医療法人泰一会介護老人保健施設いるまの里
短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護契約書
短期入所療養介護サービスを利用するにあたり、重要事項の説明及び重要事項説明書の交付を受けて、下記のとおり契約を締結します。
第１条 （目的）
本契約は、介護保険法関係諸法令の定めるところにより、本施設において、利用者がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるように施設サービスを提供します。本施設は、施設サービス提供にあたっては、利用者の要介護状態区分及び利用者の被保険者証に記載された認定審査会意見に従います。
第２条 （期間）
１ 本契約の有効期間は、令和年 月 日から利用者の認定有効期間満了日までとします。
２ 利用者が、前項の期間満了の７日前までに更新拒絶の意思表示がない場合は、本契約は更に同一内容で自動更新されるものとし、以降も同様とします。
第３条 （身元引受人）
１ 本施設は、利用者に対し、身元引受人を求めることができます。但し、身元引受人が立てることができない相当な理由が認められる場合はこの限りではありません。
２ 身元引受人は次の各号の責任を負います。
一 利用者が急変等により他の医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力すること。
二 契約終了の場合、本施設と連携して利用者の状態に見合った適切な受入先の確保に努めること。
三 利用者が死亡した場合の遺体及び遺留品の引き受けその他必要な処置をすること。
四 利用者が本契約上当施設に対して負担する一切の債務を極度額１５０万円の範囲内で、利用者と連携し支払う責任を負います。
３ 身元引受人が第２項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員もしくは他入所者などに対し、背信行為・反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を求めることができます。
但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
第４条（短期入所療養介護計画及び介護予防短期入所療養介護計画の作成・変更）
１ 本施設は、利用者が相当期間以上継続して入所する場合には、利用者の心身の状況及び病状、置かれている環境等の評価並びに医師の診断に基づき、サービス提供の開始から終了までの利用者が利用するサービスの継続性に配慮して、速やかに短期入所療養介護計画及び介護予防短期入所療養介護計画（以下、「短期入所療養介護計画」という）を作成します。
２ 短期入所療養介護計画には、本施設で提供するサービスの目標や目標達成のため具体的なサービス内容を記載します。
３ 短期入所療養介護計画は、居宅サービス計画が作成されている場合は、その内容に沿って作成します。
４ 本施設は、次のいずれかに該当する場合には、第１条に規定する短期入所療養介護サービスの目的に従い短期入所療養介護計画の変更を行います。
一 利用者の心身等の変化により、当該短期入所療養介護計画を変更する必要がある場合。
二 利用者が短期入所療養介護計画の変更を希望する場合。
1

５ 本施設は、前項に定める短期入所療養介護計画の変更を行う際には、利用者及びその後見人又は家族に対し説明しその同意を得るものとします。
第５条 （サービスの内容）
１ 本施設は、前条により作成された短期入所療養介護計画に基づき、利用者に対し短期入所療養介護サービスを提供します。但し、短期入所療養介護計画を作成する必要がない場合は、
本施設は、利用者の要介護状態又は要支援状態の軽減もしくは悪化防止のために利用者の心身の状況等に配慮し、適切な短期入所療養介護サービスを提供します。
２ 本施設は、利用者の短期入所療養介護サービスの提供に関する記録を整備し、その完結の日から２年間保存します。
３ 利用者及びその後見人又は利用者の家族は、必要がある場合は、本施設に対し前項の記録の閲覧及び自費による複写物を求めることができます。但し、複写に際して本施設は利用者に対して自費相当額を請求できるものとします。
第６条 （栄養管理）
管理栄養士は、利用者の身体状況、病状等に配慮して栄養管理を行います。又、医師の指示
せんに基づく療養食を提供する場合もあります。
第７条 （短期入所療養介護サービスの利用）
１ 利用者は、本施設が提供する短期入所療養介護サービスの利用にあたっては、利用を希望する期間の初日の３ヶ月前から、本施設に対して利用する期間を明示して申し込むことが出来ます。
２ 前項の申し込みに対して、本施設は正当な理由がない限り、利用者の利用を拒みません。
３ 本施設は、自ら適切な短期入所療養介護サービスを提供することが困難な場合は、利用者の利用する居宅介護支援事業者への連絡、適当な他の指定短期入所療養介護事業者等の紹介その他必要な措置を速やかに講じます。
第８条 （身体的拘束その他の行動制限）
１ 本施設は、利用者に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により利用者の行動を制限しません。但し、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合は、この限りではありません。
２ 本施設が、利用者に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により利用者の行動を制限する場合は、利用者に対し事前に、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について説明します。
３ 本施設が利用者に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により行動の制限した場合には、短期入所療養介護サービスの提供に関する記録に記載します。
第９条 （苦情対応）
１ 本施設は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにし、本施設が提供した短期入所
療養介護サービスについて利用者、利用者の後見人又は利用者の家族から苦情の申し立てがある場合は、迅速かつ誠実に必要な対応を行います。
２ 本施設は、利用者、利用者の後見人又は利用者の家族が苦情申し立て等を行ったことを理由として、不利益な取り扱いを致しません。
第１０条 （診療の方針）
１ 本施設は、配置の医師及び看護職員に常に利用者の健康状態に注意させ、必要に応じて適切な診療・指導を行うよう誠意を持って指導します。
２ 本施設は、利用者に病状の急変が生じた場合等により、自ら必要な医療を提供することが困難であると認めた時は、他の医師の対診を求める等診療について適切な対応を講じます。
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第１１条（利用料）
１ 利用者は、本施設からサービスの提供を受けたときには、本施設に対し自己負担分を支払います。
２ 利用者負担金のうち関係法令に定められたものが、契約期間中に変更になった場合、関係法
令に従って改定後の利用者負担金が適用されます。
３ 本施設は、提供するサービスのうち、理美容、特別室の提供などの介護保険の適用を受けないものがある場合には、サービスの内容及び利用者負担を説明し、利用者の同意を得ます。
４ 本施設は、利用者が正当な理由もなく短期入所療養介護サービスの利用をキャンセルした場
合は、本施設は利用者に対し重要事項説明書記載のキャンセル料を請求できるものとします。
５ 本施設は、利用者からの支払いを受けた時は、利用者に対し領収書を発行します。
第１２条（利用料の滞納）
利用者が正当な理由なく本施設に支払うべき利用者負担額を滞納した場合において、本施設が利用者に対して３週間以内にその滞納額を支払うよう催告したにもかかわらず、全額の支払いがないときは、その支払があるまで当該サービスの提供を停止することができます。

