ポケット版作成の趣旨
COPDの under diagnosisを改善するためには、一般臨
床家にCOPDに対する正しい知識を持っていただくことが重要であるという世界的な認識がある。日本においても全く同様である。一般臨床の先生方に短時間で基本的かつ実用的なCOPDに関する情報を重要なポイントを欠くことなく提供するポケットガイドがあれば役に立つと思われる。本書はこのような目的のもとに「COPD（慢性
閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン」第2版の中からCOPDに関する中核的な知見を抽出して作成したものである。本書がその目的とするところを達成し、早期診断と治療に役立つことを心から祈るものである。
ガイドラインおよびポケットガイド作成に積極的に努力されたCOPDガイドライン第2版作成委員会のすべての先
生方、なかんずく事務局を担当した植木 純、瀬山邦明の両氏、およびメディカルレビュー社の皆様に対して感謝する。

日本呼吸器学会
COPDガイドライン第2版作成委員会
委員長

iii

福地義之助

目 次
「COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン」第2版

ポケットガイド
ポケット版作成の趣旨
日本呼吸器学会COPDガイドライン第２版作成委員会［1］ 定 義［2］ 日本における疫学［3］ 危険因子［4］ 病 因［5］ 診 断1. 診断基準2. 病期分類3. 臨床所見
4. 画像診断5. 呼吸機能検査
6. 運動負荷・呼吸筋機能・睡眠時検査
7. 動脈血ガス分析
8. 肺高血圧症と肺性心の評価
9. QOLの評価［6］ 治療と管理
1. 禁 煙2. 安定期の管理
A. 薬物療法
B. 包括的呼吸リハビリテーション
C. 患者教育
D. 栄養管理
E. 酸素療法
F. 換気補助療法
G. 肺容量減量手術（LVRS）
H. 肺移植I . 在宅管理
3. 増悪期の管理
A. 救急度（増悪）の評価と入院の決定
B. 増悪時の薬物療法
C. 気道分泌物の除去
D. 換気補助療法
E. 予 後［7］ 倫理的事項

v

iii
vi
1
2
4
5
6
6
8
10
12
14
16
16
16
17
18
18
20
21
24
26
27
28
28
29
29
30
31
31
32
33
33
34
35

「COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン」 第2版 ポケットガイド

日本呼吸器学会COPDガイドライン第２版作成委員会（五十音順）

委員長

委

福地 義之助委

順天堂大学医学部

呼吸器内科

員

員

栗山

喬之

千葉大学大学院医学研究院

清水信義

岡山大学大学院医歯学総合研究科

下方

薫

白日

高歩

福岡大学医学部

加齢呼吸器病態制御学

名古屋大学大学院医学系研究科（機能調節内科学）

腫瘍・胸部外科学
病態内科学講座

相澤久道

久留米大学医学部

石岡伸一

石岡内科クリニック

瀬山邦明

順天堂大学医学部

石原英樹

大阪府立呼吸器・アレルギー医療センター
呼吸器内科兼集中治療科

高橋敬治

至誠堂総合病院

永井厚志

東京女子医科大学

長瀬隆英

東京大学大学院医学系研究科

呼吸器内科学西村正治

北海道大学大学院医学研究科（呼吸器病態内科学）

分子病態制御学原信之

独立行政法人国立病院機構

福岡東医療センター

平田

一人

大阪市立大学大学院医学研究科 呼吸器病態制御内科学
東松山市立市民病院

内科学第1講座

一ノ瀬 正和和歌山県立医科大学医学部

伊藤春海

福井大学病態解析医学

岩永知秋

独立行政法人国立病院機構
臨床研究部（呼吸器内科）

植木

純

順天堂大学医学部

放射線医学
福岡東医療センター

呼吸器内科

大久保内科呼吸器科クリニック

春日善男

埼玉社会保険病院

松闢

正一

加藤

正隆

かとうクリニック

松瀬

健

川根

博司

日本赤十字広島看護大学

木田

厚瑞

三嶋

理晃

日本医科大学

村田

朗

久保

惠嗣

呼吸ケアクリニック／第4内科

独立行政法人国立病院機構
臨床研究センター
信州大学医学部

内科学第1

vi

呼吸器内科
呼吸器内科
第1内科

内科学第3講座

大久保 修一木村 謙太郎

外科学第2横浜市立大学医学部附属市民総合医療センター
呼吸器内科
京都大学大学院医学研究科
日本医科大学

呼吸器内科学

呼吸ケアクリニック／第4内科

近畿中央胸部疾患センター

山口 佳寿博慶應義塾大学医学部

山谷

東北大学病院睦雄

内科学

老年・呼吸器内科

vii

COPD POCKET GUIDE

［1］定

義

● COPDとは有毒な粒子やガスの吸入によって生じた肺の炎症反応に基づく進行性の気流制限を呈する疾患である。この気流制限には様々な程度の可逆性を認め、発症と経過が緩徐であり、労作性呼吸困難を生じる。

有毒粒子/ガス（タバコの煙、大気汚染、室内有機燃料煙）

末梢気道

肺胞
（肺胞壁の破壊）（内 径 2 mm 未 満の
小気管支、
細気管支）

気腫優位型

中枢気道
（粘液腺の肥大）気道病変優位型

COPD
図1 COPDの臨床像に関する概念図
COPDの臨床像は上の図のように理解できる。
・気流制限に関与する主要要因は末梢気道病変である。
・主として肺胞系の破壊が進行し気腫優位型になるものがある。
・主として中枢気道病変が進行し気道病変優位型となるものがある。
・COPDはこのような肺胞-末梢気道-中枢気道に及ぶすべての病変を包括する概念である。
・これらの肺内病変の進行に伴って、労作性呼吸困難、気道の過剰分泌、多様な全身症状を生じる。
・発症リスク因子の回避と適切な管理により、有効な予防と治療が可能である。

1

COPD POCKET GUIDE

2

日本における疫学［2］日本における疫学● 1960年代以降、タバコ販売量や消費量が増加し、これに約＊の死亡率が増加
20年遅れて「慢性気管支炎及び肺気腫」

している。
● 「国民衛生の動向」によれば、COPDは1999年までは10
大死因順位に計上されることはなかったが、2000年には「慢性閉塞性肺疾患」として死因の第10位にはじめて

