令和５年度松川町地域密着型サービス運営委員会及び松川町地域包括支援センター運営協議会 次第
令和 5 年 6 月 12 日（月） 午後 6：30～
役場大会議室
1．開会
2．あいさつ3．自己紹介
4．正副会長の選任
5．協議事項〈地域密着型サービス運営委員会〉（1）地域密着型サービス等の指定等について ········································ 別紙 1
（2）質疑応答〈地域包括支援センター運営協議会〉 ························································ 別紙 2
（1）令和４年度実績報告 ······································································ P. 2

（2）令和５年度事業計画 ······································································ P. 8（3）収支概要について ········································································· P. 9（4）質疑応答
6．閉会

松川町地域密着型サービス運営委員会
松川町地域包括支援センター運営協議会

所
学識経験者

地域包括ケア

被保険者代表

事業者代表

事務局

＊任期

属

氏 名

松川町議会議員

松井 悦子

松川町議会議員

坂本 勇治

松川町議会議員

米山 義盛

松川町医歯会

宮澤 豊

松川町医歯会

中塚 龍也

松川町民生児童委員協議会

北原 ますみ松川町身体障害者福祉協会

小木曽 茂

住民代表

幸村 美佐江

住民代表

森永 悦子

住民代表

清水 祐一

松川町社会福祉協議会

栗畑 孝弘

下伊那赤十字病院

細江 久子

医療法人コスモス棚田 淳史

保健福祉課長

塩倉 智文

係長（高齢者係）

田中 裕香

係長（地域共生・包括支援係）

米山 兼敏

主任ケアマネジャー（ 〃 ）下澤 尚子

社会福祉士（ 〃 ）宮下 恵里

保健師（ 〃 ）宮島 千嘉子看護師（ 〃 ）大場 道子

係長（ 〃 ）伊藤 遼太

主任（ 〃 ）原 涼太

令和5年4月1日 ～ 令和8年3月31日

別紙 2

松川町地域包括支援センター運営協議会資料

〈地域包括支援センター業務分担〉
塩倉 智文
米山 兼敏

センター長

地域包括支援センター総括/老人福祉センター長（課長）

南信州在宅医療・介護連携推進協議会

社会福祉主事

庶務/事業対象者のケアマネジメント/介護保険制度（係長）

介護予防事業（温水プール健康教室・自主サークル）
事業者連絡会/認知症施策/認知症キャラバンメイト

下澤 尚子

主任

要支援者・事業対象者のケアマネジメント

ケアマネジャー

ケアプラン委託先への指導/ケアマネジャーへの助言・指導（主査）

保険者ケアプラン点検・事業所実地指導への協力
認知症キャラバンメイト

宮下 恵里

社会福祉士

要支援者・事業対象者のケアマネジメン（主査）

権利擁護（虐待防止・成年後見支援・消費トラブル）
地域ケア会議宮島 千嘉子
大場 道子

保健師

保健と介護予防の一体的実施事業（会計年度任用）

65 歳・75 歳説明会/ハイリスク者訪問

看護師

要支援者・事業対象者のケアマネジメン（会計年度任用）

医療相談・助言〈ｵﾚﾝｼﾞｶﾌｪ〉

直営

何原 弓絃

指導員（パート）

保健師

幸村 美佐江〃ケアマネジャー

松田 慶子

〃

看護師

久保 美恵子〃

ケアマネジャー

運転手（パート）

山内 起見

櫛原 繁

安藤 俊光

川原 茂

北林 昇

稲垣 行康

〈ｵﾚﾝｼﾞﾁｰﾑ〉

日赤委託

認知症初期集中支援チーム

網野 章由

認知症ｻﾎﾟｰﾄ医チーム員への指導助言、専門医への紹介状作成

牧内 明美

チーム長（看護部長） チーム総括

今村 佳奈子チーム員

相談受付（精神保健福祉士）

初期集中支援

黒川 優子

〃
（看護師）

下平 洋子

（訪問/かかりつけ医・専門医・薬剤師・介護事業所等連携）認知症ハイリスク者訪問〃（社会福祉士）〈ｵﾚﾝｼﾞ推進員〉

認知症地域支援推進員

不在認知症サポーター養成講座/町出前講座対応
認知症ファイブ・コグ検査（脳の健康度測定）の実施
認知症キャラバンメイト＊認知症キャラバンメイトとは、認知症サポーターの講師役で専門研修を受けた者

