УТВЕРЖДЕНАраспоряжением ПравительстваРоссийской Федерацииот 16 февраля 2013 г. № 196-рФОРМАзаявления об участии в Государственной программепо оказанию содействия добровольному переселению в Российскую
Федерацию соотечественников, проживающих за рубежомЗаявление№принято в(наименование уполномоченного органа)ЗАЯВЛЕНИЕМестодля фото35 х 45 ммОформление свидетельстваРАЗРЕШАЮ
Начальник (руководитель)__________________________(наименование уполномоченного органа)__________ _______________(подпись)(фамилия)Прошу оформить мое участие в Государственной программе пооказанию содействия добровольному переселению в Российскую
Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденнойУказом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. № 637(далее - Государственная программа).
Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения на временное проживание)Документ12Сведения о заявителе1. Фамилия
Имя (имена)Отчество(если имеется)Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются всоответствиисдокументом,удостоверяющим
личность. В случае изменения фамилии, имени (имен)или отчества указываются прежние фамилия, имя(имена) или отчество, а также причина и датаизменения.
2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного
пункта, района, области, края, республики, государства)3. Семейное положение(женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номерсвидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи)4. Пол
5. Документ, удостоверяющий личность(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде)(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)которого имеется (имелось прежде),где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))7. Национальность (этническая группа)(по желанию)8. Вероисповедание(по желанию)9. Владение русским языком(степень владения: читаю и перевожу со словарем,читаю и могу объясняться, владею свободно)10. Владение иностранным языком и (или) языками народовРоссийской Федерации(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться,владею свободно)Документ1

311. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьипланируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию
12. Образование(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства), специальность по диплому)13. Ученая степень, ученое звание(дата присвоения, номер диплома)14. Государственные и иные награды, знаки отличия
15. Профессиональные знания и навыки(специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации (класс, разряд),стаж работы без специального образования и квалификации)16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включаяучебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работупо совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)Месяц и годпоступления увольненияДолжность с указаниеморганизацииАдресорганизации

Примечание. Наименование организации указывается на основании
записей в трудовой книжке (других документов - приотсутствии трудовой книжки). Военная службазаписывается с указанием должности и, если служба
проходила в Российской Федерации, с указаниемномера воинской части.
Документ1

417. Отношение к воинской обязанности, воинское звание

18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи,переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее натерритории Российской Федерации(в случае подачи заявленияв уполномоченный орган за рубежом)19. В каком субъекте Российской
настоящее время и на каком основанииФедерации

проживаете

в(в случае подачи заявления в территориальныйорган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная
программа, - место постоянного или временного проживания на территории Российской Федерации,документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации(разрешение на временноепроживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиесясовместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции,административному выдворению за пределы Российской Федерации,депортации либо передавались Российской Федерацией иностранномугосударству в соответствии с международным договором РоссийскойФедерации о реадмиссии(да или нет, если да, то когда и кем)21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)22. В соответствии с Государственной программой и региональной
программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую
заниматься:(род деятельности, которой планируетезаниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве
работника, получатьпрофессиональное образование (в том числе послевузовскоеи дополнительноеобразование),осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственнуюдеятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)Документ1

5Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель
планирует заниматься на территории выбранного
субъекта Российской Федерации, соответственноуказываются в том числе вакантная должность инаименование
юридическоголица,имеющеговакансию;наименованиеучебногозаведения,специальность, направление образования; направлениепредпринимательской деятельности с указанием(при наличии) инвестиционного проекта, бизнеспроекта и т.п.
23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в РоссийскуюФедерациюПрофессия,Фамилия,Документ,ГражспециальВлаимя, отчесЧисло,удостоданствоность, ква- дение
тво (в случаемесяц,веряющийСтепень(в случаеАдреслификациярусизменения год иличностьродстваизменения места(инвалид,скимпрежниеместо
(наименова(свойства)когда и по жительствапенсионер и языком
фамилия,рожние, серия,какойт.д. - в случае (да,имя,денияномер, кем ипричине)нетрудоспонет)отчество)когда выдан)собности)Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю
опеку(прописью)24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиесясовместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственностив Российской Федерации или за ее пределами(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)Документ1

625. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятуюсудимость на территории Российской Федерации или за ее пределами(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вамидля проживания, родственников(да или нет, если да, то место и время проживания)27. Планируемыйобустройствавъезднатерриториювселенияна период(единолично или с членами семьи)28. Планируемый вариант временного размещения(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)29. Планируемые формы жилищного обустройства:за счет собственных средствпо программе ипотечного кредитованияза счет средств иных источников
30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе(членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в РоссийскуюФедерацию)31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный(с указанием телефонного кода государства и города)телефонЯ ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого вРоссийскуюФедерациюличногоимущества,установленными
Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаровдля личного пользования через таможенную границу Таможенного союзаи совершения таможенных операций, связанных с их выпуском,от 18 июня 2010 г.
Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствиис Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или)аннулирования свидетельства участника Государственной программы иДокумент1

7утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются втом числе представление поддельных или подложных документов исообщение заведомо ложных сведений в заявлении.
Я ознакомлен срегиональной программой

условиями

переселения,установленными(наименование субъекта Российской Федерации)Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным
законом "О персональных данных" указанной в заявлении информации,в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный
орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган
исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный зареализацию
Государственнойпрограммы,идругиеорганы
государственной власти Российской Федерации, участвующие вреализации Государственной программы, для принятия решения обучастиив Государственной программе.
Достоверность представленной информации подтверждаю.
Подпись

Дата заполненияЗаполняется сотрудником уполномоченного органа

Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявлениеподписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя
подтверждаю
(должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,принявшегозаявление)Подпись

Документ1Дата8Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежомЗаявление

направляется в(фамилия и инициалы заявителя)(наименование территориального органа ФМС России)(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)ПодписьДата

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
Заявление
(фамилия и инициалы заявителя)направляется в ____________________________________________________(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)для принятия решения об участии в региональной программе субъекта
Российской Федерации по оказанию содействия добровольному
переселению соотечественников, проживающих за рубежом(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)ПодписьДокумент1Дата9Заполняется сотрудником территориального органа ФМС РоссииИнформация о решении
(наименование уполномоченного органа исполнительной властисубъекта Российской Федерации)об участии(фамилия и инициалы заявителя)в(наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействиядобровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом)(содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)Подпись

Документ1Дата10Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России,ФСБ России и ФСКН России:(фамилия и инициалызаявителя)(результат проверки)члены семьи заявителя:(фамилия и инициалычлена семьи)(результат проверки)(фамилия и инициалычлена семьи)(результат проверки)(фамилия и инициалычлена семьи)(результат проверки)(фамилия и инициалычлена семьи)(результат проверки)(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)ПодписьДатаЗаполняется сотрудником уполномоченного органаС решением уполномоченного органа исполнительной власти
субъектаРоссийской Федерации, ответственного за реализациюГосударственной программыознакомил
(фамилия и инициалы заявителя)Подпись

Документ1(фамилия, имя, отчество (полностью),должность сотрудника, заполнившегоформу)Дата11Заполняется соотечественником, подавшим заявлениеоб участиив Государственной программеС предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональнойпрограммы переселения условиями:(согласен(согласна)/не согласен(не согласна))(фамилия и инициалы заявителя)ПодписьДата

Заполняется сотрудником уполномоченного органапри выдаче свидетельства участника Государственной программы
Выдано свидетельство участника Государственной программы:серия_________ номер____________ дата выдачи "____" ______ 20___ г.
Свидетельство участника Государственной программы получил.
____________(подпись заявителя)"____" _______________ 20____ г.
(дата получения)____________

Документ1