京都府福祉サービス等第三者評価事業［様式９－２］【共通評価基準】
評価結果対比シ－ト

受診施設名

社会福祉法人 清和園

鳥羽ホーム

施設種別

軽費老人ホーム

評価機関名

一般社団法人京都社会福祉士会

訪問調査日

平成26年3月6日

【共通評価基準 評価結果対比シート】

Ⅰ 福祉サービスの基本方針と組織評価分類

評価項目

Ⅰ－１

Ⅰ－１－（１）

理念・基本方針

理念、基本方針が確立されている。

評 価 細 目

評価結果
自己評価 第三者評価① 理念が明文化されている。

A

A② 理念に基づく基本方針が明文化されている。

A

A① 理念や基本方針が職員に周知されている。

A

A② 理念や基本方針が利用者等に周知されている。

AA① 中・長期計画が策定されている。

AA② 中・長期計画を踏まえた事業計画が策定されている。

A

A① 計画の策定が組織的に行われている。

A

A② 計画が職員や利用者に周知されている。

B

A① 管理者自らの役割と責任を職員に対して表明している。

AA

遵守すべき法令等を正しく理解するための取り組みを行っている。

AA① 質の向上に意欲を持ちその取り組みに指導力を発揮している。
管理者のリーダーシップが発揮さ経営や業務の効率化と改善に向けた取り組みに指導力を発揮れている。
②
している。

AA

A

A

Ⅰ－１－（２）
理念、基本方針が周知されている。
Ⅰ－２

Ⅰ－２－（１）

計画の策定

中・長期的なビジョンと計画が明確にされている。
Ⅰ－２－（２）
計画が適切に策定されている。

Ⅰ－３

Ⅰ－３－（１）

管理者の責任とリーダーシップ管理者の責任が明確にされている。

②Ⅰ－３－（２）[自由記述欄]Ⅰ-1-(1)①

法人理念は、施設パンフレットや事業計画に明記しており、平易な言葉に置き換える等、理解し易いよう工夫しています。

Ⅰ-1-(1)②

理念を受けた基本方針が事業計画に明文化しています。

Ⅰ-1-(2)①

理念や基本方針は、運営会議やサービス向上委員会の場で、文書や口頭にて継続的に周知しています。また、職員への規則集の配布や職業倫理に関する研修等にて取り上げ、理解を深めています。

Ⅰ-1-(2)②

施設内に掲示するとともに、十日会（利用者懇談会）にて説明し、家族には家族会や、季刊誌にて説明しています。

Ⅰ-2-(1)①

2013年度中に策定しています。中長期の視点に立った課題から、特に人材育成や施設の老朽化対策について具体的に取り上げています。

Ⅰ-2-(1)②

法人の事業計画を受け、「鳥羽ホーム全体方針」を立案しています。法人から示された重点項目を受け、項目毎に実行計画を立てています。

Ⅰ-2-(2)①

各部の代表が集まる年4回の運営会議において、計画の進捗状況を確認し、評価しています。

Ⅰ-2-(2)②

職員へは会議や文書回覧で周知しています。利用者には掲示や十日会、家族会にて周知の取組を行っています。

Ⅰ-3-(１)①

管理者は職能基準書や運営会議等において、自らの役割と責任について表明するとともに施設内会議等への参加や職員との面談にて、妥当性の確認や自らの行動について検証する機会としています。

Ⅰ-3-(1)②

京都市老人福祉施設協議会等に参加し、情報収集や法令理解に努めています。職員に対して、遵守すべき法令等に関するテーマで研修を実施しています。

Ⅰ-3-(2)①

運営会議，サービス向上委員会等に参加し、職員の意見を聴き、評価を行う等をしています。

Ⅰ-3-(2)②

月毎の収支状況(稼働率・水道光熱費等)の報告から、分析・評価し運営会議等において、必要な取組に指導力を発揮しています。

【共通評価基準 評価結果対比シート】

Ⅱ 組織の運営管理
評価分類

Ⅱ－１
経営状況の把握評価項目

評 価 細 目Ⅱ－１－（１）

AA

AA

A

AA

B

A

A

B

A

A

A

① 職員の教育・研修に関する基本姿勢が明示されている。
職員の質の向上に向けた体制が個別の職員に対して組織としての教育・研修計画が策定され計確立されている。
②
画に基づいて具体的な取り組むが行われている。

