腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）序文 ......................................................................................................................................... 5
前文 ......................................................................................................................................... 7
第 1 章 定義・疫学・自然経過 ............................................................................................ 11
BQ1 腰部脊柱管狭窄症の定義は何か ...............................................................................11
BQ2 腰部脊柱管狭窄症の自然経過はどのようなものか ................................................. 14
第 2 章 診断・評価 ............................................................................................................. 17
BQ3 腰部脊柱管狭窄症を診断するために有用な病歴および診察所見は何か ................ 17
BQ4 腰部脊柱管狭窄症を診断するために有用な検査は何か（画像，電気生理，その他）.......................................................................................................................................... 25
BQ5 腰部脊柱管狭窄症を評価するために適切な指標は何か ......................................... 37
第 3 章 保存治療................................................................................................................. 41
CQ1 薬物治療は有用か .................................................................................................. 41
CQ2 運動療法は有用か .................................................................................................. 48
CQ3 装具療法，物理療法は有用か................................................................................ 53
CQ4 ブロック療法は有用か .......................................................................................... 56
CQ5 脊椎マニピュレーションは有用か .......................................................................... 61
CQ6 腰部脊柱管狭窄症に薬物療法・その他の保存治療を行うことにより，自然経過よりも良好な転帰がもたらされるか ....................................................................................... 65
CQ7 薬物治療・その他の保存治療の長期成績はどのようなものか ............................ 68
第 4 章 手術治療................................................................................................................. 70
BQ6 腰部脊柱管狭窄症に対する手術治療（除圧術・固定術・インストゥルメンテーショ
ン併用，制動術を含む低侵襲手術）の種類と意義は何か ............................................... 70
CQ8 腰部脊柱管狭窄症に対する除圧術は自然経過や保存治療よりも有用か .............. 76
CQ9 腰部脊柱管狭窄症に対する除圧固定術は除圧術単独より有用か........................... 83
CQ10 腰部脊柱管狭窄症に対する固定術の骨癒合状態は手術成績に影響を与えるか ... 97
CQ11 固定術の際に用いる骨移植材料の違いは骨癒合に影響を与えるか ................... 100

1

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）CQ12 腰部脊柱管狭窄症に対する制動術は保存治療，除圧術，除圧固定術よりも有用か........................................................................................................................................ 105
1. 棘突起間スペーサー（interspinous process device：IPD）.................................. 105(1) 腰部脊柱管狭窄症に対する棘突起間スペーサーは保存治療よりも有用か ......... 105(2) 腰部脊柱管狭窄症に対する棘突起間スペーサーは除圧術よりも有用か ............. 107(3) 腰部脊柱管狭窄症に対する棘突起間スペーサーは固定術よりも有用か .............. 111
2. 腰部脊柱管狭窄症に対する椎弓根スクリューを用いた制動術は保存治療，除圧術，
除圧固定術よりも有用か.............................................................................................. 114
CQ13 腰部脊柱管狭窄症に対して低侵襲脊椎手術は従来法よりも有用か ..................117
CQ14 超高齢者の腰部脊柱管狭窄症に対する手術治療は有用か.................................. 123
第 5 章 手術後の予後 ....................................................................................................... 128
BQ7 腰部脊柱管狭窄症で術後に遺残しやすい症状は何か ........................................... 128
BQ8 腰部脊柱管狭窄症の手術成績の予後不良因子は何か ........................................... 130
CQ15 腰部脊柱管狭窄症の術後の理学療法は治療成績をより改善させるか ............... 144

2

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン 2021（改訂第 2 版）策定組織

2
3

監修

4

日本整形外科学会

5日本脊椎脊髄病学会

6
7

編集

8

日本整形外科学会診療ガイドライン委員会

9

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン策定委員会

10
11

診療ガイドライン 2021（第 2 版）策定組織

12＜日本整形外科学会＞

13

理事長

松本 守雄

慶應義塾大学 教授

1415＜日本脊椎脊髄病学会＞

16

理事長

松山 幸弘

浜松医科大学 教授

1718＜日本整形外科学会診療ガイドライン委員会＞

19

担当理事

山下 敏彦

札幌医科大学 教授

20

委員長

石橋 恭之

弘前大学 教授

21

アドバイザー 吉田 雅博

国際医療福祉大学 教授，日本医療機能評価機構

22
23＜腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン策定委員会＞

24

委員長

川上

25

副委員長

竹下 克志

自治医科大学 教授

26

委員

井上

北里大学 診療教授

守玄

済生会和歌山病院 院長

27

関口 美穂

福島県立医科大学 教授

28

折田 純久

千葉大学 教授29

海渡 貴司

大阪大学 講師

30

川口 善治

富山大学 教授31

高畑 雅彦

北海道大学 准教授

32

辻

東京医療センター 医長

33

土屋 邦喜

地域医療機構九州病院 診療部長

34藤原

広島市立安佐市民病院 主任部長

35

星野 雅俊

大阪市立大学 講師

36

山田

和歌山県立医科大学 教授

崇
靖
宏

3

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

37
38

渡辺 航太
作成方法論担当委員 吉田慶應義塾大学 准教授
雅博 国際医療福祉大学 教授，日本医療機能評価機構

39
40＜作業協力者＞（五十音順）

41

阿部 幸喜

飯島 裕生

稲毛 一秀

井上 泰一

井上

雅寛

42

岩﨑

博

海村 朋孝

江口

和

榎本 圭吾

遠藤

照顕

43

遠藤

努

大山翔一朗

岡田 基宏

金元 洋人

北野

智子

44

木下 英幸

金

勤東

木村

敦

久保田 剛

神前

拓平

45

齋藤

亘

西能

健

坂井 勇介

佐久間詳浩

佐藤

淳

46

佐藤 崇司

佐藤

雅

志賀 康浩

白石 康幸

白澤

栄樹

47

菅原

亮

鈴木 雅博

太地

良

高岡 宏光

高橋

真治

48

高見 正成

武田 和樹

武中 章太

土屋 流人

筒井

俊二

49

寺口 真年

中川 雅文

成田

都

Nugroho Setyowardoyo

50

乗本 将輝

橋爪

洋

藤井

武

藤本 和輝

穂積

崇史

51

堀

牧

聡

牧野 孝洋

松尾 咲愛

水木

誉凡

52

南出 晃人

峯玉 賢和

宮城 正行

村田 鎮優

米良

好正

53

藪

湯川 泰紹

悠介
晋人

4

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

54

序文

55
56

2011 年に日本整形外科学会，日本脊椎脊髄病学会の監修により我が国最初の腰部脊柱管57

狭窄症診療ガイドラインが高橋和久委員長と佐藤栄修担当理事のもと作成された．本ガイ

58

ドラインの発表以降も，腰部脊柱管狭窄症の疫学，診断学の進歩，新しい薬物療法や運動療59法などの保存治療や低侵襲手術の手術治療に関する多くの報告があり，腰部脊柱管狭窄症

60に対する診療体系は変遷してきた．また，腰椎疾患に対する患者立脚型の評価法や各種治療

61

法の医療経済効果の検証など検討すべき課題も多岐にわたる．そこで，2018 年 10 月に日本

62

整形外科学会診療ガイドライン委員会に本ガイドラインの改訂の理由書を提出した．2019

63

年１月に日本整形外科学会から日本脊椎脊髄病学会に，腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライ

64ン策定委員会の発足依頼があり，日本脊椎脊髄病学会で承認され，当該委員会が設立された．

65

日本整形外科学会，日本脊椎脊髄病学会に所属する 14 名の委員を選出し，メール審議で66

Background Questions (BQs)と Clinical Questions (CQs)の項目を検討した．2019 年 5 月

67

10 日に第 1 回腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂版策定委員会を開催し，各委員の利68

益相反の有無，BQs/CQs と執筆担当委員を決定し，作業スケジュールを確認した．以降，

69

計 4 回の会議が開かれたが，3 回目以降は Web 会議（全委員出席）として，BQs/CQs の修

70

正や執筆内容の査続・修正はほとんど全てメール審議で行い，最終的に全委員で文章確認を71行った．CQs の推奨決定のための投票は Web 会議で無記名により実施し，委員会での合意72が得られた．この場を借りて委員の先生方ならびにアブストラクト作成に寄与していただ

73

いた全ての方々に御礼を申し上げる．

74

本ガイドライン改訂版は 2019 年までの BQs/CQs に関する論文を系統的に検索し，公益75

財団法人日本医療機能評価機構（Minds）が発行した『Minds 診療ガイドライン作成マニュ76

アル 2017』 に準じて，この編集委員の一人である吉田雅博先生のご指導のもと，当委員会

77で執筆したものである．現時点での腰部脊柱管狭窄症に関する最新の知識をまとめたもの

78であると自負している．是非，日々の診療における一つの指標として役立てていただきたい79と考えている．しかしながら，ガイドラインの策定は発表された論文をもとになされている

80

ため，個々の患者の実臨床には完全に合致しない可能性は否めない．腰部脊柱管狭窄症の的

81

確な診断のもと個々の患者に則した治療が望まれるのは当然ではあるが，インフォームド・

82

コンセントや共有意思決定が十分なされる必要があるのは言うまでもない．

83

本ガイドライン改訂第 2 版が患者に対する診断および治療に関する施設間の偏りを是正

84

し，向上をはかるために有用であるかどうか，医療者そして患者の双方にとって有益な情報85を提供し，医療従事者間や医療を受ける側との相互理解に役立てることができるか，効率的86な治療により人的・経済的負担を軽減することが期待できるか，など今後検証すべき課題は

87

多い．

5

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）88

発行にたどり着いた本ガイドライン改訂第 2 版ではあるが，策定直後より新しい知見が89

日々報告されていることから，常に改訂の必要があると言っても過言ではない．そのために

90

は臨床倫理に基づいた質の高い臨床研究が今後いっそう発表されることを期待したい．

91

最後に，本ガイドライン改訂第 2 版作成にあたって，日本整形外科学会診療ガイドライ

92

ン委員会事務局・武内翔様の利益相反の確認やガイドライン策定に関する様々なご指導に93感謝いたします．また，文献検索からメール審議，Web 会議の準備等々のための事務局を94引き受けていただきました，一般財団法人国際医学情報センターの逸見麻理子様，深田名保

95

子様，加治美紗子様，ならびにガイドライン作成方法を丁寧にご指導賜りました公益財団法

96

人日本医療機能評価機構の吉田雅博先生に深謝いたします．

97
98

2020 年 10 月

99

日本整形外科学会

100

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン策定委員会

101

委員長 川上 守

102
103
104
105
106

6

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

107

前文

108
109

⒈ はじめに110『Minds 診療ガイドライン作成マニュアル 2017』１）によれば，診療ガイドラインは

111「診療上の重要度の高い医療行為について，エビデンスのシステマティックレビューと112

その総体評価，益と害のバランスなどを考量して，患者と医療者の意思決定を支援する

113

ために最適と考えられる推奨を提示する文書」と定義されている．また，「診療ガイド

114

ラインの信頼性の源泉は，エビデンスに基づいて科学的な判断がなされていること，そ115

して，作成プロセスに不偏性（unbiasedness）が確保されていて偏った判断の影響が許116

容範囲内にある」ことで，診療ガイドラインの信頼性が担保されている．そこで，腰部

117

脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂版策定委員会の委員全員の利益相反 (COI)を日本

118

整形外科学会事務局で調査確認し，COI がある委員は，推奨決定のための投票を辞退し，

119

不偏性を確保した．したがって，本ガイドライン改訂版の作成過程には信頼性があると120言えるが，腰部脊柱管狭窄症と考えられる患者全てを本ガイドライン改訂版が網羅でき

121

るのか，新たに必要な CQs があるかどうかなど実臨床での有用性についての検証は今122

後望まれるところである．また，本ガイドライン初版の前文にもあるように「診療の実123

践内容を否定する目的」，「医療者の活動範囲を拡大あるいは制限する目的」，および「倫124

理的・倫理的法的制裁の目的」で使用してはならない．

125
126

⒉ 診療ガイドライン作成手順

127

2.1. 基本的な考え方

128

2007 年に発刊された北米脊椎学会（North American Spine Society: NASS）ガイドラ

129

インをもとに，NASS ガイドライン収載後から 2008 年までの英文論文とわが国の実情130にあった和文論文を検索し，文献選定作業を行い，本ガイドライン（初版）が 2011 年

131に完成した．一方，NASS は 2011 年に腰部脊柱管狭窄症診療ガイドラインの改訂版 2）132を，2014 年には腰椎変性すべり症の診療ガイドライン改訂版 3）をそれぞれ公表し出版133している．すなわち，NASS ガイドラインは一定期間を経て改訂するという手順が取ら

134

れている．診療ガイドラインは作成時点での系統的な文献検索により，様々な Clinical

135

Questions (CQs)に対するシステマティックレビューを行い，推奨度が決定されている．

136

しかしながら，これらのガイドラインの発表以降，腰部脊柱管狭窄症の疫学，診断学の7腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）137

進歩，新しい薬物療法や運動療法などの保存治療や低侵襲手術の手術治療に関する多く

138の報告など，腰部脊柱管狭窄症に対する診療体系は明らかに変遷していると言える．ま139

た，腰椎疾患に対する患者立脚型の評価法や各種治療法の医療経済効果の検証など，検140

討すべき課題も多岐にわたる．本改訂第 2 版では初版の CQs をもとに，NASS ガイド

141

ライン改訂版の Questions を加えて検討し，臨床的特徴や疫学的特徴，診療の全体の流142れといった腰部脊柱管狭窄症の基本的特徴，知っておくべき知識である Background

143

Questions (BQs)ならびに現在の重要臨床課題に基づき，診療ガイドラインで答えるべ

144

き疑問の構成要素を抽出し，ひとつの疑問文で表現した CQs を決定した．

145
146

2.2. 作成手順

147

2008 年以降，2019 年までの和文・英文論文を表１の検索式を用いて検索した．選定

148

された論文の構造化シートを作成し，質の高い英文・和文論文のうち，BQs/CQs に合149

致した論文を採択した．執筆にあたり重要な論文がある場合はハンドサーチで追加した．

150

ランダム化比較試験（randomized controlled trial: RCT)は基本的に採用したが，RCT だ

151

けでは評価が十分ではない長期合併症などの CQs は，観察研究の論文も採用した．CQs

152に合致するシステマティックレビューは，引用文献を精査した上で，最新の文献まで網153羅されている場合は，メタアナリシスの内容（エビデンス）はそのまま使用可能とした154

が，推奨は委員会で検討した．なお最新の文献が含まれていない場合には，メタアナリ

155

シスを再度行った．CQs の Outcomes は，腰痛・下肢痛・下肢しびれ，身体機能（歩156行），社会生活，QOL，生命予後，医療経済ならびに有害事象とした．
「有効」とは益の157

面のみを指すが，「有用」とは「有効かつ安全（益が害に勝る）か」を評価することとし，

158

推奨を作成する際の 4 項目「益と害」，「エビデンスの確実性」，「患者の価値観・好み」，

159「コスト」を検討した上で，推奨草案を作成した（表２）．なお, 推奨草案の 1, 2 に当て

160

はまらないものは「明確な推奨ができない」とした. 委員会の推奨は，COI のない委員

161

で投票し，70％以上の合意率で決定した．合意が得られない場合は，3 回までの投票を162

委員会で行い，合意が得られない場合は，その投票結果を記載することとした．

163
164

⒊

おわりに

165

本ガイドライン改訂第 2 版が，腰部脊柱管狭窄症患者のみならず医療者側にとっても有166

用な一つの指標となることを期待したい．しかしながら，日常診療では多くの Questions が

167

湧き上がってくる．また序文で述べたようにガイドラインを作成するのみではなく，診療ガ

168

イドラインとして今後検証すべき課題は多い．現時点でも多くの臨床研究が倫理規程に則169して進行中であると思われるが，本ガイドライン改訂第 2 版を一読していただくことで，170

今後の臨床研究の課題を見つけ，臨床倫理に基づいた質の高い臨床研究が多く発表される
8腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）171

ことを期待したい．

172
173

文献

174

1) 小島原典子・中山健夫・森實敏夫・山口直人・吉田雅博編集．Minds 診療ガイドライン

175

作成マニュアル 2017．公益財団法人日本医療機能評価機構 EBM 医療情報部．2017．

1762) North American Spine Society Evidence-Based Clinical Guidelines for Multidisciplinary

177

Spine Care: Diagnosis and Treatment of Degenerative Lumbar Spinal Stenosis (Revised

1782011).

179

http://www.spine.org/Portals/0/Assets/Downloads/ResearchClinicalCare/Guidelines/

180

LumbarStenosis.pdf

North

AmericanSpine

Society.

Available

from

:

181

3) North American Spine Society Evidence-Based Clinical Guidelines for Multidisciplinary

182

Spine Care: Diagnosis and Treatment of Degenerative Lumbar Spondylolisthesis

183(Revised184

http://www.spine.org/Portals/0/Assets/Downloads/ResearchClinicalCare/Guidelines/

185

Spondylolisthesis.pdf

2014).

Available

from

:

186
187

表１ 検索データベースと検索式

188a．検索式（Cochrane）
ID

Search#1[mh "spinal stenosis"] or spin* near/3 stenos*:ti,kw,ab

1,020

#2

[mh "lumbar vertebrae"] or [mh "lumbosacral region"] or (lumba* or lumbo*):ti,kw,ab

15,331#3#1 and #2848#4#3 with Publication Year from 2008 to 2019, in Trials

712

#5

Hits

#3 with Cochrane Library publication date Between Jan 2008 and Jun 2019, in Cochrane

8

Reviews, Cochrane Protocols, Clinical Answers, Editorials, Special collections#6#4 or #5720

#7[mh "spinal stenosis"[mj]] or (spin* or lumb* or stenos*):ti#8#6 and #7

20,001
621

189
190

b．検索式（MEDLINE）［FILE 'MEDLINE' ENTERED AT 10:41:41 ON 10 JUN 2019］
L1

S SPINAL STENOSIS+NT/CT OR SPIN?(3A)STENOS?

L2

S LUMBAR VERTEBRAE+NT/CT OR LUMBOSACRAL REGION+NT/CT OR LUMBA? OR LUMBO?

L3

S L1 AND L2

L4

8,443
132,701
5,635

S L3/HUMAN AND (ENGLISH OR JAPANESE)/LA AND 2008-2019/PY AND 2008010120190610/UP NOT EPUB?/FS

9

2,387

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）L5

S L4 NOT (CASE REPORT?/DT OR CASE?/TI)

2,028

L6

S L5 AND (*SPINAL STENOSIS+NT/CT OR (SPIN? OR STENOS? OR LUMB?)/TI)

1,852

191
192

c．検索式（医中誌）#1

脊柱管狭窄/TH or 脊柱管狭窄/al or 脊椎管狭窄/al or "spinal stenos"/al

14,473#2

腰椎/TH or 腰仙部/TH or 腰/al or lumba/al or lumbo/al

116,919#3#1 and #2

11,330#4#3 and dt=2008:2019 and PDAT=2008/1/1:2019/6/10

6,372

#5

((#4 and CK=ヒト) or (#4 not (CK=イヌ,ネコ,ウシ,ウマ,ブタ,ヒツジ,サル,ウサギ,ニワトリ,鶏胚,モル
モット,ハムスター,マウス,ラット,カエル,動物)))

6,345

#6

(#5) and (PT=会議録除く)

2,776

#7

(#6) and (PT=症例報告・事例除く)

2,156

#8

#7 and (腰/ti or 狭窄/ti or stenos/ti or 脊/ti or spin/ti or lumb/ti or 脊柱管狭窄/MTH)

1,883

193
194
195

表２ エビデンスと推奨の強さの表記

196

a．エビデンスの強さの表記

197

A（強い）
：効果の推定値に強く確信がある

198

B（中程度）：効果の推定値に中程度の確信がある

199

C（弱い）
：効果の推定値に対する確信は限定的である

200

D（非常に弱い）：効果の推定値がほとんど確信できない

201
202

b．推奨の強さの表記

203

1（強い）
：
「行うこと」または「行わないこと」を推奨する

204

2（弱い）
：
「行うこと」または「行わないこと」を提案する

205
206

10

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）207

第 1 章 定義・疫学・自然経過

208
209

BQ1 腰部脊柱管狭窄症の定義は何か

210
211
212

要約
腰椎部の脊柱管あるいは椎間孔（解剖学的には脊柱管に含まれていない）の狭小化により，

213

神経組織の障害あるいは血流の障害が生じ，症状を呈すると考えられているが，現在のとこ214ろ，腰部脊柱管狭窄症の定義について完全な合意は得られていない．

215
216

解説

217

歴史的経緯(S2J00357)1)から，腰部脊柱管狭窄症は，１つの疾患ではなく種々の症候の218

組み合わせからなる(S2J01084)2)．関連する様々な病状を包括する定義はなく，また，成219

因が完全に解明されていないことから，現在のところ，腰部脊柱管狭窄症の定義について220統一された見解はない．

221

Verbiest (S2F01683H)3)は，「患者は歩行や立位において，馬尾障害，すなわち下肢にお222ける両側性の根性痛，感覚障害および筋力低下を示す．患者が臥位になるとそれらの症状

223

は即座に消失し，安静時の神経学的所見には異常がない．一見するとそれらの愁訴は血管224性の間欠跛行と誤解されうる．脊髄造影により硬膜外からの圧迫によりブロック像を示225す」と記載している．

226

Arnoldi (S2F01677H)4) は，「脊柱管，神経根管，椎間孔における部分的，分節的あるい227

は全体的な狭小化であり，骨によるものも軟部組織によるものもあり，骨性脊柱管のみ，硬228

膜管のみ，あるいは両方が狭小化しているものがある」としている．

229

日本脊椎脊髄病学会の『脊椎脊髄病用語事典 (改訂第６版)』 (S2B00001H)5) には，「脊230

柱管を構成する骨性要素や椎間板，靱帯性要素などによって腰部の脊柱管や椎間孔が狭小

231となり，馬尾あるいは神経根の絞扼性障害をきたして症状が発現したもの．絞扼部によって232

central と lateral に分けられる．特有な臨床症状として，下肢のしびれと馬尾性間欠跛行が233出現する．病態には先天性，後天性の種々のものがある．生来の脊柱管狭小に加えて退行変234

性による脊椎症性変化により中年以後発症するものが多い」と記載されている．

235

North American Spine Society のガイドライン改訂版 (2011 年版) (S2B00002H)6)では，

236「変性腰部脊柱狭窄症は，腰椎において脊柱管の続発性退行変化に伴い神経組織と血管の237

スペースが減少する状態と定義できる．症候性の場合は，腰痛はあってもなくても良い

238が，殿部痛，下肢痛や疲労感が見られる可変的な症候群である．腰部脊柱管狭窄症の特徴

239

は，関与する因子によって症状が増悪したり軽快することである．歩行のような直立での240運動や特定の体位により神経性跛行が惹起される．また，前屈位や座位の保持，あるいは

11腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）241

安静臥床時には症状が軽減することが多い」と定義されている．

242

腰部脊柱管狭窄症では，腰椎部の脊柱管あるいは椎間孔（解剖学的には脊柱管に含まれ243ていない）の狭小化により，神経組織の障害あるいは血流の障害が生じ，症状を呈すると244考えられている．本ガイドライン初版にて解説されているように，症状は疼痛，しびれ，

245

倦怠感など様々であり，また歩行や姿勢などの動作に伴い変化するという特徴を有する．

246

複数の症候の組み合わせによって診断される診断名あるいは疾患は症候群と呼ばれ，腰部247

脊柱管狭窄症は特有の症状を有する症候群である．また初版では，日常診療においてはあ

248

る程度の共通した基準が必要であることから，一時的な診断基準を提案した．今回は，初249

版の診断基準（案）を改訂し，１）殿部から下肢の疼痛やしびれを有する，２）殿部から250

下肢の症状は，立位や歩行の持続によって出現あるいは増悪し，前屈や座位保持で軽減す

251る，３）腰痛の有無は問わない，４）臨床所見を説明できる MRI などの画像で変性狭窄

252所見が存在する，を腰部脊柱管狭窄症の診断基準として提案する．腰痛については，初版

253

で「歩行で増悪する腰痛は単独であれば除外する」と提示していたが，今回は「腰痛の有254

無は問わない」とした．その理由は，脊柱管や椎間孔の狭小化による神経組織や血流の障255害から惹起される腰痛と非特異的腰痛を鑑別する確立された評価はないためである．

256

今後はこれから明らかになる科学的根拠に基づき，随時更新しながら真の診断基準に近257づけていく必要がある．基準は，比較・判断をするよりどころとなる一定の標準である．

258

一方，定義とは，概念・病態を他の概念と区別できるように明確に限定することである．

259

すなわち，定義と診断基準は同義語ではなく，腰部脊柱管狭窄症の定義については，上記

260のごとくさまざまな意見がある．現在のところ，成因や病理学的な変化が完全には解明さ261

れておらず，腰部脊柱管狭窄症の定義について完全な合意は得られていない．

262
263

文献

264

1) 高橋和久. 【内科医のための腰部脊柱管狭窄症の必須知識】 歴史

265
266
267
268
269

Historical review.

Mod Physician 2011;31:1043-1046.
2) 菊地臣一. 【腰部脊柱管狭窄症 up-to-date】 基礎編 概念・分類・病態・最新研究 腰部脊柱管狭窄 概念と分類. 脊椎脊髄ジャーナル 2008; 21: 259-264.
3) Verbiest H. A radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbar vertebral
canal. J Bone Joint Surg Br 1954; 36: 230-237.

2704) Arnoldi CC, Brodsky AE, Cauchoix J, et al. Lumbar spinal stenosis and nerve root271

entrapment syndromes. Definition and classification. Clin Orthop Relat Res 1976; 115: 4-

272

5.

273

5) 日本脊椎脊髄病学会（編）. 脊椎脊髄病用語辞典, 改訂第 6 版, 南江堂, 東京, 2020.

2746) North American Spine Society Evidence-based clinical guidelines for multidisciplinary275

spine care: diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis [Internet]. 2011.

276

Available

from:
12

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）277

https://www.spine.org/Prtals/0/Assets/Dpwnloads/ReseachClinicalCare/Guidelines/Lu

278

mbarStenosis.pdf

13

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）279

BQ2 腰部脊柱管狭窄症の自然経過はどのようなものか

280
281

要約

282

疫学調査や未治療での経過観察の研究報告はないので真の自然経過は不明である。軽度

283～中等症例の 10 年以上の臨床経過は，50～60％の症例で満足のいく結果が得られたが、284

手術適応とされる重度の症例は除外されているため，重度の症例の自然経過に関する結論

285を導き出すことはできない．また，画像上の重度な脊柱管狭窄は，症状の悪化と関連が認

286

められ予後予測因子となりうる．

287
288

解説

289

すべての腰部脊柱管狭窄症患者が経時的に症状の増悪を示すとはいえないことは，患者

290へのインフォームド・コンセント，手術適応の決定のうえからも重要である．ただし，シ291

ステマティックレビュー対象となった研究では手術適応とされる重度の患者が除外されて292

おり，こうした研究報告から導き出された腰部脊柱管狭窄症の自然経過は軽度または中等293度の患者が主体であり，重度の患者の自然経過に関する結論を導き出すことはできない．

294
295

1．喫煙歴との関連

296

Knutsson らはスウェーデンの International Statistical Classification of Diseases and297

Related Health Problems(ICD)コードを用いて，喫煙が腰部脊柱管狭窄症に対して手術に298

至る危険因子か否かについて前向きに検討した．対象者 331,941 例のうち，喫煙のカテゴ299

リ別に，過去の喫煙が 16%，中程度の喫煙者が 26%，大量喫煙者が 14%であった．30.7

300

ヵ月の経過観察の結果，非喫煙者と比較して，全ての喫煙カテゴリで手術率に関連してい301

た．大量喫煙者では，中程度または過去の喫煙と比較し，手術率の増加のリスクが高かっ

302

た１）．

303
304
305

2．筋電図との関連
Adamova らは 151 例の軽度～中等度の腰部脊柱管狭窄症例のうち，平均 88 ヵ月の経過306

観察を行った 56 例について検討した．この期間，様々な保存治療を行い，34 例

307（60.7％）で満足の行く結果（改善もしくは変化なし）であった．なお，6 例（10.7 %）308

が平均 28 ヵ月（550 ヵ月間）で症状の悪化のため手術を行った．筋電図では，ヒラメ筋の309

H 波異常所見が予後不良因子であった 2）．

310
311

3．画像所見との関連

312

Fukushima らは，臨床症状と MRI 所見から診断した腰部脊柱管狭窄症 274 例を対象と

313

し，手術に至る予測因子を検討した．このうち，各施設の方針による保存治療を行い，３314

年間の追跡が可能であったのは 185 例（追跡率 67.3%）で，82 例（44.3%）で手術を施行
14腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）315

した．多変量解析の結果，馬尾症状（OR=3.38）と変性すべり/側弯の合併（OR=2.00）

316

が手術に至る有意な予測因子であった 3）．

317

Minamide らは，保存治療を施行した腰部脊柱管狭窄症 34 例を対象として，10 年以上

318にわたる縦断的研究を行った．経過観察しえたのは 29 例（平均追跡期間 11.1 年）で，臨319

床経過の日本整形外科学会腰痛疾患治療成績判定基準による評価では，38％で悪化し，

320

31%で変化なし，31%で軽快した．悪化群の脊柱管断面積は，変化なし群ならびに軽快群

321と比較して有意に小さかった．悪化群 9 例のうち手術に至った 6 例は，初回の硬膜管断面322

積が 50mm2 未満であった 4）．

323

Wessberg らは臨床症状と画像所見（MRI，CT）から中等度の腰部脊柱管狭窄症と診断

324

された 146 例のうち，経過観察が可能であった 129 例中質問票に回答した 107 例（追跡率325

89%，平均経過観察期間 3.3 年）を検討した．下肢痛と腰痛 visual analog scale の臨床的意

326

義のある最小変化量 (minimal clinically important difference)は，それぞれ 32%と 36%で327

改善，55%と 54%で不変，13%と 10%で悪化した．歩行障害は不変が 49%，改善が328

29%，悪化が 22%であった．また手術に至ったのは 10 例（7％）であった．さらに，硬膜329

管断面積が 0.5cm2 未満では改善例はなかった 5）．

330

Adamova らは，153 例の軽度～中等度（numerical rating scale で 0-6，Oswestry Disability

331

Index で 0～60％，201m 以上または 21200m の歩行が可能）の腰部脊柱管狭窄症例のうち，

332

平均 139 ヵ月の経過観察を行った 53 例について検討した．この期間，症状に合わせて様々

333

な保存治療を行い，54.7％の症例で満足（改善もしくは変化なし）な結果であった．7 例

334（13.2％）で平均 34 ヵ月時に症状の悪化のため手術を行った．多変量解析の結果，CT 上335の脊柱管横径が 13.6mm 以下の症例が不満足な結果の関連因子であった．しかし，前述し336

た平均経過観察期間 88 ヵ月で有意な予後不良因子であった筋電図上の異常所見は，有意な337

予後不良因子ではなかった 6）．

338
339

文献

340

1)

Knutsson B, Mukka S, Wahlstrom J, et al. The association between tobacco smoking

341

and surgical intervention for lumbar spinal stenosis: cohort study of 331,941 workers.

342

Spine J 2018; 18: 1313-1317.

343

2)

344
345

Micankova AB, Vohanka S, Dusek L, et al. Prediction of long-term clinical outcome inpatients with lumbar spinal stenosis. Eur Spine J 2012; 21: 2611-2619.

3)

Fukushima M, Oka H, Matsudaira K, et al. Prognostic factors associated with the346

surgical indication for lumbar spinal stenosis patients less responsive to conservative

347

treatments: An investigator-initiated observational cohort study. J Orthop Sci 2017; 22:348

411-414.

15

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

349

4)

Minamide A, Yoshida M, Maio K. The natural clinical course of lumbar spinal stenosis:

350

a longitudinal cohort study over a minimum of 10 years. J Orthop Sci 2013; 18: 693-

351

698.

352

5)

353
354
355

Wessberg P, Frennered K. Central lumbar spinal stenosis: natural history of nonsurgical patients. Eur Spine J 2017; 26: 2536-2542.

6)

Adamova B, Vohanka S, Dusek L, et al. Outcomes and their predictors in lumbar spinal
stenosis: a 12-year follow-up. Eur Spine J 2015;24:369-380.

356

16

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

357

第2章

診断・評価

358
359

BQ3 腰部脊柱管狭窄症を診断するために有用な病歴および診察所見は何か

360
361

要約

362

中高齢で殿部から下肢に痛みやしびれがあり，症状が歩行や立位で増悪し，座位や前屈363

位で軽減する場合は腰部脊柱管狭窄症の可能性が高い．間欠跛行は腰部脊柱管狭窄症に特364

徴的な症状であるが，血管性間欠跛行との鑑別が重要である．

365
366

「腰部脊柱管狭窄診断サポートツール」は，患者をスクリーニングするために用いられるツールとして簡便で有用である．

367
368

解説

369

1．病歴

370

腰部脊柱管狭窄症の診断に有用な病歴としてコンセンサスが得られているのは，中高齢371者で殿部から下肢に痛みやしびれがあること，症状が歩行や立位で増悪し，座位や前屈で372軽減することである．North American Spine Society (NASS）ガイドラインでも腰部脊柱373

管狭窄症の診断に有用な病歴や診察所見としてこれらの所見が明記されており，さらに症

374

状が歩行により増悪しない場合には腰部脊柱管狭窄症ではない可能性が高いとされている

375（S2F01665H）1)．International Society for the Study of the Lumbar Spine (ISSLS) のタ

376

スクフォースによる国際的調査では，脊椎専門医が腰部脊柱管狭窄症の診断に重要と考え

377

る病歴は, １) 歩行時に殿部痛と下肢痛があるか，2) 前屈で症状が楽になるか，3) ショ378

ッピングカートや自転車を使用すると症状が楽になるか，4) 歩行時に運動や感覚障害が生

379

じるか，5) 足部動脈拍動が正常で左右差がないか，6) 下肢筋力低下があるか，7) 腰痛は

380

あるかの 7 つと報告されている(S2C00531) 2)．Chad らは, 腰痛または腰痛と下肢痛を有381する患者 1,448 例を対象とした観察研究で，1) 症状が両側性，2) 腰痛より下肢痛が強382い，3) 歩行や立位時に痛み，4) 座ると楽になり，5) 年齢が 48 歳以上，が含まれれば腰383

部脊柱管狭窄症の可能性が高く(感度 0.96)，逆に腰部脊柱管狭窄症でない確率は非常に低384い（尤度比 LR 0.19）と報告した(S2F01070) 3)．一方，尾形らは，腰部脊柱管狭窄症と診

385

断された患者 531 例の初診時問診票の結果を後ろ向きに調査し，腰痛 (77.8%)，下肢痛386(69.3%)，下肢しびれ (77.2%)，歩行障害（62.3%）の愁訴は多いが，背筋を伸ばした時

387に症状が増悪し(27.5%)，前かがみで楽になる（19.2%）という典型的な症状はむしろ少数388であったと報告している（S2J01345）5)．

389

神経性間欠跛行は腰部脊柱管狭窄症に特徴的な所見であるが，下肢症状が出現しても歩17腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）390

行を持続することのできる患者がいるため，間欠跛行は必須の病歴とはいえない．Tosan391

らは，患者申告の歩行可能距離は正確性が低く，とくに 60 歳以降は過少申告することが392多いと報告している（S2F00337）4)．

393

腰痛は NASS ガイドラインの診断定義でその有無は問わないとされている. 原らは, 腰394

部脊柱管狭窄症 274 例を下肢症状のない対照 212 例と比較検討し, 腰部脊柱管狭窄症群で395

は腰痛の有訴率 (88%)や痛みの程度が強く，間欠跛行性の腰痛（しばらく歩くと痛くなり

396

座って休むと楽になる性質の腰痛）が 85%で, 対照群(38%)と比較し有意に高率であった

397と報告している.（S2J00145）9)

398
399

その他，参考になる病歴として，腰部脊柱管狭窄症患者では夜間のこむら返りが多いという報告がある（S2F01144）6)．

400
401

2．診察所見402

下肢神経学的診察所見や Kemp テストが参考になるが，腰部脊柱管狭窄症に特異性の高403

い診察所見とはいえない．Kemp テストは，L4-5 高位の脊柱管狭窄による L5 神経根障害

404

では 60.8％，L5-S 高位の椎間孔狭窄による L5 神経根障害では 79.6％で陽性と報告されて405いる(S2F00731)19)．Adachi らは, 膝窩部における脛骨神経の圧痛所見 tibial nerve406

compression test が腰部脊柱管狭窄症の診断に有用とし，腰部脊柱管狭窄症患者 108 例の407

うち 92.6%の患者が陽性で, 健常対照者と比較し有意に多かったと報告している

408(S2F00036) 7)．

409

菊地らは歩行負荷により生じる自覚症状および他覚所見をもとに，神経性間欠跛行を下410

肢，殿部および会陰部の感覚障害を特徴とした多根性障害を呈する馬尾型，下肢と殿部の411

疼痛を特徴とした単根性障害（神経根型），および両者を合併した混合型の３群に分類し412た（S2J01833H）8)．馬尾型では選択的神経根ブロックを行っても間欠跛行は改善しない

413

が，神経根型ではブロック後に間欠跛行は一時的に消失すると報告されている．

414
415
416

3．鑑別診断に有益な病歴，診察所見
腰部脊柱管狭窄症の特徴的な症状のひとつである間欠跛行は，末梢動脈疾患（peripheral

417

arterial disease：PAD）などの血管性間欠跛行との鑑別が重要である．後者は姿勢と関係

418

せず，立ち止まるだけで下肢痛が軽減する特徴がある．正常でも触知できない場合がある

419

ことを念頭に足背動脈または後脛骨動脈の拍動の有無や，足関節上腕血圧比（ankle

420

brachial pressure index：ABI）を測定するなど，診察所見と合わせて診断することが重要421である．足背動脈の触知不良で ABI が低く，ブロック治療に反応しにくい患者では閉塞性422

動脈硬化症の危険があるので注意を要する(S2F00613) 23)．また両者が合併する場合もある

423

ことに留意する．腰部脊柱管狭窄症患者のうち 6.7%が PAD を伴う腰部脊柱管狭窄症

424（LSSPAD）であり，LSSPAD 患者の関連因子は，高齢，糖尿病，脳血管障害，および虚425

血性心疾患の合併であると報告されている(S2F00719) 24)．
18

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

426
427

4．併存症や背景疾患

428

内科的併存症については，高血圧や糖尿病が腰部脊柱管狭窄症の危険因子であることを

429

複数の研究が報告している．国内の大規模多施設研究において，腰部脊柱管狭窄症患者で430は心疾患や高血圧の合併率が高いことが示されている (S2C00436) 12)．また, 日本全国住431

民から無作為抽出された 4,400 名のうち，回答が得られた 2,666 名の住民サーベイランス

432

では，高齢 (OR 5.38，95%信頼区間 2.03-14.21)，糖尿病 (OR 2.05，95%信頼区間 1.14-433

3.67)，排尿障害 (OR 2.17，95%信頼区間 1.10-4.29)，変形性関節症・骨折の合併(OR434

2.71，95%信頼区間 1.53-4.82)や重度のうつ(OR 3.55，95%信頼区間 1.97-6.40)は，腰部435

脊柱管狭窄症の関連因子であった(S2F00723) 13)．Raphael らは, 腰部脊柱管狭窄症患者

436

537 例とイスラエル全国統計調査データベースの対照群データを比較し，腰部脊柱管狭窄437症患者では高血圧 23.2％（対照群 7.8％），糖尿病 13.6% (対照群 5.9%)の有病率が有意に438

高く，虚血性心疾患 11.9％，高脂血症 4.4％は有意な差がなかったと報告している

439（S2F00775）14)．上杉らは，全国 64 施設を受診した 50 歳以上の腰部脊柱管狭窄症 526

440

例と, 対照として本邦における 2006 年度国民健康栄養調査データから層化無作為抽出した441

50 歳以上の男性 1,218 名と女性 1,636 名の調査研究を行い，50 歳～69 歳は男女とも腰部

442

脊柱管狭窄症群は対照群より高血圧と糖尿病を合併している割合が多いと報告している

443(S2J00146) 15)．Maeda らは，住民コホート研究である The Wakayama Spine Study におい

444て 968 名を対象として，画像上中等度の脊柱管狭窄で症候性の場合は糖尿病 (OR 3.9，445

95%信頼区間 1.52-9.34)と ABI 低値 (OR1.36，95%信頼区間 1.04-1.81) と関連すること,

446

一方, 画像上重度の脊柱管狭窄で症候性の場合には関連する項目はなかったと報告してい447

る (S2F01084) 16)．この他，肥満や腹囲，腰痛の家族歴 (S2F00150) 17)も腰部脊柱管狭窄448症の関連因子と報告されている．

449

腰部脊柱管狭窄症患者では活動性低下により身体機能が低下し，大きなストレスを抱え450ていることも多い．Ishimoto らは先述の The Wakayama Spine Study における 1,009 名を451

対象に腰部脊柱管狭窄症の有無別に比較し，6m 最速歩行時間は腰部脊柱管狭窄症有訴者

452

で有意に長く，腰部脊柱管狭窄症の関連因子（OR 1.17，95%信頼区間 1.01-1.34）であっ

453

た．6m 最速歩行時間は，腰部脊柱管狭窄症の身体能力低下の評価に有用な所見であった

454と報告している(S2F00990) 10)．Park らは，腰部脊柱管狭窄症患者 77 例を年齢と性別をマ455

ッチングさせた対照 385 名と比較し，腰部脊柱管狭窄症患者では握力で評価したサルコペ

456

ニアの有病率 (25%)が対照群 (12%)と比較して有意に高かったと報告している

457(S2F01341) 11)．Sekiguchi らは，大規模全国多施設研究（全国 2,177 病院に脊椎疾患で受458診した 18,642 例を対象）で腰部脊柱管狭窄症の年代別有病率や心理・社会的要因との関連459を調査し，腰部脊柱管狭窄症の有病率は加齢とともに上昇すること，自覚するストレス460(OR 1.69，95%信頼区間 1.57-1.82)と下肢・腰への負荷(OR 1.41，95%信頼区間 1.31-

4611.52)が腰部脊柱管狭窄症と関連すること，腰部脊柱管狭窄症があると仕事満足度が低いこ19

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）462とを報告している(S2F00436) 12)．

463
464

5．椎間孔狭窄を診断する有用な病歴および診察所見465

安静時下肢痛が強い場合には脊柱管内狭窄よりも，椎間孔狭窄の可能性が高いと報告さ466れている．片側の下肢痛を主訴として第 5 腰髄(L5)神経根ブロックで一時的に症状が消失

467

した 172 例中，手術を施行された 98 例を解析し，L5-S 椎間孔部狭窄 (38 例)では，L4-5468

脊柱管狭窄(60 例)と比較して有意に安静時下肢痛の有訴率(76 vs 35 %)が高く，痛みの程

469

度 (VAS 66±31 vs 13±19 mm)も強いことが報告されている(S2F00401) 18)．Yamada ら

470

は，神経根ブロックで確定診断された L5 神経根障害の L4-5 脊柱管狭窄(51 例)と L5-S 椎471

間孔部狭窄(49 例)の 100 例を対象として，症候性椎間孔部狭窄の診断サポートツールを開472発した. 本ツールは Bonnet テスト 3 点，Freiberg テスト 5 点，座位時痛 3 点，および臥473

位時痛 9 点とする合計 20 点満点からなり，合計 5 点をカットオフ値とすると感度が474

75.5％，特異度が 82.3％であり，症候性の椎間孔狭窄の診断サポートツールとして有用で475あると報告している(S2F00731) 19)．今後は，本サポートツールの信頼性と妥当性の検証が476期待される.

