思いやりの心を表現する「看護倫理」

看護教育研究学会誌第 10 巻 2 号

特別寄稿1
思いやりの心を表現する「看護倫理」"Nursing ethics" to express a heart of the compassion智美 1)

角Tomomi Sumi

キーワード：思いやり、看護倫理、ケアの倫理、看護倫理教育
Key words：compassion, nursing ethics, caring ethics, nursing ethics education

要旨
看護教育研究学会学術集会では、これまで「変革の時代における看護教育」をメインテーマとして時代に即した課題を取り上げてきた。本稿は、平成 30 年度に開催した第 12 回学術集会において -思いやりの心を表現する「看護倫理」-をサブテーマに掲げて講演した内容を一部加筆・修正して述べる。
「思いやりの心」をもつことは看護師として重要な資質となる。しかし、忙しい臨床現場では多くの看護師が業務に追われ、思いやりの心を表現できないことに苦悩している。そこで現代の看護倫理に関する理論となる「徳の倫理」「原則の倫理」「ケアの倫理」と、倫理的問題への倫理的意思決定プロセスについて述べる。さらに、思いやりの心を表現するための看護倫理教育には、患者－看護師間の信頼関係を築く「ケアの倫理」が重要であり、人間性に根ざすヒューマン・ケアリングを発展させ、看護専門職としていかに職業化していくかが課題となることを述べる。

Ⅰ．はじめにら（2007）が実施した新人看護師へのインタビュ

川島（1985）
は、『看護の原点としての思いやり』

ーでは、「患者さんの訴えをくみ取れず、業務に追と題して以下のことを述べている。多くの看護師われているからと容認している自分がいて心苦し

は、「看護を志したそのときから一般的な思いやりい」「就職前と比べて優しくなくなっていて切ない」の心をふつうの人以上にもっていたと見るべきでとリアリティショックを感じ、思いやる心の余裕あろう。ところが、そうした一般的な思いやりだがない新人看護師が多いことがわかる。

けでは通用しないのが職業としての看護である。」

そこで川島（1985）は、看護師として心しなけ

確かに、看護学生へ理想とする看護師像を尋ねる

ればならないのは、最初のスタートが一般的な思と、「思いやりのある看護師」という答えが返っていやりであったとしても、もう一歩進んで「相手くる。しかし、昨今の医療を取り巻く環境は急激の人権の尊重」を考えるべきであると述べている。に変化している。医療技術の高度化・専門化・IT「人権の尊重」は『看護者の倫理綱領』第 1 条にも化、在院日数の短縮化の反面、看護師は専門職と記載されているように看護倫理の基本であり、人しての役割、看護の質の向上を期待されており、権を尊重した看護を実践するには、看護倫理教育

多重の業務に追われ、理想とする看護とのギャッが必要となる。しかし、我が国の看護基礎教育カプにジレンマを抱える看護師も少なくない。佐居リキュラムにおいて「看護倫理」が削除された期

1) 茨城県立中央病院

Ibaraki Prefectural Central Hospital811

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間があり、看護倫理教育を受けていない看護師も理綱領では、患者中心の看護の姿勢を明確にしていることから、看護教育の役割を担う者にとっている。またその間、医療技術の進歩によって生命も、教育内容や方法をどのようにすべきかが課題

倫理が誕生し、Beauchamp＆Childress（1979）がとなっている。

医療倫理の 4 原則を発表した。さらに 1980 年代

本稿では、臨床の看護実践において思いやりのには、臨床現場で起きている患者－医療者間の倫心を表現する「看護倫理」を検討し、看護倫理教理的問題を考える臨床倫理が誕生した。

育の方法と課題を明らかにする。

日本では、1988 年に初めて『看護婦の倫理規定』が日本看護協会から発表された。2000 年以降は、Ⅱ．看護倫理の基本的知識

チーム医療が推進され、良い看護師には専門職と1．看護倫理の定義しての自律性が求められるようになり、能動的な看護倫理の定義は文献によって様々である。そ「徳の倫理」「原則の倫理」「ケアの倫理」を根拠とこで「倫理」の定義から考えてみる。日本の倫理する『看護者の倫理綱領』が 2003 年に発表されて学者である和辻哲郎（1889－1960）によると、「倫」いる。

は仲間の秩序を表し、「理」は「ことわり」「すじみち」を示していることから、倫理は「人間の共3．現代の看護倫理に関する理論同存在の理法」と定義している（和辻，1937）。近1）徳の倫理