1

（1）令和 4 年度 実績報告
活動実績
業務内容
介護予防事業・
生活支援サービス

介護予防
ケアマネジメント事業
総合相談・支援事業
権利擁護事業

包括的・継続的
ケアマネジメント支援事業

任意事業

その他

具体的な業務内容
介護予防教室・
コミュニティ・カフェ（社協委託）
生活支援サービス
体しなやか体ひきしめ体操教室
温水プール健康教室
介護予防把握事業 ハイリスク者訪問
介護予防啓発事業 65・75歳説明会
要支援者・事業対象者のケアマネジメント
給付管理
総合相談対応（介護相談含む）※下表を参照
高齢者虐待対応
成年後見制度利用支援
まいさぽ飯田との連携（家計・就労等支援）
消費者被害対応
認知症関連
初回相談
オレンジチーム（日赤委託）
訪問
オレンジ推進員地域学習会
ＲＵＮ伴in松川
入退院調整
他ケアマネへのサポート（ケアマネ変更）
地域ケア会議（福祉懇談会、集会、民協定例会除く）
事業者連絡会
家族介護者支援
緊急通報装置利用者
位置検索システム（GPS）
おかえり協力隊登録者数（本人）
行方不明捜索やすらぎ支援員訪問（社協委託）
町独自福祉用具購入・住宅改修
水洗ポータブルトイレ購入費助成
介護者リフレッシュ事業（社協補助）
介護者教室（社協補助）
介護給付等適正化事業（ケアプラン点検）
配食サービス（社協委託）
ふれあい広場（実施）・福祉を考える集会（放映）
出張、研修、その他事務実績
2,591 人
未実施
654 人
290 人
166 人
220 人
1,939 件

延
延
延
実
実
延

2件
2件
1件
1件
42 件
160 人
0回
未実施
128 件
2件
3回
0回
53 人
7人
16 人
2人
14 回
12 件
0件
0回
1回
1回
2,041 食
参加

延

実
延

延

相談実績
相談内容
介護予防事業
介護予防ケアマネジメント事業
総合相談・支援事業（うち介護相談）
権利擁護事業（うち高齢者虐待）（うち成年後見制度）
包括的・継続的ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ支援事業
任意事業
その他
計

相談件数
相談経路
相談方法
うち
民生 町関 事業 医療 その
その
合計
本人 家族
来所 電話 訪問
新規
委員 係者
所 機関 他
他
9
9
4
1
1
2
1
2
4
3
158
85
2
1

