まえがき

組織的に医療の質向上を進めるための方法論の確立を目指すことを目的に，2007年にQMS-H（Quality centered Management System for
Healthcare）研究会が立ち上がり，15年間研究活動を進めてきました。
「隔月刊病院安全教育」（日総研出版）では2018年8・9月号から50本以上の特集・連載記事をさまざまな方たちのご協力を得て投稿してきました。
今回，これまでの数多くの記事を，カテゴリーごとに整理して，１冊のPDFデータブックとさせていただきました。5年にわたる寄稿なので，連載の途中から購読されて，全編を読む機会がなかった方も多くいらっしゃるとのことで，ぜひ全編をご一読いただける機会を持ちたいと思ったからです。
“医療の質”と“医療安全”については，以前のような別物というイメージはなくなり，一緒に考えるべきことに変わりつつあるように思います。今までに書いてきた記事を一気に皆さんに読んでいただく
ことにより，少し分かりにくいかもしれない“QMS”なるものの全体像を把握していただき，医療安全管理者の皆さんの日々の業務の一助になればと考えています。
また，本書は，これまで執筆された記事を集約した形をとっていますので，著者の所属など，記事内の情報が執筆当時のものである場合もあります。その点につきましてはご寛容いただければ幸いです。

QMS-H研究会 企画運営委員会
薬剤師／清水建設株式会社

1

田中宏明

１．組織的に継続的な医療の質・安全活動を進めるための考え方

医療の質・安全活動を進めていくための方法論はいろいろとあると思います。我々はこれまで産業界を中心に普及している質マネジメントシステム（QMS）という考え方を，医療機関にフィットさせ，組織的に導入し，かつ継続的に推進していくための研究を行い，実際の医療機関の方々と意見交換しながら実証してきました。
まずはQMSの考え方を読んでみてください。当然読者の皆さんに馴染むところ，馴染まないところがあるとは思いますが，そこについてはまず我慢して読んでみてください。

1-1 組織としての改善
医療安全管理者の守備範囲はますます広がってきています。そのため，勤務している病院によって，担当
している業務も異なると思います。また，医療安全へのアプローチの仕方も病院によって異なると思います。
ここでは，質マネジメントシステム（QMS）のアプローチから質・安全活動を振り返ってみます。

こんな症状が起こっていませんか？

自病院の医療安全活動を診断してみよう東海大学 情報通信学部 経営システム工学科
准教授 金子雅明
千葉工業大学 社会システム科学部
経営情報科学科 准教授 佐野雅隆

は，医療安全に対する医療者の使命感と力強い献

医療安全活動に対する問題意識と本記事の趣旨

身と情熱であり，大変な感銘を受けたのを記憶しています。

1999年に立て続けに起こった横浜市立大学医学

同時に，このような取り組みを長年行ってきた部附属病院での手術患者取り違え事故，東京都立

結果・成果として，本当に院内のインシデント・

広尾病院での薬剤取り違え事故をきっかけとし

アクシデントが低減したのか，実施されている医て，医療安全ひいては医療の質をいかに担保して療安全対策は有効に機能しているのか，もしかし適切な診療・治療を患者に提供できるのかが，社てこのような取り組みがただでさえ忙しい医療現会の重要な課題として認識されはじめました。こ場に大きなプレッシャーをかけ，かえって医療事れに対応するために，病院では医療安全推進室や故を引き起こす状況にしていないだろうかという

関連する部署を院内に設立し，インシデント・ア

疑問も持つようになりました。

クシデントの収集，分析，そして医療安全対策の産業界では，質のよい製品・サービスを失敗な実施と教育を行ってきており，これらの取り組み

く確実に提供するためには，製品・サービスを作

はもうすぐ20年を経過するに至っています。

り出すために必要な“業務のやり方やその仕組

筆者らは大学に所属する人間で，専門は品質管み”をきちんと整備しておくことが重要だという理ですが，10年以上前から自動車などの工業製品考えが根本にあります。言葉で表せば簡単です

だけではなく，医療の安全や質を保証するためにが，産業界でもこの考えを広め，行動に移すのははどうすればよいかについて多くの病院と共同研

容易なことではありませんでした。同様に，この究し，議論してきました。その際に分かったこと20年間の医療安全にかかわる取り組みがあまりう5表

まく進んでいないのは，この“よい結果はよい業
務のやり方や仕組みから生まれる”という考えに

医療安全にかかわる取り組みの自己評価チェックリスト□対策の多くは 個人への注意喚起 チェッ
ク・確認作業の追加 手順書どおりにきちんと実施すること になっている。

対する医療者の理解が十分ではなく，着実に行動に移せていないからではないかと考えています。

□対策が一部の部門・病棟のみでしか実施されていない。

本記事では，このような考えを病院全体に根づ□対策をとったが，いつの間にか元に戻ってしまっている。

かせ，医療安全にかかわる取り組みの中で着実に実践することにチャレンジしてきた病院事例につ□改訂した○○手順の最新版がどこにあるのか
分からない。

いて紹介したいと思います。

こんなことが起こっていませんか？

□質安全教育は単発の内容が多く，毎年のように大きく変わっている。

まず自病院での医療安全活動を自己評価してみ□教育をやりっぱなしで，その評価までできていない。
□対策をとっているのにもかかわらず，類似の事故が再発している。

ましょう。表の項目を読んで，当てはまるものにチェックをしてください。

□質改善活動が医療現場の疲弊感につながってしまっている。

□対策の多くは，“個人への注意喚起”“チェック・確認作業の追加”“手順書どおりにきちんと実施すること”になっている。

れだとますます医療現場が忙しくなり，かえって

本項目にチェックが付いたとすれば，残念なが新たな事故を引き起こす要因になり得るのではな

らインシデント分析や対策の実施において業務のいでしょうか。チェック・確認作業が全くいらなやり方や仕組みに着目できているとは言えないでいとは言いませんが，できる限りエラー・間違いしょう。

が起こらないようにするために，どんな業務のや

例えば，“個人への注意喚起”というのは，「すり方にするべきかをまず考えた方が得策です。

みません，次は気をつけます」と同じことです。

□対策が一部の部門・病棟のみでしか実施されていない。

では，今回起こってしまったインシデントの時に□対策をとったが，いつの間にか元に戻ってしは気が抜けていたのでしょうか。そうではないでしょう。どんなに気をつけてもエラーを起こさなまっている。

い人間はいませんので，エラーが起こりにくい業

せっかく対策を考案しても，それが現場で確実務のやり方にするべきです。

に実施されなければ効果は得られません。これら

同様に，“手順書どおりにきちんと実施するこ

２項目をチェックしたとすれば，この点に問題がと”も，今回当事者が意図的に手順を破ったわけあると言えます。この問題を引き起こす原因としではなく，守ろうとしたが結果として守れなかっては，考案した対策をきちんと病院の業務としてたことに原因があるため，この状況で手順を守れ

標準化・文書化していないことが考えられるでと言われても守れないのではないでしょうか。つしょう。対策を考えて，一部実施して効果を上げ

まり，作業者にとって遵守しやすい手順にしなけたというところまではよいのですが，その対策をればなりません。

業務手順書やマニュアルに反映させるところまで

さらに，エラー・間違いが起こってもそれを発きちんとやっていないことが多いように思います。

見できるように，“チェック・確認作業の追加”

病院では，複数の異なる職種の人がチームで医と い う 対 策 も 多 く 見 受 け ら れ ま す。 シ ン グ ル

療を提供しているわけで，さらに人の入れ替わり

チェックがだめならダブルチェック，それがだめも比較的頻繁にあります。そのような環境下では，

ならトリプルチェックとやっていくのですが，こ対策をきちんと標準化・文書化していないと，人6

によって業務内容の解釈に違いが生まれたり，まタッフに必要な知識やスキルが身についたかどうた時間が経過したりして，いつの間にかその対策かについて評価できていないのも問題ではないでが忘れられ，誰も実施してくれなくなることがあ

