認知症高齢者等にやさしい地域づくりに向けて

公益社団法人

全国国民健康保険診療施設協議会
Japan National health insurance Clinics and hospitals Associationh t t p : // w w w . k o k u s h i n k y o . o r. j p /01

認知症高齢者等にやさしい
地域づくりとは・・・
認知症になると・・本人・家族、そして地域への影響■認知症とは、「一度は正常に発達した知能（脳）に何らかの原因で記憶・判断力などの障害が生じ、日常生活がうまく行えなくなるような病的状態」を言います。
■具体的な症状としては、脳障害そのものである「中核症状（記憶障害、見当識障害、実行機能障害、失語等）」と、環境の変化等が影響することもある「周辺症状（幻覚、妄想、抑うつ状態、徘徊、暴言、介護の拒否等）」とがあります。
■このような認知症の症状は、家族介護者に対して様々な負担を、そして近隣に住む住民の方々へは不安もたらします。

認知症になっても地域で暮らすことが重要・・しかし課題も■認知症であるかいなかを問わず、現在、高齢者が住み慣れた地域で暮らし続けることができるような社会が目指されています。
■散歩や買い物といった行動から趣味活動等についても、住み慣れた地域で、これまでの生活の延長として行うことは、高齢者にとってとても安心できることです。
■特に認知症の高齢者においては、住み慣れた地域での生活が、心理的な安定・行動面での安定につながります。
■認知症になると介護保険サービスを利用することが多くなると思われますが、そのサービスを利用していない時間帯に、どのように認知症の高齢者を地域で見守っていくか、ということが大きな課題となっています。

認知症高齢者を地域で支えていくために・・地域内での連携と見守り■認知症高齢者とその家族介護者が、安心して住み慣れた地域で暮らしていくためには、地域全体でその認知症高齢者とその家族を見守り、支えていくこと、そのためのネットワークをつくっていくことが必要です。
■そのためにはまず、地域において広く認知症に対する理解を深めていくことが大切です。
「認知症は決して特別ではない。
」という意識のもと、子どもから大人まで認知症に対する理解を深めることがネットワー
クづくりの第一歩であり、地域における基盤でもあります。実際、全国の自治体に対して行ったアンケー
ト調査では、「認知症高齢者等にやさしい地域づくり」のイメージとして、「理解」「見守り」「家族・介護者への支援」といったキーワードが多く挙げられました。
■そして次に、地域における様々な資源を発掘し、ネットワークづくりに参加してもらうことが必要です。
それは決して、保健・医療・福祉・介護の専門職に限りません。地域全体での取組にしていくためにも、「身近な人が身近なところで」認知症高齢者を支える地域づくりを目指していくことが必要です。
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地域で認知症高齢者等を支える仕組を作ると・・・■全国の自治体に対して行ったアンケート調査では、「認知症高齢者等にやさしい地域づくり」のイメージとして、「理解」「見守り」「家族・介護者への支援」といったキーワードが多く挙げられました。
■実際、既に地域における認知症高齢者等へのケアに関して、地域内の各種資源のネットワークを構築した
後にみられた効果としては、下記のようなご回答がありました。

認知症高齢者に関する「理解」の推進○認知症のことを自分の事として捉える方が増えてきた。
○地域住民だけでなく、介護職・医療職・事業所・商店等、幅広く認知症に関する普及啓発を継続して実施してきたことにより、市民の方が主体的に認知症サポーター講座等を受講されるようになって来ている。
○認知症に対する理解が深まり、周りで支えてくれる事例がみられる。認知症高齢者に関わるそれぞれの人からの情報が入りやすくなった。

認知症高齢者に関する「見守り」の推進○地域での見守りの大切さについて、住民の意識が変化してきている。
○認知症高齢者に対する地域の苦情を受けたことがあったが、市、地域包括支援センター、警察、医療機関が連絡し対応したことが地域の方の安心につながり、苦情がおさまった。
○現在ネットワークを構築している段階であるが、見守り協定を行っている民間事業所からも連絡が入るようになり、地域の意識も変わってきていると感じる。また、医療機関からも随時連絡が入り、連携が取れるようになってきている。

認知症高齢者の「家族・介護者」への支援の推進○認知症の方の家族の方にとって、もし徘徊があった時に早期に発見するネットワークがあるために、不安や負担の軽減になっていると思われる。また、事前に届出をすることで、顔の見える関係ができ、相談出来る事が周知されている。
○認知症の問題行動で予測が付かないことに対し、家族は不安があり、24 時間対応する場所として施設＝安心を得る傾向にある。不安を取り除き、理解を深めていくことで「地域で」支えると意識が強まって来ているので、形式をつくっていくことは必要と思う。

