※このしおりは奨学金申請後も大切に保管してください

大学・短大在学生のみなさんへ 2024.4

あしなが大学奨学金(

無利子
貸 与

)

大学奨学生在学募集のしおり 【２０２４年度】
申込みできる方大学または短期大学に在学していて、次にあてはまる学生。

保護者（父または母など）が、病気や災害（道路上の交通事故を除く）、自死（自殺）などで死亡または保護者が 1 級から 5 級の障がい認定（注 1）を受けていて、経済的な援助を必要としている家庭の子ども。
（注 1）次の障がい認定を受けている場合をいいます。
身体障害者福祉法、国民年金法、厚生年金保険法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、労働者災害補償保険法に定める第１級から第５級※日本国外の大学（その日本校を含む）は対象になりません。
※１９９９年（平成１１年）４月２日以降に生まれた方が対象です。
大学への提出期限：2024年4月26日（金）16時
提出場所：美術学部教務係、音楽学部学生募集係または各校地事務室

募集人数

２５０人程度

奨学金の内容申請のしめきり

２０２４年５月２０日 （消印有効）⚠２０２３年度から制度内容が変わりました。よくご確認ください。

この奨学金は、無利子貸与型です。卒業の半年後から２０年以内に返還していただきます。経済的事情などで返還困難であることが認められた場合は、返還を先に延ばすことができます（詳しくは 4 ページ）。
１．奨学金の金額（詳しくは４ページ）⑴一般 ＝貸与月額 4０,０００円

本会が定める理系学科に在籍している方は、貸与奨学金⑵特別 ＝貸与月額 5０,０００円に加えて給付月額 4０,０００円を利用できます。

２．奨学金を受けられる期間
２０２４年４月分から卒業（最短修業年限）まで。第１回目の送金は２０２４年７月です。
３．送金方法
３か月ごとに３か月分の奨学金を、奨学生本人名義のゆうちょ銀行の口座に送金します。

お問い合わせ・申請書類送付先

一般財団法人あしなが育英会 奨学課〒102-8639
電話

東京都千代田区平河町２-７-５

http://www.ashinaga.org

砂防会館４階

0120-77-8565（フリーダイヤル・平日９時～１６時）

ＦＡＸ (03)3221-7676 メール shougaku@ashinaga.org

お問い合わせはこちら

申請から奨学生採用までの手続き
１．メールアドレスの登録
奨学金説明会と面接試験については、メールと特設サイトでご連絡します。右記の
QR をスマートフォンで読み取ってメールアドレスを登録してください。登録後、自動返信メールが届きますので、メールに記載された申請コード（DZ で始まる英数字）を申請書に記入してください。説明会・面接試験の詳細がわかる特設サイトの URLも返信メールに記載されていますので、お問い合わせの前に必ず確認してください。
あしなが育英会からは、「shougaku@ashinaga.org」か「一般財団法人あしなが育英会（no-reply@harutaka.jp）」からメールを送ります。書類審査の段階でも、確認や不備の連絡などをする場合もあるので、あしなが育英会からメールが届いたらすぐに内容を確認してください。また、迷惑メールフォルダに入っていないか注意してください。
※no-reply@harutaka.jp のアドレスは送信専用のため、返信できません。
２．
「大学奨学生申請書」などの郵送（２０２４年５月２０日消印有効）「大学奨学生申請書」など必要な書類（詳しくは別紙）を、あしなが育英会奨学課宛てに郵送してください。在学している学校を通じて郵送することも可能です。また、申請書はコピーをして使用してもかまいません。あしなが育英会のホームページからダウンロードもできます。
３．書類審査と説明会・面接試験（参加必須）
書類審査に通った人に対し、大学奨学金説明会と面接試験を行います。
書類審査の結果と説明会・面接試験の詳細は６月上旬に、メールと特設サイトにてお伝えします。
郵送でもお知らせしますが、申請者住所のみにお送りします。
① 日程

２０２４年６月１５日（土）、１６日（日） のうち 1 日、９時から１７時までの間※説明会（全員参加必須）は９時から１時間半程度実施。その後１７時までの間に個人面接を２０分程度行います（個々で開始時間が異なります）。
※出席確認のため説明会参加者全員に顔と名前が画面に表示されます。不安な方は
特設サイトで可能な対処法をご確認下さい。

② 方法

下記のとおりオンラインで実施（パソコンまたはスマートフォン等で参加）
説 明 会：Zoom を使用（１時間程度）
面接試験：harutaka というウェブ面接サービスを使用（２０分程度の個人面接）③ 事前準備Zoom は出来るだけアプリをインストールして、慣れていない方は一度自分で使用してみてください。また、harutaka については、メールの案内にしたがって、
事前にフォームの回答と接続確認を行ってください。
４．選考結果のお知らせ（２０２４年７月上旬）
申請者および在学大学長に郵送でお知らせします。
SMS（ショート・メッセージ・サービス）の取り扱いについて申請された方に重要な情報を確実かつ迅速にお伝えするため、短いメッセージを携帯電話番号あてに送受信するサービス「SMS（ショート・メッセージ・サービス）」によるご連絡をする場合があります。表示される発信元は「0120778565」（docomo/au/楽天の場合）または「0032069000」（softbank の場合）」となりますのでご承知おきください。