140
69
2
1

7

5

7
183

7
163

23
4
1

2
30

86
56

2

6
4

1

1

1

4
92

4

9

2

6
5

1
8

27
13

8
3
1
1

70
44

77
35
2
1

3

1

1

6

30

10

3
76

3
92

2

2

9
6

1
13

総合相談・支援の事例①（主任ケアマネジャー）№
１

対象者情報／関係機関

内容／状況【高齢者 2 人暮らし】

R4.3

80 歳女性・82 歳男性為、女遊びもありもう家で診たくないと入院した男性の引き取りを拒

30 年以上の内縁関係否。男性親族も長年一緒にいた女性に任せてあるからと同じく拒否。

男性のみ介護申請

行き場を失った男性のみ介護申請後、措置入所。

借家（男性名義）公共料金税の

男性の金銭を守るため女性へ説明後通帳等預かるが、「役場が夫のお滞納あり。

金を奪った、私は暮らせない」と言った内容の苦情相談を様々な機関

娘が 2 人いるが疎遠へ話したことからそれらの機関への経緯説明と協力をもらえるよう対I 町に女性所有の住宅がある。

応している。

松川町から出たいと言うが引っ内縁と夫婦のとらえ方が各機関違う、また女性の話を信用する機関も越す気配はない。

ある。本人は果樹の手伝い等で生計を建てている。年金日前に電話や長野県庁／警察／弁護士事務所

不意の来庁が多い。

福祉事務所／県女性相談員

同じ話でも毎回内容が違う。偽りが多く発する言葉に整合性がなく対町社協／銀行複数・郵便局

応は極めて困難ではあるが男性の後見人が決まったタイミングで後見

近隣 4 市町村／自動車工場／大家

人との交渉や引っ越しの協力等、女性が自宅で住むことができるよう

民生委員／日赤病院／町議員

全面的支援を行う予定。自宅のある I 町から「お前らは来るな」と男役場各部署・心理士の声で何度も電話が入ると本人は言っているが I 町側も困惑中。協力

同居男性の介護が大変になってきた。長い間金銭負担や暴力行体制をとっている。
2【4 人暮らし（複合世帯）】

R5.1

76 歳男性・在宅多くなり作業の手順を忘れてしまう。失禁や便汚染もある。着替えも通っていた B 型事業所から福祉係へ作業中ぼうっとすることが長年障害就労 B 型事業所利用

できておらず今後の受け入れは困難になると相談。

92 歳の姉・兄娘とその息子

本人の状態確認後、親族に介護保険へ移行する旨の承諾と受診同行を親族皆知的レベル低い。

依頼。主治医より「知的レベルは 3 歳、よく体がもったほうだよ、良

預貯金あり

く頑張ったね」と。本人発語ないが頷きあり。理解力はかなり乏しい〇〇会代表者が通う場所が変わることを説明了解得る。家屋訪問（プレハブ）にて

近隣住民

匂いや多くのゴミ室内に砂等があり劣悪な環境を確認。近隣の公共ト

就労 B 型事業所

イレ内のおむつの詰まりと便汚染が酷いと関係者から環境係へ相談。

下伊那 N 病院

本人が長年そのトイレを使用していたことを把握する。地域の厳しい

介護デイサービス

意見もあるが理解ある関係者代表の方が先頭となり近隣有志と家族のケアマネ

力で毎朝と夕方のトイレ掃除が継続中。障害を持つ方への温かい気持

役場各部署

ちと介護サービスの支えもあり何とか在宅生活は送れている。将来的なことを見据え通所を毎日利用しながら 92 歳の姉も含め申し込みを行った施設の入所を待っている。

3【施設入所者】

R4.1

71 歳女性

別の施設へ移行してもらいたいと希望。3 年前にも同じように話があダウン症候群・精神遅滞

ったが福祉事務所、施設、家族との折り合いがつかず話は断ち切れと

S45～町外救護施設入所なっていた。

町内に兄夫婦家族の思いとして「51 年前の入所時に最期まで診てくれると約束し救護施設てある」と施設変えを当初は拒否。施設側は縮小工事が始まるまでの

下伊那福祉事務所

3 か月程の期間で移行指定。本人に面会、広域連合

介護の重さを確認した後、特別養護老人ホーム

今後の本人の居場所と特養にかかる費用等について家族へ説明。特養下伊那南部 A 病院

決まるまでは救護側で診ていただけるよう交渉。一時入院となったが役場高齢者係

無事早い段階での特養入所することができた。家族には本人を撮影し救護施設縮小のため介護の手間のかかる高齢で症状の重い方はたビデオを見てもらい松川へ帰って来られたことを伝えた。救護入所
中は固まったように座ったまま眠る、うなり声が出る等の症状があったが現在は穏やかに過ごされており家族も日々の面会ができるようなっている。兄も高齢であり要支援認定、包括で支援に入っている。