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地域で認知症高齢者等を支える仕組を作るには・・・
Point

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地域資源（関係機関・団体、関係者等）の間で問題意識を共有しましょう～地域の中には同じ問題意識をもっている団体・機関等があるはずです～■認知症高齢者を支えるための地域ネットワークづくりが進んでいる地域においては、国保直診などの医療機関や地域包括支援センター、民生委員、そして行政の高齢者福祉所管課をはじめとする、地域の関係機関の間での問題意識・課題意識の共有化が図られています。
■また、認知症高齢者の日常生活を支えていくためのネットワークなので、警察や消防、さらには自治会や商店街など、認知症高齢者が関わるであろう場面を想定し、なるべく広い範囲をカバーできるよう、専門職だけでなく、多くの方々にご参加いただくことが理想的です。

Point

2

取組内容の検討に当たってはまず「できること」から始めましょう～既存の資源を活用してできることがあるはずです～■ネットワークづくりに当たっての阻害要因として、人材不足やキーパーソン不在、ということが挙げられることが多いです。しかし、「何をやりたいか」ということから考えることはもちろん大切ですが、「既存の地域資源でどこまで取り組めるか」「この地域にない機能をどのように補完するのか」という視点で取組内容を考えていくことも大切です。
■最初は特定の機関の地道な取組だったものが、次第にその輪が広がった例や、行政が“お膳立て”した取組が、次第に地域住民による自主活動に発展していった例もみられます。このように、それぞれが役割分担し、連携・協働することにより、取組の範囲は広がり、取組内容の充実が図られるのではないでしょうか。

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Point3

なるべく小さな地域での「支える仕組み」づくりを充実させましょう～「地域づくり」の視点でのきめ細かい取組が必要です～■地域づくりを進めていくに当たっては、地域の捉え方にも留意する必要があります。市町村全体での取組の方向性を共有することは大切ですが、実際の取組においては、多くの場合、市町村単位での取組ではあまりに広範囲になってしまい、きめ細かな取組が困難になることも考えられます。
■そこで、町内会単位の取組、小学校単位での取組、中学校単位での取組といったように、重層的な取組を進め、それらを地域包括支援センターや行政、場合によっては医療機関がサポート、調整していくことが必要ではないでしょうか。

Point

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事業の効果・成果を評価し多くの人に伝えましょう～取組の成果を伝えることで、より多くの人の協力が得られるはずです～■現在、全国各地で、様々な形で認知症高齢者への取組が進められています。しかし、具体的な成果がなければ、新たな担い手の確保も含め、取組の継続性は確保されません。
■認知症高齢者等にやさしい地域づくりを進めていくためにも、実際に行われた事業の効果を判定し、その効果を多くの人に提示できるように取りまとめていくことが重要でしょう。取組の継続性の確保のためには、このような PDCA サイクルによる取組の一層の推進や、住民のニーズに対応した取組内容の見直しが必要ではないでしょうか。

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地域で認知症高齢者等を支える仕組の構築例・・・
住民への意識啓発を積極的に推進するには・・・

地域包括支援センターを中心に地道な意識啓発活動を推進し地域での支援の輪を拡大～秋田県横手市での取組～■地域で支援の輪を拡大するためには、地道な啓発活動が必要であるため、様々な取組を推進している。
■若い世代への啓発活動として、小学生を対象とした認知症サポーター養成講座を開催しており、今後、全学校ならびに中学校へも拡大していく予定である。
■また小さな町内会へも出向き、地域での早期発見・重症化予防へもつながることを目指し、物忘れ相談プログラムの活用や健康相談・健康教育を実施している。
■さらに地域で認知症を正しく理解し、偏見をなくすことを目指し、毎年、徘徊見守り訓練を実施している。訓練では地域住民から徘徊役を決め、声のかけ方から対応の仕方、連絡先までのシュミレーションを行っている。

多職種による情報連携を効果的に推進するには・・・

医療機関と地域包括支援センターとの連携により地域での情報共有を積極的に推進し、切れ目のない支援を実施～富山県南砺市での取組～■認知症高齢者への継続的な支援を行っていくためには、本人やその家族に専門職を受け入れてもらうことが不可欠である。
■南砺市民病院にあるもの忘れ外来を起点として、各方面への情報提供ならびに初期集中支援チームによる早期介入を図っている。
■特に情報共有については、地域包括支援センターと社会福祉協議会、在宅介護支援センター、公立病院とがセキュリティを確保した専用ラインでつながっており、家族の状況や基本チェックリスト、相談内容等を共有している。新たに関わる専門職は、これまでの経緯や最新の相談内容を確認することが可能である。

