受付番号

地域事務局記入欄です。

（様式１）

記入しないで下さい。

広島県地域事務局長 殿

平成２６年月日○本社の所在地を記載してください。
○「本社の所在地」と「補助事業の主たる実施場所」が異なる場合は、二段書きで両方の住所を記載してください。
※申請先は、「補助事業の主たる実施場所」の地域事務局です。
○連携体で申請する場合は主幹事企業を一番上に記載し、各申請者名を併記してください。
※申請先は、主幹事企業の「補助事業の主たる実施場所」の地域事務局となります。

応募者
住所（〒○○○－○○○○）
広島県○○市○○町○丁目○番○○号
名称

実印○○○○株式会社

代表者役職・氏名

代表取締役 ○○ ○○印

中小企業・小規模事業者ものづくり・商業・サービス革新事業
事業計画書の提出について（２次公募）
中小企業・小規模事業者ものづくり・商業・サービス革新事業に係る補助金の交付を受けたいので、下記１．から３．の書類を添えて提出します。
また、当社は「中小企業・小規模事業者ものづくり・商業・サービス革新事業」の交付を受ける者として下記４．に定める不適当な者のいずれにも該当しません。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記
１．事業計画書（様式２）２．決算書（直近２年間の貸借対照表、損益計算書、個別注記表）
３．定款若しくは登記事項証明書（提出日より３カ月以内に発行されたもの）
４．中小企業・小規模事業者ものづくり・商業・サービス革新事業の交付を受ける者として不適
当な者（１）法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき（注）計画書の用紙サイズは、Ａ４版の片面印刷とし、決算書・パンフレット・定款など他の提出書類とともに左側に縦２穴で穴を開け（ホッチキス止め不可）、一部ずつ紙製のフラットファイルに綴じ込んでください。
なお、事業計画書に枚数制限はありません。

1

＜１次公募申請の状況＞

平成 24 年度補正ものづくり中小企業試作開発等支援補助金の事業に取り組んでいる方は、以下に受付番号を記入してください。

（様式２）

該当する項目に☑を付してください。

受付番号：

事業計画書 （２次公募）□

１次公募一次締切に申請した□

１次公募二次締切に申請した□

１次公募には、申請はしていない（１）応募者の概要等（連携体で申請を行う場合は、本ページを複製して、全応募者について記載してください。）
１．応募者の概要
企 業 名：○○○○株式会社代表者の役職及び氏名：代表取締役 ○○ ○○住所：（〒－）

補助事業の実施が本社の所在地と異なる場合の実施場所
住所：（〒－）
申請先は、この住所の地域事務局です。
事業所名：（本社住所ではなく本欄の住所で事業を行う場合は、本欄記載の都道府県の地域事務局に事業計画書を提出してください。）

電話番号：

FAX番号：

担当者の役職及び氏名：担当者のﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：
資本金(出資金)万円

従業員人

主たる業種（日本標準産業分類、中分類）
２．株主等一覧表（平成２６年 ７月 １日現在）

主な株主又は出資株主名又は出資者名

大企業

所在地

出資比

注.P３，４参 照 率(％)

者（注）出資比率の高い①【】％

ものから記載し、大企②【】％

業は【 】に◎を記載③【】％してください。６番目④【】％

以降は「ほか○人」と⑤【】％記載してください。

⑥ ほか人％

３．役員一覧（監査役を含む。別紙として添付することも可能です。）
役職名

氏名

生年月日

フリガナ

昭和・平成年

４．経営状況表（注）直近２期分の実績を記載してください。
平成２４年４月～平成２５年３月月日

男女

会社名

別

注.他社と兼務の場合（単位：百万円）
平成２５年４月～平成２６年３月

①売上高
②経常利益

右側を直近年度として下さい。

③当期利益

2

（２）事業内容 （枠に収まらない場合は、適宜広げてください。複数ページになっても結構です。）
１．事業計画名（３０字程度）
２．事業計画の概要（１００字程度で記載し、別紙を添付することも可能です。）
・・・・において、○○のためには、△△や□□が課題となっている。そこで、これらの・・・・を・・・・・・するため、・・・・・・・による・・・・・・を実施し、・・・・・・・・・・・・・・・を実現させ、△△の市場獲得を目指す。

