令和（あて先）蓬田村長
令和年月

年度

給与支払報告書(総括表）
種
※

整理番号

別※

※

日提出

給 与 の 支 払 期 間

令和月分から月分まで

給 与 支 払 者 の個人番号又は法人番号
フ

リ

ガ

ナ

提出区分

給与支払者の氏名又は名称

事

所得税の源泉徴収をしている事務所
又は事業の名称
フ

リ

ガ

業

受
総ナ

報

種給人

告退目者
員人

年 間 分
職 者 分

員人
人

同上の所在地
給与支払者が法人である場合の代表者の氏名
連絡者の氏名、所属課、係名及び電話番号
特別徴収税額の払込みを希望する
金融機関

課

係

氏名
（電話（名称））報 告 人 員 のう ち 退 職 者
人員人

所属
税務署名

税務署

第十七号
様式
（用紙日本
工業
規格A5）
（第十条関係）

令和（あて先）蓬田村長
令和
年
月

年度

給与支払報告書(総括表）
種
※

整理番号

別※

※

日提出

給 与 の 支 払 期 間

令和

月分から月分まで

給 与 支 払 者 の個人番号又は法人番号
フ

リ

ガ

ナ

事

所得税の源泉徴収をしている事務所
又は事業の名称
フ

リ

ガ

年

提出区分

給与支払者の氏名又は名称

業

受
総ナ

報

種給人

告退分者分

目者
員人

間
職員人
人

同上の所在地
給与支払者が法人である場合の代表者の氏名
連絡者の氏名、所属課、係名
及び電話番号

給与支払方法及びその期日（所在地）

特別徴収税額の払込みを希望する
金融機関課

係

氏名
（電話（名称））報 告 人 員 のう ち 退 職 者
人員人

所属
税務署名

税務署

給与支払方法及びその期日（所在地）

第17号様式記載要領
１
この給与支払報告書（以下「支払報告書」という。）は、地方税法（以下「法」という。）第317条の６第１項又は第３項に規定する給与について使用してください。
２
給与の支払をする者で、給与所得について所得税を源泉徴収する義務のあるものは、次により関係市町村に提出してください。
（イ） １月１日現在において給与の支払を受けている者 １月31日まで（ロ） 給与の支払を受けている者のうち給与の支払をうけなくなったもの（以下「退職者」という。）
退職した年の翌年の１月31日まで

第17号様式記載要領
１
この給与支払報告書（以下「支払報告書」という。）は、地方税法（以下「法」という。）第317条の６第１項又は第３項に規定する給与について使用してください。
２
給与の支払をする者で、給与所得について所得税を源泉徴収する義務のあるものは、次により関係市町村に提出してください。
（イ） １月１日現在において給与の支払を受けている者 １月31日まで（ロ） 給与の支払を受けている者のうち給与の支払をうけなくなったもの（以下「退職者」という。）
退職した年の翌年の１月31日まで

３「給与支払者の個人番号又は法人番号」欄には、給与支払者の個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５号に規定する個人番号をいう。以下同じ。）又は法人番号（同条第15項に規定する法人番号をいう。）を記載してください。
なお、個人番号を記載する場合は、左側を１文字空けて記載してください。
４「給与の支払期間」の欄には、「報告人員」（提出区分が「退職者分」の場合は「報告人員のうち退職者人員」とする。）に給与を支払った期間を記載してください。
５「提出区分」欄には、次により記載してください。
（イ） １月１日現在において給与の支払を受けている者について、１月１日から同月31日までに支払報告書を提出する場合（あわせて前年の退職者について支払報告書を提出する場合を含む。）には、「年間分」を○で囲んでください。
（ロ） 退職者についてのみ支払報告書を提出する場合には、「退職者分」を○で囲んでください。
なお、提出区分が「退職者分」の場合は、太線部分のみ記載して提出することもできます。

３６６「給与支払者が法人である場合の代表者の氏名」の欄には、経理責任者の職氏名を記載してください。
給与支払者が国の機関である場合には、国の機関名を記載してください。
７「連絡者の氏名、所属課、係名及び電話番号」欄には、この報告書について応答する者の氏名、所属課、係名及びその電話番号を記載してください。
８「受給者総人員」欄には、１月１日現在において給与の支払をする事務所、事業所等から給与等の支払を受けている者の総人員を記載してください。
９「報告人員」欄には、提出先の市町村に対して「給与支払報告書（個人別明細書）」を提出する人員（退職者人員を含む。）を述べ人数で記載してください。
10「報告人員のうち退職者人員」欄には、提出先の市町村に対して「給与支払報告書（個人別明細書）」を提出する退職者の人員を延べ人数で記載してください。
11「給与の支払方法及びその期日」欄には、月給、週給等及び毎月20日、毎週月曜日等と記載してください。
12「特別徴収税額の払込みを希望する金融機関」欄には、給与の支払をする事務所又は事業所の所在する市町村以外の市町村に特別徴収税額を払い込む場合において、その払込みを希望する金融機関の所在地及び名称を記載してください。なお、市町村の都合によっては、これと異なる金融機関を指定することがあります。
13※の欄には記載しないでください。

「給与支払者の個人番号又は法人番号」欄には、給与支払者の個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５号に規定する個人番号をいう。以下同じ。）又は法人番号（同条第15項に規定する法人番号をいう。）を記載してください。
なお、個人番号を記載する場合は、左側を１文字空けて記載してください。
４「給与の支払期間」の欄には、「報告人員」（提出区分が「退職者分」の場合は「報告人員のうち退職者人員」とする。）に給与を支払った期間を記載してください。
５「提出区分」欄には、次により記載してください。
（イ） １月１日現在において給与の支払を受けている者について、１月１日から同月31日までに支払報告書を提出する場合（あわせて前年の退職者について支払報告書を提出する場合を含む。）には、「年間分」を○で囲んでください。
（ロ） 退職者についてのみ支払報告書を提出する場合には、「退職者分」を○で囲んでください。
なお、提出区分が「退職者分」の場合は、太線部分のみ記載して提出することもできます。
「給与支払者が法人である場合の代表者の氏名」の欄には、経理責任者の職氏名を記載してください。
給与支払者が国の機関である場合には、国の機関名を記載してください。
７「連絡者の氏名、所属課、係名及び電話番号」欄には、この報告書について応答する者の氏名、所属課、係名及びその電話番号を記載してください。
８「受給者総人員」欄には、１月１日現在において給与の支払をする事務所、事業所等から給与等の支払を受けている者の総人員を記載してください。
９「報告人員」欄には、提出先の市町村に対して「給与支払報告書（個人別明細書）」を提出する人員（退職者人員を含む。）を述べ人数で記載してください。
10「報告人員のうち退職者人員」欄には、提出先の市町村に対して「給与支払報告書（個人別明細書）」を提出する退職者の人員を延べ人数で記載してください。
11「給与の支払方法及びその期日」欄には、月給、週給等及び毎月20日、毎週月曜日等と記載してください。
12「特別徴収税額の払込みを希望する金融機関」欄には、給与の支払をする事務所又は事業所の所在する市町村以外の市町村に特別徴収税額を払い込む場合において、その払込みを希望する金融機関の所在地及び名称を記載してください。なお、市町村の都合によっては、これと異なる金融機関を指定することがあります。
13※の欄には記載しないでください。

第十七号
様式（用紙日本工業
規格A5）（第十条関係）