＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する

記録項目

1氏名、2性別、3病歴、4診療経過、5身体状況

記録範囲

岩国医療センターで受診した患者（平成23年度以降）

記録情報の収集方法

患者から提出された被保険者証、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料のために
利用する

記録項目

1氏名、2保険情報、3診療経過、4病名

記録範囲

岩国医療センターで受診した患者（平成23年度以降）

記録情報の収集方法

患者から提出された被保険者証、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先、審査支払機関（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診察申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療録作成のために利用する

1氏名、2性別、3生年月日、4職業、5住所、6電話番
号、7家族構成、8保険情報、9既往歴、10受診科

記録範囲

岩国医療センターで受診した患者及びその家族

記録情報の収集方法

患者又はその家族の記載による書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

地域がん登録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

地域がん登録提出

1基本情報（氏名、性別、生年月日、住所）
2診断情報（発見経緯、診断日、診断施設）
記録項目

3腫瘍情報（部位、組織診断名、病期）
4治療情報（治療の種類）
5予後情報（死亡日）

記録範囲

岩国医療センターでがんと診断された患者

記録情報の収集方法

診療録の記載内容

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

山口県がんサーベイランスセンター（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

院内がん登録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

がん診療連携拠点病院全国集計提出

1基本情報（氏名、性別、生年月日、住所）
2診断情報（来院経路、診断日、診断施設）
記録項目

3腫瘍情報（部位、組織診断名、病期）
4治療情報（治療の種類）
5予後情報（生死の区分、調査方法）

記録範囲

岩国医療センターでがんと診断された患者

記録情報の収集方法

診療録の記載内容

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

国立がん研究センター（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

検体検査システム

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する患者ID、氏名、性別、生年月日、年齢、実施年月日、
検査データ

記録範囲

岩国医療センターで検査した患者

記録情報の収集方法

病院システムに入力されたデータ

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

血清保存台帳行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、症例研究のために利用する

記録項目

1受付番号、2氏名、3診療科、4材料名、5検体量

記録範囲

岩国医療センターで検査した患者

記録情報の収集方法

検体検査システムからの出力

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

保険適用外検査申請書および承諾書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、症例研究のために利用する

1患者ID、2氏名、3生年月日、4性別、5診療科、6検査名、7理由

記録範囲

岩国医療センターで検査した患者

記録情報の収集方法

医師の記載による書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

Prime Vita PLUS

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

PRM-4000

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター臨床検査科生理検査室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査結果のファイリング、過去のデータ検索

1患者ID、2名前、3生年月日、4性別、5依頼医、6実施年月日、7所見、8診断名、9検査データ

記録範囲

検査施行した患者 2006年～

記録情報の収集方法

検査依頼控え要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

睡眠時無呼吸検査台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター臨床検査科生理検査室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査結果のファイリング、過去のデータ検索

1患者ID、2名前、3生年月日、4年齢、5性別、
6身長、7体重、8依頼科、9実施年月日、10診断名

記録範囲

検査施行した患者 2015年～

記録情報の収集方法

検査依頼控え要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

脳波記録用紙

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター臨床検査科生理検査室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査結果のファイリング、過去のデータ検索

1患者ID、2名前、3生年月日、4性別、5依頼医、
6依頼科、7実施年月日、8検査結果

記録範囲

検査施行した患者 2009年～

記録情報の収集方法

検査依頼控え要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

脳波台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター臨床検査科生理検査室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査結果のファイリング、過去のデータ検索

1患者ID、2名前、3年齢、4性別、5依頼医、6実施者、
7実施年月日、8実施項目、9特記事項

記録範囲

検査施行した患者 2005年～

記録情報の収集方法

検査依頼台帳

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

24時間血圧計ノート

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター臨床検査科生理検査室の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査結果のファイリング、過去のデータ検索

1患者ID、2名前、3生年月日、4年齢、5性別、記録項目

6行動記録、7依頼科、8検査期間、9機械番号、10実施年月日

記録範囲

検査施行した患者 2017年～

記録情報の収集方法

検査依頼控え要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

24時間血圧計台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター臨床検査科生理検査室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査結果のファイリング、過去のデータ検索

1患者ID、2名前、3年齢、4性別、5機械番号、6実施年月日

記録範囲

検査施行した患者 2018年～

記録情報の収集方法

検査依頼控え要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

ホルター心電図行動ノート

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター臨床検査科生理検査室の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査結果のファイリング、過去のデータ検索

