自家培養真皮線維芽細胞移植術に関するご説明・同意文書【提供計画番号】「自家培養真皮線維芽細胞移植術」（以下「本治療」とします。）は、ご自⾝の⽿の後ろなどのわずかな皮膚⽚から培養によって抽出および増殖させた真皮線維芽細胞を、注射によって皮膚に移植することで、真皮萎縮症、すなわち、ステロイド長期連用による真皮の萎縮の治療、過度な紫外線暴露による真皮萎縮（光老化）、さらに加齢などの経年変化による過度な真皮の萎縮により、強度や弾力性を失った皮膚の改善を図る再⽣医療です。
1.本治療をお受けになるかどうかはあなたの自由意思です
この説明書は、本治療をお受けになる⽅に最低限知っておいていただきたい事柄を記載したものです。但し、実際に本治療をお受けになるかどうかは、本書の内容をご確認いただいた後に、あなた自⾝の自発的な意思によって選択してください。
ただし、下記の項目に該当する⽅が対象基準となります。
・20 歳以上の本再⽣医療に対する理解が十分で判断能力が有り、かつ単に患者が美容目的のため本再⽣医療を希望するだけでなく、加齢などによる⽣理的な真皮の萎縮の他、ステロ
イド長期連用による真皮の萎縮の治療を希望する⽅。
過度な紫外線暴露による真皮萎縮 （光老化）が原因と、客観的に医師が認め、治療の妥当性がありと認められる場合に限ります。
また、以下の条件に当てはまる⽅は、本治療を受ける事が出来ません。
・悪性腫瘍（但し、治療、寛解などの過去の既往、若しくは経過観察などにより投薬、放射線治療を現に受けていない⽅、若しくは今後も受ける可能性の低い場合はこの限りではありません）。
・膠原病（但し、経過観察期間の患者様は患者様の利点と、想定される有害事象を勘案し、患者様の得られるメリットが勝るときにはこの限りではありません）
また、以下の項目に該当する⽅は、治療担当医師が十分に検討を行い、本再⽣医療を提供することの可否について、慎重に判断いたします。
・高血圧、心疾患、代謝疾患（膠原病、痛風）、その他医師から投薬を受けている場合
2.本治療を受けることを断ったり、同意を撤回しても不利益な取扱いを受けることはありません
本書の内容をご理解いただき、同意された⽅にのみ本治療が実施されます。もしあなたが本治療を受けないという選択をなさっても、あるいは治療を受けることに同意した後にこれを撤回なさっても、そのことによって何ら不利益な取扱いを受けることはありません。
以下、本治療に関する説明となります。
3.本治療の意義
本治療における治療対象は、加齢などによる⽣理的な真皮の萎縮の他、ステロイド長期連用による真皮の萎縮や、過度な紫外線暴露による真皮萎縮（光老化）により、強度や弾力性を失った皮膚を治療の対象とします。
線維芽細胞とは患者さんの皮膚に存在する細胞の⼀種であり、皮膚のハリやツヤを保つために必要不可⽋な細胞です。皮膚は年齢を重ねると乾燥や紫外線などの刺激により、ハリ・ツヤが低下します。いわゆる老化現象です。線維芽細胞は、コラーゲン、ヒアルロン酸、エラスチンなど、皮膚のハリ・ツヤをもたらす成分を⽣み出すことで、よく知られています。
世間ではコラーゲンやヒアルロン酸を皮膚に直接注⼊する美容法が行われており、効果が得られています。しかし、⾝体は常に代謝しているため、投与されたコラーゲンやヒアルロン酸は分解されるので、⼀時的にハリ・ツヤが戻ったとしても、もとに戻ることになります。
本治療は、培養によって増やしたあなた自⾝の細胞を皮膚に戻し、定着した細胞の自律的な働きによって自然な形での皮膚の再⽣を図ります。単純に細胞を移植するだけにとどめた、皮膚のポテンシャル（潜在的な力）を高める治療だとお考えください。細胞は⽇々コラーゲンなどの皮膚の成分を分泌していますが、ポテンシャルを高めることによって普段の皮膚成分の産⽣量が増加し、それらが徐々に蓄積することで、しわ、へこみ、たるみ、くまの改善が期待できます。
また、注⼊移植する線維芽細胞はあなた自⾝の⾝体の⼀部ですので、拒絶（体内のものを異物と認識して排除すること）されることなく、元々そこにいる細胞と同じように皮膚の中で⽣き続けます。このことが、長期に渡って改善傾向が持続するといった他の治療法では⾒られない効果をもたらしていると考えられます。
本治療と同じ⽅法による、⿐唇溝（ほうれい線）や下眼瞼などに対する 5 年間の治療結果をまとめた論文では、しわ、へこみ、たるみ、毛穴拡大、くまなどの改善やその後の継続治療で改善状態の維持が得られたこと、治療に起因する健康被害は認められなかったことが報告されています（北條，吉⽥，光，形成外科 53：1087-1093，2010）。
本治療で用いる線維芽細胞の培養は、国で許可された細胞加工センターで専任の臨床培養士達によって行われており、培養細胞に関する安全性にも十分な配慮を行っています。
以上のことから、従来の治療法との⽐較における本治療の意義は、変形や失敗、副作用などのリスクを負う可能性が極めて低く安心して治療を継続できること、自然な状態で肌を再⽣し、長期的にも しわ、へこみ、たるみ、毛穴拡大、くまの進行を抑制しうることの 2 点に集約されます。

