Modelo de preenchimento

Preencher os campos em verde様式第2号（第1条の4関係）

Ao Ex.mo Prefeito do Município de Kameyama, Província de Mie 三重県亀山市長① Furigana（ふりがな）・ Caso esteja associado à Associação de Funcionários
Públicos Nacional (outras além das listadas acima), circular aopção “イ．Funcionário Público 公務員”
・ Caso estiver inscrito na Pensão Nacional/ for dependente/ou não está inscrito num sistema de pensão, circular aopção “ウ．Não possui seguro 被用者でない者”

Conferir o cartão do Seguro de Saúde.
Caso possuir o cartão do Shakai Hoken, circular a opção
“Seguro de Pensão Social”
Caso possuir o cartão do Kokumin Kenkō Hoken, circular aopção “Pensão Nacional”
Além dessas duas opções, se o seu cartão de Seguro Saúde
incluir os termos "Seguro Nacional de Saúde", verifique qualo tipo de pensão em que você está inscrito em seu manualde pensões, etc., e circule "Seguro de Pensões dos Social"
ou "Pensão Nacional". Apresentar o cartão do Seguro deSaúde do solicitante para verificação.

者

Nome Completo② Sexo 性別

Masc. 男・Fem. 女③ Data de Nasc.

Shōwa・Heisei
昭和・平成生年月日

56・12・20

6 ・8・ 1

※受付確認年月日

・令和※認定・却下年月日

・※支給開始年月

被用者④ Local detrabalho

イ．Funcionário Público⑤ Cônjuge

Tem 有 ・Não tem 無配偶者

公務員

職業・令和

・令和
（令和年年月月分）

ウ．Não possui seguro

Solicitante
求被用者等でない者〒519 - 0195

⑥ Endereço

Telefone 電話

個人番号

23458900que o solicitante está inscrito

0⑫ Data deNasc. 生年月日

はなこ等

かめやま

Nome

イ．Funcionário Público
公務員 (Contato:職業

Tem renda própria
tributável⑮Não ・preencher
Número
控除対象配偶者

Dependente dosolicitante

請求者の控除対象配偶者または同一生計配偶者の場合に○印)

偶ウ．Não possui seguro

Pessoal
個人番号

同一生計配偶者

被用者等でない者⑪ Endereço(caso seja diferente
do item 6)ôC⑭ O cônjuge do solicitantepossui renda própria tributávelou é dependente do solicitante

被用者円円

所得の状況

61 ・ 8 ・ 1

昭和・平成

年分所得額

⑨Solicitante（請求者）
Situaçãoda renda Cônjuge（配偶者）) Associação de ajuda mútua de escola privada 私立学校教職員共済) Funcionários Públicos Nacional 国家公務員共済) Funcionários Públicos Local 地方公務員等共済

Shōwa・Heisei⑬ Local deTrabalho

Kameyama Hanako

氏名chō 123Não preencher令和）

以下の共済組合の組合員である場合は括弧内に○を記入してください。

(((ShiRenda do Ano Fiscal Reiwa ______

ア. K ō sei Nenkin (Seguro de Pensão Social) 厚生年金保険
イ. Kokumin Nenkin (Pensão Nacional) 国民年金 ウ. Outro その他（
※ Assinale abaixo caso seja filiado à algum dos sindicatos abaixo

ア．Funcionário de empresa

者

etc.

7

請求者の加入している
公的年金制度の種別⑩ Furigana（ふりがな）

njuge,6Ken

１月１日時点の住所 （１～５月分は前年、６～１２月分は本年）

父 ・ 母 ・ 自宅

⑧ Sistema de aposentadoria em
1(Ano anterior: de jan a maio;
Ano atual: de junho a dezembro)

Pai ・ Mãe ・Residencial

0595（ 84 ）5005

請⑦ Número Pessoal

Preencher apenas se for diferente do atual（左欄と異なる場合に記入してください）

Endereço em 1º de janeiro

Kameyama-shi, Honmaru-chō 577

住所（法人の主たる事務所の所在地）〒519 - 1192

Endereço em 1º de janeiro⑯ Irmãos mais velhos(aplicável até o próximo 31 demarço após os filhos maioresde 18 anos completarem 22anos)
児童の兄姉等（18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者）

