資料 No.4
＜令和 5 年度地域包括医療・ケア研修会＞－令和 6 年 1 月 12 日（金）／1 日目－17：05～18：15

講演 Ⅲ

2025 年問題に向けた
地域包括医療・ケアの課題と実践■講師
社会福祉法人日本医療伝道会
衣笠病院グループ理事

武藤 正樹 氏■司会
国診協 地域医療・学術委員会副委員長
富山県：南砺市民病院長

清水 幸裕

令和 5 年度地域包括医療・ケア研修会 講演〔Ⅲ〕2025 年問題に向けた地域包括医療・ケアの課題と実践
社会福祉法人日本医療伝道会衣笠病院グループ理事

武藤 正樹
著者もその一員である団塊の世代 800 万人が後期高齢者となる 2025 年まであと 1 年、そして団塊ジュニアの高齢化の 2040 年まであと 16 年である。すでに急性期一般病床でも後期高齢者が 6 割から 7 割を占めていて、後期高齢者入院パンデミックが始まっている。特に高齢者の救急搬送が急増して、2024 年診療報酬改定でも高齢者救急をどこで診るのかが問題となっている。
こうしたなか住み慣れた地域で医療・介護ケアを受けることができる地域包括ケアシステムの構築がまったなしだ。地域包括ケアシステムの概念は、1970 年代、広島県尾道市の公立みつぎ総合病院の山口昇先生が提唱した「地域包括ケア」の考えが原点だ。そのポイントは寝たきり防止のための病院の専門職が地域へ出前サービスを行ったことだ。
つぎに 2014 年の診療報酬改定でできた地域包括ケア病棟を見ていこう。地域包括ケア病棟
はもともとは地域包括ケアシステムを支援する病棟と言う意味だ。地域包括ケア病棟を議論したのは当時の中医協の下部組織である入院医療分科会（会長著者）だ。この病棟の成立の過程を見ていこう。
さて最近のトピックスは外来の機能分化だ。これまで入院病床の機能分化が注目されてきたが、これからは外来の機能分化へとフェースが移る。具体的には 2023 年 10 月より全国 930 の紹介
受診重点病院がスタートした。紹介受診重点病院は日帰り手術や外来化学療法、放射線療法など
重装備の外来を有する病院だ。このカウンターパートをなすのがかかりつけ医機能を有する診療所と 200 床以下病院の外来だ。かかりつけ医機能についてはその定義を盛り込んだ改正医療法が2023 年 5 月に成立した。
最後に地域包括ケアシステムにおける総合診療医の役割について見ていこう。総合診療医は2018 年に 19 番目の専門医としてスタートした。その数はまだまだ少ないが、何でも診ることのできる総合診療医は中小病院ではなくてはならない存在だ。われわれは 2022 年よりこうした総合診療医を中核とした中小病院経営を支援するために「コミュニテイ＆コミュニテイホスピタル協会」（CCH 協会）を立ち上げた。講演では CCH 協会についても紹介する。ぜひ CCH 協会のパートナ
ー病院や診療所を増やしていきたい。

1

地域包括医療・ケア研修会

2025年問題に向けた
地域包括医療・ケアの課題と実践

衣笠病院グループ理事
武藤正樹
2

衣笠病院グループの概要■神奈川県横須賀市（人口約39万人）に立地

本館
東館■横須賀・三浦医療圏（4市1町）は人口約70万人■衣笠病院許可病床198床 ＜稼働病床194床＞■病院診療科 ＜〇は常勤医勤務＞

衣笠病院
教会

〇内科、神経科、小児科、〇外科、乳腺外科、

健康管理センター

脳神経外科、形成外科、〇整形外科、〇皮膚科、〇泌尿器科、婦人科、〇眼科、〇耳鼻咽喉科、〇ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科、〇放射線科、〇麻酔科、〇ホスピス、東洋医学■病棟構成
DPC病棟（50床）、地域包括ケア病棟（91床）、回復期リハビリ病棟（33床）、ホスピス（緩和ケア病棟：20床）■併設施設 老健（衣笠ろうけん）、特養（衣笠ホーム）、訪問診療クリニック 、訪問看護ステーション
通所介護事業所など■ グループ職員数750名【2021年9月時点】
社会福祉法人日本医療伝道会

