目Ｉ

次

この手引きの概要

１．背景と目的............................................................................................... 1
２．この手引きの構成と使い方....................................................................... 2Ⅱ

地域診断・活動計画立案手法の手順

１．目的に応じた地域診断.............................................................................. 7
２．情報収集・整理...................................................................................... 11
３．地域アセスメント................................................................................... 22
４．地域診断................................................................................................ 31
５．地域保健活動計画の立案......................................................................... 36
６．活動の実践と評価................................................................................... 38

Ⅲ

取組事例

１．「心の健康づくり・自殺予防事業」（大森地域）........................................ 43
２．「高血圧を中心とした生活習慣病対策」（涌谷町）..................................... 50
３．「なぜ糖尿病が多いのかを考える～糖尿病から透析に移行しないために～」（坂下地域）... 57
４．「認知症になってもこの地域で安心して住み続けていくための地域診断」（御調地域）...65
５．「『まめなかな和良 21 プラン』の策定」（旧和良村）................................. 72
付録■ 参考資料■ 実施項目チェックリスト......................................................................... 90■ 記録様式・ワークシート......................................................................... 94
様式１ 地域診断体制表.......................................................................... 95
様式２ 会合記録.................................................................................... 96
ワークシート① 基本データ整理表......................................................... 97
ワークシート② コミュニティ・アズ・パートナーモデルによる情報の整理.... 98
ワークシート③ 健康問題・健康課題の関連図（地域の現状分析・課題抽出）... 99
ワークシート④ 健康課題の特定...........................................................100
ワークシート⑤ 地域保健活動計画（案）...............................................101
ワークシート⑥ 地域保健活動の評価....................................................102
様式３ 事業の振り返り........................................................................103

Ⅰ

この手引きの概要

１．背景と目的（社）全国国民健康保険診療施設協議会（以下、国診協）では、従来から保健・医療・介護・福祉を一体化した地域包括医療・ケアを推進しています。厚生労働省では、平成
24 年度から始まる第 5 期介護保険事業計画の計画以降を展望し、地域における保健・
医療・介護・福祉の一体的提供の実現に向けた検討に当たって「地域包括ケア研究会」を立ち上げ 1、平成 20 年度より、論点整理等を進めてきています。
国診協は平成 22 年度に「保健師活動による住民参加型地域包括ケアシステムの構築事業」として、保健師が地域を客観的に分析して地域の課題を把握し、住民による主体的な活動を促し、地域包括ケアを推進する仕組みづくりに向けた調査研究を実施しました。調査結果からは、地域の健康課題やニーズを把握し、事業に反映させるための「地域診断」の重要性は広く認識されているものの、現状では有効な地域診断が十分にできていないことや、統計データを十分に活用できていないこと、地域診断の結果が十分に共有されていないことなどの課題があり、今後はさらに効果的な取組を進める余地があることが明らかになりました。
地域診断により、客観的なデータに基づいて地域の課題を把握することは、地域の事
業の見直しや新たな事業の予算化のための根拠となります。また、地域診断により保健・医療・介護・福祉に関わる様々な課題が明らかになれば、分野横断的なアプローチ
による地域包括ケアシステムの推進につながると考えられます。
このような背景から、地域包括ケアシステム推進に向けて効果的な地域診断を支援す
るため、地域診断の目的に応じたデータの選定、収集、分析、および課題の把握から計
画立案、活動評価につなげるまでのプロセスを整理して、地域診断の実践的な手引きを作成しました。
この手引書では、1 つの先進事例と 4 つの地域におけるモデル事業に基づいて、地域診断の目的の設定、収集する具体的なデータ項目、収集方法や既存データの活用方法、分析の視点や手法などについて具体的な手順を示し、事例を紹介しています。各地域における取組のご参考になれば幸いです。

1 「地域包括ケア研究会報告書」平成 21 年 3 月

地域包括ケア研究会

1２．この手引きの構成と使い方（１） 地域診断〜活動計画、実践・評価の手順
この手引きでは、地域診断〜活動計画および実践、評価について、図表 1 のような手順を設定しています。以下の 6 つのステップに区分して具体的な方法を説明しています。
１）目的に応じた地域診断
２）情報収集・整理
３）地域アセスメント
４）地域診断５）地域保健活動計画の立案
６）活動実践と評価（２） この手引きの使い方
この手引書は、次のような使い方が可能です。
■

上記の 6 ステップに沿って、順序よく読み進めて実践していく■‌地域における実際の取り組み状況に応じて、特に詳しく知りたいステップや課題解決に関連する章を読み、参考にする■

モデル地域の実践例を読み、地域における取組を進める際のヒントにする・‌Ⅱ章では、地域診断から活動計画、実践、評価にいたるまでの手順と考え方を 6
つのステップごとに紹介しています。
・‌‌一般的な手順とともに、モデル地域における実践例も掲載していますので参考にしてください。
・‌Ⅲ章では、モデル地域で実践した事例を掲載しています。
・‌モデル事業として短期間で実施された事例と、地域の課題を網羅的に把握して包括的に取り組まれた事例があります。地域における実施目的や実施期間、体制などの実態に合わせて、適宜参考にしてください。
・‌付録では、参考となる文献と、｢章で紹介した手順で実施する際に使用するチェックシート、記録様式やワークシートなどを掲載しています。
・‌様式等はそのまま活用していただくこともできますが、地域での取り組み内容に応じて、適宜、改変してもかまいません。

2

3

図表 1

地域診断～活動計画、実践・評価の手順

4

Ⅱ

地域診断・活動計画立案手法の手順

地域診断は図表 2 に示すように、データの収集・分析により明らかになった課題について、解決に向けた活動計画を立案し、実施（介入）し、その結果を評価して次の診断につなげる、といったサイクルとして実践します。
図表 2

地域診断のサイクル【出典】‌‌金川克子・早川和生監訳：コミュニティアズパートナー
医学書院ガイド．医歯薬出版，2009．を改変・加筆。

地域看護学の理論と実際第 2 版．

Ⅱ章では、アセスメントから計画立案、実践・評価までの各プロセスについて具体的な手順を紹介します｡

5

＜参考＞
地域診断には、様々な手法があります。この手引書では次のようなモデルを参考にしています。
【コミュニティ・アズ・パートナーモデル】
地域全体を包括的な視点で捉え、分析から介入、評価までを実践的な過程で示したモデルです（図表 2 参照）。アセスメントにおいて、地域を構成する人々と、地域の情報を以下の 8 つの要素で整理しています。
地域を構成する人々（人口動態、世帯構成、就業状況など）
・

物理的環境（地理的条件や住環境など）

・

経済（基幹産業、地場産業、流通システムなど）

・

政治と行政（行政組織、政策、財政力、住民参加など）

・

教育（学校教育機関、社会教育機関など）

・

交通と安全（治安、災害時の安全、ライフライン、交通など）

・

コミュニケーション・情報（地区組織、通信手段、近隣関係など）

・

レクリエーション（レクリエーション施設と利用状況など）

・

保健医療と社会福祉（医療システム、保健システム、福祉システムなど）【プリシード・プロシードモデル】
地域のヘルスプロモーションや保健プログラムを計画し、評価するためのモデルです。社会診断、疫学診断および行動・環境診断、教育組織診断、行政政策診断という 4 段階の診断プロセスと、実行、プロセス評価、影響評価、結果評価という実施〜評価の 4 段階の 8 段階で構成されています。健康問題の実現要因、強化要因、前提要因を具体化して整理し、地域における自発的な健康増進プログラムの計画作
成・実施・評価を理論的に進めることができます。

6

１．目的に応じた地域診断
地域診断は、地域の現状を分析して、健康課題を把握し、その原因や背景を明確にするために実施します。

１―１．地域診断の目的の明確化
地域における健康課題や事業、現在の取り組みなどを踏まえ、地域診断を行う目的を明確にします。目的としては、以下の 2 つに大別されます。
①

地域全体を総合的・多角的にアセスメントし健康問題とその解決策を検討するとき●

保健福祉計画を策定するとき●地域を系統的にアセスメントしたいとき●

健康や生活の実態を質的または量的なデータとして明らかにしておくためなどが目的となります。
‌具体的な内容は、Ⅲ章の取組事例（岐阜県郡上市旧和良村）を参照して
ください。

②

日常活動で地域の健康課題に気づいたとき●保健師等の実感で問題と思う事が本当に地域の健康課題であるかを確かめる●‌明らかになった健康課題の原因やその構造、健康課題を解決するための対策を考える●

現在実施している事業の見直しをするなどが目的となります。
例えば、「認知症高齢者への対応」、「自殺予防」など具体的な課題に絞り込んだ形で設定します。
‌具体的な内容は、体的な内容は、Ⅲ章の取組事例（秋田県横手市大森地域・宮城県遠田郡
涌谷町・岐阜県中津川市坂下地域・広島県尾道市御調地域）を参照して下さい。
この手引書では、「②日常活動で地域の健康課題に気づいたとき」の実践方法に重点を置き、4 つの地域におけるモデル事業の結果を踏まえて具体的な進め方をご紹介します。
7

１―２．地域診断の取り組み体制・方法の検討①

地域診断に取り組む体制の検討
地域診断に取り組む体制を検討します。地域診断を行うキーパーソンとなる人は、保健師を想定しています。
地域診断を行い、検討をしていくメンバーとして以下のような関係者が考えられます。
●

国保直診の医師・歯科医師・保健師・看護師●

保健所・保健センターの保健師●

ケアマネジャー

●民生委員、その他住民の代表●

その他の関係機関等

例：‌‌地域の保健推進委員‌
老人クラブ役員‌
ボランティアなど、‌地域で活動を行うキーパーソン※

住民に参加していただき、住民の視点を取り入れることが重要です。

※‌計画段階から住民が関わりをもち、データの分析、課題の把握、活動計画立案の一連のプロセスに参加していただくことで、活動の実践の際にも積極的な参加や協力が得られ、有効性を高めることが期待できます。

【御調地域の例】
御調地域では、一人暮らしの認知症の方であっても地域で安心して住み続けていくためにはどうすればよいかということをテーマとして取り組みを行いました。
実施体制としては、以下のように多様なメンバーが参加しています。
・精神科医・開業医：認知症の専門医とゲートキーパーの役割
・民生委員：認知症の一人暮らしの方の問題が出ていた地域と会長

