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第144号 （平成31年3月号）

肺がんの早期発見と治療法
̶胸腔鏡を用いた低侵襲手術̶

呼吸器外科部長

似鳥純一

はじめに日本人がどのような原因で死亡しているのか「厚生労働省 平成 29 年人口動態統計」を見てみると、１位「悪性新生物（がん）」、２位「心疾患」、３位「脳血管疾患」となっています。１位の悪性新生物をさらに詳しく見てみると、わが国のがんによる死亡者数は年間 30 万人を超え、日本人の２人に１人が罹患し＜図１＞、３人に１人が死亡している＜図２＞ことになります。しかし、診断と治療の進歩により、一部のがんでは早期発見、そして早期治療が可能となってきました。
私たち呼吸器外科が治療にあたっている疾患のひとつに「肺がん」があります。
「肺がん」はがん死亡者数 第１位（男性 1 位、女性 2 位、男女計 1 位）の疾患です。＜図３＞しかし、罹患者数で見てみますと「肺がん」は第３位（男性 2 位、女性 4 位、男女計 3 位）となります＜図４＞。つまり、肺がんは胃がん、乳がん、大腸がんなどに比べて「早期発見が難しく、発見時に進行している状況」であることが考えられます。 そこで、今回は「肺がん早期発見のための方法」と呼吸器外科が行っている「胸腔鏡を用いた低侵襲手術」を紹介いたします。
図1

図2

日本人の 2 人に 1 人が生涯でがんになるー生涯でがんに罹患する確率ー

男性

日本人の約 3 人に 1 人ががんで死亡
ー死因別にみた死亡率の年次推移ー
がん

女性1981 年「がん」が第1 位に41.3％

58.7％

心臓病
肺炎脳卒中

出典：国立がん研究センターがん対策情報センター：推移値

出典：厚生労働省 平成 30 年我が国の人口動態

図3

図4

がん死亡者数1位
男性肺
女性 大腸
男女計 肺

2位
胃
肺
大腸

3位
大腸
膵臓胃

4位
肝臓胃
膵臓5位
膵臓乳房
肝臓

出典：国立がん研究センターがん情報サービス「がん登録・統計」

がん罹患者数

1位
男性胃
女性 乳房
男女計 大腸

2位
肺大腸胃

3位
4位
5位
大腸 前立腺 肝臓胃肺
子宮肺
乳房 前立腺

出典：国立がん研究センターがん情報サービス「がん登録・統計」−1−

肺がんの早期発見と治療法

̶胸腔鏡を用いた低侵襲手術̶

肺がんについて肺がんは「肺や気管支の細胞が何らかの原因でがん化」したものです。進行していくと、がん細胞が周りの組織を破壊しながら増殖し、血液やリンパ液の流れに乗って拡がる（転移）ことになります。
転移しやすい場所は、リンパ節、脳、肝臓、骨、副腎です。肺がんは早期ではほぼ無症状で、肺がん検診などの胸部 X 線検査や CT 検査によって発見されることもあります。病気の進行とともに、
咳、痰、血痰、発熱、呼吸困難、胸痛などの症状があらわれることがあります。しかし、これらは必ずしも肺がん特有のものではないため、他の呼吸器疾患との鑑別が必要となります。年齢別にみた罹患率は40 歳代後半から増加し始め、高齢になるほど高くなります。男女別の罹患率では、男性は女性の２倍以上になっています[1]。また、喫煙は関連が大きいので、喫煙歴のある４０歳以上の人は、症状が見られない場合でも特に注意が必要です。( たばこを吸わない人に比べて、吸う人が肺がんになるリ
スクは男性で 4.4 倍、女性で 2.8 倍と高くなります[2] ) 肺がんは、組織型（顕微鏡検査）により「非小細胞肺がん」と「小細胞肺がん」の２つに大きく分けられています。手術の対象は主に「非小細胞肺がん」になります。また、「肺がん」と「他癌肺転移」は区別しなくてはいけません。
「他癌肺転移」は肺に腫瘍が出来るのは同じですが、「肺以外の臓器のがん（大腸がん、腎臓がんなど）から肺に転移する肺腫瘍」です。

