契約書（指定地域密着型通所介護事業）
様（以下、「利用者」という。）と、株式会社ファーストステージの運営するプライマリ
ーデイサービス八千代緑が丘（以下、「事業所」という。）は、事業所が利用者に対して行う指定地域密着型通所介護（以下、「サービス」という。)について、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業所は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ日常生活を営むことができるようサービスを提供し、利用者は、事業所に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第２条（契約期間）(1)契約期間は

年月日から利用者の介護保険証の有効期間満了日までとします。

(2)契約満了の7日以上前までに、利用者から事業所に対して、契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
(3)本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は更新前の契約期間の満了日の翌日から更新後の有効期間の満了日までとします。
第３条（利用者の要介護状態区分等）(1)サービスの提供を求められた場合、事業所は当該被保険者証により、利用者の被保険者資格、要介護・要支援認定の有無、有効期間、認定審査会意見を確認します。
(2)利用者と事業所とは、この契約が更新される毎に更新時点での利用者の要介護状態区分、認定の有効期間および認定審査会意見を文書で確認します。
第４条（通所介護計画の作成・変更）(1)事業所は、利用者の心身の状況、その置かれている環境および希望を踏まえて、「居宅サービス計画」（以下、「ケアプラン」という。）に沿って「通所介護計画」（以下、「サービス計画」という。）を作成し、サービス計
画に従ってサービスを提供します。
(2)事業所は、利用者がサービスの内容や提供方法などの変更を希望する場合には、その変更がケアプランの範囲内で可能なときは、サービス計画の変更を行います。
(3)前項の変更に際して、ケアプランの変更が必要となる場合は、速やかに利用者の居宅介護支援事業者に連絡するなど必要な支援をします。
(4)事業所は、サービス計画を作成し又は変更した際には、これを利用者およびその後見人又は家族に対し説明し、その同意を得るものとします。
第５条（サービスの提供場所・内容）(1)サービスの提供場所はプライマリーデイサービス八千代緑が丘です。所在地および設備の概要は[重要事項説明書]のとおりです。
(2)事業所は、第4条に定めたサービス計画に沿ってサービスを提供します。事業所はサービスの提供にあたり、その内容について利用者に説明し、その同意を得るものとします。
(3)利用者は、サービス内容の変更を希望する場合には、事業所に申し入れることができます。その場合、事業所
は、可能な限り利用者の希望に添うようにします。
第６条（サービスの提供の記録）(1)事業所は、サービスの実施ごとに、サービス提供記録にサービス内容を記入します。
(2)事業所は、サービスの提供に関するサービス提供記録を作成し、契約終了後5年間は保存します。
(3)利用者は、事業所の営業時間内にその事業所にて、利用者に関するサービス提供記録を閲覧できます。
(4)利用者は、当該利用者に関する(2)項のサービス提供記録の複写物の交付を受けることができます。
代理人以外より交付申請がなされた場合は、別途事業所が定める個人情報使用同意書に基づき対応します。

1

(5)前項に基づく複写の交付請求がなされた場合、事業者は開示請求者より当該複写実費分の費用の支払いを受けるものとします。
第７条（料金）(1)利用者は、サービスの対価として[重要事項説明書]に定める利用単位毎の料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。
(2)事業所は、当月料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月15日までに利用者に送付します。
(3)利用者は、当月の料金合計額を翌月27日に口座自動引落等で支払います。
(4)事業所は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収証を発行します。
（5）利用者が事業所の提供するサービスの利用をキャンセルする時は、事業所は、利用者に対し、キャンセルした時期に応じて、［重要事項説明書］に記載したキャンセル料の支払いを求めることができます。
第８条（サービスの中止および利用日の追加・変更）
利用者は、サービスの中止および利用日の追加・変更を行う場合は、サービス提供日の前日17時00分まで（前日が日曜日の場合は金曜日の17時00分まで）に、事業所に通知することとします。
第９条（料金の変更）(1)事業所は、利用者に対して、30日前までに文書で通知することにより利用料の変更（増額または減額）を申し入れることができます。
(2)利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく[変更同意書]を作成し、お互いに取り交わします。
利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業所に対し、文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
第１０条（利用者の事由による契約の終了）(1)利用者は事業所に対して、7日以上の予告期間をおいて通知をすることにより、この契約を解約することができます。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が7日以内の通知でもこの契約を解約することができます。
(2)次の事由に該当した場合は、利用者は通知する事により、直ちにこの契約を解約する事ができます。
①

事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合。

②

事業所が守秘義務に反した場合。

③

事業所が利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合。

④

事業所が破産した場合。

(3)次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
①

利用者が介護保険施設等に入所した場合。

②

利用者の要介護認定区分が要支援又は、自立と認定された場合。

③

利用者が死亡もしくは被保険者資格を喪失した場合。

第１１条（事業所の事由による契約の終了）(1)事業所はやむを得ない事情によりサービスの継続が出来なくなる場合、利用者に対して、30日の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
(2)次の事由に該当する場合は、事業所は利用者、代理人、その他家族等に対し改善を希望する旨の申し入れを行い、それにも拘わらず改善の見込みがなく、結果として利用者に対して適切な介護サービスを提供することが困難であると認めるときは、30日前に利用者又は、代理人に対して文章で通知することによりこの契約を解除することが出来ます。ただしやむを得ない事由が認められるときは、直ちに解約をすることが出来ます。
①利用者、代理人、またはその家族等が、事業所や従業者或いは他の利用者その他関係者に対して、故意にハラスメントや暴言等の法令違反その他著しく常識を逸脱する行為を行った時②利用者、代理人、またはその家族等が、事業所や従業者、もしくは他の利用者その他関係者の生命、身体、財産、もしくは信用を傷つける恐れがあり、且つ事業所が通常の方法ではこれを防止できないと判断した時。
③反社会的勢力（暴力団、暴力団関係企業、総会屋若しくはこれらに準ずる者又はその構成員など）と関わり合いがあった場合。
(3)利用者のサービス利用料金の支払が60日以上遅延し、料金を支払うよう催告したにも関わらず14日以内に支払2