第１３条（守秘義務及び個人情報の保護）
１ 当施設とその職員は、業務上知り得た利用者、身元引受人、若しくは身元引受人の親族等に関する個人情報の利用目的を別紙のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らすことはありません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行うこととします。
①サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等②居宅介護支援事業所等との連携③利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤生命、身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合
等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
第１４条（利用者の解約権）
１ 利用者は、現に短期入所療養介護サービスを利用中でない限り、いつでもこの契約を解約することができます。
２ 利用者は、現に短期入所療養介護サービスを利用中であっても、本施設に債務不履行、不法行為の事由がある場合、即時にこの契約を解約することができます。
第１５条（本施設の解約権）
１ 本施設は、利用者が次の各号に該当する場合において、３週間以上予告期間をもって、この契約を解除することができます。
① 第１１条の利用停止にもかかわらず、滞納金全額の支払いがない場合。
② 利用者が重大な自傷行為を繰り返す等、自殺する危険性が極めて高く、本施設において十分な介護を尽くしてもこれを防止できないとき。
③ 利用者が故意に法令違反その他重大な秩序破壊行為をなし、改善の見込みがないとき。
④ 第３条第３項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
２ 本施設は、利用者が次の各号に該当する場合において、事態の回復が見込めない時は、即時にこの契約を解約することができます。
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①

利用者が伝染性疾患により他の利用者の生命又は健康に重大な影響を及ぼす恐れがある場合。
② 利用者の行動が、他の利用者の生命又は健康に重大な影響を及ぼす恐れがあり、本施設において十分な介護を尽くしてもこれを防止できないとき。
３ 本施設は、前項②項によりこの契約を解除しようとする場合は、前もって利用者の居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者や公的機関等と協議し、必要な援助を行います。
第１６条（契約の終了）
次に掲げるいずれかの事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。
一 利用者が、要介護（要支援）認定を受けられなかったとき。
二 第２条第１項及び２項により、契約期間満了日の７日前までに利用者から更新拒絶の申し出があり、かつ契約期間が満了したとき。
三 第１４条に基づき、利用者が契約を解除したとき。
四 第１５条に基づき、本施設が契約を解除したとき。
五 利用者が、他の介護保健施設や医療施設等へ入所又は入院をしたとき。
六 利用者が、死亡したとき。
第１７条（精算）
契約期間中に契約が終了した場合、サービスの未給付分について本施設がすでに受領している利用料がある時は、本施設は利用者に相当額を返還します。
第１８条（損害賠償）
１ 本施設は、短期入所療養介護サービスの提供にあたって、事故が発生した場合には、速やかに利用者の後見人及び利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な処置を講じます。
２ 前項において、事故により利用者に損害が発生した場合は、本施設は速やかにその損害を賠償します。但し、本施設の故意・過失によらないときは、この限りではありません。
３ 前項において、当該事故発生につき利用者に重大な過失がある場合は、損害賠償の額を減額することができます。
第１９条（緊急時の対応）
本施設は、介護サービスの提供中に利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合には、速やかに下記の協力機関と連絡を取り、救急治療あるいは救急入院等必要な措置が受けられるようにします。
病院名 医療法人泰一会 飯能整形外科病院
住 所 埼玉県飯能市東町 12-2
第２０条（契約外の事項等）
利用者及び本施設は、この契約及び介護保険法等の関係法令で定められていない事項については、関係法令その他諸法令の趣旨を尊重して、双方が誠意を持って協議により定めます。
第２１条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合には、利用者及び本施設は、利用者住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることを予め合意します。

