平成 28 年 7 月 1 日
安佐南区医師会員各位
安佐南区医師会会長 村田裕彦

安佐南区医師会「在宅医療相談支援窓口運営事業」の開始について拝啓 時下ますますご清栄のこととお喜び申し上げます。
平素より安佐南区医師会の事業にご協力いただき、厚く御礼申し上げます。
さて、当医師会では、平成28年7月1日より「在宅医療相談支援窓口運営事業」を開始することになりました。この事業は、当医師会が行う在宅医療支援の関連事業の一つで、広島市からの委託事業です。
本事業の目的は、安佐南区での、在宅医療全般に関する相談事業および在宅療養患者の入院先の選定を円滑に行い、在宅医療の拡大を図ることです。
「相談支援窓口」は、野村病院、日比野病院、および広島共立病院の3病院に委託して設置します。相談支援窓口を利用される場合は、専用の申込み用紙（入院依頼は様式1、相談依頼は様式2）を使用してFAXした上で電話していただくことになっておりますので、ご協力よろしくお願いいたします。
なお、入院依頼をする患者さんは、一刻を争うような重症かつ緊急例は除外することにしており、当日入院を含めた急病治療、精査、レスパイト、看取り、および社会的入院を対象としております。
詳細は、本事業に関する申し合わせ事項をご参照いただきますようお願い申し上げます。
また、本事業の開始に伴い、当医師会では在宅医療の後方支援のしくみとして平成 27 年 3 月より「在宅療養患者入院支援システム」を行っておりまし
たが、本事業に引き継ぐ形で終了することにいたしました。
敬具担当

安佐南区医師会

中浦、松尾 （TEL 082-873-1840）

安佐南区医師会員各位
平成 28 年 7 月 1 日
安佐南区医師会理事会

安佐南区医師会在宅医療関連事業
安佐南区医師会在宅医療相談支援窓口運営事業 申し合わせ事項
１.目的
本事業は、広島市在宅医療相談支援窓口運営事業の委託を受け、安佐南区での①在宅医療全般に関する相談事業と②在宅療養患者の入院先選定を円滑に行い、在宅医療の拡大を図ることを目的とする。

2.事業の概要
1)在宅医療相談支援窓口を医療機関に設置する安佐南区医師会から、下記医療機関に設置を委託する。それぞれの相談支援窓口は、近隣の二つの日常生活圏域を担当する。
1、 野村病院……祇園・長束中学校区、東原・祇園東中学校区
2、 広島共立病院……安佐・安佐南中学校区、城山北・城南中学校区
3、 日比野病院……高取北・安西中学校区、戸山・伴・大塚中学校区
担当エリアは患者居住地または事業所所在地の目安であり、利用者の希望で、どの窓口でも利用できることとする。
なお、本事業は従来の入院先の個別選定を否定するものではなく、従来の方法に加えて本事業を活用していただくものとする。

2) 相談支援窓口業務・相談支援窓口医療機関では、連携室内に相談支援窓口を設置する。
・相談支援窓口では、入院受け入れ調整と在宅療養に関する相談業務を行う。
・自院にて入院の受け入れが困難な場合は、「安佐南区在宅療養患者入院支援システム」（2015年 3 月〜、以下「旧システム」と略す）の情報等も参考にして責任を持って入院先を選定する。
紹介先は区内で決められない場合は、区外も含めて選定してもよい。
・相談支援窓口では、看護師や医療ソーシャルワーカー等の専門職を配置して行うことを原則とする。
・相談支援窓口の運営時間は、当該医療機関の通常診療時間内とし、別途院所別に規定する。
・相談支援窓口の運営状況は、月毎に安佐南区医師会に報告する。
・通常業務と区別するため、当事業では利用者に専用の書式（様式 1、様式 2）を使用してもらい、その書式の使用をもって当事業の活用とする。

3) 相談支援窓口の利用者と利用方法
・相談支援窓口の利用者は、安佐南区住民を対象とした在宅医療を担当している、安佐医師会員および在宅医療介護従事者とする。
・相談支援窓口への相談や入院依頼は電話と申込書を併用することとする。医師が利用する入院申込書は様式 1 を使用し、在宅医療に関する相談申込書は様式 2 を使用する。