477
478

6．腰椎以外の脊椎病変の病歴479

脊柱管の狭窄が頚椎と腰椎で縦列に存在する tandem spinal stenosis (TSS)という概念が480知られている．Lee らは，19 世紀後半から 20 世紀前半に収集されたヒト骨格標本から

481

440 体を解析し，TSS の有病率は 0.9～5.4％で，頚椎と腰椎の狭窄には関連があり，どち

482

らかに狭窄が存在した場合，他方にも狭窄が存在するという陽性的中率は 15.3～32.4％と483報告されている（S2F01417）20)．TSS に関するシステマティックレビューでは，臨床的に484

も 7.8～60%の脊柱管狭窄症の症例で TSS が存在することが報告されている(S2F00550)

485

21)

486

．
また，手術治療を必要とする腰部脊柱管狭窄症 2,363 例では, 中下位胸椎にびまん性特487

発性骨増殖症（DISH）の有病率が 31.7%で，腰部脊柱管狭窄症ではない住民の有病率

488(16.7%)と比較して有意に多く，DISH(OR 1.65，95%信頼区間 1.32-2.07)は腰部脊柱管狭489

窄症の関連因子と報告されている（S2F00565）22)．

490
491

7．診断サポートツール

492

医師用あるいは患者自記式の複数の腰部脊柱管狭窄症診断サポートツールが開発されて

493

いるが，いずれも高い感度と特異度を有している．これらの診断サポートツールを使用す

494

ることにより，プライマリケアにおける腰部脊柱管狭窄症の診断だけでなく，自記式のツ495

ールは患者の自己診断にも有用と考えられる．ただし，これらのツールはスクリーニング

496

として使用されるべきものであり，確定診断には専門医による画像検査も含めた精査が必

497

要である．
20

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

498
499

1）日本脊椎脊髄病学会の腰部脊柱管狭窄診断サポートツール（表 1）500本サポートツールの有用性は初版の腰部脊柱管狭窄症診療ガイドラインでも推奨されて501

いる．ツールに含まれる項目は病歴 2 項目，問診 3 項目，および身体所見 5 項目で，合計502

点は－2 点から 16 点までである．合計点が 7 点以上の場合は腰部脊柱管狭窄症である可503

能性が高く，7 点をカットオフ値に設定した場合の感度は 92.8％，特異度は 72.0％であっ504

た(S2F01663H) 25)．

505
506

表 1．腰部脊柱管狭窄診断サポートツール

507
該当するものをチェックし，割りあてられたスコアを合計する（マイナス数値は減算）．
合計点数が 7 点以上の場合は，腰部脊柱管狭窄症である可能性が高い．
ABI: ankle brachial pressure index，足関節上腕血圧比
ATR: Achilles tendon reflex，アキレス腱反射
SLR テスト：straight leg raising test，下肢伸展挙上テスト

508
509

2）東北腰部脊柱管狭窄症研究会の腰部脊柱管狭窄症自記式診断サポートツール

510

東北腰部脊柱管狭窄症研究会で，問診のみで診断可能な，かつ神経障害形式が予測でき

511

る自記式の診断サポートツールが開発された．質問票は 10 問で構成され，当てはまる項

512

目の組み合わせにより腰部脊柱管狭窄症を判定し，感度が 84%，特異度が 78%である．さ513

らに，馬尾障害の有無を推定できることから，馬尾障害の早期診断と治療に利用可能であ514

る(S2F01676H) 26)．腰椎椎間板ヘルニアとの鑑別の精度を高めるために重み付けによる得515

点化とした本ツール version 2 では，カットオフ値を 13 点とすると感度 92.7%，特異度

516

84.7％，陽性尤度比 6.074，陰性尤度比 0.087 と高い精度を有する(S2J01521) 27)．しか517

し，変形性股関節症患者 177 例を対象とした研究では，腰部脊柱管狭窄症の陽性率が 36%518であり，とくに痛みの強い患者や 60 歳以上では 50％が腰部脊柱管狭窄症として検出され519ると報告されている(S2J00046）28)．本ツールはスクリーニングツールであり，確定診断
21腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）520

ではないことに留意する．

5213）神奈川版 LCS 診断ツール．

522

神奈川県の脊椎専門 11 施設で行われた研究結果をもとに開発された簡易式自己診断ツ523ールである．総得点 10 点中カットオフ値を 7 点とすると，感度 74％，特異度 81％であっ524たと報告されている（S2J01421）29)．今後は，本サポートツールの信頼性と妥当性の検証

525が期待される．

5265274）The N-CLASS criteria (clinical classification criteria for neurogenic claudication
caused by lumbar spinal stenosis)

528

The N-CLASS criteria は, 腰部脊柱管狭窄症による神経性間欠跛行を同定するために，

529

国際的な多施設研究グループによって開発された指標である．症状４項目，身体所見 2 項

530

目の計６項目で，60 歳以上 (4 点)，30 秒伸展テスト陽性(立位で後屈 30 秒中に下肢症状531が再現される) (4 点)，両下肢痛がある（3 点），座位で下肢痛が軽減（3 点），前屈姿勢に532

よる下肢痛の軽減（3 点），下肢伸展挙上テスト (股関節屈曲 60°以下で疼痛)が陰性（２533点）の総点数 19 点中 11 点以上の場合は，腰部脊柱管狭窄症に伴う神経性間欠跛行と類別

534

でき，感度は 80%，特異度は 92％であった (S2F01535) 30)．

5355）神経因性膀胱（下部尿路症状）評価の国際前立腺症状スコア(IPSS)536

腰部脊柱管狭窄症で，とくに馬尾障害により，膀胱直腸障害が生じることがある．膀胱

537の障害は自覚しにくい症状であり，泌尿器科疾患，男性では前立肥大，女性では腹圧性尿

538

失禁が鑑別診断で重要である．国際前立腺症状スコア(IPSS)は，前立腺肥大症以外の泌尿

539

器科疾患にも汎用され，7 項目の合計 35 点満点で，軽症(7 点以下)，中等症(8～19 点)，

540

重症(20～35 点)に分類でき，日本語訳の妥当性が検証されている．本邦において，手術適541

応のある腰椎変性疾患 178 例(腰椎椎間板ヘルニア 52 例，腰部脊柱管狭窄症 126 例)を対542象とした IPSS の有用性を検討した研究では，神経因性膀胱を合併する割合は 40％前後

543

で，男性において尿路疾患を並存する割合は 45%であった．JOA スコアの膀胱機能は 3 段

544

階で評価され，IPSS と相関はあるが，IPSS は 36 段階の詳細な重症度評価や下部尿路障害545の出現様式の把握が可能で，腰椎変性疾患における下部尿路障害の把握に有用であると報546

告されている(S2J01625) 31)．

547
548

文献

549

1)

North American Spine Society clinical guidelines for multidisciplinary spine care.

550

Diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis. 2011. Available at:551

https://www.spine.org/Portals/0/assets/downloads/ResearchClinicalCare/Guidelines/

552

LumbarStenosis.pdf

553
554

2)

ISSLS prize winner: consensus on the clinical diagnosis of lumbar spinal stenosis. Spine
2016; 41: 1239-1246.

22腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

555

3)

Cook C, Brown C, Michael K, et al. The clinical value of a cluster of patient history and556

observational findings as a diagnostic support tool for lumbar spine stenosis. Physiother557

Res Int 2011; 16: 170-178.

558

4)

559
560

elective spinal outpatients setting. Eur Spine J 2010; 19: 279-282.
5)

561
562

尾形直則, 森野忠夫, 堀内秀樹ほか. 腰部脊柱管狭窄症の症候学 外来問診票の分析か
ら. 中部整災誌 2014; 57: 1151-1152.

6)

563
564

Okoro T, Qureshi A, Sell B, et al. The accuracy of assessment of walking distance in the

Matsumoto M, Watanabe K, Tsuji T, et al. Nocturnal leg cramps: a common complaint
in patients with lumbar spinal canal stenosis. Spine 2009; 34: E189-E194.

7)

Adachi S, Nakano A, Baba I, et al. The tibial nerve compression test for the diagnosis of565

lumbar spinal canal stenosis-A simple and reliable physical examination for use by

566

primary care physicians. Acta Orthop Traumatol Turc 2018; 52: 12-16.

567

8)

568
569

菊地臣一, 星加一郎, 松井達也ほか. 腰椎疾患における神経性間欠跛行(第 1 報) 分類と責任高位・部位診断. 整形外科 1986; 37: 1429-1439.

9)

原慶宏, 松平 浩, 増田和浩ほか. 【腰痛の起源と疫学】 症候性の腰部脊柱管狭窄570

症患者における腰痛の実態

571

1069.

572

コントロール群との比較. J Spine Res 2011; 2: 1064-

10) Ishimoto Y, Yoshimura N, Muraki S, et al. Prevalence of symptomatic lumbar spinal

573

stenosis and its association with physical performance in a population-based cohort in574

Japan: the Wakayama Spine Study. Osteoarthritis Cartilage 2012; 20: 1103-1108.

575

11) Park S, Ko BG, Chung JW, et al. The prevalence and impact of sarcopenia on

576

degenerative lumbar spinal stenosis. Bone Joint J 2016; 98-B: 1093-1098.

57712) Sekiguchi M, Nikaido T, Watanabe K, et al. Relationship between lumbar spinal

578

stenosis and psychosocial factors: a multicenter cross-sectional study (DISTO project).

579

Eur Spine J 2015; 24: 2288-2294.

580

13) Yabuki S, Fukumori N, Takegami M, et al. Prevalence of lumbar spinal stenosis, using581

the diagnostic support tool, and correlated factors in Japan: a population-based study. J

582

Orthop Sci 2013; 18: 893-900.

583
584
585
586
587

14) Lotan R, Oron A, Anekstein Y, et al. Lumbar stenosis and systemic diseases: is there
any relevance? J Spinal Disord Tech 2008; 21: 247-251.
15) 上杉和秀, 関口美穂, 菊地臣一ほか. 【腰痛の起源と疫学】 腰部脊柱管狭窄と生活習
慣病. J Spine Res 2011; 2: 1076-1081.
16) Maeda T, Hashizume H, Ishimoto Y, et al. Factors associated with lumbar spinal

588

stenosis in a large-scale, population-based cohort: The Wakayama Spine Study. PLoS

589

One 2018; 13: e0200208.

23腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）590

17) Doualla-Bija M, Ongolo-Zogo P, Luma-Namme H, et al. Characteristics and591

determinants of clinical symptoms in radiographic lumbar spinal stenosis in a tertiary592

health care centre in sub-Saharan Africa. BMC Musculoskelet Disord 2017; 18: 494.

59318) Yamada K, Aota Y, Higashi T, et al. Lumbar foraminal stenosis causes leg pain at rest.

594
595

Eur Spine J 2014; 23: 504-507.
19) Yamada H, Iwasaki H, Endo T, et al. Development of a support tool for the clinical596

diagnosis of symptomatic lumbar intra- and/or extra-foraminal stenosis. J Orthop Sci

597

2015; 20: 811-817.

598
599
600
601

20) Lee MJ, Garcia R, Cassinelli EH, et al. Tandem stenosis: a cadaveric study in osseousmorphology. Spine J 2008; 8: 1003-1006.
21) Overley SC, Kim JS, Gogel BA, et al. Tandem Spinal Stenosis: A Systematic Review.
JBJS Rev 2017; 5: e2.

60222) Yamada K, Satoh S, Abe Y, et al. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis is associated603

with lumbar spinal stenosis requiring surgery. J Bone Miner Metab 2019; 37: 118-124.

604

23) Lee DC, Heo DH, Cho KS. Concomitant occlusive vascular lesions of legs in patients605with degenerative lumbar diseases: do these lesions influence treatment? J Neurol Surg

606

A Cent Eur Neurosurg 2019; 80: 8-14.

60724) Uesugi K, Sekiguchi M, Kikuchi S, et al. Lumbar spinal stenosis associated with608

peripheral arterial disease: a prospective multicenter observational study. J Orthop Sci

609

2012; 17: 673-681.

61025) Konno S, Hayashino Y, Fukuhara S, et al. Development of a clinical diagnosis support

611

tool to identify patients with lumbar spinal stenosis. Eur Spine J 2007; 16: 1951-1957.

61226) Konno S, Kikuchi S, Tanaka Y, et al. A diagnostic support tool for lumbar spinal

613

stenosis: a self-administered, self-reported history questionnaire. BMC Musculoskelet

614

Disord 2007; 8: 102.

615
616
617
618
619
620

27) 紺野慎一. 腰痛研究のエビデンス・評価と臨床的展望 腰部脊柱管狭窄の診断サポー
トツール. 日腰痛会誌 2009; 15: 32-38.
28) 森本忠嗣, 北島 将, 河野俊介ほか. 変形性股関節症に対する腰部脊柱管狭窄の自記式
診断サポートツール(ver.2)の陽性率. Hip Joint 2013; 39: 374-377.
29) 青田洋一, 持田讓治, 小森博達ほか. 腰部脊柱管狭窄症の実態調査と神奈川版 LCS 診
断ツールの開発(第一報). 東日整災外会誌 2009; 21: 171-179.

62130) 渡邊水樹, 花北順哉, 高橋敏行ほか. 腰椎変性疾患における下部尿路症状の評価法とし

622ての国際前立腺症状スコア(IPSS)の有用性. 脳神外ジャーナル 2013; 22: 699-706.

62331) Genevay S, Courvoisier DS, Konstantinou Kika, et al. Clinical classification criteria for624

neurogenic claudication caused by lumbar spinal stenosis. The N-CLASS criteria. Spine

625

J 2018; 18: 941-947.
24

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）626

BQ4 腰部脊柱管狭窄症を診断するために有用な検査は何か（画像，電気生理，その他）

627
628

要約

629

腰部脊柱管狭窄の画像診断には非侵襲的な MRI が最適である．しかし，MRI を含む各種

630

画像所見は必ずしも症候性を意味しない．よって，腰部脊柱管狭窄症の診断には症候学を最631

も優先すべきであり，各種検査はあくまで補助診断に過ぎないことを十分認識する必要が

632

ある．

633
634
635

解説
腰部脊柱管狭窄症（LSS）の補助診断にはcomputed tomography (CT)やmagnetic

636

resonance imaging (MRI)をはじめとする様々な画像検査ならびに電気生理学的検査が用い637

られており，その有用性が報告されてきた．本ガイドライン初版においては，2008年まで638に出版された論文からMRIと脊髄造影や脊髄造影後CT（CTM）はメタアナリシスにより639

ほぼ同等に有用とのエビデンスが得られていたことから，①MRIは腰部脊柱管狭窄の画像

640

診断に適した非侵襲的な検査である，②脊髄造影やCTMはMRIが禁忌の患者，MRI所見が641

確定に至らない患者では有用な検査法である，③CTはMRIが禁忌の患者，MRI所見が確定

642

診断に至らない患者，脊髄造影やCTMができない患者では有用な検査法である，④外側陥643

凹狭窄，椎間孔部狭窄の診断はMRI，CTMを用いても困難である，と推奨されていた．今644

回の検索論文（2009～2018年に出版された論文）をシステマティックレビューしたとこ

645

ろ，上記④の弱点を克服するための各種画像検査，電気生理学的検査の報告が見られた．

646

以下にその概要を述べる．

647
648

1. 画像

649

1）単純X線650

単純X線撮影は，腰椎疾患の診療では基本検査項目である．単純X線で脊柱管狭窄を評651

価することは困難であるが，動的撮影を含むアライメント評価はMRIや造影CTの所見への652

付加価値を有する．立位X線側面像と仰臥位MRIの対比により，5mm以上の前方すべりが653

あれば腰部脊柱管狭窄の可能性が高くなるのでMRIの撮像が望ましいとの報告がある

654[S2F01128]1)．また，立位X線側面像におけるL5/S1椎間の可動性およびL5後方すべりは症

655

候性のL5/S1椎間孔部狭窄の関連因子であること[S2F00419]2)，立位伸展位でのX線側面像

656

におけるL5/S1椎間ガス像（vacuum phenomenon）が同じく症候性のL5/S1椎間孔部狭窄

657の関連因子であること[S2F01285]3)が報告されている．

658
659

2）単純CT

660

LSS患者67例と対照群100名の比較では腰椎前弯角，仙骨傾斜角および骨性脊柱管前後径25

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）661

がLSSで有意に小さかった（p<0.001）ことがイスラエルから報告されている

662[S2F00345]4)．また近年のmultidetector CT (MDCT：マルチスライスCTと同義)の開発と663

普及は腰部脊柱管狭窄の画像評価を容易にしている．特に椎間孔部狭窄の診断にはMDCT

664の3次元構成画像が有用であると報告されている[S2F00041] ，[S2F00787] 5,6)．さらにL5665

神経根造影後のMDCTはL5/S椎間孔部狭窄の診断に有用である可能性を示した報告

666[S2J01647]7)や，硬膜外造影後のMDCTは，CT単独またはMRIよりも椎間孔部狭窄の診断

667に優れていたとの報告 [S2F00974]8)がある．

668
669

3）脊髄造影，CTM

670

脊髄造影と CTM は動的因子を評価できる点において MRI よりも感度が優っているとの671

報告が散見された[S2F00228] [S2F00303] 9,10)．MRI と CTM を比較した研究では，CTM

672の方が横断像における黄色靱帯の肥厚をより正確に測定できるが，脊柱管横断面積の測定

673について両者の差はわずかであり，その違いが臨床症状や治療成績に影響するかについて

674

は今後の課題であるとされている[S2F01620]11)．

675
676

4）MRI

677

腰部脊柱管狭窄（中心性狭窄）の診断においてMRIの有用性を述べた論文は多い．46編

678の論文のシステマティックレビューでは，腰部脊柱管狭窄において最も信頼性のある画像

679

診断法はMRIであり，脊髄造影は診断精度に特別優位性があるわけではなく，その侵襲を680

鑑みて避けるべきであると結論されている[S2F01223]12)．LSS患者54例の狭窄の程度を681

MRIとCTで，それぞれ軽度，中等度，および重度の三段階に分類し相対的に評価したとこ

682

ろ，20～35%の症例においてMRIよりもCTの狭窄度が重度に評価され，2～11%の症例に683

おいてCTよりもMRIの狭窄度が重度に評価されていた．つまり，MRIの方がCTよりも狭684

窄を過大評価されにくかった．また，MRIの方がCTよりも検者間の一致率が高かった．し685

たがって狭窄の程度を評価するにはMRIがより推奨されると結論した研究があった

686[S2F00455]13)．

687

硬膜管面積と脊柱管面積の比較では，LSSにおいては硬膜管面積の方がより感度の高い

688

測定パラメータであるとする報告[S2F00851] 14)があった．硬膜管面積を段階評価しその信689

頼性を検討した結果，中心性狭窄の簡便かつ実用的な評価として有用と結論した報告があ690

った[S2F01123]15)．また，硬膜管面積と形態学的分類という2つの異なる方法を比較検討

691

した研究では，両者とも検者間および検者内一致率は許容範囲であり，腰部脊柱管狭窄の692

判定に使用可能であると報告されている[S2F00410]16)．また，硬膜管面積が55mm2以下に693

なると馬尾弛緩を高率に合併するとの報告もあった[S2F00102]17)．

694

横断像において黄色靱帯を評価したものもあり，黄色靱帯の厚みは臨床診断，痛み，機695

能などに関与しない[S2F01087]18)，黄色靱帯面積は黄色靱帯の厚みより鋭敏で診断に対す

696

る感度が高いとする論文がある[S2F01037]19)．
26

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）697

MRIによる画像評価と臨床症状の関連についても多くの報告があった．臨床症状とMRI

698の形態学的パラメータの黄色靱帯の横断面積と厚みはOswestry Disability Index (ODI)と弱699

い相関を有する（各々r=0.249，p=0.007とr=0.250，p=0.007）と報告されている

700[S2F00430]20)．後ろ向き調査で登録された腰椎疾患1,586例の対象者のうち，手術施行722701

例において，MRI上の脊柱管狭窄（OR 1.61，95％CI 1.26～2.05）と，脊椎すべり(OR702

2.83，95％CI 2.08～3.88）は手術適応を予測する独立した予測因子であったと報告されて703いる[S2F00181]21)．LSSで手術を施行された100例を年齢と性別をマッチングさせた症状

704のない対照100例と比較した研究において，MRI 横断像での脊柱管前後径はLSS群で有意705に狭く，手術を要した患者の横断面脊柱管前後径の限界値は，L4 < 14 mm，L5 < 14706

mm，およびS1 < 12 mmであった [S2C00477]22)．一方，手術を施行されたLSS患者202例

707において，MRI画像上の脊柱管狭窄の重症度と，術前あるいは術後1年のODI，腰痛なら708

びに下肢痛の程度のいずれとも関連はなかったという報告や[S2C00122]23)，手術を施行さ709れたLSS患者109例の分析において，最小硬膜管面積（mm2）は歩行距離，ODI，MOS

710

Short-Form 36-Item Health Survey (SF-36)，EuroQol 5 Dimensions (EQ-5D)，腰痛・下711

肢痛の強さ（visual analog scale）は相関しなかったという報告[S2F00027]24)，LSS患者63712

例において硬膜管面積（mm2）は歩行距離と相関しなかったという報告[S2F00126]25)があ

713

った．

714
715
716
717

LSSに関連するその他のMRI所見として，椎間関節水症は動的狭窄の予測因子になりうると報告されている[S2F00048]26)．
MRI３D再構成画像は通常の横断面画像よりも特に下位腰椎部での脊柱管狭窄を評価す
るのに優れていたとの報告がある[S2F01508]27)．

718
719

5）軸圧負荷MRI（axial loaded MRI）

720

LSSの症状は，立位や歩行時に出現あるいは増強することから，安静臥床で撮像する

721

MRIで責任高位を評価することは不十分で，とくに椎体のすべりに伴う椎間不安定性が関722

与する場合は，その評価に限界がある[S2F00818]28)．近年，軸圧負荷の条件下，あるいは

723

圧迫装置を用いて軸圧を脊柱に加え撮像する軸圧負荷MRIが中心性狭窄の診断に有用であ724るとする報告が増加している[S2F00331]29) [S2F00822] 30) [S2F00909] 31) [S2F01133] 32)

725[S2F01204] 33) [S2F01211] 34) [S2F01243] 35) [S2F01494] 36)．荷重伸展位でのMRIが椎間孔

726

部狭窄の有用であったとの報告もある[S2F01459] 37)．

727
728

6）Sedimentation sign729

仰臥位撮影時の横断像で馬尾の沈降がないことを陽性とするsedimentation signは，高度730の脊柱管狭窄で陽性率が高く[S2C00482] 38)，[S2F00043] 39)，L2/3もしくはL3/4レベルの

731

狭窄に多く，中心性狭窄もしくは多椎間狭窄に合併しやすいとされており，陽性例で手術732

改善度が高かったことが報告されている[S2C00482] 38)．LSS患者72例（中心性狭窄あるい27

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）733

は混合型狭窄50例，外側陥凹部狭窄22例）と，椎間板ヘルニア患者43例のMRIにおける

734

sedimentation signを調査した報告によると，sedimentation signは外側陥凹部狭窄のみの735

患者や椎間板ヘルニアの患者より中心性狭窄あるいは混合型狭窄の患者でより頻度が高か736

ったことが報告されている[S2F01226] 40)．術前に存在したsedimentation signの除圧術後

737

陰性化は臨床症状の改善と関連しており，sedimentation sign陽性の遺残が不完全な除圧ま738

たは外科的合併症の結果である可能性があるとする報告があった[S2F00478] 41)．

739

Sedimentation signは除圧術を受ける患者の手術成績予後予測因子ではなかったが，保存治740療を受ける患者においては効果が限定されることと関連していたとの報告もあった

741[S2F01468]42)．

742

一方，神経性間欠跛行を有する症候性のLSS患者110例(手術治療73例，保存治療37例)の743

MRI画像において，4段階の脊柱管狭窄の形態学的分類とsedimentation signの有無を比較744した研究では，手術治療者の3分の1でsedimentation signが陰性で，sedimentation signは

745

狭窄の形態学的分類の重症度と比較して治療内容の予測を超えるものではなかったと結論746されている [S2F00432] 43)．Sedimentation signは高い検者内・検者間信頼性を示し，LSS

747

患者と無症候性コントロール群の鑑別には有用であったが，LSS患者と腰痛患者，LSS患

748

者と血管性間欠性跛行患者の鑑別は不可能であったとの報告がある[S2F01246] 44)．

749

LSS105例と非特異的腰痛215例の後ろ向き研究では，sedimentation signは両者の鑑別診断

750には有用でなかったとも報告されている[S2F00473] 45)．Sedimentation signに関するメタ751

アナリシスでは，適切に設計された7つの研究において，軽度および中程度のLSSの診断を752行う上で，このサインの有用性はいまだ確立されていないと結論付けられていた

753[S2F01124] 46)．以上より，sedimentation signの診断的価値は依然として不確かであると754考えられる．

755
7567）椎間孔部狭窄

757

椎間孔部はMacnabらによってhidden zoneと提唱されたように，従来，椎間孔部狭窄は758

診断が難しいとされていた．近年，画像診断技術の進歩と共に椎間孔部狭窄に関する報告759が増えている．椎間孔部狭窄の補助診断に3次元MRIによる神経根描出が有用であるとす

760

る複数の報告があった[S2F00045] 47) [S2F00829] 48) [S2J00477] 49)．T2強調斜位冠状断像

761（oblique coronal T2-weighted imaging）におけるforaminal spinal nerve angle (FSNA: L5762

椎弓根直下のL5神経とL5/S椎間板のなす角度) の左右差が10°以上の場合，感度94%，特763

異度91%で椎間孔部狭窄と診断可能であったと報告されている[S2F01493] 50)．

764

また拡散テンソル画像法 (diffusion tensor imaging: DTI)は脊髄神経の形態的変化だけで765

なく定量的評価も可能であり，椎間孔部狭窄の診断に有用と報告されている[S2C00356] 51)

766[S2F00832] 52)．DTI がダブルクラッシュ病変 (L5 神経が L4/5 脊柱管内と L5/S 椎間孔部

767の 2 ヵ所で圧迫される病態)の診断に有用であったとの報告もある[S2F01501] 53)．さらに

768

paraspinal mapping (PM)検査を追加することで診断感度が高まったと報告されている
28

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）769

[S2C00356] 51) [S2F00058] 54)．また MRI での診断精度を高めるため，矢状断像における椎770

間孔部での神経周囲脂肪組織と神経圧迫に着目した新たな段階評価（Lee system，0：椎間771

孔部狭窄なし，1：相対する 2 方向での脂肪消失，2：相対する 4 方向での脂肪消失，3：神772

経根の崩壊もしくは形態変化）が報告されている[S2F00046] 55)，S2F00049] 56)．MRI 自動

773

診断ツールの報告もあり，200 例の T1/T2 強調像を用いて高い精度で診断を達成したとさ774れている[S2F00888]57)．

775
776

2．電気生理学的検査

777

下肢筋電図検査は，MRI 画像変化や臨床症状との関連性は低かったという報告

778[S2F00058]54)がある一方，狭窄の明らかではない LSS の診断において有用であり

779[S2F00059] 58)，H 波や F 波は狭窄部位と相関したとする報告もある[S2F00057] 59)．磁気780

刺激運動誘発電位による馬尾伝導時間（cauda equina conduction time: CECT）の遅延

781[S2J01200] 60)や下肢刺激体性感覚誘発電位による Lp 電位潜時[S2J01513] 61)が馬尾障害の782

機能診断に有用との報告がある．

783

椎間孔部狭窄の診断のためには画像検査に比べ電気生理学的検査が有用である

784[S2F00771] 62)と推察でき，dermatomal somatosensory evoked potential（SEP）は多根異

785

常を描出することに優れていることや somatosensory evoked potential（SSEPs）は下肢の786

しびれと相関し，障害神経根の診断に有用であったとする報告がある[S2F00567] 63),787

[S2F00623] 64)．浅腓骨神経感覚神経活動電位(superficial peroneal nerve sensory nerve

788

action potential, SPN-SNAP)の L5/S 椎間孔部狭窄症診断における有用性（感度 59.6%，789

特異度 93.5%）も報告されている[S2J00789] 65)．

790
791

3．その他

792

1）歩行負荷試験，腰部伸展負荷試験

793

手術を施行した LSS 患者 109 例を対象として，歩行負荷試験後に責任高位と神経障害形

794

式判定のいずれか，もしくは両者が変化した症例が 21 例（19%）存在したことから，歩795

行負荷試験は，LSS の責任高位診断と神経障害型判定に有用と報告されている[S2J01761]

796

66)

797

MRI の狭窄の程度と ODI と相関するが，臨床的な腰下肢痛の程度とは相関しなかったと

798

報告されている[S2F00325] 67)．LSS 患者 116 例を対象として，歩行負荷試験と腰部伸展799

負荷試験（10～30°の腰椎伸展を症状が悪化するまたは疲れを感じるまで維持）の有用性800を比較した研究では，伸展負荷試験は歩行負荷試験と同様に責任高位診断に有用であった801と報告されている[S2F00139] 68)．

．一方，LSS 患者 25 例を対象として，トレッドミル歩行試験による歩行可能距離は，

802
803

2）バイオマーカー804

LSS のバイオマーカーに関する報告が散見されたが，その内容はいずれも予備的なもの
29

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）805であった．LSS 患者の血漿および椎間板組織における micro RNA (miR)-29a の発現レベル

806

は，椎間板ヘルニア患者および健常対照者と比較して有意に低く，miR-29a は腰部脊柱管807

狭窄症の潜在的なバイオマーカーであると報告された[S2F00879] 69)．脳脊髄液中の808

phosphorylated neurofilament heavy subunit (pNfH)濃度が LSS のバイオマーカーとなる可

809

能性も報告されている[S2F01495] 70)．LSS の女性患者 67 例（LSS 群）と，年齢と体重を810

マッチングさせた対照群 67 名を対象として，骨吸収マーカー（µ-NTx）と骨形成マーカ

811

ー（ALP）ともに LSS 群で上昇していたことから，LSS 患者では身体活動制限に伴う骨代812

謝回転を高めることが関与するのではないかと考察する論文があった[S2F01140] 71)．

813
814
815

3）LSS画像診断上の問題点と現時点での推奨

816

MRIは脊柱管狭窄の状態や程度が把握できるとされているが，評価者間のばらつきが大817

きく，同一検者間の評価でも再現性に差があるとの報告がある[S2C00138] 72) [S2F00051]

818

73)

819

[S2F00764] 74)，侵襲的な検査ではあるものの脊髄造影やCTMが有利とする報告も見られ820

た[S2F00609] 75) [S2F00788] 76)．また，MRI上の狭窄の重症度は臨床症状と関連しないと821の報告もある[S2F01288] 77) [S2F01300] 78)．938例を対象とした和歌山県内の地域住民の822

横断調査（The Wakayama Spine Study）では，検診参加者の285例(30.4％)が高度（脊柱823

管面積の3分の2以上）の中心性狭窄を有しており，軽度または狭窄なしと比較すると臨床824

症状を有するオッズ比（男性4.41，女性2.50）が有意に高くなること，一方，高度の中心825

性狭窄では17.5%のみが症候性であったことが報告されている[S2F00991] 79)．

．Diffusion MRIを用いても除圧椎間の決定に有用ではなかったとする報告もあり

826

以上により，現時点においてもMRIが腰部脊柱管狭窄の画像診断に適した非侵襲的な検827査であるという点に変わりはない．しかしながら，画像所見のみでLSSが診断できるもの

828

ではないという点をよく認識する必要がある．いうまでもなく最も大切なのは臨床症状や829

身体所見であり，本稿で挙げた各種診断法は補助的な位置付けである．また手術を計画す

830

る際のLSSの責任高位診断と除圧椎間の決定には，MRIと動的撮影を含む単純X線検査はも

831

ちろんのこと，脊髄造影とCTM，３次元MRI，DTIなどの画像検査ならびにSEPなどの電832

気生理学的検査を含めた複数の補助検査を組み合わせることが推奨される．

833
834

文献

835

1)

Finkenstaedt T, Finkenstaedt T, Chung CB, et al. Correlation of listhesis on upright836

radiographs and central lumbar spinal canal stenosis on supine MRI: is it possible to837

predict lumbar spinal canal stenosis? Skeletal Radiol 2018; 47: 1269-1275.

838

2)

839
840

Yamada K, Aota Y, Higashi T, et al. Roentgenographic and computed tomographic
findings in symptomatic lumbar foraminal stenosis. Eur Spine J 2015; 24: 333-338.

3)

Murata Y, Kanaya K, Wada H, et al. L5 radiculopathy due to foraminal stenosis
30

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）841

accompanied with vacuum phenomena of the L5/S disc on radiography images in

842

extension position. Spine 2015; 40: 1831-1835.

843

4)

844
845

Abbas J, Hamoud K, May H, et al. Degenerative lumbar spinal stenosis and lumbar spine
configuration. Eur Spine J 2010; 19: 1865-1873.

5)

Kang WY, Ahn JM, Lee JW, et al. Is multidetector computed tomography comparable to846

magnetic resonance imaging for assessment of lumbar foraminal stenosis? Acta Radiol847

2017; 58: 197-203.

848

6)

Nakao S, Yoshida M, Yamada H, et al. A new 3-dimensional computed tomography

849

imaging method to diagnose extraforaminal stenosis at the lumbosacral junction. J Spinal

850

Disord Tech 2010; 23: e47-e52.

851

7)

阿部恭久, 吉本三徳, 竹林庸雄ほか. 【腰椎疾患 up-to-date】 腰椎疾患に対する診断・

852

評価の進歩

853

CT の有用性. 別冊整形外 2013; 63: 2-5.

854

8)

画像および機能診断

腰仙椎移行部の外側病変に対する神経根造影後

Yan L, Li J, Zhao W, et al. The study of epidurography and multispiral CT scanning855

examinations in the diagnosis of lumbar nerve root canal stenosis. Orthopedics 2010; 33:

856

732.

857

9)

Merkle M, Maier G, Danz S, et al. The value of dynamic radiographic myelography in858

addition to magnetic resonance imaging in detection lumbar spinal canal stenosis: A

859

prospective study. Clin Neurol Neurosurg 2016; 143: 4-8.

86010) Sasaki K, Hasegawa K, Shimoda H, et al. Can recumbent magnetic resonance imaging

861

replace myelography or computed tomography myelography for detecting lumbar spinal862

stenosis? Eur J Orthop Surg Traumatol 2013; 23 Suppl 1: S77-S83.

86311) Ogura H, Miyamoto K, Fukuta S, et al. Comparison of magnetic resonance imaging and864

computed tomography-myelography for quantitative evaluation of lumbar intracanalar

865

cross-section. Yonsei Med J 2011; 52: 137-144.

86612) de Schepper EIT, Overdevest GM, Suri P, et al. Diagnosis of lumbar spinal stenosis: an

867

updated systematic review of the accuracy of diagnostic tests. Spine 2013; 38: E469-E481.

86813) Alsaleh K, Gurr KR, Bailey CS, et al. Radiographic assessment of degenerative lumbar869

spinal stenosis: is MRI superior to CT? Eur Spine J 2017; 26: 362-367.

87014) Lim YS, Mun JU, Seo MS, et al. Dural sac area is a more sensitive parameter for871

evaluating lumbar spinal stenosis than spinal canal area: A retrospective study. Medicine

872(Baltimore) 2017; 96: e9087.

873
874

15) Lee GY, Guen YL, Lee JW, et al. A new grading system of lumbar central canal stenosis
on MRI: an easy and reliable method. Skeletal Radiol 2011; 40: 1033-1039.

87516) Lonne G, Odegard B, Johnsen LG, et al. MRI evaluation of lumbar spinal stenosis: is a

876

rapid visual assessment as good as area measurement? Eur Spine J 2014; 23: 1320-1324.
31腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）877

17) Savarese LG, Nogueira-Barbosa MH, Ferreira-Neto GD, et al. Cauda equina redundant878

nerve roots are associated to the degree of spinal stenosis and to spondylolisthesis. Arq

879

Neuropsiquiatr 2014; 72: 782-787.

88018) Haig AJ, Adewole A, Yamakawa KSJ, et al. The ligamentum flavum at L4-5: relationship881

with anthropomorphic factors and clinical findings in older persons with and without882

spinal disorders. PM R 2012; 4: 23-29.

88319) Kim YU, Park JY, Kim DH, et al. The role of the ligamentum flavum area as a884

morphological parameter of lumbar central spinal stenosis. Pain Physician 2017; 20:885

E419-E424.

88620) Kim YU, Kong Y-G, Lee J, et al. Clinical symptoms of lumbar spinal stenosis associated887

with morphological parameters on magnetic resonance images. Eur Spine J 2015; 24:888

2236-2243.

889

21) Cheng F, You J, Rampersaud YR. Relationship between spinal magnetic resonance890

imaging findings and candidacy for spinal surgery. Can Fam Physician 2010; 56: e323-

891

e330.

892

22) Cheung JP, Samartzis D, Shigematsu H, et al. Defining clinically relevant values for893

developmental spinal stenosis: a large-scale magnetic resonance imaging study. Spine894

2014; 39: 1067-1076.

89523) Weber C, Giannadakis C, Rao V, et al. Is there an association between radiological896

severity of lumbar spinal stenosis and disability, pain, or surgical outcome? A multicenter

897

observational study. Eur Spine J 2016; Conference: EUROSPINE Meeting 2016.

898

Germany. Conference Start: 20161005. Conference End: 20161007. 25: S300.

89924) Sigmundsson FG, Kang XP, Jonsson B, et al. Correlation between disability and MRI

900

findings in lumbar spinal stenosis: a prospective study of 109 patients operated on by901

decompression. Acta Orthop 2011; 82: 204-210.

90225) Zeifang F, Schiltenwolf M, Abel R, et al. Gait analysis does not correlate with clinical and903

MR imaging parameters in patients with symptomatic lumbar spinal stenosis. BMC

904

Musculoskelet Disord 2008; 9: 89.

90526) Kanno H, Ozawa H, Aizawa T, et al. Increased facet fluid predicts dynamic changes in906

the dural sac size on axial-loaded MRI in patients with lumbar spinal canal stenosis. AJNR

907

Am J Neuroradiol 2016; 37: 730-735.

90827) Macedo LG, Bodnar A, Battie MC. A comparison of two methods to evaluate a narrow909

spinal910

reconstruction. Spine J 2016; 16: 884-888.

canal:

routinemagnetic

resonance

imaging

versusthree-dimensional

91128) Segebarth B, Kurd MF, Haug PH, et al. Routine Upright Imaging for Evaluating

912

Degenerative Lumbar Stenosis: Incidence of Degenerative Spondylolisthesis Missed on
32

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）913

Supine MRI. J Spinal Disord Tech 2015;28:394-397.

91429) Hansson T, Suzuki N, Hebelka H, et al. The narrowing of the lumbar spinal canal during

915

loaded MRI: the effects of the disc and ligamentum flavum. Eur Spine J 2009; 18: 679-

916

686.

917

30) Wang YC, Jeng CM, Wu CY, et al. Dynamic effects of axial loading on the lumbar spine

918

during magnetic resonance imaging in patients with suspected spinal stenosis. J Formos

919

Med Assoc 2008; 107: 334-339.

92031) Muto M, Guarnieri G, Zeccolini F, et al. Dynamic MR in patients affected by

921

neurogenical claudication: technique and results from a single-center experience.

922

Neuroradiology 2016; 58: 765-770.

92332) Willen J, Wessberg PJ, Danielsson B. Surgical results in hidden lumbar spinal stenosis

924

detected by axial loaded computed tomography and magnetic resonance imaging: an925

outcome study. Spine 2008; 33: E109-E115.

92633) Kanno H, Ozawa H, Koizumi Y, et al. Dynamic change of dural sac cross-sectional area927

in axial loaded magnetic resonance imaging correlates with the severity of clinical928

symptoms in patients with lumbar spinal canal stenosis. Spine 2012; 37: 207-213.

92934) Kanno H, Endo T, Ozawa H, et al. Axial loading during magnetic resonance imaging in

930

patients with lumbar spinal canal stenosis: does it reproduce the positional change of the931

dural sac detected by upright myelography? Spine 2012; 37: E985-E992.

93235) Kim YK, Lee JW, Kim H-J, et al. Diagnostic advancement of axial loaded lumbar spine933

MRI in patients with clinically suspected central spinal canal stenosis. Spine 2013; 38:934

E1342-E1347.

93536) Kanno H, Ozawa H, Aizawa T, et al. Changes in lumbar spondylolisthesis on axial-loaded

936

MRI: do they reproduce the positional changes in the degree of olisthesis observed on X-

937

ray images in the standing position? Spine J 2015; 15: 1255-1262.

938
939
940
941
942
943
944
945

37) Singh V, Montgomery SR, Aghdasi B, et al. Factors affecting dynamic foraminal stenosis
in the lumbar spine. Spine J 2013; 13: 1080-1087.
38) Moses RA, Zhao W, Staub LP, et al. Is the sedimentation sign associated with spinal
stenosis surgical treatment effect in SPORT? Spine 2015; 40: 129-136.
39) Piechota M, Wawrzynek W, Krol R, et al. The nerve root sedimentation sign in diagnosisof lumbar spinal stenosis. Acta Radiol 2019; 60: 634-642.
40) Macedo LG, Wang Y, Battie MC. The sedimentation sign for differential diagnosis oflumbar spinal stenosis. Spine 2013; 38: 827-831.

94641) Barz C, Merk HR, Melloh M, et al. Reversibility of nerve root sedimentation sign in

947

lumbar spinal stenosis patients after decompression surgery. Eur Spine J 2017; 26: 2573-

948

2580.
33

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

949
950

42) Barz T, Staub LP, Melloh M, et al. Clinical validity of the nerve root sedimentation signin patients with suspected lumbar spinal stenosis. Spine J 2014; 14: 667-674.

951

43) Laudato PA, Kulik G, Schizas C. Relationship between sedimentation sign and952morphological grade in symptomatic lumbar spinal stenosis. Eur Spine J 2015; 24: 2264-

953

2268.

954

44) Tomkins-Lane CC, Quint DJ, Gabriel S, et al. Nerve root sedimentation sign for the955

diagnosis of lumbar spinal stenosis: reliability, sensitivity, and specificity. Spine 2013; 38:

956

E1554-E1560.

95745) Zhang L, Chen R, Liu B, et al. The nerve root sedimentation sign for differential

958

diagnosis of lumbar spinal stenosis: a retrospective, consecutive cohort study. Eur Spine

959

J 2017; 26: 2512-2519.

96046) Zhang L, Chen R, Xie P, et al. Diagnostic value of the nerve root sedimentation sign, a961

radiological sign using magnetic resonance imaging, for detecting lumbar spinal stenosis:962

a meta-analysis. Skeletal Radiol 2015; 44: 519-527.

96347) Byun WM, Ahn SH, Ahn M-W. Value of 3D MR lumbosacral radiculography in the964

diagnosis of symptomatic chemical radiculitis. AJNR Am J Neuroradiol 2012; 33: 529-

965

534.

966

48) Byun WM, Kim JW, Lee JK. Differentiation between symptomatic and asymptomatic

967

extraforaminal stenosis in lumbosacral transitional vertebra: role of three-dimensional968

magnetic resonance lumbosacral radiculography. Korean J Radiol 2012; 13: 403-411.

96949) Kojima A, Torii Y, Morioka S, et al. Quantification of L5 radiculopathy due to foraminal

970

stenosis using three-dimensional magnetic resonance myelography. Spine Surg Relat Res

971

2017; 1: 146-151.

97250) Takeuchi M, Wakao N, Kamiya M, et al. Lumbar extraforaminal entrapment:

973

performance characteristics of detecting the foraminal spinal angle using oblique coronal974

MRI. A multicenter study. Spine J 2015; 15: 895-900.

97551) Chen HB, Wan Q, Xu QF, et al. Reducing surgical levels by paraspinal mapping and976

diffusion tensor imaging techniques in lumbar spinal stenosis. J Orthop Surg Res 2016;977

11: 47.

97852) Oikawa Y, Eguchi Y, Yamauchi K, et al. Diffusion tensor imaging of lumbar spinal nerve979

in subjects with degenerative lumbar disorders. Magn Reson Imaging 2015; 33: 956-961.

98053) Kanamoto H, Orita S, Yamauchi K, et al. The diagnosis of double-crush lesion in the L5

981
982
983
984

lumbar nerve using diffusion tensor imaging. Spine J 2016; 16: 315-321.
54) Yagci I, Gunduz OH, Ekinci G, et al. The utility of lumbar paraspinal mapping in the
diagnosis of lumbar spinal stenosis. Am J Phys Med Rehabil 2009; 88:843-851.
55) Park H-J, Kim SS, Lee S-Y, et al. Clinical correlation of a new MR imaging method for
34

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）985

assessing lumbar foraminal stenosis. AJNR Am J Neuroradiol 2012; 33: 818-822.

98656) Lee S, Lee JW, Yeom JS, et al. A practical MRI grading system for lumbar foraminal

987

stenosis. AJR Am J Roentgenol 2010; 194: 1095-1098.

98857) Han Z, Wei B, Han Z, et al. Automated pathogenesis-based diagnosis of lumbar neural989

foraminal stenosis via deep multiscale multitask learning. Neuroinformatics 2018; 16:990

325-337.