重症

最重症

4% 2%
（9）
（6）
中等症 15%（38）

登場した。
● NICE studyで得られたCOPD有病率をもとに推測する

軽症と、40歳以上の日本人の約530万人がCOPDに罹患して

79%
（198）

いると考えられる（図2 , 3 , 4）。

図3 NICE studyでCOPDと診断された
被験者の重症度 （文献1より改変引用）
（%）18

17.4

16
14
12

診断されていた

12.2

有 10
病
率 8

10%
（24）

8.5

6

5.1

4
2
0

3.1
40 - 49

50 - 59

60 - 69

70〜

診断されていなかった

全体（歳）

年齢グループ90%（227）

図2 NICE studyによる年齢別COPD有病率（文献1より改変引用）

図4 NICE studyでCOPDと診断された被験者の過去の臨床診断（文献1より改変引用）＊2000年以前の疫学調査では「慢性気管支炎及び肺気腫」が用いられていたが、現在のCOPDとほぼ同等のものと考えられる。

2

3

COPD POCKET GUIDECOPD POCKET GUIDE［3］危険因子［4］病

因● COPDの危険因子には喫煙・大気汚染などの外因性危険● プロテアーゼ・アンチプロテアーゼ不均衡とオキシダン

因子と、患者側の内因性危険因子がある（表1）。喫煙はト・アンチオキシダント不均衡はCOPDの病因を説明す

COPDの最大の外因性危険因子であるが、喫煙者の一部で発症するため、喫煙に対する感受性の高い喫煙者が発症しやすいと考えられている。

る中心的な仮説である（図5）。
● 新しい動物実験モデルによる肺気腫形成により、新たな仮説が生まれつつある。肺細胞のアポトーシスも病因に● 遺伝性疾患であるα１‐アンチトリプシン欠損症が最も確関与するかもしれない。

かな内因性危険因子であるが、日本においては非常にまれである。その他、COPDの病因に関与する候補遺伝
子はいくつかあるが、十分なエビデンスは得られていない。
● 主な外因性危険因子は喫煙であり、他に職業上の粉塵や有毒な粒子状物質やガス

化学物質（蒸気、刺激性物質、煙）、受動喫煙、呼吸器感染などがある。

患者側因子

抗酸化物質
肺の炎症

表1 COPDの危険因子
最重要因子

外因性
因子

喫煙

プロテアーゼ

酸化ストレス
重要因子

大気汚染
受動喫煙
職業上の粉塵や化学物質への曝露

内因性 α1‐AT欠損症
因子

可能性の指摘されている因子4

修復メカニズム
COPDの病理感染

図5 COPDの病因
宿主側遺伝子多型性
気道過敏性

α1‐AT：α1‐アンチトリプシン

アンチプロテアーゼ（文献2より改変引用）

喫煙により生じた肺の炎症がCOPDの病変を引き起こすプロセスを示す。
肺傷害の攻撃側因子とも言うべき種々のプロテアーゼや酸化ストレスが、防御因子であるアンチプロテアーゼや抗酸化物質を量的に、あるいは、質的に凌駕する結果、気道炎症や肺胞壁の破壊が起こる。

5

COPD POCKET GUIDE

［5］診

5

診 断

断
表4 気流制限可逆性試験

1. 診断基準● 咳嗽、喀痰、労作性呼吸困難などの臨床症状がある場合
や、喫煙歴など危険因子を有する中高年者であれば、COPDを常に疑うべきである（表2）。
● 診断にスパイロメトリーは必須である。気管支拡張薬投与後の検査でFEV 1/FVC＜70％であれば、気流制限が存在すると判定される（表3 , 4）。
● 確定診断には画像診断や呼吸機能精密検査により種々の疾患を除外することが必要である。多く問題となるのは気管支喘息である（表5）。

表2 診断の手引き
下記1〜3の臨床症状のいずれか、
あるいは、臨床症状がなくてもCOPD発症の危険因子、特に長期間の喫煙歴があるときには、常にCOPDである可能性を念頭に入れて、スパ
イロメトリーを行うべきである。スパイロメトリーはCOPDの診断において最も基本的な検査である。
1. 慢性の咳嗽
2. 慢性の喀痰
3. 労作性呼吸困難
4. 長期間の喫煙あるいは職業性粉塵曝露

1. 検査は原則として急性呼吸器感染症のない臨床安定期に行うこと。
2. 短時間作用型気管支拡張薬は少なくとも６時間、長時
間作用型気管支拡張薬は２４時間中止したうえで検査を行うこと。
3. 検査に用いる気管支拡張薬は、通常、短時間作用型
吸入用β2‐刺激薬を原則とするが、抗コリン薬あるいは両者の併用であってもよい。
4. 投与方法はスペーサーを用いたMDI 吸入、ネブライ
ザー吸入のいずれであってもよい。
5. 気管支拡張薬吸入後の検査は吸入後30〜60分後に行うべきものとする。
6. 気管支拡張薬吸入効果の評価は、吸入前のFEV1と吸入後FEV 1を比較して、200mL以上の増加かつ前値に対して12%以上の増加があったときに有意と判定する。

表5 鑑別を要する疾患
1. 気管支喘息
2. びまん性汎細気管支炎
3. 先天性副鼻腔気管支症候群
4. 閉塞性細気管支炎

表3 診断基準5. 気管支拡張症

表２の診断の手引きを参考にしたうえで、

6. 肺結核1. 気管支拡張薬投与後のスパイロメトリーで
FEV1/FVC＜70%を満たすこと

7. 塵肺症

2. 他の気流制限を来しうる疾患を除外すること

9. うっ血性心不全

68. 肺リンパ脈管筋腫症

7

COPD POCKET GUIDE

5

診 断

2. 病期分類● COPDにおける病期分類は気流制限の程度を表す1秒量で行い、重症度を反映する。FEV1/FVC値を用い（FEV1）
ないのは中等症以上では重症度を適切に反映しないためで