2

奨学金の交付から終了まで
１．奨学金の送金
第１回目の奨学金の送金日は７月１０日（土日祝日の場合はその前日）です。
２回目以降は８月、１１月、２月、５月の１０日（土日祝日の場合はその前日）です。
２．奨学金返還誓約書の提出（２０２４年８月上旬まで）奨学金返還誓約書を奨学生採用のお知らせと一緒に送りますので、期日までに提出してください。
提出がない場合は、奨学金の交付が終了しますのでご注意ください。なお、奨学金返還誓約書には連帯保証人（１人）と親権者（２０２４年４月時点で 18 歳未満の場合）の記入が必要です。
３．学業成績表・生活状況報告書の提出（毎年度末）、返還確認票の内容確認（交付終了時）
毎年度末には学業成績表で進級や成績の状況を確認します。学業成績表の提出依頼は本会から学校へ直接行い、学校より本会に直接提出いただきますのでご了承ください。留年や成績が著しく不良の場合は奨学金の交付が止まることがあります。
また、奨学生には毎年度末に生活状況報告書で一年間の学校生活について報告していただきます。
生活状況報告書は、本会から奨学生に送付しますので、奨学生本人が提出してください。
定められた期日までに提出がないときは、奨学金の交付が止まることがあります。
なお、奨学金の交付が終了するときには、返還確認票と返還用の口座振替依頼書を送りますので、交付された奨学金の金額を確認して提出してください。
４．大学奨学生との約束事項
大学奨学生には、特別な事情がない限り毎年春と秋に全国で行われる「あしなが学生募金」への参加を約束いただいています。また、ぜひお願いしたいこととして「大学奨学生のつどい」への参加と、「高校奨学生のつどい」でリーダー役になることの２つがあります。詳細については、説明会・面接試験で説明します。
５．奨学金の終了
次のことがあったときには、奨学金の交付が終了します。
①満了：交付期間が終了したとき。
②退学：学校を退学したとき。
③辞退：奨学金を辞退したとき。
④廃止：学校処分等などにより奨学生として適当でないと判断されたとき。
⑤成績不良：原級留置や提出物未提出等で奨学金が２年連続停止になったとき。
⑥休学：休学期間が２年を超えるとき。
⑦死亡：奨学生本人が死亡したとき。
６．奨学金の返還退学などにより奨学生の資格を喪失しているにも関わらず、報告を怠るなどで奨学金を受け取った
場合、その間の奨学金は即時返還していただきます。
なお、在籍中に交付された奨学金は、通常どおり２０年以内に無利子で返還していただきます。

3

大学奨学金特別制度
経済的に特に困っている大学奨学生に対し、その者の申請により奨学金月額を５０,０００円とする「大学奨学金特別制度」があります。希望する・しないについて申請書裏側の記入欄に必ず○印を付けてください。記入が無い場合は「２．希望しない」になります。

あしなが MUFG 奨学基金

理系大学生支援制度

２０２２年４月以降に４年制または６年制大学の理系学科に入学した本会大学奨学生に対して、「あしなが MUFG 奨学基金 理系大学生支援金（※）」（月額４０,０００円）を給付する制度があります。申請が必要なので、くわしい案内は、本会大学奨学生

基金専用
サイト

として採用された方に送ります（７月頃）。
学科を確認した結果、決定者には９月以降に４月分までさかのぼって送金します。
なお、対象となる理系学科については本会の専用ホームページで説明しています
ので、右記の QR から確認してください。
※株式会社三菱 UFJ フィナンシャル・グループからのご寄付を原資とした奨学金制度です

奨学金の返還の方法
１．返還の期間
奨学金は、卒業の半年後から２０年以内に、年に 1 回払・半年に 1 回払・毎月払のいずれかの方法で返還していただきます。なお、卒業後も経済的事情などで返還が困難であることが認められた場
合は、返還を一時的に停止し先に延ばすこと（猶予）ができます。
【奨学金返還の例】
月額４万円の奨学金を４年間利用した場合、貸与総額は１９２万円になります。
２０年で返還するときは、毎月払で約８千円となります。
２．奨学金の利息無利子です。
３．返還の免除
奨学生本人が死亡、または重度心身障がいを負うなどで奨学金の返還が不能になった場合は、全部または一部が免除されることがあります。

【個人情報の保護について】
申請時に取得した個人情報は、奨学金交付・返還業務のために利用されます。この目的の適正な範囲内において、いただいた情報は、学校・金融機関・業務委託先に必要に応じて提供されます4大学在学生用Q ＆ A（よくあるご質問）
Q