※いずれか一方を選択してください。（連携体の場合は、またがっての申請も可能です。）

３．対象類型（ものづくり技術か革新的サービスかを選択いただき、選択した分野について、技術との関連性もしくは経営革新計画の承認状況をご記入ください。）※ものづくり技術で応募の場合は□【ものづくり技術】
下記技術との関連性（複数選択可）
□情報処理
□精密加工
□製造環境
□接合・実装
□立体造形
□表面処理
□機械制御
□複合・新機能材料□材料製造プロセス
□バイオ
□測定計測
注．技術の内容は公募要領Ｐ２４を参照□【革新的サービス】チェックしないでください。

経営革新計画の承認状況について、いずれか当てはまる項目に☑を付してください。
□
申請時に有効な経営革新計画の承認を受けている。
□経営革新計画の承認を受けていない。
注．経営革新計画については公募要領Ｐ２５を参照

以下は該当者のみ☑を付してください（「中小企業のものづくり基盤技術の高度化に関する法律」についてはＰ２４を参照）□「中小企業のものづくり基盤技術の高度化に関する法律」の法認定を受けている。
４．事業類型□成長分野型□試作開発＋設備投資 □設備投資のみ□一般型□試作開発＋設備投資 □設備投資のみ□小規模事業者型（製造業２０人以下、商業・サービス業５人以下）□試作開発のみ

日本再興戦略に定める成長分野に関する取組みである場合申請できます。
以下から選択ください。 ※ 成長分野 型□環境・エネルギー□健康・医療□航空・宇宙の 場合、い ず
れ かにチェ ック してくだ さい。

５．事業の具体的な内容（別紙を添付することも可能です。主にこの内容について審査委員会で審査します。 ）その１：試作品・新サービスの開発や設備投資の具体的な取組内容
注：その１では公募要領 13 ページの「5.事業の具体的な内容」のうち、その１a.～e.を確認しながら必要な項目を満たすように記載ください。以下は参考です。

【事業の背景・目的】【11 技術分野との関係性】※ものづくり技術で申請の場合【革新的なサービスであることの説明】※革新的サービスで申請の場合【実施のための体制・技術的能力・ノウハウ等の現状】（必要に応じて図表等を用い具体的に記載してください。）

3

【主な工程ごとのスケジュール】（注）具体的な取組内容における各工程に沿って、どのようなスケジュールで進めていくのかを記載してください。
実施時期
取り組み内容

実施者〔1.○○○○○○○○〕○○○○(株)〔2.設備導入・検収・支払い〕○○○○(株)〔3.検証と評価〕○○○○(株)

10月

11月

12月

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

注：工程ごとの取り組み内容を説明してください。
〔1.○○○○○○○○〕

・試作品の開発等における技術的な課題（※設備投資のみの場合は試作品の開発に関する記載は不要）
・解決方法（※解決するための工程ごとに、不可欠な開発内容、材料や機械装置等を明確に記載）
・具体的な目標（できるだけ定量的に記載）
・具体的な達成手段（必要に応じて図表や写真等を用い具体的かつ詳細に記載してください。）

注：本事業によって、どのように他社と差別化し競争力強化が実現するかについて、具体的に説明してください。

〔2.設備導入・検収・支払い〕

1）の解決方法と加工工程の検討を踏まえ、・・・・・・・・・・・・・・・・・・を選定し導入する。
また、・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・する。

〔3.検証と評価〕

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（必要に応じて図表や写真等を用い具体的かつ詳細に記載してください。）

4

その２：将来の展望（本事業の成果の事業化に向けて想定している内容及び期待される効果）
注：その２では公募要領 13 ページ～14 ページの「5.事業の具体的な内容」のうち、その２a.～d.を確認しながら必要な項目を満たすように記載ください。以下は参考です。