3

№
4

対象者情報／関係機関

内容／状況【4 世代世帯】

R2.6

5 年程前に匿名で家族からの虐待があると手紙で通報。S 県の93 歳男性・在宅

次男から相談。兄家族からの虐待がある当時対応した職員の対応が適

長男夫婦、孫夫婦、ひ孫 2 人

切ではなかったことへの怒りがなかなか収まることがなく今後の支援

町社会福祉協議会

方法について幾度かの電話やりとりと来庁された際に慎重に話をつオレンジチーム

め、90 歳以上の方の生活実態把握と称し本人長男へ説明し訪問を開主治医始することに同意をもらう。加えて随時の報告を約束した。

次男

家族との会話はなし、自室とトイレお風呂と土間貼りの作業休憩所の

孫夫婦

部屋だけが本人の使える場所。運転は続けており買い物や受診にはい

福祉用具業者

ける。作業部屋の半屋外スペースに小さなコンロがありそこで料理をして一人で食べている。写真が趣味でクラブに所属していた当時の友人との付き合いはある。自身を悲観し眠れない夜があると話されることが多く看護師や社協ボラも交えて 2 ヶ月 1 回の訪問を続けている。
当初は施設入所も考えたが「ここは俺の家だ」との思いが強く在宅生活を希望。銀行は信じておらず預金は全て自身で部屋に管理。（次男把握）2 回入院があったものの身体的に大事には至っていない。訪問を続けることで長男家族への抑止へも繋がり現在は暴力を受けていな
い。最近になり嫁に出た孫娘とその夫が福祉業者であったことから支援者として加わってくれた。下肢筋力の衰えがあり転倒防止から主治医へ相談。介護申請に至った。長く行き過ぎた自身の人生の最後が不安であると口にすることが多いが特例制度も視野に入れながら身近な支援者が増えたことで本人の望む自宅で最期までが実現できるのではないか。次男からもありがとう、頼むとの言葉が聞かれ町との関係修復に至っている。

5【8050（親子）世帯】

R3.2

56 歳男性・80 歳女性

したことから自宅へ戻る。山間部での母子 2 人暮らし。家屋は老朽化

本人：療育手帳・健診受診が進み室内はゴミであふれ、屋外や他人の山にも生活ゴミが放置され

母親：発達遅滞、要介護認定ており、加えて猫が 20 匹以上住みついて匂いもきつい。風呂は破

父死亡、姉疎遠、妹は障害施設

損、トイレ前に猫のし尿が山積みとなっている程の劣悪環境。

入所中。

「バカにされている仕事は一生したくない」と言い母親と父親の遺族

自宅から県営住宅へ転居

年金と自身の障害年金で暮らしている。朝から飲酒もあり母親に声を障害者を支援してくれる方のもとで働いていたが支援者が他界

荒げることあり。母親が介護認定を受けたことから「町場で住みた県住宅公社

い」と希望。本人は名前を書くことしかできず県営住宅の申し込みを保健所

始め転居引っ越しに関わる全ての手続きを支援県住くじ引きにも同銀行

席。幸い１階に入所が決まる。他人敷地内のゴミ拾い猫対策を役場環

ガス・中電・町ケーブルテレビ

境係含め 5 名。片付けから引っ越しを福祉課 9 名が出動１日かけて全

クリーンセンターて行った。

町内タクシー事業所

県住生活後は今後のために預金を目標にするが金銭管理ができずここ

妹の障害施設での生活も不可能となる可能性があった。日事支援は頑なに拒否。包

民生委員・近隣住民／自治会長

括ケアマネ以外の人を拒む傾向にある。年金日に銀行付き添いから生町社会福祉協議会

活費の封筒分けをして生活を見守っている。

下伊那 N 病院

封筒分けした以外の金銭の引き出しが多く町場にきてから頻繁に飲み飲み屋屋に通っていることが判明。つけ飲みや朝帰りもある。飲み屋側から

役場各部署／保健師の誘いも多い。母親への言動もきついことがあり虐待予防と分離も視野に入れながら金銭トラブルを回避できるよう支援を継続中。

【課題】
・相談件数は減少傾向にあるが、一つひとつ問題が複雑化、複合化してきているため、多くの労力を費やし、多くの機関と連携しなければならないケースが増えてきている。多機関とスピーディーに連携することが急務となっている。
→後述する、「重層的支援体制整備事業」を参照
4

