長岡崇徳大学研究紀要
第 1 号(創刊号)

2020

Bulletin of Nagaoka Sutoku University

資料
日本におけるＡＣＰ（アドバンス・ケア・プランニング）研究の文献レビュー―

療養者本人の意思の尊重の視点から

―

多田健一

………

1

大﨑美奈子

………

11

看護学実習において学生が学習困難を感じた時の態度構造に関する研究

長岡崇徳大学長岡崇徳大学研究紀要

第 1 号(創刊号)

2020

[資料]

日本におけるＡＣＰ（アドバンス・ケア・プランニング）研究の文献レビューを― 療養者本人の意思の尊重の視点から ―多田 健一
長岡崇徳大学
Review of Literature on ACP (Advanced Care Planning) in Japan～ From the perspective of respecting the will of the patient himself/herself ～Kenichi Tada
Nagaoka Sutoku University

要旨：2015 年以降の ACP（アドバンス・ケア・プランニング）に関する文献を検討し，ACP がどのように定義されているか，患者（療養者）本人の意思がどの程度尊重されているかを明らかにするために文献検討を行った．検討対象とした 33 件の文献の中では，ACP の定義が示されていないものや，患者・家族の意思の区別があいまいになっているものがあった．ACP という用語それ自体は医療者間に認知されはじめているが，何をもって ACP 介入とするかという定義は十分に定まっていないため，行われている介入内容もまちまちとなっている．ACP に際して本人の意思を確認したいという医療者側の意識は汲み取れるが，必ずしも本人の意思を確認できていない．疾患や医療の場の違いがあり，本人の意思を必ず確認できるものであるとは限らず，また集団での意思決定を重視する日本文化の特性を考慮して，ACP の支援内容をどのようなものにしていくかはさらなる検討が必要である．
キーワード：アドバンス・ケア・プランニング（ACP），意思決定支援
Keywords：Advance Care Planning（ACP），support of decision making

Ⅰ．はじめにACP(アドバンス・ケア・プランニング)とは，「人生行うことが，日本では長く行われてきており，2018 年の最終段階の医療・ケアについて，本人が家族等や医に厚生労働省によって ACP の概念が示された以降も医療・ケアチームと事前に繰り返し話し合うプロセス」

療現場の日々の日常では家族による代理意思決定が中（厚生労働省：2018b）のことであり，高齢化・多死化心となっている（河原ら：2020）．家族にとって生命にが進む我が国において，高齢者本人が自らの意思を伝かかわる重大な選択である終末期の意思決定は，家族えられない状態になる前に家族・本人との話し合いがにとって心理的負担が大きく，海外では外傷後ストレ繰り返し行われることが重要であると，厚生労働省

ス障害の原因となりうることも示唆されている(2018a)は「人生の最終段階における医療・ケアの決定（Azoulay ら：2005）．日本では，厚生労働省が一般国プロセスに関するガイドライン」の中で提言している

民，医療従事者に分けて自分で意思決定ができなくな

ところである．

った場合のことについて調査を行っている(厚生労働2018 年の厚生労働省のガイドライン改訂では，「本

省：2018a) ．一般国民，医療従事者の間で調査結果に

人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話は大きな差が見られず，自分で意思決定ができなくな

し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし」とったときには「家族のだれか一人」または「家族間で明記され，本人の意思決定が強調された形になっていの話し合い」で終末期治療方針を決定してほしいといる．しかし，医師が IC（インフォームド・コンセント )う結果が 8 割程度あった一方で，ACP による意思決定と称して病状を説明し，本人ではなく家族が意思決定の考え方を支持する国民も 7 割程度となっている．

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この結果は，事前に本人による意思決定が行われる

調査を取り扱った文献 5 件を検討の対象から除外した．

ことの重要性を日本国民が認めていながらも，実践にまた，ACP という用語を使わず，かつ内容としてもは至っていないことを示している．ACP はあくまでもACP の要件を満たさない文献(本人の意思の尊重，患本人の意思の尊重を前提としているが，厚生労働省の者・家族・医療者で構成されるチームでの複数回の話調査結果(2018a)からは「家族のだれか一人」や「家族し合い)9 件は除外することとした．残った 33 件の文間の話し合い」で方針を決定してほしいという結果か献を検討の対象とし，便宜上 1～33 の文献番号を設定

ら，ACP の定義が十分に浸透しておらず，その結果とした．(表 1)(文末)

して本人の意思が尊重されていないのではないかという点に疑問がある．

文献の年代別では，2015 年が 1 件，2016 年が 3 件，
2017 年が 5 件，2018 年が 5 件，2019 年が 13 件，2020

そこで，日本ではどのように ACP が定義されている
か，および ACP 実践において本人の意思がどの程度尊年が 6 件であった．
２．ACP の定義

重されているかを文献から明らかにすることで，日本検討対象の33件の文献の本文からACPの定義にあたの看護師の間で ACP に関する認識が共有され，療養者るものを抽出した．患者本人の意思を尊重することが本人の意思が反映された終末期の意思決定支援ができ明言されている，または厚生労働省の定義を引用してるような示唆を得られることを目的とした．また，ACP