われない場合。
(4)利用者がサービスを受けられない状態となった場合には、7日以上の予告期間をもって書面にて届け出るものとし、予告期間満了日に契約は解除されます。
(5)天災、災害その他やむを得ない理由により事業所を利用させることができない場合。
第１２条（秘密保持）(1)事業所およびその従業者は、サービスを提供する上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理
由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
(2)事業所は、利用者またはその家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者
またはその家族の個人情報を用いません。
第１３条（従業者の禁止行為）
従業者は利用者に対するサービスの提供にあたって、次の各号に該当する行為を行いません。
(1)医療行為(2)利用者・家族等からの金銭・物品の授受(3)利用者の家族等に対するサービスの提供

第１４条（損害賠償）(1)事業所は、本契約に基づくサービスの実施に伴い、自己の責に帰すべき事由により利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。
(2)事業所は、民間企業の提供する損害賠償責任保険に加入しています。前項規定の賠償に相当する可能性がある場合は、利用者又はご家族の方に当該保険の調査等の手続にご協力いただく場合があります。
加入保険：損害保険ジャパン日本興亜株式会社の「介護保険事業者専用賠償責任保険」
第１５条（緊急時の対応）
事業所は、現にサービスの提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、家族または緊急連絡先へ連絡するとともに速やかに主治医に連絡を取る等必要な措置を講じます。
第１６条（連携）
事業所は、サービスの提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
第１７条（相談・苦情対応）(1)利用者は、事業所より提供されたサービスに関して苦情があるときは、事業所、市区町村または国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
(2)事業所は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、提供したサービスについて利用者から苦情の申し立てがあった場合は、迅速かつ誠実に対応します。また、事業所は、利用者が苦情を申し立てたことを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
(3)事業所は、苦情の申し立てがあった場合は、次の手順によりその解決を図ります。
①

利用者や従業者からの事情聴取等により、事実関係を把握します。

②

苦情に係る問題点を把握し、対応策を検討し、必要な改善を行います。

③

利用者に対し、調査結果や講じた措置の内容を、納得が得られるよう説明します。
なお、必要に応じて概要を記した文書を添えることとします。

④

事業所は、苦情の処理に際しては、必要に応じて市区町村または国民健康保険団体連合会へその概要について報告し、適切な対応について指示を仰ぎます。

(4)事業所の苦情相談窓口は下記のとおりです。
事業所ご利用に関する相談・苦情担当
担当窓口

：管理者

木村

浩江

連絡先：047-480-0402

②その他

3

当事業所以外に、市区町村の相談・苦情窓口等に苦情を申し出ることができます。
国民健康保険団体連合会 担当課
介護保険課苦情処理係
電話
八千代市役所 担当課
長寿支援課
電話
船橋市役所
担当課
介護保険課
電話
松戸市役所
担当課
介護保険課
電話
習志野市役所 担当課
介護保険課
電話
佐倉市役所
担当課
介護保険課
電話
鎌ヶ谷市役所 担当課
高齢者支援課
電話
市川市役所
担当課
介護保険課
電話
白井市役所
担当課
高齢者福祉課
電話
印西市役所
担当課
介護保険課
電話
四街道市役所 担当課
高齢者支援課
電話
千葉市役所
担当課
介護保険課
電話
●中央区
電話 043-221-2198
●花見川区
電話
●稲毛区
電話 043-284-6242
●若葉区
電話
●緑区
電話 043-292-9491●美浜区
電話

043-254-7428
047-483-1151
047-436-2304
047-366-7370
047-453-7345
043-484-6174
047-445-1380
047-704-4134
047-492-1111
0476-42-5111
043-421-6127
047-245-5064
043-275-6401
043-233-8264
043-270-4073

第１８条（本契約に定めのない事項）(1)利用者および事業所は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
(2)この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところに従い、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
第１９条（契約内容の変更）
契約内容、提供するサービス内容および利用料等を変更する場合には、[変更同意書]に必要事項を記載し、署名捺印するとともに、変更に係わる事項を追加して取り交わします。
第２０条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業所は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。
以上の契約を証するため、本書2通を作成し、利用者、事業所が署名の上、1通ずつ保有するものとします。
月

2024年
【事業所】
〔住 所〕
〔名 称〕

千葉県八千代市緑ヶ丘1丁目1番1
株式会社ファーストステージ
プライマリーデイサービス八千代緑が丘〔代表者名〕

代表取締役

橋口

貴良

〔代理人〕

営業所長

木村

浩江

〔説明者〕

【利用者】
〔住 所〕
〔氏 名〕
【代理人】
〔住 所〕
〔氏 名〕

本人との関係（4）

日

重要事項説明書（指定地域密着型通所介護事業）
１

事業者概要

名
在

称

株式会社ファーストステージ
千葉県千葉市稲毛区園生町1025-1
営利法人
橋口 貴良
043-305-5211
指定居宅介護支援事業
指定訪問介護事業・介護保険法に基づく第一号訪問事業
指定地域密着型通所介護事業・介護保険法に基づく第一号通所事業
指定訪問入浴事業・指定介護予防訪問入浴事業
指定福祉用具貸与事業・指定介護予防福祉用具貸与事業
特定福祉用具販売事業・特定介護予防福祉用具販売事業
福祉サービスコンサルタント事業・住宅改修事業
障害福祉サービス事業・障害児通所支援事業
プライベートサービス事業・福祉人材派遣事業・教育研修事業
その他福祉に関わるサービス

