2016.9.16 改訂

平成２８年９月

補助事業へのご申請者の皆様へのお願い
日本ＬＰガス団体協議会（以下「日団協」といいます。）の交付する補助金の原資は、経済産業省から交付決定を受けた公的資金であり、当然のことですが、コンプライアンスと交付ルールに則った厳正・適法な執行が求められます。
日団協の補助金にご申請いただく皆様におかれましては、以下の点につき充分ご理解を頂きましたうえで、各種手続きを行って下さいます様、宜しくお願いいたします。
１．補助金の申請や実績報告書の提出等の、各種手続きを行なっていただく場合は、事前に業務方法書、業務細則、公募説明会資料等を熟読いただき、交付の要件や手続き上の制約条件等を、充分にご理解いただいたうえで、行ってください。
２．当然のことですが、ご申請者様から日団協にご提出いただく書類や資料におきましては、如何なることがあっても、虚偽の記載や改ざんは認められません。
３．万が一にも、ご申請者の皆様に不正な行為があった場合は、日団協は法令や規程類に則った厳正な対処をさせていただきます。
４．ご申請者の皆様に不正行為が認められたときは、日団協は当該部分若しくは全ての交付決定の取消しを行なうと共に、業務方法書の規程に基づき交付済みの補助金額に加算金（年利 10.95％）を加えた金額を返還していただきます。
５．また、不正行為を行なった申請者や手続き代行者の名称・不正の内容を、ホームペー
ジ等で公表するとともに、日団協の所管する新たな補助金の交付停止や、手続き代行
業務の停止を一定期間行なう等の、措置を執らせていただきます。
６．なお、悪質な不正の場合には、刑事罰等の適用の可能性等につき、所轄警察署等に相談を行なうことがあります。

【補助事業の計画に際しての主な留意点】
・補助事業を行なうにあたり、売買、請負、委託その他の契約を締結するときは、原則、競争入札（又は３社以上の相見積）により発注先を選定してください。
・当該年度に行なわれた工事、物品購入等に対して、当該年度中（平成２９年２月１５日まで）に対価の支払い及び精算が完了し、実績の報告ができるよう計画してください。補助事業の全ての工事等の完了、検収（固定式発電機においては、系統電力を遮断しての、稼働対象実負荷機器を対象とした試運転の正常確認）と費用の支払いの完了をもちまして、補助事業の完了となります。
・補助事業に関わる費用の支払い方法は、「金融機関からの振込み」とするよう手続きを行な
い、支払いが完了したことを証する証憑（銀行振込受領書等）を必ず取得してください。
（現金直接、手形、割賦、相殺等の支払い方法は認められません。）
・提出期限までに、日団協に必要な書類が到着しなかった場合は、補助金は交付できません
ので、充分にご注意ください。
・様々な事情や事故等の事由によりましても、期日までに日団協に到着しなかった提出書類
等につきましては、日団協では責任を負いかねます。書類等の提出にあたりましては、配達の記録が残る送達方法（簡易書留郵便、宅配便等）のご利用とともに、期日前にゆとりをもたせる計画的な作業を推奨いたします。

石油製品利用促進対策事業費補助金（石油製品利用促進対策事業のうち、石油ガス災害バルク等の導入に係るもの） 補助金申請の手引き
目当該補助事業について

次
・・・・・・・・1

１. 目 的２. 適 用３. 内 容(１) 補助金の対象となる設備(２) 補助金の対象となる設置場所(３) 補助金の対象となる経費(４) 補助金の率について(５) 申請者の資格(６) 申請の条件(７) 申請の受付期間(８) 補助金の交付の審査(９) 「石油ガス災害バルク等」の詳細について(１０) 「石油ガス災害バルク等」の一覧表

補助事業のフロー図

・・・・・・・・7

当該補助金に係わる手続き

・・・・・・・・8(１) 補助事業の募集(２) 補助金交付申請(３) 申請書類(４) 「設備費」及び「設置工事費」の契約に係る注意事項(５) 利益等排除について(６) 申請書類の提出先及び方法
 ＜申請書作成に当たっての注意事項＞(７) 交付決定通知書(８) 「石油ガス災害バルク等」の購入(９) 計画変更の承認(１０)（様式第１）補助金交付申請書(１１)（別紙１）補助事業に関する実施計画書(１２)（別紙２）暴力団排除に関する誓約事項(１３)（参考様式４）災害時使用予定電気機器及び負荷リスト(１４)申請書類の提出先及び方法(１５)（様式第４）計画変更承認申請書(１６)（様式第１）補助金交付申請書の書き方見本（病院がリースを使って設置する場合）(１７)（別紙１）補助事業に関する実施計画書の書き方見本（日団商事株式会社の場合）(１８)別添１（審査手順）

当該補助事業について
１．目的
大規模な災害等が発生した時に、系統電力や都市ガスの供給が途絶した場合でも、公共施
設、公的避難所、医療施設及び一時避難所となり得る施設等はライフラインの機能を維持することが求められます。
日本ＬＰガス団体協議会は国の補助金の交付を得て、石油ガス災害バルク等の設置に要す
る経費の一部を補助することにより、もって災害等発生時においても、これらの施設等に対する石油ガスの安定供給の確保を図り、その機能を維持させることを目的としています。
また、本事業を通じて国土強靱化地域基本計画を推進します。

２．適用
この事業は、法令、交付要綱及び日本ＬＰガス団体協議会が定める「業務方法書」及び「業務細則」により実施されます。補助事業者はこれらの法令、交付要綱及び業務方法書等の規定を遵守しなければなりません。なお、正式名称を本手引きでは以下のとおり略しています。
（１）日本ＬＰガス団体協議会：日団協（２）石油製品利用促進対策事業費補助金（石油製品利用促進対策事業のうち、石油ガス災
害バルク等の導入に係るもの）交付要綱：交付要綱（３）石油製品利用促進対策事業費補助金（石油製品利用促進対策事業のうち、石油ガス災
害バルク等の導入に係るもの）業務方法書：業務方法書（４）石油製品利用促進対策事業費補助金（石油製品利用促進対策事業のうち、石油ガス災
害バルク等の導入に係るもの）業務方法書細則：業務細則※ 業務方法書・業務細則は、確定次第、日団協のホームページよりダウンロードできます。
３．内容（１）補助金の対象となる設備（以下、「石油ガス災害バルク等」といいます）「石油ガス災害バルク等」とは、「容器（バルク含む）部分」、「バルクに接続する圧力調整器部分等（ガスメーターとガス栓含）」及び「燃焼機器」で一体的に構成されたものをいいます。
1) 「バルク部分」及び「バルクに接続する圧力調整器部分等」は、ＬＰガス設備製造事業者等からの申請に基づき、日団協が指定を行ったもの（ＨＰ参照）に限ります。
2) 「燃焼機器」は、『ＬＰガス発電・照明ユニット』、『ＬＰガス燃焼機器（調理、炊飯
又は暖房に供するもの）ユニット』及び『ＬＰガス給湯ユニット』をいい、いずれか一つ以上のユニットを購入することと、災害等発生時にライフラインが途絶した場合でも、独立して稼働できることが補助金の条件です。
※ 従って、ＬＰガス発電機を購入する場合は一個以上の照明機器を組合せて購入する必要があります。
また、ＬＰガス給湯ユニットは、系統電力、通常時使用の水道等が遮断された場合でも使用が適うよ
う、給湯器、発電機及びラインポンプを組み合わせて一つのユニットとしてください。

3) 「容器（バルク含む）部分」のＬＰガスは、原則として災害等発生時以外の、平常時にも使用されていることが補助金の条件です。また災害等発生時に備えて常時適量以上のＬＰガスを充てんしておかなければなりません。
（２）補助金の対象となる設置場所
1) 災害等発生時に避難場所まで避難することが困難な者が多数生じる病院、老人ホーム
等
2) 公的避難所等（指定避難所、福祉避難所及び地方公共団体が災害発生時に避難所として指定した施設等）

1

3) 災害等発生時に一時避難所となり得るような施設等
具体的には、一時避難所となり得る学校、幼稚園、公民館、集会所、オフィスビル、
マンション、工場、スーパー・コンビニ等の店舗・チェーンの外食店舗、ホテル・旅館等で、その他多数の人々のために炊き出しなどができる施設をいいます。ただし、大規模災害時等に危険な状況となり得る施設及びＬＰガスの充てん所を除きます。
なお、当該施設については、公立学校、幼稚園、公民館等の公的施設を除き、原則として、当該設置場所を管轄する地方公共団体と、被災時に避難所として施設の提供を約する協定書等（協定書の名称が無くとも、例えば地方公共団体発行の登録証等を含む）の締結を既に実施し、又は当該補助事業完了時までに締結の実施を済ませいることを要します。
当該協定書等には、当該施設の支援内容及び当該施設の管理運営に係わる費用の負担について記載するものとします。
また、あわせて、参考様式５－１または５－２の誓約書の提出、及び一時避難所であることを周知するため、補助金確定後に日団協から交付されるＰ・Ｒステッカーを当該バルク設置場所に存する建物の入り口など、地域住民から見えやすい場所に張り付けることが必要となります。
（３）補助金の対象となる経費
補助金の対象となる経費は「設備費」と「設置工事費」で、次のとおりです。
1) 設備費とは「石油ガス災害バルク等」の機器購入費
2) 設置工事費とは「石油ガス災害バルク等」の機器の設置工事費等です。
注１）常時使用の燃焼機器及び常時使用の配管・電気配線等部分は補助金の対象外です。詳しくは５ページを参照ください。
注２）上記 1)以外であっても、ＬＰガス発電・照明ユニットの設置に付随して、補助対象の製品として切替盤、分電盤等を購入、設置をする場合については、当該製品は設備費となります。

