厚生省精神・神経疾患研究委託費

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，
臨床および治療開発に関する研究

昭和62年度研究報告書

班長

西 谷

昭和63年3月

裕目次（★：プロジェクト研究）

総括研究報告書

班

長

西

谷

裕

1

分担研究報告プロジェクトⅠ遺伝・疫学
Ⅰ‑A

疫

学
5

★筋ジストロフィーの施設ケアの便益性（予報）北海道大学公衆衛生★筋緊張性ジストロフィー全国調査アンケートの解析─第4報 重症度と臨床徴侯，血清CK値との関連─
名古屋大学神経内科

近藤 喜代太郎
9松 岡 幸 彦Duchenne型筋ジストロフィーの遺伝疫学（最終報）

北海道大学公衆衛生

13

近藤

喜代太郎

進行性筋ジストロフィー症の療養のあり方に関する研究（第1報）
国立療養所筑後病院
Ⅰ‑B

16

岩 下

宏

遺伝相談
21

★筋ジストロフィー症に対する遺伝相談サービス─患者家族教育─

東京女子医科大学小児科
Ⅰ‑C

福 山 幸 夫

遺伝子診断

★Duchenne型筋ジストロフィー症のDNA診断法の確立

第1報：Ⅹ連鎖プロ−ブのRFLP頻度

27

国立療養所川棚病院

渋 谷 統 寿Duchenne型筋ジストロフィー患者家系を対象としたRFLP解析
国立療養所八雲病院

32

南

良 二

女性DMD患者のDNA解析：第1報

37

熊本大学小児発達学
筋緊張性ジストロフィー症の原因遺伝子に関する研究
京都大学医化学Ⅰ
筋ジストロフィー症の染色体に関する研究
国立療養所西多賀病院

三 池 輝 久
41

本

庶

佑
44

佐

藤

元

プロジェクトⅡ臨床病態
Ⅱ‑A

臨床・画像診断★筋ジストロフィー症の臨床および画像診断研究に対する展望

国立療養所鈴鹿病院

49

飯 田 光 男筋ジストロフィー症（DMD）の仮性肥大に関する研究

国立療養所西別府病院

53

三吉野 産 治Duchenne型進行性筋ジストロフィー症(DMD)児における処女歩行時の起立動作の異常と処女歩行の遅れについて
国立療養所下志津病院神経内科

57

中 野 今 治

肢帯型筋ジストロフィー症における臨床像の多様性に関する研究
国立療養所徳島病院

60

松 家

豊

筋強直性ジストロフィー症の臨床経過
─耐糖能・心電図異常と罹病期間について─

66

弘前大学脳研神経内科

松 永 宗 雄Fragile Ⅹが認められた非典型的デュシェンヌ型筋ジストロフィー症の1例

国立療養所西多賀病院

70

佐 藤

元

マルファン症院群に伴うミオパチー

73

国立療養所兵庫中央病院

高 橋 桂 一Duchenne型筋ジストロフィー症の心機能の経時的変化
─特に死亡例について─

78

国立療養所鈴鹿病院

飯 田 光 男Emery‑Dreifuss型筋ジストロフィー症における心機能障害の経年的変化について
神戸市立中央市民病院小児科82

吉 岡 三恵子

Duchenne型筋ジストロフィー症における体外式人工呼数器の有用性の核医学的検討

国立療養所再春荘病院

86

安 武 敏 明筋緊張性ジストロフィー症の外肛門括約筋について

90

国立療養所道北病院

坂 井 英 一

国立療養所箱根病院

村 上 慶 郎筋萎縮症患者における脊柱靭帯骨化について

94

気管切開後の合併症対策について

97

国立療養所岩木病院
福山型筋ジストロフィー症の頭部MRIに関する研究

秋 元 義 巳国立療養所西別府病院

三吉野 産 治101

先天性筋ジストロフィーの中枢神経病変のX線CTとMRIによる検討
奈良県立医科大学神経内科

104

高 柳 哲 也Mitochondrial Myopathyの31P‑NMR spectroscopy

─筋生検所見との対比─

109

東京大学神経内科

川 井充

CTスキャンによる筋障害の定量的評価
第2報: Duchenne型筋ジストロフィー症における下腿筋の障害の進展過程
国立療養所東埼玉病院神経内科

114

石 原 傳 幸筋ジストロフィー症(Duchenne型)における筋病態に関する画像診断,

筋力との関連について119

愛媛大学整形外科

首 藤貴Duchenne型筋ジストロフィー症のmanifesting carrier

─2症例の骨格筋CT所見と筋生検所見─

124

東京大学神経内科

ⅱ

川 井

充

筋ジストロフィー症骨格筋病変のCTによる評価に関する研究
特に先天型筋ジストロフィー症について

131

東京女子医科大学小児科

福 山 幸 夫

緩徐進行性の神経原性筋萎縮症と筋ジストロフィーとの骨格筋CT所見の比較検討
東京都立神経病院神経内科

137

広 瀬 和 彦Duchenne型進行性筋ジストリフィー症における阻嚼筋のCTスキャンによる検討

国立療養所西多賀病院

佐 藤

143

元

進行性筋ジストロフィー症における骨格筋超音波断層所見の検討

148

国立療養所長良病院

山

田

重

昭

Myotonic dystrophyの脳機能

ポジトロンCTによる脳血流量および酸素消費率の研究

153

国立精神・神経センター

向 山 昌 邦SPECTによるDuchenne型筋ジストロフィー症患者の心機能の評価

156

国立療養所川棚病院

渋 谷 統 寿Duchenne型進行性筋ジストロフィー症における経時的核医学的検討
第4報 201Tl心筋SPECT，RI心アンギオグラフィーによる定性的及び定量的評価160

国立療養所宮崎東病院
Ⅱ‑B

井 上 謙次郎生化学★Myotonic dystrophyにおける内分泌異常：インスリン抵抗症

京都大学第2内科

167

葛 谷 英 嗣

筋緊張性ジストロフィー症における血中myoglobin，CA Ⅲ，CKの比較
国立療養所宇多野病院
西 谷

171

裕

CA−Ⅲの臨床応用に関する検討
─急性期心筋梗塞多数例における経時的血清CA−Ⅲ値の検討─
国立療養所札幌南病院神経内科

174

島

功 二

Duchenne型筋ジストロフィー症患者の脂質代謝

178

国立療養所兵庫中央病院

高 橋 桂 一Duchenne型筋ジストロフィー症患者赤血球に対するイオノフォアー
181

A23187の影響について

国立療養所医王病院

西 川 二 郎筋緊張性ジストロフィー症におけるベロキシゾーム脂質代謝

国立療養所筑後病院

185

岩 下

宏

筋緊張性ジストロフィー症における胆汁中および血清中胆汁酸抱合体分画についての検討

189

国立療養所沖縄病院

大 城 盛 夫

筋緊張性ジストロフィー症患者赤血球の13C−NMR

国立療養所新潟病院神経内科

193

桑 原 武 夫

筋緊張性ジストロフィー症におけるカルシウム代謝異常に関する研究

東邦大学第4内科ⅲ

196

木 下 眞 男

ステロイドミオパチーの進展過程におけるグルココルチコイド受容体の役割

奈良県立医科大学神経内科

200

高 柳 哲 也筋ジストロフィー鶏骨格筋におけるカルシウム・カルモデュリン依存性蛋白質

リン酸化酵素の役割

第2報：筋ジストロフィー鶏骨格筋における細胞内局在熊本大学第1内科

205

荒 木 淑 郎筋ジストロフィー症のカルシウム代謝に関する研究

国立療養所宮崎東病院

209

井 上 謙次郎肪ジストロフィー症における含硫アミノ酸代謝の研究:
Ca2+除去による骨格筋収縮低下に対するタウリンの効果

国立療養所東高知病院

212

谷

淳 吉

シビレエイ電気器官に存在する43Kタンパクの精製と性状について

岐阜薬科大学薬剤
Ⅱ‑C

215

林

恭 三

生理機能

★Duchenne型筋ジストロフィー症のisokinetic contractionにおける膝関節伸展，屈曲トルクの検討

219

国立療養所西奈良病院

岩 垣 克 巳★The large joint tester GGT 3000の筋緊張定量測定に関する精度の検討

奈良医科大学神経内科

224

高 柳 哲 也横隔膜筋電図の周波数分析

228

国立療養所再春荘病院
Duchenne型筋ジストロフィー症における体性感覚誘発電位

安 武 敏 明

─発達的変化─233

国立療養所刀根山病院神経内科 姜
筋疾患におけるT波，M波の臨床的検討（第二報）
国立療養所松江病院小児科
筋電図所見における神経原性変化と筋原性変化の混在に関する検討笠

東京都立神経病院神経内科

広

進
238

木

重

人
243

瀬

和

彦

PMD症患者における呼数器系コンプライアンスの測定

247

国立療養所原病院

亀 尾等

DMD呼数不全末期における肺梗塞の重要性

252

国立療養所東埼玉病院

石

原

傳

幸

Duchenne型筋ジストロフィー症における心調律の日内変動と呼吸調律との相関について─心調律の日内変動と人工呼吸器装着の影響について─

254

国立療養所宇多野病院神経内科

斎 田 恭 子

国立療養所南九州病院神経内科
筋収縮時の疲労感覚と筋交感神経活動

福 永 秀 敏名古屋大学環境医学研究所

関 野 忠 明体外式人工呼吸器の効果について

259

262

筋緊張性ジストロフィー症における交感神経機能─傾斜負荷による検討─

国立療養所刀根山病院神経内科
ⅳ

姜

267

進

長期観察を行ったDMD患者の咬合変化について
国立療養所岩木病院
プロジェクトⅢ
Ⅲ‑A

治

271

秋 元 義 巳療評価法の開発★筋ジストロフィー症患者のデータ・ベースの活用

277

鹿児島大学
井 形 昭 弘歩行分析支援システムを使用しての進行性筋ジストロフィー症の歩行解析
広島大学整形外科
畑 野 栄 治
進行性筋ジストロフィー症の上肢機能の評価法
広島大学整形外科
畑 野 栄 治
Ⅲ‑B

287

293

治廃法の開発★筋ジストロフィー症の治療法の開発に関する研究299

国立療養所兵庫中央病院
Kearns‑Sayre症候群へのidebenone投与の試み

愛知医科大学高 橋 桂 一
302

佐 橋

功

筋ジストロフィー症患者の循環動態へのJuvela Nの効果

国立療養所岩木病院

306

秋 元 義 巳Duchenne型筋ジストロフィー症患者におけるdigoxin至適投与設計のためのPopulation Pharmacokinetic Parametersの設定

国立療養所西別府病院
プロジェクトⅣ病

310

三吉野 産 治理

★Duchenne型筋ジストロフィー症剖検例の臓器重量について

徳島大学医学部第1病理311

檜 澤 一 夫

女性DMDのBarr小体に関する研究318

東邦大学第4内科

木 下 眞 男下咽頭収縮筋の酵素組織化学的検討

322

徳島大学第1病理檜 澤 一 夫

先天型筋ジストロフィー症の血管病変

325

熊本大学小児発達学
福山型先天性筋ジストロフィー症における免疫組織化学的検討

三 池 輝 久東京女子医大小児科

福 山 幸 夫329

「呼吸筋セントラル・コア」の電顕的研究

333

国立療養所東埼玉病院

石 原 傳 幸Distal myopathy with rimmed vacuoleの末梢神経病理所見

名古屋大学神経内科
神経筋疾患骨格筋生検標本における中心核の出現頻度336

松 岡 幸 彦愛知医科大学佐 橋
功コンピュータを用いた筋生検病理所見のデータベースによる統計的解析（第二報）
鹿児島大学
井 形 昭 弘

ⅴ

343

349

神経筋疾患培養筋細胞におけるファイブロネクチン，ラミニンのtransmembrane
controlについて

353

国立療養所宇多野病院神経内科

斎 田 恭 子Duchenne型進行性筋ジストロフィー症患者における生検心筋の電顕像
国立療養所八雲病院
南

356

良 二

運営の経過

361

班員名簿

363

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

総

括

主任研究者

研

究

西

報

谷

告

書

裕

国立療養所宇多野病院 院長

筋ジス第3班は昨年度までの3年間（昭和59年度〜61年度）にわたるプロジェクトチーム制をさらに発展させて，他の筋ジス第2および4班との協力下に新たな班を編成した。遺伝・疫学（疫学，遺伝相談，および遺伝子診断），臨
床病態（臨床・画像診断，生化学および生理機能），治療（評価法の開発−データベース一，および治療法の開発）および病理の4つの面に研究を集中することにより，この遺伝性疾患の解明，治療にあたることを目的として第2期日のスタートを切ることになった。
とくに昭和39年より国立療養所に筋ジストロ
フィー病棟が開設されてから20年が経過して，関係各病院に筋ジストロフィーの研究者が育ちつつあり，これが全国の研究諸機関と密接な共同研究体制を形成して，ユニークな筋ジストロ
フィー研究のフィールドとして育ちつつある。
この大きなフィールドに立脚した研究として

ィー全国アンケートの解析（松岡班員），（9筋ジストロフィー症に対する遺伝相談サービス
ー患者家族教育−（福山班員），④Duchenne
MuscularDystrophyのDNA診断法一特に連鎖プローブのRFLP頻度−（渋谷班員），⑤筋
ジストロフィー症の臨床および画像研究（飯田班員），⑥Myotonic dystrophyにおける内分泌異常：とくにそのインスリン抵抗症の病態解明（菖谷班員），⑦Thelargejointtesterを用いた DuchennC型筋ジストロフィー症のisokineticcontractionたおける膝関節伸展，屈曲トルクの検討（岩垣班員），筋緊張度の精度に関する検討（高柳班員），⑧筋ジストロフィー患者のデータベースの活用（井形班員），⑨筋ジストロフィー症の治療法の開発に関する研究（高橋班員），⑲Duchenne型筋ジストロフ
ィー症剖検例の臓器重量の検討（檎澤班員）などについて各プロジェクトリーダーからの報告「患者および家族の遺伝相談」，「筋ジス患者の病院ケアと在宅ケアの比較検討」，「遺伝子診断」，「筋疾患の画像診断」，「心肺機能の経時的追跡研究」，「体外式人工呼吸器の研究」，「運動撥能の評価法」，「呼吸機能異常とその補助法」，「誘発電位の電気生理学的研究」，「筋緊張性ジがあった。以下にこれらの調査研究と今後の発展の方向を述べる。

ストロフィーの生化学，免疫学的および内分泌学的研究」，「筋ジストロフィーの全国的データの継続的研究はそれぞれ独自性カ′ミあり，我が国の臨床筋ジストロフィー研究の基礎的な部分をささえるものといえる。

近藤班員らは，最近の「窮3世代の疫学」という概念に立脚して，筋ジストロフィー症の施設ケアの便益性の評価を行うべきであると提唱している。従来の筋ジスの疫学的研究は，1）
頻度調査2）地域での実態調査3）遺伝疫学
的研究と進んできた。今後は施設ケアと在宅ケ
アとのそれぞれの特色を生かして保健，教育な

本年度は，①筋ジストロフィーの施設ケアの便益性（近藤班員），（診筋緊張性ジストロフ

どの多面的な検討を試みることにより，筋ジス
トロフィーに対してより包括的なケアを求める

ベースの開発」，「治療法の開発と全国的試行」，「全国の筋ジス剖検例のライブラリー化」など

Ⅰ 遺伝・疫学
トA

−1−

疫

学

患者家族のニーズに適合して選択の巾を広げ，筋ジストロフィー対策の経済的効率とその波及的影響を検討しようとするものであり，その研究は時宜を得たものと考えられる。

そこで渋谷らは，日本人でのDMD遺伝子診断のための有効なプローブと制限酵素の組み合わせを決定しプロトコールを作成することを試みた。プローブと制限酵素の組み合わせは87−1・87−15／XmnI，87−8・Ll・28／TaqI，J66・

松岡班員らは全国アンケート調査データを用いて，筋緊張性ジストロフィー患者を重症度に
よって3群に分けそれぞれに於けるミオトニ
7，筋力低下，筋萎縮，ミオパテ一様顔鋭，白内障，早期頭髪脱毛，知能低下の7つの臨床症状の発現頻度を検討した。

99−6／PstI，754−11・782／EcoRI，87−1／Mvalであった。以上を用いるとDNA欠矢の証明されないDMD患者の36％が遺伝子診断が確実となる。
ⅠトA 臨床，画像診断

その結果，ミオトニア，筋力低下，筋萎縮は3群のいずれでも90％以上の症例にみられたが白内障害は，軽症群で50．5％，中等度群で67．9％，重症群で71．0％と重症例ほど高頻度であり，脱毛，知能低下でも同様の関係をみとめ筋ジストロフィーの心肺枚能，とくに心梯能については，従来より本研究班で多くの報告があったが，最近は特に心エコー，核医学的検索が経時的に数多くなされてきた。さらに飯田班員は画像診断についてもCT，MRI，核医学なた。ただ血清CK値はADL障害度が高いもの
程上昇の程度が小さくなる傾向をみとめた。
トB

どの知識の集積されつつある現状を分析して，なんらかの診断治療のマニュアルの作成が今後遺伝相談の方向であることを指摘している。

本班では一昨年度医家向けの筋ジストロフィー症に関する教育用小冊子を作成したが，その経験の中で，さらに具体的な質疑応答の欄の設

ⅠⅠ−B 生化学
本班では，過去3年間，筋緊張性ジストロフ

定の必要性を認めた。そこで本年度は，患者，家族と直接接している医師に対するアンケート
を班員全員に送付して47施設中44施設93．6％からの回答を得た。

ィーの内分泌異常について精力的な研究を行ってきた。
葛谷班員らはとくに本症に伴う高インシュリ
ン血症を取り上げて調査研究を進めてきた。特その結果，遺伝相談の経験ありが42施設（95．5％）であった。本アンケート調査の結果は，患家に遺伝について知らせることの重要性とそこから派生する可能性のある現場での具体的諸問
題が浮き彫りにされており，極めて重要なデーにグルコーズクランプ法により一定速度でインタが得られた。これを反映して小冊子の改訂版の発行が望まれる。

細胞，リンパ球を用いてインスリン結合能を調トC

シュリンを注入した際のプド一倍代謝速度の測定によって筋緊張性ジストロフィーではインシュリンに対する感受性が低下していることを明らかにした。さらに患者の赤血球，皮膚線維芽べ本症では赤血球へのインスリン結合がコント
ロールに比べて低下しており，それが受容体の遺伝子診断

インスリンに対する親和性の低下によることを

DMD遺伝子診断はSouthernblot法により欠矢が証明されない場合はDNA多型（RFLP）を用いた連鎖解析によらざるを得ない。そこで明らかにした。しかし，皮膚線維芽細胞および誤診の危険性を少なくするためには，DMD遺伝子内部のプローブとこれをはさみ込む形で2種のプローブを用いて連鎖解析を行うことが望ましい。また日本人では，欧米人集団とはallele
頻度を異にする可能性がある。■

遺伝的な異常よりも，受容体をとりまく細胞膜−リンパ球では，この傾向は明確でないことから，蔦谷らは本症ではインスリン受容体分子のの異常により二次的に受容体の結合親和性が低下したものと推定している。今後は，本症にみられる骨の異常，石灰化の憤向などから，副甲状腺ホルモンの異常について研究の進展が期待
2

−

される。

り，そのためには筋ジス第4班の先生方の御協力をお願いしていきたい。

ⅠトC 生理機能

ⅠⅠトB 治療法の開発

高柳班員および岩垣班員らはlarge joint
tester（GGT3000）を用いて等運動性収縮下で高橋班員によりNK421の二重盲検試験の途の膝関節進展曲時の筋力測定および筋緊張度な中経過が報告された。これは低分子酵素阻害物

どの定量的測定を報告した。従来の筋力測定法

質による難病治療薬の開発研究班NK421臨床に比して，本法では等運動性収縮下での筋力，部会（部会長‥里吉栄二郎，事務局木下真男）

トルクおよび筋緊張の測定が可能となり，今後との共同作業であり，4〜5才以下のヅシャン

の新しい計測法として注目される。また体外式
人工呼吸器が導入され長期間に恒る比較検討がヌ型を対象として治療研究は進行中であり，結果が注目される。

行なわれ，それぞれSaO2モニターおよび核医また三吉野班員ら11班員が参加してジギクリ

学的検討と合わせて本機器の有用性が示され

ス濃度について population pharmacokinetic
parametersの設定についての中間報告がなさ

た。
ⅠⅠⅠ治

れた。

療

ⅠⅤ 病

ⅠⅠトA 評価法の開発
井形班員らにより

理

槍澤班員らは，本研究班に登録されたDMD

Duchenne型筋ジストロ

194例中記載の明らかな155例の剖検例の心，肝，脳の重量を検討した。心は萎縮，正常，肥大の3群に分けられ萎縮群では心筋線経の直径が他の群よりも有意に減少していた。肝は著し
い重量減少を示している例が，年齢と共に多くなり，体重減少と平行する煩向があった。また萎縮肝の肝細胞の大きさは正常と変らず，
DMDにみられる肝萎縮は肝細胞の減少によるものと思われる。脳では有意な萎縮はみられなかった。

フィーを対象としたデータベースが昨年度まで3年間をかけて完成したことは，今後の長期的フォロー，全国的ネットワークの評価法の開発の手段として極めて意義が大きい。これについては全国27箇所の国立療養所の全面的な支援とさらに全国の神経小児科の専門分野よりの協力，援助が必須的条件であるがその面での厚生省療養所課のバックアップが得られる見通しとなった。今後はさらにこのデータベースの活用のための検討委員会のような楼構が必要とな

−

3

−

Ⅰ．遺伝・疫学
A．疫学

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書
プロジェクト研究Ⅰ遺伝・疫学

筋ジストロフィーの施設ケアの便益性（予報）
班

員

近

藤

喜代太郎

昌

プ抑

良
山

南向

幸

訝即

山

事慶

福

岡 上

共同研究者 岩 下

松村

野方

北海道大学医学部公衆衛生

大 城 盛 夫7）
1）国立筑後病院 2）名大神経内科 3〉国立八雲病院 4）東女医大小児科
5）国立箱根病院 6）精神・神経セソクー 7）国立沖縄病院

当班は本年度の新発足に当り，体制を一部改め，プロジェクトⅠ「遺伝・疫学」のAが「疫学」となり，別にIB「遺伝相談」，lC「遺伝子診断」がおかれた。従来のIAは遺伝疫学的方法と退伝相談の基礎となる知見を整えたが（本開されたが，第3世代の疫学では，保健対策を「原因」として健康水準向上という「結果」がおこる状況を集団レベルで疫学的に検討し，対策の有効性，今後の問題点などについて，具体的な回答を得る。
「1人の命は地球より重い」というが，地球にははかに数十億の命が載っている。保健医療は最善の理想と，経済行為としての制約の接点に成立するものであるが，近年，ある保健医療
システムが患者，医師，行政，医療費支払い者

報告書 pp．13〜15），それらはほゞ終了したた
め，実践段階としてのIBに移譲された。
筋ジスの疫学的研究には1）頻度調査，
2）地域での実態，3）遺伝疫学などがあり，Duchenne型（DMD）を中心に，当班内外で多くの報告がある。IA ではメンバーがこれらの課題を推進することを歓迎するが，IA の共同課題としては表記の課題を選んだ。この課題
は近藤が発議し，「リーダー」である岩下，松などに受容され，存続するためには，この点を検討し，そのシステムの社会的費用と，それが生みだす社会的便益とを対比し，その存在意義を示す必要が高まっている。
胃がんの集団検診は1950年代，自覚症状に基く受診をまっては患者を救命できないことを憂えた臨床家の努力でできた1次スクリーニング

岡との協議を経てIAのメンバーの賛成を得たものである。
以下は本研究課題の概要である。

体制である。その御蔭で「命拾い」した事例はこのシステムの便益性を逸話的に支持するものではあるが，1例の救命のために数千名をレ線暴露する問題があり，また，このシステムでは全体として胃がん死亡率はあまり変らないこと

Ⅰ 第3世代の疫学，医学判断学，費用便宜分析
疫学は集団内の疾病事象を記述（頻度，実態など）し，「相関」を手懸りとして病因を解明し，予防を試みる学問であるが，その手法が保健対策の評価に有効であることが示され，「第3世代の疫学」として注目されている。第1世代の疫学は感染症対策で開発され，その方法論が他の疾患対策にも応用されて第2世代の疫学が展−が明らかとなり，一方において，生活環境の激変で胃がんの発生率が減じたことなど，検診のような「2次予防」よりも危険要因管理による「1次予防」がより有用な対策であることが示された。厚生省は「胃集団検診効果の評価に閑5−する研究班」を昭和55年から開始し，「費用便会復帰）が達成され，ひいてはBが節約される。
もしA≦節約街の関係があれば，その医療保健投資は，金銭に換算できない「人間の幸福」に貢献しただけでなく，純経済的にも傷病費用を節益分析」などの方法でこの問題を分析した。
ある企業活動の費用とその効果を対比することは資本主義下では当然の原理であるが，その考え方が保健医療システムの評価に導入されたのは1960年の米国においてであった。すなわ
ち，「傷病費用」とは，「病気になれば医者代が要り，稼ぎも減る」という素朴な損失感を社会レベルで計量化した概念で，Rice（1966）に約した点で有利であったことになる（図1，2）。
実際の郎例でこの点を分析するにはどんな郭項目をどのように定量化するかに多大の問題がある。表1，2は項目の例および先天代謝異常
スクリーニング事業に応用された実例である。
後者によれは，この事業が開始された当初でさよって体系化された。ある集団にある疾患がおこることに起因する費用は，A直接費用（予防・医療・リハなど）
B間接費用 1羅息による所得損失
2 死亡による所得損失

え，費用と便益はほぼ釣衡しており，重大な疾患から救われる患者の幸福を考えれば，遂行するのに充分に値する事業であることがよく示された。
一般に「費用便益分析」では，1）程息を放置し，または現対策にとどめた場合の傷病費

この費用の一部は患者が負担するが，のこりの部分は保健制度，一般財源からの公費支出を介して結局，集団が負担する。
一方，Aによって1次予防（発症防止），2次用，2）新対策の経費，3），それで節約できる
傷病費用などを比較し，新対策の正当性を経済面から検討し，複数の対象がある場合はそれら予防（重篤化・死亡の阻止），3次予防（良好な社

図1医療の経済的効率と波及的影響（Drummond，1980）

費用便益分析

図2 費用便益分析と最終到達目標（前臥1979）−

6−

表1才管用Cと便益Bの項目の対比

C．費 用

B．便

益

ィ．施設建設費
P．施設運営費
へ 人件費
二．物件㌍
ホ．材料費
へ．光熱水費Ⅰ．直接便益Ⅰ一1．対人保陸サービス支出分（1）入院費節約分（2）外来費用分

卜Ⅰ−2．養成・建設支出分（1）職員養成費用分（2）建設費

借料

チ．研鯵教育費
リ．研究開発費Ⅰ⊥3．生活・教育援助のための支出節約分（1）障害者教育費（2）老人施設費

Ⅱ．間接便益Ⅱ一1．羅息による所得損失の防げた分
Ⅱ−2．死亡による所得損失の防げた分
Ⅲ．物的損害で防げた分
Ⅳ．その他の便益〃）健診費用わ）診断費用的 指導費用目 治療費

前田（1979）
表2 日本における先天代謝異常症スクリ一二ソグ事業の費用便益分析，1977年

C．費用

ィ．代謝異常検査費
ロ．検査技術研修費
ハ．精度管理費
二．備品購入費
ホ．発見児の検査治療費

B・便
1，189

事業費用（狭義）合計（＝Cl）
ト．採血料（個人支払分）
総事業費用（広義）合計（＝Cl＋ト）チ．ヒスチジソ血症検査治療費（132人分）代謝異常発見に要した総費用（総事業費用＋チ）

1．直接便益1，038

Ⅱ．間接便益Ⅱ−1．18人の発見者の所得損失63
正一2．18人の母親の所得損失237
PKU症発見便益合計（＝Bl） 1，338（狭義の便益）

24
4
168
13
60

へ．ロフェミルク代

益

1，458
3，515

ヒスチジソ血症発見便益合計

4，973

（＝B2）

PKU とヒスチジソ血症発見
総便益（広義の便益）

543

2，973

4，311

5，516

単位百万円，前田（1979）の利点を経済面をふくめて比較する。
この考え方は母子保健対策，成人病予防なる，特殊性，個別性のつよい対策の場合は必ずしもこの考え方が適切ではなく，事実，既報のど，対象者が限定されず，数が多く，システムが大規模な場合はきわめて有用であり，多くの研究がある。しかし少数の特定者を対象とす

研究の数がきわめて少ない。また，費用が便益を越した場合，どのような原理でその解釈をすべきかの問題も確立されていない0

−

7

−

困者診断，出生前診断など遺伝対策の基盤とな

Ⅱ 筋ジストロフィー対策をめぐる最近の動る技術が従来とは異なる原理に立脚する可能性

きがたかいが，「施設ケア」はその母体となる有幼小児期の筋疾患は郭実上，無対策の状況にあったが，DMD児の父，徳田篤俊氏の主張で，空床が増していた結核療養所の転用が図られて現在の療病態勢がつくられた。これは典型的な「施設ケア」であり，国療筋ジス病棟で1）生涯にわたる生活，2）診断・治療・リハビリ，3）

効な枠組である。

教育が有機的に結合され，患者は全国に分布す
る20数ヶ所の施設のどれでも無料で利用できる。
これは外国に例をみない高度・総合的な態勢であり，昭和30年代の患者，患家を悩ました多大の問題が解決されたが，その反面，近年，つぎのような問題点がおきたといわれている。
1）ほぼおなじ程度に重篤な他疾患の対策とかならずLも整合しない。
2）同一の進行性疾患のみを集めた専門的施
設ケアであるため，医師，職員とも一般診療とあげるか未定である。「費用便益分析」の適用はやや異なる使命感が望まれ，志気の維持に特別な努力が必要である。
3）同じ理由で，患者や家族にも種々の心理的問題がおき，他疾患と混合した施設での療育を希望するケースがある。
4）障害者も対等に社会参加すべきであるとする最近の思潮に反する。

等に並ぶ選択肢にはならず，進行性経過のなか

5）DMDは男児10萬当り20〜25人発生する

門施設以外の施設ケアを関連させ，患者にとっが，最近の産児数の減少で患者の実数が減り，3），4）の影響もうけて一部の施設では空床が漸増している。

てよりよい体制をつくるのが大切であると思わⅢ 筋ジストロフィーの施設ケアの便益性
上記のような情勢に配慮して，プロジェクト
Ⅰでは表記の課題を検討するが，どのような方針で，どんなモデルに従い，どんな項目を取りもひとつの手段であるが，その結果をどんな原理に照して解釈するかも未定の重要問題である。
ただ，現時点でも確言できることは，本症の特性からみて，昭和30年代の状態に逆行することはあり得ず，
1）施設ケアは診療，リハ，教育，生活維持などの多岐にわたる問題を一元的に解決し得た，きわめて優れた対策であること。
2）在宅ケアは，本症の場合，施設ケアと対のある期間に，個々の患者，家族の考えやおかれた状況のもとに選択されるものであり，終末ケアをふくむ総合的対策に代り得ないこと。
である。その意味で，本症の場合は施設か在宅かという選択ではなく，施設を中心に体系化されている現行対策のなかに，在宅ケアまたは専れる。
文6）すべての行政分野が効率の面から見直さ

1）DrummondMF：Principlesofeconomicappra・れる現在の状況と，1），5）に掲げた憤向のために，筋ジスの施設ケアの便益性，とくに我が国の国民性，社会経済的特性からみて，当初考

isalin healthcare．0ⅩfordUnivPress，0Xford，
1980

2）前田信雄：保址の経済学，東大出版会，東京，

えられていた通りに本症に適した施策であることを再確認する必要があるかもしれない。

19793）Rice DP：Estimating the Cost oElllness，US7）近年，DMDの分子レベルの研究がいちぢるしく進み，本症自体の治療はとにかく，保−献DepartmentofHealth，Educationand Welfare，
Washington DC，1966

8−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

筋緊張性ジストロフィー全国調査アンケートの解析−第4報．重症度と臨床徴侯，血清CK値との関連一一

班

員

松

岡

幸

彦

名古屋大学神経内科
共同研究者 斉 田 恭 子1），高 橋

昭2）

松 永 宗 雄3），向 山 昌 邦4）l）国立療養所宇多野病院神経内科 2）名古屋大学神経内科
8〉弘前大学脳研神経内科 4）国立精神・神経セソター

ついて，解析した成紙を報告する。
要旨

対象および方法

昭和60年に実施した全国アンケート調査で集計された筋緊張性ジストロフィーについて，
ADL障害度と各種臨床散侯の発現頻度との関連および血清CK値を検討した。その結果，ミオトニア，筋力低下，筋萎縮はほとんど全例で1）ADL 障害度と臨床徴侯発現頻度の関連の解析にあたっては，調査表にADL障害度の記載が完全になされていた男450例，女276例の計726例の MyD患者を対象とした。ADLとして今回は平面歩行を選び，それが「可」の群558例，「難で要支持」の群106例，「不可」のみられたが，平面歩行が「不可」の群の約5％にミオトニアを欠く例があり，また「可」の群

群62例に分け，それぞれについてミオトニア，筋力低下，筋萎縮，ミオパチ一様顔貌，白内障，
早期頭髪脱毛，知能低下の7項目の臨床徴供の発現頻度を求めた。
2）血清 CK 値の検討にあたっては，調査
表にその記載がなされている男由4例，女227の約9％に筋萎縮を欠くものがあった。ミオパ
チ一様顔貌，早期頭髪脱毛，白内障，知能低下
はいずれも，ADL障害度が高い症例ほど発現頻度が高かった。
血清CK値は，正常範囲内のものが1／3，正常上限の2倍までの上昇を示すものが1／3強を占めていた。しかし，正常上限の5倍以上というかなりの上昇を示す例も約5％にみられた。

例の計611例を対象とした。CKの測定法や正常値は施設によって異なっているので，絶対値をそのまま比較することは意味がない。そこ
で，患者の測定値がその施設での正常範囲の上限の何倍であるかを，上昇度のめやすとした。
すなわち，CK値が正常範囲内にある群，正常上限の2倍以下の上昇を示す群，2〜5倍の上昇を示す群，5倍以上の上昇を示す群の4群に分け，性，隈病期間，ADL障害度との関連を検討した。

ADL障害度が高い例ほど，また罷病期間が長い例ほど，血清CK値の正常なものが多くなる傾向があった。
はじめに
本班では昭和60年に筋緊張性ジストロフィー（MyD）の全国アンケート調査を実施した。
その結果については，これまでにも報告してきたト3）が，今回はADL 障害度と各種臨床致供の発現頻度との関連，および血清 CK値に−9−

結果および考察
1）ADL 障害皮と臨床徴侯発現頻度の関連（表1）
表1平面歩行の障害度と各位臨扶故峡発現頻度（％）
との関連。
平

面

歩

l

8
9

1

0
9

7

7
9

2

9
7

0

4
8

9

の例で早期頭髪脱毛がみられたことが注目され

2
7

5

4
8

6

5
1

2

0
3

0

0
5

5

7
6

9

％

9
9

2

％

8
9

た。白内障はMyDに合併することの多い徴侯としてよく知られているが，これも平面歩行「可」，「難で要支持」，「不可」の群で，それぞれ50．5％，67．9％，71．0％の発現頻度であり，ADL 障害度が高いほど伴いやすいことが示さ

0

0
5

7

8
3

白内障
知能低下

7

冨雷雲‡望

を転じると，まず早期頭髪脱毛は男女間で発現頻度正大きな差があるので，これを分けて検討した。しかし，男性においても，女性において

8
9

筋力低下
筋萎縮
ミオパチ一様顔貌

以上の骨格筋症状からその他の全身症状に目も，平面歩行の障害度が高くなるほど，その発現頻度も高くなることが明らかであった。とくに女性では，平面歩行「可」の群ではわずか
15．2％，「難で要支持」の群では30．0％であったのに対し，「不可」の群では50．0％と，半数

行

可 恒で要支司不可
ミオトニア

84．9％，98．4％であり，下肢の筋力低下，筋萎縮とほぼ平行して，顔面のそれも顕著となる傾向を示していた。

まず MyD の三大教侯であるミオトニア，筋力低下，筋萎縮についてみると，当然のことながら，平面歩行「可」の群，「難で要支持」の群，「不可」の群のいずれにおいても，ほぼ全例がこれらを有していた。しかし，詳細に検討してみると，ミオトニアでは平面歩行「可」の群の98．7％，「難で安支持」の群の99．1％の症例がそれを有していたのに対し，「不可」の群では95．2％と，5％弱の症例でミオトニアを欠いていた。これは，筋力低下，筋萎縮が著明で，臥床を余儀なくされるような重症例では，
かえってミオトニアが認められなくなること，
Lloppyinfantの病像を示すいわゆる先天型，幼小児発症例では，ミオトニアを欠くことを反映していると考えられた。
一方，筋萎縮では，平面歩行「不可」の群の100％，「難で要支持」の群の97．2％がそれを有していたのに対し，「可」の群では90．7％であった。このことは，全体の症状がまだ軽症で，れた。知能低下も3群でそれぞれ38．7％，50．0％，64．5％の発現率であり，障害度の高い症例の方で高頻度にみられた。
このように，骨格筋以外の全身散候でも．
ADL 障害度が重度の例の方でより伴いやすいという傾向は，従来の成書にも記載がなされており，日常われわれもなかは常識として受け取っている面がある。しかし，このように多数の症例について，実際の数値で明らかに示したのは，これが最初であると思われる。この事柄がどのような機序で生じているものかは，十分明
確ではないが，MyD の病態として推測されている細胞膜の異常なり何なりが，重症例ほど程度が強く，そのために全身性の異常もより顕著に現われているということも，一つの推定として成り立つ。また障害度が高い症例は概して罷病期間が長く，年齢も高いので，白内障，知能低下などの発現に加齢の影響が加わっていることも考えられる。
2）血清 CK 値

ADL の障害も軽い症例のなかには，一部筋萎縮の認められない例が含まれることを示していた。ミオパチ一様顔貌は，顔面筋とくにその下半分の萎縮，口輸筋などの筋力低下により生ずるが，その発現頻度は，平面歩行「可」，「難で要支持」，「不可」の群で，それぞれ79．0％，

血清 CK 値をまず全体でみると，正常範囲内にある例が 33．2％と1／3を占め，正常上限の2倍までの上昇を示す例が 35．5％，2〜5倍の上昇を示す例が 26．5％，5倍以上の上昇を示す例が4．8％であった。すなわち，これま

−10−

可

難で要支持

不可

［：コ：正常範囲内

Eヨ：正常上限の2倍以下

因‥正常上限の2倍〜5倍∈∃：正常上限の5倍以上
図1平面歩行の障害度と血清CK値との関連。

羅病期間
0〜4年

では，正常範囲内にあるものが 71．7％と大部分を占め，正常上限の5倍以上の上昇を示す症
例はなく，2〜5倍の上昇を示すものもわずか1．9％となっていた。

5〜9年

また羅病期間を5年ごとに分け，血清CK値との関連を検討すると，図2に示すようであった。すなわち，羅病期間が長くなるほど，血清CK値の上昇する例は少なくなり，正常範囲内のものが多くなる傾向があった。このような傾

10〜14年

15−19年
20〜24年

向は，羅病期間が14年までの例ではあまり明確ではないが，15年を過ぎると次第に明らかとなる印象であった。
このように，障害度が高くなるにつれて，あるいは罷病期間が長くなるにつれて，血清CK

25−29年
30年〜⊂コ：正常範囲内
E∃：正常上限の2倍以下
団：正常上限の2倍〜5倍
巨∋：正常上関の5倍以上
図2 羅病期間と血清CK値との関連。
での報告4，5）にも述べられているように，正常またはごく軽度の上昇を示す例が多く，中等度
以上の上昇を示す例は少なかった。男女に分けて検討しても，この点に関してはまったく差がなかった。
ADL障害度との関連をみるために，先程と同様に平面歩行の障害度に基づいて，症例を3群に分けて検討した。その結果は図1に示すようであり，平面歩行が「可」の群に比較して，「難で要支持」の群ではCK伯が正常範囲内にあるものがやや多かったが，全体の傾向に両群で大きな違いはなかった。しかし「不可」の群値が低下することは，Duchenne型筋ジストロ
フィ「などで以前から指摘されている6）。その理由として，発病早期には全身の骨格筋量もまだ多く，筋線経の崩壊現象も活発であるが，重症になると筋萎縮が進んで，崩壊すべき筋線維そのものも乏しくなってしまうことが挙げられている。同じような楼序が MyD にも当ては
めうるかもしれない。さらに血清 CK は，同じ個体でも運動などの負荷により，かなり上昇
することが指摘されている。したがって平面歩
行「不可」の群では，一般にこのような負担がかかりにくく，そのため血清 CK 伯が上昇する例が少なかったとも推測しうる。その点今回のデータには，外来患者，入院患者が混在しているので，採血時の条件はまちまちであると思われる。今後，採血時間やその他の条件を一定−11−

年度研究報告乱 91，1986にした上でのデータに基づく比較が重要になる

2）斉田恭子，菓理ら：筋緊張性ジストロフィー症のと考えられる。

遺伝・疫学 第Ⅱ報−重症度と糖代謝異常，発一方，逆の意味で注目されるのは，曜病期間

病年齢，曜病期間の関連−。厚生省神経疾患研

30年以上の群では1例もないが，29年までの各究委託費筋ジストロフィー症の疫学，病態および群では，いずれをみても，血清CK値が正常の治療開発に関する研究，昭和61年度研究報告書，5倍以上というかなりの上昇を示す症例が，おおむね5％程度にみられたことである。なかに

71，19873）松岡幸彦，古閑は正常上限の10倍以上の値を示す例もあった。

寛ら：わが国の筋緊張性ジスト

ロフィー症の臨床症幌と障害度一一全国アンケー

このような血清 CK の異常高値を示す MyD

ト調査の解析−。厚生省神経疾患研究委託型筋例が，どのような臨床特散を有するかは興味深

ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発にい点で，われわれは発病年齢や各種臨床徴侯の閲する研究，昭和61年度研究報告書，75，1987

有無との闘連を検討してみたが，明確な傾向を

4）Gotol，Peters HA et al：Creatine phospho・

つかみえなかった。この群が通常のMyDとはkinaseinneuromuscular disease．Arch Neurol
16：529，1967

若干特徴の異なる一亜型を形成するものか否かは，今後筋生検の所見なども考え合わせないと，

5）DanowskiTS，Sabeh G et al：Serum CPKin
muscular dystrophyandmyotonia dystrophica．
Metabolism17：808，1968

判断はできないであろう。
文6）小長谷正明，河野慶三ら：Duchenne型筋ジスト
ロフィー症長期観察例の血清CPK活性値の推移

献1）斎田恭子，松岡幸彦ら：兢緊張性ジストロフィー症の遺伝・疫学−全国アンケート調査第Ⅰ報。
厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究，昭和60−12−−機能障害および体重の推移との関連性−。
臨床神経21：150，1981

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

Duchenne型筋ジストロフイPの遺伝対策（最終報）
班

員

近

藤

喜代太郎

北海道大学医学部公衆衛生

共同研究者 金 森 雅 夫1），NEMorton2），藤 木 慶 子3），椿忠 肝｝＊乗 松 克 政5）＊・中 里 興 文5）＊，三吉野 産治6）＊，南

良 二7〉

向 山 昌 邦8㌧安 田 徳 一9），桑 原 英 明10），笠 木 重 人11）
高 橋 桂 一12），亀 尾
大 城 盛 夫16）

等13），森健一郎14），安 武 敏 明15）1〉公衆衛生院 2）sloan−Kettering癌センター 3）順大限科 4）新大神内 5）南九州病院
6）西別府病院 7）八雲病院 8）神経セソクー 9）放医研10）長良病院11）松江病院
12）兵庫中央病院13）原病院14）川棚病院15）市春荘16）沖縫病院＊リーダー 所属は当プロジェクト加盟当時

1978年，当班の前身である「筋ジストロフィ果）pp．4−15，②分担，近藤喜代太郎，藤木慶子，逸見功：国立療養所筋ジストロフィー症施設におけるCPKによる保因者検査

ー症の臨床病態および疫学的研究」班にプロジ
ェクトⅠがおかれ，椿忠雄，乗松克政リーダーの許に「Duchenne型筋ジストロフィー症の疫の現状と問題点（予報），pp．88−89
1983年度。①同上（遺伝対策の諸問題），pp．
86−91，②分担，近藤喜代太郎，藤木慶子，
谷村雅子：Duchenne型筋ジストロフィーの診断と家系登録の可能性，pp．192−201，

学および遺伝学」の協同研究が始まった。
この研究は本年度にすべて終了したので，既報の知見をも顧みて，最終報告を行なう。つぎはプロジェクトⅠ（1981年以降はIA）関連の報告（分担報告をふくむ）である：

太郎：ジュシャンヌ型筋ジストロフィー症の統計退伝学の疫学手法の研究，pp．48−52
1980年度。①同上（家系資料を全施設から収③workshop「筋ジストロフィー症の遺伝対策」pp．44−85
1984年度。①筋ジストロフィー症の遺伝対策（遺伝相談システム）pp．39−41，②分担，近藤喜代太郎，藤木慶子，谷村雅子，椿忠雄，中里興文，笠木重人，桑原英明，三吉野産治，森 健一郎，向山昌邦：我国のDuchenne型筋ジストロフィーの遺伝と疫学，pp．42−45

集する可能性），pp．3−4，②分担，安田徳一，近藤喜代太郎：デュシャンヌ型筋ジス

1985年度。①同上（ガイドライン），pp．61−65，②近藤喜代太郎，藤木慶子：Duchenne型

トロフィー症児の出生時の親年令について，pp．32−35
1981年度。同上（遺伝問題に関する医師の意
見，家系資料の収集），pp．2−10筋ジストロフィーに隈患した兄の診断時期と弟の誕生時期，pp．66−67
1986年度。①同上（3年間のまとめ），pp．53−56，②近藤喜代太郎，市原 侃，南良二：1982年度。①同上（患者個票621の分析結

Duchenne型筋ジストロフィーの新生児ス

1978年度。Duchenne型筋ジストロフィー

症の疫学および遺伝学（計画の説明），pp．
10−14

1979年度。①同上（7施設での予備研究の報告），pp．4−8，②分担，安田徳一，近藤喜代−13−

表1我国のDuchenne型筋ジスト。フィ，の遺伝形式
Hypothesis

1．Proband sibships
General model

7r

p

X

X′

Ⅹ2（LR）

0．689±0．040

0．468±0．059

0．284±0・081

21・57

x＝0．333

0．689±0．039

0．498±0．038（0．333）

21・95

p＝0．5

0．690±0．039（0．5）

p＝0．5，X＝0．333

0．689±0．038

0．316±0．047

21・82（0・333）

21・96

（0．5）

2・霊慧慧frnaluncles。．687±。．。。。。．。86±。．。57。．314±0．0700．748±0．035 26．28
x′＝0．5x＝0．333，Ⅹ′＝0．5
p＝0．5，Ⅹ′＝0．5

0．656±0．0410．486±0．054
0．686±0．039

0．657±0・041（0・5）p＝0．5，Ⅹ＝0．333，X′＝0．50．686±0・038

クリーニングと北海道における実施の可能性，pp．60−63
なお，以上の諸研究はIAが編集し，1980年
度に当班から刊行された「進行性筋ジストロフ
ィー症の退伝相談」とよぶ冊子に活用された。

（0・5）

62・78

（0．333）

（0・5）

75・31

0・468±0・035

（0・5）

63・41

（0・5）

75・89

（0・5）

（0・333）

集団レベルの知見を表2に一括する。発生率（年間発生率ではなく，10万人の男子新生児中，
遅かれ早かれ発症するものの割合）は29．16，
突然変異率は9〜10×10￣5で高いが，卵子・精子間の差がないことが示された。
ⅠⅠⅠ考

Ⅰ 材料と方法
本年度報告する遺伝疫学的研究の材料は1982
年度①で収集した621例にその後の例を加えた675例（男666，女9）のうちの男子資料である。診断基準，収集手順，臨床的特徴などは既報にゆずる。
分析方法は1979年度②に詳記されているが，その要点は，分離比検定を行なうプログラ
ムSEGRAN（Morton，1958）により，確認の確率汀，分離比p（男子），孤発例（母の卵細胞突然変異による孤発例）の割合Ⅹ，母系伯父が発病しない確率Ⅹ′を最大尤定と，仮定した退伝形式を尤度比適合度検定することである。
ⅠⅠ結

0．458±0．037

0．497±0．038

果

遺伝形式に関する知見を表1に一括する。資料から得た汀は 0．689±0．040 である。完全診透の伴性劣性XR では p＝0．5，Ⅹ＝0．333である。まづ母方伯父を資料に入れないで（分析1），p，Ⅹを同時推計した結果XR とよく適合し，X＝0．333とLpを推計，またp＝0．5としてpを推計した場合も，適合した。母方伯
父をも資料にふくめて（分析2），同様に分析した結果は適合がわるかった。

察

Duchenne型筋ジストロフィー対策は，1）
既に発症した患児の治療，リハ，療育，終末ケアなど，2）退伝相談による発生予防，がある。
我国では1960年代から国立病院・療養所で1）が進み，2）もそれに付帯して行われてはいるが，1）の充実に比して遺憾な状態にあり，両者が均衡する欧米先進国と異なっている。
プロジェクトⅠはこの状況に配慮し，1）の施設ケアの枠組みのなかで2）を充実するために必要な学問的・技術的知見の整備に努めた。
近年，本症の遺伝子レベルの研究が進み，また抗プロテアーゼ剤による治療試行もあるが，予防の意義は減じていない。
本症の遺伝相談はつぎの2つがある。
1）後向的方法。息児を生んだ母が保因者と判定され，つぎの児からが対象となる。
2）前向的方法。あらかじめ検出されていた保因者の第1児から対象となる。
このうち1）は診療の枠組のなかで実施しやすいが，1985年度②でのべたように，現在は同胞数が2以下で，出生間隔が短かく，兄の診断確定時には対象となる弟はほはすべて生まれていて，1）は有名無実である。CPK によ−14−

る新生児スクリーニングは1）の効率を高める手段であり，1986年度②でのべたように，ドイツでは広範に利用されている。

表2

Variable一万，2）では検出された保因子が将来，必要な時期・場所で，最初とは異なる医師の対応をうけることになるから，1983年度②にのべたような家系登録システムが必要である。
本症の予防は当面は保因者が息児を生まない，という対応のみしかないから，主としてつぎのいづれかになる。
1）子をまったく生まない
2）無差別的に妊娠中絶する
3）男子胎児のみを中絶する

我国のDuchenne型筋ジストロフィーの退伝
疫学的特徴
Value

No．ofprobandsla

384

Ascertainment probability

0，673±0．040

Population ofmales（1970）

8，508×103

Prevalence rate

6．71±0．54×10￣5

Incidence rate

29．16±2．37×10￣5

Mutation ratesin eggs

9．16×10−5

Mutation ratesin sperm

10．85×10￣5Gene frequencyin male

20．00×10−5

laFromHokkaido，Hokuriku，andKyushu，Japan．
A／N＝45．1×10￣6．Remaining prefectures：A／N＝6．5×10￣6．

4）発症する男子胎児のみを中絶する
5）夫の精子を分別し，担Ⅹ精子で人工受精するがわづかにあるのは単劣性のほか，染色体異常

このうち2）は医師が直接に関与しない形でなどが考えられる。

かなり行われているらしい。3）は実用的だ
が，同数の正常男子胎児が犠牲になるので4）が望ましい。臍帯血CPKによる方法は不定であったが，Leboら（未発表）は胎盤から得たDNAのRFLPによって直接に隈患胎児を出生前診断することに成功した。
なお，保因者診断にも家系図，血清酵素に加えてRFLPが活用できることがある。
以上のように，本症の退伝対策に必要な種々の技術はかなり開発されているが，問題はそれらを結合し，継続的，包括的にサービスするシ
ステムをつくることである。しかしこの問題はプロジェクト研究の範囲を超えており，多くの

くす心理による過少報告で説明できる。女子例

一方，表2は今回と重複しない資料による
YasudaとKondo（1980）の研究はじめ，諸外国の成績とよく一致し，本症に我が国の特殊性はないことが示された。

（追記）本報は分担研究報告の形式によったが，本来はプロジェクトⅠの報告である。本研究によせられた
永年の御支援に感謝する。

患家，医師がそれを必要とする時期まで待つべ
きものであろう。
さて，本年度の課題は遺伝形式と疫学的パラ
メーターの推計である。表1からみて本症が完
全珍透のXRであることに疑いない。Ⅹ′＞0．5（母方伯父の羅息が過少）なのは，遺伝病をか

−15−

文

献

Lebo RV，Katayama S，Monty Montano BS，Slotnick RN，Golbus MS：Duchenne muscular
dystrophycarrierandprenataldiagnosis．JAm
med Assoc（in print）
Morton NE：Segregation analysisin human
genetics．Science127：79−80，1958
Yasuda N，Kondo K：No sex differencein
mutation rates of Duchenne muscular dystro・
phy．J med Genet17：106−111，1980

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

進行性筋ジストロフィー症の療養のあり方に関する研究（第1報）‥長期在宅療養と長期施設入院の成人例について

班

員

岩

宏

下
国立療養所筑後病院

共同研究者 安 徳 恭 演，塚 本 浩 介
国立療養所筑後病院神経内科

施設に長期入院する筋ジス患者もいるであろう
要

旨

が，少数と考えられ，かなり多数の筋ジス患者が在宅で療養生活を送っているものと考えられ筋ジスの療養には，在宅療養と施設療養の2形態があるが，それぞれメリットとデメリットがある。本研究は，この筋ジス患者の療養のあり方について，医療的，社会経済的，また患者および家族の立場から，できるだけ具体的に検討し，そのより適切な療養のあり方を研究するものである。
第1報では，筑後病院筋ジス小児および成人病棟入院患者ならびに福岡県在宅筋ジス患者住所図を示すとともに，長期在宅と長期筑後病院
入院療養の代表的な成人例について，そのメリットとデメリットならびにその経済面についてる。
私共は，これらの疫学的実態から，筋ジス患者の療養のあり方を，ひいては国立療養所筋ジス病棟のあり方とも関連づけて，医学的，医療的，社会経済的，また，患者・家族の立場か
ら，検討したいと考えた。
第1報では，筑後病院における筋ジス入院患者と福岡県における在宅筋ジス患者の療養に関する実態の一部と，代表成人患者例の療養に関する希望および若干の経済面を報告する。
方

若干の検討を加えた。

法筑後病院の筋ジス入院患者は小児病棟と成人
目

的病棟に分け，昭和62年11月20日現在における患

進行性筋ジストロフィー症（筋ジス）患者は，
現在，筋ジスの板治療法がなく，その進行を確者とその住所を調査した。福岡県における筋ジ

実に阻止する方法も知られていないので，筋ジスと診断された時点（正確には発病した時点）
から，通常長期の療養生活を送ることとなる。
この筋ジス患者の療養には，在宅と施設入所調査した。

（入院）の両形態がある。
わが国では，いわゆる政策医療の一つとして，入院成人患者は，筑後病院筋ジス成人病棟の入ス在宅患者についても昭和62年11月20日現在で代表的な筋ジス長期在宅療養成人患者は，筑後病院の筋ジス在宅ケア研究チームが担当している患者群の中から選んだ。代表的な長期施設
院患者群から選んだ。

全国の国立療養所26箇所と精神・神経センターに総計2，500床の筋ジス患者のための病床が整備されているが，近年，利用ベッドは，2，000
床を下回るといわれている。国立療養所以外の結果

筑後病院筋ジス小児病棟に昭和62年11月20日
現在で入院している，男32名，女5名，計37名−16−

国立療董所筑後病院筋ジス土星病棟入院患者住所
昭和62年11月20日現在

福岡県重量垢ジス忠子＝主所
昭和62年1川20円現在

図1

図3
3名，顔面肩甲上腕型筋ジス1名，その他7名，
年齢19〜59歳，平均42．5歳）の住所は図2のとおりで，大部分が福岡県，一部は近県（佐賀県，熊本県，宮崎県および山口県）から入院している。
福岡県における筋ジス在宅患者男76名，女21
名，計97名（日本筋ジストロフィー協会福岡県支部に入会しているもので，入院例を除く。病型は一部不明）は，図3のとおりである。人口密集地帯の福岡市，北九州市に多くなっている。

長期在宅療養成人患者
患者：0．G．58歳，男（昭和4年5月18日生
れ）福岡県久留米市在住
診断：筋緊張性ジストロフィー症
臨床経過：14歳頃上下肢脱力が生じてきた。

国立療養所筑後病院筋ジス成人病は入院患者住所
昭和62年11月20日現在

図2（デュシェソヌ型筋ジス26名，先天性筋ジス4
名，脊髄性進行性筋萎縮症5名，肢帯型筋ジス
1名，その他1名，年齢5〜19歳，平均14．3
歳）の住所は図1のとおりである。全員福岡県であり，筑後地方が多いが県内のほぼ全域から入院している。
成人病棟の男22名，女18名，計40名（筋緊張性ジストロフィー症13名，肢帯型筋ジス10名，ベッカー型筋ジス6名，デュシェソヌ型筋ジス

28歳で結婚，現在の障害度は段階5。妻56歳と平尾木造建の日本式一軒家屋に2人で住んでいる。歩行は妻の介助でやっとできる程度である。摂食は独力，着脱衣・トイレ・入浴は介助を要する。知能はほぼ正常で，日常会話に不自由はない。
この患者のあげた在宅療養の良い点および悪い点，希望点は表1，2のとおりである。
患者自身は，現時点で，筋ジス病棟に入院す−17−

筑後病院へは，10年前に入院した。現在の障害度は段階5，車椅子生活である。
この患者のあげた病院療養の悪い点，良い点，希望点はそれぞれ表3，4，5のとおりで

表1在宅療養の良い点−0．G．氏談一
1．自宅に住める。
2．妻が常時いてくれる。
3．プライバシーが守れる。
4．自由な時間が多い。
5．好きな物が食べられる。
6．気がねが要らない。
7．テレビなど自由に見れる
8．自由に電話がかけられるある。
表4 病院療養の良い点−Y．K．氏談−
1．車椅子での移動が楽である。
2．入浴は介護者が多く，定期的に入れる。
3．冷暖房設備がある。
4．規則正しい生活ができるので体調良くなる。
5．食事の献立が豊富である。
6．人との交流が多くなる。
7．就寝時の体位交換が多くできる。
8．徒手訓練を定期的にされるので体に良い。

表2 在宅療養の悪い点，希望点−0．G．氏談−
1．病気のとき，受診・通院しにくい。
2．妻が病気になれは不安だ。
3．冷暖房が充分でない。
4．移動が不便。
5．家の改造ができない。（保証人いない）
6．訪問健診・看護は年に4，5回して欲しい0

表5 病院療養の希望点−Y．K．氏談−

る希望はないが，国（厚生省）が筋ジス患者のために，筋ジス病棟を整備したことはありがたいことで，今後もそのまま筋ジス病棟を運営維持していて欲しいと願っている。
この患者の収入は，障害基礎年金（身体障害者手帳2級）による障害基礎年金として年祝￥626，500，特別障害者手当として￥249，600計￥876，100のほかに貸家による家賃（不明）があり，生活費には困っていない。一方，支出は，生活費（食費，衣服費，日用品費，光熱費など），医療費，税金（身体障害者として割引あり），その他がある，とのことであった。

1．生活に重点を置いた施設・配置にして欲しい。
2．総合病院内に建てて欲しい。
3．プライノミシー守るため，2人部屋など多く造って欲しい。
4．サソルームを造って欲しい。
5．花咲く中庭を造って欲しい。
6．ある程度の飲酒を許可して欲しい。
7．買物に気軽に外出させて欲しい。
8．その他

表6 国立療養所筑後病院筋ジス成人病棟（40床）定員

長期入院療養患者
患者：Y．K．38歳，男（昭和24年2月4日生
れ）福岡県宗像郡出身
診断：ベッカー型筋ジストロフィー症
臨床経過：12歳頃歩行障害，18歳頃歩行不能，血清CK 伯上昇，両下腿ふくらはぎ部肥大あり。弟2人に同様症候あり。
表3 病院療養の悪い点一Y．K．氏談−
1．プライバシーが守りにくい。
2．一日中時間に制限される。
3．朝早く起こされ，夜早く寝かされる。
4．団体生活なので，我慢がいる。
5．患者，職員との人間関係に悩む場合がある。
6．飲酒できない。

計−18−

筑後病院筋ジス成人病棟の職員の内訳・定員は表6のとおり，38．8名が勤務している。この
38．8名の62年11月の俸給総額は，ボーナス分を含んで，約￥16，631，000である。また，61年
度月平均の材料費・経費は成人病棟分として￥3，470，000であり，合計￥20，101，000の支出となる。
一万，61年度の成人病棟分としての月平均患

筑後病院に入院しない多数の在宅患者が，特に者入院収入は，￥18，397，000である。
すなわち，収入が1月あたり大まかに200万る。

円の赤字となっている。

るため，生活㌘・療養掛こ困ることはないが，人口の多い都市部に多数いることが分った。
これら，在宅または筑後病院に長期療養中の患者の中から，代表的な成人例を選んで，それぞれの療養方法のメリット，デメリットを患者自身に指摘してもらった。その内容は特に新しい点はないように思われるが，患者の生の言葉として，実態をよく表わしていると考えられ在宅療養の代表例は，収入の遣（家賃）があ
その生活の経済面を十分検討することはできな

考

察

かった。

近藤ら1）は， 第3世代の疫学 をわが国に病院入院の代表として選んだ成人例が入院しおける筋ジス患者の疫学的実態（施設ケアと在宅ケアの異なった療養法をとる実態）に応用して，わが国における筋ジス患者に対する既存のている筑後病院筋ジス成人病棟の収支を大まか

対策の有用性と限界を評価する極めて興味深い−
新しい試みを行なおうとしている。これは，わが国の政策医療の1つである 進行性筋萎縮症（筋ジス） 医療の今後のあり方にも関連する重要な研究テーマと考えられる。
本報告は，近藤ら1）のこの研究を筑後病院での実例で検討するものである。従って，わが国の国立療養所における進行性筋萎縮（筋ジス）

病棟（難病病棟，結核病棟）より定員配置が多くなっており，従って他の病棟については黒病棟運営の今後のあり方にも関連する要素を含
んでいると考えられる。

1）近藤喜代太郎はか：筋ジストロフィーの施設ケアの便益性．厚生省筋ジス研究第3班昭和62年度班
会議抄録，1987年，p．1．

今年度の第1報では，県内で唯一の筋ジス専
門病棟有する筑後病院が所在する福岡県には，に検討したところ，月平均約200万円の赤字であることが分った。筑後病院筋ジス病棟は他の字，赤字およびその幅は不明である。
しかし，筋ジス病棟運営の経済面の検討には，今回検討した以外の要素（建物・土地の費用など）もあり，今後さらに検討したい。
文

−19−

献

Ⅰ．遺伝・疫学
B．遺伝相談筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書
プロジェクト研究Ⅰ 遺伝・疫学

筋ジストロフィー症に対する遺伝相談サービス
ニー患者家族教育−

班

員

福

山
幸
夫
東京女子医大小児科

共同研究者 大 沢 真木子1），三吉野 産 治2㌧吉 岡 三恵子3）
1）東京女子医大小児科 2）国立療養所西別府病院′j、児科 3）神戸市立中央市民病院小児科

トロフィー症に関する教育用小冊子が，三吉

要旨野，近藤らにより作成され1985年3月に発行さ〔目的〕筋ジストロフィー症へのより良い遺伝相談サービスのため，患者家族への教育材料用の，質疑応答の欄を持つ小冊子の作成。〔方法〕本チーム内で原案を作成し，西谷班班員に，良否を尋ねるアンケートを依頼した。〔結果〕回答は，44／47施設から得られ，遺伝相談の経験有が42施設で，病型別ではDuchenne型，先天型，肢帯型，Becker型，顔面肩甲型，その他，相談の対象者は，患者の両親，姉妹，
兄弟，父方伯父伯母，母方伯父伯母，その他であった。質疑応答欄については，実際に自分の子供や出産に関する質問は具体的に取りあげ，
正しい理解を得るべきという観点から，血族からの質問は是非必要という回答が多い一方，非血族からのそれには消極的であった。原則的に病型の正しい確認，孤発例の存在，発病予測における多数の情報の総合判断の重要性，個別的な専門的判断の必要性を解き，必ず専門医に面接し充分回答を理解する必要性を強調する意見がめだった。

れた。その後患者家族への遺伝相談サービスのための教育材料としての小冊子の必要性がうた
われ，昨年度までに主に三吉野，石原により，その作成が試みられてきた。前年度までの本プ
ロジェクトチームのメンバーにより，主要部分はすでにできあがっている。しかしながら，遺伝という問題をあつかう性質上，小冊子は，患者家族の誤解を招かないよう，正確にしかも理解しやすく情報を提供し，なおかつ患者家族に役立ちその幸福につながるものである必要がある。そこでさらに具体的な質疑応答の欄をもうける必要が確認され，現在その作業を進めている。
目的

質疑応答の欄の具体案の設定〔方法：今年度の作業予定〕
1．プロジェクトチーム内での具体案の作成
プロジェクトチームで各人の遺伝相談の経験から必要と思われる項目を提案した。
2．各国立療養所で患者家族と直接接している

はじめに医師の意見を聞く為のアンケート用紙（前述の本プロジェクトチームの目的は，筋ジストロ

如くプロジェクトチーム内で検討した具体案にフィー症に対する遺伝相談サービスの意義の確認と，より良い相談の実施を可能とすることである。そのために医師・看護婦への教育の重要性が確認され，医師向の Duchenne 型筋ジス

ついて賛否を尋ねる）の作成
3．アンケート実施
西谷班所属の班員48名全員に，上記作製のアンケートを依頼した。

ー21−

結

る遺伝相談の原則は何かを明らかにする。

果

1・基本的には当事者は知っておく方がよい。
1．プロジェクトチーム内での具体案の作成お2・結婚の妨げになってはならない。

よびアンケートの作製

3．無用な心配をさせない。

別紙アンケート用紙に掲げられた項目が侯補として挙げられた。さらに遺伝相談の必要性の患家の人々には遺伝子診断を含めて予防をよく知ってもらった方がよいし，そうでない人には実態を把捉する目的で，経験のある遺伝相談の病型，クライアントの患者との関係が問われた。
結

オーバーな解釈にならないように配慮が必要である。質問は夫々違った家族からなされるものであり，夫々の家族の考え方がありそれに則した回答が必要なので，一つのマニュアルにして果しまうのは困難ではないか。無用の心配をして回答は，47施設中，44施設93．6％から得られた。遺伝相談の経験ありが42施設，95．5％

いる場合は心配ないことをしらせるべきである
が，あまり詳細に知らせることは弊害もあろであった。又遺伝相談の経験のある病型はDu．
Chenne型38，Becker型13，肢帯型27，顔面肩甲型18，先天型29，その他21（筋緊張性ジストロ

う0まずキャリアの有無の検索を行い，発病確率を告げるのがよいと思われるが，すでに生まれた子供に対してほあまりさあがない方がよい。

フィー9，Werdnig−Hoffmann5，その他のジストロフィー2，COngenitalmyopathyl，Ku−

共通的な注意事項として，病型の正しい確認，孤発例の存在，発病の予測には多くの情報

gelberg−Welander2，脊髄小脳変性症1，眼筋型1）であった。また相談の対象者は，患者の父3，母40，姉・妹19，兄・弟12，父方の伯
父4，伯母3，母方の伯父1，伯母2，その他
10（本人5，祖父母2，詳細不明3）であった。
その他の質問についての回答は表に示す通りである。（）内に示した数値はその回答の理由を述べた人の数であり，その数値が大きい
ことは各質問に対する関心が高いことが窺われる。全般的に，Ⅰの血族からの質問に是非必要という回答が75−97．7％と多いのに対し，Ⅱの非血族からの質問には是非必要という回答は52−68％と低めであった。血族からの質問であるにもかかわらず，la，2C，2d，2e，3C，3d，3C，
4a，5a，6a，7a，8aについては掲載すべきでないという意見が述べられ，特にその中でも3eが9％に及ぶのは，Bayesの理論を使用したものであり，答が複雑になるためとおもわれた。
Ⅱの9−12の質問に対しても9−13．6％に掲載すべきでないという回答が述べられていた。3番以降の質問にたいしては Duchenne型ということが明記されていないのも，掲載すべきでないという理由として挙げられていた。
その他次のような意見が得られた。
まず，患者家族に役立ち，その幸福につながの総合判断が必要なこと，その他個別的な専門的判断を要することが沢山あるので，必ず指定された専門医に面接して誤解のないように回答を理解するよう繰り返し強調しておくことが肝要である。「この小雑誌を読んで，すく・に結論をださないこと。必ずしかるべき医師に相談し，個別の状況をふまえた説明をうけ結論をだすこと」という，ことわり書きを最初に明記
し，またあくまでも医師から受けたカウンセリ
ングの補助的なものとする。
患家用なので，アンケートの質問のうち答の内容が明確なもので，誰が答えても同じになりそうなものは是非必要であるが，答え方の内容が何通りもあり，細かい点を掲載すると主治医の説明との間にズレが出る可能性があるもの
は，現場の医師の判断にまかせた方がよい。なるべく一般論についてのみ掲載し，しかも相談をうける専門医の問で何らかの方法で解答を充分徹底せしめておくことが必要である。もし掲載するとすれば，答の内容を吟味すべきである。しかし，医師用の手引書であれば是非すべて掲載すべきである。
問1〜8など，実際に自分の子供についての質問や出産に関する質問は具体的に取りあげ−22−

あるが，原則的に遺伝に関するすべての質問をて，筋ジストロフィー症の正しい理解を得るべきだと思うが，問9〜12の非血族からの質問は保因者の離婚問題におよぷ可能性があり掲載すべきでない。問9−a，b，問10−a，b，問11−aの文受けつけ，また正確に答えている。時にはサマーキャンプで遺伝に関する知識を確認するために，家族も含め退伝などについてのテストを行なうこともある。といった参考意見も述べられ章が解りにくい。
Duchellne型の遺伝相談に際し，困難なのは母に原因がある1と説明することであり，父親にょっては，あるいは夫婦関係がもともと悪い場た。
さらに，Duchenne型以外のtypeについても別個にガイドラインを希望する意見も数人の方合，離婚にまでおよぶ可能性がある。したがって「突然変異の可能性がある」ことをぜひ掲載する必要がある。
各設問に実際の家系図をいれた方がわかりやすい。
また掲載希望項目として次のようなものも上げられた。1．全国での退伝相談が可能な場から提出された。

所。2．予後・治療法について。3・CPKの検査の値がいろいろな状況により変化するので，その異常値の判定には慎重でなければいけないこと。4．CPK以外の検査について0 5・
自分で型を簡単に判定できるような図をいれる。6．祖父・祖母（特に祖母）からの孫の筋
ジスの退伝に関しての相談項目。7・「筋ジス患者の血族であっても，遺伝を心配する必要のない人」のことについて。
また，広島県の血友病友の会ではサマーキャ
ンプなどを行ない，遺伝を含め患者および家族ある以上誰でも何らかの病的遺伝子を数個右す

ま と め

今回のアンケート調査からは，患家に遺伝のことについて知らせることの重要性とそこから派生する可能性のあるdemerit，倫理的問題との間のdilemmaが浮き彫りにされた。人間でる。患家の各人の幸福，病気であることが判明した患児の生を受く権利などの問題などについての倫理的コンセンサスの得られないまま，片や相補正DNAを使用しての遺伝子診断が可能となり，遺伝相談の問題は技術が先走りする形となりつつある。
今回のアンケート調査から得られた貴重な御意見を参考にし，本プロジェクトの課題であるD。Ch。nn。型の退伝についての患家用小冊子作成作業を進める予定である0の教育に努めており，一部の患者さんの抵抗は

−23

−

3
12

3
12

3
3
12 12

0

●

9

︶
5
●

3

l

9

ノ

︵ ′ し

′い

3

︶

⁚ハ㌫︑

●

︶

1

︐

3

︶
1
︶

︶

9

︶

6

︵ ︵

︶
2
︐

・

8

︶

▲

︶

一

4

9

l

︶
2

1

︶

−

●

︶

●

︶

︶
l

55 71
67
1
2
1
︵ ︵
︵ ︵ ︵︵

●

︶

︶
l
1

67
︵︵

●

︶

︶

︶

︐

︶
8

38
︵ ︵

●

■

︶

︶

l

●

●

︶

●

1．
5

26
︵ ︵

︶

1

︶

︵︵

︶

︶
7

29

●

●

●

0

・

︶

1
1

53

︶

︶
6
●

︶

︶
1

33

・

●

・

︶

●

︶
3

︵ ︵

18

・

︶
8
︐

7
2

23
1

︶

50
2
︵︵

︶

53
1

7

1

1

◆

■・1−

1

︐

一 4 一

︶

7
2

23

l

︶

︵︵

45

●

8

︶

1−

5

2 6 ︶■
12
︵ ︵
1
︵︵
8 ．1

66 66 66 53
3
3
3
1
1
1

︶

9
2

︶
1
1
︵ ︵

33
︶

l

36

︵佗︵侵
●

●

︶

1

︶
︶
︶
1
︶
︶
︶
0
0
0
7
0
0
0
︶ ． ︶ ・ ︶ − 1 ・ I ・ ︶ ・ ︶ − ︶ ・
40 30 30 46 30 20 40 20

︶
1

1
1

53

︶

●

23 79
l

5
1

36
1

7
2

1
︵ ︵

43
︶

9
2

1

●

︶
8
︶

︵︵

46

︶
0
1−1

︐

︶
7

45

︵︵

46

︶

■

33 35
28
2
2
︵ ︵
︵ ︵
●

−は︵絹︵侍︵待︵侍︵臼︵極︵侍

24

3
3
3
12 12 12 12

0

︶

︶

1

︶0 ︶ の ︶7．︶︶0
■ 2 0 2 62
︶7
■
1
6
︵ ︵
︵ ︵5
1
6
︵ ︵︵
︵
︵ ︵︵ 6︵26．26． 2 6 3 939
．
4 4
46
6

蓑晶都鳥

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

︶

00

●

︶

0
7
0
6 ︶
︶
5
0
0
20 46 25 28︶6● ︶6● 3 73 3 0 3 30
562
23 2 3 2
3
︵ ︵
︵ ︵
︵ ︵
︵ ︵4
4 ︵ ︵
︵ ︵ ︵︵︵︵︵︵
41 66 81 79
7．9 7 ．9 8 1 0 6 06
5
00
2
2
5
5
1
2
2
1 1
︶

3
00

︶
0

︶0 ︶
0
︶
10
1
0
1
1
︵︵ ︵︵
00
1．3
13
2

2

︶

︶
5
︐

︶0
︶0
●
2
5
︵
︵
4．
1

●

︶
8
︶

︶
8
●

9

3
12

︶

26

10
5
︵︵
4

︶
2
︶

67
1
︵ ︵

55

12￣b総若 5㌔描？5，29貼…さ。）

00

︶
7
︶

︶
9
●

77

1−
︵ ︵

09

3

︶

6

0

−

−24

3
3
3
12 12 12 12

●
︶

52

92
2
︵︵
︵︵

1

︵︵

1

96

12￣a総若 68讐最ヲ3）

︶
l
●

82
2
︵︵

︐
52

93
2
︵︵

）内はその郎答にした理由の記載があったもの

0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

︶

︶

●

58
2 ・
6
5

％

29
65．9
23
52．2
24
54．5
26
59．1

10−a総数％10−b総数％11−a総数
％
1トb総数
％

●

％

4
5

9−b総数

2

9−a総数

4

％

︵︵

％

27
12

8−a総数

37

％

43 15
15
3 ・ 3 ・ 3 ・
7
0
0
7
7
7

7−a総数

●

％

3

6−a総数

︵︵

％

30 30
55
55
3 ・ 3 ・ 3 ・
5
5
9
9
7
7
7
7

5−a総数

・

％

9
7

4−a総数

3

％

●

3−e総数

0
9

％

4

3−d総数

◆

％

36
13

3−a総数

4

％

96
09
3 ・
8
0
00
9

3−C総数

●

％

8
8

2−e総数

3

3−b総数

4（4）
9．1（100）

％

68
3 ・
1
8

％

8．4
3 ・
6
8

％

7
9

2−b総数

4（4）
9．1（100）

2−d総数

0

5（2）
11．3（40．0）％6（2）13．6（33．3）

2−C総数

0

1（1）
2．3（100）

2−a総数

2（2）

％

掲載すべきでない
どちらでも良い4．6（100）6（4）13．6（66．7）

トa総数

68
3 ・
1
8

Ⅰ

是非必要

質問No．

問2−e今は位辟な忠子がいますが、その手がこれから窃石rなる可能性は有りますか？又その蜃子の子供は病気になる可能性は有りますか？（是非必要、どちらでも良い、掲祝すべきでない：
理由：

アンケート1987年度（西谷班）
プロシェクトチーム 還伝摂学
本プロシエクトでは、居宅家族への遺伝相談サービスのための教育材料としての小冊子の作成を試みております。；ヨ伝という問題をあつかう性質上、小関子は、恩壱家族の誤信を招かないよう正指にしかも理辞しやすく情報を提供し、なおかつ恐竜豪族に役立ち その苧梢につながるものである必要があります。■ そこでさらに異体的な買疑応答の閥をもうける必要が柁記され、現在その作業を進めております。現場の先生方の実態を把握致したく、また卸三見を反映
致したく、アンケートにこ㌫力下ださいますようお掛ヽ致します。
1．今まで還伝関係の質問をうけた㌍崇はおありですか？
（有：約
乱舞
2．対象となった病気の型は伺ですか？はねられたことのあるもの全てに丸を付けて下ださい）（仙Che【ne聖．Becker聖．肢箱型．鐸面肩甲型．
先天型．その他： ）3．買問石は思苔の（父．氏．廟乳兄弟．父方の 伯父・伯兄、艮方の伯父・伯母、その他：）
4．店家向け小冊子の実員応答闇に、次の措な買問項目があがっていますが．手芸せるのに適当か不適当か切言晃をお聞かせ下さい。
ほ宅の血族からの‡言問
1．筋ジストロフィー症と誇所されたが、病気の型がわからない（知らされていない）患者家族からのj言問：
問1−a：子供が筋ジストロフィー症と詮崩されたが、この茶気は還伝なのでしょうか？
ほ非必要、どちらでも良い、把拡すべきでない：理由：

2．息子がDuche【ne聖筋ジストロフィー症と診断された即、らの
貿周：
問2−a：もう一人子供を持ちたいのですが、その子駅に同じ病気がでる可能性はありますか？
（是非必要、どちらでも良い、掲試すべきでない：理由：悶2−bまた生まれた子が病気か否かはいつわかりますか（是非必要、どちらでも良い、掲試すべきでない：理由：

3．兄弟が筋ジストロフィー症と診試された恩壱姉妹（成人）からの買問
問3−a：兄膵）が詔ジストロフィー症と診済されていまし
たが、最近その節妹の子供には、同じ病気が出るということをAr
沃んだが本当ですか。（是非必要、どちらでも良い、掲戟すべきでない：理由：

悶3−b：またもしそうなら何か調べる方法は有りますか？
（是非必要、どちらでも良い、掲試すべきでない：理由：

閉3−C：CPkというのを調べると還伝子をもっているかどうかわかると開きましたが本当ですか？
（是非必要、どちらでも良い、持戒すべきでない：理由：

問3−d：その血泊挨否はいつでもできますか。またいつしても同じですか．私は今妊娠していますが、採血が妊婿に害になることはありませんか？ほ非必要、どちらでも良い、拓哉すべきでな
い：理由：

問3−e ：節ジストロフィー症は女性を適して逗伝するといわれていますが、私には既に7筋になる醍摂な息子がいますが・良房
な息子がいるということは、私が遺伝子をもっている可能性が低い）ということにはならないのでしょうか？
（是非必要、どちらでも良い、置設すべきでない：理由：

4．兄記が筋ジストロフィー症と診断された思石の旺茂な兄弟からの賃悶：
悶4−a：兄（別が茄ジストロフィー症と診断されていた坑）私の子供が同じ病気になる可能性は右りますか？
（是非必要、どちらでも良い、掲載すべきでない：理由：一悶2−C 遇伝の覇気では羊水検査が役に立つと聞いていますが・

5．姉妹の忠子が節ジストロフィー症と言われた女性からの買次の子供が産まれる前に、病気かどうかわかる方法はありませんか。問：
問5−a：炉（妹）の息子が筋ジストロフィー症と言われまし（是非必要、どちらでも良い、掲誠すべきでない：理由：
たが、弘の子供が同じ病気になる可能性は有りますか？
）（是非必乳どちらでも良い・掲敬すべきでない：理由：一問2−d 娘倒、ます軋その娘の子供が覇気になる可能性は有りますか？
（是非必乳どちらでも良い、掲杖すべきでない：理由：−25−

6・姉妹の忠子が茄ジストロフィー症と言われた鍵靡な男性からの質問：（是非必乳どちらでも良い、謁蚊すべきでない：理由：聞b￣a：如l妹）の息子が筋ジストロフィー症と言われまし
た坑自分の子供も同じ病気になる可能性はあるのでしょう机（是非必要・どちらでも良い、掲載すべきでない：理由：問：

7・兄弟の息子が筋ジストロフィー症と言われた女性からの質

間7−a：兄（剤の息子が崩ジストロフィー症と言われまし
たが、私の子供が同じ病気になる可能性は右りますか？
ほ非必要、どちらでも良い、掲載すべきでない：理由：

間：

間1トb：婚約者 （男）の兄弟の息子が筋ジストロフィー症だ
そうですが・婚約者の子供が周じ病気になる可能性l捕りますか？
（是非必臥どちらでも良い、掲敲すべきでない：理由：

8・兄弟の息子が筋ジストロフィー症と言われた男性からの雲

問8−a：兄（弟）の息子が筋ジストロフィー症と言われまし
たが・私の子供が周じ病気になる可能性は有りますか？
（是非必要・どちらでも良い、掲載すべきでない：理由：

12・始的者（女）の姉妹（兄弟）の息子が筋ジストロフィー症と言われた男性からの質問：
悶12−a：婚約者（女）の姉妹の息子が筋ジストロフィー症だ
そうです航速的竜の子供が周じ病気になる可能性は有りますか？
（是非必要、どちらでも良い、娼絨すべきでない：理由：
問12−b ：婚約者（女）の兄弟の息子が茄ジストロフィー症だ
そうですが、婚約者の子供が同じ病気になる可能性は有りますか？
（是非必要、どちらでも良い、掲載すべきでない：理由：

5・上記の他に載せた方がよいと思われる具体的な項目をお知らせ）下さい．

旦＿＿非血族からの翠型
9・夫の姉妹（兄別の忠子が筋ジストロフィー症と言われた妻からの質問：
間9−8：夫の姉妹の息子が筋ジストロフィー症だそうです帆
夫の子供が周じ病気になる可能性は有りますか？
（定非必要、どちらでも良い、掲較すべきでない：理由：

悶9−b：夫の兄弟の息子が崩ジストロフイ 一症だそうですが、夫の子供が同じ病気になる可能性は有りますか？
（是非細・どちらでも良い、掲載すべきでない．：理由‥

10・要の姉妹（兄弟）の息子が茄ジストロフィー症と言われた夫からの質問：
間10−a：変の姉妹の息子が石ジストロフィー症だそうですが、要の（婚約者の）子供が同じ病気になる可能性は有りますか？
（是非必要、どちらでも良い、掲載すべきでない：理由：

御協力ありがとうございました。

榔記入者名

開10−b

妻の兄弟の息子が崩ジストロフィー症だそうですが、妻の子供が同じ病気になる可能性は有りますか？
（是非必要、どちらでも良い、掲載すべきでない：理由：

11・婚約者（男性）の姉妹（兄剃の息子が筋ジストロフィー症と言われた女性からの洋間：
問11−a：婚約者（男）の姉妹の息子が崩ジストロフィー症だ
そうですが・婚約眉の子供が同じ病気になる可能性は有りますか？

ー26−

Ⅰ．遺伝・疫学
C．遺伝子診断筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書
プロジェクト研究Ⅰ 遺伝・疫学

Duchenne型筋ジス．トロフィ，症のDNA診断法の確立−Ⅹ連鎖プローブのRFLP頻度−

班

員

渋

谷
統
寿
国立療養所川棚病院

共同研究者 藤 下敏1㌧ 松 本亀 尾等3），佐 藤三 池 輝 久6），本 庶

正2），新 川 詔 夫2）元4），山 田 亜 昭5）佑7），福 山 幸 雄8）1）国立療養所川棚病院 2）長崎大学医学部原研遺伝 3）国立療養所原病院
4）国立療養所西多賀病院 5）国立療養所長良病院 6）熊本大学発達小児科
7）京都大学医学部医化学講座 8）東京女子医科大学小児科

DMDの遺伝子診断は southern blot法により欠矢が証明されない場合は DNA 多型（RFLP）を用いた連鎖解析により診断せざるを得ない。しかしRFLPによる遺伝子診断は常に組み換えを考慮する必要があり，誤診の危険性を少なくするためには，DMD遺伝子内部のプローブとこれをはさみ込む形で2種のプローブを用いて連鎖解析を行う事が望ましい。また，
日本人集団と欧米人集団ではalleleの頻度も検出されるにすぎない1）。
したがって欠矢が証明されない場合はDNA
多型（RFLP）を用いた連鎖解析により診断せ

22．32
22．31
22．2

2
1
2
1
1
2

日

22．33

2 1
1 1 3
2 2 1
2
2
2

TaqI，J66・99−6／PstI，754−11・782／EcoRI，
87−1／MvaIであった。以上を用いると DNA
欠矢の証明されないDMD患者の36％が遺伝
子診断が確実となる。

Pter

3
1
2
2

異なる事がある。そこで本研究では日本人でのDMD遺伝子診断の為の有効なプローブと制限酵素の組み合せを決定しプロトコールを作成することを目的とした。プローブと制限酵素の組
み合わせは87−1・87−15／XmnI，87−8・Ll．28／

Xp

的Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）のDNA診断はsouthernblot法によりDNA欠矢が証明されれば容易であるが，DMD遺伝子
内部に局在するpERT87，Xjシリーズのプローブを用いてもDNA欠矢は約10％の患者に−27−

図1 Ⅹ染色体短腕上のプローブの局在ざるを得ない。このため DMD 遺伝子内部とその近傍に位置するプローブを用いて連鎖解析が行なわれる。
しかし日本人一般集団と欧米人一般集団では遺伝子のallele の頻度は異なることがある2）。
他方，集団レベルでDMDの保因者診断，また出生前診断を行うには診断の確実性はもとより，診断に至る時間，必要経費などの診断効率を考慮することは重要である。そこで日本人にとって有用なプローブ／制限酵素の組み合せを決定しておき，いくつかの組み合せを同時に用
いて検索を行う方法が良いと思われる。
本研究では，日本人一般集団での各プローブのRFLP頻度の推定，用いるプローブと制限

制限酵素

酵素の組合せの決定，効率的にDMD遺伝子診断を行うためのプロトコールを作成することを目的とした。
方法

核DNAは全国から無作為に集められた正常女性50人の末梢血より抽出した。プローブはDMD遺伝子内部のものとしてⅩjl．1，pERT
87−1，87−8，87−15，87−30，J66HI，近位側としてLl．28，754−11，遠位側として99−6，782を用いた（図1）。核DNAを予備実験で多型示出やすいと予想された種々の制限酵素で切断し，0．8％
アガロースゲルで電気泳動を行った後，South−
ernblottingにてDNAをニトロセルロース膜

Allele頻度（X染色体数）

多型バンド

当施設
EcoRI

J66−HlpERT87−30

pERT87−15

pERT87−15

pERT87−8

pERT87−1

pERT87−1

Xjl．1

754−11

−28−

l

他施設

】

HGM8他

した。そして82pでラベルした種

ローブと制限酵素の組み合せの結果は，J66−HI／々のプローブDNAでHYBRIDIZATIONをPstIの組み合せでは1．7Kbと1．6Kbに多型にtransfer

行ない，ニトロセルロース膜の洗浄後−800Cでを示しrarealleleバンドは1．6Kbで，頻度がAUTORADlOGRAPHY

0．45であった。pERT87−30／BglIIの組み合せ
では30．OKbと10．OKbに多型を示し，頻度

結

を行った。

果

がそれぞれ0．84と0．16であった。Xjl．1／EcoRI

DNA多型の出現率が高いと推定されたプロの組み合せでは，3．6Kbと3．OKbに多型があーブと制限酵素の組み合せによる日本人一般集
団におけるりその頻度は0．43と0．57であった。

RFLPの頻度は表1の如くであっ

各種プローブのヘテロ接合体の出現率は（表た。（表1には比較のため本邦2）3）及び欧米にお2）制限酵素MvaIとプローブ87−1の組み合

ける報告4）5）を併記した）。

せが最も高く54％であった。制限酵素XmnI

日本人一般集団と欧米人一般集団とは多くのとプローブ87−15や87−1の組み合せ，および制プローブでalleleの頻度が異なっていたが多型

限酵素PstIとプロ，ブJ66−HIの組み合せにを示さないものはなかった。

よるヘテロ接合率も約50％と高値を示した。

図2の如く，DNAを制限酵素EcoRlで切断

87−15／Taqlや99−6／PstI及び87−30／BglIl

し，RegionXp22．3r22．2のプローブ782（DMD

によるヘテロ接合率は低かったが，87−8／TaqI，との組み換え率（の20％6））で検索すると16．O
Kb と 8．OKbに多型があり，rare alleleのバ

Xjl．1／Taql，754−11／EcoRI，Ll．28／TaqIの組
み合せではヘテロ接合体の頻度は35％以上とンドは16．OKb で頻度は0．38であった。

診断に用いうるものであった。

これまでalleleの頻度が報告されていないプ

考案

DMD遺伝子内部のプローブの殆どが50％前後の多型を示し連鎖解析に有用と考えられ媚鯵る。しかしRFLPを用いた連鎖解析ではDM嘲蠣

D遺伝子内部のプローブであるpERT87やXjを使用しても約 5％の組み換えが存存する7）
782／EcoRIとされている。組み換えによる誤診の危険性を
図2少なくするためにはDMD遺伝子内部のプロー

蓑2 各種プローブのヘテロ接合体の頻度

用いて連鎖解析を行うことが必要である8）。まブと遺伝子の遠位側と近位側にあるプローブを

フロー7

制限酵素

ヘテロ接合率（％）

蓑3 連鎖解析のためのプロトコール
第一段階

Observed r excepted

7899邦878787878787▼町754は

EcoRI

6

PstI

−−H1

Pstl

30
15

Bgl H
XmnI

15

T叫I

8

Taql
XmnI

制限酵素

フローフ

Xjl．1・Ll，28

TaqI

87−1・87−15

Xmnl

J66・99−6

PstI

782・754−11

EcoRI

87−1

MvaI

第二段階

MvaI

フローフ

TaqI

l

制限酵素

EcoRI

TaqI

Taql

BglIl

−29−

た経済効率を考えると1つの制限酵素に対して，同時に多くのプローブを使用してHYBRI・DIZATIONを行なう事が望ましい。
そこで我々は上記の条件を加味しヘテロ接合率の期待値をもとにして二段階より成るプロト
コールを考案した（図3）。第一段階で9種租のプローブと5種類の制限酵素の組み合せによる多型の検索を行う。これで多型が検出されなければ，第二段階の組み合せで多型を検出する。

異なる事がある。そこで本研究では日本人でのDMD遺伝子診断の為の有効なプローブと制限酵素の組み合せを決定しプロトコールを作成することを目的とした。プローブと制限酵素の組
み合せは 87−1・87−15／XmnI，87−8・Ll．28／
TaqI，J66・99−6／Pstl，754−11・782／EcoRI，
87−1／MvaIであった。以上を用いるとDNA
欠矢の証明されない

DMD

患者の36％が遺伝子診断が確実となる。

第一段階の組み合せで遺伝子診断が可能とな

参考文献

る確立は，いずれかのプローブの少なくとも1l）K．A．Hart A．P．Monaco et al：A smalldele−つがヘテロ接合体を示す確率として表現される

tioninthe Duchenne／Becker muscular dystro・

ので99．6％となる。しかし組み換えによる危険

phylocus−a functionallyimportant region？

率が5％〜20％と推定されるので，99％以上のHuman Genetics 77；88−91，1987

信頼性でもって診断しうる確率を求めると退伝
子内部，遠位部，近位部全てにおいてプローブ

2）鈴木義之 新本美智枝ら：Duchenne型筋ジストのいずれかがへテロ接合を示す確率となり36％

費 筋ジストロフィー症臨床病態と成因に関すとなる。

る研究 昭和61年研究報告書（班長 杉田秀夫）

ロフィーの遺伝子診断厚生．省神経疾患研究委託

最近骨格筋のcDNAが単離され，これをプ

146−149

ローブとして用いるとDMD患者では50％に

3）鈴木紘一秋田朗子ら：多型性

DNA

を用いた

DNA欠矢が検出されると報告された9）。従って

筋ジストロフィー症の遺伝子診断．厚生省神経疾

RFLP

患研究委託費 筋ジストロフィー症臨床病態と成を用いた遺伝子診断の対象者はDNA

因に関する研究 昭和61年研究報告書（班長 杉

欠矢のない残り50％の患者である。今回作成し田秀夫）154−159．

たプロトコールによる連鎖解析では36％の診断

4）L．M．Kunkel：Analysis of deletionsin DNA率であるのでDMDの約70％は保因者診断とfrom patients with Becker and Duchenne mu・

出生前診断が可能である。

scular dystrophy．Nature322；73−77，1986

ごく最近の報告によると，DMD患者は遺伝

5）Willard H．F．Skolnick．MH et al：Report of

子欠失により筋タ∵／バクのdystrophinが作ら

the committee on human gene mapping by re・
combinant DNA teclmiques．Cytogenet Cell

れていない事が証明される10）など遺伝子レベル
からの病態解析が進められており，遺伝子診断のより一層進展が期待される。

Genet 40；426−433，1985
6）Willard H．F．Skolnick．MH et al：Report oE
the committee on humangene mapping by re・

ま と め

combinant DNA teclmiques．Cytogenet Cell

DMDの遺伝子診断はsouthernblot法により欠矢が証明されない場合はDNA多型（RFLP）を用いた連鎖解析により診断せざるを得ない。しかしRFLPによる遺伝子診断は常に組み換えを考慮する必要があり，誤診の危険性を少なくするためには，DMD遺年子内部のプローブとこれをはさみ込む形で2種のプローブを用いて連鎖解析を行う事が望ましい。また日本人集団と欧米人集団ではalleleの頻度もGenet

40；332，1985

7）A．P．Monaco RL．Neveetal：Isolationofcan・
didate cDNAs for portions of the Duchenne
musculardystrophygene．Nature323；646−650，
19868）P．S．Harper N．S．T．Thomas：A Molecular
ApproachtoGeneticCounselingintheX−Link−
edMuscularDystrophies．AmericanJournalof
Medical Genetics 25；687−702，1986
9）M．Koeing E．P．Hoflmanetal：CompleteClon−−30−

ing of the Duchenne Muscular Dystrophy lO）Eric P．Hoffman C．Michael Knudson et al：（DMD）cDNAandPreliminaryGenomicOrga−

Subeellular fractionation of dystrophintothe

nization ofthe DMD Genein Normaland Aff−

triads ofskeletalmuscle．Nature330；754−758，

cctedIndividuals．Ce1150；509−519，1987

1987

−31−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

Duchenne型筋ジストロフィー患者家系を対象としたRFLP解析

班

員

良

南

国立療養所八雲病院

共同研究者 吉 尾 博 之，折 居 忠 夫
岐阜大学小児科要

Fragment Length Polymorphisms（RFLPs）

旨

解析は，そのような疾患の患者および保因者検DuchennC型筋ジストロフィー（DMD）26

索に対して有用であると報告されている2）。今家系を対象として，サザンプロッティング法を

回著者は本邦DMD26家系を対象として用いて Restriction Fragment Lcngth Poly−

LPs 解析を行った。

morphisms（RFLPs）解析を行った。プローブ
はKunkelより恵与された

pERT

対象および方法

87−1，8，15を用い，制限酵素は BstNI，BstXI，TaqI，
XmnIを使用した。

RF−

DMD26家系（88名，内患者27名）を対象として，Gross らの方法3）に準じ一部改変してゲらの報告1）したcommon

ノムDNAを抽出した後サザンブロッティソグ

alleleは，著者らの本邦DMD家系を対象にしを行った。プローブはKunkelより恵与された

た検索では

3位煩の

その結果Kunkel

pERT87−1／BstNI，pERT87−8／

BgtXIおよびTaqI，pERT87−15／XmnIの組
合わせにおいて rare alleleであった。またへ

pERT87−1，8，15を用い，制限酵素はBstNl，
BstXI，TaqI，XmnIを使用した。

テロ接合体の頻度はpERT87−15／TaqI以外の結組合わせでは0．37〜0．49であり特にpERT87−
1およびpERT87−15をXmnIで組合わせた
場合に最も高く 75％を示した。以上のことか

pERT87シリーズ由来サブクローン

果

1）DMD

家系の多型パターン

家

図1の家系Aは，pERT87−1／XmnIの組合
わせでは家族全員8．7Kbのバンドのみ認めら系を対象にしたRFLP解析でも充分有用であれたが，pERT87−8／BstXI の組合わせでは母り，また解析を行う場合まず pERT87−1およ

親はヘテロ接合体であり 4．4Kb および 2．2

びpERT87−15とXmnIの組合わせで検索を行うことがより短時間で有用な結果を得られる

Kb のバンドが認められた。患者には 2．2Kbと考えられた。

および女児には4．4Kb

ら，これら3種類のプローブは本邦DMDのバンドのみ認められたのに対し，健康な男児のバンドが認められた。pERT87−15／XmnIの組合わせでは母親，目的患者および健康な男児には2．8Kbのバンド，

Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）をは

父親には1．6Kbおよび1．2Kbのバンドがそじめとして多くの遺伝性疾患では今尚その病因

れぞれ認められた女児はヘテロ接合体を示しは不明で，またその保因者診断も容易でないも

1．6Kb，1．2Kbおよび2．8Kbのバンドが認めのが多い。DNA多型を利用したられた。

Restriction

−32−

（b）

（a）

（b）

勘
⑳「一一一qkb 占有．盲2．8ト｝1■1，帥騨 −1．2か、・犠

鼠2ト 瘍腱pERT87−8

pERT87−15

日＄tXt

Xmnl

pERT8ト・15
XmnI

伍旭厄
鋸由．可

Al印可

笥

ん．扇．可
fkbI

揖描 鍔嵩 ㌶
C▼￠1．6し2，2j pERT8ト15

Xmnl

（kb）

図I DMD家系AについてのRFLPs解析。．。t略2月 EE芸‡芸に苧5芸票差王
国3．

DMD家系CについてのRFLPs解析

（b）

（a）
て

鑓−

が認められた。患者は8．7Kbのバンド，健康な伯父父親および男児には7．5Kbのバンドが．こ．■二二−こ■■：：∴丁

Zか

・｝Y

l．6■

昭・■

認められた。pERT87−15／Xmnlの組合わせでは祖母，母親，患者，健康な伯父および男児に

一

一・2■ 約・千￣●

それぞれ1．6Kbのバンドが認められた。父親

pEl汀87−15

pERT87−1には2．8Kbのバンドが認められ，女児はヘテ

Xmnt

ロ接合体を示し1．6Kb，1．2Kbおよび2．8Kbのバンドが認められた。
図3の家系Cは，pERT87−8／BstXIの組合
わせでは母親はヘテロ接合体であり4．4Kbおよび2．2Kbのバンドが認められた。健康な男
児には4．4Kbのバンド，患者，父親および女児には2．2Kb
lkb）
t．a

8．7．7．5のバンドがそれぞれ認められた。pERT87−15／XmnIの組合わせでは母親，
r87−1

Xmnl

C．c l．61．2．2．81，ERT87−15

pER

Xmnl

女児はヘテロ接合体を示し1．6Kb，1．2Kbおよび2．8Kbのバンドが認められた。患者には

図2

DMD家系BについてのRFLPs解析

1・6Kbおよび1．2Kbのバンド，健康な男児

図2の家系Bについては，pERT87−1／XmnI

および父親には2．8Kbのバンドがそれぞれ認められた。

の組合わせでは祖母，母親および女児はヘテロ接合体を示し8．7Kbおよび7．5Kbのバンド

表1に示したごとく健康人45人（男子20人，−33−2）allele 出現頻度

表1本邦性康人を対象にしたpERT87サブクローンによるallele頻度

Probe

Allele size Allele frequency（kb）Japanese Kunkelet al．

Enzymel仙⁝⁝⁝仙⁝

pl ▲

pERT87−1

T ▲pERT87−8

p

q

p

q

8．7

7．5

0．55

0．45

0．66

0．34

3．1

2．5／0．6

0．40

0．60

0．63

0．37

4．4

2．2

0．43

0．57

0．60

0．40

2．7／1．1

3．8

0．41

0．59

0．71

0．29

0．40

0．60

0．68

0．32

0．90

0．10

0．67

0．33

1．6／1．2lpERT87−15

q

2．8

3．1

3．3

n＝70（numbもr of chromosomes）

表2

DMD患者のゲノタイプおよび家族のヘテロ接合体頻度
Allele size（kb）

Enzymepp2．7／1．1

3．8

pERT87−15

2．8

3．1

3．3

0．37（0．48）
0．40（0．41）

O

1．6／1．2

gU

2．2

5

4．4

pERT87−80．49（0．47）
3

2．5／0．6

0．40（0．45）

8

3．1

4

7．5

4
11
1

8．7

q

7．4− 6 0
1

X椚
l
m慧
n慧

pERT87−1

Genotype Heterozygosity
DMD patients DMD familiesq0．47（0．44）
0．17（0．44）（）内はKunkelらのデータ

pERT87

対象にした場合のallele頻度と比較してpERT

プローブ，4種類の制限酵素を用いて，各プロ
ーブ，制限酵素の組合わせで認められる allele

87−8／TaqI，pERT87−15／Xmnlの組合わせでは逆の結果が得られた。即ち，上記の2つの組

出現頻度をKunkelらの表示に従い検索した。
Kunkelらの報告したcommon allele 出現頻

合わせでは健康人ではrare allele と考えられるゲノタイプが DMD 患者ではより高い頻度

度は，著者の検索では以下のプローブ，制限酵で認められた。

女子25人）を対象として，3種類の素の組合わせにおいて逆の結果が得られた。即ヘテロ接合体の頻度は，pERT87−15／TaqI

ちKunkelらの報告したcommon alleleは，の組合わせでは0．17でありKunkelらの報告に

著者の検索ではrare alleleであった。pERT

比べてかなり低い値であった。これ以外のプロ

87−1／BstNI，PERT87−8／BstXI，pERT87−8／

ーブ，制限酵素の組合わせによるヘテロ接合体

TaqI，pERT87−15／XmnI，またpERT87−15／の頻度は，0．37−0．49でありKunkelらの報告

TaqIでは rare alleleの出現頻度は0・10とKunkelらの報告に比べてかなり低い値が得らと比べても大きな差を認めなかった。
4）pERT87多型の有用性
表3は

れた。

DMD26家系を対象として，同一検3）ゲノタイプおよびへテロ接合体の抑圧体について複数のプローブ，制限酵素を用いて表2にDMD血者家系26家系を対象として，多型性を検索した時に認められるヘテロ接合体

DMD患者のゲノタイプおよび患者家族のヘテの頻度を示している。例えばpERT87−1プロロ接合体の頻度を示した。本邦 DMD 患者の，プに対してXmnIおよびBstNIを組合わせ

ゲノタイプの出現頻度は，表1の本邦健康人をて検索した場合，このどちらかの制限酵素でへ

−34−

蓑3

ABCは父親由来，alleleABcは健康な男児と同

pERT87サブクT］−ソのDMD家系への適用性

probe Enzyme

じハプロタイプであることから保因者ではないと考えられた。家系Bおよび家系Cでは，それ慧慧gO湯y

ぞれ粗者と同じハプロタイプalleleACおよび

5
5

XmnIandTaq1

16／28

pERT87．，15

XmnI

21／28

All

昔悪致。126／28

因者の可能性が高いと考えられた。
本邦DMD26家系を対象としてRFLPs解39pERT87−15

allele Bc を有する祖母，母親および女児は保5
7

BstXlandTaqI lO／24

7
5

pERT87−8

2
4

pERT87−l XmnIandBstNI ll／20

析を行った結果，現在までのところ検出されるバンドのパターンは，Kunkelらが報告1）して実測値はヘテロ按合体を示す女性数／検索した女性
数を示す。XmnI切断DNAをpERT87−1および
pERT87−15 とで組み合わせた場合にはヘテロ接合体の頻度は75％と有用であることを示している。

いるものと同じであった。しかし各プローブおよび制限酵素の組合わせで検出されるalleleの出現頻度は表2のごとくKunkelらの報告と一部異な っていた。このことから，本邦においてDMD家系をはじめとしてRFLPs解析を行う

テロ接合体になる頻度は22名中11名，55％であることを示している。この場合1種類の制限酵
素の多型性で得られるヘテロ接合体の頻度は，
pERT87−1／XmnIでは40％，pERT87−1／
BstNI では49％であり，2種炉の制限酵素

際には，欧米のデータをそのまま日本人に適用することには慎重であらねはならぬが，人種による差異が存在することを充分に認識する必要があると考えられた。
またへテロ接合体の頻度は，pERT87−15／を組合わせた場合と比較しても大きな差は認められなかった。同様にpERT87−8プローブと
BstXIおよびTaqIを組合わせた場合でもヘテロ接合体の頻度は42％であり，それぞれ一種類の制限酵素で検索した場合の頻度と大きな差は認められなかった。他方，XmnI切断DNA
をpERT87−1およびpERT87−15の両プロー

TaqIの組合わせの場合，0．17とKunkelらの報告した0．44よりかなり低い値が得られた。これは，このプローブ閉域に相当するゲノムDN
AのTaqI認識部位の塩基配列には，欧米人と比べて日本人特有の配列パターンが存在する可能性を示しており，また日本人家系を対象にブを用いて検索した場合，検出されるヘテロ接した場合のプローブ，制限酵素の組合わせとし合体の頻度は75％と他のプローブ，制限酵素ては非常に不適当であると示している。この組の組合わせで検出される頻度に比べかなり高い

合わせ以外で3種顆のプローブと制限酵素を組値であった。このことは，このプローブ，制限酵素の組合わせが，日本人 DMD 家系を対象とした場合かなり有用であることを示している。結果として，3つのプローブと6種類の制限酵素との組合わせ†午よる多塑性の検索により，本邦DMD家系の93％がヘテロ接合体と合わせた場合のヘテロ接合体の頻度は0．37〜
0．49でありKunkelらの報告と大きな差は認められず，日本人家系を対象にした場合においても充分プローブとしての有用性が高いと考えられた。
表3に示したごとく，同一検体について複数のプローブおよび制限酵素を用いて多型性をなり得ることが示された。

検索した時に得られるヘテロ接合体の頻度は，
考察

家系Aでは，患者のハプロタイプはXmnI切断DNAをpERT87−1およびpERT
allele87−15を用いて検索した場合に75％となり，Abcで健康な男児2人とは異なるallelebを有

このプローブ，制限酵素の組合わせは本邦ではしており，この家系では疾患の原因となる遺伝

非常に有用性が高いと考えられる。したがって子はallelebに連鎖している可能性が高い。まpERT87プローブを用いて日本人DMD家

た母親は患者としてハプロタイプを有しており系を対象としたRFLPs解析を行う場合，検索

保因者の可能性が高いが女児については alleleの順序としてまずー35−

pERT87rl

および

pERT

87−15とXmnIの組合わせで行い，次にpE−れた。

RT87−8とBstXIあるいはTaqIの組合わせ

3）本邦ではpERT87−1，8，15プローブをで検索することがより短時間で有用な結果を得用いてDMD家系のRFLPs解析を行う場合，られると考えられた。

以下わ順序でスクリーニングを行うことが望ま結しいと考えられた。即ち，（1）pERT87−1およ論

びpERT87−15を用いて2つのXmnI多型を検索する。（2）pERT87−8を用いてBstXl

1．本邦健康人を対象にした検索
1）pERT87−1／BstNI，pERT87−8／BstXl
およびTaqI，PERT87−15／XmnIの組合わせ
では，Kunkel らが報告した common allele
は今回の検索ではrare alleleであった。
2）pERT87−15／TaqIの組合わせで認められる rare alleleの頻度は0．10であり，欧米人で認められる値（0．33）より低いものであった。

あるいはTaqI多型を検索する。
文

献l）Kunkel，M，Landco−authors．‥Analysisofde一

1etionsinDNAfrompatientswithBeckerandDuchennemusclardystrophy．Nature，322；73，
1986

2）Bostein，D．，White，R，L et al：Constructi。n

2．本邦DMD家系を対象にした検索
1）pERT87−15／TaqIの組合わせで認められるヘテロ接合体の頻度は0．17と低く，この組
合わせは本邦では不適当と考えられた。

Of Genetic Linkage Mapin Man Using Rest−
rictionFragment Length Polyrnorphism．Am．
J．Hum．Genet．32：314，1980
3）Gross−Bellard，M．，Oudet，P etal：Isolation2）pERT87r15／TaqI以外の組合わせによるヘテロ接合体の頻度は0．37〜0．49であり，これらのプローブは本邦においても有用と考えら

ー36−

Of High−MolecularrWeight DNA from Mam・
malian Cells．Eur．J．Biochem，36：32，1973

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究取告書

女性DMD患者のDNA解析：第1報
班

n

三

池．輝

久

熊本大学小児発通学

共同研究者 杉 野 茂 人1），松 本
正2），新 川 詔 夫2）
1）絹本大学小児発達学 2）長崎大学原研遺伝

要旨

臨床的に DMD と診断された女性患者3名について，DMD遺伝子欠矢の有無を，分子遺伝学的に分析した。結果は3名中2名に遺伝子欠矢を検出し DMD との診断が確定した。これらの家族の筋ジストロフィー症の遺伝形式は
X連鎖性と考えた。
日

折を行ったのは，家族1の男性と女性の患者2人と両親，家族2の女性患児と母親，及び家族
3の女性患児と女性同胞及び両親である。各女
性患者，家族1の男性患者の症状およびCPK
伯を表1に示す。家族1の女性患者の発症年齢は8才とやや遅く Gower徴候もみられないこ

的Duchenne型筋ジストロフィー症（以下DMDと略）あるいはDMD好享似筋ジストロフ
ィー症が，まれではあるが，女性に発症することは従来から知られており，本邦では少なくとも20数名の女性患者が存在する。その遺伝形式
は，両親に血族結婚がままみられることなどから，常染色体劣性遺伝説が提唱されている。しかし，一部の患者にⅩ−常染色体問に転座がみ

慈愛図1

3家族の家系図

一：examincd

蓑1

各患者の症状／：proband

られるため，Ⅹ連鎖性遺伝による患者の存在も確かである。この場合は non−random なⅩ染
色体不活化機構を想定しなければ説明が難し
DMD

FI F2
PI P2

の遺伝的異質性

報告する。
対

象

対象はDMD或はDMD様症状を有し臨床的に DMD と診断された女性患者3名およびその家族構成員である（図1）。今回DNA分

15

3

8

2

3

±

十

＋

一

十

MP一→MD

2400
十

6

MD

MD

3000†5490
十

一
7
4

年令
発症年令
筋仮性肥大
Gower徴侯
筋生検
CPK
精神遅滞
その他

を検討するために，本邦に存在する3家系について分子遺伝学的方法にて解析を行なったのでP

MD：MuscularDystrophy MP：Myopathy

ー37−

F3
P

82十十芸十㍍い。そこで我々は女性

DNAを抽出し，制限酵素戸出Iで切断後，サとを除いて，全症例とも DMD が疑われる。
また家族1の男性患者を除いて3家族とも患者の両親及び同胞のCPK値は正常で，臨床的には保因者を疑わせる者はいなかった。

ザンブロッティソグを行なった。DMD遺伝子
内の7種類のクローン化DNA
子の

と

DMD遺伝

cDNAの一部，またハイブリダイゼーショソバンドのdensityを比較するための内部コ

材料と方法

ントロール用に Xp22．2 に局在するクローン
化DNAD2

対象者全てにDNA分析及び核型分析を行なった。核型分析は各家族員の末梢血白血球を3日間培養し，Ethidium bromide 添加による
850バンドステージの高精度分染法で行なった。DNA分析は，各々の末栴血白血球より核をそれぞれ32pでラベルしてプローブとした（図2）。次いで上記核DNAとプローブ間でハイブリダイゼーショソを行ない，遺伝子が1コピー（遺伝子欠失）か2コピーであるかの遺伝子量効果をdensitometryにて検
討した。