年齢の制限はありますか。

A．１９９９年（平成１１年）４月２日以降に生まれた方が対象となります。
Q

他の奨学金と一緒に利用できますか。

A．あしなが育英会は、他の奨学金との併用が可能です。
併用したい制度にも、あしなが育英会との併用を許可しているか確認してください。
Q

所得証明書や戸籍謄本はコンビニエンスストアで取得したものでもいいですか。

A．はい。問題ありません。所得証明書（もしくは課税証明書）の場合、所得金額が記載されているかご注意ください。
Q

連帯保証人は必要ですか。また、連帯保証人は親以外の親戚でないといけませんか。

A．連帯保証人は一人必要で、父もしくは母でかまいません。年齢や職業の有無の条件はありません（未成年は除く）。 奨学生採用のお知らせ（7 月上旬）に同封する奨学金返還誓約書にご記入ください。
Q

両親が離婚したあと、親権を持っていない方の親が亡くなりました。奨学金は申請できますか。

A．離婚後も養育費を受け取っていたり、連絡を取り合ったりなど、親子の関係が続いていた場合は、申請できます。
申請書の家庭状況を記入する欄などに、どのように親子関係が続いていたかを記入してください。
（例：養育費の援助が数回あった。年に何回か面会していた。など）
なお、親権を持っていない親が障がい認定を受けている場合も同様です。
Q

父母がいません。誰を保護者の欄に書けばいいですか。

A．実際に申請者を養育している方、奨学金の手続きを行っている方でかまいません。
同居別居も問いません。祖父母や成人した兄姉、おじ・おばも可能です。
Q

一つの学校、一つの家庭から何人申請できますか。

A．いずれも何人でも申請できます。
きょうだいで同時に申請する場合、戸籍謄本と所得証明書と障がいに関する証明書は、一通でけっこうです。
Q

説明会・面接の日程は都合が悪く参加できません。別の日はないですか。

A． 説明会・面接の別日は設けていません。指定された説明会・面接日に必ず参加してください。
参加しないと申請辞退扱いとなります。
ここに記載のないご質問がございましたら、電話やメールなどでお問い合わせください。

この用紙は提出しなくて結構です
大学・短大在学生用

あしなが育英会 大学奨学金の申し込みに必要な書類
提出書類のチェック表●裏面の「奨学生申請に必要な書類」をよく読んで準備してください。
●準備ができたら、書類がそろっているか以下のチェック表を見ながら確認してください。
●提出書類を本会に郵送する際には、封筒に切手を貼り忘れていないか、切手の金額は足りているか注意してください。
送り先は「大学奨学生在学募集のしおり」の１ページ目（表紙）に書かれています。
●申請のしめきりは、５月２０日（消印有効） です。 大学への提出期限：2024年4月26日（金）16時●わからないことがあれば、あしなが育英会奨学課 （０１２０）７７－８５６５にお電話ください。

保護者が亡くなった家庭
提出書類

保護者が障がい認定を受けている家庭チェック欄

大学奨学生申請書（同封の用紙・両面）□

メールアドレスの登録
・メールアドレスを登録して、申請書に
申請コードを記入しましたか？

在学証明書・大学奨学生推薦書
奨学金振込指定口座□

・メールアドレスを登録して、申請書に
申請コードを記入しましたか？

在学証明書・大学奨学生推薦書
奨学金振込指定口座□

ゆうちょ銀行の通帳コピー□（白黒コピー）

奨学金申請にともなう誓約書

奨学金申請にともなう誓約書□□（同封の用紙・片面）・誓約書に押印しましたか？

所得証明書もしくは生活保護に関する証明書（市区町村役場発行のもの）（市区町村役場発行のもの）

こせきとうほん

障がいに関する証明書

戸籍謄本※あしなが高校奨学生は不要□

奨学金を送金する□（白黒コピー）

所得証明書もしくは生活保護に関する証明書□・同封の用紙を使っていますか？
（別紙では受け付けられません）

奨学金を送金する（同封の用紙・片面）・誓約書に押印しましたか？

・記入忘れはありませんか？
・裏面の下に2ヶ所押印しま
したか？

メールアドレスの登録□・同封の用紙を使っていますか？
（別紙では受け付けられません）

ゆうちょ銀行の通帳コピー

チェック欄

大学奨学生申請書（同封の用紙・両面）・記入忘れはありませんか？
・裏面の下に2ヶ所押印しま
したか？

提出書類

□

（家族全員記載のもの）（障害者手帳・保健福祉手帳・年金裁定通知書・障害年金証書などのコピー）□□□

こせきとうほん戸籍謄本
※あしなが高校奨学金に申請した時から内容に変更があった場合は、必ず提出してください。

※あしなが高校奨学生は不要（家族全員記載のもの）□

奨学生申請に必要な書類
１．大学奨学生申請書（同封の用紙）
・「大学奨学生申請書の記入見本（表）（裏）」を参考にして、黒インクの消せないボールペンではっきりと記入してください。鉛筆書き、ゴム印は不可。
・署名欄は必ずそれぞれ該当の方本人が署名してください。

２．在学証明書・大学奨学生推薦書

奨学金振込指定口座（同封の用紙）

・在学証明書・大学奨学生推薦書は、在籍校の学長または学部長の推薦を受けてください。
必ず同封のあしなが育英会所定の書式を使い、記入を依頼してください。

３．奨学金を送金する「ゆうちょ銀行の通帳コピー」
・同封の「ゆうちょ銀行口座記入の注意」の説明書のとおり、奨学金を送金する「ゆうちょ銀行の通帳コピー」を提出してください。通帳がない場合はキャッシュカードのコピーでもかまいません。

