居宅サービス事業者･居宅介護支援事業者総合補償制度 加入申込票記入例〈お手続きの流れ〉
2021(R3).1.5

居宅サービス･居宅介護支援事業者総合補償制度 加入申込票

保険会社用

加 入 者番
号

校了－

FAX－

事－

険期

年

月日～年

□ 居宅介護支援事業□ 短期入所生活介護□ 訪問リハビリテーション□ 通所リハビリテーション□ 福祉用具レンタル･販売□ 小規模多機能型居宅介護

5月

1□ 認知症対応型共同生活介護□ 看護小規模多機能型居宅介護□ その他()･ホームページ掲載のご案内資料(パンフレット『訪問看護事業者総合補償制度』および重要事項のご説明)をPDFでご提供することにつきご同意をいた
だき､内容をご確認ください｡･これらのご案内資料をダウンロードのうえ印刷または保存ください｡(パンフレットはご加入後､加入者証とともにご郵送させていただきます｡)･これらのご案内資料につき紙面での提供を希望される場合および参照･保存できない場合には､ホームページ上の問合わせフォームよりご連絡ください｡
お申込みに当たって上記にご同意いただき､ □｢訪問看護事業者総合補償制度｣のご案内資料のPDFでの提供に同意します｡
チェック□をご記入ください｡□｢訪問看護事業者総合補償制度｣のご案内資料の内容を確認しました｡
保険料 (複数の事業所の加入を希望される場合には､全事業所の合計をご記入ください｡)※印の項目は危険に関する重要な項目であり､故意または重大な過失によって事実を告げなかった場合または事実と異なることを告げた場合は､契約を解除し､保険金をお支払いできないことがありますので､十分にご確認のうえご回答(記入)ください｡

賠 償 責 任 保 険特約：※業務従事者数

専門資格業務※業務従事者のうち専門職員数
補償
※戸室

管 理 者

補償対象者

害

保険

･職 員 補 償(補償制度費用保険)

休業

補

償

利 用 者 傷 害
見 舞 金 補 償

保険円

保険料③円

補償対象者数名※1日あたりの最高稼働人数名

含む

含まない

保険料④円

※給付対象者数
感 染 症 の補償規定が名

名

保険料⑥

※A施設型定員数

名

保険料⑦名

保険料⑧台

保険料⑨

保険料払込予定日

月日(加入希望日の10日前までに払込をお願いします｡)

この保険契約に関する個人情報について､引受保険会社がこの保険引受の審査および履行等のために利用することに同意のうえ､ご記入ください｡ただし､保健医療等のセンシティブ情報(要配慮個人情報を含む)の利用目的は､法令等に従い､業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します｡また､上記の利用目的の達成に必要な範囲内で､業務委託先（保険代理店を含む）､保険仲立人､医療機関､保険金の請求・支払いに関する関係先､一般社団法人 日本損害保険協会､他の損害保険会社､再保険会社等（いずれも海外にあるものを含む）に提供することがあります｡
詳細については､三井住友海上ホームページ（https://www.ms-ins.com）をご覧ください｡

補者名※業務従事者数

保険会社用

保険担当者

名

険事

業名
名

所

保険

補円

名円

※B通所型定員数名

円

対象サービス：※業務従事者数名

険名

所円

補償対象者数名

保険

感染症見舞金補償(約定履行費用保険)

補償

利用者傷害見舞金補償

承認番号：B20-102090

保合険計

保円

名名円

※平均被用者数名

円

定員数名

円

※B通所型

定員数名

円
円

対象サービス：※業務従事者数名

険円

名円

※戸室数円

補償対象者(＊事務職を含みます)

業含まない

※A施設型

名

特約：借 用 戸 室 補 償

休含む＊補償対象者に傷害保険同様｢パート･アルバイトを含まない｣をご希望の場合､下記にご回答(記入)ください｡□ 感染症の補償対象者に パート･アルバイトを 含まない

特約：専門資格業務補償 ※業務従事者のうち専門職員数

害円

備え付け名簿にパート･アルバイトを料

賠 償 責 任 保 険傷円※戸室数

お手続き完了!

