記入例 ①

国民年金基金連合会 御中 届書コード 13062

事務処理センター用 拠事業所登録申請書 兼 第２号加入者に係る事業主の証明書●太枠内に必要事項をボールペンで、はっきり、分かり易くご記入ください。
●必ず記入要領をご覧のうえ、ご記入ください。
●選択項目の□にはレ点をご記入ください。
●毎月の掛金額には上限があります。詳しくは記入要領でご確認ください。
●訂正は、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。
●お勤め先への照会等により、事業主の記入欄を無断で作成・改変したと認められた場合、本加入（変更）手続が取り消されることがあります。

1.申出者の情報証明を受ける

年金申出者氏名基礎年金番号申出者一郎

1234ー 5 6 7 890

希望する掛金の納付方法□ 事業主払込□ 個人払込

2.掛金額区分□ 掛金を下記の毎月定額で納付します。
千2 0 0

毎月の掛金額□ 納付月と金額を指定して納付します。

どちらかを選択してください円

0

別紙の「加入者月別掛金額登録・変更届」を添付してください。

03.企業型確定拠出年金の加入状況 企業型確定拠出年金に加入している方は以下の項目について確認のうえ、□にレ点をご記入ください。
□ 企業型確定拠出年金の加入者向けWEBぺージの基礎年金番号、性別、生年月日が、年金手帳または基礎年金番号通知書の内容と一致しています。
□ 個人型年金と企業型確定拠出年金を合計した掛金額が拠出限度額を超過した場合、個人型年金の掛金額が自動減額されることを確認しました。
4.事業主の署名等

5.企業年金制度等の加入状況

郵便番号

1 2 3 - 4 5 6 7 電話番号 12 ー 3456 ー 7890

事業所名称
（カナ）

マルマル（カ上記の番号が【1010】【1111】【1212】【1616】のいずれかに該当する場合は、□にレ点をご記入ください。

申出者について、個人型年金の加入資格があることを証明し、「事業所登録」がない場合、この証明書の内容で登録を申請します。
※3ヵ月以内有効所□ 申出者はマッチング拠出を選択していません。
□ 事業所の事業主掛金は年単位拠出ではありません。
6.申出者を使用している厚生年金適用事業所の住所・名称等

1 年 12 月 12日

証明日 令和住別添のフローチャートを実施し、該当番号を左欄に1 0 ご記入ください。

番号

東京都○○区△△１−２３−４５６ □□ビル

郵便番号

電話番号

ーー

事業所名称
（カナ）
住

所

事業所名称
※「4事業主の署名等」と同一の場合、記入不要。

事業所名称○○株式会社
事業主

事業主名称（代表者肩書

7.連合会への「事業所登録」の有無等（複数回答可）
事業主払込用（証明ご担当者名：年金氏名）三郎 ）代表取締役 年金 太郎□「事業主払込」で登録済 登録事業所番号□「個人払込」で登録済

個人払込用
登録事業所番号□ いずれの登録もない□ わからない※事業所番号が不明な場合、空欄でも構いません。但し電子申請の場合は番号の記入が必須です。
※個人事業主の方の場合、事業主の住所および氏名を記入。

市区町村コード
企業名称区分

8.掛金の納付方法 必ずいずれかを選択してください「事業主払込」とする。
□ ❶申出者が希望しているため、「個人払込」とする。
□ ❷申出者が希望しているため、「個人払込」とする。
□ ❸申出者は「事業主払込」を希望しているが、「事業主払込」とする。
□ ❹申出者は「個人払込」を希望しているが、

9.資格取得年月日□ 昭和 □ 平成 □ 令和
□ 昭和 □ 平成 □ 令和
□ 昭和 □ 平成 □ 令和
□ 昭和 □ 平成 □ 令和
□ 昭和 □ 平成 □ 令和

月日

年月日

年月日

年月日

年月日

□１：事業主払込□２：個人払込

左で❸を選択した場合のみご記入ください。
「事業主払込」が困難な理由を選択してください。
□ ①「事業主払込」を行う体制が整っていないため。
□ ②その他（退職手当等制度の種類

年掛金納付方法0 9 0 4 0 1 ①事業所で実施している退職手当等

同制度の実施主体
事業主）

同制度の根拠法令等
所得税法第30条②中退共（中小企業退職金共済）
建退共（建設業退職金共済）独立行政法人勤労者退職金共済機構 中小企業退職金共済法
清退共（清酒製造業退職金共済） 林退共（林業退職金共済）③特退共（特定退職金共済契約）

