令和2年度

厚生労働省先駆的保健活動交流推進事業

地域包括ケアの実現を支える保健医療福祉連携システムの構築事業
報告書（概要版）

【事務局】
担当理事

鎌田久美子 公益社団法人 日本看護協会／常任理事

担当部署

沼田美幸 公益社団法人 日本看護協会／健康政策部部長

慶越真由美

公益社団法人 日本看護協会／健康政策部保健師課

一色美穂

公益社団法人 日本看護協会／健康政策部保健師課

小石澤素子

公益社団法人 日本看護協会／健康政策部保健師課

令和2年度

厚生労働省先駆的保健活動交流推進事業

地域包括ケアの実現を支える保健医療福祉連携システムの構築事業
報告書（概要版）

発行日：2021年3月31日
編集・発行：公益社団法人 日本看護協会
TEL〒150-0001 東京都渋谷区神宮前5-8-2
03-5778-8831（代表） FAX 03-5778-5601（代表）URL

https://www.nurse.or.jp/

問い合わせ先：公益社団法人 日本看護協会
TEL

健康政策部保健師課  

03-5778-8844＊本書からの無断複写・転載を禁じます。

令和3年3月1. 事業の背景

3. 事業実施方法

1）地域の実情に応じた地域包括ケアの実現の必要性

1）事業実施体制

少子高齢化の進展や国民の保健医療福祉ニーズの多様化・複雑化、災害や新興感染症の拡大などの本事業の実施にあたり、行政職員及び学識経験者等で構成された「地域包括ケアシステム推進にむけ健康危機が頻発する中で、地域住民が住み慣れた地域で自分らしく生活できるようにするためには、た保健医療福祉の連携強化に関する検討委員会」を設置した。
本検討委員会は委員10名で構成された。

全世代型の地域包括ケアシステムの構築・推進が急務である。保健医療福祉等の課題やそれらの課題解決のための人的資源・社会資源は地域・自治体により大きく異なり、市町村単独では解決できない課題も多い。
そのため、日常生活圏域や市町村を越えて、二次医療圏単位での提供など地域の特性を反映した保健医療福祉サービスの実現・提供が求められている。

地域包括ケアシステム推進にむけた保健医療福祉の連携強化に関する検討委員会構成員◎ 村嶋幸代

公立大学法人大分県立看護科学大学

角野文彦

滋賀県健康医療福祉部

理事長/学長理事

川上美都江

米子市福祉保健部障がい者支援課

佐々木暁子

札幌市保健福祉局高齢保健福祉部介護保険課

西生敏代

公益社団法人山口県看護協会

野口純子

香川県立保健医療大学助産学専攻科

野村陽子

名寄市立大学

ビス提供体制を整備していくことが重要である。これにより、その地域で暮らす人々を全世代的に支平野一美

藤枝市立総合病院

え、住みやすい社会にすることができる。

福田裕子

まちのナースステーション八千代

地域の実情に応じた地域包括ケアシステムを構築・推進し、サービスを提供していくためには、
保健医療福祉の関係機関・関係団体・関係者※1がお互いを理解し、現状や課題を共有すると共に、地域全体を俯瞰して将来を見据えて行動することが必要である。
そして、地域の住民組織、関係者が役割を再認識し、合意した上で地域の課題に取り組み、人的資源を含めた社会資源を有効に活用し、継続的なサー地域包括ケアシステムは、平時のみならず健康危機等不測の事態でも力を発揮するものである。

2）都道府県保健所保健師※2が保健医療福祉の連携システムを構築する根拠

本田あゆみ

課長補佐兼相談支援リーダー
認知症支援担当係長

会長
専攻科長/教授

学長
看護部兼医療支援センター参与
総括所長

福島県保健福祉部健康衛生総室健康づくり推進課

主幹

事業協力者
木嶋彩乃

公立大学法人大分県立看護科学大学地域看護学研究室

助教◎は委員長（五十音順・敬称略）

地域における広域的、専門的なサービス提供は、総合的な保健衛生行政機関である都道府県保健所※3が担っており、地域住民の健康を支える中核となっている。
保健所保健師は管内市町村を俯瞰し、広域的、専門的な立場で連携及び調整を行う役割が求められている。
連携をシステム化することで、継続的な地域包括ケアの実現が期待できる。
一方で、連携は手段であるため、連携システムの構築がゴールに

