当院における超緊急帝王切開術の現状と課題
メタデータ

言語: ja
出版者: 静岡産科婦人科学会
公開日: 2020-03-24
キーワード (Ja):
キーワード (En):作成者: 鈴木, 美沙子, 伊賀崎, 麻里, 中野, 史織, 深田,せり乃, 東堂, 祐介, 勝又, 佳菜, 徳永, 直樹
メールアドレス:
所属:URLhttp://hdl.handle.net/10271/00003687

静岡産科婦人科学会雑誌 (ISSN 2187-1914)
2020 年 第 9 巻 第 1 号 22 頁

当院における超緊急帝王切開術の現状と課題
Current status and issues of extremely emergency Cesarean
section in our hospital
磐田市立総合病院 産婦人科
鈴木美沙子、伊賀崎麻里、中野史織、深田せり乃、東堂祐介、勝又佳菜、徳永直樹
Iwata City Hospital
Misako SUZUKI, Mari IGASAKI, Shiori NAKANO, Serino FUKADA, Yusuke TODO,Kana KATSUMATA, Naoki TOKUNAGA
キーワード：extremely emergency Cesarean section, grade A, regional perinatal care center,placental abruption<Abstract>〈概要〉
当院では、平成 26 年 5 月より緊急帝王切開

In our hospital, the grading of emergencyのグレード分類運用を開始した。今回、緊急帝Cesarean section was introduced in May

王切開を行った症例を対象に検討し、地方にお2014. In this study, we investigated patients

ける地域周産期救急医療体制の問題点などにつ

who had undergone emergency Cesarean

いて考察した。5 年間に当院で施行したグレーsection,

ド A 緊急帝王切開は 33 件、児の出生週数はemergency regional perinatal care systems in

38 週 1 日(中央値)、Apgar score5 分値 7.5 点、

non-urban areas. In our hospital, grade A

臍帯動脈血ガス pH7.258 (平均値)であった。

emergency Cesarean section was performed

手術決定から児娩出までの時間(Decision toin 33 pregnant women during a period of 5delivery interval：DDI)は 31 分(中央値)であyears. The median gestational age was 38

り、平日日中は 23 分、休日は 51.5 分であっweeks and 1 day. The Apgar score at 5た。常位胎盤早期剥離症例では、グレード分類

minutes was 7.5. The mean umbilical cord

運用開始後に DDI は短縮したが児の転帰は変arterial blood gas pH was 7.258. The median

わらなかった。DDI の内訳では入室または麻decision to delivery interval (DDI) was 31

酔開始までに時間を要しており、都市部や大学

minutes. It was 23 minutes in the daytime

病院のように宿直スタッフを常駐できない地方

on weekdays and 51.5 minutes on holidays.

病院では人的不足が娩出時間遅延の最大要因とIn patients with premature abruption of theなっていることが判明した。人的要因確保と共normally implanted placenta, the DDI wasに、それを補うための設備・物品整備やシミュ

shortened after the introduction of grading,レーションなどの実施が望まれる。

but there was no change in the neonatalandreviewed

theissuesofoutcome. Concerning the details of the DDI,

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aspecific

interval

wasrequired

untiladmission to an operating room or the startof anesthesia, suggesting that an insufficientnumber of staff is the most important factor
for a delay in the delivery time in regional
hospitals whose night-duty staff may notstay in the hospital, differing from the status
in urban areas or university hospitals. A
sufficient number of staff should be secured,and equipment/commodity arrangement to

表１：緊急帝王切開術グレード分類

compensate for any shortage or simulation
activities should be conducted.
〈緒言〉
常位胎盤早期剝離や胎児持続性徐脈，臍帯脱出，子宮破裂などは、母児の救命のために可及的速やかに帝王切開をおこなう必要がある。厚生労働省の周産期医療体制整備指針 1)や米国産婦人科学会 (ACOG) Committee Opinion2) でも、手術決定から児娩出までの時間 (Decisionto delivery interval：DDI) は新生児予後に影響することから緊急帝王切開時に 30 分以内での娩出を推奨している。当院は、年間分娩数約

図１：緊急帝王切開対応フローチャート

800 件の分娩対応を行う地域周産期医療センターであり、ハイリスク妊娠や周辺医療施設か現場で担当した医師によりグレード分類の宣言らの母体搬送を受け入れる上で速やかに児の娩がなされ、図 1 のチャートに沿った手術手順出ができる体制を整える必要があるため、平成を行うこととした。

26 年 5 月より帝王切開におけるグレード分類

当院の産婦人科医師は、平日日中は非常勤を運用を開始した。今回、超緊急帝王切開を行っ含めて 4～9 名が在籍しており、夜間休日は 4た症例を対象に娩出に要する時間や母児の予後～6 名程度の医師で分担し、1 名が宿直していを検討し、当院の地域周産期救急医療におけるる。緊急帝王切開術は基本的に産科医 2 名問題点などについて考察した。

