拠点名

不動産会社等のご担当者へのお願い

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１．本書は表裏一体になっております。FAXに際しては必ず表裏をご送信ください。

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２．本書は後日正本を回収させていただくことになっております。FAX後も破棄せずに保管ください。

有担保ローン仮審査申込書(その１)
株式会社きらぼし銀行 御中株式会社ＵＩ銀行 御中
きらぼし信用保証株式会社 御中□全国保証株式会社 御中申込書の提出に係る事務を委託する不動産会社等の名称↑全国保証㈱の審査も希望される場合は｢レ｣点

申込人および連帯保証人(予定者)（以下「申込人等」または「私ども」という。）は、下記の各条項を確認し同意のうえ、裏面の内容により株式会社きらぼし銀行、株式会社UI銀行（以下「銀行」という。）およびきらぼし信用保証株式会社もしくは全国保証株式会社（以下「保証会社」という。）にローンの申込および保証委託を行います。なお、申込人等はこの仮審査申込書の提出に係る事務を上記の不動産会社等に委託するのとは別に、銀行がこの申込みに関する諾否の結果を私どもに直接回答するほかに、上記の不動産会社に対しても行うことに同意します。

同意日(ふりがな）

申込人
旧姓または通称名月日(ふりがな）

印(ふりがな）

年

申込人
旧姓または通称名印(ふりがな）＊必ず申込人本人が自署してください。 ＊本人確認資料に旧姓･通称名がある方はお申込人欄の下段にもご署名ください。
（注）連帯保証人についてはこの仮審査申込書によって保証契約または保証予約が成立するものではありません。正式な申込書による審査のうえ別途契約書を締結することにより連帯保証人になっていただきます。

＜個人情報の取扱いに関する同意条項＞
第１条 個人情報の利用目的
私どもは銀行が個人情報の保護に関する法律（平成15年5月30日法律第57号）に基づき、申込人等の個人情報（映像、電話の録音等の音声情報、その他の電磁的記録としての取得・保存することを含む。）を、次の業務ならびに利用目的の達成に必要な範囲で利用することに同意します。
１．個人情報を利用する業務（業務内容）（1）預金業務、為替業務、両替業務、融資業務、外国為替業務およびこれらに付随する業務（2） 投資信託販売業務、保険販売業務、金融商品仲介業務、信託業務、社債業務、ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ業務等、法律により銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（3）その他銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（今後、取扱いが認められる業務を含む）
２．利用目的銀行および銀行のグループ会社や提携会社の提供する金融商品やサービスに関し、以下の目的で利用いたします。
（1）各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込みの受付のため（2）犯罪収益移転防止法に基づく本人確認等や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認のため（3）預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理のため（4）融資のお申込みや継続的なご利用等に際しての判断のため（5）適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供にかかる妥当性の判断のため（6）与信業務に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供する
ため（7）他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため（8）申込人等との契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため（9）市場調査、ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため（10）ダイレクトメールの発送、電話や電子メールによるご案内等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため（11）提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため（12）各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため（13）その他、申込人等とのお取引を適切かつ円滑に履行するため
なお、特定の個人情報の利用目的が法令等に基づき限定されている以下の場合には、当該利用目的以外で利用いたしません。
〇 銀行法施行規則第13条の６の６等により、個人信用情報機関から提供を受けた資金需要者の借入金返済能力に関する情報は、資金需要者の返済能力の調査以外の目的に利用・第三者提供しません。
〇 銀行法施行規則第13条の６の７等により、人種、犯罪の経歴、信条、病歴、身体障害、知的障害、精神障害等、健康診断等の結果、医師等による保健指導・診療・調剤、社会的身分、犯罪により害を被った事実、刑事事件に関する手続、少年の保護事件に関する手続、労働組合への加入、門地、本籍地、性生活等の機微（センシティブ）情報は、適切な業務運営その他の必要と認められる目的以外の目的に利用・第三者提供しません。
第２条個人情報の第三者提供に関する同意
１．銀行から保証会社への第三者提供
私どもは、本申込みおよび本取引にかかる情報を含む下記情報が、保証会社における申込みの受付、資格確認、保証の審査、保証の決定、保証取引の継続的な管理、加盟する個人信用情報機関への提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービスの各種ご提案、その他申込人等との取引が適切かつ円滑に履行されるために、銀行より保証会社に提供されることを同意します。