2）検討委員会の開催状況ならないよう留意する必要がある。

日時

第1回

2. 事業の目的

令和2年7月16日（木）10:00 ～ 12:00

内容

1. 連携モデルの完成にむけた検討について
令和2年度の事業の内容等
2. 保健所と関係者等への事例調査についてヒアリング等の概要、対象地域の選定、ヒアリング等の内容
3. 連携モデルの評価について
1. 本事業のとりまとめの方向性について
1)ヒアリング結果の報告とまとめについて

地域の課題解決に必要なサービスの創出と継続的な提供にむけた保健医療福祉の連携システム構築のプロセスを明らかにする。同時に、連携システム構築における保健所保健師の役割や機能、さらに都道府県本庁※4の保健師および関係者の役割を明らかにする。これらを踏まえ、地域包括ケアシステムの構

第2回

令和2年12月21日（月）
13:00 ～ 15:00

築・推進に必要な連携のあり方として「連携モデル」を作成する。

2)地域包括ケアの実現を支える保健医療福祉連携システムの構築段階と行政保健師の役割（令和2年度版）について
3)連携モデル案について
4)報告書骨子案について
2. その他※1 以下、「保健医療福祉の関係機関・関係団体・関係者」
を「関係者」とする。
※2 以下、「都道府県保健所保健師」を「保健所保健師」とする。

第3回※3 以下、「都道府県保健所」を「保健所」とする。
※4 以下、「都道府県本庁」を「県本庁」とする。

1

令和3年2月5日（金）
14:00 ～ 15:30

1. 本事業報告書案について
2. 本事業答申案について
3. 周知普及の方法について2

③ ヒアリング内容（保健所保健師並びに関係者等の地域包括ケアシステムの構築・推進にむけた活動）

3）方法
保健所保健師と、その管内の市町村、関係者を対象に事例調査を実施した。

① 対象の選定方法

対象者

ヒアリング内容

保健所保健師●地域のあるべき姿、地域包括ケアシステムに対する認識●地域包括ケアシステムの構築・推進にむけた具体的な取り組み、経緯、成果、工夫、促進要因、困難だったこととその対応●地域包括ケアシステムの構築・推進の進捗状況、
課題と目指す方向性

市町村保健師関係者等●地域のあるべき姿、地域包括ケアシステムに対する認識●保健所保健師からの支援で、地域包括ケアシステムの構築・推進に効果的だったこと●地域包括ケアシステムの構築・推進の進捗状況、
課題●地域包括ケアシステムの構築・推進において、保健所保健師の役割として期待すること、市町村保健師（関係者）の役割に対する認識

令和元年度に実施した全国調査の結果より、地域包括ケアシステムの構築・推進に保健所保健師が積極的に関わっている、かつ保健医療福祉の関係者等が参画する会議体等（協議・検討の場）が保健所内に設置されている保健所を、県本庁のアドバイスも参考に選出した。
該当する保健所へ趣旨を説明、依頼し、同意を得られた保健所3か所において管内の地域包括ケアシステムの構築・推進にむけた取り組みを最も把握している保健師と、保健所を通じて紹介いただき同意を得られた市町村、関係者等をヒアリングの対象とした。
令和2年度は新型コロナウイルス感染症の対応もあり、その中で受けていただけた保健所や関係者を対象とした。