本人の意思確認の必要性を示していた文献が 11 件，を実践する際に調整役として機能する職種として，

ACP の定義を示しているが，患者の意思と家族の意思

MSW(医療ソーシャルワーカー)または看護師が想定さの区別が明確に示されていない文献(「患者・家族の意

れるが，今回は患者・家族との関係を最も構築する機思」等の記述)が 13 件， ACP の定義を本文中で明示し会が多いであろう看護師に着目している．

ていない文献が 9 件となっていた．

Ⅱ．方法

３．本人への意向確認

文献検索には医中誌 Web を使用し，
「ACP」
「アドバン

検討対象の 33 件の文献の本文中の記述から判断し，

ス・ケア・プランニング」「アドバンスケア計画」のい本人に対して意思を確認したことが明示されていた文

ずれかを含む，直近 5 年間である 2015 年以降の原著論

献は 13 件，
本人に意思を確認する必要性があることが文を検索した．(2020 年 9 月 2 日) ．日本の看護師が示されていたものの，意思確認を実践したことが明確

ACP にどのように関わっているかを調査するため，文に記述されていない文献が 7 件，本人に意思を確認し

献は看護文献に限定し，日本での現状を調査するためたという記述が明示されていない，または意思を確認

言語は日本語に限定した．

していない場合があったと明記されていた文献が 13抽出された結果からレビュー文献，
またいわゆる「終活」を含んだ終末期に関する一般の人向けの啓蒙・教件であった．
Ⅳ．考察

育活動については除外することとした．除外されずに

１．ACP の定義

残った文献を検討対象とし，本文中の記述から，①ACP

重篤な病気となり自らの力で意思表示ができなくながどのように定義されているか，また ACP の定義の中った場合でも，自分の受ける医療に対する自己決定権

で本人への意思確認について触れているかどうか，②があるという考え方は 20 世紀後半から始まっている．

本人への意思確認を実際に行えている研究であるかど

特に米国では1964年にヘルシンキ宣言(World Medical

うか，の２点に着目して整理することとした．

Association：1964)が出されて以来，医師のパターナ

Ⅲ．結果

リズムが否定的にとらえられ，患者の自己決定権が医１．検索結果と除外対象文献

療において重要視されるようになった．その考え方の検索の結果 59 件の文献がヒットした．
ヒットした文もとに自分の意思を表せなくなった場合の事前指示書

献から，本研究の原稿執筆時点(2020 年 11 月 10 日)でを作り将来自分が受ける医療を支持しておくこと入手不能であった文献 2 件，文献レビュー10 件，その（Advance Directive：AD）が法制化されていった．と他看護学生や地域の健康な高齢者への啓蒙活動や意識ころが AD は広く認識されるようになったが，
指示書を

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実際に作成した率は低く，またその事前指示を尊重す

今後厚労省の定義などが医療現場に浸透していくことることにはつながらなかったという研究が 1995 年にによって今後厚生労働省の定義などが医療現場に浸透

JAMA(米国医学会雑誌)の SUPPORT 研究(Study to

していくことによって ACP の定義自体も統一されていUnderstand Prognoses and Preferences for Outcomes

くと考えられるが，中木(2020)の訪問看護師への調査

and Risks of Treatment：治療の転帰やリスクについでは，ACP について漠然と認知していても内容について患者の意向と予後を理解する研究)と呼ばれる研究て正しく理解ができている割合は現状では低いため，群に示された．SUPPORT 研究などで AD の限界が指摘さ看護師への啓発活動をすすめていくことが必要である

れるようになり，ACP の提唱につながっている．日本と考える．今後 ACP の介入効果を検証する研究は増えでも，事前指示書を作成したいという一般国民はることが予想されるが，ACP の定義をある程度統一し66.0％，
また作成を勧めたいという医療者はいた(医師ていくことが統一した評価につながり，今後の ACP の77.1％，看護師 78.4％)が，実際に作成されたというありかたを考えるために必要である．当面は厚生労働

事例は少数にとどまっていた(一般国民 8.1％，医師省の定義(2018b)が多くの文献で参照されることにな

6.0％，看護師 3.7％)という調査結果がある(厚生労働ると考えられるが，その結果としての今後の研究の動

省：2018a) ．

向に着目する必要がある．

日本でも ACP 導入の議論がおき，2018 年に厚生労働

また，ACP は米国が発祥の概念であるため，米国は省が ACP に「人生会議」という愛称をつけ，「人生の最個人の自律が日本よりも尊重されているという文化的終段階の医療・ケアについて，本人が家族等や医療・な背景があることにも着目するべきである．森，森田

ケアチームと事前に繰り返し話し合うプロセス」であら(2020)も，「ACP，特に終末期の話し合いや意思決定るという定義を行った(厚生労働省：2018b) ．日本医プロセスは，多かれ少なかれ文化的に形成された価値

師会(2018)や日本老年医学会(2019)も ACP の定義を行観に影響を受けます．
」と述べていることから，日本でっている．日本医師会は「将来の変化に備え，将来の行われている ACP が必ずしも日本人にとって満足度が医療及びケアについて，患者さんを主体に，そのご家高いものであるとは限らないことに注意する必要があ族や近しい人，医療・ケアチームが繰り返し話し合い

る．日本と米国は医療体制，法的基盤，自己決定権のを行い，患者さんの意思決定を支援するプロセス」，日

尊重に対する文化の違いがあるため，ACP が今後日本

本老年看護学会は「ACP は将来の医療・ケアについて，で広まったとしても，米国と違った日本にふさわしい本人を人として尊重した意思決定の実現を支援するプ

ACP の形が模索されていく必要があると考える．

ロセス」と定義している．これらの定義に概ね共通し

２．本人の意向の確認，本人の意思の尊重についてているのは，「本人(患者)が主体」，「本人の価値観や意検討した 33 件の文献の中で本人の意向を直接確認

思を尊重」「本人・家族・医療者のチームで共有」「プ

できた文献が 14 件，確認が行えなかった文献が 19 件

ロセスを重視する」というキーワードである．

となっていた．しかし，確認を行うことの必要性に触ACP については国内外でさまざまな定義があり，今れながらも行えなかったとする文献も 7 件あり，医療回検討した文献でも ACP の定義は，特に厚労省が 2018