所
法
代
電

人
表
話

種
者
番

地
別
名
号

事

業

内

容

２

利用事業所

名
指

定

所

番
在

電

話

番

称

プライマリーデイサービス八千代緑が丘

号1272601921

地

千葉県八千代市緑ヶ丘1丁目1番1号

047-480-0402
八千代市

通常の事業の実施地域

上記以外の地域の方でもご相談ください。

３

事業の目的と運営方針
株式会社ファーストステージが設置運営するプライマリーデイサービス八千代緑が丘（以下「事業所」という。
）が行う指定地域密着型通所介護事業（以下「事業」という。
）の適正な運営を確
事

業

の 目

保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所で指定通所介護（以下「サービス」

的という。
）の提供に当たる者（以下「従業者」という。
）が、要介護状態にある高齢者（以下「利用者」という。
）に対し、適切なサービスを提供することを目的とする。
事業所の従業者は、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生
運

営

の 方

活を営むことが出来るよう、必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の社

針会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図る
ものとする。

4

従業者の職員体制、および事業所の設備
職
管

理

種

資格要件・員数

職務内容者

常勤1名（兼務）

管理介護福祉士、介護支援専門員、社会福祉士、精神保健福祉士、社会福祉主事
生

活

相

談

員

（任用）のいずれかの資格、またはこれと同等の能力を有する者を営業日毎利用における
相談に、サービスを提供している時間を通じて1名以上
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護師、准看護師、柔道整復師、あ機 能 訓 練 指 導 員んまマッサージ指圧師、一定の実務経験を有するはり師、きゅう師のいずれ

機能訓練かの資格、またはこれと同等の能力を有する者を営業日ごとに1名以上
介

護

職

員

営業日毎に、サービスを提供している時間を通じて1名以上

介護※生活相談員・看護職員または介護職員のうち1名以上は常勤であることとする。
※従業者の質的向上を図る為、定期的に研修の機会を設けています。

事業所の設備
利用定員

10名

相談室

1室

16㎡

送 迎 車

4台

スタッフルーム

1室

49.0㎡

静 養 室

1室

3.75㎡

1

機 能 訓 練 室
ト

イ

レ

1室

48.0㎡
2室

5

営業日、および営業時間
営

業

休
営

業

時

日

月曜日～土曜日（祝日営業）日

日曜日、年末年始（12月30日～1月3日）、創立記念日、健康診断（年1回）

間

8時30分～17時30分

サービス提供時間①9時00分～12時15分②13時45分～17時00分※電話等により24時間常時連絡が可能な体制としています。

6

サービス内容および利用料その他費用の額(1)サービスの内容①通所介護計画の作成
共
通
サ
ー
ビ
ス

②生活相談
③介護サービス （移動、排泄等の介助等）
④機能訓練
⑤送迎
⑥健康チェック等(2)利用料金（1単位＝10円で算出しています。
）
１日あたりの自己負担額（法定代理受領の場合）

１日あたりの利用料（介護報酬額）
要
要
要
要
要

介
介
介
介
介

護
護
護
護
護

１
２
３
４
５

送 迎 な し生活機能向上連携加算Ⅰ/月
生活機能向上連携加算Ⅱ/月

1割負担

2割負担

4,160円
4,780円
5,400円
6,000円
6,630円

416円
478円
540円
600円
663円

832円
956円
1,080円
1,200円
1,326円
円

1,248円
1,434円
1,620円
1,800円
1,989円－470円
1,000円
2,000円

－47円
100円
200円

－94円
200円
400円

-141
300円
600円

112円
152円
40円
60円
120円
80円
300円
320円
44円
36円
12円

168円
228円
60円
90円
180円
120円
450円
480円
66円
54円
18円

個別機能訓練加算Ⅰイ/日
560円
56円
個別機能訓練加算Ⅰロ/日
760円
76円
個別機能訓練加算Ⅱ/月
200円
20円
ADL維持等加算Ⅰ/月
300円
30円
ADL維持等加算Ⅱ/月
600円
60円
科学的介護推進体制加算/月
400円
40円
口腔機能向上加算Ⅰ/月2回
1,500円
150円
口腔機能向上加算Ⅱ/月2回
1,600円
160円
サービス提供体制加算Ⅰ/日
220円
22円
サービス提供体制加算Ⅱ/日
180円
18円
サービス提供体制加算Ⅲ/日
60円
6円(3)基本料金に対して算定の加算（この加算は区分支給限度基準額の算定対象から除外されます。
）
加

算

算定率

3割負担

介護職員処遇改善加算Ⅰ

介護職員処遇改善加算Ⅱ

介護職員処遇改善加算Ⅲ

9.2％

9.0％

8.0％

・法定代理受領サービスであるときは介護保険法に基づく介護報酬の告示上の額の負担割合に応じた額となります。ただし、介護保険の給付範囲を超えたサービス利用分は、全額自己負担となります。
・介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により保険給付金が直接事業所に支払われない場合があります。その場合は一旦介護保険適用外の料金を頂き、サービス提供証明書を発行いたします。
後日、サービス提供証明書を市区町村に提出すると差額の払い戻しを受けることが出来ます。
※事業所の所在地により地域加算料金として下記の単価にて料金を算出します。
事業所所在地分類

