※申請期限を過ぎた場合はいかなる理由があっても受付できません。

様式第２号（第６条関係）

令和６年度御代田町低所得世帯（住民税非課税世帯等）給付金申請書（請求書）（申請を必要とする世帯分）
市区町村
受付印

支給市町村（※令和６年６月３日時点の市区町村）

御代田町長

様

裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１．申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）
氏
名

生年月日

現日

月

所

御代田町大字明治・大正・昭和・平成・令和年

住

電話

（）

２．申請者が属する世帯の状況 ※令和６年６月３日時点の世帯の全ての構成員について記載○ 令和6年1月1日時点の住所が、現住所と異なる方は、令和6年1月1日時点でお住まいの市区町村が発行する所得・課税証明書を添付して下さい。（該当者全員）○ 所得・課税証明書の添付がない場合は、この給付金を支給することができません。
（ フ リ ガ ナ ）
氏

1

名

個人番号

申請者との続柄

現住所と令和6年1月1日
時点の住所が異なる

生年月日

2

明・大・昭・平・令月

3

明・大・昭・平・令月

4

明・大・昭・平・令月

5

明・大・昭・平・令月

令和6年度
住民税所得割課税状況□現住所と同一□異なる□均等割非課税 □課税□所得割非課税 □未申告

年 □現住所と同一□均等割非課税 □課税□所得割非課税 □未申告

本人

(申請者)

異なる場合には令和6年1月1日
時点の住所を記載□異なる日
年 □現住所と同一□異なる□均等割非課税 □課税□所得割非課税 □未申告日
年 □現住所と同一□異なる□均等割非課税 □課税□所得割非課税 □未申告日
年 □現住所と同一□異なる□均等割非課税 □課税□所得割非課税 □未申告日

３．振込口座（原則、１．の申請・請求者名義の口座）□ ①世帯主（申請者）名義の公金受取口座への振込を希望します。
マイナポータル等から公金受取口座を登録していることが必要。（通帳等の写しは不要）□ ②下記の口座への振込を希望します。（長期間入出金のない口座を記入しないでください）
下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】
ゆうちょ銀行を選択される場合は「振込用の店名・預金種目・口座番号（7桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
支店名

金 融 機 関 名

金融機関コード

1.銀行
2.農協
3.金庫
4.組合

本・支店
本・支所
支店コード

分類

口座番号
（右詰めでお書きください。）

口座名義（カナ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

1普通
2当座

※ 口座番号の記載誤りがないか再度ご確認ください。口座番号の記載誤りがありますと、給付が遅れることがあります。

裏面も必ずご確認ください【誓約・同意事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェック☑してください。

□ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
御代田町低所得世帯（住民税非課税世帯等）給付金（以下「給付金」という。）の支給要件（※）に該当します。
※ 給付金の支給対象となるためには、次の①～⑨の要件を全て満たすことが必要です。

①

ア 住民税非課税世帯への７万円給付の支給対象ではない。
イ 住民税均等割のみ課税世帯への10万円給付の支給対象ではない。
ウ 世帯の全員が、令和６年度住民税所得割非課税である。
エ 世帯の全員が、令和６年度住民税均等割が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではない。
（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。

オ 世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。

② 世帯の中に、住民税所得割課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
③ 既に給付金の支給を受けた世帯ではありません。
④ 給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、町が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認をすることや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
⑤ 公簿等で確認できない場合は、関係書類を提出します。
⑥ この申請書は、町において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。
⑦ 町が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和6年11月14日までに、町が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金が支給されないことに同意します。
⑧ 給付金の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金を返還します。
⑨ 申請期限の経過後に申請された場合は、給付金が支給されないことに同意します。

提出書類

令和６年度御代田町低所得世帯（住民税非課税世帯等）給付金申請書（請求書）（申請を必要とする世帯分）（本書）※ 必要事項をご記入ください。

『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。
※表面下部の【受取口座記入欄】に口座を記入した場合のみ必要となり、それ以外は不要です。

（「現住所と令和６年１月１日時点の住所と異なる」欄が「異なる」に該当する方全員分）
令和６年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和６年度（令和５年分）所得・課税証明書』の写し（コピー）チェックリスト
以下の項目について必ずご確認の上、チェック欄に☑を入れてください。
ご記入いただきました項目に、記載漏れ、記載誤りがないか再度ご確認ください。
表面にご記入いただいた口座番号と、添付の通帳コピーまたはキャッシュカードのコピーの番号が一致することをご確認ください。
上記添付資料に漏れがないかご確認ください。
※チェック漏れや添付書類の不備はありませんか。チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられませんので、再度ご確ください。