（４）補助金の率について
1) 申請者が中小企業庁の定義による中小企業者(詳細は以下のホームページをご確認く
ださい。http://www.chusho.meti.go.jp/soshiki/teigi.html)に該当する者は、補助金の対象となる経費の２/３以内。
2) その他、1)に該当しない者は、補助金の対象となる経費の１/２以内。
3) 補助金の交付限度額は、中小企業であるないに関わらず、一申請あたり１０百万円。
4) リースを受けることにより補助事業を実施する場合は、リースを受ける共同申請者が、中小企業者に該当する者は、補助金の対象となる経費の２/３以内とし、該当しない者は経費の１/２以内とする。
注）中小企業者の定義については、下図の通り、中小企業基本法の定義に従っております。日本標準産業分
類による業種を４区分（卸売業、小売業、サービス業、製造業その他）に分類し、それぞれの区分で、資本の額（又は出資の総額）又は従業者の数の基準のいずれかに該当するものを中小企業者としています。
業種分類

資本金の額又は出資の総額

常時使用する従業員の数

卸売業

１億円以下

１００人以下

小売業

５千万円以下

５０人以下

サービス業

５千万円以下１００人以下製造業その他

３億円以下

３００人以下※ 資本金の額又は従業員の数のいずれかに該当することが必要です。

（５）申請者の資格
1) 補助金の対象となる設置場所を所有又は管理する者で、「石油ガス災害バルク等」を購入し、又はリースを受けて当該場所に設置をする者

22) 若しくは、「石油ガス災害バルク等」を購入し、補助金の対象となる設置場所を所有又は管理する者にリースし、当該場所に設置をする者です。
注）ここでいうリースとは、業として行うリースに限ります。定款にリース業が記載されていることが必要です。

（６）申請の条件
1) 交付決定前に「石油ガス災害バルク等」の購入の発注（契約）がなされていないこと。
2) 機器等の調達先、工事請負先等に対する支払が、原則として金融機関を通じて振込で行われ、支払証憑の取得が可能であること。（現金直接、手形、割賦、相殺等の支払い方法は認められません。
）
3) 補助事業を平成２９年２月１５日までに完了させると共に、同日までに補助事業実績報告書を日団協に必着で提出できること。
（７）申請の受付期間
第２回 平成２８年８月２２日（月）～９月２１日（水）（消印有効）※ 日団協のホームページ上に掲載します。
第３回 第２回受付での交付決定額が、予算を上回らなかった場合に、日団協のホームページにて改めて案内いたします。
※ 第２回目の交付決定額が予算額を超えた場合は、第３回目以降の受付はありません。
※ 上記期間で予算額に達しなかった場合は再度受付期間を設けます。
※ 申請の受付後、日団協はその内容を審査し適正と認められたものを審査委員会に付議し、その結果適正と認めた時は補助金の交付決定をします。補助金交付決定の後に事業の発注（契約）をすることができます。

（８）補助金の交付の審査
日団協は、審査委員会を設置し、補助金の交付に関する必要な事項について審査します。
予算を超える申請があった場合、委員会は別添１（最終ページに添付）の「審査手順」
により優先順位をつけて採択を行います。
（９）「石油ガス災害バルク等」の詳細について
Ａ．「容器での供給」の場合は、下記のとおり。
1)「シリンダー容器」は以下の機器とします。
① ５０ｋｇシリンダー容器８本以上（サイホン式容器を除く）
Ｐ５

注２）、参照ください。

2)「圧力調整器部分等」は以下の機器とし、ＬＩＡの検査に合格した合格証票の貼付されたものとします。
① ガス放出防止器② 高圧ホース③ 供給ユニット（自動切替圧力調整器は必ず装備する。）④ マイコンメーター⑤ 必要に応じて残ガス警報通信設備⑥ 配管末端には二口ガス栓を５個以上設け、当該ガス栓を屋外設置に耐える構造のガス栓収納ボックス（防滴型）で保護すること。
Ｂ．
「バルクでの供給」の場合は、下記のとおり。
1)「バルク容器」は、容量が３００～３，０００ｋｇの機器とし、日団協が審査委員会の承認を得て指定したものに限ります。
2)「バルクに接続する圧力調整器部分等」は以下の機器とし、①～⑨迄は日団協が指定したものに限ります。
① 供給ユニット（圧力調整器等）② 低圧フレキ管③ マイコンメーター

3④ 原則としてバルクベース（災害等発生時において、コンクリートベース等が当該「バルク部分」及び「圧力調整器部分等」を保護するのに十分な強度が担保できる場合を除く）⑤ 必要に応じて、補助対象設備を対象としたガードパイプ⑥ 必要に応じて、ガス検知器又はガス漏れ警報通信設備⑦ 必要に応じて残ガス警報通信設備⑧ 配管末端には二口ガス栓を５個以上設け、当該ガス栓を屋外設置に耐える構造のガス栓収納ボックス（防滴型）で保護すること。
⑨ 必要に応じて支柱ユニット⑩ 必要に応じて蒸発器等（以下に記載するＣ及びＤを稼働させるため、自然気化量
ではＬＰガス発生量が不足する場合、その発生量を補う最小限の能力を有する蒸発器等を設置できるものとし、且つ大規模災害時等に系統電力が途絶した場合でも使用できることを条件とする。）
Ｃ．Ａ又はＢで定める機器と組み合わせて、下記いずれかのユニットを一つ以上必ず購入し設置するものとします。
①ＬＰガス発電機・照明機器ユニット Ｐ５ 注３）参照ください。
②ＬＰガス燃焼機器（調理、炊飯又は暖房に供するもの）ユニット③ＬＰガス給湯ユニット①、②及び③は災害時等に系統電力、水道の供給が途絶した場合でも使用できることが必要です。
Ｄ．冷暖房設備がないと命に係わる人々を収容する病院及び介護施設等は、非常用設備として設置し、単独若しくは非常用発電機と組合せて使うことにより、妥当な冷暖房能力を発揮できるものであれば、必要に応じてＬＰガスヒートポンプ空調システ
ムを購入し設置できるものとします。
※ Ｃ及びＤはプロパンを燃料とするもので、且つＡ．Ｂから燃料が供給されるものとします。

Ｅ．設置については、次のとおりです。
地上式の場合は、コンクリート等強度のあるものの上に設置するものとし、５０ｋｇシリンダー容器の場合は２重に転倒防止用ボンベチェーンを施し、バルク容器の場合は原則としてＣ型鋼又はＨ型鋼製スキッドベースの上にバルク容器等を固定する。また、地上式の場合は、必要に応じて防護柵等を設けること。
（１０）「石油ガス災害バルク等」の一覧表
日団協が指定した「石油ガス災害バルク等」のうち「容器部分」と「圧力調整器等部分」
一覧表は、審査委員会での指定作業確定後ホームページに掲載します。
尚、平成２７年度に日団協が指定した「石油ガス災害バルク等」の「容器部分」と「圧力調整器等部分」一覧表は、２７年度の補助事業のホームページに掲載してありますが、変更なく平成２８年度もメーカーが生産を継続する場合には、原則として指定が継続されますので、日団協、メーカー等にご確認ください。

4注１）ＬＰガス配管又は電気配線等の「補助対象」又は「補助対象外」の区分について

１．「常用のＬＰガス又は常用の電気」が流れる「ＬＰガス配管又は電気配線等」「補助対象外」です。
２．「常用のＬＰガス又は常用の電気」＋「非常用のＬＰガス又は非常用の電気」が流れる「ＬＰガス配管又は電気配線等」「補助対象外」です。
但し、固定式非常用ＬＰガス発電機を設置する場合であって、常用の系統電力が通電されているか否かを感知する為のみに使用される電気配線部は、補助対象とします。
３．「非常用のＬＰガス又は非常用の電気」が流れる「ＬＰガス配管又は電気配線等」「補助対象」です。
次ページの図をご参照ください。

注２）シリンダー５０ｋｇ容器（サイホン式容器を除く）での供給の場合について

この場合は、補助事業者単独での容器の維持、管理が困難なため、配送センター等と補助事業者との間で、購入容器固有の容器の記号、番号を明記した「容器寄託契約書」又はこれに類するものを、実績報告書に添付して提出していただきます。ご注意ください。

