平成 23 年度 厚生労働省
保健指導支援事業 保健指導技術開発事業

生活習慣病予防における効果的な継続的支援

平成 24 年 3 月
公益社団法人 日本看護協会

目次

はじめに

はじめに

保健師が行う生活習慣病予防のあり方 ～継続的支援の必要性～

保健師が行う生活習慣病予防のあり方 ～継続的支援の必要性～

公益社団法人日本看護協会

Ⅰ 継続的支援に必要な要素～保健師の継続的支援のあり方検討ワークショップから～
02

1保健指導技術開発事業について
1概要

常任理事

井伊久美子

特定健康診査・特定保健指導は、制度開始から 4 年目が経過しています。
日本看護協会は、平成 20 年度以降、厚生労働省の受託事業として「保健指導支援事業

保健

2目的

指導技術開発事業」を実施し、保健指導実施者 ( 保健師 ) の支援、保健指導の質を向上を図って

3実施内容

まいりました。
04

2実施結果

申し上げるまでもなく、生活習慣病予防対策は、その特性から継続支援のあり方が成否の鍵と1生活習慣病対策の概要と事例提供の依頼なる一方で、保健指導においては、マンネリ化や保健事業参加の中断、改善率の伸び悩み等、様々

2ワークショップのプログラムな課題が挙げられています。

3継続的な保健指導の工夫点

生活習慣とは、長い年月を経過し、形成されたものです。その改善には、やはり相応の期間が
09

3考察
1継続的参加を可能にする支援のあり方
佐久大学地域看護学准教授

がなければ、しばらくすると元に戻ってしまうのは、当然のことともいえます。

宮崎紀枝

だからこそ、第一線で保健指導にあたる保健師には、単に知識の伝達ではなく「対象者となる

2「継続的支援」が本当の生活習慣病予防につながること
ワークショップデザイナー必要になると考えるのが妥当です。短い期間では改善したように見えても、何らの仕組み・対策

人々が新たな生活習慣を獲得したのちも、自分の生活習慣として継続が可能となる」ための、よ南平直宏

り高度で継続的な支援のあり方が求められているのです。
そこで、今回、生活習慣病における継続的な支援のあり方に焦点を当て、その考え方、支援のコツなどについて検討を加え、結果をまとめたものが本書です。

Ⅱ 保健師が行った継続的支援の具体例

まとめるにあたっては、生活習慣病予防を現場で担当している市町村の保健師のみなさんに、

1継続的支援の具体例

11

継続的な支援を実施している事例に加えて、自治体で取り組んでいる生活習慣病対策全体の概要

1茨城県行方市

12を提供していただき、またワークショップも開催し、ご意見を聴かせていただきました。

2兵庫県洲本市

18

ご覧になるみなさまには、事例で展開されている継続的な支援のコツはもちろんのこと、保健3兵庫県淡路市

26

活動全体の中での様々な仕組み、ポピュレーションアプローチとしてのきめ細やかな取り組みに

4大分県国東市

34

もぜひ、着目していただきたいと思います。

5鹿児島県与論町

42

生活習慣病対策は、国民の健康はもとより、少子高齢化の中で、今後の日本を支える上でも重要な施策といえます。それを担う保健師のみなさまのますますのご活躍と、スキルアップに資することを心から願っております。

Ⅲ 参考資料
1平成23年度保健指導支援事業保健指導技術開発事業実施要綱

51

2現在の生活習慣病予防（特定保健指導）の実施状況について

53

3支援のプロセスを見る（様式）60

4保健師の継続的支援のあり方検討ワークショップの実際（写真）62

日本看護協会公式ホームページ☞http://www.nurse.or.jp

01継続的支援に必要な要素
Ⅰ ～保健師の継続的支援のあり方検討ワークショ
ップから～※１）モデル事業者とは
H19 年度～ 21 年度に、先駆的保健活動交流推進事業“JNA グループ支援プログラム※ 2）”をモデル的に実施した事業者（自治体及び企業）です。

１ 保健指導技術開発事業について

H19 ～ 21 年度先駆的保健活動交流推進事業で行った JNA グループ支援プログラムに参加

1 概要

した保健師は、保健指導技術において一定の方法論を身につけ、自己のこれまでの保健指導のあ

国民的課題である糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化予防を目指して開始された特定保健指導では、「標準的な健診 ･ 保健指導プログラム」に基づき、効果的かつ効率的な保健指導を実施

り方を客観的に捉えなおすという事を実践しています。そこで平成 23 年度は、モデル事業者から事例の提供を求めることにしました。

することとされています。保健指導に従事する保健師は、保健指導対象者の特性に応じて様々な手段や内容を組み合わせながらプログラムを展開する必要があります。

※ 2）JNA グループ支援プログラムとは

これらの特定健康診査・特定保健指導の開始とともに、さらに保健指導技術を求められている

日本看護協会が提案する、保健指導の支援プログラム。
“JNA グループ支援プログラム”は、保健師を支援すべく、平成 20 年度以降、厚生労働省の受託事業として「保健指導支援事業」を

疾病の理解や管理を前提にした支援の仕方だけではなく、「生活習慣を改善することに向き合う推進してきました。

生活支援が重要である」という考えのもとに考案。当事者が自身の身体や生活の実態を見ていく
ことで、生活を意識化し、生活習慣病を予防する力をつけることにつなげるもの。支援には 4

2 目的

つのプログラム、「プロセスをみる」、「食の実態をみる」、「コントロールをみる」、「習慣化をみる」

本事業では、効果的かつ効率的な保健指導の実施を推進するため、保健指導技術の向上に関する研究や学習教材の開発、行動変容の困難な事例に対する助言・指導等を行うなど、保健指導実で構成されています。詳細は本会公式 HP を参照ください。
☞ http://www.nurse.or.jp/home/hokenshi/korenara.html

施者（保健師）を支援し、質の向上を目的としています。
平成 23 年度は、効果的な生活習慣病予防の支援のために、各市町で取り組んでいる事例を収図１ JNA グループ支援

提供するプログラムの例

集し、保健事業全体の仕組みや、工夫点、継続的な保健指導コツなどについて検討を加え、それらをまとめていくこととしました。
3 実施内容１）継続的支援事例の把握
２）各自治体で取り組んでいる、生活習慣病予防対策の全体の把握
３）市町村保健師によるワークショップの開催
１）の事例及び２）の取り組みを、提供していただいたモデル事業者※ 1）で、保健指導を担当する保健師等の参集を得てワークショップを開催しました。

参考文献：久常節子、井伊久美子「生活習慣病予防のためのグループ支援習慣を変える、仲間と変える」日本看護協会出版会、200902

03

4「継続的支援事例の把握」の方法

2 ワークショップのプログラム

各モデル事業者にメール等で問い合わせ、本事業への協力の諾否、及び事例の提供を求めました。加えて、各事業者が実施している生活習慣病対策の全容や体系がわかる資料の提供を求めま

平成 23 年度

保健指導技術開発事業

保健師の継続的支援のあり方検討ワークショッププログラム

1）目

的①保健指導の「継続支援」に焦点を当て、生活習慣病予防（特定保健指導）を現場で実践している保健師の事例を共有する。
②担当保健師と共に、保健指導における有用な継続支援についての意見交換を行い、効果的な支援のあり方について検討し、知見を深める。

的な支援の必要性を認識しています。そのため、健康診査終了後の結果説明会から、継続的な支2）日時

平成 23 年 12 月 12 日（月）10：00 ～ 15：30

援を意図した説明を行うとともに、事業全体の組み立ても考えています。

3）会

場

公益社団法人 日本看護協会 地下 2 階 JNA ホール〒 150-0001 東京都渋谷区神宮前 5-8-2した。
なお、モデル事業者は、ＪＮＡグループ支援プログラムの実施と、これまでの経験から、継続

4）出席者

2 実施結果
1 生活習慣病対策の概要と事例提供の依頼

約 20 名事例提供者（モデル事業者）10 名、有識者 2 名、厚生労働省 1 名、オブザーバー 1 名、本会役員 1 名、本会職員 5 名程度

時 間

モデル事業者に保健指導の継続支援の現状や課題を収集するための情報収集を事前に行った結果、13 事業者のうち、7 事業者から 13 事例の提供が得られました。7 事業者に本ワークショッ
プの出席を依頼したところ、5 事業者から、保健師 9 名、管理栄養士 1 名の出席が得られました。

内

容

ねらい

9:55 ～ 10:00 オリエンテーション 配付資料の説明

事業開発部

10:00 ～ 10:10 開会のあいさつ

日本看護協会常任理事
井伊久美子

10:10 ～ 12:25 １．本日の流れと説明（10：10 ～ 10：15 5分）（135分）
２．Ａグループ5名、Ｂグループ5名に分かれる（Ａグループ担当
１）自己紹介（10：15 ～ 10：25 10分）

加えて、各自治体で取り組んでいる生活習慣病予防対策の全体の把握のため、ワークショップ

宮崎氏、Ｂグループ担当南平氏）

・本ワークショップでは、 保 健 師 が 継 続 的に住民と関わることの 困 難 さ を 前 提 に、⇒①名前、②所属、
困 難 な 中 で、 継 続 的２）事業概要・事例について説明とカンファレンスに関わっている点を（10：25 ～ 12：25
1事例40分×3事例 ※Ａ、Ｂそれぞれ3事例 合計6事例）
引き出す※南平氏と、宮崎氏にはファシリテートしながら、模造紙「支援のプロセスを見る」（事務局準備）をの空欄を補ってもらう。その際にふせんへの記入を促す。
・参加者同士が事例に

開催前に資料の提供を依頼しました。

⇒付箋に書く事：そのトピックの場面で保健師に必要な専門性（過去の成功例等）（例）「参加者に生活改善のコツを語ってもらうとよい」「生活改善を褒めるときはなぜスゴイと思う

図２ 事例提供からワークショップまでのか理由も語ると納得感が増す」「乗り気でない男性にはミニグループワークの司会役等の役 ・ 事 例 を も と に、 実 施
割を依頼すると参加が深まることがある」「生活改善を継続する自信のない人には、理由を掘した継続的な支援のり下げて聞きながら、自分にできることを発見し、言語化してもらうよう働きかける」等
いい点や課題点を探る

継続的支援の事例提供を依頼（平成23年11月）
モデル事業者から、おおむね2 〜 3年程度継続的に関わった事例の提供を依頼
13事業者のうち7事業者から事例提供
様式は参考資料P53 ～を参照

ワークショップへの出席を依頼（平成23年11月中旬から末頃）①Ａグループ
洲本市①②Ｂグループ
洲本市②

国東市
与論町

淡路市
行方市

・参加者のアセスメン
ト の 視 点 や、 継 続 的支援における専門的
判 断・ 技 術 を 一 定 程
度、言語化する

12:25 ～ 13:25 昼食（60分）※モデル事業者はＪＮＡホールで食事、有識者・事務局は7階702会議室

7事業者のうち5事業者より、応諾の回答②指導内容のマンネリ化・指導方法のマンネリ化・関わり方のマンネリ化を防ぐ方策※事務局は休憩の間にホール前方へ模造紙「支援のプロセスを見る」を貼付するなど

１．作成した模造紙を見ながら3例毎のレビュー（13：25 ～ 13：55）（１事例あたり10分×3）

ワークショップ出席予定の5事業者から、各自治体で取り組んでいる
生活習慣病対策の全体概要が分かる資料の提供を要請「保健師の継続的支援のあり方検討ワークショップ」の開催
日時：平成23年12月12日（月）10：00 ～ 15：30※プログラム詳細は次頁を参照

13:25 ～ 15:25（120分）※南平氏はＢグループ模造紙を→Ａグループの人へ説明（ホール前方）※宮崎氏はＡグループの模造紙を→Ｂグループの人へ説明（ホール中央右側）※質問等は随時に行う（自由に発言できる雰囲気を有識者、事務局も配慮する）※共有する時間も含む
２．グループワーク「有用な継続的支援に必要な技術とは？」（14：00 ～ 15：00 60分）
※板書（グラフィック化）しながら進める（適宜６事例のグラフィックも参照しながら）※以下の6つの観点で進行する（南平氏、宮崎氏が各グループごとにファシリテート）
１）拒否的な人へのプログラムの促進について、また、プログラムのバリエーション
２）プログラムの工夫でよかったところ（2カ月毎のプログラムに来てもらう工夫)
３）プログラム期間中継続的にできる工夫（どんなこと、いつ頃集めている、プランニング等具体的に）
４）プログラムの2度目（2年目）の工夫（ＯＢが来てもらって話すなど）

・各グループでの話し レビュー、合いの成果を共有す グループワーク
る

南平氏、宮崎氏

・有用な支援や保健師 全体討議に必要な技術を掘り 事業開発部
下げて言語化する（報 チーフマネジャー
告書のエッセンスが 村中
出されることを期待する）

５）継続的な工夫（プロセスを見るの事例を変えた、運動プログラムを盛り込んだ、他の媒体も取り入れた、他のプログラムを使用する、他の事業と連動したなど）
6）受診に繋げる（繋がらない人への）工夫
３．全体討議（15：00 ～ 15：25 25分）
（継続的な支援の有用性についての意見交換も含む）

15:25 ～ 15:30 閉会のあいさつ
（5分）

04

有 識 者、 事 務 局 は 午 後に繋げるための中間カ
ンファを実施※各事業者間（2名）で自身の事例（２例または１例）について考えるは昼休みの間に互いの感想を共有したり、事例と向き合いつつ、（継続的）支援における「保健指導技術」について話しあってもらう
例えば、①効果的な継続的支援策

事例提供のあった事業者の中から、参加可能な事業者にワークショップ出席を依頼

生活習慣病対策の全体概要が分かる資料提供を依頼（平成23年12月上旬頃）

ついて共有する

日本看護協会常任理事
井伊久美子

05

3 継続的な保健指導の工夫点○参加者自身が「自分の実態に気付く」プログラムを計画し、参加者が気付いていくプロセスを支援

ワークショップに参加した保健師らは、継続的な保健指導に向けて、個別支援に加えて、ポピュ
レーションアプローチとしての保健事業を行い、効果的な支援を実現していました。

・血液検査を受けられることで、参加者自身が検査値を確認「自身の実態を見るための必要最小限の知識」として HbA1c 検査を位置づけて実施。保健師は、参加者自身が生活習慣（食事や、活動量）と検査結果を関連づけられるように、経過を○特定保健指導と並行したポピュレーションアプローチの計画を意識みながら支援をしていました。参加者は、HbA1c 検査値を毎回知ることで、時季（年中行事）

スマートダイエット教室（行方市）、
生活習慣改善教室（国東市）等や地区組織活動をポピュレー
ションアプローチと位置付けて実施し、様々な場面での支援をしていました。
こうした場面では、特定保健指導の対象者の人たちだけではなく、一般の人でも同じように参や生活習慣と照らし合わせることができ、参加者自身が生活の実態に気づくことにつながっていました。自身の実態が分かることが、モチベーションに大きく作用し、参加の動機付けになるとともに自身に合った目標が設定できていました。

加できます。様々な人が参加していることで、自身の立ち位置・役割の変化による参加しやすさが保障され、気軽な参加の場や機会の提供つながるとともに、異なる体験の中での気付きや、継続のモチベーションにつながっていました。

