受験番号

受付日

ね ん ど せ い

た ん き だ い が くにゅうがく が ん し ょ

2023年度生 フェリシアこども短期大学

入学願書

Felicia College of Childhood Education
した

し が ん し ゃ ほんにん

くろしよう

じたい

Application Form

きにゅう

だいひつきふ か●これより下について志願者本人が黒のボールペンを使用しローマ字はブロック体で記入してください(代筆・消えるペンは不可）
し ぼ う

こくさい

志望コース

国際こども教育コース

きょういくねんねん□3年コース

フリガナ

たて

生年月日

めい

氏 名

しん

写 真

せいれき

西暦

せいねん が っ ぴ
ししゃ□2年コース
ねん

がつ年月にち

1日

まんさい

（ 満歳

よこ

縦4cm横3cm
しょうめんじょうはんしん・だつぼう

2

正面上半身・脱帽

3カラー

4全面 のりづけ）

じローマ字ぜんめん

フリガナ
しゃしんうらめんとしゅっしん出身

どう

こくりつ都・道

国立

ふけん

こうりつ

府・県

公立

コース
こ う と う がっ こう

こ う と う がっ こ う

5か高等学校科が い と うら ん

さいしゅうがくれき

最終学歴

せいれきねん

げつ

そつぎょう

西暦年

月

卒業

〒

そつぎょう
みこみ

・

卒業見込

にんてい／

認定

にんてい み こ み

・

認定見込

せんばつ く ぶ ん

選抜区分

－

1期

じ ゅ け ん せい

そ

受験生

う
ごれ ん ら く さき

保護

ほ者 ゃ

自宅電話：

携帯電話：

ばつづきがら

証 ょ

つ

続柄

し め い

はしせん

総合型
選
抜

2期
3期
4期
5期
6期
7期
8期

〒
ほた

フリガナ

た－

しゃかいじんとくべつせんばつ

社会人特別選抜

げんじゅうしょ現住所

で ん わう人

がけいたい で ん わ

氏名

ま保う

じたくでんわご
しきにゅう

・該当欄にレを記入

高等学校/

連絡先

電話：にん

けんていりょう

ふりこみほうほう【検定料のお振込方法について】
けんていりょう

ちか

ふりこみ

かのう

検定料は、お近くのATMまたはネットバンキングでのお振込が可能です。
ふり こみに んめ いぎ

かなら じゅけんせい

しめい

ふりこみ

ふりこみ

ひかりょうしゅうひか

ふりこみ

かくにん

振込人名義は必ず受験生の氏名でお振込いただき、振込の控え(ATMの領収の控えやネットバンキングのお振込が確認できる
しょるい

きめい

写真裏面 に記名にゅうがくがんしょ うらめん

はつどうふう

書類）を入学願書の裏面に貼り付け、または同封してください。
みついすみともぎんこう

ま ち だ し て ん

ふ つ う こ う ざ

お振込先：三井住友銀行

ふ り こ み さき

町田支店

普通口座 ０３５４５６９

こ うざめいぎ にん

たんきだいがく

口座名義人：フェリシアこども短期大学
ふり こみきん がくてすうりょうべっと

フェリシアコドモタンキダイガク
ふ た ん\30,000 (手数料別途ご負担）

お振込金額：[How to transfer the examination fee]
You can pay the examination fee at a nearby ATM or by internet banking.
Please be sure to transfer the money in the applicant's name, and attach the copy of the transfer (a copyof the ATM receipt or a document that confirms the online banking transfer) to the back of the application
form.
Transfer destination: Sumitomo Mitsui Banking Corporation

Machida BranchBank Address: 6-3-8, Haramchida, Machida-shi, Tokyo 194-0013, JAPANSwift Code: SMBCJPJT

Account type: Savings accountA/C # transfering from Japan: 0354569

A/C # transfering from outside Japan: 847-354569

Beneficiary Name: Felicia College of Childhood Education
Amount:\30,000 (Fees burdened separately )レApplicants must fill out in block letters using a
black ballpoint pen. (no substitute writing
acceptable, and do not use cursive letters or anerasable pen)