４．奨学金申請にともなう誓約書（同封の用紙）
・「奨学金申請にともなう誓約書の記入見本」を参考にして、記入してください。

５．所得証明書（原本のみ。源泉徴収票は不可） ※生活保護を受けている家庭を除く・保護者（父と母２人と同一生計の場合は両方）の所得証明書を市区町村役場でとってください。
・保護者の収入がない場合は、所得額「0 円」と記載がある所得証明書をとってください。
・所得証明書の発行は、市区町村役場の市区町村民税をあつかう課などで受けられます。
・申請する時に市区町村役場で発行される最新のものをとってください。
・所得額が記載されている場合は、課税（非課税）証明書でもかまいません。

６．生活保護に関する証明書（２点）※生活保護を受けている家庭のみ

６－１．生活保護受給証明書（原本のみ。医療券のコピーは不可）・生活保護受給証明書の発行は、市区町村役場または福祉事務所で受けられます。

６－２．支給額がわかる書類（コピー可）
・生活保護費支払通知書や、生活保護変更決定通知書など、直近の支給額がわかるもの。
こ せ き とうほん

７．戸籍謄本（原本） ※戸籍抄本ではありません

あしなが高校奨学生は不要

・保護者が亡くなられている場合は、死亡年月日が記載してあるかご確認ください。
・戸籍謄本は、本籍地の市区町村役場でとってください（郵送でも発行手続が可能です）。
・申請者や同一生計の家族が外国籍の場合は、戸籍謄本の代わりに住民票をとってください。
・保護者が障がい認定を受けている場合も家族全員記載の戸籍謄本を提出してください。
※戸籍謄本は保護者の死亡や申請者との親子関係を確認するうえで必要な書類ですので、提出にご理解ください。

８．保護者の障がいに関する証明書 ※保護者が障がい認定を受けている家庭のみ※必ず有効期限内のものを提出してください。期限が切れている場合は受け付けられません。
①次の場合は、都道府県知事等発行の障害者手帳または保健福祉手帳のコピー
・身体障害者福祉法による第１～５級の障害認定を受けている場合
・精神保健及び精神障害者福祉に関する法律による第１～３級の障害認定を受けている場合②次の場合は、障害等級が明記してある年金裁定通知書のコピーまたは障害年金証書のコピー
・国民年金法による障害基礎年金を受けている場合
・厚生年金保険法による障害厚生基礎年金を受けている場合
・労働者災害補償保険法等による第１～５級の障害補償年金を受けている場合①と②両方にあてはまる場合は、等級が上の方（同じ場合は障害者手帳）のコピー＜一度提出された書類はどのような理由があっても返却できません＞
大在大学在学生用大学奨学生申請書の記入見本（表）本会から保護者に連絡する場合がこの申請書は現在大学・短大に在学中で、大学奨学金を申請するためのものです

あしなが育英会大学奨学生申請書〈秘扱〉 大学在学生用

申
請
者
本
人

フリガナ

アシナガ タロウ

性別（西暦）生年月日

年齢

氏名

足長 太郎

男

20XX 年 10 月 20 日生

18 歳

私

在学
大学

○○

立
学科
課程

経済

東京

出身校
立

都道
府県

1 年次

○○ 高等

立

フリガナ

経済

大学

通学制・通信制

20XX 年 4 月入学 20XX 年 4 月卒業予定

普通

学校

科

全日制・定時制

20XX年 3 月卒業

通信制

トウキョウト チヨダク ヒラカワチョウ
〒

102

－

0093

東京

都道
府県

千代田区平河町２－７－△あるため、父と母両方いる場合は、現住所

本会とやりとり出来る方を記入しフリガナ

アシナガ サチコ

申請者との続柄

年齢

勤務先

氏名

足長 幸子

母

43

心ストアー

あしなが育英会からの郵便物は基本

てください
保
護
者

家族が多くてマスが足りない場
合は、１マスに２人分書くなどして工夫してください

障がいの場合は、その原因となったものに○を付けて、「障害者手帳の交付日」
か、年金裁定通知書に記載された「障害年金の受給権を取得した年月」を記入してください

受給しているかチェックをして、金額と年月を記入してください※年金額は、年金裁定通知書に記載された年額か、２ヶ月に１回受け取っている✓□ 申請者と同じ住所の場合はチェック（下記の住所は記入不要）
〒

03
090

わせください（ 自宅 ・ 申請者 ・ 父 ・ 母 ・ その他【】）3221 － ××△△
（ 自宅 ・ 申請者 ・ 父 ・ 母 ・ その他【】）） 3221－ △△△△）－（ 自宅 ・ 申請者 ・ 父 ・ 母 ・ その他【】）メールアドレス
右のQRコードからメールアドレスを必ず登録してください。
登録QRコード
登録完了メールに記載された申請コードを右の欄に記入してください。