4上記の契約を証するため、本証２通を作成し、利用者、当施設が署名捺印のうえ、各１通を保有するものとします。
令 和

年

月

日

施設名

医療法人泰一会 介護老人保健施設 いるまの里
施設住所

埼玉県入間市野田１６３０

代表者氏名

理事長

木川

泰宏

印

利用者
氏名

印

利用者住所
保証人

氏名

印

利用者との続柄（）

住所

代理人（成年後見制度上の後見人、保佐人、補助人等）
氏名
利用者との続柄（

）

住所

5

印

〈 別紙 〉

個人情報の利用目的

介護老人保健施設いるまの里は、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕⚫ 当施設が利用者等に提供する介護サービス⚫ 介護保険事務⚫ 介護サービスの利用に係る当施設の管理運営業務のうち–入退所等の管理–会計・経理–事故等の報告–当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕⚫ 当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち–利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事
業所との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答–
利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合–
検体検査業務の委託その他の業務委託–
家族等への心身の状況説明⚫ 介護保険事務のうち–保険事務の委託–審査支払機関へのレセプトの提出–
審査支払機関又は保険者からの照会への回答⚫ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕⚫ 当施設の管理運営業務のうち–医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料–
当施設において行われる学生の実習への協力–
当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕⚫ 当施設の管理運営業務のうち–
外部監査機関への情報提供

6

【 契約書別紙 】

短期入所療養介護 重要事項説明書
１ 事業所の概要
事業所名

医療法人泰一会 介護老人保健施設 いるまの里

所在地〒358-0054

介護保険事業所番号

埼玉県入間市野田１６３０

１１５２８８００５８ 号

小林 一久
サービスの相談・苦情担ＴＥＬ：０４‐２９３３‐１０００
当者名
ＦＡＸ：０４‐２９３３‐１５００
２ 事業所の職員体制等
職

種

管理者 兼 医師
理学・作業療法士人

員

1名
3．28 名 （常勤兼務 3 名、非常勤 1 名）

薬剤師

0.6 名 （非常勤 1 名）

看護職員

10.3 名 （常勤 10 名、非常勤 1 名）

介護職員

35.8 名 （常勤29 名、非常勤 11 名）

介護支援専門員

1.6 名 (常勤 1 名、非常勤 1 名）

支援相談員

2.5 名 （常勤 2 名、非常勤 1 名）

管理栄養士

1 名 （常勤 1 名）

事務職員

6 名 （常勤 5 名、非常勤 1 名）

調理員

業務委託

7

３ 設備の概要
区

分

数量・規模

入所定員
居

浴

室

考

１００ 名

多床室

1 室 (35.45 ㎡)

4 人部屋

多床室

1 室 (34.18 ㎡)

4 人部屋

多床室

6 室 (34.19 ㎡)

4 人部屋

多床室

2 室 (34.78 ㎡)

4 人部屋

個室①

2 室 (12.09 ㎡)

個室①

14 室 (11.58 ㎡)

個室①

2 室 (11.57 ㎡)

個室①

2 室 (11.55 ㎡)

個室②

2 室 (13.61 ㎡)

個室②

2 室 (14.13 ㎡)

個室②

2 室 (14.28 ㎡)

個室②

2 室 (13.25 ㎡)

個室②

2 室 (14.30 ㎡)

個室②

2 室 (13.77 ㎡)

個室②

2 室 (13.22 ㎡)

個室②

2 室 (14.25 ㎡)

個室②

2 室 (13.99 ㎡)

個室②

2 室 (14.61 ㎡)

個室②

2 室 (13.65 ㎡)

個室②

2 室 (13.50 ㎡)

個室②

2 室 (14.51 ㎡)

個室②

2 室 (14.17 ㎡)

個室②

2 室 (13.57 ㎡)

個室②

2 室 (14.09 ㎡)

個室②

2 室 (14.50 ㎡)

個室②

2 室 (13.74 ㎡)

個室②

2 室 (13.42 ㎡)

個室②

2 室 (13.80 ㎡)