＋円※補償対象者数
償

利用者傷害見舞金補償業円

名

定員数※1日あたりの最高稼働人数(約定履行費用保険)事円

名※平均被用者数※A施設型

名

感染症見舞金補償
業

含まない＊補償対象者に傷害保険同様｢パート･アルバイトを含まない｣をご希望の場合､下記にご回答(記入)ください｡□ 感染症の補償対象者に パート･アルバイトを 含まない補償対象者(＊事務職を含みます)
害含む料

特約：借 用 戸 室 補 償

休円円

備え付け名簿にパート･アルバイトを補償対象者数※1日あたりの最高稼働人数

特約：専門資格業務補償 ※業務従事者のうち専門職員数

傷円

名

※戸室数

※補償対象者数
償賠 償 責 任 保 険円

円

険

利用者傷害見舞金補償保円

円①+②＋③+④+⑤+⑥+⑦+⑧+⑨＝業保円□ 既にある 事業者様用の補償規定が既にある場合には､ご提出をお願いします。
い 提出の必要はありません｡パンフレットの中の｢利用者傷害見舞金規定｣を備えつけてください｡□な施設名料円□ 既にある 事業者様用の補償規定が既にある場合には､ご提出をお願いします｡
い 提出の必要はありません｡パンフレットの中の｢感染症補償規定｣を備えつけてください｡□な※平均被用者数
利用者傷害
見 舞 金 の補償規定が保険料⑤保(約定履行費用保険)

休

管理者 職
･ 員補償

計

保険料②＋

害

感染症見舞金補償＊給付対象者に傷害保険同様｢パート･アルバイトを含まない｣をご希望の場合､下記にご回答(記入)ください｡□ 感染症の給付対象者に パート･アルバイトを 含まない

※B通所型定員数
昇降機危険補償特約合円

名

備え付け名簿にパート･アルバイトを(＊事務職を含みます｡)

傷

感染症見舞金補償

名

保険料①数

業

対象サービス：補償対象者(＊事務職を含みます)
傷

管理者 職
･ 員補償

特約：借用戸室補償名

特約：借 用 戸 室 補 償

日
管理者 職
･ 員補償

□ 訪問介護□ 通所介護□ 訪問入浴介護□ 相談支援事業□ 介護予防支援□ 包括的支援事業(□をチェック)所

特約：専門資格業務補償 ※業務従事者のうち専門職員数□ 訪問看護と同じ

施設名

間対象サービス業

賠 償 責 任 保 険〒

加入者証送付先
保＊他に明記したいサービスがあれば､その他に記入してください｡＊療養通所介護については訪問看護事業者賠償責任保険にてお申し込み願います｡

事印－

備え付け名簿にパート･アルバイトを補償対象者数名※1日あたりの最高稼働人数名含む

含まない円＊補償対象者に傷害保険同様｢パート･アルバイトを含まない｣をご希望の場合､下記にご回答(記入)ください｡□ 感染症の補償対象者に パート･アルバイトを 含まない

※補償対象者数名※平均被用者数名円円

※A施設型

定員数名円

※B通所型

定員数名円

料円

料円

居宅サービス事業者･居宅介護支援事業者総合補償制度

加入申込票 記入手順
〔法人印〕

①事業者名・押印 〔法人印〕

正しい例

運営主体となる法人名､役職､代表者名をご記入の上､右記の法人印を押印して下さい｡(事業所名・事業所印は不可です)

全国訪問看護事業協会
会員事業者用

④加入者証送付先

住所・施設名等を直接ご記入下さい｡

1 医療法人 三住会

居宅事業所名

2デイケアセンター三住

3

三住 太郎

保険期間

施設名

503 － 3259 － XXXX
03 － 3259 － XXXX

TEL
FAX

三住訪問看護ステーション
2021 年

6

対象サービス

⑧《専門資格業務補償特約》(□をチェック)＊他に明記したいサービスがあれば､その他に記入してください｡＊療養通所介護については訪問看護事業者賠償責任保険にてお申し込み願います｡

特約を付帯する場合は､専門職員数をご記入下さい｡⑨《借用戸室補償特約》 戸室数戸数をご記入下さい｡

9 月□ 訪問介護□ 通所介護□ 訪問入浴介護□ 相談支援事業□ 介護予防支援□ 包括的支援事業

1 日 ～ 2022 年□ 居宅介護支援事業□ 短期入所生活介護□ 訪問リハビリテーション□ 通所リハビリテーション□ 福祉用具レンタル･販売□ 小規模多機能型居宅介護

