かつらぎ町における地域ケア個別会議・つれもてカフェの取り組み
住み慣れた街で、いつまでも元気に暮らしたい！
みんなで支えあえる町を目指して！

かつらぎ町地域包括支援センター
令和４年１０月４日＊この資料の許可なく複写・加工・使用・配布することを禁止します。
＊写真については個人情報保護の観点から画像処理しています。

1

本日、お話しさせてもらうこと
 地域ケア個別会議について〈自立支援への取り組み〉
 つれもてカフェについて〈認知症に対する取り組み〉

2

和歌山県～かつらぎ町の位置～

まずは、かつらぎ町のご紹介

 和歌山県北東部
 串柿で良く知られる町
 大阪の南(なんば)から電車で約60～９０分圏

 和歌山市より、大阪和泉市、河内長野市、奈良県五條市が近い

 弘法大師（空海）高野山の麓
3

かつらぎ町
イメージキャラクター

柿おうじ
世界遺産丹生都比売神社

もも姫
串柿の里
4

かつらぎ町北部（四郷地区）

かつらぎ町南部（天野地区）
・ 紀の川をはさみ、南北に長い町。
・ 紀の川周辺の都市部と和泉山脈周辺の山間北部と紀伊山地周辺の山間南部を合わせ持つ町。

かつらぎ町平野部
5

かつらぎ町の状況◼

令和４年3月末現在
人口 １６，０５５人（６５歳以上 ６，３５7人）
高齢化率 ３９．６％）
概ね10人に４人が高齢者となります。
6

地域ケア個別会議（自立支援）
つれもてカフェ（認知症施策）
 いずれも全国的な取り組みですが・・・ かつらぎ町として特色を出して取り組んでいます。

どうしてなの？
7

地域ケア個別会議（自立支援）
つれもてカフェ（認知症施策）
 少子高齢化 独居・老夫婦世帯の増加

 介護人材不足への懸念。

何とかしないと・・
誰がケアするの？
8地域ケア個別会議（自立支援）
つれもてカフェ（認知症施策）
 日常生活に支障が出てきた・・・〇介護申請したらどうですか？
〇介護サービスを利用すればいいですよ！

これで良いのですか？
9

地域ケア個別会議（自立支援）
つれもてカフェ（認知症施策）
 掃除できない→ヘルパーさん

 入浴できない→

デイサービス

 認知症？地域とのつきあいが上手くできない→

デイサービスなど～家族も安心・地域も安心

良かった～

よく考えてください！これでいいんですか？
10

地域ケア個別会議（自立支援）
つれもてカフェ（認知症施策）
 掃除できない

ヘルパーさん

あ～助かるわ！膝や腰、痛かったし～ 入浴できない

デイサービス

もう家で入浴せんでもいいし楽やわ～ 認知症？地域とのつきあいが上手くできない

デイサービスなど
デイに行くようになって良かったなぁ～
11

地域ケア個別会議（自立支援）
つれもてカフェ（認知症施策）
 代行的な支援は本人のためになってますか。

→できることを奪っていませんか。
 施設でのお世話型サービスは本人のためになっていますか。
→安全に、喜んでもらうことで、意欲を奪っていませんか。
 地域の集まりから離れて、本人のためになっていますか。
→地域から居場所を奪っていませんか。
12

地域ケア個別会議（自立支援）
つれもてカフェ（認知症施策）
本人のできることを支援

介護予防
自立支援

本当に支援が必要な人には適切なケア

重度化防止

地域での見守り
声かけ

孤立化防止

住み慣れた街で、いつまでも元気に暮らしたい！
みんなで支えあえる町を目指して！
13

地域ケア個別会議（自立支援）
つれもてカフェ（認知症施策）
 本人、家族

何のためにサービスを利用？

 介護事業所

サービス提供の目的は何ですか？

地

介護サービスまかせでいいですか？

域 保険者、包括

私たちの役割はなんですか？

14保険者・地域包括が目指すこと
たとえば膝・腰が痛くて掃除ができない

日常生活に支障が出てきた本人のためになる
アプローチ

掃除道具の工夫は？
リハビリによる改善は？

だから、ヘルパーさんに掃除をしてもらいましょう。

介護・福祉サービスの利用へできることを活かせる支援を提案。本人・家族、保険者、事業所が共通の認識を持って、利用者を支援することが大事。そのきっかけづくりを保険者・地域包括が担う。
15