室区

備

1 階 1 室 ・ 2・3 階 2 室

一般浴槽と特殊浴槽があります

分

数量・規模

機能訓練室

1 室（158.32 ㎡）

ボランティア室

1階 1室

静養室

1階 1室

理 容・美容室

1階 1室

診察室

1階 1室

食

堂

2・3 階 8 室

相談室

1階 2室

洗濯室

2・3 階 2 室

居室、機能訓練室は内法面積を記載しています。

8

区

分

数量・規模

４ サービス内容① 食事
朝食 ８：００～ ９：００
昼食 １２：００～１３：００
夕食 １８：００～１９：００
当施設では、管理栄養士の立てる献立表により、栄養並びに利用者の身体の状
況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
② 介護
ケアプランに沿った介護、食事等の介助、排せつ介助、体位変換、精神的ケア、
日常生活上の世話③ 入浴
週２回入浴可能です。ただし、利用者の状態に応じて特別浴または清拭となる場
合があります。
④ 機能訓練機能訓練室にて利用者の状況に応じて、理学療法士等による機能訓練を実施します。また、当施設においては、生活のすべての場面を機能訓練とみなします。
⑤ 理容･美容 予約制で専門家による理容・美容サービスを実施しております（料金は自己負
担）。
⑥ レクリエーション
季節の行事や日々の行事を定期的に実施しています。
５ 利用者負担① 利用者の方からいただく利用者負担金は、次表のとおりです。この金額は、次の 3 種類に分かれます。疑問点等があれば、お尋ねください。
(1)介護報酬に係る利用者負担額（介護保険負担割合が１割の料金提示となります。2 割・3 割の方はそれぞれ割合数を乗じた金額となります。
）
介護保険自己負担金
介護度
従来型個室
要支援 1
要支援 2
要介護 1
要介護 2
要介護 3
要介護 4
要介護 5

1 日金額
５９４円
７４５円
７７３円
８２２円
８８７円
９４２円
９９７円

多床室

介護度
要支援 1
要支援 2
要介護 1
要介護 2
要介護 3
要介護 4
要介護 5

1 日金額
６２９円
７９４円
８５２円
９０３円
９６９円
１,０２３円
１,０８０円

加算
項目

単位

備考

重度療養管理加算

120 単位該当者

送迎加算（片道につき）

184 単位

該当者

認知症ケア加算

76 単位

該当者

療養食加算

8 単位

該当者（3 食/日）

緊急時治療管理加算

518 単位

該当者

緊急短期入所受入対応加算

90 単位

該当者

総合医学管理加算

275 単位

該当者

個別リハビリテーション実施加算

240 単位

該当者

在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）

51 単位

該当者

夜勤職員配置加算

24 単位

全員

9

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

18 単位

全員

認知症行動・心理症状緊急対応加算

200 単位該当者

若年性認知症入所者受入加算

120 単位該当者

夜勤職員勤務条件を満たさない場合

所定単位数の 97％を算定

全員入所定員の超過、または職員等の欠員減算

所定単位数の 70％を算定

全員

身体拘束廃止未実施減算

所定単位数の 10％減算

全員

高齢者虐待防止措置未実施減算

所定単位数の 1.0％減算

全員

業務継続計画未実施減算

所定単位数の 3.0％減算

全員※介護職員等ベースアップ等支援加算

所定単位数×0.8％を算定

全員※介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

所定単位数×2.9％を算定

全員※介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）

所定単位数×2.1％を算定

全員

介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）令和 6 年 6 月 1 日より算定

所定単位数×7.1％を算定

全員※については、令和 6 年 5 月末までの算定となります。
＊所定単位数…利用実績により算定した単位の合計＊上記金額に地域加算の1.027を乗じた金額が算定されます＊今後、介護保険法が改定された場合は変更となります（2）「滞在費」及び「食費」
滞在費(1 日あたり)
従来型個室

１，９００円（税込）

多 床 室

６００円（税込）

食 費(1 食あたり)
７００円（税込）※ 負担限度額認定に応じて減額されます。
（3）運営基準（厚生省令）で定められた「その他の費用」
区分
金
額① 特別な居室代② 教養娯楽費③ 日用品費④理美容代④ おやつ代⑤ 電気代⑥ 私物洗濯代
⑦ 文書代
その他

個室① 1 日2,250 円（税込）
個室② 1 日3,250 円（税込）
1 日 200 円（税込）
1 日 350 円（税込）

内容の説明
利用者の希望によって個室を利用した場合ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ用品
ｼｬﾝﾌﾟｰ、ﾀｵﾙ類、ﾃｨｯｼｭﾍﾟｰﾊﾟｰ等