具体例☝ 淡路市Ｐ30「支援番号5」を参照

具体例☝ 洲本市Ｐ23 〜「支援番号9・17」等を参照

・「自分の生活習慣を意識化することの難しさ」を確認
教室の参加者には、結果としてなかなか検査値に変化が出にくい人がいます。検査値変化の結果が出れば、本人も保健師も頑張った甲斐がありますが、到達するためには、時間がかかり○住民が抱いている「保健指導への先入観」を変えることで、健診や教室などの参加を促進ます。現在の本人の検査値は、何十年という生活習慣の中での結果なので、1、2 カ月ですぐ住民は、「保健指導」に対して「指摘されて指導される」という先入観を抱いており、教室にに変わるものではありません。教室に来てもらうことで「どんな生活だったから、体重が増え参加したことが無い人からも「指導されるから、健診や保健指導には行きたくない！」という声

た・数値が減った」と自分の実態に気づき、納得ができたら生活を変えてみる。その変化を自が出ていました。

分で見て、驚きや喜び、時にはショックを受けて実感できたことは、本人の意識に変化をもた

そこで保健師は、住民が抱いている「保健指導の先入観」を変えるため、あらゆる場面でメッセージを発信し、改善に努めました。

らします。保健師は、参加者が生活習慣病の特徴を知り、自分の生活と自分の検査値を関連づけて見る支援を、意識していました。

具体的なメッセージ）

また、教室の中では、「生活習慣は簡単に改善できるものではない、検査値も、行きつ戻り・「教室の中で、“○○しなさい”“○○は控えてください”と言いません」

つしていく。
」と、常に参加者と保健師間で確認しています。保健師は、住民に対して「検査・「検査結果が悪い人を呼びつけるのではありません。自分の身体と生活の実態が分かって、値が悪化しても、変化がなくても気軽にいつでも戻って来れる場」であることを意識し、関わっ自分で予防ができる教室です。
」ていました。

具体例☝ 淡路市Ｐ33「支援番号18」等を参照

発信方法）
支援レター（特定保健指導対象者全員に送付）、結果説明会での声かけ、訪問時の置手紙（留守の際）、ケーブルテレビの CM 等

具体例☝ 洲本市Ｐ22「支援番号2」等を参照○消極的・拒否的な姿勢も、“受け止める”ということ
相手が健診受診に消極的であったり、否定的・拒否的な姿勢が認められても、ワークショップに参加した保健師たちは、「拒否している人」と簡単に線引きや判断をしません。
さまざまな事業や仕掛けの中で、その人や地域の住民に見合った方法を検討したり、創りだしたり、住民自身に選択してもらいながら、アプローチを続けていました。
具体例☝ 洲本市Ｐ22 〜「支援番号4 〜」を参照

06

07

3 考察

○継続的支援のための家庭訪問
例えば行方市では、健康診査結果説明会や特定保健指導を欠席した人に、市独自で家庭訪問を

1 継続的参加を可能にする支援のあり方

実施しています。これは、必要に応じてもれのない対応をするためです。

佐久大学地域看護学

准教授

宮崎紀枝

このような取り組みによって、健診や、教室に参加しづらくなった対象者が、再び継続的に参加しやすくなることにつながっていました。

具体例☝ 行方市Ｐ17「支援番号11」を参照●教室の所有権は「住民」「JNA グループ支援プログラム（以下 JNAGP）」に出会った保健師は、自らの保健指導のあり方や住民との関わり方が変わったと振り返っていました。様々な健康教室は、保健師が住民支援のために活用する場・資源という発想が一般的です。しかし、JNAGP は、保健師が活用するた○モデル事業者は、JNA グループ支援のオプションを参考にして、プログラムの内容を工夫※基本プログラムの例は、P3 を参照

めの教室・保健師の持ちものではなく、住民が活用する場・教室の所有権は「住民」であるという姿勢が徹底しています。このため、保健師自身の意識変容が起こり、住民へ発信するメッセー

・「食の実態をみる」の中で、食事のバイキングを追加

ジを変化させたのでしょう。
「教室はあなたが行きたい時にいつでも行ける場」そこには、あな

日頃自身が食べている量を掴むためのプログラムを実施している。加えて、好きなものを好きなだけバイキング形式で選び、食事の大まかな量をみていきます。また男性の参加者には、たを「いつも気にかけ」「心配している」仲間がいるという、「安心できる場」の提供を心がける
ことが住民の継続的参加を可能にする重要なポイントだと言えます。

妻との同伴参加を可能としている市町もありました。
※参考文献：「生活習慣病予防のためのグループ支援習慣を変える、仲間と変える」の第 4 章、「食の実態を見る 応用編」では、のバイキング例を紹介しています。
・「運動の実態をみる」の追加

具体例☝ 与論町Ｐ47 〜「支援番号5・12」を参照

安心だよ 安全だよ
いつでもＯＫ●「日常」が続くように
長い間培ってきた生活習慣を変えることは、容易なことではありません。自分の生活習慣を意識し、自身の健康状態を認識することが必要です。そして、この二つがつながることでようやく食事に加え、運動の実態を知りたいという参加者の要望に応え実施しています。他にも、運

自分の課題に気づき、その後自分に適した改善方法を模索し実行へ向かいます。しかし、改善と動に興味のある人に向けて、市内ジムで使用できるチケット配付をしている市町もありました。

いう非日常の行動が、日常に変化するまでの継続はここから先の話です。
“行きつ戻りつ”は当具体例☝ 国東市Ｐ41「支援番号14」を参照

たり前ですが、いつの間にか住民は負担感を増していきます。つまり“行きつ戻りつ”の過程における負担の軽減が重要なポイントだと言えます。自分のペースで、自らの習慣に気づき、自身が結果を予測し、自らで選ぶ過程は、“行きつ戻りつ”の負担を軽減させているのではないでしょうか。生活習慣の改善は、習慣の形成以上に、長いつきあいになります。
「日常」のような関わりとそれを可能にする環境づくりが大事だと言えるでしょう。

ポピュレーションアプローチと継続支援「特定保健指導」・「継続支援」というと、「個」への支援、ハイリスクアプローチ中心と捉えられがちですが、そうではありません。ワークショップに参加した保健師たちは、常にポピュレーショ
ンアプローチを意識した取り組みをしていました。
それは、住民が色々な場面、様々なきっかけを契機に、効果的な支援につながることができるよ
うにするためであり、自らが主体となって生活習慣を見直し、新たな生活習慣を身につけ、それを継続するための仕組みそのものでもあるからです。例えば、今回の事例では、各種教室の開催であっあわてないよあきらめないよ 大丈夫だよ●複数の行きたくなる魅力
JNAGP では、毎回 HbA1c 測定が受けられ、住民の「お得感」を感じさせる大きな魅力と言えるでしょう。検査値がすべてではありませんが、成果が見えることは住民の継続する意欲を支えます。上述の、安心の場、日常のような関わりも魅力の一つですが、「グループ支援」におたり、健康づくり推進委員や独自の地区組織（洲本市Ｐ 18 〜 19 で紹介）であったり、時には特ける仲間同士は、お互い継続の困難さを知っているから、良い時も悪い時も仲間に会い話ができ

定保健指導対象者全員への支援レター送付などがそれにあたります。

る対等な関係性という魅力があります。複数の魅力を設けることは、継続を可能にする重要なポ個々の人々の生活習慣病予防の支援は、こうした丁寧で、網羅的で、戦略的なポピュレーション
アプローチと個別支援とが相まって、功を奏していくのです。

イントです。

ついでにできる
お得感 いいことある第Ⅱ章の「保健師が行った継続的支援の具体例」（P11 ～）では各市町の生活習慣病予防に関する事業や事例を紹介しています。
（事業概要は P12、18、26、34、42）08

09

仲間がいるよ 待っているよ
励まし支え合おう2「継続的支援」が本当の生活習慣病予防につながること

ワークショップデザイナー

南平直宏

保健指導対象者一人ひとりに、それぞれの人生の歴史や価値観があります。地域の伝統や、家族の慣習や職場の事情もあります。そうした中で、月日をかけて培われてきた生活習慣の改善やⅡ 保健師が行った継続的支援の具体例
次頁から紹介する事例は、継続的に関わってきた実際となります。以下に、具体例の概要を紹介します。

健康を維持・改善することの意味や意義は、その人自身が決めることで、他者が一方的に押しつけることではありません。
保健指導とは、「ステレオタイプな価値観や単純な正解に誘導すること」ではありません。
「従来の生活習慣とは少し異なる、けれども、その人自身にフィットした生活習慣や生き方」に、自ら気づくためのプロセスへの支援にほかなりません。
本報告書の各事例では、「保健師が正解を持っているわけではない」ことが様々な言葉・方法
によって伝えられます。これは裏返すと「正解はあなたの中にしか無い」ということです。そして保健師は、個々の気づきを促すプロセスのデザインや方法に、自身の専門性を活用していくことになります。
このように、保健師が正解を手放したり、一方的に押し付けたりしないというのは、保健師を脱権力化する行為とも見ることができます。【教える人－教わる人】というある種の権力構造の中では、対象者は自分の外にある正解を求めがちです。あたかも減量成功者が「勝者」で失敗者が「敗者」であるという価値観や、権力者による称賛を期待することは、自分にとっての正解を見つける妨げになる危険があります。
今回取り上げられた「継続支援」の様々な場面において、各対象者は保健師の支援や仲間との会話を通して、時間をかけて自分の検査値と向き合い、自分の思いを集団の中で口にし、他者と自らを理解していきます。自己理解は、
他者とのコミュニケーションを通してこそ深まるのです。

1
茨城県

行方（なめがた）市

2
兵庫県
洲本市

3
兵庫県
淡路市

4
大分県

国東（くにさき）市

5
鹿児島県
与論町

38,249人

48,608人

48,198人

31,921人

5,483人

②高齢化率

27.0%

28.1%

31.0%

35.8%

30.0%

③特定健康
診査受診率

（H22年度実績）

④特定保健
指導終了率

（H22年度実績）

事

例

①人

口

⑤保健師数

具

体

39.5%

28.6%
11人

（健康増進課特定担当3人）

24.8%（H22年度概要値）

11.4%（H22年度概要値）

18人

27.6%

（H22年度概要値）

14.6%（H22年度概要値）

20人

56.7%

（H22年度実績）

22.0%（H22年度実績）

15人

58.4％

（H22年度概要値）

2人（健康増進課16人）（健康増進課17人）（市民健康課6人）（町民福祉課2人）「薬に頼りたくな 継 続 的 支 援 の 結い」本人の思いを 果、 服 薬 終 了 と例 尊 重 し、 直 接 的 なった事例
な関わりを続けている事例

教 室 と、 健 康 づ
くり推進委員の研修会等で継続的に関わっている事例

教 室 と、 教 室 のOB会で継続的に関わっている事例

継続的な教室での振り返り中で、生活の実態に気
づいた事例

性別・年齢

A氏
男性
50歳代後半B氏
男性
50歳代前半C氏
女性
60歳代前半D氏
男性
50歳代後半E氏
男性
50歳代前半

支援期間

3年0カ月

2年7カ月

2年5カ月

1年7カ月

3年0カ月

ページ番号

P12 ～

P18 ～

P26 ～

P34 ～

P42 ～

そうした自己理解と他者理解のプロセスにより、検査値や生き方との向き合い方は、徐々に変化することになります。自分にフィットした生き方を急いで見つける必要はなく、ゆっくりと、
行きつ戻りつしながら進むことが許容される必要があります。すぐ効果が出ることに価値が置かれがちな現代ですが、実際には、ゆっくり時間をかけてこそ見つかるものもあります。
つまり継続的支援が重要な理由は、６か月では支援期間が不足するからではありません。対象者が特定の価値観や枠組みからいったん自由になって自分自身と向き合う時間と、かつそれを見守ってくれる他者の役割が、生活習慣病予防にとって重要だからなのです。
事例1（A氏）事例3（C氏）事例4（D氏）事例2（B氏）

事例5
（E氏）

10

32.6％

（H22年度概要値）

11

1 継続的支援の具体例
1 茨城県行方市（市の概要）

1行方市の概況（平成 23 年 3 月現在）
①人口

38,249 人

・特定健康診査以外に、19歳～ 39歳を対象とした「生活習慣病予防健診」を実施しています。

②高齢化率

27.0％

・平成20 ～ 22年度までの特定健康診査の結果から、血圧、HbA1c、CKDに焦点を当て、関連する健診項目が高値な人には、保健師が③特定健康診査受診率39.5％

家庭訪問（ハイリスク者訪問）を実施し、自分の身体が自分でわかるような支援や医療機関の受診勧奨、他の保健事業への参加を呼びか④特定保健指導終了率

28.6％

けています（平成23年度～）。対象年齢は、19歳～ 74歳まで。訪問の該当者は全員で約150人です。

⑤保健師数

11 人（健康増進課特定担当 3 人）

・特定健康診査未受診者、特定健康診査結果説明会欠席者、特定保健指導欠席者には、保健師は家庭訪問を実施し、住民と直接会う機会も準備しています。

2行方市の生活習慣病予防事業概要図

生活習慣病予防に関する健診とフロー

未受診者訪問事業（４０〜４９歳未受診者）

高齢者健診

特定健診

生活習慣病予防健診（４０〜７４歳）（１９〜３９歳）（７５歳以上）健 診 結 果 説 明 会
１９歳〜７４歳

ハイリスク者訪問事業（高血糖・高血圧・ＣＫＤ）

スマート
ダイエット
教室

特定保健指導（個別）
特定保健指導（集団）「げんきアップなめがた」（モデル事業）
家庭訪問（教室欠席者
フォロー）

６５歳以上

６５〜７４歳

介護予防事業３０〜６４歳４０〜６４歳

特定保健指導（個別）
特定保健指導（集団）「はつらつ入門講座」〜６４歳

けんこう応援教室（ウォーキング教室）

市内ウォーキング大会・各地区健康教室・食生活改善推進員研修・保健協力員研修など

1213

1 継続的支援の具体例
1 茨城県行方市（事例 A 氏の概要）

3 A 氏との継続的な関わりの流れ

1 A 氏の状況
目別容男性
50歳代後半
３年0カ月④支 援 の き っ か け

平成20年度に受診した特定健診で、積極的支援となる。
平成21年度の特定健診では、情報提供レベル。

平成
21

年度

平成22年度の特定健診で、再度積極的支援となる。
平成23年度の特定健診で、再度積極的支援となる。
１）グループ支援「げんきアップなめがた」への参加

1年後

２）医療機関への受診勧奨⑥現在の支援の状況

平成22年度特定健康診査結果とその後の関わり

支援継続中

平成

＊平成22年9月15日（最初の関わりから1年10カ月後）○平成22年度特定健康診査受診積極的支援の対象となる＊平成22年10月22日（最初の関わりから1年11カ月後）○健診結果説明会に参加
22「糖尿病は怖い」「昨年、健診結果が良くなったので油断して運動も止めた」と発言「げんきアップなめがた」の教室を案内→A氏申し込み＊平成22年1月～ 3月（最初の関わりから2年2 ～ 4カ月後）○「げんきアップなめがた」連絡もなく欠席（2回連続）
支援レターを送付

2「薬に頼りたくない」本人の思いを尊重し、直接的な関わりを続けている事例

年度

A 氏は H20 年度から特定健診で積極的支援の対象となりました。特に HbA1c 値は、9.3％と受診勧奨判定値（6.1％）を超えていましたが、保健指導の申し込みがありませんでした。
H20 年度当時、申込者以外の対象者については、保健師として特に事後の支援をしていなかったため、A 氏には関わりを持つに至りませんでした。
H22 年度からは、健診結果を郵送で返却するのではなく、「健診結果説明会（※以降説明会1カ月後と表記）」を集団で行うことにより、A 氏と直接的な関わりが開始しました。

