介護老人保健施設いこいの家鳴山荘（予防）短期入所療養介護重要事項説明書１．施設の概要（１）施設の名称等
施設名
介護老人保健施設いこいの家鳴山荘
開設年月日 昭和６３年１０月１日
所在地
徳島県鳴門市鳴門土佐泊浦字高砂２０５番地の２９
電話番号
０８８―６８７―１００５ FAX 番号０８８―６８７―１０７８
管理者名 山上 敦子
介護保険指定番号
介護老人保健施設（３６５０２８００１３号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
（３）施設の職員体制
職
種・医師

人 員
１名

・看護職員

８名

・薬剤師

１名（兼務）

・介護職員
・支援相談員

１３名
１名

・ 理学療法士
・ 作業療法士

３名
１名

・管理栄養士

１名

・介護支援専門員

１名

・事務職員

１名

業務内容
利用者の病状及び心身の状況に応じて、日常的な医学的対応を行う。
医師の指示に基づき医療行為を行なうほか、利用者の施設サービス計画に基づく看護を行う。
医師の指示に基づき薬剤管理及び服薬指導を行う。
施設サービス計画に基づく介護を行う。
利用者及びその家族からの相談に応じ、レクリエーション等の計画、指導を行う。
リハビリテーション実施計画書を作成するとともにリハビリテーションの実施に際し指導を行う。
栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理を行う。
施設サービス計画の原案をたてるとともに、要介護認定及び要介護認定更新の申請手続きを行う。
必要な事務を行う（４）利用定員等（入所定員６０名）短期入所療養介護の利用定員数は、利用者が申込みをしている当該日の介護保健施設サービスの定員数より実入所者数を差し引いた数とする。
（５）通所定員 ４０名
1２．サービス内容① 施設サービス計画の立案② 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）計画の立案③ 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画の立案④ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきますが、ご希望があれば居室、談話室等でおとりいただくことができます。
）
朝食 ８時００分～ 昼食 １２時００分～ 夕食 １８時００分～※ご希望があれば早め、遅めと時間指定が出来ますのでお申し出ください。
※食事メニューには選択メニューがあります。週間献立表をご覧いただきお申し出ください。また、職員からも選択メニューに関するお尋ねも行います。
⑤ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。
）⑥ 医学的管理・看護⑦ 介護（退所時の支援も行います）⑧ リハビリテーション⑨ 相談援助サービス⑩ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理⑪ 理美容サービス⑫ 基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス
計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）⑬ 行政手続代行⑭ 送迎⑮ その他
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関・名 称
鳴門山上病院
・住 所
徳島県鳴門市鳴門町土佐泊浦字高砂２０５番地２９
・協力歯科医療機関
・名 称
秋田歯科医院
・住 所
徳島県鳴門市撫養町斎田字大堤５２◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「利用契約書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。

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４．施設利用に当たっての留意事項
・ 施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただ
きます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。
・面会時は、２４時間可能。ただし深夜は施錠中のため要連絡。
・消灯時間は午後９時。
・外出・外泊は、定められた様式で申し出て下さい。
・喫煙は禁止する。また飲酒は原則的に禁止する。
・火気の取り扱いは厳禁。
・金銭・貴重品の管理は、各自で管理すること。施設は責任を負いません。
・外泊時等の施設外での受診は、事前に医師に連絡すること。
・利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は、禁止する。
・他利用者への迷惑行為は禁止する。
５．非常災害対策
・防災設備
・防災訓練

スプリンクラー、消火器、消火栓等
年２回

６．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
７．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員（渡辺）が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
（電話０８８－６８７－１００５
内線５１３）
・要望や苦情などは、担当支援相談員（渡辺）または看護師長（橋本）にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、サービスステーション前に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
・ その他、当施設以外に各市町村の相談・苦情窓口等でも受け付けています。
徳島県国民健康保険団体連合会 介護保険課 電話０８８－６６６－０１１７
鳴門市役所 長寿介護課 電話０８８－６８４－１１９２
８．緊急対応当施設は要介護者または要支援者が、緊急なんらかの事情により在宅生活を行うことが難しく、一時的な施設サービスをご希望する場合、関係各機関との連携により当該利用者を受け入れています。緊急対応としては、主介護者の急な病気や事故による入院、家族や第三者からの身体的、心理的虐待、介護放棄による放置、その他緊急を要すると認められる利用者を受け入れる体制を整えています。
緊急の際には当該利用契約書をもって、「緊急時短期入所療養介護」利用同意とすることになります。サービス利用により当該利用者の今後の方針、利用期間などを判定させていただきます。
９．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。

