就労証明書
潟上市長

宛
西暦証明日

年

月日

事業所名
代表者名
所在地
電話番号――――

担当者名記載者連絡先下記の内容について、事実であることを証明いたします。
※本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変を行ったときには、刑法上の罪に問われる場合があります。
No.

項目

1

記載欄業種

□ 農業・林業□ 漁業□ 鉱業・採石業・砂利採取業□ 建設業□ 情報通信業□ 運輸業・郵便業□ 卸売業・小売業□ 金融業・保険業□ 宿泊業・飲食サービス業□ 生活関連サービス業・娯楽業□ 学術研究・専門・技術サービス□ 教育・学習支援業□ 複合サービス事業

□ 公務

□ 製造業

□ 電気・ガス・熱供給・水道業□ 不動産業・物品賃貸業□ 医療・福祉□ その他（）

フリガナ
2

生年月日

本人氏名

3

雇用(予定)期間等

4

本人就労先事業所□ 無期期間□ 有期年（無期の場合は雇用開始日のみ）月日

年～

月

年

月日
日

名称
住所

5

□ 正社員

雇用の形態

□ パート・アルバイト□ 自営業主□ 自営業専従者

月火

水木

金土日

祝日

□□□□□□□□

就労時間(固定就労の場合)

6

就労時間(変則就労の場合)

一月当たりの就労日数

8

就労実績

※取得予定を含む

月間

時間

一週当たりの就労日数日)

分 （うち休憩時間週間時

分 （うち休憩時間分）

土曜時分～時分 （うち休憩時間分）

日祝時分

～時

分 （うち休憩時間分）

合計時間

□ 月間

□ 週間

時間

分 （うち休憩時間分）

就労日数

□ 月間

□ 週間

日

年月

年

月日／月
□ 取得予定10

産休・育休以外の休業の取得

11

復職（予定）年月日□ 復職予定育児のための短時間勤務制度利用有無□ 取得予定1213

保育士等としての勤務実態の有無

14

備考欄

期間
□ 取得予定

年

月

□ 取得中

□ 取得済み分 （うち休憩時間分）

年月

年

月

年月

年

日／月

時間／月

月～

日

月日／月

月日

～

年

月日

□ 復職済み

年

月

□ 取得中

期間

年分時

□ 取得中

□ 取得済み年□ 有（予定）

日

月日

時

～

年

年

主な就労時間帯
・シフト時間帯
□有時

時間／月

年

期間

～時間／月

□ 取得中

期間
□ 取得予定分分）

日～時

□ 役員

□ その他(分

育児休業の取得※取得予定を含む□ 業務委託□ 非常勤・臨時職員時

9※取得予定を含む

□ 内職

合計時間

□ 会計年度任用職員

平日※日数に有給休暇を含み、時間数に休憩・残業時間を含む

産前･産後休業の取得□ 契約社員□ 家族従業者

月間

主な就労時間帯
・シフト時間帯7□ 派遣社員

月日理由～日
月日～分 （うち休憩時間年月日分）□無

追加的記載項目欄（保護者記載欄）

児童名：（） 生年月日：（年月日 ） 利用施設（または第一希望園）：（）

児童名：（） 生年月日：（年月日 ） 利用施設（または第一希望園）：（）

児童名：（） 生年月日：（年月日 ） 利用施設（または第一希望園）：（）【就労証明書】記載要領

戻■証明書を発行する事業者に関する項目
証明日○証明日（証明書発行日）を記載してください。

事業所名○証明書を発行する事業者の名称（法人名）を記載してください。
※証明書の発行に責任を持つ企業・組織・団体名等を記載してください。
※個人事業主の場合は事業者の名称を記載してください。

代表者名○代表者（法人の代表者や個人事業主）の氏名を記載してください。
※代表者に該当する者がいない場合又は事業所側で証明権限を代表者以外に付与している場合には、当該証明権限を有する証明書の内容に責任を持つ者の氏名を記載してください。

所在地○証明書発行事業所の住所を記載してください。
※証明書の証明対象となる者（以下「本人」という。）の就労先住所ではない点に注意してください。

電話番号○証明書発行事業所の電話番号を記載してください。

担当者名／記載者連絡先○証明書の内容について、自治体からの事務的な連絡を受ける場合の担当者名/電話番号を記載してください。

■就労状態等に関する事項№1

業種○現在の就労状況について該当する項目をチェック（レ点記入）してください。
※いずれにも該当しない場合は「□その他」をチェックし、カッコ内に記載してください。

№2

本人氏名、生年月日○本人の氏名、フリガナ、生年月日を記載してください。

№3

雇用(予定)期間等○雇用期間について「□無期」か「□有期」にチェックしてください。
○「□無期」の場合は雇用開始日のみを、「□有期」の場合はその期間を記載してください。
※契約内容の変更を予定している場合、変更前の契約が終了する日を終期として記載してください。

№4

本人就労先事業所○本人が実際に働いている事業所の名称、住所を記載してください。

№5

雇用の形態

○雇用の形態について該当する項目にチェックしてください。
※自営業の場合は、「自営業主」（個人事業主、経営者等）又は「自営業専従者」又は「家族従業者」（自営業主と親族関係にある生計を一にする者で、その自営業主の営む事業に無給で従事している者）のいずれかにチェックしてください。
※雇用の形態に該当する項目がない場合は「□その他」にチェックし、簡潔に記載してください。