肺がんの早期発見のための方法
近年、がん検診は科学的手法で「効果がある」と評価されたものが公共政策として実施されるようになってきました。実際に「がん死亡率の減少」が認められるとされた検診は「厚生労働省 がん予防重点健康教育及びがん検診実施のための指針」に定められており < 図５>、早期発見・早期治療に結びつけられる確実な方法とされています。
公共政策として実施される肺がん検診は「問診」「胸部 X 線検査」
「喀痰細胞診」です。
「胸部Ｘ線検査」と「喀痰細胞診」の組み合わせによる検査の感度（がんがある人を正しく診断できる精度）は、70％前後とされています。喀痰細胞診ついては、50 歳以上で、喫煙指数（1 日の喫煙本数×喫煙年数）が600 以上の方を対象に検査します。検診の間隔は年 1 回ですが、気になる症状がある場合には医療機関を早期に受診することをお勧めします。
図5
対象臓器
胃子宮頸部
乳房

肺大腸

効果のある検診方法

対象者※１50歳以上
問診に加え、胃部エックス線または胃内視鏡検査のいずれか

受診間隔
2 年に 1 回※ 2

※ 1：当分の間、胃部エックス線検 ※ 2：当分の間、胃部エックス線査に関して 40 歳以上にも実施可検査に関しては年 1 回の実施も可

問診、視診、子宮頸部の細胞診、およ20 歳以上
び内診
問診および乳房エックス線検査（マン40 歳以上
モグラフィ）
質問（医師が自ら対面により行う場合は問診）、胸部エックス線検査および喀痰細胞診（ただし、喀痰細胞診は、原 40 歳以上
則 50 歳以上で喫煙指数が 600 以上の方のみ。過去の喫煙者も含む）
問診および便潜血検査
40 歳以上2 年に１回2 年に 1 回

年1回
年1回

低線量 CT を受けると安心です
胸部レントゲンは、肺がんを早期発見するための有用な手段です。しかし、胸部レントゲン検査には弱点もあります。というのは、「胸部レントゲンで写りにくい場所（血管、気管支、肋骨）に重なる腫瘍」や「日本人女性に多い早期肺がん（すりガラスのような影）」などがあるからです。
胸部レントゲンの弱点を補い、放射線障害を最小とした検査法である「低線量 CT」が最近注目されています。2011 年にアメリカから「胸部レントゲン写真と低線量 CT による肺がん検診を比較し[3]たところ「低線量 CT による検診にて死亡リスクが 20% 減少した」と報告されました。
さらに、昨年、[4]
オランダとベルギーからも、同様の結果が報告されました。

−2−

肺がんの早期発見と治療法

̶胸腔鏡を用いた低侵襲手術̶

東京都健康長寿医療センターでは低線量 CT の撮影が可能です。自治体の肺がん検診では行われていない低線量 CT が胸部レントゲン写真とほぼ同じ程度の放射線量にて撮影することが出来ます。早期に肺がんを発見することが出来る可能性がありますので、安心のために、どんどん低線量 CT を利用していただきたいと考えています。

胸腔鏡を用いた低侵襲手術
肺がんに対する治療法のひとつに「手術」があります。手術は「最強の局所療法」であるだけでなく、根治する可能性がある治療法です。当センターでは低侵襲手術（お身体に負担の少ない手術という意味です）を心がけており、９割以上の手術は胸腔鏡にて手術を行っております。胸腔鏡手術は約1cm 程度の傷が 3-4 箇所で、内視鏡を使用して行う手術です。開胸して胸の中を直接見るのではなく、テレビモニターを通して手術を行います。＜図６＞ 以前の開胸手術（傷が 20cm 以上）と比較すると、術後の痛みが少ないことが特徴的です。そのため、体への侵襲が少なく、術後回復が早くなっています。
入院期間も短縮され、個人差はありますが、高齢者でも術後１週間程度で退院が可能です。
図6

