市内病院・有床診療所における入退院時の流れ
病院機能高度急性期／急性期

回復期

回復期／慢性期

名称

JA広島総合病院

アマノリハビリテーション病院

廿日市記念病院

住所

廿日市市地御前1丁目3番3号

廿日市市陽光台５丁目９番地

廿日市市陽光台5丁目12番

連携窓口

総合医療相談室

地域連携部

地域医療連携室・医療相談室

電話番号（0829-36-3111〔代表〕）

電話番号（0829-37-0829）

電話番号（0829-20-2300〔代表〕）「総合医療相談室」宛へ繋いでください。

FAX番号（0829-30-3051）

FAX番号（0829-20-2777〔直通〕）

高度急性期

回復期病棟〔回復期リハビリテーション病棟〕91床

回復期病棟〔回復期リハビリテーション病棟〕60床

急性期

回復期病棟〔地域包括ケア病棟〕29床

慢性期〔療養病棟〕42床

FAX番号（0829-36-3160【直通】）病院機能慢性期〔緩和ケア病棟〕24床
ケアマネジャーがいる場合、入院早期の来院をお願い 入院後、状態を評価させていただき、なるべく早目に 入退院には制度上の基準や病状、状態、家族、在宅事します。施設入所等の今後の方向性について、患者ご ケアマネージャーへ連絡します。

業所等の希望を考慮して調整いたします。

家族とどのように意思決定されているかの情報提供をお願いします。
連携上の留意点

予定入院の場合、患者・家族に入院前にケアマネ情報提供をお願いする場合は、ケアマネジャー等へご ―ジャーの連絡先や利用しているサービスを伺うことが 連絡します。
入院前あります。在宅療養期で当院外来通院中の方で、気になることがあれば総合医療相談室外来担当相談員へ連絡をお願いします。
家族もしくはMSW，退院調整看護師からケアマネ
入院連絡

家族に確認をお願いします。

ジャーに連絡します。

紹介元や家族、当院から可能な限り入院時に連絡しますが、退院調整時の連絡になる場合があります。

予定以外の入院の場合には特に患者・家族からの情報 可能であればサマリー等について、個人情報の取り扱 個人情報の取り扱いに十分配慮してFAX等で情報提供
入院時のが得られにくいため、ケアマネジャーからの情報提供 いに十分配慮してFAX等で情報提供をお願いします。

情報提供や面談などお願いします。

本人・家族の同意のもと、病状や入院中の様子、退院 一定期間、状態を評価した後に連絡します。
病状説明・退院時期の連絡をお願いします。

定期的に情報共有できるように心がけています。

時期などを情報提供が可能です。問い合わせの場合には、事前に本人や家族に病院からの情報提供の了承をとってから当院への連絡をお願いします。
必要に応じて院内の歯科を受診できます。（義歯の作 必要に応じて外部の歯科診療所から訪問歯科診療を利 必要に応じて外部からの訪問歯科診療を利用できま入院中の成は不可）

用できます。

す。

歯科治療

介護支援
連携指導

可能であれば、入院早期にケアマネジャーに来院いた 必要時には連絡いたします。

ケアマネジャー来院時か、退院前カンファレンス時にだき、患者の状況をみて直接連携をとります。また、連携指導を実施いたします。

退院前カンファレンスを積極的に開催します。
必要に応じて相談をお受けします。

実施時にはケアマネージャーに連絡します。

すべての患者に実施ではなく、必要時、家族の協力が得られる場合、担当療法士が実施します。

家屋調査

ケアマネジャーに在宅スタッフ等の人選と日程調整を 必要時にはこちらから連絡します。
退院前のお願いします。医師が参加する場合には時間が限られカンファレンス ることが多いです。

自宅へ退院される患者は退院前にカンファレンスを開催する方針です。施設入所の場合でも、必要に応じて開催いたします。

調整

退院前

退院予定患者に対して、家族来院のもと、早期に開催 ―担当医、家族の希望日で調整します。参加をお願いいします。

たします。

議事録を作成し担当ケアマネジャーに渡しています。

サマリー等は退院時に提供いたします。

カンファレンス カンファレンスの記録は各自でメモを取っても構いません。ケアマネジャーは在宅サービス側のスタッフと情報を共有してください。
作成されたケアプランの提供をお願いします。
看護サマリーによる情報提供が可能です。
退院前
カンファレンス

病棟からケアマネジャー宛てに１部渡します。ケアマ カンファレンス時は基本的に口頭での情報共有となり各コメディカル（栄養士、リハビリ職種等）が参加し ネジャーから各事業所へ情報を提供してください。