しょうか。

るのです。

何も，医療安全に必要な教育すべてを１年間で□改訂した○○手順の最新版がどこにあるのか分

すべて実施しなければならないと言っているわけからない。

ではなく，医療安全上必要な教育内容のうち，自改訂した手順書は，それを使用する関連部署の病院はどこが弱いのかを把握し，優先順位を付け人が容易に検索・閲覧できる必要があります。して計画的に進めればよいでしょう。その意味で，かし，院内にどのぐらいの文書があるのか把握し医療安全教育の実施方法や仕組みを改善する必要ていますか。筆者らの調査では，200床程度の病があります。

院でも最低1,000 ～2,000，いわゆる大病院と言わ□対策をとっているのにもかかわらず，類似の事
故が再発している。

れる400床を超えるところでは4,000 ～10,000の文□質改善活動が医療現場の疲弊感につながってし書が存在します。そのような膨大な数の手順書，マニュアルが，特定の個人のパソコンや部門の共まっている。

有フォルダの中に散在しているとすれば，それを医療安全にかかわる取り組みの最終的な目的は探し出すことは非常に困難です。

医療事故の再発防止であり，業務の効率化によっこのような院内の文書を一元的に管理し，必要て医療現場の疲弊感を減らすことです。つまり，な文書をすぐに検索・閲覧することができるよう

この２項目は医療安全活動に関する総合的な評価にする仕組みのことを文書管理と言います。もしであり，これらにチェックが付いているとすれこの項目にチェックをしたとすれば，文書管理のば，医療安全の取り組みに何らかの問題があるこ

仕組みに問題があることになります。近年，病院とになります。これより前にある項目の中で，ご機能評価やJCI（Joint Commission International）

自身がチェックを付けたところがその主な原因にでも文書管理の仕組みの重要性が指摘されておなっているのではないでしょうか。

り，医療安全上でも必要不可欠な活動となってき

＊

ています。

＊

＊

皆さんの病院ではどの項目にチェックが付きま□質安全教育は単発の内容が多く，毎年のようにしたか？

大きく変わっている。

１つでもチェックが付いているとすれば，医療安全にかかわる取り組みの中で，筆者ら□教育をやりっぱなしで，その評価までできていが言う“よい結果はよい業務のやり方や仕組みかない。

ら生まれる”という考えが病院内で十分に根づい医療安全に取り組む病院のほとんどは，自病院ておらず，実践できていないことを意味します。

の医療スタッフに対して医療安全教育を実施して手順書やマニュアルを遵守できないのは個人の問題か？

いますが，この２項目にチェックしたとすれば，それは医療安全教育に問題があることになりま

今度は，ある病院の実例を挙げて具体的に説明す。医療安全とは病院が患者に保証すべき基本事したいと思います。

項であり，流行り廃りがある内容ではありませんから，毎年内容がガラッと変わる類の教育とは思

前述のとおり，インシデント・アクシデントをえません。また，年に２回の医療安全研修を行い，引き起こした直接の原因として手順書やマニュア時には単発的に外部講師を呼んで講演会を開くとルを遵守できていないということが挙げられ，こいうことのみにとどまっており，本当に医療ス

れを個人の問題として，対策が当事者への指導・
7

教育のみという病院が少なくありません。本当に

カル・ルールがまだ現実には使われていたという

これで再発を防止できるのでしょうか。この事故点からは，文書管理の仕組みにも問題があることの原因について，もう少し掘り下げてみたいと思が分かります。

います。

第３の原因としては“標準を守ろうとしなかっ

実際に，ある病院で起こったインシデントのうた”というものです。これは，標準を守らなけれ

ち，手順の不遵守にかかわるものを分析したとこばならないという点は伝えているものの，その標ろ，次のようなことが分かりました。

準を守ることの重要性（守らないことによって起こり得る危険性なども含めて）を教育しておらず●そもそも標準を知らない

当事者が意図的に守ろうとしていなかった場合→どのような標準があるかを知らせる（文と，当事者に限らずその部門では標準を守らない

書管理の仕組み）ことが常習化しており，標準を守らなくてもよい●標準の内容を間違って教えられていたという風土，雰囲気があったという場合の２つが→標準に基づいた教育の仕組み構築，文書ありました。

管理の仕組みの改善

第４の“標準を守ろうとしたが，守れなかった”●標準を守ろうとしなかったことに当てはまった事例が最も多かったのです→標準を守ることの重要性，意義の教育が，その詳細を見てみると“守りにくい手順で→組織風土の醸成あった”“ヒューマンエラーがあった”など４つ●標準を守ろうとしたが，守れなかったの原因が挙がりました。とりわけ，“守りにくい

・守りにくい手順であった

手順であった”という点に関しては，これまで医→遵守しやすい手順へ

療安全対策を考える際，患者の安全を守るという・ヒューマンエラーがあった

強い使命感により，医療者が100％の力を出すこ→エラープルーフ化の対策とを前提とした業務のやり方や仕組みを考える傾・スキル不足であった

向があり，これが守りにくい手順が出来上がる根→教育の仕組みの改善

本原因でした。しかし，いつでも100％の力を出・作業環境が不適切であった

し続けることは人間にとってとても困難なことで→作業環境の改善す。１年間365日，医療スタッフにとって特に強第１に，“そもそも標準を知らない”ことが原因

く意識せずに自然体で実施できるような，言い換として挙がりました。この背景には，自病院，自えれば遵守しやすい手順にしなければ事故は減ら

部署内にどのような標準があるかを容易に検索・ないでしょう。

閲覧できない状況があることが分かりましたので，

このように，標準の不遵守から起こる事故は，院内の文書を一元的に管理する文書管理の仕組み

よくよく考えればどれも当事者個人の問題としてに問題があったことが原因だと考えられます。

片付けられるものではなく，業務のやり方や仕組

第２に，“標準の内容を間違って教えられていみ，そして病院全体の問題ととらえて医療安全対た”とは，当事者が先輩から病院標準ではなく病策を行うことが必要不可欠となるのです。

棟のローカル・ルールを教えられ，そのとおりに

業務のやり方や仕組みで医療の安全を確保する実施したけれどもインシデントが起こってしまったという事例です。この場合，病院標準にかかわる教育が適切に行われていなかったことが原因とここまでで繰り返し我々が訴えたかったことは，なります。また，本来は旧文書である病棟のロー

インシデント・アクシデントを防ぐためには，業8

図

務のやり方や仕組みに着目した医療安全対策が必要であるという１点です。そうしなければ，同様

PDCAサイクル
業務文書管理業務の可視化・標準化の事故が時や場所を変えて再発することになり，

Act

そのための対策を繰り返し実施しなければなりま

Plan（標準を改訂する）

せん。繁忙な医療現場の疲弊感をますます増大さ（計画する）

せてしまう，このような“モグラ叩き”的な活動から脱却し，組織全体として業務のやり方や仕組みの改善を確実に実施していくことが重要だと考
えます。

Do

Check

良質な製品・サービスを組織として提供するた（業務がうまくいっているか評価する）

めの業務のやり方や仕組みのことをQMS（Quality
Management System）と呼んでいます。QMSに

事故分析手法おいては，次の２つを実施する必要があります。

（業務を行う）
インシデント件数

医療安全教育POAM・最初から質の高い医療サービスを提供するため
図は，PDCAサイクルを示したものです。

の業務のやり方や仕組みにすること
・現在の業務のやり方や仕組みをよりよく改善し本稿に続き，図のPCDAサイクルをイメージしていくことながら読み進めてください。

後者はいわゆるPDCAサイクルを回すことです。医療安全にかかわる取り組みは後者の活動に引用・参考文献
１）飯塚悦功他：医療の質マネジメントシステム―質向上につながるISO導入ガイド，日本規格協会，2006.
２）上原鳴夫他：医療の質マネジメントシステム―医療機関におけるISO9001の活用，日本規格協会，2003.
３）QMS-H研究会出版委員会：組織で保証する医療の質
QMSアプローチ，学研メディカル秀潤社，2015.