・保健推進員：会長・前会長（地域性も考慮して）・老人クラブ：全体の会長と家族に認知症をもつ老人クラブの地区会長
・‌‌認知症家族：仕事を持ちながら長期間在宅で介護している家族（昼間独居でも生活できている）・駐在所：地域防犯の最終ネットと考えたため・金融機関：銀行が認知症サポーター養成講座を受講していたため⇒‌‌上記のようなメンバーが参加する理由・背景を参考にして、担当する地区の実情に合わせて、メンバー構成を検討してください。
‌毎回、全員が出席することにこだわる必要はありません。内容や都合に応じて柔軟に対応しましょう。
（詳細はⅢ章（66 ページ）をご参照ください）8

②

対象地域の特徴を把握する方法・手段の検討
地域診断の目的を踏まえ、収集する情報の範囲、収集方法、および情報の収集や分析の役割分担などを検討します。
●

どのような情報を集めるのか●

既存の資料を活用する他に、新たに調査を実施するのか●

検討メンバー内の誰が情報を集めるのか、誰が分析するのか● （検討する課題が想定される場合）優先的に収集すべき情報は何か※‌収集する情報の内容や方法の詳細については、「２．情報収集・整理」を参照して、検討します。

【御調地域の例】
御調地域では、認知症をテーマとした地域診断を行うため、特に高齢者に関する情報の分析に重点をおきました。
地域全体の情報についても国勢調査等を活用して量的データを収集し、さらに専門職へのグループインタビュー等を行って、質的データも収集し、広く地域情報を集めました。
情報の収集については、保健師間で担当を決めて収集を行い、主に既存のデータを活用しました。
（情報源）
●

国勢調査

●

御調町の人口・世帯数の推移●

人口動態の年次推移●

主要死因別死亡者数●

御調町の在宅高齢者の状況●

御調町の要介護認定状況・在宅サービス受給者等

・尾道市の介護保険被保険者の推移

・

尾道市の生活圏域ごとの高齢化率

・

地域包括支援センターの圏域ごとの認知症日常生活自立度

・

認知症高齢者の日常生活度Ⅱ以上の高齢者の推計●

産業別就業者割合の推移（国勢調査）

・

地域診断推進会議

・

保健・医療・介護部門スタッフのグループインタビュー
等※‌●印は 11 ページの「地域の概要の基本となるデータ」（必須データ）に関連するデータです。

（詳細はⅢ章（67 ページ）をご参照ください）9

③

スケジュールの検討
実現可能性や、参加するメンバーの都合、成果をまとめる時期（目標）などを考慮して、地域診断を進める際の具体的なスケジュール案を検討します。
【大森地域の例】

大森地域では、心の健康づくり・自殺予防事業をテーマに自殺予防の講演会や住民参加のワークショップを通して、活動計画の策定を行いました。3 か月という期間の中で、計 5 回の会合を持ちました。
第 1 回の打ち合わせでは、モデル事業の方向性を決め、メンバー間の意思統一を図りました。また講演会を開催するにあたり、進行や周知方法を検討しました。
第 2 回①では、講演会を開催し、そのあとに「地域の自殺を減らすために、私たちにできること」をテーマに住民参加型のワークショップを行いました。
第 2 回②では、ワークショップを受けて課題の抽出・特定を行いました。
第 3 回の打合せで、住民が必要としている活動と住民が地域で実際に行える活動を整理し具体的な活動計画を策定しました。
第 4 回打合せは、計画策定から約 1ヵ月後に担当者が集まり、事業の振り返り・評価を行いました。
（詳細はⅢ章（44 ページ）をご参照ください）10

２．情報収集・整理
地域の現状分析・課題抽出では、「量的データ」「質的データ」の両方を活用します。
☞量的データとは…‌‌人口動態統計や各種保健統計など統計データ、アンケート調査結果など、数値化されたデータを指します。
☞質的データとは…‌‌インタビューや懇談会など住民の生の声のほか、専門職として普段感じていることなども含まれます。
量的・質的データの両方を組み合わせて活用することで、よりよい地域診断をすることが可能となります。
①

既存の資料を収集、整理

●

統計データ
‌ 医師・歯科医師や保健師など地域の健康づくりに関わる専門職が、統計データから
地域の健康状態を診断します。国の人口動態統計のデータや、自治体の統計データを用いて、自分の地域と都道府県、全国の値を比較することにより、自分の地域が、客観的にどのような健康レベルにあるか知ることができます。
収集するデータ：‌ 地方自治体の衛生統計に関する指標等から、自分の地域の健康レベルについて、数値データを集めます。県内平均や近隣の同規模の市町村のデータもあわせて確認し、比較することにより、自分の地域の特性を明らかにします。

【地域の概要の基本となるデータ】（必須データ）11※‌上記のデータの大半は、各地域の値がわかりやすいように適切に集約・加工された形で各市町村の「地域保健計画」「高齢者保健福祉計画」等に記載されています。
これらの計画は、市町村のＨＰまたは市町村の地域保健担当課の窓口から入手することが可能です。

※‌国の主要な統計については、「e-Stat 政府統計の総合窓口」（http://www.e-stat.go.jp/SG1/estat/eStatTopPortal.do）から調べることが可能で‌す。
「都道府県・市区町村のすがた」では、市区町村の各種の主要統計データから地域、‌項目を抽出して統計表表示、グラフ表示、ダウンロード等を行なうことが出来ます（上記の◆の項目はここから参照可能です）。

※‌診断対象とする地域のレベルでデータを集計、比較することが望ましいですが、データ取得が困難な場合は、都道府県レベルのデータで代替することも可能です。
⇒ここで、収集したデータは、ワークシート①に記入して整理してください。

図表３※

ワークシート①基本データ整理表の書式および記入例‌この時点では、「データ」欄に、該当するデータを示す図表番号とその情報源を記載します（上記の赤い枠線内）。図表は別途作成し、添付します。

12

【坂下地域の例】
坂下地域では、ワークシート①の作成にあたり、以下のようなデータを収集、整理しました。
＜総人口と推移＞

1969
1677
1697

計
6327
6080
5939

人口
男
3086
2945
2850

女
3241
3135
3089

平成 12 年
平成 15 年
平成 16 年

1719
1747
1769

5834
5753
5691

2805
2780
2745

3029
2973
2946

3.39
3.29
3.22

平成 17 年
平成 18 年

1720
1718

5403
5333

2576
2544

2827
2786

3.14
3.1

区分

世帯数

昭和 60 年
平成 2 年
平成 7 年

1 世帯あたり
人員
3.21
3.63
3.5

＜出生率・死亡率＞
２—４．人口動態率‌
区分

単位：‰・％
社会動態
転入率
転出率
2.62
3.12
2.84
3.02
2.99
3.17
3.72
3.39
3.74
3.65
3.51
3.72

自然動態

平成 19 年
平成 18 年
平成 17 年
平成 16 年
平成 15 年
平成 14 年

出生率
8.5
8.2
8.9
9.9
9.4
10.1

死亡率
10.4
10.5
9.7
9.2
8.3
9.2

平成 13 年
平成 12 年

9.3
10.6

8.3
8.7

3.70
3.18

3.63
3.49

資料：岐阜県人口動態統計調査（各年の数値は前年 10 月 1 日から 9 月 30 日までの数値）
注 ：出生・死亡率は前年 10 月 1 日対人口比で、人口千人当たりの数値
注 ：転入・転出率は前年 10 月 1 日対人口比で、人口百人当たりの数値＜３区分別人口と割合＞
人口
年少人口
生産年齢人口
高齢人口

男
2530

女
2676
672
2921

715

942

計
5206
672
2921
1657

＜死因別死亡率＞

死亡統計

全年齢
総数
順位
1位
2位
3位
4位
5位

中津川市
896 人
死因
10 万対
悪性新生物
264.6
心疾患
200.5
脳血管疾患
135.3
老衰
97.9
肺炎
87

（詳細はⅢ章（59 ページ）をご参照ください）13

●

住民の意識調査結果

等

これまでに実施された住民へのアンケートの結果など、住民の意識や意向、行政との関わりを示すデータも、地域診断に有効活用することができます。
・過去に自治体等で実施した住民調査結果
・市町村や関係機関に寄せられた相談件数の内訳

等【坂下地域の例】
坂下地域では、糖尿病を中心とした生活習慣病に関する調査を行うなかで、中学校
食事調査の結果を活用しています。
＜中学校食事調査から＞14●

人的・物的資源
地域の健康課題に関わることができる人は誰か、活用できる物的資源はどれだけあるのかを把握します。
例えば、以下のような人的資源・物的資源が想定されます。
・地域の健康課題に関わることができる人‌医師、歯科医師、保健師、ケアマネジャー、専門家、NPO、民生委員、健康づくり推進員、住民、等
・活用できる物的資源‌病院、診療所、保健所、保健センター、地域包括支援センター、居宅介護支
援事業所、通所事業所、福祉施設、教育施設、公民館、警察、等【涌谷町の例】（テーマ）高血圧を中心とした生活習慣病対策
地域の健康課題に関わることができる人として、健康推進員に着目しました。健康推進委員は、地域の中で健康教室の開催、減塩活動・特定健診受診率の向上の役割を担っています。
【御調地域の例】（テーマ）認知症になってもこの地域で安心して住み続けていくための地域診断地
域における生活を幅広く支えるためのキーパーソンとして以下のメンバーを招集
し、検討会を設置しました。
・精神科医・開業医：認知症の専門医とゲートキーパーの役割
・民生委員：認知症の一人暮らしの方の問題が出ていた地域と会長

・保健推進員：会長・前会長（地域性も考慮して）・老人クラブ：全体の会長と家族に認知症をもつ老人クラブの地区会長
・‌‌認知症家族：仕事を持ちながら長期間在宅で介護している家族（昼間独居でも生活できている）
・駐在所：地域防犯の最終ネットと考えたため・金融機関：銀行が認知症サポーター養成講座を受講していたため⇒‌‌涌谷町・御調地域では、モデル事業のテーマ（生活習慣病、認知症）と日常的な関わりがあるキーパーソンと連携し、保健師の視点以外にも広がりを持たせることができました。
‌ こうしたキーパーソンは、地域活動において協力を求めることができます。
すなわち、こうした人的資源の情報は、活動計画立案を行う際に活用できます。

15

②目的に沿った調査の実施
必要に応じて、目的に沿って新たに調査を実施してデータを補足することも考えられます。例えば、以下のようなデータの収集方法（調査）が考えられます。
●

