豊橋市⺠病院リウマチ科受診・通院に際し知っていただきたいこと（2020 年 4 月版）
豊橋市⺠病院リウマチ科部⻑ 平野裕司
１．はじめに豊橋市⺠病院リウマチ科（以下当科と称する）は、前部⻑の⼤⽯幸由先⽣により東三河地区で最も早く(1998年)設立されたリウマチ科として現在まで診療を行っています。2020 年現在、約 1000 名の関節リウマチ患者さんを中心に、リウマチ性多発筋痛症（りうまちせいたはつきんつうしょう）、乾癬性関節炎（かんせんせいかんせつえん）、強直性脊椎炎（きょうちょくせいせきついえん）、骨粗鬆症（こつそしょうしょう）、変形性膝関節症（へんけいせいひざかんせつしょう）などの、骨関節の病気に対する内科的治療と外科的治療も行っています。非常にたくさんの患者さんを診療しておりますが、現在当科スタッフは 2 人しかおらず、今後も増える見込みがないため、非常に効率の良い診療を行わなければならない状況にあります。そのためには、通院する患者さんにも多大な協力をお願いする必要があります。
当科に通院する患者さん、及びご家族の皆様に知っていただきたいことをまとめましたので、本文を必ずご一読ください。

２．血液尿
２．血液尿検査を受けるにあたって留意すること
血液尿検査を受けるにあたって留意すること
当科で診療している病気は、ほとんどの患者さんで薬物治療が行われています。当科で使用する薬剤は時に副作用が出ることがあります。副作用は早期に発見して対処すれば、軽症の確率が高くなります。そのためには定期的に血液尿検査を行い、副作用を早期発見することが必須です。当科の血液尿検査を受けるにあたって知っていただきたいことを以下にまとめました。
・血液尿検査の受け方には二つの方法があります。
一つは「当日検査」と呼んでいるものです。これは診察日に血液尿検査を行い、その結果を当日の診察時に説明するというものです。
「当日検査」は、診察日だけで済んでしまいますので、何度も病院に来ることができない患者さんに向いています。しかし、「当日検査」を行うには守っていただきたいことがあります。
それは診察予約時間の少なくとも 1 時間 30 分前までには必ず、血液尿検査を済ませておいていただきたいということです。なぜかというと、血液尿検査を行ってから、結果が出るまでに最低 1 時間 30 分かかるからです。血液尿検査を行う採血室は朝 8 時から受付をします。
（採血は朝 8 時 30 分から開始します。）「当日検査」を希望される患者さんの最も早い診察予約時間は血液尿検査を行い、結果が判明するまでの待ち時間と合わせて午前 10 時以降となります。例えば診察予約時間が午前 11 時の患者さんは、午前 9 時 30 分までには血液尿検査を済ましておく必要があります。また、採血室は時間帯によっては非常込み合います。それを考慮に入れてさらに早めに採血室に到着する必要があります。
もう一つは「事前検査」と呼んでいるものです。「事前検査」は診察予約日の 1 週間前から前日までの間に、一度来院して血液尿検査だけを行っていただきます。診察予約日には血液尿検査をされない方法です。
二度の来院にはなりますが「事前検査」の良い点はいくつかあります。当院の午前中は混雑します。血液尿検査を行う採血室でも非常に⻑い時間待たされることがあります。「事前検査」では患者さんが診察予約日の前日、午後から来院されて血液尿検査を行うことができます。採血室は朝 8 時から午後 4 時 30 分まで受1付けています。午後に来院されると、駐車場も比較的空いており採血室も待たされることが少なくなります。
さらに診察予約時間も「事前検査」の患者さんは、朝一番の 9 時にすることも可能です。診察予約日の 1 週間前から血液尿検査は行えますが、医師からの特別な指示がない限り診察予約日に出来るだけ近い日で行ってください。一番良いのは診察日の前日です。なお、月曜日が診察予約日の方は前の週の金曜日となります。
土曜・日曜・祝日は検査できませんのでご注意ください。診察予約日の前日に血液尿検査が困難な場合は前々日に行うなど、可能な限り診察予約日に近い日で検査を行ってください。当院で渡される紙には血液尿検査日が記されています。しかし、用事が出来てしまった際などには採血室に行って受付で「今日やってください」と言っていただければ、当院で渡される紙に書かれている日と違う日に来院されても構いません。
「事前検査」を⾏なうはずだった患者さんが「当⽇検査」で⾏なうと、結果が出るまでに非常に⻑い時間がかかってしまいます。「事前検査」の患者さんは必ず診察予約日の 1 週間前から前日までに済ませてください。
血液尿検査でよくある質問ですが、当科の血液尿検査は朝食や昼食をとらないで受けることはしないでください。食事は全く構いません。また、女性の患者さんは生理中の方もおられると思います。その場合の尿検査では正確な結果が出ませんので、行わないでください。検査の受付でその旨を言っていただければ結構です。

