論⽂題名：地域の中で多様性あるデイ・ケアを〜選ばれるデイ・ケアを⽬指して〜

執筆者（職種）：①松下智樹（精神保健福祉⼠）①上林まき（管理栄養⼠）①津崎裕也（作業療法⼠） ①脇⽥和弥（作業療法⼠） ①⼭上⼤輔（作業療法⼠） ①安⻄博章（作業療法⼠）②⼩早川陽⼦（作業療法⼠）

所属：①医療法⼈社団五⾊会②南哲平（作業療法⼠）

こころの医療センター

五⾊台②医療法⼈社団五⾊会

坂出メンタルクリニック
連絡先：①762-0023

⾹川県坂出市加茂町 963 番地②762-0032

⾹川県坂出市駒⽌町

1-3-5（ライフスクエア坂出 2F・3F）
電話番号：①0877-48-2700②0877-45-7672

1. はじめに当施設は、⽇本で最も⼩さな県である⾹川県の北部のほぼ中央に位置する瀬⼾内海に⾯した坂出市（⼈⼝約 52,000 ⼈）にある。
1978 年 9 ⽉に⺟体である五⾊台病院（現、こころの医療センター五⾊台）が開設され、1999 年 4 ⽉に精神科デイ・ナイト・ケアが開設された。
2006 年 7 ⽉にはサテライトクリニックである坂出メンタルクリニック併設の精神科デイ・ケアが開設され、2011 年 12 ⽉には重度認知症デイ・ケアを開設した。
2017 年 11 ⽉には地域の中核病院としての機能の役割を担うべく、病院の名称を「五⾊台病院」から「こころの医療センター五⾊台」（以下医療センター）へ変更した。

デイ・ナイト・ケア、デイ・ケア、ショート・ケア（以下デイ・ケア）の在るべき姿を模索しながら、利⽤者にもその家族にも選ばれ、必要とされるデイ・ケアを⽬指して運営してきた。現在のデイ・ケアの現状や取り組み、今後の課題などを主に医療センターのデイ・ナイト・ケアを中⼼に報告する。

2. 坂出市内の精神科関連機関
上記の当法⼈の施設以外に坂出市内には総合病院精神科、単科精神科病院、精神科クリニック、精神科デイ・ケアがそれぞれ 1 機関ずつ存在する。

3. 当法⼈デイ・ケアの概要
1999 年 4 ⽉に五⾊台病院（現、医療センター）に精神科デイ・ナイト・ケアが定員 30 名で開設され、現在では定員 220 名（70 名、50 名、50 名、50 名）で運営している。
また、2006 年 7 ⽉に坂出メンタルクリニックに精神科デイ・ケアが定員 30 名で開設され、現在では定員 44 名で運営している。2011 年 6 ⽉には重度認知症デイ・ケアが定員 25 名で開設され、同年 12 ⽉に坂出メンタルクリニックに移転し、現在に⾄る。

4. 医療センター

デイ・ナイト・ケアの概要

医療センターのデイ・ナイト・ケアは 3 つの施設（プルミエ・ファミーユ・オリバ）に分かれて運営している。⼤まかな基準を設定はしているものの細かい基準は敢えて設定せず、利⽤者が過ごしやすい環境での利⽤環境を提供している。⼤まかな基準設定は以下の通りである。
プルミエ：⽐較的若く、⾃⽴度・活動性が⾼い。将来的には⾃⽴もしくはステップアップを⽬指せる。
ファミーユ：⽐較的⾼齢で、⾃⽴度・活動性が低い。現状維持もしくは能⼒低下の速度を緩める。
オリバ：認知症を含めた⾼齢者で、⾃⽴度・活動性が低い。介護保険利⽤が⾒込まれる。

5. 法⼈理念とデイ・ケアの⽅向性
法⼈理念は「全ての患者様に笑顔と希望を届ける」である。利⽤者には笑顔でデイ・ケアを利⽤して欲しいと考えている。デイ・ケアは楽しい場であり、参加することが楽しみになるような施設で在りたいと思っている。利⽤⽬的や利⽤に⾄る経緯、利⽤に対する意識や意欲は全てケースバイケースであると考えており、利⽤者に合った形で施設側が柔軟に変化していく、変化していけるよう⼼がけている。

6. プログラムと職員配置
プログラムは⾮常に多い実施数であると⾃負しており、利⽤者の活動性が⾼まるようニーズを把握し、プログラムにも積極的に反映させている。プルミエ・ファミーユでは⼀⽇ 20程度のプログラムを実施しており、多い時で同じ時間帯に 6 つのプログラムを実施している。それに伴って、職員配置も施設基準の 2 倍近い配置となっている。施設基準では、14名であるが実際には 26 名の配置となっている。内訳は作業療法⼠ 7 名、看護師 7 名、精神保健福祉⼠・臨床⼼理⼠・管理栄養⼠ 9 名、看護補助者（パート含む）2 名である。