住民調査
量的データ：アンケート調査等
質的データ：ヒアリング、グループインタビュー等●

関係機関へのヒアリング

ヒアリング、グループインタビューなどの方法によって、住民の意見や、医師・歯科
医師や保健師など地域の健康づくり専門家の意見から、地域の健康課題の抽出を行うことができます。対象者が自由に意見を出し合える場を設定し、意見を引き出し、集約していきます。
このように、住民や専門家から意見を集約する方法としては、例えば、以下のような例が考えられます。
‌地域診断を行うメンバー間のディスカッションにより、各メンバーが日頃の活動を通して感じていることから、健康課題を抽出します。
‌既設の相談窓口へ寄せられている相談内容から、健康課題を抽出します。
‌グループインタビューとして、対象者を 5〜8 人くらい集めます（グループの構成にも配慮します）。知りたいテーマについて自由に意見を出し合えるように、議事を進行します。
‌特定の情報を持つ人（例：認知症専門の精神科医）に対し、面接方式で重要な情報を収集します。
※‌特に住民の生の声を聞く機会を設定し、多様な住民の方をプロセスの初期の段階から巻き込んでいくことで、最終的に活動を実践する段階でも主体的な住民参加を促すことができます。

16

【旧和良村の例】
旧和良村では、グループインタビューを実施するにあたり、調査者（司会者）によらず効果的なグループインタビューが実施されるよう、関係者にレクチャーを実施しています。
以下にその抜粋を示します。
≪グループインタビューの流れ＞
１．導入
■

挨拶
感謝、テストではない、ご意見を教えて欲しいことを伝える■

目的説明
計画策定のために行うことを伝える

■

ルール説明
必ず発言しなければならないわけではない
ほかの人の発言中は発言しないでほしい
一人ひとりのご意見を伺いたい
ご自身のご意見で結構、賛成・反対は問わない‌時間が限られているため、途中で止めたり、話題を変えたりすることもあることを了承いただく２．アイスブレイク■

場を和ませる、しゃべりやすくする■

自己紹介を兼ねて■技をいろいろ持つ
じゃんけんで 15 秒間野菜の名前を言う
他己紹介
隣の人を順番に紹介
テーマに沿ったものなど

３．質問、インタビューへ
■

最初は軽く

■

どんなことを聞いていくか？
インタビューガイドに従って質問内容も少し書いておくと楽■最後に言い足りなかったことはないか確認する

■

簡単な要約

４．お礼
■

これからもよろしくお願いします※このほかに、グループ形式で学ぶ際の手順やポイントを紹介しています。
※‌‌グループインタビューの進行・対応上のテクニック（訊き方、聴き方、観方、対応の仕方、進め方）についても紹介しています、
17

＜グループインタビューの例＞
１．対象：在宅独居高齢者 10 人（男女半々）
２．時間：１時間 30 分
３．内容■

アイスブレイク■

主観的健康感を挙手で聞く「まず皆さんの一人ずつに伺います。非常に健康・まあまあ健康・あまり‌
健康ではない・健康ではない、さてどこに当てはまりますか？手を挙げてみてください」■QOL の把握‌「健康だと感じられるのはなぜですか？健康でないと感じられるのはなぜ
ですか？」

■

課題の把握
‌
「今の状況からどんなふうになったらよいと思いますか？どんなふうにはなりたくないですか？」

■

現状把握
‌
「そのためにご自身で実際に生活の中で心がけていることは何ですか？」■

サービスニーズ‌「そのためにどの様な事業や政策、取り組みや環境があるといいと思いま
すか？」■

住民参画の可能性‌「そのためにご自身としてはこれからどの様なことができると思いますか？」■

社会全体としての背景も考慮して‌「もし市長さんだったらあなたの望む状況を実現するために何をしますか？」‌「その他何か良いアイデアがありましたら夢のようなものでも結構ですか
ら教えてください」

18

③

地区踏査・地区視診の実施
必要に応じて、地区踏査や地区視診により、地域の現状を把握します。改めて、地区

踏査・地区診断を実施しない場合でも、日常の地区活動を行う中で、気づいた点を質的データとして活用することも可能です。
＜地区踏査・地区視診で確認しておきたいことの例＞
・家屋と街並み（集落・家々の様子）
・集う人々と場所（場所・時間・集団の種類）
・交通事情と公共交通機関（車・道路・バス・鉄道の状況）
・社会サービス機関（種類・目的・利用状況・利用者）
・医療施設（種類・診療科・規模・立地条件）
・街を歩く人々（外見や人々から受ける印象）
・地区の活気と住民自治（自治会・掲示板・チラシ・ゴミ）・人々の健康状況を表すもの（疾病・災害・事故・環境リスク）
・地域のサークル活動（活動内容、主催者・参加者、活動状況）【大森地域の例】
大森地域では、以下のような地区踏査・地区視診を行いました。

19

④

情報源の整理①〜③で収集した情報については、情報源を整理して記録しておくことで、必要に応じて確認したり、今後データ収集を行う際に活用し、効率よくデータ収集することができます。また、必要なデータが入手できないといった問題点なども整理しておきます。
例えば、以下のような内容を記録しておくとよいでしょう。
・統計データや質的データの出典、統計年
・上記情報の入手元（どこから情報や文献等を入手したのか）
・‌‌入手した情報をそのまま活用できたか、入手したデータを使って目的に沿って作成・加工する必要があったのか
・必要な情報が漏れなく入手できたのか、不足があったのかなど⇒ここで整理した結果はワークシート①に追記してください。

20

図表４

ワークシート①基本データ整理表の書式および記入例

21

３．地域アセスメント
収集・整理したデータに基づいて、地域のアセスメントを行います。
ここでは、「２．情報収集・整理」で収集した情報を、ワークシートで設定している
アセスメント項目に沿って、整理していきます。

３―１．アセスメント項目の設定①

目的に沿ったアセスメント項目の設定
地域診断の目的に沿って、具体的なアセスメント項目を設定します。
総合的、多角的に地域のデータを収集し、分析することで地域全体の網羅的な調査が可能になります。
ここで用いるワークシートでは、「コミュニティアズパートナーモデル」に基づき、コミュニティを構成する人々と 8 つの要素（物理的環境、経済、政治と行政、教育、交通と安全、コミュニケーション・情報、レクリエーション、保健医療と社会福祉）の観点からアセスメント項目を整理しています。
また、あらかじめ具体的な健康課題（「認知症対策」、「自殺予防」など）を想定し、関連する項目について選択的にデータを収集・分析するという方法も想定されます。

22

②

情報の整理
設定したアセスメント項目に沿って、「２．情報収集・整理」で収集した情報を記入

していきます。
⇒ここで整理した結果はワークシート②に記入してください。
図表５‌ワークシート②コミュニティ・アズ・パートナーモデルによる情報の整理の書式およ
び記入例

23

※

各項目に該当するデータの種類は次のページの図表 6 を参考にしてください。

※‌データ欄には、データ項目とその内容を示した図表番号を記入し、データ内容は別途添付してください。

24

図表６

‌コミュニティ・アズ・パートナーモデルによる項目およびデータ、アセスメントの視
点の例示

大項目
1 ‌物理的環境

小項目①面積②地理的条件③気候④大気・水質・土壌⑤住環境

データの例示
地図
面積
位置、地形
気候
空気、水、土壌、街並、住宅、
土地利用
騒音

アセスメントの視点（判断・ 解
釈）の例示
生活圏域
安全で健康的な環境の確保と危険因子
災害の危険性
公害の有無
生活の豊かさと困難さ

2 経済

①基幹産業
②地場産業
③流通システム④購買圏

産業別人口、産業分布
事業所数、生産高、失業率
購買力と購買圏

基幹産業と自治体の発展、安定性
雇用の機会
個々人の生活の安定
購買圏と商業の中心地

3 ‌政治と行政①行政組織

行政組織・自治体の機構

地域の政治的意思決定の構造と決定者組織における保健師の位置づけ

②政策
③財政力
④住民参加

法体系・条例
意思決定機関（議会と首長）
政策（総合計画、保健福祉計画） 保健福祉の政策の実際
財政力
自治体財政、財政力指数
住民の政治への関心と行動
政治的風土、投票率
民主的運営か専制的か

4 教育①学校教育機関②社会教育機関

学校・教育機関の数と配置
教育の機会と保障
生涯教育の機関、図書館社会教 資源としての教育機関
育活動

5 ‌安全と交通①治安治安機関の数と配置②災害時の安全③安全なライフライン④交通
6 ‌コミュ
ニケー
シ ョ
ン・情
報

安全な生活を護る社会的なシステ
ムの働き

犯罪発生率と検挙率
緊急時の防災と安全体制確保
救急車出動率、緊急対策体制
ライフライン（上下水道、 ガ 安全で衛生的な生活の保障
ス、電気）の整備
移動の範囲と利用のしやすさ
道路網、公共交通機関
地域の公的または民間組織
ボランティア組織他
通信手段の種類と普及状況
インターネット利用状況
近隣との人間関係

情報の伝達経路と速度
地域の生活の共同性と相互扶助

7 ‌レクリ ①レク施設と利用
エ ーション

文化・スポーツ・娯楽施設
公園

生活を楽しむ機会
再生産の場の確保

8 ‌保健医療と社会福祉①医療システム

医療機関と診療科目
医療圏
医療費・健康保険②保健システム

保健施設と提供サービス

医療の最低保障施設の分布とサービス内容の実態
公的サービス・ 民間サービス・
NPO
サービスや制度の利用しやすさ、
困難さ

①地区組織
②機能的組織
③通信手段④近隣関係③福祉システム④マンパワー⑤連携・調整システム

母子・成人・老人・感染症
福祉施設と提供サービス
障害者支援、介護保険
年金
保健医療福祉の従事者数連携および調整のためのシステ
ム25

地域の情報伝達のパターン
地域のネットワーク

住民のニーズとサービス提供
マンパワーの充足状況
システムの機能の状況

３―２．情報の分析（アセスメント）①

地域の基本データの分析
ワークシート①に記入したデータについて、分析を行います。また、アセスメントを行う際も委員を含む住民の代表に参加してもらうことで、その地域の実情を住民の視点を取り入れ多角的に分析することができます。
⇒ここで分析した結果はワークシート①に追記してください。
図表７

