給与支払報告
特別徴収受付印に係る給与所得者異動届出書

右から番号を記入

年 度

〒所
(宛先）
◯◯

令和

市（町）長

年月給
特与義
別支務
徴
払者
収者

日提出

在1.現年度

2.新年度

異

3.両年度

特別徴収義務者
指 定 番 号

地

宛 名 番 号
フリガナ

所 属
担連

氏名又は名称当絡

個人番号（マイナンバー）又は法人番号者先←個人番号の記載に当たっては、左端を空欄とし右詰めで記載

氏 名
電 話

内線（）

フリガナ

氏
給名

（ア）

生年月日

元号

1.明治 2.大正←
3.昭和 4.平成

年

個人番号

与月日

（イ）

特別徴収税額
（年税額）

（ウ）

徴収済額
（納付済額）（ア）－（イ）

月分から月分から月分まで月分まで

異 動 後 の 未 徴 収

異動年 月 日未徴収税額異動の事

由
税 額 の 徴 収 方 法（マイナンバー）

所

受給者番号

得

１月１日
現在の住所者

年月異動後の住 所

①R円

円

右から番号を記入

日円

１． 退職
２． 転勤
３． 休職
４． 長期欠勤
５． 死亡
６． 乙欄適用※ａ７． 支払少額・不定期※ｂ８． 事業専従者のみ※ｃ

特別徴収継続の場合（給与所得者が、新しい勤務先で特別徴収の継続を希望する場合に記入してください。）
特別徴収義務者
新規
法 人 番 号
（ 指 定 番 号

〒新特し別い徴収勤義務務先者）
②

所

在担
当者
連
絡先地

フリガナ

氏名又は名称理属③

普通徴収（本人納付）の場合（後日市町より本人あてに納付書を送付します。）【注】 １月１日から４月30日までの間に、退職等により給与の支払を受けなくなった場合には、本人から一括徴収の申出がなくとも原則一括徴収しなければなりません。

右から番号を記入※ａ「乙欄適用」とは、乙欄適用で他事業所で特別徴収されている場合。

※ｃ「事業専従者のみ」とは、全従業員が事業専従者のみの場合に限る。

３．死亡による退職であるため

電内線（話）

月日

右から番号を記入

納入書の要否（新規の場合のみ記載）

円を

１．必要

２．不要

左記の一括徴収した税額は、徴収予定額（上記（ウ）と同額）【注】 １～３に該当しない場合は、新しい勤務先において特別徴収の継続の申出がある場合を除き、特別徴収義務者は原則一括徴収しなければなりません。

※ｂ

⇒③を記入

受給者番号名２．５月31日までに支払われるべき給与又は退職手当等の額が未徴収税額（ウ）以下であるため

由３． 普通徴収(本人納付）

氏

１．異動が12月31日までで、一括徴収の申出がないため

理

⇒②を記入

徴収し、納入するよう連絡済みです。

月分（翌月10日納入期限分）で２．異動が１月１日以降で、特別徴収の継続の申出がないため右から番号を記入

２． 一括徴収月分（翌月10日納入期限分）から

所

徴収予定月日由⇒①を記入
右から番号を記入

新しい勤務先へは、月割額一括徴収の場合（未徴収税額を一括徴収する場合に記入してください。）
１．異動が12月31日までで、一括徴収の申出があったため

１． 特別徴収継続円

三
重県
内
全
市町
共
通様式納入します。

※
市町
記
入欄

「支払少額・不定期」とは、給与が支給されない月がある又は給与から税額が引ききれない月がある場合。て三、重提県
出内
先のの他
市市
町町
名にを提記出載す
しるて場
く合だもさごい使。用いただ
け
ます。
宛
先を訂正し

記載要領
１

給与支払報告に係る給与所得者異動届出書
この届出書は、市町長に提出した給与支払報告書に記載された者のうち特別徴収税額がない者で、４月１日現在において給与の支払を受けなくなった者がある場合に４月15日までに関係市町長に提出してください。
２ 特別徴収に係る給与所得者異動届出書
この届出書は、給与の支払を受けている者で、特別徴収税額のある給与の支払を受けなくなった場合にその受けなくなった日の属する月の翌月の10日までに関係市町長に提出してください。ただし、４月２日から５月31日までの間に給与の支払を受けなくなった者の市町村民税をその年度から新たに特別徴収の方法によって徴収すべき市町長に対する届出書は、その市町長から特別徴収税額の通知があった日の属する月の翌月の10日までに提出してください。
３ 「給与支払者（特別徴収義務者）」欄中の「個人番号（マイナンバー）又は法人番号」欄には、給与支払者（特別徴収義務者）の個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。以下同じ。）又は法人番号（同条第15項に規定する法人番号をいう。）を記載してください。なお、個人番号を記載する場合には、左側を１文字空けて記載してください。
４ 「給与支払者（特別徴収義務者）」欄中の「特別徴収義務者指定番号」欄には、届出書を提出する関係市町長により指定された特別徴収義務者指定番号を記載してください。
５ 「給与支払者（特別徴収義務者）」欄中の「宛名番号」欄には、この届出書に記載した給与所得者について、その特別徴収税額の通知書に記載された宛名番号を記載してください。
６ 「給与所得者」欄中の「個人番号（マイナンバー）」欄には、給与所得者の個人番号を記載してください。
７ 「給与所得者」欄中の「受給者番号」欄には、この届出書に記載した給与所得者について、その特別徴収税額の通知書に記載された受給者番号を記載してください。
８ 「異動後の住所」欄には、異動後の住所を記載してください。異動後の住所が不明なときは、給与の支払を受けなくなった当時の住所を記載してください。
９ 「異動後の未徴収税額の徴収方法」欄は、次の要領により記載してください。
(1) 給与の支払を受けなくなった者が、新しい勤務先において特別徴収の継続を希望する場合には、枠内に「１」と番号を記入するとともに、「①特別徴収継続の場合」欄に必要事項を記載してください。
(2) 退職後５月31日までに支払われる給与又は退職手当等から未徴収税額を一括徴収する場合には、枠内に「２」と番号を記入するとともに「②一括徴収の場合」欄に必要事項を記載してください。（注 地方税法第３２１条の５第２項の規定により１月１日から４月30日までの間に、退職等により給与の支払を受けなくなった場合には、本人から一括徴収の申出がなくとも原則一括徴収しなければなりません。）(3) (1)又は(2)に該当しない場合には、枠内に「３」と番号を記入するとともに、「③普通徴収(本人納付）の場合」欄に、その理由を同欄に掲げているものから選び、該当する番号を枠内に記入してください。（注 同欄に掲げている理由に該当しない場合は、新しい勤務先において特別徴収の継続の申出がある場合を除き、特別徴収義務者は、原則一括徴収しなければなりません。）
10 「①特別徴収継続の場合」欄中の「特別徴収義務者指定番号」欄には、届出書を提出する関係市町長により指定された特別徴収義務者指定番号を記載してください。これまでに同市町長から指定されたことがない場合にあっては、「新規」を○で囲んでください。
11 「①特別徴収継続の場合」欄中の「納入書の要否」欄には、「特別徴収義務者指定番号」欄の「新規」を○で囲んだ場合にのみ記載してください。
12 「②一括徴収の場合」欄中の「徴収予定月日」欄には、一括徴収の対象となる給与又は退職手当等の支給月日を記載してください。
13 ※市町記入欄は、記載しないでください。