様式第１

受付番号：
平成

採択通知に記載

杉谷雅祥

月日された受付番号島根県地域事務局
島根県中小企業団体中央会会長

年

提出日を記入
必ず住所を記載
殿
申請者

申請者住所（〒名）称

代表者氏名（代表者の役職及び氏名）㊞※連携体で申請を行う場合は連名

平成２５年度中小企業・小規模事業者ものづくり・商業・サービス革新事業に係る補助金交付申請書
中小企業・小規模事業者ものづくり・商業・サービス革新事業に係る補助金交付規程第５条第１項の規定に基づき、上記補助金の交付について下記のとおり、補助金の交付を受けたく関係書類を添えて申請します。
記
１．事業計画名※別紙「（２）事業内容「１．」の事業計画名を記載してください。

２．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額（１）補助事業に要する経費円（税込み）

補助事業に要する経費円（税抜き）（２）補 助 対 象 経 費円（税抜き）（３）補 助 金 交 付 申 請 額円（税抜き）

３．補助事業の内容及び補助事業に要する経費の配分
別紙

補助事業計画書のとおり（添付書類）① 中小企業・小規模事業者ものづくり・商業・サービス革新事業に係る補助事業計画書（別紙）② 技術導入計画書（補助事業計画書の別紙１）③ 専門家指導計画書（補助事業計画書の別紙２）

提出しない書類名は削除④ 委託に係る計画書（補助事業計画書の別紙３）

番号は詰める⑤ 知的財産権等取得書（補助事業計画書の別紙４）⑥ 直接人件費支出対象者一覧表（補助事業計画書の別紙５）⑦ その他島根県地域事務局が必要と認める書類(1) 見積書【資本関係にない１社の見積書】

様式第１を１ページ目とし、以降通番とする-1-

（注１）申請書の用紙サイズは原則としてＡ４版の片面印刷とし、添付書類とともに提出してください。
（注２）上記の提出に加えて、申請書の内容が全て入力された「ｗｏｒｄ」のファイルを、電子媒体（ＣＤ－Ｒ）に保存のうえ、１部提出してください。
（注３）見積書は、交付決定日以降に改めて取ってください。また、見積金額が 20 万円（税抜）以上の場合、資本関係にない３社以上の合見積をお願いします。
（注４）添付書類は、添付がないものについては随時削除して下さい。

-2-

別紙
補助事業計画書（１）申請者の概要等※連携体で申請を行う場合、本ページを複製して、申請者ごとについて記載してください。

１．申請者の概要
企業名：
代表者の役職及び氏名：
住 所：（〒－

本事業を実施する場所を記載）

補助事業の実施が本社の所在地と異なる場合の実施場所（開発機能があることが条件です。）
住 所：（〒－）

電話番号：

FAX 番号：【今後の連絡先】

公 募 時 は「 万円 」 だった担当者の役職、氏名及び電話番号：

ので要注意

担当者のﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：
資本金（出資金）千円

従業員人

主たる業種（日本標準産業分類、中分類）
２．株主等一覧表（平成
株主名又は出資者名

主な株主又は出資者

年月

所在地日現在）大企業

出資比率(％)①【】％

ものから記載し、大企②【】％

業は【】に◎を記載③【】％してください。６番目④【】％

以降は「ほか○人」と⑤【】％（注）出資比率の高い記載してください。

⑥ほか人％

３．役員一覧（監査役を含む。別紙として添付することも可能です。）
役職名

４．経営状況表

氏名

フリガナ

生年月日
昭和・平成年月日

男女

会社名

別注.他社と兼務の場合（単位：百万円）※直近２期分の実績を記載してください。

平成年月～平成

①売上高
②経常利益
③当期利益

-3-年月

平成年月～平成年月

（２）事業内容
１．事業計画名（３０字程度）
公募時と同じ事業計画名

２．事業計画の概要（１００字程度で記載し、別紙を添付することも可能です。）
公募時と同じ箇所にチェック
３．対象類型（ものづくり技術か革新的サービスのいずれかに☑を付し、ものづくり技術は技術との関連性にも☑を付してください。）□【ものづくり技術】下記技術との関連性（複数選択可）
□情報処理
□精密加工
□製造環境
□接合・実装
□立体造形
□表面処理
□機械制御
□複合・新機能材料□材料製造プロセス
□バイオ
□測定計測

□【革新的サービス】
革新的サービスの場合は上記のみ。

公募申請時と同じ箇所にチェック変更しないこと

４．事業類型□成長分野型

以下から選択ください。

□試作開発＋設備投資□設備投資のみ□環境・エネルギー□一般型□健康・医療□試作開発＋設備投資□設備投資のみ□航空・宇宙□小規模事業者型（製造業 20 人以下、商業・サービス業 5 人以下）
□試作開発のみ
５．事業の具体的な内容（別紙を添付することも可能です。）
その１：試作品・新サービスの開発や設備投資の具体的な取組内容