表6 COPDの病期分類
病期

predicted）、II 期：中等症（50％≦FEV1＜80%predicted）、

スパイロメトリーは正常
慢性症状（咳嗽、喀痰）

I期：軽症COPD（Mild COPD）

FEV1/FVC＜70%
FEV1≧80%predicted
慢性症状（咳嗽、喀痰）の有無を問わない

II期：中等症COPD（Moderate COPD）

FEV1/FVC＜70%
50%≦FEV1＜80%predicted
慢性症状（咳嗽、喀痰）の有無を問わない

III期：重症COPD（Severe COPD）

FEV1/FVC＜70%30%≦FEV1＜50%predicted
慢性症状（咳嗽、喀痰）の有無を問わない

III 期：重症（30％≦FEV1＜50%predicted）、IV期：最重症（FEV1＜30％predictedあるいはFEV1＜50%predictedで慢性呼吸不全あるいは右心不全合併）とする（表6）。
● 本ガイドラインにおける病期分類の特徴としては、０期：リスク群、I期：軽症の分類が加わったこと、IV
期：最重症の基準に慢性呼吸不全、右心不全の存在も加えられたことである。

徴

0期：COPDリスク群ある。病期分類には気管支拡張薬投与後のFEV1を用いる。
● 病期分類は ０期：リスク群、I 期：軽症（FEV 1 ≧80％

特FEV1/FVC＜70%
IV期：最重症COPD（Very Severe COPD） FEV1＜30%predictedあるいはFEV1＜50%predicted
かつ慢性呼吸不全あるいは右心不
全合併
補足：FEV1値は原則として気管支拡張薬投与後の値を用いること。

89

COPD POCKET GUIDE5

診 断

3. 臨床所見● 患者の多くは喫煙者であり、労作性の呼吸困難と慢性の咳嗽、喀痰が主症状である（表7）。
● COPDに典型的な身体所見は重症になるまで出現しない

表7 MRC＊息切れスケール
Grade 0

息切れを感じない

Grade 1

強い労作で息切れを感じる

Grade 2

平地を急ぎ足で移動する、または緩やかな坂を歩いて登るときに息切れを感じる

Grade 3

平地歩行でも同年齢の人より歩くのが遅い、
または自分のペースで平地歩行していても息継ぎのため休む

Grade 4約100ヤード（91.4m）歩行したあと息継ぎのため休む、または数分間、平地歩行したあと息継ぎのため休む

Grade 5

息切れがひどくて外出ができない、または衣服の着脱でも息切れがすることが多い。
● 視診上、口すぼめ呼吸、ビア樽状の胸郭（barrel chest）と称される胸郭前後径の増大、時に胸郭の奇異性運動（Hoover's sign）を認める。
● 打診では肺の過膨脹のため鼓音を示し、触診では胸郭の拡張運動域が全体に減少する。聴診では、しばしば呼吸音が減弱し、呼気延長を認め、強制呼出時の喘鳴を認めることもある。
● 進行すると体重減少や食欲不振も問題となり予後不良の因子となる。高二酸化炭素血症を伴う場合、朝方の頭痛（文献3より改変引用）を訴える。また、右心不全の悪化により呼吸困難がさらに増悪したり、全身のむくみや夜間の頻尿などが観察されるが、肺性心を伴う患者で急激に体重が増加する場合
は、右心不全の悪化を考える。さらに心理的抑うつ状態や不安などの精神的な症状もみられることが多い。

＊MRC：British Medical Research Council（MRC）.
MRC息切れスケールは世界で広く使用されているが、Grade1〜5の5段階分類、5段階にGrade 0 を加えた表7の分類、また、表7のGrade1〜5を0〜4に修正した分類（American Thoracic Society）も用いられる。

10

11

COPD POCKET GUIDE

5

4. 画像診断

A

B

C

D

診 断

● 胸部Ｘ線は他の疾患を除外するため、および比較的進行した肺気腫病変や気道病変を診断するために用いられる（図6）。
● 胸部単純Ｘ線画像による早期COPDの検出は難しい。
● 気腫優位型COPDの早期検出においてはH RCT（highresolution CT）が有用である（図7, 表8）。
● HRCTでは、肺気腫病変はLAA（low attenuation area、
低吸収領域）として描出される。各LAAは正常肺とは明確に区別されるが、被膜を持たないことが特徴である。
● HRCTでは気道病変を示唆する所見も検出が可能で、COPDの病型分類において有用である。

AB

図7 肺気腫のHRCT画像
Ａ-Goddard分類-1点 ：径1cm以下の気腫病変が散在する。
Ｂ-Goddard分類-2点 ：気腫病変が癒合して大きな低吸収領域が認められる。
Ｃ-Goddard分類-3点 ：気腫病変の癒合がさらに進み、低吸収領域がかなりの部分を占める。
Ｄ-Goddard分類-4点 ：大部分が肺気腫病変で健常肺はわずかに残るのみ。

表8
肺気腫の視覚的評価法
表8 肺気腫の視覚的評価法
左右それぞれ上・中・下肺野の計６部位について、
視覚的に各肺野の肺気腫病変の程度を５段階に分類

図6 COPDの胸部単純Ｘ線像
Ａ：正面像

Ｂ：側面像

（1）肺野の透過性の亢進（1）横隔膜の平低化（2）肺野末梢血管影の狭小化（2）胸骨後腔の拡大（3）横隔膜の平低化（3）心臓後腔の拡大（4）滴状心（tear drop heart）による心胸郭比などが認められる。
（cardio-thoracic ratio：CTR ）の減少（5）肋間腔の開大などが認められる。
12

0点：肺気腫病変なし
1点：全肺野の25%未満
2点：全肺野の25%以上50%未満
3点：全肺野の50%以上75%未満
4点：全肺野の75%以上
各肺野の点数を合計（満点：24点）（文献4より改変引用）

13

COPD POCKET GUIDE5

診 断

5. 呼吸機能検査● COPDは気流制限（air- flow limitation）を有することが診断の必須条件となる。そのため、スパイログラムによる閉塞性障害の検索が必要である。
● 気管支拡張薬投与後における1秒率70%未満を閉塞性障害ありと判定する。
● COPDのガス交換機能の低下は、CO肺拡散能（DLco）の減少として把握できる。

