一般社団法人 関東しろあり対策協会

１２

登録施工業者会員（正会員） 入会申込要領
登録施工業者会員（正会員）入会申込書及び調書所定欄に該当事項を明瞭に記入して下さい。入会申込調書の記載事項は、協会の会員情報として登録および、一部は協会発行物当の会員情報としてそのまま登載されますので誤記のないようご注意ください。また、変更があった場合は速やかにご連絡ください。
下記の書類は登録会員資格確認のためのものですので必ず添付して下さい。
１）登録施工業者会員（正会員）入会申込書・入会調書
２）登記簿謄本及び定款（法人登記でない場合には代表者の戸籍抄本及び身分証明書）並びに事業届の写（称号及び事業届の写）→「法人設立届出書」の控、「法人事業所設置届」の控など
３）誓約書
４）事業所の平面図及び写真
５）薬剤を貯蔵する施設の平面図及び構造図面並びに写真
６）器材格納施設の平面図及び構造図面並びに写真
７）しろあり防除施工管理責任者の資格を証する書類の写
８）しろあり防除施工士登録証の写→しろあり防除に携わる技能系従業員 2 名につき 1 名が必要
９）危険物取扱者免状の写※

10）特定化学物質等作業主任者又は毒物劇物取扱責任者、有機溶剤取扱者いずれか一つの免状の写※

11）賠償責任保険証券の写
12）労働保険に加入していることを証明する書類（労働保険概算・増加概算・確定保険料申告書並びに納付書・領収書）の写
13）代表者履歴書※は、該当薬剤の保有がなければ不要です。詳しくは、お取引先の薬剤メーカーにご確認ください。添付不可能、又は添付不要書類は、必ずその理由書を添付してください。
14）推薦状（１）当法人の会長からの推薦（２）当法人の理事 1 名及び正会員 1 名からの推薦（但し、当該理事所属会社以外の正会員に限る。）

３

申請書の提出先一般社団法人 関東しろあり対策協会〒160-0022 東京都新宿区新宿 1-3-8

YKB 新宿御苑ビル 804

４

入会金100,000 円

年会費 60,000 円※

入会決定後、請求書をご送付いたします。

※

日本しろあり協会の会費と一括請求する場合もございます。

登録施工業者会員（正会員）入会申込書
令和
一般社団法人 関東しろあり対策協会会長

年月日

殿

事業所所在地事 業 所 名代 表 者 名㊞

今般貴協会の趣旨に賛同し定款を了承の上入会いたしたく、別紙登録施工業者会員（正会員）入会調書及び下記書類を添えて申し込みいたします。
記
１

登録施工業者会員（正会員）入会調書

２

登記簿謄本及び定款（法人登記でない場合は代表者の戸籍抄本及び身分証明書）並びに事業届の写（称号及び事業届の写）

３

誓約書

４

事業所の平面図及び写真

５

薬剤を貯蔵する施設の平面図及び構造図面並びに写真

６

器材格納施設の平面図及び構造図面並びに写真

７

しろあり防除施工管理責任者の資格を証する書類の写８しろあり防除施工士登録証の写

９

危険物取扱者免状の写

１０

特定化学物質等作業主任者又は毒物劇物取扱責任者、有機溶剤取扱者いずれか一つの免状の写

１１

賠償責任保険証券の写

１２

労働保険に加入していることを証明する書類（労働保険概算・増加概算・確定保険料申告書並びに納付書・領収書）の写

１３

代表者履歴書

１４

推薦状

登録施工業者会員（正会員）入会申込調書
項

目摘

ふ

りがな

事

業

所

名

ふ

りがな

代

表者

名

ふ

りがな

指定

代

資表者

本
年

要名
金

金

月日

昭和・平成・令和

設

立

事

業

所

所

在地

電

話・

F

A

X万円
年

月日

〒

E-mail・従業

ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ URL
員数

電話

FAX

E-mail

URL

技術系

名

事務系

名

し ろ あ り 防 除 従 事 者

合計名

名

管理責任者氏名及び登録番号 氏名№

防除士氏名及び登録番号

危 険 物 取 扱 者 名
特定化学物質等作業主任者名
毒 物 劇 物 取 扱 責 任 者 名
有 機 溶 剤 取 扱 者 名

損 害 保 険 会 社 名
保額

金

同 上 に 対 す る 保 険 料金

保
保険険証
険金

書
期番号
間

自令和年月日

至令和年月日労 働 災 害 保 険 番 号（注）法人又は団体たる会員にあっては、法人又は団体の代表者として、その権利を行使する者（１人に限る。以下「指定代表者」という。）を記入のこと。