(1)氏名、住所、電話番号、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、借入要領に関する情報等、本申込書ならびに付属書面等本申込みにあたり提出する書面、契約書等に記載の全ての情報(2) 銀行における借入残高、借入期間、金利、弁済額、弁済日等本取引に関する情報(3)銀行における預金残高情報、他借入金の残高情報・返済状況等、保証会社における保証審査、取引管理に必要な申込人等の銀行における取引情報(過去取引含)(4)延滞情報を含む本取引の弁済に関する情報(5) 銀行が保証会社に対して代位弁済を請求するにあたり必要な情報
また、本申込みおよび本取引にかかる情報を含む下記情報が、銀行における保証審査結果の確認、保証取引の状況の確認、代位弁済の完了の確認ほか、申込人等は本取引に関する保証条件の決定および他の与信取引等継続的な取引に関する判断およびそれらの管理、加盟する個人信用情報機関への提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービスの各種ご提案、その他申込人等との取引が適切かつ円滑に履行されるために、保証会社より銀行に提供されることに同意します。
(1)
氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、借入要領に関する情報等、本申込書ならびに付属書面等本申込みにあたり提出する書面、契約書等に記載の全ての情報(2)
保証会社での保証審査の結果に関する情報(3)
保証番号や保証料金額等、保証会社における取引に関する情報(4)
保証会社における保証残高情報、他の保証取引に関する情報等、銀行における取引管理に必要な情報(5)
銀行の代位弁済請求に対する代位弁済完了に関する情報等、代位弁済手続きに必要な情報(6)
代位弁済完了後の返済状況等に関する情報
２．債権譲渡、証券化ローン等の債権は、債権譲渡・証券化などの形式で、他の事業者等に移転することがあります。申込人等は、その際に、申込人等の個人情報が当該債権譲渡または証券化のために必要な範囲内で、債権譲渡先または証券化のために設立された特定目的会社等に提供されることに同意します。
第３条 個人信用情報機関の利用等
１．申込人等は、銀行が加盟する個人信用情報機関（個人の支払・返済能力に関する情報の収集および会員に対する当該情報の提供を業とする者）および同機関と提携する個人信用情報機関に申込人等の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、貸金業協会から登録を依頼された情報、破産等の官報情報、貸付自粛に関する本人申告情報等を含む。）が登録されている場合には、銀行がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
２．銀行がこの申込みに関して、銀行の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込人等は、その利用した日および本申込みの内容等が同機関にそれぞれ次の期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
（1）全国銀行個人信用情報センター：１年を超えない期間(2)
株式会社日本信用情報機構：６ヵ月以内
３．前２項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。また、各個人信用情報機関の加盟資格、加盟会員名等の詳細については、各個人信用情報機関のホームページをご覧ください。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（銀行は開示を行いません）。
（1）銀行が加盟する個人信用情報機関① 全国銀行個人信用情報センター〒100-8216
東京都千代田区丸の内1-3-1
TEL 03-3214-5020
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/② 株式会社日本信用情報機構（略称：JICC）〒110-0014 東京都台東区北上野1-10-14住友不動産上野ビル5号館 TEL:0570-055-955
https://www.jicc.co.jp/（2）提携する個人信用情報機関
株式会社シー・アイ・シー（略称：CIC） 〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7新宿ファーストウエスト15階
TEL 0120-810-414
https://www.cic.co.jp
全国銀行個人信用情報センター、株式会社日本信用情報機構(JICC)ならびに株式会社シー・アイ・シー（CIC）は、相互に提携しております。
第４条 個人情報の開示・訂正・削除
１．申込人等は、銀行および第３条３記載の個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。銀行に開示を求める場合には、第７条記載の問い合わせ窓口にご連絡ください。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。また、開示請求手続きにつきましては、銀行のホームページによってもお知らせしております。
２．個人信用情報機関に開示を求める場合には、第３条３記載の個人信用情報機関にご連絡ください。万一個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、銀行はすみやかに訂正または削除に応じるものとします。
第５条 本同意条項に不同意の場合
銀行は、申込人等が本申込または本契約に必要な記載事項（借入申込書表面で申込人が記載すべき事項）の記載を希望しない場合および本同意条項の内容の全部または一部に同意をできない場合、本契約をお断りすることがあります。ただし、申込人等が、ダイレクトメール、電話による金融商品やサービスのご案内に同意できない場合でも、これを理由に銀行が本契約をお断りすることはないものとします。
第６条 個人情報の利用・提供中止の申出
銀行は、申込人等が、ダイレクトメール、電話による金融商品やサービスのご案内に同意を得た範囲内で銀行が当該情報を利用、提供している場合であっても申込人等により中止の申出があった場合は、それ以降の銀行での利用・提供を中止する措置をとります。
第７条 問い合わせ窓口（個人情報に関するお問合せや開示・訂正・削除の申出等の窓口）
銀行の個人情報の開示・訂正・削除等の申込人等の個人情報に関するお問い合わせや利用・提供中止、その他のご意見の申出に関しましては、下記までご連絡ください。
①株式会社きらぼし銀行お客さま相談センター〒107-0062 東京都港区南青山3-10-43 TEL:0120-684-732(受付時間平日9：00～17：00) https://www.kiraboshibank.co.jp②全国保証株式会社「審査部」〒100-0004 東京都千代田区大手町2-1-1大手町野村ビル24階 TEL:0120-998-952 営業時間9:00～17:00(土日祝日除く)③株式会社UI銀行ファイナンスサポートセンター〒107-0062 東京都港区南青山3-10-43 TEL:0120-860-575(受付時間平日9：00～17：00)
第８条 合意管轄裁判所
私どもと銀行の間で個人情報について訴訟の必要が生じた場合は訴訟額の多少に関わらず、東京簡易裁判所または東京地方裁判所を専属的合意管轄裁判所と致します。
第９条 条項の変更
本同意条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲で変更できるものとします。

