平成２４年度 老人保健事業推進費等補助金
老人保健健康増進等事業

地域包括支援センターにおける業務実態や機能のあり方に関する調査研究事業報告書

平 成 ２５（２０１３）年 ３月

■

目

次

■

I 調査概要 ............................................................................................................................... 1
１． 背景 ............................................................................................................................ 1
２． 調査目的..................................................................................................................... 1
３． 調査の構成と方法 ...................................................................................................... 1(１) 実態調査（アンケート調査）.................................................................................. 1(２) 事例調査（ヒアリング調査）.................................................................................. 1
４． 調査結果..................................................................................................................... 3(１) 実態調査（アンケート調査）.................................................................................. 3(２) 事例調査（ヒアリング調査）.................................................................................. 4
II 実態調査（アンケート調査） ................................................................................................... 9
１． 都道府県票 ................................................................................................................. 9(１) 都道府県の概要 ....................................................................................................... 9２． 市区町村票 ............................................................................................................... 22(１) 市区町村の概要 ..................................................................................................... 22(２) 運営協議会 ............................................................................................................. 23(３) 住民に対する広報活動の状況................................................................................ 28(４) ブランチおよびサブセンターの設置数 ................................................................. 29(５) 地域包括支援センターとの関係 ............................................................................ 31(６) 独居高齢者等の見守り体制 ................................................................................... 42
３． 地域包括支援センター用調査票 .............................................................................. 47(１) 地域包括支援センターの概要................................................................................ 47(２) 職員の状況 ............................................................................................................. 58(３) ケアマネジメント .................................................................................................. 72(４) 地域支援事業の二次予防事業対象者..................................................................... 96(５) 運営費等 ................................................................................................................ 97(６) 受託の状況 ............................................................................................................. 99(７) 夜間・休日の対応 ................................................................................................ 101(８) 住民に対する広報活動の状況（地域包括支援センターとしての独自の取り組み）..................................................................................................................................... 104(９) 地域包括支援センターが抱える課題................................................................... 105(１０) 市区町村（保険者）との関係 ...........................................................................115(１１) 地域ケア会議の開催状況 ................................................................................. 125
III 事例調査（ヒアリング調査） ............................................................................................... 133
１． 保険者調査 ............................................................................................................. 133

(１) 千葉県松戸市 ....................................................................................................... 133(２) 大阪府泉南市 ....................................................................................................... 143(３) 石川県輪島市 ....................................................................................................... 157(４) 新潟県長岡市 ....................................................................................................... 172(５) 福井県坂井地区広域連合 ..................................................................................... 180(６) 神奈川県横浜市戸塚区......................................................................................... 193(７) 栃木県大田原市 ................................................................................................... 216
２． 地域包括支援センター調査 ................................................................................... 229(１) 朝来市地域包括支援センター.............................................................................. 229(２) 板橋区高島平地域包括支援センター................................................................... 248(３) 磐田市豊岡地域地域包括支援センター ............................................................... 263
IV 参考資料 ........................................................................................................................ 275
１． 調査票 WEB 画面 .................................................................................................. 275(１) トップページ ....................................................................................................... 275(２) ログイン画面（ダウンロード） .......................................................................... 276(３) 調査票のダウンロード画面 ................................................................................. 276(４) ログイン画面（アップロード） .......................................................................... 277(５) ユーザ選択画面 ................................................................................................... 277(６) 調査票アップロード画面（都道府県向け） ........................................................ 278(７) 調査票アップロード画面（市区町村向け） ........................................................ 279(８) 調査票提出完了画面 ............................................................................................ 280
２． 調査票 .................................................................................................................... 281(１) 都道府県用調査票 ................................................................................................ 281(２) 市区町村（一部事務組合又は広域連合）用調査票 ............................................. 283(３) 地域包括支援センター用調査票 .......................................................................... 287

調

査

概

要

I 調査概要
１．背景
平成 18 年改正介護保険法において位置づけられた地域包括支援センターは、全国で設置が進められ、平成 20 年 4 月 1 日からは全市町村において設置されるに至った。
現在、各センターは地域包括ケアの中核機関として、高齢者の生活を支える重要な役割を果たしており、今後も安定的な運営が求められるところである。しかしながら、地域包括支援センターを取り巻く課題は様々であり、センターの円滑な運営を確保する観点から更なる取組が必要であると考えられる。

２．調査目的
地域包括支援センターの業務実態及び課題について調査を実施し、今後の地域包括支援センターの支援策のあり方について検討する際の資料とすることを目的とした。

３．調査の構成と方法(１) 実態調査（アンケート調査）
１) 対象
全国の地域包括支援センターを対象に実施した。
２) 調査方法
調査票は、厚生労働省、都道府県及び市区町村を通じ電子メールによって発送し、イ
ンターネットを通じて調査票を回収した。当該調査票について分析を行った。

(２) 事例調査（ヒアリング調査）
１) 事例調査の内容
地域包括支援センターの機能強化に向けた取組状況に関するヒアリングを保険者や地域包括支援センターに対して行った。具体的には保険者と地域包括支援センターのそれぞれについて、以下の内容を把握するために実施した。

・ 保険者に対する調査内容(ア)

医療介護連携(イ)

見守り支援ネットワークの構築(ウ)

介護予防に関する取組(エ)

公的な役割を果たす基幹型地域包括支援センターとの連携に関する取組(オ)

地域包括支援センター機能強化事業に関する取組

(カ)

生活支援

1

・ 地域包括支援センターに対する調査内容(ア) 医療介護連携(イ) 地域ケア会議(ウ) 安心地域支え合い体制づくり

２) 調査対象の選定事例調査の対象は、地域包括支援センターの機能強化において先進的な取組を行っている保険者 7 箇所、地域包括支援センター3 箇所の合計 10 箇所を選定した。選定の方法は以下の通りである。

① 調査テーマの検討
平成 24 年 3 月 30 日『「介護保険の給付対象となる福祉用具及び住宅改修の取扱いについて」等の一部改正について』（老高発 0330 第 2 号 老振発 0330 第 9 号
老老発 0330 第 1 号）にて示された、地域包括支援センターにおける保健・福祉・
医療サービスやボランティア活動、インフォーマルサービスなど多職種協働による地域包括支援ネットワークの構築をはじめとする地域包括支援センターの機能強化の観点から、本調査の対象とするテーマを検討した。

② 保険者・地域包括支援センターの選定①の調査テーマに基づいて、公表されている資料や全国で開催されている会議
等の内容を調査し、各々の調査テーマについて特徴的な取組を行っている保険者と地域包括支援センターを選定した。

図表 1 事例調査対象の選定結果
調査テーマ

医療介護連携見守り支援ネットワークの構築

事例調査対象・松戸市
・朝来市地域包括支援センター
・板橋区高島平地域包括支援センター
・坂井地区広域連合
・松戸市
・戸塚区

介護予防

・長岡市

公的な役割を果たす基幹型地域包括支援センターとの連携

・長岡市

地域包括支援センター機能強化事業

・泉南市
・輪島市

生活支援

・大田原市

地域ケア会議・磐田市豊岡地域包括支援センター

安心地域支え合い体制づくり

・磐田市豊岡地域包括支援センター

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４．調査結果(１) 実態調査（アンケート調査）
１) 回収結果
平成 24 年 9 月に実施し、全国 4,328 箇所の地域包括支援センターから回収を得た。

２) 結果概要
地域包括支援センターは 4,328 箇所、設置保険者数は 1,580 保険者であり、ブランチを設置している保険者数は 392 保険者、サブセンターを設置している保険者数は 100 保険者であった。
設置主体は、直営が｢1,268 箇所 (29.3%)｣、委託が｢3,042 箇所 (70.3%)｣であった。委託の設置主体は、｢社会福祉法人（社協除く）(38.4%)｣が最も多く、次いで、｢社
会福祉協議会 (13.3%)｣、｢医療法人 (11.4%)｣の順であった。
1 センターあたりの職員(センター長、事務職員等は除く)の配置人数別に見たセンターの状況は、｢3 人以上～6 人未満 (49.1%)｣が最も多いが、経年的にみると、6
人未満のセンターは減少傾向にある。

3

(２) 事例調査（ヒアリング調査）
保険者や地域包括支援センターが行っている「医療介護連携」、「見守り支援ネットワークの構築」、「介護予防」、「公的な役割を果たす基幹型地域包括支援センターとの連携」「、地域包括支援センター機能強化事業」「、生活支援」「、地域ケア会議」、「安
心地域支え合い体制づくり」に関する取組を、取組に至った背景、取組開始までの経緯、取組概要、取組の効果、今後の課題の視点から調査した。
結果の概要は以下の通りである。

１) 保険者について(ア) 医療介護連携
医師会が地域包括支援センターの設置以前から在宅医療に熱心であることから、行政や地域包括支援センターとの連携が強化されてきた。
介護保険の審査会への参加、文書・マニュアル類の作成等、市医師会や診療所と様々な面で協力している。
在宅ケアに関わる医師、行政等が協議会を立ち上げ、多職種が参加する会議の開催、医療・介護の職種間での情報共有システムの構築等を行っている。

(イ) 見守り支援ネットワークの構築
数十年前から同じ土地に暮らし続けている人達の高齢化が進行し、孤立する高齢者が増加していることから、安否確認や地域とのつながりを持ってもらうための働きかけが必要となり、見守りを開始した。
認知症サポーター養成講座を受講した住民・団体等を行政が声かけ隊として登録し、高齢者への声かけ活動を行っている。
新聞販売店、郵便局、水道事業者、コンビニエンスストア等の事業者から協力を得て、見守り支援のネットワークを構築している。

(ウ) 介護予防に関する取組
高齢者のニーズを反映した施策を行えるよう、ニーズ調査と二次予防事
業の把握を一体的に実施した。
調査結果から、高齢者の介護予防事業への関心、リスクの高低を把握し、関心が高くリスクも高い高齢者を優先的に訪問している。

(エ) 公的な役割を果たす基幹型地域包括支援センターとの連携に関する取組
在宅介護支援センターとして運営していた時期から基幹型であり、行政4の担当者が少なく多忙であったことから、基幹型の地域包括支援センターが主導となって取組が行われている。
地域包括支援センターの全職員が集まるワークショップを定期的に開催
し、意見交換を行っている。またワークショップ内に総合相談、ケアマ
ネジャー支援等のプロジェクトを立ち上げ、勉強している。

(オ) 地域包括支援センター機能強化事業に関する取組
災害をきっかけに、要援護者の所在や緊急連絡先等を把握し、緊急時の支援体制を強化しようと情報共有システムを構築した。
独居高齢者及び兄弟姉妹や夫婦を含めた高齢者のみの世帯を対象に「氏名・住所」「かかりつけ医」等を記載した、救急医療情報キットを配付し、当該記載内容を情報共有システムに入力、地域包括支援センター、社会福祉協議会、市役所等で情報共有されている。
GISを利用して要援護者の所在地をマップ化し、身体情報、支援内容等と併せて登録している。また登録した情報は、災害時だけでなく、コミュ
ニティーバス路線や移動販売車の販売地域の選定にも利用されている。

(カ) 生活支援
行政機関相互の連携を進めるとともに、民生委員や自治会役員等の役職者から住民全体へ、地域で行われている活動の主体を広げようと考え、生活支援に取り組んだ。
自治会単位で見守り組織を結成し、高齢者等地域で支援の必要な人に対して見守り(声掛け・安否確認等)や買物支援を行っている。また地域にある警察、消防、商工会等と連携して日常業務の範囲内で見守り活動を行っている。

２) 地域包括支援センターについて(ア) 医療介護連携
行政の場合と同様に、地域の医師会が在宅医療に熱心であることから、医療介護との連携に取り組んでおり、医師会主導で多職種が集う研修や会議が頻繁に行われている。
また医療介護の連携が不十分な地域では、職種間連携の課題を解決する
ためのシステムや枠組み・ルール等の仕組みを作り上げることが必要であった。
そのため医療・介護の従事者が集まる会議を定期的に開催し、高齢者の入退院時における連携マニュアルの作成等を行っている。

5

(イ) 地域ケア会議
支援の輪を形成するに当たっては、行政だけではサービスの供給量に制限があるため、家族や近所からの支援を活用しなければならない領域もあり、「あるべき地域包括ケアのあり方」を議論するために地域ケア会
議を開催した。
会議では「課題の整理」および「支援体制の構築」の2点を論点に議論している。個別支援の地域ケア会議では本人の家族にも参加してもらい、会議で顕在化した地域の共通課題(住民ニーズ）は関係機関へ提起している。

(ウ) 安心地域支え合い体制づくり
見守り支え合い体制づくりの発起集会である「市民会議」、民生委員等の関係者向けに見守り・地域福祉に関する情報を取り上げている「ガイドブック、パンフレットの作成」、交通手段の確保策の検討を行う「暮らしの足を考える研修会の開催」という3つの活動を行っている。

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図表 2 事例調査結果概要
事例調査結果概要①
結果概要①

管内センター数

特徴的な取組取組に至った背景

取組開始までの経緯

取組概要

千葉県松戸市3ヶ所（直営：0、委託：3）①医療介護連携(主に在宅医療連携拠点「あおぞら診療所」との連携)②心配高齢者への声かけ活動

大阪府泉南市2ヶ所（直営：0、委託：2）

市及びセンター間の情報共有システム支援

保険者
石川県輪島市1ヶ所（直営1：、委託：0）

新潟県長岡市
11ヶ所（直営：0、委託：11）

孤立化防止・災害時要援護者支援並びに情 ①ニーズ調査にもとづく介護予防の取組
報共有システム支援②基幹型地域包括支援センターの役割

福井県坂井地区広域連合
3ヶ所（直営3：、委託：0）

在宅医療、介護の一体化モデル事業①以前から、松戸市医師会には、在宅医療 ・市では要援護者が円滑かつ迅速に避難す ・平常時から、要援護高齢者ごとに家族状況 ①高齢者のニーズを反映した施策を行えるよ ・平成22年10月から福井県と東京大学で共に熱心な医師が多かった。医師会の中には るための支援体制を整備してきたが、東日本 や緊急連絡先、介護保険外のサービス利用 う、地域支援事業の経費から、二次予防事 同研究事業を行っており、当広域連合も在宅在宅ケア委員会が設置され、在宅医療につ 大震災をきっかけに、市としてさらに地域住 状況等の情報を集約して一元管理すること 業の把握と基本チェックリストを兼ねて調査を 医療・介護に積極的に関わるようになった。
民が自ら防災及び要援護者支援について考 により、緊急時においても効率的・効果的な 実施した。
いて勉強している。
・平成24年5月に当広域連合がケアマネ②昭和30～40年代に市の人口が増え、その えられるように、サポート体制を継続しながら 支援が可能になるのではないかと考えた。 ②基幹型地域包括支援センターは、在宅介 ジャーに対して実施した調査から、在宅医頃に住むようになった人たちが高齢になり、 も見直しが必要と考え、要援護者を平時から護支援センターの当時から基幹型であった。 療・介護の一体化を更に進める必要性が再見守り活動の必要性が高まった。
支援する当該システムの取組に至った。
また市の担当者が１人しかおらず多忙であっ 認識された。
たため、基幹型主導の取組が行われた。
・「市及びセンター間の情報共有システム」の ・平成22年5月に「市町村地域包括ケア推進 ①調査は、ニーズ調査と二次予防事業の把 ・平成24年9月に「坂井地区在宅ケア将来モ①あおぞら診療所は10年ほど前に開設され、その後、市とあおぞら診療所の連携を深 導入は平成22年度から検討し、平成24年度 事業協議書」を提出し、同年7月に厚生労働 握を一体的に実施した。またニーズ調査でデル推進協議会」を立ち上げた。協議会のメめている。また、あおぞら診療所は平成23年 からシステムの活用を開始した。
省から内示を受けた。
は、「元気高齢者」の把握の結果を予防事業 ンバーは坂井地区の医師会、東京大学、福度から厚労省のモデル事業に取り組んでい ・情報共有システムの導入は、大阪府が導 ・同年7月から9月にアンケート調査を実施に活用している。
井県および坂井地区広域連合等である。
る。松戸市ではあおぞら診療所のみならず、 入していた類似のシステムを基に開発された し、高齢者は通院や買い物のための外出が ②基幹型を中心として、月2回、全センター職 ・上記協議会において、顔の見える多職種
市医師会全体と密接に協力・連携している。 ものを採用した。システムの設計は、地域包 特に困難であると認識。
員が集まるワークショップを積み重ねて、各 連携会議、ITを活用した患者情報の共有、セ括支援センターが中心となり、消防署や社会 ・同年9月に補正予算を計上し、10月に事業 センターが自らが取り組むべき活動を決める ンターへの相談窓口の一本化等の活動を福祉協議会が加わって行われた。
を開始。情報共有システム(GIS)を導入した。 ようにした。
行っている。
①介護保険の審査会への参加、文書・マ・70歳以上の独居高齢者及び兄弟姉妹や夫 ・ GISを利用して要援護者の所在地をマップ ①調査結果から、介護予防事業への関心が ・地域の在宅医療に関わる多職種が一堂にニュアル類の作成、ケアマネタイムの作成婦を含めた高齢者のみの世帯を対象に「氏 化。身体情報、支援内容等も併せて登録し 高く、リスクも高い回答者の名簿を作成。セ 会する場として、「顔の見える多職種連携カ等、市医師会やあおぞら診療所と様々な面 名・住所」「かかりつけ医」「介護保険サービ ている。
ンターに渡して優先的に訪問してもらってい ンファレンス」を開催している。
で協力している。また行政の看護職が多い ス利用状況」「緊急連絡先」等を記載した、泉 ・人口密度情報、バスの路線情報等から、コ る。
・医療と介護の多職種で、システム上で患者ため、センターとの連携が取りやすい体制と 南市WAO（輪を）救急医療情報キットを配付 ミュニティーバス路線や移動販売車の販売 ②ワークショップ内に、総合相談・介護予防 の基本情報やケアの内容等を共有していなっている。
し、当該記載内容を別途情報共有システム 地域の選定を行う。
窓口、ケアマネジャー支援等の4つのプロジェ る。
②認知症サポーター養成講座を受講し、市に に入力した。
・冬場の除雪ボランティア活動、介護保険外 クトを立ち上げた。各プロジェクトに、各地区 ・センターを、医療も含めた総合相談窓口とし登録した住民・団体等を、「オレンジ声かけ 情報共有システムは地域包括支援センター2 のサービスの情報管理等にもGISを活用して のセンター職員が1～2名参加し、各業務の て位置づけるとともに、医師会の在宅ケア隊」として登録。高齢者への声かけを行って 箇所、社会福祉協議会、市役所本庁の計4 いる。
勉強を行っている。
ネットと連携して対応していることを周知している。登録者は平成24年9月の段階で1,600 箇所で共有。平成24年度末から入力を開始いる。
人程度。
し、現在は高齢者世帯の実態把握の段階。

.取組の効果①市と医療機関の関係が深まることで、高齢 現時点では入力を終えた段階につき、今後 ・根拠に基づき可視化された資料により、ど ①介護認定を受けていないが、生活機能レ ・カンファレンスによって市の職員と医療関係の地区の対策を充実する必要があるかの判 ベルが低下している人を把握できた。また介 者との接点ができた。
者や患者さんの相談を受けた時に、対応可 期待される効果は以下のとおり。
護予防事業への関心度合いをもとに、訪問 ・患者情報共有システムでは、「欲しい情報
能な医療機関や医師が浮かぶようになり、 ・民生委員の情報管理に活用・フィードバック 断がしやすくなった。
医師から地域包括支援センターに対する適 してもらえることで、こうした作業負担の軽減 ・情報が集約管理されたことにより、見守り事 すべき人の優先度が付けられるようになっ を見ることができる」と医師から好評を得ている。
業等による通報への対応を迅速に行うことが た。
切なアドバイスにつながっている。
につながる。
②全職員参加の研修によるセンター間での ・医療・介護の窓口をワンストップ化したこと・システムそのものの効果の他に、地域の意 できるようになった。
意見交換を通じて、全センターが高いレベル で、相談件数が1割程度増加した。
欲あるサポーターや医師が熱心に取り組ん
で均質化できた。またプロジェクトに取り組む
でくれることが心強い。
ことで、各地区のセンターで自己解決力が拡大してきた。

現状の課題①市内だけでなく、都内や近隣の医療機関 ・システム導入においてはデータ入力の負荷 ・個人情報保護法等により、一元管理された ①要支援の方が自立できるための事業が現 ・これまでのカンファレンス参加者は医療と介護の関係者であったが、今後は地域関係
状ではあまりできていない。
情報を有効に活用できない場合がある。
を訪問することもあるが、大きな医療機関で が大きく苦戦している。
は、地域支援室のような組織ができている ・一人暮らし高齢者を見守るために、民生委 ・情報更新に係る事務量が増加している。身 ②平成24年度は業務が多忙となったため、 者も巻き込んだカンファレンスとしたい。
体状況の推移（要介護度等）の情報更新が 年間通してのプロジェクトは休んでいる。その ・患者情報共有システムの本格運用にあ場合もあり、相手の医療機関の地域との協 員が足で稼いだ情報を入力・更新したい。
結果、情報交換の機会が減り、各センター間 たって、運用ルールの策定が必要である。
力・連携体制を理解できるようにする必要が ・個人や保護者が自ら情報秘匿のハードル 極めて困難である。
・行政として事業を行う以上、市民や議会へを下げて、地域の包括的なケアに対して依頼 ・ 民生委員の質に個人差があるため、要援 の力量に差が出ていると感じる。
ある。
の説明責任を果たさなければならない。
②「オレンジ声掛け隊」の登録者に地域ケア するといったスタイルを考えていくことが必要 護者マップを利用した平常時の見守り活動に差が生じている。
会議等へ参加してもらいたいと考えている。 であり、これは行政がでていく問題ではない。

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図表 3 事例調査結果概要
事例調査結果概要②
結果概要②
保険者
管内センター数
センター設置主体
特徴的な取組

神奈川県横浜市戸塚区
10ヶ所（直営：0、委託：10）-

栃木県大田原市
3ヶ所（直営0：、委託：3）-

戸塚区地域ネットワーク見守り事業「みまもり安心生活創造事業等の生活支援ネット」

兵庫県朝来市地域包括支援センター
2ヶ所（直営1：、委託：1）
直営

地域包括支援センター
東京都板橋区高島平地域包括支援センター
16ヶ所（直営0：、委託：16）
社団法人

地域の医療機関との研修会、医療職・介護職の連携

在宅医療連携拠点、訪問看護ステーション、センターの連携静岡県磐田市豊岡地域包括支援センター
6ヶ所（直営0：、委託：6）
医療法人①地域ケア会議（個別の課題解決から地域の課題把握）②安心地域支え合い体制づくり事業

取組に至った背景

・高齢者の孤独死・孤立死の防止、また住み ・地域の高齢者等を見守る「小地域ネット
・平成18年度の地域包括支援センター設置 ・板橋区医師会には在宅医療部門があり、多く ①支援の輪を形成するに当たって、高齢者
慣れた地域で安心して暮らし続けられる環境 ワーク活動」を行い見守り活動に取り組んで 時に、様々な関係機関のスタッフから介護と の医師が在宅医療を手掛けてきた。
本人の家族、近所だけでできない領域は公づくりなどの理由から、地域の様々な人々の いた。しかし、それぞれの活動に参加者が少 医療の連携に関する苦情が寄せられ、職種 ・介護保険制度が始まる前から、板橋区医師会 的サービスを活用していく必要があり、サー参加・協力による見守り体制の強化が必要と なく（参加者の固定化）、行政などの機関や 間連携の課題を解決するためのシステムや では「医療連携センター」を設置し、かかりつけ ビス供給の確保も重要であるが、特に豊岡なっていた。
それぞれの活動の連携も不十分であった。 枠組み・ルール等の仕組みを作り上げること 医の紹介、急な往診対応のためのシステム構 地域の場合、サービスの供給量にはどうして・とつかハートプラン（戸塚区地域福祉保健 ・行政機関相互の連携を進めるとともに、民 が必要であると感じた。
築等を、区と連携しながら行ってきた。
も制限があるため、家族や近所からの支援計画）でも、基本目標の1つとして、「支え合 生委員や自治会役員等の役職者から住民を活用しなければならない領域もあり、当セ
いと助け合いのあるまち」を掲げている。
全体へ活動の主体を広げようと考えたことがンターの役割は大きい。
契機。

取組開始までの経緯

・平成23年5月から「地域ネットワーク見守り ・平成21年8月：実施地域の指定（黒羽地事業検討会」を開始し、事業の枠組み、要綱 区）、説明会
・平成21年 10月：自治会単位で見守り組織
案の策定等を検討した。
・ 平成23年度末に、ひとり暮らしの高齢者へ を結成、支え合いマップ作り
アンケートを実施した結果から、孤立している ・平成22年3月：黒羽見守り助け合い隊発
高齢者の地域とのつながりが課題だと感じ 足、戸別訪問た。
・平成22年4月：見守り開始、対象者を順次・平成24年1月から事業者登録の進め方や 拡大
リーフレットの作成等、実務的な内容を検討、平成24年4月から取り組みを開始した。

・平成19年度に朝来市医師会との調整会議 ・板橋区医師会病院内に設置されていた在宅部 ①包括主催の「豊岡包括ケア会議」を開催。
や医療と介護の連携研修会、ケアマネジャー 門を移転し、平成18年9月から「板橋区医師会 ケアマネの勉強会や多機関との連携を目的
研修会を開催して、問題意識の啓発や連携 在宅医療センター」として運営している。
に開催している。あるべき地域包括ケアのあ・上記在宅医療センターには、「訪問看護ステー り方を関係者間で検討・共有する仕組みとし会議の必要性を訴えた。
・平成22年度には、介護と医療の連携システ ション」、「居宅介護支援事業所」、「地域包括支 て、地域の課題やそれぞれの立場で抱えてムの中枢機関としての朝来市在宅医療連携 援センター」に加え、平成24年度から「療養相談 いる困りごとなどについて話し合い、顔の見室（在宅医療連携拠点事業）」が配置されてい える関係を作ることができた。平成23年度に会議が組織された。
は6回開催。
る。

取組概要

・地域住民及び民間事業者等が、「ちょっと ・自治会単位で見守り組織を結成し、高齢者 ・医療・介護の従事者が集まる「朝来市在宅 ・板橋区医師会が中心となって、様々な会議や ①会議での論点は「課題の整理」および「支医療連携会議」を2ヶ月に1回開催し、課題の 勉強が行われ、多職種が参加することでネット 援体制の構築」の２点である。個別支援の地
気がかりな」高齢者を発見したら、地域ケア 等地域で支援の必要な人に対して見守り
域ケア会議では本人の家族にも参加して頂プラザや区に対し情報提供を行い、対応する （声掛け・安否確認等）や買物支援を行う。 抽出と対応策の検討、対応策の実行、シス ワークが形成されている。
・板橋区医師会の在宅部門が、区全域の地域 くようにしている。認知症のケースなど医療体制を構築した。元々、安否確認の目的だけ ・地域にある警察、消防、商工会、新聞販売 テムの評価を行っている。
で始めたものではなく、早期相談支援につな 店、郵便局、ヤクルト販売店、学校等と協定 ・平成22年12月15日の第2回在宅医療連携 包括支援センターや介護サービス事業者に参 関係者の知見が必要なケースでは、地域ケ書を結び、連携して日常業務の範囲内で見 会議から、「入退院時連携マニュアル」の作 加を呼び掛けて、介護職も交えた医療連携研修 ア会議に先立って主治医等の意見を聞くと言げていく機能も重視している。
成に取り掛かった。平成24年2月15日の第8 を、年に数度実施している。(医師会による介護 う形で連携。
・区及び地域ケアプラザは、見守り協力事業 守り活動に協力して頂いている。
①個別ケースに関する地域ケア会議は、対者との協力関係を構築している。協力事業者 ・地域住民から「主任（コーディネーター）」を 回目の会議にて、関係者全体の最終合意を 職向け研修)
・板橋区医師会が主催する多職種連携に向け 象者の状況により、1回で済むケースもあれ
は、新聞販売店、郵便局、水道事業者、コン 雇用し、行政とのパイプ役、また地域からの 得て、その後、マニュアルが活用されていた会議では、3～4か月に1回、さまざまな職種 ば複数回の会議を重ねるケースもある。顕ビニエンスストア等から構成されており、51 相談役としての役割を果たすことで、住民主 る。
・朝来市在宅医療連携会議により策定され （約100人規模）が一堂に会して、意見交換や座 在化してくる地域の共通課題（住民ニーズ）
体の活動であることが理解されている。
事業者にのぼる。
・広報、啓発等は、「みまもりネット通信」（参 ・買物ツアー、会食会（ソバ打ち等）、茶話会 たシステムは、医療・介護スタッフ全員を集 学を行っている。(在宅療養ネットワーク懇話会) に対しては関係機関に課題を提起。
めた合同研修会の中で紹介し、グループで ・療養相談室等が中心となり、独自の勉強会を ②安心地域支え合い体制づくり事業は平成
考資料5参照）の発行等を積極的に行い、事 等様々な活動を行っている。
23年度における磐田市の事業で、３つの事毎月行っている。(Ｃure＆Ｃareミーティング)
意見交換等実施している。
業所のみならず地域住民による見守りの充業を実施（市民会議：見守り支え合い体制づ実を図っている。
くりの発起集会等、ガイドブック、パンフレットの作成、暮らしの足を考える研修会の開催）.取組の効果・パンフレットの発行等の周知活動により、通 ・地域包括支援センターでは、地域からの相 ・入院当初から介護と医療の連携が見えるこ ・社会資源を紹介する際において、病状、主治 ①支援体制づくりを通じた役割の明確化によ
報者の多様化等、幅広い見守りにつながっ 談等が寄せられやすくなり、地域と顔の見え とで、本人・家族の安心につながっている。 医の意見等を踏まえて、関係者と相談しながら る関係者の姿勢の積極化、課題に対する地域の対応力の強化、磐田市の高齢者見守り
・会議以外にも電話等でセンターへ情報提供 検討を進められる。
る関係ができた（民生委員、自治会）
た。
・登録事業者以外の事業者からの通報、民 ・自治体にとっては、関係部署が連携して支 してくれるスタッフが増えたため、地域の連 ・ 医療介護連携を率先して推進する医師がいる ネットワーク事業での、ケアが必要な高齢者
携に関する課題がより多く集まるようになっ ことで、その地域全体の連携力、対応力のレベ の早期発見。
生委員からの通報も増えている実感があり、 援していく機運が高まっている。
ルが向上した。
みまもりネット事業の広報により、区役所や ・見守りの目が地域住民に広がることで、今 た。
地域ケアプラザの取組が周知されてきてい まで見えてこなかった課題を掘り起こすこと ・医療従事者、介護従事者がお互いに業務 ・その他地域包括支援センター主催の会議が行ができた。地域全体の協力体制が大きくなっ を理解し合うようになった。また両者で相談 われ、医師や歯科医師が参加している。
る。
や情報共有などをする機会が増えた。
・安否確認等の通報25件（24年4月～25年1 たことで、地域住民の安心感は大きくなっ月末）中、2件が救急搬送につながり、命を た。
・地域が地域を見守らないといけない、という救うことができた。
意識が高まっている。

現状の課題

・安否確認のみならず、独居高齢者に地域と ・ この事業では「主任（コーディネーター）」の ・現状の取組の効果を把握し、評価と修正を ・ケアマネジャーが、予防的なプランを作成する ①個別の支援の積み重ねを通じた地域ケア
ための医学的知識をさらに増やしていくことが必 システムの課題提起については、今後強化
加えることが課題である。
のつながりを持ってもらうための啓発を進め 存在はなくてはならないものであり、主任
していくべきであると考えている。また、個別（コーディネーター）雇用のための財源が必 ・医療・介護、相互の立場や価値をより深く 要である。
ることにも取り組んでいきたい。
・「 福祉サイドのニーズを知りたい」という医師の 課題を解決する地域ケア会議と、地域の課知るための仕組みを作りたい。
要。
・夜間や休日の体制に不安がある。
・関係機関である消防、警察や、協力事業者 ・ 問題ケースは一つの部署だけでは解決で ・文書のやりとりに時間がかかっている。ネッ 意見もあるため、今後も事例報告会等を通じて 題を発見し他機関と課題を共有・解決するための定例的な会議は、どちらか一つではなくである民間事業者との連携をさらに強化した きず、複数の部署で総合的に対応しなけれ トワーク通信ができるシステムが必要であ 他職種の意見交換の場を作りたい。
一緒にやっていくことが重要だと考えている。
ばならないケースが増えている。
い。
る。
・ケアマネジャーの病棟実習、病棟看護師の居宅ケアマネジメント実習等の人事交流を考案中である。

8

調

査

結

果

II 実態調査（アンケート調査）

１．都道府県票(１) 都道府県の概要
１) 都道府県における各市区町村、地域包括支援センターへの支援（自由記述）
都道府県

都道府県における各市区町村、地域包括支援センターへの支援(1)意見交換会の開催

14 箇所【参加者】開催地管内の市町村及び地域包括支援センター職員【内容】地域包括ケア・住民参加型の地域づくりについて、認知症の理解、介護支援ボランティア制度について(2)各（総合）振興局における取組み
北海道

・地域包括支援センター運営に係る相談支援
・介護予防支援指導者養成研修会の開催（6 箇所）
・「住民参加型の地域づくり」「地域づくりガイドブック」に関する説明会
・高齢者虐待防止対応等困難事例に対する支援、高齢者虐待防止ネットワーク形
成・連携推進に係る支援、各市町村虐待防止ネットワーク会議出席(3)「地域づくりガイドブック」の作成配布（２５５部配布）(1)地域包括支援センター職員を対象とした研修を開催①地域包括支援センター職員研修（年１回）
大震災時の地域包括支援センターの取組（事例報告）、震災時に求められる地域包括支援センターの役割（講演、演習）、地域包括支援センターが取り組む認知症予青森県

防・相談・支援情報（演習）、困難事例への支援と課題（講演、演習）②介護予防支援従事者研修（年１回）
介護予防支援の視点とプロセス、介護予防計画の作成方法(2)介護保険市町村指導の場を通じた地域包括支援センター運営状況の確認及び必要な助言(1)地域包括支援センター職員研修（委託）：初任者・現任者 各２日間×１回(2)岩手県高齢者総合支援センターの設置（委託）：専門職種による相談支援、地域研修会の開催 ３回

岩手県(3)被災地地域包括ケア支援（委託）：東日本大震災津波による甚大な被害を受けた
２市町（陸前高田市、大槌町）の地域包括支援センターの業務支援、研修会の開催

６回(1)地域包括支援センター職員研修及び情報・意見交換会：平成２３年１１月２４日(2)地域包括支援センター職員特別研修（基礎研修）：平成２４年２月２５日～２６宮城県日(3)地域包括支援センター職員特別研修（課題別研修：虐待対応事例）：平成２４年
３月４日
9

都道府県

都道府県における各市区町村、地域包括支援センターへの支援(1)地域包括支援センター初任者研修 １回 （勤続１年未満の職員に対して、業務に必要な知識及び技術の習得を図る研修）秋田県(2)高齢者介護予防研修

１回（介護予防に関する知識及び技術の習得を図る研修）(1)地域包括支援センター職員研修
・地域包括支援センターの初任者を対象として、地域包括支援センター業務マニ
ュアルに基づき業務内容等について講義やグループワークを行った・開催回数１回（２日間）、参加者数延１１５名(2)市町村介護予防企画担当職員研修会の実施
・「介護予防を継続するための仕組みづくり」をテーマとして、県内２市の事例紹
山形県
介及び情報交換を行った
・開催回数１回、参加者数５３名（対象：市町村職員）(3)地域包括支援センター職員情報交換会
・「震災から学ぶ地域ネットワークと災害時の対応方法について」「支援困難事例へのアプローチ」をテーマとして、講演、事例紹介、情報交換等を行った・開催回数２回、参加者数延１７７名(1)地域包括支援センターネットワーク機能強化研修の開催（同一内容で２回開催）(2)被災市町村地域包括支援センターの状況聞き取り（各２回）及び情報交換会（３福島県回）(3)保健福祉事務所単位での情報交換及び意見交換、訪問による相談（随時）(1)地域包括支援センター職員研修 １３９名
（包括支援センターの業務内容に関する講義・演習等）(2)介護予防支援従事者研修

１９名（ケアプラン作成手法に関する講義・演習等）
茨城県(3)介護予防事業評価手法研修 ７１名（介護予防担当者に対する事業評価手法に関する講義・演習等）(4)市町村介護予防担当者研修 ２００名
（介護予防事業の実施手法に関する講義・事例紹介等）(1)地域包括支援センター職員研修の実施①地域包括支援センター職員研修（初任者：２日×１回、現任者：２日×２回）②介護予防支援従事者研修（初任者：１日×２回、現任者：１日×２回）(2)地域包括支援センターの機能強化
栃木県①地域支え合いネットワーク推進会議の設置・運営②地域支え合い体制づくりアドバイザーの委嘱・派遣③地域支え合い体制づくり研修会の開催④地域支え合い体制づくり調査研究事業の実施（調査研究報告書 500 部作成）
⑤地域包括支援センター連絡会の開催
10

都道府県

都道府県における各市区町村、地域包括支援センターへの支援(1)介護予防支援従事者研修

群馬県

２回

(2)地域包括支援センター職員研修(3)地域包括支援センター指導者研修(1)市町村職員及び地域包括支援センター職員向け
・平成 23 年度地域包括支援センター市町村等担当職員研修（平成 24 年 1 月 19 日）
・地域包括支援センターが求められる本来の機能を発揮するために、責任主体である市町村担当部署の基幹機能及び支援能力の向上を図ることを目的とした研修

埼玉県(2)地域包括支援センター職員向け
・平成 23 年度高齢者虐待対応専門員研修及び高齢者虐待対応等管理者研修（平成23 年 6 月 7 日、平成 23 年 6 月 21 日）
・高齢者虐待対応業務を行う上で必要な知識の習得及び技能の向上を図る。
・平成 23 年度高齢者虐待対応専門員フォローアップ研修（平成 24 年 1 月 20 日）
上記の研修を受講した専門員に対するフォローアップ研修(1)地域包括支援センター職員の資質向上のための研修を実施【平成 23 年度実績】①初任者研修 2 日間×2 回

修了者 152 名地域包括支援センターの意義、役割の理解を深めるとともに、業務（総合相談支援業務、介護予防ケアマネジメント業務、権利千葉県擁護業務、包括的・継続的ケアマネジメント支援業務）における必要な知識の習得及び技能の向上を図るため、講義・演習を実施している。
②現任者研修 2 日間×2 回

修了者 137 名

地域包括支援センターが担う業務の円滑な実施に向け、専門的な知識や高度な技能の習得ができるよう、講義・演習（虐待等困難事例の対応、地域ケア体制の構築等の事例検討）を実施している。
(1)平成２３年度については、地域包括支援センターに勤務する職員等に対し、地域包括支援センターにおける各専門職の業務が円滑に実施できるよう、以下の研修
を行った
東京都

①地域包括支援センターに初めて勤務する職員（勤務予定者を含む）を対象に、業務を行う上での基礎的な知識を付与する研修（２日×４回実施）②地域包括支援センターに勤務する職員を対象に、実務に関するより実践的な内容の研修（１日×４回実施）(1)地域包括支援センターに配置される専門職に対する初任者研修（2 日間×1 回：
受講者 74 名）、現任者研修（1 日間×2 回：受講者 128 名）を開催するとともに、介神奈川県

護予防従事者研修(2 日間：包括支援センター受講者 199 名)、主任介護支援専門員を養成するための研修（11 日間：修了者 320 名）を行った(2)市町村との連携を図りつつ、介護予防に対する県民の意識啓発及び関連事業の推
11

都道府県

都道府県における各市区町村、地域包括支援センターへの支援
進を図るため、県の広報媒体（「県のたより（平成 24 年 3 月号）」
（配布部数 336
万部）に記事を登載するとともに、平成 18 年度及び平成 19 年度に作成したパン
フレット（PDF 版）について、県ホームページへの登載を行った（アクセス件数
2551 件）(1)地域包括支援センター職員研修を実施（２回開催、参加実績 103 名）、市町村を支援
事例発表、面接スキル向上

新潟県等(2)その他、県が主催する各種研修（包括職員限定ではない）への参加を可能としており、多数の参加があった
例：高齢者虐待防止ネットワーク運営研修、介護予防関連事業実施担当者研修（運動器・口腔・うつ） 等(1)認知症に関する施策推進のための研修会開催 年１回（H24.3.21）
認知症疾患医療センター事業報告、
講演・演習「未来につなぐ！地域を作る処方箋～認知症高齢者と家族を支えるた
めに準備しておきたいこと～」(2)高齢者虐待対応研修会の開催 年１回（H23.10.13）
講義・演習「高齢者虐待対応と権利擁護」～高齢者虐待対応の視点と実践展開～、実富山県
践報告「アウトリーチ型高齢者虐待対応研修の実践と効果」(3)地域支援事業市町村担当者会議の開催 年１回（H23.11.15）
介護予防事業についての意見交換等(4)地域包括支援センター職員研修会の開催 年１回（H23.8.5～8.6）「ネットワーク実践力養成研修」 受講者 69 名
(5)介護予防ケアマネジメント研修への派遣 ２名(1)地域包括支援センター職員に対し次のとおり研修を実施①初任者研修（２日間）
センター勤務１年未満の職員及び今後勤務する予定の職員を対象。
石川県センターの４つの基本業務についての学ぶ②機能強化研修（２日間）
センター勤務１年以上の職員を対象。
地域包括ケアの理念や地域ケア会議の技術等を学ぶ(1)職員研修の実施（委託先：福井県地域包括・在宅介護支援センター協議会）①地域包括支援センター新任職員研修
平成２３年７月２５日・２８日（２日間）

参加者延べ４７人

福井県②地域包括支援センター現任職員研修
平成２４年２月１５日（１日間）参加者 ４２人
平成２４年２月１６日（１日間）参加者 ４７人
山梨県(1)研修事業を通した支援
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都道府県

都道府県における各市区町村、地域包括支援センターへの支援
地域包括支援センター職員研修新任者研修（年 1 回

1.5 日）

地域包括支援センター職員研修現任者研修（年 1 回

2 日）

介護予防ケアマネジメント従事者研修（年 1 回 2 日）
介護予防実務者研修 1 日
高齢者虐待対応事例検討会（年 1 回）認知症キャラバン・メイト養成研修（年 1 回）認知症キャラバンメイトフォローアップ研修（年 1 回）
地域支え合いマップ作成研修会（年 1 回）
(2)モデル事業等を通した支援：住民主体の自主グループづくり事業、市町村認知症
施策総合推進事業(3)会議や研究会を通した支援：健康長寿やまなし介護予防部会、地域包括支援セン
ター研究会(4)随時の相談や情報提供による支援：地域支援事業推進上の相談、介護予防事業実施状況調査の分析及び集計データ提供等(1)地域包括ケア実務研修【高齢者虐待防止事例検討】（９８名参加）(2)地域包括ケア実務研修【地域包括支援センターの機能強化】（１１３名参加）
長野県(3)地域包括ケア推進者研修【地域ケア会議】（７８名参加）(4)予防給付ケアマネジメント研修（２２０名参加）(1)平成 23 年度地域包括支援センター職員等基礎研修 1 回：地域包括支援センターの業務内容について講義、グループワーク(2)平成 23 年度地域包括支援センター職員等課題別研修 2 回：地域包括ケアの推進に係る講演会、地域課題についてグループ演習。制度の動向に係る講義、行動計
画作成の演習(3)平成 23 年度地域包括支援センター職員等連絡会（圏域会議）3 ヶ所：認知症疾患
岐阜県
医療センターの業務内容と連携。医療連携パスの取り組み等医療連携について。
グループワーク、グループ発表、全体での意見交換(4)市町村、地域包括支援センター職員を対象とした介護予防従事者研修会の開催：
運動、栄養、口腔部会委員が講師となって開催(5)介護予防ケアマネジメント従事者研修の開催：地域包括支援センター職員、市町村職員を対象に演習を実施(1)権利擁護相談支援事業
地域包括支援センター職員からの権利擁護に関する専門的相談に対し助言する(2)介護予防に関する研修事業
静岡県

介護予防ケアマネジメント研修指導者向け１回、介護予防ケアマネジメント研修
従事者向け１回、介護予防に関する連絡会 3 回、介護予防に関する研修会：9 回
計14 回(3)地域包括支援センター見守り力強化支援事業
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都道府県

都道府県における各市区町村、地域包括支援センターへの支援
地域包括支援センター業務評価表作成検討委員会の開催、業務評価表等を周知するための研修会１回、見守りをテーマとした研修会１回(4)ふじのくに型サービス関連研修事業
地域包括ケアをテーマとしたシンポジウム 1 回
相談サービス職員研修基礎研修（4 日間コース）１回、相談サービス職員指導者向け研修（3 日間コース）１回※ふじのくに型サービス（県内に数多くある高齢者の介護サービス基盤を活用
し、高齢者に加え、障害者、児童など、年齢や障害の有無に関わらず、垣根な
く福祉サービスを提供できるようにする）(5)介護予防啓発のためのパンフレット「はじめていますか？介護予防」を 6500 部
作成し地域包括支援センターを紹介(6)県ホームページ高齢者あんしん窓口マップ上で地域包括支援センターを紹介
高齢者あんしん窓口マップﾟとは、地図情報とサービス情報を組み合わせ必要サービスを容易に検索できるもの

愛知県(1)地域包括支援センター職員研修（新任研修 1 回、現任研修 1 回）
(1)地域包括支援職員研修（4 日間）【1 日目】介護保険制度の改正内容の要点、講義（地域包括ケアの推進と地域包括・在支の役割と機能強化）、講義（障がい者福祉の制度とサービス）【2 日目】講義と演習（成年後見制度の概要と申立て 実務のポイント）、講義（地域包括ケアに必要な医療と介護の連携～退院時カンファレンスへの取組み～）、グ
ループワーク（地域包括、在宅介護支援センターの医療連携に向けた取組みの現状）【3 日目】講義と演習（地域包括・在宅介護センター職員に必用なコーチング・

三重県
ファシリテーション能力について）【4 日目】講義と演習（困難事例への理解とその対応について～ケアマネージャ
ー支援に必用な知識とそのスキル～）(2)ネットワーク構築研修：講義（地域包括ケアにおけるネットワークについて）、グ
ループ討議（地域課題の抽出、検討）、全体討議とまとめ(3)地域包括ケア推進に向けた地域課題協働研修：講義、演習（「地域ケア会議と自立支援型マネジメント～事例を通して考える地域ケア会議の活用方法～」、講師は地域包括ケア推進指導者養成研修受講者）(1)平成２３年度は、次の研修等を実施した。
①地域包括支援センター職員研修「地域包括ケアを支えるネットワークづくり」、研修回数：１回）
滋賀県②高齢者成年後見支援センター運営事業（①相談事業：高齢者虐待防止や成年後見制度について、地域包括支援センター等からの相談に応じる。②研修事業：
地域包括支援センター職員等を対象とした虐待問題研修会。研修回数１回）
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都道府県

都道府県における各市区町村、地域包括支援センターへの支援③介護予防事業従事者研修会（内容：「運動器の機能向上事業の評価と展開について考える」、「高齢者のうつ～予防の視点と連携について考える～」研修回数：各１回

高齢者のうつ予防・支援に関わるスタッフのためのハンドブックの配布）(1)地域包括支援センター職員研修の開催
・初任者研修 平成 23 年７月 28・29 日
地域包括支援センター及び在宅介護支援センターの初任者を対象に、基本的事項の説明、演習を行った。
・現任研修 北部会場：平成 24 年 1 月 26 日、南部会場：平成 24 年 1 月 31 日
地域包括支援センター及び在宅介護支援センターの現任者を対象に、支援困難事例等についての講義・演習を行った(2)介護予防に係る普及啓発チラシの発行
きょうとお達者情報（年４回・各 12,000 部）発行のうち、１回を地域包括支援セ
京都府
ンターについて作成(3)京都地域包括ケア推進機構による市町村・地域包括支援センターへの伴走支援の実施
・京都地域包括ケア推進機構（H23.6.1 設立） 京都府、京都市をはじめ、医療・介護・福祉・法曹界等 39 団体のオール京都で構成
・府内地域包括支援センターに対しヒアリングを実施し、課題を共有化。必要があれば、スーパーバイザーの派遣等伴走支援を実施
・職能団体が地域包括ケア総合交付金を活用し、地域包括支援センターと連携して実施する事業を支援(1)認知症・徘徊・見守り SOS ネットワーク市町村連絡会議（4 回）：広域的ネットワーク構
築支援に向けた情報交換
・地域資源ネットワーク構築セミナー(１回）
・若年性認知症の理解と支援のための情報交換会(１回）(2)虐待
・高齢者虐待対応現任者標準研修（3 日間）：高齢者虐待に対応する実務者の対応
大阪府

力向上を図るため、事例検討を含む実践的な研修を実施
・認知症対策・高齢者虐待防止担当課長会議・研修会（1 回）：府の事業内容や高齢者虐待対応評価ガイドの活用による体制整備促進について周知
・市町村担当者のための「成年後見制度研修会」（1 回）：制度や市町村における先進的な取組みを周知
・高齢者虐待防止体制整備支援事業：市町村で対応困難な高齢者虐待事案に対して専門相談窓口を設置し、専門相談員による助言の実施。また、必要に応じて弁護士、社会福祉士からなる専門職チームを派遣
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都道府県

都道府県における各市区町村、地域包括支援センターへの支援(1)地域包括支援センター運営支援委員会(2)地域包括支援センター運営支援委員会報告会（２日間）(3)地域包括支援センター市町担当者連絡会の開催：平成 24 年度の県施策について説明

兵庫県(4)平成 23 年度地域包括支援センターに係る地域ケア会議等に関する調査結果について各市町で実施している地域ケア会議に類する内容・参加者等について調査し、情報提供(5)地域包括支援センター運営状況調査を県分として取りまとめ、市町に情報提供(1)地域包括支援センター職員研修事業
新任職員研修 １回
テーマ別研修 高齢者虐待現任者研修
市町村・地域包括支援センター職員を対象とした研修を実施（3 日間）(2)地域包括支援センター機能強化推進会議
地域包括支援センター機能強化推進会議実務者ワーキング １回
奈良県
地域包括支援センター機能強化推進会議 ２回(3)地域包括支援センター運営強化検討会議
市町村包括ケア担当者会議

１回

他府県事例調査（全国介護保険推進サミット 大分県臼杵市）
吉野郡地域包括支援センター連絡協議会
地域包括支援センター長会議

１回(1)地域包括支援センター機能強化支援事業
県内の地域包括支援センターに有識者を派遣し、現場において指導及び助言を実
和歌山県
施(2)高齢者虐待対応の知識及び技術習得に向けた研修の開催(1)介護予防市町村支援委員会（口腔機能向上部会）の開催（1 回）(2)地域包括支援センター職員研修会の開催（2 回）①地域ケア会議普及に向けた研修会
鳥取県②自立支援型ケアマネジメント及び認知症ケア知識習得のための研修会(3)新聞広告にて地域包括支援センターの周知(4)地域包括支援センター連絡会の開催（3 圏域中 2 圏域で各 1 回開催）
(1)島根県地域包括支援センター連絡会が開催する企画・運営会に参加することにより、職員の質の向上と運営体制の充実が図れるよう検討した(2)地域包括支援センターの意義・役割、他の専門職種との連携等について理解し、地
島根県

域包括ケア構築に従事する職員のスキルアップ研修会を開催（３回）(3)職員の質の向上が図られるよう、地域包括ケアブロック研修への派遣(4)介護予防・日常生活支援総合事業の先進地視察の実施(5)「しまねの介護予防（平成 18 年度～平成 23 年度）」の作成
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都道府県

都道府県における各市区町村、地域包括支援センターへの支援
作成部数：200 部、内容：県の介護予防評価体制、市町村の介護予防事業の取り組み及び評価(6)「島根県介護予防事業評価支援マニュアル＜実践モデルプログラム＞」の作成。
作成部数：200 部(1)研修会の開催
本庁：１回 （講演等 介護保険の改正及び介護予防の推進）
３県民局：１７回（講義・演習・上方交換等 先駆的事業や職種別情報交換、認知症重度化予防、ケアマネジメント等）

岡山県
社会福祉士会との共催により、高齢者虐待に関する研修会：３日(2)研修会参加の助成
中国ブロック地域包括・在宅介護支援センター協議会主催の初任者・現任者研修
参加費の助成(1)広島県地域包括ケア推進センターの設置【委託実施】 （平成 24 年度新規）
高齢者が住み慣れた地域で安心して暮らし続けることができるよう医療介護予防
住まい生活支援サービスを切れ目なく提供する「地域包括ケアシステム」の構築を推進するため広島県地域包括ケア推進センターを設置した。（平成 24 年 6 月 1
日設置）①医療と介護の連携の推進
チームケア体制推進人材育成など②在宅ケアの推進
地域包括支援センターの機能強化在宅医療・訪問看護・リハビリの推進地域リハ
ビリテーションの推進自立支援型ケアの促進③専門相談・啓発業務
認知症介護・高齢者権利擁護・リハビリテーション相談情報発信広島県④地域包括支援センターの機能強化
・地域ケア会議実践研修会の開催
・地域ケア会議への専門職の派遣
・地域ケア市町連絡会議の開催(2)地域包括支援センター機能調査【県実施】（平成 24 年度）(3)地域包括支援センター現地研修の実施【委託実施】（平成 22 年度～平成 24 年度
事業）
地域包括支援センターへ専門アドバイザーを３日間派遣し当該地域包括支援セン
ターが抱えている課題に対して、指導助言を行う。
（モデル地域包括支援センター
３ヵ所×３日間）
Ｈ24 テーマ：地域包括ケア推進のためのネットワークづくり
Ｈ23 実績 ：３ヵ所×３日間 （テーマ ： 地域ケア会議を開催するためのネッ
トワークづくり）17

都道府県

都道府県における各市区町村、地域包括支援センターへの支援(1)人材育成研修の実施

山口県

・地域包括支援センター職員研修：初任者研修１回、現任者研修１回
・地域包括支援センター職員等意見交換会２回(1)地域包括ケア研修会

２回開催①第１回地域包括ケア推進と地域包括支援センターの役割
徳島県

講師：厚生労働省職

員・支え合い、問題解決のできる地域へ～津幡町地域包括支援センターの取り組
み～ 講師：津幡町地域包括支援センター②第２回中央研修復命および取り組みの実際について(1)現任研修（委託を含む）

3 回（1 回委託）

(2)介護予防事業担当者会 １回(3)地域包括支援センター職員研修 １回
香川県(4)地域包括支援センター職員連絡会 １回(5)介護予防支援従事者研修（介護予防ケアマネジメント関係等） ３回(6)高齢者虐待防止関係研修

３回

その他事例集作成、高齢者虐待対応チームへの委託（研修及び事例検討）(1)「地域包括支援センター職員研修」：地域包括支援センター及び市町職員を対象に、地域包括ケアに関する研修を実施(1 回)(2)「高齢者虐待対応職員養成講座」：市町及び地域包括支援センターの高齢者虐待対応職員の資質向上を図るために、愛媛県社会福祉協議会に委託して、講義・演習による研修を実施（1 回）。
愛媛県(3)「介護予防従事者研修会」：介護予防事業に従事する地域包括支援センター等職員を対象に、県内 5 箇所の保健所を中心に、地域ニーズに応じたテーマでの研修を実施（5 箇所の保健所で計 8 回）。
(4)「介護予防に関する指針（改訂版）」作成 150 部、「愛媛県介護予防事業等に係る実態調査報告書」作成 150 部(1)地域支援事業実施に係る市町村ヒアリングを通しての意見交換（県下 30 保険者
に対して実施）(2)第 5 期介護保険事業計画策定に向けた地域包括支援センターの運営方等針ヒアリ
ングを通してセンター事業・運営を支援(3)地域包括支援センター研修企画会議を開催（3 回）し、スキルアップステージごとに研修を整理し体系化した
高知県(4)地域包括支援センター職員初級研修の開催（2 回）(5)地域包括ケアマネジメントリーダー養成研修の開催（全 7 回）
(6)介護予防支援従事者研修の開催（1 回）(7)地域包括ケア推進への支援 ※報告書（500 部）及びパンフレット（3000 部）を作成し、関係機関に配布
・モデル市での地域ケア会議開催への支援（9 回）
18

都道府県

都道府県における各市区町村、地域包括支援センターへの支援
・公開講座等研修会の実施（11 回）(1)地域包括支援センター職員を対象とした意見交換会を実施。（３回）(2)地域包括支援センター職員等認知症対応力向上研修として、認知症に関する研修を開催（3 回）福岡県(3)介護予防事業従事者研修と介護予防総合調整養成者研修として、介護予防に関する研修を実施。
（１回）(4)小冊子「はじめましょう介護予防」（総配布数４，１４３部）(1)介護予防支援事業従事者研修会の実施（１回）
佐賀県(2)地域包括支援センター職員研修会の実施（１回）(3)地域包括支援センターにかかる情報の提供（随時）(1)「市町・地域包括支援センター職員への権利擁護・相談業務担当者研修」として、高長崎県

齢者虐待防止の窓口である市町職員や、高齢者の権利擁護や総合相談業務に携わる
地域包括支援センターの職員に対して研修を行った。（１回・参加者４６名）(1)地域包括支援センター運営状況調査の実施：国の運営状況調査と合わせて、それぞれのセンターで取り組んでいる活動について自由記載で回答していただいた。
その集計結果については、市町村と地域包括支援センターに情報提供した