3

衣笠病院グループ

2

富士山
箱根
小田原

横浜
港南台

江の島

鎌倉
逗子

葉山
衣笠ホーム

衣笠城址

横須賀

衣笠病院グループ長瀬
ケアセンター

三浦

4

浦賀

目次
• パート１• パート５• 紹介受診重点病院• 2025年、2040年問
題とは？

• パート６• パート２• かかりつけ医機能• 高齢者救急をどこで診る？

• パート７• 総合診療医の活用• パート３• パート８• 地域包括ケアシス
テムとは何か？

• コミュニテイ＆コ
ミュニテイホスピ
タル協会• パート４• 地域包括ケア病棟
5

パート１
2025年、2040年問題とは？

62040年問題
団塊ジュニアが65歳以上

第2ゴール
第１ゴール
2040年
2025年

2025年問題団塊世代が75歳以上

65歳以上

75歳以上

65～74歳7

8

GDP対比23.8～24％

120兆円

190兆円

GDP対比21.5％
140兆円

9

2025年から2040年の15年間で東京都の人口が消える

558万人減101192万人減ポスト2025年
国の財政も最大ピンチ

11

60兆円の補正予算
財政のワニのあごがはずれた！

12

財務省資料より

人口問題のワニの口13

2040年

2025年

万人

14

ポスト2025年、2040年「カネなし、ヒトなし、借金漬け」の
時代・・・

15

パート２
高齢者救急をどこで診る？

16

17

2025年
団塊の世代
800万人が後期高齢者へ

急性期病床に押し寄せる後期高齢者
後期高齢者
入院パンデ
ミック

18

19

後期高齢者20

後期高齢者

21

22

23

急性期一般病床に
介護福祉施設からの入院66万人24

誤嚥性肺炎
尿路感染
心不全

25

高齢者救急が急性期一般病院に入院するワケ

26

27

28

急性期一般１で誤嚥性肺炎・尿路感染の救急搬送を受け入れるワケは？
• 救急搬送患者では「5日間、A項目2点」を獲得できる• 高齢者の多くはADLに問題があるので、B項目は満
たしやすい• 誤嚥性肺炎・尿路感染症でも「救急搬送」すれば、急性期一般1の重症度、医療・看護必要度をアップすることができる（A2点以上・B3点以上に該当す
る）• 誤嚥性肺炎・尿路感染症は急性期一般1でも地域一般でも医療資源投入量に大差はない。
• しかし上記の理由から急性期一般１で受け入れる
ことのインセンテイブが働いてしまう。
292024年改定に対する
入院外来委員会の委員意見• 救急搬送A2点・5日間を見直し、A1点とする、あるいは入院から2日までを2点、以降は1点とする（秋山委員）• 救急搬送A2点・5日間を疾患別に見直す（小池委員）• 地域包括ケア病棟などでこうした患者をより積極的に受け入れる報酬インセンテイブを考える（牧野委員）• 急性期治療を終えた患者が、1日でも早く後方病床に転院できる仕組みを考える（猪口委員）• 高齢患者は看護の手間が多くなるので、地域包括ケア病棟で看護加配に対する加算をセットで行うべき（秋山委員）30

急性期病棟で悪化する高齢者のADL
急性期病棟におけるリハビリの必要性
31

32

33

ポスト2025年
団塊世代の後期高齢者で急性期病床

入院パンデミック
急性期病床の7～8割が後期高齢者で埋め尽くされる時代がくる

34

パート３
地域包括ケアシステムとは何か？

35

平成２５年 地域包括ケアシステム○ 住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステムの実現により、重度な要介護状態となっても、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるようになります。
○ 認知症は、超高齢社会の大きな不安要因。今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域包括ケアシステムの構築が重要です。
○ 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少す
る町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差を生じています。
地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や、都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要です。