AABB③ 定期的に個別の教育・研修計画の評価・見直しを行っている。

BB

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし体制を整備している。

AAAA① 事業経営をとりまく環境が的確に把握されている。
経営環境の変化等に適切に対応経営状況を分析して改善すべき課題を発見する取り組みをしている。
②
行っている。
③ 外部監査が実施されている。

Ⅱ－２

Ⅱ－２－（１）① 必要な人材に関する具体的なプランが確立している。
人材の確保・養成 人事管理の体制が整備されている。
② 人事考課が客観的な基準に基づいて行われている。
Ⅱ－２－（２）①

職員の就業状況や意向を把握し必要があれば改善する仕組みが構築されている。

職員の就業状況に配慮がなされている。
② 福利厚生事業に積極的に取り組んでいる。
Ⅱ－２－（３）Ⅱ－２－（４）①

実習生の受け入れが適切に行われている。
② 実習生の育成について積極的な取り組みを行っている。
Ⅱ－３

Ⅱ－３－（１）

安全管理

利用者の安全を確保するための取り組みが行われている。

Ⅱ－４

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ－４－（１）

地域との交流と連 地域との関係が適切に確保され携ている。

①

緊急時（事故、感染症の発生時など）の対応など利用者の安全確保のための体制が整備されている。

A

A

②

利用者の安全確保のためにリスクを把握し対策を実行している。

A

A① 利用者と地域とのかかわりを大切にしている。

A

A② 事業所が有する機能を地域に還元している。

A

A

A

A

① 必要な社会資源を明確にしている。

A

A② 関係機関等との連携が適切に行われている。

A

A

B

A

B

B

③
Ⅱ－４－（２）
関係機関との連携が確保されている。

ボランティア受け入れに対する基本姿勢を明確にし体制を確立している。

Ⅱ－４－（３）① 地域の福祉ニーズを把握している。
地域の福祉向上のための取り組みを行っている。
② 地域の福祉ニーズに基づく事業・活動が行われている。
[自由記述欄]Ⅱ-1-(1)①

全国老人福祉施設協議会等各種団体に所属し、環境把握するとともに、自治会や地域包括支援センター等との情報交換により、ニーズ把握を行っています。把握された情報は事業計画策定に役立てています。

Ⅱ-1-(1)②

月次の予算執行状況を法人事務局とホームの実情を把握した事務主任が確認し、管理者が法人経営委員会にて分析しています。結果を施設に持ち帰り、運営会議等にて周知しています。

Ⅱ-1-(1)③

法人本部にて定期的に公認会計士が監査を実施し、分析から経営改善に繋げています。

Ⅱ-2-(1)①

人材や人員体制に関する基本的な考え方は確認できましたが、明文化された具体的なプランは確認できませんでした。

Ⅱ-2-(1)②

人事考課は、「DCAPシート」(業務管理シート)にて目標の自己管理を促し、管理者との面談の機会を設けて、実施しています。ただし、中途採用時等、考課基準となる「人事考課表」の職員への周知において確実な方法がとられていません。

Ⅱ-2-(2)①

管理者との面談において、就業に関する意向を確認している。有給休暇については、３ヵ月毎に残数の確認を行い、各職員に通知しています。京都市内の参画施設共同で外部にカウンセリング窓口を設置し、職員が相談しやすい環境を整えています。
退職金共済への加入はもちろんのこと、サークル活動(バレーボール・フットサル)や職員旅行を行っています。また、介護福祉士等の資格取得支援として、「資格取得補助金請求届」による補助の仕組みがあります。