熊本県(2)中央研修に出席された方を含めた企画会議を実施（年３回）し、市町村職員及び地域包括支援センター長を対象に、地域包括支援センターの機能強化全国先進地
事例や地域ケア会議の開催に関する研修会を３回開催した(1)市町村部課長や職員、地域包括支援センター職員等を対象にした「介護保険トップセミナー」を開催(2)地域包括ケアシステム構築にかかる先進地視察及び不参加市町村への報告(3)市町村職員と地域包括支援センター、保健所などを対象に、研修と意見交換を行う「連絡会議」を開催（１回）
大分県(4)地域包括支援センター職員研修（現任者研修）への派遣(5)初任者研修、高齢者虐待研修、介護予防口腔機能向上研修、介護予防運動機能向上研修などの研修を開催※市町村へは、地域包括支援センターを対象とした研修会への参加についても呼びかけ、地域包括支援センターの設置責任主体として、地域包括支援センターの職員が受けている研修を把握できるようにしている(1)研修会【対象者】市町村担当者、地域包括支援センター等職員 回数：1 回【内容】「住民の主体性を引き出す認知症予防事業のすすめ方」

宮崎県(2)介護予防研修等へ講師派遣
宮崎県と歯科医師会、理学療法士会、栄養士会が協働で作成した介護予防プログ
ラムの指導のため、各師士会から講師を派遣
等
19

指導者養成講座及び介護予防教室

都道府県

都道府県における各市区町村、地域包括支援センターへの支援(3)パンフレット等の配布
介護予防プログラムのパンフレット等の作成（「いきいきはつらつ介護予防」４,０００部作成）
介護予防プログラムのパンフレット、ＤＶＤ、マニュアル等を適宜センターへ配布(4)委託研修
介護予防支援従事者研修(5)その他
適宜、事業内容等の問い合わせに対する助言(1)地域包括支援センター職員研修の実施地域包括支援センター長会議の実施地域
包括支援センター広報周知事業の実施集団的個別指導・一般指導等の保険者指導や関係者会合等での技術的助言①地域包括支援センター職員研修実績：開催回数（１回）参加人数（１３６名）
内容（１．行政報告「鹿児島県の介護福祉行政について」２．講演：「天国へのお引っ越し（遺品整理業者）」３．パネルディスカッション：「４市町による事
例発表（地域包括ケア・介護予防・認知症に関する取組）」４．グループワーク②地域包括支援センター長会議：開催回数（１回）参加人数（６４名）内容（法令改正等について地域包括ケア推進指導者研修参加者の活動報告・振り返り研修の報告地域包括支援センターの運営についての検討）

鹿児島県③県内民放局のテレビ・ラジオにて相談窓口としての普及啓発のための CM 放送を実施：放送実績１ヶ月間（テレビ【３０秒 CM を民放４局にて９５本／１局で３～４本／日を放送】ラジオ【２０秒 CM を民放３局にて９３本／１局で３～４本／日を放送】【テレビＣＭ収録ＤＶＤ作成・配布１００枚】）④集団的個別指導実績：開催回数（県内７地区を各１回）内容（地域支援事業全般に対する助言・指導）参加者（市町村関係職員）⑤一般指導実績：開催回数（１０回：年間計画で示された１０市町村各１回）内容（地域支援事業全般に対する助言・指導）参加者（市町村関係職員）⑥その他市町村介護保険担当者会議等での当県の現状と課題や事業推進等についての説明など(1)地域包括支援センター連絡会議の開催：困難事例への対応や介護予防事業の評価等を学ぶ目的にて開催（１回）(2)介護予防ケアマネジメント研修の開催：自立支援に基づく介護予防ケアマネジメ
ントについて、必要な知識及び技能の習得を図ることを目的として、講義・演習
沖縄県
形式にて開催（１回）(3)介護予防事業「運動器の機能向上」「栄養改善」「口腔機能向上」「閉じこもり予防」「認知症予防」「うつ予防」研修の開催：（各１回）(4)介護予防市町村支援事業「アドバイザー派遣」の実施：離島市町村等への介護予
20

都道府県

都道府県における各市区町村、地域包括支援センターへの支援
防事業を支援するために、同事業における専門的知識を有する者を派遣し、事業の効果的な実施を図る目的にて実施（１回）

21

２．市区町村票(１) 市区町村の概要
１) 基本情報
基本情報は、｢管内人口｣は 128,089,957 人、｢管内高齢者人口｣は 29,948,960 人、｢要介護認定者数｣は 4,517,375 人であった。

図表 4 基本情報(1,000人)
020,00040,00060,00080,000100,000

120,000

140,000
128,090

H24調査

29,9494,517

128,633

H23調査

29,297
4,357

128,570

28,458

H22調査
4,164

126,322

H21調査

27,8373,884

管内人口

管内高齢者人口

要介護認定者数

(人)
H24調査

H23調査

H22調査

H21調査

H20調査

管内人口

128,089,957

128,633,258

128,569,803

126,321,647

128,006,671

管内高齢者人口29,948,960

29,296,997

28,457,756

27,837,166

27,450,694

要介護認定者数

4,517,375

4,357,095

4,164,306

3,884,296

3,721,88422

(２) 運営協議会
１) 構成員数
構成員数は、｢介護サービス及び介護予防サービスの利用者・被保険者 (27.5%)｣が最も多く、次いで、｢介護サービス及び介護予防サービスに関する職能団体 (21.5%)｣、｢介護保険以外の地域
資源や地域における権擁相談、相談業務等を担う関係者 (19.3 %)｣、｢介護サービス及び介護予防
サービスに関する事業者 (16.6%)｣の順であった。

図表 5 構成員数

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

ア．介護サービス及び介護予防
サービスに関する事業者

20.0%

25.0%

16.6%

イ．介護サービス及び介護予防
サービスに関する職能団体※１

21.5%

ウ．介護サービス及び介護予防サービスの利用者・被保険者（１号及び２号）

27.5%

エ．介護保険以外の地域資源や地域における権擁相談、相談業務等を担う関係者※２

19.3%

15.1%

オ．その他

Ｈ２４調査
(平成24年4月末)

構成員数
介護サービス及び介護予防サービスに関する事業者
介護サービス及び介護予防サービスに関するイ
職能団体 ※１
介護サービス及び介護予防サービスの利用
ウ者・被保険者（１号及び２号）
介護保険以外の地域資源や地域における権擁エ
相談、相談業務等を担う関係者 ※２
ア

オ その他
合計

30.0%

Ｈ２３調査
(平成23年4月末)

割合

構成員数

Ｈ２２調査
(平成22年4月末)

割合

構成員数

Ｈ２１調査
(平成21年4月末)

割合

構成員数

割合

3,527人16.6%

3,562人17.8%

3,671人

18.3%

3,693人18.1%

4,556人21.5%

4,536人22.7%

4,569人22.7%

4,682人23.0%

5,826人27.5%

4,234人21.2%

4,176人20.8%

4,379人21.5%

4,098人

19.3%

4,279人

21.4%

4,320人21.5%

4,254人20.9%

3,202人15.1%

3,348人16.8%

3,363人16.7%

3,375人

16.6%

21,209人

100.0%

19,959人

100.0%

20,099人

100.0%

20,383人

100.0%※１ 医師、歯科医師、看護師、介護支援専門員、機能訓練指導員等※２ 民生委員等

23２) 年間開催数
年間開催数は、｢2 回 (39.2%)｣が最も多く、次いで、｢1 回 (37.2%)｣、｢3 回(14.0%)｣、｢4 回(6.2%)｣の順であった。

図表 6 年間開催数

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

6.2%
37.2%

39.2%

1.4%

14.0%

2.1%

１回

２回

３回

４回

５回

６回以上

(保険者数)
Ｈ２４調査

Ｈ２３調査

Ｈ２２調査

Ｈ２１調査

Ｈ２０調査

Ｈ１９調査

Ｈ１８調査

(平成24年4月末) (平成23年 4月末) (平成22年4月 末) (平 成21年4月末) (平成20年4月末) (平成19年 4月末) (平成18年4月 末)

１回

578

515

561

486

366

299

565

２回

609

533

629

678

660

698

554

３回

217

235

201

251

301

381

240

４回

96

141

104

120

180

188

115

５回

32

62

17

20

58

31

28

６回以上

21

66

28

31

80

42

27

24

３) 平成 23 年度開催の運営協議会において審査時間が多かったもの（複数回答可）
平成 23 年度開催の運営協議会において審査時間が多かったものは、｢事業計画及び収支予算書等の確認 (36.7%)｣が最も多く、次いで、｢センターの運営に関する評価・報告・課題 (34.3%)｣、｢介護保険以外のサービス等との連携体制の構築等 (10.7%)｣、｢センターの設置等に関する事項の承認 (8.1%)｣の順であった。

図表 7 平成 23 年度開催の運営協議会において審査時間が多かったもの（複数回答可）
0.0%

5.0%

10.0%

ア．センターの設置等に関する事項の承認

15.0%

20.0%

25.0%

30.0%

35.0%

8.1%

イ．事業計画及び収支予算等の確認

ウ．センターの運営に関する基準の作成

36.7%

2.1%

エ．センターの運営に関する評価・報告・課題

オ．センターの職員の確保に係る関係団体等との調整

34.3%

2.5%

カ．介護保険以外のサービス等との連携体制の構築等

10.7%

キ．その他

5.5%

Ｈ２４調査
(平成24年4月末)

件数
ア センターの設置等に関する事項の承認
イ 事業計画及び収支予算等の確認
ウ センターの運営に関する基準の作成
エ センターの運営に関する評価・報告・課題
センターの職員の確保に係る関係団体等とのオ
調整
介護保険以外のサービス等との連携体制の構
カ
築等
キ その他
合計

40.0%

Ｈ２３調査
(平成23年4月末)

割合

件数

Ｈ２２調査
(平成22年4月末)

割合

件数

Ｈ２１調査
(平成21年4月末)

割合

件数

割合

257件

8.1%

202件

6.4%

290件

7.8%

316件

9.4%

1,159件36.7%

1,114件35.3%

1,250件

33.5%

1,196件

35.5%

65件

2.1%

55件

1.7%

93件

2.5%

101件

3.0%

1,083件34.3%

1,105件35.0%

1,059件

28.4%

911件

27.0%

79件

2.5%

74件

2.3%

132件

3.5%

117件

3.5%

339件

10.7%

395件

12.5%

591件

15.8%

439件

13.0%

175件

5.5%

213件

6.7%

315件

8.4%

291件

8.6%

3,157件100.0%

3,158件100.0%

3,730件100.0%

3,371件100.0%

25

① その他の内容（自由記述）
分類

内容・ 地域包括センターの増設
・ 地域包括支援センター移転について・ ニーズに応じたサービスが提供できるための各サービス事業所の体制整備

施設整備
サービス内容について意見交換及び指導要請等
・ ６箇所の各包括支援センターを包括的支援部門（主任ケアマネ・社会福祉士・保健師を１名ずつ配置）、介護予防ケアプラン作成部門（ケアマネジャーを配置）に分け、業務を明確にしたなど
・ 東日本大震災時の対応状況、被災者支援の状況報告

地域包括支援センターの運営関連

・ 地域包括支援センター活動状況報告
・ 今年度事業計画書に計画されている実施事業の内容等の確認
活動報告課題・ センター委託に関する事項
・ 包括を直営から委託化することに関しての議案
・ 相談、苦情対応事例の報告など
・ 事業実績報告書及び収支決算書の確認

事業報告・収支 ・ 指定介護予防支援事業所、介護予防事業（二次予防高齢者）把握事業の実決算報告・予算績報告など
・ 会長及び副会長の選出
・ 第三次一括法案に含まれる地域包括支援センター人員数に関する条例制定

職員の雇用・賃について金・配置・教育 ・ 地域包括支援センター職員の質や離職率の問題等
・ 職員の資質向上のための研修についてなど
・ 地域包括支援センターの愛称選定について
広報・PR

・ 地域包括支援センターの通称名の検討など
・ 地域包括支援センターにおける介護予防支援業務の公正・中立性について
・ 介護予防支援の委託に関すること
・ 指定介護予防支援事業所指定変更について

介護予防事業・ 介護予防サービス利用計画作成数の増加の問題
・ 介護予防事業内容や周知啓発の仕方など
・ 介護予防事業の実績に関する事項など

地域密着型サービス・ 地域密着型サービス事業所の指導監査状況及び指定更新に関すること
26

分類

内容
・ 地域密着型サービス事業者の指定等および利用状況について・ 地域密着型サービスの運営に関する事項など
・ 介護保険事業計画に関すること（進捗状況及び評価、次期計画への提言・
審議）
・ 介護保険料の改定について説明を行った

介護保険・介護認定

・ 改正介護保険法の概略
・ 介護保険利用者の推移、介護給付費の推移等について
・ 介護保険の現状・認定者数・給付実績・課題などについてなど
・ 虐待等の相談及び対応
・ 虐待事例、困難事例への対応に関する評価

高齢者虐待問題・ 高齢者虐待対応マニュアルの作成についてなど
・ 障害者福祉について
・ 福祉施策全般に関する協議や防災対策など
・ 在宅サービスについて、成年後見人について
福祉施策全般、地域
・ 地域による住民同士の連携体制の構築等に向けた１つの方法として、介護支援事業など（成年支援ボランティア・ポイント制度の実施について協議
後見制度、見守り、認・ 高齢者の地域見守り訪問事業実施後の変化（報告、評価等）
知症高齢者につい・ 徘徊高齢者ＳＯＳネットワーク事業についてて）・ 認知症高齢者等地域見守りネットワーク事業に関すること
・ ボランティア、民生委員、老人クラブの活動についてなど
・ 構成市町間の任意事業の実施状況の違い
・ 地域包括支援センター職員との意見交換
・ 日常生活圏域ニーズ調査の結果について検討
その他
・ 東日本大震災における包括支援センターの被災状況について
・ 地域包括支援センターの担当区域の見直しなど

27

(３) 住民に対する広報活動の状況
１) 広報方法（複数回答可）
広報方法は、｢市民向け広報誌・回覧板 (26.3%)｣が最も多く、次いで、｢パンフレット配布(24.7%)｣、｢ホームページの更新による情報公開 (16.8%)｣、｢運営協議会の構成団体への説明(15.2%)｣、｢自治会への説明 (10.1%)｣の順であった。

図表 8 広報方法（複数回答可）
広報方法（複数回答可）

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

ア．市民向け広報誌・回覧板

26.3%

イ．ホームページの更新による情報公開

16.8%

ウ．パンフレット配布

24.7%

エ．自治会への説明

10.1%

オ．運営協議会の構成団体への説明

15.2%

カ．その他

6.9%

Ｈ２４調査
(平成24年4月末)

件数
ア 市民向け広報誌・回覧板

30.0%

Ｈ２３調査
(平成23年4月末)

割合

件数

Ｈ２２調査
(平成22年4月末)

割合

件数

Ｈ２１調査
(平成21年4月末)

割合

件数

割合

1,185件26.3%

1,131件25.3%

1,152件25.5%

1,114件

26.3%

754件

16.8%

720件

16.1%

686件

15.2%

621件

14.7%

ウ パンフレット配布

1,111件24.7%

1,102件

24.7%

1,139件25.2%

1,015件24.0%

エ 自治会への説明

456件

10.1%

467件

10.5%

433件

9.6%

413件

9.8%

オ 運営協議会の構成団体への説明

682件

15.2%

676件

15.1%

698件

15.5%

607件

14.3%

カ その他

312件

6.9%

371件

8.3%

403件

8.9%

462件

10.9%

4,500件100.0%

4,467件100.0%

4,511件100.0%

4,232件100.0%

イ ホームページの更新による情報公開合計

28

(４) ブランチおよびサブセンターの設置数
ブランチを設置している保険者は、「392 保険者｣、サブセンターを設置している保険者は、｢100保険者｣であった。
ブランチ設置数は、「2,391 箇所」、サブセンター設置数は「353 箇所」であった。

図表 9 ブランチおよびサブセンターの設置
ブランチおよびサブセンターの設置数
ターの設置数

H24調査

H23調査

H22調査

H21調査

H20調査

ブランチを設置している保険者数

392保険者

414保険者

418保険者

436保険者

466保険者

サブセンターを設置している保険者数

100保険者

100保険者

102保険者

104保険者

106保険者

2,391

2,579

2,445

2,547

2,663

353

370

381

400

401

ブランチ設置数

サブセンター設置数※ブランチ
住民の利便性を考慮し、地域の住民から相談を受け付け、集約した上で、地域包括支援センターにつなぐための窓口のこと。
※サブセンター
包括的支援事業の総合相談支援業務等を行う十分な実績のある在宅介護支援センター等のこと。

29

１) ブランチおよびサブセンターの設置数の内訳
ブランチ設置数の内訳は、「0 箇所 (848 保険者)｣が最も多く、次いで、｢1～5 箇所 (288 保険者)｣、｢6～10 箇所 (60 保険者)｣、｢11～19 箇所 (33 保険者)｣、｢20 箇所以上 (11 保険者)｣の順であった。
サブセンター設置数の内訳は、「0 箇所 (939 保険者)｣が最も多く、次いで、｢1～5 箇所 (85 保険者)｣、｢6～10 箇所 (12 保険者)｣、｢20 箇所以上 (3 保険者)｣の順であった。

図表 10 ブランチおよびサブセンターの設置数の内訳
ブランチおよびサブセンターの設置数の内訳(保険者数）

0

200

400

600

800

1,000
848

0箇所
939

288
1～5箇所
85

60
6～10箇所
1233
11～19箇所
0

20箇所以上113

ブランチ

サブセンター（保険者数）

H24調査
ブランチ

H23調査

サブセンターブランチ

サブセンター

0箇所

848

939

827

939

1～5箇所

288

85

297

85

6～10箇所

60

12

68

12

11～19箇所

33

0

37

0

20箇所以上

11

3

12

3

※0 箇所には「無回答」は含まない

30

(５) 地域包括支援センターとの関係
１) 地域包括支援センターの運営について方針の提示・指導
地域包括支援センターの運営について方針の提示・指導は、｢方針を提示・指導している(52.5%)｣、｢方針を提示・指導していない (46.2%)｣であった。

図表 11 地域包括支援センターの運営について方針の提示・指導

無回答
1.3%

方針を提示・指導して
いない
46.2%

方針を提示・指導している

方針を提示・指導して
いる
52.5%

方針を提示・指導していない

無回答

H24調査
箇所

H23調査
割合

箇所

割合

ア 方針を提示・指導している

830

52.5%

600

37.9%

イ 方針を提示・指導していない

730

46.2%

933

58.9%

ウ 不明・無回答

20

1.3%

52

3.3%

1,580

100.0%

1,585

100.0%

合計31

① 『方針を提示・指導している』場合の内容『方針を提示・指導している』場合の内容は、｢c．介護事業者・医療機関・民生委員・ボラン
ティア等の関係者とのネットワーク（地域社会との連携及び専門職との連携）構築の方針(18.9%)｣が最も多く、次いで、｢市町村との連携方針 (17.1%)｣、｢市町村の地域包括ケアシステムの構築方針 (16.4%)｣、｢介護支援専門員に対する支援・指導の実施方針 (15.4%)｣、｢公正・中立性確保のための方針 (13.7%)｣、｢区域ごとのニーズに応じて重点的に行うべき業務の方針(8.5%)｣、｢その他地域の実情に応じて、運営協議会が必要であると判断した方針 (6.2%)｣であった。

図表 12 『方針を提示・指導している』場合の内容
0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

a．市町村の地域包括ケアシステムの構築方針

20.0%

16.4%

b．区域ごとのニーズに応じて重点的に行うべき業務の方針

8.5%

c．介護事業者・医療機関・民生委員・ボランティア等の関係者とのネット
ワーク（地域社会との連携及び専門職との連携）構築の方針

18.9%

d．介護支援専門員に対する支援・指導の実施方針

15.4%

e．市町村との連携方針

17.1%

f．公正・中立性確保のための方針

13.7%

g．その他地域の実情に応じて、運営協議会が必要であると判断した方針

6.2%

h．その他

3.7%

Ｈ２４調査
(平成24年4月末)

件数

割合

a

市町村の地域包括ケアシステムの構築方針

503件

16.4%

b

区域ごとのニーズに応じて重点的に行うべき業務の方針

260件

8.5%

c

介護事業者・医療機関・民生委員・ボランティア等の関係者とのネット
ワーク（地域社会との連携及び専門職との連携）構築の方針

580件

18.9%

d

介護支援専門員に対する支援・指導の実施方針

471件

15.4%

e

市町村との連携方針

523件

17.1%

f

公正・中立性確保のための方針

419件

13.7%

g

その他地域の実情に応じて、運営協議会が必要であると判断した方針

191件

6.2%

h

その他

114件

3.7%

3,061件100.0%

合計32

② その他の内容（自由記述）
分類

内容・ 地域包括ケアシステム構築についての基本理念と目標を示している
・ 包括支援センターの基本方針を策定、センターのあるべき姿に関する方針を提示

運営規定・方・ 包括の事業内容、利用対象者、担当地区等を提示している
針、実施要綱等・ 県の作成した運営指針（運営における基本視点、運営体制及び総合相談支を定めて明示・援業務体制）を提示している
提示している・ 地域包括支援センター業務要綱を制定している
・ 年度ごとに、市の地域包括支援センターの活動方針を提示しているなど
・ 委託契約の仕様書に基づき、業務内容が適正かつ的確に行われているか指導・助言を行った・ 月例の事業実施報告書及び打ち合わせ会により毎月意見交換・内容等の確認を行っている
委託時の仕様・ 業務委託契約を締結するに当たっては、年度ごとに重点事項を提示し、計書、打ち合わせ
画的に業務を推進するよう、指導している
等で指導
提示・指導方法・ 委託契約の中で、事業目的、事業内容、公正・中立性の高い事業運営を、地域包括支援センター業務マニュアルに基づき、提示・指導しているが、今年度から、新たに方針を策定予定など
・ 直営のため必要な時に打ち合わせを実施
・ 直営のため町の方針に沿って、事務処理を行っている。
・ 必要な都度随時、福祉課長や介護保険担当と包括センターで協議し、方針決定や指導をしている
直営のため普段・ 直営センターにつき、総合福祉計画にセンター方針などを示しているの業務の中で指・ 直営なので、部課として、目標値等をブレイクダウンし担当ごとの目標を導、常に情報交
指導し面接を行っている
換・ 直営の地域包括支援センターであることから、日頃から行政との連携や、情報交換（情報共有）を行いながら、運営方針の検討、決定を行っているなど
・ 各センターとの合同会議等で、その年度の新規事業や重点を置いて進める連絡会議、運営
べき事業等について提示している
会議、担当者部
・ 毎月１回定例会議を開催し、随時方針や指導をしている
会、協議等で情・ 年６回、地域包括支援センター担当者連絡会議を設け、市内６地域包括支
報・課題の共有援センターの代表者へ取り組む事業や包括の業務・姿勢などについて、方や指導針の提示、指導、連絡、情報交換などを行っている
33

分類

内容
・ 週１回定期的に包括支援センターとの連絡会を開催。市の方針や事業等について検討及び支援、指導しているなど
・ 直営一箇所のため提示・指導という体制ではないが、事業計画を作成し、実績の評価、活動目標等設定している事業計画・目標 ・ 年度内の目標（全体目標と重点目標）、活動の具体的内容（実施回数等）の策定、事業計 ・ 事業計画を提示し、各地域包括支援センターから独自事業について提供を
画・重点事業の受け指導している。

提示・審議・指 ・ 業務実績及び業務状況の評価を行い、次年度に取り組むべき課題を提示・導を行なう

指導している。
・ 今年度の主な取り組みとして、重点事項を挙げているなど
・ 介護予防事業の実施方針
・ 包括的支援事業、介護予防支援事業、介護予防事業の実施目標、実施方
法、評価等について提示・指導している
・ 介護予防事業については、事業参加者が介護保険に移行しないことを常に介護予防事業について目標としている・ 二次予防事業対象者への介護予防普及啓発
・ 3 職種が包括的支援業務に専念できる環境を確保するために、介護予防支
援業務に関わる受持ち件数を 3 職種で 12 件以内を目途として仕様書に規提示・指導の具体的内容

定している
など
・ 高齢者の見守りネットワークの構築
認 知 症 高 齢 ・ 認知症地域ネットワーク・連携に対する方針
者、虐待、権利 ・ 認知症・うつ高齢者対策の推進、高齢者の権利擁護、虐待防止の促進につ擁護、見守り等について

いて・ 独居高齢者の実態把握の実施、高齢者虐待対応など

包括的・継続的 ・ 包括的・継続的ケアマネジメント事業に関する各重点事項について運営方
ケアマネジメントについて

針に盛り込んでいるなど
・ 地域診断を行い、その課題に対して計画を作成し、実施している。

地域の実態把・ 圏域の実態把握を進める
握、地域支援事・ 地域におけるネットワーク構築を進める
業、地域ネット・ 地域づくりの充実①医療、介護等の関連機関とのネットワークの構築②民ワークの構築に生委員、町会・自治会、老人クラブ、自主運営組織等との連携③地域におついてける介護予防の推進
34

分類

内容
など
・ 住民の相談には懇切丁寧に、ワンストップで対応する
・ センターの業務については住民の利用需要の高い時間に対応できる運営

相談事業の推進体制ととるものとし、相談窓口としての業務については、２４時間対応でについてきるよう必要な措置を講じなければならないこととしているなど
・ 地域資源の創出をめざす
社会資源の活用 ・ 地域の保健・医療・福祉サービスや地域の支え合い、ボランティアなど多について様な社会資源を有機的に結び付け総合的な支援体制づくりなど

地域包括支援セ ・ センターの設置・変更等、担当する圏域設定、センター職員の確保・調整・ンターの運営に育成

ついて（業務全 ・ 毎月、実績報告を元に包括職員と面接。事業内容や困難ケースの把握をし般、運営体制など）ている。
・ 地域包括支援センターシステムの活用、文書の保存・管理、実地指導
・ センターの設置箇所数を含め、職員の増員も考えながら機能強化に努めていく
・ 地域包括支援センターの周知・体制強化・個人情報の保護
・ センター職種間の連携と資質の向上など

その他

・ 個人情報の取扱い（保管及び取扱い）
・ 職員は、個人情報の取扱いについては、関係法令等を遵守して厳正に取り扱うこととし、正当な理由なく、その業務に関して知り得た秘密を他に漏らしてはならないなど

35

２) 地域包括支援センターに対する評価の実施
地域包括支援センターに対する評価の実施は、｢評価していない (68.6%)｣、｢評価している(30.2%)｣であった。

図表 13 地域包括支援センターに対する評価の実施

無回答
1.2%
評価している30.2%

評価していない68.6%

評価している

評価していない

無回答

H24調査
箇所

H23調査
割合

箇所

割合

ア 評価している

477

30.2%

424

26.8%

イ 評価していない

1,084

68.6%

1,117

70.5%

ウ 不明・無回答

19

1.2%

44

2.8%

1,580

100.0%

1,585

100.0%

合計36

① 『評価をしている』場合、評価の方法や指標等（自由記述）
分類

評価の方法や指標
・ 事業計画の計画数値に対する達成率により評価されている。
・ 地域包括支援センター活動計画に基づき、計画が実行できたのか年度末に報告書を基に相談件数や内容などを含む達成状況を確認し、達成できなかった場合は課題を抽出し、次年度の活動計画に活かしている

事業計画・目標、昨年
・ 年度ごとに各包括の年度計画に対する達成度を「地域包括支援センター業
度実績との比較によ
務評価表」「介護予防支援自主点検表」を使い評価指導している
り評価・ 実施された内容を、前年度の実施状況と比較するのと同時に、年度当初に立てられた計画とも比較し、どのように活動状況が変化しているか、充実しているか等評価しているなど
・ 地域包括支援センターの活動全体が適正に行われていることを、事業報告書、収支決算書 事業計画書及び収支予算書より事業全般について把握
・ 毎月提出される活動実績報告書及び事業実績報告書を検証し活動内容等
事業内容、事業報告の評価を実施している書、収支決算書、予算・ 予算執行状況は年度終了後に帳簿等の確認を実施し評価による評価
・ 地域包括支援センター運営協議会において事業計画・事業報告並びに決算等の評価をしてもらうなど
・ 運営協議会において、事務事業等を報告したうえで、課題、検討、評価を得ている
・ 各地域包括支援センターに自己評価をさせた後、担当部局が現地訪問等を運営協議会、ヒアリン

しながら再評価している

グ、実地調査等により ・ 人員に関する基準、運営に関する基準、介護予防のための効果的な支援の検討、評価方法に関する基準について、実地調査を行った
・ 地域包括支援センターへの定期的な巡回におけるヒアリングや実績報告などを通して、評価を実施しているなど
・ 介護予防事業については、一次予防事業・二次予防事業についてプロセス
評価やアウトプット評価を行っている

アウトプット・アウト ・ 活動実績（相談件数等）のアウトプット、アウトカム評価
カム・プロセス指標 ・ 活動実績として一年間の相談件数や事業実施回数をまとめている（相談件数や人数な ・ 実施事業について、内容・地域ニーズとの合致・参加人数・相談件数の検ど数値による評価含
む）

証などにより評価・ 毎月の会議で実績報告を提出し、状況を確認している（給付管理件数、ケ
アプラン件数、相談件数、権利擁護対応件数等）
など
37

分類

評価の方法や指標
・ センターが事前に記載する自己評価票や事業計画書をもとに、各センターの総合的な評価を行い、事業評価総括票を作成し、今後のセンターの事業展開に役立ててもらう
・ 年１回、包括支援センターに望ましい機能や事業展開等を指標に自己評価を行い、提出された自己評価を基に事業所に出向き、事業所内の確認と各

自己評価

職員と面接している・ 各包括支援センターごとに活動目標、事業計画を作成し、自己評価を行い、地域包括支援センター運営協議会で報告している
・ 評価の基準を３段階に設けて、自己評価を提出してもらい、まとめをフィードバックしているなど
・ 地域包括支援センター評価事業において、年度毎の重点項目を各センター
ごとにあげ、自己評価と行政による評価を行い、地域包括支援センター運
営協議会で評価結果を報告し、検討
・ 行政側の事務事業評価シートに加え、運営指針に基づく評価をセンターで

行政評価
も実施
・ 行政評価（事務事業評価）の中で、包括的支援事業について事後評価しているなど
・ 住民の評価（声）・ 事務事業評価、地域包括支援センター運営協議会等で外部からの評価をい
外部評価
ただいているなど
・ 独自の評価表をもとに、自己評価をし、その後行政評価をおこなう
・ 本市独自の評価表を作成し、その評価表をもとに半期ごとに各センターにおいて評価を行う
・ 独自様式の事業状況報告書により、包括支援センターの活動実績を月毎に独自の評価指標
集計し、高齢者人口や事業費・職員数を考慮し、年次推移で評価している
・ 必要性、妥当性、効率性、緊急性、成果等項目別に評価し、今後の課題を検討するなど
・ 町直営のため事務処理等行う際に随時、調査・評価を行っている
・ 町直営のため常時連携をとり評価している
・ 直営のため、監査等あります
直営
・ 町の直営であり、予算決算等について、町議会の承認を受けている
など

38

分類

評価の方法や指標
・ 地区計画により評価している
・ 年度末に、概要（大雑把）評価

その他

・ 高齢者の総合相談窓口として、住民に初めに対応する重要な役割として評価をしているなど

39３) 平成 24 年度当初交付申請における包括的支援事業の対象経費支出予定額① 平成 24 年度交付申請における包括的支援事業の対象経費支出予定額
平成 24 年度交付申請における包括的支援事業の対象経費支出予定額は、｢5000 万円以上
(26.3%)｣が最も多く、次いで｢1000～2000 万円未満 (17.3%)｣、｢2000～3000 万円未満
(13.0%)｣、｢500～1000 万円未満 (11.5%)｣、｢3000～5000 万円未満 (11.5%)｣、｢500 万円未満
(9.7%)｣であった。

図表 14 平成 24 年度交付申請における包括的支援事業の対象経費支出予定額

0%（N=1,580）

10%

26.3%

20%

30%

40%

11.5%

50%

13.0%

60%

70%

17.3%

11.5%

5000万円以上

3000～5000万円未満

2000～3000万円未満

500～1000万円未満

500万円未満

不明・無回答

H24調査
金額
（千円）
箇所

割合

5000万円以上

415

26.3%

3000～5000万円未満

181

11.5%

2000～3000万円未満

206

13.0%

1000～2000万円未満

273

17.3%

500～1000万円未満

181

11.5%

500万円未満153

9.7%

不明・無回答

171

10.8%

1,580

100.0%

計

40

80%

90%

9.7%

100%

10.8%

1000～2000万円未満

②

平成 24 年度交付申請における包括的支援事業の対象経費支出予定額のうち、人件費相当額合計

平成 24 年度交付申請における包括的支援事業の対象経費支出予定額のうち、人件費相当額合計は、｢5000 万円以上 (22.5%)｣が最も多く、次いで｢1000～2000 万円未満 (19.9%)｣、｢500 万
円未満 (15.4%)｣、｢500～1000 万円未満 (14.0%)｣、｢2000～3000 万円未満 (12.6%)｣、｢3000～5000 万円未満 (10.6%)｣であった。

図表 15 平成 24 年度交付申請における包括的支援事業の対象経費支出予定額のうち、人件費相当額合計

0%（N=1,580）

10%

22.5%

20%

30%

40%

10.6%

12.6%

50%

60%

70%

19.9%

14.0%

5000万円以上

3000～5000万円未満

2000～3000万円未満

500～1000万円未満

500万円未満

不明・無回答

H24調査
金額
（千円）
箇所

割合

5000万円以上

356

22.5%

3000～5000万円未満

167

10.6%

2000～3000万円未満

199

12.6%

1000～2000万円未満

315

19.9%

500～1000万円未満

221

14.0%

500万円未満

244

15.4%

不明・無回答

78

4.9%

1,580

100.0%

計

41

80%

90%

15.4%

100%

4.9%

1000～2000万円未満

(６) 独居高齢者等の見守り体制
１) 緊急連絡先の把握
緊急連絡先の把握は、｢把握している (73.8%)｣、｢把握していない (24.9%)｣であった。

図表 16 緊急連絡先の把握
無回答
1.3%
把握していない
24.9%

把握している
73.8%

把握している

把握していない

無回答

H24調査
箇所

割合

ア

把握している

1,166

73.8%

イ

把握していない

393

24.9%

ウ

不明・無回答

21

1.3%

1,580

100.0%

合計42２) 見守りの実施
見守りの実施は、｢実施している (92.0%)｣、｢実施していない (7.0%)｣であった。

図表 17 見守りの実施

無回答
1.0%

実施していない
7.0%

実施している
92.0%

実施している

実施していない

無回答

H24調査
箇所

割合

ア

実施している

1,453

92.0%

イ

実施していない

111

7.0%

ウ

不明・無回答

16

1.0%

1,580

100.0%

合計43

① 『実施している』場合、定期的な見守りの実施体制（複数回答可）
見守りを実施している場合、定期的な見守りの実施体制は、｢民生委員が実施 (28.1%)｣が最も多く、次いで、｢地域包括支援センターが実施 (16.7%)｣、｢社会福祉協議会が実施(15.5%)｣、｢その他 (9.6%)｣、｢市町村が直接実施 (9.5%)｣、｢ボランティア、NPO が実施(7.7%)｣、｢水道、郵便、新聞配達員等との連携 (7.6%)｣、｢自治会が実施 (5.3%)｣の順であった。

図表 18 定期的な見守りの実施体制（複数回答可）
定期的な見守りの実施体制（複数回答可）

0.0%

5.0%

10.0%

a．市町村が直接実施

15.0%

20.0%

25.0%

30.0%

9.5%

b．地域包括支援センターが実施

16.7%

c．民生委員が実施

28.1%

d．ボランティア、NPOが実施

7.7%

e．自治会が実施

5.3%

f．社会福祉協議会が実施

15.5%

g．水道、郵便、新聞配達員等との連携

7.6%

h．その他

9.6%

Ｈ２４調査
(平成24年4月末)

件数

割合

a

市町村が直接実施

216件

9.5%

b

地域包括支援センターが実施

378件

16.7%

c

民生委員が実施

635件

28.1%

d

ボランティア、NPOが実施

174件

7.7%

e

自治会が実施

120件

5.3%

f

社会福祉協議会が実施

351件

15.5%

g

水道、郵便、新聞配達員等との連携

171件

7.6%

h

その他

218件

9.6%

2,263件100.0%

合計44

② 『実施している』場合、定期的ではない見守りの実施体制（複数回答可）
見守りを実施している場合、定期的ではない見守りの実施体制は、｢民生委員が実施(25.2%)｣が最も多く、次いで、｢地域包括支援センターが実施 (23.3%)｣、｢社会福祉協議会が実施 (11.8%)｣、｢市町村が直接実施 (9.5%)｣・｢自治会が実施 (9.5%)｣、｢水道、郵便、新聞配
達員等との連携 (8.6%)｣、｢ボランティア、NPO が実施 (6.7%)｣の順であった。

図表 19 定期的ではない見守りの実施体制（複数回答可）
定期的ではない見守りの実施体制（複数回答可）

0.0%

5.0%

10.0%

a．市町村が直接実施

15.0%

20.0%

25.0%

9.5%

b．地域包括支援センターが実施

23.3%

c．民生委員が実施

25.2%

d．ボランティア、NPOが実施

6.7%

e．自治会が実施

9.5%

f．社会福祉協議会が実施

11.8%

g．水道、郵便、新聞配達員等との連携

8.6%

h．その他

5.4%

Ｈ２４調査
(平成24年4月末)

件数

割合

a

市町村が直接実施

350件

9.5%

b

地域包括支援センターが実施

857件

23.3%

c

民生委員が実施

927件

25.2%

d

ボランティア、NPOが実施

248件

6.7%

e

自治会が実施

348件

9.5%

f

社会福祉協議会が実施

435件

11.8%

g

水道、郵便、新聞配達員等との連携

316件

8.6%

h

その他

197件

5.4%

3,678件100.0%

合計

45

30.0%

３) 緊急通報システム等の整備
緊急通報システム等の整備は、｢整備している (92.5%)｣、｢整備していない (6.7%)｣であった。

図表 20 緊急通報システム等の整備

整備していない
6.7%

無回答
0.8%

整備している
92.5%

整備している

整備していない

無回答

H24調査
箇所

割合

ア

整備している

1,462

92.5%

イ

整備していない

106

6.7%

ウ

不明・無回答

12

0.8%

1,580

100.0%

合計46

３．地域包括支援センター用調査票(１) 地域包括支援センターの概要
１) 設置保険者割合の推移
平成 24 年度の調査と平成 23 年度の調査を比較すると、平成 24 年度が平成 23 年度に比べ、センター設置数が 104 箇所増加で 4,328 箇所、設置保険者数は 5 保険者減少で 1,580 保険者であった。

図表 21 設置保険者割合の推移

1.8%
100%
12.2%
90%
80%
70%
60%
50%

98.2%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

H19調査（H19年4月末）

H20調査（H20年4月末）

H21調査（H21年4月末）

H22調査（H22年4月末）

H23調査（H23年4月末）

H24調査（H24年4月末）

設置保険者

未設置保険者

不明

87.8%
40%
30%
20%
10%
0%
H18調査
（H18年4月末）

Ｈ２４調査(H24年4月末)
センター設置数

Ｈ２３調査(H23年4月末)

Ｈ２２調査(H22年4月末)

Ｈ２1調査(H21年4月末)

Ｈ２０調査(H20年4月末)

Ｈ１９調査(H19年4月末)

Ｈ１８調査(H18年4月末)

４，３２８箇所４，２２４箇所４，０６５箇所

４，０５６箇所

３，９７６箇所３，８３１箇所

３，４３６箇所

１，５８０保険者

１，５８５保険者

１，５８９保険者

１，６１８保険者

１，６５７保険者

１，６４０保険者

１，４８３保険者

１００.０％

１００.０％

１００.０％

１００.０％

１００.０％

９８.２％

８７.８％

未設置保険者数

０保険者

０保険者

０保険者

０保険者

０保険者

３０保険者

２０７保険者

不明

０保険者

０保険者

０保険者

０保険者

０保険者

０保険者

０保険者

設置保険者数47

２) 設置主体と委託の状況
設置主体と委託の状況は、直営は、｢1,268 箇所 (29.3%)｣、委託は、｢3,042 箇所 (70.3%)｣であった。委託の設置主体は、｢社会福祉法人（社協除く）(38.4%)｣が最も多く、次いで、｢社会福祉協議会 (13.3%)｣、｢医療法人 (11.4%)｣の順であった。

図表 22 設置主体と委託の状況

株式会社等 NPO法人 その他
0.6%
1.4%
財団法人 1.6%
無回答
0.4%

1.5%
社団法人
2.1%

直営
（広域連合等の構成市町村除く）
26.5%

医療法人
11.4%

無回答
0.4%
社会福祉協議会
13.3%

直営
29.3%

委託
70.2%

広域連合等の構成市町村
2.8%

社会福祉法人（社協除く）
38.4%

Ｈ２４調査(H24年4月末)

設置主体

箇所

直 営
うち広域連合等の構成市町村
委 託
社会福祉法人(社協除く)

Ｈ２３調査(H23年4月末)

割合

箇所

Ｈ２２調査
(H22年4月末)

割合

箇所

Ｈ２１調査
(H21年4月末)

割合

箇所

Ｈ２０調査
(H20年4月末)

割合

箇所

Ｈ１９調査
(H19年4月末)

割合

箇所

Ｈ１８調査
(H18年4月末)

割合

箇所

割合

1,268

29.3%

1,265

29.9%

1,208

29.7%

1,279

31.5%

1,409

35.4%

1,392

36.3%

1,265

122

2.8%

108

2.6%

148

3.6%

130

3.2%

118

3.0%

112

2.9%

86

36.8%
2.4%

3,042

70.3%

2,920

69.1%

2,810

69.1%

2,729

67.3%

2,567

64.6%

2,439

63.7%

2,171

63.2%

1,660

38.4%

1,556

36.8%

1,504

37.0%

1,445

35.6%

1,366

34.4%

1,277

33.3%

1,085

31.6%

社会福祉協議会

577

13.3%

560

13.3%

526

12.9%

524

12.9%

467

11.7%

447

11.7%

427

12.4%

医療法人

492

11.4%

499

11.8%

482

11.9%

463

11.4%

448

11.3%

436

11.4%

396

11.5%

社団法人

91

2.1%

91

2.2%

91

2.2%

92

2.3%

87

2.2%

86

2.2%

76

2.1%

財団法人

65

1.5%

69

1.6%

63

1.5%

70

1.7%

70

1.8%

68

1.8%

70

2.0%

株式会社等

70

1.6%

65

1.5%

66

1.6%

64

1.6%

63

1.6%

58

1.5%

50

1.5%

ＮＰＯ法人

25

0.6%

25

0.6%

23

0.6%

23

0.6%

21

0.5%

21

0.5%

14

0.4%

その他

62

1.4%

55

1.3%

55

1.4%

48

1.2%

45

1.1%

46

1.2%

53

1.5%

不明・無回答
計

18

0.4%

39

0.9%

47

1.2%

48

1.2%

-

-

-

-

-

-

4,328

100.0%

4,224

100.0%

4,065

100.0%

4,056

100.0%

3,976

100.0%

3,831

100.0%

3,436

100.0%

48

① 委託法人の構成割合
委託法人の構成割合は、｢社会福祉法人（社協除く）(54.6%)｣が最も多く、次いで、｢社会福祉協議会 (19.0%)｣、｢医療法人 (16.2%)｣、｢社団法人 (3.0%)｣、｢株式会社等 (2.3%)｣、｢財団法人 (2.1%)｣の順であった。

図表 23 委託法人の構成割合

株式会社等 ＮＰＯ法人
2.3%
その他
0.8%
財団法人
2.0%
2.1%
社団法人
3.0%
医療法人
16.2%

社会福祉法人(社
協除く)
54.6%

社会福祉協議会
19.0%

社会福祉法人(社協除く)

社会福祉協議会

医療法人

社団法人

財団法人

株式会社等

ＮＰＯ法人

その他

Ｈ２４調査
(H24年4月末)

設置主体
委 託

箇所

Ｈ２３調査
(H23年4月末)

割合

箇所

Ｈ２２調査
(H22年4月末)

割合

箇所

Ｈ２１調査
(H21年4月末)

割合

箇所

Ｈ２０調査
(H20年4月末)

割合

箇所

Ｈ１９調査
(H19年4月末)

割合

箇所

Ｈ１８調査
(H18年4月末)

割合

箇所

割合

3,042

100.0%

2,920

100.0%

2,810

100.0%

2,729

100.0%

2,567

100.0%

2,439

100.0%

2,171

100.0%

1,660

54.6%

1,556

53.3%

1,504

53.5%

1,445

52.9%

1,366

53.2%

1,277

52.4%

1,085

50.0%

社会福祉協議会

577

19.0%

560

19.2%

526

18.7%

524

19.2%

467

18.2%

447

18.3%

427

19.7%

医療法人

492

16.2%

499

17.1%

482

17.2%

463

17.0%

448

17.5%

436

17.9%

396

18.2%

社団法人

91

3.0%

91

3.1%

91

3.2%

92

3.4%

87

3.4%

86

3.5%

76

3.5%

財団法人

65

2.1%

69

2.4%

63

2.2%

70

2.6%

70

2.7%

68

2.8%

70

3.2%

株式会社等

70

2.3%

65

2.2%

66

2.3%

64

2.3%

63

2.5%

58

2.4%

50

2.3%

社会福祉法人(社協除く)

ＮＰＯ法人

25

0.8%

25

0.9%

23

0.8%

23

0.8%

21

0.8%

21

0.9%

14

0.6%

その他

62

2.0%

55

1.9%

55

2.0%

48

1.8%

45

1.8%

46

1.9%

53

2.4%

49

３) 担当圏域の高齢者人口① 担当する日常生活圏域の 65 歳以上の高齢者人口（平成 24 年 4 月末時点）
担当する日常生活圏域の 65 歳以上の高齢者人口（平成 24 年 4 月末時点）は、｢5 千～1 万人未
満 (41.2%)｣が最も多く、次いで、「1 万～3 万人未満 (21.8%)｣、｢3 千～5 千人未満 (16.4%)｣、｢3万人以上(16.4%)｣の順であった。

図表 24 担当する日常生活圏域の 65 歳以上の高齢者人口（平成 24 年 4 月末時点）

0%（N=4,328）

10%

20%

16.4%

30%

40%

50%

21.8%

60%

70%

80%

41.2%

90%

16.4%

100%

2.1%
2.2%

3万人以上

1万～3万人未満

5千～1万人未満

3千～5千人未満

箇所

3千人未満

割合

3万人以上

710

16.4%

1万～3万人未満

942

21.8%

5千～1万人未満

1,781

41.2%

3千～5千人未満

710

16.4%

3千人未満

90

2.1%

無回答

95

2.2%

4,328

100.0%

計50

無回答４) 要支援者数等① 要支援者数及び介護予防支援状況
要支援者数及び介護予防支援状況は、「要支援者数（実数）」が 1,350,905 人、介護予防支援の実施件数に関しては、平成 23 年度の年間延べ件数は、｢介護予防支援の実施件数
9,516,463 件」、そのうち、｢介護予防支援の委託件数 3,187,874 件｣、平成 24 年度 4/1～9/30の延べ件数は、｢介護予防支援の実施件数 4,843,613 件」、そのうち、｢介護予防支援の委託件
数 1,709,726 件｣であった。
「実際に委託した居宅介護支援事業所数(年間の実事業所数)」は 88,405 箇所であった。

図表 25 要支援者数及び介護予防支援状況
要支援者数及び介護予防支援状況

Ｈ２４調査(H24年4月末)

要支援者数（実数）
介護予防支援の実施件数（平成23年度の年間延べ件数）
介護予防支援の委託件数（平成23年度の年間延べ件数） ※1
介護予防支援の実施件数（平成24年度4/1～9/30の延べ件数）
介護予防支援の委託件数（平成24年度4/1～9/30の延べ件数） ※1
実際に委託した居宅介護支援事業所数（年間の実事業所数） ※2

Ｈ２３調査(H23年4月末)

1,350,905

1,219,518

9,516,463

8,597,168

3,187,874

2,811,319

4,843,613-

1,709,726-

88,40576,236※１ 「介護予防支援の実施件数」のうち、委託している件数。 （実施件数 ≧ 委託件数）※２ 実際に委託した事業所の数。
<例>
委託人数 30 人について、委託契約事業所は 10 ヶ所あるが、実際に委託した事業所については 3 ヶ所の場合→「3」を入力

51

② 介護予防支援実施人数及び委託割合
介護予防支援実施件数は、793,039 件 (66.5%)、うち、一部委託されている件数は、265,656
件 (33.5%)であった。
指定介護予防支援業務に従事する職員は 21,083 人、職員一人あたりの介護予防支援の実施
件数は 37.6 件、委託の件数を除いた場合は 25.0 件であった。

図表 26 介護予防支援実施人数及び委託割合

一部委託
33.5%

委託なし
66.5%

委託なし

一部委託

Ｈ２４調査
(H24年4月末)

介護予防支援実施件数

Ｈ２３調査(H23年4月末)

Ｈ２２調査(H22年4月末)（Ａ）

793,039 件

716,431 件

727,853 件

うち一部委託されている件数（Ｂ）

265,656 件

234,277 件

230,277 件

一部委託している割合（Ｂ／Ａ）

33.5 ％

32.7 ％

31.6 ％

21,083 人

20,286 人

18,759 人

指定介護予防支援業務に従事する職員（Ｃ）

職員一人あたりの介護予防支援の実施件数（Ａ／Ｃ）

37.6 件35.3 件38.8 件

委託の件数を除いた場合（Ａ－Ｂ）／Ｃ

25.0 件23.8 件26.5 件52

③ 包括から居宅介護支援事業所への委託状況
包括から居宅介護支援事業所への委託状況は、｢～30%以下～ (15.4%)｣が最も多く、次いで、｢～40%以下 (15.3%)｣、｢～10%以下(14.2%)｣、｢～20%以下 (13.6%)｣、｢～50%以下(11.8%)｣であった。

図表 27 包括から居宅介護支援事業所への委託状況

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1.0%
1.5%
（N=4,328）

5.5%
2.6%
0.7%

7.9%

11.8%

15.3%

15.4%

13.6%

14.2%

5.7% 4.7%

100%～99%以下～90%以下～80%以下～70%以下～60%以下～50%以下～40%以下～30%以下～20%以下～10%以下0%

無回答・無効

H24年調査(H24年4月末)
箇所
割合

H23年調査(H23年4月末)
箇所
割合

H22年調査(H22年4月末)
箇所
割合

H21年調査(H21年4月末)
箇所
割合

１００%

43

1.0%

35

0.8%

39

1.0%

47

1.2%

～９９％以下

31

0.7%

31

0.7%

32

0.8%

33

0.8%

～９０％以下

65

1.5%

50

1.2%

44

1.1%

63

1.6%

～８０％以下

112

2.6%

117

2.8%

106

2.6%

101

2.5%

～７０％以下

240

5.5%

189

4.5%

182

4.5%

190

4.7%

～６０％以下

341

7.9%

320

7.6%

275

6.8%

288

7.1%

～５０％以下

512

11.8%

454

10.7%

420

10.3%

438

10.8%

～４０％以下

663

15.3%

643

15.2%

637

15.7%

617

15.2%

～３０％以下

666

15.4%

697

16.5%

632

15.5%

668

16.5%

～２０％以下

589

13.6%

622

14.7%

615

15.1%

542

13.4%

～１０％以下

616

14.2%

644

15.2%

634

15.6%

477

11.8%

委託率

０%

248

5.7%

294

7.0%

350

8.6%

424

10.5%

不明・無回答

202

4.7%

128

3.0%

99

2.4%

168

4.1%

4,328

100.0%

4,224

100.0%

4,065

100.0%

4,056

100.0%

計53

④ １センター当たりの総プラン数（A）
1 センター当たりの総プラン数は 793,039 件、平均件数は 206.8 件であった。
実施件数別は、｢100 件以上 150 件未満 (16.6%)｣が最も多く、次いで、｢50 件以上 100 件未満(15.6%)｣、｢150 件以上 200 件未満 (14.4%)｣、｢200 件以上 250 件未満 (9.4%)｣、｢10 件以上 50
件未満 (8.9%)｣の順であった。

図表 28 １センター当たりの総プラン数
１センター当たりの総プラン数

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

1.8%
1.2%

3.9%
（N=4,328）

6.9%

5.3%

9.4%

14.4%

16.6%

15.6%

8.9%

2.0%
2.4%
500件以上300件以上350件未満
100件以上150件未満
0件

450件以上500件未満
250件以上300件未満
50件以上100件未満
不明・無回答400件以上450件未満
200件以上250件未満
10件以上50件未満

Ｈ２４調査(H24年4月末)

件数箇所

350件以上400件未満
150件以上200件未満
10件未満

Ｈ２３調査
(H23年4月末)

割合

箇所

割合

500件以上

230

5.3%

200

4.7%

450件以上500件未満

78

1.8%

54

1.3%

400件以上450件未満

88

2.0%

67

1.6%

350件以上400件未満

102

2.4%

95

2.2%

300件以上350件未満

169

3.9%

145

3.4%

250件以上300件未満

298

6.9%

252

6.0%

200件以上250件未満

406

9.4%

380

9.0%

150件以上200件未満

624

14.4%

623

14.7%

100件以上150件未満

719

16.6%

736

17.4%

50件以上100件未満

675

15.6%

721

17.1%

10件以上50件未満

387

8.9%

424

10.0%

10件未満

54

1.2%

73

1.7%

0件

4

0.1%

37

0.9%

不明・無回答

494

11.4%

417

9.9%

計

4,328

100.0%

4,224

100.0%

54

11.4%
0.1%

100%

⑤ １センター当たりの委託件数（B）
1 センター当たりの委託件数は、265,656 件、平均件数は、69.3 件であった。
委託件数別は、｢10 件以上 50 件未満 (27.9%)｣が最も多く、次いで、｢50 件以上 100 件未満(20.7%)｣、｢10 件未満 (15.0%)｣、｢100 件以上 150 件未満 (8.9%)｣の順であった。

図表 29 １センター当たりの委託件数

0%

10%

20%

0.7% 0.3% 4.5%
（N=4,328） 0.2%0.8%
8.9%
1.3%
0.3% 2.5%

30%

40%

50%

20.7%

500件以上300件以上350件未満
100件以上150件未満
0件

60%

27.9%

450件以上500件未満
250件以上300件未満
50件以上100件未満
不明・無回答

箇所

80%

15.0%

400件以上450件未満
200件以上250件未満
10件以上50件未満

Ｈ２４調査(H24年4月末)

件数

70%

箇所

割合

500件以上

29

0.7%

25

0.6%

450件以上500件未満

7

0.2%

7

0.2%

400件以上450件未満

11

0.3%

14

0.3%

350件以上400件未満

14

0.3%

15

0.4%

300件以上350件未満

34

0.8%

23

0.5%

250件以上300件未満

57

1.3%

34

0.8%

200件以上250件未満

107

2.5%

79

1.9%

150件以上200件未満

196

4.5%

171

4.0%

100件以上150件未満

384

8.9%

340

8.0%

50件以上100件未満

894

20.7%

834

19.7%

10件以上50件未満

1,206

27.9%

1,266

30.0%

10件未満

651

15.0%

702

16.6%

0件

244

5.6%

297

7.0%

不明・無回答

494

11.4%

417

9.9%

計

4,328

100.0%

4,224

100.0%

55

5.6%

11.4%

350件以上400件未満
150件以上200件未満
10件未満

Ｈ２３調査
(H23年4月末)

割合

90%

100%

⑥ １センター当たりの直接実施プラン数（総プラン数（A）－委託件数（B））
1 センター当たりの直接実施プラン数は、527,382 件、平均件数は、137.6 件であった。
直接実施プラン数別は、｢50 件以上 100 件未満 (24.5%)｣が最も多く、次いで、｢100 件以上 150
件未満(18.2%)｣、｢10 件以上 50 件未満｣が(15.0%)、｢150 件以上 200 件未満 (10.9%)｣、｢200 件
以上 250 件未満 (6.0%)｣の順であった。

図表 30 １センター当たりの直接実施プラン数

0%

10%

2.0% 1.3%
6.0%（N=4,328） 0.5% 2.0%
0.7% 3.7%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

2.8%
10.9%

18.2%

24.5%

15.0%

11.4%
1.0%

500件以上300件以上350件未満
100件以上150件未満
0件

450件以上500件未満
250件以上300件未満
50件以上100件未満
不明・無回答400件以上450件未満
200件以上250件未満
10件以上50件未満

Ｈ２４調査(H24年4月末)

件数箇所

350件以上400件未満
150件以上200件未満
10件未満

Ｈ２３調査
(H23年4月末)

割合

箇所

割合

500件以上

85

2.0%

70

1.7%

450件以上500件未満

22

0.5%

18

0.4%

400件以上450件未満

30

0.7%

28

0.7%

350件以上400件未満

57

1.3%

55

1.3%

300件以上350件未満

85

2.0%

66

1.6%

250件以上300件未満

159

3.7%

119

2.8%

200件以上250件未満

261

6.0%

248

5.9%

150件以上200件未満

473

10.9%

462

10.9%

100件以上150件未満

787

18.2%

781

18.5%

50件以上100件未満

1,059

24.5%

1,089

25.8%

10件以上50件未満

651

15.0%

657

15.6%

10件未満

120

2.8%

146

3.5%

0件

45

1.0%

68

1.6%

不明・無回答

494

11.4%

417

9.9%

計

4,328

100.0%

4,224

100.0%※一部計数が不明な箇所は除く
56

100%

５) 指定介護予防サービス事業所の併設
指定介護予防サービス事業所を併設しているセンターは、「2,518 箇所」であった。

図表 31 指定介護予防サービス事業所の併設
（箇所）
Ｈ２４調査
(H24年4月末)