Pter

結

果

即．
3332封2 3 21
1 1 1
P122
22
2222 2つ ⊥22
22
2
2
2

核型分析の結果，いずれの症例にも染色体欠矢を認めなかったが，家族3の患者は47・XX
Xの核型を示した。両親及び同胞の核型は正常」66−HIであった。DNA

CDMD8

分析の結果の一部を図3−図．

5に示し，全プローブによるハイプリダイゼー

﹂
一

P20

﹂

ションの結果を表2に示す。図3はpERT87−
1と D2をプローブとした結果である。上の断

1

」−Bir

∵
3

ERT87

2
1

片が87−1に，下の断片がD2に相当する。両者

11．4のバンドの濃度比をデソシトメーターにて測11．3

定し，この比を正常対照者と比較することに

11．23

より，87−1に由来する患者DNAのコピー数を計算した。患者／正常対照比は，欠矢がな

11．22
⊂Cn

ければ1，1本のⅩ染色体に欠矢があれば男性
では0，女性では0．5となるはずである。87−1

l
t

Cen

ではその比は全員1．0であり欠矢は検出されな

図2 Ⅹ染色体短腕上のプローブの局在かった。図4はpERT87p30

Fl
f

F2
m

pI

p2

F3
m

p

I●一・岬

D2

日

f

m

p

s

c

一一一｝

●

‥一

PERT87−1．D2／PstI
国は
−38−

一一一｝

と

D2をブロー

Fl

F2

F3

f m pI p2m p f m p s c

頚等 轡攣

PERT87−30．D2／Pstl
図4

F2

Fl
f

m

pI

p2

F3
m

p

f

m

p

s

c

CDMD8−D2IPstI
図5

蓑2 患者及び母親における相対的遺伝子コピー数
FI F2

1．07

1

0．85

1．07

0
0
0
0

0．93

0．32

0．38

1．15

1．00

1．19

1．02

1．05

0．88

0
0

1．15

1
0
0

1
1

0
0

1

0
0

0

5
9

0．85

1，07

1

1

7
0

0．86

0
0

1

6
0

P
0
0

1

3
0

M

1

0

4
9

1．00

0

0．95

5
9

0．84

1

1．07

1
1

1．00

1．11

3
8

1．16

0．99

0

0．92

8
9

0．96

0

1．14

1
9

1．00

0

1．01

0
0

0．99

1

1．01

2
0

1．14

1

0．95

1
9

1．05

0

0

3
1

1．11

0．42

1

0．93

0．55

6
9

1．05

0

P2
8
1

PI

1

M

F3

1

数値下線はDNA欠矢を示す。Mは母；Plは女性患者；P2は男性患者；Cは正常対象者を示す。

−39−

プとした結果である。同様に内部コントロールを検出することで診断がつくはずである。今回

D2に由来するバンドと87−30に由来するバンはcDNAは一部分のみをプローブとして用い

ドの濃度比を正常対照者のそれと比較すると，たが，今後は家族数を増やしてcDNAの全配

家族3の患者と母親は各々0．38及び，0．32とな列をプローブとして分析し，診断できた女性

り欠矢が考えられる。ただしこの患者は核型がtripleX であり，このデータより3本のXのう

DMDの臨床症状の解析より，女性DMDの臨床像の確立，診断基準作成の試み，また欠矢のち2本に欠矢があることが最も考えられるが，部位による症状の違いなどを検討していく予定である。

デソシトメトリーの誤差の問題もあり確定はできない。図5はDMDのcDNAの一部分で今回の結果にもみられるように同じ遺伝子のあるcDMD8をプローブとして用いたもので，
家族1の男性患者（P2）に欠矢を認めた。その欠矢がある女性でも保困老となる場合と発症す姉である左のレーンの女性の患者（Pl）における場合がある。これは，nOn−randomなⅩ染色体の不活化により説明可能であるが，家族3のるデソシトメトリーの結果，このバンドの濃度患者のtripleXにおける不活化との関係は興味

比は0・42であった。即ち，この領域の遺伝子

深くメチレーションパターン等も含め今後検討の予定である。

のコピー数は1．0で欠矢があると考えられた。
またその母親もコピー数1で欠矢を認めた。
表2は被検老全てにおける8種類のプローブで最後に，今回の研究に協力頂いた，日赤長崎の結果を示す。前述の如く家族1の被検者では

原爆病院小児科馬場ちかこ先生，熊大小児科松CDMD8で，家族3の母及び患者ではpERT87￣30で，欠矢が疑われた。以上の結果から，生に感謝致します。

田一郎先生，弘前大学小児科木村滋先生の諮先

今回検討した3家系中2家系の女性患者に，DMD遺伝子内部のDNA欠矢を認め，少なく文

ともこの2人は女性DMDであると診断した。

l）BashT．Darras，JohnF．Harper，etal．：Prcnatal
diagnosis and deteetion of carriers with DNA

従ってこの2家系では，遺伝形式はⅩ連鎖性遺伝と考えられた。また今回欠矢を検出しなかっ献probesin DMD．N EnglJ Med1987；316；
985−992．

た家族2は，血族結婚のある家系であり，常染

2）H．Isaacs，M．Badenhorst，Female carriers。f

色体劣性遺伝も考えられるため現在検討中である。

DMD：a dilemma．Clin Genet1987；31：288−
296．

考

察

3）M・Koenig，E．P．Hoffman，etal．：Complet。−

今回対象とした各女性患者は，臨床的にそれぞれDMD と診断されているが，他のタイプの筋ジストロフィーも完全には否定できなかったはずである。しかし逆に，DMD遺伝子内のCloning of the DMD cDNA and preliminary
genomiCorganizationoftheDMDgeneinnor・
mal and affectedindividuals．Cell1987；50：
509−517．

4）Verellen−DumoulinC，FreundM，DeMeyerR，

欠矢を発見できれば，その症例はDMD と診断できるわけである。従って，女性DMDがetal・：ExpressionofanX−linkedmusculardy・疑われる症例でのDNA解析結果を集積することによりその遺伝形式や臨床像が明らかになる

VingXp21andnonrrandominactivationofthe

StrOphyinafemaledue

totraslocationinv。1＿

normalX chromosome・HumGenet1984；67：
115−9．

であろう。Kunke13）らは，DMD男性患者の約

5）YvonncBoyd，VeronicaBuckle，etal．‥Muscula，50％にDMD遺伝子の欠矢を認めると報告しdystrophyingirlswithX；autOSOmetranSloca．

ている0女性DMD

tions．J Med Gent1986；23：484−490．

でも同じ遺伝子の異常によるものであれは，約半分の症例で遺伝子欠失−40−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

筋緊張性ジストロフィー症の原因遺伝子に関する研究
班

員

本

佑

庶
京都大学・医化学教室

共同研究者 三 木 哲 郎1），武 田 俊 一2）
久 世 幸 吾2），武 本 俊 次1）
1）大阪大学医学部第4内科 2）京都大学医学部医化学教室

0．02＝2centimorgan）で，lod score23・8で要旨ある。鮎axの95％信頼限界は0．00〜0・04とい

筋緊張性筋ジストロフィー症（以下MyDy）

う結果から，MyDy遺伝子とApoCII遺伝子との原因遺伝子の研究に関しては，幾つかのグルの距離は0〜4000kb（I centimorganを1000ープが中心となって研究を進めている。現在のkb とすると）と推測される。さらに，彼ら自ところ，MyDy遺伝子を中心とした遺伝子の身でクローニングしたD19S19とMyDy遺伝

順序は，第19染色体長腕末端一補体第3成分一子との問では，β。aX＝0．00（これまでの解析で動原体一MyDy遺伝子一D19S19（LDR152）−は2つの遺伝子間に組み換えのなかったことをApolipoproteinCI1−短腕末端と考えられる。

示している。）で，lod score＝17．29である。

D19S19及びApoCIIは，MyDyから数千kbの距離にあるため，そのDNA多型（RFLPs）

βmbaxの95％信頼限界は，0．00〜0．03であるこを利用すると出生前診断，発症前診断が可能でであると考えられる。MyDy遺伝子とD19S19とより，2つの遺伝子間の距離は0−3000kbある。個々の症例によって遺伝子異常，欠矢のとの間には組み換えがなかったため，D19S19

部位が異なると考えられるため，原因遺伝子ク
ローニングするには多くの症例を集めて解析す

はApoCIIに比べMyDy遺伝子により近いと考えられているが，実際はApoCIIの方がることが最も効率のよい方法の1つであると考MyDy遺伝子に近い可能性もある。これらのえる。

遺伝子の配列順序は，長腕末端一補体第3国子（以下C3）一動原体−D19S19−MyDy−ApoC

結果及び考察II，あるいは長腕末端−C3−動原体−MyDy−

筋緊張性筋ジストロフィー症（以下MyDy）

D19S19−ApoCIIと考えている。D19S19の位の原因遺伝子（以下MyDy遺伝子）の研究に
Duke大学の置が決定しないのは，MyDす遺伝子とD19S19との間で組み換えがなかったためである。

R。SeS らのグループが最も進んでいる1）。彼ら

ロンドン大学の Williamson らのグループ

は，MyDy遺伝子と第19染色体上のRFLPsをもった各種DNAマーカーとの間の遺伝子距離

D19S19及びApocIIとの間に組み換えを認めを算出するため，Mortonの逐次検定法を使用たことにより，遺伝子の順序を動原体−MyDy

している。MyDy遺伝子とApolipoproteinCIⅠ−D19S19−ApocIト短腕末端と推測している0（以下ApoCII）との遺伝子距離はβmax＝0・02

図1に家系図とハプロタイプを示す。父親の（最大のlodscore値をとる時の組み換え率がMyDy遺伝子を含むハブpタイプは両面．n

関しては，現在までのところ

は2），フィソランド人の家系でMyDy遺伝子と

−41−

＋
2

十
2

4

4

果を得た。フィンランド人の家系同様，採血時
期を変えて2度白血球DNAを解析したが，同じ結果を待たため検体の取り間違いではないと考える。両親及び長男のハプロタイプの解析
よりMyDy遺伝子は百石ハプロタイプに連鎖していると考えられる。従って長女（7才）は図1フィンランド人のMyDy家系
Jlは患者，㊧は陸常人を示すMDはMyDy
退伝子，＋は正常対立遺伝子。番号1，2はD19S19をプローブにした場合の対立遺伝子で1＝19Kb，2＝llKb（PstI消化）。
番号3，4はApoCIIをプローブにした場合の対立遺伝子で3＝3．8Kb，4＝3．5Kb（TaqI消化）。矢印の位置で組み換えが生じたと考えられる。

95％以上の確率で患者であるか，あるいはMy
Dy遺伝子とApocIlとの間で組み換えが生じたと考えられる。D19S19に関しては，父親（患者）がホモ接合体であったため情報は得られなかった。ApocIlとD19S19を使用すれば，このように95％以上の確率で，即に他の遺伝性疾患で可能となった絨毛細胞あるいは羊水細胞のDNAを用いた出生前診断が可能である。

となる。これは，母親と患者である長男のハプ

オランダNijmegan大学のWieringa らのグループは3），ヒト第19染色体を1本もったマロタイプから決定される。長女は健常人（26才）
であるが父親から千丁丁というハプロタイプを受け継いでいる。しかし，このハプロタイプを

ウス雑種細胞よりクローニングしたD19S15，

受け継ぐためには，MyDyと1（D19S19）及び3

D19S16を使って，MyDy遺伝子との間でlod（ApocII）の問で組み換えが必要となる＋†13

SCOre 3以上の値を得ている。彼らの MyDy
遺伝子を中心とした遺伝子の順序は，長腕末端（矢印は組み換え位置を示す）。従って，彼らは
D19S19とApocIlは，MyDy遺伝子に対して同側であると結論している。遺伝子の順序を考える時，動原体から順に￣iT￣亨という可能性もあるが， この順序では1†＋†3と近い距離で−C3−D19S14−C3−動原体一（MyDy−D19S
19−ApoCII−ApoE−D19S15−D19S16−PM6．7）−（CYDI−D19S13）一短腕末端である。
（）内の順序は決定していない。
イギリスでは，Williamsonらのグループ以外

2回の組み換えを必要とし実際には起こりにくい。以上の考察は，26才の長女がMyDy遺伝
子を父親から受け継いでいないと仮定した場合にWales大学のHarperらのグループが13家で，MyDy遺伝子をもっているが発症していな系（430人の構成員，127人の患者を含む）を使って連鎖検定を行なっている4）。

い可能性もあり問題として残る。このように私たちは，日本人の家系（9家系約50人の構MyDy遺伝子を中心とした詳細な遺伝子地図成員）を使って，同様にMortonの逐次検定法

は次のステップに重要となる。

による連鎖検定を行っている。そして，日本人

私たちも，日本の家系で図2に示すような結のMyDyもApoCII，D19S19に近いというデータを得ているが，今後家系を増して解析を続ける予定である。遺伝性疾患の原因遺伝子のheterogeneityは，成人型多発性襲胞腎や躁うつ病の家系でも存在するため，日本人のMyDy
好発家系も注意深く解析する必要があると考える。

図2

本邦のMyDy家系■は患者，㊧は健常人を示す。ABは，
ApoCII（cDNA）をプローブにした場合の対立遺伝子でA＝3．8kb，B＝3．5kb（TaqI消化）。CDは，pSC−II（ApocIIの胎児型
DNA断片）をプローブにした場合の対立遺伝子でC＝12kb，D＝9kb（Bgll消化）家系分析による連鎖検定法のみで，MyDy遺伝子をクローニングするのは不可能であり次の段階として遺伝子hopping法，pulsedLieldgel
electrophoresis法，コスミドライブラリーの利用など多くの手技・手段を使う必要がある。こ−42−

れまで Duchenne 型筋ジストロフィー症や網位が異なる可能性がある。本邦でもさらに多く

膜芽細胞膣などの原田遺伝子がクローニングさの症例を集める予定であるが，これらの症例はれているが，これは原因遺伝子を含む大きな遺

MyDy遺伝子の最終決定に役立つものと考え

伝子の欠矢が発見されたためで，MyDyの場合る。

もこのような欠矢がない限り，遺伝子のクロー
最後にMyDy好発家系収集に協力して頂いた鹿児

ニングにはさらに年月を要すると思われる。
Roses
周辺は

らのグループは，D19S19の10〜20kb
CpGのメチル化が低下（これはCpG

島大学第3内科納先生，奈良医大神経内科高柳先生，
国立宇多野病院内科斉田先生に感謝致します。

islands，HTFislandsあるいはmethylation−
freeislands（MFIS）と呼ばれ，遺伝子の転写

文

献

活性が上昇していると考えられている してい1）Perieak−VanceMA，BartlettRJetal：Linkage

るのに注目し，胎児・成人の筋肉，成人の肝・

studicsinMyotonicDystrophyandchromosome
19 markers．．Cytogenet．Cell Genetin press，

脳・胸腺などで発現している胎児塑DNA断片を

D19S191988．

の近くよりクローニングしてい2）Johnson K，Jones P etal：A r占combination

る。5）
Yale大学のeventinamyoticdystrophypatientthatlocatesBenz

らのグループのクローニ

the two most tightlylinked markers on the

ングはNa，K−ATPaseのαサブユニットの1つの迫伝子が染色体19のsamesideofthedefectlocusonchromosome19．

MyDy座位の近くに

Cytogenet．Cell．Genet．・，in press，1988

あることがin situ hybridizationの結果判明

3）BrunnerH，LambermonHetal：Multiplelink・し，一時はMyDyの原因遺伝子と考えられた6）。

ageanalysisinmyotonicdystrophy．Cytogenet・

このαサブユニットは正常筋肉で発現し，作用

Cell．Genet．，in press，1988

機序からも原因遺伝子ではないかと注目された

4）SarfaraziM，HarleyHGetal：Multiplelinkage

が，その後 Roses のグループが好発家系を使

analysisofmyotonicdystrophyandmarkerson

った連鎖検定を行った結果，Na，K−ATPaseのchromosome19．Cytogenet．Cell．Genet．，in

α3サブユニットは，D19S19及びApoCIIよりpress，1988

5）Bartlett RJ，LeeJE et al：DM and the D19

もMyDy遺伝子から遠くに位置していること

S19locus：Physical mapping and analysis ofが明らかとなった。現在，Benz らのグループ

potentialcodingregions．Cytogent．Cell．Genet・，

は，MyDy症の患者の筋肉の解析を続けている。

in press，1988

MyDy は，筋症状以外に水晶体・脳・生殖系など多くの器官の異常を合併し，さらに臨床

6）SclmeiderJW，YangLFeng TLetal：Mapping

症状とその程度も多彩である。したがって，個candidate for myotonic dystrophy．Amer・J・々の症例・家系によって遺伝子異常・欠矢の部

Hum．Genet．41；A183，1987

ー43

ofgenesforNa，K−ATPasesubunitsidenti丘es−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に閲する研究
昭和62年度研究報告日

筋ジストロフイ十症の染色体に関する研究
班

員

佐

元

藤
国立療養所西多賀病院

共同研究者 中川原 寛一1），鴻 巣

武2）

酒 井 京 子1），山 本 克 哉3）1）国立療養所西多賀病院遺伝染色体検査室 2）国立療養所西多賀病院神経内科
8）国立療痙所西多賀病院小児科

要

対象と方法

旨

通常みられる染色体は基質がとり囲み特数のある形態を保っている。この基質をとり除くとSpiral状（らせん）のchromonema（染色体糸）がみられる。Chromonema は光学頗徴
鏡でみえる限界であり，今日の染色体分析で発見できなかったものを提供してくれそうな気

健常人10名と男性 DMD 患者10名を対象とした。

がする。このchromonemaを画像解析装置で分析するとⅩ染色体の短腕部でSpiralの数やSpiralになぞった長さがDMDとコントロール
で差のあることが観察された。

M KC14容に0．055M NaNO3 2容，0．055
M CH3COONaO．8容の割合で処理液を作り室
温で15分ごとに静かにピペットで Mixing L
60分間処理した。標本作成後370Cフラン器で1週間乾燥後 2％Giemsa液（リン酸緩衝液
pH7．0）で15分間染色した。
2．分析に用いた装置の概要
Zeiss−IBAS−2 を用い，2倍のオプト／1−ルで拡大入力像としたあと Zoom で2回処理して最終的に8000倍の染色体像を作成した。計測

はじめに染色体の韮本物質はSpiral状のChromone−mal・2・3）でその周りに基質がとりまいている。
この基質があるため形態的に特徴のある染色体が観察できる。しかし逆に基質があるために小さな異常が発見できないことも考えられる。そ1．Spiral染色体の作成について
培地MEM−FAにFBS 5％，PHA−M型
2％を加えたものに静脈血液を加え96時間培養した。低張処理はOhnukiの方法を基に0．055のスケールメーターとして10／Jmのマイクロこで我々はこの基質をとり除くためOhnuki4）の方法に従い実験し Spiral染色体を観察できた。昨年班会議で同様の方法で分析しDMDX
染色体短腕部に2次狭窄と思われる部位のあるメーターを装置に組み込ませ0．1J′mの精度で分析した。

ことを報告した5）。今回，昨年報告したSpiral
染色体の作成では処理が強すぎて変性の恐れがあると考え染色体の基質をとり除く処理の検討の内容は基質をとり除いていない通常の染色体を行なった。また画像解析装置（IBAS−2）を用いてSpiral染色体の長さ及びSpiralになぞった長さの測定を行ない二，三の知見を得たので報告する。

れにSpiralになぞった長さについて測定した。

−

3．細胞の分析
対象の各々について50細胞を分析した。分析
の長さ，腕比，および基質をとり除いたSpiral
染色体のD−MAX（最大径）とSpiral数，そ結果

写真1に基質をとり除いた染色体像を示し
44−

表I LENGTH OF CHROMOSOME（non spiralized）

LENGTH（50cell）

RATIO（レ′S）（50cell）

No・l Chr l Ave＝12．OFLm

Alre＝1．1

No．2Chr

10．6

1．65

No．6Chr

8．7

1．60

X−Chr

8．6

1．58

Y−Chr

3．0

3．0

ネ1L＝long arm，S＝Short arm

写真1．基質をとり除いた染色体像
蓑2

NOMBER OF SPIRALS（spiralized）50cell／1人
Ⅹ染色体短腕 ■ Ⅹ染色体長腕

COntrOl（10人）
DMD＿（10人）

7．96個
7．2個

10個
10個

明でない場合は高周波除去フィルターである
LAPLCNフィルターを用いた。写真2にSub−
tractionで処理したあとの

ENCON

フィルタ

ーでさらに処理した染色体像を示す。ほとんど

写真2．ENCONフィ′レターで処理した染色体像

Spiral のみえなかった染色体が鮮明な Spiral
染色体として観察された。写真3は写真2の染色体像に対してさらに雑音，不要物の除去のた
めにLAPLCN

フィルターを用いて処理した染色体像である。次にこのようにして得られた
Spiral染色体を試料として分析した。表1に通▼■ヽ一 一・一輝一才ヤア1

常の染色体の長さ，腕比について測定した結果を示した。表2にⅩ染色体の短腕と長腕にみられる Spiralの数を示した。このときのSpiral
数の数え方はSister chromatid ごとのSpiralを全て数え合計したのち1本のⅩ染色体にみら

写真3・LAPLCNフィルターで処理した染色体れるSpiral数として算出した。コントロールのX染色体短腕部では7．96個／1細胞でほぼ8個た。標本作成時に低張処理が強すぎないように

ぐらい，つまり，Chromatidに4個づつのSpi・低張処理の時間を60分間室温で行なった。このral がみられた。長腕部では10．0個／1細胞と時の染色体像にはほとんどSpiralはみられな
かった。このようにして得られた染色体像を明れた。一方DMDの長腕部はコントロールと同

瞭なSpiral染色体にするためにIBAS画像処値であったが短腕部では7．2個／1細胞となり理のプログラムを作成した。その結果第1に光学系のゴミ，ムラを除去する目的でSabtration

Sister chromatidで4個のSpiral以外に3個なり，Chromatidに5個づつのSpiralがみらのSpiralのみられる場合があった。Spiralのを用いた。第2に画像濃度を基に強調するため3個の頻度は9．5％ぐらいであった。写真4ほENCON

DMD の Spiral X染色体である。右の chro−

フィルターを用いた。第3に更に鮮−45−

ぞった長さの測定に関した報告はみあたらな
い。また

DMD

の染色体研究においてもこの方面での報告はみあたらない。そこでまず，できるだけ自然構造に近い状態の Spiral染色体を作成する必要があると考え，Ohnuki4）の方法を基に実験を行なった。低張処理時間を従来の90〜120分とするとSpiralによじれが生じやすくなるため，今回は処理時間を60分にした。これにより自然構造に近い染色体は得られたものの明瞭なSpiralはみられなかった。このため，画像処理による Spiralの抽出を試み

写真4．DMDのspiral X染色体（8000×）た。より鮮明な染色体を得るには画像装置への
表3

入力像が良くなればならない。しかし通常染色

SHORT ARM OF X−CHROMOSOME

体の視野周囲にはGiemsa染色の汚れや細胞質（spiralized）

破片のゴミなどがあるための鮮明な標本を得に

Length D−MAX

くい。これを除去する目的で染色体入力像からControl

ニー∵一二

バックグランド入力像を差し引いた。（Subtra−∵∴

ction処理）。これにより，入力された染色体は6．27：5．26

3．36：2．97

ゴミ，ムラのない鮮明な染色体像として観察す

差1．01〝m

差0．39／

ることができた。次にかすかに見えそうなSpトmral を抽出することができるか否かについて画
matidに3仰，左のchromatidに4個のSpi−
ralがみられる。このため，Spiral数がSister
chromatidで異なっている現象を調べるため，
Sisterchromatidの比較を行なった。表3にその結果を示した。コントロールではchromatidの長さが6．67〃mと6．08FLmでSisterchr0−
matidの差は0．59FLmであった。DMDではmでその差は1・01〝mであった。一方D−MAXはコントP−ルで3．39fLmと3・08FLm，DMDで3・36fLmと2・97fLmとなり通常染色体短腕の長さとほとんど同一の値を示した。Spiralになぞった長さは得られた染色体の分裂stageなどによりさまざまである。

ENCON

フィルター以上の処理方法を兄い出すことができず濃度強調を行なう
処理のあとLAPLCN

フィルターで処理すると一層明瞭な Spiralが抽出できることも判った。このようにして得られたSpiral染色体を試料として分析した結果Spiralの数はコントロールで7．96個／1細胞みられた。つまり
X染色体短腕のchromatidに約4個のSpiralがあることになる。一方DMDでは7，2個／1
細胞みられchromatidに4個のspiral以外に9．5％の頻度で3個のSpiralがあった。これはSisterchromatidでSpiral数に差のあることを示し興味ある現象である。この現象を確認するためコン1トロールと DMD のⅩ染色体短従って長さを基準に有意差を求められなかったがSister chromatid間の差についてはコント，ルで0．59／とmの差があり，DMDではその2倍近い1．01／∠mの差があった。
考

を用いたが
ENCON

Spiralになぞってchromatidの長さを測定L6．27と5．26J

像解析を試みた。種々のエソハンスフィルター

腕部に関して Spiralになぞって Sister chr0−
matid問の長さを比較した。コントロールではSsisterchromatid間の差は0．59Fmであるのに比L DMD察では2倍近い1．01／

mであった。Spirと11数の減少とSister chromatid間のSI）iral染色休に関して多くの報長さに叢が大きい事が何を意味するのか今後の

告1・2，3，4）はあるが我々の知る限り Spiralにな問題である。いづ九にしてもMEM−FA培地6，

こかまで

−46一

を用い脆弱性を高めた上でSpiral染色体を作
文

成すると3P14などのCommonfragile6）が激献増するという成績を我々は得ている（未発表）l）Makino，S．：The spiralstructure of chromo−

これは染色体を形成している基質を取り除いた

SOmeSin the meiotic division ofPodisma．J．

ため脆弱部位が出現しやすくなるためと推察す

Fac．Sci．，Hokkaidolmp．Univ．，Ser．ⅤⅠ．3：

る。従って，今回の結果は一つの脆弱性の現れ

29−40，1936

2）Ohnuki，Y．：Demonstrationofthe spiralstru−

ではなかろうかと考える。今後は遺伝性のはっ

cture of human chromosome．Nature（Lond）

きりしたFra（X）症候群7）でXq27の部位の

208：916−917，1965

fragilityが増加し得るのか否かを検討して本研

3）Ohnuki，Y．：Spiralstructureofhumansomatic究を進めていきたい。

Chromosomes．J．Cell Biol．31：82A，1966
4）Ohnuki，Y．：Structure of chromosomes．Ⅰ．

ま と め

Morphological studies of the spiral structure

DMDのSpiral染色体について分析検討しof human somatic chromosomes．Chromosoma

た。

（Berl）25：402−428，1968

1．変性の少ない Spiral染色体標本作成の5）佐藤元，鴻巣武，他：筋ジストロフィー症の染色ため処理時間を60分としたが明瞭な Spiral染体に関する研究．厚生省精神・神経疾一理、昭和61年
度研究成果報告書

色体は得られなかった。このため画像処理に種6）Sutheriand，G．R．：Heritable fragile sites on々のエソハンスフィルターを加えることでSpi−

human chromosomesI．Factors afrecting exp−

ral染色体が観察できた。

ressioninlymphocyte culture．Am．J．Hum．

2．DMDX染色体短腕部のSpiral数はコン

Genet．31：125，1979

トロールと比較し異なっていた。

7）Sutherland，G．R．：ThefragileXchromosome．

3．DMDとコントロールのⅩ染色体短腕都Int．Rev．Cytol．81：107，1983

全域にみられる Spiralをなぞり長さの測定をした。この結果DMDのsister chromatid間の長さの差はコントロールよりも2倍近いこと
を認めた。

ー47

−

Ⅱ．臨床病態・
A．臨床・画像診断

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書
プロジェクト研究Ⅱ 臨床病苦
∬一人 臨床・画像診断

筋ジストロフィー症の臨床および画像診断研究に対する展望

班

員

飯

田

光

男

国立療養所鈴鹿病院

要

じめようとした時に，Chest respiratorの導入

旨があり，3年有余にも及ぶ補助呼吸による延命

心肺機能特に心撥能については，方法論の問効果がみられることより，心機能のcheckや題か，単発的な研究が多く，経時的なものが少なかったが，ここ3，4年来心エコー，核医学的検索のすすむにつれて，かなりのデーター集

保全のため，各種検査を経時的に行うことをこ

積がすすんで来た。班会議における発表演題数
も5〜10題と延びて来ている。特に最近は，最初の心不全に対するcheckの重要性も認識されて来ている。これは最近の筋ジスに対するター
ミナル・ケ7−の肺撥能補助の重要性と直結した問題である。このような観点から「心不全の管理と実際」と題して，1．経時的変化 2．管理に分けて手引書を作成したいと考えている。
また画像診断の問題も同様な経過をたどって
おり，シソチ CT−スキャンを駆使して，筋肉に対するデーターはかなり集積されているため（発表演題も豊富），技術部門と臨床部門を含めた手引書の作成を考えている。

リウムによるシソチグラムにより，心機能の目

こ3年間大きなテーマとして来た。
また画像診断については，CTスキャン，タCheckばかりではなく，筋肉の病変進行についてもよく観察されるようになり，この点についても，早期診断による治療の開始の問題などが浮かび，両者とも検査方法をはじめとする諸々の問題につき，適当な指針を作成する段階にあると考え，今後の問題分析の方向づけを行うこ
ととした。
方

法

過去3年間における筋ジス第3班班会議における業績（演題・報告書），或は筋ジストロフ
ィー症を入所させている諸施設での経験に合わせて，業績を整理し，更に筋ジストロフィーの的治療・療育を含め，現在直面している問題点を筋ジストロフィー症の臨床，特にその心肺機考慮して，今後の研究面での問題点を浮きぼり

能については，長い間よく研究され，現在もねにすることを目標とした。たゞ，心肺機能につはり強く行われている。これは患者の延命に極いては，よく行われて来ているので，これを十めて密着したものであるが，このテーマの内，分検討し，画像診断については別個にその問題を整理してみた。

方法論の容易さからか，また肺機能に関する検査法の発達のためか，特に肺機能についてはす結

ぐれた報告1）・2）がある。しかし一方，心機能に果

ついては，ECG についての研究が10数年前に表1には過去3年間と本年度の4ケ年間の心

よく3）・4）行われたが，経時的なものがなく，核肺機能に関する演題の内容分類が示してある。
昭和59年度5）において，われわれが心肺機能に医学の導入によりこの問題に僅かの光がみえは−49−

表1班会議の発表演題内容（心肺按能）
プロジェクトⅡ 臨床病態
Ⅱ一A心肺揆能

（臨床病態）

昭和59年度

昭和60年度

昭和61年度

昭和62年度

16

14

15

11

0

演題数
＊肺機能
検査法
肺機能

2
2

血液ガス

0
1

C T像
体外式陰圧人工呼吸器
＊心肺機能
心肺践能
末栢循環
運動負荷
＊心枚能
不整脈

0
0

エコ一因
2
0

核医学

2

右心カテーテル
心不全（経年的・予後）
ジギクリス効果0

蓑2 画像診断（心肺を除く）の発表演題
昭和58年

59年

60年

1
1

0

0
6

2

3

2

0

0

2

0

3

ノ

1

0

1

0

1

0

ワークショップ

ー

0

0

0

頭部NMR

2

5

2

演 題 数
骨格筋シソチ
骨格筋C T
骨格筋NMR
骨格筋エコー
頭 部 C T61年

心肺機能のうち肺機能はみるべき成果があり，祖父江班の最終報告書において松尾1）のすぐれきなエネルギーを投与して来た。それは表1で明らかであり，治療面のみならず，心電図をはじめとする核医学的な手技による心機能の経時的な追跡という取り組み方が，前面に打ち出さた報告がみられ，今も呼吸不全に対するstand・ardの一つをなしている。これに反し，心機能れて来たようにみえる。これは各年度毎に共通にみられることであった。前述の呼吸機能に関は10数年前よりいくたの研究が行われて来ていしても，体外式陰圧人工呼吸器の導入が盛になって来た現況より，大きな課題となり，本研究班のみでなく，筋ジス第4班（青柳班）では患者の介護の問題点より，大きな問題となり，発
表演題煩も多くなっている。
また心肺機能に関する画像診断を除くものは表2に示すようであり，昭和58年度あたりよりついての今後のstrategyを明らかにし，それについて followすることにした。すなわち，

るが，単発的なものが多く，経時的な研究は少ない。そこで心機能の経時的な研究および治療の研究により，重要なポイントを明らかにするのを目的として設定した。この点に関しては，心肺機能に関係する班員のconferenceにより，適確に問題点をうきはりにし，それに対して大−50−

心不全の問題のある程度の解決が，現在筋ジ

骨格筋（筋ジス）の障害をシソチグラム或はCTスキャンにて明らかにする試みが，海外とス患者の療護の問題の中でみられる大きな特軌を同じくして，発表演題が散見されるように

徴，心不全をのりこえて，肺機能不全の問題のなり，60年度はワークショップのため5演題がみをターミナル・ケア一時に重点的にうきはり

発表された。また本年度は11演題をかぞえ，頭にしていくこの傾向に完全にマッチすると考えられる。この事が筋ジスの原因的治療も極めて

部に関するものが5題に認められた。
かなり明らかに浮きぼりにさせてくれること，重要であるが，これをさておいても最近の重要課題であることは論をまたない。

或は経時的にこの変化を追跡しうることより，

さて，このような方向性は画像診断でも同様

今後もデークーの析み重ねが必要であり，またであり（心機能はのぞく），骨格筋についての現にかなり集積されているとも考えられる。

シソチ，CT分析は筋ジスのもつミオパチーの両者にまたがる画像診断は，それらの実態を発展・経過理解のためには極めて重要であり，考察膨大なデークー集積により，Standardとなるよ過去3年間（昭和59−61年）まではプロジェ

うな，技術面，診断面についての報告書（或はクトとして心肺機能グループが組み込まれてい手引書）も重要となってくる。この傾向は表2たため，比較的容易に発表演題の数，内容とも
check Lえたが，本年度は臨床・画像診断のプの過去3年間の演題数をみても，明らかな増加

ロジェクトに変更されたため，第2日目の生理

みてもいいであろう。

機能にも含まれており，全てを表1に一応まと従って，私がプロジェクト・リーダーをつとめる臨床・画像診断の部門は，各班員の不断なめたが，傾向としては同様ながら，少しづつ減であり，そろそろ重要な時期にさしかかったと

少しつつある傾向を示し，前述のように3年前

い努力によって，かなりいい線まで行っているに提示した目的もかなり逢したためとも考えら事は事実であり，前述のようなstandardをつくるような方向に問題をにつめ，リーダーの研れる。
今まで何回も述べて5）来たように，心横能についての経時的な研究が一段落して来たとみる究者ともよく相談してす、めていき，ここ2，
3年来の課題であった問題に決着をつけたいとことが出来，一度ここで心肺機能の原点に立ち考えている。この点は筋ジス第4班のターミナ

戻り，心肺機能不全の管理という面より大きく

ル・ケアのプロジェクトとも，共通する問題でとりあげるか，或は「心不全の管理と実際」とあり，各班とのコミニュケーショソをよくしていう半分の両から厳しくみていってもいいと考完成させたいと思っている。

えている。そしてこの様な表題の下に適当な執むすび

筆者を班会議班員よりえらび，1．心機能不全の経時的変化，2．心機能不全の管理の二つの

心肺機能のうち，肺機能に比して機能変化の主要課題の下に一つのstandardとなる小冊子

把握困難であった心機能解析にも，心エコー，の作成をしたいと考えている。1．では心不全

核医学的検索など，みるべき検査法と経時的検の最初のcheckの重要性，さらにその経時的索もすすみ，かなりのデーター集積を行われ得

follow−upには，現在われわれの保有しているたと考えられるので「心楼能不全の管理と実際

technology，例えば臨床的影響，心電図，ホル（仮題）」などのstandard（手引書）の作成をめ

ター心電図，心エコー，核医学的検索，その他

ざしていきたい。

などにつき，その適性，優用性などにつき，詳細な内容をもりこみたい。これがひいては，次の2．の問題に移動して来て，ジギクリス使用の問題，QlO，その他の薬剤の導入に極めて重要なこととなる。

文献1）松尾宗枯：デュシュンヌ型筋ジストロフィー症における呼吸不全と呼吸管理の実際．厚生省神経疾患委託費，昭和58年度研究報告喜，p602，1984．
2）巾島洋明：Duchenne型筋ジストロフィー症呼吸一51−

不全の治療．厚生省神経疾患研究委託費，昭和58
年度研究報告告，p37，1984．
3）中川喬市，加藤敏也他：筋ジストロフィー症の心電図所見，心臓，3；138，1971．
4）三池抑久，三吉野産治他：DMD（Duchennetype）−52−の心電図−その3〜6年の経過について一．日児誌，77；112，1973．
5）飯田光男，陸・重雄他：筋ジス患者の心肺機能障害の分析と治療・厚生省神経疾患研究委託費，昭和59年度研究報告書，p75，1985．

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

筋ジストロフィー症（DMD）の仮性肥大に関する研究
班

員 三吉野

産

治

国立療養所西別府病院
共同研究者 江 田 伊勢松，下 村 正 彦
国立療養所西別府病院

要対象および方法旨DMD児20名の下腿筋仮性肥大を，神経・筋疾患のない18名を正常対照とし，比較検討をした。下腿最大周径／下腿長の比でみると，対照群は0．87〜1．06の範囲にとどまっていたが，DMD児ではばらつきが広く0．47〜1．54と広汎にわたっていた。またDMD児で軽度下腿筋
仮性肥大ありと判断される者に下腿最大周径／
下腿長の比が正常範囲にとどまるものが少なからず存在した。さらにどの年令層をとってみてもDMD児は正常対照に比して下腿最大周径／
大腿周囲径が小さかった。
以上のことより，我々が日常DMD児に仮性肥大の有無を判定する時，我々は下腿最大周径の絶対値のみならず，大腿と下腿の周閉径のバラソスを視覚的に判断の基準に用いているのではないかということが推測された。

対象は6才〜26才までのDMD児20名とそれらに年令をあわせた神経筋疾患のない6才〜
27才までの正常対照群18名である。正常対照群
は当然全て男子である。測定は表1に示すように，下腿の最大周径，下腿長，膝蓋骨より10cm 上方の大腿周囲径，上腕長，上腕最大周囲径がなされた。下腿，上腕の周囲径は原則として，力を入れさせずリラックスした状態で測定された。又各自の身長および体重も測定したが，DMD児で立体不能なものの身長は測定されなかった。
また表1に示すように，DMD児の仮性肥大を臨床的に分散し軽度（＋）〜重度（冊）の判
定をした。
結

果

図1は正常対照群の下腿長と身長の関係をみ日的と略す）でみられる筋の仮性肥大はその発現率

︐
l
l

ユT＋

一十︵＋

ー53−

︶︶エ丁十

そのことにつき，若干の知見を得たので報告を
する。

るの
きも
でい
のり定き
もあ判大
る大との
き肥大大
で性肥肥
断仮性性
判に仮仮
とかにに
常すか常
正わ嘲異

（2）仮性肥大の臨床的判定
︵︵度︵
し度等度
な軽中垂

我々はDMD児の筋の仮性肥大が年令的変化
とともにどのように推移していくかに着目し，

占角筋，吹筋などにもみられることがある。今回I

径
10C■上方）肥大は下肢の排腹筋等に強く認められるが，三Tは大切な一兆侯であると考えられる。特にその径周大 呂骨 国是長月蓋長周鰐腿腿膝腕臨下下大︵上上①③③ ⑳⑤の高さ，その程度の強さよりみて臨床的診断に

1

購ノ厨W脚

表
（1）測定部位

瀾州潮珊瑚u進行性筋ジストロフィー症，その中でもDuchenne型筋ジストロフィー症（以下DMD

比較対照群の身長と下腿長の朗係
下腿長（ct）
40

35

30

25

20

110

120

130

140

150

図

160

170

180

身長（cl）

1

下腿最大周囲径と下腿長との関係

DMD：●Stag02，3，4▲

Stage5，6

A StageT

下腿最大径（cl）

対照群 ○

▲
●

♂

・雄三

●●・−● ▲ ∴一 ∴（〕

下腿長（C⊃）

上腕最大周囲径／上腕長の比較

0

9

●t

0

●−轟Tll

！晶−・

1

●

対照群
図

DMD群
4

下腿最大周囲径と大腿周囲径の関係
●

DMD

▲対照群

下腿最大周囲往
くC】皿）

●

●

●▲

●▲

▲

・．・王打
●

▲

大腿周囲径
20

25

30

35

図

40

（C■）

5

仮性肥大の臨床的判断と下腿周囲最大径／下腿長の関連

仮性肥大の臨床的判断とStage分類との関係
肥大の程度
＋十十

●

●

●

十十
＋

●

●

●

●●●

●

●●●
●●●●

2

3

4

図

5

6

）

7

（＋）

図

6

（十十）

（十十十）

7

りも変動は少ない。上腕での正常対照群はやはたものであり，両者はきれいな正の相関を示した。図2は正常対照群（○）とDMD児（●，り0．8前後と一定の値を示している。さらに下▲，△）を進行ステージ別に分けて下腿最大周腿最大周径と大腿周囲径の関係をみたのが図5

囲径と下腿長の関係をみたものである。正常対である。この固よりはDMD児（●）が同年

照群ではやはり正の相関を示しているが，DMD

令の正常対照老（▲）に比して，その下腿最大

児はばらつきが大きく，特にstage7（△）の児はその程度が大きい。そこで，そのばらつきの周囲径に対する大腿周囲径が小さいことが判明した。

程度を比で表わしたものが図3である。この図

一方臨床的仮性肥大の判定とDMD児のスよりみると下腿最大周囲径／下腿長の比は正常

テージ別進行度との関連をみたのが図6であ対照群は0．87〜1．06の範囲にとどまっているのに，DMD児では0．47〜1．54と極めて広汎に変る。この表よりは，いずれのステージにいる
DMD児でも仮性肥大が存在することがわかる

動しているのがわかる。この傾向が上腕でもいし，ステージが進むと仮性肥大有と判定できなえるかどうかを検討したのが図4である。やはいものが増加してくることも理解できる。またり上腕でも下腿と同様DMD児で上腕最大周その臨床的仮性肥大の判定が先程述べた下腿最径／上腕長の比のばらつきが大きいが，下腿よ大周径／下腿長とどのような関連をもつのかを

−

55

−

表わしたのが図7である。この図よりいえることは視覚的に仮性肥大有と判定しても，前述の比でみると正常範囲にとどまるものが存在すること，又仮性肥大無と判定しても正常範抑こ達することのあるものの存在を示している。
考察

DMD児の仮性肥大は臨床的に視覚的に判断される。しかしどのような基準で判断するのかについての明確な記載は，我々が知るかぎりみ
いだせなかった。今回我々はその点をふまえ，DMD児の仮性肥大に対して何か客観的デークーが得られないかを知るため，上記の検討を行った。今回の結果よりは次の3点が推測される。①視覚的に仮性肥大ありと判定している
DMD児は，その仮性肥大の程度が強いもの程−56−

下腿最大周径が大きい傾向がある。②臨床的に仮性肥大ありと判定しているものの中には，下
腿最大周径／下腿長の比でみると正常対照群の値の範囲にとどまるものがいる。③DMD児の下腿最大周径に対する大腿周囲径は正常対照群に較べると小さい傾向がある。以上のことより，我々は日常診療で仮性肥大と判定する際に，下腿最大周径の大きさのみでなく，下腿に対する太腿の太さをもみているということが考えられる。しかしながら今回の計測は1点のみであり，下腿全体，太腿全体を立体的には把握しておらず，断定するのは無理があると思われる。今後は症例数を増やすとともに，他疾患との関連も含めて臨床的にいかなるものを仮性肥大と診断しているのかを検討する。

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

Duchenne型進行性筋ジストロフィー症（DMD）児における処女歩行時の起立動作の異常と処女歩行の遅れについて
班

員

中
野
今
治
国立療養所下志拝病院神経内科

共同研究者 内 山

晃1），川 井充2−

土 佐 千 秋3），関 谷 智 子3）1）国立療養所下志津病院神経内科 2）兼大脳研神経内科 3）国立療養所下志沖病院理学診療科とが知られている1）2）3）。これは，この時期に既要旨に存在する筋力低下によるとの考えや，DMD

DMDでは処女歩行が遅れることが知られているが，その原因がその時期にすでに存在するに通常合併する知能障害に原因が有るとの考え

筋力低下によるものか，DMDにしばしば合併
する知能障害によるものかは明らかではない。
そこで我々は知能障害を合併し，処女歩行が遅延したDMD2例で，処女歩行開始直後の起立動作を検討し，また当院のDMD70例に知で我々は歩行開始時期に起立動作異常を望した

能検査を施行し，IQと歩行開始年令との関係を検討した。起立動作を検討した2例のうち1例
で腰帯筋の筋力低下を疑わせる起立動作異常を望し，他の1例には明らかなGowers徴供が認められた。知能検査を施行した70例で，平均IQは88と軽度低下しており，歩行開始年令も平均17か月と遅れていた。IQが低い者ほど歩行開始年令が高くなる傾向は見られたが，両者間に統計的に有意な相関は見られなかった。以上より DMDの処女歩行の遅れに精神発達遅延が関与している可能性は否定できないが，筋病変が主たる原因となっている症例も存在すると考えられた。
はじめに
従来DMDの初発症状は，4，5才頃の歩行異常とされており，処女歩行時期の起立動作異常の有無については殆ど関心が払われていな
い。一万，本症では一般に処女歩行が遅れるこが成り立つが，何れも推測の域を出ない。そこ
DMDの2例を検討すると共に，当院のDMD患者70例の歩行開始年令と知能との関係を検討
した。
方

法

①〔症例1〕；3才2カ月男児。主訴は精神運動発達遅延。妊娠分娩歴に特記すべきことはなく，発達歴では定頸3カ月，坐位10ケ月，独歩1才9カ月であった。家族歴では7才になる
兄がDMD と診断されている。現症として，
Gowers徽侯，腰椎前攣，下腿筋の仮性肥大が認められており，遠城寺式発達テストでは，精神面が2才2カ月相当であった。検査では血清CK値が22，662U／L（正常値：24−195U／L）と高値を示し，以上よりDMDと診断した。
本例の2才1カ月時（処女歩行から3カ月後）の起立姿勢を検討した。
〔症例2〕；2才6カ月男児。主訴は精神運動発達遅延。妊娠分娩歴に特記すべきことはな
く，発達歴では定頸4カ月，坐位1才，独歩2
才2カ月であった。家族歴では血児のいとこ2人がDMDと診断されていた。現症としてGo−
wers 教侯は認められたが，腰椎前攣，下腿筋−57−

の仮性肥大は明らかではなかった。遠城寺式発達テストは，精神面が1才6カ月相当であった。検査では血清CK値が12，199U／Lと高値を示し本例もDMD と診断した。また対照とにより起立している。次に症例1の起立姿勢を示す（図2）。四つ這い姿勢から両手を床につけたまま，下肢を交互に動かし上肢に近づけして，1才1カ月正常男児の起立姿勢も検討した。
（参当院のDMD70例に対してWISC法文

はWISC−R法を用いて知能検査を行ない，
WISC−R法の結果はWISC法に変換してIQとして表わし，IQと歩行開始年令とのL某l係を
検討した。
結

果

正常児の起立姿勢を連続写真にて示す（図1）。四つ這い姿勢から膝関節を交互に屈曲し腰部を落とした縛居の姿勢をとる。次いで上肢の力を借りずに膝関節，股関節を伸展すること

欝等買言葉野野琶￣二子〒賢蜘tと判ラ河嶋年齢と山間嬢

図．4

る。腰部を頂点として躯幹，頭部を前屈した姿
勢をとり，次いで上肢の力を借りて上体を起こして起立している。この3か月後には明らかなGowers徴侯が認められた。症例2の起立時姿
勢を図3に示す。本例では腰部を頂点として体を前屈した姿勢をとるまでは症例1と同様であるが，その後上体を起こすのに上肢が上体をよじ登っていく動作（いわゆるGowers徴侯）が見られた。

IQと歩行開始年令の関係で平山らは識者間に次に知能と歩行開始年令との関係を図4に示す。縦軸にWISC値を，坊軸に歩行開始年令を表わす。IQは平均88であり，歩行開始年令は平均17か月であった。IQと歩行開始年令の関係をみると，−0．22という相関係数は得られたが両者間に統計的に有意な相関は認められな

一部では筋病変が歩行開始遅延の主原因をなし

かった。
考

察

症例1の起立動作は典型的なGowers放侯
ではないが，腰部を頂点とし，また膝関節の屈
曲角度が小さい起立動作は正常児のそれとは明らかに異なり，腰帯筋の筋力低下による起立方法と思われた5）。正常児の平均歩行開始年令は12カ月6）といわれており，これに比べると今回検討したDMDの歩行開始年令は明らかに遅れている。IQも平均88と軽度低下している。

有意な負の相関を認めた1）としているが，今回我々の症例では，その傾向はあるものの統計的には有意な相関は得られなかった。
DMDでは正常知能を有しても歩行開始が遅れる症例が存在する。また今回示した処女歩行
時期の遅れた2症例は，歩行開始早期に膜帯筋の筋力低下を示す起立動作を望した。これらのことを合わせて考えると，DMDの少なくともているものと推測される。
文

献1）平山義人，大沢真木子他：Duchenne型進行性筋
ジストロフィー症の定坐と歩行開始年令．東女医大誌，51；1062，1981．
2）安部治郎，清水 寛他：小児筋ジストロフィー症の自然歴と中枢神経障各 小児科臨床，34；
1835，1981．

3）山本克我，鴻巣 武：デュシャンヌ型筋ジストロ
フィー症患児の乳幼児期における身休発育と運動発達．小児科診療，50；2310，1987．
4）祖父江逸肌 西谷 裕：筋ジストロフィー症の臨
阻 医南桑出版，東京，1985，p180．
5）瀬川昌也：筋ジストロフィー症 治療．57；2370，
1975．

6）中山陸太郎；小児科学，文光堂，東京，1966，p37．

−59−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨抹および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告告

肢帯型筋ジストロフィー症における臨床像の多様性に関する研究
班

員

松

家

豊

国立療養所徳島病院

共同研究者 木 村 千代美1），足 立 克 仁1），坂 東 智 子1−
久 保 克 之1），乾俊 夫2），川 井 尚 臣3）1）国立療養所徳島病院内科 2）国立療験所徳島病院神経内科 3）徳島大学第一内科

要

今回まず，自験の肢帯型筋ジストロフィー症症例について臨床的多様性の有無を検討した。

旨

いわゆる肢帯型筋ジストロフィー症は，臨床症状や経過などに，症例や家系によって多様性がみられるため，現在のところ一遺伝・臨床型として確立されているとはいえない。そこで，今回は，自験のいわゆる肢帯型について，その臨床的多様性の有無を検討した。はじめに肢帯

対象と方法
Duchenne型と先天性筋ジストロフィー症部に優位の筋萎縮を示す28家系35症例の筋萎縮症患者について，家系検索，臨床症状，血清CK
活性値，徒手筋力テスト，EMG，筋生検などを調べ，その結果，いわゆる肢帯型筋ジストロフ（福山型）を除き，肢帯部に優位の筋萎縮を示す筋萎縮症例28家系35症例について，臨床症状，血清CK活性値，徒手筋力テスト，EMG，筋生検などを検査し，この中から，Becker型，悪性肢帯型，Kugelberg−Welander病，代謝性ミオパチーと考えられる10例を除外した。さらに，筋萎縮部位が似ているBecker型の混入をィー症と考えられる15家系20症例を選び，これらの症例について検討した。筋力低下と筋萎縮は，多くの例で，腰帯部，大腿部ならびに肩甲さけるため両親に近親婚のみられない男性病者5例を除外し，残り15家系20症例を，いわゆる肢帯型として検索した。

上腕部に優位に認められた。発症年齢，臨床経過，下肢から上肢への障害発現に要する期間，
呼吸機能などに関して，一部の症例でかなりの違いがみられ，臨床的に多様性のあることが示唆された。

これら症例の年齢は，15歳から74歳，平均38．1±15．1歳で，男性8例，女性12例であった。両親の近親婚は女性例も含め13家系18例，86．7％に認められた。

目

結

的

1．徒手筋力テスト

いわゆる肢帯型肪ジストロフィー症は，症例や家系によって，臨床症状や経過などに多様性がみられ，現在のところ一遺伝・臨床型として確立されているとはいえない。
我々は，本病型がさらにいくつかの遺伝・臨床型に分類されるのではないかと考えており，

果対象とした肢帯型症例のうち，現在入院中の10例（StageⅥ8例，Ⅶ2例）の徒手筋力テス
トを比較した。個々に多少のバラツキがみられたが，全体としては，肩，肘，股，膝などの四肢近位部において著明な筋力低下がみとめられた。これに対し頸，前腕，手足などでは筋力はー60−比較的よく残存していた。筋力の平均値を図1

影条件は，120KVp，200mA，スライス幅10mm，スキャン時間9．0秒で行った。
その内の一例（46歳，男性，発症後34年，に示した。

2．骨格筋CT検査
現在入院中の8例に，全身用CTスキャナ
ーTCT60A（東芝）を用い，次の5レベルのスキャンを行った。1）肩関節部の高さ，2）
第三腰椎堆体の高さ，3）恥骨結合の2〜3cm

StageⅥ）のCT像を図2に示した。肩関節部
では三角筋，麻下筋，肩甲下筋にCT値の低下を認め，腰帯部では傍脊柱筋や殿筋のCT
値の低下と大腰筋の萎縮像を認めた。大腿中央部では屈筋群，伸筋群ともにCT値の著明な

上方，4）大腿中央部，5）下腿最大径部。撮

L
1

R
1

1

リ
・屈
伸
恒三

3
璽
≡
≡
≡
≡
≡
≡
≡≡
妻
戸ll

4

∃

】

展
曲 ■
≡
≡
≡
≡
≡
≡
≡
≡
≡
≡
∃

伸

展 巨妻喜≡≡書室

宙

屈
沖
外

曲
城 巨 書 ∃1卓上 ⊆書書ヨ

肘

諾

芸 喜

国
国

内
外

昔

包ま

裟
尾
伸

曲
曲 匿≡≡書書展 匡 童i J

一
十
」
l
l

■
】
一
丁

卜∈ 喜 ∃

曲

1
≡
≡
≡⊇室

＿
院

股

ノ外

舷

膝

弓伸
屈

曲
展

足

滝

芸

≡

≡⊆書ヨ

il

［
ー
」」
≡己

■
l
l

l
L

l
l
l

I l

H mean士SD

図1肢帯型の徒手筋力テスト（n二10，Sta酢Ⅵ〜Ⅶ）

図2 S．K．例 46歳 男性 発症後34年 Stage VI
−

61−

3

7

症

6
5

例
4

数
3
2
1
0

5

10

15

．20

年

令

25

30（歳）

図3 肢帯型の発症年令rn＝20）

∧U
J

∫
／

︵U
／

∫

︵U

エー

JO

年

ヱi

仲

平∫

∫0

∫∫

dO d∫

70

令（鼓）

図4 肢帯型の臨床経過（n＝11）低下を認めたが，下腿最大径部では屈筋群のCT値の低下が著しいのに比べ，伸筋群は比較的よく保たれていた。他の7例もほぼ同様の所見を認めた。
3．発症年齢（図3）20例の発症年齢では，20例中13例は10歳代に発症しているが，10歳以下が5例，30歳前後が2例みられた。
なお，初発症状としては，後述のごとく，転びやすい，歩きにくいなどであった。
4．臨床経過（図4）・11例の臨床経過を運動機能障害度により追っ−た。経過の速いものでは発症から6年で歩行不能，すなわちStageV となっていたが，逆に，もっとも経過の遅いものでは，歩行不能に至るまでに30年近くを要していた。
5．下肢と上肢の機能障害発現年齢の比較
13例について，下肢と上肢の按能障害の発現年齢を比較した（図5）。全例，転びやすい，
歩きにくいなどの下肢機能障害で発症していた。下肢機能障害の発現から上肢機能障害の発現までの期間は，3年以内のものが6例と約半数を占めていたが，8〜10年を要するものが3
例認められた。
62−

6．呼吸機能
呼吸機能として％VC，動脈血酸素分圧ならびに二酸化炭素分圧について検討した（図6）。

4035

検索例は6例がStageⅥ，3例がStageⅦといずれもかなり進行した症例であるが，％VC
は全体的に低下慣向を認めるも，必ずしもSta・geの進行したものに％VCが低下していると

発30
現 25
年

いうことはなく，進行度と ％VCには明かな

20．4ヽ

関係は認められず，StageⅦでも末だかなりよ
く ％VCが保たれている例があった。動脈血
酸素分圧と二酸化炭素分圧では，1例を除いて

（歳）15
10

ほぼ正常範囲に保たれていた。この例外の症例
では％VCの著明な低下に加え酸素分圧の低下と二酸化炭素分圧の上昇を認めた。この例は前述の進行の速い症例である。

5

0

下肢
図5

％VC

rmHg

上肢

下肢と上肢の機能障害発現年令の比較（n＝13）

PaO2（0），PaCO2（●）

lOO

Ⅵ

Ⅶ

Ⅵ

Stage

Ⅶ

Stage

図6 肢帯型の呼吸械能（n＝9）

考察

肢帯型筋ジストロフィー症は，1954年にWalton と Nattrassl）によってDuchenne型
ならびに顔面・肩甲・上腕型筋ジストロフィー症から分離された。彼らは，肢帯型の特徴として，1）男女いずれにもみられ，2）通常，常染色体劣性遺伝を示し，3）顔面筋萎縮がな
く，4）20歳〜30歳代で発症し，5）肩甲上腕部あるいは腰帯部の筋萎縮から始まり，6）進
行が遅く，歩行不能などの高度の機能障害に至るのに20年ほどを要することなどをあげた。そ−63

して，それには，Erb（1884年）のjuvenile
scapulohumeral型，Leyden（1876年），M6bius（1879年）のatrophicpelvifemoral型，そしてNevin（1936年）の alate−OnSet Variety ofdystrophyなどが含まれるとした。しかし，彼
らの肢帯型の定義には，肩甲上腕部より発症するものと腰帯部より発症するものとの2通りの症例が含まれていることや，肢帯型とされている症例の臨床経過が，Duchenne型ならびに顔面・肩甲・上腕型のそれに比べて非常に幅があることなどから，一つの遺伝・臨床型とするには問題があり，欧米ではこれを症候群とする研−究老2）もある。本邦においては，三好さ），4）がわが国の特徴として青年腰帯型の存在を指摘してから上肢機能障害の発現までにかなりの期間をいる。すなわち，常染色体劣性（両親に近親のものが多い）であり，16〜20歳を中心とした青このように，いわゆる肢帯型（この場合腰帯要する例などがみられた。
型）には臨床的経過が異なる症例が認められ，年期に発症し，初発部位が腰帯筋である型である。そして，WaltonとNattrassのいう肢帯型のうちの初発部位が腰帯であるものはこの型に他ならないと述べている。

一遺伝子の異常による一疾患埠位とするのはき

今回，我々は上記の点に留意のうえ，肢帯部に優位の筋萎縮を示す筋萎縮症例28家系35例の中から，臨床症状，血液化学，遺伝的な画より，いわゆる肢帯型として矛盾のない症例を選び出したが，20例がこれに該当した。本文ではこれらの症例について臨床的に多様性の有無を検討した。
対象とした20例では，筋萎縮は上肢から発症したものはなく，すべてが下肢，腰帯部から発症していた。この事は，三好が，わが国では初

すでに遺伝子解明5）と欠損蛋白質6）が殆ど明か

発部位が肩甲上腕である肢帯型はほとんどみら
れず，主に腰帯型であるとの報告と一致している。骨格筋CT像では腰帯筋である傍脊柱筋，殿筋でCT値の低下を示し，これは臨床的な腰帯型の筋萎縮，筋力低下に合致する所見である。

1）肢帯型筋ジストロフィー症と思われる15家

わめて困難である。
最近，各種の遺伝性疾患の原因究明に遺伝子分析が行われており，Duchenne型についてはとなった現在，肢帯型についても，今後の本病型の遺伝子解析のことも考え，早期に本病型のさらに細かい遺伝・臨床型を確立しておくことが必要である。今後，さらに検索例数を増やして肢帯型，とくに腰帯型について，いくつかの異なった病型から成っていることを明らかにし
たい。
ま と め

系20例の臨床症状，臨床所見，検査情などを比較検討した。
2）徒手筋力テストによる筋力低下とCTによる筋萎縮は，多くの例で，腰帯部，大腿部ならびに肩甲上腕部に優位に認められた。

発症年齢では，10歳代のものが最も多かった

3）発症年齢，臨床経過，下肢から上肢への秩が，10歳までのもの，30歳前後のものもあり，能障害発現に要する期間，呼吸戟能などに関し発症年齢にはかなりのばらつきが認められた。

て，一部の症例でかなりの違いがみられ，臨床

臨床経過については，7歳で発症し，わずか的多様性の存在が示唆された。

6年で歩行不能に至るようなきわめて進行の速い例があるが，10歳代前半で発症しているにもかかわらず歩行不能に至るのに30年近くを要している例もみられ，必ずしも，発症がはやいものが進行も速いとはいえない。
下肢機能障害から上肢機能障害に至る期間については，進行の非常に速いものと非常に遅い
もので特に大きな差はみられず，ともに下肢機能障害の発現から1〜3年で上肢機能障害をきたしていた。しかし，発症年齢が30歳前後と遅いものは下肢から上肢に至るのに10年を要していた。
すなわち，1）発症も進行も非常にはやい例，2）発症は比較的はやいが，進行が非常に遅い例，3）発症が遅く，下肢践能障害の発現
ー64

文

献

1）WaltonJN，Nattrass FJ：On the classihcation，
natural history and treatment of the myo−pathies．Brain77；169，1954．
2）Bradley

WG：Thelimb一girdle

syndromes．in

Handbook of Clinicalneurology，ed．by Viken
PJ，BruynGW，VO140，NorthHollandPubCo．
Amsterdam，1979，p433．
3）三好和夫：進行性筋ジストロフィー症の遺伝生物学的並びに臨床的研究一本症の臨床型並びに本邦人に於ける其の特徴．精神神経誌48；116，
1944．

4）川井尚臣，足立克仁ら：常染色体性劣性型肢帯型．Clin Neurosci3；292，1985．
5）Koenig M，Hoffman EP et al：Complete clon−
ingoftheDuchennemusculardystrophy（DMD）−

CDNA and preliminary genomiC organization

6）Hoffman EP，Knudson CM etal：Subce11ular

OftheDMDgeneinnormal and affectedind−fractionation of dystrophin to the triads ofividuals．Cel150；509，1987．

skeletalmuscle．Nature330；754，1987．

−65−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

筋強直性ジストロフィー症の臨床経過−耐糖能・心電図異常と辟病期間について−

班

員

松

永

宗

雄

弘前大学医学部脳研神経内科

共同研究者 奥 島 敏 美，佐 藤 達 朗，栗 原 愛一郎
弘前大学第三内科

要旨

筋強直性ジストロフィー症（MD）は多系統にまたがる病変を皇するが，それらのうち，耐糖能異常および心電図変化について筋病変を中心にみた罷病期間との関連を検討した。
糖負荷試験に関して，血糖曲線が正常であったMD例では前，30，60，90，120分の血糖値の総和，インスリン値の総和と曜病期間との問には明らかな相関はみられなかった。Insuli・
nogenicindexは羅病期間が長くなると低下す
る傾向にあったが有意ではなかった。糖尿病型を呈した例では羅病期間は長く，インスリン分
泌は低値で長年のインスリン過分泌から膵ラ氏
島β細胞の疲弊を招いていると考えられた。
心電図異常はMDの70％余にみられ，A−Ⅴ
ブロックなど伝導異常が最も多かった。正常例
は羅病年数が短い傾向にはあったが，異常例と躍病年数との相関は全くみられず，中には筋病変の発現する10数年前に心電図異常の発現した症例もみられた。
緒言

筋強直性ジストロフィー症（myotonic dys・
trophy，MD）は筋症状のみならず多系統にまたがる種々の臨床症状や検査異常を呈する。それらのうち，糖尿病・心不全・内分泌異常など
は，筋症状以上に患者にとって重大な障害となることも稀ではない。今回，われわれは臼験

MD症例の臨床経過について，特に重要と思われる合併症のうち耐糖能異常および心電図変化と羅病期間との関連を検討した。
糖負荷試験成績
初期の症例には50g グルコース負荷が施行されていたが，既にその成績は本班会議で報告した1）。今回はそれらは除外し，75g負荷試験
を対象に，負荷前，負荷後30分，60分，90分，120分の血糖およびインスリンを測定した。これを日本糖尿病学会の診断基準によって，正常型，境界型，糖尿病型に分煩した。結果は正常型15例，境界型1例，糖尿病型6例であった。
境界型症例を正常型に含めA群，糖尿病型をD群に分け検討した。
A群は16例で，男性11例（平均年齢42才，
平均躍病期間7．8年），女性は5例で平均年齢
36．5才，罷病期間は6．5年であった。A群の曜病期間と前，30分，60分，90分，120分の血糖値の総和（∑BS）との関係をみると，曜病期間が長くなるにつれ∑BSが高くなる傾向にあるが，統計学的には有意ではなかった。また同様に負荷前から120分までのインスリン値の総和（∑IRI）と曜病期間の関係は，駆病期間が長くなるにつれ∑IRIが減少する傾向を示したが，やはり統計学的に有意ではなかった。次にinsulinogenicindexを算定し，羅病期間との関連をみた。これも隈病期間が長くなるにつれ低値をとる傾向にあったが，統計学的に有意な相−66−

習ニーtG・g8台x」ト399・444．賢一S甲arOd∴142⁝

・・■・−−−⊥﹁＝・17・−JI一・・−エ■︐・一1−⊥I一・ITlj−−■−−一−・一・−1⊥

﹂
‖
−
⁝

0

ニ

8
0

ッ
⁚

0

￣

0

、

−

∵

0

●￣￣くト一一＿＿

⁝

0

0

0

￣−￣￣一一＿−」

廿
日

i

⁚

G

…

ヰ

ゥ

票

1日

ほ

14

ほ

●．を
ほ

二〇

三三

DurationFig．175gGTT時のインスリン分泌の総和（∑IRI）と羅病期間の関連
10正常型
●糖尿病型
ノ

Tablel

筋緊張性ジストロフィー症の
心電図所見

脈脈位化

S

幻幻

1

2
2
2
l

S

3
7
︵

5
3

上宝性頻拍
洞不整脈
心房細動
心房粗動
S

7
2
︵

3
1

15
4
7

変

洞 徐
洞 頻
軸 偏
ST，T

例例

洞房ブロック
房室ブロック脚 ブロックQ R S￣延長

l
9
1
5
6

に比し有意に低値であった（Fig．1）。D群の症例では，当初外因性インスリンに反応することが多いが，時間とともにコントロール不良となる憤向がみられた。

一

不

徐

＿

整

脈・

Q R S延長厨宝プ ロ

関は得られなかった。
糖尿病型と判定されたD群は全例男性で，平均年齢は43．2才，平均羅病期間は14．3年でA群に比し明らかに長かった。また ∑IRIはA群

洞脈：Fig．2 筋強直性ジストロフィー症の心電図所見と羅病期間（年数）。
て来た如く伝導異常が多かった（Tablel）。
主な心電図異常と躍病年数との関係をFig．2に示した。心電図が正常な例でを享，羅病期間が10年未満のものが多かった。しかし異常所見の心電図所見
48症例について検討した。何らかの異常を望したのが35例（73％）に達した。房室ブロックが15例（31％）と最多で，洞徐派，QRS延長，脚ブロックなどがこれに続き，従来からいわれみられた例が必ずしも羅病年数が長いとは限らず，早期から異常のみられる例も少なくなかった。また異常の種類と羅病年数の間にも一定の傾向はなかった。死亡例5例中3例が心原性と−67−

の一つとして，曜病期間の決定が推定によらざ′￣るを得ないことが考えられる。すなわち，何時
何らかの異常に気付くかという点で個体差があり，例えば診察時他覚的にmyotoniaを認めても，一む者は自覚していないことがあるように，
初発年齢の決定には偶然性も入っていて不正確になっている可能性がある。経年的な動向を正確に把捉するためには，定期的な検査をpro−
SpeCtiveに行なうことが重要であろう。
次に糖尿病型を皇した6例のうち5例は羅病期間が少なくとも12年以上で，インスリン分泌も低値であった。MDでは高インスリン血症の存在は周知のところであり，またインスリン
レセプターのインスリン親和性の低下が指摘されている3）。長年のインスリン過分泌に耐えられず，膵ランゲルハンス島β細胞の疲弊の結Fig．3 症例K．N．の心電図所見の変遷。
最上段 S32．7の記録は紙送り
スピードが2段目以下と異る。

果糖尿病を発症するという，通常の2型糖尿病
で想定されている蹟序がMD症例にもあてはまるかも知れない。この疲弊現象がMDの発思われる急死であった。
次にMDに関する臨床症状に気付くより10症要因と如何なる関係を有するのかは病因解明の上で重要と思われる。

数年早く心電図異常が初発した症例（K・N・）隼
ついて報告する。本例は現在47才の女性であるなるという煩向も，今回のわれわれの症例群でが，17才時（昭和32年7月）に動侍を訴え弘前は指摘し得なかった。従来から伝導異常の高い

心電図異常が曜病期間の長さに相関して多く大学を受診した。当時の心電図（Fig．3の最上ことは周知のところであるが4）5），他方，心筋段，紙送りスピードは2段目以下と興る）からの病理像として脂肪変性や線維症なども指摘さ

心房租動が疑われ，動棒は半年間持続後に自然れている。反面，臨床的には心臓発作で死亡し軽快した。当時ミオパチーを疑わせる自覚症状た例においても全く心筋の変化の見られない例

や筋病変はみられなかった。31才時，手を強くもあり，自験例の死亡5例中3例は心原性と思

握ると速やかに関学出来ぬのに気付き，さらにわれる急死であったが，うち1例の剖検心でも32才より上下肢の筋力低下と遠位筋の萎縮が出心筋には所見はなかった。

現した。当時の心電図は洞調律に戻っていた。
その後47年7月（33才）突然動惇が出現し，脈最後に塁示した症例の如く，筋症状の発現する10数年前から不整脈の出現していた症例もあ拍は140〜160／分で心電図では上毒性頻柏を望ることは，MDの進展プロセスを考える上ではした2）。以後時々頻脈を伴う発作性の心房粗動貴重である。すなわち，多系統にまたがる疾患と洞調律を繰り返している。現在は，心房粗動

であるに変行性伝導を伴った多彩な不整脈を呈してい行性に起こるものなのか，症例によって特定の臓器のみに限局して症状が先行するのかというる。
考

MDにおいて，多組織の病変は同時進疑問が生じて来る。換言すれば，従来の本症の按

今回のわれわれの検討からは，MD症例における耐糖能およびインスリン分泌と曜病期間との明確な相関は引き出し得なかった。その理山

臨床上の推定罷病期間の設定は相当に不正確なものの可能性があり，MDの進展機序に関する考察にかかる欠点が投影している危惧は免れ得ないことになる。

−68−3）Kobayashi M，MeekJC et al：Theinsulin
文

献receptorin myotonic dystrophy．J Clin End・ocrinoI Metab45：821，1977

1）松永宗雄，増田光リ3ほか‥筋強直性ジストロフィ

4）Griggs RC et al：Cardiac conductionin myo・ー症の耐糖能異常に関する臨床的再検討．筋ジス
トロフィー症の疫学，病態および治療開発に関す

tonic dystrophy．AmJ Med59：37，1975

る研究，昭和59年度研究報告盈1985，p．209

5）松永宗雄，馬場恒春ほか：筋強直性ジストロフィ

2）松永宗雄，成田手粗い上宝性頻柏を伴ったmy・ー症の心電図異常について．筋ジストロフィー症

otonic dystrophyのl例．日内会誌 65：380，の臨床病態および疫学的研究，昭和53年度研究成1976

果報告書1979，p．117−69−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

FragileXが認められた非典型的デュシェンヌ型
筋ジストロフィー症の1例

班

員

佐

藤

プロ

国立療養所西多賀病院

共同研究者 名 取 徳 彦1），中川原 寛 一2）
11国立療養所西多習病院神経内科 2）国立療養所西多賀病院遺伝染色体検査室

要旨FragileXが認められた非典型的デュシェソ
ヌ型進行性筋ジストロフィー症（DMD と略す）の1例を経験したので報告した。症例は9才の男児，新生児期に哺乳力の減弱があり，定頸3．5ケ月，坐位8ケ月，這行12ケ月，歩行開始1才8ケ月，始語2才と精神運動発達の遅れがみられ，7才時DMD と診断される。入院時現症ではDMDに一致する所見にくわえて細長い顔，大きな耳，狭口蓋，歯列不正，内限角ぜい皮，鞍鼻の特徴的な顔はうと猿線がみられた。染色体検査ではFA−MEM培地にてXq
27の部位に20％の頻度でfragileXがみられ，
母親にも同じ部位にfragileXがみられた。以上より本症例のDMD として非典型的な点は
いずれもfragileX syndromeの症状にて説明される事から，DMDにfragileX syndromeが合併したために，DMDの臨床像が修飾された極めてまれな症例と考えた。
はじめに
デュシェソヌ型進行性筋ジストロフィー症（DMDと略す）における染色体異常の報告は，DMD患者にて遺伝子の座と考えられているⅩ
染色体のP21と常染色体の1，2，3，4，
5，6，9，11，21番との相互転座の例が幾つかあるのみで，非常にまれである。勿論DMDにfragileXがみられたとの報告は，現在まで

みあたらない。今回我々は非典型的DMD瓜者にてfragileXがみられた症例を経験したので，若干の考察を加えて報告する。
症例

症例：S・Y，9才男児。
主訴：歩行困難。
家族歴：血族結婚，類症なく，二人兄弟で，弟にも軽度知能低下がみられるが，筋ジストロ
フィー症の症状はみられなかった。
妊娠分娩歴：流産の既往なく，妊娠中の経過は順調であったが，骨盤位のために在胎40遇で帝王切開し，生下時体重2，830gで仮死はなかった。この時の母親の年齢は25才，父親は29才であった。
既往歴：生後1ケ月で中耳炎に鼠患，ケイレンの既往はなかった。
現病歴：新生児期に哺乳力の軽度減弱がみられた。定頸3．5ケ月，坐位8ケ月，這行12ケ
月，歩行開始1才8ケ月，しかし歩行は遅く，走った事はなかった。始語2才で，この頃より転倒し易く，歩容の異常がきづかれたために某大学を受診，その時に精神運動発達の遅延を指摘される。その後歩行困難は次第に増悪し，7才に基大学で進行性筋ジストロフィー症と診断され，この頃より起立困難となる。8才に当院神経内科を受診。
神経学的所見：精神言語の発達遅延がみら
れ，IQは鈴木−ビネ一式で40，性格は明るく，−70−1．∴﹂毒

図2

Xq27の部位におけるグロモゾームギャップ

7チニン227mg／day，CKアイソザイムMM

図1患者全身像。肩甲部，上腕の軽度筋萎縮と特徴的な顔はうがみられる。

3．0371U／L，MB321IU／L，T−Cel183％，B一

cc115％とGOT，GPT，LDH，CPK，ALD，自閉症の傾向はみられなかった。歩行は動揺性でガゥワァーズ徴侯陽性，顔面筋と近位筋優位の筋力低下，筋緊張性低下，軽度筋萎縮がみら

尿クレアチンの著明な増加がみられ，心電図でれ，握力は右が60mmHg，左が30mmHgであった。排復筋の仮性肥大，膝，足関節の拘正常範囲内で，CTも異常なく，針筋電図では

締，アキレス腱反射を除いた深部腱反射の消失がみられたが，病的反射，排尿障害，ミオトニ
アほみられなかった。厚生省の機能障害度ではな低下は知能障害と顔面筋の筋力低下のため，

stage6であった。小奇形では狭口蓋，歯列不正，猿線，内服角ぜい皮，鞍鼻がみられた。全身像でほ図1の如く肩甲部，上腕の軽度筋萎
縮，ミオパチ様顔ほうがみられるが，巨大睾丸
はみられなかった。顔面は細長く，大きな耳，も筋ジストロフィー症に特有なVlのhigh RとdeepQがみられた。頭蓋の計測，CTRは明らかな筋原性変化がみられた。肺活量の著明
不正確と考えられた。脳波では発作性に5−6
Hz，100−120J Vの高振幅徐波がみられた。筋
生検では筋線経の大小不同がみられ，その周囲は線維化が著明であったが，細胞浸潤の像はみられなかった。染色体検査では末梢血0．2mg
を葉酸の含まない2mlのMEM−FA培地に牛
胎児血清5％，PHA2％を加えた培地と培養

歯列不正，内限角ぜい皮，鞍鼻がみられた。
入院時検査所見：ESR1時間値8mm，RBC

終了6時間前にBrdUO．2FLg／mlを加えた培地との2種類の培地を用いて96時間培養した。

496×104／mm8，WBC59×102／mm3，Hb14．6g／

ギャップ又は切断はそれぞれ細胞50−100個につ

dl，Ht41．6％，TP6．5g／dl，A／Gl．17，alb

いてしらべた。本症例ではMEM−FA培地に54．4％，α16．4％，α211．4％，β12．1％，て図2の如くγ15．9％，Chol139mg／dl，A卜P85．2U／L，ローモゾームギャップがみられ，更に母親においGOT62．11U／L，GPT1421U／L，LDHl．080ても1％の頻度で同じ部位にギャップがみられ

IU／L，CPK3．3821U／L，ALD19．8IU／L，Na

た。本症例の弟，父にはギャップがみられなか

145．9mEq／L，K3．98mEq／L，CllO5mEq／L，った。

BUN18．3mg／dL，クレアチン0．71mg／dl，ク考

レアチニソ0．156mg／dl，IgG909mg／dL，IgA

lO4mg／dl，IgM128mg／dl，CBC52．1，S．T・S（−），尿蛋白（±），尿糖（−），ウロビリノー
ゲン（±），尿クレアチン524mg／day，尿クレ

Xq27の部位に20％の頻度でグ察

本症例は遺伝形式，発症年齢，臨床症状，経過，検査成績よりDMDが最も近い診断と考えられる。鑑別すべき病型としては第1に小児筋−71−

ジストロフィー症があるが，遺伝形式が常染色体劣性である事と発症年齢，顔面筋羅息の点で異なる。第2に悪性肢帯型があるが，これも遺伝形式の違い，そして進行のスピードがはやく，
筋緊張低下や知能障害が認められない郭から異なる。第3に非典型的福山型のⅣ型があるが，発症時期が本症例よりもはやく，知能障害も軽度であり，しかも今までに報告された症例は全て女性である事より異なると考えられる1）。
以上より本症例はDMDと考えられるが，しかし通常のDMDとしては非典型的な点が幾つかみられる。それは第1に知能障害が高度である部，第2に顔面筋の羅恩がみられる事，第3に顔が細長く，耳が大きい特徴的な顔ぼうををfragi1eX syndromeが合併したとの報告はしらべえた限りではなかった。DMDの臨床診断は比較的容易であり，染色体異常を合併する
郭は非常にまれである事から，一般にDMD
患者にて染色体検査がおこなわれる事はすくな
いと考えられる。しかしDMD患者にてまれには典型的でない症状がみられる事があり，特に本症例のように臨床的にも何らかの染色体共常を疑わせる特異な顔はう，小奇形がみられた
場合には，積極的に染色体検査をおこない，その異常の有無を明らかにし，染色体異常の症例を集漬していく郭が，今後筋ジストロフィー症の解明にあたって重要と考えられる。
ま と め

し，幾つかの小奇形がみられる事，第4に遺伝性のfragi1eXを合併している事である。frag−ileXとはⅩ染色体のq27の部位にギャップ又は切断がみられる現象で，更にこれにX連鎖

床像がfragileX syndromeによって修飾され性の精神薄弱がみられる場合はfragileXsynd−ている可能性がある事を推察した。

fragi1e Xが認められた非典型的デュシェン
ヌ型の極めてまれな1例を経験し，DMDの臨

romeとよばれている2）。その症状は運動言語
文

発達の遅れ，巨大睾丸 大きな耳，突出した前献

額や顎，行動面でのおちつきのなさが特徴と考えられている。本症例の場合，遺伝形式は母親にfragile Xがみられる部からⅩ連鎖性と考えられる。しかも精神薄弱がみられ，更に特徴的な顔はうを有している。巨大睾丸は思春期以降にみられる事から，本症例のDMD とし

1）石川達也，清水国樹，粟屋厚子他：先天性進行性ては非典型的な点はいずれもfragileXsynd−romeの症状に一致する事がわかる。上叩ち本症
例はDMDとfragileXsyndromeの両者の特

netics，VoINcw York，ChurchillLivingstone，筋ジストロフィー症の6才女児例．脳と発達，
1984，16；38−46．
2）Lubs．HA：X−linkcdmentalretardationandthe
markerX，InAllanEH，Emery D，RimoinDL（eds）：PrinciplcsandPractices ofMedicalGe．

1983，216−225．

3）K・E．Wisniewski，M．D，PhD，J．H．French，M．

徴を有していると考えられる。fragi1eXsynd−romeが神経症状を合併する事はK．E．Wisnie−
WSkiらによって報告されているが，それは自閉症とテンカンであり3），筋ジストロフィー症−72−

D，S・Fernando，MDetal．FragileXsyndrome：
Associated Neurological Abnormalities andDevelopmental Disabilities．Annals of Neurc．
logy，1985，6；665−669．

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発にl突ける研究
昭和62年度研究報告書

マルファン症候群に伴うミオパチー

班

員

高

橋

桂

一

国立療養所兵庫中央病院

共同研究者 保 田稔1），置 村 靡 彦l），東 門 美 代1）
川 口 清 子1），北 沢 理 子1），増 井 義 一2〉1）国立療養所兵庫中央病院神経内科 2）大阪医科大学第一内科

異常などが推測された。
要

旨目Marfan症候群に伴うミオパチ一について数的例の報告があるが，一定の所見がなく，ミオパ

Marfan症候群は乳幼児では先天性筋緊張低

チーの発現機構も明かでない。1症例を検索し下症やarthrogryposismultiplexを合併し，よりた結果を報告した。症例は29歳の男性で，20歳年長者ではミオパチーを伴う例のあることが報から緩徐に進行する下肢の筋萎縮と脱力を主訴

告されている。nemalinemyopathyやcentro・とし，母方にMarfan症候群の家族歴がある。

nuclearmyopathy，multicoremyopathyを伴筋CTでは選択性がみられた。外側広筋の生う症例の報告があるが，筋の組織所見は一定で検では筋線経の走行の乱れ，線維間結合織の増なく，ミオパチーの発現機構も明かではない。

加，脂質の増加，ⅠIA丘berpredominance，ミ

今回，我々はMarfan症候群にミオパチーを合トコンドリアの変形と封入体がみられた。筋と併した症例を経験し，検索したので報告する。

骨格の不均衡，循環障害，ミトコンドリア機能

図1

図2 筋球と皮膚線条

全身像
−73−

症

よび祖母の兄弟2人に動脈癌の疑いがある。中学生の時に左室肥大を指摘されている。

例

29歳，男性。
主訴：緩徐に進行する両下肢の筋力低下。
現病歴：20歳から両側下肢の筋力低下に気付き，階段が登りにくく，歩くと躯幹が揺れ，膝折れも時に起こるようになった。アスレチック
用具を使用した筋力トレーニングに励んだが，筋力低下は徐々に進行性であり，近医を受診し，当院を紹介され，87年7月21日入院した。
家族歴：母方の血縁者に長身で痩身の者が多く，母，伯父，伯母が動脈癌で死亡し，祖母お現症‥身長187cm，体重52kg，高口蓋，hammertoeがあり，両側肩と大腿に皮膚線条が認められた（図1）。armSpanは195cmでdolichostenomelia，araChnodactylyが認められた。両眼は球状水晶体であったが，脱臼はなかった。心エコーで大動脈起始部の拡大があり，
Marfan症候群と診断した。両側大腿に中等度の筋萎縮あり，一部に筋球を認めた（図2）。
検査所見：一般検血，正常。検尿，蛋白（−），糖（一），ウロビリノーゲン正常。尿alb

図3 岩音 a：大腿・b：下腿，C‥臍の高さ，d：上前腸骨棟の高さ・所見は本文参照

図4 HE染色（×100）本文参照

図5

−74−

acid phosphatase染色（×100）
矢印は活性陽性の部分（本文参照）

■

′

図6

図7 ATPase染色（pH4．6）（×100）
矢印はⅡB線経．大半がⅡA線維

Gomori S trichrome染色（×200）（本文参照）

図8 0ilred O染色（×400）脂肪の増加がみられる．

図9 alb電顕（a：×8000，b：×30，000）本文参照

クレアチン40〜125mg／日。尿クレアチニン（rvastus，gluteus maximus，biceps femoris，960mg／日。尿中アミノ酸正常範囲。血清CK
393U／L（MM90％，MB 5％，BBl％）。

tibialis anterior，gaStrOCnemius）。

LDH480U／l（Ⅰ25％，II40．3％，Ⅰ1121．2％，

筋は肥大し，羊膜横筋と大腿二頭筋の長頭は極めて低吸収で，半脛様筋はやや細く中心部は低吸収化している（図3a）。下腿ではgastrocne−

V18．3％，V4．9％），前腕阻血試験正常。末稽
神経伝導速度正常。筋電図myopathicpatterns

筋CT：四頭筋は萎縮し部分的に低吸収。薄ー75−

miusの内側頭が低吸収を示している（図3b）。
傍脊柱筋群は著明な肥大を示した（図3C）。腎が観察された。ATPase染色では大半の線経がIIAfiberで，Libertypedisproportionが存在

筋群も量を減じ低吸収化を示した（図3d）。
筋生検‥左大腿直筋：脂肪変性と結合織の増生が著明で，筋線経の検討は困難であった。左外側広筋：HE染色；筋線経の走行が乱れ，結合織により絞約された像がみられる。肥大した線経には，核の増加と中心核がみられる（図4）。aCid phosphatase染色では一部に活性がみられるのみであった。結合織の増生による筋線維走行の乱れが明かである（図5）。Gomoriのtrichrome染色ではraggedred丘berはみした（図7）。OilredO染色では筋細胞内の脂肪の増加がみられた（図8）。電顔ではグリコーゲン顆粒の増加とIipidbodyの増加がみられ（図9）ミトコンドリアの変形もみられ，その一部にparacrystallineinclusionが観察された。これらの所見から筋ミトコンドリアの機能をみる目的で15watt，15分の下肢運動負荷試
験を施行した。血中の乳酸，ピルピソ酸およ
びその比の上昇がみられ，ミトコンドリアのNADH酸化障害が示唆された。

られず，きわめて稀だがcore様の構造がみられた（図6）。しかしmulticoreが観察されやすいと報告されているNADH染色ではcore
はみられず，還元活性が周辺に集合する筋線維考案

臨床症状および家族歴よりこの症例がMar・
fan症候群であることは間違いない。筋球や表l HistologicalFindingsofthemusclesofMarfansyndrome

Authors
Pages et al

LightMicroscopic ElectronMicroscopic Journal
typeI航ber predominanceCentraland peripheral

Eur Neuro124，170，

internal nuclei（1985）

increased endomysial fat

disorganized myo丘briland connective tissue

Zline streamlng

fiber splitting

Jadro−Santel

various size offibers

increased mitDChondria

et al

CetrOnuClear（80％）

increased ER

ZOne free of myoEibrils

lamellar bodies

Joyce et al（PAS positive material）

increasedglycogen

JuXtanuClearroundbodies

丘ngerprlntinclusion

Ringbinden（whorlsoflamellae，140Å）

Casel

myo丘brillar disruption

Eattyin丘Itration

Zrbandstreaming
Zebra bodies

VarlatlOnln SIZeJ NeuroI Sci45，43，（1980）

Aust NZJ Med14，
495（1984）

centralnuclei
typeIfiberpredominanceloss of cross striation

Case2
ccntral nuclei

multifocalmyo丘brillar

typeIhberpredominancedisorganization（PTAH

focal area of reduced

stain）OXidative enzyme

Goebel et alsmall round丘bers

Ringbinden structure（Ringbinden）
Striated annules

disarrayofmyo丘brils
concentriclaminatedparcellation

bodiesheavy network（PAS）

enlargedmitochondria
mitochondrialinclusion
dense bodies−76−

Neurology

23，1257（1973）

CTの所見から最初はジストロフィーが疑われベルの代謝障害が示唆された。更に上肢の運動た。光顕の組織所見の特徴は上述のとおりで，負荷試や生検などの精査を行い本症におけるミ血管性あるいは代謝性の病因を示唆する所見でオパチーの発現機構を解明したい。

あった。組織学的に検討された例を表1に示す。これまでの報告ではtypeI丘berの比率の増加あるいは萎縮，multicore，Centralnuclei，nemalinebody，電顕ではfingerprintinclusion，
ミトコンドリアの減少，増大，封入体，SarC0−

文献l）PagesM，EchenneBatal：MultieoreDiseases
andMarfans

Syndrome：A

Case

Report．Eur

Neurol．24；170，1985，

mereのdisruption，Zlinestreaming，COnCen−

2）Jandro−Santel D，Grevic N et al：Centronu・

triclaminatedbody，dilatedT−tubulesなどのclearmyopathywithtypeI丘bre hypertrophy所見が報告されているト4）。

and

本症例は脂質の増加，結合織の増生，中心核増加などここに示した報告に似ているが，6ber
typingではⅠIA predominanceであり，これまでの報告とは異なる。上述のこ，の症例の組織所見から，骨と筋の発達過程の不均衡による筋線維走行の異常と，結合織の異常にともなう血管および循環障害に加えて，ミトコンドリアレ−77−Fingerprint

Marfans

inclusions

associatedwith

syndrome．JNeuroISci45；43，1980・

3）JoyceDA，OjedaVJetal：Familialmyopathy
associatedwith Marfanoid features and multi・
core．Aust NZJ Med14；495，1984．
4）GoebelHH，MullerJ，DeMyer W：Myopathy
associatedwithMarfan

23；1257，1973．

ssyndrome．Neurology

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告日

Duchenne型筋ジストロフィー症の心機能の経時的変化−特に死亡例について−

班

員

飯

田

光

男

国立療養所鈴鹿病院
共同研究者

桜

井

淳

一

国立療養所鈴鹿病院

要旨

昨年DMD生存例28例のECG所見を観察し，本年度は過去10年間の死亡例34例の入院期
間中のECGをcheckしたが，その所見は前年のそれとほとんど変化なく，むしろ異常所見は低頻度であった。また死因よりみても，ほとんど呼吸不全例ではあったが，9例は心不全と考えられた。しかしこの9例のECG所見はほと3年に達する記録も出現しており，また介護側もいろいろの派生する問題をクリアーして来ている。そこで，この時期に多くのDMD患者を到着させるためには，心按能の保全が極めて重要である。この点より従来のDMDに関する研究をふり返ってみると，心肺株能の研究業
績の内，肺不全についてのものは，療養所というシステム上，極めて強力なbackgroundがあり，従って，すく・れた報告がみられ，特に昭和んど観察されず，3例は全く正常ECGであった。この事より，心不全の checkには，ECG
は既報告の如く，全く無力であり，心不全患者の分析も，自覚的・他覚的所見の立場より見直す必要があると考えられた。
しかしながら，DMD患者の心機能保全は延命に対して，必須のものであり，最近導入され，心不全の初期のcheckおよび経時的な追従に極めて陵れた核医学的手技（201TI心筋SPECT，RI心アンギオグラフィー）が，今後58年度に祖父江班長の最終時点での坪告では，幾多の優れた報告書1）が散見され，現在もそのstandard的役割は消失していない。これに反随分検討される問題である。

る成果をあげつつあり，筋ジス総合班会議でも報告され多大の感銘を与えた。しかし，心機能検査の基本的な原点に立ち戻る意味から，昨年
度は現在DMD重症棟（憤斜配置による）の患者のECGを対象として10年以上の経過観察をした所，従来よりも心褐図異常が少数を占めていた。そこで本年度は約10年間さかのぼって，DMD死亡例のECG所見を入院期間に亘目

的Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）に対する周辺特に心肺機能についてのcareが熟達するにつれ，疾病発症のメカニズムの不明瞭の問題はさておいて，患者の延命効果も少しづつ見られるようになって来た。特にターミナル・
ケアにおける肺不全に対する体外式陰圧呼吸器の導入は，延命効果に大きな役割を持ち，現在して，一方の心機能に関する業続は，十数年前に優れた研究が各地にて報告されたが，それも極めて断面的なものであって，経時的な問題の取り上げは少なかった。そこで，プロジェク
ト・リーダーとして，心機能のchronologicalstudyを大きなテーマとして取り上げて来た。
この中より，核医学的な研究が大きな，稔りあって観察し，心電図異常の頻度，発現時期，それの発見手段に対する考察を試みた。

ー78−

方

法

当院に10年以上入院し，死亡したDMD患

P波，異常Q波（Ⅱ，m，aVF：1‥VL：V5，6），
ST変化，右脚ブロック，洞性頻脈，心室性期外収縮などを主な対象とした。

者を昭和55年より34例をpick−upした。その結対象は表1に示すように，34例で全て障害虔8であり，男：女＝33：1であった。そして死亡
時年令は15−33才までに亘り，20〜24才に一つのpeakがみられた。従って3ケ月毎に定期的にECG記録を行うために，極めて彪大な量の資料集積であった。そして，rOutine的なECG測定を行い，その異常所見の出現頻度および時期を注意して，検討したが，その内容は前年度
報告書2）と同一にし，RVl，R／SVl＞1，異常性蓑1 死亡年令分布
The dead caseswith Duchennetypeof
museulardystrophy：
34cases（80nthedegreeofseverity）

Male33cases，Femalel case
Agedistribution duringthe deathsof subjects（1981−1986）
age

CaSeS

age

CaSeS

果

表2には方法に述べた通り，異常心電図のパ
ターン丹こ分析して，その頻度をあらわしてある。左側のコラムには昨年に発表した生存例のそれを，右側のコラムには過去約10年間での死亡例34例の経過中における異常心電図の頻度を示してある。このグループではAbnormalQは35％と頻度が下り，心室性期外収縮の頻度のみや、高く（12％），全体的にはどの異常心電図の頻度も低く，最近の死亡年令の上昇に伴なうためか，低い年令層ではむしろ異常心電図の頻度（発現はや、早期）が低かった。これは常識的なDMDの経過に伴なう各種の検査結果の異常頻度の増加が考えられるにもかかわら

1

Y
5
2

2

6
2

1

7
2

3

8
2

0

9
2

表3

CauseoftheDeathswithDMD（34cases）

3

Others蓑2

Chronologicalchange of ECG丘nding（生存例と死亡例）

−79−

︶％
︶％
︶
％

3
3

Infection

6121
6一
1
︵︵︵

Cardiacinsu爪ciency

4

2
3

3

1
3

5

Pulmonaryinsu仔iciency

21940

number of case03515161718192021222324

Yず，ECG 異常はたヾ症例の経過を物語るにすぎないのか，この点はまだ不明瞭の点が多い。
そこでこの34例の死因について，死亡診断書，カルテを参照して検討したが，表3にその表4

た死因では，心不全によるもの9例（26．5％）であったが，この症例におけるECG異常所見は極めて少くなく，約30％以下のものが多かった。更に正常所見は3例であり，この死亡原因
診断に疑問を感じないわけには行かない。事実
過去に報告されたものの中，中川ら3），はECG

ECG丘ndingsduringterminalstage
ofcardiacinsu爪ciency Group（9cases）

AbnormalQ

2 cases（22．2％）

Incomplete RBBB

Sinustachycardia

2

cases

3 cases（33．3％）

Ventricular premature

3

cases

3

cases

beat
Norma1

全てが示してある．。呼吸不全が21例（61．8％），
心不全9例（26．5％），感染症4例（11．8％）であり，この報告書の目標とする心不全は26．5％
Jこすぎなかった。この心不全による 死亡例9例の心電図の経時的変化を特に精読した所，異常率は極めて低頻度であり，正常例が3例もあり，心不全による死因とは一度には肯定し難い
現状ともいえる（表4）。従って，DMDの経過におけるECGの有効性，また心不全患者の分析についても，再度検討する時期に至っているとも考えられる。
考察

DMDのECG異常の経時的変化が，その予後に大きな影響を与えるものではないかと考えられたので，心機能を一番容易にcheck Lう
るこの検査の細かい解明をすすめて来た。そこで昨年度報告した生存例群2）と本報告での死亡例との年令分布は，最高年令群で数年の差がある以外はほとんど同一の分布を示した。しかし近来，DMDの死亡年令の上昇にかんがみ，各群におけるECG異常所見の差をこれに立脚して考える必要があろう。
出現するECG異常所見の種類は表2に示す

異常所見の頻度をのべているが三池ら4），村上ら5）はECG異常所見は擢病期間，障害度に変化がなく，また水野6）らは側攣の程度に大きく関係するとのべている。これは本報告とよく類似し，死亡例と生存例とも全く同様の変化であり，ECGはその時の心変化の「断面を視察す
るにすぎないことが理解される。これは前述の
既報告の結果と同様と言いうる。
この事より，心不全のsign として何を把捉するかの問題は，原点に戻って心不全患者の分類を考えることとなる。河野7）によれば，Ⅰ潜在性心不全期（自覚的ならびに他覚的所見なし），Ⅱ心不全急性増悪期（自律神経障害，ヨダレ，尿品の変化），Ⅲ心不全期（ジギクリス使用），lV心不全寛解糊（drugなしで，症状なし）となり，心電図或は臨床症状の若干に基準をおいていることもあり，全体的な見直しが必要であり，現時点での臨床的，検査所見より，
心不全分類に対して衆知の集約が不可欠である。
こゝ数年前より導入されて来た核医学的手技が，不顕性時期においても，心室壁の異常，心駆出量の変化を明らかにし，また経時的な変化を適確に表示してくれる。最近数年間にわたる
デークーを集積した井上らの国療宮崎東病院グ
ループの業精は目ざましいものがあり，201TI

ように，2，3の差異はあるが，特にAbnor一
malQゐ低頻度，Ventricularprematurebeatの高頻度が目立つのみであり，本質的に差はな
いと考えられるが，これは前述のように全体の年令層（平均年令）の上昇が問題であろう。す心筋SPECT，RI心アンギオグラフィ一による
定性的・定量的評価は筋ジス総合会議にても発表され，多大の評価に立沢に応えるものであった。恐らくは，初期心異常をcheckするには
核医学的手技を抜きには語りえないであろう。
今後はこの検査を如何なる時期に，また頻度な

なわち，経過に伴なってDMDでは骨格筋とど今後早急に決定されなければならない問題で共に，心筋にも異常が進行してくることを物語あろう。そして，心機能保全に対して，医療のっている。しかしながら，これが直接に死因にエネルギーを向けて行くのも，DMD患者の延関係してくるかは極めて問題であって，表3で命に大きく密着していく。

みるように，各種デークーを基にして考えられ
−80−

むすび
過去10年間の死亡例24例の入院中（長期間）のECG所見をcheck

した所，その異常所見は昨年度の生存例28例のECG異常よりも，むしろ頻度が低く，しかも既報告より異常所見頻度が低かったことより，ECGはやはり，DMDの曜病期間，障害度とは無関係であり，心不全のcheckの一項日とは成りえないことが再確認された。従って心不全の分頬の再考が必要となり，また心不全の初期checkには，最近導入された核医学的な手技が有効であると考えた。
文

ィー患者の心機能の経時的変化．筋ジス第3斑
昭和61年度研究報告雷，plO5，1987．
3）中川喬市，加藤敏也，岡本 進，後藤 浩，山本耕平，村木寛茂：筋ジストロフィー症の心電図所見．心臓，3；138，1971．
4）三池印久，三吉野産治，三択一乗，上野田夫，原JIT）秀：DMD（Duchennetype）の心電図−（その3〜6年の経過について）−．日児誌，77；112，
1973．

5）村上慶郡，里書営二郎，井上 満：Duchenne型
進行性筋ジストロフィー症の心電図について．日
本臨床，31；172，1973．
6）水野芙邦，大国真彦：Duchenne型進行性筋ジストロフィー症の心電図所見について．￣内科，25；

献

530，1970．

l）松尾宗祐：Duchenne型筋ジストロフィー症の呼7）河野慶三：筋ジストロフィー症の臨床．祖父江逸吸不全・心肺機能臨床病態解析班編，p24，1983．
2）飯田光男，桜井淳一：Duchenne型筋ジストロフ

邸，西谷 裕編，Ⅶ治療，2．3心楼能障害p278．
医歯薬出版，1985．

−81−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

Emery−Dreifuss型筋ジストロフィー症における心機能障害の経年的変化について
班

員

吉

岡

三恵子

神戸市立中央市民病院小児科

共同研究者 斉 田 恭 子1），板 垣 泰 子2），神 谷 哲 鮮）
1）国立療養所宇多野病院神経内科2）国立療養所宇多野病院′卜児科3）国立循環器病センター′j、児科要

国でもこれまでに10例をこえる報告3・4）がみられるが，その心機能障害の進展を長期にわたっ旨て観察した例はない。今回，17才でペースメー
カーを装着した症例の，9才から26才までの17年間にわたる心機能の変遷を，種々の心機能検査を用いて検討したので報告する。

EmerypDreifuss型筋ジストロフィー症は早期から出現してくる心伝導障害のために突然死の危険があり，早期治療に留意されねばならない筋疾患である。我々が今回経験したこの型の一例は，4才頃から運動障害が出現していた症が，その進行は緩徐で，25才頃まで歩行可能で例あった。しかし，10才頃より1度の房室ブロッ

9才11カ月の男子。家族歴には血族結婚，神クが認められ，17才頃には徐脈が強くなり，ペースメーカーの装着を必要とするようになっ

経筋疾患及び心臓疾患はない。2人兄弟の弟で，兄には著息を認めていない。個人歴では，母は患者を妊娠中，著息を知らなかった。在胎た。この頃には臨床的には心伝導障害が主病変

フィー症に対するペースメーカーの植込みは，35週，1，900gで出生した。骨盤位分娩で臍帯てん路がみられた。新生児期には黄症がやや強く，哺乳微弱も認められた。現病歴では，乳幼児期の運動発達は遅延し，歩行開始は2才半であったが，精神発達ははば正常であった。4才

突然死を避けるために有用であるが，心筋変性頃から動揺性歩行が出現し，5才頃にはよく転と考えられていたが，組織学的にはすでに心筋変性が存在していた。以後は徐々に心筋障害の所見が明らかとなり，26才のときに心不全のために死亡した。Emery−Dreifuss型筋ジストロに対しては，現在も軋 有効な治療法のないことを示した。
目

的Emery−Dreifuss型筋ジストPフィ，症（以下，E−D型と略）は，1966年にEmeryとDr。if。SSl）が報告し，1979年にRowland等2）が命名した一つの疾患概念である。E−D型では，早期から心伝導障害をきたし，放置すれば

図1筋生検光顕所見。8才，下腿筋。
H・E染色 40倍

突然死の原因ともなり得るため，その早期診断
・早期治療に留意されるべき筋疾患である。我
【

82−

／l M

皿瀬
．帖川
日
口

m

日
一八

V

侶
一ノー

帖∵上．

黒

J

V，

∨〜

こ

︹∨

常識

一ム二二」⊥レし
上レし

蟻川∵蕪

l n Y

V3

V4

VS

VG

図310才4カ月の心電図
17

Y

2

M

図2 患者の全身像。歩行時の特異な姿勢と上院筋及び下腿筋の筋萎縮を示す。
倒するようになった。階段昇降も困難で，上肢挙上も肩より上には出来なかった。8才のとき
アキレス腱延長術と筋生検（上・下腿筋）を受けた。筋生検では，筋線経の大小不同，中心核，脂肪浸潤や線維化の所見が認められ，筋ジストロフィー症と診断された（図1）。9才11カ月のとき，運動障害のため，国立療養所宇多図417才2カ月の心電図野病院へ入院した。

かった。11才頃より不整脈に気付かれるように

入院時現症‥起立は独りでは出来ないが，前に適当な台があれは可能であった。頭部を後方へそらしながらゆっくりと歩行できるが（図なり，心電図でも散在性の上宝性期外収縮を認

2），階段昇降はできなかった。肘関節の屈曲
拘綿を認め，上肢挙上は肩の高さまで可能であった。上肢近位部及び下腿の筋萎縮が強く，腱うになり，この時の心電図では心房停止，結節

反射はすべて消失していた。入院時の主な検査成績では，血清CPKは1231U／J（正常10−50
IU〃）と軽度の上昇がみられたが，血清アルド
ラーゼほ正常範囲内であった。又，知能指数は93と正常範囲内で，脳波，頭部CTでも界常は認められなかった。
入院後の経過では，運動障害は特に進展せず，入院時と同様の状態が約16年間続いた。しかし，10才4カ月の時の心電図で，PQ間隔
0．20秒と1度の房室ブロックを認めた（図3）。
この時，心胸郭比は44％で，臨床症状は特になめるようになった。17才頃には朝方毎分40前後の徐脈と口唇・爪床のチアノーゼが出現するよ
性調律を認めた（図4）。17才3カ月のとき，心臓の精査のため，国立循環器病センター小児科に入院した。心カテーテル検査では圧及び容積データは共に正常であったが，心カテーテル
による電気生理学的検査では，Sinus recovery
timeが3，388msecと著明に延長していた。この時の心エコー図では，左窒後壁及び中隔の動
き：エ共に正常で，Pombo法で計算した左室駆出率も83％と正常範囲内であった。以上の所見から，心ペースメーカーを装着することになった。このとき行った心筋生検では，心筋線経の大小不同と一部の線維化が認められた（図5）。
ペースメーカー装着後の心拍数は毎分70であ−83−

S61月．1125y．0．tDNO O0−4553−3

王∵∴霊 ∴空．＿一

図5 心筋生検像（右心室前壁）。
アザソ・マロニー染色 80倍■、・＿−．＿ 一・一二、− 二・二

■

∵

−・、

二、、￣二一」＿▼・・・一

、・

一

一

LVDd50mm LVEF88％（Pombo）

り，以後の経過は順調で，22才で宇多野病院を退院し，自宅から市役所に臨時職員として勤務

LVDs35mm

図6していた。この勤務は週5日間，毎日午前9時
から3時までの5時間の勤務であった。しかし，24才の冬に風邪をひき，その後心不全とな

25才3カ月の心エコー図。

S62．6．26 26y．0．1DNO O0−4553−3−−−∴ ［ こ1丁￣ ＿￣ ￣二二二二一￣−￣一一 二二二二二一一一」−一芸こ 七二三≠ヽぎー；こノ二二1二一，＿「＝＝＝
二義T一丁∵二⊥十一1J二二二一 ￣∴＿三二二二二∵羊￣り，強心剤，利尿剤及び冠血管拡張剤等の投与を受けるようになった。25才3カ月の時，ペー
スメーカーの電池交換のため，国立循環器病センターへ再入院した。このときの心エコー図では，左室駆出率は66％と低下してきていたが，左室壁及び中隔の動きは尚，良好であった（図「−′ヤ・・ヽ−ヽ、−％であった。又，左室は全体として動きが悪く，特に心尖部は全く動いていなかった。タリ
ウム心筋イメージソグでは，心筋へのRIのと検査を行っているが，更に潅流欠損を示す範囲
が拡大していた。25才9カ月頃から悪心，食思不振，全身倦怠感が持続し，時々顔面浮腫も出現するようになった。心胸郭比も60％まで増加してきた。25才11カ月の時，右心不全及び肺炎のため，再度宇多野病院に入院した。ペースメ
ーカーの脈膵数も毎分84まで上げられていた

叫、ノ丁■′

一一ノ■￣￣・、1一・、一一、、￣6）。テクネシウム・アンギオでは，左室の拡大はあるが，壁の肥厚はなく，左窒駆出率は35

り込みは斑状で，心尖部から下後壁にかけて涯
流欠損が認められた。27才6カ月にも2回目の≠′イ：，ゝ

●−

■

＿

．■■一

ノ

一

ー

LVDd50mm LVEF17％（Ponbo）
LVD847mm

図726才7カ月の心エコー囲。

呼吸不全のため死亡した。剖検は行い得なかった。
考察

本症例は孤発例ではあるが男性であり，早期から肘と頸の拘桁を示し，上腕二・三頭筋及び下肢遠位筋という特徴的な筋萎縮の分布をとり，筋疾患の進行は緩徐であるが心伝導障害をが，心不全は続き，腹水が貯留し，肝牌腫も強くなってきた。脈騰数は更に毎分90まで上げら伴い，E−D型と考えられる。E−D型の心伝導障害については以前から注目され，ペースメーれた。26才7カ月の心エコー国では左室駆出率は17％と著減し，中隔の動きは不良となった

カー植込み術の有効性が強調されてきた5）。我々の症例においても，早期から心伝導障害については心電図上で確認され，注意深い経過観察が行われてきた。17才で徐脈やチアノーゼ等の臨床症状が明らかになると，南ちにペースメー（図7）。実時間二次元血流影像法では，かなり著明な三尖弁閉鎖不全と軽度の僧帽弁閉鎖不全が認められた。26才9カ月の時，心不全及びー84−

なかった。E−D型の心臓所見としては心伝導障カーが装着された。この時の心カテーテル検査
では圧及び容積データは共に正常で，心エコー
図でも著変を認めず，心伝導障害が主病変と考えられていた。しかし，同時に行った心筋生検
ではすでに心筋変性の所見が認められており，害が特徴的であることから注目されているが，心筋障害の進展については，他のジストロフィー症と類似の経過をとると考えられた。
ま と め

心機能検査では明らかにされていないが，組織学的にはすでに心筋変性めはじまって小島ととがわかる。本症例は，17才でペースメーカーを装着後，良好な経過を示し，22才で退院した後には就職も可能となっている。しかし，24才頃
より時に心不全の症状が出現し，25才の心エコ
ー図では左室駆出率は66％まで低下している。

小児卿こ発症し，運動障害の進行が緩徐な筋
ジストロフィー症の中に，早期から心伝導障害をきたすE−D型が存在すること，又，心伝導障害に対しては心ペースメーカー植込み術が有効であるが，徐々に進行する心筋障害に対しては，他の筋ジストロフィー症におけるのと同26才になって心機能は更に急激に低下し，三尖弁や僧帽弁の閉鎖不全も加わって，死亡している。この症例では弁自体の変化による閉鎖不全
でなく，両側の心室拡大に伴う機能的なものと考えられている。E−D型の心臓の剖検所見6）では，心房系には著しい筋拡張，洞結節・房宝結様，有効な方法がないことを示した。

節を含めた心房筋のほぼ完全な脂肪組織での置換等の所見を認めているが，これと対照的に心室筋病変は多発性線維化療痕巣の形を取っており，特に左心室後壁から心室中隔にかけての心内股下に強いことが報告されている。これらの所見は今回報告した症例の心機能検査で明らかにされた所見とよぐ一致する。一方，Duch・
enne型，福山型先天性，肢帯塑および筋緊張性ジストロフィー症では，心房筋，洞結節，房室結節の変化は明らかではなく6），E−D型はこれらの点では他の筋ジストロフィー症と異る病像を示すことがわかる。E−D型に対するペースメーカー植込み術は突然死を避けるために有用であるが，我々の症例では伝導障害には対応し2）Rowland LP，FetellM etal：Emery−Dreifuss

文献1）EmeryAEH，DreifussFE：Unusualtypeofbe−
nign Xrlinked muscular dystrophy・JNeuroI
NeurosurgPsychiatry，29；338，1966・
musculardystrophy．AnnNeuro15；111，1979・
3）栗山 勝，園田 健ら‥Emery−Dreifuss型筋萎縮症の1家系．神経内科，20；61，1984・
4）小島 進，内潟雅倍ら：Emery−Dreifuss型筋ジストロフィー．神経内科，25；49，1986・
5）WatersDD，NutterDOetal：Cardiacfeatures
ofanunusualXrlinkedhumeroperonealneur0−
muscular disease．N EnglJ Med293；1017，
1975．

6）岩下 宏，原 英夫ら：筋ジストロフィー症の心待ても，徐々に進行する心筋変性には対処し得−85−

臓病変−Emery−Dreifuss筋ジストロフィーを中心に．厚生省神経疾患研究委託費，筋ジストロ
フィー症の疫学，臨床および治療に関する研究
班．昭和60年度研究報告書，p169．

