその不在の理由（死別、生別等）を記入してください。
・同一の住居に居住している家族は、原則として同一世帯と考えます。
・但し、次の場合は同一の住所に居住していなくても、同一世帯と考えます。
1)父母又は父母に準じて家計を支えている者が、勤務地の関係で別居しているとき。
2)就学又は病気療養等のため、一時別居しているとき。
・外国人留学生については、独立生計で申請してください。（ただし、日本在住の同一生計者がいる場合にはその者を含む）
・職業及び勤務先は具体的に記入してください。（年金受給者、専業主婦、パートタイム等でも記入してください。）
・同一世帯内で、令和6年1月から令和6年9月末日までの間に退職した（する）者がいる場合は、退職した（する）会社名と退職年月日を記入してください。また、転職の場合は、新旧会社名及び退職、就職年月日をそれぞれ記入してください。（別に証明書を等ご提出いただく場合があります）②減免申請理由
授業料の支払いが困難である理由を、詳細に分かりやすく記入してください。減免申請理由の記入がないものは受理しません。
所定の記入欄で書ききれない場合には、別紙（A4 様式自由）に続けて記入してください。また、特別な事由や特記事項があると判断した場合は、別に証明書若しくは申立書をご提出いただく場合があります。
③特殊事情申請者の家計において、特に考慮すべき事情があるかどうかをチェックする欄です。該当する場合にはチェックをし、家計控除に関する書類を添付してください。

2

④授業料減免実施状況
本学における実施状況のほか、大学院生として本学以外の国立大学に在籍していた場合にも記入して下さい。
⑤経済状況（外国人留学生・家計急変者のみ）
申請前年及び申請年の実際の収入状況（見込）と支出状況（見込）について分かりやすく記入して下さい。留学生などで仕送りがある場合にはこちらに明記してください。
記入された生活状況と提出された収入に関する書類の間で内容が乖離している場合には、照会をさせていただく場合がありますので、ありのままを記入して下さい。

Ⅱ

所得に関する書類について

１．所得課税証明書又は非課税証明書（全員提出）

市区町村役場発行（申請前3か月以内のもの
所得課税証明書は、その世帯が得る収入を知るうえで必要となります。
提出にあたっては、次の事に留意してください。

コピー不可）

・提出が必要な者は次の①及び②です。
①申請者本人②家族（就学者を除く）
ただし、就学者であっても、申請者の配偶者については、所得課税証明書又は非課税証明書を提出してください。
・令和6年度（令和5年分）のものを提出してください。
・所得課税証明書は、市区町村役場の書式で構いませんが、書式内に、給与・給与外所得別の収入金額、課税金額、配偶者控除、扶養人数が明記されているものとします。
・独立生計者として申請する場合も、その確認のため父母の所得課税証明書又は非課税証明書を必ず提出してください（留学生除く）。

Ⅲ

家計控除に関する書類について※

住宅ローン等の借入金は控除の対象とはならないため、一切添付する必要はありません。

１．家計控除に関する証明書（該当者のみ提出）

これらの書類は、家計評価を行う過程で家計控除額を算出するにあたって必要となります。提出されなければ控除の対象とはなりません。下記に該当する者のいる世帯は、家庭調書に該当者、現在の状況、家計に与える影響等を詳細に記入してください。
①障害者がいる場合
障害者手帳（写） 本人所持（コピー可）
氏名及び障害の程度が分かる部分を提出してください。（表紙のみは不可）②長期療養者（要介護認定者を含む）がいる場合
診断書等証明書医療機関等発行（診断書はコピー不可）
療養支出金額の明示された領収書 本人所持（コピー可）
長期療養者の定義・・・申請時現在において6か月以上にわたる期間療養中の者、または療養見込の者をいいます。（申請時現在において完治している者は、認められません。）
療養にかかった支出金額の明示された書類（申請時から過去6か月分のみ有効）を提出してください。（上限 200万円）ただし、健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損害賠償等によって補填される金額は除きます。この場合、長期にわたって療養を必要とすることが書かれた医師の診断書等証明書を添付してください。
（過去6か月の支出金額が大学側で分からない場合控除されませんので、必ず支出金額の分かる書類を提出してください。）
3

要介護認定・要支援認定者の定義・・・・通知書（写）を提出の上、介護サ－ビスを利用した場合の自己負担金が明示された書類（申請時から過去6か月分のみ有効）を提出してください。
③家計支持者が別居している場合
単身赴任経費関係書類 本人所持（コピー可）
家計支持者が勤務の関係等で世帯とは別居して生計を営んでいる場合、住居費及び光熱水費の領収書（写）を提出してください。
（所得から控除されます。）但し、電話料金、交通費、会社負担経費を除きます。
④就学者がいる場合（申請者本人は提出不要） 在学証明書 所属学校発行（コピー不可）
小学生、中学生、自宅通学の公立高校生、申請者本人の在学証明書は不要です。