２０２５年の地域包括ケアシス
介護が必要になったら･･･
病気になったら･･･
テムの姿
介

医 療

・急性期病院
・亜急性期・回復期
リハビリ病院

日常の医療：
・かかりつけ医・地域の連携病院

通院・入院

通所・入所

住まい
・地域包括支援センター
・ケアマネジャー護■在宅系サービス：
・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護・小規模多機能型居宅介護・短期入所生活介護・24時間対応の訪問サービス
・複合型サービス（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等■施設・居住系サービス
・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・認知症共同生活介護・特定施設入所者生活介護等■介護予防サービス

相談業務やサービスのコーディネートを行います。

・自宅・サービス付き高齢者向け住宅等

認知症の人

いつまでも元気に暮らすために･･･

生活支援・介護予防※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３０分以内に必要なサービスが提供される日常生活圏域（具体的には中学校
区）を単位として想定

老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等

地域とは人口1万人、中学校区、駆け付け30分圏内
36

35

地域包括ケアシステムとは介護が必要になっても、住み慣れた地域で、その人らしい自立した生
活を送ることができるよう、医療、介護、予防、生活支援、住まいを包括的かつ継続的に提供するシステム
Aging in Place
37

36

地域包括ケアシステムの歴史

地域包括ケアの原点は
広島県尾道市の寝たきり予防から始まった
38

地域包括ケアの原点は広島県尾道市

山口昇先生

39

38

地域包括ケアは

公立みつぎ総合病院から始まった• 公立みつぎ総合病院• 1970年代に広島県公立みつぎ総合病院を拠点とした尾
道市御調町の「地域包括ケア」が起源• 「地域包括ケア」の最初の提唱者、山口昇先生• 同病院の山口昇医師は、1970年当時、脳卒中や心筋梗
塞でみつぎ総合病院に入院した高齢者が退院し、在宅に帰ってから間もなく「寝たきり」となって再入院するケースが多いことに気がついた。

• 御調町の取り組み• 1975年から看護や医療を在宅に「出前」するサービスを開始して、寝たきり防止に努めることにした。
40

39

2013年

1962年

御調国民健康保険病院

41

40

42

山口昇先生スライドより41

1993年

2012年～2013年
43

42

1984年
2008年

44

43

45

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49

48

50

49

地域包括ケアは病院の専門職の地域活動から
始まった

51

専門職の出前サービス

地域包括ケアシステムが出来上がるのは2000年の介護保険の成立から・・

52

高齢者介護研究会と地域包括ケア• 「地域包括ケア」が初めて国の文書に登場したのは2003年6月だった。
• 2000年に介護保険制度が始まって3年後である。

• 「高齢者介護研究会」（座長・堀田力さわやか福祉財団理事長)• 厚労省老健局長の私的研究会がまとめた報告書「2015年の高齢者介護」• 「地域包括ケアシステムの確立」と初めて記載された。

• 「介護保険のサービスを中核としつつ、保健・福祉・医療の専門職相互の連携、さらにはボラン
ティアなどの住民運動を含めた連携によって、地域の様々な資源を統合した包括的なケア」
53

地域包括ケア研究会• 2008年、厚労省に「地域包括ケア研究会」（座長・田中滋慶應義塾大学大学院教授）がスター
ト• 2009年に研究会は「住宅サービス」を加えた• 「個人が尊厳ある生活を地域の中で送るためには、居住環境が整備された住宅を個人が選択できることが大切」• その後、研究会は地域包括ケアシステムの概念を更新していく54

植木鉢モデル55
地域包括ケア研究会

地域医療介護総合確保法と地域包括ケア
地域包括ケア
の法制化

2014年
56

地域医療介護総合確保法（2014年）• 第二条 この法律において「地域包括ケアシス
テム」とは、地域の実情に応じて、高齢者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよ
う、医療、介護、介護予防（要介護状態若しくは要支援状態となることの予防又は要介護状態
若しくは要支援状態の軽減若しくは悪化の防止をいう。）、住まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制をいう。