者は本人に意思確認を行うことを重要だと考えていな

年にガイドラインを示す前は様々であった．しかし先がらも行えていないことが明らかとなった．早坂ら述したように ACP の定義を本文中ではっきり明示しな(2017)は看護師が本人の意思を尊重したいと思っていい文献も多く，また ACP の定義がまちまちであることても行えない看護師のジレンマについて述べており，から，ACP と称して行われていることが少なくとも国大桃ら（2018）も本人の意向確認の難しさが ACP の阻

内では統一されていないことがわかる．今回検討した

害要因となっていると述べている．疾患の違いによっ文献でも患者・家族の意向の区別が明確になっていなても ACP の実行に伴う困難の度合いに差があり，がんいものや，DNAR(Do Not Attempt Resuscitation：心肺患者は症状が徐々に悪化するため，予後予測が立てや蘇生を行わないという意思)の可否や在宅での療養のすく ACP を計画的に行いやすいが，他の疾患や入院形

希望のみを ACP として取り扱うなどの文献がみられた． 態では ACP の実践が困難となっていることも多い．心-3-

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不全などでは疾患の経過が増悪と寛解を繰り返したの

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Ⅴ．結論

ちに終末期が突然にやってくることも多く，本人の意

１．ACP という用語は医療者間に認知されはじめて思を確認するタイミングを予測することが難しい．救いるが，何をもって ACP 介入とするかという定義は十急医療の現場では本人の意思確認が十分に行えていな分に定まっていないため，行われている介入内容もまいという現状がある(河原ら：2020) ．認知症がある高

ちまちとなっている．

齢者に対しては ACP を複数回・継続的に行うときに認

２．ACP に際して本人の意思を確認したいという医知機能の低下がみられているため，最新の話し合いが療者側の意識は汲み取れるが，必ずしも本人の意思を必ずしも本人の意思を反映しているものではないので確認できていない．疾患や医療の場の違いがあり，本はないかという疑問点も生じやすい．

人の意思を必ず確認できるものであるとは限らず，ままた，今回検討した文献では，「患者・家族の意思」

た集団での意思決定を重視する日本文化の特性を考慮という記述で ACP を定義づけて本人に意思を確認でき

して ACP の内容をどのようなものにしていくかはさら

ないまま家族の意思として ACP に介入した事例も多い． なる検討が必要である．
厚生労働省(2018)の定義なども出たことで，あくまでも本人の意思の尊重ということが強調されるようには

Ⅵ．利益相反について
本研究における利益相反は存在しない．

なってきたが，森・森田(2020)が述べたように，アジ
アでは個人の自律よりも集団的な意思決定プロセスが引用・参考文献重んじられる場面も多くあり，文化や社会によって適切な意思決定の形も異なるのではという指摘もある．

Azoulay, E., Pochard, F., Kentish-Barnes, N., et

厚生労働省(2018b)も，「信頼できる代理人」を立てる

al.(2005). FAMIREA Study Group, Risk of

ACP の形を推奨しており，今後厚生労働省の定義が浸

post-traumatic stress symptoms in family

透し，多くの介入研究がこの定義に基づき考えられる

members of intensive care unit patients,

ことで，本人の意思の尊重についてより議論が深まっ

American Journal of Respiratory and Criticalていくことが予測される．

Care Medicine, 171, 987‒94

ACP を伝える方法にも疑問が示されており，
ACP を医早坂未央,小野真利子.(2017).高齢患者の意思を尊重

療者側から持ち出すことで死について患者に想起させした看護 人生の最終段階における医療提供に対ざるを得ないという事情がある．宇井(2020)も，医療する看護者の意識調査.日本精神科看護学術集会

者は「事前指示書を渡して書いてきてくださいという誌,60(1),460-461のは，死に方を考えてきてくださいということと同義

河原 教代,竹田 友梨子,廣畑 直美,萩原 奈美,

であることに自覚的になるべきである」と述べている．

他.(2020). 救急・集中治療における終末期医療に

ACP を患者・家族・医療者ともに納得のできる形で行関する患者の意思決定支援の現状と課題 HCU のえるようになるためには，ACP の開始のタイミング・

医師・看護師の意識調査から. 日本看護学会論文

ACP の進め方・ACP を実践する医療者は誰になるか・患集 急性期看護,50,83-86

者により疾患や家族環境が大きく異なるなかで適切な

厚生労働省.(2018a). 平成 29 年度人生の最終段階に形が見いだせるのか，など問題となるべき点は多く，おける医療に関する意識調査報告書.

さらに一つずつの考察ではなく総合的に捉えていかな

https://www.mhlw.go.jp/toukei/list/saisyuiry

いと日本での ACP がなかなか浸透してこないものと考

o_a.html(2020/11/27)

えられる．
さらに 2020 年より新型コロナウイルス感染症(COVID-19)によって，感染防止の観点から集まりを持って話し合うことが困難になる事態が想定されているため，話し合いの形態も変更を迫られている．
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厚生労働省.(2018b). 人生の最終段階における医療・第 1 号(創刊号)

2020

大桃美穂,鶴若真理.(2018).アドバンス・ケア・プラン

ケアの決定プロセスに関するガイドライン.

