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平成１３年９月１６日

北 海 道 医 報

第９８０号

『医療安全対策システム』の構築へ向けて―医療事故ゼロを目指そう―
副会長

１．はじめに
最近の当会での医事紛争処理状況は、全体の件数からみると、やや微増傾向にあるが、特徴とし赤倉昌

巳

科３件、脳神経外科２件、小児科１件、精神科１件となっており、当然のことながら内科が最も多い。ては、医療側の過失が多い中で、訴えられた理由事故の事由としては、医療知識や技術の未熟あがわからない、という事例も増えてきている。

るいは独善的行為に起因するものが多く、例えば医療事故は、決して起してはならないことは論検査の際のミスや症状の見落しなどによる事例がを待たない。しかし、マスコミの報道は、一方的多い。最近の傾向としては、インフォームドコンに医療側に厳しく、また誤解を招くような記事もセントの不備によるケースが、やや増加傾向にあ多い。医学・医療の発達は目覚ましく、同時に医る。

療行為も複雑化しており、全面的に医療側にミスまた、今年度になり、医療側が訴えられる理由があったか否かを、即座に判断することが困難ななし、と主張するケースも見受けられる。医療行事例も稀ではない。確かに、不幸にも医療事故に為にミスがなくても、患者側が期待通りの結果に巻き込まれた人々には、お気の毒である。特に、ならなかった場合にも、訴訟に持ち込むケース

明らかに医療側の過失で生じた事故であれば、誠は、今後も増加しそうである。にお詫びの仕様もない。反面、医療側が訴えられ医療訴訟は、今後も増加することは明らかである理由がない、と主張するケースも増えており、る。もはや、事故が起きたら、あるいは訴えられその場合、マスコミは記事の取扱いについて、十たらどうするか、の時代ではない。これからの医分に配慮して欲しい。とにかく一日も早い医療事

療は、いかに事故を起こさないかが、最も大切な故防止の具体策が待たれるところであるが、現実ことであり、それは最近の医療事故や医事紛争のには、まだまだ時間が掛かりそうである。

傾向からも読み取れる。

最近、厚生労働省や日本医師会では、医療事故

３．事故予防への取組みの防止対策に取り組みを開始したが、北海道医師

厚生労働省は、平成１３年度には４億６千万円を会でも、事故を未然に防ぐための具体策を検討す計上して、医療安全対策に対して本格的な取り組るために、医療安全対策委員会を設置した。今みを開始し、ネットワークの構築を検討してい後、会員諸賢の協力のもとに、医療事故に関するる。省内に設けられた医療安全対策検討会議にお情報の収集を行い、それらを分析し、安全対策のいて、安全対策のグランドデザインを描き、第三有意義な情報として、再び会員にフィードバック者構成による検討会の設置も予定しており、それできるようなシステムを、構築しようとするものらは１年後に公表することになっている。

である。
２．医事紛争の取扱い状況

一方、日本医師会では、平成９年に医療安全対策委員会を設置した。同委員会は坪井会長からの平成１２年度における取扱状況は、新規２４件、再諮問を受け、翌１０年には「医療におけるリスク・審８件、計３２件となっている。科目別の内訳でマネジメントについて」と題した答申を行っていは、内科１１件、外科１件、整形外科５件、産婦人る。

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その中では、日本医師会、他の医療団体や医療やミスが発生したとしても、事故に結びつかない施設が取り組むべき課題として、①医療事故や医ようにするための検討が必要である。そのような事紛争の予防に関する活動を専門に行う組織の設意識を医療従事者が個々に、あるいはグループ立、②関係の資料と情報の収集および解析、③医で、さらには医療機関全体で持たなければならな療の安全に必要な考え方や知識・普及のための講い。そして、多くの人々から得たエラーやミスの演会の開催や小冊子等の作成・配布、④医療安全経験を教訓として、できるだけたくさんの医療従対策の取り組みについての対外的な広報宣伝活事者に情報として伝えることこそ重要であり、そ動、⑤施設内での事故やニアミス情報の収集体制のことが、医療事故を限りなくゼロに近づける唯の整備、⑥各科ごとのマニュアルの作成などを挙一の方策でもある。

げている。
そのほか日本医師会は、昨年、「患者の安全確保以上のような医療におけるリスク・マネジメントに対する心構えは、会員に広く提唱していく必対策室」の設置と医療安全推進者の養成講座を開要がある。

設した。また本年は、医療安全器材開発委員会を５．安全対策システムの構築設置したが、従来からある医療安全対策委員会で従来は、事故までには到らなかった些細なエラはヒューマンファクターについて、このたびの委ーやミスの大多数は、どこにも報告されずに葬り員会ではテクニカルファクターについての検討を去られてきた。それをインシデントレポートの形行うことになっている。