57

社会保障制度改革国民会議
最終報告書（2013年8月6日）

地域医療構想と地域包括ケアシステム

最終報告が清家会長から安倍首相に手渡し58

地域医療・介護一括法成立可決（2014年6月18日）
地域医療介護総合確保法
基金の創設： 医療提供体制を見直す医療機関などに補助金を配るための基金を都道府県に創設（2014年度）
病床機能報告制度： 医療機関が機能ごとの病床数を報告する制度を導入（2014年10月）

医
療 地域医療構想： 都道府県が「地域医療構想」を作り、提供体制を調整（2015年4月）

医療事故を第三者機関に届けて出て、調査する仕組みを新設(2015年10月）「要支援」の人への通所・訪問看護サービスを市町村に移管(2015年4月から段階的に）一定の所得がある利用者の自己負担割合を1割から2割に引き上げ(2015年8月）

介護

所得が低い施設入居者向けの食費・部屋代補助の対象を縮小(2015年8月）
所得が低い高齢者の保険料軽減を拡充(2015年4月）

2014年6月18日
可決成立

特養への新規入居者を原則「要介護３以上」に限定(2015年4月）
59(カッコ内は施行時期）

2014年5月14 日衆院
厚生労働委員会で強行採決！

60

強行採決の前日、５月１３日衆議院厚生労働委員会参考人招致「地域包括ケアシステムにおける看護師・薬剤師の役割と課題」
地域密着型サービスについて意見を述べた
61

パート４
地域包括ケア病棟
その歴史
62

地域包括ケア病棟の経緯①• 2014年診療報酬改定• 地域包括ケア病棟が新設された。
• 厚生労働省はその役割を「急性期治療を経過した患者及び在宅において療養を行っている患者等の受け入れ並びに患者の在宅復帰支援等を行う機能を有し、地域包括ケ
アシステムを支える」と定義した。
• 算定項目は、算定上限60日、看護体制は13対１で７割以上の看護師が必要とされ、疾患別・がん患者リハビリ
テーションを含む多くの項目が包括評価となっている• リハビリテーションは、地域包括ケア時代を反映して廃用症候群・認知症モデルに包括算定となっている。

63

地域包括ケア病棟経緯②• 2016年度改定• 手術と全身麻酔などが包括から出来高算定となる。

• 2018年度改定• 地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料１-４が新設されて地域包括ケアシステムを支える機能が強化された。

• 2020年度改定• 地域包括ケア病棟の役割をバランスよく発揮できるよう、
地域包括ケアに係る実績や入退院支援等に係る施設基準、同一医療機関内で転棟した場合の算定方法が見直された。

• 2022年度改定• 救急の実施等の要件化、自院一般病棟からの転棟割合適正化、在宅患者の受入等の強化、在宅医療等の実績の充
実、入退院支援加算の要件化、在宅復帰強化、初期加算の見直し等、大幅な改定が行われた
64

2018年

65中医協調査専門組織

2014年入院医療分科会

66

67

68

69

地域包括ケア病棟（新設）• 地域包括ケア病棟入院料１、２ • 地域包括ケア病棟• 疾病別リハの届出
入院料１• 看護配置13：1• 常勤リハビリスタッフ• リハ1日２単位以上
リハスタッ• 重症度・看護必要度
フ充実• 在宅復帰率• １床あたり原則6・4平米• 在宅療養支援病院（200床未満）• 2次救急指定病院、救急告示病院• データ提出加算
最大の争点は救急の扱い！
70• 在宅復帰率• 看護職員配置加算• 看護補助者配置加算