該当しますから，インシデント・アクシデントに基づいて病院業務のPDCAサイクルを確実に回すことが必要になります。
特集

医療安全の組織的な推進“モグラ叩き”的な活動から仕組みの改善へ！
※病院安全教育2018年８・９月号掲載

東京大学 名誉教授
公益財団法人日本適合性認定協会 理事長

QMSの基本概念とその意義

飯塚悦功

本記事は，医療安全を組織的に保証するためのである。「システム」という用語はさまざまな場

基本知識，特にQMS（Quality Management Sys­

面で使われるが，その意味するところは決して分

tem；品質マネジメントシステム）について，「QMS

かりやすいものではない。医療システム，社会シの基本概念と意義」「QMSの構成要素」「日常管ステム，情報システム，業務システムなどと表現

理・方針管理」「まとめ・今後の展望」についてされる時，ただ単に，医療，社会，情報，業務な解説する。

どと表現する時に比べ，どのような意味合いの違いがあるのだろうか。

QMSとは私たちが「システム」という用語を使う時には，

QMSとは，前述したように，Quality Man­age­

考察しようとしている対象が多くの要素から構成

ment System（品質マネジメントシステム）の略され，したがって複雑であり，全体として何らか
9これまでヒヤリハット事例の原因分析すら困難

ではありません。院内の各部署がお互いにチェッであった与薬業務を，PFC作成やマニュアルの整

クし合うことによって，それまでは気づかなかっ

理などによる可視化とその標準化をしたことで，た各部署の苦労や頑張りが分かり，部署間の垣根

その後の内部監査で問題点の抽出ができるようにを下げた話しやすい環境が構築できます。また，なりました。また，監査の結果に基づき，システ

その結果を分析すれば，大きな業務改善につながム導入などの業務改善が行われ，その実施状況をります。

QI（Quality In-di-ca-tor）としてパフォーマンス

解説

評価も行えるようになりました。さらに，内部監

医療安全管理ラウンドを実施して効果を出すた

査の結果をまとめることにより，それぞれの看護

めには，組織的かつ効率的に実施することが重要

単位ではなく病院全体にかかる問題も抽出され，です。本例のような，ある業務に絞ってPFCとい

薬剤師の与薬業務への介入といった大きな業務改うツールを用いた標準化をし，それを基にチェッ

善を果たすことができました。

クシートを作成して現場の観察，現場との問題点

このような取り組みによって改善の横展開が図の共有，原因分析，対策案の検討，改善というられるようになり，各職場での患者の確認業務のPDCAサイクルを回すことは，医療安全管理ラウ

具現化に際しては，各部署での主要な患者の確認

ンドでも適用できるでしょう。

場面について写真を入れつつ明確にし，実施状況の自己チェックと他者チェックを定例化しまし引用・参考文献
１）飯塚悦功他：医療の質マネジメントシステム―質向上につながるISO導入ガイド，日本規格協会，2006.
２）上原鳴夫他：医療の質マネジメントシステム―医療機関におけるISO9001の活用，日本規格協会，2003.
３）QMS-H研究会出版委員会：組織で保証する医療の質
QMSアプローチ，学研メディカル秀潤社，2015.

た。その結果，ほとんどの職場で患者誤認がほぼゼロとなりました。
内部監査は，仕事の問題点を明らかにするだけ

特集

PFCに基づいて業務や問題点を見える化する

医療安全の組織的な推進“モグラ叩き”的な活動から仕組みの改善へ！
※病院安全教育2018年８・９月号掲載

QMS-H研究会メンバー
東海大学 情報通信学部 経営システム工学科 准教授

金子雅明

うというのではなく，アウトプットをよくしたい

業務の見える化の意義からこそ，それを生み出すプロセスをよりよいも「業務の見える化」をよりかみ砕いて説明するのにしていこうという考え方です。

と，日頃から実施している業務のやり方を，関連

優れた人とそうでない人の仕事のやり方を思いする人々の間で共通認識が得られるように，文字浮かべて比較してみてください。仕事の段取り・や絵，写真などにして目に見えるようにすること

準備，仕事を実施する際の手際，順番などが大きです。なぜこれが重要なのでしょうか。それは，

く異なっていることに気づくはずです。

図１に示すように，仕事や業務のアウトプットは

そして，そのような業務のやり方をわざわざプロセス（業務のやり方）で決まるというプロセ“見える化”するのは，関連する人々の間で確実ス思考の考え方があるからです。これは，アウトに共有したいからです。もちろん，口頭で伝える

プットはどうでもよくてプロセスのみに着目しよという手段もあるかもしれませんが，業務のやり51

方の詳細を間違いなく，ほかの複数の人に確実かを紹介します。これは，主に工業分野で広く使わつ効率的に伝えるには“見える化＝文書化”といれてきた有効なツールであり，図２のような様式

う手段が一番です。人の入れ替わりが多い医療分となります。

野では，なおさら重要になる考え方です。

ま ず，PFCの 概 要 を ざ っ と 説 明 し ま し ょう。

見える化によって得られる効果としては，①業

PFCの縦軸には患者・家族とそれに対応する医療務の効率化，②教育での活用，③業務改善の基盤

業務を記入します。□は業務，◇は確認・判断業の３つが挙げられます。優れた業務のやり方を組務を表しており，上から下に矢印を結んでいくこ

織みんなで共有し実践できるようになりますのとで業務が時系列的に流れていくように書きまで，業務の効率化の効果が得られます。また，毎す。業務の流れ，つまりプロセスフローといわれ年人が入れ替わるたびに教育をし直さなければなる所以です。また，PFCの横軸は，縦軸に書かれりませんが，業務が見える化されているので教育た□や◇の業務に対してそれを誰が，いつ，どこでの活用が可能です。さらに，業務を見える化す

で，何を，どのようにやるのかという，4W1Hることで，みんながその業務の問題点や改善点に（Who，When，Where，What，How）を書きます。

ついて議論できるようになります。

何（What）をどのように（How）は別々に書く

このように，見える化は医療安全を組織的に推より一緒にして書いた方が理解しやすいので，進するために必要不可欠な活動と言えます。

「What ／How」という同じ枠内で書きます。ここでは，書ききれない詳細な手順については，一見える化のツールとしてのPFC

番右端の「関連文書」の欄に「○○文書」と文書業務の見える化のためのツールとして，PFC

名を入れておき，後で詳細な手順を知りたい時に（Process Flow Chart：プロセスフローチャート）

どの文書を見ればよいかが分かるようにしておきます。

図１

プロセス思考縦軸の書き方の注意事項の具体的イメージ

縦軸を書く場合の注意事項は，次のとおりです。

PROCESS
INPUT

・プロセスのスタートとゴールを明確にする。

OUTPUT

・患者・家族と医療者を書く欄を区別しておく。
・業務の関係，実施順序や流れを意識して書く。
・作業は□で，判断および確認は◇で書き，枠内

ヒト

モノ

は簡潔な表現にする（例えば，検査結果の確認，

作業環境

採血，搬送など）。

図２ PFCのテンプレート
患者・家族

業務

Who

When

4W1H

Where

What／How

横軸：各プロセスについて4W1Hを書く
縦軸：フロー（プロセスの流れ）を書く
フロー
52

関連文書

図３ プロセスフローの書き方

〈分岐〉
問題あり

検査計画

検査結果
確認
問題なし

確定診断

◆ の場合には出る矢印は最低でも２つ以上ある。

〈並行業務〉
業務Ａ

出る各矢印に対して該当する条件を
記載する。

業務Ｂ

◆ が連続して複数出てくる場合，１つにできないかを検討する。

業務Ｄ
業務Ｅ

業務同士（ＡとＤ，ＢとＥ）が同時並行で行われる時は，横方向の位置を合わ
せておく。

業務Ｃ

レストラン業務PFCの事例

・理想ではなく，実際に行っている業務の流れを書く。

診療業務のPFCを説明する前に，誰もが一度は

横軸の書き方の注意事項

入ったことがあると思われるファミリーレストラ

また，横軸についても，次のことに留意して書ン業務の例で見てみましょう。図４は，お客様がきます。

来店してから料理が届くまでの業務のフロー部分

・縦軸と同様に，実際に行っている状況を書く。

のみを見える化した例となります。
図４では，左側にお客様がいて，その右側にレ・不明・曖昧な点，決まっていない点は空白にしておく。

ストラン業務を実施するフロアスタッフと調理ス

・複数ケースが考えられる場合（例えば，Who

タッフがいます。業務のスタートは顧客の来店とに複数の担当者がいるなど），それらすべてをなり，ゴールは料理が届いた印としてレシートが書く。

置かれるまでとなっています。また，フローの中・関連文書がない場合は空欄で，ある場合はそのには“注文を確認する”“調理内容を確認する”

