﹁保健医療２０３５﹂から見る
地域包括ケアシステム実現に向けた課題と処方箋
小黒 一正

法政大学経済学部教授

部分最適を繰り返してきた日本の社会保障制度は︑長期的な視点に基づく構造改革が必要であり︑省庁の板垣を超えて︑目指すべき社会保障の新たなビジョンが求められている︒そうした中︑厚労大臣の私的懇談会が提言した﹁保健医療２０３５﹂では︑かなり踏み込んだ政策提言を行っている︒

状の延長線上で︑社会保障が立ち行６月９日に公表された﹁保健医療２ン︶を提言したものが︑２０１５年ついて︑目指すべき方向性︵ビジョかなくなるのは︑誰の目から見ても０３５﹂の政策提言である︒︵地域包括ケアシステムも含む︶にり︑輸出主導型から内需主導型に︑明らかであるにもかかわらず︑目指円以上のスピードで膨張する中︑現製造業中心からサービス業中心の産すべき羅針盤が存在しない︒％超に達し︑社会保障費が毎年１兆業構造へ︑大幅な規制緩和と市場のを支えてきた鉄鋼や造船等の重厚長﹁前川レポート﹂とは何か︒中曽根

自由化により︑ 年近くの時間をか大産業は構造的な不況に直面してお首相の私的懇談会が１９８６年に公し閉塞感が漂っていた 年代前半に前川レポートは︑高度成長が終焉出した歴史的な報告書だ︒

構造改革を提言し︑中曽根首相に提川春雄氏が座長となり︑日本経済の告書﹂という︒日銀総裁であった前協調のための経済構造調整研究会報

革を巡る政策議論に繋がっていく︒

企業統治改革といった現在の規制改団民営化等の小泉構造改革のほか︑ン︑財投改革・郵政民営化・道路公化をはじめ︑日本版・金融ビッグバ

この提言は︑国鉄︵Ｊ Ｒ︶の民営的な成長を目指すことを提言した︒

けて経済構造を転換していき︑持続目指すべき社会保障の新たなビジョだけでなく︑省庁の板垣を超えて︑り︑給付と負担の均衡に関する議論視点に基づく構造改革が必要であた日本の社会保障制度は︑長期的な改正による部分最適を繰り返してきすなわち︑パッチワーク的な制度る︒人々が健康になれる社会環境を受けるサービスを主体的に選択でき択を社会で支える〜﹂︵例 自らがる︶︑﹁ライフ・デザイン〜主体的選る︒ 地 域 主 体 の 保 健 医 療 に 再 編 すより良い医療をより安く享受でき保健医療の価値を高める〜﹂︵例

ビジョンは﹁リーン・ヘルスケア〜

詳細は報告書をご覧頂きたいが︑表した報告書で︑正式名称は﹁国際保健医療２０３５は現代の社会保障版﹁前川レポート﹂

おぐろ・かずまさ
1974年生まれ。京都大学理学部卒業、一橋大学大学院経済学研究科博士課程終了（経済学博士）。97年大蔵省（現財務省）入省後、財務省財務総合政策研究所主任研究官、一橋大学経済研究所准教授、法政大学経済学部准教授などを経て、2015年から現職。財務省財務総合政策研究所上席客員研究員、経済産業研究所コンサルティングフェロー。厚生労働省「保健医療2035推進」参与。鹿島平和研究所理事、キヤノングローバル戦略研究所主任研究員。専門は公共経済学。著書に『財政危機の深層―増税・年金・赤字国債を問う』、『人口動態と政策: 経済学的アプローチへの招待』（共著）など多数。