Ⅱ-2-(2)②Ⅱ-2-(3）①

法人事業計画における基本方針の重点項目として人材育成を取り上げ、研修計画を立案し、教育訓練を実施しています。また、法人理念や職員行動規範「職員の心得」を名刺に掲載する等、意識付けに工夫が見られます。

【共通評価基準 評価結果対比シート】

Ⅱ-2-(3)②

職員それぞれの資格や技術水準について把握していますが、個別の教育・研修計画は策定されていません。研修内容に応じて、管理者等が適任者を派遣する等して質の向上に努めています。

Ⅱ-2-(3)③

研修後は「研修受講後報告書」(レポート)を提出させ、伝達研修を実施しています。評価・分析及び結果の次期計画へ反映の仕組みはなく、今後の課題となっています。

Ⅱ-2-(4)①

実習受け入れに関する基本姿勢や体制、実習指導等のマニュアルを整備しています。京都府職員の研修や学校の体験学習等の受け入れも実施しています。

Ⅱ-2-(4)②

実習には軽費老人ホームの特性を活かして、利用者との関わり(コミュニケーション)を重視したプログラムを組み込んでいます。
緊急マニュアルを整備の上、事故防止検討委員会，感染症対策委員会を設置し、事故等の対応について検討しています。それぞれの委員会に責任者(委員長)を置き、責任体制を明確にしています。計画された定期開催以外に必要に応じて事故や感染対応を検討し、個々の事案の記録は残していますが、議事録としては残していません。

Ⅱ-3-(1)①Ⅱ-3-(1)②「ヒヤリハット報告書」等を利用し、分析や是正処置を行っています。また、十日会等の利用者からの意見もリスクの把握に活かしています。事故防止に関する職員研修により、安全対策意識の啓発を図っています。

Ⅱ-4-(1)①

事業計画である鳥羽ホーム全体方針に地域との関係強化を掲げ、地域行事等にも積極的に参画する姿勢を明文化しています。地域のイベント情報等は施設内掲示板にて案内し、必要に応じて送迎、付き添い等に対応しています。クラブ活動(書道・そろばん・ダンス他)は近隣の方々に講師を依頼し、地域の人的資源を活用することで地域住民との相互理解を深めています。買物や理美容等の送迎を実施し、地域の社会資源を利用できるよう支援しています。

Ⅱ-4-(1)②

法人として無料介護相談会を大手スーパーマーケット内にて10年に渡り、実施しています。地域公開講座の開催や鳥羽ホームまつり等において、地域住民とのコミュニケーションを図り、専門的機能を還元しています。

Ⅱ-4-(1)③「ボランティア規程」マニュアルを策定し、受け入れに関する一連の書類を整備しています。

Ⅱ-4-(2)①

地域の関係機関や社会資源がリスト化された冊子(「すこやか進行中」・「エリアマップ」)やデータを常備し、事務所内で共有できるようになっています。

Ⅱ-4-(2)②

京都老人福祉施設協議会等業界団体に所属し、管理者、現場それぞれの立場で定例会に参加しています。地域包括支援センター運営協議会に出席し、地域のネットワーク化に取り組んでいます。最近では顕在化している虐待ケース対応等に対して協働した取組を行っています。

Ⅱ-4-(3)①

関係団体等への参画や自治会等関係者との随時の連絡により、地域の具体的な福祉ニーズの把握に努めていますが、民生児童委員等との定期的な会議の開催や参加には至っていません。