ヒアリング終了後、毎回、実施者間で振り返りを行った。
保健所保健師並びに関係者等の地域包括ケアシステムの構築・推進にむけた活動内容から、連携システム構築のプロセス、保健所保健師の役割と② データ収集方法・実施期間
令和2年9 ～ 11月に、各々 60 〜 120分程度のヒアリングを行った。対象者には、事前情報収集シートを送付し、作成を依頼した。また、事前にヒアリング項目を対象者に示し、管内の概況や関係資料を得た。
ヒアリング終了後にも可能な範囲で資料を依頼した。
ヒアリングは、新型コロナウイルス感染症の流行下であったことから、実施者と対象者が近隣で許可が得られた場合には、感染対策を徹底した上で対面にて実施した。
それ以外はオンラインで行った。
対象者の許可を得てボイスレコーダーで録音した。
都道府県

広島県

福島県

大分県

④ 分析方法

施設名称

区分

手段

ヒアリング実施日

西部保健所広島支所

保健所

対面

令和2年9月17日（木）10：00 ～ 12：00

北広島町

市町村

オンライン

令和2年11月6日（金）
15：30 ～ 16：30

坂町地域包括支援センター

関係者等

オンライン

令和2年11月5日（木）
11：00 ～ 12：00

相双保健福祉事務所

保健所

オンライン

令和2年10月19日（月）
15：00 ～ 17：00

楢葉町地域包括支援センター関係者等

オンライン

令和2年11月17日（火）
16：00 ～ 17：00

公立相馬総合病院

関係者等

オンライン

令和2年11月17日（火）
14：00 ～ 15：00

豊肥保健所

保健所

対面かつ
オンライン

令和2年10月29日（木）
10：00 ～ 12：00

3

推進した事項、課題について抽出した。
抽出したデータのうち令和元年度に作成した「連携段階における機能と8つのステップ」「連携構築の段階と行政保健師の取組み例」
を用いて、保健所保健師の役割を整理し、その過程で連携構築の段階を再検討、修正し、各構築段階における保健所保健師の役割を表に整理した。また、連携システム構築の促進要因と課題や、県本庁・市町村保健師・関係者の役割も整理した。
これらを踏まえて、令和元年度に作成した「連携モデル」をもとに充実を図り、新たな連携モデルを作成した。

4）報告書の作成・周知方法の検討
検討委員会での結果をまとめ、本報告書を作成した。
本報告書は、県本庁、保健所、市町村等に配布した。
また、地域包括ケアの実現を支える保健医療福祉連携システムの構築に係る関係者に、保健医療福祉連携システム構築にむけた連携モデルや、保健所保健師の役割や具体的な取り組みについて周知すると共に、学会等を通しても普及を図っていく。

4

4. 本事業で得られた知見
1）保健医療福祉連携システムの構築段階と保健所保健師の役割（表1、7-8頁）
連携システムの構築には、保健所保健師の役割が大きい。
その構築段階は下記の通り、4段階に整理

4）保健医療福祉連携システムの構築にむけた連携モデル（図1、9頁）
地域の課題解決に必要な保健医療福祉等サービスを提供し、創出するために必要な連携モデルが示された。
関係者は保健所保健師との連携を推進する際にこの取り組み表を活用されたい。

された。連携システムの構築段階と構築における保健所保健師の役割、そのほか県本庁・市町村保健

1 実態把握・課題集約 では、保健所保健師は日頃から積極的に市町村・関係者に出向いて、情報を師・関係者の役割や関係性を図式化した。

得やすいように関係づくりを行い、情報を収集し、集約する。
包括的かつ継続的なケアの提供が困難な保健所保健師は、既存の会議体を拠点として、市町村を含めた関係者間と情報及び目標を共有し、方課題を抽出し、データを可視化し提示する。

向性の決定を導くことによって、地域の課題解決にむけた活動を展開することが可能となる。県本庁

2 相互理解・課題共有・共通認識 では、地域の課題解決にむけて、関係者等が地域のあるべき姿

は、県全体の方向性についてリーダーシップを取る役割があり、保健所保健師が県本庁と一体的に地を共有することが重要である。既存の会議体を活用するなどして協議・検討の場を設定することに

域包括ケアシステムに取り組むことによって、県全体のベクトルが揃い、関係各所の役割機能が最大

よって、関係者を集め、各自の視点から地域課題を見つめ、共有する。その際、保健師は、関係者同士の限に発揮され、効果的な地域包括ケアシステムの構築・推進が期待できる。

