栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

令和５年２月 13 日
規 則 第 ３ 号

（趣旨）
第１条

この規則は、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号。以下「法」という。）及び栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例（令和５年条例第２号。以下「条例」という。）の施行に関し必要な事項を定めるもの
とする。
（定義）
第２条

この条例で使用する用語は、法及び個人情報の保護に関する法律施行令（平成１５年政令第５０７号）で使用する用語の例による。
（開示請求の手続）
第３条

条例第３条で定める実施機関が定める事項は、次に掲げるものとする。

(1)

開示の実施方法(2)

法定代理人又は任意代理人が開示請求をしようとする場合の本人の状況

２

法第７７条第１項に規定する開示請求書は、開示請求書（様式第１号）によるものとする。

（開示決定通知書）
第４条
２

法第８２条第１項の書面は、開示決定通知書（様式第２号）とする。

法第８２条第２項の書面は、開示をしない旨の決定通知書（様式第３号）とする。

（開示決定等期限延長通知書）
第５条

法第８３条第２項の書面は、開示決定等期限延長通知書（様式第４号）とする。

（開示決定等期限特例延長通知書）
第６条

法第８４条の書面は、開示決定等期限特例延長通知書（様式第５号）とする。

（第三者意見照会書等）
第７条

法第８６条第１項の規定による通知は、第三者意見照会書（様式第６号）により行うものとする。
２
224

法第８６条第２項の書面は、第三者意見照会書（様式第７号）とする。

栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

３

法第８６条第１項又は第２項の意見書は、第三者開示決定等意見書（様式第８号）とする。

４

法第８６条第３項の書面は、開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通知書（様式第９号）とする。

（開示請求の費用負担）
第８条

条例第４条の費用の額は、別表のとおりとする。

（訂正請求書）第９条

法第９１条第１項に規定する訂正請求書は、訂正請求書（様式第１０号）によるものとする。
（訂正決定通知書等）
第１０条
２

法第９３条第１項の書面は、訂正決定通知書（様式第１１号）とする。

法第９３条第２項の書面は、訂正をしない旨の決定通知書（様式第１２号）とする。

（訂正決定等期限延長通知書）
第１１条

法第９４条第２項の書面は、訂正決定等期限延長通知書（様式第１３号）とする。
（訂正決定等期限特例延長通知書）
第１２条

法第９５条の書面は、訂正決定等期限特例延長通知書（様式第１４号）とする。

（保有個人情報提供先への訂正決定通知書）
第１３条

法第９７条の書面は、保有個人情報提供先への訂正決定通知書（様式第１５号）とする。
（利用停止請求書）
第１４条

法第条９９第１項に規定する利用停止請求書は、利用停止請求書（様式第１６号）によるものとする。
（利用停止決定通知書等）
第１５条
２

法第１０１条第１項の書面は、利用停止決定通知書（様式第１７号）とする。

法第１０１条第２項の書面は、利用停止をしない旨の決定通知書（様式第１８号）とする（利用停止決定等期限延長通知書）
第１６条

法第１０２条第２項の書面は、利用停止決定等期限延長通知書（様式第１９号）とする。
（利用停止決定等期限特例延長通知書）
225

栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

第１７条

法第１０３条の書面は、利用停止決定等期限特例延長通知書（様式第２０号）とする。
（諮問をした旨の通知書）
第１８条

法第１０５条第３項の規定により準用する同条第２項に規定する通知は、諮問をした旨の通知書（様式第２１号）により行うものとする。
附則（施行期日）
１

この規則は、令和５年４月１日から施行する。

（栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報保護条例施行規則の廃止）
２栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報保護条例施行規則（平成１９年規則第８号。）

は、廃止する。

別表（第８条関係）
区分
写しの作成に要する費用金額

日本産業規格Ａ列３番以内の大きさの用紙を使用した１枚につき１０円

場合
その他の場合写しの送付に要する費用

広域連合長が定める額
郵便料金の額

備考
１

その他の場合とは、日本産業規格Ａ列３番を超える大きさの用紙を使用した場合のほかに、色刷りの写しを作成するとき、写しの発行を業務委託するとき等の通常の乾式複写機では写しを作成できない場合を含む。

２

226

１枚の両面に複写した場合の写しの作成に要する費用は、２枚として計算する。

栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第１号（第３条第２項関係）

開示請求書
年

月

日

栃木県後期高齢者医療広域連合
広域連合長

あて
請求者 住所又は居所
氏名
電話番号

個人情報の保護に関する法律第７７条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請します。
１ 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２ 求める開示の実施方法等
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞□閲覧＜実施の方法＞