Ⅱ-4-(3)②

地域公開講座や介護の日等に施設見学会、相談会を実施する等の活動を展開しています。

【共通評価基準 評価結果対比シート】

Ⅲ 適切な福祉サービスの実施
評価分類

評価項目

Ⅲ－１

Ⅲ－１－（１）

利用者本位の福祉サービス利用者を尊重する姿勢が明示されている。
Ⅲ－１－（２）
利用者満足の向上に努めている。

評 価 細 目①

利用者を尊重したサービス提供について共通の理解をもつための取り組みを行っている。

AA②

利用者のプライバシー保護に関する規程・マニュアル等を整備している。

AA① 利用者満足の向上に意図した仕組みを整備している。

AA② 利用者満足の向上に向けた取り組みを行っている。

A

A

A

A

A

A

A

A

Ⅲ－１－（３）① 利用者が相談や意見を述べやすい環境を整備している。
利用者が意見等を述べやすい体制が確保されている。
② 苦情解決の仕組みが確立され十分に周知・機能している。
③ 利用者からの意見等に対して迅速に対応している。
Ⅲ－２

Ⅲ－２－（１）

サービスの質の確保

質の向上に向けた取り組みが組織的に行われている。

①

サービス内容について定期的に評価を行う体制を整備している。

A

A

②

評価の結果に基づき組織として取り組むべき課題を明確にしている。

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

① サービス実施計画を適切に策定している。

AA② 定期的にサービス実施計画の評価・見直しを行っている。

AA③ 課題に対する改善策・改善計画を立て実施している。
Ⅲ－２－（２）①

個々のサービスについて標準的な実施方法が文書化されサービスが提供されている。

個々のサービスの標準的な実施標準的な実施方法について見直しをする仕組みが確立してい方法が確立している。
②る。
Ⅲ－２－（３）
利用者に関するサービス実施状況の記録が適切に行われてい①る。
サービス実施の記録が適切に行われている。
② 利用者に関する記録の管理体制が確立している。
③ 利用者の状況等に関する情報を職員間で共有化している。
Ⅲ－３

Ⅲ－３－（１）

評価結果
自己評価 第三者評価①

利用希望者に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

サービスの開始・ サービス提供の開始が適切に行継続われている。
② サービスの開始にあたり利用者等に説明し同意を得ている。
Ⅲ－３－（２）

Ⅲ－４
サービス実施計画の策定

サービスの継続性に配慮した対応が行われている。
Ⅲ－４－（１）①

事業所の変更や家庭への移行などにあたりサービスの継続性に配慮した対応を行っている。

① 定められた手順に従ってアセスメントを行っている。
利用者のアセスメントが行われている。
② 利用者の課題を個別のサービス場面ごとに明示している。
Ⅲ－４－（２）
利用者に対するサービス実施計画が策定されている。

[自由記述欄]Ⅲ-1-(1)①

利用者の尊重に係る身体拘束廃止等虐待防止や基本的人権等権利擁護に関する研修(勉強会)を実施しています。

Ⅲ-1-(1）②

法人として個人情報保護に関する規程を策定し、施設内研修会を実施しています。

Ⅲ-1-(2)①

利用者アンケートを実施し、結果は利用者にフィードバックしています。食事については利用者を交えた給食懇談会を実施しています。

Ⅲ-1-(2)②

利用者アンケート（満足度調査)や十日会からの意見を集約の上、サービス向上委員会等を検討し、必要な回答(改善対策)については掲示しています。

Ⅲ-1-(3)①

宿直室前に相談窓口を掲示しています。相談担当者は班分けされており、十日会で周知を図り、掲示もしています。

Ⅲ-1-(3)②

第三者委員の設置を含む苦情解決体制を整備しており、文書や掲示にて周知が図られています。十日会で出た苦情は、十日会記録として公表しています。

Ⅲ-1-(3)③

苦情は「苦情処理マニュアル」に沿って対応しています。十日会や日常において職員が拾い上げた意見やニーズに対しても各会議内にて取り上げ、改善に努めています。

【共通評価基準 評価結果対比シート】

Ⅲ-2-(1）①

サービス向上委員会を設置し、サービスに質の向上に向けて組織的に取り組む体制が整備しています。四半期毎に「事業計画モニタリングシート」による自己評価の仕組みがあります。