文書名を書いておく。

“料理内容を確認する”という◇がいくつか登場

プロセスフローの表現方法しており，確認した結果によって矢印の行き先が最後に，とりわけプロセスフローの書き方にお変わっており，複数の矢印が出ています。

いて，病院業務でよく使われる２つの表現を紹介

また，このPFCの内容を見て，自分が行ったこ

しておきます（図３）。

とのあるレストランと異なる業務の流れになって

１つ目は「分岐」です。分岐がある場合は必ずいると気がついたり，または，「もっとこうした◇を使ってください。また，◇の場合には，◇に方がよい！」と思った人もいるかもしれません。

入る矢印はいくつでも構いませんが，◇から出る

例えば，喫煙エリアと禁煙エリアがあるレストラ

矢印は必ず複数個（１本ではありません）あるこ

ンでは来店時にお客にどちらのエリアを希望するとにも注意してください。

か聞くかもしれませんし，フロアスタッフとしてもう１つの表現は，「並行業務」に関することは顧客に“メニューを渡す”だけではダメで，おです。医療はチーム医療で提供されますから，複店の今月のお勧めメニューを説明する方が丁寧か数の人が異なる業務を同時並行で実施することももしれません。さらに，顧客が途中で注文を変更

頻繁にありますので，その場合には実施する複数

したい場合もありそうですので，その際のフロアの業務を横方向の位置を合わせておくことで表現

スタッフと調理スタッフとの間の業務の連携や情します。

報伝達をどうすればよいかも記入した方がよいでしょう。
53

図４ レストラン業務PFC
客

フロアスタッフ

入店

入店を認識する

挨拶をされる

挨拶をする

調理スタッフ

想定している場面

店内の混雑状況を把握する
席の希望を聞かれる席の希望を聞く

案内すべき席の判断
順番待ちをする
案内席でよいか聞かれる
席に案内される

空席なし
同意せず

あり

順番待ち管理

30席程度
スタッフ数は，常時５人程度
全席禁煙
マネジャー役はいない
受付スタッフがホールスタッ
フを兼ねる
注文の際には，客はボタンを押して連絡する
注文は，オーダーエントリー
システム化（電子化）しており，調理場，在庫管理と連動している

案内席でよいか確認
OK

席に案内する
メニューを渡されるメニューを渡す

メニューを考える

NG

注文ボタンを押す
メニューを注文する

注文を聞く

注文を確認する
NG

OK

調理する
NG

調理内容を確認する
OK

料理完了を連絡する

料理を確認する

NG

OK

料理を運ぶ
料理が届く

テーブルに料理を置く

料理を確認する

料理内容を確認する
OK

食事を開始するレシートを置く

54

図５ 診療業務の可視化

診療PFC
診療
患者
患者
患者

○○科
支援部門
○○科
支援部門…
医師
看護師
…
検査技師
○○科
支援部門…
医師
看護師
…
検査技師
医師
看護師
…
検査技師
…

サブPFC
リハビリプロセス
患者 看護師 クラーク 検査技師 When
h
Where
h
What／Howh ／注射プロセス

患者 看護師 クラーク 検査技師 When
h
Where
h
What／Howh ／放射線検査プロセス

患者 看護師 クラーク 検査技師 When Where What／How

検体検査プロセス

患者 看護師 クラーク 検査技師 When Where What／How

このように，PFCを作成することで，今の業務得て，依頼医師に結果を返すまでの一連の流れはの流れを複数の方と共有することが容易になり，「検体検査サブPFC」としてホームベース型で表その改善や問題点も容易に議論できるようになる

現 し ま す。 つ ま り，「 診 療PFC」 の 中 に「 サ ブのです。

PFC」があるというように階層的に表現しており，「診療PFC」の中で必要に応じて「サブPFC」

PFCを用いた診療業務の見える化が呼び出され，該当するサブPFCの業務が実施さ診療業務は，前述したレストラン業務よりももれます。

う少し複雑で長くなります。これを防ぐために，ある架空の病院の外来診療PFCと，検体検査サ

図５のように，診療業務を２つに分類して表現す

ブPFCの例を図６，７に示します。

ることとしました。

このように説明すると，業務の見える化に慣れ

図５では，まず「診療PFC」と「サブPFC」のていない医療者の多くは，“難しそう”という感２つが確認できます。前者の「診療PFC」とは，想を持ちます。医療者が実施している診療業務自ある患者が来院してから退出するまでの一連の流体が複雑なので，そのように反応するのも当然とれを記述します。外来であれば，外来予約をされ言えば当然です。しかし，この見える化作業を容た患者が来院し，診察，検査，必要な医療処置を易にするために，診療PFCで用いる□や◇を一覧受けて会計まで至る流れとなりますし，入院であとしてまとめた表である「診療業務要素一覧表」

れば，入院決定されてから患者の受け入れ，入院（図８）を準備し，これを図９のようにラベル印

オリエンテーション，治療計画の立案，治療（検刷しておきます。そして，図10に示すように，

査，内服・注射，手術，看護ケア，リハビリテー

ラベル印刷した業務要素ラベルをポストイットにションなど）の実施，治療効果の評価を行い，最貼り付け，それをあらかじめ準備しておいた模造

終的には退院（または転院）となります。

紙に置いて業務フローを検討し，最後に矢印を引

一方で「サブPFC」とは，診療PFCの中で繰りく，というやり方をお勧めします。最初は３時間返し行われるあるひと固まりのルーチン業務であぐらいかかりますが，慣れれば１時間半程度で診り，検査，リハビリテーション，内服・注射など

療PFCを作れるようになります。

の業務が相当します。例えば，検査オーダーが出

最後に，図10に基づいた診療PFCの作成手順て検体採取をし，遠心分離機にかけて検査結果をを示しておきますので，ぜひ試してみてください。
55

56

紹介状あり

終了−会計
会計

診療実施−治療

診断−検査
検査実施

診断−診察
診察

準備−予備問診
診察前検査

開始−初診受付
書類受取／情報受取

終了−会計
会計

終了−会計
会計関連伝票確認

開始−初診受付
書類受渡し

開始−初診受付
診察カード発行

開始−初診受付
書類準備

開始−初診受付
カルテ作成

総合受付事務顧客患者

医療事務

準備−予備問診
予備問診

準備−持参情報提出
持参情報受取図６ 外科外来診療PFC

終了−移行手続き
次回外来・検査予約

終了−移行手続
入院予約

次回なし

診断−検体検査
検査sPFC検査sPFC

中央注射室

診療実施−注射（点滴，注射）

診療実施−実施内容の検討
次回検査・治療計画
次回あり
診療実施−実施内容の検討
検査・治療説明・同意

診療実施−実施内容の検討
検査・治療結果説明

診療実施
検査・治療指示診療計画−治療方針検討
診療計画の妥当性確認
OK
診療計画−治療方針決定
治療計画説明と同意

検査あり

診療計画−治療方針決定
治療計画説明と同意

診断−診療科決定
確定診断

診断−診療科決定
診療科の妥当性確認

診断−診療科決定
検査結果の確認

診断−診察
検査・治療指示診断−診療科決定
検査・治療説明・同意

診断−診察
検査・治療計画

診断−診察
身体診察

診断−診察
問診

診断−診察
持参検査結果の確認

診断−診療科決定
検査結果の確認

診断−診察
検査指示

診療計画−治療方針決定
治療計画説明と同意

検査なし

準備−予備問診
診察前検査計画
診療前検査の要否

外来診療医師あり
診療計画−治療方針検討
診療計画の妥当性確認

外科外来

診療計画−治療方針検討
治療方針あり
診療計画−治療方針決定
入院の判別あり
診療計画−治療方針決定
手術の判別なし
診療計画−治療方針検討
診療計画の妥当性確認