連 （
絡 （
先 （

）

（DZ

）

保護者が父母でない場合、
または申請者と姓が違う場合はその理由をお書きください
年齢

勤務先・学校名・学年

足長 秀子

姉

23

㈱虹

〃

恵太

兄

19

○○大学２年（別居）

〃

信二

弟

12

○○小学校６年

〃

優一

祖父

80

無職

名

申請者と
の続柄

原因

族

認死
保
定亡
護
をま
者
受た
に
けは
つ 障
て
い が
い
て
るい

氏

足長 大介

制度名
生命保険金
障害保険金
補償金

さい

労災年金

名

<育英会使用欄>

職業または勤務先名を記入してください。ただし、無職の場合は「無職」、
生徒や学生の場合は「○○高校○年」

申請者と
の続柄

氏

家

申（
請上計
者記が
をの一
の保緒
ぞ護の
く 者
家
） と

額を一年分に直した金額を記入してくだ場合、加算した金額を記入してください－

的に本人住所に送ります
さしつかえがある場合は、お問い合

都道
府県

現住所

遺族年金
障害年金

※年金生活者支援給付金を受給している学部

父

死亡日 または障害証明交付日

１．病
２．災
３．自

気
害
死

昭和 ・ 平成 ・ 令和

１．病
２．災
３．自

気
害
死

昭和 ・ 平成 ・ 令和年

どちらかにチェック□ 受給していない ✓□ 受給した□ 受給していない □ 受給した✓
□ 受給していない ✓□ 受給している□ 受給していない □ 受給している✓

月➡

死亡原因・病名／障がいの原因・状態（さしつかえのない範囲で結構です）※原因が交通事故の場合は対象外です

級

日

級

金額

（亡くなっている場合） 肺がん（ 障がいの場合） 脳梗塞によ る 左半身ま ひ

受給年月<育英会受付>２，０００ 万円 20 X X 年 12 月
０

➡
➡

年額

➡

年額

万円

１１２ 万円

０万円など学校名・学年を具体的に記入し
てください

障害
等級

3 0 年1 1 月1 2 日〈育英会使用欄〉

年

月

障がいの場合、生命保険の特約によって保険金を受給したかを記入してください大学在学生用大学奨学生申請書の記入見本（裏）特別奨学金（貸与月額５０,０００円）を希望しますか

１．希望する２．希望しない

１．奨学金が必要であるご家庭の状況などを具体的にお書きください。

奨学金貸与月額５万円を希望する場合は（例）「母が祖父の介護をしているため、働ける時間が限られている。」など、〇をしてください

奨学金が必要な理由、家庭の事情等できるだけくわしくお書きください。

記入がない場合は「希望しない」となりますについて必ず記入してください

その他、あしなが育英会に伝えておきたいことがあればお書きください。

２．現在、収入を得ている保護者の方について※父と母両方いる場合は収入が多い方、収入を得ていない場合は世帯主の方を記入してください
あてはまる部分を〇で囲んでください