ニングの促進要因と障壁 独居高齢者-訪問看護https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou

師間のケアプロセスと具体的支援の分析を通して.

-10800000-Iseikyoku/0000197721.pdf

生命倫理,28(1),11-21(2020/11/27)

The

SUPPORT

Principal

Investigators.(1995).A

森正紀,森田達也.(2020).Advanced Care Planning のcontrolled trial to improve care for seriously

エビデンス 何がどこまでわかっているのか？,

ill hospitalized patients. The study to

医学書院,31

understand prognoses and preferences for

中木里実,(2020). 訪問看護における終末期の意思決
定支援-Advance Care Planning(ACP)-への取り組
み 在宅高齢者への実践の現状と課題，看護・保健科学研究誌，20(1), 56-65

outcomes

and

risks

of

treatments(SUPPORT).JAMA,274(20),1591-1598.
宇井睦人.(2020).まるっと！アドバンス・ケア・プラ
ンニング いろんな視点で読み解く ACP の極上エ日本医師会.(2018).終末期医療 アドバンス・ケア・
プランニングから考える.

ッセンス,南山堂,9World Medical Association.(1964).Declaration of

https://www.med.or.jp/doctor/rinri/i_rinri/0

Helsinki.https://www.wma.net/what-we-do/medi

06612.html(2020/11/27)

cal-ethics/declaration-of-helsinki/(2020/11/

日本老年医学会.(2019).ACP 推進に関する提言.

27)

https://www.jpn-geriatsoc.or.jp/proposal/acp.html(2020/11/27)-5-

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[資料]

看護学実習において学生が学習困難を感じた時の態度構造に関する研究
大﨑 美奈子
長岡崇徳大学
The attitude constructs of students who have difficulty in learning of nursing practical training
Minako Osaki
Nagaoka Sutoku University
要旨：本研究は，看護学実習において学生が実習で学習に困難を感じた時の態度構造について明らかにすることを目的とした．実習で，学習に困難を感じた経験のある看護専門学校 3 年生 2 名を対象とし，PAC 分析の手法を用い実施した．.
看護学実習において学習に困難を感じた時の学生の態度構造は，【患者に受け入れられる援助の模索】，【教師に頼りたい期待と隔たり】，【自分を抑え教師に合わせた対応】，【機嫌に影響される教師への嫌悪】，【教師の認める記録を書くことへの不安といら立ち】で形成されていた．学生は，教師との人間関係形成に関連して学習困難を感じており教師に対して頼りたい，自分を認めて欲しいというニーズを持っていたが，助けを求められない状況にあった．これらから看護学実習では，学生は指導する教師の態度に敏感であり，学習困難をきたす状況に，知識や技術能力の力だけでない教師の要因に影響する態度構造が明らかになった．
キーワード：看護学実習 看護学生 学習困難 態度構造 PAC 分析
Keywords：nursing practical training

nursing student

learning difficulties attitude constructs

personal attitude construct

Ⅰ．はじめに看護学生にとって臨地実習とは認知領域，精神運動

うな時，学生の話を聞いても記録上の内容がどのよう領域，情意領域すべての能力を駆使して臨まなければ引き出そうと発問しても，学生からの答えは返ってこならない学習であり，実際の患者と向き合いその人のないことがある．学生が黙ってしまうと何を考えてい病状，
心理，
社会的な役割を踏まえ援助を行うことは，るのか分からず，指導に困難をきたす．しかし，学生に考えた結果なのか分からないことや，学生の考えを初学者である学生にとってはとても難しい行為である． が黙ってしまうのはなぜか，何について分からないの
看護学実習において学生が困難と感じている要因は知か，なぜ行動できないでいるかを教師が理解していれ識と対人関係であり、教員は学習面と精神面でのサポ

ば，何らかの行動をとることができると予測される．

ートが必要である (小笠原, 2017)と言われており，患

人間の内面には行動に示さない知覚が存在する（山

者とのコミュニケーションや看護援助の実施について

下ほか，2006）と言われており，教育の分野において不安を訴える場合が多い．また，患者との関係だけでは，教師が何をするかよりも，学習者の内面で何が起なく，看護師や教師との関係に緊張する．経験がない

こっているのかに注目することが要（Knowles，1980）

のでどのようにふるまうことが期待されているのかわであり，学生が学習を進めるにあたっては，本人の認からないことや，患者ケアに慣れていないという特徴

知や，感情が重要といえる．表現のもとには認識があから，学生は実習で緊張したり戸惑ったりしやすいとる（川村ほか，2007）ことや学生が自らの直面してい考えられる．

る問題を理解するための支援が必要(山下, 舟島, 中

実習中，記録が進まず援助をどうしたらよいか戸惑山, 2018)であることから，学生が行動に移る前の，実っている学生の姿をしばしば見かける．困っても教師際感じている認知や感情，行動傾性を知ることは教師に質問できないで留まってしまう場合がある．このよにとって重要であると考えられる．

- 11 連絡先：〒940-2135 新潟県長岡市深沢町 2278 番地 8
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看護学実習時の学生の感情については，質問紙による研究，プロセスレコードを用いた研究，半構成的面

第 1 号(創刊号)2020

質的帰納的研究デザインを用いた．
２．調査方法

接法によりインタビューを行っている研究など様々な本研究では，内藤の開発した PAC 分析（内藤ほか，方法で研究がおこなわれている．しかし，学生自身が2008）の手法を参考に行った．具体的には次の方法で言語化できない場合や，学生の整理されていない感情