緊急性あり

診療計画−治療方針決定
病床管理

診断−診察
診察室案内

緊急性なし

準備−予備問診
緊急対応の必要性

準備−予備問診
予備測定

外来看護師

診療実施−内服外用（内服）診断−放射線検査
放射線sPFC

放射線sPFC

薬剤

診療支援

診療実施−放射線検査

放射線，エコー

診療実施−内視鏡検査

内視鏡

診療実施−生理機能検査

生理検査

病棟

手術室

診療実施−内容の検討
他科コンサル

救急医療

他科

他診療科

57
採血実施直後臨床検査技師

検体確認
検体確認後
採血実施後
随時
検体受付後
検体処理後
検体測定後

臨床検査技師メッセンジャー

臨床検査技師検査サポータ員

臨床検査技師検査サポータ員

臨床検査技師

臨床検査技師

検体搬送

検体受付

検体測定前処理

検体測定

結果確定

確定待ち時

患者氏名の確認後

臨床検査技師

採血実施

担当医へ
問い合わせ

検体確認後

採血直前

臨床検査技師

患者氏名・状態の確認

臨床検査技師

採血前

臨床検査技師

患者呼入

担当医へ
問い合わせ

採血直前

試験管発行ボタンを押した後オーダ内容の確認後

オーダ内容の確認後

臨床検査技師

（自動）

クラーク

（自動）

準備完了の確認

試験管準備

患者案内

検査指示票・番号札の発行

処置室受付後クラーク

検査オーダ内容の確認
オーダ内容の確認後

再来受付後

クラーク

処置室受付

クラーク

前回診察時

外来看護師

患者説明

担当医へ
問い合わせ

前回診察時

When

医師

Who

検査指示

フロー

図７ 検体検査サブPFC

測定室

測定室

測定室

測定室・受付カウンター

処置室→測定室

処置室

処置室・採血台

処置室・採血台

処置室

処置室・採血台

処置室

処置室

処置室

処置室受付

処置室受付

処置室受付

処置室受付

処置室受付

外来受付

PCのあるところ（病棟・外来・医局）

Where

確定できない場合は，再測定
再測定後も疑義がある場合は，病棟へ問い合わせる

自動送信されなかった検査結果に対し，考慮事項を踏まえて確定する

測定優先順位に従って分析器に投入（①外来緊急 ②病棟緊急 ③ルーチン病棟 ④ルーチン外来）

試験管の色によって，処理を実施

検体の状態，ラベル，検体量を確認

搬送用ラックに載せて運搬する

検体の状態に問題がある場合，検査部の責任者に相談後，担当医による再採血あるいは採血中止等の判断を仰ぐ

採血量や検体の状態を確認する

血管が細いなど，採血が難しいと判断した場合は，担当看護師へ依頼する試験管の種類による処置を行う

検査部の責任者に相談後，担当医へ問い合わせる

患者に名乗ってもらい，試験管ラベルの名前と照合する

採血台が空き次第，番号札の番号を表示させて順番に患者を呼び入れる

検査指示票とラベルを照合し，患者氏名・試験管本数・種類を確認する

試験管発行機により自動的にラベル付試験管が発行される患者に診察カード返却と共に番号札を渡し，呼び入れするまで処置室前の待合室で待つよう伝える

診察カードを読み取りし，検査指示票（患者氏名，試験管本数・種類等が掲載）と番号札を発行する
検査指示票と番号札を止めて処置室へまわす

検査オーダの重複等がある場合，担当医へ問い合わせる

診察カードを読み込み，検査オーダの重複等がないか，確認する

患者から診察カードと検査受付票を受け取る

採血前の食事制限等について説明する

PC入力し，発行した検査受付票を患者に手渡す

What How図８ 診療業務要素一覧表
大項目

中項目

小項目

開業医との連携により事前に予約を取る

書類受取／情報受取

患者から書類，情報を受け取る

来院履歴参照
病診連携予
カルテ作成
約
診察カード発行

開始
初診受付

入院受付

準備
診察

診断

検査

初期治療

患者の過去の来院履歴を参照する
カルテを作成する患者情報を入力し，書類を揃えると同時に診察カードを発行する

書類準備

患者へ渡す書類の作成，準備をする

書類受渡し必要な書類を患者へ渡す

書類受取／情報受取

患者から書類，情報を受け取る

特定療養費の説明・同意

特定療養費の説明をし，了承を得たら同意書記載してもらう

来院履歴参照患者の過去の来院履歴を参照する

カルテ作成

カルテを作成する

診察カード発行

患者情報を入力し，書類を揃えると同時に診察カードを発行する

書類準備

患者へ渡す書類の作成，準備をする

書類受渡し必要な書類を患者へ渡す

書類準備

患者へ渡す書類の作成，準備をする

書類受取

入院当日に各書類を受取る

病棟案内

患者，家族を病棟へ案内する

持参情報提 受付準備
出
持参情報受取予備問診

定義内容

事前予約処理

患者受付の準備をする
患者が持参した情報を確認する

予備問診

患者の病歴を聞き取り，カルテに記載する

予備測定

バイタルサインをとり，カルテに記載する

優先診察の判断

持参情報，予備問診，予備測定結果を基に，優先診察の要否を判断する

緊急対応の必要性

持参情報，予備問診，予備測定結果を基に，緊急対応の要否を判断する

診療前検査計画

予備問診，持参情報，予備測定結果を基に，診察前検査の計画を立案し，指示する診療科の妥当性確認

持参情報，予備問診，予備測定結果を基に，当科診療の妥当性を判断する

診察室案内

患者，家族を診察室へ案内する

診療科受付

カルテと患者を照合し，担当医にカルテを渡す

問診

患者の病歴を聞き取り，鑑別診断をあげる

持参検査結果確認

患者が持参した検査結果を確認する

内服確認

患者の内服状況を把握し，カルテに記載する

身体診察

患者の身体診察を行い，鑑別診断をあげる

検査・治療計画

鑑別診断を基に，診断に必要な検査，治療計画を立案する

検査・治療指示立案された検査・治療計画を，各職種へ指示する

検体検査

検体検査の指示を受け，実施し，結果を報告する

生理機能検査

生理機能検査の指示を受け，実施し，結果を報告する

病理検査

病理検査の指示を受け，実施し，結果を報告する

内視鏡検査

内視鏡検査の指示を受け，実施し，結果を報告する

画像診断検査放射線検査の指示を受け，実施し，結果を報告する

その他専門領域

その他専門領域検査の指示を受け，実施し，結果を報告する

内服外用

内服外用の指示を受け，実施し，結果を報告する

注射

注射の指示を受け，実施し，結果を報告する

処置

処置の指示を受け，実施し，結果を報告する

検査・治療結果確認

検査，治療結果を確認し，カルテに記載する

診療科の妥当性確認

検査結果を基に，当科診療の妥当性を確認する

他科コンサルテーション

検査結果を基に，他科診療の必要性を確認し，他科コンサルテーションを行う

診療科決定 確定診断

検査結果を基に，確定診断をする

確定診断の妥当性確認

他の医師とともに，確定診断の妥当性を確認する

検査・治療説明・同意

検査・治療に関わる医療行為について説明し，同意を得る

検査・治療結果説明

検査・治療結果について説明し，同意を得る

58

治療方針

確定診断，教科書，ガイドラインなどを基に，治療方針をたてる

標準診療計画選択

治療方針を基に，適応できる標準治療計画を選択し，看護師に指示する

診療計画

個別診療計画治療方針検緊急入院の判別
討
入院の判別

治療

診療実施
検査

緊急入院を判断し，指示する入院の要否を判断し，指示する手術の判別

手術の要否を判断し，指示する検査・治療計画

診療計画を基に，患者に提供すべき検査，治療計画を立案する

診療計画の妥当性確認

他の医師とともに，診療計画の妥当性を確認する

治療方針決 病床管理定
治療計画説明・同意

入院導入

個別診療計画を作成し，カルテに記載する

入院の必要性あることを確認し，病床を確保する
検査計画と今後提供される医療行為について説明し，同意を得る

検査・治療指示立案された検査・治療計画を，各職種へ指示する

入院オリエンテーション

入院時の必要事項について説明する

入院時問診

患者や家族から病歴を聴取し，カルテに記載する

持参薬確認

持参薬を確認し，カルテに記載する

入院時診察

患者情報をまとめ，入院計画を作成する

栄養

栄養の指示を受け，実施し，結果を報告する