Flow（L/S）

10

A

B

8

8

6

6

4

4

2

2

0

Volume（L）
0

Flow（L/S）

10

1

2

3

4

5

0

6

−2

2

3

4

5

Volume（L）
−2

−4

1

1

Volume（L）

−4

FEV1

図9 フローボリューム曲線

2

COPD

FEV1
正常
0

1

2

3

4

FVC
5

ボリューム・タイムカーブ

6

図8 健常者および重症のCOPD患者のスパイロメトリー
1秒量（FEV1）と努力性肺活量（FVC）
気管支拡張薬投与後における１秒率70%未満を閉塞性障害ありと判定する。病期（重症度）分類には予測1秒量に対する実測1秒量の比率（%FEV1）を用いる。
１秒率（FEV1%）=１秒量（FEV1）/ 努力性肺活量（FVC）×100%%１秒量（%FEV1）=１秒量実測値 /１秒量予測値×100%
COPDの気流制限は完全には可逆的ではない。その評価のため気管支拡張薬投与
前後の肺機能検査が必要である。薬剤投与量を一定にするため気管支拡張薬の定量吸入器を用い、可逆性の指標として１秒量（FEV1）を用いる。
気管支拡張薬投与後の改善率（%変化率）は以下のように求める。
% 変 化 率 = （ 拡 張 薬 投 与 後 の 値 − 拡 張 薬 投 与 前 の 値 ）/（ 拡 張 薬 投 与 前の値）×100
FEV1が12%かつ200mL以上増加すれば可逆性ありと判定する。
健常者の1秒量の変動係数（coefficient of variation）は5%以内と報告されている。1秒量の標準値は非喫煙健常者の次の回帰式を用いる。
男性 FEV1（L）= 0.036×身長（cm）− 0.028 × 年齢 − 1.178
女性 FEV1（L）= 0.022×身長（cm）− 0.022 × 年齢 − 0.005

14

150

7
Time（秒）TLCの％predicted

45

A：正常 B：重症COPD

FVC

3

100

TLC
IC
VC

50

FRC
RV

0
若年の
健常者

高齢の
健常者

進行した
COPD

図10 健常者、COPDの肺気量分画
TLC：全肺気量、FRC：機能的残気量、RV：残気量、VC：肺活量、IC：最大吸気量（文献5より改変引用）

15

6

COPD POCKET GUIDE

5

診 断

6. 運動負荷・呼吸筋機能・睡眠時検査

9. QOLの評価● 運動負荷試験は重症度の評価、呼吸・循環系などの運動● COPDの治療目的は呼吸器症状を緩和させ、肺機能の経制限因子の解明、治療方針の決定や治療の効果判定、年的低下を最小とし、増悪を避け、QOLを改善するこ予後の評価において有用である。
● COPDは、換気系が制限因子になっていることが多く、とである。
● COPDにおけるQOL評価とは、疾患が影響を与える日常重症例では運動時低酸素血症、肺循環障害、酸素輸送

活動度と快適さ、幸福さ（well-being）を標準的な方法に能の低下などが加わる。

より定量的に評価することである。

● COPDでは吸気筋力、呼気筋力のいずれも低下するが、吸気筋力の低下の程度のほうが強い。

COPDにおける疾患特異的なHRQL尺度● COPD患者では、覚醒時の酸素分圧（PaO2）低下に伴い、睡眠時に動脈血酸素飽和度の低下が著明となる傾向が

評価項目数

日本語版

St George s Respiratory Questionnaire（SGRQ）

76

利用可能

Chronic Respiratory Disease Questionnaire（CRQ）

20

利用可能

あり、特にREM睡眠時には低酸素血症の程度が著しいことがある。

7. 動脈血ガス分析● 安静時室内気吸入でPaO2が60Torr以下は呼吸不全と診断され、PaCO 2が45Torr以上の場合は二酸化炭素の蓄積ありと判断される。
● パルスオキシメータによるSpO 2測定は連続的でかつ非侵襲的であるが、留意点を十分に理解しておくことが必要である。

8. 肺高血圧症と肺性心の評価

医療の分野で健康や疾患との関係を目的にQOLを検討する場合、一般のQOLと区別して健康関連QOL（health-related QOL：HRQL）という用語が用いられる。
QOLの評価尺度は、健康全体を評価する一般的（generic）HQOLと、COPDを対象とした疾患特異的（disease-specific）HRQLに大別される。一般的HRQL
評価尺度は、COPDと他の呼吸器疾患や他臓器疾患とのHRQLの障害に関する比較に際しても有用である。COPDを対象とした疾患特異的HRQL評価尺度は、一
般的HRQL評価尺度よりも信頼性や反応性はより高いものとなり、前向き臨床試
験をはじめとした医療介入時のHRQLの変化の評価に適している。
国際生活機能分類ICF（International Classification of Functioning,
Disability, and Health）では、COPDが発症し、進行性であったとして、障害（impairment）、活動（activity）、参加（participation）はそれぞれが別個に影響されるのであり、障害、活動、参加のそれぞれがQOLに影響を与える可能性があるという考えにたつ。

● COPDなど換気障害を主とする呼吸器疾患では、平均肺動脈圧が20Torr以上を肺高血圧とする。
● COPDにおける肺高血圧症は中等症までのことが多く、進行も緩徐であるが、COPDの増悪時や、運動負荷、睡眠呼吸障害等に伴い一時的に高度化する。
16

17

COPD POCKET GUIDE

6

治療と管理

［6］治療と管理
表9
表9 禁煙を希望する患者を支援するストラテジー
禁煙を希望する患者を支援するストラテジー

1. 禁 煙● 喫煙は気流制限を引き起こし肺機能低下を促進させる
COPDの主要な危険因子であり、禁煙により肺機能の低下速度が遅延することが示されている。
● 禁煙はCOPDの発症リスクを減らし、進行を止める唯一の最も効果的で最も費用対効果の高い介入法である。
● 喫煙はニコチン依存という薬物依存の一型とされている。依存の判定には

Ask
毎回の診察時にすべての喫煙者をシステム的に識別する。
施設規模のシステムで実行し、すべての患者について、診察時ごと喫煙の状況を質問し記録すること。
Advise
すべての喫煙者に禁煙するよう強く説得する。
明確で、強く、各個人に応じた方法で、すべての喫煙者に禁煙するよう説得すること。

のニコチン依存度テス
Assessトがよく用いられる。
● 臨床医による3分間の短い禁煙アドバイスをするだけでも、継続禁煙率が増加することが報告されている。
● 禁煙治療は行動科学的アプローチによる行動療法と、薬理学的アプローチによる薬物療法を組み合わせて行われる。

禁煙しようとする意志を確認する。
すべての喫煙者に対し、彼 / 彼女が今回（例、向こう30日以内）禁煙しようとする意志があるかどうか尋ねること。

Assist患者の禁煙を助ける。
禁煙計画を立てて患者を援助すること；実践的カウンセリングを行うこと；治療の一部としての社会的支援を行うこと；治療以外の社会的支援を行うこと；治療以外の社会的支援を受けるよう患者を支援すること；特殊な状況を除き、認可されている薬物療法の使用を推奨すること；禁煙補助資料を与えること。