３．レントゲン検査と骨密度検査について
３．レントゲン検査と骨密度検査について
レントゲン検査と骨密度検査は共にレントゲン撮影室で行います。当日に行うことも可能ですし、前日までの事前に行うことも可能です。血液尿検査を「当日検査」で行う場合は、先に血液尿検査を済ませてください。
結果が出るまで少なくとも 1 時間 30 分の空き時間がありますので、その間にレントゲン検査や骨密度検査を済ませることが十分に可能です。
「事前検査」の患者さんは、当院で渡される紙に記載された日に受診した場合は受付すると案内状にレントゲン室に行くように指示が出ます。所用があって別の日に来た患者さんはそのような案内状が出ません。しかし、レントゲン検査や骨密度検査を行うように指示されていた患者さんはレントゲン撮影室に行けばやってくれますので、忘れずに行ってください。

４．診察時に忘れずに持ってきていただきたいお薬手帳やそれに準ずるお薬の説明書
４．診察時に忘れずに持ってきていただきたいお薬手帳やそれに準ずるお薬の説明書
当院で他の科にかかっている患者さんの投薬についてはわかりますので大丈夫です。ただし、他の病院で処方されている薬については、まったくわかりません。リウマチの薬の中には、他の薬と関係するものもあります。また血液検査で異常があった場合に、当院の薬ではなく、他の病院の薬が原因であることもあります。服薬している薬の最新情報が重要になりますので、診察予約日には必ず「お薬手帳」あるいは「お薬の説明が書かれた紙」を持ってきてください。毎回チェックするわけではありませんが、お薬について伺うこともありますので必ず持ってきてください。

５．感染症になってしまった場合
５．感染症になってしまった場合当科の診療している病気に対しては免疫抑制剤を投与されることが多いです。知っていただきたいことは、感染症になってしまった時は免疫抑制剤をいったん中止して欲しいということです。なぜなら感染症の時は、

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自分の免疫を強くしてそれらの病原体と戦わなければいけないからです。代表的な感染症には以下の病気があります。
（右：感染症名（原因・症状など）→左：専門科・専門医）（※１）
・いわゆるかぜ（かぜウイルスが原因）→内科
・細菌性の膀胱炎や尿道炎（膀胱や尿道で細菌が繁殖することでおこる。女性に多いです。）→泌尿器科・腎盂腎炎（じんうじんえん）（腎臓に細菌が繁殖します。）→泌尿器科・化膿性爪周囲炎（手足の爪の周囲に細菌が繁殖して赤く腫れます。）→皮膚科、整形外科
・蜂窩織炎（手足などの皮膚の下に細菌が入り込んで炎症を起こします。）→皮膚科
・肺炎（細菌によるものや、ウイルスによるもの、稀ですがかび（真菌）によるものなどがあります。）→内科
・感染性胃腸炎（細菌によるものや、ノロウイルスなどのウイルスによるものがあります。）→内科
・帯状疱疹（胸や太ももなどに赤い斑点が出現し痛いです。ウイルスが原因です。）→皮膚科
・縫合を受けるような傷（傷の中に細菌が入ってしまった可能性が高いです。
）→整形外科、皮膚科など
・インフルエンザやコロナウイルス感染症→内科
・アテローム感染（毛穴の中で細菌が繁殖します。）→外科、整形外科、皮膚科
・扁桃炎（のどの扁桃と呼ばれる部分に感染がおこります。）→耳鼻咽喉科、内科
・中耳炎（耳の奥に感染がおこります。）→耳鼻咽喉科
・結膜炎（目に感染がおこります。細菌やウイルスが原因です。）→眼科
・産婦人科的感染症（膣に感染がおこります。）→婦人科
・⻭⾁炎（⻭⾁に感染がおこります。）→⻭科、⼝腔外科・口唇ヘルペス（唇にウイルスによる水泡ができます。
）→皮膚科・原因不明の発熱（原因は様々なことが考えられますが、関節リウマチ自体では発熱はおきません。
リウマチ性多発筋痛症では症状が激しい時は発熱がおきますが、肩などの痛みも同時におきます。）→内科など
他にもまれな感染症がたくさんあります。いずれにしても感染症になった可能性がある場合は専門医の診断をうける必要があります。感染症と診断されると、大抵は抗生物質や、抗ウイルス薬、抗真菌薬が投与されます。
逆に言えばそのような薬物の投与が行われれば感染症になった、と考えてください。感染症になってしまった
場合、当科処方の免疫抑制剤はいったん中止し、感染症を治すことを最優先します。もし感染症になった場合、受診先の医師にリウマチの薬をどうしたらいいか？と尋ねると、「続けて服用してください」と言われてしまうことがあります。それは間違いです。感染症になったら免疫抑制剤はいったん中止して、感染症が治ってから再開する！というのが正しいやり方です。
・感染症になった時に中止すべき免疫抑制剤（当科でよく処方する薬剤）は以下の通りです。
メトレート、リウマトレックス、プログラフ、タクロリムス、ヒュミラ、アクテムラ、オレンシア、シンポニー、シムジア、エンブレル、エタネルセプトバイオシミラー、ケブザラ、ゼルヤンツ、オルミエント、スマイラフ、リンヴォック、トルツ、コセンティクス
感染症になっても必ず服用し続けて欲しい薬剤があります。それはステロイド剤です。ステロイド剤は急に中止すると、体調がおかしくなってしまいます。ステロイド剤は感染症になっても決められた量を服用し続けてください。当科でよく処方するステロイド剤は以下の通りです。
プレドニゾロン、メドロール、プレドニン
その他、感染症でも継続していいですが、体調がものすごく悪い場合は念のため中止してください。
（当科でよ3