特定退職金共済団体(例）商工会議所 所得税法施行令第73条第1項第1号④社会福祉施設職員等退職手当共済

独立行政法人福祉医療機構

社会福祉施設職員等退職手当共済法⑤外国の法令に基づく保険又は共済（退職を理由に支払われるもの）

外国保険業者等

所得税法施行令第72条第3項第8号

受付金融機関および事務処理センター使用欄

運用関連運営管理機関㈱○○銀行

記録関連運営管理機関△ △キーピング ㈱採番する掛金の納付方法

採番した登録事業所番号

受付金融機関年令和月事務処理センター日9

事業主払込を希望するケース□ 事業主払込で採番□ 個人払込で採番
様式第 K-101A1号（2022.10）

記入例 ②

国民年金基金連合会 御中 届書コード 13062

事務処理センター用 拠事業所登録申請書 兼 第２号加入者に係る事業主の証明書●太枠内に必要事項をボールペンで、はっきり、分かり易くご記入ください。
●必ず記入要領をご覧のうえ、ご記入ください。
●選択項目の□にはレ点をご記入ください。
●毎月の掛金額には上限があります。詳しくは記入要領でご確認ください。
●訂正は、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。
●お勤め先への照会等により、事業主の記入欄を無断で作成・改変したと認められた場合、本加入（変更）手続が取り消されることがあります。

1.申出者の情報

年金証明を受ける申出者氏名

基礎年金番号申出者一郎

1234ー 5 6 7 890

希望する掛金の納付方法□ 事業主払込□ 個人払込2.掛金額区分□ 掛金を下記の毎月定額で納付します。
千毎月の掛金額□ 納付月と金額を指定して納付します。

どちらかを選択してください円

00

別紙の「加入者月別掛金額登録・変更届」を添付してください。

03.企業型確定拠出年金の加入状況 企業型確定拠出年金に加入している方は以下の項目について確認のうえ、□にレ点をご記入ください。
□ 企業型確定拠出年金の加入者向けWEBぺージの基礎年金番号、性別、生年月日が、年金手帳または基礎年金番号通知書の内容と一致しています。
□ 個人型年金と企業型確定拠出年金を合計した掛金額が拠出限度額を超過した場合、個人型年金の掛金額が自動減額されることを確認しました。
4.事業主の署名等

5.企業年金制度等の加入状況

郵便番号

1 2 3 - 4 5 6 7 電話番号 12 ー 3456 ー 7890

事業所名称
（カナ）

マルマル（カ上記の番号が【1010】【1111】【1212】【1616】のいずれかに該当する場合は、□にレ点をご記入ください。

申出者について、個人型年金の加入資格があることを証明し、「事業所登録」がない場合、この証明書の内容で登録を申請します。
※3ヵ月以内有効所□ 申出者はマッチング拠出を選択していません。
□ 事業所の事業主掛金は年単位拠出ではありません。
6.申出者を使用している厚生年金適用事業所の住所・名称等

1 年 12 月 12日

証明日 令和住別添のフローチャートを実施し、該当番号を左欄に1 0 ご記入ください。

番号

東京都○○区△△１−２３−４５６ □□ビル

郵便番号

電話番号

ーー

事業所名称
（カナ）
住

所

事業所名称
※「4事業主の署名等」と同一の場合、記入不要。

事業所名称○○株式会社
事業主

事業主名称（代表者肩書

7.連合会への「事業所登録」の有無等（複数回答可）
事業主払込用（証明ご担当者名：年金氏名）三郎 ）代表取締役 年金 太郎□「事業主払込」で登録済 登録事業所番号□「個人払込」で登録済

個人払込用
登録事業所番号□ いずれの登録もない□ わからない

12345678※事業所番号が不明な場合、空欄でも構いません。但し電子申請の場合は番号の記入が必須です。
※個人事業主の方の場合、事業主の住所および氏名を記入。

市区町村コード
企業名称区分

8.掛金の納付方法 必ずいずれかを選択してください「事業主払込」とする。
□ ❶申出者が希望しているため、「個人払込」とする。
□ ❷申出者が希望しているため、「個人払込」とする。
□ ❸申出者は「事業主払込」を希望しているが、「事業主払込」とする。
□ ❹申出者は「個人払込」を希望しているが、9.資格取得年月日□ 昭和 □ 平成 □ 令和
□ 昭和 □ 平成 □ 令和
□ 昭和 □ 平成 □ 令和
□ 昭和 □ 平成 □ 令和
□ 昭和 □ 平成 □ 令和月日年月日

年月日

年月日

年月日

□１：事業主払込□２：個人払込

左で❸を選択した場合のみご記入ください。
「事業主払込」が困難な理由を選択してください。
□ ①「事業主払込」を行う体制が整っていないため。
□ ②その他（退職手当等制度の種類

年掛金納付方法0 9 0 4 0 1 ①事業所で実施している退職手当等

同制度の実施主体
事業主）

同制度の根拠法令等
所得税法第30条②中退共（中小企業退職金共済）
建退共（建設業退職金共済）独立行政法人勤労者退職金共済機構 中小企業退職金共済法
清退共（清酒製造業退職金共済） 林退共（林業退職金共済）③特退共（特定退職金共済契約）

