FAX 0721-65-1472
局所排気装置等定期自主検査者研修コース受講申込書 (大阪)
第１希望

講 座 回 数及 び 期 間
ふりが氏

第回／

～

第２希望

／

第な性 別名男・女

※回／

～

生年月日

Ｓ/Ｈ

Ｎｏ／

ふ り が な

年

月日生

事業の種類

事業所名

〒
勤

務

先 所 在 地

申込担当者

◀

電話所
属

ふ り が な

FAX
↑ 受付後に FAX を送信しますので正確にご記入下さい

受講資格に係る卒業学校名（学部・学科名明記のこと） 免許・修了証など
受講資格

受講資格に係る実務経験年数

通算年

卒業・修了年月日

月日

年ヶ月

上記のとおり申し込みます。
所在地
令和年

月日

ふりがな

事業場名
代表者 職氏名
開講日の 前日から宿泊 ・ 当日から宿泊 ／ 宿泊不要（○印で選択）宿 泊 期 間
（宿泊は無料。最終日は宿泊できません。
）

備★複数（２件以上）お申込みの場合、請求書は考□まとめて発行希望 □個別に発行希望

この宛先に関係書類をお送りしますので、正確にご記入ください。

ご記入頂いた個人情報につきましては、当協会が責任を持って保管し、本講習の的確な実施（連絡、運営、関係行政機関への報告、後日の問い合わせ対応等）のみに利用させていただきます。

個人宅へ送付の場合、事業所名を書かれますと届かない場合がありますので記入しないでください。

様式20170517

切り取らないで下さい

局所排気装置等定期自主検査者
研修コース受講票

〒
送付

所在地

入所時に受付にてご提出願います（事業所名）

開講日当日入所受付時間 8：00～9：00＊万一遅れそうな場合は必ずお電話下さい。

先

様

氏名

問合せ先：大阪安全衛生教育センター

TEL 0721-65-1821 / FAX 0721-65-1472※受付番号以外は全てご記入ください。

受講回数
受講

受付番号

ふりがな

生年月日※回

第第号

Ｓ/Ｈ

受講者氏名

者

受講期間～

＊実習時に使用しますのでかかとのある上履きをお持ちください。

宿泊期間

年月日生

開講日の（前日 ・ 当日）から宿泊宿泊不要（宿泊は無料。最終日は宿泊できません。）

受 講 手 続 き の ご 案 内

Step1
申込書類を当センターへ送る（FAX 番号を記入されている場

Step2

Step3
開講日 20 日前までに受講料を振り込む

開講日１ヶ月前までに受

Step4

講票等関係書類が届く

合は、受付完了通知を FAX します）

1． 受講申込みは、次ページの受講申込用紙によりお申込みください。

ホームページ（http://www.jisha.or.jp/oshec/）からも入手できます。なお、RA 補講・安責・安管講師・衛生工学・足場(イ)・局排(イ)・プレス(検)・プレス(事)・フォーク(事)・局排(検)については、専用の申込書があります
ので、ホームページよりダウンロードいただくか、当センターまでご請求ください。
2．受講申込みの受付けは、先着順とし、定員に達した場合はご連絡のうえ第 2 希望へ繰り下げて受付けさせていただきます。
受講申込みをされた方に対しては、原則として開講日の 1 カ月前までに受講票及び振込用紙等をお送りします。
3．お車でのお越しをご希望される方は、備考欄に駐車場希望とご記入ください。
（RA 補講・安責・アーク(イ)・安全衛生(レ)
コースを除く）なお、ご予約は先着順とさせていただきますので、ご希望に添えない場合もございます。あらかじめ、ご了承ください。
（駐車場内での事故、盗難、トラブルについて、当センターは一切の責任を負いかねます。
）
4．各講座とも申込者数が定員の 40％に達しないおそれのある場合には、開講を中止することがあります。中止する
場合は直ちに受講申込者に連絡いたします。
5．受講料は、前納制度になっておりますので、受講票受領後、遅くとも開講日の 20 日前までに請求書に記載の銀行口座にお振込をお願いいたします。受講者の宿泊は無料ですが、受講料には食事代を含んでおりません。食事は受講当日、受付にてご予約いただきます。
（朝食 530 円、昼食 770 円、夕食 1,100 円）
食事代は、原則として開講 2 日目に食堂運営業者が集金し、領収書は、食堂運営業者が直接発行します。

☆取消料金 返金等に伴う振込手数料（一律 440 円、消費税 10%を含む）をご負担いただきます。
受講申込みの取消し又は受講延期等の場合は、直ちに電話及び書面（FAX）でご連絡ください。取消し又は受講延期の場合は、下記の取消料金を申し受けます。
・開講日前日から 10 日以内 ·········· 10,450 円
・開講日当日（開講式開始前） ········· 受講料の 30%
・開講日当日（開講式開始後） ········· 受講料全額
ただし、RST 講座修了者に対する補講（リスクアセスメント、安全衛生責任者講師養成）、衛生工学衛生管理者コースの一部科目免除により 2 日以内で修了する方、経営者安全衛生セミナーについては下記の料金を申し受けます。
・開講日前日から 10 日以内 ·········· 受講料の 30%・開講日当日以降··············· 受講料全額
注）開講日の前日又は前々日が休日に該当するときは、その前の直近の営業日を前日とさせていただきます。
（営業日は、原則として、土、日、祝日、年末年始（12/29～1/3）以外の日）※ 受講申込書の業種と事業場規模は、下から番号を選択してご記入下さい。
○業種コード【製造業】0101鉄鋼 0102非鉄金属 0103金属製品 0104機械器具 0105電気機器 0106輸送用機器 0107精密機器 0108パルプ・紙加工 0109化学工業 0110プラスチック製品
0111ゴム製品 0112皮革 0113石油・石炭製品 0114窯業・土石 0115繊維 0116家具装備品 0117木材・木製品 0118食品 0119飲料飼料たばこ 0120出版印刷 0199 その他【建設業】0201一般建設 0202土木工事 0203設備工事 0299その他 【運輸業】0301鉄道 0302旅客自動車運送 0304貨物自動車運送 0304港湾運送 0305航空運輸 0306倉庫 0399その他【通信業】0401郵便 0402電信電話 0499その他 【電気・ガス・水道業】 0501電気 0502ガス 0503水道 0599その他 【金融・保険業】0601銀行 0602商業 0603証券 0604保険 0699その他【サー ビス業】0701協会（ビル管業） 0702事業場（ビル管業） 0703自治体（清掃業） 0704組合（清掃業） 0705放送業 0706情報サービス 0707医療業 0708リース業 0799その他【厚生労働省】1001労働局 1002労働基準監督署 【基準協会】2001府県協会 2002地区協会 【災防団体】3001中災防 3101建設 3102陸上貨物 3103港湾 3104林業 3105鉱業【関係団体】3201職能協 3202社労士会 3900その他の団体 【官公庁等】4001県庁 4002市町村 4003郵政 4004造幣 4005印刷 4006営林 4099その他【業者団体】5001業者 5002経営者 5004商工会議所 5006工業団地 5007中小企業 5008協力会 5009農協 5099その他 【学校等】6001工業高校 6002職訓 6003能訓 6099その他【労働組合】7000労働組合 【その他】9901局排 9902林業 9903農業 9999その他○事業場規模[ A] 1000人以上[ B] 500人～999人[ C] 300人～499人[ D] 200人～299人[ E] 100人～199人[ F] 99人以下