看護師・看護
補助者の加配71

入院医療分
科会ですべ
てを決める
な。越権行
為だ！

72

73

2024年診療報酬改定と地域包括ケア病棟

74

75

週7日

400件以下

日中、夜間、深夜

76

要件

入院料

在宅復帰率

地ケア1・2
地ケア3・4

改定による変更点
70％以上から72.5％以上へ
70％以上要件新設

減算
できなければ10％減算

自院の一般病棟か 地ケア2・4
ら転棟患者割合60％未満

対象病院を許可病床数400床以上
から200床以上へ拡大

自宅等からの入院 地ケア1・3
患者割合15%から20％以上へ
自宅等からの緊急の入院受け入れを3か月に6人から9人以上へ

自宅等からの入院 地ケア2・4
患者割合など20％以上を新設

できなければ10％減算

入退院支援加算１ 地ケア1・2

許可病床100床以上に義務化できなければ
10％減算

一般病床
療養病床

救急医療の基準

地ケア
地ケア

77

60％以上の場合
減算額を10％か
ら15％へ

一律5％減算78

地域包括ケア病棟への救急患
者の直接入院• 医療・看護の必要性が高く、医療資源投入量が多い点を踏まえ、報酬上のインセンテイブを設けるべき（井川委員）• 現行の在宅患者支援病床初期加算の要件を見直して、受け入れ体制の整備、受け入れの促進を図ってはどうか（武井委員）• 比較的重症の患者に適切な対応をするには看護加配などが必要となる。また三次救急に高齢患者が搬送等されれば生活状況把握などが困難になることから、地域包括ケア病棟などへの下り搬送が重要。これを評価しては（津留委員）
79

地域包括ケア病棟で短期滞在手術患者を受け
入れている

80

81

82

83

入院外来分科会委員意見• 「地域包括ケア病棟の在宅復帰率等において短期滞在
種々等基本料３（白内障手術含む）の患者の一定割合
はカウントしないなどの対応を行ってはどうか？」• 「短期滞在手術を受け入れる地域包括ケア病棟と、高齢者救急患者なども含めてバランスよく受け入れる地
域包括ケア病棟では報酬上の評価の差を設けてはどうか？」

84

地域包括ケア病棟の救急の受け入れ受け入れたくない

受け入れるべき85パート５
紹介受診重点病院
紹介受診重点病院8610月1日から始まりましたかかりつけ医などからの紹介状を持って受診い
ただくことに重点をおいた病院87

医療資源重点活用外来

88

医療資源重点活用外来の基準①初診に占める割合40％

かつ②再診に占める割合25％89

200床以上一般病院
688病院の40％、特定機能病院・地域支援病院で 860病院 275病院が該当
666病院の80％、532病院
90

全国930医療機関

91

紹介受診重点医療機関の３つのメリット①紹介状なしで受診する場合の定額負担②紹介受診重点医療機関入院診療加算の算定③連携強化診療情報提供料の算定

92

①

93

94

②

95

紹介受診重点病院

96

中医協総会（4）6 2021年11月12日）

地域医療支援病院・
特定機能病院で紹介
受診重点病院の基準を満たさない病院2割もある97

紹介受診重点医療機関で紹介・逆紹介割合の規定が変わった
紹介・逆紹介率が紹介・逆紹介割合となり定義が変わった！

98

（←288点）
減算

99（←74点）

新しい式では分母に再診患者が入った！

100

逆紹介割合向上の
５つのポイント• ポイント１ リフィル処方の活用• リフィル処方を活用して再受診率の低減• リフィル3回まで可• ポイント２ 地域連携パスの活用• 節目定期受診を入れた地域連携パスを患者に渡してかかり
つけ医に逆紹介• 地域連携パスに逆紹介先へ節目検診の紹介状ひな形を添付• 患者の病院との「縁切り不安を解消」役立つ• ポイント３ 逆紹介希望の患者アンケート調査• 逆紹介を言い出しにくい患者のため、逆紹介希望アンケー
トを定期的に実施• 逆紹介希望患者の掘り起こし101

逆紹介向上の５つのポイント• ポイント４

逆紹介外来センターの開設• ポイント５

逆紹介データベースを作成• 逆紹介先を探したり、紹介状、多科診療の患者の処方箋整理、
逆紹介状の作成など• 総合診療科の外来が地域医療連携室と協働して行うのがふさわしいだろう。
• 逆紹介できる診療所の機能をあらかじめ調査して、データ
ベース化• （例）インスリン治療患者の受け入れの可否、がん患者の受け入れの可否など• 逆紹介パターンのデータベース化• Uターン（紹介元に返す）• Iターン（紹介状を持たずに来院した患者の逆紹介）• Jターン（紹介元とは別の医療機関に逆紹介する）• こうしたデータベースを逆紹介に活かす