Ⅳ

住民票、留学生、独立生計者について

１．住民票（全員提出） 市区町村役場発行（申請前3か月以内 コピー不可）
この書類は、世帯人員の把握及び居住地の確認に使用する書類です。この書類により、同一生計の家族の人数を決定します。提出にあたっては、下記の事項に留意してください。
・同一世帯全員の住民票を提出してください。コピーは不可。
（「世帯全員の住民票の原本と相違ないことを証明する」等が記載されているものとします。）
・住民票記載の住所が現実に居住している住所と異なる者は、現住所を証明する書類（アパートの契約書（写）、学生証（写）等）を添付してください。
・住民票に記載されている者であっても、実際は結婚、就職等で別居独立している場合には、家族状況欄にてその旨明記してください。
・独立生計者として申請する場合も、その確認のため父母の住民票を必ず提出してください（留学生除く）。

２．外国人留学生の場合（外国人留学生は全員提出）
本人及び日本在住の同一生計者の在留カード、保険証の(写)も提出してください。

３．独立生計者として申請する場合（外国人留学生以外の該当者のみ提出）○独立生計者について次のア～エのすべてに該当する学生は、独立生計を営んでいるものとして認定し、本人の1年間の総所得金額で判定します。また、配偶者がいる場合は配偶者の収入も含めて考えます。
外国人留学生は実際の状況にかかわらず独立生計者として扱います。（日本に配偶者がいる場合除く）
ア 所得税法上、父母等の扶養親族ではない者
イ 健康保険において本人又配偶者が被保険者になっている者
ウ 父母等と別居している者（住民票等で確認できること）
エ 本人又は配偶者に収入があり、その収入について所得申告がなされ、所得証明書が発行される者
独立生計者（結婚等による理由も含む。）として申請する場合、ア～エの事項を証明するため、下記の書類も提出してください。
① 独立生計申立書【様式３】② 本人（配偶者がいる場合は配偶者分も）の令和6年度（令和5年分）所得課税証明書③ 本人（配偶者も含む）の住民票④ 本人（配偶者も含む）の保険証（写）※独立生計者として申請する場合も、その確認のため父母の所得課税証明書又は非課税証明書及び住民票は必ず提出してください（留学生除く）
。

4

Ⅴ

授業料減免に係る特別措置（推薦書）について

１．授業料減免の特別措置に係る推薦書〔様式４〕（留学生・修業年限超過者等）

次の①②に該当する者については、（様式４）授業料減免の特別措置に係る推薦書が必要となります。
申請者本人が他書類と一緒に原本を郵送にてご提出ください。また、スケジュールの都合等で、指導教員より原本の受け取りが困難な場合は、指導教員より直接、学生・キャリア支援課へご提出いただく方法（窓口・メール両方可）でも受け付けています。
申請期間まで間に合わない場合は、その旨および提出予定日を〔様式5〕授業料減免申請書類確認票へ記載のうえ、推薦書以外の書類を申請期間内にご提出ください。
①留学生
この書類は、外国人留学生の学業・生活状況を把握するために必要なものです。本学の指導教員（いない場合は補導教員・学科主任等）に事情を説明した上で記入を依頼してください。
依頼に際し下記の事項に留意して記入してもらうようにしてください。
・前記の出願資格を満たしていること。
・経済的困窮度、特に申請者の生活費の収支状況②修業年限を超過した者等（修業年限に休学期間は算入しない）
標準修業年限を超過した者、修得単位が極めて少ない者については免除の対象としません。
ただし、特別な事由があると認められる場合は原則1年を限度として免除の対象者として扱いますので、その事情を指導教員に書いてもらい提出してください。「特別な事由」の詳細については下記の授業料免除選考基準２の（３）を参照ください。
2年以上の超過については特段の理由がない限りは認められません。
修業年限 博士前期 2年
博士後期 3年授業料免除選考基準２の(３)(3) 修得単位数が皆無若しくは極めて少ない者，及び標準修業年限を超えた者は，免除の対象としない。ただし，病気又は留学など特別な事由があると認められる者は，指導教員等の「授業料減免の特別措置に係る推薦書」に基づき，特例として免除の対象とすることができるものとする。
選考基準に定める特別な事由とは、下記のとおりです。該当する場合には「授業料の減免特別措置に係る推薦書」〔様式４〕を提出してください。
基準２の(3)において「病気又は留学など特別な事由があると認められる者」とは，次の各号に定める事例により，学生委員会が判定する。なお，原則として留年者に関しては 1 年までの者を対象とする。ただし，(1)の場合にあっては，留年者を対象とすることは出来ない。
(1)病気
ア 休学期間に満たない病気のために授業を欠席し単位修得が出来なかった場合
イ 単位修得試験（追試・再試を含む。
）の当日に病気により単位修得が出来なかった場合(2)留学
ア 留学のため単位修得が出来なかった場合
イ 外国に語学研修に出かけた場合（研修期間が概ね半年未満の場合は除く。）(3)大学院生の論文作成
研究テーマ，研究方法等本人の側の事情によらない理由で留年した場合(4)その他
ア 国又は地方公共団体等の求めに応じ，公共的な事業に参加した場合
イ 学資負担者の不在や被保護世帯のため，学業と平行して学資獲得のためのアルバイト等をした場合
ウ 本人が身体障害者である場合
5