ｶｯﾄ 2,100 円、ﾊﾟｰﾏ 5,800 円
髪染め 4,800 円（税込）
1 日 120 円（税込）
1 製品 1 日 30 円（税込）

ﾃﾚﾋﾞ、ﾗｼﾞｵ等

月 5,500 円（税込）
外部業者への委託一通につき 5,500～11,000 円（税込） 診断書等
通常のサービス提供の範囲を超える保険外の費用② ～⑦の費用は、御希望により提供させていただいた場合にお支払いいただく金額です。
② 支払方法
利用料は、次のいずれかの方法によりお支払いいただきますようお願いします。
Ａ 現金払い（サービス提供を行った翌月に、窓口にてお支払い願います）
Ｂ 銀行振り込み（期日までにお振り込みをお願いします。手数料は利用者負担となります。
）
Ｃ 口座振替（ご指定の金融機関の預金口座からの自動振替によるお支払いです）
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６ サービス利用に当たっての留意点① 面会時間ＡＭ１０：００ ～ ＰＭ８：００
面会者は、１階受付にある面会簿にご記入願います。
② 金銭・貴重品の管理
金銭・貴重品の持ち込みはご遠慮下さい。また、金銭のお預かり・
管理はお断り致します。
③ 外出・外泊
職員にご相談下さい。その際、外泊届出書に行き先、電話番号、帰宅日時等の記入をお願い致します。
④ 飲酒・喫煙入所者様の喫煙・飲酒は固くお断り致します。
⑤ 設備の利用
施設内の居室や設備、器具は本来の使用にてご利用下さい。
これに反する利用により破損が生じた場合、弁償して頂くことがございます。
⑥ 所持品の持ち込み
危険物（たばこ、マッチ、ナイフ、缶切り、はさみ等）の持ち込みは、固くお断わり致します。
⑦ その他
・ 施設内での営業行為、宗教活動、政治活動はご遠慮下さい。
・ 施設内でのペットの持ち込み及び飼育はお断り致します。
・ お見舞い品（特に食べ物や金銭）は職員とご相談の上で、お願い致します。
・ 医師との面会をご希望の方は、職員に日時をご相談下さい。
７ 緊急時の対応方法
サービス提供にあたり事故、体調の急変等が生じた場合は、事前の打ち合せに基づき、家族、
主治医、救急機関等に連絡し適切な措置を迅速に行います。ただし、家族への連絡がつかない
場合、協力病院等へ搬送致します。
1 医療機関等
主治医等の氏名：
連 絡 先：
緊急連絡先

氏 名

：

連 絡 先：
2

医療機関等

主治医等の氏名：
連 絡 先：

緊急連絡先

氏 名

：

連 絡 先：
８ 協力病院等
名

称

医療法人泰一会 飯能整形外科病院

医療法人真優会 荒井歯科医院

代 表 者

木 川 泰 宏荒 井 利 夫

所 在 地

飯能市東町１２－２

東飯能市仲町６－１５－１F

連 絡 先

０４２－９７５－７５７５

０４２－９７３－７６１１

９ 非常災害対策(ア) 当施設が定める消防計画にのっとり対応しています。
(イ) 防災設備 ： スプリンクラー、避難階段、自動火災報知機、誘導灯、防火扉、屋内消火栓、非常通報装置、非常用電源(ウ) 防火管理者： 山 本 智 勝

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１０ 相談窓口、苦情対応○ サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応致します。
電話番号０４-２９３３-１０００
ＦＡＸ番号 ０４-２９３３-１５００
当施設お客様相談窓口

小林 一久
対応時間 9：00～17：00○ 次の機関においても苦情申出等ができます。
入間市役所福祉部 高齢者支援課 介護保険担当〒358-8511 埼玉県入間市豊岡 1-16-1
電話番号 ０４－２９６４－１１１１（代）内腺１３４１
ＦＡＸ番号 ０４－２９６５－０２３２
当施設以外の苦情・相談窓口
埼玉県国民健康保険団体連合会（国保連）所在地 〒338-0002 埼玉県さいたま市中央区下落合 1704 番
電話番号
０４８－８２４－２５３７（直通）
ＦＡＸ番号 ０４８－８２４－２５６１
１１ 当法人の概要
法人の名称

医 療 法 人 泰 一 会

代表者名

理 事 長

所在地・電話
業務の概要
事業所数

グループ

木

川

泰

宏

〒357-0034 埼玉県飯能市東町１２－２
ＴＥＬ ０４２－９７５－７５７５
病院 ・ 施設
病院 ・ 施設
1.飯能整形外科病院
2.多摩北整形外科病院
3.所沢リウマチ・スポーツクリニック
4.和光リハビリテーション病院
5.通所リハビリテーションきがわ
6.介護老人保健施設 みかじま
7.介護老人保健施設 はつかり
8.居宅介護支援事業所 在宅サポートセンター きがわ
9.居宅介護支援事業省 みかじま〇医療法人靖和会 飯能靖和病院〇飯能市東吾野医療介護センター〇医療法人靖和会 介護老人保健施設やまぶきの郷〇介護老人保健施設 小江戸の里〇飯能老年病センター〇社会福祉法人 靖和会 特別養護老人ホームつつじの園〇社会福祉法人 靖和会 小規模特養 第二つつじの園〇社会福祉法人 靖和会 入間つつじの園特別養護老人ホーム