ワークシート①基本データ整理表の書式および記入例（アセスメント欄）

26

※‌地域の概要を把握するための基本データついてのアセスメントの視点は、次のペー
ジの図表８を参考にしてください。

※‌アセスメントの際は、収集したデータに基づき、対象とする地域の状況と市町村の状況を意識して、必要に応じて区別して記入してください。

27

図表８

地域の基本データに関するアセスメントの視点の例示

データの例示アセスメントの視点（判断・解釈）の例示

総人口と推移出生率，死亡率
人口の増減，流出入，定住人
口，昼夜人口性別年齢別人口（5 歳）
3 区分別人口と割合

規模と推移から保健活動対象の数量的把握
地域の安定性と流動性
地域社会の発展と将来予測
ライフサイクルごとの保健ニー
ズと予測

疾病構造
寿命

死因別死亡率
平均余命

主な疾病

家族形態
世帯構造

世帯総数と推移

健康課題に対する家族の対処力
家族と社会の安定性
ハイリスク家族

就業産業

産業別人口

労働形態と健康の関連
労働と生活の関連項目
人口規模と変遷
人口動態
人口の移動
年齢別人口構成
生産力人口，年少人口，老年人口②

地域の健康状態の分析
ワークシート②で収集した情報を分析し、設定したアセスメント項目に基づいて、地域の概要を要約します。特に、地域において特徴的なものを提示します。アセスメントを行うことにより、実態やその背景、要因等を明らかにします。
こうした分析の際、専門職だけで行うのではなく住民の代表が参加することにより、地域のデータを共有するとともに、地域に暮らす住民の感覚を取り入れた分析を行うことができます。
⇒ここで分析した結果はワークシート②に追記してください。

28

図表９

‌ワークシート②コミュニティ・アズ・パートナーモデルによる情報の整理の書式および記入例（アセスメント欄）29※

量的データ、質的データに基づいて、地域の特徴をアセスメント欄に記入します。

※

アセスメントの視点については、図表６の例示を参考にしてください。

※‌アセスメントの際は、収集したデータに基づき、対象とする地域の状況と市町村の状況を意識して、必要に応じて区別して記入してください。

30

４．地域診断
アセスメントの結果に基づき、地域の健康課題を多面的に整理して、その構造を明らかにします。
①

健康問題・課題の提示「３．地域アセスメント」で行ったアセスメントの結果に基づいて、地域の健康問題・
課題のモデル図（関連図）を作成し、健康課題とその要因や影響などの関係性を明らかにします。
ワークシート①・②のアセスメント欄の記載内容について、相互の関係を整理して構造化し、そこから導き出される課題を書き出します。
問題を生じている背景や要因、問題解決に資する対処力や資源などを明確にしておくと、活動計画を検討しやすくなります。
また、課題が人々や地域に与える影響を記載しておくと、課題への対応の優先順位を検討する際に役立ちます。
⇒‌‌ここで検討した結果はワークシート③に記入してください（特に定まった書式はな
く、課題とその要因の関連を自由に図示してください。手書きでもかまいません）。
例えば、以下のような構成で表現することも一つの方法です。
・‌‌ワークシート②で整理した８つの要素のそれぞれのアセスメント結果を図中に配置する。‌‌（このとき、よい点（地域の強み）を○、問題点（地域の弱み）を×とし、区別して示すと地域の特徴がわかりやすく、活動計画につながりやすい。）
・‌‌そこから導き出される地域の健康課題を列挙する。この段階では、絞り込んだり課題と課題の相互関係を整理する前に、想定されるものを多数列挙しておく。
・‌‌こうした健康課題に対して、介入した場合、放置した場合に、地域の人々や地域社会に与える影響について、予測し、記入する。

31

図表 10ワークシート③

健康問題・健康課題の関連図の例示

32

33

②

健康課題の特定①で作成した「ワークシート③」の関連図をもとに地域の健康課題を特定します。

「関連図」中に示された地域の健康課題のそれぞれについて、根拠（関連図において、その問題に関連づけられたアセスメントの内容）を明確にして整理します。
健康課題を整理する際も、専門職だけで行うのではなく住民の代表が参加し、地域住民の視点に立った検討を行うことが重要です。
⇒ワークシート④に「問題」と「その根拠となる状況」を記入してください。
図表 11 「ワークシート④健康課題の特定」の書式および記入例（涌谷町の例）※ 「問題」欄に、ワークシート③で整理、抽出した課題を記入してください。
※ 「その根拠となる状況」は、その問題と関連するアセスメント結果等を記入してく
‌
ださい。

34

＜参考：課題の整理・構造化について＞
健康課題の関連図に記載した課題の数が多く、内容が多岐にわたる場合があります。
例えば以下のような観点から課題を整理して構造化すると、課題の特定や計画立案につながりやすくなります。
【例】
地域の健康課題のリスト・認知症高齢者の増加
・要介護認定者の増加および重症化・高齢者世帯（独居、二人暮らし（老老・老親））増加
・地域のコミュニティ能力の低下（ネットワーク不十分）
・早期相談につながりにくい
・市外に居住する家族に対する相談窓口の周知不足

認知症に関する情報共有・認知症の知識不足
・早期相談につながりにくい
認知症予防の取り組み
・認知症高齢者の増加
・要介護認定者の増加および重症化・高齢者世帯（独居、二人暮らし（老老・老親））増加
認知症高齢者を地域で支える仕組み
・市外に居住する家族に対する相談窓口の周知不足
・地域のコミュニティ能力の低下（ネットワーク不十分）
この例では、「認知症」という特定のテーマに関して複数の課題が抽出されました。あらかじめテーマが設定されていない地区診断では、「認知症」「自殺予防」「母子」等、多様な分野の課題が列挙されることも想定されます。その場合には、分野の優先順位をつけたり、分野ごとにブレークダウンして、健康課題を整理しましょう。

35

５．地域保健活動計画の立案
把握した地域の健康課題に対応するための保健活動計画を検討します。
「ワークシート④」に記載した健康課題に対応するための地域保健活動計画を検討します。実施体制のメンバーが集まり、それぞれの視点や専門性を活かして、実施可能かつ有効な計画を検討します。
はじめに、テーマごとに活動の対象と目標を明確にしたうえで、具体的な活動内容について検討します。
さらに、必要な資源を踏まえ、コストや必要とする期間、実現可能性や想定される障害、対応の緊急度や重要度などを総合的に判断して、優先度を評価します。
また、その活動の成果を評価するための指標についてもあらかじめ検討し、目標を具体的に定めます。目標への達成状況を評価する時期（一定の成果が期待できる時期）についても検討しておきます。
⇒ワークシート⑤の書式に沿って、以下の項目を検討し、記入します。
・テーマ
・対象と目標・具体的な事業計画
・評価指標や目標値
・必要な資源（予算・時間・人員）
・優先度
・評価時期
※テーマは複数あってもかまいません。
次ページの図表 12 では、大森地域の例を掲載しています。
大森地域では、以前から自殺率の高さが課題としてあり、37 ページの例のように地域課題を整理する中から、特に対応すべき課題として自殺対策に関する計画作成しました。このように、日常の保健師活動等により認識されていた課題について、統計データ等を収集し分析・整理することで、具体的な根拠を持った計画を作成することができます。

36

図表 12 「ワークシート⑤地域保健活動計画（案）」の書式および記入例（大森地域の例）

37

６．活動の実践と評価立案した保健活動計画に沿って活動を実践します。また、あらかじめ計画された時期、方法で活動状況や成果を評価し、次の計画につなげます
①

活動の実践

「５．地域保健活動計画の立案」で作成した活動計画に沿って、活動を実践します。
実践にあたっては、以下にあげる２つの要素が重要となります。
・他職種協働・他機関との連携
・活動への住民参加【他職種協働・他機関との連携】
計画策定までの流れと同様に、地域の保健活動の実施の段階でも、保健師のみならず様々な職種の協力を得ることで、多角的な視点を持ったアプローチを行うことができます。
また、病院と行政、行政と地域包括支援センターなど複数の機関が協働して事業を行う際には、地域診断を行うにあたって収集した情報を共有することで、例えば健康教
室・運動教室等を合同で実施する際にも、足並みを揃えた活動を行うことができます。
【活動への住民参加】
効果的な活動計画の策定段階では、地域情報の収集のため地域に足を運び住民の声を聞くことが必要です。同様に、計画の実行段階においても住民の積極的な参加がなければ実効性が伴いません。
計画の実施や評価にあたって、住民と集まって話し合える場の設定やその中心的役割を果たす機関を配置することが１つの有効な方法であると考えられます。例えば認知症がテーマであれば地域包括支援センターが中心機関となって講演会や座談会を開催するなどが考えられます。
②

活動の評価
活動計画を実践した成果を評価するためには、地域保健活動計画をもとに以下の項目の記入欄を追加します。
・今年度の実施状況
・実施結果
・評価
あらかじめ設定した「評価時期」に上記項目について、メンバー内で検討します。

38

39

図表 13 「ワークシート⑥地域保健活動の評価」の書式および記入例（大森地域の例を元に作成）

（参考）旧和良村の活動の評価（まめなかな和良２１プラン中間報告書から）
旧和良村では、地域全体を総合的・多角的に分析することで乳幼児から高齢期までのライフステージごとの課題を明らかにし、その課題克服のため住民の主体的な取り組みのもと、総合的な地域保健福祉計画「まめなかな和良２１プラン」を策定しました。
以下は、「まめなかな和良２１プラン中間報告書」から、ライフステージごとの
健康課題の概要および中間調査における評価、今後の方向性について一部抜粋してご紹介します。
【ライフステージごとに取り組む健康課題】
計画策定時には、各種のデータの分析に基づきライフステージごとの健康課題を抽出し、重要度と取り組みやすさの観点から、取り組むべき課題を以下のように整理しました。
ライフステージごとに濃い色がついている課題が優先課題となっています。

【中間調査全体における評価と今後の方向性】

40

41

Ⅲ

取組事例

ここでは、この手引書の手順に沿って「モデル事業」として実施された 4 つの地域における実践例と、ヒアリング調査による先進的な取り組み事例を紹介します。
【モデル事業における取組】【ヒアリングによる先進事例調査】※モデル事業では、約 2ヶ月の実施期間の中で、活動計画案の策定までを行っています。

42

１．「心の健康づくり・自殺予防事業」（大森地域）
目的と背景：
当該地域では自殺率が高いことが問題となっていた。平成 15 年度から心の健康づくり事業を実施しており、住民共同型事業として、計画段階から地域住民と一緒に作り上げ、地域の自殺予防を推進することを目的とした。
取り組みの概要：
以前から課題であった自殺率の高さについて、統計的な情報を集めそれらを整理することであらためてその要因を分析した。またその過程で介護予防や健康教室な
どの取り組みについて、住民の関心があっても参加に結びついていないことが見えてきため、地域住民が一緒に参加できる取り組みについて検討していくことで、引きこもりや自殺の予防を図った。
成果：
・担当地域の実態と住民のニーズを把握し、根拠のある保健活動の実施につながった。
・地域間での健康に対する意識の相違に気づくことができた。
今後の課題など：
・保健活動の成果を見るためにも事業毎の評価が大切。事業のマンネリ化にならな
いように、記録だけではなく評価をこまめに実施していくことが必要である。
・保健師等の専門職だけでなく、様々な職種を取り巻いて事業を実施していく