注３）「発電機の負荷計算書」について

１．非常時に避難所におけるライフライン維持のため、ポータブル以外の発電機を申請する場合
は、当該発電機と接続して使用予定の電気機器リスト、及びその負荷を明記した発電機の能力選定の妥当性を示す、負荷計算書等の選定資料を提出してください。（尚、実績報告書に添付いただく検収書等の資料には、系統電力を遮断したうえで、発電機のみを稼働させた状態で試運転させた結果として、上記電気機器リストに記載いただいた負荷機器が、正常に作動できた旨を証する、試運転実施者と、試運転立会者の押印のある書面の添付を要します。
）
また、ホータブル発電機を申請する場合は、当該発電機と接続して使用予定の電気機器の明細を提出ください。
２．妥当と判断されない場合、発電機の発電能力を低減していただく場合がありますのでご注意
ください。

5

6

発電照明ユニット

災害用バルク

燃焼機器ユニット

燃焼機器ユニット

給湯ユニット

常用機器

給湯ユニット

常用機器

切替盤内蔵型
ＬＰガス発電機切替盤内蔵型
ＬＰガス発電機

切替盤

配電盤・
分電盤

配電盤・
分電盤

負荷機器へ

負荷機器へ

＊ＬＰガス発電機からの非常用配線を、通常配線と完全に別回路にて設ける場合には、その理由を含め、別途ご確認ください。

災害用バルク

ｂ．切替盤を内蔵しないＬＰガス発電機を設置する場合

災害用バルク

ａ．切替盤内蔵型ＬＰガス発電機を設置する場合
内蔵切替盤② 補助対象外： ＬＰガス発電機により発電された電気と系統購入による電気が流れる、切替盤以降の電気配線部及び、系統購入による電気のみが流れる電気配線部＝黒線で図示する

２．電気配線について（固定式のＬＰガス発電機を補助対象設備とする場合）① 補助対象部：ＬＰガス発電機により発電された電気のみが流れる、切替盤までの電気配線部＝ 赤 線 で図示する

発電照明ユニット

災害用バルク

② 補助対象外：非常用と常用のＬＰガスが流れるガス配管部及び、常用のＬＰガスのみが流れるガス配管部＝ 黒 線 で図示する

１．ＬＰガス配管に関して① 補助対象部：非常用のＬＰガスのみが流れるガス配管部＝赤 線 で図示する

ＬＰガス配管、電気配線等の補助対象範囲について

補助事業のフロー図
申請者・補助事業者等
募
集
期
間

手続書類

日団協

2.補助金交付申請書（様式第１）1.交付申請の作成

3.受 付

添付資料は
①業務細則第７条に定める書類

4.書類審査（必要に応じ現地調査）

審
査
期
間

5.審査委員会で審査

8.交付決定通知書受理

7.補助金交付決定通知書（様式第2）

6.補助金交付の決定

9.設備・工事等を発注
(要書面）

補
助
事
業
実
施
期
間

10.設備・工事等の検収（要書面）

11.誓約書の作成

注)13.補助事業実績報告書（様式第９）12.補助事業実績報告書作成（11を添付）

添付資料は14.書類審査①業務細則第１３条に定める書類

15.現地調査実施（必要に応じて）16.現地調査受検

確
定期
間

19.18の内容確認

18.補助金の額の確定通知書（様式第11）17.補助金の額の確定

20.補助金の支払

21.補助金の受領

注) Ｐ２の３）に該当する者は、誓約書を必ず提出しなければなりません。

7

当該補助金に係わる手続き（１）補助事業の募集
日団協は、本補助事業に関し、公募説明会を開催するとともに、ホームページに公募の内容を掲示します。
（２）補助金交付申請
補助金の交付を受けようとする事業者は、単独で又は共同して各々の募集期間内に補助金交付申請書（様式第１）に日団協が指定する書類を添付して提出ください。
注）「石油ガス災害バルク等」の購入と設置場所の所有又は管理者が同一の場合 → 単独申請
「石油ガス災害バルク等」の購入（リース会社）と設置場所の所有又は設置設備の管理者が別の場合
リース会社と設置場所の所有又は設置設備の管理者の共同申請→（３）申請書類（日団協ホームページよりダウンロードできます。
）
補助金交付申請には、以下の書類を提出して下さい。
1)（様式第１）補助金交付申請書
2)補助金交付申請書の添付書類①業務細則の（別紙１）「補助事業に関する実施計画書」②上記「補助事業に関する実施計画書」で指定する書類③法人にあっては、申請者及び管理者の法人登記簿謄本（３ケ月以内）会社案内及び決算報告書（決算が完了した直近２カ年分）
法人以外の者にあっては、納税証明書※提出できない場合は原則として申請することができません。
※２年間連続して債務超過の場合、設立後２カ年の決算が未了の場合は申請することができません。

④業務細則の（別紙２）「暴力団排除に関する誓約事項」⑤日団協が必要と認め指示した書類（４）「設備費」及び「設置工事費」の契約に係る注意事項
当該補助事業を遂行するための売買、請負、その他の契約をする場合は、一般競争入札を原則とします。ただし、当該補助事業の遂行上、一般の競争に付することが困難である場合は指名競争入札とすることができます。一般競争入札、指名競争入札の場合とも、３社以上、最低でも２社以上から見積を取得した上、契約する事業者を決定してください。
（入札者が３社に満たない場合、申請書提出時に業者選定理由書を提出していただきますが、相当な理由と認め難い場合は、補助金の対象外となります。ご注意ください。
）（５）補助事業者自身、補助事業者の子会社、関連会社（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則（昭和３８年大蔵省令第５９号）第８条で定義されている親会社、子会社、関連会社及び関係会社）が機器等の調達先、工事請負先となる場合は、補助事業の利益等排除の対象となります。この場合の利益等排除の方法は以下のとおりです。
1)補助事業者の自社調達（工事を含む。
）の場合、原価をもって補助対象額とします。この場合の原価とは、該当調達品の製造原価をいいます。
2)１００％同一の資本に属するグループ企業からの調達（工事を含む。）の場合は、取引価格が該当調達品の製造原価以内であると証明できる場合は、取引価格をもって補助対象額とします。これにより難い場合は、調達先の直近年度の決算報告（単独の損益計算書）における売上高に対する売上総利益の割合（以下「売上総利益率」といい、
売上総利益率がマイナスの場合は０とする。）をもって取引価格から利益相当額の排除を行います。
3)補助事業者の関係会社（上記 2）を除く。）からの調達（工事含む。）の場合
取引価格が製造原価と該当調達品に対する経費等の販売費及び一般管理費との合計以8

内であると証明できる場合、取引価格をもって補助対象額とします。これにより難い
場合は、調達先の直近年度の決算報告（単独の損益計算書）における売上高に対する営業利益の割合（以下「営業利益率」といい、営業利益率がマイナスの場合は０とする。
）をもって取引価格から利益相当額の排除を行います。
4)「製造原価」及び「販売費及び一般管理費」について
補助事業者は、「製造原価」及び「販売費及び一般管理費」については、それが該当調
達品に対する経費であることを証明してください。また、その根拠となる資料を提出してください。
（６）申請書類の提出先及び方法
1)提出先〒105-0001 東京都港区虎ノ門二丁目５番５号 櫻ビル８階
日本ＬＰガス団体協議会 補助・受託事業室
TEL: 03-5511-1420
FAX: 03-5511-1421
ホームページ
http://www.nichidankyo.gr.jp/
2)提出方法 原則として郵送、又は宅配便でお願いいたします。
封筒宛先面に「平成２８年度石油ガス災害バルク補助事業 交付申請書在中」と朱書にて明記してください。

●＜申込書作成に当たっての注意事項＞① 提出した申込書等は、申請を取下げた場合等を含み一切返却しませんので、必ず事前にコピーをとって保管してください。
② 提出書面は、原則普通紙（再生紙を含む）を使用してください。感熱紙及び青焼きでの申請は受理できません。
③ 鉛筆やカラーペン（黒、青色以外）で記載した書面は受理できません。
④ 訂正の場合は、修正液を使用せず二重線で消し、訂正印（申請書に捺す印）を捺してください。修正液で訂正したものは受理できません。
⑤ 日団協では、提出書類等の記入事項の修正は一切行いませんので、確実に記入してください。
⑥ 補助金交付申請書は、添付資料と共に自立可能なハードカバー(板紙ファイル不可)のＡ４
ファイルに綴じ込んでください。
会社等概要(会社案内)及び決算報告書又は事業報告書（直近２年分）はクリアポケット（透明の袋状のもの）に入れて最後に添付してください。
※ 申請書の捺印は法人の場合は法人登録印、個人の場合は実印としてください。

（７）交付決定通知書
1)日団協は、申請に係る書類の審査後、審査委員会に諮り、当該申請が補助事業の要件に適合すると認めたときは、様式第２による補助金交付決定通知書（以下「交付決定通知書」といいます。
）により申請者にその旨を通知します。又、適正でないと認めた
とき等は、理由を付して不受理とした旨を申請者に通知します。
2)日団協は、前項の交付決定通知書に必要に応じて条件を付けることがあります。
3)日団協より交付決定通知書を受けた者は（以下「補助事業者」といいます。）は、「石油ガス災害バルク等」の購入に係る発注（契約）を行うことができます。
（８）「石油ガス災害バルク等」の購入「石油ガス災害バルク等」の購入に係る発注は、交付決定日以後とします。交付決定日前に発注（契約）している場合は補助金交付の対象外となります。ご注意ください。
（９）計画変更の承認
1)交付決定された内容に変更が生じる場合、補助事業者は、あらかじめ様式第４による
計画変更承認申請書を日団協に提出し、その承認を受けなければなりません。ただし、業務細則第１１条に定める軽微な変更の場合を除きます。