胸腔鏡手術

早期には症状がほとんどなく、見過ごされることが多い肺がん「肺がんの死亡率が高いのは早期に症状がほとんどなく、見過ごされることが多い」からと考えております。東京都健康長寿医療センター 呼吸器外科ではこのように診断から治療まで呼吸器領域における幅広い疾患に対応することが可能です。今後も高齢者に優しい治療（低侵襲手術）を行っていきたいと思っております。
文献[1] 国立がん研究センターがん情報サービス「がん登録・統計」地域がん登録全国推計値 2012 年[2] Jpn J Clin Oncol. 2006; 36(5): 309-324.
[3] N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409[4] Thorac Oncol 2018;13(suppl):Abstr PL02.05−3−

誤嚥が心配な人でも安心して食べられる工夫を
栄養科科長

羽根田千恵

【高齢者の食事】
人がおいしく食事を食べることができるということは、必要な栄養を摂ることができるということと同時に、食事という生活を豊かにする楽しみを得ることにも繋がっていると言えます。
しかし、高齢になると食べるという行為が難しくなってきます。大きな原因のひとつは、加齢により筋肉の量や質が落ち、飲み込むための反応や力が弱くなってしまうためです。上手に食べられないことから、必要な栄養が摂れず低栄養状態に陥ったり、食べた食事が気道に入り、肺炎をおこす原因となり、体調を壊してしまうこともあるのです。食事を楽しく過ごすためにできる、食べやすい食事の工夫を紹介します。

【食べやすい食事の工夫】
では、食事が食べにくかったり、飲み込みにくくなった時に、工夫できることはどのようなことでしょうか。食事内容での工夫は、食べやすい食品の選択と調理方法での工夫が挙げられます。
まず、食べやすい食品の選択ですが、やわらかく飲み込みやすいものが食べやすい食品です。
逆に硬くて噛みきれない、口の中でバラけやすい、張り付いてしまうものは食べにくい食品です。
次に調理のポイントですが、やわらかく調理することが大切です。加熱をしたり、やわらか
表1

飲み込みやすい食品

飲み込みにくい食品・食事

やわらかい食材・脂肪の多い魚(サーモン、カラスカレイ、皮むきあじ、銀だらなど）
・、半熟卵、卵豆腐、はんぺん

パラパラ

刻んだ野菜

・煮るとやわらかくなる野菜・・・かぶ・大根・人参・白菜・青菜の葉先
ｷｬﾍﾞﾂ・ｶﾘﾌﾗﾜｰ・ﾌﾞﾛｯｺﾘｰ・芋類など

・バナナ、完熟の果物、果物缶・ヨーグルト

やわらかく調理する

茶碗蒸し

つぶす

煮物

圧力鍋

酵素に付けたあと調理

まとまりやすく、食べやすくする

トースト、ふかし芋、もち粥 又は軟飯つなぎを多くした肉団子

シチュー

・衣で和える（ごま和え、白和え、ﾋﾟｰﾅｯﾂ和え）

・ﾄﾞﾚｯｼﾝｸﾞ、ﾏﾖﾈｰｽﾞを使う
・あんをかける
・あんかけ料理

皮をむく
選んで買う

市販食品・介護用食品を購入の際は、規格・基準を目安にするとよいでしょう

硬いものは刻んでも口の中でばらけて、まとまりにく
く誤嚥の原因になります。
食べやすい形でやわらかく
いちょうスライス 調理しましょう「嚥下ﾋﾟﾗﾐｯﾄﾞ」

2-2
3
4

かみ切れない漬物類

カステラ、蒸しパン

繊維の多い野菜、きのこ、こんにゃく

イカ、たこｳｲﾝﾅｰ、ﾍﾞｰｺﾝ

豆腐に注意！

ばらける

口の中でばらけやすく誤嚥しやすいです

むせやすい・スープに浸す・とろみをつける（煮汁、飲み物、汁物）

食べやすく切る

飲み込む意識を持つ前にのどの奥に入ってしまうので、とろみをつけると良いでしょう

サラサラ

水分が少ない煮魚・蒸し魚・ﾑﾆｴﾙ
魚 ﾑ ﾙ

煮る

ﾁﾁｬｰﾊﾝ そぼろ ほぐした魚

酢の物

生揚げ
茹で卵、かまぼこ 油揚げ

水分の中に固形物のある食品

ジュース

柑橘類

はりつく

葉物

高野豆腐

せんべい、ｸｯｷｰ

具入りみそ汁

ウエハース

めん類
（すする）

退院後は、以前と同じものが食べにくくなったりすることがあります。
むせ・体重減少・食事時間などの変調は、毎日一緒に暮らす家族では気づきにくいこともあります。時々過去の様子と比べたり、訪ねてくる親戚・ヘルパーの観察も参考になります。