99158) Chiodo A, Haig AJ, Yamakawa KSJ, et al. Magnetic resonance imaging vs.

992

electrodiagnostic root compromise in lumbar spinal stenosis: a masked controlled study.

993

Am J Phys Med Rehabil 2008; 87: 789-797.

99459) Tong HC. Specificity of needle electromyography for lumbar radiculopathy in 55- to 79-995

yr-old subjects with low back pain and sciatica without stenosis. Am J Phys Med Rehabil996

2011; 90: 233-238; quiz 239-42.

997
998
999

60) 永尾祐治, 寒竹司, 今城靖明ほか. 腰部脊柱管狭窄症と馬尾伝導時間の関係について.
中四整外会誌 2014; 26: 305-308.
61) 今野俊介, 宮本雅史, 元文芳和ほか. 腰部脊柱管狭窄症の病態

腰部脊柱管狭窄症診断

1000における下肢刺激体性感覚誘発電位 Lp 電位潜時の意義. 日腰痛会誌 2008; 14: 28-33.

100162) Lee JH, Lee S-H. Physical examination, magnetic resonance image, and electrodiagnostic

1002

study in patients with lumbosacral disc herniation or spinal stenosis. J Rehabil Med 2012;1003

44: 845-850.

100463) Essa ZM, Al-Hashimi AF, Nema IS. Dermatomal versus mixed somatosensory evoked

1005

potentials in the diagnosis of lumbosacral spinal canal stenosis. J Clin Neurophysiol 2018;1006

35: 388-398.

100764) Liu X, Konno S, Miyamoto M, et al. Clinical usefulness of assessing lumbar1008

somatosensory evoked potentials in lumbar spinal stenosis. Clinical article. J Neurosurg

1009

Spine 2009; 11: 71-78.

1010
1011
1012
1013
1014
1015

65) 岩崎博, 吉田宗人, 山田宏ほか. 腰椎椎間孔部狭窄症診断における浅腓骨神経感覚神経
活動電位(SPN-SNAP)の有用性と注意点. 整･災外 2012; 55: 1021-1025.
66) 高山文治, 菊地臣一, 大谷晃司ほか. 腰部脊柱管狭窄の診断における歩行負荷試験の有用性の検討. 臨整外 2010; 45: 587-595.
67) Barz T, Melloh M, Staub L, et al. The diagnostic value of a treadmill test in predicting
lumbar spinal stenosis. Eur Spine J 2008; 17: 686-690.

101668) Takahashi N, Kikuchi S, Yabuki S, et al. Diagnostic value of the lumbar extension-loading

1017

test in patients with lumbar spinal stenosis: a cross-sectional study. BMC Musculoskelet

1018

Disord 2014; 15: 259.

1019
1020

69) Zhang G, Hou Y, Chen Y, et al. Detection of miR-29a in plasma of patients with lumbar
spinal stenosis and the clinical significance. Mol Med Rep 2018; 18: 223-229.
35

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）102170) Ohya J, Kato S, Hayakawa K, et al. Elevated levels of phosphorylated neurofilament heavy

1022

subunit in the cerebrospinal fluid of patients with lumbar spinal stenosis: preliminary1023

findings. Spine J 2015; 15: 1587-1592.

102471) Kim HJ, Lee HM, Kim HS, et al. Bone metabolism in postmenopausal women with1025

lumbar spinal stenosis: analysis of bone mineral density and bone turnover markers.

1026

Spine 2008; 33: 2435-2439.

102772) Winklhofer S, Held U, Burgstaller JM, et al. Degenerative lumbar spinal canal stenosis:

1028

intra- and inter-reader agreement for magnetic resonance imaging parameters. Eur Spine

1029

J 2017; 26: 353-361.

103073) Andreisek G, Imhof M, Wertli M, et al. A systematic review of semiquantitative and1031

qualitative radiologic criteria for the diagnosis of lumbar spinal stenosis. AJR Am J

1032

Roentgenol 2013; 201: W735-W746.

1033

74) Chen HB, Chen M, Peng HH, et al. Relationship between the benefits of paraspinal

1034

mapping and diffusion tensor imaging and the increase of decompression levels

1035

determined by conventional magnetic resonance imaging in degenerative lumbar spinal

1036

stenosis. J Orthop Surg Res 2019; 14: 23.

103775) Morgalla M, Tatagiba M, Frantz S, et al. Diagnosis of lumbar spinal stenosis with1038

functional myelography. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg 2018; 79: 316-322.

103976) Morita M, Miyauchi A, Okuda S, et al. Comparison between MRI and myelography in

1040

lumbar spinal canal stenosis for the decision of levels of decompression surgery. J Spinal

1041

Disord Tech 2011; 24: 31-36.

104277) Weber C, Giannadakis C, Rao V, et al. Is There an association between radiological1043

severity of lumbar spinal stenosis and disability, pain, or surgical outcome? : a multicenter

1044

observational study. Spine 2016; 41: E78-E83.

104578) Burgstaller JM, Schuffler PJ, Buhmann JM, et al. Is there an association between pain

1046

and magnetic resonance imaging parameters in patients with lumbar spinal stenosis?

1047

Spine 2016; 41: E1053-E1062.

104879) Ishimoto Y, Yoshimura N, Muraki S, et al. Associations between radiographic lumbar

1049

spinal stenosis and clinical symptoms in the general population: the Wakayama Spine

1050

Study. Osteoarthritis Cartilage 2013; 21: 783-788.

1051
1052

36

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1053

BQ5 腰部脊柱管狭窄症を評価するために適切な指標は何か

1054
1055

要約

1056

手術治療が選択された腰部脊柱管狭窄症に対する疾患特異的質問票は，チューリッヒ跛

1057

行質問票（Zurich Claudication Questionnaire: ZCQ）が有用である．また、腰痛有訴者の1058

質問票として日本整形外科学会腰痛評価質問票（JOA Back Pain Evaluation

1059

Questionnaire：JOABPEQ），Oswestry Disability Index（ODI），および Roland-Morris

1060

Disability Questionnaire（RDQ）が用いられている．

1061
1062

解説

1063

腰部脊柱管狭窄症の評価にあたっては疾患固有の特徴に加え，腰椎疾患に共通する腰痛

1064と腰痛・下肢痛が及ぼす問題やうつなどの精神面も含みつつ，ADL/QOL の患者全体像を1065

把握することが望ましい．多角的な視点から評価できる指標が必要で，さらにその指標は保1066

存治療や手術治療の効果を検出可能な感受性を有することが重要である．従って，多くの症

1067

状は患者自身の評価すなわち patient-reported outcome (PRO)に拠るほかはなく，患者立脚

1068

型の健康関連 QOL の各種質問票を用いて包括的に評価することが望ましい．一方で，軽度1069

認知障害などを含む高齢者では質問票の信頼性に限界があるため，必要に応じて医療者や1070

近親者などの他者による評価や，歩行試験などの運動能力の客観的な評価を取り入れるこ

1071とが必要と考えられる．

1072

腰部脊柱管狭窄症に対する疾患特異的質問票は 2007 年 North American Spine Society

1073（NASS）の狭窄症ガイドラインでも推奨されたチューリッヒ跛行質問票（ZCQ）1)が最も1074

多く使用されている．ZCQ は 3 つのドメイン (症状の重症度，身体機能，手術の満足度)

1075

で全 18 問からなり，翻訳された日本語版 ZCQ は妥当性が報告されている．ただしその開1076

発や妥当性は手術例に限られたものであることに注意を要する 2)．

1077

その他に以下の質問票がある．Oxford Claudication Score3） は，3 つのドメイン（疼

1078

痛，虚血，身体症状)で 10 問からなり過去１ヵ月の症状を評価できるが，日本語版が作成

1079

されていない．Sekiguchi らの日本語で開発された腰部脊柱管狭窄 QOL スケール 4)と腰部

1080

脊柱管狭窄症状スケール 5,6)は，信頼性と妥当性が検証され治療内容を問わず使用すること1081ができる．Neurological impairment score は，５問からなり神経学的状態の長期追跡や治1082

療効果を評価することに有用であるが，日本語版が作成されていない 7)．

1083

腰痛有訴者への質問票では，ODI，RDQ および JOABPEQ が有用である．欧米では ODI

1084と RDQ が最も用いられている．ODI は，腰痛や下肢痛による機能障害を評価する自記式

1085

尺度で日本語版が作成されている．日本語版 RDQ は日本人基準値（年代別と男女別）が示1086

されている 8)．

1087

日本人データを計量心理学的解析で作成された JOABPEQ は 25 問からなる 5 つのドメ

1088

イン(社会生活障害，心理的障害，腰痛機能障害，歩行機能障害，および疼痛関連障害) と37

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1089

visual analog scale（最近１週間で最もひどい腰痛，下肢痛および下肢のしびれの程度）で1090構成されており，各ドメインの重症度スコア算出法とそのアプリがある．また，健常人の1091

基準値 9)，腰痛有訴者の基準値 10)および腰部脊柱管狭窄症 11)の基準値が設定され，より詳1092

細な評価が可能である 12)．

1093

患者の包括的な評価には歩行能力，心理的評価，総括的 QOL などの PRO による患者

1094の主観に加えて，客観的な評価も重要である．そうした評価にパフォーマンスを見る歩行

1095

テストがある 13)．間欠跛行を特徴とする腰部脊柱管狭窄症では，歩行試験は診断の補助

1096（BQ4 を参照）や歩行能力の評価に有用である 14)．トレッドミル試験，６分間歩行試

1097

験，歩行負荷試験やシャトルウォーキングテスト 3)などの歩行試験がある．最近，歩行・1098

移動能力を評価する指標としてロコモティブシンドロームの評価に使用される「立ち上が1099りテスト」と「２ステップテスト」の２つのパフォーマンステストと，PRO であるロコモ

1100

25 も用いられている 15,16)．

1101

腰部脊柱管狭窄症でも併存する心理・社会的因子（BQ３参照）を評価することは重要1102である 17,18)．不安と抑うつを評価する Hospital Anxiety and Depression Scale（HADS），

1103

うつ病自己評価尺度（Beck Depression Inventory：BDI-II），自記式で抑うつを評価する

1104

SDS（Self-rating Depression Scale：Zung），恐怖回避思考を評価する FABQ（Fear-

1105

Avoidance Beliefs Questionnaire）18,19)，整形外科患者に対する精神医学的問題を評価する

1106

簡易質問票 BS-POP（Brief Scale for Psychiatric Problems in Orthopaedic Patients）20,21)な

1107

どの質問票があり，いずれも日本語版が作成され妥当性が検証済みである．

1108

患者の全体像を把握する上で包括的質問票が有用で，健康関連 QOL スコア (SF-36)

1109

22)

1110

析も可能であり，医療経済評価にも用いられている 23)．なお，腰部脊柱管狭窄症をスクリ1111

ーニングすることを目的とした日本脊椎脊髄病学会版診断サポートツールなど複数のツー

1112

ルが開発されている(BQ3 を参照)．

， EuroQol 5 dimension（EQ-5D）などがある．EQ-5D は効用値の算出で費用効用分

1113
1114

文献

1115

1) Stucki G, Daltroy L, Liang MH, et al. Measurement properties of a self-administered1116

outcome measure in lumbar spinal stenosis. Spine 1996; 21: 796-803.

11172) 原 慶宏, 松平 浩, 寺山 星ほか. 日本語版 Zurich claudication questionnaire(ZCQ)

1118の開発 言語的妥当性を担保した翻訳版の作成. 整形外科 2010; 61: 159-165.

1119

3) Pratt RK, Fairbank JC, Virr A. The reliability of the Shuttle Walking Test, the Swiss

1120

Spinal Stenosis Questionnaire, the Oxford Spinal Stenosis Score, and the Oswestry

1121

Disability Index in the assessment of patients with lumbar spinal stenosis. Spine 2002; 27:1122

84-91.

1123

4) Sekiguchi M, Wakita T, Fukuhara S, et al. Development and validation of a quality of life1124

scale specific for lumbar spinal stenosis. Spine 2011; 36: E1407-E1414.
38腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）11255) Sekiguchi M, Wakita T, Otani K, et al. Lumbar spinal stenosis-specific symptom scale:1126

validity and responsiveness. Spine 2014; 39: E1388-E1393.

1127

6) Sekiguchi M, Wakita T, Otani K, et al. Development and validation of a symptom scale

1128

for lumbar spinal stenosis. Spine 2012;37:232-239.

1129

7) Adamova BM, Vohanka S, Hnojcikova M, et al. Neurological impairment score in lumbar

1130

spinal stenosis. Eur Spine J 2013; 22: 1897-1906.

1131

8) 福原俊一. 日本人の腰痛有病割合と腰痛有訴者の RDQ 基準値. 福原俊一（編）:1132

Roland-Morris Disability Questionnaire. 医療文化社, 東京. 2004.

1133

9) Hashizume H, Konno S, Takeshita K, et al. Japanese orthopaedic association back pain

1134

evaluation questionnaire (JOABPEQ) as an outcome measure for patients with low back1135

pain: reference values in healthy volunteers. J Orthop Sci 2015; 20: 264-280.

1136

10) Tominaga R, Sekiguchi M, Yonemoto K, et al. Establishment of reference scores and1137

interquartile ranges for the Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation

1138

Questionnaire (JOABPEQ) in patients with low back pain. J Orthop Sci 2018; 23: 643-648.

1139

11) Kobayashi H, Sekiguchi M, Yonemoto K, et al. Reference values of the Japanese

1140

Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire in patients with lumbar spinal

1141

stenosis and characteristics of deterioration of QOL: Lumbar Spinal Stenosis Diagnosis

1142

Support Tool: DISTO project. J Orthop Sci 2019; 24: 584-589.

114312) Ogura Y, Kobayashi Y, Kitagawa T, et al. Outcome measures reflecting patient

1144

satisfaction following decompression surgery for lumbar spinal stenosis: Comparison of1145

major outcome measures. Clin Neurol Neurosurg 2020; 191: 105710.

1146

13) Conway J, Tomkins CC, Haig AJ. Walking assessment in people with lumbar spinal

1147

stenosis: capacity, performance, and self-report measures. Spine J 2011; 11: 816-823.

1148

14) Rainville J, Childs LA, Pena EB, et al. Quantification of walking ability in subjects with1149

neurogenic claudication from lumbar spinal stenosis--a comparative study. Spine J 2012; 12:1150

101-109.

1151

15) Fujita N, Tsuji O, Nagoshi N, et al. Lumbar spinal canal stenosis leads to locomotive

1152

syndrome in elderly patients. J Orthop Sci 2019; 24: 19-23.

115316) Fujita N, Michikawa T, Miyamoto A, et al. Lumbar spinal surgery improves locomotive

1154

syndrome in elderly patients with lumbar spinal canal stenosis: A multicenter prospective

1155

study. J Orthop Sci 2020; 25: 213-218.

1156

17) Strom J, Bjerrum MB, Nielsen CV, et al. Anxiety and depression in spine surgery-a1157

systematic integrative review. Spine J 2018;18:1272-1285.

1158

18) McKillop AB, Carroll LJ, Battie MC. Depression as a prognostic factor of lumbar spinal

1159

stenosis: a systematic review. Spine J 2014; 14: 837-846.

39

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1160

19) Jacob MB, Maria MW, Johann S, et al. The Influence of Pre- and Postoperative Fear

1161

Avoidance Beliefs on Postoperative Pain and Disability in Patients with Lumbar Spinal

1162

Stenosis: analysis of the Lumbar Spinal Outcome Study (LSOS) Data. Spine 2017; 42:1163

E425-E432.

116420) Yoshida K, Sekiguchi M, Otani K, et al. A validation study of the Brief Scale for1165

Psychiatric problems in Orthopaedic Patients (BS-POP) for patients with chronic low back1166

pain (verification of reliability, validity, and reproducibility). J Orthop Sci 2011; 16: 7-13.

116721) Kitano CT, Kawakami M, Fukui D, et al. Preoperative psychological factors affecting

1168

surgical satisfaction of elderly patients with lumbar spinal stenosis. J Orthop Sci 2019. doi:

1169

10.1016/j.jos.2019.10.005.

1170

22) Lurie JD, Tosteson TD, Tosteson A, et al. Long-term outcomes of lumbar spinal

1171

stenosis: eight-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine1172

2015; 40: 63-76.

117323) Parker SL, Adogwa O, Davis BJ, et al. Cost-utility analysis of minimally invasive versus

1174

open multilevel hemilaminectomy for lumbar stenosis. J Spinal Disord Tech 2013; 26: 42-

1175

47.

1176

40

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1177

第 3 章 保存治療

1178
1179

CQ1 薬物治療は有用か

1180
1181

推奨文
推奨文

推奨度

合意率

エビデンス
の強さ

薬物治療を行うことを提案する．

2

77%

B

リマプロストを馬尾型もしくは混合型の患者に投

2

85%

A

2

92%

B

ガバペンチノイドを投与することに明確な推奨が

明確な推

92％

B

できない．

奨ができ

与することを提案する．
非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)を神経根型も
しくは腰痛を有する患者に短期間投与することを提案する．一方，馬尾型の患者には投与しないことを提案する．

ない

1182
1183
1184
1185
1186

○作成グループにおける，推奨に関連する価値観や好み
本 CQ に対する推奨の作成にあたり，疼痛・しびれの改善，歩行距離の改善，QOL の改善と有害事象のバランスを考慮した．

1187
1188

○推奨の強さに影響する要因

1189

1. アウトカム全般に関する全体的なエビデンスが強い

1190■ 1：はい1191□ 2：いいえ1192

説明：エビデンスはランダム化比較試験（RCT）の結果をもとに評価・統合した．

1193
1194

2. 益と害とのバランスが確実（コストは含めない）

1195□ 1：はい1196■ 2：いいえ1197

説明：いずれの薬剤も有害事象は少なからず存在する．
41

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

1198
1199

3. 患者の価値観や好み，負担の確実さ

1200□ 1：はい1201■ 2：いいえ1202

説明：服薬を希望しない患者，多剤併用（ポリファーマシー）の患者も存在し，全ての1203

患者の価値観に一致するとは限らない．

1204
1205

4. 正味の利益がコストや資源に十分見合ったものかどうか

1206□ 1：はい1207■ 2：いいえ1208

説明：いずれの薬剤も薬価は特別に高額ではないが，すべての患者に有効性が認められ

1209

るわけではない．

1210
1211
1212

エビデンスの強さ
B：効果の推定値に中程度の確信がある

1213
1214
1215

推奨の強さ
2：行うことを提案する

1216
1217
1218

薬物治療全般に関しては，1 回目の投票（投票総数 13）で，「行うことを推奨する」が23％，「行うことを提案する」が 77％であった．

1219

リマプロストに関しては，1 回目の投票（投票総数 13）で，「行うことを推奨する」が

1220

54％，
「行うことを提案する」が 46％で意見が分かれた．そのため，査読コメントを吟味

1221

し，馬尾型もしくは混合型への有用性のエビデンスは高いが，効果が得られるのは母集団1222の一部であり，介入の効果に限定が加わる場合は，「弱い推奨」となることが話し合われ1223た．その結果 2 回目の投票（投票総数 13，棄権 1）で，「行うことを推奨する」が 15％，1224

「行うことを提案する」が 85％となり，推奨の強さを決定した．

1225
1226
1227
1228

NSAIDs に関しては，1 回目の投票（投票総数 13）で「行うことを推奨する」が 8％，「行うことを提案する」が 92％であった．
ガバペンチノイドに関しては，1 回目の投票（投票総数 12，COI あり棄権 1）で「行うことを推奨する」が 8％，「明確な推奨ができない」が 92％であった．

1229

メコバラミンおよび漢方に関しては，1 回目の投票で「行うことを提案する」が 15％，1230

「明確な推奨ができない」が 85％であった．しかし，解説文に記載するとおり，研究の質

1231が高くないため参考にとどめ,推奨文への記載は見送ることとした．

1232
1233

解説
42

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1234

1．リマプロスト1235

推奨文を作成するにあたりリマプロストの有用性を評価した 4 編の RCT を採択した

1236

（表 1）
．4 編の RCT の内訳は，2 編が馬尾型もしくは混合型，1 編が神経根型，残りの 1

1237

編は病型の記載ない患者を対象とした研究であった．対象とした病型，コントロール，評1238

価項目が研究によって異なるため，メタアナリシスを行うことが困難と判断し，質的な統1239

合を行い最終的な推奨を決定した．

1240

馬尾型もしくは混合型の患者を対象とした 2 編の RCT1,2)では，リマプロスト投与群で1241

有意に下肢しびれ，歩行距離，健康関連 QOL スコア (SF-36)の改善が優れていた．一1242

方，神経根型を対象とした１編の RCT3)では，リマプロスト群で疼痛の改善が乏しく，腰1243

下肢痛および QOL の改善には NSAIDs との併用療法がリマプロスト単独治療よりも優れ1244ていた．また，全ての病型の患者を対象とした 1 編の RCT4)では，プレガバリンと比較し1245て疼痛，歩行距離，QOL の改善に有意差を認めなかった．

1246
1247

一方，リマプロスト群が他剤と比較し有害事象が高くなった報告は存在しておらず，安全性の高い薬剤と考えられる．

1248

以上をまとめると，馬尾型もしくは混合型の患者に対する有用性のエビデンスは高く，

1249

益と害のバランスも担保されており推奨されるが，神経根型や疼痛に対する有効性のエビ

1250

デンスは不足していると考えられる．

1251
1252

表 1．リマプロストの有用性を評価した RCT
著者・発表年

対象・症例数

介入・投与期間

主要評価項目

１）リマプロスト15μg/日
両側性間欠跛行
栗原（馬尾型もしくは

1996

混合型）

リマプロスト通常用量群は低用

２）リマプロスト3μg/日
６週間

N=146

Matsudaira

馬尾型

2009

N=66

結果の概略

１）下肢痛・しびれ

量群（コントロール）と比較し

２）歩行距離て下肢痛・しびれ、歩行距離を

３）有害事象

有意に改善。有害事象の発生率に有意差なし。

１）リマプロスト15μg/日

１）腰痛・下肢痛・しびれ

２）NSAID２）歩行距離３）SF-36８週間

４）有害事象２群間で腰痛・下肢痛の改善に差がないが、リマプロスト群は下肢しびれ、歩行距離、SF-36を有意な改善。有害事象の発生率に有意差なし。
リマプロスト群に腰痛の改善はない。リマプロスト群はNSAID

１）リマプロスト15μg/日
Onda

神経根型

2013

N=61

群と比較して腰痛・下肢痛の改２）NSAID
３）リマプロスト＋NSAID

１）腰痛・下肢痛・しびれ

善に劣る傾向にあるが、有意差

２）RDQ,SF-36を認めない。リマプロスト＋
NSAID群はNSAID単独群と比較

６週間

し、QOLの改善に有意に優れる。

１）リマプロスト15μg/日
Kim
2016

1253

間欠跛行あり２）プレガバリン225mg/日（病型記載なし） ３）リマプロスト＋プレガバリン
N=182
８週間

43

１）下肢痛

下肢痛、歩行距離、QOLの改善

２）歩行距離に3群間で有意差なし。有害事

３）ODI,EQ5D

象はプレガバリン群で有意に高３）有害事象い。

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

1254
1255

2．非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）

1256

推奨文を作成するにあたり NSAIDs の有用性を評価した 2 編の RCT を採用した（表

1257

2）
．2 編の RCT の内訳は，馬尾型と神経根型を対象とした研究が１編ずつであり，いずれ

1258

もリマプロストとの比較研究であった．対象とした病型，評価項目，評価方法が研究によ1259って異なるため，メタアナリシスを行うことが困難と判断し，質的な統合を行い最終的な1260推奨を決定した．

1261

馬尾型に対する有効性（疼痛・しびれ，歩行距離，QOL の改善）を検討した RCT2)で1262

は，NSAIDs 群よりもリマプロスト群の方が，下肢しびれ，歩行距離，SF-36 の有意な改1263

善が得られており，NSAIDs を使用することは推奨できない．一方，神経根型に対する1264

RCT3)では，腰痛，下肢痛の改善が NSAIDs 群でリマプロスト群と比較して良い傾向にあ

1265

り，NSAIDs＋リマプロスト群はリマプロスト単独群と比較して，腰痛，下肢痛および1266

QOL（RDQ）を有意に改善することから，神経根性疼痛や腰痛に対する効果が期待でき

1267

る．

1268

一方，有害事象に関しては，短期間の RCT では問題が指摘されていないが，腎機能障

1269

害，消化器障害等への配慮が必要なことは周知の事実であり，短期間の使用が望ましいと

1270

考える．

1271
1272

以上をまとめると，神経根型や腰痛を併発した腰部脊柱管狭窄症に対して NSAIDs を短期間使用することを提案する．一方，馬尾型への有用性は低く投与は推奨しない．

1273
1274

表 2．NSAIDs の有用性を評価した RCT

1275
著者・発表年

対象・症例数

介入・投与期間

主要評価項目

結果の概略
２群間で腰痛・下肢痛の改善に

Matsudaira

馬尾型

2009

N=66

１）NSAID(エトドラグ）
２）リマプロスト15μg/日
８週間１）腰痛・下肢痛・しびれ

差がないが、NSAID群はリマプ

２）歩行距離ロスト群と比較して、下肢しび３）SF-36

れ、歩行距離、SF-36の改善に

４）有害事象劣る。有害事象の発生率に有意差なし
NSAID群は腰痛・下肢痛の改善

１）NSAID（統一性なし）が優れる傾向にあるが、リマプ

Onda

神経根型

２）リマプロスト15μg/日

１）腰痛・下肢痛・しびれ

ロスト群との間に有意差を認め

2013

N=61

３）NSAID＋リマプロスト

２）RDQ,SF-36

ない。NSAID+リマプロスト群
はリマプロスト群と比較して腰

1276

６週間

下肢痛・RDQの改善に優れる。

1277
1278

3．ガバペンチノイド

1279

推奨文を作成するにあたりガバペンチノイドの有用性を評価した 4 編の RCT（表 3）と1280

1 編の観察研究を採用した．4 編の RCT の内訳は，2 編がガバペンチンを使用し，2 編が1281

プレガバリンを使用した研究であった．評価法，評価時期，コントロールが研究によって44

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1282

異なるため，メタアナリシスを行うことが困難と判断し，質的な統合を行い最終的な推奨1283を決定した．

1284

疼痛，しびれに関しては，ガバペンチノイドが有効とする研究が 1 編 5)，無効とする研1285

究が 1 編 6)，リマプロストと同等とする研究が 1 編 4)あり，一貫性が認められなかった．

1286

歩行距離に関しては，ガバペンチノイドが有効とする研究が 1 編 5)，無効とする研究が 2

1287

編 6,7)であり，一貫性が認められなかった．QOL に関しては，無効とする研究が 2 編 6,7)，

1288

リマプロストと同等とする研究が 1 編 4)であった．

1289

一方，有害事象に関しては，いずれの研究でもガバペンチノイド群で高い傾向を認め1290

た．日本人の脊柱管狭窄症患者を対象とした観察研究におけるプレガバリン関連の有害事

1291

象は 12.5％（12/96 例）と報告されている 8)．

1292

以上をまとめると，ガバペンチノイドの有効性に関するエビデンスは一貫性が認められ

1293

ず，有害事象はプラセボもしくは他剤と比較し高いため，有用性のエビデンスは不足して1294いると考えられる．

1295
1296

表 3．ガバペンチノイドの有用性を評価した RCT
著者・発表年

対象・症例数

介入・投与期間

主要評価項目

１）ガバペンチン（最大2400mg/日
Yaksi
2007

間欠跛行あり

＋通常治療

結果の概略
ガバペンチン群が２ヶ月以降の１）腰痛・下肢痛

疼痛、歩行距離を有意に改善す（病型記載なし） ２）通常治療

２）歩行距離る。有害事象はガバペンチン群

N=55３）有害事象が多いが、有害事象のは中等度4ヶ月で全例服薬を継続可能。

間欠跛行あり歩行時疼痛NRS4以 １）プレガバリン300mg/日
Markman上2015（混合型もしくは根型）

１）腰痛・下肢痛

プレガバリン群はプラセボ群と２）プラセボ（ジフェンヒドラミン） ２）歩行距離

比較して疼痛、歩行距離、QOL

３）ODI,RDQの改善に有意差なし。有害事象

３）有害事象はプレガバリン群で高い。

10日間

N=29
間欠跛行あり１）ガバペンチン900mg/日＋NSAID

Haddadi（混合型もしくは ２）プラセボ＋NSAID

2016

神経根型）
N=60

８週間

2016

間欠跛行あり２）リマプロスト15μg/日（病型記載なし） ３）リマプロスト＋プレガバリン
N=182

1297

比較して歩行距離、QOLの改善

２）ODIに有意差なし。有害事象はガバ

３）有害事象

ペンチン群3例（10％）、プラ
セボ群0例（0％）１）プレガバリン225mg/日
Kim

ガバペンチン群はプラセボ群と
１）歩行距離８週間

１）下肢痛

３群間で下肢痛、歩行距離、

２）歩行距離QOLの改善に有意差なし。有害

３）ODI,EQ5D

事象はプレガバリン群で有意に３）有害事象

高い

1298
1299
1300
1301

4．その他
メコバラミンの有用性を評価した 1 編の RCT と漢方の有用性を評価した１編の RCT を
採択した．

1302

メコバラミンの有用性を評価した RCT9)は，152 例の患者をメコバラミン群とコントロ

1303

ール群の 2 群に分け，24 ヵ月間経観察した単盲検試験であった．疼痛（あり・なし），歩45

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1304

行距離（1,000m 未満・以上），有害事象（血液・尿検査）を調査し，疼痛には有意差を認1305

めなかったが，歩行距離 1,000m 以上の割合がメコバラミン群で有意に高く，血液・尿検1306

査で有意な変化を示した症例は 1 例もなかった（具体的データの提示なし）．しかし，こ1307

れらの 2 群には患者教育，運動療法，物理療法，NSAIDs，鎮痛薬，筋弛緩薬，vitamin1308

B1，6 製剤，硬膜外ステロイド注射の併用が認められており，真にメコバラミンの治療効1309

果を判定した研究といえるか否か疑わしい．従って本研究結果はあくまで参考程度にとど1310めることが望ましい．

1311

漢方の有用性を評価した RCT10)は，27 例の患者を八味地黄丸群とプロピオン酸群の 21312

群に分け，8 週間経過観察した研究であった．腰痛，しびれ感，間欠跛行出現時間，有害1313

事象を調査し，八味地黄丸群において腰痛，しびれ感，間欠跛行出現時間が有意に改善

1314

し，有害事象を生じた症例は 1 例もなかった．しかし，本研究は症例数が少なく，盲検化1315に関する記載はなく，主観的評価で，患者背景にも有意差が認められており，エビデンス

1316

は必ずしも高くない．従って本研究結果はあくまで参考程度にとどめることが望ましい．

1317
1318
1319

文献

1320

1）栗原 章, 片岡 治, 菅原幸子ほか. 腰部脊柱管狭窄症に対する OP-1206・α-CD の臨

1321

床的有用性 二重盲検比較臨床試験. 臨医薬 1996; 12: 511-529.

13222）Matsudaira K, Seichi A, Kunogi J, et al. The efficacy of prostaglandin E1 derivative in1323

patients with lumbar spinal stenosis. Spine 2009; 34: 115-120.

13243）Onda A, Kikuchi S, Yabuki S, et al. Limaprost alfadex and nonsteroidal anti-

1325

inflammatory drugs for sciatica due to lumbar spinal stenosis. Eur Spine J 2013; 22: 794-

1326

801.

1327

4）Kim HJ, Kim JH, Park YS, et al. Comparative study of the efficacy of limaprost and1328

pregabalin as single agents and in combination for the treatment of lumbar spinal stenosis: a1329

prospective, double-blind, randomized controlled non-inferiority trial. Spine J 2016; 16:1330

756-763.

1331

5）Yaksi A, Ozgonenel L, Ozgonenel B. The efficiency of gabapentin therapy in patients1332

with lumbar spinal stenosis. Spine 2007; 32: 939-942.

1333

6）Markman JD, Frazer ME, Rast SA, et al. Double-blind, randomized, controlled,1334

crossover trial of pregabalin for neurogenic claudication. Neurology 2015; 84: 265-272.

1335

7）Haddadi K, Asadian L, Isazade A. Effects of nasal calcitonin vs. Oral gabapentin on pain

1336

and symptoms of lumbar spinal stenosis: a clinical trial study. Clin Med Insights Arthritis

1337

Musculoskelet Disord 2016; 9: 133-138.

46

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1338

8）Orita S, Suzuki M, Kubota G, et al. Pregabalin for refractory radicular leg pain due to1339

lumbar spinal stenosis: a preliminary prospective study. Pain Res Manag 2016; 2016:

1340

5079675.

13419）Waikakul W, Waikakul S. Methylcobalamin as an adjuvant medication in conservative

1342

treatment of lumbar spinal stenosis. J Med Assoc Thai 2000; 83: 825-831.

134310）林 泰史, 才藤栄一, 高橋 修. 腰部脊柱管狭窄症に対する八味地黄丸の有用性.

1344

Geriatr Med 1994; 32: 585-591.

1345
1346

47

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1347

CQ2 運動療法は有用か

1348
1349

推奨文
推奨文

推奨度

合意率

エビデンス
の強さ

・運動療法を行うことを提案する．

2

92%

B

・専門家の指導下に行う運動療法は痛みの軽減や，身体機能や ADL, QOL の改善にセルフトレーニングよりも有効である．
・最適な運動療法の種類は明らかになっていない．
・除圧術よりも効果は劣るが，有害事象リスクは低く，低コストであり，重症例以外では推奨できる．
1350
1351
1352

○作成グループにおける，推奨に関連する価値観や好み

1353

疼痛・しびれの軽減や身体機能（歩行），ADL/QOL の改善が重要アウトカムである

1354

が，高齢者が多いという患者背景から経済的負担や有害事象リスクが低いことも治療の推1355

奨を決定する上で重要な判断材料と考えた．

1356
1357

○推奨の強さに影響する要因

1358

1. アウトカム全般に関する全体的なエビデンスが強い

1359■ 1：はい1360□ 2：いいえ1361

説明：運動療法による疼痛の軽減や身体機能（歩行機能）の改善をアウトカムとしたラ

1362

ンダム化比較試験（RCT）が複数あり，短期的には有効であるという結論が得られてい1363

る．しかし，運動の種類や長期的な効果に関するエビデンスは不足している．

1364
1365

2. 益と害とのバランスが確実（コストは含めない）

1366■ 1：はい1367□ 2：いいえ1368

説明：益として，疼痛の軽減や身体機能，ADL/QOL の改善効果が期待できる．一方，

1369

有害事象リスクは低いためバランスは益に傾く．

1370
1371

3. 患者の価値観や好み，負担の確実さ

1372■ 1：はい1373□ 2：いいえ48

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1374

説明：腰部脊柱管狭窄症に罹患する患者の多くが高齢者であり，効果は確実でなくても1375

保存治療を好むことが多い．有害事象リスクが低く，経済的負担も少ないことから患者が1376

好む治療といえる．

1377
1378

4. 正味の利益がコストや資源に十分見合ったものかどうか

1379■ 1：はい1380□ 2：いいえ1381

説明：コストに関する研究は少ないが負担は少なく，見合った治療といえる．

1382
1383
1384

○エビデンスの強さ
B：効果の推定値に中程度の確信がある

1385
1386
1387
1388

○推奨の強さ2：行うことを提案する

1389
1390

初回投票では「行うことを提案する」，「行うことを推奨する」に対する賛同がそれぞれ

1391

69%，31%と分かれた．そのため，査読コメントを吟味し，運動療法は長期的効果が確認

1392

されていないことや盲検化が不可能でバイアスが存在することなどを議論した後に再投票1393を行った．その結果，「行うことを提案する」に 92%が賛同し，推奨を決定した．

1394
1395

解説

1396

1．運動療法による痛みやしびれ，身体（歩行）機能，ADL/QOL の改善効果

1397

運動療法に関連するシステマティックレビューは Cochrane レビューを含めて５編ある

1398

が，いずれも 2012 年以前の論文をレビューしたものである．腰殿部痛や下肢痛の緩和，

1399

身体機能の改善に有効な可能性があるとしつつも，この時点では推奨を決定する十分なエ

1400

ビデンスがないとされていた 1-5）．しかし，2012 年以降に発表された運動療法に関連する

1401

RCT6 編では，運動療法は痛みの緩和や身体機能，ADL/QOL の改善に効果があると報告1402

されている 6-11)．これらの研究 6-9,11）では無作為割付や盲検化評価が行われているが，運動1403

療法の性質上，盲検化治療が不可能であり，バイアスが存在する可能性があることに留意

1404

する必要がある．

1405
1406

2．運動の方法，種類について

1407

理学療法士など専門家の指導の下で行う運動療法や理学療法が，セルフトレーニングよ1408

りも痛みの緩和や身体機能，ADL/QOL の改善に有効であることを証明した RCT が複数1409ある．専門家の指導の下で行う腰痛教育, 運動療法, マニピュレーションを組み合わせた49

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1410

包括的トレーニングプログラムと，初回のみ運動指導を受けるセルフトレーニングの効果

1411を比較した RCT では，2 年間の追跡調査で痛みの軽減や身体（歩行）機能の改善は包括的

1412

トレーニング群で有意に優れていた 7）．投薬やブロック治療，グループ運動療法，マニピ

1413ュレーション+個別運動療法の３種類の保存治療の有効性を比較した RCT では，いずれの

1414

方法も歩行能力が改善したが，マニピュレーション+個別運動療法は痛みや身体機能，歩1415

行能力の改善において他の２つの方法より優れていた 9）．国内からも，理学療法士の指導1416の下で行う運動療法と徒手的治療がホームエクササイズよりも痛みや身体機能，

1417

ADL/QOL を改善させることを示した RCT が報告されている 11)．

1418

運動の種類については，システマティックレビューが 1 編あるがエビデンスは十分に蓄1419

積されておらず，どのような運動が効果的かは結論が得られていない 3）．このシステマテ

1420ィックレビュー以降に発表された運動の種類に関する RCT において，体幹安定化運動

1421（core stability exercise）の有用性が報告されている 10)．しかし，この RCT では評価者が1422

盲検化されていないなどの選択バイアスや 4 週間の治療直後のスコアしか評価していない

1423という問題点がある．今後，腰部脊柱管狭窄症の治療に最適な運動療法の種類に関する質1424の高い研究が必要である．

1425
1426

3．運動療法と他の保存治療の組み合わせ1427

硬膜外ステロイド注入療法単独もしくはそれに理学療法を組み合わせた治療の効果を比1428

較した RCT では，硬膜外ステロイド注入療法は有意に身体機能を改善させたが，理学療

1429

法を追加してもさらなる改善効果は得られなかった 8）．ただし，理学療法追加により 10 週

1430

（治療終了直後）までは QOL（情緒機能，精神的安定，健康の認識）に有意な改善があ1431ったと報告されている．運動療法に超音波治療または偽超音波治療を加えた群と無治療群

1432の 3 群を比較した RCT では，3 週間の運動療法は痛みや機能障害の改善に有効であり，超1433

音波治療を加えると鎮痛薬使用量が減少したと報告している 12）．ただし，この研究では治1434

療直後（3 週間後）しかアウトカムを評価しておらず，効果が持続するかどうかは不明で

1435

ある．

1436
1437

4．運動療法と除圧術による身体機能の改善効果の比較

1438

運動療法と除圧術による身体機能の改善効果を比較したシステマティックレビューで

1439

は，運動療法の効果は除圧術よりも劣るとされている 2）．ただし，このレビューで採用さ1440れた RCT は 1 編のみで 13），あとは運動療法に関する観察研究 12 編，除圧術に関する観1441

察研究 10 編から抽出された身体機能の改善効果に関するデータを比較検討して結論が導1442

き出されたものである．一方，2015 年に発表された運動療法と除圧術を比較した RCT で1443

は，2 年後の時点では運動療法でも手術治療と同等の疼痛軽減効果や身体機能，ADL,1444

QOL の改善効果が得られたと報告されている 6）．ただし，この研究では適格者のうち1445

65％は運動療法への割り付けを恐れて研究に参加しておらず，選択バイアスが結論に影響50

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1446を与えた可能性が否定できない．また，重症例と軽症例では運動療法と除圧術の治療効果

1447に差があると推定されることから，今後の研究が待たれる．

1448
1449

5．運動療法に対する患者の価値観や好み

1450

前述の３種類の保存治療を比較した RCT9）のサブ解析として，研究参加者に対して治療

1451

法に対する嗜好性調査が行われている 14)．高齢になるほど運動療法の効果や利点を認識し1452ていること，病状や背景に応じた個別医療を好む傾向にあること，RCT 研究において割り1453

当てられた保存治療で多くの患者が痛みや歩行の改善効果があると報告していること，効1454

果が一過性であると認識していること，保存治療継続の障害は移動手段と保険でカバーさ1455

れない分のコストであったと報告されている．

1456
1457

6．コスト

1458

国内の報告で，６週間の期間で週 2 回理学療法士の指導の下で行う運動療法と徒手的治1459

療に要するコストは 331 ドル（自己負担 63 ドル），ホームエクササイズでは 100 ドル（自1460

己負担 20 ドル）と報告されており 11)，運動療法は比較的低コストで施行可能な治療とい

1461

える．

1462
1463

7．有害事象1464

運動療法による重篤な有害事象の報告はほとんどなく，一過性の筋肉痛や関節痛が 0～146554%報告されていた 6,7,9,12)．運動療法による腰部脊柱管狭窄症の症状増悪に関する報告は

1466

10％に生じたとする報告があるが 6），他の論文ではほとんど報告されておらず，専門家の1467

指導の有無や運動の種類や負荷によって発生頻度は異なる可能性がある．

1468
1469
1470

文献

1471

1) Ammendolia C, Stuber KJ, Rok E, et al. Nonoperative treatment for lumbar spinal

1472

stenosis with neurogenic claudication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013:

1473

CD010712.

1474

2) Forsth P, Carlsson T, Sanden B, et al. No long time benefit from fusion in decompressive

1475

surgery for lumbar spinal stenosis: 5 year-results from the Swedish spinal stenosis study, a1476

multicenter rct of 233 patients. Eur Spine J 2017; 26: S287.

1477

3) Macedo LG, Hum A, Kuleba L, et al. Physical therapy interventions for degenerative

1478

lumbar spinal stenosis: a systematic review. Phys Ther 2013; 93: 1646-1660.

1479

4) Ammendolia C, Stuber K, de Bruin LK, et al. Nonoperative treatment of lumbar spinal

1480

stenosis with neurogenic claudication: a systematic review. Spine 2012; 37: E609-E616.

51

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1481

5) Manchikanti L, Cash KA, McManus CD, et al. The preliminary results of a comparative1482

effectiveness evaluation of adhesiolysis and caudal epidural injections in managing chronic1483

low back pain secondary to spinal stenosis: a randomized, equivalence controlled trial. Pain

1484

Physician 2009; 12: E341-354.

1485

6) Delitto A, Piva SR, Moore CG, et al. Surgery versus nonsurgical treatment of lumbar

1486

spinal stenosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2015; 162: 465-473.

1487

7) Ammendolia C, Cote P, Southerst D, et al. Comprehensive nonsurgical treatment versus

1488

self-directed care to improve walking ability in lumbar spinal stenosis: a randomized trial.

1489

Arch Phys Med Rehabil 2018; 99: 2408-2419.e2.

1490

8) Hammerich A, Whitman J, Mintkin P, et al. Effectiveness of physical therapy combined1491with epidural steroid injection for patients with lumbar spinal stenosis: a randomized

1492

parallel-group trial. Arch Phys Med Rehabil 2019; 100: 797-810.

1493

9) Schneider MJ, Ammendolia C, Murphy DR, et al. Comparative clinical effectiveness of1494

nonsurgical treatment methods in patients with lumbar spinal stenosis: a randomized

1495

clinical trial. JAMA Netw Open 2019; 2: e186828.

1496

10) Mu W, Shang Y, Mo Z, et al. Comparison of two types of exercises in the treatment of

1497

lumbar spinal stenosis. Pak J Med Sci 2018; 34: 897-900.

149811) Minetama M, Kawakami M, Teraguchi M, et al. Supervised physical therapy vs. home1499

exercise for patients with lumbar spinal stenosis: a randomized controlled trial. Spine J 2019;1500

19: 1310-1318.

1501

12) Goren A, Yildiz N, Topuz O, et al. Efficacy of exercise and ultrasound in patients with1502

lumbar spinal stenosis: a prospective randomized controlled trial. Clin Rehabil 2010; 24:

1503

623-631.