地域ケア個別会議（自立支援） できることを活かせる、目指す一つのツール この会議を有効に機能させるため・出張型による事業所への研修を実施

・サロン等、地域へ出向いての住民への意識づけ、広報後で詳細をお話します。
16

つれもてカフェ（認知症施策）後で詳細をお話します。

 地域とのつながりを持てる一つのツール 孤立化による閉じこもりを防いでいく。

 このカフェを有効に機能させるため・認知症サポーター養成講座等

・チームオレンジ、住民啓発（RUN伴・ライトアップ等）
・学校（高校）との連携
みんなとのつながりで「認知症の寸劇」完成
17

誰もが元気でイキイキと暮らせる町をめざして

18

地域ケア個別会議（自立支援） 自立支援型地域ケア個別会議の紹介
 それに伴う自立支援の取り組み紹介
出張型

ケアマネ
マネジメント研修
出張型

事業所
サービス提供のあり方研修
多職種合同型

地域ケア研修会

ケアマネ
後方支援

地域ケア
個別会議

在宅医療介護連携推進事業

専門職アドバイザー
による助言

生活機能評価様式
取組み表様式の活用

地域住民自立支援を啓発

19

かつらぎ町の地域ケア個別会議について〈自立支援〉

かつらぎ町地域包括支援センター
20かつらぎ町の地域ケア個別会議
平成30年度から毎月2ケース開催(目的)
・高齢者の自立支援に資するケアマネジメントの実現

・ケアマネジャーの資質向上の支援
・多職種による個別課題の解決
・個別課題の積み重ねから地域課題を把握し、地域づくり・政策形成につなげる
21キーワードは「自立支援・重度化防止」

22

介護保険法では？
介護保険法 第1条(目的)
この法律は、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介護状態となり、入浴、排せつ、食事等の介護、機能訓練並びに看護及び療養上の管理その他の医療を要する者等について、これらの者が尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るよう、必要な保健医療サービスおよび福祉サービスにかかる給付を行うため、国民の共同連帯の理念に基づき介護保険制度を設け、その行う保険給付等に関して必要な事項を定め、もって国民の保健医療の向上及び福祉の増進を図ることを目的とする。
23

介護保険法では？
介護保険法 第4条(国民の努力及び義務)
1 国民は、自ら要介護状態となることを予防するため、加齢に伴って生ずる心身の変化を自覚して常に健康の保持増進に務めるとともに、要介護状態となった場合においても進んでリハビリテーションその他の適切な保健医療サービス及び福祉サービスを利用することにより、その有する能力の維持向上に努めるものとする。
24

自立支援とは？
「できない」

を「できる」

へ「なんとかできる」を「楽にできる」へ「できている」を「維持できる」へ本人が望む「したい暮らし」ができる
25

地域ケア個別会議の参加者（ケースの担当者）
・ケアマネジャー・サービス事業所（専門職）
・理学療法士・作業療法士・管理栄養士・歯科衛生士・薬剤師（保険者）・町職員（社会福祉協議会）・生活支援コーディネーター
（地域包括支援センター）・社会福祉士・保健師・主任介護支援専門員（アドバイザー）県庁・伊都振興局
26

ケースの対象者
対象者：事業対象者・要支援1・要支援2
要介護1・要介護2
自立支援の達成に向けて改善を期待できるケース
例・個別課題の解決を図るため専門職の意見を聞きたい
・自立支援の達成に向けてのアプローチに悩んでいる
・変更申請やサービス計画書の変更を検討している・新規でサービス利用を検討している
27

事前提出書類(ケアマネジャー)
・利用者基本情報
・基本チェックリスト
・生活機能評価・ケアプラン・週間サービス計画表
・血液検査結果・服薬情報(サービス事業所)
・メニューアセスメント（運動・栄養・口腔)・生活行為アセスメント(生活動作・家事)・個別サービス計画書