有担保ローン仮審査申込書（その2）

申込
人

受付店名 店番

ふりがな

性別

氏 名

男 女

〒-E-Mail:

称
〒

年齢-歳

所在地

()

前々年税込年収定年

転職歴のある方

年分

歳

年分万円)

万円 (年

ｹ月

前々勤務先名

業種

勤続

年

ｹ月

年

月

日

本件
本件
資(ペア)
金その他
計)
画 (日

返済日

借入期間
年%

千円

年%千円

年

新築・中古

購入物件種別千円
千円

資 マンション
金% 使借換え
途

資産
千円
状
況

リフォーム
諸費用

千円

合計

種別
千円

建物千円

自己資金

金額

土地

金利

千円

千円

住宅贈与

種別

不動産

居住年数
ｹ月

当行()人/年齢(借入残高
支店)

国籍
日本

E-Mail:千円

千円/) 3.その他(資本金
従業員数･3千万円未満 ･3億円未満･50名未満･100名未満･5億円未満･5億円以上･500名未満･500名以上
電話番号
健康保険

称

給与所得者

-(前々年税込年収)

社保・国保万円)

自営業者
万円 申告所得(年商)年分万円 (万円)

歳

年分万円 (万円)

定年

転職歴のある方日本人との続柄)

前勤務先名

業種

勤続

年

ｹ月

前々勤務先名

業種

勤続

年

ｹ月

不動産会社欄
取扱営業所
電話番号
ご担当者
銀行使用欄
受付店名

連絡事項欄

役席印

担当印

仮審査申込書受付日

FAX受付状況

個人信用情報照会日

1.本人直接2.業者経由(または不明）

千円

合計自宅) 携帯

(
2.共有者(持分年月
電話番号
()
()