1504

13) Malmivaara A, Slatis P, Heliovaara M, et al. Surgical or nonoperative treatment for

1505

lumbar spinal stenosis? A randomized controlled trial. Spine 2007; 32: 1-8.

150614) Bove AM, Lynch AD, Ammendolia C, et al. Patients' experience with nonsurgical

1507

treatment for lumbar spinal stenosis: a qualitative study. Spine J 2018; 18: 639-647.

1508
1509

52

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1510

CQ3 装具療法，物理療法は有用か

1511
1512

推奨文
推奨文

推奨度

合意率

エビデンス
の強さ

・装具療法，物理療法の有用性に関してエビデンスは乏

明確な推奨

しい．

ができない

85%

D

・コルセットは疼痛の軽減と歩行距離の延長に有用な可能性がある．経皮的電気刺激療法（transcutaneouselectrical nerve stimulation：TENS）は，術後遺残症状に有用な可能性がある．一方で，杖，超音波，温熱療法の有用性は示されていない．牽引に関しては研究報告が
ない．
1513
1514
1515

○作成グループにおける，推奨に関連する価値観や好み

1516

本 CQ に対する推奨の作成にあたっては，腰部脊柱管狭窄症（LSS）治療の中でも疼痛や

1517

ADL/QOL，身体機能を改善できる治療法か否か，さらには有害事象や医療経済効果を重要

1518

視した．

1519
1520

○推奨の強さに影響する要因

1521

1. アウトカム全般に関する全体的なエビデンスが強い

1522□ 1：はい1523■ 2：いいえ1524

説明：エビデンスの強さは非常に弱い．

1525
1526

2. 益と害とのバランスが確実（コストは含めない）

1527□ 1：はい1528■ 2：いいえ1529

説明：大きな有害事象の報告はないが，明確な益が十分に証明されていない．

1530
1531

3. 患者の価値観や好み，負担の確実さ

1532□ 1：はい1533■ 2：いいえ1534

説明： 装具は装着が必要であり物理療法も通院が必要であることから，患者の好みに1535

よって大きくばらつくと思われる．
53

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

1536
1537

4. 正味の利益がコストや資源に十分見合ったものかどうか

1538□ 1：はい1539■ 2：いいえ1540

説明： 保険診療で一般的な病院で実施可能であるが，医療経済効果に関する論文は見1541

当たらずエビデンスは不明と言わざるを得ない．

1542
1543
1544

○エビデンスの強さ
D：効果の推定値がほとんど確信できない

1545
1546
1547

○推奨の強さ
明確な推奨ができない

1548
1549

初回投票では「行うことを推奨する」，「行うことを提案する」，「行わないことを提案す

1550

る」
，
「明確な推奨を提示しない」に対する賛同がそれぞれ 8, 15, 23, 54%と分かれた．そ1551のため，査読コメントを吟味し，コルセット，TENS，超音波，温熱を一つずつ検討して1552

いくにはエビデンスが少ないので全体として 1 つにまとめるなどが議論された後に再投票1553を行った．その結果，「明確な推奨を提示しない」に 85%が賛同し，推奨を決定した．

1554
1555

解説

1556

装具療法として腰椎コルセットと杖を，物理療法として牽引，温熱，TENS，超音波を1557

対象として文献検索を行った．1 次選択で 23 文献が抽出され，最終的に採用されたものは

1558

5 編［ランダム化比較試験（RCT）4 編，controlled clinical trial (CCT)１編］となった．

1559

なお腰部脊柱管狭窄症に対する牽引療法に関する文献はなかった．

1560
1561

1．装具療法1562

いわゆる flexion brace (伸展制限あるいは前屈位保持)に関する RCT はなかった．腰椎コ1563

ルセットに関して，LSS 患者 104 例に対する通常腰椎コルセットと試作型 LSS ベルトのラ1564

ンダム化比較試験 1）によると，試作型 LSS ベルトは装着前と比して有意に歩行距離を延長1565

させたが，通常腰椎コルセットと比べても有意なものではなかった．両群ともコルセット，

1566

ベルト装着により歩行距離が延長したことから，装具療法は歩行能力の改善に効果がある

1567

可能性がある．しかしながら，装具療法の有用性を明確にするためにはプラセボ（無治療）1568

群との比較が必要である．

1569

杖に関して，55 歳以上で間欠跛行を有する LSS 患者 40 例に対する 2 週間の杖使用に関1570

する RCT 2）では，チューリヒ跛行質問票，腰痛 visual analog scale (VAS)，下肢痛 VAS，

1571

Oswestry Disability Index，Hospital Anxiety and Depression scale で杖未使用の症例と比し54

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1572て有意な差がなく，その後の歩行テスト（自己対照試験）においても，杖使用の有無で歩1573

行距離や歩行姿勢には差がなかった．

1574
1575

2．物理療法1576

温熱療法単独介入に関する報告はなかったが，LSS 患者 39 例に対する温熱/TENS/超音

1577

波併用と，硬膜外ステロイド注射，無治療の 3 群 RCT3）では，温熱/TENS /超音波併用療

1578

法は無治療と比して疼痛や ADL，QOL，歩行能力に関して有意な差がなく，LSS に有用

1579とは言えない結果であった．

1580
1581

LSS 患者 45 例を対象にした超音波の RCT4）では，疼痛や ADL，QOL，歩行能力に関して超音波の有用性は認められていない．

1582

一方，TENS に関して，LSS 除圧術後患者 44 例に対する CCT5）では，TENS あり群は1583

下肢痛・しびれ，歩行満足度で TENS なし群に比して有意に良好な結果であった．しかし

1584

ながら，LSS 術後遺残症状に対する TENS の効果であり，非直接性を勘案する必要があ

1585

る．

1586
1587

本ガイドライン初版以降，装具療法・物理療法に関して複数の介入研究が行われている

1588

が，エビデンスの集積は十分でない．今後，良質な介入研究が行われることによりその有1589

用性を検証しなくてはならない．

1590
1591

文献

1592

1) Ammendolia C, Rampersaud YR, Southerst D, et al. Effect of a prototype lumbar spinal

1593

stenosis belt versus a lumbar support on walking capacity in lumbar spinal stenosis: a1594

randomized controlled trial. Spine J 2018; 19: 386-394.

15952) Comer CM, Johnson MI, Marchant PR, et al. The effectiveness of walking stick use for

1596

neurogenic claudication: results from a randomized trial and the effects on walking tolerance1597

and posture. Arch Phys Med Rehabil 2010; 91: 15-19.

15983) Koc Z, Ozcakir S, Sivrioglu K, et al. Effectiveness of physical therapy and epidural steroid1599

injections in lumbar spinal stenosis. Spine 2009; 34: 985-989.

1600

4) Goren A, Yildiz N, Topuz O, et al. Efficacy of exercise and ultrasound in patients with1601

lumbar spinal stenosis: a prospective randomized controlled trial. Clin Rehabil 2010; 24:

1602

623-631.

1603

5) 竹内雄一, 星野雅俊. 【TENS】 腰部脊柱管狭窄症術後の下肢残存症状に対する TENS

1604の効果. 理療ジャーナル 2016; 50: 267-271.

1605
1606

55

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1607

CQ4 ブロック療法は有用か

1608
1609

推奨文
推奨文

推奨度

合意率

エビデンス
の強さ

・ブロック療法は短期間の疼痛軽減や QOL 改善に有用

2

85%

A

2

85%

B

であり，行うことを提案する．
・ブロック療法におけるステロイドの併用は短期的に疼痛および QOL をさらに改善するが，中長期的にその効果は消失する．一方，副腎機能抑制の副作用が懸念されるため，併用期間は短期間にとどめることを提案する．
1610
1611
1612
1613
1614

○作成グループにおける，推奨に関連する価値観や好み
本 CQ に対する推奨の作成にあたり，疼痛・しびれの改善，歩行距離の改善，QOL の改善と有害事象のバランスを考慮した．

1615
1616

○推奨の強さに影響する要因

1617

1. アウトカム全般に関する全体的なエビデンスが強い

1618■ 1：はい1619□ 2：いいえ1620

説明：エビデンスはランダム化比較試験（RCT）の結果をもとに評価・統合した．

1621
1622

2. 益と害とのバランスが確実（コストは含めない）

1623□ 1：はい1624■ 2：いいえ1625

説明：確率は低いものの重篤な合併症は存在する．

1626
1627

3. 患者の価値観や好み，負担の確実さ

1628□ 1：はい1629■ 2：いいえ1630

説明： 疼痛を伴う侵襲的治療であり，患者の好みは分かれると考えられる．

1631
1632

4. 正味の利益がコストや資源に十分見合ったものかどうか

1633■ 1：はい1634□ 2：いいえ56

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1635

説明： ブロック療法は特別に高額ではない．

1636
1637
1638

○エビデンスの強さ
A：効果の推定値に強く確信がある

1639
1640
1641

○推奨の強さ2：行うことを提案する．

1642
1643
1644

ブロック療法の有用性に関しては，1 回目の投票（総投票数 13）で「行うことを推奨する」が 15％，「行うことを提案する」が 85％であった．

1645

ステロイド併用の有用性に関しては，1 回目の投票（総投票数 13）で「行うことを推奨

1646

する」1 名，「行うことを提案する」8 名，「行わないことを提案する」1 名，「行わないこ1647とを推奨する」1 名，「明確な推奨を提示しない」2 名と大きく意見が分かれた．短期的な1648

益のエビデンスと副腎機能抑制の害のエビデンスが議論され，「短期的には有効であるが1649

長期的には有効性が認められない事実に対して，患者にとって短期的な効果が有益かどう1650かを各委員が評価する」こととし再投票を行った．その結果，85％が「行うことを提案す1651る」に賛同し，推奨を決定した．

1652
1653

解説

1654

腰部脊柱管狭窄症に対するブロック療法は広く行われている治療法であるが，アプロー

1655

チには経椎弓間，経椎間孔，経仙骨裂孔があり，ステロイド併用についても議論のあると1656ころである．推奨文を作成するにあたり，「ブロック療法の有用性」を評価した 2 編のラ1657

ンダム化比較試験（RCT）と「ステロイド併用の有用性」を評価した 8 編の RCT を採択

1658

し，評価・統合することで推奨を決定した．介入（使用薬剤），アプローチ，評価項目，

1659

評価時期が異なるため，メタアナリシスは行うことが困難と判断し，質的統合を行い最終

1660

的な推奨を決定した．

1661

ブロック療法の有用性を評価した RCT は 2 編であった（表 1）．実薬群とコントロール

1662

群（生理食塩水）の歩行距離を評価した研究 1)は，介入 1 週の時点では実薬群に有意な歩1663

行距離の改善を認めたが，4 週および 3 ヵ月の時点では有意差を認めなかった．また，ブ1664

ロック療法と物理療法およびコントロール群の 3 群を比較した研究 2)では，ブロック療法

1665

はコントロール群と比較して介入 2 週の時点では疼痛および Roland-Morris Disability

1666

Questionnaire (RDQ）の改善に優れていたものの，4 週以後は有意差がなかった．したが1667って，2 編の RCT の結果をまとめると，ブロック療法は介入後 1～2 週の時点では疼痛お1668

よび QOL の改善に有効であるが，その効果は短期間にとどまる可能性が高いと考えられ

1669

る．

1670
57

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1671

表１. ブロック療法の有用性に関する RCT
著者・発表年

対象・症例数介入

アプローチ

主要評価項目

結果の概略
短期（1W）ではブロック群は

臨床的診断

１）局麻

Fukusaki（神経根型もしく ２）局麻＋ステロイド（メチルプレド

1998

は混合型）

ニゾロン）

N=53

３）コントロール（生理食塩水）

コントロール群の比較して歩行
経椎弓間

１）歩行距離距離を有意に延長するが、４W

２）有害事象および3ヶ月の時点では有意差なし。全例で重篤な有害事象はなし。
短期（2w）では、ブロック群は臨床および画像的 １）局麻＋ステロイド（トリアムシノ
Koc

診断

2009

（病型記載なし） ２）物理療法
N=29

ロン）

１）疼痛（VAS)
経椎弓間

２）歩行時間
３）RDQ３）コントロール

1672

コントロール群の比較して疼痛
とQOLを有意に改善するが、歩行時間には有意差なし。４W以後は評価項目に群間差を認めな
い。

1673
1674

ステロイド併用の有用性を評価した RCT1,3-11)は 8 編（同一グループからの 3 編の論文は 11675

つの結果として取り扱った）であった（表 2）．疼痛および QOL を定量的に評価した 5 編

1676の RCT の結果をまとめると，短期的な効果を評価した 2 編の RCT6,9)ではステロイド併用

1677

により介入後早期に疼痛および QOL の改善が有意に認められたが，3 ヵ月以降の中長期

1678

的の効果を評価した 5 編の RCT のうち 4 編の RCT5,6,8,10)では有効性が示されておらず，

1679

中長期の有効性を否定する報告が多い．歩行距離を評価している RCT1)は 1 編で，有効性1680は認められなかった．有害事象として，ステロイド併用（特に長時間作用型）によりコル

1681

チゾルの抑制のリスクが報告されており 11)，中長期的な益が担保されていない以上，その1682

使用は短期的にとどめることが望ましい．

1683
1684

表２．ステロイド併用に関する RCT

58

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

対象・症例数
臨床的診断
Cuckler（神経根型もしは

1985

混合型）
N=37
臨床的診断

Zahaar（神経根型もしは

1991

混合型）
N=30
臨床的診断

Fukusaki（神経根型もしく

1998

は混合型）
N=37
臨床および画像的Tafazal診断

2009（神経根型）
N=48
臨床および画像的

Nam

診断

2011

（神経根型）
N=36

介入

アプローチ

１）ステロイド（メチルプレドニゾロ
ン）＋局麻

経椎弓間

１）患者の自覚的改善率

経仙骨裂孔

１）患者の自覚的改善率

２）局麻１）ステロイド（ヒドロコルチゾン）＋局麻２）局麻１）ステロイド（メチルプレドニゾロ
ン）＋局麻

経椎弓間

２）局麻
１）ステロイド（メチルプレドニゾロ
ン）＋局麻

2012

診断

２）有害事象

２）ODI

１）ステロイド（トリアムシノロン）＋局麻１）疼痛（VAS)
経椎間孔

２）ODI

２）局麻

１）ステロイド（ベタメタゾン）＋局
経椎弓間

２）局麻

2012

有意差なし

短期（１W,４W)でも中長期（３ヶ月）でも有意差なし。全例で重篤な有害事象はなし。

中長期（3ヶ月）で有意差なし

短期（１W,２W,４W)でも中長期（３ヶ月）でもステロイド群が有意に疼痛、QOLを改善す

１）疼痛（NRS)

中長期（3,6,12ヶ月）疼痛、

２）ODI

QOLの改善に有意差なし。有害３）有害事象

事象は213手技中、3回に硬膜穿１）疼痛（NRS)

１）ステロイド（ベタメタゾン）＋局（神経根型もしく 麻は混合型）

短期（24時間）でも中長期でも刺を認めた。

臨床および画像的
診断

有意差なし

る。

N=60

Manchikanti

短期（24時間）でも中長期でも２）局麻（神経根型もしく 麻は混合型）

１）歩行距離結果の概略

１）下肢痛（VAS)
経椎間孔

臨床および画像的
Manchikanti

主要評価項目

経仙骨裂孔

２）局麻

２）ODI
３）有害事象中長期（3,6,12,24ヶ月）疼痛、QOLの改善に有意差なし。全例で重篤な有害事象はなし。

N=100
短期（3W）では疼痛、QOLのFriedly
2014
2017
2018

改善に優れているが、6W以後

臨床および画像的診断（神経根型もしく
は混合型）
N=400

経椎弓間

１）下肢痛（NRS)

では有意差がない。軽微な有害

１）ステロイド（各種）＋局麻

N=282

２）RDQ

事象は18.5％、入院、手術を要

２）局麻

経椎間孔

３）有害事象する重篤な合併症は9例（2.3% )N=118に発生。ステロイド使用群の血液コルチゾル値は3w,6wともに

1685

有意に低値であった。

1686
1687

文献

1688

1）Fukusaki M, Kobayashi I, Hara T, et al. Symptoms of spinal stenosis do not improve after

1689

epidural steroid injection. Clin J Pain 1998; 14: 148-51.

16902）Koc Z, Ozcakir S, Sivrioglu K, et al. Effectiveness of physical therapy and epidural

1691

steroid injections in lumbar spinal stenosis. Spine 2009; 34: 985-989.

1692

3）Cuckler JM, Bernini PA, Wiesel SW, et al. The use of epidural steroids in the treatment

1693

of lumbar radicular pain. A prospective, randomized, double-blind study. J Bone Joint Surg

1694

Am 1985; 67: 63-66.

16954）el Zahaar MS. The value of caudal epidural steroids in the treatment of lumbar neural

1696

compression symptoms. J Neurol Orthop Med Surg 1991; 12: 181-184.

59

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1697

5）Tafazal S, Ng L, Chaudhary N, et al. Corticosteroids in peri-radicular infiltration for

1698

radicular pain: a randomised double blind controlled trial. One year results and subgroup

1699

analysis. Eur Spine J 2009; 18: 1220-1225.

17006）Nam HS, Park YB. Effects of transforaminal injection for degenerative lumbar scoliosis

1701

combined with spinal stenosis. Ann Rehabil Med 2011; 35: 514-523.

17027）Manchikanti L, Cash KA, McManus CD, et al. Lumbar interlaminar epidural injections

1703

in central spinal stenosis: preliminary results of a randomized, double-blind, active control

1704

trial. Pain Physician 2012; 15: 51-63.

17058）Manchikanti L, Cash KA, McManus CD, et al. Results of 2-year follow-up of a1706

randomized, double-blind, controlled trial of fluoroscopic caudal epidural injections in

1707

central spinal stenosis. Pain Physician 2012; 15: 371-384.

17089）Friedly JL, Comstock BA, Turner JA, et al. A randomized trial of epidural glucocorticoid1709

injections for spinal stenosis. N Engl J Med 2014; 371: 11-21.

171010）Friedly JL, Comstock BA, Turner JA, et al. Long-term effects of repeated injections of

1711

local anesthetic with or without corticosteroid for lumbar spinal stenosis: a randomized trial.

1712

Arch Phys Med Rehabil 2017; 98: 1499-1507.e2.

171311）Friedly JL, Comstock BA, Heagerty PJ, et al. Systemic effects of epidural steroid

1714

injections for spinal stenosis. Pain 2018; 159: 876-883.

1715

60

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1716

CQ5 脊椎マニピュレーションは有用か

1717
1718

推奨文
推奨文

推奨度

合意率

エビデンス
の強さ

・脊椎マニピュレーションを推奨する十分なエビデンス

明確な推奨

はない．

ができない

77%

D

1719
1720
1721
1722

○作成グループにおける，推奨に関連する価値観や好み
本 CQ に対する推奨の作成にあたっては，ADL・QOL の改善，身体機能（歩行）の改善，
疼痛・しびれの改善，医療経済効果ならびに有害事象を重要視した．

1723
1724

○推奨の強さに影響する要因

1725

1. アウトカム全般に関する全体的なエビデンスが強い

1726□ 1：はい1727■ 2：いいえ1728

説明：今回，収集した論文には純粋に脊椎マニピュレーションの有無で比較検討したラン

1729

ダム化比較試験（RCT）はなく，アウトカム全般に関する全体的なエビデンスは不明と言わ1730ざるを得ない．

1731
1732

2. 益と害とのバランスが確実（コストは含めない）

1733□ 1：はい1734■ 2：いいえ1735

説明：有害事象の報告はないが，益の確実性は不明である．

1736
1737

3. 患者の価値観や好み，負担の確実さ

1738□ 1：はい1739■ 2：いいえ1740

説明：患者の価値観や好みが脊椎マニピュレーションを受けるかどうかに影響すると思

1741

われる．

1742
1743

4. 正味の利益がコストや資源に十分見合ったものかどうか

1744□ 1：はい1745■ 2：いいえ1746

説明：医療経済効果に関する報告はなかった．
61

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

1747
1748
1749

○エビデンスの強さ
D：効果の推定値がほとんど確信できない

1750
1751
1752

○推奨の強さ
明確な推奨を提示しない

1753
1754
1755

1 回目の投票（総投票数 13）で「行わないことを提案する」が 23%，
「明確な推奨を提示
しない」が 77%であった．

1756
1757

解説

1758

腰部脊柱管狭窄症患者に対する脊椎マニピュレーションは，腰椎の可動域(屈曲)の拡大や1759

姿勢全体の中で腰椎前弯の軽減を目的に行われているが，実際にマニピュレーションを行

1760って，可動域や姿勢ならびに脊柱管狭窄が改善したとの報告はなく，仮説の域を出ない．

1761

ADL・QOL の改善に関しては Oswestry Disability Index (ODI)，チューリッヒ跛行質問

1762

票 (ZCQ)や健康関連 QOL スコア (SF-36)を用いて検討されている．Ammendolia らの RCT

1763

では，運動療法にマニピュレーションを加えた群が運動療法のみの群に比し，1 年後の ZCQ

1764

身体機能，SF-36 身体機能，SF-36（体の痛み）が有意に改善した 1）．ODI に関して，Choi

1765

らの controlled clinical trial（CCT）では有意な改善が得られた 2）が，Ammendolia らの結1766

果と統合しメタアナリシスを行ったところ，脊椎マニピュレーションの有効性は認められ1767なかった（図１）
．

1768

1769
1770

図１. 脊椎マニピュレーションの ODI に対する効果

1771
1772

身体機能（歩行）の改善に関しては，前述の Ammendolia らの RCT で，ZCQ 身体機能1773の改善が脊椎マニピュレーションの追加で得られている．ZCQ 症状重症度と身体機能を合1774わせたもので評価した RCT がもう１報あり 3），統合してメタアナリシスを行うと脊椎マニ

1775

ピュレーションの有効性は認められなかった（図２）．

1776

62

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

1777
1778

図２. 脊椎マニピュレーションの ZCQ 症状重症度と身体機能に対する効果

1779
1780

歩行距離の改善をみた 2 編の RCT1,3)を統合してメタアナリシスを行うと有効性は認めら1781れなかった（図３）が，介入前の歩行距離の 30%改善を minimal clinically important1782

difference（臨床的に意義のある最小変化量：MCID）4）として解析すると，脊椎マニピュレ

1783ーションが歩行の改善に有効であった（図４）．Fragility Index 5)が８と良好ではあるが，追1784跡不能例が対照群で 16 例，介入群で 10 例あり，その解釈に注意が必要である．

1785

1786
1787

図３. 脊椎マニピュレーションの歩行距離への影響

1788

1789
1790

図４. 脊椎マニピュレーションの歩行距離の MCID 達成率

1791
1792

疼痛・しびれの改善に関しては，Ammendolia らの RCT で腰痛に対する効果が検討され1793ているが，有意な改善は得られていない 1）．下肢痛に関しては，脊椎マニピュレーションの1794

有効性を示した Choi らの報告 2）と統合したメタアナリシスでは有効性は認められなかった

1795

（図５）
．

1796

1797
1798
1799

図５. 脊椎マニピュレーションの下肢痛 (NRS)の改善効果
有害事象については，RCT の 2 論文で示されているが，1 例の有害事象も報告されてい63

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1800

ない 1,3）．

1801

今回 2 編の RCT(マニピュレーションと運動療法群，運動療法群に割付)で間欠跛行距離

1802

や ADL・QOL に効果がみられた．しかしながら，介入群は週 2 回カイロプラクターもしく

1803

は療法士監視下のマンツーマンでの体操指導や個人に合わせた運動が行われているのに対1804し，対照である運動療法群はグループエクササイズもしくは初回の運動指導のみで，運動療1805法の内容が同一でないため，結果の解釈には注意を要する．また，Choi らの CCT2）では運1806動療法とマニピュレーションの有無で比較していたが，純粋にマニピュレーションの有無1807で比較した RCT は今回の論文にはなかった．したがって，脊椎マニピュレーションは腰部1808

脊柱管狭窄症患者に有用であるかどうかは不明であると言わざるを得ず，今後，医療経済効1809

果も含めたさらなる質の高い研究が望まれる．

1810
1811

文献

1812

1) Ammendolia C, Cote P, Southerst D, et al. Comprehensive nonsurgical treatment versus

1813

self-directed care to improve walking ability in lumbar spinal stenosis: a randomized trial.

1814

Arch Phys Med Rehabil 2018; 99: 2408-2419.e2.

18152) Choi J, Lee S, Jeon C. Effects of flexion-distraction manipulation therapy on pain and1816

disability in patients with lumbar spinal stenosis. J Phys Ther Sci 2015; 27: 1937-1939 3p.

18173) Schneider MJ, Ammendolia C, Murphy DR, et al. Comparative clinical effectiveness of1818

nonsurgical treatment methods in patients with lumbar spinal stenosis: a randomized clinical1819

trial. JAMA Netw Open 2019; 2: e186828.

1820

4) Dworkin RH, Turk DC, McDermott MP, et al. Interpreting the clinical importance of1821

group differences in chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain 2009;

1822

146: 238-244.

18235) Walsh M, Srinathan SK, McAuley DF, et al. The statistical significance of randomized

1824

controlled trial results is frequently fragile: a case for a Fragility Index. J Clin Epidemiol 2014;

1825

67: 622-628.

1826

64

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1827

CQ6 腰部脊柱管狭窄症に薬物療法・その他の保存治療を行うことにより，自然経過よりも1828

良好な転帰がもたらされるか

1829
1830

推奨文
推奨文

推奨度

合意率

エビデンス
の強さ

薬物療法・その他の保存治療と自然経過例との直接比較

明確な推奨の研究は見当たらないため，本 CQ に対する答えを見出

ができない

85％

D

すことはできない．今後も，エビデンスレベルの高い研究の実施可能性は非常に低い．
1831
1832
1833
1834
1835
1836

○作成グループにおける，推奨に関連する価値観や好み
病態または重症度を踏まえて，治療効果，安全性および費用対効果について重要視し
た．

1837
1838

○推奨の強さに影響する要因

1839

1. アウトカム全般に関する全体的なエビデンスが強い

1840□ 1：はい1841■ 2：いいえ1842

説明：薬物療法・その他の保存治療と，未治療との直接比較の報告がない．

1843
1844

2. 益と害とのバランスが確実（コストは含めない）

1845□ 1：はい1846■ 2：いいえ1847

説明：保存治療に伴う効果や有害事象とのバランスを，未治療と比較する方法が見当た

1848

らない．

1849
1850

3. 患者の価値観や好み，負担の確実さ

1851□ 1：はい1852■ 2：いいえ1853

説明：ある程度の効果が期待できる各種保存治療への好みは分かれると予測されるが，1854全く治療を受けないという選択は不確実であると考えられる．

1855
1856

4. 正味の利益がコストや資源に十分見合ったものかどうか
65

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1857

□ 1：はい1858■ 2：いいえ1859

説明： 医療経済に関連する報告はない．

1860
1861
1862

○エビデンスの強さ
D：効果の推定値がほとんど確信できない

1863
1864
1865

○推奨の強さ
明確な推奨ができない

1866
1867
1868

初回投票では「行うことを推奨する」15%，「行うことを提案する」23％，「明確な推奨が1869できない」62％と分かれた． そこで委員会において，保存治療全体の総括としての CQ で1870

あるのか，自然経過との比較に焦点を絞ることの是非について議論があった．保存治療の種1871類が様々であること，他の CQ で自然経過を含めた内容がないこと，一方で今後の研究の1872

実現可能性が低いことから，CQ 自体の位置付けについて意見が交わされた．初版でも含ま1873れていた自然経過については重要な視点であることから，自然経過を残し，Future Research

1874

Question として考慮すべきという議論があり，第２回目の投票を行った．その結果，
「行う

1875

ことを提案する」15％，「明確な推奨を行わない」85％という結果となった．

1876
1877

解説

1878

薬物療法・その他の保存治療と，未治療の自然経過例との直接比較の研究はない．保存治1879

療を自然経過とし，手術療法に至る症例と比較する研究や保存治療別の比較が検索文献に1880含まれていた(S2F00407)1)．

1881

本 CQ に回答するためには，例えば，年齢と性別等の背景がマッチングされ，かつ腰部脊1882

柱管狭窄症（LSS）の重症度が同程度の２集団に対して，未治療と保存治療の介入効果を長1883期にわたり比較検討することが必要である．また，自然経過とはどのぐらいの観察期間を設1884定するのか，観察期間中に未治療を継続すること，など問題が多数浮かび上がる．研究デザ

1885

インに倫理的な問題があり，今後も回答を得られるエビデンスの高い研究は実施可能性が1886非常に低い．

1887

良い CQ に求められる基準として，実施可能性（Feasible），真に興味深く(Interesting)，

1888

切実な問題(Relevant)，科学的に測定可能（Measurable），改善可能 (Modifiable)，独自性

1889がある（Novel），倫理的（Ethical），構造化された（Structured），具体的・明確な（Specific）

1890

を“FIRM2NESS”として推奨されている(S2B00004H)2)．

1891

一方，たとえ保存治療が自然経過の転帰と同等または劣る場合でも，実臨床において症状1892を有する状況下で，保存治療を行わないという選択肢は皆無と考えられる．保存治療の有用66

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1893

性は本 CQ の自然経過との比較ではなく，自然経過を BQ２で理解し，前述の CQ1～CQ5

1894の各項目で真に興味深く(Interesting)，切実な問題(Relevant) である CQ の推奨度を参考に1895することに意義がある．

1896

本 CQ に代わる CQ 案は，
LSS の発症や保存治療の効果に関する予測因子の検討である．

1897

保 存 治 療 の 有 効 性 に 関 連 す る 因 子 (S2F00777)(S2F01077)3),4) ， 疫 学 調 査

1898(S2F01084)(S2F01682H)5, 6)での LSS の発症や経過に関連する因子の検討は，治療戦略に有1899用であることが期待できる．また，CQ7 の保存治療の長期成績は重要な CQ であるが，対1900

象者背景を考慮すると様々な課題から本 CQ と同様に容易に回答を得られるものではない．

1901

予後予測は CQ7 の長期成績と重複する点があることから，CQ6 を CQ7 に含めて保存治療

1902の長期成績と予後予測/予後不良因子は何か，と改訂することも案の１つである．今回は，

1903

本 CQ に対する答えは見出すことはできない．

1904
1905

文献

1906

1) Ammendolia C, Stuber K, Tomkins-Lane C, et al. What interventions improve walking

1907

ability in neurogenic claudication with lumbar spinal stenosis? A systematic review. Eur

1908

Spine J 2014; 23: 1282-1301.

19092) 福原俊一. 臨床研究の道標. 第 2 版, 特定非営利活動法人健康医療法評価研究機構. 2017.

19103) Miyamoto H, Sumi M, Uno K, et al. Clinical outcome of nonoperative treatment for

1911

lumbar spinal stenosis, and predictive factors relating to prognosis, in a 5-year minimum

1912

follow-up. J Spinal Disord Tech 2008; 21: 563-568.

19134) Matsudaira K, Oka H, Hara N, et al. Predictive factors for subjective improvement in1914

lumbar spinal stenosis patients with nonsurgical treatment: a 3-year prospective cohort

1915

study. PLoS One 2016; 11: e0148584.

1916

5) Maeda T, Hashizume H, Ishimoto Y, et al. Factors associated with lumbar spinal stenosis

1917

in a large-scale, population-based cohort: The Wakayama Spine Study. PLoS One 2018;

1918

13: e0200208.

1919
1920

6) Otani K, Kikuchi SI, Yabuki S, et al. Prospective one-year follow-up of lumbar spinal
stenosis in a regional community. J Pain Res 2018; 11: 455-464.

1921

67

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1922

CQ7 薬物治療・その他の保存治療の長期成績はどのようなものか

1923
1924

推奨文
推奨文

推奨度

合意率

エビデンス
の強さ

・薬物治療・その他の保存治療の長期成績に関する十分

明確な推奨

なエビデンスはない．

ができない

77%

D

1925
1926
1927
1928
1929

○作成グループにおける，推奨に関連する価値観や好み
本 CQ に対する推奨の作成にあたっては，ADL・QOL の改善，身体機能（歩行）の改
善，疼痛・しびれの改善ならびに有害事象を重要視した．

1930
1931

○推奨の強さに影響する要因

1932

1. アウトカム全般に関する全体的なエビデンスが強い

1933□ 1：はい1934■ 2：いいえ1935

説明：運動療法と認知行動療法のプログラムを検討したランダム化比較試験（RCT）が1936

１編あり，1 年の経過観察で運動療法のみの群と比較して良好な成績が得られた．その1937

他，２年以上の経過観察では硬膜外ステロイド注射に関するコホート研究のみであった．

1938
1939

2. 益と害とのバランスが確実（コストは含めない）

1940□ 1：はい1941■ 2：いいえ1942

説明：有害事象は特にないが，論文数も少なく益の確実性は不明である．

1943
1944

3. 患者の価値観や好み，負担の確実さ

1945□ 1：はい1946■ 2：いいえ1947

説明： 患者の価値観や好みが保存治療を受けるかどうかに影響すると思われる．

1948
1949

4. 正味の利益がコストや資源に十分見合ったものかどうか

1950□ 1：はい1951■ 2：いいえ1952

説明： 医療経済効果に関する報告はなかった．

1953
68

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1954

○エビデンスの強さ

1955

D：効果の推定値がほとんど確信できない

1956
1957

○推奨の強さ1958

明確な推奨ができない

1959
1960
1961

1 回目の投票（総投票数 13）で，「行わないことを提案する」が 23%，
「明確な推奨を提示しない」が 77%であった．

1962
1963

解説

1964

腰部脊柱管狭窄症に対する保存治療は，薬物治療をはじめとして様々な治療法が行われ1965ている．しかし，その長期成績を報告した論文は少なく，エビデンスの高い論文はない．

1966

ここでは長期成績を 1 年以上経過観察したものとして検討を行った．

1967

一つだけ報告のあった RCT は認知運動療法に関しての論文であった．本論文では，12

1968

ヵ月以上続く腰下肢痛のある腰椎分離/変性すべり症もしくは腰部脊柱管狭窄症を対象に，

1969

運動療法（N=65）と運動療法と認知行動療法のプログラム（N=65）を行った群で比較検1970

討を行った．その結果，認知運動療法を併用した群の腰下肢の疼痛（NRS で評価），

1971

ADL/QOL（SF-36 の social functioning, physical role），そして身体機能(Tampa Scale for1972

Kinesiophobia, SF-36 の physical function)が運動療法群と比較して有意な改善を認めた

1973

1）

．

1974

そのほか，2 年間の経過観察があった研究は，透視下の仙骨硬膜外ブロックのコホート1975研究であった．1 年間に 2 週間以上の間隔を空けて最大 6 回の仙骨硬膜外ブロックを行

1976

い，初回注射時から 2 年後に電話インタビューで評価を行った．North American Spine

1977

Society（NASS）の satisfaction scale において，NASS１（期待どおり）は 23.5％，２（効1978

果は期待以下であったが，再び行いたい）は 26.3％，３（多少効果はあったが，再び行い1979たくない）は 15.6％，4（効果はなかった，もしくは悪化した）は 34.6％であった．本研

1980

究には対照群はなく，また，同時期の仙骨硬膜外ブロック以外の治療に関する情報もない

1981

ことが問題と考えられる 2) ．

1982
1983

文献

1984

1)

Monticone M, Ferrante S, Teli M, et al. Management of catastrophising and1985

kinesiophobia improves rehabilitation after fusion for lumbar spondylolisthesis and1986

stenosis. A randomised controlled trial. Eur Spine J 2014; 23: 87-95.

1987

2)

Lee JW, Myung JS, Park KW, et al. Fluoroscopically guided caudal epidural steroid

1988

injection for management of degenerative lumbar spinal stenosis: short-term and long-1989

term results. Skeletal Radiol 2010; 39: 691-699.
69腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）1990

第 4 章 手術治療

1991
1992

BQ6 腰部脊柱管狭窄症に対する手術治療（除圧術・固定術・インストゥルメンテーション

1993

併用，制動術を含む低侵襲手術）の種類と意義は何か

1994
1995

要約

1996

・腰部脊柱管狭窄症の手術には，除圧のみで行われる術式と，固定を併用する術式に大別さ1997れる．除圧には，解剖学的に神経組織に接する骨・靱帯組織を切除して行う直接除圧と，そ1998

れらの組織を温存したまま，神経周囲の軟部組織に牽引力を加え，神経組織の圧迫を軽減す

1999

る間接除圧がある．固定は，インプラントで椎体間や椎弓根スクリューを連結する強固な固2000定術が行われるが，可動域の減少や長期的な隣接椎間への影響を考慮し，椎間可撓性を温存2001する制動術も行われる．

2002

・手術の技術と機器，適応の３領域から，数々の低侵襲手術が存在する．短期のみならず，

2003

長期的な臨床成績，合併症のリスク，費用対効果などを含めた総合的な判断で患者との同意

2004のもと，術式を選択すべきである（詳細は CQ13 も参照のこと）
．

2005
2006

解説

2007

保存治療による効果が乏しい場合，あるいは膀胱直腸障害など神経症状が重度である場

2008

合には手術治療が選択される．腰部脊柱管狭窄症（LSS）の手術は多岐にわたり，除圧や固2009定の方法，またその範囲の選択なども様々で，それぞれの術者によって様々に改変されてい2010

るが，基本的なコンセプトは神経組織の除圧と，不安定性を認める椎間に対する固定（ある2011

いは制動）の組み合わせである．術式の選択にあたっては，患者個々の症状を踏まえた必要

2012

な除圧の範囲，ならびに術前，あるいは術後に生じうる不安定性の評価が重要である．画像

2013

上狭窄が存在しても，症状を生じていない可能性があることに注意する 1,2）．診断・評価に2014

関しては第 2 章を参照されたい．以下に現在一般的に行われている術式，除圧，固定（なら2015

びに制動）それぞれのアプローチを大別して記載する．各術式に係わるエビデンスに関して

2016

は本章 CQ を参照されたい．

2017
2018

1．除圧法

2019

後方アプローチに関しては，後方要素である椎弓を完全に切離・摘出する椎弓切除，一部

2020の椎弓を温存する部分椎弓切除が椎弓に対する除圧法として認識されているが，様々な低2021

侵襲化の工夫がなされている．椎弓骨成分の切除とともに，黄色靱帯ならびに椎間関節内側70

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）2022の切除を加え，対象となる狭窄部の硬膜管および神経根を除圧する方法が一般的である．前2023

方要素である椎間板の膨隆が圧迫の要因になっている場合には膨隆した椎間板を摘出する

2024

場合もある．近年，筋層を広範囲に剥離することにより傍脊柱筋の萎縮や脂肪変性が生じる

2025

ことが報告されている 3）．片側の筋層のみを剥離・展開し，対側は椎弓の内板のみを掘削，

2026

あるいは棘突起をいったん切離して筋層の椎弓からの剥離を最小限にとどめる方法(片側進2027

入両側除圧術)や，棘突起，棘間靱帯を縦割し深部へアプローチすることにより両側の傍脊2028

柱筋のダメージを最小限に抑える方法（棘突起縦割法）が，筋層への侵襲を軽減する工夫と2029

して報告されている 4-9）．一方で新たなデザインのレトラクターや，それに内視鏡や顕微鏡

2030を用いることでより小さな，小皮切（mini-open）と総称されるような皮切で視野の明るさ

2031

や広さを確保することにより，さらなる低侵襲化がなされている 10,11）． 2,496 例の LSS 患

2032

者を対象とした大規模なシステマティックレビューでは，低侵襲手技での除圧により術後2033

生じうる不安定性の出現・増悪頻度が低減できる可能性が指摘されている 12）．

2034

近年，従来の内視鏡を用いる手技と全く異なる除圧法として， full-endoscopic spine2035

surgery（FESS）と呼ばれる，経皮的に全操作を 1～2 ヵ所の portal より行う術式が実用化

2036

されている 13,14）．今後エビデンスの構築が期待される．

2037

一方で，硬膜管や神経根を直視下に除圧せず，変性により低下した椎間高や変性すべりを2038

矯正することにより脊柱管を広げる，間接除圧というコンセプトも普及している．Lateral2039

lumbar interbody fusion(LLIF)と総称される側方あるいは前側方からのアプローチで，椎体2040間を開大し固定することにより間接的に脊柱管を開大し除圧する術式や 15,16），後方からス

2041

ペーサーを棘突起間に挿入して棘突起間を開大し，椎間を制動することにより間接的に脊2042

柱管を除圧する術式が報告されている 17,18）．LLIF の良好な成績が報告されている一方で，

2043

棘突起スペーサーに関しては短期成績は良好であると報告されているが，合併症の頻度が2044

高く効果の持続性に疑問があることから，現状では使用されない傾向にある．

2045
2046

2．固定法

2047

椎間に不安定性を有する場合には，必要に応じて固定術が併用される．近年はより高い骨2048

癒合率や早期の社会復帰を目的に，インプラントを併用する術式が一般的である．主たる固2049

定術として後側方固定（posterolateral fusion: PLF）
，後方経路椎体間固定（posterior lumbar

2050

interbody fusion: PLIF），経椎間孔進入椎体間固定（transforaminal lumbar interbody fusion:

2051

TLIF）
，前方経路椎体間固定（anterior lumbar interbody fusion），側方経路椎体間固定（lateral

2052

lumbar interbody fusion：LLIF）が挙げられる 19）.

2053

また，スクリューの刺入法に関しても，かつては直接刺入部まで展開し，直視下に椎弓根2054

スクリューが挿入されていたが，筋層の剥離操作や脊髄神経後枝内側枝が脱神経されるこ

2055とにより，術後に多裂筋などの傍脊柱筋の萎縮，脂肪変性をきたすことが報告されている．

2056

近年，経皮的あるいは傍正中の筋間から軟部組織に対して低侵襲にスクリューを刺入する

2057

手技が普及しているが，特に経皮的に刺入する場合は X 線透視装置などの画像支援装置が71

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）2058

必要となり，導入や維持のコスト，被曝を伴うなどの難点がある 20,21）．また，椎弓根スクリ

2059

ューを片側のみに刺入することにより，手術時間・出血量などを含め低侵襲化する報告もあ2060

るが 22），臨床成績は両側の刺入と同等であると報告されている反面，固定力が劣り，骨癒2061

合不全を生じやすいとの指摘もあり，特に多椎間に行う場合はその特性に留意すべきであ

2062

る 23）．また，スクリューの軌道を内側から外側・上方に向けて刺入することで，従来法よ2063

り椎弓根の皮質骨成分に接するように刺入する cortical bone trajectory（CBT）が新たな低2064

侵襲スクリュー刺入法として報告されており，1 椎間の PLIF においては術後 2 年において2065

従来法と同等の成績が報告されている 24）．

2066

以下に主要な固定法に関し，それぞれの術式の特徴をあげる．

2067

1）後側方固定（PLF）

2068

椎間板には侵襲を加えず，横突起間あるいは椎間関節周囲に骨移植を行い，椎間を固定す

2069

る方法である．手技的に椎間の開大が困難であるため，矢状面バランスを矯正することは困2070

難である．75 歳以上の高齢者に対しては，椎体間固定と成績は同等であり，侵襲を考慮す

2071

ると推奨されるとする報告もある 25）．

20722）後方経路椎体間固定（PLIF）

2073

後方アプローチから黄色靱帯および椎間関節を内側あるいは全切除し，硬膜管ならびに2074

縦走する神経根を内側に牽引して椎間板へアプローチする手技である．ケージを椎体間に2075挿入することで，局所のアライメントや椎体のすべりを矯正できる大きなメリットがある

2076

24）

2077

する可能性もある．

．術後感染や骨癒合不全など，合併症を生じた際に難治となり，侵襲度の高い再手術を要

2078

3）経椎間孔進入椎体間固定（TLIF）

2079

椎間関節を切除して椎間孔を解放し，上下の神経根に牽引操作を加えることなく椎間板2080

へアプローチし，ケージの挿入が可能となる．片惻のみの展開で施行可能であり，PLIF と2081

比較して安定性に寄与する骨・靱帯成分など後方成分の温存が可能である 20,22）．

20824）前方経路固定術（ALIF）

2083

後腹膜腔経由あるいは経腹膜的に椎体前面にアプローチする術式である．専用のケージ

2084を用いることで，後方からの固定を併用せずに脊柱管の間接除圧あるいは矢状面アライメ

2085

ントの矯正が可能であるが，大血管損傷，腹腔臓器損傷，逆行性射精などアプローチに起因

2086

する重大合併症に注意が必要である 19）．内視鏡を用いることで小皮切で低侵襲にも行われ

2087

る．

2088

5）側方経路椎体間固定（LLIF）

2089

専用のレトラクターを用いて後腹膜腔から椎体にアプローチする術式である．間接除圧

2090に限度があるため，一般的には重度の中心性狭窄や，骨性の外側陥凹狭窄，重度のすべり症

2091には適さない一方で，椎体側面の力学的に強固な部位で大きなケージを設置させることで

2092

矢状面のみならず冠状面の側弯の矯正にも有用である．代表的なものとして 2 つのアプロ

2093ーチが存在する．
72

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）2094

a．Transpsoas approach2095

代表的なものとして Extreme lateral interbody fusion(XLIF)®があり，T12/L1 から L4/5

2096

椎間まで適応可能である．大腰筋を鈍的に前後に分け入って椎間に至る手技であり，通常は2097

大血管近傍の術中操作を必要としない．大腰筋内を走行する神経の損傷を予防するために

2098

神経モニタリングの併用が推奨されるが，一時的なものを含め，神経損傷のリスクが報告さ2099れている 15）．

2100

b．Prepsoas approach

2101

代表的なものとして Oblique lumbar interbody fusion(OLIF)®があり，L1/2 から L4/5 椎2102

間まで適応可能である．大腰筋前縁と大血管の間のスペースから斜めに椎間にいたる手技

2103

であり，大腰筋には開創器による牽引が加わるのみで，神経モニタリングも不要である．ア2104

プローチに伴う合併症の頻度は低いと報告されているが，交感神経幹の損傷や血管損傷な2105

どのリスクを伴う 26）．

2106
2107

3．制動法

2108

椎間可橈性の消失や，長期的に生じる隣接椎間障害など，固定に伴う合併症を軽減する，

2109

低侵襲な術式として制動術が存在する．制動術として，Graf band system®や Dynesys

2110

dynamic stabilization system®など，椎弓根スクリュー間に可動性を持たせた術式，segmental

2111

spinal correction system などスクリューヘッドに可動性をもたせた術式，X-STOP®に代表2112

される棘突起スペーサーに大別される．椎弓根スクリューを刺入するインプラントは基本

2113

的に直接の除圧を必要とするが，棘突起スペーサーは棘突起間を開大することにより，椎間2114の伸展を抑制することで硬膜管の開大を維持することにより，間接的に除圧を行う点でコ2115

ンセプトが大きく異なる 17,18,27,28）．

2116
2117

文献

2118

1）Ishimoto Y, Yoshimura N, Muraki S, et al. Prevalence of symptomatic lumbar spinal

2119

stenosis and its association with physical performance in a population-based cohort in Japan:

2120

the Wakayama Spine Study. Osteoarthritis Cartilage 2012; 20: 1103-1108.