（もう 1 名は自宅呼び出し）、小児科医 1 名〈方法〉（宿直あり）、助産師 1 名、麻酔科依頼の場合

当院では平成 26 年 5 月より緊急帝王切開術

は麻酔科医 1 名（自宅呼び出し）、手術室スのグレードを A・B・C の 3 段階に分類し、表

タッフ 2 名（平日夜間のみ１名宿直あり・も1 のような適応・目標などの指標を定めた。

う 1 名は自宅呼び出し、休日は日中夜間とも

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2020 年 第 9 巻 第 1 号 24 頁に 2 名自宅呼び出し）で行う。

〈成績〉

産科病棟は周産期センター2 階に位置し、手グレード A 症例 (n=33) のデータを表 2 に示術室がある病院本館 2 階とは別棟ではあるがす。母体平均年齢は 31.7±6.0 歳、経産婦が平坦な廊下でつながっており、移動には最短で10 例（うち既往帝切後妊娠が 3 例）、不妊治療2-3 分を要する。他院からの搬送症例は周産期による妊娠が 5 例であった。手術決定時に家センターを経由して直接手術室に入室すること族の同伴があったのは 21 例，なかったのは 8が可能である。産科病棟の分娩室のうち 1 室例（不明 4 例）であった。また、事前に手術は、全身麻酔を含めた手術が行えるハイブリッ同意書を取得（ダブルセットアップによる分娩ド分娩室がある。

誘発等のため）していたのは 8 例あったが、手術同意書は、手術の可能性がある場合また帝王切開術決定時に付き添いの家族がいない中は手術決定時に、本人または本人及び家族へ手で本人のみに手術説明・同意書をその場で取得

術説明の後に書面にサインを受けており、手術したのが 5 例あった。手術室は 31 例が本館手開始時に書面・サインの省略はできない。

術室、2 例 (症例 No.4, 14) がハイブリッド分
娩室を使用した。

上記のような体制・システムで導入したグ
レード分類運用開始後の 5 年間（平成 26 年 5帝王切開術となった適応病名は、胎児機能不月から平成 31 年 4 月）で当院にて行われた緊全 17 例 (42%)、常位胎盤早期剝離 9 例(22%)、

急帝王切開術は 409 例であり、グレード A が妊娠高血圧症候群 4 例，臍帯脱出・臍帯下垂 333 例(8％)、グレード B が 98 例 (24％)、グ例，胎盤位置異常（全前置胎盤）2 例（重複含

レード C が 278 例 (68%)であった。グレードむ）であった（図 2）。グレード B では胎児機A 帝王切開症例について、平日日中・平日夜能不全が 45 例 (36%) とグレード A 同様に多間・休日の時間帯に分け、それぞれの DDI 及

かったが常位胎盤早期剝離は 1 例のみであり、びグレード A 帝王切開決定から入室・麻酔開妊娠高血圧症候群 (16 例 13％)・分娩停止 (14始・児娩出までの各所要時間と、出生児の予後

例 11％)・絨毛膜羊膜炎 (11 例 9％) などの適(Apgar score 5 分値, 臍帯動脈血ガス pH，応病名が多かった。グレード A 帝王切開術でNICU 入院率など)について Mann-Whitney のは特に常位胎盤早期剝離症例への対応が多いこ

U 検定を行った。さらに、DDI と Apgar scoreとが特徴的であることがうかがえる。

5 分値，DDI と臍帯動脈血ガス pH との相関にグレード A 帝王切開術 33 例のうち、搬送症つき、単回帰分析にて検討を行った。また、グ例 8 例 (24%) の内訳は、常位胎盤早期剥離がレード分類運用開始前後での DDI の変化を検4 例、胎児機能不全が 2 例、臍帯脱出が 2 例で討するために常位胎盤早期剝離症例に関して、あった。また、既往産科疾患・今回妊娠中の合運用開始後の 9 症例をⅠ群（平成 26 年 5 月～併症がない妊婦 (いわゆるローリスク妊婦) は平成 31 年 4 月）
、運用開始前の 10 症例をⅡ群

33 例中 11 例 (33%) であった。

（平成 24 年 1 月～平成 26 年 4 月）として検表 3・図 3 に時間帯別の DDI を示す。グ討を行った。統計解析には SPSS Ver.26 を使

レード A の DDI は中央値 31 分であった。平

用した。

日日中と比較して夜間・休日は有意差をもって24

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表 2：グレード A 33 例について(全：全身麻酔 硬：硬膜外麻酔 腰：腰椎麻酔 Apg5：Apgar score5 分値)(時間帯 平日：平日日中 平夜：平日夜間)
DDI が長くなっており、休日では 2 倍以上の時間がかかっていた。特に入室・麻酔開始までの所要時間が長く、グレード A 宣言をしてから人員招集・手術室の準備を行うのに夜間は時間がかかることを示している。
新生児に関するデータを表 4 に示す。33 例のうち、男児が 24 例(73%)と多く、出生週数は、中央値で 38 週 1 日(23 週 5 日-40 週 0 日)、平均値で Apgar score 5 分値 7.5±2.1 点、臍帯
動脈血ガス pH7.258±0.105 であり、すべての