1 単位あたりの単価

鎌ヶ谷市

6 級地

10.27 円

佐倉市・松戸市・八千代市

5 級地

10.45 円船橋市・習志野市

4 級地

10.54 円千葉市

3 級地

10.68 円2

(4)その他の費用
費

おむつ代

送 迎 代

用

項

目

料

・原則としてご持参下さい。

①

紙おむつ・・・・・・1枚金100円（税抜）

・事業所のおむつ等を使用した場合は、次の②

紙ﾊﾟﾝﾂ（ﾘﾊﾋﾞﾘﾊﾟﾝﾂ）・1枚 100円（税抜）

費用が掛かります。

③

尿とりﾊﾟｯド ・・・・1枚 80 円（税抜）・通常の事業の実施地域以外の場合に送迎代が通常の事業の実施地域以外の場合は掛かります。

交通費の実費を頂きます。 1km25円（税抜）

材 料 費

趣味活動等個別にかかる費用等

実費負担

書

記録の複写費

実費負担

サービス利用に係る飲み物代

１回の利用につき１００円（税込み）

類

飲 食 代
解 約 料
そ の 他

無料
レクリエーション等の費用（施設外での食事

実費負担

代、他の施設への入園料等）で利用者が自己負担を認めた費用(5)キャンセルについて①下記の料金をいただきます。
②利用者はサービスの変更、中止を行う場合、前日17時00分まで(前日が日曜日の場合は金曜日の17時00分まで)に事業所に通知することとします。お申し出をいただいた場合は、キャンセル料はいただきません。それ以後にお申し出いただいた場合、下記のキャンセル料をいただきます。
前日の17時00分までにご連絡がない場合

1,500円(税抜)

利用者の容態の急変等の緊急時等やむをえない事情がある場合、キャンセル料はいただきません。
(6)料金の支払方法
料金の支払方法は、毎月月末締めとし、翌月15日までに当月分料金の請求書を発送いたします（郵送の関係で到着が遅れる場合がございます）ので、27日までにあらかじめ指定の方法でお支払いください。
※お支払い方法は、口座自動引落とさせていただきます。他の方法をご希望の場合はご相談ください。

サービスの利用のための留意事項

7(1)送迎について①お迎えは、8時00分～8時59分、12時16分～13時44分の間で行います。準備をしてお待ちください。
②交通事情等により、お迎えの時間が決まった時刻にはお伺い出来ない場合があります。
③体調不良等により、当日の利用を中止する場合は、事業所に通知してください。
④送迎中の途中下車は出来ませんので、ご了承ください。
(2)体調確認と体調不良の場合の対応は、[契約書別紙]のとおりです。
(3)管理者及び従業者による安全管理上の指示には必ず従って下さい。
(4)事業所内の設備、備品等の利用に際しては、管理者及び従業者の指示に従い十分に注意して下さい。
(5)9項で定める非常災害対策に可能な限りご協力をお願い致します。
(6)事業所内に食べ物、飲み物の持ち込みはご遠慮ください。

緊急時の対応8

従業者は、サービスを実施中に、利用者が急変、その他緊急事態が生じた場合は、速やかに管理者及び主治医に報告し、その指示に従って適切に対応致します。
また、必要に応じて[契約書別紙]に定められた緊急連絡先に連絡を取る等、必要な措置を行います。

虐待の防止・身体拘束等の禁止のための措置

9

事業所は、利用者に対する虐待の未然防止と早期発見に努めるため、迅速かつ適切な対応を図るために、次の措置を講じるものとします。また、虐待を発見した場合は、地域包括支援センター及び市役所等へ報告いたします。
(1)虐待防止に関する責任者の選定

担当

所長

木村

浩江

(2) 従業者に対する虐待の防止を啓発・普及するための研修の実施。
(3) 虐待防止対策委員会/身体拘束等適正化対策委員会の定期的な開催

10

第三者評価について

事業所は、第三者評価を実施しておりません。

3

11

業務継続計画の策定

事業所は、感染症や災害に関する業務継続計画を策定し、定期的に研修、訓練を実施します。

12

サービス内容に関する苦情（1）事業所ご利用に関する相談・苦情担当
担当窓口 ：管理者

木村浩江

連絡先：047-480-0402（2）その他 当事業所以外に、市区町村の相談・苦情窓口等に苦情を申し出ることができます。
国民健康保険団体連合会

担当課

八千代市役所

担当課

船橋市役所

担当課

松戸市役所
習志野市役所

介護保険課苦情処理係

電話

043-254-7428

長寿支援課

電話

047-483-1151

介護保険課

電話

047-436-2304

担当課

介護保険課

電話

047-366-7370

担当課

介護保険課

電話

047-453-7345

佐倉市役所

担当課

介護保険課

電話

043-484-6174

鎌ヶ谷市役所

担当課

高齢者支援課

電話047-445-1380

市川市役所

担当課

介護保険課

電話

047-704-4134

白井市役所

担当課

高齢者福祉課

電話047-492-1111

印西市役所

担当課

介護保険課

電話

0476-42-5111

四街道市役所

担当課

高齢者支援課

電話043-421-6127

千葉市役所

担当課

介護保険事業課

電話043-245-5068

●中央区

電話

043-221-2198

●花見川区

電話

043-275-6401

●稲毛区

電話

043-284-6242

●若葉区

電話

043-233-8264

●緑区

電話

043-292-9491

●美浜区

電話

043-270-4073
月

2024年
【事業所】

サービスの提供にあたり、利用者に対して重要事項を説明しました。

〔住 所〕

八千代市緑ヶ丘1丁目1番1〔名 称〕

株式会社ファーストステージ
プライマリーデイサービス八千代緑が丘〔代表者名〕 代表取締役
〔代理人〕
【利用者】

営業所長

橋口
木村

貴良
浩江

〔説明者〕

私は、事業所からサービスについての重要事項の説明を受けました。

〔住 所〕
〔氏 名〕
【代理人】
〔住

所〕

〔氏 名〕

本人との関係（4）

日

契約書（介護保険法に基づく第１号通所事業）
様（以下、「利用者」という。）と、株式会社ファーストステージの運営するプライマリーデイサ
ービス八千代緑が丘（以下、「事業所」という。）は、事業所が利用者に対して行う介護保険法に基づく第一号通所事
業（以下、「サービス」という。)について、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業所は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ日常生活を営むことができるようサービスを提供し、利用者は、事業所に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第２条（契約期間）(1)契約期間は