2121

2）Ulrich NH, Burgstaller JM, Held U, et al. The influence of single-level versus multilevel2122

decompression on the outcome in multisegmental lumbar spinal stenosis: analysis of the2123

lumbar spinal outcome study (LSOS) data. Clin Spine Surg 2017; 30: E1367-E1375.

21243）Cho SM, Kim SH, Ha SK, et al. Paraspinal muscle changes after single-level posterior

2125

lumbar fusion: volumetric analyses and literature review. BMC Musculoskelet Disord 2020;

2126

21: 73.

2127

4）Liu X, Yuan S, Tian Y. Modified unilateral laminotomy for bilateral decompression for

2128

lumbar spinal stenosis: technical note. Spine 2013; 38: E732-E737.

2129

5）Fujiwara Y, Manabe H, Sumida T, et al. Facet preserving technique by en bloc flavectomy73

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

2130

in

2131

semicircumferential decompression (SCD). Clin Spine Surg 2017; 30: 197-203.

21326）Lee GW, Ahn MW. Comparative study of two spinous process (SP) osteotomy techniques

2133

for posterior decompression surgery in lumbar spinal stenosis: SP base versus splitting

2134

osteotomy. Eur Spine J 2018; 27: 1644-1652.

2135

7）Arai Y, Hirai T, Yoshii T, et al. A prospective comparative study of 2 minimally invasive2136

decompression procedures for lumbar spinal canal stenosis: unilateral laminotomy for

2137

bilateral decompression (ULBD) versus muscle-preserving interlaminar decompression

2138(MILD). Spine 2014; 39: 332-340.

2139

8）Hong SW, Choi KY, Ahn Y, et al. A comparison of unilateral and bilateral laminotomies

2140

for decompression of L4-L5 spinal stenosis. Spine 2011; 36: E172-E178.

21419）渡辺航太, 細金直文, 辻

2142

治療成績. 東日整災外会誌 2011; 23: 9-14.

214310）Papavero L, Thiel M, Fritzsche E, et al. Lumbar spinal stenosis: prognostic factors for

2144

bilateral microsurgical decompression using a unilateral approach. Neurosurgery 2009; 65:

2145

182-187; discussion187.

214611）Nerland US, Jakola AS, Solheim O, et al. Minimally invasive decompression versus open

2147

laminectomy for central stenosis of the lumbar spine: pragmatic comparative effectiveness2148

study. BMJ 2015; 350: h1603.

2149

12）Guha D, Shamji MF, Heary RF, et al. Iatrogenic spondylolisthesis following laminectomy

2150

for degenerative lumbar stenosis: systematic review and current concepts. Neurosurg Focus

2151

2015; 39: E9.

215213）Wen B, Zhang X, Zhang L, et al. Percutaneous endoscopic transforaminal lumbar spinal

2153

canal decompression for lumbar spinal stenosis. Medicine (Baltimore) 2016; 95: e5186.

215414）Kamson S, Zhang Y, Trescot AM, et al. Full-endoscopic assisted lumbar decompressive

2155

surgery performed in an outpatient, ambulatory facility: report of 5 years of complications

2156

and risk factors. Pain Physician 2017; 20: E221-E231.

2157

15）Malham GM, Parker RM, Goss B, et al. Clinical results and limitations of indirect2158

decompression in spinal stenosis with laterally implanted interbody cages: results from a2159

prospective cohort study. Eur Spine J 2015; 24 Suppl 3: 339-345.

2160

16）Hayama S, Nakano A, Nakaya Y, et al. The evaluation of indirect neural decompression

2161

after lateral lumbar interbody fusion using intraoperative computed tomography myelogram.

2162

World Neurosurg 2018; 120: e710-e718.

216317 ） Abjornson C, Yoon BJV, Callanan T, et al. Spinal stenosis in the absence of2164

spondylolisthesis: can interlaminar stabilization at single and multi-levels provide

2165

sustainable relief? Int J Surg 2018; 12: 64-69.

microscopic

posteriordecompression

surgeryforlumbarspinalstenosis:

崇ほか. 腰椎変性すべり症に対する棘突起縦割式椎弓切除術の74

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）216618）Moojen WA, Arts MP, Jacobs WC, et al. Interspinous process device versus standard

2167

conventional surgical decompression for lumbar spinal stenosis: randomized controlled trial.

2168

BMJ 2013; 347: f6415.

216919）Mobbs RJ, Phan K, Malham G, et al. Lumbar interbody fusion: techniques, indications

2170

and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP,2171

LLIF and ALIF. J Spine Surg 2015; 1: 2-18.

217220）Fan G, Wu X, Yu S, et al. Clinical outcomes of posterior lumbar interbody fusion versus

2173

minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion in three-level degenerative2174

lumbar spinal stenosis. Biomed Res Int 2016; 2016: 9540298.

217521）Fukaya K, Hasegawa M, Shirato M, et al. Risk factors for predicting the need for additional

2176

surgery for symptomatic adjacent segment disease after minimally invasive surgery-2177

transforaminal lumbar interbody fusion. No Shinkei Geka 2017; 45: 311-319.

217822）Liang Y, Shi W, Jiang C, et al. Clinical outcomes and sagittal alignment of single-level2179

unilateral instrumented transforaminal lumbar interbody fusion with a 4 to 5-year follow-

2180

up. Eur Spine J 2015; 24: 2560-2566.

2181

23）Gologorsky Y, Skovrlj B, Steinberger J, et al. Increased incidence of pseudarthrosis after

2182

unilateral instrumented transforaminal lumbar interbody fusion in patients with lumbar

2183

spondylosis: Clinical article. J Neurosurg Spine 2014; 21: 601-607.

218424）Lee GW, Ahn MW. Comparative study of cortical bone trajectory-pedicle screw (cortical2185

screw) versus conventional pedicle screw in single-level posterior lumbar interbody fusion:

2186

a 2-year post hoc analysis from prospectively randomized data. World Neurosurg 2018; 109:2187

e194-e202.

218825）Endres S, Aigner R, Wilke A. Instrumented intervertebral or posterolateral fusion in2189

elderly patients: clinical results of a single center. BMC Musculoskelet Disord 2011; 12: 189.

2190

26）Mehren C, Mayer HM, Siepe CJ, et al. The oblique anterolateral approach to the lumbar

2191

spine provides access to the lumbar spine with few early complications. Clin Orthop Relat

2192

Res 2016; 474: 2020-2027.

2193

27）Stoffel M, Behr M, Reinke A, et al. Pedicle screw-based dynamic stabilization of the2194

thoracolumbar spine with the Cosmic-system: a prospective observation. Acta Neurochir

2195(Wien) 2010; 152: 835-843.

219628）Veresciagina K, Mehrkens A, Scharen S, et al. Minimum ten-year follow-up of spinal

2197

stenosis with degenerative spondylolisthesis treated with decompression and dynamic

2198

stabilization. J Spine Surg 2018; 4: 93-101.

75

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）2199

CQ8 腰部脊柱管狭窄症に対する除圧術は自然経過や保存治療よりも有用か

2200
2201

推奨文
推奨文

推奨度

合意率

エビデンス
の強さ

腰部脊柱管狭窄症に対する除圧術は保存治療に比べ良好

2

77%

B

な臨床成績が複数報告されており，画像，理学所見から診断確定された不安定性を伴わない腰部脊柱管狭窄症で保存治療無効例に対しては除圧術を行うことを提案す
る．
2202
2203
2204
2205
2206
2207
2208
2209
2210

補足
①初期治療としては保存治療を推奨するが，症状が重度な例では医療コストの点からも漫然とした保存治療の継続は避けるべきである(エビデンス：D)．
②不安定性や変性を伴わない脊柱管狭窄症に対する除圧術の術後２年成績は除圧術施行
群で保存治療群に比べ優れている(エビデンス：B)．
③手術治療と保存治療の差は術後２年以降においては経時的に減少傾向となる(エビデンス：B)．
④手術治療を適応する上で手術併発症の可能性には留意し術前に患者に説明する必要がある(エビデンス：B)．

2211
2212

○作成グループにおける，推奨に関連する価値観や好み

2213

本 CQ における推奨の作成にあたっては疼痛，しびれの改善，有害事象，身体機能（歩行）2214の改善，ADL/QOL の改善，医療経済効果を重要視した．

2215
2216

○推奨の強さに影響する要因

2217

1. アウトカム全般に関する全体的なエビデンスが強い

2218⬛ 1：はい

2219⬜︎ 2：いいえ

2220

説明：ランダム化比較試験（RCT）を含む複数の報告で術後 1～２年程度は手術群の成2221

績が保存治療に比べ良好なことが報告されており，２年程度の期間で見た場合手術治療は

2222

有用と考えられる．

2223
2224

2. 益と害とのバランスが確実（コストは含めない）

2225□ 1：はい2226■ 2：いいえ2227

説明：害としては手術併発症に関しては内容，発生率とも文献により大きく異なり，併76

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）2228

発症の頻度や程度に一定の傾向を見出すことはできない．害と益のバランスを判断するた

2229

めの十分なデータはないと判断する．

2230
2231

3. 患者の価値観や好み，負担の確実さ

2232□ 1：はい2233⬛ 2：いいえ2234

説明：患者の好みは手技の確実性，併発症のリスク，医療コスト等によって大きく変わ2235

りうる．医学的にみた患者への負担は手術法によっても大きく異なるが，今回検索した文2236

献では手術法別の優劣を論じることはできないため，確実さに関して一定の基準を設定す

2237

るのは困難である．

2238
2239

4. 正味の利益がコストや資源に十分見合ったものかどうか

2240□ 1：はい2241■ 2：いいえ2242

説明：コストに関する論文は少なく，手術治療による利益がコストに見合ったものかは

2243

判断困難である．

2244
2245
2246

○エビデンスの強さ
B：効果の推定値に中程度の確信がある

2247
2248
2249

○推奨の強さ2：行うことを提案する

2250
2251
2252

１回目の投票（総投票数 13）において手術治療の有用性に関して「行うことを推奨する」
が 23％，「行うことを提案する」が 77％であり，この結果に基づき本推奨を決定した．

2253
2254

解説

2255

腰部脊柱管狭窄症(LSS)の臨床では比較的重症例に手術が適応されることが多く，手術例

2256と保存治療例では通常は重症度を含むバックグラウンドが異なるため，本 CQ に対する回2257

答には RCT が必須である．LSS に対する保存治療と除圧術全般の手術治療の比較を行った

2258

臨床研究として RCT を含む数文献が抽出された．今回採用した各 RCT においても評価方

2259

法，評価時期が様々であったが，Oswestry Disability Index (ODI)，健康関連 QOL スコア

2260(SF-36)などの患者立脚型評価が比較的多く用いられている．これらの評価法において術後

2261

３ヵ月～2 年程度までは多くの文献で手術群の成績は保存治療群に比べ良好であり，術後２2262

年程度の時点では除圧術の経過が保存治療群より優れているとの報告が多い．

2263
77

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）2264

1．手術治療群と保存治療群の比較に関する文献（術後２年まで）

2265

The MiDAS ENCORE study(S2C00423) 1)は 149 例の除圧群（固定術は含まれていない）

2266と 153 例の硬膜外ステロイド注射（ESI）群の RCT であり，術後１年の時点で ODI，numeric

2267

rating scale (NRS)，チューリッヒ跛行質問票 (ZCQ)の重症度，身体機能を含むすべての評

2268

価項目で除圧群が優り，有害事象としては除圧群 12.1％，ESI 群 8.5%で有意差はなく，う2269

ち手技に関連するものが ESI 群，除圧群ともに２例で差がなかった．術後１年時点で除圧2270

術の ESI に対する優位性を示した RCT であるが，完全な盲検化が行われていないことと患2271

者集団の中に ESI 既往を持つものが含まれている．

2272

固定術を含まない手術群 87 例と筋力訓練，生活指導からなる保存治療群 87 例の RCT

2273（S2C00011) 2)では，健康関連 QOL スコア(SF-36) physical function は術後 10 週から 2 年

2274にかけていずれの群でも改善が得られた．
ODI および North American Spine Society(NASS)

2275の評価基準 pain and disability scale, neurogenic symptoms scale, treatment expectation scale

2276からなる臨床成績は 10 週から改善が見られ 26 週まで改善が続き，２年まで維持されてい2277

た．intent-to-treat（ITT）解析では手術群と保存治療群の成績に有意差はなかった．文献 4，2278

5 と同様に，術後２年の最終評価までに保存治療群 82 例のうち 47 例（57%）が手術にクロ2279

スオーバーしている影響もあると思われる．このデータからも手術群の成績は術後２年程

2280

度までは良好といえるが，適切に施行された保存治療に対する明らかな優位性は証明でき

2281

ない．併発症の発生率は手術群 2 年経過観察 74 例中 33 例（44.6%）とやや高いが，創治癒

2282

不全や手術部位感染(SSI)による再手術を含んでいるためと考えられる．併発症を含むこれ

2283

らのエビデンスをもとに患者と医療側の十分な情報共有が必要と結論づけている．

2284
2285

2．手術治療群と保存治療群の比較に関する文献（術後２年以上）

2286

10 例の固定術を含む 50 例の手術群と保存治療群 44 例において術後６年までの成績を比較

2287

した RCT(S2C00106) 3)では，調査票を用いた患者の自己申告で評価した平地での連続歩行

2288

距離は両群ともに改善が認められたが，いずれの時点でも両群で有意差は認めなかった．

2289

ODI はいずれの群でも改善したが改善は手術群が優位で，その傾向は治療開始後６年でも2290持続していた．しかし調査票による腰背部痛，下肢痛の評価は治療開始後 2 年まで手術群2291

が優位であったが，6 年の時点では有意差は認めなかった．すなわち術後２年までは手術群2292が優位で，その後経時的に差は縮小し，６年では ODI のみ有意差が見られたということに2293なる．このことから手術治療と保存治療はいずれも LSS に対して有効性は期待できるが2294

ODI の改善は手術群でやや良好であり，２年以降はその差は縮小した．

2295

SPORT study と名付けた RCT (289 例)と観察コホート(365 例)の 2 種類の研究デザイ

2296

ンを併用した研究（S2C00388）4)では，手術治療群と保存治療群の比較を行い 2008 年に２2297

年までの成績が報告されている．手術治療群には 6%の固定を含んでいる．RCT 群の ITT

2298

解析では SF-36 の bodily pain のみ経過中手術治療群が有意に良好であったが，physical

2299

function および ODI には２群間に差はみられなかった．RCT 群と observational cohort 群78

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）2300

を合わせ実際に行われた治療に基づく解析(as treated analysis)では，評価したすべてのパラ

2301

メータ（SF-36 bodily pain, physical function および ODI）において，６週から２年にわた

2302って手術群の成績が優れていた．ITT 解析で有意差が得られなかった要因として，手術治療2303

割付群のうち手術が施行されたのは 67%にとどまり，一方保存治療割付群の 43%に手術が2304施行されている影響が考えられる．この高いクロスオーバー率から結果の解釈には注意が2305

必要であるが，基本的には手術の有用性が示されている．

2306

このシリーズではその後術後８年までの追跡調査が行われている．続報となる 2010 年の2307

報告 5)では，術後４年の時点で手術群の優位性は保たれていた．同一の cohort で８年まで2308の成績も報告されている 6)．RCT 群の as treated analysis では４～８年にかけて ODI，SF-

2309

36 bodily pain，physical function における成績悪化が報告されたが，observational cohort 群

2310

では保たれており結論を見出すことができない．8 年時点での RCT における追跡率 55%が2311

問題となるが，文献中では脱落群は手術群，保存治療群でいずれの群も成績不良の群が脱落

2312

しておりバイアスにはならないと推測されている．さらに RCT 群で保存割付の 52%が８年2313

までに手術に移行しておりクロスオーバーの率が高く，完全な RCT でない．しかしこれら

2314の臨床研究からは術後４年程度までは除圧群の優位性は維持され，４～８年にかけてその2315

成績は徐々に悪化するとの結論を得ることができる.

2316

Maine Lumbar Spine Studyにおいて8～10年の成績(S2F01637H) 7)が報告された.

2317

保存治療群は運動療法，理学療法，非ステロイド性消炎鎮痛薬，ESI等である．LSS患者

2318

を対象に重症例を手術群に割付したこの前向き研究の当初の症例数は148例（手術群812319

例，保存群67例）であった．手術群は基本除圧術で一部固定術が併用されている．介入後2320８年まで経過観察可能であった123例中97例が解析可能（手術群63例中56例，保存治療群

2321

60例中41例 追跡率65.5%）であった．術後8～10年における腰痛，下肢痛に関する質問

2322

票による評価では下肢痛の不快度に関するスコア(bothersome score) が手術群で有意に低2323かったが，腰痛に関するスコアは頻度，不快度いずれも両群間で有意差を認めなかった．

2324

４つの下肢症状に関する項目からなる評価インデックス(symptom index)で下肢症状の頻2325度に関しては有意差を認めなかったが不快度は手術群で少なかった．背部機能の指標とし

2326てRoland-Morris Disability Questionnaire（RDQ）に準じた23項目からなる評価が手術群2327

で優位であった．手術に対する満足度は手術群，保存群で同等であった．10年での再手術2328

率は15例23%であった．

2329

腰痛および満足度に関して術後 8～10 年の時点では手術群と保存治療群で明らかな差が2330

見られなかったが，下肢痛，背部機能スコアは手術群の優位性が維持された．割付がランダ

2331

ムでないこと，保存治療割付群のうち 22 例（39%）が術後 8 年までに手術にクロスオーバ

2332

ーしていることが問題点と考えられた。

2333
2334
2335

3．手術治療と保存治療を比較したシステマティックレビュー
手術治療と保存治療を比較したシステマティックレビューが２編採用された．
79

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）2336

今回引用された文献を含む 5RCT を抽出しシステマティックレビューとメタアナリシスを2337

施行した文献（S2C00083）8)では，ODI は 6，12 ヵ月で有意差がなく，24 ヵ月で除圧術を2338施行された手術治療群が有意に良好であった．

2339

1,658例を含む9RCTのシステマティックレビューでは併発症に関するメタアナリシスを施

2340

行し，各群の治療介入中および介入後72時間以内の併発症には手術群と保存群で有意差が2341みられなかった（S2F00524) 9)．治療介入後の併発症は10～24%と報告され，手術群でや

2342

や多いものの有意差は見られなかった．臨床成績に関してSF-36の身体機能にはフォロー

2343

アップ期間を通じて有意差が見られなかった. 一方，ODIでの評価は３，６ヵ月では有意2344差が認められなかったものの，１，２年では手術群が優位であった．いずれも妥当性のあ

2345

る評価であり，ODIを基準とした評価では６ヵ月程度は手術群と保存治療群の差は少ない

2346

ものの，２年の時点では手術群の成績が良好であるとの結論を得ることができる。

2347
2348

4．手術併発症（有害事象）

2349

併発症に関しては，治療介入中あるいは介入後の有害事象として手術群と保存治療群で2350

有意差なしとしている報告もある（除圧群 12.1％，ESI 8.5%で有意差なし) S2C00423 1)．

2351

一方，手術群の術後 2 年の経過観察 74 例中 33 例（44.6%）の有害事象の報告もあるが，創2352

治癒不全や SSI による再手術を含み内容が異なるため単純比較はできない(S2C00011) 2)．

2353

RCT と観察コホート研究を合わせた解析では，手術群において硬膜損傷 9％，2 年時点での2354

再手術率８％であった（S2C00388) 4)．システマティックレビューでは併発症の頻度は 102355～24%と報告されている（S2F00524）9)．

2356

以上より手術における有害事象の発生率は報告によってかなりの差があり，定義，発生時

2357

期等も異なるため単純比較はできないが，一般に手術治療を選択肢として患者に説明する

2358

場合は併発症に関する情報を含める必要があると結論づけているものが多い．保存治療に2359

おける特異的な有害事象は報告されていないが，症状悪化に伴う手術へのクロスオーバー

2360

が比較的高率であることには留意する必要がある．重症例や保存治療で効果の少ない患者

2361には手術治療がより有効であると考えられ，適宜再評価を行い漫然とした保存治療の継続

2362

は避けるべきである．

2363
2364

5．医療経済効果2365

固定術 29 例を含む 170 例の手術群と CT ガイド下ブロック，理学療法，薬物療法を含む

2366

保存治療群 264 例の医療コストの比較（S2C00145) 10)では，治療コストは単純な除圧群に

2367

比べ保存治療群の平均がやや高く，その要因として保存治療群において一定の割合が複数

2368

回のブロック療法を要したこと，また 191 例（72.4%）の初期保存治療群が手術に移行した

2369

ことが挙げられている．１回の注射で改善した群のコストがもっとも低く、複数回の注射を2370要する群では適切に行われた除圧術を上回るコストがかかることから，医療資源の面から2371も漫然とした硬膜外注射を含む保存治療の継続はコストの点からも推奨できないと報告し80

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

2372

た．

2373
2374

除圧術の成績を論じる場合，適応した病態には注意が必要である．明らかなすべりや不安

2375

定性を伴わない LSS に対する除圧術に関してはその有用性に疑いはないが，手術による成2376

績良好の報告がある一方，変形や不安定性を有する場合は除圧術の成績が不良であるとの2377

報告もあり，不安定性を有する症例に対しての除圧術施行には十分注意する．

2378

さまざまな除圧術の術式に関する成績が報告されているが，詳細な術式別の成績に関し

2379ては現時点で保存治療と比較した RCT は見出せず，これらの症例集積研究からは本 CQ に

2380

対する回答を得ることはできない．評価法，経過観察期間等もさまざまで，現時点では術式

2381

別の有用性の比較が可能な条件にはない．今後様々な術式の優劣を論じる場合には適切な

2382

対照群の設定，標準的な評価方法，経過観察期間等を一致させた前向き研究が必要である．

2383

保存治療における特異的な併発症の報告はなかったが，ほとんどは症状の悪化による手2384

術治療への移行であった．したがって手術治療における有害事象や保存治療における症状

2385の悪化に関してはいずれも治療方針を説明する際に含めておくべきである．

2386
2387

文献

2388

1) Benyamin RM, Staats PS, MiDAS Encore I. MILDR is an effective treatment for lumbar

2389

spinal stenosis with neurogenic claudication: miDAS ENCORE randomized controlled trial.

2390

Pain Physician 2016; 19: 229-242.

2391

2) Delitto A, Piva SR, Moore CG, et al. Surgery versus nonsurgical treatment of lumbar

2392

spinal stenosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2015; 162: 465-473.

2393

3) Slatis P, Malmivaara A, Heliovaara M, et al. Long-term results of surgery for lumbar

2394

spinal stenosis: a randomised controlled trial. Eur Spine J 2011; 20: 1174-1181.

2395

4) Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical versus nonsurgical therapy for

2396

lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2008; 358: 794-810.

2397

5) Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical versus nonoperative treatment for

2398

lumbar spinal stenosis four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial.

2399

Spine 2010; 35: 1329-1338.

2400

6) Lurie JD, Tosteson TD, Tosteson A, et al. Long-term outcomes of lumbar spinal stenosis:

2401

eight-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine 2015; 40:

2402

63-76.

2403

7) Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, et al. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical2404

management of lumbar spinal stenosis: 8 to 10 year results from the maine lumbar spine

2405

study. Spine 2005; 30: 936-943.

2406

8) Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, et al. Surgical versus non‐surgical treatment for

2407

lumbar spinal stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016: CD010264.
81

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）2408

9) Ma XL, Ma JX, Zhao XW, et al. Effectiveness of surgery versus conservative treatment for

2409

lumbar spinal stenosis: A system review and meta-analysis of randomized controlled trials.

2410

Int J Surg 2017; 44: 329-338.

2411

10) Aichmair A, Burgstaller JM, Schwenkglenks M, et al. Cost-effectiveness of conservative2412

versus surgical treatment strategies of lumbar spinal stenosis in the Swiss setting: analysis of2413

the prospective multicenter Lumbar Stenosis Outcome Study (LSOS). Eur Spine J 2017; 26:2414

501-509.

2415

82

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）2416

CQ9 腰部脊柱管狭窄症に対する除圧固定術は除圧術単独より有用か

2417
2418

推奨文
推奨文

推奨度

合意率

エビデンス
の強さ

脊椎不安定性のある症例では除圧固定術は有用であり

2

92％

B

QOL/ADL の改善が見込まれる一方，コストは除圧術単
独よりも高く，復職率はやや劣る．合併症や再手術率も除圧単独より増加するため，不安定性の存在や長範囲固定の必要性など病態・術式を熟考して適応を検討する必
要がある．
2419
2420
2421
2422

○作成グループにおける，推奨に関連する価値観や好み

2423

本 CQ に対する推奨の作成にあたり，疼痛・しびれや ADL/QOL の改善，歩行機能障害，2424

長期成績，合併症，復職率や医療コスト，入院期間など構成委員の臨床経験をもとにアウト

2425

カム項目を設定し，臨床での価値観を重要視して検討した．

2426
2427

○推奨の強さに影響する要因

2428

1. アウトカム全般に関する全体的なエビデンスが強い

2429□ 1：はい2430■ 2：いいえ2431

説明：腰部脊柱管狭窄症の病態における不安定性の有無や重症度，手術群における手術椎2432

間数の違いなどが文献間で統一されておらず，必然的に手術群，ならびに固定群で侵襲が大2433

きいことによるバイアスは否定できない．

2434
2435

2. 益と害とのバランスが確実（コストは含めない）

2436□ 1：はい2437■ 2：いいえ2438

説明：不安定性を認める腰部脊柱管狭窄症への適切な除圧固定術の実施により除痛や

2439

ADL/QOL 改善と長期成績の安定化が見込まれるが，同時に病態の把握や早期復職の必要

2440

性，合併症発生率によっても変化しうるため，益と害とのバランスを確実に決定しがたい．

2441
2442

3. 患者の価値観や好み，負担の確実さ

2443□ 1：はい83

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）2444

■ 2：いいえ2445

説明： 患者の病態や症状，社会的状況なども踏まえると固定術実施にあたってある程度

2446のばらつきは存在する．加えて固定術の適応とその成績については文献によってばらつき

2447があるため，患者の価値観や好みを十分に反映するのは困難な可能性がある．

2448
2449

4. 正味の利益がコストや資源に十分見合ったものかどうか

2450□ 1：はい2451■ 2：いいえ2452

説明：不安定性を伴う症例では固定術が有用であると考えられるため，その後の中長期成2453

績の安定化を踏まえるとコスト・資源に見合っていると考えられる．一方で復職率は除圧術

2454にやや劣る面もあり，正味の利益やコストについての詳細な検討は見られなかったため判2455

定は難しい．

2456
2457
2458

○エビデンスの強さ
B：効果の推定値に中程度の確信がある

2459
2460

○推奨の強さ2461

行うことを提案する

2462
2463

表 1 に固定術と各比較対象におけるエビデンスをまとめた．

2464

当初は自然経過，保存治療および除圧術単独との比較検討がなされ，事前の予備投票にお2465

いては「CQ9-1. 全体として除圧固定術は有用か」という CQ に対して「行うことを提案す

2466

る」に 46.2%，「行うことを推奨する」には 7.6％，「明確な推奨を提示しない」に 38.5％と2467

票が分かれた．さらに「CQ9-2. 不安定性を伴い間欠跛行をきたす症例では術後 2 年以上で2468

中長期成績に優れるか」という CQ に対しても「行うことを提案する」に 53.8%，
「行わな

2469

いことを提案する」に 15.4％，「明確な推奨を提示しない」に 38.5％と票が分かれ，これら

2470の CQ においては特定の推奨を支持する十分な同意は得られなかった．

2471

一方で引き続く「CQ9-3. 除圧術単独と比較し不安定性を持つ症例や肥満症例では有用か」

2472という CQ に対しては「行うことを提案する」に 92.3%，「明確な推奨を提示しない」に

2473

6.7％との投票結果となり，推奨が仮決定された．本会議ではこれらの予備投票結果に基づ

2474

き議論が交わされたが，自然経過や保存治療と比較する手術症例の十分なエビデンスが明2475

らかではなく，中長期成績については症例や術式の選択バイアスなどが存在し同一基準で2476の評価が困難であることなどから CQ9-1 および 2 は削除とし，さらに CQ9-3 において肥2477

満症例を明示する必要はないとの見解に至り，最終的に本 CQ に統一・簡素化する方針と2478

なり，投票にて 13 票中 12 票の得票により「行うことを提案する」ことが決定した（棄権2479

なし，1 票は「明確な推奨を提示しない」）．
84

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

2480
2481

○協議にあたって参考とされたアウトカムごとの要点

2482①疼痛・しびれの改善

2483

・固定術は不安定性（すべり，回旋）や肥満を伴う腰痛症例では除圧術単独よりも有用

2484

である．

2485

②除圧固定術による ADL/QOL 改善2486

・復職率：固定術は腰痛症例の ADL を改善するが，術後 2 年以内での復職率は固定群2487よりも除圧単独群の方が高い可能性がある．

2488③歩行機能改善2489

・不安定性や狭窄に伴う疼痛の軽減，間欠跛行症例には除圧固定術による手術治療が有2490効であり，歩行距離の改善や鎮痛薬内服量の軽減につながる可能性がある．

2491④長期術後成績2492

・固定術の有無に関わらず手術群でほぼ同様であるが，不安定性を伴う症例では除圧固

2493

定術の方が良好である．

2494⑤合併症/有害事象

2495

・合併症の発生：固定術併用の場合に多く，長時間の手術時間と出血量に関連する．

2496

・隣接椎間障害：手術群におけるインプラント使用の有無は隣接椎間障害の発生率に有2497

意差をもたらさないが，術前から隣接椎間に障害がある症例では手術予後は劣る傾向にあ

2498

る．

2499

・再手術率：除圧術単独と除圧固定術の両群間で有意差なく，症状出現後 1 年以上経過

2500していることが再手術の危険因子であり, 高度変性を伴う症例では術後の下肢症状出現率2501と再手術率が高い．

2502⑥医療コスト2503

・固定併用群は除圧群と比較して有意にコストは高く，復職率は低い．

2504

⑦入院期間

2505

・除圧術・除圧固定術の両群で有意差はない．

2506

・肥満患者に対する除圧固定術は非肥満患者や除圧術単独と比較すると入院期間が長

2507

い．

85

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

2508

解説

2509

本ガイドライン初版では除圧固定術の除圧術単独との術後成績との比較が検討された．

2510

今回の改訂にあたってはさらに除圧固定術との自然経過や保存治療と比較した場合の有用2511

性を検討することとなったが，推奨を導くに至るエビデンスを獲得するには至らなかった

2512（文末表に記載）
．

2513
2514

本 CQ における手術のアウトカムを考察するにあたり，18 歳以上の腰部脊柱管狭窄症患者を対象として，以下のようなアウトカムが設定された．

2515
2516

①疼痛・しびれの軽減，②QOL 改善，③長期成績，④合併症（有害事象），⑤医療コス
ト，⑥入院期間

2517

これらのうち，①～③は患者に対する益，④～⑥は害として亜分類された．

2518

抽出された期間内の全文献のうち本 CQ に関連あるものとして機械的に抽出された文献

2519

は 95 件で，うち構造化抄録作成の後に 33 件が採択された．この中で⑤医療コストに関し

2520ては十分なエビデンスをもった文献は抽出されなかったが，考察としての記載は散見され

2521

た．

2522
2523

1．除圧固定術と除圧術単独との比較

2524

本ガイドライン初版では，明らかな脊椎不安定性の証明された患者においては固定術併

2525

用が有用である可能性が示されたが，軽度の変性脊椎すべり症あるいは脊椎不安定性を伴2526

わない腰部脊柱管狭窄症では固定術併用の有効性を積極的に裏付けるエビデンスには乏し2527いとされた．今回の改訂でも，腰部脊柱管狭窄症に対する除圧術そのものの有効性は認める

2528

文献が多い一方，固定術の優位性の是非については初版と同様に不安定性の関与下での有2529

効性が述べられていた．総合すると不安定性を伴う腰部脊柱管狭窄症患者に対する腰椎固2530

定術群は腰痛を中心に臨床的には効果的であるが，合併症のリスクも高くなるため患者選2531

択や適応決定に関しては慎重に行うべきである(S2F00931)1)(S2F00449)2)．

2532

複数の抽出文献を総合すると，腰部脊柱管狭窄症に対する術後 2 年程度の期間において，

2533

除圧固定群は除圧術単独群と比較し健康関連 QOL スコア (SF-36)，ADL スコア（Oswestry

2534

Disability Index (ODI)），
腰痛および下肢痛，再手術率に有意な差は認めなかったことから，

2535

固定術の併用が除圧術単独に比し鎮痛効果が有意であるとは言いがたい (S2F01402)3)

2536(S2F00458)4)(S2C00115)5) (S2F01337)6) (S2C00435)7)．一方で固定術併用群では有意に出2537

血量が多く手術時間が長かった (S2C00334)16) (S2C00118)8) (S2C00390)9) （S2F00184）

2538

10)

2539

とが重要である．また，すべり症を伴わない腰部脊柱管狭窄症患者では術前に腰痛が優位の

2540

症例は固定術後も術後成績が劣る傾向にあった(S2F01250)12) ．腰痛により休職し手術を受

2541

けた 364 例の労働者の職場復帰を第一次評価項目とした後ろ向きコホート研究によれば，

2542

変形や不安定性を伴わない腰部脊柱管狭窄症に対して除圧単独と固定併用の手術治療成績2543の比較を行った結果，手術後 2 年以内に復職し 6 ヵ月以上勤務したのは除圧単独群が良好(S2F00095)11)．このことから固定術の併用にあたってはその必要性について熟考するこ86

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）2544

であり，固定併用群は除圧群と比較し有意にコストは高く，復職率は低かった（S2F01308）

2545

13)

2546

性が示されている．

ことから，変形や不安定性を伴わない症例に対する固定術の併用は行うべきではない可能

2547

一方で分離・変性すべり症などの不安定性が関与する場合は固定術併用が有用である可2548

能性がある．変性すべり症を伴う腰部脊柱管狭窄症 120 例に対する後方固定術と除圧術単2549

独の成績比較では，術後 12 ヵ月において経椎間孔進入椎体間固定術 (TLIF)，後方進入椎2550

体間固定術 (PLIF)，および後側方固定術 (PLF)の 3 つの術式間では，患者の機能改善，骨2551

癒合の程度，および合併症に有意差は見られなかったが，3 群のいずれも除圧術単独群に比2552

し ODI により評価された術後の ADL/QOL が有意に改善していた（S2C00387） 14)2553（S2C00391）15)．さらに今回，抽出論文を用いて行ったメタアナリシスにおいても腰痛に

2554

対しては固定術併用が有用であった一方で，下肢痛については固定術の有無による有意差

2555

はみられなかった（図 1～3）
． このことから，不安定性を伴う腰下肢痛症例には固定術を2556

併用することで疼痛や ADL の改善が得られる可能性があるが，下肢痛が中心の場合は固定

2557

術は必ずしも推奨されない．また，これらについての長期成績に関するエビデンスについて

2558

は現時点において明らかではない．

2559
2560

2561
2562
2563

図1．腰痛に対するメタアナリシス4,6,16-18)

2564

2565
2566

図2．下肢痛に対するメタアナリシス4,6,16,18)

2567

87

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

2568
2569

図3．慢性腰痛，腰椎すべり症例における下肢痛VAS(cm)に関するメタアナリシス1)

2570
2571

除圧術ならびに固定術の具体的な適応について述べた文献において，椎間関節角>50˚，

2572

椎間高 6.5mm 以上，下肢痛よりも腰痛が強い場合，すべりを有する腰椎高位にて 1.25～2573

2mm 以上の可動性がある場合，および両側展開両側除圧の場合（片側進入両側除圧による2574

後方要素温存をしない場合）に除圧術単独では ODI をはじめとする術後成績は固定術より2575も劣っていた．除圧術はこれらの項目を念頭に不安定性の少ない症例に適応を限定すれば

2576

満足な臨床転帰を達成し，脊椎固定術の追加に伴うリスクとコストの増加を回避できる可2577

能性がある（BQ8 S2F00256）19)（BQ8 S2F01041）20)．固定術は保存治療に 3 ヵ月以上反2578

応なく，馬尾症状もしくは神経根症状を有し，1 年以上の経過観察でも改善せず，5mm 以

2579

上のすべりと 10˚以上の回旋不安定性を呈している場合に適応となり，それ以外の場合で椎2580

間板性腰痛または強い腰痛が除外できる場合は除圧術でも臨床成績は変わらないという報

2581

告もある(S2F01304)16)．

2582

固定術の有害事象も除圧術との比較を検討する上で重要な要素である．抽出文献からは，

2583

周術期合併症と隣接椎間障害，再手術率に関する記述に大別された．固定術後は進行性の隣2584

接椎間障害により最大 25％が 5 年以内に再手術となっていたという報告もあることから，

2585

固定術後における隣接椎間障害の発生は念頭に置いておくべきと考えられるが，複数の前

2586

向き無作為データベース解析によれば術後最長 5 年においては再手術率は固定の有無に関

2587

わらず約 14%と報告され，再手術に至った危険因子は術前の症状持続期間が 12 ヵ月以上で2588あることなどが挙げられた．このことから術後に再手術に至るか否かは固定術の有無と隣2589

接椎間障害のみならず，病態の経過やそれに伴う変性所見も重要な要素であるものと考え2590

られる(S2F01220)21)(S2C00136)22) (S2F01462)23)(S2F00449) 2)．また，欧米を中心に増加す

2591

る肥満患者（BMI≧30kg/m2）に対する術式と成績についても複数の文献が抽出された．除2592

圧術を行った腰部脊柱管狭窄症の肥満患者では，症状改善を期待できるものの術後 6～1288

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）2593

ヵ月で有意な症状改善を認める患者の割合が非肥満群に比し低く(S2F01287)24)，術後 12 ヵ

2594

月における ODI スコア，下肢痛の改善については固定の有無による有意差はみられなかっ2595

たものの，除圧のみの場合に腰痛が有意に遺残しており，肥満患者に対する除圧固定術の入2596

院期間は，非肥満患者や除圧術単独を施行された患者群と比較して最長であった

2597(S2F00692)25)．

2598
2599

2．自然経過・保存治療，ならびに除圧術単独との比較

2600

固定術と完全な自然経過との比較を行った論文は抽出されず，保存治療と除圧固定術の2601

比較を行ったものは5件（うち2件はCochrane review）であった．保存治療を扱ったもので2602

も薬物療法のみならず硬膜外注射や装具療法，指圧などが含まれ，統一基準で比較したもの

2603

はみられなかった．総合すると手術治療（固定術併用問わず）を行った群では術後6，12ヵ

2604

月の段階ではODI，チューリッヒ跛行質問票 (ZCQ)，visual analog scale (VAS) 等で保存2605

治療と比し有意差はみられなかったものの，術後24ヵ月では手術群で有意な改善が得られ2606たとする報告がみられたほか，手術治療は不安定性や狭窄に伴う間欠跛行等の神経症状軽2607

減 で は 保 存 治 療 よ り 有 効 で あ っ た （ S2C00019 ） 26) （ S2C00080 ）

2608

27)

2609

患者の手術治療群ないし保存治療群（リハビリテーション，理学療法，運動療法，温熱療法，

2610

経皮的刺激療法，超音波，鎮痛薬，硬膜外ステロイドなど）の2群コホートを組み合わせ交2611

絡因子について調整を行うと，手術群は非手術群と比較して痛み，機能，満足度において有2612

意な改善を認めた(S2C00388)30)．また，慢性腰痛および腰椎すべり症を伴う腰部脊柱管狭2613

窄症においては固定術の方が保存治療よりもODI改善，および腰痛VAS値改善が有意で

2614(S2C00053)1)，ここでも不安定脊椎における手術治療の有用性が示されている(S2F00449)

2615

2)

2616
2617

(S2C00083)28)(S2F01196)29)．一方で少なくとも12週間以上症状がある腰部脊柱管狭窄症（図4, 5）．

図4．慢性腰痛，腰椎すべり症を伴うLSSにおける，ODIに関するメタアナリシス1)

2618

89

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

2619
2620

図5．慢性腰痛，腰椎すべり症を伴うLSSにおける腰痛VAS(cm)に関するメタアナリシ

2621

ス1)

2622
2623

90

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）2624

表 1．固定術と各比較対象におけるエビデンスのまとめ
比較対象

自然経過

保存治療

手術治療

疼痛・しびれの特にすべり

保存治療抵抗性の患固定術の効果は絶対ではなく優

改善

症患者にお

者には基本的に固定位性は明らかでない 3,5-7)

いて手術治術の方が有効 1,29)

不安定性病態（椎間関節矢状面

療が有意に

腰痛：すべり症を伴化，すべり，回旋伴う不安定性等）

改善

う場合有効

19,20)

アウトカム

30)

1)

のある場合では有効である

下肢痛：神経除圧で可能性 2)．

改善（固定の有無問

腰痛に対しては術後 2 年で固定わず）1)

術で改善 4,6,16-18)
下肢痛に対する固定の有無には有意差はない 4,6,16,18)
術後 2 年の段階では，下肢痛の改善は除圧単独で劣る 8)不安定性がなければ除圧での対応が可能であり 4)，除圧による最低限の鎮痛を担保するためには
椎弓切除術または開窓術による両側除圧を推奨 8)
術前に腰痛が優位の症例は術後成績が劣る傾向 12)
肥満は除圧単独の場合に腰痛残存に影響 25)

ADL/QOL 改

特にすべり

短期（術後 6 ヵ月）

除圧術・除圧固定術の両群で有意

善

症患者にお

では差がない 28)

差なし 9,10,31)

いて手術治

手術群で有意に向上

固定術は腰痛症例の ODI に対し療が有意に（術後 24 ヵ月）27) 29)ては術後 2 年で固定術で改善

改善 30)

4,6,16-18)

すべり症を伴う症例に対する椎体間固定は有意な QOL 改善をもたらす 15)．
固定術併用とほぼ同様の術後成
績
術後 12 ヵ月において，TLIF，
PLIF，および PLF の 3 つの術式
91

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）間では，患者の機能改善，骨癒合の程度，および合併症に有意差は見られなかったが，3 群全てにおいて固定なし群に比し ODI を中心とした術後成績が有意に改善14) 15)

肥満の有無は ODI 変化では有意差なし 24)
手術後 2 年以内に復職し 6 ヵ月以上勤務したのは除圧単独群で有意に多いが，原疾患の重症度は加味されていない 13)
歩行機能改善記載なし

不安定性や狭窄に伴術式による有意差なし 9,22)

う疼痛の軽減には手術治療が有効：歩行距離の改善や鎮痛薬の内服量の効率的な軽減 26)
治療方針による有意な改善は得られなかったが，間欠跛行症
例ではやや有効であった 29)
長期成績

記載なし

患者満足度は手術治

腰部脊柱管狭窄症に対する除圧療の方が高い術単独の実施は 2 年以上の経過観察期間において SF-3610)，ODI
お よ び

EQ-5D

な ど の

ADL/QOL を中心とした臨床成績については固定術併用とほぼ同様の術後成績 10)
腰椎分離すべり症に伴う腰部脊柱管狭窄症に対しては固定術の方が除圧単独よりも術後 2 年および 9 年での臨床成績が良好 2)
合併症

隣接椎間障

（有害事象）

害は運動に手術群で多い 28)

治療合併症発生率：固定術併用の場合に多い．固定術は長時間の手92

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）よる保存治術，より多くの出血，合併症と関

療群で少な

連 11)

い 2)

死亡率は術式との関連はない 23)
隣接椎間障害：インプラント使用の有無は直接発生率に関連はしなかったが，隣接椎間障害のある群の方が機能的に若干劣勢 2)
再手術率：両群で有意差なく 5,6)，
術後 5 年間で 14.2%23)
固定群では 5 年以内に 25％程度の患者で再手術 22)
両群で術前の症状が 12 ヵ月以上続いていたかどうかが再手術の危険因子であり 21)，変性による後天性狭窄は先天性狭窄に比べて術後の下肢症状出現率と再手術率が高い 32)．

医療コスト

記載なし

記載なし

固定併用群は除圧群と比較しコストは高く，復職率は低く，ともに統計学的に有意 13)

入院期間

記載なし

記載なし

除圧術・除圧固定術の両群で有意差なし 31)
肥満患者の除圧固定群では非肥満患者や除圧単独群と比し入院期間が最長 25)

2625
2626
2627

93

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

2628

文献

2629

1)

2630
2631

review and meta-analysis. Neurosurgery 2017; 80: 701-715.
2)

2632
2633

Schulte TL, Ringel F, Quante M, et al. Surgery for adult spondylolisthesis: a systematic
review of the evidence. Eur Spine J 2016; 25: 2359-2367.

