別紙３－１< 従業者等自己評価_様式例 >実施日：西暦年月日

氏名：■ 評価の結果「できている」と感じた点や、日頃から特に力を入れている点■ 評価の結果、「できていない」と感じた点と、改善に向けた取組案※上記は、従業者等自己評価の後に記入してください■ 評価表 [従業者等自己評価]番号

従業者等自己評価
評価項目

よくできている

おおよそ
できている

あまりできていない

全くできていない

評価の視点・評価にあたっての補足

Ⅰ 事業運営の評価 ［適切な事業運営］（１） 理念等の明確化① 看護小規模多機能型居宅介護の特徴を踏まえた理念等の明確化とその実践
1

サービスに求められる「①医①～⑤の全てを含む理念等がある場合は「よくできている」

療ニーズの高い利用者の在①～⑤の一部を含む理念等が掲げられている場合は、「おおよそでき宅生活の継続支援」、「②在宅 ［具体的な状況・取組内容］ている」もしくは「あまりできていない」

での看取りの支援」、「③生活独自の理念等が明確化されていない場合は「全くできていない」

機能の維持回復」、「④家族の負担軽減」、「⑤地域包括ケアへの貢献」を含む、独自の理念等を掲げている

1

番号

従業者等自己評価
評価項目

2

サービスの特徴および事業「サービスの特徴および理念等を踏まえた実践」の充足度を評価し所の理念等について、職員がます

その内容を理解し、実践して ［具体的な状況・取組内容］

独自の理念等が明確化されていない場合は「全くできていない」

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

評価の視点・評価にあたっての補足

全くできていないいる（２） 人材の育成① 専門技術の向上のための取組
3

職員との話し合いなどを通「育成計画の作成」の状況について、充足度を評価します

じて、各職員の中長期的な育すべての職員について育成計画などを作成している場合は「よくで成計画などを作成している

きている」［具体的な状況・取組内容］

育成計画などを作成していない場合は「全くできていない」

4

法人内外の研修を受ける機「専門技術の向上のための日常業務以外での機会の確保」について、会を育成計画等に基づいて充足度を評価します

確保するなど、職員の専門技 ［具体的な状況・取組内容］
術の向上のための日常業務以外での機会を確保している2

番号

従業者等自己評価
評価項目

よくできている

おおよそ
できてい
る

あまりできていな
い評価の視点・評価にあたっての補足

全くできていない② 介護職・看護職間の相互理解を深めるための機会の確保
5

介護職・看護職・介護支援専「情報を共有する機会」の充足度を評価します

門員の間で、職員が相互に情例えば「利用者等の具体的なケースについて話し合うための、定期報を共有する機会が、確保さ ［具体的な状況・取組内容］的なカンファレンスの開催」などが考えられます

れている（３） 組織体制の構築① 運営推進会議で得られた意見等の反映
6

運営推進会議で得られた要「得られた要望・助言等のサービスへの反映」の視点から、充足度望、助言等を、サービスの提を評価します

供等に反映させている［具体的な状況・取組内容］

3

番号

従業者等自己評価
評価項目

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

評価の視点・評価にあたっての補足

全くできていない② 職員が安心して働くことができる就業環境の整備
7

職員が、安心して働くことが「職員が、安心して働くことのできる就業環境」の充足度を評価しできる就業環境の整備に努ます

めている

例えば、
「職員の能力向上の支援」、「精神的な負担の軽減のための支［具体的な状況・取組内容］援」、「労働時間への配慮」などが考えられます（４） 情報提供・共有のための基盤整備① 利用者等の状況に係る情報の随時更新・共有のための環境整備
8

利用者等の情報について、随「情報の随時の更新」と「職員間で迅速に共有するための工夫」の時更新を行うとともに、必要２つの視点から、充足度を評価しますに応じて職員間で迅速に共 ［具体的な状況・取組内容］
有できるよう工夫されている

4

番号

従業者等自己評価
評価項目

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

評価の視点・評価にあたっての補足

全くできていない（５） 安全管理の徹底① 各種の事故に対する安全管理
9

サービス提供に係る利用者「各種の事故に対する予防・対策」の充足度を評価します

等および職員の安全確保の対策が求められる事項としては、例えば「医療・ケア事故の予防・ため、事業所においてその具 ［具体的な状況・取組内容］対策」、「交通安全」、「夜間訪問時の防犯対策」、「個人情報保護」な体的な対策が講じられていどが考えられまする② 災害等の緊急時の体制の構築
10