相互理解が進み、関係が構築できるようにも配慮する。また、保健所内においても、連携システムの方

この「保健医療福祉連携システムの構築にむけた連携モデル」を活用するのは、保健所保健師及び、向性や意図、あるべき姿を共有し、構築できるようにする。

保健所保健師と日頃の活動で協働している市町村保健師・関係者（関係機関・関係団体・事務職等）
で3 サ ー ビ ス 提供体制の整備・役割合意形成 では、関係者と共に都道府県の施策と方向性を管内ある。
お互いの役割や関係性を理解した上で協働することで、このシステムが機能し、地域包括ケアシの現状と擦り合わせ、地域の健康課題を解決する方策を検討する。そして、既存の地域の社会資源やステムの推進が期待できる。連携モデルを継続していくためには、連携モデルを各組織に根付かせてネットワークを評価し、不足や改善の必要がある場合は、既存サービスの改善、新たなサービスの創出いくことが必要である。
ただし、これは全ての都道府県に一律ではなく、都道府県毎、保健所毎、市町村やその提供体制の仕組み等を検討する。
この過程で、管内市町村間で共有し発展に繋げるなど、地域包毎の地域の特性に応じて変容するものである。

括ケアシステムを構築・推進するために市町村保健師と協働する。
そしてサービス提供体制における関係者の役割を明確化し、合意形成を図る。
4 サ ー ビ ス 提供体制の運用・評価・改善 では、予算や人員を確保し事業計画を策定するなど事業化・施策化を主となって先導する。
保健医療福祉サービスの提供は、評価を定期的に行い、PDCAサイクルを効果的に機能させることが求められる。
特に、目標と評価指標を明確に決定することが重要である。

2）保健医療福祉連携システムの構築における県本庁の役割

5. 保健医療福祉の連携強化にむけて連携システム構築のためには、日頃のコミュニケーションが重要となるため、保健所と市町村、関係職種間で情報交換会や研修会・勉強会等を定期的に開催し、本音を語り合えるような関係づくりや、県本庁は、県全体の施策の方向性を見据え、保健所管内における意見や課題を吸い上げながら、地域事業を通した顔の見える関係づくりが工夫して行われることが望まれる。
保健所における協議の場のの実情に応じた方策を先導して考える役割がある。保健所と市町村の連携と協働に寄り添い、保健事

設定では、地域住民を含めた関係者が集う場に加えて、保健所管内市町村毎に特徴や状況が異なるこ業の体系図等における県・保健所・市町村の役割の明確化など保健所管内の広域の仕組みとなるようとを考慮し、各市町村と一対一で検討できる場を設けることが望ましい。
また、市町村保健師や関係者枠組みや、評価指標を作成し提供する。異動などで担当者が代わっても継続してシステムが稼働できは、地域の課題解決にむけて、自組織だけでは連携を図ることが困難な関係者とつなぐ役割を保健所るような体制づくりや保健所保健師の力量形成に対する働きかけを行っていく必要がある。

保健師に望んでいる。
さらに、管内市町村における事業の進捗状況の把握だけに留まらず、他圏域の状

3）保健医療福祉連携システムの構築における市町村保健師・関係者等の役割
市町村保健師は、住民に身近な行政機関として、住民に寄り添いながら、保健の専門性を発揮して保健所や関係者と連携し、地域保健事業を推進すると共に、課題解決にむけて関係者を集め会議を企画、開催する。
必要時保健所に支援を求める。
また関係者も、地域包括ケアシステムを展開する一員としての自覚を持ち、住民と共に活動しながら、住民の力を引き出し、働きかけていくことが必要である。

5

況、県や国の動向・施策の方向性を含めた広域的な視点の共有を求めている。地域包括ケアシステムの構築・推進において、保健所保健師は、管内の関係者から求められる役割や機能についても把握した上で、県本庁や関係者と連携・協働し、地域包括ケアの実現にむけたデザイン（施策化）までも行っていくことが求められる。
地域包括ケアシステムに係る人材育成の観点から、保健所保健師の具体的な取り組みや保健医療福祉連携システムの構築にむけた連携モデルについて、研修等で企画されることを期待する。

