（R5・6委託）

入札参加資格審査申請書類一覧表 （委託業務等）
以下の書類を綴順に整理し、Ａ４判グレー系色フラットファイル（紙製）にとじて提出してください。

提出先〒841-8511 佐賀県鳥栖市宿町1118番地
鳥栖市役所 総務部 契約検査課
電話番号 0942-85-3547

・書類が揃っていないもの、記載事項に不備のあるものは受け付けません。
・フラットファイルの背表紙には商号を記入してください。
・郵送による提出の場合で、受付票が必要な方は、返信用ハガキを同封してください。
綴順

提出書類

様式

注意事項

提出

・登記簿上の本店と主たる営業所の所在地が異なる場合は、両方を記載すること。
・「02 使用印鑑届」欄の「使用印」は、必ず代表者印又は支店の長等の印（委任関係がある場合）を使用すること。（会社印は不可。）
・「03 申請者」の実印は、代表者の印鑑登録のある実印を押印すること。（支店・支社長等印は不可。）
・実印を使用印とする場合においても、使用印欄に実印を押印すること。
1

委託業務等入札参加資格審査申請書

委託1必須※ 委任先について委任先は、独立した営業拠点と認められる支店、営業所等のみ認める。
当該支店等に看板、固定の電話・ＦＡＸがあり、かつ、支店等の所在地の市町村役場に営業所設立（設置）の申告をしている場合でなければ、委任先として認めない。
・登録を希望する業務ごとに、直近２か年の実績高、年間平均実績高を記載すること。

2

経営規模等総括表

委託2必須

3

財務諸表（写し可）-

該当者

・法人の場合のみ、貸借対照表及び損益計算書（直近２か年分）を添付すること。

4

使用人一覧表委託3

必須・有資格者数については、該当する資格を有する者の人数を記入すること。
・１人で２以上の資格を有している者がある場合は、重複して計上すること。

5

委任状

（共通1）

該当者

・申請者が支店等の長へ入札、見積り、契約締結等の権限を継続して委任する場合のみ作成すること。
・委任者の印は実印（印鑑登録印）、受任者の印は使用印とし、入札参加資格審査申請書と同一のものを押印すること。
・受任者の「商号又は名称」の欄は、「〇〇会社〇〇支店」等と記入すること。
・提出がない場合、委任は認めない。
・希望する業務において法令等で許可や登録が必要な場合は必ず提出すること。
・許可更新中で提出できない場合は、更新中の証明書を提出すること。
・許可証明書に代えて許可通知書の写しでも可。
・証明内容が申請時の現状を証明するものに限る。
・更新した場合は、再度最新のものを提出すること。

6

許可証明書 又は 登録証明書（写し可）

-

該当者

7

事業内容確認資料-

該当者

事業が特殊又は多岐に及ぶ場合や、希望する事業内容について補足説明が必要な場合は、それらが確認できる資料を添付すること。（パンフレットでも可。）

8

営業所一覧表（共通2）

必須・記載項目が同一なら任意様式でも可。

9

業務実績調書委託4

必須・ 直前2か年の各営業年度分を作成すること。
・記載項目が同一なら各社作成様式でも可。

10

技術者経歴書委託5

必須

・経歴明記の任意の名簿でも可。

11

印鑑証明書(写し可)-

必須・証明内容が申請時の現状を証明するものに限る。

12（法人）登記事項証明書（写し可）（個人）身分証明書（写し可）-

必須

・法人の場合 ：本店所在地を管轄する法務局発行の、商業登記の「履歴事項全部証明書」又は「現在事項全部証明書」（商業登記簿謄本を含む）。
・個人の場合 ：本籍地のある市（区）町村で発行される身分証明書。
・証明内容が申請時の現状を証明するものに限る。

13

誓約書

（共通3）

必須

・誓約事項を確認のうえ記入・押印すること。
・支店等への委任の有無に関わらず、本店の代表者の分のみ作成すること。

該当者

・鳥栖市において課税がある場合のみ提出すること。
・申請日から起算して３か月以内に証明を受けたもの。
・滞納がある場合は、有資格者となれない。
・新型コロナの影響で、徴収猶予の特例制度の適用を受けている場合は、当該書類に代えて「徴収猶予決定通知書」の写しを提出すること。
・交付場所：鳥栖市役所税務課（0942-85-3587）