図 2：グレード A 帝王切開術の適応病名件数（重複あり）

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項目について平日日中との有意差は認めなかった。臍帯動脈血ガス pH が当院目標値である7.10 を下回ったのは 1 例のみ(表 2 症例 No.6の常位胎盤早期剝離・休日症例 pH=6.832)であった。この症例は、出血を主訴として夜間休日に受診し、グレード A 帝王切開術決定後手術室へ入室したが、麻酔科医が来院するのを待っていたため入室から手術開始まで 31 分を要し、DDI は 51 分であった。重症新生児仮死表 3：DDI 時間帯別 所要時間(中央値)の内訳のため高次施設へ新生児搬送となったが日齢 2*；p<0.05, **；p<0.01 (平日日中との比較)

日で抜管し、日齢 35 日で退院となっている。
NICU 入院率は 82%、うち 3 例が新生児搬送となった。妊娠 23 週で胎位異常・胎胞膨隆のため出生し日齢 23 日目に死亡した 1 例を除き、入院日数中央値は 7 日 (0-56 日)、挿管率は 25% (8 件) でほとんどが 2-3 日で抜管可能であった。
DDI が児の Apgar score(5 分値)や臍帯血動脈ガス pH と関連するか検討したが（図 4）、有意な相関は認められなかった。

図 3：グレード A における時間帯別 DDI*;p<0.05, **;p<0.01

図 4：DDI と Apgar score5 分値・臍帯動脈血
ガス pH との相関表 4：時間帯別の新生児データ(出生週数は中央値 他平均値)

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チャート作成のほか、分娩室を改築して手術可能なハイブリッド分娩室を整備し、採血や手術準備に必要なキットをカゴ１つにまとめたセットを配置し、夜間休日は手術室のうち 1 室は常に器材を配置して緊急時にすぐ帝王切開の体制がとれるようにした。また、シミュレーションを何度も行い、周産期病棟のスタッフも手術
表 5：常位胎盤早期剥離症例 DDI と所要時間の準備・介助ができるように指導した。このよ

内訳（中央値）n.s. : not significant

うな設備・システムの整備をおこなったうえで、実際に胎児の予後不良を回避するためには診断直後から超緊急の対応が求められる常位10~30 分程度での娩出を必要とする報告が多胎盤早期剝離症例のみに関して、運用開始後のく 3)-6)、児の予後を改善するという目的からも9 症例をⅠ群、運用開始前の 10 症例をⅡ群と当院ではグレード A の目標を DDI 15 分、臍して比較し、DDI は有意差を認めなかったが帯動脈血ガス pH＞7.10 とした。
グレード分類運用開始後、当院におけるグ短縮し、決定から入室までの時間は有意に短縮

レード A 帝王切開術は、総分娩数の 0.81％，された(表 5)。

緊急帝王切開術の 8.1％を占めており、年間平均 6.6 件であり、他院の報告 7)8) と大差はな〈考察〉
超緊急帝王切開術とは、母児の生命が危機にかった。適応病名は胎児機能不全の他に常位胎陥った時、一刻も早く胎児を娩出する手術であ盤早期剝離、妊娠高血圧症候群、臍帯脱出、全る。分娩施設によって人員・設備・環境が異な前置胎盤などの重篤なものが多かった。超緊急るため特定の方式を一律に定めることは困難で帝王切開術による新生児予後の改善についてはあり、各施設により様々な取り組みが行われて報告によって改善したものもあれば、変化がないる。

かったものもある 9)。病状の進行速度の違いや、当院では、平成 25 年に常位胎盤早期剝離症手術決定のタイミングによる影響は考慮される。

例における超緊急帝王切開術が続いたことを当院のグレード A 緊急帝王切開におけるきっかけに、「緊急帝王切開検討係」を立ち上DDI 中央値は 31 分であった。本邦におけるいげ、医師・助産師・看護師による検討を行った

くつかの報告から DDI 中央値または平均値は、ところ、スタッフ間で症例に対する緊急性の認

総合周産期母子医療センターで 12.8～27.5 分、識に対する相違があること、既存の緊急帝王切

地域周産期母子医療センターやその他の施設で開術に関するマニュアルでは一分一秒を争うよは 20～37 分であり 5)-14)、当院では特に夜間・うな超緊急症例には対応困難であることが課題