指定介護予防サービス事業所の併設有

2,518

57

Ｈ２３調査
(H23年4月末)

2,500

Ｈ２２調査
(H22年4月末)

2,351

Ｈ２１調査
(H21年4月末)

2,359

(２) 職員の状況
１センターあたりの職員(センター長、事務職員等は除く)の配置人数※別に見たセンターの状況は、｢３人以上～６人未満 (49.1%)｣が最も多く、｢６人以上～９人未満 (25.3%)｣、｢１２人以上(9.8%)｣、｢９人以上～１２人未満 (9.2%)｣、｢３人未満 (6.6%)｣の順であった。

図表 32 職員配置状況

100.0%
6.6%

7.3%

8.4%

9.9%
13.6%

14.1%

15.4%

90.0%
80.0%
70.0%
49.1%
53.4%
58.5%
58.9%

60.0%

65.4%
67.8%

50.0%
74.1%

40.0%
25.3%

30.0%
22.8%
19.3%
17.7%

20.0%
12.0%

9.2%

10.8%

7.8%
6.5%

7.0%

7.3%

6.5%

4.7%
4.3%

3.9%
3.5%

6.9%
2.1%
1.5%

Ｈ２２調査
(H22年4月末)

Ｈ２１調査(H21年4月末)

Ｈ２０調査(H20年4月末)

Ｈ１９調査(H19年4月末)

Ｈ１８調査(H18年4月末)

10.0%
9.8%

8.7%

0.0%
Ｈ２４調査
(H24年4月末)

Ｈ２３調査(H23年4月末)

１２人以上

Ｈ２４調査
(H24年4月末)

人数箇所

９人以上～１２人未満

Ｈ２３調査(H23年4月末)

割合箇所

６人以上～９人未満

Ｈ２２調査(H22年4月末)

割合箇所

３人以上～６人未満

３人未満

Ｈ２０調査
(H20年4月末)

Ｈ１９調査(H19年4月末)

Ｈ２１調査(H21年4月末)

割合

箇所

割合

箇所

割合

箇所

Ｈ１８調査
(H18年4月末)

割合

箇所

割合

１２人以上

421

9.8%

365

8.7%

296

7.3%

265

6.5%

172

4.3%

133

3.5%

52

1.5%

９人以上～１２人未満

398

9.2%

326

7.8%

263

6.5%

285

7.0%

185

4.7%

149

3.9%

73

2.1%

６人以上～９人未満

1,089

25.3%

953

22.8%

783

19.3%

716

17.7%

478

12.0%

413

10.8%

236

6.9%

３人以上～６人未満

2,117

49.1%

2,233

53.4%

2,380

58.5%

2,389

58.9%

2,600

65.4%

2,596

67.8%

2,546

74.1%

３人未満
計

285

6.6%

306

7.3%

343

8.4%

401

9.9%

541

13.6%

540

14.1%

529

15.4%

4,310

100.0%

4,183

100.0%

4,065

100.0%

4,056

100.0%

3,976

100.0%

3,831

100.1%

3,436

100.0%※配置人数：職員数については、全て常勤換算(当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業員の員数に換算する方法)による。

58

１) 職員別の実人数（平成 24 年 4 月末時点）
地域包括支援センターで職員別の実人数（平成 24 年 4 月末時点）は 25,536 人であった
センター一箇所当たりの平均人数は、｢その他 (2.6 人)｣が最も多く、次いで、「保健師 (1.5 人)｣・
｢社会福祉士 (1.5 人)｣、｢主任介護支援専門員 (1.2 人)｣の順であった。
図表 33 職員別の実人数（平成 24 年 4 月末時点）

ア 保健師
23.0%
ア 保健師
エ その他
33.4%
イ 社会福祉士

イ 社会福祉士
24.2%

ウ 主任介護支援専門員

エ その他

ウ 主任介護支援
専門員
19.4%

実人数

平均値

ア 保健師

5,854

1.5

イ 社会福祉士

6,167

1.5

ウ 主任介護支援専門員

4,964

1.2

エ その他

8,551

2.6

合計

25,5365.959２) 包括的支援業務に従事する職員
地域包括支援センターで包括的支援業務に従事する職員は 18,026 人であった。
センター一箇所当たりの平均人数は、｢保健師（準ずる者を含む） (1.5 人)｣・｢社会福祉士（準ずる者を含む） (1.5 人)｣が最も多く、次いで、｢主任介護支援専門員(1.2 人)｣の順であった。

図表 34 包括的支援業務に従事する職員
包括的支援業務に従事する職員

主任介護支援
専門員
28.0%

保健師
（準ずる者を含む）
36.0%

保健師
（準ずる者を含む）

社会福祉士（準ずる者を含む）

主任介護支援専門員

社会福祉士（準ずる者を含む）
36.0%

（人）

Ｈ２４調査 Ｈ２３調査

H２２調査

H２１調査

H２０調査

平均人数

4.2

4.1

4.0

4.0

3.8

保健師
（準ずる者を含む）

1.5

1.5

1.5

1.5

1.5

社会福祉士
（準ずる者を含む）

1.5

1.5

1.4

1.3

1.2

主任介護支援専門員

1.2

1.1

1.1

1.1

1.1

※包括的支援業務と介護予防支援業務を兼務している者を含む。
一箇所当たりの平均人数とは、包括的支援業務に従事する者(18,026 人)を、全国の地域包括支援センター設置
数(4, 328 箇所)で除したものである。

60

３) 介護予防支援業務に従事する職員
介護予防支援事業所で介護予防支援業務に従事している職員は、21,083 人であった。
事業所一箇所当たりの平均人数は、｢介護支援専門員 (2.0 人)｣が最も多く、次いで、｢社会福祉士 (1.4 人)｣、｢保健師 (0.8 人)｣、｢経験のある看護師 (0.6 人)｣、｢高齢者保健施設に関する相談援助業務に 3 年以上従事した社会福祉主事 (0.02 人)｣の順であった。

図表 35 介護予防支援業務に従事する職員
介護予防支援業務に従事する職員

高齢者保健施設に関する相談援助業務に３年以上従事した社会福祉主事
0.4%

保健師
保健師
16.5%
経験のある看護師

社会福祉士
介護支援専門員41.7%

経験のある看護師
12.6%
介護支援専門員

高齢者保健施設に関する相談援助業務に３年以上従事した社会福祉主事
社会福祉士
28.8%

（人）

Ｈ２４調査 Ｈ２３調査

H２２調査

H２１調査

H２０調査

平均人数

4.9

4.8

4.6

4.5

4.4

保健師

0.8

0.8

0.8

0.8

0.8

経験のある看護師

0.6

0.6

0.6

0.6

0.6

社会福祉士

1.4

1.4

1.3

1.3

1.2

介護支援専門員

2.0

2.0

1.9

1.8

1.8

高齢者保健施設に関する相談援助業務に３年以上従事した社会福祉主事

0.02

0.02

0.02

0.16

0.02

※介護予防支援業務と包括的支援業務を兼務している者を含む。
一箇所当たりの平均人数とは、介護予防支援業務に従事する者(21,083 人)を、全国の地域包括支援センター設
置数(4, 328 箇所)で除したものである。

61

４) 包括的支援業務と介護予防支援業務を兼務している職員
全国の地域包括支援センターで包括的支援業務と介護予防支援業務を兼務している職員は
14,922 人であった。
センター一箇所当たりの平均人数は、｢保健師（準ずる者を含む） (1.2 人)｣・｢社会福祉士（準ずる者を含む） (1.2 人)｣が最も多く、｢主任介護支援専門員(1.0 人)｣であった。

図表 36 包括的支援業務と介護予防支援業務を兼務している職員
包括的支援業務と介護予防支援業務を兼務している職員

主任介護支援専
門員
28.7%

保健師
（準ずる者を含
む）
35.7%
保健師
（準ずる者を含む）
社会福祉士（準ずる者を含む）
主任介護支援専門員

社会福祉士（準ずる者を含
む）
35.6%
（人）

Ｈ２４調査 Ｈ２３調査 Ｈ２２調査

H２１調査

H２０調査

平均人数

3.5

3.5

3.4

3.4

3.4

保健師
（準ずる者を含む）

1.2

1.3

1.3

1.3

1.3

社会福祉士
（準ずる者を含む）

1.2

1.2

1.2

1.2

1.1

主任介護支援専門員

1.0

1.0

1.0

1.0

1.0

※一箇所当たりの平均人数とは、包括的支援業務と介護予防支援業務を兼務する者(14,922 人)を、全国の地域包括支援センター設置数(4, 328 箇所)で除したものである。

62

５) 職種別従事者数
図表 37 包括的支援業務従事者
従事者数

H24調査

H23調査

H22調査

H21調査

保健師
（準ずる者を含む）

6,496 人6,265 人5,990 人6,082 人

社会福祉士
（準ずる者を含む）

6,486 人6,099 人5,584 人5,467 人主任介護支援専門員

5,045 人4,804 人4,493 人4,529 人

従事者数合計18,026 人

17,168 人

16,067 人

16,078 人

図表 38 介護予防支援業務従事者
従事者数

H24調査

H23調査

H22調査

H21調査

保健師

3,481 人3,304 人3,131 人3,259 人経験ある看護師

2,660 人2,672 人2,491 人2,496 人社会福祉士

6,074 人5,755 人5,215 人

5,134 人

介護支援専門員（主任介護支援専門員を含む）

8,793 人8,476 人7,830 人7,301 人

高齢者保健施設に関する相談援助業務に3年以上従事した社会福祉主事

74 人

78 人

91 人

104 人

21,083 人

20,285 人

18,759 人

18,294 人

従事者数合計図表 39 包括的支援業務と介護予防支援業務従事者（兼務従事者）
従事者数

H24調査

H23調査

H22調査

H21調査

保健師
（準ずる者を含む）

5,326 人5,275 人5,144 人5,248 人

社会福祉士
（準ずる者を含む）

5,310 人5,106 人4,766 人4,684 人主任介護支援専門員

4,286 人

4,193 人3,988 人4,059 人

従事者数合計

14,922 人

14,574 人

13,899 人

13,991 人

63

図表 40 包括的支援業務 専従 従事者
従事者数

H24調査

H23調査

H22調査

H21調査

保健師
（準ずる者を含む）

1,170 人

989 人

845 人

834 人

社会福祉士
（準ずる者を含む）

1,175 人

993 人

818 人

783 人

主任介護支援専門員

759 人

611 人

505 人

469 人

従事者数 合計

3,104 人2,594 人2,168 人2,086 人

図表 41 介護予防支援業務 専従 従事者
従事者数

H24調査

H23調査

H22調査

H21調査

保健師

374 人

294 人

173 人

189 人

経験ある看護師

441 人

407 人

305 人

319 人

社会福祉士

764 人

648 人

449 人

450 人

介護支援専門員（主任介護支援専門員を含む）

4,508 人4,283 人3,842 人3,241 人

高齢者保健施設に関する相談援助業務に3年以上従事した社会福祉主事

74 人

78 人

91 人

104 人

6,161 人5,711 人4,860 人4,303 人

従事者数合計図表 42 センター従事者
従事者数

H24調査

H23調査

H22調査

H21調査

保健師
（準ずる者を含む）

7,311 人6,966 人6,468 人6,590 人

社会福祉士
（準ずる者を含む）

7,324 人6,826 人

6,124 人6,021 人

介護支援専門員9,552 人9,087 人8,335 人7,769 人

従事者数合計24,187 人

22,879 人

20,927 人

20,380 人※ 準ずる者を含む
高齢者保健施設に関する相談援助業務に 3 年以上従事した社会福祉主事を含む

64

６) その他の専門職員
包括的支援業務におけるその他の専門職員は、「その他（88.6%）」が最も多く、次いで「看護師（8.7%）」、「精神保健福祉士（PSW）（1.1%）」、「理学療法士（PT）（1.0%）」、「作業療法士（OT）（0.6%）」の順であった。

図表 43 その他の専門職員

理学療法士(PT)1.0%

作業療法士(OT)
0.6%

看護師
8.7%

精神保健福祉士
(PSW)
1.1%
医療ソーシャル
ワーカー(MSW)
0.0%

その他
88.6%

看護師

理学療法士(PT)

作業療法士(OT)

精神保健福祉士(PSW)

医療ソーシャルワーカー(MSW)

その他

H24調査

人数

割合

看護師

194

8.7%

理学療法士(PT)

22

1.0%

作業療法士(OT)

15

0.6%

精神保健福祉士(PSW)

24

1.1%

医療ソーシャルワーカー(MSW)

0

0.0%

その他

1,985

88.6%

従事者数合計2,240

100.0%65７) 介護予防支援事業所の専従職員の配置状況
介護予防支援事業所の専従職員は、専従職員配置センターが 2,191 箇所、専従職員未配置セン
ターが 2,137 箇所であった。

図表 44 介護予防支援事業所の専従職員の配置状況

H24調査
箇所数

H23調査
割合

箇所数

H22調査
割合

箇所数

H21調査
割合

箇所数

割合

専従職員配置センター

2,191

50.6%

2,165

51.3%

2,026

49.8%

1,907

47.0%

専従職員未配置センター

2,137

49.4%

2,024

47.9%

2,039

50.2%

2,149

53.0%

0

0.0%

35

0.8%

0

0.0%

0

0.0%

4,328

100.0%

4,224

100.0%

4,065

100.0%

4,056

100.0%

不明･無回答計66８) 平成 24 年 4 月 30 日時点で在籍している全ての職員のキャリア状況（地域包括支援センターで採用する直前のもの）
平成 24 年 4 月 30 日時点で在籍している全ての職員のキャリア状況（地域包括支援センターで採用する直前のもの）は、「介護事業所での勤務経験有り (49.1%)」が最も多く、次いで、「市区町村での勤務経験有り (21.4%)」、「医療機関での勤務経験有り (13.2%)」、「その他での勤務経験有り (12.1%)」、「新卒採用 (2.6%)」、「新卒採用ではないが、他での勤務経験は無し (1.6%)」であった。

図表 45 平成 24 年 4 月 30 日時点で在籍している全ての職員のキャリア状況（地域包括支援センター
日時点で在籍している全ての職員のキャリア状況（地域包括支援センターで採用する直前のもの）

ア．新卒採用
2.6%
カ．その他での勤務経験
有り
12.1%

イ．新卒採用ではないが、他での勤務経験は無し
1.6%
ア．新卒採用ウ．市区町村での勤務経
験有り
21.4%

オ．医療機関での勤務経
験有り
13.2%

イ．新卒採用ではないが、他での勤務経験は無しウ．市区町村での勤務経験有り

エ．介護事業所での勤務経験有り

オ．医療機関での勤務経験有り

カ．その他での勤務経験有り

エ．介護事業所での勤務
経験有り
49.1%

Ｈ２４調査
(平成24年4月末)

実人数

割合

ア

新卒採用

682

2.6%

イ

新卒採用ではないが、他での勤務経験は無し

405

1.6%

ウ

市区町村での勤務経験有り

5,554

21.4%

エ

介護事業所での勤務経験有り

12,77749.1%

オ

医療機関での勤務経験有り

3,435

13.2%

カ

その他での勤務経験有り

3,157

12.1%

合計

26,010100.0%

67

① 『その他での勤務経験有り』の場合その内容（自由記述）
具体的内容
・ 福祉関係（社会福祉協議会、福祉相談センター等）
・ 一般企業（事務、営業、販売、製造業、商社等）
・ 福祉施設（障害者通所施設、障害者支援事業所等）
・ 他の地域包括支援センター
・ 公務員（都道府県・市区町村職員、警察、消防等）
・ 学校関係（特殊学校、専門学校等）
・ 保健関係（保健センター、保健所、保健師等）
・ 医療機関（病院、歯科、医師会、看護師等）
・ サービス業（銀行、証券、保険、ホテル等）
・ 小売店（商店、コンビニ、スーパー、百貨店等）（自営業含む）・ 自由業（弁護士、スポーツ選手等）
・ その他（団体職員、NPO 等）など

68

９) 採用時の職員研修
採用時の職員研修の機会の有無は、｢設けている (65.8%)｣、｢設けていない (33.2%)｣であった。

図表 46 採用時の職員研修

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

65.8%

ア．設けている

33.2%

イ．設けていない

不明・無回答

1.0%

Ｈ２４調査(平成24年4月末)
センター数
（箇所）

割合

ア

設けている

2,848

65.8%

イ

設けていない

1,438

33.2%

不明・無回答

42

1.0%

4,328

100.0%

合計69

① 『設けている』場合、平成 23 年度の採用者実人数及び研修受講者実人数
職員研修の機会を設けている場合、平成 23 年度の採用者実人数は 2,617 人、センター数は2,848 箇所であった。平成 23 年度採用者のうち研修受講者実人数は、2,555 人、センター数
は 1,520 箇所であった。

図表 47 『設けている』場合、平成 23 年度の採用者実人数及び研修受講者実人数

実人数

センター数 うち回答数（箇所数） （箇所数）①職員研修の機会を設けている場合、平成23年度の採用者実人数

2,617

2,848

2,658

②平成23年度採用者のうち研修受講者実人数

2,555

1,520

1,500

70

② 『設けている』場合、実施主体別の受講者述べ人数『設けている』場合、実施主体別の受講者述べ人数は、「都道府県・市区町村 (41.1％)」が最も多く、次いで、「地域包括支援センター（法人を含む） (40.2％)」、「民間団体 (12.4％)」、「国(2.9％)」であった。

図表 48 『設けている』場合、実施主体別の受講者述べ人数

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

40.2%

ａ 地域包括支援センター(法人を含む)

ｂ 国

2.9%

41.1%

ｃ 都道府県・市区町村

12.4%

ｄ 民間団体

e その他

3.5%

受講者
延べ人数
ａ 地域包括支援センター(法人を含む)

割合

2,094

40.2%

150

2.9%

2,143

41.1%

ｄ 民間団体

645

12.4%

e その他

182

3.5%

5,215

100.0%ｂ 国
ｃ 都道府県・市区町村

合計

71

50.0%

(３) ケアマネジメント
１) 総合相談件数
総合相談件数は、9,797,655 件であった。そのうち、権利擁護（成年後見人、高齢者虐待）に関することは、365,481 件であった。

図表 49 総合相談件数

H24調査
総合相談件数
うち、権利擁護（成年後見人、高齢者虐待）に関すること

H23調査

H22調査

H21調査

H20調査

9,797,655

9,495,500

8,063,638

7,079,520

6,644,923

365,481352,209272,875

225,617-72

２) 包括的・継続的ケアマネジメントの連携課題・介護支援専門員に対する個別支援課題の有無① 関係機関との連携課題（複数回答可）
関係機関との連携課題は、｢医療機関 (19.9%)｣が最も多く、次いで、｢地域のインフォーマル
サービス (17.9%)｣、｢公的機関 (17.7%)｣、｢入院(所)・退院(所)時 (17.6%)｣、｢介護保険サービス
事業所 (15.9%)｣、｢広域の地域包括支援センター (11.0%)｣の順であった。

図表 50 関係機関との連携課題（複数回答可）
関係機関との連携課題（複数回答可）

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

ア 医療機関

25.0%

19.9%

イ 介護保険サービス事業所

15.9%

ウ 地域のインフォーマルサービス

17.9%

エ 公的機関17.7%

オ 入院（所）・退院（所）時

17.6%

カ 広域の地域包括支援センター

11.0%

Ｈ２４調査
(平成24年4月末)
センター数
（箇所）

Ｈ２３調査
(平成23年4月末)

割合

センター数
（箇所）

Ｈ２２調査
(平成22年4月末)

割合

センター数
（箇所）

Ｈ２１調査
(平成21年4月末)
センター数
（箇所）

割合

割合

ア 医療機関

3,361

19.9%

3,133

20.3%

3,033

21.8%

2,959

22.3%

イ 介護保険サービス事業所

2,698

15.9%

2,342

15.2%

2,093

15.1%

1,994

15.0%

ウ 地域のインフォーマルサービス

3,036

17.9%

2,845

18.4%

2,818

20.3%

2,704

20.4%

エ 公的機関

2,998

17.7%

2,716

17.6%

2,274

16.4%

2,186

16.5%

オ 入院（所）・退院（所）時

2,976

17.6%

2,726

17.6%

2,548

18.3%

2,400

18.1%

カ 広域の地域包括支援センター

1,853

11.0%

1,688

10.9%

1,121

8.1%

1,029

7.8%

16,922100.0%

15,450100.0%

13,887100.0%

13,272100.0%

合計73

② 介護支援専門員に対する個別支援課題（複数回答可）
介護支援専門員に対する個別支援課題は、｢支援困難事例に対応する介護支援専門員への支援(14.7%)｣が最も多く、次いで、｢質の向上のための研修 (13.2%)｣、｢相談窓口 (12.6%)｣、「介護支
援専門員同士のネットワーク構築 (12.5%)」、｢個別事例に対するサービス担当者会議開催支援(12.1%)」
・｢介護支援専門員に対する情報支援 (12.1%)｣、｢ケアプラン作成指導等を通じた介護支
援専門員のケアマネジメントの指導 (11.8%)｣、｢ケアプランの趣旨に基づいてサービスが提供されるよう、居宅サービス事業所等への研修等働きかけ (10.2%)｣の順であった。

図表 51 介護支援専門員に対する個別支援課題（複数回答可）
介護支援専門員に対する個別支援課題（複数回答可）
0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

ア 相談窓口12.6%

イ 支援困難事例に対応する介護支援専門員への支援

14.7%

ウ 個別事例に対するサービス担当者会議開催支援

12.1%

エ 質の向上のための研修

13.2%

オ ケアプラン作成指導等を通じた介護支援専門員のケア
マネジメントの指導

11.8%

カ 介護支援専門員同士のネットワーク構築

12.5%

キ 介護支援専門員に対する情報支援12.1%

ク ケアプランの趣旨に基づいてサービスが提供されるよ
う、居宅サービス事業所等への研修等の働きかけ

ケ その他

Ｈ２４調査
(平成24年4月末)
センター数
（箇所）
ア 相談窓口

10.2%

0.7%

Ｈ２３調査
(平成23年4月末)
センター数
（箇所）

割合

20.0%

Ｈ２２調査
(平成22年4月末)
センター数
（箇所）

割合

Ｈ２１調査
(平成21年4月末)
センター数
（箇所）

割合

割合

2,688

12.6%

2,479

12.7%

1,913

11.0%

1,922

11.5%

イ

支援困難事例に対応する介護支援専門
員への支援

3,145

14.7%

2,807

14.3%

2,525

14.6%

2,328

13.9%

ウ

個別事例に対するサービス担当者会議
開催支援

2,595

12.1%

2,360

12.0%

1,994

11.5%

1,945

11.6%

2,832

13.2%

2,571

13.1%

2,359

13.6%

2,268

13.5%

エ 質の向上のための研修

オ

ケアプラン作成指導等を通じた介護支
援専門員のケアマネジメントの指導

2,533

11.8%

2,437

12.4%

2,353

13.6%

2,285

13.6%

カ

介護支援専門員同士のネットワーク構
築

2,678

12.5%

2,388

12.2%

2,028

11.7%

1,949

11.6%

キ 介護支援専門員に対する情報支援

2,592

12.1%

2,309

11.8%

2,000

11.5%

1,945

11.6%

ケアプランの趣旨に基づいてサービス
ク が提供されるよう、居宅サービス事業
所等への研修等の働きかけ

2,183

10.2%

2,088

10.7%

1,999

11.5%

2,001

11.9%

142

0.7%

150

0.8%

153

0.9%

140

0.8%

21,388100.0%

19,589100.0%

17,324100.0%

16,783100.0%

ケ その他

合計

74

ア) 介護支援専門員に対する個別支援課題：その他の内容（自由記述）
分類

課題・ 業務委託先の介護支援専門員の中での力量の差があると感じる・ 担当エリア内の居宅事業所が行っている勉強会にはできるだけ参加して、ケアマネがどんな支援を求めているのかを確認している・ 地域ケアマネへ向け定期的な事検討会を開催・西東京市及び近隣の居宅事

人材育成・スキルアッ業所着任２年未満のケアマネに対し研修会開催・包括民間の主任ケアマネ

プ(勉強会・研修会等)

協働で協議会を発足し研究部会を運営
・ 新任ケアマネジャーごとの課題に合わせて個別研修を行い、地域性の説明
や地域のインフォーマルサービスの紹介を行っている
・ 医療機関と連携が取り易くなる様に医師を招いて研修会を開いているなど
・ 市内の居宅連絡会議なども参加し認知症ネットワークや脳卒中ネットワ
ークにも参加、ケアマネ会議では必ず事例検討会開催
・ 地域懇親会 年 3 回開催 介護支援専門員、介護保険サービス事業者、地域住民、民生委員、保健センター、行政と地域ネットワークの強化の為開催している
・ 介護支援専門員と民生委員との連携強化を目的としたグループ演習

ネットワーク・情報支 ・ 区役所・医師・訪問看護・訪問介護・居宅介護支援事業所（ケアマネジャ援ー）・主任ケアマネジャー連絡会と合同連携の推進し個別の関係強化支援の働きかけ
・ 消防署、警察署、民生委員、地区社協の方などと意見交換ができる会議を開催した
・ 社会資源等情報提供
・ 機関誌による情報提供等など
・ 包括の業務内容が拡大、一事例に関わる内容が過密となり、昨年度よりも居宅に対する個別支援の機会や内容が低下傾向
・ 他包括でも同様の研修や指導がある、とケアマネ側から応対の負担が指摘されている。また、同一テーマでも説明や指導内容に違いがあり、かえっ

制度上の問題て混乱すると指摘を受ける事がある
・ １事業所１人ケアマネの人が抱え込んでいるケースがある。ケアネットの開催時間（夜開催のため出にくい人もいるのでは？）など
・ 介護支援専門員の経験年数の幅が大きくなり、サービスの質の向上のため
相談、問い合わせ、苦に研修会や居宅を訪問し相談・支援に機会を多くする努力をしている。

情対応、同行訪問など ・ ケアマネジャーに対するご利用者・ご家族からの苦情（契約解除）に対して、仲介役を担う。センター相談室を開放し、ケアマネ、家族両方の間に
75

分類

課題
立って支援を行っている
・ 電話や来苑の相談からでは内容が十分に把握できないことがあるので、必要時に応じて同行訪問等を行いながら、助言や問題解決に向けて、プランの見直し等を行なう
・ ケアマネから相談があれば対応をし、同行訪問もしているが、他機関に所属する相手に、多忙な中で継続的に支援をすることはなかなかできていない・ 困難事例ケースに関しては、初回訪問時に同行訪問し、共同による支援を行っているなど
・ 包括の職員自身、多くの予防プランや地域活動等を抱えて多忙である
・ 3 職種がそろっていないため、チームでの対応ができない
・ 包括の主任ケアマネと居宅のケアマネを兼務しており、地域内に居宅介護支援事業所が一つしかないため個別支援は行なっていない
・ 地域に出る時間や、困難ケースの対応など業務が多く、ケアマネに、対象

個別支援困難者が住む地域を見る目を養うことができるような働きかけをする時間が足りない
・ 介護支援専門員によって問題意識の持ち方に違いがあるのは仕方がない
ことではあるが、意識の低いケアマネジャーほど、情報交換会や研修会への参加が見られないため、問題解決が困難になることがあるなど
・ 震災避難者への支援について

その他

・ 大規模災害時の対応についてなど

76

３) 包括的・継続的ケアマネジメントの関係機関との連携回数・介護支援専門員に対する個別支援の回数① 関係機関との連携回数
関係機関との連携回数は、｢その他との連携 (79.1%)｣が、｢医療機関との連携 (20.9%)｣であった。

図表 52 関係機関との連携回数

医療機関
20.9%

その他
79.1%

医療機関

その他

ア 医療機関
箇所

イ その他

割合

箇所

割合

H24調査

275,31120.9%

1,042,711

79.1%

H23調査

237,874

20.4%

928,975

79.6%

H22調査

192,469

19.7%

786,006

80.3%

H21調査

177,37019.9%

714,188

80.1%

77

② 介護支援専門員に対する個別支援の回数（複数回答可）
介護支援専門員に対する個別支援の回数は、｢ケアプラン作成指導等を通じた介護支援専門員のケアマネジメントの指導の回数 (64.7%)｣が最も多く、次いで、｢個別事例に対するサービス担
当者会議開催支援の回数 (29.3%)｣、｢質の向上のための研修回数 (6.0%)｣の順であった。

図表 53 介護支援専門員に対する個別支援の回数（複数回答可）
介護支援専門員に対する個別支援の回数（複数回答可）

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

ア 個別事例に対するサービス
担当者会議開催支援の回数

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

29.3%

イ 質の向上のための研修の回数

6.0%

ウ ケアプラン作成指導等を通じた介護支援専門員のケアマネジ
メントの指導の回数

64.7%

Ｈ２４調査
(平成24年4月末)
回数ア

個別事例に対するサービス担当者会議
開催支援の回数

Ｈ２３調査(平成23年4月末)

割合

回数

Ｈ２２調査
(平成22年4月末)

割合

回数

Ｈ２１調査
(平成21年4月末)

割合

回数

割合

104,266

29.3%

99,08526.8%

78,56427.1%

90,80231.7%

イ 質の向上のための研修の回数

21,2396.0%

20,226

5.5%

21,0597.3%

17,6556.2%

ケアプラン作成指導等を通じた介護支
ウ 援専門員のケアマネジメントの指導の回数

230,48064.7%

250,86167.8%

190,559

65.7%

177,89362.1%

合計

355,985

100.0%

370,172

100.0%

290,182

100.0%

286,350

100.0%78４) 包括的・継続的ケアマネジメントの取り組み① 地域におけるケアマネジャーに対して、アセスメントの中に「自立支援」を取り入れる支援の有無
包地域におけるケアマネジャーに対して、アセスメントの中に「自立支援」を取り入れる支援の有無は、｢支援をしている (62.7%)｣、｢支援していない (35.9%)｣であった。

図表 54 地域におけるケアマネジャーに対して、アセスメントの中に「自立支援」を取り入れる支援
の有無

ウ 無回答
1.4%

イ 支援をしていない
35.9%

ア 支援をしている
62.7%

ア 支援をしている

イ 支援をしていない

ウ 無回答

Ｈ２４調査
(平成24年4月末)
箇所

Ｈ２３調査
(平成23年4月末)

割合

箇所

割合

ア 支援をしている

2,715

62.7%

2,485

58.8%

イ 支援をしていない

1,552

35.9%

1,657

39.2%

61

1.4%

82

1.9%

4,328

100.0%

4,224

100.0%

ウ 不明・無回答
合計

79ア) 『支援をしている』場合の内容（自由記述）
分類

具体的内容
・ 地域のケアマネジャー対象に職能団体と共同で研修会を開催し、アセスメ
ントや自立支援の視点の考え方の理解を深めるようにしている
・ 業務委託先や関わりのある介護支援専門員に対して、月１回講師を招

介護支援専門員に対き、「アセスメント」についての勉強会を開催している

しての研修会・勉強会 ・ 様々な制度、福祉サービスを活用できるための勉強会を実施し、個々のケで助言・指導ースについて相談しやすい様、声かけを心がけている・ 区ケアマネジャー連絡会と協力し、ケアプランについての勉強会をおこなっているなど
・ 再委託を依頼しているケアマネジャーに対し、サービス担当者会議などで「自立支援」に着目した計画を作成するよう意見している・ サービス担当者会議において、過剰支援とならないように意見を述べ、モ

ケア会議、サービス担
ニタリングの時にも支援内容については確認を行っている
当者会議、介護委託事
・ 地域ケア会議をとおして自立支援の視点を取り入れるよう支援している
業所会議などで助・ 圏域の自立型ケアハウスに入居されている方に関して、自立支援という視言・指導点で居宅ケアマネジャー、訪問介護事業所、包括支援センターが参加して定期的に会議を持って話し合いを行っているなど
・ 介護支援専門員連絡会議で行う事例検討で、地域リハビリ推進センター職員（理学療法士及び作業療法士）に参加してもらい、助言をもらっている
・ 毎月定例のケアマネジャーサポート連絡会議などの機会を通じて、医社協、医療機関、リハ師、薬剤師など専門職、他機関職員などを交えて研修会を行っている
ビリ施設、包括センタ
・ 医療機関との連携では、精神保健福祉に関する地域保健からの研修会、医ー、自治体等の連絡会
療機関からの研修会など包括合同の取り組みなどを行ってきたなどで助言・指導・ 地域包括支援センターと圏域内の居宅介護支援事業所との定期的な連絡会・研修会を開催しているなど
・ 圏域のケアマネ会で生活保護課を交えての勉強会や認知症一人暮らしの高齢者が地域で自立した生活を送るための事例検討会を行う等して、ケアマネ支援をしている・ ケアマネジャー連絡会を開催し、「ＩＣＦの考え方を用いたケアマネジメ
事例検討会、相談会でントの展開」の研修や事例検討会の中で、アセスメントの重要性や「自立の助言・指導支援」の視点を取り入れている・ ケアマネ交流会にてケアプラン相談や症例検討会を行って、その中で説明をしている
・ 定期的に開催しているケアマネサロンの中で地域の協力医を招いて勉強
80

分類

具体的内容
会、相談会を行なったなど
・ ケアマネジャーと医療機関、ケアマネジャーと民生委員などの意見交換会を開催し、個別相談やアセスメント等いやすい環境作りを行っている

会合、介護事業所、医・ ケアマネジャーや介護事業者を招いての情報交換会において、自立支援の療機関との情報交視点を取り入れるよう話をしている
換、意見交換、資料の・ 専門職の方(行政機関、医療職等）を招き、アセスメントから導かれるサー
提示など
ビスの利用方法や情報提供を行っているなど
・ ケアマネジャーが個別に相談に来所した時は専門職 3 名がかかわり、ケア
プラン内容や自立支援に向けて支援している・ ケアマネジャーが相談できやすいようにいつでも連絡が取れる体制を作
介護支援専門員からり（メール等）、必要時には相談にのっているの個別ケース相談時
・ 地域のケアマネジャーからの相談を随時、センターの保健師・社会福祉に助言・指導士・主任ケアマネジャー（３人共ケアマネ有資格者）が応じることで、支援を実施しているなど
・ アセスメントのとり方・目標のたて方・ケアプランのたて方等の研修会を行っている
・ 本人出来ることについてのアセスメントの記載とそれに合わせたプラン
内容となるようプラン作成をして頂くことと、出来ることについては、主
ケアプラン(介護予防治医の意見等も聞き、プラン作成していただくようにアドバイスしている計画書)研修、作成時
・ ケアプラン研修等を開催し、ケアマネジメントの一連の流れについて（アに取り入れるよう助
セスメント等）事例演習をとおして自立支援の視点でスキルアップを図っ
言ている
・ ＩＣＦ・ケアマネジメントの原則に沿った自立支援のケアプランを薦めているなど
・ ケアマネジャー１人につき、１件ケアプランを提出してもらい、ケアプラ
ンチェックを実施している。ケアプランの中に「自立支援」の視点が取り入れられているか確認して指導している
ケ ア プ ラ ン チ ェ ッ ・ 担当ケアマネジャーが、「自立支援」の視点があるか、プランにもりこま
ク・点検・評価時に取れているか、担当ケアマネジャーと地域包括スタッフともにプランを確認

り入れるよう助言

している・ ケアプラン評価会や個別ケース相談において、「自立支援」の視点を中心にケアマネジメントの流れをケアマネジャーと共に確認するようにして
いる
81

分類

具体的内容
など
・ 市やケアマネ協会に相談して「アセスメント」の研修会を開催していただ
き、ケアマネに対して、アセスメント研修会への参加を促した

ア セ ス メ ン ト 研 修 ・ アセスメント実施時に本人にて現在出来ている事、出来てない事、今後出時、相談時などアセス

来そうな事等を視点に入れてプランを作成するなどのアドバイスを行っ

メント内での助言・指ている

導・ ケアマネジャーからの個別相談時に、アセスメント時に「自立支援」重要性を説明しているなど
・ 同行訪問した際に、利用者のストレングスをお互いに探り、プランに組み込めるようアドバイスを行う
・ 経験年数の少ないケアマネジャー等に関しては積極的に同行訪問を行い、アドバイスをしている

利用者への同行訪問 ・ 介護予防マネジメントや困難事例等の相談・同行訪問の機会を捉え、アセでケアマネジメント

スメントやモニタリングを通して、自立支援にのっとった視点で、支援方の助言・指導法を考えることができるように指導する・ アセスメントに限らず、個々のケアマネジメント全体を通じて、自立支援の視点で支援が行われているかを点検し、必要に応じて相談助言、同行訪問等を行っているなど
・ 介護度が悪化したプランに対して、担当ケアマネジャー、理学療法士等関係者に集ってもらい、「自立支援」という視点から見て、どういう点がいけなかったか意見を出してもらう
・ 健康管理についても、利用者の服薬状況のアセスメントについて、保健師

専門職(理学・作業・から助言を受けて、自立支援に向けた方法について検討を行う

言 語 聴 覚 療 法 士 な ・ ケアプラン作成検討会を開催し、アセスメント力向上のために医師をはじど)、医師、看護師等

め、社会福祉士・訪問看護師や介護サービス事業所の代表から指導助言の助言を得て、自立に向けたケアプランの作成を支援している・ ケアプラン指導事業の中で、自立支援に資する適切なプラン作成のため、看護師や理学療法士あるいは必要に応じて医師にも参加してもらい、介護支援専門員自ら気付けるように促す指導を行っているなど
・ 住み慣れた地域で暮らすことができるよう、地域における様々な資源を活社会資源の活用、福祉

用し、自立支援という視点を取り入れるよう支援している用具、住宅の改修・改 ・ 住宅改修・福祉用具購入の事前相談時にケアプランへの助言を実施
築時に助言

・ 利用者の残されている機能を活用することはもちろん、本人を取り巻く社
会資源(家族や地域の関係者）ができる支援を持ち寄ることでいかに自立で
82

分類

具体的内容
きるか？を検討する
・ 退院時に住宅改修が必要なケースにおいて、入院病院の PT,ケアマネ、福祉用具事業者で集まってもらい、実際のご本人の状況を確認しながら、必要な物を見極めるようにしているなど
・ ケアマネジャーから相談を受けた際に、自分でできること、家族が可能な支援を見極めてプランを立てるように話している
・ 利用者及び家族が抱えている問題に対し、望む生活に向けて主体的に取り組みが行なえるよう、気づきを促すようにしている

利用者本人及び家族
・ 利用者の望む暮らしに少しでも近づけるよう、利用者や取り巻く環境を多のニーズに添った支方面から把握し課題を整理していくアセスメントのあり方を個々のケア
援
プランを通し、ケアマネジャーと共に検討する様心がけている
・ 本人の自立への意欲を損なわないように配慮する。家族の力を引き出すよ
うに支援するなど
・ 残存機能の維持・向上の支援
・ アセスメントによる本人のできる部分の把握を行い、自力でできる部分を継続して行うことや具体的な目標を設定することで機能維持が図れるよ
運動機能を見極め、潜う助言している
在能力の向上と目標
・ 本人が現在行っていなくても能力的にはできると思われる活動や動作を設定等による助言・支伝えている
援・ 達成可能なポジティブな目標設定を意識していただき、サービス内容についても確認し、自立支援に向けた内容になるようアドバイスしているなど
・ 生活援助で、具材を揃えるのはできなくても、調理をすること 特に味付け等をすることで、自立支援を促すようにしている
生活支援の中での工 ・ 利用者の趣味を生かしたプラン作成を支援している
夫・補助などで個別支 ・ 訪問介護の生活援助の場合も掃除や調理などヘルパーがすべて行うので
援はなく、本人ができるところは本人にしてもらい、できないところをヘル
パーがするなど
・ 困難事例に関する相談を受け、事例検討会を開催して必要な関係機関（行政、医療機関、司法機関、介護保険事業所など）と連携して支援している

困難事例の検討時、相・ 困難事例の相談を受けるときに、本人・家族・地域の状況を確認し、でき談時に専門職から助るだけ各々の「強み」をケアマネジャーに気づいてもらい、自立支援の視言点をとり入れるよう支援している・ 定期的に生活圏域内の居宅支援事業所の介護支援専門員と困難事例等の
83

分類

具体的内容
グループスーパービジョンを行っているなど
・ 本人が気付き、前向きに取り組めるように支援するようアドバイスしている

生きがいを持てるよ ・ 「その人らしい生活」の実現に向けて、本人主体の生活に注視できるようう、気づき、見守り、ふれあいなどの支援

な気づきを促すような働きかけ・ケアマネ支援をしている
・ 本人が出来ていること、楽しみにしていること、生きがいがプランに盛り込まれるよう、その人らしさを大切にしてもらうようお話しているなど
・ 要支援認定から要介護認定へ移行した時の引き継ぎの際アセスメントの内容を伝えている・ 要介護認定になった要支援の方や新規申請の方を居宅介護支援事業所の要介護認定・更新
ケアマネジャーに引き継ぎ時に支援している
時、認知症高齢者にケ・ 認知症検討会での事例を通し、アセスメントについての相談を受けている
アマネジメントの自・ 認知症による徘徊等の行動が起こった場合、グループホーム等の適用をす
立支援
ぐ考えるのではなく、その原因追究、地域の見守り体制の構築により、在宅生活が継続できる可能性があると言う視点を持つよう助言しているなど
・ ICF の視点を踏まえて提案している・ 自立支援は、日常生活の中で何につながるかという具体的な内容を示すよう助言しているその他
・ 生活機能相談窓口の設置、生活機能研修の実施
・ 日々の業務の中でケアマネジャーが燃え尽きないようサポートしているなど

84

② 地域におけるケアマネジャーに対して、自立支援の観点から地域のネットワークを生かしたケ
アマネジメントの取り組み
地域におけるケアマネジャーに対して、自立支援の観点から地域のネットワークを生かしたケ
アマネジメントの取り組みついては、｢支援をしている (57.6%)｣、｢支援していない (40.9%)｣であった。

図表 55 地域におけるケアマネジャーに対して、自立支援の観点から地域のネットワークを生かした
ケアマネジメントの取り組み

ウ 無回答
1.5%

イ 支援をしていない
40.9%
ア 支援をしている
57.6%

ア 支援をしている

イ 支援をしていない

ウ 無回答

Ｈ２４調査
(平成24年4月末)
箇所

Ｈ２３調査
(平成23年4月末)

割合

箇所

割合

ア 支援をしている

2,495

57.6%

2,316

54.8%

イ 支援をしていない

1,768

40.9%

1,814

42.9%

65

1.5%

94

2.2%

4,328

100.0%

4,224

100.0%

ウ 不明・無回答
合計85ア) 『支援をしている』場合の内容（自由記述）
分類

具体的内容
・ 定期開催している地域の介護支援専門員の会議においてグループワーク
等を通じ「地域ネットワーク」を含めた勉強会を行った
・ 地域ケア会議や包括主催の研修会に高齢者自主活動グループや、ボランティアグループを招き、ケアマネに地域のネットワークを体感してもらった

介護支援専門員に対 ・ 民生委員とケアマネが連携をとりやすいように研修会や会議を行い、支援しての研修会・勉強会
で助言・指導している
・ 歯科医師会のＤｒと一緒にクリティカルパスの研修会を行った
・ 介護保険サービスだけではなく、インフォーマルサービスの社会資源
や、地域の取り組みなを情報提供し、本人が主体的な生活が送れるようなケアマネジメントに向けた研修会を定期的に実施しているなど
・ 民生委員や医療機関と合同で、事例に対するフループワークを行い、多職種間でのネットワークの構築・連携がとりやすい体制を作る為にケア会議を実施しているケア会議、ネットワー
・ ケアマネさんと一緒に地域の関係機関（民生委員、自治会や女性会など）
ク会議、サービス担当の方々と一同に会して、年に二回ネットワーク会議を開催している者会議などで助言・指・ サービス担当者会議に民生委員に参加してもらい、地域のケアマネジャー
導とともに見守り、声掛け等地域でつながりを持つことができるよう支援しているなど
・ 介護支援専門員に対し、事例検討会を通じて「自立支援」「ネットワーク」の重要性のアドバイスを行っている
・ 地域資源を生かした支援、ネットワークの活用で自立支援を促すプラン作
事例検討会での事例
成のための情報提供、ケース検討を随時行っている
検討など
・ 事例検討会を開催し、情報の共有や地域での問題点などを見つけ出していくようにしているなど
・ 通所系・訪問系・地域密着型・居住系のネットワークを構築し、連絡網を活用して顔の見える関係づくりをしている
・ ケアマネサロンとして、行政サービス、障害者相談支援事業所、医療機関
各種関係機関との交
流会の開催などと交流する場を作っている・ 介護支援専門員と民生委員や医師会の医師との交流会を開催し、事例を通してそれぞれの役割などを確認することで、ネットワーク構築を進めているなど

情 報 交 換 、 情 報 提 ・ 地域で開催されているサロンや予防教室の開催場所や開催内容等の説
86

分類供、情報の共有など

具体的内容
明、参加等の情報提供
・ 広域での資源検索、特徴あるサービス情報提供
・ ケアマネ会議において、地域のインフォーマルサービス情報や地域ネット
ワーク情報の、交換と共有により、今後とも利用できるサービスの拡充に配慮している・ ケアマネジャー相互の情報交換と学び合いを目的にした「ケアマネサロ
ン」及び、ケアマネジャー業務を取り巻く関係機関等との意見交換会の機会として「ケアマネサロン plus」において、総合的に実施しているなど
・ 自治会、民生委員、婦人会等と必要時の連携を図るよう支援している・ 仮設住宅の生活支援員や訪問看護師との連携を図り、必要に応じ、市役所

民生委員、医療機や保健センター、民生委員等の連携を行い、対応を検討している

関、自治体等、社会資 ・ 相談内容に応じて、各種専門職が関わり、必要に応じて各専門機関（保健源との連携センター、社協、高齢者福祉課等）または、民生委員等、連携を図り、ネットワークの構築に努めているなど
・ フォーマルサービスだけではなく、本人のＱＯＬなどを踏まえてインフォーマルサービスを利用するよう情報提供している
・ 地域資源リストを作成し、買物支援事業の紹介や地域見守り事業、配食サービスなどの紹介をし、自立支援に向けて支援した

社会資源の活用及び・ ブログやメールで情報発信（社会資源や制度等）している
情報提供
・ 地域のインフォーマルを含めた社会資源を市区町村単位で調査し、会議などで情報提供するとともに様々なネットワークを組んで、連携して支援を行なっていけるようアドバスしているなど
・ インフォーマル台帳を作成し、地域にある資源を活用することで自立支援を促している社会資源マップ、エコ ・ フォーマル・インフォーマルサービスを、パンフレットで配ったりして紹
マップ、ガイドブック等の作成、配布など介している
・ エコマップの作成方法や社会資源リストを作成し居宅介護支援事業所に配布実施など
・ ケアマネジャーと地域の民生委員さんと一緒に研修を行ったり、意見交換をする場を提供している

各方面との意見交換

・ 地域の医療機関との連携のため、MSW を招いて意見交換、情報収集を支援している
・ 介護支援専門員とボランティアグループなどとの意見交換会を開催し、イ
87

分類

具体的内容
ンフォーマルサービスの活動状況やケアマネの状況など情報を共有できるようにしているなど
・ 個別相談の際に、エコマップなどを使用し、ネットワーク構築の必要性などを伝えている・ 個別相談を受けた際には、地域資源をともに考え、活用するよう助言している

介護支援専門員、介護・ ケアマネジャーからの個々のケース相談で、必要に応じ社協、地域関係者
事業所等からの個別等との連携調整を行っている
相談対応
・ 個別にケアマネジメントの相談があった際に地域の関係機関のネットワ
ークを生かした自立支援の視点からプランニングするようアドバイスしているなど
・ ご利用者の地域によっては、地域のボランティアを紹介したり体操教室の開催場所をお伝えしたりしている・ 同居人がいる場合の家事支援サービス等について、地域の有償ボランティ
ボランティア、地域活
アや、NPO 団体等を紹介している動団体等の紹介、情報
・ 地域の住民の自主グループの紹介を行っている共有、利用など
・ ボランティア団体・各自治会・まちづくりセンターでのサークル活動等、介護保険以外での見守り支援を紹介しているなど
・ 常に地域のインフォーマルサービスの情報を収集し、介護予防ケアプランの点検を通して、ケアマネジャーに地域の情報提供をしながら、自立支援を目指したプランの作成について助言している・ インフォーマルサービス、医療機関の活用を視点に入れプラン作成にあた
ケアプラン作成、ケア
るよう指導している
プランチェック時や・ ケアプラン作成指導の観点から、ケアプランの中に利用者のストレングス
アセスメントの中でをどのように生かすか、また周辺協力をどのように得ていくかなど個別に助言助言している・ 地域包括支援センターが持っている地域ネットワークを、必要に応じて紹介し、ケアプランと関連付けするよう助言しているなど
・ 困難事例等の問題発生時には、常に医療・保健・福祉担当者が一同に会し、限られたサービスの中で対象者がいかに自立していくかを検討する会
困難事例の相談・検討議を開催して、問題解決に努めるようにしており、会議の一委員として包括支援センターの職員も参加している・ ケアマネから寄せられた困難事例等について、ケア会議を開催し、地域で
88

分類

具体的内容
見守る関係者や各専門機関等に出席していただくようにしている・ 困難事例や個別相談を随時受け、ケアマネの助言、指導、同行訪問を行う
ことで、問題解決に向けて対応している・ ケアマネからの困難事例を市内の包括で合同で検討をし、特定事業所加算を取る事業所とも連携しながら自立支援を主体とした相談体制を取っているなど
・ ケアマネジャー連絡会の中で、病院のソーシャルワーカーや医師、サービス事業者などと一緒に連携する方法について取り組む機会を設けている
・ ケアマネジャーが必要に応じて専門職からのアドバイスを受けることが専門職(医師、保健できるよう支援している師、リハビリ担当、理 ・ MSW 協会や医師会と連携し研修会などを共催や後援している
学療法士など)の支援

・ 医療従事者とケアマネジャーとの連携会議や虐待会議等を行い、連携を深めている他、会議の中で普段疑問に思っていることや相談したいことを話せる場を設けているなど
・ 地域の高齢者世帯の見守りや高齢者虐待予防事業、認知症高齢者 SOS ネ
ットワーク等で、地域の行政区長、民生員、老人会長、ボランティアなど

見守りネット(病と連携している・ 圏域内ケマネジャーと連携し、地域高齢者の見守り隊を結成している院 、 ボ ラ ン テ ィ
ア 、 NPO 、 民 生 委・ ボランティア団体・各自治会・まちづくりセンターでのサークル活動等、介護保険以外での見守り支援を紹介している員、警察等)などサポ
・ 独居の認知症ケースを中心に社会福祉協議会ＣＳＷ、民生委員、校区福祉ート体制の構築委員会、自治会などに協力を得ながら見守りネットワーク作りを随時行っているなど
・ 認知症家族の会への出席を促すことで、家族の思いを知る機会を提供するとともに、未参加の家族にも声をかけ、介護負担の軽減を図っている
・ 認知症高齢者が住み慣れた地域で生活するために、民生委員、町内会長さ
認知症への支援を通ん、近隣者などの協力を得られるようネットワーク構築をすすめている
して支援・ 認知症を知る講演会を開催したり、医療との連携について医師の立場から認知症を説明してもらい、ネットワークの構築を進めているなど
・ 利用者の家族関係、利用者を取り巻く周囲の様々な人、利用者が周囲とど介護利用者、家族へののような関係性を持ちながら生活しているのか把握した上で、それらの関生活支援係のどこを支えたり、どこを替えたらよいかを考えるとき等、関係機関を交えてのネットワークの構築を進めていけるようにしている
89

分類

具体的内容
・ 利用者の処遇面での対応に当たり、民生委員・地区役員・医療関係者からの情報収集に心がけ、生活実態を踏まえ、自助努力を促す支援
・ 民生委員など地域のネットワークを活かし、必要な情報提供などを行った
り、協力を得ながら、担当ケアマネジャーと一緒に対象者や家族などの支援を行っているなど
・ 出前講座等において介護予防の重要性について説明し、セルフケアに取り組むよう促すなどしている

その他

・ 担当エリアや再委託先の CM 事業所よりアンケートを頂き地域のネット
ワーク作りに努めているなど

90

③ 介護予防支援の委託制限の廃止への対応
介護予防支援の委託制限の廃止への対応は、｢外部委託を増やしたい (40.6%)｣が最も多く、次いで、｢既に委託率が高いため現状どおり (19.8%)｣、｢受け皿がないため外部委託を増やさない(19.3%)｣であった。

図表 56 介護予防支援の委託制限の廃止への対応
0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

ア 外部委託を増やしたい40.6%

イ 受け皿がないため外部委託を増やせない

19.3%

ウ 既に委託率が高いため現状どおり

19.8%

エ その他

不明・無回答

18.2%

2.1%

Ｈ２４調査
(平成24年4月末)
センター数
（箇所）

ア 外部委託を増やしたい

割合

1,756

40.6%

イ 受け皿がないため外部委託を増やせない

834

19.3%

ウ 既に委託率が高いため現状どおり

859

19.8%

エ その他

788

18.2%

91

2.1%

4,328

100.0%

不明・無回答
合計

91

50.0%

ア) その他の内容（自由記述）
分類

具体的内容
・ 現段階で委託していないので特に対応はしていることはない
・ 現状として外部委託をしておらず、特に対応の必要性を感じていない

委託していない、直営・ 現在の件数が委託を行うほどではないと考えるので委託は考えていないで対応できるため委・ 職員増員をして対応しているので、介護予防支援は、自センターで対応し託の必要がない
たいと思っているなど
・ 市の方針により、原則委託を行っていない
・ 新規プランは包括が担当するという、市独自の取り決めにより、外部委託ができないなどの制限があり、職員が不足しているのに関わらず、改善が委託できない、委託が認められていない

されないため、きめ細やかなプラン作成には困難が生している・ 委託できるケースに条件があり、該当者がいないため委託していない
・ 所属する法人自体より、事業所の運営面等の問題にて外部委託や専属のプ
ランナー配置についての理解が得られないなど
・ 今のところ全数委託をしているが、要支援の件数が増え続けているので、今までどおりに行くかどうかは心配あり

全件委託している・ 全て外部委託に移行済み
・ 現行からすべて委託のため、今まで通りの対応であるなど
・ その方の状況に合わせて、委託すかどうか選択できる状況が望ましいと思う

必要が生じた場合は ・ 地域性や利便性を考慮しながら、ケースの実状に合った委託をしたい
委託する

・ 外部委託をした方が良いと思われるケースについては、委託理由を検討し、適宜、適切な事業所に委託しているなど
・ まず本人の意向をうかがい、委託を希望される場合は紹介をしている
・ 委託料のみでは、経営上苦しいため、予防プランの委託は本人、家族から利用者、家族の要望により委託するの希望がない限り出していない
・ 現状どおり、本人や家族の希望をききながら委託していく
・ 本人・家族が包括でない居宅を希望したときのみ外部委託を行うなど
・ 基本的には委託はしていないが、町外で生活している方のみ委託している

圏外居住者や他県や・ 原則、担当地域の支援は、包括が行う事にしており、市外在住の利用者の他市区町村でサービ
み支援を委託しているス利用する場合のみ
・ 転居で遠隔地に居住するようになった場合、身近な支援を行うことができ
委託するないので、委託する場合があるが、件数は少ない
92

分類

具体的内容
など
・ 介護認定から支援認定となった方に関しては、今までのケアマネジャーに委託したり、ご夫婦で介護の認定を受けており、その片方が支援認定等の場合は、委託をしている

家族に要介護・要支援
・ 要支援者の増加が見込まれるため、介護から支援となったケースについて認定者がいる場合には、外部委託対応が望まれる
委託する
・ 基本は直営でプラン作成をしているが、認定の変動が考えられる、世帯に要介護認定の方がいる場合などは委託としているなど
・ 委託の事例はサービス担当者会議へ参加することにしているため、逆に業務量が増え担当者の業務量が増えるため委託は増やせない
・ 委託率を増やすと管理が難しいため委託は増やさない方向
委託に関する手続き
・ 委託を増やすと事業所としての収入が増えず、手間のみ増えるのでジレンや管理が煩雑で、委託マに陥る可能性がある
しにくい・ 委託をする際の業務の手間が多く、以前から積極的には委託をすすめていないなど
・ 委託先事業所の支援の質に不安があり委託出来ない場合もある
・ 質の低下の懸念、指導に時間が取れないことなどが懸念され、外部委託を増やしにくい
委託先の職員数の問 ・ 居宅介護支援事業所への外部委託を増やしたいと思うが、介護予防という題、質の低下等で委託しにくい考えにもとづいた支援をしてもらえるか不安がある
・ 外部委託を増やしたいと考えているが、委託しても良いと思うケアマネジ
ャーは受けてもらえず、受けてもらえるケアマネジャーは力量不足で指導や助言に時間が取られるなど
・ 職員の異動・退職に伴い、委託件数を増やさざるを得ない・ プラン数がいっぱいいっぱいではないので、外部委託を受けることが可能

センターで対応が困な場合だけお願いする
難であれば委託せざ

・ 現在の包括の体制で、1 人につき担当件数 40 件を上限として、それ以上るを得ないに増えた場合は外部委託を増やしたいなど
・ 外部委託を増やしたいが、受け皿がないことと、委託することで収入減に収入を確保するためなることが課題
委託を増やせない、経・ 業務量の関係で外部委託したい気持ちもあるが、財源確保のために委託ば営収支上、委託する余
かりも増やせない現状がある
裕がない
・ 外部委託を増やしたいが、収入確保のため、ある程度プラン作成を行わな
93