−4−

誤嚥が心配な人でも安心して食べられる工夫をく仕上がるように皮をむいたり小さく切ることも大切です。さらに、口の中でまとまりやすくするために液体でとろみをつけたり、ばらけやすい食品にはあんをかけたり、マヨネーズや胡麻和えのような衣で和えることも有効です。以上を表１にまとめましたので、参考にしてください。

【当センターでの食事内容】
当センターの誤嚥が心配な入院患者さまには、5 段階の嚥下食を提供しています。各食事の内容は以下の表 2 の通りで、「日本嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類 2013」に準拠した形態にしています。
この 5 段階の食事の中で患者さまそれぞれに合わせた形態や量を管理栄養士は医師、ST（言語聴覚士）、看護師と一緒に検討しています。
当院の嚥下調整食「嚥下調整食学会分類2013」との比較」

ゼリー食ステップ1
少量を使って丸のみ可能（できれば板状）

表2

東京都健康長寿医療センター
食事オーダー名称
学会分類２０１３との対比
区分
噛む力の目安
飲み込む力の目安

ゼリー食
ステップ１

咀嚼する必要がない
水やお茶が飲みづらい

肉魚卵豆腐

副菜

野菜等

麦茶、ジュース、牛乳、

デザート

ゼリーステップ１
ゼリーステップ１・硬さに配慮
・硬さに配慮
・べたつきにくい(低付着性)・べたつきにくい(低付着性)・まとまりやすい（凝集性)・まとまりやすい（凝集性)5段階嚥下食ゼリーステップ3

改定ブレンダ1ｊ ・当院の一般食をゼリー状に0ｊ
少量をすくって丸のみ可能（できれば板状に）

主食
主菜

ゼリー食
ステップ２軟らかい押しつぶし、送り込みの口腔操作

やわらか食

歯槽堤間で押しつぶす操作

ブレンダー食2-234

食塊にまとめられるもので送り込み可地方独立行政法人 東京都健康長寿医療センター 栄養科

やわらか食

2-234

送り込み可能押しつぶし・送り込みの口腔操作

歯槽堤間で押しつぶす操作

固形物は小さくても食べづらい
主食は粥

咀嚼力低下が低下していても容副菜ゼリーはｽﾃｯﾌﾟ2と同じ易に食べられる

細かく柔らかければ食べられる

硬いものや大きいものは食べづらい

水やお茶が飲みづらい

飲み込みの障害は重度でない

ものによっては飲み込みづらいことがある

ものによっては飲み込みづらいことがある粥ゼリー

全粥又はブレンダー粥

全粥・ステップ１よりも分量増加
・嚥下の難しさも増加 食塊にまとめられるもので押しつぶし、送り込み可能

当センターのブレンダ
食を粒を残してゼリー状1食のボリュームを減らし、ゼリー状にしたもの
ぱさついたり繊維がのこる魚
メイプロテインで栄養強化。などは使用しない 1日3食 ｽﾃｯﾌﾟ3：1150kcal
嚥下しやすいように、適宜あﾊｰﾌ対応ありんまたはソースを添える