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

Duchenne型筋ジストロフィー症における体外式人工呼吸器の有用性の核医学的検討

班

員

安

武

敏

明

国立療養所再春荘病院

共同研究者 冒 口 静 二1），寺 本 仁 郎2），直 江 弘 昭2）1）国立療養所再春荘病院放射線科 2）国立療養所再春荘病院内科

要

血ガス分析等の臨床的改善を認める報告は多い3）4）。肺の局所換気血流分布の変化について旨

Duchenne型筋ジストロフィー症5例で，体の報告はないようなので，今回は体外式人工呼

外式人工呼吸器使用前後での肺局所換気血流分

吸器の肺局所換気血流分布に及ぼす影響について核医学的検討を行なった。

布の変化を，133Xe換気血流シソチにて検討した。使用前に肺局所換気血流分布異常を認めたのは2例で，下肺野の換気血流分布が共に減少対象していた。5例全体では右下肺野に前述の異常を認め，体外式人工呼吸器使用により，これら

ストロフィー症5例で，年令13才〜22才平均17の異常に改善憤向を認めた。また，平均通過時

才，全て男性である。対象の臨床データをまと間は全肺野で短縮傾向を認め，肺胞低換気が改善することが示唆された。以上より体外式人工めたものがTablelである。Stageは全てⅥ，
Ⅶであるが，動脈血ガス分析上明らかな呼吸不呼吸器はDuchenne型筋ジスト。フィー症の全はなく坐位は可能であった。肺機能では5例

呼吸機能異常を改善すると思われた。

共に拘束性障害を認め，明らかな閉塞性障害は

対象は当療養所入所中のDuchenne型筋ジ認めなかった。側攣症を認める例が4例あり

はじめにDuchenne型筋ジストロフィー症は末期に呼Cobb法5）による計測では全て100以下で軽度だった。

吸不全が出現し死亡することはよく知られている1）2）。呼吸不全が出現した場合の呼吸管理の一つとして体外式人工呼吸器が使用され，動脈方法

装置はガンマカメラ東芝GCAL90Bを使用

Tablel Clinicaldatain5DMDpatientsしデ，タ処理は東芝GMS55Uにて行いました。対象を坐位としガソマカメラを背中に当て，換気分布は133Xe3mCi／li：blus吸収させ最大吸気位で呼吸停止させ寸のデータを得る。
次に閉鎖回路にし，安静換気を続け平衡状態となった時点で，再度最大吸気位とし呼吸停止させVのデータを得，以後，空気呼吸に切り替え133Xeの洗い出し曲線を得た。血流分布は133Ⅹe5mCiを最大吸気位で呼吸停止させた状

Lt・11

二一二・二；

2．O

態でbolus注入LQのデータを得た。以上のデータより両側肺を上，中，下肺野に分け，それぞれの部位につき，Ⅴ／V（換気／気量比），

L o■●rl．0

Q／V（血流／気量比），Ⅴ／Q（換気／血流比）を求め肺局所換気血流分布の指標とした0さらにMTT（平均通過時間）もそれぞれの部位の133X。の洗い出し曲線より算出し換気状態の指∴∴」Fig．l EffectofbodyventilatoronV／V

標とした。次に同様の方法で体外式人工呼吸器を使用し行い，前述の指標を算出した。体外式人工呼吸器は陰圧一20cmH20，呼吸数16回程度で条件設定し，最大吸気位に人工呼吸器を停止させデータ収集を行なった。以上より肺局所換
気血流分布の指標である。Ⅴ／V，Q／V，Ⅴ／Q・
MTTにつき体外式人工呼吸器使用前後で比較

壬≡喜≡王

検討した。
結

果

2．O

LtIWe t・

1．Ⅴ／V（換気／気量比）Fig・l
V／Vの変化を示したものがFig・1である。
人工呼吸器使用前後で比較したものであるが，左上肺野は0．96±0．12より0．87±0．09，左下肺野は1．36±0．23より0．17±0．14と平均値では減少傾向を認めるが，生理的な勾配は保たれており有意な変化ではないと判断した。しかし右肺で−ま上肺野0・75±0・18より0・69±0・18・下肺野
0．89±0．11より1．12±0．1と上肺野で減少及び一一＿二l二＿Fig．2 EffectofbodyventilatoronQ／V
めた。
3．V／Q（換気／血流比）Fig．3

下肺野で増加という傾向を認めた。
2．Q／V（血流／気量比）Fig．2

V／Qの変化を示したものがFig・3である。

Q／Vの変化を示したものがFig．2である。

左肺では上肺野は1．37±0．16より1．49±0・36下

左肺では上肺野0．71±0．09より0．62±0．19，下肺野1．13±0．15より1．25±0．14と前後で有意な変化はないと考えられた。右肺では上肺野0・70±0．09より0．71±0．1，下肺野は1．15±0．21より1．25±0．16で，下肺野で若干の増加傾向を認

肺野1．03±0．12より0．94±0．12と平均値でみるとやや低下傾向があるも明らかな変化はないと思われる。右肺では上肺野1．08±0．23より0・95±0．2，下肺野0．78±0．11より0．91±0．14と，上肺野で低下，下肺野で増加傾向を認めた。こ

−87−

Prt

Po■l

pre

po島t

2．O

Lo▼e r

l．0

−＿†二∴
Pr一∋

Po

l

Fig・3 EffectofbodyventilatoronV／Q
れは換気の変化に対し血流の変化が少なかった結果と考えられた。
4・MTT（平均通過時間）Fig．4
MTTの変化について示したものがFig．4
である。左肺では上姉野70±23secより54±
Fig・4

18sec中肺野68±18secより51±15sec，下肺野66±20secより51±15secと明らかに短縮傾向を認めた。右肺でも上肺野71±24secより50±15secと左肺同様明らかな短縮傾向を認めた。
以上まとめると人工呼吸器使用により右下肺野の換気，血流分布，特に換気分布が改善する
ことが示唆された。また，肺胞レベルの換気状態を表すと考えられるMTTは全肺野で短縮しており肺胞低換気が改善することも示唆された。症例毎の変化については今回示していないが，人工呼吸器使用前に肺局所換気血流分布に異常を認める例は5例中2例でありいずれも両下姉野の換気及び血流分布の低下を認め，人工呼吸器恍用により，これらの異常に改善瞬向を認めた。
考Effectofbody ventilator on MTTは抽活是の低下がその特徴と考えられ6）8），その原因としては，呼吸筋障害，側攣症等の胸廓の変形，胸廓の発育不全がその原因とされてい54±17sec中肺野70±21secより51±

15sec，下肺野70±25secより

腐る8）。しかし呼吸不全の出現する時期は末期で・呼吸不全が出現すると予後は悪い1）6）。呼吸管理を行う時期について明らかな結論は出ていない0スパイpメータによる肺機能検査は臨
床的に簡単で広く普及している。又動脈血ガス分析も手軽なため，スパイロメータによる肺機能や血液ガス分析が呼吸管理の指標として使われている。しかし詳細な肺機能の変化を検討す
るにはどうしても肺局所換気血流分析の変化を調べる必要があると考えられる。しかし核医学的手法で解析するためには，末期の呼吸不全例
は無理で，坐位可能で知能障害が軽度な例にしか施行できないという限界がある。今回の検討でも明らかな呼吸不全例はなく，従って肺局所察

Duchenne型筋ジストロフィー症の肺機能に関する報告は多い1）2）6）7）。肺機能の異常として

換気血流分布の異常を認めたのは5例中2例のみであった。しかし呼吸不全が出現する時期よ−88−

りも早期に肺の局所換気血流分布に異常が出現している可能性は示唆された。肺局所換気血流分布異常が出現する原因としては，呼吸障害及び側攣症等による胸廓の変形が考えられる。側
攣症は本検討例ではすべて軽度で胸廓の変形も軽度なので，呼吸筋障害がその原田と考えられる。肺局所換気血流分布異常としては，下肺野の換気血流分布の低下が疑われるが，これは肺の圧容量曲線にて坐位では上肺野に比し下肺野の方が圧変化に対する容量増加の割合が大きい
ため，膨らみやすく，換気及び血流共に分布が多い。しかし筋ジストロフィー症では呼吸筋力低下のため胸腔内の陰圧度は低下する。その結果，肺圧容量曲線上で上肺野及び下肺野は共に左にシフトし，正常とは逆に下肺野の方が上肺野より圧変化に対する容量変化が小さくなり，
下肺野の方が膨らみにくくなり，下肺野の換気及び血流が低下すが）。これが肺局所換気血流分布異常を認める一因と考えられる。又平均通過時間の延長は，やはり呼吸筋障害による肺胞低換気がその原田として疑われます。このような異常は体外式人工呼吸器を使用することにより改善することが示されたが，これは胸廓に陰圧をかけることで胸腔内圧がより陰圧となり，生理的状態に近づくためと思われる。今回の検討で右肺に肺局所換気血流分布異常が出現した
理由は明らかでないが，左肺に比し肺気量が多いので分布異常が出現Lやすいためと思われる。症例が少なく，又呼吸不全出現前のため肺局所換気血流分布異常が充分に検討できなかったが，体外式人工呼吸器が肺局所換気血流分布

ま と め

1．体外式人工呼吸器使用後に右下肺野の換気及び血流に増加憤向を認めた0
2．平均通過時間は全肺野で短縮傾向であった。体外式人工呼吸器はDuchenne型筋ジストロフィー症の呼吸機能異常を改善することが示唆された。
文献1）松尾宗祐他：筋ジストロフィー症Duchenne型の肺機能．医療，30；945，1976・
2）松尾宗祇：進行性筋ジストロフィー症における呼吸不全発症の現状と，その慢性経過時の対阻医療，34；343，1980．
3）儀式三郎，石原博幸他：体外式陰匠人工呼吸器を使用して，筋ジストロフィー症の療護に関する臨
床及び心理学的研究．研究成果報告各492￣494，
1985．

4）石原博幸他：Duchenne型進行性筋ジストt］フィー症における体外式陰圧人工呼吸器の効果・血行動態について．研究成果報告書，128−131，1986・
5）C。bb，JR：Outlineforthestudyoforthopae・
dic surgeons Vol・5，pp261−275・Ann Arbor，
JW Edwards，1948．
6）Rideau，Y：Respiratory Functioninthe mus・
culardystrophy，MUSCLE＆NERVE，4；155−
164，1981．
7）HapkeEJ，etal＝Pulmonary

functionin

pro・

gressivemusculardystrophy・Chest，61；41−47，
1972．
8）LawrenceT，Kurzetal‥Correlationofscolio・sisandpulmonaryfunctioninDuchennernus−

異常，とくに換気分布を改善することが示唆された。

culardystrophy；JpediatrOrthop，3；347−353・1983．

9）WestJB，Respiratorxphysiology：Pp35r41，pp
98，TheWilliams＆WilkinsCompany，1974・

一一89−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨陳および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

筋緊張性ジストロフィー症の外肛門括約筋について
班

員

坂

井

英

一

国立療養所道北病院

共同研究者 箭 原修1），木 村隆2），箭 原 典 子2）
小野寺 壮 舌1），藤 田 昌 弘3）1）旭川医科大学第一内科 2）国立療養所道北病院 3）旭川医科大学附属病院病理部

るものを（2＋），弱い（±），その中問を（＋）

はじめにとし，挿入時と随意収縮時についてこれらの筋緊張性ジストロフィー症では，Duchenne

tonusを検討した。

ジストロフィー症や肢帯型ジストロフィー症と直腸肛門内圧の測定は筋緊張性ジストロフィー症の2症例に行った。これはオープンチップ

異なり，便秘や便失禁の憤向があるといわれているが，まだ充分に検討されていない。今回，我々は，筋緊張性ジストロフィー症で，便秘や法1）により，カテーテルを直腸内に挿入し，直便失禁の有無，analsphinctermuscleのtonus

直腸肛門反射（anorectalreLlex）を測定した。

や捌腸肛門内圧を検索して，肢帯型ジストロフ

直腸肛門管静止圧はカテーテルを直腸から肛門ィー症のこれらと比較し，さらにこの2つの疾管まで一定の速度で引き抜くかたちで，直腸圧患の剖検例で外肛門括約筋を病理学的に検討したので報告する。

（rectalprcssure）と肛門管圧（canalpressure）を測定した。直腸肛門反射は，直腸に挿入した

腸肛門管静止圧（anorectalstaticpressure）とカテーテルの先のバルーンに水を入れて膨らま対象と方法

せ，直腸を伸展刺激し，その反射として肛門管

対象は筋緊張性ジストロフィー症10例（平均の弛緩の程度を検討した。

年齢45．8±7．7歳），肢帯型ジストロフィー症9

筋緊張性ジストロフィー症と肢帯型ジストロ例（平均年齢43．9±9．1歳）である。いずれもフィー症の各々1剖検例で，外肛門括約筋を検索した。

bed restでなく，歩行可能か車椅子の生活者
で，リハビリーを行っている。排尿や排便は，普段座位でしている。

結

果

方法は（1）便私（・2）佼失禁，（3）anal

便秘は，肢帯型ジストロフィー症では9症例

Sphincter muscleのtonus，（4）む腸肛門内

中2例，筋緊張性ジストロフィー症では10症例

圧，（5）外肛門括約筋の組織を検索した。便中9例に認められ，筋緊張性ジストロフィー症

秘の有無については，便通が悪くかつ下剤を服は，肢帯型ジストロフィー症に比して便秘を有用しているものを便秘とした。使失禁の有無するものが多かった（p＜0．01，Tablel）。

は，ほぼ1ケ月に1度でも便失禁があるものや

便失禁は，肢帯型ジストロフィー症では1例

下着の便汚染を頻回に有するものを失禁とした。

もなく，筋緊張性ジストロフィー症では7例に認められ，筋緊張性ジストロフィー症は，肢帯

anal sphincter muscle の tonusの評価は型ジストロフィー症に比して便失禁を有するも

digitalexaminationで行った。tOnuSが充分あのが多かった（p＜0．01，Table2）。

−90−

Table3

Tablel Chronic constipation

Analsphincter muscle tonus
at theinsertion

P＜0．01
P＜0．01

LrG：Limbgirdle dystrophy
MyD：Myotor）ic dystrophy
Table4

Table2

Analsphinctermuscletonusin
thevoluntorycontraction

Fecalincontinence

Incontinence

P＜0．01

P＜0．01Anorectalstatic pressure

40｝人■′′V

Canalpressure

11．t

2叫ノ

′′、∴1

I

rectalpressure′、

ソルl■・一・・ゾ一・0（mH20）」■一■一一十一げ

Fjg．l Anorectalstatic prLSSlrC

Anorectal retlex、†ィ、十卜工∴−＿．・．∴＿・、．・．∴・∴・一一∴二∴
＼ヽ J

Fig．2

Anorectalreflexia
baris rectal distension

analsphinctermuscleのtonusは，肢帯型ジジストロフィー症では，挿入時にtonusが弱い

ストロフィー症では，挿入時tonusが弱いもの

ものは6例，随意収縮させてもtonusが低下しはなく，また随意収縮をさせてもtonusが充分ているのは6例に認められた（p＜0・01，Tableに認めるものが大部分であった。一方筋緊張性

3，4）。

−91−

﹃1号㍉・

いr・．

兎転結
d

1■

ノ・一亨

．チ●l守

頑硝
■一

二・・〇●

♂

撃滋

′

．一、1書

t．′一．．養讐 一義＿感1
如 き▼潜も如￣♪顔Fig．3

Pathological丘ndingsin the analsphincter muscle
myotonie dystrophy（a）
andlibmgirdle（b）．×40

筋緊張性ジストロフィー症の2例に直腸肛門性下痢が12例（35％），小腸麻痔性イレウス6

内圧の測定を行った。直腸肛門管静止圧では，例（18％），嘔吐が6例（18％），胸やけが5例

直腸圧は20cmH20と22cmH20（正常値10に認められ，筋緊張性ジストロフィー症は，他〜15cmH20）と高く，肛門管圧は30cmH20のジストロフィー症に比し消化器症状の頻度がと45cmH20（正常値50〜80cmH20）と低か高いと指摘しているが，便秘や失禁についてった（Fig．1：症例H．Ⅰ）。直腸肛門反射は，正常人では直腸をバルーンで伸展刺激させる

は，検討はされていない。
Harper3）は，発病が若い筋緊張性ジストロと，肛門管圧の低下が認められるが，筋緊張性

フィー症例では（10歳以下の症例），慢性の便ジストロフィー症では肛門管圧に変化がなかっ

秘や便汚染が認められることがあると述べていた（Fig．2）。

るが，詳細不明である。私どもが検討した成人

筋緊張性ジストロフィー症と肢滞型ジストロの筋緊張性ジストロフィー症は，便秘や便失禁

フィー症のそれぞれ一剖検例で，analsphinc−termuscleを検索した。筋緊張性ジストロフィが多く認められた。便失禁は毎日失禁を有することは少なく，むしろ下着の便汚染を皇するこー症の外肛門括約筋では，筋線経の大′」、不同，とが非常に多かった。筋緊張性ジストロフィー

筋線経の萎縮と結合組織の増殖が著明であった。一方肢帯型ジストロフィー症でも変化が認症では，下着の便汚染を含めた便失禁や便秘にめられたが，その程度は筋緊張性ジストロフィ

便秘の原因として，器質性と機能性の便秘がー症より弱い（Fig．3）。
考

ついてはあまり注目されていなかった。
ある。器質性便秘は悪性腫瘍，腸管の癒着やヒルシュスプルング病に認められ，機能性便秘は察

陽の緊張や運動機能低下，また糞塊が進入してDuchenneジストロフィー症や肢帯型ジスト

も排便反射が鈍くなっていることがあげられ

ロフィー症では，全身の横紋筋がおかされるる。筋緊張性ジストロフィー症の直腸生検でが，臨床的には，直腸，尿道括約筋や肛門括約は，MeissnerとAuerbach神経叢は正常であ筋の障害がないといわれている。Chiu ら2）は，

るとGoldbergら4）が報告している。ヒルシュ

筋緊張性ジストロフィー症34症例で消化器病変

スプルング病にみられる直腸壁に神経節細胞がを検討し，食道機能障害による症状が18例（53

消失していると同様の病変は，筋緊張性ジスト％），嘩下障害が13例（38％），腹痛を伴う持続ロフィー症では認められないので，便秘の原因−92−

として器質性の可能性は少ないと思われる。
直腸肛門内圧測定は，最近ヒルシュスプルソ
グ病の診断に利用される生理的な検査方法であり5），排便障害を有する疾患によくもちいられ門括約筋のtonusにも異常はないのに，この筋に変化を認めたが，これはDuchenneジスト
ロフィー症に認められたものと同じと考えられる。

ている。いまだ，これをもちいてジストロフィ

結ー症について検討したものは少ない。肛門管静論

止圧は自然の状態での肛門の収縮力を示し，排筋緊張性ジストロフィー症で認められる快失便機能のよい指標といわれている。筋緊張性ジ禁や便秘は肛門括約筋，とくに外肛門括約筋のストロフィー症では，肛門管圧静止圧が低かったが，これは肛門の括約筋の障害によるものと萎縮が要因の一つと推測され，臨床的にもまた思われ，便失禁の要因の一つと推測される。まを明らかにすることができた。

形態的にも他のジストロフィー症と異なること

た直腸圧が高い理由として，便が肛門管に下り
文ると，便失禁が生じやすいので，直腸以下に便が移動しないようにしている可能性がある。そ献1）芸西森夫：消化管内圧測定．医学書院，東京，の結果便秘になりやすいと思われるが，症例数

1983，p54．

が少ないので直腸肛門管圧についての意義は今

2）Chui VSW and Englert E：Gastroentrology，

後さらに検討する必要がある。

42；745，1962．

3）Harper PS：Myotonic dystophy．W．B．Saund−

筋緊張性ジストロフィー症では，外肛門括約筋の筋電図にミオトニーやトーヌスの低下を認

ers，Philadelphia，1979，P56．

めるので6），筋緊張性ジストロフィー症の外肛4）Goldberg HI and Sheft DJ：Esophageal and門括約筋に病変を有していることは充分考えら

COlon changesin myotonia dystrophica．Gast−れる。肢帯型ジストロフィー症にもその程度はroentrology，63；134，1972．

弱いが，病変が認められた。芋川ら7）はDuch・
enneジストロフィー症の外肛門括約筋で，臨床的にも筋電図的にも正常人と比較して異常は

5）大島宏之，佐藤綾子ら：直腸肛門内圧検査からみた小児排便障害の検討．北外誌，30；17，1985．
6）SchusterMD，TowDE，SherbourneDH：Anal
Sphincter abnomalities characteristic of myoto−

認めないが，この筋の病理学的な検索で，筋線

nic dystrophy．Gastentrology，40；641，1965．

経の大小不同が目立ち，核の中心移動を伴う肥7）芋川義一，岩田 誠ら：Duchenne型進行性ジス

大線経が著しいと述べている。今回の肢帯型ジトロフィーにおける外肛門括約筋．神経内科，

ストロフィー症では，便失禁や便秘はなく，月工

19；258，1983．

ー93◆−

妨ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨庶および治墟開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

筋萎縮症患者における脊柱勒帯骨化について
班

員

村

上

慶

郎

口

繁隆

場

共同研究者 岡 崎隆1），林英 人1），馬斉 藤有1），中 島 庶 志2），野池 田 全 良2），八 木 鋭 二2）

コ紆

国立療養所箱根病院

1）国立療養所箱択病院神経内科 2）国立療養所箱根病院整形外科

要

目

旨

筋萎縮症患者における脊柱靭帯骨化について〔日的，方法〕筋ジストロフィー症患者（MD：22，LG：11，FSH：6，Becker：2）41名（以下M群）と神経原性筋萎縮症（KW：6，
ALS：2，その他3）11名（以下N群）に対し的

昨年，我々は筋ジストロフィー症患者のうち，筋緊張性ジストロフィー症（以下MD），
肢帯型筋ジストロフィー症（FSH）に脊柱靭帯骨化が正常人に比し高頻度に認められることを報告した。

て，頸惟側面，全脊椎正側面の単純Ⅹ線撮影を

今年は，ジストロフィー症患者のうち顔面肩行ない脊柱靭帯骨化の出現頻度について比較，検討した。

型筋ジストロフィー症（Becker）を加え，これ

甲上腕型筋ジストロフィー症（FSH），Becker〔結果〕M群は男28名，女13名，年令28〜73
才，平均48．4才，平均罷患年数24．5年。N郡は男8名，女3名，年令28〜62才，平均43．6才，に対して神経原性筋萎縮症患者における脊柱靭帯骨化の出現頻度の検討を行なった。
対象及び方法

平均曜患年数19．7年であった。M群では，
OPLLは24．4％，OYLは58．5％，ASHは

対象は，myOgenic群41名で，MD22名，14．6％，N群では，OYLは63．6％であったが，OPLL，ASHは認めなかった。

nic群は11名でKugelberg−Welander病（KW）〔結論〕筋力低下を認めてからの平均隈患年

6名，筋萎縮性側索硬化症（ALS）2名，その数がほぼ対応するM群とN群において，OPLL，

LGll名，FSH6名，Becker2名，neurOge−

他3名であった。

ASH の出現頻度に有意な差を認め，M群における疾患特異性が示唆された。今後，さらに内以上に対して，頸柾側面，全脊椎正側面の単純Ⅹ線撮影を行なった。

分泌，遺伝学的検討が必要と思われた。

ー94−

表2 Myogenic

（％）
OYL

Tota1

41

l lO（24．4）1

I

24（58．5）1

ASH

6（14．6）

OPLL：OssificationofPosterior LongitudinalLigament
OYL： Ossi丘CationofYellowLigarnent
ASH： AnkylosingSpinalHyperostosis
MD ： Myotonic muscular dystrophy
FSH ： FacioscapulohumerallnuSCulardystrophy
LG ：B
Becker type muscular dystrophy
Limb一girdle

muscular

表3

dystrophy

Neurogenic
OYL

Tota11110

17（63．6）

I

ASH

1

0

KW：Kugelberg−Welander disease
ALS：Amyotrophiclateral sclerosis

表
OPLL

結

4
l

0YL

I

ASH

OYLは6名54．5％に，ASHは2名18．2％に果認められた。

myogenic41名の内訳は男性28名，女性13名
で年令は28−73才，平均48．4才で，何らかの筋力低下を認めた時からの平均擢患年数は24．5年であった。

FSH 6名のうちOPLLは1名16．7％に，
OYLは4名66．7％に認められたが，ASHはneurogcnicll名の内訳は男性8名，女性3
名で年令は28〜62才，平均43．6才で平均羅患年数は19．7年であった（表1）。
myogenicのうちMDでは22名のうち後縦財
帯骨化（OPLL）は5名22．7％に，黄色靭帯骨化（OYL）は14名63．6％に，強直性育椎骨増殖

1名に認めたがOYLは認めなかった（表2）。

認められなかった。
Becker2名のうちOPLL，ASHをそれぞれ
neurogenicのうちKWた。
ALS

2名では2名ともOYLを認めたが，OPLL，ASHは認めなかった。

症（ASH）は3名13．6％に認められた。
LG10名のうちOPLLは3名27．2％に，6名ではOYLを4名に認めたが，OPLL，ASHは認めなかっ

その他の家族性痙性対麻痺，Charcot−Marie−
Tooth病，良性型Werdnig−Hoflmann病3名−95−MD．56Y M．
写真 2

写真1

が高いと思われる。しかし，曜病期間の短い
ALS2名を除くと羅患年数はほぼ対応するne−

では，OYLは1名認めたがOPLL，ASHはurogenic群においては，OYLが認められた以認めなかった（表3）。
代表的な症例を示す。56才，男牡のMD患者の第3〜4頸椎連続型OPLL（写真1）同患者の第3−12胸椎ASH（写真2）。

外myogenic群で14．6％認めたASHも全く認めず脊柱物帯骨化の出現は有為ではなかった（表4）。
このことは，紛帯骨化を引き起こす原因として筋力低下によるmicrotraumaが第一義的な結論

意味合いを持つというよりは，myOgenic群における疾患特異性が示唆される。

都築らは，剖検376例の日本人におけるOPLLの出現頻度は，30才代に6％，40才代以降に12．5％と報告し，以前よりの2−3％に

昨年我々は，MD，LGにおいて糖代謝典弘
カルシウム代謝異常について検討を行ない有為比べかなり高率であるとした。

な結果が得られないことを報告したが，茂手木

しかし，今回の我々の調査でも昨年と同様にらが報告しているようなestrogenを中心としmyogenic群におけるOPLLの出現頻度は高く，24．4％で，40才以上の患者では25．％であった内分泌学的検討，さらにHuman−1eukocyte

た。対象患者が少ないとはいえかなり出現頻度

antigen等の遺伝学的検索の必要があるものと
思われる。

−96−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書l

気管切開後の合併症対策について
班

員

秋

元

義

己

国立療養所岩木病院

共同研究者 大 竹進1），成 田 俊 介1），五十嵐 勝 朗2）
黒 沼 忠由樹2），小 出 信 雄2），中 道 静 郎3）
1）国立療養所岩木病院整形外科 2）国立療養所岩木病院小児科 3）国立療養所岩木病院内科

要旨

対象及び方法気管切開は，筋ジストロフィー症に対して，障害の進展とともに考慮されるが，気管切開が長期になると種々の合併症を生じる。1980年以降，当院で気管切開した症例18例を対象に合併

1980年以降，当院で気管切開した症例18例を対象に合併症を調査した。また，予防対策をたてた症例については， その後の結果についても検討した。

症を調査し，その対策について検討した。気管切開期間は，平均12．5カ月（1カ月一4年）であった。18例中，合併症は，気管肉芽麓による気管切開部狭窄4例，致死性の出血が3例，縦隔及び皮下気踵1例，の8例にみられた。気管切開部の狭窄に対し再手術が4例に5回行われ対象とした18例の病型はDMD9例，CMD
2例，MD2例，ALS2例，W−Hl例，その他2例であった。

た。気管壁の損傷は3例にみられ，1例は縦隔
気睦，皮下気陸，2例は気管無名動脈疫を形成した。1986年以降ソフトカフ付きの気管カニュ

DMDの気管切開時平均年齢は，19．1才であった。
気管切開後の期間は，1カ月から4年，平均
12・5カ月であった。死亡例では平均10．4カ月，生存例では14．9カ月であった。現在生存しているのが9例で最長4年である。

ーレを用い，カフ圧計にて適正なカフ圧を維持

結果および考察するようにしている。その後は，短期間ではあるが気管壁の損傷は経験していない。また，このカニューレを用いることにより発声は可能と
なった。
目

的

気管切開は，筋ジストロフィー症に対して，障害の進展とともに考慮されるが，気管切開が長期になると種々の合併症を生じる。今回は，これら合併症を明らかにし，その予防および対策を検討することを目的にした。

対象とした18例中，合併症は，気管肉芽腔による気管切開部狭窄4例，致死性の出血が3例，縦隔気踵及び皮下気踵1例，の8例にみられた（表1）。
気管切開部の狭窄に対し再手術が4例に5回行われた（表2）。初回気管切開後から再手術までの期間は，2カ月から37カ月で平均15．8カ
月で気管切開が長期になると発生しやすくなるようであった。

縦隔気腔，皮下気踵の1例は，気管切開後6カ月で発生した。
出血の3例のうち2例では，剖検時に気管無−97−

哀1気管切開後合併症を生じた8例

表2 気管肉芽腫の4例

図1気管無名動脈療を生じた症例

全例生存

名動脈療を認めた。1例は気管切開後1カ月，
もう1例は18カ月後に発生した（図1）。
気管変位をともなう無気肺は3イ札側攣ほ12
例に認められた。
1）気管切開部の狭窄，肉芽形成について
肉芽形成，狭窄の原因としてほ，手術方法，
気管切開後の期間，感染などが考えられる。当院における気管切開は，経鼻あるいは経口気管
内挿管後にあらためて行っている。気管切開がベットサイドで行われた時期もあったが，1985
年以降は手術室にて行うようになり，止血も容易で，清潔で的確な気管切開ができるようになった。
さらに，手術手技では，1986年以後は，気管内壁と皮膚を縫合するようにし，さらに気管壁

図2 気管切開時の手術法の切開は，H型とし上下の気管壁を上方および下方の皮膚に縫合している（図2）。術後経過期間は短いが，再手術後の経過は良好である02）気管壁の損傷について−98−

気管壁の損傷の原因としてほ，カニューレの

種類，カフ圧，レスピレーターの種類，脊柱側攣や無気肺による気管の変位，感染，気管切開後の期間，などが関係すると思われる。1986年
以降ソフトカフ付きの気管カニューレを用い，カフ圧計にて適正なカフ圧を維持し，レスピレ
ーターを使用するときは，気道内圧が上がり過ぎないように注意している。側轡や，無気師による気管の変位のあるときほ，カニューレの固

その後の根治的治療としては胸骨切開によって動脈穿孔部へ到達した後，結集，切除，血管壁の再建術が必要となる。
現在までの報告では4年以上の生存例も報告されているが，短時間で死亡した症例もあり，
我々の経験した2例は，応急処置も困難であった。いずjlにしても気管壁の損傷を予防することが大切であると思われる。

定には，注意を要する。また，感染について
は，局所での抗生剤も併用してコントロールしている。
その後は，短期l■用ではあるが気管壁の損傷は経験していない。
3）気管無名動脈癌について
剖検時に気管無名動脈癌を確認できた症例は2例あった。低位気管切開ではこの合併症が起
こりやすいとされ高位で行うようにしてきた。
しかし，解剖学的に無名動脈の走行には／ミリェーションがあり，正確に評価するには，DSAや
アンギオブラフィーによる必要がある。最近ではUSGを用いての評価について検討している。USGでは，カフの位置を確認することはできないが，無名動脈の克行は容易に確認することができる（図3）。
気管無名動脈療が発生したときの応急処置については，止血と，肺内への血液の流入を防ぐ目的で，カフ圧を最大にしたり，指による圧迫止血，気管チューブに変更しカフの位置を変え
図3 超音波断層法による無名動脈の位置の確認たりする必要がある。

図4

発声のできるカニューレとスピーキングバルブ
ー99一4）その他の問題についてび皮下気踵1例，の8例に合併症がみられた。

気管切開により発声できなくなったり，ベッ

2．それぞれの合併症について原因を検討し，トにしはりつけになる問題は患者，家族にとっ対策をたて，短期成損について報告した。

て大きな問題である。
参考文献

当院の気管切開患者は，一日のうち何時聞かはレスピレーターから離れて中椅子に乗り，入1）成田俊介，大竹 進ら：気管切開後の合併症について．筋ジストロフィー症の療護に関する臨抹および心理学的研究，研究成果報告書，1988（投稿中）

浴も他の患者と同様に行っている。
また，最近では側孔のついた二重気管カニューレを用い，赤いボタンで気管切開孔を閉鎖することにより発声は可能となった（図4）。しかし，この方法は，死脛を増大させるため，最近では，一方弁となっているスピーキングパル
プを使用して死腔を増大させずに会話ができるようにしている（図4）。もちろんこのカニューレを用いることでレスピレーター佼用時も側孔を開放にしておくと発声は可能である。
ま と め

1．気管切開患者18例中，気管肉芽腔による気管切開部狭窄4例，致死性の出血3例，縦隔及

2）藤尾 畝‥気管腕琉動脈癌の1救命例・胸部外科，39−12；990，1986，3）菊池功次：再切除とTチューブの留置で治蛤した
気管吻合部の肉芽狭窄の1例．日胸外会誌，34−
8；1169−1173，1986．

4）山田恭右，浜口 燵ら：気管内肉芽腔と重篤気胸の1症例．耳喉，44−12；987，1972．
5）本多芳男，吉田孝一：気管切開に伴う諸問題．耳展，11；113，1968．
6）金田兵術，瀬川 進ら：乳幼児長期気道管理の問
題点．麻酔，15−12；1301，1976．

−100−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

福山型筋ジストロフィー症の頭部MRIに関する研究
班

R

三吉野

産

治

国立療養所西別府病院
共同研究者 江 田 伊勢松1），日下部 隆 則2）
大 山 秀 樹2），下 村
剛3）1）国立療養所西別府病院 2）大分医科大学脳神経外科 3）クッシソグ病院脳神経外科

要旨

福山型筋ジスト＼ロフィー症（以下FCMDと今回我々はMRトCTをもちい，FCMD患者の中枢神経病変を検討し若干の知見を得たので報告をした。

略す）児7名とその比較対照としてDuchennC

対象および方法型筋ジストロフィー症（以下DMDと略す）児
4名の頭部MRトCT像を比較検討した。また
一部の症例はそのⅩ線CT像とも対比した。Ⅹ
線CT像でFCMD児に多く認められ所見の一つである自質低吸域は，頭部MRI−CTの万がよりはっきりと，又X線−CTよりも高率に認められた。さらに自質・灰自質の境界も頭部
MRIの方がより明らかであったが，FCMD児の代表的病理所見である脳表のpolymicro・

gyriaは断定するのがMRI−CTでも難かしいと思われた。DMD児の頭部MRI−CT像より
は新たな知見は得ることはできなかった。
目

研究対象群はFCMD児7名であり，そのう
ちわけは男2名，女5名である。年令は8才〜
31才であり，5名にⅩ線−CTが実施されている。比較対照群として DMD児4名の頭部
MRトCT も検討した。DMD児の年令は13才〜18才までであり，そのうち3名にⅩ線−CTを実施している。
使用機種は旭MarkJ（0．1Tesla）を用いた。スキャン方法は全ての患者に冠状断，矢状断，水平断がなされ，表1に示す条件のもとでおこなわれた。また形態的判定とは別に，灰自的

表1

先天性筋ジストロフィー症，なかでも我が国に特異的に発生率の高い福山型筋ジストロフィー症は，重度の知能障害を示すことでよく知られてきた。病理学的にはpolymicrogyriaをはじめとし，多彩なる中枢神経病理所見が既に報

研究方法（1）MRトCT使用機種
磁場強度

旭Mark−J
0．1Tesla（2）Scan方法

告されている。また，臨床的検査では頭部Ⅹ線−
CTにおいて，脳萎縮，側脳室拡大の所見のほか，年少児に高率に側脳室周囲自質に低吸収域を認め，本症を診断する上で一つの参考となっている。しかしながら，頭部Ⅹ線一CTでは胴表の状態は判断しづらいことも多い。
一一101−

冠状断IR（1600，350）マルチスライス
矢状断IR（1000，350）枚数に応じて水平断
FCMD
IR（2000，350）マルチスライス
SE（2200，120）マルチスライス
DMD
IR（1000，350）single slice
SE（1000，40）

4エコー，Single

表2質，自質，大脳基底核，祝床，小脳，橋，脳梁などのTl値も計測された。また一部の症例はその頭部CT像とも対比され，検討された。
結

果

福山型筋ジストロ7ィ，症（FCMD）児7名の頭部MRI−CT像は頭部CT像と同様に，

FCMD TI Values（n＝3）

症例1

症例2

症例3

前頭葉
側頭葉
後頭葉

368±14348±9332±13408±9344±9348±12409±9396±11
363±9

前頭葉
側頭葉
後頭葉

251±6
233±10252±4249±3
263±18282±8265±6242±11268±5

全例に側脳室の拡大と脳萎縮の所見を認めた。
その代表的MRトCT像を図1に示す。視覚的には脳萎縮の所見はIR像の方がわかりやす

364±16
306±6

．・こ∴

1
1

：

276±10285±9260±5410±11
370＋3

祝
内
脳
小
橋

床
包
梁
脳
部

373±4
271±11272±7390±8329±13

状
蒼

基底核

前頭葉
側頭葉
後頭葉

核殻球

貿

401±12392±9377±15

尾被淡

灰白質一日

前頭葉
側頭葉
後頭葉

∴・・

図3
−102−

355±10327±7344±19313±15266±16

264±7

277±8
341±2
346±8

237±9
349±5

DMD Tl Values（n＝3）

症例1

図1

・ ・−

9
1

蓑3

らかに脳表の状態がよく観察でき，一部の症例

3は視覚的に有意の差はないと思われた。ただ，
FCMD児では頭部X線CT像と比較して，明4と（図2），両者の灰自質および目貫の厚さに一仕付

質と自害の境界がはっきりと認められた0 しかし，DMDの頭部MRトCT像と比較してみる

床包梁脳部

視内脳小橋

い。さらにSE像でみられるように，大脳灰自

347±9
300＋7

症例2

症例3

437±12

389±7
403±8

345±4

363±8
263±5
251±5
260±8

264±3
325±6

362±12353±8243±12396±11

269±8
379±8

298±11298±16

では脳表の二次脳回の切れ込みが浅く，病理で報告されているpolymicrogyriaに相当するのではないかと思われたが，断定はできなかっ考案

FCMD児の頭部MRI−CT像についての報た。また FCMD児の3症例では頭部MRト
CTで自質の低吸収域が確認できたが，頭部Ⅹ線−CTで確認できたのは1症例のみであった。
その代表的症例を図3に示す（ただし MRト
CTとX線−CTは画像の左右が逆になっている）。本症例は頭部MRI，CTで明らかに右休
部後半部の側脳室周囲自質と左前角前方の自質部に低吸収域を認めたが，Ⅹ線−CTでそれらを断定するのは無理があった。
又表2，表3に示すごとく FCMD児，
DMD児の一部の症例に，それぞれ明らかに大告は少なく，症例数のまとまった報告は我々が脳灰自質と思われる部位，自質と思われる部位等を選びそれぞれのTl値を検討したが，両者の間に明らかな差は認めなかった。

表のpolymicrogyriaを思わせる所見は断定し最初であると思われる。今回我々の症例は国立療養所に入所中の小児であり，一般の報告と比較してその平均年令は高い。それゆえⅩ線−CT像で本症に多くみられる白票の低吸収域が，その年長化のためはっきりしなかったのは止むを得ない。しかしそれらの症例においてもMRト
CT像では自質低吸域ありと思われる症例が2名存在したことは，この所見の描出に関しては
MRIrCTの方がX線−CTよりも優れていることを推測させるものである。最も期待をした脳得なかったが，視覚的印象からいえば，脳表，脳萎縮の所見もMRトCT像の方が優れている
ように思われた。今後は症例を積み重ね，以上の所見をより明確にする予定である。

−103−

筋ジストロフィーー症の遺伝，疫学，臨床および治墟開発に関する研究
昭和62年度研究報告日

先天性筋ジストロフィーの中枢神経病変のⅩ線CTとMRIによる検討
班

員

高

柳

哲

也

奈良県立医科大学神経内科学教室
共同研究者 堀 川 博 誠1），小長谷 正 明1）
真 野 行 生1），小 西 敏 彦2）1）奈良県立医科大学神経内科学教室 2）国立療養所西奈良病院

要旨

先天性筋ジストロフィー6例（年齢10〜23歳，
男3例，女3例）の中枢神経病変をⅩ線CTとMRIにより検討した。1例にX線CTで広範な自質の低吸収が認められ，MRIではlongSE法にてhighintensityに，lR法にてlow
intensity描出された。4例に脳萎縮がみられ，
その内の1例に両側中頭蓋嵩のくも膜褒胞と側頭葉の発達不全も合併していた。残りの1例はⅩ線CTでは正常範囲内であったが，MRIでlongSE法にて白質のlowintensityspotsがみられた。以上のように，全例に何らかの異常は10例の種々のCMDにCTを行い，7例に自質の低吸収域を，3例に脳萎縮を認めている7）。しかし，いずれの報告でも，骨による
artefactのため脳回異常を描出することはできなかった。
近年普及してきたMRIでは骨によるarte・
factはみられず，IR法あるいはshort SE法
で灰自質と自質の区別が容易となり，long SE
法ではCTに比べ自質の病変の描出に優れている12）。今回，我々はCMD6例の自質の変化や脳回異常などの中枢神経病変を検討する目的でCTとMRlを行い，全例に何らかの異常を認めたので，若干の考察を加えて報告する。

を認め，Ⅹ線qTとMRIの併用は本症の中枢神経障害の把捉に優れていると考えられた。
はじめに
先天性筋ジストロフィー（以下CMD），特に福山型先天性筋ジストロフィー（以下FCMD）
は臨床的にも知能障害や痙攣発作などの中枢神経症状を伴い1，2），病理学的には肉眼所見として脳回異常や水頭症，光顕所見として大脳の層構造の喪失や自質の変化などが知られている1・3）。CMDの頭部X線CT（以下CT）では，目貫の低吸収域や脳萎縮などが高率にみられ4〜11），Yoshiokaらは本邦の29例のFCMDの90％に，CTで脳萎縮あるいは自質の低吸収を認めたと報告している4）。一方，Echenne ら

対象と方法
対象は国立療養所西奈良病院に入院あるいは通院中のCMD6例で，年齢は10〜23歳，男3例，女3例である（Tablel）。症例1は処女歩
行なく，軽度の顔面筋躍息を認めるが，知能障害は軽微で，福山らの分類ではCMDⅡ型である13）。CTでは目貫に対称性の広範な低吸収域が認められ，Echenne らの臨床所見と CT所
見による分類に従えはCMD with normal or
subnormalintelligence and hypodensity of

cerebralwhite matter on CT scan と考えられる7）。なおMRl検査後，筋生検を行い，筋線経の大小不同，壊死線経，著明な結合織の増生などを認めたが，炎症性細胞の浸潤はみられ−104−なかった。症例2，3，4は処女歩行なく，顔た。MR−CTはPickerInternational社製超伝面筋曜息を認め，著明な知能障害もみられ，典型的なFCMDと診断された。症例5は一時期，

導0．5tesla（撮像マトリックス256×256）を用
い，10mmのスライス幅で撮像した。MRIの歩行していたが，高度な知能障害がみられる。

pulsesequenceはIRでは反復時間2100msec，

兄が典型的なFCMDの臨床像を望していたこ

反転時間600msec（以下IR2100／600）あるいとから，本例は比較的良性の経過を示していはIR2000／500を，SE法では反復時間1800る

msec，エコー時間120msec（以下SE1800／

FCMDと考えられる。症例6は典型的なFCMDであるが，ファロー四散を合併し，4120）を使用した。なおMRlはCT撮影後，歳の峠手術を受けている14）。なお全例とも，錐2か月以内におこなった。CTとMRIの画像

体路症状，錐体外路症状，中枢性の知覚障害，

角度は必ずしも一致していないが，できるだけ小脳症状，末稽神経障害を示唆する神経学的所

同じ部位の画像を望示するようにした。

見は得られていない。CTは横河メディカルシ
ステム社製CT／T8600（画像マトリックス320×320）を用い，10mmのスライス幅で振像し結果

症例1のCTでは，自質に広範な左右対称

TabIel The presentation of6cases ofcongenitalmusculardystrophy
Case

AgeSexFamilyhistory

Walking

110y．F sporadic neverwalked IQ89

Mentality

EEG丘ndingbackground：Owave（5−7Hz）
spikeandslowwavecomplex（＋）

218y．F sporadic never walked severely retarded background：JS wave
slow wave burst（7−8Hz）（＋）
3

20y．M eonsanguinity（＋） neverwalked severelyretarded background：αWaVe（8Hz）（PareTltSareCOuSin）
spike（＋）

4

23y．F consanguinity（十）（PaLrentSareCOuSin）

5

22y．M Theeldestbrother walkedfrom severelyretarded background：Owave（5−7Hz）
WaS typical FCMD 2y．to8y．

never walked severely retarded background：βwave

615y．M sporadic never walked severely retarded notdone

Fig．1−1

Fig・1−2

Fig・ト3

Fig．1−1X−rayCTimageofcasel・Symmetricalwide−Spread hypodensityin thecerebralwhitematteris observed．Brain atrophyis not revealed．
Fig．1−2lnversion−reCOVeryimage（TR2100ms，TI600ms）of casel・Abnormallowintensity
areain the cerebral white matteris visualized．

Fig．1−3 Spin−eChoimage（TR1800ms，TE120ms）of casel・Abnormal highintensity areain
the cerebral white matteris observed．
−105−

Fig．2−1

Fig．2−2

Fig・2−1Ⅹ一rayimageofease2・TherearenoabnormalLindings．

Fig．2−2

Spin−eChoimage（TR1800ms，TE120ms）of case2．

Two abnormal highintensity spotsin the white matternear theleftlateralventricle（arow）is observed．

Fig・3−1

Fig．3−2

Fig・3−l XTayimage of case3．Mild brain atrophy and water
densitv areasin the bilateral anterior parts ofmiddle
Cranial fossa with hypogenesis of temporallobes areobserved．

Fig．3−21nversion−LreCOVeryimage（TR2100ms．TI600ms）of
ease3．The same

丘ndings as X−ray CT and partial

Vanishment ofdiploe ofthe sphenoid bonesarerevealed．

の低吸収域を認め（Fig．ト1），特に半卵円中心，
前頭葉，側脳室三角周囲部に著しかった。また
側頭葉，後頭葉の一部にも低吸収城を認めた

近の目貫にそれぞれ点状の highintensity域が，脳梁や内包には変化なく，中脳，橋，小脳では見られなかった。MRIではCTの低吸収

artefactのため十分な向像の描出ができなかった。

域の部分が，IR（2100／600）にてlowintensityに，SE（1800／120）にてhighintensityに捕出された（Fig，1−2，1−3）。脳溝や脳室の拡大はみられなかった。
症例2のCTでは脳藩や脳室の拡大，目貫

症例3ではCTにて，軽度の脳酒や脳室のれ，両側の側頭葉の発達不全も見られた（Fig．
3−1）。lR（2100／600）では同部位はlowinten・の低吸収域は認めなかったが（Fig．2−1），SE

sityに描出され，それに面した蝶形骨の板間層（1800／120）にて左の側脳室の前角と三角部付がみられた（Fig．2−2）。IR 法では motion

拡大がみられた。両側中頭蓋窟前部に低吸収域と喋形骨のIiiI方への突出および非蒔化が認めらー106−Fig．4−1

Fig．4−2

Fig．4−l Xrray CTimage of case4．Moderate brain atrophyis
observed．
Fig．4−2Inversion−reCOVeryimage（TR2000ms，T1500ms）of
CaSe4・Moderate

brain

atrophywith

thinnes′SOfboth

gray matter and white matteris revealed，は消失していた（Fig．3−2）。
症例4はCTにて，シルビウス裂および側脳室の中等度の拡大が認められたが，明らかな脳溝の拡大はみられなかった（Fig．4−1）。MRI
ではIR（2000／500）にて，脳室の拡大に加え，皮質および自質の非薄化を認めた（Fig．4−2）。
症例5ではCT，MRIともに軽度の脳清や脳室の拡大を認めたが，自質の異常像はみられなかった。
症例6のCTでは，軽度の脳溝や脳室の拡大を認めた。本例はMRlを行わなかった。
なお今回のMRIの検討では明かな脳回異常は指摘し得なかった。
考察

今回我々の検討した6例では，CTにて自質の対称性の広範な低吸収が1例に，脳萎縮が4例にみられ，その内1例では両側中頭蓋寓の低吸収域と側頭葉の発達不全も伴っており，5例に異常所見が認められた。MRI では症例1のCTで低吸収になっていた目貫部位がlongSE法にてhighintensityに，IR法にてlowin−
tensityに措出され，TlとT2の延長が示唆された。CTで異常の認められなかった症例2の自質にlong SE法にて点状のhighintensity

spotsがみられ，T2が延長していると考えられた。症例3ではIR法にて煤形骨の板間層の消失が明らかとなり，くも膜嚢胞を支持する所
見と考えられた。脳萎縮の著明な症例4ではIR法で皮質と自質の非薄化がみられた。症例5ではCTと同様に脳萎縮を認め，MRIを行った5例全例に異常所見を得た。
症例1のCTやMRlでみられた広範な白質の異常は，adrenoleukodystrophyなどの自質脳症でも報告されている15）。Mukoyama らはCT にて自質に広範な低吸収域のみられた
FCMD の剖検例で，自質の染色性の低下を認め，ミエリンの形成不全の存在の可能性を考えた8）。Eggerらは知能障害がなくCTにて自質に広範な低吸収域を認めたCMDの剖検にて，髄鞘の変性，小多脳回などがみられたと報告している9）。一方，FCMDの脳病理でしばしば髄膜の癒着，血管の増性などみられることから，
脳徴小循環の障害による酸素欠乏が白質病変の一因とする考えもある1）。Yoshioka らがCTで経過を追ったFCMDの多数例では，年齢とともに自質の低吸収域が消失したり，軽減する例がみられており4），ミニリンの発達不全の可能性を示唆している。症例1ほ10歳で対象
中一番年少であり，ミニリンの発達が不十分であった可能性はある。症例2ではMRIで点状の自質異常像が認められたが，症例1でみられた広範な自質異常と同じ機序で生ずるか否か
は，現時点では全く不明であり，今後の多数例−107−

での検討に託したい。

4）YoshiokaM，OkunoT etal：Congenitalmus−

CMD，特にFCMDでは中枢神経系の奇形性

Cular dystrophy（Fukuyama type）repeated

病変をしばしは合併するが1），症例3では両側CT studiesin19children．Comput Tomogr

中頭蓋窟のくも膜褒胞と側頭葉の発達不全を認めた。この発症機序は，側頭葉発達不全に基づ

5）Yoshioka M，OkunoT etal：Centralnervous

5；81，1981．

SySteminvoIvementin progressive muscular

くくも股下脛の異常によるもの，あるいはくも
膜下腹の系統発生過程の異常によるものなどが想定されている16）。また症例6では筋障害と中dystrophy．Arch Dis Child55；589，1980．
6）NoganAG：Congenitalmusclediseaseandab−
normalfindingson computerized tomography．

枢神経障害の他に，ファロー四散を伴っていた。これらの症例は，本症が胎生期において奇Dev Med Child Neuro122；658，1980．
7）EchenneB，Arthuis M etal：Congenitalmus−

形を発現させる高いpotencyを有していることを示唆している。

Cular dystrophy and cerebralCT scananoma−

今回は，CMDに合併しやすい脳回異常も検

Societe de NeurologieInfantile．J NeuroIScilies．Results of a collaborative study of the75；7，1986．

討したが，少なくとも明らかな異常を指摘し得なかった。しかし脳回異常が存在しないとは断8）MukoyamaM，SobueIetal：The brainpath−

定できなかった。CMDにみられる脳回異常の010gyin Fukuyama type congenital muscular

多くは，病理的に4層構造なし正常の溝形成を

dystrophy．−CTandautopsy丘ndings−Jap

有する小多脳回と区別される層構造が不完全な
ミクロ的変化を示す厚脳回性の小多脳回であJ Med18；218，1979．
9）EggerTBE，KendallM etal：InvoIvementof
the centralnervous systemin congenitalmus−

り，磁場が0．5teslaで，撮像マトリックスが256×256である

なかった可能性がある。今後，磁場を高くした
り，揖像マTリックスを増やしたり，Surface
coilの班用などが必要と考えられる。
以上，全例に何らかの異常を認め，CTとMRIの併用は先天性筋ジストロフィーの中枢神経障害の把握に有用であった。
文

culardystrophies．Dev Med ChildNeuro125；

MR，CTでは十分に描出され献

1）大澤英木子，鈴木暢子ら：先天型進行性妨ジスト
ロフィー症（福山型）の遺伝・臨床・病理．神経進歩 24；702，1980．
2）飯沼一宇，大沼 晃ら：先天型筋ジストロフィー症における中枢神経系の障害について．脳と発達 6；4，1974．
3）小笠原嘉柘，伊藤勝三ら：先天性筋ジストロフィー症に合併した大脳・小脳の小多回（Mikropoly−gyrie）について．脳神経 28；451，1976．

32，1983．

10）書岡三恵子：先天性筋ジストロフィー症のCT．
小児内科11；829，1979．
11）玉利秀夫，三池輝久ら：先天性肪ジストロフィー症のCT像について．小児内科10；1038，1978．
12）町田 徹，飯尾正宏：MRの臨沫応用とその限界．神経内科 21；443，1984．
13）福山幸夫監修：小児神経学アトラス，診断と治療
杜 東京1986，p318．
14）堀川博誠，小長谷正明ら：ファロー四散を伴った
福山型筋ジストロフィー．神経内科 24；99，
1986．

15）Nishino H，Kodama S et al：Adrenoleukodys・
trophywithout adrenalinsumciency andits
magnetic resonanceimaging．J Neuro1232；
265，1985．

16）林 隆士，姉川繁散ら：中頭蓋高クモ膜のう腔の臨床的分析．脳神経 31；205，1979．

−108−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

MitochondrialMyopathyの31P−NMRspectroscopy−筋生検所見との対比−

班

員

川

充

井
■東京大学神経内科

共同研究者 伊 藤 正 光1），岡 沢
均2），鎌 倉 恵 子3）
1）東京大学放射線科 2）国立療養所東京病院神経内科 3）東京大学神経内科

D）におけるミトコンドリア酸化的リン酸化の異常について論じたい。
要

ミトコンドリアミオパチー7例（mitochondrial

対象および方法

encephalomyopathyandlacticacidosis2例，〔対象〕ミトコンドリアミオパチー7例を対象

myoclonic epilepsywith ragged redfiberl
例，Kearns−Sayresyndromel例，prOgreSSiveとした。臨床病型の内訳は mitochondrial en−

externalophthalmoplegia3例）に対して31p−
NMRspectroscopyを施行し，筋生検所見とのeephalomyopathyandlacticacidosis（MELA）
2例，myOClonic epilepsy with ragged red

対比を行った。l例で安静時のPi／Pcrの低値，

liber（MERRF）1例，軽度のミオパチーを伴3例で運動負荷後の Pcr／Piの回復の遅延を認

う進行性外限筋麻痺3例，Kearns−Sayre syn・めた。リンspectroscopyの異常はraggedreddrome（KSS）1例で，男3例，女4例である。

丘ber の多い症例に認められる傾向があり，fo・

なお症例5，症例6を除いて生化学的検索を行

calcytochromecoxidasedeficiencyの5例中っており，症例1と症例2ほ

3例では異常は認められなかった。

chrome c oxidase欠損症と診断されている。

partial cyto・

患者の臨床的所見のまとめを表1に示す。なおはじめに対照として23例の健康人および前十字靭帯損傷
NMR−CT装置によ患者（男7例，女16例，年齢24．3±6．6歳）のる31p−NMR spectroscopyを用いて代謝性ミ健側下肢を患者と同じ方法によって検索した。

我々はこれまで全身用オパチーのエネルギー代謝の異常を明らかに〔方法〕①31p−NMR spectroscopy：我々のこし，診断に役立てる試みを行ってきたト3）。それまでの報告ト3）と同様，超電導NMR−CT装の結果，特に運動負荷後のspectrumで無機リ

置（Magnetom，Siemens社）を用い，磁場強度

ン（Pi）とクレアチンリン酸（Pcr）のピーク

1．5Tesla，共鳴周波数26MHz，表面コイル直の比Pcr／Piの低下とその回復遅延が，筋のエ

径8cm，TR2秒，抗算回数32〜128回の条件

ネルギー代謝をよく反映していることが確認さで施行した。測定部位は大腿四頭筋。測定は安れた。本年度はミトコンドリアミオパチ一に対静時および可能な症例では運動負荷後経時的にして本検査を施行し，筋組織像とPcr／Piの異常との対応について検討し，特にcytochromec oxidase（CCO）のモザイク状欠損を示す行った。運動負荷は対照では100〜115W，3

focalcytochromecoxidasede丘ciency（FCCOった。得られたリンのspectrumを定量的に検分間エルゴメータを用いて行い，患者ではほぼ最大努力（全例60W以下）で同様に3分間行−109−

表1 臨昧像，検査所見のまとめ
2

3

5

40

40

齢

年

F

性
十

＋

＋

＋

＋

＋

十

l

十

高校生
＋

ー

脳卒中のエピソード

33

＋一

パ

O
E
P

型歴齢

症
オ

十 一 ＋

年
チ

族

柄家発
ミ

4

CK2）
図3）

乳酸アシドーシス4）
生
化
学4）

†

M＋N
十

N N N

†

M＋N

M＋N

十

＋
＋

性
電

＋ 一 一

血
筋

一一十

ミオクローヌス

痙攣発作および脳波異常
進行性外眼筋麻痺
心伝導障害

7
9
F
讐
3
2

例

3
︒
M
竿
1
3

症

N

M＋N

†

N

M

M

NE

p・CCOdef5）p・CCOdef5）negative negative NE negative NE

注）1）MELA：mitochondrialencephalomyopathyandlacticacidosis，MERRF：myOClonicepilepsy
with ragged red fiber，PEO：prOgreSSive external ophthalmoplegia with myopathy，KSS：
Kearns・Sayre syndrome，2）†：高値，N：正常，3）M：myOgenie change，N：neurOgenic
Change，4）NE：nOt eXamined，5）partialcytochrome coxidase de丘ciency

討するため，画像解析装置Mini−Mop（Zeiss）
を用い，Pi と Pcrのピークの面机を測定し，Pcr／Pi値を算出した。
②筋生検：症例1と症例6は上腕二頭筋，症
例2は三角筋，それ以外の症例は大腿四頭筋の生検を行った。全例凍結切片に対しH．E．染色，Gomoritrichrome（GT）染色，NADH−tetra−
zorium染色，PAS染色，ATPase染色，CCO
染色を施し，一般的な観察を行ったほか，GT染色におけるraggedredfiber（RRF）およびCCO染色におけるCCO活性欠損（あるいは低下）線経の全線経に対する比率を罪出した。

②運動負荷後のPcr／Pi：正常者3例のPcr／
Piの推移を図2に示す。運動負荷4分後には
Pcr／Piは既に運動前のレベルに復しており，我々の方法ではPcr／Piの低下として検出できない（図2）。ミトコンドリアミオパチー7例中6

例に運動負荷を行った（症例2は疲労が著しく運動の負荷はできなかった）。6例中3例で運動負荷後4分の時点でPcr／Piの明らかな低下

果

T−士

結

いた（図1）。

1．31p−NMR spectroscopy①安静時の Pcr／Pi：対照23例の値は 7．6±
1．1（平均±標準偏差）で，標準偏差の2倍をとって5．4〜9．8を正常域と考えた。ミトコンド

control mitochondrはI

リアミオパチー7例の値は6．9±1．4で，集団

n＝23

myopathyn＝7としてみた場合，対照群とのl現に p＝0．05 で有意差を認めなかった。しかし7例中1例（症例2）は4．5と正常域を逸脱する低値をとって−110−

図1 安静時Pcr／Pi．
棒線は平均±標準偏差を示す。

を認めた（図3）。
2．筋生検所見との対応

いは低下を示していた（FCCOD）。CCO欠損
線経の比率の2．5％から8．6％と様々であっ患者7例全てにragged red丘berを認めたが，その出現率は0．5％から15．3％と症例により著しい差がみられた。CCO染色では，症例1と症例2においてdiffuseな活性の低下を認めた以外は全てモザイク状の活性の欠損あるた。組織学的所見のまとめを表2に示す。組織

Pcr／Cj

L＿／一／＼・ヒ＞くブタくミニrt

Pre O

5

10

15

20

図3 ミトコソドリアミオパチーの運動
負荷前および後のPcr／Piの推移。
●症例1，▲症例2，○症例3，
口症例4，T症例5，◆症例6，△症例7。
症例2は易疲労性が強く運動負荷ができなかった。症例1，2，5，
6は運動負荷5分の時点でPcr／Pi
が負荷前のレベルに回復しておらず，異常であると判定された。

mh

図2 対照3例の運動負荷前および後のPcr／Piの推移。正常者では運動負荷5分後にはPcr／Pi負荷前のレベルに回復している。

蓑2 筋生検所見
症

例

2

＋

＋

十 一 一 一 一 ＋

＋

十

十

＋

Pyknoticnuclear clump

±

縮

＋

萎

十 一 一 一 一 ±集

Smallangulated丘ber

十一十

群

十

維

QF

±

線

myophagia

BB

＋

死

一日−

十 一 一 一 十

壊

＋

QF

十 一 一 一 ＋

同

QF

十

≠

不

QF

一 ≠

小

中心核増多

＋一十

大

＋

筋内膜増生

D

4

＋

生 検 部 位＊

3

1

Liber type predominance1

atropohy

15．0

15．3

dffuse diffuse

0．5
8．6

江）●BB：上腕二頭筋，D：三角筋，QF：大腿四頭筋
−111−

十

0．6

5．3

6．7

7．3

一

十

grOuplng

ragged red丘ber（％）
CCO欠損線維（％）

22

学的所見の中でも特にRRF出現率の高いもの

では通常Pcr／Piの低下は検出されない。4〜にPcr／Piの異常が検出される傾向が認められ5分の時点で明らかなPcr／Piの低下が検出さた。

れればPcr／Piの回復の遅れがあると考えられ，

考

異常と判定される）。これらの結果は，一口にミトコンドリアミオパチーといってもそのエネル

察

骨格筋の31p−NMR spectroscopyは生体筋のエネルギー代謝を明らかにする上で極めて有ギー代謝の異常の程度は症例により様々である

用な検査法であり，本邦においても1986年以後

これまで多数例のミトコンドリアミオパチ一我々によって臨床応用が試みられている。我々に対して31p−NMR spectroscopyを行った研の方法は既に報告したように超電導NMR−CT

究として，Arnold（1985）7），Argovら（1987）6）装置を用いるものでト3），欧米におけるTMRの2つがあげられる。Arnold ら7）は12例のミを用いた研究4十5）と比較していくつかの制約がトコンドリアミオパテ一に対して本検査を施行

ことを示している。

ある。その第一はコイルが大きく均一な磁場がし，11例に静止時の異常（phosphorylationpo−

得にくいので，S／N比をあげるために加算回数をふやさなければならないことが多く，結果とtentialの低下，Piの高値，Pcrの低値，ADPのして一回あたりの測定時間が長くならざるをえの約半数にADPの回復の遅れを認めたとい

高値）を，運動負荷後の経過を検索できた症例

ないこと，第二は装置の構造から上肢で運動負う。彼等はリンの spectrum から骨格筋内の荷を行いながら測定することが困難であるの

Pcr，Pi，ADPの絶対的な濃度を算出しているで，運動中および運動直後のspectrumを測定が，これらを算出するにあたって，骨格筋の重できないことである。また無株リンのchemi−

量あたりのcalshiftの大きさを読み取るとき，症例によっ5．5mmol／kgで一定であるとするなど，いくてはピークの位置がはっきりしないため誤差が生じやすく，筋の細胞内pHの測定ができない

つかの不確かな仮定を用いており，Argov ら6）はそのデータの信頼性を疑問視している6）。

ATP

量は正常，異常を問わずことがあった。したがって本研究では筋の細胞

Arnold らのデータはすべて絶対的な濃度とし

内pHについて論じることは断念した。このようないくつかの制約があるにもかかわらず，本て示されており，我々の報告と比較検討するこ

研究の結果はミトコンドリアミオパチーとよばれている一群の疾患におけるェネルギー代謝のやはり12例のミトコンドリアミオパチ一に対し異常について重要な知見を与えるものである。

ているが，そのなかでPcr／Piを最も虫祝して本研究では，安静時のPcr／Pi値およびそのいる。彼等は安静時のPcr／Pi低値を12例中10

運動負荷による低下と回復過程について検討し例に，運動負荷後のPcr／Piの初期回復速度のた。Pcr／Piはこれまでの我々の検討2＋3）およ

低値を11例に，完全に回復するまでの時間の延びArgov らの報告6）から筋のエネルギー代謝長を9例に認め，この3つを最も重要な指標とをよく反映する指標と考えられている。第一に考えている。彼等も我々と同様にリンSPeCtr−

明らかになった点は，安静時のPcr／Piは脱力

umの所見の程度は症例により違いが大きいことは困難である。これに対してArgovら6）はて本検査を施行し，様々なパラメータを計算しが強く運動負荷が十分に行えなかった症例2をとを指摘し，ミトコンドリアミオパチーとよばのぞいて全例正常であったことである。さらにれる一群の疾患におけるエネルギー代謝異常の安静時のPcr／Piが正常な6例のうち3例で運多様性を反映しているものと考えた。しかし彼

動負荷後Pcr／Piの低下が認められ，安静時の等の報告における異常所見の出現率が我々のそレベルに復するのに8−12分を要しているのれに比して著しく高いのは何故だろうか。

で，Pcr／Piの回復の遅延があると判定された

この問題と関連して我々が強調したいのは，（健常者では運動負荷後4分で Pcr／Piは安静

31p−NMRspectroscopyの所見と筋組織学的所

時のレベルに戻るとされており6），我々の方法見の関係である。従来の研究はこの点に関して−112−

十分な検討を行っていない。我々の検索した7症例は臨床症状も組織学所見も様々である。生
化学的に異常の確認された症例1と症例2は組織学的には多数のRRFの存在と CCO染色におけるdiffuseな活性の低下を認めたが，う
ち1例では安静時にPcr／Piの低下，もう1例
では運動負荷後のPcr／Piの回復の遅延がみられた。これ以外の症例はすべてCCO欠損線経がモザイクに存在する FCCODの症例である。これらの症例ではRRFの多い症例に運動負荷後のPcr／Piの回復遅延がみられる傾向があった。このことから我々の検索した症例でリンspectrumの異常がみられる割合が低いのは，方法の違いによるものではなく対象とした症例の多くが筋全体としての生化学的異常を検出できないFCCODであったためであると考えられる。FCCODの症例の多くは慢性進行性
外眼筋麻痔を主徴とするもので，酵素レベルでの生化学的異常を検出できないことが多く，通常RRFの出現率は数％であが）。FCCODにみられるCCOのモザイク状欠損は，一次的病変というより二次的病変で，原因は他にある可能性があるとされている8）。本研究でFCCOD
5例中2例に運動負荷後のPcr／Piの回復遅延をみとめたということは，少なくともFCCODの一部の症例では骨格筋ミトコンドリアにおける酸化的リン酸化の異常が筋全体のレベルで存在することが確認されたわけで，このような症例の病態を理解する上で意義深いといえよう。

−113−

文

献

1）川井充，伊藤正光ら：31p，lH−SpeCtrOSCOpyの筋疾患への応用−技術的検討．厚生省神経疾患研
究委託費，筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究（班長，西谷裕），昭和60年度研究報告書，1986p．48・
2）川井 充，相沢仁志ら：糖原病Ⅲ型の31p−NMR
SpeCtrOSCOpy．臨床神経27：，1988
3）岡沢均，川井充ら：31p，NMRspectroscopyによるfocalcytochromecoxidasede丘ciencyの検討−症例報告−．臨床神経投稿中
4）Chance B，Eleff S et al：Mitochondrialregu−
1ation ofphosphocreatine／inorganic phosphateratiosin exercising human muscle：A gated
31p−NMR study．Proc Natl Acad Sci USA
78：6714，1981

5）Ross BD，Radda GK et al：Examination。f a
CaSe

Of

suspected

McArdles

syndromeby3lp

nuclearmagnetic resonance．N EngJMed28：
1338，1981

6）Argov Z，Bank WJ etal：Bioenergetaic hete−rogeneityofhumanmitochondrialmyopathies：
hosphorus magnetic resonance spectroseopy

Study．Neurology37：257，1987
7）ArnoldDL，Taylor DJetal：Investigationof
human mitochondrialmyopathies by phospho・
rusmagneticresonancespectroscopy．AnnNeu−
rol18：189，1985

8）埜巾征哉，古河晴散ら：ミトコソドリア脳筋症の病理．神経進歩31：624，1987

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究紺告告CTスキャンによる筋障害の定量的評価
第2報：Duchenne型筋ジスト1］フィー症における下腿筋の障害の進展過程

班

員

石

原

侍

幸

国立療養所東埼玉病院
共同研究者 里 芋 明 元1），儀 式 三 郎2）
青 柳 昭 雄2）， 千 野 直一3）
1）国立療養所東埼玉病院リハビリテーション科 2）国立療養所埼玉病院内科
3）慶応大学医学部リハビリテーション料

蓑1 対

はじめに

象

平均年令

我々は，昭和61年度の班研究において，正常例を対象に，下腿筋の CT 伯，断面積および％断面積，すなわち正常の筋CT値を有する部分の全体に占める割合を求める方法を検討
し，再現性と信厩性を確認した上で，性，年令別の正常値を報告した1）。今年度は，この方法
計を用いて，Duchenne型進行性筋ジストロフィー症（以下 DMD と略す）の下腿における筋障害の定量的評価を行い，筋障害の進展過程を検討したので報告する。
対

ピューターを用いて，下腿各筋（前脛骨筋，肪
骨筋，後脛骨筋，肪腹筋，ヒラメ筋）の CT

象

対象は，当院に入院もしくは外来通院中のDMDと確診されたSwinyard stage2から8までの63例で，Stage別の例数および平均年令は，表1に示すとおりである。
方

値の平均値と標準偏差，断面積および％断面精を求めた。尚，％断面積は，CT値が30から120の筋の部分と，−60から−200の脂肪の部分
各々について求めた。
図1に実際の方法を示す。まず，トラックボ法

時間6秒，X線120KVp，200mA，Field ofVision（FOV）300mmとした。測定期間中のCT値の安定性を確認するために，水ファント
ムによる校正を遇一回行った。スライス部位はールで目的とする筋群を囲うことにより，CT値の平均と断面精が表示される。次に，level
detectionを用いて，CT値が30から120の正常の筋 CT 値を有する部分の割合を求める。この例では，2．7％と表示されている。さらに−60から−200の脂肪のCT値を有する部分の割合を求める。本例では，74．8％と表示されて下腿最大径部とし，CT スキャナー内蔵のコソいる。以上の操作を下腿各筋において行った。

CTスキャナーは，HitachiCTW−500を用い，撮影条件は，スライス幅5mm，スキャン−114−

Musc！e鹿nS托v
tち203日＝2．7ノ■ノバ

Fatdens芦かト5−罰二現，針も吉和rCnea 湖、ほta eSラ

図1 測定方法

さらに同一標本の10回の測定を行い，本方法の再現性を検討した。
結

果

1．測定値の安定性および再現性
測定期間を通じて，水ファントムの CT 値
は−0．5から＋1．9の問にはいっており，充分

2

3

〜

6

7

ふⅥnyard sb甲図2

Swinyard stage

VS C．T．Numhr

と

C：r．値

面積が3％，％断面積が3％と良好な再現性を
示した。

St坤
SvMnyad

S冊nyad st攣声＞〜％C．S A tlよい）m〜b甲V5％C．S Al

ト仰．

一2∝り

b．脂肪の％断面積

a．筋の％断面債
図3

Swinyard stage
−115一

8

Sb㌍

安定していた。また，同一標本の10回の測定では，各測定値の変動係数は，CT値が4％，断

1

と％断面積

が早く進む幌向が認められた。

2．Swinyard stage と各測定値の関係
図2にSwinyardstageと各筋のCT値の平均との関係を示すが，Stageの進行とともにCT
値が低下していく傾向が認められた。また，
CT値の低下の程度には各筋間に差異を認め，
誹骨筋と排腹筋は早期より低下するのに対して，後脛骨筋は比較的末期まで高い CT 伯を示していた。

個々の筋についてみると，図4に購腹筋とヒラメ筋の例を示すが，同一Stageでも測定値にある程度の幅が認められた。しかし，全体的には，CT値と筋の％断面紬はstageの進行とともに低下し，脂肪の％断面机は増加していく仰向がみられた。
3．筋障害の進展過程

次に，Swinyardstageと％断面積との関係をみると，正常の筋 CT 値を有する部分の割合

以上のように，Stage の進行とともに筋線維部分の減少と脂肪置換が進むことが CT 上確

は，Stage の進行とともに減少していくのに対して（図3a），脂肪のCT値を有する部分の割合は，増加していく煩向が認められた（図3b）。
特に，誹骨筋と排腹筋は，他筋に比べて脂肪化

められたが，次にどのような順序で筋障害が進展するかを検討するために，各stage毎にFri・
edmanの順位検定を行った。結果を表2に示すが，CT値，筋の％断両統，脂肪の％断面析

％
凱
袖
山

へ8〜1＼○￠⊥．く．S．U景

別00
切
〃
知
和
10

J

〉

■

〜

■

S仰ny山

I

I

1

St鱒

5

餌nyad S如T lI
ふMny訂d St叩

Gastroc．Med；0〜−＼烹TJ
ィ．S．リズ

J

I

7

8

】

1

S岬ny訂d St岬

6

7

8

■

餌nyとd St岬

ミbIeus

図4 Swinyard stage と各測定値との関係（排腹筋とヒラメ筋）
−116−

l

●

I

●

S t【y−d Sl坤

蓑2Friedmanの順位検定の結果

1．CT Number

2．％C，S．A．（120／30）＝Muscle density

3．％C．S．A．（−60／−200）＝Fatdensity

ともにstage8を除いて各筋間に有意差が認め

図5に実例として，Stage6の症例を示す。

られ，全体としてみると，障害は，俳骨筋，耕最も障害の強い誹骨筋は，筋の％断面積が2．7％，脂肪の％断面積が74．8％であるのに対し腹筋→前膵骨筋→ヒラメ筋→後脛骨筋の順に進展していく傾向が認められた。

て，比較的残存している後脛骨筋では，筋の％断面積が26．9％，脂肪の％断面積が17．7％と，両筋に大きな差が認められている。
考察

DMD基本的な病態である筋障害の進展過程をみる方法として，従来，徒手筋力テストによる報告があるが2）3），拘桁や変形の存在下では，
MuSCleder15jty

H2030＝27■）

F8宅dens−ty
卜郎′岬200ニ74＿8

必ずしも正確とはいえない。その点，CT スキ
ャンは，筋病変を非侵襲的に評価する方法としP庖rOne∂ 帆は喝や6）て有用であり，DMD例においても，川井ら4）の筋障害のパターン分類，立野ら5）の CT 値【の検討，堀川ら6）の CTIndex などの報告がある。今回，我々が報告した方法は，CT値に加えて，％断面積を求めることにより，残存す
Musde denSity
HZD38＝26．96．、〉Fa†denSlLy
7−釧 一別 ニ177

Tぬね11S POSl，（St三唱e6）

図5

Stage6の症例

る筋の割合と脂肪置換の程度を定量的に評価できるという特色があり，DMDの基本的病変の進展過程を検討する上で有用と思われた。我々の結果では，各筋間に障害の進展に関して一定−117−

の順序があることが示唆されたが，今後，今回
は例数が少なかった早期例を加えての検討，および，同一症例における縦断的追跡を行う必要がある。さらに他の部位での検討，および，筋力の推移や拘縮，変形の進展との対比を行っていく予定である。

引用文献
1）石原博幸，里芋明元ら：CTスキャソによる筋障害の定量的評価法．第1報 正常例での検討，筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究，昭和61年度研究報告書p184
2）鈴木貞夫，浅野賢ら：Duchenne塑進行性筋ジストロフィー症の梯能障害について 理学療法と作

ま と め

業療法 9：545，1975

1．DMD63例の下腿筋の障害の進展過程をCTスキャンを用いて定量的に評価した。

3）野島元雄，松家豊ら：リハビリテーションの観点

2．ステージの進行とともに，CT値，筋の％断面積は低下し，脂肪の％断面積は増加する「各種神経筋疾患」リハビリテーション医学全書

傾向が認められた。
3．筋障害は，排骨筋，誹腹筋→前脛骨筋→ヒ
ラメ筋→後脛骨筋の順に進展する傾向が認められた。

よりみた進行性筋ジストロフィー症，上田敏編，20，医歯薬出版，東京，1975，p182
4）川井充，国本雅也ら：Duchenne型筋ジストロフ
ィー症の骨格筋 CT所見とこれにもとづく病期分類．臨床神経25：578，1985
5）立野勝彦，西村敦ら：進行性筋ジストロフィー症の下肢筋群の CT パターンについて，総合リハ10：525，1982

6）掘川博誠，小長谷正明ら：DuchennC型筋ジスト
ロフィー下肢筋 CT 像の定量的解析一筋力および血清CK値との対比一臨床神経25：1277，1985−118−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

筋ジストロフィー症（Duchenne型）における筋病態に関する
画像診断，筋力との関連について
班

員

首

藤

貴

詳骨

橋田

共同研究者 長 尾 秀 夫1），森 本 武 彦1），
羽 原 心 治1），永 井 宏 尚1），
赤 松満2），上 田 幸 介3）高松

愛媛大学医学部整形外科

1）愛媛大学医学部小児科，2）愛媛大学医学部理学療法瓢3）愛媛大学医学部中央放射線部の正確な出現時期を知るために，経時的に筋要旨

CT検査を施行し，筋CTの異常の出現時期とDuchenne型筋ジストロフィー（DMD）の骨格筋における早期のCT所見，超音波断層所
見，組織学的所見を比較検討してすでに報告した。今年度はDMD患者の筋CT所見と筋力の経時的変化について検討した。
対象は筋CT検査を1年に1回，筋力テス
トを1年に2回以上施行し，最低2年以上経過を観察しえたDMD の男児13例で，年齢は2歳3か月から9歳8か月であった。筋CT検
査は肩帯，上腕，腰部，腰帯，大腿，下腿の6断面を撮影し，低吸収域の広さにより4段階に分析した。筋力はDanielsらの6段階分規を用いて表わした。
その結果，誹腹筋，ヒラメ筋，大腿四頭筋および大腿二頭筋では，筋力が正常であるのにす
でに筋CTに異常所見を示すものがあった。また筋力低下にしたがってすべての筋で筋CTの異常が出現し，筋CT検査はDMDの補助診断として有用であることを示した。
目

的

著者らは

Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）の骨格筋における早期のCT所見1），
超音波断層所見2），組織学的所見3）については
すでに報告した。今年度は筋CT所見の異常筋力とを比較検討した。
方法

筋CT検査を1年に1回，筋力テストを1
年に2回以上施行し，最低2年以上の経過を観察しえた症例を対象とした。症例はDMD の男児13例で年齢は2歳3か月から9歳8か月（平均5歳8か月）であった（表1）。筋CTの記録にはGeneralElectric8800scannerと東芝TCT−70Aを使用し，Slice幅は10mm，Win−
dowは原則として500Houns丘eldUnitとして写真を作製した。CT断面は肩帯，上腕，腰部，腰帯，大腿および下腿の6断面を記録した（図1）。筋CT所見は筋全体の面掛こ対する低吸収域の占める割合によって以下の4つのstageに分類した。Stage Oは正常で低吸収域を認めないもの，Stagelは軽度異常で低吸収域が筋全体の面積の10％以下，Stage 2は中等度異常で低吸収域が筋全体の面前の10〜50％・stage3は高度異常で低吸収域が筋全体の面積の50％以上を占めるものとした（図2）。
筋力はDanielsらのstage 5（正常）から
stage o（ゼロ）までの6段階分析を用いた。
stage5と4の分類は同年齢の正常小児と比較して行った。なお三角筋，扁甲下筋は肩関節の

−119−

蓑1 対
象
運動機能障害度は厚生省筋ジス班の8段階分類で示した。

外転，上腕三頭筋は肘関節の伸展，大野筋は股関節の伸展，．長内転筋は股関節の内転，大腿四頭筋は，膝関節の伸展，大腿二頭筋は膝関節の屈曲，前脛骨筋は足関節の背屈，排腹筋とヒラメ筋は足関節の臨屈について筋力を測定した。
結

果

扇甲下筋の筋力を図3の横軸に，CT stage
を縦軸にとり，全例の経時的変化を示した。筋力5では大部分がCTstageOであったが，1例でCTstageが0から1へ移行していた。筋力が4から3へ低下するとCTstageが0から1，
図1 骨格筋CT断面
1：肩帯，2：上腕，3：腋部，
4：腰帯，5：大腿，6：下腿m．subscapuldrjs

CT stage信5
4muscle power

図2 骨格筋CT所見のstage分類
大腿四頭筋のstage Oから3までを示す。

図3 棟上筋の筋力とCT stageの経時的変化−120−

0から2へ移行するもの，筋力3の間にCT

m．gluteus maximus

CT stagestageが0から1へ移行したものがそれぞれ1例あった。筋力3でCT所見はほとんどが異常を示し，CT stage 3を示すものもみられ，
筋力2と1ではすべてCTstage3であった。
上腕三頭筋（図4）においては，筋力が5では全例でCT stage Oであったが，筋力が4から3へ低下するとCTstageが0から1，0か
ら2へ移行したものがそれぞれ2例および1例認められた。筋力3の間にCTstageが0から1へ移行したものが1例あった。一方，筋力2ではCT stage3を示すものがあった。
大野筋（図5）においては，筋力が5の問にmuscle power

図5

大野筋の筋力とCTstageの経時的変化

CT stageが0からlへ移行したものが1例認められた。筋力4で2例，筋力3で1例がCT
stage oであったが，他の症例は異常を示した。また筋力2以下ではCTstage2以上であった。

m．quadriCePS femorjs

CT stage

大腿四頭筋（図6）においては，筋力が5および4の問にCTstageが0から1へ移行したものがそれぞれ1例，筋力が4から2へ低下す
るとCTstageが0からlへ移行したものが1例みられた。筋力4では大部分の症例が CT
所見の異常を示し，筋力3ではCTstage3を示すものが出現し，筋力1になると全例がCT
stage3を示した。
排腹筋（図7）においては，筋力が5の間にCT stageが0から1へ移行したものは3例，muscle power

図6

大腿四頭筋の筋力とCTstageの経時的変化

m．gaStrOCneHIiusCT stage

CT stage m．triceps brachH

5

4

5

3

図4

4

3

muscle powermuscle power

図7

上腕三頭筋の筋力とCTstageの
経時的変化
−121−

緋腹筋の筋力とCTstageの
経時的変化

0から3へ移行しキものは1例であった。大部分の症例は筋力5ですでに CT所見の異常を示し，しかもその異常は高度であった。筋力4
以下では全例にCT所見の異常が認められた。
図8は検討したすべての筋の筋力を杭軸に，CT所見の異常の出現率を縦軸に示したものである（図8）。各筋の下に示した（）内の数
字はCT所見が正常のstageOから異常への移行を追跡しえたものの症例数で，それらの症例における異常の出現率をclosedbarで示した。
OpenCircleは上記症例数にCT所見の興常の出現時期が明らかでないものを加えた全症例について，各筋力のstageにおけるCT所見の異常の出現率を示したものであるが，両者の間には差が認められなかった。即ち，筋力5です
でに肩甲下筋，大腎筋，長内転筋，大腿四頭筋，
大腿二頭筋，排腹筋およびヒラメ筋に CT 所
見の異常が出現しており，なかでも排腹筋やヒラメ筋では筋力4で全例の CT に異常所見が認められた。その他の各筋についても筋力が4から2までの間に全例で CT 所見の異常が出現していた。

muscle powerm u s c l em・deltoldeus
（
6）
ご
ふ

。
U，
。
r−
S

（
4）

曾

15

4

3

2

（
11
100

●

50
も
吉
と
●
50

brac…

（
幻
芸

lII
m．
100
gluteus maxlmus
川
50

・
i

は）
m・
100
adductor longuS
（
4）
50

●

け）
m・
100
quadrlceps femorls
（
3）
50

m・
blceps femorls
（
4）

●

（
‡
）
100

●
●

50

（
封
m・
100
いblalh anterlor
（
4）
50

nL
gdStrOCnemjus
（
5）

ml・
SOleus
川

1 ・

●

（
Xl
100

●

50
（
王
）
100
5q

図8 各筋の筋力とCT異常所見の出現率との関係
−122−

0
−

る CT 伯の変化についての報告をみるのみで結論ある。本研究では排腹筋をはじめヒラメ筋，大DMDの骨格筋CT所見と筋力との関連については，1983年にGrindrod ら4）がDMDを

腿四頭筋，大腿二頭筋などで筋力が正常である含む各種神経筋疾患の大腿四頭筋の CT 値か
ら脂肪含有率を推定し，脂肪含有量が増加する
とともに筋力が低下する傾向があると報告した。しかし，脂肪含有量があまり増加していな
くても筋力低下のみられる症例があり，筋CTは筋力測定や筋の超音波断層法と比較すると病勢の評価の良い指標とはならないことも報告している。その後，堀川ら5）は DMD の下肢筋のCTindex（CT値と断面積から求めた指数）

た。従って，これらの筋においては筋力テストと筋力を比較検討し，大腿四頭筋のCTindexと膝関節の伸展力，大腿屈筋群のCTindexと膝関節の屈曲力，下腿三頭筋のCTindexと足関節の底屈力との間に有意な相関があり，筋CTは病勢把握に有用であると報告している。

2）長尾秀夫，高橋 貢ら：筋ジストロフィーの診断

のにすでに CT 所見に異常を示すものがあっより筋 CT 検査のほうが病変の把握には重要であり，筋CT検査は補助診断として有用であ

筋力テストの結果は各関節の運動に関与する
複数の筋における筋力の総和であるが，筋CT
所見は各関節の1〜2筋についての結果である。従って，各筋の CT 所見と筋力との間に差が生じる可能性がある。またGrindrodらや
堀川らのように CT 所見と筋力の定量的検討を本研究ではしていないが，大腿四頭筋については筋力低下にともなって CT の異常所見の出現率が高くなり，高度の異常所見を示す頻度も高く，彼らの報告と同様の傾向を示した。これは大腿四頭筋のみならず，検討したすべての筋について同様の結果であった。
DMD の筋CT所見の経時的変化についての研究はSternら6）の6か月間の短期間におけ

−123−

る。
文

献

1）長尾秀夫，高橋 穴ら：神経筋疾患の骨格筋
computedtomography（CT）．日児誌，90；140−
147，1986

における骨格筋の超音波断暦法の有用性−とくに超音波断層法とcomputedtornograplly（CT）との対比−．脳と発達，18：423−425，1986
3）長尾秀夫，森本武彦ら：神経筋疾患の骨格筋com−
putedtomography（CT）−とくに骨格筋CT所見と組織学的所見との対比−．脳と発達，19：216−221，1987
4）Grindrod S，Tofts P et al：Investigation ofhuman skeletalmuscle structure and composi−tion by X−ray COmputerised tomography．Eur
J ClinInvest，13：465r468，1983

5）猟川博誠，小長谷正明ら：Duchenne型筋ジスト
ロフィー下肢筋 CT 像の定量的解析−筋力および血清CK値との対比−．臨床神経，25；
1277−1283，1985

6）Stern LM，Candrey DJ et al：Progressionof muscular dystrophy assessed by computed

tomography．Dev Med ChildNeurol，26：569−
573，1984

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治漬開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

Duchenne型筋ジストロフィ，症のmanifestingcarrier−2症例の骨格筋CTと筋生検所見−

班

員

川

井

充

東京大学神経内科

共同研究者 国 本 雅 也1），鎌 倉 恵 子1），頁 先 敏 弘2）
中 野 今 治2），渡 辺
潔3）
1）光京大学神経内科，2）国立療養所下志津病院神経内札3）東京遮†言病院循環器内科

要旨Duchenne型筋ジストロフィー症のmani−

festingcarrier2例を報告した。症例1は40歳

巻酬奉■．・・

時歩行障害で，症例2は41歳時心不全で発症した。ともにCTにより左右非対称でpatchyな筋障害が明らかにされた。症例1ではCT

図1症例1（矢印）の家系図。
詳細は本文参照。

上

変化のみられる筋の生検を行なったにもかかわらず，病変は極めて軽度で，非特異的な筋原性

現病旺：1983年春（40歳）頃から階段を昇るの変化を示していた。

最近我々はDuchenne型筋ジストロフィー症

が疲れるようになり，またこの頃歩容の異常を指摘された。症状は緩徐進行性で，1984年6月
精査のため国立療養所下志津病院神経内科に入院した。

（以下DMDと略）のmanifesting carrier2

現症：筋力低下は頸前屈，股関節伸展（右＞

例を経験し，骨格筋 CT 所見およびこれと筋左），膝関節屈曲（右＞左）に軽度認められるが，筋の萎縮はみられない。両側下腿に仮性肥大軽度。腱反射はほほ正常範囲。Babinski徴侯陰はじめに生検所見との関係において本疾患のcarrierの病態を考える上で興味ある知見を得たので報告
する。
症

例

性。Gowers徴侯陰性。爪先歩行はできるが，かかと歩行はできない。知覚障害。膀胱起腸障
害，協調運動障害なし。

〔症例1〕Y．H．41歳女
主訴：歩行障害
家族歴：図1参昭．長男は生後間もなく肺炎で検査所見‥血清CK1941IU／1．筋電図右胸鎖乳突筋，大腿屈筋群，前脛骨筋，排腹筋にshort

死亡．次男はDMD（後述）．その他には神経筋
疾一弘はなし．なお家系内には血族結婚は認めない。

を認める。胸部Ⅹ線写真上心拡大なし。心電図正常。染色体46XX。
骨格筋CT：図2に示すように。両側傍脊柱筋，
左大腎筋，両側（左＞右）大腿四頭筋（外側広既往歴：20−22歳，肺結核。

duration，low amplitudeのmyogenicpatternー124−筋），右大内転筋，右大腿二頭筋長頭，両側長馴骨筋，左馴腹筋内側頭に脂肪化を認めるが，筋の断面積はよく保たれている。
筋生検所見：CTで一部脂肪化のみられた大腿四頭筋の生検を行った。筋構築はよく保たれ，
ごく軽度の中心核増多（全線経の5．1％）を認めるが，殆どの額域では明らかな異常はみられない。しかし図3に示すように標本のごく一部

図2の領域に，筋線経の円形化，大小不同，endo一
mysiumの増生を認める。壊死線経はみられな
い。NADH−TR

染色でもintermyofibrillar

networkはよく保たれATPase染色ではtype
predominance，type atrOphyはみられない。
〔症例1の次男〕M．H．
処女歩行1歳4カ月。2歳6カ月，走れない，
高い所から飛びおりられないなどから両親が輿

症例1の骨格筋CT。左上は第3腰椎粒体レベル。右上は恥骨結合より2−3cm
上のレベル。左下は大腿中央。右下は下腿最大径一弘 高CT値を黒，低CT値を自となるように表示したこ所見については本文参照。

l
5 7 ．0W

図3 症例1の筋生検所見（左大腿四頭筋）

40

60

2b

1 2 ．91 2 ．4

A ．
F ．

89

引

5 1

H ．
F ．

40

12 4

8き

％

昭 ．0

S ．
D ， 12 ．1

20

28

6 2 ．＄ 60 ．5

80

2 8 ．＄ 2 8 ．4

100120Jm

左：ホルマリン固定，パラフィン包埋切片，H．E．染色さ 標本の一部に節線経の大小不同とendoInySiumの増生を認める。右：凍結切片，ATPase染色によるhistometry。広範囲を計測すると正常
となる。
−125−

常に気付き，3歳6カ月。某大学病院小児科受診。四肢（帯）および頸部の筋萎縮と筋力低下，下腿仮性肥大，尖足，Gowers教険，動揺性歩行を認め，筋生検により DMD と診断された。6歳，国立療養所下志渾病院に入院。8歳，歩行不能。13歳頃より心拡大進行。16歳より胸水貯留。17歳，心不全で死亡。
〔症例2〕S．N．42歳女
主訴：動厚，呼吸困難
家族歴：図4参照。長男は処女歩行2歳近くで遅れていた。2歳半，心不全で死亡。正確な診断はついていない。次男はDMD（後述）。兄は運動障害あり，10歳台で死亡，筋ジストロフィー症の可能性はあるが，詳細は不明。なお家系
内には血族結婚は認めない。
既往歴：28歳頃肝炎の診断で入院したことがある。
現病歴：子供の頃から徒競走は遅かったが，現在に至るまで筋力低下は自覚していない。ただし小学校2年の時歩行時左ふくらはぎの激しい
有病性筋痙攣を経験したことがある。1986年7月16日（41歳），背部痛および夜間呼吸困難あり。同年8月4日，再度背部痛と夜間呼吸困難出現。動博を訴え翌日近医を受診した。心拡大，
心電図異常（aVL，V5，6にQ，V5，6にST低下と陰性T，I，aVLにST上昇，心室性期外収縮）を指摘されCK高値より心筋梗塞の疑いで東京逓信病院循環器内科に入院した。
入院後経過および神経学的所見：low output
cardiac failureの状態であったが，CKが持続的に高値であるなど経過から心筋梗塞は否定されDuchenne型筋ジストロフィー症のCarrier
であることと開通したcardiomyopathyと考えられた。1987年2月（42歳）神経内科を受診。
両側大背筋，右大腿屈筋群および右前脛骨筋に軽度の筋力低下，両側下腿仮性肥大を認めたが陵墓腔反射，アキレス腔反射はともに正常範囲。Gowers散候陰性。歩行には明らかな異常を認めない。知覚障害，協調運動障害は認めない。

検査所見：筋電図はshort duration．low am−
plitude の myogenic pattern。血清CK571
IU几 染色体46XX。
骨格筋CT：図5に示すように両側大腿筋，左図4 症例2（矢印）の家系図。
詳細は本文参照。

図5

大腿四頭筋に軽度の萎縮，左傍脊柱筋，両側大野筋，右大腿四頭筋，右大願屈筋群，右縫工筋，左前脛骨筋，両側長排骨筋にごく軽度の脂症例2の骨格筋CT。撮影レベル，表示法は図2と同じ。所見については
本文参照。
一126−

肪化，左大腿屈筋群，内転筋群，縫工筋，両側

処女歩行1歳4カ月。2歳頃より転倒しやす

俳腹筋に明らかな萎縮および脂肪化を認める。
筋生検所見：CTで変化の認められる左の前脛骨筋の生検を行った。所見を図6に示す。筋線

い。4歳，ようやく走れるようになった。6歳

経の大小不同，筋線経の円形化，中心核増多（全線経の23．8％），少数の壊死線経の散在，
ring后ber，endomysiumの増生，脂肪細胞浸潤縮，下腿仮性肥大，血清CK高値よりを認める。ATPase染色ではtypelfiber pre−dominance，typel丘ber atrophyおよびtype
2c fiberの増加がみられた。

dystrophic change が確認されている。

の時運動がへたなことを主訴として某大学小児科を受診，四肢近位筋優位の筋力低下，筋萎DMDと診断された。7歳，国立療養所下志津病院に入院。10歳。歩行不能。なお入院後の筋生検で〔症例2の次男〕K．N．15歳

考察

症例1，2ともに（∋次男の DMD であるこlm e an4 4 ．428

2b2C

6 7 ．4 6 4 ＿7 5 4 ．4

S ．
D ． 1 6 ．3

2 7 ．9 2 5 ．2

16 ．5

A ．
F ． 6柑

242

24t

24 t

H ．F ． 2 6

812

655

10 3

14 ．1

2 ．2

2 ．2

％

8 1 ．5

図6 症例2の筋生検所見（左前脛骨筋）。左：ホルマリン固鼠 パラフィン包埋切片，H．E．染色。筋線経の大小不同，中心核増多，endomysiumの増生，壊死線経，脂肪細胞の浸潤。中＝凍結切片，NADHTr染色。ring丘berを多数認める。l左下‥凍結切片，ATPase，pH4．2．typelfiber predominance とtypel nber atrophyを認める。右下：凍結切片ATPaseによるhistometry。
筋線経の大小不同，typel負berpredominance，typel丘beratrophy，type2C
丘berの増加を認める。
−127−

と，②他覚的な筋力低下を認めること，（勤血清CKが高値であることからDMDの女性発症者であると考えられる。DMDは性染色体劣性遺伝を示す遺伝性疾患で，その女性発症のメカニ

matic carrier の2．3倍と比べると有意に高いズムとして従来（Dホモ接合体Xdxdでの発症，②ヘテロ接合体Xdxでの発症，③Turner症候群のCarrier Xdoの発症，④x染色体と常染色体との間の均衡転座の存在が考えられてきた1，2）。症例1，症例2はともに染色体の欠損や転座を認めない。またホモ接合体での発症の々の知る範囲では我々の2例を含めて17例ある

可能性は完全に否定することはできないが，確率的に極めて稀であるうえに，男性 DMD 患者と比べて著しく症状が軽く進行が遅いことか
ら殆ど否定的である（ホモ接合体であれば男性患者とほぼ同様の臨床像を呈すると考えられ
る1）。したがって症例1，2はともにへテロ接合体で発症したmanifesting carrier と考えるのが妥当である。

（p＜0．001）。本邦ではLyonの原理で説明されるDMDのcarrier発症の報告は，古川らの2例（1965）1）。有馬らの1例（1965）6）。以後我が〔迫らの症例1，2，3（1978）7），岩本らの2例（1979）8），中西らの1例（1979）9），Yoshiokaの3例（1981）10），館らの1例（1981）11），中西らの1例（1984）12），若田らの1例（1987）2）〕，
全例を通じてこの原則があてはまり，Moserらの指摘は極めて重要なものであることがわかる。
1977年Rosesらは23名のDMD carrierと2名のBecker型筋ジストロフィー症carrier（うち16名がpossiblecarrier）に対して厳密な方法による徒手筋力検査を行い，pOSSible carr・
ier の2名を除いて何らかの筋に明らかな筋力低下を認めた13）。その大部分は口常生活に不自DMDの manifesting carrier については1963年Emeryが2症例の臨床像および筋生検所見を記載し，その発症のメカニズムを Lyonの仮説を用いて説明して以来注目を集めるよう由はないという。我々の症例2は明らかな筋力になった3）。同じころ Sugitaらは DMD の
carrierの血清CKを測定し，正常値を示すものから高度上昇をきたすものまであり，極端な場合軽度の臨床症状を望することを示し，この障害の程度とcarrier本人の障害に対する感受事実を Lyon の仮説で説明できるとしている4）。1974年Moserらは自験22例のmanifest−

臨床症状を望するに至ったものと考えられているけれども，患者の自覚症状を重視するか客観

ing carrierの臨床像をそれまでの報告例と合せて詳細に検討し，以下のような特徴を指摘し的所見を重視するかについては暖味にされており，また我々の症例2のように心筋障害で医療た5）。①definitecarrierに臨床症状が発現する（manifesting carrier）割合は7．8％である。
②発症年齢および進行は DMD 男性患者に比して遅い幌向がある。（卦DMD男性患者の症状の強さおよび進行の速さは症例問であまり差異

機関を受診するような症例を含めるかどうかは
これまで全く見解が示されていないようであがないのに対して，manifestingcarrierのそれは症例による違いが極めて大きい。④下肢筋力低下を認めるにもかかわらず，運動機能という点では日常生活には何ら支障はなく，manifest−
ingcarrierとasymptomaticcarrierの違いは性の違いによるもので，厳密に区別することはあまり意味のないことかもしれない。実際のところmanifestingcarrierの定義はCarrierがる。我々の報告と関連して Roses らの論文が提起する第2の問題点はDMDcarrierにおける筋障害の分布である。彼等は高率に障害される筋としてJrnにiliopsoas（76％），anteriorneck
Llexors（68％），middledeltoid（60％）をあげて低下または有痛性筋痙攣で発症することが多い。⑤筋力低下は下肢に強く，近位筋優位であるが，6割強の症例に症状の左右差を認める。

おり，近位筋が障害されやすいとしている。し

⑥8割強の症例にcalfpseudohypertrophyがが少なからずあり，筋障害が必ずしも一定の順みられる。⑦血清CKは9割の症例で高値で，序でおこるものではなさそうである。また左右差が大部分の症例で認められるとしている点は平均すると正常上限の10．2倍となり，aSymptO−

かし彼等の報告を丁寧に読むと高率に障害される筋を跳びこえて別の筋が障害されている症例−128−

Moserらの指摘と同じである。はたしてDMDの増生のみであった。これは何を意味するのでcarrierの筋障害の分布はDMD男性患者のそあろうか。DMD男性患者であれは異常に気付れと同じで，単に程度が軽いだけなのであろう

かれたはかりで筋 CT に明らかな萎縮や脂肪か。

化を殆ど認めない幼児期に筋生検を行っても，近年，筋疾患における筋病変？分布をCT
スキャンを用いて明らかにする研究が広く行わ必ずといってよいほどはっきりしたdystroph・れるようになった14）。我々は1985年種々の病期

ic changeがみられるものであり，症例1のように明らかな臨床症状と全身骨格筋各所にCTにある多数のDMD（男性）患者に対してCT

上脂肪化を認めるような症例に殆ど変化がみらを施行し，筋病変の分布およびその出現する順

れないということは常識的には考えにくいこと

序が症例間で殆ど違わず，ほぼ一定であることである。おそらくDMDcarrierでは同一の筋を明らかにした15）。最も早期に障害されるのが大腎筋であり，ついで大腿四頭筋や大腿屈筋群の中でも殆ど正常な部分とdystrophicchangeを塁している部分がモザイク状に配列しておの一部に萎縮や脂肪化が出現する。この結果をり，たまたま変化が軽い部分を採取したのであ

本論文の2例のろうと推定される。これまでにDMD carrierの筋CT所見と対比することは興味深い。2例の

DMD

DMD carrierの筋生検所見についての報告は多いが，多数例

carrierの間でCTによって明らかにされた筋の検討を行ったMaunder−Sewry

障害の分布は必ずしも一致していない。しかし2例に共通していえることは全身の骨格筋がよれは，明らかなdystrophicchangeを認めたのは52例中8例（de丘nite carrierでは7例中

patchyに障害されており，左右差がめだつこ

4例）にすぎなかったという21）。筋生検がcar．

らの論文にとである。近位筋優位の障害という一言では表rierdetectionに対しで威力を発揮できないの現しにくい複雑な筋障害の分布である。明らかは，異常のある部位を採取できるかどうかが偶に DMD 男性患者の初期のそれとは異なって

然により支配されるためではないだろうか。

いる。このCT所見はRoses らの論文13）に記載されている部実を裏付けている。またこの事

DMD carrier
Moserの臨床像は大筋においては

らが述べているとおりである。しかし

実はLyonの仮説によって説明しやすい。すな

さらに細かくみていくと，我々の2症例のCT

わち胎生のごく初期にat randomにX染色体および筋生検所見が教えるように，筋病変の分布は肉限的レベルにおいても顕微鏡的レベルにの一方が不活化されたため，maCrOSCOpicなレ
ベルでも障害をこうむる筋の分布が不規則になったと考えればよいのである。これまでDMD

おいてもpatchyfocalであることがわかる。この点において DMD 男性患者のそれとは異なcarrierの骨格筋のCT所見の報告はいくつかっているといえよう。

知られているが16〜20），Carrierdetectionに際し

なお症例2の心筋障害については別に詳細にての有用性について論じているものが大部分報告する予定であるので，本論文においては，

で，詳しい筋障害の分布について検討している
ものは少ない。その中でdeVisserらが3例のDMD carrierが心筋障害で発症しうること22），
DMD carrierに心電図異常が高率に出現する

manifestingcarrierのCT所見を提示し，腰ことが知られていること23，24）のみを指摘するに

帯と大腿の諸筋が左右非対称に障害されている

とどめたい。

とした報告が注目される20）。

文

次にDMDcarrierの筋生検所見について論
じたい。症例1，症例2ともにCTl）古川哲雄，杉田秀夫ら：Duchenne型筋ジスト。
フィー症の女性保因者に関する遺伝学的考察．臨床神経5：628，1965

で軽度ながら脂肪化のみられる筋の一部分を検索した。にもかかわらず症例1では変化は著しく軽献2）君田宣雄，内田敦子ら：晩発したDuchenne型

く，ごく軽度の中心核増多と標本の一部に限局

筋ジストロフィ，症manifested carrierの一女した筋線経の大小不同，円形化とendomysium性例．臨床神経27：630，1987−129−3）Emery AEH：Clinical manifestationsin two
carriers of Duchenne muscular dystrophy．

14）川井 充，中野今治：骨格筋のCT一一神経・筋疾患の新しい画像診断法−CT研究7：485，

Lancetl：1126，1963

19854）SugitaH，TylerFH：Pathogenesisofmuscular

15）川井 充，国本雅也ら Duchenne型筋ジストロ

dystrophy．Trans Assoc Am Physicians76：

フィー症の骨格筋 CT 所見とこれにもとづく病

231，1963

期分析．臨床神経25；578，1985

5）Moser H，Emery AEH：The manifesting ca・16）BulckeJA，CrollaDetal：Computedtomogra・
phy of muscle．Muscle Nerve4：67，1981

rrierin Duchenne muscular dystrophy．Clin
Genet

5；271，1974

17）RottH−D，R6dlW

etal：Duchenne

smuscular

6）有馬正高，相沢昭ら：伴性劣性型Ddchenne型
進行性筋異栄養症の家系にみられた女子発症例．

dystrophy：Carrier detection byimaging tech−

臨床神経5：296，1965
7）迫龍二，森一毅ら：若年女性の筋ジストロフィー症5家系6名の遺伝的・臨床的考察．臨床神経18）SternLM，CaudreyDJetal：Carrierdetection

nics．J G6n6t Hum32：287，1984

inDuchennemusculardystrophyusingcomput−
ed tomography．Clin Genet27：392，1985
19）GellerichI，SteinbickerVetal：Computertom0−

18：462，1978

8）岩本奈拝，井上憲昭ら：母および娘の保因者にgraphische Konductorinnenidentifikation der

myopathy，母に筋靴核内封入体を認めたDuchen・

progressivenMuskeldystrophieDuchenne．Psy−

ne型肪ジストロフィー症の一家系．臨床神経19：chiat Neurol med Psychol（Leipzig）38：91，

112，1979

19869）中西孝雄，王城允之ら：Duchenne型筋ジストロ20）de VisserM，VerbeetenBJr：Computed tom0−フィー症の母子発症例．厚生省「神経疾患研究委

graphic

託典」筋ジストロフィー症の病因に関する臨床

Duchenne muscular dystrophy．ClinGenet27：

的研究，三好班，昭和53年度研究報告雷，1979，

findingsin manifesting carriers of

269，1985

21）MaunderSewryCA，DubowitzV：Needlemu−

p．76

10）YoshiokaM：Clinically manifestingcarriersin

scle biopsy for carrier detectionin Duchenne

Duchenne muscular dystrophy．ClinGenet20：

muscular dystrophy．Partl．Light microscopy

6，1981，histology，histochemistry and quantitaion．J
NeuroI Sci49：305，198111）舘延忠，黒沢洋一ら：女性DucheIlne型ジス

トロフィー症を含む一家系について．臨床小児医

学29：365，1981
12）中西孝雄，小松義成ら：Duchenne型筋ジストロ
フィー症が疑われる女性例．厚生省「神経疾患研究委託費」筋ジストロフィー症の発症機序に関する臨床的研究，三好班，昭和58年度研究報告書，

22）Pailloncy

B

et

al：L

61cctrocardio・

myopathie de Duchenne de Boulogne，Ann
CardioIAng6iol（Paris）31：47，1982
23）Emery AEH：Abnormalities of the electroear−
diogramin female carriers of Duchenne mus−cular dystrophy．Br MedJ2：418，1969

1984，p．76

13）RosesMS，NichoIsonMTetal：Evaluationand
detectionofDuchenne

M，Citrongrarnme chezles femmes transmettrices dela

sand

Beckers24）1ukasik E：Electrocardiographic studiesin

musculardystrophy carriers by manualmuscle testing．

Neuro127：20，1977−130−

female carriers of Duchenne muscular dystro−
phy．J Neuro1209：279，1975

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

筋ジストロフィー症骨格筋病変のCTによる評価に関する研究−特に先天型筋ジストロフィー症について−

班

n

福

山

幸

夫

東京女子医大小児科
nH

子 み 子

未ゆ 啓

井井倉

川 新 宍

子子 入

鈴 木 鳴 子，斉 藤 加代子

沢恭義

田 沢 山

炭平平

共同研究者 大 澤 真木子，
岡 田 典 子，

東京女子医大小児科

要日

旨

福山型CMD（FCMDI型）14名，非典型
FCMD（福山分餅IV型）2例と，Duchenne型
PMD（DMD）10名，非典型DMDl例の下
腿最大周径部・大腿中央部・第3腰椎休部の筋CTにつきFCMDI型を中心に検討し以下の結果を得た。
1．FCMD I型では，a）下腿・大腿・第3腰椎体の順に変化が出現していた。筋別ではm．triceps surae，m．adductor magnus，para−vertebral musclesの低吸収域が最も早く出現
し程度も強く，m．tibialisposterior，m．graCilis，m．adductoflongus，m．quadratuslumborumでは低吸収域の出現は遅い傾向にあった。b）
機能レベル上昇期の例でも，筋 CT 上の低吸収域は拡大していた。
2．FCMDIV型では，同年齢のI型に比し変化の程度が軽く，特にm．triceps suraeの変化が他のどの筋よりも先行するというⅠ型の特徴はなかった。
3．DMDでは，1歳代でも大腿で軽度虫喰状陰影を認め，SeVereDMD例では，2歳時すでに大内転筋の澗漫性低吸収域を認めた。

的

先天型筋ジストロフィー症（CMD）の筋CT
所見の年齢的変化を検討する。
対象と方法
当村筋外来通院中の神経筋疾患患児で筋CTを施行した34名中，図1に示すように福山型
CMD（FCMDI型）14名（検査15回），非典型
FCMD（福山分類Ⅳ型2））2例と，DuchennC型
PMDlO名（検査11回：1，3歳各1例，5，
7，8，9歳各2例，13歳1例），非典型 Du−として以前報告した型3）：2歳）1例である。
CT scan は日立CTW3−30（120KV，200
chenne型PMD（severe DuchennemA），日立CT600（120KW，300mA），東芝
CT60Aを用い，スライス幅10mm，スキャン
時間4．5秒にて施行し，第3腰椎体の高さ（L3），大腿中央，下腿最大周径部の所見につき検
討した。
結

果

筋 CT 上の変化は大きく分けて，Ⅹ線吸収度の変化すなわち吸収度の低下，及び筋相当陰−131−1）1歳未満：9か月時すでにm．soleus，m．

影の断面抗の変化であった。大腰筋は周辺部から低吸収城が出て，結果的に筋の断面も■iが減少するという態度をとっていた。
各症例の個々の筋または筋群の肉眼的吸収度の変化を次の5段階に分類し図1に示した。5段階とは1．正常，2．軽度虫食い状に低吸収域（筋相当部の5−10％以下）が認められるもquadricepsfemoris，paraVertebralmusclesに

ごく軽度の『虫喰状』低吸収域を認めた。
2）2歳：低吸収域はより広範囲の明確なものとなり，L3のレベルのparavertebralmuscles
では m．iliocostalis で最も強く外側から，m．
psoas majorは脊柱側から，大腿では特にm．

の，3．明らかな低吸収域（筋相当部の10−50％）が認められるもの，4．恰も筋が消失したようにみえる wash out（筋相当部の面積の低

adductor magnus に，下腿では m．triceps

吸収域が50％以上），5．筋膜のみ残存する
end stage である。
各年齢郡の例数が少ないので断定的なことは言えないが，まずFCMDにおける CT所見
を年齢別にみると，同年齢の中では機能レベルの低い例の方がより著明な変化を示していたが，年齢の近い例では，ほぼ似た所見を呈する
傾向にあった。年齢および筋 CT 各レベルご機能レベルの改善がみられていたが，CT上はとに，低吸収域の出現頂と程度を検討し次の様であった。代表的所見を図2−4に示す。
1．FCMD城が出現しはじめる。m．pSOaS majorでも低A．年齢別変化の進展