6

【表１】

地域包括ケアの実現を支える保健医療福祉連携システムの構築段階と都道府県保健所保健師の役割と取り組み【令和2年度版】
保健医療福祉連携 都道府県保健所システムの構築段階 保健師の役割

地域課題を俯瞰 14. 関係者と共に地域の健康課題を集約及び俯瞰し、地域のあるべき姿について共有するし、地域のあるべ
具体例
き姿について関● 保健所管内の地域包括ケアのあるべき姿を市町村と共有し、実現にむけて共に考える係者と共通認識● 都道府県が考える地域包括ケアシステムのあり方と、市町村が目指す地域包括ケアシステムとを図るの方向性を保健所保健師や関係者間で相互に確認する

都道府県保健所保健師の具体的な取り組み
1. 保健所保健師自身が地域包括ケアシステムの構築・推進を遂行する役割の重要性と意義を認識する
2. 管内の市町村、関係者や自組織内関係部署への積極的な実態把握により、保健医療福祉サービスや構築しているケアシステムについて情報収集、モニタリングする
3. 日頃から保健所と市町村、関係者が共に取り組み、情報交換がしやすい身近な関係性を作る

15. 保健所内でも地域のあるべき姿を共有する
地域のあるべき姿を地域住民と共有する
16. 地域住民の力の活用を意識し、具体例関係者からの情報 4. 保健医療福祉の提供に関する関係者等の取り組みや現状・課題・認識を、集約・整理し、課題を抽出するを整理し課題を 5. 集約した課題から包括的かつ継続的なケアの提供を困難としている課題を抽出する
抽出する● 収集したデータから課題に対する取り組み状況について市町村間で比較する● 地区診断を通して見えてきた課題に関係する情報を整理する
保健医療福祉の 6. 保健医療福祉の提供において地域で協議が必要な課題の見立てを行う
提供に関する課題
具体例
を可視化する● 協議の場では関係者が共に考えられる題材で課題をおさえ、示すことを意識する

7. 関係者が課題を共通認識できるよう情報を可視化する
具体例● 管内の地域包括ケアに係る事業の状況を俯瞰できるよう情報を可視化する● 退院調整ルールなど管内の取り組みの課題や現状についてアンケート結果を可視化する
情報・課題共有の場を設定する（既存の場を活用する）

8. 課題に関連し、参集が必要な関係者を検討する
具体例● 地域の実情に合わせて連携が必要な関係者を検討する● 参集者の選定を市町村や関係者に相談の上行う● ケアを要する人への支援にむけて、医師会や医療機関、看護協会、訪問看護など連携が必要な関係者を検討する● 医療機関に地域移行の理解を広めるために病院のキーパーソンに、関係者が集まる会議への参加を促す

3

9. 関係者が地域の保健医療福祉の提供に関する現状や課題を共有できる場を設定し、運営する
具体例

関 係 者と 情 報・ 11. 関係者と共に地域の健康課題を共有し、共通認識が図れるよう働きかける課 題 共 有、相 互
具体例
理解を図り、協働● 地域共生ケア会議に関係者を参集し、課題を共有することで当事者意識を促す
できる関係性を●市町村や地域包括ケアに係る関係機関等のキーパーソンに出向き、合意形成を図れるよう調整を行う
築く● 関係者間が同じ思いで地域の課題が話し合えるように関係性を築く

12. 関係者がお互いの業務や取り組みを共有するなどして相互に理解できるよう働きかける
13. 関係者が保健医療福祉の提供において協働できるようにする
具体例● 会議を企画する段階で、参加者が本音を語り合える方法を検討する● 管内の市町村が互いの状況を共有できるようにする●医療機関と福祉事業所がお互いを知り、つながる重要性を認識できるように会議内で思いを共有する● 地域移行支援を目的とした会議で、それぞれの関係者が取り組みを紹介する● 情報交換会等において、新しい事業など先行的な事例等の情報提供を行う