92)日団協は、前項に規定する計画変更承認申請書の内容が適正であると認めたときは、その旨を様式第５による計画変更承認通知書により申請者に通知します。
3)日団協は、前項の通知に際して、必要に応じて条件を付すことがあります。
※ 補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとするとき及びその他日団協が必要と認め指示した場合は必ず提出ください。

（１０）（様式第１）補助金交付申請書 P11～P13（１１）（別紙１）補助事業に関する実施計画書 P14～P15
上記の添付資料(参考様式１～５)

P16～P23（１２）（別紙２）暴力団排除に関する誓約事項 P24～P25（１３）（参考様式６）災害時使用予定電気機器及び負荷リスト P26（１４）申請書類の提出先及び方法

P27（１５）（様式第４）計画変更承認申請書

P28

（１６）
（様式第１）補助金交付申請書の書き方見本(リースを使って設置する場合)（１７）（別紙１）補助事業に関する実施計画書の書き方見本（１８）別添１（審査手順）

P34

10

P32～P33

P29～P31（様式第１）（１／３）

日本ＬＰガス団体協議会 会長殿

平成

年

月

日

平成２８年度石油製品利用促進対策事業費補助金（石油製品利用促進対策事業のうち、石油ガス災害バルク等の導入に係るもの） 補助金交付申請書
石油製品利用促進対策事業費補助金（石油製品利用促進対策事業のうち、石油ガス災害バルク等の導入に係るもの）業務方法書第８条の規定に基づき、以下のとおり補助金の交付を申請します。
捨印(法人登録印)

１．申請者（補助対象ＬＰガス設備の購入者）
法
人
名

フリガナ

フリガナ
法人登録印

郵便番号

所
在
地

代表
者名

フリガナ

-

都・道
府・県

電話番号

FAX

業務方法書第３条第２号に規定する中小企業者
リース業が申請者の定款に掲げられているか（掲げられていないのに、リースによる申請をした場合は、補助金の対象外となります）

氏名

である。

ではない。

いる。

いない。

フリガナ

（役職・氏名）
実
務
担
当
者
※

フリガナ

所属部署名

郵便番号

住
所

フリガナ

－

都・道

※

府・県

電話番号

ＦＡＸ

e-mailアドレス※日団協からの通知書類等は「実務担当者住所」欄の住所へ送付します。
※記入する実務担当者は、当申請に関わる権限を持ち、内容等を説明できる方として下さい。

２．共同申請者（補助対象ＬＰガス設備のリースを受ける者）
法
人
名
所
在
地

フリガナ

フリガナ
法人登録印

郵便番号

代表
者名

フリガナ

-

都・道
府・県

電話番号

FAX

業務方法書第３条第２号に規定する中小企業者

である。

11

ではない。

（様式第１）（２／３）

２．共同申請者（（１／３）の続き）
氏名

フリガナ

（役職・氏名）
実
務
担
当
者
※

フリガナ

所属部署名

郵便番号

住
所

フリガナ

－

都・道

※

府・県

電話番号

ＦＡＸ

e-mailアドレス※記入する実務担当者は、当申請に関わる権限を持ち、内容等を説明できる方として下さい。
※申請者と管理者が同一の場合は記入不要です。

３．補助対象ＬＰガス設備の設置先
フリガナ

フリガナ

名
称

設
置
先

代表者名

1

種
別

新築

業務方法書第４条第２項第３号に記載されている①に係わる施設 （）②に係わる施設 （③に係わる施設 （

）
）

2 既築

フリガナ

郵便番号

住
所

－

都・道
府・県

貯
蔵
品

毒・劇物、危険物、高圧ガス等、法令等により貯蔵、管理を規制するものを設置先敷地内に貯蔵している場合は、その内容、量等を記入

１ 毒 物
２ 劇 物
３ 危険物
４ 高圧ｶﾞｽ

４．手続代行者（手続きを代行する者がいる場合のみ記載する）
法
人
名
所
在
地

フリガナ
印

郵便番号

フリガナ

-

都・道
府・県

電話番号

ＦＡＸ

e-mailアドレス

販売登録番号

５．申請する補助事業の概要
（１）概要

12

担
当
者
名

フリガナ

（様式第１）（３／３）（２）燃焼機器の明細等
名称、製造事業者（輸入品にあっては販売元）、型番（石油ガス災害バルクユニットにあっては指定を受けた型番）を記載

６．補助金交付申請額（１）補助事業に要する経費円（税抜）（２）補助対象経費円（税抜）（３）補助金交付申請額円（税抜）７．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額
項目

補助事業に要する経費(税抜)

補助対象経費(税抜)

補助率①設 備 費円

円② 設置工事費

円

円

合

円

円

計

補助金交付申請額(税抜)

2/3又
は1/2

円

８．補助事業の開始及び完了予定日

開始予定日

交付決定日以後

完了予定日

平成

年

月

日

※「補助事業完了予定日」は、申請者が設備等の引渡し、検収を終了後、補助事業に要する経費全額の代金支払いを済ませた年月日とします。

９．確認事項（いずれかに○）（１） 本事業に関し、他の国庫補助金を受けている（国の補助金を、同一設備等に対して受けている（受ける予定で他
はい・いいえの補助金の申請をしている）場合は申請できません）
尚、同一設備への重複は無いが、同一年度中に、同一事業所で、 （左欄にて同一事業所にて申請予定の補助事業名）
他の国の補助事業への補助金交付の申請を予定されている場合
は、その補助事業名を右欄にご記載下さい。
（２） 本事業に関し「補助事業者自身・子会社・関連会社」の有無（該当する場合でも申請できますが、本事業に関し、補助事業者自身・「出資比率１５％以上の会社」を工事請負契約者又は資材購買契約者の対象とする場合は、業務細則第１４条に規定する利益排除を行わねばなりません）

有

・

無

はい

・

いいえ

（３） 業務方法書第７条の各号に該当する者(法人にあってはその役員)ではない(該当する場合には申請できません)

13

別紙１
薄墨文字にて印字してある部分は、説明文ですので、削除したうえで、該当事項を薄墨文字ではなく、墨文字にて入力したものを提出してください。

補助事業に関する実施計画書
１．申請者名

２．補助事業実施場所の地図（最寄駅、最寄バス停等がわかるもの）
例えばグーグルやヤフーの地図でも結構です。

３．石油ガス災害バルク等を設置する敷地全体配置図（平面図）、設備の配置予定図（平面図）①避難所使用予定場所、補助対象設備収納予定場所、同使用予定場所等を明記する。
②「石油ガス災害バルク等」の設置予定場所の写真を２枚以上Ａ４用紙に貼付けて添付し、写真上に設置予定位置を明示すること。
③建物を含む敷地の遠景写真を１枚以上Ａ４用紙に貼付けて添付。

４．石油ガス災害バルク等の設置場所について。
（下記のいずれかに○を付ける）※各自治体で策定された、国土強靱化地域計画等に基づき設置を行う場合は、具体的な国土強靱化地域基本計画の条項等を記述するとともに当該部分の抜粋を提出願います。
（１）公共施設（２）公共施設の代替施設※1) たとえば大規模災害等発生時に役所、消防署及び警察署等の機能が麻痺した場合、その代替施設として賃借する施設を言います。

(2)-1

既に代替施設となっている施設① 役所、消防署及び警察署等と締結した書面の写しを添付。

(2)-2

当該事業終了（H29.2.15）迄に代替施設となる予定の施設① 役所、消防署及び警察署等と締結予定の書面の写しを添付。
※2) 役所、消防署及び警察署の公印が押印されるものに限ります。たとえば防災課長等の個人印では有効な書面とは認められません。
※3) 期間内に有効な書面が取得できない場合は、補助金は交付されません。ご注意ください。

（３）指定避難所等の公的避難所① 指定避難所等の公的避難所であることを示す書類を添付。

（４）地方公共団体と協定を締結した避難所① 地方公共団体と締結した協定書等の写しを添付。
※4) 当該地方公共団体の公印が押印されているものに限ります。たとえば防災課長等の個人印では有効な協定書等とは認められません。

（５）当該事業終了（H29.2.15）迄に地方公共団体と協定を締結する避難所① 地方公共団体と締結予定の協定書等を添付。
※5) 当該地方公共団体の公印が押印されるものに限ります。たとえば防災課長等の個人印では有効な協定書等とは認められません。
※6) 期間内に有効な協定書等が取得できない場合は、補助金は交付されません。ご注意ください。

（６）病院、老人ホーム、乳幼児施設等（災害等発生時に避難所まで避難することが困難な者が多数生じる施設）
５．ＬＰガス配管図① 今回工事を実施するＬＰガス配管図を記載し「非常用ＬＰガス配管」部分は赤線とすること。
アイソメ図も添付してください。
※7）「非常用ＬＰガス配管」とは非常用のＬＰガスしか流れない配管を言います。常用のＬＰガスが少しでも流れる配管は「非常用ＬＰガス配管」ではありません。従って補助対象外で黒線となります。
「補助金申請の手引き」Ｐ5、注１）を参照ください。