実施した．

については語られないことがあるため表現されない内

１）対象者の選定と実施時期

容について分析を行うには限界がある．また，これら(1) 対象者は，看護学実習を体験し学習に困難を感はいずれも研究者のフィルターを通しての分析となり，じた経験のある看護専門学校 3 年生を対象にし必ずしも対象者の思いに即していない場合もあるのでた．参加協力を紙面で呼びかけ，関心を示した学はないだろうか．したがって，行動に移る前の内面を生に対し詳しい研究内容を説明した．その中で，明らかにする必要があると考える．人間が行動に移す

看護学実習において学習に困難を感じたことが前の内面の認知，感情等を表す個人別態度構造の研究

あり，協力の意思を示した学生 6 名に対し実施し法が，内藤により PAC 分析法として考案された（内藤，た．本研究では，そのうちの留年や実習の不合格

1995）．PAC とは個人別態度構造（Personal Attitude

経験のない事例の共通性の高い 2 名の対象者にConstruct）の略称であり，研究対象者自身の内面や体分析を行った．

験をクラスター分析によって構造化し，それに基づく(2) 実習中期になると、それまでの経験が蓄積され，面接によって研究対象者の内面世界を構成していく方

手掛かりを与えられれば何をすればよいか自分法である（内藤，2002；内藤ほか，2008）．これらのこで判断できるようになる（真壁ほか，1999）といとから，PAC 分析の手法を用い看護学実習で学習困難う先行研究より，実習初期ではなく，適切な指導を感じた時の態度を構造化することで教師が指導方法があれば学習を進められるであろうと考えられを考える基礎資料になると考えた．

る領域別実習の 3 クール目が終了した時期を選

Ⅱ．研究目的んだ．データ収集期間は，2010 年 8 月 1 日から 8

看護学実習において学生が実習で学習に困難を感じた時の態度構造について明らかにする．
Ⅲ．用語の定義
学習困難：臨地実習において，患者の看護の方向性が見えない，記録が書けない，患者との関係形成がうまくいかないなどにより，実習で求められる目標の達成が難しい状態．
態度：態度とは，対象に対する個々人の反応傾向の違いを説明するために設定された構成概念であり「刺激と反応を仲介する個人の認知的・感情的・行動的な傾性」として捉える．この構成概
念は，刺激と行動とを媒介するものとして考え出されたものであり刺激→態度→行動と表わされる（内藤，2002）．本研究では，内藤の定義した構成概念を用いる．
Ⅳ．研究方法
１．研究デザイン
本研究は，看護学実習において学習に困難を感じた
時の学生の認知や感情，
行動傾性を明らかにするため，

月 25 日であった．
２）データ収集方法（図 1 参照 文末）(1) 静かで外部から中の音が聞こえない個室で，テー
ブルをはさんで，研究者と対象者が向かい合って座
り，PAC 分析の手続きに沿って調査を実施した．
(2) PAC 分析の実施方法①以下の問いを刺激語とし，説明文と口頭でゆっく
り尋ね，自由に連想した項目を，連想順にカードに記入してもらった．
『実習中，あなたは，受け持ち患者にどう看護したら良いか分からず，言葉で表現できず戸惑うことがありますか．それは，どんなことについてですか．そんなとき，あなたはどんなことを感じた
り，どう行動したいと思いますか．また，とまどいを感じた時，先生にどのように指導してもらいたいですか．頭に浮かんできたことを，思い浮かんだ順にカードに記入して下さい』②連想終了後，内容の肯定，否定にかかわらず，対象者にとって重要であると感じる順にカードを並べ替え，カードに重要順位を記入してもらった．
③②で挙げられた内容それぞれの内容どうしが，対象者の気持ちと直感的イメージでどの程度近いか- 12 -

長岡崇徳大学研究紀要を対象者本人に 7 段階で評定してもらった．
④次に評定結果を統計処理ソフトの HALWIN を用いてクラスター分析（ウォード法）で処理し，デンドログラム（樹状図）を作成した．
⑤デンドログラムに対象者の連想した項目を記入し，対象者に見せながら，クラスター構造のイメージや解釈について尋ね，自ら語ってもらい意味づけを行った．データ収集のプロセス（内藤, 2002）に沿って，クラスターごとにイメージを語る解釈
1 を行い，
解釈2ではクラスター間の比較を行い，解釈 3 では全体構造についてのイメージを尋ね，対象者自身に解釈を求めた．
これらの内容を表情，
動作を含めそのまま記録した．また，IC レコーダ
ーに録音し，逐語録を作成した．
３）分析方法(1)総合的解釈として，
クラスターの項目，
重要順位，
直感的イメージ，対象者のクラスター解釈等のデータから研究者がクラスターごとに総合的に解釈し命名した．
(2)Personal Attitude として，クラスター別の総合的解釈の内容をもとに研究者が対象者の全体的な態度構造について解釈した．
(3)分析は，PAC 分析の開発者からのスーパーバイズ
を受け討論を重ねて行った．
３．倫理的配慮新潟県立看護大学倫理委員会の承諾を得た後，対象者が所属する協力機関の倫理委員会の承認を得た．該
当学年全体に研究協力を呼びかけ説明会に参加した学生に対し，研究の概要を説明した．説明後，研究に協力をしてもよいと申し出た学生に対して研究の目的と方法，研究協力への自由意志の確保，協力拒否による不利益の排除，匿名化と個人情報の保護，データの研
究外不使用，研究成果の発表について文書と口頭で説明し承諾を得た．
Ⅴ．結果
文中において，クラスターの項目は[ ]，対象者自身が語った言葉は「 」，クラスター名は【 】で示す．
１．事例 1 学生 A
面接回数は 2 回であり，1 回目面接時間は 20 分，2回目面接時間は 60 分であった．
１）背景
20 代女性．高校卒業後すぐに入学している．不合格科目なし．
２）学生 A のデンドログラムのクラスター構成＜クラスター1＞[患者さんの気持ちが測り知れない]，[先生ならどうするか]，[患者さんに迷惑はかけられない，失敗
したくない]，[患者さんとの人間関係が壊れたら怖第 1 号(創刊号)

