様式１－１
令和 ６年月日

愛知県商工会連合会長 殿
郵便番号（〒住所名称－）

代表者の役職
代表者の氏名印※代表者印は法人の場合、会社実印。個人の場合、代表の個人印。

令和６年度小規模事業者経営革新支援事業費補助金申請書
令和６年度小規模事業者経営革新支援事業費補助金の交付を受けたいので、小規模事業者経営革新支援事業費補助金交付要領第７条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。また、下記の誓約が虚偽であり又はこれに反したことにより当方が不利益を被ることとなっても、一切異議は申し立てないことを誓約します。
記
１ 事業名（事業内容を的確に表現し、簡潔（30 字程度）に記載してください。）

２ 補助金交付申請額円（様式第１－２ ４資金計画(1)経費明細表の(2)補助金交付申請額を記載してください）

３ 事業完了予定年月日

令和年月日

４ 誓約
①私又は設立される法人の役員が愛知県暴力団排除条例（平成 22 年 10 月 15 日愛知県条例第 34 号）に規定する暴力団又は暴力団員若しくは暴力団と密接な関係を有する者ではなく、今後においてもその者と関係を持つ意思がないことを確約します。また、私又は設立される法人の役員が愛知県暴力団排除条例（平成 22 年 10 月 15 日愛知県条例第 34 号）に規定する暴力団又は暴力団員若しくは暴力団と密接な関係を有する者との関係の有無について、様式１－３の確認書の提出をもって確認されることを承諾します。
②私（当社）は現在、訴訟や法令順守上の問題を抱えていないことを確約します。
③私（当社）は交付決定後の「伴走支援」を積極的に受けることを承諾します。
④私（当社）は小規模事業者経営革新支援事業費補助金による審査を受けるにあたって、交付申請のうち補助対象経費が他の国又は愛知県の補助金の補助対象経費と重複していないことを誓約します。

５ 消費税の適用に関する事項（該当するもの一つに〇）(1)課税事業者 ／ (2)免税事業者 ／ (3)簡易課税事業者 /(4)２割特例（予定含む）

・消費税の区分によって、補助対象経費の算定方法が異なります。詳細は公募要領参照。
（添付資料）
・小規模事業者経営革新支援事業費補助金事業計画書（様式１－２）
・小規模事業者経営革新支援事業費補助金に係る確認書（様式１－３）法人の方のみ
・小規模事業者経営革新支援事業費補助金に係る事業支援計画書（様式１－４）
・承認を受けた経営革新計画申請書（承認通知書、様式第 9 及び別表 1､別表 2､別表 3､別表 4）の写し
・直近 2 期間の決算書（貸借対照表、損益計算書、販管費内訳、製造原価報告書）の写し
・履歴事項全部証明書（法人の方のみ、応募日以前３ヶ月以内に発行されたもの）（原本１部）
・住民票抄本（個人の方のみ、応募日以前３ヶ月以内に発行されたもの）（原本１部）
・直近期の税納税証明書（法人は法人税・消費税及び地方消費税、個人は申告所得税及び復興特別所得税・消費税及び地方消費税。）（原本１部）
・直近期の県税納税証明書（法人は法人事業税・法人県民税・特別法人事業税・地方法人特別税・自動車税、個人は個人事業税・自動車税。）（原本１部）

【令和６年度・商工会議所又は商工会提出用】
様式１－２

小規模事業者経営革新支援事業費補助金事業計画書※様式１-１の名称と同じ内容を記載ください。

名 称

１ 申請者の概要
法人名又は屋号

名古屋商店

法人番号

※個人事業主の場合は空欄

代表者名又は個人氏名

名古屋太郎【以下のいずれか一つを選択してください】①（主たる業種〇）商業・サービス業（宿泊業・娯楽業を除く）②（）サービス業のうち宿泊業・娯楽業③（）製造業その他

承認を受けた経営革新計 燃料小売業
画の業種及び番号605

資本金(個人事業主は記載不要)＊常時使用する従業員がいなければ、「０人」

２人常時使用する従業員数と記入してください。
＊従業員数が小規模事業者の定義を超える場合は申請できません。

郵便番号450-0002

住名古屋市中村区名駅 4 丁目 4 番 38 号

所

電話番号（固定）×××－×××－××××

自社ＨＰページのＵＲＬ

https://www.xxx

連絡担当者氏名

名古屋電話番号（携帯）×××－×××－××××

メールアドレス×××＠×××.××.××

パートナーシップ構築宣言□ 該当※パートナーシップ構築宣言の公表を行っ加点□ 非該当ており、加点措置を希望する場合は、「該※ＨＰがない場合は空欄太郎当」にチェックしてください２ 事業内容 ※事業内容は最大 10 枚までとしてください。
１ 承認された経営革新計画（１）事業の概要（事業全体について、詳しくわかりやすく記載してください。）【新事業活動の類型】
１
２
３
４
５