4.本治療の内容
1）カウンセリングおよび血液検査
まず初めにカウンセリングを通して、本治療の対象として適切かどうかを判断します。治療適応があり、かつ治療を希望される場合、同意書にご署名いただいた後に、術前検査として5 種類の血液感染症（梅毒、B 型肝炎、C 型肝炎、エイズおよび成人 T 細胞白血病）を対象とした血液検査を行います。検査結果が得られるまでに 5〜7 ⽇程度を要します。
検査で陽性の反応が出た場合は、本治療の提供をお断りさせていただくか、本治療を延期して感染症の治療をお受けいただくなどの対応を取らせていただきます。尚、本治療の中⽌または延期の場合であっても、初診料および血液検査料の返⾦はいたしかねます。
2）皮膚採取次に、⽇を改めて（血液検査結果持参の場合はカウンセリング当⽇でも可）細胞を抽出するための皮膚の採取を⽇帰り⼿術で行います。皮膚採取は 10 分ほどで終わります。⽿の後ろなどの紫外線の影響の少ない部位から、少量（約（7×3 mm；紡錘形））の皮膚を局所麻酔下で採取します。ほとんどの場合、縫合は必要ありません。採取した部位には線状の傷が約1cm 程度できますが、後々これが⾁眼で識別できる傷跡になることはほとんどありません。
皮膚を採取した後、細胞培養に用いる血液を採取します。採血量は最大 60mL ですが、医師の判断および治療範囲により変わることもあります。
3）細胞培養および細胞保管採取された組織は細胞加工センターに搬送され、全ての培養作業は細胞加工センターで行われます。採取した皮膚⽚を処理して分離した線維芽細胞を、あなた自⾝の血清を添加した培養液の中で約 4 週間かけて増殖させます。細胞に負担をかけないよう定められた⼿順で増殖させたのち、それらを全て回収して凍結保存用の大型タンク内に保管します。タンク内の温度は-196℃前後に保たれており、細胞は半永久的に保存が可能です。採取した皮膚から移植に必要な細胞が得られず、もう⼀度皮膚を採取する、または治療自体を断念せざるを得ない場合があります。
4）細胞注⼊の予約
初回の注⼊⽇は、皮膚採取を行ってから 4 週間目以降のお⽇にちで自由にお決めいただきます。初回注⼊後、約 4〜5 週間の間隔をあけて 2 回目の注⼊をおこないます。2 回目以降の注⼊⽇は、凍結保存した細胞を注⼊可能な状態に調整するために約 2 週間を要しますので、注⼊希望⽇の 2 週間前までにご連絡ください。調整のための培養が開始されたあとのキャンセルはキャンセル料が発⽣いたします。詳しくはキャンセルポリシーをご覧ください。