3)

2634
2635

Yavin D, Casha S, Isaacs A, et al. Lumbar fusion for degenerative disease: a systematic

Peul WC, Moojen WA. Fusion for lumbar spinal stenosis-safeguard or superfluous
surgical implant?. N Engl J Med 2016; 374: 1478-1479.

4)

Austevoll IM, Rekeland F, Hermansen E, et al. The effectiveness of decompression

2636

alone compared with additional fusion for lumbar spinal stenosis with degenerative

2637

spondylolisthesis: a pragmatic comparative non-inferiority observational study from the2638

Norwegian Registry for Spine Surgery. Eur Spine J 2017; 26: 404-413.

2639

5)

Forsth P, Carlsson T, Michaelsson K, et al. No benefit from fusion in decompressive

2640

surgery for lumbar spinal stenosis. 2-year results from the Swedish spinal stenosis

2641

study, a multicenter RCT of 229 patients. Eur Spine J 2014; 23: S495.

2642

6)

Forsth P, Michaelsson K, Sanden B. Does fusion improve the outcome after

2643

decompressive surgery for lumbar spinal stenosis?: A two-year follow-up study

2644

involving 5390 patients. Bone Joint J 2013; 95-B: 960-965.

2645

7)

2646
2647

Machado GC, Ferreira PH, Harris IA, et al. Effectiveness of surgery for lumbar spinal
stenosis: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2015; 10: e0122800.

8)

Munting E, Roder C, Sobottke R, et al. Patient outcomes after laminotomy,

2648

hemilaminectomy, laminectomy and laminectomy with instrumented fusion for spinal

2649

canal stenosis: a propensity score-based study from the Spine Tango registry. Eur Spine

2650

J 2015; 24: 358-368.

2651
2652

9)

Forsth P, Olafsson G, Carlsson T, et al. A randomized, controlled trial of fusion surgery
for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2016; 374: 1413-1423.

2653

10) Rampersaud YR, Lewis SJ, Fisher C, et al. Health-related quality of life following

2654

decompression compared to decompression and fusion for degenerative lumbar

2655

spondylolisthesis: a Canadian multicentre study. Can J Surg 2014; 57: E126-E133.

2656

11) Chang W, Yuwen P, Zhu Y, et al. Effectiveness of decompression alone versus

2657

decompression plus fusion for lumbar spinal stenosis: a systematic review and meta-2658

analysis. Arch Orthop Trauma Surg 2017; 137: 637-650.

2659

12) Sigmundsson FG, Jonsson B, Stromqvist B. Preoperative pain pattern predicts surgical2660

outcome more than type of surgery in patients with central spinal stenosis without

2661

concomitant spondylolisthesis: a register study of 9051 patients. Spine 2014; 39: E199-

2662

E210.

94

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）2663

13) Tye EY, Anderson JT, Haas AR, et al. Decompression versus decompression and fusion

2664

for degenerative lumbar stenosis in a workers' compensation setting. Spine 2017; 42:

2665

1017-1023.

266614) Fariborz S, Gharedaghi M, Khosravi AF, et al. Comparison of results of 4 methods of2667

surgery in grade 1 lumbosacral spondylolisthesis. Neurosurg Q 2016; 26: 14-18.

266815) Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, et al. Laminectomy plus fusion versus laminectomy

2669

alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med 2016; 374: 1424-1434.

267016) Inui T, Murakami M, Nagao N, et al. Lumbar degenerative spondylolisthesis: changes

2671

in surgical indications and comparison of instrumented fusion with two surgical2672

decompression procedures. Spine 2017; 42: E15-E24.

2673
2674
2675
2676
2677
2678
2679

17) 村田英俊, 高瀬 創, 吉川信一朗ほか. 腰椎変性すべり症 除圧術か固定術か至適治療を求めて. 脊髄外科 2011; 25: 160-169.
18) 渡辺 慶, 森田 修, 佐藤 剛ほか. 腰椎変性すべり症に対し，固定術は必要か? 除圧術と除圧固定術の治療成績の比較. 東北整災外会誌 2016; 59: 33-38.
19) Shen J, Hao J, Xu S, et al. Fusion or not for degenerative lumbar spinal stenosis: a metaanalysis and systematic review. Pain Physician 2018; 21: 1-8.
20) Joaquim AF, Milano JB, Ghizoni E, et al. Is there a role for decompression alone for2680

treating symptomatic degenerative lumbar spondylolisthesis?: s systematic review. Clin

2681

Spine Surg 2016; 29: 191-202.

2682

21) Radcliff K, Curry P, Hilibrand A, et al. Risk for adjacent segment and same segment2683

reoperation after surgery for lumbar stenosis: a subgroup analysis of the Spine Patient

2684

Outcomes Research Trial (SPORT). Spine 2013; 38: 531-539.

268522) Forsth P, Carlsson T, Sanden B, et al. No long time benefit from fusion in

2686

decompressive surgery for lumbar spinal stenosis: 5 year-results from the Swedish

2687

spinal stenosis study, a multicenter rct of 233 patients. Eur Spine J 2017; 26: S287.

2688

23) Kim CH, Chung CK, Park CS, et al. Reoperation rate after surgery for lumbar spinal

2689

stenosis without spondylolisthesis: a nationwide cohort study. Spine J 2013; 13: 1230-

2690

1237.

2691

24) Burgstaller JM, Held U, Brunner F, et al. The impact of obesity on the outcome of2692

decompression surgery in degenerative lumbar spinal canal stenosis: analysis of the

2693

lumbar spinal outcome study (LSOS): s Swiss prospective multicenter cohort study.

2694

Spine 2016; 41: 82-89.

269525) Onyekwelu I, Glassman SD, Glassman SD, et al. Impact of obesity on complications

2696

and outcomes: a comparison of fusion and nonfusion lumbar spine surgery. J Neurosurg

2697

Spine 2017; 26: 158-162.

95

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）2698

26) Kluba T, Dikmenli G, Dietz K, et al. Comparison of surgical and conservative treatment2699

for degenerative lumbar scoliosis. Arch Orthop Trauma Surg 2009; 129: 1-5.

270027) Ammendolia C, Stuber KJ, Rok E, et al. Nonoperative treatment for lumbar spinal

2701

stenosis with neurogenic claudication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013:

2702

CD010712.

270328) Zaina F, Tomkins‐Lane C, Carragee E, et al. Surgical versus non‐surgical treatment2704

for lumbar spinal stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016: CD010264.

270529) Kovacs FM, Urrutia G, Alarcon JD. Surgery versus conservative treatment for

2706

symptomatic lumbar spinal stenosis: a systematic review of randomized controlled

2707

trials. Spine 2011; 36: E1335-E1351.

2708
2709
2710
2711
2712

30) Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical versus nonsurgical therapy for
lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2008; 358: 794-810.
31) Wu AM, Tong TJ, Wang XY. A rethink of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. J
Evid Based Med 2016; 9: 166-169.
32) Louie PK, Paul JC, Markowitz J, et al. Stability-preserving decompression in

2713

degenerative versus congenital spinal stenosis: demographic patterns and patient

2714

outcomes. Spine J 2017; 17: 1420-1425.

2715
2716

96

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）2717

CQ10 腰部脊柱管狭窄症に対する固定術の骨癒合状態は手術成績に影響を与えるか

2718
2719

推奨文
推奨文

推奨度

合意率

エビデンス
の強さ

骨癒合状態が臨床症状に影響を与える可能性があるが，明確な推奨

現在のところ明確な推奨を提示できない．

ができない

77%

D

2720
2721
2722
2723
2724

○作成グループにおける，推奨に関連する価値観や好み
本 CQ の推奨作成にあたり，腰痛の改善・臨床成績評価指標の改善，統計学的解析の有無を重要視した．

2725
2726

○推奨の強さに影響する要因

2727

1．アウトカム全般に関する全体的なエビデンスが強い

2728□ 1：はい2729■ 2：いいえ2730

説明：採択論文は全て症例集積研究であり，エビデンスの強さとしては非常に弱い．臨

2731

床評価に用いたアウトカムや評価時期の違いから結果の解析は困難である．

2732
2733

2．益と害とのバランスが確実（コストは含めない）

2734□ 1：はい2735■ 2：いいえ2736

説明：骨癒合の獲得は固定椎間由来の臨床症状悪化を回避できることが期待される．一2737

方，固定隣接椎間障害などの問題が生じる可能性がある．

2738
2739

3．患者の価値観や好み，負担の確実さ

2740□ 1：はい2741□ 2：いいえ2742

説明：骨癒合の獲得を目的とした手術を行っており，患者が選択することはないと思わ2743

れるため該当せず．

2744
2745

4．正味の利益がコストや資源に十分見合ったものかどうか

2746□ 1：はい2747□ 2：いいえ2748

説明： 介入（固定術）の費用は同等であり，該当なし．
97

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

2749
2750
2751

○エビデンスの強さ
D：効果の推定値がほとんど確信できない

2752
2753
2754

○推奨の強さ
明確な推奨ができない

2755
2756

1 回目の投票（総投票数 13）において，「行うことを提案する」が 3 票，「明確な推奨を2757

提示しない」が 10 票で合意率 77%であり，「明確な推奨を提示しない」ことが決定した．

2758
2759

解説

2760

巻頭の条件により一次選択で 18 論文を抽出し，さらに構造化抄録作成後の評価から 3 論

2761

文を採択した．これに検索期間外に出版された重要な 2 編のハンドサーチ論文を加えて本2762

文を作成した．採択した論文はすべて症例集積研究であった．

2763

腰部脊柱管狭窄症に対して，神経組織の圧迫解除・脊柱不安定性・脊柱変形の治療等を目2764

的として固定術が行われる．脊椎固定術の主要な目的の一つが骨癒合の獲得であるが，骨癒2765

合状態が手術成績に与える影響を検討した報告は非常に少ない．加えて椎弓根スクリュー

2766と椎体間ケージに代表される脊椎インストゥルメンテーション技術の進歩により，骨癒合2767

率が大きく高まったこと，骨癒合が獲得されていなくとも一定の脊柱安定性が担保される

2768

こと，骨癒合の画像評価や定義が報告により異なることなどが，骨癒合状態が臨床成績に与2769

える影響を明らかにすることを難しくしている．

2770
2771

1．術後長期の骨癒合不全が手術成績に与える影響2772

術後長期における骨癒合不全状態の持続（偽関節）は，脊椎インストゥルメンテーション

2773

を併用しない後側方固定術 (PLF)における手術成績を悪化させることが報告されている．

2774

47 例の術後平均 7 年 8 ヵ月の検討では，単純 X 線を用いた骨癒合判定により偽関節と判定

2775

された 25 例（53％）では 4 段階の総合臨床評価・腰痛 visual analog scale（VAS）
・下肢痛

2776

VAS のすべてにおいて骨癒合群に劣っていた 1）．また，42 例の平均術後 9.5 年の解析でも，

2777

単純 X 線で偽関節と判定された 11 例（26％）の臨床成績は術後 3 年までは骨癒合群と差を2778

認めなかったが，術後 5 年以降は有意に JOA スコアの改善度が低かった 2）．脊椎インスト2779

ゥルメンテーションを併用した脊椎固定術に関しては長期の骨癒合状態と手術成績に関す

2780

る報告がない．

2781
2782

2．術後早期の骨癒合状態が手術成績に与える影響

2783

術後 2 年未満の骨癒合状態が手術成績に与える影響については意見が分かれている．椎2784

弓根スクリューと椎体間ケージを用いた後方経路椎体間固定術（PLIF）を施行した 108 例
98

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）2785

における術後 1 年の X 線あるいは CT を用いた骨癒合判定と腰痛 VAS や Oswestry Disability

2786

Index (ODI)等の臨床成績との関係を検討した報告では，骨癒合状態と臨床成績の相関は認2787

めなかった 3）．

2788

腰椎伸展 CT を用いて 81 例の PLIF 術後 1 年間の骨癒合判定を実施した報告では，骨癒2789

合不全と腰痛（JOA スコア）との関係を検討し，腰痛と骨癒合不全の相関は腰椎伸展 CT 評

2790

価（p=0.08）が，単純 X 線評価（p＝0.66）や腰椎屈曲 CT 評価（p＝0.51）と比較して高2791

かった．また，評価時には 85%以上の症例が腰椎伸展 CT においても骨癒合と判定されて2792

おり，症例数が増加すれば骨癒合不全と腰痛に相関を認める可能性があると考察されてい

2793

る 4）．

2794

同じく椎弓根スクリューと椎体間ケージを用いた単椎間の PLIF を施行した 100 例の後2795

ろ向き解析では，術後 6 ヵ月の単純 X 線動態撮影に基づく骨癒合判定と患者立脚アウトカ

2796

ムを含む臨床成績の相関を検討している．29 例が骨癒合不全と判定され，残る症例から年2797

齢性比をマッチングさせた骨癒合群（対照群）を設定し比較した結果，腰痛 VAS では両群

2798に 差 を 認 め な か っ た が ， JOA ス コ ア の 改 善 率 ・ 日 本 整 形 外 科 学 会 腰 痛 評 価 質 問 票

2799(JOABPEQ)の歩行機能障害・社会生活障害における術後獲得量が骨癒合不全群で有意に低2800値であった 5）．患者立脚評価で差を認めたことは，骨癒合状態が患者活動性や QOL に与え2801ることを示唆する一方，骨癒合状態を患者が知ることで自らあるいは医師の指示により活2802

動を制限している可能性も否定できない．

2803
2804

文献

2805

1) Kornblum MB, Fischgrund JS, Herkowitz HN, et al. Degenerative lumbar

2806

spondylolisthesis with spinal stenosis: a prospective long-term study comparing fusion

2807

and pseudarthrosis. Spine 2004; 29: 726-733; discussion 733-734.

28082) Tsutsumimoto T, Shimogata M, Yoshimura Y, et al. Union versus nonunion after

2809

posterolateral lumbar fusion: a comparison of long-term surgical outcomes in patients2810

with degenerative lumbar spondylolisthesis. Eur Spine J 2008; 17: 1107-1112.

2811

3) Lee HS, Lee JH, Lee JH. A comparison of dynamic views using plain radiographs and

2812

thin-section three-dimensional computed tomography in the evaluation of fusion after

2813

posterior lumbar interbody fusion surgery. Spine J 2013; 13: 1200-1207.

2814
2815

4) Nakashima H, Yukawa Y, Ito K, et al. Extension CT scan: its suitability for assessing fusion
after posterior lumbar interbody fusion. Eur Spine J 2011; 20: 1496-1502.

2816

5) Makino T, Kaito T, Fujiwara H, et al. Does fusion status after posterior lumbar interbody

2817

fusion affect patient-based QOL outcomes? An evaluation performed using a patient-2818

based outcome measure. J Orthop Sci 2014; 19: 707-712.

2819

99

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）2820

CQ11 固定術の際に用いる骨移植材料の違いは骨癒合に影響を与えるか

2821
2822

推奨文
推奨文

固定術の際に用いる骨移植材料として局所骨の使用，ならびに人工骨・脱灰骨基質・同種骨の併用を提案する．
自家腸骨と比較した療法

推奨度

合意率

エビデンス
の強さ

局所骨

2

100%

C

人工骨の併用277%

C

脱灰骨基質(DBM)併用

2

92%

C

同種骨の併用

2

77%

C

2823
2824
2825
2826
2827

局所骨および DBM の併用は，初回投票で「行うことを提案する」9 票，「明確な推奨を提示しない」4 票であったため，討議の後の再投票結果を記載している．

2828
2829
2830

○作成グループにおける，推奨に関連する価値観や好み
本 CQ の推奨作成にあたり，研究デザイン・骨癒合率・統計学的解析を重要視した．

2831
2832

○推奨の強さに影響する要因

2833

1．アウトカム全般に関する全体的なエビデンスが強い

2834□ 1：はい2835■ 2：いいえ2836

説明：ランダム化比較試験（RCT）は存在するが，各移植材料別での RCT は 1～2 編に2837

限られ，骨癒合判定方法，コントロール群の設定方法，評価時期にも違いがある．

2838
2839

2．益と害とのバランスが確実（コストは含めない）

2840□ 1：はい2841■ 2：いいえ2842

説明：自家腸骨採取に伴う障害について詳細に論じている文献は 1 編のみであった．

2843
2844

3．患者の価値観や好み，負担の確実さ

2845■ 1：はい2846□ 2：いいえ100

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）2847

説明：同種骨や DBM の使用においては患者の価値観や好みが影響しうる．

2848
2849

4．正味の利益がコストや資源に十分見合ったものかどうか

2850□ 1：はい2851■ 2：いいえ2852

説明： 費用対効果に関する検討は実施されていない．

2853
2854
2855

○エビデンスの強さ
C：効果の推定値に対する確信は限定的である

2856
2857

○推奨の強さ2858

2： 行うことを提案する

2859
2860

解説

2861

巻頭の条件により一次選択で 38 論文を抽出し，さらに構造化抄録作成後の評価から 4 論

2862

文を採択した．これに検索期間外に出版された重要な 6 編のハンドサーチ論文を加えて本2863

文を作成した．採択した 10 論文は 8 編が RCT，2 編が症例集積研究であった．

2864
2865

脊椎固定術では本来骨がない部分に骨を作る異所性骨化により骨癒合を獲得する．よっ

2866て何らかの骨移植材料を脊椎椎体間あるいは脊柱の後方・後側方に移植することが行われ

2867

る．骨移植材料の特性は，一般に骨形成能（含有する骨形成細胞による骨形成）
，骨伝導能

2868

（骨形成の足場を提供），骨誘導能（骨組織以外への移植による骨形成）によって評価され2869

る．自家骨移植に加えて本邦で脊椎固定への使用が承認されているものは，同種骨・脱灰骨2870（demineralized bone: DBM）
，人工骨［β-tricalcium phosphate (TCP), hydroxyapatite (HA)2871など］がある．欧米で使用されるが本邦では未承認である骨形成因子（bone morphogenetic

2872

protein: BMP）や材料ではない多血小板血漿に関しては文献的考察を行わないこととした．

2873

骨移植材料の有効性検証は，自家骨を比較対照として非劣性を示す研究デザインが多く，本2874

CQ でも自家骨とその他の骨移植材料を比較する形式で記載した．

2875
2876

表 1. 骨移植材料特性の要約
骨移植材料

骨
形
成
能

骨
伝
導
能

骨
誘
導
能

自家骨

△

○

△

長所

左記特性を兼備

短所

採取量に限界・加齢により骨形成能・骨質が低下

同種骨

×

○

△

移植骨量の確保が可

101

本邦での入手は限定的・処理法に

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）能・初期力学強度あり

より骨誘導能に違いを生じる・感染症伝搬リスク（低）

DBM

人工骨

2877

×

×

△

○

△

×

移植骨量の確保・成形処理方法や製品により活性に違が容易

い・初期力学強度が低い

入手が容易

基本的には骨伝導能のみを有する○：優れる，△：限定的，×：非常に限定的か有さない

2878
2879

1．自家腸骨 vs 局所骨2880

自家腸骨の採骨に伴う合併症を回避するため，神経除圧等を目的として切除された脊椎2881

局所骨が脊椎固定術によく用いられる．一般的に，局所骨は自家腸骨と比較して骨形成細胞2882を多く含む海綿骨が少ないことや低侵襲手術手技や再手術症例では採骨量に限界があるこ

2883とが問題とされている．単椎間の後方経路椎体間固定術 (PLIF)実施例における術後 2 年の2884

後ろ向き症例集積研究では，自家腸骨と局所骨の使用の違いによる骨癒合率に差を認めな2885かった（自家腸骨 96.3%，局所骨 98.3%）．1)また，後側方固定術 (PLF)の片側に自家腸骨2886

移植を対側に局所骨＋骨髄穿刺液を移植した術後 1 年の検討では，骨癒合率は自家腸骨側2887

で 90.5％，局所骨＋骨髄穿刺液側で 85.7％であり同等であった 2) ．

2888
2889

2．自家骨 vs 人工骨

2890

人工骨に，局所骨と骨髄穿刺液のどちらか単独，あるいは両者を併用して移植し自家骨2891（自家腸骨あるいは局所骨）単独との骨癒合率が比較されている．人工骨に自家骨を併用せ2892

ず PLF を施行した場合には自家骨移植と比較して骨癒合率が低い．人工骨（円柱状硫酸カ

2893

ルシウム）に骨髄液のみを併用し PLF に用いた術後 1 年の検討では，人工骨＋骨髄穿刺液2894を移植した側の骨癒合率は 45.5％で自家腸骨を移植した側の 90.5％と比較して有意に低か

2895

った 2) ．

2896

一方，局所骨と骨髄液を併用し bone extender として人工骨を使用した場合には，自家骨2897移植と同等の骨癒合成績が得られることが報告されている．PLF を自家骨移植あるいは局

2898

所骨＋人工骨（β-TCP）移植を行う RCT では，術後 1 年において両群で全例の骨癒合を2899認めた 3）．単椎間の PLF の片側を局所骨，対側を多孔体β-TCP に骨髄液を添加したもの2900を移植し術後の骨癒合率を X 線・CT を用いて評価した結果では，術後 6 ヵ月では自家骨移2901

植で高かったが，その後は術後 2 年まで両群に差がなかった 4)．HA を用いた検討では，前2902

向き RCT 研究で PLF の骨移植材料としてのサンゴ由来 HA と局所骨・骨髄液移植（HA 移2903

植）の有効性を両側自家腸骨移植・片側自家腸骨/対側 HA 移植・両側 HA 移植の 3 群で比2904

較し，術後 1 年の時点でいずれも全例で X 線・CT を用いた骨癒合が確認された 5)．

2905
2906

人工骨が骨癒合に与える効果は，材料・形状等により変わることも予測されメタアナリシ
スは実施しないこととした．

2907
102

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）2908

3．自家骨 vs DBM

2909

PLF の片側に自家腸骨移植，対側に自家骨＋DBM 移植を行った前向き RCT 研究では，

2910

術後 2 年の骨癒合率は自家腸骨移植側で 54％，DBM 移植側で 52％と同等であった 6)．ま2911

た同じ DBM を用いて椎間関節固定を併用した PLF において局所骨と DBM 併用群と自家2912

腸骨移植群で比較した多施設 RCT 研究では，術後 2 年の骨癒合率は DBM 群 86％，自家2913

腸骨群 92％と同等であった 7)．別の DBM を用いた症例集積研究では，PLF に対し両側に2914

自家骨（腸骨＋局所骨）を移植した群と両側に自家骨＋DBM＋骨髄穿刺液を移植した群を2915

術後１年で比較し，骨癒合率はそれぞれ 69.7% と 76.9%で差がなかった 8)．

2916
2917

4．自家骨 vs 同種骨2918

単椎間の PLIF に用いる椎体間ケージに自家腸骨あるいは同種骨を移植し骨癒合率を術

2919

後 1 年まで経時的に X 線・CT で検討した報告では，術後 6 ヵ月までは自家腸骨群で骨癒2920

合率が有意に高かったが，以後術後 1 年まで両群に差を認めなかった（自家骨群 85％，同

2921

種骨群 80％）9)．また自家骨との比較ではないが，PLF を同種骨単独あるいは同種骨＋骨髄2922

穿刺液で行う RCT では，骨髄穿刺液の併用が同種骨による PLF の術後 2 年における骨癒2923

合率を有意に高めた（同種骨単独 40％，同種骨＋骨髄穿刺液 80％）10)．

2924
2925

文献

2926

1)

Ito Z, Imagama S, Kanemura T, et al. Bone union rate with autologous iliac bone versus

2927

local bone graft in posterior lumbar interbody fusion (PLIF): a multicenter study. Eur

2928

Spine J 2013; 22: 1158-1163.

2929

2)

Niu CC, Tsai TT, Fu TS, et al. A comparison of posterolateral lumbar fusion comparing

2930

autograft, autogenous laminectomy bone with bone marrow aspirate, and calcium

2931

sulphate with bone marrow aspirate: a prospective randomized study. Spine 2009; 34:2932

2715-2719.

2933

3)

Dai LY, Jiang LS. Single-level instrumented posterolateral fusion of lumbar spine with

2934

beta-tricalcium phosphate versus autograft: a prospective, randomized study with 3-year2935

follow-up. Spine 2008; 33: 1299-1304.

2936

4)

Yamada T, Yoshii T, Sotome S, et al. Hybrid grafting using bone marrow aspirate

2937

combined with porous β -tricalcium phosphate and trephine bone for lumbar

2938

posterolateral spinal fusion: a prospective, comparative study versus local bone grafting.

2939

Spine 2012; 37: E174-E179.

2940

5)

Korovessis P, Koureas G, Zacharatos S, et al. Correlative radiological, self-assessment

2941

and clinical analysis of evolution in instrumented dorsal and lateral fusion for

2942

degenerative lumbar spine disease. Autograft versus coralline hydroxyapatite. Eur Spine

2943

J 2005; 14: 630-638.
103

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

2944

6)

Cammisa FP Jr, Lowery G, Garfin SR, et al. Two-year fusion rate equivalency between

2945

Grafton DBM gel and autograft in posterolateral spine fusion: a prospective controlled

2946

trial employing a side-by-side comparison in the same patient. Spine 2004; 29: 660-666.

2947

7)

2948
2949

Kang J, An H, Hilibrand A, et al. Grafton and local bone have comparable outcomes toiliac crest bone in instrumented single-level lumbar fusions. Spine 2012; 37: 1083-1091.

8)

Schizas C, Triantafyllopoulos D, Kosmopoulos V, et al. Posterolateral lumbar spine

2950

fusion using a novel demineralized bone matrix: a controlled case pilot study. Arch

2951

Orthop Trauma Surg 2008; 128: 621-625.

2952

9)

Putzier M, Strube P, Funk JF, et al. Allogenic versus autologous cancellous bone in

2953

lumbar segmental spondylodesis: a randomized prospective study. Eur Spine J 2009; 18:2954

687-695.

2955

10) Hart R, Komzák M, Okál F, et al. Allograft alone versus allograft with bone marrow

2956

concentrate for the healing of the instrumented posterolateral lumbar fusion. Spine J

2957

2014; 14: 1318-1324.

2958

104

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）2959

CQ12 腰部脊柱管狭窄症に対する制動術は保存治療，除圧術，除圧固定術よりも有用か

2960
2961

1.

棘突起間スペーサー（interspinous process device：IPD）

2962
2963

(1) 腰部脊柱管狭窄症に対する棘突起間スペーサーは保存治療よりも有用か

2964
2965

推奨文
推奨文

推奨度

合意率

エビデンス
の強さ

腰部脊柱管狭窄症に対する棘突起間スペーサーを用いた

明確な推奨

手術治療は保存治療よりも有用か明確な推奨はできな

ができない

85%

D

い．
2966
2967
2968
2969
2970

○作成グループにおける，推奨に関連する価値観や好み
本 CQ に対する推奨の作成においては，合併症，再手術の頻度，費用対効果，利益相反の有無を重視した．

2971
2972

○推奨の強さに影響する要因

2973

1．アウトカム全般に関する全体的なエビデンスが強い

2974□ 1：はい2975■ 2：いいえ2976

説明：保存治療よりも有用とする RCT があるが，近年有用性を示す新たな質の高いエ2977

ビデンスは発信されておらず，エビデンスは弱いと言わざるを得ない．

2978
2979

2．益と害とのバランスが確実（コストは含めない）

2980□ 1：はい2981■ 2：いいえ2982

説明：保存治療よりも有用とする RCT が１編しかない．

2983
2984

3．患者の価値観や好み，負担の確実さ

2985□ 1：はい2986■ 2：いいえ2987

説明：保存治療よりも有用とする RCT が１編のみである．

2988
105

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）2989

4．正味の利益がコストや資源に十分見合ったものかどうか

2990□ 1：はい2991■ 2：いいえ2992

説明：棘突起間スペーサーを外来手術で行えば保存治療よりも費用対効果が高いとする

2993

海外の報告があるが，本邦との医療制度の違いもあり断定できない．

2994
2995

○エビデンスの強さ

2996

D：効果の推定値がほとんど確信できない

2997
2998

○推奨の強さ2999

明確な推奨ができない

3000
3001

初回投票では「行うことを提案する」31％，「行わないことを提案する」23％，
「行わない

3002

ことを推奨する」15％，「明確な推奨を提示しない」31％と分かれた．そこで委員会におい3003て保存治療より優れているというエビデンスがあり，実臨床では一時よく使われていたが，3004

合併症や効果の持続性の問題により，使用されなくなった現状を考慮すべきという議論が

3005

あった．

3006
3007

第２回目の投票を行った結果，「行わないことを提案する」31％，「行わないことを推奨する」8％，「明確な推奨を提示しない」62％となり，やはり推奨の決定に至らなかった．

3008

推奨文を修正して３回目の投票を行った結果，「行わないことを提案する」8％，
「行わな

3009

いことを推奨する」8％，「明確な推奨を提示しない」85％であり，明確な推奨を提示しない

3010

ことと決定した．

3011
3012

解説

3013

棘突起間スペーサーは，棘突起の間にスペーサーを挿入することで椎間を開大し，腰部3014

脊柱管狭窄症の疼痛を緩和する目的で開発された．様々な機種があり，棘突起間スペーサ

3015

ーでなく椎弓間スペーサーと呼称する論文もあるが，本項では棘突起間スペーサーと統一

3016

した．

3017

イタリア，ドイツ，スイスで棘突起間スペーサーを用いた手術群 422 例と保存治療を行3018

った保存群 120 例を 3 年間比較した多施設ランダム化比較試験（RCT）［資金提供なし］

3019

1）

3020

改善が良好であり，３年目までに後方除圧あるいは除圧固定術を必要とした症例の割合は

3021

手術群 5.6％，保存群 32％と手術群で低率であったことから，保存治療に対する棘突起間3022

スペーサーの優位性が報告された (S2C00067) ．

の結果，手術群の方が疼痛 VAS，チューリッヒ跛行質問票(ZCQ)で評価した歩行障害の3023

費用対効果に関して，棘突起間スペーサーを用いた手術群と保存群を比較した RCT が 1

3024

編ある．米国において外来手術で行った手術群 69 例と保存群 62 例を 2 年間比較した（資106

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3025

金提供あり）結果，棘突起スペーサーを外来手術で行えば，保存治療に比べ費用対効果が3026

優れていた 2）［増分費用対効果（ICER）$17,894 / quality-adjusted life-year］

3027（S2C00466）．しかし近年は合併症や効果の持続性の問題により，有用性を示す質の高い3028

エビデンスは生まれておらず，使用されなくなった現状を考慮すべきと思われる．

3029
3030

文献

3031

1）Puzzilli F, Gazzeri R, Galarza M, et al. Interspinous spacer decompression (X-STOP) for

3032

lumbar spinal stenosis and degenerative disk disease: a multicenter study with a minimum 3-

3033

year follow-up. Clin Neurol Neurosurg 2014; 124: 166-174.

30342）Skidmore G, Ackerman SJ, Bergin C, et al. Cost-effectiveness of the X-STOP(R)3035

interspinous spacer for lumbar spinal stenosis. Spine 2011; 36: E345-E356.

3036
3037
3038
3039

(2) 腰部脊柱管狭窄症に対する棘突起間スペーサーは除圧術よりも有用か
推奨文
推奨文

推奨度

合意率

エビデンス
の強さ

棘突起間スペーサーを用いた手術は除圧術と比較する

2

85%

D

と，臨床症状の改善に有意差はないものの再手術率が高く費用対効果が低いため行わないことを提案する．
3040
3041
3042
3043
3044
3045

○作成グループにおける，推奨に関連する価値観や好み
本 CQ に対する推奨の作成においては，合併症，再手術の頻度，費用対効果，利益相反の有無を重視した．

3046
3047

○推奨の強さに影響する要因

3048

1．アウトカム全般に関する全体的なエビデンスが強い

3049■ 1：はい3050□ 2：いいえ3051

説明：両者を比較した 3 編のランダム化比較試験（RCT）の結果，棘突起間スペーサー

3052

は除圧術に比べ有意に再手術率が高かった．再手術にならなかった症例ではほぼ同等の疼

3053

痛，機能改善が得られるという結果もあるが，費用対効果が低いという強いエビデンスが

3054

ある．

3055
107

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3056

2．益と害とのバランスが確実（コストは含めない）

3057□ 1：はい3058■ 2：いいえ3059

説明：棘突起間スペーサーでは，除圧術と比較してほぼ同等の疼痛，機能改善が得られ3060

るが再手術率が高いという強いエビデンスがある．

3061
3062

3．患者の価値観や好み，負担の確実さ3063■ 1：はい3064□ 2：いいえ3065

説明：除圧術に比べ棘突起間スペーサーの使用による有用性は少ない．

3066
3067

4．正味の利益がコストや資源に十分見合ったものかどうか

3068□ 1：はい3069■ 2：いいえ3070

説明：除圧術に比べ棘突起間スペーサーの使用による有用性は少なく，費用対効果は低3071

いという強いエビデンスがある．.

3072
3073
3074

○エビデンスの強さ
D：効果の推定値がほとんど確信できない

3075
3076
3077

○推奨の強さ2：行わないことを提案する

3078
3079

第１回の投票議題は「棘突起間スペーサーは除圧術より有用とは言えない」というもの

3080

であり，投票結果は「行うことを提案する 15％，
「行わないことを提案する」61％，「行わ3081

ないことを推奨する」23％，「明確な推奨を提示しない」0％と分かれた．

3082

委員会で投票議題を「棘突起間スペーサーは除圧術より有用か」と修正して第 2 回の投3083票を行った結果（総投票数 13），「行わないことを提案する」が 85％，「行わないことを推3084奨する」が 8％，
「明確な推奨を提示しない」が 8％であり，除圧術が選択可能な症例では

3085

棘突起間スペーサーを用いた制動術を行わないことを提案することと決定した．

3086
3087

解説

3088

除圧術単独と棘突起スペーサーの成績を比較した RCT は 3 編抽出された．

3089

オランダの 5 施設で除圧術 79 例と棘突起間スペーサー80 例を比較した RCT1）では，術3090

後 2 年においてチューリッヒ跛行質問票 (ZCQ)，modified Roland-Morris Disability

3091

Questionnaire（RDQ），下肢痛ならびに腰痛 visual analog scale (VAS) は両群間に有意差
108腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3092

はなかったものの，棘突起間スペーサー群における腰痛 VAS は術後 1 年の 23mm から術3093

後 2 年時は 36mm と有意に増悪しており，除圧群ではそれぞれ 31mm，28mm と維持され3094ていた．また術後 2 年の経過観察期間における再手術率は除圧術の 8％に対し，棘突起間3095

スペーサーでは 33％と有意に高かった（S2C00120）．

3096

スウェーデンの 3 施設で棘突起間スペーサー50 例と除圧術 50 例を 2 年間比較した

3097

RCT2）では，腰痛ならびに下肢痛 VAS，SF36，ZCQ の改善，周術期合併症の発生率は両3098

群とも同等であったが，再手術の頻度は除圧群 6％に対し X-STOP®群は 26％と有意に高3099かった（S2C00473）．

3100

ノルウェーにおいて低侵襲除圧術を施行した 41 例と棘突起間スペーサー40 例を術後 63101

週の早期から 2 年間比較検討した RCT3）（資金提供なし）では，ZCQ，ODI，EQ-5D，3102

腰痛ならびに下肢痛 numerical rating scale (NRS)の改善，周術期合併症の発生率は両群と3103も同等であったが，再手術率は除圧群 4.9%に対しスペーサー群は 25％と有意に高かった

3104（S2C00480）
．

3105

3106
3107

図１．腰痛 VAS スペーサー単独 vs. 除圧単独

3108
3109

3110
3111

図２．下肢痛 VAS スペーサー単独 vs. 除圧単独

3112

3113
3114

図３ 機能障害 ODI など

スペーサー単独 vs. 除圧単独

3115
109

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

3116
3117

図４ 再手術率 スペーサー単独 vs. 除圧単独

3118

3119
3120

図５ 合併症率 スペーサー単独 vs. 除圧単独

3121
3122

今回行ったメタアナリシスの結果，腰痛（図１），機能障害（図 3），合併症率（図 5）3123には有意差はなく，下肢痛（図 2）でごくわずかに IPD 群が低かったが，VAS で

3124

2.7/100mm というわずかな差であり臨床的には同等と考えられる．一方で再手術率は除圧3125

群の 2 倍以上であった（図 5）．

31262018 年のシステマティックレビュー, メタアナリシス 4）では，棘突起間スペーサーは除3127

圧術と比較してほぼ同等の疼痛，機能改善が得られるという低いエビデンスがあるものの3128

再手術率が高く，費用対効果も低いため，慎重に適応を判断するべきであると結論づけた

3129（S2F01083）．この論文でレビューされた費用対効果に関する 2 編の RCT のうち， ノル

3130

ウェーにおける RCT5）では低侵襲除圧 41 例と棘突起間スペーサー40 例を比較検討し，登3131

録症例数 180 例の予定であったが，棘突起スペーサーの再手術率が 33％と極めて高いため

3132

途中で中止された．中止までの結果では棘突起スペーサーは低侵襲除圧術よりも 2,832 ユ

3133

ーロ（95％CI 1,886 –3,778）余分に費用がかかり，質調整生存年(QALY) 0.11 (95％CI: -3134

0.01 - 0.23)，増分費用対効果 (ICER) 25,700 ユーロであった．棘突起スペーサーは低侵襲3135

除圧術と比較し，余分なコストが必要な上に極めて再手術率が高いため費用対効果は低い

3136と結論づけた（S2C00485）．もう一方のオランダの 5 施設での RCT6）では，除圧術 79 例

3137と棘突起間スペーサー80 例が比較検討され，臨床成績は同等であったが棘突起間スペーサ

3138

ーのコストは 3,030 ユーロ（95%CI: 561-5498）高く，こちらも棘突起間スペーサーの費3139

用対効果は低いと結論づけられている（S2C00513）．

3140
3141

文献

3142

1）Moojen WA, Arts MP, Jacobs WC, et al. IPD without bony decompression versus

3143

conventional surgical decompression for lumbar spinal stenosis: 2-year results of a double110

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3144

blind randomized controlled trial. Eur Spine J 2015; 24: 2295-2305.

31452）Stromqvist BH, Berg S, Gerdhem P, et al. X-stop versus decompressive surgery for

3146

lumbar neurogenic intermittent claudication: randomized controlled trial with 2-year follow-

3147

up. Spine 2013; 38: 1436-1442.

3148

3）Lonne G, Johnsen LG, Rossvoll I, et al. Minimally invasive decompression versus x-stop3149

in lumbar spinal stenosis: a randomized controlled multicenter study. Spine 2015; 40: 77-85.

31504）Poetscher AW, Gentil AF, Ferretti M, et al. Interspinous process devices for treatment of

3151

degenerative lumbar spine stenosis: A systematic review and meta-analysis. PLoS One

3152

2018;13:e0199623.

3153

5）Lonne G, Johnsen LG, Aas E, et al. Comparing cost-effectiveness of X-Stop with3154

minimally invasive decompression in lumbar spinal stenosis: a randomized controlled trial.

3155

Spine 2015 ;40: 514-520.

31566）Elske Van Den Akker-Van Marle M, Moojen WA, Arts MP, et al. Interspinous process

3157

devices versus standard conventional surgical decompression for lumbar spinal stenosis:

3158

cost-utility analysis. Spine J 2016; 16: 702-710.

3159
3160
3161

(3) 腰部脊柱管狭窄症に対する棘突起間スペーサーは固定術よりも有用か

3162
3163

推奨文
推奨文

推奨度

合意率

エビデンス
の強さ

椎弓スペーサーと固定術を比較した質の高い論文はな

明確な推奨

く，その有用性は不明と言わざるを得ず，明確な推奨は

ができない

85%

D

できない．
3164
3165

.

3166
3167
3168
3169

○作成グループにおける，推奨に関連する価値観や好み
本 CQ に対する推奨の作成においては，合併症，再手術の頻度，費用対効果，利益相反の有無を重視した．

3170
3171



3172

1．アウトカム全般に関する全体的なエビデンスが強い

3173

□1：はい

3174

■2：いいえ○推奨の強さに影響する要因

111

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3175

説明：2 編のランダム化比較試験（RCT）があるがエビデンスレベルが低い．

3176
3177

2．益と害とのバランスが確実（コストは含めない）

3178□ 1：はい3179■ 2：いいえ3180

説明：棘突起間スペーサーと固定術で同等の成績が得られるとすれば有用であるが，現3181

在報告されている RCT では確実とはいえない．

3182
3183

3．患者の価値観や好み，負担の確実さ

3184□ 1：はい3185■ 2：いいえ3186

説明：棘突起間スペーサーは固定術に比較して低侵襲であるため，全身状態が不良の患

3187

者などでは良い適応となる可能性があるが，現時点では明確な推奨ができない．

3188
3189

4．正味の利益がコストや資源に十分見合ったものかどうか

3190□ 1：はい3191■ 2：いいえ3192

説明：現時点では明確な推奨ができない．

3193
3194



3195

D：効果の推定値がほとんど確信できない非常に弱い○エビデンスの強さ

3196
3197



3198

明確な推奨を提示しない○推奨の強さ3199
3200

第１回目の投票で「行わないことを推奨する」15％，「明確な推奨を提示しない」85％

3201

であり，本ガイドラインとしては現時点ではエビデンスの高い RCT がなく，明確な推奨3202ができない．

3203
3204

解説

3205

棘突起間スペーサー単独と除圧固定術を比較した RCT は 2 編報告されている．

3206

エジプトにおける RCT1）では，棘突起間スペーサー（X-STOP®）を用いた制動術 30 例3207と椎弓根スクリューを用いた固定術 30 例を 2 年間比較した（資金提供の有無記載なし）．

3208

腰痛ならびに下肢痛 VAS，ODI の改善，再手術に有意差はなく，固定術に比べてスペー

3209

サー群の術後合併症は有意に少なかった（10％ vs 47％）
（S2C00386）．

3210

中国における RCT2）では，棘突起間スペーサー（Wallis®）33 例と PLIF33 例を 1 年以
112

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3211

上比較し（資金提供なし），ODI，JOA スコアの改善，合併症の頻度，再手術の頻度に有3212

意差がなかった．ただし，除圧固定術の成績自体が不良で JOA スコアが平均 13 点から 153213

点へ改善しているのみであった（S2C00096）
．

3214

3215
3216

図 1．腰痛 棘突起間スペーサー単独 vs. 除圧固定術

3217

3218
3219

図 2．下肢痛 棘突起間スペーサー単独 vs. 除圧固定術

3220
3221

図 3．ODI 棘突起間スペーサー単独 vs. 除圧固定術

3222

3223
3224

図 4．合併症 棘突起間スペーサー単独 vs. 除圧固定術

3225

3226
3227

図 5．再手術率 棘突起間スペーサー単独 vs. 除圧固定術

3228
3229

今回行ったメタアナリシスの結果，腰痛（図 1），下肢痛（図２），機能障害（図３），合113

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3230

併症（図４），再手術率（図 5）いずれも棘突起間スペーサーと除圧固定術は同等という結3231

果であった．

3232

しかしながら両論文とも COI や RCT の手法の記載が不十分でエビデンスレベルが低3233

い．固定術の成績自体が従来の報告よりも不良であることも問題であり，今後の検討が必

3234

要である．

3235
3236

文献

3237

１）Azzazi A, Elhawary Y. Dynamic stabilization using X-stop versus transpedicular screw

3238

fixation in the treatment of lumbar canal stenosis; Comparative study of the clinical3239

outcome. Neurosurg Q 2010; 20: 165-169.