Arrange
フォローアップ・コンタクトを計画する。
直接会うか、電話によるフォローアップ・コンタクトを計画すること。
（文献6より改変引用）
ニコチン置換（代替）療法：禁煙と同時に使用を開始し、ニコチン製剤を使用した
ら喫煙しないよう注意する。ニコチンガムを使用する場合は、ガムをゆっくり噛む、頬と歯茎の間にしばらく置くなどの噛み方や、口腔粘膜からニコチンが吸収されることを指導しておかねばならない。口腔内が酸性になるとニコチンの吸収が妨げられるので、コーヒー、ジュース、炭酸飲料などはガムを使用する15分
前くらいから噛んでいる最中は避けるようにする。2〜3ヵ月でニコチンガムを中止できた後も、常に１個のガムを携帯しておくと安心感につながる利点がある。
ニコチンパッチには高用量、中用量、低用量の3製剤がある。用量の大きいパッチから開始する。一般に高用量を4週間使用して、次に中用量を2週間、低用量を2週間と漸減していく。
再発しても繰り返し禁煙に挑戦するよう患者を励ますとともに、医師もあきらめないことが肝要である。

18

19

COPD POCKET GUIDE

6

治療と管理

2. 安定期の管理

A. 薬物療法● I 期（軽症）のCOPDでは、禁煙に加え、症状の軽減を目● COPD患者における肺・気道の炎症や、それに伴う閉塞的に必要に応じて短時間作用型気管支拡張薬の使用が性障害の進展抑制に有効な薬剤は、現時点ではない。

推奨される。

しかし、COPDに対する薬物療法は症状の軽減や増悪を● II期（中等症）のCOPDでは、症状の軽減に加え、QOLの改善、運動耐容能の改善などが主な目標となる。長時
間作用型気管支拡張薬の定期的な投与、呼吸リハビリ

防ぎ、QOLや運動耐容能も向上させるので積極的に行われるべきである。
● 薬物療法の中心は気管支拡張薬であり、患者の重症度に応じた段階的投与が推奨される。また、患者ごとの反テーションが推奨される。
● II〜IV期（中等症〜最重症）のCOPDにおける薬物療法の主体は、長時間作用型気管支拡張薬の定期使用である応性を検討し、それに応じた薬剤を選択し持続的に投与を行う。

が、効果に応じて複数の長時間作用型気管支拡張薬を● 気管支拡張薬には抗コリン薬、β2‐刺激薬、メチルキサ併用する。喀痰調整薬の有用性の評価については、今ンチンがあるが、気管支拡張に対する作用機序はそれ後さらに検証が必要である。

ぞれ異なる。作用と副作用のバランスから、単剤の用● III 、IV期（重症、最重症）のCOPDでは、増悪の予防が大きな課題となる。増悪を繰り返す症例（例えば、過去3量増加より多剤併用が好ましい。
● 持続的な吸入ステロイド療法は呼吸機能悪化の抑制効果

年間で3回の増悪を繰り返す）では、吸入ステロイド薬はないが、%FEV1が50％未満で増悪回数が多い症例にを追加することにより増悪の頻度を減少させ、QOLのおいては、増悪回数を減らしQOLの悪化速度を抑制すると報告されている。

悪化を抑制することが期待できる。
●長期酸素療法（呼吸不全時）●外科的治療の考慮●吸入ステロイド薬の考慮（増悪を繰り返す場合）●呼吸リハビリテーション●長時間作用型気管支拡張薬の定期的使用（単〜多剤）

管理法● 吸入ステロイド薬と長時間作用型β2‐刺激薬は、それぞれの単独使用に比し、両剤の合剤は1秒率の改善、増悪の減少、QOLの改善において有意に優れていると報告された。
● インフルエンザワクチンは増悪によるCOPD死亡率を●必要時に応じ短時間作用型の気管支拡張薬を使用50％低下させることが報告されており、すべてのCOPD●禁煙●インフルエンザワクチンの接種
病 期

0 期：リスク群

I 期：軽症II 期：中等症

III 期：重症IV 期：最重症%FEV1

スパイロメトリーは正常で、慢性症状（咳嗽・喀痰）80%≦%FEV150%≦%FEV1＜80%30%≦%FEV1＜50%%FEV1＜30%または%FEV1＜50%かつ
慢性呼吸不全あるいは
右心不全合併患者に接種が望まれる。

図11 慢性安定期COPDの病期別管理

図11 慢性安定期COPDの病期別管理

20

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COPD POCKET GUIDE

6

治療と管理

表12 COPD慢性期の管理に使用する薬剤（剤型）
薬品名

定量噴霧式吸入器 ドライパウダー ネブライザー
（μg）
（μg）
（mg/mL）

経口
（mg）

注射
貼付
作用持続時間（mg） （mg）（時間）

I. 気管支拡張薬
1. 抗コリン薬
1）短時間作用型
臭化イプラトロピウム

20

6‐8

臭化オキシトロピウム

100

7‐9

2）長時間作用型
チオトロピウム

18

24以上

2. β２‐刺激薬
1）短時間作用型
サルブタモール
テルブタリン
ヘキソプレナリン
プロカテロール
ツロブテロール
フェノテロール
クレンブテロール
マブテロール

100

5

5‐10

0.1

100

2
2
0.5
25‐50μg
1
2.5
10μg
25‐50μg

4‐6
4‐6
4‐6
8‐10
8
8
10‐12
8‐10

0.2

2）長時間作用型
サルメテロール
フォルモテロール＊
ツロブテロール（貼付）25‐50
4.5‐12
0.5‐2

12以上
12以上
24＊＊

3. メチルキサンチン類
アミノフィリン
テオフィリン（徐放薬）250
50‐400変動，
最長24時間変動，
最長24時間β2‐刺激薬気管支拡張効果の立ち上がりは吸入型の短時間作用型β2‐刺激薬のほうが速やかである。吸入型の長時間作用型β2‐刺激薬は1回の吸入で作用が12時間持続し、長期投与でも効果の減弱（耐性）を認めない。貼付型のβ2‐刺激薬は薬物使用のコ
ンプライアンスが期待できる。