ンが求められている︒

10役割を担うものであった︒具体的に︵ビジョン︶を明らかにした重要な

お い て︑ 日 本 経 済 が 目 指 す 方 向 性る︒政府債務︵対ＧＤＰ︶が２００

保障も当時と似た閉塞感が漂ってい厳しい財政状況の下︑いまの社会司・ 東 大 教 授 ︶ と し て︑ 保 健 医 療

労大臣の私的懇談会︵座長 渋谷健

このような状況の中︑塩崎恭久厚

ダー〜日本が世界の保健医療を牽引える︶︑﹁グローバル・ヘルス・リー

つくり︑健康なライフスタイルを支26

January 2016 Governance2015/12/02 19:38

gover01-026-028.indd 26

80は︑ 年代前半︑それまで高度成長
80

自治体203X年
特 集する〜﹂の三つである︒
なお︑筆者も構成メンバーの一員えている︒このため︑政府・与党は︑ティ﹂︵︶の推進である︒

まいや︑地域の空間の中で提供するシティ﹂という集約的で質の高い住﹁地域包括ケア・コンパクトシティ﹂

年度における国・地方の基礎的財第２は︑都市部に住む高齢者が急政収支の黒字化を目指し︑社会保障増する問題である︒日本創成会議がとは︑効率的かつ効果的な医療・介

そこで本稿では︑﹁地域包括ケア改革を含む新たな財政再建計画を立eraCevisneherpm s'o C
C 5,i yktiii
Cht
C capmoC

だが︑タスクフォース型で徹底的な議論を行い︑メンバー自らが報告書システムと 新 たな ま ちづく り の 融というものである︒

護などのサービスを︑﹁コンパクト省の事務方が通常作成するものとは今回提示した問題で︑ 年時には９案・実行中である︒

異なっている︒このため︑かなり踏合﹂に焦点を絞ってこのテーマをよ

００万人に過ぎなかった後期高齢者

備 を 今 か ら 開 始 す る︒ さ ら に︑ 急速に進む人口減少に対応するため︑地域包括ケアシステムと新たなまちづくりの融合や司令塔となるプラットフォームの構築を促進する︒

み込んだ提言も多い︒例えば︑報告り深く考えてみたい︒まず︑そもそが 年には２０００万人に達する︒
加する一方︑都市部では特別養護老それに伴い︑医療・介護ニーズが増ティ﹂をどう構築していくのか︒

下︑﹁地域包括ケア・コンパクトシ

で は︑ 現 下 の 厳 し い 財 政 事 情 の財源をどう捻出するか

書 頁には以下のような記載がある︒
も﹁地域包括ケアシステム﹂とは﹁団年を目途に︑高齢者等が重度の要介人ホーム等の待機待ちが急増し︑介塊の世代が 歳以上となる２０２５護状態となっても︑住み慣れた自宅護施設の不足が一層深刻になる︒

活支援﹄の５つのサービスを一体的﹃住まい﹄﹃医療﹄﹃介護﹄﹃予防﹄﹃生の形成〜﹂では︑ 年の人口が 年

デザイン２０５０〜対流促進型国土

年７月に公表した﹁国土のグランド治体の問題である︒国土交通省がもある︒一方で︑一般会計予算は会保障給付費は︑現在約１１０兆円社会保障給費の﹁規模﹂である︒社

意外に見過ごされている視点は︑や地域で自分らしい暮らしを人生のにして提供する枠組みを構築しようと比較して半分以下となる地点︵全第３は︑消滅の危機に直面する自というもの﹂だが︑現状では東京圏第１は︑財政問題である︒高齢化

ンパクトシティ﹂との融合︑すなわアシステム﹂と人口集約を図る﹁コ案したい︒これは︑社会保障予算のむ︶を民間主導で整備する方式を提き高齢者住宅や有料老人ホームを含の延長に位置づけられるサービス付養のほか︑在宅介護の場として自宅ムの﹁受け皿﹂となる介護施設︵特財源を活用し︑地域包括ケアシステて︑年金給付の１％削減で捻出した

そこで︑以下では一つの試案としてもよいはずである︒

齢世代内で再分配する発想が出てき

年金の一部を医療や介護に回し︑老50最後まで続けることができるよう︑の介護施設等の不足も関係し︑現場国を﹁１㎢毎の地点﹂で見る︶が︑現とを明らかした︒そして︑人口が半兆円に過ぎない︒介護・医療の財源の対応が間に合わないケースも多い︒

在の居住地域の６割以上を占めるこ分以下となる地点のうち約２割が無が不足するのであれば︑ 兆円ある

年６ 月総務相︶は︑高齢者の地方移住を促﹁日本創成会議﹂︵座長＝増田寛也元

居住化する可能性を予測している︒

このよ う な 状 況 の 中︑すよう政府や自治体に求める提言を

以上のような三つの問題を同時にの進展で社会保障費は膨張し︑日本られる有効な施策は︑﹁地域包括ケ発表したが︑いま日本は解決すべき10ち︑﹁地域包括ケア・コンパクトシ

実を直視する必要がある︒

1400

解決する方法は限られており︑考え50の政府債務は対ＧＤＰ比の２倍を超90を作成したもので︑審議会等で厚労2025

三つの大きな問題に直面している現15

複数年度にわたるマクロ的な社会保障予算の枠組み等により︑関連制度や投入資源の両面から︑介護を含む保健医療システム全体の最適化を行うべきである︒限られた財源の中︑選択と集中を図りつ
つ︑戦略的かつ科学的エビデンスに基づき診療報酬等を設定する中央社会保険医療協議会の分析機能の強化のために︑各委員を支援する仕組みを確立することが必要である︒

急速に進む人口減少の下︑地域包括ケアをどう進めるか
また︑報告書 頁には以下の記載

２０５ ０ 年には︑現在の居住地域の６割の地域で人口が半減︑うち２割が無居住化する趨勢を踏まえると︑遠隔地でも必要なサービスや見守り等ができる遠隔医療のためのＩ Ｃ Ｔ 基 盤 や 教 育 シ ス テ ム の 整層重要になることを指摘している︒もあり︑まちづくり等との融合が一2175

