保有個人データ開示等請求書
ご記入日

年月日

ホテル日航つくば（株式会社筑波学園ホテル）■ 請求書類と手数料の郵送について

私は、個人情報の保護に関する法律の規定に従い、貴社が保有する開示対象者本人に関する保有個人データの開示等を請求します。
（※印は必須事項）
１．開示等対象者
フリガナ ※
氏 名

※

フリガナ

※

㊞
（１） 本保有個人データ開示等請求書（太枠内に必要事項を記入・捺印したもの）（２） 郵便小為替３００円分（手数料）（３） ご自身の証明書類（いずれも有効期限内又は有効なもの）

自宅住所 ※□ 法定代理人
電話番号1 ※
□ 任意代理人□ その他
電話番号2（代理人が請求する場合は、下記代理人記入欄 ホテルからの ※確認連絡先にもご記入ください）◇ 下記書類のいずれか１点のコピーをご提出ください（顔写真入）。
住所に変更がある場合は、住所変更手続をされた上で「裏面」（変更の記述がされた部分）のコピーも添付してください。
① 運転免許証、② 旅券（パスポート）、③ 個人番号カード（マイナンバーカード。顔写真入りの表面）、④ 顔写真入り住民基本台帳カード、⑤ 在留カード又は特別永住者証明書（住所欄は現住所を記入）

ご自宅
携帯・勤務先◇ 上記の資料をお持ちでない方は、下記よりいずれか２点が必要です。
① 各種健康保険被保険者証のコピー、② 各種年金手帳のコピー、③ 戸籍謄本又は抄本、④ 住民票※ ③④は発行日から３か月以内のもの。

FAX番号
E-mailアドレス

２．代理人等記入欄

２. 代理人によるご請求の場合

開示等対象者との関係 □親権者

□ 後見人

□ 相続人

□その他（）

フリガナ氏【ご提出いただく書類と手数料】
１. ご本人によるご請求の場合

□ ご本人
□ 代理人

ご請求の際は、下記の必要書類とともに、郵便定額小為替３００円分（手数料）を同封し、簡易書留又は特定記録郵便にてご郵送ください。なお、封筒に「開示等請求書在中」とお書き添えください。

名㊞

電話番号

（ 自宅 ・ 勤務先 ・ 携帯 ）代理人が申請する場合は、上記１．（１）～（３）に加え、以下の書類が必要となります。
（４） 代理人の本人確認書類（種類・点数は開示対象者ご本人の本人確認書類と同じ）（５） 委任状等① 代理人が本人の親権者の場合： 代理人の戸籍謄本（発行日から３か月以内のもの）② 代理人が本人の後見人の場合： 登記事項証明書③ 任意の代理人の場合： 委任状（実印が押印されたもの）及び委任状に押印された実印の印鑑登録証明書（発行日から３か月以内のもの）■ 回答の方法について

３．開示等請求内容の対象範囲 ※（請求される個人情報の内容等を具体的にご記載ください）

回答は、ご本人の身分証明書に記載の住所へ簡易書留により書面で回答します。法定代理人による開示等請求の場合は、ご請求時の法定代理人に対して回答します。
なお、調査の結果、開示する保有個人データがない場合や、書類等の不備により開示できない場合も、原則同様に書面で回答します。その場合も手数料の返還はできかねますので、あらかじめご了承ください。

４．請求の詳細 ※（具体的にご記入ください）

請求書類を当社が受領してから回答までに２週間程度お時間をいただきます。ただし、開示等請求の内容によっては、調査等により回答までにさらに時間を要する場合もありますので、あらかじめご了承ください。
（当社使用欄）】 備考：■請求受付日時：／／：（AM ・PM) ■問合せ方法： 電話／e-mail／その他（）■本人確認の公的証明書（コピー）： 【証明書番号 No.
】
1点：□運転免許証 □旅券 □個人番号カード □写真入り住基カード □在留カード又は特別永住者証明書
2点：□健康保険証 □年金手帳 □戸籍謄本 □戸籍抄本 □住民票
■代理権証明書類 【】担当者㊞■受付担当：

記録番号課

【NO.