対象者の状態像をより明らかにしていく28

生活機能評価
・ケアマネジャーのアセスメント様式
・対象者の状態と課題の分析、課題の原因を説明する
様式
・かつらぎ町独自の様式
・課題の原因を個人因子 と 環境因子 に分けて考える

29

30

個人因子・環境因子とは？
課題となっている状況の原因(個人因子)
年齢 性別 性格 疾患
体力 意欲 所得
身長 肥満 痩せ
価値観 精神疾患等
ライフスタイル(環境因子)
家族 友人 近隣住民
家族の理解 介護力
住居の構造 独居
自宅周辺の状況
制度 サービス

状況に対処するのでは本当の課題解決にならない
原因にアプローチすることで根治的解決を目指す
31

個人因子・環境因子とは？
課題：外出できない(個人因子)
膝の痛み 下肢筋力低下
膝の可動域制限
転倒への不安感(環境因子)
自宅前が急な坂
家族が外出をとめる
独居 福祉用具がない

×ヘルパーさんに介助してもらって外出〇原因(個人因子･環境因子)へのアプローチ
リハビリ･服薬･歩行器･家族への理解等
32

地域ケア個別会議
提出書類を基にケアマネジャーやサービス事業所へ質問

・会議参加者の利用者像を一致させていく・ケースの課題の確認と共有を図る
・課題の焦点化を図る
・ケアマネジャーやサービス事業所が気づいていなかった
課題に気づく33

地域ケア個別会議
ケアマネジャーやサービス事業所→専門職へ
・支援における困りごと
・具体的な支援方法について・助言の確認や疑問点等の解決

具体的な支援方針3435

振り返り会・町職員、包括職員、生活支援コーディネーター、県アドバイザー、振興局アドバイザー
・ケースの課題・取り組み案の検討
・新プランの提出

生活課題・地域課題の抽出
36

会議後の取り組み
会議後要約票を配布
ケアマネジャーの提出サービス事業所の提出・取組表・サービス計画書・取組表
・個別サービス計画書

37

取組表
専門職からのアドバイスを基にケアマネジャーや事業所が対象者に改善案を提案、それについての合意形成の可否や最終的な取り組みについて記載

・ケアマネジャーとサービス事業所の課題解決への意識を高める

・専門職へフィードバックすることで助言の精度を高める
38

39

会議の成果新サービスの創設

ケースの改善・通所C型サービス(R4年4月～)・見守り配食サービス

・近所の公民館活動への参加
・通所リハビリの卒業

40

かつらぎ町の自立支援の取り組み
ⅰⅱ
ⅲ
ⅳⅴ

出張型研修（ケアマネジャー）
出張型研修（サービス事業所）
住民啓発（サロン・老人会）
広報誌
動画紹介（予定）

41

出張型研修(ケアマネジャー)（対象）ケアマネジャー（目的）ケアマネジャーの自立支援の理解と意識向上
・自立支援型ケアプランの作成について各事業所ごとに出張(来所)して研修を行う(10名程度)
・2～3の事業所が合同で研修

・毎年施行
42

43

・感染リスクの少ないコロナ禍にあった研修
・全体研修より自立支援への意識づけが可能
・ケアマネジャー個々の力量・つまずきが分かる
・少人数制で個別指導が可能
・他事業所ケアマネジャーと交流

ケアマネジャーの自立支援への意識改革
44

出張型研修(サービス事業所)（対象）通所介護事業所（デイサービス）（目的）事業所の自立支援の理解と意識向上
・県の事業を利用・サービス事業所へ講師を派遣→町内のすべてのサービス事業所(11ケ所）にて行う
45

46

・感染リスクの少ないコロナ禍にあった研修・普段受けることが出来ない職員への研修が可能
・サービス事業所職員の自立支援への意識統一
・少人数制で個別指導が可能
・サービス事業所の特色が分かる