も『虫喰状』ないし『格子状』低吸収域が出現

suraeに，拡大と増強が認められた。9か月と2歳7カ月の2回検査例では，臨床的には運動
前述全筋に軽度の低吸収域の拡大と増強を示し，特に下腿のm．triceps suraeの変化が著明であった。
3）3−5歳：L3

quadratuslumborumにも『虫喰状』の低吸収
吸収域は拡大するがparavertebralmusclesほど明確には変化しなかった。また腹壁筋内部に

0：
5 0：
6 0：
9 tO 2 1
10n 0
0
1 1

L 爪b rs ne3

llH．

1

…l

／
．
1…

paravertebral

longissimus にも低吸収域が著明となり，m．

A■
●（
Y●
■
r：
〟
bnthS）仙scl●
与ahh 11ind wallm瓜Cles
m P弧 maJOr
m 叫止血 山血m m
匹raVert血d 仙Sd es¶ゆ ext欄 mm 鎚rtαiu
m 耶止C印S teW is
此 torm ■m graci S
m 血 torl卯gjS冊
m 血 tⅣmm m
侮xαm
m biCe匹 Iem豆j
正tE一
正Ⅴ 」
烏d ・
爪
灯油r針 こU亡m つ
Low訂 exlす1SOrm n ；
bd≡
S む▲
tこ
高・
1咤
匹r nd mm l衿rm ；地相皿
m Sdeusm gおlroこ㍑両・J：
m tihdis 匹Steriorのレベルのmusclesではm．iliocotsalisのみならず m．

FCMD IFCMDIV
2：
7 3：
5 4：
10 l：
2 l：
8 5：
I 6：
5 9：
3 12 3：
8 4：
8
4
3 3 4
4
4
4 4
1
8 8
＝川 l川 llHl l… l…l＿lfl
毒l川‖… …l …‖
剛 l…
刷

‖…

胴

旧l …‖

／
I…

／
【l

l… …‖

川＝

／ ／l…l
／ ／
／ ／
／ ／
／ ／

ll
l
ll ll …＝

l…

／
／
／

／
／ l…
l川
／ ＿

l
l

□norma，【≡ヨmth・叫t即（low血nsjty：5・10％）
ⅢⅢdefinit0lowdonsity（lowd肌Sity：10−50％）
旺固W胤か・OUt（lowdensjty：≧50％）−ed−StagO（rosi血8日igur00日■SCi■）
G not ex■mjnod

図1

FCMDI型，IV型，年齢別，ステージ別筋CT所見
運動機能レベルは上田分柳による1）。
−132−

balisで閉まれる部分の面積は拡大する印象をする。
大腿ではm．adductor maglluS，m．quadri一受ける。m．pOSOaS major，m．quadratuslum−

ccpsfemoris（特にm．vastuslateralis外側広borum，腹壁筋の低吸収域が拡大増強していた。

筋），m．biceps femorisに滴漫性中等度の低吸

大腿の低吸収は，m．adductor magnum，m．

収域が見られるようになる。しかし，m．graCi−
lis，m．SartOrius，m．Semitendinosusは良く保quadriceps femoris（特にvastuslateralis＆たれ，m．adductorlongus良く保たれている例

度となり，低吸収域の中に刷毛で掃いたようにもあった。

筋陰影が残存するのみだが，m．graCilis，m．

下腿では，m．tricepssuraeは全体に禰漫性高intermedius），m．bicepsfemorisでは蒲漫性高

Sartorius，m．Semitendinosusでは大きめの『虫度の低吸収域を示し僅かに筋膜を追えるのみと喰い状』を塁した。

なり，m．perOneuSにも低吸収域が目立つよう

下腿では，m．tricepssurae，m．PerOneuSLは『end stage』を示し，m．tibialis anteriorではになるが，m．tibialis anterior，＆posteriorにはみられなかった。
4）6歳の1例：L3のレベルのparavertebral
musclesではmm．multiLidiの変化も目だち始
め，全体に低吸収となるが，fascia thoracolum−

面積の40％程度，m．tibialis posteriorでは30％程度の低吸収域がみられていた。
5）9歳例：L3のレベルのmusclesの変化は，fasciathoracolumbalisに圃

1．m．Hbはtis anも即ior
2．m．extenso日柄両脚㈹車瑚胴乱eXtellSOr haHuciミ10nguS

3．m．perOn別S‡on附S
m．p針On刷S brevis
月．和，gaSl柑Cnemjus、CaPutlat針ale
5．m，卵＄trOCnemius，紺Put mediale
8．m．soleus
7．札乞ibialis posterior

軋りexor digitorUm柏咽US
m．popljteus

図2

para vertebral

FCMD右下腿CT所見（最大閤径部）−133一

まれる部分の面積の拡大も含めより顕著となっ

adductorlongusが比較的良く保たれている例

た印象を受ける。またm．psoasmajor，m．qua−
dratuslumborum，abdominalmusclesの低吸収もあった。

域が拡大・増強していた。しかし大腿および下psoasmajor，abdominalmusclesの順に低吸収

腿の変化は6歳例と同様であった。

域が拡大しておE），m．quadratuslumborumはB．各レベル別，筋別変化の進展
1）下腿レベル：9か月例から低吸収域は存在良く残存していた。m．pSOaS majorは脊柱側から低吸収域が拡大しその面積が減少するといし，m．gaStrOCnemius，m．SOleus，m．perOneuS，の順に変化が進み，m．tibialis anterior と po−

明瞭であったが，4歳までは所見に変化なく，

3）L；｝のレベル：paraVertebral muscles，m．

うタイプの変化が目立ち，その変化は2歳からsteriorは比較的保たれていた。

6歳及び9歳ではその面積の半分は低吸収域を2）大腿：1歳未満から変化はみられ，m．ad−

望していた。

ductor magnum，m．quadriceps femoris（特2．非典型FCMDⅣ塑

にm．vastuslateralis），m．bicepsfemorisの順

m．adductor magnus，m．gaStrOCnemiusにに変化が進み，一方過去のDMPについての報は禰漫性中等度の低吸収域が認められ para−vertebralmusclesでは各筋群間の低吸収域が明瞭となると同時に，外側から始まる散在性の告4）〜9）と同様m．Sartoriusは比較的保たれ，
特にm．gracilisは最後まで保たれていた。m．

1
2
3
・

n．＼・aStuS nedlalism．vastuslateralisqn．Vastusト帆erm8dius﹁ − ↑ − ﹂■軋柑C紬S r凹肝is．quadriceps

r的0ris5
6−m．SartOrius
E．adductor10m訓JS

8

臥a（柑uctor magnUS

9−

乱graいIiS
m．semi相和branosus
m．珊Hendinosus
m．b加PS femoris．
CapUl10叩um
12．m．blceps f即0ris．
C叩Ut blleVe
1
−
1
・

図3

SO一Cdlle【lhamstr岬＼

FCMD右大腿筋CT所見（大腿中央）−134−

虫喰状低吸収域が認められた。いずれの変化も本症のジストロフィー症としての性質に疑問を

同じ年齢の FCMDI 型に比し軽度であり，1持つ意見も唱えられ，本症を先天性ミオパチー

型のようにm．triceps suraeの変化が他のどの筋よりも先行するという特徴はなかった。

の中に分類する研究者がいた。我々は本症でも3．Duchenne型

び失い筋力低下が進行性であることを示し，正PMD

一定の時期を過ぎると，一度獲得した機能を再筋陰影の残存しやすい筋については，立野ら，常児の加齢に伴う発達と本症の機能発達の差が川井ら，西村ら，の報告とほぼ同様であった。

本症が進行していることを示しているのであろ

前臨床状態の1歳の例でも大腿で軽度の『虫喰状』陰影を認めた。またsevere Duchenneのは，臨床的には機能は向上しているにもかかわ

1例では，2歳時すでに大内転筋の滴漫性低吸らず，下腿ではm．tricepssurae，大腿ではm．

収域を認めていた。

adductor magnum，L3

考うと述べてきた1）2）10）。今回2回CT施行例でではparavertebral

musclesの低吸収域が増強しており，筋の変化

察の進行が確認された。さらに下腿の変化が最も

従来FCMDは，Roppyinfantで発症して診断確定後も，4−6歳頃までほ新運動機能を獲得し，臨床的改善を思わせることから，中には，

図4

著明で，L3のそれが最も軽い傾向にあった。同一例の追跡ではない点問題が残るが，他の例の筋CT変化をみても，L3の変化に比し，下腿FCMDの第3腰椎レベルにおける筋CT所見−135−

の変化の方が早期に強く出現し，6歳ではm．

トロフィー症（福山型）の遺伝・臨床・病理．神triceps surae が高度に低吸収を示していた。

経進歩24：702，1980

このため歩行機能は獲得不能でも，paraVerteb−

2）Fukuyama Y，Osawa M，et al．：Congenital

ralmusclesのm．multiLidiやm．quadratus
lumborum，abdominalmusclesの変化が著明でprogressive muscular dystrophy of the Fuku−
yamatype−Clinical，geneticand pathologic con−Siderations・Brain Dev．3：1，1981

ないうちは坐位保持までの機能は獲得可能であろうことが想定される。

3）福山幸夫，平山義人ら：早期乳児期発症の進行性
筋ジストロフィー症の分蜘こついて．厚生省筋ジ筋CT上の低吸収域につき，その病射的う

ストロフィー症の病因の究明に関する研究 沖中らづけは確立されていないが，Ⅹ線吸収度の低下から考えれば，脂肪への置換が考えられる。

4）立野勝彦，西村 敦，ら：進行性筋ジストロフィ

斎田ら11）は3．5歳から9歳までのFCMDiA児ー症の下肢筋群の CT パターンについて，総合

6名につき大腿と下腿の筋病理を定量的に検討

リハ，10；525，1982

班 昭和50年度研究報告日1976，p．126

し，後者の力が前者よりも脂肪の浸潤が著明で

5）豊倉康夫，川井 充，ら：骨格筋CT スキャンあり，一定の面椚内に見られた筋線維数の数もによる進行性茄ジストロフィー症の下腿部仮性肥少なく，筋障害の程度がより強く，加齢により大の検討，厚生省「神経疾一む研究委託費」：筋ジ影響はされなかったと述べている。我々のCT

ストロフィー症の発生機序に関する臨床的研究

所見の結果からも本症では下腿の変化が大腿よ（三好班）昭和58年度研究報告書：1984，p．71
6）斉藤敏郎，川井 充，ら：骨格筋 CT所見にもり早く生ずることが確認された。

とづく Duchenne型筋ジストT］フィー症の病期分類厚生省「神経疾患研究委託費」筋ジストロフ

ま と め

ィー症の疫学，臨床および治療に関する研究（班1．FCMD の下腿最大周径部・大腿中央部・第3腰椎休部の筋CTにつきDMDのそれと比較検討した。

長：祖父江逸郎）．昭和58年度研究報告日：1984，
p．229

7）川井 充，国本雅也，ら：DuchennC型筋ジスト

a・FCMD では，下腿・大腿・第3腰椎体のIIUiに変化が出現していた。肪別では m．tri．

ロフィー症の骨格筋 CT 所見とこれにもとづく
病期分研，臨床神経，25：578，1985

CepSSurae，m・adductormagnus，paraVerteb−

8）川井 充：神経・筋疾一弘の骨格筋CT。肪ジスト

ralmusclesの低吸収域が最も早く出現し程度

ロフィー症の疫学病態及び治療開発に関する研究も動く，m．tibialisposterior，m．graCilis，m．

（班長‥西谷 裕）。昭和60年度研究報告書，1986

adductorlongus，m．quadratuslumborumで

p．373

9）山田重昭，西村正明：進行性筋ジストロフィー症

は低吸収域の出現は遅い傾向にあった。
btにおける下肢骨格筋 CT 所見の検討，肪ジスト

機能レベル上昇期の例でも，筋CT上ロフィー症の疫学病態及び治療開発に関する研の低吸収域は拡大していた。

究，（班長‥西谷 裕）昭和60年度研究報告書，

2．非典型FCMDⅣ型では，同年齢のFC．
MDに比して変化の程度が軽く，特にFCMD

1986p．26．
10）Osawa

M，Nakada

E，etal，‥Naturalhistoryのようにm．tricepssuraeの変化が他のどの筋

Of Fukuyama type congenital muscular dyst−

よりも先行するという特徴は見られなかった。

rophy（abst．），Abstract−12th world Congress

3．DLPMDでは，1歳代でも大腿で軽度のOf Neurology．Kyoto，Japan．September20−25，

虫喰状陰影を認め，SeVere Duchenneの例で1981，IC548，Excerpta Medica，Amsterdam，は，2歳時すでに大内転筋の油漫性低吸収域を認めた。

11）斎町恭子，京極方久，ら：先天型版ジストロフィ

文

0XIord，Princeton：237，1981
ー症（福山型）生検筋組織の定義的研究．臨床神献経13：587，1973

1）大沢真木子，鈴木陽子，ら：先天型進行性肪ジス−136−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

緩徐進行性の神経原性筋萎縮症と筋ジストロフィーの骨格筋CT所見の比較検討
班

員

広

瀬

和

彦

東京都立神経病院神経内科

共同研究者 高 橋 良 輔1），小 森 哲 夫1），椿忠 雄2）1）東京耶立神経病院神経内科 2）東京都立神経病院

回我々は緩徐進行性の神経原性筋萎縮症（以下要旨N群）とミオパチーの代表である各種筋ジスト

緩徐進行性の神経原性筋萎縮症（N群）と筋ロフィー（以下MD群）に骨格筋CT所見上ジストロフィー（MD群）の骨格筋CT所見を比較検討した。対象はN群として遺伝性運動感
覚性ニューロパチー6例，脊髄性筋萎縮症4例の計10例，MD群として筋緊張性ジストロフィ
ー5例，Duche11ne型PMD 2例，Becker型
PMD2例，肢帯型PMD2例の計11例，使用機種はGE CT／T8800，スライス部位は大腿，下腿とした。両群の共通点として軽度の変化は
虫喰い様の脂肪浸潤，高度の変化は筋の脂肪置

どのような共通点及び差異があるか比較検討し，骨格筋 CT が神経原性筋疾患とミオパチーの鑑別においてどの程度有用であるかを考察
した。

対象・方法
対象は神経原性筋萎縮症10例，すなわち遺伝
性運動感覚性ニューロノペチー（HMSN）6例（Charcot−Marie−Tooth病2例，HMSN type換として現れる傾向があった。また下腿では前部，後部筋群に比べて深部筋群が保たれる傾向も似通っていた。両群の相違点としては，大腿屈筋群でN群では個々の筋が萎縮しながら筋周
囲に脂肪が沈着する様式をとる場合が多かった

52例，分析不能型2例）と脊髄性筋萎縮症4例（Kugelberg−Welander病2例，球脊髄性筋萎縮症1例，遠位型脊髄性筋萎縮症1例）及び筋のに対し，MD群では筋の形態・面債が保たれたまま脂肪化していく傾向が強かった。また代位性肥大は MD群に著明に多くみられた。
以上の結果より骨格筋CTはN群とMD群の鑑別に有用な検査法と考える。

型筋ジストロフィー2例，肢帯型筋ジストロ

ジストロフィー11例（筋緊張性ジストロフィー5
例，Duchenne型筋ジストロフィー2例，Becker
フィー2例）である。CT

の使用機種はGE

CT／T8800，撮影条件は使用電圧120kVp，使用電流160mA，スライス幅10mm，スキャン
時間11秒とした。またスライス部位は大腿（膝蓋骨上端より15cm上），下腿（下腿最大径部）

日

的

緩徐進行性の神経原性筋萎縮症，例えはChaトとし，一部の症例では骨盤部（恥骨結合中点）のスライスも行った。画像表示の条件はwin−cot−Marie−Tooth病やKugelberg−Welander

dow幅150〜300，Windowleve1−125〜＋25

病では時に診療所見のみではミオパチーと鑑別が困難で，筋生検上も神経原性変化に筋原性変の範囲内に設定した。画像の評価は大腿では大腿四頭筋，縫工筋，長・大内転筋，薄筋，屈筋化が混在することがしばしはある1）。そこで今

群の5種類の筋，下腿では前脛骨筋・誹骨筋を−137−

含む前部，後脛骨筋を中心とした深部，下腿三頭筋からなる後部筋群の3種類の筋群で行った（図1）。なお評価は右側で行った。第一に川井らの分類2）を参考にして図2に示すようなパターンで各筋を分類した。Aは正常，Bは虫喰い様の低吸収城の出現，C，Dはそれぞれ筋の形態は保たれながら断面積の減少する筋萎縮で，Dは筋の外の脂肪化を認めるパターンである。Eは比較的大きな低吸収域の出現を示すパターンである。筋によってこれらのパターンがいくつか重なった形で現れることがあるが，その場合は最も強く現れていると思われるパター
ンをその筋のパターンとした。更に変化が高度で筋を同定できなかった場合をFとした。また以上のパターン分野iに加え，克別巴大のある場合をhで表した。第二に各筋において肉限的に障害程度を正常，軽度，中等度，高度に評価分析

Bし，筋の障害パターンとの関係を調べた。

図1評価した筋群を右大腿・下腿のスライス面の投式図上に示す（図の上が腹側，左が右側）。
A：大腿1．大腿四頭筋／a．大腿直筋，b．外側広筋，C．中間広筋，d．内側広筋，2．縫工筋，3．内転筋群／
a．長内転筋，b．大内転筋，4．蒔筋，5．大腿屈筋群／a．羊膜様筋，
b．半腱様筋，C．大腿二頭筋（長頭）d．大腿二頭筋（短頭）B：下腿，1．前部筋群／a．前脛骨筋，b．長指屈筋・長母指屈筋，C．
長・短排骨筋，2．深部筋群／後脛骨筋・長指屈筋・長母指屈筋，3．後部筋群／a．ヒラメ筋，b．購腹筋（外側頭），C．誹腹筋（内側頭）結果

表1に大腿でN群と MD群を対比して筋群
別にそれぞれの病変パターンまたは筋肥大を望した症例数を示す。まずN群，MD群共，どの筋でもパターンCはみられなかった。また大腿四頭筋，縫工筋，内転筋群，薄筋ではN群とMD 群で目立つ差はなかったが，下線を施したように屈筋群でN群で／くターンDが多く，MD 群でパターンEが多いという対照的な違いがみられた。筋肥大はMD群に際立って多くみられた。筋肥大の性状は，薄筋の筋肥大で

表1大腿での筋と肪障害パターンの関係。縦軸には図2に示したパターンの記号を，拭軸には個々の筋をN群と MD群を対比させつつ表示する。表の数学は該当する筋群の数を表す。

138

図2 筋障害バターンの模式殴Aは正常。Bは虫喰い様の低吸収域の出現。C，Dはともに筋の形態は保たれながら断面積の減少する筋萎縮で，Dでは筋外の脂肪化が著眺 Eでは比較的大きな低吸収域の出現をみる。hは捌巴大だが，図は共働筋の障害を伴う代償性肥大を表す．

図5 筋緊張性ジストロフィー（39歳男性）の大腿っ断面の筋全体に脂肪化著明。屈筋群の中で大腿二頭筋（矢印）は筋の形態・断面積は保たれたまま脂肪で置換されパターン
Eを示している。共働筋の羊膜様筋，羊膜横筋は虫喰い像を伴いながら代隈性肥大を起こしている。

図3 Kugelberg−Welander病（48歳男性）の大腿。右蒋筋の代償性肥大（矢印）を認める。

図4

KugelbergLWelander病（32歳女性）の大腿断面の筋全体に脂肪化著明二 屈筋群では最外側の筋膜が肥厚残存するが，個々の筋が虫喚い像を伴いながら萎縮し（矢印），その周囲の脂肪化が著明．パターンDを塁している。

図6 Kugelberg−Welander病（48歳男性）の下腿。右側断面全体の肥大がみられる。
−139−

する筋の高度の障害をどの場合でも伴っておる憤向がみられた。またN群，MD群を通じハターンDはみられなかった。筋肥大についてはり，共働筋の障害を補うための代償性肥大と考N群ではKugelberg−Welander病（48歳男性）

えられた。N群で唯一薄筋の筋肥大が認められの1例で断面全体の肥大がみられた（図6）のたのはKugelberg−Welander病（48歳男性）

み，MD群では共働筋の変化を伴う代償性肥大の例であるが，この場合も長・大内転筋の高度が3例で，断面全体の肥大がBecker型筋ジスの障害を伴っており，代償性肥大と考えた（図トロフィー（19歳男性）の1例でみられた（図は長・大内転筋の，屈筋群では同じ屈筋群に属3）。また縫工筋の筋肥大を認めた3例（Becke型筋ジストロフィー2例，肢帯型筋ジストロフ
ィー1例）でも骨盤部のスライスで共働筋である大野筋の高度の障害がみられ 代償性肥大と思われた。
図4に示すのはKugelbergrWelander病（32歳，女性）の大腿である。全体として脂肪化が著明。しかし屈筋群は最外側の筋膜は残存するものの，個々の筋が虫喰い様の低吸収域を伴いながら萎縮，その周国が脂肪化し，先に述べたパターンDと判定した。図5にはMD群の筋緊張性ジストロフィー（39歳男性）の大腿を

図7 Becker型筋ジストロフィー（19歳男性）の下腿。両側断面全体の肥大がみられる。

示す。全体として筋の脂肪化が強い点，図4の症例に叛似しているが，屈筋群の中で最も変化の強い大腿二頭筋は筋の形態・断面桁は比較的保たれたまま脂肪で置換され，パターンEと判定した。これを補うように羊膜様筋または半腱様筋が虫喰い像を伴いながら代位性肥大を皇している。

下腿でも大腿と同様の検討を行った（表2）。
前部，深部，後部の筋群のパターン別変化を調べてみると前部・後部ではN群，MD群ともに／くターンEが多くみられるのに対し（下線部），
深部筋群はN群，MD群とも相対的に保持さか

図8 球脊髄性筋萎縮症（78歳男性）の下腿。後部筋群は著明な脂肪化を示しパターンE，前部，深部は残存するものの萎縮し，／くターンCを望している。

表2 下腿での筋と筋障害ノミターンのl期私表示法は表1と同じ。

前部筋群

深部筋群〜後部筋群

図9 肪緊張性ジストロフィー（40歳男性）の下腿。後部筋群の脂肪化は図8と似ているが，残された筋群はより良く保たれ 長短俳骨筋は長持伸筋の障害に伴う代償性肥大を示す（矢印）。
−140一

蓑3 筋障害様式と筋障害程度の関係。縦軸には図2で示したパターンの記号を，杭軸には肉限的な筋障害程度をN群とMD群を対比させつつ表示する。蓑の数字は大腿・下腿の8筋群を併せて該当する筋群の数を表す。

の一般的な障害進行様式について以下のように記している3）。すなわちどのような神経筋疾患
も初期はびまん性の斑状の低吸収域の出現で始まり，末期にはあらゆる筋が消失するendstage
myopathy に至る。その過程で脊髄性筋萎縮症では筋が全般的によりポロポロになり，残存した筋が脂肪の海の中に散らばっていく一方，
肪ジストロフィーではある筋は障害される一方でその共働筋は代償性肥大を示すといった選択性のある筋障害様式を示したり，また筋膜の直下から脂肪が出現し，徐徐に筋膜内のスペースを埋めていく障害様式（Bulckeらは別1ing−up
mechanism と呼んでいる）をとったりする。
川井らは神経原性筋萎縮症では筋の内部に脂肪化が見られないのに対し，筋ジストロフィーで
は筋が脂肪で置換される憤向が強いと述べてい7）。

図8にN群の球脊髄性筋萎縮症（78歳男性）る4）。またHawleyらはNeuropathyではKu−の下腿を示す。後部筋群は著明な脂肪化を三塁しgelberg−Welander病を除いて筋萎縮から始まパターンE，前部，深部は残存するものの萎縮

り，densityの低下がそれに次ぐのに対し，

レミタてソCと判断した。図9はMD群の筋
緊張性ジストロフィー（40歳男性）の下腿であMyopathyではdensityの低下に次いで筋萎縮が起こるとしている5）。

る。後部筋群が著明に脂肪化する点は図8の例

今回の我々の結果はBulckeらの記載によくと似ているが，残された筋はよりよく保たれ，一致した。Bulcke らが述べた「残存筋が脂肪長・短排骨筋は長指伸筋の障害に伴う代償性肥の海の中に散らばる」様子は我々のパターンD大を示す。

に該当するものであり，今回このパターンを脊肉眼的にみた正常筋組織の減少程度から筋障
害程度を正常から高度までの4段階に分類し，髄性筋萎縮症のみならず遺伝性運動感覚性ニューロノペチ一においても確認し得た。我々の検討

筋障害パターンとの関係を大腿・下腿の8筋に

では大腿屈筋で特にこのパターンが多かった

おいてN群，MD群別に検討集約して表示したが，同じ病態でも筋によって現れるパターンが（表3）。この表から分かることは以下の通りで異なることを示す事実であり，各筋ごとに現れあった。まず両群の共通点として，軽度の変化

易いパターンについても今後検討する必要があに虫喰い像つまりパターンBとして現れ，高度る。また代償性肥大，fi11ing−upmeChanism（我の変化は広汎な脂肪化即ちパターンEを示す傾々のパターンEに含まれる）についても

Buト向があった。次に相違点としてN群ではMD

ckeらの指摘は概ね我々の結果に当てはまる。

群に比し大腿屈筋で示されたようにパターンD

我々の結果と従来の報告より，結論として，をとることが比較的多いようであった。また

CT上の筋障害パターンからの神経原性変化とMD 群では代依性肥大が目だって多く認めらられた。

肪原性変化の鑑別は可能だが，障害程度が軽過考ぎるかまたは重過ぎる場合は困難になると言えよう。

察

神経原性疾瓜と筋原性疾患の骨格筋 CT 所
見を概括的に比較する試みはあまりなされていない。Bulckeらは神経筋疾患の骨格筋CT上最後に急速進行性の疾患である筋萎縮性側索硬化症（ALS）の CT所見については，大腿を含めどの筋でもパターンCを望しやすい点で緩徐進行性の神経原性筋萎縮症とも筋ジストロ−141−

フィーとも明確に区別される特異なCT

所見3）BulckeJAL，BaertAL：Clinicaland radiologi・
cal aspects of myopathies．Springer，Berlin，を皇することを参考までに付記する6）。

1982，p．83

文4）川井 充，中野今治：骨格筋 CT−神経筋疾患

献1）Pubowitz V：Muscle biopsy／a practical ap・
proach．Bailliere Tindall，London，1985，P．236，の新しい画像診断法．CT 研究7：485，1985
5）Hawley RJ，Schellinger D，et al：Computed
tomographic patterns of musclesin neuromu・

257．

scular diseases．Arch Neuro141；383，1984

2）川井 充，国本雅也ら：Duchenne型筋ジストPフィー症の骨格筋 CT 所見とこれにもとづく病期分粉．臨床神経25；587，1985

6）高橋良輔，今井輝国ら：筋萎縮性側索硬化症（ALS）の骨格筋CT所見．CT研究（投稿中）ー142−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

Duchenne型進行性筋ジストロフィ，症における岨囁筋のCTスキャンによる検討
班

員

佐

藤

プロ

国立療養所西多賀病院

共同研究者 佐々木 俊 明，名 取 徳 彦
国立療養所西多賀病院

要い。今回我々は旨

Duchenne型進行性筋ジストロフィー（以下CT

スキャンによってDMD

患者の唆筋の障害の有無とその程度について検討を行ったので報告する。

DMD と略す）患者21名および対照として口腔対象および方法に異常のない他の疾患患者14名についてCTス
キャンを用いて DMD 患者の唆筋の障害の有無とその程度について比較検討を行った。
DMD患者では対照者と比較して吹筋の断面抗は著しく大きく，Ⅹ線の低吸収域が虫食い状に，しかも広範囲に認められ CT 倍は小さい

被検者は年齢が8歳から20歳までの男性21名のDMD患者（以下Duchenne群）であり，平均年齢は15．2±3．3歳である。対照は口腔異常のない他の疾患患者男性5名，女性9名の合計14名（以下対照群）であり，年齢は12歳から値を示した。また年齢の増加に従い断面積は大きくなり，CT蓑1 被 検 老値は小さい値を示した。DMD

患者のうち開嘆の者は非開校者よりも吹筋の断面抗は大きい値を示した。

Duchenne群

男性 21名従って CT スキャンを利用することにより唆筋の障害の程度と形態を知ることができ有用であると思われた。

対 照 群

蓑2 被 検 老Duchenne型進行性筋ジストPフィー症患者
年齢

1

20

7

17−19

8

囲筋の筋力低下や舌の肥大に起因すると考えら

14−16

対照群

3

も異常が認められ唆合力の低下1），食物粉砕能力の低下2）などの報告がある。これらは口腔周

8−10
11−13

Duchenne群
2があり，校合の異常にはopenbite（開唆），CrOSS
bite（反対唆合）などがある，また阻囁機能に

平均年齢15．2±3．3
N＝14
男性5名 女性9名
平均年齢16．8±3．0

はじめにの口腔の形態異常には舌の肥大，歯列弓の関大

N＝21れており，阻囁筋の病理組織学的研究3），舌肥大と口腔形態との関係4），などの報告もあるが，いまだに顎口腔形態異常の機序は明らかではな−143−（）は女性数写真1対照者のCT写真
図1唆筋のスライス部位

21歳で，平均年齢は16．8±3．0歳である（表1，表2）。CT 装置は口立全身用コンピュータ処理Ⅹ線断層装置CT−W3／20を用いた。撮影条件はX線電圧120KVp，電流200mA，ス
ライス幅10mm，スキャン時間を4．5秒とした。また画像表示の条件はwindowlevelを0，wind。W Widthを300とした。今回は阻噂筋の
写真2

うち最大の閉口筋である唆筋を調べた。スライ
ス部位は図1に示すように唆筋の中央部にあた

表3 D。Chenne群と対照群の断面積とCT値

る鼻下点と後頭骨のopisthionを結ぶ位置とDuchenne群

し，トラックボールを用いて唆筋の周囲を囲い
CT装置内臓のコンピュータで唆筋の断面積と断面内のDMD患者のCT写真

対照群

断鯛（mm2）1555・巨至；車．67・6

CT値の平均値を求め，対照と比較

cT値

検討した。

l

33．1±19．7

48．7±6・0

Mean±SD結＊P＜0．01果DMD患者と対照者の典型的なCT写真を示す。写真1ほロ睦異常がなく腰痛症で入院している15歳の女性の CT写真であり，唆筋の断面積は288．1mm2で，CT値の平均は50・6であった。写真2は14歳のDMD患者のCT写真である。唆筋の断面積は650．4mm2であり，CT値は一8．4であった。両者はほぼ同年齢であるがDMD患者のほうが断面積は2倍以上
大きく，またⅩ線の低吸収域が広範囲に認められるため CT値は小さい値を示した。
Duchenne群と対照群の唆筋の断面積とCT値の平均値および標準偏差を表3に示した0唆筋の断面積はDuchenne群では555・7±133・3

mm2，対照群では363．9±67・6mm2であり，Duch。nn。群は対照群に対して危険率1％の有意の差で断面積は大きい値を示した0またCT
値はDuchenne群は33・1±19・7，対照群は48．7±6．0であり，Duchenne群は危険率1％の有意の差で小さい値を示した0
年齢と唆筋の断面積との関係を図2，図3に示した。対照群では両者間の相関係数は0・33であり，年齢と断面積との問に相関は認められなかった。またDuchenne群での両者間の相関係数は0．54であり，危険率2％で年齢と断面積との間に有意の相関が認められた0すなわち

−144−

﹂

60

むqピコZ

●

一二三二二L、

r

●

U

●
●

「＝・0．14
Y＝−2．RX155．3

0

20
1g e

0

10

20

図4 年齢とCT値の関係（対照群）

A g e

図2 年齢と断面債の関係（Duchenne群）︵N
EE︶dむ二一図5 年齢とCT伯の関係（Duehenne群）
10

20
Jむ一∈⊃Z人8e

図3 年齢と断面抗の関係（対照群）r

年齢とCT値の関係を図4，図5に示した。
対照群での両者間の相関係数は−0．14であり，
年齢と CT 値の間には相関は認められなかった。また Duchenne群での両者間の相関係数は−0．48であり，危険率5％で年齢と CT 値の間に有意の相関を認めた。すなわち Duche−
nne群では年齢の増加に従ってCT伯が小さい債を示した。
−145−

U

Duchenne群では年齢の増加に従い唆筋の断面
椚が大きな値を示した。

図6 断面椚とCT値の関係（対照群）

28．0±20．6であり，L＞0の群はL≦0の群よりも小さい値を示したが，統計学的な有意差は認められなかった。
考察

最近 CT スキャンを利用して四肢筋の障害の程度を評価する研究5￣7）が盛んに行なわれているが，これを阻囁筋に応用した報告は著者の知るところでは末だない。今回我々は剖検時の筋所見で阻囁筋中障害が最も高度であったとの報告のある3）唆筋について CT スキャンを利用して障害の有無とその程度について検討を行なった。
被検者の年齢は対照群と Duchenne群において有意差はなく，また対照群では女性を9名

図7 断面抗とCT値の関係（Duchenne群）

含んでいたものの年齢，断面鼠 CT値ともに男女間における有意差は認められなかった。
CTスキャンを用いDMD患者の唆筋の障害の程度を対照と比較した結果，唆筋にも明らか

表4 上下中切歯問距掛こよる断面机とCT伯
中切幽問距離L（mm）

L≦0（n＝9）l

L＞0（n＝12）＊1

断面机（mm2）

481．2±135．5

611．6±105．0

CT偵

28．0± 20．6

12．4±16．1

Mean±SD●P＜0．05

吹筋の断面債と CT 値の関係を図6，図7に示した。対照群での両者l冒Jの相関係数は0．37であり，断面杭と CT 倍との問には相関は認められなかった。また Duchenne 群での両者間の相関係数は−0．67であり，危険率1％で吹筋の断面積と CT 値との問に有意の相関を認めた。すなわち，Duchenne群では嘆筋の断面債が大きくなるに従って CT 伯が小さい値を示した。
上下中切歯間距離により Duchenne 群を2郡に分け，唆筋の断面積と CT 値の平均値および標準偏差を表4に示した。中切歯間距離
L＞0 より大きい群，すなわち不正唆合である
開暁の群と中切歯間距離L≦0以下の群の瞭筋の断面積の平均値および標準偏差はそれぞれに筋ジストロフィー症の変化が認められた。すなわち対照群と比較して断面掛は筋の仮性肥大のため著しく大きく，Ⅹ線の低吸収域が虫食い状に存在することにより CT値は小さい値を示した。しかもDuchenne群では加齢とともに断面積が増加し，CT値は減少した。これらの結果は DMD 患者では病状の進行に比例して唆筋の脂肪化と結合線経の増加が起こることを示唆するものと思われた。対照群の CT値の平均値から正常の吹筋の CT 値は40から60の間と考えられる。Duchenne群中にCT値が対照群の平均値 ±l SD の値をとるものは3名あり，いずれもその唆合状態は正常であった。しかし他の者では8歳から CT 伯は小さく，すでにこの年齢で吹筋の障害が起こっていると思われた。今回は閉口筋である唆筋について検討したが，今後他の阻囁筋についても検討を行ない，顎口腔の形態および機能異常の機序を解明したいと思う。

611．6±105．0mm2，481．2±135．5mm2であり，L＞0の群はL≦0以下の群に対して危険率5％の有意の差で唆筋の断面掛は大きい値を示した。またL＞0およびL≦0の群のCT値の平均値および標準偏差はそれぞれ12．4±6．1，

ま と め

CTスキャンを用いDMD患者の唆筋の障害の程度を対照と比較検討した。

−146−

1．DMD患者の唆筋の断面積は対照者に対研究委託費，筋ジストロフィー症の疫学，臨床おし危険率1％の有意差で大きい値を示した。

よび治療に関する研究，昭和58年度研究報告書，

2．DMD患者の唆筋のCT値は対照者に対34ト346，1983

し危険率1％の有意差で小さい値を示した。
3．DMD患者において年齢と唆筋の断面積

3）三吉野産治，菅 博明ら：Duchenne Muscular
Dystrophyにおける校合障害（開口）とその病理との間には危検率 2％で有意の正の相関が認学的病態像，厚生省神経疾患研究委託費，筋ジスめられた。

トロフィー症の臨床病態および疫学的研究，昭和4．DMD患者において年齢とCT値との問

55年度研究報告書，204−207，1980には危険率5％で有意の負の相関が認められ

4）篠田 実，永岡正人ら：Duchenne型および先天た。

型の筋ジストロフィー症における舌肥大につい患者をて，厚生省神経疾患研究委託費，筋ジストロフィ

2群に分けた問では開嘆の群の断面掛は危険率

ー症の疫学，病態および治療開発に関する研究，

5．上下中切歯問距離によりDMD

昭和59年度研究報告喜，25−29，1984

5％で有意に大きかった。

5）川井 充：神経・筋疾患の骨格筋CT，厚生省神6．DMD患者では8歳で対照者に比べCT

経疾患研究委託費，筋ジストロフィー症の疫学，値は小さく，すでにこの年齢で唆筋の障害が起病態および治療開発に関する研究，昭和60年度研こっていると思われた。

究報告召，373−379，1985

以上より CT スキャンによる診断は吹筋の

6）堀川博誠，小長谷正明ら：筋 CT の臨床応用，障害の程度と形態を評価するものとして有用と

厚生省神経疾患研究委託費，筋ジストロフィー症

思われた。

の疫学，病態および治療開発に関する研究，昭和60年度研究報告書，380−385，1985

文献7）石原博幸，里芋明元ら：CTスキャンによる筋障害の定量的評価法，厚生省神経疾患研究委託費，

1）浜田泰三，川添和幸ら：進行性筋ジストロフィー
患者（児）の最大校合圧．広大歯誌，7：67−69，

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究，昭和61年度研究報告書，184−188，

19752）亀尾 等，升田慶三ら：進行性筋ジストロフィー症患者の阻囁機能に関する研究，厚生省神経疾患

−147−

1986

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

進行性筋ジストロフィー症における骨格筋超音波断層所見の検討
班

員

山

田

重

昭

国立療養所長良病院

共同研究者 西 村 正 明，西 村 悟 子
国立療養所長良病院小児科

要旨

40例の Duchenne 型筋ジストロフィー症について上下肢の骨格筋超音波断層所見の検討を行ない，CT所見と比較した。
超音波断暦法は，画像の明瞭さにおいてCT

断面を，下肢においては，仲側，屈側，内側，
外側の4方向より，上肢では屈側，仲側の2方
向より scanした。さらに大腿，下腿については拘綿の少ない19例において，CT／T8600
Yokogawaにより同部位のscanを行ない，各筋の平均CT値を内臓コンピュータにより算に劣るものの，簡便で耕回に利用でき，さらに，表層の筋で平均CT出した。なお正常対照（20−30歳のボランティ
ア3名）についても同様に検討した。
なおェコー所見は次のように分翻した。所見
1‥筋膜が明瞭にみられ，筋エコーがほとんど

値約0以上の筋であれば，エコー輝度の差によって筋病変の程度を把握でき有用と考えられた。しかし一部の進行
例では組織の均一化によると思われるェコー所
見の改善がみられたため注意を要すると考えら
れた。
緒

言

近年，神経筋疾患における画像診断1）2）が注目されているが，私たちは昨年に引き続き，筋ジストロフィー症における骨格筋超音波断層所
見について検討したので報告する。
対象および方法

みられない（正常所見）。所見2：筋膜は明瞭であるが，筋エコーの増強を認めるもの。所見
3：筋エコーが著明に増強し，筋膜エコーが明瞭でないものとした。
結果

正常対照における筋の平均 CT倍は40−50で，超音波断暦法では，筋膜エコーは明瞭にみられ，筋肉エコーはわずかであった。（なお昨年度の報告書3）を参照されたい。）
図1は12歳，上田stage5，DMD男児の大腿対象は当院入院中もしくは通院中の Duche．
nne型筋ジストロフィー症（以下DMD と略す）40例である。表1に対象の年令分布および機能障害度を示す。機能障害度は上田分掛こよる粗大運動および厚生省班会議分蜘こよる上肢
校能障害度を用いた。
これらの症例に対し，U−SOnicRT2600を用いて7．5MHzリニア法により右大腿中央部，下腿最大径部，上腕中央部および前腕中央部横CT所見と超音波断層所見を対比して示すが，CT上低吸収域が少なく，平均CT値0−40の間の薄筋，半膜様，半腱様筋では所見2を望しており，CT上低吸収域の顕著な大腿直筋，外側広筋ではエコー上所見3を示している。また
縫工筋は，CT上帝筋よりややdensityが低い
が，エコー上はやや輝度が高く，CT所見とェ
コー所見との相関がみられた。

−148−

なお大腿，下腿では7．5MHzを用いた場合，

Tablel Subjects蒜￣ag√T7￣i㌫1√斥二13l14−16117−16l20−22723日total
1

1

2
7
1
8
1
1
1
6
5
7
7
2
1

表層の筋のみが評価可能であった。
次に上肢に関してであるが，図2に12歳，上肢stage2の症例を示す。上腕では二頭筋へ上腕筋が所見2を示し，三頭筋は所見3を示していた。前腕では探指屈筋，指伸筋および母指外転筋において所見2を宴し，なかでも長母指外転筋におけるェコー輝度が最も低く，筋病変の程度が軽いと推測された。このように筋病変の軽い早期の症例ではエコー輝度によって筋病変の程度の推測が可能であった。
これに対して一部の症例では，図3に示す如く，進行例においてエコー所見2を示す場合も

図112歳，上田stage5，DMD男児の大腿におけるエコー所見をCT所見と対比して示す。略号は以下の諸筋を示す。
RF：大腿直筋，G：薄筋，BF：大腿二頭筋，ST：羊膜様筋および半腱様筋，AD：内転筋，VL：外側広筋

みられた。図3aおよびbは，17歳上田stage7の男児の大腿および下腿であるが，この症例では表層の筋はエコー上すべて所見2を示した。
大隈，下腿の筋CT値は一100前後で体型は肥満型であった。図3Cは24歳，上田stage8の男性であるが，この症例では誹腹筋が所見2を示していた。なおこの症例では CT を施行しておらず，CT値との比較はできなかった。
次に下肢の代表的筋のエコー所見と上田分類によるstageとの関連を表2に示す。大腿四頭ー149−

図212歳，上肢stage2のDMD男児の上肢エコー所見を示す。a：上腕屈側，b：前腕屈側，C‥上腕伸側，d‥前腕伸側を示す。略号は以下の諸筋を示す。
BI＝上腕二頭筋，BR‥上腕筋DF：探指屈筋，TR：上腕三頭筋PA：
長母指外転筋，DE：指伸筋

筋では，Stage2以後の症例のほとんどが所見3を示し・早期より障害されることが示された。
薄筋ではstage5以下では所見2を示し，Stage
6以後では所見3を示すものが多い。
次に上肢の筋エコー所見と上肢機能障害度を表8に示したが，上腕二頭筋ではほとんどの症例で所見3を示し早期から障害され 指伸筋
ではstage7の症例の一部まで所見2を示し比較的進行が遅いことが示された。
表4ほ各筋のエコー所見と筋の平均CT値の相関を示したものであるが，所見2を皇した筋の CT値はほとんどの場合0以上であり，進行例で所見2を望したもののCT値は−100前後であった。
考案

超音波断暦法の基本的な性質として次の諸点
図3 進行例の巾で，エコー上所見2を示した症例を示す。a：17歳，上田stage
7のDMD男児における大腿内側面のエコー所見，b：同症例の大腿内側面を示す。C：24歳‥ 上田stage8のDMD男性における下腿内側面におけるエコー所見を示す。なお略号は
以下の諸筋を示す．。
G：綿筋，GC：俳腹筋，SO：ヒラメ筋があげられる。1）簡便で頻回に施行でき，副作用なく，拘綿の有無にかかわらず利用できる。2）用いるブローべの周波数によって得られる所見が異なる。3）ビームを一定の方向，
部位からいれるのは比較的困難である。
このような諸点にもとづき，今回の検討によって得られた結果は次の如くであった。
1）超音波断層法では，特にCT値約0以上の−150−

Table2t。tal lEchofindingsofeachmuscle‥lowerextremities

2Tal）le3

38l

7

33

Echo丘ndings ofeach muscle‥upper eXtremities

38

Table4

total

l

1

2

38

Echo Gndings and CT number

2

1917

今回早期例の症例数が少なかったため，今後筋において，筋病変の程度がェコー輝度の差にょって表現されうる。2）一部の進行例では，さらに症例を重ね，筋力テストとの相関，経過病変の進行によってむしろ筋組織が均一化し，の把握における有用性などとともに検討した

ェコー輝度が低くなる症例がみられた。

い。
−151−

文

imagingin the diagnosis of muscle disease．J

献PaediatrlOl：656，1982．
1）0，DohertyDS，SchellingerDetal：Computed3）山田重昭，西村正明ら‥進行性筋ジストロフィー

tomographic patterns of pseudohypertrophic症における下肢骨格筋CT所見および超音波断musculardystrophy＝preliminary

results．J

ComputAssistTomogrl：482，1977

層所見の比較検討 厚生省神経疾患研究委託費：
筋ジストロフィー症の臨凪病態と成因に関する

2）Heckmatt，JZr Leeman S et al：Ultrasoundー152−

研究。昭和61年度報告書．p．5

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学・臨庶および治阪開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

Myotonicdystrophyの脳機能
ポジトロソCTによる脳血流量および酸素消費率の研究−

班

員

向

山

昌

邦

国立精神・神経センター
共同研究者 横 非 凪 児
国立精神・神経セソクー

要て，MTD患者の脳血流量（CBF）及び酸素消費率（CMRO2）を測定することにより・臨床症状との関連を検討した。

旨

Myotonicdystrophy患者5名の大脳の脳血流量（CBF）と酸素消費率（CMRO2）を，ポジトロンCTを用いてC1502と1502の持続対象及び方法5名のMTD患者を対象とした05名のMTDの年令，性，羅患年数，筋萎縮の程度及吸引法にて測定し，知能指数（WAIS）と比較した。
CBFとCMR02は患者の知能，筋障害の程度に比例して低下していた。知能が正常でCT
スキャン上脳萎縮のない症例の中にも両測定値が大脳皮質全体あるいは局所的に低下している例があった。この低下が大脳皮質神経細胞の数の減少によるものか，個々の神経細胞の機能障害によるものかの判定はできなかった。
目

的

筋強直性ジストロフィー（MTD）を含めた
筋ジストロフィー症の筋肉については，従来・病理学的，生化学的あるいは電気生理学的に数多く検討が加えられてきており，その成果は枚
挙にいとまがない。しかしMTDでは，他の大部分の筋ジストロフィー症とは異なり，中枢神経系にも神経学的な異常が存在することがよく知られている。しかし，中枢神経系の病理学的検討や脳波，Ⅹ線CT等の臨床的な検討はなされてきてはいるが，筋研究において従来得られてきた所見に比べて，中枢神経系の研究の成果は少ない。私共は，ポジトロンCTを用い

び知能レベル，脳波所見を表1に記載した0
筋萎縮の程度評価では，（＋）は筋萎縮が軽度で日常動作は全て独力で可能なもの0（≠）
は筋萎縮が中等度で，時に日常動作の中に介助が必要なもの。（榊）は筋萎縮が高度で全面的な介助を必要とし，移動は申イスを使用するものを指す。知能レベルはWAISによる評価であるが，どの症例も筋萎縮が存在するため・動作性評価は除外して，言語性検査のみで評価した。表1では，患者はWAIS評価点の高得点のものより順番に上段から下段へと記載してある。また，被検老全員に頭部Ⅹ線CTを施行した。CaSel及び2は正常，CaSe3及び4では軽度のシルヴィウス溝及び側脳室の拡大がみられた。CaSe5では中等度の大脳溝及び側脳室の拡大がみられた。
5名のMTD患者に対するコントロールとして4名の正常人を測定した。方法はFracko・
wiakl）らのC1502及び1502の持続吸入法にょった。CBF及びCMRO2倍はいずれもOM
line45mm前後の基底核を含む大脳スライス

−153−

蓑1症

例

蓑2 測 定 値

正常人4名のCBF，CMRO2倍

CBF：45−62
CMRO2：4．2−5．9
単位 CBF ml／100mlwetbrain／min
CMRO2mL／100mlwet brain／min
画像より測定した。

考
結

果

察

CBFとCMR02との相互関連については，

患者のCBF，CMRO2値及び正常人の測定値は表2に示した。

従来非常に多くの基礎実験が蓄鎖されてきている。多くの動物実験から，正常動物では CBF

CaSelでは，知能レベルが正常であり，CBF，と CMR02 は比例関係が保たれていることがCMR02とも前頭葉，側頭葉皮質では正常値を証明されてきた。1976年，Raichle2）らは，はじ示すが，後頭葉ではやや低下傾向を示した。正めて，正常ヒト脳についてもCBFとCMR02

常人でも開眼状態での測定値は後頭葉で低下をが比例しており，しかもCBFはCMRO2．に規示すことがあり，CaSelはCBF，CMRO2倍
とも正常としてよい。CaSe2では，WAISでは制されていることを証明した。細胞内における100を越えているにもかかわらず，両側前頭葉

終段階の化学反応（すなわち，水素原子と酸素を除いて，び慢性に軽度の大脳皮質のCBF，
CMRO2値の低下を示している。CaSe3は知能の結合により水分子が形成される反応）に関与するのであり，CMRO2倍の低下はすなわち，指数は正常下位であるが，び慢性に大脳皮質のミトコンドリア内の電子伝達系の障害であり，

CBF，CMRO2値は軽度低下していた。CaSe4

細胞内の好気的エネルギー代謝の障害といえでは知能レベルは正常下限を下回るが，大脳皮る。しかし，脳の局所について，正常脳あるい質でのCBF，CMR02は軽度〜中等度低下しては病的脳におけるCBFとCMR02との相互関いる。CaSe5は最重症の症例で，知能指数も測係が明らかにされたのはPETの開発，応用以定不能であるが，CBF，CMRO2倍もともに高度に低下していた。

降のことである。Baronら3）は，PETにより酸素消費はミトコンドリア内の電子伝達系の最ヒト正常脳のCBF，CMRO2及びグルコース消費率（CMRglC）を測定し，やはり局所CBFの低下とともに局所CMR02は比例して低下−154−

することを証明した。更にCBFの低下に伴い，
metabolicrate（＝CMRO2／CMRglc）も比例して低下する，すなわち，CBF の低下に伴い，CMRO2，CMRglc共に低下するが，CMR02の低下がCMRglcの低下に比してより高度であることを実証した。
今回の検討から下記の如き結果がみられた。

Kark

第1に，MTD患者の知能障害及び筋萎縮の程度に比例して CBF，CMR02は低下しているが，脳波異常とは無関係であった。第2に，知能レベルが正常範囲内でⅩ−CT上脳萎縮が存在しないMTD症例中でも，CBF，CMRO2倍が正常のもの，部分的に低下しているもの，あるいは軽度ながらび慢性に低下しているものがみられた。

るとすれば，大脳におけるMTDの中枢神経系の病理所要については種々報告がなされている4，5）が，次のようにまとめることができよう。すなわち，①Pachygyria②poorlaminationofcerebralcortex③neu−
ronalheterotopiaQ）1−diffuse neuronallossin
cerebral cortex 等の所見である。これらの病理的所見のうち，CMRO2及びCBF値に影響を与える因子として④の大脳皮質における細胞数の減少があげられる。PET によって測定される CBF と CMR02は脳の単位体積当たりの値であり，決して個々の神経細胞の楼能を反映したものではない。従って，MTD患者におけるCBF，CMR02の値の低下は，大脳の単位体積当たりの細胞数の低下によるものか，ある
いは個々の大脳皮質を形成する神経細胞の機能低下によるものか，今回のデータのみからは判断できない。しかし，今回の被検者の内，軽症例はⅩ−CT上大脳萎縮はみられず，従って，大脳皮質における神経細胞減少は非常に少ない
か，あるいはないと考えられる。この点から，CMR02の低下はミトコンドリア内の好気的エ
ネルギー代謝の障害によるものと考えられる。
CBF及びCMR02の低下は，代表的な中枢性変性疾患であるAIzheimer病のPETによる研究でも同様に報告されており，神経細胞の変性過程に共通した一側面である可能性がある。

−155−ら6）は，わずかの症例であるが，MTDの生検筋を用いて，筋のピルビン酸酸化（pyru−
vate oxidation）について検討し，MTDにおいてpyruvate oxidationが障害されていることを報告している。ピルピソ酸の酸化はミトコ
ンドリア内でおこなわれるが，もしMTDにおいて筋肉及び大脳の生化学的な病態が共通であCMRO2倍の低下

はミトコンドリア内のピルビン酸代謝障害によって起こる好気的エネルギー代謝障害に基く続発的な生化学的異常とも考えられる。また，
MTDの中枢神経系においては，脳血管の病理学的異常所見はみられないことも含めて考察す
ると，MTD患者のCBFの低下はこのCMR02の低下によって規制された二次的な変化と考え
られる。
文

献

1）Frackowiak RSJ，Lenzi GL：Quantitative
measurement of regional cerebral bloodflow
andcerebraloxygenmetabolisminman，uSing
150andpositronemissiontomography：theory，
procedureandnormalvalues．J ComputAssist
Tomogr4：727−736，1980
2）Raichle ME，Grubb RL et al：Correlation
between regiOnal cerebral blood dow andoxidative metabolism：in vivo studyin man．
Arch Neuro133：523−526，1976
3）BaronJC，Rougemont D et al：Coupling be・
tweencerebralblood魚ow，0ⅩygenCOnSumption

andglucoseutilization：itsstudywith positron
tomography．in Positron Emission Tomo・graphy，Alan R．Liss，Inc，p．203−218，1985

4）富 英明，向山昌邦他：透明中隔欠損，脳室拡大，頸杜後続靭帯骨化を認めた先天性筋強直性ジスト
ロフィーの1成人剖検例．臨床神経26：437−442，
19865）村上俊一：筋緊張性ジストロフィー症．臨床と病
理5：288−295，1987
6）Kark RAP，Blass LP et al：Pyruvate oxida−
tionin neuromuscular disease．Neurology24：
964−971，1974

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

SPECTによるDuchenne型筋ジストロフィ，症

患者の心機能の評価
班

員

渋

谷
統
寿
国立療養所川棚病院

共同研究者 田 村 拓 久，広 瀬 洋 一
本 村 政 勝，金 沢
国立療養所川棚病院

要

プールシンチグラフィーと24時間ホルター心電旨図により，DMDの左心機能を評価した。

DuchennC型筋ジストロフィー症20例に201Tl
心筋SPECTを施行し，ブルズ・アイ法を用い

対象・方法
対象：当院に入院中の DMD 20例を対象とて心筋障害の定性的解析と虚血率を算出した。
また，99mTc心プールシンチグラフィー及び
24時間心電図により心機能の定量的評価を行った。

フルズ・アイ・イメージ

全症例に左室心筋虚血を認めた。虚血は側壁，
特に心尖都側に強く，多くは前壁から中隔にも及んでいた。しかし，虚血率，左室駆出率及び

心基部

前墜

心尖群
ノ

心室性期外収縮総数は，骨格筋機能障害度や年齢との相関はなかった。

日的Duchenne型筋ジストロフィー症（DMD）の
多くは呼吸不全により若年で死亡する。一方，骨格筋と同様に心筋の変性により心不全で死亡する症例も存在する1）2）。
この心筋病変の解明に向け，多くの心機能検

恵血度小査が行われているが，近年，核医学の飛躍的進歩により，心筋病変を非侵襲的に掃出し，多方向より解析することが可能となった。私達は，SinglePhotonEmissionComputedTomogra−phy（SPECT）を用いて，201Tl心筋シンチグラ
フィーをブルズ・アイ法で解析し，立体的な心虚血虔允筋病変部位を平面上に投影表示することにより詳細な形態学的検討を行った。また，99mTc．心
−156−

図

1

した。患者の年齢は8才−22才（平均14．0才）
で，厚生省班会議分類による骨格筋梯能障害度
は，Ⅱ−Ⅷ度である。
方法：GE社製Starcam400AC／T による
RI 検査を施行した。心筋シンチグラフィーでの如く表示される。ここでは，心筋血流またはは，安静仰臥位にて201Tlを2mCi静注し，10
分後よりRAO450−LPO4501方向30秒，32方向についてデータ収集を行った。ブルズ・アイ
法は，体軸横断断面像よりスライス厚6．4mmの心筋短軸断面像を再構成し，心尖部より心基部までの全短軸断面像について circumferenti−

ピクセル数で除したものを虚血率とした。

alproBleanalysisを行い，心尖部を中心に同心
円上に左室を表示したものであが）。ブルズ・
アイ・イメージに対応する各左室部位及びブル
ズ・アイ・イメージによる虚血度の関係は図1

Viabilityの低下を虚血として表現した。更に，正常な血流分布に対し標準偏差2．5以下の領域をイメージ上にブラックアウトとして表示し，そのピクセル数をブルズ・アイ・イメージの全
心プールシンチグラフィーでは，ピロリン酸

10mg静注，20分後に99mTc20mCiを急速静注し，RAO300の方向でファーストパス法を行ない，引き続き15分後より，心電図同期によるマルチゲート法を用いて，左室駆出率を算出した。方向は，LAO300−400頭側100である。
1心拍につき24ゲートに分割し，600心拍をデータ収集した。
24時間心電図は，日本光電製DMC3000を用

い，圧縮心電図法により心室性用外収縮（VPC）の解析を行った。
結

中隔にも波及している症例もあった（図2）。
強い虚血は，骨格筋機能障害度の低い症例や若年者にも存在し，虚血率と年齢や骨格筋扱能障

果

害皮との相関はなかった（図3）。

①201Tl心筋シンチグラフィー（ブルズ・アイ
法）②99mTc心プールシンチグラフィー（マルチゲ

左室心筋虚血は全症例に認められ，すべて側左窒駆出率は加齢とともに低下する傾向をート法）

壁を含んでいた。虚血は，心尖部に強く，前壁・左窒鮎山車（マルチ・ゲート手広）

左室心筋虚血車（ブルズ・アイ法）

左重馬匹出率（％）

虚血率（％）

日0

40

5

30

0
2

：1

4

5

6

7

・∵−

＼

50

妄 ′
／′
／
′
10

・∴

○

＼

T − ■ l
㊤
0

60

15

バ■可．︑1 −．

70

◎

20

TI
0

∴∴

25

20

8

2

機能臆害度

3

4

5

6

7

8

校能臆等度

虚血率（％）

左窒駆出睾（％）

25

70
C

20

60

15
10

tニ）
・
〇

〇

0

（
⊃

〇

o

0

40
0

0

50

0
Cl
0

5

U

0
／
、

30

＿）

0

8

10

12

14

16

年
図

18

20

20

8

10

12

14

3

図

左壷駆出率一心筋虚血奉左室蘭出番（叉）
70
60

）

。

○

■
〇〇

〇

〇
t
−

。〇

三
○

50

○

40

○

0
○

30
20

0

16

年

齢

4

8

12

虚 血 率（！；）
図

5

−158−

16

20

18
齢

4

20

22

示したが，骨格筋按能障害度との関連はなかった（図4）。
しかし，虚血率が大きくなるにつれて左宝駆出率は低下する傾向がみられた（図5）。
（924時間心電図診断には今回私達が用いたブルズ・アイ法は極めて有用である。

VPC総数は，0−1622個と比較的少なく，骨格筋機能障害度や年齢と明らかな関係はなかった。
重症度別では，3例に連発を認め，うち1例に10連発の心室頻柏がみられた。
虚血率は，VPC 総数や重症度とに相関を示さなかった。

能を，SPECT を用い解析した。

考

ま と め

1．Duchenne型筋ジスト。フィー症の左心機2．全症例に左室心筋虚血を認めたが，心筋虚血は，側壁特に心尖部側に強く，多くは前壁・中隔にも及んでいた。
3．虚血率・心室性期外収縮総数と骨格筋機能
障害度・年齢との相関はなかった。
4．Duchenne型筋ジストロフィー症における心筋障害は，ブルズ・アイ法により早期に診断案可能である。

私達は，ブルズ・アイ法による DMD の心筋障害皮とマルチゲート法による左室駆出率，
24時間心電図記録による心室性期外収縮を同時に測定し，左宝機能の解析を行った。
心筋虚血は全症例にあり，左室側壁，特に心尖部側に強く，多くは前壁・中隔にも及んでいることを明らかにした。これは，DMDの心筋障害が左宝後・側壁より発生し，前壁・中隔に進展するという今までの報告4）5）6）7）とほぼ一致するものであるが，今回の解析では，より心尖都側に強い心筋障害が存在するという新しい知見も得た。また，心筋障害は骨格筋機能障害度の低い症例や若年者にも多く存在し，極めて早期より認められることは新しい所見であり，若年心不全死の一病因として注目される。
左宝駆出率では，心エコー法と同様に加齢8）や虚血率の増大とともに低下する傾向を示した。
VPC 総数は少ない症例が多く，骨格筋機能
障害度や年齢との関係は明らかではなかった。
しかし，VPC総数とは無関係に心室頻柏を有する症例も存在することは注意を要する。
心不全死の多くはより若年者であり，予後が悪いことから，心不全の早期診断と的確な早期治療は重要であるが，DMDの心筋障害の早期

参考文献
1）富谷信行，矢沢良光ら：比較的若年で心不全に陥った Duchenne型筋ジストロフィーの1例．神経内科15：590，1981
2）山井靖子，岩野建造ら：心不全を主症状とし，骨格筋の変化が軽度な進行性筋ジストロフィー症の1剖検例．医療 38：911，19843）久田欣一：SPECT の臨床，金原出版，1986，p．
1014）Kenneth A．Frankel，RobertJ．Rosser：The
pathologyofthe heartinprogressivemuscular
dystrophy：epimyocardial負brosis・Humanpath−
0logy

7：375，1976

5）上松治義，横田充弘ら：Duchenne型進行性筋ジストロフィー症における心電図，ベクトル心電図
所見と心筋線維化病変との対比．日内会誌 71：
35，19826）弓 幸史，内山隆久ら：進行性筋ジストロフィーの心揆能．日大医誌 44：223，1985
7）陣之内正史，浅井順子ら：Duchenne型進行性筋
ジストロフィー症における心筋症の201Tl心筋
SPECT．核医学 22：1353，1985
8）本多瑞枝：Duchenne型進行性筋ジストロフィー

一159−症の心機能の経年的観察；死亡例と生存例の比較．
千葉医学 61：187，1985

筋ジストロフィー・症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

Duchenne型進行性筋ジストロフィー症における経時的核医学的検討−第4報

201Tl心筋SPECT，RI心angiographyによる定性的及び定量的評価−

班

員 井

上

謙次郎

国立療養所宮崎束病院

共同研究者 長 町 茂 樹1），井 上

忍2），諸 冨 康 行3）

1）国療宮崎束病院放射線科 2）国立療養所宮崎東病院小児科 3）国立療養所宮崎束病院内科

要

評価し，また心電図所見との対比を行った。

旨

対象と方法

昭和59年から4年間にわたりDuchenne型進行性筋ジストロフィー症（以下DMD）に対し

1．対象て201TトSPECT，Rl心angiographyを行い左対象としたのは国立療養所宮崎東病院入院中の DMD 患者12名で，年齢は昭和59年当時9〜21歳（平均14．5歳）であり，厚生省班会議による機能障害度分類ではⅡ〜1Ⅶの症例である（Tablel）。また同世代の心筋障害を有しない
8例を対象群とした。
2．検査方法心按能及び左心形態の経年変化について検討した。
201TトSPECTでは12，3歳頃より低港流域を認め加齢とともに拡大した。RI心angiography
では15，6歳頃より左室壁運動の異常を認めた。
また同時に 201Tl−SPECT では左室心筋容積（以下LVMV），RI心angiographyではEje−
ction fraction（以下EF），Cardiacindex（以下Cl），Strokevolumeindex（以下SVI）を求めた。これらの検査結果の経年変化を観察する
事により予後の推定および今後用いられる薬物療法の判定が可能と思われた。
目的

昭和59年以来，我々は Duchenne 型筋ジス
トロフィー症（以下 DMD）に対して 201Tl−
SPECT及びRl心angiographyを用いてその有用性を検討してきた1￣3）。本年度は4年間のまとめとして201TトSPECTでは低潅流域の進展の程度，Rl心angiographyでは左室壁の動きを含めた左心按能の経年的な変化について

心筋SPECTでは安静時に 2OITl約4mCi
を静江し10分後より回転型ガンマカメラ ZLC
7500を用いて投像を開始した。撮影条件は1方向30秒，32方向RAO450〜LPO450の1800でデータ収集し，処理はシソチパック70Aを用いた。
RI心angiographyでは丘rst pass法にて99mTc−HSA20mCiを右前肘静脈より急速静注し300msec／frameで100frameまでフレームモードでデータ収集し次に平衡時法により，左前斜位及び左側面より30msec／frame，300心拍の条件にてデータ収集を行った。処理はシソチ
パック 70A にて行った。
3．検討項目
1）201Tl−心筋SPECT−160−

定性的に低港流域の分布を左室短軸杭断像と左宝長軸矢状断像にて心尖部，中隔，前壁，側法によりejectionfraction（以下EF）を求めた。

壁，下壁，後壁の6つの領域に分け，視覚的に判定した。また定量的評価には前回に用いた方法1）3）にて左室心筋容積（以下LVMV）を算出
した。

3）心電図

2）RI心angiography
定性的には平衡時法により左宝壁運動の評価を行い，定量的には左心拍出能の指標として，
丘rst pass法により cardiacindex（以下Cl），
stroke volumeindex（以下 SVI）を平衡時

核医学検査と対比させる目的で核医学検査と同時期に標準12誘導心電図を記録した。
結果1）201Tl心筋

SPECT

定性的評価の結果をTablelに示した。低港
流域を軽度に認めるものをmild，心筋全層の2分の1以下のものを moderate，2分の1を越Tablel Summaryoftheresultson201Tl−SPECT＋：mild＋t：modern†汁：severe−161−

えるものをsevereとした。軽度の変化は11〜
12歳頃より始まり主に後壁，下壁に認められる以下であったのに対し，17歳で死亡したcase9のLVMVは374．6mgと著名な高値を示した。
2）RI心angiography
定性的評価では14歳以後より壁運動の異常がみられ特に後壁に認められるが，その変化が著名になるのは17歳以後であった（Table3）．Cl，SVl，EFの3つのパラメータの値は経年的に進行性に低下し特にClは各年毎に有意に低下が，これらが著名な変化を来すのは主に15歳以後であった。なおcase9〜12は初回の検査後1年以内に死亡した。
LVMVの結果をTable2に示す。昭和59年の165．1±41．Omlと比較し昭和61年185．6±
32．4ml昭和62年211．4±56．6mgと有意差は認めないものの増加憤向を認めた。その加齢にした（Table4）．その加齢に伴う変化では増減を繰り返すもの，早期より階段状に低下するものがあり個体差がみられるが，いずれも4年間で低下を認めた（Fig．2）．

よる変化をFiglに示す。増加する群と殆ど変化の無い群が認められたが，20歳以上まで生存し得た3例はいずれもLVMVの値は200mg

Table2parameter

LVMV〔ml〕

COntrOIDMD（n＝8）

（n＝8）

S．59

S．61

165．1±41．9

185．6±32．4

157．8±21．5

Table3＋：hypokinesis

LVMV

Summaryofthe resultsonRIcardioangiography≠：akinesis
−162−

S．62

211．4±56．6

Case

●生存

7

S．0，14Y

X死亡

．十∴∴
10

15

S62

20AgetyH

Fig．l LVMVの加齢による変化

3）心電図
﹁︻ ％

DMDの心電図所見については多くの報告があるが4〜7），今回は代表的な6つの所見の有無を判定した（Table5）．後壁の潅流低下を示すと思われるVlにおけるR波の増高は全例に認め

′

0

0
h

0

■
ノ
4

∧U

7

O

るものの側壁の病理変化を示す1，aVLの変化や前壁の病理変化を示すVl〜4の変化は14歳
以後の1部の症例のみにしか認めなかった。
4）症例

一

O
2

10

15

20

Age ty「Cl
tm的而∩／m〔症例−CaSe8〕（Fig．3）
18歳，StageⅦ→1軋昭和59年の201TトSPECT

60eO
5000
4000
30CO

悔ご

imageでは前壁，後壁，下壁及び心尖部に軽度の低濯流域を認めるが，加齢と共に広範化し昭和62年にはその変化は著しく特に後壁，下壁に著名である。
〔症例−CaSe7〕（Fig．4）

10

15

20

Age（yr）

17歳，StageⅦ→Ⅶ，昭和59年のRI心angi0−
graphyのimageでは左室壁運動の低下は認めないが，徐々に収縮時と拡張時の差が無くなり
昭和62年では中隔と心尖部の一部を除いてほぼ
akinesis の状態である。

Fig．2 EF，Cl，SVlの加齢による変化

考
Case

S59

8

R．K．15Y

S61
Fig．3

S62

察

DMD患者においてほ骨格筋障害に加え心筋にも細胞変性，線維化を主体とした障害が出現
し8〜10），その結果心不全に至る場合がしばしばみられる10，11）。発知はDMD患者の直接死因のうち4分の1ほうっ血性心不全であり心病変が死因と何らかの関係があったものを含めると過半数に達すると報告している10）。また心筋の変化は必ずしも骨格筋の変化の程度とは相関Lないという報告もあり12），心筋障害の正確な評
価はDMD の診療に重要な意義を持つものと−163−

Table4

Cl，SVI and EF

controIparameter

DMD（n＝8）

（n＝8）

S．59

S．61

S．62

††
1

Cl〔mJ／min／m2〕

4164±434

3503±414

4900±729

1

n．S．
ll

SVI〔mL／beat／m2〕

61．0±8．3J43．8±5．750．8±8．2

39．2±2．4
」

n．S．
lJ

EF〔％〕

55．4±6．7

39．4±12．2

46．8±4・9J37．5±10．3
1

暮p＜0．001●■p＜0．02†p＜0．02††p＜0・05

Table5

Summary of the results on ECG

R（Vl）
≧1mV

R／S（Vl）Qwave R（V5−6） Qwave DeepQ≧lmV inI・aVL ≦lmV inVl＿4 inVS＿6

十

十

十

十

十
十

＋

＋

十

十

十

十
十

＋：positive

十

十

十

十

十

十

−：negative

我々の施設においても昭和59年から昭和61年考えられる。
現在，心筋障害の評価の手段として心電図←7），までの3年間に201TトSPECT及びRI心an−

心エコーか14）等が用いられ，その有用性が報

giographyを用いDMDの心筋障害を評価した

告されているが，心臓核医学の発展に伴い心筋
シソチ15，16），RI心angiography17）による報告

がト3），今回は新たなデータの蓄積に加え心電図との対比を含めた心筋障害の経年的変化を分析も散見される。

した。
−164−

201Tl−SPECTは今回は4年前と比較して低げている。自験例においても早期より階段状に低下する群と増減を繰り返す群があり，後者についてはADLの低下に伴う末梢循環の需要の低下，心筋は萎縮傾向にある一方なお心血管系
は発育し得る状態にある事等の DMD における循環機能の特殊性の影響が考えられる。
最後に心電図所見であるが201Tl−SPECTの所見と対比する必要上Table4・に示す6つの濯流域は広範囲に分布しており，全例とも6つに分けた領域のうち2ヶ所以上に及んでいた。
漂流の低下が後，下壁に始まり病変の進行につれて全周性に広がることは諸家の報告と一致す
るところである8￣10）。
また病理学的には心筋梗塞後の変化と異なり
外層から線維化が始まるとの報告があるが8￣10）

所見に絞って検討した。R（Vl）≧l mV，R／S（Vl）≧1，DeepQinV5，V6を左室後壁病

本検査においても主に外層より欠損が進行する
傾向が認められた。この点 DMD における線変とすると Casel〜4 は昭和59年の 201Tl−
SPECT上では陰性であるが，心電図上はすでに陽性である。これに対して昭和62年の検査においては201TトSPECT上前壁に線維化が及ん

維化のメカニズムが虚血性心疾患とは異なる可能性を示唆する所見であり，DMDに対する本検査の有用性の一つの根拠である。
LVMV

については値の上昇する群と変化のでいると思われる所見を望していても，心電図
上はV1−4にQ波を認めない場合が大部分にみられ前壁病変を的確に表現していない。飯田ら
は広範囲心筋線維化例の場合，心電図はしばしば心筋病変を過少評価する可能性を報告している19），我々の検討でも同様の傾向を認めた。し少ない群があるが，この点について発知は心屯量の増加した群では心重量の減少した群や変化の無い群に比して心筋の変性が著名で平均死亡年齢が低いと報告しており10），心重量の大部分を占めるLVMvの増減はDMDの予後に影響するものと思われる。自験例においても17歳で死亡したcase9のLVMVは374．6mlと極端に高く死因はうっ血性心不全であった。これに対し20歳以上まで生存し得た casel0−12の3例のLVMVはいずれも200mg以下で死因は3例とも感染症に伴う呼吸不全であった。
これらの結果からもLVMVが早期に上昇する
群は変化の少ない群と比較し予後不良である可能性が示唆される。

かしながら後壁病変については核医学検査上異常を認めない早期より心電図上異常所見がみられる場合が多々あり今後の検討を要する。
今後digitalizationを含む心庇護療法の導入にあたっての開始時期や投与量の決定，効果判定等の必要からも心電図等の従来の検査に加え心臓核医学検査を施行する意義は極めて大きいものと思われる。

左室壁運動については現在まで超音波検査に

ま と め

よる報告がなされており，Goldbergは異常壁運動が左宝後壁に最初に出現し次第に下壁に広がDMD12例に対し201Tl−SPECT及びRI心ると述べている18）。我々の用いたRI心angio・

angiographyを施行し，左室心筋低涯流域の進graphy による検討でも後壁，下壁より壁運動

行性の拡大，左宝壁運動の低下，左心拍出能の進の低下が出現し次第に前壁，心尖部へと進展す

行性の低下が認められた。心臓核医学検査によりDMDの予後推定に有用な情報が得られた。

る傾向が認められた。壁運動の低下の出現するのは201Tl−SPECTにみられる低潅流の出現時

文期よりやや遅れ14歳以後であり，形態異常が機献有意に低下し，諸家の報告と一致した12，14，17）。

1）井上謙次郎，陣之内正史ら：Duchenne型進行性
筋ジストロフィー症における心筋障害の核医学的検討−201Tl心筋SPECTによる定性的および定
量的評価一筋ジストロフィー症の疫学，病態およ大城らは進行した症例ではEFの一時的に改善

び治療開発に関する研究，昭和59年度研究報告

能異常に先行するものと思われる。
EF，SVl，Clについては，いずれも4年間でする例も認めたと報告しており17），その原田の一つとしてADL低下による心負荷の軽減をあ

105−108，1985

2）井上謙次郎，小野誠治ら：Duehenne型進行性筋−165−

ジストロフィー症における心筋障害の経時的核医

port of a casewith sudden death．Am Heart
J

学的検討一筋ジストロフィー症の疫学，病態およ51；622−627，1956

12）吉村力也，赤星隆一郎ら：Duchenne型筋ジストび治療開発に関する研究，昭和60年度研究報告書

ロフィー症の心按能一心エコー図による検討−．

156−159，1986

医療 41：698−701，1987

3）井上謙次郎，長町茂樹ら：Duchenne型進行性筋
ジストロフィー症における経時的核医学的検討−

13）Ishikawa K，Kanemitsu H et al：Ech ocardio・

201Tl心筋SPECT，RI心アンギオグラフィ一に

graphicstudyoftheDuchennetypeofprogre・ょる定性的および定量的評価一筋ジストロフィー

ssive muscular dystrophy．Jpn circJ45；295−症の疫学，病態および治療開発に関する研究，昭301，1981

14）岩田真朔，渋谷信治ら：Duchenne型筋ジストP

和61年度研究報告書140−144，1987

フィー症の心校能一第一報心エコー図による検討

4）PerloffJK，RobertsWCetal‥Thedistinctive

electrocardiogram

muscularofDuchenne

dystrophy．AmJs

一筋ジストロフィー症の臨床病態及び疫学的研究

progressive

昭和54年度研究報告書189−195，1980

Med42；179￣188，15）河合直樹，山本秀平ら：Thallium−201心筋涯流

1967

像による DuchennC型進行性筋ジストロフィー

5）GirlroyJ，CahalanJLetal：Cardiacand pul・
monarycomplicationsin

Duchennes症の心筋線維化病変の評価，核医学 20；1433−

pro・

1440，1983

gressIve musculardystrophy・Circulation27；

16）山本秀平，外畑巌ら：201Tl心筋EmissionCTに

484−493，1963
6）PerloffJK，De

Leon

ACJr

omyopathyofprogressivemusculardystrophy・
Circulation

よる各種筋ジストロフィー症患者の心筋線維化病

etal‥Thecardi−

323；625−648，1966

変の評価，核医学23；773−782，1986
17）大坂盛夫，末原雅人ら：心プールシンチグラフィ
一による筋ジストロフィー患者心機能評価一第37）SluckaC：TheelectrogardiograminDuchenne

報，経年変化，及び治療効果の評価一筋ジストロ
フィー症の疫学，病態および治療開発に関する研

progressive muscular dystrophy・Circulation
38；933−945，1968

究，昭和61年度研究報告書145−149，1987

8）FrankelKA，RosserRJ：Thepathologyofthe
heartinprogressivemusculardystrophy：Epi−

18）GoldbergSJ，SternLZetal：Serialtwodimen−

myocardial丘brosis・Human pathology7；375−

sionalechocardiographyinDuchennemuscular
dystrophy．Neurology32，1101−1105，1982

385，1976

9）杉浦 浩：筋ジストロフィーの心筋所見・病理と

19）飯田光男，印東利勝ら：201TIEmissionCTによる筋ジストロフィー症患者の心筋線維化病変の評

臨床1；580−588，1983
10）先知紀之：進行性筋ジストロフィー症（DMP）の心の病理学的研究．四国医誌 31；295−310，1975
11）BerenbaumAA，HorowitzW：Heartin voIve−
mentinprogressive

musculardystrophy−Re一−166−

価：標準12誘導心電図との対比検討一筋ジスト
ロフィー症の疫学，病態及び治療開発に関する検討，昭和59年度研究報告書113−116，1985

Ⅰ．臨床病態
一月．生化学

筋ジストロフィー症の駅伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書
プロジェクト研究Ⅰ 臨床病態

Myotonicdystrophyにおける内分泌異常：インスリン抵抗症
班

員

葛

谷

英

嗣

京都大学第2内科

膵内分泌系，副甲状腺系など広範な内分泌系のあるため，二次的に膵β細胞からインスリン分
泌が克進しているためといえる。

異常を伴うことが知られている。このような内インスリンは肝・筋肉・脂肪などの標的細胞分泌系の異常がいかなる機序によっておこっているかに関する研究は，myOtOnic dystrophy

で先ず細胞表面にある受容体に結合し，その後いくつかの過程を経て始めてその作用を発現すの基本的な異常を解明する上に重要であるし，る。myOtOnic dystrophyではこれらの過程のまたこのような広範な内分泌異常が，myOtOnic

いずれかの部位で先天的あるいは後天的に異常

dystrophyの病態や臨床症状にどのように関与しているかは極めて興味あることと思われる。

がありインスリン作用の障害が起っている。こ我々は，過去3年にわたるプロジェクト研究以前から，主に患者の単球を用いてインスリンでは主に myotonic dystrophy に伴う高インスリン血症をとりあげて，調査・研究をすすめ受容体の異常が報告されてきた。インスリン受てきた。そこで今年度はこれらの成績をまとめ遺伝子と同じ第19番目の染色体にある。もし両て，これからの研究の方向を明らかにした。

者の遺伝子が互いに近隣した位置にあるなら，

myotonicdystrophyは，下垂体系，性腺系，れらの部位のうち，myOtOnic dystrophyでは，容体の遺伝子もmyotonic dystrophyの病因

1．高インスリン血症の成田

DNAsequenceのdeletionの如く異常により1968年，Huff らによって始めて myotonic

myotonic dyst蒜phyとインスリン受容体の異dystrophyに高インスリン血症を合併すること

常を同時にきたすことも考えられるわけであが報告された。この高インスリン血症は，いわるo myotonic dystrophyではたしてインスリ

ゆる空腹時血中インスリン濃度は正常であるこン受容体の異常があるか否か，我々は9名の患とが多いが，ブドウ糖負荷に対して過剰のイン者を対象に赤血球・培養皮膚線維芽細胞，EBスリン反応を示すのが特徴である。我々の調査

virusで形質変換したリンパ球を用いてインス

では，52名の患者で高インスリン血症は軽度のリン結合を調べた（表l）。myOtOnic dystro・ものを含めると約70％にみられた1）。このよ

phyでは赤血球（3×109cells／ml）へのインス

うにmyotonicdystrophyにみられる内分泌異リン結合はコソ1トロールに比し低下しており，

常のなかでも高インスリン血症はかなり頻度の（5．6±0，5％vs8．4±0．2％，p＜0．01），Scat・高いものといえる。我々はeuglycemiCglucose

chard解析から，この結合の低下は受容体のclamp法により，一定速度でインスリンを注インスリンに対する親和性の低下（Ke＝1．7±
0．3M−lvs2．8±0．2M￣1）によることが明らか入し，その際のブドウ糖代謝速度glucose dis・
posalrate（主に筋肉におけるglucosedisposal
rateをあらわす）を測定し，myOtOnicdystro−となった。同様の傾向は培養皮膚線維芽細胞でphyの患者ではインスリンに対するsensitivi−
tyが低下していることを報告した2）。このよう因子に基づくインスリン受容体の変化を除外してインスリン結合をみることが可能である。従に高インスリン血症はインスリンの作用障害がって培養皮膚線維芽細胞でも赤血球と同様にイも認められた。培養細胞ではin vivo￣の環境−167−蓑l MyotonicDystrophy：lnsulinBindingStudies

Maximal125日nsulinBinding（％）

一
一
一
一
一
一
一
一

6
3

6

6

00

6

9

4

2

5

4

4

7

4

5

6

9

6

5

3

7

4

9

0
7
1

0

5．4 4 8 4 4 6 6 5●1●1．
1．1一． 1．1．
2．100000000

nr

・岩M附則MI5m附則胴Cultured Fibroblast CulturedLymphocyte

5

Myotonic
Dystrophy

5．6±0．5●（Ke＝1，7±0．3M−1）

0．16±0．01■（ID50＝11．1±0．8ng／ml）

7．8±0．8（Ke＝2．3±0．2M−1）

N芯と。1（K。＝芸濃も二毛M−1）（Ⅰ。5。弐詫認監g／mの（Ke＝2．3±0．3M￣1）

mean±SEM

8．1±1．4＋p＜0．01

ソスリン受容体の結合親和性の低下を認めるとと，これら3種の細胞のインスリン結合の低下

いうことはmyotonicdystrophyではインスリン受容体の genetic な異常が存在しているこがかならずLも平行していないことから，myO−とを示唆しているといえる。我々はこの点をさらにたしかめるため，EB virus−tranSformedにgeneticな異常があるというより，受容体をlymphocyte

結合親和性が低下しているのではないかと考えを用いてインスリン結合を検討し

tonic dystrophyでは，インスリン受容体分子とりまく細胞膜の異常のため二次的に受容体のた。Bリンパ球にはインスリン受容体がないが，られた。我々はさらに患者のEB virus−tranS−

これをEB virus

rormedlymphocyte

で形質転換すると細胞膜に

から

DNA

を抽出し12インスリン受容体が発現される。こうしたイン

種類の制限酵素でdigestion後ヒトインスリンスリン受容体は宿主の遺伝的特質をよくそな

受容体cDNA（EcoRIsiteより3′側の4kb）

えているといわれている。表1に示すように9をプローブとしてSouthern blot analysisを名のmyotonicdystrophyの患者のEBvirus−

行ったが患者のDNA fragmentのパターンはtransformedlymphocyteのインスリン結合は，個々の例でみると低いものも見られるが，平均特異的なrestrictionfragmentlengthpolymor・

コントロールと変らずmyotonicdystrophyに

値はコントロールとの間に差を認めなかった。
またインスリン受容体の結合親和性にもコント

phismは認めなかった。このような成績からもロールとの問に差がなかった。受容体のインス

子に大きな異常の存在する可能性に関しては否定的といえた。

リン結合活性のみならずインスリン受容体βサ

myotonic dystrophyでインスリン受容体遺伝

ブユニットのインスリンによる自己リン酸化も今後myotonic dystrophyにおけるインス

正常で，受容体キナーゼ活性にも異常がないとリン作用障害の機序をさらに明らかにしていく考えられた。以上のような結果から myotonic
dystrophyにおけるインスリン作用障害の一為には先非，インスリン標的組織として特に重因として，インスリン結合の低下が関与していmyotonic dystrophyではインスリンに感受性

要である筋肉を用いての検索が必要であろう。

る可能性は高いといえる。しかし，EB virus−を有すると考えられているTYPelLiberが選

transformedlymphocyteではインスリン受容択的に減少するといわれているが，このType

体に異常を認めなかったこと，個々の例でみる

lfiberの減少がmyotonic dystrophyのインー168−

1ipodystrophyの場合とくらべるとかなり低いものといえる4）。たとえは常染色体劣性遺伝疾
患で早期老化現象を特徴とするWerner症候群
では，我々の調査によると98名中56名（57％）に糖尿病の合併を認め，糖尿病患者の約48％がインスリン治療を必要とした4）。myOtOnic
dystrophyではインスリン抵抗症があっても糖尿病を併発するものは少なく，また糖代謝異常
図18H−2−Deoxyglucose Uptakeinto SV−40
Transformed Myoblastの程度は軽い場合が多いのが特徴といえる。しかしイソスリンはブドウ糖のみならず，蛋白質・脂質の代謝にも重要なホルモンであるので，スリン抵抗性の原田となっていないかどうか。
また筋肉細胞で実際インスリン受容体の異常があるのか。インスリン作用機構で受容体以降の過程で何らかの異常がないか等の検討が必要である。これらの検索に必要な量の筋肉を患者から採取することは困難であるが，もし患者から筋肉細胞の安定継代培養系が樹立されれば，イ
ンスリン作用の異常に関して，特にgeneticな異常の有無に関してはかなりの検索が可能となると思われる。我々は自治医大小児科の桃井らによりSV40遺伝子の導入により作製された

ヒト骨格筋細胞の安定培養系3）を用いて，pre・
1iminaryにインスリン作用の検索を始めているが，これらの細胞はインスリン受容体を有し，またインスリン濃度依存性にブドウ糖のとり込みが促進されることを認めている（図1）。
今後myotonicdystrophyの患者の細胞を用いてインスリン受容体やインスリンによるブドウ
糖の取り込みを検索したいと考えている。

これらの栄養素の代謝面でのインスリン作用障害がどのようにmyotonicdystrophyの病態に影響を及ぼしているかも検討されるべきと思われる。たとえばイソスリン作用障害のため筋肉蛋白合成の低下をきたL myotonic dystrophyの筋萎縮の一国となっている可能性も考えられる。
3．他のホルモンの異常に関して
インスリン作用障害が，myOtOnicdystrophyのmembrane defectによる受容体の変化によっておこるとすると，細胞膜の受容体を介してその作用を発揮する他のペプチドホルモンのなかにも作用異常を示すものがあり，myOtOnic
dystrophyの多種にわたる症状の一因となっていることが考えられる。このような点から最近注目されるものに副甲状腺ホルモンの異常があが）。本班でもmyotonic dystrophyでは副甲状腺ホルモンの作用障害を示唆する成績が報告されている6）。またmyotonic dystrophyにみ2．高インスリン血症の臨床的意義
さて次の問題として，myOtOnic dystrophyに伴うインスリン作用障害あるいはそれによって起こる高インスリン血症は，どのような臨床的意義を有するかがある。この点に関しては先ず，インスリン作用障害に伴う糖尿病が問題となる。我々は以前，班員へ調査票を送付する方られる骨の異常や基底核の石灰化はこのような
副甲状腺ホルモンの作用障害に基づくものかもしれない。今後プロジェクト研究のひとつに副甲状腺ホルモンの異常をとりあげてその頻度や臨床像との関連について明らかにしていきたいと考えている。

法で myotonic dystrophy における糖尿病の頻度を調べた1）。その結果，128名の患者のうち

文

献％）にすぎなかった。このうち6名が糖尿病に

1）井村裕美，高橋桂一ら‥rnyotOnic dystrophyにおける内分泌異常，厚生省神経疾患研究委託費「筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開

対する薬物療法を必要とした。このような数発に関する研究」昭和60年度研究報告吾，p．205，

糖尿病と診断されているものはわずか12名（9値は退伝性疾患でやはりインスリン抵抗症を伴う Werner症候群や congenital generalized19862）小川明男，焉谷英嗣ら：Euglycemic Glucose−169−Clamp法によるインスリン抵抗性の成田の検討（第1報）：筋緊張性ジストロフィー症における検討．糖尿病，30（9）；811，1987
3）桃井真理子，中三川見利ら‥SV40迫伝子導入によるヒト骨格筋細胞株樹立の試み．筋ジストロフ
ィー症の臨床，病態と成田に関する研究，昭和60年度報告書，p．88，19864）蕾谷英嗣：インスリン抵抗症 日本内分泌学会雑誌63（増刊号）；1515，1987−170−5）Konagaya Y，Konagaya M et al：Evaluation
Ofrenalparathyroidhormonereceptorfunction
in myotonicdystrophy．J NeuroISci70；339．
19856）躍淑和彦，高橋良輔ら：筋緊張性ジストロフィー症におけるCa代謝の検討，筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究，昭和61年度報告書，p．223

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報豊出

筋緊張性ジストロフィー症における血中
Myoglobin，CAⅢ，CKの比較

班

員

西

裕

谷
国立療養所字多野病院

共同研究者 森史 よ1），太 田 光 照1），太 田 潔 江1）
市 村 俊 子1），板 垣 泰 子2），林
恭 三3）l）国立療養所宇多野病院臨床研究部 2）国立療養所芋多野病院小児科 3）岐阜薬科大学柔剤学教室

要に有用なマーカーの一つとされている。

旨

とくに進行性筋ジストロフィー症（PMD）で

筋緊張性ジストロフィー症（MyD）51例につは，血中Mb量と，従来より繁用されてきたいて，血中myoglobin（Mb），Creatine phos−

代表的筋マーカーである creatine phosphoki−

phokinase（CK），Carbonic anhydrase（CA）

nase（CK）活性間について検討がなされ，両mの検討を行い，進行性筋ジストロフィー症者が類似の出現，経過を示すことが報告されて（PMD）における結果と比較対照した。MyDいる。昨年度著者らは，これら2位のマーカーにおける各筋マーカーの陽性率はCK94％，に最近新しい筋マーカー酵素として確立された

CAIII98％，Mb63％であったが，PMDの様

carbonic anhydrase（CA）Ⅲを加えた3者間に異常高値を示す例は認められず，PMD レベでの比較検討を行い，PMDではMbはCAⅢ

ルの約1／10−1／5と低レベルにとどまった。まと特に強い相関関係を持つことを明らかにしてた，年齢，曜病期間，重症度との関係は，PMDいる3）。

では進行に伴なって，これらの筋マーカーレベ

今回は，未だ詳細な検討がなされていない

ルが明らかに減少したのに対し，MyD では何myotonic dystrophy（MyD）多数症例についれとの間にも有意な関係は認められなかった。

て血中 Mb 量を測定し，年齢，罷病期間，重この結果は，両疾患における筋病変や進行の相症度との関係を検討すると共に，これら3種の違を反映していると共に，Mbの漏出機序の相マーカーレベルを比較し，PMDにおいて得ら違を示唆していると考えられた。しかし，MyDれた結果と比較対照を試みた。

の病態把握，追跡においては，これらの筋マーカ

方ー群の有用性は小さいと思われる。また，PMD
同様MyDでもCAⅢ−Mb問に著しく高い相関性が認められ，MbはCAIIIと共にtypeI
丘berに局在する可能性が裏付けられた。

法①対象：被検血清は，溶血血清を除外した
MyD患者51例とした。患者群の平均年齢（SD）
は42．0（2．2）才，また平均羅病期間（SD）はMyoglobin（Mb）は，筋細胞の崩壊により容易に血中に逸脱することから，心筋及び種々13．0（8．1）年であった。
（∋CKの定量：MerkotestCPKLNAC（メルク社製）により測定した。正常範囲は男子10−80，女子10−70IU／L であった。

の骨格筋疾患における筋崩壊の程度や病態把握③CAⅢの定量：既報4）に準じ，二抗体RIA

日

的

−171−

法により行った。正常範旺射こ男女差は認められず，10−38ng／mJであった。
④Mbの定量：RIAキット

第一② MyDにおける年齢とCK，CAⅢ，Mb：
約30才を境として，CKではこれ以後低下傾向を用いて，を示したのに対して，CAIII，Mbは，30才以降でも高値例が多く認められる憤向にあった。

ポリェチレングリコール法により行った。正常範囲は，平均値＋SDより，男子16．6−58．2③MyDにおける曜病期間とCK，CAⅢ，Mb：
CAⅢ，Mb の平均値は曜病期間10〜19年の群（各128，98ng／mJ）で，それよりも短期（2−9年）（各129，66mg／mのあるいは長期の群（20−33年）（各148，74ng／mわ に比して，高い値を示したが，統計学的に有意ではなかった。また，CKの平均値問には差は認められなかった。
④MyDにおける臨床的重症度とCK，CAIII，
Mb：CK，CAIII，Mb の平均値は中等鹿の群（n＝53），女子11．5−35．6（n＝50）ng／mJと
設定した。
結

果

①CK，CAIII，Mbの陽性率と平均値：各マーカーの陽性率をPMD群と MyD群について比較検討した（Tablel）。MyDにおけるCK，
CAⅢ の陽性率は，各94．4，97．9％でありPMD と同様，100％に近い高陽性率が得られ（各205IU／L，169，96mg／mの で，軽症（各188IU／L，139，71ng／ml），重症群（各106IU／L，139，71mg／mJ）よりも高い平均値を示したが，何れも有意差は認められなかった。
⑤MyDにおけるCK，CAⅢ，Mbレベル相互の相関関係：CK，CAIII間では相関係数R＝た。しか＿しながら Mb は，PMD各群の陽性率85．0−95．3（計93．0）％に対して，MyD
では63．4％とはるかに下回る値を示した。またPMDにおいては，CK，CAⅢの平均値は，正常群の平均値の約30倍前後，Mbは約10倍前後の高レベルを示したのに対して，MyD にお
いてはCKの平均値は正常群の約4倍，CAⅢは約6倍，Mbは約2（男子）〜3（女子）倍とかなり低レベルにとどまった。

0．55，CK−Mb問ではR＝0．70であったが，CAIII−Mb間ではR＝0．91を示し，他の2著聞に比して極めて高い相関性が認められた（Fig．
1）。

TablelIncidence（％）and mean value of CK，CAIll and myoglobinin PMD and MyD
CK CAⅢ

4
6

h
e

0
2

g

n
n
︒
慧

P

慧慧

No．

Myoglobin

Positive Mean SD Positive Mean SD Positive L Mean SD
No．（％） （lU／L）
No．（％） （ng／ml）
No．（％） （ng／ml）

e

6
1

b
一

63／64（98．4）15401290

64／64（100）

748

688

61／64（95．3）

20／20（100）1207

874

20／20（100）

485

244

17／20（85．0）

225166

15／16（93．8）14921360

16／16（100）58143015／16（93．8）

451347

17／18（94．4）171110

46／47（97．9）149

26／41（63．4）

79

95

Y＝0．17Ⅹ◆38

200
C K

300

（工U／】い

400

●
●

●
●

0

100

200

300

C K t工U／い

400

0

100

七︑かu︶ u叫qOtかOh五00E︑かu︶ HH一︻U0︵U∈︑ひuV 亡でーOtF0hE

0
0

00

R＝0．70．m三10

01001200

Fig．l Relationship betweenlevels of CK，CAlIIand myoglobinin MyD
−172−

300

C AⅢ（n9／mlI

452

460

44

CAⅢと極めて高い相関性を示すことが明らか

考

察

MyD

においては，CK，CAIII，Mb何れのとなった。Mbの局在性については詔報告5）6）

マーカーについても PMD で見られるような
極めて異常高値を示す例は全くなく，CKはPMD

群の平均値の約1／10，CAIII，Mb

は約1／5の低レベルであった。さらにPMDにおいては昨年度報告したように，年齢，罷病期間，
重症度と3種の筋マーカーレベルの間に高い負の相関性，すなわち年齢，羅病娼】間あるいは重症度の進むに従って各マーカーレベルの明らかな減少傾向が認められたのに対し，MyD では何れの関係においても統計学的に有意な相関性は認められなかった。このように，MyD が
PMD と筋マーカーの挙動において顕著に異なったことは，両疾患における筋病変やその進行の相違を反映した結果と考えられる。また，こで一致をみていないが，著者らの得た結果は，MbがCAⅢと同様に，tyPeIfiberに局在するという可能性を支持する結果と考えられた。
文献1）三好和夫，川井尚臣ら：ミオグロピソ（含尿中），
日本臨林，38：524，1980．
2）矢崎義雄，永井良三：ミオグロピソ．日本臨妹，
43：129，1985．

3）西谷 裕，森 史よら：筋ジストロフィー症における血中Myoglobin，CAIII，CKの比較．筋ジストロフィー症の疫学，病態及び治療開発に関する研究昭和61年度研究報告書；232，1987
4）太田光照，坂手真輝怒ら：筋疾患における血清
carbonic anhydoraseⅢ の定量とその診断学的意義．医学のあゆみ，134；113，1985

れらのマーカーの漏出の度合には両疾患での筋5）JanssonE，Sylv6nC：Myoglobinconcentration

細胞膜異常の程度差も関わっていることが推定

in single typeI and typeII muscle丘bersin

されよう。しかし MyD の病態の把握，追跡においては，これらの筋マーカーは，有用性をman．Histochemistry78；121，1983
6）Kagen LJ，Gurevich R：Localization of my0−

発揮し難いと結論された。

globinin human skeletal muscle using nuore−

また3種のマーカーレベル問の検討により，
MyDにおいてもPMDと全く同様に，Mbはscent antibody technique．J Histochem Cyto・−173−

chem15；436，1967

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治痕開発に関する研究
昭和62年度研究報告日

CA−Ⅲ の臨床応用に関する検討
急性期心筋梗塞多数例における経時的血清CA−Ⅱ値の検討

班

員

島

功

二

国立療養所札幌南病院神経内科

共同研究者 日 比望1），藤 原 嗣 允2），松 本 昭 久3）
森 若 文 雄4），田 代 邦 推l）1）財団法人基礎睦疫学研究会踵癌研究所 2）北海道循環器病院 3）国立療養所札幌南病院
4〉北海道大学附属病院神経内科値を示し新しい筋疾患マーカーとして有用であ
要旨ることが明らかとなった1）2）3）4）。特に，骨格筋CK高値を示す急性期心筋梗塞患者において中Typelfibcrに多く局在することから5），そ血清CA−Ⅲは増加しないと言う報告が多いが，経過中に増加する可能性を指摘するものもいる。この点を明白にしておくことは，CA−Ⅲのマーカーとしての特徴を吟味するうえで正要との異常を血中に反映するマーカーとなりうるの思われる。そこで急性期心筋梗塞30例の発症より7日前後まで血清CA−Ⅲを経時的に追跡し他のマーカ，酵素（CK，CK一MB，LDH，LDH
isozyme）と比較検討した〔但し，徐細動（DC），
心マッサージ，その他の骨格筋損傷を生じる処
置施行例は，あらかじめ検索対象より除外した。〕血清CA−IIIの正常上限値を平均値＋2SD

かしながら，この点を利用しての臨床応用の試より42．8mg／mJとすると208検体中，ボーダーラインが2例で他は全て正常値を示し純粋な心筋梗塞のみでは，経時的にみても血清CA一
Ⅲ値の変動はみられなかった。血清CA一Ⅲの測定は，高CK血症の由来が骨格筋か心筋かを判断する際，骨格筋側のマーカーとしてCK，
LDH各アイソザイムのデータを評価する上でも有用と思われた。
目ではないかと．期待されている。一方，この酵素は骨格筋に比し心筋には，非常に少なく，その生理的意義については不明な点が多い1）3）6）。しみとして，CK高値を示した急性期心筋梗塞一む
老血清の予備的検討では，CA一Ⅲ は5例全例，
正常域にありCK と好対照をなしていた1）。
Heath ら7），またKatoら3）の報告も我々の結果と同様であったが，太田らは4），2例中1例（発症より3日日）でボーダーライン値を示したとし経過を迫って検討する必要性を指摘している。この点を明白にしておくことは，CA−Ⅲの筋疾患マーカーとしての特徴を他のマーカーと比較し吟味するうえで重要と考えられる。今回，30例の急性期心筋梗塞患者の発症より7日前後まで血清CA−Ⅲを経時的に追跡し他のマーカー酵素（CK，CK一MB，LDH，LDHiso−zyme）と比較検討したので報告する。
材料と方法

的

骨格筋に特異的に多く存在する炭酸脱水素酵

対象患者‥急性期心筋梗塞患者で血清CK高素アイソザイムⅢ型（以下，CA−Ⅲ）は，筋ジ伯を示した30例（男21，女9例，年齢48−73

ストロフィーをはじめとする筋疾患で血清中高才），208検体（図1）。ただし，発症より7日−174−図1検索対象となった急性期心筋梗塞30例の内訳
1）性別
男性21例，女性 9例2）年齢48−73才3）Killip分析
C−122例，C−ⅠⅠ8例
4）梗塞部位
前壁梗塞17例，下壁梗塞10
例，前下壁梗塞2例，高位側壁梗塞1例
5）各種酵素のピーク倍
正常値
CK
335−1950IU／L（0−50IU／L）
CK一MB 3．9−31．8％ （0％）

LDHl＿5，GPT，GOT，α−HBD，r−GTPの経時的測定；通常の方法で毎日，早朝安静時に採血し，OGYU CLINICAL TESTING LABO−
RATORYによって測定された。また，同時に採血された残余血清は，−850Cのデープ
フリーザーに保存されCA−Ⅲ測定に供された。

LDH−1 38．5−61．9％（21−32％）
GOT 199−759KU（＜40KU）※CA−Ⅲ 5−42ng／ml （＜42．8ng／ml）

結果

CKは最高値が335−1840IU／L，CK一MBは3．9〜31．8％，LDHIは38．5〜61．9％，GOT

目までの臨床経過中に徐細動（DC），心マッサは199〜759K．U．の範囲で上昇していた。血ージ，腹膜漂流，頻回の筋肉注射など骨格筋損

清CA−Ⅲの正常上限値を平均値＋2SDよ傷を生じる処置施行例や冠血流改善のためのり42．8ng／mJ

PUMPING40，4211g／mJと正常上限値ぎりぎりのボーダー施行による溶血を生じた症例は，とすると208枚体中2検体のみ

あらかじめ対象より除外した。また，その他のラインにあったが他は全て理由で溶血した検体も検討より除外した。

囲の正常値を示した（図2）。

5〜35ng／mJの範血清CA一mの測定：既に報告した我々の開考発によるマイクロプレートを同相として，per・

案

oxidaseを標識酵素とするサンドイッチELISA系によった2）。

CA−IIIのヒト臓器別含有量は，Jeffery6）が最初に報告しており，骨格筋に特異的に多く他の血清謂酵素，CK，CK一MB，LDH，（5mg／gm tissue），心筋，平滑筋や肺には，

図2 急性矧心筋梗塞30例の経時的諸酵素の推移−175−

trace Lか∴存在しないと・している。われわれ
や1），Kato3）らのデータも同様であり，とくに骨格筋と心筋との単位重量あたりのCA−Ⅲ含有量の差は，100倍以上のオーダーである。また1成人個体の骨格筋総重量と心筋重量の比も約100倍のオーダーである。従って，骨格筋と心筋とのCa−Ⅲの韮比は，全体でみると100×100，すなわち1万倍以上の差があることとな証明するには，心筋のマーカーであるCK一MB
が高値をとり心筋損傷が確実に存在する症例を対象とし，しかも骨格筋損傷をおこすような治療上の処置施行例を除外しなければならないる。このことから考えても心筋損傷により血中にCA−IIIが正常上限値（42．8ng／ml，mean＋
2SD）を越えて有意に増加する確率は低いと思われる。∵方，われわれは8），骨格筋損傷前後の血清CA−Ⅲの変動を検索する一環として筋生検前後の CA−Ⅲ，CK 値の経時的変化を4例の患者で比較して見たが，CA−Ⅲも骨格筋

この面での考慮は必要なかったと思われる。しかし，その後の経過を経時的に追跡してみると一部の患者で血清CA−Ⅲは上昇しており，他の患者群では経時的にみても正常値にとどまるのと比べ，はっきりした相違を示した。このことがあってから各症例の臨床経過を慎重に検討してみたところ，血清CA−Ⅲ上昇例では，心損傷後増加を示した。その上昇率は CK より低く半減期は短く MyoglobinやCK一MB ア
イソザイムと類似していた。
従って，急性期心筋梗塞患者の発症より7日前後まで，血瀞CA−Ⅲを経時的に追跡し，心筋損傷 では血清CA−Ⅲは上昇しないことを

図3 検索対象よりあらかじめ除外した症例
1）徐細動（DC）施行例
2）心マッサージ施行例
3）腹膜涯流施行例
4）筋肉注射頻回施行例
5）冠血流改善のためのPUMPING施行例（図3）。我々の先に報告した高CK血症を示した急性期心筋梗塞忍者5症例の血清CA−Ⅲは
全例正常値を示したが，発症後病院に搬送された時点で採血したものであり，その意味では，

図4 急性斯心筋梗塞経過中に徐細動（DC）が施行された例−176−

室細動に対して徐細動（DC cardioversion，電気ショック）と心マッサージが施行され，それcallocalizationin the human skeletal rnuscle
andits clinicalapplication to the neuromuscu−に対応したかたちで血清CA−Ⅲが増加していlardiseases．，北海道医学雑誌，59；98，1984

ることが判明した（図4）。このような経験を

2）Hibi，N．，Shima，K．，et al：Development of a

考慮にいれ，今回の急性期心筋梗塞患者の経略

high1ysensitiveenzymeimmunoassayforserum

的検討においては，この臨床経過と治療上の処
掛こつき重点的に調査し骨格筋損傷を起こし得る処置施行例を除き対象を放り込んでみた。従って，Killip分類で軽症にあたるC一Ⅰ群が多くなったのは理解できると思われる（図1）。今回の測定結果からいえることは，純然たる心筋

earbonicanhydraseLm．，J．Neuro．Sci．．65；333，
19843）Kato，K．，Mokuno，K．：Distribution

ofimmu＿noreactive carbonic anhydraseIIIin various
humantissuesdeterminedbyasensitive enzy−
meimrnunoassay method．，Clin．Chim．Acta．，
141；169，1984

梗塞（心筋損傷）のみでは，血清CA−Ⅲは上4）太田光照，坂手真輝恵，他：筋疾患における血清

昇せず，正常域にとどまり従来の筋疾患マーカーである CK と好対照をなしたということでCarbonic anhydraseⅢの定量とその診断学的意
義，医学のあゆみ；134113，1985ある。また逆に，急性期心筋梗塞患者において

5）Shima，K．，Tashiro，K．et al．：Carb。nic an

CKのほかに血清CA−Ⅲが上昇した場合は，hydrease一ⅢImmunohistochemicallocalizati。n

その原因がなんらかの骨格筋択傷に由来する可能性が高いと思われる。

in Human Skeletalmuscle・，Acta Neuropathol（Berl），59；237，1983
6）Jeffery，S．，Edwards，Y．etal．：Distributi。n。f

結論

CA−IIIin

fetal

and

adult

human

tissue．Bio＿chem．Genet．，18；843，1980

純然たる心筋梗塞（心筋損傷）のみでは，血7）Heath，R．，Brown，Ⅰ．，Jeffery，S．，etal．：Radi。・

清CA−Ⅲは上昇せず，正常域にとどまり従来

immunoassay of carbonic anhydraseⅢIevelsの筋疾患マーカーである CK と好対照をなし

in plasma as anindex oftissue damage．Bio−

た。血清CA−IIIの測定は，高CK血症を示

Chem．Soc．，Trans．，10；109，1982

す患者においてその由来が骨格筋か心筋かを判8）島 功二，松本昭久，ほか：Carbonic anhydra−

断する際，骨格筋側のマーカーとして使用可能

SeアイソザイムⅢ型（CA−III）の臨床応用についであり，CK，LDH各アイソザイムのデータをて−ELISA

評価する上でも有用と思われた。

委託費，筋ジストロフィー症の疫学，病態およびによる検討−．厚生省神経疾患研究

治療開発に関する研究，昭和60年度研究報告書，

文

献1986，p，226．

1）Shima，K．：Humanmusclecarbonicanhydrase
III（CA−ⅠⅠⅠ）−Purification，immunohistochemi・ー177−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

Duchenne型筋ジストロフィー症患者の脂質代謝
班

員

高

橋

桂

一

国立療養所兵揮中央病院

共同研究者 西 尾 久 英1），溝 尻 素 子1），和 田 博 子1）
英 田 幸 昭1㌧保 田稔2），置 村 康 彦2）梅 枝 孝 之3），益 田 吉 信8），森 鼻 文 朗3）
1）国立療養所兵庫中央病院小児科 2）国立療養所兵庫中央病院神経内科
3）国立療養所兵庫中央病院研究検査料要に採血した静脈血について検査した。血清脂質

旨は，総コレステロール，トリグリセリド，遊離Duchenne型筋ジストロフィー症の血糖及び血清脂質について，栄養状態（ローレル指数），

脂肪酸，β−リボ蛋白，HDL−コレステロール，

楼能障害皮（厚生省研究班8段階分析），血清CK値の面から検討した。栄養状態と血糖，遊離脂肪酸の間には一定の仰向を認めなかった○
しかし，機能障害度が進むにつれ，また血清CK値が低下するにつれ，血糖が低下し，遊離脂肪酸が上昇する傾向が認められた。このこと
は，筋変性が糖質・脂質代謝に深く関わっていることを示唆している。

レース（LCAT），カイロミクロン，VLDL，レシチンーコレステロールーアシルトランスファ

LDL，アポ蛋自分画（A−I，A−II，B，C−II，
C−Ⅲ，E）について測定した。
結果（1）栄養状態との関連
ローレル指数（Ⅹ）とトリグリセリド（ymg／
dのの間にはy＝0．95Ⅹ−6．51（r＝0．40，p＜0．05）の正相関を認めた。ローレル指数（Ⅹ）と目

的

β−リボ蛋白（y mg／dl）の問にはy＝1．62x−

Duchenne型筋ジストロフィー症（以下，DMDと略す）患者において，食事摂取量も十124．3（r＝0．46，p＜0．01）の正相関を認めた。

分であるにもかかわらず尿ケトン体陽性を示す
症例を屡々認める。そこで我々は，DMD患者

間にはy＝0．45Ⅹ一18．6（r＝0．37，p＜0．05）のの血糖，血清脂質について，栄養状態（ローレル指数），機能障害皮（厚生省研究班8段階分類），血清CK値の各方面より検討を加えた。

蛋白（y mg／dl）の間にはy＝0．30Ⅹ−48．4（rローレル指数（Ⅹ）とLCAT（y LCA−U）の正相関を認めた。ローレル指数（Ⅹ）とアポB＝0．45，p＜0．05）の正相関を認めた。
その他の検査項目については有意の相関を認めなかった。血糖，遊離脂肪酸についても一定対象および方法の傾向を認めなかった（図1）。

対象は，当院に入院している DMD 患者31名である。患者の年齢は8歳から18歳，機能障
害度は3から8，ローレル指数は56から154に分布した。
血糖，血清脂質，血清 CK は，早朝空腹時（2）機能障害皮との関連
機能障害度（Ⅹ）と血糖（y mg／山）の間にはy＝−1．68Ⅹ十98．0（r＝0．37，p＜0．05）の負相関を認めた。機能障害度（Ⅹ）と遊離脂肪酸（y mEq／l）の問には−178−

y＝115．9x十13．2（r＝（mg／dl）（mg／dt）

U
一

0

∩ − S

100

1＝0

140

8

r u

80

∩ ︶

q

60

∩ ▼

︽

G 一 − U ﹁ ■

40

160

7

Roh「er

8

1n CK

r×1000m〔q／り1．4（×1000m〔q／1）

1．2
Nl．O
E o．8
F
■
■

●

■

■

A O．6

●

ヽ

0．4
0．2

40

60

80

100
Ro「汀er

120

140

5

160

6

7

8

q

ln〔K

図3 血清CK と血糖，遊離脂肪酸の関係

図1ローレル指数と血糖，遊離脂肪酸の関係

0．63，p＜0．01）の正相関を認めた．（図2）。機能障害度（x）とVLDL（ymg／dl）の間にはy＝−9．8Ⅹ十99．5（r＝0．46，p＜0．01）の負相関を認めた。
リ二一1．6融▲1；己．0
6