家庭訪問の実施、そして教室に初参加

説明会参加→教室（特定保健指導）欠席→訪問→教室参加→説明会欠席→訪問と、教室参加・＊平成23年4月19日（最初の関わりから2年5カ月後）○A氏へ家庭訪問（ハイリスク者訪問※詳細は次頁支援番号6）
状況確認、受診勧奨、教室の案内を実施＊平成23年4月20日（最初の関わりから2年5カ月後）○血液検査に初参加
23＊平成23年4月27日（最初の関わりから2年5カ月後）○「げんきアップなめがた」に初参加「パンや甘いものを好きなだけ食べていた」と発言＊平成23年5月25日（最初の関わりから2年6カ月後）○「げんきアップなめがた」に引き続き参加（教室1クールが終了）

欠席や訪問を繰り返し支援しながら、現在も A 氏と継続的に関わっています。対象者を待って平成いるだけでは、支援につながらず、支援が開始できても継続するためには、家庭訪問は欠かせな

年度いことが判ります。
支援番号 1（P16）は、A 氏へ教室の参加にはつながらなかった時期。2 は A 氏本人で検査値を改善。
支援番号 3 は、保健師が A 氏と説明会で初めて直接的な関わりができた時期。支援番号 6 ～12 は訪問、教室、血液検査での面談等直接的に関わってきた時期となります。

4カ月後2.8％の減少はしていますが、HbA1c 値 6.5％は受診勧奨判定値です。そのため保健師は、
A 氏の思いを尊重しながらも、受診勧奨のことも伝え支援を続けています。

平成23年度特定健康診査受診、家庭訪問の実施

平成23年
11月現在

＊平成23年9月8日（最初の関わりから2年10カ月後）○平成23年度特定健康診査受診＊平成23年10月20日（最初の関わりから2年11カ月後）○健診結果説明会欠席者への家庭訪問を実施
23「健診結果が良くなったことはびっくり」「歩いていたが、最近はウォーキングを止めた」と発言。今回の教室も参加の意思あり。
＊平成23年11月15日（最初の関わりから3年0カ月後）○血液検査に参加（あわせて個別支援も実施）
平成 年度

〜

14

＊平成21年10月（最初の関わりから11カ月後）○A氏 特定健康診査受診
情報提供レベルとなったため、関わりは無かった

15

支援レターの送付⑤支援開始時の目標

11月〜

平成20・21年度特定健康診査結果の状況＊平成20年11月○特定保健指導利用券の送付
20
9月に受診した特定健康診査の結果、積極的支援の対象となり、利用券を送付
保健指導の希望者以外には、特に事後支援は行わなかった。
年度②年
齢③支 援 の 期 間

開始
平成20年

平成

①性

内

支援レターの送付項

1 継続的支援の具体例
4 A 氏（男性 50 歳代）
支援番号
年月日

保健師の
関わり

検査データ

支援の継続期間 3 年 0 カ月

1

2

3

H20.11.11

H21.10.1

H22.10.22

・特定保健指導利用券の送付

・特定健診受診→ 特 定 健 診 の 結 果、情報提供レベル・健診結果説明会→ 特 定 健 診 の 結 果、積極 的 支 援。Ｈ22年 度
より結果を郵送せず結
果 説 明 会 で 返 却。 結果説明会はグループ支援「プロセスを見る」を実施。

・特 定 保 健 指 導 の 申し込みが無い人にはフォローはしていない（H20年度当時）（特定健診9/25）● 身長：163.8ｃｍ● 体重：68.8ｋｇ
● ＢＭＩ
：25.6
● 腹囲：86ｃｍ● ＨｂＡ１ｃ：.9.3％

・特定健診の結果、情報提供レベルとなったた
め関わりを待たなかった。

（特定健診10/1）（特定健診9/15）●体重：66.8（-2）
ｋｇ●体重67.8（-1）
ｋｇ●ＢＭＩ：24.9（-0.7）●ＢＭＩ：25.3（-0.3）●腹囲：82（-4）
ｃｍ●腹囲：87（+1）
ｃｍ●ＨｂＡ１ｃ：6.6（-2.7）％ ●ＨｂＡ１ｃ：6.8（-2.5）％（結果説明会10/22）●体重68.6（-0.2）
ｋｇ●ＢＭＩ：25.6（±0）●腹囲：84.5（-1.5）ｃｍ
身体状況は悪化・特定健診の結果、積極 ・医療機関に通院（検査的支援レベルで、利用のみ）により身体状況
券を送 付。 特 定 保 健
改善指導の案内をするも、 ※保健師がレセプトで確申し込みなし。
認・健診結果説明会へA氏が参加

・グループトークの発言「糖尿病はこわい」「昨
年結果が良くなったので、油断して運動もや・健診を受けた頃から、めてしまった。
」「ごはウォーキング再開、食ん、甘いものが好き、生活も意識し始める
身体が要求する」★ =JNA グループ支援プログラム
4

5

6

7

H23.1.27

H23.3.25

H23.4.19

H23.4.20

・「げんきアップなめがた」 ・「げんきアップなめがた」 ・ハイリスク者訪問
・血液検査→Ｈ20年 度の結果から★食の実態を見る①★食の実態を見る②
ハイリスク者に該 当。
保健師訪問し、状況を直接的な関わりはして直接的な関わりはして確認。
いない。支援レターのいない。支援レターの
送付を実施
送付を実施
・「げんきアップなめがた」の参加を促す。

支援の工夫

ハイリスク者訪問。 行方市は、血圧、HbA1c、CKDの関連する検査値項目に焦点をあてハイリスクとして訪問。
（対象年齢は19 ～ 74歳まで。該当者は平成20 〜 22年度までで150人程度。
A氏は該当者の１人。）

・本人より連絡なく欠席

・本人より連絡なく欠席
・冬になりウォーキング
中止

・A氏本人に会うことができた。
・「意識しないとすぐに生活が戻ってしまう。コントロールが大事。
」「薬に頼りたくない」

9

H23.4.27

H23.5.18

・「げんきアップなめがた」 ・血液検査★コントロールを見る

・教室には遅れるかもし
れないが参加したいとの発言あり。
（訪問が身体を気にするきっかけになった）

対象者が忘れた頃に家庭訪問。
家 庭 訪 問 が、A氏の身体を気にする
きっかけとなった。

10

11

H23.5.25

H23.10.20

・「げんきアップなめがた」 ・家庭訪問（健診結果説★習慣化を見る
明会を欠席したため）

支援の工夫

12
H23.11.15
・血液検査
血液検査の合間10分程度で、個別支援を実
施健診結果説明会欠席者への家庭訪問。行方市は、平成23年度より、健診結果説明会の欠席者へ家庭訪問を実施。

（血液検査4/20）●体重68.0（-0.8）
ｋｇ●ＢＭＩ：25.3（-0.3）●腹囲：85（-1）
ｃｍ●HbA1c：9.5（+0.2）％

支援のポイント！

・説明会終了時、グルー
プ支援「げんきアップ
なめがた」参加の意志あり、教室申し込み

発言や反応

8

（血液検査11/15）（特定健診9/8）●体重68.1（-0.7）ｋｇ●体重66.5（-3.3）
ｋｇ●ＢＭＩ：25.4（-0.4）●ＢＭＩ：24.7（-0.9）●腹囲：82.5（-3.5）ｃｍ●腹囲：85（-1）
ｃｍ●ＨｂＡ１ｃ：6.2（-2.5）％ ●ＨｂＡ１ｃ：6.5（-2.8）％→ 特 定 健 診 の 結 果、積極的支援（血液検査5/18）●体重66.6（-2.2）
ｋｇ●ＢＭＩ：24.8（-0.8）●腹囲：84（-2）
ｃｍ●ＨｂＡ１ｃ：8.6（-0.7）％

・グループトークの発言：「（ 検 査 結 果 ）ショック･･･」「ごはんが大好き
だから500ｇぐらい食べていた。パンや甘いものも好きなだけ食べていた。また1からやり直したい」

・ウォーキング継続、食生活も油っこいものを控えている
・前回の検査結果がショックで、生活改善している

・健康状態は維持・グループトークの発言：「教室に参加して意識が高まった。
」

・生活の改善なし

・生活は悪化・「最近めまいがするので、ＨｂＡ１ｃが上がったのかなあ。最近歩いていないし･･･」
笑顔で自分の生活状況を話す。

・ウォーキング中断

支援の工夫

・皆の前で全体発表も行う・「 教 室 が 夜 も 開 催 さ
れていることは知らなかった。夜なら行けたのに」

教室の開催は、夜間も実施中。

・訪問時本人の発言：「結果説明会は都合が悪く
欠席した。
」
「結果が良
くなったのは、びっくり。
最近までは歩いていたが、現在中断。甘いものも食べている。
」

・検査受付時間ぎりぎりに慌てて来所。

・妻は食 事 作りで夫（A氏）の身体を気遣っている。
・グループ支援「げんきアップなめがた」参加の意志あり、教室申し込み
・生活を改善したい

・生活を改善したい

本人の目標

・薬に頼らず、生活習慣を改善したい・今年の健診までには、
ＨｂＡ１ｃを下げたい。

・保 健 師 の 訪 問を機にウォーキングを再開
・こちらが心配している
ことを素直に伝えた・ 生 活 が 元 に 戻ってしまった時も責めることはしないで、本人の振り返りをそのまま聞く

保健師の
意図・思い

・自己流ではあるが、食 ・人の話を聞かずに、自己流で生活改善をして事 の 改 善 に よ っ て、いる。自己流に気付い
HbA1c値 が 下 がり自てもらいたい信となっているのでは・A氏の意識が少しづつ変化
・対象者を待っているだ
けでは支援につながらず、支援が開始できても継続するためには、
家庭訪問は欠かせない

・実際に話を聞いて食への自信の程をみていきたい・ＨｂＡ１ｃが要治療域のケースは、医療機関との連携が必要であると感じながらできていないことを反省・受診勧奨レベルであるが、受診につなげることが難しい

アセスメント・自分の生活をよく振り返り、生活改善の意志を強めていた・健診結果は受診勧奨レベルであるが、本人の意思を尊重して、次回の健診結果でフォローすることにする・保健師は本人より、検査値の増減に一喜一憂
していたことを反省。
本 人に増 減 の 原 因を早く掴んで貰いたい為に、無理やり気付かせる支援ではなく、本人の実態として掴める支
援が大切・（生活は悪化しているが、）本人に生活改善の意思はある・「食の実態を見る」の教室参加につなげる

支援の目標

16

17

1 継続的支援の具体例
2 兵庫県洲本市（市の概要）

1洲本市の概況（平成 23 年 4 月 1 日現在）
①人口

48,608 人

・特定健康診査以外に、30歳～ 39歳を対象とした「30歳代の市民

基本健診」を実施しています。

②高齢化率

28.1％

・特定保健指導の「働き盛りヘルスアップ教室」（次頁の事例B氏に掲載）は、4回の教室を5クール（2会場）で実施しているため、住民は、③特定健康診査受診率

24.8％（平成 22 年度概要値）

1年を通して参加できる教室となっています。積極的・動機づけ支援の対象者に加えて、洲本市の独自基準でHbA1c5.2％以上の対象④特定保健指導終了率

11.4％（平成 22 年度概要値）

者（69歳以下）も可能としています。

⑤保健師数

18 人（健康増進課 16 人）

・市内の健診受診率の低い9地区（62の町内会）から、65歳未満の男女各1名を「ヘルスケアサポーター（以下HCS）」として選出しています。現在は5期HCS119人が活躍し、「自身の身体に関心や理解が持てる人を増やす」ことをめざしています。

2洲本市の生活習慣病予防事業概要図

洲本市における生活習慣病予防活動事業【習慣改善の継続支援を目指す】◆自分にとって必要な生活習慣を身につけた人を増やし、改善した習慣の継続を支援する事業

前年度対象者（特保＋特保外）

今年度対象者（特保＋特保外＋希望者）

生活習慣や意識は元にもどりやすい

特定保健指導住民自身が、自分で自分の問題をつかみ、生活習慣の改善ができるプロセスを支援【保健指導の参加率の向上を目指す】◆生活習慣を見直す場に参加する人を増やす事業（健診結果報告会など）
特定健診

関心層 …………………………………
無関心層（働き盛りヘルスアップ教室）

集団健診・国保診療所・市内委託医療機関（国保＋Ｂ契約＋30歳〜39歳市民＋希望者）（洲本市単独事業）

生活習慣の改善で発症予防・重症化予防できる住民を早期発見【健診を受診する人を増やすことを目指す】

ポピュレーションアプローチ◆健康に対する関心を持ち、健診受診する人を増やす事業（健康すもと21推進部成人部会）◆自分の身体のことに関心を持ち、認識できる人を増やす事業（ヘルスケアサポーター）◆生活習慣の改善を支援する環境を増やす事業（いずみ会、愛育班連合会など）◆基本的な生活習慣を身につける人を増やす事業（健康すもと21推進部母子部会など）

通

18

年

19

1 継続的支援の具体例
2 兵庫県洲本市（事例 B 氏の概要）

3 B 氏との継続的な関わりの流れ

1 B 氏の状況
内別容男性
50歳代前半
2年7カ月④支 援 の き っ か け

Ｈ20年度の特定健診で動機付け支援の対象となった。
※H20年度は受診勧奨や教室参加を促しても、参加してもらえな

20

結果報告会への参加まで＊平成20年12月○特定健康診査の当日に、結果報告会に来てもらうよう案内
平成20年度は、結果報告会に来てもらえなかった。

＊平成21年6月（最初の関わりから6カ月後）○特定健康診査の当日に、結果報告会に来てもらうよう案内＊平成21年8月、10月（最初の関わりから8 ～ 10カ月後）
21○特定健診結果報告会（個別支援）に参加
しかし、B氏の認識を揺さぶることはできず、受診には結びつかなかった。その2 ヶ月後の10月に、電話でもう一度受診勧奨を実施
平成 年度⑤支援開始時の目標⑥現在の支援の状況

12月〜

年度

②年
齢
③支 援 の 期 間

開始
平成20年

平成

①性

目

かった。
自分の体の状態や生活を意識できる。
支援継続中

2カ月後

2継続的支援の結果、服薬終了となった事例

事前検査への参加

B 氏は HbA1c が、受診勧奨判定値を超えた値 6.6％でした。保健師が勧奨をしてもなかな

そして個別支援の実施＊平成22年1月12日（最初の関わりから1年1カ月後）○事前検査にて、「HbA1cを使って生活を自分で見ていくだけ」と教室を案内＊平成22年1月19日（最初の関わりから1年1カ月後）○1週間後、個別支援に参加
21「周りの仲間にも8.5％なんているよ。このままで大丈夫」という反応＊平成22年1月20日（最初の関わりから1年1カ月後）○教室の翌日、電話を実施「値は思った以上に高かった。医者に行ったほうがいいのかな」
平成

か受診につながらず、面談や電話で、個別支援を続けてきました。B 氏が HbA1c の値を意識

年度し始めた頃から根気強く支援をし続け、教室参加→病院受診→服薬開始とつながりました。現在
では、HbA1c のコントロールができ、服薬が終了した事例です。
支援番号 1 ～ 2（P22）は、B 氏へ特定健診結果説明会や教室への勧奨をしても、なかなか参加に繋がらなかった時期。支援番号 3 ～ 8 は、保健師が B 氏に個別支援を行った時期、支援番号 9 ～ 17 は教室に継続して参加することで自分の身体や生活習慣の実態に自らが気づき、2カ月後受診。保健師は、服薬を続ける B 氏を支援してきました。
平成

そして現在、B 氏は服薬終了となり、自分なりに習慣改善の継続のために必要なこととして特定健診や「働き盛りヘルスアップ教室」を利用しています。

年度

21

グループ支援の参加そして病院受診、内服治療開始＊平成22年3月（最初の関わりから1年3カ月後）○「働き盛りヘルスアップ教室」に参加「完全な糖尿病になっている」との発言。受診勧奨し、治療（服薬）開始