該当者

・佐賀県において課税がある場合のみ提出すること。
・申請日から起算して3か月以内に証明を受けたもの。
・全税目について未納の税額がない旨を証明しているもの。
・滞納がある場合は、有資格者となれない。
・新型コロナの影響で、徴収猶予の特例制度の適用を受けている場合は、当該書類に代えて佐賀県税の「徴収猶予許可通知書」の写しを提出すること。
・交付場所：佐賀県税事務所（0952-30-3161）

必須・申請日から起算して3か月以内に証明を受けたもの。
・滞納がある場合は、有資格者となれない。
・法人の場合は『納税証明書その3の3』、個人の場合は『納税証明書その3の2』を提出すること。（法人・個人とも『納税証明書その2』でも可）。
・新型コロナの影響で、猶予制度の適用を受けている場合は当該書類に代えて「納税の猶予許可通知書」の写しを提出すること。
・交付場所：所轄の税務署※警備業務は、警備業法第5条の認定証の写し、警備業法第40条の届出書の写し（機械警備の場合）、電波法第4条の無線局免許の写し（無線巡回車保有の場合）

鳥栖市税の「滞納のない証明書」（写し可）

14

佐賀県税の「納税証明書」（写し可）

国税の「納税証明書」（写し可）（「法人税（個人の場合は所得税）」及び「消費税及び地方消費税」）---

様式（委託1）

01

１：新規
２：更新

02

委託業務等入札参加資格審査申請書
令和５・６年度に、鳥栖市において行われる委託業務等に係る競争に参加する資格の審査を申請します。

使 用 印

使 次の印鑑は、入札、見積用 り、契約の締結及び代金の請求受領のために使用した印 いのでお届けします。
鑑届

なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。
また、この申請に際し、次に掲げる事項について承諾します。
１ この申請書及び添付書類について、鳥栖市情報公開条例（平成１２年条例第４０号）に基づく公開請求がなされた場合は、同条例に従い取り扱われること。
２ 鳥栖市暴力団排除条例等により、市が必要に応じ暴力団関係該当の有無を佐賀県鳥栖警察署に照会する場合があること。
また、そのために、鳥栖市が役員等情報を佐賀県鳥栖警察署に提供する場合があること。

実 印
令和年月

鳥栖市長

様

日

03 申請者(本社）

郵 便 番 号
住〒所

商号又は名称※委任先がない場合（本社申請の場合）は、07以外を記入すること。
※委任先がある場合、04・05・07～11の項目は、委任先のものを記入すること。
04
本社(店)又は－委任先の郵便番号05
フリガナ
本社(店)又は委任先の住所
06
フリガナ

代表者職氏名

商号又は名称07

委任先の名称08

フリガナ
代表者又は受任者の職氏名
本社(店)又は委任先の電話番号
本社(店)又は委任先のFAX番号
Eメールアドレス(半角英数）

09
10
11

14

1213

フリガナ
提出書類に関する担当者氏名
提出書類に関する担当者電話番号

登録を希望する業務（入札参加を希望する業務） ※希望欄に○を記入すること。また許認可等が必要な業務の場合は、許認可番号を付記すること。
業 務 名
希望
許認可番号
業 務 名
希望
許認可番号
業 務 名
希望許認可番号