② 既存配管とつながる箇所からは「既存配管へ」と記載し、そこからＬＰガス配管図は省略する。

14

６．電気配線図及び電気系統図等① 今回工事を実施する電気配線図及び電気系統図等を記載し「非常用電気配線」部分は赤線とすること。図面には、発電機を含む単線結線図及び切替盤シーケンス図も入れること。
なお、複線配線(管)部は赤線、黒線を省略せずに記載ください。
※8）「非常用電気配線」とは非常用の電気しか流れない配線を言います。常用の電気が少しでも流れる配
線は「非常用電気配線」ではありません。従って補助対象外で黒線となります。
「補助金申請の手引き」のＰ5、注１）を参照ください。

② 既存配線・既存系統とつながる箇所からは「既存配線・既存系統へ」と記載し、そこから電
気配線・電気系統図は省略する。
③ ポータブル発電機以外の発電機を含む場合は、大規模災害発生時に当該発電機と接続して使用予定の電気機器器リスト及びその負荷計算書（参考様式６）を添付、ポータブル発電機の場合は、当該発電機と接続して使用予定の電気機器の負荷明細リストを添付する。
「補助金申請の手引き」のＰ5 注３）１．を参照ください。

７．補助事業及び工事等の予定工程表（参考様式 1）※9) 支払は原則として銀行振込です。翌年の２月１５日以内に支払を済ませてください。それ以降の場合は補助対象外となります。ご注意ください。

８．購入及び設置工事の予定事業者の選定について
８－１.事業者選定の方法（下記のいずれかに〇を付ける）（１）一般競争入札（一般的には行政等の場合ですが、民間でも可能であれば）（２）指名競争入札（民間又は行政の場合）（３）随意契約（入札をせず、一社と契約する場合。但し、相応の理由がある場合に限る）
８－２.上記で（３）に○を付けた理由※10) 随意契約をする場合は相応の理由が必要です。相当とは認め難い理由の場合は補助金の対象外となります。

８－３．落札又は決定（予定）事業者及びその金額（税抜）
８－４．添付資料① 見積依頼書（参考様式 2）の写し（相見積依頼先を含む）② 見積書（参考様式 3）の写し（相見積を含む）※11)見積の各項目が一式で 50 万円以上の場合には、ブレークダウンさせた明細を添付する。
※12)値引きの際はどの品名に対して行うのか明確に示すこと。(一括出精値引きは禁止)※13)工事等について、複数社から分離で見積を取得した場合は、見積比較一覧表を作成し添付する。
※14)購入設置する災害バルク、発電機、照明機器、燃焼機器、給湯ユニット及びＧＨＰの一覧表及び当該設備の仕様書又はカタログを添付（予定設備に付箋）

９．申請者と設置場所の所有者又は管理者が違う場合は、両者で取交す予定の「石油ガス災害バ
ルク等」のリース契約書の案及びリース料減額証明書兼計算書（参考様式 4）の案
※15)（参考様式 4）を（案）として使用する場合は何も記載せず、そのままの添付で結構です。

１０．実績報告書に添付する誓約書（参考様式 5）の案
※16）
「補助金申請の手引き」(P1～P2)の「３．内容」→「(2)補助金の対象となる設置場所」に記載してある下記の施設等では、当該誓約書は不要です。
・ ①に記載されている避難所まで避難することが困難な者が多数生じる病院、老人ホーム等
・ ②に記載されている公的避難所等
・ ③の一時避難所になり得るような施設の中の公的施設※17）(参考様式 5)を誓約書(案)として使用する場合は何も記載せず、そのまま添付で結構です。

１１．暴力団排除に関する誓約事項（別紙 2）※18）役員名簿を必ず作成、添付すること。尚、会社名(申請者が会社以外の団体にあっては、法人名、団体名等)は、申請者の役員名簿を作成・提出いただくものですので、常勤・非常勤、社内・社外に関わらず、申請者名として下さい。

記載内容に不足部分がある場合や、５．６．の記載内容が不明瞭の場合は、補助金交付申請を返却する場合もありますので、ご注意ください。

15

16

目

許認可及び届出③検収・完成検査・引渡し等②ＬＰガス燃焼機器、発電機・照明機器ユニット設置工事①バルク搬入・設置工事

２．工事の工程

１．監督官庁等への

6

7

8

5

月

4

平成２８年

年

及び代金支払いの予定等

補助事業の申請等予定項

参考様式１（予定工程表）

9

10

11

12

1

2

平成２９年
3

振込依頼先：

支払予定日：

備考

参考様式２（見積依頼書）

平成○○年○月○○日○○○株式会社 御中

見積依頼書
株式会社○○○○○○○部○○○課
氏名 ○○ ○○

印

１． 工事名称

石油ガス災害バルク設置工事（於：○○○）

２． 実施場所○○県○○市○○区○町○丁目○－○他

３． 工事期間

着工予定
完成予定

４． 工事範囲

当社が、別紙により指示した範囲とします。

５． 見積様式

見積項目は①設備費及び②設置工事費に分類すること。
①設備費とは、補助対象の石油ガス災害バルク容器一式及び補助対象の燃焼機器類の購入費用をいう。
②設置工事費とは、補助対象の石油ガス災害バルク容器一式及び補助対象の燃焼機器類の設置工事に係る費用（設計・運搬・搬入費含む）をいう。

６． 見積金額

単価、金額については、全て消費税を含まないものとし、見積の各項目が一式で５０万円以上の場合、及び単価、数量によるものについては、それ
ぞれについて見積項目の内訳を記載すること。また、値引きの際はどの項目に対して行うのか明確に示してください。（一括値引きは認めません）

７． 提出期限

８． 業者決定平成２８年 ○月上旬
平成２８年 ○月中旬（１）日 時 平成２８年○月○○日（○）１７：００まで（※ 郵送の場合「親展」として指定時間厳守のこと）（２）提出先株式会社○○○、○○○部○○○課
宛て先課長 ○○○○
見積書と内訳明細の両面及び工程表より検討の上査定し、社内規定等に基づき最も適切な見積提出者を請負業者とします。

以

17

上

参考様式３（見積書）※記入例

見積 No ---

御 見 積 書（写し）株式会社○○○○御中
総 価 格￥○，○○○，○○○－

御支払条件

別途協議

御受渡場所

○県○市○区○町○丁目○－○

平成○○年○月○日（工事等を行う予定の会社）○○○株式会社
代表取締役社長
（住所）〒
（TEL）

○○○○

社印

備
考 単価、金額には消費税を含んでいません◎御見積書有効期間本書日附後９０日限りです。期限後御注文の際には一応御照会ください
項目

1

２

品
名
仕
様
○○へ石油ガス災害バルク等を設置

数量

単位

１
１
１
１
1

式
式
式
式
式

＊＊＊＊＊
＊＊＊＊＊
＊＊＊＊＊
＊＊＊＊＊
＊＊＊＊＊
＊＊＊＊＊

設置工事費等
2-1.バルク基礎工事
2-2.発電機基礎工事
2-3.ＧＨＰ基礎工事
2-4.発電機設置工事
2-5.ＧＨＰ設置工事
2-6.ＬＰガス配管工事

１
１
1
1
１
１

式
式
式
式
式
式

＊＊＊＊＊
＊＊＊＊＊
＊＊＊＊＊
＊＊＊＊＊
＊＊＊＊＊
＊＊＊＊＊

2-7.電気配線工事

１

式

＊＊＊＊＊

設備費
1-1. ○○（株）製石油ガス災害バルク＊＊＊-980＊＊(1,000kg 型)
1-2. ＬＰガス発電・照明ユニット
1-3. ＬＰガス燃焼器（調理・炊飯・暖房）ユニット
1-4．ＬＰガス給湯ユニット
1-5．ＧＨＰ
小 計