総合相談・支援の事例②（社会福祉士）
権利擁護に係る事案＊権利擁護＝認知機能低下、知的・精神障がいなどのために自分で判断する能力が不十分で、意思や権利を主張することが難しい人たちのために、代理人が本人に代わって権利を擁護したり表明したりする活動のこと。

№

対象者情報

状況

経過・支援内容

1 【ひとり暮らし】
92 歳 男性
自立（介護未申請）
身障 2 種 4 級
医療機関未受診平成 28 年より、警察から振り込め詐欺の被害に 役場の訪問には拒否があり、生家の多数あっていると情報あり。逆探知の電話などの 甥の連絡先を聞くこと、生活状況の設置を警察が対応する。生活は自立しているも 確認のために社会福祉協議会の生のの身寄りがなく、認知機能低下があり近隣とも 活コーディネーターに定期訪問し甥トラブルになっている。1 回目の役場の訪問で の連絡先を聞き取る（3 年）。医師には、身の上話をしたが、根掘り葉掘り聞かれたと 不定期訪問依頼し、万が一の時のいう理由で以降の訪問を拒否。自分の敷地との 対応。甥に状況を説明し、万が一の境界線で建設課ともトラブル。関係当初は対応 ときの引受人を依頼するが、生活やできるが、その後「だまされそうだ！」という理由 介護は対応できないとのことでチーで対応を強く拒否してくるパターンが数回続い ムを作っていく。
ている。
2 【高齢 2 人暮らし】
身寄りのない夫と 2 人暮らしで県営住宅に住ん 養護老人ホームへ措置入所。県営
73 歳 女性
でいたが、隣の部屋からの幻聴に悩み、自身の 住宅時代から生活困窮で入院費の自立～要介護 1
体調が悪化から入院。兄弟が支援を拒否し、隣 滞納がかさむ。養護入所後も精神状
幻覚妄想状態市のいとこに入院の身元保証人を依頼できた。 況は安定せず施設と病院との入退
夫と 2 人暮らしから養 退院後、夫の介護はできず別々の生活をしてい 院をしている。いとこは加齢を理由に護老人ホームへく支援方針となった。
身元保証を拒否し、町長が身元引受人になっている。
夫はがんの末期で在宅から入院となり病院で死去。町営墓地に埋葬。
3 【施設入所者】
夫と死別し、住宅型有料老人ホームへ隣市から 血縁の親族との関係が悪いため、夫
92 歳 女性入居した。入居を支援した親族と関係が悪く、本 の親族である姪に代理人を依頼す
要支援 2～要介護 2 人は納得していなかったため自殺企図を起こし る。姪との関係が悪くならないよう
夫の死別から施設入 た。本人は預貯金を自身で管理したかったが、 に、金銭については成年後見制度
所
施設での決まりとして通帳は管理できない。お金 を利用する。本人の判断能力は低を下しにいけない。本人は通帳を不仲な親族へ 下しているものの、主治医と相談し預けることを断固拒否する。また、亡くなった夫 て、本人申し立てし、本人に納得しの名義の土地を義妹や姪に相続したいと希望し てもらいながら支援した。預金 1,000
た。
万円以上あること、土地の相続についての希望があるため、専門家に後見人を依頼していく。
4 【ひとり暮らし】
脳梗塞を発症し、失語等後遺症が残った。介護 本人の判断能力があるということで、75 歳 男性
保険サービスで在宅サービスを整えたが、入院 民間の身元保証会社とケアマネ、本要介護 2を支援した兄弟は高齢で、身元保証人の支援 人と隣人の支援者と何度も話し合い
脳梗塞後遺症はできないと表明。隣の家との関係は良く、生活 を重ね、緊急時の対応と入院時の身身障 1 種 2 級
支援はしてくれるが、入院などの対応はできな 元保証、手術の同意、死後事務はい。離縁した元妻との間に子どもがいたが、30 身元保証会社と本人が契約して対年以上会っていない状況。
応していくこととなった。
【課題】
・社会の希薄化で身元引受人・身元保証人などの代理人を探すことが非常に困難になっている。
→民間の身元保証会社の活用
ここ数年、民間で身元保証会社が飯田下伊那でも設立され始めている。入院や施設入所時の身元保証人、死後の「万が一の支援」「葬儀納骨支援」を、判断能力のあるうちに契約を交わし支援に必要な金銭を預ける。