業 務 名

建築物清掃業

冷暖房機器保守点検業

建築物飲料水貯水槽清掃業

電気設備保守点検業

計量証明事業（濃度）

防犯カメラ設置

建築物環境衛生総合管理業

ボイラー保守点検業

計量証明事業（特定濃度）

し尿処理施設等精密機能検査

駐車場管理

上下水道施設維持管理業

害虫駆除（ねすみ・しろあり）業

機械警備業

計量証明事業（音圧）

浄化槽保守点検業

巡回警備業

計量証明事業（振動）
漏水調査

車両整備点検業

常駐警備業

消防用設備保守点検業

産業廃棄物収集運搬業

水質検査

エレベーター保守点検業

産業廃棄物処分業

ソフトウェア開発

自動ドア等保守点検業

一般廃棄物収集運搬業

各種計画策定、市場調査

備考欄 ※上記の業務に該当しないものは、備考欄に業務内容を記述してください。

人材派遣（パソコン講習等）

希望

許認可番号

様式（委託1）

01

１：新規
２：更新

02

委託業務等入札参加資格審査申請書【記載例】
令和５・６年度に、鳥栖市において行われる委託業務等に係る競争に参加する資格の審査を申請します。

使 用 印

使 次の印鑑は、入札、見積
用 り、契約の締結及び代金の請求受領のために使用した印 いのでお届けします。
鑑届

なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。
また、この申請に際し、次に掲げる事項について承諾します。
１ この申請書及び添付書類について、鳥栖市情報公開条例（平成１２年条例第４０号）に基づく公開請求がなされた場合は、同条例に従い取り扱われること。
２ 鳥栖市暴力団排除条例等により、市が必要に応じ暴力団関係該当の有無を佐賀県鳥栖警察署に照会する場合があること。
また、そのために、鳥栖市が役員等情報を佐賀県鳥栖警察署に提供する場合があること。

実 印
03 申請者

令和4年12月××日
鳥栖市長

(本社）

様

※委任先がない場合（本社申請の場合）は、07以外を記入してください。
※委任先がある場合、04・05・07～11の項目は、委任先のものを記載してください。
04
本社(店)又は841－8511
委任先の郵便番号
サガケントスシシュクマチ
05
フリガナ
本社(店)又は佐賀県鳥栖市宿町１１１８番地
委任先の住所トスショウテンカブシキガイシャ
06
フリガナ
商号又は名称鳥栖商店株式会社07

委任先の名称鳥栖支店

08

シテンチョウ トス ジロウ
フリガナ
代表者又は支店長 鳥栖 二郎
受任者の職氏名
本社(店)又は0942-85-3500
委任先の電話番号
本社(店)又は0942-82-1994
委任先のFAX番号
Eメールアドレスkeiyaku@city.tosu.lg.jp(半角英数）

09
10
1114

1213

郵 便 番 号

〒160-××××

住所

東京都××区○○

商号又は名称鳥栖商店株式会社

代表者職氏名代表取締役 鳥栖 太郎

フリガナ
提出書類に関する担当者氏名
提出書類に関する担当者電話番号

トス サブロウ

鳥栖 三郎

0942-85-3547

登録を希望する業務（入札参加を希望する業務） ※希望欄に○を記入すること。また許認可等が必要な業務の場合は、許認可番号を付記すること。
業 務 名
希望
許認可番号
業 務 名
希望
許認可番号
業 務 名
希望
許認可番号
建築物清掃業○

県知事登録第１号

冷暖房機器保守点検業

上下水道施設維持管理業

業 務 名
人材派遣（パソコン講習等）

建築物飲料水貯水槽清掃業

電気設備保守点検業

計量証明事業（濃度）

防犯カメラ設置

建築物環境衛生総合管理業

ボイラー保守点検業

計量証明事業（特定濃度）

し尿処理施設等精密機能検査

害虫駆除（ねすみ・しろあり）業

機械警備業

計量証明事業（音圧）

駐車場管理

浄化槽保守点検業

巡回警備業

計量証明事業（振動）

車両整備点検業

常駐警備業

漏水調査

消防用設備保守点検業

産業廃棄物収集運搬業

水質検査

エレベーター保守点検業

産業廃棄物処分業

ソフトウェア開発

自動ドア等保守点検業

一般廃棄物収集運搬業

各種計画策定、市場調査

備考欄 ※上記の業務に該当しないものは、備考欄に業務内容を記述してください。
例）各種計画策定（環境基本計画策定）、検便、電気保安管理業務、レセプト点検、イベント企画・運営 等

希望

許認可番号

様式（委託2）
商号又は名称

経1

営

規模等

総括

表

業務実績高
② 直 前 々 年 度 分 実 績 高①登録を希望される業務

月から年月から④ 直 前 ２ か 年 間 の年月まで

年月まで

年 間 平 均 実 績 高（千円）（例）建築物清掃業
建築物飲料水貯水槽清掃業
建築物環境衛生総合管理業
警備保障業
浄化槽保守点検業
消防用設備保守点検業
上下水道施設維持管理業
漏水調査