年では、『哲学・思想辞典（廣松ら,1998）』に、倫「徳」とは、人の内面に備わった性格特性・人格理を分かりやすい言葉で「人間としての良い生きを指す。看護における徳の倫理は、「看護師として方について考えること」と記していた。そこで本どうあるべきか」を問うものであり、看護師とし稿では、看護倫理を「患者にとって、よりよい看てふさわしいかを判断する基準となる（八尋・彭，護とは何かを考えること」と定義した。患者には2007）。『看護者の倫理綱領』では、徳の倫理を根個別性があり、状況は常に変化している。昨日行拠とした項目として、第 12 条に心身の健康の保った看護を別の日に同様に実施しても、患者にと持増進に努めること、第 13 条に個人の品行を常ってよい看護になるとは限らない。
臨床看護師は、に高く維持すること、第 14 条には環境の問題に今の場面の患者の状況をアセスメントし、常に患ついて社会と責任を共有すること、第 15 条には、者にとってより良い看護とは何かを考えた関わり専門職組織を通じて、看護の質を高めるための制をする必要がある。

度の確立に参画することをあげている。
また小西・和泉（2006）は、患者からみた「よい看護師」についてインタビュー調査を行ってい

2．看護倫理の歴史的背景
歴史を振り返ると、時代と共に良い看護の基準る。その結果、専門職としての知識・技術、観察は移り変わっている。1970 年以前の良い看護師と力、判断力を持ち、責任感と向上心を持っているは、その時代の良き女性像であり、従順、寡黙、こと、明るい、ユーモアがある、思いやりがある、自己犠牲等が美徳として重視されていた。この時礼儀正しいことをあげ、患者・家族に関心を持ち、代の医療は、医師が中心であったことから、医師大切にする人としての関わりを求めていた。に従順であるべきと 1950 年 ANA 倫理綱領にも記

これらのことから、現代の看護師に求められて載されており、この時代は、看護者にとって受動いる徳が、以前の従順といった受動的な徳から、的な美徳を重視していた時代といえる。

自律を重んじる能動的な徳へと移行していることがわかる。

その後、タスキギー事件のような人体実験等が2）原則の倫理問題視され、患者の権利運動の高まりと共にパタ看護師として「何をすべきか」という倫理的なーナリズムが崩壊した。そこで、1973 年の ICN 倫
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判断の基準となるのが原則の倫理である。Fry＆医薬品、福祉用具などを含む。財的資源とは、医Johnstone（1998）は看護倫理には、「自律」「無害」

療保険制度、診療報酬制度、国民医療費等であり、「善行」「公平」「忠誠」「誠実」の 6 原則があると情報資源には、診療録、看護記録、画像診断記録述べている。以下に内容を述べる。などが含まれる。看護師には、患者の状況やニー①自律の原則：「患者の自己決定を尊重する」

ズに応じて、限りある医療資源をいかに有効に活

これは患者自身が自分にとって最善と考えられ用すべきかを判断することが求められる。

る選択ができるように、医療者が必要な情報を提⑤忠誠の原則：「守秘義務、約束を守ること」

案し患者が選択したことを尊重することで、例え守秘義務とは、患者情報を漏らさないことであば、インフォームドコンセントによる意思決定支る。例えば電話で「患者の知り合い」と名乗る人援があげられる。現在、治療には様々な方法があから入院の有無、病状などを尋ねられても、安易ることから、治療法の選択や終末期をどこで過ごに答えてはいけない。また約束を守ることは、例すかといった場合に重要となる。

えばナースコールを受けた時、看護師が「今すぐ②無害の原則：「害となることを回避する」行きます」と返答したにもかかわらず、他の業務「害」とは、身体的な損傷だけではなく、人権、に時間がかかり、すぐに患者のもとに行けなかっ自律、自由、安寧を損なうことも含まれる（和泉，た場合も問題となる。

2007）。看護師が日常業務として行っている注射や⑥誠実の原則：「真実を告げる、嘘を言わない」

点滴も、患者にとっては痛みを伴う害である。さ

真実を告げるという場合、伝えるか伝えないからに身体拘束は、患者の身体機能を低下させ、人ということだけが問題になるのではなく、いつ、権を損なうことから無害の原則に反することになだれが、何のために、何をどのように伝えるのかる。患者の害を最小限にする努力を看護師は最大が重要となる。特に対象が小児の場合、インフォ限に行う必要がある。

ームド・アセントの形で同意を得る必要がある。

③善行の原則：「患者に利益をもたらす」

さらに認知機能が低下した高齢者に対しても、「理「利益」とは、金銭的利益のみではなく、その人解できない」と決めつけて説明を怠ることは問題のためになることすべてを含む（和泉，2007）。何となる。看護師には、相手が理解できるように配が利益となるのかを判断するには、患者のニード慮した対応を行うことが求められている。