㊞

－／部門責任者㊞■回答発送日：／／責任者■個人情報保護管理責任者名： 署名㊞㊞※開示等のご請求に伴い当社が取得した個人情報は、当該手続のための調査、ご本人及び代理人の本人確認、手数料の徴収及び開示等のご請求に対する回答のために利用します。
※ご提出いただいた本人確認書類は、開示等のご請求に対する回答が終了した後、遅滞なく適切な方法で破棄し、お返しできかねますので、あらかじめご了承ください。
■ 開示等請求に関するお問合せ・請求書のご郵送先
ホテル日航つくば（株式会社筑波学園ホテル）〒305-0031 茨城県つくば市吾妻1-1364-1
TEL：029-852-1112（9：30～18：00） ＜年末年始を除く＞

Personal Information Disclosure Request Form
Request Date:YYMMDD■ Postage of request forms and fees

TO: HOTEL NIKKO TSUKUBA (Tsukuba Gakuen Hotel Co., Ltd.)
Pursuant to the provisions of the Act on the Protection of Personal Information, I hereby request that you disclose
personal information retained by your company in relation to the following covered person.
(Input required for all items marked ※)Kana1. Covered Person※readingKanaHomeaddress

SEAL(1) This Personal Information Disclosure Request Form (fully completed with name and seal)(2) 300 yen postal note (kokawase ) (fee)(3) Identification documents (still valid and not expired)※※□ Legal AgentTelephone 1 ※□ Discretionary Agent□ Other(If agent request, complete the Telephone 2
agent details below.)◇ Please submit a copy of at least one of the following documents (including portrait photo)If the address has changed, attach a copy of the reverse side (showing the change) after the change has been properly registered.

HomeMobile or work

① driver's license, ② passport ③ individual number card (individual number card, including portrait photo side),④ basic residence register card with portrait photo, ⑤ residence card or special permanent resident certificate (showing current address)

Contact forcommunicatio ※ns from hotel◇ If the above documents cannot be provided, at least two of the following documents will be required:① a copy of health insurance card, ② copy of pension book, ③ copy or abstract of family register, ④ residence certificate※ Documents ③ and ④ must have been issued within the last three months.

FAX No.
E-mail

２．Information about Agent, etc.
Relationship to covered□ Parentperson

2. If request is submitted by an agent□ Guardian□ Heir□ Other（）

KanaFull Name

SEAL

Telephone
3. Scope of the disclosure request【Forms required and fees】
1. If request is from the covered person themselves□ Covered Person Full Name ※□ Agent

When making a request, be sure to include the necessary documents listed below and a 300 yen postal note, and send bysimple registered mail (kani kakitome ) or certified mail (tokutei kiroku yubin ). Please also write "Disclosure Request Enclosed" on the envelope.

（Circle one : Home ・ Work ・ Mobile）

If the request is submitted by an agent, the following documents are required, in addition to those in 1.(1) through (3) above.
(4) identification documents of the agent (refer to above requirements for covered person)(5) power of attorney, etc.
① If the agent is a person who has parental authority over the covered person: copy of family register of agent (issued within the last three months)② If the agent is the covered person's guardian: the certificate of registered information③ If discretionary agent: a power of attorney (with covered person's registered seal) and seal registration certificate for the seal used(must have been issued within the last three months)■ About the response※ (Please give details regarding the personal information requested.)A response will be sent in writing by simple registered mail to the address listed on the covered person's identification document.
In the case of a disclosure request by a legal agent, responses are made to the legal agent at the time of the request.
Responses are also generally made in writing if upon investigation it is found that there is no retained personal data to disclose, or disclosure
cannot be made due to incorrectly completed request form or insufficient documentation. Please note that the fee is non-refundable.

4. Details of Request ※ (Please provide detailed information.)

Responses take around two weeks from receiving a disclosure request. Please note, however, that in some cases more time can be required forinvestigation and response.
(COMPANY SECTION) Record Number 【NO.
－】 Note:■Date of request:／／：（AM ・PM) ■ Requested by Phone / E-mail / Other （■ Official identification documents (copy) : 【Identity document No.
】□driver's license □ passport □ individual number card □ basic resident registration card
1 of
□ resident card or special permanent resident certificate□ health insurance card □ pension book □ copy of family register □abstract of family register
2 of□ residence certificate
Person in■ Document evidencing agency right 【】Seal■ Received by :Section Seal /Division
Charge■Response date: ／／ManagerSeal
Manager Seal
■ Chief Privacy Officer : Signature

Seal※ Personal information obtained in the process of a disclosure request is used by the company to carry out this request, confirm the covered person or agent,
for fee handling and to respond to the disclosure request.
）※Personal information documents submitted will be destroyed appropriately without delay upon completing a response to a disclosure request.
Please note that such documents will not be returned.

■ Address for questions or other requests regarding your disclosure request
HOTEL NIKKO TSUKUBA (Tsukuba Gakuen Hotel Co., Ltd.)1-1364-1 Azuma, Tsukuba-shi, Ibaraki, 305-0031, Japan
TEL: ＋81-29-852-1112 (9:30 ~ 18:00 <excluding new year>)