その他の検査項目については有意の相関を認

L

∩︶
0

「＝0．37Uめなかった。

Pく0．05

nU

∩﹀
凸 7

︹L

（3）血清CK との関連
血清CK値（U／L）の自然対数値をln CK

1ト、−−−J∩﹀

S一ヒ＼トナー」⊥＼l8とした。1nCK（x）と血糖（ymg／dl）の問に∩︶はy＝5．2Ⅹ＋51．4（r＝0．62，p＜0．001）の正相
3

4

5

6

7

6

7

関を認めた。lnCK（Ⅹ）と遊離脂肪酸（ymEq／

Slage

わ

の間にはy＝−238．7Ⅹ十2369．3（r＝0．74，

p＜0．001）の負相関を認めた（図3）。ln CK（×1000mE・］／り
1．4（Ⅹ）とカイロミクロこ／（ymg／dl）の間にはy＝1．2

2．45Ⅹ−8．41（r＝0．37，p＜0．05）の正相関をNl．0認めた。1nCK（x）とVLDL（y mg／dl）の巨8間にはy＝13．7Ⅹ−53．4（r＝0．37，p＜0．05）のA O．6

正相関を認めた。ln CK（Ⅹ）と0．4

アポA−Ⅰ蛋白（y mg／dl）の間にはy＝6．41Ⅹ＋72．4（r＝

0．2
7

4

5

6

7

8

518ge

図2 撥能障害庇と血糖，遊離脂肪酸の関係

0．39，p＜0．05）の正相関を認めた。
その他の検査項目については有意の相関を認めなかった。なお，機能障害度（Ⅹ）とln CK（y）の間にはy＝−9．8Ⅹ十99．5（r＝0．46，p＜−179−

0．01）の負相関を認めた。また血糖（Xmg／dl）

脂質代謝に大きな影響を与えていることを示唆と遊離脂肪酸（y mEq／l）の間にはy＝，19．5
Ⅹ＋2371（r＝0．51，p＜0．01）の負相関を認めしている。筋変性にともなって，肝への糖新生
基質の供給が不十分となり，グルコースーアラ

た。

ニソサイクル等の糖節約サイクルがうまく働か考ず，血糖低下，β酸化先進が生じた，という可能性もあろう。

察

1970年，高木らは，遊離脂肪酸高値，血中ケ今後，インスリン，グルカゴン，アミノ酸のトン体高値のDMD患者を報告している1）。今回の我々の研究で，機能障害皮が進み，血清CK値が低下するにつれて血糖が低下し，遊離脂肪酸が上昇することが明らかになった。また
ローレル指数と血糖，遊離脂肪酸の間に一定の動態についても検討を加え，DMDの糖質・脂質代謝を明らかにしていきたい。

傾向を認めなかったことより，長期的な栄養障
害が血糖の低下，遊離脂肪酸の上昇に直接的な役割を果たしていないことが示された。これら

mafreefattyacidandketonebodiesinyoungの所見は，DMDにおいては，筋変性が糖質・

−180−

文

献

1）TakagiA，ShimadaY

etal：Studiesonplas一

Patientswithmuscularatrophy・Neurology20；
904，1970

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

Duchenne型筋ジストロフィー症患者赤血球に対するイオノフォアーA23187の影響について

班

員

西

川

二

郎

国立療養所医王病院
共同研究者 本 家 一 也1），高 畠 幸 司1）
谷内江 昭 宏1），高 井

弘2）

1）国立療養所医王病院小児科 2）国立療養所医王病院検査料

要材料及び方法旨

正常赤血球ではCaionophore負荷により赤
血球内Ca濃度が上昇すると赤血球浸透圧抵抗が増加することが知られているが，Duchenne型筋ジストロフィー症（DMD）患者赤血球ではionophore負荷によりどのような変化が生
ずるかについて検討した。Caionophore として A23187を用い，赤血球浸透圧抵抗はPaト
part法により測定した結果，細胞外Ca濃度0．125mMの条件でA231871．OfLM負荷により正常赤血球では有意（p＜0．01）な浸透圧抵抗の増加を認めたが，DMD患者赤血球では有意な変化を認めず，両者に差異を認めた。
目的Duchenne型筋ジストロフィー症（以下DMD）においては従来より種々の丁赤血球異常が報告されており，各種薬剤を用いた赤血球異常の検討も多くなされている。しかし，Caionophoreを用いた検討は見あたらない。正常当院筋ジス病棟に入院中の貧血のない患者から得た赤血球についてCa＋＋及びCaiono−
phoreの影響を赤血球浸透圧抵抗の変化を指標として検討した。なお，同年代の健康小児の赤血球を対照とした。
赤血球検体はヘパリン加血液をbufrer（140mM NaCl，5mM KCl，10mM Tris−HCl，pH
7．4）で3回洗浄後，ヘマトクリット20％に調整，2mgずつに分注し，作製した。
赤血球浸透圧抵抗の測定はParpart法2），すなわち赤血球検体（50〃J）を希釈食塩水を用いた溶血液（2mg）に添加，15分後に遠心（2000
rpm，5min．），上清をOD576nmで比色し，溶血を測定することにより行った。
Ca＋＋及びCaionophore（Sigma）の赤血球浸透圧抵抗に及ぼす影響は赤血球検体（2mg）にCaC12及びA23187のbuffer溶解液を20FLlずつ添加し，10分間のincubate後，上記の方法で溶血度を測定することにより検討した。

赤血球ではCa＋＋，Caionophore負荷により赤血球の形態変化や浸透圧抵抗の克進等の変化がみられることが報告1）されており，本研究ではDMD患者赤血球にCa＋＋，Caionophoreを負荷し正常と差異が認められるかについて検討し
た。

結

果

1）赤血球浸透圧抵抗曲線
溶血液として食塩水希釈系列を用いてDMD
患者及び対照赤血球の浸透圧抵抗曲線を測定した結果，溶血皮は食塩水濃度に対して10％から90％までほほは直線的に変化した。また，DMD，−181−

Osmot；c Frag＝itリCUrVe OF ReC

肋 瑚三和 Ⅷ 68 湖 凋 詔 調 18 8

SIS三〇∈茎﹈uUULUd

乱ea

∂・55

8・58

乱45

2・42

臥35

日．；8

8．a a．三日！；rbclE COntr01

÷

PMD

図1

EFfect oF佗31870ntheosmot；cf「89日itリOF∝〉ntrOI R∝

Ed「ace＝ular Ca concentration（刷）田佗31878国昭1871・叫
図2

Effect of Fe31870n the osmtic
f「agHityがPm eryth「0Cyte

詔
罰
1B

S︻S三〇∈墓室UULg

a O．125

8．25

Extracellular Ca ccncentration（mn）

田佗3187日 田佗31訂1．叫M

図3
−182−

8．5

EffectofA231870ntheosmoticfrag…tyofRBCincubatedin
thepresenCeOfextrace−1U−arcalcIum（0・125州）

Control（∩＝5）

PMD（n＝8）

図4

対照共に食塩水濃度0．45％の溶血液を用いることで溶血度が50％から60％を示し，薬剤添加にょる溶血度の変化を調べるためにはこの濃度の食塩水を溶血液として用いることが適当と考えられ，以後の実験では全て0．45％食塩水を溶血液として用いた（図1）。
2）Ca＋十及びA23187の赤血球浸透圧抵抗に及ぼす影響
まず，DMD，対照2名ずつの赤血球につい考察

DMDでは筋細胞以外に赤血球についても以前より検討されており，浸透圧脆弱性の克進
等3）の種々の異常がみられることが報告されている。一方，近年DMDの病因に筋細胞内のCal十 異常が深く関わっていることが明らかにされつつあり，赤血球についてもCa＋＋に関す
る異常についての検討は重要と思われる。正常て細胞外CaH濃度0，0．125，0．25，0・5mM，A23187濃度0，1．0〝Mのそれぞれの条件で溶血度の変化を調べた。2名の平均値を成績としたが，対照では溶血度はCa十十濃度依存的に低下したが，いずれのCa＋＋濃度においてもA23187添加によりさらに低下した（図2）。一赤血球では通常細胞外のCaHは濃度が高くて方，DMDでも溶血度はCa＋＋濃度依存的に低下したが，Ca＋＋濃度0．125mMではA23187
を添加してもそれほど変化しなかった（図3）。
そこで，DMD8名，対照5名の赤血球でを作用させても浸透圧抵抗は変化しにくいとCa＋＋濃度0．125mMの条件でのA23187添加の影響についてさらに検討した。その結果，
DMDで溶血度はA23187濃度0で31．7±
4．6％（mean±SD），1．0〃Mで30．2±4・9％，
対照ではそれぞれ25．3±4．4％，18．9±5・0％となり DMDではA23187添加により有意な変化をしなかったが，対照では有意（p＜0．01）に低下した（図4）。

し，K＋が細胞外へ流出，浸透圧抵抗が増加すも細胞内へ流入することはないとされている4）が，CaionophoreであるA23187を作用させると，赤血球内Ca＋＋濃度が上昇し，浸透圧抵抗が増加すること1）が知られている。今回の実験では，DMD患者赤血球においてはA23187の結果が得られた。正常赤血球では細胞内へ
Ca＋＋が流入すると膜構造蛋白が活性化される
こと5）等によりK＋に対する膜の透過性が冗進ると考えられている1）が，DMD患者赤血球ではこれらのいずれかの段階に異常があるのではないかと考えられ，今後さらに検討していく必要がある。なお，今回Ca＋＋のみを作用させても浸透圧抵抗が増加し，赤血球の洗浄方法や，
bufferが適当でなかった可能性もあり，改良を
加えたい。

−183−

p．Ⅵ−114

ま と め3）Fisher ER，SilvestriE et al：Increased ery，

DMD患者赤血球に対するCaionophoreの影響を赤血球浸透圧抵抗の変化を指標として検throcytic osmotic fragi1ityin pseudohypertro・

討した結果，正常赤血球に比べ浸透圧抵抗は増加しにくく，DMD患者赤血球ではCa＋十の関1976

係する何等かの異常があると考えられた。

phic muscular dystrophy．JAMA326；955，
4）SchatzmannHJ：Activecalciumtransportand
Ca2十一aCtivatedATPasein

humanred

cells．in

CurrentTopicsinMembranesandTransport，

文

献

ed・byBronnerFIKleinzeller，VO16，Academic
PressIInc・，New YorkI1975，P．126

1）LakeW，Rasmussen

Phore A23187

H

et

al：Effect。fi。1一。●

upon membrane function and5）AndersonDR，DavisJLetal：Calcium−prOmO・
ted changes of the human erythrocyte mem・

ion movementin human and toad erythroey−tes・J Membrane Bio132；93，1977，
2）金井 泉：臨床検査提要，金原出版 東京1975−184−

brane．J BioIChem252；6617，1977

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治痴開発に関する研究
昭和62年度研究報告お筋緊張性ジストロフィー症におけるベロキシゾーム脂質代謝
班

員

岩

宏

下
国立療養所筑後病院

共同研究者 酒 井 徹 雄，安 徳 恭 演
国立療養所筑後病院神経内科ってミオトニー現象は，これら薬物によるベロ
要旨キシゾーム脂質代謝の変化のために惹起された

ヒトや動物に実験的ミオトニーを惹起する可能性が浮かび上ってくるのである。

hypolipidemic drugsは細胞内小器官のベロキ

最近，著者らは本症患者の赤血球膜フォスフ

シゾームの脂質代謝に影響を及ぼすことが，最ァチジールユタノラミソのプラスマローゲソ比

近の一連の研究により，明らかにされつつあ（ジアシル型に対するプラスマローゲソ型の面る。しかしながら実験的ミオトニーと同様にミ積比）が低下していることを報告した6）。今回オトニー現象を示す筋緊張性ジストロフィー症

は本症患者より，培養皮膚線維芽細胞を得てプにおいて，このベロキシゾーム脂質代謝に関し

ラスマローゲソ代謝および極長銀脂肪酸のレベて研究した報告はないようである。

ルを測定した。

我々は，ベロキシゾーム脂質代謝に注目し，

方

筋緊張性ジストロフィー症患者より培養皮膚線
維芽細胞を得て検索した所，①リシ脂質各分画に大きな異常はないこと，（ヨプラスマローゲソ
比が低下していること，③極長鎖脂肪酸レベルに大きな異常がないこと，を見出した。
日

的

現在までに筋緊張性ジストロフィー症（以下本症と略）における脂質代謝の報告は多数見ら
れ早が，明らかな確立された異常は未だないようである。Clofibrate などの hypolipidemic
drugsがヒトや動物にミオトニー現象を惹起す
ることはよく知られているが1）2），その詳細なメカニズムは未だ解明されていないようである。
最近の一連の研究成果により1）3）4）5），hypolipi−
demicdrugsが作用する細胞内小器官の1つはベロキシゾームであることがわかってきた。これらの薬物はベロキシゾームの fatty acylrCo
Aoxidaseやプラスマローゲソ生合成酵素系に影響を及ぼすことが報告されている1）3）4）5）。従

法

1．対象：
12名の本症患者（女性5名，男性7名で平均
年齢47歳），一般内科患者（外傷，肺結核症，腰痛症，各々3名）9名，および10名の神経内科患者（脊髄小脳変性症3名，デュシェソヌ型
筋ジストロフィー症，肢帯型筋ジストロフィー症，顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー症，Shy−
Drager症侯群，シアリダーゼ欠損症，CerOid−
lipofuscinosisおよび原因不明の精薄各々1名）
より承諾を得，左三角筋部より皮膚を採取した。疾患対照群は計19名で女性9名，男性10名
で平均年齢は44歳であった。尚，Zellweger症
候群の培養皮膚線維芽細胞はHuman Genetic
Mutant Cell RepositoryInstitute for Medi・
calResearch，Copewood，NewJersey米国より得た7）。
2．線維芽細胞培養：
採取した皮膚は無菌的に小切片に細切後
Kanamycin，10％胎児牛血清を含む Eagle S−185−

minimum essential mediumを加え，CO2in−
Cubator（5％CO2，370C）の中で培養した。
週3回新鮮な培養液と交換した。実験に用いた
培養皮膚線維芽細胞はharvestの24時間前に新鮮培養液と交換した。札 実験に用いた線維芽細胞のpassage numberはZellweger症候群（7passage no．）以外3−5passageを用い，
PBSで3回洗浄後，−80℃に保存した7）8）。

Tablel Phospholipid classes from cultured skin丘broblasts．

Phospholipids＋

MyD（n＝6）等墨S

Phosphatidylcholine

29．2土2．4028．9±2．0l

Phosphatidylethanolamine49．3±2．3049．2±2．12

S票等霊髭。Sit。．13・6±1・0513・7±1・02
Phosphatidylserine

3．脂質分析：採取した培養皮膚線維芽細胞はク。ロホルム

6．98±1．717．00±1．18■Valuesare expressedasareapercentage（mean±SD）．

とメタノールを加え，超音波破砕した9）。得られた総脂質を2つに分け，1万はリン脂質分画分析用，片方はプラスマローゲソ分析用とした。リン脂質分析用の総脂質にエタノールを加2

1え，高速液体クロマトグラフィーに注入した6）。
① プラスマローゲン分析：

1
1
0

Horrocksの方法に準じ，乾固した総脂質を濃塩酸に10分間爆露した6）7）10）。FoIchらの方法により得られた11）クロロホルム層を窒素ガス下で乾田しェクノール液に溶解し，高速液体クロマトグラフィーに注入した。

1
q

0

ノ
8

0
0

7

② 極長銀脂肪酸分析：
乾固した総脂質に塩酸アセトニトリルを加え，980C，45分間加水分解後，クロロホルム
にて脂肪酸を抽出し，蛍光ラベル剤ADAMを加え，日時聞以上室温放置後に，高速液体
Fig．l Plasmalogen ratiosin cultured skin丘bro・

クロマトグラフィーに注入した。

blasts from myotonic dystrophy（MyD）
and controIs・The mean plasmalogen

4．高速液体クロマトグラフィーの条件：

ratioswere O・873in myotonic dystrophy

リン脂質および極長銀脂肪酸の分析には，（MyD）andl．046in controIs．The diffe．

Shimadzu LC−4A，autOinjector（Shimadzu

rencewasstatisticallysignificant（p＜0．01）．

SIL−6A），SyStemCOntrOller（ShimadzuSCL−The numbersin parenthesesindicate thenumbers examined．

6A）を用い，COlumn，移動相は既報のものと同じである6）7）8）12）。
Table2

結Plasmalogen

ratios■inculturedskin

丘broblasts，

果

1．リン脂質分画：（表1参照）

MyD（n＝12）ControIs（n＝19）sy慧慧盲こ＝1）

フォスファチジルコリン，フォスファチジル

0．873±0．131† 1．046±0．184

0．292

ユタノラミソ，スフィンゴミェリン，フォスフ
Values are mean±SD．

ァチジルイノシトール，フォスファチジルセリ

ンの各分面も 本症と対照群の問に有意の差を認めなかった。

†p＜0．01．
Plasmalogen ratio was deLined as the area rati。

Oflysophosphatidylethanolamine（thecleavage pro−
duct from ethanolamine plasmalogen by exposure

2・プラスマローゲソ比：（図1，表2参照）
プラスマローゲン比は一般内科患者9名と神toHCl）tothediacylformofphosphatidylethanol−
amine（resistant to HCl）．

−186−

Table3Verylong−Chain fatty acidsin cultured
skin

丘broblasts．

ゾーム脂質代謝異常が本症の遺伝的異常である

C26：0＃

C26：0／C22：0

0．028士0．005

0．033±0・006

ControIs（n＝10）0．030±0．010

0．038±0．012

MyD（n＝7）

あるか否かの結論は出せなかったが，ベロキシ
かもしれないことが示唆され，今後のこの方面での研究が待たれる17）。
文＃Values are expressed asarea percentageofeach
fatty acid tototalfatty acids．

献1）Behrens MI，Soza MA，et al：Increase of
muscleperoxisomalenzymesandmyotoniain−
duced by nafenopin，a hypolipidemic drug・Muscle Nerve．6；154，1983．

経内科患者10名の間で差を認めなかったので，合計19名を筋緊張性ジストロフィー症に対す

2）WinerN，MarttJM，etal：Induced myotonia
in man and goat．J．Lab．Clin．Med．66；758，

る対照群として用いた。本症におけるプラスマ
ローゲソ比の平均値は0．873，対照群のそれは

1965．

3）Burke CL，Hajra AK：Clofibrate feedinginc−

1．046でその差は統計学的に有意であった（preases activities of ratliver dihydroxyacetone＜0．01）。尚，プラスマローゲソが低下していphosphateacyltransferase andglycero1−3−pho−

ると報告されているZellweger症候群のプラ

sphate acyltransferase・Biochem・Int・1；312・

スマローゲソ比は0．292であった。

1980．

3．極長鎖脂肪酸レベル：（表3）Hexacosanoic acid（C26：0）のt／ベルも C4）Lazarow PB，De Duve C：A fatty acyl−CoA

26：0／C22：0の比も筋緊張性ジストロフィー症

enhancementbyclofibrateIahypolipidemicdr・と対照群の間に有意の差を認めなかった。

ug．proc．Natl・Acad・Sci・USA・73；2043・

考

oxidizing systemin ratliver peroxisomes：

1976．

察

5）SmallGM，Burdett K，et al：Clo丘brate−indu−
ced changesin enzyme activitiesinliver・Ki−

プラスマローゲンは生体膜の重要な脂質であり，ベロキシゾームで生合成されている13）。従ってベロキシゾームが欠損しているZellweger

dney，and smallintestine of male mice・Ann・
N．Y．Acad．Sci．386；460，1982．
6）AntokuY，SakaiT，etal：Astudyonerythro−症候群では著明なプラスマローゲソ低下が，種

cyte membrane plasmalogensin myotonicdy−

種の組織で報告されてきたし，事実今回の実験

strophy．J．Neurochem．44；1667，1985・

で検索した1例についても著明に低下している

7）SakniT，Antoku Y，et al：Plasmalogen de丘・ことが確認された15）16）。今回の研究ではリン脂

ciencyln Cultured skin丘broblasts from neo−

質分画と極長釧旨肪酸については，筋緊張性ジnataladrenoleukodystrophy．Exp．Neurol．94；
149，1986．

ストロフィー症と対照群の問に有意の差を認めなかったが，プラスマローゲソ比は本症の培養

8）SakaiT，Antoku Y，et al：Verylong−Chain
fattyacidsinneutrallipidsandglycerophospho・

皮膚線維芽細胞において有意に低下していた。

lipids of adrenoleukodystrophy cultured skin

この結果は，以前，著者らが筋緊張性ジストロ

fibroblasts．J．Neurol．Sci．71；301，1985・

フィー症患者の赤血球膜のプラスマローゲソ比が低下しているという報告を支持するものであ9）IshizukaI，Tadano

る。今回の研究で，筋緊張性ジストロフィー症のプラスマローゲン代謝に異常があることが示唆されたが，著者らの知る範囲で，このような

al：Hormone−SPeCi一

celllinesderivedfrommammaliankidney．Bio−chim，Biophys．Acta．541；467，1978・
10）HorrocksLA：Thealk−1，enylgroupcontentof

報告は他にない。

mammalianmyelinphosphoglyceridesbyquan−

今回の研究では，プラスマローゲソ低下が筋緊張性ジストロフィー症のK，et丘Cresponsesandbiosynthesisof sulfolipidsin

primaryの異常で−187−

titative two−dimensional thinrlayer chromat0−
graphy．J．Lipid Res．9；469，1968・

11）FoIchJ，Lees M，et al：A simple method（Zellweger）syndrome．Eur．J．Pediatr．142；

fortheisolationandpurificationoftotallipids

10，1984．

from animaltissues．J．Biol．Chem．226；497，

15）Gold丘scher S：Peroxisomes and human meta．

1957．
12）Antoku

bolic diseases：the cerebrohepato−Tenal synd−
Y，SakaiT，etal‥Plasmalogenrome（CHRS），Cerebrotendinous xanthomato．

ana−lysisin erythrocyte membranes of adrenoleu．

Sis

kodystrophy，Neurology（Ny）35；1051，1985
13）HajraAK，BishopJE：Glycerolipidbiosynthesis

andSchildersdisease（adrenoleukodystro−phy）・Ann．N．Y．Acad．Sci．386；526，1982．
16）Gold長scher S，Moore CL，et al：Peroxisomal

in peroxisomesviathe acyldihydroxyacetone

andmitochondrialdefectsinthecerebr0−hepa−

phosphatepathway．Ann．N．Y．Acad．Sci．386；

to−renalsyndrome．Science．182；62，1973．

170，1982．

17）SakaiT，Antoku Y：Decreased plasmalogen14）Heymans HSA，Bosch Hvd，etal：De丘Ciency
Of plasmalogensin the cerebro−hepator−enal−188−

ratiosinculturedskinfibroblastsfrommyoto−

nic dystrophy．Muscle Nerve．10；626，1987．

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告出

筋緊張性ジストロフィー症における胆汁中および血清中胆汁酸抱合体分画についての検討−胆石易形成性に対する一考察−

班

員

大

域
盛
夫
国立療養所沖租病院

共同研究者 中 村 昭 範1），末 原 雅 人l）
中 川 正 法1），藤 山 二 郎2）
1）国立療養所沖縄病院神経内科 2）鹿児島大学第三内科

行った。
要

旨

対象及び方法筋緊張性ジストロフィー症（以下MyD）の血清，胆汁について，胆汁酸抱合体分画，総胆汁酸，レシチン，コレステロール，及び胆道系酵素等につき検討した。MyDでは，①胆汁中コレステロール／（レシチン＋胆汁酸）比の上
昇②胆汁中ケノデオキシコール酸の低下③リトコール酸の高値（彰胆嚢収縮率の低下，等の幌向が認められ，これらの多要素が，本症における胆石易形成性の原因に関与していると考えられた。又，血清のみならず胆汁中において血清はMyD患者7名（年令42−62才，男性
4名，女性3名）及び正常対象群として健康正
常成人5名（年令22−29才，男性5名）より空
腹時に採血した。胆汁は胆石の合併がなく，承諾の得られたMyD患者5名（年令30−56才，
男性4名，女性1名）及び正常対象群として健康正常成人6名（年令22−29才，男性6名）より空腹時に十二指腸ゾンデを用いて，胆管内胆汁（A胆汁）を採取した後，胆嚢収縮剤としてもALP，LAP，γ−GTP等の胆道系酵素は高値を示し，本症ではsubclinicalな胆道系障害がセルレチドジェチルアミン0．2／Jg／kgを筋肉存在することが示唆された。

胆汁）を採取した。

注射し，胆嚢内胆汁（B胆汁），肝内胆汁（C得られた血清及びB，C胆汁につき，高速液

目

的体クロマトグラフィーによる胆汁酸抱合体分画

MyD では，従来より胆石の合併，胆道系酵素の上昇が高率に認められることが知られているト2）。本症の病因をコレステロール〜胆汁酸系の代謝異常とする説もあり，胆石易形成性の原因解明は興味ある問題であるが，これに対す

GTP，LAP等を測定し，両群間で比較検討しる検討は少ない。昨年度？本会議において我々
は胆汁酸代謝一排泄系の異常を指摘したが3），
今回は，この点を更に明らかにする為に，MyD患者における血清及び胆汁のコレステロール〜
胆汁酸代謝系，及び胆道系酵素について検討を

GTP，LAP等の胆道系酵素が高値を示した（表の分析，総胆汁酸，総コレステロール，レシチ
ン，及びこれらの比，総ビリルビン，ALP，γ−
た。
結果

血清一般生化学データでは，MyD群ではγ−

ー189−

1）。

B胆汁ではレシチン，総胆汁酸，総コレステ

表1血清一般生化学
MyD

control32．7±13．2
26．1士11．7
418．3土69．6
9．1±1．78−50（IU）
5−40（IU）
250−450（IU）
5−12（KAU）＜50（IU）
8−22（mU／mJ）
0．2−1．0（mg／郎）
120−230（mg／dの●127±71●126±640．6±0．4
198．9±29．6

表2

B胆汁

レシチ：／

2809±1754

2135±906（mg／dJ）

総胆汁酸
総コレステロール

6476±3105

7076±1738（mg／dJ）

レシチン／総胆汁酸
コレス／レシチン＋総胆汁酸

0．389±0．217

0．297土0．091■0．028±0．008

0．018土0．009

総ビリルビン
ALP

271±179172±134（mg／dJ）

117±66155±65（mg／dJ）■■2240±1132

637±522（IU／1）

γ−GTP

635±847

81±92（IU／1）

LAP

54±1080（IU／1）■p＜0．1Hp＜0．01

表3

C胆汁

MyD

control

レシチン

200±155

124±152（mg／dJ）

総阻汁酸

1196±733

1077±828（mg／山）

総コレステロール54±46

レシチン／総胆汁酸

0．154±0．068

40±41 （mg／朋）
0．088±0．083

コレス／レシチソ＋総胆汁酸
総ビリルビン
ALP

0．039±0．017

0．034±0．013

18±13

14±14

（mg／dJ）●657±475184±230（IU／1）

γ−GTP

583±735162±322（IU／1）

LAP

125±249・

82±104（IU／1）●p＜0．1

ロール値に両群間の差は認められなかったが，総コレステロール／（レシチン＋総胆汁酸）比
は，MyD 群で高値の傾向を示した。又 ALP
はMyD群で有意に高く，γ−GTP，LAP等の他の胆道系酵素もデータのばらつきが多い為有意差は認めなかったものの，高値の傾向を示していた。C胆汁においても同様の僚向を認めた（表2，3）。

血清胆汁酸分析では総胆汁酸量が，MyD群
で高い憤向を示し，又，リトコール酸の総胆汁
酸童に対する比率は，対照群に比し有意に高値であった。しかし他の胆汁酸分画の総胆汁酸是に対する比率，及びグリシン抱合体とタウリン抱合体の比率は，対照群との間に差を認めなかった（表4）。

−190−

胆汁胆汁酸分析では，総胆汁酸是，各胆汁酸

蓑4 血清胆汁酸分析

わち第一段階はコレステロール過飽和胆汁（li−thogenicbile）の産生，第二段階は胆汁中からのコレステロール析出，第三段階は肉限的胆石

MyD control

総胆汁酸（〝M／1）
Gly／Tau抱合体比＊2701±1441

1386±479

6．04±4．84

10．42±5．13

CA／TOTAL

0．277±0．161

0．148±0．105

CDCA／TOTAL

0．331±0．173

0．372±0．091

るが，第一段階のIithogenic bileの産生が前提条件であるとされている。これを規定する因DCA／TOTAL

0．266士0．191

0．312±0．178

子として，コレステロール／（レシチン＋総胆

LCA／TOTAL

日0．018±0．0160汁酸）比が考えられ，この比の上昇，すなわちUDCA／TOTAL

0．109±0．101

生成に至るコレステロール結晶の成長過程であ0．168±0．132

コレステロールの増加，あるいは，胆汁酸，レ

CA＝コール酸 CDCA＝ケノデオキシコール酸
DCA＝デオキシコール酸 LCA＝リトコール酸

シチンの減少はlithogenic bile生成の条件となる4〜6）。今回の我々の検討では，胆汁中でコレ
ステロール，胆汁酸，レシチン，おのおのの増

UDCA＝ウルソデオキシコール酸■p＜0．1…p＜0．05加，あるいは減少傾向は認められなかったが，
表5

B胆汁胆汁酸分析

コレステロール／（レシチン＋総胆汁酸）比でみると，B胆汁でMyD群が高値の傾向を示し

MyD control

総胆汁酸（〝M／l）
Gly／Tau抱合体比

た。一方，胆汁酸の組成もlithogenic bile の66750±29361

81582±21909

2．67±1．14

3．58±2．00

CA／TOTAL

0．374±0．084

0．320±0．055

ソデオキシコール酸は胆汁中コレステロールを

CDCA／TOTAL＊0．367±0．063

0．467±0．083

低下させ，又胆石溶解剤としても用いられていDCA／TOTAL

0．205±0．106

0．165±0．084＊0．010±0．007

0．004±0．003

ることは周知の部実である。我々の検討ではB

LCA／TOTAL
UDCA／TOTAL

0．044±0．031

0．044±0．032

規定因子となり，ケノデオキシコール酸，ウル胆汁において MyD 群でケノデオキシコール酸の低下傾向を認め，このことは胆石生成に影■p＜0．1

表6響を与え得ると考えられた。又，MyD群のリ
トコール酸は，血清で有意に高く，B，C胆汁

C胆汁胆汁酸分析

双方で高値の傾向を示したが，このリトコール

MvD control

酸は実験動物に胆石の生成や胆管増生をきたす

総胆汁酸（〝M／1）
Gly／Tau抱合体比10065±5546

10059±5998

ことが報告され，毒性の高い胆汁酸とされてい2．46±0．95

2．59±0．79

る7￣8）。このリトコール酸は，硫酸抱合される

CA／TOTAL

0．397±0．090

0．381±0．095

CDCA／TOTAL

0．350±0．044

0．423±0．086

ことによって腸管からの再吸収が抑制され毒性

DCA／TOTAL

0．204±0．106

0．152±0．083も低下することも報告されているが7）9），今回硫

LCA／TOTAL■0．011±0．007

0．004±0．008

酸抱合型リトコール酸についての検討は行ってUDCA／TOTAL

0．038±0．030

0．040±0．035

おらず，今後検討すべき課題と考えられた。
MyDではおそらくこれらの多因子によって■p＜0．2

分画の総胆汁酸量に対する比率，及びグリシン

1ithogenicbileが生じ，胆石生成の一因となっていると考えられた。又昨年度の報告で，我々抱合体とタウリン抱合体の比率は両群間で有意は MyD の胆嚢収縮率の低下を明らかにしたな差を認めなかったが，MyD群は，B胆汁でケノデオキシコール酸が低値，B，C胆汁でリが3），これは胆石生成の第二，第三段階におけトコール酸が高値の傾向を示した（表5，6）。

結晶の成長を促し，やはり胆石生成の重要な因る胆嚢内でのコレステロール分子の析出，及び子になり得ると考えられた。

考察

Tanakaらは，MyD患者血清中に異常胆汁胆石の生成機序は，コレステロール系胆石で酸の出現を認め，又血清中のデオキシコール酸

は基本的に三つの段階が考えられている。すなが著増し，胆汁中のウルソデオキシコール酸が−191−

著減していたと報告しているが10￣11），今回の我々の検討では明らかな異常胆汁酸の出現は認め

ted by Vinken PL and Bruyn GW．vol．40，

られず，デオキシコール酸やウルソデオキシコール酸も正常対象群との問に差を認めなかっ

2）Alevizos B．，Spengos M．et al．：γ−Glutamyl

North−HollandPub．Co．Amsterdam：485，1979

transpeptidase elevated activityin myotonic
dystrophy．J．NeuroI Sci．28；225，1976

た。これは，Tanakaらはガスクロマトマススペ

3）藤山二郎，末原雅人ら：沖縄爪における肪緊張性

クトロメトリーを用いており，測定法の違いに萎縮症の疫学と本庄における胆汁酸分泌に関する研究，厚生省「筋ジストロフィー症の疫学，病態よる感度の問題があるかも知れない。又，胆汁中ウルソデオキシコール酸に関しては，Tanaka

及び治療開発に関する研究」昭和61年度研究報告

らの報告では患者群3名（13−35才，男性1名，書；80，1986

女性2名）に対し正常対象群1名（27才，女

4）大菅俊明：胆石の成因と生成機序−コレステロー性）とサンプリング数が少ない点も考慮すべき

ル胆石−，肝胆膵 7（6）：837，1983と考えられた。
一方，従来より

5）奥田九一郎：胆汁酸の生合成，抱合，排池，代謝MyDで血清γ−GTPの高vo124（8）；675，1987

値が指摘されているが2），今回の我々の検討で

6）安室芳樹，東野一瑚：疾患と胆汁酸代謝，代謝はγ−GTPのみならずALP，LAP等の胆道系酵素が血清，胆汁双方で高値であったことよ

7）Palmer R．H．：Bile acids，liverinjury and24（8）；707，1987

liver disease．Arch．Intern．Med．130；606，

り，Subclinicalな胆道系の障害の可能性が示唆

1972

された。

8）伊東信行，日没義雄：1ithocholicacidの病因作用−その肝変化，特に胆石生成と発癌への影響−，

以上の結果より，MyDでは胆汁酸代謝異常，
胆道系障害が存在することが明らかにされた。

代謝10（9）；1115，1973
9）牧野 勲，中川昌一：胆汁酸の抱合，排泄とくに硫酸抱合型，代謝10（9）；1080，1973

コレステロール代謝異常とMyDとの関係については，コレステロール合成抑制剤によるミ
オトニアモデル作成の報告や12），本班会議においても川平らにより，20−25 ジアザコレステロ

10）Tanaka K．，Takeshita K．et al．：Abnormaliti−

ール投与モデルでミオトニア現象のみならず筋

nts with myotonic muscular dystrophy．Clill．

組織変化，多組織変化を来たしたと報告されてSci．62；627，1982

es of bile acidsin serum and bile from patie・いる1日4）0コレステロLTル代謝は胆汁酸によって調節されており，コレステロール〜胆汁酸代11）Tanaka K，Takeshita K：Analysis of serum

謝異常と本症の病因は何らかの関わり合いがあ

scular dystrophy．Muscle＆Nerve6（8）；606，

bileacidsin patientswith various type of mu−

1983

ることが推察される。
尚今回の検討では，患老群と正常対象群との12）Winer N．，MarttJ．M．et al．：Induced myoto・
niain man and goat．J．Lab．Clin．Med．66；

間に厳密なagematching，SeXmatChingは行

758，1965

われていない。性差に関しては，患者群の中で13）井形昭弘，川平 稔ら：20−25 Diazacholesterol

は男女差は認められず，又年齢は正常対象群がによる筋障害，厚生省「筋ジストロフィー症の疫

全体的に若いが，患者群の中での年齢差による学，病態及び治療開発に関する研究」昭和53年度
研究報告書：307，1978

傾向は認められなかった。
今後更に症例数を増すと共に，胆汁中成分の14）川平 稔，福永秀敏ら：20−250ジアザコレステ
ロールによる多臓器障害，厚生省「筋ジストロフ

詳細な検討を行う必要があると考えられた。

ィー症の疫学，病態及び治療開発に関する研究」
昭和54年度研究報告書：362，1979

参考文献
1）RosesAD．，HarperPS．etal．：Myotonicdystro−
phy．In Handbook of Clinical Neurology edi−ー192−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

筋緊張性ジストロフィー症患者赤血球の13C−NMR
班

員

桑

原

武

夫

国立療養所新潟病院神経内科

共同研究者 大 野 享 男1），吉 野
英2），山 崎 元 義2）
湯 浅 籠 彦3），官 武
正3）1）新潟大学分析セソクー 2）国立療養所新潟病院神経内科 3）新潟大学脳研究所神経内科

は，MyD患者RBCにおいては対照群に比べ要旨て多いことを示した3）4）。この結果はHullら5）

筋緊張性ジストロフィー症（MyD）患者赤血球（RBC）の糖代謝を13C−NMRを用いて検討した。

のトレーサー実験の結果と同様の僚向を示しており

MyD患者RBC膜におけるNa−Kポン

プの異常を示す所見と考えられた。

その結果，glucose の消費速度は，MyD 群

今回はRBCにおけるNa−Kポンプの唯一においてはglucose投与後160分までは対照群のエネルギー源であるグルコースの嫌気的代謝に比して有意に高く，160分以降は両群問に差（解糖）について13C−NMRを用いて検討を行が認められなかった。

なった。

一方，乳酸産生速度は両群間に差を認めなかった。
以上の結果は，MyDのRBC膜における無機燐の透過性の違いを反映しているのか，あるいはhexokinaseやphosophofructokinaseの様な律速酵素の活性の違いに起因しているのか検討を要すると思われた。

材料と方法
対象は国立療養所新潟病院入院中のMyD患者4例と同年齢対照群4例である。ヘパリン
加採血を行ない，いったん2500rpmlO分間の遠心を行ない，RBC O．5mg を採取し同量の13C−glucose 溶液と混和し測定を行なった。採血は早朝空腹時に肘静脈より行ない，測定まで

目

的

40C に保存した。

筋緊張性ジストロフィー症（MyD）の病因として筋肉のみならず赤血球（RBC）を含めた全
身の膜の異常を示唆する報告が多い。
我々は一昨年度の本班会議において，核磁気共鳴（NMR）を用いてMyD患者RBCの水交
換時間の検討を行ない，MyD患者RBC膜の水透過性が低下している1）2）ことを報告した。
昨年度の本班会議においては，我々は23Na−
NMRを用い，水の移動と関連が深いと考えられるNaの動態について検討を行なった。その結果，RBC単位体積あたりの細胞内のNa量

13C−glucose溶液は1−dJSc−glucoseをトリ
スーHClbufferに溶解し20mM，pH8．20に調整したものを用いた。
13C−NMRの測定は13Cの共鳴周波数67．80
MHzで非連続lH照射（proton decoupling）
によって行ない，設定温度は350Cとした。一本のスペクトルの測定は236回の加算を行な
い，40分ごとに240分まで計6本のスペクトルの観測を行なった。
NMR測定後ただちにNMR tube内容のヘ
マトクリット（Hct）値を計測した。NMR計

ー193−

の間に差を認めなかった（図−3）。
Lactateの増加率は対照群とMyD群間に差が認められなかった（図一4）。

測値は全てHctで補正した単位RBC体積あたりの値で求めた。
13C−glucose溶液と血液の混和直後より測定を開始し，glucoseのピークの減少量ならびに乳酸の産生率を求めた。
結果

図−1に13C−NMR

スペクトルの一例を示す。α，針glucose，ヘモグロビン，さらに乳酸のピークが同定された。
対照群と MyDの13C−NMRスペクトルの一例を経時的に示す。（図−2A，B）
Glucose peakの減少量は観察期間の240分
間は対照群では常に一定であった。いっはう
MyD群では開始後80分までは加速度的に増加したがその後一定となり160分以降は対照群と

200

図1

180

160

110

120

100

80

68

40

20

0
8〜

赤血球の1さC−NMR スペクトルを示す。ピー
ク1は主にヘモグロビンよりのもの，ピーク2は乳酸，ピーク3−aはα−グルコース，そしてピーク3−bはβ−グルコースからのシグナ
ルを示す。

200

図2

180

160

110

120

100

80

60

10

40

〜80

〜120

〜16け

〜

280

〜240分

HC−Glu【OSt 消費i（単位体積赤血球あたり）

図3 グルコースの消費率の経時的変化。13C−glucose
添加後160分までのこれの消費はMyD群においてほこれが対照群に比し克進していた。

20

赤血球の13C−NMRスペクトルの経時的変化を示す。上段（A）は筋緊張性ジストロフィー症患者，下段（B）はコソ1トロールの一例を示す。
−194−

らかにし得ない。

×100‡

RBC

膜における糖の透過はインスリンの作用を介さず6），解糖を促進させる因子として無機リン（Pi）が存在すること，さらにアルカリ性であることが必要とされる6）。今回の我々の結果はMyDのRBC膜においてP＋イオンの透過性が克進したために解糖が促進された可能性について検討が必要と思われるこしかしな
がら，乳酸の産生率については両者間に差が認められず，RBC

膜を取り除いた状態での検討も必要と思われる。
RBC

においては乳酸以前の段階での解糖の速度を規定する律速段階はhexokinaseおよび
phosphofructokinaseにあるとされる6）。従って，今後これらの酵素活性を詳細に検討することが必要と思われる。
文

0〜1川

〜80

〜120．
＝C−LICtltt

〜160

−

200

〜240分

荏主宰

図4 乳酸の産生率の経時的変化。
乳酸の産生率についてはMyD群と対照群の問に差が認められない。

献1）桑原武夫，大野享男ら：筋緊張性ジストロフィー症赤血球における水交換時問の研究筋ジス3班昭和60年度研究報告書，1986，p．56
2）桑原武夫，大野享男ら：筋緊張性ジストロフィー症赤血球における水交換時間の研究，神経内科
26（3）：298，1987

3）桑原武夫，大野享男ら：筋緊張性ジストロフィー症赤血球内外における Na 量の検討，筋ジス3

考班昭和61年度研究報告書，1987，p．253

案4）桑原武夫，大野享男ら：筋緊張性ジストロフィー

グルコースの嫌気的代謝（解糖）について今症赤血球内外における Na 量の検討．神経内科

回13C−NMRを用いて13crglucoseのuptakeと13C−lactateの産成について検討した結果

5）HullJK，Roses AD：Stoichiometry of sodium

18C−lactate の産成には問題を見出せなかったand potassium transportin erythrocytes fromが，13C−glucose添加後160分までのこれの消

patientwith rnyotonic muscular dystrophy．

費はMyD群においてはこれが対照群に比し克J．Physiol．254：169，1976

進していることを認めた。
今回の実験のみからは両者の差異の原田は明in press，1988

6）水上茂樹：赤血球の生化学．東京大学出版会，東京，1983−195−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告ヨ

筋緊張性ジストロフィー症におけるカルシウム

代謝異常に関する研究
班

員

木

下
眞
東邦大学第4内科男

共同研究者 斉 藤 栄 造，吉 田 ひとみ
東邦大学約4内科

要旨

我々は筋緊張性ジストロフィー症（MyD）では副甲状腺機能克進状態にあり，Ca 負荷時のiPTH分泌抑制が減弱していることを報告してきた。今回，腎原性cyclic AMP（Nc AMP）
を中心に尿細管レベルでのPTH作用について検討を加えた。MyD5例，対照5例にCaO〜
300mg／hを経静脈的に負荷した。Ca負荷前，
負荷後のiPTHはMyD群で有意に高かった。
NcAMP値もCa負荷前MyDで高く，Ca負荷時の抑制も低下していた。しかし症例を Nc
AMPで層別化すると同じNcAMP値を示した時のiPTH値はMyD群で有意に高かった。
％TRP値も Ca負荷前，負荷後，MyD群で低値を示したが両群で重複していた83−94％のレベルでのiPTHを比較すると MyD群で有意に高かった。Cca も MyD群で低下していたが1〜5ml／minのレベルでのiPTH値は
MyD群で有意に高値を示した。MyDでは副甲状腺扱能克進状態にあったが，同時にPTHの尿細管での作用の低下，特にcAMP産生刺
激効果の低下が明らかとなった。
目

ホルモン（PTH）免疫活性（iPTH）の分泌抑制が滅弱していることを報告してきた2）3）4）。今回，MyDにおけるCaに対する副甲状腺機能の変化を腎原性cyclicAMP（NcAMP）を指標として明らかにするとともに，尿細管レベル
での PTH作用についても検討を加えた。
対象並びに方法
MyD5例（男4例，女1例，49．6±7．1才），
対照群として正常人3例，MyD以外の神経筋
疾一致愚老2例（男3例，女2例，43．6±11．9
才；オリーブ・橋・小脳萎縮症1例，筋萎縮性側索硬化症1例）を対象とした。
経静脈的Ca負荷試験はグルコソ酸Ca溶液を用い，Ca として 0〜300mg／hを段階的に濃度を上げながら負荷した。Ca 負荷前及び負荷後1時間掛こ尿を採取し，尿採取5分前に採血した。血清Ca値は血清アルブミン値で補正した。血清iPTH は中間部 RIA（ヤマサPTH 測定キット）で，CAMP はヤマサ社製
RIAキットで測定した。NcAMPはBroadus
らの方法に準じ5）糸球体濾過量で補正した。
結果および考察的①

筋緊張性ジストロフィー症（MyD）は多く

図1に経静脈的Ca負荷時の血清PTH々は既に，本症では副甲状腺機能克進状態にあの変動を示した。Ca負荷前のiPTHは，MyD群では578．0±188．4pg／mJと対照群の277．8±83．3に比し有意に（p＜0．05）高値を示し

り，その機序として血清Caに対する副甲状腺

た。Ca負荷後，MyD群，対照群ともに血括の骨異常を合併することが知られている1）。我ー196−

群では高濃度の時点でも高値にとどまっていた。

iPTH は低下したが，MyD群では Ca濃度
194．9mg／h，235．5の時点において，各々408．0±125．1pg／mJ，397．4±150．5と対照群の162．0±63．4，128．6±47．8に比し有意に（p＜0．01）
高伯を示した。さらに対照群では投与Ca濃度を高めるに従いiPTH値は低下したが，MyD② NcAMP値もCa負荷前MyD群では2．05±1．16nmole／100mlGFと対照群の1．65±0．70に比し高い傾向を示した。Ca負荷後対
照群では0．37±0．22まで抑制されたのに対iPTH

rP＜〇・05r rP＜〇・02「（Pg／ml）●

rP＜〇・Olr rP＜OJ）l「

900

l

800

700

●

600

t
●
●

500

400

●
●
●

●

●
500

…
壬

●

●

●

●
●

●

…
葦 ●
∴

●

壬 ●
●

200

三

100

0

MyD ContrO】
MyD Con†rol MyD Con†
mlMyD Con什
Ol
104．
7
1
94．
9
235．
5
0
lnfused C（】lcium Concenlrolion（mg′h）

図l PlasmaiPTH Levelduring CalciumInfusion Test

●MyD
OCon†rOl

0

4
3

0

2

0

︵﹂〇一∈〇〇一＼中一OEUV

●

0

○

d≡＜U

l．0

0

0

00．、▲
0000

Z

♂0〉00
100

200

300

●′
0●

400

500

600

700

800

900

iPTH（Pg／ml）

図2

Relationship between Nephrogenous cAMP and PlasmaiPTH−197−

171．2±55．4 に比し有意に（p＜0．01）高値であった。

し，MyD群では0．85±0．50にとどまってい
た。Ca負荷後のNcAMP値の前値に対する割合は，対照群の58．8±25．2％に比し，MyD群では69．6±24．2％と抑制の低下が認められた。
③ Ca負荷時のNc AMP とiPTH伯との関連を図2に示した。症例をNcAMPで層別化すると，0−1nmole／100mlGFにおける④ ％TRP値は，Ca負荷前MyD群で85．5±3．7％と対照群の90．1±4．2に比し有意に（p＜0．05）低値であった。％TRP と血清
iPTHとの関連を図3に示した。％TRP伯が両群で重複していた83−94％のレベルでの
iPTH値はMyD群では483．4±174．7pg／mlと対照群の194．7±54．1に比し有意に（p＜0．01）高値を示した。同じレベルにおける Nc
AMP 値は，MyD 群，対照群で各々1．20±

MyD群のiPTH値は382．0±111．8pg／mlと対照群の171．6±80．7に比し，有意に（p＜0．01）高値を示した。Nc AMP値が1〜2nmole／100mlGFのレベルにおいてもiPTH値
はMyD群で514．7±71．9pg／mlと対照群の1．15nmole／100mlGF，0．95±0．67●MyD
OConけOl

0

00●
も80
0000
0
紆0
︒

6
9
4
9
2
9
0
9
8
8

●●

6
8
4
8
2
8
0
8
8
7

100

200

300

400

500

600

700

800

900IOOOiPTH（Pq／ml）

図3

Relationship between％TRP and PlasmaiPTH

6
5
4

●MyD
O Conlrol

3
2
−
0
9
8
00

6

000

7
3

●●
︒0︒‰

0

4

00

5

︵U盲＼一∈︶SUDLD旦U E⊃芯一DU

●

▲●

2

●●●

●
●

−

100

200

300

400

500

600

700

800

9001000

iPTH（Pq′ml）

図4

と

MyD

群で高い傾向にあったが有意差は認められなか

Relationship betwcen Calcium Clearance and PlasmaiPTH
−198−

った。
⑤ Caクリアランス（Cca）はCa

泌先進状態が長期持続することによるPTH受

負荷前

容体のdownregulationや細胞膜異常などが予MyD群で 0．61±0．39ml／min，対照群では1．58±1．02とMyD群で低い傾向にあり，Ca
負荷後MyD群，対照群で各々 3．42±1．33，
6．08±1．46とMyD群で有意に（p＜0．02）低値を示した云Cca とiPTHの関連を図4に示した。Ccaが両群で亜複していた1〜5ml／minのレベルでのiPTH値を比較すると，MyD群測され，今後更に検討する必要があるものと思では456．1±143．4pg／mJと対照群の194．7±
54．1に比し有意に（p＜0．01）高値を示したが，同じレベルにおける NcAMP値は両群で差を認めなかった。
我々は既にMyDでは副甲状腺機能克進状
態にあり，Ca 上昇にともなう副甲状腺ホルモン分泌の抑制が MyD では減弱していることを明らかにしてきた2￣4）。今回の検討でも Nc
AMPはCa負荷前高値の傾向を示し，Ca負荷後の抑制も減弱していた。同様にMyDでは細管での作用の低下，特にcAMP産生刺政効％TRP，Cca もCa負荷前低値の傾向を示し，負荷後も低値にとどまった。これらの成績から
MyDにおいてほCa負荷後の副甲状腺機能抑制の低下が存在することが更に確認された。しかし同じNcAMP伯を示した時点でのiPTH
値は，MyD群で対照群に比較して有意に高く，

管カルシウム吸収およびビタミンD代謝について％TRP，Ccaについても一定の値で層別化した
時の，iPTH値はMyD群で高かった。このことは，同一の NcAMP，％TRP，Ccaを示す
時のiPTHレベルはMyD群では高く，尿細管レベルにおける PTHの反応性がMyDで低下していることを示すものと考えられた。
Konagayaら6）も，本症にPTH負荷試験を行ないPTH作用に異常のみられることを報告している。尿細管におけるPTH反応性の低下の機序は不明であるが，NcAMPの相対的低下

iっれる。
ま と め

MyD では副甲状腺機能克進状態にあり，その機序として血清Ca値に対する PTH分泌抑制の低下が考えられた。同時に，PTH の尿果の低下が明らかとなった。
文

献1）Rowland，L P．and Layzer，R．B，：Muscular
dystrophies，atrOphiesandrelateddisease．chap
53，1−109，Ed．by Baker，A．B．，Clinical Neu・
rology，VOl．4，Harper＆Row，Philadelphia，
1983

2）大島久二，木下真男ら：筋緊張性ジストロフィー症におけるカルシウム代謝異常に関する研究，腸日内分泌会誌 62；1203，1986
3）吉田ひとみ，木下真男ら：筋緊張性ジストロフィー症におけるカルシウム代謝異常に関する研究（第Ⅱ報），腎原性cyclicAMP及び血清副甲状腺
ホルモソ免疫活性について。日内分泌会誌，印刷
中4）吉田ひとみ：筋緊張性ジストロフィー症における副甲状腺ホルモソ調節機構の異常に関する研究．
日内分泌会誌，印刷中
5）Broadus，A．E．，Maha仔ey，J．E．et al：Nephro・
genous cyclic adenosine monophosphate as aparathyroid function test．J．Clin．Invest．，60；
771，1977

6）Konagaya，Y．Konagaya，M．etal：Evaluation

のみられることから，adenylate cyclase 活性化以前に原因があるものと考えられ，PTH 分−199−

ofrenalparathyroidhormonereceptorfunction
inmyotonicdystrophy．J．Neurol．Sci．70：339，
1985

兢ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨旺および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

ステロイドミオパチーの進展過程における
グルココルチコイド受容体の役割

班

員

高

柳

哲

也

奈良県立医科大学神経内科

共同研究者 小長谷 正 明1），小長谷 陽 子1），S．R．Max2）1）奈良県立医科大学神経内科 2）DepartmentofNeurology，UniversityofMaryland

要（0．25％carboxymethylce11ulose，0．2％poly−旨SOrbate80水溶液）を0．25ml皮下注射し，後天的筋疾患のステロイドミオパチーでの筋さらに2mlを経口投与した第一群，Dexame・

萎縮における，グルココルチコイド受容体と，筋蛋白カタポリスムに関与するダルクミソ合成

thazonesodiumacetate（DEX）5mg／kg／dayと基剤を経口投与した第二群，DEX とグルコ酵素（GS）活性をラットを用いて検討した。

コルチコイド受容体阻害剤である RU384866，7）

デキサメサゾン（DEX）による筋萎縮は自筋に見られ，これはグルココルチコイド受容体阻害（RU）〔11β一（4−dimethylaminophenyl）17β−hydroxy−17α−（prop−1−ynl）estra−4，9−dien−剤のRU38486投与によって軽減された。筋の3−One〕を投与した第三郡とした。RUはDEX

GS活性は

によって上昇し，RUによ投与の前日から投与を開始し，以後，毎朝同時ってこの上昇はある程度抑制された。この結果

DEXに7日間投与し，最終投与の24時間後に断頭しと，我々の培養細胞を用いた実験の結果などかた。体重，下腿筋肉並立の変化，筋の非コラー

ら，ステロイドミオパチーの発現のメカニズムはグルココルチコイドが受容体と結合した後，ゲン蛋白量，DNA，RNA立を検索した7）。
また，筋細胞質中の受容体については3H．

核酸蛋白合成系を介して GS 酵素蛋白が増加

Triamcinoloneacetonideを用いて検討した7）。

し，筋のカタボリズムが昂進していることによ

更に，筋蛋白からのアミノ酸動員に関与するとる可能性が示唆された。

考えられるGlutamine Synthetase（GS）につ筋疾患においては，筋蛋白のカタボリズムがいても検討を加えた8）。GS活性測定はSmith

昂進していることが推定されるが，詳細なメカらの方法によった9）。

ニズムは不明である。後天的筋疾患としてグル
ココルチコイド過剰によるいわゆるステロイド

結果

ミオパチーがあり，筋萎縮は蛋白合成の低下にラット誹腹筋細胞質のグルココルチコイド受よるとする説1・2・3）と蛋白分解の昂進によるとい容体の検討では，RU は DEX よりも親和性

う説4，5）の二通りある。今回，グルココルチコ
イド受容体阻害剤を用いて，ステロイドミオパが強かった（図1）。RUの経口投与によってもチーの進展過程について検討を加えた。

体に対する結合を阻害し，投与2時間後に最も
強かった。

対象と方法

3H−Triamcinolone acetonideの筋細胞質受容図2に7日間投与での体重の変化を示す。

CD系雄ラットを6匹ずつ3群に分け，韮剤

DEX のみ投与の第二群では，対照の第一群と

−200−

0
0
0
8
0
8
0
4
0
2

2石u石U≡UOaの●Pで○︼00Y OuO■OU芯∈■ ト■

0

515

50

500
PM

Concentration

5

50

500
nM

0

01Steroids

4

D

図2

図1DEXとRUの筋細胞質グルココルチコイド受
容体に対する親和性。
RUはDEXの100倍の親和性を示した。

■

y

8

■

体重の変化
対照のⅠ群で増加を見たのに対して，DEXのみ投与したⅡ群では減少を見た。DEXと同時にRUを授与したⅢ群ではこの減少を抑制し
た。

0
5
0
0

︵DE︼二三〇一〇き〇一〇嬰⊃≡

0
5

l

ll

lH

l

H

Hl

l

Plant8rk E D L

図3

下腿筋重量の変化＋：p＜0．0l

Il

tll

S010Ual ll

川GaStrOCnOmtlはM±SD

compared

withGroupl∵：p＜0．0l comparedwith GroupII
足底筋，長址伸筋，排腹筋ではDEXで筋重量は減少し，RUとの同時投与によってこの減少は軽減された。ヒラメ筋では有意な変化は見られなかった。

比較して，体重はむしろ低下しており，DEXと RU の同時投与した第三群ではこの体重減投与によっても RU との同時投与によっても変化はなかった。筋非コラーゲン蛋白量，少を有意に抑制した。図3に下腿の筋肉重量の変化を示す。DEX により足底筋，長址伸筋，排腹筋の筋重量は明らかに減少し，RUの投与はこの現象をある程度阻止した。一方，大部分が赤筋で構成されるヒラメ筋においては，DEX

DNA，RNA量は三群の問には有意な変化を認めなかった（表1）。
GS活性はDEX投与の期間が長くなるにつれて，上昇することが認められた。しかし，GS活性は投与前も，投与によっても足底筋よ

−201−

蓑1

筋DNA，RNA，非コラーゲン蛋白量の変化

RNA（mg／gwetwt）

Noncollagen protein（mg／wetwt）
Experimentalgroup

M±SD
DNA（mg／gwetwt）

Plantaris Soleus Plantaris Soleus

Plantaris Soleus

ControI

144．5±23．7144．9±7．3

1．20±0．111．14±0．05 6．18±1．32 7．56±0．90

Dexamethasone

154．3±13．8

143．0±15．0

1．19±0．15 0．94±0．23 7．28±0．96 8．01±1．14

Dexamethasone＋RU38486

158．7±29．9154．0±15．0

1．23±0．16 0．94±0．116．51士0．67 7．52±1．51

0
8
0
6
0
4

︵U芯−0−d m∈︑上︑−0EU︶

・三三lUくOS三雲−u−SむU盲空っ一￠

0
2

1

3

1

7dayS

3

7days

S01eusPlantaris

図4 DEXの投与によって，投与期間が長くなるにつれてGS活性は増加した。

りもヒラメ筋のが高かったが，活性上昇の比率とを明らかにし11），ステロイドミオパチー発現はほぼ同様であった（図4）。このには核酸・蛋白合成系を介した酵素誘導が関与

る

GS活性増加も，RU

DEXによしている可能性を示唆して来た。

の同時投与によって

しかしながら，この筋萎縮症の生化学的機序低下した。

は筋蛋白の合成低下によるのか，分解昂進によ考察るのかは確定はしていない。今回検討したGS

以上のようにグルココルチコイドであるは，筋蛋白由来のグルタミン酸をダルクミソにの投与により，赤筋のみで構成されるヒ

変え，血中に放出し，筋蛋白のカタボリズムにラメ筋以外の下腿筋の萎縮が惹起されたが，深く関与しているものと考えられる。今回検討したラットにおいても，GS活性はDEXによりDEX

RUの投与によりこの萎縮は軽減することができた。RUはグルココルチコイドとプロゲステ
ロンのそれぞれの受容体の阻害剤であり，クッ

増加し，RUはこの活性増加を抑制した。我々の検討では，同様の結果をL6細胞でも認めてシング症候群および経口妊娠中絶剤として臨床

おり，さらにNorthern blot解析では，DEX応用が試みられている。今回の結果はいわゆるによりステロイドミオパチーの発現は，グルココルチ性増加は，除神経筋でも認めており，この場合

コイドの受容体を介した生理的機構の活性昂進

は RU は無効であることから，内因性のグルGS一mRNAが増加していた11）。GS活によるものであることを示唆している。既にわココルチコイドによるものとは考え難い12）。おれわれは，培養ラット拭絞筋細胞L6では核にそらくは，ある種の筋萎縮に際しては，プロテ主たるグルココルチコイドの結合部位があるこアーゼとは異なる機構で筋蛋白の分解に関与し−202−

Glucocorticoid

Source of Energy Metabolisn
C工RCtJLA工TO♪丁図5

グルココルチコイドと受容体，核アクセプター，GSmRNA，GSとの予想
模式図ているものと考えられる。

proteinturnoverinratskeletalrnuscleandliver．

これらの知見，今回の結果などより，グルコ

BiochemJ214：617，1983

コルチコイドは筋細胞内に入った後に細胞質中

3）KellyFJ，McGrathJAetal：Amorphological／の受容体と結合し，ステロイド・受容体複合体

biochemiCalstudyontheactionofcorticosteroid

は核内の遺伝子上のアクセプターと結合し，

therapy：a selected on rat skeletal rnuscle．

RNA

を介して

GS

Muscle Nerve9：1，1986

蛋白合成を誘導すること

4）Ballard FJ，Francis GL：Effects of anabolicにより筋カタポリスムを昂進させるものと推定

agentsonprtoteinbreakdowninL6myoblasts．

される（図5）。

BiochemJ210：243，1983

しかしながら，ステロイドミオパチーの発現

5）McGrathJA，Goldpink DF：Glucocorticoidが自筋にみられ，赤筋には顕著でないのにもか

action on protein synthesis and protein break−

かわらず，ヒラメ筋でもGS活性が増加するな

downinisolated skeletal muscles．BioehemJ

どということカナら，赤筋ではこれを代償する横序が存在している可能性がある。

206：641，1982

6）PhilbertD：RU38486；Anoriginal，multifacet・
ed antihormonein vivo．in Adrenal Steroid

ま と め

Antagonism，ed by AgrawI MK，Walter deGruyterand Co，Berlin1984，p．1

実験的ステロイドミオパチーを作製し，グル
ココルチコイド受容体，およびSynthetase7）Konagaya M，Bernard PA et al：Blockade of

Glutamine

glucocorticoid receptor binding andinhibitionの活性の変化について検討した。

Of dexamethasone−induced muscle atrophyin

その結果，本症ではグルココルチコイドが受容体と結合した後，核酸蛋白合成系を介して

the rat by RU38486，a pOtentglucocorticoidGS

antagonist．Endocrinoll19：375，1986

酵素蛋白が増加し，筋のカタボリズムが昂進し8）Maxている可能性が示唆された。
文

SR，KonagayaM

etal‥Dexamethasone

regulatesglutaminesynthetaseexpressioninrat
skeletalmuscles．Fed Proc46：647，1987

献9）SmithRJ，LarsonSetal：Regulationofgluta・

1）ShojiS，Pennington RJT：The effect of corti−

minesynthetase and glutaminase activitiesin

SOneOnprOteinbreakdownandsynthesisinrat

Cultured skeletal muscle cells．J Cell Physiol

Skeletalmuscle．MoICellEndocrino16：159，

120：197，1984

197710）KonagayaM，KonagayaYetal：Glucocorticoid2）OderaBR，BatesPCetal：Tirnecourseofthe
effect of catabolic doses of corticosterone on−203−

receptor bindingin L6skeletalmuscle cellsin
Culture．JSteroidBiocheminpress11）Max SR，ThomasJW et al：Glucocorticoid12）KonagayaM，KonagayaYetal：Evaluationof

mediatedinduction ofglutamine synthetasein the endogenous glucocorticoid hypothesis ofSkeletalmusclecellsinvitro．Endocrinol120：

denervation atrophy．J NeuroI Sci79：149，

1179，1987

1987

−204−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

筋ジストロフィー鶏骨格筋におけるカルシウム・
カルモデュリン依存性蛋白質リン酸化酵素の役割
第2報：筋ジストロフィー鶏骨格筋における細胞内局在

班

員

荒

木

淑

郎

熊本大学第一内村共同研究者 佐 藤

宏1），福 永 浩 司2），宮 本 英 七2）1）⊥熊本大学第一内科 2）能本大学第一薬理

要

たCaM kinasellと同一酵素が，筋小胞体膜

旨（SR）及び筋細胞膜に存在することを証明し，

筋ジストロフィー症鶏及び対照鶏骨格筋小胞
体膜（SR）に局在するカルシウム・カルモデュ

SRからのCa2＋動員にCaMkinaseIⅠの自己

リン依存性蛋白質リン酸化酵素（CaM kinase

リン酸化が関与している可能性を指摘した1）・2）。
本年度は，筋ジストロフィー鶏骨格筋及びそのII）の自己リン酸化，脳上活分画CaM kinase

対照鶏骨格筋よりSRを調整し，SR膜におけlIに対する抗体を用いたイムノブロット，1251−

るCaMkinaseIIの自己リン酸化のパターン，

カルモデュリン結合性のパターンを比較検討しラット脳上清分画CaM kinaseIIに対する抗た。その結果，筋ジストロフィー鶏骨格筋SR体によるイムノブロット，125トカルモデュリン

中のCaM kinaseIIの自己リン酸化は，対照結合性の比較検討を行い，若干の知見を得たので報告する。

鶏骨格筋 SR に比べ，約 50％に低下していた。同様に，イムノブロットを用いた定量，1251−カルモデュリン結合性においても，筋ジストロ
フィー鶏骨格筋SR中のCaM kinaseIⅠは，対象と方法

対照鶏に比べ，約50％に低下していた。以上

対象は，筋ジストロフィー鶏（1ine413），及びその対照鶏（line412），遇齢は8週齢。SRのの結果から，筋ジストロフィー鶏骨格筋SR中調製はScales らの方法3）により，まず骨格筋のCaM kinaseIⅠは，量的に減少しており，をホモジェナイズ後，遠沈し，pelletを，0．6M

その自己リン酸化も低下傾向にある。

KCl

日にて処理後，再び遠沈し，microsomal

pelletをとり，さらに28〜43％ショ糖密度勾

的配にて，18時間遠沈し，SR分画を集め，2m筋ジストロフィー症の原因は未だ不明であるが，カルシウム（Ca2＋）調節機構の異常が指MEGTAにて洗浄後，SRを調製した。一部

はさらに，0．5％Triton x−100にて可溶化後，摘されている。一方，細胞内調節機構として

遠沈し，その Pellet を用いた。なお，骨格筋

Ca2＋−カルモデュリン（CaM）系の存在が注目

CaM kinaseIIの精製は，Woodgettらの方
法4）によった。

されている。我々は，筋ジストロフィー鶏骨格筋における多機能性Ca2＋，CaM依存性蛋白
質リン酸化酵素（CaM kinasell）の検索を進結めてきた。昨年度は，骨格筋上清より精製し

図1に，SR膜蛋白の組成と，カルモデュリ

−205−

果

ソ依存性のリン酸化のパターンを比較検討した
結果を示す。蛋白染色をみると，筋ジストロフ
pHOSPHORYLAT】ON OF PROTEINS tN SR FROM CONTROLANDt）YSTROPHLCCH■⊂KEN

SKtELETAL1
1

0嗅画￣疇一川OK−■■−

22）に比較して，ミオシンの含量，恐らくアクチンと思われるバンドが減少しているが，他の蛋AutoradlographY

Protel膏Stalnlng

⊂さM

■■■一一

白組成は同一である。カルモデュリン依存性の

2

「 「

「 1
十

一

十

一一〇rigln

掬ィー鶏SR（lanel）の万が，対照鶏SR（lane

MUSCLE

SR膜のリン酸化をみると，対照鶏SR での58KのCaMkinaseIⅠの自己リン酸化に比べ（lane2），筋ジストロフィー鶏SRでは，CaM
ki．laSeIIの自己リン酸化が減弱している。
次に，SR膜におけるCaMkinaseIIの量的な比較をするために，ラット脳CaM kinase
Ilの抗体を用いてイムノブロットを行った。図2に，用いた抗体の検定を示す。lanelは精製したラット脳上清CaM kinaseIⅠ，lane2

1：SR F粍OM bYSTROFHIC C日暮KEN．

2：5R FRO絨eqNTROL￠抑陀栽8軋

は部分精製した鶏骨格筋上清 CaM kinaseII，
1ane3ほ，ウサギ骨格筋上宿CaM kinaseIⅠである。この抗体はラット脳上溝CaM kinase
IIの60K，49Kのサブユニットを認識するが，鶏，ウサギ骨格筋上清CaMkinaselIとは58

図1

Kの蛋白と交叉反応する。この抗体を用いて

日仏榊tJNOBLOT OF SR FROM CONTROLAND
oFCYTOSOLCALMODULINpKINASEuUSlNG

DYSTROPH．c cHJKEN S、KELETALMUSCLE

痛点桝STRATB仙川蝕∪㈹DUL■N−KMASElt

2

3

4

1．2：SR FROM CONTROL CHICKEN・
3．叫：SR FROM DYSTROPHIC CHICKENl

図3

図2
−206−

蓑l QUANTITATIVE ANALYSIS OF CALMODULIN KINASEIIIN SR
CONTROL SR DYSTROPHIC SR（ARBITRARY UNIT）

METHOD

8．3（100％）

lMMUNOBLOTTING

125トCALMODULIN BINDING

8．1（100％）

4，3（52％）
4（49％）

AUTOPHOSPHORYLATION OF CALMODULIN KINASEIIIN SR
DYSTROPHIC SRCONTROL SR（ARBITRARY UNIT）−CaM

2（31％）

−CaM

十Caht

2．5（38％）3．4（52％）＋CaM

6．4（100％）

SRのイムノブロットを行うと（図3），対照鶏反応とSR（lanel，2）に比べて，筋ジストロフィー鶏SR（lane3，4）では58K蛋白の反応性が低くが報告されている5，6）。我々は本蛋白質が，骨格SRからのCaイオン放出抑制の相関

筋上活CaM kinaseIIと同一酵素であることなっている。同様に125トカルモデュリン結合を証明し，SRからのCaイオン動員にCaM

性も筋ジストロフィー鶏SRで低下していた。

kinaselIの自己リン酸化反応が関与している

以上の結果を，デソシトメーターでScanしてみると，筋ジストロフィー鶏

SRの可能性を指摘してきた1，2）。

CaM

一方，筋ジストロフィー症鶏骨格筋において

kinaseIIでは，イムノプロット，125トカルモ

は，Caイオンのtransportの異常が指摘され，デュリン結合性ともに，対照鶏SRに比べ，そ

特に，SRでのCaイオンの保持能力の低下，れぞれ52％，49％と低下しており，筋ジストロ

すなわ．ち，Caイオンが放出されやすいとの報

フィー鶏SRでは，膜蛋白当りのCaMkinase

告がみられる3）。今回の結果から，筋ジストロ

IⅠの量が，対照鶏SRに比べ，約半分に低下

フィー症鶏骨格筋SRでは，CaMkinaseIⅠがしている（表1）。同様に，CaMkinaseIIの自量的減少を示し，自己リン酸化反応が低下傾向

己リン酸化の程度をデンシトメーターで Scanにあることが示唆された。このことは，筋ジス

してみると，筋ジストロフィー鶏SR中のトロフィー症鶏骨格筋SR膜機能の異常と何ら

CaMkinaseIIの自己リン酸化は，対照鶏SRかの関連があると考えられる。今後，例数を増に比べ，52％に減弱している。今回の結果は，

やしてさらに検討を加えて行きたい。

筋ジストロフィー症鶏，対照鶏ともに2例ずつ文で行ったので，この結果から断定することは困献難であるが，筋ジストロフィー鶏SRでは，Cal）Sato H，Fukunaga K et al：Identi丘cation of

MkinaseIⅠが，対照鶏SRに比べ，量的に減the multifunctional calmodulinrdependent pro

少し，自己リン酸化の程度も減少している可能tein kinasein the cytosol，SarCOplasmic reti−性が示唆される。

culum，and sarcolemma of rabbit skeletal mu−
scle．Arch．Biochem．Biophys．260，1988inpress

考察

骨格筋寸こおいて筋細胞内小器管である

2）荒木淑即，佐藤宏ら：筋ジストロフィー症骨格筋におけるカルシウ＿ム・カルモデュリン依存性蛋

SR

白質リン酸化酵素の役割．第1報：正常骨格筋には，Caイオンの取り込みと放出の機能を持ち，おける細胞内局在．厚生省「筋ジストロフィー症

筋収縮に必要なCaイオンの細胞質における濃の疫学，病態および治療開発に関する研究」昭和

度調節に中心的役割を担っている。従来より，61年度研究報告吾，p．244−248，1986

SRには60K（或るいは57K）蛋白質が存在

3）Scales D，SabbadiniR et al：TheinvoIvement

し，本蛋白質のカルキデュリン依存性リン酸化

of sarcotubular membranesin genetic muscu・−207−

lar dystrophy．Biochem．Biophys．Acta465；

Calmodulin−dependent protein kinase system535−549，1977

from skeletal muscle sarcoplasmic reticulum．

4）Woodgett，J．R，Davison，M．J．et al：The

Adv．Cyclic．Nucleotide Res．17；393−401，1984

CalmOdulindependentglycogensynthasekinase

6）Kim，D．H，andIkemoto，N：InvoIvement ofin rabbit skeletal muscle，Subunit structure

60−kilodalton phosphoproteininthe regulationand substrate specificity．Eur．J．Biochem．136；

of calcium release from skeletalmuscle sarco・

481−487，1983

plasmic

5）Maclennan，D．H，Campbell K．P．et al：A

−208−

reticulum．J．Biol．Chem．261；11674→

11679，1986

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

筋ジストロフィー症のカルシウム代謝に的する研究

班

員 井

上

謙次郎

国立療養所宮崎東病院

共同研究者 井 上

忍1），諸 冒 康 行2），鬼 塚 黎 子2）1）国立療養所宮崎東病院小児科 2）国立療養所宮崎棄病院内科

125，カルシトニンは第一RIのカルシトニン・

要

旨

キットを用いて測定した。

DuchennC型筋ジストPフィー症のカルシウ

さらに3．0グラムのカルチコールを14日間経

ム代謝について検討する目的でカルシウム経口

口投与し血清と尿中のカルシウム及び無機リン負荷を行い，血清カルシウムの変動を観察しの変動を観察した。
また，当院入院中の気管支喘息患児で発作がた。対照群と比し血清カルシウムは低値であったが，カルシウム経口により速やかに上昇し3週間以上認められない者9名（年齢9〜18た。この間PTHとカルシトニンは変動を示さ
型筋ジストロ歳）を対照とし比較検討を行った。
筋ジス症群，対照群は同一の食事メニューをフィー症では腸管からのカルシウム吸収が低下

摂取している。したがって1日のカルシウム摂していることが示唆された。

取量は平均0．5グラムでほぼ同じであると考えなかった。以上からDuchenneられる。筋ジス症群，対照群間の有意差はt−目

的testを行い検定した。

Duchenne型筋ジストロフィー症（以下筋ジ結ス症）ではレ線上あきらかな骨粗餐症の像を望果さなくても，しばしは小さい外力で骨折をきた

血清カルシウムは筋ジス症群が9．1±0．2mg

すことは，診療上しばしば遭遇する。また筋ジ／dJ（平均±SD，以下同じ）に対し，対照群はス症のカルシウム代謝についての報告は少な

9．3±0．2mg／山で有意差（危険率5％）が認い。そこで今回私たちは，筋ジス症患者のカルめられた。しかし血清無機リンは筋ジス症群

シウム代謝を検討する目的で血清及び尿中のカ

4．8±0．4mg／dlに対し対照群4．5±0．5mg／dl

ルシウムの変動を観察した。

で差はなかった。

方

尿中カルシウム及び無機リンの比較は，筋ジ法

ス症群の血清，尿中クレアチニソが対照群に比筋ジス症の男児9名（年齢9〜18歳）の血清
カルシウム・無機リン・副甲状腺ホルモン及び

べて低値であるので1日排泄量で比較した．。筋ジス症群のカルシウム及び無機リンの1日尿中

カルシトニンを測定した。また同時に24時間蓄

排泄量は，38．4±12．5mg／day，373．4±154．1

尿し尿中カルシウム，無機リンを測定した。血mg／dayであり，対照群はそれぞれ60．6±29．4

清，尿中カルシウムはメチル・チモール・ブル

mg／day，436．9±131．6mg／dayで有意差は認ー法，無機リンはモリブデン・ブルー法を用いめられなかった（表1）。

て測定した。PTH

はヤマサ

PTH

キット

ト
−209−

筋ジス症群にカルシウム経口負荷を行った場

表1血活，尿中カルシウムおよび無機リソのレベル

血清Ca（mg／dl）

筋ジス症群
対 照 群

9．1±0．2
9．3±0．2

血清P

尿中Ca（mg／dl）（mg／day）（mg／day）

38．4±12．5
60．6±29．4

373．4±154．1
436．9±131．6

4．8±0．4
4．5±0．5

尿中P（mean±SD）

NS noLsplllicanL！lt；Pく0．05
「

￣ミーミ

「

「

…−ミ

「

︵一p＼皆︶勺仝ふ上︑セ璧卓

十ト…・i
●

刈損旧

領ジス症伴（Ca銅庁肘）図1

兢ジス症畔tCaA押校）

血清カルシウムの変動

NS noLs卯iiicanL「￣￣￣￣■HS

「

「−IIS

「

●●
●●●●

T − 千 一●●4

︵一pヽ冨︶ 八つ根巌環唱●

3

肪ジス旺耶（CaA昨月り

鮨ジス捉群（Ca負荷は）

図2 血清無税リンの変動
−210−

表2

カルシウム負荷前後での血清PTHとカルシトニソ
血清PTH（pg／ml）

血清カルシトニソ（pg／ml）

負荷後

負荷前

負荷後

240

46

60

200

42

51

負荷前
250
210
310
200
200

H．Ⅰ．

180

K．M．

190

140

S．0．
R．K．

540
180

350

0
6

E．A．
M．S．
S．N．
T．M．
S．T．

260
5
2
く

200

5
2
6
7

1
3

6
5

5
2
2
6
＜

130

く

0
1
1

110

1
8

6
9

180

50

合の血清カルシウム及び無機リンはそれぞれにより血清カルシウムは上昇し無機リンは低下

9．3±0．4mg／dl，4．2±0．3mg／dlで血清カルシ
ウムは危険率5％で有意に上昇し対照群と差が傾向にあり，ビタミンD活性の低下の可能性もなくなった（図1）。しかし血清無機リンは，測定，さらに詳細なカルシウム負荷試験などを低下傾向にあるが負荷前・後で有意差は認められなかった（図2）。血清副甲状腺ホルモン及び行い検討を重ねたい。

考えられる。今後，私たちもビタミンD分画のま と め

カルシトニンは負荷前と負荷後では有意の変化は認められなかった（表2）。

筋ジス症群のカルシウム代謝を観察したとこ
ろ血清カルシウムが低下していた。これはカル

′

考

案

シウムの経口負荷により容易に上昇し，筋ジス

筋ジス症群で血清カルシウムが低値を示した

症群では腸管からのカルシウム吸収が低下してこと。カルシウム経口負荷により速やかに血清いることが示唆された。しかし血措PTHおよカルシウムが上昇したこと。経口負荷前後ではびカルシトニンの変動はみられなかった。

副甲状腺ホルモン，カルシトニン丹こ変化を認め文なかったこと。以上から筋ジス症群では腸管からのカルシウム吸収が低下していることが示唆

献l）Yehuda A．Shapira，David Patz，Jacob Menc−

された。
1984年に Yehuda らは筋ジス症群と対照群

zel，Lydia Sehwartz，Shirley Meyer，Irving
w．Frutkoff and Gideon Kidroni：Low serum24．25dihydroxyvitaminDinDuchennemuscu・

で血清カルシウムに差を認めなかったがビタミ
ンD分画に差を認めたことを報告している1）。
今回，私たちの結果ではカルシウムの経口負荷−211−

lar dystrophy Neurology，34；1192，1984

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

筋ジストロフイT症における含硫アミノ酸代謝の研究
Ca2＋除去による骨格筋収縮低下に対するタウリンの効果

班

員

谷

淳

吉

国立療養所東高知病院

共同研究老 妻進1），岩 田 平太郎2）
馬 場 明 通2），鹿 野 俊 朗2）
1）国立療養所刀根山病院 2）大阪大学薬学部

要が遅れていることの一つの理由になっている。

旨

一方，骨格筋の病理とtaurineの関連につい骨格筋の収縮に対するtaurineの効果を，かん流液中のCaを除去したときに見られる筋収縮の減少に対する効果により検討した。直接電気刺激による収縮が半分になる時間（tl／2）をパ
ラメーターとして用いた。Ca 除去により正常
EDL 筋においては比較的すみやかに収縮が減少するのにたいし，20mMtaurineを添加したては，古くより，ヒト及か動物の筋ジストロフ
ィーに於いて，筋中，尿中のtaurineが増加す
ることが知られており，筋萎縮の病理にtaurine
が何等かの関与をしていることが考えられている4〜7）。これらのことを基盤に，我々は，骨格筋におけるtaurineの役割を追求する目的で，ラット骨格筋でのtaurine動態の調節について場合には，収縮の減少は著明に遅延した。又，除神経後4日日のEDL筋では，同濃度のtaurine

検討してきた。すなわち，taurine含量，取り込により Ca除去による収縮の減少は殆ど見られなくなった。正常二EDL筋ではtl／2はtaurine
により，約2．4倍に遅延した。一方，横隔膜，SL筋では有意の差はみられなかった。

（EDL）筋において，遅筋であるSoleus（SL）

目

み能は速筋であるExtensordigitっrumlongus
筋の約半分しかないこと，除神経により，EDL
筋のこれらのパラメーターは著明に増加し，SL筋のレベルにまで達すること，また，再神経支配により正常レベルに戻ることなどを報告的してきた8〜10）。これらの知見は骨格筋において

Taurineは，動物の骨格筋に存在する主要なアミノ酸であり1），骨格筋の電気生理学的，生化学的パラメーターに影響することが知られているが，その生理学的・薬理学的役割は不明のま
ま残されている。骨格筋の Ca 取り込み能がtaurineにより増大すること2），Carbacholによる収縮が変化すること3）などの知見は taurine
がその機能に関与していることを示している。
中枢神経系，心筋などにくらべて，骨格筋におけるtaurineの動態は不明の点が多く，それが本組織におけるtaurineの生理学的役割の解明

taurine の動態は神経性の調節を受けていることを示している。以上の観点から，本研究において，骨格筋の収縮とtaurineの関連を検討した。
方法

実験には，S．D．系雄性ラットを用いた。除神経はpentobarbital−Na（40mg／kg，i．p．）麻酔下に，左肢の総ひ骨神経を筋の直前で切除し，その脊椎側の切断端を皮膚に結さつすることにより行った。杭隔膜の除神経は，頸部にお

一212−

′

20mM Tau

ColltrOt

Normal EDL

DenerYatedlEDL

0

60

0

120

ph的。。IC㌔1．．。

pha8○○tC82●tr00

Fig．l Ca2＋除去による骨格筋収縮力の低下に対するタウリソの効果

いて左側の杭隔膜神経を切除することにより行

Tablel Effect of taurine on muscle contractionin the absenee calciumった。
摘出筋の収縮実験は以下のように行った。筋を摘出後，Krebs−Henseleit液にて30分間，平衡にした後，直接筋刺激による収縮をポリグラ
フを用い検討した。電気刺激としては，Holm・

Reduction of contractile forceafterremovalof
calcium（tl／2，min）

Contro1
Diaphragm

bergらの方法11）に従い，EDL筋には0・5m
sec duration，40Hz の刺激を150msec，SL筋には0．5msec duration，10Hzを1sec与えた。
結17・5±2・8

16・4±3・8EDL

25．5±3．761．7±4．7

Denervated EDL

33．6±6．9＞120

20．8±5．922．2±5．9

SL果考

かん流液中のCaを除去したときに見られる筋収縮の減少に対するtaurineの効果を検討した。本実験においては直接刺激による収縮が半分になる時間（tl／2）をパラメーターとして用いた。Fig．1に見られるように正常EDL筋においては比較的すみやかに収縮が減少するのにたいし，20mMtaurineを添加した場合には，収縮の減少は著明に遅延した。データには示していないが，Ca存在下の収縮に対してはtaurine
は殆ど影響しなかった。又，除神経後4日目の
EDL筋では，同濃度のtaurineにより Ca除去による収縮の減少は殆ど見られなくなった（Fig．1）。Table2にその結果の要約を示した。
正常EDL筋ではtl／2はtaurineにより，約2．4倍に遅延した。一方，横隔膜，SL筋では有意の差はみられなかった（Table 2）。

20mM Taurine察

Fig．2に骨格筋におけるtaurineの動態に関する我々の知見を要約した。これらの結果から言えることは，骨格筋のphenotypeのうち遅筋においてtaurineの動態が盛んで，その取り込み活性も高い。その理由として考えられるのは，速筋においては神経性の抑制があることである。除神経，局所麻酔剤の適用，その他全ての結果がこの事により説明される骨格筋のphenotypeの発現が神経性に調節されていることは，従来よりよく知られている。従って，その神経支配を速断すること（除神経）は，筋の脱分化につながるとされている。又，その分化は生後，神経支配の確立と共に生じる。骨格筋のtaurine含量の変化も時間経過が平行していた。これらのことも，骨格筋taurineの動態が神経性の調節を受けていることを示している。

一213−

SUMMARY Taurine dynamicsin skeletalmuscles
Fast，tWitch（EDL）

muscleslowrtwitch muscle（Soleus）

gh±±±1H

W
O
L

Taurinelevell

Denervation→

Impulse blockl

ChroniclOHz stimulationlChronic100Hz stimulation
1n
g

H

W
O

L

l

l

Taurine transport
Denervation±▲−・AcutelOHz stimulation−→

ChroniclOOHz stimulation

−

l

±

→

ChroniclOHz stimulation

Acute50Hz stimulation†Increase，1Decrease，±NoeffectFig・2 骨格筋におけるタウリン動態

骨格筋の機能におけるtaurineの役割につい

3）LehmanA，HambergerA：J．Pharm．Pharma−ては，不明の点が多いが先述のように，カルシ

COl．36；59，1984

4）Wilson BW，Peterson DW et al：Proc．Soc．

ウム代謝に関係することが考えられる。心筋にExp．Biol．Med．119；104，1965

おいては，かん流液中のカルシウムを低下させ5）Baskin SI，Dagirmanjian R：Nature245；464，

た場合にみられる収縮力の低下をtaurineが阻1973止することが報告されている12）。今回，同様の

6）吉野仕一，茂在敏司：進行性筋ジストロフィー症

結果が骨格筋についても認められた。特に，のアミノ酸尿について．臨床薬理12；197，1972

taurineの効果がEDL筋にのみ見られること，又，除神経後のEDL筋ではその作用は顕著に

7）吉野佳一，茂在敏司：進行性筋ジストロフィー症のアミノ酸尿について．臨床薬理13；759，1973

なり，2時間の観察時間中殆ど収縮の減少は認

8）Iwata H，Baba A：in Taurine：Biologicalac・

められなかった。この結果は，taurineは細胞内

tions and clinicalperspectives，ed．by Oja SS，でのカルシウム動員に関与することを示していAhtee L，Kontro P，Paasonen MK，Alan R．

る。更に，遅筋においては除神経によりtaurine

Liss，Inc，New York，1985，P．397の取り込みが著明に増大することから，その作用は取り込みに依存していると考えられる。

9）lwata H，Obara T et al：J．Neurochem．47；
158，196010）Kim BK，BabaA et al：Japan．J．Pharmacol．

文

献42；441，1986l）JacobsenJG，SmithJrLH：Physiol．Rev．48；

11）HolmbergE，WaldeckJ：J．Pharm．Pharmacol．
31；164，1979

424，1968

2）Huxtable R，Bressler R：Biochim．Biophys．

12）FranconiF，MartiniFetal：BiochemPharma・
col．31；3181，1982

Acta323；573，1973−214−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

シビレエイ電気器官に存在する43Kタンパクの精製と性状について
班

員

恭

林

岐阜薬科大学薬剤共同研究者 野 元裕1），石 川 雅 三1）
太 田 潔 江2），太 田 光 貯）
1〉岐阜薬科大学・生物 2）国立療養所宇多野病院臨床研究部

た，電気器官はアセチルコリン受容体を豊富に要旨含んでいることが知られており，これまで広く研究材料として用いられているので，材料とし各種筋疾患に関する基礎的なデータを得る目て好都合である。

的で，神経筋接合部の後シナプス膜に存在する
43K蛋白の精製と生化学的性質について検討

電気器官後シナプス膜には，アセチルコリン

した。材料として，系統発生的に筋肉に由来す受容体が主要な蛋白として存在しており，そのるシビレエイの電気器官を用いた。43K蛋白のうち，今回は特にレ1と呼ばれる蛋白の精製と，内側にも・も 分子量43，000の3種の蛋白質（43K蛋白）が存在している1）。それらは，クレア

そのアミノ酸分析や抗体の作製などを試みたO

チンキナーゼの他にアクチンとリ1と呼ばれるylの精製は，電気器官膜画分を二次元電気泳動
後，ゲルから叫のスポットを切り出し，そこ

蛋白質である。特に電気器官の膜画分に存在す
るクレアチンキナーゼとアクチンは，それぞれから抽出することにより行った。精製したレ1

リ2，均とも呼ばれている（Fig・1参照）。これらのアミノ酸組成は，すでに報告されている値とよく似た幌向を示した。また，リ1をウサギに免疫して抗体を作製し，これを固定化した77ィ
ニティカラムを用いてもレ1蛋白を精製した0
今後は，高等動物のレ1蛋白の検索や，筋疾患
患者の筋肉中のリ1蛋白のレベルなどについて検討する予定である。
目

的

骨格筋特異的なクレアチンキナーゼは，筋ジストロフィー症をはじめ，各種筋疾患の特異マ＿カーとなっている。一方，シビレエイの電気器官は，系統発生的には筋肉に由来し，クレア
チンキナ←ゼを大量に含み，電気器官について
詳しく研究することにより，筋疾患に関する基
礎的なデータが得られるものと考えられる○まFig．l Two−DimensionalGel Electrophoresis of
AChRrRich Membrane

一215−

のうち項も最も膜に強く結合しており，アセく染色した後，ゲルからリ1のスポットを切り

チルコリン受容体の機能に密接に関係している出した。約30回程度これを繰り返してゲルを集ことが予想される。現在のところ，ylはプロテめ，そこから0．05％SDSを含む0．05M炭

インキナーゼ活性を持ち，レセプターをリン酸化してその機能を調節しているのではないかと

酸水素アンモニウム溶液で少1蛋白を抽出し，推定されているが），詳細は不明である。また，

さらにゲルろ過を行い精製した。この時同様にして，リ2の精製も行った。

叫蛋白はこれまで高等動物の骨格筋などでは②見つかっていなかったが，最近，免疫学的な実トグラフィー‥数〃gのylを等量のフロイン

験からそのような蛋白が存在することが推定さ

トの完全アジュバントと混合し，ウサギの皮下れており，興味が持たれている。そこで，筋ジに2週間ごとに4回注射し，最後の注射から1抗シ1血清の作成と77ィニティクロマ

ストロフィーなどの筋疾患とソ1蛋白との関連
や，この蛋白の枚能を明らかにする目的で，シビレエイ（7もゆgdo cαJ的r滋でα）電気器官より 〟1蛋白の精製を試み，若干の性質について
調べた。
方

法

①

ylの精製‥手順をFig．2にまとめた。

T・ 昭力椚砿∽電気器官をホモジナイズし，軽く遠心して得られる上清を超遠心して膜画分を集め，さらにしょ糖密度勾配遠心を行ってアセ

二∴−チルコリン受容体に富む膜画分を精製した3）。
これを2次元電気泳動法で分離し（Fig．1），軽

Fig・3

㌔入き

ち

㌧㌧

ヽノ′

SDSqPAGE ofPuri丘edulandリ2

7も坤dord的r乃〜Cα Electroplax

homogenizedin4voloflOmMphosphatebuuer，pH7・4，COntaining50mMNaCl，2mMEDTA，lmMEGTA，0・5mMPMSF，50units／mlaprotinin・5mM N−ethylmaleimide，and O．02％NaN3
With Waring blenderl centrifugedatl，900gforlOmin
SupernatantCentrifuged atlOO，000g forlh
Pellet］▼

SuSPendedin

abovephosphatebufferl addedsucroseandNaClto丘nalconcentrationsof30％（W／／W）andO・4M，reSpeCtively

J語：岩edoveragradientconsistingof50％and35％sucrose（W／W）inabovebuffercontainingO・4M
I centrifugedwithaHitachiRPV−50Trotorat45，000rpmforlh
Middle band（AChR−rich membrane）「

l慧霊S：慧㌔慧：：u崇慧ss：慧霊h崇5完…BBJR250，0・5％aceticacid，and50％methanol，］

eXCised

Acrylamide

gelcontalnlngリ10rソ2

1homogenizedandincubatedinO・05MNH4HCO8COntainingO．05％SDS
Supernatant solution
llyophilized
l applied toaUltrogelAcA44C。Iumn
Passthroughfraetion（purはedリ10rリ2）
Fig・21solationmethodof少Iandu2fromToTPedoc・eleetroplax−216−

Tablel AMINOACIDCOMPOSITIONOFylFROMELECTROPLAX OF7Y）RPEDOC・
1二・＝こ．・．．＝・．丁．＝．．−＝一 二・・・．・．・・＝・．・．・・二一∴＝＝＝＝ニ一・・・．・＝・＝−＝−＝ ＝一・・・＝二・・・．・．＝＝・．・．・・二二二＝：二・Aminoacid

Thisexperiment

Gysinetal・■

Frailetal・＋＋

5．89
2．93

5．77

5．36

8．84

7．42

4．56

2．56

6．33

6．77

16．14

15．21

1．45

1．

4
4

3

5
2
6 ． 4

9．19
2

5．10

2
1

10．62

4

3．16

7
5
6
4
￠ U

2

2．89
2．84

9
0

0
0
1 1

9．09

5
9

LySHiSh
Ar
rS
ge
Ar
SG
︒l
l
Ty
︒
lA
P
ar
W︒
M
tG
︒
鮎LeuTh
y︒
rC
PyS

6．45
3．82

3．21
ND

Thevaluesare expressed asmo1％．
＋，Biochemistry（1983）22，5781−5789…，Proc，Natl．Acad．Sci．USA（1987）84，6302−6306

週間後に採血した。y2についても，シビレエ

研究の進行中に明らかにされたylのcDNA

イ筋肉より精製したクレアチンキナーゼを用い（Fraileta15））から求めたアミノ酸組成も示して，同様にして抗血清を作製した。次にこれらた。これらの結果を比較すると，スレオニソ・
バリンなどの値に若干のずれがみられるが，互の抗血清をProtein A−Sepharoseカラムに通してIgGを調製し，これをBrCNrSepharose
を用いて固定化した。

いによく似た傾向を示している。また，表には示していないが，y2のアミノ酸組成と今回求めた値とは明らかに異なっており，精製過程に結

果

おけるリ2の混入はほとんどないと考えられる。

① ylの精製：二次元電気泳動において ylとクレアチンキナーゼであるリ2は，互いに近③ アフィニティクロマトグラフィー：まずウサギに作成した抗リ1血清を用いてイムノプ

くに泳動し，生化学的な性質がよく似ている。
そこで，この二次元電気泳動法を用いて，ゲル

画分をSDS電気泳動後ニトロセルロース院にから相当する蛋白バンドを切り出し，ylを精製写し，抗リ1血清と反応させると43Kのバンした。同時に同様の方法でy2も精製した。

ドが最も強く反応するものの，そのほかにも，

ロット分析を行い，血清の純度を検定した。膜

Fig．3は精製した蛋白をSDS電気泳動し，うすく反応するバンドが見られた。ここで，膜銀染色したパターンである。強く発色させたた画分を調製する際の超遠心の上清を利用して，めにどのレーンにも非特異的なバンドが観察さそれに含まれる蛋白を固定化したカラムを調製れているが，精製したソ1，〃2ともに単一なバン

し，そこへ抗yl抗血清を通したところ，このドとなり，十分に精製されたと考えられる。

カラムを素通りする血清は43Kのバンドのみ②

アミノ酸分析‥Tablelにylのアミノと反応した。そこで，この精製した抗血清から酸分析の結果を示す。すでに報告されている

IgGを調製し，それを固定化したカラムを作

ylのアミノ酸組成（Gysineta14））および本

り，yl蛋白の77ィニティクロマトグラフィー−217−

による精製を試みた。その結果，巧蛋白は酸やアルカリの溶液では溶出されないが，3モルの文

献

チオシアン酸ソーダにより溶出され，電気泳動

1）Gysin R・Wirth M etal：Structualheteroge−を行った結果，山王単一バンドとして検出された。

neity and subcellular distribution of nicotinic
SynapSe−aSSOCiated protein．J BioIChem256；
11373，1981

考察2）GordonAS，Milfay

哺乳動物の神経・筋接合部のモデルとしてシ
ビレエイの電気器官を材料として，そこに比較的多量存在する43K蛋白の精製と生化学的性
質について検討した。〃1は，電気泳動ゲルから抽出する方法や，抗体固定化カラムを用いる7

D：リ1，aMr43，000。。m＿POnent Of postsynaptic membranes，is a pro−teinkinase・ProcNatlAcadSciUSA83；4172，
1986

3）Gordon AS，Milfay D et al：IdentiLcati。n。fa molecular weight43，000protein kinasein
acetylcholine receptor−enriched membranes．

7ィこティークロマトグラフィーにより精製す

Proc NatlAcad SciUSA80；5862，1983

ることができた。ただし，山王抗体カラムから

4）Gysin R，Yost B et al：Immuno。hemicaland酸，アルカリなどでは溶出されず，これはylmolecular differentiation ofの疎水的な性質によると思われる。

Weightproteinsassociatedwith7bTPedoneu−

ソ2，γ8と異なり特にylの機能については不明な点が多いが，電気器官を用いたシナプス発

43000

molecularrollectrocyte synapses・Biochemistry22；5782，
1983

生の実験でアセチルコリンレセプターの発現と5）Carr C，McCourt D etal：The43−Kil。dalt。n43K蛋白の出現が一致していることが報告さ

protein of7bTPedo nicotinic postsynaptic me・れており3），43K蛋白，特にレセプターとの関係が丘も深いと考えられるylは，レセプターの機能発現に必須の役割を持つものと考えられる。本実験で得られた抗γ1抗体は，こうしたγ1の働きを明らかにしていくうえで有用と考えられる。今後は，さらに高等動物の〟1蛋白の検索を進めるとともに，筋疾患患者の筋肉中のγ1蛋白のレベルなどを検討してゆきたいと考えている。

ー218−

mbranes：Purification and determination。fprlmaryStruCture・Biochemistry26；7090，1987
6）BurdenSJ：The subsynaptic43−KDaprotein
is concentrated at developing nerveLrnuSCle
SynaPSein viiT・0．Proc Natl Acad Sci USA
82；8270，1985

Ⅰ．臨床病態
C．生理機能筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書
プロジェクト研究Ⅰ 臨床病態

Duchenne型筋ジストロフィーのisokinetic contractionにおける膝関節伸展，屈曲トルクの検討
班

員

岩

垣

克

己

国立療養所西奈良病院

共同研究者 小 西 敏 彦1），真 野 行 生2），森 本
堀 川 博 誠2），高 柳 哲 也2）茂2）1）国立療養所西奈良病院神経内科1）奈良県立医大神経内科

要

最大トルクは著明な差異が認められたが，膝関

旨

節屈曲最大トルクに関しては差異を認めなかっisokinetic contraction（等運動性収縮）時のた。

Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）の筋力特性を検討する目的で DMDll例の等運動性収縮下での膝関節伸展，屈曲時の筋力測定を行い，性年齢対比を行った11例の健常正常人のものと比較検討した。
角速度と膝関節伸展最大トルクとの関係では伸展最大トルクは健常正常人においては，30度／秒の時最大値を示したが，DMDでは10度／秒の時に最大値をとり，その後角速度の増大とともに低下することが認められた。角速度と屈曲最大トルクとの関係では健常正常人，DMDにおいて有意な差異を見出すことができなかった。伸展，屈曲最大レレクが出現する膝関節角度は，伸展最大トルクは健常正常人では何れの角速度下でも67度以上であったが，DMDでは45度以下で出現していた。屈曲最大トルクに関しては何れの角速度下でも有意な傾向が認められなかった。角速度と伸展最大トルク／屈曲最大トルク比の関係は，健常正常人ではどの角速度下でも3以上の値を示したが，DMDでは有意に比が低下しており，特にこの傾向は角速度が増大するにつれ顕著であった。撥能障害虔分類と膝関節伸展，屈曲最大トルクとの関係では起立歩行可能なステージ2のものと起立歩行不可能なステージ5以上の群との問に膝関節伸展

日的筋収縮にはisometric contraction，isotonic
COntraCtionと共に，isokineticcontraction（等運動性収縮）があるが，近年人為的に筋肉の収縮速度を一定に保つ事が可能となり，等運動性収縮下での筋力の測定が可能となってきた。今
回我々はGGT社製GGTT3000を用いてDu・
chenne 型筋ジスト。フィー（DMD）11例の等運動性収縮下での膝関節伸展，屈曲時の筋力測定を行い，性年齢対比を行った11例の健常正
常人のものと比較検討し若干の知見を得たので
報告する。
対象と方法
対象は7才から18才迄の DMDll例で，横能障害度分預でステージ2のもの3例，ステー
ジ5のもの2例，ステージ6のもの4例，ステージ7のもの2例であった（表1）。対照には性年齢対比を行った11例の男児を用いた。
測定部位としてほ関節の運動軸とGGT3000のブレースがずれを生じにくい膝関節を選んだ。測定方法は被験者に GGT3000上に腹臥位となってもらい膝関節を固定し角速度10，15，
20，30，40，60，80，120度／秒下での膝関節仲−219−

表1 対 象
Extension

e
g
a
t

S

Case

Age（y．）

Diagossis＊

C
l
l
▲

4
1

a

0 1 3
1
1

6

a

5

▼
▲
▼−▲
⊥
▼

1
1

00
1
1

0

T・▲
▼

6 7 8
1
1

COntrOl12y．．mle

l

4
1

00
9

7

H H H V V V V V V V V

83

ェヒ』±＝ガ⊥1

D D D D D D D D D D D
M M M M M M M M M M M
D D D D D D D D D D D

7

2
4

1

rlexion1

図1 方 法＊DMD：Duchenne muscular dystrophy

展，屈曲運動時の筋力を測定した（図1）。

与等運動性筋力には遠心性筋力および求心性筋
力の別があるが，今回我々は遠心性筋力を測定した。遠心性筋力の測定を行うためGGT3000のブレースが屈曲する時にはブレースに抗する
膝関節伸展トルクを，またGGT3000のプレースが伸展する時にはブレースに抗する膝関節
屈曲トルクを測定した。
出すよう努めさせ，膝の軸とGGT3000のブレースがずれを生じないように注意をした。
結

angular s匹eG
（deg．／sec・）50

各試行の毎に被験者には掛け声をかけ全力を果
Flexiorユ

健常正常人での角速度と膝関節伸展，屈曲最大トルクとの関係を検討したところ（図2）伸展最大トルクは10度／砂時より徐々に増大し，30度／秒の時最大値に達し，その後角速度の増大とともに最大トルクは低下することが認められた。特に30度／秒下での膝関節伸展最大トルクは10度／秒のものと有意な差異が認められた。
屈曲最大トルクと角速度との間には有意な関係は認められなかったが，膝関節伸展最大レレ
クと同様に30度／秒の時に最大値となる事が認められた。
次に DMDll例での角速度と膝関節伸展，屈曲最大トルクとの関係を検討したところ（図3），健常正常人とは異なり伸展最大トルクは10度／秒の時を最高に，角速度の増大とともに低下することが認められた。屈曲最大トルクは40

（かね）

帖

t

●

†

●

・J J

●p＜0．05

図2 位常正常人における角速皮と膝関節伸展，屈曲最大トルクの関係
伸展最大トルクは10度／秒時より徐々に増大し，30度／秒の時最大値に達し，その後角速度の増大とともに最大トルクは低下していた。
屈曲最大トルクと角速度との問には有意な関係は認められなかった。

虔／秒時に最小値を示した。膝関節伸展，屈曲
最大トルクが出現する膝関節角度につき検討したところ（表2），伸展最大トルクに関しては健常正常人では何れの角速度下でも67度以上であったが，DMDでは45度以下で有意な差異が認められ，DMDでは健常正常人より膝関節角度
がより仲側で伸展最大トルクが出現することが−220−

表2 各角速度下での膝関節伸展，屈曲最大トルクが出現する膝関節角度
伸展力に関しては健常正常人では何れの角速度下でも67度以上であるが，DMDでは45度以下で有意な差異が認められ，DMDでは健常正常人より膝関節角度がより伸側で伸展最大トルクが出現する
ことが認められる。
屈曲力では健常正常人，DMD間で有意な差異が認められない。
Extension（deg．）

Flexion（deg．）

controI DMD＊＊

controI DMD＊＊

66．3±18．1

1067．1±12．0 42．3± 7．1＊

60．6±18．6

1567．7±9．543．1±7．6＊77．3±14．6

69．3±12．1

2068．1±8．142．3±7．6＊

72．1±16．83067．4±7．542．5±7．2＊

72．8±17．474．3±14．34067．3±5．645．3±9．1＊

71．8± 9．5

76．1士12．3
73．1± 8．96067．1±11．3

43．2±8．5＊

61．6±17．9

63．7±11．2

8067．2±12．143．3±12．1＊

64．5±14．6

69．2±10．212067．2±12．142．1±13．2＊

69．2±13．568．3±11．2＊p＜0．01＊＊DMD：Duchenne muscular dystrophy

巳でtenSlon（陀！l）

Angular speed（deg．／sec．）

rlexlon（Ⅰ血）

図3

DMDll例での角速度と膝関節伸展，屈曲最大トルクとの関係
健常正常人とは異なり伸展最大トルクは10度／秒の時を最高に，角速度の増大とともに低下することが認められる。
屈曲最大トルクは40度／秒時に最小値を示した。

認められた。
屈曲最大トルクに関しこては健常正常人でもDMDでも何れの角速度下でも有意な差異が認められなかった。
屈曲最大トルクに対する伸展最大トルクの比（伸展最大トルク／屈曲最大トルク）を検討した
ところ（表3），健常正常人ではどの角速度下でも3以上の値を示し，角速度の増大と共に比の値は低下してゆく傾向を示したのに対してDMDでは何れの角速度下でも健常正常人に対して有意に比が低下しており，特にこの傾向は角速度が増大するにつれ顕著であった。
機能障害度分類と膝関節伸展，屈曲最大トルクとの関係につき検討したところ（図4），起立
歩行可能なステージ2のものと起立歩行不可能なステージ5以上の群との問に膝関節伸展最大
レレクは著明な差異が認められたが，膝関節屈曲最大トルクに関しては差異を認めなかった。

−221−

表3 角速度と伸展最大トルク／屈曲最大レレク
値との関係
性常正常人ではどの角速度下でも3以上の値を示したが，DMDでは3以下で陸常正常人に対して有意に比が低下しており，
特にこの傾向は角速度が増大するにつれ扱著であった。

b丘ensior】（Nm）

暮Contr01：107．5＋26．4

●

0
1
5
1

2．31±0．97＊

3．84±1．76
3．70±1．27

2．24±1．02●

3．50±1．05

1．13±0．87■■

3．41±1．10

1．10±0．81＊■

2．58±0．94＊i

2．01±0．88■

10●

Fle：don（）血）●●3．67±1．17

Tt

2．62±0．71■

一

0
2
1

2．61±1．01■

4．03±1．10
3．83±0．65

H

0
0
0
0
0
2 3 4 6 00

4．26±1．04●●

DMD＊＊＊●雷●エ暮雷

●●Ext．／Flex．Ratio
controI

六m（血か1ars匹edlO deg・／S∝・）

bmrol：26．3十8．O Nm（Angular speedlO deg．／sec・）＊p＜0．01

図4 校能障害皮分折と膝関節伸展，屈曲最大トルクとの関係起立歩行可能なステージ2のものと起立
歩行不可能なステージ5以上の群との問に
膝関節伸展最大トルクは著明な差異が認められるが，膝関節屈曲最大レレクに関しては差異を認めなかった。

＊＊p＜0．001＊＊＊DMD：Duchenne muscular dystrophy

また起立歩行可能群においても健常正常人膝関節伸展最大いレクが107．5±26．4Nm であるのに比して DMD の伸展最大トルクは1／5以下に低下しており，屈曲最大トルクでは健常正
常人膝関節屈曲最大レレクが26．3±8．ONmでであるか，筋力低下を示すものに共通して認めあるのに比してDMDの屈曲最大トルクは1／2

られる非特異的な変化であるかは今後の検討が以下に低下していた。

必要である。しかし DMD では幾つかの徒手
筋力テストによる筋力測定の報告2）3）にあるよ

考

察うに，筋力減弱の程度は筋により不均一性があ

DMDにおける筋力の検討は幾つかあるが，り，早期より筋力低下をきたしやすいもの，きいずれも握力計や徒手筋力テストによる筋力測

たしにくいもののある事が認められている。画定で，瞬発的な一時的最大筋力の検討であり，像診断においても個々の筋により障害の程度が一様でないことが報告4）されている。

筋力測定時の筋収縮速度，関節角度などは考慮されていない。今回我々はDMD筋力の検討を

今回の我々の検討で DMD と健常正常人の膝関節の伸展屈曲運動を等運動性収縮下で行わ

膝関節伸展屈曲最大トルクとを比較したとこせる事により，最大筋力を生ずる膝関節角度，

ろ，最大トルク出現膝関節角度は屈曲力に関し

膝関節伸展屈曲角速度，および膝関節伸展，屈曲トルク比を検討し，機能障害皮との関係も検ては相違を認めなかったが，伸展力では健常正討した。

が認められ，屈曲トルクに対する伸展トルクの常人より膝関節角度がより仲側で出現すること

筋ジストロフィーにおける等運動性収縮下で比では健常正常人に比して DMD では何れのの筋力を測定した報告は少なく，Becker 型筋

角速度下でも有意に比が低下しており，特にこジストロフィーにおける膝関節伸展屈曲最大トの傾向は角速度の増加に伴って著明に認められた。機能障害度の点からも歩行可能群では膝関

ルクの検討が報告1）されているのみである。
今回の DMD における膝関節伸展屈曲最大

節伸展最大トルクが比較的保たれていることがトルクの出現様式の変化が DMD 特有のもの認められた。

−222−

これらの結果は既に Becker 型筋ジストロ
フィー症における検討で報告1）されているよう治療開発に関する研究，昭和60年度研究報告書，
1986，p．184にDMDでもよりphasicな膝関節伸展力が低2）VignosJP：Rehabilitationin progressive mus・

下していることを示していると考えられた。まCulardystrophy，RehabilitationandMedicinece

た機能障害度の点からも歩行の不可能なものでは膝関節伸展最大トルクが著明に低下していることはバネ付き装具で膝関節伸展力を補ってやることによりDMDが歩行可能となる事と合致するものと考えられた。
文edited by S．Licht：584〜641，Wavery Press

Incorporated，1968，Bailtimore．

3）野島元雄，首藤 貴ら：運動機能障害の解析．筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究，昭和61年度研究報告書，1987，p．161
4）岩垣克己，堀川博誠ら：DuchennC型筋ジストロ
フィー下肢筋 CT 像の定量的解析一筋力および献

血清 CK 値との対比−．筋ジストロフィー症の

1）高柳哲也，森本 茂ら：Becker型筋ジストロフ
ィー症の等速度運動における膝関節伸展屈曲の筋
力測定．筋ジストロフィー症の疫学，病態およびー223−

疫学，病態および治療開発に関する研究，昭和59
年度研究報告書，1985，p．181

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

Thelarge jointtesterGGT3000の筋緊張定量測定に関する精度の検討
班

員

高

柳

哲

也

1奈良県立医科大学神経内科
共同研究者 森 本

茂1），真 野 行 生2），小 西 敏 彦3）1〉奈良県立医大リハ部 2）奈良県立医大神経内科 3）国立療養所西奈良病院神経内科

量性には欠けていた。最近GGT Medizin−El−

要旨ectronicsystemeGmbHで開発された筋力測定

筋緊張は様々な神経疾患で重要な所見の一つである。従来筋緊張の評価としてH波，表面筋
電図，ストレンゲージなどが用いられていたが，定量性には欠けていた。今回我々は，等速運動による筋力測定器GGT3000 の筋緊張測定能に着目し，その精度，特性について検討した。Calibration は，1回行うことでinitialbaselineは1Nm以下の誤差で得られ，Cali−

機器thelargejointtester GGT30001）は，
isokineticmovementでの筋力測定という点でbrationは，繰り返すことにより正確なinitialbaselineが得られることがある。Ⅰnitial baseline は，角速度30〜600／sec．で記録された場
合，Ⅹ軸にほぼ一致するが，角速度5〜150／sec．
では，Ⅹ軸から1Nm 以下の範囲でずれが生じる。常に約30Hzのゆらぎが記録されるが，角速度60〜1200／sec．ではゆらぎの振幅が大きく記録の解読に注意が必要である。低速角速度
測定時には，baseline は高速時よりずれやすい。以上の本機器の特性，精度を理解した上で使用すれば，筋緊張定量に有用性が高いと考え
られる。