4)相談支援窓口に入院を依頼する対象患者
・除外患者：重症かつ緊急治療を要する患者の入院依頼はこの事業の対象から除くこととする。
・本事業の入院依頼対象患者は「安佐南区在宅療養患者入院支援システム」（「旧システム」）の対象であった「①急病治療、②精査、③看取り、④レスパイト、⑤社会的入院等を目的とする患者」とする。なお、「旧システム」では①急病治療は翌日以降の入院を対象としたが、本事業では当日入院依頼も含むものとする。また、③〜⑤の入院期間は最長でも 2 週間を目安とする。

3.後方支援医療機関
本事業のうち、入院先選定業務を円滑に進めるために、「安佐南区在宅療養患者入院支援システム」（「旧システム」）の支援医療機関を本事業の後方支援医療機関に移行し引き続き協力していただく。

4.安佐南区在宅医療相談支援窓口検討委員会および運営委員会
事業運用開始までは在宅医療相談支援窓口検討委員会を、運用開始後は在宅医療相談支援窓口運営委員会を開催し、相談支援窓口の運営に関する検討を行う。運営委員会のメンバーは、後方支援医療機関の代表医師、理事若干名、および相談支援窓口担当者で開始する。

5.補助金
広島市から安佐南区医師会に運営費の補助がある。各相談支援窓口設置医療期間への補助額は安佐南区医師会理事会が決定する。

6.付記
・本事業は平成 28 年 7 月 1 日から運営を開始する。
・「安佐南区在宅療養患者入院支援システム」（「旧システム」）は、本事業と機能が重なることと、開始以来稼働実績がないことから、本事業の開始をもって終了する。
以上

安佐南区医師会在宅医療相談支援窓口運営事業

様式 1＊入院相談・入院依頼用

申込書・診療情報提供書
平成年月日

安佐南区医師会在宅医療相談支援窓口運営事業（広島共立病院・日比野病院・野村病院）地域連携室・医療福祉相談室 担当者宛
FAX：（共立）８７９－１１４６・（日比野）８４８－１２１３・（野村）８５０－２８２５
紹介元医療機関

フリガナ

性別

患者氏名

生年月日

所在地
名称
電話番号
医師氏名
男・

女

明・大・昭・平年

月日 (歳)

患者住所
電話番号
①
保険

職業

保険者番号

資格取得
②公費

記号番号

本人家族

資格取得有効期限

有効期限

資格取得
③公費被保険者

高齢者負担割合

有効期限

傷病名
紹介目的
入院希望日

①治療 ②精査⑥その他（
平成年③看取り ④レスパイト ⑤社会的入院）
月日頃

既往症及び家族歴
症状経過及び検査結果□介護度（要支援１・２、要介護１・２・３・４・５）□障害自立度 （Ｊ１・Ｊ２・Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２・Ｃ１・Ｃ２）□認知症自立度 （Ⅰ・Ⅱa・Ⅱb・Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・Ｍ）
治療経過

現在の処方

備 考 □ キーパーソン（） □ 担当ケアマネジャー（【相談支援窓口記載用】
入院先医療機関＊個人情報の取り扱いには十分ご注意ください）

安佐南区医師会在宅医療相談支援窓口運営事業

様式 2＊入院相談以外の相談支援用

相談申込書・相談記録
平成年

月日

安佐南区医師会在宅医療相談支援窓口運営事業（広島共立病院・日比野病院・野村病院）地域連携室・医療福祉相談室

担当者宛

FAX：
（共立）８７９－１１４６・（日比野）８４８－１２１３・（野村）８５０－２８２５【紹介元・相談者】
名称：（）居宅介護支援事業所・地域包括支援センター・訪問看護ステーションその他（連絡先 TEL：）

FAX：担当者（）【対象患者】
フリガナ：

性別：

男

患者氏名：

生年月日： 明・大・昭・平・年

女
月日（）歳

患者住所：
電話番号：
家族・KP：

医療保険：国保・けんぽ・組合・共済・高齢受給・後期高齢・生保・原爆・重度医療・特定疾患・労災・精神通院
その他（）

介護保険

：未申請・申請中・要支援１・２・介護度１・２・３・４・５

障害自立度：J１・J２・A１・A２・B１・B２・C１・C２

認知症自立度：Ⅰ・Ⅱa・Ⅱｂ・Ⅲa・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ【相談内容】⇒ 空白部分に具体的な相談内容をご記入ください□

かかりつけ医・訪問診療紹介 □ 受診・入院相談□

その他主病名・既往歴：□

各種申請手続き・診断書作成□入院中 □施設入所中 □在宅療養中【相談支援窓口記載用：支援方針・助言内容】＊個人情報の取り扱いには十分ご注意ください