7

関係者が協働し、サービス提供体制を運用できるように働きかけ、実施したサービス提供体制を評価・改善する

10. 管内市町村や関係者等に出向き、保健医療福祉の課題共有について説明を実施するなど、参集ができるよう調整を行う

4

サービス提供体制の運用・評価・改善●市町村と日頃から密にコミュニケーションをとり、保健所と市町村が率直に話し合える場を設定する● 市町村のみでは医療との連携が難しい現状を捉え、保健所が主導で医師会や医療機関を巻き込み、会議を設定する● 保健所管内の医療、福祉、教育等で定期的に情報・課題共有する場を利用する● 新型コロナウイルス禍で住民の現状を把握し、課題の緊急性を考え会議を早急に開催する● 地域移行支援にむけて医療機関と地域の関係者がつながれる場の必要性を考え会議を設定する関係者で課題解決にむけて協議・検討し、方針を合意し、既存のサービス提供体制を評価した上で必要なサービス提供体制を整備し、各々が役割について合意する● 難病の家庭訪問や保健指導等、日頃の保健活動を通して、管内のニーズや資源の状況を把握する● 平時の保健活動を通して、地域に必要な資源を把握し、市町村に情報提供する● 市町村に出向き、地域包括ケアの担当部署・担当者を把握し、顔の見える関係を構築する● 市町村に出向き、定期的なカンファレンスの参加やヒアリングにより現状とニーズを把握する● 市町村と保健所の両者が各々関わるケースについて、日頃から情報提供・情報共有を行う● 感染症流行時など緊急性・必要性を考え市町村に出向き、地域の現状を把握する● 医療機関に出向き、ヒアリングを行うと共に保健所からも情報提供を行う● 保健指導の際に情報収集する内容を管内市町村で標準化し、現状を把握する

サービス提供体制の整備・役割合意形成

関係者で課題を共有すると共に地域課題を俯瞰し、地域のあるべき姿について共通認識を持つ相互理解・課題共有・共通認識

2

保健医療福祉の提供に関する地域課題及び意見を収集、集約する

実態把握・課題集約

1

関係者から情報収集する※関係者…保健医療福祉の関係機関・関係団体・関係者

課 題 解 決にむけ 17. 地域のあるべき姿への課題解決にむけて協議・検討を実施するて、関係者と共に具体例協議・検討する● 地域包括ケアシステムに関連する事業の進捗状況や長期的な見通しなどを、俯瞰的な視点で考える● 市町村の自立支援協議会の機能強化が必要という現状を捉え、保健所と各市町村が協働して開催する連絡会にて事例検討を行う
課題解決にむけ 18. 県本庁の施策と方向性を管内の現状と擦り合わせるて、関係者と共に 19. 優先して取り組むべき地域課題を決定する
優 先 順 位、方 針
20. 県本庁へ管内の現状を報告するを決定する

21. 関係者で地域課題解決の方針を決定、共有し合意形成を図る
具体例● 地域包括ケアに係るキーパーソンと既存の会議を利用して参集し、協議し、ニーズや課題の合意形成をする●市町村や関係者と課題を共有し、方向性について話し合い、双方が理解、了承できるよう擦り合わせをする●専門家の意見を根拠として、合意形成に活用する
課題解決にむけ 22. 既存のサービス提供体制における目標及び評価指標を設定するて、関係者と共に具体例
既存のサービス● 市町村を含め関係者との取り組みや役割を評価することができる会議のあり方を検討する
提供体制を評価● 会議体自体の評価を行う
する● 協議した内容を振り返り、評価が行えるよう評価指標を示す