１２ 送迎地域
入間市
全域
飯能市
市街地・武藏台・永田台・原市場・東吾野
狭山市
笹井・根岸・広瀬・柏原
日高市
高萩・原宿・平沢
所沢市
小手指・三ヶ島・狭山ヶ丘
青梅市
成木・小曽木12

【 説明確認欄 】
令 和

年

月

日

サービス契約の締結に当たり、上記により重要事項を説明しました。
事業者 事業者名 介護老人保健施設 いるまの里
印

説明者

サービス契約の締結に当たり、上記のとおり説明を受けました。
利用者 氏 名印

代理人 氏 名

印

住 所

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医療法人泰一会 介護老人保健施設 いるまの里 運営規程
短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護（運営規程設置の主旨）
第1条 医療法人泰一会が開設する介護老人保健施設いるまの里（以下「当施設」という。）の従業者が、要介護状態又は要支援状態及び経過的要介護状態にある高齢者に対し、短期入所
療養介護及び介護予防短期入所療養介護（以下「当事業等」という。）を提供する適切な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定める。
（施設の目的）第2条 当事業等は、要介護状態又は要支援状態及び経過的要介護状態と認定された利用者（以下、「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、看護、医学管理の基における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行い、利用者の療養生活の質の向上及び利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ることを目的とする。
（運営の方針）第3条 当施設では、医学管理の下における機能訓練、看護、介護その他日常的に必要とされる医療並びに日常生活上の世話を行い、利用者の身体機能の維持向上を目指すとともに、利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図り、利用者が１日でも長く居宅での生活を維持できるよう在宅ケアの支援に努める。
2 当施設の従業者は、入所者の意思及び人格を尊重し、常に入所者の立場に立って短期入所
療養介護の提供に努める。
3 当事業等の実施に当たっては、明るく家庭的な雰囲気を有し、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
（施設の名称及び所在地等）
第4条 当施設の名称及び所在地は次のとおりとする。
(1) 施設名称 医療法人泰一会 介護老人保健施設 いるまの里(2) 所在地〒358-0054 入間市野田１６３０(3) 電話番号 ０４-２９３３-１０００（職員の職種、員数及び職務の内容）
第5条 当施設に勤務する職種、員数及び職務の内容は、次のとおりとする。
（1） 管理者 １名（常勤、医師と兼務）管理者は、施設の従業者の総括管理、指導を行う。
（2） 従業者
・医師 １名（常勤、管理者と兼務）医師は、利用者の病状及び心身の状況に応じて、日常的な医学的対応を行う他施設の保健衛生の管理指導を行う。
・薬剤師 １名（非常勤専従）薬剤師は、医師の指示に基づき調剤を行い、施設で保管する薬剤を管理する 他、利用者に対し服薬指導を行う。
・看護職員 １１名（常勤専従１０名、非常勤専従１名）
看護師は、医師の指示に基づき投薬、検温、血圧測定等の医療行為を行う他、利用者の施設サービス計画に基づく看護を行う。
・介護職員 ４０名（常勤専従２９名、非常勤専従１１名）介護職員は、利用者の施設
サービス計画に基づく介護を行う。
・支援相談員 ３名（常勤専従２名、非常勤専従１名））支援相談員は、利用者及びその家族からの相談に適切に応じるとともに、レクリエーション等の計画、指導を行い、14