5）細胞注⼊の実施
自家培養線維芽細胞の注⼊移植は、注射を用いて事前に決定した治療範囲に細かく、まんべんなく注⼊します。事前に麻酔シールや麻酔クリームなどを用いて治療範囲の表⾯麻酔を行い、注⼊時の痛みの軽減を図ります。治療効果を得るためには、2 回ないし 3 回の細胞注⼊を繰り返していただく必要があります。
6）移植後の処置および⽇常⽣活について
移植直後は針の刺⼊による発⾚や注⼊による細かいデコボコが目⽴ちますが、これらは時間の経過とともに速やかに消退していきます。皮膚の状態によっては小さな点状もしくは線状の内出血が⽣じることもあります。
治療が終了した部位は、抗⽣剤⼊り軟膏を薄く塗ったのち、冷却材を用いて 15〜20 分ほど軽く冷やしてからお帰りいただきます。治療当⽇からシャワーは可能で、治療部位が濡れても問題はありません。翌⽇からは通常通りの⽣活にお戻りいただけます。
通常、⾚みとデコボコは 1〜2 ⽇以内には消失し、内出血も 5 ⽇程度で目⽴たなくなりますが、これらは化粧をすれば隠せる程度のものがほとんどです。
細胞が定着するまでの期間は、治療部位の強いマッサージは避けてください。化粧品類を塗る程度の動作であれば問題はありません。
⽇常的に紫外線は避ける、⽇焼け⽌めを使用する、乾燥対策は必ず行うといったことに留意し、基本的なケアを怠らないようにしてください。
7）定期検診経過観察のための定期検診（治療後 3 ヶ月、6 ヶ月及び 1 年後の定期検診）にご来院下さい。 もし来院できない場合は、お電話等で状況をお伺いさせていただきます。
5．本治療を受けることによって予想されるあなたの心⾝の健康に対する利益および不利益について【予想されるあなたの心⾝の健康に対する利益】
本治療の重要なメリットの⼀つとして、治療の安全性の高さが挙げられます。本治療はその原型となる治療が⽶国で開発されてから約 25 年、本邦で行われるようになってから約 17年が経過していますが（2020 年現在）、健康被害の発⽣については少なくとも⽣命に危険を及ぼすものや不可逆的な変化（元に戻せない変化）を伴うものは確認されていません。
本治療のもう⼀つの重要なメリットとして、真皮だけでなく表皮も含めた皮膚全体を改善することが挙げられます。線維芽細胞がコラーゲンやヒアルロン酸など、皮膚にハリをもたらす様々な物質を合成、分泌していることは⼀般に良く知られていますが、その他にも多種多様の成長因⼦を分泌することで表皮の細胞をコントロールし、キメの細かさや肌のトーン、保湿力といった表皮の質の改善をももたらします。