II. グルココルチコイド
1）局所投与(吸入)ベクロメサゾン
フルチカゾンブデソニド

50‐10050‐100

抗コリン薬
COPD患者の可逆性気道収縮は迷走神経由来のアセチルコリンに主として依存する。したがって、単剤でCOPD患者の気道拡張に最も効果を示すものは抗コリン薬と考えられる。長期投与でも効果の減弱（耐性）を認めない。長時間作用型抗コリン薬は、1回の吸入で作用が24時間持続し、FEV1やFVCの有意な増加が翌朝まで認められる。抗コリン薬は前立腺肥大患者で尿閉を起こしたり、緑内障を悪化させることが報告されている。

50‐200100‐200

2）全身投与（経口, 注射）
プレドニゾロン

5メチルプレドニゾロン

2‐4

40‐125

4

4

III. 合剤
合剤（長時間作用型ββ２−２刺激薬＋グルココルチコイ
III.
（長時間作用型
刺激薬＋グルココルチコイド）ド）
サルメテロール/フルチカゾン＊

50/100, 250, 500

フォルモテロール/ブデソニド＊

4.5/100, 200

VI. 喀痰調整薬
ブロムヘキシン2カルボシステイン
フドステイン
アンブロキソール
アセチルシステイン

250‐500
200
15
200＊2004年12月現在、日本で市販されていない薬剤＊＊ツロブテロール貼付薬に関しては血中濃度のデータで、気管支拡張効果に関しては今後の検討課題

22

メチルキサンチン
一般的にFEV1の増加程度は吸入の気管支拡張薬に劣るが、理論的にいって内服薬の場合、末梢気道の拡張作用に優れるため、肺の過膨張を減少させ、労作時息切れの改善を来すと考えられる。低用量テオフィリンが気道の炎症細胞を減少させることが示されている。
吸入グルココルチコイド％FEV1が50％未満のCOPDで増悪回数の多い症例では、吸入ステロイド療法が増悪の回数を減らし、患者QOLの悪化速度を抑制すると報告されている。
COPDに対する吸入ステロイド薬の用量反応性の検討は少ない。これまでの大規
模トライアルの報告では、高用量の吸入ステロイドが用いられている。

23

COPD POCKET GUIDE

6

B. 包括的呼吸リハビリテーション● 呼吸リハビリテーションでは薬物療法により症状が軽減している患者においても、さらに上乗せの改善効果を

高負荷

軽
症

応
用

得ることができる。
● 呼吸リハビリテーションは原則としてチーム医療である。多職種が関わる包括的なプログラムにすることで、

コ
全身持久力・筋力ン
トレーニングディシADLョニ トレーニング
低負荷
ン
グ

中
等
症

より大きな改善効果を得られることが期待される（図13）。

重● 運動療法は呼吸リハビリテーションの中核となる構成要素である。運動療法の開始時には、効率のよい運動ト症

基礎

レーニングを目指したコンディション作りのために、
呼吸パターンの修正や柔軟性のトレーニングを行うこ治療と管理

図14 運動療法開始時のプログラム構成（文献8より改変引用）とが望ましい（図14）。
● 運動療法は、継続して定期的に行われる必要がある。これは正しい手技で定期的に吸入する薬物療法と同じである。導入プログラムが終了し、維持に移行する段階

コンディショニング

評価 開始

では、全身持久力トレーニング、筋力トレーニングがADLトレーニング

主体となり、運動の習慣がライフスタイルに組み込ま

全身持久力・筋力トレーニング

れていることが望ましい（図15）。

継続

導入
プログラム

社交活動
運動療法
患者

肺理学療法
患者・家族

酸素療法

運動耐容能↑

栄養指導

正しい機器類の使用↑

評価

薬物療法

コンプライアンス↑（医学的、社会的）患者教育（禁煙、日常生活全般）自己管理能力↑

精神的サポート

病態の理解↑QOL↑
ADL ↑病態の安定↑
入院日数↓
再入院回数↓
不安↓再評価

維持プログラム

図15 運動療法の進めかた

再評価（文献8より改変引用）

導入プログラムでは、外来では監視下が最低週2回（多くは3以上）、通常
6〜8週実施する。

図13 包括的呼吸リハビリテーションの基本的構築と3つの大きな流れ（文献7より改変引用）

24

25

COPD POCKET GUIDE

6

治療と管理

C. 患者教育

D. 栄養管理● COPDの予防、診断、管理のすべてのプロセスにおいて、● 中等症以上のCOPDの約25%、最重症のCOPDの約40〜

患者教育は重要な位置を占める。
● 患 者 教 育 に は 多 専 門 職 種 が 関 与することが望 ましい

50%に%IBW（％標準体重）90％未満の体重減少または除脂肪体重（LBM）の減少を認める。

（表10）。呼吸リハビリテーションの導入時において包括的● 体重減少を認める患者は、呼吸不全化や累積死亡率が高なプログラムとして提供することが最も効率的な教育方い。体重減少（%IBW、BMIの低下）は気流制限とは独法となる。

立した予後因子である。

● COPDをはじめ慢性疾患の管理においては、
アドヒアランス● %IBW＜90%の場合、一般的に栄養障害の存在が示唆さ（納得して自分の意志で行う）の向上が特に重要である。

れる。栄養治療＊は、%IBW＜90%のCOPDが適応となり、表10COPDにおける患者教育の構成
COPDにおける患者教育の構成
表10
1. 疾患に関する指導
・肺の構造や機能・その患者に固有の呼吸器疾患について解説、説明
2. 禁煙指導および環境因子の改善
・喫煙の健康障害についての理解（受動喫煙含む）
・職業的粉塵曝露の回避、予防策
3. 薬物療法の指導
・その患者に処方された薬剤の作用と副作用
・服用・吸入の方法や回数、時期に関する知識
4. 感染予防の指導
・呼吸器感染予防の意義について・ワクチン接種5. その患者の生活に合わせた動作の工夫（エネルギー節約、
日常作業の単純化）
・歩行、洗面、排泄、入浴その他生活動作
6. 栄養指導・栄養の必要性、注意点
・食事方法や時期についての工夫
7. 在宅酸素療法や在宅人工呼吸療法の指導（必要な場合）
8. 疾患の自己管理
9. 心理面の援助
・不安やパニックへの対処法
・ストレス管理の仕方
・旅行、娯楽10.社会福祉サービスの利用（文献9より改変引用）