･建設 ・不動産 ･運輸 ･通信 ･公務員
法人役員 ・正社員 ・契約社員 ･()
申 雇用形態業種 ･金融、保険 ･電気、ガス、水道 ･卸、小売
込
上場 ･非上場 ･官公庁 ･個人事業主 ･()･飲食 ･製造 ・その他()
人 法人区分等
設立･開業/ 明･大･昭・平・令 () 年 () 月･医師 ・弁護士 ･会計士 ･税理士の･看護師 ･教師 ･専門、技術
勤 所属部課役職
職種･事務 ･営業 ･作業員 ･運転務
先 入社 昭 ･平 ･令 (･サービス ･その他())年（) 月 勤続年ｹ月概
前年税込年収万円
年分万円 (要千円

その他)()() ･父 ･母)･その他(年間返済額千円
千千円

千円千円

資金使途申込人)
本人確認資料)千円)

現在のお借入状況（住宅ローン、マイカーローン、カードローン、リボ払い等) 記入欄が不足する場合は別紙にご記入ください。

借入状
況-

〒千円

有価証券千円1.戸建 2.マンション 3.アパート 4.社宅月額家賃(1.戸建(所有地・借地) 2.マンション 3.家族持家の場合（持主/処置 1.賃貸にする 2.売却する 3.現状のまま

借入先

〒

現住所

生年月日
歳

ふりがな名千円

預金

年齢

土地購入・建物建設・戸建購入・マンション購入・増改築（リフォーム）

本人 ･配偶者 ･子供(借家持家

現住居形態

男 女千円

1.現在の居住地に近い 2.親が近隣に居住 3.勤務先に近い、通勤に便利 4.子供の進学を考慮 5.その他(人

氏 名

ふりがな

金額千円

千円

合計

性別1.収入合算万円)

勤続金 額

同居予定 合計万円)

業種

種別

購入理由万円 (□物上保証人

所在地

前勤務先名

借入希望日

年

自営業者万円 申告所得(年商)申込
人等□連帯保証人

ふりがな

社保・国保･建設 ・不動産 ･運輸 ･通信 ･公務員法人役員 ・正社員 ・契約社員 ･()雇用形態
申
業種 ･金融、保険 ･電気、ガス、水道 ･卸、小売
込
上場 ･非上場 ･官公庁 ･個人事業主 ･()･飲食 ･製造 ・その他()
人 法人区分
設立･開業/ 明･大･昭・平・令 () 年 () 月･医師 ・弁護士 ･会計士 ･税理士の･看護師 ･教師 ･専門、技術
勤
役職
職種
務 所属部課･事務 ･営業 ･作業員 ･運転先
昭 ･平 ･令･サービス ･その他()()年（) 月 勤続
年
ｹ月
概 入社
要
前年税込年収万円
年分万円 (給与所得者□申込人(ペア)

生年月日

年月日
電話番号
自宅
()
() 携帯
()
資本金
従業員数
･3千万円未満 ･3億円未満･50名未満･100名未満･5億円未満･5億円以上･500名未満･500名以上
電話番号健康保険

ふりがな

名部 ･支店

国籍
日本

ふりがな

現住所部店名完済･解約予定

提携会社等の第三者経由の申込で本人確認資料がない場合
お客さま(控)、ガイドブッ
ク交付日
金
利

適用金利(a+b)
基準金利(a)□申込人(ペア)□連帯保証人運転免許証・健康保険証・マイナンバー･その他()

運転免許証・健康保険証・マイナンバー･その他()※健康保険証のみの場合は公共料金等領収書を徴求※健康保険証のみの場合は公共料金等領収書を徴求

20

年

月日(自宅・勤務先・携帯)
午前・午後時分頃
郵送

印

20

年

月日(自宅・勤務先・携帯)
午前・午後時分頃

・ 手交

郵送

年

月％

印

日

20％

年

月

日

％

(b)=c+d
差し引き幅（ｃ）

千円（ｃ）上乗せ金利：Ｗ入院+0.05%、ガン+0.1%、 分割・ﾌﾟﾛﾊﾟｰ+0.2%、3&5+0.3%

印

・ 手交印20□物上保証人(d)差し引き幅：変動金利時の差し引き幅％（d）％