災害などの緊急時において「緊急時におけるサービス提供のための備え」について、充足度をも、サービス提供が継続でき評価します

るよう、職員、利用者、関係 ［具体的な状況・取組内容］

例えば、「安否確認方法の明確化」、「連絡先リストの作成」、「医療材機関の間で、具体的な対応方料などの確保」、「災害時ケアのマニュアル化」などが考えられます

針が共有されている

5

番号

従業者等自己評価
評価項目

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

評価の視点・評価にあたっての補足

全くできていない

Ⅱ サービス提供等の評価
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（１） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成① 利用者等の 24 時間の暮らし全体に着目した、介護・看護両面からの一体的なアセスメントの実施
1112

在宅時の利用者の生活状況「家族等も含めた 24 時間の暮らし全体に着目したアセスメント」

や家族等介護者の状況等をの充足度を評価します

含む、利用者等の 24 時間の ［具体的な状況・取組内容］

ケアが包括的に提供される看護小規模多機能型居宅介護において暮らし全体に着目したアセは、家族等を含めた 24 時間の暮らし全体に着目したアセスメント

スメントが行われているが必要となります

介護職と看護職がそれぞれ「介護職と看護職間でのアセスメント結果の共有」について、充足の視点から実施したアセス度を評価します

メントの結果が、両職種の間 ［具体的な状況・取組内容］

介護・看護の両面から行われたアセスメントの結果は、その後のつで共有されている

き合わせなどを通じて、両職種で共有されることが望ましいといえます6

番号

従業者等自己評価
評価項目

よくできている

おおよそ
できてい
る

あまりできていない

評価の視点・評価にあたっての補足

全くできていない② 利用者等の「尊厳の保持と自己実現の達成」を重視した計画の作成
13

家族を含む利用者等の考え「家族等の考えを含めた計画の作成」について、充足度を評価し利を把握するとともに、その目用者のみでなく、家族等の考えを適切に把握するとともに、その考標の達成に向けた計画が作 ［具体的な状況・取組内容］

えを含めた計画を作成することは重要であるといえます

成されている

14

利用者の有する能力を最大「利用者の有する能力を活かした、心身機能の維持回復を重視した限に活かした、「心身の機能計画の作成」について、充足度を評価しますの維持回復」「生活機能の維 ［具体的な状況・取組内容］「利用者が尊厳を持って、その有する能力に応じ地域において自立持又は向上」を目指すことをした日常生活を営む」ために、必要な視点であるといえます

重視した計画が作成されている③ 利用者の今後の状況変化の予測と、リスク管理を踏まえた計画の作成
15

利用者の今後の状況変化の「状況変化の予測」と「リスク管理」の２つの視点から、充足度を予測と、リスク管理を踏まえ評価します

た計画が作成されている

介護・看護が一体的に提供される看護小規模多機能型居宅介護にお［具体的な状況・取組内容］

いては、特に看護職による予後予測などを踏まえて計画を作成することが重要です7番号

従業者等自己評価
評価項目

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

評価の視点・評価にあたっての補足

全くできていない（２） 利用者等の状況変化への迅速な対応とケアマネジメントの実践① 継続したアセスメントを通じた、利用者等の状況変化の早期把握と計画への反映
16

サービス提供を通じた継続「早期の把握」と「計画への適宜反映」の２つの視点から、充足度的なアセスメントにより、利を評価します

用者等の状況変化を早期に ［具体的な状況・取組内容］
把握し、計画への適宜反映が行われている② 居宅への訪問を含む、利用者等の暮らし全体に着目したアセスメントの実施と計画への反映
17

通い・泊まりの利用に過度に「訪問による、家族等を含めた居宅での生活状況の変化の継続的な偏らないよう、適時適切に利把握」という視点から、充足度を評価します

用者宅を訪問することで、家 ［具体的な状況・取組内容］

訪問によるケアの提供は、家族等を含めた居宅での生活状況を把握

族等を含めた居宅での生活するためにも重要です

状況の変化を継続的に把握
している

8

番号

従業者等自己評価
評価項目

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

評価の視点・評価にあたっての補足全くできていない③ 利用者等の状況変化や目標の達成状況等に関する関係多職種との情報共有
18

利用者等の状況変化や目標「利用者等の状況変化や目標の達成状況等の事業所内外を含む関係の達成状況等について、主治多職種との情報共有」について、充足度を評価します

医など、事業所内外を含む関 ［具体的な状況・取組内容］
係多職種と情報が共有されている（３）介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供① 介護職と看護職の相互の専門性を生かした柔軟なサービスの提供
19