分類

具体的内容
ければならない
・ 介護報酬が低すぎることと介護のケアプランと書式が異なるため、上限を廃止しても委託が増えないなど
・ 外部委託は増やしたいが、委託料が安く手間も掛かるために、なかなか受けてもらえないのが現状である
・ 委託制限が廃止になったがプラン作成料が安いわりには業務量が多い為か、介護予防の担当を断る事業所がある

委託料が安いため委・ 近隣の居宅介護支援事業所も要介護対象者のみで要支援者の委託は拒否
託を拒否される、委託の事業所もある
先が少ない
・ 外部委託を増やしたいが、現実的に報酬が安く、また介護サービス計画と様式も違って、介護支援専門員の負担が増えるせいか、委託を受けてもらえない場合が多いなど
・ 外部委託が必要な状況ではなかったため内部で検討していなかったが、今利用者の状況や委託

後のことについては検討する必要がある

先の受け入れ状況等 ・ 現状としては外部委託の必要はないが、今後利用者数の増加により検討すを踏まえ、今後検討する

る・ 利用者の状況に応じて、委託の方がより自立支援となるのか検討し対応中など・ 委託した場合、書類の不備や、書類や包括を通したサービス担当者会議等のやり取りになり、ご利用者様に不便をかける事が多いので外部委託は今
後減らしていきたい

今後は委託を減らし ・ 介護認定更新時に、外部委託していたものを、順次地域包括で行うよう委たい

託を廃止している・ 外部委託をしても、給付管理はしなければならず、手間的にはそんなに変わらない為、外部委託は減らしているなど
・ 介護予防事業を居宅介護支援事業所に移管してはいただけないか、働きかけを希望する・ 予防支援自体の業務負担が多く、包括支援センター業務と切り離す方向が介護予防支援事業はいいと思う
包括支援センターと・ 外部委託という形ではなく、地域包括支援センター業務から、介護予防支
切り離して欲しい
援そのものを外してほしい
・ 予防プランは予防居宅支援事業所に専門的に依頼したいなど
介護予防支援は実施 ・ ケアプランを作成していない
94

分類
していない

具体的内容
・ 介護予防支援業務を実施していないなど
・ 当町は特別地域加算算定地域であり元々法令上の制限を受けていなかっ特別地域加算算定地
た域でもともと制限が・ 特別地域のため制限がない
ないなど
・ 現在の委託状況で円滑に運営できているため現状どおり
廃止になっても影響 ・ 現状では、必要時、外部委託できるため、特段問題はない
はない、現状通り、問 ・ 委託制限の廃止にはなったが介護支援専門員に対しては人数制限がある
題なし

ので、結果現状どおりなど
・ 運営協議会で５０％は包括が担当するように指導を受けている
・ 委託先センターで委託率に差が出ており、市全体の体制の整備と方針を明確にする必要がある

その他

・ 介護支援専門員の上限が決まっているためあまり効果は無いように思われる・ 当センターの職員を増やしたい（プランナーの配置など）など

95

(４) 地域支援事業の二次予防事業対象者
地域支援事業の二次予防事業対象者は、二次予防事業対象者数が 2,287,216 人であった。そのうち、介護予防ケアマネジメント業務において介護予防ケアプランを作成した人数は、114,282人であった。

図表 57 地域支援事業の二次予防事業対象者

二次予防事業対象者数

うち、介護予防ケアマネジメント業務において介護予防ケアプランを作成した人数

96

H24調査
（平成23年度実績）

H23調査（平成22年度実績）

2,287,216

997,022

114,282

163,827

(５) 運営費等
１) 委託費・交付金
委託費・交付金は、｢15,000 千円以上 20,000 千円未満 (22.5%)｣が最も多く、次いで、｢20,000
千円以上 25,000 千円未満 (20.5%)｣、｢30,000 千円以上 (16.7%)｣、「10,000 千円未満
(12.9%)｣、｢10,000 千円以上 15,000 千円未満 (11.6%)｣、｢25,000 千円以上 30,000 千円未満
(11.4%)｣の順であった。

図表 58 委託費・交付金

0%（N=4,328）

10%

20%

16.7%

30%

11.4%

40%

H24調査
センター数
（箇所）

70%

22.5%

センター数
（箇所）

センター数
（箇所）

90%

100%

12.9%

4.3%

20,000以上25,000未満
10,000未満

H22調査

割合
（％）

80%

11.6%

25,000以上30,000未満
10,000以上15,000未満

H23調査

割合
（％）

60%

20.5%

30,000以上
15,000以上20,000未満
不明・無回答

金額
（千円）

50%

H21調査

割合
（％）

センター数
（箇所）

H20調査

割合
（％）

センター数
（箇所）

割合
（％）

30,000以上

723

16.7%

680

16.1%

603

15.1%

539

13.7%

469

12.7%

25,000以上
30,000未満

493

11.4%

409

9.7%

332

8.3%

301

7.6%

246

6.6%

20,000以上
25,000未満

889

20.5%

740

17.5%

747

18.6%

746

19.0%

625

16.9%

15,000以上
20,000未満

974

22.5%

1,143

27.1%

1,142

28.5%

1,119

28.4%

991

26.8%

10,000以上
15,000未満

502

11.6%

535

12.7%

588

14.7%

594

15.1%

663

17.9%

10,000未満

559

12.9%

541

12.8%

594

14.8%

636

16.2%

708

19.1%

不明・無回答

188

4.3%

176

4.2%

計

4,328

100.0%

4,224

100.0%

97

-

4,006

-

100.0%

-

3,935

-

100.0%

-

3,702

-

100.0%

２) 予算額・決算額合計
予算額・決算額の合計は、｢30,000 千円以上 (48.6%)｣が最も多く、次いで、｢25,000 千円以上
30,000 千円未満 (16.9%)｣、｢20,000 千円以上 25,000 千円未満 (13.6%)｣、｢15,000 千円以上
20,000 千円未満 (8.2%)｣、「10,000 千円未満 (5.3%)｣、｢10,000 千円以上 15,000 千円未満 (4.7%)｣の順であった。

図表 59 予算額・決算額の合計

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

4.7%
（N=4,328）

48.6%

16.9%

13.6%

8.2%

5.3%
2.7%

30,000以上
15,000以上20,000未満
不明・無回答

H24調査
金額
（千円）

センター数
（箇所）

25,000以上30,000未満
10,000以上15,000未満

H23調査

割合
（％）

センター数
（箇所）

20,000以上25,000未満
10,000未満

H22調査

割合
（％）

センター数
（箇所）

H21調査

割合
（％）

センター数
（箇所）

H20調査

割合
（％）

センター数
（箇所）

割合
（％）

30,000以上

2,104

48.6%

1,940

45.9%

1,829

43.7%

1,666

39.8%

1,387

37.5%

25,000以上
30,000未満

730

16.9%

708

16.8%

709

16.9%

682

16.3%

570

15.4%

20,000以上
25,000未満

589

13.6%

639

15.1%

659

15.7%

728

17.4%

730

19.7%

15,000以上
20,000未満

355

8.2%

404

9.6%

412

9.8%

405

9.7%

468

12.6%

10,000以上
15,000未満

202

4.7%

197

4.7%

221

5.3%

232

5.5%

238

6.4%

10,000未満

231

5.3%

300

7.1%

358

8.5%

471

11.3%

309

8.3%

不明・無回答

117

2.7%

35

0.8%

計

4,328

100.0%

4,223

100.0%

98

-

4,188

-

100.0%

-

4,184

-

100.0%

-

3,702

-

100.0%

(６) 受託の状況
１) 介護予防事業の受託
介護予備事業の受託は、「有り」が 61.6%、「無し」が 38.4%であった。

図表 60 介護予防事業の受託

不明・無回答
0.0%

受託無し
38.4%

受託有り
61.6%

受託有り

受託無し

不明・無回答

有り
箇所

無し
割合

箇所

不明・無回答
割合

箇所

割合

H24調査

2,665

61.6%

1,663

38.4%

0

0.0%

H23調査

2,577

61.0%

1,612

38.2%

35

0.8%

H22調査

2,526

62.1%

1,539

37.9%

0

0.0%

H21調査

2,559

63.1%

1,497

36.9%

0

0.0%

介護予防事業（普及啓発事業等）の受託

99

２) 任意事業の受託
任意事業の受託は、「無し」が 58.8%、「有り」が 41.2%であった。

図表 61 任意事業の受託

不明・無回答
0.0%

受託有り
41.2%

受託無し
58.8%

受託有り

受託無し

不明・無回答

割合

箇所

有り
箇所

無し

不明・無回答
割合

箇所

割合

H24調査

1,784

41.2%

2,544

58.8%

0

0.0%

H23調査

1,683

39.8%

2,506

59.3%

35

0.8%

H22調査

1,608

39.6%

2,457

60.4%

0

0.0%

H21調査

1,641

40.4%

2,415

59.4%

0

0.0%

任意事業の受託100

(７) 夜間・休日の対応
１) 24 時間対応の実施の有無（携帯電話等での対応を含む）
24 時間対応の実施は、「有り」が 81.4%、「無し」が 18.6%であった。

図表 62 24 時間対応の実施の有無
不明・無回答
0.0%

24時間対応無し
18.6%

24時間対応有り
81.4%

24時間対応有り

24時間対応無し有り
箇所

不明・無回答無し
割合

箇所

不明・無回答
割合

箇所

割合

H24調査

3,521

81.4%

807

18.6%

0

0.0%

H23調査

3,268

77.4%

921

21.8%

35

0.8%

H22調査

2,975

73.2%

1,090

26.8%

0

0.0%

H21調査

2,954

72.8%

1,102

27.2%

0

0.0%

101

２) 休日開所の実施
休日開所の実施は、「無し」が 66.2%、「有り」が 33.8%であった。

図表 63 休日開所の実施
休日開所の実施

不明・無回答
0.0%
休日開所有
り
33.8%

休日開所無
し
66.2%

休日開所有り休日開所無し有り
箇所

不明・無回答無し
割合

箇所

不明・無回答
割合

箇所

割合

H24調査

1,464

33.8%

2,864

66.2%

0

0.0%

H23調査

1,393

33.0%

2,796

66.2%

35

0.8%

H22調査

1,417

34.9%

2,648

65.1%

0

0.0%

H21調査

1,329

32.8%

2,727

67.2%

0

0.0%

102

① 休日開所の実施が「有り」の場合の対応
休日開所の実施が「有り」の場合の対応は、「隔週や土日のどちらかで対応している｣が65.2%、「毎週対応している」が 34.2%であった。

図表 64 休日開所の実施が｢有り
休日開所の実施が｢有り｣の場合

回答無し
0.7%

毎週対応して
いる
34.2%

隔週や土日
のどちらかで対応している
65.2%
毎週対応している
隔週や土日のどちらかで対応している
回答無し

箇所

割合

H24調査

500

34.2%

H23調査

486

34.9%

H22調査

459

32.4%

H21調査

440

33.1%

H24調査

954

65.2%

H23調査

893

64.1%

H22調査

958

67.6%

H21調査

889

66.9%

H24調査

10

0.7%

H23調査

14

1.0%

H22調査

0

0.0%

H21調査

0

0.0%

ア 毎週対応している

イ 隔週や土日のどちらかで対応している

ウ 不明・無回答103

(８) 住民に対する広報活動の状況（地域包括支援センターとしての独自の取り組み）
１) 広報方法（複数回答可）
広報方法は、｢パンフレット配布 (24.7%)｣が最も多く、次いで、｢市民向け広報誌・回覧板(21.3%)｣、｢自治会への説明 (18.2%)｣、｢運営協議会の構成団体への説明 (13.4%)｣、｢ホームペー
ジの更新による情報公開 (12.7%)｣の順であった。

図表 65 広報方法（複数回答可）
広報方法（複数回答可）
0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

ア 市民向け広報誌・ 回覧板

25.0%

30.0%

21.3%

イ ホームページの更新による情報公開

12.7%

ウ パンフレット配布

24.7%

エ 自治会への説明

18.2%

オ 運営協議会の構成団体への説明

13.4%

カ その他

9.8%

Ｈ２４調査
(平成24年4月末)
センター数
（箇所）

Ｈ２３調査
(平成23年4月末)
センター数
（箇所）

割合

Ｈ２２調査
(平成22年4月末)

割合

センター数
（箇所）

Ｈ２１調査
(平成21年4月末)

割合

センター数
（箇所）

割合

ア

市民向け広報誌・回覧板

3,056

21.3%

2,860

20.7%

2,633

20.6%

2,436

21.0%

イ

ホームページの更新による情報公開

1,823

12.7%

1,601

11.6%

1,368

10.7%

1,060

9.1%

ウ

パンフレット配布

3,540

24.7%

3,442

24.9%

3,286

25.8%

2,970

25.6%

エ

自治会への説明

2,608

18.2%

2,515

18.2%

2,301

18.0%

1,968

17.0%

オ

運営協議会の構成団体への説明

1,930

13.4%

1,908

13.8%

1,676

13.1%

1,464

12.6%

カ

その他

1,402

9.8%

1,472

10.7%

1,492

11.7%

1,705

14.7%

14,359100.0%

13,798100.0%

12,756100.0%

11,603100.0%

合計104

(９) 地域包括支援センターが抱える課題
地域包括支援センターが抱える課題は、｢業務量が過大 (25.1%)｣が最も多く、次いで、｢業務量に対する職員数の不足 (21.3%)｣、｢職員の力量不足 (15.5%)｣、｢専門職の確保 (15.2%)｣、｢関係機関との連携が十分でない (13.9%)｣、｢職員の入れ替わりの早さ (6.0%)｣の順であった。

図表 66 地域包括支援センターが抱える課題（複数回答可）
地域包括支援センターが抱える課題（複数回答可）

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

ア 職員の力量不足

20.0%

25.0%

30.0%

15.5%

イ 業務量に対する職員数の不足

21.3%

ウ 職員の入れ替わりの早さ

6.0%

25.1%

エ 業務量が過大

オ 関係機関との連携が十分でない

13.9%

カ 専門職の確保

15.2%

キ その他

3.0%

Ｈ２４調査
(平成24年4月末)
センター数
（箇所）

Ｈ２３調査
(平成23年4月末)
センター数
（箇所）

割合

Ｈ２２調査
(平成22年4月末)

割合

センター数
（箇所）

Ｈ２１調査
(平成21年4月末)

割合

センター数
（箇所）

割合

ア

職員の力量不足

2,006

15.5%

1,613

13.3%

1,568

13.2%

1,498

13.3%

イ

業務量に対する職員数の不足

2,756

21.3%

2,606

21.5%

2,664

22.5%

2,450

21.8%

ウ

職員の入れ替わりの早さ

774

6.0%

737

6.1%

645

5.4%

589

5.2%

エ

業務量が過大

3,241

25.1%

3,187

26.3%

2,869

24.2%

2,634

23.5%

オ

関係機関との連携が十分でない

1,793

13.9%

1,622

13.4%

1,568

13.2%

1,585

14.1%

カ

専門職の確保

1,956

15.2%

1,922

15.9%

1,965

16.6%

1,903

17.0%

キ

その他

383

3.0%

428

3.5%

564

4.8%

567

5.1%

12,909100.0%

12,115100.0%

11,843100.0%

11,226100.0%

合計

105

１) 『職員の力量不足』の場合の業務内容（複数回答可）『職員の力量不足』の場合の業務内容は、｢地域におけるネットワークの構築に係る事業に関わる業務 (25.9%)｣が最も多く、次いで、｢権利擁護事業に関わる業務 (21.9%)｣、｢包括的・継続的ケアマネジメント事業に関わる業務 (17.5%)｣、｢総合相談支援事業に関わる業務 (15.8%)｣、｢介護予防ケアマネジメント事業に関わる業務 (9.3%)｣、｢指定介護予防支援事業に関わる業務(7.9%)｣の順であった。

図表 67 『職員の力量不足』の場合の業務内容『職員の力量不足』の場合の業務内容（複数回答可）
内容（複数回答可）

0.0%

5.0%

10.0%

総合相談支援事業に関わる業務

15.0%

20.0%

25.0%

15.8%

権利擁護事業に関わる業務

21.9%

包括的・継続的ケアマネジメント
事業に関わる業務

17.5%

介護予防ケアマネジメント
事業に関わる業務

9.3%

指定介護予防支援事業に関わる業務

7.9%

地域におけるネットワークの構築に係る事業に関わる業務

その他

30.0%

25.9%

1.7%

Ｈ２４調査
(平成24年4月末)
センター数
（箇所）

a

総合相談支援事業に関わる業務

b

割合

940

15.8%

権利擁護事業に関わる業務

1,300

21.9%

c

包括的・継続的ケアマネジメント事業に関わ
る業務

1,036

17.5%

d

介護予防ケアマネジメント事業に関わる業務

552

9.3%

e

指定介護予防支援事業に関わる業務

470

7.9%

f

地域におけるネットワークの構築に係る事業に関わる業務

1,536

25.9%

g

その他

100

1.7%

5,934

100.0%

合計106２) 『業務量が過大』の場合の業務内容（複数回答可）『業務量が過大』の場合の業務内容は、｢総合相談支援事業に関わる業務 (21.2%)｣が最も多く、次いで、｢指定介護予防支援事業に関わる業務 (20.7%)｣、｢介護予防ケアマネジメント事業に関わる業務 (17.7%)｣、｢地域におけるネットワークの構築に係る事業に関わる業務(13.1%)｣、｢包括的・継続的ケアマネジメント事業に関わる業務 (12.1%)｣、｢権利擁護事業に関わる業務 (10.9%)｣の順であった。

図表 68 『業務量が過大』場合の業務量が過大』場合の業務内容』場合の業務内容（複数回答可）
業務内容（複数回答可）

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

総合相談支援事業に関わる業務

21.2%

権利擁護事業に関わる業務

10.9%

包括的・継続的ケアマネジメント
事業に関わる業務

12.1%

介護予防ケアマネジメント
事業に関わる業務

17.7%

指定介護予防支援事業に関わる業務

20.7%

地域におけるネットワークの構築に係る事業に関わる業務

13.1%

その他

4.2%

Ｈ２４調査
(平成24年4月末)
センター数
（箇所）

割合

a

総合相談支援事業に関わる業務

2,007

21.2%

b

権利擁護事業に関わる業務

1,032

10.9%

c

包括的・継続的ケアマネジメント事業に関わ
る業務

1,146

12.1%

d

介護予防ケアマネジメント事業に関わる業務

1,673

17.7%

e

指定介護予防支援事業に関わる業務

1,951

20.7%

f

地域におけるネットワークの構築に係る事業に関わる業務

1,241

13.1%

g

その他

396

4.2%

9,446

100.0%

合計107３) 『関係機関との連携が十分でない』場合の関係機関（複数回答可）『関係機関との連携が十分でない』場合の関係機関は、｢医療機関 (29.8%)｣が最も多く、次いで、｢地域のインフォーマルサービス (28.1%)｣、｢障害福祉サービス事業所 (21.0%)｣、｢公的機関 (13.7%)｣、｢介護保険サービス事業所 (5.3%)｣の順であった。

図表 69 『関係機関との連携が十分でない』
関係機関との連携が十分でない』場合の関係機関（複数回答可）
場合の関係機関（複数回答可）

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

30.0%

医療機関

29.8%

介護保険サービス事業所

5.3%

障害福祉サービス事業所

21.0%

地域のインフォーマルサービス

28.1%

公的機関

その他

13.7%

2.2%

Ｈ２４調査
(平成24年4月末)
センター数
（箇所）

a

医療機関

b

割合

1,252

29.8%

介護保険サービス事業所

223

5.3%

c

障害福祉サービス事業所

884

21.0%

d

地域のインフォーマルサービス

1,181

28.1%

e

公的機関

577

13.7%

f

その他

91

2.2%

4,208

100.0%

合計

108

35.0%

４) 『専門職の確保』に課題がある場合の理由（複数回答可）『専門職の確保』に課題がある場合の理由は、｢人材不足 (59.5%)｣が最も多く、次いで、｢予算の確保が難しい (33.4%)｣、｢その他 (7.2%)｣の順であった。

図表 70 『専門職の確保』に課題がある場合の理由（複数回答可）『専門職の確保』に課題がある場合の理由（複数回答可）

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

予算の確保が難しい

40.0%

50.0%

60.0%

33.4%

人材不足

その他

59.5%

7.2%

Ｈ２４調査
(平成24年4月末)
センター数
（箇所）

a

予算の確保が難しい

b
c

70.0%

Ｈ２３調査
(平成23年4月末)
センター数
（箇所）

割合

Ｈ２２調査
(平成22年4月末)

割合

センター数
（箇所）

Ｈ２１調査
(平成21年4月末)

割合

センター数
（箇所）

割合

909

33.4%

975

35.2%

1,012

36.2%

922

35.5%

人材不足

1,620

59.5%

1,563

56.4%

1,596

57.1%

1,495

57.6%

その他

195

7.2%

232

8.4%

189

6.8%

180

6.9%

2,724

100.0%

2,770

100.0%

2,797

100.0%

2,597

100.0%

合計109

５) 地域包括支援センターが抱える課題：その他の内容（自由記述）
分類

内容・ 直営で、介護保険係の中に地域包括支援センターがある組織であることから、本来の包括以外の業務が多い。介護申請、認定調査、介護給付費適正化のチェック、医療センターから検診の応援、救護係の依頼もある
・ 困難事例毎に対応に要するための時間がかかり、業務量が増えている
・ 業務量が多く、困難ケースなどの対応で精神的なストレスが大きい・ 要支援者に係る事務量が多く、二次予防等、本来の介護予防業務に時間を業務量が多い、時間的かけられない余裕がない、業務範囲 ・ 要支援認定者が増え、そのプラン数も増加傾向にあり、包括の他の業務にが多岐にわたる、業務負担が大きい支障がでている・ 業務の増大とケース事例の困難が年々増大しており、それでも休日や夜間対応などが多くなれば離職者も多いのが現状で包括としての機能が難し
い状況
・ 事務量が多く、訪問や実態把握等で活動する時間と事務所でパソコンにむかっている時間では、同じかそれ以上必要。相談に来られるかたの対応
や、毎月の予防プラン作成に追われる現状であるなど
・ 新たな高齢者施策が発表されるたびに、地域包括支援センターがその施策の軸となるように発表されるが、それらをこなすほどの余裕や経験などもない
・ 職員の資質向上を図るための研修システムの構築
・ 新規採用の職員が地域包括支援センターの業務内容を一通り覚えるまではある程度の時間が必要であり、その期間はどうしてもマンパワー不足となってしまう職 員 (特 に専 門職 )不 ・ 専門職の確保が難しい
足、職員兼務による問 ・ 産休・育児休業等の代替職員の確保
題、職員の能力・研修 ・ 業務量に見合うだけの人員配置の確保が困難など職員について・ 包括の 3 名で土日を含む休日も対応をしている為、勤務の調整が難しい
・ 24 時間 365 日対応可能な体制としているため、職員の携帯電話対応や時
間外・休日の対応等によって拘束される時間が長く精神的な負担が大きい・ センター長が３職種を兼務しているので、十分かつ客観的なセンターマネ
ジメントが行えていない
・ 常勤職員は確保できているが、ほとんど非正規職員のため、雇用の継続が保障されないなどセンターの認知度ア ・ 地域包括支援センターの周知が十分ではないので、知らない人も多く活動
ップ・地域ネットワーに支障を感じることがある
110

分類
クづくり等

内容
・ 講座の開催時など様々な機会を通じて地域住民に対して地域包括支援センターのＰＲを行っているが、なかなか周知が進まない・ 地域での認知度は増しているが、地域でのネットワーク作りについての地
区組織との連携の強化
・ 目に見える地域のネットワークづくりができていない（住民性との温度差）
・ 予防支援業務兼務のため包括的支援業務に取り組める時間が制限される
ため、ネットワーク構築業務が制約を受ける
・ 個人情報保護法を行政、地域住民、自治会、民生委員などが適切に理解していないため、個人情報保護の誤った理解が地域のネットワークづくりの障壁になり、各関係機関で連携ができないなど
・ 複数の地域包括支援センターでの対応が異なり、ケアマネからの個別相談、支援困難ケースへの対応など地域格差が大きくなっている
・ 委託当初と業務内容が変化してきている。介護予防支援に関する業務の比重は低下してきたが、認知症関連、ネットワーク構築、予防ケアマネジメ
ントの展開、権利擁護業務等の比重が高くなっている
・ 現在、そして新しく出てくる制度や役割は、そのほとんどを地域包括支援センターの業務内
容・役割の不明確

センターに回そうとしているが、その為の体制については不透明
・ 委託型地域包括支援センターのため、行政と地域包括支援センターの役割分担が不明確。委託業務である包括的支援事業と事業所としての指定介護予防支援事業が共存しているため、余計にわかりにくい
・ 直営地域包括支援センターとブランチとの役割分担当による問題
・ 各機関と連携はとれているが、多職種で解決できるため包括に丸投げケースが多く、他機関との役割分担という点での課題が明確になってきているなど
・ 職員の入れ替わりが多くなかなか地域に定着していくことができない＝

評価が低い
信用性の低下につながる・ 精神・発達障害などを抱える家族、就労していない子供の存在など家族への支援に苦慮している・ 障害(知的・精神)のある子どもと高齢者の暮らし方についての相談が増えており、病気の理解や支援方法などつなぎについての勉強不足を感じる
精神疾患に対する対・ 関係機関との連携は図るが、引きこもり・鬱などの子供が多くなり精神保応
健福祉士等の専門職が少ない
・ セルフネグレクトや、精神疾患をお持ちの方の対応が困難と感じることが
多い
など
111

分類

内容
・ 所管行政機関や生活保護や障害福祉等関連する行政機関との意思疎通、協働が上手く図れず（個人情報の入手を含め）、連携に困難を感じることがある・ 何でも包括センター任せの風潮が強く、行政の協力が弱い

国・行政の指導・対応 ・ 土日に市区町村等行政の対応が必要なケースがあっても、行政は休みのたへの不満・要望、国・め対応が難しい行政との連携の必要 ・ 行政の担当者が今年度になってから「委託しているのだから、地域の問題
性は受託している各センターで解決してほしい」という発言を繰り返しされる。本来あるべき行政からのバックアップが無いので、解決し難い問題が増えたり、どのように動いて良いのかわからないことも多くある
・ 行政からの新たな事業委託が多いため業務が追いつかない。
など・ 収入と収支のバランスが取りにくい状況が続いている
・ 委託包括として、現在の委託料で現状の体制を今後維持していけるかどうか、経営的に厳しい面がある
・ 業務量に比べ、それをまかなえるだけの委託料はなく職員確保がむずかし

介護報酬、人件費、委い
託料、予算確保等の問
・ 委託費が圧倒的に少なく、人件費および家賃等の経費支出が常に赤字の状
題(経営課題)態であり、事業費も少ないので、活発な事業展開に支障を来している
・ 予算の確保に加え、運営維持費として支出が大きい。そのため人員を追加することができず、業務が圧迫されているなど
・ 町が小規模のため、介護事業所や医療機関が限られるため、利用者のニーズに十分対応できない場合がある
・ サービス量の不足からサービスにつなげられない・ 認知症高齢者の増加と地域住民の高齢化と支え手の減少から、新たなイン
フォーマルなサービスを生むことができない
・ 二次予防対象者の事業終了後、地域へつなごうとしたときに社会資源の受医療機関など地域サけ皿が少ない（情報不足もあり）ービス等の社会資源
・ 認知症関係や権利擁護関係の課題に対して、つなぐ資源（機関）が殆どな
が不足、連携不足など
い・ 担当圏域内に継続的に地域での生活を支えるための社会資源の配置がな
されていない（住宅政策との絡み合い）・ インフォーマルサービスが少なくそれを開発したり支える社会福祉協議会の基盤が弱いなど
委託先がないなど委 ・ 介護予防支援業務の委託事業所が少なく本来業務の権利擁護や総合相談112

分類
託に係る問題、委託法
人の理解など内容などへの対応の時間が十分取れない・ 虐待事例における緊急措置判断は、委託型の包括支援センターでは取れない・ 委託包括には個人情報の壁があり、虐待等スピードが求められる業務の場
合支障がある・ 委託包括である場合、その委託した法人の考え方に現場包括が左右されてしまう部分がある
・ 委託地域包括支援センターと、設置主体（行政）との、思いのすり合わせ
不足/関係性・ 委託包括のため、利用者や養護者に対する措置等については権限が無
く、直営包括に伺いや立会いを求めて行うため、タイムロスが出てくるなど
・ 介護予防給付が業務の大半を占め、実態把握など地域把握やネットワーク
つくりに手が回せない状況がある

高齢者等の情報が得
・ 個別訪問（実態把握）を行う際、日中は田畑の仕事やゲートボール等で家にくい、実態把握が困を留守にされている方が多く、なかなか面会する機会が作れない
難・ 町民が全国各地に避難しているため、町民の実態把握が困難など
・ 対象地域が広く、特に冬期間は豪雪地帯のため移動に時間がかかる
・ 担当圏域が広いため、ネットワーク構築のための関係機関の数が多い。そのため定期的な会議が開催しにくく連携の回数が少ない状況がある
対象地域、担当エリア
・ 離島地域であり交通手段が無く訪問すら出来ない地域があるが広い
・ 担当圏域の面積が広いため、訪問時の移動にかなりの時間を要し、職員の負担が大きいなど
・ 身寄りのない高齢者が増加し、安否確認、生活支援、入院、万が一の場合まで全てにおいてかかわらざる得ない状況であるが、どこまでやるべきなのか判断が難しい・ 総合相談が増えてきており、内容も複雑になってきている
高齢化、高齢独居者の ・ 認知症の個別対応、精神疾患やアルコール依存症、虐待のかかる相談など増加等により、総合相より専門的な知識技術を求められる相談が増えている談件数が増加し、業務 ・ 高齢化率が上昇していく中で、相談内容も多種多様になっている現状があ
負担が大きいる。現在の職員の専門性だけでは対応が難しくなってきている・ どんな支援内容でも、すべてが総合相談事業に係わってくるため、どんなことでも地域包括支援センターの窓口に流れてくる。独居高齢者の訪問や介護保険の申請支援等、行政や他機関で賄えるものは賄って欲しい部分もあるが、すべてウェルカムで受け入れなければならない
113

分類

内容
など

・ 震災により関係機関が被災。それぞれの事業の立て直しで手いっぱいの状態。新たな構築の必要性あり
・ 地域包括ケア会議が地域での課題解決の場になっているのか。会議の内容に苦労しているその他

・ 特定のサービス事業所の利用を強く勧める医師や NPO 法人があり、逆らうことができず困っている・ 今後の包括支援センター長の所属や役割など

114

(１０) 市区町村（保険者）との関係
１) 地域包括支援センターの運営について市区町村からの方針提示の有無
地域包括支援センターの運営について市区町村からの方針提示の有無は、「方針を提示されている」が 67.7%、「方針を提示されていない」が 30.8%であった。

図表 71 地域包括支援センターの運営について市区町村からの方針提示の有無

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

ア 方針を提示されている

67.7%

イ 方針を提示されていない

不明・無回答

30.8%

1.5%

Ｈ２４調査
(平成24年4月末)
センター数
（箇所）

割合

ア

方針を提示されている

2,930

67.7%

イ

方針を提示されていない

1,333

30.8%

65

1.5%

4,328

100.0%

不明・無回答
合計

115

80.0%

① 『方針を提示されている』場合の内容『方針を提示されている』場合の内容は、｢介護事業者・医療機関・民生委員・ボランティ
ア等の関係者とのネットワーク（地域社会の連携及び専門職との連携）構築の方針 (18.0%)｣が最も多く、次いで、｢市町村の地域包括ケアシステムの構築方針 (16.6%)｣、｢市町村との連携方針 (15.8%)｣、｢公正・中立性確保のための方針 (14.9%)｣、｢介護支援専門員に対する支
援・指導の実施方針 (14.8%)｣、｢区域ごとのニーズに応じて重点的に行うべき業務の方針(9.7%)｣、｢その他地域の実情に応じて、運営協議会が必要であると判断した方針 (7.2%)｣の順であった。

図表 72 『方針を提示されている』場合の内容

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

a 市町村の地域包括ケアシステムの構築方針

16.6%

b 区域ごとのニーズに応じて重点的に行うべき業務の方針

9.7%

c 介護事業者・医療機関・民生委員・ボランティア等の関係者とのネット
ワーク（地域社会の連携及び専門職との連携）構築の方針

18.0%

d 介護支援専門員に対する支援・指導の実施方針

14.8%

e 市町村との連携方針

15.8%

f 公正・中立性確保のための方針

14.9%

g その他地域の実情に応じて、運営協議会が必要であると判断した方針

7.2%

h その他

3.1%

Ｈ２４調査
(平成24年4月末)
センター数
（箇所）

割合

a

市町村の地域包括ケアシステムの構築方針

2,032

16.6%

b

区域ごとのニーズに応じて重点的に行うべき業務の方針

1,192

9.7%

c

介護事業者・医療機関・民生委員・ボランティア等の関係者とのネット
ワーク（地域社会の連携及び専門職との連携）構築の方針

2,209

18.0%

d

介護支援専門員に対する支援・指導の実施方針

1,813

14.8%

e

市町村との連携方針

1,932

15.8%

f

公正・中立性確保のための方針

1,825

14.9%

g

その他地域の実情に応じて、運営協議会が必要であると判断した方針

880

7.2%

h

その他

374

3.1%

12,257100.0%

合計

116ア) 『方針を提示されている』場合の内容：その他の内容（自由記述）
分類

具体的内容
・ 直営センターであり、市町村の計画に基づき活動を行っている
・ 地域包括支援センターは直営であるため、区の高齢者施策の方針に則って運営している

直営、行政の方針と同・ 直営の包括支援センターのため、運営方針の企画段階から参画して運営し一ている
・ 直営のため、その都度上の判断で方針を提示など
・ 認知症支援対策として、職員体制を整えることと相談窓口の確保という方
針のみ提示されている
・ 認知症サポーター養成事業の推進
認知症予防・対策・支 ・ 「認知症相談センター」としての位置づけ
援に関すること・ 認知症の早期発見、早期対応への取り組み、困難事例への対応について、認知症相談医と連携を図り進めていく
・ 認知症を支えるネットワークづくりなど
・ 職員の資質の向上のための方策センターの体制に関 ・ センター職種間の連携と資質の向上すること（職員の質の ・ 在宅介護支援センター、居宅介護支援事業所との連携向上、他機関との連 ・ 高齢者支援センターとの連携
携、相談・苦情への対 ・ 個人情報取り扱いに関する方針
応体制、個人情報管理 ・ センター長による業務管理の徹底
体制など）

・ 運営管理体制の強化（苦情等への対応、文書等の処理と管理）など
・ 一人ひとりに応じた介護予防の推進
・ 二次予防事業対象者等への介護予防普及啓発センターの業務に関 ・ 介護予防サポーター養成講座を継続し、自発的な介護予防に資する活動をすること（介護予防事支援する方針業、虐待対応、見守 ・ 要援護高齢者の実態把握・見守りの強化
り、社会資源の活用な ・ 地域ニーズ及び資源の状況把握の方針
ど）・ 高齢者虐待対応に関する体制整備、認知症高齢者・家族支援の推進、高齢者見守り拠点の整備など
・ 権利擁護についての業務内容が、業務仕様書で示されている

高齢者の権利擁護に ・ 権利擁護の中核機関として、高齢者虐待等の権利侵害について、発生予関すること

防、早期発見に努める
など
117

分類

具体的内容
・ 独居高齢者の実態把握の実施

圏域の高齢者の実態 ・ 全戸訪問すること調査に関すること

・ 地域の単身高齢者の実態把握（単身高齢者への全戸訪問の実施）など
・ 各事業におけるおおまかな指針、重点目標、数値目標について年度ごとに提示されている事業計画・事業目標の ・ 全体の事業計画・重点事業の提示、各地域支援センターの重点事業を定め設定や重点事業に関
すること

る際の支援
・ 直営地域包括支援センターが中心となって年度目標について検討し、その年度の方針を定めているなど
・ 災害時支援体制の方針
・ 災害時要援護高齢者の把握と救援支援

災害時の対応策に関・ 災害時の体制の検討と方針。孤立死をなくすための地域連携と予測されるすること緊急事態への方針など
・ 委託契約の際の基本契約書等により運営方針の提示がなされているセンターの運営方針
・ 市より年間の包括的支援事業に関する運営方針や基準が示されているに関することなど
・ 処遇困難事例への支援
困難事例への取り組
・ 権利擁護・困難事例など指示を頂く
みに関することなど
・ 総合的な総合相談窓口機関の位置づけ
総合相談支援に関す・ 総合相談業務に関する方針
ることなど
3 職種連携に関する・ チームアプローチ（３職種の連携協動）による運営を行うことの方針
・ 事業所内の管理体制と３職種連携体制について

ことなど
・ 運営受託法人の役割等
運営受託法人の役割
・ 受託法人は、センター運営に関する指針を遵守する事に関することなど・ 地域におけるネットワーク構築を進める
地域ネットワークの ・ 認知症地域ネットワーク、連携に対する方針
構築に関すること

・ 高齢者包括支援ネットワークシステムの導入についてなど

センターの目的・方向 ・ 地域包括支援センターのあるべき方向性などについて示している性に関すること（仕様 ・ 地域に密着した包括支援センターであること
118

分類
書の提示）

具体的内容
・ 地域に根付いたセンター（みんなが知っている信頼されるセンター）作りなど
・ 地域包括支援センターの PR 活動等

センターの周知・PR・ センターの周知活動に関することなど
・ 運営指針を提示されているが、具体的な内容までは示されていない
・ 基本的には地域性にそって各センターで対応するようにという方針が示
その他
されている
など

119

２) 地域包括支援センターの運営について市区町村からの評価の有無
地域包括支援センターの運営について市区町村からの評価の有無は、「評価されている」が52.2%、「評価されていない」が 44.4%であった。

図表 73 地域包括支援センターの運営について市区町村からの評価の有無
0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

ア 評価されている

52.2%

イ 評価されていない

不明・無回答

60.0%

44.4%

3.4%

Ｈ２４調査
(平成24年4月末)
センター数
（箇所）

割合

ア

評価されている

2,261

52.2%

イ

評価されていない

1,920

44.4%

147

3.4%

4,328

100.0%

不明・無回答合計

120ア) 『評価されている』場合の具体的内容（自由記述）
分類

具体的内容
・ 年１回事業評価（業務評価及び業務監査）が実施されている
・ 毎月、実績報告をあげ、アドバイスを受けている
・ 地域包括支援センターが実施する介護予防事業及び包括的支援事業(その事業報告（事業実績・
他事業を含む）の運営状況について
活動報告・運営状況）
・ 年度末に事業報告書を市へ提出し、それに基づいて評価されており、予算で評価に反映されている
・ 実績報告後、運営状況について項目ごとに５段階の評価を受けているなど
・ 年度末に事業報告、収支、決済について報告し、それを評価していただき
次年度の予算に反映していただいている
事業収支・予算運営で ・ 歳出、歳入などの予算、決算に係る評価
評価

・ 地域包括支援センター運営協議会において、事業計画や収支予算等の確認や、センターの運営に関する評価は受けているなど
・ 毎年度ごとに包括の目標に対しての実施内容、結果の評価を市へ提出している
・ 包括支援センターが作成する事業計画に関する「中間評価」、「総合評価」を提出し、評価を受けている事業計画（実施計画・・ 年度当初の目標共有、年度末の振り返りを通じて、区と包括のコミュニケ
計画目標）で評価
ーションツールとしても活用する
・ センター毎、「包括ケア充実のための事業目標」について、目標を設定し、評価しているなど
・ 運営協議会にて、４業務に対しての目標達成率を評価し、次年度の計画へ反映されている・ 年度当初に提出した事業計画をもとに、一定の評価基準に基づいて、達成
事業（計画）の達成状
況による評価状況の評価を区が行う
・ 年度初めに事業計画を確定し、事業途中での事業評価により事業進捗状況を確認される・ 業務毎の計画数値に対する達成率により評価されているなど
・ 地域の個別性を捉え、個別支援から各機関と連携を図っていること。認知症サポーター養成講座の開催に力をいれ、啓蒙活動に努め、権利擁護の普センター運営・支援体
及活動にも取り組んでいる制による評価・ 関係機関等との連携により二次予防事業の PR や、電話勧奨により対象者の事業参加につなげている
121

分類

具体的内容
・ ネットワーク構築や迅速な対応、継続的見守りについて
・ 地域包括支援センターとして、総合相談業務、介護予防支援業務等の地域支援事業を主に取り組んでいることなど
・ 地域包括支援センター運営協議会にて毎年各包括の評価をされている
・ 運営協議会などの評価をとおして、一定の評価を得ていると考えている

運営協議会で評価

・ 地域包括支援センター運営協議会において年間の事業報告および事業計画を報告し、その中で評価されているなど
・ 包括支援センターごとに自己評価を作成し、その後市町村の職員が訪問し聞き取りによる評価を行っている
・ 業務評価に従って自己評価を行い、達成していない部分においては指導を受けている

自己評価、評価表によ・ 市が作成した「地域包括支援センター自己評価シート・事業実施報告書」
る評価を記入し提出している・ 自己評価表の提出が義務付けられており、事務調査時のヒアリングの際、改善点等示されるなど
・ 包括支援センター職員の自己評価及び外部評価（行政・地域の役員等・居宅介護支援事業所）を年に１回実施されている
・ 行政評価（事務事業評価）の中で、包括的支援事業について事後評価して行政評価、第三者評価

いる会議、各機関の専門職 ・ 総合振興計画評価委員会の中で評価されている会議などで評価・ 定期的な代表者会議による評価
・ ２年ごとの市による実地指導及び第三者評価機構による評価を受けているなど
・ 定期的に監査を行い、運営状況の確認をされている

行政機関の監査によ ・ 区による指導監査が、年 1 回あり評価を受けているる評価

・ 市による包括支援センター内部の定期的監査など
・ 定期的に行政担当者（課長職）より、地域包括支援センター職員へのヒアリング等が行われている

行政・運営協議会等の・ 自己評価表を作成後、スタッフと役所職員による面談にてフィードバック
ヒアリング及び一般が行われる調査による評価・ アンケートを行い事務調査の際に評価される
など
122

分類

具体的内容
・ 年に一度行われる実地指導の際に評価を受けている

実 地 調 査 に よ る 評 ・ 巡回指導等で評価を受けている価、巡回時に指導・評 ・ 2 年に 1 回実地指導を受けている。また、適宜口頭にて評価頂いている
価

・ 自治体より実地指導を定期的に受け、評価を受けているなど
・ 総合相談、権利擁護業務、包括、継続的ケアマネジメント支援業務、介護予防関連業務、地域関係機関ネットワークつくりなど項目別の市が定める総合相談・困難事例・水準を基準に評価されている

権利擁護・虐待等の対 ・ 総合相談、権利擁護事業、高齢者虐待の対応
応による評価・ 困難事例に対して、介護保険・福祉サービスや地域の社会資源・ネットワークを利用した専門職による対応ができる点で評価されていると思うなど
・ 委託業務の遂行、困難事例対応等を積極的対応しているところなど評価を頂いている
・ 市町村から評価を受ける機会はないが、市より、５年更新の公募で２期目の委託先として選ばれた事から評価されているとした

委託契約の継続、委託
・ 地域包括支援センター事業委託契約更新時に市区による評価が行われての実績等から評価いる・ 平成 24 年 10 月以降の地域包括支援センター委託業務に関しての評価をされ、継続委託の認定が下りたなど
・ 高齢者の総合相談窓口として、住民と初めに対応する重要な位置づけとなっている
地域の相談窓口とし ・ 地域包括支援センターは、町の高齢者施策を推進していくための中核を担ての必要性、地域への周知状況での評価っている部署として評価されている・ 地域に顔の見えるセンターとしてフットワーク良く活動している点
・ 地域によく出て行き、広報活動していると評価されているなど
・ 包括支援センター運営協議会を通し、公正性及び中立性の確保・円滑かつ適正な運営が確保されている旨の評価を得ている

公正・中立な運営につ・ 運営協議会による中立公平性の確保について評価をされている
いて評価・ 公正・中立性の確保だけは、集中減算で評価されているなど
具体的な評価は受け ・ 地域支援事業の件では、指摘や指導など受けていない。問題がないというていない（改善点など事で評価されていると思われるがないため指導を受 ・ 評価はされていると思うが、包括側から具体的な事はわからない
けていない）

・ 「よくやってもらっている」と言われたことはあるが、具体的なものでは
123

分類

具体的内容
ない
など
・ 直営なので、内部で運営状況の確認をしている
・ 今後評価される予定

その他
・ 市が求めている水準を満たしているなど

124

(１１) 地域ケア会議の開催状況
１) 地域ケア会議の主催
地域ケア会議の主催は、｢地域包括支援センターが主催している (51.5%)｣が最も多く、次いで、｢内容により、アとイの両方のケースがある (21.9%)｣、｢開催していない (17.1%)｣、｢自治体（保険者）が主催している (8.6%)｣であった。

図表 74 地域ケア会議の主催
0.0%

10.0%

ア 自治体（保険者）が主催している

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

8.6%

イ 地域包括支援センターが主催している

51.5%

ウ 内容により、アとイの両方のケースがある

21.9%

エ 開催していない

不明・無回答

60.0%

17.1%

0.9%

Ｈ２４調査
(平成24年4月末)
センター数
（箇所）

ア

自治体（保険者）が主催している

イ

地域包括支援センターが主催している

ウ
エ

割合

372

8.6%

2,228

51.5%

内容により、アとイの両方のケースがある

947

21.9%

開催していない

742

17.1%

不明・無回答

39

0.9%

4,328

100.0%

合計125

① 『自治体（保険者）が主催している』／『地域包括支援センターが主催している』／『内容により、アとイの両方のケースがある』の場合、会議進行をする上で必要と考える職種「支援困難事例等の問題解決のための会議」は、｢地域包括支援センター職員 (14.9%)｣が最も多く、次いで、｢ケアマネジャー (14.4%)｣、｢行政職員（直営の場合、地域包括支援セン
ター職員を除く）(13.4%)｣、｢事業者 (13.0%)｣、｢民生委員・社会福祉協議会・NPO ボラン
ティア (12.0%)｣の順であった。
「給付適正化の事業者指導を中心とした会議」は、｢行政職員（直営の場合、地域包括支援
セ ン タ ー 職 員 を 除 く ） (21.6%) ｣ が 最 も 多 く 、 次 い で 、 ｢ 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 職 員(19.8%)｣、｢事業者 (19.2%)｣、｢ケアマネジャー (18.5%)｣の順であった。
「地域問題把握のための会議」は、｢地域包括支援センター職員 (16.5%)｣が最も多く、次いで、｢民生委員・社会福祉協議会・NPO ボランティア (15.6%)｣、｢行政職員（直営の場合、地域包括支援センター職員を除く）(14.3%)｣・｢住民組織（自治会・老人クラブ等）(14.3%)｣、｢ケ
アマネジャー (11.6%)｣の順であった。
「保険者の運営方針を共有するための会議」は、｢行政職員（直営の場合、地域包括支援センター職員を除く）(18.5%)｣が最も多く、次いで、｢地域包括支援センター職員 (18.1%)｣、｢ケ
アマネジャー (12.6%)｣、｢事業者 (12.4%)｣の順であった。
「地域づくり、支援体制整備のための会議」は、｢地域包括支援センター職員 (15.5%)｣が最も多く、次いで、｢民生委員・社会福祉協議会・NPO ボランティア (14.9%)｣、｢行政職員（直営の場合、地域包括支援センター職員を除く）(14.0%)｣、｢住民組織（自治会・老人クラ
ブ等） (13.7%)｣、｢ケアマネジャー (11.1%)｣の順であった。
「施策化、支援体制整備のための会議」は、｢行政職員（直営の場合、地域包括支援センタ
ー職員を除く）(16.5%)｣が最も多く、次いで、｢地域包括支援センター職員 (16.0%)｣、｢民生委員・社会福祉協議会・NPO ボランティア (12.2%)｣、｢ケアマネジャー (10.4%)｣、｢住民組織（自治会・老人クラブ等） (10.1%)｣の順であった。

126

図表 75 『自治体（保険者）が主催している』／『地域包括支援センターが主催している』／『内容により、アとイの両方のケースがある』の場合、会議進行をする上でにより、アとイの両方のケースがある』の場合、会議進行をする上で必要をする上で必要と考える
必要と考える職種と考える職種0%a 支援困難事例等の問題解決のための会議

10%

13.4%

20%

30%

14.9%

40%

14.4%

50%

60%

70%

80%

13.0%

9.7%

4.3% 7.8%

90%

12.0%

100%

7.3% 2.3% 0.8%

3.3% 2.8%

b 給付適正化の事業者指導を中心とした会議

21.6%

c 地域問題把握のための会議

14.3%

d 保険者の運営方針を共有するための会議

19.8%

16.5%

18.5%

18.5%

11.6%

18.1%

8.9%

19.2%

6.9%

12.6%

3.2%
4.3%

12.4%

7.3%

1.9%
1.3%
1.5%
0.5%

9.5%

14.3%

1.8% 2.6%

7.1%

7.1%

15.6%

2.9%
3.8% 9.1%

1.0%
4.1%

e 地域づくり、支援体制整備のための会議

14.0%

f 施策化、支援体制整備のための会議

16.5%

15.5%

11.1%

9.4%

7.8%

5.2%

14.9%

13.7%

2.0% 2.4%

10.1%

6.3%

4.1%
16.0%

10.4%

9.7%

8.5%

5.0%

12.2%

1.3%

行政職員（直営の場合、地域包括支援センター職員を除く）
ケアマネジャー
医師・歯科医師
看護師・PT・OT・ST
住民組織（自治会・老人クラブ等）
無回答

ー

給付適正化の事業者指導を中心とした会議

c

地域問題把握のための会議d

保険者の運営方針を共有するための会議e

地域づくり、支援体制整備のための会議

f

施策化、支援体制整備のための会議

⑤
医
師
・
歯
科
医
師

3,225
14.4%
2,038
18.5%
2,126
11.6%
1,711
12.6%
2,166
11.1%
1,604
10.4%

2,916
13.0%
2,110
19.2%
1,633
8.9%
1,689
12.4%
1,840
9.4%
1,490
9.7%

2,173
9.7%
363
3.3%
1,256
6.9%
1,000
7.3%
1,520
7.8%
1,305
8.5%

⑥
栄
養
士
・
歯
科
衛
生
士

職
員

3,325
14.9%
2,180
19.8%
3,016
16.5%
2,468
18.1%
3,028
15.5%
2,467
16.0%

127

966
4.3%
168
1.5%
583
3.2%
400
2.9%
796
4.1%
638
4.1%

⑦
看
護
師
・
P
T
・
O
T
・
S
T

1,735
7.8%
311
2.8%
784
4.3%
520
3.8%
1,007
5.2%
773
5.0%

⑧
民
生
委
員
・
社
会
福
祉
協
議
会
・
N
P
2,686
12.0%
210
1.9%
2,857
15.6%
1,237
9.1%
2,898
14.9%
1,874
12.2%

⑨
住
自民
治組
会織
・
老
人
ク
ラ
ブ
等

⑩
そ
の
他

無
回
答

合
計

183
0.8%
1,050
9.5%
479
2.6%
963
7.1%
471
2.4%
965
6.3%

22,346100.0%
11,004100.0%
18,294100.0%
13,613100.0%
19,515100.0%
15,406100.0%

）

b

2,992
13.4%
2,380
21.6%
2,623
14.3%
2,525
18.5%
2,725
14.0%
2,539
16.5%

④
事
業
者

ー

）

支援困難事例等の問題解決のための会議

③
ケ
ア
マ
ネ
ジ

ャー

、

会
議
内
容

a

②
地
域
包
括
支
援
セ
ン
タ

（

（

①
ン 行
タ 直政
営職
職の員
員場
を合
除
く 地
域
包
括
支
援
セ

地域包括支援センター職員
事業者
栄養士・歯科衛生士
民生委員・社会福祉協議会・NPOボランティア
その他

1,631
7.3%
144
1.3%
2,613
14.3%
969
7.1%
2,678
13.7%
1,553
10.1%

514
2.3%
50
0.5%
324
1.8%
131
1.0%
386
2.0%
198
1.3%

ア) その他の職種（自由記述）
その他の職種・ 警察・ 医療関係者（SW、PSW、MSW、CSW、薬剤師、医師会など）
・ 弁護士
・ 消防
・ 福祉関係者（障害支援担当者、消費生活支援センター、在宅介護支援センターなど）
・ 保健所・保健センター（保健師）
・ 司法書士、行政書士、法律関係者
・ 民間企業、商店（街）、商工会
・ 本人、家族、親族、家族会
・ 教育関係者（大学教授、校長、教育委員会など）
・ 有識者・学識者
・ 地域住民、近隣住民
・ 後見人、成年後見人センター
・ 地域ケアプラザ、地域コーディネーター
・ 専門職（その分野のスーパーバイザー、エキスパート）
・ 運営協議会委員など

128

② 『開催していない』場合の理由（自由記述）
分類

具体的内容
・ 必要性は多々感じているが、業務過多により地域ケア会議を開催する体制
づくりに手が出せていない
・ 開催していきたいが、会議の内容として何を主としていくか、今後相談がケア会議の体制が整っていない

必要・ ほとんどの時間、介護予防支援、予防教室に追われ、地域ケア会議を開催する準備や体制作りが出来ない・ 地域で会議を開催できる体制が整っていないなど
・ 自治体との方向性の確認がなされていない

行政が開催していな ・ 行政区の方針がでていないため
い、行政からの指示・ ・ 開催の仕方が保険者と包括とで十分に共有できていないので、開催にあた
方針がない

り主導や役割分担等の話し合いが不十分のため、先に進んで行かないなど
・ 特に指定介護予防支援業務の業務量が増大しており、開催が困難な状況
・ 他の業務に追われて、地域ケア会議を開催する余裕がない

業務が多忙で時間が・ 担当職員が少なく、また他業務と兼任しているため時間がなく開催してい
取れない
ない
など
・ 地域ケア会議の開催の仕方・進め方などに不安がある
・ 開催方法のノウハウが分からず職員の力量不足
職員の力量不足（ノウ・ 開催の方法の知識、経験不足
ハウがない）、マンパ
・ 必要性は理解しているものの、他の業務量が過大であり、定期的に開催す
ワーが足りないるマンパワーが不足しているなど
・ 関係機関、協力機関などとの関係性が、ケア会議を開催までに至るまで成熟していない・ 地域ケア会議を行うための関係機関との連携体制（特に医療との連携）が十分に整っていないため関係機関との連携不・ 個々のケースについて、各機関との連携はとっているものの、それぞれの足、調整が取れない職種の方に集まってもらっての日程調整や業務に余裕がなく開催できな
い状況である・ 地域内の関係機関が一同に集まっての話合いは日程上調整しにくいなど困難事例については ・ 支援困難な例についてはそれぞれ連携を取って問題解決に取り組んでい個別に連絡会・会議をるし、高齢者虐待防止ネットワーク会議等でも医師や警察を交えた話し合

開き、支援・対応できいを開催しているため
129

分類
ている

具体的内容
・ 困難事例などについては、その都度、会議という形式にはこだわらず、担
当者や関係者で検討している・ 小さなコミュニティなので、支援困難についても委託ケアマネや病院、家族など会議という形ではなく情報交換、支援活動の協議をしている
・ 地域や他機関等で情報共有や困難事例の解決が行えている為など
・ 定期的な開催はできておらず、随時関係機関が集まってケアカンファレン
ス形式での開催となっている
・ 小さなまちなので、会議という形式ではなく、随時の情報･意見交換や個個別カンファレンス
別カンファレンスを行なっているを行っている・ 必要に応じて、個別カンファレンスは行っており、行政や CM、事業者、医師、民生委員等と一緒に会議を行っているなど
・ 自治体からの召集や地域包括支援センターが主催するケア会議に値するケア会議を開催する事例がなかった為

ほどの事案・提案が少 ・ 全体的に調整を要する介護保険サービス等の困難な事案がない
ない・ 地域ケア会議の必要な事例がこれまではなかったなど
・ 必要に応じて関係機関と連携を行うことができているため・ 必要の都度、関係する機関（介護サービス事業所、医療機関等）と連絡調

必要に応じてケース整を行って対応している
会議など他機関と個・ 必要に応じた関係者との各小会議の開催、各医療機関が実施する在宅医療別に対応している支援連絡会等への参加で対応しているなど
・ 自治体、包括の開催ではなく社会福祉協議会が開催している
・ 医師会主催の地域ケア会議という名称の会議があり、そちらには出席して行政や社会福祉協議いる会、医師会などが開催 ・ 市町村主催による地域ケア会議が開催されているが、会議内容はサービスしている会議に参加している調整会議である・ 市で地域ケア会議が行われているが、ケアマネジャーや地域包括職員の参加で事例検討や講義を行っているなど「地域ケアシステム」 ・ 地域ケアコーディネーターが担当する地域ケアシステムにおいて会議を「地域ネットワーク

主催している会議」など名称が異な ・ 地域包括ネットワーク会議という名称で、地域づくり、施策化、支援体制るが類似の会議は行整備のための会議を年 3 回行っているが、地域ケア会議という名称は使っ

っている

ていない
130

分類

具体的内容
・ 地域ケア会議としては開催していないが、それに代わるものとして地域包括支援会議・まちづくり会議を開催している
・ ケアマネジャーが抱えている困難事例に対する検討会義は随時開催しているが、地域ケア会議という名称では開催していないなど
・ 地域ケア会議の定義を地域で明確化せずあいまいであったため、その名称
では会議を開催していないが、地域包括支援センターで困難事例検討会や医療機関・介護事業所・ケアマネ・行政を含めたネットワーク構築のための会議など行っている