主に収入を得ている方（収入を得て父いない場合は世帯主）について記入① 健康状態について、さしつかえのない範囲でお答えください。

してください

・

母

・

その他（

）

について

必ず○を付けてくださいア）健康イ）病気がち（どんな状態ですか

貧血がひどい）ウ）病気（病名や状態など）② お仕事をされている方は、雇用状況を〇で囲んで、お仕事の内容をお答えください。
状況：

正社員 ・ 非正規社員
自営業 ・ その他

内容：

パートでレジ係、販売など③ 現在の所得について
手取り

月額

○○

万円

所得証明書と現在の状況がちがう場合その理由

昨年の６月に転職をしたため

３．現在のお住まいについてア）持ち家

イ）賃貸（家賃円）ウ）その他（兄弟姉妹があしなが育英会の奨学金）を利用している（していた）場合は、

４．申請者本人があしなが育英会高校奨学生です（でした）か。
ア）高校奨学生イ）高校奨学生ではない

高校奨学生の奨学生番号

2 × × － 1

2

3

4

5

記入してください

５．申請者の兄弟姉妹があしなが育英会の奨学金利用をしています（いました）か。
ア）利用している
イ）利用したことがある
ウ）利用していないエ）現在申請中

利用者
氏名
（全員）

奨学生
番号
（全員）

足長 秀子

２XX－０９９９９

この申請書を記入した年月日を記入
してください

20××

年

4

月

10

日

一般財団法人あしなが育英会 会長 殿

印鑑を必ず押してください

私は、一般財団法人あしなが育英会の奨学金の交付を受けたく、保護者連署のうえ申請いたします。
つきましては、記載事項および申し立て事項は事実に相違ありません。

押印して
ください

名字が同じ場合は同一の印でけっこう

申請者氏名

足長 太郎

印

保護者氏名

足長 幸子

印

です。認め印でかまいません大学在学生用大学在学

奨学金申請にともなう誓約書
記入見本

奨学金申請にともなう誓約書
一般財団法人あしなが育英会会長殿

必ず申請者本人が記入（自署）および
捺印してください。保護者等が代筆することはできません

このたび奨学生として採用されましたら、次のことを誓約いたしますので、別紙「奨学金振込指定口
座」で指定した口座に奨学金を振り込んでくださるようお願いいたします。
1 ．今後、いっそう学業に励み、健康に留意し、学校内外における規律と秩序を重んじ、充実した生活を積みかさね、将来社会有用の人材になるよう心掛けます。
２．あしなが育英会の規則並び指示に従い、必要な手続きは怠りなく行うなど、奨学生として責務を果たします。
３．在学学校で処分を受け学籍を失うなどの奨学生として適当でない事実があった場合は、すみやかにあしなが育英会に報告します。あしなが育英会での審議の上、奨学金を廃止の措置をとられても
異議ありません。
また、退学などにより奨学生の資格を喪失した後に交付された奨学金は、すみやかに返還しなけ
ればならないことを承知いたします。
４．貴会に対し、奨学金返還誓約書を提出いたします。また、奨学金返還誓約書を貴会の指定する期限内に提出しない場合、奨学生としての採用決定が取り消され、採用決定の時にさかのぼって奨学生としての資格を喪失することを承知いたします。
５．交付終了後はあしなが育英会の規則にしたがい、奨学金の返還の義務を誠実に履行いたします。
記入日【親権者または未成年後見人について】
飛び入学（高校３年生を飛ばして大学に入学する制度）を利用している方で、

２０××

年

４

月 ×× 日

申
請
者

フリガナ

アシナガ

タロウ

氏名

足長

太郎

都道
府県

東京

足
長

生年
月日

西暦 ２０××年１０月××日

港区麻布３－４－△

現住所

印鑑を必ず押してください

電話（ 03 ） 3221 － 7676

〒100－0021

名字が同じ場合は同一の印でけっこう

携帯電話（ 090 ） ×××× －××××下）の場合は、親権者または未成年後見【親権者 ま たは 未成年後見人】

人の自署・捺印が必要です

記入日時点で申請者が18歳未満の場合、親権者の方は、下記に必ず自署・捺印をお願いします

は、親権者または未成年後見人の欄は空欄で結構です

ここにチェック（✓）を入れるだけで結構です
続柄と携帯電話番号を忘れずにご記入くださいです。認め印でかまいません

・必ず親権者または未成年後見人が自署・捺印してください。
・親権者または未成年後見人が複数いる場合は、可能な限り全員自署してください。
親権者または未成年後見人の自署が難しい場合はご相談ください。
・申請者と同居している場合、現住所は「□申請者と同じ」にチェックすれば、記入しなくても結構です
親未権成者

申請者と同居している場合、現住所欄は必ず記入してください【申請者】 必ず申請者が自署・捺印してください

記入日時点で申請者が未成年（17 歳以

記入日時点で申請者が 18 歳以上の場合

この書類を記入した年月日(西暦)を

フリガナ

アシナガ

サチコ

氏名

足長

幸子

現住所

年ま
✓
後 た □申請者
〒
見は
と同じ
人
続柄

足
長

親権者または未成年後見人が２人いる場
合は、可能な限り全員が記入（自署）して電話（

母

携帯電話（090 ）

3221
印

氏名
現住所

年ま
後 た □申請者
〒
見は
と同じ
人
続柄

西暦 ２０××年１０月××日

都道
府県

フリガナ
親
未権
成者

生年
月日

）

－

ください

－△△△△

生年
月日

西暦

年

月

日

行方不明などの事情により記入が難しい
場合は、本会までご相談ください

都道
府県
－

電話（
携帯電話（

）

－

）

－

大学在学生用
在学証明書・大学奨学生推薦書は在籍している大学から証明を受けてください

在学証明書・大学奨学生推薦書

在学証明書・推薦書
奨学金振込指定口座
の記入見本

大学在学

申請者氏名

学部
年

月

学科・課程

日 入学 ・ 転学 ・ 編入学

入学から卒業までの最短修業年限

第学年

卒業予定年月

卒業に必要な単位数

年間

専攻
年 ３月

在学証明書・推薦書は在学している単位大学に記入を依頼してください※修業年限と卒業に必要な単位数については、その課程で入学から卒業までに必要となる標準の年数と単位数をご記入ください。

大学記入欄※２年生以上のみ記入

取得済の単位数

教養科目

単位

専門科目

単位

合計

大学書式の在学証明書では代用で

単位

年

月

きません

日

大学ご担当者様へ
上記の者が本学に在学していることを証明し、あしなが育英会大学奨学生として推薦します。

入学から卒業まで最短で何年間かかる大学なのかご記入ください

大
学
名

学長
学部長

立

職印

学校住所
〒

電話（

－

）

－

ご担当部局名奨学金振込指定口座（申請者本人名義のゆうちょ銀行口座）

申請者記入欄記入の注意
・奨学金を送金する口座は、申請者本人名義のゆうちょ銀行の口座です。
申請者本人以外の口座には送金できません。
・「記号」（５ケタ）と「番号」（最大８ケタ）を右詰めで記入してください。
「記号」 と 「番号」の間に数字が入っている場合、その数字は不要です。
・長い間出し入れのない口座（睡眠口座）や、送金機能のない口座、通常貯金口座以外（貯蓄口座など）には送金できません。ゆうちょ銀行の窓口に相談してください。