【本事業の成果が寄与すると想定している具体的なユーザー、マーケット及び市場規模等】
注：その成果の価格的・性能的な優位性・収益性や現在の市場規模も踏まえて記載してください。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（必要に応じて図表や写真等を用い具体的かつ詳細に記載してください。）【本事業の成果の事業化見込み】
注：目標となる時期・売上規模・量産化時の製品等の価格等について簡潔に記載してください。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（必要に応じて図表や写真等を用い具体的かつ詳細に記載してください。）【補助事業終了後５年間の事業化スケジュール】（単位：万円）
経過年数
１年目

２年目

３年目

４年目

５年目

（例）市場調査（例）追加開発（例）生産（例）販売※「経過年数」とは本事業による補助事業終了後の経過年数を示します。
注：【革新的サービス】に申請される方は「革新的な役務提供等を行い、３～５年計画で「付加価値額」年率３％及び「経常利益」年率１％の向上を達成する計画」の根拠を具体的に記載してください。
（別添資料とすることも可能、経営革新計画の別表１～別表５に準ずる形式で作成することも可能です。）

5（３）これまでに補助金又は委託費の交付を受けた実績説明 （ 申 請中 の 案 件を 含 む）
事 業 名 称及 び 事業 概 要
事業主体（関係省庁・独法等）
実施期間
補 助 ・ 委託 額万円

テーマ名
本 事 業 との 相 違点
連携体の場合、全体表および各事業者ごとそれぞれの経費明細表を作成してください。

（４）経費明細表

本事業で取り組む対象分野となる業種記入漏れが多いので注意してください。

（単位：円）（日本産業分類、中分類）（Ｂ）補助対象経費（Ｃ）補助金交付申請額（消費税抜きの額）

各科目の補助対象経費
×２／３以内（Ａ）事業に要する経費
経費区分（消費税込みの額）
原材料費
機械装置費（注１）

積算基礎
注．事業に要する経費（税込み）○○樹脂 @864円×50kg = 43,200○○樹脂 @972円×50kg = 48,600

91,80085,00050,00012,960,000

12,000,000

8,000,000

2,025,000

2,025,000

1,350,000

324,000

300,000

200,000○○加工 @108,000×3件= 324,000

1,080,000

1,000,000

400,000○○開発 @1,080,000×1件

直接人件費○○装置本体及び特別付属品 1式=12,960,000○○○○ @2,900×450時間= 1,305,000△△△△ @2,400×300時間= 720,000

技術導入費
外注加工費
委託費
知的財産権等関連経費※試作開発＋設備投資の場合の記入例です。

運搬費

設備投資のみ場合は対象とならない経費がありますの専門家謝金でご注意ください。

専門家旅費※消費税は８％で計算してください

雑役務費合 計（A）

16,480,800（B）

15,410,000（C）

10,000,000

注１.「成長分野型」、「一般型」については、「機械装置」を取得するための経費として、補助対象経費（Ｂ欄）で単価５０万円（税抜き）以上を計上する必要があります。また、「機械装置費」以外の経費については、総額で５００万円（税抜き）までを補助上限額（Ｃ欄）とします。「小規模事業者型」で「機械装置費」を計上する場合、補助対象経費（Ｂ欄）で総額５０万円（税抜き）未満に限り対象とします。
注２．経費区分ごとに、事業に要する経費、補助対象経費、補助金交付申請額、積算基礎を記入してください。
注３．合計のみで各費目欄に記載がない場合は要件不足となりますのでご注意ください。

（５） 資金調達内訳

連携体の場合、各事業者ごとそれぞれの資金調達内訳を作成して下さい。

＜事業全体に要する経費調達一覧＞
事業に要する
区分
資金の調達先経費(円)
自 己 資 金1,480,800

補 助 金
交付申請額

（Ｃ） 10,000,000

借入金

その他

合計額

＜補助金を受けるまでの資金＞
区分

預 金

事業に要する経費(円)

資金の調達先自 己 資 金5,000,000

○○銀行

借入

金

その他

合計額

10,000,000○○銀行（Ｃ） 10,000,000（Ａ） 16,480,800

経理担当者の役職名・氏名・連絡先

経理部長 ○○ ○○ 電話番号 ○○○-○○-○○○○
6

（６）その他
安倍総理の指示により、給与総額を上げた又は上げる企業・処遇改善に取り組む企業を審査時に加点します。
１．人材育成・賃上げの実施状況について証拠書類の添付忘れが多いので注意して下さい。