平成 年度＊平成22年5月（最初の関わりから1年5カ月後）○電話で、H22年度特定健康診査受診勧奨＊平成22年6月（最初の関わりから1年6カ月後）
22○平成22年度特定健康診査受診＊平成22年8月～平成23年3月（最初の関わりから1年8カ月～ 2年3カ月後）○「働き盛りヘルスアップ教室」に参加※約2カ月に1回の教室参加
糖尿病治療（服薬）しながら教室に参加し、HbA1cと生活の関連を振り返る

2カ月後
内服終了そして、平成23年度特定健康診査受診

20

年度

7月現在

平成

〜
平成23年

＊平成23年4月（最初の関わりから2年4カ月）○糖尿病内服治療終了
23 ＊平成23年6月、7月（最初の関わりから2年6 ～ 7カ月後）○平成23年度特定健康診査受診○「働き盛りヘルスアップ教室」に参加

21

支援レターの送付（３カ月に１回）

項

1 継続的支援の具体例
4 B 氏（男性 50 歳代）
支援番号
年月日

保健師の
関わり

検査データ

支援の継続期間 2 年 7 カ月
1

★ =JNA グループ支援プログラム

2

3

4

H20.12.3

H21.2

H21.6.29

H21.8.1

・特定健診結果報告会への動機付
け・支援レター「働き盛りヘルスアップ
教室」だよりを送付

・特定健診結果報告会への動機付
け・特定健診結果報告会（個別支援）

・特定健診当日に結果報告会に来ていただけるよう案内

・（3カ月に1回）

・特定健診当日に結果報告会に来ていただけるよう案内

ＢＭＩ25.7（＋0.3）●腹囲90ｃｍ（＋3.5）●検査値悪化（Ｈ20．12．3 健診）●ＢＭＩ25.4●腹囲86.5ｃｍ●中性脂肪103●ＨＤＬ76●ＨｂＡ１ｃ6.6％●血圧126 ／ 78

・全く気にしていない・なんとか受診に結びつけたいと思い、検査値で位置を見せた

5
H21.10.1

6
H22.1.12

・特定保健指導（電話支援）

・事前検査（個別支援）

・保健師が「受診してほしい」と思っていることを伝えた

・検査の待ち時間に少し声掛け8

H22.1.19

9

H22.1.20

・「働き盛りヘルスアップ教室」★食の実態を見る（個別支援）特別に対応

H22.3.30

・電話支援
・再度、検査値を見てどう思ったのかを聴いた
・３月の教室のときの検査値で見ていこうと次回の教室を案内

・「教室では、採血した検査値を使って生活を自分で見るだけだから」と勧誘

・「働き盛りヘルスアップ教室」★コントロールを見る（グループ支援）・受診勧奨（Ｈ2１．6．29 健診）●ＢＭＩ25.7（＋0.3）●腹囲90ｃｍ（＋3.5）●中性脂肪113●ＨＤＬ81●ＨｂＡ１ｃ7.1％●血圧125 ／ 70
●検査値悪化ＢＭＩ26.7（＋1.3）●腹囲90ｃｍ（＋3.5）●ＨｂＡ１ｃ8.5％●血圧141 ／ 88
●検査値悪化1 ／ 12 事前検査時●ＨｂＡ１ｃ8.5％

1 ／ 12 事前検査時●ＨｂＡ１ｃ8.5％

・「グループ支援には入りたくない」 ・受診の必要性は感じていないとの発言

・言われていることは分かっているという認識

・自分の生活といっても、漠然と酒の飲み過ぎという認識

・話を聞くときは椅子に反り返って座っている・「自分の体のことだが、いわれたよ
うにできない」・仕事の都合でグループ支援には入れない・検査値を見て悪いと捉えている。 ・（同じグループの人の検査値をみて）「みんなは5や6％代で心配と自分なりに考え始めている
か言っているけど、自分はその倍。
年末年始は暴飲暴食だったからと
・「HbA1cの値は残念だった。年末
思うけど、それから自分なりには
年始の暴飲暴食がこたえているだ
控えたつもりだけどこの値。完全
ろうと思ったが、思っていた以上にな糖尿病になっている」
高かった。
」

・このままでもいいと思っている・検査値で位置を見せたが、何もB氏の認識を揺らすことはできな
かった

発言や反応

7

ＢＭＩ26（＋0.6）●腹囲89ｃｍ（＋2.5）●ＨｂＡ１ｃ10.1％●血圧139 ／ 79
●検査値悪化・「検査値を見て高いと思うが、前にも高いときがあった。今日は年末年始の暴飲暴食のせいだと思う。酒を飲むのでそれが原因。周りの仲間もこの位の値の人が多いので、その位だったら一緒」

・「自分なりにやってみたい。医者にもいったほうがいいかなと迷っている」

・保健師としてはこのままでは悪化の一途をたどるだけなので、どうにか受診につなげたい。どうしたら受診に結び付くのか悩む・B氏が思っていた値と実際の値が一致していない。気持ちが揺れ動いている感じを受けた。

支援のポイント！
個別支援を終えて、翌日
すぐにB氏に電話し感想や本音を聴いた。

本人の目標
・今まで、保健指導を受けたことが無い方なのに、「保健指導で言われることは分かっている」「改善は出来ない」と捉えている現実。このような認識でいる限り、今までの保健指導を見直していても参加してもらえない。これまでの保健指導のイメージを変える事業も必要だと思う

保健師の
意図・思い

・何とか受診に結び付けたい・ゆっくりと住民の話がきけるように、健診の形態を変更した

・これまでの保健指導のイメージを変えるために、健診当日に保健指導（結果報告会）はどのようなことをするのか、
・ここで強く言ったら、次来てもらえ
何のためにするのかを個別に案内するなど工夫をする
ないかもしれない・無理強いをせずに、グループ支援に来てもらいやすくしたい、敷居を低くしたい

・今回の健診結果を見て、保健師としては放置してよい状態とは思えないので、受診してほしい・グループの鏡効果で、少し自分の生活や認識の実態を意識する機会が必要

・再度検査値を見てもらいたい

・HbA1c値について本当に大丈夫と思っているか、B氏の本音を知りたい

支援のポイント！
支援の工夫
アセスメント

支援の目標「働き盛りヘルスアップ教室」へ参加する上で、敷居を低くするような、発信の工夫。
（JNAグループ支援をする前は、教室への案内も指示的であった。
）↓「教室は悪い人が来る場ではなく、自分の身体が気になってきたら来てください」「来たくなったときにいつでも来てください。この教室は終了しません。
」というメッセージを伝えていった

22

・本人の意思を尊重し、無理にグ
ループ支援を勧めない
・受診勧奨については保健師から言わないことにした・B氏なりに「気を付けていた」が、発言から、HｂA１ｃ値が他のメンバーと比べて桁違いであることに気付き、受診の行動へ繋がった

・HbA1cの検査値が高いが、周りに同じような検査値の知人が多く、その仲間の様子を見て、深刻には捉えていない無理強いしない。
待つ姿勢が必要・グループに入ること自体抵抗もあるのではないか・次回の事前検査を案内し、来てもらう

・教室に来てもらう・３月の教室のときの検査値をみる

23・あまりに高いので受診勧奨

1 継続的支援の具体例
4 B 氏（男性 50 歳代）
支援番号

10

年月日

保健師の
関わり

検査データ

支援の継続期間 2 年 7 カ月

★ =JNA グループ支援プログラム

11

H22.5.27

H22.6.21

・電話支援

・特定健診

・Ｈ22年度の特定健診の受診を勧
奨

・次回「★食の実態を見る①」教室の機会を案内5月医療機関受診時●ＢＭＩ22.3（－3.1）●腹囲82ｃｍ（－4.5）●ＨｂＡ１ｃ6.4％●（－0.2％）●検査値改善●糖尿病内服中Ｈ22.6.21健診時●ＢＭＩ21.5（－3.9）●腹囲76ｃｍ（－10.5）●中性脂肪５０（－５３）●ＨＤＬ76●ＨｂＡ１ｃ5.3％●（－1.3）●血圧125 ／ 70
●検査値改善●糖尿病内服中12
H22.8.3

13
H22.10.3

14
H23.2.8

発言や反応

保健師の
意図・思い

・「働き盛りヘルスアップ教室」★習慣化を見る（グループ支援）・特定健診

ＢＭＩ22（－3.4）●腹囲78ｃｍ（－8.5）●ＨｂＡ１ｃ5.3％●（－1.3）●血圧130 ／ 75
●検査値改善●糖尿病内服中ＢＭＩ21.6（－3.8）●ＨｂＡ１ｃ5.5％●（－1.1）●血圧133 ／ 80
●検査値改善●糖尿病内服中ＢＭＩ22.6（－2.8）●腹囲76ｃｍ（－10.5）●ＨｂＡ１ｃ5.3％●（－1.3）●血圧142 ／ 77
●検査値改善●糖尿病内服中ＢＭＩ22.7（－2.7）●腹囲75.7ｃｍ●（－10.8）●ＨｂＡ１ｃ5.5％●（－1.1）●血圧141 ／８４●検査値改善●糖尿病内服中止

Ｈ23.6.21健診時●ＢＭＩ21.9（－3.5）●腹囲74.5ｃｍ（－12）●検査値改善・無理に話してもらわず、言いたいことを言ってもらうように支援する・教室を用いながら、自身の食べ方等を見てもらうことだけを支援

・長い目で見ていきたい・以前は反り返って話を聞いていた
B氏が、今は参加者の前で静かに話を聞いている17

H23.6.21

・「働き盛りヘルスアップ教室」★コントロールを見る（グループ支援）・励ましたり、褒めたりすることはしない（行動だけを褒めてもだめ）H23.7.24
・「働き盛りヘルスアップ教室」★プロセスを見る（グループ支援）・結果報告会へ個別案内

Ｈ23.6.21健診時●ＢＭＩ21.9（－3.5）●腹囲74.5ｃｍ（－12）●中性脂肪47（－56）●ＨＤＬ97（＋21）●ＨｂＡ１ｃ5.4％●（－1.2）●血圧125 ／ 69
●検査値維持・改善した生活が当たり前になっている・今後も検査値を見ながら生活を意識していこうと思っている・検査値を見て確認している

・「正常ではないけど、以前のこと
を思えば健康に思う。仲間も同じように悪い、皆この教室に来て一緒に勉強させてもらえたらいいと思う」

・｢今回の結果を見て自分を褒めてあ げ た い。2年 前HbA1cが8 ％以上あったが、食事でご飯の仲間（※）を控えるようにしたり改善して、薬もいらなくなった。肉体労働で飲んだり食べたりが多くて悪かった。今のままでいいかどうか
分からないけど検査しながらみていきたい」※ご飯の仲間＝炭水化物のこと。
「食の実態を見る」で使用する言葉・皆で一緒に勉強させてもらえたらいいと思う

・検査しながら（教室の中でHbA1cの結果を）みていきたい・自分なりに改善をしてみて、その生活に慣れてきた。血圧はちょっと高いけど、HbA1cはこの値で維持できたらいいと思っている

・結果説明会にきてもらいたい
・健診結果で自分の生活や状態を再度意識してもらいたい

支援のポイント！
健診の受診勧奨を忘れずに行う。教室で継続的な関わりがあったとしても、年度が変わったら、改めて個別に案内。

アセスメント

支援の目標

H23.4

・「働き盛りヘルスアップ教室」★食の実態を見る②（グループ支援）★食の実態を見る①（グループ支援）
と同日開催

本人の目標
・治療を始めているが、これからが大事。保健師として関われる機会を作りたいので、Ｈ22年度の健診受診を勧奨16

・「働き盛りヘルスアップ教室」★食の実態を見る①（グループ支援）・B氏は今回初めて食①に参加し、 ・「いつもは三食食べるが、昨日は ・活動量を10日ほど測っている
夕食を食べなかった。三食食べた
食事の食べ方や量をみた
ら、ご飯の●が多くなっている。 ・検査値の経過を見て、昨年（Ｈ22
お酒は発泡酒やゼロカロリーにし年）の検査値が上がったころの生・自分の食べている量を意識していているが、やはりアテが多い。
」
活を振り返り、雨降りが多く仕事るの付き合いで酒を飲む日が多くなっていたことに気付く。
・「アルコールは糖質0にしたけど、嗜好品の●（まる※）が多いと思・以降、食事の量や内容を変えてみう。嗜好品の●は夏も冬もほぼ同たり、アルコールも変えていたじ。昨日食べたバナナだと●1個
だけど、スイカを食べると●5個・正月3日間はご褒美として酒を飲はたべる。これでも改善したほう。
んだが、散歩で発散するようにし運動もこまめにしている。検査値ていたは薬を飲んでいるせいもあると思う」※●1個＝80キロカロリーを表す

・「食事も大幅に見直して野菜やバナナで満腹感を満たすようにしているし、夕食後に1時間散歩をするようにもしている。食べ方や動き方を意識することで、効果が見えてきてうれしい。以前の状態には戻りたくない」

15

・次回の教室にきてもらう24

・「グループの中でいかに個の認識の実態をみていくか」を意識する

25

・H20年度に出会った頃に比べて、素直に自身のことを話してくれる。
すごい変化1 継続的支援の具体例
3 兵庫県淡路市（市の概要）

1淡路市の概況（平成 23 年 3 月現在）
①人口

48,198 人（平成 23 年 4 月 1 日現在）

・市単独で（健康増進法）、19歳～ 39歳を対象とした「特定健診」を実施しています。

②高齢化率

31.0％

・特定健診受診者のうち、国の基準に加え、「淡路市国民健康保険で医療にかかっていない、
40 ～ 64歳までのHbA1c5.2％～ 6.0％の人」、③特定健康診査受診率

27.6％「39歳以下のメタボリックシンドロームとその予備群」を独自基準として特定保健指導の対象者としています。

④特定保健指導終了率

14.6％

・いずみ会、健康づくり推進委員の研修会では、特定保健指導（「はつらつ健康アップセミナー」）と同じプログラムを実施しています。

⑤保健師数

20 人（健康増進課 17 人）

2淡路市の生活習慣病予防事業概要図
!

!