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短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）について
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の概要
短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）は、要介護者（介護予防短期入所療養介護にあっては要支援者）の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）計画が作成されますが、その際、利用者・扶養者（ご家族）の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
３．利用料金（１）短期入所療養介護の基本料金
居室

従来型
個室

多床室

介護度

１割負担

２割負担

３割負担

要介護１755 円

1,510 円

2,265 円

要介護２801 円

1,602 円

2,403 円

要介護３862 円

1,724 円

2,586 円

要介護４914 円

1,828 円

2,742 円

要介護５965 円

1,930 円

2,895 円

要介護１829 円

1,658 円

2,487 円

要介護２877 円

1,754 円

2,631 円

要介護３938 円

1,876 円

2,814 円

要介護４989 円

1,978 円

2,967 円

要介護５1,042 円

2,084 円

3,126 円※ 利用者が連続して 30 日を超えて指定短期入所療養介護を受けている場合は、30 日を超える日以降の短期入所療養介護費は算定しません。
加算項目

１割負担

２割負担

３割負担

算定回数等

68 円

102 円

１日につき480 円

720 円

１日につき180 円

270 円

１日につき368 円

552 円

片道につき16 円

24 円

１回につき(1 日 3回を限度)
１日につき(１月に１回、連続する３日を限度)
１日につき在宅復帰・在宅療養支援機能加算

34 円

個別リハビリテーション実施加算

240 円

緊急短期入所受入加算

90 円

送迎加算

184 円

療養食加算

8円

緊急時施設療養費【緊急時治療管理】

518 円

1,036 円

1,554 円

重度療養管理加算

120 円

240 円

360 円

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ

18 円

36 円

54 円

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１日につき介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
所定単位数の 39/1000

左記の１割

左記の２割

左記の３割

基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数（所定単位数）1 月につき介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
所定単位数の 21/1000

左記の１割

左記の２割

左記の３割

基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数（所定単位数）1 月につき

※ 在宅復帰の役割に向けた取り組みを評価する加算です。
※ 個別リハビリテーション実施加算は、医師、看護職員、理学療法士等が共同して利用者ごとに個別リハビリテーション計画を作成し、当該計画に基づき 20 分以上個別リハビリテーションを実施した場合に算定します。
※ 緊急短期入所受入加算は、居宅サービス計画において計画的に位置づけられていない指定短期入所療養介護を緊急に行った場合に、７日間を限度として算定します。
※ 重度療養管理加算は、要介護４又は５の利用者であって別に厚生労働大臣が定める状態にある者に対して計画的な医学的管理を継続的に行い、療養上必要な処置を行った場合に算定します。別に厚生労働大臣が定める状態とは、次のとおりです。
イ 常時頻回の喀痰吸引を実施している状態
ロ 呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
ハ 中心静脈注射を実施している状態
ニ 人口腎臓を実施しており、かつ、重篤な合併症を有する状態
ホ 重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態
ヘ 膀胱又は直腸の機能障害の程度が身体障害者程度等級表の４級以上に該当し、かつ、ストーマの処置を実施している状態
ト 経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態
チ 気管切開が行われている状態※ 送迎加算は、利用者の心身の状態、家族等の事情等からみて送迎が必要と認められる利用者に対して送迎を行った場合に算定します。
※ 療養食加算は、疾病治療のため医師の発行する食事箋に基づき糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常食、痛風食及び特別な場合の検査食を提供した場合に算定します。
※ 緊急時施設療養費は、利用者の病状が著しく変化した場合に緊急その他やむをえない事情により行われる医療行為が発生した場合に算定します。
※ サービス提供体制強化加算は、当事業所が厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして届け出し、利用者に対して短期入所療養介護を行った場合に算定します。
※ 介護職員処遇改善加算は、介護職員の処遇を改善するために賃金改善や資質の向上等の取り組みを行う事業所に認められる加算です。介護職員処遇改善加算は、区分支給限度基準額の対象外となります。
※ 介護職員等特定処遇改善加算は、技能・経験のある介護職員の処遇改善を目的とする加算です。
区分支給限度基準額の対象外となります。