おもてなしサービスを見直し、事業所全体で自立支援の推進
47

啓発活動
・サロン・老人会への啓発

・自立支援＝自分が望む暮らし＝自分のため・介護保険を利用していない方に介護保険法の理念・自立支援について伝える→正しく介護保険を利用

介護サービス≠おもてなしサービス

介護サービス＝自立支援サービス

48

広報誌
・福祉かつらぎ・介護保険を利用する前の世代にも介護保険法や自立支援の理念を正しく伝達

介護サービスの正しい知識と理解
49

動画紹介
・介護サービスを利用し、利用したことで自分らしい暮らしをしている高齢者

・地域で活躍している高齢者
町内の老人会やサロン、デイサービスで紹介
かつらぎ町全体の自立支援の活性化
50かつらぎ町が目指す自立支援

何でもやってくれてありがとう

これが出来るようになったよありがとう51

つれもてカフェ（認知症施策）

続いて、

 つれもてカフェのご紹介

 認知症に対する取り組み紹介
認知症ｻﾎﾟｰﾀｰ
養成講座

もの忘れ相談

介護事業所

啓発活動

認知症ｻﾎﾟｰﾀｰ
ステップアップ講座
キャラバンメイト
交流会
チームオレンジ活動

・出前講座による啓発
・世界アルツハイマー月間
によるオレンジライトアップ、図書館や役所窓口での啓発コーナー設置など

つれもてカフェ認知症
疾患医療センター
見守りネットワーク

認知症家族の会
認知症初期集中支援チーム

カフェ・喫茶店52

認知症に対する取組み紹介「認知症になってもこの街で安心して暮らしたい」

53

認知症に対する取組み紹介
認知症カフェ

つれもてカフェ認知症疾患
医療センター
認知症
家族の会
認知症
サポーター医
認知症サポー
ター養成講座見守りネッ
トワーク

認知症初期集中支援チーム

認知症になってもこの街で暮らしたい

地域サロンでの認知症教室

認知症啓発活動認知症寸劇

アルツハイマー月間
平和祈念像
オレンジライトアップ

キャラバンメイト活動

キッズサポー
ター養成講座認知症サポー
ターステップアップ教室

認知症ケアパス54

つれもてカフェ（認知症カフェ）
つれもてカフェは、2018年より開始し「つれもて」は和歌山弁で「いっしょに」という意味があります。

55

つれもてカフェとは同じような悩みを持つ者同士で話をしたり、専門職に相談することもできます。

認知症の人やその家族が、閉じこもらず気軽に参加できる社会参加の場所として開催しています。

56

つれもてカフェとは認知症のあるなしにかかわらず、高齢者から子どもまでだれでも集い「認知症」というキーワードのもとに、地域の理解を深めることができる場所でもあります。

医療や介護につながるまでの空白の期間に、地域や周囲が関わることで、本人の希望につなぐことができる場所でもあります。

地域の身近な喫茶やカフェで当事者が多いのがかつらぎ町の特徴です。
57

つれもてカフェ（大切にしていること）
参加者の～～したい！
を大切にしています。

参加者がその人らしくおしゃべりしたり、ホッとするひと時を過ごしてもらうことを大切にしています。
58

つれもてカフェ（大切にしていること）
過剰な支援はせず、参加者もスタッフも対等な関係を大切にしています。

スタッフも楽しみながらやっています。
59

つれもてカフェ
場所：6か所
回数：週1回ペース
時間：１時間３０分
費用：飲み物代のみ自己負担（４００～５００円）

名 称

開催日

住所

時間

Café

みまもりショップ

喫茶

憩いカフェ

エスキース

夢心

ころーれ

杏

たんぽぽ

樹楽

毎月

毎月偶数月

奇数月

毎月

毎月

第１木曜日

第２火曜日

第２金曜日

第３水曜日

第４月曜日

第４木曜日

妙寺 95-3

笠田東 66

東渋田 75-4

丁ノ町 2454

蛭子 28

佐野 347

駐車場完備

駐車場完備

駐車場完備

駐車場完備駐車場完備

駐車場完備

13：30-15：00

13：30-15：00

10：00-11：30

13：30-15：00

13：30-15：00

13：30-15：00（出入り自由）
60

つれもてカフェ＜周知方法＞
・広報福祉かつらぎに月間日程を掲載
・公共機関及び喫茶店にポスターを掲示
・認知症疾患医療センターより紹介
・カフェ参加者にスケジュールを渡す
・もの忘れ相談や個別相談で紹介＜内容＞
・ラジオ体操・ストレッチ体操
・座ってできる筋トレ
・自己紹介
・カフェタイム・レクリエーション（工作、脳トレなど）
・紙芝居