26

27

1 継続的支援の具体例
3 兵庫県淡路市（事例 C 氏の概要）

3 C 氏との継続的な関わりの流れ

1 C 氏の状況
目
別

容

女性

開始
平成21年

平成

①性

内

平成21年度特定健康診査受診＊平成21年6月○平成21年度特定健康診査受診「HbA1cが上がってきた生活について、自分なりに思い当たることがある」と発言②年
齢③支 援 の 期 間

60歳代前半
2年5カ月④支 援 の き っ か け

平成21年度に受診した特定健診で、HbA1cが5.7%で特定保健指導の対象者となった

7カ月後※淡路市では、特定健診受診者のうち国の基準に加え「淡路市
国 民 健 康 保 険 で 医 療 に か か っ て い な い、40 ～ 64歳までのHbA1c5.2％～ 6.0％の人」を独自基準として特定保健指導の

教室に参加
平成

＊平成22年1月19日（最初の関わりから7カ月後）○事前採血に参加
結果説明、事例紹介などを実施
21＊平成22年1月～ 3月（最初の関わりから7カ月～ 9カ月後）○「はつらつ健康アップセミナー」に参加※2カ月に1回参加「農家兼果物販売をしているので、果物が傷むともったいなくて食べる」と発言⑥現在の支援の状況

年度対象者としています。
⑤支援開始時の目標

21

年度

6月〜

１）自分自身の体のこと、今現在の状態、今までの経過をどのように思っているのかを振り返ってもらい、自分のことをまず知ってもらう

1カ月後

２）はつらつ健康アップセミナーに継続的に参加してもらう
支援継続中
平成
22

年度

2教室と、健康づくり推進委員の研修会等で継続的に関わっている事例（60 歳代・女性）
C 氏は平成 21 年 6 月の健診時、HbA1c が 5.7％という結果でした。健診受診した平成 21

健康づくり推進委員に就任＊平成22年4月26日（最初の関わりから10カ月後）○「健康づくり推進委員会研修会 総会」に参加
C氏を含む推進委員に、淡路市の生活習慣病の現状について説明

1カ月後

年 6 月から平成 22 年 12 月頃までははつらつ健康アップセミナーに不参加でしたが、支援レターの送付は継続していました。ちょうどそんな時に娘からの、「このまま放っておいたらいけ平成22 年 12 月頃から現在まで、約 2 年半関わっています。参加するにしたがい、自分で自分のこ

22

年度ない」という一言で、特定保健指導（はつらつ健康アップセミナー）への参加が始まり、平成とを振り返られるようになりました。

家庭訪問＊平成22年5月（最初の関わりから11カ月後）○家庭訪問「はつらつ健康アップセミナー」内で、C氏に発表を依頼、そのための事前聞き取りを実施

1カ月後

C 氏は、平成 22 年度から、健康づくり推進委員となりました（支援番号５～）。推進委員の研修会でも同じ教室を実施しているため、保健師は特定保健指導とは異なる時期に C 氏と関わ平成る機会があります。

22

年度

現在、C 氏は、HbA1c を 5.4％以下に下げることの難しさ、維持することの大変さを感じな
がら（P33 支援番号 18 ～ 22）継続的に教室参加しています。保健師は振り返りの支援をし教室、研修会に継続参加＊平成22年6月～平成23年2月（最初の関わりから1年0カ月～ 1年8カ月後）○「はつらつ健康アップセミナー」に参加※2カ月に1回参加○「健康づくり推進委員会研修会」に参加※4カ月に1回参加

2カ月後

ています。

平成23年度特定健康診査受診
平成

〜
平成23年
11月現在

28

年度

23

＊平成23年4月（最初の関わりから1年10カ月後）○「健康づくり推進委員会研修会総会」に参加「HbA1cが5.4％までは割と下がった。楽勝と思っていたがここからが難しい」と発言＊平成23年6月（最初の関わりから2年0カ月後）○平成23年度特定健康診査受診＊平成23年7月～ 11月（最初の関わりから2年1カ月～ 2年5カ月後）○「はつらつ健康アップセミナー」に参加※2カ月に1回参加○「健康づくり推進委員会研修会」に参加※4カ月に1回参加

29

支援レターの送付（２〜３カ月に１回）

項

1 継続的支援の具体例
4 C 氏（女性 60 歳代）
支援番号
年月日

支援の継続期間 2 年 5 カ月
1

2

H21.6
・特定健診受診

保健師の関わり★ =JNA グループ支援プログラム
3

発言や反応

5

H22.1.19

H22.1.23

H22.3.12

H22.4.26

H22.5.7★ は つらつ 健 康 アップ セミ
ナー食①→保健師の食を紹介。

★ は つらつ 健 康 アップ セミ
ナー食②→保健師の食を紹介

・健康づくり推進委員会研修会総会→淡路市の生活習慣病の現状について説明。

・は つらつ 健 康 アップ セミ
ナー事前採血②

支援の工夫
ポピュレーションアプローチ（健康づくり推進委員への研修）としても、特定保健指導と同じプログラムを実施。

（特定基本健診H21.6）●身長：159cm●体重：54.8（＋0.2）kg●BMI：21.7（＋0.2）●腹囲：86（＋0.5）cm●HbA1c：5.7（＋0.1）％●体重：55kg●腹囲：88.8cm●HbA1c：5.5％

・HbA1cが上がってきた生活について、自分なりに思い当たることがある。

・参加したきっかけは娘にこ ・グループトークでは「たくさ ・グループトークでは「仕事 ・「 今 まで 気 を 付 け て い な
かったけど、おいおい考えと仕事の合間にぱっと時間
ん食べたらしっかり働けるっん な 値（HbA1ｃ5.7 ％）、ていきたい。健康づくり推ができると手持ち無沙汰にて気がする」「放っておったらあかんで」進委員になったことは良いなってコーヒー 飲 んだり、と言われた。ちょうどそん
機会と思う。1人ではなか
お菓子食べる。実際書いてな時に1月の案内が来たこ ・「農家兼果物販売している
なかできないけど、複数なみるとよく食べてるね。つので、売り物の果物が傷むとらできるかもしれないし」
い食べてしまう」
ともったいないから食べる。
それが記録に出てるわ」な・「体重は標準。でも血糖値ど発言あり。
が高いのは生活に問題があるんよね」と発言あり。

・「毎日毎日こんな生活してきたから糖尿に近づいてきたんかなあ」と発言あり。

6

・は つらつ 健 康 アップ セミ
ナー事前採血①→セミナー対象者になった理由、結果説明、事例紹介を行なう。年々 HbA1cが上がってきていたので、今までの生活状況を伺う。
・次 回 以 降 のセミナーを案
内。

検査データ

4

7

8

H22.5.21

H22.6.24★健康づくり推進委員会研修会（プロセスを見る）→淡路市に住んでいる方の生
活や気持ちの経過を紹介し、自分のことを知ってもらう。
この方自身の生活を前で紹・C氏の家へ訪問介した。
次回「コントロールをみる」
でお話を伺うための、事前聞き取りを実施★ は つらつ 健 康 アップ セミ
ナーコントロールを見る→HbA1cについて説明。保
健師と前でデモを実施。

（H22.5.7計測値）●体重：51kg●腹囲：77cm●HbA1c：5.6％

・「夏はお客さんが多く、気遣う。お客さんが切れて時間ができると何をしていいか分からないしほっとしてお菓子をつまむ」

9
H22.7.9

H22.7.28

H22.9.10

・は つらつ 健 康 アップ セミ
ナー事前採血③

・は つらつ 健 康 アップ セミ
ナー事前採血①（特定基本健診H22.6時）（H22.7.28測定値）●体重：50kg●腹囲：74.7cm●HbA1c：5.5％●HDL：53●LDL：117●TG：48●BS：89●HbA1c：5.4%

・「なくなるまで食べないと落 ・仕事のため、結果説明のみ
ち着かない。やめられない。
でグループでの話し合いに食べだしたらやめられない」
は参加されず。

・「2月頃は確定申告準備で遅くまで起きて資料整理をする。疲れるので眠たくならないようにお茶を飲んだ
り、食べる」と。

・このまま放っておいたら、 ・娘さんの一言がきっかけで、大きな病気につながるなど参加してくれたのか
脅すことのないようにした。

支援のポイント！
支援の際は、恐怖を与えないよう配慮。
アセスメント

支援の目標

・自分自身の体のこと、今現在の状態、今までの経過をどのように思っているのかを振り返ってもらい、自分のことをまず知ってもらう・はつらつ健康アップセミナーに参加してもらう

30

11・は つらつ 健 康 アップ セミ
ナ ー 初 回 面 接（ 結 果 説 明会）→結果について説明。

本人の目標

保健師の
意図・思い

10

31

1 継続的支援の具体例
4 C 氏（女性 60 歳代）
支援番号
年月日

支援の継続期間 2 年 5 カ月
1213★ =JNA グループ支援プログラム
14

15

16

17

18

19
H23.7.6

H22.10.18

H22.11.11

H22.11.17

H23.1.13

H23.2.14

H23.4.8

H23.4.15

・健康づくり推進委員研修会
事前採血→採血の実施。音楽療法。

★ は つらつ 健 康 アップ セミ
ナー食②★健康づくり推進委員会研修会（コントロールを見る）

・は つらつ 健 康 アップ セミ
ナー事前採血②・健康づくり推進委員会研修会
事前採血の実施。
体操

・は つらつ 健 康 アップ セミ
ナー事前採血③・健康づくり推進委員研修会
総会（H23.1.13測定値）●体重：52.8kg●腹囲：75cm●HbA1c：5.4％●HbA1c：5.4%（H23.4.8測定値）●体重：51.8kg●腹囲：82.6cm

・「野菜を先に食べることを試して み た が、HbA1cは5.4％と変わらなかった」

・体操の参加

保健師の関わり●HbA1c：5.3%

検査データ

・音楽療法に参加

発言や反応・「ここへ 来たら、自分ってよー食べるよなあとか気つけなアカンなあと思うんやけどね。家帰ったら、またすぐ忘れてしまうんよ。ここへ来なアカンな。
」

・「研修会で他の人が言っていることを聞いて出来そうなことをやっている。野菜
から先に食べるとか…でも夜のご褒美はコーヒーにフレッシュ（クリーム）3つ入れること」

・は つらつ 健 康 アップ セミ
ナ ー 初 回 面 接（ 結 果 説 明会）
・ 淡 路 市 の 健 康 の 特 徴、 →結果について説明
H22活動状況、H23活動
計画について保健師より説明20
H23.8.29

H23.9.9

H23.11.22

・は つらつ 健 康 アップ セミ
ナー事前採血①★健康づくり推進委員研修会（コントロールを見る）●HbA1c：5.4％

・「たまたま昨日は老人会なので（●まるが※少なくて）良かった。みんながお茶している時は用事するようにした。
」
・「あんな小さなサバ食べた
気しない」
・「軽めのご飯にしているつもりが…そうめんは意外。
」※●1個＝80キロカロリーを
表す

本人の目標

保健師の
意図・思い

・C氏は、健康づくり推進員として、同じセミナー（プログラム）を、違う時期に聞いているから、その季節の自身の傾向が分かってラッキー
なのかもしれない・セミナーが自分のことを考えたり、振り返ったりする機会になっているのだと感じた
・C氏は、気づいてきたことを、「気をつけなあかんな」と思っている
・C氏は、自身の事実について上手に思い出したり、気づいている・セミナーや健康づくり推進委員会研修会での話を聞きながら、C氏なりに試行錯
誤している

22

★健康づくり推進委員研修会（食②）（特定基本健診H23.6時）●身長：157.4cm●体重：50.8（－3.8kg）●BMI：20.5（－1.0）●腹囲：78.8（－6.7）cm●HbA1c：5.4（－0.2）％

・「HbA1cを5.7 % から5.4 ・時間があまりないとのこと%まではわりと早くちょっとで、結果のみ説明し、グルー気を付けるだけで下がった。
プには入らず帰られる。
楽勝だと思ったが、ここからが難しい」

21

支援のポイント！
維持ができていることも、評価する。
自身の生活と検査値の関係が掴め、維持ができているだけでも充分。
焦らずに支援。

支援のポイント！

・HbA1cが5.4 ％ で 維 持 できているならOK。このセミ
ナーに来なかったら上がっていたかもしれない。今後もセミナーには欠かさず来てほしい。

対象者と思いを共有。
教室の中では、検査値を正常範囲まで下げていくことの難しさを、対象者と保健師の間で共有をしていた。

・C氏は、HｂA1cを5.4％以下にすることの難しさを認識している。

・身体状況は改善している。

・どん な 生 活 をして いる時にHbA1cが 上 がるという発言があり、生活と検査値（HbA1c）をつなげて考えることができている。こんな生活をしたらHbA1cがこ
うなるということがつかめていた。

アセスメント・セミナーに来て自分のことを知って、どんな食べ方をしたら値が変化するということを掴めているため、忙しい 中でも「 次はこうしよう」という調整ができている。
・継続してセミナーに参加し
てもらう

支援の目標

32

33

1 継続的支援の具体例
4 大分県国東市（市の概要）

1国東市の概況（平成 23 年 12 月現在）
①人口

31,921 人

・健康増進法の中で、18歳～ 39歳を対象とした「18歳以上の基本健診」を実施しています。

②高齢化率

35.8％

・特定保健指導「わいわい教室（グループ支援プログラムを導入）」では、市民のニーズから、運動教室も導入しています。

③特定健康診査受診率

56.7％（H22 年度概要値）④特定保健指導終了率

22.0％（H22 年度概要値）⑤保健師数

15 人（市民健康課 6 人）※「JNAグループ支援」の基本プログラムには、運動はありません。
（P3を参照）
・各種健康教室では、教室終了後にOB会として支援を続けています （糖尿病・高血圧・高脂血・メタボリックシンドローム）。上記の「わいわい教室」もOB会「ダイゴの会」として支援をしています。

※特定保健指導に関わった保健師数 9 人（支所の保健師も含む）

2国東市の事業概要図

目的：健やかで生き生きと暮らせる「笑顔あふれるくにさき」
目標：市民だれもが健康で安心し、生きがいを持って暮らせる町づくりへの支援
ライフステージ

世代毎の
目標

妊娠期

出産期
新生児期

乳児期

ワクワクドキドキ
ママとパパを応援しよう

愛情をもって楽しく
子育てする

スクスク育つ元気な子

幼児期

就学期

若年成人期

元気モリモリ時にはゆったり
社会の一員として活躍しよう

早寝・早起き・朝ごはん
遊んで学んでのびのび育つ
心も体も自立して大人への一歩を踏み出そう

成人(壮年）期

高齢(前期)期

高齢(後期)期

生活習慣を見直して
笑顔の耐えない家庭にしよう

笑って動いて楽しい毎日
生きがいを持って豊かな人生

地域で生きてよかったと思える
豊かな暮らしの総仕上げ

健康づくり推進大会（イベント 年1回）
国東市健康づくり推進会議
保健センター・保健福祉センターでの健康づくりサービス
食生活改善推進協議会活動 並びに 育成事業
愛育班活動（武蔵町・国東町の一部）

健 康 を 増 進 し よ う

国東市保健推進委員制度の導入
全ステージにあわせた歯科保健活動（よい歯のコンクール・各種歯科指導・歯科医師会との連携等）
健康手帳の交付・・・随時
不

母子手帳の
交付

各種教室
20歳〜
女性特有のがん検診
クーポン発行（乳がん30才〜

・タッチケア教室 ・子育て広場（国東・武蔵・安岐）愛育学級（国見）・離乳食教室（国見・国東・南部）・子育て支援センターでの保健師講座
・思春期体験学習（国見）・生命と看護の授業

妊治療

父子手帳の交付

妊婦一般健康
診査受診券
(１４回分
)

こんにちは
赤ちゃん
事業・乳児
全戸訪問

乳児健康診査受診券
新生児・ 4〜5ヶ月児
乳児
健診
全戸訪 （医師）問

10〜11ヶ月
児健診（医師) 離乳食相談・歯科指導

ブックスタート（絵本の読み聞
かせ･贈呈）

妊婦教室

フッ素塗布（県事業）
1歳6ヶ月 2歳児児健診（小 歯科健児科医･歯 診（歯科科医)・心 医・歯科
理相談員・

予防接種
(子宮頸がん）

医療保険者並びに市による総合健診（地域総合健診・市民病院並びに厚生連ドック）（特定健診＋結核健診＋各種がん検診）

１８歳以上の基本健診
65歳以上〜生活機能検査（介護予防事業に基づくチェックリスト）

3歳児健診(小児科・歯科医)歯科
相談・栄養

肝炎ウイルス検査 （B型・C型）
インフルエンザ予防接種
検診結果に関する保健指導・栄養指導等

生活習慣改善教室

ちょっとの
注意で
健康に

各種健康教室のOB会支援

保健師の訪問指導 （産後うつ事業等含む）
母子保健小委員会・保健所療育事業（親子教室）・育児不安フォローアップ事業（キラキラ教室）・
発達障害児早期支援体制整備事業・別府発達医療センターによる施設支援