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い]，
[何をしたらいいかという思い]の 5 項目であった．
＜クラスター2＞[焦った時に，とにかく話を聞いて声をかけてほしい]，[不安をずっと感じていることを知っていてくれているのだろうか]，[何に戸惑っているか分からない，先生には分かるのだろうか]，[援助に先生と一緒に入るのが少し怖い]，[先生の言っていることと，患者さんへの接し方が結びついて考えられない]の 5 項目であった．
３）学生 A 本人によるクラスターの解釈＜クラスター1＞「自己解決できる悩み」というイメージを持っていると話していた．
「患者さんに直接関わるうえでの心配や，不安があり，自信を持って行動に移れない気持ち」が表れていると話していた．
「援助に時間がかかり患者にお前はダメだと言われた時のことが強く残っている」と実習で患者に上手く援助できなかった時のことを思い描いていた．看護援助を行う時は，「先生だったらどうするのだろう」と考えて行動をとるようにしていた．できるだけ「自分の中で自己解決しようとしている」状態であると解釈していた．
＜クラスター2＞「自己解決できなかった」
状態を思い描いており，「挫折とあがき」と表現していた．
「先生と一緒に解決したいという期待」を話していたが，「困ったときに頼りたいけど頼れない，不信感」が教師に対してあると話していた．
「先生との関係が険悪になるのが怖い」という思いを持っていたと内省していた．指導に関しては「欲しい答えがもらえないのではないか」や，「先生の言っている姿勢は分かるけど，どう実行したらいいか分からない」，「間違っていたのか
分からない，先生の表情や間から察するくらい」と話していた．
「実習中は不安，そういう状態を先生が知っていてくれたら，先生から接触してくれる」と話しており，「先生に頼っていいと感じられると，切り出しやすい」と分析していた．看護援助に関しては，「看護師は，場合に合わせて説明してくれる」しかし，教師は「原則はこうと，間違っていると言われる」と話していた．
４）学生 A の総合的解釈＜クラスター1 の命名＞
患者との関わりについて，患者に迷惑をかけない
ように良い援助をしたいという気持ちを持っていると考えられる．
「患者にお前はダメだと言われた」経験があり，患者との人間関係を重要視して実習を行っている．
「自分の中で自己解決しようとしている」- 13 -

長岡崇徳大学研究紀要と表現しており，否定的なイメージが強いけれど，教師をモデルとして自分で考えようと模索していたと考えられる．クラスター1 は【患者に受け入れられる援助の模索】と命名した．
＜クラスター2 の命名＞
「自己解決できなかった」状態を思い描いていることから，教師ならどのようにするかモデルとしても，学習が進まない状況にあると考えられる．
「先生と一緒に解決したいという期待」を持っているが，「先生との関係が険悪になるのが怖い」と話しており，教師が自分の不安な気持ちや，戸惑いを分かってくれるのかという不信感を抱えていると考えられる．
そのため，教師と一緒に援助に入ることが怖く，場面に合わせての指導ではなく，原則について間違っているといわれるのではないか，具体的な指導をしてもらえないのではないかという不安を感じている．自分からは頼れないが，教師に対して，自分の思いを察して声をかけてほしいという思いを持っている．
「先生に頼っていいと感じられると，切り出しやすい」と話していることから，そのように教師が関わってくれると教師に相談できるというニーズを持っていると考えられる．学生 A は，教師との関係性において不安を感じており，クラスター2 は【教師に頼りたい期待と隔たり】と命名した．
＜学生 A の Personal Attitude＞
実習で困難を感じた時の学生 A の Personal
Attitude は，【患者に受け入れられる援助の模索】，【教師に頼りたい期待と隔たり】の 2 つで構成されていた．
学生 A にとって，教師や患者との人間関係が実習において困難を感じる重要な要因として捉えられている．患者に迷惑をかけずに良い援助を行いたい思
いとともに，人間関係が壊れないようにしたいという思いを抱いていたと考えられる．看護援助を行う
時は，教師をモデルとして，できるだけ自己解決しようと患者に受け入れられる援助を模索していたと考えられる．自分だけでは解決できないときは教師と一緒に解決したいが，教師に対して自分の思いを理解してもらえないのではないかという思いがあり頼れない状況にある．学生の不安な思いや戸惑いに対して声をかけてくれたら「切り出しやすい」と思っており，そのような関わりを教師に求めていると考えられる．教師から声をかけてほしいという期待を持っているが，教師の指導は具体的にどうすればいいのか分からず頼れないという思いがある．
２．事例２ 学生 B
面接回数 2 回であり，1 回目面接時間 30 分，2 回目
面接時間 65 分であった．

第 1 号(創刊号)