最も重要なメリットは、その自然な効果です。人工的、強制的な変化ではなく、⽇常的な刺激（運動による皮膚の伸展など）によって細胞が自律的に皮膚を再⽣しますので、あくまでも自然な変化であり、気になっていた部分がいつの間にか気にならなくなるなどの穏やかな変化が特徴です。また、培養した細胞は凍結保存しますので、いつでも追加治療や維持治療が可能です。
【予想されるあなたの心⾝の健康に対する不利益】
前述の通り、約 25 年に渡る安全性に関するデータは存在しますが、それ以上の長期予後については不明です。他の全ての医療行為と同様、現在予測不可能な合併症や疾患が存在する可能性は完全には否定できません。以下に、可能性のあるリスクについてご説明いたします。
また、本治療によって治療効果は期待できますが、⼀般的に知られているコラーゲンやヒアルロン酸の治療と異なり、即効的な効果は期待できません。即効性を期待されている場合には、他の治療法をお勧めいたします。
1）麻酔に伴うリスク
本治療では表⾯麻酔を行うために、シール状の麻酔剤やクリーム状の麻酔剤などを使用します。麻酔剤を皮膚に浸透させるためにこれらの麻酔剤を⼀定時間皮膚に接触させる必要がありますが、その際に麻酔剤やクリーム基剤などに起因する接触性皮膚炎が⽣じる可能性があります。
2）注⼊操作に伴うリスク
注⼊直後は針の刺⼊による発⾚や注⼊による細かいデコボコが目⽴つことがあります。発⾚は注⼊後数十分から長くても翌⽇までには消退することがほとんどですが、時に 3〜4⽇を要する場合があります。デコボコは翌⽇には平坦化して多少むくんだような状態になり、その後の数⽇で消失すると いった経過が⼀般的です。また、注⼊時に内出血を⽣じることがありますが、その多くは点状もしくは線状の小さなものであり、注⼊後 4〜5 ⽇程度で目⽴たなくなります。⽇常⽣活に⽀障を来すほどの大きな内出血を⽣じたことは、これまでのところありません。いずれも注⼊から 1 週間以内には消失することがほとんどですので、これらが問題となることは非常に希だと考えます。
しかし、症状が改善しない場合は、ご遠慮なくご相談ください。
3）治療後に起こりうるリスク
注⼊後 1〜2 週間以内に起こりうる問題としては、注⼊用基剤（関節内注射用ヒアルロン酸）に対するアレルギー反応および局所感染があります。注⼊用基剤は通常、注⼊後数⽇で分解吸収されてしまうため、それ以上の長期に渡ってアレルギー反応が遷延することは非常に希だと考えます。また、局所感染については可能性としてはあるものの、これまでに感染を疑わせるような例は⼀例もなく、リスクとしてはほとんど無いものと考えて良いと思われます。しかし、症状が改善しない場合は、ご遠慮なくご相談ください。
4) 起こり得る合併症等の危険性について
表⾯麻酔剤に起因する接触性皮膚炎では、発⾚、そう痒感、疼痛、びらん、⾊素沈着などが⽣じる可能性があります。針の刺⼊によって発⾚、腫脹、内出血が⽣じる可能性があります。
注⼊用基剤（関節内注射用ヒアルロン酸）の皮膚内への注⼊によって、蕁麻疹等の発疹、そう痒感、浮腫、発⾚などの局所のアレルギー症状や疼痛が⽣じる可能性があります。さらにアナフィラキシー等の全⾝性のアレルギー症状が⽣じる可能性も完全には否定できません。
また、注⼊量が過剰となった場合、局所の血行障害によって、疼痛、びらん、潰瘍、肥厚性瘢痕、⾊素沈着などが⽣じる可能性があります。針の刺⼊部に局所感染が⽣じる可能性も完全には否定できず、その場合も疼痛、びらん、潰瘍、肥厚性瘢痕、⾊素沈着などが⽣じる可能性があります。
上述の内容に加えて、細胞の培養に使用する培地に添加する抗⽣物質（ペニシリン、ストレプトマイシン、アムホテリシン B）に対して、局所のアレルギー症状の他、アナフィラキシー等の全⾝性のアレルギー症状が⽣じる可能性も完全には否定できません。
また、細胞の活性や⽣存率を保つ目的でヒト血清アルブミン製剤が添加されています。本剤はヒト血液を原料として製剤化されたもので、原料採取時には問診、感染症関連の検査が実施されています。さらに、製造工程で⼀定の不活化・除去処理が行われており、感染症に対する安全対策が講じられています。しかしながら、ヒトパルボウイルス B19 等のウイルス及び変異型クロイツフェルト・ヤコブ病の原因となる異常プリオンを完全に排除できないため、それらの感染の可能性を否定できません。重大な副作用として、頻度は不明ですが、ショック・アナフィラキシーを起こすことがあります。
6．採取した皮膚組織および細胞の使用目的の制限について採取した皮膚組織やそこから得られる細胞は、あなたの皮膚を治療する目的においてのみ使用されます。
尚、治療後、不要になった細胞は廃棄処分いたします。
7．本治療に代わる他の治療法および内容、他の治療法により予測される利益および不利益
皮膚に対する従来型の治療法としては、次のような選択肢もあります。
●PRP 療法
PRP 療法は、採血した自分の血液から血小板を抽出し、血小板を多く含んだ「多血小板血漿」を体内に注⼊する⽅法です。高濃度の血小板を含んでいる血漿は、注⼊することで、自分の組織を再⽣させることができ、コラーゲンやエラスチンなど、肌の弾力やハリに必要な成分の⽣成が活性化されることも特徴です。
・メリット

①適応部位が多い②半永久的な効果が得られる③安全性が高い・デメリット①治療効果に個人差が出やすい②効果が出るまでに時間がかかる③持続時間にムラがある
8．同意の撤回について
この説明を受け治療を受けることに同意された後であっても、自家培養線維芽細胞移植前までは同意を撤回することができます。同意を撤回することによってあなたが不利益な扱いを受けることはありませんが、撤回時までに行った作業については、キャンセルポリシーに則った費用を請求させていただきます。
9．個人情報保護について
この治療を行う際にあなたから取得した個人情報は、当クリニックが定める個人情報取り扱い規定に従い、厳格に取扱われるため、院外へ個人情報が開示されることはありません。
本治療による成果については、今後の治療に役⽴てるため、医学に関する学会、研究会などでの発表、論文などでの報告をさせていただくことがあります。その際には規程に基づき、患者さま個人を特定できる内容が使われることはありません。
10.細胞加工物の管理保存
採取された組織は細胞加工センターに搬送され、細胞増殖に使用されます。加工された細胞の⼀部は、参考品として製造後 10 年間凍結保存されます。保管期間が終了したものは、医療廃棄物として廃棄を行います。
11.患者様から採取された試料等について患者様から採取した組織材料は、本治療以外に用いることはなく、また、本治療以外の目的として、他の医療機関へ提供することも個人情報が開示されることもございません。
12．本治療の実施に係る費用について本治療は健康保険適用外ですので、⼀般的な疾患や怪我の治療と⽐較すると治療費は高額になります。治療にかかる費用には、クリニックで行う施術料の他、細胞加工に関わる料⾦が含まれております。なお、治療範囲については事前に医師と十分に話し合っていただくことをお勧めいたします。
（費用については別紙参照）

