はじめに私が腹腔鏡手術を初めて行ったのは 1997 年 7 月 10 日と記憶している．
開始する前に，当時数多く腹腔鏡手術をされていた宝塚市立病院の伊熊健一郎先生のところに二度ほど腹腔鏡補助下子宮全摘術（LAVH）の見学へ行かせていただき，動物ラボにも一度トレーニングに行った．そして，43 歳にして初めて実際の手術で腹腔鏡機器に触れることとなった．腹腔鏡手術のパイオニアの先生方は 1990 年代前半に開始しておられ，少々遅れての出発である．
それまでは腟式手術を数多く行っていた．1984 年から 1998 年までに約 7000 例の腟式手術を行い，年間 420 例に達した時もあった．腹腔鏡による子宮全摘術を導入した当初は LAVH が主流で大半を占め，全腹腔鏡下子宮全摘術（TLH）はほとんど行われていなかった．今では信じ難い話であるが，1999 年頃は学会で TLH を発表すると「何でそんなことをするのか？」と批判的な空気さえあった．当時，腹腔鏡手術の事故や合併症の 50％はトロッカー刺入の際に起きており，LAVH は従来の腟式子宮全摘術（TVH）と比べ合併症が増え，傷も増え（！），コストもかかる．さらに最も重要で困難なステップである前後のコルポトミーと子宮頸部周囲の靭帯の処理も TVH と全く同様に必要であり，簡単にはならないという内容の手術であった．そのため，筆者の目には LAVH は合理的な手術と映らなかった．そこで，TVH ができない症例に TLH を行うといったスタンスで開始した．TLHは開腹子宮全摘術を腹腔鏡下に再現する術式である．そのためには体腔内での縫合操作が必要となった．当時の腹腔鏡手術において体腔内縫合は一般的ではなかったが，これを必須と考え，ドライボッ
クスで糸結びと縫合操作の練習を徹底的に行った（写真 a）．腹腔鏡での結紮において，鉗子先端の描く軌跡は非常に複雑である．腹腔鏡手術用の鉗子で結紮ができれば，あらゆる動きが可能と考えた．
また，体腔内縫合ができれば，臓器あるいは腫瘍の切除後の修復・再建も可能となり，腹腔鏡手術で可能な手技の限界が格段に拡がることになる．この体腔内縫合を基礎とし，いろいろな婦人科疾患に適応を広げて行くことができた．
腹腔鏡の導入当初，私は開腹で悪性腫瘍の手術を行っていた．卵巣癌や子宮体癌では剣状突起までの長大な切開が必要な場合も多く（写真 b），全ての癌の手術を行っていた私は患者さんのダメージを目の当たりにしていた．ひどい場合には 2—3 週間寝たきりになってしまう．これをなんとか低侵襲化できないかと常に考えていた．低侵襲手術で最も恩恵を受けるのは，最も大きな侵襲の手術すなわち机から振り向くとドライボックスがある

1987 年から 10 年間開腹による傍大動脈リンパ節郭清を施行してきたiii

悪性腫瘍の手術である．広範囲に後腹膜の剝離操作が及ぶ婦人科癌手術において腹腔鏡手術の恩恵は計り知れないと感じた．そのため比較的早期から悪性腫瘍の手術に腹腔鏡を導入した．腹腔鏡の作業環境は不正確な切除に直結する．慣れない術者やこれを意識しない術者では不完全切除になってしまうことになる．癌の手術において最も重要なポイントは長期予後を損なわないことであることは言うまでもない．いくら回復が早くても，生存率が下がるようでは意味がないどころか有害な手技となってしまう．常に腫瘍の飛散を起こさず正確な範囲を切除するよう心掛けてきた．その結果，幸い良好な予後が得られている．
これまでに腹腔鏡手術 2 万件以上，ロボット手術 2000 件以上を行ってきた（写真 c）．25 年間に数多くのまた多様な低侵襲手術を経験する機会に恵まれ，幸い悲劇的な事故はなかったが，いろいろな問題点にも突き当たりそれに対する工夫を行ってきた．チャレンジ→壁→解決を繰り返し，ずっと限界に挑戦してきた感がある．これらの経験を活かし，この間に習得した技術をまとめておきたいと考えるに至った．現在，当院の産婦人科スタッフは 20 名であるが，このうち相当数の手術を執刀し指導的な役割を担っている者のみを本書の分担執筆者とさせていただいた．各々の分担内容全てに目を通し検討したが，私以上に考えて手術をしている点には少なからず驚いた．予想以上の出来映えと自負している．
現在，一般財団法人倉敷成人病センターの理事長を務めているが，毎週 20 例以上の腹腔鏡あるいはロボット手術をしており，未だに現役である．身近なところに臨床があり，手術を中心に一日が回っている．したがって新鮮な生の意見が提供できるのではないかと考えている．少しでも良い手術をと常にチャレンジしているため全てが完成したものではないが，これらが研鑽を積まれている先生方に少しでもお役に立つのであれば望外の喜びである．
2023 年 3 月