就労時間（固定就労の場合）○通常の就労日（曜日）について該当する項目にチェックしてください。［複数選択可］○就労の合計時間（月間）について記載してください（残業時間は除く）。
※雇用契約に基づく就労時間であり、実際に就労した時間（実績）ではありません。育児短時間勤務制度を利用している場合でも、制度利用前の就労時間数を記載してください。
※休憩時間（就業規則等で定められている休憩に限る。）は含めてください。また、月間の合計時間数について記載してください。
○一月当たり、一週当たりの就労日数について記載してください。
※雇用契約に基づく就労日数であり、実際に就労した日数（実績）ではありません。
○平日、土曜、日祝毎に就労時間時間帯を記載してください。
※休憩時間（就業規則等で定められている休憩に限る。）は含め、当該時間帯における休憩時間数（分）について記載してください。
※平日、土曜、日祝のいずれか就労がない場合は空欄で結構です。

就労時間（変則就労の場合）○日々の就労時間が定められていない就労者について、雇用契約に基づく就労時間を記載してください。
○月間又は週間の就労時間（合計）について記載してください。
※雇用契約に基づく就労時間であり、実際に就労した時間（実績）ではありません。育児短時間勤務制度を利用している場合でも、制度利用前の就業規則上の就労時間数を記載してください。
※週間の労働時間を記載いただいた場合、当該時間に４を乗した時間数を月の就労時間とみなします。
※残業時間は除いてください。
※休憩時間（就業規則等で定められている休憩に限る。）は含めてください。月間（週間）の合計時間数について記載してください。
○一月当たり又は一週当たりの就労日数について記載してください。
※雇用契約に基づく就労日数であり、実際に就労した日数（実績）ではありません。
○主な就労時間帯・シフト時間帯について、最も可能性の高い（勤務回数の多い）時間帯を記載してください。
※コアタイム等の定めがない場合も、想定される最も標準的な時間帯を記載するようにしてください。
※シフト勤務の場合は、保育の必要性認定に必要となる場合に、シフト表の追加提出等を求める場合があります。

№7

就労実績
※日数に有給休暇を含み、時間数に休憩・残業時間を含む○直近３か月の１か月当たりの就労日数、就労時間数について記載してください。なお、育児休業等により直近３ヶ月において１月分の就労実績がない場合は、育児休業等取得前の（産休・育休等取得月を除いた）就労実績を記載してください。新規採用等で就労実績がない場合は今後の就労見込みを記載してください。
※休憩時間（就業規則等で定められている休憩時間に限る。）は就労時間数に含めてください。
※育児短時間勤務制度等を利用している場合、制度利用の上での勤務実績（実際に当該月に勤務した実績）を記載してください。

№8

産前・産後休業の取得※取得予定を含む○産前・産後休業の取得について「□取得予定」か「□取得中」にチェックしてください。
※法令上の産前・産後休業に限らず法人独自の就業規則等に基づいた休業も含みます。
※終了日が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。

№9

育児休業の取得※取得予定を含む○育児休業の取得について「□取得予定」か「□取得中」か「□取得済み」にチェックしてください。
※法令上の育児休業に限らず法人独自の就業規則等に基づいた休業も含みます。
※終期が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。
※取得済みの場合は取得実績を記載してください。

No.10○産休・育休以外の休業の取得について「□取得予定」か「□取得中」か「□取得済み」にチェック（レ点記入）してください。
※法令上の休業に限らず法人独自の就業規則等に基づいた休業も含みます。
産休・育休以外の休業 ※終期が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。の取得※取得済みの場合は取得実績を記載してください。
※取得予定を含む※複数該当する場合は、証明日の状況に一番近いものを記載し、その他は備考欄に記載してください（例：取得予定又は取得中で、過去に取得した実績もある場合は、取得予定又は取得中の休業について記載し、過去取得分を備考欄に記載する。）。
○産休・育休以外の休業の取得理由についてチェック（レ点記入）してください。

№11

復職（予定）年月日

No.12

育児のための短時間勤○育児のための短時間勤務制度の利用により、就業規則上の通常の就労時間（No.9又は10に記載の時間）より短い就労時間（就業規務制度利用有無
則上の特則等（時短勤務））とする予定又はしている場合、「□取得予定」か「□取得中」かにチェックしてください。
※取得予定を含む№13

保育士等としての勤務○保育士、幼稚園教諭、保育教諭としての勤務実態の有無について「□有」、「□有予定」、「□無」にチェック（レ点記入）してください。
実態の有無

№6

○取得中（又は予定）の育児休業等を終了し、復職する予定がある場合「□復職予定」にチェックし、復職予定年月日を記載してください。１年以内に取得した育児休業等から復職済みの場合は「□復職済み」にチェックし、復職年月日を記載してください。

■保護者記載欄
保護者
児童について記載欄○児童名、生年月日、利用施設（または第一希望園）を記載してください。