地域ケア会議の定義 ・ 個別に地域ケア会議のようなものは開催されているものの、区としての地が不明確である域ケア会議の定義が不明瞭なため地域ケア会議と認識されていない・ 地域ケア会議の定義が不明確。困難ケースや虐待での担当者会議は開催しているが、包括主催ではないことが多い
・ 地域ケア会議が具体的にどのような会議を指すのかよくわからないなど
・ どのような形で実施すれば良いか検討中
・ 地域ケア会議等の方向性や開催方法等について検討中であるため開催に向け検討中

・ 「地域ケア会議」の概念を検討中
・ 地域ケア会議の協議内容や運営方法について検討中など
・ 今年度に開催する予定
・ 今後包括支援センターと自治体で協力して開催予定

今後開催予定・ どんな職種に参加いただけばいいかわからずにいましたが、地域包括ケア
サポート推進員さんにアドバイスをいただき今後開催予定ですなど
・ 地域連携担当者を配置（兼任）し自治体主導で地域ケア会議開催に向けて
ガイドラインを作成中
・ ケアマネ会議、民生委員との連携の強化を現在、図っているところ。地域
ケア会議開催までの土台づくりに取り組んでいる最中

開催に向け関係機関
・ 今年度は地域ケア会議の開催に向け、地域の自治区長や民生委員とのネッと調整・準備中
トワークづくり会議の定期開催を始めたところである
・ 来年度の開始へ向けて、月１回保険者・包括支援センター・保健所・広域
リハビリセンターの方と事例検討会を実施しているなど
・ 以前、町職員、保健師、医師、ケアマネ、事業所が月一回集まり開催して現在は休止中いたが、発言者が限られ意見が出ない、次第に出席人数が減り、やる意味が見いだせずに会が消滅してしまった
131

分類

具体的内容
・ 一昨年までは包括主催で開催していたが、町村合併も絡んで実施が難しくなったため一旦中止となった・ 去年度実施していましたが、対象者の選択や実施方法、効果という面で再調整するために現在休止中ですが、再開をしたく思っていますなど
・ 震災により開催が困難
・ 複数要因あり（開催の必要性についての共通認識が持たれていない等）

その他

・ 地域ケア会議として、地域や多職種が一同に会する場は、システムとして作られていないなど

132

III 事例調査（ヒアリング調査）

保険者や地域包括支援センターが行っている「医療介護連携」、「見守り支援ネットワークの構築」、「介
護予防」、「公的な役割を果たす基幹型地域包括支援センターとの連携」、「地域包括支援センター機能強化事業」、「生活支援」、「地域ケア会議」、「安心地域支え合い体制づくり」に関する取組を、取組に至った背景、取組開始までの経緯、取組概要、取組の効果、今後の課題の視点から調査した。

１．保険者調査

保険者が行っている「医療介護連携」、「見守り支援ネットワークの構築」、「介護予防」、「公的な役割を果たす基幹型地域包括支援センターとの連携」、「地域包括支援センター機能強化事業」、「生活支援」
に関する取組内容を把握するためにヒアリング調査を実施した。

(１) 千葉県松戸市
１) 概要

市町村名

松戸市

管内人口

476,896 人
うち要介護認定者数 15,316 人

管内センター数

3 箇所

当市の人口は 476,896 人、うち要介護認定者数は 15,316 人である。
地域包括支援センターは市内に 3 か所あり、全て委託である。在宅介護支援センターは 11 か所、高齢者支援連絡会という見守り活動をしている組織が 9 か所、地区社協が 15 か所ある。来年、在宅介護支援センターを廃止、地域包括支援センターを 11 か所に増やす（平成 25 年 10 月に形が整う予定）。
上記については、効率的、効果的なシステムの構築を目指すものであり、既に今年、市長に説明をして、財政当局にも了承されている。
平成 25 年の 4 月に地域包括支援センターの委託先を公募して、同年 10 月から運営を開始する予定である。（全て委託で運営する予定である。）地区社協、民生委員、児童委員など地域の関係者にも説明・周知している。
上記の一番の目玉は、介護予防を徹底して行う、ということである。松戸市は高齢者が 10 万人を超える状況であり、ここ数年は 8 千人ずつ増えていく。平成 24 年 10 月現在で高齢化率は 21.5％であり、さらに増加している。現状では全国平均より低いが、伸び率は高い。

市長は、「地域のことは地域で」と話しており、地域包括支援センターを増やして対応することにしている。地域包括支援センターを 11 か所に増やすことで、団塊の世代が後期高齢者になる 2025 年頃まで
133

は何とか対応できるのではないかと考えている。

6 年ぶりの介護保険料値上げを行なった。820 円（2 割強）の大幅アップとなった。1 ヶ月の標準月額が4660 円となるが、これが限度ではないかと思う。年金を主な収入源にしている高齢者はそれ以上の保険料は納付が困難である。医療保険料ならば保険を利用できるかもしれないが、介護保険の場合は要介護認定される割合が 15％程度なので、他の 85％程度の高齢者は介護サービスを使っていないということになり、そのような高齢者は、市の窓口に来て、「勝手に人の年金から介護保険料を持っていくな」という苦情を言う人もいる。老後のことは個人責任にすべきだ、という意見もある。
保険料を上昇させないために、介護予防に重点的に取り組もうとしている。例えば、松戸市版の介護予防事業を毎週行うことにしている。地域包括支援センターの職員が地域に出張し、体操や健康相談を行なうような取り組みを毎週実施したいと考えている。このような取り組みを行なうことによって、地域包括支援センターが地域に認知されるので、さらに介護予防の取り組みが浸透して、要介護認定率を下げることを期待したい。

在宅医療も進んでいる。あおぞら診療所が厚労省の委託を受けており、松戸市医師会も県の事業で在宅緩和ケアの取り組みを実施している。
松戸市にある認知症研究会（旭神経内科の旭先生）も県から委託を受けて、認知症連携パスの作成に取り組んでいる。認知症が増えているので、在宅医療を推進している。松戸市では医師会の尽力もあり、自宅での看取りの数が、全国平均の 3 倍あると言われている。

＜地域包括支援センターの概要＞
平成 18 年に地域包括支援センターが出来た時には、直営の 1 か所のみであった。それ以前から基幹型の在宅介護支援センターを持っており、現在もその当時の機能がそのまま受け継がれている。
現在は 3 か所のセンター全てが委託である。市の 1 階にもセンターを設置しているが、それも委託であり、市が場所を貸している。
平成 19 年には 1 ヶ所あった直営を委託にした（その際に 3 か所にした）。委託かつ 3 か所にした当初
は、職員を研修という形で市役所に集めて、隣にある当課が業務を確認していた。それはレベルアップ・水準の均質化にもつながっていると思う。市としても、センターのマニュアルを作成して、その中に医療との連携について記載している。高齢者虐待のマニュアルも作成し、市のホームページに掲載している（⇒図表 76 を参照）。
3 つのセンターはそれぞれ、活動内容の差はないと認識している。個人の力量・背景による違いはあるかと思うが、市民に対しては平等なサービスの提供を行なうことが、市としての責任になるので、センター
によって大きな差は出ないようにしている。月 1 回、センターの職員に集まってもらい、研修（合同連絡会）を行っている（⇒図表 77 を参照）。
地域包括支援センターごとに担当の保健師・看護師が行政に配置されているので、地域包括支援センターだけで解決できない困難事例は市と連携して取り組む形になっている。医療機関に市と地域包括支援センターの職員が一緒に訪問するケースもある。そうした活動の積み重ねが、各地域包括支援セン
ターのレベルの底上げにつながっていると思う。
134

各地域包括支援センターからの活動報告を毎月実施している。報告書には、重要事項や件数などを記載してもらうようにしている。
3 か所の地域包括支援センターは全て社会福祉法人（特別養護老人ホームを運営している法人）である。高い志を持った社会福祉法人も多かったと聞いている。
3 か所あるセンターを 11 か所に増やすに当たっては、社会福祉法人だけでなく、医療法人も含まれるだろう。

２) 事例の内容
取組：医療介護連携(在宅医療連携拠点「あおぞら診療所」連携)① 取組に至った背景・問題意識
あおぞら診療所は平成 23 年度から厚労省のモデル事業に取り組んでいるが、松戸市ではあおぞら診療所のみならず、市医師会全体と密接に協力・連携している。
在宅医療について、あおぞら診療所では、介護との連携を重視している。市医師会も在宅医療の取り組みを県の委託事業として取り組んでいる。
平成 20 年頃から、認知症の研究会も立ち上げて、取り組んでいる。
（市と市医師会が当時から連携している。
）
市医師会の関係については、在宅医療に熱心な医師が市医師会の中に多く、医師会の中で在宅ケア委員会が設置され、勉強している。
あおぞら診療所が平成 23 年度に厚労省の委託を受けて取り組みをスタートした際にも、市医師会に情報提供されている。市としても、特定の医療機関とだけ密接に協力・連携するということは難しい。

② 取組開始までの経緯
医療については、かかりつけ医を持つことが市の方針である。地域包括支援センターの運営以前から、市と市医師会の関係は続いている。松戸市が介護保険創設以前に、老人保健法に基づく訪問看護ステーションを立ち上げる際は、医師会の医師が委員に入り、立ち上げに参画した。以上のように、在宅医療の取り組みを市と市医師会が一緒に進めている。
あおぞら診療所が開設されたのは、10 年ほど前である。高齢者虐待防止ネットワークの取り組みを開始した頃から、市とあおぞら診療所の連携が深まったと思う。
（当時あおぞら診療所の院長だった和田先生が委員に入り、連携した。
）それ以前から、旭神経内科の旭先生が脳血管関係の調査に参画していた。
あおぞら診療所が開設されたときに、24 時間対応やがんの看取りを開始した。そのような取り組みを掲げる開業医は松戸市では少なかったので、目立っていたと思われる。（市内では医療機関数が少ないこともあった。）ただし、看板は掲げていなくても、24 時間対応をしている医師はいた。
在宅ケア研究会は、市医師会と市が協力して立ち上げた。市医師会の中に、学校保健・認知症
や在宅ケアなどをテーマにした部会が複数あり、その中の在宅ケアの部会と協力・連携して取り135

組んだものである。

③ 取組の内容
介護保険の審査会についても市医師会と協力しているように、様々な事業で市医師会の先生方に協力してもらっている。過去に協力が得られなかったことは無かっただろう。
ただし、介護の現場のからは「医療機関が忙しいこともあり相談に行けない」、という声も聞かれるため、あおぞら診療所の「ケアマネタイム」の取り組みなどが必要になるのではないかと考えている。
他市に比べて特徴的な点は、地域包括支援センターの数に比べて、行政の看護職が多いということだろう。当市では、現在 3 か所の地域包括支援センターに対して、5 人の保健師と一人の看護師がおり、地区担当制で業務を展開している。その中で、行政とセンターが連携しているので、地域包括支援センターで困ったことがあれば、行政の看護職に相談に来れば対応できる、という強みはある。行政の看護職が多いので、医療との連携が取りやすい。
高齢者支援連絡会にも市医師会の医師が参加している。
市医師会の医師には報酬は出ていない。ボランティア活動であり、非常に感謝している。
昔から、市医師会とは深く協力・連携しており、市医師会は地域の事業を大事にし、連携が大事であると認識している。
医師は急な往診にも対応している。また、往診して頂ける先生方への連絡の仕方や認知症がある場合の連絡の仕方、等は医師会から文書を作って頂いて、活用してもらっている。それがあるので、現場は混乱しないのではないか。

今後、地域包括支援センターを 11 か所に増やした時に考えていることは、ケアマネジャーをバックアップできるよう地域包括支援センターの役割を果たしてほしい、ということである。ケ
アマネジャーの保有職種は介護職のケースが多く、そのような人達は医療機関との会話が得意ではない面も見受けられる。このような状況を地域包括支援センターが支援する形になるのではな
いか。
市と地域包括支援センターとの契約書は特段厳しい条件や、細かい条件は書かれていないと認識している。今後は、医療との連携等についても記載した契約書に改変することが検討課題である。
マニュアル類は毎年更新し、5 月に冊子を配布している。市医師会の医師からは、書類の作成にも熱心な協力を得られている。
診療所の数については、一人あたりの医師は全国平均に比べて少ない。医師数も病床数も少ない。ベッドを持って流用できるような診療所も少ない。都内の医療機関に通っている人も多い。
松戸市内の 3 次救急の医療機関は松戸市立病院のみである。
診療所も病院も同じように、市の事業への協力が得られている。

歯科医師・薬局との連携について、高齢者支援連絡会などには、薬剤師も参画している。また
薬剤師は在宅の活動にも参画してもらっている。認知症サポーター養成講座を、薬剤師会を対象
136

に開催したこともある。また、当市では、介護保険の開始以前から市と市歯科医師会が協力して、在宅歯科診療に取り組んできた。保健センターの中に歯科衛生士もいるので、そこで適切な歯科医師を紹介してもらうこともできる。
3 師会は足並みをそろえて活動してもらっている。担当者会議にも歯科医師や薬剤師の人達が参加している。

④ 取組の効果
医療と地域包括支援センターが連携を深めるために大切なことは、医師へ相談に行くタイミン
グや、迷惑にならない時間帯の見極めなどの判断だと思っている。
昨年、2 次予防事業の方法が変更された際に、関係する医療機関（2 次予防の可否判断を書いてもらう機関）全てを市の職員が訪問して説明した。その時に、地域包括支援センターの業務内
容や地域支援事業について周知した。そのような取り組みを重ねることで、市と医療機関の顔の見える関係が構築されるのだろう。
市と医療機関の関係が深まることで、高齢者や患者さんの相談を受けた時に、対応可能な医療機関や医師が浮かぶようになる（このような認知症であれば、この医師にお願いしよう、等）。
そしてそれが、医師から地域包括支援センターに対する適切なアドバイスにつながる。医師によって、メールがよいのか、電話がよいのか、直接訪問するのがよいのか、対応方法がそれぞれ異なるので、そのような情報を蓄積していくことも大切である。往診する医師は、市職員と面識を持っていて、その面識が地域包括支援センターにもつなげられる。
あおぞら診療所でも、市内の各医療機関の連絡方法などを調査してまとめている（全ての医療機関から回答して頂いたわけではないようであるが）。（⇒図表 78 を参照）

⑤ 今後の課題
市内の医療機関に限らず、地域包括支援センターと同行して都内や近隣の医療機関を訪問することもある。大きな医療機関については、地域支援室のような組織ができているケースもあり、相手の医療機関の誰がどのように地域との協力・連携を行なっているか、判別ができるようにする必要がある。

取組：心配高齢者への声かけ活動（※本活動については、あまり積極的には行なっていないとのことであるが、概要や今後の見通しについては、以下の通りである。）
認知症対策の一環として、あんしん一声運動を取り組んでおり、災害時の支援や認知症サポーター等とは違うものである。オレンジ声かけ隊への登録、研修が主たる取組内容である。特に定期的に集まって情報交換するような場は今まではなかったが、発表会を開催する予定である。平成 24 年 9 月の段階でオレンジ声かけ隊の登録者は 1,600 人程度いる。今後も増やしたいと考えている。
市の人口が増えたのは昭和 30～40 年代なので、その頃に住むようになった人たちが高齢にな
137

り、高齢化が進んでいる。
高齢者支援連絡会の主導で、声かけや見守りを行なっている。実際の声かけ活動は、高齢者支援連絡会の委員の方の声かけ活動が一般的である。
地域包括支援センターのつながりはあまりない。
今現在のボランティアは前期高齢者が多いので、介護予防につながるのではないかと期待している。
オレンジ声かけ隊の登録時に、名簿に氏名を追加している（全体の名簿はある）。登録後は、個人に対してはカード、団体・商店に対してはステッカーを渡している。
地域包括支援センターとしては、1,600 人の声かけ隊は応援団になる。センターが 11 か所に増えた時には、地域ケア会議等にも参加してもらいたいと考えている。
地域ケア会議は、現状では個別の事例検討などを中心としている。例えば、3 職種の視点から虐待事例などを検討している。高齢者支援連絡会の専門部会などの会議も開催されている。
高齢者支援連絡会は市独自の取り組みであり、地域包括支援センターを支える重要な組織である。平成 13 年から設立され、現在 9 か所ある。高齢者を見る「目」と支える「手」を増やすことが目的である。当初、『屋上屋だ』という声もあった。地域に必要なことを主体的に考えてもらい、自由に活動してもらっている。地域によって組織構成が異なるが、概ね専門職と呼ばれる、医師、薬剤師、ケアマネジャー、施設の職員、サービス事業者による１つの部会がある。またその他に、高齢者の見守りをしたい人（相談協力員）による部会、地域の民生委員や社協の職員などで構成された部会が設置されている。
（専門職の部会がなかったり、相談協力員の部会がなかったりするケースもあり、組織の形は連絡会によって様々である。）当初は、市内の医師、サービス事業者、行政の 3 者が連携する仕組みを作るという狙いがあった。10 年程前に「10 年後の高齢化社会に対応できる仕組みを作ろう」ということで立ち上げた。市内の日常生活圏域は 15あるが、高齢者支援連絡会が置かれているのは 9 地域となっている。

取組：地域包括支援センターの自己評価

業務評価票の取り組みを始めている。平成 23 年の活動について、平成 24 年に初めて自己評価
票の記入、提出を行った。
自己評価票は相模原市などの自己評価について有名な自治体と大差ない内容である。
現状では在宅介護支援センターがよいという市民の声もある。在宅介護支援センターは全て廃止する予定なので、在宅介護支援センターと市民のつながりを地域包括支援センターに移行することが必要である。
自己評価は、センターの主観的評価である。そのため、評価結果は評価者によって異なることもある。平成 25 年度からは、地域の人たちにも同様の評価してもらうことを検討している。可能であれば、行政からもセンターを評価する仕組みを作りたい。
評価結果を運営費の補助金額に反映するようなことはできないだろう。契約の段階から条件変更の事項などを入れていないと実現は難しいと思われる。一度契約したものについて、契約後に契約内容を変更するのは難しい。
138

図表 76 地域包括支援センター及び在宅介護支援センター業務マニュアル（抜粋）

139

140

図表 77 地域包括支援センター・在宅介護支援センター合同連絡会の資料（抜粋）141図表 78 訪問診療およびかかりつけ患者の臨時往診の対応可能な病院・医院（抜粋）142(２) 大阪府泉南市
１) 概要

市町村名

泉南市

管内人口

64,984 人
うち要介護認定者数 2,616 人

管内センター数

2 箇所(高齢化率と推移、過疎状況、社会資源の集中・散在状況、住民意識、中心的な産業等)
泉南市は、大阪府南部に位置し、大阪都心部から 40～50km 圏内にあり、公共交通機関を利用すると大阪都心部から 1 時間以内、関西国際空港へは 30 分以内で到達できる。市域の北西は大阪湾に面し、南東は和泉山脈を境に和歌山県と接している。北東は樫井川を境界として田尻町・泉佐野市と、南西は男里川を境として阪南市に隣接している。市域は南北約 11km、東西約 8km の広がりをみせ、市域の面積は 48.48 平方キロメートル、人口 64,984 人のまちである。
泉南市の高齢化率についてみると、平成 22 年には泉南市の高齢化率は 22.6％と、全国の平均をやや下回り、大阪府の平均をやや上回る結果である。認知症に対する支援については、平成 22 年度より「WAO（輪を）!SENNAN」のキャッチフレーズのもと認知症対策プロジェクトを進めている。要介護認定者数は、平成 23 年 9 月で 2,560 人、平成 24 年 9 月で 2,616 人であり、中でも要支援 1 の人数は、平成 18 年の 135 人から平成 23 年の 315 人へと著しく増加している。

２) 事例の内容
取組：市及びセンター間の情報共有システム支援① 取組に至った背景・問題意識
地域社会を取り巻く状況は、少子・高齢化、核家族化、ライフスタイルの多様化などの社会環境の変化を背景に、かつての地域社会が当たり前に所有していた住民相互の日常的なつながりや絆が希薄化するなど、大きく変わろうとしている。
2025 年の超高齢社会に対応し得る「地域包括ケア体制」の構築に向け、地域に存在する「自助」「互助」「共助」「公助」の多様な資源が有機的に連動して、各個人のライフステージにあったサービスが提供される地域包括ケア体制の構築が叫ばれている。その中、平成 23 年 3 月に発生した東日本大震災は、日常的な人々のつながりや支え合い、地域包括ケア体制の重要さについて警鐘を鳴らすものとなった。
本市では、要援護者が円滑かつ迅速に非難するための支援体制を整備しているが、上記の理由から市として地域住民が自ら防災及び要援護者支援について考えられるようにサポートしていく体制を継続しながらも見直しが必要と考える。
このため、要援護者に関する情報を平常時から収集し、電子データ、ファイル等で管理・共有
するとともに、一人ひとりの要援護者に対して複数の避難支援者を定める等、具体的な個別支援プランを策定・管理する基となるシステムを構築する必要があった。
143

＜認知症ケア推進事業について＞
地域包括支援センターの活動推進は、厚労省の方針に沿っている。泉南市では、「自助、互助、共助、公助」の中で、特に地域に期待した「互助」に力を入れている。地域コーディネーターを中心として、ケア活動のネットワークの強化や、地域の見守り体制の向上等を図るために、地域の「互助力」の基盤として「認知症のケア」向上を目指している。これは、泉南市は認知症ケアの取組が遅れていたと考えられたからである。
認知症ケアを重視するようになったきっかけは、以前、海岸部に住んでいる高齢者が徘徊によって山間部で行方不明になって３日後に死亡した事故があったことである。地域包括支援センターとも話し合い、平成 19 年に徘徊対策が検討され、認知症のケアは、国の援助を基に平成 22 年から推進してきている。
地域を啓発し、地域が自ら見守るネットワーク構築を互助の課題として関係者にお願いしたいと考えている。もっと地域にミッションや役割を割り振っていきたい。
サポーターやキャラバンメイトの公募、コーディネーターの配置などを推進し、医師や介護保険の当事者にも参加頂く場を提供している。家族の検討会や交流会の開催も行った。
地域医師会対象には、サポート医やかかりつけ医の検証を行うとともに、医師とケアマネジャーの協力や連携もお願いしている。
平成 23 年度には、引き続き地域での認知症の徘徊対策として模擬訓練を実施した。啓発のためのフォーラムや研修、定期的な新聞発行も実施した。地域包括支援センターは高齢者全般の問題を対象とするが、年度後半には、認知症対策のために、地域密着型サービスの推進を管理者に要請し、管理者等で立ち上げた認知症ケア研究会の会員を対象に認知症コーディネーターの養成を始めた。地域のイベントでは WAO 体操を披露しており、WAO 体操を行うスタッフは、地域
包括支援センターが緊急雇用で採用した職員である。
多職種連携の取組は、これまでにない新しいものがあり、医療と介護の連携、医師とケアマネ
ジャーの交流会を開催し、その壁を取り除くことで地域福祉力の向上に資する地域包括ケア体制を築くことを原点としている。
認知症ケアとの活動連携が、地域福祉力の再生と位置付けている。これまでの対処療法的な「点」でうまくいったというのでは、一点の成功でしかない。「点から線」ヘ「線から面＝エリア」へと展開するためにも、認知症ケアは地域包括力そのものと言って良いのではないか。
「点」のケアが地域でつながり、面（エリア）に展開できて地域包括ケア体制につながる。
今は、世間でもマスコミでも、認知症が広く認識され市民の関心も高い。
「なりたくなくても誰でもなる」し、自分の親のこととして、或いは自分のこととして、地域がどうあるべきかを考えなければいけない。つながりとか助けあい等が重要な解決策の要素であり、これがすべて認知症ケアには含まれている。
小学生対象にはキッズサポーター養成講座を開催し、中学生対象にはジュニアサポーター養成講座、高校生対象にはヤングサポーター養成講座を開催しており、子どもや青年であっても認知症やそのケアについては理解しやすい。また、24 年度は就学前対象として保育園児対象のリト
ル・キッズサポーター養成講座を開催し「高齢者に優しく接しましょう」ということが、すぐに周知され、園児達には長い研修は退屈なので、二日間で指人形を用いて理解してもらうプログラ144

ムにしている。保育園児や小学生はその後、地域の高齢者施設を訪問してお年寄りたちと交流しており、交流の場では子供は普通に認知症高齢者に接している。運動会でも一緒に WAO 体操を演技し、地域交流にもつながる。盆踊りにも先生や親も子供も、お年寄りたちと参加し、優しい気持ちを持ってもらうことが大事だと考えている（⇒図表 79,80,81 を参照）。

② 取組開始までの経緯＜期間等＞「市及びセンター間の情報共有システム」の導入検討から実施については、平成 22 年度から検討を開始して、この 24 年度まで時間が掛かった。東日本大震災の安否確認もきっかけであったが、元々は地域包括ケア体制の構築が目的で、地域の中での高齢者の相関図、人的ネットワー
クの把握が目的である。地域福祉力の向上で、取りも直さず、地域の防災力の強化につながるといった狙いである。
＜体制等＞
情報共有システムの導入には大阪府が行ってきた類似のシステムを基に、IT 部分はクボタが開発した IT システムを採用した。システムの設計には、地域包括支援センターで検討してもらった。他には、消防署にも相談したし、社会福祉協議会も見守りカードの取り組みを行っているので、その視点で検討してもらった。なお、見守りカードとは、電話機に貼り付ける緊急連絡先の掲示である。
＜手順等＞
検討を始めて最初に直面した問題は、民間の IT システム会社との課題認識の違いである。ITシステム会社側が提案した災害時安否確認システムは、多くの自治体が導入しているものの、災害時を想定しているので緊急避難用であり、泉南市の課題認識とは異なっていた。泉南市では平常時の見守り確認に使いたいという考えで、コンペティションを行ったが、参加事業者は、災害時安否確認目的のシステムが多く、仕様策定や運用にもギャップがあった。そのため、平常時の見守り体制を理解してもらうのに苦労した。
先頃地域包括支援センター主催の地域包括ケア会議があり、防災をテーマにした講演があったが、「緊急時の自主防災組織であっても日頃のネットワークがなければ災害時には機能しない」という見解になった。この意見はその通りであり、地域や近所で本当に機能するのは「井戸端会議で話されるおばちゃん情報」のような、地域に密着した近所情報や行動パターンまで把握した情報である。

③ 取組の内容＜目的＞
70 歳以上の独居、高齢者夫婦世帯の平常時の状況を見守り、必要な情報を認知症ケアに関与する組織団体が共有することが必要である。そのために、データや情報を管理することがシステムの目的である。
まずは、認知症高齢者の実数と実態を把握したいと考え、人口問題研究所の人口推計等を用いて泉南市の潜在的な認知症や高齢者数を推計した。700 人の在宅認知症の方がいると思われる
145

が、どう対応するかが大事であり、セーフティネットの網の目を細かくし見守りたい。

＜概要＞
70 歳以上の独居高齢者及び兄弟姉妹や夫婦を含めた高齢者のみの世帯を対象に「氏名・住所」「かかりつけ医」「介護保険サービス利用状況」「緊急連絡先」等を記載した、泉南市 WAO（輪を）救急医療情報キットを配布し、家庭の冷蔵庫に保管してもらうことで、非常時においても救急隊員などが即座に必要な処置、支援が行うことができるような体制づくりに努めている（⇒図
表 82,83 を参照）。
当該救急医療情報の在り処を、救急隊等が認識するために「WAO シール」を準備した。当該シールは、玄関、冷蔵庫の扉、筒（キットの容器）表面等に貼られている（⇒図表 84 を参照）。
医療情報は、複写式で高齢者の手元にその控えが置かれ、回収した原紙のデータはパソコンに入力される（現時点ではネットワークを敷設していない。）（体制）
このシステムは、高齢者の見守りに関与した 2 か所の地域包括支援センター、社会福祉協議会、市役所本庁の 4 箇所で情報を共有している。消防署にもこのシステムの端末を入れたかった
が、消防は独自のマップ情報を持っているので、共有はしていない。原本データは 2 か所の地域
包括支援センターがそれぞれの圏域分を管理している。

＜その他＞
平成 24 年度末から情報の入力を行い、現在は高齢者世帯の実態把握の段階である。これを基に今後は実際のシステム活用段階となる。要介護度の情報などを基本情報に記載することで、地域包括支援センター、社会福祉協議会によってアップデートしながら共有できるというシステムである。情報を共有することで見守りが共通化できるはずである。
地域包括支援センターによる３年に１回の実態把握が要請されているので、平成 25 年秋季に全数アンケート調査を行う機会に配布を実施する予定である。
泉南市 WAO（輪を）救急医療情報キットは、5,000 個作成し 2,000 個程度を配布した。平成
23 年度の配布は、500 個（見込み） H24 年度 〜H26 年度にかけて各 1,000 個の配布を計画している。
最初の既成品は 1 セット 550 円と高価であった。5,000 個単位で発注するので業者を検討したが、単価 235 円が安く、さらに探したら 125 円のセットが最安値で調達できた。筒（容器）が55 円で印刷物は別途発注で合計 125 円に抑えることができた。

④ 取組の効果
現時点では導入を終えた段階であり、具体的な効果はこれからである。導入時・今後期待される事項は以下のとおりである。
民生委員の情報管理に活用・フィードバックしてもらえることで、こうした作業負担の軽減につながる。
システムそのものの効果の他に、地域の意欲あるサポーターや医師が熱心に取り組んでく146

れることが心強い。

⑤ 今後の課題
キットを全戸配布したが、世帯によっては、意図して登録を見送っている場合がある。民生委員に再度訪問をお願いして、実態を把握したい。
効果以前に、システム導入においてはデータ入力の負荷が大きく苦戦している。
個人情報の扱いが、たとえ部分情報の活用でも規則を遵守する必要がある。情報管理のための研修会を催す予定である。同意書にサインを貰っても民生委員に理解があることを確認し、扱いの安全性を徹底したい。この研修会開催は担当課の単独実施で行う。
一人暮らし高齢者を見守るために、民生委員が足で稼いだ情報を入力・更新したい。個人情報に該当するので、個人情報審査会において住基情報、個人情報、医療介護情報のあり方を審議している。
地域に対して個人情報を必要最低限はオープンにして、「見かけたら声を掛けて」とお願いできる体制も検討する余地がある。個人や保護者自らが情報秘匿のハードルを下げて、地域の包括的なケアに対して依頼するといったスタイルを考えていくことが必要であり、これは行政が出て行く問題ではないと考えられる。

＜その他特記事項＞
認知症ケアの活動に対する地域差の反映は現時点では行っていない。ケアサービス内容の地域差や公平性の分析、戦略的なアプローチについては、今は考慮してない。確かに、山間部と海岸部、古くからの住宅地、宅地開発による集合住宅開発地域などのニーズはあるかもしれないので検討課題とする。
例えば、樽井と岡田浦が漁師町である。農業地域や紡績会社のあった北野、山間部の住宅地
は、山を切り開いて坂道もあって公共交通の便が悪く高齢者も移動しにくい。買い物難民も増加している。住民も高齢化しており、住み替えも難しい。子ども世代は山間部を出て、空き家も増えている。地域だけで高齢化に対応するのは難しい状況になっている。
2025 年を目標にした地域包括ケア体制の構築は険しい道のりであり、行政は超高齢化社会に備えて対応を目指す必要がある。地域づくりは 15 年、20 年を見据えた事業である。大牟田市では先進的な取組をしているが、それでも 10 年でやっと整うという事業である。地域づくりは、長期にわたり住民の考え方を変えていく地道な努力が必要である。市民からの突き上げやお叱りもあるだろうし、危機感を持って対応している。

147

図表 79

H23 泉南市認知症ケア推進事業・実績

148

149

図表 80 実施計画及び進捗状況

150

図表 81 認知症ケア推進事業等・進捗状況

151

152

図表 82 泉南市ＷＡＯ（輪を）救急医療情報キットの内容

153

154

図表 83 WAO（輪を）緊急情報
WAO（輪を）緊急情報155

図表 84 添付用のシール（玄関、冷蔵庫の扉、キット筒）

156

(３) 石川県輪島市
１) 概要

市町村名

輪島市

管内人口

（

管内センター数

3 ヶ所（うち 2 か所は支所）

30,508）人 うち要介護認定者数（

2,027

）人

(高齢化率と推移、過疎状況、社会資源の集中・散在状況、住民意識、中心的な産業等)＜位置等＞
当市は、能登半島の北西部に位置し、東は珠洲市、能登町に、南は穴水町、志賀町に接しており、東西約 42km、南北約 31km、面積は約 426km2 で、石川県の約 10.2％を占めている。
80km に及ぶ海岸線は、優れた自然景観を呈し、その大部分が能登半島国定公園に指定されている。
日常生活圏域は、河井・鳳至・大屋・西保・鵠巣圏域（市街地）、三井・河原田圏域、町野・南志見圏域、門前圏域（旧門前町、平成 18 年 2 月に合併）の 4 つに分かれる。

＜高齢者数等の状況（H24.4.1 現在）＞
市の総世帯数は 12,586 世帯。うち高齢者のみの世帯数は 4,145 世帯（総世帯の約 33％）である。
高齢者数は 11,597 人、高齢化率は 38％となっている。平成 11 年には 29.0％だった市内の高齢化率はその後毎年増加し、現在に至っている。市町村合併後、県下 3 番目の高齢化率となった。
圏域別には、河井・鳳至・大屋・西保・鵠巣圏域 32.4％、三井・河原田圏域 32.0％、町野・南志
見圏域 40.9％、門前圏域 50.9％となっている（平成 23 年）。

＜過疎の状況等＞
当市は、過疎地域に指定されており、特に、若年層を中心とする人口流出は、極度の少子高齢化をもたらしている。
これにより、小中学校・高等学校の統廃合が進み、地域の小売店が減少している。地域の活力が徐々に失われつつあり、特に外出の手段が乏しい高齢者については、食料品をはじめとする日
常生活用品の確保や通院が困難となってきている。
市街地を除く集落のうち、人口が 50 人以下の集落が 151 ある。これは、市街地を除く 300 集
落の約 50％にのぼる。また、世帯数 10 未満の小規模集落は 76 あり、約 25％を占めている。

＜社会資源の状況＞
高齢者を支えるフォーマルな社会資源は、介護保険制度のもと主に介護保険事業計画により、地域バランスに配慮しながら整備してきている（第 5 期介護保険事業計画参照）が、広域なため、フォーマルなサービスについても利用者の希望通り提供できない地域もある。
157

インフォーマルな社会資源として、家族、親族、友人、近隣住民、ボランティア等の活動があり、これらのうち行政が把握していない活動も多く存在している。
当市では、地域福祉推進員、生活・介護支援サポーター、傾聴ボランティア、認知症サポータ
ー、防災士、スコップ隊（除雪ボランティア）、介護予防サポーター、老人クラブ活動、地区社
協の各種活動等のボランティアの育成に取り組んでいる。
介護保険事業計画では、人材育成の必要性を強調しており、高齢者支援に関わる人、理解する
人を増やしたいと考えている。また、福祉課題に加えて雇用面での課題として、市民の働く場の創出に貢献していくという意向を持っている。

＜住民意識＞
当市には、伝統的な風俗や習慣が多く残されており、これらの多くは農業や漁業等を中心とした風土が育んだものと考えられる。現在においても年中行事として、主に祭事を中心に、生活の至る所にこれらの文化が残されている。
「能登はやさしや土までも」という言葉に代表されるように、当市の住民は穏やかな人情を持つと言われている。このような人情を持つ地域であるが、近年、自助・共助の意識が弱まり、特に市街地では公助に依存する傾向が強い。

＜中心的な産業＞
基幹産業は、自然の恵みを活かした農林水産業のほか、漆器産業（輪島塗）や観光産業がある。
産業別人口でみると、第 1 次産業の割合が最も高くなっている。

＜地域包括支援センターの概要＞
地域包括支援センターは直営で、市街地に本所がある他、東部地区に 1 か所、門前総合支所内に 1 か所、計 2 か所の支所がある。地域包括支援センターが始まる前、在宅介護支援センターは
市街地、三井・河原田圏域、門前圏域の 3 か所にあった。
平成 18 年度の開設当初から直営である。介護保険が始まるまでは在宅介護支援センターだった。国・県から受けていた補助金（年間人件費約 1,100 万円の 3/4 に相当）がなくなった後は、居宅介護支援事業所に相談機能も併せて運営をして頂いている。要支援の部分は地域包括支援センターとなり、職員 9 名を配置した。職員数は現在も変わっていない（うち 4 名が社協からの派遣
職員）。地域包括支援センター開設当初より、委託という考え方はなかった。
当面は現在のセンター構成を継続する考えである。人口予測によると、市内の高齢者人口は、向こう約 10 年は微増微減を繰り返すが、それ以降は減少傾向が見込まれているためである。現在の高齢者人口は約 12,000 人であるため、約 4,000 人に一か所のセンター設置状況となっている。

２) 事例の内容
取組：孤立化防止・災害要援護者支援並びに情報共有システム支援158

① 取組に至った背景・問題意識
高齢者の孤立化防止には、フォーマルなサービスだけでは限界があり、フォーマルとインフォーマルな社会資源を適切に組み合わせたサービス提供が効果的な支援を可能にすると考えた。
そこで、地域包括支援センターに、情報を集約管理することが高齢者の孤立化防止及び要援護者支援に向けた重要取組事項と位置づけた。
また、高齢者は「支援される＝恥ずかしいこと」という意識があるため、支援される側の意識を変える必要がある。高齢者に「助けられ上手」になってもらうことが重要と考えた。
高齢者が住み慣れた地域で安心して生活を継続するための施策として、以下の各事業を展開
し、重層的な見守り体制の構築に努めてきた。ただし、情報が集約管理されていないため、緊急時には、各担当者が個別に持っているサービス提供情報や緊急連絡先等を収集し対応していた。
○要援護者台帳登録○地域福祉推進員による見守り活動○生活援助員による高齢者対応市営住宅に居住する高齢者の見守り活動○配食サービス事業（地域支援事業）○地域貢献みまもり事業○傾聴ボランティアによる訪問事業○傾聴ボランティアによる電話訪問事業（「おたっしゃコール」）○緊急通報体制整備事業○買い物弱者支援事業

こうした状況を受け、平常時から、要援護高齢者ごとに家族状況や緊急連絡先、介護保険外のサービス利用状況等の情報を集約して一元管理することにより、緊急時においても効率的・効果的な支援が可能になるのではないかと考えた。
上記事業は主に健康推進課の担当事業だが、要援護者台帳登録については障害者部門の福祉課が担当している。要援護者登録の対象者は 75 歳以上の独り暮らしの方、高齢者のみ世帯、介護認定全部（要支援～要介護 5）、身障手帳 1～2、下肢 1～5、視覚聴覚等となっている。要援護者
避難支援計画をつくり、要援護者の定義を国が示した基準より広くし（例：国の基準は要介護認
定 3 以上）、同意方式と手上げ方式により登録し、その情報を適宜更新している。
平成 19 年 3 月の能登半島地震において、旧門前町の民生委員が日頃見守りのために独自に作成していたマップ（平成 7 年の阪神淡路大震災後にその必要性を認識し作成を開始）が災害時の迅速な安否確認等に役立つことが判明した。関係者による議論の結果、避難に支援が必要な方は要介護認定 3 以上の方のみではなく、上記のような“気になる方”も含まれると結論し、要援護者を広く定義した。

② 取組開始までの経緯
取り組み開始までの大まかな流れは以下の通りである。
H22.5

市町村地域包括ケア推進事業協議書提出

H22.7

厚生労働省から内示（8,027 千円）
159

H22.7～9 「高齢者の外出に関するアンケート」実施
H22.9

輪島市補正予算計上「高齢者の外出に関するアンケート」を民生委員の協力のもと聞き取り形式で実施し、75 歳以
上の独り暮らし世帯及び高齢者のみの世帯の外出の手段についてうかがった結果、特に通院や買い物のための外出が問題となっていることが分かった。
東部地区にある地域包括支援センターの支所では、住基データが閲覧できない環境である等、タイムリーな情報共有ができない場合があった。このため、GIS 導入により要援護高齢者の情報を本所と共有することにより、支援を必要としている高齢者の情報については、本所・支所の情報格差を改善できるような方策を考えた。
もともと全職員のパソコンにインストールさえすれば GIS ソフトを活用できる環境があった。
また、ブラウザで市内の地図を閲覧できる Web-GIS も利用可能だった。そのような環境に、本用途の機能を追加した。

③ 取組の内容
取り組みの内容を、事業開始以降の時系列に沿って整理すると、以下の通りである。
H22.10

事業開始
介護保険外サービスの利用者データ整理（GIS に移行可能なデータに整理）

H23.2

高齢者の外出に関するアンケート取りまとめ

H23.3

GIS 利用職員研修
GIS 既存システム改修・データ移行、利用開始

H23.5

民生委員へ GIS による情報共有の必要性を説明
GIS 要援護者マップ→民生委員、警察署、消防署

H23.6～7

民生委員が所持している紙ベースのマップとの突合依頼・修正作業

H23.8

GIS 要援護者マップ修正版→民生委員、警察署、消防署
行政の見守りマップと民生委員の見守りマップの情報共有完了

地域包括支援センターと支所 2 か所の計 3 か所に、GIS 利用可能なパソコンを導入し、情報が共有できる環境を整備した。また、一般職員にとって GIS はまだ難解なシステムであることか
ら、関係職員を対象に研修を実施し、新しいシステムが日常業務の中で機能するよう配慮した。
要援護者台帳登録のデータを、要援護者マップ（⇒図表 85 を参照）に落とし込み、関係機関に紙媒体で配布し、情報共有を図った。この際、民生委員には各担当する地域の範囲のみのデー
タを、警察・消防には全地区の全データを配布する等、必要以上の個人情報を提供しないよう配慮し、データ提供先には個人情報の管理における注意点を再確認した。その後、民生委員に GISが示した要援護者情報と自宅情報が正確かどうかの確認を依頼したところ、何件か実態と異なる情報があったため、これを修正し、GIS 要援護者マップ修正版として再配布した。
配布されるマップの縮尺は、民生委員が担当する地域の広さに応じ、様々である。要援護者が密集している市街地では縮尺が大きく、点在している地区では縮尺は小さくなる。
160

要援護者台帳登録申請書（⇒図表 86 を参照）が提出されると、その情報を EXCEL 入力し、GISにデータ移行する。GIS により、全民生委員（約 130 名）の担当地区の住宅地図上に要援護者の所在を示すマップが作成され、これを各民生委員に配布し、情報共有がなされる（⇒図表 87 を参照）
。民生委員はこのマップ情報と自分の足で稼いだ情報を基に、さらに自分用のマップを作成し、見守り活動に活用している。
民生委員が自分の足で稼いだ情報は、市には共有されない。一方、地域包括支援センターでは、地区民生委員協議会に積極的に参加することで、完全な情報共有はできないが、各地区の現状把握に努めている。
要援護者台帳登録申請書の受付は随時である。同意方式の場合、新たに障害認定・介護認定を受けた時や、民生委員から登録紹介を受けた時に、登録申請書を直接郵送する。また、手上げ方
式の場合は随時申請手続を取る。
要援護者台帳登録及び要援護者マップ作成について、毎年更新し、常に新しい情報が共有できるよう、年間スケジュールを決める等のマニュアル化作業を現在進めている。扱う情報の性質、異動等の影響を受けずに継続的な対応が必要であること等から、細部工程の正確な情報を分かりやすく示すことに重点を置いている。
データの更新頻度、更新時期については議論を重ねた。最終的には年 1 回の地図更新、更新時
期は 4 月当初に配布するために 2 月末までのデータを 3 月に精査することとした。転出・死亡・施設入所等のデータ更新は毎月実施している。データ入力作業は、臨時職員が行っている。
要援護者マップは要援護者本人の所在確認にとどまっているが、孤立化支援・高齢者支援においては、対象となる方が地域でどのようなつながりを持っているのか等の情報が重要となる。そこで、さらに一歩踏み込み、要援護者の地域とのつながりや関係性を把握する「地域支え合いマップ」を作成している。これは、社会福祉協議会の地域福祉活動計画のメイン事業で今年度から取り組んでいるものであり、行政主導ではなく住民指導で支援を強化していくための取組である。
地域支え合いマップ作成のためにインストラクターを養成し、小集落に派遣して、住民との井戸
端会議的な場・雰囲気において、見守り等に必要な情報のマップ化を行っている。マップに掲載される情報には、毎日このお宅にお茶を飲みに行くとか、高齢者のたまり場等の情報も含まれており、手書きで作成されている。
「助けられ上手」講座を実施した。講師を派遣し、講演会を開催している。
「助けて」と SOSを出されれば、周囲は手を差し伸べることができる。孤立化を考える際に、支援する側の立場だ
けで考えると“漏れ”が生じるため、助けられる側の意識を変え、意見を反映することを目的としている。
外出に関するアンケート等の結果を基に、GIS を活用して、コミュニティーバス路線や移動販
売車の販売地域の選定を行った。GIS を活用して商店がない地区、公共交通機関がない地区等の絞り込みをかけることで、支援を必要としている高齢者が多い地区を抽出し、コミュニティーバ
スや移動販売車がどのような地区に行けばよいかを明示した。このような根拠に基づき可視化された資料により、どの地区の対策を充実する必要があるかの判断がしやすくなった。
高齢者買い物困難地域の選定に際しては、人口密度情報、生鮮食品取扱店情報、バスの路線情報、バス停からの距離情報（例：500m 半径）等を用いると、不便な思いをしている方の数と所161

在が定量的に、面的に分析できる（⇒図表 88 を参照）。買い物困難者が多い地域に移動販売車を通せるように、市が地域に一業者ずつ選定し、買い物困難地域に週一回以上行くことを条件に、移動販売車の購入に係る初期投資を補助している（県の補助金を一部活用）。
コミュニティーバスは住民からの人気が高い。移動販売車については存在を知らない住民もまだ少なくないが、補助事業であるため、市から移動販売事業者に対して、ニーズがある高齢者宅に訪問してほしいと要請がしやすくなった。
上記は GIS を導入したので、様々な事業に活用しようという例である。他にも、冬場の除雪ボ
ランティア活動（雪かき支援が必要な地区の抽出と、近隣に居住する除雪ボランティアとのマッチング）、介護保険外のサービスの情報管理等に活用している。次は生活保護業務に拡張できな
いかと考えている。
もともと、各地域の家をクリックすれば、どのような方が住んでいて、どのようなサービスを利用しているかが分かれば、福祉行政に役立つという観点からスタートしており、毎年改善の努
力をしている。地域包括支援センターが直営であり、市と一体化して本事業を実施しているため、運営がしやすい状況がある。委託型のセンターであれば、行政と一緒にハード・ソフトを整備していくことは難しいと思われる。
県の孤立化防止事業として「おたっしゃですか訪問事業」がある。介護、国保、健診等のデー
タを突合して、これらに全く関わっていない方々（75 歳以上）のリストが県から各市に提供される。そこに地域包括支援センター職員等が訪問する。一昨年度、輪島市がモデル事業地域となり、昨年度から県内全自治体で実施している。当市には年間 120～130 人のデータが提供されている。

④ 取組の効果＜地域包括支援センターにとっての効果＞
住基を閲覧できない地域包括支援センターの支所においても、GIS のデータを利用できる環境が整ったことにより、本所と情報を共有できるようになった。
「地域支え合いマップ」は行政主体ではなく、住民主体で、地域の情報をマップに落とし込む
ことで、孤立化の状態や地域の課題を対策まで考える手法として意味がある。地域の支え合いの状況を点から線につなげることで、住民主導の支え合いとしては大変有効であり、今後も集落単位で支え合いのためのマップ作りを推進していき、高齢者等の実態把握・支援に努めていきたい。

＜自治体にとっての効果＞
GIS を活用できる環境が整備されたことにより、高齢者の情報等と介護保険外のサービス提供
状況等を一元管理できた。
一元管理が実現したことにより、福祉部局が有する要援護者台帳等と、防災部局が有するハザードマップ等、さまざまな情報の組合せが可能となり、ニーズに応じたサービスの制度設計のための資料が迅速に作成できるようになった。情報が集約管理されたことにより、見守り事業等による通報への対応を迅速に行うことができるようになった。
市内を 3 エリアに分け、各地域における移動販売車による買い物支援事業を展開した。この162

際、GIS を利用することにより、地域バランスや支援対象者の把握等が容易にできた。
市内各地域におけるコミュニティーバス路線を選定する際、既存のバス路線や交通網等との調整を、GIS を利用し、適切に選定することができた。

＜住民にとっての効果＞
要援護者マップの更新作業にあたっては、住民と民生委員、行政職員の話し合いが必要となる。
これにより顔の見える関係、信頼関係が構築され、地域の相談を行政に気軽にできる環境が整った。
本市では、毎年一地区を指定し大規模な防災訓練を行っているが、併せて、指定した地域において要援護高齢者の個別避難支援計画を作成し訓練を行っている。また個別避難支援計画策定に当たり、災害時の支援者と被支援者の組合せを区長、民生委員、防災士等地域の方が相談して決めることにより、日頃から地域の要援護高齢者の状況が意識づけられ、平常時の見守り活動に役立っていると考えられる。
地域貢献見守り事業においては、22 年 5 月からの約 1 年半で 4 名の命を救っている。

⑤ 今後の課題＜関係各者間における情報共有、情報更新等＞
関係機関との情報共有に関して、個人情報保護法等により、一元管理された情報を有効に活用できない場合がある。例えば、地域には区長、民生委員、自主防災組織等各組織がそれぞれ情報を所有しているが、それぞれが連携しようと考えた場合の情報共有が難しい。
高齢化率が 70％等に達する地区では、個別避難支援計画を作成する際にも、避難支援をする人もされる人も 75 歳以上というケースも多くみられる。また、いつ支援する側がされる側になるかも分からない。その様な状況下で、輪島市内の要援護者は 7,000 人、登録者は 2,400 人（約 40％）に達している。個別避難支援計画を作る段階で、行政だけでは本業務（計画策定と非難支援）を遂行できず、地域の関係各者と情報を共有していかなければならないことが判明した。
平成 22 年 3 月に避難支援計画を作り、運用してみると、関係各者に必要な情報が得られていないこと、個人情報の壁があり、別途新たな承諾書を取らないと地域に情報を開示できないことが判明した。そのため、去年 2 月から要援護者避難支援計画を一部改正して、要援護者台帳登録
申請書に、「自主防災組織等の防災関係機関者に（情報を）提出することを承諾」するという文章を付け加えた（⇒図表 86 を参照）。ただ、要援護者避難支援計画に計画の更新は行政が行うという主旨の文章があるので、これも今後適宜地域の関係者の協力を得るように改正していく必要がある。
滋賀県長浜市では、要援護者避難支援計画（平成 23 月 11 月策定）で、個別避難支援計画はす
べて住民におろすということになっている。国全体がその方向に動いていかないと、避難支援計
画は実行性を持ったものにしにくい。特に更新作業は困難を極める。
情報を効果的に活用するためには新たな情報を速やかに更新する必要が生じるため、情報更新に係る事務量が増加している。転出・死亡・施設入所等の更新は比較的容易だが、身体状況の推移（要介護度等）の情報更新は極めて困難である。
163

＜関係機関との連携＞
健診から上がってくる二次予防情報はある程度元気な高齢者に関するものが多く、本当に支援が必要な方の情報があがってきにくい。多様なルートから情報が上がってくるシステムが重要であり、医療機関、民生委員、区長等の関係機関との連携が重要である。特に独居世帯が 2 割を超える現状では、地域の方々と連携せずには成り立たない。
平成 22 年に「わじまケアネット」という連携組織を立ち上げ、医療と介護の連携強化のみな
らず、介護予防を含む継続的かつ包括的な地域連携の体制を整えている。

＜その他＞
民生委員の質に個人差があるため、要援護者マップを利用した平常時の見守り活動にも差が生じている。民生委員の質の底上げを図るため、地域において公民館単位で講習会を年に数回実施
しているが、これを継続していくべきか、他に有効なスキルアップ方法があるのかを検討している。
支援される側が「支えられ上手」になるためには、高齢者になる前の支援する側であるうちの意識改革が必要である。
成年後見制度についてはもっと啓発が重要である。数年前から社会福祉協議会が委託を受け、成年後見制度の啓発事業を行っている。
担当者会議とは異なり、地域ケア会議の目的は、地域課題を見つけ、施策に結び付ていくことと認識している。当市では、地域の関係者が集まり、個々の問題を解決していくための会議は実現できているが、地域の問題を踏まえて行政施策を具現化していく活動には至っていない。一方、高齢化率が高く、後期高齢者が多いという市の実情は、介護保険事業計画にも位置付けられ
ている。

164

図表 85 要援護者マップの概要

165

166

167

図表 86 要援護者台帳登録申請書
要援護者台帳登録申請書

168

図表 87 孤立化防止・災害時要援護者支援向け GIS のインターフェース169

図表 88 買い物困難地域の分析例

170

171

(４) 新潟県長岡市
１) 概要

市町村名

長岡市

管内人口

（

管内センター数

11 ヶ所

280,740）人 うち要介護認定者数（

10,958）人（関係する職員数）
54 人（センター職員数）
平成 24 年 4 月 1 日現在の長岡市の総人口は 280,740 人、うち高齢人口は 72,022 人(高齢化率25.7%で前年比 0.4%増)である。少子高齢化・人口の減少は一貫して進行しており、高齢化率は
平成 27 年には 28%を超えると見込まれている。
長岡市は平成 17 年度に 9 市町村、平成 21 年度に１町と市町村合併を行っている。この結果、市域は山間部から市街地、海岸部まで多様な特性を持つ地域から構成されている。このうち、旧山古志村、旧小国町、旧和島村、旧栃尾市、旧川口町の各区域は合併以前から過疎指定を受けている。
このことから長岡市では、高齢化の進展度合いも地域により大きな差異がある。
「第 5 期長岡市高齢者保健福祉計画・介護保険事業計画」においては日常生活圏域を 11 設定しているが、栃尾圏域、和島・寺泊圏域では、既に高齢化率が 30%を超えている。また山古志地区は、住民のラ
イフスタイルも他地域と異なり高齢化率が 50%を超えるという特徴的な地域であるが、圏域としては川東地区南に含まれており圏域単位での集計では実情が薄まって見えてしまう。

＜地域包括支援センターの概要＞
現在、地域包括支援センターは 11 か所整備されているが、地区担当制を敷いていることが特徴である。これは全国でも珍しい。
「第 5 期長岡市高齢者保健福祉計画・介護保険事業計画」では、市町村合併を機に地域包括支援センターに 1 対 1 対応させる形で 11 の日常生活圏域を設定しているが、4 期計画の時点まで
は 17 圏域であった。なお 6 期以降は圏域を 19 圏域に細分化する計画がある。これは、より地域に顔の見える関係で実施していく必要があるという問題意識である。これに対応し地域包括支援センターも 19 に拡大する意向である。次年度まず 2 つの地域包括支援センターを分割する計画がある。
長岡市の市域は広いため中央で全部決めるのでなく、地域ごとの独自の取り組みを充実させた
いと考えている。先述した山古志地区についても、圏域を分割して、地域特性に合わせていきたい。
11 の地域包括支援センターの運営は、基幹型など 3 か所を受託している社会福祉協議会を含め7 事業者に委託している。法人は従来から変わっていない。当初は指定管理者制度を導入してい172

て、債務負担行為が設定されていたので事業者を変えられなかった。ただし現在は地域包括支援センターを指定管理者制度で運営するメリットが見いだせなかったため、業務委託に順次戻している。

２) 事例の内容 1
取組：介護予防の取組① 取組に至った背景・問題意識
長岡市での特徴的な介護予防の取り組みとして「シルバー支え隊」および「第 5 期長岡市高齢者保健福祉計画・介護保険事業計画策定における詳細なニーズ調査」が挙げられる。

1)シルバー支え隊
シルバー支え隊の取組のきっかけは、国・県の補助事業である地域支え合い体制づくり事業である。地域支え合い体制づくり事業は平成 22 年末から、補助率 10/10 の事業として国・県からおりてきた。特に県からは、「見守り、地域資源を活用した取り組みの立ち上げなど幅広く使えるので積極的に活用して欲しい」との意向があり、二次募集、三次募集と何度も紹介があった。
一方、全国的には三職種の専門性を大事にすべきであるとの方向性が示されている中で、地区担当制は時代遅れとの指摘も聞くが、長岡市の場合は発足当時から地区担当制を敷いており、各地区の社会資源の掘り起こしや密な連携が出来ていた。そこで、こうした状況を活かす事業を展開したいと言う問題意識があり、そこに地域支え合い体制づくり事業の話があったこと、さらには、既に個別ケース会議等で民生委員等との連携の活動などを積極的に取り組んできておりこれらの活動を一部の人にだけでなく市民全体に「見える化」していきたいとの考えもあり、これらを背景にシルバー支え隊に取り組んだ。

2)ニーズ調査
予防に重点を置いたニーズ調査は、「予防の部分しかできかなかった」というのが実情である。
ニーズ調査は「第 5 期長岡市高齢者保健福祉計画・介護保険事業計画」を策定するためのベースとなる情報を収集する目的から、本来は介護予防だけでなく施設整備についても、「今後この地域はこのニーズが増加するからこのサービスを拡充する」という形で反映するべきであるができていない。そこで、地域支援事業の経費から、二次予防事業の把握と基本チェックリストを兼ねて調査を実施した。

② 取組開始までの経緯
1)シルバー支え隊
シルバー支え隊に取り組むに当たっては、地域ケア会議や地域包括支援センターの運営協議会に諮り、了承を得て活動を始めた。本事業の狙いは一部の方が頑張るのではなく、子どもから元気な高齢者を含め、全員で弱っている高齢者を支える長岡にしたいという点にあった。
そこで、シルバー支え隊の趣旨を市民に説明するにあたって、当初は「子ども 110 番」のよう173