102

③

103

パート６
かかりつけ医機能104

かかりつけ医機能について

2022年9月

105

かかりつけ医機能の制度整備• 「新経済・財政再生計画 改革工程表2021」（2021年12月23日）• 「かかりつけ医機能の明確化と、患者・医療者双方にとってかかりつけ医機能が有効に発揮されるための具体的方策について検討を進める」• 検討期限は2023年度• 「経済財政運営と改革の基本方針2022（骨太の方針2022）」（2022年6月7日）• 「かかりつけ医機能が発揮される制度整備を行う」• 「第８次医療計画等に関する検討会」• かかりつけ医機能について検討（2022年9月9日）• 2023年度からの都道府県での第８次医療計画策定に向け、2022年中には一定の結論を出すスケジュール• 社会保障審議会医療部会（2022年9月29日）• 全世代型社会保障構築会議（2022年11月11日）• 増田寛也主査「かかりつけ医機能を強化するための制度整備は不可避」• かかりつけ医機能の情報開示106全世代型社会保障構築会議
2022年11月24日

107

かかりつけ医の定義と機能2023年5月12日
かかりつけ医機能の制度整備などを盛り込んだ改正医療法が可決成立した
108

かかりつけ医機能を医療法の条文に載せた

109

改正医療法成立• ５つのかかりつけ医機能• （1）日常的な診療を総合的かつ継続的に行う機能• （2）時間外診療を行う機能• （3）病状急変時等に入院など必要な支援を提供する機能• （4）居宅等において必要な医療を提供する機能• （5）介護サービス等と連携して必要な医療を提供する機能

110

2023年5月12日

200床

111

医療機能
情報提供
制度完成

2006年
2012年
2021年
2024年
112

2023年度

2024年～2025年度

2026年度113

診療報酬改定におけるかかりつけ医機能の評価はまだ
不明
114

パート７
総合診療医の活用
地域包括ケアシステムのジグソーパズルに必要な最後のワンピース115

地域包括ケアシステムに必要なのは総合診療医！

116

117

118

19番目の専門医として2018
年から119旧厚生省からの留学で家庭医療を学びにNYのブ
ルックリンへ

120

121

122

123

124

帰国してみたら・・・・• 1985年「家庭医に関する懇談会」• 日本医師会が厚労省主導の家庭医に大反対• 医師会はかかりつけ医を主導• 2004年

新医師臨床研修制度• 2018年

新専門医制度• 各診療科のローテーション• 19番目の基本領域に「総合診療専門医」が位置付けられた125

124

1988年に帰国したが、日本医師会の家庭医構想大反対の中、家庭医の留学経験は全く活かされなかった・・・「隠れ家庭医」として地下に潜行
126

国内の
総合診療医の活躍事例

総合診療医
127

事例① 過疎地域の公立病院の地域医療再編への貢献
県立五條病院• 過疎高齢化が進む奈良県南和医療圏にある３つの公立病院、県立五條病院（160床）、町立大淀病院（155床）、国保吉野病院（98床）が、2016年4月から地域再編する過程の中で総合診療医が果たした事例。
•

この医療圏では脳出血を起こした妊婦のたらいまわし事件をきっかけとして地域医療の再生が待ったなしの状態だった。

• こうした中、県立五條病院で2013年、従来の内科の枠組みを改変
して、へき地医療で豊富な経験を持つ医師3名とレジデント4名で総合診療を実践する総合内科を立ち上げた。

• 効果はてきめんで、救急車受け入れ台数は立ち上げ前の2012年（平成24年）と比べて47％、1503件とV字回復をした。

• 地域のニーズをくみ上げた総合内科の取り組みで病院も活性化し、公的病院の地域医療再編への地ならしとなった。
128

事例②急性期病院の在院日数短縮市立福知山市民病院• 京都府福知山市にある市立福知山市民病院（354床）は、2008年より総合内科を発足させた。総合内科の発足する前は、同院では呼吸器内科、神経内科、糖尿病内科は非常勤体制であった。このため常勤医不在の診療科の入院患者は非専門の他科の医師が対応していた。
• 総合内科の発足以後はこれらの非常勤科の入院患者を総合内科の医師が診療することで、入院期間が減少した。