年月日から利用者の介護保険証の有効期間満了日までとします。

(2)契約満了の7日以上前までに、利用者から事業所に対して、契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
(3)本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は更新前の契約期間の満了日の翌日から更新後の有効期間の満了日までとします。
第３条（利用者の要支援状態区分等）(1)サービスの提供を求められた場合、事業所は当該被保険者証により、利用者の被保険者資格、要支援・事業対象の有無、有効期間、認定審査会意見を確認します。
(2)利用者と事業所とは、この契約が更新される毎に更新時点での利用者の要支援状態区分・事業対象者、認定の有効期間および認定審査会意見を文書で確認します。
第４条（介護予防通所介護計画の作成・変更）(1)事業所は、利用者の心身の状況、その置かれている環境および希望を踏まえて、「介護予防サービス計画」または、「介護予防マネジメントケアプラン」（以下、「ケアプラン」という。）に沿って「介護予防通所介護計画」（以下、「サービス計画」という。
）を作成し、サービス計画に従ってサービスを提供します。
(2)事業所は、利用者がサービスの内容や提供方法などの変更を希望する場合には、その変更がケアプランの範囲内で可能なときは、サービス計画の変更を行います。
(3)前項の変更に際して、ケアプランの変更が必要となる場合は、速やかに利用者の介護予防支援事業者に連絡するなど必要な支援をします。
(4)事業所は、サービス計画を作成し又は変更した際には、これを利用者およびその後見人又は家族に対し説明し、その同意を得るものとします。
第５条（サービスの提供場所・内容）(1)サービスの提供場所はプライマリーデイサービス八千代緑が丘です。所在地および設備の概要は[重要事項説明書]のとおりです。
(2)事業所は、第4条に定めたサービス計画に沿ってサービスを提供します。事業所はサービスの提供にあたり、その内容について利用者に説明し、その同意を得るものとします。
(3)利用者は、サービス内容の変更を希望する場合には、事業所に申し入れることができます。その場合、事業所
は、可能な限り利用者の希望に添うようにします。
第６条（サービスの提供の記録）(1)事業所は、サービスの実施ごとに、サービス提供記録にサービス内容を記入します。
(2)事業所は、サービスの提供に関するサービス提供記録を作成し、契約終了後5年間は保存します。
(3)利用者は、事業所の営業時間内にその事業所にて、利用者に関するサービス提供記録を閲覧できます。
(4)利用者は、当該利用者に関する(2)項のサービス提供記録の複写物の交付を受けることができます。
代理人以外より交付申請がなされた場合は、別途事業所が定める個人情報使用同意書に基づき対応します。

1

(5)前項に基づく複写の交付請求がなされた場合、事業者は開示請求者より当該複写実費分の費用の支払いを受けるものとします第７条（料金）(1)利用者は、サービスの対価として[重要事項説明書]に定める利用単位毎の料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。
(2)事業所は、当月料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月15日までに利用者に送付します。
(3)利用者は、当月の料金合計額を翌月27日に口座自動引落等で支払います。
(4)事業所は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収証を発行します。
第８条（サービスの中止および利用日の追加・変更）
利用者は、サービスの中止および利用日の追加・変更を行う場合は、サービス提供日の前日17時00分まで（前日が日曜日の場合は金曜日の17時00分まで）に、事業所に通知することとします。
第９条（料金の変更）(1)事業所は、利用者に対して、30日前までに文書で通知することにより利用料の変更（増額または減額）を申し入れることができます。
(2)利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく[変更同意書]を作成し、お互いに取り交わします。
利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業所に対し、文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
第１０条（利用者の事由による契約の終了）(1)利用者は事業所に対して、7日以上の予告期間をおいて通知をすることにより、この契約を解約することができます。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が7日以内の通知でもこの契約を解約することができます。
(2)次の事由に該当した場合は、利用者は通知する事により、直ちにこの契約を解約する事ができます。
①

事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合。

②

事業所が守秘義務に反した場合。

③

事業所が利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合。

④

事業所が破産した場合。

(3)次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
①

利用者が介護保険施設等に入所した場合。

②

利用者の要支援認定区分が要介護又は、自立と認定された場合。

③

利用者が死亡もしくは被保険者資格を喪失した場合。

第１１条（事業所の事由による契約の終了）(1)事業所はやむを得ない事情によりサービスの継続が出来なくなる場合、利用者に対して、30日の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
(2)次の事由に該当する場合は、事業所は利用者、代理人、その他家族等に対し改善を希望する旨の申し入れを行い、それにも拘わらず改善の見込みがなく、結果として利用者に対して適切な介護サービスを提供することが困難であると認めるときは、30日前に利用者又は、代理人に対して文章で通知することによりこの契約を解除することが出来ます。ただしやむを得ない事由が認められるときは、直ちに解約をすることが出来ます。
①利用者、代理人、またはその家族等が、事業所や従業者或いは他の利用者その他関係者に対して、故意にハラスメントや暴言等の法令違反その他著しく常識を逸脱する行為を行った時②利用者、代理人、またはその家族等が、事業所や従業者、もしくは他の利用者その他関係者の生命、身体、財産、もしくは信用を傷つける恐れがあり、且つ事業所が通常の方法ではこれを防止できないと判断した時。
③反社会的勢力（暴力団、暴力団関係企業、総会屋若しくはこれらに準ずる者又はその構成員など）と関わり合いがあった場合。
(3)利用者のサービス利用料金の支払が60日以上遅延し、料金を支払うよう催告したにも関わらず14日以内に支払われない場合。