をよく理解することが重要となる。入院患者は、病院という非日常の環境におかれているが、患者以上が看護倫理における 6 つの原則である。

が入院生活をより快適に過ごし、何らかの有益なBeauchamp＆Childress（1979）が提唱した 4 原則

意味をもつことができるように看護師は関わる必は、「自律尊重」「善行」「無危害」「公正」として要がある。

おり、これは、看護倫理の「忠誠の原則」と「誠④公平（正義）の原則：「平等に関わる」実の原則」を「自律尊重」に含めた考えである。

平等とは、『看護者の倫理綱領』第 2 条にあるよいずれも倫理的問題を考える際の判断基準となる。

うに、国籍、人種・民族、宗教、信条、年齢、性

しかし、臨床現場で起きる倫理的問題は、原則の別及び性的指向、社会的地位、経済的状態、ライ倫理同士が対立することが多い。例えば、入院後フスタイル、健康問題の性質にかかわらず、対象にがん治療をしていた患者が、「治療はやめて家族となる人々に平等に看護を提供することである。

がいる自宅に帰りたい」と看護師に訴えてきたとさらに、限られた医療資源を公平に分配することする。もし、医師が延命を期待できることを理由でもある。医療資源には、人的・物的・財的・情に治療の継続を指示した場合、「自律の原則」と「善報資源がある。人的資源とは、医療・保健福祉関行の原則」が対立する倫理的問題が起こる。しか係者であり、物的資源は、医療施設、医療機器、し看護師は、原則の倫理では判断できないことか833思いやりの心を表現する「看護倫理」

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ら、倫理的ジレンマを感じることとなる。そこでCompassion（思いやり）、Competence（能力）、重要となるのが「ケアの倫理」である。

Confidence（信頼）、Conscience（良心）、Commitment

3）ケアの倫理（コミットメント）の 5Ｃで示している。そしてヒcare は看護の中心となる言葉で、①手段のューマン・ケアリングの職業化には、「価値」を感「care for（世話をする）」、②表現となる「careじとり応答する能力としてのケアリングが重要だabout（思いやる）」の 2 つの意味がある（Davis＆と述べている。

Fowler，2008）。近年、医療技術の進歩に伴って延「価値」とはニーズから生じるもので、Fry＆命手段となる「世話をする」の意味が優先される

Johnstone（1998）が、個人的価値、専門的価値、傾向がみられた。しかし、延命よりＱＯＬ向上を宗教的価値、文化的価値の 4 側面があると指摘し重視すべきとの思想が広まり、「思いやる」の意味ている。価値はひとりひとり異なり、個人にとっに基づく「ケアの倫理」が注目されるようになっては他に譲れない重要な意味を持つ。そのため、た。

臨床現場では患者－医療者間、または医療者間で「ケアの倫理」は、曖昧で分かりにくい印象があも価値が対立することがある。このような価値のる。Paley（2008）は、その理由として 3 つの異な対立によって倫理的問題は起きるのである。

るクラスターを含んでいることを指摘している。
まずひとつは、動機的な意味をもつ関心、ふたつ

2．倫理的意思決定プロセスと倫理的感受性

目は、認知的な意味をもつ気配り、そして３つ目

Fry＆Johnstone（1998）は倫理的意思決定プロに感情的な意味を持つ愛情である。これらを合わセスとして 4 step モデルを提案している。step 1

せて定義すると、ケアの倫理は「相手に関心を寄は、問題の背景となる情報を整理すること。step

せて、ニーズを適切に満たすために気を配り、愛2 は、価値の対立に気づくこと。step 3 は、対立情をもって関わること」となる。これは、患者－する価値が患者や関係者にどのような影響をもた看護師間の関係性を築くために、どのように接すらすかを考え分析すること。step 4 は、患者にとるべきかを考えることであり、信頼関係の構築をってより良い看護を行うためにどの価値を優先し、重視している。

いつ誰が何を行うかを決めることである。
看護実践は全て倫理的な行為であることから、

Ⅲ．ヒューマン・ケアリングの職業化

臨床の看護師は日常の看護に内在する倫理的問題

1．価値の応答としてのケアリングに気づく能力である倫理的感受性を高める必要が人間は弱く、ひとりでは生きていけない存在である。しかし、病棟看護師を対象とした調査では、あることがケアの前提にある。誕生した時、病気倫理的問題への認識が低い傾向が見られた。
（中尾の時、老いた時、ケアは弱さを持つ人々に必要とら、2004；水野、2008）。忙しい業務の中で思いやなる。人類は、ケアにたずさわる人が常に存在しりのある看護ができずに悩むことはあっても、そたことで生き延びてきた。Roach（1992）は、このれが倫理的問題であることには気づいていないのような人間性に根ざすケアを「ヒューマン・ケアである。倫理的感受性を高めるためには、看護倫リング」と呼んでいる。看護学生の「人をたすけ理研修が有効であることから（角・森、2018）、看たい」「誰かの役に立ちたい」という思いは、ヒュ護倫理教育について検討する必要がある。