26

特に%IBW＜80%ではLBMの減少を伴うことが多く、積極的な栄養補給療法の適応となる。ただし、予防を含めた適応や最適な治療法に関するコンセンサスは必ずしも得られてなく、今後さらに検討される必要がある。
● 栄養指導における行動療法は、栄養士、医師、看護師などによるチーム医療が望ましい。

表11
推奨される栄養評価項目
表11 推奨される栄養評価項目
必須の評価項目

体重（％IBW、BMI）、食習慣、食事摂取時の臨床症状の有無
食事調査（栄養摂取量の解析）、安静時エネルギー消費量行うことが望ましい （resting energy expenditure；REE）、％上腕囲（％AC）、％
評価項目
上腕三頭筋部皮下脂肪厚（％TSF）、％上腕筋囲（％AMC；
AMC＝AC−π×TSF）、血清アルブミン

可能であれば行う
評価項目

体成分分析（LBM、FMなど）、RTP測定、血漿アミノ酸分析（BCAA/AAA）、握力、呼吸筋力、免疫能

IBW：80≦％IBW＜90：軽度低下、70≦％IBW＜80 中等度低下、％IBW＜70：高度低下、BMI：低体重＜ 18.5、標準体重 18.5〜24.9、体重過多25.0〜29.9、FM：脂肪量＊栄養治療：一般的に、体重増加を目的とする場合、非蛋白エネルギーとしてREEの1.5倍以上が必要である。COPDの栄養障害に対しては高エネルギー、高蛋白
食が基本となり、蛋白源は特に分枝鎖アミノ酸を多く含む食品を摂取する。P、
K、Ca、Mgは呼吸筋の収縮に重要であり、十分に摂取する。特にCOPDでは骨粗鬆症の頻度が高くなることも示唆されており、Ca摂取は重要である。食事摂取量を増やすことが困難な場合や中等度以上に％IBWの低下を示す場合に栄養補給療法が考慮される。

27

COPD POCKET GUIDE

6

治療と管理

E. 酸素療法

G. 肺容量減量手術（LVRS）● 低酸素血症を示すCOPDに対してLTOT＊（1日15時間以●（1）臨床上および呼吸機能上、肺気腫の確診が得られて上）は生存率を改善する。

いる、（2）十分な内科的治療によっても依然として呼吸● 高度慢性呼吸不全では、PaO2が55Torr以下の者、およ

困難が持続する、（3）Fletcher-Hugh-Jones分類III度以上

びPaO2 60Torr以下で睡眠時または運動負荷時に著しい（MRC Grade 3以上）、（4）胸部CTならびに換気・血流シ低酸素血症を来す者であって、医師が在宅酸素療法をンチで不均等な病変分布（気腫性変化）が、LVRS適応の必要であると認めた者が適応となる。適応患者の判定

絶対的条件である。

に、パルスオキシメータによる酸素飽和度から求めた
PaO2を用いることは差し支えない。
● 導入の際には、患者本人とともに家族への酸素療法の理解と教育を促すことが大切である。
● 安静時低酸素血症や正常下限のPaO2（70 Torr以下）を示
す場合、航空機による移動の際に低酸素血症の悪化が● NETT（National Emphysema Treatment Trial）study
では、肺上葉優位に肺気腫があり運動能力の低いサブグループにおいて外科療法の生存率への寄与が見られている。
● 一般的には術後3年までは、少なくとも術前機能値より良好なデータを保つ。

生じる可能性がある。

F. 換気補助療法

H. 肺移植● 人工呼吸療法の導入、維持においては多専門職種が参加● 世界的には、肺移植の適応疾患としてCOPDは最も頻度した医療チームによる包括的なアプローチが重要である。

が高い。

● 慢性安定期のNIPPV＊＊療法の有効性を示す説得力のあ● 日本での肺移植は、原発性肺高血圧が最も多く、次いるエビデンスは、現状では得られていない。今後、大規模で特発性間質性肺炎で、COPDに対する肺移植施行例

な無作為対照試験により客観的な検証が必要と思われる。

は1例である。

＊＊● 在宅TIPPV

療法は、診療体制・介護支援体制の必要度が高く、導入にあたっては介護者の教育、在宅開始
後の診療・介護支援体制の整備が必要である。
＊長期（在宅）酸素療法［long term oxygen therapy：LTOT,（home oxygentherapy：HOT）］＊＊非侵襲的陽圧換気（noninvasive intermittent positive pressure ventilation：NIPPV）
気管切開下侵襲的陽圧換気（tracheostomy intermittent positive pressure
ventilation：TIPPV）

28

29

COPD POCKET GUIDE6

I. 在宅管理治療と管理

3. 増悪期の管理● 在宅医療は患者の意志や希望を尊重しながら、非日常的な入院生活や社会的入院から開放し、自宅で療養できる

A. 救急度（増悪）の評価と入院の決定

環境を整備し患者と家族のQOLを高め、自立した生活● COPDの増悪の出現は、COPDの入院の回数を増やし、を支援する医療である。

死亡率を高め予後を悪化させる。COPDの臨床事象の● COPD患者における在宅療法の適応は、（1）重症のCOPD
患者、（2）高度な呼吸管理が必要な患者、（3）呼吸リハ
ビリテーションを継続する必要のある患者である。
● 身体障害者手帳をLTOT患者では4級以上、HMV＊患者
では3級以上を取得できる可能性があり、患者や家族の負担を減らすためにも積極的に活用すべきである（表12）。

うち最も重要なものの１つである。
● COPDの増悪の定義および増悪の重症度の分類には、GOLDを含め定説はない。欧米でいくつかの定義および重症度分類が提唱されている。
● 増悪の原因として最も多いのは、気道感染と大気汚染である。しかし、約1/3は原因が確認されない。

