Formulário 2 (Pais ou responsáveis → Instituição executora do Novo Teste）

Teste auditivo para recém-nascidos
Solicitação e consentimento
O bebê começa a ouvir os sons e as palavras ao seu redor.
No entanto, é dito que 1 a 2 em cada 1000 bebês nascem com deficiência auditiva.
Os exames auditivos recém-nascidos são um teste importante para detectar a deficiência auditiva do bebê mais cedo e
iniciar a assistência e a cura apropriadas no início.
Para mais detalhes, consulte o resumo do teste de triagem auditiva para recém-nascidos e o vídeo no Centro de Apoio
Auditivo para Crianças da Prefeitura de Shizuoka, HP.

Centro de Apoio à Audição Infantil da Prefeitura de Shizuoka
O Centro de Apoio realiza atividades como aconselhamento para pais preocupados com o resultado"Reexame (Referência)" no Novo Exame ou para pais de crianças com deﬁciência auditiva conﬁrmada. Para
oferecer suporte contínuo aos pais e às crianças, é essencial compartilhar informações entre oestabelecimento médico que realizou o exame, o Centro de Saúde local e o Centro de Apoio Auditivo paraCrianças e Bebês.
As informações do Novo Exame são compartilhadas através do "Sistema de Gerenciamento de Informaçõesdo Novo Exame" operado pelo Centro ou por fax. Em caso de "Referência," o Centro de Apoio Auditivo para
Crianças e Bebês enviará informações sobre audição, desenvolvimento da linguagem e orientações deaconselhamento via SMS.

【Preenchimento obrigatório pelos pais ou responsáveis】※Por favor, marque um 〇 em uma das opções entre colchetes●Eu entendi sobre o Teste de Triagem Auditiva para Recém-Nascidos[Sim ・ Não]●Eu quero que meu filho faça o Teste de Triagem Auditiva para Recém-Nascidos. [Sim ・ Não]●Procedimento Após o Teste de Audição para Recém-Nascidos:＊Se o teste for aprovado: (apenas para instituições que usam o Sistema de Informações do Nove Teste: Teste de TriagemAuditiva para Recém-Nascidos)
・Serão registrados o Hearing ID, a cidade ou vila de residência, a data de nascimento, o nome da instituição médica
onde o teste foi feito e o resultado. As informações pessoais, como o nome, não serão compartilhadas.
＊Se for necessário encaminhamento●A obstetrícia enviará uma carta de encaminhamento para a instituição especializada em teste auditivo. A carta conterá:●Nome dos pais, informações de contato, data de nascimento e sexo do bebê●Nome da instituição médica onde o novo teste foi realizado e o resultado.
●Instituição especializada em teste auditivo para a qual o bebê está sendo encaminhado.
Nas instituições que usam o Sistema de Informações do Novo Teste, serão registradas informações além do nome dos pais,
junto com o Hearing ID.
Esta informação será compartilhada com o Centro de Apoio Auditivo para Crianças Pequenas, o Centro de Saúde da Cidade
ou Vila, e a instituição especializada em teste auditivo. [Concordo ・ Não Concordo]※Quanto ao tratamento de informações pessoais, tomaremos todas as precauções de acordo com as regulamentações
Data de InscriçãoAno _________ Mês _________ Dia __________

Nome dos pais ou
responsáveis
Endereço dos pais ou
responsáveis

<-静岡県乳幼児聴覚支援センターHP
https://www.shizuoka-kikoesupport.jp
Site do Centro de Apoio Auditivo para Crianças de Shizuoka

Número de Celular:（）※Por favor, mantenha o formulário de inscrição econsentimento em sua instituição