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地域での小さな気づきを常に共有するためには・・・「通りすがりの立ち話」も貴重な情報共有の場として地域住民も含めた地域での連携を推進～福井県おおい町（名田庄地域）での取組～■ハード面では、保健医療福祉総合施設内に国保診療所、行政の名田庄支所的機能、社会福祉協議会の名田庄支所が一体的に整備されており、常に情報交換、相談、緊急時対応等が可能となっている。またソフト面では、ケースカンファレンスにこれらの関係職員が参加し、個々の患者・利用者に関わる在宅医療・ケアについての情報共有が図られている。
■同時に「通りすがりの立ち話」も、貴重な情報交換、情報共有の場である。
■さらに、地域住民のボランティア的組織も地域内に重層的に張り巡らされており、本人家族が困っているのではないかと隣近所が心配した場合も、その相談を社協や診療所へ持ちかけることができている。

小地域においてコンパクトな取組を推進するには・・・

町全体での取組を基本としながら小地域での重層的な取組を推進～広島県北広島町（芸北地域）での取組～■町役場本庁から離れた地域、冬季には深い雪に閉ざされてしまう地域であることから、町全体の事業を基本としながら、地域独自の取組が必要である。
■現在は、保健・医療・福祉の総合施設である芸北ホリスティックセンターが、健康や生活の相談窓口、情報収集の入り口となっている。また地域を熟知した保健師の存在も大きい。
■また、医療・介護等の地域資源も乏しいため、限られた資源をより有効に活用するという意
識、お互いを支え合うという意識は強くなっている。
■そして、認知症高齢者等を支えるためには、早めの「気づき」が必要であるため、郵便局・町商工会・農協へ協力依頼も始めている。

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地域で認知症高齢者等を支える仕組の構築例・・・
情報を共有して切れ目ない見守りを行うためには・・・

切れ目のない見守り体制を実現するために全ての情報を地域包括支援センターに集約～鳥取県日南町での取組～■認知症高齢者等に関する取組は、地域医療に関する３つの取組段階に沿って進めている（地域を把握する段階→地域で実践する段階→地域づくりをする段階）。
■すべては地域に出て地域や対象者その家族のニーズを知ることから出発する。そしてみんなで情報を共有し対応するため、切れ目のない見守りが可能となる。
■情報共有において重要な仕組みは週１回開催されている在宅支援会議である。ここで、地域住民についての、健診・介護予防事業・病院（外来・入院での気付き）
・住民からの相談などの情報が共有されみんなで対応している。
■そして、その中心となっているのが地域包括支援センターで、情報センターを兼ねた司令塔として機能している。

専門職だけでなく地域資源をフル活用するためには・・・

地域ケア会議の積極的な活用により関係者間で情報と対応方針を検討～大分県杵築市での取組～■既にある高齢者見守り事業においては、市内の関係団体に加え、鉄道や交通機関、郵便局、電力・ガス会社、新聞販売店他とも連携し、体制を構築している。さらにコンビニも含めた商店へも協力を求める予定である。
■早期発見については、健診や介護予防教室などの場や近隣からの情報提供等も勧めていく必要があるが、毎年実施している高齢者の実態把握（65 歳以上の独居、75 歳以上の高齢者世帯、90 歳以上の介護保険未利用者約 2,500 名が対象）も、重要な発見ルートとなっている。
■これらの情報は、週１回開催されている地域ケア会議の場でも共有され、多職種によって、その方の自立支援に資するケアプランの検討等を行っている。

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■ここで紹介した６つの事例は、認知症高齢者等を支える仕組づくりに向けたモデル事業を実施した地域の状況です。このモデル事業に関わった関係者（保健・医療・介護・福祉の専門職や地域住民）や、認知症高齢者等のご家族からは下記のようなご感想をいただきました。

関係者からのご感想■認知症ケア・ネットワークの構築に当たり、苦労した点○そもそも地域の社会資源の把握が不十分であり、また把握できていても、社会資源に限りがあり、その中での対応の検討が求められる。
○本人の認知症の症状がかなり進行するまで家族は認知症であることに気がつかない、また気づいても隠そうとする傾向がある。さらに、独居等については早期発見が難しい。
○ 1 回の相談や診察だけでは認知症かどうか分からないことが多い。例えば会話能力の高い方については、認知症かどうかを判断することは難しい。
「認知症疑いの心配なエピソード」のような情報が集まる工夫が必要である。
○本人が独居で、子ども世代が遠方に住んでいる場合、家族による急な対応が難しい。
■今回のモデル事業に参加して感じたこと○公的サービスに頼りがちだが、インフォーマルサービスが活躍していた。やはり、1 つの組織だけでできることは限られており、ネットワークや見守り体制を地域全体で整えることの重要性を感じた。
○地元をよく知っている人達から情報が多く出てくると、本人の背景が分かり、支援の方法を考えやすい。
○医療機関においては認知症患者対応のスキルアップが必要である。
○気づきや発見に関して、地域の方々との普段からのコミュニケーションや、出張サロン開催等による積極的な関わりの必要性を、もう一度見直す必要がある。