介護職と看護職のそれぞれ「介護職と看護職の専門性を活かした役割分担」について、充足度の専門性を最大限に活かしを評価します

ながら、柔軟な役割分担が行 ［具体的な状況・取組内容］

介護・看護が一体的に提供される看護小規模多機能型居宅介護では、われている効果的・効率的なサービス提供のために、各々の専門性を活かした役割分担や、業務の状況等に応じた柔軟な役割分担を行うことが重要です20

利用者等の状況について、介「介護職と看護職の情報共有および対応策の検討」について、充足護職と看護職が互いに情報度を評価します

を共有し対応策を検討する ［具体的な状況・取組内容］など、両職種間の連携が行われている9

番号

従業者等自己評価
評価項目

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

全くできていない

評価の視点・評価にあたっての補足② 看護職から介護職への情報提供および提案
21

看護職から介護職に対して、「看護職の専門性を活かした、介護職への情報提供や提案等」につ

疾病予防・病状の予後予測・いて、充足度を評価します

心身の機能の維持回復など ［具体的な状況・取組内容］

このような情報提供や提案等は、看護職の専門性を活かした役割のの観点から、情報提供や提案１つとして期待されます等を行っている（４）利用者等との情報及び意識の共有① 利用者等に対するサービスの趣旨及び特徴等についての情報提供
22

サービスの趣旨および特徴「利用者等の理解」について、充足度を評価します等について、分かりやすく説明し、利用者等の理解を得て ［具体的な状況・取組内容］
いる

10

番号

従業者等自己評価
評価項目

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

全くできていない

評価の視点・
評価にあたっての補足② 利用者等への「在宅での療養生活」に係る指導・説明
23

作成した計画の内容や在宅「利用者等の理解」について、充足度を評価します

での療養生活の継続に向けて留意すべき点等について、 ［具体的な状況・取組内容］
分かりやすく説明し、利用者等の理解を得ている

24

利用者等が行う医療処置や「利用者等の理解」について、充足度を評価します

医療機器の取り扱い方法、家族等が行うケアの提供方法 ［具体的な状況・取組内容］
等について、分かりやすく説
明し、利用者等の理解を得ている③ 重度化した場合や終末期における対応方針の、利用者等との相談と共有
25

利用者本人（意思の決定・表「サービス提供への適切な反映」について、充足度を評価します

示ができない場合は家族等）の希望や意向を把握し、サー ［具体的な状況・取組内容］
ビスの提供に反映している

11

番号

従業者等自己評価
評価項目

26

在宅生活の継続の可否を検「将来に発生し得る様々なリスクを想定した上での、対応策の検討討すべき状況を予め想定し、と共有」について、充足度を評価します

よくできている

おおよそできている

あまりできていな
い評価の視点・評価にあたっての補足

全くできていない

その際の対応方針等につい ［具体的な状況・取組内容］て、利用者等と相談・共有することができている

27

終末期ケアにおいて、利用者「予後および死までの経過の説明」と「記録の有無」の２つの視点等に適切な時期を見計らっから、充足度を評価しますて、予後および死までの経過 ［具体的な状況・取組内容］「丁寧に説明し」且つ「記録として残している」場合は「よくできを丁寧に説明し、説明した内ている」

容や利用者等の意向等を記録として残している

２．多機関・多職種との連携（１） 病院・施設等との連携による円滑で切れ目のないケアの提供① 病院・施設等との連携や情報共有等による、在宅生活への円滑な移行
28

病院・施設等との連携・情報「利用者の円滑な在宅生活への移行」について、充足度を評価しま

共有等により、病院・施設等すからの、利用者の円滑な在宅 ［具体的な状況・取組内容］

例えば、「退院・退所前のカンファレンスへの参加」、「利用者等に係生活への移行を支援している病院・施設等との継続した情報共有」などの取組が考えられます

る

12

番号

従業者等自己評価
評価項目

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

評価の視点・評価にあたっての補足

全くできていない② 入院・入所の可能性がある利用者についての、主治医等との対応方針の共有
29

すべての利用者について、緊「緊急時の対応方針等の主治医等との相談・共有」を評価します

急時の対応方針等を、主治医利用者の状態変化・家族等介護者の状況の変化など、実際に発生す等と相談・共有することがで ［具体的な状況・取組内容］る前の段階から予め対応方針等を主治医等と相談・共有しておくこきているとが重要です③ 地域の医療機関等との連携による、急変時・休日夜間等に対応可能な体制の構築
30