3240２）Yue Z-J, Liu R-Y, Lu Y, et al. Middle-period curative effect of posterior lumbar

3241

intervertebral fusion (PLIF) and interspinous dynamic fixation (Wallis) for treatment of3242

L45 degenerative disease and its influence on adjacent segment degeneration. Eur Rev Med

3243

Pharmacol Sci 2015; 19: 4481-4487.

3244
3245
3246

2. 腰部脊柱管狭窄症に対する椎弓根スクリューを用いた制動術は保存治療，除圧術，除圧3247

固定術よりも有用か

3248
3249

推奨文
推奨文

推奨度

合意率

エビデンス
の強さ

椎弓根スクリューを用いた制動術の RCT は１編のみで明確な推奨

質の高い論文ではなく，その有用性は不明であるため，

ができない

92%

D

明確な推奨はできない．
3250
3251
3252
3253
3254

○作成グループにおける，推奨に関連する価値観や好み
本 CQ に対する推奨の作成においては，合併症，再手術の頻度，費用対効果，利益相反の有無を重視した．

3255
3256

○推奨の強さに影響する要因

3257

1．アウトカム全般に関する全体的なエビデンスが強い

3258

□1：はい

3259

■2：いいえ3260

説明：１編の RCT があるがエビデンスレベルが低い．
114

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

3261
3262

2．益と害とのバランスが確実（コストは含めない）

3263□ 1：はい3264■ 2：いいえ3265

説明：１編の RCT があるがエビデンスレベルが低い．

3266
3267

3．患者の価値観や好み，負担の確実さ

3268□ 1：はい3269■ 2：いいえ3270

説明：現時点では明確な推奨ができない．

3271
3272

4．正味の利益がコストや資源に十分見合ったものかどうか

3273□ 1：はい3274■ 2：いいえ3275

説明：現時点では明確な推奨ができない．

3276
3277
3278

○エビデンスの強さ
D：効果の推定値がほとんど確信できない

3279
3280
3281

○推奨の強さ
明確な推奨を提示しない

3282
3283
3284

投票では「行わないことを提案する」8％，「明確な推奨を提示しない」92％であり，明確な推奨を提示しないことと決定した．

3285
3286
3287

解説
ドイツで行われた RCT1）では PLIF 14 例と dynamic hybrid instrumentation 15 例を 3 年3288間比較し，症状的には両群とも改善したが，Dynesys system®ではインプラントの破損が3289

14 例中 3 例（21.4％）に見られ，通常の rod による固定術よりも破損が多かった

3290（S2C00549）1)．

3291

RCT がこの 1 編しかないため今回は明確な推奨は出せないが，慎重に使用する必要があ

3292

る．なお，現在も flexible rod など新しいシステムが開発され，臨床でも使用されている．

3293

将来的には有用な治療法となる可能性があるものの現時点では RCT がなく明確な推奨は

3294

難しい．さらなる今後の研究に期待したい．

3295
3296

文献
115

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）32971）Herren C, Simons RM, Bredow J, et al. Posterior lumbar interbody fusion versus

3298

dynamic hybrid instrumentation: a prospective randomized clinical trial. World Neurosurg

3299

2018; 117: e228-e237.

3300

116

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3301

CQ13 腰部脊柱管狭窄症に対して低侵襲脊椎手術は従来法よりも有用か

3302
3303

推奨文
推奨文

推奨度

合意率

エビデンス
の強さ

腰部脊柱管狭窄症 (LSS)に対して低侵襲脊椎手術は従

2

77%

C

来法よりも医原性不安定性出現の抑制や腰痛の抑制，出血量の低減に有用である可能性があり，行うことを提案
する．
3304
3305

補足

3306

・低侵襲脊椎手術は ADL や QOL，下肢痛，歩行機能の改善など患者にとって重要なアウ

3307
3308

トカムでは有用性は示されておらず，X 線被曝量は多い可能性がある．
・低侵襲脊椎手術の定義について完全な合意は得られていない．

3309
3310

○作成グループにおける，推奨に関連する価値観や好み

3311

本 CQ に対する推奨の作成にあたっては，腰部脊柱管狭窄症（LSS）治療の中でも疼痛や

3312

ADL/QOL，身体機能を改善できる治療法か否か，さらには有害事象や侵襲度，医療経済効3313

果を重要視した．

3314
3315

○推奨の強さに影響する要因

3316

1. アウトカム全般に関する全体的なエビデンスが強い

3317□ 1：はい3318■ 2：いいえ3319

説明：エビデンスは弱い．

3320
3321

2. 益と害とのバランスが確実（コストは含めない）

3322□ 1：はい3323■ 2：いいえ3324

説明：有害事象に差はないが，明確な益が十分に証明されていない．

3325
3326

3. 患者の価値観や好み，負担の確実さ

3327■ 1：はい3328□ 2：いいえ3329

説明：手術治療の選択の際に患者は低侵襲性を一様に求めるものと思われる．

3330
117

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3331

4. 正味の利益がコストや資源に十分見合ったものかどうか

3332□ 1：はい3333■ 2：いいえ3334

説明：保険診療で一般的な病院で実施可能であるが，コストに関する論文は見当たらず

3335

エビデンスに乏しい．

3336
3337
3338

○エビデンスの強さ
C：効果の推定値に対する確信は限定的である

3339
3340
3341
3342

○推奨の強さ2：行うことを提案する

3343
3344

1 回目の投票（総投票数 13）で「行うことを推奨する」が８%，「行うことを提案す3345

る」が 77％，「行わないことを提案する」が８%，「明確な推奨を提示しない」が８%であ

3346

った．

3347
3348

解説

3349

低侵襲脊椎手術とは脊椎および周囲組織への損傷をできるだけ低減させる手術治療であ3350

る．その目的は手術時間短縮，低出血量，低被曝量，創痛軽減，ADL 再獲得期間短縮，入3351

院期間短縮，合併症発生率低減が主であるが，真の目的はこれら低侵襲手術技術を患者にと3352って重要なアウトカムである疼痛や ADL/QOL，身体機能の改善につなげることである．

3353

それらを達成するために組織侵襲を低減する試みが，手術技術［皮膚切開長，軟部組織剥離

3354

範囲，骨軟部組織切除量，アプロ―チ（筋間など），スクリュー設置手技（経皮的など）等］

3355の工夫と，手術機器［顕微鏡，内視鏡，全内視鏡，イメージ，ナビゲーション，術中 CT（移

3356

動式含む）
，ロボット等］の改良でなされている．また，違った観点からの低侵襲化の試み

3357

として，病態解明の発展による手術適応の最適化により，固定術から除圧術への変更や手術

3358

範囲の限定（除圧・固定椎間数の低減，脊柱管内外側病態へのピンポイント手術）もなされ3359ている．以上，手術の技術と機器，適応の３領域から，それぞれの組み合わせで無数の術式

3360が存在するのが現状である．

3361

本CQ13では，低侵襲手術に関する論文が1次選択で136文献抽出され，最終的に採用され3362

たものは42文献［Cochraneレビュー１編，メタアナリシス３編，システマティックレビュ

3363

ー３編，ランダム化比較試験（RCT）7編，その他介入研究８編，観察研究20編］となった．

3364

これに既存の診療ガイドライン１つ（検索文献対象外）を参考に評価を行った．まず除圧術

3365（30編）と固定術（12編）に分けて評価した．

3366

それぞれ内容を吟味した結果，前述の現状を反映し無数の術式コンセプトが存在してお118

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3367

り，低侵襲術式間の比較論文が大半であるため，まず従来法の定義を検討した．脊椎脊髄病

3368

用語辞典（第5版）にあるMISの定義（minimally invasive surgery 最小侵襲手術：同じ目的

3369を達成するために行われるopen surgeryよりも低侵襲で行われる手術の総称）と，Cochrane

3370

レビュー1）で従来法としてlaminectomy（全椎弓切除術）を採用していることを参考に，従3371

来法を除圧術では全椎弓切除術，固定術ではopen surgeryとし，低侵襲手術はそれ以外とし

3372て評価を行った．

3373
3374

1．除圧術

3375

除圧術を対象とした論文として Cochrane レビュー１編，メタアナリシス 2 編，システマ

3376

ティックレビュー3 編，RCT７編，観察研究 17 編が抽出された．うちバイアスリスクが高3377

いと判断された RCT1 編 2）は除外した．Cochrane レビュー（2014 年 6 月までの RCT103378

編）以降に３つの RCT があったが，評価項目記載不足（グラフのみの結果，改善量のみの3379

記載）の RCT1 編 3），full endoscopic decompression とカスパー開創器を用いた顕微鏡下

3380

bilateral laminotomy（正中後方要素温存）の RCT1 編 4），biportal endoscopic spine surgery

3381と顕微鏡 tubular unilateral laminotomy の RCT1 編 5）であったためメタアナリシスを施行

3382

していない．Cochrane レビュー1）では，後方要素温存部分椎弓切除術は全椎弓切除術と比3383

して総じて差がないという結果であった．医原性の不安定性出現が少ない可能性や，術後の3384

腰痛が後方温存で少ない可能性があるが，エビデンスレベルは低いか極めて低いとされた．

3385

メタアナリシス 2 編 6,7）とシステマティックレビュー3 編 8～10）では，すべりの進行抑制（＝3386

術後不安定性）（３編で報告），再手術（固定追加）の低減（２編），手術時間短縮（２編），

3387

出血量低減（２編），入院期間短縮（２編），術後腰痛の改善（１編）の効果が報告されたが，3388

採用論文に後ろ向き研究が多く混じっており，加えてそれぞれの低侵襲手術の定義が著し

3389

く異なるためエビデンスレベルは極めて低いと考えられた．観察研究の定性的システマテ

3390ィックレビューを行ったが，ほとんどのアウトカム（疼痛や ADL/QOL，身体機能，有害3391

事象や侵襲度）で差がなかった．コストに関しては，LSS 54 例に対する tubular と open の3392

片側椎弓切除術比較 11）で，2 年間追跡における獲得質調整生存年（QALY）は両群とも 0.723393と同等であり，コストは tubular 群で 23,109 ドル，open 群で 25,420 ドルと有意差がなく，

3394

費用対効果は同等であった．

3395

総じて低侵襲除圧術の有用性に関してエビデンスは低く，明らかには有用とは言えない

3396のが現状である．今後，エビデンスを得るには手技・器具・比較対象の統一性を図った質の3397

高い RCT が求められる．

3398
3399

2．固定術

3400

固定術を対象とした論文としてメタアナリシス１編，比較臨床試験(CCT）２編，観察3401

研究 9 編が抽出された．また既存の診療ガイドラインに該当 CQ が存在した．メタアナリ

3402

シス 12）は症例集積研究のみを採用しているためエビデンスが低いと判断した．CCT２編
119

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3403

13,14）

3404

量が MIS 固定で少なく，被曝量（透視時間）は MIS 固定で長かった．

で新たにメタアナリシスを行った．結果，有意な差があったアウトカムとして，出血

3405

3406
3407

図 1．術中出血量（ｍｌ）は MIS 固定で有意に少ない．

3408

3409
3410

図 2．術後出血量（ml）は MIS 固定で有意に少ない．

3411

3412
3413

図 3．術中透視時間(秒)は MIS 固定で有意に長い．

3414
3415

そのほか，疼痛，ADL/QOL，身体機能（歩行），有害事象において差があるとは言えな

3416

かった．医療経済に関する研究は渉猟し得なかった．また観察研究の定性的システマティッ

3417

クレビューを行ったが，各アウトカムにおいて差がなかった．NASS が 2014 年に公表した

3418

腰椎変性すべり症のガイドラインにおいて MIS 固定と open 固定は level Ⅲの比較研究が3419

４つあるが，術式間の差に関しての結果は一定ではなく結論できないと述べられている 15）．

3420

NASS ガイドラインには今後の課題として，RCT の実施が必要であること，さらには根本

3421

的に低侵襲脊椎手術の定義を明確化することが必要であると明記されている．

3422
3423

除圧術及び固定術の両領域に言えることであるが，低侵襲脊椎手術の有用性に関して，大3424

部分のアウトカムでは従来法との有用性の差は示されず，有用な可能性があるアウトカム

3425

は出血量，医原性不安定性出現，腰痛の抑制など限定的と言わざるを得ない．低侵襲脊椎手3426

術の定義の策定が最も大きな課題であり，エビデンス創出に向けては，妥当性のある比較術3427

式を選定した上で，良質な RCT の遂行が必要である．

3428
3429

文献

3430

1）Overdevest GM, Jacobs W, Vleggeert‐Lankamp C, et al. Effectiveness of posterior120

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3431

decompression techniques compared with conventional laminectomy for lumbar stenosis.

3432

Cochrane Database of Systematic Reviews 2015: CD010036.

3433

2）Usman M, Ali M, Khanzada K, et al. Unilateral approach for bilateral decompression of

3434

lumbar spinal stenosis: a minimal invasive surgery. J Coll Physicians Surg Pak 2013; 23:3435

852-856.

3436

3）Mobbs RJ, Li J, Sivabalan P, et al. Outcomes after decompressive laminectomy for

3437

lumbar spinal stenosis: comparison between minimally invasive unilateral laminectomy for

3438

bilateral decompression and open laminectomy: clinical article. J Neurosurg Spine 2014; 21:3439

179-186.

34404）Komp M, Hahn P, Oezdemir S, et al. Bilateral spinal decompression of lumbar central

3441

stenosis with the full-endoscopic interlaminar versus microsurgical laminotomy technique: a3442

prospective, randomized, controlled study. Pain Physician 2015; 18: 61-70.

3443

5）Kang T, Park SY, Kang CH, et al. Is biportal technique/endoscopic spinal surgery

3444

satisfactory for lumbar spinal stenosis patients?: a prospective randomized comparative

3445

study. Medicine (Baltimore) 2019; 98: e15451.

34466）Scholler K, Alimi M, Cong GT, et al. Lumbar spinal stenosis associated with

3447

degenerative lumbar spondylolisthesis: a systematic review and meta-analysis of secondary

3448

fusion rates following open vs minimally invasive decompression. Neurosurgery 2017; 80:3449

355-367.

34507）Phan K, Mobbs RJ. Minimally invasive versus open laminectomy for lumbar stenosis: a3451

systematic review and meta-analysis. Spine 2016; 41: E91-E100.

3452

8）Overdevest G, Vleggeert-Lankamp C, Jacobs W, et al. Effectiveness of posterior

3453

decompression techniques compared with conventional laminectomy for lumbar stenosis.

3454

Eur Spine J 2015; 24: 2244-2263.

3455

9）Ng KKM, Cheung JPY. Is minimally invasive surgery superior to open surgery for3456

treatment of lumbar spinal stenosis? A systematic review. J Orthop Surg (Hong Kong) 2017;3457

25: 2309499017716254.

3458

10）Guha D, Shamji MF, Heary RF, et al. Iatrogenic spondylolisthesis following

3459

laminectomy for degenerative lumbar stenosis: systematic review and current concepts.

3460

Neurosurg Focus 2015; 39: E9.

346111）Parker SL, Adogwa O, Davis BJ, et al. Cost-utility analysis of minimally invasive versus

3462

open multilevel hemilaminectomy for lumbar stenosis. J Spinal Disord Tech 2013; 26: 42-

3463

47.

3464

12）Wu RH, Fraser JF, Hartl R. Minimal access versus open transforaminal lumbar

3465

interbody fusion: meta-analysis of fusion rates. Spine 2010; 35: 2273-2281.

346613）Rodriguez-Vela J, Lobo-Escolar A, Joven-Aliaga E, et al. Perioperative and short-term
121

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3467

advantages of mini-open approach for lumbar spinal fusion. Eur Spine J 2009; 18: 1194-

3468

1201.

3469

14）Wang J, Zhou Y, Zhang ZF, et al. Minimally invasive or open transforaminal lumbar

3470

interbody fusion as revision surgery for patients previously treated by open discectomy and3471

decompression of the lumbar spine. Eur Spine J 2011; 20: 623-628.

3472

15）North American Spine Society. Diagnosis and treatment of degenerative lumbar

3473

spondylolisthesis. 2nd ed. 2014. Available at:3474

https://www.spine.org/ResearchClinicalCare/QualityImprovement/ClinicalGuidelines.aspx

3475

122

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3476

CQ14 超高齢者の腰部脊柱管狭窄症に対する手術治療は有用か

3477
3478

推奨文
推奨文

推奨度

合意率

エビデンス
の強さ

80 歳以上の超高齢者であっても腰部脊柱管狭窄症に対

2

85%

C

する手術治療は臨床症状の改善をもたらし，有用である
ため，行うことを提案する．
3479
3480
3481
3482
3483
3484

○作成グループにおける，推奨に関連する価値観や好み
本 CQ に対する推奨の作成にあたっては，JOA スコアなどを用いた術後成績および周術期ならびに術後併発症を重視した．

3485
3486

○推奨の強さに影響する要因

3487

1．アウトカム全般に関する全体的なエビデンスが強い．

3488■２：いいえ3489

説明：採用された論文は全て後ろ向き調査に基づいたものである．超高齢者であっても腰3490

部脊柱管狭窄症に対する手術治療は有用であると言える．ただし手術に伴う併発症も報告3491

されている．除圧術および固定術のどちらが有用であるかは未だ結論が出ていない．

3492
3493

2．益と害のバランスが確実（コストは含めない）

3494■２：いいえ3495

説明：手術は患者の歩行距離を伸ばし，ADL を改善する効果がある．一方，周術期の併3496

発症（死亡，硬膜損傷，創感染，肺塞栓，肺炎，心筋梗塞，腎障害，尿路感染，せん妄など）

3497も報告されている．

3498
3499

3．患者の価値観や好み，負担の確実さ

3500■２：いいえ3501

説明：これまでの文献には記載がない．患者および家族の意向は大きくばらつくと思われ

3502

る．

3503
3504

4．正味の利益がコストや資源に十分見合ったものかどうか

3505■２：いいえ3506

説明：これまでの文献には記載がなく，これを判断する材料がない．
123

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

3507
3508
3509

○エビデンスの強さ
C：効果の推定値に対する確信は限定的である．

3510
3511
3512

○推奨の強さ2：行うことを提案する．

3513
3514
3515

1 回目の投票（総投票数 13）で「行うことを推奨する」が 15%，
「行うことを提案する」が 85％であった．

3516
3517
3518
3519

解説
検索された文献はすべて後ろ向きの研究で行われたものであり，前向き研究はなかった．
高齢者の手術は本邦では増加傾向にあることを示す論文があった 1)．

3520
3521
3522

1．手術成績
手術成績は歩行能力，JOA スコア，JOA スコア改善率，Oswestry Disability Index

3523(ODI)，健康関連 QOL スコア (SF-36)，EuroQol 5 Dimension (EQ-5D)，腰痛

3524（numerical rating scale (NRS)，visual analog scale (VAS)），下肢痛（NRS，VAS）
，患者

3525

満足度によって評価されていた．また手術における手術時間，出血量，入院日数，臥床期

3526

間，在院日数を比較している論文もあった．

3527

1）80 歳未満の患者との比較

3528

80 歳未満の患者をコントロールとして 80 歳以上の患者（超高齢者）の手術成績を比較し3529て論じている論文が９つあった 2-10)．術式は除圧術が主体であるが２つの論文は固定術を含3530

んでいた 3,8)．JOA スコアや改善率による評価では，超高齢者であってもコントロールと変3531

わらず改善するとの報告が多かった 2,6,7,10)．一方，1 つの報告では JOA スコアの改善率は超3532

高齢者群で劣ると結論していた 8)（図１）．

3533

3534
3535

図 1．JOA スコアの改善率 75％以上の症例には差はなかった．

3536
3537

ODI，EQ-5D，腰痛 NRS，下肢痛 NRS を用いた報告では，超高齢群とコントロール群で3538

差はないとされていた 4)．また Roland-Morris Disability Questionnaire（RDQ）は術後 6，124

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3539

12 ヵ月で改善したが，EQ-5D の不安/うつのスコアは術後 12 ヵ月で改善が認められなかっ3540

たとする論文があった 5)．手術時間，出血量，入院日数，臥床期間，在院日数については超3541

高齢者群とコントロール群で差はなかった 4,9,10)．

3542

除圧術と固定術の成績の差については，ランダム化比較試験（RCT）ではなく，2 つの術

3543

式の成績を高いエビデンスレベルで比較することはできない．後ろ向き研究での報告では

3544

除圧術 40 例と固定術 21 例を比較し，手術時間，出血量，在院日数は固定術で長かったが，3545

周術期併発症，JOA スコア改善率，歩行能力に術式間で差はなかった 11)．また固定術を施3546

行した場合，超高齢者であっても 21 例の全例で骨癒合は認められ，超高齢者で骨癒合が劣3547っているという報告はなかった 12) ．

3548
3549

2．手術併発症3550

超高齢者では ASA-PS（anesthesiologists physical status）が高く，術前より全身的な問題

3551を有する症例は多い 6)．手術併発症としては死亡率が 0.02～0.8%であった 13,14)．また術中3552の併発症として硬膜損傷，血腫，創感染があり，再手術を要した症例も報告されていた 8,15)．

3553

さらに術後せん妄が 99 例中 9 例で多かったとする論文もあった 14)．６つの論文のメタアナ

3554

リシスの結果によると，超高齢者群ではコントロール群に比較して術後併発症が多かった

3555

3,4,7,9,14,16)（図２）．術後せん妄を除いた併発症の有無でも高齢者の併発症が多かった（図３）
．

3556

3557
3558

図 2．併発症の発生の有無では高齢者で明らかに併発症が多かった．

3559
3560

図 3．せん妄を除いた併発症の発生を見ても高齢者で多かった．
125

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

3561
3562
3563

超高齢者であっても腰部脊柱管狭窄症に対する手術（主に除圧術）は良好な臨床成績をも3564

たらし，有用な治療法であると言える．ただし周術期および術後併発症に注意すべきである

3565

2-8,10-13,15-21

．

3566
3567

文献

3568

1）相澤俊峰, 田中靖久, 日下部隆ほか. 超高齢化に伴う脊椎外科手術数の変化. J Spine Res

3569

2018; 9: 125-130.

35702）Nanjo Y, Nagashima H, Dokai T, et al. Clinical features and surgical outcomes of lumbar

3571

spinal stenosis in patients aged 80 years or older: a multi-center retrospective study. Arch3572

Orthop Trauma Surg 2013; 133: 1243-1248.

3573

3）Imajo Y, Taguchi T, Neo M, et al. Complications of spinal surgery for elderly patients with3574

lumbar spinal stenosis in a super-aging country: An analysis of 8033 patients. J Orthop Sci

3575

2017; 22: 10-15.

35764）Giannadakis C, Solheim O, Jakola AS, et al. Surgery for lumbar spinal stenosis in individuals

3577

aged 80 and older: a multicenter observational study. J Am Geriatr Soc 2016; 64: 2011-2018.

3578

5）Ulrich NH, Kleinstuck F, Woernle CM, et al. Clinical outcome in lumbar decompression

3579

surgery for spinal canal stenosis in the aged population: a prospective Swiss multicenter

3580

cohort study. Spine 2015; 40: 415-422.

3581

6）Koyama K, Hatta Y, Sakamoto A, et al. The efficacy of muscle-preserving interlaminar3582

decompression (MILD) for lumbar spinal canal stenosis in elderly patients-a comparison

3583

between patients above 80 years of age and below 60 years of age-. J Spine Res 2011; 2: 359-

3584

363.

3585

7）平川 敬, 内田 仁, 矢渡健一ほか. 【80 歳以上の脊椎疾患の治療戦略】 腰部脊柱管狭3586

窄症に対して観血的治療を行った 80 歳以上の症例についての検討. J Spine Res 2012; 3:

3587

787-790.

35888）谷島伸二, 持田 茂, 深田 悟ほか. 【80 歳以上の脊椎疾患の治療戦略】 80 歳以上の腰3589

部脊柱管狭窄症に対する手術症例の検討. J Spine Res 2012; 3: 791-793.

35909）川添泰臣, 富村奈津子, 鮫島浩司ほか. 【80 歳以上の脊椎疾患の治療戦略】 80 歳以上の3591

腰部脊柱管狭窄症患者に対する手術. J Spine Res 2012; 3: 794-798.

3592

10）林田達郎, 小倉 卓, 藤原靖大ほか. 80 歳以上の腰部脊柱管狭窄症の周術期における臨3593

床経過について. 中部整災誌 2012; 55: 895-896.

3594

11）斧出絵麻, 松村 昭, 林

3595

vs 固定術. 整･災外 2015; 58: 229-232.

359612）毛利年一, 林 潤三, 大西厚範ほか. 80 歳以上の高齢者に対する後方進入腰椎椎体間固和憲ほか. 80 歳以上の腰部脊柱管狭窄症の手術成績 除圧術

126

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3597

定術. 中部整災誌 2012; 55: 735-736.

359813）Bouloussa H, Ghailane S, Mazas S, et al. Is it safe to perform lumbar spine surgery on

3599

patients over eighty five? Int Orthop 2017; 41: 2091-2096.

3600

14）堀内秀樹, 尾形直則, 森野忠夫ほか. 【80 歳以上の脊椎疾患の治療戦略】 80 歳以上の3601

高齢者に対する脊椎手術における合併症の検討. J Spine Res 2012;3:811-814.

3602

15）大田

3603

脊椎の変性疾患に対する高齢者治療

3604

症

3605

2017; 72: 100-104.

360616）Onda S, Kaneko K, Kanayama M, et al. Peri-operative complications of lumbar spine

3607

surgery in patients over eighty five years of age: a retrospective cohort study. Int Orthop 2018;

3608

42: 1083-1089.

3609

17）Rihn JA, Hilibrand AS, Zhao W, et al. Effectiveness of surgery for lumbar stenosis and3610

degenerative spondylolisthesis in the octogenarian population: analysis of the Spine Patient

3611

Outcomes Research Trial (SPORT) data. J Bone Joint Surg Am 2015; 97: 177-185.

361218）Antoniadis A, Ulrich NH, Schmid S, et al. Decompression surgery for lumbar spinal canal

3613

stenosis in octogenarians; a single center experience of 121 consecutive patients. Br J

3614

Neurosurg 2017; 31: 67-71.

361519）Gerhardt J, Janssen I, Gempt J, et al. Is Eighty the new sixty? outcomes and complications

3616

after lumbar decompression surgery in elderly patients over 80 years of age. World Neurosurg

3617

2018; 112: e555-e560.

361820）吉田正一, 武内晴明, 高良 健ほか. 【80 歳以上の脊椎疾患の治療戦略】 80 歳以上の3619

高齢者に対する内視鏡下椎弓切除術の検討. J Spine Res 2012; 3: 778-781.

3620

21）大田

3621

る 80 歳以上の高齢者腰部脊柱管狭窄症に対する手術成績. J Spine Res 2012; 3: 782-786.

亮, 田中信弘, 安達伸生. 【高齢者(75 歳以上)の運動器変性疾患に対する治療】
胸腰仙椎変性疾患

変形性腰椎症・腰部脊柱管狭窄80 歳以上の高齢者腰部脊柱管狭窄例に対する後方除圧術の治療成績. 別冊整形外亮, 田中信弘, 中西一義ほか. 【80 歳以上の脊椎疾患の治療戦略】 当科におけ

3622

127

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3623

第 5 章 手術後の予後

3624
3625

BQ7 腰部脊柱管狭窄症で術後に遺残しやすい症状は何か

3626
3627
3628
3629

要約
・術前に安静時の下肢しびれを有するものは術後の下肢しびれ，歩行障害が残存しやす
い．

3630

・糖尿病を有する場合は下肢痛，しびれが残存しやすい．

3631

・下肢のこむら返り(leg cramp)は腰部脊柱管狭窄症患者において併存する頻度が高い症

3632

状であるが，手術により改善が得られるかは一定の見解は得られていない．

3633
3634
3635
3636

解説
手術治療後に改善しにくい症状は患者満足度に大きく影響するため，術前の十分な説明によりインフォームド・コンセントを得ることが重要である．

3637

Hara らは，腰椎除圧術術後 2 年経過観察が可能であった腰部脊柱管狭窄症 89 例を対象

3638に，日本整形外科学会腰痛治療成績判定基準(JOA スコア）を用いた評価で，術後の下肢症

3639

状の JOA スコアは改善したが，27 例（30.3%）に下肢痛/しびれが，13 例（14.6%）に歩行

3640

障害が術後に残存し，また術前の安静時のしびれ(OR 85.6, 95%CI 15.9-1603.1)は残存する

3641

下肢痛/しびれと関連すること，さらに，術前の安静時のしびれ(OR 4.5, 95%CI 1.2-23.2)と3642

下 垂 足 (OR 11.6, 95%CI 2.5-59.1) は 残 存 す る 歩 行 障 害 と 関 連 す る こ と を 報 告 し た

3643[S2F00343] 1)．

3644

山川らは，手術（椎弓切除術または部分的椎弓切除術）を施行した腰部脊柱管狭窄症 2303645

例を対象として，糖尿病（DM）合併群 57 例，非 DM 群 173 例の術後 2 年までの比較研究

3646

において６段階に分類した下肢しびれ・下肢痛スコアは術後６週，1 年，２年の時点で DM

3647

群では非 DM 群と比較して有意に高く，症状の程度が強かった．また，有意ではなかった

3648

ものの術後１年，２年の時点で術後６週より下肢症状スコアが悪化した割合は，非 DM 群

3649と比較して DM 群で高い傾向があり，DM を合併した腰部脊柱管狭窄症患者に手術を行う

3650

場合には下肢しびれ，下肢痛が残存しやすいことについての十分な説明が必要であると報3651

告している．[S2J01434] 2)

3652

Matsumoto らは，腰椎除圧術を施行した腰部脊柱管狭窄症 120 例と，一般集団 370 名を3653

コントロールとして leg cramp の発生頻度を検討し，患者群では 70.8%，一般集団では

3654

37.2%で，OR は 4.6 (95%CI 2.87-7.35)であった．leg cramp の有無による手術満足度，

3655

Oswestry Disability Index，Roland-Morris Disability Questionnaire，および歩行能力に有意128

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3656

な差はなかったが，術後（追跡期間 3.6±1.9 年）に leg cramp が改善したのは 18.2%，不変

3657

が 45.5%，そして悪化が 26.1%であり，47.6%が日常生活に支障をきたしていた．このこと

3658

から leg cramp は除圧術後にあまり改善しないと報告している[S2F01144] 3)．

3659

Ohtori らは，腰部脊柱管狭窄症 130 例（手術治療群 64 例，保存治療群 66 例)を対象とし

3660て leg cramp に関する検討を行った．術前 leg cramp の有症候率は手術治療群が 82.3%，保3661

存治療群 52.8%で手術群において有意に高かった．腰痛・下肢痛の visual analog scale と日3662

本整形外科学会腰痛評価質問票を用いた評価では，両群とも治療３ヵ月後に有意に改善し3663

た．治療３ヵ月後の時点で leg cramp の有症候率は手術治療群 45.1%，保存治療群 39.3%

3664

で，治療前と比較して手術群では有意に改善(p=0.027)し，保存治療群では有意な差はなか3665った（p=0.122）．手術治療群がより重症であるが，腰部脊柱管狭窄症患者において leg cramp

3666の有症候率は高いこと，除圧術で leg cramp が改善することから神経の圧迫が leg cramp の3667

症状と関連していると結論づけている[S2F01624] 4)．

3668

これらの報告では腰部脊柱管狭窄症患者で leg cramp の有症率が高いことでは一致して

3669

いるが，leg cramp の機序は未だ明確ではなく様々な疾患や病態が関連すると考えられてい3670ることから，腰部脊柱管狭窄症の症状であるのか併存症であるのか言及することができな

3671

い．腰椎の手術治療による効果，つまり遺残するか否かに関しては一定の見解は得られてい3672

ない．比較対照群が腰部脊柱管狭窄症に対する保存治療例と一般の集団であることからも

3673

単純な比較は困難であり，十分な観察期間や鑑別診断の評価を加味してのさらなる研究が3674必要である．

3675
3676

文献

3677

1) Hara N, Oka H, Yamazaki T, et al. Predictors of residual symptoms in lower extremities

3678

after decompression surgery on lumbar spinal stenosis. Eur Spine J 2010; 19: 1849-1854.

3679

2) 山川淳一, 尾鷲和也, 尾山かおりほか. 糖尿病を合併した腰部脊柱管狭窄症手術例にお3680

ける下肢しびれ遺残の検討

3681

3) Matsumoto M, Watanabe K, Tsuji T, et al. Nocturnal leg cramps: a common complaint in

3682

patients with lumbar spinal canal stenosis. Spine 2009;34:E189-E194.

3683

4) Ohtori S, Yamashita M, Murata Y, et al. Incidence of nocturnal leg cramps in patients with3684

lumbar spinal stenosis before and after conservative and surgical treatment. Yonsei Med J

3685

2014; 55: 779-784.

非糖尿病患者との比較. 東北整災外会誌 2014; 57: 39-41.

3686

129

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3687

BQ8 腰部脊柱管狭窄症の手術成績の予後不良因子は何か

3688
3689

要約

3690

1. 術前因子と病態

3691

1）術前症状3692

・長期の罹病期間に伴う腰下肢痛，安静時のしびれや腰痛が優位の場合，ADL/QOL 障

3693

害が術後予後の改善を妨げる．

3694

2）病態

3695

・すべりや不安定性，脊柱変形，椎間孔狭窄は術後予後不良となりやすく，側弯のある

3696

患者では Cobb 角が大きいほど術後に症状が残存する可能性が高い．

3697

3）手術既往と術式

3698

・腰椎手術既往歴，侵襲の高い複雑な固定術や人工膝関節置換術の既往は再手術や術後

3699

機能障害改善率の低下に関連する．

3700
3701

2. 術前検査(画像検査・その他)/脊椎パラメータと手術成績

3702

1）MRI

3703

・硬膜管断面積低値は術後の腰下肢痛や満足度の改善と関連するが，術後成績の予見に

3704

必ずしも直結しない．

3705

・術前 MRI における傍脊柱筋断面積の低下 (<8.5cm2)は術後経過不良の指標となる．

3706

2）電気生理学的検査

3707

・MRI で描出されない神経障害を検出，術後機能障害を予見しうる

3708

3）脊椎パラメータ

3709

・矢状面アライメントが患者の QOL/ADL 等の予後に重要であることが示されている.

3710
3711

3．生活習慣病・患者因子37121）基礎疾患/生活習慣病

3713

・年齢，インスリン使用，および術前の ADL 低下は術後合併症の発生に関与し，コル

3714
3715
3716
3717
3718

チコステロイドの使用は術後合併症と再手術に関与する．
・びまん性特発性骨増殖症(DISH：diffuse idiopathic skeletal hyperostosis)は術後の症状
増悪や隣接椎間障害による再手術と関連する．
・肥満患者では手術による改善効果は得られるものの非肥満患者に比べるとその効果は限定的で創部合併症をきたしやすい．

3719

2）患者因子3720

・年齢は術後成績にかならずしも強い影響は及ぼさない．

3721

・喫煙は ADL，QOL の改善度を低下させ， 術後の満足度に関連する可能性がある．

3722

・術前後のうつ状態評価と治療を行うことが予後の改善に重要である．
130

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

3723
3724

4．手術合併症と隣接椎間障害

37251）手術合併症

3726

・術中の硬膜損傷の発生率は 7.0～7.4%と報告され，高齢と高血圧が関連するが術後の3727

予後不良に直結するというエビデンスは乏しい．

3728

2）隣接椎間障害・再手術

3729

・隣接椎間障害(ASD)の危険因子は年齢，頭側の隣接椎間の狭窄，および隣接椎間の同3730

時除圧であり，再手術に至る症候性 ASD は 20～25%に生じうる．

3731
3732

解説

3733

手術患者の術後予後を予測しようという報告は多数見られ，病態が多岐にわたること(不3734

安定性や後側弯の存在など)や術式，および複数の相異なるアウトカム評価法を用いている

3735

ことなどから全ての文献を通じて統一した見解を導き出すことは困難であるが，予後を構3736

成する因子として痛み，機能障害/QOL スコア，および合併症・再手術の 3 要素に大別さ3737れた．それぞれの評価方法として，痛みは VAS(visual analog scale)，機能障害/QOL スコ

3738

アは日本整形外科学会(JOA)腰痛評価質問票，Oswestry Disability Index (ODI)，健康関連

3739

QOL スコア (SF-36)，EuroQol-5 dimension(EQ-5D)などで評価されていた．その他，術前3740

後の心理的評価と予後因子の関連，合併症・再手術に関与する項目として周術期合併症や隣3741

接椎間障害等の影響についての報告が中心であった．これらの予後に関連する因子として

3742

術前の病態や生活習慣病，心理的因子，術前検査や術式の検討についての報告がみられた．

3743
3744

1．術前因子と病態

3745

1）術前症状

3746

Hara らによる術後患者 89 例の追跡調査によれば，術前の安静時のしびれは術後 2 年に3747

おける下肢痛/しびれの残存，および術前の安静時のしびれと下垂足は術後の歩行障害の残3748

存する予測因子として検出され，少なくとも下肢症状の残存を防ぐためには可及的早期に3749手術を行うことが推奨された(S2F00343)1)．一方で，Hermansen らのノルウェーでのレジ3750

ストリ研究によれば腰部脊柱管狭窄症に対して除圧術を行った 3,181 例において，術前の3751

下肢痛の程度が強ければ術後 1 年の ODI は術前下肢痛が弱い患者よりも有意に改善した

3752(S2F00156)2)．さらにすべり症のない脊柱管狭窄症患者 9,051 例を対象とした Sigmundsson3753

らの報告によれば，術前に下肢痛より腰痛が優位な症例では術後 1 年と２年の ODI で評価3754

した術後成績が劣っていた (S2F01250)3)．腰椎除圧術を施行した 109 例を対象にした前向3755

き研究によれば，術前に 2 年以上持続する腰下肢痛と術前の機能障害は，術後１年の成績3756

不良因子であった．また，術前 EQ-5D 低値は，術後１年の腰痛と下肢痛の程度に関連して3757

いた (S2F00030)4)．Lee らによる腰部脊柱管狭窄症に対する手術症例 141 例の後ろ向き調3758

査で，術前の変形性膝関節症の罹患，多椎間手術，および術前の ODI 高値は，術後 1 年に131

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3759

おける ODI 値と関連していた (S2F00815)5)．さらに 1 年以上の罹病期間(OR 1.50，95％3760

CI 1.09-2.05)が術後１年に下肢しびれの残存する関連因子として抽出された(S2F00743)6)．

3761

Kim らは，手術を施行した腰部脊柱管狭窄症患者 99 例において，術前に Pain Sensitivity

3762

Questionnaire (PSQ)を用いて評価した疼痛感受性の高さが，除圧単独群では術後 18 時間

3763と 30 時間で術後腰痛 VAS 値と相関し，除圧固定群では術前腰痛 VAS 値が術直後から 183764

時間以内の術後腰痛 VAS 値と相関しており，術前の疼痛感受性が術後の疼痛を予見する指3765

標となりうると報告した(S2F01004)7)．さらに，手術を施行した腰部脊柱管狭窄症患者にお3766いて，術前の PSQ が高い群は低い群と比し，有意に術後１年の腰痛が強く，ODI 値が高く

3767

機能障害の程度が強い(S2F01270)8)．また，
術後の ODI 値の不良は，
PSQ スコア(OR 1.289，

3768

95%CI 1.028-1.616)と関連した(S2F01283)9)．

3769

2）病態

3770

Ikegami らによる腰部脊柱管狭窄症患者 208 例に対する後ろ向き調査によれば，術前に無3771

症候性椎間孔狭窄を認めた患者の 15.3％において，腰椎後方除圧術後平均 1.9 年で遅発性3772に発生した症候性椎間孔狭窄に対する再手術を受けており，術前の狭窄高位における後方3773

すべり(中間位のすべり：OR3.27，95%CI 1.31-8.18，後屈位のすべり：OR 5.03，95%CI

3774

1.77-14.31)が予測因子であった(S2F01519)10)．また，Takenaka らによる 493 例の術後 2 年

3775

における前向き調査では，伸展時に 7.2％を超える不安定性を持つ腰椎後方すべりを伴う脊3776

柱管狭窄症患者においては，後方支持靱帯の除去と両側部分椎弓切除術の術後，椎間板ヘル3777

ニアを呈しやすく不良成績となった(S2F00685)11)．

3778

Yagiらによる腰椎疾患手術症例481例を対象とした後ろ向き調査によれば，脊柱変形のあ3779

る患者は，単純な腰椎すべり症と腰部脊柱管狭窄症よりも術後２年の時点でフレイルの割

3780

合を含む合併症が多かった(S2F01318)12)．Obaらによる腰部脊柱管狭窄症・腰椎椎間板ヘル3781

ニアに対する除圧術後140例において6ヵ月の時点で術前の変性側弯症とCobb角が大きい

3782

ことが改善しない腰痛の予後不良因子であった(S2F00741)13)．

3783

3）手術既往と術式

3784

Deyo らは，腰椎手術既往歴のある患者では， 腰椎固定術後４年の再手術率は 17.2%で，3785

腰椎手術既往歴のない患者と比較して有意に多く，除圧術単独に対して侵襲の高い複雑な

3786

除圧固定術(OR 1.56，95%CI 1.26-1.92)は再手術の関連因子であった(S2F01356)14)．また，

3787

人工膝関節全置換術(TKA)の既往は術後 1 年における ODI 値と関連した(S2F00815)5)．

3788
3789

2．術前検査(画像検査・その他)/脊椎パラメータと手術成績

3790

1）MRI

3791

MRI における硬膜管断面積低値は術後１年の腰下肢痛と関連していた(S2F00030)4) ．

3792

Mohammadi らによる，除圧術を施行した 150 例を対象とした検討で，術前 MRI 画像評価

3793

による狭窄比(SR)のカットオフ値が 0.52 (感度 85.4%，特異度 77.4%)で歩行距離や3794

Neurogenic Claudication Outcome Score (NCOS)よりも術後の患者満足度を予測する指標
132

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3795

として優れていた(S2F00704)15)．一方 Azimi らによる 96 例を対象にした術後 1 年成績と3796

MRI での狭窄の程度に関連性は見られず(S2F01078)16)，必ずしも狭窄の程度が予後予測に3797

直結しなかった．また，手術症例 66 例に対する前向き調査を行った Zotti らは，術前 MRI

3798

における傍脊柱筋断面積の減少(<8.5cm2)は、腰椎除圧術後の ODI 不良と患者立脚型腰痛ス

3799

コア不良の指標(S2F00480)17)になると報告した．Chen らによる腰部脊柱管狭窄症手術患者

3800

93 例の後ろ向きに調査によると，MRI にて狭窄部位近傍に馬尾弛緩(RNR：redundant nerve

3801

root)を認めた群では、RNR を認めなかった群と比較して、術後の JOA スコアの回復が有意

3802に不良であった．ただし，RNR が術後の機能回復不良の因子か否かについてのエビデンスは

3803

示されていない(S2F00226)18)．

3804

2）電気生理学的検査

3805

Lee らは，腰部脊柱管狭窄症ないし腰椎椎間板ヘルニアと診断された 236 例に電気生理学

3806

的検査を行い、検出された神経根障害(OR 3.563，95%CI 信頼区間 1./406-4.675)が術後成

3807

績不良に有意に関連するとした (S2F00434)19)．

3808

3）脊椎パラメータ

3809

近年では脊椎手術患者における骨盤を含む矢状面パラメータとその関係が脊椎脊髄疾患

3810の臨床アウトカムに少なからぬ影響を与えると報告されている．矢状面アライメントの指3811

標として SVA(sagittal vertebral axis: 第 7 頚椎椎体中央と仙骨後上縁を通る鉛直線間の距離3812であり体幹の前傾を示す指標)や腰椎前弯角(lumbar lordosis: LL)，骨盤・仙骨の傾き(sacral