13.いつでも相談できること
治療費の説明や、治療の内容、スケジュール、につきましては、いつでもご相談頂くことが可能です。本治療についての問い合わせや苦情の受付先について、遠慮なく担当医師にお聞きになるか、以下にご連絡をお願いいたします。
施 設 名 ： ⼀般社団法人健瑞会 Abante Clinic 銀座
住 所 ： 東京都中央区銀座 5 丁目 4 番 6 号ロイヤルクリスタル銀座 4 階
院 長 ： 照沼 篤
実施責任者 ： 照沼 篤
細胞の採取及び治療を提供する医師 ： 照沼 篤
連 絡 先 ： TEL 03-6807-3835
14.特定認定再⽣医療等委員会について
この治療は、厚⽣労働大⾂へ当再⽣医療の提供計画資料を提出し、はじめて実施できる治療法です。治療の計画書を作成し、治療の妥当性、安全性の科学的根拠を示さなければなりません。それらの計画資料を先ず、第三者の認定機関（特定認定再⽣医療等委員会）にて、審査を受ける必要があります。当院で実施する「自家培養真皮線維芽細胞移植術」については、特定認定再⽣医療等委員会の審査を受け、そして厚⽣労働大⾂へ提供計画を提出し、計画番号が付与されて実施している治療です。特定認定再⽣医療等委員会に関する情報は以下の通りです。
特定認定再⽣医療等委員会の認定番号 ： NA8150021
特定認定再⽣医療等委員会の名称 ：⼀般社団法人国際再⽣医療普及協会特定認定再⽣医療等委員会
連絡先 ： TEL 070-5361-2581
15．その他、ご注意いただきたいこと
1）皮膚の再採取について本治療を希望されるほとんどの⽅において、将来的な追加治療や維持治療を行ううえで十分な数の培養線維芽細胞を確保することが可能です。しかし、まれに線維芽細胞の増殖が悪く、十分な数の細胞が得られない場合があります。その場合は再度無料で採血や皮膚採取を行って必要な細胞数を確保するよう努めますが、それでもなお規定の細胞数に達しない場
合は、それまでにいただいた費用のうち、血液検査料を除く全額を返⾦のうえ、治療をお断りすることがあります。
2）移植予定の自家培養線維芽細胞の使用期限について細胞移植予定⽇にあなたが何らかの理由（急病や急用など）で来院できなくなった場合、治療⽇の変更は承ることができません。使用期限が過ぎた細胞は破棄され、キャンセルポリシーに則ったキャンセル料が発⽣いたします。
3）自家培養線維芽細胞の保存について採取した皮膚から得られた自家培養線維芽細胞は、将来の追加移植を可能とするために原則的に凍結保存を行っています。凍結保存を継続していただくには、⼀定期間ごとに所定の細胞保管料をお⽀払いいただく必要があります。
4）十分な数の線維芽細胞が得られない可能性があること
年齢と治療効果との間には明らかな相関関係はなく、あなたがこれまでにどのような⽣活を送ってきたのかということ、特に紫外線対策や⾷⽣活などが、治療効果を少なからず左右しているものと思われます。これらが皮膚や血液に及ぼす影響により、「１）皮膚の再採取について」の項で述べたように、採取した皮膚組織から十分な数の線維芽細胞が得られないことがあります。
5）当該細胞を用いる再⽣医療等に係る特許権、著作権その他の財産権又は経済的利益の帰属に関すること
治療の効果向上を目的とした関係学会等への発表や報告、並びに当院の治療成績の公表等へ匿名化した上で患者様の治療結果を使用させていただくことがあります。その際のデータは当院に帰属する事とさせていただきます。
6)本治療から⽣じる知的所有権について本治療についての成果に係る特許権などの知的所有権が⽣じた場合には、本治療を受けていただいた患者様、または患者様の代わりをつとめる⽅が、これらの権利をもつことはありません。これらの権利などは、担当医師あるいは本治療を実施する機関に帰属することとなりますことをご了承下さい。
7)治療用細胞について
本治療に用いる細胞は、患者様の皮膚組織から採取し、国で許可された細胞加工施設で、厳格な基準のうえで、培養と検査を実施しますが、無菌検査（雑菌に汚染されていないこと）が完了していない状態で、投与に用いる場合があります。また、培養には患者様の自己血液を用いますが、溶血や分離不良など、増殖に適さず、使用できないといったケースも否めません。その際には、患者様の同意が得られていることを条件に、ウシ胎児血清を代替として用いる事があります。このウシ胎児血清は、国際獣疫事務局（OIE）により設定された BSE（牛海綿状脳症）リスクステータスが「無視できるリスク」とされた国（豪州等）の原産国証明があり、微⽣物的汚染リスクを最小とする γ 線照射処理が施され、かつ GMP（適正製造規範/医薬品相当）の管理下で製造されたことが成績書によって確認できたものを使用します。
8）健康被害が起こった際の保証について本治療が原因であると思われる健康被害が発⽣した場合は、無償で必要な処置を行います。
患者様に救急医療が行われた場合の費用（搬送費用及び搬送先の病院で発⽣した費用）は当院が負担いたします。
本治療をお受けになるかどうかは、以上の内容を十分にご理解いただき、良くご検討いただいた上で、ご自⾝の意思でお決めください。当然、治療を受けないという選択肢もあります。
もし、まだ解消されていない疑問が残っていたり、さらに詳細な説明をご希望の場合は、その旨を医師またはスタッフまでお伝えください。

