（表面）第１号様式（第４関係）
表面は助成対象者が記載する。

助成対象期間が年度を越える場合周産期母子医療センターへ提出する
際には妊産婦の住所、氏名、生年月日、電話番号が既に記載されていること。

は、年度毎に分けて記載して市町村
ハイリスク妊産婦アクセス支援事業助成金申請書

住所へ申請する。

収受日（市町村記載欄）

平成 年月日〒
市・町・村

電話（自宅・携帯）

ふりがな

氏

名

（生年月日）

発着／距離（片道分

自家用車のみ記入）

利用日

片／往

（例）平成２８年１２月９日

往復

青森駅前～県立中央病院前

バス

４８０円

（例）平成２８年１２月２０日

往復

自宅～青森県立中央病院／５ｋｍ

自家用車

２５０円

交
通費

利用交通手段

金額

平成年

月日

円

平成年

月日円

平成年月日円

平成年月日円
Ａ

交通費合計

Ｂ

有料道路通行料合計

Ｃ

駐車場利用料合計（通院開始日～3/31まで合計）（4/1～治療終了日まで合計）

円

円（通院開始日～3/31まで合計）（4/1～治療終了日まで合計）

円

円（通院開始日～3/31まで合計） （4/1～通院終了日まで合計）

泊数

利用期間
（例）平成２８年１２月９日～
宿
泊費

円

平成２８年

１２月１１日２泊金額

ファミリーハウスあおもり

５，０００円

平成年

月日～

平成年

月日

円

平成年

月日～

平成年

月日

円

平成年

月日～

平成年

月日

円
Ｄ

宿泊費計合計【留意事項】
１

宿泊先円（通院開始日～3/31まで合計）（4/1～通院終了日まで合計）

円

円（通院開始日～3/31まで合計）（4/1～通院終了日まで合計）

円

円（通院開始日～通院終了日まで合計）（Ａ+Ｂ+Ｃ+Ｄ）

補助金申請に必要な書類について(１)青森県周産期母子医療センターNICU・GCU面会状況報告書（第２号様式）※青森県周産期母子医療センターNICU・GCU面会証明書は、NICU又はGCUに入院している児の面会に係る申請者のみ提出すること。
(２)母子健康手帳の写し（診療日、出産日及び出産予定日が記載されている部分）(３)診療明細書又は領収書（母子健康手帳に記録されている日以外でハイリスク妊娠・分娩に係る疾患の受診をした場合、他科でハイリスクに係る疾患で受診した場合）(４)交通費に係る領収書（タクシー、有料道路及び有料駐車場を使用した場合提出）※タクシーの領収書にはボールペン等で発着地を記載すること。
(５)宿泊費に係る領収書
２ 交通費の記載について（１）バス及び鉄道を利用した場合は、自宅又は宿泊先から周産期母子医療センターまで通常利用される停留所間または駅間の料金を記載すること。
なお、往復で利用した場合は、往復料金を記載すること。（急病時は自宅又は宿泊施設以外でも可）（２）自家用車を利用した場合は、「自宅又は宿泊先から周産期母子医療センターまでの通常利用され得る経路の距離（ｋｍ）×２５円」により算定された額を記載すること。
その際、経路に加え距離（ｋｍ）も記載すること。（急病時は自宅又は宿泊施設以外でも可）（３）有料道路通行料及び駐車場利用料はそれぞれ合計額を記載欄に記入すること。
※行数が足りない場合は、様式をコピーして記載すること。

円

周産期母子医療センターで記入するのは裏面のみ。（一部本人の記入部分あり）
記入者はカルテ等を確認し、該当する番号をハイリスク妊産婦該当事項（周産期母子医療センター記載欄）選択する。該当事項３の場合は、疾患名をチェックする。（該当事項３となる者は、下記のいずれかの疾患に該当する者。）

本人が周産期母子医療センターへ申請書を提出するのは2回。
1回目の提出の際は治療期間初日、該当事項、疾患名を記入。
2回目の提出の際は治療期間終了日を記① 入する。