2020

１）背景
20 代女性．高校卒業後すぐに入学した．実習不合
格科目なし．
２）学生 B のデンドログラムのクラスター構成＜クラスター1＞[もっと自分の意見を言いたい]，[真剣に聞いているふりをするのに疲れる]の 2 項目であった．
＜クラスター2＞[担当教員の機嫌の悪さ]，[担当教員の表情]，[泣きたい]，[早く教員と関わる機会がなくなってほしい]，[他の教員に担当してもらいたい]，[泣いてばかりの児とコミュニケーションがとれない]の 6 項目であった．
＜クラスター3＞[担当教員の顔・姿]，[実習に行きたくない]，[記録ができるか不安]，[記録をしたくない]，[たくさんの直しの入った記録]の 5 項目であった．
３）学生 B 本人によるクラスターの解釈＜クラスター1＞
教師に対しての不満を感じている状態を思い描いており，「圧迫感がある，上から押えられている，自分自身を出せないで偽り，いい子ぶっている」と話していた．
「ありのままを出せなくて，窮屈な感じ」
であり，「本当の気持を出したことによって機嫌を見なきゃいけないので出せない」と話していた．自分の意見を言いたくても「先生の意思に納得するような感じで返答してしまって，聞きたくても聞けなかった」と説明している．特定の教師だけではなく，「どの先生であっても話は聞かなきゃ，怖い教員はとくにいい子ぶって話を聞かなきゃいけない．返事も真剣に」と気をつけて関わっていた．そのため，「面倒くさいときは，納得している振りや，1 回の説明で分かったふうにする」という行動をとっていたと話している．教師に対して不満はあるが，「それでも何とかうまくやろうと自分の意思をこらえて関わっている」と解釈していた．
＜クラスター2＞
教師の「機嫌の悪そうな時が分かってくるので，そういう時は関わりたくなくて，指導もしてもらいたくなかった」と話していた．
「教員に対する嫌悪感と，教員に頼れない」と感じていたと話しており，「児が泣いてばかりいることで困惑」していた時を思い描いていた．教師の「馬鹿にするような，鼻で笑うような」表情を感じ取っており，「輸液の計算の時とか計算がパッと出てこなくて戸惑っていたりす
ると高校名を聞かれたり，小学生でもできるわよね
とか，馬鹿にしている」と話していた．嫌悪感のある教師ではなく「他の教員と自分が実習に行っていたら，児が泣いてばかりいる中でも，上手くしてく- 14 -

長岡崇徳大学研究紀要れたのではないか」と解釈していた．
＜クラスター3＞「実習期間中，毎晩記録をしてまた直されて」や「記録が嫌なので，実習もすべて嫌になっている」と話しており，記録が進まないことで実習が嫌だと感じていたと内省していた．
「相談ができなくて，記録がちゃんと進むかどうかっていう不安が強い，実習落ちたらという不安があった」と話していた．そのため「朝までにはやって行くけど，手をつけないでいた」と話していた．
「看護援助とか，患者とのかかわりではあまり悩んだことがない，記録とか教員の機嫌について悩みが多かった」と話していた．
「自分自身のやる気がなくなっている」と分析しており，「向上心がない，消極的な考えしかない」と解釈していた．
４）学生 B の総合的解釈＜クラスター1 の命名＞
自分の意見を言いたいという気持ちを持っているが，教師に押さえつけられていると感じており，教師の機嫌に合わせて自分を抑えている状態と考えられる．そのような状態は，嫌だけど，何とかうまくやろうと自分を抑制し教師に対して真剣に聞いているふりをしたり，返事を真剣にしたりを心がけていたことが窺える．クラスター1 は，【自分を抑え教師に合わせた対応】と命名した．
＜クラスター2 の命名＞
学生 B は，教師の言葉や表情などから，
「馬鹿にす
るような，
鼻で笑うような」
表情を感じ取っており，
そのような感情を教師から感じると嫌悪感を抱いていた．教師の機嫌を考えて行動するのは真意ではな
く，他の教師だったら実習が上手くいくや，早くこの実習が終わってほしいという思いを感じている．
機嫌により対応が変わると感じる教師に対し頼れない状況が起きていると考えられる．これらのことから，【機嫌に影響される教師への嫌悪】と命名した．
＜クラスター3 の命名＞
クラスター3 は，記録についての項目が多く，記録をしたくない気持ちや，不安を感じており，教師が認めるような記録が書けるか心配になっていると考えられる．クラスター1，2 のような機嫌で対応が変わる教師に記録を直されることに対して，認めてもらえるような記録が書けるか不安に思っていると考えられる．しかし，教師に対して相談できず，記録が進まないことで不合格になるのではないかという不安も感じている．自分で考えた記録を直されることで実習が嫌になり実習に行きたくなくなったと考えられる．クラスター3 は【教師の認める記録を書くことへの不安といら立ち】と命名した．

第 1 号(創刊号)