43

１―１

目的と概要

【ポイント】

当該地域では以前から他地域と比べて自殺率が高いことが問題となっていました。平成 15 年度から心の健康づくり事業を実施して
おり、平成 22 年度からは住民共同型の自殺予防事業の取り組みが始まっています。今後もこれらの事業について、住民共同型事業として、計画段階から地域住民と一緒に作り上げ、地域の自殺予防を推進することを目的としています。

１―２

実施計画

・地域診断の体制とスケジュール
病院、行政以外にも地区民生委員や老人クラブの代表、食生活改善推進員など地域の代表者にも参加してもらいます。

44

１―３

実施内容

【ポイント】

・ワークシート①【基本データ整理表】
市全体と比較したときに老年人口の割合が高く、少子高齢化の状態であることがわかります。

死因別死亡率からも自殺率が高い
ことがわかります。

地域の高齢化率の高さに合わせて介護認定者数および介護保険の給付費も伸びています。

45

・ワークシート②【ポイント】【コミュニティ・アズ・パートナーモデルによる情報の整理】
人口比では住民の人口に対して保健師がきめ細やかな対応ができる人数であることがわかります。

地域で開催する保健事業について積極的に呼びかけを行っていますが、参加率が低い
ことが課題となっています。

自分の関心のあることや趣味への会合については参加がありますが、地域の会合や特に健康についての集
まりへの関心が低い、という課題もあります。

健康について関心があっても、講演会や健康学習の場には抵抗がある、という声もあります。

46

・ワークシート③【健康問題・健康課題の関連図】【ポイント】
ワークシート
①・②で収集した情報を整理するために、まず地域の現状および課題についてワークシー
トの上段に書き出
しています。

高齢化率が高く、高齢者世帯も多いこと、健康に関する集まりが少なく参加率が低い、一次予防への関心が低い、冬季は積雪により外出困難になるという、などの課題が見えてきます。

その中から一次予防への意識の低さ、 要 介 護 高 齢
者・閉じこもり高齢者の増加、および当初から課題となっている自殺による死亡率の高さ、これらを地域の健康課題として抽出しました。

47

・ワークシート④【健康課題の特定】【ポイント】
抽出した健康課
題をさらに分析します。

その中で、地域のつながり・仲間作りが希薄になっていること、特に健康問題に関心があっても参加者が少なく同じ顔ぶれが多いこと、介護教室の開催についても同様であることが見えてきます。

また、自殺については、公的に自殺について話すことに抵抗があった
り、偏見があるため、一人で悩んでしまう実態があることが見えてきます。

48

・ワークシート⑤【地域保健活動計画案】【ポイント】
整理した課題に対応するための具
体的な活動計画を作成します。

こころの健康づくりと自殺予防のための講演会を開くとともに地域のつながり、特に高齢者のつながり・仲間作りを強化することで、引きこもりや自殺予防を
図ります。

１―４

成果とまとめ当初からの課題である自殺対策を中心にしながらも、地域のことをよく把握するために、情報を集め、実際に地域に出向いて住民の実情を見聞きすることができました。そのことにより地域住民と一緒に地域の課題を考えることができ、地域の実情にあった根拠のある計画につなげることができました。
また、地域診断を実施するにあたり、広い視野で地域全体を見ること、日頃から地域にある情報をキャッチし、その情報を共有する体制づくりが必要なこと、様々な職種と協働で実施していくこと、
地域全体を包括的に捉える視点を持つことなどの必要性をあらためて再認識しました。

49

2．「高血圧を中心とした生活習慣病対策」（涌谷町）
目的と背景：
近年、個々の業務をこなすことが中心になってしまい地域全体について見られていない実情があった。行政や地域包括支援センターなど関係者が情報交換を行うことで、あらためて地域の課題を探った。
取り組みの概要：
当初は地域全体の情報を満遍なく収集することで網羅的に地域課題を見ていったが、その中で高血圧症を中心とした生活習慣病が大きな課題であることがわかった。特定健診の受診率の低さについて、医局とともに分析を行い、グループインタ
ビューにより住民の声を聞くことで、住民が受けやすい特定健診のあり方を検討した。
成果：
・役割分担してデータを収集することで、これまでできなかったような複数のデータを分析することができた。
・病院と同じデータや指標に基づき、生活習慣病対策について話合い等を持つことができた。
今後の課題など：
・必要とされるデータが入手できないこともあった。
・地区担当ごとの打合せにしたが、業務の都合で継続が難しいこともあった。

50

２―１

目的と概要

【ポイント】

近年、地域全体を見るというよりは個々の業務をこなすだけになっている部分があったため、あらためて地域の情報を収集し、地域全体の地域診断を行うことを考えました。
情報を収集し、それらを分析するうちに高血圧を中心とした生活
習慣病が地域にとって大きな課題であることが明確になったため、高血圧症、特に特定健診の受診率の低さを解消するための対策を重点的に行うこととしました。

２―２

実施計画

・地域診断の体制とスケジュール
行政（健康福祉課、居宅介護支援
事業所、地域包括支援センター）間
で定例的な打合せを行うとともに地域の健康推進員と連携して地域診断の体制作りを行い
ました。

51

２―３

実施内容

【ポイント】

・ワークシート①【基本データ整理表】

人口が年々減少し、少子高齢化が進行しています。
また国・県の平均よりも高齢化率が高くなっています。

52

・ワークシート②【ポイント】【コミュニティ・アズ・パートナーモデルによる情報の整理】
地域の「健康推進員」が健康づくり活動への協力を行い、健康教室の開催や、特定健診の受診率向上を働きかけています。

50 代以上の生
活習慣病の患者の増加がありますが、特定健診の受診率が向上していないという課題が見えてきました。

53

・ワークシート③【健康問題・健康課題の関連図】【ポイント】
ワークシート②
で書き出した情報を整理していきます。

地域の大きな課
題として、生活習慣病である「高血圧」の患者が多い
こと、その反面、特定健診の受診率が国の目標値を下回っていて、尿中塩分の平均値も高い、といったことがわかります。

それ以外の地域
課題として「乳幼児の虫歯」や「中学生の肥満」があがりましたが、これらも生活習慣に問題があることが原因となっています。

54

・ワークシート④【健康課題の特定】【ポイント】
ワークシート③
で整理した課題をさらに詳しく見ていきます。

「高血圧」に関して、高血圧内服者割合が県内 1 位
であること、受診勧奨値も上位となっています。

「尿中塩分」に関して、健康推進
員が減塩レシピを作成するなどの取り組みを行っていますが、浸透が不十分なところがあります。

「特定健診の受診率」 については、住民の関心が低く、特定健診を受ける意味がわか
りづらい、という意見がありました。

55

・ワークシート⑤【地域保健活動計画案】【ポイント】
ここまでにあ
がってきた課題に対応するための計画を作成します。

「高血圧」の問題があるにも関わらず、特定健診の受診率が低いため、「健康づくり
座談会」という形
でグループインタ
ビューを実施し、住民の声をもとに受診しやすい健診の実施方法を検討します。

ま た、 地 区 によって特定健診の２―４

成果とまとめ

受診率に差がある

地域診断を実施して特に効果があったと思われることは、これまため、病院の医師でできなかった複数の情報を収集し、データの分析を行うことがでにも参加してもらきたという点があります。また、今回はじめて病院と一緒にデータ

い、その要因を分を検討することができ、データに基づいて健康教室を実施すること析します。

で、その評価も一緒に行うことができました。
病院とデータを共有し、生活習慣病対策を話し合うことで受診率の低かった特定健診のあり方や申込書について詳細な意見をもらうことができました。また、「健康づくり座談会」という形で住民にグループインタビューを行うことで住民が望む特定健診のあり方について意見交換を行うことができました。

56

３．「なぜ糖尿病が多いのかを考える〜糖尿病から透析に移行しない
ために〜」（坂下地域）
目的と背景：
以前から保健師の印象として糖尿病が多いイメージがあった。糖尿病から人工透析に移行してしまう人数も多いため。病院と行政が連携してこれらの健康課題に対応することで、各所属の保健師間での連携を図った。
取り組みの概要：
当該地域に糖尿病が多いというイメージがあったため、地域内の様々な情報を収集することでその原因を探った。また、情報を分析することで住民に対して根拠に基づいた説明ができ、根拠に基づいた対策を立てられるようになることを目指した。
また、地域の課題について病院と行政が情報を共有することで、その対策についてもお互いが協働して取り組んだ。
成果：
・病院と行政が健康課題について情報を共有することで、保健活動計画について一緒に計画を立案し健康教室の実施についても合同で開催をするための話し合いを持つことができた。
・様式を参考にしてデータを収集し、項目に沿って並べるだけでも地域の概況を理解することができた。
今後の課題など：
・データ収集だけでなく、住民と交流する機会を持ち、住民の意見を取り入れながら活動計画を立案する必要がある。
・情報によってはどこから情報を取り寄せていいのかわからない項目もあった。

57

３―１

目的と概要

【ポイント】

以前から地区の印象としてヘモグロビン A1c が高く糖尿病が多いイメージがありましたが、今まで病院として地域診断ができておらず、必要なデータが揃っていませんでした。そこで行政に相談し病院の保健師と行政の保健師が連携することでこれらの課題に対応することとしました。
糖尿病だけに限らず様々な情報を収集し、地域の概況を客観的に理解することで具体的な対策を検討しました。

３―２

実施計画

・地域診断の体制とスケジュール
以前から糖尿病が多いというイ
メージがあったため、あえて病院と行政のみで体制づくりを行っていま
す。

58

３―３

実施内容

【ポイント】

・ワークシート①【基本データ整理表】
人口の 3 分の 1が高齢者であり出生数も減少しているため少子高齢化が進んでいます。
また、老年人口のうち 4 分の 1 は単身高齢者となっています。

59

・ワークシート②【ポイント】【コミュニティ・アズ・パートナーモデルによる情報の整理】
市内へは自動車での移動が多いことから、歩く機会が少ないことが予想されます。
また、運動ができるレクリエーショ
ン施設等も少ないことが窺えます。