事業の工程とスケジュールを記載
大型納入物の納入時期、終了予定時期を明確にする

12 月

1月

2月

3月

-4-

4月

5月

6月

7月

その２：将来の展望（本事業の成果の事業化に向けて想定している内容及び期待される効果）（３）補助金又は委託費の交付を受けた実績説明（申請中、申請予定の案件も含む）※該当案件がある場合のみ記載してください。

事業名称及び事業概要
過去５年以内の補助金・委託費の交付を事業主体（関係省庁・独法等）受けた事業は必ず記載する
現在申請中の事業も記載すること

実施期間
補助・委託額万円

テーマ名
本事業との相違点（注１）本事業を含め、経済産業省その他の省庁等（各々に関連した特殊法人等の外郭機関を含む）による研究開発制度・事業（補助・委託額）において、申請時点から「過去５年以内に実施済」又は「現在実施中」若しくは「現在申請中」及び「今後申請予定」とされているもののうち、本事業計画と類似した事業内容（同一実施者の関与又は同一の技術シーズを用いるなど）と思われるもの又はそのおそれがあるものについて記載してください。
（注２）複数案件がある場合は案件ごとに本表を複製して作成してください。

（４）経費明細表

連携体では無い場合でも必ず記載する＜経費明細総括表＞

不必要な行は削除してよい（単位：円）

申請者名

ＡＢ

Ｂ×2/3 以内

補助事業に要する経費

補助対象補助金

経費

交付申請額

（税抜き）

（税抜き）

（税込み）

（税抜き）

補助事業者名合計（注１）各補助事業者の経費明細表の合計と一致するように記載してください。
（注２）本事業全体の経費支出を記載してください。

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＜経費明細表＞※連携体で申請する場合、事業者ごとに作成してください。

（事業者名：事業者名を必ず記載）

経費区分

Ａ

Ｂ

Ｂ×2/3 以内

補助事業に要する経費

補助対象

補助金

経費

交付申請額

（税抜き）

（税抜き）

（税込み）

（税抜き）

（単位：円）

積算基礎（A.税込み）

原材料費
機械装置費

該当費目以外は積算基礎には「購入直接人件費削除してもよい物の型式・数量・単技術導入費

価・合計金額・購入外注加工費

先を記載する

委託費

記載欄が広がっても知的財産権等関連経費構わない

運搬費
専門家謝金
専門家旅費
雑役務費
合計

（注１）費目を使用する場合、補助事業に要する経費欄、補助対象経費欄及び補助金交付申請額欄に数字を必ず記入してください。また、未使用費目は削除して、行を詰めてください。
（注２）「成長分野型」「一般型」は、設備投資（機械装置等の取得のための経費のうち補助対象経費で単価５０万円（税抜き）以上を計上）が必要です。また、「機械装置費」以外の経費については、総額で５００万円（税抜き）までを補助上限額とします。
「小規模事業者型」で「機械装置費」を計上する場合、補助対象経費で総額５０万円（税抜き）未満に限り対象とします。
（注３）応募申請段階で記載した内容及び金額が全て認められたということではありませんので、ご注意ください。本申請書において、内容及び金額を精査させていただきます。
（注４）「補助事業に要する経費」とは、当該事業を遂行するために必要な経費を意味し、ここでは必要経費全額について消費税を加算した税込み金額（税込み欄）と消費税を抜いた税抜き金額（税抜き欄）を併記してください。
（注５）「補助対象経費（税抜き）」とは、「補助事業に要する経費（税込み）」のうちで補助対象となる経費について、消費税を差し引いた金額を記載してください。なお、本事業で使用する汎用性があり目的外使用になり得るもの（例えば、補助事業に関わる事務用のパソコン、プリンタなどの購入やインターネット回線使用料）については「補助事業に要する経費（税込み）」となりますが、補助対象外であるため、「補助対象経費（税抜き）」にはなりません。
（注６）「補助金交付申請額（税抜き）」は、「補助対象経費（税抜き）」のうちで補助金の交付を希望する額で、その限度は、「補助対象経費」に補助率（２／３）を乗じた額（１円未満は切り捨て）をいいます。
（注７）「積算基礎」は、「補助事業に要する経費（税込み）」について単価や旅行程など経費の内訳を明確に記載してください。
（注８）「経費区分」には上限が設定（外注加工費、委託費、知的財産権等関連経費）されているものがありますのでご注意ください。