5

介護予防の状況①後期高齢者健診事後指導
総合健診にて 312 人、人間ドックにて 33 人が受診。受診率 13.7％。糖尿病・高血圧の方を中心に保健指導を実施した。
②65 歳、75 歳への介護予防説明会
65 歳の介護保険証、75 歳の後期高齢保険証交付時に合わせて介護予防について学習した。町の介護保険の原因疾患の状況で、脳血管疾患と認知症が多いことから、脳卒中予防と認知症予防について学習した。
40 歳から 74 歳までの、介護保険利用の原因疾患は、脳血管疾患が多く、特に男性の脳出血が多いことから、脳の血管の特徴を知り血圧管理について学習し血圧記録手帳を配布し、家庭血圧測定を勧めた。フレイルになりやすい疾患（心不全・認知症・骨折）から介護保険へ移行しやすい。
認知症は、アルツハイマー病が多い。軽度認知機能低下の段階で、生活習慣の改善により進行予防ができることから、高血圧・高血糖・歯周病の予防、食事や運動について学習した。また、高齢者は心原生脳梗塞の発症も増加することから、検脈や心電図検査の必要性・健診を勧めた。
65・75 歳説明会
対象者

説明会

来庁

総計

65 歳

146 人

51 人（35％）

8 人（5％）

59 人（38％）

75 歳

211 人

115 人（56％）

6 人（3％）

121 人（59％）③重症化予防後期高齢者糖尿病管理台帳を基にした糖尿病腎症重症化予防を実施。対象者 95 人中 76 人、延 216 人
実施。糖尿病管理台帳以外の健診受診者・人間ドック受診者の訪問と来庁相談を延 74 人実施。医療中断や内服しない人 5 人。過去の特定健診後医療未受診の人 2 人。医療中断する人や、血糖コントロールが高い人には、重点的に関わった。
医療中断しやすい人は、薬への不信感や、認知機能低下がある。定期的な働きかけや家族を巻き込んで、継続的な受診ができるように支援した。インスリン注射や低血糖を起こしやすい内服薬の利用は、低血糖からの認知機能低下も注意が必要になる。インスリン治療者は、視力・手指や認知機能低下の状況で、インスリン治療が適切に行えなくなり、他者の支援も必要になってくる。また人工透析治療になると医療や介護の負担も大きくなる。これらのことから、若いころからの適切な血糖コントロール及び自己管理が大切になる。

介護保険の状況
人口12,231 人

高齢者
4,482 人（35.1％）

うち前期高齢（65～74 歳）
1,868 人（15.3％）〈介護サービス利用状況〉
うち 2 号（40～64 歳）
受給者数
715 人
11 人

R5.4.1 現在
うち後期高齢（75 歳～）
2,426 人（19.8％）

R5.3 月末
うち 1 号（65 歳～）
704 人（高齢者のうち 16.2％）〈介護認定の原因疾患〉 R4 年度

その他, 199人

認知症、脳血管疾患、心疾患の生活習慣病と関係がある人は、約50％である。

認知症, 220人

心疾患, 36人
骨折・骨粗鬆
症, 77人関節・筋肉疾患, 110人

脳血管疾患,108人

6

〈原因疾患詳細（1 号被保険者）〉※主治医意見書診断（第一疾病）／各年度 10 月 1 日現在

認知症
脳血管疾患
筋関節
骨折
パーキンソン
R2年度 204 ( 28.9% ) 118 ( 16.7% ) 97 ( 13.8% ) 64 ( 9.1% ) 13 ( 1.8% )R3年度 194 ( 27.8% ) 105 ( 15.1% ) 96 ( 13.8% ) 70 ( 10.0% ) 13 ( 1.9% )R4年度 219 ( 29.6% ) 102 ( 13.8% ) 109 ( 14.7% ) 77 ( 10.4% ) 15 ( 2.0% )