保健医療について生活習慣病の延べ件数が多く、中でも市内では高血圧、糖尿病、脳血管疾患、髙尿酸が多いことが見えてきます。

60

・ワークシート③【健康問題・健康課題の関連図】【ポイント】
これまでに収集してきた情報から課題を見つけ出します。

特定健診の結果
から、生活習慣病の延べ件数が多いという課題があり
ますが、その中でも糖尿病境界域の人が多く、糖尿病から人工透析に移行している人が多いことがクローズ
アップされました。

それ以外の課題として、少子高齢化の進行や参加型のレクリエーショ
ンが少ないことがあげられました。

61

・ワークシート④【健康課題の特定】【ポイント】
この地域では標準的な様式によらず、収集したデー
タを図表化することで健康課題の特定につなげています。

特定健診の受診結果からヘモグロ
ビ ン A1c 境 界 域の割合が市全体よりも高いことがわ
かりました。

生活習慣病治療
状況から多くの人が治療を受けており、また、透析の原因として半数以上が糖尿病である
ことがわかりました。

中学校食事調査
等から間食が多い
ことがわかり、また、自動車での移動がほとんどであるため歩くことが少ない、特に男性の運動への参加が少ないことがわか
りました。

62

63

です。

理することも可能

由に地域課題に整よらず担当者が自に手引書の様式にいます。このようの全体を掲載して【健康課題の特定】

ワークシート④

は、 坂 下 地 域 のこのページで【ポイント】

・ワークシート⑤【地域保健活動計画案】【ポイント】
特定した健康課
題に対応するための計画を作成します。

糖尿病をはじめとする生活習慣病の治療者が多く、
かつ歩くなどの運動をする機会が少ない、という課題を解消するため、行政と病院が連携して運動教室を開３―４

成果とまとめ催します。

病院と行政が健康課題について同じデータを共有することで、地域保健活動計画についても協働して計画を立案し、合同で運動教室を開催するための話し合いをすることができました。
医療機関でも地域診断をすることにより、患者・家族・地域を視点に入れたアプローチをすることができました。
また、様々な情報を収集することで、効果的で住民に対して根拠に基づいた説明のできる取り組みを行うことができます。
今後の課題として、データの収集に力点を置いていたため住民の声をあまり聞くことができませんでした。住民と交流する機会を作り住民の意見を取り入れた活動計画が作成できれば、なお効果的な取り組みにつながると考えられます。

64

地域全体に坂が多く、歩きやすい
場所が少ないため、ウォーキング
マップを作成し、
ウォーキング人口の増加を目指します。

４．「認知症になってもこの地域で安心して住み続けていくための地域診断」（御調地域）
目的と背景：
病気をきっかけに引きこもりになったり、ごみの分別ができなくなって近所から苦情がくるなど、地域から一人暮らしの認知症に対する問題が出ていた。また、地域のつながりが薄くなったことも認知症の増加の背景にあることが想定されるため、一人暮らしの認知症の高齢者でも地域で安心して生活できる地域を目指した。
取り組みの概要：
病院・行政に限らず地域の多くの関係者が話し合える場を設定した。国勢調査や市の統計から全体的な統計データを集めるとともに、それだけでは得られない情報については、専門職へのグループインタビューも行うことで情報を収集した。
そのことにより高齢者のみ世帯の増加による地域のつながりの弱さや高齢者が活躍できる場所が以前に比べて少なくなっていることがわかった。
これらの課題に対応するために認知症の人を支えるボランティアの育成や認知症に関する知識の普及啓発が行う必要がある。
成果：・‌認知症というテーマで自分の地域を振り返り話し合う機会が得られ、地域の強い部分と弱い部分を知る機会ができた。
・‌同じテーマで少なくとも 2〜3 回集まる機会となり、認知症について可視化ができる関係になった。
今後の課題など：
・‌情報収集の段階の難しさと時間がかかることで、保健師が地域診断を行うことを諦めてしまう可能性があるのではないか。
・‌若い人の力が大事という意見から、子どもの親へのアプローチや消防団や商工会などへのかかわりを検討していく必要がある。

65

４―１

目的と概要

【ポイント】

ゴミの分別ができなくなって民生委員に近所から苦情があるなど地域から一人暮らしの認知症の問題が出ていたため、テーマを認知症に絞りました。

病院、行政以外にも開業医、駐在

国勢調査や市の統計から量的データを収集するとともに、それだ

所、金融機関、認けでは得られない情報については専門職へのグループインタビュー

知症の家族など幅を行いました。また病院、行政に限定せず、駐在所、金融機関、認広い関係者に呼び知症の家族など多くの関係者による検討会議を行うことで広く地域かけています。

の意見を聞くことができました。
精神科医・開業

４―２

実施計画

医：認知症の専門

・地域診断の体制とスケジュール

医とゲートキーパーの役割として。

駐在所：地域防犯の最終ネットと考えたため。

金融機関：認知症サポーター養成講座を受講してい
たため。

66

４―３

実施内容

【ポイント】

・ワークシート①【基本データ整理表】
高齢化率が上昇
し、国・県の平均を 10 ％ 上 回 っ ていることが見えてきました。

高齢者の独居・二人暮らしの増加
から、家族間ひいては地域のコミュ
ニティが希薄になっていることが予測されます。

要介護認定者数も増加傾向、重度化傾向にあり、認知症自立度Ⅱ以上の 65 歳以上の人
口比が国よりも進んでいることが見えてきました。

67

・ワークシート②【ポイント】【コミュニティ・アズ・パートナーモデルによる情報の整理】
ワークシート①と同様に、高齢者の独居・二人暮らしの増加があり、地域のつながりの弱さから高齢者が孤立化してしまう可能性が考えられます。

医療機関、介護保険施設・事業所
数は多いことがわ
かりましたが、その反面、地域ボラ
ンティアの育成が弱 い、 認 知 症 サ
ポーター要請講座が知られていな
い、医師・看護師の絶対数が少ないなどの課題も見えてきました。

68

・ワークシート③【健康問題・健康課題の関連図】【ポイント】
これまでに収集した情報を上段に整理していきます。
（○・ ×によってこの地域の強み・弱みを表しています）

そのことによって高齢化率が高い、高齢者のみの世帯の増加などの課題がある反面、医療機関、介護施設・事業所等が充実している。相談窓口が明確である、などの地域のよいところも見えてきます。

そして下段の地
域の健康課題を抽出した結果、上記に加えて地域のコ
ミュニティ能力の低下、認知症の知
識不足、早期相談につながりにくいなどの地域課題が見えてきました。

69

・ワークシート④【健康課題の特定】【ポイント】
ワークシート③で抽出した課題について分析していきます。

認知症高齢者への対応が不十分という課題については、地域の中の人間関係の希薄化、認知症サポーターが少ない、という要因が見えてきました。

早期相談やサービスにつながりづらいという課題に
つ い て は イ ン
フォーマルサービスの周知不足や、
地域ボランティアの活動の場がな
い、という要因が見えてきました。

高齢者が孤立しやすいという課題については、高齢者の身近な交流の場が少ないという要因が見えてきました。

70

・ワークシート⑤【地域保健活動計画案】【ポイント】
特定した課題に対応するための活動計画を策定します。

認知症高齢者が在宅で安心して生活できることを大テーマに以下のような取り組みを行います。

周囲に認知症を理解してもらうため、また認知症の人を支える人たちを養成するための研修を開催します。

地域のネット
ワークの幅を広げるために商工会や

４―４

成果とまとめ消防団などの若年テーマを認知症という一つのテーマに絞りながらも、多くの関係

層とのネットワー

者が話し合うことで、自分たちの地域を振り返り、地域の弱い部分

ク作り会議を開催

だけではなく、強い部分を知る機会にもなりました。また、同じするとともに、医テーマで関係者が集まることで、認知症について可視化ができる関療機関との連携を係を作ることができました。

強めるために連絡

統計情報等の収集については、確かに保健師一人で作業を行うには困難なことも多くありますが、複数の保健師で分担することで、必要な情報の選別がスムーズに行うことができました。
認知症高齢者を地域で支えるためのネットワーク作りやボラン
ティアの育成、また、高齢者の集まる場を作ることについて具体的な計画を作成することができました。

71

会を実施します。

５．「『まめなかな和良21プラン』の策定」（旧和良村）【先進事例ヒアリング】
目的と背景：
国保病院との連携の下で健診を中心とした保健事業を展開してきたが、健康づくりに対する住民の主体性不足、住民の健康行動支援方法に関する反省から、「健康日本 21」「健やか親子 21」の開始、母子保健計画や高齢者保健福祉計画の見直しを行った。
保健師が主体となり独自の保健計画を立てることを目指し、村や保健所の理解のもとで実現した。
取り組みの概要：
スタッフの理解と勉強を出発点とし、各種団体の長からなる策定委員会を設置した。既存資料を活用するとともに、悉皆に近い健康調査を実施した。また、住民参加を重視して数値データのみではなく、グループヒアリングにより住民の声を集約した。 データの分析には、PRECEDE︲PROCEED‌ Model を利用した。 多面的なデータを分析し、健康課題を整理し、世代別の課題として位置づけた。これに沿って「まめなかな和良 21 プランを策定し、たばこ対策、食育、高齢者等の分野ごとに活動を実施した。推進委員会と評価委員会を設置し、定期的に評価を実施している。
成果：
・‌保健師が中心となり、住民参加による独自の健康計画を策定した。中間評価では、計画に基づく健康づくりは、おおむね効果的に機能していた。
・‌推進委員会を設置したことにより、参加団体や住民が健康づくりや計画推進に寄与することが可能となった。
今後の課題など：
・推進委員会のメンバー交代によりモチベーションの維持が困難となる。
・継続的な活動によりマンネリ化する懸念がある。
・市町村合併により、地域の独自性が出しにくくなった。
・評価委員会における評価の視点や方法が浸透していない。

72

５―１

目的と概要

和良地域では、国保病院との連携の下で健診を中心とした保健事

住民による、住業を展開してきましたが、健康づくりに対する住民の主体性不足、民のための、村な

住民の健康行動支援方法に関する反省もありました。「健康日本らではの計画を策

21」「健やか親子 21」の開始を契機として、保健師が主体となり母定するという目標

子保健計画や高齢者保健福祉計画を包括する村独自の保健計画を立に向かって、デーてることを目指し、村や保健所の理解と協力のもとで実現しました。

タに基づき健康課
題を抽出し、村の

５―２

実施計画

資源を最大限に活１）実施体制用する保健計画を

住民参加型で進める一環として住民代表者会議（まめなかな和良

策定したものです。

21 プラン策定委員会）を設置しました。
【構成メンバー】

あらゆる分野の①議会代表 ②教育委員代表 ③民生児童委員協議会代表

住民代表が参画し④区長代表 ⑤公民分館長代表 ⑥農事委員代表ています。

⑦保健衛生委員代表 ⑧保健推進委員代表 ⑨体育委員代表⑩体育指導委員代表 ⑪商工会代表 ⑫婦人会代表⑬老人クラブ代表 ⑭青年団代表 ⑮食生活改善推進委員代表⑯乳幼児学級代表 ⑰学校地域保健委員代表⑱国保病院代表 ⑲歯科診療所代表
オブザーバー