年□写しの交付
月

□その他（

）

日

イ 写しの送付を希望する。

３ 本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（

）

※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

227

栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（ア）本人の状況 □未成年者（

年

月

日生）

□成年被後見人□任意代理人委任者（イ）本人の氏名（ウ）本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本□登記事項証明書□その他（

オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □委任状

228

□その他（

）

）

栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第２号（第４条第１項関係）

年

第

号

月

日

様
栃木県後期高齢者医療広域連合
広域連合長

開示決定通知書

年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法

律第８２条第１項の規定により、次のとおり開示することに決定したので通知します。

１ 開示する保有個人情報（全部開示・部分開示）

２ 不開示とした部分とその理由※ この決定に不服がある場合には、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、栃木県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます。（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、栃木県後期高齢者医療広域連合長を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）
３ 開示する保有個人情報の利用目的

229

栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

４ 開示の実施の方法等(1) 開示の実施の方法等(2) 事務所における開示を実施することができる日時及び場所
期間：

月

日から

月

日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）

時間：場所：(3) 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）

230

栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第３号（第４条第２項関係）

年

第

号

月

日

様
栃木県後期高齢者医療広域連合
広域連合長

開示をしない旨の決定通知書

年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法

律第８２条第２項の規定により、次のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示しないこととした理
由※ この決定に不服がある場合には、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、栃木県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます。（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、栃木県後期高齢者医療広域連合長を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）

231栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第４号（第５条関係）

年

第

号

月

日

様
栃木県後期高齢者医療広域連合
広域連合長

開示決定等期限延長通知書

年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法

律第８３条第２項の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしたので通知します。

開示請求に係る保有個人情報の名称等

延長後の期間延長の理由

232日（開示決定等期限

年

月

日）

栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第５号（第６条関係）

年

第

号

月

日

様
栃木県後期高齢者医療広域連合
広域連合長

開示決定等期限特例延長通知書

年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法

律第８４条の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしたので通知します。

開示請求に係る保有個人情報の名称等

法律第８４条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する理由

残りの保有個人情報について開示決定等をする期
限（
年月日までに可能な部分について開示決定等を行
い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を行う予定です。）
年月日

233

栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第６号（第７条第１項関係）

年

第

号

月

日

様
栃木県後期高齢者医療広域連合
広域連合長

第三者意見照会書に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とする
ため、同法第８６条第１項の規定により、意見を伺うこととしました。
つきましては、当該保有個人情報を開示することにつき意見があるときは、別添「第三者開示決定等意見書」を提出ください。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に意見がないものとして取り扱います。
開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示請求の年月日

年

月

日

年

月

日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（）に関する情報の内容

意見書の提出先
意見書の提出期限234栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第７号（第７条第２項関係）

年

第

号

月

日

様
栃木県後期高齢者医療広域連合
広域連合長

第三者意見照会書に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とする
ため、同法第８６条第２項の規定により、意見を伺うこととしました。
つきましては、当該保有個人情報を開示することにつき意見があるときは、別添「第三者開示決定等意見書」を提出ください。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に意見がないものとして取り扱います。
開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示請求の年月日

法第８６条第２項第１号又は第２号の規定の適用
区分及びその理由

年月日

適用区分 □第１号（適用理由）□第２号

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限

年

月

日

235

栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第８号（第７条第３項関係）

第三者開示決定等意見書
年月日

栃木県後期高齢者医療広域連合
広域連合長

あて

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）
氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

年

月

日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、次のとおり意見を提出します。

開示請求に係る保有個人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
開示に関しての意見(1)支障（不利益）がある部分(2)支障（不利益）の具体的内容

連絡先

236

栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第９号（第７条第４項関係）

年

第

号

月

日

様
栃木県後期高齢者医療広域連合
広域連合長

開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通知書

から

年

月

日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、次のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律
第８６条第３項の規定により通知します。
開示請求に係る保有個人情報の名称等開示することとした
理由
開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年月日※ この決定に不服がある場合には、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、栃木県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます。（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、栃木県後期高齢者医療広域連合長を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）

237

栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第１０号（第９条関係）
訂正請求書
年

月

日

栃木県後期高齢者医療広域連合
広域連合長

あて
請求者 住所又は居所
氏名
電話番号

個人情報の保護に関する法律第９１条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた
日開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