本申立ての内容に相違ありません。
令和年月日

申請者氏名

様式第２号（第６条関係）※申請期限を過ぎた場合はいかなる理由があっても受付できません。

記入例

令和６年度御代田町低所得世帯（住民税非課税世帯等）給付金申請書（請求書）（申請を必要とする世帯分）
市区町村
受付印

支給市町村（※令和６年６月３日時点の市区町村）

御代田町長

様

裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１．申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）
氏
名
〇〇 〇〇

生年月日

現55 年

所

御代田町大字○○○○○○番地○

明治・大正・昭和・平成・令和

○○ ○男

住

10 月 10 日

電話

×××× （×× ） ××××

２．申請者が属する世帯の状況 ※令和６年６月３日時点の世帯の全ての構成員について記載○ 令和6年1月1日時点の住所が、現住所と異なる方は、令和6年1月1日時点でお住まいの市区町村が発行する所得・課税証明書を添付して下さい。（該当者全員）○ 所得・課税証明書の添付がない場合は、この支援金を支給することができません。
（ フ リ ガ ナ ）氏

1名

現住所と令和6年1月1日
時点の住所が異なる

生年月日☑現住所と同一
□異なる

本人

(申請者)
○○ ○○

2

個人番号

申請者との続柄異なる場合には令和6年1月1日時点の住所を記載

令和6年度
住民税所得割課税状況□均等割非課税 □課税□所得割非課税 □未申告

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

明・大・昭・平・令○○ ○子

1

3

月

明・大・昭・平・令月

4

明・大・昭・平・令月

5

明・大・昭・平・令月58年 □現住所と同一

10日

☑異なる

年 □現住所と同一□異なる☑均等割非課税 □課税○○県○○市○○町○○－○□所得割非課税 □未申告

□均等割非課税 □課税□所得割非課税 □未申告日
年 □現住所と同一□異なる□均等割非課税 □課税□所得割非課税 □未申告日
年 □現住所と同一□異なる□均等割非課税 □課税□所得割非課税 □未申告日

３．振込口座（原則、１．の申請・請求者名義の口座）✔ ①世帯主（申請者）名義の公金受取口座への振込を希望します。
□マイナポータル等から公金受取口座を登録していることが必要。（通帳等の写しは不要）□ ②下記の口座への振込を希望します。（長期間入出金のない口座を記入しないでください）
下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】
ゆうちょ銀行を選択される場合は「振込用の店名・預金種目・口座番号（7桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
支店名

金 融 機 関 名

金融機関コード

1.銀行
2.農協
3.金庫
4.組合

本・支店
本・支所
支店コード

分類

口座番号
（右詰めでお書きください。）

口座名義（カナ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

1普通
2当座

※ 口座番号の記載誤りがないか再度ご確認ください。口座番号の記載誤りがありますと、給付が遅れることがあります。

裏面も必ずご確認ください【誓約・同意事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェック☑してください。
✔ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
□御代田町低所得世帯（住民税非課税世帯等）給付金（以下「給付金」という。）の支給要件（※）に該当します。
※ 給付金の支給対象となるためには、次の①～⑨の要件を全て満たすことが必要です。

①ア 住民税非課税世帯への７万円給付の支給対象ではない。
イ 住民税均等割のみ課税世帯への10万円給付の支給対象ではない。
ウ 世帯の全員が、令和６年度住民税所得割非課税である。
エ 世帯の全員が、令和６年度住民税均等割が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではない。
（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。

オ 世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。

② 世帯の中に、住民税所得割課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
③ 既に給付金の支給を受けた世帯ではありません。
④ 給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、町が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認をすることや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
⑤ 公簿等で確認できない場合は、関係書類を提出します。
⑥ この申請書は、町において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。
⑦ 町が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和6年11月14日までに、町が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金が支給されないことに同意します。
⑧ 給付金の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金を返還します。
⑨ 申請期限の経過後に申請された場合は、給付金が支給されないことに同意します。

提出書類✔

令和６年度御代田町低所得世帯（住民税非課税世帯等）給付金申請書（請求書）（申請を必要とする世帯分）（本書）※ 必要事項をご記入ください。

✔

『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

✔

『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

✔

（「現住所と令和６年１月１日時点の住所と異なる」欄が「異なる」に該当する方全員分）
令和６年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和６年度（令和５年分）所得・課税証明書』の写し（コピー）チェックリスト
以下の項目について必ずご確認の上、チェック欄に☑を入れてください。
✔

ご記入いただきました項目に、記載漏れ、記載誤りがないか再度ご確認ください。

✔

表面にご記入いただいた口座番号と、添付の通帳コピーまたはキャッシュカードのコピーの番号が一致することをご確認ください。

✔

上記添付資料に漏れがないかご確認ください。

※チェック漏れや添付書類の不備はありませんか。チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられませんので、再度ご確ください。

本申立ての内容に相違ありません。
令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日

申請者氏名○○ ○○