き に ゅ う み ほ ん

記入見本 Entry Sample
受験番号

受付日

ね ん ど せ いた ん き だ い が くにゅうがく が ん し ょ2023年度生

フェリシアこども短期大学

入学願書

Felicia College of Childhood Education
した

し が ん し ゃ ほんにん

くろしよう

じたいだいひつきふか●これより下について志願者本人が黒のボールペンを使用しローマ字はブロック体で記入してください(代筆・消えるペンは不可）
し ぼ う

こく さい志望コース

国際こども教育コース

フリガナ
しめい氏

名フェリシア✓

きょういくねんねん□3年コース

はなこしゃ□2年コース

たてFelicia 花子

生年月日

ねんがつ2004 年まん（ 満23 日

18歳

よこ

1 縦4cm横3cmにち4月

しょうめんじょうはんしん・だつぼう

2 正面上半身・脱帽さい）
3 カラー

Felicia Hanako

じ

ローマ字しん写 真

せい れき

西暦

せい ねん が っ ぴ

Write down your date of birthand your current age.
Please refer to Attachment 1"When taking ID photos"「証明写真を撮る時は」.
Be sure to write your name on
the back of the photo so that it
won't get lost when it
accidentally comes off.

Application Form

きにゅう

Put a ✓ mark on the desired course.

If your name is written inalphabet only, you do not needto fill in the Roman letters.

ぜんめん

4 全面 のりづけ

フリガナ

国立としゅっしん

東京出身

フェリシア・インターナショナル・ハイスクール

こくりつどう

都・道

こうりつ

ふ

しりつけん

府・県

こうとうがっ こう

Felicia InternationalHighschool

公立

IB

こうとうがっ こう

高等学校

私立

しゃしんうらめんか科

せい れきとし

西暦 2022 年

さいしゅうがくれき

最終学歴

195 －

〒６げつそつぎょう

月

卒業

そつぎょう
みこみ・卒業見込にんてい／

認定

・認定見込

せんばつ く ぶ ん

選抜区分

0054
そじたくでんわ

自宅電話：
護者

う
ごう

がけいたい で ん わ

044-988-1128

フェリシア

フリガナ

携帯電話：

090-1234-5678

た父ばジョナサン
つづきがら

ごしし め いゃ

氏名

まFelicia Jonathan
〒

た

続柄

せん

つ

総合型
選抜

2期
3期
4期
5期
6期
7期
8期

－

しゃかい
じんとくべつせんばつ

社会人特別選抜

はげんじゅうしょ

保

現住所

ほし証

same as above

ょう

人

電話：

ん

ふりこみほうほう

ちか

ふりこみ

かのう

検定料は、お近くのATMまたはネットバンキングでのお振込が可能です。
ふ り こ み に ん め いぎ

かならじゅけんせい

しめい

ふりこみ✓
Put a ✓ mark on the applicableselection method.
[総合型選抜そうごうがたせんばつ]：
Comprehensive selection[社会人特別選抜しゃかいじんとくべつせんばつ]:Special Selection for Mature
Students

090-8765-4321【検定料のお振込方法について】
けんていりょうThose who have graduated or have
graduated from high school
should circle either [卒業(Graduated)]or [卒業見込(expected to be graduate)], andthose who havecompleted/scheduled to complete
the IB course, or those who havepassed/are planning to take thehigh school graduate
certification exam should circle
either [認定(certified)] or[認定見込(prospectivecertification)].

で ん わにけんていりょうレ1期東京都町田市三輪町1135

れんらく さきほきに ゅうにんてい み こ みじゅけん せい受験生

保が い と うら ん

・該当欄にレを記入

高等学校/

連絡先

きめい

5 写真裏面 に記名

コース

ふりこみ

ひかりょうしゅうひか

ふりこみ

かくにん

振込人名義は必ず受験生の氏名でお振込いただき、振込の控え(ATMの領収の控えやネットバンキングのお振込が確認できる
しょるいにゅうがくがんしょ

うらめん

はつどうふう書類）を入学願書の裏面に貼り付け、または同封してください。
ふりこみ さきみついすみともぎんこう

ま ち だ し て ん

ふ つ う こ う ざ

お振込先：三井住友銀行

町田支店

普通口座

こ うざ め い ぎ にん

口座名義人：フェリシアこども短期大学
ふりこみきんがく

０３５４５６９

たんきだいがくてす うり ょうべ っと

フェリシアコドモタンキダイガク
ふ た ん

お振込金額：\30,000 (手数料別途ご負担）[How to transfer the examination fee]
You can pay the examination fee at a nearby ATM or by internet banking.
Please be sure to transfer the money in the applicant's name, and attach the copy of the transfer (a copyof the ATM receipt or a document that confirms the online banking transfer) to the back of the application
form.