（裏面）

周産期母子医療センターの名称②（治療終了後提出時）
助成対象期間内で年度を越える場合は、申請者は／3/31までの分について治療期間初日とその時の疾該当事項１・２の場合は入院日、３の患までが記載されているものを市町村に提出し、返①②／
記入者所属・氏名場合は診療開始日（カルテに該当す却される。
る疾患の記載があった日）。
（市町村はコピーしたものを収受し原本は申請者に返却する）① （該当する番号すべてに○をつけてください。）4/1以降に治療期間が終了し、本人が2回目に提出する際はこれまでの助成申請書を周産期母子医療
１．ハイリスク妊娠管理加算
該当事項センターへ提出し、必要事項を記入の上、本人に２．ハイリスク分娩管理加算
３．ハイリスク妊娠・ハイリスク分娩に相当の疾患を有する者返却する。
①（治療開始後提出時）

記入日

治療期間

①

（治療開始日）～②（治療終了日）出産日※申請者記入欄

出産予定日※申請者記入欄

該当事項１・２の場合は退院日、３の場合は診療終了日（カルテに該当する疾患の記載があっ出産日及び出産予定①疾患名（該当事項３に該当する場合、当てはまるものにチェックを入れてください）
た日最後の日）日は本人が記入する。
どちらも該当する場合はいずれハイリスク妊娠・ハイリスク分娩に相当の疾患を有する者か遅い方となる。
□ 妊娠22週から32週未満の早産（早産するまで）□ 妊娠高血圧症候群重症の患者□ 前置胎盤（妊娠28週以降で出血等の症状を伴う場合に限る。）□ 妊娠30週未満の切迫早産の患者であって、子宮収縮、子宮出血、頸管の開大、短縮又は軟化のいずれかの兆候を示しかつ以下のいずれかを満たすものに限る。
(イ) 前期破水を合併したもの(ロ) 羊水過多症又は羊水過少症のもの(ハ) 経腟超音波検査で子宮頸管長が20mm未満のもの(ニ) 切迫早産の診断で他の医療機関より搬送されたもの(ホ) 早産指数(tocolysis index)が３点以上のもの□ 多胎妊娠 □ 子宮内胎児発育遅延□ 心疾患（治療中のものに限る。）□ 糖尿病（治療中のものに限る。）□ 甲状腺疾患（治療中のものに限る。）□ 腎疾患（治療中のものに限る。）□ 膠原病（治療中のものに限る。）□ 特発性血小板減少性紫斑病（治療中のものに限る。）□ 白血病（治療中のものに限る。）□ 血友病（治療中のものに限る。）□ 出血傾向のある状態（治療中のものに限る。）□ ＨＩＶ陽性□ Ｒｈ不適合□ 当該妊娠中に帝王切開術以外の開腹手術（腹腔鏡による手術を含む。）を行った患者又は行う予定のある患者□ 精神疾患（当該保険医療機関において精神療法を実施している者又は他の保険医療機関において精神療法を実施している者であって当該保険医療機関に対して診療情報が文書により提供されているものに限る。） □ 40歳以上の初産婦□ 分娩前のＢＭＩが35以上の初産婦者
下記は妊産婦の署名記入欄。
□ 常位胎盤早期剥離□ 双胎間輸血症候群（周産期母子医療センターに提※該当事項３の「ハイリスク妊娠」とはハイリスク妊娠管理加算となる疾患をさし、「ハイリスク分娩」とはハイリ出依頼前に記入しておく）
スク分娩管理加算となる疾患をさす。

（申請者名自署欄）上記内容について、行政機関に提出することを同意します。

【助成申請書の取扱いについて】（申請者）
１ 申請者は、この様式を周産期母子医療センターに提出する前に、表面の住所・氏名・生年月日・電話番号を記入しておくこと。
２ 申請者は、上記の出産日・出産予定日・助成対象者自署欄を記入すること。
３ 申請者は、治療期間中にこの様式を周産期母子医療センターに提出して治療開始日等の必要事項を記入してもらうこと。また、治療終了後は再度周産期母子医療センターに提出し、治療期間終了日等を記入してもらうこと。その後、市町村に提出すること。
４ 申請者は、治療期間が４月１日以降となる場合は、この様式に治療開始日から３月末までの内容を記入した上で、３月３１日までに市町村に提示し、表面に記載されている添付書類を提出すること。この様式は返却されるので、翌年度の申請は治療が終了したら上記３のとおり再度周産期母子医療センターに必要事項を記入してもらい、添付書類とあわせて市町村に提出すること。
（周産期母子医療センター）
１ 周産期母子医療センターは、申請者から初めてこの様式を受け取った時は、裏面の①と表示のある部分を記入すること。
２ 周産期母子医療センターは、申請者から再度この様式を受け取った時は、裏面の②と表示のある部分を記入すること。