ゼリーステップ２､3
ゼリーステップ１
ゼリーステップ２

粒がなく､なめらか粒がなく､なめらか少量をそのまま飲み込み可能

加える水を少なくし加える水を少なくし加える水を少なくし粒がなく､なめらか嚥下しやすいように
ソースやあんかけ付

主食はゼリー粥
主食はゼリー粥

ゼリーステップ3
やわらか食
ブレンダー食やわらか食・当院の一般食をゼリー状に・窒息や誤嚥が少ないような食材選択
・軟菜食をミキサーにかけﾍﾟｰｽﾄ状に・窒息や誤嚥が少ないような食材選択
・ステップ１よりも分量増加
・箸やスプーンで簡単に切れる位の・ある程度まとまり、ばらけにくい・箸やスプーンで簡単に切れる位の・嚥下の難しさも増加
柔らかさ
・送り込みが容易
柔らかさ
・滑りが良くなるように適度な油分・滑りが良くなるように適度な油分・軟菜食をミキサーにかけﾍﾟｰｽﾄ状に・当院の一般食をゼリー状に・軟菜食をミキサーにかけﾍﾟｰｽﾄ状に・ステップ１よりも分量増加
・ある程度まとまり、ばらけにくい・ある程度まとまり、ばらけにくい・嚥下の難しさも増加
・送り込みが容易
・送り込みが容易

嚥下しやすいように嚥下しやすいように嚥下しやすいように
麦茶・ジュースなどの汁物ゼリー
ソースやあんかけ付ソースやあんかけ付ソースやあんかけ付
粒がなく､なめらか

１食3品

軟飯又は粥

主菜は、粗めのブレンダ とし、粒を残してゼリー状にしたもの（ステップ2に比べ飲み込みの難易度を上げている）
副菜はステップ２と同じ

ブレンダー食ゼリーステップ２､3
ブレンダー食・当院の一般食をゼリー状に・硬さに配慮
・当院の一般食をゼリー状に・ステップ１よりも分量増加
・べたつきにくい(低付着性)・ステップ１よりも分量増加
・嚥下の難しさも増加
・まとまりやすい（凝集性)・嚥下の難しさも増加

麦茶・ジュースなどの汁物ゼリー
麦茶・ジュースなどの汁物ゼリー
麦茶・ジュースなどの汁物ゼリー
１食3品
１食3品
１食3品

ミキサーにかける
ミキサーにかける
ミキサーにかける

硬い魚や肉は
硬い魚や肉は
硬い魚や肉は
主食は粥
再形成
再形成
再形成

ミキサー粥
ミキサー粥
ミキサー粥

ミキサー粥

または
または
または加える水を少なくしミキサーにかける
圧力鍋で圧力鍋で副菜ゼリーは圧力鍋でｽﾃｯﾌﾟ2と同じ柔らかく調理
柔らかく調理柔らかく調理肉：ｽﾍﾞﾗｶｰｾﾞﾐｰﾄを使用し、形のまま提供。又は肉団子や市販のﾑｰｽを使用
魚：やわらかい魚はそのまま、硬い魚はつなぎを加え成形
卵・豆腐：そのまま使用
野菜・果物缶：形を残し柔らかく調理（圧力鍋等）
ハーフ対応ありやわらか食・窒息や誤嚥が少ないような食材選択
・箸やスプーンで簡単に切れる位の柔らかさ
・滑りが良くなるように適度な油分
硬い魚や肉は再形成