内服外用

内服外用を受け，実施し，結果を報告する

注射

注射の指示を受け，実施し，結果を報告する

処置

処置の指示を受け，実施し，結果を報告する

手術

手術の指示を受け，実施し，結果を報告する

麻酔

麻酔の指示を受け，実施し，結果を報告する

輸血

輸血の指示を受け，実施し，結果を報告する

透析

透析の指示を受け，実施し，結果を報告する

放射線治療

放射線治療の指示を受け，実施し，結果を報告する

化学治療

化学治療の指示を受け，実施し，結果を報告する

リハビリ

リハビリの指示を受け，実施し，結果を報告する

安静度

安静度の指示を受け，実施し，結果を報告する

検体検査

検体検査の指示を受け，実施し，結果を報告する

生理機能検査

生理機能検査の指示を受け，実施し，結果を報告する

病理検査

病理検査の指示を受け，実施し，結果を報告する

内視鏡検査

内視鏡検査の指示を受け，実施し，結果を報告する

画像診断検査放射線検査の指示を受け，実施し，結果を報告する

その他専門領域

その他専門領域検査の指示を受け，実施し，結果を報告する

看護
診療実施内容の妥当性確認 他の職種とともに，診療実施結果を確認し，継続治療，治療終了を判断する
終了／移行（入院／外来，
診療実施結果を基に，治療の終了，入院／外来，他院，他科への移行を検討する
他院，他科）

診療実施内 他科コンサルテーション
容の検討
次回検査・治療計画

診療実施結果を基に，次回検査計画を立案する

検査・治療説明・同意

検査・治療に関わる医療行為について説明し，同意を得る

検査・治療結果説明

検査・治療結果について説明し，同意を得る

次回外来・検査予約

次回外来・検査が必要性なことを確認し，次回外来・検査日を予約する

退院・次回来院指導

退院，次回来院にあたって必要なことを確認し，内容を説明する

入院予約

入院が必要なことを確認し，入院の予約をする

退院指示

病棟退院のための指示を行う

終了

移行手続き 退院実施

会計

診療実施結果を基に，他科診療の必要性を確認し，他科コンサルテーションを行う

病棟退院のための手続きを行い，退院を実行する

退院時服薬指導

退院にあたっての服薬指導を行う

他科・他棟移行手続き

他科，他棟への移行の必要性を確認し，手続きを行う

他院移行手続き

他院への移行の必要性を確認し，MSW，病棟師長が手続きを行う

各種証明書作成・発行

各種証明書の必要性を確認し，作成・発行する会計関連伝票確認

各種伝票類を１つにまとめる

会計

医療費の算定をし，会計処理を行う

薬の受渡し

精算後に院内処方の患者に薬を渡す

59

図９ 診療業務要素のラベル化

ラベル

業務

確認・判断

○○業務

○○確認
○○判断

図10
サブPFC

診療業務要素一覧を用いた
診療PFCの見える化①模造紙を準備して
縦，横線を引く②どれを使うか選ぶ

模造紙

診療業務要素一覧

患者の流れ○○サブPFC①まず，患者の流れを模造紙の一番左側に書き出
す。

ラベル印刷

②関連する部門または職種を横軸に記述する。

③ポストイットに記述（貼付）する③患者の流れに対応するすべての業務（＝診療業
務要素のラベル）を選んで，横軸の該当する部○○業務

門または職種の欄に置く。
④医療者側の業務の流れ（上から下へ）を検討す

or

○○確認

④ポストイットを模造紙に貼るる（＝ラベルを置く順番を検討する）。
⑤最後に，置いた各ラベルを矢印でつなぐ。

PFC導入時の注意・留意事項
PFC導入時に医療者から寄せられるよくある質問について３点ほど解説します。自病院への導入⑤ポストイットを矢印で結ぶ

時に参考になさってください。

Q1．PFCはすべての業務について
作成しないとダメですか？
PFCの作成作業は，慣れればそれなりに楽しい作業です。しかし，往々にしてPFCの作成そのものが目的となり，なぜPFCを作成するのかというQ2．PFCはどこまで細かく書けばよいですか？

本来の目的を忘れがちで，このような質問をする方が多くいらっしゃいます。
前述した業務の見える化の意義でも，すべての細かく書こうと思えば，どこまでも細かく書け

業務のPFCを作成しなければならないとは書いてます。どこまで細かく書けばよいかは，そのPFCいません。PFCを書くのにもそれなりに手間がかを見て業務を実施する人の力量によるでしょう。

かります。初めてであればなおさらです。人的・「○○業務を実施してください」とその人に端的

時間資源は限りがありますから，重点志向せざるに一言伝えるだけで，その業務を間違えなく実施を得ません。

できる十分な能力を持っていれば，手順書などの文書は必要ないか，最低限のことだけ書いたごくしたがって，PFCを作成する前に，まず数多く

短い文書でよいでしょう。

ある医療業務の中で，どれが重要で改善すべき業

一方で，文書がない，あるいはごく短い文書だ務であるかの優先順位をよく検討しておくことがけで何をどこまで実施すればよいか理解できない大切です。

のであれば，文書を新規に作成したり，既存の記載内容をより詳細なものに書き直したりすること60

が必要となります。要は，これから書こうと思っ

一方向的に流れるような）の業務を書く際には，ているPFCは，どんな力量を持った人が使うのか

PFCではなく，いわゆる手順書で書いても問題あを思い浮かべることです。

りません。

Q3．○○部門だけでPFCを書いてよいですか？

インシデント・アクシデントは部門（職種）を跨ぐところでよく発生します。したがって，PFC

PFCは，業務の流れを表現するのが得意なツーを用いた業務を可視化する際は部門間を跨ぐようルです。したがって，とりわけ部門間（複数職種）な業務で行うようにし，作成メンバーには関連すにまたがるような複雑な流れがある業務の見えるる複数の部門が入っていることが必要となります。

化に威力を発揮します。逆に言えば，ある１つの引用・参考文献
１）金子雅明，棟近雅彦，水流聡子，佐野雅隆：診療業
務の可視化のための診療要素業務一覧の提案，医療の質・安全学会誌，Vol.12，No.３，P.１～８，2017.

部門・職種の中だけで閉じた，単純な流れ（担当者が１人で，かつ業務の分岐もなく上から下まで
連載

医療安全を組織的に保証するツールを使いこなす

61※病院安全教育2018年10・11月号掲載

医療安全研修，２回やりました。
問題ありません！

川口市立医療センター 元副院長

坂田一美

医療安全管理者の多くは，医療安全研修として医療倫理といった多岐にわたる項目が挙げられて毎年，全職員を対象とした講演会を年２回開催しい ま す。 さ ら に は 研 修 会 の 出 席 率 を 問 わ れ，なければなりません。それぞれに工夫をしながら100％になっていないと100％になるように努力し実施していることと思います。その際，研修を実てくださいと言われます。その結果，「２回講演施できたことでよしとしている場合もあるのでは会を実施し，職員の100％が参加しました」といないでしょうか？

う言葉になります。

今回は，医療安全研修を行うこと，それらを継そもそも，医療安全教育とは何を指す言葉なの

続していくことの目的・意義について改めて考えでしょうか？

てみたいと思います。

事故が起こった場合はどのような対応をすべきな

安全とはどのような状態なのか，のか，事故が起こらないようにするにはどうすれ

医療安全研修と法規等ばよいのか，そもそも医療事故って？

これらを教育することだけが目的ではありません。では，①当該病院等の具体的事例等を取り上げ，職何を教育するべきなのでしょうか。

種横断的に行うものであることが望ましい。

当センターの研修の変遷②当該病院等全体に共通する安全管理に関する内容について，年２回程度定期的に開催

当センターにおいても2011年までの医療安全管するほか，必要に応じて開催する。

理者の教育活動は年２回，外部講師による，それ③研修の実施内容について記録する。

も単発の講演の実施，看護部では一部で勉強会が医療安全研修については，医療法施行規則一条

開催されていた程度であったと記憶しています。

の十一の三に「医療に係る安全管理のため，従業また，インシデント報告なども個々では実施して者の医療の安全に関する意識，他の従業者と相互いましたが，病院全体で共有することは少なく，に連携して業務を行うことについての認識，業務