必ず申請者本人名義の口座を、同封

通帳記号の「ゆうちょ銀行口座記入の注意」

通帳番号

1 × × × 0

× × × × × × 1－

口座名義（申請者本人氏名をカタカナで）のとおり正確に記入してください

アシナガ タロウ

指定口座は経費削減のため、必ず振込手数料が安いゆうちょ銀行にしていただいています〈育英会使用欄〉
奨学生番号

－

月額

採用年月日
月 0

年

初回送金日
月

日

1 日

貸与

交 付

自

期 間

至

円

年

20

年 0

月

3 月

ゆうちょ銀行口座について●奨学金を送金する口座は、申請者本人名義のゆうちょ銀行の口座です。
●長い間出し入れのない口座（睡眠口座）や、送金機能のない口座、通常貯金口座以外（通常貯蓄口座など ※）には送金できません。ゆうちょ銀行の窓口に相談してください。
※通常貯蓄口座でも、総合口座の申込みをしている口座なら送金可能です。一括送金が受け取れるかど
うかなど、詳しくはゆうちょ銀行に相談してください。

奨学金振込指定口座の記入について●奨学金を送金するゆうちょ銀行通帳の以下のページをコピーして提出してください。
白黒コピーで結構です。コピーのサイズは可能な限り A4 判でお願いします。
●通帳がない場合はキャッシュカードのコピーでもかまいません。
●「記号」（５ケタ）と「番号」（最大８ケタ）を「奨学金振込指定口座」に記入してください。
【例】「奨学金振込指定口座」に記入する口座は下記のものではありません。
上のページの番号です。

この申請書は現在大学・短大に在学中で、大学奨学金を申請するためのものです

あしなが育英会大学奨学生申請書〈秘扱〉 大学在学生用
フリガナ

性別

（西暦）生年月日

氏名

年

申
請
者
出身校
立
本
人 フリガナ
現住所

学科
課程

都道
府県

〒

日生

歳

大学

立

在学
大学

月

年齢

年次

学部

通学制・通信制

立

年

月入学

学校

科

年

月卒業予定

全日制・定時制

年

通信制

月卒業

都道
府県

－

申請者との続柄

フリガナ

年齢

勤務先

氏名

保
護
者

□ 申請者と同じ住所の場合はチェック（下記の住所は記入不要）
〒

都道
府県

－

現住所

連 （
絡 （
先 （

）
－
（ 自宅 ・ 申請者 ・ 父）－（ 自宅 ・ 申請者 ・ 父）－（ 自宅 ・ 申請者 ・ 父
右のQRコードからメールアドレスを必ず登録してください。
登録完了メールに記載された申請コードを右の欄に記入してください。
保護者が父母でない場合、
または申請者と姓が違う場合はその理由をお書きください

・
・
・

母
母
母

・その他【
・その他【
・その他【

（DZ

家

申（
請上計
者記が
を の一
の保緒
ぞ護の
く者
家
）と

氏

名

申請者と
の続柄

年齢

氏

名

申請者と
の続柄

原因

】）
】）
】）

）

勤務先・学校名・学年

メールアドレス
登録QRコード〈育英会使用欄〉

族

認
保 死
定
護 亡
を
者 ま
受た
に は
け
つ 障
て
い が
い
て い
る

制度名

死亡日 または障害証明交付日

１．病
２．災
３．自

気
害
死

昭和 ・ 平成 ・ 令和

１．病
２．災
３．自

気
害
死

昭和 ・ 平成 ・ 令和年
年

どちらかにチェック

月
月

障害
等級

死亡原因・病名／障がいの原因・状態（さしつかえのない範囲で結構です）※原因が交通事故の場合は対象外です

級

日

級
受給年月

日

金額

生命保険金
障害保険金

□ 受給していない□ 受給した

➡

万円

年

月

補償金

□ 受給していない□ 受給した

➡

万円

年

月

遺族年金
障害年金

□ 受給していない□ 受給している

➡

年額

万円

労災年金

□ 受給していない□ 受給している

➡

年額

万円

<育英会使用欄>

2024.4<育英会受付>

２２４ 大学在学

特別奨学金（貸与月額５０,０００円）を希望しますか

１．希望する２．希望しない

１．奨学金が必要であるご家庭の状況などを具体的にお書きください。

２．現在、収入を得ている保護者の方について※父と母両方いる場合は収入が多い方、収入を得ていない場合は世帯主の方を記入してください
あてはまる部分を〇で囲んでください

父

・

母

・

その他（

）

について

① 健康状態について、さしつかえのない範囲でお答えください。
ア）健康イ）病気がち（どんな状態ですか）ウ）病気（病名や状態など）② お仕事をされている方は、雇用状況を〇で囲んで、お仕事の内容をお答えください。
状況：