に保護・通報してもらうような依頼も考えたが、そこまで行うと主体的なものではなく義務的なものになってしまうとの懸念もあった。そこでまずは特別なことではなく、「高齢者に目配り・
気配りを今までより少し厚くしてもらえれば十分」と、負担の少ない形の活動であると説明した。
シルバー支え隊の事業者への参加依頼対象の設定に当たっては、高齢者が活用しそうな施設、例えば牛乳販売店、新聞販売店、スーパー、理容店・美容院などをタウンページからリスト化して参加を依頼することとし、各地区の地域包括支援センターにリストを送付して訪問してもらうこととした。ただし、各地区の地域包括支援センターでは、従来から地域に密着していて顔をつないでいる個人商店がそれ以上に多くあったため、提示したリスト以上の事業者に参加してもらえた。現在、参加している事業者数は 1309 件である。過去６年間、地域包括支援センターを運営してきた実績は大きかったと実感した。これは地区担当制のメリットであるとも感じている。なお、参加事業者は各地区の地域包括支援センターで端末に情報入力し、全体で情報共有が可能になっている。

2)ニーズ調査
第 5 期長岡市高齢者保健福祉計画・介護保険事業計画を策定するのは、長寿はつらつ課（地域支援事業を担当）ではなく、福祉総務課（施設整備を担当）の所管である。また、介護保険は介護保険課で所管している。本来は一体的にできればよかったのだろうが、長寿はつらつ課では二次予防事業の把握を中心とする調査を行うようにしたというのが実情である。ニーズ調査と二次予防事業の把握を一体的に実施すれば、経費を地域支援事業から出してよいということなので、要支援１や要支援２の方に関する調査費は一般会計から充当し、それ以外の方に関する調査
は地域支援事業から充当した。いわゆる「元気高齢者」の把握の結果は予防の事業につなげるニーズ調査として活用した。

③ 取組の内容
1)シルバー支え隊
事業者にはシルバー支え隊の立て看板を 12 月１日現在で 1309 か所に設置して貰っている。このほか市民の方向けにステッカーも作成している。地域包括支援センターは民生委員の活動など
関係機関の活動に出席した際に、趣旨説明のチラシとともにステッカーを配っている。ステッカ
ーはこれまでに約 3000 枚を配布した。ステッカーの配布対象には、民生委員約 50 名も含まれる。
このほか、市内で実施されている高齢者向けのサロンにも地域包括支援センターが顔を出しているが、そうした場にお茶を飲みに来ている元気な高齢者にもステッカーを配っている。ステッカーを配布する際には、「一緒にお茶を飲むことだけでも高齢者を支えることにつながる」とアピールしている。ステッカーを配布した市民は正確には把握できていないが、現在は 3000 件を超えているはずである。
シルバー支え隊に参加した事業者、例えば銀行からは「印鑑をよくなくされる高齢者がいる」
といった連絡を受ける。このような場合、各地区の地域包括支援センターでは、当該高齢者のお宅に「実態把握のために地区の高齢者のお宅に伺ってます。あなたの所に特別の要件があって来174た訳ではないです」とさりげなく訪問し、その中で印鑑をなくした高齢者と話をして会話がちぐ
はぐだと感じれば、家族と相談して早めの受診につなげるというように早期の対応を行っている。
シルバー支え隊の活動は地域支え合い体制づくり事業を受けている。補助金の使途は、看板・ステッカーのほか、介護予防の教室は６か月単位のため、卒業（修了）した方が行くところがないという要望を聞き、その受け皿となる月 1 回程度の自主サークル的な５～10 人程度のサロンづくりにも充当している。地域支え合い体制づくり事業は、使途が柔軟なことが特徴で、高齢者支援が目的であればハコモノ、配食のための車、除雪など幅広い用途に活用できるものであった。
現場を把握している地域包括支援センターとしては、教室を卒業した高齢者を（卒業後）そのまま放ってはおくことはできないと判断し、卒業生の受け皿としてサロンを作った。二次予防を目的とするグループは 10 くらいある（平均年齢 85 歳以上のグループもある）。それ以来にも、元気な人のサークルが 300 ある。
補助金は単年度であり平成 24 年度は使い切ってしまったので、一般会計から予算をとって、シルバー支え隊に参加している 1300 の事業者向けに、定期的な情報「支え隊通信」を平成 25 年度から発行する予定である（年２～３回程度を予定）。内容は見守りのワンポイントアドバイスや介護予防教室の紹介などである。シルバー支え隊参加事業者が高齢者向けの情報発信の拠点になってほしいと考えており、定期的な情報発信によってシルバー支え隊参加者のモチベーションを維持することが狙いである。

2)ニーズ調査
ニーズ調査の中で、介護予防事業の策定に活用するための設問を付け加えている。例えば、基本チェックリストの項目だけでなく、介護予防事業に取り組む関心の有無を追加した。関心のない人に働きかけても効果が薄いので、関心のある人に優先して働きかけるというシナリオが展開できるような設計にした。今年度は、関心のある人たちの属性や、無関心の人の（無関心の）背景要因などを分析し、それぞれにどのような PR をすれば介護予防事業をアピールできるかを検討している段階である。
調査は悉皆で実施したので、介護認定を受けていないが調査をしてみると明らかに生活機能レ
ベルが低下している人が存在しているという、見落としが発生していることが分った。このような方については、地域包括支援センターに連絡して、状況把握のために個別に訪問してもらったりもした。また、リスクがあって介護予防事業への関心も高い方という、最も優先して訪問してほしい方の名簿を地域包括支援センターに渡して訪問してもらっている。
なお、介護予防事業につながれば 1 件 1000 円を地域包括支援センターに支払うという加算をしたりして、活動のインセンティブを高めている。これは地域包括支援センターへの委託の仕様
項目に含まれておりニーズ調査とは別に訪問しても介護予防事業につながれば加算される。また、新規の高齢者宅に訪問しても 2000 円の加算をつけるような取り組みも行っている。

④ 取組の効果
1)シルバー支え隊
シルバー支え隊の PR は学校にも行っている。この結果、高齢者が自宅前にごみを出しておく
175

と、通学途中の生徒がボランティアでごみ収集のステーションまで運んでくれるようになった。
このほか、長岡大学の学生がゼミの一環でサロンに行くことがあり、「自分たちも参加しているので参加して下さい」とステッカーを配るなど、活動が当初よりも広がりを見せている。

2）ニーズ調査
個人単位のデータはアンケートを取れば市町村でも把握できるが、長岡市が実施したように関
心度合いまで把握できるデータは普通収集していないのではないか。関心度合いが分らないまま
個人のデータを持ってそのお宅を訪問しても、断られることが多く、次第に訪問しないようになる。関心度合いが分かるデータがあるから、地域包括支援センターに訪問して欲しいと確信をもって依頼できる。地域包括支援センターのモチベーションが下がらないように、少しでも確率の高い人のデータを渡すようにしている。
介護予防事業を実施している事業者ごとに高齢者個人の評価をしてもらい、評価結果が集まった段階で地域包括支援センターで閲覧できるようにした。その評価を行うソフトが「はつらつ笑
顔応援ソフト」である。このソフトでは、個人の評価だけでなく事業者ごとの比較ができるようになっている。委託事業者も多いので、評価の低い事業所を発見して研修に活かしている。この
結果も地域包括支援センターと共有している。

⑤ 今後の課題
1)シルバー支え隊
シルバー支え隊の参加依頼の仕方をどのようにするか事前に検討し工夫した。ポイントは「負担を負わせず、最初は挨拶・声掛け程度、さりげない見守り、できる範囲のお手伝いで良い。手に余ったら後ろに地域包括支援センターや行政がいる。
」と訴え、負担感がなく安心感を持ってもらうことが大事だと考える。参加協力者の獲得には苦労したが、ただし、事業が浸透するにつれ参加してくれるようになった。今後さらに協力者を増やしていきたいと考えている。

2)ニーズ調査
セミナーなどに参加した際に他の自治体の話を聞いてみると、長岡市においては地域支援事業で行うべき事業のプログラムのメニューはそろってきていると認識している。一方で、要支援の方を自立に持っていくような事業がなかなかできておらず今後の課題である。長岡市では 300 のグループが出来て１万５千人の方が何らかの介護予防の活動に参加しているという実績はあるが、それだけでは不十分であり、実際に要介護認定率は下がっていないし給付費も抑えられていない。地域支援事業を行って、認定前の人の介護予防を進めるだけではなく、現在、介護保険のサービスを利用している方々を、より軽い方へ持っていく（要支援なら自立へ、要介護なら要支援へ）ような取り組みを進めなければならない。和光市や荒川区などの取組を参考にしたい。
介護予防事業者の取組の見直しを現在行っているが、個人の評価数値はあるものの、例えば歩くスピードが落ちている人がいてもその原因が全くアセスメントされておらず、本来は運動指導のメニューも変えるべきなのに変えずにやりっ放しになっているケースが多い。その理由は、介護予防の事業者に専門職が配置されていないことにある。
176

また、あるケースでは、ケアプランに口腔機能の該当項目がないのに事業所のサービス計画に口腔機能向上が入っていて加算を取っていたりする例もあった。地域包括支援センターでもそこまではチェックしきれていない。地域包括支援センターが個別に解決できるレベルの話ではなくケア会議など専門職もいる場に事業者を呼んで直接指導すべきだと考えている。荒川区ではケアプランを１人のケアマネジャーに押し付けずに、「あなたの担当しているケアプランを皆でもう一度作ろう」というスタンスで地域ケア会議を開催しており、ケアマネジャーのスキルアップにつながっている。そうした場に専門職も事業者も一緒に参加してもらって、ケアプランを一緒に考えて確認する（ダメ出しではなくて）という作業は必要である。
一方、地域支援事業の予防の取り組みについては、評価なども入れながら工夫をするようになってきているが、効果が見えづらい面がある。また予算も限られている中で新規の参加者をどのように増やしていくかという点も課題になっている。地域包括支援センターに加算をつけた
り、例えば温泉ツアーの中で介護予防を PR したりといった「とっつきやすい取組」に配慮して
いる。

177

３) 事例の内容 2
取組：公的な役割を果たす基幹型地域包括支援センターとの連携① 取組に至った背景・問題意識
基幹型地域包括支援センターは、在宅介護支援センターの当時から基幹型であった。在宅介護支援センター当時、施設数は今より多く、地域包括支援センターにするタイミングで 11 に絞ったが、基幹型はそのまま残した恰好である。
地域包括支援センターに移行した当時、基幹型のコンセプトとしては、「保険者とのパートナーとして活動する」、「10 の地域包括支援センターを公平・平等に扱う」、「委託先の事業者のカラーを出さない」などの点を重視した。例えば、法人のユニフォームでなく地域包括支援センター
共通のユニフォームを使用したり、車にも法人の名称を書かず「長岡市地域包括支援センター（○○）
」と書いている。

② 取組開始までの経緯
具体的な活動として、定期的に月 2 回会議を行うこととした。
（連絡調整会議と職員の研修（ワークショップ）で月 2 回全員が集まっていた。）当初はまず「地域包括支援センターとは何か」
から関係者の認識の共有を始める状況であった。当時長岡市には地域包括支援センターの担当者が１人しかおらず多忙だったので、基幹型を中心として自らワークショップを積み重ねて、自らが取り組むべき活動を決めていくようにした。例えば、当時国が示していた書類の様式を長岡市
オリジナルのものに変えたり、独自に虐待の対応マニュアルを作成するなどの取組からはじめていった。

③ 取組の内容
長岡市は地区担当制をとっていたので、各地区の職員は 1 人ひとりが三職種の業務全体に関する専門職でなければならないと考え、各職員が業務をうまく遂行するためには何が必要かという観点で、ワークショップの中でプロジェクトを立ち上げた。その際、三職種別ではなく業務別に部会を設定してプロジェクトを開催した。総合相談・介護予防窓口、ケアマネジャー支援、地域福祉連携、高齢者虐待防止の４プロジェクトである（平成 23 年度からは三職種別のプロジェク
トとした）。このうち地域福祉連携プロジェクトは、地域の関係者と顔の見える関係を構築するための研修で、民生委員や町内会長などに地域包括支援センターを知って頂くためのノウハウを、ロールプレイングなどを通じて学んだ。
各プロジェクトに、各地区の地域包括支援センターの職員が１～２名参加した。他の地区も含
め全地域包括支援センターの職員が毎月お互いに顔を合わせて勉強することで、知識も高まった
し「長岡の地域包括支援センター」というまとまりを醸成することにもつながった。極力、委託先の法人色を消すようにしたことも効果的だった。
各地域包括支援センターには、実態把握のプランの件数などについて数値目標が課されており、目標管理が行われている。毎月、各地域包括支援センターからの実績報告が市に対して行われている。進捗が遅れている地域包括支援センターに指導をするのは基幹型ではなく、保険者が178

行っている。ただし、基幹型が訪問の際に同行してサポートすることはある。
今後も基幹型の役割は変えず、むしろ全体のコーディネート役を担っている職員を現行の１人から２、３人へと体制を強化していきながら、保険者のパートナーとしての役割を変えないようにしていきたいと考えている。

④ 取組の効果
全職員が参加して研修を行うことによって、地域包括支援センター間での意見交換を通じて、全地域包括支援センターのレベルを高いレベルで均質化できた。
基幹型を中心とするプロジェクトに取り組んで６年間経過し、各地区の地域包括支援センター
においては自己解決力が拡大してきた。虐待などの困難事例もあるが、これには長岡市に専門相談員が置かれていて連携できているので、現状で困難に陥っていることは特にない。
プロジェクトの成果を踏まえて年度末にレポートを作っており、自らの工夫に基づくノウハウが財産として蓄積されつつある。仮に地域包括支援センターの職員が変わっても引き継げるようになっている。

⑤ 今後の課題
全地域包括支援センターが共通のビジョンを持ち、一体感を持って業務に取り組むことが重要だと考えているが、本年度については業務が多忙となったため、年間通してのプロジェクトは休んでいる（ただし、行事などがあれば適宜その都度集まって対応している）。このため、現在は全職員が顔を合わせるのは 2 か月に 1 度になっており、地域包括支援センター職員の方から「物足りない」、「他地域の情報も知りたい」との意見も聞かれるようになった。
また、年間通してのプロジェクトを休んだ結果、各地域包括支援センター間の力量に差が出ていると感じるようになった。最近では、例えば介護予防一つを取っても、予防が虐待防止や見守りなど全てにつながるものであるということを理解して活動できる地域包括支援センターと、目の前のケースの処理で手いっぱいの地域包括支援センターとに分かれてきている。どうしても各
職員個人の姿勢に依存してしまうようになりつつあり、全体のレベルも下がってきていると感じる。数は減らしてもやはり年間通してのプロジェクトを継続するのが良いのではないかと考えて
いる。

179

(５) 福井県坂井地区広域連合
１) 概要

広域連合名（構成市町村）
管内人口
管内センター数

福井県坂井地区広域連合
構成市町村： あわら市、坂井市
124,455 人
うち要介護認定者数 5,059 人
3 箇所（関係する職員数）
17 人（介護保険課長、保険事業係、介護認定審査・障害認定審査係、介護認定調査員）

坂井地区は福井県北部の坂井市およびあわら市から構成される。坂井市は福井市に隣接しており、高次の医療サービスについては、福井市の施設を利用する住民が多い。
坂井地区広域連合は、平成 12 年 2 月１日に介護保険事務対応の広域行政組織「坂井地区介護保険
広域連合」として設立された。その後平成 24 月 1 日から、「坂井地区介護保険広域連合」および、「三国・あわら斎苑組合」「坂井地区環境衛生組合」「坂井地区水道用水事務組合」「坂井地区障害者介護給付費等の支給に関する審査会」を統合し、「坂井地区広域連合」に名称が変更された。

本地域の人口は平成 24 年 9 月 30 日現在で 124,413 人（坂井市が 94,311 人、あわら市が 30,102人）である。高齢者の人数は同じく 29,822 人（高齢化率は 24.0％）である。前年の高齢化率は 23.1%であり、高齢化が着実に進行しているといえる。高齢者人口、高齢化率の内訳は坂井市が 21,714 人（高齢化率 23.0%）、あわら市が 8,108 人（同 26.9%）である。
要支援認定者は平成 25 年１月末現在、坂井地区全体で 977 人、同じく要介護認定者は 4,259 人である。両者合計の 5,236 人は地域の高齢者人口の約 18%を占める。なお、65 歳以上 75 歳未満の高齢者における要介護・要支援認定者の割合は 3.4%、75 歳以上の高齢者における割合は 29.8%である。
居宅介護（介護予防）のサービス受給者は 3,137 人で、要支援・要介護認定者の 59.9%が受給している。また、地域密着型（介護予防）の受給者は 622 人（要支援・要介護認定者の 11.8%）、施設介護サー
ビス受給者は 1,095 人（支援・要介護認定者の 20.9%）である。
このような状況の中、平成 24 年度における介護保険給付費は毎月約 7 億～7.5 億円、9 ケ月分（5 月から 1 月支払分）計で 66.4 億円である。高齢化の進展により、介護保険給付費は昨年度比で毎月約4,400 万円、年度計で約 5 億円増加している。

＜地域包括支援センターの概要＞
坂井地区には、地域包括支援センターが合計 3 か所開設されている（坂井市に 2 か所、あわら市に 1か所）。いずれも両市がそれぞれ受託し、市役所内に事務所を設置している。

180

２) 事例の内容
取組：在宅医療、介護の一体化モデル事業の取組① 取組に至った背景・問題意識
坂井地区には、以前から在宅医療に熱心に取り組む医師が多かった。訪問診療に取り組まれる医師の人数自体は他地域より多い訳ではないが、当地域ではベテランの医師が多く、往診している中でより患者の希望に沿って在宅医療を提供するための方法について、熱心に考える医師は多かったと感じている。このような中、医師会が独自に在宅医療の在り方を考え始め、平成 20 年
度には医師会として「在宅ケアネット」という事業を立ち上げた。具体的には在宅に帰りたいという入院患者さんに在宅医療に対応する医師をつなぐ取組、および医師 1 人では在宅医療をカバ
ーしきれないという問題意識の下、副主治医をつける取組、の 2 つである。
平成 22 年 10 月からは福井県と東京大学でジェロントロジー共同研究事業を行っている。この研究では全国の地方都市に普及可能なモデルを作りたいという意識があったため、在宅医療に積極的な地域を研究対象に設定したいという考えがあった。本地区における医師会の在宅ケアネッ
トは福井県の補助事業として実施されたことから、本地区が熱心に取り組んでいることを県が認識していたことから、本地域を対象地域となった。この研究会で検討を重ねる中で、全県下でも共通の課題となる事項が明らかになり、上で述べた「行政が積極的に関与するべき」という考え方も強く意識されるようになり、後述する「坂井地区在宅ケア将来モデル推進協議会」につながった。
この共同研究事業を進める中で、次第に市・広域連合など行政も在宅医療・介護に積極的に関わるようになった。市民への啓発や周知を徹底したり、関係機関を結びつけるという面では、行政が関与するメリットは大きい。また、「医療」の関係者がそのまま事業を広げるよりも、敢えて「介護」の保険者が事業主になり、介護からの目線で取組の充実を図ることも有効だという考えもあり、介護保険事務を所管する当広域連合が医療・介護連携に積極的に関わるようになった。
啓発活動を住民に近い行政が行い、介護保険者が持つ地域包括支援センターという窓口となる資源を活用するなど、それぞれの得意分野や資源を活用するという流れは、理に適ったものであり、必然的に出来上がってきた仕組みと言える。
平成 24 年 5 月に当広域連合が実施した「坂井地区在宅医療・療養の実態」に関する調査結果
からは、在宅医療・介護の一体化を進める必要性が再認識された。本調査では、坂井地区のケアマネジャーを対象にとした調査を行ったが、調査の結果、「在宅療養者の 8 割が家で療養を続け
たい、家族の 7 割が家で介護したいと考えている」、「ケアマネジャーの 4 割が最近１年以内に医療機関との連携で困った経験を持つ」などが明らかになり、医療従事者と介護サービス従事者の顔の見える関係づくりが必要との結論に至った。
この他にも、アンケートや訪問看護師の担当者会議、保健所と連携したニーズ調査などを行ってきた。これらの結果も踏まえて、在宅医療と介護の連携を図る体制を作り、課題への対応策を試行的に着手しようという意識が、次に述べる「坂井地区在宅ケア将来モデル推進協議会」の活動につながっている。

181

② 取組開始までの経緯(1)で触れた問題意識に対し、在宅ケア体制の構築を図るため平成 24 年 9 月に「坂井地区在宅
ケア将来モデル推進協議会」（以下、協議会）が立ち上げられた。協議会のメンバーは坂井地区の医師会・歯科医師会・薬剤師会の役員、ネットワークさかい（介護事業者）の役員、東京大学、福井大学、福井県、あわら市、坂井市および当広域連合である。このうち、福井県と坂井地区広域連合が事務局を務めている。
協議会での検討では、在宅ケアのあり方について以下の４つのポイントを挙げている。
在宅主治医をカバーする副主治医選定ルールと病院によるバックアップ体制を組み合わせ
た在宅医療システムの構築
医療・介護の多職種間で活用可能な坂井地区統一の患者記録様式の利用とクラウドを活用したＩＴシステムの運用「顔の見える多職種連携会議」による、地域包括支援センター単位での医療・介護連携の強化
市民が自発的に在宅ケアを学ぶための普及啓発

これらのポイントを踏まえ、協議会内の組織として「顔の見える多職種連携会議」「住民啓発実施チーム」の 2 つの組織を置いて、それぞれ活動を行っている。
このうち「顔の見える多職種連携会議」では、多職種連携カンファレンス（⇒図表 89,90 を参照）を開催している（平成 24 年度に 2 回開催）
。また、テーマ別の「医療・介護連携強化検討部
会」「生活支援・住民協働検討部会」「災害時ケア体制」の 3 部会を開催している。
一方、住民啓発実施チームでは在宅ケア出前講座や在宅ケア将来モデル推進市民集会などのイ
ベントを通じた啓発活動や在宅ケア住民啓発ツールの開発を行っている。

③ 取組の内容
以下、協議会の具体的な活動やツール等に整理する。

ア) 副主治医の選定ルールと病院によるバックアップ体制を組み合わせた在宅医療システム
副主治医の選定など在宅医療を支える仕組みは、医師会の「在宅ケアネット」の中で既に取り組んでいたが、改めて医療機関相互の連携および住民への情報発信を強化したもので、平成 25
年 1 月から坂井地区医師会と地区内の全 7 病院が協定を締結して、在宅医療の受入体制を構築している。
主治医が高齢患者に対応できない機会にサポートする役割として副主治医を選定している。このため副主治医も普段から高齢者のことは気にかけているようである。
副主治医の選定条件としては、高齢者の居住地域で活動している医師であること、家まで確実に往診できることなど、いくつかの選定ルールが設定されており、このルールに沿って医師会に所属するコーディネーター1が具体的な人選を行う。副主治医を設定する場合には治療を受ける
1コーディネーターは当広域連合から坂井地区医師会への委託で配置されている。

182

患者・家族にも周知されている。副主治医は基本的に診療所の医師が担い、病院に勤務し往診に対応できない医師は副主治医にはならない。すなわち副主治医は病診連携のような取り組みとは異なり、診療所の主治医の役割に厚みを増すことを目的としたものである（病診連携は別途実施）。
また、坂井地区は福井市に隣接しており、現状では福井市の急性期病院を利用している患者が多い。そうした病院に 40 分かけて通うよりは地域の病院で診られる方が本人も安心であり、例
えば老老介護の場合は見舞いに来る家族も高齢者であるため近くの病院で対応できた方が負担は少ない。そこで、できるだけ地域で完結型の医療を提供し、患者の意識を変えていきたいというのがこの取組の背景にある。

イ) 顔の見える多職種連携カンファレンス
地域の在宅医療に関わる多職種が一堂に会する場として、顔の見える多職種連携カンファレンスを開催している。ケアマネジャーなど個別の職種の研修会はこれまでもあったが、高齢者に関わる全ての職種が集まる機会はこれまでなかった。平成 24 年度中に 2 回開催され今後も継続される予定である。参加者は医師、歯科医師、看護師、ケアマネジャー、薬剤師、管理栄養士、介護福祉士などである。第 1 回のカンファレンスには 155 名が参加した。
第 1 回のカンファレンスでは、各専門職からの PR や参加者の自己紹介、グループワークなどを実施し、相互理解を深めることを重視した。第 2 回のカンファレンスでは、「各職種が在宅支援において何ができるのか」のグループワークの実施、さらに今後は「多職種による症例検討」
や「多職種による医療介護連携に関する坂井地区ルールの確立」などのテーマが予定されている。
このようにカンファレンスは、回を重ねるごとに参加者の相互理解から実践的なテーマを扱うようにシフトしている。
在宅ケアに坂井地区全体で取り組む必要があるという目的意識があったため、第１回のカンフ
ァレンスには、より多くの関係者に目的意識を共有してほしいという意図から、各組織に声をかけた。参加者へのアンケートでは、カンファレンス全体で 87%、多職種グループワークでは 91%の参加者が満足と回答しており、参加者の理解促進に寄与したと言える。

ウ) 医療・介護の情報共有ツール「在宅情報共有システム」
福井県・東京大学の共同研究事業として作成されている、在宅療養中の高齢者を支える医療と介護の多職種が、日常的なケアを行う上での情報共有を行いやすい環境を構築するためのツールである。情報共有の主な目的は、副主治医などが診療する場合あるいは急患で運ばれた患者を診療する場合に、サポートする立場の医師が短時間で患者の状況を把握することにある。
平成 24 年 10 月から「坂井地区在宅ケア情報連携シート」として、家族構成や治療・ケアの基
本情報のシート、および訪問の際に気付いたことを記入するシートから構成されている。
平成 25 年 2 月からは、医療と介護の患者情報を IT で共有する在宅情報共有システムの試行運用を始めている。医師会と地域包括支援センターが事務局を務め、クラウド上で高齢者情報を共有できるようにしている。システムでは、高齢者一人一人に掲示板が割り当てられ、その高齢者に関わるスタッフだけが閲覧・記載が可能となっている。掲載される情報は、１）別途記録した
訪問介護記録の中で共有・相談したい内容を記載する機能、２）上で挙げた基本情報シートの内183

容をシステムで管理する機能、および、３）ケアレポート（⇒図表 91 を参照）などの情報をもとにして、ある高齢者に対して誰がいつ訪問するか、と言う情報が共有できるサービスカレンダ
ー機能が中心になっている。クラウドを利用した結果、事前の想定よりもかなり安価にシステムが構築できた。
情報の記入者は情報の種類によって異なる。医療情報は医師・看護師が記入し、ADL、介護情報はケアマネジャーが記入する。記入に先だって、高齢者本人に情報共有の範囲を確認し同意を得ている。高齢者本人も情報は閲覧しようと思えばできる。掲示板には高齢者自身も質問を書き込むようなニーズがある可能性はある。IT を使える高齢者にはどんどん参加してもらうような運用も今後検討していきたい。なお、今の実態は医療依存の高い方が登録されているが、地域包括支援センターを利用した人を登録してそこから医療の利用実態やニーズを上げるアプローチも有効だと考えている。
現在、データ項目には見直しの余地があると考えている。例えば、介護系の情報の記入欄は充実しているが医療情報を記載する欄が不足している。試行運用の評価を踏まえて 4～5 月をめどに第一改修を行い、必要に応じて 8 月に第二改修を行う予定である。東京大学と厚生労働省では
これらの試行運用の結果を踏まえて、年内には、医療・介護の情報化を担うベンダーなどに向けて、相互乗り入れできる全国統一様式を提案する予定とのことである。
また、坂井地区ではタブレット端末を配布し訪問先でも在宅情報共有システムの情報が閲覧できるようにしている。医師が高齢者宅に往診するのは、実際には 1 月に 1～2 回であることが多いため、より訪問頻度の高い看護師やヘルパー等に配布することを想定している。
なお本ツール以外での情報共有の取組として、坂井市のケアマネジャーでは医療機関とのコミュニケーションを促進するため、連絡を受けやすい時間を「ケアマネタイム」として公表している。ただし、このケアタイムは 3～4 年前に設定し、その後情報の更新をしていないために、実際に電話をかけたらつながらなかったということもあったと聞いており、情報の更新も検討課題となっている。更新の手間がボトルネックになるので、時間を決めるのではなく医療機関ごとに連絡窓口になる担当者（看護師）を決めておいて、その人から伝えてもらうというアイデアもある。顔の見える多職種連携会議の医療・介護連携強化検討部会で検討を進めているところである。
ルールを決めれば難しいことではないが、更新に手間をかけないようにしたい。ケアマネタイム
を最初に作成した時は１年かかったが、顔の見える関係は構築されてきたので以前よりは手間はかからないだろう。ケアマネタイムの情報を、在宅情報共有システムと一緒にクラウド上に置いて、各自が更新するような手もある。

エ) ワンストップ窓口と情報発信
地域包括支援センターを、医療も含めた総合相談窓口として位置づけるとともに、医師会の在宅ケアネットと連携して対応していることを情報発信している。具体的には 10 月からチラシや行政の広報紙などでの情報発信を行っている。（⇒図表 92 を参照）
これまでも実際には連携していたが、例えば地域包括支援センターの窓口に複雑な状況を抱えた高齢者が来られた場合、今までは事前に連携しておらず相談に来られてから医師会に電話をかけるようなこともあった。10 月からは、事前に分かっていれば、高齢者が訪問される時間にコー
184ディネーターにも地域包括支援センターに出向いてもらい、より円滑に連携して対応することもできるようした。複雑な案件は数としては多くはないが、地域包括支援センターに在宅医療の相談が来ることもあり、連携の有効性は高い。
なお、地域包括支援センターが窓口になることの医療面からのメリットとして、将来的には、例
えば高齢者が急性期病院から退院し退院調整を行う時に、「要介護のこういう方が退院する」ということを地域包括支援センターに連絡すれば、医療のことも含めて調整してもらうことへの期待もある。
医療と介護の連携について、他地域では「このような高齢者にはこのように対応する」というルールを事前に詳細に決めて対応しようとしている例もあると聞く。本地域の基本的な考え
は、医療のことは医師会、介護のことは地域包括支援センターが中心となって方向性を決めて、両者の連携を図るというものである。医師会の積極性に支えられている部分はあるものの、より多くの地域で取り組みやすい考え方ではないかと捉えている。

オ) 在宅ケアに関する住民啓発
在宅ケア出前講座として、公民館などでの高齢者サロン、地域行事、民生委員・福祉委員の研修会などの機会に足を運んで講座を開催し、在宅療養への安心感の醸成を図っている。また地元医師が登場する DVD を作成し出前講座の場で上映するなどの工夫を行っている。このほか、年に 1 回のイベントとして「坂井地区在宅ケア将来モデル市民集会」を開催している。
住民向けの啓発活動は、これまでは「在宅医療を受けられるという安心感を与える」ことに力点を置いて、具体的にはサービスや医師の紹介などを中心にしてきた。一定の到達点に至った
今、これからは、市民の方が自身の利用場面を考えた場合のイメージを持ってもらうことが啓発の課題だと考えている。そこで、在宅医療・介護を活用した在宅でのライフスタイルを提示していく必要がある。重要なのは、例えば高齢者の一人暮らし、あるいは老老介護の家族という場面に応じて見守りサービスやサロン事業のようなサポートがあるという、「場面」と「サポート」の情報を組み合わせて提供することだと考えている。それにより、市民の方にはサービスを上手に利用して行けば困難が解消できるという安心感を持ってもらえる。このため、在宅療養者のライフスタイルをイメージしてもらうツールとして、絵コンテを作成している。この絵コンテは寸劇や紙芝居に活用し、出前講座の場で発信することを想定している。
この他、住民向けの事業として、各市の社会福祉協議会では、家族介護の交流事業のような、家族介護をしている方が一息つけるような機会づくりに取り組んでいる。今後はそのような事業で
社会福祉協議会との連携も進めていきたいと考えており、次回行う市民集会の検討部会では社会福祉協議会にも参加してもらうようなことを検討している。

④ 取組の効果ア) 医師会と行政の連携のきっかけとしての「顔の見える多職種連携カンファレンス」
もともと医療行政は主に都道府県の事務であり、市町村の所管事務には医療機関と関わるものが少ないため、市町村職員が医師会関係者と話す機会も少なかった。顔の見える多職種連携カン
ファレンスによって市の職員と医療関係者との接点ができた。本来、地域包括ケアを検討する上185

で在宅医療を考えることも不可欠であるので、この意義は大きい。

イ) 在宅情報共有システムにおける共有情報への評価
在宅情報共有システムはまだ使い始めて 1 か月弱だが、利用した医師からは「欲しい情報が入って来る」と好評である。また、掲示板機能には顔写真を貼ることもできるので、在宅情報共有システムを介して他の関係者と顔が見えると評価する医師もいる。
実は事務局では、医師が手間に感じてあまり使ってもらえないことを危惧していたが、手間ではあるがそれ以上に良い情報が入って来るというメリットの方が大きいと考えている医師が多いようである。

ウ) 医療・介護のワンストップ窓口と情報発信
地域包括支援センターへの相談件数は月平均 900 件だったものが、センターを医療・介護のワンストップ窓口と位置づけ情報発信を始めた 10 月以降は、相談件数が月平均 1,000 件と約１割増加している。
これは、市が地域包括支援センター業務を受託し、窓口が市役所の中にあることも影響していると思われる。また、医師会が在宅ケアネットという窓口を持ってはいたが、住民によっては「医師会に相談する」ことへのハードルが高いと感じる人もいる可能性がある。地域包括支援センターが窓口になることでハードルが下がっている。同時に在宅ケアネットの認知度の向上にも寄与できたと考えている。

⑤ 今後の課題
ここまで挙げた取り組みは始まったばかりであり、それぞれに検討課題はある。ここでは主要な課題を整理する。

ア) カンファレンスにおける地域関係者の巻き込み
これまでのカンファレンスの参加者は医療と介護の関係者であった。民生委員など地域関係者
については参加してもらうかどうか議論はあったが、最初から手を広げないようにした。今後は地域関係者の巻き込みも課題であると認識している。

イ) 在宅情報共有システムの管理運用ルールの作成
在宅情報共有システムの導入過程で医師会が大きな役割を果たしてきたこと、実際には医療の依存度の高い高齢者が中心に利用されていることなどから、システムの運用も医師会が中心になって運用している。本格運用段階における管理実務に関する医師会、地域包括支援センターの役
割分担については今まさに検討課題となっている。
例えば、リアルの相談の窓口は地域包括支援センターであることから、地域包括支援センター
が高齢者の掲示板の作成や基本情報の記入を行い、医療と連携する場面で医療関係者が必要情報を書き込むという考え方もある。いずれにせよ、この一年の試行期間の中で、運用のルールはある程度決めておいて、平成 26 年度から自主的に本格運用できる段階まで固めておきたい。そこ
186

まで詰めておかないと、他地域に対するモデルにはならない。福井県として案を作っているので
今後関係者の意見を聞いて固めて行きたい。

ウ) 医療・介護の一体化の効果に関する実態把握
副主治医の周知など医療・介護の一体化によって、地区の医療機関を利用する高齢者が増えたかどうか等について、詳細な実態把握を強化したい。在宅の患者さんに一時受け入れの機関はどこを活用したかといった実態情報（昨年 10 月以降の情報）を提供してもらうこととなっている。
収集したデータについては、福井県で分析を深めていきたい。

エ) 市民への説明と啓発
行政として事業を行う以上、予算をつけて事業を進める訳であるから、当然市民や議会への説明責任を果たさなければならない。市民に対しては「かかりつけ医・訪問診療に対応してくれるお医者さんが見つからない方には、市役所に来てくれれば地域包括支援センターでは医療と介護を含めたサービス調整を行っている」ことを周知徹底したい。
また核家族化が進んでいる状況の中で、子どもは親が祖父母を介護する場面を見ずに育ってきて、ある歳になって急に介護に直面することになる。介護に関する理解を深める啓発の取組も必要となるであろう。

オ) 若い医師の育成
坂井地区の医師の高齢化が進んでいる。今後の地域在宅ケアを支える若い医師の育成は必要である。

カ) まちづくりとの連携
10 年後、団塊の世代が 75 歳を迎える時代になる。その際には、行政のマスタープランや保健福祉総合計画に地域在宅ケア体制や医療・介護の連携を明確に位置づけることが必要である。在宅介護の周りには例えば生きがい対策などの連動する多くの取組があり、各取組に市民に積極的に参加してもらえるようにすることがますます必要になる。そのために、市の事業として上位計画に明確に位置付ける必要がある。また、個別の事業だけではその事業が終わった後に継続しない懸念があるので、長期計画も明示していくことが必要である。

187

図表 89 第 1 回 顔の見える多職種連携カンファレンスのプログラム

188

図表 90 第 1 回 顔の見える多職種連携カンファレンスの開催状況

189図表 91 在宅情報共有システムの画面イメージ

出典：「坂井地区において試行運用を行う在宅情報共有システム システム概要資料」
東京大学高齢社会総合研究機構

190

シートにまとめて出力出典：「坂井地区において試行運用を行う在宅情報共有システム システム概要資料」
東京大学高齢社会総合研究機構
191

図表 92 地域包括支援センターの医療・介護の窓口としての PR チラシ

192

(６) 神奈川県横浜市戸塚区
１) 概要

市町村名

横浜市戸塚区

管内人口

273,742 人
うち要介護認定者数 9,105 人

管内センター数

10 箇所(高齢化率と推移、過疎状況、社会資源の集中・散在状況、住民意識、中心的な産業等)＜管内人口＞
戸塚区の人口は 273,742 人（平成 25 年 2 月 1 日現在）、うち要介護認定者数は 9,105 人（平成 25
年 1 月末現在）である。

＜位置等＞
戸塚区の面積は 35.70 ㎢で、横浜市（434.98 ㎢）の 8.2％を占めており、市内で最も広い区である。また舞岡・名瀬等の市街化調整区域があり、緑に恵まれている。
旧東海道沿いを中心に古くからの住民が多い地域と、東戸塚駅の開発に伴い、マンション等の住宅が多く、比較的若い世代の住民が多い地域、さらにはそれらが混在する地域というように、住居形態や居住年数等の地域性はさまざまである。

＜高齢者数等の状況＞
戸塚区の高齢化率は 20.7％（平成 24 年 1 月 1 日現在）である。高齢化率はこの 10 年で一貫して増加しており（平成 2 年 7.1％→7 年 9.4％→12 年 12.9％→17 年 16.7％→22 年 19.6％→23 年
20.0％）、全世帯数（110 千世帯）のうち、高齢者のいる世帯数（40,824 世帯）は 3 分の 1 以上を占めている。また、そのうち高齢者のみの世帯（11,919 世帯）、ひとり暮らし高齢者世帯（13,664 世帯）が多いことから、高齢者への生活支援の必要性がうかがえる。
団塊の世代が 30 歳代の頃に移り住み、その後高齢化している地区がいくつかみられる（上倉田、下倉田、平戸等）。そのような地域では街ごと一気に高齢化が進む傾向が見られ、高齢化率も高めとなっている。現在は開発が一巡した感もあり、今後は高齢化のスピードは緩やかになると予想している。一方、比較的新しく開発された地域（東戸塚等）では高齢化率は低く、地域別に差が生じている。

＜住民意識、高齢者の買い物行動等＞
都心に近く、社会資源は比較的整備されている。
区内では、近距離に買い物場所がない、いわゆる“フードデザート”化している地区はほとんど見られない。一方、高齢者では荷物が重くて買い物ができないという例は多くみられる。そのような方は通販あるいはスーパーやコンビニエンスストア等が提供する配食サービスを活用することも多い。特にご家族が発注して高齢者の自宅に配送するケースが多いようである。
平成 23 年度末に、65～74 歳までのひとり暮らしの方へのアンケートを実施した。その結果から、「元193

気な人は多いが、テレビやラジオで過ごしている。地域活動に参加している人は極少数」、「他者との関わりが少ない」、「健康に不安を感じている人が多い」、「生きがい（喜びや楽しみ）を感じていない人には、人と話をしない、外出しない、健康状態がよくない、病気の時等に頼れる人がいないとする割合が高い等の傾向がある」ことが判明した。毎日人と話す人が約半分しかおらず、外出の機会が週に 1 回以下との回答も 10％弱に達している。75 歳になる前からひきこもり気味になっている様子がうかがえる。通販や配食サービスで用が足りる部分もあるとは言え、懸念するところである。
高齢者が気軽に集まる場所として、地区センター、地域ケアプラザが定期的に開催する体操講座や喫茶イベント（シネマ喫茶、歌声喫茶等）を提供し、ひきこもりの防止等に努めている。

＜地域包括支援センターの概要＞
横浜市は、「地域ケアプラザ」という独自の制度を有している。地域ケアプラザは、地域交流活動（地域
住民の福祉・保健活動の支援や交流の場として、会場の貸し出しや、各種講座やイベントの開催等を行う）、地域包括支援センター（3 職種の専門スタッフが連携し、様々な支援を行う）、居宅介護支援（介護支援専門員が介護保険制度で介護サービスを希望する方の支援を行う）、通所介護・介護予防通所介
護（日頃、外出の機会の少ない在宅の高齢者が、施設に通所して受けるサービス）という 4 つの機能を有している。
管内（戸塚区内）には 10 か所の地域ケアプラザが存在する。地域ケアプラザ同士の関係、地域ケアプ
ラザと区との関係は非常に良好である。
地域ケアプラザは、区から指定管理者に指定されており、5 年間の委託契約により運営している。

２) 事例の内容
取組：見守り支援ネットワーク(福祉プラザ)① 取組に至った背景・問題意識
戸塚区では、「地域ネットワーク訪問事業」により、民生委員、保健活動推進員、老人クラブの友愛活動員等による、ひとり暮らしの高齢者等（注）に対する定期訪問事業を実施している。
しかし、高齢化の進展により、訪問対象者数が増加の一途をたどり、見守りの担い手を増やしていく必要があった。
高齢者自ら相談機関に行けないことで問題が深刻化することや、孤独死・孤立死の防止につなげるために、ひとり暮らし高齢者等が住み慣れた地域で安心して暮らし続けられるよう、地域の様々な人々の参加・協力による見守り体制の強化が必要となっている。
また、とつかハートプラン（戸塚区地域福祉保健計画）でも、4 つの基本目標のうちの 1 つとして、「支え合いと助け合いのあるまち」を基本目標に掲げている。
（注）「ひとり暮らし高齢者等」としている背景には、地域ケアプラザが子育て支援も行っており子供も見守り対象とすべきではないか、年齢にかかわらず広い視野での見守りが必要ではないか、ひとり暮らしではないが見守りが必要な世帯もあるのではないか等の問題意識があり、今後の対応課題とされている。

194

② 取組開始までの経緯＜平成 23 年 5 月から＞
地域ケアプラザ、区社会福祉協議会、区役所（高齢・障害支援課、福祉保健課）による、「地
域ネットワーク見守り事業検討会」を開始し、事業の枠組み、要綱案の策定等を検討した（⇒図
表 93 を参照）。
＜平成 24 年 1 月から＞戸塚区内 10 か所全ての地域ケアプラザの 4 職種（保健師、社会福祉士、主任介護支援専門員、コーディネーター）の代表者、区役所（高齢・障害支援課、福祉保健課）によるプロジェクトを開始し、事業者登録の進め方やリーフレットの作成（⇒図表 94 を参照）等、実務的な内容を検討した。
もともと多忙な上記 4 職種の担当者が地域の見守りに対応することもあり、検討会では、通報件数が大幅に増加したときの業務負担や、協力事業者の反応、対応方法等が危惧された。しかし、先進事例である目黒区高齢者見守りネットワーク（愛称「見守りめぐねっと」）を 2 回視察する中で、「急激な通報件数の増加はなかった」、「包括支援センターと地域の民間事業者とのつながりづくりができてよかった」、「（見守り対象者を特定するような制度ではなく、日常生活の中で何か気づいたら通報するという）ゆるやかな見守りなので長続きしている」等の経験談を伺うことで、これらの不安が解消し、検討が進展した。
平成 23 年度末に、65～74 歳までのひとり暮らしの方へのアンケートを実施しているが、その結果からも、孤立している高齢者にどのように地域とつながりを持ってもらうかが大きな課題と感じていた。

＜平成 24 年 4 月から＞取組を開始した。

③ 取組の内容
ひとり暮らし高齢者等が安心して暮らし続けられるよう、地域全体での「ゆるやかな見守りの体制」の充実を図り、地域住民及び民間事業者等が、「ちょっと気がかりな」高齢者を発見した
ら、地域ケアプラザや区に対し情報提供を行い、対応する体制を構築した。元々、安否確認の目
的だけで始めたものではなく、早期相談支援につなげていく機能も重視している。
見守られる方々としては、ひとり暮らしの方が約 8,200 人（国勢調査ベース）、認知症が重く
介護認定を受けている方が約 4,800 人となっている。
見守り活動においては、65 歳以上のひとり暮らしの方等を対象とした民生委員等による活動が重要な基盤となっている。民生委員等は希望に応じて定期訪問と安否確認を、希望しない方に対しては広報誌の配布を行ってきた（「戸塚区地域ネットワーク訪問事業」）。このような活動の間口を広げ、また活動を重層的にすることを目的に、区民や協力事業者と連携した取組に発展させた（「みまもりネット」）。認知症等により徘徊で行方不明になる可能性のある方には別途、事前登録制（写真情報を含む）により、区役所、警察署、地域化プラザ、交通機関等が連携して徘徊195

認知症高齢者の早期発見・保護を行う、徘徊認知症高齢者情報ネットワーク「みつけてネット」
事業が提供されている。
「みつけてネット」は約 10 年以上前から実施されている事業である（⇒
図表 95 を参照）
区及び地域ケアプラザは、見守り協力事業者や見守り協力機関との協力関係を構築している。
また、民生委員や自治会町内会にも連絡会に参加していただいている。現在、見守り協力事業者
数は 51 事業者、その従業員数は 1,200 人に達している。協力事業者は、新聞販売店、郵便局、水道事業者、コンビニエンスストア等から構成されている（⇒図表 95 を参照）。これらの協力事業者に対しては、区内の事業所をまとめる組織がある場合は、区役所から訪問・説明をして、協力を得ている。地元の商店などには、地域ケアプラザから依頼することとしている。現在登録されている事業者の多くは、区内を網羅することを重視して、区から事業者に声掛けをした。協力を得られた事業者の地域の店舗には別途地域ケアプラザが訪問し、挨拶、活動内容・連絡先の確認などを行い、“顔の見えるネットワーク”の構築していきたい。このプロセスが非常に重要であり、地域ケアプラザの地道な努力がなければ、仕組みを作っても先細りになる可能性が高い。
通報は、新聞販売店から寄せられるものが多い。新聞販売店、水道事業者は、契約者の在・不在認識に関する優れた独自ノウハウを有しており、通報に貢献している。また、振込機能を有す
るコンビニエンスストア、郵便局から「オレオレ詐欺ではないか」との連絡を受けることもある。
今後は、理美容院、スーパー等にも協力事業者を拡げていくことも検討していくが、関係者数の拡大に向けては、地域ケアプラザや区において人員が不足している状況が足枷となっている。
現状で、協力事業者の確保に苦労する状況はあまり見られず、総じて多くの事業者が協力的である。事業者側からも、通常業務において、安否を確認すべきではないか、犯罪に巻き込まれているのではないかという場面に直面した際の対応に苦慮していたとの意見も見られた。
並行して、区から民生委員に対して、住民基本台帳上 75 歳以上のひとり暮らしの方に関する情報（名簿）を提供し、民生委員がこれらの方の所在確認を行った結果を、さらに民生委員と地域包括支援センターと区で情報共有するという仕組みを構築しようとしているところである（横浜市「ひとり暮らし高齢者『地域で見守り』推進事業」）。戸塚区では 23 年度に 5 地区で試行し、今年度は全区展開している。今年度名簿提供した方の数は約 7,800 人であり、民生委員が各戸訪問
し、事業主旨を説明している。今年度の各戸訪問状況については取りまとめ中であるが、昨年度に訪問した方のうち、約 8 割は民生委員がすでに把握されている方であった。民生委員が所在を確認できなかった方については、地域包括支援センターや区が所在確認を行っており、昨年度は全員の所在確認に至った。
さらに、災害時要援護者の情報を地域の関係者に提供できる仕組みの構築に向け、条例の整備が市議会に上呈されたところである（政令指定都市では初めて）。これが条例化されれば、災害時要援護者という切り口から地域の見守り活動が充実されていくと思われ、重層的な見守りを展開していくための環境が整備されつつある。
広報、啓発等は、「みまもりネット通信」（⇒図表 96 を参照）の発行等を積極的に行い、事業所のみならず地域住民による見守りの充実を図っている。区長が発足式や連絡会に出席し、警察署や登録事業者に働きかけ、区を挙げての取組であることをアピールしている。また、事業のマスコットを、戸塚区のマスコットキャラクターの「ウナシー」とし、ステッカー等に使用し、わ196

かりやすく周知した（⇒図表 97 を参照）。これらの取組により、協力事業者をはじめとした関係
機関との連携、区民への活動周知もしやすくなっている。
地域包括支援センターのみでの対応は体制的に厳しいものがあるため、地域ケアプラザとして取り組んでいくこととした。そして 10 地域のケアプラザの協力で、地域包括支援センターの、主任ケアマネジャー、福祉職、保健師、地域ケアプラザのコーディネーターの４職種からなる、プロジェクトチームを作り、体制整備や広報啓発の検討や情報交換を行った。プロジェクトチーム
は、現場の意見を事業に活かしていくため、事業開始後も毎月実施され、後述の電話対応チェックリストや通報対応マニュアル等もこの場で整備された。広報紙の企画も行うなど、事業を推進する重要な場となっている。一方、区内部では、①事業の企画・調整、②通報時の対応、③民生委員等団体との調整を関係課で分担し、横断的な体制で事業の運用を図っている。

④ 取組の効果＜地域包括支援センターならびに区役所にとっての効果＞
高齢・障害支援課内における要援護者全般の対応力の向上につながった。また、地域ケアプラ
ザの存在をこれまで接点のなかった方に知ってもらう機会となった。
安否確認の技術が向上し、特に警察との連携がスムーズになった。民生委員・児童委員の見守り活動の不安解消につながっているのではないか。
通報時の対応を標準化するために、電話対応チェックリストや安否確認等の通報に対するマニ
ュアルを作成している（ヒ⇒アリング実施時点では案。図表 98 を参照）
。チェックリストやマニ
ュアルは、現場の職員が通常行っている業務及び業務フローを再構築し、判断ポイントや判断基
準を整理・標準化する等して、ボトムアップでまとめ上げたものである。区や地域ケアプラザの職員以外の者が最初の連絡を受ける場合があること、相談された問題を解決するまでに複数の職員が関係する必要があり引き継ぎ等も必要となること等から、その整備は非常に重要であった。
また、マニュアル作成の過程では、関係者が一同に介して、具体的な業務内容とその法的根拠との関係を学びながら進めたこともあり、職員の知識レベルやモチベーションの向上、職員間の関係性の強化にも結び付いている。
「みまもりネット通信」作成を通じて、地域包括支援センターとのつながりがさらに強化された。また、つながりのなかった新たな機関（水道局、警察、消防等）や民間事業者との連携が進んだ。
「みまもりネット」事業は、横浜市から、「各職場における『職員行動の実践』表彰」における「チーム横浜副市長賞」の受賞を受けている。また、本事業に関するマスコミの取材等があることで、関係者のモチベーション向上につながっている。

＜住民にとっての効果＞
登録事業者以外の事業者からの通報、民生委員からの通報も増えている実感があり、みまもり
ネット事業の広報により、区役所や地域ケアプラザの取組が周知されてきている。
「みまもりネット通信」発行により、通報者の多様化等幅広い見守りにつながった。
他人のプライバシーとして通報をためらっていた方たちの心理的バリアが低くなるとともに197見守りへの関心の高まりにつながった。
安否確認等の通報 25 件（24 年 4 月～25 年 1 月末）中、2 件が救急搬送につながり、尊い命を救うことができた。当初は通報 100 件くらいに対して 1 件救急搬送につなげられればとの見込みであったが、これをはるかに超える確率の高さで人命救助に結びつけられたことを、関係者に感謝している。また、亡くなった方の早期発見につながったものが 2 件あった。命は救えなかったが早期に発見できたという点で故人の尊厳の維持に貢献できたかと思っている。さらに、無事安否確認がとれた場合にも、早期相談支援へとつなげているケースもある。
民生委員や自治会が、区役所に通報するまでもなく、緊急時に警察署・消防署に通報するケースも相当あることを認識している。区へ通報された場合も、区には情報がないことが多く、日頃の地域のつながりによる見守りで、高齢者が支えられていることも改めて実感した。

⑤ 今後の課題＜事業展開の課題＞
関係機関である消防、警察や、協力事業者である民間事業者と連携をさらに進めていくことが必要と考えている。
安否確認の際には地域情報（例：過去に救急にかかったことがある方である、夜何時に帰宅することが多い等）が非常に重要であり、区役所や地域ケアプラザはこのような情報をあまり持っていないことが明らかになった。ひとり暮らしの方は地域との関わりに積極的ではない方も多く、自治会町内会や民生委員もつながりを持つことに苦慮している状況もある。ひとり暮らしの方自身に地域とのつながりを持ってもらうための啓発を進めることにも取り組んでいきたい。
地域ケアプラザと地域の民間事業者との連携、“顔の見える”つながりづくりをさらに進めていくことも必要である。

＜体制的な課題＞
夜間や休日の体制に不安がある。横浜市の地域ケアプラザは、平日・土曜 9 時から 21 時まで、日・祝日は 9 時から 17 時まで開館しており、地域包括支援センターは 3 人の職員がローテーションで勤務しているため、特に夜間等は勤務が 1 名となることもある。
緊急の対応では、区役所としても、夜間、祝日の十分な体制を組むことは難しく、全市的な連絡センターの設置が望まれる。
地域包括支援センターには、住民情報（福祉サービスの受給状況等）を管理している端末（福祉保健システム）が設置されていないことから、個人情報の集積が区に比べて少ない状況がある。
大規模なシステムとなるため、数多い地域包括支援センターに配置することには困難が伴う。
地域包括支援センターに相談窓口機能等があるという事実は、協力事業者や一般区民には必ずしも認識されていない。周知活動が未だ十分とは言えない。

198

図表 93 戸塚区地域ネットワーク見守り事業実施要綱

199

200

201

図表 94 「みまもりネット」リーフレット

202

203

204

205

図表 95 戸塚区高齢者見守り事業の全体イメージ206

図表 96 みまもりネットの協力事業者リスト

戸塚区みまもりネット 協力事業者のみなさん
平成25年1月16日

セブン・イレブン(20)

新聞販売店 (17)戸塚町3974-1
インテリアゆかわビル2F

株式会社武田新聞舗
株式会社武田新聞舗

ＡＳＡ戸塚中央戸塚町4159

株式会社武田新聞舗

ＡＳＡ戸塚汲沢汲沢2-23-8

株式会社武田新聞舗

ＡＳＡ矢部鳥が丘 泉区中田東1-3-21

株式会社武田新聞舗

ＡＳＡ戸塚北部

上矢部町1550-1

戸塚新聞販売株式会社

ＡＳＡ戸塚東部

舞岡町752番地2

朝日新聞東戸塚販売㈱ＡＳＡ東戸塚品濃町524-11(有)奥山新聞店

ＡＳＡ戸塚平戸平戸町475

有限会社近藤新聞販売

ＡＳＡ新戸塚柏尾町953番地5

有限会社ブルート

ＡＳＡ戸塚原宿俣野町480-2

有限会社鈴木新聞店

ＡＳＡ戸塚南部

栄区長沼町647-1

大江新聞事業株式会社

ＡＳＡ北大船原宿二丁目27番11号

大江新聞事業株式会社

ＡＳＡ東戸塚西部 名瀬町774-5

御み
み協 な
ま力 さ
もい ん
りた
のだ
輪き
があ
広り
がが
っと
てう
い！
く
ね
！

横浜上矢部町店

上矢部町１４－４

横浜矢部店

矢部町２６０－２６

横浜日の森店

上矢部町１６４５番地

横浜東戸塚駅東口

品濃町５１６－５

横浜東戸塚駅西口店

川上町９０－１

横浜戸塚上倉田店

上倉田３８３－１

横浜上倉田中央店

上倉田町１９２１

横浜戸塚汲沢1丁目店

汲沢１－１０－４６

横浜戸塚平戸店

平戸町５４５３－１

横浜小雀町店

小雀町１１１９－１

横浜深谷町店

深谷町１５１５－１

横浜東俣野町店

東俣野町９９５

横浜原宿店

原宿４－１５－１０

毎日新聞戸塚西部専売所

汲沢8-5-4

横浜原宿3丁目店

原宿３－１４－５

読売センター戸塚中央

柏尾町825横浜戸塚吉田町店

吉田町６２２－２

読売センター原宿

原宿2丁目5番19号

西戸塚店

戸塚町３１６３

株式会社ユース
読売新聞戸塚汲沢サービスセンター汲沢8－37－22

南戸塚店

戸塚町２７５１－１８

読売新聞戸塚東部専売所

吉田町910横浜戸塚町日之出橋店

戸塚町１３１３－４

読売新聞戸塚平戸専売所

平戸町307横浜下倉田町店

下倉田町１８７５－１

読売新聞戸塚南部専売所

栄区長沼町188-3

横浜戸塚名瀬町店

名瀬町７６６

読売新聞戸塚西部専売所

戸塚町2029-1

読売新聞東戸塚専売所

名瀬町773-10

さまざまな分野の方々（６）郵 便(６)