く処方する薬剤）以下の薬剤が該当します。
アザルフィジン、ケアラム、リマチル、胃薬（レバミピド、ラベプラゾールなど）、コレステロールの薬（アトルバスタチンなど）、痛風の薬（アロプリノール、フェブリクなど）、鎮痛剤（ロキソプロフェン、ロキソニン、カロナール、セレコックスなど）、睡眠薬、シップなどの外用剤感染症でも骨粗鬆症の薬は継続が可能です。当科でよく処方する骨粗鬆症薬は以下が該当します。
エディロール、アルファカルシドール、デノタス、ボノテオ、プラリア、アクトネル、フォルテオなど
特にプラリアという半年ごとに病院で注射を受ける薬の場合はデノタス・エディロール・アルファカルシドー
ルといったビタミン D 製剤の内服を必ず継続してください。中止してしまうと低カルシウムという副作用が出現する可能性があります。
また、薬剤の中には院外薬局でジェネリック剤に変わっていて、名前が変わっている場合があります。注意
してください。名前が違っても薬剤が同じであれば、同じ扱いをします。薬局にお問い合わせください。
今の症状が感染症かどうか？ということは医学の素人の患者さんが判断するのは難しいと思います。その場合、まずはお近くのクリニックで相談されるのが無難であると考えます。どこの科にかかるべきかについては、上に記しました（※１）。発熱については「熱がなければ免疫抑制剤を中止する必要がない」ということではありません。発熱が軽度なかぜは山ほどあります。鼻水はたくさん出るし、のども痛いけど、発熱はないという状態です。この場合でも原因がかぜであれば、免疫抑制剤は中止します。一方、鼻水がたくさん出るけれど、原因が花粉症であれば免疫抑制剤は中止しません。感染症かどうかは判断が難しい場合があるので、迷ったらそれぞれの専門科に受診することが大切です。神経質になってしまって、免疫抑制剤を中止する機会が多くなりすぎると、今度は関節リウマチなどの症状が悪化することもあり得ます。免疫抑制剤を再開する時期については、厳密な決まりはありません。しかし、感染症を治療する抗生物質や抗ウイルス薬の投与が終了していること、傷であれば抜糸して治っていること、発熱などの感染症の症状がおおむね治癒し、食事がほぼ通常通り食べられるようになっていること、などが目安です。
ちなみに感染症になりやすい条件の一つとして、糖尿病のコントロールが悪いということがあります。糖尿病をお持ちの患者さんは糖尿病を診療している医師とよく相談して、しっかりとコントロールする必要があります。

６．ワクチン接種について感染症を予防するためには、うがいや手洗いなどの一般的な予防法とともに、ワクチン接種があります。
ワクチンには不活化ワクチンと生ワクチンがあります。不活化ワクチンは免疫抑制剤やステロイド剤を投与されていても接種が可能です。しかし、生ワクチンは免疫抑制剤投与中には接種してはいけません。
不活化ワクチン代表にはインフルエンザワクチン、肺炎球菌ワクチン、B 型肝炎ワクチン、日本脳炎、ヒトパピローマワクチンなどがあります。不活化ワクチンは感染症の予防のためには接種が勧められますが、ワクチン投与にて副作用が出たことのある患者さんや、ワクチンが何らかの理由で投与できない患者さんは接種してはいけません。ワクチンはお近くのクリニックで投与を受けることになりますので、そこの医師と相談してください。
生ワクチンにはロタウイルスワクチン、結核の BCG、麻疹、風疹、水痘（みずぼうそう）、おたふくかぜな
どのワクチンがあります。どうしても接種が必要な場合は当科にご相談ください。