Ⅲ-2-(1）②

評価結果をサービス向上委員会で分析し、課題等を職員間で共有しています。

Ⅲ-2-(1）③

課題は各委員会において担当者を設置し、具体的な対策を議論の上、実施しています。前回、第三者評価にて指摘された十日会報告書の文書化については、改善出来ていることが確認できました。

Ⅲ-2-(2)①

介護士マニュアル等に利用者尊重やプライバシーの保護への配慮に関する記載があります。「OJTシート」を使ったエルダー制による確認の仕組みがあります。

Ⅲ-2-(2)②

監査実施に伴い、各部署参加の会議にて見直しを実施しています。

Ⅲ-2-(3)①

個別にケース記録が整備されています。錯誤なく情報共有できるよう表記統一等の記録レビューを実施しています。

Ⅲ-2-(3)②

記録の取扱いは、規程集に保存・廃棄等について記載されています。また、重要事項説明書にも記載し、利用者にも伝えています。個人情報開示請求書等の情報開示の仕組みを構築し、個人情報保護に関する研修も実施しています。

Ⅲ-2-(3)③

月２回、各部署職員参加によるケアカンファレンスを開催しています。施設内PCのネットワーク化により、各所より必要な共有データにアクセスでき、タイムリーな情報共有が可能な仕組みを構築しています。

Ⅲ-3-(1)①

法人ホームページの公開やパンフレットの設置等をしています。また、平成２５年度には新たな試みとして居宅介護支援事業所、地域包括支援センター等に当該施設に係るリーフレットを新規作成、送付し、利用希望者への情報提供を行っています。

Ⅲ-3-(1)②

重要事項説明書による説明はもちろんのこと、サービス内容をより理解しやすいように「生活のしおり」を作成し、併用して説明しています。
生活相談員が窓口になって「すこやか進行中」(京都市高齢者サービスガイド)などを利用して退居後について説明、相談に当たっています。ただし、退居後の相談窓口についての明確な記載はありませんでした。

Ⅲ-3-(2)①
Ⅲ-4-(1)①

統一された様式でアセスメントを実施、記録されています。

Ⅲ-4-(1)②

アセスメントや日常の支援から得た情報により、個別の「サービス検討資料」(サービス実施計画相当)を作成し、ニーズや課題を明記しています。

Ⅲ-4-(2)①

担当介護士をプラン策定担当者とし、多職種参加のケアカンファレンスにおいて「カンファレンス評価表」(モニタリング結果)等を活用して、必要に応じプランを変更しています。

Ⅲ-4-(2)②

ケアカンファレンス等において、プランの見直しを実施する仕組みはありますが、利用者への説明と同意のプロセスについて明確に確認できませんでした。

福祉サービス等第三者評価事業［様式９－１］

福祉サービス等第三者評価結果

総 合 評 価
受診施設名

社会福祉法人 清和園
軽費老人ホーム鳥羽ホーム

評価機関名

一般社団法人京都社会福祉士会

施設
種別

軽費老人ホーム（旧体系）

平 成 26年 5月 26日

社会福祉法人 清和園が運営する軽費老人ホーム 鳥羽ホームは、京都市伏見区のお寺の境内にあり、半世紀の歴史を感じるノスタルジックな木造の建物が特徴です。現在、老朽化が課題となっていますが、共有部分は清掃や整理が行き届き、衛生的に維持されており、防災等安全管理にも細心の注意が払われている印象を受けました。

総評

また、地域においては、桂川クリーン大作戦(河川流域の清掃活動)や自治会の清掃活動等に利用者と職員が協働して参加されており、地域の一員として、生活を営むことができるよう支援しています。
限られた職員配置の中で一人一人が専門職としての役割を持ち、施設長を中心にチームとして施設運営や利用者支援を実践されていることが確認できました。
さらに、サービス実施計画は軽費老人ホームにおいては必須ではありませんが、個別の策定担当者を置き、計画変更等利用者の状態の変化に応じ、丁寧に対応されていることも評価できます。
現在、軽費老人ホームの地域理解を深めるために「待つ」から「攻める」へ方向転換をし、平成２５年度には新たな試みとして、鳥羽ホームの強みを新規リーフレットで表明しました。今後も、積極的に広報活動に取り組んでいかれるとのことです。