Ⅵ

成績証明書・授業料減免申請書類確認票について１．成績証明書（該当者のみ提出）

出身学校発行（コピー不可）
学業成績優秀であるかどうかを判定する際に使用するものです。
令和 6 年 10 月入学者（留学生含む）は出身大学発行の成績証明書を提出してください。
本学出身者・在学者は学内で調査しますので提出は必須ではありません。

２．授業料減免申請書類確認票〔様式５〕（全員提出）

本様式は、申請書類が漏れなく揃ったことを確認し、申請していただくための書類です。
申請期間が限られるため、書類に不備があった場合、申請を受付けることができない場合があるので、必ずチェックしてから送付してください。

Ⅵその他 （全員提出）
結果をお知らせするための返信用封筒を同封してください。
長形3号の封筒に110円切手を貼付し、本人氏名・住所を明記したものをご準備ください。
11月中旬～下旬頃に、この封筒へ申請結果を入れて投函する方法によって結果をお知らせします。必ず受け取ることのできる住所を記入してください。

３．Ｑ＆Ａ
Ｑ：授業料減免と徴収猶予を同時に申請する場合に、資料は両方とも全てそろえる必要がありますか
Ａ：授業料減免の申請をした場合には、徴収猶予のための申請書類が省略できます。
詳しくは、徴収猶予要項を参照してください。
Ｑ：令和 6 年 10 月入学者で、入学料減免の申請をした場合に、授業料減免申請資料は両方とも全てそろえる必要がありますか
Ａ：入学料減免の申請をした場合には、入学料減免の申請書類が省略できます。
詳しくは、入学料減免の要項を参照してください。
Ｑ：学生寮の申請をした場合に、授業料減免（入学料減免含む）の資料を省略することはできますか
Ａ：省略はできません。学生寮については申請受付時期及び必要資料で異なる部分があるためです。
Ｑ：学校にも通っておらず、収入がない（納税していない）18 歳以上の家族がいる場合には収入の証明書は不要ですか。
Ａ：証明書は必要です。無収入（非課税）であることを市区町村が発行する所得課税証明書または非課税証明を取得し、添付してください。
Ｑ：住宅（車両）購入等に伴う借入金の返済のために支払いが困難である場合に、申請はできますか
Ａ：申請は可能です。ただし、借入金や住宅ローンについては証拠書類を添付しても家計所得から控除されませんので注意してください。

6

〔様式1〕

令和 6年度後期 授業料減免申請書※授業料徴収猶予も申請する場合は別の申請書が必要です。尚、授業料減免申請のみで結果発表まで授業料は徴収猶予されます。
申請日

お茶の水女子大学長

年

月日

殿

後期授業料を減免くださるよう保証人連署のうえ、別紙家庭調書を添えて申請いたします。なお、申請中はその決定まで授業料の徴収猶予を合わせてお願いします。
学籍番号

大学院人間文化創成科学研究科

出身 （国名）大学等

大学・大学院学科・専攻

専攻

年

学部・研究科
講座

年

月卒業

フリガナ

印

氏 名
〒
本人

現住所
電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

携帯電話番号※本学在学生は学籍番号のメールアドレスとし、日々確認すること(日々チェックするもの)