休日の DDI 短縮が課題である。

として浮かび上がった。そこでさらに麻酔科医

当院の体制として、宿直の産科医師 1 名が師・手術室スタッフも加入したワーキンググ

初期対応をとるが、緊急手術が必要な場合、第ループを立ち上げ、グレード分類・フロー1 助手以下は自宅呼び出しとなる。医師の自宅

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から病院までの距離は、平均約 11km、市をまい。ハイブリッド分娩室は元々分娩室を改築したいで遠方に居住している場合も多く、全員がたもので麻酔器やインファントウォーマー等の自動車通勤のため道路の混雑状況にも影響され器材が入ると手狭になることや、本館手術室とやすい。呼び出しから病院到着までの平均時間比較して麻酔科・輸血部が遠くなること、普段は時間帯によって 18 分から 30 分程度かかる。

は手術室として使用しないため心理的抵抗があ

腰椎麻酔・硬膜外麻酔までは産科医による自科ることが、現時点で利用の少ない理由として考麻酔が可能だが、全身麻酔は麻酔科依頼としてえられる。臍帯脱出や経腟分娩からの移行などおり、麻酔科医も夜間休日はすべて同様に自宅症例を適切に選択し、緊急時以外にも手術室とからの呼び出しとなる。上記のような事情から、利用して使用経験を重ねていくことで、今後活手術を決定した時点で人員招集を開始しても、用が進むと考えられる。また、緊急帝王切開に手術室の準備，手術人員招集，麻酔準備までかおける胎児の予後を改善するためには、急速遂なりの時間を要する。

娩が必要な病態の診断能力向上、ハイリスク妊

当院での対策としては、母体搬送やハイリス

娠の管理（高次施設への集約）、16)、母体胎児ク妊婦の症状出現時などのグレード A が疑わ評価機能の向上などが今後の課題として挙げられる状況の場合、搬送到着前や診察前でもグれる。

レード A 宣言を行い、人員招集開始を許可し母児の予後を改善するための努力と研鑽を積ている。いわゆる‘空振り’を恐れずに宣言を行み周産期センターとしての役割を果たすことは、うことは産科医にとってプレッシャーを感じる

今後も重要な使命であり、周産期医療の向上にことであり、常に麻酔科医・小児科医・手術室寄与すると考えられる。

スタッフと密な連携をとり、日常的に良好な関〈結論〉係を築くことは重要である。

当院では、超緊急帝王切開術の取り組みによ

常位胎盤早期剝離症例における検討では、グりシステムや設備を整えることで、DDI は短

レード分類運用前後で DDI は有意差を認めな縮傾向となったが、特に夜間・休日は人的要因いが短縮された。今後の課題として、さらにをカバーするための取り組みが今後も必要であ

DDI を短縮させるためには、包括同意書を導ることが示された。

入し手術決定時の手術説明や同意書取得のための時間を短縮すること、手術室スタッフや医師〈参考文献〉の宿直体制強化、シミュレーションによるス

1) 厚生労働省：周産期医療体制整備指針．

タッフ教育と術後の振り返り実施、ハイブリッ

2010

ド分娩室の活用、妊婦教育（常位胎盤早期剝離

2) ACOG Committee Opinion 64. 1998などの症状や早期受診の啓蒙）などが考えられ

3) Kodama Y, Sameshima H, Ikeda T, et al.

る 9),15-18)。しかし、地方の病院では特に人員のIntrapartum fetal heart rate patterns in

確保・増員は難しく、院内の他科待機医師と連infants (>34 weeks) with poor neurological

携できるシステムや、少ない人員でも迅速に対outcome. Early Hum Dev 2009；85：235-238

応できるような日頃のトレーニングが欠かせな

4) Sameshima H, Ikenoue T, Ikeda T, et al.

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2020 年 第 9 巻 第 1 号 29 頁
Unselected low-risk pregnancies and theNICE 分類 による総 括． 麻酔

effect of continuous intrapartum fetal hear

1339-1343

rate monitoring on umbilical blood gases and15) Nielsen PE,et al. Effects of teamwork

cerebral palsy. Am J Obstet Gynecol 2004；

training on adverse outcomes and process of

190：118-123

care in labor and delivery: a randomized5) 古川誠志，岩下光利．超緊急帝王切開(グcontrolled trial. Obstet Gynecol 2007；109：

レード A)への対応：周産期センター．周産期48-55

医2014 ；63：16) 金井雄二，海野信也．Grade A 緊急帝王切2016；46：419-4226) 大門篤史，藤田太輔，寺井義人，他．緊急開術のポイント．周産期医

帝王切開の 30 分ルールを達成するためのポイ

802

ント．臨婦産 2017；71：1093-1097

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2010 年度に行われた緊急帝王切開 197 症例の29

2015；45：798-

産婦の実際

2013；62：