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（５）資金調達内訳※連携体で申請する場合、事業者ごとに作成してください。

＜事業全体に要する経費調達一覧＞
区分＜補助金相当額の手当方法＞

事業に要する資金の経費（円）

調達先

区分

自己資金（税込み）

自己資金補助金（税抜き）

借入金

借入金（税込み）

その他その他（税込み）

合計額

事業に要する資金の経費（円）

調達先合計額（税込み）

本事業の経理担当者の役職名・氏名（注）補助金の支払は、原則として事業終了後の精算払となりますので、事業実施期間中、補助金相当分の資金を確保する必要があります。

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補助事業計画書の別紙１※技術導入費を計上している場合、記載してください。

技術導入計画書
技術導入費が無い場合は不必要。
事業者名：
所属先名称及び役職・氏名
技術の指導者

住所

技 術 の 種 類 及 び 名 称
知的財産権の場合は、その種類、許可年月日、許可番号を含む。
契

約

予

定

期間（始期及び終期）
契

約

予定金額

年月日から年月日まで○○日間を予定

１日当たりの単価円（税抜き）

単価円（税込み）

総額円（税込み）

導 入 す る 技 術 の 概 要（記入できなければ別紙に）

当 該 試 作 開 発 に お け る
技 術 導 入 の 必 要 性 と 役 割

技 術 指 導 者 の 専 門 分 野 と指導等の実

績

技術

指導者の保

技
経有術

資

指導格者の歴（注）本様式は、日本工業規格Ａ４判としてください。

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補助事業計画書の別紙２※専門家謝金を計上している場合、記載してください。

専門家指導計画書
専門家謝金が無い場合は不必要。
事業者名：
所属先名称及び役職・氏名
専門家

住所

契 約 又 は 委 嘱 予 定 期 間

年月日から（始期及び終期）

年月日まで○日間を予定

契約指予導定の金概額

１日当たりの単価円（税抜き）

単価円（税込み）

総額円（税込み）

要（記入できなければ別紙に）

専 門 家 の 専 門 分 野 と指

専

専

導門

門

家等のの保

家の実

有資経績

格

歴（注）本様式は、日本工業規格Ａ４判としてください。

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補助事業計画書の別紙３※委託費を計上している場合、記載してください。

委託に係る計画書
委託費が無い場合は不必要。
事業者名：
名称
委託予定先

住所
主な事業内容委 託 す る 業 務 等 の 内 容

委 託 の 必 要 性 と 役 割

委

託

予

定

期

間

金額

（始期及び終期）

委託予定

年月日から年月日まで円（税込み）（注）本様式は、日本工業規格Ａ４判としてください。

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補助事業計画書の別紙４※知的財産権等関連経費を計上している場合、記載してください。

知的財産権等関連経費が無い場合知的財産権等取得書は不必要。
事業者名：
取 得 予 定 技 術 の 題 名

種

特許権 ・ 実用新案権 ・ 意匠権 ・ 商標権類（該当する項目を○で囲んでください。）

国際規格認証その他（具体的に）取 得 に 関 す る 責 任 者 の団 体 名 ・ 役 職 名 及 び 氏 名（弁理士の場合は登録番号及び氏名)
総額円(税込み)

取 得 に 要 す る 経 費 の総額（補助事業に要する経費）・
支払方法

及び期

日

取 得 予 定 技 術 の 概 要（記入できなければ別紙に）取得予定技術と補助事業との密接な関連性に関する説明（記入できなければ別紙に）（注１）複数の知的財産権等取得を計画する場合は、各項目内で番号を付して区別してください。
（注２）本様式は、日本工業規格Ａ４判としてください。

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補助事業計画書の別紙５※試作品等の開発に係る直接人件費を計上している場合、記載してください。

直接人件費支出対象者一覧表
直接人件費が無い場合は不必要。
事業者名：職 種氏

名部 署役

職

（例）機械設計

金型

二郎（例）プログラマー

鋳造三郎

昭和 51 年 3 月 26 日

（例）溶接加工溶接四郎

昭和 54 年 1 月 1 日（例）鋳造加工

鋳造

太一

平成元年 4 月 1 日

主任

採用年月日
昭和 50 年 7 月 7 日【時間単価算出方法計算式】

氏

名

ＡＢ

Ｃ

（Ａ＋Ｂ）÷Ｃ

年間

年間法定年間理論

人件費

総支給額

福利費

総労働時間

時間単価

（事業者負担分）（注１）人件費時間単価は、１円未満を切り捨ててください。
（注２）設備投資のみの事業者の場合、人件費は補助対象となりません。

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