ハイリスクアプローチ

特定保健指導ハイリスク者等
個別訪問事業34

各種健康増進教室
地域組織への健康相談・教育

随時の健康相談･電話相談等援助業務

高齢期健康教室（高齢者大学）

老人クラブ等健康相談･健
康教室・健やかサロン事業
随時対応（糖尿病・高血圧・高脂血・メタボ）
介護予防 地域普及事業（認知症予防・転倒予防教室・
ちょるちょる体操の普及）

各支所ごとの総合相談支援事業

35

家庭介護講座（介護予防事業）

1 継続的支援の具体例
4 大分県国東市（事例 D 氏の概要）

3 D 氏との継続的な関わりの流れ

1 D 氏の状況
内
別

容

男性

②年
齢
③支 援 の 期 間

50歳代後半
1年7カ月④支 援 の き っ か け

平成22年度、特定保健指導対象者（積極的支援）となり、グループ支援にて保健指導を実施⑤支援開始時の目標

グループの中に溶け込めるような雰囲気を作る。途中脱落しない
よう気にかける。
支援継続中

6月〜

特定健康診査受診そして初回面接＊平成22年6月○特定健康診査受診
健診会場内の「ワンポイントアドバイス」で教室を案内
22＊平成22年9月（最初の関わりから3カ月後）○初回面接を実施
生活習慣の聞き取りをし、これまでの背景を把握
年度⑥現在の支援の状況

開始
平成22年

平成

①性

目

1カ月後
特定保健指導に参加
平成＊平成22年10月～平成23年3月（最初の関わりから4 ～ 10カ月後）○特定保健指導「わいわい教室」に妻と参加※1カ月に1回参加
1回～ 6回の教室の中で、4回目のみ欠席
22
1 ～ 2回目：D氏の健康観や「身体にいいもの」をグループメンバーに勧める
5回目：「買い物行くと必ず買っていた、和菓子を買うのを妻と止めた」との発言
ウォーキングを始める

2教室と、教室の OB 会で継続的に関わっている事例（50 歳代・男性）

年度

D 氏とは、平成 22 年 6 月 28 日の特定健康診査時の「ワンポイントアドバイス」からの関わりです。その 4 カ月後、グループ支援「特定保健指導（わいわい教室）」に、妻と一緒に参加が始まりました。

3カ月後

D 氏は、都会から移住したばかりでした。関わりの当初は、表情が固く、
D 氏自身の健康観や「身体にいいもの」をグループメンバーに勧めるところがありました（支援番号 4）。体重は、初回
平成

面接から 3 カ月まで、増えていました。参加するにしたがって健康観の話はなくなりました。

特定保健指導OB会に参加＊平成23年6月13日（最初の関わりから1年0カ月後）○平成22年度特定保健指導OB会「ダイゴの会」に参加
23「最近はアイスの購入が増えた」、「こんなに考えながら食べることはなかった」との発言
10日後の平成23年度特定健康診査を案内
年度

一方で、間食の量や生活習慣について、具体的に発言するようになりました。その後は自ら、間食を止め、運動を始めました（支援番号８）。平成 23 年度は、OB 会への参加希望があり、ご自身の生活を振り返っています（支援番号 9）。

10日後

23 年度も、特定保健指導の対象者となった D 氏。「来年は特定保健指導に呼ばれないように平成する」ことを目標に、引き続き「わいわい教室」と OB 会の２つの教室に参加し、保健師は D
氏と継続的に関わっています。

年度

23

特定健康診査を受診＊平成23年6月23日（最初の関わりから1年0カ月後）○平成23年度特定健康診査受診
D氏と、昨年度の結果より体重、腹囲の減少がみられ、うれしい気持ちを共有

2カ月後
OB会、特定保健指導に継続参加
平成＊平成23年8月（最初の関わりから1年2カ月後）○平成22年度特定保健指導OB会「ダイゴの会」に参加＊平成23年9月～ 11月（最初の関わりから1年3 ～ 5カ月後）
23○「わいわい教室」に参加※1カ月に1回参加「来年こそは特定保健指導に呼ばれないようにしたい」「HbA1cが下がっているときは体重も下がっているし、果物を食べ過ぎると体重が増える」との発言

11月現在

36

年度

〜
平成23年

37

支援レターの送付項

1 継続的支援の具体例
4 D 氏（男性 50 歳代）
支援番号

1

年月日

保健師の
関わり

検査データ

支援の継続期間 1 年 7 カ月

★ =JNA グループ支援プログラム

2

H22.6.28

H22.9.223
H22.10.15

4
H22.11.18

・住民健診

・初回面接

・武蔵町わいわい教室第１回

・武蔵町わいわい教室第２回

・健診会場にて保健師によるワンポ
イントアドバイス
生活習慣の改善について、及び教室（特定保健指導）についての勧誘・生活習慣のききとり
これまでの生活の背景の把握。
アドバイス等はせず、お話を伺う。

・孤立しないように、声かけ・和やかな雰囲気に持っていくように、声かけ●体重：78.4ｋｇ
●ＢＭＩ
：27.1
●腹囲：98.0ｃｍ●血圧：124 ／ 84
●中性脂肪：331●ＨＤＬ：36●ＨｂＡ１ｃ：5.7●体重：79.4ｋｇ
●ＢＭＩ
：27.5
●腹囲：95.0ｃｍ●血圧：118 ／ 765
H22.12.17
・武蔵町わいわい教室第3回

6
H23.1.13
・武蔵町わいわい教室第４回
欠席の為、次回電話連絡
保健師より電話。

78

H23.2.25
・武蔵町わいわい教室第５回

H23.3.25

H23.6.13

・武蔵町わいわい教室第６回
D氏の行動していることには、グループ内で共通の話題にし称賛・武蔵町わいわい教室ＯＢ会「ダイゴの会」
生活習慣のマイナス面への変化でも、運動や、食事の変化を自覚していることを称賛

支援の工夫OB会は、健診の受診勧奨も兼ねて、
・H23.6.23にある、住民健診への健診前に必ず開催。
受診を勧める●体重：78.4ｋｇ
●ＢＭＩ
：72.2
●腹囲：95.0ｃｍ●血圧：120 ／ 78

●体重：79.3ｋｇ
●ＢＭＩ
：27.4
●腹囲：98.0ｃｍ●血圧：122 ／ 78

●体重：79.8ｋｇ
●ＢＭＩ
：27.7
●腹囲：95.5ｃｍ●血圧：126 ／ 80

・牛乳を低脂肪にかえた（３か月前より）

・みかんの食べ過ぎにきづく・食の回での、献立の記入について
は、保健師の声かけにより何を食べたか思い出しで書く・奥さんと二人、きちんと参加してくれる・グループ内唯一の男性で、また、都会で会社勤めをしていてた方なので、グループの中でも少し浮い ・グループトーク内では、保健師が話をふると、自分が持っている健
たような発言が多い
康知識について、「皆さんも参考にして下さい」というような発言も・座っている時も、椅子を引き気味多いで座っている発言や反応・表情は硬い・私用にて休み
次回は行けますと、脱落では無い
ことを確認●体重：78.9ｋｇ
●ＢＭＩ
：27.3
●腹囲：94.0ｃｍ●血圧：126 ／ 80

●体重：77.2ｋｇ
●ＢＭＩ
：26.7
●腹囲：96.0ｃｍ●血圧：120 ／ 68

●体重：75.0ｋｇ
●ＢＭＩ
：26.0
●腹囲：90.5ｃｍ●血圧：118 ／ 70
●体重・腹囲減少見られる・低脂肪乳は続いている
掃除機を３日に１回かけて汗をかいている。自慢気に話される・ウォーキングを始める

・運動継続

・大好きだった和菓子を買い物に行って買うのを、妻と一緒にやめた・間食（和菓子）やめる継続

・和菓子を止めて、体重が減ってきたことは、嬉しそうだった

・暑くなって歩かなくなった・固い表情は相変わらずだが、発言は、自らすすんで、自分が意識して取り組んでいることなどを、グ
ループの中で発 言できるようになった・「国東はすごく食 事が美味しい。
果物、魚の新鮮なものが手に入る。周りにおいしいものがあるから、つい食べ過ぎる」

・「和菓子は食べないが、他のものを結構たべるようになった」
・ＯＢ会参加申し込みを渡すと、参
加意思あり

・低脂肪牛乳継続

・食事は野菜中心・アイスの購入が増えた
・みそ汁は具だけ食べて汁は残す
・「こんなに考えながら食べることはなかった」と話す

・教室終了時の、今後の目標として、
目標体重７０ｋｇという発言もあり

本人の目標・特定健診当日に腹囲が大きく該当者と分かるので、「ワンポイントアドバイ
ス」と教室への案内をしている
・国東市は大分空港が近いため、都会から田舎暮らしのため、退職後に移住してくる人は多い

保健師の
意図・思い

9

・年齢も比較的若く、田舎暮らしのため、退職後国東市へ移住された対象者であったので、教室参加中、表情硬く、自分の考えをズバッと言われるので、どうグループの中に溶け込んで行けるのか不安であった。また、溶け込めないことが、本人にマイナスの感情になって、途中脱落しないように、気にかけていた・教室への参加が続くか心配・あまり人の話は聞かず、話す番となったら、自分のことを話す人だったので、「今、○○さんが言ったことについてどう思いますか」と声掛けをし、メンバーの発言にも意識してもらった・本人の発言、行動を（こちらは偏ってるなと思いながらも）否定することなく、尊重しながら、グループの中でも浮かないように、話題を振ることを大切に関わった

・健康志向が高く、知識もあるので、 ・教室への参加は嫌がっていない
グループの中で、自分の思いを相手に押しつけるような発言が多い

アセスメント・行動していることには、グループ内で共通の話題にし称賛するようにした

・健康意識が強く、マスコミや口コミでこれが良いと言われたものは実践し、継続している様子も見られたので、それが、偏っているということを、本人にどう気づいてもらえるかということを考えていた・グループの中でも「これをしましょう」と言っていたD氏が、メンバーに押し付けずに、「こうだった」と柔らかく言うようになった。上手くい
くと人は変わると思った・和菓子は食べなくなったが、他のものを結構食べるようになったという発言があり、「それに気付いたことがすごい」とD氏のいいことを伝えるようにした

支援のポイント！
参加しやすいような
雰囲気作り。

・発言からも生活の見直しや、振り返りはされているが、体重は増えている

・言葉数多い方ではないが、自分で気づいたことを、実行できるようになっている・生活習慣の、マイナス面への変化
でも、運動や食事の変化を自覚し
ている

支援の目標

38

39

・ＯＢ会にも参加したり、H23年度の教室の参加者（リピーター）にもなり、グループ支援が嫌いなタイ
プではないこともわかり、意外だったのと、表情からみるより楽しく参加していたのかなとうれしかった※都会から移住した人は、個別支援を希望される人が多い傾向もあり、「グループ支援は嫌いなタイプ」と先入観を持っていた。
・保健師がアドバイスしたことはな
く、運動を始めたり、いつも買い物に行ったときに買っていた『あわしま堂』の和菓子は、買わないよ
うに我慢したり、行動するようになった時には、正直驚き、支援側の手ごたえになった

支援のポイント！
先入観をもたない。
スタッフ間でカンファレンスをする時に、先入観で判断しないよう留意。

1 継続的支援の具体例
4 D 氏（男性 50 歳代）
支援番号
年月日

支援の継続期間 1 年 7 カ月
10

検査データ

11

H23.6.23

H23.8.29

12
H23.9.26

H23.11.10●体重：74.1ｋｇ
●ＢＭＩ
：25.6
●腹囲：92.5ｃｍ●血圧：114 ／ 74

●体重：74.3ｋｇ
●ＢＭＩ
：25.7
●腹囲：92.0ｃｍ●血圧：110 ／ 74

●体重：76.4ｋｇ
●ＢＭＩ
：26.4
●腹囲：90.0ｃｍ●血圧：120 ／ 80

・実践は継続・実践は継続・実践は継続・ＯＢ会には出席。妻の出席は無い
が、本人きちんと参加してくれる

・ＨｂＡ１ｃが教室終了時には下がっていたのに、健診で戻っていたのがショック・「果物がおいしいが、食べ過ぎるときっとヘモグロビンＡ１ｃも上がるだろう」

・実践は継続だが、今の時期食べ物がおいしい・もう一度参加して、来年こそは、（対象者として）呼ばれないようにしたいという思いを語ってくれる・「ヘモグロビンＡ１ｃが下がっている
ときは、体重が落ちているときで、果物を食べ過ぎると体重が増えるから。
」と生活と検査値の関連性を自然と言葉にするようになった●体重：72.5ｇ
●ＢＭＩ
：25.0
●腹囲：91.2ｃｍ●血圧：126 ／ 78

●体重：7５.3ｋｇ
●ＢＭＩ
：25.5
●腹囲：92.0ｃｍ

・昨年度の結果より、体重・腹囲の減少がみられ、本人も自慢げな様
子・健診問診票問12：運動・食生活の生活習慣の改善をすでに取り組んでいる（６ヵ月未満）に回答

H23.10.12

14・武蔵町わいわい教室第4回

・武蔵町わいわい教室
初回面接・健診会場にて保健師によるワンポ
イントアドバイス
昨年度の結果より、体重・腹囲の減少がみられ、とてもうれしいことを伝え、気持ちを共有する。

13

・武蔵町わいわい教室第3回

・武蔵町わいわい教室ＯＢ会「ダイゴの会」
実践していることを、称賛・武蔵町住民健診

保健師の関わり★ =JNA グループ支援プログラム

発言や反応

・個別面接にて、思いをきく
保健師はその思いを尊重し、今後の取り組みを支援すると伝える。

・「食べ物がおいしくて、体重が増えてきている」と言う発言があり、さつまいもが大収穫だった様子を嬉しそうに話す支援のポイント！
代弁機能。
（参加者に成り代わって発言しにくいことを代弁する。
）「保
健師だってできない」体験を話して、参加者を後押しをした。

・来年こそは、（対象者として）呼ばれないようにしたい

本人の目標
・回を重ねる度に、自分で気づいて納得したことを、自分の中で消化し、実践にまでうつせる人だということに保健師が気づかせてもらっ
た

保健師の
意図・思い

・保健師がアドバイスしたことは無く、運動を始めていたことは、正直驚いた

・ズボンのサイズが小さくなったことを嬉しそうに話すので、どうしてそうなったか、再度、生活の変化を振り返り言語化してもらった・同じグループの参加者もうなづきながら聞いており、周囲へのプラ
スの波及効果がまた、本人のやる気へとつながった・「もう一度参加して、来年こそは、 ・「果物がおいしいが、食べ過ぎると ・「食べ物がおいしくて、体重が増えてきている」と言う発言があり「今（教室に）呼ばれないようにした
きっとヘモグロビンＡ１ｃも上がるの季節、いろんなものが収穫できい」という思いを語ってくれる。保だろう」という発言があったので、て、私もつい食べすぎちゃいます」
健師はその思いを尊重し、今後のどうしてそう思うのか、たずねたとと話す
取り組みを支援ころ、「ヘモグロビンＡ１ｃが下がっているときは、体重が落ちている
ときで、果物を食べ過ぎると体重 ・２年目の同じ内容での教室参加で、第２回目で、体重が増加傾向にあが上がるから。
」と、生活と検査値る。その時、どんな関わりをするの関連性を自然と言葉にするようことが必要になってくるのか？
になった・今まではマスコミで「これがいい」 ・対象者が自分の生活習慣に気づいて、改善できる部分を自分で改といったものを補って食べていた
善できた時には、それが継続へとスムーズにつながることを感じた。
やはり、相手の変化を待つことは大切
・美味しい食べ物をよく食べていることが、体重増加の原因として捉えているようだ。