Nome 氏名

Parentesco

DatadeNascimento

続柄生

Ko

Heisei
平成

Kameyama Kazuo

KoHeisei
平成

Nome 氏名

Parentesco

Kameyama Hanami

年月日

16 ・ 1 ・ 1

18 ・ 1 ・ 1

DatadeNascimento
生年月日

T em acustódia

Responsável
pelo sustento

Grupo
Familiar

監護相当の有無

生計費負担の有無

同居・別居の別

Sim ・ NãoSim ・ Não有・無有・無Sim ・ NãoSim ・ Não有・無有・無Tem acustódia

Relação deSustento

監護の有無

生計関係

HeiseiKameyama Jinan

平成

KoReiwa

20 ・ 1 ・ 1

令和

Crianças 児

Sim ・ Não有・無Heisei

童Kameyama Hanadai

平成

Ko

Reiwa

26 ・ 1 ・ 1

令和

Sim ・ Não有・無Heisei

平成・Reiwa

Sim ・ Não・有・無令和
Heisei

平成・Reiwa

Sim ・ Não・有・無令和◎KenShichō 123

１月１日時点の住所 （１～５月分は前年、６～１２月分は本年）

続柄⑰

Preencher apenas se for diferente do atual（左欄と異なる場合に記入してください）(ano anterior: de jan a maio;
ano atual: de junho a dezembro)

Kameyama-shi, Seki-chō Kozaki 919-1

住所 （⑥と異なる場合）

支払希望 金融機関

Se limita à Conta Bancária da qual o solicitanteseja o titular. Não indicar Contas Bancárias em
que o cônjuge ou os filhos sejam os titulares.
No caso de solicitantes estrangeiros, apresentar
uma cópia da caderneta do banco para que sejafeita a verificação do nome do titular.

Reiwa
令和

様たろう

Kameyama Tarou

氏名（法人名等）⑱ Instituição financeira
desejada para o recebimento

Preencher com o endereço registrado no dia 1ºde janeiro de 2024.

かめやまポルトガル語版
Data da Solicitação 提出年月日

認定請求書

ア．Funcionário de empresa

O número de telefone fornecido, deve ser aquele em
que se poderá atender ligações durante o dia.
Sobre a inscrição em pensão:・ Caso esteja inscrito/associado em: Seguro de PensãoSocial, Associação de ajuda mútua de escola privada,
Associação de ajuda mútua dos Correios, Associação deajuda mútua do Ministério da Educação, Cultura, Desporto,Ciência e Tecnologia (limitada às universidades, etc.),
circular a opção “ア．Funcionário de empresa 被用者”

Formulário de Solicitação do Jidō Teate (Subsídio Infantil)
児童手当

配Como princípio, o solicitante deverá ser aquele que,dentre os responsáveis, tem a renda mais alta.
Quando não houver diferença na renda, levar em
consideração:・Quem é o titular do Seguro de Saúde?
・Quem declarou dependentes na declaração deImposto?

ポルトガル語版

Nome do Banco 名称Banco 銀行
C ofre 金庫
C ooperativ a 信組
C oop. A grícola 農協
C oop. de pesca漁協

裏面の注意をよく読んでから記入してください。

Código da
T ipo de conta
預金種別Agência 支店コード

Mesmo 同一

・
Separado 維持
Mesmo 同一

・
Separado 維持
Mesmo 同一

・
Separado 維持
Mesmo 同一

・
Separado 維持

Nome da Filial 支店名

Caso esteja
estudando no exterior,
preencha a data departida
海外留学をしている
場合の出国年月Mesmo 同・
Separado 別

Reiwa
令和

Ano

Mês

年

月

Mesmo 同・
Separado 別

Reiwa
令和

Ano Mês
5 年 11 月

Grupo
Familiar
同居・別居の別

Caso esteja
estudando no exterior,
preencha a data departida

Conta Poupança
当座

12

3

Matriz 本店

Mesmo 同・
Separado 別

Reiwa
令和

Mesmo 同・
Separado 別

Reiwa
令和

Ano

Mês

年

月

Mesmo 同・
Separado 別

Reiwa
令和

Ano

Mês

年

月

Mesmo 同・
Separado 別

Reiwa
令和

Ano

Mês

年月

Ano

Mês

年月

Filial支店
Filial 出張所

0負担についての確認書」をご提出ください。
（⑯児童の兄姉等と⑰児童の合計人数が3人以上の場合に限る。）

Endereço (caso moreem endereço diferente)
住所（別居の場合）

0KenShichō 123

No caso de filhos que estejam estudando no※第3子以降の※3歳未満の※左記以外のexterior, deverá
atenderuma série
de requisitos※手当月額場合に〇印場合に〇印場合に○印
do departamento Infanto-familiar. Para mais
detalhes, consultaro （月額15,000円）
setor responsável.
（月額30,000円）（月額10,000円）※児童との関係該当する場合に○印