単

価

金

額

小 計

＊＊＊＊＊

合 計

＊＊＊＊＊＊＊

消費税

８％

＊＊＊＊

総合計

＊＊＊＊＊＊＊

注：①上記見積を提出させるために作成した見積依頼書を併せて提出。
②上記項目の内訳詳細（形式・能力、数量、単位、単価）を別紙として添付。

18

（別紙）内訳明細
品

名

仕

様

数

単

量

位

＊＊＊＊＊

１

基

1-1-2.供給ユニット（圧力調整器等）

BRV-201-1-3.低圧フレキ管
1-1-4.マイコンメーター

単 価

金

額

○○へ石油ガス災害バルク等を設置
１

設備費
1-1-1.石油ガス災害バルク

＊＊＊＊

＊＊＊＊

1

＊＊＊＊

＊＊＊＊

BR-7-1

1

＊＊＊＊

＊＊＊＊

＊＊＊＊＊

１

＊＊＊＊

＊＊＊＊

1-1-5.バルクベース

＊＊＊＊＊

１

＊＊＊＊

＊＊＊＊

1-1-6.ガードパイプ

UTIC-700～1000

1

＊＊＊＊

＊＊＊＊

1-1-7.ガス検知器

XH-611EB

1

＊＊＊＊

＊＊＊＊

ＮＣＵ

1

＊＊＊＊

＊＊＊＊

RW460-20

1

＊＊＊＊

＊＊＊＊

PRU20LB-2W

1

＊＊＊＊

＊＊＊＊

1-1-8.ガス検知器・残ガス警報通信設備
1-1-9.ガス栓ボックス（防滴型）
1-1-10.支柱ユニット

小計

＊＊＊＊

1-2-1.ＬＰガス発電機

＊＊＊＊＊

1

1-2-2.照明機器

＊＊＊＊＊

1

基

＊＊＊＊
＊＊＊＊

小計
1-3-1.炊出ステーション

＊＊＊＊

＊＊＊＊
＊＊＊＊＊

1

台

＊＊＊＊

小計

＊＊＊＊

＊＊＊＊

1-4-1.給湯器

＊＊＊＊＊

1

台

＊＊＊＊

＊＊＊＊

1-4-2.ラインポンプ

＊＊＊＊＊

１

台

＊＊＊＊

＊＊＊＊

１

台

＊＊＊＊

＊

台

＊＊＊＊

小計
1-5-1.GHP 室外機
1-5-2.GHP 室内機

＊＊＊＊
＊＊＊＊＊
＊＊＊＊＊

小計
設備費計

２

＊＊＊＊

＊＊＊＊
＊＊＊＊

＊＊＊＊

ＧＨＰは、補助対象と認められる施設に、非常用設備として設置された場合のみ、補助対象となります。
(P4 の D を参照)＊＊＊＊＊＊

設置工事費等＊＊＊＊

2-1.バルク基礎工事

19

2-1-1 バルク基礎 W3000×D500×H500＊＊＊＊

2-2 バルク設置工事＊＊＊＊

2-2-1 PLV50A＊＊＊＊

2-2-2 ○○○○＊＊＊＊

2-2-3 ○○○○＊＊＊＊

2-2-4 ○○○○＊＊＊＊

2-3.発電機基礎工事＊＊＊＊

2-3-1.発電機基礎 W△△×D△△×H△△＊＊＊＊

2-4.発電機設置工事
2-4-1 ○○○○
2-4-2 ○○○○
2-4-3 ○○○○
2-5 GHP 基礎工事＊＊＊＊

１式で 50 万円を超える場合、及び単価、数量により構成されるものについては、ブレークダウンさせた明細を受領のうえ、写しを添付する。

＊＊＊＊
＊＊＊＊
＊＊＊＊
＊＊＊＊

2-5-1 W△△×D△△×H△△＊＊＊＊

2-6 GHP 設置工事＊＊＊＊

2-6-1 ○○○○＊＊＊＊

2-6-2 ○○○○＊＊＊＊

設置工事費等計＊＊＊＊＊＊

合計
消費税＊＊＊＊＊＊
８％

＊＊＊＊

総合計

＊＊＊＊＊＊

５０ｋ容器８本以上の場合、１．設備費のところの記載例を参考に記入してください。

20参考様式４（リース料減額証明書兼計算書）
平成

年

月

日

リース料減額証明書兼リース料計算書(利用者（設置場所を所有又は管理する者））（リース事業会社）

【住所】

【住所】

【名称】

【会社名】

印

印

＜リース減額証明書＞
１．弊社は、日本ＬＰガス団体協議会が行う「石油製品利用促進対策事業費補助金（石油製品利用促進対策事業のうち、石油ガス災害バルク等の導入に係るもの）」に関し、当該補助金を利用し「補助対象ＬＰ
ガス設備」をリースする予定でおります。
２．当該補助金交付を前提に、補助金相当額

円を物件金額（販売価格ベース）

円の一部に充当します。
３．予定の補助金の交付を受けられない場合は、上記の補助金相当額をお支払いただくか、補助金相当額充当前のリース料に変更いたします。

＜リース料計算書＞
当該「補助対象ＬＰガス設備」のリース契約の補助金相当額充当後のリース料は、下記のとおりです。
記
１．物

件

名

２．物 件 金 額円（消費税等額別）（販売価格ベース）
３．リース期間
４．補助金相当額

円（消費税等額別）

５．補助金相当額充当後円（消費税等額別）の物件金額
６．補助金相当額充当前の月額リース料（月リース料率）円（消費税等額別）
月リース料率７．補助金相当額充当後の月額リース料（月リース料率）円（消費税等額別）
月リース料率21

参考様式５－１（誓約書）（購入して設置した場合）

平成○○年○○月○○日
日本ＬＰガス団体協議会 殿
補助事業者

住所
氏名 法人にあっては名称
及び代表者の氏名
印
法人の場合は法人登録印、個人の場合は
実印を押印

誓 約 書
個人名又は法人名は日本ＬＰガス団体協議会が行う「平成２８年度石油製品利用促進対策事業費補助金（石油製品利用促進対策事業のうち、石油ガス災害バルク等の導入に係るもの）」を利用して、平成○○年〇〇月○○日付で下記に「石油ガス災害バルク等」を設置しました。
補助金受領日以降は、
１．地域住民に対して、災害等発生時に一時避難所として使用できる旨を周知すること。
２．災害等発生時には、協定書（登録証を含む）を締結した地方公共団体の要請がなくても自発的に一時避難所としての活動を開始すること。
３． 関係者に対して、平時から定期的に災害等発生時に備えた教育・訓練を実施すること。
を誓います。
記「石油ガス災害バルク等」の設置先名称「石油ガス災害バルク等」の設置先住所○○県○○市○○町○○丁目○○番○○号「石油ガス災害バルク等」の設置先電話番号○○○（名称があれば記入）敷地内

以上
注）上記の設置日は検収日とすること。

22

参考様式５－２（誓約書）（リース会社からリースを受けて設置した場合）

平成○○年○○月○○日
日本ＬＰガス団体協議会 殿
設置場所を所有又は管理する者
住所
氏名法人にあっては名称
及び代表者の氏名
印
法人の場合は法人登録印、個人の場合は
実印を押印

誓 約 書
個人名又は法人名は日本ＬＰガス団体協議会が行う「平成２８年度石油製品利用促進対策事業費補助金（石油製品利用促進対策事業のうち、石油ガス災害バルク等の導入に係るもの）」を利用して、平成○○年〇〇月○○日付で下記に「石油ガス災害バルク等」
を〇〇リース会社からのリースで設置しました。
○○リース会社の補助金受領日以降は、
１．地域住民に対して、災害等発生時に一時避難所として使用できる旨を周知すること。
２．災害等発生時には、協定書（登録証を含む）を締結した地方公共団体の要請がなくても自発的に一時避難所としての活動を開始すること。
３． 関係者に対して、平時から定期的に災害等発生時に備えた教育・訓練を実施すること。
を誓います。
記「石油ガス災害バルク等」の設置先名称「石油ガス災害バルク等」の設置先住所○○県○○市○○町○○丁目○○番○○号「石油ガス災害バルク等」の設置先電話番号○○○（名称があれば記入）敷地内

以上
注）上記の設置日は検収日とすること。

23

別紙２

（１／２）

日本ＬＰガス団体協議会
会 長 殿

暴力団排除に関する誓約事項

当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記(１) 法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき(２) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき(３) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき(４) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき

以 上

平成

年

月

日

申請者 住所
氏名 法人にあっては名称 印
及び代表者の氏名
法人の場合は法人登録印、個人の場合は実印を押印24

（２／２）

役員名簿
氏名カナ

氏名漢字

生年月日
性別
和暦 年 月 日

法人名

役職名

（注）
役員名簿については、氏名カナ（半角、姓と名の間も半角で１マス空け）、氏名漢字（全角、姓と名の間も全角で１マス空け）、生年月日（半角で大正は T、昭和は S、平成は H、数字は２桁半角）、性別（半角で男性は M、女性は F）、
会社名及び役職名を記載する。
申請者の役員名簿ですので、常勤である無いに関わらず、法人名の欄は、申請者である法人名とする。
また、外国人については、氏名欄にはアルファベットを、氏名カナ欄は当該アルファベットのカナ読みを記載する
こと。

25

26

災害時使用予定電気機器及び負荷リスト

kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw

(kW)

0.00

合計出力
(kW)
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
◎印計

災害時
運転設備

災害時
運転台数

災害時所要
出力(kW)
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
0.00 kw
運転順位（郡）

備考（通常時と災害時＝発電機使用時の区分及び同時運
転の有無）

合計出力
(kW)

kw
kw

kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw

◎印計

◎印計

災害時
運転台数

0.00

kw
kw

災害時所要
出力(kW)
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
0.00
kw

負荷機器合計

災害時
運転設備

運転順位
（郡）

備考（通常時と災害時＝発電機使用時の区分及び同時運
転の有無）＊固定式のＬＰガス非常用発電機を、補助対象設備として申請・設置する場合には、負荷計算書と発電機容量の計算書を合せて申請書に添付願います。
詳細につきましては、発電機の見積を依頼等をされる業者のご担当者等にご相談のうえ、掲載書式にこだわる必要はありませんので①電力使用機器
リスト②非常発電ライン必要機器選定（最低必要機器、単独or同時運転、優先付） ③発電機容量計算書、の内容を含めた書類を確認願います。