地域の医療機関等との連携「即座な対応が可能な体制の構築」について、充足度を評価します

により、休日夜間等を含めて、すべての利用者につい ［具体的な状況・取組内容］て、急変時に即座に対応が可能な体制が構築されている

13

番号

従業者等自己評価
評価項目

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

全くできていない

評価の視点・評価にあたっての補足（２） 多職種との連携体制の構築① 運営推進会議等における、利用者のために必要となる包括的なサポートについての、多職種による検討
31

運営推進会議等において、利「利用者のために必要となる、介護保険外のサービスやインフォー用者のために必要と考えら

マルサポート等を含めたケアの提供について、多職種とともに検れる包括的なサポートにつ ［具体的な状況・取組内容］

討・支援を行っていくなどの取組」の充足度を評価します

いて、民生委員・地域包括支

そのような取組をしたいことがない場合は「全くできていない」

援センター・市区町村職員等民生委員のみでなく、自治会長や町会長などの住民代表も対象です

への情報提供や提案が行われている

３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（１） 地域への積極的な情報発信及び提案① サービスの概要及び効果等の、地域に向けた積極的な情報の発信
32

運営推進会議の記録につい「誰でも見ることができる方法での情報発信」と「迅速な情報発信」て、誰でも見ることができるの２つの視点から、充足度を評価します

ような方法での情報発信が、 ［具体的な状況・取組内容］
迅速に行われている

14

番号

従業者等自己評価
評価項目

33

サービスの概要や地域にお「積極的な啓発活動」について、評価する項目です

いて果たす役割等について、例として、「チラシ等の配布」や「地域説明会の実施」などの取組が正しい理解を広めるため、地 ［具体的な状況・取組内容］考えられます。

域住民向けの積極的な啓発利用者や職員の確保のみを目的とした活動等は除きます

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

評価の視点・評価にあたっての補足

全くできていない

活動が行われている（２） 医療ニーズの高い利用者の在宅での療養生活を支える、地域拠点としての機能の発揮① 看護小規模多機能型居宅介護事業所の登録者以外を含む、地域への訪問看護の積極的な提供
34

看護小規模多機能型居宅介「指定訪問看護事業所の指定を併せて受けている事業所」のみが対護事業所の登録者以外を対象です。該当しない場合は、実施状況欄は無記入で、[具体的な状況・象とした訪問看護を積極的 ［具体的な状況・取組内容］取組内容]欄に｢指定なし｣と記入してくださいに実施している「登録者以外を対象とした訪問看護」を実施してないていない場合は、「全くできていない」「あまりできていない」～「よくできている」は、その「積極性」の視点から、充足度を評価します② 医療ニーズの高い要介護者の積極的な受け入れ
35「たん吸引」を必要とする要「積極的な受け入れ」について、充足度を評価してください

介護者を受け入れることが「受け入れることができる体制」が整っていない場合は、「全くできできる体制が整っており、積 ［具体的な状況・取組内容］ていない」

極的に受け入れている「あまりできていない」～「よくできている」は、その「積極性」の視点から、充足度を評価します

15

番号

従業者等自己評価
評価項目

36「人工呼吸器」を必要とする「積極的な受け入れ」について、充足度を評価してください

要介護者を受け入れること「受け入れることができる体制」が整っていない場合は、「全くできができる体制が整っており、 ［具体的な状況・取組内容］ていない」

積極的に受け入れている「あまりできていない」～「よくできている」は、その「積極性」

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

評価の視点・評価にあたっての補足

全くできていないの視点から、充足度を評価します37「看取り支援」を必要とする「積極的な受け入れ」について、充足度を評価してください

要介護者を受け入れること「受け入れることができる体制」が整っていない場合は、「全くできができる体制が整っており、 ［具体的な状況・取組内容］ていない」

積極的に受け入れている「あまりできていない」～「よくできている」は、その「積極性」の視点から、充足度を評価します（３） 地域包括ケアシステムの構築に向けての、まちづくりへの参画① 行政の地域包括ケアシステム構築に係る方針や計画の理解
38