説 明 ⽇：
説明医師：年月⽇㊞

治療に関する同意書（医療機関控え）
⼀般社団法人健瑞会 Abante Clinic 銀座
院長 照沼 篤 殿
1）貴院の「自家培養線維芽細胞移植術」について、医師より詳細な説明を受け、治療内容および治療効果について十分に理解いたしました。治療を受ける場合は、皮膚採取の⽇時の確定を以って、治療を受けることに同意したものといたします。
≪説明事項≫□ 1. 治療を受けるかは自由意思で選択すること□ 2. 治療を受けないこと、または同意を撤回しても不利益な取扱いを受けないこと□ 3. 治療の意義□ 4. 治療の内容□ 5. 治療を受けることによって予測される利益及び不利益□ 6. 採取した組織および細胞の使用目的□ 7. 他の治療法および内容、他の治療法により予測される利益および不利益□ 8. 同意の撤回について□ 9. 個人情報保護について□ 10. 細胞加工物の管理保管□ 11. 採取された試料等について□ 12. 治療に係る費用について□ 13. いつでも相談できること□ 14. 特定認定再⽣医療等委員会について□ 15. その他の特記事項
年

月⽇
ご署名
説明医師
同席者（任意）㊞

治療に関する同意書（患者様控え）⼀般社団法人健瑞会 Abante Clinic 銀座
院長 照沼 篤 殿
1）貴院の「自家培養線維芽細胞移植術」について、医師より詳細な説明を受け、治療内容および治療効果について十分に理解いたしました。治療を受ける場合は、皮膚採取の⽇時の確定を以って、治療を受けることに同意したものといたします。
≪説明事項≫□ 1. 治療を受けるかは自由意思で選択すること□ 2. 治療を受けないこと、または同意を撤回しても不利益な取扱いを受けないこと□ 3. 治療の意義□ 4. 治療の内容□ 5. 治療を受けることによって予測される利益及び不利益□ 6. 採取した組織および細胞の使用目的□ 7. 他の治療法および内容、他の治療法により予測される利益および不利益□ 8. 同意の撤回について□ 9. 個人情報保護について□ 10. 細胞加工物の管理保管□ 11. 採取された試料等について□ 12. 治療に係る費用について□ 13. いつでも相談できること□ 14. 特定認定再⽣医療等委員会について□ 15. その他の特記事項
年

月⽇
ご署名
説明医師
同席者（任意）㊞

患者さま記⼊欄

同意撤回書

自家培養真皮線維芽細胞移植術

私は、自家培養線維芽細胞移植術について充分な説明を受け、本治療の内容等を理解し、治療を受けることに同意しましたが、その同意を撤回いたします。

年月⽇

患者さま署名クリニック記⼊欄様の自家培養線維芽細胞移植術について、同意撤回を受諾しました。
年

月⽇
担当医署名

⼀般社団法人健瑞会
Abante Clinic 銀座