・未成年後見人・父母指定者・同居父母円（月額30,000円） （月額15,000円） （月額10,000円）

Número da conta (preencher apartir da esquerda) 口座番号(左づめ)0⑯「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」の場合は、本請求書と併せて「監護相当・生計費の海外留学をしている
場合の出国年月Comum 普通・Casotenha marcado “sim” em "Tem custódia" ou em "Responsável pelo
[Atenção]※算定対象のCaso marcar "Sim"em "Tem ajuntamentecustódia" ou em"Responsável
pelo sustento"
itemsustento",
apresentarcom
este formulário,o noFormuláriode
場合に〇印
16, apresentar o Formulário de "Declaração de Custódia e Responsabilidade pelo
“Declaraçãode Custódia e Responsabilidade pelo Sustento”.
Sustento".
(Limitado aos casos em que os filhos listados nos itens 16 e 17 somem 3 ou mais
Limitado
aos casos em que se cria 3 ou mais filhos, somando os filhos dosfilhos).
itens
16 e 17.
[注意]

000※印の欄は、記入しないでください。字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。

0・未成年後見人・父母指定者
・同居父母

Caso more separado dos filhos por motivos de 円
trabalho, situação
escolar das crianças, etc. será
（月額30,000円） （月額15,000円） （月額10,000円）
・未成年後見人
necessário
apresentar separadamente uma
・父母指定者
・同居父母"Declaração
do sustento de criança que vive em 円
（月額30,000円） （月額15,000円） （月額10,000円）
endereçodiferente"e documento que comprove o・未成年後見人・父母指定者
númerodo My Number do(s) filho(s) que mora(m)円・同居父母
em outro endereço [cópia do cartão My Number,
T itular da Conta (em Katakana )※合計月額受付
入力
確認
Jyūmin-hyō(atestado de residência) do filho em
資格喪失日
R年月日
que 所得照会
conste o número
doMy
Number,etc.]
R年月日円
口座名義(カタカナ)カメヤマ タロウ(請求者・配偶者)

添付書類
支給開始月

保険証・通帳・在留カード( 請求者・子 )・別監申立書・確認書・マイナンバーR年月分～ 認定番号

- “Criança” se refere a: crianças e adolescentes até o próximo dia 31 de março após completarem 18 anos.
- “Responsável” se refere a: aquele que possui a custódia e é responsável pelos cuidados cotidianos da criança.
- “Relação de responsabilidade” se refere ao: vínculo de custódia, responsabilidade pelo sustento dos filhos, se mora junto ou separado dos filhos.
- “Custódia” se refere aos: cuidados cotidianos necessários para a vida da criança. Supervisão e proteção, tanto financeiramente quanto os demais cuidados.
- “Relação de Sustento (o mesmo)” se refere a: quando o responsável e os filhos compartilham do mesmo sustento.
- “Relação de Sustento (separado)” se refere ao: caso de solicitantes que desempenham papel fundamental no sustento da criança que não é seu filho legítimo.
- “Estudante no exterior” se refere a: pessoa que teve endereço registrado no Japão por mais de três anos até o dia anterior ao dia em que saiu do país para estudar no exterior,ou ainda uma pessoa que se mudou para um país estrangeiro com o propósito de receber educação. (Limitado a 3 anos a partir do dia em que a pessoa deixa de ter endereço noJapão e 4 anos no caso de irmãos mais velhos de crianças, etc.), com exceção dos casos em que o filho em questão mora com os pais, etc.
- “Detentor de custódia” se refere a: aquele que detém a responsabilidade na criação da criança.
- “Responsável pelo sustento” se refere a: aquele que é responsável totalmente ou parcialmente pelo sustento e despesas financeiras da criança; e que tornaria insuficiente a
subsistência da criança na ausência de sua contribuição financeira.