ーマン・ケアリングによるものであり、専門職として看護を実践するには、このヒューマン・ケア

Ⅳ．看護倫理教育の課題

リングをいかに発展させ、職業化していくかとい1．日本の看護基礎教育の背景うことが、最も重要な課題となる。また Roach1960 年代に、医師への従順といった受動的な美（1992）は、看護専門職に必要なケアの属性を、徳を重視した看護倫理に批判が現れ、基礎看護教844思いやりの心を表現する「看護倫理」

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育において「看護倫理」が科目として削除された。

えた時もひとりで悩まずに、周囲に相談し、倫理

このため約 20 年間、倫理教育の歴史に空白期間カンファレンスを行える環境が必要である。それが生まれた（小林・竹村・真継・山内・太田、2012）。には、看護管理者が自ら看護倫理に関心を示し、しかし、この空白の 20 年間に看護基礎教育を倫理的な組織風土を築くことが重要と考える。

修了した看護師は少なくない。現在、教員や看護Ⅴ．まとめ管理者の役割を担っている者が、看護倫理教育の必要性を感じてはいるものの、何をどのように教

多くの看護師が、思いやりのある看護を理想と育するべきかという課題に困難感を抱いているこし、患者に対して常に思いやりの心を表現する看とが考えられる。

護を実践したいと思いながらも、理想と現実のギャップに苦悩している。
そのような状況において、よりどころとなるのが「看護倫理」である。

2．看護倫理教育の目標
Gallagher（2008）は看護倫理教育の目標におけ

倫理は歴史と文化の中で発展した。
西洋倫理は、る 5 つの要素について述べている。①「医療専門ユダヤ教-キリスト教の影響を受け、個人の自律を職の役割」「倫理的基盤の理論」「価値の違い」「倫重視した原則の倫理を優先すると言われている。

理綱領」などの知識を習得すること。②観察力、

しかし日本の倫理は、仏教・儒教の影響を受けてコミュニケーションスキル、ナラティブ能力を高「和」が意味する関係性を大切にしている（小西・め、全人的な人としての視点を正しく理解するこ八尋・小野・中嶋、2007）。看護倫理教育においてと。③「倫理的思考、概念、理論」「専門職としても、患者との信頼関係を築くために必要な「ケアの実践」「自分自身の言動」を倫理的に振り返るこの倫理」を重視し、思いやりの心を表現できる看と。④役割モデリングとコーチングにより行動を護師を育成することが求められていると考える。

促進すること。そして最終的には⑤自身の徳とし利益相反て身につけることである。

本稿における利益相反は存在しない。なお、本稿は、第 12 回看護教育研究学会学術集会で講演し

3．看護倫理教育の課題

看護学生を対象とした看護基礎教育においては、 た、思いやりの心を表現する「看護倫理」の内容の一部に加筆・修正したものである。

ヒューマン・ケアリングを基盤として、さらに看護専門職としての職業化を目指す必要がある。それには、臨地実習での気付きと学びを大切にする

文献こと、また教員や臨床看護師が役割モデルとなる

Beauchamp,

T.

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&Childress,

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F.

ことが重要である。もし看護学生が、実習中に臨(1979/2009)．永安幸正，立木教夫(訳)，生命床現場で倫理的問題に気づいた場合は、臨地実習医学倫理．東京:成文堂

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要がある。看護学生の気づきが臨床看護師の意識(訳)，文献に見られるケアリングとケアの倫を変えるきっかけとなる。

理：明らかになっていることと問いかけが必

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研修等で深め、全ての臨床看護師が患者の多様なFry, S. T., & Johnstone, M. J. (1998/2012)．

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Abstract
At previous academic conferences of the Academy of Nursing Education Research, we haveaddressed the unique challenges faced in this age, with “Nursing Education in a Time of Change” asour main theme．This paper will relate material carried under the subtopic “Nursing Ethics” toexpress a heart of the Compassion, presented at the 12th Academic Conference held in 2018, in apartially revised and edited form．It is important for a nurse to have a compassionate nature.
However, in a busy clinical setting, many nurses are severely stressed due to large workloads andare troubled at not being able to express compassion. For this reason, we will discuss the theory ofmodern day nursing ethics “virtue ethics,” “ ethical principle,” and “caring ethics” and the process ofmaking ethical decisions for addressing ethical problems. Furthermore, care ethics which help increating a trusting relationship between a patient and nurse are an essential part of nursing ethics
education that is aimed at enabling nurses in expressing a heart of the compassion. We will discuss
the challenge of how we can develop our “human caring,” rooted in our humanity, and how thenursing profession can further professionalize in this area.
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