15

2015/12/02 19:38

gover01-026-028.indd 27

Governance January 201627

自治体203X年
特 集

配分を見直すことで︑高齢世代内でされる可能性もある︒

施設の供給は不可能である﹂と誤解を財源として︑やや極論だが︑介護源となる︒そこで︑年間０・５兆円
床面積 万㎡︶で換算すると︑９・となる︒東京駅前の丸ビル︵総延べ８万戸の総延べ床面積は１５２万㎡

いま︑有料老人ホームの建設デー介護施設を供給し︑医療・介護と連用してコンパクトなエリアに必要な５棟分に過ぎない︒高層建築物を活㎡︑タを参考に︑１戸︵専有部分携したサービスを提供する﹁地域包消費型ショッピング・モールも設置する︒住空間とこれらの施設を渡り廊下で連結︑どの施設にも徒歩 分以内で移動できるようにする︒隣接いずれにせよ︑急速に人口減少・地に公園も設けるのである︒

超高齢化が進む今こそ︑空間選択の重要性が増しており︑縮減時代の国土政策のあり方が問われている︒そも多い状況では︑地方分権一辺倒での際︑消滅の危機に直面する自治体なく︑全国の隅々までインフラを整備・維持し︑フルセットの行政サーの入居率は現在︵ 年︶︑全定員のというのは︑特養の個室ユニット型住まい︶の﹁質とコスト﹂である︒

むしろ︑重要なのは︑﹁空間﹂︵＝る︒例えば︑図表のイメージである︒

定エリアを単位に開発する必要があ

通常のコンパクトシティのように一以外の生活関連の商業施設を含め︑ステムを構築するには︑介護・医療要である︒質の高い地域包括ケアシ間﹂︵＝住まい︶を整備することが重を要する高齢者の視点に立った﹁空括ケアの目的を達成するには︑介護入居者の尊厳を守りつつ︑地域包しない限り︑日本に未来はない︒

摘するように︑果敢に集中と選択を直視し︑﹁保健医療２０３５﹂も指これからが本番であり︑その現実をらす影響が顕在化し本格化するのは急速な人口減少・超高齢化がもた集中させるような試みも重要となっ中核都市・広域自治体や国に権限をィを推進するため︑政策によってはつ︑地域包括ケア・コンパクトシテ

基礎的自治体のスリム化を図りつ

ビスを提供するという発想は捨て︑所得者を対象とし︑４人部屋が主流

友人や家族は互いに近い部屋となる

ス不足が顕在化し始める今こそ︑省年に向けて深刻な医療・介護サービとってハードルとなっている︒

だったが︑ 年度に個室ユニット型よう配慮する︒施設内にはホテルの括ケア・コンパクトシティ﹂を整備を原則とすることに改めた︒入居者ような雰囲気︑域内病院の待合室に万円︵土地代込み︶とすると︑１年間の尊厳を守る観点から︑厚生労働省庁や自治体間の板垣を超えて︑それ最も重要な〝発想の転換〟

が方針を転換し︑﹁個室ユニット型はカフェのような雰囲気を持たせる︒

を克服するための日本の叡智が試さするイメージとなる︒

万戸を供給できるため︑要介護度が施設の入所定員の合計数が占める割回遊できるシネコンや大型書店に加・４％に留まっている︒特養は低てこよう︒

合を ％以上﹂とする目標を定めた︒

れている︒

で３・８万戸︵＝０・５兆円 １３００万円︶が供給可能な試算となる︒
４年で約 万戸を供給︑ 年では中重度の入所希望者のみでなく︑軽度の介護しか要しない高齢者にも対ところで︑こうした介護を要する応することができるはずである︒

38

図表 「地域包括ケア・コンパクトシティ」のイメージ

え︑フード・コートが入居する時間

09

だが︑入居者負担などが低所得者に03

高齢者に対し︑介護・医療といったサービスを効率的かつ効果的に供給するには︑可能な限り︑サービスを必要とする高齢者を一定エリアに集約することが望ましい︒ 万人と言えば︑東京都多摩市の人口 万人に匹敵する︒﹁建設には多摩市並の広大な土地が必要となり︑そのような5025

÷28January 2016 Governance

再分配することを意味する︒
しかし︑その心配は必要ない︒施設を高層ビルでイメージすると違う

具体的な方式は以下の通りである︒現在︑年金給付総額︵年間︶は印象を受けるはずである︒例えば︑施設を１００％公費で施設を建設す部分 ㎡＋共有部分 ㎡︶の住宅３・上記の１戸当たり面積 ㎡︵＝専有約 兆円である︒この１％を削減するだけで年間０・５兆円の財源が調達できる︒ 年間では約５兆円の財

4020

共有部分 ㎡︶の建設費が１３００るケースを考えよう︒

1620

101514

2015/12/02 19:38

gover01-026-028.indd 28

1020

15

30

252050