2

(4)利用者がサービスを受けられない状態となった場合には、7日以上の予告期間をもって書面にて届け出るものとし、予告期間満了日に契約は解除されます。
(5)天災、災害その他やむを得ない理由により事業所を利用させることができない場合。
第１２条（秘密保持）(1)事業所およびその従業者は、サービスを提供する上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理
由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
(2)事業所は、利用者またはその家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者
またはその家族の個人情報を用いません。
第１３条（従業者の禁止行為）
従業者は利用者に対するサービスの提供にあたって、次の各号に該当する行為を行いません。
(1)医療行為(2)利用者・家族等からの金銭・物品の授受(3)利用者の家族等に対するサービスの提供

第１４条（損害賠償）(1)事業所は、本契約に基づくサービスの実施に伴い、自己の責に帰すべき事由により利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。
(2)事業所は、民間企業の提供する損害賠償責任保険に加入しています。前項規定の賠償に相当する可能性がある場合は、利用者又はご家族の方に当該保険の調査等の手続にご協力いただく場合があります。
加入保険：損害保険ジャパン日本興亜株式会社の「介護保険事業者専用賠償責任保険」
第１５条（緊急時の対応）
事業所は、現にサービスの提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、家族または緊急連絡先へ連絡するとともに速やかに主治医に連絡を取る等必要な措置を講じます。
第１６条（連携）
事業所は、サービスの提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
第１７条（相談・苦情対応）(1)利用者は、事業所より提供されたサービスに関して苦情があるときは、事業所、市区町村または国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
(2)事業所は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、提供したサービスについて利用者から苦情の申し立てがあった場合は、迅速かつ誠実に対応します。また、事業所は、利用者が苦情を申し立てたことを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
(3)事業所は、苦情の申し立てがあった場合は、次の手順によりその解決を図ります。
①

利用者や従業者からの事情聴取等により、事実関係を把握します。

②

苦情に係る問題点を把握し、対応策を検討し、必要な改善を行います。

③

利用者に対し、調査結果や講じた措置の内容を、納得が得られるよう説明します。
なお、必要に応じて概要を記した文書を添えることとします。

④

事業所は、苦情の処理に際しては、必要に応じて市区町村または国民健康保険団体連合会へその概要について報告し、適切な対応について指示を仰ぎます。

(4)事業所の苦情相談窓口は下記のとおりです。
事業所ご利用に関する相談・苦情担当
担当窓口

：管理者

木村

浩江

連絡先：047-480-0402

3

②その他
当事業所以外に、市区町村の相談・苦情窓口等に苦情を申し出ることができます。
国民健康保険団体連合会 担当課
介護保険課苦情処理係
電話
八千代市役所 担当課
長寿支援課
電話
船橋市役所
担当課
介護保険課
電話
松戸市役所
担当課
介護保険課
電話
習志野市役所 担当課
介護保険課
電話
佐倉市役所
担当課
介護保険課
電話
鎌ヶ谷市役所 担当課
高齢者支援課
電話
市川市役所
担当課
介護保険課
電話
白井市役所
担当課
高齢者福祉課
電話
印西市役所
担当課
介護福祉課
電話
四街道市役所 担当課
高齢者支援課
電話
千葉市役所
担当課
介護保険課
電話
●中央区
電話 043-221-2198
●花見川区
電話
●稲毛区
電話 043-284-6242
●若葉区
電話
●緑区
電話 043-292-9491●美浜区
電話

043-254-7428
047-483-1151
047-436-2304
047-366-7370
047-453-7345
043-484-6174
047-445-1380
047-704-4134
047-492-1111
0476-42-5111
043-421-6127
047-245-5064
043-275-6401
043-233-8264
043-270-4073

第１８条（本契約に定めのない事項）(1)利用者および事業所は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
(2)この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところに従い、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
第１９条（契約内容の変更）
契約内容、提供するサービス内容および利用料等を変更する場合には、[変更同意書]に必要事項を記載し、署名捺印するとともに、変更に係わる事項を追加して取り交わします。
第２０条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業所は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。
以上の契約を証するため、本書2通を作成し、利用者、事業所が署名の上、1通ずつ保有するものとします。
2024年
【事業所】
〔住 所〕
〔名 称〕

千葉県八千代市緑ヶ丘1丁目1番1
株式会社ファーストステージ
プライマリーデイサービス八千代緑が丘〔代表者名〕

代表取締役

橋口

貴良

〔代理人〕

営業所長

木村

浩江

〔説明者〕

【利用者】
〔住 所〕
〔氏 名〕
【代理人】
〔住 所〕
〔氏 名〕

本人との関係（

4

）

月

日

重要事項説明書（介護保険法に基づく第一号通所事業）
１

事業者概要

名
在

称

株式会社ファーストステージ
千葉県千葉市稲毛区園生町1025-1
営利法人
橋口 貴良
043-305-5211
指定居宅介護支援事業
指定訪問介護事業・介護保険法に基づく第１号訪問事業
指定地域密着型通所介護事業・介護保険法に基づく第１号通所事業
指定訪問入浴事業・指定介護予防訪問入浴事業
指定福祉用具貸与事業・指定介護予防福祉用具貸与事業
特定福祉用具販売事業・特定介護予防福祉用具販売事業
福祉サービスコンサルタント事業・住宅改修事業・介護タクシー事業
障害福祉サービス事業・障害児通所支援事業・共生型訪問介護
プライベートサービス事業・福祉人材派遣事業・教育研修事業
ベビーシッター事業・その他福祉に関わるサービス