0.00

kw
kw

kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw
kw

(kW)

電灯・動力総出力
災害時所要総出力合計

出力

0.00

台数

動力負荷機器（固定式三相機を補助対象設備として申請・設置する場合）

出力

動力総出力
災害時動力所要総出力計

電灯負荷設備

電灯総出力
災害時電灯所要出力計台数

電灯負荷機器（ポータブル若しくは固定式単相機を補助対象設備として申請・設置する場合）

電灯負荷設備（参考様式６）

申請書類の提出先及び方法
１）提出先
日本ＬＰガス団体協議会 補助・受託事業室
２）住所等〒105-0001
東京都港区虎ノ門二丁目５番５号 櫻ビル８Ｆ
TEL (03)5511-1420
FAX (03)5511-1421
ホームページ http://www.nichidankyo.gr.jp
３）受付
9:00～17:30（祝・祭日、年末年始を除く月～金）●＜申請書作成に当たっての注意事項＞①提出した申請書等は、交付申請を取下げた場合等を含み一切返却しませんので、必ず事前にコピーをとって保管してください。
②提出書面は、原則普通紙（再生紙を含む）を使用してください。感熱紙及び青焼きでの申請は受理できません。
③鉛筆やカラーペン（黒、青色以外）で記載した書面は受理できません。
④訂正の場合は、修正液を使用せず二重線で消し、訂正印（申請書に捺す印）を捺してください。修正液で訂正したものは受理できません。
⑤日団協では、提出書類等の記入事項の修正は一切行いませんので、確実に記入してください。
⑥提出書類はＡ４版の自立可能なハードカバーのファイルに下記の通り綴じ込んでください。

（参考）申請書のファイリング
＜背表紙＞① 法人登記簿謄本（３ヶ月以内）②会社案内③決算報告書（直近２ヶ年分）

提出資料に直接貼付せずに、インデックスを付す＜表紙＞

以上をクリアポケットに入れて添付する。

平成２８年度石油製品利用促進対策事業費補助金（石油製品利用促進対策事業のうち、石油ガス災害バ
ルク等の導入に係るもの）

交付申請書（正）

交 申
付 請
申
実
請
施
書
計
（
様
画
式
書
第
（
別
一
紙
）
一
）

平成２８年〇月○○ガス株式会社

計
画

それ以外の書類は普通にファ
イルしてください。

補
助
事
業
実
施
場
所
の
地
図

1
敷
地
全
体
配
置
図
・
設
備
の
配
置
図
・
写
真

2
別
添
公
共
機
関
と
の
契
約
書
・
協
定
書
（
予
定
含
）

3

Ｌ
Ｐ
ガ
ス
配
管
図

電
気
配
線
・
系
統
図
と
負
荷
リ
ス
ト
（
参
考
様
式

６
）

申請者名を記入
してください

5
予
定
行
程
表
（
参
考
様
式
１
）

見
積
依
頼
書
・
見
積
書
等
（
参
考
様
式
２
・
３
）

6
リ
（
参ー
考ス
様契
式約
４
書
）
の
案・
減
額
証
明
書
兼
計
算
書

7

誓
約
書
の
案
参
考
様
式
５

)

27

4

(

平
事成
業 28
の年
う度
ち
、石
石油
油製
ガ品
ス利
交 災用
付 害促
申 バ進
請 ル対
書 ク策
等
（
正 の事
） 導業
入費
○ に補
○ 係助
○ る金
○ も（
ガ の石
ス ）油
製
株
品
式
利
会
用
社
促
進
対
策

申請者及び利用者の

8
別
紙
２
（
２
／
１
）
（
２
／
２
）

9

※
ク
リ
ア
ポ
ケ
ッ
ト

平成

年

月

日

日本ＬＰガス団体協議会 会長殿

補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印

平成２８年度石油製品利用促進対策事業費補助金（石油製品利用促進対策事業のうち、石油ガス災害バルク等の導入に係るもの）計画変更承認申請書
石油製品利用促進対策事業費補助金（石油製品利用促進対策事業のうち、石油ガス災害バル
ク等の導入に係るもの）業務方法書第１５条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．補助金交付番号
２．変更の内容
３．変更を必要とする理由
４．変更が補助事業に及ぼす影響
５．変更後の補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金額（新旧対比）（別紙）
６．同上の算出基礎（注）中止又は廃止にあっては、中止又は廃止後の措置を含めてこの様式に準じて申請すること。

28

（様式第１）（１／３）

日本ＬＰガス団体協議会 会長殿

平成

年

月

日

平成２８年度石油製品利用促進対策事業費補助金（石油製品利用促進対策事業のうち、石油ガス災害バルク等の導入に係るもの） 補助金交付申請書
石油製品利用促進対策事業費補助金（石油製品利用促進対策事業のうち、石油ガス災害バルク等の導入に係るもの）業務方法書第８条の規定に基づき、以下のとおり補助金の交付を申請します。
捨印(法人登録印)

１．申請者（補助対象ＬＰガス設備の購入者）
法
人
名

ニチダンリース カブシキガイシャ

フリガナ

フリガナ

法人登録印

日団リース株式会社
郵便番号

所
在
地

105

東京

0001

都・道

港区虎ノ門２－５－５ 櫻ビル８Ｆ

府・県

03-5510-○○○○

電話番号03-5510-△△△△

FAX

業務方法書第３条第２号に規定する中小企業者

である。

ではない。

いる。

いない。

リース業が申請者の定款に掲げられているか（掲げられていないのに、リースをした場合は、補助金の対象外となります）

氏名

カチョウ ニチダン タロウ

フリガナ

課長 日団 太郎

（役職・氏名）
実
務
担
当
者
※

ホウジンリースブ イッ カ

フリガナ

所属部署名

住
所

代表取締役日団一郎

トウキョウト ミナトク トラノモン 2 - 5 - 5 サクラビル8 F

フリガナ

-

者代
名表

ダイ ヒ ョ ウ トリ シマリ ヤ ク ニ チ ダン イ チ ロ
ウ

法人リース部 一課

郵便番号

トウキョウト ミナトク トラノモン 2 - 5 - 5 サクラビル8 F

フリガナ

－

※

東京

都・道

港区虎ノ門２－５－５ 櫻ビル８Ｆ

府・県

03-5510-○○○○

電話番号03-5510-△△△△

ＦＡＸ

nichidantaro@nichidan.co.jp

e-mailアドレス※記入する実務担当者は、当申請に関わる権限を持ち、内容等を説明できる方として下さい。
※申請者と管理者が同一の場合は記入不要です。

２．共同申請者（補助対象ＬＰガス設備のリースを受ける者）
法
人
名
所
在
地

イリョウホウジン ニチダンカイ

フリガナ

フリガナ
法人登録印

医療法人 日団会
郵便番号

100
0005
電話番号

東京

リ ジチ ョ ウ ニ チ ダン ジロ ウ

理事長 日団 二郎

トウキョウト チヨダク マルノウチ ○－○－○

フリガナ

-

者代
名表

都・道

千代田区丸の内○－○－○

府・県03-△△△△-○○○○03-△△△△-××××

FAX

業務方法書第３条第２号に規定する中小企業者

である。

29

ではない。

（２／３）(2／3)（様式第１）

２．共同申請者（（１／３）の続き）
氏名

ブチョウ ニチダン サブロウ

フリガナ

部長 日団 三郎

（役職・氏名）
実
務
担
当
者
※

ソウム ブ

フリガナ

所属部署名

住
所

総務部

郵便番号

100

※

トウキョウト チヨダク マ ルノウチ ○－○－○

フリガナ

－

0005

都・道

東京

千代田区丸の内○－○－○

府・県

0 3 - △△△△- ○○○○

電話番号0 3 - △△△△- ××××

ＦＡＸ

sabu ro- n ic h idan @n ic h idan kai.c om

e-mailアドレス※記入する実務担当者は、当申請に関わる権限を持ち、内容等を説明できる方として下さい。
※申請者、共同申請者と管理者が同一の場合は記入不要です。

３．補助対象ＬＰガス設備の設置先
シ ズ オカビョウイン

フリガナ

名
称

設
置
先

種
別

住
所

フリガナ

代表者名

静岡病院
1
2

イ ン チ ョ ウ ニ チ ダン

院長 日団 強業務方法書第４条第２項第３号に記載されている

新築①に係わる施設 （ 病院）②に係わる施設 （③に係わる施設 （

既築

○○○ －
○○○○
１ 毒 物

静岡

）
）

シ ズ オカケン シ ズ オカシ □□ク △△マ チ ×－××－×××

フリガナ

郵便番号

都・道
府・県

静岡市□□区△△町×－××－×××

名称（ア ジ 化ナト リウム ）最大貯蔵量（150k g ）貯 ２ 劇 物
蔵
３ 危険物
品

名称（ホルム ア ルデ ヒド）最大貯蔵量（300k g ）名称（Ａ 重油）最大貯蔵量（10,000ℓ）

４ 高圧ｶﾞｽ 貯蔵量（280m 3 ）高圧ガス名（酸素、ア ルゴ ン、炭酸ガス ）４．手続代行者（手続きを代行する者がいる場合のみ記載する）
法
人
名
所
在
地