る。

はじめに
筋緊張は，さまざまな神経疾患で異常が見られ，その疾患の病態，病勢を判断する際にも経過を観察する際にも，重要な致侯の一つである。従来筋緊張を評価するものとしてH波，表面筋電図などが中心になされてきているが，定は新しさはないが，isokinetic passive move−
ment による筋緊張の定量が可能であり有用性が期待される。しかしながら，その筋緊張測定に関した精度については明らかでなく，今回我々は，その精度と calibrationにより定められたinitialbaselineの維持精度について検討す方法

ThelargejointtesterGGT3000を国立西奈良療養所dayrcare棟（体育館仕様）の板床の上に設置し，夜間day−Care棟に検老以外の者がいなく，床に人為的振動が加わらない状態
で計測を進めた。機器の運転及び計測はすべて
右上肢用アームを用いた。検討した項目は以下に示す。
1）Calibration回数と角速度300／sec．におけるinitial baselineの精度。
Calibrationを1回，2回，3回，4回，5回と行い，そのつど角速度300／sec．00〜1200の範囲でbaselineを記録しX軸とのずれを検討する。
2）Calibration 回数と角速度50／sec．におけるbaselineの精度。
Calibrationを1回行った場合と，5回行っ−224−

た場合とでのinitialbaseline と，角速度50／sec．における baseline とのずれをOO〜1200の範囲で測定する。
3）Calibration施行後の各角速度におけるbaseline の精度。
連続5回のcalibrationを行い，角速度300／
sec．00〜1200の範囲でinitial baselineを記録し，その直後に 50／sec．，150／sec．，300／sec．，
600／sec．，1200／sec．の各角速度のisokineticmo−
vement で baseline を記録し，initial baseCalibration4回後のinitial baseline

lineとのずれを検討する。
4）測定運転後のinitial baseline の維持精度。
2回の calibration後，initial baseline を
角速度300／sec．で記録する。上肢固定アームの回転軸から20cmの所に1kgの重りを固定

図l Calibration回数と角速度300／sec．におけるinitialbaselineの精度

し，50／sec．，150／sec．，300／sec．，600／sec．，1200／
sec．の各角速度のisokineticpassivemoveme・

NmbIibratim1回後のinitial base＝ne
E 角速度30●／sec．

nt を5回ずつ，00〜1200 の範囲で，肘関節でいう屈曲伸展運動に相当する運転を行い，その後再度角速度300／sec．でbaselineを記録し，

角速度5●／sec．baseline

initial baseline とのずれを比較検討する。

i i
50

結

与

i

100

果

1）Calibration回数と角速度300／sec．におけるinitial baselineの精度（図1）Calibration5回後のinitial baseline
角速度30●／sec．

300／sec．の速さのisokinetic passive move−mentでinitial baselineを記録すると，1回目から3回目のcalibrationでは，100〜700の範囲で屈曲方向に 0．5Nm 以下の誤差が生じる。4回目，5回目の calibration後は，baselineはほぼⅩ軸に一致する。
2）Calibration回数と角速度50／sec．におけるbaselineの精度（図2）（i）Calibrationを1回行った場合，角速度300／sec．で記録したinitialbaselineと，引き角速度50／sec．baseline
l■
10

■

】●

■

■
50

■

1

図2 角速度50／sec．におけるCalibration回
数とinitialbaselineの精度との関係
向に 0．8Nm 偏位する。
3）Calibration施行後の各角速度におけるba−
selineの精度（図3）（i）50／sec．：Baselineは，屈曲伸展共に50

続いて直ぐに行った角速度 50／sec．での baselineとを比較すると，後者のbaselineは屈曲〜1150の範囲で，伸展方向に0．7Nm以下の伸展共に伸展方向に 0．7Nm 偏位する。

誤差が生じる。800以上の部位では，伸展時は（ii）Calibrationを5回連続行いinitialbas。

屈曲より誤差は小さい。

lineを記録し，引き続き角速度50／sec．でbase（ii1150／sec．：Baselineは，屈曲時200〜

line を記録すると，Calibration1回の時と同250，500〜850で0．3Nm以下の誤差，伸展時様に，、後者のbaselineは屈曲伸展共に伸展方

700以上で0．3Nm以下の誤差が生じる。50／

−225−

5

0

5

賢

5

（ii）150／sec．：Baselineは，700〜1150の範。

囲で屈曲伸展共に，0．8Nmのずれが伸展方向に生じてくる。
伍）300／sec．：Baselineは，屈曲時で900〜

角速度150／sec．

1150の範囲で伸展方向に，伸展時で700−115005の範囲で伸展方向に 0．5Nm の偏位が見られ5る。
角速度300／sec．

−（iv）600／sec．：Baselineは，ほぼinitialba−

5

seline に一致している。

5（V）1200／sec．：Baselineは，ほぼinitialba−

0

角速度6qO／sec・■■■

seline に一致している。

■

5

考案・結論
神経筋疾患では，筋緊張は重要な所見の一つである。表面筋電図，H波，ストレンゲージな
どで，筋緊張の状態，種類，性質，強弱の測定

図3 Calibration施行後の各角速度におけるbaselineの精度
sec．のbaselineのずれよりは全体に小さい。
伍）300／sec．：Baselineは，ほぼX軸に一致しており，initial baselineの精度は保たれている。

（iv）600／sec．：伸展時50以下で0．5Nmのずれが見られるが，ほぼ伸展屈曲共にⅩ軸に一致している。しかし，約 30Hz のゆらぎが生じてくる。振幅は屈曲時により大きく，0．5
Nmである。
（V）1200／sec．：ゆらぎは600／sec．の時よりさらに大きくなり，振幅は最大でlNm となり，部位は屈曲時では 700 前後で伸展時では 200前後である。ゆらぎは，約 30Hz で屈曲時でも伸展時でもほぼ同様であり，屈曲時の100〜
300 では約 45Hz である。Baseline からのの研究が多くなされてきているが，抵抗をトルクで表す方法はCybexを用いたものの他には，
多くはなされていない。GGT−3000は，任意に設定した角速度のisokineticpassive moveme・ntにより筋緊張をトルクとして計測ができ，今回その精度を検討した。Calibration を1回行うことにより，initialbaselineは1Nm以下の誤差で得られ，Calibrationは，繰り返すこと
でより正確なinitialbaselineが得られる場合がある。低速角速度での計測では，Calibration
回数を増やしてもbaselineの精度を向上させることは困難である。すべての角速度の記録で約30Hzのゆらぎが認められるが，角速度60〜1200／sec．ではゆらぎの振幅が大きく，歯車様
固縮との鑑別が必要である（表1）。この機器の精度，再現性等の特性を十分理解した上で使用すれば，筋緊張の定量測定に有用性は高く，拘ずれは，屈曲時では900までは0．7Nm以内
で，900以上では0．7−0．9Nmであり，伸展時では200以下の範囲で0．5〜lNmで，200以上の範囲で 0．5Nm 以下である。
4）測定運転後のinitial baselineの維持精度（i）50／sec．：Baseline は，屈曲時では600以上で伸展方向への偏位，伸展時では500以上
で伸展方向への偏位が起こりだし，角度が大きくなるほど偏位は大きくなり最大で1．9Nmのずれが生じてくる。
−226−

表l GGT3000使用上の注意
1．1Nm程度の精度で筋力を測定したり，筋緊張を測定したりする場合は，Calibrationを3〜5回行うのが望ましい。（健常な筋力の測定には，その必要はあまりない。）
2．角速度150／sec．以下，600／sec．以上で筋緊張を測定する場合は，baseline のずれを考慮しておかなくてはならない。
3．角速度600／sec．以上で測定する場合は，約30Hzの揺らぎに注意が必要である。

縮2）の初期の出現経過などは定量的にとらえられると考えられる。
文献1）武田薬品工業株式会社 医用機器部‥GGT研究会，発表要旨，1987
2）野島元雄，松家 豊，松田芳郎，恒石澄恵：筋ジストロフィー症の臨床，祖父江逸即，西谷 裕編，
関節楼能障害，脊柱運動障害，恥骨機能障害，拘綿について．88〜106，医歯薬出版，1985，東京−227−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

横隔膜筋電図の周波数分析−Frequencyspectrumanalysis
OfdiaphragmaticEMG
班

員

安

武

敏

明

貯肝
■
英淑

山木

宇荒

正

田 藤

修1），

杉 本 峯 暗1），

本 安

共同研究者 河 野尉草

国立療養所再春荘病院内科

寺 本 仁 郎2）
1）熊本大学医学部第一内科 2）国立療養所再春荘病院内科

要旨

1．正常者及び進行性筋ジストロフィー症をはじめとする神経筋疾患患者を対象として肺気量，％PIMAX，H／L比を測定した。
2．神経筋疾患群ではIC／VCp％，％VCは正常群に比し有意に低下しており，％RVは有意に増加していた。
3・神経筋疾患群では，％PIMAXが正常群に比し有意に低下しており，IC／VCP％，％VC，％TLCの低下と有意に相関していた。
4．神経筋疾患群では，H／L比は正常群と有意差を認めなかったが，呼吸筋疲労をおこしていない安静換気時にも，H／L比が低下しているものがあり，筋疲労に伴いH／L比変動のメカニズム解明の一助となる可能性が示唆された。

ストロフィー症をはじめとする神経筋疾患患者を対象として，これらの測定を行ない興味ある知見を得たので報告する。
対象及び方法
対象 正常者は14例全例男性で年齢は24〜29
歳（平均25．5歳）であった。神経筋疾患は神経学的所見，筋電図，筋生検により診断された17例で臨床的に呼吸困難感なく，その年齢は9〜75歳（平均35．6歳）で男性3例，女性9例であった。疾患別には進行性筋ジストロフィー症6例（全例Duchenne型）を含めて表1のとおりであった。
方法 肺気量：FRCcomputerCOMFlOO（フクダ）により測定した。肺活量（VC），全肺気量（TLC），機能的残気量（FRC），残気量（R
表1 対

はじめに
近年，Macklem らは，健常者において一般の骨格筋と同様に呼吸筋にも筋の疲労現象が生じることを証明し1），呼吸筋疲労の Predispos・
ingconditionの中に神経筋疾患をとりあげている2）8）。この呼吸筋疲労の定量的評価法として
横隔膜筋電図周波数解析（以下スペクトル分析），最大吸気筋力（以下PIMAX）の測定などが行われている4）。今回，我々は，進行性筋ジ
ー228→

象

正 常 者：14例（全例男）
平均年齢25．5歳（24〜29）
神経筋疾患：17例（男8，女9）
平均年令35．6歳（9−75）
進行性筋ジストロフィー症（PMD）

全例Duchenne型；6例
重症筋無力症（MG）；4例
多発性筋炎（PM）；1例
Motor Neuron Disease（MND）；5例
Guillain−Barr6症候群（GBS）；1例

りP−lransduCtr
封Magnttcvalve3）ん叩‖†ier呵Pen−Recorder5】Signaトprocessor
6I A／D converler
7】FrequenCy analyZer

図Ⅴ）については性，年齢等の影響を考慮して予測値に対する％値としてあらわした。また，最大吸気量（IC）とPIMAXとの相関をみるためにICを予測肺活量（VCp）で除したIC／VCp％なる値を設定した。
PIMAX：図1のごとく，Fleish塑気流計（日本光電）を電磁弁で閉鎖し，被検者に残気量位より，この閉鎖回路に向かって最大吸気させ，1なかった。しかし，IC／VCp％，％VCは神経筋疾患群では有意に低下しており，（それぞれ
p＜0．01：p＜0．05），逆に％RVは有意に増加していた（p＜0．001）。筋ジストロフィー症と他の神経筋疾患の問の比較では一秒率及び各肺気量に有意差を認めなかった（図2）。
％PIMAX及び肺気量との相関：％PIMAXは発生した陰圧をペソレコーダーにより記録した。また，顔面筋及び声門閉鎖による影響を最少隈とするため，Blackらの方法にならい，口腔と気流計の問にSmallleakを設置した5）。
測定は各被検者について3回実施し最大値を採用した。肺気量と同様に測定した値は予測値に対する％値（以下％PIMAX）としてあらわし
た5）。
横隔膜筋電図（以下Edi）：被検者の第6〜8肋間に双電極を置き最大吸気させて記録した。そのスペクトル分析はシグナルプロセッサー（日本電揆三栄）を用いて行なった。周波数
0〜1000Hzを分析の対象とし，60−450Hz

−229−

田叩

肺気量：1秒率，％TLC，％FRCについては正常群と神経筋疾患群との間に有意差を認め

二一∴い

績

慧

C

成

≠

をHighfrequency（H），25−50HzをLow
frequency（L）とL H／Lを求めた。

lC／VCp亀∈∃等PIMAXHノL r■tio

Pく0．01
f

l

▲

…

OMG

・

●HHD
■PM

もも

0807〇三ロ●〇 ・︒

▲
▲
■

▲GaS
ロPMD
−；平均■
●

一三平均■

0

▲二㌔ム確▲▲

Normal patimtS

図

各シンボルは国3と印じ

1コ
D

欝
・●8
●●■
●●

3
図

5

肺気暮と等PIM人Xとの椙的（1）症％PIMAX

初50

100

1⊂／VCpt

50

例

診

時

日O WC

1ケ 月 後

50

100

1TLC

図

P o2111．T
hcot

4

ユ3

1Y〔．46．6t−‡67．9

正常群では平均94．23±16．18％であったのに対し，筋ジストロフィー症を含めて神経筋疾患
群では平均44．37±30．53％と有意に低下していた（p＜0．001）（図3）。肺気量と％PIMAXとの相関をみると

i三・叫■1■三三．さ、h H1●U T・ 嶋1；虹・l50．0⇒O hlノbい′図6％PIMAXはIC／VCp％（r＝0．558，p＜0．01），％VC（r＝0．867，p＜0．001），％FLC（r＝0．694，p＜0．01）と有意な正の相関を示した（図4）が，一秒率，％FR
C，％RVとの問に有意な相関を認めなかった。
Ediのスペクトル分析（H／L比）：H／L比
は正常群では平均1．68±1．85，神経筋疾患群では平均2．17±2．19で両者の間に有意差を認めなかった（図5）。しかし，Motor Neuron Di＿
SeaSe 5例中下位運動ニューロン障害が著明で予後が不良であった筋萎縮生側索酸化症6）3例（図5中＊印で示す）ではH／L比が低値をしめしていた。このうちH／L比を経時的に測定できた1症例を示す（図6）。図6の上段は初診時，下段は後1カ月後のスペクトル分析図でー230−

あるが，いずれの時期も呼吸困難の訴えはなく，

RVの増加は最大呼気筋力（PEMAX）の低下と臨床的には安定していた。両者の分析図を比較
分が増加している事が明らかであり，H／L比は相関したと述べている9）。今回，我々は呼気筋
力の測定は行なっていないが，％RVが増加していたことより神経節疾患群では呼気筋力の著明に低下していた。本患者はこののち10日目

低下も伴なっていることが予想される。更に，

より呼吸困難を訴えるようになり急速に呼吸不

今回の成続では各種神経筋疾患の間で％PIMAXに差が認められなかったが，これに対し，
vincken らは種々の神経筋疾患患者に呼気筋すると下段では高周波成分が減少し，低周波成

全におちいった。本症例は経時的にH／L比を追う事により早期に呼吸筋の異常を検出しうる力に関して，その低下はニューロパチーよりも
ミオパチ一に頗著であったと報告している10）。

可能性を示唆した貴重な症例と考えられた○考案

Macklemらは

また，彼らは一般の骨格筋力の低下，及び罷患期間と呼吸筋力の低下との関連についても検討し両者の間に有意な相関を兄い出せないことより神経筋疾患では直接呼吸筋力を測定する必要があるとしている。一般に骨格筋においてはその最大発生張力とそれに対する負荷量の比が大である程，筋疲労に陥り易いことが知られている2）4）。我々の成続で神経筋疾患患者におけるVentilatory Pump failureなる概念を提唱し換気不全の主な原因として，
1）呼吸中枢からのoutputの異常，2）Ky−
phoscolosisなどの胸郭の異常，3）換気の原動力である呼吸筋の疲労を挙げている3）。このうち筋ジストロフィー症をはじめとする神経筋疾患では3）の因子が重要であると考えられ・
呼吸不全発症との関連において呼吸筋の異常を定量的に評価することは，臨床的に意義深いものと思われる。
今回，我々の得た成績で肺気量については，％PIMAXの低下は吸気筋群の最大発生張力の低下を意味していると考えられ，何らかの負荷が加わった場合，これらの患者では容易に呼吸筋疲労をきたすことが予想される。以上のように，諸外国においては，神経筋疾患患者の呼吸神経筋疾患群では正常に比し・lV／VCp％・％vcが有意に低下しており，％RVは有意に増加していた。しかし，1秒率，％TLC，％FR
cについては両者の問に有意差は認められなかった。FallatらはMotorNeuronDisease218
例の肺機能成績を報告し，努力性肺活量（FV−C）の低下と RVの増加が認められ，FRC，
TLCはほぼ正常の値を示したと述べている7）。
InkleyらはDuchenne型筋ジストロフィー症
38例について同様の検討を行ない，RVの増加
は例外なく認められ，FRCは正常範囲にとどまる傾向にあったとしており8），我々の成績とほは一致している。
％PIMAXの成績では，神経筋疾患は正常群に比し有意に低下していたが，これは従来の各筋力を直接測定し，定量的に評価しようとする
試みがなされているが，我が国においては，我々の知るかぎりこのような報告はなく今後，検討を重ねる必要があろう。
Ediのスペクトル分析より求めたH／L比にっいては神経筋疾患群と正常群との問に有意差を認めなかった。この方法はGrossによってはじめて横隔膜に応用されたものであるが，彼は Edi のスペクトル分析より，High frequ−。nCy成分とLowfrequency成分の比をH／Lとして横隔膜疲労の定量化を試みている11）。
C。henらはH／L比の低下は呼吸不全の場合，

種神経筋疾患を対象とした報告と一致していPaco2，PIMAXの低下よりも早期に出現すると報告しているが，その変化の開始時点の時間的ずれは数時間であった12）。我々の提示した症例

た。一方，今回我々の成績では，％PIMAXのでもH／L比の低下は，呼吸不全発症に先んず低下は，IC／VCp％，％VC，％TLCの低下とること，10日前後であり，より早期に呼吸筋の有意な相関を示していた。Braun らは種々のミオパチー患者において，呼吸筋力の低下と％異常を検出しうる方法の開発が期待される0

VCの低下との間に有意な相関が認められ，％

ニズムについては未だ不明である。今回，我々最後に，筋疲労に伴なうH／L比変動のメカ−231−

の成績でMotor Neuron Disease5例のうち3例は横隔膜の非疲労時にもH／L比が低下していた。その意義については不明であるが，これらの患者では筋収縮時，筋内におけるHigh
frequency成分と Low frequency成分の分
布，その量などが安静換気において，すでに変FormePseudopolynとrritique．臨床神経13；377，
19727）RobertJFallatetal：Spirometryinamyot，。−
phiclateralsclerosis・ArchNeuro136；74，1979
8）Scott・R・Inkleyetal‥Pulmoraryfuncti。nin

Duchennemusculardystrophyrelatedtostage
and sex．Am．J．Med56；297，1974

化している可能性が推測された。

9）NormaMR・Braunetal＝Respinatorymuscl。

and pulmOnary functionin polymyositis and

参考文献

Other proximalmyopathies．Thorax38；616，

1）C・S・Roussos，P．T．Macklem：Diaphragmatic
fatiguein man．J．Appl．Physio143；189，1977
2）C・Roussos‥The

Failing

Ventilatory

pump．

Lung160；59，1982

10）Walter

Vinkenetratorymuscleweaknessin

al‥Determinants

stableofrespi−

chronicne＿uromusculardisease．Am．J．Med．82；53，1987

3）C・Roussos，P・T．Macklem：The Respiratory11）Grossetal：TheEMG

patternofdiaphrag一Muscles N．Engl．J．Med23；786，1982

matic fatigue．J．AeppIPhysio143；1，197912．

4）森 成元：呼吸筋疲労の臨床，日本胸部臨床46；

CaroI A Cohen et al：Clinical manifestati。n522，1987

Ofinspiratorymusclefatigue．Am．J．Med．73；

5）LF・Black，R・E．Hyatt：Maximal respirat。・
ry pressure：Normal Values and relation toage and sex・Am Rev・lRespir．Dis99；696，
1969

308，1982

12）CaroIACohenetal：Clinicalmanifestati。n。finspiratory muscle fatigue．Am．J．Med73；
308，19826）西垣恵光，安藤一也ら：筋萎縮性側索政化症の−232−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

Duchenne型筋ジストロフィー症における体性感覚誘発電位−発達的変化−

班

員

姜

進

国立療養所刀根山病院神経内科

共同研究者 塚 本 美 文，損 永 剛 一，階 堂 三砂子
国立療養所刀棍山病院神経内科

回我々は，Duchenne型筋ジストロフィー症

要旨（DMD）を対象にSSEPを導出し，発育によるDuchenne塑筋ジストロフィ，症（DMD）35

影響を検討の上，DMDにおける中枢神経系の名を対象に，その中枢神経系の発達状況を知る

発達状況を知ろうと試みた。また，少数の対照事を目的として，右正中神経刺激による短潜時

例および文献上の報告を参考にし，DMDにお

体性感覚誘発電位（SSEP）を導出したo DMD
では，年齢のみを考慮した場合，SSEP上中枢

ける
対神経系は，学童期頃までに一定の発達をするとSSEPの異常の有無について検討した0
象考えられた。また，年齢に身長まで考慮した場

対象は当院入院または外来通院中のDMD合は，その中枢神経系の発達は，思春期頃まで

患者35名（年齢3歳8ケ月〜18歳11ケ月・身長
0．91m〜1．52m，全例男子）とし，また患者の続けられると考えられた。この結果は，同時に施行した健常小児7例でのSSEPの結果や・
文献上の報告とは明らかな差異は認められず，
本来DMDにはSSEPで検出し得る異常は認

健康な同胞その他7名（年齢4歳5ケ月〜10歳
6ケ月，身長1．02m〜1．40m，全例男子）を対照とした。

められないであろうと考えられた。
また，他の小児の場合と同様にDMD
いてもSSEPの評価上，年齢のみでなく，身長という要田も考慮する必要があると考えられ
た。
目

方

にお

的

短薄暗体性感覚誘発電位（ShortLatencyS0−mat。SenSOryEvokedPotentials：SSEP）が，中枢神経系の機能を評価する上での一つの有用な指標であることは，成人ばかりでなく小児神
経疾患や筋ジストロフィー症においても認められている1）2）3）。また小児におけるSSEPの評
価には，年齢・身長といった発育による影響を考慮する必要があるとされている1）4）5）8）。今法

刺激は，右正中神経を手根部にて表面電極にょり，持続0．2msecの矩形波で斯旨が軽度
twitchする程度の電気刺激を行い，3Hzの頻度で512回（一部1024回）加算した。導出の記
録モンタージュとしては，次の4チャンネルを用いた（図1）。
1）右Erb点一左手背（または左Erb点），
2）第七頸椎辣突起上（Cv7）−Fpz点（10−20
法）
3）第三頸椎諌突起上（Cv3）−Fpz（10−20法）
4）左側頭皮上感覚野（10−20法C8′相当部）−Fpz点（10−20法）
刺激，記録にはDISA1500EMGシステムを用−233−

〔rb−LHにrb）乱＿｝〜J、＿′一、ノーーL

Cv7￣Fp〜仁㌦・、、ノ〜へ叩●■、●、一

Nlヨ

Cv3−「p〜

一ノヽ、、／、＿ノノ′ノ一・・・・ノ￣、／、−〔3−FpJ

10

20

UMD

30

4U

m〜e〔

5・75yrs

図1SSEPの導出モンタージュと5．75歳（5歳9ケ月）
DMD男児におけるSSEPの実例いた。
得られた誘発電位において，成人における●N9，N13，N20に相当する波を同定し2）3），各頂点
潜時（N9，N13，N2。とする），N。−N13の頂点間潜時（N9−N13とする）と中枢伝導時間（CCT＝
N13−N20とする），ならびにこれらの単位身長当りの値（N13／H，N2。／H，N。−N13／H，CCT／Hとする）を求めた。身長は，仰臥位で踵より正中線を体軸に沿って頭頂部までを計測した。全

●

●

●
●

●

●
0

●

●
●

ヽ

●

●●

●

︒r⁚・

ナ

．ト

●

例薬物による睡眠導入は行なわず，室温にて測
定した。
結

●

DMD

O CONTROL

果

12

3

DMDにおいて，身長は13歳〜16歳頃までは

1

516

7

8

910 日 121】14151617181920yrs
AGE

図2 年齢に対する身長の変動

年齢に相関して増加する（Y＝0．045Ⅹ＋0．814，
r＝0・95，p＜0．01：Y；m，X；yearS）が，以後はほぼ横這いもしくはやや減少憤向となった（図2）。
頂点潜時のNO，N13は3歳以降13歳〜16歳頃まで直線的に増加し（N9：Y＝0．18Ⅹ＋6．00，

・：毎・ソ′ご●●●●●叫○

r＝0・81，p＜0．01，N18：Y＝0．28Ⅹ十7．27，r＝0・95，p＜0．01；Y msec，X years），以後ほぼ［】

N13＝11．3±0．4（平均値±2SD）msec となったo N20は7歳までやや漸減後，13歳〜16歳頃まで漸増し（Y＝0．29Ⅹ十13．20，r＝0．86，p＜0・01：Y msec，X years），以後一定でN2。＝

S山一UZ山トく﹂ ごくUd

横這いでN9＝8．5±0．4（平均値±2SD）msec，．勲霊二二二：ニ1
牟ギ▲
；〕DMD

17・2±0・4（平均値±2SD）msecとなった（図3）。しかし単位身長当りの潜時でみると，N13／Hは7歳頃までは漸減傾向にあり，以後横這
ー234−

1

2

3

4

5

6

7

8

91011121314

t51617181920yrS

AGE

図3 年齢に対する各頂点潜時の変動

m となり，N20／H は13−16歳までは年齢と相これに対し中枢伝導時間CCTは8歳前後まで年齢とともに漸減傾向にあり（Y＝−0．31X

関して漸減し（Y＝一0．35X＋16．35，r＝−0．

＋8．30，r＝−0．65，p＜0．01：Y msec，X ye−

85，p＜0．01：Y msec，X years），以後N20／H＝12．0±0．3（平均値±2SD）msec／mに落ち着いた（図4）。
頂点間潜時 N9−NlB は，7歳頃まではややばらつきが大きいが，7歳〜16歳頃までは年齢ars），以後 CCT＝6．1±0．8（平均値±2SD）
msec とほぼ一定値をとったが，一例で6．9

いでN13／H＝7．9±0．6（平均値±2SD）msec／

msecと延長幌向が見られた（図7）。その対身mた（図5）。しかしその対身長比である N9−
N13／H は7歳以降は年齢と関係なく一定で，
N9−N13／H＝1．8±0．3（平均値±2SD）msec／
mであった（図6）。

︻ 卜 gU ＞00mミ■ZLN︶S山−ONuトく﹂ごく山n∝山トN一とともに漸増し（Y＝0．11Ⅹ＋1．22，r＝0．93，
p＜0．01：Ymsec，Xyears），以後N9−N13／H＝2．6±0．3（平均値±2SD）msec前後となっ◆；g◇／・．．．．●．．
。■

「●

◆
◆

ヽ〜◆′◆◆◆

◆

◇

◆

◆

◆DMD

◆ く〉

◇CONTROL

12

3

4

5

6

7

8

m

叫礼

910111213141516171帽1920
AGE

yr〜

O

図6 年齢に対する単位身長当りの頂点間潜時（N9−N13）の変動
5
m

● 〇

●0

0
8

・歳・．

0

■も●′●
●

0

0
5 ．
一

寓軒■：・：．．．・・、一川・．′H●●・、ふ●．．．ミニ∴・．・．・

0
6
0
丸

u王−トZO︻トU⊃bZOO﹂く∝トN山∪t●●●●●●N】。／H
●

0
7 ．

トエ受山エ＞00聖sUtUNUトく﹂ゞくud

C■

●

DMD

0

O

2 ．

：）DMD

CONTROL0
L三）coNTROL

0

12

3

1

5

6

7

1

910 日12AG∈

日ll 151617101，20

12】1

yrs

図7

図4 年齢に対する単位身長当りの各頂点
潜時の変動

5

6

7

8Il0111211日151617

柑1920yri

年齢に対する中枢伝導時間（CCT＝N18−N2。）の変動

m

m

■

■

O
U

ト 堂山

V
8
．

O

●
●
●

−

●

●

●

●J

●
●

●

DMD

も●◆J：・．・・◆

◆

︻

●DMO

U

O CONTROL

O

0●

●
●●

Y

●尋

○

●

n

0
●

●
●

0
●

O

●
●

O

O CONTROL
一人．▲ZLZ︶su一UNuトく﹂Xud∝uトN−＞qOd︑∪≧トNO︻トU⊃DNOU﹂く∝トNuU

●
●
●

U

12

】4

5

6

7

8

9101112t311151椅171819

012

20yr〜

315

7

8

91011121】111516

け柑1920yrl

AGE

図8 年齢に対する単位身長当りの中枢
伝導時間（CCT／H）の変動

図5 年齢に対する頂点間潜時（N9−N13）
の変動
−235−

長比

CCT／H

は12，13歳頃まで年齢と相関しDMD13例中2例にCCTの延長傾向を認めたて漸減し（Y＝一0．32Ⅹ＋7．95，r＝−0．86，p＜と報告しており3），我々の結果でも一例でCCT

0．01：Y msec／m，X years），以後はCCT／H

が6．9msec＝4．2±0．6（平均値±2SD）msec／mであった

がら，年森らの7歳から12歳の正常小児での（図8）。年齢に対する身長・頂点潜時・頂点聞N9−N13，ccTの結果3）と今回のDMD

落時およびそれらの対身長比の結果はコントロール群とそれに対応する同年齢の DMD 群とから12歳におけるそれとの平均値・標準偏差ともに統計学的に危険率1％では差は認められなの間では危険率1％でも明らかな差は認められかった。

と延長憤向にあった。しかしな
7歳

なかった。

以上のことより，本来DMDにはSSEPで考検索し得る中枢神経系の異常はないであろうと考えられた。さらに，筋ジストロフィー症にお案

SSEP上DMDにおいては，年齢のみを考慮
すると各頂点潜時およびN9−N13の頂点間潜

いても，SSEP検査に際しては，年齢・身長という発育による影響を考慮すべきであると考え時は思春期頃に一定の値に達するが，これに対られた1）4）5）6）。

し中枢神経系の機能を表すと考えられる CCT

ま と め

は8歳以降にはほぼ一定の値となった。従って，年齢のみを考慮した場合には中枢神経系は末梢神経系より早く8歳前後までに一定の発達をするものと考えられた。しかしながら，身長という要因も考慮した場合には，末梢神経機能の発達と相関すると考えられる N13／H，N9−
N13／H は7歳前後でほぼ一定の値に達し，CC
T／Hは13歳以降一定となった。従って，SSEP
上では DMD の中枢神経系の機能としては，
末梢神経系より後れて思春期頃までにほぼ完成するものと考えるのがより正確であろう。
SSEPは小児においてもさかんに検討されるようになってきており，Desmedt

らはN20の解析より正常小児の SSEP は8歳頃に成熟パターンとなると述べている4）。また，Tomitaら
は正常小児での検討で，SSEPの頂点潜時は11歳ないし15歳までに成人値に達し，発育の指標

1．DMD35名，健康な対照7名に正中神経刺激をおこない，短潜時体性感覚誘発電位（SSEP）を得た。
2．DMDでは，年齢のみを考慮した場合，
SSEP上中枢神経系は学童期頃までに一定の発達をすると考えられた。
3．DMDでは，年齢に身長も考慮した場合
SSEP上中枢神経系は思春期までにほほは一定の発達をするものと考えられた。
4．SSEP上，DMDでは健康な小児と比べ明らかな差は認められず，本来DMDにはSSEP
で検索し得る中枢神経系の異常は認められないであろうと考えられた。
5．他の小児の場合と同様に，DMDにおいても SSEP の評価上，年齢・身長という発育的要因を考慮する必要があると考えられた。

として頭因を考慮した場合の頂点潜時は，7歳

文ないし10歳以降に成人値に達するとしている6）。
さらに吉永らは小児科における神経生理学的発達段階のなかで，生後2ケ月，6ケ月，3歳および12歳に SSEP 頂点潜時の短縮がみられる

1）橋本俊顕，田山正伸ら：小児神経疾患における短
潜時体性感覚誘発電位．臨床脳波，25；676，1983
2）藤原哲司：筋電図マニュアル，金芳堂，京都，としている7）。これらの報告と今回のDMDにおける SSEP の結果には，測定・解析方法そ

1984，p．85

3）年森啓隆，栗原照幸：筋ジストロフィー症における短潜時SEPの検討．祖父江逸郡，西谷 裕の他に相違はあるが，明らかな差があるとは考（編）筋ジストロフィー症の臨床，医歯薬出版株

えられなかった。
年森らは

DMD

献

式会社，東京，1985，p．190

をはじめとする7歳から20

4）DesmedtJE，Brunko E et al：Maturation of

歳の筋ジストロフィー症で SSEP を施行し，

thesornatosensoryevoked potentialsinnormal
ー236−infants and children．with specialreference to6）Tomita Y，Nishimura S et al：Shortlatency

the eary NI COmpOnent．Electroenceph clin

SEPsininfants and children：Developmental

Neurophysio140；43，1976

Changes and maturationalindex of SEPs．Ele−5）HashimotoT，Tayama M etal：Shortlatency
SOmatOSenSOry eVOked potentialin children．

CtrOenCeph clin Neurophysio165；335，1986
7）吉永治美，小林勝弘ら：新しい分析法による小児
脳波の発達．小児医学，20；868，1987

Brain＆Devolopment5；390，1983−237−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

筋疾患におけるT波，M波の臨床的検討（第二報）
班

員

笠

木

重

人

国立療養所松江病院

共同研究者 高 倉 広 喜1），汐 田 まどか2），安 藤 雅 史2）
1）鳥取整肢学園小児科 2）国立療養所松江病院小児科

要

対象と方法

旨

種々の筋疾患において下腿三頭筋を被験筋としてT波とM波を記録し，萎縮筋における電気生理学的病態特徴について検討することを目的とした。昭和61年度においてデュシャンヌ型筋
ジストロフィーにおいて検討し，末期に至るまで筋紡錘機能が保たれること，筋内の刺激伝導の遅延があることを考接した。今年度はその他の筋疾患においてT波とM波を記録した。
福山型筋ジストロフィーでは障害度がすすむとT波は出現しなくなり，M波は著明に振巾が低値となった。筋萎縮がかなり進むことを意味すると考えた。またM波の持続時間は短縮し，
これは筋内で残存し機能し得る筋線経が部分的にしか存在しない為と考えた。次に分類不明の
先天性筋ジストロフィー兄妹例では，T波の出
現につき差違があり同胞間の病態の違いを示唆した。T波・M故により萎縮筋の病態特徴を現わしていけると考えた。
目

対象は当院入院中の DMD 以外の筋疾患患者10名とした（表1）。全員臨床的にアキレス
腱反射は認めなかった。病的対照群として，昨年度報告した DMD14症例，及び正常対照群
としてほ18才から22才の健康女性9例について，同じ検査を行ない対照し検討した。
方法は昨年度とほぼ同様とした。下腿三頭筋
を被験筋とした。T波はアキレス鮭をDISA
Type15B Olのハンマーで叩打し刺激した。
M波は膝窟部において後脛骨神経を経皮的に電気刺致し記録した。下腿三頭筋においては記録電極の置かれた位置により出現する波形が異なる為，図1の（卦に記録電極を置き，③に基準電極を置いて記録することとした。なお電極部
位の（塾は膝蓋骨上線と踵部の下線との距離の中点にあたる。次にT波やM波への末梢神経機能からの影響を考える目的で，被験筋を支配する
後脛骨神経の最大運動神経伝導速度も併せて記

的

表1 対

細

胞
同

1
0
1
4
1
9

−238−

1

正常対照群（18−22才）
計

いと考え，本研究の目的とした。

2

Duchenne型︵

小計
筋ジストロフィー

1

先天性筋ジストロフィー 福山型
Ullrich型
分野i不明
筋ジストロフィー 顔面肩甲上腕型
筋強直性ジストロフィー 先天型

5

S．61年度の本研究班において，我々はデュシャンヌ型筋ジストロフィー（以下DMD）におけるT波とM波の検討を行なった。そしてDMDにおいそ筋紡錘機能が保たれていること，筋内刺激伝導の障害があることを考察した。今回，DMD以外の筋疾患においてT波とM波を記録し，その出現様式から種々の筋疾患における筋の電気生理学的特散を明らかにした象

M−WAVE（l）−（2）7：ノ士−

音￣∴二∴桓
フ芋■￣
′
＿

￣「
−L

・・一一一

一・苓−

′￣、●

宣
＿＿．⊥

＿ノ【■′
＿J＿

t

一

⊥

十Ⅰ

′

．

1

1

日け日日汀榊旧刊＝

舶闇吊川仙南

20mSeC．

20mSec．

已岬・甲一

図1記録電極部位，及び，正常成人でのT汲，M渡。（下腿三頭筋）録した。得られたT波とM波について各々，最
大振巾と最大持続時間を計測した。次に，M波の振巾に対するT波の振巾の比を計算した。
結果

正常対照群及び DMD 群におけるT波，M波については，昨年度の研究報告書に報告したので，波形について図示し説明することは省略する。DMDでは最重症例においても全員T波

表2は出現した。表2，表3にまとめたように，T波，M波ともに振巾は低く，持続時間は延長していた。
福山型先天性筋ジストロフィー（以下FCMD）
では対象とした5例の内，年令が最も若く機能障害度が最も軽い症例（Dにおいてのみ，T波が出現した。振巾は低く，持続時間は短縮していた（図2）。M波は5例全例に認めたが，振巾は全例低く，持続時間は短縮していた。振巾のRESULT（1）St∴運動機能障害ステージ（上田）
−239−

蓑3

RESULT（2）St∴運動楼能障害ステージ（上田）

J l．′

￣ ＼

緑川油柚潮砧輔晶軸輔晶甜誹

図2

FCMD①（7Y Stage6）でのT波，M波

低さは DMD の同一障害度の症例と比較しても著明であった。持続時間は DMD は正常対
照群より延長していたが，FCMD では逆に短縮した。
Ullrich型先天性筋ジストロフィーではT波，M波ともに出現した。どちらも振巾，持続時間
ともに DMD よりも正常対照群に近い値を示した。この症例は，上田による機能障害度分類
ではステージ7に該当するが，遠位筋群の運動機能は比較的残存しており，足関節の底背屈を利用し床を蹴ることによって，車椅子利用が可山一WAVE

図3 CMD（妹）のT汲，M波能であった。
分類不能の先天性筋ジストロフィー（以下CMD）の兄妹例において，T波は妹で出現したが（図3）兄では出現しなかった。運動機能障害の状態としてほ同じステージ7に分類されるものの，串椅子移動機能や下肢の筋力では兄の機能のほうがよく保たれていた。兄妹間で以

−240−

h
J

●

●

●

●●●

∩ ▼

●

叫

惰ふ ．
33

30

一
■
■
■

●

′

■
■
．

0

■

0

0 0

0

P h

●

■
⊥

● ●

■

−−﹂コ

18

●●暮●●●

●

●

q・

21

☆●

●

沌

●

〇〇

21

●

● − r

●

恥

●●

●

●

●

27

15

穴
☆山一
200【l

●

DUCIIENNE☆

FUIUYl＝CMD

O oTHERS

●
●

010

00

0

．

1000

Ob
Oq

‥注し

：泉：t

・J『0

3

5

0

7

8

飽きe

HO川帆

5

0

7

0

HOR冊し

図5 下腿三頭筋より得られたM波の振巾及び持続。障害度との関係。

図4 下腿三頭筋より得られたT波の振巾及び持続。障害度との関係。
●DUCHENNE

3★FUKUYAMA CMD

00THERS

上のように臨床症状とT波の出現について差違を認めた。

著明に低振巾となる。T波は出現しなくなる。
またM波の持続時間は短縮した。DMDではM
波の持続時間は延長する症例が多く，全く逆の

顔面肩甲上腕型筋ジストロフィーと筋強直性筋ジストロフィー先天型では，いずれもT波は出現し，T波とM波の所見は正常対照群に比較すると DMD に類似した結果を示した。
以上丁波とM波の振巾，持続時間につき，障害度分頸別にまとめた結果を図4，図5に示した。

結果となった。この結果はT波が出現しないと次にT波の出現Lやすさを現わすパラメータ
ーとして，M波の最大振巾に対するT波の最大振巾の比（以下Tamp／Mamp）を求めた。
DMDでは正常対照群よりこの比が高値であっ持続時間が著明に短縮していることから，そた。DMD以外の対象症例でT波出現を認めた症例においては顔面肩甲上腕型を除き全例，
DMDと同様にTamp／Mampは正常対照群より高値を示した。
考

察

FCMD

では運動機能障害がすすむとM波はいう結果から，高度に筋萎縮がすすんでいることを反映していると考えたい。あるいはFCM
D においては下腿三頭筋の中で，機能している筋線経は一部分の筋腹にしか存在しないということも推測する。比較的下腿三頭筋の筋力が保たれている7才ステージ6の症例でもM波ののように考えたい。今後下腿三頭筋のM波をTopographicalに調べる中で検討して行きたい。

分類不能の CMD 兄妹例において，障害程
度の軽い兄でT波出現せず，障害の重い妹においてT波が出現するという差違を生じた。後脛
骨神経の最大運動神経伝導速度では兄妹ともほは同値であり正常範囲内であった。このことから，兄に筋紡錘機能の障害が存在する可能性を考えたい。遺伝的に同じ背景を有すると考えら−241−

れる同胞例において，表現型が異なることは生じ得ることであり，本兄妹例においては筋紡錘
機能障害がその表現型の差違として存在するのではないかと考えたい。
Tamp／Mamp の検討から，筋疾患でT波が出現する場合，全んどの症例において筋紡錘搬能は保存されており，伸展反射機能は促進されてはいても障害は受けていないであろうと考える。またT鱒を調べることにより病態生理横能の差違を簡単に表現出来ると考える。
M波につい七は筋の中で残存し機能する筋線

推量の客観的パラメーターとして臨床応用出来
るように更に検討をすすめたい。
参考文献
1）高倉広喜，笠木重人ら：アキレス掟反射−T政一の正常発達および病的克進例との比較検討．脳波と筋電図12；190，1984
2）笠木蛮人，高倉広喜ら：筋疾患におけるM波，T波の臨床的検討。厚生省神経疾患研究委託費，筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発−242−に関する研究，昭和61年度研究報告書，pp．292，
1987

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

筋電図所見における神経原性変化と筋原性変化の混在に関する検討
班

員

広

瀬

和

彦

東京都立神経病琴神経内科
共同研究者 時 信田 辺弘1），小 森 哲 夫1）
等2），椿

忠 雄2）

1）東京都立神経病院神経内科 2）東京都立神経病院

筋電図における混在性変化に関しては頻度，出要旨

現病態等について従来殆んど検討されていな

筋電図における神経原性変化と筋原性変化の混在の意義を検討する端緒として，72例の筋電図所見と筋生検所見を対比した。筋電図診断と組織診断の一致したものは全体では45例（63％）であったが，混在性変化に関しては筋生検が混在性の15例のうち筋電図所見との一致は2
例（13％），筋電図が混在性の5例のうち筋生検所見との一致は2例（40％）と低値であった。
筋電図所見と筋生検所見の相反する例は認められなかった。筋生検で異常を呈するにもかかわらず筋電図が正常の場合が12例認められた。混在性変化の筋電図には同一筋内の異なる部位で各々神経原性変化と筋原性変化を示す場合と同一部位で弱収縮から強収縮になるにしたがって筋原性変化から神経原性変化へと変化する場合があった。後者に関しては fiber type による
discharge閲値の差，fiber type別の直径の差等が関係しているかもしれないが，その機序については不明であり，今後多面的に検討を加えていく必要がある。
目

的

筋生検において神経原性変化，筋原性変化が混在することは，Kugelberg−Welander病等の慢性の経過をとる脱神経状態や封入体筋炎等の一部の筋疾患では広く知られているが1）2）8），い。そこで筋電図における混在性変化の意義を検討する端緒として筋生検所見と筋電図所見を
対比した。
方

法

対象は当院入院患者のうち筋生検，筋電図を共に施行した72例である。両検査は同一筋または同一病態と考えられる筋で行なった。筋生検における神経原性変化は，小群集萎縮の多発，大群集萎縮，極度の萎縮線経の群集また￣は多発，小角化線経の散在，fiber type grouping
等とし，筋原性変化は横断面円形化を示す萎縮・正常大・肥大線経の散在，endomysiumの関大，中心核の増加等の複合所見で判定した。
尚，fibertype atrophyのみの場合は神経原性変化，筋原性変化のいずれとも決められない
為，対象から除外した。筋電図における神経原性変化は，随意収縮時のmotor unit potential（MUP）数の減少，highamplitude，long du−rationMUPの存在とし，筋原性変化は，低振幅 spike 数の増加した干渉波形，low ampli−
tude，Short duration MUPの存在とした。混在性変化は，両変化が共に認められるものとし
た。

一243−

結

果

表1は筋電図所見と筋生検所見のまとめを示したものである。その結果として，1．筋電図
診断と組織診断の一致したものは神経原性33
例，筋原性10例，混在性2例の計45例で一致率は63％であった。2．筋電図が神経原性かつ筋生検が筋原性，またはその道の組合せを望する例は認められなかった。3．筋生検が混在性を示した15例のうち筋電図も混在性であったものは2例で一致率は13％，筋電図が混在性を示した5例のうち筋生検所見も混在性であったものは2例で一致率は40％と低値であった。
4．筋生検が異常を塁するにもかかわらず筋電図が正常所見を塁したものが12例に認められた。次に筋電図上の特徴的混在性所見を示した症例を提示した。症例1は rigid spine synd・rome の26歳女性で，強収縮時の筋電図で同一筋内の異なった部分でそれぞれ筋原性変化，神経原性変化が記録されている（図1A）。弱収
縮時の個々の MUP波形はmyogenic MUPである（図1B）。また同じ部分でも弱収縮時のMUPは筋原性変化であり，収縮を強めるにしたがいMUPの振幅が増大し，強収縮では彿箆

表172症例の筋電図所見と筋生検所見

常

計

計

A

Max．VC．

Min．V：C．−Max．V，C． EM霊竿1鎧．

EM呂．呈葦と血腑軸岨叫血糊

榊抽刷叫山椒刷叫叫舶叫「

仁∴．．．
日．●一日

− 」ご」

Mh．VC

一一虹一一一一一七
10mSeC図1症例1rigidspinesyndrome26歳女性
強収縮時に同一筋内の異なった部位から記録された筋原性変化（A上段）と神
経原性変化（A下段）および弱収縮時のmyogenic MUP．

図2

−244−

症例l rigidspinesyndrome26歳女性
同一部分で収縮を強めるにしたがい弱収縮時の筋原性変化から強収縮時の神経原性変化へと移行する．

図3

図5

症例1rigidspine syndrome26歳女性（HE染色200倍）
槙断面が円形化し筋線維直径の大小不同を示す筋原性変化．

Max．V．C．

症例2 pseudohypoparathyroidism47歳
男性（HE染色100陪）
小角化線経の散在，小群集萎縮を示す神
経原性変化と筋線維直径の大小不同，中心核の増加．endomysiumの増加を示す筋原性変化の混在．

EM毘㌍葦急も筋原性変化，神経原性変化，Satellite poten−

伸舶叫嘲軸刷梱梱叫鵡

tialSが認められる（図4B）。筋生検所見は，
小角化線経の散在，小群集萎縮を示し神経原性

ト．︸
．．㌧1■
鼻へ︑
＝■
い．
l．
■減
1・．日．・．
J■l¶︒−．
﹂一nrrー・1．−1LHリ
■．
■．
1
﹂
1
．．
．l
．I
．h
＝1．
．﹂
■¶
．り
久‖
下1
■
■h冊！

∴・

−岬

址州1
■†
．−
1■
一JV
ll
．＝t
■
「

変化を望する部分と，筋線維直径の大小不同，
中心核の増加，軽度の endomysiumの増加を示し筋原性変化を望する部分が混在し（図5），
筋電図所見と筋生検所見の一致例である。

」1■0刷
0．1seC￣・・二考1960年代以降，臨床所見，筋電図所見，筋生検所見を対比した報告が散見されるが，筋電図
所見と筋生検所見の一致率はだいたい65−85％

・．

L（（＿lJ＿」〇・2mV
lOmseC「・′・■ノ」「図4

察

症例2 pseudohypoparathyroidism47歳男性
強収縮時に同一筋内の異なった部位から記録された筋原性変化（A上段）と神経原性変化（A下段）および弱収締時の myogenic MUP，
neurogenic MUP，Satellite potentials．

原性変化を示す減弱干渉となる特徴的な recr
uitmentpatternを示す場合もある（図2）。筋生検所見は横断面が円形化した筋線維直径の大小不同を示す筋原性変化で（図3），筋電図所見と筋生検所見の不一致例である。症例2は ps−
eudohypoparathyroidismの47歳男性で4），筋電図では強収縮時に同一筋内の異なった部分でそれぞれ筋原性変化，神経原性変化が認められる（図4A）。また弱収縮時の個々のMUP波形でであり5）6）7）8）9），我々の63％という結果もはばこれに一致するがやや低い懐向があった。これは筋生検で異常を示すにもかかわらず，筋電図が正常という場合が12例あったことと，筋生検が混在性を示した15例のうち，筋電図が混在性を示したものは僅か2例しかなくそのために一致率がやや低くなったものである。筋生検で異常が認められるにもかかわらず筋電図が正常であったものが12例も認められたことは，両検査の本質的な感度差に関係しているものと思われる。また両検査結果に異常を引き起こさせる病
理的な秩序が必ずしも同一のものではない可能性を示唆し，我々の症例の中には認められなかったが，筋電図所見と筋生検所見が相い反する症例の記載や7），混在性変化における一致率の低さ，特に筋生検が混在性の場合の筋電図との−245−

一致率の低さはこれを裏付ける傍証であるかもしれない。筋電図における混在性変化について
は具体例に提示したように，同一筋内の異なる

inllarnmatory myopathy．ArchNeuro139：760，
1982

3）Rowland LP，FetellM etal：Emery−Dreifuss

部位において筋原性変化と神経原性変化が認め

muscular dystrophy．Ann Neuro15：111，1979られる場合と，同一部位において収縮の程度が4）木下正信，小森哲夫ら：副甲状腺機能異常に筋萎強くなるにしたがい筋原性変化から神経原性変縮，筋力低下を伴い興味ある筋電図所見を呈した化へと変化する場合があり，後者においてはtypelfiberとtype2fiberのdischargeの閲値の差や各々の平均値径と関係があるかもし

一例．臨床脳波29：691，1987
5）HumphreyJG，Shy GM：Diagnostic electr0−
myography．Arch Neuro16：339，1962
6）Brusa A，Loeb C et al：A comparison of his・れないが，その撥序については不明である。筋

tologicand electromyographicfindingsinvari・

電図における神経原性変化と筋原性変化の混在

OuS neurOmuSCular disorders．Neurology13：については従来殆んど検討されておらず，今後

630，1963

筋電図における混在性変化について多面的に解7）BlackJT，Bhatt GP et al：Diagnostic accu・

析を加え，両検査の相互補完性を含めその意義

racy of clinicaldata，quantitative electromyo・について検討を加えていく必要があると考えらgraphy and histochemistryin neuromuscularれる。

disease．A study oflO5cases．J NeuroI Sci
21：59，1974

8）広淑和彦，佐橋 功ら：定量的筋電図法の研究（第5報）生検筋組織所見との対比（抄）．臨床神経参考文献
1）CarpenterS，KarpatiG et al：Inclusionbody
myositis．A distinct variety ofidiopathicinfla−

16：953，1976

9）Buchthal F，Kamieniecka Z：The diagnostic

mmatory myopathy．Neurology28：8，1978

yield oE quantified electromyography and qua・2）Danon MJ，Reyes MG et al：Inclusion bodyntified muscle biopsyin neuromuscular disor・

myositis．A corticosteroid−reSistantidiopathic−246−

ders．Muscle Nerves5：265，1982

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

PMD症患者における呼吸系コンプライアンスの測定
班

員

亀

尾

等

国立療養所原病院

共同研究者 徐 海 源，唐 川 武 典
国立療養所原病院

それにより平均値を取って各々肺気量位のコン
目

的プライアンス（CTvi，CTve，CTLC）を算出した。

呼吸筋力を評価する指標の一つは筋の長さ一張力関係に基づく呼吸筋による正一肺気量の関係がある。即ち，呼吸系コンプライアンスとしては力学的な圧縮率を表すのである。今回，我々は筋ジストロフィー症患者は胸部の変形及び呼吸筋力の低下により呼吸系コンプライアンス
がどのように変化したかを検討した。このPM結果国Ⅱ，Ⅲにみる如く安静吸気時平均口腔吸気
内圧の割合は正／患＝12．2／8．8（cm H20）に対して安静換気量の割合は正／患＝0．62／0・43（J）で，CT，iは正／息＝0．068／0．073である0

D患者及びほは同年令健康者を対象群として，最大吸気位から最大呼気位までの口腔内圧一肺

肺

活

量

気量関係を検討した。
対象及び方法当院に入院中のDMD症16例，先天性筋ジストロフィー症2例，肢帯型1例の患者群19名
で年令10〜20才，全て男性・正常群は本院近くの小学校六年生徒，男性11名，女性10名である。

方法‥日本光電会社が開発した電気・光・音
刺激装置と連結した肺気量口腔内圧記録計で行った。被験者は坐位で行い，それぞれのデータを測定した。
PTvi：PressureininsplratOry T・V・
（安静吸気口腔内圧）
PTve：Pressurein explratOry T．V．
（安静呼気口腔内圧）
PFRC：Pressurein FRC．

最人口腔l勺庄（FRC位の最大口腔内圧）〇・一一一一一一・正常群

PTLC：Pressurein total L．C．

●・一一一…− 患者群（TLC位の最大口腔内圧）

図

−247−

Ⅰ

＋〔mIIg図L／Cl川g l 患者群

Ⅱ

正常群

CTM

CT▼l

図

患者群は平均安静換気量が正常群の方より少な

C▼川Ⅲ

そのコンプライアンスを換算して，正／患＝0．

い，平均口腔吸気内圧は正常群の方が高いので106／0．081（J／cmH20）で，患者群の方は正常

そのコンプライアンスには両群がほぼ同じで，群に比して小さい。筋ジストロフィー患者は呼有意な差を認められなかった。

気群に比して小さい。筋ジストロフィー患者は次に全肺気量位には最大口腔呼気内圧が正／呼気時に内圧により産生した換気量の効率が正

息＝37．3／26．2（cmH20），肺活量は 正／患＝常群の方より悪いと考えられる。呼気相にコン

2．19／1．51（の で，そのコンプライアンスはほ

プライアンスの低下が一つの原因であるが，そぼ同じで，有意な差を認められなかった。正／の他いろいろな因子が考えられ，胸部変形も一患＝0．068／0．064（J／cmH20）。

つの因子と考えられる。図Ⅲで見ると正常群と安静呼気時平均口腹呼気内圧は正／患＝−7．7／7．2（cmH20），〔吸気相＝川，呼気相＝H〕

患者群のコンプライアンスの差はあまり大きくなかったが図Ⅵ〜Ⅷで見ると正常群及び患者群

−248−

l

￣

￣

￣l

￣

￣

￣￣￣￣■

▼

■￣・．■￣＝＝■ここ∵￣￣

ニ

V（L）

￣￣∵￣￣

＿

コンプライアンス

5

品

10

大

口

15

腔

内

￣

￣

1

￣￣￣】￣￣■￣」

20

圧（cmHg）●・・・・患者が（0．073±55％）
Ⅴ

−249−

「￣−￣

lN TVi○…・正常群（仇068±44％）

図

−

25

V（L）

コンプライアンスIN TV．

5

10

最

大

口

腔

15

20

25

内

圧（cmHg）○…・正常が（0．106±41％）●・・・・患者が（0．081±52％）
国V．C．（L）

Ⅵ

コンプライアンス

10

20

品

＝ヾ

30

大

口

Tl．C

40

腔

内

圧（cmHg）○…・正常群（0．068±3硝）●‥・・患者が（0．064±4硝）
囚

Ⅶ

−250−

50

60

及び換気 cycle 中に吸気位と呼気位（気流＝

0

90

0

0）の圧・量関係は動コンプライアンス（Dyna・

0

ホU

0

miccompliance）である。従ってコンプライア

0

ンスは肺気量に依存して変化する一方，換気の

最 70

周波数にも影響をうける。

人 60

●

0

0

●

0

0

実際に測定するとき，図Ⅳに見る如く1番目
は時間単位秒，2番目は圧曲線，校正波形（±

（つ

口 50

●

0

10cmH20／div），呼気相：下向き，吸気相：上0

向き，3番目は気流曲線，気流＝0時に圧を量
腔 41）る。4番目はvolume曲線で，校正波形＝（±

〇

日

●

〇

〇

1．OL／div．）。それぞれの測定値を得て平均値を〇算出した。偏差率が大きいのでは被測定者の理

●

内 30
●

●ん

圧 20

H

●

●

○

解度，精神状態あるいは正確に指示に従うかど

O O

うか？かなり影響をうけた。そのため，この装

○

H

O

置でコンプライアンスを測定する時上述の因子を考えなければならない。

●

10

最後に，疲労は発生圧の低下として定義した
扱

能

残

気

が呼吸筋による発生圧を測定することが呼吸筋位

疲労の評価となる。疲労はあくまでも reversi−（〕…・正常が（49．9±42％）bleな変化であり，この点はirreversibleな変●・・・・患者群（31．1±45％）化である筋ジストロフィー症により圧の低下つ

図1Ⅶ

まり張力の低下を区別する必要がある。
文のコンプライアンスの二次元分布では有意な差がある。ま■とめの図Ⅰで吸気相では両群にコン

献1）菊池喜博：呼吸筋力の指標，呼吸 3（10）；1283−

プライアンスの変化はほぼ同じ，呼気になると1288，19842）Esau SA，Bellemrre F，Grassint A，Permertt

正常群の方が患者群の方より高い。
機能残気量位の平均口腔吸気内圧は正／患＝S．Roussos C，Rardy RC：Changein relation

49．4／31．1（cmH20），正常群は患者群よりやや上回っている。FRV の測定はしなかったのでrate with diaphragmatic fatiguein humans．J．
Appl physio154；1353−1360，1983
3）Cook CD，Mead T，Orzalasic MM．StaticrVo・

コンプライアンスが算出できなかった。

lume−preSSure SyStem during maximum effort．

考J．Appl．Physio119；1016−1022，1964

察4）Glaister DH，Schroter，RC，Sudlow，MF，and

コンプライアンスは気流のない状態の肺か胸Milic−Emili，J，：Bulk elasticpropertiesofexci−

部かの圧・量関係から求められる。肺気量を圧

sedlungs and the e仔ect of a transpulmonaryが平衡するまで一定に保った状態を求めた静コ

pressure．Gradient．Respir．Physiol．17；347，

ンプライアンスである。（StaticCompliance）

1973

−251−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

DMD呼吸不全末期における肺梗塞の重要性
班

員

石

原

博

幸

国立療養所東埼玉病院

矧司研究者 宮 川 雅 仁1），五 味 慎太郎1），儀 式 三 郎1）
青 柳 昭 雄1），福 田 純 血2）
1）国立療養所東埼玉病院 2）川崎市立川崎病院検査料病理症

はじめに
近年，DMDの呼吸不全が大きく注目され我々は末期の病態として肺高血圧症から右心不全に至り死亡していくことを明らかにしてきた。

最近，人工呼吸器治療が導入され，著明な効果をあげているが，呼吸不全死はDMD 死因の3／4以上を占めており，現在でも治療の効なく多数の死亡者を経験している。

例

症例は21才男性。1才半より動揺性歩行，4才頃より，下腿の仮性肥大を認め，転倒し易くなった。6才時より，両排腹部痛を訴えるようになり，近医でDMD と診断され，当院入院
表1動脈血ガス分析の推移
DATE L pO2l PCO2l AaDO2

最近，末期呼吸不全患者で剖検にて，肺梗塞が死因と考えられる急死例を経験した。これまで末期の死因として肺梗塞は注目されておらず，今後の治療法の展開につき重要な所見と考え研究を行った。

写真2

写真1
−252−

蓑2 対象および結果
Agel SD I PO2

N
A
E
M

となった。昭和62年2月26日より，呼吸困難を認め，意識状態も低下したため，用手呼吸及び体外式呼吸器を使用した。治療にても著効はな
く，2月28日死亡した。
表1に動脈血ガス分析の推移を示す。60年7月にはPO284．3Torr，PCO250．OTorr，Aa
DO29．7Torrで中期呼吸不全であった。経時的に動脈血ガスの増悪を認めた。62年2月28日には，PO230．3Torr，PCO2 80．2Torr，Aa
DO222．5Torr．と AaD02が関大し肺実質障害の合併が考えられた。
剖検にて右下薬に巨大肺梗塞を認め（写真1），これが死因に大きく関与していると考えられた。以上の所見から呼吸不全死例における肺梗塞の合併の頻度を調査した。
対象および方法
対象（表2）は，昭和61年5月より62年3月までに当院で死亡した呼吸不全患者連続9例とした。平均年齢18．2才，平均障害虔7．8であり，内3例に体外式人工呼吸器治療を施行していた。この9例の肺病理所見を検討した。
結果

1例に巨大出血性肺梗塞を，6例に小出血性肺梗塞が認められた。写真2は症例3でみられた左下葉の小出血性肺梗塞である。

考察

末期呼吸不全患者の80％に何らかの肺出血性梗塞巣が認められたことから，呼吸不全末期には塞栓や血栓が起こり易い状態になっていると考えられる。従来より腎梗塞巣を伴う症例も経験しており，DMD呼吸不全末期には肺のみ
ではなく全身性に梗塞病変が起こり易いと思われる。肺梗塞の原因としてi・も 臥床，血液成分の異常，血管田子やホルモンの関与等が考えられるが，今後の検討が必要である。
また肺梗塞の合併は，臨床的には呼吸困難の突発と動脈血ガス分析によるAaD02の関大が目安となると思われる。肺梗塞が発生した場合
DMDでは手術的治療は困難であり，その発生予防が重要と思われる。しかし現時点では前述の多田子の関与が考えられ効果的な予防法については不明である。
結語

1．10例の DMD 呼吸不全患者で，剖検肺を検討した。
2．死因と思われる巨大出血性梗塞巣が，2例に認められた。
3．6例には小出血性梗塞巣が認められた。
4．今後，肺梗塞の成田及び治療を検討していく必要がある。

−253−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

Duchenne型筋ジストロフィー症における心調律の日円変動と呼吸調律との相関について−心調律の日円変動と人工呼吸器装着の影響について−

班

員

斎

田

恭

子

国立療養所宇多野病院神経内科
共同研究老 中 倉 滋 夫1㌧ 板 垣 泰 子2），西 谷
裕3）1〉国立小倉病院循環器内科 2）国立療養所宇多野病院小児科 8）国立療養所宇多野病院

要旨Duchenne型筋ジストロフィー症の予後は，心肺機能により大きく左右される。心肺按能の特徴についても，ホルター24時間心電図記録を用いて，24時間の，更には夜間心拍数の増加がとりあげられて，呼吸機能低下の反映が心拍数増加により示されると考えられてきた。我々は，24時間ホルター心電図の全圧縮波型と必要な部分の拡大波型を用いた検討により，本症の心調律上の特散は単なる心拍数の変化でなく，夜間に出現する比較的徐脈とひき続く頻柏の繰返しであり，Stageの進行に伴って，その繰返右する因子である事が知られている。この内でも特に心機能低下が大きくとりあげられて検討が進められているが，我々は，補助呼吸を応用する事によって，本症の予後が大きく改善されている事実から，呼吸筋減退を伴う本症で，呼吸異常（無呼吸）を生ずることが，心肺機能不全の本態であるとの見解を強めた為，本症の進展による心調律の特徴を知ると共に，artificial
respirationの心調維異常に及ぼす影響を検討して，本症での夜間心調律異常は呼吸不全の結果，二次的に招来されるものである点を明らかにしようと試みた。
対しは頻発する様になる事，更にはrespirator
装着例では，これら夜間発現の心調律異常が全く消失，ないしは著しく軽減する事から，夜間睡眠中に発現する心調律異常は呼吸異常に由来するものすなわち，無呼吸の持続による比較的低心拍と，無呼吸直後の過呼吸の一過性頻柏との繰返しが考えられる。今後心調律と呼吸調経の同時記録を行う予定である。
目

的

Duchenne型筋ジストロフィー症（DMP）は全身に及ぶ進行性の筋萎縮と変性を主病変とするもので，その結果，骨格筋機能障害と共に心象

国立療養所宇多野病院に入院中のDMP19例
であり，Stage別の内訳は，Stage6の4例，
7の6例，8の9例であり，Stage8でのres・pirator装置は5例である。心調律の解析には，
24時間ホルター心電図の圧縮心電図全波型と異常部分の拡大波型を用いたが，記録器装置によるストレスが心調律に及ぼす影響を除く為に，記録開始は装置の翌日に行った。本研究での主な検討項目は，1）stageの進展に伴なう異常
心調律の出現patternについて，2）respira−tor装置の心調律異常に及ぼす影響について，の2点である。

肺按能障害が発生して，これが予後を大きく左−254−

蓑1症例1群の心調律
No．氏名年令 障害虔

覚

醒

時

夜

心拍数／分 期外収縮

間

睡

眠

時

基本心拍数／分 低心拍／分 頻拍／分 期外収縮

6
6

4
2

7

VPC

50−55

80・−120

VPC

60〜70

APC，VPC

50〜60

VPC

75〜80

80〜130APC，VPC

75−80

70〜110

VPC

55−60

7

4
1

7

5
2

5

70−110lOO一一140H H H H H H

6

3
1

4

5
1

3

2
2

2

N T D N M N
T H T T K K

1

75、12090

H

llO VPC
90

（1

120

VPC

125

H

6

lOO VPC

表2 症例 2群の心調律第2群としてstage7から8にかけての特徴
結果は，夜間睡眠中，低心拍と頻相の繰返しが見ら

A．期外収縮を除いた心調律の日内変動
Ⅰ）各ステージの心調律の日内変動
stageの進展に伴なう異常調律のpatternについて第1群の特散は，Stage6から7にかけてみられる夜間睡眠中の一過性頻柏の出現であれる事であった。図2に示す症例はstage7，
14才の男子で，毎分約75の基本調律の中に50のった。図1に示す症例は，Stage6の13才の男子で，本症の圧縮心電図には，毎分50〜60の基
本調律の中に毎分約110の頻柏が10秒から20秒間出現する事を示したが，この様な夜間睡眠中の一過性頻柏は6割に見られて，Stage6の3
例，7の3例であった（表1）。

lJ仙山山」」」山JJ山uJ」」」山⊥」∴」」山山JJ山⊥…11

症例3

T．D16才と症例7．JJJ山」・」⊥山上JJ山JJllJ・」JJ⊥山JJ・」」」・」・」・」・」山上」・」・」」・」J・山JJ

1・＿lJ」＿iJJ⊥⊥J▲⊥1・」」⊥⊥JJ」上一日」」」−JJ・⊥⊥▼⊥lJ，l▼山l山・⊥山J」・」⊥」・．J＿
1⊥JJ・JJl」・」・」JJ・上⊥・」」⊥hJJ⊥⊥lJ」」JjJ」上目J」山⊥」・」」・」」」・JJ山J・⊥⊥山Jt」」」・J・」」・」⊥JJJJJJ」・」J山山⊥」」・」」」JJJJJJ・」・」・JJ1⊥JJ・＿」
1

1

L L LLHl l l l l ll

lJ・山・JJ・山」・」」Jl山・J⊥」、▲⊥山J・」・」・」lJ・J・」リ」・J」山JJJJ■」」・J山・l・1、日J山・⊥山ル山1▲山1仙山山ル11仙山山山仙山」山山▲山J山甘川田
lJ・Ju山1・11山」」・」JJ・山⊥山鳥・⊥山」・」・JJ・山JJ・山JJ」⊥」」1，h山上」

図
症例14Stage6

Y．M14才！stage6

2

K．K17才とStage8十■十十仰」十日 十什Ml→■十11■十▼¶†Ml「10日用十十寸十十ト十十十11もlil11トトトトト十十＋十十…十日十十1十トH斗寸十寸：日．1十1・」Uu」山上山」山リ山川リ肌1勅J山」一比」リゾ山九1リしけ」山肌山リ・上ノ山山上1・山＿1山山」・」山山・」」山・」・」・」・」JJJ」・」・」・」・」」Jw

日lHH・ll十日目11111111十日111トトト1−111・ト1▲lIHIHトトHHIIHlいHlHH十山Ju山1仙山」山」山山山山山」リ仙血・1・1・瑚P用・11十十11十トHH†十Hl十十十十トトUHH∴lt＋十十1十十日J Hl小目十日トトHHJJ
l十十十＋十十十寸十■11十・十1十十」十十十十十十十十十ヰ；H H11111↑1十十十十十l−Tl＋1十十十十日｛十十小山＋＝∴iH！HiHJ十日lH H

山・lu仙山上丸山」」山山リ山」」山」J」リ」」」」」1」山J・j【亡†1−＋￣＋十11十トトHH1寸1十十トH」一1」′＋十十J十1十一十十＋11−＋叫」」一トト…1−日ヰ十卜十十十十十十一11＋11十卜十⊥111−十十十トトHJ一HJl十ヰl＋11−1十十十十十J十1斗111−1＋14寸十十十十十十ト

加地加地項此血刷叫抽山山小山山」・」1
Lu・」・＿」・JJ仙肋仙上山山」リJU」JJ山仙刃仙山川

椚？乃トト卜1H＋トト十トト十十十十Jう1h H H1十十十トトトトHHJ11十十十十十十十十十一H−∵二∴∴∴∴∴￣・＼∴…三ニーニー
図

図

1
−255−

3

表3 症例 3群の心調律

昔HHm

6
2

7
2

8
9

5
2

6
2

8
9

7
2

6
2

0
3

2
3

5
2

6
2

3
3

5
3

7 5 8 00
9
9
9
9

5
2

6
2

7
9

9
2

0
3

7
2

9
2

5
2

7
2

6 3 00
9
9
9

7
2

8
2

7
9

7
2

9
2

8
9

3
3

4
3

3
9

3
3

5
3

0
9

3
3

4
3

4
3

5
3

6
2

7
2

00 3 8
9
9
9

0
2

1
2

0
0
1

7
2

9
2

6
9

1

9

■

4

4

9

6
6

2
5

3
6

5 5 00
4
2
4

3
6

8
4
5

7
8
1

．4

4
4

8
3

4

9
5

7
0

5

4
4

2
7

4

2
4

6
0
1

8
3

9
5

2
4

5
6

2
5

1

3
7

7

9
0
11

7
3

0
0
1

7

7
0

4
3

2
7

7
1

7

9
8

1
9

2
4

1
0
11

00 9
0 00
1

7

0
4
1

3
2
1

7

2
3

8

4
2

7
8
9
1
1
1

7

7

7
3

3
3

7

7
3
7

6
3

7
3

7

7

8
3

3
3

7

7

6
3

0
4

7

7

7
3

9
3

7

7

5
3

1
4

00

7

7

00

00

8

8

8

8

＋2．2

8

7

1

Y I N F H

61

H Y K T Y

S
e
r

0

−▲

．器

3
4
5
1
1 1

S Y K

1 12
1

−0．1

9
1

7

10

＋1．3

1
2

7

7

9

＋6．2

9
1

6

6

8

＋7．6

6
1

7

6

7

6

67

G O K

7

5

M K T Y N
Y K H T Y

4
1

＋5．3

7
1

十5．0

5
8
1
1

＋2．0
6
1

＋1．3
9
1

5
1

4

＋1．6

＋0．5
4
1

5 3．4 4
1
1
2

3

−0．7
2

2
2

2

N T D N M N
T H T T K K
1

＋2．8

H H H

9
1

±

HH809090

8

8
1

0

＋3．1

1

8

1 9 ．4
2
1
2

7
1

＋6．3

＋2．3

0
2

8

H H H50 45

00

6
1

256

＋2．1
＋0．6

0
3
1

0
8

8

5
1
■

Y I N F H
H Y K T Y

91

APC，VPC6
1

70〜100

時
眠
睡

0
0
1

0
8

7

1

4

1

APC，VPCH7

70−10070−12045一一50VPC

75〜100VPC l90−120100−120100〜120

基本心拍数／分 低心拍／分 頻拍／分 期外収縮

心拍数／分 期外収縮

0
4

4
1

3
1

G Y K

S O K

7
1

00 00 8H日

2
1

No．氏名 年令 Stage
群

APC，VPC

間
夜

時
醒
覚

年令 障害度No．氏名60−120lO0−15080−120

基本心拍数／分 低心拍／分 頻拍／分 期外収縮

心拍数／分 期外収縮

時
眠
睡
間
夜

時
醒
覚

年令 障害度No．氏名

表4 症例 Respirator装着群の心調律（川）＊夜間のみ装着

蓑6 障害度別の夜間心調律異常

低心拍と115の頻柏との繰返しが見られて，低心拍は数秒から数分問，頻柏は10〜20秒持続す行った結果を各群間で比較した（表5）。

る。この様な pattern は5例見られて，Stage
61例，7の3例，8の1例であった（表2）。
第3群のpatternは明らかな基本調律が見られないままに，低心拍と頻柏を繰返すものである。図3に示す症例は stage8 の17才の男子
で，毎分約50の低心拍と約120の頻柏との繰返しが見られて，低心拍は10から数分間，頻柏はHCO3，TotalCO2，02Saturationの7項目とし10秒から20秒間持続する。この様な症例は，総て stage8の3例であった（表3）。
以上，Stageの進展に伴なう心調律上の特徴

われて，今後，睡眠中の血中ガスのモニタリン

は，夜間睡眠中の異常調律であり，Stage6から7では一過性頻柏，Stage7から8では，基本調律の上に時々繰返される低心拍と頻柏の繰返し，Stage8では明らかな基本調律のないまゝに，低心拍と頻拍とを休みなく繰返すという
pattern の出現であった。

ガス分析の項目はPH，PCO2，PO2，BE，た。その結果，P02の明らかな低下例は心調律異常の進展例に多い様に思われるが，他の指標での群問の有意差はない様に思われる。これは10〜20秒間の頻柏時に，過呼吸で血中ガス濃度の補正が行なわれていて，覚醒後の採血法では睡眠中の血中ガス濃度は把握し難いものと思が望まれる。
結語

DMPにおける心調律の日内変動の特徴は夜間睡眠時での異常調律出現であり，Stageの進展と共に増悪複雑化するが，reSpirator装着によって，異常調律は消失ないしは軽減する（表6）。この事実より，睡眠中の異常心調律は，呼吸調律の異常によって招来されると考えさせらII）respirator装着中の心調律の日内変動第4群としての respirator装着例は，総てれるが，同時に，睡眠中の異常調律が，就眠直stage 8の5例（症例15は夜間のみの装着）で後と覚醒直前に多くみられた事から，心調律異あった。本群の心調律は，体動の少ない昼間の心拍レベルは抑えられる事，夜間睡眠中の異常
調律については全く消失した2例，一過性頻拍のみの1例，基本調律がないままに頻柏と低心拍を繰返した2例であるが，頻柏の程度は低くて毎分90程度であった（表4）。
B）各ステージの期外収縮
全症例を通じて期外収縮は覚醒時にはかなり常の発生には迷走神経緊張の関与が考えられ，
この条件では呼吸筋の衰弱した本症で，無呼吸を生ずる事は容易に考えられる事である。更には，低心拍と頻柏の繰返しが洞不全症候群でみ−られるものと異なって，本症での心調律異常はの出現を見たが，睡眠中には軽減ないし消失した。
C）早朝覚醒直後の動脈血ガス濃度
早朝覚醒直後で，離床活動開始までの時刻に

洞性不整脈であり，呼吸不整脈，即ち，長い呼気での呼吸中止による洞性徐脈と，引き続く過呼吸による洞性頻柏との繰返しが考えられて，健常児との夜間心調律との対比と共に，更に呼吸調律との同時記録を行って，本症における心調律と呼吸調律との相関を検討したいと考える（以上）。

−257−

に，夜間睡眠中の洞性頻柏について），筋ジストロ
文

献フィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究，昭和60年度研究報告雷，p．152，1986

1）松尾宗絡，森 秀樹ら：DuchennC型筋ジストロ
フィー症の不整脈に関する研究（主に心拍数と心3）渋谷統寿，森 秀樹ら：Duchenne型筋ジストロ

室性期外収縮について），筋ジストロフィー症の疫

フィー症における心調律異常の検討（24時間総心学，病態および治療開発に関する研究，昭和59年

拍数および心室性期外収縮の経年的変化につい度研究報告書，p．79，1985
2）渋谷統寿，森 秀樹ら：Duchenne型筋ジストロて），昭和61年度研究報告雷，p．124，1987
4）橋場邦武ら：進行性筋ジストロフィー症の心肺機フィー症のHolter心電図による不整脈の検討（特−258−

能と24時間給心拍数の検討，p．284，

筋ジストロフィー症の退伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

体外式人工呼吸器の効果について
夜間の経皮酸素飽和度モニターによる検討−

班

員

福

永

秀

敏

国立療養所南九州病院神経内科

共同研究者 網 谷 浩代子1），北 島
勲1），坂 下泉2）1）国立療養所南九州病院神経内科 2）現鹿児島大学第三内科

行，その推移について検討した。
要旨

また呼吸器使用中の desaturation の要因に

DMD患者での体外式陰圧人工呼吸器の効果について，経皮酸素飽和度モニターを用いて，
desaturation（＜90％）timeの10カ月間の推移で検討した。その結果，夜間呼吸器使用時間帯
でのdesaturation timeが抑えられており，体外式呼吸器は夜間の desaturation に対してある程度有効であった。しかし従来の陽圧式呼吸器と違い，効果が不確実であった。その要田として，体外式呼吸器使用中の呼吸器との 后ght・
ingや気道のobstructionが問題であり，今後
それらについての検討対策が必要である。
はじめに我々は昨年度，pulse oxymeterを用いてDMD患者の夜間の酸素飽和虔低下（以下des・
aturation）について報告した1）。今回は夜間
desaturationに対する体外式陰圧人工呼吸器

ついて，胸郭運動と気流のモニター，胸部レ線などで解析を試みた。
結果

昭和62年1月に早朝のPaC02が50Torr未満であった6例は，全例11月までに呼吸器を要する程の悪化はなく，5例（平均44Torr）は10カ月後の11月にも desaturation を殆ど認めず安定していた（図1）。しかしPaC02が49
Torrだった1例は，PaC02が54Torrに悪化しdesaturation timeが4分から28分に増加した。
昭和62年1月以降11月までに，呼吸状態悪化のため体外式呼吸器を夜間の一部時間帯に使用するに至った4例（図2）では，早朝のPaC02
が50〜60Torr（平均55Torr）から10カ月後（以下，呼吸器と略す）の効果について検討した。

desaturation tine Pa C02（min）（Torr）
30

対象および方法

20
10

対象は当院DMP病棟入院中のDMD患者
15例，18〜24歳。方法は，21時から翌朝7時までの10時間，Pulse oxymeter（BioxIII）で経
皮酸素飽和度をモニター，記録し，90％未満となった時を有意の desaturation とし，のべ時間で表わした。これを昭和62年1月と11月に施
ー259−

0

k…
】87．1

87．11

声・∴；
l

87．1

87．11

図1，87．11までに呼吸器の適応とならなかった患者（6例）のdesaturationtime（左）とPaCO2（右）の10カ月間の推移について示す。

Pa COz（Torr）

desaturation（＜90‡）
（∬in）

1

／

70
60
50
40
30
20
10

即．l t87．11

卜滋

87．1

（10時間）

図2

87．11

呼吸器（−）（平均6時間）87．1−87．11

呼吸器（＋）（平均哨間）

87・1から 87．11までの間に夜間の一部時間帯で呼吸器を使用しはじめた4例の推移（○導入前，△一部導入後）。呼吸器非装着時間帯一呼吸器H−でのdesaturation増加と装着時間帯一呼吸器州−での desaturati。nの減少を示す。

には60〜70Torr（平均63Torr）と悪化し，
夜間の desaturation time は5〜32分（平均22分）から，30〜170分（平均80分）に増加した。11月の時点での呼吸器装着時間は3．0〜5．5
時間（平均4時間）で，その時間帯は症例毎に次に，11月現在夜間モニターの全時間帯に呼吸器を装着している5例を調べた（図3）。そのうち2例は昭和62年1月以前より使用開始して異なっていた。そこで各症例毎に装着時間帯と非装着時間帯を区別しdesaturationtimeを求この10カ月間に装着を開始した症例は3例いた。特に1例は2年以上前からほぼ全日装着したままだが，経過良好である。

め，1月の同時間帯のそれとを比較した。非装着時間帯では0〜19分（平均11分）から30〜170分（平均79分）へ大巾に増加したが，装着
時間帯では，2〜20分（平均16分）から0〜5分（平均1分）に減少し，改善が見られた。
尚，呼吸器装着中も自覚的には良く眠れたとのことだった。また体位交換要求の増加もなかった。

nasallloll

R．C．￠Otion

nasa1−low

R．C．爪Otion（山）desaturation（く90‡）（Torr）

当

讐

／

PaCOt

360
3（氾

nasallloIJ

240
180
120
60

＿＿‖二￣ 」
拓．8

釘．l W．11

R．C．．mOtion−汎1，釘．11

図4 体外式呼吸器使用中の呼吸パターソ。上段は有効換気時，中段は呼吸器との不整合（ファイティング）時，最下段はALS症例でみられた上気道閉塞による無呼吸を示す。

図3 夜間モニタ中の全時間帯で呼吸器を装着している5例の経時的推移（○導入前，●導入後）。
ー260−

l症

例

吸 一 呼

は胸郭の動き，特に杭隔膜の動きが良かった。

（mm）

→ b 土

（
a lb）／ 2

5 ．5

（コ）

C

l

Ⅱ

（
射 b ）／ 2

9

Ⅰ

考

察

（コ）

C

l

夜間のdesaturationtimeを経時的にみると

Ⅲ（a†b ）／ 2

1．5

PaC02が50未満の症例群では10カ月間の悪化は殆ど無かった。50以上の群では著明に悪化し

（コ）

C

2

Ⅳ

（a†b ）／ 2

10

（ポ）

C

lO

たが，呼吸器装着中はdesaturationが抑えられていた。この事実より体外式呼吸器の有用性

図5 体外式呼吸器使用中の胸郭運動について吸気時と呼気時の胸部レ線より計測した。
a，b：左右の横隔膜の移動幅（mm），
C ：胸郭横径の変動幅（mm），が実証された。しかし従来の陽正式の呼吸器に比し，その効果が不確実な場合が見られた。その原因として，従来上気道の閉塞が知られていコ ：コルセット式，
ポ ：ポソチョ式装着者。

るが，胸郭運動のモニターによって，呼吸器との毎htingも問題であることが分かった。我々で，そのうち2例ではかなり有効であった。装はこの問題に対し酸素吸入や安定剤投与の併用

着開始時点のdesaturationtimeが5時間以上だった1例では，呼吸器使用後もその増加を抑を試み，良い結果が得られている。この点につえきれなかった。しかし，この症例は日中は呼呼吸器装着中の胸郭運動に就いて，胸部レ線を吸器を外しており，21時の装着時 Sa02 は76用いて検討し，横隔膜の運動が重要であること％で，早朝7時には86％と改善が見られた。

が分かった。これはコルセット作成時に留意す

これは夜間呼吸器使用の効果と思われた。

べき事と思われる。またこのように胸部レ線で夜間呼吸器使用の効果が不確実だった症例について，鼻の気流と胸郭運動のモニターで検討いては更に症例を重ねて後日報告したい。また

患者と呼吸器およびコルセットとのmachingを検討することは有用と思われた。

した。その結果，desaturation時，気流の低下
文

だけでなく，胸郭運動の失調もみられ閉塞型の睡眠時無呼吸とは異なっていた（図4）。
図5は呼吸器装着中の胸郭の動きについて吸気時と呼気時に胸部レ線を撮り検討した結果で

献1）福永秀敏，坂下 泉ら‥経皮血液ガスモニタおよびイアオキシメーターによるDMP患者の夜間モニタについて，昭和61年度西谷班研究報告召，ある。呼吸器と特に良くあっていた症例ⅡとⅣ−261−

113−116，1987

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

筋収縮時の疲労感覚と筋交感神経活動
班

員

間

野

忠

明

名古屋大学環境医学研究所約6部門
共同研究者 斉 藤

溝，岩 瀬

敏

名古臣大学環境医学研究所第6部門

要と同様に観察されることを報告した5）。筋緊張性ジストロフィー症例において安静時の筋交感
神経活動が克進する機序はまだ明らかでない

旨

筋の随意収縮における交感神経の役割を明らかにする目的で，静的随意掌握運動に対する筋
交感神経活動の基本的な反応を位常成人において観察した。筋交感神経活動は筋収縮張力の増大に伴い高まり，一定の筋収縮張力の発揮に際しては，活動筋の疲労感覚の上昇に伴い高まった。これに対し，高い筋収縮張力から随意的に張力を低下すると，筋交感神経活動は一過性に減少した。本結果から，筋の随意収縮時における筋交感神経活動の克進とその持続には，筋内の化学受容器からの求心性入力による反射性冗進と共に，活動筋の疲労に括抗するための上位中枢からの運動努力（下行性活動）が関与すると思われる。筋交感神経活動は，血圧，筋血流，筋収縮張力，代謝などの調節作用により，筋運動の逐行を支援する重要な働きをなすと考えられる。

が，その一つには，筋緊張の変化が関係する可能性も考えられる。さらに，筋緊張性ジストロ
フィー症例では，随意運動時における易疲労性が観察されるだけでなく，運動能自体が著しく低下する。交感神経活動が運動機能の促進作用や，抗疲労作用を示すことは古くから報告さ
れ6），また，筋ジストロフィー症の発症に対しても何等かの影響を及ぼすことが示唆されている7）。しかし，骨格筋に及ぼす交感神経のこれらの直接的な関係については殆ど明らかにされていない。本研究では，筋ジストロフィー症例の随意運動に対する筋交感神経活動の役割を理解するため，その基礎資料を得る目的で，まず，健常人において，随意運動時において，筋交感神経活動がどのような反応を示すかを検索
した。

はじめに

対象と方法

骨格筋支配の交感神経（筋交感神経）は，筋血管だけでなく，錘外筋，錘内筋にも終末を形成Ll），循環調節だけでなく，運動の調節2），あるいは筋線維細胞膜の機能的調節にも関係することが示唆され3）4），筋ジストロフィー症の病態にも交感神経系が関与する可能性が考えられる。我々は，先に，微小神経電図法を用いて観察した筋緊張性ジストロフィー症例の筋交感神経活動が，健常者に比し，安静時に高い傾向にあるが，その起立負荷に対する反応性は健常者

臨床的に異常のみられない健康な男子大学生を対象とし，事前に十分な説明を行ない，了承を得た後，下記の測定を行なった。
ベッド上で仰臥位を取らせ，膝窟部において，先端直径約1／jm，インピーダンス3〜5M
nのタングステン微小電極を無麻酔・経皮的に
脛骨神経束内に刺入し，下腿三頭筋支配の交感
神経活動を導出した。
この活動をブラウン管オシロスコープにて観察したのち，心電図，掌捉張力，前腕筋電図と

−262−

J

I

Jl

図1筋交感神経活動原波形，全波整流積分波形及び心電図。

表1活動筋疲労感覚（きつさ感覚）評定基準

ExperimentalSetup

0

1

l

9

疲れの限界である

8
7

非常に疲れた6

かなり疲れた

5

〔

▲

i占．王

4

∈MG Electro−
dynamometer

疲れた3：オご／ロスコー7，

5
0

ECG
：心電図，
EMG
：筋電図，
Neurogram：筋交感神経活動。

0

共にデータレコーダに記録した。同時に血圧を自動血圧計にて測定，記録した。
筋交感神経活動は，全波整流領分波形（時定数0．1秒）としてペソレコーダに記録，波形のピークを数え，1分間のバースト発射数（MSA−BR）として，定量的に表した（図1）。
負荷運動は，静的随意掌握運動とし，背臥位にて電気式握力計の出力をオシロスコープでモ
ニターしながら，定められた張力を発揮させた（図2）。なお，測定時の張力は，同様の姿勢であらかじめ測定した随意最大握力の相対値（％
MVC）で表わした。
静的掌握運動に対する筋交感神経活動の反応
を次の3種賃について観察した。

スト発射数を30秒毎に分析し，疲労感覚と筋交感神経活動との関係を解析した。
3）随意的に掌握張力を変化させた際の筋交感
神経活動の反応40％MVCの張力を1分間維持した後，20％
MVC張力を1分間持続した際の筋交感神経活動のバースト発射数の変化を観察した。

1）異なる筋収縮張力に対する筋交感神経活動
随意最大握力の10，30及び45％の張力を2分

疲れがない

2）一定張力を維持した際の筋疲労感覚と筋交感神経活動の関係
随意最大握力の20〜25％の張力を維持できな
くなるまで発揮した際の活動筋疲労感覚を0〜
10の12段階（表1）で評定させ，定められた張力を維持できなくなるまで30秒毎に口頭で報告させた，同時にこの時の筋交感神経活動のバー結の比較間持続した際の筋交感神経活動を比較した。

疲れを感じる1

C．r．0．

2

図2 測定時の姿勢と測定項目。

果1）異なる筋収縮張力に対する筋交感神経活動
の比較

−263−

最大張力の10，30，45％の張力を2分間持続した際の2分間の平均MSA−BRを7名の平均値と標準偏差で図3に示す。筋収縮張力が高くなるに従い，平均 MSA−BR は高まった。

神経活動の反応
筋収縮張力を随意的に40から20％MVCに変化させた際の張力，心拍数，前腕筋電図とその積分値，及び筋交感神経活動変化の一例を図2）一定張力を維持した際の筋疲労感覚と筋交感神経活動の関係

burStS／min

Tn ∪⁝MV︒

03

定められた張力を維持できなくなるまで掌握運動を維持する状態では，時間の経過に伴い活動筋の疲労感覚は高まり，同時に筋交感神経活動も高まった。血圧も筋交感神経活動とほぼ同様に上昇したが，心拍数の増加は僅かであった。

0
4

書芸ひく三〇三邑∈古○■0⁝王

図4に20％MVCの張力を維持できなくな

日

45≠
MVC

図3 最大握力の10，30，45％張力を2分間発揮した際の筋交感神経活動の平均バースト発射数の比較。
7名の平均値と標準偏差を示す。
W▲S

BbodPresSUre

●

604
0200
へU盲︑のーの﹂⊃q︶htegraled
SNA0●●●●●●●●●

1

2

3

4

5

mh

⊥一山ん．．ん山加減如叫山。山TensのnotHG
EMG

図4 疲労困掛こ至る掌握運動の際の心拍数，血圧，活動筋の疲労感覚（RPE）及び筋交感神経活動の一例。下段の図は上図に対応した筋交感神経活動積分波形（lntegratedSNA），掌握張力（TensionofHG），前腕筋電図（EMG）の測定記録を示す。
−264−「

rp＜0・1rrpく0・05「るまで掌捉運動を行った際の心拍数，血圧，筋
疲労感覚，筋交感神経活動変化の一例を示す。

図5に示すごとく，筋疲労感覚と筋交感神経
活動との間には有意の関係が成立した。
3）随意的に掌握張力を変化させた際の筋交感

r．一一P＜0・005

6に，MSA−BRの変化を8名の平均値として
図7に示す。MSA−BRは運動の開始から高まったが，張力を随意的に低下させると MSA−
BRは一過性に減少した。この後，筋交感神経
活動は再び高まったが，最初の40％MVC張力発揮の1分目のMSA−BR値にまでには達し
なかった。
考

察

筋収縮に伴い筋交感神経活動が克進する原因の一つには活動筋内の化学受容器からの求心性
0

2

4

6

8

入力の増加が挙げられていが）9）。筋収縮張力の上昇に伴いMSA−BRの高まった原田の一つ

10

RATE OF PERCEIVED EXERT10Nには，筋収縮張力に上昇に伴い活動筋の代謝が高まったためと考えられる。また，筋収縮張力の上昇は活動筋内圧を高め血管を機械的に閉塞

図5 活動筋の疲労感覚と筋交感神経活動との関係。筋交感神経活動は掌握運動前の安静値を基準として変化率（％）で示す。

20％。f hGS

1

Time

図6

掌握張力を40％MVCから20％MVCに低下した際の掌握張九心
拍数，前腕筋電図，筋電図債分波形および筋交感神経活動変化の一例。

0
6
0
5

R●
tOV●ly

0
4

プ
・
†∠ T

0
3
0
2

†

卜 Iや ニi ■￣￣− ●二 ●ここ フ ▼01二．∪■∈．S︼SJコq︶

ゝ三石くじ竜上馬nEゝS旦USココ

し，血流量の低下をもたらす。このことは活動

Gripp in9
40 ％ 20 ％

8●
†
01●

0

l

0

1

2

l

3

l

4

l

5

t

6
m11

5。
40
30

筋での代謝産物の蓄積を高める原田となり，筋内の化学受容器を刺激する要因となる。
本研究では，20〜25％MVCの比較的低い張

20
lO
0

力ではあるが，一定張力の持続に伴いMSA−BRが高まり，筋の疲労感覚と正の相関関係を示した。筋の疲労感覚は，末梢の各種感覚受容器からの求心性活動によって感知されると考えられるため，筋疲労感覚の増大には，末梢感覚受容

Time

図7

掌握張力を40％MVCから20％MVCに変化した際の筋交感神経活動の変化（10名の平均値で示す）。

器からの求心性入力の増加が関係したと考えられる。ここでは一定の張力を負荷したことか−265−

ら，筋紡錘や Golgi腱器官からの求心性線経であるⅠ群及びⅡ群銀経の活動は運動中，一定と仮定できる。したがって，筋疲労感覚克進の主たる原因はより小径のⅢ群またはⅣ群求心線
維活動の増加が関係したと推察できる。しかしながら，3）の結果において，筋収縮張力を随意的に変化させた際には一過性に筋交感神経活動が低下し，しかもこの反応が極めて速やかに引き起こされたことから，運動中の高い筋交感
神経活動の維持には上位中枢からの持続的な下行性活動と共にⅠ・Ⅱ群線経の活動も関係するかも知れない10）。しかし，この可能性について
はさらに検討を要する。
定められた張力の維持に伴う疲労感覚の増大は，末梢の疲労に桔抗する上位中枢，とくに大脳皮質レベルでの運動努力を意味するから，疲
労感覚の増大は，運動努力の増大と同義と考えられる。したがって，随意的な筋収縮運動の際の筋交感神経活動の増加とその維持には末梢感覚受容器からの求心性活動の増加とともに，皮質からの運動努力が重要な役割を果すと考えられる。

労感覚との関係を検索して，本症と交感神経系の捺能変化との関連をより明確にしたい。
文献1）BarkerDandSaitoM：AutonomiCinnervati。nOf receptors and muscle fibersin cat skeletal
muscle．Proc．R．Soc．Lond．B121，317，1981

2）関野忠明＝運動の神経制御．総合臨床36；1891，
19873）AkaikeN．，00mura

Y

etal‥Na−pumpregu−lation by autonomic nervous systemin hypo−
kalemic rat skeletalmuscle．In Emotions，Ed．
Y．00mura．Karger Tokyo，313，1986

4）大村 裕，赤池紀生，片渕俊彦ら：視床下部一日維神経を介する Na−K能動輸送の解析，神経難病の発症機序（Ⅱ），昭和60年度研究業績集，豊倉康夫編，456，1986
5）関野忠明：筋緊張性ジストロフィー症における交感神経活動一散小神経電図法による解析−．筋ジストロフィー症の疫学，病態及び治療開発に関する研究，昭和61年度報告書，302，1987
6）Orbeli LA：Die Sympathetischelnnervation
der Skeletmuskeln．Izv．Petrog．Nauch．Inst．
PF．Lesgafta，6；187，19237）沖中重雄，中尾喜久，古川政己：進行性筋ジスト

ま と め

ロフィー症，自律神経と臨床，約6版，170，1964

健常成人において静的筋収縮時の筋交感神経
活動を傲小神経電図法により観察し，同時に活
動筋の疲労感覚を分析した。この結果，随意筋収縮により，筋交感神経活動は高まるが，これが疲労感覚，すなわち，運動努力と密接な関係にあることが明らかとなった。この筋交感神経
活動の克進及び持続には，筋内の感覚受容器からの神経活動の増加とともに上位中枢からの下行性神経活動が重要な役割を果すと考えられる。

8）Horeyseck GandJanigW：Renexesinpost・
ganglionicfibers

withinskinandmusclener＿

VeS after noxious stimulation of skin．Exp．
Brain．Res．20；125，1974
9）Mark

AL，Victor

RG：etal：Micr。neur。＿

graphic studies ofthe mechanisms of sympa・
thetic nerve responses to static exercisein
humans．Circ．Res．57；461，1985
10）Sato A and Schmidt RF：Somatosympathetic
reflexes：afferentfibers・Centralpathways，di−SCharge characteristics・Physiol．Rev．53；916，

これらの結果を踏まえ，筋ジストロフィー症
例の随意筋収縮時における筋交感神経活動と疲

−266−

1973

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

筋緊張性ジストロフィー症における交感神経機能−傾斜負荷による検討−

班

員

姜

進

国立療養所刀根山病院神経内科
共同研究者 階 堂 三砂子1），塚 本 美 文1）
損 永 剛 一1），近 藤 祥 伸2）1）国立療養所刀根山病院神経内科 2）国立療養所刀板山病院薬剤科

要（norepinephrine，以下NE と略）濃度を指標

旨

筋緊張性ジストロフィー症（MyD）患者に45度head−up tiltingの負荷を与え，その際のとして，MyD患者における安静臥位および傾斜負荷時の交感神経活動を観察し，興味ある知見を得たので報告する。

交感神経活動を血渠norepinephrine（NE）濃度を指標に評価し，MyD病態への交感神経系の関与を検討した。対象は運動機能障害度が軽度な男性 MyD 患者11名で，対照としてほは
age−matChさせた健常男性8名を検索した。対照群では傾斜直後から血祭 NE 濃度，拡張期
血圧・平均血圧は速やかに上昇し，臥位に戻すといずれも速やかに baseline に下降した。ところが，MyD群では憤斜直後から血祭NE濃度は対照群に比し高値で，傾斜45分後ではp＜0．05で有意に高かったが，拡張期血圧・平均血圧の傾斜後の上昇は対照群に比し明らかに遅延しており，NEに対する末梢血管の反応性低下を示した。交感神経節後神経と標的器官（末梢血管）の間における伝達障害を示唆しており，末梢血管α受容体レベルの機能異常が想定される。
目的

1986年，間野ら1）は筋緊張性ジストロフィー症（myotonicdystrophy，以下MyDと略）において交感神経節後線維レベルの機能異常が存在しうることを微小神経電図法を用いて示した。今回，われわれは血祭ノルエビネフリン

方法

対象は検査時年令が36歳から57歳（平均年
令43．7歳）のMyD男性患者11名で，羅病期間は2年10カ月から29年（平均13年3カ月）であった（表1）。全例が起立時のめまいや失神の既往はなく，運動撥能障害度も手すりをもてば
階段昇降が可能で軽度であった。高血圧症，心不全，重篤な不整脈を望した患者はなかった。
検査当時の服薬内容については，diphenylhyda−
ntoin（1日量200〜300mg）3例，CoQlO（1
日量 30mg）6例，diphenylhydantoin（250．mg）とCoQlO（30mg）の併用1名，服薬なし
1名であり，交感神経系に影響を及ぼしうる薬剤を投与された患者はなかった。対照として，36歳から58歳（平均年令46．3歳）のほぼage−
match させた健常男性8名を調べた。
傾斜負荷試験に先立ち，MyD患者および健常者に目的・意義について充分説明し，承諾を得たのち試験を実施した。
傾斜負荷試験；試験は当日朝絶食させ，午前中に行った。被験者に電動式tilt table上で20分間仰臥位で安静をとらせた後，毎秒1度の速度でtilt tableを傾斜させ，45度傾斜位で45分−267−

蓑1 対 象 患 者
Patient Sex and Duration of OrthostaticNo．

Age（y）

Symptoms（y，m）Symptoms＊

2

＋一十

1
3
4
6
7

十一＋

5
8

＋

9
1
1

＋一十

0
1

8
19
17
2，10
3，8
29
13
15
18
10
10

十

M，36
M，37
M，37
M，39
M，40
M，40
M，43
M，45
M，47
M，50
M，57

Dizziness or fainting with standing

ContrO1MyD
45●head・岬t■lt■ngPO的on suplne POS●t■On

450head一岬t紬ngposltl0∩

叩lne匹SltlOn

120

120
110
8P

BP

（mmHg）■nd lα）（b／m爪）

llO

lnmH8）

HR

SySblにand l00
HR

90

BP（b／巾・∩）
90

Hedn

80

BP
DldSblに

80

BP

70

／−￣Wノバ、1′Xr【＼ x＋二一＿・一一×HR

60

70

×一・・一一x一一一一一XHR

60

50
50

0

10

20

30

45

55

65

75

O

（mm）

10

20

30

45

55

65

75
（m爪）

図1 傾斜負荷中の血圧，心拍数の変化（対照群）

図2 傾斜負荷中の血圧，心拍数の変化（MyD群）

間被験者を保持し，その後再びtilt tableを水のである。平均血圧は収縮期血圧と拡張期血圧の差の3分の1に拡張期血圧を加えて罪出した。心拍数のbaselineは63．1／分であるが，傾斜5分後には68．6／分で速やかに増加し，は平位に戻し，30分間被験者に仰臥位をとらせた。心拍数および血圧は経時的に測定した。血液は試験開始20分前に前腕静脈に挿入したヘパリン処置のカテーテルから経時的に採取し，血渠NEはHPLCに高感度ECDを組み合わせた系で測定した。
結果

図1は健常男性8名の収縮期，拡張期および平均血圧，心拍数の平均値を経時的に示したもはplateauに達し，仰臥位に戻した後は速やかに元の baseline に戻った。血圧については，
収縮期血圧は一定の傾向はみられないが，拡張期血圧，平均血圧は一定の傾向を示した。平均血圧についてみると，baseline では88．5mm・Hgであるが，傾斜5分後では94．8mmHgでほぼplateauに達し憤斜中は一定であり，仰臥

−268−

蓑2

安静時および傾斜負荷時の血果nornephirine濃度
Plasma Norepinephrine（ng／ml）
450head−up tilting position suplne pOSition

0′

1

0・112

5／

20／

30／

45／

55／

65′

75′

0．221

0．235

0．294

0．346

0．176

0．164

0．178

0・243

0・384

0．451

0．478

0．524

0．585

0．621

0．258

0．256

0．256

3

0・237

0・457

0．441

0．512

0．444

0．448

0．434

0．254

0．260

0．291

4

0．170

0．251

0．289

0．256

0．312

0．288

0．300

0．193

0．184

0．185

5

0．103

0．259

0．283

0．280

0．286

0．289

0．335

0．109

0．108

0．118

6

0．262

0．386

0．458

0．473

0．497

0．503

0．525

0．333

0．339

0．342

7

0．228

0．592

0．635

0．619

0．582

0．673

0．684

0．283

0．269

0．318

8

0．273

0．480

0．547

0．594

0．550

0．585

0．602

0．280

0．311

0．295

9

0．310

0．522

0．614

0．599

0．632

0．694

0．697

0．307

0．320

0．337

10

0．285

0．423

0．474

0．480

0．497

0．523

0．601

0．329

0．388

0．330

11

0．499・0．706

0．688

0．883

0．808

0．822

0．833

0．539

0．474

0．463

SD O・107

0．425
0．150

0．238

15／

2

mean O．248

0・217

10／

0．465
0．150

0．490
0．191

0．488

0．518

0．543

0．278

0．279

0．283

0．166

0．178

0．172

0．110

0．104

0．095

Control（8）mean O．224
SD O・061

0．380
0．124

0．388
0．128

0．409
0．125

45●head−UP

10

0．396

0．400

0．392

0．237

0．234

0．243

0．134

0．124

0．123

0．063

0．062

0．063

tilting

20

position30

SUPH1e45

POS■tion

55

65

75
（mln）

図3 傾斜負荷中の血栗norepinephrine濃度位に戻すと速やかに元のレベルに下降した。健常者では傾斜負荷に対する末梢血管の反応は拡張期血圧や平均血圧に忠実に反映されていることを示すものである。
MyD 群について傾斜負荷中の血圧，心拍数の経時的変化をみたのが図2である。心拍数のbaseline は63．7／分であるが，慣斜負荷5分し，仰臥位に戻すと速やかに減少した。ところが血圧についてみると，拡張期血圧や平均血圧が上昇するのは傾斜15分後で対照群より遅れて
おり，さらに仰臥位に戻した後も，拡張期血圧や平均血圧は baseline に戻ることなく，血圧上昇はしばらく続いており，対照群とは明らかに異なる patternを呈した。

後では 72．2／分 で対照群同様，速やかに増加
一269−

血粟 NE 濃度に関する成績を表2に示す。

45●bad叩t批ing匹Slti即

傾斜負荷試験中にtroubleはみられず，45度
は安全な傾斜角度であった。

SUPmePOSjtion

考察

仰臥位からhead−up tilting positionあるいはupright positionに体位変換したとき，心臓より下位の部分に血液の pooling がおこり，心臓への静脈還流の減少，さらには心抽出量の減少を釆たす。そして carotid sinusやaor−
ticarchに存するbaroreceptorが刺致され，舌咽神経や迷走神経を介して延髄のvasomot−
or centerに興奮が伝わり，遠心性のvagal
influenceが抑制される一方，遠心性のsympa・
theticinnuenceが活性化される。遠心性のsympatheticinfluence の活性化は交感神経節後神経末端から NE を分泌させ，末梢血管の図4 傾斜負荷各時期における血簗
norepinephrineの変化量収縮をもたらし，拡張期血圧や平均血圧を維持，時には上昇させ心臓への静脈還流の改善．
心抽出量の維持につながる。健常者では以上の対照群8名の baseline の血摸 NE 濃度は0．224±0．061ng／mJ であった。傾斜5分後の血菓NE濃度は0．380±0．124ng／mJで速やかにplateauに近づき，仰臥位に戻すと0．237±0．063ng／mlとなりほぼbaselineまで下降しており，血祭 NE 濃度をみる限り傾斜負荷
中の交感神経活動はほぼ一定であることを物語っている。

ような一連の機構が作動し，循環動態が保持されている。ところが MyD群では体位変換後，遠心性のsympatheticinnuenceの活性化がおこり，対照の健常人に比較し NE分泌が克進しているにもかかわらず，拡張期血圧や平均血圧の上昇が遅れるなど NE の標的器官である
末梢血管の反応性低下を示した。交感神経節後神経と標的器官（末梢血管）の間における伝達

一方，MyD群ではbaseliりeの血祭NE濃度は0．248±0．107ng／mJで対照群に比し若干高値であり，傾斜後は対照群よりも上昇し，症
例3，4，11を除き8例では傾斜45分後に血梁障害を示唆する成績である。末梢血管α受容体レベルの障害が考えられるが，今後の検討課

NE濃度は頂値をとった。
図3はMyD群，対照群の血染NE濃度の平均値±SDを経時的に図示したものである。

令の健常人との間に差異を認めておらず，今回

憤斜45分後においてp＜0．05でMyD群の方が有意に高値であった。
似臥位安静時（baseline）の血菓NE濃度を基準値とし，憤斜負荷中の各時期における血奨
NE濃度の変化量をみたのが図4である。傾斜30分後ではp＜0．05で，憤斜45分後ではp＜0．01で，MyD群で血柴NE濃度は有意に増量
していた。

であろう。

題にしたい。間野ら1）はheadrup tiltingに対する筋交感神経活動の反応性については，同年のわれわれの成績と一致しないが，これは用いた交感神経活動の指標が異なったことによるの文

献1）間野忠明，岩瀬 敏ら：筋緊張性ジストロフィー症における交感神経活動一散小神経筋電図法による解析，厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフ
ィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究，昭和61年度研究報告書，302，1987

ー670−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

長期観察を行ったDMD患者の頃合変化について
班

員

秋

元

義

己

国立療養所岩木病院

行男晃吾純子

庶幸吉錦雅以浦野野野井地ゆ

三清金中永加と也 一 子 み 一 み 尚

哲庶昌ひ祐あ谷野野藤藤田岡亀中天佐斉岡森

小早川

津

股
野

美

猪
永

郎賓英一子之子

木佐 藤

尚■勤恵弘志

木

鈴

士

八

富

共同研究者 石 川

岩手医科大学歯学部歯科矯正学講座

木病院に入院中の DMD 患者のうち，とくに要

旨発達期にかけて5年以上継続して資料の得られ阻囁筋群に現われる病変に伴う機能障害が，歯顎顔面頭蓋の成長に及ぼす影響について累年的に検討してきた。
その結果，阻囁筋筋電図で判定される下顎運動機能の低下と，顎骨形態のうち下顎角の関大との間に，一方，舌の増大と歯列の側方拡大との間に比較的高い関連性が認められた。さらに，
歯軸の唇側傾斜と，前歯被蓋の減少あるいは開校との問に関連性が認められた。
長期観察の可能であった12症例を通して，顎顔面部の機能と形態との関連がある程度裏づけられたものと考えられる。
はじめに
DMD患者では四肢筋と同様の障害が阻囁筋を含む口腔周囲筋にも及ぶ所見が認められているト11）。

本研究は，発達期における阻囁筋群の機能障
害が，歯顎顔面頭蓋の成長にどのような影響を及ぼすのかについて累年的に検討を行ったもの
である。
方

法

対象は，昭和51年から61年まで国立療養所岩た12名（初診時年齢6〜19歳）である。
歯顎顔面の形態は，頭部Ⅹ線規格写真と口腔模型を用い適法に従い分析した。阻囁筋機能の分析には阻囁筋表面筋電図を用いた。
結果

資料を得た12症例の筋横能の変化と歯顎顔面形態の変化は，ほぼ同様の経過を示していたが，中でも特徴的と思われる2症例を呈示す
る。
第1例は，6歳9カ月から14歳8カ月まで経過観察を行った男児である。初診時の顔貌では，唆筋の仮性肥大は，まだ認められない。ロ
艦内写真に見られるように，永久歯唆合への交代期で右側の中切歯は萌出中で，前歯部は正常
被蓋を望している。14歳8カ月時の顔貌では，
頼部の膨隆が認められ，唆筋の仮性肥大を伺わせる。舌も大きい傾向を示すと思われ，永久歯唆合は完成しているが，前歯部は開攻の状態
で，歯列の側方への拡大も認められる。また上下歯列の問から舌が盗出しており，この点からも舌の肥大があることが認められる（図1）。
頭部Ⅹ線規格写真の所見からは，前歯歯軸は唇側に傾斜しているため，前歯被蓋が浅いこ−271−

図1症例l A：6歳9カ月，

図2

症例1の頭部Ⅹ線規格写真と，また，下顎角はわずかに関大する傾向が見
られ顎骨の形態変化は歯槽都に1ヒまらず，顎骨全体に及んでいることが認められる（図2）。
第2例は，14歳3カ月から20歳4カ月まで経過観察を行った男児である。初診時すでに口腔内は開唆状態である。20歳4カ月時の顔貌では，唆筋の仮性肥大が認められる。14歳時に比べて開校の度合が強くなってきており，また歯

B：14歳8カ月

A：6歳9カ月，B：14歳8カ月

列の側方への拡大に伴い歯間空隙も拡大してきている（図3）。頭部X線規格写真の所見からは，第1例同様，前歯歯軸の唇側傾斜と，浅い前歯被蓋が見られる。また，下顎角はわずかに関大する傾向にあり，形態変化はこの例でも，顎骨全体に及んでいることが認められた（図
4）。

−272−

図3

図4

症例2

A：14歳3カ月，B：20歳4カ月

症例2の頭部Ⅹ線規格写真

A：14歳3カ月，B：20歳4カ月

た変化が認められる。一方，このような形態変考察とまとめ化の直接的な原因と考えられる阻囁筋群の機能以上の2症例に見られる機能と形態の変化の中から，筋ジストロフィー患者に特に現われ易