アセスメント

支援の目標

40

41

1 継続的支援の具体例
5 鹿児島県与論町（町の概要）

1与論町の概況（平成 24 年 2 月現在）
①人口

5,483 人・健康増進法の中で、30歳～ 39歳を対象とした健康診査を実施しています。

②高齢化率

30.0％

・特定保健指導「減らすアップ教室（グループ支援プログラムを導入）」の食の実態を見るでは、実際に食事をしながら振り返る「夕食バイ③特定健康診査受診率

32.6％（H22 年度概要値）④特定保健指導終了率

58.4％（H22 年度概要値）⑤保健師数

2 人（町民福祉課 2 人）キング」を導入しています。
「夕食バイキング」では、食生活改善推進委員が一緒になって、食事作りをしています。
・特定保健指導「減らすアップ教室」の6カ月間の支援の中では、教室と教室の合間に「支援レター」を送付していますが、加えて、特定保健指導対象者全員に向けても送付しています。教室の様子を発信することで、途中参加や、次年度参加を目指しています。

2与論町の生活習慣病予防事業概要図

生活習慣病予防に関する健診とフロー
厚生連健診

特定健診

長寿健診

（39歳以下）（40 〜 74歳）

（75歳以上）健診結果説明会
40 〜 74歳

早期介入事業

特定保健指導（集団）「減らすアップ教室」（モデル事業）（モデル事業）

支援レター（教室欠席者フォロー）

地域資源を活用した健康づくり事業

65歳以上

介護予防事業

30歳〜 39歳（エアロビクス教室・ストレッチ教室）

42

43

1 継続的支援の具体例
5 鹿児島県与論町（事例 E 氏の概要）

3 E 氏との継続的な関わりの流れ

1 E 氏の状況
内別容男性
50歳代前半
3年0カ月④支 援 の き っ か け

平成20年度特定健診で、積極支援対象となったため、特定保健指導の支援メールを6カ月間送付、平成21年度特定健診で、積極支

平成
21

年度

⑤支援開始時の目標

6月〜

援対象となったため教室へ参加。
E氏の、以下の目標（2点）を支援する
１）「週に1回のウエイトトレーニングする」＊平成21年6月11日（最初の関わりから1年0カ月後）○平成21年度特定健康診査受診「平成20年度はお手紙を貰っていても行けなかったが、今年は教室に参加したい」との発言

1カ月後

２）
「教室への6回の参加」
支援継続中

平成

⑥現在の支援の状況

平成20年度特定健康診査受診＊平成20年6月26日○平成20年度特定健康診査受診
20＊平成20年7月28日（最初の関わりから1カ月後）○健診結果説明会に参加 E氏が気になっていた中性脂肪について説明、教室の参加勧奨を実施
年度②年
齢③支 援 の 期 間

開始
平成20年

平成

①性

目

年度

21

2継続的な教室での振り返り中で、食事の実態に気づいた事例（50 歳代・男性）

平成21年度特定保健指導に参加＊平成21年7月～ 9月（最初の関わりから1年1 ～ 3カ月後）○特定保健指導「減らすアップ教室」に参加※1カ月に1回参加「週に5回はウォーキングを実施している」、「夜食や間食を摂っていた」と発言

1カ月後

E 氏は、特定保健指導（「減らすアップ教室」）に参加し始めたのは、平成 21 年度からでした。
もともと運動をすることが好きな人で、週に 5 回はウォーキングを実施していました。教室参

体育大会練習中にケガ その後体重増加

加から 3 カ月後、体育大会練習中の負傷のため、ウォーキングを中止しています。その後、体平成重が増加しました。食事については、妻が作るため、食生活は変えられないという反応でした（支援番号 6）。

年度

21

平成 21 年度の特定健康診査では「教室が終わると、生活が戻ってしまった」と、再度教室参加を希望します（支援番号 9）。2 年目の教室では、食事の振り返りによって、日頃、無意識に＊平成21年10月11日（最初の関わりから1年4カ月後）○体育大会練習中に負傷 肉離れをおこして、ウォーキングを中止＊平成21年10月14日～ 11月（最初の関わりから1年4 ～ 5カ月後）○特定保健指導「減らすアップ教室」に参加※1カ月に1回参加「食事は妻が作り、残すなというので変えようがない」と発言、また、ケガのためウォーキングを中止したことで、体重増加＊平成21年12月2日（最初の関わりから1年6カ月後）○特定保健指導「減らすアップ教室」に参加※1カ月に1回参加「健康づくりの継続に向けて」体験談を語る。「1週間の出張で暴飲暴食」、「ケガのため体重増加」、「継続することは難しい」と発言食べていた間食について、具体的な発言となりました。
（支援番号 10 ～ 16）そこで、E 氏は「妻

6カ月後の料理だけが、原因でない」ことに気付きました。
E 氏は、平成 23 年度健診結果も、中性脂肪が受診勧奨判定値（300mg/dl）を超えていま
平成 年度

した（439mg/dl）。保健師は、意識しながらも、本人が変わろうとする力を尊重しています。
現在 E 氏は、生活の場で生活習慣の改善を試されています。保健師は、戻ったとしても「いつ22でも戻って来れる、言い訳の言える教室」として「減らすアップ教室」を展開しています。

平成22年度特定健康診査受診＊平成22年6月（最初の関わりから2年0カ月後）○平成22年度特定健康診査受診「教室が終わると戻ってしまった。今年も教室に参加していいかな」と発言

1カ月後

平成
年度

22

平成22年度特定保健指導に参加＊平成22年7月～ 12月（最初の関わりから2年1 ～ 6カ月後）○特定保健指導「減らすアップ教室」に参加※1カ月に1回参加「肉、アイスクリーム、アルコールが多い」、「職場でのカップラーメンを減らした」と発言

6カ月後

6月現在

44

平成 年度

〜
平成23年

23

平成23年度特定健康診査受診＊平成23年6月（最初の関わりから3年0カ月後）○平成23年度特定健康診査受診

45

支援レターの送付（２カ月に１回）

項

1 継続的支援の具体例
4 E 氏（男性 50 歳代）
支援番号
年月日

保健師の
関わり

検査データ

発言や反応

支援の継続期間 3 年 0 カ月
1

★ =JNA グループ支援プログラム

2

H20.7.28
・健診結果説明会
結果説明では主に、対象者が気になっていた中性脂肪を説明

H21.6.11
・特定健診

・保健師が、教室の参加勧奨をする（特定健康診査6/26時）●身長：169.2㎝●体重：81.6㎏（＋0.4）●BMI：28.5●腹囲：93.2㎝●HbA1c：5.4％（＋0.3）●中性脂肪:531mg/dl
身体状況は悪化

3

4

H21.7.28
・減らすアップ教室（特定保健指導）★プロセスを見る

・身体状況は体重、腹囲ともに増加のまま

・H21年度の結果説明会後、ウエイ
トトレーニングを始めていた・グループトークの中で「事例の人も私と同じ。1年ごとに1キロ増えて30年後には、こうなってしまった。20歳代の頃に50代のことを考えていたらと。携帯の万歩計付
きで歩数が出るのでチェックを入れて継続をする。
」

・「昨年は、お手紙が来ても行けなかったが、今年は是非参加してみたい」
・「昨年は、初回に来れなかったから、来づらくなった。仕事が忙しくて入ると、入りづらかった」

6

7

8

H21.8.5

H21.9.9

H21.10.14

H21.11.11

H21.12.2

・減らすアップ教室（特定保健指導）★食の実態を見る

・減らすアップ教室（特定保健指導）★食の実態を見る「夕食バイキング」で自分の普段の食事を振り返ってもらう

・減らすアップ教室（特定保健指導）★コントロールを見る

・減らすアップ教室（特定保健指導）★食の実態を見る

・減らすアップ教室（特定保健指導）★習慣化を見る「コントロールを見る」で、生活習慣の変化を確認する。

「食品に含まれる砂糖と油」で食生活を見直す「健康づくりの継続に向けて」で本人の体験談を入れて継続の難しさを話してもらった。

・体重が1キロ減った

・HbA1c：5.2 ％（-0.4）成 果 が 見
られず…

・体重が2キロ増加●体重：83.2（+0.9）㎏●腹囲：93.0（-1）㎝●HbA1c：5.3（+0.1）％

・事例をもとに生活習慣病の特徴を説明●身長：169.6㎝●体重：84.1㎏（＋2.5）●BMI：29.2●腹囲：94.5㎝●HbA1c：5.8％（＋0.4）●中性脂肪:1066mg/dl

5

支援の工夫

支援のポイント！

ポピュレーションアプローチも意識。
夕食バイキングでは、食生活改善推進委員も協力し、料理を作っていた。

体験談を話してもらうことで、本人の生活習慣の改善を継続する意識が高まった。

・10/11に体育大会の練習中に肉離れを起こしてウォーキングを中止・「二日酔いで昼食がとれなかった。
大好きなサラダには、良くマヨネー
・食の実態を見る中で「カレーの時ズを多く使う。マヨネーズの●（ま ・食事は妻が作るし、妻が残すなとは,ご飯の取りすぎ,野菜ジュースト
言うので変えようがない
る※）の多さにびっくり。
」
マトジュースを3食後取っている、
夜食、間食もある」と、本人が気・肉離れが治ったら、携帯の万歩計※●1個＝80キロカロリーを表す
づかれて、「夜食と間食をやめま付きで歩数が出るのでチェックをす」
入れて継続をしたい。
・1週間の内、5日は、ウォーキング
実施。夜食をたまに食べてしまう・毎日1時間のウォーキング実施

・肉離れでウォーキングを中止で、 ・1週間の出張で暴飲暴食になってしまった
体重増加。11/5からようやく復活
した・「今後も夜食を減らしてウォーキン
グを続けたい」・「間食にアイスクリーム.マヨネーズ
はなんにでもかける。夜中のラーメンは減った.果物はいいと思い食 ・体験談では、体重が増加をしたことを話してくれた。
「継続すること
べ過ぎていた。今日の話は勉強には難しい、これを機会にまた頑張なった」
りたい」と話した9
H22.6.2
・特定健診
健診時E氏と会話する●身長：169.9㎝●体重：82.1㎏（-2）●BMI：28.4（-0.8）●腹囲：93.5㎝（-1）●HbA1c：5.7％（-0.1）●中性脂肪:432mg/dl

・「教室が終わるともどってしまった。
今年も参加していいかな」

支援のポイント！
・後10年は生きる。若かりし頃の体型をめざす。
」と今後の目標を話す。

本人の目標
・教室参加の意欲がみられた
・支援レターを読んでてくれた

保健師の
意図・思い

アセスメント・夜食と間食をやめる

・肉離れが治ったら、ウォーキングを再開したい・本人の意識を尊重し、無理強いはしなかったし、体重が増加したことを責めるのではなく、継続して参加している姿勢を評価した

・中性脂肪の上がり下がりが激しくて、値が気になる
・中性脂肪の値が「なぜ高いのか」の話ができればしたい

支援のポイント！
支援レターの中身には町内の特定保健指導対象者全員に送付。
レターの中身には「教室は、いつでも参加OKです」というメッセージを発信していた。

「言い訳」が言い合える
教室を心がけた。

・自身で気づいたところだけ話してもらうことを基本にする・食事は妻が作り、変えられないた
め、運動で改善していきたいというタイプの人・自身のことを積極的に話され、教室の中でもリーダー的なので、次回教室で発表してもらうことを検
討した

支援の目標

46

47

・「今後も夜食を減らしてウォーキン
グは続けたい」・検査結果が、生活習慣改善と共に変化していることや、生活習慣改
善は、気づきが必須であり、気づきは人それぞれであると実感

・教室参加の意欲が見られた

1 継続的支援の具体例
4 E 氏（男性 50 歳代）
支援番号
年月日

保健師の
関わり

支援の継続期間 3 年 0 カ月
10

★ =JNA グループ支援プログラム

11

12

保健師の
意図・思い

15

16

H22.7.21

H22.8.4

H22.9.8

H22.10.6

H22.11.10

H22.12.1

・減らすアップ教室（特定保健指導）★食の実態を見る

・減らすアップ教室（特定保健指導）★食の実態を見る

・減らすアップ教室（特定保健指導）★コントロールを見る「コントロールを見る」で、生活習慣の変化を確認する。

・減らすアップ教室（特定保健指導）★習慣化を見る「健康づくりの継続に向けて」で本人の体験談を入れて継続の難しさを話してもらった。

・特定健診「夕食バイキング」で自分の普段の食事を振り返ってもらう

・減らすアップ教室（特定保健指導）★食の実態を見る「食品に含まれる砂糖と油」で食生活を見直す。

●体重：81.0（-2）㎏●腹囲：92.0（-0.5）㎝●HbA1c：5.1（±0）％●身長：169.3㎝●体重：79.8㎏（-2.3）●BMI：27.8（-0.6）●腹囲：91.5㎝（-2）●HbA1c：5.4％（-0.3）●中性脂肪:439mg/dl●体重：83.0（+0.9）㎏●腹囲：92.5（-1）㎝●HbA1c：5.1％（-0.6）●中性脂肪:464mg/dl（+32）

・毎日1時間のウォーキング実施

・毎日1時間のウォーキング実施

・毎日1時間のウォーキング実施

・毎日1時間のウォーキング実施

・教室参加をサボると次回もさぼってしまう。運動をすると食事が美味しいので余計に食べてしまう。

・食の実態を見る中で「肉の食べ過 ・「今日は、朝食とおやつが無く● ・職場でのおやつのカップラーメンを減らした乳酸菌飲料は5本を1ぎアイスやアルコールが多い」と、 （まる）が21個だった。後●4個回に飲んでた。次回までやめて採たりない。ごはんの量が少ない」
話された
血に望みたいと話す
・2年目の参加なので、食事の書き・携帯の万歩計を使って歩数を確認 ・今はたばこもやめている
出しもスムーズにつけていた
している

・教室中は、食事と運動がんばれたが教室が終わると戻ってしまって残念・来年教室に呼ばれないようがんばると意欲があった。

本人の目標

14

・減らすアップ教室（特定保健指導）★プロセスを見る

検査データ

発言や反応

13

・「以前は500mlのペットボトルで炭酸飲料など飲んでたが、今はお茶にしている。勉強の成果が出たと」自慢げ。

H23.6.2

・「2年 前 は、初 回が 参 加できず、参加しそびれた。教室に参加してメタボを実感した。半年の教室では継続は難しい。今は煙草もやめている。
」

支援のポイント！

・来年教室に呼ばれないようがんばる

・乳酸菌飲料を次回までに止める・「プロセスを見る」のプログラム内
容は、ほとんど変えない。原点に返って事例を見て、参加者がどう感じるのかをを大事に進めている

・携帯で万歩計が見られることを教えてくれたのは、E氏だった

・保健指導の主役は、本人であり本人がどうしたいかを支援することの大切さを痛感。
・参加者が色んなことに気付かれて、また、支援レターも意外と効果的こちらが学んでいることは多い
・中性脂肪やHbA1cの値の上昇はあるが、初回の5.8％までは上がっていない

