様式２(助成申請書)記

令和 ３ 年 ５ 月○○日

令和３年度共同募金 地域助成申請書例

令和３年度（令和３年１０月１日～令和３年１２月３１日）に実施される赤い羽根共同募金運動の寄付【 助成対象事業年度 ： 令和４年度 】

阿賀野市共同募金委員会長

入金を財源とした令和４年度（令和４年４月１日～令和５年３月３１日）事業費助成を申請するものです。

様

共同募金地域助成金の交付を受けたいので下記のとおり申請します。
（ふりがな）

団体 名（ふりがな）○○○自治会職

名氏

代表者職氏名自治 会 長

団体所在地〒○○○-○○○○連

絡 先名

じ ち かいちょうTEL

あかいはねお赤井羽男㊞○○○○○○○○○○○○○

０２５０－○○－○○○○

助成要望事務担当者

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ○○○○○○○○

申請内容について確認させていただく場合がございますので必ず記入ください。

赤 井 羽 根 太 郎
申請事業の区分いずれかに☑ください。

申請事業□地域福祉推進事業

小地域福祉活動事業

・小地域福祉活動事業 ：自治会並びに概ね自治会単位で活動する団体の事業□福祉実践団体活動事業□児童・青少年健全育成事業

・福祉実践団体活動事業：ボランティアグループ、NPO、民生児童委員協議会、老人クラブ、障がい者団体

事業費総額の合計

８３，５００円

地域助成申請額の合計(千円単位)

５０，０００円

・児童・青少年健全育成事業：小・中・高等学校、学校内の委員会、部活等

申請事業数

１件
【事業費総額の合計】

地域助成を申請する理由

申請事業実施における事業費総額の合計となります。

近年、私達の自治会では空き巣被害や不審者が出没したり物騒であり自治会住民も心配な日々を過ごしている。

※別紙令和３年度共同募金地域助成要望事業計画書（様式２－２）の申請事業概要内『事業費総額』及被害の防止・軽減を図るため、自主防犯活動を実施したいが自治会の予算だけでは難しいため申請するもの。

び申請事業経費の収支予算内、収入の部・支出の部『合計』と同じ金額を記入ください。
【地域助成申請額の合計】

団体の概要○○年○○月○○日

設立年月日

主な活動場所
主な活動内容団体の人数(会員数/構成員)

1.総会等、各種会議

2.防犯パトロール

4.〇〇〇〇

5.○○○○
助成額円

過去の助成金０１年度

助成額

30,000 円

０２年度

助成額円

年度

助成団体名

□無

事業実施における助成金及び補助金

申請状況
□申請中

□決定

令和

□申請予定 無

３年度

□申請中

令和

□決定

□申請予定 無※※別紙令和３年度共同募金地域助成要望事業計画書（様式２－２）の申請事業概要内『地域助成申請額』
及び申請事業経費の収支予算内、収入の部『地域助成申請額』と同じ金額を記入ください。

３０年度

他団体からの申請事業実施における地域助成申請額の合計となります。

○○名○○○自治会内

当 助 成 に よ る 有の有無

自治会員

４年度

3.高齢者見守り活動

事業名：
阿賀野市共同募金委員会が実施している地域助成の助成金の交付を受けた場合は記入ください。

事業名：高齢者見守り活動
事業名：
金額

申請事業内容阿賀野市共同募金委員会が実施している地域助成以外の事業実施における助成金や補助金の申請状況に円ついて記入ください。

円□には該当する項目にチェックをし、空欄には必要事項を記入ください。
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記

入例

共同募金による助成事業であることの PR 方法
申請事業が助成決定となった際には必ず、共同募金による助成事業であることを PR（明示）していただ

会報・機関紙に記事掲載□マーク入り看板を設置□プログラム、パンフレット、資料等に記載
共同募金指定のマークなどの標識（シール）添付その他（防犯チラシ）□開催要綱、実施要領等に記載きますので、その方法について☑ください。

添付書類書

類 名

助成申請には①～⑤の添付書類が必須です。添付書類をご確認のうえ、☑ください。

確認欄

なお、⑥「見積書及びカタログ」については、事業実施に係る備品整備申請の場合は必須となります。

① 令和３年度共同募金 地域助成要望事業計画書（様式２－２事業計画書）✔

② 定款・会則・運営要綱・規約、等（団体の内容が把握できるもの）✔

③ 令和２年度 事業報告書・決算書✔

④ 令和３年度 事業計画書・予算書✔

⑤ 会報・チラシ・パンフレット、等（活動の様子が把握できるもの）✔

⑥ 見積書及びカタログ（備品申請の場合のみ添付）✔

※※備品の定義は、単価が１万円以上のもので、かつ、複数年使用可能なものとします。

□及び確認欄の該当する項目にチェックください。

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様式２－２(事業計画書)記

令和３年度共同募金 地域助成要望事業計画書【 助成対象事業年度 ： 令和４年度 】
No.