管理者および職員が、行政が「内容等の理解」について、その充足度を評価します

介護保険事業計画等で掲げ地域包括ケアシステムの構築にあたっては、その中で各々が果たすている、地域包括ケアシステ ［具体的な状況・取組内容］べき役割を、明確に理解することが必要であるといえます

ムの構築方針や計画の内容

地域包括ケアシステムの構築方針や計画などがない場合は、「全くで等について理解しているきていない」

16

番号

従業者等自己評価
評価項目

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

評価の視点・評価にあたっての補足

全くできていない② サービス提供における、（特定の建物等に限定しない）地域への展開
39「特定の集合住宅等に限定しない、地域への積極的な展開」について、充足度を評価します
看護小規模多機能型居宅介護は、特定の集合住宅等に限定することなく、地域全体の在宅療養を支える核として機能していくことが期
待されます
特定の集合住宅等のみを対象としている場合は「全くできていない」

サービスの提供エリアについて、特定の集合住宅等に限定せず、地域に対して積極的 ［具体的な状況・取組内容］にサービスを提供している③ 安心して暮らせるまちづくりに向けた、関係者等への積極的な課題提起、改善策の検討等
40

介護・看護の観点から、地域「課題提起や改善策の提案等の取組」について、その充足度を評価の関係者に対し、必要に応じしますて課題提起や改善策の提案

今後は、サービスの提供等を通じて得た情報や知見、多様な関係者［具体的な状況・取組内容］等が行われているとのネットワーク等を活用し、必要となる保険外サービスやインフォーマルサービスの開発・活用等、利用者等のみでなく地域における課題や改善策を関係者に対して提案していくなどの役割も期待されます
そのような取組をしたことがない場合は、「全くできていない」

17

番号

従業者等自己評価
評価項目

41

家族等や近隣住民などに対「家族等や近隣住民に対する、介護力の引き出しや向上のための取し、その介護力の引き出しや組」について、その充足度を評価します

向上のための具体的な取組 ［具体的な状況・取組内容］

今後は、利用者への家族等や近隣住民の関わりを促しながら、関係等が行われている者全員の介護力を最大限に高めることにより、在宅での療養生活をよくできている

おおよそできている

あまりできていない

全くできていない

評価の視点・
評価にあたっての補足

支えていくための環境を整えていくなどの役割も期待されます
そのような取組をしたことがない場合は、「全くできていない」

番号

評価項目

評価の視点・評価にあたっての補足

実施状況

Ⅲ 結果評価①計画目標の達成
42

サービスの導入により、利用 １．ほぼ全ての利用者について、達成されている者ごとの計画目標が達成さ２．利用者の２/３くらいについて、達成されている
れている
３．利用者の１/３くらいについて、達成されている
４．利用者の１/３には満たない［具体的な状況・取組内容］

18「計画目標の達成」について、評価します

番号

評価項目

評価の視点・評価にあたっての補足

実施状況②在宅での療養生活の継続に対する安心感
サービスの導入により、利用 １．ほぼ全ての利用者について、達成され43ている
者およびその家族等におい
２．利用者の２/３くらいについて、達成さて、医療が必要な状況下におれている
いての在宅での療養生活の ３．利用者の１/３くらいについて、達成されている継続に対し、安心感が得られ
４．利用者の１/３には満たないている［具体的な状況・取組内容］

44

サービスの導入により、在宅 １．ほぼ全ての利用者について、達成されているでの看取りを希望する利用
２．利用者の２/３くらいについて、達成さ者およびその家族等においれているて、在宅での看取りに対する ３．利用者の１/３くらいについて、達成されている安心感が得られている
４．利用者の１/３には満たない
５．看取りの希望者はいない

在宅での看取りを除く、全ての利用者およびその家族等に対し、サービスの提供により実現された「医療が必要な状況下においての、在宅での療養生活の継続に対する安心感」について、評価します

在宅での看取りを希望する利用者およびその家族等に対し、サービスの提供により実現された「在宅での看取りに対する安心感」について、評価します
在宅での看取りは、事業所内（通い・泊まり）での看取りを含みます
在宅での看取りの希望者がいない場合は、「５．看取りの希望者はいない」［具体的な状況・取組内容］

19