ます。各自で把握してください。環境調査報告書は書た時には、それぞれの情報提供が可能です。

面で提供します。サマリー等は退院時に提供いたしまの内容共有す。
家族が報告できないときは、総合医療相談室の担当者 必要時にはこちらより連絡します。

転院時

その他

―がケアマネジャーに連絡します。ケアマネジャーから在宅サービス側のスタッフへの連絡をお願います。
退院後の訪問が必要と判断した場合は、退院後訪問を ―回復期病棟からの退院患者のみですが、退院して1ヶ検討します。

月後の状況についてアンケートをお願いしています。
アンケートはサマリーに同封しています。ご回答のご協力をお願いいたします。

病棟への入退院支援担当者の配置

MSWと退院調整看護師を配置し、各病棟等担当制で回復期病棟：社会福祉士3人

回復期リハビリ病棟：MSW・看護師支援をしています。

包括ケア病棟：社会福祉士1人、看護師１人※専従以外は他病棟も兼務している。

市内病院・有床診療所における入退院時の流れ
病院機能回復期／慢性期

回復期／その他

慢性期

名称

大野浦病院

佐伯中央病院

廿日市野村病院

住所

廿日市市丸石2丁目3-35

廿日市市津田4180

廿日市市宮内字佐原田4209-2

連携窓口

病院機能

地域連携室

地域連携課

地域連携相談室

電話番号（0829-54-2986）

電話番号（0829-72-1100）

電話番号（0829-38-2111）

FAX番号（0829-54-1861）

FAX番号（0829-72-1134）

FAX番号（0829-38-2171）

回復期病棟〔回復期リハビリテーション病棟〕34床

回復期病棟〔地域包括ケア病棟〕38床

慢性期〔療養病棟〕68床

慢性期〔療養病棟〕86床

その他〔介護医療院〕60床

慢性期〔障害者病棟〕34床

自宅や施設での生活上で、入院前からあった課題につ ケアマネジャーがいる場合、ご本人・ご家族同意のいて情報提供をお願いします。

患者の基本情報等を教えてください。施設入所等の今上、入院時に入院前の状況の確認や退院の支援につい 後の方向性について、ご存じのことがあれば教えてくて相談します。また、退院後に施設入所を検討されて ださい。
いる場合は早めに地域連携課にご相談ください。

医療区分１の方は入院までお時間をいただくかもしれません。

連携上の留意点―
入院前地域連携室より連絡します。
入院連絡

ケアマネジャーや地域包括支援センターの担当者がい ケアマネジャーの名前と連絡先をお知らせください。
る場合は、名前と連絡先を入院時にお知らせくださ

引き上げが必要な福祉用具（車椅子や歩行器など）がい。

あればケアマネジャーの方で調整をお願いします。

ご本人・ご家族の了承の上、地域連携課からケアマネ 家族が報告できない時は相談員より連絡します。
ジャーや地域包括支援センター担当者に連絡します。 情報提供の依頼などの連絡事項があれば、必要に応じて相談員から連絡します。

地域連携室の看護師または社会福祉士まで電話にてご 地域連携課へご持参いただくか、もしくは個人情報の 地域連携相談室へのご持参、もしくは個人情報の取り入院時の連絡ください。個人情報の取り扱いに配慮してＦＡＸ 取り扱いに十分配慮してFAXで情報提供してくださ

情報提供

で診療情報、検査データ、薬剤情報、ＡＤＬ等の情報 い。訪問看護を利用されている場合は看護サマリー等 訪問看護を利用されている場合は看護サマリー等があをいただき入院判定を行います。

があれば情報提供してください。

扱いに十分配慮してFAXで情報提供してください。
れば情報提供をお願いします。

治療やリハビリの経過を見ながら地域連携室から退院 ご本人・ご家族の希望や必要に応じて、主治医から病 お気軽に相談員までご連絡ください。退院時期につい病状説明・退院時期の連絡時期についてご連絡をしますので、介護サービスを利 状説明を行い、場合によっては退院に向けた今後の方 ては相談員から連絡します。また、今後の方向性につ用する準備をお願いします。

向性を決めます。

いて病院で面談を行うときは必要に応じてケアマネジャーに同席をお願いします。

必要に応じて外部の歯科診療所から訪問歯科診療を利 必要に応じて外部の歯科診療所から訪問歯科診療を利 主治医の判断のもと、必要に応じて外部のクリニック入院中の歯科治療用できます。