＜運営＞
地域包括支援センター＜スタッフ＞
包括支援センター：認知症地域支援推進員１名
保健師１名
社会福祉協議会 ：１名
認知症サポーター：２名＜参加者＞
各回の参加者数 8～15名（人数制限あり）
認知症の人
221名/年間（R3年度）
一般の人（家族を含む）206名/年間
認知症の人の参加割合が高い＜送迎＞
タクシーで乗合せ（費用は包括の予算で）61

つれもてカフェ

フラダンスをしたい

お宮参りをしたい

参加者の声ピザが食べたい

毎回、終了時にアンケートを書いてもらっています。
□カフェはどうでしたか？
□時間はどう？
□また参加したいと思いますか？
楽しい時間を□カフェで食べたいものは？
ありがとう□カフェのみんなと行きたいところは？
□カフェのみんなとしてみたいことは？
□カフェの感想をご自由にお書き下さい 等
皆に会えてよかった
皆と話ができてよかった

和気
あいあい
62

認知症家族の会
認知症介護をしている家族が集まり、日頃の介護の悩みや体験を話し合う場を持っています。
本音で話ができ、明日の介護への勇気を養っています。
実施日：毎月 第３木曜日 13時～15時
参加者：家族介護者 6～7名
包括支援センター職員、健康推進課長寿社会係、グループホーム職員が参加しています。
63

認知症サポーター養成講座
認知症について理解してもらい、日常生活の中でさりげないサポートをしてもらえる人を増やします。
定期実施：年間４回
実施場所：地域福祉センター
出前講座：希望される企業・団体へ出向きます。
周知方法：広報福祉かつらぎ
町内医療機関、カフェにポスターを掲示
64

認知症サポーター
ステップアップ教室
認知症サポーター養成講座を受講し、もう少し認知症の知識を深めたいという人に、ステップアップ講座を受けてもらい、サポーターの活動を支援しています。
何か活動
実施回数：年1回したい！
内容：認知症の症状・接し方 等
講師：認知症看護認定看護師
認知症地域支援推進員 等
チームオレンジの立上げに向けて土台づくり

65キッズサポーター養成講座
高齢化社会の中で、今後認知症の人も増加していきます。
子どものころから認知症について少しずつ理解することで、認知症に対する偏見をなくし、地域であたりまえに受入れてもらえるよう実施しています。
子どもが認知症の話をすることで、保護者にも関心をもってもらいやすくなります。

66

キッズサポーター養成講座○令和元年度・渋田小学校４年生（１４名）〇平成30年度
・渋田小学校４年生（１２名）
・ボーイスカウト伊都（１４名）（令和2～3年度はコロナ禍のため実施できず）
67

認知症サポーター養成講座（高校）○令和４年度・６月７日
笠田高校３年生（１７名）
笠田高校にて学生達による認知症カフェ実施の検討
68

認知症啓発活動
地域のサロンや老人会で地域住民を対象に認知症への正しい理解や予防啓発をしています。

69

認知症啓発活動
アルツハイマー月間にオレンジコーナーをつくり掲示しています。
・介護保険係窓口
・図書館
・地域福祉センター70

認知症啓発活動
平和祈念像オレンジライトアップ「認知症の人を優しく包むシンボルカラーのオレンジ色をもっと知ってもらいたい」
認知症キャラバンメイトの提案があり、世界アルツハイマー月間に今年からライトアップすることになりました。
71

認知症啓発活動
平和祈念像オレンジライトアップ

72

認知症啓発活動

認知症啓発に活用してます

認知症の正しい知識、かかわり方を知ってもらうため、令和３年度、認知症キャラバンメイトによる認知症寸劇をキャラバンメイト、事業所、企業等の協力を得てDVDを作成しました。
令和３年８月２１日、健康公開講座にて上映しました。
認知症寸劇「認知症ってかえ！」をご覧ください。
野菊ばあちゃん物語（20分ｼｮｰﾄ版）

野菊ばあちゃん物語（35分ﾛﾝｸﾞ版）
73

かつらぎ町
いつまでも健康で元気に暮らしたい！
みんなで支えあえる町を目指して！

74