心血管系
がん
その他
総計
39 ( 5.5% ) 16 ( 2.3% ) 154 ( 21.8% ) 705
36 ( 5.2% ) 20 ( 2.9% ) 163 ( 23.4% ) 697
36 ( 4.9% ) 21 ( 2.8% ) 160 ( 21.7% ) 739

１号認定者の原因疾患は認知症が 3 割を占める。筋関節疾患が増え、脳血管疾患は減少している。
〈原因疾患詳細（2 号被保険者）〉
総計
H30年度
H31年度
R2年度
R3年度
R4年度

13
12
12
13
11

※主治医意見書診断（第一疾病）／各年度 10 月 1 日現在

うち
脳血管疾患

7 (
6 (
6 (
6 (
6 (

53.8% )
50.0% )
50.0% )
46.2% )
54.6% )

病型
脳出血

脳梗塞

6 ( 85.7% )5 ( 83.3% )5 ( 83.3% )6 ( 100% )6 ( 100% )1 ( 14.3% )1 ( 16.7% )1 ( 16.7% )
0% )
0 (
0% )
0 (

軽度
支援1～2
)
- (
(
16.7% )1
1 ( 16.7% )2 ( 33.3% )2 ( 33.3% )

介護度
中等度
介護1～2
3 ( 42.9% )1 ( 16.7% )2 ( 33.3% )2 ( 33.3% )2 ( 33.3% )

重度
介護3～5
3 ( 42.9% )4 ( 66.7% )3 ( 50.0% )2 ( 33.3% )2 ( 33.3% )2 号認定者の中で予防可能な疾患は、脳血管疾患 6 人 55％で、全員が脳出血である。重症者も 2 人 33％いる。R４年度新規認定者は 2 人で原因疾患は、脳出血とがんである。
150

要支援の状態では、関節疾患が多く、介護の状態になると認知症が多い。

R4 介護度別 原因疾患

人

認知症

100

脳血管疾患
関節・筋肉疾患

50

骨折・骨粗鬆症

その他
0

要支援１

要支援２

心疾患

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

R4 年齢別 原因疾患

人300

若年者は脳血管疾患、高齢者
は認知症が、主な疾患になる。
85 歳以降認知症が増加する。

250
200

認知症

150

脳血管疾患

100

関節・筋肉疾患

50

その他

0

40-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90-

骨折・骨粗鬆症
心疾患〈新規認定者の原因疾患〉
R2年度
R3年度
R4年度
R4平均年齢認知症
筋関節20 ( 16.8% ) 15 ( 12.6% )
30 ( 20.5% ) 20 ( 13.7% )
37 ( 25.5% ) 26 ( 17.9% )
86.4
84.1

その他
27.6%

がん11.7%

骨折・骨粗鬆症 8.3%パーキンソン
脳血管疾患
骨折
17 ( 14.3% ) 16 ( 13.4% ) 1 ( 0.8% )
19 ( 13.0% ) 13 ( 8.9% ) 6 ( 4.1% )
13 ( 9.0% ) 12 ( 8.3% ) 0 ( 0.0% )
79.7
85.9

認知症
25.5%
脳血管疾患
9.0%
関節・筋肉
17.9%

心血管系
がん
その他
総計
7 ( 5.9% ) 2 ( 1.7% ) 41 ( 34.5% ) 119
6 ( 4.1% ) 10 ( 6.8% ) 42 ( 28.8% ) 146
7 ( 4.8% ) 17 ( 11.7% ) 33 ( 22.8% ) 145
84.9
83.8