変化を吹筋表面筋電図のパワースペクトラム分

い項目の経時的変化を図5に示す。これら2症例では，下顎角の関大，前歯の唇側傾斜，歯列の側方への拡大，舌の大きさなどに殆ど共通した。また，2症例の比較ではあるが，これらの析でみると，ピーク周波数帯の低下が認められ変化は，第1例より高い年齢の第2例に顕著に現われており，筋隆能の低下の影響が加齢とと

−273−

ピ症例1
13

症例2

e＝三．＿＿＿⊥一一一一一￣

下顎角

de

13

r下顎角

上顎前歯払

上顎前歯軸

：三上ノ￣㌦
2
−2
50

40
20
15

mmノ

「、￣「＼＼ 前歯披蓋
歯列の幅
顎大臼歯部）

舌の大きさ

Fc二二／／ −￣●舌の大きさ

120
100
80

40

￣こ＝二

【交筋芯電図0werspectnum）

ADL

14y8m
14y3m

20y4m

図5 唆合系の機能と形態に現われた加齢変化

表1 計測項目間の積率相関
AI A

2

A

3

A

4

A

5

＊：p＜0．05

Al：下顎角の関大
A3：前歯被蓋の減少
A5：舌の増大
A7：ADLの減少

A

6

A

7

＊＊：p＜0．01

A2：前歯歯軸の唇側傾斜
A4：歯列の側方拡大
A6：阻噂筋摸能の低下

もに強く現まっれてくることが示唆される。さら大（A4）との間に比較的高い関連性が認められに，ADLの低下から見ると，この機能変化は，全身的にも現われていると解釈される。
これらの機能と形態の関係を12例について，た。さらに，歯軸の唇側傾斜（A2）と前歯被蓋の減少（A3）すなわち校合が浅くなることとの間に関連性が認められ，長期観察の可能であった12症例を通して，先に述べた機能と形態との関連がある程度裏づけられるものと考えられる。

形態計測，筋電図など7項目の分析結果から得た変化量の相関行列は表1に示す通りである。
阻囁筋機能の低下（A6）と下顎角（Al）との問に，また，舌の増大（A5）と歯列の側方拡−274−

フィー症患者における阻囁筋に関する研究，脳波
文

献と筋電図，13；81，1985

1）森山武雄，石川富士郎ら：進行性筋ジストロフィー症患者の咳筋機能についての研究，厚生省神経7）秋元義巳，石川富士郎ら：Duchenne型筋ジスト

疾患研究委託費，筋ジストロフィー症の臨床病態

periodの変化に関する累年的研究，厚生省神経および疫学的研究，昭和53年度研究報告書，88−

疾患研究委託費，筋ジストロフィー症の疫学，病91，1979

態および治療開発に関する研究，昭和59年度研究2）木村 要，石川富士郎ら：進行性筋ジストロフィー症愚老における唆合形態と口腔按能との関連に関する累年的研究，厚生省神経疾患研究委託費，ロフィー症患者の阻噛筋筋電図にみられるsilent・

報告書，190−193，1985
8）三浦庶行，亀谷哲也ら：Duchenne型進行性筋ジストロフィー症患者の阻噂筋機能に関する検討，
臨床脳波，28；182−186，1986

筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治療に関する研究，昭和55年度研究報告書，208−211，1981

9）秋元義巳，石川富士郎ら：DMD患者の筋収縮機

3）木村 要，石川富士郎ら：進行性筋ジストロフィ

構の検討一誘発筋電図法による考察−，厚生省神ー症患者における吹合形態と口腔機能との関連に経疾患研究委託費，筋ジストロフィー症の疫学，関する累年的研免厚生省神経疾患研究委託費，筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治療に関病態および治療開発に関する研究，昭和60年度研究報告書，202−203，1985

する研究，昭和56年度研究報告書，152−155，1982

10）秋元義巳，石川富士邸ら：DMD患者の阻囁筋機

4）三浦庶行，中野庶一ら：進行性筋ジストロフィー

能に関する研究一誘発筋電図でみた筋収縮機構の症患者における吹筋筋電図に関する研究，岩手医

撥能低下について−，厚生省神経疾患研究委託

大歯誌，7；194−202，1982

費，筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究，昭和61年度研究報告雷，210−

5）秋元義巳，石川富士郎ら：DMD患者の歯・顎・顔面形態と阻囁筋校能との関連に関する累年的研究，厚生省神経疾患研究委託費，筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治療に関する研究，昭和58年度研究報告書，347−352，1984

213，1986

11）三浦庶行：Duchenne型進行性筋ジストロフィー
症愚老における阻噛筋機能，並びにその累年変化に関する研究，岩手医誌，40：4号掲載予定，

6）三浦庶行，亀谷哲也ら‥Duchenne塑筋ジストロ

−275−

1988

Ⅲ．治療
A．一一評価法の開発

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告吾プロジェクト研究Ⅱ 治 療

筋ジストロフィー症患者のデータ・ベースの活用
班

員

井

形
昭
鹿児島大学

弘

共同研究者 福 永 秀 敏1），松 家
豊2）
福 山 幸 夫3），石 塚 隆 男4）1）国立療養所南九州病院神経内科 2）国立療養所徳島病院 3）東京女子医科大学小児科
4）医療情報システム開発センター

要旨

昭和59年度より全国の筋ジス病棟に入院中のDuchenne型筋ジストロフィー症患者を主対象として，データベースの構築を企画してきた。
62年度は，62年1月より開始された各施設の調査票をもとに，医療情報システム開発センター
で集計された結果の一部を提示する。なおデー
タの出力内容は，（1）月報出力，（2）随時検索，（3）
年報出九（4）各施設間データ集計，解析出力などを考えている。

項目については63年度の新しい調査票で改訂を行う。
2．この調査票は全国の27筋ジス施設での実施をめざしている。現在登録件数は基礎調査票，373例，経過調査票，276例（62年11月現在）である。
3．参加各施設へのデータの還元は重要な課題であり，順次実施していく。そのうち，自施設のデータに関しては入力項目の随時検索は自由であるが，多施設間に及ぶデータの集計，解析出力は原則的には入力した施設の諒解を必要とする。この点に関しては尚検討中である。

はじめに
我々は昭和59年度より全国27個所の国立療養所筋ジス病棟に入院中の Duchenne型筋ジス
トロフィー症患者を主対象として，患者カルテを基にしたデータベースの構築を企画した。そして61年度にデータベースの基になる基礎調査
票及び経過調査票を完成させ，62年1月より全
国の筋ジス施設で調査票の記載が開始され，医療情報システム開発センターでその集計，分析
がなされつつある。今年度は調査票の記載やデータベースの活用に伴う諸問題と全体統計（年報）の一部について報告する。また63年2月に開催されたデータベースに関する検討会（於鹿児島）の意見も追加した。
Ⅰ．実施に際しての問題点
1．調査票のなかで不明確な項目や追加要望

ⅠⅠ．データの出力内容（案）1．月報出力（1）経過調査票対象患者一覧表。既に基礎調査票が登録されている各施設の生存患者について，誕生月及びその半年後の前月に出力し各施設に送付する。主な出力項目は，患者番号（カルテ番号），性別，年齢，前回治療内容である。
（2）患者別月別検査結果一覧表。データベースに蓄積された患者の全検査結果について，時系的な推移を把握することを目的として出力する。
2．随時検索検索範囲は，自施設のデータに限定し大半の入力項目について条件検索を可能とする。検索は依頼票の送付により行うものとし，検索した結果は患者リスト，クロス集計表，及びフロッ

−277−

岩C

扱嘩尋璃︵∽︶

R
〇

ト寸
0

の一

生憎︵爪こ

N

一只

の
〇

O
0

Nn

O

ト

T

0

巾−熟⁚■ここ

転

一呂

寸∞t

〇

Ct
t

0

冗

0

C

0

喝n

の一

蓬廿

0 u

二審

O n ︻

R

協．の

な凶監観錮荘は ︵こ挙 世 8 凰 ︵N︶

三 伯 n E ︵n︶史 巨 小鴨 笥 ︵マ︶な凶状濱聖至数珠可拉︵C︶

UN一

0

0

∽卜t

顔

l の N

お

側

善且

謡

ヨ

0

0

仇の

右

〇

寸

写

0

H

○

O

0

のn

寸

0

のコ

0

0

領

弔咄叫型jH山田︵N︶

の

一寸

0

0

萄 T．

のNN

0

Nu

N

〇

0

Nの

督

寸一

0

tの

蚕

の

l トサ翰要望編︵こ

C

寸

一肖

0

が叫

〇

0

ロー爪

の︻

0

のT lのT00寸﹂−O T

寸N−O N

0

0

のN−のり

0

0

づ苓琴竺円 ︼ニーOの慮醇肇r一慧璧翼賛村質草常磐塞⁚印濾

0

C

︻

一

0

○

伯 の t

督

生

聖的症と．のむ隠岐鰯．トケ二村窮P．り二憎い臼．寸↑ェ＃寂仲．の

尭

音更更．T

じれて．N

ェ靖つト．の

去

令凶相軍紀嘲

278

〇

0

彗−

〇

0

0

0

N

0

0

堪

0

︻

の

0

堰

0

寸

0

督

0

のIの

0

寸T−O T

0のT−S．T

0

寸N IO NもE封喜g日日彗買＝ト円

慮韓肇r一取麗藍墓掛皆定畳嬰婁 粥楯

〇

のN−のN

CT

0寸

寸の−〇円

N

0

↓表のC

0

†

0

O

t

の

N

0

り

1

席

0

†S

0
のH

0

︻

0
−

0

0

0
寸

〇
〇
〇
〇

0
＜，0

の

u

0

〇

のト

0
0

0

〇

矧

蛸

〇

く＞

等

0

く＞

〇

0

の

N

○

0

Nt

0

く＞

モ苺

の

0

0

〇

○

0

0

0

＜＞

0

0

0

○

0

0

0

嘱

NH
度

0

0

0

コ
S
O
H

○

｛

0

く＞

N

コ

〇つ

V N

Nト
S

り

増

0
uN

の

○つ

q〇

0
∀

O

tr O H堪

0
寸H等∀T−O t

写N

○

の︼−∽T

り

VN−ON

O

のNIのN

qq

¶8−0の

†

0

堰

等N

叫一叫領巾の○慮福由喜蒜芸薫育空車軍攣班劇

N
▼−1

l

岩
￣
Cn R

くⅡ

の

t

ト

〇

〇

〇

〇

一

一

N

〇

n

N

の

〇

〇

O

n

一

円

〇

H

一

︻

〇

〇

〇

〇

一

H

一

N

O

〇

〇

N

t

S

S一

〇

l

の

R

0

〇

uN

一

コ

コ

〇

ON

一

の

寸N

〇

lN

N

∞

の一

〇

∀

〇

一

廿

t

〇

C

∀

〇

一

ゆ

0

の

○

S

S

啓

の一

二

トt

S

n

C

句寸

〇

〇

のN

寸

t

ト

C

〇

〇

−

寸C−O

の

〇一

トt

刃ヨ噌S M

L

O

t

0

0

0

C

0

0

C

の

d

寸

〇一

巴

のN−のN

D

O

†

マ

一

門

の

トN

C

O

の

コ

NN

矧

の寸

冨

寸N−ON

ト

O

C

n

N

門

0

1

O

∽

〇

O

T

t

円

O

Nt

サ

T

N一

〇

〇

り

0

0

mの

の寸

寸T−O

冨

寸N

N

O

の

寸

的一

NC

ト伯

のT−の一

のト

T

0

0

0。0

0

くつ

0

0

寸掘

0

00

0

0

0

0

0。0

〇

〇

0

0。○

くさ

〇

°

0

0

0

0

0

0

くつ

〇

〇

〇

噌0

0

0

0

0

くつ

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

三；ミミに；ミ：ミ：日日：1二三三ココ

0

く）￣

0

萄0

0

0

00

0。〇

0

＜＞

〇

一

0

0000

0

〇

0

0

−⊃

〇

0

00

0

〇

0

0

00N N0

0

〇

0

0

〇

00

0

〇

0

0

0

0

0

噌0

の

0

0

0。円

0

鵡N

0。0

0

0

Sd

t
○

−

の1の

讐

轟醇肇悪意垂歪蕗畠蛮由・︽聖要塞・訂童出藍

堰M

0【￣

0

0

0

0。0

0

〇

〇

°＿の

〇

〇。0

〇

〇

1−‥J r：トーミ●ぐ：二●ハ〇一〇で1二一一二1

割

欄：凋
凶

苓

器

レ咤r一当量諦

か

太

ヒ警ご遠謀

東
慢

ぜ

霊 tk

凰

戦場J

米朝

母

目 K 朝 K《 台 溶畷 彗 咤 争 邑榊 払 慢ぷ 染 望

堵矩 甘 世 々 や 慮 K 感 日

誓

柾

と

沖

量 比 中ト ロ雲睾e

挙 世 中 華 監 守 堅 卜 当 諾J 蝶 悼 嘲 喝 憤 村 中

一279−

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

l

︻

0

0

C

T

︻

H

撃

巾一

の

寸

NH

の

u

T

c

c

0

0

N

N

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

トq

のN

巴

り

択

択

毎

式

だ

だ

丁

N

0

0

0

ON

甥

0

と

0

割

の

の

域

0

岩

Hの

轟蛤e払喝を宅編喝蕊せ ト

轟鈴・覇精e淋毒喝葦 の

窮漁火岳百鳳∵金言芸道町 ︻

童

0

0

寸N

螢

0

0

0

崇

凶

頭

巾 山．明いい由¶−

ヨ戚レC型

老台料・岨

O

ニー

編

R準↓軍．〇四 壇瞳翌 n

H

璧

CH

0

n

0

N

0

0

0

0

0

O

N

三

二心

知

0

O寸

0

のN

0

マ

0

t

0

N

S

れ

−十4ト±P騒P世心恥

0

の

〇

0

0

0

0

0

〇

0

S
0

0

恥は朴東レペ致劇壇P≠ N

〇

ト

0

0

0

0

一

0

0
N

0

円

〇

N

0

−十やとど貫言行鱒冊．

0

N

〇

0

0

0

0

0

一

O

0
○

0

C

璧

0

0

0

0

のN

虫

0

0

0

0

0

巴

郎

0

0

0

0

0

0

のl

義

門

0

〇︑

0

0

0

0

虎⁚0

ト一

寸

0

〇

0

0

0

凝 ︻

一

〇

H

N

ののT

トの

噌

0

の可

門

0

tC

頓

0

寸

寸

N

t

噌

C

円

の−の

ト一

〇一

の

0

〇

0

0

VTl
Ot

コ

ZH

の

雲

t

〇

0

コ

の一−のT

0

の

寸

トt

コ

一

〇

0

寸N−O N

C．

0

一

N︼

〇一

コ

の

0

のN−のN

N

0

N

〇

N

ひ

0

Yの−Oの

N

︻

0

〇

︻

0

↓誌墨のC

m

0

0

〇

〇

意種由︑企蘭正喜鱒に柑・と南朝摺 り楯

t

0

0

門

C

N

0

0

0

のt

づ猥コヨヨ芯00の ▲．Oの〜○トー叫00のq掛ヨPO蠣鏑 の

S

E

望

N

．Oの〜○トPO﹃割名唱臼転宅PO﹃叫 の遍詭計煮e掛・喝章篭 り

︻

0

り

り

0

令凶肇担当

志
0

志

0

蚕 0

N

唱 T

の

通底

巴

の−の

宅

○の

＝IOT

督

q

−

t

H

H

O

のト

郎

0

0

Oq

の丁の・T

讐

やN−O．N

N

0

0

一

爪㌫−のN

C

O

N

トt

つ望讐＝⁚寸の■？門寸

率鱒当意慧慧雲﹁

督

N寸

の

tN

寸の

N n O O

ト一

衛

ー

要

門ト

コ

Uつ

の

℃の

C

コ

O

ト

S︻

ト一

mt

○ト

〇

講

〇

評

一

■一

Oの

S

りH

N

〇

一■

歴

O

の寸

一

〇

二

▼一

ln

0寸

＜＞

卜

のl

〇

〇〇

O

〇

円

ぐつ

の

一一

の

Nl

0

q

トN

トC

マ∽

寸N

爪

や0

一

の

R

tり

の

OH

∽N

ト

巴

也l

tC

のN

泊

の

のー

コ

Z

︼

NC

りN

一O N N O

の

〇一

Cl

トの

ト

tn

∞一

Cり

一C

のT

二

割

山

の

く＞

，一

岨一

一一一

ぐl N O

S

く＞

一

の

く＞

一

C

●一

二

コ

く＞

l

のt

一

〇

〇

C

0−

0

一

H

N

R

NC

のN

一一

の

ト

寸U

のり

寸︻

tの

一

講

＜＞

T

CS

也

C寸

〇

0

0

N

○ト

の

雲

ト一

H

一門

C

〇

l

のS

の

一

O

〇一

OH

寸

〇

ト一

ト︻

の

の

〇

のの

寸

曾

一

t

C

一N N O一つ

■一

0

N

〇

のト

一

N

Nt

〇

O

の。∽∞〔n O N

N

O

寸S

N

の

∽一

0

トの

〇

0

0

一

〇

0

の

〇

〇

〇

のト

C

N

〇

0

C−

O

0

B

u

3

のト

0

讐

0

0

0り

一

0

寸一−〇一

慮串肇コ的麗整蛋掛r示J白く

のT−のT

の︻

寸N−ON

〇

〇

一

のN−のN

巴

の一

〇

〇

トl

月︼呈領巾の 寸の−OC
の

○

ぐつ

の

I

領一つぐ，d・○つく，0−つ00

句・N一一〇亡q00N

つ〇〇・り00亡つ00でつ00m00の〇〇〇〇〇〇一〇一亡，＋・一O。N00t→00N00N00N00N

O0000く＞N

O

tq

O

N

噂000＜＞0000。00000。00000＜＞0000000000000000

領000000000亡＞○亡＞000＞00000000。00000＜＞000000

類〇・〇〇亡＞00130。0000000000000000000000000000

義民三三ヨヨ・誓ヨS再巴§票詔買3岩罠忘式巨岩票冨至芸岩買謁筒賀冒詔讐日当ヨ害害
偶

K

K

撃

ト二♯虫歯■
M∴

巾†翰峨蛸当ト T一

電撃 超冷す二宮召冊 N一

殻 甘貯 蔵 何 曜 怜I

＞印南掛 O Tの＞量帝劇智 の

281

トモ河襖¶ M一K

仲K

旨の小樽償い∩撃脚綿K

褒頬白示ゝふ⁚の忠K

召閥e∧鴇冥 寸

叫
ま⊂

れ

下ノ

凸
く

K

彗讐芯兵憧

∩
癒 羽

」

つヨe空電世 N

虫
凶

K

FK

K

∂宅脚煮PトトロF徹F F妓け首位何軒絞首貯厳F野村闊甘鼓F甘競

0

0

0

0

l

寸

S

N

0

0

0

0

0

0

0

T

O

0

0

0

0

0

0

0

q

Nt

0

0

0

0

0

0

NH

トT

のN

t

0

0

0

0

N

ト一

寸N

︻

〇

〇

〇

〇

N一

岩

の

寸

T

0

0

0

0

N

︻

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

印

0

0

0

0

ト︼

のり

Nu

∽ト

幕篭−−β・・寸⊃↑≠ N−q−寸拙b蹄碧Fェ憎∩臼．ゼK出払W 爪

官主誓ご忘荘三河会見⁝

馨区政墜卓凰

撃K安雄由由︑句

t

N

0

0

0

0

0

可

単打生魚＝∀↓さ目のP祖尋 嶋−寸空富苗︼右側畳口癖 β−寸

のー一−寸

卜

0

l

mH

0

0

一

Pや≠仙女 ■−N

0

0

0

寸

ゼF拉畦由由一N

0

0

0

0

のH

ペ肘礪蛸e≠ β−T

0

︻

0

0

0

q

三雲芸古癖 ■−t

M
0

O

0

0

0

︻

芦巴詔芯負担軍
の

0

t

0

0

0

∀

∽

○

t

N

0

0

0

0

一

−

H

0

0

0

0

0

一

り

l

0

0

0

0

0

∞

N

t

0

0

0

0

U

0

O

0

t

0

0

0

0

0

サ

O

0

0

0

0

0

0

N

0

0

0

0

0

0

t

0

0

0

0

0

0

0

虫

も

凶

喝

抑

蛙

蟹

塁打抜鴫野蛭 T坤加古．コト≠≠叱 q−NPト≠≠膣一nr∴

0

N

E
左

0

載■

0

超＝一

0

竺艦

顎 N

N

載

C

領

讐

のtS

0叩

N

ロト

0

〇り

0

巴

0

一

0

や

0

0

○

0

C

N

寸

0

ト︼

のN−爪印

のJIのT−ニーOH

VCIOn

寸NION

刃重電のM

慮韓房︑コ取出駈誼撃撃

282

〇〇

三

一

一

N

一

一

N

†

一

卜

呂

一

〇

り

0

0ト

り

忘

O N

寸

￣

￣

∀

￣

∽

詔

一

寸

〇

一

￣

一

寸

等

〇

〇

〇

0

0

0

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

く＞

く＞

0

0

亡＞

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

くり

一

の

の

寸

り

す

の

等

○

一

巾

円

り

○

−

の

○

∀

一

〇ウ

∪つ

一茶

巴の

岩

Oq n

ヨ†転巴

〇

め

り

○

￠

ト

の

†

∞

寸

N m

N N

寸

∞

り

−

のト

の

め

ぐq Oq Oつ

り

ぐう

00

巴り

R

蒜

∞品

詞

0

0

0

0

0

0

0

○

○

＜＞

〇

0

0

∽

円

の

の

の

の

一

一

門

的

の

の

ヨ笥

の

巾

の

￣

〇

〇

〇

〇

＜＞

0

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

＜＞

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

0

0

0

〇

亡，〇

￣

○

の

宵ト

の円等

昌

男

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

○

○

0

0

〇

〇

→

胃∽

〇

N

巳胃

○

＼
N 〇
＼
→

〇

〇

〇

〇

く＞

〇

〇

〇

〇

〇

0

0

0

0

0

く＞

〇

〇

〇

〇

く＞

巴

の一
N

＼
β

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

0

0

0

0

0

○

く＞

0

0

0

■ql

d

〇

〇

〇

鍔

の

一 N 寸N り
N

M B

￣

○

衿

0

0

〇

。

N
Nト ■一
N −
N

ち

寸

￣

〇

〇

め

の
の
｛

寸【罵

∽

の

の

岩

の

N

〇

〇

め

b n

〇

〇

〇

○

一ト

∞

仇

の

0

0

焉

讐

コ

ヨ

只

の

の

〇

〇

〇

〇

0

0

0

巴

一

寸

＜＞

〇

N

0N N

0

笥

卜

一

寸

謁ト†￣

く＞

〇

￣■｛
の Nト ●」
N ￠

扇：三

雲！ニ

ヨ

亡＞

0

喝
〇

0

立

■ β N ■

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

0

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

＜＞

N N

討

寸

N

完

り

M Eト

寸

巳

巳

寸

0

〇

0

0

0

0

0

0

の

∽

コ

巳

〇＿

0

0

0

亡＞

〇

0

0

0

0

く＞

0

0

凸

の

笥

0

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

0

0

0

撃

■ d N

N

畠
車

〇

N ■

脚

〇

0

O

慮串肇コ現当訂監撃窒コRJ白く

寸

〇

賃

J⊃

0

0

0

0

■

〇

〇

〇

〇

一

N

0

0

0

0

〇

0

0

0

0

0

〇

〇

〇

〇

く＞

N O O N O O

ぐq

0

0

0

0

〇

〇

で■

0

一

票

の

0

0

0

0

〇

0

＜＞

N O

〇

0

ヨ

0

0

く＞

〇

〇

〇

〇

〇

0

0

0

＜＞

〇

〇

〇

〇

〇

一

O N O

〇一

0

〇

一

一

〇

｛

〇

の

〇

〇

〇

▼一

呂ヨヨヨ巴ヨS閂巴§講究罠3式買芯扇巨岩認諾ヨ芯忘ヨ讐衿

の

印

可

誓

コ

の

巳

の

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

一

くつ

〇

○

〇

○

Oq

亡＞

〇

〇

く＞

くヾ

〇

〇

一

〇

賀富男讐日当雪害ヨFK療

何故琵琶陶芸定芸粋↑；鶴義∂︻ M T

毒婦かこす頓≠ N T

篭q刊増卜一Tの＞鞠心性 OTV乾ヰ劇顎の甘ゆ↑鴨償いPぢ即納 印

FK壮彗潤Qかゝム■寸

モ腎虚∵爪彗鞘e∧笛叛嘩唱Qd′只怯 巾

弱コヨed′旬怯 N

鼓∩例p噌蜜 t

虫由一︑ゴロく

283

F

蝶

FK

F F 療 F F 正 好 貯
K
K
K

髭

厳

F ∂苓劇罵Pトトロ ト

F 闊
K

FK

虎

餃

冒

コ

▼・・■

■・・■

■→

Cn

〇〇

0〇
l′つ

O

ぐq

く＞

dO
■・一

l・・一

＜＞

ト

⊂け

09

Uつ

N

N N

Cq OD O〇
U⊃

N N

−
tp rつ

くつ

⊂け
−く

〇〇
〇〇
⊂〇
q

−■
■■
N

くつ

一・イ

・．1

の

く＞
N

−

N

・．■

00

09

N

■−1

く＞

く＞
O

qD
く＞

ト

く：＞

〇〇

CO

⊂け

00
−イ

く＞

く＞

く＞

t′）

の

ロ

く＞
■・・J

く＞
●・」

○

一一
ぐつ
〇〇
〇〇

Fl
−1

−■

〇〇
〇〇

の
一・一

く＞
■一
N

■・」

○
▼・・■

N
ー」＞
サ

【

ぐつ
rつ

￠⊃
tr Ul

m
tO
tr

−
N N
の

■・一
N N
でつ

ト
N
1′つ
−ヽ

●・・■
●・・■
■■
N

・・｛

N −

■一
N

d⊃
く＞
Ul r1

〇⊃
〇〇
の
Uつ

0
0
く＞
一■く

N
N

●・・」
N

一一
N

−
の

H■
N
UI
円

く＞
N
円

■・イ
■・一
N N

〇〇

○

−・く

く＞

く＞

＜＞

PJ

00

q）

r〇
・・・」

くつ

⊂＞

tJ⊃

くb eけ

の

N N

▼・一

−．

Uつ

N I−

の

ト

fつ

−■

ト
・．イ

の

N
tD U⊃

の
【−

撃K致瞳由由の毯区政瞳由由卜F二拍ユト悪Kュ丹∩田町

望甘二甥na．撃K小竹鞄の0．の0．80．n望
O貯
．割
C増
ト小
．′
N只
ト小
．史
Nの．Nの．N寸．n寸．N寸

284

卜nK密計エKl

トR橿r一取凰算監撃輩Ot掘脚憎．脛‰佃．悩庸脚は．脚監順．働牒御崎．脚監順．暦脚用庭‰豚．脛脚は庭諒．頗咽苦悩藍は．脛糧㌔順志郎

女凶喝抑邑の．tC．Iの．〇∞．〇寸・〇寸・Oの．〇寸．〇N．OC．〇N．ON．Oの．一の﹂の．Tの．1ト．O的．Oの．〇の恵．聖〇円．〇m．〇てOの．〇℃lの．〇ト㌫

ト．∀ト・寸の・Mの・nN・寸．N．寸の．円の．のり．のり．巾の．Cの．Cト．Cト．巾ト．Cト．C？巾の．巾N．†題
N打
．抜
寸畦
の壁
．拉
C一
の．Mの．円の．nト．Cト．NV〇・g〇・の〇・マ〇・寸〇・の〇・のO．†〇．†〇．∀〇．∀〇．寸〇．寸O．廿〇．∀〇．寸〇．廿O．†〇．サ〇．寸↓
〇萱
．苧
∀更
〇誉
．m
寸一
O−
．︻
マ〇．サ〇．†〇．∀〇．ロー

ペ．
神寸
明の
毯．
eC
≠の
q．
−門
Tの．巾の．C叫．Cu．NC
り・†り・寸の・巾の・Cの・門の．Cの．Cの．巾の．CS．cm．Cの．Cu．Cu．Cり．Cb．Mの．巾の．MC．寸の

壁．
FN
故N
瞭．
壁N
殴の
N．Nの．N一．の一．N雲∽・Cq・CT・C﹁門†・N寸．No．C〇．CrNrNの．N寸．N寸．C寸．C寸．Cq．CO．nN．CN．CN．CN

N・寸寸・寸ト・Cト・Cト・門寸・M卜・C卜．mN．nN．C寸．巾寸．nN．マN．寸の．nか．Cト．門の．のト．のへ
ト−
．サ
印什
可聖
．叫
C一
N−
．N
C寸．C寸．門ト．CN．N寸？の？SO・寸〇・寸〇・C〇・CO．CO．CO．No．NO．N〇．No．寸O．マ〇．マO．寸0．の〇．寸〇．門巳の≠
O加
．古
N．
〇﹁
．一
C↑
〇叶
．≠
N吐
0♪
．I
円N
O．†O．寸一C・cc・Cの・Nの・NT・N一・Nの・Nの・Nm﹂の﹂〇・Nt・NN・CN・nN．門N．Cの．Nの．NrC一．M﹁
の●
﹂か
の≠
﹂≠
ト旺
．0
N−
トN
．Nの．NのJCtの・Cの・Cの・Nの．NN・Nの．︻N．CN．mN．tN．1N．NN．Nト．Cト．巾寸．C寸．

でNでNの・一∽・HC・Nの﹂の．N∽．Nの．OCJmJの﹂〇．CO．C〇．CO．C？N吟．N〇．CO．のりJuJ撃
の甘
．N−
C払
．W
NV
u．円の﹂寸

ヨ．
EC
S〇
P．
熱N
望O
d．
lN
寸〇．N〇．N〇．†O．Nnの・Nの・N〇・N〇・N〇・NS．t〇．Cの．N〇．一S．tO．NO．No．CO．CO．80．のS．Nの．N0．のO

票〇
一〇
戦．
H〇
三〇
割．
曇〇
り〇
壷．
ム〇
ー〇
サ．〇〇．〇〇．〇〇〇・〇〇・〇〇・〇〇・〇〇．〇〇．〇〇．〇〇．〇〇．〇〇．〇〇．〇〇．00．00．〇〇．〇〇．〇〇．〇〇．〇〇占O．

h．
Y〇
翰〇
7．
−〇
q〇
I．
寸00．00．〇〇．〇〇〇・〇〇・〇〇・〇〇・〇〇・〇〇・〇〇・〇〇・〇〇・〇〇・〇〇・〇〇・〇〇．〇〇．〇〇．〇〇．〇〇・〇0．00．0範
0l．00〇・〇〇・〇〇・〇〇・〇〇・〇〇・〇〇・〇〇・〇〇・〇〇．〇〇．〇〇．〇〇．〇0．00．〇〇．〇〇．〇〇．〇〇．〇へ
0一
．ト
0≠
0・
．N
0−
0ム
．ー
0寸
0．00．00．00．〇〇〇・〇〇・〇〇・〇〇・〇占・〇〇・〇〇・〇〇・〇〇・〇〇・〇〇．〇〇．〇〇．〇〇．〇〇．〇〇．〇〇・〇〇．〇〇．〇舶
0b
．称
0の
0−
．q
0I
0寸
．〇〇．〇〇．〇〇．〇〇．〇〇

．・・■

■■

N tl）
N N

くつ
N t」）
ロつ

でつ
の

表11−1校能障害度別関節の拘縮変形平均スコア（1／2）
障 害 度 区 分合

計忘姦現高去崩￣崩肩扁表￣蒜表孟高￣崩肘高志￣高志忘高￣忘雷獣￣忘束壷扁￣壷義手妄高一妄孟
R

総

計

L・R

L

R

L

R

L

R

L

R

L

R

L

R

L

m l・4 2・4 2・0 2・0 2．4 2・4 2・3 2．31．51．6 1．8 2．0 1．71．51．81．9 1．81．7

1 階段昇降可能4

1−a 手の介助なし

14・0

1−b 手の腰おさえ

3

2 階段昇降可怯

18

3・5

3・9

3・7

3・7

3・7

3・7

3・7

3・8

3．8

3．8

3．4

3．7

3．7

3．6

3．8

3．8

3．6

3．5

2−8 片手手すリ

4

3・9

3・9

3・9

3・9

3・7

3・9

3・9

3．9

3．9

3．9

3．9

3．9

3．9

3．9

3．9

3．9

3．9

3．9

2−b 片手手すり．ひざ手

1

4・0

4・0

4・0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

2−6 両幸手すリ

13

3・4

3・9

3・7

3・7

3・7

3・7

3・7

3．8

3．7

3．7

3．3

3．6

3．6

3．5

3．7

3．7

3．5

3．4

3 椅子から起立可伎

4

3・7

3・9

3．9

3．9

3．7

3，7

3．7

3．7

3．7

3．7

3．7

3．9

3．7

3．7

3．9

3．9

3．7

3，7

4 歩行可能

4

3・7

3・7

3・7

3・7

3・9

3t9

3・7

3．7

3．9

3．2

3．7

3．7

3．4

3．7

3．9

3，9

3．4

3．2

4−a

3

3・6

3・6

3・6

3・6

3・9

3・9

3・6

3．6

3．9

2．9

3．6

3．6

3．3

3．6

3．9

3．9

3．3

2．9

0

0・〇

〇・0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0・0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0，0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0，0

0．0

0．0

0．0

独歩で5m以上

4−b 物に捉まれば歩ける
1

3・9

3・9
4・0

3・9

3・9
4・0

3・9

4−b−1

歩行器

0

0・0

4−b−2

手すリ

0

〇・〇

4−b−3

手びき

0．0

0・0

17

3・13・6

6 四つ這い不妃ずり這い可

関2・4

7 度位保持可能

621・7

3・5

2・9

】座位保持不麓

乃

3・2

2・3

Ll

0・0

3・7
3．1

3．9

3．9

3．9

3．7

3．7

3．7

3．7

3．9

3．9

3．7

3．7

4・0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

3・9

3・9

3・9

3．9

3．9

3．9

3．6

3．6

3．6

3．6

3．9

3．9

3．6

3．6

0．0

0．0

0．0

0．0

3・9

4・0

0．0

3・6

3・9

4・0

0．0

0．0

0

3・9

3・9

0・0

5 歩行不蛇、四つ通い可能

3・5

4・0

3・9

0．0

0・0

3・9

0．0

0．0

0．0
0．0

3・7

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

3・7

3・8

3．8

3．3

3・5

3・3

3．5

3．5

3，2

3．7

3．8

3．6

3．6

3．0

3．4

3．5

3．3

3．3

2．3

2・3

3．0

3．0

2．7

2．6

3．0

3．1

2．9

2．9

2・9

3・4

3．4

3．2

3．3

2．3

2・4

2・7

3，0

2．11．9

2．6

2．8

2．6

2．4

2・3

3．0

3．0

3．0

ピーディスクファイルの形で検索依頼者に返送する。
基礎調査票，経過調査票の各項目のなかで，加入施設全体との比較のニーズが大きく，本シ
ステムの主旨に添うデータについて，平均，標準偏差等の集計を行い，各施設個別の集計と併せて各施設に送付する。
4．各施設間データ集計・解析出力
研究班として，多施設のデータをもとに，薬効や治療効果の判定を行うための基礎資料とし

2．機能獲得時年齢階級別患者数（表2）2．0

1．81．91．9

2．1

2．1

10）

11．機能障害度別関節の抱縮変形平均スコア（表1ト12）ての集計を行う。分散分析や有意性の検定（多重比較）等の統計解析手法による利用も可能とする。

1．生活様式別年齢階級別患者数（表1）2・12．33．機能喪失時年齢階級別患者数（表3）4．脊柱側攣，仮性肥大，症状別年齢階級別
患者数（表4）5．上肢機能別患者数（表5）
6．起立動作・這行動作区分別患者数（表6）7．ADL別年齢階級別患者数（表7）8．機能障害度別患者数（表8）9．ADL別機能障害度別患者数（表9）10．機能障害度別筋力テスト平均スコア（表3．年報出力ⅠⅠⅠ．全体統計（年報）3．01．61・8

ⅠⅤ．データベースに関する検討会
1．現在の登録状況とデータの入力に関して。現在未登録の施設が9カ所あり，今後種々の方法で登録施設を増やすように努力する。
具体的には，①調査票の入力の簡略化．②対象−285−

蓑11−2 機能障害度別関節の拘縮変形平均スコア（2／2）
犀等皮区分

合声ナ孟忘￣孟姦腰高義￣高遠TFL短逓孟忘丁壷姦膝高志￣高志壷孟￣壷羞背鮎￣壷扁
R

絵

計

L

R

L

R

L

R

L

R

L

R

L

R

L

m 2．2 2．2 1．0 0．9 2．0 2．0 2．2 2．2 1．0 1．1 0．6 0．6 0．4 0．4

1 階段昇降可位

4

3．9

3．9

3．2

3．2

3．9

3．9

3．9

3．9

3．9

3．9

3．9

3．9

3．2

3．2

1−a 手の介助なし

1

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

3．0

3．0

1−b 手の戯おさえ

3

3．9

3．9

2．9

2．9

4．0

4．0

3．9

3．9

4．0

4．0

4．0

4．0

3．3

3．3

2 応段昇降可罷

18

3．7

3．5

3．1

3．1

3．1

3．1

3．7

3．7

3．3

3．4

2．5

2．7

2．2

2．3

2−a 片手手すリ

4

3．9

3．9

3．7

3．7

3．6

3．6

3．7

3．7

3．7

3．7

3．2

3．2

3．0

3．0

2−b 片手手すり．ひざ手

1

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

4．0

3．0

3．0

3．0

3．0

2−C 再手手すリ

13

3．6

3．4

2．9

2．9

2．9

2．9

3．7

3．7

3．2

3．4

2．3

2．5

2．0

2．1

3 椅子から起立可蓑

4

3．7

3．7

3．4

3．4

2．9

2．9

3．7

3．7

3．4

3．4

3．2

2．9

2．9

2．7

4 歩行可篤

4

3．7

3．4

2．4

2．9

3．5

2．6

3．7

3．7

3．2

2．4

2．2

1．7

1．9

1．9

4−a

3

3．6

3．3

1．9

2．6

4．0

2．5

3．6

3．6

2．9

1．9

2．3

1．6

1．3

1．3

4−b 物に捉まれば歩ける

0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

4−b−1歩行器

0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

4−b−2

手すリ

0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

4−b−3

手びき

0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

0．0

〇・〇

0．0

0．0

0．0

0．0

17

3．5

3．5

2．1

2．2

2．5

2．5

3．6

3．6

2．6

2・7′

2・2

2・2

1・8

1・8

独歩で5m以上

5 歩j子不綻、四つ這い可琵
6 四つ這い不正ずり這い可鎚 3．3 3．2 1．5 1．5 1．7 1．7 3．2 3．2 1．8 1・9 1．3 1．3 1．11．1

7 座位保持可臨

62

3．13．2

8 度位保持不正

75

2．9

1．8

1．8

2．91．2のうち，知能低下やレスピレーター装着者の問題，また最も労力を要する筋力評価や関節可動域の測定のためのマニュアルを配布する。②協
力謝金の検討，（彰モデル出力を行ない利用者のメリットを示す。⑤厚生省に対して新薬あ治験などのデータとしても考慮してもらうように働きかける。
2．多施設間データの出力。出力の基準はプロジェクト担当者および班会議などで随時検討するが，入力に協力した国立療養所筋ジス施設
関係者を優先する。また今後，興味あるテーマ
に関するデータのサンプル出力を行なう。例えは CK の季節変動，南北間での症状進展度の

1．4

1．4

3．0

3．0

1．8

1．11．81．8

3．13．11．4

1・8

1・5

0・91・0

0・8

0・8

1・0

1・0

0・8

0・9

比較，lQ の推移，筋萎縮の比較など。
3．今後の方向性，厚生省の担当者にこのプロジェクトの意義について理解してもらい，継続性を考えて厚生省の実務レベルでの実施を検討していく。また連絡のための施設責任者を明
確にする。
おありに
筋ジストロフィー症を対象とした全国的規模でのデータベースの構築は，我が国では前例のないものであり，障害の進展過程や治療効果の正確な判定に極めて大きな役割を果すものと期
待される。

−286−

筋ジストロフィー症の退伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

歩行分析支援システムを使用しての進行性筋ジストロフィー症の歩行解析
班

員

畑

野

栄

治

l
ウ 一

太

源郎司
∩ ェ ー

田

2

海昭恵

山

1

隆

徐片堀

l

雄等也

和

三色水

共同研究者 升 田 慶 三1），
唐 川 式 典1），
黒 瀬 靖 郎2），好尾関

広島大学整形外科

伊 藤 宏 司3）
1）国立療養所原病院 2）広島県立リハビリテーションセンター 3）広島大学工学部

日

カピーク，制動力積分値，駆動力積分値）。また定量化した歩容パラメータの臨床的解説も，

的進行性筋ジストロフィーに対しての訓練や薬効などの評価のためには妥当性のあるかつ定量行えるようになったので，代表的な症例を供覧
してその概要を説明する。

的な評価法が必要である。我々は歩行分析から対象とした症例得られた計測データを定量的に表示したりある
いは臨床の場において理解しやすい形式で表現するための歩行分析支援システムを開発してきたが，現在，床反力についてのみそれが可能となったので報告する。
方

今回解析を行った症例の内訳はDuchenne型筋ジストロフィー（以下DMD と略す）8
例，筋緊張性ジストロフィー（以下MyD略す）5例の合計13例である。

法

結歩行分析のためのデータの測定法は，昭和60年度第3班班会議ですでに報告した方法と同じである1）。計測に際しては患者に床反力計4台（圧電材料として水晶の円板をもちいたKistler
社製のフォースプレートを使用）の上を出来るだけ自然に左右5回の連続歩行をさせ，水平分力（Fx），前後分力（Fy），垂直分力（Fz）のデータを収録した。

と果

A．代表的症例
症例1：34歳，男性，MyD。機能障害度2。
主訴：尖足位歩行。
プラスチック短下肢装具（AFO と略す）の効果を評価するために床反力による歩行解析を行った。図1は従来の歩行解析結果であるが，このような専門家にしか読めないアナログ波形

これらの測定データから，著者らが開発したプログラムによって以下の歩容パラメータを定
量的にレポートする。1．距離因子（歩幅，ステップ），2．時間因子（歩行速度，立脚期，では，AFO 装着による歩行改善度が分からな
い。今回開発したプログラムにより出力したデータを図2，表1で示す。AFO装着により下肢の左右対称性はほとんど全項目に渡って，改善していることが分かる。

遊脚期，両脚支持期），3．力学的因子（床反力各成分の最大，最小値，制動力ピーク，駆動

なお，臨床家にわかりやすい形式で歩行解析
結果を出力できるようになったので，その一端

−287−

（b）

図1 従来の床反力測定結果（a）AFO装着前，（b）AFO装着後。

を次の症例で紹介する。
症例2：55歳，男性，筋緊張性ジストロフィー症，StageⅣ（図3）。床反力のアナログ波形
上に四角で囲むPhase の歩行解析結果を出力している。この Phaseの異常歩行は『床を押Stageが進むと立脚期時間が増加し，遊脚期時間が減少する傾向にあった。
C．筋緊張性ジストロフィー症の歩行解析結果
DMDでの結果と同様，Fxは右足の方が少さい。しかし，Fy，Fzについては左右の足でのす力，重心の前方への移動が共に小さく，床に対して，外から内向きに接地している。』で，推定原因は『股関節の可動域が狭い』ことであると出力されている。

違いは認められない。FzはStageと共に増加する傾向を示した。

B．Duchenne型筋ジストロフィー症の歩行解析結果本システムでは，床反カデータより時間距離（∋床反対力について（図4）
Fx は右足の方が小さくなっており，左右の足で非対称であった。Stageが進むと Fy，Fzが減少する傾向にあるものの，顕著な相関性は認められなかった。
②Stageと立脚期，遊脚期の関係（図5）

考察

因子，床反力3方向成分について種々の歩容パ
ラメータを読み取る。次にデータベース作成シ
ステムにおいてコンサルテーションシステムおよびカルテ作成システムを通して患者データベースを作成するものである。土屋2）は歩行解析
システムのチェックポイントとして，（9異常歩行の原因を体系化出来るか，②診断の正確さ，−288−蓑1（a）AFO装着前，（b）AFO装着後【歩行の状慧】
5−1258
34
male

二・「宣
・庄反力（／腫】馴丁）（a）・歩幅くSTRI旺〉
●
●

〟
〟

（STEP R→し〉（STEP L→R〉

屈等右足）
逆脚期
両脚支1

：．816±：−．m±．114±：一．124±：1．53（m〉： 52氾 （m）
： 368 （m〉
：1188（See〉：128（m／両n）：1．877±：8±：．78（Sec） 66．3（㌔）：．71（Sec）6臥3（た）：．38（Sec）32．6（ち）：．44 （Sec） 37．6（㌔）（R→し）：．17（Sec）14．8（考）訴〟（し→R）：．12（Sec）相．8（考）◆◆くrtlトーチ 一日Ml汀 （日ロトーメニューF〉く（膵洪）：．860±（MlN）：一．別8±
FY什勒く）：．858±
椚川）：−．126±
FZ（「作く）：1．873±（MIN）：8±
ESC・ト一一7°Uッ ラム1二・ド ◆◆【歩行の状態】
3−125934male…5捗
・床反力（／腫l馴T）（b）・歩幅（STRI旺）：．85 （m）● 〃 くSTEP R→し） ：．46 （m）● 〟 （S一作p L→R） ：．4 （m）：1．15（See）：74．5（m／mtn）：．77（Sec）67．3（矢）：．74 くSeくつ）64．2（宅）逆脚期：．35 くSec） 3臥6（％）
JJ：．4 （See） 34．6（考）両脚支‡（R→し）：．17（SeO）15．3（た）〃くし→R）：．17（Sec）15．3（㌔）

屈で右足）

宗

◆◆く日〉−データけUT（日8）一一メ二1．

（卦訓練効果の評価，④全国的な同一レベルで比較が可能かどうか，（参カルテとしての記録のしやすさはどうか，（◎システムの維持が容易かど：．817±：−．四3±：．894±：一．113±：1．1：将±：8±F〉く（作桝〉：．877±（11IN）：−．822±
FY（W）：．896±（mN）：−．888±
FZ（W）：1．122±．
（rlIN〉：8±
ESC・辛一一一70uク

ラムlニ小

◆◆

点は残っている（歩行解析を臨床に応用しようとする場合，永久につきまとう問題であるが）。

大きい。従って，とられた結果を客観的に評価

さて，ここでMyD と DMDの歩行特徴について検討するが，症例数が少ないので結論は出せない。MyDは筋原性疾患であるが，どち
らかといえば四肢末梢の筋力が有意に低下する特徴を有しており，臨床的には前脛骨筋の筋力低下のために，尖足位で歩行している患者が多い。筋ジス患者を安易に装具固定すると代倍動作が障害され，それまで可能であった動作が不し診断や異常歩行の正確な評価に結び付けるこ可能になることがあるので，装具処方には慎重とがある程度まで可能となったが，しかし同一であることが多い。しかし，今回の解析によっ被験者でも環境や歩行スピードなどの変化によて尖足位歩行に対するAFOの有効性を確認することが出来た。

うかを挙げている。私達の総合運動計測システ
ムでも設備が非常に高価であることなどまだ問題がないわけではない。しかし，従来ではアナログ処理されⅩ−Yプロッターによりグラフとして表記されていた床反力3分力波形が定量的なデータとして出力できるようになった利点はってデータのばらつきが大きくなるなどの問題−289−

・FX（内向き反力最大化）【左右の対称性】

監5−1芸冶
34
malb

左足』』⊥‥‥lP（岩足・FX（外向き反力最大伯）

賢哲

・歩幅くSTEP〉

左足」■』』…一lF⊃【岩足

左→右」一二二∃∞若し左・FY（最大伯）左足」−▲▲…守（岩足左足』』』・二」∞望足・FY（最小値）左足」−』…∴芋（岩足・FZ（最大伯）左足」■轟・」∞（裟足
・両脚支持期

腐㌦湊寓完了 岩足か右』−」二］∞若し左（卜18）一一メコー
ESC・‡一一一70グラム1ンド◆◆（a）

FX（内向き反力最大伯）【左右の対称性】

左足」■■』■…・lP（芸足・歩幅lSTEP）

・FX（外向き反力最大値）

左足」一一▲・・lF〕（芸足左→右」■』l■二∴・＿＿100若し左・FY（最大値）左足−』・…】㍗（芸足左足』由d二」00（岩見左足』由』▲…・lF〕（岩足左足』由由・＝−1100（岩足左足」』■・二千岩足−テ −9ⅠトfUT （卜IB）◆◆（ト‖

左→右』由由仁＝・ 1∞若し左一一メ二1−

ESC・‡一一一7●Dグラム1ンド

◆◆

（b）

図2 現在の床反力測定結果（a）AFO装着前，（b）AFO装着後。

次ぎに，DMDの歩行特徴についてみると，
特にFyがStageの進行と共に低下する傾向にあった。また，立脚時間は Stage の進行と共に増加し，遊脚時間は Stage の進行と共に減少する傾向にあった。
DMD，MyDともFxは大きい傾向にありこれは側方安定性狂得の表現と見なすことが出来

度変化，筋電図波形スチックピクチャー，関節る。左足の Fx が右足の Fx よりも大きい原
因は，不明であるが，右脳に空間感覚があることあるいは側攣のカーブのパターンなどと関係があるのかもしれない。症例数を増やして検討する予定である。
今後，知識ベースを拡充してゆき，本論で記述した床反力だけでなくリサージュ波形，スチ
ックピクチャー，3次元空間変位波形，関節角した。また，定量的に出力した歩行解析結果

座標値，EMGなどを含めた総合的分析を行ってゆく必要がある。
結論

代表的症例で示したように，装具による歩行改善の程度を床反力についてのみ定量的に評価に臨床的解説を加えることが出来るようになった。
文献1）畑野栄治，升田慶三ら：総合運動計測システムを使用した筋ジストロフィー症患者の歩行解析。厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィー症の臨

ー290−

推絵結果

現在 Ph■Se【phaSe分析】【右足：Phas01】
I D番号 931

1男55⁝噂検査日

sdO＿10＿7

実員回数
性別
年齢
体重
測定時間

正常せ
特徴
拝缶
鰭
80、120立ち上がり時間：正常94mSeC105・−150
第1ピーク：小104．5 X
一8．S X−20一一15
制動力ピーク接地方向：外向き 外向き
内向き 与
圧を押す力、霊心の前方への移動が共に小さく、虎に対して外から内向きに接地している．
推定原田、及び、カルテ記載見違項目は、以下の通り．2「l⊂Fyコ＿厨司軒∠寄
t

葺l
オl

です●

推定庶田【1／3】
投l可節の可勤域が狭い．
阿運項目（1）政牒‖Dの可勤域が狭い．

〔Fxコ

Rl
・ヽ｝
1−ヽ

坦「二㌢ヱ／
右足 ＿＿左足・一・前のPhaきeへ．くR【TURN〉or ■−一 次のPhaseへ
9 右一 左phasel phaSe2phase5phaseも＞aLue reきuLt NEXT vhy？持7
図3

現在の床反力測定結果
定見的に表示した結果に，臨床的解説を加えている。

Fz（Maよ）

丹
M
▲ノー

（；雲量
●
0
○

0

●

0

6

一

nU

0

tV

6

0

0

0

0

8

2

0

0

0

●
●

0
●

nU
2

Ⅰ

Ⅱ

Ⅱ

Ⅰ

Ⅳ

Stage
（a）

図4

Ⅱ

Ⅱ

Ⅳ

I E

Ⅱ

，Stage

StagO

（b）

（C）

Ⅳ

DMDの床反力測定結果

縦軸には床反力3分力波形，横軸には機能障告度（stage）を取っている。

床病態および疫学的研究。昭和60年度研究成果報
告書：189−194．

2）土屋和夫‥義肢装具のチェックポイント。医学書
院 東京，1977，p．180．

−291−

‡暮

IJ

●

暮●

●

L「，「
Ⅰ

∬

皿

Ⅰ

Ⅳ

Ⅱ

皿

Ⅳ

Ⅰ

Ⅱ

（a）

Ⅱ

Stage

Stage

Stage

（b）

（C）

図5 DMDの時間，距離因子の結果

F2：（地は）

（；雲量

1．16

Fx（膿は）
1．11

Fy川aズ）

1．12

●

1．10

●く）

1．08

0

0

0

●

1．06

1．01

1．82

Ⅰ

Ⅱ

Ⅱ

Ⅰ

Ⅳ

Sta由
（a）

図6

MyD

Ⅱ

Ⅱ

Ⅳ

●●

Ⅰ

Ⅱ

Ⅱ

Stage

Stage

（b）

（C）

の床反力測定結果

−292−

Ⅳ

Ⅳ

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

進行性筋ジストロフィー症の上肢機能の評価法
班

員

畑

野

栄

治

広島大学整形外科

共同研究者 升 田 慶 三，三 好 和 雄，徐唐 川 式 典，亀 尾等

海 源

国立療養所原病院

Duchenne型進行性筋ジストロフィー症（以下 DMD と略す）の下肢は末期になると遠位筋まで著しく侵されて自動運動がほとんど不可能になる。しかし，上肢機能は比較的によく保たれるので，食事動作や書字は死の直前に到るまで可能であることが多い。この上肢機能を表す分頸法にはPrice法1），上田法2），水平法3）4），
9段階法5）などがあるが，前の三方法について
は手技の容易さ，再現性などの面でいくつかの問題点が指摘されてきている。一万，9段階
法5）は松家らにより水平法に上田法をミックスした評価法として1981年に発表されて以後，全国の国立療養所筋ジス施設において徐々に使用され始めている。しかし，9段階法に関する他
施設からの研究報告は全くみられないので，著者らは今後の指針とすべく9段階法と前述した3方法の比較検討を行った。

2．結① 各上肢機能評価法と年齢との関係
9段階法，Price法，上田法，水平法の順番
で年齢との相関が高くなっており，相関係数はそれぞれ0．6296，0．6290，0．6224，0．6085であった（p＜0．01）（図1）。
② 各上肢機能評価法と一般機能障害度との関係
Price法，9段階法，上田法，水平法の順番
で一般機能障害度との相関が高くなっており，相関係数はそれぞれ0．7474，0．7360，0．7218，
0．7054であった（p＜0．01）（図2）。

③ 各上肢機能評価法と握力との関係
握力との関係では右手および左手とも Price
法，9段階法，水平法，上田法の順番で相関が高くなっており，相関係数はそれぞれ，右手では1．調査対象とした症例の概要
国立原病院へ入院中の DMD 恩児51名の上肢機能をPrice法，上田法，水平法，9f那皆法
によって評価し，それぞれの方法による障害段階と年齢，一般機能障害度（厚生省8段階分
類，主として下肢と体幹の機能の評価），握力およびピンチカとの相関を求めた。なお症例の年
齢は最低8歳，最高30歳で平均は16．3±4．8歳となる。機能障害度は障害虔1，2，3，4，5，6，
7，8がそれぞれ2，3，1，3，4，19，9，10名で平均障害度は5．9±1．9である。

果

一0．7030，−0．6679，−0．6649，−0．6447，

そして左手では−0．7284，−0．6704，−0．6658，−0．6558となった。いずれの評価法においてもわずかではあるが，右手よりも左手の握力との相関の方が高くなっていた（p＜0．01）（図3）。
④ 各上肢機能評価法とピンチカとの関係
Price法，水平法，9段階法，上田法の順番
で右手のピンチカとの相関が高くなっており，相関係数はそれぞれ−0．6367，−0．5815，−0．5518，−0．5200であった。一方，左手のピンチカとの関係についてみると Price法，
9段階法，上田法，水平法の順番で相関が高くなっており，相関係数はそれぞれ−0．7216，

−293−

階
段
書
陣

6

8

霊

1012141618 20 22 24 26 28
図1各上肢機能評価法と年齢との関係

30

年令

で
1

2

3

4

5

6

7

●●

1

● ●●
2
●

3

●

4

5

6

●

●

●●

●

●

●●

●●●
●●

● ●●
●● ●
●

●

7

●●●

●

●

●

●● ●
●

●●●

●●

●●●
●●

7

8

9

●●●
●●●

●● ●
●

●●

●

●●

● ●●
●●

●

●

●●●
●●●
●

●●

8

r墓0．7474

図2（a）Price法との関係
ニ憲

等
1

1

2

3

4

5

6

7

2

3

4

5

6

●●

●●●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●●

●●

●

●

8

γ；＝0．736

図2（b）9段階法との関係
−294−

急

く

こ
2

1
1￣

2

3

4

5

6

7

3

5

4

6

8

7

●●

●●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●●●
●

●●●●
●●●●
●●

●

●●●
●●●
●

●

●●●
● ●●
●

8

●

●●

γ＝0．722

図2 回 上田法との関係

水平羞

1

洋 書度
1

2

3

4

5

6

7

2

4

5

6

●●●
●●●

●●●
●

●●

●

●●

●● ●
●●

●

●

●●●
●● ●
●

3

●●

●●●

●

●●

●

●●●

●

●●

●

●●●
●

●

●

8

γ＝0．705

図2（d）水平法との関係
図2 各上肢機能評価法と一般琉能障害度との関係−0．6721，−0．6571，−0．6373であった（p＜0．01）（図4）。
⑤ 9段階法とそのほかの上肢機能評価法との関係
9段階分頸法と相関の高い順番に並べると水平法，上田法，Price法となり相関係数はそれぞれ0．9384，0．9047，0．8806（p＜0．01）であ
った。
3．考

察

体幹および下肢の機能障害は3−4才頃から出現し，以後それらの機能は進行性に低下し末期になると運動能力はほとんど消失する。従って，主として体幹および下肢機能を評価している一般機能障害度では末期の障害皮はどちらかといえは雑になりがちであり，詳細な障害分類は困難である。しかし，上肢の機能は歩行不能に陥る頃から出現し，その中でも手指を中心とした機能は末期に至るまでよく温存される。従って，上肢横能の評価を行えば一般機能障害度での末期を細かく分旅することが可能となる。

その手始めとしてまず，Price法・上田法，水

−295−

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

段階

2

3

4

5

6

7

8

9

段階

図3 各上肢機能評価法と右手握力との関係

図4 各上肢蹴能評価法と右手ピンチカとの関係

平法，9段階法の比較検討を年齢，一般機能障

水平法はテストへの慣れの影響が少なくしかも害度，握力，ピンチカなどについて行った。そ簡単な方法であるが，Price法，9段階法と比較すると年齢や一般機能障害度との問だけでなく握力やピンチカとの相関もそんなに高くはなかの結果，Price法，9段階分類法は一般機能障害度との相関が高いが，水平法と上田法の相関は少し低い結果となった。Price法は障害度3と4の区別が困雉である，テスト遂行上の動作にかなりの個人差がある，また積木を持ち上げる動作は肘関節に屈曲拘桁がある方がむしろ容易であることなどがあり，本当の上肢機能を反映しているとは言え難い面もあるが，握力およびピンチカとの相関は最も高いという結果になった。松家5）はPrice法によるテスト結果は関節の可動性，特に拘縮，変形などの影響を大きく受けるので日常生活の習慣などを考慮しなければならないと述べているが同感である。次に上田法による8段階分類法はどちらかといえば抗重力テストに基ずいたものであり，体幹や他側の上肢の代償運動が介入する余地は殆どない
良い方法である。しかし，上田法では18歳位ですでに7段階に達するので，その後の生存期間を考えると7以後の分類がもうすこし詳しくなされてもよいのではないか。また，年齢，一般
機能障害度，握力，ピンチカとの相関もPri。。
法，9段階法と比べると小さい傾向にあった。

った〇一万，9段階法は初期は上田法に，後期は水平法に準じた段階分類法であり，障害がす
すむと体幹琉能の代位動作が入るので段階7，8の中に体幹の代償動作をとりいれている。年齢との関係では9段階法が最も相関が高く，そのほかの項目との関係においてもPrice法に次いで相関が高い傾向にあった。また，9段階法
は上田法および水平法をミックスした評価法であるので，9段階法と上田法，水平法の相関係数はPrice法と比べるとかなり大きくなっていた。松家5）は，9段階法の特徴として残存筋力を最大限に使ったときの能力の限界を的確に把捉する，日常生活動作である基本的 ADL ときわめて密接な関係がある，そして簡単な動作テストとして客観的に表示できることなどをあげている。彼5）の調査では9段階法と一般機能障害度，年齢および握力との相関係数はそれぞれ0．911，0．751，0．633（p＜0．01）であったとしており，一般機能障害度，年齢については今
回のわれわれの結果と比較するときわめて高い−296−

相関になっている。しかし，握力との関係についてみると，段階5の時にむしろ大きめの値となっており，この所見は著者らの研究でも同様であった。原因として，段階5と6で評価法の質が異なっている（段階5までは抗重力筋テス
トであるが，段階6からは動作テスト）ことなどが考えられる。
本研究においてはPrice法と9段階法は何れも年齢，一般機能障害度，提力，ピンチカなどとの相関が高い結果になった。Price法は手間がかかるので，簡単な検査法であるという点においては，9段階法の方が実用的であると考える。今後は，さらにADL，筋力などとの関係についても研究を行って行きたい。

文献1）PriceA：Regenerationoffunctioninpseudo−
hypertrophic muscular dystrophy・寺山久美子
他訳，上田 敏監訳，医学召院，東京，1974・

2）上田 敏：日でみるリ′、どリテーショソ医学，大阪，武田薬品，1969，70−72
3）酉庄武象松家豊ら‥PMDの上肢運動バク￣ソ，厚生省心身障害研究報告雷，東京，1976・14￣4）松家 豊：日常生活動作，医歯薬出版・東京・1978，245−255

5）松家 豊：筋ジストロフィー症の臨鼠医歯薬出版，東京，1985，107−118

−297−

Ⅲ．治療
B．治療法の開発

肪ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治痕開発に関する研究
昭和62年度研究報告雷プロジェクト研究Ⅲ 治 療

筋ジストロフィー症の治療法の開発に関する研究
班

員

高

橋

桂

一

国立療養所兵犀中央病院

共同研究者 木 下 英 男1），斉 田 恭 子2），姜進3）
三吉野 産 治4），秋 元 義 巳5），福 山 幸 夫6）
笠 木 蛮 人7），村 上 慶 郎8）1）東邦大学医学部第四内科 2）国立療養所宇多野病院 8）国立療養所刀根山病院
4）国立療養所西別府病院 5）国立療養所岩木病院 6）東京女子医科大学小児科
7）国立療養所松江病院 8）国立療養所箱根病院

年9月より発足したので目下症例の登録の段階目的である。登録受付は62年9月から64年8月の2筋ジストロフィー症に対する治療法の開発は年間で，3歳以下60例，4〜5歳60例の計120患者および家族にとって極めて切実な問題であ例を目標とした。各施設の協力をお願いした。

り，プロジェクトにより，あるいは各個のユニークな研究をさらにプロジェクト体制で支援す

2）ジギクリスの有効濃度についてることにより治療法の開発の成果をあげることを目的とする。

であるが，本疾患に見られる心筋変性や骨格筋

ジギクリス剤は末期患者にとって必要な薬剤の脂肪変性に伴う病的状態の影響を受けるので，適切なジギクリス血中濃度の決定や，動力方法，経過学的解析が不可欠である。三吉野班員を中心に

本年度は二つの具体的なプロジェクトが発足した。

本プロジェクトが発足した。中間報告がなさ

1）ベスタチン（NK421）の二重盲検試験
低分子酵素阻害物質による難病治療薬の開発
研究班NK421臨床部会（部会長：里舌栄二郎，事務局 木下英男）に当研究班が全面的に協力するように西谷班長の要請があり，本プロ

3）その他

れ，別に報告が記載される。
筋緊張性ジストロフィー症に対するタウリンの効果，テストステロン療法，運動療法や呼吸訓練の基礎的研究，装具や機器の開発，食餌や治療に関する生化学的検討など治療面でのユニークな研究を期待しており，プロジェクトによジェクトとして協力することになった。江橋班（前梅沢班）のプラセポーを対照薬とした比較試験の結果，5歳以下の症例で臨床的に有用と思われる成績が得られたことに基いて，5歳以下の症例を対象に二重盲検試験が行なわれるこ

当プロジェクトに要請されればプロジェクトをとになった。5歳以下の症例となると全国規模で行なう必要がある。E64の治験が別に行なわれているので，重複を避けて，北海道，東北，

1）ベスタチン（NK421）二重盲枚のための

関東，中部，関西，中国山陽，中国山陰，四国，九州の各地区に分けて世話人をお願いした。62

り一層成果をあげることが期待される場合は，発足することを呼びかけた。
結果

患者登録について。
63年1月20日現在で登録された患者数は表1の通りである。これは里吉部会長よりの報告で−299−

表1 症例登録（NK421）

表2

登録症例数

7
00

計

6

3

0 7
2

3

州

9

国

九

7
2

四

2
1

3

6

5

陰

5

陽

山

4

山

3

8

2
1

2

西

2

部

関

7

中

5
1

5
12

北
東

7

1

東
関

4−5歳
5

北海道

42

原因療法
遺伝子操作
予防；遺伝相談
対症療法
運動療法
外科，整形外科的治療
装具，機器による療法
呼吸器に対する療法
心臓血管系に対する治療
消化器に対する治療
自律神経に対する療法
栄養学的治療ケア一，看護精神，心理学的療法
薬物治療

計

〜3歳

60

筋ジストロフィー症の治療

102

昭和63年1月20日現在

蓑3筋ジストロフィー症の薬物治療

1）酵素抑制剤
proteinaseinhibitor
EST，leupeptin，bestatin
aldose reductaseinhibitor2）酵 素 剤SuperOXide dismutase

3）補 酵 素CoQl。
4）Antioxidants
Vit E，deferoxamine

5）Ca括抗剤
nifedipine，nunaridine，VeraPami16）無機化合物
selenium，Selenium＋Vit E
7）d−Penicillamine8）Steroids
glucocorticoid：Prednisolone
androgens：teStOSterOne，methyltestosterone
anabolic stroids：methandrostenolone，methandriol
estrogens：diethylstilbestero1

9）ホルモン，抑制剤
SOmatOtrOPln，

GHinhibitor：maZindollO）抗セロトニン剤
methysergide，pizotylinell）核酸関連
adenylsuccinate．ATP，ADP，AMP，ribosc allopurinol12）アミノ酸，分技鎖ケト酸
Ieucineα−ketoanalogues：a−keto一β−methylvaleric acid
αrketo−isovalerate−300−

あり，4−5歳の登録はこの時点で終了し，更献をreview L，治療のあり方，考え方を高橋に3歳以下の症例18例の登録の協力が要請されが述べた。特に精神及び身体に対する各分野のた。これまでの班員及び協力班員各位の御協力

学際的な協力体制が重要である。表2には治療に感謝するとともに，さらに御協力をお原恥、しの概括を，表3に最近の文献から試みられていたい。

る薬物療法をまとめた。

2）ジギクリスの有効濃度について
Duchenne 型筋ジストロフィー症患者にお4）その他

ける digoxin 至適投与設計のための Popula・表されたが，治療に関連する演題としてはⅠトtion Pharmacokinetic Parametersの設定とA−10Duchenne型筋ジストロフィー症にお題して11施設の参加による結果の中間報告が西ける体外式人工呼吸器の有用性の核医学的検討

別府病院 三吉野産治班員によってなされた。

（再春荘病院 安永敏明ら），ⅠⅠ−A−10気管切開

別に報告される。

後の合併症対策について（岩木病院 秋元義己

3）治療の考え方ら），ⅠトC−10体外呼吸器の効果について（南九筋ジストロフィー症の治療に関する最近の文

州病院 福永秀敏ら）が注目された。

当班の他のプロジェクト関連の演題として発−301−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

Kearns−Sayre症候群へのidebenone投与の試み

班

員

佐

功

橋
愛知医科大学第四内科

共同研究者 土 星 一 郎，衣 斐
達，中 尾 直 樹
愛知医科大学第四内科にそれと類似した構造式をもち，おもに中枢神要旨

経細胞内のミトコンドリア機能を賦活する薬剤

Kearns−Sayre症候群の2例にidebenoneの経口投与を試みた。症例1：29歳，男。進行性
外眼筋麻痺，神経性難聴，心伝導障害，自質脳症，末梢神経障害，腸管揺動克進，原発性性腺枚能低下症などを示す。CoQl。（60mg／日，9ケ月間），aSCOrbate（750mg／日，7ケ月間）単独投与の効果は不明。Idebenone90mg／日投与
数ヶ月後より眼瞼下垂，感情易変性，異常腸管運動が軽減，検査所見（前→6ケ月後）では髄液蛋白（mg／dJ，73→49），自転申運動負荷後血中乳酸／ピルビン酸比（46．5→29．2），感覚神経
伝導速度（m／S，左正中神経27．2→64．2，朕腹神経26．2→34．4），聴力，不完全右脚ブロック，
脳波異常が改善。症例2：25歳，男。進行性外眼筋麻痺と体重減少，神経性難聴，心伝導障害などを示す。idebenone180mg／日投与数ヶ月
後より眼球運動，体重，聴力，心電図所見が改善。idebenoneは本疾患に対し副作用なく常用量で有効であり，dose−dependentの効果も期
待される。
はじめに
Kearns−Sayre症候群は，脳，骨格筋を含む
ほぼ全身諸臓器の細胞内ミトコンドリア呼吸連鎖の異常による代謝異常症とされ，いわゆるMELASやMERRFなどとともにミトコンド
リア脳筋症の一型をなす疾患と考えられている。本症の治損としては，近年CoQlOの有効性が指摘されているが，我々は本症候群の2例として開発されたidebenoneの経口投与を試
み，臨床所見の一部改善を観察し得たので，その治療経過を述べ，本薬剤の治療的意義につき考察を加えて報告する。
症

例

患者1．M．S．29歳，男性（既報告1））
主訴：下痢，難聴，痩せ
既往歴，家族歴：特記事項なし
現病歴：14歳時排便，排尿回数が増加，両側聴力低下に気づき，19歳時両側耳鴫が出現した。22歳時には眼球運動障害による複祝と限瞼
下垂が生じ，24歳時体重減少が現れ，当科を受診した。26歳には両側の乳腺睦大と疫病が生じた。
現症（26歳時）：身長172cm，体重47kg。
体格は細長で Marfan 様であり，皮膚は非薄で，皮下脂肪に乏しい。女性様発声，女性化乳房など男性化徴供不全を認めた。神経学的所見
は感情は不安定で知能は正常（WAIS：言語性
92，動作性102，総合98）。眼底は異常なく，中等度以上の両側眼瞼下垂，高度の全方向性眼球運動制限，および両側神経性難聴（骨導−40〜
60dB，0．25〜8kHz）を認めた。四肢筋力，筋
トーヌスは正常で，運動失調はない。感覚系は正常。深部反射は全体に低下ないし消失し，病的反射は陰性。腸雑音克進，頻尿，四肢冷感などの自律神経症状を示した。なお，腸管煽動克
進は抗コリン剤，次硝酸ビスマス，タンニン酸−302−

トメトリーで脱抑制性神経因性膀胱などの自律神経機能検査異常を認めた。
臨床および治療経過（図1）：本症例に対しまずCoQlO（ubidecarenone）60mg／日を9ケ月間，次いでascorbate（vitamine C）750mg／
日を各々単独投与したが，この間の臨床症状はほぼ不変で，また運動負荷後の LA／PA 比，心電図，脳波所見などにも改善はみられなかった。この間の髄液検査は施行し得なかった。次に同量のaseorbateの継続投与に加え，idebe−
none 90mg／日 を授与し，8ケ月後より180
mg／日 に増品した。投与約3ケ月後より下痢，
限瞼下垂，感情易変性が軽度にではあるが自他覚的に明らかに改善傾向を示した。しかし眼球運動障害，頻尿は不変で，また下痢は8ケ月後より再び増悪している。投与6ケ月後に施行し得た検査所見の変化は，聴力はaudiometry上N：正常 S：不変

図1 臨床および治療経過（M．S．29歳男性）
アルブミン，リン酸コデインなどの薬物治療に抵抗性を示してきた。
検査所見：26歳時よりidebenone 使用前ま
でのおもな検査所見を記す。血液生化学では血清CK値は122〜1126mU／mJ（正常20−130）と上昇し，葉酸は正常。自転車の運動負荷（15WATT，10分）前後の血中乳酸（LA，n：3．3〜14．9），ピルビン酸（PA，n：0．30−0．94）値（mg／dl）およびLA／PA比は各々8．1→77．2，
0．46→1．66および17．6→46．5と高度の上昇を示した。内分泌学的には原発性性腺機能低下症を示した。染色体は正常。心電図上不完全右脚
ブロックをみた。髄液蛋白は72mg／dJと上昇。
脳波上突発性徐波／ミースト，頭部CT，MR−
CTではびまん性大脳自質異常を認めた。針筋
電図は下肢で高振幅電位を示し，運動神経伝導速度は正常であったが，感覚神経伝導速度（m／S）は左一正中神経，排胸神経で各々27．2，
26．6と低下していた。左外側広筋で施行した筋生検ではragged redfiber と神経原性変化を認めたが，ミトコンドリア呼吸連鎖についての生化学的分析は実施し得なかった。その他
pilocarpine点眼試験で過敏性縮睦，心電図R−
R間隔変動係数（CVR＿R）の低下（3．37），チス

高音域で軽度改善し，髄液蛋白（mg／dl，n：
45mg／dJ以下）は49に減少，運動負荷前後の血中LAおよびPA（mg／dl）の変動は各々11．1→12．0，0．55→0．41と正常化し，LA／PA
比は29．2に低下した。心電図上の不完全右脚
ブロックは消失し，CVR＿Rは3．37から4．10に増加，感覚神経伝導速度（m／S）は左一正中神経，誹腹神経で各々64．2，34．4と著明に改善した。脳波では突発性徐波バーストの消失を示したが頭部CT所見はほぼ不変であった。
薬剤増量（180mg／日）2ケ月後に行っ王髄液検査で蛋白は42mg／dJと正常化したが，臨床症状のより以上の改善は増量5ケ月後の時点では認められていない。
患者2：T．H．25歳，男性，会社員
主訴：物が見にくい
既往歴，家族歴：特記事項なし
現病歴：21歳時物の見にくさを自覚，限瞼下垂，閑散眼位を指摘され，この頃より体重減少が進行し，25歳時当科を受診した。
現症：身長172cm，体重 49kg。細長な体格で，皮下脂肪が乏しい。温和な性格で債極性に乏しい。眼底は異常なく，高度の両側眼瞼下垂，外斜位を示す外眼筋麻痺および神経性難聴（骨導 0〜−35dB，0．25〜5kHz）を示した。
深部反射は全体に低下し，病的反射は陰性。

−303−

柑87．
2

（9
き・
l ldebenone（
■
l／
EH 88
！

を示した。また約3ケ月後より活動的となり積1

極的に勤務にあたるようになった。髄液中の蛋
白，LA，PAは不変であり，運動負荷による血中LA／PA比も21．1→18．6〜23．8と明らかな

r
I

外眼筋麻痺

乳酸／ビルビン設Ⅱ

心電図lR B B B

眼瞼下垂
聴力低下（Hヱ×103）

体重（k）− 35 〜 O d B

lO d B 改 善（．
25 − 5 ）（．
2 5〜 ．5 ）

49

55

髄液
26
蛋白（叫舟）15 ．
4
乳酸（唯心）
ビルピン較（略伽） 1 ．0 4
自転車運動負荷21．
1

変化はなかった。7ケ月後の心電図にて不完全
右脚ブロックは消失していた。
なお，症例1，2ともに副作用は身体所見上も検査所兄上もまったく認められなかった。

36

18 ．
3

考

1．
15

18 ．
6

23 ．
8

N

案

Kearns−Sayre症候群ではミトコンドリア内呼吸連鎖（電子伝達系）の異常が想定されているが，自験2症例では生検筋による生化学的分析は末だ実施されておらず，そのいずれの部位に異常が存在するかは不明である。文献的にも

図2 臨床および治療経過（T．H．25歳男性）

本症候群の原因は大多数例において未だ不明とされ，確立された治療法もないのが現状であ女性化徴供，四肢筋力低下，運動失調，感覚障
害，自律神経異常はなかった。
検査所見：血液生化学では血清CK値は80〜287と軽度上昇し，葉酸は正常。自転車の運動負荷前後のLA，PAおよびLA／PA比は各

投与，Allen ら4）は葉酸，DL−Carnitine，me・々11．4→20．9，0．65→0．99および17．5一→21．1

用機序は不明である。

と上昇を示した。内分泌検査は異常なかった。
髄液中の蛋白（mg／dl）は26と正常，LA，PA（mg／山）は各々15．4，1．04と軽度高値を示し，葉酸は正常であった。血祭，髄液アミノ酸分析
は異常なし。心電図上不完全右脚ブロックを示した。脳波，頭部CT，聴性脳幹反応，電気網膜図は正常で，針筋電図は顔面筋で筋原性変化を示した。末梢神経伝導速度は運動・感覚神経
ともに正常範囲で，右外側広筋における筋生検でragged redfiberの著明な出現を認めた。
ミトコンドリア呼吸連鎖についての生化学的分る2）。治療の試みとしてはLou3）はthiamine
thionineの投与を行い各々症状，検査所見の改善を報告しているが，いずれも効果の詳細な作
我々が当初行った CoQlO 療法は松原ら5），
Ogasawara2）6）7）らにより試みられた方法で，
とくにOgasawaraらは本症侯群の骨格筋で電子伝達系の構成成分であるCoQの含有量が低下していることを見出し，一日孟150mgまでの大量投与を試み，数ヶ月後より臨床上，検査所兄上有効な結果が得られたと述べている。
効果の発現株序としてはおもにCoQl。補充により電子伝達系活性が統括されるためとしている。CoQlOの過酸化脂質除去作用の関与については，本症の筋組織中過酸化脂質含有量が対照

析は現在実施中である。自律神経機能検査としてチストメトリーは正常所見であった。

と差がないことから可能性が低いと述べてい臨床および治療経過（図2）：本症例に対しては診断確定後よりidebenone180mg／日 を授与した。投与後3ケ月後より眼球運動障害が軽られる8）。Asocorbate（vitamine C）は Eleff

度改善傾向を示したが，限瞼下垂は11ケ月後の現在まで明らかな変化はみられていない。聴力はaudiometry上軽度改善を示した。体重は常に進行性であった減少幌向が，投与約2ケ月後より改善し始め，7ケ月後までに6kgの上昇

る。最近ではMELASに使用した報告がみ
ら9）が類縁疾患であ●るcomplexIII deficiencyに対しmenadione（vitamine K8）とともに投与しその有効性を指摘したものである。自験例
はCoQlOの投与に明らかな反応を示さなかったが，これは投与量が少なかったためである可能性が高いと考えられた。

一304−

さてidebenoneはCoQlOに類似の構造式を

供群，臨床神経 27；733，1987
2）西川嘉郎，小笠原三郎ら：ミトコソドリア・ミオ∴∴ ∴二∴＿−∴
0

パチーの治療−とくに0

いて−．神経内科

3）Lou HC：Correction ofincreased plasma py−

idebenone ubidecarenone（CoQIO）
図

coenzyme Qlo療法につ24；246，1986

ruVate and plasmalactatelevels uslnglarge

3

doses ofthiamineinpatientswithKearns−Say−

もち（図3），電子伝達系においてそれと同様の役割をもつと考えられているが，非天然型で，実験的にミトコンドリア呼吸活性賦活作用がより強力な誘導体であることが示されている10）。
また側鎖の分子量が小さいことより脳内への移行がより良好であることが推察される。
我々が行った本剤の使用結果では通常の使用量で症例1では運動負荷後の骨格筋代謝，感覚
神経伝導速度，心伝導障害，感情易変性，髄液蛋白，脳波所見など，症例2では心伝導障害，
体重減少傾向などが明らかに改善し，その組織内の呼吸活性賦活作用が強力であることが示唆された。また症例1の髄液蛋白や脳波所見の改善および症例2の積極性の獲得は中枢神経内病変の改善を示す臨床的反映と考えられ，その脳内移行が良好であることが伺われた。以上自験
例では通常使用量のidebenone により一部臨
床所見の改善を認めたが，通常使用量では副作用が認められないことより使用しやすく，大量投与でさらに効果が期待できると考えた。しかし一方で臨床症状の改善は現時点では概ね軽度に止まり，その長期投与効果の評価についてはなお慎重な経過観察が必要と考えられた。
文

re syndrome．Arch Neuro138；469，1981
4）AllenRJ，DiMauroSetal：KearnsrSayre syn−dromewith reduced plasma and cerebrospi−
nal nuid folate．Ann Neurol13；679，1983
5）松原四郎，安田厚子ら：Oculocraniosomaticneu−
romusculardiseasewith

ragged−redfibersの1例，臨床神経 24；221，1984
6）Ogasawara S，Nishikawa Y et al：Treatment
OfKearnsrSayresyndromewithcoenzymeQlo．
Neurology36；45，1986
7）西川嘉郎，高橋光雄ら：ミトコソドリア・ミオパ
チーの治療−とくに coenzyme Ql。療法について−．神経進歩 31；685，1987
8）山本光利，氏家 寛：ミトコソドリア脳筋症（MELAS型）におけるcoenzyme Qlo療法の経験．
神経内科治療 4；417，1987
9）Ele汗，S，Kennaway NG et al：31p NMR stu・
dy ofimprovementin oxidative phosphoryla・tion by vitamin K3and Cin a patientwitha defectin electron transport at complexlIIin skeletal muscle．Proc Natl Acad Sci81；3529，198410）OkamotoK，MatsumotoM，etal：Effectof6−（orsubstituted alkyl）−2，3−demethoxy−5rnethyl−1，4rbenzoquinonesand relatedcompoundson
mitochondrial succinate and reduced nicotina．

献mide adenine dinucleotide oxidase systems．

1）土星一郎，佐橋 功ら：腸管煽動克進を主致とし，多彩な臨床所見を皇した Kearns，Sayre 症−305−

Chem Pharm Bul133；3745，1985

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

筋ジストロフィー症患者の循環動態へのJuvela Nの効果
班

員

秋

元

義

巳

田

信俊

出

小 成

共同研究者 五十嵐 勝 朗1），黒 沼 忠由樹1），
中 道 静 郎2），大 竹
進3），
吉 村 教 嘩4），二 唐 東 朔5）

紺が国立療養所岩木病院

1）国立療養所岩木病院小児科 2）国立療養所岩木病院内科 8）国立療養所岩木病院整形外科
4）弘前大節二病理 5）弘前大医短

要の疫学・病態及び治療開発に関する研究で報告旨した。その理由として筋ジス患者では非筋ジス

筋ジストロフィー症（筋ジス）患者が非筋ジ患者に比較して細動脈に器質的な変化がより早ス患者に比較し拡張期血圧，総末梢抵抗が有意期から起こるためではないかと推論した。そこに上昇しており，そのうえ筋ジス患者では経年で傲小循環系に統括効果即ち細動脈の血管径を的に総末梢抵抗が上昇していることを報告してきた。緻小循環系に賦活効果があるといわれて拡張させ，血流を促進させるといわれている

いるJuvela Nを経口投与し，循環動態に対す投与し，循環動態に対するその効果を非観血的に観察すると共に，今後の使用について検討しる効果を非観血的に検討した。対象は国立療養所岩木病院に入院している筋ジス患者16名である。患者を背臥位で安静にして脈波・コロトコ

JuvelaN（ニコチン酸トコフェロール）を経口た。
対

フ音記録計で動脈血圧，総末梢抵抗などを血走象した。Juvela N200−300mg／day を連日，約

国立療養所岩木病院に入院し，いずれも3年1年間授与した。得られたデータは平均値で検以上観察することができた筋ジス患者16名であ討した。その結果，Juvela N投与後，拡張期る。

血圧と総末椙抵抗は有意に上昇しなかった。こ方のことからJuvelaNが血管平滑筋に有効に作法

用し拡張期血圧の上昇を抑制したことが推察さ

測定条件はこれまでと同じように，すなわちれた。しかし拡張期血圧には枝能訓練なども影

患者を背臥位で安静にして脈波・コロトコフ音

響するためADLの変化ともあわせて今後も検討していく。

記録計で動脈血圧，心抽出量，一回抽出量，総末梢抵抗などを測定した。また測定時期，測定
時間は前回とほぼ同じにした。

はじめに筋ジストロフィー症患者（筋ジス患者）が非Juvela Nの散を用い200−300mg／dayを1986年より連日経口投与した。投与期間は1986

筋ジス患者に比較して循環動態面で拡張期血年からで約1年間続けた。そのほかの血管作用

圧，総末梢抵抗が有意に上昇しており，そのう

薬剤の併用投与はしなかった。日常生活はこれえ，筋ジス患者は経年的に総末梢抵抗が上昇しまで通りとし，特に機能訓練は同じように継続した。

ていくことを昭和61年度の筋ジストロフィー症−306−

2）拡張期血圧（diastolic pressure，DP mm

得られた成績はそれぞれ平均値で検討した。
従って1985年から1986年はJuvelaNの投与前

Hg）

1985年が73，1986年が79，1987年が 80mm−であるためコントロールと見なした。
成績1）収縮期血圧（systolicpressure，SPmmHg）
1985年が112であったが1986年が121，1987
年が125mmHg で1986，1987年では有意差は
なかった。

Sl

叫﹂﹁∃

◆一一

／

Hgであった。これも1986，1987年では有意差はなかった。しかし相変わらず非筋ジス患者に比較し高い値で推移した。
3）心拍数（heart rate，HR t／min）
1985年が74，1986年が74，1987年が73と3年間殆ど変化はなかった。
4）1回抽出量（stroke volume，SV ml）
1985年が58，1986年が61，1987年も61mgであった。1986，1987年に差はなかった。
5）心抽出量（cardiacoutput，COl／min）
1985年が4．50，1986年が4．32，1987年が4．25
g／minであった。これは年々減少傾向にあっ
たが，しかし1986，1987年に有意差はなかった。

◆

6）総末梢抵抗（total peripheral resistance，l

H

H

TPR dyne／sec／cm．5）

lT

Fig．1収縮期血圧
1985年が112，1986年が121，1987年が125mmHg

1985年が1650，1986年が1761，1987年が1780＿J も一 一 一一 一
一

●

●

ll

ll

ll

ll

暮ら

Fig．2 拡張期血圧
1985年が73，1986年が79，1987年が80mmHg

lllI

Fig．4 一回拍出量
1985年が58，1986年が61，1987年が61mJ

CO

Hlt

ト1−

15

11

＼

−▼−−一一一一一▼

17．Fig．3 心 拍 数
1985年が74，1986年が74，1987年が73．

Fig．5 心抽出量
1985年が4．50，1986年が4．32，1987年が4．25g／min−307−8）ADLl帽

1985年が21，1986年が19，1987年が17と低下の一途をたどった。
●

／

●−●

考

察

Juvela Nについては（1）平滑筋増殖因子を抑制する，（2）平滑筋に作用して血管拡張を起こす，（3）微小血管を．統括させる，（4）
血管強化作用があるなどが挙げられている。
この3年間，対象となった筋ジス患者は日常生活において戟能訓練を含め大きな変化はなかった。1985年から1986年のJuvelaN投与前と1986から1987年のJuvelaN投与後を比較すると，収縮期血圧，拡張期血圧，心抽出量，総末Fig．6 総末稽抵抗
1985年が1650，1986年が1761，
1987年が1780dyne／sec／cm￣5

楕抵抗については投与前では増加あるいは減少と変動がみられたが，投与後では殆ど変動はみられなかった。とくにJuvelaN投与後，総末梢抵抗の有意な上昇がみられなかったということはJuvelaNが血管平滑筋に有効に作用し拡張期血圧の上昇を抑えたことが推察される。しかし，そのほか総末梢抵抗を上昇させない要素として機能訓練などによる筋肉を動かすことな

C用どが挙げられる。従って厳密にはそれらを区別しなければならない。一方ADLが年々低下しているのも事実である。ADLの程度と心機能の程度は必ずしも平衡しないが，心不全が著明

Fig．7 心肺係数
1985年が47，1986年が48，1987年が47％になってくると ADL も低下することは臨床で経験するところである。この3年間対象例において心不全の致侯はみられなかった。しかし

川L

●＼

Fig．8

＼

総末梢抵抗が上昇すれば前負荷（preload）となり，そのため次第に心臓に負担がかかり心不全に陥ることが予想される。これらを考えても総末梢抵抗をこれ以上増大させないことは循環動態を管理するには非常に重要なことである。
Juvela Nが器質的変化を起こしてしまった血管にまで効果があるということに疑問はあるが，投与後総末梢抵抗が投与前に比較し有意にADL

1985年が21，1986年が19，1987年が17．

上昇していないということからその効果を否定

dyne／sec／cm，5であった。1986，1987年に殆ど差はなかった。

することはできない。しかし今後は投与量，投7）心肺係数（cardiothoracicratio，TPR％）

くに来年もこれ以上拡張期血圧や総末梢抵抗が1985年が47，1986年が48，1987年が47％と上昇しなければJuvelaNの効果はかなり有力

殆ど変化はなかった。

与期間などの基本的な検討も残されている。とである。これからも続けて検討していく。なお−308−4）以上からJuvelaNが血管平滑筋に作用しJuvela N投与による副作用はなかった。

ていることが示唆された。
ま と め

文

1）1986年より16名の筋ジス患者にJuvela N
200−300mg／dayを経口授与した。

献1）五十嵐勝朗他：筋ジストロフィー症患者の循環動態からみた経時的変化，昭和61年度筋ジス3班研2）投与前の1985年に比較し1986年は収縮期，拡張期血圧，総末梢抵抗は上昇傾向にあったが，投与後の1986年，1987年の比較でこれらに有意な上昇はなかった。
3）ADL は年々低下した。

究報告書，
2）田中正信他：サーモグラフィー，深部体温計を応−309−用した老人患者末椅循環障害患者へのvasodila−
torの影響，Proceeding of Kawashima Confe−
rence on Vitamin E，p．407−412，1987

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告コ

Duchenne型節ジストロスイー症患者におけるdigoxin至適投与設計のためのPopulationPharmacokineticParametersの設定
班

員

三吉野

産

治

国立療養所西別府病院

共同研究者 立小森
徐西石 正 登1），江 田 伊勢松1），下 村 正 彦1）
池 勇 一2），海老原 昭 夫2），朝 野 芳 郎3）
下 亘 通B），中 川 正 法4），矢 嶋 茂 裕5）
浦 源6），酒 井 素 子7），福 永 秀 敏8）
尾 久 英9），五十嵐 勝 朗10），渋 谷 統 寿11）1）国立療養所西別府病院 2）大分医大 ＄）エーザイ 4）国立療養所沖縄病院 5）国立療養所長良病院
6）原病院国立療養所 7）国立療養所鈴鹿病院 8）国立療養所南九州病院 9）国立療養所兵庫中央病院
10）国立療養所岩木病院11）国立療養所川棚病院

目的Population pharmacokinetics という手法を用いて，一度population pharmacokinetics
parametersを設定しておけば，Bayesian feed−
back法あるいはpopulation parametersを用いたノモグラムを利用し，個々の患者について
は，薬物血中濃度のデータの一点からでも患者
固有の薬物動態値が求められ，この薬物動態値を用い患者個々の最適投与計画が可能となる。
研究目的は，DMD患者におけるdigoxinの最適投与計画のためのpopulationpharmacok・
ineticparametersと薬物動態値に影響を与え服用による副作用の有無では，有：1名，無20
名，digoxin服用による心改善の有無では，有：
15名，無：3名（記載なし3名），心電図所見
では，正常4名，異常17名，Stageは5〜8，
digoxinの剤型は末剤2名，錠剤8名，散剤11
名，腎機能は正常が18名，低下1名（記載なし
2名），甲状腺機能正常13名，低下3名，不明
5名（記載なし3名），合併症では呼吸不全7名，慢性気管支炎2名，洞不全症候群1名，高尿酸血症1名，肺炎1名，心不全18名（NYHAにおいて1：7名，2：7名，3：3名，4：1名）合併症なしが5名であった。
考る諸因子の設定にある。今回は10月13日現在までに集った国立療養所8施設のデータ集計から今後の研究においてdigoxin血中濃度を測定
し，コンピュータプログラムNONMEMによ得た母集団の特数を報告する。
結察って解析して，pOpulationpharmacokineticpa・
rametersの算出および，ParameterSに対する

果

施設数8施設，患者数21名，年令11−32才，
体重17．0kg〜54．2kg，年令と体重との間の相関係数はγ＝0．300，n＝21であった。digoxin

諸因子（年令，体重，併用薬，Stage，腎機能，肝機能など）の影響率を設定する。それにより最適投与計画が可能になると思われる。

−310−

Ⅳ．病理

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書
プロジェクト研究Ⅳ

Duchenne型筋ジストロフィー症剖検例の臓器重量について

班

員

槍

渾

一

夫

徳島大学医学部第一病理共同研究者 森 内幹，藤 井 義 幸，香 川 典 子
徳島大学医学部第一病理表l DMD剖検例の年令分布
要

旨

年

齢

l

症例数

DMD188剖検例の心・肝・脳の重量を検討した。心は萎縮，正常，肥大の3群に分けられ，萎縮群では，心筋線経の直径が他の群より有意に減少していた。肝は著しい重量減少を示す例
が年齢とともに多くなり，体重の減少と平行しているように思われた。なお，萎縮肝においても肝細胞の大きさは正常と変わらず，DMDにみられる肝の萎縮は肝細胞の減少によるものと思われた。脳では有意な萎縮はみられなかった。
日的進行性筋ジストロフィー症，特にDuchenne型筋ジストロフィー症（DMD）には，種々の合併病変に伴って，各臓器の重量に著しい変動がみられる。その中には，原因の不明な萎縮，肥大が少なくない。特に，心の萎縮と筋ジスト
ロフィー症の結びつきについて，また，肝の著しい低重量は，萎縮か，発育不良なのか区別できない。今回，これらの実体を明らかにするために，本研究班に登録された194症例を用い，心，肝，脳の重量を，正常例と比較検討し，また，心，肝については，実質細胞の大きさを測定し，検討したので報告する。
対象および方法
本研究班に登録されたDMD194症例中，年
齢，体重，主な臓器の重量，病変，死因などの記録のある188症例を用いた。
症例（表1）は15才から19才が最多で，10才台が大多数を占めている。この症例の心，肝，脳の重量を，正常例と比較しながら，年齢別の推移を検討した。重量の正常値は相見ら1）の日
本人のデータにより，正常範囲平均値の上下20％までとした。また，心（DMD7例，対照1例）と肝（DMD12例，対照2例）では，実質細胞の大きさをコンピューターディスプレイ上に投影して測定した。
結果および考察1．心重量について
図1は心の重量を示したもので，●印が各年
齢における重量正常範囲内の症例であり，▲印が正常範囲を逸脱した肥大，萎縮症例である。
各年齢にわたって，100g台から600gに到る
著しい重量のばらつきが見られる。
これを数値で示すと（表2），182症例中，萎ー311−

H E A R T

▲
▲
▲

▲▲

▲

▲

▲

▲

▲

●

●−

●
●

●

＿

●

▲

●
●
●

●

▼●●

●

●

■

●

⁚⁚▲

●

▲

▲
▲

▲

▲ ▲

l

r

：

▲

︼ ▲ ▲

▲
▲

． 一

▲

▲

︼

▲

● ▲

▲

▲ ▲

▲

▲

L

▲▲

●

● ′

︐ 一 ▲ − ▲

i

一

▲ L ▲

●▲

l

● ▲ ▲

●

20

30

age（years）

図1DMD剖検例の心重量蓑2total l

DMD剖検例の年齢と心重量67（36．8）l65（35．7）50（27．5）

綿は67症例，正常範囲内は65症例，肥大は50症例で，それぞれ全症例のほぼ1／3づっを占めていた。萎縮，正常，肥大の比率は，各年齢層ごとに異なっていて，萎縮は20才から24才までの年齢層で61．9％，肥大は10才から14才までのまだ症例数が少なく，その意義について十分な検討はできなかった。

年齢層で59．3％と多くなっているが，今回は割合をみると，肥大群では66．0％，正常群ではまた，心肥大の原因の1つとして，心に対する負荷の増大，心不全にあると考え，肥大，正常，萎縮の各群における末期の心不全の合併の一312−

√．㌧用叫旧h︷︵ヱnU囲Ll Vl三代

■

●

●●

●

●

● l

山 ▲

● 一

●

▲

● ●

▲

▲▲

▲

●●

小

●

▲ ▲

▲▲

▲

l ▲ ． ．

▲

1

●▲

●

●

▲▲

▲

▲

▲

▲

▲

1．い．11tl・▲

1

●▲▲

●

l l ▲ ▲ ▲ − ▲

●

●

●

1144

total

DMD剖検例の年齢と肝重量

表3DMD剖検例の肝重量

図2

313

30ilUe（year畠）2U

43．1％，萎縮群では28．4％であった。肥大群と正常群，肥大群と萎縮群との間には有意差が認められた（p＜0．01）。

萎縮例が144症例と圧倒的に多く，その比率は年齢とともに増加し，20才以後は全例が萎縮していた。正常例は32症例で，この割合は16才までが多く，17才以後は急激に減少している。このことは，肝が，初めから小さいのではなく，病気の進行に従って年齢相応の増量が遅くなる
か，または，停止することを示していると考えられる。

2．肝重量について
図2は，肝の重量を示したものである。図1と同様に，●は正常範囲例，▲ほ正常範囲外の症例である。肝の重量の場合も著しいばらつきがみられるが，心と異なり，大部分が正常値以下であり，重量の増加は2例のみである。
すなわち表3にみられるように，178症例中

図3は体重と肝の重量の関係を示したものであるが，体重と肝の重量は，はは正比例をして

●

●●

●
●

●

●

●
●

●

●

●

●

●

●

●

・

●
●

・

●J．

♪

．●㌧J
．●ご・●

●

●

I．

●

●・・

．・
●

●・・●丁・●
●

1U

2U

JU

1U

5U H】
body weight（kg）

図3

DMD剖検例の体重と肝並立
−314−

7U

0
0
0

⁝e■ごニス三B R A．N

●
●●
●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

■

●

●

●

●

●

●

⁝●

●●
●

● l 一 ●

●

●●

●●

●

●●●

● ●

●●●

●●●●⁚●●● ⁚⁚ ● ⁚ ●

●●

● ● ：

−

● ●

●●

●

1000

」…

二つ

13

こ9e（）でニrS）

図4

DMD剖検例の脳重量

おり，肝の増量停止は，体重のそれと関係があると考えられる。
3．脳重量について
図4に示した脳の重晶は，心や肝と違って，変動は少なく，107症例中，103症例が正常範囲内にある。重量減少と判定した4症例もその程度は軽く，DMDでは脳の重量に，著しい変化はみられないと考えられる。
4．心重量と心筋線経の大きさについて
心の萎縮，肥大と実質細胞の変化をみるために，心筋線経の横断面の短径の測定を行った。
図5は対照例（27才，男性，胃ガン，心重量300g）の心筋線維径のヒストグラムである。

5678

9¶¶電旬日日日いけ旬月三川I Pm

横軸に心筋横径（〃m），縦軸に心筋細胞の個数を示した。心筋径は5／fmから20／上mぐらい

図5 心筋線維径の分布までの間に正規分布を示し，11′ mから12／Jmに，ピークを認めた。
図6は20才台で萎縮を示した DMD 3症例

DMD 4症例である。心筋径のばらつきが広く，対照と比べると，全体が太い方に偏位しての心筋径である。心筋径は2〃mから19〃mの間に分布，5〃mから10〃mにピークがあり，対照と比べると，細い方に偏位している。

いる。萎縮群の平均心筋線維径は，8．67〃mと細く，肥大群は16．82／jm と萎縮群の約2倍になり，萎縮群と肥大群の間には有意差が認められた（p＜0．05）。心筋も骨格筋同様，進行図7は肥大を示した13才から26才までの性筋ジストロフィー症，特にDMDにおいて，−315−

HEARTtatrophy）

34

567I

4

9℃11せり111日日日日日州

図65171Il…パ日日日日日日8l州

2日517■910日121川151日り州

DMD心筋線維径の分布

HEART（hypertrophy）
轟，1日トロセル上石嶋17喝19刀ヨ畏コか2526か出石刀罰ヱお封

図7

DMD心筋線維径の分布変化がおこると以前から考えられているが，変綿には，骨格筋と同様のジストロフィー機転が性萎縮の実体については，なお不明の点が多く加わっているのかもしれない。

残されている。今回の検索でみられた心筋の萎−316・−

5．肝重量と肝細胞の大きさについて表4

DMD剖検例の肝重量と平均肝細胞径のであり，これは心筋のジストロフィー性変化

l肝細胞径（叩）対照2例，DMD正常重量1例
DMD萎縮11例の1表現である可能性も考えられた。肥大は，心不全などの負荷に対する適応の結果生じたと思われる。
3．肝は，対照に比し，著しい重量減少を示す例が多く，これは年齢と共に，高率となり，

DMDll症例の萎縮肝と，肝重量が正常範囲内の3症例（DMDl例；胸膜中皮踵，27才，15才までは，年齢相応の肝重量の症例が50％を男性；膵ガン，37才，男性）の平均肝細胞直径

かし，肝のこのような萎縮は，肝細胞の萎縮を伴ってはいなかった。DMD患者の肝は，初め（表4）は，それぞれ，11．06／Jm，11．12／jmで差が認められなかった。このことより，DMD
では肝が小さくても，心筋と違って，肝細胞の大きさには変化がなく，むしろ，肝の萎縮は肝細胞数の減少に起因していると考えられた。
結語

占めるが，20才以後は，全例萎縮を示した。しは，正常に発育するが，病気の進行と共に体重と平行して増量が遅延ないし，停止すると考えられた。
4．DMDでは，脳の萎縮を伴わないと考えられる。
文

1．DMD188剖検例の各臓器の重量を検討し，脳を除く各臓器に著しい変動を認めた。このうち，心，肝の変動パターンは，DMDにおける心筋ジストロフィー，心不全の合併，体重減少などと関連していると思われた。
2．心重量に関しては，萎縮，正常，肥大の3群がほぼ同数づつ認められた。DMDにおける心萎縮は，個々の心筋線経の萎縮に基づくも

−317−

献

1）AimiS，Yasoshima S，SugaiM，Sato B，Sakai
T，Nakajima Y：Studies on the weight andSize ofinternal organs of normalJapanese，
Acta PathoIJpn．2；173−200，1952
2）発知紀之，槍沢一夫：進行性筋ジストロフィー症（DMP）の心の病理学的研究，DuchennC型DMP
60剖検例の検討，四国医学雑誌，31；295−310，1975

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

女性DMDのBarr小体に関する研究
班

員

木

下

眞

男

東邦大学第4内科共同研究者 仁 科 牧 子1），池 田
憲1），斉 藤 探美子2）1〉東邦大学第4内科 2）東京医科歯科大学難治疾患研究所細胞遺伝部門

ner症候群とそのモザイク，③ヘテロ接合体
要旨で，正常Ⅹ染色体が不括化された場合，④Ⅹ／A

特異なⅩ染色体の数的異常を示した女性
DMDを経験し，その生検筋のBarr小体に注
目して本例の筋細胞における染色体異常の検索を試みた。〔対象〕1．女性DMD患者。53歳。染色体分布にて 45Ⅹ0／46ⅩⅩ／47XXX と
Ⅹ染色体に数的モザイクを認める。2．対照群
は運動ニューロン疾患，7例，粒液水陸3例，
平均年齢50歳である。〔方法〕大腿四頭筋より得た生検筋のH−E染色の縦断切片を1000倍にて鏡倹し，（1）無作為に選択した筋細胞核2000個における Barr小体の検出数。（2）一線維内の200個の核におけるBarr小体の検出数。（3）
本例では変性線経と正常線経のBarr小体の検出数を各々検討した。〔結果〕（1），（2）のいずれにおいても本例の方が対照群より低い検出率を示し，さらに変性線経は正常線経に比し極めて低い検出率であった。〔結論〕今回の結果よ染色体転座保有者での発症の4つが考えられている。
今回，我々は特異なⅩ染色体の数的モザイクを合併した女性

DMDの1例を経験し，その生検筋におけるBarr小体に注目し，筋細胞に関する染色体異常の検索を試みてみたので報告
する。
対

象

1．症例：女性DMD患者
53歳，乳幼児期の運動発達は正常。32歳時にtransaminase高値を指摘されている。52歳時より近位筋の脱力にて発症。初診時には四肢近位筋の軽度筋力低下および排腹筋の仮性肥大が軽度認められた。検査所見では血清CPKが高値を示し，CPKisozymeではMM型優位であった。針筋電図では，上下肢近位筋にlow

り，45XO／46XX／47XXX の女性DMDでは
45XOのKaryotypeをもつ筋細胞が存在し，それが DMD 病変の主体をなしている可能性

voltage，Short dulation，pOlyphasic potentialが考えられた。

質結合織の軽度増加を認めた。PHA 末梢血リ
ンパ球培養法による染色体分析では，160個の細胞のうち，45Ⅹ08（5％），46XX152．（95％）とⅩ染色体に数的モザイクが認められた。
皮膚線維芽細胞の染色体分析では，63細胞中，日的Duchenne型筋ジストロフィー症（以下DMDと略す）は，伴性劣性遺伝で主として男の筋原性変化を認めた。大腿四頭筋より施行した筋生検では，部分的に筋線経の大小不同，問レベルにおいてその研究も広く行われている。

15．9％に45Ⅹ0，71．4％に46ⅩⅩ，12．7％に47XXXのKaryotypeが見られた（表1）。

その発症には，①ホモ接合体の発症，（参Tur−

図1に家系図を示す。長男は DMD と診断

児に発症するが，女性発症者もみられ，染色体−318−

蓑1染色体分析結果
No．of cells chromosome constitution
Observed
45XO
46XX
47XXⅩ

霊恕tescultured 160

8（5％）152（95％）0（0％）

Fibroblast cultures10（15．9％） 45（71．4％） 8（12．7％）632に示すような，核小体を有しほぼ正中を切断していると思われる核の核膜に近接する Barr
小体に注目し，以下の項目について検討を加えた。
（1）無作為に選択した筋線維核2000個におけるBarr小体の検出数。
■進行性筋ジストロフィー症

2義（2）同一筋線維内の200個の核におけるBarr
小体の検出数。

鵬十〇進行性筋ジストロフィー症キャリアー（3）本症例での変性した筋線維および正常と思われる筋線経におけるBarr小体の検出数。

／ 発端著
十 死亡

図1家系図

結

核2000個あたりのBarr小体の検出数は，本例で94（4．7％），対照群では，運動ニューロン

され16歳で死亡。次女はasymptomaticcarrierと思われ，その長男はる。

DMDと診断されてい疾患238．6（12％），粒液水腫248（12．4％），全体で241．4±86．37で，本例の方が有意に低値を
示した。

2．対照群
運動ニューロン疾患
粒液水腫

7例

同一線稚内核200個あたりでも同様に，本例
で15（7．5％）に対し，運動ニューロン疾患28．7（14％），粒液水陸21（10％），対照群全体で26．4±11．57で，本例の方が有意に低値だった。
一方，約2％を占める本例の変性線経における検出数は，8（4％）と正常筋線経に対し低3例

いずれも女性で，平均年齢は50歳である。
方法

大腿四頭筋で行った筋生検のHematoxyline−
Eosine染色の縦断切片を1000倍にて鏡検し，囲

果値を示し，対照群に対しても有意差を認めた（表2）。

表2 Barr小体の検出数
核2000個あた。
症

例

94＊傘＊

正常線維15＊変性線維 8＊＊対照群

241．4±86．37

26．4±11．57＊p＜0．05＊＊p＜0．01

図2＊＊＊p＜0．001

Barr′ト体
ー319−

同一線稚内
核200個あた。

蓑3

女性DMD発生メカニズム

POSSIBLE EXPLANATIONS OF OCCURENCE OF DUCHENNE MUSCULAR
DYSTROPHY（DMD）IN A FEMALE BY SEVERAL GENETIC MECHANISMS
l．HOMOZYGOUS FOR DMD GENE TO THE MUTATIONIN FATHER AND CAR−RIER MOTHER（Xdxd）
2．TURNERSSYNDROME（XlOAND

MOSAICS）

3．HETEROZYGOUS FOR DMD GENE（Xdx）；RANDOM XINACTIVATION RE−
SULTSIN MOSAICISM
4．X−AUTOSOME TRANSLOCATION AND PREFERENTIALINACTIVATION OF
NORMAL X（X／A）

表4

数的モザイクを伴う女性DMD報告例

Case Age Chromosomalconstitution

Berg et al．（1974）
Bortolinietal．（1986）＋ ＋7︐7t一

Jalbertetal．（1966）yyy
7 67・7・4

Ferrier et al．（1965）

Clinical evidence ofTurner synd．

45Ⅹ0／46XX
45Ⅹ0／46XX／47XXX
45XO／46XX
45XO／46XX／47XXX
45Ⅹ0／46XX／47XXX
45Ⅹ0／46XX

Tsukagoshiet al．（1986）
Uchida et al．（1987）

45Ⅹ0／46XX＊Rokitansky−Mayer−Kuster−Hausersynd．

考

変の主体をなしている可能性の方が，正常Ⅹ染色体の不活化によるものより大きいと思われ按

女性 DMD の発症には，前述したように表る。

3に示す4つのメカニズムが考えられている。

今までに，筋細胞におけるBarr小体に関し

今回の症例では，Turner症候群とそのモザイては，Jalbertら2）がモザイクの女性DMD例

クによるもの，あるいはへテロ接合体で，正常で，さらに Pena ら8）がヘテロ接合体の女性

Ⅹ染色体が Lyon の学説に基き不活化されて発症したものの両者の可能性が考えられる。

DMDで記載はしているが，詳細に検討していⅩ染色体に数的モザイクを認めた女性DMD

今回，我々が試みた方法は，筋細胞が多核細は，我々が検索した範囲では内外に7例の報告

喝であり，Barr 小体の分布などさらに検討を安するが，モザイクによる発症と正常Ⅹ染色体があり（表4）ト6），中でも塚起ら5），内田ら6）のるものは見当らない。

例では，Turner症候群の臨床的特徴をもたなの不活化による発症の区別の一助になるものとい，一見正常な女性の DMD 発症者で，Ⅹ染考える。

色体の数的異常を示しており，今までへテロ接今後，DNA診断や詳細な細胞遺伝学的検索

合体による発症と考えられていた中にモザイクを加えるとともに，症例を重ねて検討していきを有する可能性もあり，両者の区別が問題となることが指摘されている7）。

たい。

今回の結果では，45Ⅹ0／46XX／47ⅩⅩXを有文した本症例で，対照群に比してBarr小体の検献1）Ferrier P，Bamatter F et al：Muscular dyst−

出率が低く，さらに変性線経におけるBarr小rophy（Duchenne）in

体が正常線経に比して非常に低値であったことを考え合わせると，45XOのKaryotypeをもagirlwith

Turners

Syndrome．J Med．Genet．2；38，1965
2）Jalbert P，Mouriquand CL，et al：Myopathie

つ筋細胞が存在し，それが本例での DMD 病
ー320−

progressive de type

Duchenne et mosaiqueXO／XX／XXX：Conid6rations surla genとsedela

丘bre musculaire stri6e．Ann．Genet．

憩と成因に関する研究（杉田班）昭和61年度研究報告書，121，1987
6）内田智子，満留昭久ら：染色体異常（45X／46XX）（Paris）9；104，1966
3）Berg BO，Conte F et al：Duchenne rnuscularを認めた

Duchenne型筋ジストロフィーの保因dystrophyinafemalewitha structurallyabno・者の1例．（会）脳と発達，19；S236，1987

rmalX chromosome．Neurology24；356，1974

7）斉藤深美子，外相 晶：女性筋ジストロフィー患

4）Bortolini ER，da Silva DM et al：Duchenne
musculardystrophyin agirlwith a45，X／46，

者における細胞遺伝学的研究，厚生省，筋ジスト
ロフィー症の臨床，病態と成因に関する研究（砂XX／47，XXX chromosome constitution．Am．

田斑）昭和61年度研究報告書124，1987
8）Pana SDJ，Karpati G et al：The clinical con・J．Med．Genet．25；239，1986
虞，佐野元親ら：X染色体に数的モザイク

sequences of X−Chromosomeinactivation：T）u・の認められた女性Duchenne型筋ジストロフィ

Chenne muscular dystrophyin one of mono−ーの1例，厚生省筋ジストロフィー症の臨床，病zygotic twins．J．Neurol．Sci．79；337，1987

5）塚起

ー321−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告告下咽頭収縮筋の酵素組織化学的検討
班

員

檎

繹

一

夫

徳島大学医学部第一病理共同研究者 田 村 公 一1），藤 井 義 幸2）1）三菱神戸病院耳鼻咽喉科 2）徳島大学医学部第一病理要いる。
嘩下障害の中心となるのは，陛下第2期であ旨