特定退職金共済団体(例）商工会議所 所得税法施行令第73条第1項第1号④社会福祉施設職員等退職手当共済

独立行政法人福祉医療機構

社会福祉施設職員等退職手当共済法⑤外国の法令に基づく保険又は共済（退職を理由に支払われるもの）

外国保険業者等

所得税法施行令第72条第3項第8号

受付金融機関および事務処理センター使用欄

運用関連運営管理機関㈱○○銀行

記録関連運営管理機関△ △キーピング ㈱採番する掛金の納付方法

採番した登録事業所番号

受付金融機関年

令和月

事務処理センター日

9

個人払込を希望するケース□ 事業主払込で採番□ 個人払込で採番
様式第 K-101A1号（2022.10）

【K-101A号】 事業所登録申請書 兼 第２号加入者に係る事業主の証明書 記入要領
＜注意事項＞●≪申出者の方へ≫
本証明書の申出者欄を記入の上、別添「事業主 個人型年金への加入資格と他の企業年金制度等の加入状況の確認」（以下「フローチャート」という。）と共に、事業主の方にお渡して証明の依頼を行ってください。
≪事業主の方へ≫
フローチャートの左下には、事業主にご協力いただく事項、掛金の所得控除および問い合わせ先等を記載しています。

●

この証明書は、個人型年金の加入者資格を証明するための重要な書類です。

●

太枠内のすべての項目について、ボールペンではっきり、分かり易く記入してください。
（選択肢は、該当する□にレ点を記入してください。）●

訂正は、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。
（申出者の情報欄：申出者が訂正・事業主の情報欄：事業主が訂正）●

３枚目は事業主の控えです。

●

企業型確定拠出年金に加入している方で、マッチング拠出を選択している、または企業型確定拠出年金の事業主掛金が年単位拠出の場合は加入することができません。

●「事業主払込」を初めて実施する場合は、事業主は「個人型年金加入申出書（K-001号）」で次の手続きを行ってください。

《１P》＜注意事項＞●

企業型確定拠出年金の事業主掛金額が、50,000円を超える場合は個人型年金に加入できません。（企業型確定拠出年金と企業年金等の同時加入時は22,500円を超えている場合は個人型年金に加入できません。）
個人型年金加入後に、企業型確定拠出年金の事業主掛金額が50,000円（企業型確定拠出年金と企業年金等の同時加入時は22,500円）を超えた場合、個人型年金の拠出が停止します。

●

個人型年金と企業型確定拠出年金に同時加入し、企業型確定拠出年金の事業主掛金額が次のいずれかに該当する場合は、個人型年金の拠出限度額が引き下げられます。
・事業主掛金額が35,000円以上（企業年金等に加入していない場合）
個人型年金の拠出限度額は「20,000円-(事業主掛金額-35,000円)」
・事業主掛金額が15,500円以上（企業年金等に加入している場合）
個人型年金の拠出限度額は「12,000円-(事業主掛金額-15,500円)」（注）いずれの場合も上記の「個人型年金の拠出限度額」が5,000円未満の場合は、個人型年金に加入できません。

●

加入後に個人型年金の掛金額が上記金額を超過していた場合、個人型年金の掛金額は拠出限度額内になるよう自動で減額されます。また、減額後の掛金額が5,000円未満となった場合は掛金の拠出が停止されます。

１.申出者

・掛金引落口座情報の記入
・「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（K-007A）」の作成○証明を受ける申出者氏名（漢字）・氏名に常用漢字以外の特殊な漢字が含まれる場合は、JIS規格の第１水準、第２水準の文字に補正されることがあります。
・また、補正ができない場合は、氏名の該当部分を全てカタカナで入力することがありますので、ご了承願います。

●

５．企業年金制度等の加入状況を、別添フローチャートを必ず実施の上、該当する番号をご記入ください。

○基礎年金番号・年金手帳または基礎年金番号通知書を参照の上、基礎年金番号を記入してください。
・基礎年金番号が不明な場合は、日本年金機構にご確認ください。

●

フローチャートにて「個人型年金への加入資格がありません」に該当した場合は、その旨を申出者にお伝えいただき、署名なしで申出者に返却してください。

○希望する掛金の納付方法該当する□にレ点を記入してください。

●

記入内容に不備があった場合は手続が遅延することがあります。

●

公的年金※１や企業年金等※２の加入状況に変更がある場合は、「加入者他年金（企業年金等）加入状況変更届（K-028号）」の添付が必須です。
※１ 共済組合員から第２号被保険者に変更した場合。
※２ 事業所の変更はないが、企業年金制度等を変更した場合。