• 肺炎ではそれまでの21.6日から16.0日へ、脳梗塞では24.2日が19.9日に減少した。
• また整形外科の高齢入院患者に対して総合内科が内服薬の調整・整理、合併症・既存症の治療に介入したところ、整形外科の入院期間が49.3日から35.6日と大幅に減少した。
総合内科が他科とのタスクシェアで在院日数が減少した• 市立福知山市民病院の近隣にある国保病院（72床）が経営困難に陥った。
この国保病院を2015年に市立福知山市民病院の分院化したとき、同分院に総合診療医を福知山市民病院より赴任させた。
• この結果、分院は福知山市民病院の後方病床として機能して、本院の平均在院日数が短縮した。また総合診療医が赴任した分院からの訪問診療
はそれ以前と比べて月平均で14件から80件以上に増加し、地域包括ケアの推進にも貢献した。
129

事例③都市部の病院の地域包括ケア病棟への貢献•

神奈川県横浜市にあるJCHO横浜保土ヶ谷中央病院（244床）では、JCHO
版総合医プログラムの一環として、2015年に総合診療科を設置し総合診療医が赴任した。

• そして2016年に地域包括ケア病棟（31床）開設時に総合診療医が同病棟の担当医となった。それ以来、地域包括ケア病棟で、神経難病、統合失調症、高次脳機能障害、緩和ケアなど広範囲の疾患を診るようになった• 2017年に入退院支援部門ができ早期からの入退院支援を行うようになった。こうした新しいシステムの構築にも総合診療医が看護部と協力して貢献している。
• また外来においても総合診療医への地域からの外来の紹介件数が年々増加している。

130

JCHO横浜保土ヶ谷中央病院

事例④中規模病院の収支改善
あき総合病院•高知県安芸市のあき総合病院（270床）に2014年に総合診療医が着任した。

• 赴任した総合診療医は、いわゆる「なんでも屋」として外来や、救急外来、当直、入院患者の診療を担当した。

• この結果、総合診療科の入院患者数は当初の年間300人から500人まで増えた。
総合診療医は臓器別専門医が苦手とする脱水や発熱、誤嚥性肺炎、関節痛で動けなくなった高齢者、尿路感染、心不全、あるいは診断に苦慮する病状に対する診療を積極的に行った。
• また総合診療医が司会で行う毎朝の入院患者ミーテイングは学生や研修医に好評だ。こうして2012年の総合診療医の赴任後、救急搬入症例の増加、研修医を含む若手医師数の増加により、2013年（平成25年）より病院の収支が黒
字化した。

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中小病院に総合診療医はなくてはならない存在

地域包括ケアシステムのマネージャー132パート８
一般社団法人コミュニテイ＆コミュニテイホスピタル協会

133一般社団法人コミュニテイ＆コミュニテイホスピタル協会• 高齢化社会が進展する日本の医療に必要なのは、「治す」だけの医療ではなく、「治し、支える」医療です。現在、大病院と同様に特定の専門診療科の高度急性期を志向している全国にある5,800の中小病院は、この「治し、支える」医療への転換が必要であると考えています。

• 「コミュニティホスピタル」とは、総合診療を軸に超急性期以外のすべての医療、リハビリ、栄養管理、介護などのケアをワンストップで提供する病院です。

• すでにいくつかの地域では、このコミュニティホスピタルが立
ち上がり、地域住民が安心して、自分らしく生活していける環
境を作り上げています。

• また、そこで働く医療者にとっても、同じ想いを持った仲間た
ちと共に、やりがいと成長を得られる職場を提供していきます。
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目的
１
２

コミュニティホスピタルの振興を目的とする事業
コミュニティホスピタルが担う医療を研究し、開発・普及させる事業
３ コミュニティホスピタルを担う医療人材の育成事業
４ 地域包括ケアを始めとする地域づくりを目的とする事業
５ 医療人材のキャリア開発、働き方改革に資する事業
６ その他法人の目的を達成するために必要な事業
コミュニティの再生、振興、特に地域包括ケアづくりを目的とする事業135