（２）介護予防短期入所療養介護の基本料金
①
居室

介護度

１割負担

２割負担

３割負担

要支援１580 円

1,160 円

1,740 円

要支援２721 円

1,442 円2,163 円

要支援１613 円

1,226 円

1,839 円

従来型個室
多床室

5要支援２768 円

1,536 円

2,304 円※ 利用者が連続して 30 日を超えて指定介護予防短期入所療養介護を受けている場合は、30 日を超える日以降の短期入所療養介護費は算定しません。

加算項目

１割負担

２割負担３割負担

算定回数等

在宅復帰・在宅療養支援機能加算

34 円

68 円

102 円

１日につき個別リハビリテーション実施加算

240 円

480 円

720 円

１日につき緊急短期入所受入加算

90 円

180 円

270 円

１日につき送迎加算

184 円

368 円

552 円

片道につき療養食加算

8円

16 円

24 円

緊急時施設療養費【緊急時治療管理】

518 円

1,036 円

1,554 円

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ

18 円

36 円

54 円

１回につき(1 日 3回を限度)
１日につき(１月に１回、連続する３日を限度)
１日につき左記の１割

左記の２割

左記の３割

基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数（所定単位数）1 月につき左記の１割

左記の２割

左記の３割

基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数（所定単位数）1 月につき介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
所定単位数の 39/1000
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
所定単位数の 21/1000※ 在宅復帰の役割に向けた取り組みを評価する加算です。
※ 個別リハビリテーション実施加算は、医師、看護職員、理学療法士等が共同して利用者ごとに個別リハビリテーション計画を作成し、当該計画に基づき 20 分以上個別リハビリテーションを実施した場合に算定します。
※ 送迎加算は、利用者の心身の状態、家族等の事情等からみて送迎が必要と認められる利用者に対して送迎を行った場合に算定します。
※ 療養食加算は、疾病治療のため医師の発行する食事箋に基づき糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常食、痛風食及び特別な場合の検査食を提供した場合に算定します。
※ 緊急時施設療養費は、利用者の病状が著しく変化した場合に緊急その他やむをえない事情により行われる医療行為が発生した場合に算定します。
※ サービス提供体制強化加算は、厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして届け出た事業所、利用者に対して介護予防短期入所療養介護を行った場合に算定します。
※ 介護職員処遇改善加算は、介護職員の処遇を改善するために賃金改善や資質の向上等の取り組みを行う事業所に認められる加算です。介護職員処遇改善加算は、区分支給限度基準額の対象外となります。
※ 介護職員等特定処遇改善加算は、技能・経験のある介護職員の処遇改善を目的とする加算です。
区分支給限度基準額の対象外となります。

（３）その他の料金① 食費（１日当たり） １，３９２円（朝食３３４円・昼食５５４円・夕食５０４円）（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている
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食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。
）② 居住費（療養室の利用費）
・多床室
３７７円
・従来型個室１，６６８円（ただし、居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費の負担限度額が１日にお支払いいただく居住費の上限となります。
）＊ 上記①「食費」及び②「居住費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から３段階まで）の利用者の自己負担額については、別途資料（利用者負担説明書）をご覧下さい。
③ 教養娯楽費（１日当たり） １５０円・・・・利用者の希望によって教養娯楽費として日常生活に必要なものを施設が提供する場合※華道、茶道、書道、折り紙、手芸等に係る材料費④ 日用品費（１日当たり）
５０円・・・・利用者の希望によって身の回り品として日常生活に必要なものを施設が提供する場合※ボディソープ（入浴）、化粧品（保湿用）、タオル（入浴）ウェットティッシュ（食事）、等の日用品費の費用。
⑤ 私物洗濯代
委託洗濯料
４７３円／袋・・・洗濯ネット（60ｃｍ×40cm）
個人洗濯料
１６５円／回・・・洗濯ネットで洗えないもの
５２８円／袋・・・感染性洗濯（特殊専用袋使用）⑥ 電気製品使用料

