大分県立病院院内がん登録情報利用細則（目的）第１条 この細則は、大分県立病院（以下「病院」という。
）院内がん登録実施規程第６条
院内がん登録情報の提供に関し必要な事項を定める。
（利用可能な情報）
第２条 診療科もしくは医師が自ら診療内容を把握・評価する目的で院内がん登録情報を必要とする場合は、次の各号に該当する場合に限り全国がん登録から還元された情報を除いた情報について利用することができる。
１）院内情報 WEB で病院内に公開している集計値、生存率計算結果のみの病院内での利用
大分県立病院がん登録委員会委員長（以下「委員長」という。）への申請なしに情報の提供を受け、利用が可能
２）院内情報 WEB で病院内に公開していない集計値、生存率計算結果のみの病院内での利用委員長への申請なしに情報の提供を受け、利用が可能
３）個人識別情報を除いた院内がん登録情報の利用
委員長への申請・承認により情報の提供を受け、利用が可能
４）病院内での個人識別情報を含んだ院内がん登録情報の利用
委員長への申請・承認により情報の提供を受け、利用が可能（院内がん登録情報の利用申請できる者の範囲）
第３条 院内がん登録情報の利用申請を行うことができる者は、次の各号に掲げる者とする。
１）病院に勤務する医師、歯科医師、研修医
２）その他病院長が許可した者（院内がん登録情報の利用申請）
第４条 院内がん登録情報の利用にあたっては次の各号に定める申請を行わなければならない。
１）

本細則第２条－（１）に当たる場合

手続きは不要のため、各自で院内情報 WEB にアクセスしてデータを利用する。
２）

本細則第２条－（２）に当たる場合

がん登録室に申請し、がん登録室からの情報を受け利用する。
３）

本細則第２条－（３）に当たる場合

「院内がん登録情報利用申請書」（様式１）に必要事項を記入し委員長に利用申請する。
４）

本細則第２条－（４）に当たる場合「個人識別情報を含む院内がん登録情報利用申請書」（様式２）と「個人識別情報を含む院内がん登録情報利用に関する誓約書」（様式３）に必要事項を記入し委員長に利用申請する。
（利用申請の審査・承認）
第５条 委員長は、院内がん登録情報の利用申請があった場合、申請内容を審査し、適当と認められる場合は、情報の利用を期限付きで承認することができる。
（院内がん登録情報の提供）
第６条 委員長は、「院内がん登録情報利用承認書」（様式４）を添え、利用承認を行った院内がん登録情報についてのみ印刷した帳票又は磁気媒体により提供する。
（院内がん登録情報の受領）第７条 細則第２条－（4）に当たる申請を行い、院内がん登録情報の提供を受けた者は、「個人識別情報を含む院内がん登録情報受領書」（様式５）を委員長に提出しなければならない。
（院内がん登録情報の利用期間）
第８条 利用期間は当該提供に係る承認の日から最長１年間とする。
（院内がん登録情報利用者の責務）
第９条 院内がん登録情報の利用者は、次の各項を厳守しなければならない。
１）

承認された目的、方法以外に情報を利用してはならない。また、第三者に情報を譲渡、貸与、閲覧させてはならない。

２）

情報から得た患者個人の情報を漏らしてはならない。

３）

情報の保管に際しては、最大限の配慮をしなければならない。

４）

利用期間が終了したとき、又は利用期間内であっても目的が完了したとき、入手した情報のすべてを、院内がん登録室に返却又は消去を行う。個人識別情報を含んだ院内がん登録情報の提供を受けた者は返却又は消去を行った日から１週間以内に「個人識別情報を含む院内がん登録情報返却・消去報告書」（様式６）をがん登録室に提出しなければならない。

５）

承認された情報の保管場所、保管方法を守る。

６）

調査結果のいかなる発表にあっても、取り扱った患者個人が判明する可能性がないように配慮する。
７）

利用承認に付帯条件があれば、これを守る。

８）

情報から得た患者の個人情報を漏らさない。

９）

情報から得た患者または患者家族への接触は行わない。

（個人識別情報を含んだ院内がん登録情報の利用者への立ち入り調査）第１０条 委員長は、必要に応じて個人識別情報を含んだ院内がん登録情報の保管状況について、第２条－（４）により個人識別情報を含んだ院内がん登録情報の提供を受けた者に対する立ち入り検査、又は提供を受けた者からの報告を聴取することができる。
２ 第２条－（４）により個人識別情報を含んだ院内がん登録情報の提供を受けた者は、前項の立ち入り検査、報告に協力しなければならない。
３ 委員長は立ち入り検査等の結果、個人識別情報を含んだ院内がん登録情報の利用・保管状況に重大な違反があった場合は、ただちに提供した情報の利用停止及び返還を求めることができる。
附則
この細則は平成 20 年 5 月 30 日から施行する。
この細則は平成 25 年 2 月 27 日見直し、施行する。
この細則は令和 1 年 7 月 5 日から、施行する。
この細則は令和 4 年 7 月 5 日から、施行する。