医印□ 訪問看護と同じ

51月日□ 認知症対応型共同生活介護□ 看護小規模多機能型居宅介護
□ その他

()

･ホームページ掲載のご案内資料(パンフレット『訪問看護事業者総合補償制度』および重要事項のご説明)をPDFでご提供することにつきご同意をいた
だき､内容をご確認ください｡･これらのご案内資料をダウンロードのうえ印刷または保存ください｡(パンフレットはご加入後､加入者証とともにご郵送させていただきます｡)･これらのご案内資料につき紙面での提供を希望される場合および参照･保存できない場合には､ホームページ上の問合わせフォームよりご連絡ください｡
お申込みに当たって上記にご同意いただき､ □｢訪問看護事業者総合補償制度｣のご案内資料のPDFでの提供に同意します｡
チェック□をご記入ください｡□｢訪問看護事業者総合補償制度｣のご案内資料の内容を確認しました｡
保険料 (複数の事業所の加入を希望される場合には､全事業所の合計をご記入ください｡)※印の項目は危険に関する重要な項目であり､故意または重大な過失によって事実を告げなかった場合または事実と異なることを告げた場合は､契約を解除し､保険金をお支払いできないことがありますので､十分にご確認のうえご回答(記入)ください｡⑩《管理者・職員傷害保険》補償対象者

パート・アルバイトを含む・含まないのいずれかをお選び下さい｡⑪《管理者・職員傷害保険》補償対象者数

補償対象者としてお選び頂いた方の合計人数をご記入下さい｡(事務職の方も事業所専属であれば人数に含めて下さい)

賠 償 責 任 保 険
特約：⑫《管理者・職員傷害保険》1日あたりの最高稼働人数※業務従事者数

専門資格業務※業務従事者のうち専門職員数
補償

特約：借用戸室補償
管 理 者

補償対象者のうち､出勤者が最も多い日の人数をご記入下さい｡※全員出勤される日が1日でもあれば補償対象者数と同数となります｡半日勤務でも1人としてカウントして下さい｡･職 員 補 償⑬《管理者･職員感染症見舞金補償》給付対象者･給付対象者数

原則､パート･アルバイトを含む全員が給付の対象となりますが､傷害保険同様｢パート･アルバイトを含まない｣契約をご希望の場合､□をご記入のうえ給付対象者数をご記入下さい｡⑭《管理者・職員感染症見舞金補償》補償規定有・無19⑮《管理者･職員休業補償》 平均被用者数

傷害

保険

14

業補

10

保険

1210

※給付対象者数

保険料①名

保険料②12名含む保険料④

名含まない

23 40,000 円※平均被用者数

16

利用者傷害
見 舞 金 の補償規定が保険料⑤246,720 円

15

名

保険料⑥25円□ 既にある 事業者様用の補償規定が既にある場合には､ご提出をお願いします。
い 提出の必要はありません｡パンフレットの中の｢利用者傷害見舞金規定｣を備えつけてください｡□な1718※A施設型定員数

施設名

15①+②＋③+④+⑤+⑥+⑦+⑧+⑨＝29

名□ 既にある 事業者様用の補償規定が既にある場合には､ご提出をお願いします｡
い 提出の必要はありません｡パンフレットの中の｢感染症補償規定｣を備えつけてください｡□な感 染 症 の補償規定が償料

20 27,000 円
21 14,000 円
保険料③円
22名

備え付け名簿にパート･アルバイトを

11※1日あたりの最高稼働人数
12※B通所型定員数

計155＊給付対象者に傷害保険同様｢パート･アルバイトを含まない｣をご希望の場合､下記にご回答(記入)ください｡□ 感染症の給付対象者に パート･アルバイトを 含まない(補償制度費用保険)

保険料払込予定日

事業者様オリジナルの補償規定の有無をご記入下さい｡
無い場合にはパンフレットP.40｢利用者傷害見舞金規定｣を備え付け下さい｡事業者様オリジナルの補償規定がある場合には､ご提出が必要です｡