所
法
代
電

人
表
話

種
者
番

地
別
名
号

事

業

内

容

２

利用事業所

名
指

定

所

番
在

電

話

番

称

プライマリーデイサービス八千代緑が丘

号1272601921

地

千葉県八千代市緑ヶ丘1丁目1番1号

047-480-0402

通常の事業の実施地域

八千代市・船橋市・佐倉市

上記以外の地域の方でもご相談ください。

３

事業の目的と運営方針
株式会社ファーストステージが設置運営するプライマリーデイサービス八千代緑が丘（以下「事業所」という。
）が行う介護保険法に基づく第一号通所事業（以下「事業」という。
）の適正な運
事

業

の 目

的

営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所で介護保険法に基づく第一号
通所（以下「サービス」という。
）の提供に当たる者（以下「従業者」という。
）が、要支援状態にある高齢者（以下「利用者」という。
）に対し、適切なサービスを提供することを目的とする。
事業所の従業者は、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生

運

営

の 方

活を営むことが出来るよう、必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の社

針会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図る
ものとする。

4

従業者の職員体制、および事業所の設備
職
管

理

種

資格要件・員数

職務内容者

常勤1名（兼務）

管理介護福祉士、介護支援専門員、社会福祉士、精神保健福祉士、社会福
生

活

相

談

員

祉主事（任用）のいずれかの資格、またはこれと同等の能力を有する者を営業日毎に、サービスを提供している時間を通じて1名以上利用における
相談

理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護師、准看護師、柔道整復
機 能 訓 練 指 導 員

師、あんまマッサージ指圧師、一定の実務経験を有するはり師、きゅう師のいずれかの資格、またはこれと同等の能力を有する者を営業日

機能訓練

ごとに1名以上
介

護職

員

営業日毎に、サービスを提供している時間を通じて1名以上

介護※生活相談員・看護職員または介護職員のうち1名以上は常勤であることとする）※従業者の質的向上を図る為、定期的に研修の機会を設けています。

事業所の設備
利用定員

10名

相談室

1室

16㎡

機能訓練室

送迎車

4台

スタッフルーム

1室

49.0㎡

トイレ

静養室

1室

3.75㎡

1

1室

48.0㎡
2室

営業日、および営業時間

5

営

業

休
営

業

時

日

月曜日～土曜日（祝日営業）日

日曜日、年末年始（12月30日～1月3日）、創立記念日、健康診断（年1回）

間

8時30分～17時30分

サービス提供時間①9時00分～12時15分②13時45分～17時00分※電話等により24時間常時連絡が可能な体制としています。

サービス内容および利用料その他費用の額(1)サービスの内容

6①介護予防通所介護計画の作成
共
通
サ
ー
ビ
ス

②生活相談
③介護サービス （移動、排泄等の介助等）
④機能訓練
⑤送迎
⑥健康チェック等(2)利用料金（1単位＝10円で算出しています。
）
１月あたりの利用料（介護報酬額）通所型サービス１（事業対象者・要支援1）

17,980円/月

通所型サービス１日割（事業対象者・要支援1）

１月あたりの自己負担額（法定代理受領の場合）
1割負担

2割負担

3割負担

1,798円

3,596円

5,394円

590円/日

59円

118円

177円

通所型サービス２（事業対象者・要支援2）

36,210円/月

3,621円

7,242円

10,863円

通所型サービス２日割（事業対象者・要支援1）

1,190円/日

119円

238円

送

－470円/回

－47円

－94円

357円
-141円

生活機能向上連携加算Ⅰ

1,000円/月

100円

200円

300円

生活機能向上連携加算Ⅱ

2,000円/月

200円

400円

600円

科学的介護推進体制加算

400円/月

40円

80円

120円

支援1

880円/月

88円

176円

264円

支援2

1,760円/月

176円

352円

528円

支援1

720円/月

72円

144円

216円

支援2

1,440円/月

144円

288円

432円

支援1

240円/月

24円

48円

72円

支援2

480円/月

48円

96円

144円

迎

な し（片道につき）サービス提供体制強化加算Ⅰ

サービス提供体制強化加算Ⅱサービス提供体制強化加算Ⅲ(3)基本料金に対して算定の加算（この加算は区分支給限度基準額の算定対象から除外されます。
）
加

算

算定率

介護職員処遇改善加算Ⅰ

介護職員処遇改善加算Ⅱ

介護職員処遇改善加算Ⅲ

9.2％

9.0％

8.0％

・法定代理受領サービスであるときは介護保険法に基づく介護報酬の告示上の額の負担割合に応じた額となります。ただし、介護保険の給付範囲を超えたサービス利用分は、全額自己負担となります。
・介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により保険給付金が直接事業所に支払われない場合があります。その場合は一旦介護保険適用外の料金を頂き、サービス提供証明書を発行いたします。
後日、サービス提供証明書を市区町村に提出すると差額の払い戻しを受けることが出来ます。
※事業所の所在地により地域加算料金として下記の単価にて料金を算出します。
事業所所在地分類

1 単位あたりの単価

鎌ヶ谷市

6 級地

10.27 円

松戸市・八千代市・佐倉市

5 級地

10.45 円船橋市・習志野市

4 級地

10.54 円千葉市

3 級地

10.68 円

要支援の方につきましては次の場合、日割り計算を行いそれぞれの単価に基づいて利用料を計算します。
・

月の途中に要介護から要支援に変更となった場合

2

・

月途中に要支援から要介護に変更となった場合

・同一保険者管内での転居等により事業所を変更した場合

・月の途中で要支援度が変更となった場合には、日割り計算により、それぞれの単価に基づいて利用料を計算します。
(3)

