（記入例）

履歴書✓ リ ガ ナ氏

名
○旧姓等の通称名を使用している場合は( )書きで本名を併記してください。

生年月日(年齢)

現昭和年

月日（満性別

写真貼付欄
4cm×3.5cm歳）○記入日現在の年齢です

３ヶ月以内に撮影した写真

住 所TEL年月事
項○大学若しくは高等専門学校又はこれらと同等以上と認められる学校卒業以上の学歴を有する方は、これらの学歴のすべてについて記入し、その他の方は最終学歴について記入してください。なお、学位、称号等についても同欄に記入してください。
○博士課程において所定の単位を取得し博士の学位を授与されないまま退学された場合には、「博士課程単位取得後退学」と記入してください。
○大学の別科・専攻科については学歴欄に、研究生・副手・聴講生等は職歴欄に記入してください。
○学位については、付記された専攻分野の名称及び学位論文の題目を併記してください。
○医師、歯科医師、薬剤師、看護師、教員等の資格についても記入してください。この場合登録番号等も併記してください。
○外国の資格は正確に記入してください。また、資格の内容を日本語で併記してください。
○外国留学については、学生として留学の場合は学歴欄に、研究者として留学の場合は職歴欄に記入してください。
（記入例）
平成○年○月平成○年○月平成○年○月平成○年○月平成○年○月平成○年○月平成○年○月○○県立△△△△高等学校卒業○○○○○○大学△△△△△学部□□□□学科入学○○○○○○大学△△△△△学部□□□□学科卒業（学士(△△△学)）
看護師免許取得（第○○○○号）○○○○○○大学大学院△△△△△研究科□□□□専攻修士課程入学○○○○○○大学大学院△△△△△研究科□□□□専攻修士課程修了（修士(△△△学)）
修士論文：◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇○○○○○○大学大学院△△△△△研究科□□□□専攻博士課程単位取得後退学

職年月

歴事

項

○職歴の欄には、最終学校卒業等の月の翌月から、空白期間がないように記入してください。なお、在宅期間については、「在家庭」と記入してください。
○職歴のすべてについて記入し、職名・地位等についても明記してください。なお、過去における文部科学省の教員組織審査において、教員資格の認定を受けた方については、同欄に当該教員組織審査に係わる大学名、審査の年月、職名、及び担当授業科目名を記入してください。
○大学の別科・専攻科については学歴欄に、研究生・副手・聴講生等は職歴欄に記入してください。
○外国留学については、学生として留学の場合は学歴欄に、研究者として留学の場合は職歴欄に記入してください。
○各職歴について、いつからいつまでの職歴かが明確になるように記入してください。なお、現職については必ず「現在に至る」と明記してください。
○担当科目に直接関係のある職歴については、できるだけ具体的に記入してください。（例 理学療法学科の教員で施設経歴のある場合の勤務施設等）○自営業についても省略しないで職歴欄に記入してください。
○大学の教員の職歴については、主な担当科目を（）で付記してください。
○外国人の場合は、母国語で記入して差し支えありませんが、その場合は訳文を添付してください。（教育研究業績書においても同じです。）
平成○年○月（記入例）
平成○年○月平成○年○月○○○○○○○○○○大学助手（基礎看護学実習担当、平成○年○月まで）○○○○○○○○○○大学講師（看護技術、基礎看護学実習担当、平成○年○月まで）○○○○○○○○○○大学助教授（看護学概論担当、現在に至る）

1

学 会 および 社 会 に お け る 活 動 等
現在所属している学会
年
月
事項○「現在所属している学会」には、記入日現在において所属する学会の名称を記入してください。
○本人の専攻、研究分野等に関連した事項についてのみ記入してください。
○所属学会名は正確に記載してください。（例 日本○○学会の記入がなくて関東○○学会と記入がある場合等です）（記入例）
平成○年○月平成○年○月○○○○○○学会（平成○年○月まで）○○○○○○○○学会（現在に至る）

賞 罰 ・ 処 分 歴 等年月事項○学会や出版社からの表彰等があれば記入してください。
○過去に学生に対するセクシュアルハラスメントを含む性暴力等を原因として懲戒処分若しくは分限処分を受けた場合には、処分の内容及びその具体的な事由を必ず記してください。

職
勤務先

職名

務の状
担当授業科目の名称

学部等又は所属部局の名称

況備考○記入日現在における職務の状況について作成してください。
○教員としての教育研究活動以外の職務については、「勤務先」及び「職名」の項のみ記入し、職務の内容を「備考」の項に簡潔に記入してください。

本書類の記載内容については事実に相違なく、虚偽の記載があった場合には、採用取消や懲戒処分等の対象となり得ることについて了承します。
令和年月日

氏名

2印

教 育 研 究 業 績 書
令和年月

氏名
研究分野日
印

研究内容のキーワード○「研究分野」の欄には、科学研 ○「研究内容のキーワード」の欄には、「系・分野・分科・細目表」の細目を参考に、研究費補助金の「系・分野・分科・ 究内容を表すキーワードを 5 つ以内で記入してください。なお、分科レベルに該当がな細目表」の分科レベルの名称を い場合は、適宜記入してください。
用いて、研究分野の主なものを3 つ以内で記入してください。