●

企業型確定拠出年金に加入している方は、年金手帳または基礎年金番号通知書などに記載された基礎年金番号、性別、生年月日が、企業型確定拠出年金の加入者向けWEBサイトに表示されている基礎年金番号、性別、生年月日と、一致していることを確認してください。

《２P》
２.掛金額区分４.事業主の署名等

・掛金の納付は「掛金を毎月定額で納付します」または「納付月と金額を指定して納付します」のいずれかの□にレ点を記入してください。
・「納付月と金額を指定して納付します」とは、指定した納付月のみ掛金を納付する方法、または毎月異なる掛金額を納付する方法を指します。
・「納付月と金額を指定して納付します」を選択する場合は、「加入者月別掛金額登録・変更届（K-030号）」をあわせて提出してください。
（企業型確定拠出年金に加入している方は、「納付月と金額を指定して納付します」を選択することはできません。）○毎月の掛金額
・「事業主払込」を選び、「掛金を毎月定額で納付します」を選んだ方のみ記入してください。
・拠出限度額は以下の通り、企業年金制度等の加入状況、企業型確定拠出年金の事業主掛金額によって異なります。
①拠出限度額：23,000円
00：他に企業年金制度なし（厚生年金にのみ加入）②拠出限度額：20,000円
10：企業型確定拠出年金○住所・住所に常用漢字以外の特殊な漢字が含まれる場合は、JIS規格の第１水準、第２水準の文字に補正されることがあります。
・また、補正ができない場合は、住所の該当部分を全てカタカナで入力することがありますので、ご了承願います。
○事業所名称
個人事業主の方の場合は、事業主の住所を記入してください。
○事業主名称
個人事業主の方の場合は、事業主の氏名を記入してください。
○（証明ご担当者名：）
本証明をしていただいたご担当者名を記入してください。

５.企業年金制度等の加入状況
フローチャートを実施し、該当する番号を記入してください。

企業型確定拠出年金の事業主掛金額35,000円未満35,000円以上

個人型年金の拠出限度額

20,000円
55,000円-事業主掛金額例）55,000円-50,000円＝5,000円〇上記の番号が【10】【11】【12】【16】のいずれかに該当する場合は、□にレ点をご記入ください。
・申出者がマッチング拠出を選んでいない場合は、□にレ点を記入してください。
・事業所の事業主掛金が年単位拠出ではない場合は、□にレ点を記入してください。
※該当する方で、レ点が記入されていない場合は、加入することができません。

６.申出者を使用している厚生年金適用事業所の住所・名称等「事業主」と「厚生年金適用事務所」が同一の場合は、記入不要です。

③拠出限度額：12,000円
11：企業型確定拠出年金および厚生年金基金
12：企業型確定拠出年金および確定給付企業年金
13：厚生年金基金
14：確定給付企業年金
15：石炭鉱業年金基金
16：企業型確定拠出年金および石炭鉱業年金基金
企業型確定拠出年金の事業主掛金額

15,500円未満

15,500円以上

個人型年金の拠出限度額

12,000円
27,500円-事業主掛金額例）27,500円-20,000円≒7,000円

３.企業型確定拠出年金の加入状況
企業型確定拠出年金に加入している方は以下の項目について確認のうえ、□にレ点をご記入ください。
・企業型確定拠出年金の加入者向けWEBページの基礎年金番号、性別、生年月日が年金手帳または基礎年金番号通知書の内容と一致している方は、□にレ点を記入してください。
・企業型確定拠出年金の事業主掛金が増額され、個人型年金の掛金額が拠出限度額を超過した場合、自動で掛金額が減額されることを確認した方は、□にレ点を記入してください。

○住所
・住所に常用漢字以外の特殊な漢字が含まれる場合は、JIS規格の第１水準、第２水準の文字に補正されることがあります。
・また、補正ができない場合は、住所の該当部分を全てカタカナで入力することがありますので、ご了承願います。

７.連合会への「事業所登録」の有無等（複数回答可）
該当する□にレ点を記入してください。
○事業主払込用登録事業所番号
・「事業主払込で登録済」を選択した方は記入してください。
・事業所番号が不明な場合は、空欄でも構いません。
○個人払込用登録事業所番号
・「個人払込で登録済」を選んだ方は記入してください。
・事業所番号が不明な場合は、空欄でも構いません。
電子申請の場合、「登録事業所番号」は記入必須となります。登録事業所番号がない場合や不明な場合、紙による加入申出書と事業所登録申請書により申請してください。

８.掛金の納付方法
・該当する番号の□にレ点を記入してください。
・③に該当する場合は、「事業主払込」が困難な理由を、①または②で選択（記入）し、□にレ点を記入してください。

９.資格取得年月日
申出者が現時点で資格を有する場合のみ「資格取得年月日」を記入してください。