中濃地域保健所

２）スタッフの理解と勉強

計画策定の前提

事前の準備として、スタッフの理解を深めるため、以下のような勉強の機会を設けました。

となる関係者の理解と意識をそろえ

・健康日本 21 計画策定検討会座長の講演るため、勉強の機・中濃地域保健所長、国保病院長のレクチャー会を設定していま【学習内容】

す。

・健康日本 21 地方計画の重要性
・保健計画策定の重要性
・住民参加の重要性
・プリシード・プロシードモデル
こうした勉強の機会を通して常に住民参加を意識しながら進める
ことを確認しました。

73

５―３

実施概要

１）データの収集
和良地域の健康状況を評価するため、健診データのみではなく実態調査（世代に応じたアンケート調査）も実施し、和良地域の社会資源等の把握、不足分の調査、調査結果の公表と課題の抽出を行いました。
既存資料として健診データ、県の衛生年報などを活用しました。
ただし、把握しきれない項目も多く、健診データなどは受診者のバ
イアスの存在も想定されます。そこで小規模の地域ならではの悉皆性の高い健康調査を実施するとともに、数字の一人歩きの危険を回避し、住民参加の原則の保持するため、グループインタビュー、グループワークを実施しました。
【既存データ】●

人口動態（住民基本台帳、国勢調査）●

主観的健康感●長期追跡調査（JMS コホートのデータなど）●‌健 診・検診（10 年間、受診率、肥満・高血圧・糖尿病の
有病割合）

●

‌介 護保険（年齢調整要介護認定割合、標準化要介護認定
比、和良村の要介護認定状況）●

医療費分析（国保医療費推移ほか）【実態調査】●

世代別の健康調査（アンケート）●

食物摂取頻度・24 時間蓄尿・歩数調査●

グループインタビュー

以下に実態調査の概要を紹介します。
■「まめなかな健康調査」

アンケートやグ

目的：健康日本 21、健やか親子 21 に準拠した健康状況の把握

ル ー プ イ ン タ

対象：乳幼児から 80 歳以上の高齢者ビューなどの質的方法：‌直接郵送又は乳幼児学級、保育園、地域学校保健委員会、保データについて収健推進委員会を介して、健康調査票を配布回収

74

集を行います。

■「まめなかな生活習慣実態調査」
目的：質問票だけでは得られない項目の把握
対象：20〜70 歳代の各年齢層から計 149 名を抽出方法：‌食 生活習慣実態調査、24 時間蓄尿によるナトリウム・カリ
ウム摂取量調査、歩数調査■「まめなかな調査」■「まめなかなインタビュー」
目的：‌地区や年代層の健康問題の把握。住民参加のニーズを聞き出す
対象：‌地 区別 4 団体、団体別 13 団体、健康レベル別 10 団体、計27 団体
内容：参加者の主体的健康感
個人の QOL
健康の秘訣（80 歳の方）
健康維持のためのサービスニーズ
健康課題を把握
住民が参画できるニーズ
方法：‌インタビューを録音、二人のスタッフで独立して言葉を抽出しカードに住民の言葉で記載、その後プリシード・プロシー
ド方式等を利用して解析■グループワークの実施策定委員会や保健推進委員会等でラベルトーク（ポストイットにニーズを書き、模造紙に貼る）による健康づくりに必要な課題を抽出75２）データの分析■既存統計データの分析

統計データなど【人口動態から】の量的データにつ◆住民基本台帳・国勢調査をもとにしたデータ□

人口、世帯数等関連統計を行います。

‌→人口推移人口ピラミッド・年少生産老年人口割合・世帯数世帯構造・就業状況□

出生関連統計‌→出生率、出産年齢、低出生体重児出生率、婚姻率・離婚率□

死亡関連統計（20 年間の死亡状況より）→年齢調整死亡率、標準化死亡比（SMR）→主要死因別割合、死因別年齢調整死亡率、死因別 SMR→性年齢階級別死亡率‌→部位別悪性新生物死亡割合、部位別悪性新生物年齢調整
死亡率、部位別悪性新生物 SMR→死亡場所、終末期希望調査【主観的健康感から】◆主観的健康感調査のデータ□

16 歳以上に対して‌→常に健康・健康なほう・あまり健康でない・健康でないの 4 項目で評価□

小中学生に対して→健康度を 100 点満点で評価□

いても収集し分析

20〜79 歳に対して→主観的健康感と健康行動との関連を評価
・横断研究
・‌対 象：2002 年 1 月 1 日現在和良村に住民票のある 20
歳〜79 歳の男性 861 人、女性 902 人
・‌4 項目のうち 2 つを主観的健康感高値群、後者 2 つを主観的健康感低値群とし目的変数とした・‌説明変数として自記式質問票により食習慣、運動習慣、ストレス、休養、疾病の状況などを評価
・解析は多重ロジステックモデルを使用

76

【長期追跡調査から】◆ JMS コホート（Jichi‌Medical‌School‌Cohort‌Study）のデータ‌→1992 年より、自治医科大学、和良村も含め全国 12 の町
村との共同による、住民健診のデータを元にした、心血管疾患に対する追跡調査→今回は和良村のデータのみ使用
・コホート研究・‌対 象：35 歳以上の男性 484 人、女性 626 人で、自記式質問票上脳卒中、心筋梗塞、癌の既往のない人を対象・約 10 年間の追跡結果
・‌死亡、脳卒中罹患、心筋梗塞罹患をエンドポイントとする【健診・検診から】◆約 10 年間のデータ→健診受診率：対象とする 35 歳以上全住民の約 50 ％
→解析項目
・健診受診率の推移
・性年代別受診率の推移
・肥満、高血圧、糖尿病の有病割合の変化→がん検診に関しても受診率の経年変化を解析【介護保険から】□‌年齢調整要介護認定割合（旧郡内比較）・標準化要介護認
定比（旧郡内比較）・和良村内の要介護認定状況‌→平成 11 年 10 月 1 日〜平成 14 年 9 月 30 日の要介護認定者を対象とする→要介護認定原因疾患の検討‌→新規要介護認定で要支援〜要介護度 3 と認定された 154
人中平均追跡期間 1.5 年間で 2 ランク以上要介護度が悪化した対象者による、要介護度悪化要因の検討【医療費分析から】□

国保医療費推移ほか
・横断研究・‌和 良村在住の住民のうち、1 年間（2001.1.1〜12.31）の国保医療費が最高額から上位 100 人を抽出して検討

77

■インタビュー結果の分析
住民へのグループインタビューの結果を以下の方法で分析しました。
①

インタビューを録音し記録する②

解析者二人が独立してテープおこしをし、「言葉」を抽出する③

カードに住民の言葉で記載する④‌解析者がプリシード・プロシードモデルの「準備因子・強化因
子・実現因子・保健行動・環境因子」に分類しながら大まかに落とし込む

インタビューから抽出できたキー
ワードをポストイットに記載し、分類しながら貼っていきます。

⑤

まめなかな和良 21 策定委員会の作業部会で整理検討する。
・

分類する中で同意の意見を集約する言葉に置換・集約したカード間の相互の関係を検討

・

領域間の相互の関係を検討

・

領域の修正・追加・整理
同じ意見、似た意見について集めて、それらを一言で言い表したタイ
トルをつけます。

78

健康課題ごとに集約を行い、最終
的 に は 地 域 のQOL（生活の質）の向上につなげていきます。

■最終的な目標＝QOL の設定
グループインタビューなどから得られた QOL を、以下のように整理しました。
「全ての世代の人々が、自分の状況にあった健康づくりを、‌
家庭や地域の支援を受けながら実践し、この和良村（和良地域）でいきいきと楽しくまめな生活を送ろう」‌いきいきと楽しくまめな生活＝良好な健康感・病気にならな
い・病気と上手に付き合うことができる
これに関する指標として、主観的健康感、死亡、要介護状態の 3つを選定しました。

79３）アセスメントに基づく課題の整理■ 3 つの指標に基づく課題の整理選定した 3 つの指標について、収集した既存データおよび実施した実態調査のデータを分析したことにより様々な課題が見えてきました。
【主観的健康感から見た課題（主観的健康感に関連する因子）】●

疾病予防

ごとに課題を見つ：治療中の疾患がない●

け抽出していきま

閉じこもり防止と運動す。

：運動習慣、地域活動への参加、外出などの行動がある●

ストレス軽減：十分な休養があると感じる
ストレスが少ないあるいは相談者を含め対処方法がある●

望ましい食習慣：野菜、海藻、豆類大豆製品などの摂取頻度が多い
かつ楽しく食事が摂れるという食習慣がある【死亡の指標から見た課題】●

死因として多くあがったもの
・

悪性新生物

・

心疾患・脳血管疾患

・

肺炎

●

SMR（全国との比較）で高いもの
・

男性の慢性閉塞性肺疾患【要介護状態の指標から見た課題】●

要介護状態の原因疾患
・

変形性膝関節症・変形脊椎症

・

脳血管疾患

・

認知症

●

要介護度悪化の関連疾患
・

認知症

・

廃用症候群

収集したデータ

80

■抽出した課題の関連付け
上記の分析を通して抽出された課題を、プリシード・プロシード
モデルに合わせて以下のように整理しました。
抽出した課題をプリシード・プロ
シードモデルに合わせて分類し整理
していきます。

■ライフステージごとに取り組む健康課題
上記の課題について、ライフステージごとに特に重点的に取り組むべき健康課題を以下のように設定しました。

この表は縦軸を世代別にとり、横軸に代表的な健康
課題をとっています。色の濃い部分が、その世代で重点的に取り組むべき主な健康課題です。

81４）活動計画立案
分類・整理した課題をもとに、それらの地域課題に対応するための活動計画を立案しました。
以下のような書式で、基本計画および事業推進計画を策定しました。
基本計画を作成する際に使用した表です。