数789

補償対象者数13

感染症見舞金補償

利 用 者 傷 害
見 舞 金 補 償合⑯《利用者傷害見舞金補償》補償規定有・無室

補償対象者

昇降機危険補償特約

平均被用者数をご記入下さい｡※戸(＊事務職を含みます｡)

休事業者様オリジナルの補償規定の有無をご記入下さい｡
無い場合にはパンフレットP.21｢感染症補償規定｣を備え付け下さい｡
事業者様オリジナルの補償規定がある場合には､ご提出が必要です｡

8月

10日円
2627 15,000 円
台 保険料⑨ 28円
名

保険料⑦名

保険料⑧102,070 円(加入希望日の10日前までに払込をお願いします｡)

この保険契約に関する個人情報について､引受保険会社がこの保険引受の審査および履行等のために利用することに同意のうえ､ご記入ください｡ただし､保健医療等のセンシティブ情報(要配慮個人情報を含む)の利用目的は､法令等に従い､業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します｡また､上記の利用目的の達成に必要な範囲内で､業務委託先（保険代理店を含む）､保険仲立人､医療機関､保険金の請求・支払いに関する関係先､一般社団法人 日本損害保険協会､他の損害保険会社､再保険会社等（いずれも海外にあるものを含む）に提供することがあります｡
詳細については､三井住友海上ホームページ（https://www.ms-ins.com）をご覧ください｡
承認番号：B20-102090

20 ～ 28

保険料

パンフレットP. 45～46 中途加入用保険料表の補償開始月をご確認のうえ､保険料をご記入下さい｡⑱《利用者傷害見舞金補償》Ｂ通所型利用定員数

昇降機のある施設名と台数をご記入下さい。

会

4 〒 14-8252東京都千代田区神田駿河台 3-11-1

加入者証送付先

管理者・専門職・事務職を含む全従業員数をご記入下さい｡⑲《昇降機危険補償特約》施設名･台数

申込内容が意向に沿ったものであることを確認し､個人情報の取扱いに同意のうえ､※印の告知事項につき事実に基づき申し込みをします｡

理事長○○○

法

事業者名(法人名)
役職･代表者名

保険担当者
･連絡先

⑦《賠償責任保険》業務従事者(全従業員)の実数

サービス利用者の1日あたりの最大利用者数をご記入下さい｡
それぞれの合計人数をご記入下さい｡

加 入 者番号

療対象とするサービスにチェック□して下さい｡記載のないサービスを対象としたい場合は｢その他｣にご記入下さい｡(療養通所介護事業所は訪問看護事業者総合補償制度でお申し込み下さい)

都道府県
コ ー ド

保険会社用

理事長
之 印

⑤保険期間 開設予定日またはご希望の補償開始日をご記入下さい｡⑥対象サービス

施設の定員数をご記入下さい｡

友

居宅サービス･居宅介護支援事業者総合補償制度 加入申込票

保険のご担当者様のお名前･連絡先をご記入下さい｡⑰《利用者傷害見舞金補償》Ａ施設型定員数

三③《担当者名･連絡先》

法

2事業所以上補償の対象とされる場合には｢別紙明細書の通り｣とご記入の上､加入申込明細書にご記入下さい｡
開設予定日またはご希望の補償開始日をご記入下さい｡

医医療法人
三 友 会
之印

会

医療法人
三 友 会
理 事 長之印○代表資格の入っている印 ○事業者名のみの印

2021(R3).1.5

療再校

理事長之 印②居宅事業所名

友TEL

都道府県コード

1事業者で複数の事業所の加入を希望される場合は更改申込票とあわせて本明細書をご提出ください

居宅事業所名保険担当者･連絡先

2020(R2).1.8

居宅サービス･居宅介護支援事業者総合補償制度 加入申込明細票(複数加入用)

申込内容が意向に沿ったものであることを確認し､個人情報の取扱いに同意のうえ､※印の告知事項につき事実に基づき申し込みをします｡

三都道府県
コ ー ド

事業者名(法人名)
役職･代表者名人

全国訪問看護事業協会
会員事業者用

2事業所以上でお申込の場合には､訪問看護事業共済会のHPより加入申込明細票をダウンロードのうえ､ご提出下さい｡

人

再校

29

保険料支払日

補償開始希望日の10日前までにお支払下さい｡