その他の費用費

お む つ 代

送

迎

材

料

書

類

代
費

飲食代

用

項

目

料

・原則としてご持参下さい。

①の100円（税抜）

・事業所のおむつ等を使用した場合は、次の②

紙ﾊﾟﾝﾂ（ﾘﾊﾋﾞﾘﾊﾟﾝﾂ）・1枚 100円（税抜）

費用が掛かります。

③

尿とりﾊﾟｯド ・・・・1枚 80 円（税抜）・通常の事業の実施地域以外の場合に送迎代が通常の事業の実施地域以外の場合は掛かります。

交通費の実費を頂きます。 1km25円（税抜）

趣味活動等個別にかかる費用等

実費負担

記録の複写費

実費負担

サービス利用に係る飲み物代

１回の利用につき１００円（税込み）

解約料
そ

紙おむつ・・・・・・1枚

金

無料
他

レクリエーション等の費用（施設外での食事

実費負担

代、他の施設への入園料等）で利用者が自己負担を認めた費用(4)キャンセルについてキャンセル料は頂きません。
キャンセルの通知は、サービス提供日の前日17時00分まで（前日が日曜日の場合は金曜日の17時00分まで）に、事業所に通知（電話）をお願いします。
(5)料金の支払方法
料金の支払方法は、毎月月末締めとし、翌月15日までに当月分料金の請求書を発送いたします（郵送の関係で到着が遅れる場合がございます）ので、27日までにあらかじめ指定の方法でお支払いください。
※お支払い方法は、口座自動引落とさせていただきます。他の方法をご希望の場合はご相談ください。

サービスの利用のための留意事項

7(1)送迎について①お迎えは、8時00分～8時59分、12時16分～13時44分の間で行います。準備をしてお待ちください。
②交通事情等により、お迎えの時間が決まった時刻にはお伺い出来ない場合があります。
③体調不良等により、当日の利用を中止する場合は、事業所に通知してください。
④送迎中の途中下車は出来ませんので、ご了承ください。
(2)体調確認と体調不良の場合の対応は、[契約書別紙]のとおりです。
(3)管理者及び従業者による安全管理上の指示には必ず従って下さい。
(4)事業所内の設備、備品等の利用に際しては、管理者及び従業者の指示に従い十分に注意して下さい。
(5)9項で定める非常災害対策に可能な限りご協力をお願い致します。
(6)事業所内に食べ物、飲み物の持ち込みはご遠慮ください。

緊急時の対応8

従業者は、サービスを実施中に、利用者が急変、その他緊急事態が生じた場合は、速やかに管理者及び主治医に報告し、その指示に従って適切に対応致します。また、必要に応じて[契約書別紙]に定められた緊急連絡先に連絡を取る
等、必要な措置を行います。

虐待の防止・身体拘束等の禁止のための措置

9

事業所は、利用者に対する虐待の未然防止と早期発見に努めるため、迅速かつ適切な対応を図るために、次の措置を講じるものとします。また、虐待を発見した場合は、地域包括支援センター及び市役所等へ報告いたします。
(1)虐待防止に関する責任者の選定

担当

所長

木村

浩江

(2) 従業者に対する虐待の防止を啓発・普及するための研修の実施。
(3) 虐待防止対策委員会/身体拘束等適正化対策委員会の定期的な開催。

10

第三者評価について

事業所は、第三者評価を実施しておりません。

3

11

業務継続計画の策定

事業所は、感染症や災害に関する業務継続計画を策定し、定期的に研修、訓練を実施します。

12 サービス内容に関する苦情（1）事業所ご利用に関する相談・苦情担当
担当窓口 ：管理者

木村浩江

連絡先：047-480-0402（2）その他
当事業所以外に、市区町村の相談・苦情窓口等に苦情を申し出ることができます。
国民健康保険団体連合会 担当課
介護保険課苦情処理係
八千代市役所 担当課
長寿支援課
船橋市役所
担当課
介護保険課
松戸市役所
担当課
介護保険課
習志野市役所 担当課
介護保険課
佐倉市役所
担当課
介護保険課
鎌ヶ谷市役所 担当課
高齢者支援課
市川市役所
担当課
介護保険課
白井市役所
担当課
高齢者福祉課
印西市役所
担当課
介護福祉課
四街道市役所 担当課
高齢者支援課
千葉市役所
担当課
介護保険課
●中央区
電話 043-221-2198
●花見川区
●稲毛区
電話 043-284-6242●若葉区●緑区
電話 043-292-9491
●美浜区

電話
電話
電話
電話
電話
電話
電話
電話
電話
電話
電話
電話
電話
電話
電話

043-254-7428
047-483-1151
047-436-2304
047-366-7370
047-453-7345
043-484-6174
047-445-1380
047-704-4134
047-492-1111
0476-42-5111
043-421-6127
047-245-5064
043-275-6401
043-233-8264
043-270-4073

月

2024年
【事業所】
【事業所】

サービスの提供にあたり、利用者に対して重要事項を説明しました。

〔住 所〕

八千代市緑ヶ丘1丁目1番1〔名 称〕

株式会社ファーストステージ
プライマリーデイサービス八千代緑が丘〔代表者名〕 代表取締役
〔代理人〕

営業所長

橋口
木村

貴良
浩江

〔説明者〕

【利用者】
私は、事業所からサービスについての重要事項の説明を受けました。
〔住 所〕
〔氏 名〕
【代理人】
〔住

所〕

〔氏 名〕

本人との関係（4）

日