ご家族等からのご感想■これまで誰かから助言されて嬉しかったこと、役に立ったこと○苦労や負担への配慮の言葉をもらったこと、一人で悩まず一緒に考えていこうと言われたこと。
○市で受けられるサービスの紹介などをしてもらったこと。
○本人への対応や受け流し方、また声かけの方法などを教えてもらえたこと。
■新たに関わりをもった方々から助言されて嬉しかったこと、役に立ったこと○不安を分かってもらえたことや、家族への配慮が感じられたこと。
○本人に積極的に声をかけてくれて、本人が自ら一歩踏み出すことができたこと。
○介護保険のサービスを紹介してもらえたこと。
○本人が自分でできる在宅での活動を確認し、教えてもらえたこと

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「認知症高齢者等にやさしい地域づくり」とは？
「理解」を進めること⇒秋田県横手市、広島県北広島町（芸北地区）、大分県杵築市での取組例 ご参照■アンケート調査の結果をみると、認知症高齢者等を支える仕組の構築における阻害要因として最大のもの
は「一般住民の認知症に対する理解が不十分」でした。

020

4060

一般住民の認知症に対する理解が不十分

56.8

地域における一般住民の担い手が不足

54.9

地域における担い手となる専門職が不足

48.8

取組の際のキーパーソン（中心機関）が不在

34.3

自治会・町内会等の理解・協力が得られない

18.9

関係機関の理解・協力が得られない

13.3■一般住民に対する意識啓発はほぼ 100% の市町村で取り組んでいるにも関わらず、この点が最大の阻害要因として挙げられることは、各市町村において取組方法に工夫が必要とされているのではないでしょうか。
■この点についてモデル事業の実施地域においては、意識啓発に関しては「地道な活動の継続の必要性」として多世代や町内会訪問等によるきめ細かな取組や、「認知症高齢者の日常生活を想定した啓発対象の拡大」として銀行等への啓発活動への取組がなされており、これらの取組は、今後、啓発活動をより一層進めていくための参考になると思われます。

9「見守り」を推進すること⇒福井県おおい町（名田庄地域）、鳥取県日南町での取組例 ご参照■地域において認知症高齢者の見守りを行っていくためには、前述の「理解」の深化と見守るためのネットワークの存在が不可欠です。しかしアンケート調査等では多くの市町村では、ネットワークが構築されていないことが明らかになりました。
■しかし、ネットワークが構築されていれば、中心となる機関等に情報も入りやすくなり、その結果、早期の適切な対応に結びつけることが可能となります。
■下記のような事例は、日頃からネットワークが構築されているため、近隣の住民からの情報が関係機関に持ち込まれ、早期の対応につながった例です。このようにネットワークが構築されていれば、何か問題・課題が発生した際にも、スピーディーに適切な対応に結びつけることが可能となるはずです。
■見守りの推進に当たっては、前述のネットワーク構築の４つのポイントや、モデル事業実施地域での取組例が参考になると思われます。
近隣住民からの情報提供が適切なケアにつながり本人の意欲を引き出すことができた事例（90 歳女性

子どもと同居要介護１

認知症自立度Ⅰｂ）■近隣の住民から、「外に出なくなり心配」との情報が社会福祉協議会に入り、社会福祉協議会職員の訪問 3 回目で、介護申請につなげた事例。
■今回のモデル事業を通して、サービス利用が順調となってことで、介護者である息子も安心している。今度も、閉じこもり防止と入浴目的のために通所介護の利用継続を希望している。適切な早期の時期に介入できたことが、予防につながった。