－

同募金運動の寄付金を財源とした令和４年度（令和４年 4 月 1 日～令和５年 3 月 31 日）
事業費助成を申請するための要望計画書となります。

○○ ○

事業形態

実施方法

実施場所

○ 事 業

８３，５００ 円

地域助成申請額に係る備品整備』へチェックください。

①自治会内の要所に防犯抑止用標識を設置し、不審者へ犯罪抑止を促す。
②5 名で 1 チームを編成し毎週火曜日に防犯パトロールを実施する。
③自主防犯への理解や実施方法を学ぶために講師を招いての研修会の実施及び、自主防犯についての「防犯パトロールマニュアル」を作成し、意識の向上・共有に努める。
④防犯啓発チラシを作成し、自治会住民に配布し、各人でもできる防犯方法を紹介する。
①標識の設置：自治会の要所 ②防犯パトロール：自治会全域、自治会内児童通学路 ③
研修会、マニュアル作成：自治会館 ④チラシ配布：自治会各世帯

定日、対象者（数）・事業の効果・事業実施にかける思い・申請事業経費の収支予算）について備品整備の実施予定日
単発実施

令和

１回目

２回目

49 回

複
数回
実
施

３回目

４回目

５回目

年

月

通年
実
施

令和 4 年 9 月 5 日（内容 ：自主防犯研修（場所 ：自治会館令和年月日（内容 ：（場所 ：令和年月日（内容 ：（場所 ：令和年月日（内容 ：（場所 ：令和年月日
（内容 ：
（場所 ：

事業の効果
事業実施にかける思い（事業の必要新規事業

令和

内容及び備品を整備することによって実施する事業内容がわかるように記入ください。
【事業費総額】
申請事業実施における事業費の総額となります。
※本紙申請事業経費の収支予算内の収入の部・支出の部『合計』及び、別紙令和３年度共同募金地域助成申請書（様式 2）、『事業費総額の合計』と同じ金額をご記入ください。
【地域助成申請額】

対象者

日

令和 4 年 4 月 1 日～令和 5 年 3 月 31 日
《具体的な実施日》
毎週火曜日（夜警活動）/ 毎月 曜日
その他（）

備品整備予定日

なお、『事業実施に係る備品整備』の場合は以下の項目（事業内容・実施方法・実施場所・実施回数、予対象者（数）（））））））））））

申請事業実施における地域助成申請額となります。

名）※本紙申請事業経費の収支予算内の収入の部『地域助成申請額』及び、別紙、令和３年度共同募金地域

対象者 自治会住民（ 〇〇名）

助成申請書（様式２）、『地域助成申請額の合計』と同じ金額をご記入ください。

対象者
（名）

事業内容・事業実施方法・実施場所・実施回数、予定日、対象者（数）について記入ください。
対象者

事業実施にあたり、内容が多岐にわたる場合はそれぞれの実施方法・実施場所・実施回数、予定日、対（名）（名）（名）（名）象者（数）がわかるよう詳細に記入願います。

対象者

対象者

複数回実施対象者数合計

事業継続

事業費の申請の場合は『事業実施』へ、事業を実施するために必要な備品を整備する場合は『事業実施５０，０００ 円（千円単位）

自治会の安全を守るため、自治会住民一丸となった自主防犯活動を展開し、犯罪の防止・軽減を目的に自治会内の誰しもが安心して生活できる環境を整備する。

実施回数

実施回数
実施予定日
対象者（数）

具体的な事業名を記入ください。

事業実施に係る備品整備□事業実施

事業費総額
事業内容例

令和３年度（令和３年１０月１日～令和３年１２月３１日）に実施される赤い羽根共

申請事業概要
事業名

入対象者
自治会住民
（ ○○名）

4 年 ７月 １日□継続事業（当助成実績なし）□継続事業（当助成実績あり）

自主防犯活動を実施することにより被害の軽減・防止を図ることができ、自治会住民が安心した日々を過ごせる。

新規に実施する事業の場合は『新規事業』へ、継続して行う事業について当地域助成の交付を受けたことのない場合は『継続事業（当助成実績なし）』へ、同じく継続事業で当地域助成の交付を受けたことのあ○○年～○○年にかけて、空き巣や不審者の目撃、高齢者宅を狙った押し売り等が○○件発生している。この事態は到底見過ごすことができないものであり、何としてでも実施したい。

る場合は『継続事業（当助成実績あり）』へ、いずれかに☑ください。
事業を実施することにより生まれる効果を記入ください。

性や熱意等）

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No.

－記
申請事業経費の収支予算【 収入の部 】
項

申請事業の収支予算を記入ください。

目

地域助成申請額金額

内・【支出の部】の項目の対象例は別紙『地域助成対象経費科目区分表【1】』にあります。

５０，０００円

助成金・補助金・内訳は詳細に記入ください。

円（共同募金以外）
事業収入円

自己財源

３３，５００円

その他合・【収入の部合計】と【支出の部合計】は同額となります。

訳

円
計

８３，５００円【 支出の部 】
項

目

金額

内

１０，０００円

諸謝金
旅費交通費

円

研修費

円
１２，５００円

消耗品費

自主防犯研修会実施における講師謝礼（○○○○会）

児童見守り活動用腕章代
夜警活動用誘導棒代

＠500 円×10 個

＠2,500 円×3 本

防犯パトロールマニュアル作製費

印刷製本費

訳

5,000 円

１１，０００円 自主防犯参考図書代 2,000 円×2 冊
防犯啓発用チラシ印刷代

燃料費

円修繕費円

通信運搬費

円

会議費円

業務委託費円

損害保険料円

賃借料円
防犯抑止標識代

10 円×200 枚

＠10,000×5 個

５０，０００円 ※単価が１万円以上のもので、かつ、複数年使用可能なものとする。

備品費※備品を申請する場合はメーカーカタログ・業者見積書を添付下さい。

合計

８３，５００円

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