つきじ海賓 東戸塚店

戸塚区前田町２３５

つきじ海賓 中田店

泉区中田東１－３７－２２

日本郵便株式会社 戸塚支店

戸塚町4102-1

司命堂医院

戸塚区戸塚町４０９０

株式会社ゆうちょ銀行戸塚店

戸塚町4102-1

リフォームのチクマ介護支援ネットワーク

戸塚区深谷町３１８－１

日本郵便株式会社 戸塚郵便局

戸塚町4102-1

湘南ヤクルト販売株式会社

日本郵便株式会社 横浜泉支店

泉区和泉町4259-3

大正センター

戸塚区原宿４－４５－５

株式会社ゆうちょ銀行 横浜泉店

泉区和泉町4259-3

戸塚センター

戸塚区戸塚３０００－４

日本郵便株式会社 横浜泉郵便局

泉区和泉町4259-2

東戸塚センター

戸塚区名瀬７８０－１３

平戸センター

戸塚区平戸５－２４－３

深谷センター

戸塚区深谷８８１－１

矢部センター

戸塚区矢部５３３－１ー１０１

水 道（１）
秋山商事株式会社

川崎市川崎区南町20-3

神奈川中央ヤクルト販売株式会社

藤沢市鵠沼神明３－１－１

神奈川区幸ケ谷１５－９

長沼センター

戸塚区下倉田町８２８－１７１

舞岡センター

戸塚区舞岡３６９４

株式会社 ぱど

中区桜木町３－８塩業ビル
事業者数 ５０207

図表 97 みまもりネット通信

208

209

210

211

図表 98 広報用ステッカー212

図表 99 緊急対応フロー図（案）、相談チェックリスト、マニュアル

213

214

215

(７) 栃木県大田原市
１) 概要

市町村名

大田原市

管内人口

74,582 人

管内センター数

3 箇所(高齢化率と推移、過疎状況、社会資源の集中・散在状況、住民意識、中心的な産業等)
高齢化率 22.81％（平成 25 年 1 月 1 日現在）、平成 29 年度には約 27％に達する見込みである。山
村部では過疎化が進み、高齢化率 40％に近い地域もある。
行政機能・学校・商業施設・事業所・病院・介護施設等は中心部に集中している。市域全体は、豊かな自然を生かした農業や、工業団地誘致による優良企業の進出などを中心とし、農工業の調和のとれた
田園工業都市である。東部は山村部であり、西部に工業団地がある。日常生活圏域は 13 か所ある。

＜地域包括支援センターの概要＞
地域包括支援センターは、中央・東部・西部に 1 か所ずつ配置されている。それ以外に、市役所内に基幹型支援センターがあり、3 センターのバックアップや連絡・調整を行っている。
3 センターは、全て委託である。地域包括支援センターの職員は 6 つの在宅介護支援センターからの出向者である。
地域包括支援センターは、委託先の法人内ではなく、市の福祉センターなどの公共施設を活用して設置されている。職員も委託先の職員としてではなく、公正中立な立場として活動・勤務している。

２) 事例の内容
取組：安心生活創造事業等の生活支援① 取組に至った背景・問題意識
平成 20 年度より地域住民アンケートや地域座談会などを開催し、それらをもとに平成 21 年度に市福祉課が「地域福祉計画」、社会福祉協議会が「地域福祉活動計画」を策定した。その際、「ご近所同士が地域で支え合うネットワークづくりが必要」との声が多く挙げられた。
座談会を開催して地域住民の意見を聞いたところ、高齢者や障害者、子どもの施策を区分けせずに一体として見守り活動ができないかという意見が多く、地域ぐるみで、対象をあまり限定せずに見守りを行うことが提案された。
社会福祉協議会では自治会ごとに福祉委員を委嘱し、自治会・民生委員等と協力して地域の支え合
いのつながりを進め、地域の高齢者等を見守る「小地域ネットワーク活動」を行い、また地区社会福祉協
議会では食事サービスや友愛訪問活動を通して見守り活動に取り組んでいた。しかし、それぞれの活動に参加者が少なく（参加者の固定化）、行政などの機関やそれぞれの活動の連携も不十分であった。活動メンバーが固定化してくると、見守りにも隙間が出てくる、手が届かないところもでてくるので、地域住216

民全体での見守りが必要だという指摘も行われていた。
行政などの機関やあらゆる活動が連携したご近所同士が支え合う仕組みづくりを目指すため、厚生労働省のモデル事業である「安心生活創造事業」（⇒図表 99 を参照）を実施した。安心生活創造事業を１地域（黒羽地区）からはじめて地域を次第に広げている。安心生活創造事業をまだ取り組んでいない地
域では、これまでの小地域ネットワーク活動が展開されている。安心生活創造事業は、小地域ネットワー
ク活動を拡大したものである。
行政機関相互の連携を進めるとともに、民生委員や自治会役員等の役職者から住民全体へ活動の主体を広げようと考えたことが契機である。

＜地域におけるボランティア活動の土壌＞
県内で子どもの行方不明事件が発生した折に、学童の防犯パトロールを導入するなど、地域的なボラ
ンティア活動は盛んな土壌はあった。
福祉委員（平成 24 年度 166 人・各自治会に 1 人ずつ：社会福祉協議会から委嘱されている）の活動も盛んであった。しかし、安心生活創造事業はそうした役職にはこだわらずに進めることになった。もともと、気になる住民のいる住宅を福祉委員が訪問して、緊急連絡先などを確認したネットワークカードの作成を行っていた。ボランティアのため、福祉委員間で活動の濃淡があることが、課題であった。

② 取組開始までの経緯＜最初に導入された黒羽地区の例＞
平成 21 年 8 月 実施地域の指定（黒羽地区）、説明会
10 月 自治会単位で見守り組織を結成、支え合いマップ作り
平成 22 年 3 月 黒羽見守り助け合い隊発足、戸別訪問
4 月 見守り開始、対象者を順次拡大

他地域でもおおむね上記のような手順である（時期等は地域によって違う）。地区社会福祉協議会単位でモデル地区を指定し見守り組織を発足している。市内 12 地区社会福祉協議会のうち、平成 21 年度黒羽地区、平成 22 年度佐久山地区、平成 23 年度紫塚地区、平成 24 年度親園・西部地区が見守り組織を発足した。平成 25 年度は東部・湯津上・須賀川地区を予定しており、今後 2～3 年の内に市内全地域に拡大していくことになっている。
最初に黒羽地区で実施したのは、昔から見守り活動・小地域福祉ネットワーク活動が活発であったこと、地域におけるリーダー役の方がいたこと、及び地域のまとまりが良かったこと、が大きな要素だった。
高齢化率等は他地域とそれほど違いはない。黒羽地区には 13 自治会があり、自治会長(区長)会の会長と地区社会福祉協議会の会長が同一人物でリーダーシップをとってくれた。具体的には、自治会長達や
社会福祉協議会の活動をとりまとめてくれた。現在も、見守り組織に参画されている。
活動を始めるに当たっては説明会を頻繁に開催した。自治会長を含めた住民の参加を通じ、どのような手順で事業を進めていくかという点を詰めていった。

217

＜地域包括支援センターの役割＞
在宅介護支援センターが民生委員との協力・連携や地域ケア会議を担当していたが、地域包括支援センターがそのままその役割を引き継ぐとともに、民生委員と協力・連携しながら個別支援の関わりを行っている。
当初、地域包括支援センターの知名度は地域において低く、黒羽地区で事業が始まってから（平成21 年 8 月から）2 年ほどは地域包括支援センターの担当者は、本事業の関係機関として参加する立場
であり、会議の場で意見を述べるにとどまっていた。2 年経ってみて、やはり地域包括支援センターも本事業の実施機関として参加しないとうまく進まないということが分かり、それが地域の人たちにも理解されたので、3 年目からは実施機関として参加している。3 年目に、本事業の実施主体が市福祉課社会福祉係から高齢者幸福課基幹型支援センター係に変更されたことも、地域包括支援センターも実施主体に加わる契機となった。
実施機関に参加する以前は、支え合いマップができていたことも知らない状況で、個別ケースの相談が来て初めて、マッピングがされていることを把握する状況だった。実施機関として参加するようになってからは、うまく連携がとれるようになっている。また、地域住民が持っているニーズを地域包括支援センタ
ーが的確に把握できるようになっている。

＜支え合いマップ＞
支え合いマップは、具体的な見守りの対象者を地図上にマッピングしたものである。
支え合いマップ作りは自治会ごとに行う。テーブル 3 つ分ほどの大きな地図に、見守りの必要な住民の自宅などを書き込んでいく。福祉委員の作成したカード（前述）の情報があれば、それを活用し作成していく。それ以外にも、地域住民が持っている情報をできる限り追加して作成していく。マッピングは、一人暮らしの住宅には「赤」、高齢世帯の住宅には「青」などと色分けして行っている。また、マップとは別の用紙に、見守り対象者の家族の状況や精神状況・身体状況、仲の良い住民などの情報も書き込んでいく。
マッピングのための会合は 1 自治会 90 分程度で、会合を行って作成している。参加者が集まりやすい、主に夜の時間帯に、公民館などで作成している。いろいろな立場の住民が参加することで、マッピン
グの作成にとどまらず様々な情報の共有が行われている。
マップ作りは、住民の主体的な活動にしている。そのため、地域包括支援センターが持っている情報
は、はじめから提供はせずに、住民から自主的に情報が上がってくる形になるよう配慮している。行政や地域包括支援センターから「やらされている」という印象が出ないようにしている。住民からの情報を得ることで、地域包括支援センターの情報とのギャップも把握できる。
ただし、住民主体の活動であるために、情報に抜けや漏れはある可能性はある。地域包括支援センタ
ーで見守りの必要な高齢者の情報を把握していても、住民から情報提供のない場合では、マップには掲載されないケースもある。地域として関わりを持ちたくない困難事例のケースもあるかもしれないので、地域包括支援センターからの情報提供（リストの追加）は慎重に行っている。
マップ作りに参加した住民は、概ね見守り組織の活動のメンバーになっており、マップ作りが実際の活動につながっている。
218

＜個別訪問＞
マッピングされた見守り対象者（独居高齢者・高齢世帯・その他障害者など）については、地域住民と行政・社協・地域包括支援センター担当者が 2 名 1 組で訪問して、事業の説明を行って同意書を取得している。その際に、生活状況などを確認したり、世帯の状況を把握したりしている。ただし、見守りを拒否されるケースもあり、その場合には強制はしていない（そのような場合、新聞受けの状況や洗濯物の状況
等、外から見守るようにしている）。

＜活動の周知・ＰＲ＞事業では、地区ごとに見守り組織の名称やカラー、のぼり、ロゴなどを決めている。（⇒図表 101 を参照）
地区によっては、小中学校に依頼して小中学生のロゴを採用している。小中学校と連携すると、保護者を巻き込んだ事業の周知・ＰＲにつながる。のぼりなどは見守り組織の発足式や地域の文化祭などにも活用されている他、買物ツアーの目印や社会福祉協議会の入り口での飾りにも活用されている。

＜財源措置＞
平成 21～25 年度は厚生労働省の補助事業である。平成 26 年度以降の財源については、検討中である。

③ 取組の内容
自治会単位で見守り組織を結成し、高齢者等地域で支援の必要な人に対して見守り（声掛け・安否確認等）や買物支援を行う。
地域にある警察、消防、商工会、新聞販売店、郵便局、ヤクルト販売店、学校等と協定書を結び、連携して日常業務の範囲内で見守り活動に協力して頂いている。
地域住民から「主任（コーディネーター）」を雇用し、行政とのパイプ役、また地域からの相談役としての役割を果たすことで、住民主体の活動であることが理解されている。
買物ツアー、会食会（ソバ打ち等）、茶話会（国際医療福祉大学の学生の協力による健康体操や話相
手活動）等様々な活動を行うことで、見守り活動への理解が進むと同時に、対象者が増えていった。

＜主任（コーディネーター）＞
主任（コーディネーター）は、地域のことをよく知っている方々に、非常勤として就任して頂いている。
主任（コーディネーター）の報酬については、市から社会福祉協議会への事業の委託料の中から、本人に支払われている。報酬金額は稼働の時間に応じた、時間当たり単価の積み上げである。

＜住民の参加者の拡大について＞
佐久山地区の例では、自治会の役員は 1 年交代なので、1 年間自治会の役員をして頂いた方に終了
後に見守りメンバーに参加して頂くように声かけしている。その他の地区では、リーダー役の住民から声かけしてもらう等の形ですそ野を広げてきている。遠くの人を見守るのではなく、近くの人を見守る形が多
219

い。

＜関係機関の活動＞
佐久山地区では、ふれあい型食事サービス事業（昼食）の配達時に警察官に同行訪問頂いている。
警察側も、地域の状況を把握できるメリットがある。
新聞店では、新聞を新聞受けに入れる時に少し出しておいて、新聞をとったかどうか外から確認できるように工夫し、見守りしてもらうケースもある。
郵便局では、高齢者や一人暮らしの方への郵便物は、なるべく手渡しで配達してもらうようにして、通常業務の中で見守りにつなげるようにしてもらっている。偶然、郵便配達をした時に応答がなかったので、庭先に回ってみたら、本人が倒れていたのを発見した、というケースもある。
関係機関・関係者の連絡会議が年 1 回開催されており、関係者間の意見交換や情報共有を行っている。

＜買物ツアー＞
バスをチャーターして、スーパーマーケットに行く買物ツアーを実施している。その際国際医療福祉大学の学生にもご協力いただき、ペアを組んで買物をしている。
足が不自由で出かけることが難しい方については、見守り隊員が買物を代行するなどの買物支援をしている。
佐久山地区では、買物の宅配の注文の取り次ぎを行い、事業者から宅配してもらっている。
買物については、やはり自分の目で見て買物をしたい、というニーズが多い。

＜ほほえみセンター＞
ほほえみセンターは、市役所が運営を支援している介護予防の拠点である（⇒図表 100 を参照）。現
在、市内に 23 か所あり、主に予防事業に関与している。なお、2 次予防（基本チェックリストの配布や対象者の抽出・事業の実施等）は市の介護予防係が担当しており、介護予防係の中に保健師・栄養士・理学療法士が配置されて活動している。（地域包括支援センターは、2 次予防事業の介護予防アセスメントとモニタリング等を担当している。）
当市では、地域支援事業の制度が始まる以前から、介護予防の取り組みを行っている。ほほえみセン
ターの活動は、地域の自主的な取り組みであり、活動内容は地域ごとにかなり異なっている。地域包括支援センターの担当者は、各ほほえみセンターの会合に年 2 回ずつ参加して、介護予防の情報提供や意見交換等を行っている。介護予防教室として、口腔の話や嚥下の話・栄養の話等の講話も行っている。
ほほえみセンターは、介護予防や 1 次予防の取り組みの場となっており、民生委員などが集まる機会も多いので、地域包括支援センターの担当者はほほえみセンターに訪問すると、地域の人たちの状況（特に要介護認定を受ける一歩手前の状況の住民）が分かる。そうした住民と顔見知りになっていることで、介護保険の認定の相談があった時に、円滑な状況の把握が可能となっている。
ほほえみセンターの活動に参加する住民の中から、リーダー役を見出すこともある。
220

④ 取組の効果＜地域包括支援センターにとっての効果＞
地域からの相談等が寄せられやすくなり、地域と顔の見える関係ができ、連携が図られるようになってきた。個別ケースについて、見守り関係者や多職種などと連携し「地域包括ケア担当者会議」を開催する
ことで地域と連携した個別支援を検討することができるようになった。
地域包括支援センターと民生委員との連携は強化できた。佐久山地区では民生委員との情報交換会
も年 2～3 回開催しているので、民生委員と顔を合わせる機会が多くなった。地域包括ケア会議等で情報交換もしていたものの、なかなか個別の情報共有まではできていなかったが、本事業の取り組みを進める中で、個別事例に関する情報共有を進めることができた。
自治会がどのように地域住民を見守るかの検討や意識の共有化を関係機関で行うことができるようになった。自治会から連絡を受けて、地域包括ケア担当者会議を開催することもある。
地域包括ケア担当者会議では、自治会長・地域警察署の駐在員・銀行の担当者等も参加して状況を確認して対応を検討している。関係者が一堂に会することでより濃密な見守りができている。
困難事例については、地域包括支援センターと民生委員が話しあって対応を検討しており、連携が緊密になっている。
地域包括支援センターと自治会の役員の皆さんが協力・連携できるようになった。

＜自治体にとっての効果＞
高齢、障害、児童など部署がそれぞれ個別に支援するのではなく、関係部署が連携して支援していく
機運が高まってきた。
自治体としては、縦割りで対応するのではなく、1 つの施策について総合的に対応する必要性について認識が高まってきた。

＜住民にとっての効果＞
今まで自治会長・民生委員・福祉委員等だけの見守りの目が地域住民に広がることで、見守りをする側の負担が減ると同時に、今まで見えてこなかった課題を掘り起こしすることができた。
地域全体の協力体制が強く大きくなったことで、地域住民の安心感は大きくなった。
住民の間でも、地域が地域を見守らないといけない、という意識が高まっている。民生委員や自治会の役員等一部の住民だけでなく、住民全体で活動していこうという機運も高まっている。役職者の負担も軽くなったし、見守りの視点が複眼的になっており、いろいろな角度からの見守りができるようになっている。

⑤ 今後の課題
この事業では「主任（コーディネーター）」の存在はなくてはならないものであり、主任（コーディネーター）雇用のための財源が必要である。事業実施地区の増加に伴って、主任（コーディネーター）の数
は、2～3 年のうちに現在の倍の人数が必要になる。また、住民主体の見守り活動の継続的な支援・問題
ケースの対応・実施地区の拡大により、事務局職員のマンパワーの確保も必要である。
221

問題ケースは一つの部署だけでは解決できず、複数の部署で総合的に対応しなければならないケースが増えている。市役所内部でも部署・専門職間での連携体制を構築しなければならない。連携を深めるだけでなく、市の体制全体も拡充していく必要がある。マンパワーは事業の拡大に応じて増やしていく
必要がある。社会福祉協議会の人員も拡充していく必要がある。
住民主体で進めているため、住民意識、組織化の度合い等で地域格差が出てきている。また、「できること」から支援を始めたが、さまざまな支援をすることによって、住民の負担が大きいと感じられるケースも出てきている。長期的・継続的に事業を展開するには「無理をしない活動」を考えていかなければいけない。

見守り困難事例の検討会議を年 2 回程度開催することも検討している。地域包括支援センター等が把握しており、住民が作成するマップで漏れている困難事例のケースもあり、そうしたケースは地域に積極的に関わってもらうことは難しい。例えば、うつ病の人について、地域から「自分達だけでは難しい」と言われるケースがあった。そのケースについては、保健師にも入ってもらって、介護保険のデイサービスの導入を行った。
ただし、地域住民には、「専門職が入っているので自分達は何もしなくてよい」とは考えてほしくない。
あくまでも、まずは地域住民が地域のことに対応する形は維持していきたい。（平成 19 年度の事例であるが、徘徊のひどい方で、徘徊時に誰も声かけしてくれなかったため、死亡に至ったケースもある。そうしたケースを無くしていくことが課題である。）＜医療との関わり＞
かかりつけ医との関わりは重視しているし、地域によっては開業医が見守りの関係機関として参加しているケースもある。開業医から、「糖尿病の薬剤を指示した通りに飲んでくれないので、日常生活の状況を見てほしい」という依頼が地域包括支援センターに入ったケースがあり、地域包括支援センターの担当者が自宅を訪問して情報の把握を行い、医師と連携して対応を行った。在宅医療に熱心な医師もおり、今後も関係・連携を深めていくことになると思う。
大きな病院でも、地域連携を進めており、入院中からカンファレンスに地域包括支援センターの担当者が出向いて参加するケースもある。病院とは主に MSW（医療ソーシャルワーカー）と協力・連携を進めている。最近 2 年ほど、病院の MSW や地域のケアマネジャーを集めた研修会（＋懇親会）を開催しており、地域の関係者の間で『顔の見える関係』を作るようにしている。そうした取り組みを基盤として、入院中の患者についても情報共有が行いやすくなった。
本事業の開始に当たっては、開業医を 1 軒 1 軒回って、説明や協力依頼を行うとともに、医師の往診対応の状況も把握した。最近、医療機関の敷居は低くなっていると感じる。

222

図表 100 安心生活創造事業の概要

223

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図表 101 ほほえみセンターの概要

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図表 102 Ａ地区の安心生活創造事業のロゴ

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２．地域包括支援センター調査

地域包括支援センターが行っている「医療介護連携」、「地域ケア会議」、「安心地域支え合い体制づくり」に関する取組内容を把握するためにヒアリング調査を実施した。
。

(１) 朝来市地域包括支援センター
１) 概要
（保険者）
市町村名

兵庫県 朝来市
33,295 人（平成 25 年１月１日現在）
うち要支援・要介護認定者数 2,134 人（平成 24

管内人口

管内センター数

年 12 月末現在）
うち要介護認定者数 1,523 人（平成 24 年 12 月末
現在）
2 箇所

（地域包括支援センター）
センター名

朝来市地域包括支援センター

設置主体

直営

職員配置

保健師：3 人
社会福祉士：1 人
主任介護支援専門員：3 人

要支援者数

623 人

(高齢化率と推移、過疎状況、社会資源の集中・散在状況、住民意識、中心的な産業等)
朝来市は、兵庫県のほぼ中央部に位置する。京阪神からは鉄道、高速道路等を利用しておよそ 1 時間半から 2 時間の距離で、姫路からは JR 播但線や播但連絡道路等を利用しておよそ 1 時間で直結する距離にあり、但馬・山陰地方と京阪神大都市圏を結ぶ交通の要衝の地にある。平成 18 年 7 月 22 日に北近畿豊岡自動車道が和田山まで開通し、阪神間がさらに近くになった。
朝来市の産業では、生野工業団地、和田山工業団地、山東工業団地の 3 つの工業団地での製造業、農林畜産業が盛んであり、交通ターミナルの要所で県下ではガソリンスタンドが比較的多い。
朝来市の北部は養父市と豊岡市に接し、南部は神崎郡、東部は京都府、丹波市及び多可郡、西部は宍粟市に接している。市域は南北約 32km、東西約 24km の範囲に広がり、日本海へ流れる円山川や瀬戸内海に流れる市川などの源流地域で兵庫県の南北の分水嶺でもあり、総面積は 402.98 平方キ
ロメートルで県全体の 4.8％を占めている。
朝来市は、豊かな自然と数多くの遺産がある。茶すり山古墳を始めとする多くの古代遺産、国史跡の竹田城跡や史跡の生野銀山などの中世から近世にかけての遺産、由緒ある神社・仏閣・各地に伝わる伝統芸能などの歴史文化遺産、また四季折々の自然に包まれたキャンプ場、公園、温泉などが市内に229

は数多くあり、これらの多くの遺産を有効に利用しつつ、広域交流拠点のまちとして「人と緑 心ふれあう
交流のまち 朝来市」をめざしている。
朝来市の総人口は、概して減少傾向にある。とりわけ、平成 17 年から平成 22 年にかけて減少割合が大きくなっており、現在人口は 33,295 人である。市の人口推移を見ると、12 年後には約 4,600 人、27
年後には 12,700 人も減少すると予想される。人口密度は 81.4 人／平方キロと低い。昭和 60 年以降、0～14 歳人口と 15～64 歳人口は減少し、65 歳以上人口は増加している。
高齢化率は高まる傾向にあり、平成 22 年には、国や県と比べて本市の高齢化率は約７ポイント高くなっている。年齢別の将来人口の推計の内訳では、75 歳以上は、平成 25 年にピークを迎え、その後、減少傾向となり、65～74 歳は、団塊の世代がすべて 65 歳となる平成 25 年から増加傾向となる。
高齢者虐待の早期発見など、高齢者の権利を守るため、成年後見制度等の相談に応じ、高齢者の虐待の早期発見や予防に努め対応している。
朝来市での要介護認定者数の推移をみると、ほぼ横ばいに推移しているが、平成 22 年 10 月頃からやや増加傾向となっている。要介護認定者数の将来推計では、総数は増加傾向と見込んでいる。また、第 1 号被保険者は年々増加するが、第 2 号被保険者はほぼ横ばいである。要介護度別の認定者数
は、被保険者の増加にともなって、各要介護度において認定者数が増加すると見込んでいる。朝来市の高齢者数は 9,914 人【平成 25 年１月１日】高齢化率は 29.8％となっている。要支援者数は 611 人、要介護認定者数は 1,523 人【平成 24 年 12 月末現在】であり、要支援を含めた認定者総数が 2,000 人を超えている。約１万人の高齢者に対して、およそ５人に１人の認定割合となっており、現在の認定率は 22パーセントである。これは、兵庫県下の自治体では最も認定率が高い数値である（全国水準では 16%程度）。
福祉をはじめとした社会資源は点在している。特に、生野銀山で有名な生野生活圏域は、高齢化率、高齢者世帯が占める割合が高いため、生野地域包括支援センターを設置している。生野地域
は、本庁から 20km ほど離れている。
朝来市では、他の市町村と比較して、往診可能な開業医の人数が多いと思われる（13 箇所）。
近年、在宅での看取りケースが増加したため、かかりつけ医一人ひとりにかかる負担が大きくなってきている。ターミナルケースを担当する医師は、「携帯電話が手放せない」「飲酒できない」「遠方の学会に出席できない」等、の状況にある。
介護に関わる住民意識調査（40〜64 歳対象）では、高齢となっても住み慣れた自宅を拠点として、デイサービスや短期入所等の在宅サービスを受けながら生活したいとしている。

＜地域包括支援センターの概要＞
朝来市での地域包括支援センターでは、要介護認定のレベルが上がらないように、介護予防やケアに取組んでいる。また、自宅での転倒・骨折を防ぐために、住居のバリアフリー化を進めている。当市では、適正化事業におけるケアプランチェックを実施し、軽度の高齢者数が要介護認定者全体に占める割合が兵庫県の水準を上回るまでに達した。高齢者一人あたりの介護予防事業費予算は、6,343 円程度と、県平均の 1,645 円の 4 倍近くを掛けたために、重度化を防止する効果が出てきたと考えられる。
地域包括支援センターは、支えが必要な高齢者の心身の健康維持、安定した暮らしを地域ぐるみで支えていくための拠点となる機関である。朝来市では計 2 箇所設置しており、直営の市役所内にある朝230

来地域包括支援センターと社会福祉法人きらくえんに委託した生野地域包括支援センターである。なお、高齢者相談センターは、朝来、和田山、山東の地域ごとに朝来高齢者相談センター1 箇所、和田山
高齢者相談センター2 箇所、山東高齢者相談センター１箇所の計 4 か所がある。
地域包括支援センターでは、いつまでも「自分らしい生活」を送れるように保健師・主任ケアマネジャー（介護支援専門員）・社会福祉士が連携し、適切なサービスを提供している。職員配置は、保健師 3
人、社会福祉士 1 人（うち生野配置 1 人）、主任介護支援専門員 3 人（うち生野配置 1 人）である。
総合窓口では、高齢者やその家族の相談を受け、相談内容によってサービス・制度に関する情報提供や関係機関への紹介をしている。介護に関する相談や心配ごと、悩み以外に、健康や福祉、医療や生活に関することなど、「どこに相談してよいかわからない」心配ごとや悩みについても相談できる体制が整備されている。
介護予防マネジメント、包括的・継続的マネジメントについては、要支援 1 または 2 と認定された高齢者の介護予防サービス（新予防給付）が適切に提供されるように調整している。また、要支援、要介護に該当しない高齢者の介護予防サービスの相談を行う。さらに、市内ケアマネジャーへの側面的な支援を実施している。高齢者が、適切なサービスを継続して利用できるよう、今後も地域の関係機関や医療機
関と連携・協力したいと考えている。

２) 事例の内容
取組： 医療介護連携（地域医療機関研修会、医療職・介護職連携）① 取組に至った背景・問題意識
平成 17 年度に旧 4 町が合併し、平成 18 年度に朝来市地域包括支援センターが開設された。合
併により、旧町時代の医療・介護の連携体制が、機能しにくくなり、「ケアマネジャーと主治医の連携」、「利用者が入院した際の主治医への連絡」、「入院医療機関への情報提供」、「退院に向けてのカンファレンス」等の場面で、様々な問題が発生した。そのような状況下で、医師、医療ソーシャルワーカー、病棟看護師、ケアマネジャー相互の連携が必要不可欠であるとの認識が深まった。
平成 18 年度の地域包括支援センター設置時には、様々な関係機関のスタッフから介護と医療の連携に関する苦情が寄せられた。
「それぞれのエリアごとに同じ問題が何度も起きるが、その都度解決していたのでは、また同じような問題が起こる。」という問題意識を持ったのが、平成
19 年度であった。関係者からの苦情や、職種間の連携がうまくいってないという声が地域包括センターに集まってきたということが、今回の取組に至った一番の要因である。一つ一つの課題に対して、別々に対処していくようなかかわり方ではなく、システムや枠組み・ルール等、仕組みそのものを作り上げることが必要であると感じた。

② 取組開始までの経緯
朝来市で、個別の課題から地域の課題への転換を図ろうとしていたのが平成 19 年から平成 21年にかけての頃である。医療との連携の必要性も踏まえ朝来市在宅医療連携会議（⇒図表 102 を参照）を設置することとした。
231

朝来市在宅医療連携会議を立ち上げるため、平成 19 年度に朝来市医師会の総会に出席し、まずは朝来市医師会との調整会議や医療と介護の連携研修会を開催、ケアマネジャー研修会を開催
して、問題意識の啓発や連携会議の必要性を訴えた。
朝来市医師会との調整の結果、会長・副会長・在宅医療連携担当医師の 3 名が朝来市在宅医療連携会議に出席することとなった。市医師会とのタイアップが、最も困難と感じていたこともあり、これをクリアすることで、仕組みづくりに向けた動きや意思疎通がスムーズとなった。
医療ソーシャルワーカーとの調整については、普段から連絡を取り合っていたことで問題意識を共有していたので、参加はスムーズだった。調整の結果、八鹿病院、和田山病院、梁瀬医療センター、神埼病院からの出席が決定した。
ケアマネジャーは市内に 38 人いるが、小規模な施設も含めて各法人から代表者一人ずつの出席を求めた。出席者は各法人内の意向を代表し、且つ当該法人内での周知等を円滑に行える方とした。
平成 22 年度には、介護と医療の連携システムの中枢機関としての朝来市在宅医療連携会議が組織された。この時点では、市内の各関係機関がそれぞれの問題意識を共有できていたので、会議開催への同意は得やすかった。

③ 取組の内容＜目的＞
朝来市の介護・医療連携システムの目的は、医師、医療ソーシャルワーカー、病棟看護師、ケアマネジャー等、多職種の相互連携を進めることにより、利用者の身体状況や生活場所の変化に合わせた適切なケアが、継続的に提供されることである。

＜内容＞
朝来市在宅医療連携会議は、平成 23 年度以降、2 ヶ月に 1 回、13：30～15：00 の時間帯で開催し、課題の抽出と対応策の検討、対応策の実行（システムづくり）、システムの評価を行う。
平成 24 年度には、合計 23 名が参加し、その内訳は開業医 5 名、医療ソーシャルワーカー4 名、病棟看護師 3 名、ケアマネジャー8 名、県職員 3 名（県高齢社会課・但馬長寿の郷・保健所）であり、別に事務局が合計 6 名（行政職 2 名、包括支援センター職員 4 名）で構成されている。
この在宅医療連携会議は、総勢 23 名であるため、①グループ別のディスカッション、②全員
で「ロの字」に着座して合意を得るという 2 つの会議方式を採用している。出席者は多職種であり、それぞれの立場や専門性の違いから、話の内容が散漫となり、さらには利害関係をはらむ場
合もあるため、会議の流れを作り、話し合いの焦点を絞るファシリテーションに苦労した。

グループワークでは、あらかじめ「声の大きい人、小さい人」などの特徴や職種を考慮しながら、グループ分けをしている。またグループごとに意見を集約し、それぞれが発表、ホワイトボードに明記している。司会者が中心となり、あるグループの意見について他のグループからの意
見を引き出す等、時間をかけて決定までのプロセスを共有することで、多職種の合意を得やすいことが分かった。
232

個別に解決していた問題を、地域の問題としてとらえ、多職種で囲むテーブルにのせることができるようになった。それらの問題に対応、解決していく方法を、市内全域のシステム・ルール
として取り決め、実行し、評価や修正を会議の場で行っていくのである。
朝来市在宅医療連携会議により策定されたシステムは、研修会により周知している。具体的には、医療・介護スタッフ全員を集めた合同研修会を行い、在宅医療連携会議の取組を紹介し、グ
ループで意見交換等実施している。

この取組で工夫した点は、次の 3 点である。
1）目標を共有すること
立場や価値観・専門性の違う職種同士の会議では、利害関係が対立する場面も多い。例えば、ケアマネジャーは介護保険、医師・看護師は医療保険に基づいて仕事をしているため、相手にもたらされる利益がお互いに分からず、ややともすると、自分達が仕事しやすいようにするための連携やシステムになってしまいがちである。そのため、会議の中では、常に基本に立ち戻り「誰のための」「何のための」連携なのかを繰り返し共有するようにした。

2）仕組みづくりのプロセスを大切にすること
平成 19 年度に地域包括支援センターが作成・配布した退院時介護医療連携マニュアルは関係
各所へのヒアリングを経て作成したものの、作成後の内容について配付前の各所への説明等が不足していたこと等から、地域に浸透せず風化し、効果的に稼勤しないことを学んだ。時間はかかるが、多職種で考え作り上げるプロセスを大事にすることで、本当の意味で「何のための」「誰のための」仕組みなのかを共有することを大切にしている。また、時間がかかっても、そのプロセスで意見を出し合い、対立もしながら共有することが、システム施行後の実績や効果にもつながると感じている。
また、朝来市では、このプロセスを第１～第５段階に分け、ひとつ一つの段階を意識しながら、丁寧にあゆみ、仕組みづくりを行なっている。
また、このプロセスの中で最も注意するべき点は、第５段階の評価と修正である。
一度作ったシステムは、地域の意見を集めて点検し、使いやすいよう修正する作業が重要であるとともに、この作業を地域全体で実施することにより、システムの普及啓発にもつながっている。
これら、第１～第５段階を、何回も繰り返し歩むことで、介護と医療の連携システムが成熟していくと考えている。

233

朝来市 介護・医療連携システムの成熟過程
第５段階

第４段階

第３段階

第２段階

第１段階

評価と修正

アイデアの提案・共有・実行

立場ごとの代表者で、集いの場を持つ

小さな共有を、地域の中で集約する

誰かが問題意識を持ち、それを身近な人と共有する

3）親睦を深めること
朝来市ケアマネジャー協会との協賛で、年 1 回、医師会、ケアマネジャー協会、医療ソーシャ
ルワーカー、訪問看護等の合同研修会と親睦会を開催している。これらの会を実施することで、医師からは「連携の密度が増した」「直接話をする機会が増えた」という声があり、また、ケアマ
ネジャーからは「話がしやすくなった」「協力してくれる医師が増えた」という感想が聞かれた。

④ 取組の効果
ア) 市民・利用者に対する効果
朝来市は、高齢化率が高く、中でもひとり暮らしや二人暮らしの世帯（老老介護も）が多い。
また医療依存度の高い病気を抱えている高齢者も多くなっている。そのため、医療と介護が入院の初期から連携しているということを、本人や家族にも伝えながら連携するよう心がけている。
このように、入院当初から、介護と医療の連携が本人・家族からも見えることで、本人・家族の安心につながっている。
家の構造や家族の介護方法など、早期から退院を見据えた看護ケアやリハビリケアを受けることで、より在宅環境に適応しやすい療養技術（医療処置・入浴方法等）を身に付けることができるようになった。
このような連携が不十分だった頃は、病院で一所懸命リハビリテーションをしても退院後の生活に活かされず、寝たきりになるケースや、病院で糖尿病の治療食を指導されても、自宅に戻れば栄養バランスを考慮した調理が難しいという状況があったが、最近はそのような状況はきわめてまれとなった。
退院時のカンファレンス等を通じ、医療と介護が連携したサービス調整が提供されることにより、リスク管理や、自立支援、介護負担の軽減等の効果が上がるようになった。例えば、「脳梗塞の後遺症で嚥下障害のある方なので、水分摂取が滞って脳梗塞再発のリスクが高い」、といった医療的なリスクをはらむポイントが確実に共有されるようになった。そのため、リスクに対す
234

る対応策を介護・医療のスタッフが、一緒に考え、様々な視点から多角的な意見やアイデアが出されるようになってきている。

イ) ケアマネジャーに対する効果
親睦会の開催等によって、心理的な面で、医師との連携が取りやすくなった。
どのようなことを医師に聞けばよいのかが分かるようになった。
医師からの質問に答えることで説明力が磨かれると同時に、医師が理解しにくい言葉（サービス担当者会議とカンファレンスの違いなど）やケアマネジャーの業務が分かるようになった。
医師が、高齢者に介護サービスを受けるための認定手続きの勧奨、住宅改修費用の補助、福祉
用具の歩行器レンタル制度について助言してくれるようになった。

ウ) 医師に対する効果
介護保険の用語をケアマネジャーに質問することにより、理解しやすくなった。
医師の立場から地域ケア会議の開催を個別ケースごとに提案できるようになった。
家族構成や家族関係、介護負担等、興味をもつ医師が増えた。
最近では、担当者について、地域ケア会議の開催を要望されるケースも増えてきている。医師の一言が、ケアマネジャーの背中を押し、地域ケア会議を通じた地域との連携や役割分担もできつつある。
以前は血糖値や心身機能など医学的なところに目を向けていた医師が、最近は「家族の関係性や介護力、患者が生きてきた歴史や生活をケアマネジャーから教えてもらいたい」という要望も増え、お互いに今までなかった視点から、利用者を理解し情報を分かち合うようになってきた。

エ) 医療ソーシャルワーカーに対する効果
かかりつけ医やケアマネジャーとの連携がとりやすくなり、役割分担が明確になった。
病棟看護師にも本会議の結果を伝え、一緒に参加することで、看護師の意識変化につながった。
連携会議に看護師も参加することで、医療ソーシャルワーカーからの言葉では伝わりにくかっ
た退院後の患者の生活が看護師にも見えるようになり、入院中の退院支援に活かせるようになった。

オ) 地域包括支援センターに対する効果
会議以外にも電話等で情報提供してくれるスタッフが増えたため、地域の連携に関する課題がより多く集まるようになった。
個別に解決していた問題を全体の課題としてとらえ、テーブルに乗せることができるようになった。
市内全域のシステムとして対応策の実行が可能となり、評価や修正もしやすくなった。

235

⑤ 今後の課題
システム稼動の現状を把握し、評価と修正を加えることが課題である。例えば、平成 24 年 4月以降は、入退院時マニュアルの稼働率と効果を把握することに努めている。また、平成 24 年
10 月以降は、入院時情報提供用紙の稼働率と効果を把握することに努めている。システム、ルー
ルや仕組を作った後、それがどの程度機能しているのかという現状を把握する方法、その評価を行う方法、そして全体で修正する方法を考えるということを、繰り返す必要がある。

連携が必要となる場面での課題を抽出・検討することを考えている。例えば、在宅療養のテーマに沿ってターミナルケース、認知症、難病ケースを支えるための課題などを抽出・検討していく予定である。連携会議を開始してから 3 年目だが、今後はさらにターミナルケアを在宅で支えるための課題や、難病の高齢者を在宅で支えるための課題を抽出してそれらをサポートするための仕組みを新たに考えたい。

医療と介護分野の相互の立場や価値をより深く知ることが課題である。お互いの業務内容をより深く知るための、交換実習制度を創設したいと考えている。例えば、ケアマネジャーの病棟実
習、病棟看護師の居宅ケアマネジメント実習等を考案中である。

文書のやりとりに時間がかかっていることが課題のひとつである。サービス担当者会議、意見書などを含めて文書が多いので、郵送するよりも、リアルタイムでネットワーク通信ができるシ
ステムが必要と感じている。

県内各エリアで、連携方法やシステムが異なっていることが課題である。例えば、現行では各市町村で医療・介護の仕組みづくりを行なっているが、但馬エリアの脳卒中連携パスとの兼ね合いが不明瞭であったり、連携をとるための書式や、マニュアルの違いなど、隣市のシステムとの違いが、医療機関の業務に混乱を招いている。現在、兵庫県介護支援専門員協会但馬支部では、各エリアの代表担当者が集い、介護と医療の広域化連携に向けた委員会を開催している。それぞれの市町村で作った連携システムを広域化する必要があると考えている。

３) その他自由意見【地域包括支援センターの役割について】ア) 地域包括支援センター職員が高いマネジメント能力を有すること
ケアマネジメントの現場では、家族とのトラブル、医師との意見の食い違い等、様々な問題が起こる。その中で、地域包括支援センターには、関係機関やケアマネジャーから、「苦情や愚痴を聞いてほしい」「相談にのって欲しい」「意見を聞きたい」等の要望がある。それゆえに、包括的継続的ケアマネジメントの基本は、地域包括支援センターの職員が、真摯に学び、実践を積み、人の意見に耳を傾けながら、様々な角度から考え、調整することのできるマネジメント能力を身に付けていくことだと考えている。
そうでなければ、苦情や相談、意見等、様々な依頼に対応できないばかりか、地域からの信頼236

を失い、情報提供や相談も来なくなる。
まずは、地域包括支援センターの職員が公私に渡り、広く様々な機会を捉えて勉強すること、そして組織がそれをバックアップする体制が必要である。

イ) 会議運営能力について
地域ケア会議の運営には、マネジメント能カに加えて、会議運営の能力が必要である。しかし、包括職員にとって、ファシリテーションは、まだまだなじみの浅い技術である。今後、研修会や現場実践、振り返り等を通じて、包括職員自身がファシリテーション能力を身に付けている
必要性を感じている。
中央研修で学習した、会議前の根回しや、段取りを含めた会議運営の技術が、高いレベルで求められており、その必要性も感じている。

ウ) 地域ケア会議の概念整理
地域ケア会議の定義やその内容については、まだ統一したものがない。朝来市の中でも、地域ケア会議の捉え方が職員やケアマネジャーによって違う状況である。場面や状況、ケースのニー
ズ、地域のニーズに合わせて、柔軟に形を変えて開催する必要があるが、一方で、一定の手順やルールを踏まえた『型』を持っておくことも重要である。地域包括支援センターがリードしている間は良いが、将来はケアマネジャーが独り立ちして運営できるようになってもらわなければならない。そのため、「型」や「手順」がある程度は必要であると考える。
親会議と子会議、レベル別会議等、状況に応じた会議開催の技術を整理していくことが今後の課題である。

エ) 医療職によるケアマネジャーの自立支援型ケアプランチェック「あり方検討委員会」の報告によると、「ケアマネジャーに自立支援の考え方が十分共有されていない」「適切なアセスメントがなされていない」「多職種連携が十分に機能していない」「リ
ハビリの視点や医療の視点がケアマネジャーに足りない」等の課題が指摘されている。
これらを受け、朝来市では、各ケアマネジャーの「自立支援の考え方」を共有し、「アセスメント能力を強化する」ことを目的とし、主任ケアマネジャーを中心とした「カンファレンス方式
によるケアプランチェック」を実施している。カンファレンスには、理学療法士の参画も得、ケアプランにリハビリの視点を盛り込むようにしている。将来的には、医療連携会議でケアマネジ
ャーの役割や価値を深く理解している医師や看護師にもケアプランチェックを一緒にしてもらいたい。
将来的には、多職種の視点でケアプランを検討するため、在宅医療連携会議とカンファレンス
方式のケアプランチェックを融合することも視野に入れている。
そのためには、医療職にも「ケアプラン」や「ケアマネジメント」に対する一定の知識を持ってもらう必要があり、また、ケアマネジャーも医療的な質問に答えられるだけの情報収集力が必
要となる。

237

【朝来市入退院時連携マニュアル】
平成 22 年 12 月 15 日の第 2 回在宅医療連携会議から、「入退院時連携マニュアル」の作成に取り掛かり、平成 24 年 2 月 15 日の第 8 回目の会議にて、関係者全体の最終合意を得て、その後、各事業所の代表者が部下や後輩から了解を得た。
マニュアルのコンセプトは、「新人からベテランまで、介護医療に携わる全てのスタッフに役立つ」いうことであり、できるだけシンプルにすることを重視した。
担当利用者の入院時に、ケアマネジャーがマニュアルをコピーし、かかりつけ医、病棟主治医、医療ソーシャルワーカーに配布する。そのため、マニュアルの記入欄上に患者の名前やケア
マネジャーの名前を書くようになっている。そして、関係者が相互にチェックして退院を迎えるということが最低限の行動目標である。
（⇒図表 103 を参照）
マニュアルの使用者が行動目標を理解してもらうために、現状の問題や留意点を記載している。
平成 24 年 4 月の開始以降、関係者全員がマニュアルを持っている。一部の医師からは「まだ実践していない項目がある」という声が上がっているので、平成 25 年 2 月には関係者が集まって、実践状況、実践するに当たっての課題について、グループワークを開催し、普及・啓発を図
った。

【その他】
介護・医療の連携にかかる研修会では、地域スタッフ、医療スタッフ全員に声をかけて参加を促している。40〜50 人程度、参加している。
「医師との連携は困難」と感じるケアマネジャーの割合をアンケート調査で評価している。平成 19 年度は 67％のケアマネジャーが「医師との連携は困難に感じます」と回答しているが、年々下がり、平成 23 年度には 18 パーセント、残り 82％のケアマネジャーは「医師との連携を困難とは感じていない」との回答であった。最も効果があったのは親睦会の開催である。反響が大き
く、一回行っただけでもお互いの距離が縮まる、話がしやすくなった等の効果があった。
朝来市では、ケアマネジャーの育成支援のために、対人援助専門職としての知識と技術、適切なサービスを提供できるような、教育、指導、援助の方法とシステムを、「スーパービジョン」
として位置づけ、「独り立ち」を支援する仕組みを平成 18 年から開始している。

238

図表 103 朝来市在宅医療連携会議
朝来市在宅医療連携会議

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240

241

242

図表 104 朝来市入退院時連携マニュアル ～介護と医療の連携～

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244

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247

(２) 板橋区高島平地域包括支援センター
１) 概要
（保険者）
市町村名

東京都 板橋区

管内人口519,283 人
うち要介護認定者数 19,218 人

管内センター数

16 箇所（地域包括支援センター）
センター名

板橋区高島平地域包括支援センター

設置主体

社団法人

職員配置

要支援者数

保健師：1 人
社会福祉士：2 人
主任介護支援専門員：1 人
その他：2 人
376 人

＜管内人口＞
板橋区の人口は 519,283 人、うち要介護認定者数は 19,218 人である。
＜位置等＞
東京都内でも埼玉県との隣接地域に位置し、準商業・工業地域が散在する。
人口の約 7～8 割は、高島平 2、3 丁目の高島平団地（UR 都市機構）に居住している。板橋区の中でも比較的新しく開発された地域で、集合住宅は築約 40 年となっている。
従来からの高島平団地や民間のマンション建設等で集合住宅が増えており、他地域から流入、他地域へと流出する人口も多い。

＜高齢者数等の状況（H24.4.1 現在）＞
高齢化率は、区全体では 21%となっており、年々増加基調にある。
区全体では前期高齢者数が多い。H24 年度の民生委員による高齢者訪問調査の結果では、独居
23.63%、高齢者のみ世帯 39.08%と、高齢者のみで生活している世帯は全世帯数の半数以上となっている。
高島平圏域は区内でも最も高齢者数が多い地域である（9,265 人、平成 23 年 10 月 1 日現在）。また、高島平圏域では前期高齢者が最も多い地域となっており（5,523 人、同）、今後は後期高齢者の大幅な増加が予想される。平成 24 年 4 月末時点での要支援者数は 376 人である。
高島平団地に関しては、当初 30 歳代ファミリーで入居された方々が、現在高齢者となっている。また、都心に近く便利なので、シングルの方がリタイア後に永住するケースも見られる。UR が積極的に受け入れを行っているので、高齢者の転入者も少なくない。

＜社会資源の状況＞
公設病院が 2 ヶ所、大学病院が 2 ヶ所あり、専門医療にも対応可能である。介護保険施設・サービス
248

は区内だけでなく、周辺隣接地域からのアクセスがある。

＜地域包括支援センターの概要＞
高島平地域包括支援センターは委託型で、社団法人板橋区医師会が運営している。高島平 1～6 丁目と三園 2 丁目を担当している。
主任介護支援専門員 1 名、社会福祉士 2 名、保健師 1 名、その他 3 名が在籍している。
「高島平おとしより相談センター」という名称のもと、お年寄りが住み慣れた高島平地区で安心して生活を続けられるように、相談窓口機能を果たしている。必要に応じ、区や関係機関との連携、訪問相談も行っている。

＜福祉に関わる地域住民等の意識・特徴＞
板橋区及び高島平地域は、比較的介護職におけるまとまり、一体感がある地域である。介護支援専門員等にとっても働きやすい環境と言えると思われる。また、地域住民の意識も高い。民生委員、町会等が地域を守っており、高島平地域包括支援センターが現在の場所に移転してきた際にも、地域が温かく受
け入れてくれた。専門職だけが先行して何かを成し遂げようというのは過去の話であり、現在は、周囲の関係者や地域全体が連携して“一緒に地域を作っていく”という意識が必要である。
板橋区の中でも高島平地域は、数十年前に多くの人が移り住んできた、比較的年齢層が若い地域である。そのため、住民の中に“一緒に街をつくってきた”意識があり、新しく地域に住む人々に対しても受け入れ意識が高いという特徴がある。

＜見守りに関する区の取組＞「認知症徘徊高齢者探索サービス事業」は、65 歳以上および 40 歳以上 65 歳未満で要介護認定を受けている方で認知症により徘徊のある高齢者の居場所が分からなくなった時に、GPS の通信網を利用して、位置を探索するサービスである。また、常時見守りが必要で自力で移動ができるよう支援１以上の認知症高齢者を対象に、介護保険訪問介護サービスの対象とならない外出支援サービスを行っている。
「高齢者電話相談・あんしん S 事業」として、安否確認が必要な 65 歳以上のひとり暮らし高齢者に、電話相談センターから定期的に電話訪問を行っている。また、電話訪問を受けている方に、いざという時にボタン一つ（電話機接続型、ペンダント型）であらかじめ登録している方の所へ自動的に通報される「あんしん S」の使用料を助成している。
これらのサービスでは、位置情報、安否情報の緊急連絡先として家族が指定されることが多く、地域包括支援センターが連絡先となるケースは少ない。

２) 事例の内容
取組：医療介護連携（在宅医療連携拠点＋訪看ステーション＋包括）① 取組に至った背景・問題意識
板橋区医師会には在宅医療部門があり、多くの医師が在宅医療を手掛けてきた。また、区内に基幹病院が複数あるため、従来から病病連携、病診連携が活発に行われており、医療介護連携に249

対する基盤もあった。
以前から板橋区医師会では、医療のみならず福祉・介護に対しても意識が高かった。介護保険制度が始まる前から、板橋区医師会では「医療連携センター」を設置し、かかりつけ医の紹介、急な往診が必要になった場合に医師会医師が対応するシステムの構築、医療依存度の高い方向けのショートステイ事業、在宅療養者向けの相談事業等を、区と連携しながら行ってきた（介護保険開始後、これらの事業の一部は終了し、一部は本部に移管された）。

② 取組開始までの経緯
もともと板橋区医師会病院（高島平 3 丁目、192 床）内に、居宅介護支援事業所、在宅介護支援センター（地域包括支援センターの前身）、訪問看護ステーションが入っていた。これら在宅部門を平成 18 年 9 月から、現在地（高島平 1 丁目）の板橋区医師会在宅医療センター内に再編
し事業を行っている。

＜板橋区医師会在宅医療センター＞
板橋区医師会が運営する在宅医療センターには、在宅部門が集約されており、「板橋区医師会
高島平訪問看護ステーション」、「板橋区医師会在宅ケアセンター（居宅介護支援事業所）」、「高
島平おとしより相談センター（板橋区高島平地域包括支援センター）」に加え、平成 24 年度から「療養相談室（在宅医療連携拠点事業）」が配置されている（下記の組織図参照）。

（資料）板橋区医師会在宅医療センターHP
板橋区医師会は、地域包括支援センターと療養相談室との連携により、医療・介護のワンスト
ップサービスを提供することが可能となっている。病気を持ちつつも、可能な限り住み慣れた地
域で自分らしく暮らすことを支えるため、医療と介護が連携を取りながら、包括的かつ継続的な在宅医療の提供に取り組んでいる。

＜療養相談室＞250

療養相談室は、在宅医療を提供する機関等の連携、多職種協働による在宅医療の支援体制を構築し、医療と介護が連携した地域における包括的かつ継続的な在宅医療の提供を目指すものである。厚生労働省の補助金を受けた事業であり、平成 24 年度は高島平地域をモデル地域として実施しているが、次年度以降は区全域に広げていくことを目指している。（⇒図表 104 を参照）

③ 取組の内容
板橋区では、医師会を中心に、下記のようなさまざまな勉強会、懇話会等が開かれており、そのような場を通じて、医療介護連携に向けたネットワーク形成が行われている。
下記勉強会等の構成・内容は、板橋区医師会で訪問診療を行ってきた医師（佐藤恵元理事等）
らが主体となり、多職種の連携が必要だという自らの経験をベースに考えられている。
一つの会議のみでネットワークを形成するのではなく、様々な職種が、様々な会合に参加する
中で、医療介護連携に向けたネットワークを広げているのが現状である。50 万の人口を有する自治体であるため、重層的なネットワークの形成を目指している。

＜板橋区医師会が実施する介護職向け研修等＞
板橋区医師会の在宅部門が、区全域の地域包括支援センターや介護サービス事業者に参加を呼び掛けて、介護職も交えた医療連携研修を、年に数度実施している。

＜Ｃure＆Ｃare ミーティング＞
板橋区医師会の活動と並行して、高島平地域では、療養相談室等が中心となり、独自の勉強会を毎月行っている。

＜主任ケアマネの会＞
また、在宅医療連携拠点事業が始まったことを契機に、介護事業者側からも医療介護連携へのニーズが高まっていたことを受け、高島平地域内の包括支援センター（高島平おとしより相談セ
ンター、舟渡おとしより相談センター）の主催で、今年度「主任ケアマネの会」を開始し、事例報告会等を行っている。
おとしより相談センターが主導しているため、参加者は介護サービス事業者が中心となるが、必要に応じて板橋区医師会や歯科医師会等の医師にも協力・参加してもらっている。テーマ
としては、認知症対策、リハビリ方法等地域の福祉課題を取り上げている（⇒図表 105 を参照）。

＜在宅療養ネットワーク懇話会＞
板橋区医師会が主催する多職種連携に向けたミーティングである。医師会、介護サービス事業
者、施設、区の担当者等の参加を受け、3～4 か月に 1 回、さまざまな職種の方（約 100 人規模）が一堂に会して、意見交換や座学を行っている。約 3 年前、当時の医師会理事が中心となって、立ち上げた会である（⇒図表 106 を参照）。
医師会、歯科医師会等の関係者の持ち回りで主催している。主催者がテーマ・講座を企画し、関係者に参加を促す声掛けを行っている。

＜地区ネットワーク会議等＞
251

各地区の地域包括支援センターの事業として、地域との連携を構築することを目的とした会議
を年 2 回開催している。そこには、医師会、薬剤師会、歯科医師会等の医療関連団体も参加し、地域包括支援センターや区が行う事業を理解してもらう場としている。また、地域の老人クラブ、民生委員、町内会からも参加してもらい、日頃の活動の中で思うことを発言してもらっている（⇒
図表 107 を参照）。
地域包括支援センターの運営協議会にも上記メンバー等に参加してもらっている。地域包括支援センターの活動内容について理解が深まっている。

＜もの忘れ相談医＞
板橋区医師会では、認知症の早期発見・治療を推進するために「もの忘れ相談医」を養成している。もの忘れ相談医が当番制で、区内 3 か所の健康福祉センターを会場として本人や家族の相談に応じている（計 64 回）。当日は、区内 16 箇所の地域包括支援センターの職員が持ち回りで相談事業を担当し、医療機関との連携やフォローアップを行っている。

＜医療介護連携の現状＞
上記の他にも板橋区医師会では、区民公開講座等を開催し、区民向けに病院から在宅に戻る際の模擬カンファレンス等を行っている。このように、関係者に対して日頃から、さまざまな職種が連携して生活を守っていくというメッセージが投げかけられている。
現状では、高島平地域には前期高齢者が多いということもあり、地域包括支援センターとして、訪問診療や訪問看護が必要な医療依存度が高い人をお世話することは少ない。そのため、現場で常に医師と連絡を取り合うというよりも、各種手続き等に向けた連絡レベルの連携が主となっている。一方、将来的には後期高齢者の増加が見込まれるため、その時期に備える意味でも、医療介護ネットワーク形成は重要であると認識している。
板橋区医師会の医師だけでなく、都心の大病院、周辺自治体の病院の医師とも連携が必要となる。日頃の診療レベルでは区内の医師との連携が多くなるが、救急搬送等においては区外の病院とも連携が必要となる。
時間帯によっては、一部の医師と連絡がとりにくいケースもあるが、現在では病院側における連携の窓口も増えている。窓口の方と連絡関係を密にすることにより、医師との連絡確保に努めている。

④ 取組の効果＜さまざまな組織が同一場所に集約されていることによる効果＞
居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、訪問看護ステーション、療養相談室等が板橋区
医師会という同一組織に属し、一つの建物に立地することで、自然と“顔の見えるネットワーク”が形成され、意思疎通がとりやすくなっている。
・介護の現場では、個人情報保護の観点から介護職が互いに情報を開示するわけにはいかない
ことも多く、横の連携がとりにくい現状がある。その中で、同一組織・場所で働いていると、互
いに信頼感が醸成され、対処法について相談し合う、教え合う、助け合う等の意識は自然と強まる。
252