安藤正明

iv

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良性疾患に対する腹腔鏡手術

図 3 左卵管留水腫・卵管切除a ）＊＊ovarian arcade より卵管側で卵管間膜を切開する（＊子宮動脈卵巣枝）b ）卵巣提索から距離をとり卵管間膜（卵巣動脈卵管枝）を処理する
c ）卵管間膜の凝固・切開d ）左卵管切除後質部妊娠の発生率は有意に低下し（2.4％ vs 7.2％），子宮うに留意する．卵管間膜と対側で最も膨隆している部位

内妊娠も有意に増加したと述べている．

に，病巣の大きさにもよるが約 1—1.5 cm でモノポーラー

卵管切開術

84で切開を加える．接触面積を小さくするため針型やフック型のモノポーラーを用い，pure cutting current で短時間卵管切除術と同様の手術準備に加え，70 倍希釈バソプの通電で切開を行う．通常胎囊が膨隆してくるので，鉗子レシンを準備しておく．先述の通り，卵管線状切開術を選で妊卵の背側を優しく圧排し，妊卵の排出を促す．妊卵と択するためには対側卵管の状態を確認することも重要であ粘膜の間に送水し剝離する aquadissection が有効なことる．患側卵管を無傷性鉗子で把持し妊娠部位直下の卵管間もある．妊卵を直接把持すると妊卵が断片化し排出が困難

膜へバソプレシンを局注する．血管内へ直接注入しないよとなったり，出血が増量することもあるため自然に排出を498-16046

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良性疾患に対する腹腔鏡手術

D腹腔鏡下子宮筋腫核出術
菅野潔

ine artery embolization： UAE）， 集 束 超 音 波 治 療

はじめに（focused ultrasound surgery： FUS），マイクロ波子宮内

子宮筋腫は性成熟期女性における最も頻度の高い良性疾膜アブレーション（microwave endometrial ablation：患の一つであり，生殖年齢女性の 20—50％が罹患するとさMEA）や子宮全摘術といった手術療法が挙げられるが，近1）れている ．多くは無症状であり，良性腫瘍であることか年の女性のライフスタイルの変化による晩婚化や生殖補助らも，全例において治療を要することはないが，過多月医療（assisted reproductive technology： ART）の進歩

経・月経困難症・貧血・不妊症や，稀に尿管圧迫による水により妊孕能温存を希望する女性が増加している．観血的2—5），症候

妊孕能温存治療法としての子宮筋腫核出術は，以前は開腹性子宮筋腫においては治療が検討される．子宮筋腫の治療手術が広く行われていたが，近年では腹腔鏡手術を中心と法としては，GnRH（gonadotropin—releasing hormone）

した minimally invasive surgery（MIS）が主流となり，アゴニストに代表される薬物療法や子宮動脈塞栓術（uter-

腹腔鏡下子宮筋腫核出術は，開腹手術と比較して手術時間

腎症，静脈圧迫による血栓症を生じるものもあり

図 1 LM のイメージ図a）子宮切開，b）筋腫核出，c）筋層縫合，d）縫合終了時

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G 腹腔鏡下子宮全摘術（重症子宮内膜症）

図 13 直腸エアリークテストa）肛門からネラトンカテーテル挿入．b）空気注入後．損傷部より口側を無傷性把持鉗子で押さえる

図 14 直腸損傷部の縫合
a）直腸損傷．b）直腸損傷部の 1 層目の縫合（全層縫合）c）直腸損傷部の 2 層目の縫合（漿膜筋層縫合）

5 臓器損傷の確認・修復法

膀胱周囲の剝離を要した例では，膀胱留置カテーテルかる．剝離部に指が届かない場合，直腸内に 24 Fr 程度のネラトンカテーテルで空気を 50—100 mL 注入しエアリーク

ら生食を 150—300 mL 注入し，穿孔や膀胱壁が薄くなったテストを行う部分がないかを確認する．損傷部位があれば 3—0 あるいは合あるいは穿孔を起こした場合には，修復する必要があ