年

月

日

開示決定通知書の文書番号：
日付： 年
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等

月

日

（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由（理由）

１ 開示請求者 □本人□法定代理人□任意代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（

）

※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア本人の状況 □未成年者（

年□任意代理人委任者

238

イ

本人の氏名

ウ

本人の住所又は居所

月日生） □成年被後見人

栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）

５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □委任状

□その他（

）

239

栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第１１号（第１０条第１項関係）

年

第

号

月

日

様
栃木県後期高齢者医療広域連合
広域連合長

訂正決定通知書

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法

律第９３条第１項の規定により、次のとおり訂正することに決定したので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称等
訂正請求の趣旨（訂正内容）
訂正決定をする内容
及び理由（訂正理由）※ この決定に不服がある場合には、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、栃木県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます。（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、栃木県後期高齢者医療広域連合長を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）

240栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第１２号（第１０条第２項関係）

年

第

号

月

日

様
栃木県後期高齢者医療広域連合
広域連合長

訂正をしない旨の決定通知書

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法

律第９３条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、次のとおり通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした
理由※ この決定に不服がある場合には、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、栃木県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます。（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、栃木県後期高齢者医療広域連合長を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）

241栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第１３号（第１１条関係）

年

第

号

月

日

様
栃木県後期高齢者医療広域連合
広域連合長

訂正決定等期限延長通知書

年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法

律第９４条第２項の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしたので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

延長後の期間延長の理由

242日（訂正決定等期限

年

月

日）

栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第１４号（第１２条関係）

年

第

号

月

日

様
栃木県後期高齢者医療広域連合
広域連合長

訂正決定等期限特例延長通知書

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法

律第９５条の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしたので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

法第９５条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由

訂正決定等をする期限

年

月

日

243

栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第１５号（第１３条関係）

年

第

号

月

日

様
栃木県後期高齢者医療広域連合
広域連合長

保有個人情報提供先への訂正決定通知書に提供している保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第９２条の規定により訂正を実施したので、同法第９７条の規定により通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称等（氏名、住所等）
訂正請求者の氏名等保有
個人情報を特定するための情報訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内容
及び理由

244

（訂正理由）

栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第１６号（第１４条関係）
利用停止請求書年月日

栃木県後期高齢者医療広域連合
広域連合長

あて
請求者 住所又は居所
氏名
電話番号

個人情報の保護に関する法律第９９条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

利用停止請求の趣旨及
び理由

年

月

日

開示決定通知書の文書番号：
日付： 年 月
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等

日（趣旨）□第１号該当 → □利用の停止 □消去□第２号該当 → 提供の停止（理由）

１ 利用停止請求者 □本人□法定代理人□任意代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（

）

※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア本人の状況 □未成年者（

年月日生） □成年被後見人□任意代理人委任者
イ

本人の氏名

ウ

本人の住所又は居所

245

栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本□登記事項証明書□その他（

５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □委任状

246

□その他（

）

）

栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第１７号（第１５条第１項関係）

年

第

号

月

日

様
栃木県後期高齢者医療広域連合
広域連合長

利用停止決定通知書

年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第１０１条第１項の規定により、利用停止することを決定したので、次のとおり通知します。
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）
利用停止決定をする
内容及び理由（利用停止の理由）※ この決定に不服がある場合には、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、栃木県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます。（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、栃木県後期高齢者医療広域連合長を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）

247

栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第１８号（第１５条第２項関係）

年

第

号

月

日

様
栃木県後期高齢者医療広域連合
広域連合長

利用停止をしない旨の決定通知書

年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第１０１条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定したので、次のとおり通知します。
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止決定しないこととした理由※ この決定に不服がある場合には、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、栃木県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます。（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、栃木県後期高齢者医療広域連合長を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）

248栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第１９号（第１６条関係）

年

第

号

月

日

様
栃木県後期高齢者医療広域連合
広域連合長

利用停止決定等期限延長通知書

年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第１０２条第２項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしたので通知します。
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等

延長後の期間日（利用停止決定等の期限

年

月

日）

延長の理由

249

栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第２０号（第１７条関係）

年

第

号

月

日

様
栃木県後期高齢者医療広域連合
広域連合長

利用停止決定等期限特例延長通知書

年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第１０３条の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしたので通知します。
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等
法第１０３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由
利用停止決定等をする期
限

250

年

月

日

栃木県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第２１号（第１８条関係）

年

第

号

月

日

様
栃木県後期高齢者医療広域連合
広域連合長

諮問をした旨の通知書

年月日付け広域連合長に対する審査請求について、次のとおり栃木県後期高齢者医療

広域連合情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律第１０５条第３項の規定により準用する同条第２項の規定により、通知します。
審査請求に係る保有個人情報の名称等審査請求に係る開示決定等（訂正決定等、利用停止決定等）(1)審査請求日
審査請求(2)審査請求の趣旨
諮問日・諮問番号

年

月

日・諮問

号

251（－258）