7. 利⽤者の⾒学の際の⼯夫
⾒学に来られた際に、敢えて⾒学者全員に話を振り、⾒学者の関係性を探りつつ、それぞれの⽴場や考えや意向も聞き、それぞれのニーズを知り、利⽤の際の対応に⽣かせるよう⼼がけている。

8. 利⽤者の受け⼊れ多くの利⽤者は利⽤開始前に⾒学に来る。原則、利⽤を希望する利⽤者の受け⼊れは断らない。利⽤者にとって、施設がどのような施設であれば利⽤することができるかを考え、受け⼊れることを前提に⾒学から受け⼊れまでを⾏っていく。ただし、基本的には気が向いた時に利⽤するという扱いのものではなく、決められたプログラムに基づいて定期的な利⽤を前提としており、デイ・ケアの利⽤が⾮⽇常的なものとならないよう習慣としての利⽤を求めている。

9. ⽴地と送迎
医療センターのデイ・ナイト・ケアは最寄の駅から⽥園の中を 15 分程度歩いたところにあり、利⽤者が継続して⾃⼒で参加することが難しい場合があるため、送迎を実施している。
送迎範囲は⾹川県全域と謳っており、現在では送迎を利⽤する最も遠⽅の利⽤者は距離にして 30〜40km、時間にして 1 時間程度となっている。
送迎さえあれば利⽤が可能となる利⽤者には送迎の利⽤を勧め、積極的に利⽤してもらっている。

10. 利⽤の⽬的
⽣活リズムの獲得・確⽴、精神症状の安定・維持を第⼀に取り組んでいる。さらにその先を⽬指す利⽤者にも対応できるようなプログラムや体制を準備している。
家族にとって当施設のデイ・ケアの利⽤が安⼼に繋がることも利⽤の⽬的の 1 つと考えている。
医療機関併設のデイ・ケアという病院に最も近い場所でありながら、デイ・ケアの利⽤が利⽤者にとって⼊院に最も遠い存在になってほしいと思っている。結果、利⽤者・家族の安⼼に繋がるということが理想である。

11. プログラムの実施数と参加率
プログラムの作成において、当然、利⽤者の希望を聞きながらニーズの⾼いものを採⽤していく⼀⽅で、少数意⾒の採⽤も積極的に⾏っていく。参加率が⾼いプログラムが必ずしも良いというわけではなく、少⼈数のプログラムを望む利⽤者に対してのプログラムも準備している。
また、プログラムについて原則、参加は⾃由でもあるが、その⼀⽅で、デイ・ケアという精神科リハビリテーションの治療の場において、利⽤者によっては参加が望ましいプログ
ラムもあり、その都度、参加を促している。

12. プログラム（就労⽀援）
就労⽀援施設への前段階のような位置づけとして、「就労⽀援」と呼んでいるプログラムが4 つ存在する。希望する利⽤者に参加してもらい、就労へのステップとする狙いがある。内容は以下の通りである。
洗⾞・・・・・・法⼈⾞輌 2 台を利⽤者 3〜4 名で 1 時間かけて洗⾞する。週 2 回。10 名程度でシフト制。
⾞椅⼦清掃・・・病棟の⾞椅⼦ 4 台を 4 名で 1 時間かけて掃除する。週 1 回。5 名程度でシフト制。
カフェ作業・・・施設内のカフェの開店準備や閉店作業を利⽤者各 2 名で各 1 時間かけて掃除や⽚づけをする。平⽇は毎⽇。10 名程度でシフト制。
牧場清掃・・・・併設の牧場（セラピーガーデン）のポニー2 頭の⼩屋の掃除やポニーのブラッシングなどを利⽤者 3 名で 1 時間かけて実施する。週 2 回。5 名程度でシフト制。

13. ⼩規模なイベントプログラムの定期的な実施
毎⽉ 1〜2 回程度、主に集団⽣活や⼤⼈数での場所が苦⼿なため、現状では定期的な利⽤が難しい利⽤者に対して、スタッフとマンツーマンに近い形での外出プログラムを実施し、⽉に 1 回でも家族と離れて過ごしたり、⾃宅から外出する機会を提供している。

14. プログラムを通しての利⽤者との関わりあらたまって利⽤者とスタッフが膝を突き合わせて⾯談することも必要であるが、毎⽇のように顔を合わせる利⽤者とスタッフ間で⾃然とコミュニケーションをとりやすいのがプ
ログラムを通してのコミュニケーションだと考えている。そういった意味でも様々なプログラムを実施し、プログラムがコミュニケーションのきっかけにもなればいいと考えている。

15. 定期的なケア会議の開催
6 ヶ⽉毎に、本⼈、家族、主治医、デイ・ケアスタッフ、グループホームスタッフ、就労⽀援施設スタッフ、訪問看護スタッフ、外来看護師、特定相談⽀援事業所スタッフ等を集めてケア会議を開催し、6 ヶ⽉間の振り返りや今後の⽬標等について話し合いを実施している。
定員 220 名の施設でありながら、本⼈、デイ・ケアスタッフのみならず、主治医も時間を割いて必ず参加している。主治医とは 1 ヶ⽉前から事前に予定を調整し、主治医参加のもとケア会議を開催している。