2—0 合成吸収糸で縫合し修復する．尿管損傷が疑われる場

る．3—0 V i c r y l あ る い は 4—0 P D S—Ⅱ を 用 い て 2 層合には，インジゴカルミンを静注し色素の漏出をチェック（Albert—Lembert 縫合）に単結節縫合あるいは連続縫合を図 13．直腸筋層を深く削ってしまった場．腸管の縫合の際は，狭窄を防ぐため基本的にする（ただし全層損傷でないとわからない）．また，尿管の行う拡張の有無，色調，周囲組織の欠損の有無に注意する．

は腸管の長軸に平行に運針する（詳細については「Ⅱ—5—B．

直腸剝離後の損傷チェックは，術者の示指で直腸診を行図 14臓器損傷に対する腹腔鏡下修復法」を参照されたい）．

い，剝離部を伸展させ腹腔鏡下に損傷がないかを確認す

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悪性疾患に対する腹腔鏡手術

ab10 mm 吸 引 管， 腹 腔 鏡 用 ガ ー ゼ な ど を 準 備 し て お く
図5．また，必要に応じて超音波凝固切開装置やベッセルシーリングデバイスを用意する．
dc【手術手順】
我々は子宮摘出に先立って経腹膜的に PLND を施行しているが，以下の 8 steps に定型化して行っているe

図6．

1 腹腔内アプローチ，トロッカー挿入
2 腹腔内観察，（洗浄）腹水採取，卵管クリップ

準備器具a）ナイロン糸付直針．b）腹腔鏡用ガーゼ．c）組織回収バッグ．d）リンパ組織回収用トロカールスリーブ．e）クリップ
アプライヤー
図53 膀胱側腔と直腸側腔の発掘
4 側臍靭帯吊り上げ法
5 大腰筋と外腸骨血管の分離
6 外腸骨リンパ節と閉鎖リンパ節の郭清
7 内腸骨リンパ節の郭清（EndoTIP，KARL STORZ），血管クリップ，リンパ組織

8 Liposuction と止血確認

回収用トロカールスリーブ（リデューサースリーブ，Jarit），そして出血時の対応として腹腔鏡手術用血管鉗子，

なお，手術写真中の略語は表1に示す通りである．

図6
PLND のイメージ図a）PLND における郭清範囲（黄色）．b）側臍靭帯吊り上げ法．c）外腸骨リンパ節郭清．d）内腸骨リンパ節郭清340498-16046

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悪性疾患に対する腹腔鏡手術

片手で鉗子操作を行うことになる．したがって開腹手術に比し手術操作に寄与する手は 1 本足りないことになり，術野の確保に支障をきたす場合が多い．これに対し次の工夫で対処を行っている．
1）側臍靭帯つり上げ法： 3—0 のモノフィラメント直針を腹壁から刺入し腹腔内に搬入した後，両側の側臍靭帯の下を通し再び内側から腹壁に通し体外へ出し糸を牽引す
る．これにより膀胱側腔は広く展開された状態が保たれ骨盤深部の術野が保たれることになる

図2．

2）子宮牽引法： 第 5 トロッカー（肋骨弓下ポート）からの把持鉗子で子宮円索，卵巣固有靭帯あるいは卵巣提索などを把持牽引する．また，細径の場合は，まず子宮円索および卵巣固有靭帯の直下を円周状に 1—0 合成吸収糸をかけた後，この糸を結紮して牽引用のループを作り，腟カフ背側の直腸腟筋膜から 15 cm 長 12 mm 径ポートを腹腔内に刺入し，腟ポートからの鉗子でこのループを子宮後方で把持する

図 3，4．骨盤内右側の操作の際はこの鉗子で子宮を左前方頭側に押し上げ，左側の操作では対側へ押し上げる．これにより骨盤リンパ節郭清の際の術野の確保，また各子宮支帯の分離切断時に靭帯を伸展させることが可能となり，手術操作が極めて容易となる．腟ポートはリンパ節の回収にも用いる．しかし，腟ポートを挿入する場合は，腟壁浸潤がないことを予め十分に評価してから行う必要がある．
3）エンドラクター R（川本産業）： 圧縮したスポンジで，
図2

側臍靭帯吊り上げ法

体腔内で水を吸水・膨潤させ，適所におくことにより小腸の骨盤内への下降を防ぐ．主に肥満例に使用している．

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図3406

細径 LRH における子宮吊り上げのイメージ

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