一方、通常業務の中で社会資源を紹介する際において、ある法人に偏って紹介するというわけにはいかない。その時々での病状、主治医の意見等を踏まえて、関係者と相談しながら進めていけることは利点である。

＜キーパーソンの存在が地域全体の連携力を高める＞
医療介護連携を率先して推進してくれる医師がいると、その地域全体の連携力、対応力のレベルが向上する。介護保険制度開始時には、介護職とはコミュニケーションがとりにくいと言っていた医師でも、周囲にキーパーソンや成功例、連携への取組風土があるとそれが好影響を与え、10年後には頻繁に介護職とやりとりをするようになった例がある。介護保険制度の開始がそのきっかけになったと考えられる。

＜一度構築した関係性は長期間維持・発展させることが可能＞
大病院や介護サービスの現場では、人の入れ替わりも激しく、そのような際には関係を一から構築し直すことになるが、在宅医療を手掛ける関係者にはそれほど頻繁な異動はみられない。そのため、一度関係性が構築できれば、長期間連携をとりながら、有効なケアを提供できる。飲み会等も有効なネットワーク形成手段となり得る。

⑤ 今後の課題＜医療介護関係者の知識の向上＞
福祉サイドのニーズを知りたいという医師の意見もある。医療依存度の高い人以外の人々が持っているニーズを知りたい、介護の現場の声が聞きたいという医師側からの要望があり、「主任
ケアマネの会」において、「地域の福祉ニーズを考えよう！」というテーマで事例報告会を開催した。主任介護支援専門員からは、次年度も報告会を行いたいという意見が聞かれ、次年度も多職種に参加の呼びかけをしていく予定である。
介護支援専門員にとっては、業務を行う上で、医師の意見を十分に理解することは必要不可欠である。医師によって提供されている医療の内容、病状に関する理解がなければ、予防的なプランを作成することはできない。そのための知識をさらに増やしていくことが必要である。

＜地域のお年寄りの活動場所、住まいの問題＞
地域の中で元気なお年寄りが何らかの活動を始めようとした際に、集まる場所、活動する場所（例：集会所、サロン等）がないために活動が進まないという意見が出されている。自主グループ等を作ろうとする意欲はあるが、場所の確保がネックとなっている。
住宅の問題も大きい。賃貸住宅で車椅子になってしまったら改修も難しく、なかなか住み続けることができない。サービス付高齢者向け住宅、定期巡回等、新しいタイプの住宅、サービスが普及してくることが必要である。そのような住宅、サービスができてくると、それを目的に流入してくる方も増えることが想定される。

253

３) その他自由意見＜複雑・硬直・画一的な制度の改善＞
要介護レベルに関わらず、施設を望む方は施設型、在宅を望む方は在宅型等、本人の意思を反映できるよう、選択の幅を広げてほしい。実際に板橋区では特養ホームに入るのに約 5 年はかかってしまう。一方、要介護 1 だからといって在宅介護ができる方ばかりではない。
介護保険制度の仕組みが複雑になっていて、相談を受けても、適切なサービスが何なのかが分りづらい。例えば、住宅一つとってみても有料老人ホームとサービス付き高齢者住宅とはどのよ
うに違うのか不明確な部分もある。
保険給付になるのか、保険外給付になるのかはともかく、住民が地域で暮らし続けたいと思った時に、そのニーズに応えられるような制度になってほしい。
前述の活動場所の件も、家賃を少額でも補助するだけで解決するかもしれない。新しいものを建てるということではなく、既存の施設を活用しながら、住民ニーズを満たしていくような仕組みをつくってもらえると助かる。

＜中長期的な視野からの運営を可能とするような仕組みづくり＞
委託型の地域包括支援センターにおいて、単年度契約のデメリットは大きい。単年度契約において先々を見据えた運営をするよう求められても難しい面がある。来年度委託費が出るかも分からない状況では、人員の確保すらままならない。中長期的な計画を立てられるような仕組みを作ってもらいたい。
日々の業務をこなすのに精一杯で、“振り返り”をすることが難しくなっている。これは、地域
包括支援センター内部だけの問題ではないと思う。地域の関係者全体で、検証を行っていく機会
がもっと必要だと思う。

＜体制の充実＞相談件数や日常業務以外の付帯業務も年々増えてきており、現体制ではこれに追いつくだけで精一杯である。介護予防支援事業のウェイトが多くなることで、更に苦しくなるだろう。現状では有効な解決策を見出すことは難しい状況である。

254

図表 105 療養相談室の概要

255

図表 106 主任ケアマネの会開催資料

256

257

258

図表 107 在宅療養ネットワーク懇話会開催資料

259

260

261

図表 108 地区ネットワーク会議開催資料

262

(３) 磐田市豊岡地域地域包括支援センター
１) 概要
（保険者）
市町村名

静岡県 磐田市

管内人口172,814 人
うち要介護認定者数 5,581 人
6 箇所

管内センター数（地域包括支援センター）
センター名磐田市豊岡地域包括支援センター

設置主体

委託(医療法人)

職員配置

要支援者数

保健師：1 人
社会福祉士：1 人
主任介護支援専門員：1 人
106 人

豊岡地域は、平成 17 年に竜洋町、福田町、豊田町とともに磐田市と合併した旧豊岡村にあたる。平
成 24 年 6 月 30 日現在の圏域人口は 11,428 人、うち高齢者人口は 2,966 人である。高齢化率は 26.0%（磐田市全体の高齢化率は 23.2%）であり、高齢化率は磐田市内の日常生活圏域の中で最も高い。な
お、「第 6 次高齢者保健福祉計画 第 5 次介護保険事業計画」において磐田市全体での高齢化率の将
来推計がなされており、平成 29 年には 27.0%に上昇すると見込まれている。豊岡地域においても、今後
一層の高齢化の進展が予想される。
豊岡地域は、昔ながらの近所づきあいなど、地域のつながりが残っており高齢者の見守りに関する地
域連携を行いやすい風土がある。また民生委員・主任児童委員については、豊岡地域に 24 人であり、以前から積極的に活動してきていた。地域住民はお互いに顔が見える関係にあり、住民の中には「センターの職員には言えないことも民生委員には相談できる」と言う人もいる。
その反面、密接な地域のつながりを嫌がる住民、行政の世話になることを敬遠する住民もおり、閉鎖的な側面や村意識が残っている一面もある。
豊岡地域には、施設型・居宅型の介護保険サービスをはじめとする社会資源も一定程度整備されているが、一方で磐田市中心部からの距離が遠い上に、豊岡地域内の商業施設の閉店が増加しており、さらに平成 25 年３月をもって市営の磐田市自主運行バス（豊岡線）が廃止される予定であり、生活をする上での利便性が低下する懸念がある。高齢者の場合、外出先や外出手段がなくなることで自宅に閉じこもるケースもあるため、生活の足の確保は従来以上に課題となっている（H25.4 月～対策としてデマ
ンドタクシー（乗り合いタクシー）を導入）。また、市内他地域の福祉サービスを利用した場合、山間部の距離の遠い地域住民に対しては送迎に対応できないものもあり、地域外のサービスが利用しにくい状況がある。いわば「陸の孤島」と言うべき地域も一部ある状況にある。
サービスによっては磐田市ではなく袋井市、浜松市のサービスを利用していたり、磐田市以外のエリア分けに組み込まれている場合もある。一例として、豊岡地域の医師会は磐田市医師会ではなく磐周医師会のエリアであり、地域と医師会の円滑な連携が課題となることがある。
263

２) 事例の内容
取組：地域ケア会議(個別の課題解決から地域課題把握の実践)
安心地域支え合い体制づくり事業① 取組に至った背景・問題意識
個別の課題解決から地域の課題把握を実践する取組は、専門職員等のマンパワーに限度がある
中で、地域包括支援センターを仲立ちとして高齢者本人や家族に何ができるのかを問い、自助・互助・共助・公助による支援体制を構築するとともに、個別ケースでの支援体制構築の積み重ねを通じて、地域ケアシステムの改善にフィードバックすべき課題を提起していくという、ボトム
アップのアプローチである。特定の事業として行われているものではなく、センターの日常的な取組の中で自然に形成されたものであり、他のセンターでも基本的に同様の取組は行われているものである。
ケアの必要な高齢者を個別に支援する、言わば小さな輪（地域包括ケア）を形成することについては地域包括支援センターが仲立ちとなるが、それぞれの小さな輪を結び付けてネットワークを形成し、大きな仕組みにするという役割は磐田市や地区社協などが担うという役割分担である
べきであると考えている。行政や地区社協が形成する大きなネットワークだけでは目が粗いが、地域包括ケアを積み重ねネットワークの網目を細かくしていけば、より多くの高齢者を救い上げることが可能になる。逆に地域包括支援センターはあくまで実働部隊であり、全体の仕組みづくり、事業所同士の連携などの大きなネットワークづくり、およびセンターが動きやすくなる
ような支援は行政、地区社協に期待したいと考えている（⇒図表 108 を参照）。
当初は地区社協との棲み分けについて方向性の見えない点もあったが、東京の社協の資料2を参考にしながら検討を重ねていった。現在では、地域包括支援センターと市社協・地区社協は目
指す方向は同じではあるが「社協は地区社協活動やボランティア活動など、地域全体を対象とす
る地域ケアの体制構築や活動を通じて個別ケースを支援する組織（トップダウン）」であり、地域包括支援センターは「個別対応や関係機関とのネットワーク形成を積み上げて包括ケア体制を形成する組織（ボトムアップ）」というアプローチの違いと認識しており、両者が連携して地域を支えていく必要があると理解している。役割分担は必要だが、隣同士がつながらなくなることで、いわゆる「縦割り」になってしまうと目的が達成されなくなる。豊岡地域の地区社協は平成
24 年 2 月に設立されたばかりであるが、今後はますます様々な場面で連携・協働・役割分担をしていくことが必要だと感じている（⇒図表 109 を参照）。
その中で地域包括支援センターが果たす具体的な役割としては、高齢者の日常生活に関わる組織や一般の住民の参画により、個々の高齢者の見守りのネットワークを形成し、支援の必要のある高齢者に対しては、地域ケア会議を開催して、支援の輪を構築していくことが挙げられる。特に、見守りの体制の構築に向けて関係者の参加を促進していく際には、各主体にそれぞれの立場もあるため、円滑な協力・連携を進めるために摺り合わせや調整を行っていくことが地域包括支援センターの登場すべき場面だと捉えている。
2

東京都社会福祉協議会「連携が生み出す地域包括ケア」
264

支援の輪を形成するに当たって、高齢者本人の家族、近所だけでできない領域は公的サービスを活用していく必要があり、サービス供給の確保も重要であるが、特に豊岡地域の場合、サービ
スの供給量にはどうしても制限があるため、家族や近所からの支援を活用しなければならない領域もあり、当センターの役割は大きいと考えている。

② 取組開始までの経緯
地域で高齢者を見守る体制を構築するため、地域のネットワークづくりに取り組んでいる。

＜見守り体制構築に向けた働きかけ＞
民生委員や自治会長、「せいかつ応援倶楽部」3の地域支援員や配食サービスなどの高齢者支援
サービス、新聞配達事業者、民間の配食サービス事業者などの民間事業者、医療機関、近所の一般住民などに働きかけ、何かあった時に当センターに連絡を入れて頂くように依頼している。な
お、配食サービス事業は磐田市および豊岡地域で実施しており、磐田市の事業は独居および高齢者世帯が対象、豊岡地域の事業（地区社協）は日中独居も対象、ともに安否確認も配食に併せて依頼している。
見守り体制構築に当たっての当センターの役割として、体制を担う主体（とりわけ一般住民）
に対する啓発とそれぞれの立場の調整、ならびに参加主体が活動しやすい環境の提供を重視している。
なお、地域包括支援センターの趣旨や市内 6 センターの連絡先を記載したクリアファイル（⇒図表 110 を参照）の配布を行うとともに、継続的な情報発信のため各包括の「○○地域包括だより」、市内 6 センター共同で「地域包括だより」、行政からは「見守り通信」を発行（全戸回覧）するなどによって、情報を発信しながら、関係者の協力を呼び掛ける取り組みを行っている。

＜高齢者見守りネットワーク事業（磐田市の事業）＞
平成 23 年に磐田市が、郵便局、新聞配達事業者、金融機関などの団体と高齢者見守りネット
ワーク事業への協力協定を締結した。このうち新聞配達事業者については、前年の平成 22 年に販売組合の方から自発的に見守りサービスを実施したいとの申し出があり、先行的に協定を締結していた。なお、豊岡地域においては、同事業は平成 24 年度からスタートしている。
高齢者の見守りに関する個人情報の取り扱いについて、金融機関からは、該当者本人が認知症であることを家族も認識していないようなケースにおいて、「あの方は預金通帳をよく紛失して認知症の心配がある」といった本人の情報を直接家族に伝えて良いのか悩ましい、という話を聞く。これに対し当センターでは、「地域包括支援センターは、どこから当該高齢者の情報を聞いたかは告げずに実態把握の一環として訪問できるので、単にどの高齢者が心配かだけ教えてもらえればよい」というスタンスで協力を依頼している。特に豊岡地域の場合、金融機関については
磐田信用金庫、JA（2 事業所）
、郵便局（2 事業所）と協力協定を締結している。これらの機関は
実際には家族構成を知っていたり、家族ともつながりがあることも多く、地域に密着していて強3磐田市社会福祉協議会が事務局を務める事業で、在宅福祉の充実と地域コミュニティーの進展を図るた

めに、地域住民が「地域支援員」として助け合いを行う生活支援サービス
265

力な連携機関となりうる。金融機関が家族の了解なしに当センターに連絡することに不安がある
場合には、金融機関からご家族に当センターの相談窓口を紹介してもらい、家族に当センターへの相談を間接的に促すようにしている。そして家族が当センターに相談に来た場合には、金融機関から連絡が入っていたことなどは知らせないようにして、金融機関が不安を持たずに協力・連携してくれるよう工夫している。
このように、見守っている主体（金融機関など）が直接家族とやり取りしているケースでは、当センターが問題を把握してもいきなり介入するのではなく、当センターの立ち位置は少し離れたところにいて、まずは相談者の情報から支援の必要性（緊急性）を判断し、高齢者本人か家族が相談しに来てもらえるよう働きかけたり、相談者とのやり取りを通して訪問の必要性がありそうだと判断した場合には訪問したり、相談者の意向や緊急性のある相談かどうかを考慮して問題解決の取り組みを開始するようにしている。

＜認知症フォーラムの開催＞
磐田医師会、磐田薬剤師会、製薬会社、行政および市内 6 か所の地域包括支援センターが協力して、平成 23 年と平成 24 年の 2 回、認知症フォーラムを開催した。
「認知症の方やそのご家族を地域で支えるために」をテーマとしており、基調講演、シンポジウムを行うとともに、相談コーナーも設け、認知症について会場で一緒に考える機会を持った。

＜豊岡包括ケア会議の開催＞
豊岡包括が出来る前は豊岡ケアマネ会というケアマネの勉強会があったが、豊岡包括が出来てからは包括主催の「豊岡包括ケア会議」として開催するようになった。ケアマネの勉強会や多機関との連携を目的に開催している。あるべき地域包括ケアのあり方を関係者間で検討・共有する仕組みとして、ケアマネジャー、各事業所、医療機関、警察、消防、民生委員などの参加により地域の課題やそれぞれの立場で抱えている困りごとなどについて話し合い、顔の見える関係を作ることができた。平成 23 年度には 6 回開催した。

③ 取組の内容
構築した見守り体制を通じて、個別の高齢者の状況を把握し対策を講じている。

＜地域ケア会議の実例＞
実際に起きたケースでは、長男と暮らす日中の独居高齢者が交通事故で入院したことがあり、当該病院から当センターに連絡があった。その後、豊岡支所の福祉保健グループからも当該高齢者に関する連絡があったために本人宅を訪問した。その際、家の外観がゴミ屋敷、家の中は気になるニオイがあったが、本人と話をしても「何も困っていない」との返事であった。詳細が分からなかったので民生委員にも連絡し、どんな家庭なのか情報を確認したところ、民生委員も元より心配していたお宅だったということが分かり、その長男とも顔見知りであったため、長男と相談して当該高齢者の支援について地域ケア会議を持つことになった。民生委員が地域住民と顔の見える関係であったことがこのケースに円滑に対応できたポイントである。また、通りがか
266

りの住民や近所の住民からも当該高齢者に関する連絡があり、「対応が必要である」という判断材料の一つになった。
このケースにおける地域ケア会議では、民生委員、社会福祉協議会、デイサービス職員、当セ
ンター、行政関係者、ケアマネジャーなどの関係機関・担当者のほか、長男や近所の住民にも参加してもらっている点が特徴である。
会議での論点は「課題の整理」および「支援体制の構築」の 2 点である。
このケースで実際に整理された課題は、①主に日中独居高齢者への見守りができていないこと、②安全な移動手段を確保する必要があること（セニアカーの運転が危ないとの連絡があった）、③認知症への対応が必要であること、などであった。
これに対する支援体制の構築として、①～③のそれぞれに対して、自助・互助・共助・公助それぞれで行うべきことを検討して、本人、家族、近隣、地区社協、市社協、磐田市行政、当センターの役割分担を決めて対応した。具体的には①に関しては、民生委員、近所の方に声掛け・見守りを依頼するとともに「せいかつ応援倶楽部」などの安否確認や話し相手としても機能するサービスの紹介を行った。②に関しては、地区で整備したサロンなどの安全に出かけられる場所やタクシー利用助成サービスの紹介を行った。③に関しては、物忘れ外来や認知症状への対応方法の紹介を行った。

上記「地域ケア会議の実例」のケースのように、個別支援の地域ケア会議では本人の家族にも参加して頂くようにしている。これは、支援の関係者だけでは対象者の全てを背負うことができないため、本人が決められないことは、最終的には家族に決めてもらいたいとの意識があるためである。また、本人や家族の了解を得ずに周囲だけで勝手に対応を決めていくと、家族は「家族が何もしなくても周りがやってくれる」という意識になってしまう。支援体制構築の中で自助も重視していることから、本人や家族が参加した上で方針を決めていくことが重要であると考えている。
また、認知症のケースなど医療関係者の知見が必要なケースでは、地域ケア会議に先立って主治医等の意見を聞くと言う形で連携を図っている。
このような個別ケースに関する地域ケア会議は、対象者の状況により、1 回で済むケースもあれば複数回の会議を重ねるケースもある。平均すると、地域ケア会議は月に１回程度の頻度で開催されている（多い時には月 3 回程度開催）。
このような個別ケースに対応する中で顕在化してくる地域の共通課題（住民ニーズ）に対しては関係機関に課題を提起している。また、地域包括支援センターはあくまで個人を支えるためのネットワークづくりが主目的であり、課題解決の方策（地域包括ケアシステムの構築）について
は行政や社協等が中心に検討・実施するものと整理しているが、関係機関と連携しながら以下のような取組について、主催・参加している。
「豊岡元気クラブ」の形成支援：もともと二次予防事業修了者の方たちがお弁当を持って集まっていた会場が耐震の問題で使えなくなり、交流の場がなくなるという声に答え、自主グループが継続していけるように支援している。来年度からはボランティアの協力を得ながら、修了者だけを対象とするのではなく、希望者が参加できる運動重視型のサロンとして活動予定である。
267

「認知症家族のつどい」の開催：認知症の方を介護している家族からの要望に応えて開催している勉強会。平成 21 年から磐田市が開催していた事業を平成 23 年度はセンターが受託して実施した。24 年度は包括への委託事業ではなくなったため、自主的に 2 回（おむつの勉強会、座談会）を開催した。
「認知症サポーター養成講座」への協力：磐田市で認知症サポーターの増加を計画しており、「認知症サポーター養成講座」の名称で啓発活動を実施している。これまでに中学校や JA で開催してきた。
サロン・老人クラブなどへの出前講座＜安心地域支え合い体制づくり事業＞
安心地域支え合い体制づくり事業は平成 23 年度における磐田市の事業で、以下の３つの事業を実施している。
市民会議：平成 24 年１月に開催された見守り支え合い体制づくりの発起集会で、福祉・地域
団体 10、民間事業所 20 が参加した。2 回目は平成 25 年 2 月に開催予定である。
ガイドブック、パンフレットの作成：「住み慣れたまちで安心して暮らすためのガイドブック」（⇒図表 111 を参照）を１万部程度作成し、見守り支え合い体制づくりの発起集会参加者やセンター経由で必要な方に配布している。内容は、見守り・地域福祉を中心としたものであり、介護保険受給より前段階の方に有益な情報となっている。このガイドブックは民生委員に好評である。
このような冊子を配るということが民生委員にとって高齢者宅を訪問するきっかけにできるため、高齢者とのコミュニケーションツールとして機能している。
暮らしの足を考える研修会の開催：豊岡地域では生活の足が以前から課題になっていたことから、磐田市と NPO により「暮らしの足を考える研修会 in 豊岡」を開催した。これは、平成 25
年 3 月に自主運行循環バスが廃止されることに伴う代替交通手段の確保策の検討を目的としたものであり、豊岡地域で５回の研修会を開催し、代替交通手段に関する有識者の情報提供（講演）や視察、ディスカッションなどを行った。最終的には、この研修の方針とは別に代替交通手段として遠鉄タクシーによるデマンドタクシー（乗り合いタクシー）の導入が決まったが、地域の方々に地域の問題点について再考していただく機会となった。

④ 取組の効果＜支援体制づくりを通じた役割の明確化による関係者の姿勢の積極化＞
お互いの役割が明確になっていない状況では、家族の方等にとってはやるべきことが多いように見えて消極的になってしまうことがあるが、地域ケア会議により役割分担が明確にされて、誰がどこでどのように助けてくれるかが分ると、家族の姿勢も積極的になり、必要なことをきっちり行ってくれるようになったと感じている。
また、近所の方も「声をかければよい（それ以上のことを行う必要がない）」ということが分れば協力してくれるようになる。そして、1 回協力して頂いた方は次の依頼の際にはハードルが下がったり、柔軟に対応してくれるようになったと感じている。

＜課題に対する地域の対応力の強化＞
268

元々地域のつながりが残っている地域ではあったが、住民が自分に何ができるか分からない事
柄、解決できない課題もあった。これに対して当センターが住民や関係機関に対して課題解決の検討への参加を働きかけたり、個別のケースから見えてきた解決策について、問題提起を行った
り実際に実働部隊として住民と一緒に活動している。このことで、従来はニーズ・要望に留まっていた事柄の中に、当センターが仲立ちになることによって具体的な対策に結び付けることができたこともある。

＜磐田市の高齢者見守りネットワーク事業での、ケアが必要な高齢者の早期発見＞
幸い、高齢者見守りネットワークで連絡があった案件のうち約 7 割は、確認してみると実際には問題がないものであるが、見守りネットワークによって、本当に手当が必要な高齢者を発見することもある。豊岡地域のケースではないが市内での実例として、母と子どもの二人暮らしの世
帯で、新聞受けに新聞がたまっていることから連絡があったので訪ねてみると、子どもが突然死しており、認知症の母親がそのことに気付かずにいたというケースがあり、認知症の母親を早期に保護することができた。

⑤ 現状の課題＜地域包括ケアシステムのビジョンの明確化と共有＞
地域包括ケアは、地域包括支援センターが主体的に取り組み、これを積み上げて地域包括ケアシステムを形成していく、という考え方だが、地域包括ケアシステムを担う担当者にとって「地域包括ケアとは何か」が必ずしも明確になっていない。とりわけ見守りなどの取組は、公的組織の力だけでは解決しきれないために地域の人々の参加が期待されているが、ただ「参加してほしい」というだけでは趣旨は浸透せず参加も促進されない。地域包括ケアのビジョンを行政などが明確に提示し、そのビジョンに則して各参加者に期待される役割を明確化し、参加の啓発を強化する必要がある。同時に、行政等のサポートにより、協力意向のある参加者を支える仕組みも必要である。

＜個別支援から地域ケアシステムへのフィードバック＞
個別の支援の積み重ねを通じた地域ケアシステムの課題提起については、今後強化していくべきであると考えている。
豊岡地域では地区社協が整備され豊岡地域の問題を話し合う機会ができた。このため、地域
ケアシステムへの課題提起については、まずは地区社協と協議していくことが必要であると考えている。また、磐田市で「高齢者虐待防止ネットワーク会議」を開催することになっているので、このような場を地域包括ケアシステム構築について（虐待予防の取り組み、関係専門機関介入ネッ
トワークの形成など）話し合う機会にすることも重要であろう。

＜定例的な地域ケア会議の開催＞
豊岡地域の地域ケア会議は、基本的には、いずれかの高齢者に何かが起きてから初めて会議が開催されるものである。従って、会議の開催は必要に応じて適宜開催するという形になる。そう
いった個別課題を解決する地域ケア会議と、地域の課題を発見し多機関と課題を共有・解決する269

ための定例的な会議は、どちらか一つではなく一緒にやっていくことが重要だと考えている。定
例的な会議の開催についても必要性を認識しており、今後検討していく必要があると感じている。
例えば、「豊岡の中にこういう高齢者の事例がある。このような高齢者は多くいるからその支援の為に必要な取り組みは何か」という未然防止のアプローチである。他地域の事例も蓄積しつつ個別の事例を汎用化して「この課題だったらこう対応すべき」という形で、課題と対策の対応関係が整理・共有化していくことができれば、個別ケースの関係者だけでなくても新たなケースへの対応策が迅速に判断できるだろう。このような知見の蓄積・整理に関して、定例の会議が有効だと感じている。実際にケアマネジャーに関しては、ケアマネジャー主体の会議（豊岡包括ケア会議）が 2 か月に 1 度定例的に開催されており、今後は事例研究を行ったり、個々で困っている
ケースについて話しあう活動を行っていく予定もある。定例的な会議では、地域全体の課題が論点になることから、当センター単独でなく地区社協と連携して実施することが有効であると考えている。社協はマンパワーを持っていることもあり、連携すればその後の事業化もやりやすくな
るものと期待される。
定例的な会議を持つとなれば、継続性が重要になる。会議を継続させるためには、参加者の積極的な意識の醸成を行っていくことも、併せて必要になる。

＜医療機関との連携＞
磐田市では、23 年度より職種ごとに連携を強化したい多職種へ働きかけを行っており、医療機
関へは市内 6 包括の主任ケアマネが中心になって訪問している。医療機関との連携は、まだ不十分であると認識している。豊岡地域のみ医師会が磐周医師会であることも背景にある。特に介護において医療と連携する場面が多くなることから、主任ケアマネジャーが地域の医療機関を訪問
し顔をつないでいる。また、市内 6 センター共同で磐田市医師会・磐田薬剤師会などと連携した認知症フォーラムの開催などの活動を行い、連携を円滑にするべく取り組んでいる状況である。

＜地域ケア会議の記録の横断的な分析＞
地域ケア会議を開催した際に、当該ケースの個別の活動記録は残しているが、その内容を横串にして傾向を分析するようなことはこれまで行ってこなかった。平成 24 年 3 月に文京学院大学
で発表する機会があったため、課題の項目別に自助・互助・共助・公助で必要な取り組み例をマトリクスに整理したのがはじめてである。このような整理の上に、支援の実績やこれまでに感じている問題点を組み合わせていけば、どこにニーズがあってどこが手薄なのかが分かり、その中で今後地域包括支援センターが強化すべき領域も明らかにできる。
今後いずれかの会議の場に検討材料として分析結果を提示して、話し合うような取組も検討中
である。

270

図表 109 地域包括支援センターを介して形成する小さな輪と行政・社協がつなぐネットワークの
イメージ

271

図表 110 地域包括支援センターと社会福祉協議会の連携のイメージ

272

図表 111 地域包括支援センターの地域包括支援センターの PR ツール（クリアファイル；表）273

図表 112 住み慣れたまちで安心して暮らすためのガイドブック（抜粋）274IV 参考資料
１．調査票 WEB 画面(１) トップページ

275

(２) ログイン画面（ダウンロード）(３) 調査票のダウンロード画面

276

(４) ログイン画面（アップロード）(５) ユーザ選択画面

277

(６) 調査票アップロード画面（都道府県向け）

278

(７) 調査票アップロード画面（市区町村向け）

279

(８) 調査票提出完了画面

280

２．調査票(１) 都道府県用調査票

平成２４年度地域包括支援センター運営状況調査（都道府県記入）
１．都道府県の概要

都道府県名担当部局担当課
担当課電話番号

都道府県における各市区町村、地域包括支援センターへの支援について記入してください。
（自由記述）※研修会等を開催した場合は、その内容や研修回数等を記入してください。
パンフレット等を作成した場合も冊子名や部数などを記入してください。
平成23年度の実績について記入してください。

２．各市区町村連絡先一覧※都道府県内の全ての市区町村について記入してください。
市区町村名

担当部局担当課

電話番号

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
※１ 数字記号等については、半角入力でお願いいたします。
※２ 行が足りない場合は、適宣、追加してください。

281

ＦＡＸ番号

３．一部事務組合又は広域連合一覧

例
名称
市区町村数

構
成
市
区
町
村
名

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

1

2

一部事務組合又は広域連合
3

空知中部広域連合
6
歌志内市
奈井江町
上砂川町
浦臼町
新十津川町
雨竜町

※１ 数字記号等については、半角入力でお願いいたします。
※２ 行が足りない場合は、適宣、追加してください。

282

4

5

6

(２) 市区町村（一部事務組合又は広域連合）用調査票

平成２４年度地域包括支援センター運営状況調査（市区町村記入）■「一部事務組合又は広域連合」の場合は、以下の「市区町村」を「一部事務組合または広域連合」と読み替えてお答えください。

１．市区町村の概要

都道府県名

市区町村名

「一部事務組合又は広域連合」の場合は、構成市区町村を全て記入してください。

広域連合等「一部事務組合又は広域連合」の場合は、その名称を記入してください。

担当部局担当課
担当課電話番号
担当課FAX番号

基本情報(平成24年4月時点)

ア 管内人口人

イ 管内高齢者人口人

ウ 要介護認定者数人

２．運営協議会

運営協議会(1) 構成員数（平成23年4月時点）
ア

介護サービス及び介護予防サービスに関する事業者

人

イ

介護サービス及び介護予防サービスに関する職能団体

人ウ

介護サービス及び介護予防サービスの利用者・被保険者（１号及び２号）

人

エ

介護保険以外の地域資源や地域における権擁相談、相談業務等を担う関係者

人

オ

その他

人

(2) 年間開催数
平成23年度回

平成24年度（予定含む）

回(3) 平成23年度開催の運営協議会において審議時間が多かったもの（複数回答可）
ア

センターの設置等に関する事項の承認

イ

事業計画及び収支予算等の確認

ウセンターの運営に関する基準の作成

エセンターの運営に関する評価・報告・課題

オ

センターの職員の確保に係る関係団体等との調整

カ

介護保険以外のサービス等との連携体制の構築等

キその他「キ その他」の場合、その内容をお答えください（自由記述）

283

医師、歯科医師、看護師、介護支援専門員、機能訓練指導員等

民生委員等

３．住民に対する広報活動の状況

設置主体が直営である場合や、地域包括支援センターとの一体的な取り組みについては、当調査の地域包括支援センター記入分と重複回答可。
※平成23年度の実績を記入

住民に対する広報活動の状況
広報方法（複数回答可）
ア

市民向け広報誌・回覧板

イ

ホームページの更新による情報公開

ウ

パンフレット配布

エ

自治会への説明オ

運営協議会の構成団体への説明

カその他

４．ブランチおよびサブセンターの設置数

ブランチ及びサブセンターの設置数（平成24年4月時点）
アブランチ設置数箇所

住民の利便性を考慮し、地域の住民から相談を受け付け、集約した上で、地域包括支援センターにつなぐための「窓口」（いわゆるブランチ）を置いている場合、設置数を記入

イ

サブセンター設置数箇所

本所が統括機能を発揮しつつ、それぞれの支所が４機能を適切に果たすためのセンター（いわゆるサブセンター）を置いている場合、設置数を記入

５．地域包括支援センターとの関係(1)地域包括支援センターの運営について方針を提示・指導していますかア

方針を提示・指導している

イ

方針を提示・指導していない①｢ア 方針を提示・指導している｣の場合、その内容をお答えください（複数回答可）
a

市町村の地域包括ケアシステムの構築方針

b

区域ごとのニーズに応じて重点的に行うべき業務の方針

c

介護事業者・医療機関・民生委員・ボランティア等の関係者とのネットワーク（地域社会との連携及び専門職との連携）構築の方針d

介護支援専門員に対する支援・指導の実施方針

e

市町村との連携方針

f

公正・中立性確保のための方針g

その他地域の実情に応じて、運営協議会が必要であると判断した方針

hその他｢h その他｣の場合、その内容をお答えください（自由記述）(2)地域包括支援センターに対する評価を実施していますかア

評価しているイ

評価していない｢ア 評価している｣の場合、評価の方法や指標などをお答えください（自由記述）

千円(3)平成24年度当初交付申請における包括的支援事業の対象経費支出予定額

千円① (3)のうち、人件費相当額（予算）直営分

千円② (3)のうち、人件費相当額（予算）委託分
合

0

計

284

千円

※千円未満は切り上げで記入してください。

６．独居高齢者等の見守り体制について※｢見守り｣には、直接の安否確認と遠隔による安否確認を含みます。
(1)独居高齢者等の緊急連絡先を把握していますかア

把握しているイ

把握していない(2)見守りを実施していますかア

実施しているイ

実施していない①｢ア 実施している｣場合、定期的な見守りの実施体制（複数選択可）
a

市町村が直接実施b

地域包括支援センターが実施

c

民生委員が実施d

ボランティア、NPOが実施

e

自治会が実施f

社会福祉協議会が実施

g

水道、郵便、新聞配達員等との連携

hその他②｢ア 実施している｣場合、定期的ではない見守りの実施体制（複数選択可）
a

市町村が直接実施b

地域包括支援センターが実施

c

民生委員が実施d

ボランティア、NPOが実施

e

自治会が実施f

社会福祉協議会が実施

g

水道、郵便、新聞配達員等との連携

hその他(3)緊急通報システム等を整備していますかア

整備しているイ

整備していない

285

７．

各地域包括支援センター（サブセンター・ブランチを除く）所在地等の一覧

地域包括支援センター名称

郵便番号【市区町村記入】

住所

電話番号

ＦＡＸ番号

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
※１ 数字記号等については、半角入力でお願いいたします。
※２ 行が足りない場合は、適宣、追加してください。

８．

各地域包括支援センターのサブセンター・ブランチ（地域包括支援センターを除く）名称の一覧

地域包括支援センターのサブセンター・ブランチ名称
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
※行が足りない場合は、適宣、追加してください。

286【市区町村記入】

(３) 地域包括支援センター用調査票

平成２４年度地域包括支援センター運営状況調査（地域包括支援センター記入）
１．地域包括支援センターの概要(1) 基本情報
都道府県名
市区町村名
保険者又は地域包括支援センターの設置者が「一部事務組合又は広域連合」の場合、その名称を記入してください。

広域連合等
地域包括支援センターの名称

郵便番号7桁を記入してください。（ハイフン「-」は自動表示されます）

郵便番号

住所
所在地の市区町村以降を記入してください。（都道府県・市区町村は自動表示されます）

電話番号
FAX番号

(2) 設置主体
貴施設の設置主体（直営または委託）の○をクリックしてください。●マークが付きます。

直 営
うち広域連合等の構成市区町村

広域連合等の構成市区町村の場合は □をクリックしてチェックを付けてください。

委 託
社会福祉法人（社協除く）
社会福祉協議会
医療法人
社団法人
財団法人
株式会社等
ＮＰＯ法人
その他

(3) 担当圏域の高齢者人口
担当する日常生活圏域の65歳以上の高齢者人口 (平成24年4月末時点）

人(4) 要支援者数等人【※1】 「要支援者数」については、センター担当区域の要支援
認定者数を記入してください。

（平成23年度の年間延べ件数）件【※2】 「介護予防支援の実施件数」のうち、委託している件数（実施件数 ≧ 委託件数）。

（平成23年度の年間延べ件数） ※2

件【※3】 平成24年4月1日～平成24年9月30日の延べ件数を記入してください（平成24年9月分の延べ件数は見込みでも可）。

（平成24年4月1日～平成24年9月30日の延べ件数） ※3件① 要支援者数 【実人数】（平成24年4月末時点） ※1② 介護予防支援の実施件数【②≧①】

平成23年度③ 上記②のうち、介護予防支援の委託件数 【②≧③】④ 介護予防支援の実施件数【④≧①】

平成24年度
上半期⑤ 上記④のうち、介護予防支援の委託件数 【④≧⑤】（平成24年4月1日～平成24年9月30日の延べ件数） ※2・※3

件箇所⑥ 平成23年度に実際に委託した年間の居宅介護支援事業所数【実事業所数】 ※4
平成23年度に実際に委託した年間の⑦ 当該センターが指定介護予防サービス事業所を併設しているか

併設している場合はチェック

287【※4】 実際に委託した事業所の数。
<例>
委託契約事業所は10箇所あるが、実際に委託した事業所については3箇所の場合→「3」を記入してください。

２．職員の状況(1) 職種別の実人数

実人数（平成24年4月末時点）

平成24年4月30日時点で在籍している職員の方について勤務形態を問わず記入してください。

ア 保健師

人

イ 社会福祉士

人

ウ 主任介護支援専門員

人

エ その他

職員が複数の資格を有している場合は、主たる業務に関わるものに記入してください。

人

小

計

0

(2) 包括的支援業務の職員配置（平成24年4月末時点）

人※1【※1】入力の際は、必ず下記をご参照ください。

ア 包括的支援事業のみに従事する職員（専従）【記入方法】
常 勤

人

非常勤

人

常 勤

人

非常勤

人

職員数をそれぞれ常勤換算により記入してください。

ａ 保健師
保健師
ｂ 経験ある看護師
常 勤

人

非常勤

人

【換算人員の算定方法】
人数については、
職員の1週間の勤務時間
÷事業所が定めている１週間の勤務時間で計算してください。
（端数が出た場合には、小数点以下第2位を四捨五入して記入してください。）

ｃ 社会福祉士
社会福祉士
常 勤

人

非常勤

人

常 勤

人

ｄ ※2

主任介護支援専門員

ｅ 主任介護支援専門員
非常勤小〈例〉1週間の勤務時間を32時間としている事業所で以下の職員がいた場合。
Ａさん（1週間の勤務時間、8時間）
Ｂさん（1週間の勤務時間、4時間）
Ｃさん（1週間の勤務時間、12時間）⇒24時間（8時間＋4時間＋12時間）÷32時間 ＝0.75人→「0.8」を記入。

人

常 勤

0.0

人

非常勤

0.0

人

計

イ 指定介護予防支援にも従事する職員（兼務）
常 勤

人

非常勤

人

常 勤

人

非常勤

人

〈例〉常勤
常勤 5 名、非常勤1
名、非常勤1名、合計6
名、合計6人配置の地域包括支援センターの場合
人配置①「ア 包括的支援事業のみに従事する職員（専従）」として、
社会福祉士 1 名及び主任介護支援専門員 1 名が常勤で配置されている。
⇒「ア 包括的支援事業のみに従事する職員（専従）」欄の、「ｃ 社会福祉士」及び「ｅ 主任介護支援専門員」の常勤欄にそれぞれ「1」を記入。

f 保健師
保健師
g 経験ある看護師
常 勤

人

非常勤

人

常 勤

人

非常勤

人

常 勤

人

h 社会福祉士
社会福祉士
i ※2

主任介護支援専門員②「イ 指定介護予防支援にも従事する職員（兼務）」として、
保健師 1 名が常勤で配置されている。
⇒「イ 指定介護予防支援にも従事する職員（兼務）」欄の、「ｆ 保健師」の常勤欄に「1」を記入。
③「(3) 指定介護予防支援業務専従職員」として、
介護支援専門員 ２ 名及び経験ある看護師 １ 名が配置されており、
うち介護支援専門員 １ 名が居宅介護支援事業所と併任している。（0.5人役）⇒「(3) 指定介護予防支援業務専従職員」欄の、「イ 介護支援専門員」の常勤欄に「1」及び非常勤欄に「0.5」をそれぞれ記入。
「エ 経験ある看護師」の常勤欄に「1」を記入。

j 主任介護支援専門員
非常勤
小

Ａ．合

人

常 勤

0.0

人

非常勤

0.0

人

常 勤

0.0

人

非常勤

0.0

人

計
【※2】

計（ア＋イ）

福祉事務所の現業員等の業務経験が5年以上又は介護支援専門員の業務経験が3年以上あり、かつ、高齢者の保健福祉に関する相談援助業務に3年以上従事した経験を有する者。

ウ その他の専門職員
常 勤

人

非常勤

人

常 勤

人

非常勤

人

看護師

理学療法士（PT)

常 勤

人

非常勤

人

常 勤

人

非常勤

人

常 勤

人

非常勤

人

常 勤

人

作業療法士（OT)

精神保健福祉士（PSW)

医療ソーシャルワーカー（MSW)

その他
非常勤

小

人

常 勤

0.0

人

非常勤

0.0

人

計
常 勤

人

エ その他の事務職員
非常勤

人

常 勤

0.0

人

非常勤

0.0

人

合計（ア＋イ＋ウ＋エ）

有の場合はチェックセンター長 ※3
勤続年数別職員数 （Ａ．合計（ア＋イ）と一致） ※4

常 勤

人

非常勤

人

常 勤

人

非常勤

人

常 勤

人

【※3】

「センター長」とは、管理・運営している者。

【※4】

勤続年数別職員の合計数と、A．合計（ア＋イ）が一致するよう記入してください（常勤換算で記入）。
非常勤職員に関しては、実際に就業している年数を記入してください。（雇用契約期間が１年であっても実際に就業している年数が２年以上であれば、「ｃ ２年以上」に記入してください）。
４月末時点で、産休・育休等何らかの理由で実際の職務に就いていない者は数には含みません。

【※5】

包括的支援事業に携わる「ア」、「イ」の職員のうち、平成23年度の離職者数及び職種について記入してください（※離職者数には人事異動者は含みません。離職者数と離職者職種欄の数字の合計数は一致します）。「平成23年度離職者数」は、職種別の合計人数が自動計算されますので、入力は不要です。

【※6】

包括的支援事業に携わる「ア」、「イ」の職員のうち、職員研修に参加した回数を記入してください（平成23年度に開催された職員研修のうち、国、都道府県、広域、民間等が主催した研修であり、市区町村内で自主的に行ったものを除く）。

a １年未満b ２年未満c ２年以上
非常勤
常 勤
小

人

0.0

人

0.0

人

計
非常勤

「ア」、「イ」の職員のうち職種別離職者数 （平成23年度の年間実績） ※5

実人数

a 保健師

人

b 社会福祉士

人

c 主任介護支援専門員

人

d 準ずる者人

0 人

平成23年度離職者数合計「ア」、「イ」の職員が職員研修に参加した回数（平成23年度の年間実績）（平成23年度の年間実績） ※6(3) 指定介護予防支援業務専従職員（平成24年4月末時点）

回※7【※7】入力の際は、必ず上記をご参照ください。
常 勤

人

非常勤

人

ア 保健師
常 勤

人

非常勤

人

常 勤

人

非常勤

人

常 勤

人

非常勤

人

イ 介護支援専門員

ウ 社会福祉士

エ 経験ある看護師
常 勤

人オ 高齢者保健福祉に関する相談業務等に３年以上従事した社会福祉主事
非常勤
小

人

常 勤

0.0

人

非常勤

0.0

人

計

288

(4) 平成24年4月30日時点で在籍している全ての職員のキャリア状況について（地域包括支援センターで採用する直前のもの）

実人数

平成24年4月30日時点で在籍している全ての職員の方について記入してください。

ア 新卒採用人

イ 新卒採用ではないが、他での勤務経験は無し

人

ウ 市区町村での勤務経験有り

人

エ 介護事業所での勤務経験有り

人

オ 医療機関での勤務経験有り

人

カ その他での勤務経験有り

人

合

計

0

人

実人数の合計数と、 2.(1) 職種別の実人数の合計数が一致するよう記入してください。

「カ その他での勤務経験有り」の場合、その内容をお答えください（自由記述）(5)採用時に、職員研修の機会を設けていますか
ア 設けている
イ 設けていない①「ア 設けている」の場合、平成23年度（昨年度）の採用者実人数人②平成23年度(昨年度)採用者のうち研修受講者実人数人※1【※1】①の人数のうち該当する人数をお答えください。

③「ア 設けている」の場合、その実施主体別の受講者延べ人数をお答えください
受講者延べ人数 ※2（複数回答可）ａ 地域包括支援センター（法人を含む）

人

ｂ 国

人

ｃ 都道府県・市区町村

人

ｄ 民間団体

人

e その他

人

289

【※2】②の人数のうち該当する人数をお答えください。
同一職員が複数の実施主体の研修を受講している場合は、該当する実施主体全てに記入してください。
<例>②の人数が2人で、｢a 地域包括支援センター（法人を含む）｣と｢c 都道府県・市区町村｣を受講した人が１人、｢c 都道府県・市区町村｣を受講した人が１人の場合、｢a 地域包括支援センター（法人を含む）｣は｢１｣人｢c 都道府県・市区町村｣は「2」人と記入してください。

３．ケアマネジメント

総合相談件数
総合相談件数（延件数、重複可）

平成23年度の年間実績を記入してください。
相談を受けた回数を記入し、相談後の個別支援計画や関係機関への照会等は件数に含めません。

うち、権利擁護（成年後見人、高齢者虐待）に関すること

包括的・継続的ケアマネジメントの連携課題・介護支援専門員に対する個別支援課題の有無

入力の際は、必ず下記をご参照ください。
（１）関係機関との連携の例(1) 関係機関との連携課題（複数回答可）

ア

医療機関

医師会や医療機関に対して、高齢介護の分野においてどのようなことが課題になっており、その解決のためにどのよう
ア な部分で医療機関の協力が必要であるかを理解してもらうとともに、医療機関、主治医にとってどのような情報・資料が必要であるのかを地域包括支援センターが把握するために、医療機関に出向き、情報収集と連携を図っている等。

イ

介護保険サービス事業所

イウ

地域のインフォーマルサービス

ウ インフォーマルサービスの情報をどのような場面でも活用できるよう定期的に情報の見直しを行っている等。

エ

公的機関

エ

リスクの高い（虐待を受けている・消費者被害にあっている・徘徊がみられる等）高齢者を発見し専門機関へつなぐネット
ワークを構築するとともに、警察等から情報を得ながら医療機関や行政等の機関との連携を図っている等。

オ

入院（所）・退院（所）時オ

ケアカンファレンスを継続的に行い、退院（所）時に利用者・家族と入院先の医療機関、主治医、介護支援専門員等必要な職種での会議を開催し、退院後の在宅ケアについて話し合いの場を持っている等。

カ

広域の地域包括支援センター

カ 広域的に、他の地域包括支援センターと事例検討や情報共有を行う会を定期的に開催している等。

支援困難事例を抱える介護支援専門員に対して、解決に向けた助言や協力を得られるよう一定の実績のある居宅介護支援事業所を紹介している等。

（２）介護支援専門員に対する個別支援の例(2) 介護支援専門員に対する個別支援の課題（複数回答可）

ア

相談窓口

ア

電話や来訪面談だけでなく自ら地域の事業所を巡回訪問する等、多様な相談の機会を設けるとともに、一般論による助言だけでなく、３職種が必要に応じて同行訪問等の個別の応援を行い、問題解決に努めている等。

イ

支援困難事例に対応する介護支援専門員への支援

イ

支援困難事例解決に向けて日頃から多職種・多機関による連携を図り、介護支援専門員より支援困難事例の相談があった際に、必要な情報を有効活用し問題解決にあたっている等

ウ

個別事例に対するサービス担当者会議開催支援ウ

介護支援専門員が円滑かつ適切な時期にサービス担当者会議が開催できるよう、関係機関等と連携を図り、介護支援専門員を支援している等。

エ

質の向上のための研修

エ

地域包括支援センターが主体となって、他機関と協同して研修を開催し、担当地域の介護支援専門員や地域のサービ
スの質の向上を図っている等。

オ

ケアプラン作成指導等を通じた介護支援専門員のケアマネジメントの指導

オ

介護支援専門員の作るケアプランが高齢者や家族の自立支援を目指したものになっているかを点検し、指導、助言を行う研修会等を開催している等。

カ

介護支援専門員同士のネットワーク構築

カ 介護支援専門員同士の連絡会議や事業者交流等様々な機会を設けて、ネットワーク構築に努めている等。

キ

介護支援専門員に対する情報支援

キ リーフレットの配布、説明会、情報交換会等多様な手段をもって、必要な情報支援を行っている等。

ク

ケアプランの趣旨に基づいてサービスが提供されるよう、居宅サービス事業所等への研修
等の働きかけクケ

その他「ケ その他」の場合、その内容をお答えください（自由記述）

包括的・継続的ケアマネジメントの関係機関との連携回数・介護支援専門員に対する個別支援の回数(1) 関係機関との連携回数
ア

医療機関

回

イ

その他

回

(2) 介護支援専門員に対する個別支援の回数（複数回答可）
ア

個別事例に対するサービス担当者会議開催支援の回数回

イ

質の向上のための研修の回数回

ウケアプラン作成指導等を通じた介護支援専門員のケアマネジメントの指導の回数回

290

事業所対象の研修会へ主任介護支援専門員が出席し、事例検討等を通じて連携を深め、事業者に対して働きかけを行っている等。

包括的・継続的ケアマネジメントの取り組みについて(1) 地域包括支援センターから地域におけるケアマネジャーに対して、アセスメントの中に「自立支援」という視点を取り入れるよう支援をしていますか。
ア

支援をしている

イ支援をしていない

取り組みの例：
ケアマネジャーに対する相談会を開催し、その相談会に看護師や理学療法士を加えて、アセスメン
トについての相談をしている、等。

「ア 支援をしている」の場合、その具体的内容をお答えください（自由記述）(2) 地域におけるケアマネジャーに対して、地域包括支援センターから「自立支援」の観点から、地域のネットワークを生かしたケアマネジメントに取り組むよう支援をしていますか。
ア

支援をしている

イ支援をしていない「ア 支援をしている」の場合、その具体的内容をお答えください（自由記述）(3)介護予防支援の委託制限の廃止への対応についてア

外部委託を増やしたいイ

受け皿がないため外部委託を増やせない

ウ

既に委託率が高いため現状どおり

エその他「エ その他」の場合、その具体的内容をお答えください（自由記述）

291

取り組みの例：
エコマップの作成を通じて、ネットワークの構築を進めている、等。

４．地域支援事業

ニ次予防事業対象者（平成23年度の実人数・重複不可）
人

二次予防事業対象者数人

うち、介護予防ケアマネジメント業務において介護予防ケアプランを作成した人数

５．運営費等
22年度・23年度の決算額及び24年度予算額を千円単位で記入してください。
23年度の決算額が出ていない場合は見込み額を記入してください。

地域包括支援センターの予算額・決算額（単位：千円）①委託費・交付金千円①委託費・交付金：包括的支援事業に対する経費。

②介護報酬（介護予防支援費）

千円②介護報酬（介護予防支援費）：介護予防ケアプラン作成に携わる経費。

③その他

千円

③その他：市町村補助金、地域支援事業（介護予防事業・任意事業分）など。

千円※千円未満は切り上げ で記入してください。

22年度決算額

合計

0①委託費・交付金千円②介護報酬（介護予防支援費）

千円

23年度決算額
千円

③その他
合

計

0

千円

①委託費・交付金千円②介護報酬（介護予防支援費）

千円

24年度予算額
千円

③その他
合

計

0

千円

介護予防、ケアプラン作成を居宅介護支援事業所に委託する場合の１件当たりの委託額（単位：円）

円単位で記入してください（初回加算を除く）。
※上記の項目とは単位が異なりますのでご注意ください。
円

１件当たり委託額

６．受託の状況

介護予防事業、任意事業の受託の有無

介護予防事業

任意事業

22年度有の場合はチェック23年度

有の場合はチェック24年度（予定含む）

有の場合はチェック

22年度

有の場合はチェック23年度

有の場合はチェック24年度（予定含む）

有の場合はチェック７．夜間・休日の対応

夜間・休日の対応
24時間対応の実施の有無（携帯電話等での応対を含む）

有の場合はチェック

休日開所の実施の有無

有の場合はチェック

虐待への対応等の場合も想定し、センター職員に対して緊急に連絡が取れるような体制を整備しておくことも含む（関係機関に、夜間や休日のセンター職員の緊急連絡先を登録する等）。

休日開所の実施が「有」の場合ア毎週対応しているイ

隔週や土日のどちらかで対応している

８．住民に対する広報活動の状況（地域包括支援センターとしての独自の取り組み）

住民に対する広報活動の状況（地域包括支援センターとしての独自の取り組み）
広報方法（複数回答可）
ア

市民向け広報誌・回覧板

イ

ホームページの更新による情報公開

ウ

パンフレット配布

エ

自治会への説明オ

運営協議会の構成団体への説明

カ

その他

292

設置主体が直営である場合や、市区町村との一体的な取り組みについては、当調査の市区町村記入分と重複回答可。
※平成23年度の実績を記入してください。

９．地域包括支援センターが抱える課題(1)地域包括支援センターが抱える課題について（複数回答可）
ア

職員の力量不足イ

業務量に対する職員数の不足「ア 職員の力量不足」の場合、その業務を選択してください。（複数回答可）
ａ

ウ

職員の入れ替わりの早さ

ｂ 権利擁護事業に関わる業務

総合相談支援事業に関わる業務

エ

業務量が過大ｃ 包括的・継続的ケアマネジメント事業に関わる業務

オ

関係機関との連携が十分でない

ｄ 介護予防ケアマネジメント事業に関わる業務

カ

専門職の確保ｅ 指定介護予防支援事業に関わる業務

キその他「キ その他」の場合、その内容をお答えください（自由記述）ｆ

地域におけるネットワークの構築に係る事業に関わる業務

ｇ

その他「エ 業務量が過大」の場合、その業務を選択してください。（複数回答可）
ａ

総合相談支援事業に関わる業務

ｂ 権利擁護事業に関わる業務
ｃ 包括的・継続的ケアマネジメント事業に関わる業務
ｄ 介護予防ケアマネジメント事業に関わる業務
ｅ 指定介護予防支援事業に関わる業務ｆ

地域におけるネットワークの構築に係る事業に関わる業務ｇその他「オ 関係機関との連携が十分でない」の場合、その関係機関を選択してください。（複数回答可）
ａ

医療機関

ｂ 介護保険サービス事業所
ｃ 障害福祉サービス事業所
ｄ 地域のインフォーマルサービス
e

公的機関

ｆ

その他

「カ 専門職の確保」に課題がある場合、その理由を選択してください。（複数回答可）
ａ

予算の確保が難しい

ｂ 人材不足ｃ その他

１０．市区町村（保険者）との関係(1) 地域包括支援センターの運営について市区町村から方針を提示されていますかア

方針を提示されている

イ

方針を提示されていない①｢ア 方針を提示されている｣の場合、その内容をお答えください（複数回答可）
a

市町村の地域包括ケアシステムの構築方針

b

区域ごとのニーズに応じて重点的に行うべき業務の方針

c

介護事業者・医療機関・民生委員・ボランティア等の関係者とのネットワーク（地域社会との連携及び専門職との連携）構築の方針d

介護支援専門員に対する支援・指導の実施方針

e

市町村との連携方針

f

公正・中立性確保のための方針g

その他地域の実情に応じて、運営協議会が必要であると判断した方針

hその他｢h その他｣の場合、その内容をお答えください（自由記述）(2) 地域包括支援センターの運営について市区町村から評価されていますかア

評価されているイ

評価されていない「ア 評価されている」場合、その具体的内容をお答えください（自由記述）293

１１．地域ケア会議の開催状況(1) 地域ケア会議はどこが主催していますかア

自治体（保険者）が主催している

イ

地域包括支援センターが主催している

ウ

内容により、アとイの両方のケースがあるエ

開催していない① (1)で｢ア 自治体（保険者）が主催している｣／「イ 地域包括支援センターが主催している｣／｢ウ 内容により、アとイの両方のケースがある」の場合、
ａ～ｆの会議を進行する上で必要と考える職種をお答えください（複数回答可）
出席者の職種①

給付適正化の事業者指導を中心とした会議

c

地域問題把握のための会議d

保険者の運営方針を共有するための会議e

地域づくり、支援体制整備のための会議

f

施策化、支援体制整備のための会議

⑦

⑧

⑨

事
業
者

医
師
・
歯
科
医
師

栄
養
士
・
歯
科
衛
生
士

看
護
師
・
P
T
・
O
T
・
S
T

N民
P生
O委
ボ員
ラ ・
ン社
テ会
福
ア祉
協
議
会
・

住
自民
治組
会織
・
老
人
ク
ラ
ブ
等

職
員

｢エ 開催していない｣場合、その理由をお答えください（自由記述）

294）

支援困難事例等の問題解決のための会議

b

⑥

ケ
ア
マ
ネ
ジ

ー

a

⑤

地
域
包
括
支
援
セ
ン
タ

ィ

）

会
議
内
容

④

ャー

、

行
直政
職営職
員の員
を場
除合
く
地
域
包
括
支
援
セ
ン

③

⑩

（

（
ー

タ

②

そ
の
他
｢⑩ その他｣の場合、その職種をお答えください平成２４年度 老人保健事業推進費等補助金
老人保健健康増進等事業
地域包括支援センターにおける業務実態や機能のあり方に関する調査研究事業
報告書
株式会社 三菱総合研究所