主な機能• 人材育成／紹介派遣／入職支援（経営担当理事、医師等）• コミュニティ・ホスピタルを担う人材の育成、ネットワーク化• 参加会員の交流、勉強会開催• コミュニティホスピタルの経営支援• コミュニティホスピタルへの経営参画、継承支援• コミュニティホスピタルの普及／啓発活動• コミュニティホスピタルについての勉強会、セミナー開催、学会発表• コミュニティホスピタルについての広報活動全般・• その他、医療人材のキャリア形成、働き方改革支援• コミュニティの再生、振興、特に地域包括ケアづくり －地域行政への支援、コーディネート• 上記を法人、個人のネットワーク化、育成、コーディネート

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理事メンバー• 代表理事 武藤 正樹
理 事 井野 晶夫
理 事 大石 佳能子
理 事 大杉 泰弘
理 事 亀田 省吾
理 事 草野 康弘
理 事 辻 哲夫
理 事 本田 宜久
監 事 渡辺 明良

CCH
パートナーホスピタル募集中!

株式会社メデイヴァ社長
大石佳能子氏

137

138

139

まとめと提言

・地域包括ケアシステムは山口昇先生の病院からの専門職の出前サービスから始まった
・地域包括ケア病棟は地域包括ケアシステム
支援病棟のこと
・地域包括ケアシステムには総合診療医が欠かせない！
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コロナで変わる「かかりつけ医」制度
こ• 武藤正樹著• なぜ、コロナでかかりつけ医がクローズアップされたのか？
• なぜ、いまかかりつけ医制
度が必要なのか• 発売日：2022/09/22• 出版社： ぱる出版
• ISBN：978-4-8272-1360-7

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総合診療医の活躍についても扱っていますご清聴ありがとうございました

日本医療伝道会衣笠病院グループで外来、老健、在宅クリニックを担当しています。患者さんをご紹介ください

本日の講演資料は武藤正樹のウェブサイトに公開しております。ご覧ください。
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muto@kinugasa.or.jp

講師略歴
武藤 正樹 （むとう まさき）
社会福祉法人日本医療伝道会衣笠病院グループ理事◆経歴
1974 年 4 月
1978 年 4 月

新潟大学医学部卒業
新潟大学大学院医科研究科修了後、同年より国立横浜病院外科医師として勤務
同病院在籍中 1986 年から 1988 年までニューヨーク州立大学家庭医療学科に留学

1994 年 4 月

国立医療・病院管理研究所医療政策研究部長

1995 年 4 月

国立長野病院副院長

2006 年 4 月

国際医療福祉大学三田病院副院長・同大学大学院医療経営福祉専攻教授

2020 年 7 月

社会福祉法人日本医療伝道会衣笠病院グループ相談役

2023 年 7 月

社会福祉法人日本医療伝道会衣笠病院グループ理事
現在に至る◆著書・論文等『2025 年へのカウントダウン～地域医療構想と地域包括ケアはこうなる』（医学通信社 2015 年）『ジェネリック医薬品の新たなロードマップ』（医学通信社 2015 年）『医療と介護のクロスロード』（医学通信社 2018 年）『医療介護の岩盤規制をぶっとばせ！！：コロナ禍中の規制改革推進会議、2 年間の記録』（篠原出版新社 2021 年）『コロナで変わるかかりつけ医制度』（ぱる出版社 2022 年）『医療介護 DX～コロナデジタル敗戦から AI まで』（日本医学出版 2023 年）◆学会及び社会貢献活動・その他【政府委員】
医療計画見直し等検討会座長（厚生労働省 2010 年～2011 年）
中医協入院医療等の調査評価分科会会長（厚生労働省 2012 年～2018 年）
規制改革推進会議医療・介護ワーキンググループ専門委員（内閣府 2019 年～2021 年）
後発医薬品産業構造検討会座長（厚生労働省 2023 年）

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