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産科婦⼈科種村ウィメンズクリニック
検査に関する説明と同意書
私は、様（ID:、⽣年⽉⽇：年⽉⽇）に出⽣前検査について説明⽂書を⽤いて説明いたしました。当院では患者様に⼗分理解して頂いた上で、⾃由意思に基づき選択頂くよう努⼒しています。説明および説明⽂書などに疑問点などがありましたら、いつでもお尋ね下さい。
説明⽇時：

年
説明医師：

⽉⽇

種村光代

印

検査の名称：出⽣前検査
⾮侵襲性出⽣前遺伝学的検査（Noninvasive prenatal testing; NIPT）
検査予定⽇：

年⽉⽇

１．下記の出⽣前検査をすることに承諾します□ ⾮侵襲性出⽣前遺伝学的検査（Noninvasive prenatal testing; NIPT）
２．偶然に重要な遺伝情報が⾒つかった場合、それを知りたいですか？
・はい・いいえなお、NIPT に関する遺伝カウンセリングの実施、検査結果に関するデータは個⼈情報を含まない形で出⽣前検査認証制度等運営委員会に定期的に報告されます。

私は、現在の胎児の病気の診療について上記に基づき説明を受け、検査の内容を⼗分に理解し了解した上で検査を受けることに同意いたしました。
年⽉⽇

患者⽒名：
印
(⾃筆署名，もしくは記名押印)

夫（またはパートナー）⽒名：
印(⾃筆署名，もしくは記名押印)
住所：
電話：

基幹施設

名古屋市⽴⼤学病院
鈴森伸宏〒467-8602 名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄 1 番地
052-851-5511

出⽣前コンサルト⼩児科医名古屋市⽴⼤学病院⼩児科
齋藤伸治〒467-8602 名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄 1 番地
052-851-5511

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