用できます。

より訪問歯科診療を受けています。患者、家族より希常勤の歯科衛生士（1人）が受診の必要性について判

介護医療院は協力歯科医療機関があります。

望があればその都度主治医と受診可能かを相談しま断し、歯科診療所と受診調整をしています。

す。

家族面談への同席や家屋調査の同行をお願いします。 本人・家族が必要と判断した場合にケアマネジャーも 主治医、本人、家族の相談のもと、必要と判断した場
介護支援
連携指導

日程調整については地域連携室が行います。気になる ご参加ください。

合にケアマネジャーへ同席を依頼することがありま

点などあれば地域連携室までご連絡ください。

す。また、退院後に作成されたケアプランの控えを提出していただくようお願いします。

家屋調査

自宅退院を目標とする患者については家屋調査を実施 ―

必要に応じて、退院前訪問として家屋調査を実施しまします。日程調整は地域連携室からケアマネジャーにす。実施の際は事前にケアマネジャーへ連絡しますの連絡します。必要時福祉用具の業者にも声をかけまで、同席をお願いします。必要に応じて在宅スタッフす。
地域連携室から日程調整の連絡をします。

等の人選、調整をお願いします。
必要に応じて開催します。退院前カンファレンスをご 主治医から退院の許可が出た後に本人、家族、ケアマ

退院前のケアマネジャーに在宅スタッフ等の人選と日程調整を 希望の場合は地域連携課にご相談ください。
カンファレンス お願いします。
調整

ネジャーと相談のうえ、退院後のサービス調整ができ次第、退院日の調整を行います。地域連携相談室からケアマネジャーに退院日を連絡しますので、在宅スタッフ等の人選と調整をお願いします。

退院1～2週間前に開催します。記録は各自でお願いし ―主治医の判断のもと、原則としてケアマネジャーが参ます。

加できる日に開催します。
（ADLや病状等に大きな変化がなければ家族へのICの退院前みの場合もあります）

カンファレンス

看護サマリー、リハビリサマリーを出席者に提供しま 入院中の様子について記載した情報提供書（看護サマ 記録は各自でメモを取り、ケアマネジャーが在宅ス
退院前カンファレンス

す。欠席の事業所についてはケアマネジャーから共有 リー等）を使用し、情報提供・情報共有を行います。 タッフへ情報を共有します。看護サマリーは病棟看護をお願いします。

師が作成し、退院日に家族からケアマネジャーに渡しの内容共有てもらいます。（退院時に同伴されている場合はケアマネジャーにお渡しします）。
地域連携室から担当ケアマネジャーへ連絡します。

転院時―

入院中の様子について記載した情報提供書（看護サマ 家族が報告できないときは、相談員からケアマネリー等）で情報提供しています。

ジャーへ連絡します。

―

病院医師が退院後の訪問が必要と判断した場合は、退院後訪問を実施します。

その他

病棟への入退院支援担当者の配置

回復期リハビリ病棟：社会福祉士1人、看護師1人

配置なし（ただし、入退院支援は社会福祉士が対応し 障害者病棟（特殊疾患病棟）：社会福祉士・精神保健医療療養病棟：社会福祉士・精神保健福祉士1人、看ています）

護師1人

福祉士1人
医療療養病棟：社会福祉士・精神保健福祉士1人ずつ

市内病院・有床診療所における入退院時の流れ病院機能慢性期

慢性期／その他

その他

名称

阿品土谷病院

敬愛病院

友和病院

住所

廿日市市阿品４丁目５１番１号

廿日市市大野７２番地

廿日市市峠字下ヶ原500番地

連携窓口

地域医療連携室

医療福祉相談窓口

地域連携室

電話番号（0829-36-5050）

電話番号（0829-56-3333）

電話番号（0829-74-0688）

FAX番号（0829-36-5059）

FAX番号（0829-56-2333）

FAX番号（0829-74-3385）

慢性期〔療養病棟〕214床

慢性期〔療養病棟〕51床

その他〔精神科療養病床〕120床

病院機能

その他〔精神病棟〕60床
その他〔介護医療院〕51床
医療区分１の方は入院まで少しお時間いただくかもし 入院相談時に診療情報提供書（紹介状）と看護サマ

入院相談時に患者の基本情報の提出をお願いします。

れません。（24時間持続点滴や中心静脈栄養の方は医 リーの提出をお願いします。

介護支援専門員・相談支援専門員がいる場合、入院前療区分３が取れないことがあり、医療区分１となるこに教えてください。とが多い）
連携上の留意点

患者の基本情報を教えてください。透析患者は基本的にはお受けいたします。その他の患者は医療区分１の方は入院まで少しお時間頂くかもしれません。相談時
点では24時間持続点滴や中心静脈栄養の方でもその状から脱すると基本料が取れない場合がある為、院内で協議いたします。
ケアマネジャーや地域包括支援センターの担当者がい 患者さんに関係する機関、事業所の担当者を教えてく 関係者の情報を教えてください。
る場合は、名前と連絡先を入院時にお知らせくださ