市町村との連携を図るほかボランティアの指導を行う。
・理学療法士１名（常勤兼務１名）
・作業療法士２名（常勤兼務１名、非常勤専従１名）理学療法士・作業療法士は、リハビリテーションプログラムを作成するとともに機能訓練の実施に際し指導を行う。
・管理栄養士 １名（常勤専従）管理栄養士は、利用者の栄養管理、栄養ケア・マネジ
メント等の栄養状態の管理及び調理員の指導を行う。
・介護支援専門員 ２名（常勤専従１名、非常勤専従１名）介護支援専門員は、利用者の有する能力、その置かれている環境等の評価を通じて利用者が自立した日常生活を営む上での課題を把握し、施設サービス計画の原案を作成するとともに、必要に応じて変更を行う。
・事務職員 ５名（常勤専従４名、非常勤専従１名）事務職員は、施設の庶務及び会計事務に従事する。
・調理員 業務委託業者による調理員は業務委託業者により配置され、利用者の食事の調理を行う。
（当事業等、特定介護老人保健施設短期入所療養介護の内容）
第6条 当事業等は、利用者の病状及び心身の状況に照らして行う適切な医療及び医学的管理の下における看護・介護並びに日常生活上の世話を行う。また入所者の栄養状態の低下予防又は、維持並びに改善を図り、各入所者の状態に応じた栄養管理を行う。
2 サービスは、次項に定める施設サービス計画に基づき、特に以下の点に留意して提供する。
(1) 要介護状態の軽減又は悪化の防止に質するよう、妥当適切に療養を行う。
(2) 親切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行う。
(3) 利用者や他の利用者の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行わない。
(4)
衛生管理、感染症の発生予防に細心の注意をはらう。
(5)
診察は、療養上妥当適切に行い、看護・医学的管理下の適切な技術により行う。
(6)
栄養、利用者の身体の状況、病状、嗜好、提供時間、自立支援に配慮して食事を提供する。
(7)
退所にあたっては、居宅介護支援事業所や他の保健医療福祉サービス提供者等と連携し、必要な援助を行う。
(8)
利用者の安全を確保するために各委員会を設ける。
（感染対策委員会、身体拘束・事故防止委員会、褥瘡対策委員会）
3 特定介護老人保健施設短期入所療養介護は、常時看護職員による観察を必要とする難病などを有する重度者又はがん末期の利用者において、上記の当事業等と同様の内容を実施する。
（利用定員）
第7条 当事業等、特定介護老人保健施設短期入所療養介護の利用定員数は、利用者が申し込みをしている当該日の介護保健施設サービスの空き室を利用する。
（短期入所療養介護計画・介護予防短期入所療養介護計画の作成）
第8条 管理者は、施設サービス計画の作成を介護支援専門員に行わせるものとする。
2 介護支援専門員は、要支援者及び要介護者の在宅での生活を継続させる為に立案された居宅サービス計画書に基づき、当施設を一定期間ご利用いただく方に対し、利用者の能力、その置かれている環境、解決すべき課題等を把握し、利用者や家族の希望を踏まえ、他職
種と協議の上、短期入所療養介護計画・介護予防短期入所療養介護計画を作成し、利用者やその家族にその内容等について説明し同意を得るものとする。

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（利用料その他の費用の額）
第9条 利用者負担の額を以下のとおりとする。
(1) 保険給付の自己負担金及び、重要事項説明書に定める料金表により支払いを受ける。
(2) 利用料として、滞在費・食費・入所者が選定する特別な室料及び特別な食事の費用、日用品費、教養娯楽費、理美容代、電気代、私物の洗濯代、その他の費用等利用料を、重要事項説明書に掲載の料金により支払いを受ける。
2 前項の費用の支払いを受ける場合には、利用者又はその家族に対して文書で説明をした上で、支払いに同意する旨の文書に署名押印を受けることとする。
3 利用料は重要事項説明書に定める。
（身体の拘束等）
第10条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を廃止する。但し、当該入所者または他の入所者等の生命または身体を保護するため等緊急やむを得なく身体拘束を行う場合、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載する。
（褥瘡対策等）第11条 当施設は、利用者に対し良質なサービスを提供する取り組みのひとつとして、褥瘡が発生しないような適切な介護に努めるとともに、褥瘡対策委員会を設け、その発生を防止するための体制を整備する。
（施設の利用に当たっての留意事項）
第12条 当施設の利用に当たっての留意事項を以下のとおりとする。
① 面会時間は、原則として午前１０時から午後８時までとなっております。
② 面会の方は、入所されている療養棟の面会簿に記入の上、ご面会下さい。
③ お見舞い品(特に食べ物や金銭)は、職員とご相談の上でお願いします。
④ 医師と面会希望の方は、あらかじめ日時を職員とご相談下さい。
⑤ 外出される際には、必ず行き先と戻る時間を職員に申し出て下さい。
⑥ 貴重品(現金、貴金属等)、危険物(たばこ、マッチ、ナイフ、缶切り、はさみ等)の持込みはお断りします。
⑦ 利用者の喫煙・飲酒は固くお断りします。
⑧ 他の利用者に悪影響を及ぼすような行為や暴力行為、示威行為は、お断りします。
⑨ 施設内の宗教活動、政治活動はご遠慮下さい。
⑩ 施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用下さい。これに反してのご利用により破損等が生じた場合は弁償していただくことがあります。
⑪ 施設内でのペットの持ち込み及び飼育はお断りします。
（非常災害対策）第13条 当施設は、消防法などの規程に基づき、非常災害に関する具体的な計画を作成し、非常災害に備える為、定期的に避難・救出等その他必要な訓練を地域住民との連携に努めながら行うものとする。
（業務継続計画の策定等）
第14条 当施設は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する介護保険施設サービスの提供を継続的に実施するために非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとする。
2 当施設は従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期
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的に実施する。
3 当施設は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行う。
（事故発生の防止及び発生時の対応）
第15条 当施設は、安全かつ適切に、質の高い介護・医療サービスを提供するために、事故発生の防止のため施設の安全対策委員会を設け、介護・医療事故を防止するための体制を整備する。また、サービス提供等に事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を行う。
2 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、
協力歯科医療機関または他の専門的機関での診療を依頼する。
（虐待防止等）第16条 当施設は、利用者の人権の擁護、虐待防止の観点から、虐待の発生及びその再発を防止するために、以下に掲げる事項を実施する。虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、介護職員その他の従業員に周知徹底する。
2 虐待防止のための指針を整備し、虐待を防止するための定期的な研修を実施する。これらを適切に実施するための担当者を設置するものとする。
（感染症予防対策）第17条 当施設は、安全かつ適切に質の高い介護、医療サービスを提供するために、感染症が発生
又はまん延しないように、感染症の予防及びまん延の防止のため、必要な措置を講ずるための体制を整備する。
2 当施設における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図る。
3 当施設における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備する。
4 当施設において、従業者に対し感染症の予防及びまん延の防止のための研修並びに訓練を定期的に行う。
（職員の質の確保）
第18条 当施設は、従業者の資質向上を図るため、研修の機会を次のとおり設けることとする。
2
当施設は、すべての従業者に対し、採用後３ヶ月以内に採用時研修を行う。
3
当施設は、介護に直接携わる従業者のうち、医療又は福祉の資格を有さない者について、認知症介護に関わる基礎的な研修を受講させるために必要な措置を講じるものとする。
（職員の勤務条件）
第19条 職員の就業に関する事項は、別に定める医療法人泰一会の就業規則に準ずる。
（職員の健康管理）第20条 職員は、この施設が行う年１回の健康診断を受診すること。ただし、夜勤勤務に従事する者は、年間２回の健康診断を受診しなければならない。
（衛生管理の強化）
第21条 利用者の使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講ずるとともに、医薬品及び医療器具の管理を適正に行う。
2 食中毒及び伝染病(感染症)の発生を防止するとともに、蔓延することがないよう、水廻り設
備、厨房設備などの衛生的な管理を行う。
3 管理栄養士及び厨房勤務者は、毎月１回、検便を行わなければならない。
4 定期的に、鼠族、昆虫の駆除を行う。

