事故現場での対応▪ このしおりに従い冷静に対応するように努めて下さい。
▪ 事故発生地の管轄警察に必ず事故報告するようにして下さい。
▪ その場で書類にサインしたり、責任を認めることは避けて下さい。
▪ このしおりの裏面の項目についてご確認の上、記入して下さい。
弊社への事故報告▪ 直 ち に 1 (877) 567 7486 へ事故報告を行って下さい。
▪ 警察の事故受け付け番号(police report number) をご確認下さい。
▪ 前記の 1-(800) のｶｽﾀ ﾏｰｻｰﾋﾞｽがお客様にお知らせする弊社の事務所へ本紙をご郵送下さい。
▪ お客様の Policy Number:

Automobile
Glove Box
Kit

PO Box 483
Jersey City, NJ 07303
Telephone: 1-877-567-7486▪ お客様の Location (Plant) code:(ご利用されている場合)ご注意.
▪ 警察と弊社以外には書面又は録音等による statement は提出しないようにしてくだ
さい。

事故状況図

ご不明の点等がございましたら、上記オフィスまたは次の E-mail アド
レスまでご連絡下さい
claim-account-coordination@TMAmerica.com

相手方の物損について

事故内容

路面状況:

乾燥

濡れていた

凍結/雪

天候: _____________________________________

氏名: ________________________________________

相手車運転者：

事故日:_____/_____/_____

時間:____:____
ampm
事故場所__________________________________

同乗者・目撃者

氏名: ________________________________________

住所: ________________________________________

住所:

市: __________________ 州: _________________
同乗者
目撃者
お客様側の車
相手側の車
負傷者の有無 ______________________

市:_______________________________________
州:______________________________

信号、交通標識等:
信号機
標識
無し (事故状況図上に図示して下さい)

運転免許証番号(DRIVER LICENSE#):_____________________________________

住所: ________________________________________

事故発生状況をご記入下さい :相手車の所有者:
氏名: __________________________________
住所: ________________________________________

市: __________________ 州: ________________
同乗者
目撃者
お客様側の車
相手側の車
負傷者の有無 ______________________

市:

氏名: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________POLICE REPORT #: ________________________

警官氏名:_________________________________________________________________

氏名: ________________________________________

州:_______

登録番号(PLATE#): _________________________

住所: ________________________________________

年式: _________

市: __________________ 州: ________________
同乗者
目撃者
お客様側の車
相手側の車
負傷者の有無 ______________________

メーカー: ___________________

モデル: ______________________________________
保険会社名: __________________________________
相手車の損傷状況:_______________________________________________________________________________________________________________
その他の相手方の物損害の状況（自動車以外）:_______________________________________________________________________________________________________________
所有者名:____________________________________________
住所: ________________________________________
市:_______________________

州:_________

氏名: ________________________________________
住所: ________________________________________
市: __________________ 州: ________________
同乗者
目撃者
お客様側の車
相手側の車
負傷者の有無 ______________________
お客様の氏名: ______________________________
氏名: ________________________________________
住所: ________________________________________
電話番号: ________________________
お怪我の有無 _____________________
ご署名 _______________________________________