合

計

③ 直 前 年 度 分 実 績 高

年

（千円）

（千円）

様式（委託3）

商号又は名称

使業

務

用

名人
資

一格

覧

表分

常用職員
うち委任先数職員数

区

その他の職員数

建築物環境衛生管理技術者
清
建築物（ビル）清掃業
掃有業

清 掃 作 業 監 督 者
ビルクリーニング技能士〃 飲料水貯水槽清掃業 貯 水 槽 清 掃 作 業 監 督 者〃 ねずみこん虫等防除業 ねずみこん虫等防除作業監督者

浄 化 槽 保 守 点 検 業
産 業 廃 棄 物 処 理 業
資建築物一般 管理 業統 括管 理者

浄化槽

管理士

浄 化 槽 技 術 管 理 者
２ １ 条 技 術 管 理 者

機 械 警 備 業 務 管 理 者
警
備業
警備員指導教育責任者（１号警備）（ 機 械 、 巡 回 、 常 駐 ）〃（２号警備）
消防設備保守点検業
そ格

消 防 設 備 士

消 防 設 備 点 検 資 格 者 １・２種

計 量 証 明 事 業

環水衛

質

検査

業

電気工作物保守点検業の甲・乙種

境生

計
検量査士

技師

電 気 主 任 技 術 者
電気ボイ工
ラー事士

技士

下水道第３種技術検定合格者
者

他

有 資 格 者 数 合 計

延べ人数実人数（Ａ）

清掃員、警備員、作業員等（上記有資格者を除く）（Ｂ）

事務職員（営業職等含む）

（Ｃ）

職員数合計

（Ａ）＋（Ｂ）＋（Ｃ）（注） １ 「常用職員」とは、雇用期間を定めないで雇用された者又は１年以上雇用期間を定めて雇用された者を、「その他の職員」とは、常用職員以外の者をいう。
２ 有資格者（代表者も含む。）については一人で２以上の資格がある場合には、それぞれの該当欄に重複して記入し、その合計を「延べ人数」欄に記入すること。
３ 上記に記載のない有資格者等は、その他の欄に資格区分を記入しください。

様式（共通1）

委任状
実印

所在地（住所）
委任者 商号又は名称
代表者職氏名私は、下記の者を代理人と定め、鳥栖市との間に行う契約について、下記の事項に関する権限を委任します。
記
１ 入札及び見積りに関する一切の権限
２ 復代理人選定に関する一切の権限
３ 契約の締結及び契約の履行に関する一切の権限
４ 代金の請求及び受領に関する一切の権限
令和年月日
使用印所在地（住所）
受任者 商号又は名称
代表者職氏名鳥栖市長様

様式（共通2）
商号又は名称

営
番所

一覧表
電話番号（上段）

郵 便
営

号

業

業

所

名

称

所
番 号

在地

営

業

区

域

FAX番号（下段）

記載要領
１ 本表は、申請日現在で作成すること。
２ 「営業所名称」欄には、常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載すること。
３ 「電話番号・ＦＡＸ番号」欄には、上段に電話番号を、下段にＦＡＸ番号を記載することとし、市外局番、市内局番及び番号は、「－（ハイフン）」で区切ること。

様式（委託4）

商号又は名称

業

務

実

績調書

業務

発 注 者

業

務の名

称

契 約 金額 （千 円）

契約

期

間

年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年年年年年月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日（注） この調書は、登録を希望される（入札参加を希望される）業務ごとに作成すること。

履行場所（都道府県）

様式（委託5）

商号又は名称

技術者

る

免

許経

歴

書業

務業 務
氏

名

法
名

令に称よ

取 得 年 月 日
年月経日（注） １ 免許等については、それを確認できるもの（免許証の写し等）を添付してください。
また、業務経歴は最近の業務を１つ記入してください。
２ 登録を希望される業務ごとに作成してください。

歴経験年数年月様式（共通3）

誓約書

私は、下記の事項について誓約します。
なお、鳥栖市が必要な場合には、佐賀県鳥栖警察署に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が鳥栖市と行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。
記１

自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
（１）暴力団による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）
第２条第２号に規定する暴力団（２）同法第２条第６号に規定する暴力団員（３）暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者（４）自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用するなどしている者（５）暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者（６）暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者（７）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者２ １の(１)から（７）に掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
令和鳥栖市長年月日

様〔法人、団体にあっては事務所所在地〕
住所

商号又は名称（ふりがな）

代表者職氏名

生年月日 （ 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ）㊞

年月日