まずは、身近なところから。本人の生活の中で、できることを一緒に考えていった。

・生活習慣は、変えようとするし、変えて継続もしているが、検査値が高値なので病院受診をすすめても受診しないことに難しさを感じている

・妻の料理を「言い訳」にしていたが、職場の食習慣の実態に気づいた

アセスメント

支援の目標

48

49

Ⅲ 参考資料
1 平成 23 年度 厚生労働省 保健指導支援事業 保健指導技術開発事業 実施要綱
1 目的

生活習慣病は、自覚症状が無く、長い間の生活習慣と密接に関わっているため、一時的に新たな保健行動を獲得しても、その維持・継続が難しいまま進行し、時に不幸な転機をもたらす疾病である。国民の幸福といった視点からも、また医療費の削減の視点からしても、その対策は国家的に喫緊の課題である。
そうした保健指導の実践の第一線で保健指導にあたる保健師には、対象者一人ひとりの生活習
慣改善への気づきを促すだけでなく、対象者が新たな生活習慣を獲得したのちも、それを生涯、
自分の生活習慣として定着もしくは継続できるような支援が求められている。
一方、特定保健指導は４年目を迎え、継続支援を展開する上でのマンネリ化や、それに伴う参加者数の低下、改善率の伸び悩みなどは、各方面から様々な課題が指摘されている。
そこで本事業では「保健指導の継続支援」に焦点を当て、生活習慣病予防（特定保健指導）を現場で実践している市町村や事業主から情報を得る。その上で、担当保健師に参集を願い保健指導における有用な継続支援についての意見交換を行い、効果的な対策について知見を深める。保
健指導の継続支援を発展的に行うための技術や地域での生活習慣病予防活動のあり方について整理し、有用な支援や保健師に必要な技術について検討しまとめることとする。

2 事業実施期間

平成 23 年 9 月～平成 24 年 3 月

3 事業内容1生活習慣病予防における継続的な支援の事例の収集および分析（１）進め方
①保健師が行う生活習慣病予防活動の事例の収集
H19 ～ 21 年度先駆的保健活動交流推進事業で行った JNA グループ支援プログラム 1）に参加した保健師は、保健指導技術において一定の方法論を身につけ、自己のこれまでの保健指導の在り方を客観的に捉えなおすという事を実践してきている。そこで、モデル事業者 2）に保健指導の継続支援の現状や課題を収集するための情報収集を事前に行う（シートを配付）。
その中から、有用と考えられる取り組みを行っている保健師 10 名程度に協力を依頼しのワー
クショップを行う。

50

51

②「保健師の継続的支援のあり方検討ワークショップ（仮）」の開催
日時：平成 23 年 12 月 12 日（月）10：30 ～ 15：30（予定）場

所：日本看護協会

JNA ホール（予定）

参加者：・H19 ～ 21 年度モデル事業者

10 名程度・有識者 2 名

2 現在の生活習慣病予防（特定保健指導）の実施状況について
この個別事例シートは、継続的に保健師が意識して関わった H20 年度特定保健指導から概ね3 年以上支援されている事例について、実際の取り組みをご記入ください。
このシートの事例に挙げていただく方は、以下の６点をご高覧の上、選定し情報をお寄せ下さいますよう、重ねてお願い申し上げます。

宮崎紀枝氏（佐久大学看護学部看護学科准教授）
南平直宏氏（ワークショップデザイナー）
・厚生労働省①事例は保健師が意識して関わり始め、現在に至る（概ね 3 年の）方としてください・「意識して関わる」とは…

進め方：①で得られた事前情報をもとに、各モデル事業者等とワークショップ形式で意見
交換を行う

例）
ア．保健師が「このままの生活で過ごせば、生活習慣病の発病（悪化）のおそれがあり、改意見交換の内容：有用な継続支援について
例）

善が必要」など、保健師としてのアセスメントがあっての始まった関わり。
イ．アをきっかけにして、特定健康診査・特定保健指導という半年の関わりだけでなく、そ・マンネリ化を克服していくための保健師の技術実践知・保健師が地域の実情に合わせて、活発に継続支援を行っていくための仕掛けや仕組みづくりれ以降（健診と健診の間など）も継続的に関わっていること。など②事例数は 2 例程度（1 事例につき１シートご使用ください）③性別は男性 1 例、女性 1 例（可能な限りでお願いします）④年齢は 65 歳未満⑤事例内容は以下の 2 点のいずれか、あるいは両方をご提供ください

4 推進体制ア．
「行きつ戻りつ」しながらも継続支援を行っている事例

日本看護協会事業開発部で実施する。

イ．継続支援が健康状態等の改善に貢献した（好転した）事例

保健指導技術開発事業を推進する上で必要に応じ有識者の参加を得る。

⑥３年間の関わりの経緯は以下のア、イをご提供ください
ア．特定健康診査から特定保健指導 6 ヶ月後評価までの関わり
H20、21、22、23 年度どのようなプログラムで 6 カ月間の関わりをしたのか

5 成果の普及※特定健康診査や、特定保健指導に参加されなかった場合でも、何らかの関わり（フォロー）

日本看護協会公式ホームページ等で成果を公表する。

があればそちらをご記入下さい。
イ．6 カ月後評価後～次年度健診までの関わり
H21、22、23 年度特定健康診査の受診勧奨までどのような関わりをしたのか
例）別事業・自主グループの案内、家庭訪問、電話連絡・勧奨、出前講座や地域で出会った
時の意識的な声掛けなど

１）JNA グループ支援プログラムとは
日本看護協会事業開発部が提案する“JNA グループ支援プログラム”は、疾病の理解や管理を前提にした支援の仕方だけではなく、「生活習慣を改善することに向き合う生活支援が重要である」という考えのもとに考案された支援プログラム。当事者が自身の身体や生活の実態を見ていくことで、生活を意識化し、生活習慣病を予防する力をつけることにつなげるものである。
２）モデル事業者とは
H19 年度～ 21 年度に、先駆的保健活動交流推進事業で上記“JNA グループ支援プログラム”のモデル事業者を公募。その公募に応募し、実際に“JNA
グループ支援プログラム”を実施した事業者。

5253

記入日：平成 23 年
事業者様名：

月日

ご記入者のご所属とお名前：

2３年間の関わりの経緯
概ね３年間の中での、事例との関わりをお教えください。
（記入例をご参照ください）※ご担当の保健師様にご記入をお願いいたします。

1継続的に支援を実施している方（以後、事例と明記）の状況

目

内

①性別

男性

②年齢

歳代 （前半・後半）③支援の期間

・

関わった

事業・

生活習慣の

検査値等の

保健師の関わりと

年月日

サービス等

変化

変化

事例の変化

1

（差し支えのない範囲でご記入ください）
項

回数

容

女性

年

2

か月

※支援が途切れている期間等があれば、具体的にご記入ください

3④支援のきっかけ

4（具体的にご記入ください）

例：●年に受診した特定健診で、積極支援対象となった

5⑤支援開始時の目標（具体的にご記入ください）6

例：①健康意識の改善、体重の維持等を行う。②▲▲教室へ参加を得る。

7⑥現在の支援の状況( いずれかを選択・ご記入ください）・支援継続中（

）

・その他（

）

※個人が特定できない範囲でご記入下さい。また本会でも取り扱いには十分に留意いたします。

54※複数枚可能です。セルを追加・コピーしてご使用してください。
※事業・サービスの概要や詳細については P58 の項目６－①でご記入ください。

55

2３年間の関わりの経緯

記入例

概ね３年間の中での、事例との関わりをお教えください。
回数
1

関わった

事業・

生活習慣の

検査値等の

保健師の関わりと

年月日

サービス等

変化

変化

事例の変化

H20.9/15

健診結果説明会

身体状況は悪 （特定健康診査7/5時）
化（右側参照） ●身長：162㎝●体重：68㎏●BMI：26●腹囲：88㎝

結果説明では主に、対象者が気になっていたHbA1cを説 明。 ま た 腹 囲・ 体 重 が ともに増加していたため、2カ月間の生活状況を伺う。

●HbA1c：5.8％（結果説明会9/15時）●身長：162㎝●体重：71(+3)㎏●BMI：27(+1)●腹囲：90(+2)㎝

HbA1cに 関 心 の あ るA氏。
ま た、2カ 月 間 で3 ㎏ の 体重増加していることもあり、カンファレンス時にスタッ
フ間で検討し、地区担当保健師が再度、教室の参加勧奨をすることとした。

2

H20.9/17

参加勧奨（訪問） 結 果 説 明 会後、30分 の歩行を始めていた―「スリムアップ教室」の参加勧奨。教室のオプションとして、●●医療センターで
教 室 開 始5日 前（9/25）に3本事例の継続支援では、具体的にどのような支援や場面で保健師としての「困難」や「手ごたえ」を感じられましたか。２の関わりをもとに具体的にお教えください。

4 - ①．本事例をご担当し、保健師としての意識や考え方の変化、感じられたことはありましたか。
具体的にお教えください。

HbA1cが 採 れ る 旨 伝 え た。
A氏「 最 近 太 っ て き た か ら、測ってみたい」と教室参加の意欲がみられた。

3

H20.9/30

スリムアップ教室（ 特 定 保 健 指
導）

身体状況は体重、腹囲ともに増加のまま。

●体重：70(+2)㎏●腹囲：90（+2）㎝●HbA1c：5.8(±0)％※HbA1cだけは
H20．9/25の結果

JNAグループ支援プログラム「プロセスをみる」を実施。
事例をもとに生活習慣病の特徴を説明。またグループ
トークの中で「事例の人も●年前は私と同じHbA1c値なのに、今はインスリン打っているんだな。気付かない
ものなのかな」と事例の感想

4 - ②．保健師としては、本事例の支援の際、何を大切にして関わりましたか。
例）ア．本人の意識を尊重し、無理強いはしなかった。
イ．リバウンドしたことを責めるのではなく、継続して参加している姿勢を評価したなどを 話 す。 教 室 終 了 後、 体 重を減らすため、運動施設に通いたいと発言があり、運動への行動変容がみられた
ため、保健師もそれを支援した。

4

H20.10/15

運動サークル―

A氏来所。歩行マシーンで運動・ 興 味 を 持 っ た。 保 健 師が帰り時万歩計の貸出可を伝える。早速装着して帰宅。
運動が習慣化されているの5本事例をご担当され、現在困っていることがありましたらお聞かせください。

で、今後は食習慣への意識の支援を教室時の実施を計
画した。

56

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6 - ①．2で紹介いただきました、「事業・サービス等」

6 - ①．2で紹介いただきました、「事業・サービス等」（事例の方が参加した事業あるいは利用したサービス）の概要をご記入ください。

（事例の方が参加した事業あるいは利用したサービス）の概要をご記入ください。

※サービス等を記入の際、「法的根拠が無い場合」
・「開始時期が分からない場合」等は空欄でお願いします。

※サービス等を記入の際、「法的根拠が無い場合」・「開始時期が分からない場合」等は空欄でお願いします。

事業・
サービス

委託の
有無

法的根拠

開始時期

内容の概略（プログラム、
実施者、工夫点等）

参加
（受診）率

参加者の
固定

事業・
サービス

委託の
有無

法的根拠

開始時期

健診結果説明会

自前

健康増進法

H20年
7月
～現在

記入例

内容の概略（プログラム、
実施者、工夫点等）

参加
（受診）率

参加者の
固定

・市内5地区を巡回し、健診
結果説明会を実施。地区担
当の保健師が出向く。プロ
グラムは測定、検査値の説
明、希望者には個別説明を

約4割
※母数は特
定健康診査
の受診者

健推さんや
食改さんの
参加はよく
みられる。

約3割

参加者の約

※母数は特
定健康診査
の受診者

9割 は 毎 年固定化
参 加 者 の7
割が女性。

参加者は平
均 15 名 程度。

参 加 者 の7
割 が 女 性、
メンバーは
殆ど固定さ

実施。
・健診後2カ月経過しているので、腹囲・身長・体重・血圧を測定している・説明会では「スリムアップ
教室」を案内スリムアップ
教室

自前

高齢者
医療確保法

H20年
9月
～現在

・6か月の中で、JNAグルー
プ支援プログラムに追加して運動プログラムを盛り込んでいる。
・終了後拡大スタッフ会議では、教室参加者の中から3人 に、 出 席 し て い た だ き、
意見や感想を聞いて、今後のプログラムに繋げている。
・運動の教室のみ健康運動指導士を雇いあげている

運動サークル

自前

健康増進法

H18年
4月
～現在

・週1回2時間で保健センター
施設内（1箇所）のマシーンを無料で貸し出している・保健師（1人）が最初の受付
時と最後の運動講話を担当
・サークル終了後に万歩計の貸出を実施している
・気功体操の自主グループ参れている。

加者が本サークルに約半数（7人）参加している。
※複数枚可能です。セルを追加・コピーしてご使用してください。

※複数枚可能です。セルを追加・コピーしてご使用してください。

6 - ②．「自主サークルに通っている等」、公的事業サービスの他に、事例が活用している

6 - ②．
「自主サークルに通っている等」、公的事業サービスの他に、事例が活用している

社会資源等に関する情報を把握していますか。
ア．把握している (社会資源等に関する情報を把握していますか。
)

ア．把握している（H21、22 年 11 月に糖尿病予防ウォークラリーに参加したことを聞いている。主催は○○支部糖尿病療養指導士会 )イ．把握していない

イ．把握していない

58

59

3 支援のプロセスをみる（様式） ※Ⅱ章「保健師が行った継続的支援の具体例」で用いた表です□

氏（男性・女性
支援番号歳代）

支援の継続期間

1

年
2

カ月

★ =JNA グループ支援プログラム
3

4

5

6

7

8

年月日

保健師の
関わり

検査データ

発言や反応

本人の目標

保健師の
意図・思い

アセスメント

支援の目標

60

61

9

4 保健師の継続的支援のあり方検討ワークショップの実際モデル事業者からは、具体例の提供だけではなく、ワークショップの中で、貴重なご意見や体験を話していただきました。
ここでは、ワークショップの実際を写真でご紹介します。
日時：平成 23 年 12 月 12 日（月）場

所：日本看護協会 JNA ホール（東京都渋谷区）

13:25 ～ 13:55
作成した支援のプロセス表をみながらの事例の振り返りの様子（Ｂグループ）

10:10 ～ 12:25

13:25 ～ 13:55

事業概要・事例について説明とカンファレンスの様子（Ｂグループ）

作成した支援のプロセス表をみながらの事例の振り返りの様子（全体の様子）

10:10 ～ 12:25

14:00 ～ 15:00

事業概要・事例について説明とカンファレンスの様子（Ａグループ）

グループワーク「有用な継続的支援に必要な技術とは？」
の様子

62

63

平成 23 年度

厚生労働省保健指導支援事業「生活習慣病予防における効果的な継続的支援」（敬称略）
有識者

モデル事業者

宮崎紀枝

佐久大学看護学部看護学科地域看護学

南平直宏

ワークショプデザイナー

茨城県

行方市

兵庫県

洲本市

兵庫県

淡路市

大分県

国東市

准教授

鹿児島県与論町

オブザーバー

尾田進

厚生労働省健康局総務課保健指導室

オブザーバー栢野

公美

厚生労働省健康局総務課保健指導室

担当理事

井伊久美子

担当部署

事業開発部

局

長

和田

幸恵

チーフマネージャー

村中

峯子

室長

公益社団法人 日本看護協会

服部めぐみ
橋本

結花

平成 23 年度 厚生労働省

保健指導支援事業 保健指導技術開発事業
生活習慣病予防における効果的な継続的支援
発行日2012 年 3 月 31 日

編

集

公益社団法人 日本看護協会 事業開発部

発行

公益社団法人 日本看護協会〒 150-0001 東京都渋谷区神宮前 5-8-2
TEL 03-5778-8831（代表）
FAX 03-5778-5601（代表）URL http://www.nurse.or.jp※本書からの無断転載を禁ずる