事業推進計画を作成する際に使用した表です。

82５）活動の実施
上記までの住民参加型の取り組みにより、「まめなかな和良 21 プラン」が策定されました。
計画の実行にあたっては、計画策定委員会とは別に、計画推進のための委員会を設置し、たばこ対策、食育、高齢者等の分野ごとに活動しました。また、委員会メンバーには各種団体の代表のほか、公募の形で住民が参加しています。
＜活動例＞◆高齢者対策の概要
左の図は「まめ
なかな和良 21 プラン」から高齢者対策の活動例をあげています。

83６）活動の評価■まめなかな和良 21 プラン評価委員会「まめなかな和良 21 プラン」に基づく活動の評価を行うため、「まめなかな和良 21 プラン評価委員会」が設置され、年 1 回〜2 回開催されています。ています。メンバーに住民の代表が参加することで、地域保健計画に対して住民の声を反映することができる仕組みを構築しています。
委員会の役割は、計画推進状況の評価・助言であり、委員会では
ライフステージごとの活動内容が報告され、それに対するコメントが集約され、活動や計画の見直しにつなげられています。
■中間調査「まめなかな和良 21 プラン」策定から 5 年後に中間調査が行われました。
中間調査では、ライフステージごとの対策内容の効果を把握するための調査項目からなるアンケート調査が実施され、活動ごとに結果がまとめられ、10 年後の数値目標として設定した健康指標項目数のうち、改善が見られる項目数は以下のとおりでした。

５―４

成果とまとめ推進委員会から健康づくりや計画推進のための提言がいくつかなされました。活動の実行段階においても参加団体や住民が様々な機会を通じて健康づくりや計画推進に寄与することが可能となりました。また、健康福祉に関する事業全体の方向性に対する位置づけが明確となり、より取り組みやすいものとなりました。
評価委員会から前向きのフィードバックが多く、推進検討委員会などの活発化に寄与することが可能となりました。

84

付

録

■

参考資料
1）佐伯和子編著：地域看護アセスメントガイド．医歯薬出版，2007.
2）‌‌金川克子・早川和生監訳：コミュニティアズパートナー
実際

地域看護学の理論と第 2 版．医学書院ガイド．医歯薬出版，2009.

3）金川克子編：地域看護診断―技術と実際―．東京大学出版会，2009.
4）‌‌木 下由美子編：エッセンシャル 地域看護学 第 2 版．P89～134（Ⅲ―1. コミュ
ニティの支援），医歯薬出版株式会社，2009.
5）‌‌宮 崎美砂子 他編：最新 地域看護学 第 2 版 総論．P116～138（Ⅱ

地区活動

計画づくり），日本看護協会出版会，2010.
6）週刊保健衛生ニュース平成 23 年 9 月 12 日号

地域診断ガイドライン

7）‌‌ローレンス W.‌グリーン・マーシャル W.‌クロイター著・神馬征峰訳：実践ルスプロモーション

ヘ

PRECEDE-PROCEED モデルによる企画と評価．医学書

院，2005.

88

■実施項目チェックリスト

地域診断～活動計画、実践・評価の手順チェックリスト
1. 地域診断の目的の明確化とその手順の確認□

地域診断を行う目的を明確にしましたか？

□

地域診断を行い検討していくメンバーを決めましたか？

□

地域診断を行い検討していくメンバーに住民代表を入れましたか？

□

地域診断の目的に沿ってどのような情報を集めるか検討しましたか？

□

地域診断の目的に沿って集める情報の優先順位を決めましたか？

□

集める情報の情報源（新たな調査実施も含めて）を検討しましたか？

□

誰が情報を集め分析するのか決めましたか？

□

地域診断を進めるスケジュールを検討しましたか？

2. 情報収集・整理□‌コミュニティーを構成する人々の状況を把握するために、ワークシート①の基
本データを収集しましたか？

□‌コミュニティーを構成する人々の状況を把握するために、ワークシート①の基
本データの下段に追加すべき「目的に沿った情報項目」とその優先順位を列挙
しましたか？

□‌コミュニティーを構成する人々の状況を把握するために、ワークシート①の基
本データの下段に列挙した「目的に沿った情報」を収集しましたか？

□‌ ミュニティーの状況を把握するために、ワークシート②の 8 つの要素に準コじて少なくとも「目的に必要なコミュニティーの状況の情報」を収集しましたか？

□‌ ミュニティーの状況を把握するために、ワークシート②の 8 つの要素に準コじたデータを可能な範囲で収集しましたか？

□

情報収集に当たり既存資料を確認しましたか？

□

情報収集に当たり必要に応じ量的データを得るための調査を行いましたか？

□‌ 報収集に当たり必要に応じ質的データを得るための調査（ヒアリングやグ情
ループインタビュー、地区踏査、地区視診など）を行いましたか？

□

地域の健康課題にかかわることができる人的物的資源を把握しましたか？

□‌ワークシート①に従い、コミュニティーを構成する人々の状況を把握するための情報の整理（データ及びその情報源の記載）をしましたか？

□‌ ークシート②に従い、 コミュニティーの状況を把握するため情報の整理
ワ（データ及びその情報源の記載）をしましたか？

3. 地域アセスメント□‌ワークシート①に従い、基本データおよび追加データに関して、アセスメント（データの分析）および情報の不足不備の確認をしましたか？
92□‌ワークシート②に従い、8 つの要素に関して、アセスメント（データの分析）
および情報の不足不備の確認をしましたか？

□‌収集した情報の基づきアセスメントを行う際、住民代表も含め多職種の参加をのもとで行いましたか？

4. 地域診断□‌ワ ークシート①で把握した、コミュニティーを構成する人々の状況をワーク
シート③の上段中央に配置しましたか？

□‌ワ ークシート②で把握した、8 つの要素によるコミュニティーの状況を、コミュニティーを構成する人々の状況の周囲に配置しましたか？

□‌この図から考えられる地域の健康課題を列挙し、ワークシート③の下段に配置
しましたか？

□‌列 挙された健康課題とその根拠となる状況をワークシート④に記入しましたか？

□‌健康課題同士の関連の検討や構造化を行い、健康課題を整理しワークシート③に記載しましたか？

□‌列挙された健康課題に関し、介入した場合と放置した場合の地域の人々や地域社会に与える影響について予測し、ワークシート③に記入しましたか？

□

健康課題が複数挙げられた場合、その優先順位を決めましたか？

□‌健康課題の抽出、その根拠の検討、関連の検討、構造化、介入あるいは放置の影響、優先順位の決定の際、住民代表も含め多職種の参加をのもとで行いましたか？

5. 地域保健活動計画の立案□‌健康課題ごとに、構造化した際の内容を参考にしながら健康課題に取り組む対
象および目標を明確にして、ワークシート⑤に記入しましたか？

□‌各対象および目標に対して、具体的な事業計画を検討して、ワークシート⑤に記入しましたか？

□‌各具体的な事業計画に対して、評価指標や目標値、予算・時間・人、優先度、評価時期を検討して、ワークシート⑤に記入しましたか？

□‌保 健活動計画立案の際、住民代表も含め多職種の参加をのもとで行いましたか？

6. 実践と評価□

事業の実践に際し、住民参加を得て取り組みましたか？

□

事業の実践に際し、多職種協働で取り組みましたか？

□

事業の実践に際し、他機関連携で取り組みましたか？

□

事前に計画した評価時期、評価指標に基づいて評価を行いましたか？

□

評価の際、住民代表も含め多職種の参加をのもとで行いましたか？
93

■記録様式・ワークシート

様式１

地域診断体制表

様式２

会合記録

ワークシート①

基本データ整理表

ワークシート②

コミュニティ・アズ・パートナーモデルによる情報の整理

ワークシート③

健康問題・健康課題の関連図（地域の現状分析・課題抽出）

ワークシート④

健康課題の特定ワークシート⑤

地域保健活動計画（案）

ワークシート⑥

地域保健活動の評価

様式３

事業の振り返り様式１

地域診断体制表

地域名：

地域診断体制表
１．メンバー※メンバーの記入欄は適宜、追加してください。
２．会合スケジュール※各回の会合の目的は標準的なものです。実態にあわせて適宜変更してください。
※会合開催の際には、 様式２：会合記録 を作成してください。

95

様式２
地域名：

会合記録

※この様式はコピーをとり、会合ごとに記入してください。

96

会合記録

ワークシート①

基本データ整理表

地域名：

基本データ整理表
地域の概要（必須データ）※‌‌「データ」欄は図表番号と情報源を記入し、内容（図表、グラフ等）別紙で添付してください。
※‌‌「アセスメント」欄は図表８（P28）の視点を参考にして、分析した結果を記入してください。
※‌‌「備考」欄には、入手できなかった情報、入手困難だった情報などについて記入して
ください。
97

ワークシート②

コミュニティ・アズ・パートナーモデルによる情報の整理

コミュニティ・アズ・パートナーモデルによる情報の整理※‌‌「データ」欄は図表番号と情報源を記入し、内容（図表、グラフ等）別紙で添付してください。
※‌‌「アセスメント」欄は図表６（P25）の視点を参考にして、分析した結果を記入してください。
※‌‌「備考」欄には、入手できなかった情報、入手困難だった情報などについて記入して
ください。

98

ワークシート③

健康問題・健康課題の関連図（地域の現状分析・課題抽出）

地域名：

健康問題・健康課題の関連図（地域の現状分析・課題抽出）※様式は自由です（手書きでもかまいません）。
アセスメントの結果をもとに、課題の関連を整理して、図で示してください。
地域の現状分析・課題抽出にあたり独自にまとめた表などは別途、添付してください。
99ワークシート④

健康課題の特定地域名：

健康課題の特定ワークシート③の関連図をもとに作成してください。
※「問題」欄に、ワークシート③で整理、抽出した課題を記入してください。
※‌‌「その根拠となる状況」は、その問題と関連するアセスメント結果等を記入してくだ
さい。

100

ワークシート⑤

地域保健活動計画（案）

地域名：

地域保健活動計画（案）※記入方法は P36 および記入例（図表 12）を参照してください。

101

地域名：

地域保健活動の評価※記入方法は P38 および記入例（図表 13）を参照してください。

ワークシート⑥

地域保健活動の評価

102

様式３

事業の振り返り地域名：

事業の振り返り１．地域診断の目的検討、メンバー決定、地域診断実施体制づくりのプロセスについて■スムーズに進んだ点とその理由■障害になった点とその解決策

２．地域診断を実施して、実施上の工夫点、困難点、解決方法、特に配慮したことなど
について
■工夫点

■困難点と解決方法

３．今後の展開について■地域診断の活用について■改善ポイント

103