で、でき得る限り報告してもらい、それを綿密に４．事故予防のための意識改革分析することが必要である。なぜ、事故が起きた個々の医師・医療従事者が取り組むべき課題として医療安全対策委員会は、医療事故に対する意のかを詳細に検討することこそが、第二、第三の事故を未然に防ぐ方策である。

識の改革が必要であるとしている。医療事故に対

このたび、北海道医師会では、医療安全対策シして、単に事故の処理を行うのではなく、事故をステムの構築に向けて、検討を開始した。このシ防ぐにはどうすべきか、という検討が必要であ

ステムは、医療現場でのエラーやミスの情報をでり、それが安全対策の基本理念である。

き得る限り会員や医療機関から報告してもらい、人間は、医療に限らず諸事においてミスを犯す医療事故の原因を分析することを目的としていものであることは紛れもない事実である。特に、る。それらのデータを基にして医療事故を防ぐ方医療に従事する者は、そのことを真摯に受け止め策を検討し、再び会員にフィードバックしようとなければならない。医療事故は複数の人々が介入いうものである。

し、しかも、エラーやミスが幾つも重なった際に起きるものである。
最も重要なことは、エラーやミスが起きることよりも、幾重にもなって、しかも続けて起きるよ

いかにしたら、会員や医療機関から数多くのニアミス報告やインシデントレポート、あるいはアクシデントレポートなどを収集できるのかは、今後の最も重要な課題である。

うなアクシデントを放置している資質や環境に問一方、昨年１月より開始した診療情報提供のた題がある、このことを改めて認識すべきである。

めの相談窓口においては、患者、地域住民からの事故予防対策として必要なことは、過去に発生意見聴取も情報として入手が可能になった。それした事故原因をつぶさに究明し、そこから教訓やらの情報とも併せて、関係委員会や調整会議で検予防の方策を学び取ることである。過去に起きた討し、有益な情報として会員にフィードバックし事故に関与したスタッフを洗い出して誹謗したたい。

り、責任を負わせたりすることは、決して事故再安全対策に関する情報収集には、現在、当会が発防止の方策にはならない。そして、過去に経験構築中の情報ネットワークシステムをメディアとしたエラーやミスを教訓として、同じ過失を繰りして有効活用することも検討している。ところ返さないようにすることである。万が一、エラーが、どうしても電子媒体のみではカバーできない（４）平成１３年９月１６日

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部分もあり、併せて人的パワーによる調整システ

電子カルテを含めた診療録の記載方法の統一化がムも必要となろう。

必要となっている。各科によって記載方法が異な医療安全対策システムの目的は、安全対策のみるのは当然のことであるが、根本的には目的は一に止まらず、学術研修など生涯教育にも利用可能つである。日本医師会が推奨しているPOS理論にとなる。医学・医療の発達は、日々目覚ましいもよるPOMR方式の記載方法は、当会においても昨のがある。反面、医療事故の８割以上が医療知年に続いて本年も「診療情報提供のための講習識・技術の未熟性・独善性に起因するとの報告も会」を開催し、普及に努めているが、医療安全対あり、医療事故の撲滅には多面的な生涯研修が必策の面からも、継続して診療録の記載方法につい要とされる所以でもある。ての対策が必要である。

また、事故を繰り返し起す、いわゆるリピータ

６．おわりにー対策は、医師賠償責任保険制度の運営上からも最近、インフォメーション・テクノロジー（い深刻な問題となっているが、同時に、医療安全とわゆるIT）の発達によって、情報化時代が到来しいう観点からも対策が急がれるところである。

た。

不幸にして事故が発生した場合、その対応に不歴史上には、世界いたるところで、しかも特定慣れなために訴訟問題へ発展したという事例も見の権力者たちが意図的に情報を操り、例えば報道受けられる。事故の際に、だれもが、いつでも、管制を敷いたことなど、情報の持つ特性を悪用さ速やかな対応ができるようにするためには、決めれた時代もあった。

られた手順で行うのも一法であると思う。医療安

情報は、人間が生きていくための知恵であり、全対策委員会はプロジェクトの形で立ち上げたば

現代社会においては、正しく、正確に、そして広かりではあるが、会員が必要としているマニュアく万人に対して利用されるべきものである。情報ルづくりが急務であることも委員会で意見の一致の普遍化は、平和で、豊かな世界をもたらすことを見た。になる。

診療情報開示が開始して約２年近くを経過したが、最近、診療録の記載不備が指摘されており、医療情報の共有化によって、医療事故ゼロを目指そう。