4７．悪性腫瘍（がん）になったら悪性腫瘍を発症してしまった場合は、リウマチの薬剤をいったん中止する必要があります。緊急ではないですが、可能な限り早いところで当科の診察予約をとって受診してください。

８．身体障害者認定や難病認定
８．身体障害者認定や難病認定についてや難病認定について
身体障害者認定とは、関節リウマチなどの病名で認定するのではなく、関節の障害が強くて、将来にわたって治らない見込みがある場合に認定されます。ただ痛みが強いだけでは認定されません。主には関節の動きが極端に悪いことに対して認定されます。病名で認定するわけではありません。突然、身体障害者診断書を持ってきて書いて欲しいと言われる患者さんがまれにおられます。往々にして身体障害者に該当しない方が多いので、当科でしっかり受診してからにしてください。
当科が担当している病気で難病に認定されるものには、強直性脊椎炎、小児特発性関節炎などがあります。

９．リウマチ科の診療体制について現在、当科は部⻑の平野ともう一人の若手医師の二人で診療を行っています。今後もその体制が変化する見込みはありません。平野は今のところ当院の勤務が継続する予定ではありますが、もう一人の若手医師は 1 年ごとに転勤し、新しい若手医師が赴任するということが続く見込みです。約 1000 名の患者さんを平野のみで診療するのではなく、若手医師と交互に診察するなどして、毎年担当医が変わってしまっても対応できるように平野が全員の患者さんに一度は応対しています。2 人体制ですが患者さんの病歴をしっかり把握することで、継続的な診療を行うようにしています。最初から若手医師が担当した患者さんでも、若手医師が転勤する時には平野の診察を受けていただきます。その後、平野と次の若手医師の２人で交互に診療するようにしています。
若手医師の診療内容については週 3 回のカンファレンスでチェックするようにしています。

１０．予約の変更や臨時診察希望時について所要などのため、診察予約日を変更したい場合は電話で診察予約日を変更することが可能です。

しかし、診察予約日がなく、いったん診療が終了している患者さんの場合は電話で診察予約日をとることはできません。
診察予約日がない患者さんが当科の診療を受ける場合には、平日の午前中に初診受付で手続きをとって診療を受けることになります。診察予約日のある患者さんが最優先となりますので、午前中の最後の診察になるなど、お待ちいただくことをご了承ください。診察をお断りすることはありません。初診でも当科の診察予約日を取りたい患者さんは、開業クリニックより病診連携のシステムを利用して診療予約日を取ることができます。その他では、当院の他科からの紹介があれば診察予約日を取ることが可能です。
定期的に当科に通院されている患者さんで関節痛の悪化などによって臨時受診をする場合は突然の受診も可能です。ただし、その場合はかなりお待ちいただくことになります。当科はいつも予約の患者さんでいっぱいです。診察を待てるような症状であれば、電話をして受診可能な日時で診察予約日を取ることをおすすめい5

たします。しかし、症状が強いなど急を要する場合は、待ち時間が⻑くても受診した方がいい場合もあるので、臨機応変に対応することが肝要となります。皮膚の異常、耳の異常、呼吸器の異常などであれば、まずはそれらの専門科に受診した方が良い場合もあります。ご不明な場合は、当科に電話で相談されることをおすすめいたします。
繰り返しになりますが、電話で当科の診察予約日を取ることや、診察予約日を変更することは、現在当科に通院中で、当科の診察予約日のある患者さんのみとさせていただいております。当科への電話の方法については毎回の診察でお渡ししている別紙をご参照下さい。

１１．薬が余っている場合についてかぜなどで休薬したり、飲み忘れがあったりすると、薬が思いのほか余ってしまうことがあります。多少の余りは突発的な用事などで通院ができないこともあり得ますので、予備として持っていた方が良いと思います。
しかし、たくさん余ってしまった場合は処方量を調節しますので薬の名前と余っている個数を数えて、メモを書いて持ってきてください。処方の量を加減いたします。

１２．妊娠を希望される方について免疫抑制剤の中には服用したまま妊娠してしまうと奇形児の生まれる確率が上昇し、流産の確率が上昇してしまう薬剤があります。妊娠を希望される患者さんは事前に当科医師にご相談ください。そういった妊娠出産に影響がある薬剤を影響がない薬剤に変更することで妊娠出産が可能です。このことは女性だけでなく男性も関係がありますのでご相談ください。

１３．インターネットでの当科のホームページの紹介
インターネットにて当院のホームページから、当科紹介のページが見られます。アドレスは以下の通りです。
https://www.municipal-hospital.toyohashi.aichi.jp/department/riumachika/

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