誓約書

令和

一般社団法人 関東しろあり対策協会会長

年月日殿

私は、定款、会員及び会費規程等の諸規程を遵守することを誓約いたします。

住所

事業所名

代表者名

㊞

事業所の平面図（平面図貼り付け又は別紙添付）

事業所の写真（写真貼り付け又は別紙添付）

薬剤貯蔵施設の平面図（平面図貼付）

消防法で定められた危険物を指定以上貯蔵・保管しない事業所は不要※貼付不要の場合は本欄余白に理由を記入してください□消防法で定められた危険物を指定以上貯蔵・保管しないため貼付致しません。

薬剤貯蔵施設の写真（写真貼付 1～2 枚）

消防法で定められた危険物を指定以上貯蔵・保管しない場合は不要

器材格納施設の平面図（平面図貼り付け）※面積 3.3 ㎡（1 坪）以上であること(定款第７条第３項参照)※面積が空欄の事が多いです。必ず面積をご記入下さい。

面

器材格納施設の写真（写真貼り付け）積㎡

管理責任者のしろあり防除施工士登録証の写し（登録証またはカードの写し貼り付け）

管 理 責 任 者 申 請 書
令和
一般社団法人 関東しろあり対策協会会長

住

年月日

殿

所

事業所名
代表者名

㊞

下記の者を管理責任者として申請いたします。
記

管理責任者氏名

しろあり防除施工士登録番号第号

資格取得後の経験年数
取得年月日（昭和・平成・令和年年月日）

しろあり防除施工士登録証の写し（登録証またはカードの写し貼り付け）※ しろあり防除に携わる技術者・技能者２名につき 1 名が必要
（定款第 6 条第３項）

合計名

危険物取扱者免状の写し
特定化学物質等作業主任者 修了証
有 機 溶 剤 取 扱 者終了証
毒 物 劇 物 取 扱 責 任 者 合格証①法令の定めに該当する薬剤を使用しない②使用しても指定数量に該当しない以上の場合は貼付不要※貼付不要の場合は本欄余白に提出しない理由を記入

下記□のいずれかに✓をご記入下さい。
□法令の定めに該当する薬剤を使用しないため提出添付致しません。
□法令の定めに該当する薬剤を使用しても指定数量に該当しないため提出添付致しません。
□使用致します。
※使用する場合は「危険物取扱者免状の写し」、「特定化学物質等作業主任者修了証」、「有機溶剤取扱者終了証」、「毒物劇物取扱責任者のいずれかをこの部分に貼付下さい。

合格証」

賠償責任保険証券の写し

労働保険に加入していることを証明する書類の写し

提出しない書類とその理由書

令和

一般社団法人 関東しろあり対策協会会長

住

年月日

殿所

事業所名

代表者名

㊞

今般、貴協会に入会申請をするに当り、添付すべき書類のうち、下記のものにつきましては、以下の理由により添付いたしません。

記

書類の名称（）添付しない理由

書類の名称（）添付しない理由

書類の名称（）添付しない理由

書類の名称（添付しない理由）

履

歴書
令和年

月

男 ・ 女

フリガナ

氏

日現在

名

生年月日

印

昭和・平成・令和

年

月日生

満（）歳
（自宅電話）

フリガナ

〒
現 住 所
（連絡先電話）

フリガナ

連 絡 先

〒

（勤務先等）

E－mail年

月

学歴・職歴（各別にまとめて書く）

免許・資格

当協会を知ったきっかけ
入会動機

一般社団法人 関東しろあり対策協会

令和年月日

一般社団法人関東しろあり対策協会
会長

片野春夫

様

推薦状

下記の入会申込社は、正会員の入会資格要件を具備していると認められますので、推薦致します。

入会申込者
事業所所在地
事業所名
代表者名

印

推薦者
事業所所在地
事業所名
代表者名

印

一般社団法人 関東しろあり対策協会

別表会員及び会費規程に定める入会金及び会費

１２

年会費
登録施工業者（正会員）

年額60,000 円

防除薬剤製造・販売業者

年額60,000 円

防蟻・防腐材料製造業者

年額

60,000 円

登録施工業者（準会員）

年額60,000 円

賛助会員

年額

20,000 円（１口～）

入会金
登録施工業者

100,000 円

防除薬剤製造・販売業者

100,000 円

防蟻・防腐材料製造業者

100,000 円

準会員

100,000 円

賛助会員

なし

※関東協会の定款や会員及び会費規定について事前に知りたい方は関東協会事務局までお問い合わせ下さい。
※正会員は、当協会(関東)及び日本しろあり対策協会(白対協)の所属となり、上記、年会費・入会金とは別に白対協分の年会費：30,000 円・入会金 100,000 円も必要となります。