インシデント報告自体も看護部中心という状況でを安全に行うための技能の向上等を目的として，した。そのような中，医療安全にかかわるように医療に係る安全管理のための基本的な事項及び具なり，インシデント報告の全体像の分析を開始

体的な方策についての職員研修を実施すること」

し，併せて看護師以外の職員からの報告を推進しと掲げられています。

ました。その結果，インシデント／アクシデント

次に，診療報酬の観点では｢医療に係る安全管報告，トラブル報告は増加したものの，具体的に理のための指針整備，委員会の開催，職員研修，

何をどのようにして医療安全文化を根付かせたら事故報告等｣が求められ，これにより入院基本料

よいのかという危機感を持ちました。

を選定できます。さらに，病院機能評価においてここからは，当センターにおける安全教育の変は，評価項目４．３．１に「職員への教育・研修を遷と共に，抱えている課題を示しながら，どのよ

適切に行っている」というものがあります。そしうな研修が必要なのか考えていきたいと思います。

て，「全職員を対象とした計画に基づいた継続的

上記の危機感の中，「標準化」というキーワー

な教育・研修の実施と評価」ということが求めらドに導かれ，2011年から病院としてQMS-H（Qual-

れています。ここでは教育内容についても，医療

ity Management System for HealthCare）に取り安全のみならず，病院理念・基本方針，感染制御，組むこととしました。QMS-Hの根本的な考え方は，
135

医療の質にかかわる日常のさまざまな活動を有機した。そこで第一歩として業務の可視化／標準化

的に関連付け，総合的にマネジメントする仕組み１）から取り組むこととし，最初の１年半は｢業務のです。端的に言えば，業務にかかわるあらゆるこ見える化｣に注力しました。その活動の中で，今とでPDCAサイクルを回すことが仕組みの基本でまでの体制＝医療安全管理者だけが頑張る医療安あり，すべてでもあります。そこには，PDCAを全ではなく，職員個々が安全の意識を持つにはど回すための技術が含まれます。実際，ヒヤリハッ

うすればよいかと考え，医療安全管理体制の見直

ト報告やインシデント報告なども報告自体は「Ｃ」

しに着手しました。そこで，図に示すような安全に相当するものであり，検討し対策をとり「Ａ」，

体制を構築し，それぞれの立場の人が知っておく

手順書を改訂し「Ｐ」，それに沿って実行する「Ｄ」

べき事柄を整理しました。それを基にして，表１ということになります。そして，重要なのは，安に示すように教育／研修基本形を考え，2013年か

全教育についてもPDCAを回すべきであるというら層別研修を開始しました。その際に参考としたことです。ここからは，PDCAの視点で安全教育

ものが，QMS-H研究会で梶原ら２） により提案さを考えてみたいと思います。

れていた｢医療の質・安全教育項目｣でした。
具体的には，表２に示すように職員に対して年

安全教育のＰ（Plan）とＤ（Do）

数や職位という切り口での層別研修を開始しましQMS-Hを学ぶ中で分かった当センターの弱点た。経験15年以下では主に経験年数に応じた階層

は，業務の可視化／標準化ができていないことで別研修を，管理職になる職員に対しては管理職者研修を実施してきました。それぞれに求められる図

当センター医療安全機能図

医療事故調査委員会

医療事故調査報告を行った事例の分析

病院事業管理者／院長
医療事故対策会議

医療事故発生時の総括会議

医療安全管理委員会
事故防止対策

医療安全管理者

医療安全に係る最終決定機関日常的な不具合事例のチェックと指導
事故発生時の分析
安全教育

部門間手順の確立

医療の質・安全管理センター
医療の質・安全管理センター

多部署に係る事例発生時の要因分析

医療安全チーム

業務プロセスチェック
軽微事故再発防止

安全ラウンド・内部監査
看護部内事例分析

診療部門会議軽微事故再発防止

看護部安全委員会

安全チェック

教育（部門内）計画・実施

部門内日常管理（安全管理）
事例発生時の分析

事故再発防止実施指導
事故事例対応部長・副部長チームメンバー

部門内スタッフ教育課長
課長補佐
チームメンバー

病院内における

業務の種類と関連の理解

手順の遵守

即時対応実施

軽微事故再発防止

研修医・異動
医師

新任・異動
職員

看護師長
副看護師長

薬剤師長
副薬剤長
技師長
副技師長

８〜15年

８〜15年

２〜７年目

２〜７年目

新人

新人

136

部門内業務日常管理（安全管理）
事例発生時の分析
事故再発防止実施指導
事故事例対応部門内スタッフ教育
部門内手順の確立と指導
部門間手順の遵守
手順の遵守
業務手順の遵守
常勤職員との密接な連携
業務改善の実施
事例発生時の報告
軽微事故再発防止
手順の遵守
即時対応
軽微事故再発防止

パート職員
ボランティア表１ 2013年からの研修の基本型

研修の形態

目的

対象者

全体研修（講演会）

全職種共通して知っておくべき
医療安全事項を理解する

全職種

層別研修

経験年数ごとに必要な基本的事項を身に付ける

新人／２〜７年／８〜15年／
管理職，安全担当者

ミニレクチャー

日常的に大事な機器操作，物の管理などを理解する

看護師や診療支援部門職員を対象，
10人前後で昼休みに実施

小改善研修

いわゆるQCサークル活動を通じて改善手法／考え方を身に付ける

階層別研修で２〜７年目の研修を修了した者

表２ 層別研修の主要な内容
層別

目標

講義内容

階層別

新人（初期研修医を含む）

医療の質／安全にかかわる
基本を理解する

質と安全，標準化，重点志向，
感染管理の基本，KYT，文書管理，
内部監査，接遇，暴力対応

２〜７年目

医療行為実施に当たり，安全に実施するための基本を守る

業務標準，業務の流れ，業務の見える化（手順書），医療事故報告

８〜15年目現場のリーダーとして安全を担保しながら業務を遂行できる

上記内容と同じ。現場で指導できる
ようにより具体的行動を示す

管理職

責任者として医療安全を遂行／指導することができる

日常管理，標準業務の遂行，
目標管理，マネジメント
当センターに医療安全の基本，指示出し，説明と同意，報告すべき対象事例

医師（大学からの移動時）

職種別

異動事務職員（市からの異動）

当センターにおける医療安全の基本を知り，病院職員として働くことができる医療法・健康保険法など法律，病院機構，
院内組織体制，医療安全の基本など
医療とは，病院における業務・態度，
安全な業務の遂行，業務の標準化など

パート職員

担当業務別

安全担当者

各部署の安全担当者として，事例分析 医療安全視点の監査，医療安全分析方法ができ，是正報告を実施できる（現状把握，対策立案実行，レビュー）

内部監査担当者

内部監査の目的／方法を知り，実践できる

内部監査とは，内部監査の方法，
実際の監査シート作成，監査の実施と評価

文書管理担当者

文書作成の基本を知り，適切に改訂管理ができる

文書管理支援システムの使用方法，
文書作成上の注意，文書承認について137

能力を育成するためのプログラムを作成しました

ストの結果などから理解度が悪ければ，話す内容

が，ゼロからのスタートであったため，教育内容を再構築したり，演習内容を変更したりというよは業務標準化（PFC），PDCA，文書管理，内部

うに再検討し，見直すことが重要です（Action）。

監査，事故報告，是正と改善といったQMS-Hを次に，教育の仕組み，すなわち年間教育プログ

構成する基本的管理技術について演習を盛り込み

ラムや教育方法といったことについてのＣ＆Ａをながら教育することにしました。この層別研修に考えましょう。

加えてテーマを決めてのミニレクチャー，全職員

当センターにおいても，現在，研修実施から10対象の講演会といったものを医療安全研修として年目となり，来年度からの研修を見直そうと考え実施してきました。接遇や暴力対応なども患者対ています。10年の間に２回ほど見直しを行いまし