以下のいずれかの取組みを行っている場合は、該当箇所に☑を付し、その内容を具体的に説明するとともに、研修の実施、賃金アップの比較等の証拠書類（源泉徴収票の写し、領収書、賃金台帳、賃上げの従業員への表明を証する書類。又は、給与台帳、決算書類等、企業全体の給与総額がわかる書類でも可）を添付書類として必要部数提出してください。（該当しない場合、記載する必要はありません。）※

以下の各年については、決算期ベースの事業年（又は事業年度）を元に算出しても可。

□① 企業による従業員向けの教育訓練費支出総額（外部研修費用、資格取得・技能検定の受験料、定時制高校や大学の授業料などに対する企業による補助総額）が給与支給総額の１％以上である企業□□② 以下のいずれも満たす賃上げを実施している企業
・

平成２５年の給与支給総額が、２４年と比較して１％以上増加

・

平成２６年の給与支給総額を２５年と比較して増加させる計画③ 平成２６年の給与支給総額を２５年と比較して１％以上増加させる計画を有し、従業員に表明している企業

具体的な取組内容について

２．中小会計要領又は中小指針の適用について自社の計算書類が「中小企業の会計に関する基本要領」又は「中小企業の会計に関する指針」の適用を受けている場合は、以下のいずれかに☑を付し、添付書類として必要部数を提出してください。（適用がない場合、記載する必要はありません）□① 中小会計要領又は中小指針の適用の旨を記載した個別注記表□② 「中小企業の会計に関する基本要領」の適用に関するチェックリスト□③ 「中小企業の会計に関する指針」の適用に関するチェックリスト

３．地方版成長戦略との関連について申請地域の戦略産業（注２）に該当する事業である場合、該当戦略産業名とその関係性を具体的に説明してください。（該当がない場合、記載する必要はありません。）
戦略産業名
関係性の概要について

注．「１」「２」いずれも、添付書類として必要部数の提出がない場合は、加点されません。
注2.公募要領２６ページをご参照ください。

7

認定支援機関確認書
広島県地域事務局長

複数機関の認定支援機関確認書を添付することが可能です。
その場合、認定支援機関ごとに確認書を作成して下さい。また、記入事項が同じである必要はありません。

平成２６年月日

殿
認定支援機関
住所

名

称

代表者名

印

電話番号
平成２５年度補正中小企業・小規模事業者ものづくり・商業・サービス革新事業に係る競争力強化についての確認書（２次公募）
下記の事業者が作成した事業計画書について、以下のとおり競争力強化に資することが見込まれることを確認します。
記
１．事業者名２．事業計画名
３．確認事項
主たる理由（事業計画に対する改善提案の経緯等も記載してください。）

競争力の強化が見込まれる事項①

生産コスト面での競争力強化が期待できる②

製造能力面（リードタイムを含む）での競争力強化が期待できる③

品質、性能、機能、デザイン等の面での競争力強化が期待できる④

製品・サービスに新規性があり市場訴求力の高さが期待できる⑤

対象とする市場について今後の進展が期待できる⑥

ユーザー（市場・消費者等を含む）のニーズを捉えた開発・投資で販売の進展が期待できる⑦

資金計画の確実性（金融機関からの理解が得られている等）が期待できるチェック漏れが多いので注意してください。

⑧

その他（）

チェック欄（該当する場合は☑を付してください。）□当該申請者が本事業を円滑に実施できるよう事業実施期間中その支援に責任を持って取組みます。
注１．競争力の強化が見込まれる事項（上位３項目まで）をあげ、その理由を記載してください。
注２．提案事業の客観的評価がある場合（提案事業の技術や手法等について、公的機関又はこれに準ずる機関からの技術評価やビジネス評価を受けている場合、中小企業の新たな事業活動の促進に関する法律に基づく経営革新の承認を受けている場合など）や提案事業の実施に当たり認定支援機関による支援を予定している場合には、その内容を「⑧その他」欄に記載してください。
注３．上記の代表者名欄に記入する氏名は、本書を確認する認定支援機関の内部規定等により判断してください。
注４．本確認書は融資の確約を前提としたものではありません。

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