1患者ID、2名前、3生年月日、4年齢、5性別、
記録項目

6依頼科、7検査期間、8機械番号、9実施年月日、10行動記録記録範囲

検査施行した患者（2017年-2020年）

記録情報の収集方法

検査依頼控え要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

イベントレコーダー台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター臨床検査科生理検査室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査結果のファイリング、過去のデータ検索

1患者ID、2名前、3依頼科、4検査期間、5機械番号、6カード番号、7実施年月日

記録範囲

検査施行した患者 2022年～

記録情報の収集方法

検査依頼控え要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

シンチ台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター臨床検査科生理検査室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査結果のファイリング、過去のデータ検索

1患者ID、2名前、3年齢、4性別、5診断医、6実施年月日

記録範囲

検査施行した患者 2003年～

記録情報の収集方法

検査内容控え要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

長時間心電図記録台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター臨床検査科生理検査室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査結果のファイリング、過去のデータ検索

1患者ID、2名前、3年齢、4性別、5依頼医、
6機械番号、7実施年月日、8臨床診断

記録範囲

検査施行した患者 2004年～

記録情報の収集方法

検査依頼控え要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

腹部・表在・その他台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター臨床検査科生理検査室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査結果のファイリング、過去のデータ検索

1患者ID、2名前、3年齢、4性別、5実施年月日、
6依頼科

記録範囲

検査施行した患者 2007年-2013年）

記録情報の収集方法

検査依頼控え要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

尿素呼気試験台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター臨床検査科生理検査室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査結果のファイリング、過去のデータ検索

1患者ID、2名前、3年齢、4性別、5依頼科、6実施年月日、7計測結果

記録範囲

検査施行した患者 2015年～

記録情報の収集方法

検査結果控え要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

ホルター心電図検査報告書控え

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター臨床検査科生理検査室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査結果のファイリング、過去のデータ検索

1患者ID、2名前、3性別、4依頼科、5申込医、6実施年月日、7診断

記録範囲

検査施行した患者（2008年-2009年）

記録情報の収集方法

検査結果控え要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

心臓リハビリテーション（パス）控え

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター臨床検査科生理検査室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査結果控えのファイリング、過去のデータ検索

1患者ID、2名前、3依頼科、4主治医、5診断名、6実施年月日、7検査結果

記録範囲

検査施行した患者（2017年-2020年）

記録情報の収集方法

検査結果控え要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

イベントレコーダーノート

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター臨床検査科生理検査室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査結果のファイリング、過去のデータ検索

1患者ID、2名前、3生年月日、4年齢、5依頼科、
6検査期間、7実施年月日

記録範囲

検査施行した患者 2018年～

記録情報の収集方法

検査依頼控え要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

ＡＢＩ検査報告書控え

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター臨床検査科生理検査室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査結果のファイリング、過去のデータ検索

1患者ID、2名前、3年齢、4性別、5計測項目、
6身長、7体重、8実施年月日

記録範囲

検査施行した患者の過去1ヶ月分

記録情報の収集方法

検査結果控え要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

心臓超音波検査報告書控え

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター臨床検査科生理検査室の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査結果のファイリング、過去のデータ検索

1患者ID、2名前、3生年月日、4年齢、5性別、記録項目

6臨床診断、7計測項目、8所見、9診断、10実施年月日

記録範囲

検査施行した患者 2007年-2010年

記録情報の収集方法

検査結果控え要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

全国がん登録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

がん診療連携拠点病院全国集計提出

1基本情報（氏名、性別、生年月日、住所）
2診断情報（来院経路、診断日、診断施設）
記録項目

3腫瘍情報（部位、組織診断名、病期）
4治療情報（治療の種類）
5予後情報（生死の区分、調査方法）

記録範囲

岩国医療センターでがんと診断された患者

記録情報の収集方法

診療録の記載内容

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

国立がん研究センター（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

学籍簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 岩国医療センター附属岩国看護学校の名称

個人情報ファイルの利用目的

卒業生（卒業・中退を含む）の管理・把握のため利用

1氏名、2性別、3生年月日、4本籍、5住所、6電話番
記録項目号、7保証人、8入学前履歴、9併願、10個人成績、11
出欠日数

記録範囲

学生の卒業時の情報

記録情報の収集方法

学生による提出、講義、試験

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）岩国医療センター事務部管理課（所在地）〒740-8510 山口県岩国市愛宕町 1-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 学校教育法施行規則の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考