「家族・介護者への支援」を推進すること■モデル事業の結果をみると、家族・介護者への支援として、関与した専門職等からの助言で心身の負担が軽減した例もありました。
■家族・介護者の負担は、認知症高齢者への対応だけでなく、近隣住民からの不安感も影響しています。認知症に対する理解の推進とネットワークによる見守りの充実が、家族・介護者への支援にもつながるはずです。
■実際に支援を受けた家族・介護者からはモデル事業に参加したことで、特に精神的な負担が軽減されたという声も寄せられています。具体的な対応方法から総括的なコメント等、その時々で伝える内容は異なると考えられますが、専門職に限らず認知症高齢者に関わる全ての人は、このような声かけの効果についても十分に認識しておく必要があるでしょう。
○医師から本人が今までしてきた行燈づくりを褒めていただいて、またこれからも意欲がわくように病院で飾ってもいい？など誘っていただいた。
本人も少しはやるきがわいてきたようです。
○自分の体のことを心配して無理をしないように声をかけられた時○服薬管理の方法として日めくりカレンダーを導入して、そこに薬をホチキス止めして、家族は電話でカレンダーを見て、その薬を飲んでねと声をかけるなどの工夫を教えていただいたこと。
○離れていて不安でしょうが、時々訪問してみんなで見守っていきますから、と言われたこと。
○今まで頑張って生活されてきたのでしょうね。ご家族も不安でしたでしょう。今まで通りの暮らしを継続できるよう支援しますといわれたこと。
これまで放置していたと責められなかった。

10「認知症高齢者等にやさしい地域づくり」に向けた取組事例～島根県日南町における取組事例～

認知症ケアパスは ｢気づき｣ と「対応」を別々に作成

保健・医療・介護・福祉・住民等の関係者による問題意識の共有

準備作業○現状と問題点の整理→専門職不足、発見後の対応、家族の不安への対応等○体制づくり →既存の組織を活用した取組体制の構築○住民へのアプローチ →既存事業の活用｢できること｣ から ｢できる範囲｣ での取組の開始○日南病院における物忘れ外来設置の検討○日南病院内の体制強化 →院内に対応チームを設置○ひとり暮らし高齢者について目を切らさない仕組づくり

具体的取組→在宅支援会議を活用した情報共有と医師による立ち寄りの実施○連絡票の活用→専門職間のみならず住民から地域包括支援センターの流れも追加○住民向けパンフレットの作成→ Key Word 認識、受容、関わり、相談○情報管理システムの開発ならびに運用の検討→特にケアマネジャーがついていない認知症高齢者の実態把握○認知症ケアパスの検討→日南町における「３つの段階」に沿ったケアパスの検討

新たな取組の開始と今後の課題の抽出○住民向けパンフレットの作成 →関係機関で配布予定

取組の成果○情報管理システムの開発ならびに運用→試作版を作成。運用ルールについて今後検討○認知症ケアパスの作成→日南町における「３つの段階」に沿ったケアパスを作成○今後の課題の抽出→家族支援に関するスキルの向上、軽度者のマネジメント 等

日南町 認知症ケアパス

日南町 認知症ケアパス「おや？」と思ったらまず相談

第1段階 何処にどんな人が居るのか知る段階

第2段階

・検診 ・がんじょうクラブ（地域ケア会議）

タッチパネル式認知症スクリーニング機器使用

かかりつけ医メディカルスタッフ
ケアスタッフ

（介護予防教室）

社会福祉協議会
一般住民

日南町福祉保健課内

民生委員

82-0374

老人クラブ

認知症高齢者に関する相談窓口（月～金）

認知症サポーター

プライバシーは守られます。
早い段階での対応は認知症の進行を遅らせる可能性があります。

在住ケアスタッフ
見守り活動
協定事業者

診療マニュアル又は外来対応マニュアル

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認知症対応チーム

認知症サポーター （各サービスへの支援）
在住ケアスタッフ
評価・相談機能事業者

精神面のケア日南
本人・家族への精神的なケア
本人・家族 福祉会
ケアマネ

第1段階

家族への情報提供
地域への一般的啓蒙活動

公的支援

インフォーマル 予防事業

専門医
西伯病院

情報共有ツールとして連絡票を活用（連絡票別紙参照）

療養ショートあかねショート
一般病棟（一般状態が不安定な方）
西伯病院

地域

日南病院
社会福祉協議会
住民
民生委員

物忘れ外来（日南病院）往診

ケアマネ

急性

地域包括 増悪期ケア

相談・
気付き情報

認知症初期集中
支援チーム

日南病院

本人・家族

行政
ケアマネ

情報共有と検討

日南福祉会

地域包括支援センター

第2段階

在宅支援会議・認知症部会

老人会
お茶飲み会
家族の集い
自治会

がんじょう
クラブ
まめな会

訪問介護
訪問看護
デイサービス
虹デイ
あかねショート
療養ショート
訪問リハ支援

第3段階 認知症となっても安心して暮らせる町を目指しています