3813

slope：SS，pelvic tilt：PT)を測定し，脊椎パラメータが病態や術後成績にもたらす影響に

3814

ついて諸家による解析が行われている．矢状面アライメント不良例では， 術後の転倒回数

3815が多く QOL や ADL が低かった(S2F00233)20)．一方，術後の健康関連 QOL に差がないと

3816の報告(S2F00683)21) もある．また，術前の SVA が大きい症例は健康関連 QOL が低い

3817(S2F00683)21)ことや，35°未満の SS では術後の機能障害が多い(S2F00696)22)ことが報告3818

されている．

3819
3820

3．生活習慣病・患者因子

38211）基礎疾患/生活習慣病

3822

Deyo らによる退役軍人に関する治療データベースから抽出した腰部脊柱管狭窄症術後患3823

者 12,154 例を対象とした解析によれば，米国麻酔科学会全身状態分類(ASA， ６分類)，年

3824

齢，各種固定術，糖尿病でインスリンの使用，コルチコステロイドの使用，および術前の機3825

能低下が，術後合併症(生命を脅かす合併症と 90 日以内の死亡を含む)の発生に関する独立3826

した危険因子であった(S2F01241)23)．また，Hiratsuka らによる腰部脊柱管狭窄症患者 1103827

例における調査では，除圧術後 2 年で 6 例に追加固定手術が必要で，ステロイドの使用(OR3828

14.65，95%CI 2.21-134.13)が再手術に関連する因子であった (S2F00753)24)．Nerland ら

3829

は，除圧術を施行された腰部脊柱管狭窄症 1,735 例において， 術後 12 ヵ月の時点で

3830

Oswestry Disability Index (ODI)が悪化したのが 151 例(8.7%)で， 喫煙(OR2.10，95%CI
133

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3831

1.42-3.22)，ASA の class 3 以上(OR1.80，95%CI 1.07-2.94)，同一高位手術歴(OR2.00，

3832

95%CI 1.18-3.27)，および他高位脊椎手術歴(OR2.10，95%CI 1.19-3.53)が関連すると報告3833している(S2F01573)25)．

3834

a. 心血管系因子

3835

Fujiwara らによる顕微鏡下除圧術 2,468 例における解析で，15 例(0.6%)に術後硬膜外血

3836

腫が発生し，術前高血圧(収縮期血圧 140mmHg 以上，かつ/もしくは拡張期血圧 90mmHg3837以上)［OR 22.905，95%CI 3.122-168.036］と術後 50ml 未満のドレナージ排出 (OR 8.899，

3838

95%CI 2.531-141.115)が術後硬膜外血腫の危険因子であった（S2C00146)26)．

3839

b. サルコペニア

3840

サルコペニアは，超高齢社会に突入したわが国の高齢者医療では，骨粗鬆症にならんで重3841

要な評価指標であり，体幹・四肢筋量の減少とともにQOL/ADL低下と死にもつながりうる

3842

廃用をもたらす．握力や四肢骨格筋量から判定したサルコペニアでは， 術後の症状や症状

3843の改善に影響を及ぼすという報告があるが(S2F01541)27) (S2J00306)28)， 予後不良因子の十3844

分なエビデンスは乏しいことから，今後の研究が期待される．

3845

c. びまん性特発性骨増殖症(DISH)，骨性狭窄3846

びまん性特発性骨増殖症(DISH：diffuse idiopathic skeletal hyperostosis)は前縦靱帯を中3847

心に広範な脊椎強直をきたす疾患である. Yamadaらによる腰椎術後患者1,063例を対象にし3848

た後ろ向き調査では，10.8%が術後平均8.6年で再手術を受けていたが，そのうち腰部に及3849

ぶDISH［hazard ratio(HR)2.05，95％CI 1.199-3.503］が再手術の独立因子として関連して3850

いた(S2F01319)29)．Cheungらによる除圧術単独実施後235例に対する調査によれば，術後3851に隣接椎間への追加手術を受けた21.7%の患者で，隣接椎間レベルの狭窄(OR 3.93，95%CI

3852

1.10-14.01)と除圧椎間数(OR 2.69，95%CI 1.00-7.24)が隣接椎間障害による再手術の関連3853

因子であると報告された(S2F01344)30)

3854

d. 肥満

3855

肥満との関連については BMI［body mass index：体重(kg)/身長(m)2］を用い，25 以上

3856

ないし 30 以上を肥満としてその影響が述べられている．WHO によれば BMI 25 以上が

3857

「肥満」
，35 以上が「高度肥満」と定義されている．Rihn らによるレジストリデータ SPORT

3858に基づく報告によれば，腰部脊柱管狭窄症術後患者 486 例において肥満群は非肥満群に比3859

し合併症や再手術率には有意差はみられなかったが，腰椎変性すべり症の肥満患者群は感3860

染と再手術の割合が高く，SF-36 身体機能スコアの改善に乏しかった(S2F01217)31) ．

3861

Burgstaller らによる除圧術を施行した腰部脊柱管狭窄症患者 656 例の調査によると，肥満3862

患者 44 例において，肥満は腰下肢痛や機能障害の臨床的意義のある最小変化量(MCID)に3863

関連しなかったが，術後 6，12 ヵ月で非肥満患者と比較するとその症状改善度は劣ってい3864た(S2F01287)32)．さらに Giannadakis らによるレジストリデータ調査によれば，腰部脊柱3865

管狭窄症の手術を施行した 1,473 例で，肥満は ODI 改善の負の予測因子で あった

3866(S2F01574)33)．Elsayed らによる腰部脊柱管狭窄症に対して除圧術を行った 101 例を対象
134

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3867にした調査では，肥満は除圧術後 12 ヵ月においては症状や機能障害の術後成績に関連しな

3868

かった (S2F01593)34)．また，Knutsson らによる腰部脊柱管狭窄症手術症例 2,633 例に関3869

する解析によれば，術後 2 年での腰痛・下肢痛，歩行能力および QOL の改善を認めたもの

3870の，肥満(OR1.7，95%CI 1.36-2.19)は手術結果の不満と関連した(S2F01219)35) ．一方，

3871

Sielatycki らによる腰部脊柱管狭窄症手術(除圧単独および除圧固定術)症例 602 例の解析で3872

は，高度 肥満は術後 12 ヵ月での成績増悪に関する独 立した予後因子ではな かった

3873(S2F00447)36)．Rafael らによる後ろ向き調査によれば，腰椎後方固定を受けた手術患者 732

3874

例のうち肥満患者 70 例では，非肥満者と比較して術後の合併症(RR2.14，95%CI 1.10-4.16)

3875と創部合併症(RR3.11，95%CI 1.48-6.52)の発生リスクが有意に高かった (S2F01266)37)．

3876

2）患者因子

3877

a. 年齢

3878

年齢が75歳以下(OR 4.03，95%CI 1.35-12.02) と腰椎手術歴のない場合(OR 3.65，95%CI

3879

1.13-11.79)には術後の満足度が高かった(S2F01116)38)．また85歳以上の高齢者でインスト

3880ゥルメンテーション手術群と除圧術単独群で合併症の発生には有意な差は認めなかった

3881(S2F00539)39)．現時点では，年齢は腰部脊柱管狭窄症の術後成績の予後不良因子として強3882

い影響を持つものではないと考えられる．

3883

b. 喫煙

3884

Gulati らによる 825 例の顕微鏡下腰椎除圧術患者に対するレジストリ調査によると，206

3885

例の喫煙者で術後 1 年 ODI は非喫煙者に比し改善度は劣っていたが，合併症発生率，入院3886

期間には有意差はなく，喫煙は術後１年の ODI の負の関連因子であった(S2F00010)40)．ま3887

た，Stienen らによる腰椎除圧単独症例 172 例を対象にした前向き観察研究によれば，術後3888

平均 4.5 年の追跡期間で喫煙は腰痛や健康関連 QOL 指標の関連因子ではなかった

3889(S2F00227)41)．Sanden らによるレジストリ調査に基づく 4,555 例の手術症例の解析によれ

3890

ば，術後 2 年の段階では喫煙者は非喫煙者より健康関連 QOL 指標や ODI，SF-36，EQ-5D

3891

等における改善度に乏しく，喫煙は不満足(OR 1.79，95%CI 1.51-2.12)と鎮痛薬の頻繁な使

3892

用(OR 1.86，95%CI 1.55-2.23)に関連した(S2F01191)42)．

3893

c. 心理的因子の関与

3894

近年，慢性疼痛診療においては破局的・恐怖回避思考の関与が痛みの慢性化および難治化

3895に関与すると報告されており，今回の文献群でもこれらを含む心理的因子の関与による術3896

後症状についての報告が複数みられた．

3897

神経除圧術を受けた腰部脊柱管狭窄症 234 例で，恐怖回避思考は術後６ヵ月と 12 ヵ月の3898

成績に関連しなかった(S2C00530)43)．腰部脊柱管狭窄症で手術を施行された 138 例を対象

3899とした Kim らの報告では，Pain Catastrophising Scale (PCS)の高値群(PCS≧25)と低値群

3900(PCS<25) の 術 後 12 ヵ 月 で の ODI お よ び 腰 下 肢 痛 の VAS 値 に は 差 は な か っ た

3901(S2C00535)44)．

3902

周術期を通じ患者の術後成績に関わる要素として，術前後のうつ症状が関与すると報告
135腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3903

する文献も多く見られた．一方で術後３ヵ月の腰下肢痛およびうつ症状は，術後 2 年の機3904

能障害，症状の重症度および歩行障害に関連したという報告もある(S2F00956)45)．さらに

3905

術前のうつ症状のある患者では，術後 1～2 年における ODI 低値を伴う ADL 障害や生活満3906

足度の低下など，術後症状の絶対的な増悪傾向と有意な関連が見られた．このため術前後の3907

うつ症状を評価し治療介入することが有効な手術成績の獲得につながるとシステマティッ

3908

ク レ ビ ュ ー を 含 む 複 数 の 報 告 で 述 べ ら れ て い る (S2F00296)(S2F01158) (S2F01313)

3909(S2F01470)(S2F00334)(S2F01480)46-51)．また，うつ症状は治療成績の不良に関連するが，3910

実際に気分障害のない患者，およびうつ症状から回復した患者では術後 2 年における機能3911

障害や歩行能力，症状の改善が良好であった(S2F01189)52)．術後 10 年の長期にわたる経過3912

観察において，うつ症状は術後疼痛と機能低下の関連因子であった(S2F01532)53)．Sinikallio

3913

らによる腰椎除圧術を受けた腰部脊柱管狭窄症患者 96 例における調査では，術後 3 ヵ月の3914

うつ状態は術後 2 年における疼痛と身体機能障害(ODI 高値)と関連していた(S2F00129)54)．

3915

Adogwa らによる腰椎術後再手術症例 150 例を対象にした後ろ向きコホート研究によれば，

3916

隣接椎間障害，偽関節，および再発に対する再手術前のうつ症状は，術後の機能障害の改善

3917

不良の独立した予測因子であった(S2F01446)55)．Lee らの報告では，
術前心理的因子(うつ，3918

不安，楽観)と術後成績(疼痛や ODI)の改善の度合いには関連しなかったが，術後の満足度

3919

は特に楽観的な心理的因子と中等度相関した (S2F00278)56)．また，Sinikallio らによる腰部3920

脊柱管狭窄症除圧症例 90 例を対象にした前向き調査では，術後疼痛は術前の生活満足度と3921

は関連しなかったが，術後 2 年の機能障害は術前および術後早期の低い生活満足度と関連3922していた(S2F00297) (S2F00334)50,54)． Rachel らによる腰部脊柱管狭窄症術後症例 83 例の3923

調査によると，術前の機能障害は SF-36 精神的サマリスコアと強く相関し，術後の機能障

3924

害は腰下肢痛と強く相関した (S2F00921)57)．

3925
3926

4．手術合併症と隣接椎間障害

3927

1）脊椎手術合併症総論

3928

腰椎手術後の同種輸血は手術部位感染(OR1.88，95%CI 1.40-2.50)および尿路感染症

3929(OR2.52，95%CI 1.50-4.24)と関連していた(S2F01500)58)．Deyo らによる退役軍人に関す

3930

る治療データベースから抽出した腰部脊柱管狭窄症術後患者 12,154 例のデータによれば，

3931

ASA 分類，年齢，各種固定術，糖尿病でインスリンの使用，コルチコステロイドの使用，お3932

よび術前の機能低下が術後合併症(生命を脅かす合併症と 90 日以内の死亡を含む)の発生に3933

関する独立した危険因子であった(S2F01241)23)．

3934

a. 硬膜損傷・神経損傷

3935

Takai らの報告では腰椎手術の硬膜損傷の発生率は 7.0%(S2F00578)59) であり，また3936

Yoshihara らによる調査では腰部脊柱管狭窄症に対する除圧術では 6.3%であり，高血圧(OR

3937

1.21，95%CI 1.00-1.46)が関連因子であった(S2F00093)60)．Strömqvist らによるスウェーデ

3938

ンのレジストリデータ調査によれば 3,699 件の腰椎手術における硬膜損傷の発生率は 7.4%136

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）3939であり，内訳は除圧術単独で 8.5%，除圧固定術で 5.5%であった．高齢は硬膜損傷と関連し3940ていたが術後 1 年時の ADL や満足度などの結果には影響を及ぼさなかった(S2F00370)61)．

3941

さらに Pereira らによれば 3 椎間以上にわたる多椎間手術は手術部位感染や硬膜損傷，再手3942

術率が増加し，術中の硬膜損傷例では術後手術部位感染および再手術が多かった

3943(S2F00225)62)．

3944

Ghobrial らによるレビューでは神経損傷は平均で 9%程度発生しており，4.1%の症例で3945

は前方もしくは前側方手術，1.9%の症例では後方手術を通じて，新規の神経損傷の発症が3946

みられていた．原因はインプラントの誤設置によるものがほとんどであった(S2F00221)63)．

3947

b. 硬膜外血腫・硬膜下血腫

3948

Takai らの調査では症候性の術後血腫の発生率は 1.4%であった(S2F00578)59)．さらに．

3949

硬膜操作に伴う硬膜下血腫について，Izeki らによれば，棘突起縦割法による腰椎除圧術症

3950

例 139 例の術後 14 日目に腰椎 MRI を撮像した結果，43 例(23.6%)で硬膜下血腫が発生し3951ており，ほとんどは無症候性であるもののこのうち 3 例で術後に新たな神経症状を呈した

3952

が，緊急手術を要した症例はなかった(S2F00749)64)．

3953

2）隣接椎間障害・再手術

3954

Garza-Ramosらによる腰椎固定術を施行した275例で，再手術を必要とする隣接椎間障害

3955(ASD)発生率は全体で21.5%であり，再手術を要するASDの年間発生率は4.6% (95%CI 2.8-39566.4)，ASD発生率は5年で20.3% (95%CI 12.9-25.9)，10年で45.7% (95%CI 32.2-57.3)であ3957

った．ASD発生リスクは年齢(RR1.02，95%CI 1.00-1.05)であった(S2F00707)65)．また，

3958

Zhongらによる除圧固定術を受けた腰椎すべりを伴う腰部脊柱管狭窄症術後患者154例の術3959

後平均追跡期間28.6ヵ月ではASD発生率は11.7%であり，ASDは隣接椎を併せて除圧した場

3960

合(OR 4.733，95%CI 1.618-14.078)および術前の頭側隣接椎間における脊柱管狭窄(OR3961

7.869，95%CI 2.509-24.680)と関連した(S2F00237)66)．GerlingらによるSPORTデータベー

3962

スを基にした後ろ向き調査によれば，腰部脊柱管狭窄症術後患者406例のうち22%が術後83963

年の段階で再手術を受け，再手術の危険因子は，中等度または重度の狭窄(HR1.71)，腰痛

3964

が優位(HR2.09)，神経性間欠跛行を認めない(HR 1.89)であった(S2F01311)67)．

3965

137

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

3966

文献

3967

1）Hara N, Oka H, Yamazaki T, et al. Predictors of residual symptoms in lower extremities

3968

after decompression surgery on lumbar spinal stenosis. Eur Spine J 2010;19:1849-1854.

39692）Hermansen E, Aaen J, Hermansen E, et al. Clinical outcome after surgery for lumbar

3970

spinal stenosis in patients with insignificant lower extremity pain. A prospective cohort

3971

study from the Norwegian registry for spine surgery. BMC Musculoskelet Disord

3972

2019;20:36.

3973

3）Sigmundsson FG, Jonsson B, Stromqvist B. Preoperative pain pattern predicts surgical3974

outcome more than type of surgery in patients with central spinal stenosis without

3975

concomitant spondylolisthesis: a register study of 9051 patients. Spine 2014;39:E199-

3976

E210.

3977
3978
3979

4）Sigmundsson FG, Kang XP, Jonsson B, et al. Prognostic factors in lumbar spinal stenosis
surgery. Acta Orthop 2012;83:536-542.
5）Ho LB, Kim TH, Chong HS, et al. Prognostic factors for surgical outcomes including

3980

preoperative total knee replacement and knee osteoarthritis status in female patients with3981

lumbar spinal stenosis. J Spinal Disord Tech 2015;28:47-52.

3982

6）Oba H, Kamanaka T, Tsutsumimoto T, et al. A prospective study of recovery from leg

3983

numbness following decompression surgery for lumbar spinal stenosis. J Orthop Sci

3984

2017;22:670-675.

3985

7）Kim HJ, Park JH, Kim JW, et al. Prediction of postoperative pain intensity after lumbar

3986

spinal surgery using pain sensitivity and preoperative back pain severity. Pain Med

3987

2014;15:2037-2045.

3988

8）Kim HJ, Park JW, Kang KT, et al. Determination of the optimal cutoff values for pain

3989

sensitivity questionnaire scores and the Oswestry Disability Index for favorable surgical3990

outcomes in subjects with lumbar spinal stenosis. Spine 2015;40:E1110-E1116.

3991

9）Kim HJ, Lee JI, Kang KT, et al. Influence of pain sensitivity on surgical outcomes after

3992

lumbar spine surgery in patients with lumbar spinal stenosis. Spine 2015;40:193-200.

3993

10）Ikegami D, Hosono N, Mukai Y, et al. Preoperative retrolisthesis as a predictive risk

3994

factor of reoperation due to delayed-onset symptomatic foraminal stenosis after central

3995

decompression for lumbar canal stenosis without fusion. Spine J 2017;17:1066-1073.

3996

11）Takenaka S, Tateishi K, Hosono N, et al. Preoperative retrolisthesis as a risk factor of

3997

postdecompression lumbar disc herniation. J Neurosurg Spine 2016;24:592-601.

3998

12）Yagi M, Fujita N, Okada E, et al. Impact of frailty and comorbidities on surgical3999

outcomes and complications in adult spinal disorders. Spine 2018;43:1259-1267.

138腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）400013）Oba H, Takahashi J, Tsutsumimoto T, et al. Predictors of improvement in low back4001

pain after lumbar decompression surgery: Prospective study of 140 patients. J Orthop Sci

4002

2017;22:641-646.

4003
4004

14）Deyo RA, Martin BI, Kreuter W, et al. Revision surgery following operations for lumbar
stenosis. J Bone Joint Surg Am 2011;93:1979-1986.

4005

15）Mohammadi HR, Azimi P, Benzel EC, et al. The role of stenosis ratio as a predictor of

4006

surgical satisfaction in patients with lumbar spinal canal stenosis: a receiver-operator

4007

characteristic (ROC) curve analysis. J Neurosurg Sci 2016;60:345-349.

400816）Azimi P, Azhari S, Khayat KH, et al. Outcomes of surgery in patients with lumbar

4009

spinal canal stenosis: comparison of three types of stenosis on MRI. PLoS One

4010

2016;11:e0158041.

4011

17）Zotti MGT, Boas FV, Clifton T, et al. Does pre-operative magnetic resonance imaging

4012

of the lumbar multifidus muscle predict clinical outcomes following lumbar spinal

4013

decompression for symptomatic spinal stenosis? Eur Spine J 2017;26:2589-2597.

401418）Chen J, Wang B, Zhang H, et al. Post-surgical functional recovery, lumbar lordosis, and4015

range of motion associated with MR-detectable redundant nerve roots in lumbar spinal

4016

stenosis. Clin Neurol Neurosurg 2016;140:79-84.

401719）Lee JH, Lee S-H. Clinical usefulness of electrodiagnostic study to predict surgical4018

outcomes in lumbosacral disc herniation or spinal stenosis. Eur Spine J 2015;24:2276-

4019

2280.

4020

20）Lee BH, Park J-O, Kim H-S, et al. Spinal sagittal balance status affects postoperative

4021

actual falls and quality of life after decompression and fusion in-situ surgery in patients4022with lumbar spinal stenosis. Clin Neurol Neurosurg 2016;148:52-59.

402321）Hikata T, Watanabe K, Fujita N, et al. Impact of sagittal spinopelvic alignment on

4024

clinical outcomes after decompression surgery for lumbar spinal canal stenosis without

4025

coronal imbalance. J Neurosurg Spine 2015;23:451-458.

402622）Bayerl SH, Pohlmann F, Finger T, et al. The sagittal spinal profile type: a principal

4027

precondition for surgical decision making in patients with lumbar spinal stenosis. J

4028

Neurosurg Spine 2017;27:552-559.

4029
4030
4031

23）Deyo RA, Hickam D, Duckart JP, et al. Complications after surgery for lumbar stenosis
in a veteran population. Spine 2013;38:1695-1702.
24）Hiratsuka S, Hisada Y, Iwata A, et al. Increased risk of symptomatic progression of4032

instability following decompression for lumbar canal stenosis in patients receiving chronic

4033

glucocorticoids therapy. J Orthop Sci 2019;24:14-18.

139腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）403425）Nerland US, Jakola AS, Giannadakis C, et al. The risk of getting worse: predictors of

4035

deterioration after decompressive surgery for lumbar spinal stenosis: a multicenter

4036

observational study. World Neurosurg 2015;84:1095-1102.

4037

26）Fujiwara Y, Manabe H, Izumi B, et al. The impact of hypertension on the occurrence of

4038

postoperative spinal epidural hematoma following single level microscopic posterior

4039

lumbar decompression surgery in a single institute. Eur Spine J 2017;26:2606-2615.

404027）Shen F, Lee N-K, Yeom JS, et al. The influence of hand grip strength on surgical4041

outcomes after surgery for degenerative lumbar spinal stenosis: a preliminary result. Spine

4042

J 2018;18:2018-2024.

4043
4044
4045

28）酒井義人, 原田 敦, 伊藤定之ほか. サルコペニアは腰部脊柱管狭窄症の手術成績に影響する. J Spine Res 2018;9:43-49.
29）Yamada K, Satoh S, Abe Y, et al. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis extended to4046

the lumbar segment is a risk factor of reoperation in patients treated surgically for lumbar

4047

stenosis. Spine 2018;43:1446-1453.

404830）Cheung PWH, Fong HK, Wong CS, et al. The influence of developmental spinal

4049

stenosis on the risk of re-operation on an adjacent segment after decompression-only

4050

surgery for lumbar spinal stenosis. Bone Joint J 2019;101-B:154-161.

405131）Rihn JA, Radcliff K, Hilibrand AS, et al. Does obesity affect outcomes of treatment for

4052

lumbar stenosis and degenerative spondylolisthesis? Analysis of the Spine Patient

4053

Outcomes Research Trial (SPORT). Spine 2012;37:1933-1946.

4054

32）Burgstaller JM, Held U, Brunner F, et al. The impact of obesity on the outcome of4055

decompression surgery in degenerative lumbar spinal canal stenosis: analysis of the

4056

Lumbar Spinal Outcome Study (LSOS): a Swiss prospective multicenter cohort study.

4057

Spine 2016;41:82-89.

405833）Giannadakis C, Nerland US, Solheim O, et al. Does obesity affect outcomes after

4059

decompressive surgery for lumbar spinal stenosis? a multicenter, observational, registry-4060

based study. World Neurosurg 2015;84:1227-1234.

406134）Elsayed G, Dupepe EC, McClugage SG, et al. Obese (body mass index >30) patients

4062

have greater functional improvement and reach equivalent outcomes at 12 months

4063

following decompression surgery for symptomatic lumbar stenosis. World Neurosurg

4064

2017;105:884-894.

406535）Knutsson B, Michaelsson K, Sanden B. Obesity is associated with inferior results after

4066

surgery for lumbar spinal stenosis: a study of 2633 patients from the Swedish spine

4067

register. Spine 2013;38:435-441.

140腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）4068

36）Sielatycki JA, Chotai S, Devin CJ, et al. Is obesity associated with worse patient-

4069

reported outcomes following lumbar surgery for degenerative conditions? Eur Spine J

4070

2016;25:1627-1633.

4071
4072

37）De la Garza-Ramos R, Bydon M, Abt NB, et al. The impact of obesity on short- andlong-term outcomes after lumbar fusion. Spine 2015;40:56-61.

4073

38）Aalto T, Sinikallio S, Kroger H, et al. Preoperative predictors for good postoperative

4074

satisfaction and functional outcome in lumbar spinal stenosis surgery ― a prospective

4075

observational study with a two-year follow-up. Scand J Pain 2012;101:255-260.

407639）Onda S, Kaneko K, Kanayama M, et al. Peri-operative complications of lumbar spine

4077

surgery in patients over eighty five years of age: a retrospective cohort study. Int Orthop

4078

2018;42:1083-1089.

407940）Gulati S, Nordseth T, Nerland US, et al. Does daily tobacco smoking affect outcomes

4080

after microdecompression for degenerative central lumbar spinal stenosis? - A multicenter

4081

observational registry-based study. Acta Neurochir (Wien) 2015;157:1157-1164.

408241）Stienen MN, Joswig H, Hildebrandt G, et al. Short- and long-term effects of smoking4083

on pain and health-related quality of life after non-instrumented lumbar spine surgery.

4084

Clin Neurol Neurosurg 2016;142:87-92.

408542）Sanden B, Forsth P, Michaelsson K. Smokers show less improvement than nonsmokers

4086

two years after surgery for lumbar spinal stenosis: a study of 4555 patients from the4087

Swedish spine register. Spine 2011;36:1059-1064.

408843）Jacob MB, Maria MW, Johann S, et al. The Influence of Pre- and Postoperative Fear

4089

Avoidance Beliefs on Postoperative Pain and Disability in Patients with Lumbar Spinal

4090

Stenosis: analysis of the Lumbar Spinal Outcome Study (LSOS) Data. Spine 2017; 42:4091

E425-E432.

409244）Kim HJ, Park JW, Chang BS, et al. The influence of catastrophising on treatment4093

outcomes after surgery for lumbar spinal stenosis. Bone Joint J 2015;97-B:1546-1554.

409445）Sinikallio S, Airaksinen O, Aalto T, et al. Coexistence of pain and depression redicts

4095

poor 2-year surgery outcome among lumbar spinal stenosis patients. Nord J Psychiatry

4096

2010;64:391-396.

4097
4098

46）McKillop AB, Carroll LJ, Battie MC. Depression as a prognostic factor of lumbar spinal
stenosis: a systematic review. Spine J 2014;14:837-846.

409947）Sinikallio S, Aalto T, Lehto SM, et al. Depressive symptoms predict postoperative

4100

disability among patients with lumbar spinal stenosis: a two-year prospective study

4101

comparing two age groups. Disabil Rehabil 2010;32:462-468.

141腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）410248）Snikallio S, Aalto T, Airaksinen O, et al. Depressive burden in the preoperative and4103

early recovery phase predicts poorer surgery outcome among lumbar spinal stenosis

4104

patients: a one-year prospective follow-up study. Spine 2009;34:2573-2578.

410549）Merrill RK, Zebala LP, Peters C, et al. Impact of depression on patient-reported

4106

outcome measures after lumbar spine decompression. Spine 2018;43:434-439.

410750）Sinikallio S, Aalto T, Koivumaa-Honkanen H, et al. Life dissatisfaction is associated4108

with a poorer surgery outcome and depression among lumbar spinal stenosis patients: a 2-

4109

year prospective study. Eur Spine J 2009;18:1187-1193.

4110

51）Pakarinen M, Vanhanen S, Sinikallio S, et al. Depressive burden is associated with a4111

poorer surgical outcome among lumbar spinal stenosis patients: a 5-year follow-up study.

4112

Spine J 2014;14:2392-2396.

411352）Sinikallio S, Aalto T, Airaksinen O, et al. Depression is associated with a poorer

4114

outcome of lumbar spinal stenosis surgery: a two-year prospective follow-up study. Spine

4115

2011;36:677-682.

411653）Tuomainen I, Pakarinen M, Viinamaki H, et al. Depression is associated with the long-

4117

term outcome of lumbar spinal stenosis surgery: a 10-year follow-up study. Spine J

4118

2018;18:458-463.

411954）Sinikallio S, Lehto SM, Aalto T, et al. Depressive symptoms during rehabilitation

4120

period predict poor outcome of lumbar spinal stenosis surgery: a two-year perspective.

4121

BMC Musculoskelet Disord 2010;11:152.

4122

55）Adogwa O, Parker SL, Shau DN, et al. Preoperative Zung Depression Scale predicts

4123

outcome after revision lumbar surgery for adjacent segment disease, recurrent stenosis,

4124

and pseudarthrosis. Spine J 2012;12:179-185.

412556）Lee J, Kim H-S, Shim K-D, et al. The effect of anxiety, depression, and optimism on

4126

postoperative satisfaction and clinical outcomes in lumbar spinal stenosis and4127

degenerative spondylolisthesis patients: cohort study. Clin Orthop Surg 2017;9:177-183.

4128

57）Asher R, Mason AE, Weiner Joseph, et al. The relationship between preoperative4129

general mental health and postoperative quality of life in minimally invasive lumbar spine

4130

surgery. Neurosurgery 2015;76:672-679.

413158）Kato S, Chikuda H, Ohya J, et al. Risk of infectious complications associated with blood4132

transfusion in elective spinal surgery-a propensity score matched analysis. Spine J

4133

2016;16:55-60.

4134
4135

59）Takai K, Matsumoto T, Yabusaki H, et al. Surgical complications associated with spinal
decompression surgery in a Japanese cohort. J Clin Neurosci 2016;26:110-115.

142

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）4136

60）Yoshihara H, Yoneoka D. Incidental dural tear in lumbar spinal decompression and4137

discectomy: analysis of a nationwide database. Arch Orthop Trauma Surg 2013;133:1501-

4138

1508.

4139

61）Stromqvist F, Jonsson B, Stromqvist B. Dural lesions in decompression for lumbar

4140

spinal stenosis: incidence, risk factors and effect on outcome. Eur Spine J 2012;21:825-

4141

828.

4142

62）Pereira BJA, de Holanda CVM, Ribeiro CAA, et al. Spinal surgery for degenerative

4143

lumbar spine disease: Predictors of outcome. Clin Neurol Neurosurg 2016;140:1-5.

4144

63）Ghobrial GM, Williams KA Jr, Arnold P, et al. Iatrogenic neurologic deficit after

4145
4146

lumbar spine surgery: A review. Clin Neurol Neurosurg 2015;139:76-80.
64）Izeki M, Nagai K, Ota M, et al. Analysis of detailed clinical characteristics of spinal

4147

subdural hematoma following lumbar decompression surgery. J Orthop Sci 2018;23:857-

4148

864.

4149

65）de la Garza-Ramos R, Sciubba DM, Bydon A, et al. The effect of preoperative diagnosis4150

on the incidence of adjacent segment disease after lumbar fusion. J Neurosurg Sci

4151

2018;62:4-9.

415266）Zhong ZM, Deviren V, Tay B, et al. Adjacent segment disease after instrumented

4153

fusion for adult lumbar spondylolisthesis: Incidence and risk factors. Clin Neurol

4154

Neurosurg 2017;156:29-34

415567）Gerling MC, Leven D, Passias PG, et al. Risk factors for reoperation in patients treated4156

surgically for lumbar stenosis: a subanalysis of the 8-year data from the SPORT trial.

4157

Spine 2016;41:901-909.

4158
4159

143

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）4160

CQ15 腰部脊柱管狭窄症の術後の理学療法は治療成績をより改善させるか

4161
4162

推奨文
推奨文

推奨度

合意率

エビデンス
の強さ

術後の理学療法は，術後３ヵ月での痛みや ADL/QOL

2

92%

B

改善に有用であり推奨できるが，術後 1 年での有用性は
乏しい．
4163
4164
4165
4166

○作成グループにおける，推奨に関連する価値観や好み

4167

本 CQ に対する推奨の作成にあたっては，腰痛・下肢痛・下肢しびれの改善，身体機能

4168（歩行）の改善，ADL/QOL の改善，医療経済効果，生命予後の改善ならびに有害事象を4169

重要視した．

4170
4171○推奨の強さに影響する要因

4172

1. アウトカム全般に関する全体的なエビデンスが強い

4173■ 1：はい4174□ 2：いいえ4175

説明：今回，抽出された論文では，腰痛，下肢痛や ADL/QOL の改善に術後の理学療法

4176

が有効かどうかを検討したランダム化比較試験（RCT）があり，メタアナリシスの結果，術4177

後短期には有効で，術後 1 年ではその効果がみられないことが判明したが，医療経済効果，

4178

生命予後の改善に関する報告はなく，アウトカム全般に関する全体的なエビデンスはやや

4179

弱い．

4180
4181

2. 益と害とのバランスが確実（コストは含めない）

4182■ 1：はい4183□ 2：いいえ4184

説明：術後３ヵ月では益の確実性はあるが，術後 1 年では有害事象の発生には介入群と4185

対照群で差はないものの益の確実性は乏しい．

4186
4187

3. 患者の価値観や好み，負担の確実さ

4188■ 1：はい4189□ 2：いいえ4190

説明：術後早期であれば理学療法に対する患者の価値観や好みに確実性があると考えら
144

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

4191

れる．

4192
4193

4. 正味の利益がコストや資源に十分見合ったものかどうか

4194□ 1：はい4195■ 2：いいえ4196

説明：医療経済効果に関する報告はなかった．

4197
4198
4199

○エビデンスの強さ
B：効果の推定値に中程度の確信がある

4200
4201
4202

○推奨の強さ2：行うことを提案する

4203
4204
4205

1 回目の投票（総投票数 13）で，「行うことを推奨する」が 8％，「行うことを提案する」
が 92%であった．

4206
4207

解説

4208

腰部脊柱管狭窄症術後患者に対する理学療法が有用か否かを検討する上で，腰痛・下肢4209

痛・下肢しびれの改善，身体機能（歩行）の改善，ADL/QOL の改善，医療経済効果，生命4210

予後の改善ならびに有害事象について論文検索を行った．術後３ヵ月と術後 1 年での介入

4211

効果についての RCT が渉猟しえた．これらの論文で Review Manager 5.3 を用いてメタア

4212

ナリシスを行った結果を示す．

4213

1. 術後３ヵ月での術後理学療法の効果

4214

1) 腰痛・下肢痛・下肢しびれの改善

4215

腰痛の改善に関して，術後に理学療法の介入の有無で比較検討した RCT が２編抽出され4216た（S2C00107，S2F01635H）1,2)．両論文ともにバイアスリスクが低く質の高い RCT であ

4217

った．メタアナリシスの結果，腰痛に対して有効性が明らかに認められた（図１）．下肢痛

4218

に関しても同様に有効性が認められた（図２）．一方，術後患者の遺残症状として問題にな

4219

る下肢しびれに関しての報告は渉猟し得なかった．

4220

4221
4222

図 1．術後 3 ヵ月では腰痛に対する理学療法介入は有効である.

4223
145

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）

4224
4225

図 2．術後 3 ヵ月では下肢痛に対する理学療法介入は有効である.

4226
4227

2）ADL/QOL の改善

4228

Oswestry Disability Index (ODI)を用いて ADL が評価されている．Aalto らの RCT では，

4229

術後理学療法介入群の改善は対照群に比し，有意な改善は得られない（S2C00107）1)が，4230

Archer らの RCT（S2F01635H）2)ならびに Skolasky らの症例対照研究(CCT)（S2C00022）

4231

3)

4232

た（図３）
．

の３編でメタアナリシスを行うと術後理学療法介入群は対照に比し，有意な改善が得られ

4233

4234
4235

図 3．術後 3 ヵ月では ADL に対する理学療法介入は有効である.

4236
4237

QOL に関する記載のある Archer らの RCT（S2F01635H） 2) と Skolasky らの CCT

4238（S2C00022）3)の 2 論文でメタアナリシスを行うと，健康関連 QOL スコア (SF-12) の身4239

体的サマリースコア（physical component summary: PCS）が術後理学療法の介入で有意に4240改善することが示された（図 4）．一方，精神的サマリースコア(mental component summary:

4241

MCS)の有効性に関しては論文間で差があり有効性は認められなかった（図５）．

4242

4243
4244

図 4．術後 3 ヵ月では SF-12 PCS に対する理学療法介入は有効である.

4245

4246
146

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）4247

図 5． 術後 3 ヵ月では SF-12 MCS に対する理学療法介入の有無による差はない.

4248
4249

2. 術後１年での術後理学療法の効果

4250

1）腰痛・下肢痛・下肢しびれの改善

4251

腰 痛に対す る術後理学療 法の有用 性を検討した 質の高 い RCT が４編 抽出され た

4252（S2C00107，S2C00116，S2F01633H，S2F01634H）1,4,5,6)．2014 年の Monticone らの RCT

4253

では，介入群での改善が有意であるが，これらの 4 論文でメタアナリシスを行うと腰痛に

4254

対する効果は認められなかった（図６）
．

4255

4256
4257

図 6．術後 1 年では腰痛に対する理学療法介入の有無による差はない.

4258
4259

下肢痛に対する有効性を検討した RCT が４編(S2C00107，S2C00116，S2F01633H，

4260

S2F01634H) 1,4,5,6)，CCT が１編(S2C00327) 7)抽出された．Skolasky らの CCT にはバイア

4261

スリスクが高いものの有効性が明らかに認められている（S2C00327）7)．これら５編のメタ4262

アナリシスを図７に示す．下肢痛の改善には有効であることが示された．

4263

4264
4265

図 7．術後 1 年では下肢痛に対する理学療法介入は有効である.

4266
4267

これらのメタアナリシスの結果を見ると，興味深いことに経年的に介入群の方で痛みの4268

改善が得られている．術式（手術侵襲の軽減など）や理学療法の介入方法の違い（認知行動4269

療法の追加など）による可能性があるが，今後の研究に期待したい．

4270
4271

2）身体機能（歩行）の改善

4272

術後３ヵ月での評価は渉猟し得なかったが，術後 1 年では RCT が１編あり，トレッドミ

4273

ルでの歩行距離は介入群で 759m，対照群で 751m と両群に差はなく，介入効果は得られて4274いない（S2C00107）1)．
147

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）4275

3）ADL/QOL の改善

4276

ODI と Roland-Morris Disability Index を用いた ADL に関する RCT が４編，CCT が１

4277

編あり，バイアスリスクの低い Monticone らの RCT では明らかな改善が得られていた

4278(S2C00116) 4)．５編のメタアナリシスの結果では，術後の理学療法の介入は ADL 改善には

4279

影響を及ぼさない（図８）
．

4280

4281
4282

図 8．術後 1 年では ADL に対する理学療法介入の有無による差はない.

4283
4284

QOL として SF-12 PCS や健康関連 QOL スコア (SF-36)の身体機能に術後の理学療法が4285

有効かどうかを記載のあった 2 論文（S2C00116，S2C00327）4,7)介入群で良好な結果であ4286

ったが，メタアナリシスを行うと明らかな差は見られなかった（図９）．

4287

4288
4289

図 9．術後 1 年では SF-12 PCS と SF-36 に対する理学療法介入の有無による差はない.

4290
4291
4292

1 年後の SF-36 心の健康に関しては，Monticone らの RCT では，介入群で 81.5±12.3
点，対照群で 58.2±14.1 点であり，介入群で有意に改善した(S2C00116) 4)．

4293

一方，visual analog scale を用いた全体的健康感や SF-36 の全体的健康感は経年的に介入

4294

群で改善してきているが，メタアナリシスでは，術後理学療法は全体的健康感に影響しない

4295

ことが示された（図 10）
．

4296

4297
4298

図 10．術後 1 年では全体的健康感に対する理学療法介入の有無による差はない.

4299
148

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）4300

3. 医療経済効果，生命予後の改善

4301

術後の理学療法介入は，術後３ヵ月で痛みや ADL/QOL に有効であり，術後１年でも腰4302

痛・下肢痛の改善に効果が期待できる．しかしながら，医療経済効果や高齢者に多い腰部脊4303

柱管狭窄症患者の生命予後を改善し得るかに関する論文は渉猟し得なかった．

4304
4305

4. 有害事象

4306

Monticone らは，有害事象として一過性の痛みの増強が介入群の 15.3％，対照群の 13.8％

4307に，気分の変容がそれぞれ 5.1％，8.6％に認められたと報告している (S2C00116) 4)が，い4308

ずれも通常のケアで治癒している．

4309
4310

腰部脊柱管狭窄症術後患者に対する理学療法は，術後３ヵ月での痛みや ADL，QOL 改善4311に有効であり，有害事象も少ないことから，術後の理学療法が有用であると言える．しかし

4312

ながら，術後 1 年での有効性は乏しく，他の重要なアウトカムである医療経済効果や生命4313

予後の改善については今後の検討が必要である．また，術後理学療法の回数が週平均 0.73

4314

～5 回，期間が４週～１年と論文によって様々であり，理学療法の回数，期間が影響するか

4315

否かも検討課題である．認知行動療法の追加など理学療法の内容によってさらに術後理学

4316

療法の有用性が明らかになる可能性があり，質の高い RCT を期待したい．

4317
4318

文献

4319

1)

Aalto TJ, Leinonen V, Herno A, et al. Postoperative rehabilitation does not improve

4320

functional outcome in lumbar spinal stenosis: a prospective study with 2-year

4321

postoperative follow-up. Eur Spine J 2011;20:1331-1340.

4322

2)

Archer KR, Devin CJ, Vanston SW, et al. Cognitive-behavioral-based physical therapy

4323

for patients with chronic pain undergoing lumbar spine surgery: a randomized controlled4324

trial. J Pain 2016;17:76-89.

4325

3)

Skolasky RL, Maggard AM, Li D, et al. Health behavior change counseling in surgery for

4326

degenerative lumbar spinal stenosis. Part I: improvement in rehabilitation engagement4327

and functional outcomes. Arch Phys Med Rehabil 2015;96:1200-1207.

4328

4)

Monticone M, Ferrante S, Teli M, et al. Management of catastrophising and4329

kinesiophobia improves rehabilitation after fusion for lumbar spondylolisthesis and4330

stenosis. A randomised controlled trial. Eur Spine J 2014;23:87-95.

4331

5)

Mannion AF, Denzler R, Dvorak J, et al. A randomised controlled trial of post-operative

4332

rehabilitation after surgical decompression of the lumbar spine. Eur Spine J

4333

2007;16:1101-1117.

4334
4335

6)

McGregor AH, Dore CJ, Morris TP, et al. ISSLS prize winner: Function After Spinal
Treatment, Exercise, and Rehabilitation (FASTER): a factorial randomized trial to149

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン改訂第 2 版（案）4336

determine whether the functional outcome of spinal surgery can be improved. Spine

4337

2011;36:1711-1720.

4338

7)

Skolasky RL, Maggard AM, Wegener ST, et al. Telephone-based intervention to improve4339

rehabilitation engagement after spinal stenosis surgery: a prospective lagged controlled

4340

trial. J Bone Joint Surg Am 2018;100:21-30.

4341

150