2020＜学生 B の Personal Attitude＞
実習で困難を感じた時の学生 B の Personal
Attitude は，【自分を抑え教師に合わせた対応】，【機
嫌に影響される教師への嫌悪】，【教師の認める記録を書くことへの不安といら立ち】の 3 つで構成されていた．
学生 B は教師の言動や対応が実習において困難を感じる重要な要因であると捉えている．機嫌により対応が変わる教師に対して，自分の考えを抑えて教師に合わせるように対応していたが，そのような教師に嫌悪を感じている状態である．困ったことがあっても教師に頼ることができず，他の教師なら良かったのにという気持ちを感じ，実際担当していた教師には質問できなかったと考えられる．そのため，記録に関しても相談できず，記録を直されることに対して苦痛になり，教師に認められる記録が書けないことへのいら立ちを感じ，実習に対して不安になっていたと考えられる．
Ⅵ．考察
1．実習で学生が困難を感じた時の認知，感情，行動
傾性
学生は実習中，教師との人間関係形成に関連して学習困難を感じていた．自分だけで解決できないとき，
学生は教師に対して頼りたい，助けを求めたいというニーズや，自分を認めて欲しい，優しく接して欲しいというニーズを持っていた．そして，教師と良好な人間関係を作ることに関連した内容を表現していた．しかし，自分の思いを理解してもらえないという不信感
や，実習の評価が下がるのではないかという不安，劣等感や自己嫌悪を感じて教師に頼りたいが助けを求められない状況にあった．これは，看護学生のストレッサーの上位項目には，教師との関係や実習指導者との関係がある（今留ほか，2009）という報告と一致する．
一方で，教師の対応により頼れる教師か，頼れない教師かを判断して学生は関わっている傾向もあり，言動や表情を感じ取って教師の機嫌や理不尽に向けられたと思える言動に敏感に反応していた．このような言動により，頼れないと見てとると，自分を抑えて対応するなど自己を閉ざす行動につながり，本来の力を発揮できずに学習困難に陥ることがあると考えられた．中田（2003）の研究によると学生は，自分のことを良く知っている教員は味方と感じているが，一方で冷酷な評価者でもあるという 2 つの側面を持った存在として教師を捉えている．また，機嫌で学生に対する態度が違うと感じる教師に対しては，自分の意見は言わずに教師が認めるような返答を心がけているという行動に繋がっていた．学生は教員や看護師を役割モデルとして認識している一方で，自分の知識・勉強不足により- 15 -

長岡崇徳大学研究紀要

意思を伝えることを躊躇したという体験をしている（竹本，2002）という報告もあり，自分の考えや，知識に自信がないために教師に助けてもらいたいが，言い出せない状況に陥りやすいと言える．実習指導場面
におけるコミュニケーションギャップの研究報告では，自尊感情の低い学生はより多くの情報により自分の評
価を捉えようとするため「表情」
，
「視線」
，
「タッチ」
などの非言語的コミュニケーションの影響を受けやすい（宮島，2000）としている．自分の考えに自信がな
い学生は，教師の一言や，表情により感情が左右されやすく，学生が教師に対して不信感を持っている場合
は，できるだけ教師には頼らず自分もしくは，グループメンバーと解決しようと行動をとる傾向があった．
これは，学生は「知識・技術」に関する看護能力不足に強いストレスを感じており，教員に適切な助言と指導を期待しているが，得られない時は自己学習もしく
はグループ内の学生に頼る傾向がある(加島樋口,2005)という先行研究と一致する．
本研究における対象者のように，成績不振のない，一見問題なく学習が進んでいる学生も，
内面では教師と良い関係を築きたい，
頼りたいという思いをもっていたが，実際には頼れない状況を示していた．山田ら（2011）は学生の成長の妨げとなる指導について「学生の自尊心への配慮不足」「思考と実践の発展を阻害する指導」を挙げている．
このことから，知的能力が高くても教師の態度に対す
る嫌悪感から本来の能力を発揮できずにいる場合があるため学生の自尊心に配慮し、看護援助に発展できる
ような考慮が必要であろう．
2．学生が望むことを踏まえた指導法への示唆
教師と学生の対人関係においては，指導におけるコ
ミュニケーションは一方通行であっては教授‐学習過程は構成されない．教員の承認は学生の意欲に影響していた(龔, 2020)とあり，学生の学習意欲が高まった
教員の関わりは，肯定的で支援的な姿勢であり「学生自身の考えを受容した指導」
が重要(中村, 藤原, 尾﨑,ほか, 2020)である．学生は教師に対し，頼りたいけれ
ども上手く話せないことや，評価懸念などの内面の心理から，素直に頼れない状況を示していたため、状況を捉えて教師自ら学生が答えやすい雰囲気をつくり支援的な姿勢で学生にアプローチすることが肝要と言える．しかし，本研究は看護専門学校１施設の学生を対象としたものであるため，施設による特徴が表れている可能性があり一般化には限界がある．
Ⅶ．結論
看護学実習において学習に困難を感じた時の学生は，教師との人間関係形成に関連して学習困難を感じており教師に対して頼りたい，自分を認めて欲しいというニーズを持っていた．しかし，自分の思いを理解して

第 1 号(創刊号)

2020

もらえないと感じ，不信感から教師に頼りたいが助けを求められない状況にあったと考えられる．これらから看護学実習では，学生は指導する教師の態度に敏感であり，成績不振のない学生であっても学習困難をきたす状況に，知識や技術能力の力だけでない教師の要因に影響する態度構造が明らかになった．
謝辞
研究に参加してくれた学生の皆さんに深く感謝いた
します．そして，本研究のスーパーバイズをして下さいました駒沢女子大学看護学部堀良子教授、信州大学
内藤哲雄名誉教授に心から御礼申し上げます．
付記
本研究は新潟県立看護大学看護学研究科の修士論文の一部に加筆・修正を行ったものであり、内容の一部を日本看護学教育学会第 22 回学術集会において発表した．本研究において利益相反は存在しない．
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長岡崇徳大学研究紀要

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刺激語
連想反応

クラスター分析

解釈１
（個別）
内容の解釈

内容の解釈

内容の解釈

解釈２
（比較）
内容明確化

内容明確化

内容明確化

解釈３
（全体）

2020

全体構造についてのイメージ

図 1 データ収集のプロセス（内藤, 2002）- 17 -

長岡崇徳大学研究紀要 第 1 号(創刊号) 2020
令和 3 年 3 月 31 日
編集・発行 長岡崇徳大学

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