フリガナ
印

郵便番号

担
当
者
名

フリガナ

フリガナ

-

都・道
府・県

電話番号

ＦＡＸ

e-mailアドレス

販売登録番号

５．申請する補助事業の概要（１）概要① 医 療 法 人 日 団 会 は 、 自 ら が 運 営 す る 「 静 岡 病 院 」 に 、 下 記 (2)記 載 の 石 油 ガ ス 災 害 バ ル ク 等を設置し、災害時等に病院の入・来院患者等並びに近隣の住民等に対し、炊出し及び緊急、救援措置等の為の電源確保に役立てる。尚、煮炊き等には、補助対象として設置する器具以外 の 、 「 静 岡 病 院 」 が 保 有 し て い る 既 存 の LPガ ス 機 器 も 活 用 を す る 。
② 日 団 リ ー ス 株 式 会 社 は 、 下 記 (2)記 載 の 石 油 ガ ス 災 害 バ ル ク 等 を 購 入 し た う え で 、 「 医 療 法人日団会」とリース契約を締結し、「静岡病院」に設置する。

30

ツ ヨシ

（様式第１）（３／３）（２）燃焼機器の明細等
名称、製造事業者、販売元、型番を記載① 石油ガス 災害バルク貯槽…○○○株式会社、□□□－２９８Ｔ×１基② 非常用ＬＰガス 発電機…株式会社△△△、×××－◇◇◇×１台③ 非常用投光機…▽▽▽株式会社、☀☀☀☀ス タンド付き×１台③ ＬＰガス 炊飯器…株式会社◎◎◎、※※※－●●●×１台

６．補助金交付申請額（１）補助事業に要する経費

5 ,4 0 0 ,0 0 0 円（税抜）（２）補助対象経費

4 ,7 6 0 ,0 0 0 円（税抜）（３）補助金交付申請額

2 ,3 8 0 ,0 0 0 円（税抜）

７．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額
項目

補助事業に要する経費(税抜)

補助対象経費(税抜)① 設 備 費4 ,4 0 0 ,0 0 0 円

4,160,000 円② 設置工事費

1 ,0 0 0 ,0 0 0 円

600,000 円

合5 ,4 0 0 ,0 0 0 円

4,760,000 円

計

補助率

補助金交付申請額(税抜)

1/2又
は2/3

2 ,3 8 0 ,0 0 0

８．補助事業の開始及び完了予定日
開始予定日

交付決定日以後

完了予定日

平成○○年○○月○○日※「補助事業完了予定日」とは、申請者が設備等の引渡し、検収を終了後、補助事業に要する経費全額の、代金支払いを済ませた年月日とします。

９．確認事項（いずれかに○）（１） 本事業に関し、他の国庫補助金を受けている（国の補助金を、同一設備等に対して受けている（受ける予定ではい・いいえ
他の補助金の申請をしている）場合は申請できません）（左欄にて同一事業所にて申請予定の補助事業名）
尚、同一設備への重複は無いが、同一年度中に、同一事業所
で、他の国の補助事業への補助金交付の申請を予定されている 平成28年度エネルギー使用合理化事業者支援補助金
場合は、その補助事業名を右欄にご記載下さい。
（２） 本事業に関し「補助事業者自身・子会社・関連会社」の有無（本事業に関し、補助事業者自身・「出資比率１５％以上の会社」
を工事請負契約者又は資材購買契約者の対象とする場合は、業
務細則第１４条に規定する利益排除を行わねばなりません）

有

・

無

はい

・

いいえ

（３） 業務方法書第７条の各号に該当する者(法人にあってはその役員)ではない(該当する場合には申請できません)

31

円

別紙１
補助事業に関する実施計画書
１．申請者名日団商事株式会社

２．補助事業実施場所の地図（最寄駅、最寄バス停等がわかるもの）
インデックス１のとおり

３．石油ガス災害バルク等を設置する敷地全体配置図（平面図）、設備の配置予定図（平面図）
インデックス２のとおり

４．石油ガス災害バルク等の設置場所について。
（下記のいずれかに○を付ける）※各自治体で策定された、国土強靱化地域計画等に基づき設置を行う場合は、具体的な国土強靱化地域基本計画の条項等を記述するとともに当該部分の抜粋を提出願います。

（１）公共施設（２）公共施設の代替施設(2)-1

既に代替施設となっている施設
当該役所、公共施設等と締結した書面の写しを添付(2)-2

当該事業終了（H29.2.15）迄に代替施設となる予定の施設
当該役所、公共施設等と締結予定の書面の写しを添付（３）指定避難所等の公的避難所
指定避難所等の公的避難所であることを示す協定書等の書類を添付（４）地方公共団体と協定を締結した避難所
地方公共団体と締結した協定書等の写しを添付（５）当該事業終了（H29.2.15）迄に地方公共団体と協定を締結する避難所
地方公共団体と締結予定の協定書等の写しを添付（６）病院、老人ホーム、乳幼児施設等（災害等発生時に避難所まで避難することが困難な者が多数生じる施設）○○市国土強靱化地域基本計画（平成○○年○月策定）のアクションプラン○―○に基づく整備計画として実施。
（アクションプランの抜粋を添付）

５．ＬＰガス配管図
インデックス３のとおり

６．電気配線図及び電気系統図
インデックス４のとおり

７．補助事業及び工事等の予定工程表（参考様式 1）
インデックス５のとおり

８．購入及び設置工事の予定事業者の選定について
８－１.事業者選定の方法（下記のいずれかに〇を付ける）（１）一般競争入札（行政等の場合）（２）指名競争入札（民間又は行政の場合）（３）随意契約（入札をせず、一社と契約する場合）
32

８－２.上記で（３）に○を付けた理由該当せず。

８－３．落札又は決定（予定）事業者及びその金額（税抜）〇▽□株式会社、金額〇〇，〇〇〇，〇〇〇円（税抜）

８－４．添付資料
インデックス６のとおり

９．申請者と設置場所の所有又は管理者が違う場合は、両者で取交す予定の「石油ガス災害バル
ク等」のリース契約書の案及びリース料減額証明書兼計算書（参考様式 4）の案該当せず。

１０．実績報告書に添付する誓約書（参考様式 5）の案
インデックス７のとおり
ただし、本手引き(P1～P2)の「３．内容」→「(2)補助金の対象となる設置場所」に記載してある
下記の施設等では、当該誓約書は不要です。
①に記載されている避難所まで避難することが困難な者が多数生じる病院、老人ホーム等②に記載されている公的避難所等③の一時避難所になり得るような施設の中の公的施設

１１．暴力団排除に関する誓約事項（別紙 2）
インデックス 8 のとおり

33

審査委員会の承認を受ける前のものです。審査委員会の承認を受ける過程において、記載内容が変更となることがありまので、ご承知おきください。

別添１（審査手順）

石油製品利用促進対策事業費補助金（石油製品利用促進対策事業のうち、石油ガス災害
バルク等の導入に係るもの）審査委員会 審査手順
１．申請の受付
申請額が予算を超えない範囲において、期間を区切って受付を行う。
受付期間中に申請額が予算を超えても、当該受付期間終了まで受付を行う。
申請額が予算を超えた受付期間以降は、新たな受付を行わない。
２．申請額が予算を超えた受付期間に受付した申請は下記のとおりの優先順位をつけて採択を行う。
記
ステップ１
各自治体で策定された国土強靱化地域計画等に基づき設置を行うものを優先採択するものとする。※
ステップ２
ステップ１の段階で優先順位がつかず、予算を超える場合、以下の設置場所の順序で採択するものとする。
１）公共施設等①公共施設②公共施設の代替施設※③当該補助金の事業終了（平成 29 年 2 月 15 日）迄に公共施設の代替施設となる施設※
２）公的避難所等①地方公共団体が災害時に避難場所として指定した施設※②地方公共団体と協定※を締結した避難所③当該補助金の事業終了（平成 29 年 2 月 15 日）迄に地方公共団体と協定※を締結する避難所３）病院、老人ホーム等（災害発生時に避難場所まで避難することが困難な者が多数生じる施設）
ステップ３
ステップ２の段階で優先順位がつかず、予算を超える場合、都市ガス供給エリア
内の設置先を優先して採択するものとする。
ステップ４
ステップ３の段階で優先順位がつかず、予算を超える場合、業務方法書細則第４条
第 1 項第２号に規定する「石油ガス災害バルクでの供給」を優先して採択するもの
とする。
ステップ５
ステップ１～４の各段階で優先順位がつかず、予算を超える場合、その段階において、申請額に応じて残った予算額を按分するものとする。
注）※印はエビデンスの提出を必須とする。
以 上34日本ＬＰガス団体協議会（日団協）
補助・受託事業室〒105-0001 東京都港区虎ノ門二丁目５番５号 櫻ビル８Ｆ
TEL (03)5511-1420 FAX (03)5511-1421
ホームページ http://www.nichidankyo.gr.jp/
受付時間／9:00～17:30（祝・祭日・年末年始を除く月～金）

35