R4 年度の新規申請原因疾患は、認知症・筋肉関節疾患・がんが増加し、脳血管疾患が減少している。

7

（３）令和５年度 事業計画

○継続 ◆強化・重点 ★新規 △検討

区分
介護予防事業
生活支援サービス
介護予防
ケアマネジメント事業
総合相談・支援事業

権利擁護事業

包括的・継続的
ケアマネジメント
支援事業

任意事業

その他

業務内容
○コミュニティ・カフェ（社協委託） △体しなやか体ひきしめ体操教室○温水プール健康教室 ○自主サークルの支援○65・75 歳説明会 ○ハイリスク者訪問○事業対象者と要支援のケアマネジメント（ケアプランの作成、サービス調整会議、定期訪問、評価、給付管理）◆総合相談としてのワンストップ窓口機能○年後見制度の普及啓発活動及び対応（いいだ成年後見支援センターとの連携）○高齢者者虐待防止及び対応 ○消費者被害防止及び対応★身元保証制度（民間事業所との連携）★終活・エンディング・人生会議○オレンジカフェ（認知症カフェ）の運営
認
知○認知症初期集中支援チームによる支援（日赤委託）症△認知症地域支援推進員による地域普及啓発活動
施策◆認知症サポーター養成講座の開催○入退院時の連携（在宅介護・医療連携）○他ケアマネの専門的なサポート○地域ケア会議の開催 ○事業者連絡会の開催○緊急通報装置 ○GPS 位置検索システム ○やすらぎ支援事業
家族○介護者教室・介護者リフレッシュ事業（社協補助）介
護者◆高齢者等見守り SOS ネットワークの推進（おかえり協力隊）
支
援○町独自福祉用具購入・町独自住宅改修費支給○介護給付費適正化事業への協力△配食サービス（社協委託）○ふれあい広場への参画（10 月） ○福祉を考える集会への参画（2 月）○機関紙“きずな”の発行★重層的支援体制整備事業【R5 年度：移行準備 R6 年度本格実施（予定）】
近年、地域や家族など共同体としての「つながり」が弱体化していく中で、生活課題を抱えながらも相談する相手がなく、また制度の谷間で孤立してしまい「生きづらさ」を感じている人が増えています。家族構造の変化と多様化により、生活課題も複雑化や複合化が進んでおり、単一の専門分野の制度利用や支援だけでは、十分に生活課題に対応できないケースも増加しています。（厚労省ガイドブックより）
そこで町では、役場全庁あげて、既存の相談支援機能（福祉・高齢・こども等）の連携を強化し、上記の諸問題に対応できる体制を整備するための重層的支援体制整備事業を行ないます。
〈重層的支援体制整備事業のイメージ〉
現状
課題が複雑化・複合化しているため、既存の相談窓口では対応に苦慮している。
専門性と経験・機動性が必要となってきている。
・事例を次につなげていくことが難しい。
・まちづくりにつなげていく仕組みがない。

移行準備
・既存の相談窓口をつなげる仕組みづくり
・総合相談的な機能の検討
・中心となる相談支援員（重層的支援コーディネーター）の配置
・相談支援者のスキルアップ研修
・重層的支援会議を通じて事例の検証・評価を行う。
・情報共有のシステム化を図る。
・足りない社会資源を提案していく仕組みづくり
8

(３)収支概要
令和4年度
決算額 118,300,311 円
介護予防・生活支援サービス事業費, 28,947千円

一般財源（保険料・雑入,
2,604千円

歳入

国県等地域支
援事業交付金,

歳出

新予防給付費, 2,956

包括的支援事業・任意事業費,
一般介護予防事業, 29,680千円

一般会計繰入金, 18,136千円

令和5年度
予算額 123,010,000円
介護予防・生活支援サービス事業費, 30,511千円

一般財源（保険料・雑入,
2,695千円
新予防給付費, 3,283千歳入

国県等地域支
援事業交付金,

歳出包括的支援事業・任意事業費,

一般会計繰入金, 22,545千円

9

一般介護予防事業, 29,607千円