特 に 良か っ た 点 (※ )○地域との関わり支援
定期的に買物，理美容や銀行等への送迎を実施し、利用者の日常生活に必要な地域の社会資源を利用できるよう支援されています。
また、地域のイベント情報等を施設内掲示板にて案内し、必要に応じ、個別のニーズに対応して送迎、付き添い等の支援をされています。施設内で行われる個人の興味・嗜好に応じて用意された複数のクラブ活動 (ダンス・そろばん・生け花・書道他)においては、近隣の方々に講師を依頼する等、地域の人的資源を活用し、施設と地域住民とのコミュニケーション機会として、相互理解を深めることも意図されています。
○専門機能の地域還元
法人として、無料介護相談会を大手スーパーマーケット内にて10年に渡り実施されており、法人内の様々な専門職により、認知症から福祉用具、リハビリ，食事まで幅広い相談内容に対応されています。長期間に渡る活動が住民に認知され定着していることは高く評価できます。また、鳥羽ホームとしても、地域公開講座の開催や鳥羽ホームまつり等において、地域住民とのコミュニケーションを図り、専門機能を還元する機会を創出されています。

福祉サービス等第三者評価事業○サービス実施計画の積極的運用
利用者支援においては、アセスメントから計画作成、モニタリング、評価、見直しの手順が整備され、それぞれ丁寧に実施の記録がとられていました。職員がチームとして、それぞれの専門的視点から利用者一人ひとりの変化にきめ細かく対応されていることは、利用者の自立支援はもちろんのこと、日々の生活の安心・安全に繋がっていると感じました。
計画は担当介護士を策定担当者として、毎月開催される多職種参加のケアカンファレンスにおいて、モニタリング結果を評価，検討の上、必要に応じ柔軟かつタイムリーに計画を変更する仕組みが構築されています。
○職員個々の計画的教育とフィードバック
職員それぞれの資格や技術水準について把握され、研修内容に応じて、管理者等が外部研修に適任者を派遣する等して質の向上に努めておられますが、研修の有効性について評価・分析する仕組みはなく、今後の課題となっています。また、個別の教育・研修計画については策定されていません。職員の将来への意向や資格取得等の意向を把握し、キャリアコースを設計することは、個人の資質向上，仕事のやりがいとなるのみならず、チームケアの現場において、サービス全体の質の向上に寄与するものと考えます。今後の対応に期待します。

特に改善が望 ま れ る 点 (※ )○地域との定期的なコミュニケーション機会の確保
自治会等関係者との随時の連絡により、地域の具体的な福祉ニーズの把握に努めてられていますが、地域の自治会，民生児童委員等との定期的な会合の開催や参加には至っていません。利用者と共に地域の一員として、地域活動に積極的に参加されている現状が確認できています。今後の更なる計画的，継続的な活動の推進のためにも、地域との定期的なコミュニケーション機会の確保を期待します。
○退居後のアフターケア
退居時は生活相談員が担当として退居後について説明や相談に当たっておられます。しかし、退居後も相談することができる旨やその窓口、可能な支援等について明確となっていません。利用者の安心とスムーズな生活移行のためにも、入居中の生活や心身の状況等必要な情報を提供できる引き継ぎの仕組みを再整理されることを期待します。

※ そ れ ぞ れ 内 容 を ３ 点 程 度 に 絞 っ て 掲 載 し て い ま す 。 評 価 項 目 毎 の コ メ ン ト は 「 評 価 結 果 対 比 シ ー ト」の「自由記述欄」に記載しています。