氏 名
保証人印
〒

現住所
電話番号
休学理由

休学者

年
年年年月月月月

休学期間
日 ～日 ～
日 ～日 ～

年
年
年
年月月月月日日日日

7

〔様式２〕

続柄
①
家
族
状
況(同一家
計内の家
族
数名）

就
学者を除
く
家族

氏

名

家

庭

年令

職 業 勤務先（所属）名称 勤続年数 同居・別居

書

父年

同・別母

年同・別年

同・別年

同・別年

同・別

父又は母が死亡・生別の場合や主たる家計支持者が無職となった時は記入してください

＊

父 ・ 母

＊

理由（ 死亡 ・ 離婚 ・ 無職 ）
その年月（

続柄
就
学者

調氏

本人

年

名

年令

月 ）

在 学 学 校 名 等

学年

国 立 お茶の水女子大学

同居・別居
同・別立

同・別立

同・別立

同・別立

同・別

②減
免申
請
理
由
③
特殊
事
情

□母子（父子）家庭 □障害者 □長期療養者 □単身赴任□独立生計□標準修業年限超過

8

④
授
業
状料
況減免実
施

前々回

前回

令和5年度
後期分

令和6年度
前期分

□申請した（□全額免除

収□申請した（□全額免除

支状況□不許可）

外国人留学生のみ記入すること。

奨学金円

アルバイト円

（職種）

仕送り円

その他

円

(具体的に)

計□半額免除□申請しない

（名称）

一ケ
月
あたりの平
均
収入（月額）□不許可）□申請しない

令和5年1月～令和5年12月の状況

⑤

□半額免除

一ケ
月
あたりの平
均
支出（月額）円

住居費円

食費円

交通費円

水道光熱費円

教材・学用品費円

教養娯楽費円

その他円(具体的に)

計円

令和6年1月からの状況(予定も含む)
外国人留学生・家計急変者のみ記入すること

奨学金円

（名称）

一ケ
月
あたりの平
均
収入（月額）

アルバイト

（職種）

円

仕送り円

その他円

(具体的に)計円

一ケ月
あたりの平均
支
出（月額）

住居費円

食費円

交通費円

水道光熱費円

教材・学用品費円

教養
娯楽費円

その他円

(具体的に)

計円

9

独立生計申立書〔様式３〕

学籍（受験）番号

氏名印

私は、以下のア～エの認定条件を満たす独立生計者であることを申し立てます。

アイ
ウエ

所得税法上、父母等の扶養親族ではない者
健康保険において本人又は配偶者が被保険者になっている者
父母等と別居している者（住民票等で確認できること）
本人又は配偶者に収入があり、その収入について所得申告がなされ、所得証明書が発行される者

収入（月額）定職支出（月額）円 住居費円

円 食費円

円 交通費円

仕送り円 水道光熱費円

その他円 教材・学用費円

教養娯楽費円

その他円

奨学金
（名称）
アルバイト
（職種）

(具体的に)(具体的に)

計円

計円

10

年

〔様式４〕

月日

授業料減免の特別措置に係る推薦書
職名

所属

氏名

印

大学院人間文化創成科学研究科

学籍番号
学生氏名

学籍番号

専攻

年

氏名

推 薦 理 由特 記 事 項11

授業料減免申請書類確認票〔様式5〕「該当の有無」欄について、有又は無のいずれかに〇（マル）を付してください。
申請書類チェック表

番号

書類名称

該当有無

要否

有

必須

Ⅰ 申請書及び家庭調書について
１

授業料減免申請書〔様式１〕

令和6年10月入学料減免(猶予)申請者は右の□にチェックを入れて下さい□

令和6年10月入学料減免(猶予)申請者（添付書類を提出済みの者）は様式４・５を除く以下の書類提出不要

２

家庭調書〔様式２〕

有必須

有必須

Ⅱ 所得に関する書類について
1

所得課税証明書又は非課税証明書

Ⅲ 家計控除に関する書類について①

障害者手帳（写）有 ・ 無該当者のみ②

長期療養関係書類（診断書等、領収証）

有 ・ 無該当者のみ③

単身赴任経費関係書類（家賃・光熱水費）

有 ・ 無

該当者のみ

④

在学証明書

有 ・ 無該当者のみ

1

Ⅳ 住民票、留学生、独立生計者について住民票（外国人は登録原票記載事項証明書）

有

別居証明書（契約書（写）・学生証（写））

有 ・ 無

該当者のみ

【留学生のみ】在留カード及び保険証の写し

有 ・ 無

留学生のみ

有 ・ 無

独立生計者（留学生除く）のみ

有 ・ 無

該当者のみ
留学生は必須有 ・ 無該当者のみ

必須

1

2

【独立生計者（留学生除く）のみ】
独立生計申立書〔様式３〕、住民票、所得課税証明書、保険証の写し
Ⅴ 授業料減免に係る特別措置（推薦書）について
3

1

授業料減免の特別措置に係る推薦書〔様式４〕

Ⅵ 成績証明書・授業料減免申請書類確認票について
1

成績証明書

2

授業料減免申請書類確認票〔様式５〕有必須

返信用封筒（長形3号の封筒に110円切手を貼付し住所・本人氏名を明記すること）

有

必須

Ⅵ その他

12