下咽頭収縮筋の構成筋線経は，typel fiberとtype2afiberとに大別された。筋全体では，酸化還元系酵素活性が高く，解糖系は低く，筋疲労抵抗性を示した。

り，この時期において重要な役割を果たす下咽頭収縮筋は，甲状咽頭筋と輪状咽頭筋とから構成されている。解剖学的位置関係から同一範疇におかれている両筋の間には，生理機能面において，明らかな相違が観察されている。そして
嘩下障害患者のうち一部のものは，輪状咽頭筋の切断が有効であるということが，臨床的に知られている。
今回著者らは，一般骨格筋と比較した下咽頭

輪状咽頭筋では，甲状咽頭筋に比べ，typel
Liberの分布比率が高く，typel fiberの線維径が小さく，神経筋接合部が多く認められ，同一筋線維上に複数個の神経筋接合部をもつもの

収縮筋の特徴，甲状咽頭筋と輪状咽頭筋との間にみられる生理機能の相違を説明すべく，下咽頭収縮筋に対して，酵素組織化学的検討を行なった。

時下において重要な役割を果たす下咽頭収縮筋について，一般骨格筋と比較した特徴・甲状咽頭筋と輪状咽頭筋との問にみられる生理機能の相違を説明すべく，酵素組織化学的検討を行なった。

もみられた。これらの形態的相違は，甲状咽頭筋と輪状咽頭筋との間における生理機能的相違を説明しうるものであり，輪状咽頭筋を特徴づけているのは，typelfiberであることが推察
された。
日

的

筋ジストロフィー症において，一般骨格筋と咽頭筋とでは，その障害の程度に差が認められる。筋ジストロフィー症の多くの患者では，咽頭筋が侵されるのは，一般骨格筋が侵されるのより遅く，早期に嘩下障害をきたすことは少ない。これに対し，限・咽頭筋型筋ジストロフィー症では，咽頭筋は外眼筋とともに強く侵され，早期より時下障害をきたすことが知られて材料および方法
材料は，咽頭病変ならびに神経筋疾患を有しない10剖検例（35〜72歳）より採取した下咽頭収縮筋（甲状咽頭筋・輪状咽頭筋）と，比較のために取り出した舌骨咽頭筋である。
筋肉は，筋腹において1cmの幅で舌骨咽頭筋から輪状咽頭筋まで帯状に取り出したが，切片作製上の理由から，いくつかのブロックに分割した。包埋後，液体窒素で冷却したイソペン
タ∵／で凍結し，厚さ10〜15〃mおよび30〃mの連続切片を作製した。
筋収縮系酵素として，myOSin ATPase反応をpH4．35，4．55，4．60，10．7前処置にて行な
い，構成筋線経のタイプ分類を行なった。酸化一322−

還元系酵素として，NADH−TR，SDH，MAG，は，全体的に酸化還元系酵素活性は高く，嫌気グリコーゲン含有量の指標としてPAS反応，的解糖系酵素活性は低かった。
2．筋線維分布比率
各筋につき平均10，000本の筋線経を数え，構成筋線経の分布比率を求めた。
筋線維Ⅰの分布比率は，舌骨咽頭筋25．1±6．6

嫌気的解糖系酵素として phosphorylase，神経
筋接合部に対しAChrE（Karnovsky法）の各
酵素組織化学染色を施行した。
画像計測システムを用い，筋周囲長より算出した等価円直径を，筋線維径とした。
ACh−E と SDH との二重染色を行なった連続切片上で，神経筋接合部を検索した。
結果

1．構成筋線維（14．8〜37，8）％，甲状咽頭筋23．5±2．4（19．5〜26．8）％，輪状咽頭筋77．1±8．2（58．2〜87．6）％であった。舌骨咽頭筋と甲状咽頭筋とでは，分布比率において有意差を認めないのに対し，
輪状咽頭筋では筋線維Ⅰの分布比率の著しい増加が認められた。甲状咽頭筋と輪状咽頭筋との下咽頭収縮筋の構成筋線経は，myOSin ATP
ase活性を基準に，pH4．35前処置で高活性・pHlO．7前処置で低活性の筋線維Iと，pH4．35
で低活性・pHl0．7で高活性の筋線維Ⅱとに分類された。筋線維Ⅱは，pH4．60前処置によっても低活性を示したままであった。
筋線維Iは，NADHrTR，SDHで高活性，
MAGで低〜中等度活性，phosphorylaseで無〜低活性，PAS反応で無〜低反応を示した。
筋線維IIは，NADH−TR，SDHで中等度活性，MAG で高活性，phosphorylase で中等度活性，PAS反応で中等度反応を望した。筋線維

写真1 筋線維Ⅰの分布状態
上段より，舌骨咽頭筋，甲状咽頭筋，輪状咽頭筋

写真2 同一筋線維上の神経筋接合部
数字は切片番号切片の厚さは30／∠m●▲』：神経筋接合部（十）
○△□：

′′

（一）

−323−

境界部においてほ，分布比率の段階的変化を示

一般骨格筋における分類を適用すると，筋線維す症例と急激な増加を示す症例の両方が観察された。

3．筋線維径各筋につき，筋線維型別に100本ずつ線維径を計測した。

Ⅰは typel 丘ber に，筋線維IIは type2a
丘berに相当する。下咽頭収縮筋は，一般骨格筋に比べ酸化還元系酵素活性が高く，解糖系は低かった。このことは，下咽頭収縮筋が急激なェ
ネルギー消費を伴う激しい運動には適さず，緩舌骨咽頭筋では，筋線維Ⅰは36．3±8．9／ m，筋線維Ⅱは46．7±8．4／∠mであり，甲状咽頭筋
では，38．4±8．8／Jm，47．4±7．4／jm，そして輪

徐で持続的な収縮に適し，運動に対する疲労抵抗性を示すわけであり，機能面から見れば，合目的である。

状咽頭筋では，33．2±8．4J上m，47．5±8．3／jm
であった。

輪状咽頭筋切断術を行なった時下障害例の咽頭筋の組織所見では，筋線経の萎縮と問質組織の増加が認められている。限・咽頭筋型筋ジス

各筋とも，筋線維Ⅰは筋線維Ⅱより小さかった。筋線維Ⅱは，3筋の問で有意差を認めないのに対し，筋線維Ⅰは，輪状咽頭筋において他の2筋より小さいことが認められた。
4．神経筋接合部

甲状咽頭筋と輪状咽頭筋との境界部において，神経筋接合部は，輪状咽頭筋側に多く分布していた。輪状咽頭筋では，複数個の神経筋接合部を持つ筋線経が観察されたが，舌骨咽頭筋
・甲状咽頭筋では，、検索範囲においてこのような筋線経を見つけることはできなかった。
考察

嘩下運動は，多くの筋群の巧妙な協調運動により達成されている。安静時の下咽頭収縮筋部
では，輪状咽頭筋部は持続的収縮状態にあり，筋電図上持続放電が認められ，陽性内圧を生み出しているが，甲状咽頭筋部においては，このような状態は認められていない。時下第2期になると，甲状咽頭筋の収縮により飲食物が送られ，輪状咽頭筋は弛緩し，食道入口部を通過す
ると，強く収縮した後，再び持続的な収縮状態になる。死後も輪状咽頭筋の弧直状態が続くことから，その括約筋様の性質が指摘されてはいたが，付着部位を異にしながらも両筋は下咽頭トロフィー症においても，同様の所見が得られており，甲状咽頭筋の収縮力の低下・輪状咽頭筋の弛緩の制限が，嘩下障害を引き起こしたものと考えられる。
輪状咽頭筋は甲状咽頭筋と比べ，Slow 丘ber
である typel丘berの分布比率が高く，typel 丘ber の線維径が小さく，神経筋接合部が豊富であった。筋疲労抵抗性を示すtypel丘ber
が，主として輪状咽頭筋の tonic な収縮を担い，多数の神経筋接合部および同一筋線経における複数個の神経筋接合部が，収縮状態を持続させ，筋電図上の持続放電として観察されるのだと考えられる。そしてこれらのことは，輪状咽頭筋に甲状咽頭筋とは異なる slow motor
unit が存在することを示唆するものと思われる。
形態学的に，甲状咽頭筋と輪状咽頭筋とは区別され，甲状咽頭筋は舌骨咽頭筋に近く，輪状咽頭筋を特徴づけているのは，typelfiberであると推察される。

収縮筋として同一範疇にまとめられ，生理機能にみられる相違を説明しうる形態学的特徴は明らかにされていない。そこで著者らは，正常例における下咽頭収縮筋を組織学的に検討した。
下咽頭収縮筋の構成筋線経は，myOSinATP
・aSe活性を基準に，筋線維ⅠとⅡとに分析され，

−324−

参考文献
1）笠 誠一：下咽頭収縮筋の酵素組織学的研究，耳鼻27：43−59，1981
2）室伏利久，永姓裕美子ら：櫓下障害例における輪状咽頭筋の病理組織学的検討，日気食会報38；283−289，1987

3）CruseJP，Edwards DA et al：The pathology
of a cricopharyngel dysphagia Histopathology
3；223−232，1979

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

先天型筋ジストロフィー症の血管病変
班

員

三

池

輝

久

熊本大学医学部小児発達学

共同研究者 杉 野 茂 人，吉 岡毅，多 久 埜 一

熊本大学医学部小児発達学

蓑1 対 象要旨FCMD

福山型筋ジストロフィー症（FCMD）の生検

ControIs
Case

Caes

W−H

Case

筋組織内小血管の電願的観察および毛細血管の

l．

8mo．F

l．

4mo．M l．

morphometricanalysis（m−a）をおこなった0
電顕的には小血管内皮細胞の水腫様膨化，血小2．10mo．M
3．12mo．M

2．

7mo．M

板の凝集，m−aでは毛細管面積の増大，内皮細4．16mo．F

4．10mo．M

5．19mo．F

5．15mo．F

6．24mo．F

6．16mo．M

胞面積の増大，周囲細胞面積の増大など，すで

2．

2mo．M
6moJM

3．10mo．Fに発表したDMD preclinical stageにおける7．39mo．F

血管の変化とはぼ同様の所見が得られた。本症

8．48mo．Mにおいて徴小循環になんらかの障害が起こっていることが示唆され今後，筋崩壊など原因病理としての関わりについて検討されるべきである

対

ことが示唆される。

象

FCMD患児6例（8カ月，10カ月，12カ月，

日

的16カ月，19カ月，24カ月）の生検筋を用いた。

我々は筋ジストロフィー症の筋病理につい診断が確定できなかった運動発育遅延児8例て，その初期変化は，散在する opaque fiber（4カ月〜48カ月），WerdnigrHo仔mann病2名

ではなくグループを成して存在する壊死及び再をコントロールとした（表1）。

生線経が中心であることに注目してきた1）。つ方

まり血管病変や神経系の関与を否定できないと

法

考え，DMD生検筋組織内毛細血管の変化につ上腕二頭筋より得た生検筋を型通り固定包埋いて検討し，内皮細胞の膨化等の著しい血管病

した後，超薄切片を作成しウラニール，鉛の変の存在を報告してきた2）。今回は，筋病理上二重染色を行った後，電顕（日立H−300）で観類似点の多い福山型先天性筋ジストロフィー症（FCMD）の生検筋組織について電顕的な観察

察し，それぞれの毛細血管の5000倍写真を撮影
しさらに20000倍のプリントとした後，画像解と毛細血管のMorphometric analysisを行な析装置IBAS−2000を用い，血管面積・血管内い筋組織崩壊の撥序を知る手がかりにしたいと

腔面積・内皮細胞面積・周細胞面積を測定し検

考えた。

討した。

−325−

結

められたと同様な小血管（直径25〃m程度）における血小板の凝集を観察した。

果

電顕的な観察では，内皮細胞の浮陸状膨化を中心として DMD preclinical stageの息児に認められたと同様の血管の変化がFCMD生検

毛細血管の morphometric analysisでは，
FCMD の血管面積・内皮細胞面積・周細胞面

筋中にも認められ，その頻度は観察した血管の

ENDOTHELTAL

AREA

14〜31．5％に及んだ（図1）。またDMDに認
ノflll

● C川⊃
（、〔〕rlLl一日，▲ t．・．I11●●†＋．，．▼■、十■

0

￣

事

図1

図3

FCMD：ほとんど結合織で占められた中に未熟な中心核（N）を持つ筋線経と水陸様に膨化した蒼白な内皮細胞（E）を持つ毛細血管が2本認められる。

CAP工LLARY

7

内皮細胞面積：W−H病，コントロールでは年齢ごとに大きな差はなく5−10〃m2の範囲にあるが，FCMDではその2−3倍の値を取り著しく増大している。

PER工CYTE ARE＾

AREA

●−CMD
CトCont．rol」L一付一日

ー●
−・
−1
ーl
ー十
T
㌔工
●−「ト＝】
・「二011Ll→01

▲レトll

l
1

⊥n−1−
；〉

日1
つ

・・ヘgefYP司I S）

Age（Ye8rS）

図2 毛細血管面積：コントロールでは1歳頃をピークとその後の面積の増大は見られないがFCMDではさらに増大幌向を示す。

図4

ー326−

周細胞面積：FCMDでは1歳前に既に著明な増大傾向が見られる。

蓑2

MORPHOMETRIC ANALYSIS OF CAPILLARYDIMENSIONS

ca，illa，，area Endothelialarea 監慧IH Luminalarea Pericytearea
叩2叩2

Ca聖霊孟rea

FCMD（n＝159）

21．65±0．81

14．88±0．68

68．5±1．55

Control（n＝238）

12．78±0．41

6．78±0．28

W−H dis．（n＝59）

9．10±0．44

5．87±0．40

54．3±1．34
64．6±2．49〃m2

叩2

6．76±0．40

2．25±0．13

6．00±0．29
3．22±0．28

1．01±0．05
0．72±0．06＋Valuesindicate mean±S．E．
■Observationsforcapillaries

obtainedfrom8children

withhypotonia，6patientswithCongenital

muscular dystrophy and2patientswithWerdnig−Hoffmanndisease・＊Capillaryarea

represents

the

sum

of

the

endothelialandluminal

areas・

債がコン1トロール群に比して著しく大きいこと

循環の問題を再度注目すべきであることを示唆が分かった。しかし血管内脛面掛はFCMD一していると思われる。その裏付けとして筋ジス

対照問で有意差を認めなかった（表2）。各症例

トロフィー症において，これまで私達が述べて別にグラフに表してみると①血管面積では，

きたようにFCMDおよびDMDの初期筋病

対照例が1才半ばまで加齢とともに増大してい症例は1才以前からか理像がグループ壊死・再生であることに加え，DMDにおいて血管内凝固に対する線溶系の関なり大きい（図2）。②内皮細胞面債は，FC−与が示唆される plasminogenの異常が認めら

MD症例が対照例より各月齢で明らかに広いれること8）や血管内皮細胞にも筋細胞同様に多るのに対して，FCMD（図3）。③周細胞面積は，FCMDの方が著し

くの収縮蛋白が認められそれらはミオシンやアく広い（図4）。以上の結果より

FCMDにおクチン線経などに煩似していること9）をあげな

いても DMD と同様の血管の変化が早期よりければならない。最近Kunkelら10）はDMD

起こっていることが明らかとなった。

においてdystrophinという蛋白の欠損がその本体であろうことを報告したが，カルシウムに考察ょり regulateされ筋小胞体部に存在し筋収縮

これまで私達はDMD preclinical stage にの引き金的役割をもつと想像されるこの蛋白のおいて生検筋中の小血管が①内皮細胞の水腫

欠損がどのように筋崩壊につながるのかの理解

様の膨化，②毛細血管面債の増大，③血管周はまだ解決されたとは言えない。もしこの収縮

囲細胞面積の増大，（参血小板の凝集，などさま蛋白が小血管の内皮細胞にも含まれているとす

ざまな変化を示すことを報告した2）。今回FC・
MDにおいても DMD とはば同様の小血管の血管の変化は実験的セロトニンミオパチーで認変化が認められることが明らかとなったがFC・

められており11），私達も実験を行い筋組織崩壊

MDにおいて特に内皮細胞面積と周細胞面積と血管変化がDMD preclinical stageにおけがコン1トロールに比して極めて大きいのが特徴る筋および血管変化と極めて煩似していること的である。しかもこの変化が1歳前の患児にすを確認した12）。たとえ筋ジストロフィー症におでに著しい点は注目されるべきであると考えられる。これまで筋ジストロフィー症の原因病理

ける血管の変化が何かによる二次的変化だとしとして血管の異常による微小循環障害をあげた

響を否定することはできない。今後血管作動性

論文は多い3￣5）がいずれもこの説を支持する確物質の働きや血管内皮細胞における収縮蛋白へかな証拠を得るに至っていない。また血管の形の組織化学的アプロ′−チ等を通して筋ジストロ

態学的異常を認めたとする報告もその変化を二フィー症発症への微小循環系の役割について更次的なものとして注目しなかった6，7）。今回のに研究が必要と考える。

ればどうであろうか。これまで筋組織の崩壊とても微小循環障害が筋の再生・成熟に及ぼす影

私達の研究は筋ジストロフィー症における微小
−327−

文

muscular

献dystrophy．Ⅰ．Lightandelectronmi一

CrOSCOpic observationsin restlng muSCle．Neu−

1）MiikeT：Maturationaldefectof regenerating

rology27；861−868，1977

muscle丘bersin caseswith Duchenne and con＿8）ShomuraI，NagaoN，SawadaY．：Plasmapla−

genital muscular dystrophies，Muscle Nerve

Smininhibitorsin Duchenne−tyPe prOgreSSive

6；545−552，1983

muscular dystrophy．Biochem Med33；350−
361，19852）MiikeT，SuginoS，OhtaniY，TakuK，Yoshi＿

Oka K：Vascular endothelial cellinjury and9）DrenckhahnD，WagnerJ．：Stress丘berinthe

platelet embolismin Duchenne muscular dyst−

Splenic sinus endotheliumin situ：Molecularrophy at the preclinical stage．J NeuroI Sci

StruCture，relationship to the extracellular ma−

82；67−80，1987

trix，and contractility．J Cell BiollO2；1738−

3）EngelWK：Musclebiopsiesinneuromuscula，

1747，1986

diseases・PediatrClinNAm14：963−995，1967

10）Hoffman EP，Michael−Knudson C，Campbell4）MendellJR，EngelWK，DerrerEC：Duchenne

KP，Kunkel LM．：Subcellular fraction of dy−

musculardystrophy：functionalischemiarepro・

StrOphin to the triads of skeletal muscle．Na−

ducesits characteristiclesions．Science172；

ture330；754−758，1987

1143−1145，197111）Munsat TL，Hudgson T，Jolmson MA．：Ex・

5）ParkerJM，MendellJR．：Proximalmyopathy

perirnentalserotoninmyopathy．Neurology27；

induced by5rHT−imipramine simulatesDuch−enne dystrophy．Nature247；103−104，1974

772−782，1977

12）三池輝久，鳴神 浩，吉岡 毅：実験的セロトニ

6）JersalemF，EngelAG，GomezMR．：Duchenne

ンミオパチ一，厚生省神経疾患研究委託費，筋ジdystrophy・l・Morphometric study oE muscle

ストロフィー症モデル動物の開発に関する研究，

microvasculature．Brain97；115−122，1974

昭和62年度研究報告書．

7）KoehlerJ．：BloodvesselstructureinDuchenne

ー328−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

福山型先天性筋ジストロフィー症における免疫組織化学的検討
班

員

福

山

幸

夫

東京女子医大小児科

共同研究者 岡 田 典 子1），大 沢 真木子1），鈴 木 陽 子1）
宍 倉 加代子1），斎 藤 啓 子1），笠 島
武2）1）東京女子医大′J、児科 2）東京女子医大第二病理

要

旨福山型先天性筋ジストロフィー（FCMD）24
例の筋組織内浸潤細胞の免疫組織化学的検索を
生検筋組織を用いて試みた。その結果，leuco−
cytecommonantigen（LCA），MT−1陽性細胞は24例中19例にみられた。免疫グロブリン陽性細胞を有する例は22例中4例，補体・補体レセプターは検索した4例全例のリンパ球や細網細胞表面に陽性であった。コントロール筋では細胞浸潤はなく，多くの反応は陰性であった。
FCMD においては，筋組織内にリンパ球，細網細胞やマクロファージの浸潤細胞が存在する症例があり，病期の進行につれて炎症性組織表例17例，非典型例7例）の生検筋を検索した。
生検時年齢は5カ月から8歳5カ月で，男児9
例，女児15例であった。コントロールとして，明らかな筋病変を認めえなかった4例（3カ月から3歳8カ月）の生検筋組織を用いた。筋組織の採取部位はすべて大腿四頭筋である。
検索方法
1．形態学的検索
凍結組織とし，通常の方法で，H−E 染色を行ない，光政的に観察した。ホルマリン固定組
織も同様に検索した。また，電顕的にも観察をおこなった。

2．免疫組織化学的検索
1）パラフィン切片による検索
モノクローナル抗体である1eukocyte com−

現が消退していくものと考えらる。
はじめに

monantigen；LCA，panT；MT−1・mOnO−

福山型先天性筋ジストロフィー（FCMD）は常染色体性劣性遺伝性疾患である。本症の病因として炎症を主張する立場から，胎内感染説があるが，生検時の筋組織内には炎症反応をみないとする報告が多い。そこで，本症患者筋組織

cyte・granulocyte；LeuMlを用い，酵素抗体

内浸潤細胞の有無を確めるために，形態学的ならびに免疫組織化学的に検索した。

2）凍結切片による検索

間接法にて免疫染色した。またはheavy−Chain
及びlight，Chainの免疫グロブリンと1ysozy−meの局在をそれぞれのポリクローナル抗体を用いPAP法，ABC法により免疫染色した0モノクローナル抗体（pan B；Bl，Pan T；
Leul，SuppreSOr／cytotoxic T；Leu

2a，

検索症例

helper／inducerT；Leu3a，NK；Leu7，OK

1972年から1987年までの間に，東京女子医科

Ia，HLA−DR），補体成分，補体レセプターを一大学小児科でFCMDと診断された24例（典型

次抗体として，酵素抗体間接法で検索した0ま−329−

た，免疫電麒的にも観察した。
血清及び抗血清の特異性については，すでに報告したごとく確かめられている。

思われる細胞の結合織への浸潤をみたものは，
標本では24例中21例であった。うち7例では，変性した筋細胞の核と必ずしも区別し難いものであった。細胞浸潤のはっきりしない3例では，

結果

1．形態学的検索

筋線経がほとんど消滅し，結合織および脂肪組織によって置換されていた。電顕的には，結合FCMDにおいて，HrE染色にてリンハ球と繊内にリンパ球，細網細胞やマクロファージ等の細胞が認められた。コントロール筋には，浸潤細胞は認められなかった。

胞浸潤の有無およびそれらの細胞性格につい2．免疫組織化学的所見
LCA陽性細胞（Figurel）あるいはMT−1性筋線維細胞と，リンパ球・細網細胞・マクロ陽性細胞（Figure2）のいずれかが陽性であった症例は，2歳未満例により多く，Leulは2
歳未満全例にみられ，Bl 細胞に比し多い傾向

易ではなかった。免疫組織化学的には，増生しを示した。Leu2aとLeu3a陽性細胞は数に著しい差は認められなかった。浸潤細胞は en−
domysiumやperimysiumにわずかに散在し，一部は集族してみられ，筋炎で一般にみられるような著明な所見ではなかった。免疫電顕的にの中には，モノクローナル抗体に対する反応性て，免疫組織化学的に検索した。光顕的には変ファージ等の浸潤細胞との鑑別は，必ずしも容たendomysiumの結合織に，円形細胞が比較的少数ながら分布していること，そしてそれらや形態からみて，Bリン㌧ペ球あるいはTリンパとしての性格を表現する細胞が存在することが確かめられた。
森ら1）は，組織学的に炎症性細胞の存在を認めた特異なFCMDの2同胞例を報告した。

は，Leu2a（Figure3），Leu3a（Figure4），
Leu7，BlそしてOKIaは，いずれも浸潤す
るリンパ球表面に陽性反応を呈した。免疫グロ
ブリンは，筋組織内に存在するリンパ球と形質細胞様細胞に陽性な反応を示したが，その細胞数は少なく，陽性例も2歳未満の3例のみであった。Clq，C4などの補体は，一部の症例にみられたが，必ずしも全て均一な反応をしめさなかった。二次的経路成分は，ほとんどみとめら

Arahataら2）は，筋疾患における浸潤細胞について検索し，Duchenne型筋ジストロフィーにも炎症性細胞を認める報告をしている。
FCMD

うとともに筋線経の変性消失は著しくなり，炎症性細胞は見出だし難くなる。FCMDにおける炎症に関連した免疫応答の有無を確かめる目れなかった。しかし，生後3ケ月の最年少例では，補体成分がもっとも多く証明された。コントロールにおいては，ほとんどすべての抗体に陰性の反応を示した（Table）。
考では，年少例の筋組織内に浸潤細胞がより明瞭にみとめられる傾向を示し，年を追的で，補体と補体レセプターの存在を調べたが，一部の例で結合織内で補体を介した免疫反応があることが考えられた。しかし，これらは2歳未満のFCMDであった。FCMDにおいて，リンパ球・マクロファージ系での相互関係が，免疫グロブリン産生に関与している可能性，あ察

今回，著者らはFCMD筋組織への炎症性細るいは筋障害に補体が関与している可能性は否

Table Result
a
3

u
e

L

u
e

a
2

L

Bl
＝±

OKIa
†＋

／
3

5

／4

6／6

＊
0

／2

1／2

／

0

0

0

0

≠作 ＊ β6．40

仙川 ＊ 〃

5

4

5

相川∵〃乃

9

帖ハ〃ハ∵〃C

Leul

十代 ＊ 〃

l

T
M

A
C
L

C
M
︒
諾
血

F

Leu7

A HLA−DR
±

l

3

4／4

l

0
0

＋ハハ〃

0

−331−

0

0

＊：nOt eXamined

4

1

0

±：rare，十：mild，≠：mOderate，‖：manyin a positive casenumber of positive cases／number of examined cases＋八∵ハ∵〃

3

0

0

十ハハ〃乃

3

l

0

0

＋ハハ〃乃

l

3

0

＋ハハβ

3

0

＋ハハ〃乃

0

Control：

l

≧2Y

l

3

＜2Y

＋ハハβ

FCMD：

1／2

定できない。
以上，FCMD

前面に表れると考えられる。これらのことは，病因は依然として不明であるが，少なくとも一部の症例では，発症・経過の今後，同一症例について経時的に検索することができれば，より明らかになるだろう。

いずれかのなかで炎症あるいは免疫応答が存在したことを示す所見が認められた。これらの所見が全例ではなく，一部の例にのみ認められたことから，本症における炎症・免疫過程の関与のしかたが均一でないと考えることもできる
し，また本症が原因を異にし表現型が同一である異質な症候群と考えることもできよう。しかし筋の炎症性あるいは免疫応答性所見の陽性例

参考文献
1）森 秀生，小国弘量，大沢矢木子ほか：CTスキャンで広汎な大脳自質低吸収域と非典型的な筋生検を皇した先天型筋ジストロフィー症（福山型）の2同胞例，脳と発達12：544−553，19802）Arahata K，Engel AG：Monoclonal antibody
analysis of mononuclear cellsin myopathies・
Ⅰ：Quantitationofsubsetsaccordingtodiagno・

は2歳未満例に多く，2歳以上の例には概して

sis and sites of accumulation and demonstra−

少ない幌向をみることは，炎症過程が病初期に

tionand counts ofmuscle丘bersinvaded by T

のみに活発であり，加齢とともに減弱し，組織学

cells．Ann Neurol16；193−208，1984

的には筋線経の退行変性と結合織の置換のみが−332−

筋ジストロフィー症遺伝，の疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書「呼吸筋セントラルコア」の電顕的研究
班

員

石

原

博

幸

国立療養所東埼玉病院

共同研究者 宮 川 雅 仁，五 味 慎太郎
儀 式 三 郎， 青柳 昭 雄
国立療養所東埼玉病院

1979年にDMDの横隔膜に「呼吸筋のセントラルコア」を発見して以来，横隔膜および肋間筋の組織化学的検討を行ない発表してきた。その結果，このコア構造は横隔膜だけではなく，肋間筋にもみられ，さらには他の神経節疾患呼吸筋，そして一般呼吸不全患者呼吸筋にも同様の横隔膜コアである。横断面を示している。図2には16歳で死亡した DMD の廣隔月莫コア縦断面を示す。国を見れば理解できるように，コア部は一様の物質ではなく，amOrphousの構造を認め発表してきた1，2）。今回は13例の神経筋疾患および呼吸不全患者の横隔膜を竜顔的に観察し若干の知見を得たので報告する。
対象と方法
対象は DMD 9例（平均年均は18．7±2．6歳），ネマリンミオパテー（1歳女児），肺線維症（58歳女），肺結核（71歳男），肺化膿症（86歳男）の計13例の剖検横隔膜である。何れも何らかの呼吸不全が死因となった。方法は，剖検時に採取した横隔膜小片を2．5％グルタルアルデ

図1

21歳DMDの横隔膜
コアの横断面を示す。

ヒドにて固定し，2％オスミウム酸で後固定後エボン樹脂に包埋した。超薄切片を酢酸ウラニ
ルとクエン酸鉛にて染色後，Hitachi600Aにて
観察した。
結

果

同時に採取した組織化学標本では全例に「呼吸筋のセントラルコア」が観察された。コア構造は神経肺疾患と他疾患では組織および組織化
学的に同一の性質を有していた。
電麒検索では，全例に図1に示すようなコア構造が観察された。図は22歳で死亡したDMD−333−

図216歳DMDの横隔膜
コアの縦断面を示す。

な物

図は16歳DMDの横隔膜
コアとZ帯の連続性が認められた。

図5
上段は悪性症候群の上腕二頭筋，下段はDMD（図2，3と同一症例）
Z Band streamingを示す。

図419歳DMDの横隔膜
丁管中にラソタソが入っているが，コア部には認められない。（矢印はT管）

を報告した3）。今回の電顕観察でもコア部はZ帯と同様の電子密度を持っており，免疫組織化学的研究結果と一致すると考えられる。その他，コア部にはミトコンドリア，T管，また nons−

質で満たされており，それらはZ帯と同様の電子密度を持つ場合が多かった。図2におけるコ

pecific estrase活性を欠くところからおそらく
筋小胞体をも欠いていると思われた。

ア辺縁部を詳細に観察すると，コアの起点またコアの形成過程は，Z帯からZ帯へとサルコ

は終点はZ帯であることが推定された。図2とメア単位で進行することが推定されるが，これ同じ症例の他部分でも図3のように同様の所見は四肢骨格筋でよく観察される Z band strea・を得ることができた。
次にtracer としてランクナムを固定液中にming の所見に酷似していた。図5は，悪性症候群患者の上腕二頭筋にみられた Z band

入れ，T管を鑑別しやすくして観察すると図4

streamingであるが基本的には図2や図3でみのようにコア部ではT管を欠いていた。

られた所見と同一であり，コアはこの stream−考

ingが集合して出来上がるのではないかと考えられる。

案

すでにわれわれは，杉田，清水らと協同で免またコア内の物質はZ帯物質が増加した結果

疫組織学的にコア部を検討し，ミオシンやアクの集積物なのか，ミオシンやアクチンが消失しチンのモノクロナール抗体では染色されないた結果Z帯物質のみが残存したという2つの可が，αAaCtinin，Z蛋白，デスミンなどのZ帯物能性が考えられる。元来，Z帯はミオシンやア質に対する抗体では染色性が保たれていたこと

クチンに比べると破壊されやすい場所であるこ一334−

とを考慮すると前者の考え方が正しい可能性がstreamingが集合し成長して行くちとによるの強いが確証はまだない。

ではないかと想定された。

結論

13例の呼吸不全死亡例（DMD

文

9例，他にネ

マリンミオパチ−，肺結核，肺線維症，肺化膿症1例づつ）で剖検時採取した横隔膜を電顕的に検討した。その結果，従来より報告してきた「呼吸筋のセントラルコア」は電顕的にZ帯と同じ電子密度を持つ構造であり，他疾患に観察される

Z band streamingの所見と酷似しており，コアの形式はサルコメア単位の Z band

−335−

献

1）石原博幸，井上 満ら：横隔膜筋にcore構造を認めたDuchenre型筋ジストロフィーのl例，神経内科12；495，1980
2）石原博幸，宮川雅仁ら：筋疾患と呼吸筋，呼吸6；1356，1987

3）石原博幸，清水蹄久ら：呼吸不全における呼吸筋
病理．一組織化学および免疫組織化学的所見−，
日本胸部臨床 投稿中．

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告告Distalmyopathywithrimmedvacuoleの末栴神経病理所見
班

員

松

岡
幸
彦
名古屋大学神経内科

共同研究者 今 村 一 博，古 池 保 雄，本 田
杉 村 公 也，高 橋仁

昭名古屋大学神経内科

験し，末梢神経障害の病態を検討するためにj排要旨

腹神経生検を施行したのでその病理組織所見を今回経験したdistalmyopathywith rimm−

報告する。

edvacuoleの2症例で両下肢遠位部に中等度の症

振動覚低下を認め，また筋電図で neurogenic

例patternが四肢筋にdiffuseに認められた。生症例1 34歳，男性。（名大149−97ト8）

検排腹神経の形態計測分析では，2症例とも有髄線経の減少，小径有髄線経の軸索萎縮，大径

主訴：歩行障害。

有髄線経の髄鞘の非薄化が軽度ながら認められに類似疾患を認めない。

た。ときほぐし線維法では，2症例とも seg−mentalremyelinationの割合が増加していた。

現病歴：26歳頃から走りにくいのに気付く。
27歳から下肢脱力が進行し，30歳頃には階段が1例では axonal degeneration の所見も認め

昇りにくくなり，33歳からsteppagegaitとなられた。この所見は軽度であるがaxonの障害る。

家族歴：両親はいとこ結婚であるが，家族内とそれによるsecondarysegmentaldCmyelina−

現症：知能正常。脳神経に異常なし。深部反ti。nの所見と考えられる。もし同様の病変が射は両側biceps−3，triceps−2，PTR O，ATRl。病的反射なし。知覚障害は両下肢遠位部で振motor neuronにも存在すると仮定すると，それが筋電図，筋生検所見でのneurogenicな要
素に反映されているとも考えられる。
はじめに
1978年水澤らl）によって提唱されたdistal

動覚中等度低下。筋萎縮は頸筋，両側肩甲部，手指，大腿屈側，下腿に認められ，同部に筋力低下も認める（図1）。
検査所見：血清CK326IU／J（20〜100）。乳酸 21。ピルビン酸1．0。EMG では収縮時にるが2）3），その撥序を明確に説明したものはない

highamplitude potentialを，安静時にposi−tive sharp wave を四肢筋に diffuse に認めた。NCVは正常範囲。SEP，ABR，VEP，EEG
はいずれも正常。下肢 CT では大腿部で屈筋群に著明な筋萎縮を認め，伸筋群との間に筋萎縮の解離がみられた。下腿では屈筋群，伸筋群ともに障害されていた（図2）。筋生検ではように思われる。今回，DMRV

Gomorimtrichrome変法において筋線経の大小

myopathy with rimmed vacuole（以下DM−
RV と略す）は，その臨床像と筋生検所見から
distalmyopathy と呼ばれる疾患群の中でも特異な一群を形成している2）。このDMRVに筋
電図及び筋生検所見でneurogenicな要素がみられることはすでに数多くの報告がなされていの2症例を経ー336−

図1 症例の全身像
1：症例1 2：症例2

図2 下肢CT像
1：症例1．大腿中央部 3：症例2．大腿中央部
2：症例1．下腿部
4，症例2．下腿部2症例とも大腿部で屈筋群に著明な筋萎縮を認め，伸筋群との間に筋萎縮の解離がみられた。下腿では屈筋群，伸筋群ともに障害されていた。

不同，中心核増多，多数のrimmedvacuoleを，
NADH−TR染色ではtypeI丘beratrophyを認めた（図3）。
症例2 34歳，女性。（名大161−845−8）
主訴：歩行障害。
家族歴：特記すべきことなし。
現病歴：27歳頃から下肢遠位部脱力で発症。

しだいに下肢近位部も障害さオ1，31歳頃から階段が昇りづらくなる。32歳からは両手の脱九
筋萎縮も出現。33歳からすり足歩行の状態となる。

現症：知能正常。両側感音性難聴あり。深部
反射は両側とも biceps−3，triceps−3，PTR−1，ATR−3。病的反射なし。知覚障害は雨下−337−

図3 症例1筋生検所見
a：HE染色筋線椎の大小不同，中心核の増多を認める
b：Gomoritrichrome変法
多数のrimmed vacuoleを認める。
C：NADH−TR染色
Typelfiber atrophyを認める。

壬三二二三二二二二三■ミ＿f三千二才善哉
図4 症例2筋生検所見
a：Gomori trichrome変法
筋線経の大小不同，中心核増多，rimmed
vacuoleを認める。
b：NADH−TR染色
TypeII丘ber predominanceを認める。

C：ATPase染色（pH9．5）
Smallangular丘ber，Smallgroup atrophyを認める。

肢遠位部で振動覚中等度低下。筋萎縮は頸筋，
両側上肢遠位部，大腿屈側，下腿に認められ，同部に筋力低下を認めた（図1）。
検査所見：血清CK193IU／l。乳酸27。ヒ
ルビン酸0．4。EMGでは症例1と同様の所見

を四肢筋にdiffuseに認めた。NCVは正常範囲。SEP，VEP，EEG はいず九・も正常。ABR
では両側性に末梢性の障害が示唆された。下肢CT像では症例1と同様に，大腿部では屈筋群と伸筋群の間に筋萎縮の解離がみられ，下腿筋−338−

は屈筋群，伸筋群ともに障害されていた（図2）。
筋生検ではGomori trichrome変法において
筋線経の大小不同，中心核の増多，rimmed
vacuole の存在に加えて grouped atrophy，
smallangulated長berが認められた（図4）。
rimmed vacuoleの電顕像では，Fukuharaら4）の報告と同様にmyeloidbodyを認めた。
末梢神経病理所見
対象および方法：孤発性 DMRV であるこの2症例に対して排腹神経生検を施行し，形態は横軸（Rl）に線維直径を，縦軸（C2）に軸索の裏門率を示す。2症例とも小径線経で軸索の真円率の低下，すなわち軸索萎縮が認められた。図7−Bは横軸（Rl）に線維直径を，縦軸（Dl）に髄鞘の厚みを示す。大径線経にわずかに髄鞘の罪薄化が認められた。
表1にこの2症例のときほぐし線維所見を示す。いずれも segmental remyelinationの割合が増加していた。症例2では axonal dege・nerationの所見も軽度に認められた。

計測分析を行なった。さらにときはく・tL線維法による検討，電顕的検索を行なった。
結果：生検誹腹神経の Epon 包埋 toluidin
blue染色による組織像を図5に，有髄神経線
維直径ヒストグラムを図6に示す。2症例とも大径，小径有髄線経の減少を認めた。又，小径有髄線経では軸索萎縮が，大径有髄線経では髄鞘の非薄化が認められた。Schwann cell胞体内の汀一granuleも相対的に増加していた。
形態計測分析の結果を図7に示す。図7−A

3000

2000

1000

0

…二了
ASAK仙

3000

2000

1000

0

ト∴」

3000

2000

1000

0

図5

生検誹腹神経組織像（Epon包埋
toluidin blue染色）
小径有縫線経の軸索萎縮及び大径有髄線経の髄鞘の罪薄化を認める

図6 有髄神経線維直径ヒストグラム
2症例とも軽度であるが，有髄神経線経の減少を認める。

蓑1 ときほぐし線維所見
2症例ともsegmentalrernyelinationの割合が増加していた。
一部axonaldegenerationの所見も認められた。
Normal Axonal Axonal Segmental Segmental
Segmental
appearance degeneration regeneration demyelination remyelination de・＆remyelination
％
％
％
％
％
％

H．A．

74

2

0

1

23

M．0．

83

0

0

0

17

0．5

0

0

6

CONTROL

＞90

−339−

H＿iJ．山1

N＝

186

t＝

6．551

t95）i l．瑚
有意差あり
t9釣 2．588
有意差あり
8．8

Rl

15．8

〔H＼u∋0

8＝
b＝

2．4湖7
52．9僻9r＝0．38318

N＝＝

322

t＝

5．753

t妨之 1．968
有意差あり
t99：； 2．5∈氾
有意差あり
15．8

n
U
■
−

5 6 nU

調慧

㌍♭ ド

8

N三

793

t二

2．153

▲tS6％

1．968

有意差あり
t的て 2．5∈娼

有意差なし
．mO

Rl

15．8

図7−A 末楷神経形態計測分析
横軸（Rl）に線維直径を，縦軸（C2）に軸索の裏門率を示す。
2症例とも小径線経で軸索の真円率の低下，すなわち軸索萎縮が認められた。

末梢神経の電子顕微鏡所見では，Schwanncell内の 7；−granuleは正常でも認められる
zebra body と形態的な相違は認められなかった（図8）。
考

reinnervation の所見が筋電図上指摘されている。Desmedt ら5）は筋線維上に focal necro・
sisが生じ，end plateを含まないdistal部分が除神経に陥り，fibrillation potential，POSitive察

DMRVに筋電図及び筋生検で neurogenic
change が認められることはすでに数多くの報告がある。Duchane型筋ジストロフィー症，多発性筋炎など他の筋疾患でも denervation，

Sharp waveなどの自発放電を生ずることを実験的に証明している。DMRV でもこの focal
necrosisと同様の機序が起こっている可能性は否定できない。一方，福原ら6）はDMRVの神

−340−

a＝

0．2t怜24b

8．01771「＝

8．87320

N三

186

t宣

24．38dt！転宅 1．澗
有意差ありt∈鶴 2．5胡
有意差あり
0．0

Rl

15．8

OI⊥D〕

a＝

8．19519b三

8．16273r＝8．84361

N＝

芸≧6

t三

28．279t95Ti l．湖
有意差あり
t貯；2．588
有意差あり
15．6

∂＝

8．2拡6

b三

色．81817「＝

8．9耶97

日＝

819

t＝＝

61．934

tSらち

1．968

有意差あり
t9釣 2．588
有責差あり
8．8

Rl

15．8

図7−B 末梢神経形態計測分析
横軸（Rl）に線維直径，縦軸（Dl）に髄鞘の厚みを示す。
2症例とも大径線経にわずかに髄鞘の罪薄化を認めた。

経筋接合部を電麒的に観察し，形態計測分析を行なったところ，軸索終末の踵大，pOSt Synap−
ticareaの減少などを認め，その発症機序に神経性因子が関与していることを示した。一方，知覚系に関しては，最近Borgら7）はWelan・
der型distalmyopathyll例全例に温覚障害を中心とした知覚障害を認め，この疾患にperip−
heralsensory neuropathyが存在する可能性を示唆している。我々が経験した DMRV 2
症例は，表在覚に明らかな異常は認められなかったが，ともに両下肢遠位郡で中等度の振動覚低下を示していた。そこで末梢神経障害の病態を検討するために排腹神経生検を施行したところ，形態計測分析では2症例とも軽度の大径，
小径有髄線経の減少，小径有髄線経の軸索萎
縮，大径有髄線経の髄鞘の井薄化が認められた。ときはく・し線維法でも2症例ともsegmen−
talremyelinationの割合が増加しており，1例には axonal degeneration の所見も認められた。この所見は軽度ではあるがaxonの障害と−341−

図8 末栴神経電顔像
Schwann ce11胞体内に zebra body の増加を認める。

それに伴う secondary segmental demyelina−2）水澤英洋，豊倉康夫：遠位性ミオパチ一，神経内科20；555，1984

tionの所見と考えられる。このような所見の場
合，neurOnal soma

であるganglion cellにprimaryの病変があるのか，aXOl一に限局した障害があるのかほ断定できないが，aXOn を含
めたganglion cellの障害が存在することも否定できない。さてこの2症例はともに筋電図上
neurogenicchangeが強く，1例では筋生検所

3）吉良潤一，藤井直樹ら：筋線経に著明な空胞変性を伴う distal myopathyの一病型，自験6症例の検討，臨床神経，22；594，1982
4）Fukuhara N．Kumamoto T et al．：Rimmed
vacuoles，Acta．Neuropathol．（Berl．），51；229，
1980

5）DesmedtJ＆BorensteinS：Relationshipofspon・

見でもneurogenicと考えられる所見が混在し

taneousfibrillation potentials to muscle丘berていた。もし排腹神経で認められたと同様の病

segmentationin human musclar dystrophy，

変が motor neuron にも存在すると仮定する

Nature，258；531，1975と，前角細胞の障害が予想されそれが筋電図，

6）福原信義，熊本俊秀，高守正治：遠位型ミオパチ

筋生検所見でのneurogenicな要素に反映され一における神経筋接合部の電顕的，形態計測的研ているとも考えられる。

究，厚生省「神経疾患研究委託費」紡ジストロフ
ィー症の臨床，病態と成田に関する研究，昭和60

文

献年度研究報告書，189，1986

1）水澤英洋，中野今治ら：筋線経に高度の空胞変性を伴ったdistal myopathyの一癖型，神経内科

7）Borg K，BorgJ et al：SensoryinvoIvement
in distalmyopathy（Welander），J．Neurol．Sci．，
80；323，1987

12；40，1980

一342−

筋ジストロフィー癌の退伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

神経筋疾患骨格筋生検標本における中心核の出現頻度
班

員

佐

功

橋
愛知医科大学第四内科

共同研究者 衣 斐
古 閑達1），土 星 一 郎1）寛2），松 岡 幸 彦3）1）愛知医科大学第四内科 2〉藤田学園保険衛生大学医学部神経内科 8）名古屋大学神経内科

要羅病期間および生検時の年齢などとの相関を比較検討した。

旨

神経筋疾患生検筋952筋について中心核の疾
患別出現頻度および各疾患の羅病期間などの臨床所見とを対比検討し次の結果を得た。
CentronuclearmyopathyおよびMyDでは疾患特異的な中心核の高度の増加を示した。
中心核の出現頻度はPM では躍病期間とDMDでは年齢と正の相関を示した。
平均罷病期間と中心核の平均出現率とは筋疾
患，神経原性疾患にかかわらず正の相関を示し，中心核の増加は各疾患の慢性進行性の臨床経過を反映するものと考えた。
中心核の出現頻度の正常上限は2％が妥当であると考えられた。

対象および方法
対象は過去20年間のおもに愛知医科大学第四内科および名古屋大学神経内科研究室での筋生検標本952筋について，各標本につき横断面の顕微鏡拡大下にて200本以上の筋線経にしめる
中心核を持つ筋線経の比率を算出した。検索した神経筋疾患の症例数の内訳は筋原性疾患として多発性筋炎（PM）75，MyD45，肢帯型進行性筋ジストロフィ，（LG）27，Duchenne型
進行性筋ジストロフィー（DMD）22，位カリ
ウム性ミオパチー（Hypo K）14，Kearns−Sa・

yre症候群（KSS）14，rimmedvacuoleを伴う遠位型ミオパチ〜（Dist M RMV）13，急

目

的筋生検標本において中心核の出現は通常筋原性変化の指標とされ，myOtOnic dystrophy（MyD），CentrOnuClearmyopathy（myotubular
myopathy）では著明に中心核が増加する。いっほう球脊髄性筋萎縮症（BSMA）のように慢性進行性に経過する神経原性の筋萎縮症においてもMyDやcentronuclearmyopathyに比しその頻度は軽いが中心核の増加が見られる1）。
今回我々は952例の筋生検標本を観察して，中心核の出現を定量化することを目的とし，各神経筋疾患における出現頻度の算出をより多数症
例間で比較し，また臨床所見として生検までの性横紋筋壊死（Acute Rhabdo）13，甲状腺機能冗進症に伴うミオパチー（Hyperthyroid）
10，先天性筋ジストロフィー（CongPMD）10，
甲状腺機能低下に伴うミオパチー（Hypothyr−oid）9，顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー（FSH）8，CentrOnuClearmyopathy5，神経原性疾患として筋萎縮性側索硬化症（ALS）70，BS−
MA20，多発性神経炎（PN）22，脊髄性筋萎縮症（SPMA）16，CSAmyotrophy12，結節性動脈周囲炎（Periarteritis Nod）11，若年上
肢一側性筋萎縮症（JUMA）9，Guillain−Bar−
rg症供群（GBS）9，その他として脊髄小脳変性症（SCD）38，重症筋無力症（MG）27，先天−343−

性hypotonia20，強皮症（PSS）6，DMD家族
6，司6gren症候群（SjS）5などであった。そでは中心核の頻度が正常範囲3％以内の症例も見られた。また，慢性に経過する LG，FSH，
Dist M RMV においても各々23．8％，10．8％，18％と中心核が増加しており，いっぽう急性経過をとったHypo K，Acute Rhabdoではその出現は各々 4．9％，2．2％と軽微であった（図1）。

して生検時の年齢および羅病期間が判明した症例については中心核の頻度との相関を疾患別に検定し，さらに各疾患の平均躍病期間と中心核の平均出現頻度との相関を検討した。
結

果

次に神経原性疾患についてみると BSMA，
SPMA，CMT等の怪性進行性の経過をとる疾患において中心核が各々28．8％，22．9％，13．5％，と増加しており，いっほうそれらと比較し各神経筋疾患での各症例間の中心核の出現頻度（図1〜3）では筋原性疾患のうち cen＿tronuclear myopthy，MyDにおいて各々63．6
および47．0％と他疾患と比較して危険率5％以

経過の速いALSやGBSでは生検時期と無関
係に中心核は約3％と軽度であった（図2）。

下で有意に増加していた。しかしMyD初期例

MYOPATHlC
03

Froquoncy oIlntornalNuclei
lO

50

Moan！SD

CentronUCloarMyopathy
63．6土9．7

MyD・；：・；・；・●●●●

47．0！31．1

LG・‥；・；・‡・；；；

● ●●

● ●

23．8土16．0

Dは右M RMV●● ●18．0土15．8

FSH

●；

●

●●●

10．8±13．0
PM！：‡：L；；；i：．．＿．；．．．．．
●●●●● ●●● ●● ■● ● ●●●●●● ● ●；●；■ ●

8．6±0．2

7．6土6．7

Hypothyroid●：●・

CongPMD・！；‥こHypoK；！．！．．

KoamS Sayro！●！●＝●

Hyperthyrokl：；●

Acuto Rhabd0●．！．．．＿

03

100％
nomal帽∩90く3％

図1筋疾患における中心核の出現頻度−344−

NEUROGENIC
O3

50Frequoncy oHntornalNuclOi
lOO％
MeantSD

28．8土22．7

SPMA・・・・・一；22．9士23．7

13．5土18．6

CSAmyotrophy；・・・！・‡

9．3±8．1

PN ；；；粁；！
8．2！14．3

JUMA：・；・・・
4．8土5．1

GBS か・；・・
2．812．9

ALS ！‡；；；．！．…．
2．7土2．6

Porlartoritb

Nod

．；●●l

2．1±1．6

100％

03

non¶al柑∩90く3ヽ

図2 神経原性疾患における中心核の出現頻度

その他の生検材料における疾患として，SLE
やSCD，MGでは中心核の増加はほとんど見られなかった（図3）。
疾患別に中心核の出現頻度と，年齢および羅病期間との相関を検討した。年齢との検討ではDMDにおいては相関係数r＝0．7 と1％以下の危険率で有意の正の相関を認めた（図4）。
羅病期間との検討ではPMにおいて相関係
数 r＝0．34 と5％以下の危険率で正の相関をpathyの出現頻度は回帰直線より明らかに上方へ偏位していた。
考察

中心核の増加は筋原性変化の指標とされているが，慢性の経過をとる神経原性疾患においてもその増加は知られており1），本研究においても確認された。筋原性疾患の中ではMyD，Ce・
ntronuclear myopathyでは他の筋原性疾患と認めた（図5）。そのほかALS，MyD，SPMA，
KSSで各々0．26，0．26，0．8，0．5と正の相関比較しても有意に増加しており，本疾患のdi−係数が得られたが有意差は認められなかった。
次に各疾患の中心核の平均出現頻度と，平均躍病期間とを比較した（図6）。相関係数r＝0．79と1％以下の危険率で有意に正の相関を筋の再生過程として出現するともされていが）示し，筋原性・神経原性を問わず慢性進行性の経過をとる疾患では中心核が増加する傾向を示

PMにおいても，慢性に経過するした。またMyDおよびcentronuclear myo・とは，中心核の出現には再生以外の何らかの要seasehallmarkであると考えられる。中心核はが，筋原性疾患において急性経過を取るHypo
K，Acute Rhabdoでは中心核の増加が見られず，他疾患と比較して再生線経が多数見られる
ミオパチー（MyD，LGなど）より低頻度であるというこ−345−

MISCELLANEOUS
03

SLE

Frequency oHnternalNuclej
lOO％

50

．！．

．．

．

Cong．Hypotonja

PSS ；・・・・

DMDFamily；＝●●●●●●●●●●●●●■●●●●●●●●●●

D
C
S

SjS

●●●●●●●●●●●●●●●

MG

●●●

DMAmyotrophy

1．1土1．5

03
normaHangoく3％

図3 その他の疾患における中心核の出現抑圧因の関与が示唆される。またbMDにおいて心核の出現頻度はPMでは曜病期間とは年齢と，PMにおいては曜病期間と正の相関

では年齢と正の相関を示した。

DMDを示し，疾患別平均曜病期間と中心核平均出現

平均羅病期間と中心核の平均出現率とは筋疾

率とは有意の正の相関を認めたことより中心核

息神経原性疾患にかかわらず正の相関を示し，の増加は各疾患の骨格筋に対する慢性進行性の中心核の増加は各疾患の慢性進行性の経過を反

経過を反映するものと考えられた。

映するものと考えた。

なお中心核の出現頻度の正常上限はGreenfi＿
eldら2）により3％と設定されているが，諸家

文

献により2％〜10％とさまざまである1〜3）。本研

1）DubowitzV：MuscleBiopsy．APracticalApp−

究においてのSCD，MGなどでは平均1％でroach，2nd ed，Bailliere Tindall，London1985，
plOO

あり，2％が妥当であると考えられた。

2）GreenfieldJG，Shy GM et al：An Atlas of
ま と め

Muscle Pathologyin Neuromuscular diseases，

神経筋疾患生検筋952筋について中心核の疾
患別出現頻度および各疾患の擢病期間などの臨

Edinburgh＆London，Livingstone19573）Harriman DGF：Muscle．in Greenfield，s Neu．
ropathology，4th ed，ed by AdamsJH，Corse−

床所見とを対比検討し次の結果を得た。

llis，JAN et al，Edward Arnold，London1984，

CentronuclearmyopathyおよびMyDでは疾患特異的な中心核の高度の増加を示した。中一346−

p．1043

DMD

5︻三〇つつa一Nu已○−

0

15

5

y
・Ago

図4

DMDにおける中心核の出現頻度と生検時の年齢

PM
一つtO；巴Nuc−巴％rlO．34
P・0．05ーyDuratIon01川n088

図5 PMにおける中心核の出現頻度と繹病期間−347−

■三〇；a■Nuc−○−

図6 各疾患における中心核の平均出現耕度と平均羅病期間ー348−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告日

コンビニL．一夕を用いた筋生検病理所見のデータベース
による統計的解析（第二報）

班

員

井

形
昭
鹿児島大学

弘

共同研究者 樋 口 逸 郎1），江 夏 基 夫1㌧ ロザレス・レイモンド1）
ロザレス・ミラ1），福 永 秀 敏2），納光 弘3）1）鹿児島大学医学部第三内科 2）国立療養所南九州病院神経内科
3）鹿児島大学医学部第三内科

要

日

旨

的

当教室では約1000例の筋生検数が集積されて最近高性能のパーソナルコンピュータとそのおり，これらのデータを整理，分析することは上で動くデータベースソフトが比較的安価に手神経・筋疾患研究を進める上で重要となっていに入るようになり，データベースの構築が容易る。昨年より我々はパーソナルコンピュータ上になっている。一方当教室では1000例近い筋で筋生検データをデータベースとしてまとめ，

生検数が集漬されており，これらのデータを整研究に有効に利用することを試みている。

理，分析することは神経・筋疾患研究を進める

昨年までの829件の筋生検データに，本年度上で重要となっている。昨年より我々はパーソ

さらに168件のデータを追加し総数997件としナルコンピュータ上で筋生検データをデータベた。本年度追加例はミオパチー115例，神経原ースとしてまとめ，研究に有効に利用すること性疾患26例，中枢神経系疾患12例，診断不明15を試みている。

例であった。
方

データベースの容量をひろげ，さらに高速の法

ィスクを追加しこれまで以上に大多数のデータ入力するデータの量，簡便さ，処理能力と速度，経済性等の条件を満たすものとしてパーソを高速で扱えるようになり，神経・筋疾患研究

ナルコンピュータはNEC9800シリーズVX2処理を可能とするために，システムにハードデへの利用が容易になった。

を，データベースソフトにアシュトソティト社

製dBASEⅢを選んだ。データベースの構造は，症例番号，氏名，年令等に各数バイト，臨

表l CLASSIFICATION OF BIOPSIED CASESMYOPATHIESNEUROGENIC DISORDERS

602（115）212（26）CENTRAL NERVOUS SYSTEM DISEASESUNKNOWNDIAGNOSIS

TOTAL

79（12）
lO4（15）997（168）−349−

床診断，病理診断にそれぞれ146バイト，219

1バイトをあて，1レコードあたり438バイト

バイト，さらに36の特定の病理所見の有無に各割り当てた。また処理速度を上げるためにイン

表2

MYOPATHIES（1）Muscular dystrophies

144（33）

Duchenne muscular dystrophy

20（5）Benign XLlinked muscular dystrophy ll（3）Facioscapulohumeralmusculardystrophy
Scapulo−perOnealmyopathy
Limb一girdle

18（5）
・l（1）

40（8）

syndrome

Quadriceps myopathy3（0）Distalmyopathy8（1）Ocular myopathy7（1）Oculopharyngealdystrophy3（0）Congenitalmuscular dystrophy

16（4）Other muscular dystrophies9（0）Congenital myopathies
Central core disease

59（5）

4（0）

Myotubular myopathy3（0）Nemalinemyopathy10（0）Othercongenitalmyopathies

42（5）Mitochondrialmyopathy

40（13）

Myotonic disorders

22（5）Myotonic dystrophy
Myotonia congenita
Chondrodystrophic myotonia

表3

MYOPATHIES（2）Glycogen storage diseases
Lipid storage myopathies
Innammatory myopathies
Polymyositis and dermatomyositis

Myositisin connective tissue disorders

89（23）

22（2）Inclusion body myositis lO（l）
Otherinnammatory myopathies

27（l）

Endocrine myopathies

43（6）Periodic paralysis

12（2）Thyrotoxic myopathy8（3）Hypothyroid myopathy

7（1）HypokalemiC myopathy
Others5（0）11（0）

Myasthenia graviS

35（4）Myasthenic syndrome3（0）MyoglObinuria or rhabdomyolysis

9（2）Malignant hyperthermia

10（2）Musclecramp26（2）Othermyopathies

35（10）

Tota1

602（115）−350−

デックスファイルを活用し，初心者にも使える
結

ように各操作はプログラム化し，メニュー選択
式とするなどの工夫をおこなった。このデータ
ベースは，コンピュータによる自動診断システ
ムを目的としたものではなく，神経・筋疾患研究のために必要なデータを迅速にかつとりこぼ
しなく検索するために作成した。そのために，できるだけ多くの標本をみて，各々の筋病理所見が少しでもあれは（＋）と入力するようにした。

蓑4

果

本年度は新たに168件の筋生検データを入力した。内訳はミオパチー115例，神経原性疾患
26例，中枢神経系疾患12例，診断不明15例であった（表1）。表のカッコの中の数字が本年度追加したデータ数である。
表2，表3にミオパチーの分類を示すが，本年度は筋ジストロフィー33例，先天性ミオパチ

NEUROGENIC DISORDERS

motorneuron disease

127（19）amyotrophiclateralsclerosis

44（6）Hirayama disease1（0）Kugelberg−Welander syndrome39（7）Werdnig−Hofrmanndisease12（1）Kennedy−Alter−Sungsyndrome

5（0）SpaStic spinal paralysis

5（0）others21（5）hereditary neuropathies

17（3）polyneuropathies

58（2）diabetic neuropathy8（1）COllagen vascular disease21（1）Crow−Fukase syndrome6（0）CarCinomatous neuropathy

1（0）itltOXications

9（0）Guillain−Barr6syndrome1（0）OtherorunknOwn etiology12（0）Othcr peripheralneuropathies

10（2）

Tota1

5114

212（26）

MO M35 postpoliomyelitic
KA amyotrophy

myopathy，mOderate associatedwith multiple nuciei，hypertrophyandpro・
bable

raggedred丘bersH．

neurogenic atrophy moderate active and5047

Chronicassociatedwithfiber typegrouping
myopathy，mOderate，aCtiveassociatedwith

NA，YO F O SAH

ragged redfibers

3115

HI F32 seapulo−perOneal
KA type muscle atrophy

myopathy，Chronie，aSSOCiatedwithlobulatedfibersandragged red

丘bers

2082

NI M41
KE

総検索条作 for
数73

unclassi丘ed

appendhywithinElammatory
reactionsprobableglycogenstoragedisease

myopathy
mitochondrialmyopathy＄PAT＿DIAG．ORRAG＿RED＿F．＝

−351−

＋

ー5例，ミトコソドリ・アミオパチー13例，筋緊理能力も高く，今後の神経・筋疾患の研究に不張性疾患5例，炎症性筋疾患27例などが追加さ可欠なものになりつつある。

れミオパチーの総数は602例となった。最近ミ

以上のように，筋生検病理所見のデータベー

トコンドリアミオパチーの生検例が増加しておスに本年度さらに168件のデータを追加し総数

り，現在40例に達している。

997件となった。また，ハードディスクを追加

表4に神経原性疾患の分析を示す。全般的にしこれまで以上に大多数のデータを高速で扱え

生検数は減少傾向にあるが，運動ニューロン疾るようになった。現在このデータベースを用い

患19例，各種ニューロパチー7例が追加され総て筋生検所見の詳細な統計的解析を行いつつあ数が212例となった。

る。

本データベースを用いると，ある疾患に特定

参考文献の筋病理所見を有するものが何例あるのか，あ
るいは，ある病理所見がどのような疾患に認めl）日本語d BASE3ユーザーズ・マニュアル基本編，リファレソス編，日本アシュトソ・ティト株られるのか，などの調査が約30秒で検索可能である。表5はミトコンドリアミオパチーの病理診断がつけられている症例，あるいは筋病理所

式会社，東京，1986
2）／：インス情報セソクー：d BASE3新約／：イプ
ル，技術評論社，東京，1986

見で ragged red fiber が認められた症例を

3）升形昭弘，江夏基夫ら：筋生検データベース作成

検索し，プリントアウトした般後の知分であるの試み，厚生省「筋ジストロフィー症の疫学，病が，997例中73例あることがすぐに判明する。

態および治療開発に関する研究」昭和61年度研究

このように，本データベースは簡便で，かつ処報告書，p．324，1987−352−

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

神経筋疾患培養筋細胞におけるファイブロネクチン，
ラミニンのtransmembrane controlについて

班

員

斉

田

恭

子

国療字多野病院神経内科
共同研究者 板 垣 泰 子1），岩 村 京 子2），中 嶋 三智子2）
1）国立療養所宇多野病院小児科 2〉国立療養所宇多野病院臨床研究部

要動，食作用，走化性など細胞の持つ多様な生理旨

デシャンヌ型PMD4例，クーゲルベルグ・

機能を細胞外から調節している。その作用は少なくとも transmembrane controlであり，細べ−ランダー病2例，筋炎2例において生検筋

胞骨格の一つであるアクチン繊維の配向を引きより培養を行い，得られた筋細胞に対しFN，起こすことが重要なステップであると言われてLAを染色し細胞の接着・癒合の状態を観察しいる。ラミニン（LA）も基底膜成分として存た。筋細胞表面はFN，LAにて一様に染色さ在する高分子糖蛋白で細胞の接着，形態の保持れたが，細胞周辺の基質との接着部位および細等に FN と同様の作用を有すると言われてい胞中央部には一定方向に走行するスジ状の ca・るが，未だ不明の部分も多い。我々は各種神経

bleがあり，FN，LAに強い染色性を有して筋疾患患者の生検筋より培養した筋細胞においいた。このcableの内容は，6−7nmのアクチて，FN，LA

ン絨維束であり，いわゆるstressfiberであるの接着および癒合におけるそれらの状態を観察と思われた。細胞に癒合にさいしては，細胞本し，各種疾患での異同の有無を検討した。

を染色することにより，筋細胞体の癒合の前に相互のstressfiberが，まず接対象は，デシャンヌ型筋ジストロフィー症4

触し，StreSS長ber内のアクチン繊維の連絡が例，クーゲルベルグ・べ−ランダー病2例，多発起こることが認められた。FN，LAがアクチ

筋炎1例，ウィルス性筋炎1例の計8例である。

ン繊維の配向に強く作用し，￣細胞の方向性を一対象と方法定化するのに重要な役割を持つものと考えられた。細胞の成熟とともに中央のstressfiberは

方法は，組織片を実体顕微鏡下に結合織，脂消失し両端のstressfiberのみが残るのが観察

肪等を出来る限り除去した後細切し，プラスチ

され，FN，LAは基底膜成分として一層に配列

ックシャーレにて培養した。培養液は20％胎していた。これらのFN，LAの細胞本体および仔牛血清を含む Dlbecco 液を使用した。7〜stressfiberにおける染色性，また細胞癒合の機序に筋ジスと他疾患とで差異は認めなかった。

10日後，十分な細胞の遊走があり，かつ癒合前にトリプシンとコラゲナーゼを作用させた。50〃m，20〃m の2層のメッシュにて得られた濾

はじめに
ファイブロネクチソ（FN）は，血液中，基液をdi仔eretial adhesionにて myoblast rich
な液とし，Subculture を行った。2，3日後

底膜および細胞表面に存在する高分子糖蛋白

癒合を促進するため10％馬血清を含むDalb−

質であり，細胞の癒合，接着，形態の保持，移ecco液に培養液を代え，十分な癒合を認めた

一353−

時点で1％gultaldehydeにて固定し，Stern−bleの内容は6〜7nmのmicro61amentの集

bergerの方法にて FN，LAに対する染色を行った。位相差顕微鏡にて光顕的観察を行った
後，電線包埋を行った。実体顕微鏡下に適切な部分を薄切し，無染色にて電顕観察を行った。

合束即ち細胞内の表面下を走行するアクチン織

結果

光顕での観察では FN は細胞表耐こ一様に
薄く染色性を有していた。細胞表面は平滑ではなく数多くのスジ状のもの（cable）が認められた。このcableは主として細胞周辺に存在する
ものと，細胞中央に存在し，ほぼ一定方向に走向するものとに区別され，FNは中央のcableに特に強い染色性を有していた（図1）。LAでの染色では，細胞表耐こ染色性を持つものと・
不染の細胞とがl天別され，これらはそかぞれ
myoblastとhbroblastであると考えられた（図2）。またLAにおいてもFNと同様に一一定方向に走行するcableに染色性を認めた。
電顔による観察では，細胞表面はフェルト状にFN，LAにて覆われ教本のcableが表面上を走行するのが認められた（図3）。これらca・

図3 細胞表面の電顕像
A，FN（×25，000）B，LA（×4，000）

∴・．J

●
t

亀

㌔
図1抗FN抗体による染色

ノ

′
．

l

図

図2

4

A，FN（×17，000）B，LA（×12，000）

抗LA抗体による染色−354−

着や移動に対し，中央部のそれは細胞の方向性を一定化するのに重要な役割を担っているのではないかと考えられ，細胞骨格であるアクチン
繊維の配向に強く作用していると思われた。細
胞の癒合には双方の stress fiber が関与し，それらはFN，LAに強く陽性であり，癒合前にstress丘ber内のアクチン繊維の配向を整えて後，細胞本体の癒合が生じるものと思われた。
我々の結果からは，FN による transmembra−
図5

ne control の状態は，筋ジス児で特に異常をFN（×8，000）

認めなかった。しかしTompson

らほDuche−nne患児生検筋のクローン培養において，他疾
患に比し筋芽細胞の癒合に伴う配向状態に異常を認めたと報告している。また Fibroblast の贈

埠相

戦娠■術漂七一｛一一一■
箪磁

−云■
髄

培養では，継代していくと FN が消失していi

くことは良く知られている。筋ジス児においても，数多くの再生を繰り返すうちに FN に変化がおこり，アクチン繊維の配向状態に異常をFN生ずる可能性も否定は出来ないと考えられる。
Dlugosz らの報告では，StreSS fiberにおける

図6

FN（X30，000）LA（×12，000）

microfi1ament束即ちactin bundleは，成熟経の束であり，いわゆる丘broblast等にて言われている stress fiber と同じ物であると考えられた（図4）。
癒合に際しては，細胞本体の癒合の前にまずに伴いmyomamentに移行する事が示されて

おり，筋ジス再生筋において認められる異常に何等かの関係を持つことも有り得るのではないかと考えられた。

stress貢berが接触を行う状態が観察された（図5）。電麒像では，まず細胞本体の癒合に先在って stressfiber内で相互の細胞のmicrofila−
ment の連絡が有ることが認められた。細胞本体の癒合が開始された部分よりstressfiberお文献1）WeatherbeeJA：Membranes and cell move−
ment：Interactions of membranes with theproteins of the cytoskeleton．Int Rev CytoISupp112；113，1981

よび膜表面の FN，LAは消失した。
細胞の成熟とともに中央部の cable は両端

2）Singerl：Fibronexus formationis an earlyのstress丘berのみが残るようになり，フェルof more normalmorphology and substrate ad−

ト状に存在した表面の FN は消失し，基底膜構成分子として一層に点状に配列しているのが観察された（図6）。以上の FN，LA の細胞

event during

丘bronectin−indueed restoration

hesion patternsin transformed hamster丘bro−blasts．J Cell Sci56；1，1982
3）CouchmanJR，H66k M etal：Adhesion，grO−

Wth，and matrix production byfibroblasts on

本体およびStrcss nberにおける染色性，またlaminin substrates．J Cel）Bio196；177，1983

stressLiberによる細胞の癒合の激序に，筋ジス4）Tompson EJ，Yasin R et al：Myogenic defectinlluman muSCular dystrophy．Natureと他疾患とで差異は認めらかなかった。
考268；

241，1977

察5）DIugosz AA，Antin PB et al：The relation・筋細胞では，主として二種類の stress fiberが観察され，周辺部のそれは細胞と基質との接ー355−

ShipbetweenstressfiberAlikestructuresandna−
SCent myO丘brilsin cultured cardiac myocytes．
J Cell Bio199；2268，1984

筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究
昭和62年度研究報告書

Duchenne型進行性筋ジストロフィ，症患者
における生検心筋の電顕像
班

員

良

南

紺野

部 田

岡富

桂義

田 舘

井 周 治1），
岡 正 人1），

亀東

若永舘

共同研究者

印ピ

国立療養所八雲病院

延 忠2）l）国立療養所八雲病院 2）札幌医科大学小児科

までの DMD 4例と18歳の肩甲排骨型筋ジス
要旨トロフィー症（以下SPMD）1例であった。

4例の心機能に異常を認めない DuchennC型進行性筋ジストロフィー症（DMD）に右室
心内膜心筋生検を施行し，電顕的検索を行なった。DMD凪児の生検心筋の電顕像では，ミトコンドリアの増加，グリコーゲン顆粒の増加，
筋小胞体の拡大，核の変化，Z−band の異常などが共通の所見として認められた。最も特徴的な所見は，核近傍における residual body の増加を全例に認めたことである。これらの電顕像から，DMDでは心症状が出現する以前にすでに心筋に強い消耗状態が存在する可能性が示唆された。
目

以上の各対象にCordisのカテーテルを位用し，右室心内膜心筋生検を施行した。
電顕試料は通常の固定，脱水，Epon包規を経て，Semithin sectionを作成し，トルイジン
ブルー染色により，光顕的に検索部位を決定した後，電顕的観察をした。
また，死亡したDMD患者4例，年齢13歳

から34歳の剖検心も同様に検索し比較した。
結果

Tablelに心筋生検時の年齢，CTR，心エコ
ーによる心室機能の評価を示した。CTR，ejec−

的Tablel The cardiothoracic ratio（CTR）on

Duchenne型筋ジストロフィー症（Duchen−

Chest

丘lms and echocardiographic

evaluation of patients at biopsy

ne muscular dystrophy，以下DMD）に高率に心筋障害を合併することは，心電図，心エコ

Patient No．

ー図，心筋シソチなどにより常に指摘されていDiagnosis DMD DMD DMD DMDるト3）。しかし，DMD 患者の心臓における生Age at biopsy

検筋の病理学的検討については現在まで報告がCTR（％）

ない。今回，著者らは，DMD患者に心筋生検を施行し，電顕的検索を行ったので報告する。
対象と方法

1

2

6yr lOyr llyr

45．0

EF O．58

3

46．7

0．51

44．2

0．62

4

13yr

44．8
0．53

PEP／LVET O．28

0．23

0．36

0．31

PEP／RVET O．21

0．23

0．31

0．21

EF＝ejection fraction，PEP＝pre−eJeCtion phase，
LVET＝lcft ventricular qection time，RVET＝

対象は心機能に異常を認めない6歳から13歳−356−

right ventricular ejeetion timetion fraction，左窒および石室のWeisslerin−dexは全例正常範囲であった。
DMDの生検心筋の電顕所見をTable2にまとめた。DMD患者心臓では，心機能に異常を認めない段階ですでに，ミトコンドリアの増加，クリスタの変化，Z−band の異常，グリコーゲン顆粒の増加，SareOplasmiCreticulumの拡大，核の変化などが認められた。最も特徴的な所見は，DMD患者心では，若年者にもかかわらず，全例，reSidual bodyの増加を認めたことである。今回の生検筋では，特発性心筋症
で高率に認めるmyo丘brilの錯綜配列は確認し得なかった。
症例1，6歳男児，DMDの生検心筋の電顕像では，6歳という低年齢にもかかわらず，核の近傍にresidualbodyを多数認めた。また同症例の transverse sectionでは，ミトコンドリアの著明な増加を認めた（Fig．1A，B）。症例
2，10歳のDMDの電頭像では，症例1同様1

Fig．1症例1，6歳男児DMDの生検心筋
A：核の近傍にresidualbodyを認める

ミトコンドリアの増加，reSidual bodyの存在（×5100）。

を認め，さらにsarcoplasmicreticulumの拡張

B：ミトコンドリアの著明な増加を認める（×8000）。

と思われる種々の大きさの空胞を認めた（Fig．

Table2

Summary ofelectronmicroscopic丘ndings ofbiopsiedcardiacmuscles

in patients with DMD
Patient No．

1

6yr lOyr llyr

13yr

≠

十

」十

size vaTlatlOn

十ト」十changes of cristae

十

十

十

＋

＋

十一一≠

十一一什

＋

disarray

≠

Ⅲ

＋

十

≠

十

十

十

十

十

十

＋一

十一

十一

≠一

Glycogen deposition

十
十

＋
十

Dilatation ofsarcoplasmic reticulum

Residualbody（lipofuscin granule）
Changes ofintercalated disc
Intracellularlipid droplet
Nuclear changes
Capillarychanges
p＝n．P．＋＝mild≠＝mOderate†什＝SeVere
−357−

十一廿

fragmentation or sparsity

≠

十

十

＋一≠

♯

z−band abnorrnalitieslcontraction bands

4
DMD

Mitochondrialchanges

Myo鈍rils

3
DMD

柑

DMD

Age atbiopsy

Mitochondriosis

2

什

DMD

♯

Diagnosis

Fig．2 症例2，10歳男児DMDの生検心筋
ミトコソドリ了の増加，reSidual bodyの存在，SaTCOptaSmic reticulumの拡張を認める（×5100）。

Fig．4

急性心不全による突然死した13歳DMDの剖検心筋
A：myohbrilの粗馨化，ミトコソドリ
アの増れクリスタの変化を認める（×7500）。

B：ミトコンドリア内に高密度の梓状構造物を認める（×3000）。

Fig．318歳，SPMDの生検心筋
DMDと比較してmyo丘brilの配列が聾で，SarCOplasmic reticulumの拡張が少ない。

Table3

Summary ofultrastructural changes of autopsied cardiac muscles
in patients with DMD

什

榊

川

廿

≠

相

Mitochondrial changes

仙Mitochdnoriosis

4mDM︒伽Age at autopsy

3mDM︒勒Diagnosis

2mDM︒糎

1mDM︒伽Patient No．

SIZe VarlatlOn
≠

一十

一＋

什一榊

仙一州

榊一≠

＋

＋

廿

＋

contraetion bands

SparSlty
disarrayResidual body
Changes ofintercalated disc
ー＝n．p．＋＝mild≠＝mOderate†什＝SeVere

−358一

十

z−band abnormalities

十

≠

榊一什

川
≠

Changes of cristae
Myo丘brils

検索によりTable2に示したような種々の所見が得られたが，中でも最も注目すべき所見は
核近寿の mitochondrial cone に認めた resi−
dualbodyの増加である。Residualbodyはミトコンドリアなどの変性物質由来であるとさ
れ8），一般には，性，人種などに関係なくヒト心筋では，10歳以下ではみられず，加齢の指標と考えられている9）。また比較的若年者でも消耗性疾患などでみられる心筋の褐色萎縮は re・Fig．518歳，DMDの剖検心筋。

sidualbodyの増加によることが知られている。

著明なミトコンドリアの増加を示す線経を認める。

今回の自験例では6歳から13歳という若年齢にもかかわらず，全例residualbodyの増加および写真に示したような種々の所見を認め，臨床2）。一方，症例5，18歳のSPMDでは，症例

上末だ心機能に異常を認めない段階ですでに中最年長にもかかわらず，DMDと比較して，心筋に強い消耗を来たしていることが示唆され

myofibrilの配列が整っており，SarCOplasmic

た。
Sanyalら7）は剖検心の組織学的検索により，

reticulumの拡張が少ないように思われた（Fig．

次に，4例の剖検心筋の電顕所見をTable3

心筋線経の変性と線維化は心基部後部および左室側壁に最も著明であると報告している。またにまとめた。ミトコンドリア，Z−bandの異常，Frankelら6）は，剖検心おける右房，右室のresidual bodyの増加など生検心筋とほぼ同様

線維化はそれほど強くはないと述べている。今の所見を認めたが，生検心筋と比較して剖検心回の自験例では全例右室より心筋生検を施行し3）。

筋の電顕像では，intercalateddiscの蛇行が強た。それゆえ，著者らの症例の左室の組織学的く，また死後変化の修飾が大きいと思われた。

変化は今回示した右室の所見よりもさらに強い

急性心不全により突然死した13歳DMDの剖ものと想像される。

検心筋の電顕像では，鋲著なmyo丘brilの粗餐

最近，著者らは，terminal stage以前の化，ミトコンドリアの増加，クリスタの変化をDMDで臨床上明らかな呼吸不全および心不全認めた。ミトコンドリアの拡大像では，マトリを認めない患者が軽い感冒を経期に急性心不全

ックス内に高密度の梓状構造物を認めた（Fig．

を望して死亡した症例を数例経験している。今4A，B）。心不全症状の増悪と寛解をくり返し，遂に死亡した18歳の DMD の剖検心筋では，回，著者らが示した所見は，心症状において，著明なミトコンドリアの増加を示す線経を認め

pre−Clinicalな段階のDMD患者の病態を把握する上で重要な知見と考える。

た（Fig．5）。
考

ま と め

察

1）DMD患者の生検心筋では，ミトコンド

DMDの心筋病変に関する報告は，1883年のRoss の報告4）以来多くの文献があるが，その多くは，心電図，心エコー図などの異常所見にリアの増加，グリコーゲン顆粒の増加，筋小胞体の拡大，核の変化，Z−bandの異常などが共通の所見と認められた。
2）さらに，特徴的なことは，若年者にもか関するものであるト3）。心筋の組織学的異常を示す報告も全て剖検心によるもので5￣7），生検心筋に関する報告は著者らの調べた限りではな

かわらずresidual bodyの増加を認め，DMDい。

消耗状態が存在する可能性が示唆された。

では心症状が出現する以前にすでに心筋に強い

今回，DMDにおける生検心筋の電鍵による
一359−3）剖検例も含めた

DMD患者では，筋原

線経の錯綜配列は認めず，この点で特発性心筋症の病理像と異なっていた。

tiveelectrocardiogramof Duchenne，smuscular
dystrophy・An electrocardiographic−Pathologic
COrrelative study．AmJ Med92；179，1967

参考文献

6）FrankelKA and Rosser RJ：The pathology
1）Farah

MG，EvansEB

etal‥Echocardiogra・

phic evaluation ofleft ventricular functionin
Duchenn6smusculardystrophy．AmJ

Med

62；248，1980

Of the heartin progressive muscular dystro・
phy；Epimyocardialfibrosis．Hum patho17；
375，1976
7）SanyalSK，Warren

WJ

et

al：An

ultrastruc＿

2）Hunsker RH，Fulkerson PK et al：Cardiac

turalbasis for electrocardiographicalterations

functionin Duchenne，s muscular dystrophy．

associatedwith Duchenne，s muscular dystro・

Resultsof10−yearS follow−up Studyand noni−
nvasive tests．AmJ Med．73；235，1982
3）HunterS‥The

heartinmusculardystrophy．

Br Med Bu1136；133，1980

9）StrehlerBL，MarkDDetal‥Rateandmag−4）RossJ：Onacaseofpseudohypertrophicpa・
ralysis．Br MedJl；200，1883
5）PerioffJK，RobertsWCetphy．circulation57；1122，1977

8）河合祥雄，岡田了三：循環器の加齢（心臓）．医学のあゆみ135；622，1985

al：Thedistinc＿−360−

nitude of age pigment accumulationin thehuman myocardium．J Gernitol14；430，1959

運営の経過，○昭和62年5月27日（水）第1回幹事会開催
於：東京，日本都市セソクー○昭和62年8月28日（金） 第1回班員会議およびワークシ′ヨッブ開催
於：東京，全共連ビル○昭和62年7月10日（金）「精神・神経疾患研究委託分担研究事業申請書」提出○昭和62年9月1日

精神・神経疾患研究委託事業の契約締結○昭和62年10月7日

・研究費の配分○昭和62年10月16日（金）研究班会議発表演題および抄録提出○昭和62年12月3日（木）、研究班会議開催

4日（金）
於：東京，日本都市セソクー（第2回幹事会および班員会議同時開継）○昭和63年1月17日（日）総合班会議開催
於：東京，日本都市セソクー○昭和63年1月30日（土）研究報告書提出○昭和63年2月29日（月）決算報告書提出−361−

ワークショッププログラム

1）医療におけるコンピュータ化の現状
講師

医療情報システム開発センター
石

塚

隆

男

学

井

形

昭

弘

鹿児島大学医療情報室

熊

本

一

朗

2）医療情報のコンピュータ化の現状と展望
講

師

鹿

ー362−

児

島

大

昭和62年度厚生省精神・神経疾患研究委託費
筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究班（筋ジス第3班）組織図
プロジェクトリーダー

顧

問

A．疫

祖父江逸郎

学

近藤喜代太郎ヲ 岩下 宏，松岡幸彦

B．遺伝相談……………………………………福山幸夫：三吉野産治，吉岡三恵子

野島元雄
Ⅰ．遺伝・疫学班長

Ⅱ．臨床病態

C．遺伝子診断渋谷統寿；本庶 佑，三池輝久，佐藤 元

A．臨床・画像診断

飯田光男；石原博幸，中野今治，井上謙次郎

B．生化 学

葛谷英嗣；高橋桂一，林 恭三，島 功二

C．生理機能高柳哲也；荒木淑郎，鹿瀬和彦

A．評価法の開発

井形昭弘；福永秀敏，松家 豊，福山幸夫

西谷 裕

幹

事

監

福山幸夫

事

−データ・ベースー

谷 淳吉

高柳哲也

Ⅲ・治療」 B．治療法の開発

高橋桂一；木下貞男，斎田恭子，妾Ⅳ．病

槍澤一夫；向山昌邦，石原博幸

三吉野産治
井形昭弘

吉田佑司

檎澤一夫

橋本悦子

高橋桂一

理

飯田光男
斎田恭子（運営幹事）

0印：

プロジェクト責任者

アンダーライン：国立療養所所属−363−364−

進

叔母
巳帝
国 の
芯 ご

押
牌
慌

！
昼

型

エペコ柵朗缶堅廿冨岸瞥

︵封の鮪代れ綜︶里群臣昭h由りーボ旺傑柴b邦龍世盟−朴憾−題憎さ品サー†卜巳エペn梅 の−悲冨

冒

lト

哨

憩

聖

聖

哨

噂

蛸

嗜

哨

雌

噂

望

遅
堪

覇

裔

裔

建

朴

建

霜

剋

史基

建

幽仁

裔

▼
■
1
N
▼
−
1
Lr）
l
▼
■
1
q⊃
寸
l
l．
n
亡
■
−
・
⊂）

−
▼
・
■
■
▼
C−
Oイ
l
〔
▼
つ
Lr）
の
l
（
Yつ
⊂＞

▼
・
・
．
■
の
く⊃
○つ
l
N
l
N
寸
寸
卜
くつ

▼
・
一
・
1
・
▼
−
づ
▼
−
M1
l
■
1
m▼
l
く
工〉
の
〇
⊂〇
⊃

▼
−
イ
N
N
▼
−
■
l
寸
N
l
ト
【
■
・
■
−
の
くつ

▼
−
■
寸
▼
−
卜■
t
寸
l．
n
l
N
の
の
くつ

▼
−
■
N
の
▼
・
−
1
■
I
0〇
ト
l
ぐ
r）
の
uつ
くつ

▼
・
一
I
N
▼
・
．
■
N
l
ぐ
lつ
l
く
．
⊂
〉
∪つ
の
ト
くつ

ー
■
1
N
▼
・
．
イ
Ln
l
，
・
−
1
く
エ
）
寸
l
uつ
ト
⊂）

ト
一
・
・
1
N
⊂
⊃
l
卜
寸
l
（
X）
（
X）
CO
⊂
⊃

▼
−
イ
く
工〉
▼
■
■
1
m
l
▼
■
1
の
l
く
⊂〉
．
く
J⊃
▼
■
■
⊂⊃

▼
−
■
▼
−
づ
N
N
l
く
工）
の
し
の
l
▼
−
■
▼
−
■
⊂）

▼
■
1
q⊃
▼
一
一
1
▼
−
イ
l
く
．
D
▼
一
・
■
亡
・
一
一
l
▼
−
イ
▼
−
1
く
：
：
⊃

寸
▼
■
・
1
0〇
▼
−
■

Ⅲ1
ト

寸
N
l
■
■
■
■
N■
l
▼
−
｛
侶

00
Ln
q⊃
旨
嘩1
せ
⊂
コ
・
再
任

亡
・
−
巨
竜く
だ
忙

・
Ⅲ
凶
檻
掟

ト
思
喋
l．
n
▼
−
1
位

−
望
昭
嬢
エコ
．
「
「

」
ヰヒ
碍
控
．
ゝ
コ
「「

−コ
ヰヒ
唱
貸
．
⊥コ
「「
ト

くつ
亡
−
くつ

▼
．
・
■N
く
工
〉Nl
く
つ

く
：
＝
〉
q⊃
⊂
⊃

建
堰
屍

魅
壕

在
宅
塑
建 置
悠
檻

榊
覇
朴
淵
歴
範 艦

悼
傑
忘
梢
髄
割
回

．
ゝ
コ
「
「
瑚
芯
哺
蘭
増
回

馨
＿
．
．
コ
サト
怒
将
億
割
囲

か卓
幽
朴
−
K
瑚
堤
上．
コ
「「
ヒ
0．
屯i
ヰく
ど
柵

〇
〇
旨
∃
旺
頁コ
増
血℡
亡
1、
凶
′
沌
駐
韓
偶
く
ェ
）
▼
−
■
く
．
⊂〉

▼
−
イ
l
〇〇
旨
電
圧
超
七、

くつ
寸
0〇
旨
峨

く
：
0
uつ
l
の
てr
Lr）
寸
富
田
轟
朴

忙
凶
振
程
偶
照

巴
に

l
m
旨

婁
嗟
巧
境

嘩
駐
亜
悪

唄
嗟
余
1く

忙
dE
聖ミ
増

N
く
工
〉
▼
■
1

寸
の
く
エ〉

⊂⊃
亡
一
■
・
【
■
一・
・

寸
亡
■
−
（
：
0・

く
つ
の
α：
）

《
忙

忠
喋
脚
川

《
駐
川
嗟
埋
喘

〇
〇
百
ヨ
且
糎
璧
亡1㌢
⊂
1、
凶
′
1中
掟
韓
偶

ぐ
′
）
▼
l−
．
n｛

Cn ぐ
つ
く
．
⊂
〉▼
−
q⊃
l■

−
1▼
−
■
く
エ） ▼
：
0 （
⊃
，
−
1 （
く
J・
⊃
ト l

寸
，
・
・
−
1
ぐ
√
）
▼
−
づ
壁

の
q⊃
更
忙
辰
串匡

朴
−
K
亜
禦
増

悪
怒
噂
蘭
増
囲

盃：
置
建
塑
悠
建 置
召く 悠
酎
甘
隠
世
哺
伸
怒
芯
噂
梢
登
登
七］ 割
団
囲

菓

癌

雷R

l

ト
ト

朋

1

11

1

咄

監

涛ミ

せ

環

敬

輔

市

巳．
染

敗

童

冨

撃

冨

浬

申匡

空

駄
ヰ
氾
川

♯

肇

桝亘

梅

神

果

堵

掛

掛

掛

牌

漆

蹄・

掛

如 牌

格

Ⅱ
皿

皐

放

鈷

鈷

紘

鈷

紘

放

曙 鈷

曲目

嶺

▼
・
・
｛
⊂⊃
l
m
l
』ロ
」
−
・
N
く
1⊃

N
⊂
⊃
l
の
l
』Ⅲ
」
・
ヽ
，
N
く
つ

の
⊂
⊃
l
M
I
』Ⅲ
■
ヽ
一
l
N
q⊃

寸
く
つ
l
の
l
』Ⅲ
ー
lヽ
・
，
N
く
エ）

uつ
q⊃
くつ ． ⊂⊃
l
l
の
の
l
l
』ロ
』Ⅶ
■
・
ヽ
▼
■
・
−
N
N
q⊃
く
J⊃

ト
⊂⊃
l
の
l
』Ⅲ
1−
N
く
．
⊂
〉

0）
⊂
＝
〉
l
m
t
』Ⅲ
■
−
・
N
く⊃

の
（
：
⊃
l
m
l
』Ⅱ
■
−
N
く
．
D

く
⊃
▼
■
・
1
l
の
l
』Ⅲ
J・
ゝ
▼
N
く
つ

▼
・
．
｛
・
▼
−
■
l
m
l
』Ⅲ
■
ヽ
−
▼
N
く
j⊃

《
定
幽
ト
載
咲
潔

州
在
裔
宅：
朴
塑
討
建
穏・
慣 一握
寸
←
狙ト
▼
−
■ 荘
1く 箭 鞋
ロで
朴
聞
定
幽
幽
怒
倒
朴
棉
嗟
1く
聴
倒
i喝 亜
樽
悪
圃

瑠

卓l

諜

柵

釦

綽

∃

聞
虫
凶

写

経

嶋

饉
堰
翫
岨
伸
怒
将
儲
倒
回
淫

志
賀
′
、
朴

建
堰

岬

田

就 中
缶 閲
剋 田
く
R 耗

365

♯

億
亜

顆

ミ

ミ

N
▼
・
−
■
l
の
l
』Ⅲ
・
lヽ
・
ヽ
N
q⊃

の
▼
−
■
1
m
l
聖
N
く
エ〉

叔 母

哨

哨

聖

堵

哨

噂

噂

堵

雪堅

哨

蛸

噂

悪 習
【
軍 の
芯 と

魅

包茎

裔

建

出

幽

幽

建

轟

榊

範

建

這

裔

く
工〉
N
▼
■
H
N・
l
の
l
q⊃
【
・
■
一・
m▼
−1
⊂⊃

Lつ
Lrつ
く⊃
寸
l
N
く
j⊃
1
N
ト
▼
■
■
1
⊂⊃

▼
■1
▼
■
■
■
1
▼
■
・
づ
L一
つ
l
ぐr）
のl
N
ト
▼
■q
⊂⊃

▼
−イ
▼
・
・
・
1
▼
・
一
・
イ
N
l
uつ
寸
N
l
N
⊂⊃

▼
■1
く
工〉
▼
一
・
づ
▼・
．
づ
l
〇〇
く
工〉
l
卜
〇
寸〇
⊂⊃

▼
・
−
■
▼
−I
Ln
N
l
N
N
l
寸
m寸
⊂⊃

く
J⊃
N
▼
N−■
l
N
N
l
ト
Ltつ
N
⊂⊃

く⊃
の
▼
−イ
m
l
N
N
l
Ln
く
エ
1寸〉
l
⊂⊃

▼
−1
し
【
つ
N
▼
−
l■
CO
q⊃
寸
l
m
⊂⊃

▼
−づ
▼
・
．
■
ト
N
l
▼
■
l■1
寸
l
ぐつ
N寸
く⊃

▼
■
1
▼
−■
▼
−■
uつ
l
の
N
l
m
N寸
⊂⊃

くつ
CO
▼・
イ
▼
・
・
■
■
l
〇〇
uつ
】
N
く
．
⊂〉
ト
⊂⊃

寸
【
一一
■
uつ
【
−
■
t
N
m
l
N
∝）
Ln
⊂⊃

▼
■1
m
の
m
l
ト
m
l
N
0Ln0
⊂⊃

N
▼
−イ
寸

？

▼
ll1
▼
−
l1
「r
⊆▼
楳

ー■
l1
く
エ〉
l
N
祁

中
陥
椙
田

拓

也

∝〉
N
▼
−■
臣
囲
髄
⊆▼
蛸
r′
、
箭
華
∃

上．
⊃
「「

l．
r）
∪つ
▼
■1
齢
にト
叶
旨 藍
墓 要

忠
檻

の
岳，
荘
樽

喋

掟

砕

⊂
：
⊂
惑

q⊃
m
⊂⊃

Cb ▼
・
．
づ ⊂に）の寸 ぐつ の ▼・・｛⊂⊃ l ⊂⊃ 】

国

広

聖

宏基

昭

tト

蛸

▼
■1
▼
・
ぺ
l．
▼
−1
ー
■
1
l・
N
岳，
せ
轟
蜜

−
K
掟
田
輯！

曙
註
転

堰
紅く
隠

rノ
怒
、
稗
，膣

王
怒
樺
膣

幽
朴
室

芯
将

旺

囲

糧
尋

ノ
■
■
■
画

11

ロ］

巧

哺

蘭

侶

伴

憶
掟

声ヨ
題
巴

督
望

暫

喋
婁
痘

の ▼
・
｛
寸 く⊃
m
l

寸
∝〉
N

の
寸
の

詔：

定
置
聖
建 縁

詔：

N
CO
の

包茎
堰
柊

忙

N
l∫つ
l
m
臣
ぷ

喋
揖
け−

・
∃：
、■
−

建

蛍

喋
七

喋

弱
甘 増
掛 貴く
三雲 忘

Lr）
l
寸
M
の
曳

魅

†E
祁

建
悠
囲

やロ

【
■
、
寸
▼
■1
寸

・
E
の
建 抹

・
監
聖
縁
建
堰

悠
増
野
堰
堤
棉

堰
忠
相
ト
柘
植

怒
樽

囁
朝

張
倒

儲

凪

団

巌

■
寺

＝
†
E
壁
巴
′
、
喋

N
堅
・
K
凶

′
ヽ
岳・
すく−
⊂⊃
の
N

皿
撮
咲
堪

訃
′
、
撮
愕
恍

屠
忙
甘
鞋
撮
咲
僻

m
lJつ
ナー
1

ヒ・
−
（
X〉
▼
・
一l
・

ぐ
lつ
（
X）
▼
■
■
1

琵

▼
−■
の
N
▼
一
・
イ
1回

▼
−1
l
く
エ〉
l
l∫）
牒
震
臼
川
忙

両

蛸
掟
瓜
壷

くつ
N
の

N
⊂）
Ln

N
くつ
Ln

榊
裔
朴
黍
瑠

堂く

怒
荘
官
建
肢
馨

寸
鞋
転

ロコ
怒
晴
囁

幽
朴
−
K

固

囲

婁

−
′
、
位

く
Y）
ト
l
N
旨
けト
粥
駐
監
嘲
喋

■
日詰
へ 聖
入 定
建
悠

建
悠
出

建
悠
巧

・
∈ト
違

封
縁
割
掠

忘
樺
髄

・ 芯
樹
億

」
K
諾

ヒ
：
ユ
≠
恍

例
団

嘔
曝

団

囲

ぜ

ギ
聖
賢

轍

撒

栗

†K

ヒ■
三．
旬ユ

BR

縁

■

ヒコ．
句

監こ

111

壁

4「

屠

爆

喘

皿

足

1 1

職

■

壁

1

ト

・
∃

壌

−
．甑
眠

稲

毯

堅

志

史

せ

トロ

甘

噺

之

楷

圧

塔

思

−
∃

遣

ミ

ミ

ミ

モ

ミ

ミ

≒

モ

≒

ミ

モ

モ

≒

寸
▼
−■
l
m
l

の
▼
−1
l
の
l

∝〉
▼−
■
l
m
l
望
N
q⊃

⊂）
N
l
の
l
望
N
く
J⊃

▼
■
■
■
1
N
】
m
l
聖
N
q⊃

N
N

空
N
q⊃

卜
▼■
1
l
の
l
望
N
く
J⊃

の
▼
■
■
■
1
l
m
l

璧
N
く
工〉

く
．
D
▼
−ぺ
l
m
l
空
N
q⊃

の
N
l
く
Yつ
l
望
N
q⊃

寸
N
l
m
l
望
N
く⊃

∪つ
N
l
く
▼
つ
l
聖

q⊃
N
l
⊂
▼
つ
l
聖

ト
N
l
m
l
聖

N
q⊃

N
く
」
〇

N
く
J⊃

巴

田
檻
〈
R

Ⅲ

凶

皐

昏ミ中
盲 陥
モ1 既！
東 轄

史
N
く
エ〉

ー366−

l
m
t
把
N
く
⊂〉
．

超望
足留
【
貰巾
芯 と

中
牌
株
宮
田

聖

lト

軍

芯

悪

裔

聖

噂

蛸

噂

哨

嗜

裔

唖

聖

建

裔

噂

蛸

蛸

裔

毒

癖

覇

幽

幽

皇
室

幽

建

還

毒

建

越

蛙

▼
■
1
▼
−
q
十
・
・
・
1
∪つ
l
▼
■
・
■
（
X〉
【
■
−
l・
N
l∫
つ
く
つ

▼
■
q
▼
■
■
1
▼
■
1
N
l
▼
−
■
寸
ト
l
N
l．
つ
⊂
：
）

−
▼
−
イ
▼
−
■
N
l
▼
一
・
1
1∫）
ト
l
Ln
ト
⊂）

N
〇
〇
▼
−
■
⊂
Yつ
l
▼
一
・
づ
Lロ
ト
l
Lr）
ト
く
つ

▼
−
■
く
⊃
⊂
⊃
N
l
m
uつ
く
：
lX）
て
こ
〉
⊂
⊃

▼
−
｛
N
の
寸
l
N
⊂）
の
l
CO
【
・
■
、
く
＝〉

▼
■
■
1
の
の
tr
l
Ln
寸
Nl
Tr
卜
⊂）

▼
・
一
・
」
く
Yつ
▼
−
■
く
J⊃
l
▼
−
イ
N
Nl
uつ
〇
〇
⊂⊃

▼
−
■
▼
・
・
・
」
▼
−
■
⊂⊃
l
く
X）
の
】
の
N
〇〇
く⊃

▼
・
・
■
ィ．
く
工〉
▼
−
■
N
l
1才
N
lつ
ぐ
一
OD
CO
⊂
⊃

▼
−
イ
▼
−
｝
▼
−
■
の
l
寸
く
⊂〉
l
の
の
0〇
⊂⊃

の
の
▼
−
■
N
l
N
Ln
l
N
Tr
の
く
つ

▼
−
■
N
▼
・
−
1
m
l
N
0〇
l
q⊃
Lr）
の
（
＝
）

⊂
⊃
く
つ
⊂
⊃
▼
一
・
1
t
N
寸
N
l
U⊃
の
⊂）

しっ
▼
−
1
Ln
蚕
嘩

▼
−づ
l
l．
つ
愚 3
【
項N
・
璃
芋
ト
富
葦

1く
駐
ミ
壁
露
嗟
匿
浬

■
■
−
転
糞：
婁
傑
喋
督
蛸

寸
Lつ

拓

也

聖

uつ
く
⊂
．
〉
忘■
慰

旨
据
リ
ヨ

旨
壁
−
建

凶
足
瞥
掟
団
埴
岬

栂
凶
咲
相
忙
竃
愕

前

寸
（〕
寸

く
⊂〉
．
く
⊂〉
．
寸

く
jつ
く
⊃
く
工〉

p
L
思策
長尺の
古株

在
宅
聖

岳，
鞘l
′
凶
世
l十
掟
瑚
埴
叩

幽
聾

箭
朴

朴
《
□
避
†
□
叫

朴
・
K
咄
埴
耶

▼
一
・
・
1
l
T■
1
I
Ln
∃

く
工
〉
l
寸
臣
せ

凶
咲
用
掟
竃
偶

R
掟
甘
朝
笹
題
《

墳
凶
《
せ
拉
皿
各
寸
←

qつ
く
⊃
q⊃

く
つ
q⊃
uつ

⊂⊃
uつ
く
⊂〉
．

母
轄

の
〇
〇
亡
−
Ⅲコ
ト
11
亜
中
駐
哩
境

⊂）
の
q⊃

在
在
宅： 学

1
駐
足
史
屯…
馨
亜

くつ
N
の
壁
岳，
位
Ⅲ
幸Ⅰ
転
皿
￣
t．
・
・
．
・
堂
嗟
亜
1∃

く
つ
の
く
∫
⊃

〇
〇
の
【
、
■

の
（
：
に
〉
寸
旨
楷

寸
t．
n
m
▼
−
イ
貿
轟
旨

惑

団
栗
叶
旨
1く
掴
□
t幻
旨

雷
旨
史
聾
嗟
皿冒
潜

掴
旨
壁
闇
転
喋
項
喋
璽
鱒

く
⊂
〉
P・
−
ト

▼
・
q N
の ⊂）
【
− 1
■

く
γ
つ
く
▼
つ
〇〇

CP q⊃ ▼−■▼−■
Lr） lつ く
工
〉▼
−
■
0〇
（
X）l

荘
式
＼
ヽ
諒】
箭

建
償
潜

建
塔
華

建
檻
牡
伸

召
楳
喋
せ
葦

淀

玄
▼
一
疇
朴 鯨
・
監
．
ゝ
コ
N
ヽ
F−
韓
幽
転
吊

■
、
建眉： 建
一
∃
馨

回
駐

巧
境

堰
足

鎧
塔

迷
塔
亜

幽
葉

幽
朴
−
K
岸
偶

芯
碑
儲
増
団

甘
増
駐
1m
置

芯
樺
登
倒
回

望
怒
増
偲
増
圃

怒
柵
牒
増
凪

聖
芯
碑
偲
倒
団

幽
朴
《
璽
制

怒
棉
蘭
倒
圃

怒
増
登
増
団

怒
噂
偲
増
証

曜

増

軒
凝

ru

く

絆

調

朝

掴

舵

聖こ

輔

川

煤

嘲

怒

轟

匿

且1

米

増

駆

億

ト

綽

屠

韓
咲

聖ミ
′
、

警こ

■

堪

朴

翫

匿

色…

紳

匡

史

柊

輯

柵

栂

］
悼

錮

ぜ謬

史

細

郭

素

琳

も

も

モ

も

モ

モ

ミ

ミ

モ

ミ

も

も

ミ

▼
■
q
Clつ
l
m
l
』Ⅱ
ヰ
ー
N
q⊃

N
く
Yつ
l
∽
l
』Ⅲ
■
・
ゝ
▼
N
く
．
⊂
〉

の
○つ
l
CYつ
l
山コ
■
ヽ
・
■
N
く
工〉

寸
の
l
m
l
』Ⅲ
J・
−
N
q⊃

の
M ．
l
の
l
』Ⅲ
ヰ
ヽ
−
▼
N
く
J⊃

q⊃
Cr）
t
m
l
』ロ
■
−
N
く
工〉

ト
の
l
の
l
』Ⅶ
1−
N
く
⊂〉

〇〇
m
l
⊂
lつ
l
』可
ヰ
・
−
N
く
エ〉

の
CYつ
l
m
l
』Ⅲ
■
−
N
く
⊂〉

⊂
⊃
寸
l
の
l
』コ
1−
N
U⊃

1．
．
1
寸
l
く
Yつ
l
』正
1−
N
く
工〉

神

墨

建

田

〈
R

［
正

凶

室

躊ミむ
缶閲
沼 田
虫 蒔

q〇
N
t
m
l
』コ
・
■
−
N
く
工〉

の
⊂⊃
N
く
Yつ
l
l
m
の
l
l
』コ
』Ⅲ
tl・
−
」
ヽ
・
■
N
■N
く
」
⊃
q⊃

ー367−

巳 習
慣 の
伝 と

醇
粍
田

聖

堵

塩

噂

裔

』』

迷

紳
哺

聖

奄

覇

幽

建

▼
■1
▼
−■
▼・
■
■
N
寸l
寸
ぐ′
）
l
q⊃
の
くつ

▼■
■
▼
一
・
1
▼
■■
N
ll
▼寸
寸
m
l
q⊃
の
くつ

■・
．
イ
▼
−1
の
N
ql⊃
∪つ
l
の
〇〇
の
く⊃

▼
■1
N
▼
■
一
一
疇
・
N
Nl
q⊃
l
1．
【
つ
の
⊂⊃

▼
−イ
N
丁．
づ
N
⊂0l
l
の
0〇
〇
の〇
⊂⊃

▼
■
1
▼
−
｛
m
N
（
．
Dl
寸
l
N
（
．
D
Ln
く
＝〉

一一
1
▼
■■
く
▼
■■
N
l■
▼
−
寸
l
の
か
CO
くつ

▼
−イ
▼
−づ
▼
■
・
■
▼
−1
l
▼
■1
Llつ
N
l
N〇〇
く⊃

▼lq
▼・
．
■
m
m
Nl
l
q⊃
▼
−1
q⊃
Ln
くつ

▼
■1
▼
■1
tJl
Ln
l
の
▼
■■
l
00
l
m⊃
く

N
⊂⊃
く⊃
N
のl
l
ト
Tr
〇〇
▼
■
■1
⊂⊃

N
〇〇
〇〇
▼
■
1
臣
寵
臣
米
菓
⊂コ
R
旨
肇
望
屯；
亜
空
埴彗

叫
喋
蜜
貴

荘
1く
喋
扇
尉

− N
くつ N
の l

寸
ト
寸

⊂⊃
の
亡■
・
−

建

建

榊
毒喜
掛
柑
旨 蒔

喋

肢

皿
郎
むこ

くつ
く
．
D
〇〇

⊂⊃
く
．
⊂〉
0〇

く⊃
CO
0〇

の N
の Ln
∝） l

聖ミ

建
堰

詔：
置
聖
建 定
Ⅱ匡

′
、
n
朴
幽
朴
ヰく
柊
選

燥
h
加
芯
棉
憶
倒
団

≡
貞
檻
怒
樽
蘭
増
団

ヒ2．
q

べ

ヒコ．
叫
ぶ

棄

蟄

柊

更

在

n
剥，
幽
朴
」く

佃
淋 毒
増
村

慎重
割
団

団

潜

†K

巴
匂

穏

檻

領

⊥1

・
着

川

繚

控

ミ

モ

ミ

uつ
寸
l
m
l
』Ⅲ
ー
Iヽ・
■
N
く
エ〉

くつ ▼
・
・
｛
CO ▼
−
1
寸 l

定
式
染
舶
ロ
朴
幽
朴
1く
山旨

0 〇いつ
▼
−■▼
■
■
■
くつ l

定
荘
官

・
匿
恕
督・
寸←
亡
朴
幽
葉

可

慢

岩

史

瑠

唱

氷

軍

足

亜

−
K

きく
ヽ
詔

く
エ〉
寸
l
ぐ′
）
l
』＝
・
十・
▼
N
く
D
．

m
▼■
■
1
▼−
■

建
悠
■
−
頑

喘
堪

忘
樺
囁
割
匝Ⅰ

帝

据

堤

駄

撃

♯

田

甑

［E
j亡
く

せ

琵

榛 Ⅱ
皿

轟

竃

卓 室

亡
■
−
−
寸
l
ぐlつ
l
』Ⅲ
ヰ
・
−
N
く
j⊃

の
寸
l
の
l
』℡
・
◆
−
N
q⊃

⊂⊃
lJつ
l
ぐ†
つ
l
』Ⅲ
＋−
・
N
q⊃

．

・
∃
R

≒

ミ

▼
−｛
lJ ）
l
m
l
』皿
■
・
−
N
q⊃

N
Ln
l
〔
Yつ
l
』コ
■ヽ・
ヽ
N
q⊃

叫

肇 皐
m
uつ
l
の
l
』コ
・
＋−
N
く
J⊃

覇

寸
寸
l
⊂
†
つ
l
』コ
・
■
−
N
く
工〉

寸
CYつ
ト

怖
恍

粥
旨
扁：
・
臼
屯∈
監
志

那

⊂
Yつ
「r
l
m
l
山辺
■・
−
N
q⊃

蜃

墓 蓋

紬

N
寸
l
の
l
山コ
・
l・
−
N
く
．
⊂〉

稲・
凶
楳
桝
鼻

屍
削
喧…
炭
削

朴
《
定
凶
辰
削

冨亘

▼
■
l1
m
l
ト
患

槍静酎規

展 中
缶 牌
恩 田
虫 耗

聾 《
酎
車 窓

m
l
N
l
▼
■1
時
凶
檻
駐
雌

i悼
⊆，
仲
《
雌
旨

和

皐

−
∃
史

堕 せ
lヒ 畳
嗟 凶
悪
削

芯
棉

ⅢⅡ

凶

巨
樽
1
掟

□
甘
芯
樽
憶
割

藁

田
楳

伸
せ

正

葦

亡
、
く
エ〉
OD
埴
⊂
コ
ヰ大
輔
抽
忙
班
藍

く＞
寸
l
寸
CO
轟 警

壁

▼
−
q
l
▼
■
l1
▼
■
■
1
壮
柊
掟
柊

遥 忘
（Yつ
l
く
．
D
m
廊
巣
昌，
匿
燦
†E

防

▼
■1
l
N
l
N
壮
せ
駐
・
柊

▼
−1
l
寸
ト
の
寸
皿
巴
叶
《
掟
督
1叩

柊
叢

く
R

憩

包茎

▼
■
■
・
株

神

仲

裔

官

鱒

鎚∃

建堰甑喩伸怒梢磁南画写唖
建空室⇒旦叩埋響凶偶止睦岳億

lト

堵

轟

伝

出

噂

︻N︻の−︻￠寸−∽卜○

酔

受！

増結十川朝

蓑 凶

お

わ

り

に

今年度，筋ジス第3班はプロジェクト編成などに多少の手直しをお願いして，第2期の1年目のスタートを切りました。この班が筋ジストロフィーの研究，療養のすべての分野で力強く前進
し，諸先生が活躍されつつあることを心から喜んでおります。
ただ一つ残念なことは，本班の顧問として御指導いただいていた都立神経病院々長椿忠雄先生
が1987年10月20日に急逝されたことであります。椿先生は極めて謙虚な研究者であられましたが，スモンのキノフォルム説の確立や阿賀野川の水銀中毒の発見などの際には臨床医の社会的責任を果すために毅然たる姿勢を貫かれました。
とくに社会的に最も難しい遺伝の調査研究を本研究班で円滑に進めることができましたのは先生の其†削こより筋ジスtロフィー協会や親の会の協力を得られたことが大きな力となったものと考えております。
日本神経学会の理事長という御多忙な公務の中でも，門下生のみならずすべての勉学の徒に公平な励ましと暖かい限ざLを注がれたことは，先生に接することのできたすべての人々の感じていたことでした。
先生のあまりにも突然の御他非に深い哀悼の意を捧げるとともに先生の御冥福を心から祈ります。
（西 谷 記）厚生省精神・神経疾患研究
筋ジストロフィー症の迫伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究

昭和62年度研究報告書

発行日 昭和63年3月31日
発行所 厚生省精神・神経疾患研究
筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究班
京都市右京区鳴滝音戸山町8
国立療養所宇多野病院
班長 西 谷裕
印刷所 進行印刷出版抹式会社