Transfer destination: Sumitomo Mitsui Banking Corporation

Machida BranchBank Address: 6-3-8, Haramchida, Machida-shi, Tokyo 194-0013, JAPANSwift Code: SMBCJPJT

Account type: Savings accountA/C # transfering from Japan: 0354569

A/C # transfering from outside Japan: 847-354569

Beneficiary Name: Felicia College of Childhood Education
Amount:\30,000 (Fees burdened separately )Fill in your parents or spouse
who live in Japan if possible.
[続柄(Relationship)] is therelationship with theguardian/guarantor and yourself.
If you live together, you may
write the address as [same asabove].
If you live in a different
place, write the address.

※受験番号※受付日※ 印欄は記入しないでください。※Do not fill in this column.

フェリシアこども短期大学 選抜志望理由書
Felicia College of Childhood Education Statement Essay of Motive
黒のボールペンを使用しブロック体で記入してください。（消えるペンは不可）
Please write in block letters using a black ballpoint pen. (Do not use an erasable pen)
該当欄にレ印を記入

国際こども教育コース

Check the course□3年コースGlobal Early Childhood Education and Care Course

氏 名 Name

姓 Family Name

□2年コース

3 years course

名 Given Name

2 years course

生年月日年（西暦で記入）

フリガナ

Date of Birth(YYYY/MM/DD)

Kana Pronunciation
ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄまたは漢字
Name in Alphabet orKanji□有Yes

在 留 資 格Status of Residence□無No

日本語のレベル国 籍
Nationality□上級

Japanese Level

Advanced月（Age□中級日歳）□初級

IntermediateBeginner〒
日本国内住所※未定の場合は未定と記入してください ※ Please Write"to be determined" if you have not decided yet.
電話番号 Tel：

携帯番号 Mobile:

Address in Japan
E-mail

本国の住所
Address in yourcountry

緊急連絡先Emergency Contact※日本国内の連絡先※ in Japan

電話番号 Tel：
フリガナ
Kana Pronunciation
氏名

職業
Occupation
続柄
Relation

Name

住所

電話番号 Tel：〒

携帯番号 Mobile:

Address□本人
Yourself□母国の経費支払者 Other person in your country□奨学金 Scholarship

学費支払方法Payment Method□日本国内居住の経費支払者□その他 Other(

氏名または団体名

志願者との関係

Name or Corporate name

Relation

住所

Other person in Japan)

電話番号 Tel：

Address＜学歴＞小学校入学から現在にいたるまでの学歴をすべて記入してください。
＜Educational Background＞Specify your educational background from enrolling in Elementary school.

学校名Name of School

小･中･高等の区別
Type（Elementary,Middle etc.)

在学期間（西暦）
Period of Attendance at School(YYYY/MM～YYYY/MM)

所在地（国・地域）
Location(Country,region)

修学年数Year of Study

年

月 ～

年

月

年

年

月 ～

年

月

年

年

月 ～年

月

年

年

月 ～

年

月

年

合 計 修 学 年 数（Total years of study)

年＜職歴＞<Work Experience>

勤務先
Name of Workplace

所在地（国・地域）
Location(Country,region)

勤務内容
Work Contents

在職期間（西暦）
Period of Work(YYYY/MM～YYYY/MM)
年

月 ～年

月

年月 ～年

月

足りない場合は別紙を使用してください。（様式は任意） 裏面も記入すること。
※Please use other paper if the columns are not enough(free form)
Continues on the reverse side以下の１）から３）までを日本語で記入してください。(You may use English only if you can't write in Japanese.)
1) 本学を志望する理由・動機について
Why are you applying for the program at Felicia College of Childhood Education?

2) 保育者を目指す理由と、どのような保育者になりたいと考えていますか
Why do you want to be an Early Childhood Educator? What is your image of yourself being an Early Childhood Educator in future?

3) あなたのこれまでの社会経験と、そこから得たものについて
Please tell us any concern,question,and/or request with regard to your study in Japan.