応においては重要な側面を担っているため，これ

た３） が，それらすべてを再評価し，今まで実施

らも安全の一環としてとらえています。これらのした研修に加えて，新たにもう一歩踏み込んだ事

内容を誰が，いつ，どのような方法で教育するか，柄を追加していこうと考えています。その際の評

いわゆるシラバスを作成しました３）。ここまでが価の視点は，職員の受講状況（所定の研修を対象

教育の計画に相当します。

となる職員が受講できているかどうか）と，日常

これらの教育すべてを医療安全教育ととらえ，的な医療安全の中で研修したことが実行されていいずれか２つ以上を受講していれば先述の医療法

るかどうかです。その結果としてQMS-Hの基礎はクリアできることになります。しかし，個々のはある程度は根付いてきたと判断できましたが，研修については100％の参加を望むことが無理で一方でいくつかの課題が出てきました。表３に課あることは明らかです。計画ができた後，それを題と原因，考えている対策を示します。

実行に移していきました。これが実行（Do）と受講できない／受講したくない職員をできるだいうことになります。

けなくす努力は必要だと思います。よい知恵がす

この後は，CheckとActionとなります。

ぐに浮かぶわけではありませんが，継続的に研修を受けることで，職員が知識・意識を刷新してい安全教育のＣ（Check）とＡ（Action）

くことが重要だと思います。そのために研修担当

Ｃ（Check）＆Ａ（Action）は，毎回の研修ご者は，継続し続けるべき研修項目，新たに取り入との評価と，年間計画への評価の２つがあると考れるべき項目，あるいは研修方法を模索しなけれえています。

ばなりません。また，研修を継続していくために毎回の研修ごとに実施する評価は，受講者の理は，研修全体の仕組み，受講者数，個々人の受講解度を把握する目的と，実施した研修の不足部分

状況，経費，実施した演習の出来栄えなどさまざを把握することになります。個々の講義は求めらまな視点で評価することを忘れてはいけません。

れるテーマに沿って内容を決め，実施していきま

そしてもう一つ，極めて重要なことは，講師を務す。ここで評価したいことは，得た知識をいかにめることができる職員の育成です。教わる側から現場で活かして，安全に業務を行うことができて教える側に抜擢できると，研修を維持することがいるかということだと思います。ただ，それはとできるでしょう。

てつもなく大変なことで，なかなか実行できませまとめん。その結果として受講者の理解度を見るため病院において実効性のある質・安全教育，すなに，テストやアンケートなどを行うことになりま

わち医療安全を根付かせ，維持するためには，単す。また，受講者の理解度を見ることは，実は裏に教育研修を行えばよいわけではなく，教育目標

返しで自分たちの教え方の評価でもあります。テを定め，それを満たす教育プログラムを設計しな
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表３ 研修の課題と原因，その対策

課題
人数が多い看護師の場合，受講しないままの者が多く残っている

原因

対策

現場が忙しい，①看護部ラダー研修の中に昇格要件に入っていない②同じ研修を複数回実施

人数をまとめて出せない，

組み込むことを検討①今までの基礎編に対して，今までの層別ではある一定の年数に到達するとその後の研修がなくなってしまう

応用編として層別と層別の間で在籍15年までは３回の受講機会があるが，その後の計画がない

研修を立案②15年以上の経験者で管理職でない場合にも，復習できる研修を実施③在職中最低でも５年に１度程度はQMS-Hの研修を受ける機会を設ける

実務に直結させることができない

コロナ禍もあり，座学，応用編は演習を中心として，主体となっていた

個別面談などの実施も含む

オンデマンド研修がくてはなりません。自院の医療安全上の弱点を知

実務直結型の研修を行う。

成のための医療安全研修を考えましょう。

り，それを克服（補填）し，かつ医療を安全に提供できる仕組みや仕事のやり方に反映できるよう

引用・参考文献
１）飯塚悦功，棟近雅彦，水流聡子監修，QMS-H研究会
出版委員会執筆：組織で保証する医療の質QMSアプ
ローチ，P.12 ～16，学研メディカル秀潤社，2015.
２）梶原千里，棟近雅彦，金子雅明，佐野雅隆：医療安全教育項目一覧表の提案，品質，Vol.42，No.３，P.388 ～
399，2012.
３）坂田一美，梶原千里：思いつき・単発の研修から体系的な人づくりへ！，病院安全教育，Vol.６，No.１，P.21 ～26，2018.

な教育を実施することが重要です。職員個々が医療安全に果たす役割を理解し，それを実現できる能力を身につけることこそが，医療安全教育だと言えるのではないでしょうか。
形だけの年２回の講演会実施（受講率100％）を目指すのではなく，人材育成，医療安全風土醸
Web連載

医療安全界の大誤解を斬る！

139※病院安全教育2022年12・1月号掲載

あとがき
本書を最後まで読んでいただき，誠にありがとうございました。イッキ見してみた感想はいかがでしたか？

本書で最も重要なキーワードである「QMS」について，読者の皆様に少しでも具体的なイメージを持てていただけたとしたら，それが何よりです。
QMSとは，質のよい医療サービスを組織として提供するための仕組み，プロセス，仕事のやり方を指していて，質のよい医療サービスの中には医療安全が重要な要素として含まれています。つまり，医療安全を確実にするためには，そのための仕組み，プロセス，仕事のやり方を確立し，そのとおりに実施し，問題があれば改善すればよいのです。
言葉にするとシンプルなのですが，実態はどうでしょうか。医療安全活動が，医療安全管理者や特定の現場スタッフの過度な献身と努力に大きく依存したやり方になっていないでしょうか。起こった事故の当該案件を個別に対応することに，日々の時間がほぼ費やされてしまっていないでしょうか。QMSが目指しているのは，それらを打開して，医療安全管理者や特定の医療スタッフのみならず，全職員が医療安全に関心を寄せ，関与・参画し，組織として取り組むことであり，起こった事故の原因・真因を突き止め，改善して確
実に再発防止を図り，そもそも事故が起こりにくいような仕組み，プロセス，仕事のやり方にしていくことにあるのです。本書ではそのための考え方や方法論・ツールを提示し，いくつかの病院での取り組み事例を紹介していますから，ぜひともご活用いただければと思います。
まえがきにもありましたとおり，本書はこれまで「隔月刊病院安全教育」の特集・連載記事に掲載された50本以上の記事から，半分程度に絞って紹介しています。QMSに関するすべての記事を読みたいという方は，「隔月刊病院安全教育」の以下のタイトルのものを閲覧していただければと思います。
【特集／モグラ叩き的な活動から仕組みの改善へ！】病院安全教育2018年８・９月号【特集／多角的にみる安全ラウンドの視点】病院安全教育2019年６／７月号【特集／それは適正？効果的？ダブルチェック再考】病院安全教育2019年10・11月号【特集／文書管理

組織のレジリエンスを保証する基盤】病院安全教育2020年８・９月号【特集／COVID19流行下における医療安全研修の工夫】病院安全教育2021年２・３月号【特集／今、改める業務の「標準化」とは～医療サービスの品質向上と効率化の実現に向けて】病院安全教
育2020年10・11月号【特集／身近な事例で具体的に理解する！「標準化」「文書管理」と医療安全―非常事態に強い組織基盤を目指して】病院安全教育2021年４・５月号【連載／医療安全を組織的に保障するツールを使いこなす】病院安全教育2018年10・11月号～【連載／医療安全を組織的に保障するための知識を学ぶ】病院安全教育2019年８・９月号～【Web連載／医療安全界の大誤解を斬る！】病院安全教育2022年６・７月号～【特別企画／QMS-H研究会2021年度成果報告シンポジウムを開催】病院安全教育2022年６・７月号～
最後に，本書で紹介した活動成果はすべてQMS-H研究会から得られたものです。この研究会では，産業界の品質マネジメント専門家（大学研究者）と10以上の研究協力病院が共同研究を実証的に進めています。
定期的に成果報告シンポジウムや報告会（オンライン可）も実施しています。もしQMSを実際に自施設でもやってみたい，QMSをやっている施設に話を聞いてみたい，相談したいという方は，QMS-H研究会のホームページ（https://qms-h.org/）を覗いてみてください。

東海大学情報通信学部169

金子雅明