圧力鍋で柔らかく調理

または主食はゼリー粥
離水の少ない粥
離水の少ない粥
離水の少ない粥

離水の少ない粥22

2

粒を残してゼリー状粒を残してゼリー状粒を残してゼリー状

副菜ゼリーは副菜ゼリーはｽﾃｯﾌﾟ2と同じ
ｽﾃｯﾌﾟ2と同じ

副菜ゼリーはｽﾃｯﾌﾟ2と同じ

嚥下しやすいように嚥下しやすいように嚥下しやすいようにソースやあんかけ付
ソースやあんかけ付
ソースやあんかけ付

主食はゼリー粥
1日3食 380kcal

ゼリー食ステップ3

ゼリー食
ステップ３食少量をそのまま飲み込み可能
少量をそのまま飲み込み可能

1日3食 380kcal
380kcal
1日3食

ゼリー食ステップ2

押しつぶし、送り込み可能

1日3食 ｽﾃｯﾌﾟ2：1050kcal

軟飯
軟飯
軟飯
または
または
または
粥
粥
粥

嚥下しやすいようにソースやあんかけ付

歯ぐきでつぶせる位の歯ぐきでつぶせる位の歯ぐきでつぶせる位の柔らかさ（刻まない）
柔らかさ（刻まない）
柔らかさ（刻まない）
粒を残してゼリー状

軟飯
または
粥

歯ぐきでつぶせる位の柔らかさ（刻まない）

1日3食 ｽﾃｯﾌﾟ2：1050kcal

1日3食 380kcal
ｽﾃｯﾌﾟ3：1150kcal
1日3食 ｽﾃｯﾌﾟ2：1050kcal

1日3食1200kcal ｽﾃｯﾌﾟ3：1150kcal
ﾊｰﾌは680kcal
1日3食1200kcal
ﾊｰﾌは680kcal

1日3食 ｽﾃｯﾌﾟ3：1150kcal
1日3食1300kcal
1日3食1200kcal
ﾊｰﾌは840kcal
ﾊｰﾌは680kcal
1日3食1300kcal
ﾊｰﾌは840kcal

1日3食1300kcal

ﾊｰﾌは840kcal

さらに栄養科では、退院時、とくに自宅退院となる患者さまのご家族に病院で召し上がっていただいていた食事内容の説明に力を入れています。実際の調理の方法や、市販されている調
ゼリーステップ１
ゼリーステップ２
ブレンダー食やわらか食・硬さに配慮
・当院の一般食をゼリー状に・軟菜食をミキサーにかけﾍﾟｰｽﾄ状に・窒息や誤嚥が少ないような食材選択
・ある程度まとまり、ばらけにくい・箸やスプーンで簡単に切れる位の・べたつきにくい(低付着性)・ステップ１よりも分量増加
整食の紹介や利用方法も合わせ説明することも可能です。最近では、自宅で介護を行う方のた・送り込みが容易柔らかさ
・まとまりやすい（凝集性)・嚥下の難しさも増加
・滑りが良くなるように適度な油分めに、嚥下をしやすく調整されたレトルトや冷凍の市販食品、宅配のサービスなどが増えてき少量をそのまま飲み込み可能ました。組み合わせ方を考えれば、家庭でも実践できます。
上記のような栄養相談については、予約制となっておりますので、主治医へご相談ください。
加える水を少なくしミキサーにかける

麦茶・ジュースなどの汁物ゼリー
１食3品

−5−
1日3食 380kcal

嚥下しやすいようにソースやあんかけ付

粒がなく､なめらか

ミキサー粥

硬い魚や肉は再形成

圧力鍋で柔らかく調理または離水の少ない粥嚥下しやすいようにソースやあんかけ付
主食はゼリー粥

軟飯または粥

歯ぐきでつぶせる位の柔らかさ（刻まない）

患者さまの声
車を出すのに時間がかかるので、本人が会計の列に並んでいる間に車を出したい。先に駐車券の配慮をお願いします。
→ご意見ありがとうございます。
駐車券の認証は、会計の領収書を確認させていただいた上で実施させていただいておりますので、ご理解賜りますようお願い致します。
入院中は快適でしたが、外来の通院のたびに待たされる。番号が表示されていないのに、追い抜かれる。
他の人は待っていないのに、私より先なのか教えてほしい。
→お待たせして、申し訳ございません。患者様の呼び込みに関しましては、基本的には予約時間順にお呼びしておりますが、予約時間が早い患者様の検査戻りを先に呼び込んだり、緊急性がある患者様を先にお呼びして順番が前後することがございます。なるべく予約時間にお呼びできるようにいたしますが、ご理解の程よろしくお願いいたします。
外来 11 番の受付に、耳が少し聞こえづらいことを話しました。呼出の時が聞こえないので困るが、受付の方がとても親切にしてくださり、大変うれしく思います。
22 ブロックの受付は、私が知る限りいつもテキパキ気持ち良い対応で感謝しています。ただ黙々と作業をするだけならロボットでもいいけど、私は血の通った人間の対応が好きです。頑張ってください。
予約受付の方に大変親切にしていただきました。
ありがとうございます。

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