事項

年

月

教育上の能力に関する事項
日

1.教育方法の実践例

平 成

年月 日

概要

概要

2.作成した教科書、教材
3.教育上の能力に関する大学等の評価
4.実務の経験を有する者についての特記事項
5.その他

職務上の実績に関する事項
事項

年

月日

1.資格、免許
2.特許等
3.実務の経験を有する者についての特記事項
4.その他）○担当授業科目等に関連する教育上の能力に関する事項、職務上の実績に関する事項（著書、学術論文等に収まらないものについて作成してください。
○「事項」の欄には、担当授業科目に関連する教育上の能力に関する事項及び職務上の実績に関する事項を、年月日順（過去→現在）に簡潔に記入してください。
（項目例）[教育上の能力に関する事項]
1.教育方法の実践例
・優れた教育方法の実践例、マルチメディア機器を活用した授業方法、学生の授業外における学習促進のための取り組
み、講義内容の web 上での公開等
2.作成した教科書、教材・作成した教科書、教材、講義で教科書として使用している著書、教材等の概要（後の「著書、学術論文」との重複も可）
3.教育上の能力に関する大学等の評価・採用決定の際等における評価内容
・各大学における自己点検・評価での評価結果
・学生による授業評価、教員同士の相互評価等をまとめたもの
・学外の評価機関等が行った評価 4.実務家教員についての特記事項

34.実務家教員についての特記事項
・大学から受け入れた実習生に対する指導歴（看護・福祉実習・企業実習等）
・企業内教育、大学公開講座、社会教育講座の講師としての講義等の概要
・その他、所属機関や関係機関等において行った講義、講習、職員・関係者等に対する指導、海外等における留学、調査研究経験等を広く記載してください。
5.その他
・大学教育改善に関する団体等での活動の概要
・教育実績に対する受賞歴等
etc.
[職務上の実績に関する事項］
1.資格、免許等
・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・視能訓練士・医師・歯科医師・看護師・保健師・教員等の資格について記入し、登録番号も付記してください。
例）理学療法士免許取得 ○年○月○日 第△△△△△△号
高等学校教諭二級普通免許（国語）取得 ○年○月○日 第△△△△△△号
2.特許等
・特許等の名称、取得年月日、概要
3.実務の経験を有する者についての特記事項
・実務経験の記載方法については、「職歴」欄に記載した事項を中心に、担当する授業科目に対応した下記の事項等を参考に記載してください。
①従事した期間②職務の内容（担当授業科目に関連して具体的に記入してください）③成果、結果○企業、官公庁等の研究者の場合・開発した製品・製法、作物等の新品種などの概要
・大学との共同研究による研究実績がある場合、その概要、成果、当該研究者の役割○医師や看護師等医療技術者の場合・症例研究会での発表等の活動○福祉その他社会的活動の関係者の場合・参加した活動や団体の名称、活動内容・期間、本人の当該活動における地位
etc.
4.その他
1から3に該当するもの以外の事項について幅広く記載してください。
○「概要」については、教育上の能力に関する事項、職務上の実績に関する事項の項目毎に200字程度で記入してください。
研究業績等に関する事項
単著、 発行又は発表発行所、発表雑誌等
著書、学術論文等の名称 共著の概要の年月又は発表学会等の名称
別○担当授業科目等に関する主要な著書、学術論文等（発行又は発表が予定されているものを含む）について作成してください。
共著の場合、 ○発表学会誌等は、その ○著書、学術論文等の概要について、各著書○「著書」、「学術論文」、 共著「学会発表」及び「その概要の「著者 名称の他、巻、号まで単著、学術論文等ごとに200字以内で記入して他」に区別し、当該小見名」に本人の 記入してください。
ください。なお、共著の場合は、本人の担出しを記入す るととも名前も記入し当部分を明記し、本人の氏名を含め著作に、その区分ごとに年月てください。
者全員の氏名を当該著書、学術論文等に日順（過去→現在）に記記載された順に記入して下さい。
入して下さい。
○共著の場合で本人の担当部分を明確にで○「一冊の本について」ときないときは、その理由を明記してくだいう考え方によります。
さい。（例 共同研究につき本人担当部分抽出不可能）○一冊の本を数人で執筆した場合、当該部分は単著であっても「共」と記入するとともに、「概要」欄に他の執筆者の名前及び本人執筆部分のページ数を記入してください。
○学位論文については、その旨明確になるよ
うに記入してください。
○学会誌等に発表予定のものについては、その旨の証明書を添付することが望まれます。なお、いわゆる投稿予定のものは含みません。

4記入例
（著書）

○査読のある学会誌・専門誌へ掲載されたものはページ数表記のあとに（査読有り）と明記してください。

1.

単著

平成○年○月 ①発行所
②発表雑誌
○日
③発表学会の順に記入してください。

内容－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－。

2.

共著

平成○年○月

内容－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－。
担当部分：「××××」pp.100-150
著者：□□□□、○○○○、△△△△、●●●●●、■■■■■■( 当 該 部 ○日分は単著)

3.

共著

平成○年○月○日

共著

平成○ 年○ 月 第26回○○○○○学会誌 内容－－－－－－－－－－－－－－－－－
pp.25-30－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－。
○○○○○学会
担当部分：「××××」pp.100-150
著者：□□□□、○○○○、△△△△、●●●●●、■■■■■■

内容－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 。
共同研究につき本人担当部分抽出不可能
著者：□□□□、○○○○、△△△△（学術論文）
1.

( 当 該 部○日分 は 単著)

2.

共著

4.(研究課題名)

共同
研究

平成○ 年○ 月 ○○○○○○○大学
紀要 第18号pp.25○日
30

内容－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 。
共同研究につき本人担当部分抽出不可能
著者：□□□□、○○○○、△△△△2007(平成19)年度(研究の目的、概要)
科学研究費補助金基盤研 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
究(C)交付研究代表者：○○○○
研究分担者：□□□□、△△△△、●●●●●、■■■■■■

科学研究費補助金等、学外研究助成金の採択を受けた場合には、研究報告書の作成前(＝研究中)であっても「学術論文」の欄に、「研究課題名」、「助成金(補助金)名」、「研究の目的、概要」等を記載してください。

（その他）

1.

単著

平成○年○月○日

内容－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－。

5