入院前

い。

地域医療連携室から連絡していません。
入院連絡

入院時のださい。

相談員から家族やケアマネジャーへ連絡します。

相談員から家族やケアマネジャーに連絡します。

個人情報の取り扱いに十分配慮してFAXと原本で情報事前に個人情報の取り扱いに十分配慮してFAXで情報

個人情報の取り扱いに十分配慮してFAXと原本で情報提供してください。（持参される方が多いです。）

提供をお願いします。訪問看護等を利用されている場 提供してください。入院後に郵送またはFAX、直接持家族からケアマネージャーに連絡して頂きます。

合、看護サマリー等の情報提供もお願いします。

情報提供

地域医療連携室が対応しますのでご連絡ください。
病状説明・退院

ち込みで、情報提供していただくこともあります。

在宅への退院見込みとなった場合、病棟看護師または 入院中に主治医から病状説明を行い、退院に向けた方相談員から連絡します。

針を決めます。

時期の連絡

必要に応じて外部のクリニックより訪問歯科診療を受 訪問歯科診療（週１回）に対応しています。
入院中の必要に応じて院内の歯科を受診できます。

けています（家族が直接依頼）。

歯科治療

――

―

介護支援
連携指導

家屋調査

在宅退院時、必要に応じて家屋確認のため理学・作業 ―必要に応じて看護スタッフ・リハビリスタッフ、在宅療法士が同行します。

復帰時の関係者と一緒に自宅に伺い家屋調査を行います。

退院前カンファレンスが必要となった場合、地域医療 必要に応じて、ケアマネジャーに連絡します。ケアマ 在宅復帰時にカンファレンスを実施するので、ケアマ
退院前の連携室からケアマネージャーに連絡します。ケアマ
ネージャーに在宅スタッフ等の人選と調整をお願いし ネージャーに在宅スタッフ等の人選と調整をお願いしカンファレンス ネージャーに在宅スタッフ等の人選と調整をお願いし ます。
ます。
調整ます。

退院前カンファレンスが必要な場合、開催します。

ケアマネジャーと日程調整をさせていただきます。

主治医・家族・地域の関係者が参加できる日に開催します。家屋調査時に関係者が集まって行うこともあります。

退院前カンファレンス

特に作成しているものはありません。参加した人が、 ケアマネジャーへ提供します。ケアマネジャーから在 参加者各自が記録をとります。
退院前

各自、情報共有しています。

宅スタッフへ情報共有をお願いします。

特に報告等していません。

―

カンファレンスの内容共有

地域連携室同士のやり取りで転院日が決まります。地域連携室から各所へ情報提供を行います。

転院時

―

―

―

配置なし

配置なし

各病棟に精神保健福祉士１人ずつ

その他病棟への入退院支援担当者の配置

市内病院・有床診療所における入退院時の流れ
病院機能その他

名称

双樹クリニック

住所廿日市市新宮2丁目1番15号
電話番号（0829-34-3555）

連携窓口

FAX番号（0829-34-3556）

その他〔有床診療所〕14床
病院機能
地域連携室はないため、看護部長が担当しています。

連携上の留意点―
入院前病棟課長より連絡します。
入院連絡

情報提供は看護部長宛てにFAXしてもらいます。
入院時の情報提供

入院時や病状に変化があった場合は、医師から説明し病状説明・退院ます。

時期の連絡

本人、家族の希望により外部より訪問歯科診療を利用入院中のしていただきます。

歯科治療

介護申請が必要な場合は病棟課長より説明し、申請し介護支援てもらいます。

連携指導

リハビリ目的の入院の場合は、理学療法士とケアマネ
家屋調査ジャーが家屋調査を実施し、自宅での生活環境が整ってから退院するように調整しています。
日時の調整は病棟課長が行ない、各関係部署へ連絡し退院前のます。医師からの説明が必要な場合は同席ありカンファレンス
調整

入院時、必要に応じてカンファレンスを行なっています。ゴール目標が変わった場合、その都度、関係ス
退院前

タッフで医師を含めてカンファレンスを行い、家族へカンファレンス の説明を行います。

病棟の担当看護師が作成し、会議で共有します。
退院前カンファレンスの内容共有

転院日が決まれば、１週間前を目途に情報提供書・サ転院時マリー（透析条件、情報）をFAXしています。

―
その他

病棟への入退院支援担当者の配置

配置なし