５５円／日・・個別の電気製品の使用１品につき７７円／日・・テレビ使用料⑦ 特別室料
１，１００円／日・・・入所者が選定する特別な病室の費用⑧ 理美容代（外部委託）実費 １０００円～・・・ご希望に応じて散髪、毛染め、パーマ等 、対応いたします。※要予約（４）支払い方法
・毎月１０日以降に、前月分の請求書を発行しますので、その月の２０日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・お支払い方法は、現金窓口払い、郵便局口座自動引き落としの２方法があります。利用契約時にお選びください。
（５）高額介護サービス費
・ 現在、保険給付の自己負担は利用者の方に負担いただいていますが、自己負担の合計額が一定の上限額を超えた場合には、超えた分が申請により払い戻される仕組み（＝高額介護サービス費の支給）があります。上限額は下記の通りです。
（利用者負担説明書 別添資料１参照）
現役並み所得者に相当する方がいる世帯の方・・・４４，４００円
利用者負担第４段階の方・・・４４，４００円
利用者負担第３段階の方・・・２４，６００円
利用者負担第２段階の方・・・１５，０００円
利用者負担第１段階の方・・・１５，０００円

7個人情報の利用目的

介護老人保健施設いこいの家鳴山荘短期入所療養介護では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

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久仁会におけるプライバシー保護について

久仁会職員は職務上知り得た事に関して刑法 134 条（秘密漏示）等、関連法令による守秘義務があり、また、久仁会就業規則第３章第２３条（禁止事項）第１項にて、退職後にわたって個人の秘密を守ります。久仁会では、近年の情報化社会のニーズに対応すべく、平成１５年８月１日には医療法人久仁会情報管理規程を定め、情報管理委員会を発足させプライバシー保護に努めています。
平成１７年４月１日より、｢個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）｣が完全実施されました。久仁会では｢医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン（2004.12.24.厚生労働省）｣に従い、久仁会における個人情報の利用目的について入院案内、院内掲示およびインターネットホームページ（ http://www.kyujinkai-mc.or.jp/ ）掲載等にて周知に努めております。また、個人情報の取り扱いについて、情報漏洩防止のための多くの対策をとっています。
入院患者様・入所者様について今後病状説明、電話等での問い合わせ等を受けた場合の久仁会の対応についての皆様のご指示を別紙にて確認させていただきます。お手数をおかけ致しますが、ご記入のうえ各部署看護師長までお届下さいますようお願い申し上げます。久仁会で原本をお預かりし、コピーをお返しします。
個人情報とは、氏名・住所等の特定の個人を同定できる情報すべてをいいます。患者・利用者
様から診療に際してお伺いしました情報、症状・所見および検査結果、医師の意見や診断、治療の内容、経過および結果、また受診・入院・入所の事実等もこれに含まれます。久仁会が保有するこれらの情報が、事実と異なるとお考えになる場合には、いつでもそれらの情報の訂正や利用中止を求めることができます。
久仁会では、「カルテの情報はすべて利用者様のもの」という考え方から、｢個人情報の保護に関する法律｣および本院情報管理規約に従って一定の手続きはとっていただきますが、ご本人および法定代理人にあたる方に対しては、基本的にカルテを含むすべての情報を開示いたします。
電話での、あるいは面会者からの各種お問い合わせについては、患者様・利用者様からの同意がない場合には、原則としてお答えできません。入院・入所の際には個人情報をお伝えしてもよい方をご指名のうえ、お知らせいただきます。
久仁会は、臨床研修協力病院および医療専門職の研修病院に指定されております。研修・専門職養成のため、研修医および医療専門職の学生等が、診療、看護、介護、および処置等に同席・参加することがありますのでご了承ください。
個人情報の取り扱いに関するお問い合わせ・ご要望その他の窓口は、各部署看護師長もしくは１F 事務室情報管理担当職員となっております。なんなりとご遠慮なく申し付けください。

医療法人久仁会理事長
鳴門山上病院 病院長

9山上敦子
國友一史

介護老人保健施設いこいの家鳴山荘（予防）短期入所療養介護重要事項説明同意書
介護老人保健施設（予防）短期入所療養介護サービスの提供開始にあたり、利用者に対して本書面に基づいて重要事項の説明を行いました。
令和年月日
＜説明者＞
徳島県鳴門市鳴門町土佐泊浦字高砂 205－29
介護老人保健施設いこいの家鳴山荘
氏名印

介護老人保健施設いこいの家 鳴山荘（予防）短期入所療養介護を利用するにあたり、介護老人保健施設いこいの家 鳴山荘（予防）短期入所療養介護重要事項説明書の内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
本重要事項説明書は、２部作成し利用者、事業所が１部ずつ保有するものとする。
＜利用者＞
住所氏名印

＜代理人＞
住所氏名印

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