23. 既存のサービス提供体制の評価を実施する
具体例●課題に対する各関係者の対応状況についてフィードバックを得てモニタリングを行う● 地域移行支援の各会議の取り組みについて年に沿って経過を表に整理する
課題解決にむけ 24. 市町村間でサービス提供体制を共有し解決や発展を図るて、関係者と共に 25. サービス提供体制の整備の必要性を検討し、必要なサービス提供体制の仕組みを検討する
必要なサービス
具体例
提供体制の方策● 在宅医療介護連携など国の動向を踏まえて管内外の医療機関や県と協働できる体制を検討するを決定し、合意形● 地域のあるべき姿を見据えて事例の検討を通して個別支援から事業化まで検討する
成する

26. 連携ルール運用及び質の担保にむけ、従事者の育成、方策を検討する
27. 事業や施策の住民理解を促進するための方策を検討する
28. 関係者間で相互に役割を明確化し、合意形成を図る

関 係 者 と 協 働 29. 予算や人員を確保し事業計画を策定し事業化・施策化する
し、サービス提具体例
供体制を運用で● 地域診断に基づき、退院調整ルールや認知症初期集中支援チーム等広域的な体制作りのためきるように働きの事業を立ち上げる
かける● 医療・介護・保健等のサービス提供体制に係るデータについてストラクチャー、プロセス、アウトカムを指標で可視化する

30. 関係者及び組織内に事業や施策を普及・啓発する
31. 保健医療福祉の提供に係る人材育成に関する企画・実施する
32. 関係者に対する直接的支援・マネジメントを行う
具体例● 施策化までのデザインに関する具体的な方法について、市町村や関係者等と共に検討する

33. 住民に事業や施策を普及・啓発する関係者と協働し、 34. 目標及び評価指標を明確に決定する
サービス提供体制 35. サービス提供体制についてモニタリング、評価・改善を繰り返し実施するを評価・改善する
具体例● 退院調整ルールや、認知症初期集中支援チーム等、広域的な仕組みを評価し改善する

8

【図１】

保健医療福祉連携システムの構築にむけた連携モデル 〜保健所保健師と市町村・関係者・県本庁との相互の働きかけに焦点をあてて〜市町村保健師● 多職種と連携し、事業を推進● 課題解決にむけ関係者を参集し会議を企画、開催● 連携の取り決めや業務を整理し、共有関係者等 ● 課題に応じた会議を開催● 課題解決にむけた方策の検討等を関係者間で連動して実施※関係者…保健医療福祉の関係機関・関係団体・関係者●●●保健所管内▲▲▲保健所管内
住民主体を重視した多職種連携

医療

保健保健

住民
教育

住民主体を重視した多職種連携

医療

保健

住民
福祉

福祉

A市

住民
教育

B町

医療

教育

保健所保健師

保健

保健

住民
福祉

教育

C村

医療

住民
福祉

D市

福祉

住民
教育

E市

市町村を越えて連携する必要がある時に保健所保健師が調整する

教育

保健所保健師

福祉

F町

市町村を越えて連携する必要がある時に保健所保健師が調整する

地域包括ケア実現のための協議の場【保健所管内】

市町村や関係者に積極的に出向く

保健

地域包括ケア実現のための協議の場【保健所管内】

市町村や関係者に積極的に出向く

協議の場の参集者 市町村、医療機関、在宅医療関係機関、介護福祉施設・介護保険事業所、地域住民、大学等教育機関、地域包括支援センター、NPO、ボランティア等

実態把握・課題集約

実態把握・課題集約

保健師
必要時、本庁に支援・協働を求める

相互理解・課題共有・共通認識

相互理解・課題共有・共通認識

サービス提供体制の整備・役割合意形成

サービス提供体制の整備・役割合意形成

サービス提供体制の運用・評価・改善

サービス提供体制の運用・評価・改善●●●保健所

フィード
バック
集約

支援・協働

都道府県本庁

9

保健師▲▲▲保健所フィード
バック

必要時、本庁に支援・協働を求める

集約

地域包括ケア実現のための協議の場【県全体】支援・協働● 連携体制構築の仕組みづくり、保健所間、関係者間等の調整を図り県内で一体的に取り組む● 都道府県のあるべき姿にむけた方向性の決定と施策化● 実施（保健所関係者への支援）、
評価10