正社員 ・ 非正規社員
自営業 ・ その他

内容：

③ 現在の所得について
手取り

月額

万円

所得証明書と現在の状況がちがう場合その理由

３．現在のお住まいについてア）持ち家

イ）賃貸（家賃円）ウ）その他（）

４．申請者本人があしなが育英会高校奨学生です（でした）か。
ア）高校奨学生イ）高校奨学生ではない

高校奨学生の奨学生番号－

５．申請者の兄弟姉妹があしなが育英会の奨学金利用をしています（いました）か。
ア）利用している
イ）利用したことがある
ウ）利用していないエ）現在申請中

利用者
氏名
（全員）

奨学生
番号
（全員）

年

月

日

一般財団法人あしなが育英会 会長 殿
私は、一般財団法人あしなが育英会の奨学金の交付を受けたく、保護者連署のうえ申請いたします。
つきましては、記載事項および申し立て事項は事実に相違ありません。
申請者氏名

印

保護者氏名

印

押印して
ください

在学証明書・大学奨学生推薦書は在籍している学校に記入を依頼してください

在学証明書・大学奨学生推薦書

大学在学

申請者氏名

学部
年

月

学科・課程

日 入学 ・ 転学 ・ 編入学

入学から卒業までの最短修業年限

年間

第

学年

専攻

卒業予定年月

卒業に必要な単位数

年 ３月

単位

※修業年限と卒業に必要な単位数については、その課程で入学から卒業までに必要となる標準の年数と単位数をご記入ください。

※２年生以上のみ記入

取得済の単位数 教養科目

単位 専門科目

単位

合計

単位

年

月

日

上記の者が本学に在学していることを証明し、あしなが育英会大学奨学生として推薦します。
大
学
名

学長
学部長

立

職印

学校住所
〒

－

電話（

）

－

ご担当部局名奨学金振込指定口座（申請者本人名義のゆうちょ銀行口座）記入の注意
・奨学金を送金する口座は、申請者本人名義のゆうちょ銀行の口座です。
申請者本人以外の口座には送金できません。
・「記号」（５ケタ）と「番号」（最大８ケタ）を右詰めで記入してください。
「記号」 と 「番号」の間に数字が入っている場合、その数字は不要です。
・長い間出し入れのない口座（睡眠口座）や、送金機能のない口座、通常貯金口座以外（貯蓄口座など）には送金できません。ゆうちょ銀行の窓口に相談してください。
通帳記号

通帳番号
－

口座名義（申請者本人氏名をカタカナで）〈あしなが育英会使用欄〉
奨学生番号

２２４ －

月額

採用年月日

２０２４ 年

月

0 1 日

初回送金日

0 7 月 1 0 日

貸与

交 付

自

２０２４ 年

期 間

至

20

年

月

0 3 月

大学在学

奨学金申請にともなう誓約書
一般財団法人あしなが育英会会長殿
このたび奨学生として採用されましたら、次のことを誓約いたしますので、別紙「奨学金振込指定口
座」で指定した口座に奨学金を振り込んでくださるようお願いいたします。
1 ．今後、いっそう学業に励み、健康に留意し、学校内外における規律と秩序を重んじ、充実した生活を積みかさね、将来社会有用の人材になるよう心掛けます。
２．あしなが育英会の規則並び指示に従い、必要な手続きは怠りなく行うなど、奨学生として責務を果たします。
３．在学学校で処分を受け学籍を失うなどの奨学生として適当でない事実があった場合は、すみやかにあしなが育英会に報告します。あしなが育英会での審議の上、奨学金を廃止の措置をとられても
異議ありません。
また、退学などにより奨学生の資格を喪失した後に交付された奨学金は、すみやかに返還しなけ
ればならないことを承知いたします。
４．貴会に対し、奨学金返還誓約書を提出いたします。また、奨学金返還誓約書を貴会の指定する期限内に提出しない場合、奨学生としての採用決定が取り消され、採用決定の時にさかのぼって奨学生としての資格を喪失することを承知いたします。
５．交付終了後はあしなが育英会の規則にしたがい、奨学金の返還の義務を誠実に履行いたします。
記入日

年

月

日

月

日

【申請者】 必ず申請者が自署・捺印してください
フリガナ
印

氏名
申
請
者

生年
月日

西暦

年

都道
府県

現住所
〒

－

【親権者または未成年後見人】

電話（

）

－

携帯電話（

）

－

記入日時点で申請者が18歳未満の場合、親権者または未成年後見人は、下記に必ず自署・捺印をお願いします
・必ず親権者または未成年後見人が自署・捺印してください。
・親権者または未成年後見人が複数いる場合は、可能な限り全員自署してください。
親権者または未成年後見人の自署が難しい場合はご相談ください。
・申請者と同居している場合、現住所は「□申請者と同じ」にチェックすれば、記入しなくても結構です
フリガナ
親
未権
成者

印

氏名
現住所

年ま
後 た □申請者 〒見 は と同じ
人
続柄

－

電話（
携帯電話（

）

印

氏名
現住所

年ま
後 た □申請者 〒見 は と同じ
人
続柄

西暦

年

月

日

月

日

都道
府県

フリガナ
親
未権
成者

生年
月日

）

－

－

生年
月日

西暦

年

都道
府県
－

電話（
携帯電話（

）

－

）

－