16. 常識ある⾏動を廊下や路上に座り込んだり、不衛⽣な⾝なりなど⼀般社会では⾮常識とされながらも精神科病院や精神科施設の中だけでは⼀部で通⽤し、許されてしまうこともある世界や価値観にスタッフが慣れてしまい、「いつものことだから」と思って、⾒逃してしまうことがある。
しかし、それは利⽤者にとって不利益になってしまうということをまずはスタッフが再認識し、利⽤者の迷惑⾏為や⾮常識な⾏動は繰り返し指導をしていきたい。

17. デイ・ナイト・ケアでの利⽤継続
デイ・ナイト・ケアでの 10 時間の利⽤は利⽤者にとって決して楽ではないことはスタッフとしても理解している。しかし、デイ・ナイト・ケアでの利⽤を継続できている利⽤者は、デイ・ケアやショート・ケアの利⽤者より様々な⾯で今後の社会⽣活において可能性が広がっている場合が多いと考えている。ショート・ケアの時間しか過ごせなかった利⽤者がデイ・ケアの時間を過ごせるようになり、その後、デイ・ナイト・ケアの時間を過ごせるようになることは、そういうことだと捉えている。
今後、デイ・ナイト・ケアの利⽤者は減り、デイ・ケアやショート・ケアの利⽤者が増えていくかもしれないが、デイ・ナイト・ケアの必要性や魅⼒をスタッフ⾃⾝がもっと理解し、必要な利⽤者にデイ・ナイト・ケアでの利⽤を提供していきたい。

18. 今後の⽬標居場所としての施設の在り⽅を変わることなく⼤切にしてきた。居場所以外の施設の在り⽅も常に模索し、イベントプログラムや就労⽀援などのプログラムも実施してきた。更なる多様性あるデイ・ケアを⽬指していきたい。
利⽤者に過度のステップアップを期待し、求めることは⾮治療的であると考えているため、利⽤者のペースで希望や⽬標に寄り添い、ニーズに柔軟に対応できる施設で在ることを⼼がけていきたい。
⼤げさかもしれないが、当施設のデイ・ケアがあって良かった、安⼼した、と⾔っていただけるような存在になりたい。

19. 今後の課題
就労施設等の利⽤に⾄らなかった利⽤者や、利⽤継続が難しかった利⽤者を関係機関と連携し、きちんとデイ・ケアでフォローしていける受け⽫としての役割を感じている。関係機関との連携のための関係作りは短期間では難しく、時間をかけて取り組みたい。
プログラムへの参加が少ない利⽤者への声かけ、他利⽤者との関わりが少ない利⽤者への声かけ、不調にも関わらず不調を訴えてこない利⽤者への気付き、など全てのスタッフができるわけではない。システムとしての関わりも 1 つの選択肢として考えていきたい。
清潔⾯について、⼊浴や更⾐などを頑固に嫌う利⽤者に対しての個別的な関わりに時間を要するため、対策や改善策が思うように進んでいないのが現状であり、喫緊の課題であるが、突破⼝は明るくない。
スタッフの専⾨性よりも利⽤者が楽しく過ごせる居場所に重点を置いてきた。様々な年齢や疾患の利⽤者がいる中で機能分化、スタッフの専⾨性なども直⾯している⼤きな課題である。そのためにはスタッフの専⾨性の向上はもちろん、施設内での各職種の役割分担の⾒直しも必要だと考えている。

20. 想い時に利⽤者の死を経験し、その葬儀では必ず涙を流してしまう。半分は⾃分⾃⾝に対する悔しさである。彼らの死を無駄にすることのないように、その悔しさを忘れることなく⽇々、歩を進めていきたい。失敗することもあるが、正解はない、という意識で落ち込むことはあっても折れることなく、腐ることなく、挑戦や改善をしていきたい。限界設定をせず常に挑戦する精神で、スタッフが満⾜する施設ではなく、利⽤者にとって意味や意義のある施設としての在るべき姿を常に考え続け、利⽤者だけでなく家族にも当施設のデイ・ケアの利⽤によって彼らの⼈⽣に笑顔が増えることを願っている。

21. 最後に2014 年 2 ⽉にデイ・ケアの施設⻑として赴任した。利⽤者やその家族に「選ばれる」施設を⽬指し、利⽤者と数年の歳⽉を過ごしてきた。
⽇々、利⽤者の⼈⽣に向き合い、悩み、迷い、時に厳しく指導をすることもあれば、逆に利⽤者から厳しい⾔葉をいただきながらも施設の在り⽅を模索し、前を向いて進むことも忘れることなく歩んできた。
⼾惑うこともあれば苦しいことがあるのが⼈⽣であり、それは利⽤者もスタッフも同じである。それ以上に楽しいことがあるよう、⽴ち⽌まることなく前進していきたいと思っている。