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（口腔衛生管理の強化）
第22条
口腔衛生管理を整備し、入所者ごとの状態に応じた口腔衛生の管理を行う。歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に対する口腔衛生の管理に係る技術的助言及び指導を年に2回以上実施するものとする。
（守秘義務及び個人情報の保護）第23条 施設職員に対して、施設職員である期間及び施設職員でなくなった後においても、正当な理由が無く、
その業務上知り得た利用者又はその家族の個人情報を漏らすことがないようにする。
（ハラスメントに対する対応）
第24条 当施設は、職員が施設内で適切な介護業務の提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ適当な範囲を超えたものにより職員等の就業環境が害されることを防止するため必要な措置を講じるものとする。
2 ハラスメント内容、方針等を明確化、周知します。
3 相談窓口を設置し、担当者を配置します。
4 相談に適切に対応するため、相談窓口と人事部門が連携を図って対応します。
（その他運営についての重要事項）
第25条 地震等非常災害その他やむを得ない事情のある場合を除き、入所定員及び居室の定員を超えて入所させない。
5 運営規程の概要、施設職員の勤務体制、協力病院、利用者負担の額及び苦情処理の対応については、施設内に掲示する。
6 当事業等に関連する政省令及び通知並びに本運営規程に定めのない、運営に関する重要事項については、医療法人泰一会介護老人保健施設いるまの里の役員会において定めるものとする。
（送迎地域）
入間市 全域
飯能市 市街地・武藏台・永田台・原市場・東吾野
狭山市 笹井・根岸・広瀬・柏原
日高市 高萩・原宿・平沢
所沢市 小手指・三ヶ島・狭山ヶ丘
青梅市 成木・小曽木
附則
この規程は、平成23年9月1日から施行する。
平成24年1月1日に変更し、施行する。
平成24年4月1日に変更し、施行する。
平成26年4月1日に変更し、施行する。
平成27年4月1日に変更し、施行する。
平成27年8月1日に変更し、施行する。
平成30年4月1日に変更し、施行する。
平成30年8月1日に変更し、施行する。
令和1年10月1日に変更し、施行する。
令和3年4月1日に変更し、施行する。
令和6年4月1日に変更し、施行する。

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上記の契約を証するため、本証 2 通を作成し、利用者、本施設が署名押印のうえ、1 通ずつ保有するものとします。
令 和年〈 利用者 〉
住 所
氏 名

印

T E L
〈 身元引受人 〉
①
住 所
氏 名

印
利用者との
続 柄

T E L
②
住 所
氏 名

印
利用者との
続 柄

T E L

〈 事業者 〉
（ 所在地 ）〒358 – 0054 埼玉県入間市野田 1630
（ TEL ）０４‐２９３３‐１０００（ FAX ）０４‐２９３３‐１５００（ 事業所名 ）医療法人泰一会 介護老人保健施設 いるまの里（ 介護保険事業者番号 ） １１５２８８００５８（ 代表者名 ） 理事長 木 川 泰 宏（ 管理者名 ） 施設長 永 井 完 治

19月日