● 介護認定においてCOPD患者の病態は正確には評価されず、理解も十分ではない。そのため、主治医意見書の

COPDの病期分類
I 期（軽症） II 期（中等症） III 期（重症） IV 期（最重症）

記載にあたり 5：その他特記すべき事項 欄には積極的
COPDの増悪に記載するべきである。

あるいは＜PaO2 60（Torr）＜SpO2 90％

表12 呼吸機能障害等級の目安
活動能力の程度

予測肺活量1秒率

PaO2
入院

1級

息苦しくて身の回りの測定不能/20以下
事もできない50Torr以下

3級

ゆっくりでも少し歩くと息切れがする

20〜30

50〜60Torr

4級

階段をゆっくりでも上れないが、途中休みながらなら上れる/人並みの速さで歩くと息苦しくなるが、ゆっくりなら歩ける

30〜50

60〜70Torr＊在宅人工呼吸（home mechanical ventilation：HMV）

30

入院

入院

図16
図16COPDの病期分類別、
COPDの病期分類別COPDの増悪時と入院の適応
COPDの増悪時と入院の適応
COPD増悪時の入院の適応
1）IIIおよびIV 期（重症、最重症）のCOPD症例での増悪は原則として入院。
2）I および II 期（軽症、中等症）のCOPDでの増悪時の入院の適応。
・呼吸困難の出現、増悪
室内気吸入下のPaO2＜60 TorrあるいはSpO2＜90%
・重症を示唆する徴候の出現
補助呼吸筋の使用、奇異性胸壁運動、中枢型チアノーゼの悪化または新たな出現、末梢性浮腫の出現、右心不全の徴候、血行動態の不安定・COPDの増悪に対する治療に不応
・意識状態の不安定、レベルの低下
3）高齢者での増悪は原則として入院。

31

COPD POCKET GUIDE

6

治療と管理

B. 増悪時の薬物療法

C. 気道分泌物の除去● COPDの増悪に対しては、気管支拡張薬吸入の用量ない● 増悪期には、抗菌薬、ステロイド薬、気管支拡張薬のいし回数の増加が不可欠である。短時間作用型β2‐刺激薬

ずれも結果的には気道分泌を減少させたり、気道クリの吸入が用いられることが多い。

アランスを改善する。

● ステロイド薬の全身投与（経口ないし経静脈投与）は増悪● 呼吸理学療法の去痰に対する効果についての見解は一致から回復するまでの時間を短縮し、肺機能をより早くしていないが、臨床的には慢性期だけでなく急性期に回復する。

も幅広く行われている。

● 喀痰量や喀痰の膿性度の増加があれば細菌性気道感染症の可能性が高く、抗菌薬の投与が推奨される。
● 外来では経口ペニシリン系薬、ニューキノロン系薬、入院例では注射用β‐ラクタム系薬/β‐ラクタマーゼ阻害

D. 換気補助療法

薬、第3、4世代セフェム系薬、カルバペネム系薬、● 導入の容易さと簡便性、患者に対する侵襲度の低さから

ニューキノロン系薬が推奨される。

は、まずNIPPVが選択されるべきであるが、誤嚥がある
場合、喀痰などの分泌物喀出が困難のため気道確保が呼吸困難の悪化必要である場合などは、IPPV＊が望ましい。

気管支拡張薬吸入を開始、または増量
痰量の増加と膿性度の増加があれば抗菌薬服用● NIPPVの成功率は80〜85％と高く、血液ガス所見の改善、息切れの軽減、入院期間の短縮というエビデンスが得られている。さらに、NIPPVにより、死亡率の改

数時間以内に再評価

善や挿管率が低下するとも報告されている。
● 増悪時の換気補助療法の適応は、本人および患者家族の寛解または改善がない

症状・所見の寛解または改善

プレドニゾロン 30〜40mgを服用
治療を継続可能ならば治療をステップダウン

数時間以内に再評価

希望、臨床経過、増悪を来した原因の可逆性などにより、総合的に判断されるべきである。また、NIPPVを
最大限の治療とするのかなどに関しても事前に（できれば安定期に）本人・患者家族および主治医でよく話し合っ

症状・所見の悪化ておく必要がある。

病院受診または入院

長期管理の再検討

図17 在宅および外来でのCOPD管理アルゴリズム（文献2より改変引用）32＊侵襲的陽圧換気（intermittent positive pressure ventilation：IPPV）

33

COPD POCKET GUIDECOPD POCKET GUIDE［7］倫理的事項
表13 NIPPVの適応● インフォームドコンセントとは診療における義務であ

1. 高度の呼吸困難を認めるる。情報提供により、患者・家族が十分納得して治療

2. 薬物療法（含酸素療法）に反応不良である
3. 吸気補助筋の著しい活動性、奇異性呼吸を認める
4. 呼吸性アシドーシスまたは高二酸化炭素血症（pH＜7.35またはPaCO2＞45）を受け、時にはいくつかの選択肢の中で自らが納得して選択の判断ができるように、常に患者側に立ったものでなければならない。
● 事前指示（advance directives）は、リヴィング・ウィル
やDNR（do not resuscitate）より広い概念である。ター
ミナル・ケアのあり方を患者側の意志として示すことを目的とするだけでなく、さらに一歩踏み込んで増悪

表14 NIPPVの除外基準

期の救急救命処置にも言及している点が特徴である。

1. 呼吸停止、極端に呼吸循環動態が不安定な患者
2. 患者の協力が得られない場合
3. 何らかの気道確保が必要な場合
4. 頭部・顔面に外傷または火傷がある場合● あらゆる医療環境において患者のプライバシーが完全に守られなければならない。また患者に対し、守られているという権利があることを周知させなければならない。

E. 予 後● 病期Ⅲ期（重症）以上のCOPDについては、労作性呼吸困難によるQOLの低下が問題であるばかりではなく、生命予後も悪い重大な疾患と認識すべきである。
● 本邦の長期（在宅）酸素療法施行例の検討では、女性は男性に比べて予後が良く、高二酸化炭素血症の有無は予後と関係がなかった。

34

35

文 献
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20039） 日本呼吸管理学会呼吸リハビリテーションガイドライン作成
委員会・日本呼吸器学会ガイドライン施行管理委員会（編）:
日本呼吸管理学会・日本呼吸器学会, 呼吸リハビリテーショ
ンに関するステートメント. 日呼管誌 2001; 11: 321‐330

36

COPD
（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのポケットガイド
ガイドライン 第2版
2004年12月10日

第２版第１刷発行

編 集
発行者

日本呼吸器学会COPDガイドライン第２版作成委員会
福地義之助

発

社団法人 日本呼吸器学会

行

事務局 順天堂大学医学部呼吸器内科 植木純，瀬山 邦明〒113- 8421
東京都文京区本郷2-1-1
電話 03-3813-3111

製 作
印刷所

内線3308，3309

株式会社メディカルレビュー社
広研印刷株式会社

日本呼吸器学会/2004/Printed in Japan

非売品