計画対象の類型に〇印を付ける。

新商品の開発または生産新役務（サービス）の開発または提供商品の新たな生産または販売方式の導入
役務（サービス）の新たな提供方式の導入
技術に関する研究開発及びその成果の利用その他の新たな事業活動※承認を受けた経営革新計画の別表 1「経営革新の内容及び既存事業との相違点」における経営革新の内容について、事業全体と各事業の詳細をわかりやすく記載してください。
※１列目の「直近期末」には、現時点での直近の売上高・付加価値額・経常利益を記載してください。
（現時点が経営革新計画の別表 3「経営計画及び資金計画」欄の直近期末から経過している場合は、直近の決算書又は確定申告書のから記載してください。
）※２列目以降の「 年 月期」には、承認を受けた経営革新計画の別表 3「経営計画及び資金計画」欄から転記してください。なお、転記範囲は、本申請時期間の期末から承認を受けた経営革新計画の計画期間終了期までとします。
【承認された計画期間における計画値】
直近期末

年 月期

年 月期

（単位：千円）
年 月期

年 月期

年 月期

売上高付加価値額
経常利益（２）取組みの現状及び進捗状況※承認を受けた経営革新計画に基づき各事業に取り組んでいる状況や進捗状況について記載してください。

（３）課題※上記（２）の現状及び進捗状況を踏まえ、承認を受けた経営革新計画を達成するために、解決が必要な経営課題を載してください。

２ 今回の補助事業計画の内容（１）経営方針・目標（２）具体的な取組内容
・承認を受けた経営革新計画に基づき取組む事業内容をわかりやすく、図・グラフ等を入れて記載してください（上記１（３）課題を解決するために取組む事業内容）。
・評価基準を意識し、漏らさずアピールしてください。
・例えば、①外部環境、②商品・サービス（提供する商品･サービスの強み、調達･生産･原価、課金モデル）、③販売（ターゲット、販売窓口･販売ルート、販売促進･営業活動）、④実施体制（自社で活用する無形資産･有形資産）の４項目について整理し、取組むべき事業内容を記載してください。

（３）取組みによって得られる成果

３ 伴走支援において支援を受けたい内容（１）希望する専門家の資格・氏名資格（※専門家の希望に応じられない場合があります。

）氏名（）※希望する専門家が分からない場合は、空欄でも可。
（空欄の場合、採択後に事務局で調整します。
）（２）伴走支援において解決を図りたい課題※支援補助金は、経営革新計画に基づく新商品・新技術開発及び販路開拓等に要する経費の一部を助成するとともに、経営に関する助言・技術指導などの伴走支援（専門家の派遣 4 回）を補助事業期間に併せて実施します。
・承認を受けた経営革新計画及び今回の補助企業計画と現状とのギャップ等を考察し、抽出した経営課題のうち、商工会議所・商工会及び専門家の伴走支援によって、解決を図りたい課題の内容を具体的に記載してください。

（３）期待する支援の具体的内容
・上記（２）の課題に対する解決策の支援内容を記載してください。
・例えば、専門家に支援してもらうにあたり、課題解決に向けた支援内容及びどのような提案を期待するのか等を記載ください。

４ 資金計画（１）経費明細表※内容と必要理由の両方を記載ください。

補助対象経費
内容・必要理由内容①機械装置又 〇〇検査機の購入
は工具器具購 ・〇〇の期限管理を入費行うため〇〇検査機の購入
・〇〇器具の故障を測るため※丸付き数字も記載ください。

⑩広告宣伝費

顧客管理アプリ使用料
・新事業に取組ための既存名簿の整理
ＨＰの改良・新事業ＰＲのためチラシの新聞折込料
・新事業ＰＲのため※税抜・税込の該当するものに〇を付けてください。

（単位：円）

補助対象経費
経費内訳（税抜・税込）（単価×数量）@300,000×1 台×1.1330,000(概算) ※経費は、見積り等により積算してください。

@100,000×1 台×1.1(概算)

110,000(@100,000 ＋ @10,000×4 月)×1.1(概算)@300,000×1.1(概算)@5×10,000 枚×1.1(概算)154,000

330,000
55,000（１）補助対象経費合計

979,000（２）補助金交付申請額 (1)×補助率 2/3 以内(円未満切捨て)

652,666※補助対象経費内容欄には、公募要領の「①機械装置又は工具器具購入費」から「⑫外注加工費」までの各費目を記入してください。
※補助対象経費の消費税（税抜・税込）区分については、公募要領を参考にしてください。
※（２）補助金交付申請額の上限は 1,000,000 円（２）資金調達方法＜補助対象経費の調達一覧＞
区分

金額（円）

＜「２．補助金」相当額の手当方法＞(※３)
資金
調達先区分

金額（円）

1.自己資金326,334

2-1.自己資金352,666

2.経営革新支652,666

2-2.金融機関

300,000

援補助金（※資金調達先からの借入金

１）
3.金融機関か2-3.その他らの借入金
4.その他
5.合計額

979,000（※２）※１ 補助金額は、（１）経費明細表の(２)補助金交付申請額と一致させること。
※２ 合計額は、（１）経費明細表の(１)補助対象経費合計と一致させること。
※３ 補助事業が終了してからの精算となりますので、その間の資金の調達方法について、ご記入ください。

法人の方のみ

様式１－３※登記簿謄本に記載された役員全てを記載ください。
令和６年度小規模事業者経営革新支援事業費補助金に係る法人の役員の確認書
申請者
代 表 者 役職名に〇印

ふりがな

生年月日

性氏

(和暦)

別名

※ふりがなも必ず記載ください。

住所(個人の住所を記載してください)