（様式１）

院内がん登録情報利用申請書
申請日

年月日

大分県立病院
院内がん登録委員長 殿
申請書
所属職名
氏名

（自署）

「大分県立病院院内がん登録情報利用細則」第４条により、院内がん登録情報の利用を下記のとおり申請します。
利用情報

個人識別情報を除いた院内がん登録情報の利用

利用目的（院内での利用に限る）
利用を希望する登録 腫瘍の部位もしくは種類情報の詳細
利用を希望する腫瘍の初発年
利用項目
□年齢

□入外区分 □診療科・病棟□担当医□腫瘍情報１（診断日、来院経路、診断・治療施設、発見経緯等）□腫瘍情報２（部位、側性、病理診断、TNM、ステージ等）□治療情報（治療内容、治療開始日等）□その他（利用申請期間年）

月日～年

月日

（様式２）

個人識別情報を含む院内がん登録情報利用申請書
申請日

年

月日

大分県立病院
院内がん登録委員長

殿
申請者

所属所属責任者注）

職・氏名

（自署）

職・氏名

（自署）

「大分県立病院院内がん登録情報利用細則」第４条により、病院内での個人識別情報を含んだ院内がん登録情報の利用を下記のとおり申請します。
なお、情報の利用にあたっては、同細則第９条の利用者の責務を遵守します。
記
利用目的

利用を希望す る登腫瘍の部位もしくは種類録情報の詳細
利用を希望する腫瘍の初発年

利用項目□ID・氏名

□住所

□年齢

□入外区分

□診療科・病棟□担当医□腫瘍情報１（診断日、来院経路、診断・治療施設、発見経緯等）□腫瘍情報２（部位、側性、病理診断、TNM、ステージ等）□治療情報（治療内容、治療開始日等）□その他（）

情報の保管場所・保管方法
共同利用者
所属・氏名
利用申請期間年注）

月日～年

月日

所属責任者：診療科部長、がんセンター所長とする。所属責任者本人による申請の場合は、所属責任者の欄は、記載不要とする。

（様式３）

個人識別情報を含む院内がん登録情報利用に関する誓約書
年月日

大分県立病院
院内がん登録委員長 殿
申請者
所属職・氏名（自署）

情報の利用にあたっては、下記のとおり「大分県立病院院内がん登録情報利用細則」第９条の院内がん登録情報利用者の責務を遵守します。
記
1. 承認された目的、方法以外に情報を利用しない。
2. 承認された情報管理場所、管理方法、利用期間を守る。
3. 承認された人物以外に情報を譲渡、貸与、閲覧をさせない。
4. いかなる発表にあっても、取り扱った患者個人が判明する可能性がないように配慮する。
5. 利用期間が終了したとき、又は情報利用の期間内であっても研究内容が完了した時、入手した情報の全てを速やかに返却するか、廃棄する。
6. 利用承認に付帯条件があれば、これを守る。
7. 情報から得た患者個人の情報を漏らさない。
8. 情報から得た患者または患者家族に接触しない。
9. 情報の保管、機密保持のために、最大限の努力をする。
以上
なお、遵守事項に違反したときは、提供情報の返却を求められても、また今後の利用申請について不承認となっても一切異議申し立てをいたしません。

（様式４）

院内がん登録情報利用承認書
年月日殿
大分県立病院
院内がん登録委員会委員長「大分県立病院院内がん登録情報利用細則」第４条により申請されていた院内がん登録情報の利用申請を下記の通り承認します。
なお、資料情報の利用にあたっては、同細則第９条の利用者の責務を遵守すること。
記
承認年月日

年

月日

承認番号
利用希望の院内が腫瘍の部位もしくは種類ん登録情報の詳細
利用を希望する腫瘍の初発年

利用項目□ID・氏名

□住所

□年齢

□入外区分

□診療科・病棟□担当医□腫瘍情報１（診断日、来院経路、診断・治療施設、発見経緯等）□腫瘍情報２（部位、側性、病理診断、TNM、ステージ等）□治療情報（治療内容、治療開始日等）□その他（利用承認期間付帯条件）

年

月日～

年月日

（様式５）

個人識別情報を含む院内がん登録情報受領書
受領年月日

年

月日

大分県立病院
院内がん登録委員長 殿
所属職・氏名

年

月

日付、承認番号（自署）

で利用を承認された大分県立病院院

内がん登録情報を受領しました。
なお、情報の利用にあたっては、「大分県立病院院内がん登録情報利用細則」第９条の個人識別情報を含んだ院内がん登録情報の利用者の責務を遵守します。

（様式６）

個人識別情報を含む院内がん登録情報返却・消去報告書
報告年月日

年

月日

大分県立病院
院内がん登録委員長 殿
所属職・氏名

年

月

日付

、承認番号

（自署）

で利用を承認された個人識別情報を含む院内がん登録情報の利用期限が終了した（研究目的が完了した）ため、下記のとおり措置したので報告いたします。
1. □返却 [年月日]2. □消去 [年月日]※ 消去方法 □ 焼却
□ 裁断
□ ファイル消去□ その他 []