■ 第 34 回 冠不全研究会講演録／リスクベネフィットに着目した最新の心房細動診療● 講演 ②

心房細動患者の脳卒中予防療法〜ワルファリンと新規抗凝固薬の使い分け〜

髙橋尚彦
大分大学医学部循環器内科・臨床検査診断学講座／准教授

表1

心房細動それ自体は致死的な疾患ではありません

CHADS 2 スコア

が，恐るべき合併症として心原性脳梗塞がありま

C：うっ血性心不全

1

す。したがって心房細動患者を診たら，まず心原性

H：高血圧

1

脳梗塞の予防を考えなければいけません。

A：75 歳以上の年齢

1

D：糖尿病

1

S：脳卒中 ･ 一過性脳虚血発作の既往

2

1．心房細動と動脈硬化の類似点
私も以前は，心房細動とは 電気の病気 であると思っていました。しかし，例えば CHADS 2 スコア（表 1）を考えてみると，高血圧や糖尿病など，流れてリエントリーは成立しないのですが，間質に電気の問題とはまったく関係ない要素が心原性脳梗線維化があると，そこが障害になりランダムなリエ塞の危険因子として深くかかわっています。そうでントリーになって，心房細動が持続，慢性化する。

あれば，心房細動とは動脈硬化と類似点があるのでこうした考え方が正しいと思います。

はないかと考え，最近実験を進めており，そのお話しをさせていただきます。

最近，左房線維化と動脈硬化の進展機序との類似性が注目されています。私自身は動脈硬化の専門家

心房細動の病態が，肺静脈の中に入り込んだ心房ではないので大雑把な説明となりますが，冠動脈内筋細胞からの異常興奮であることは，1998 年にフ皮細胞などに圧負荷あるいは酸化ストレス等がかかランスの Haïssaguerre 先生らにより報告された大ると，血液中の単球がローリングし，やがて捕捉さ切な所見だと思いますが（N Engl J Med 1998; 339:

れ，内皮下に入り込んで，マクロファージや泡沫細659-66），例えば私の心臓を取り出し，肺静脈の中胞へと姿形を変えてサイトカインを発生し，内皮下に入り込んでいる心房筋にパッチクランプを当てるで動脈硬化のプラークが形成されていきます。このと，異常興奮がかなりの頻度で生じているのかもしとき，MCP-1（ ＝ 単球走化性因子）と呼ばれるケれません。けれどもそれが心房細動につながらないモカインが発現され，単球の内皮細胞への接着，内のは，こうしたトリガーがあっても，心房細動が持皮下への侵入を促進するとともに，単球を活性化し続する器質としての 左房線維化 が進んでいなけて，組織因子や種々のサイトカインの発現を来しまれば，心房細動は持続しないことが多いと考えられす。ています。心房細動例の剖検心をみると，肺静脈と一方，左房の線維化については，左房には 1 層に左心房の接合部に線維化が認められます。異常興奮

内皮細胞があり，これが心房の線維化に重要な働きが起きたとしても，心房筋だけであればまっすぐにをしているのではないかと言われています。私たち

78 （164）

Ⅲ．講演

53

は，動脈硬化における血管内腔を「左房内」に，血このような変化が高血圧モデルで起こっているわ

管内皮を「左房内皮」に，血管内皮下を「左房内皮けですから，これを臨床に還元するならば，心房細下」に置き換えて，動脈硬化と同様に MCP-1 にメ動の治療として抗凝固薬を用いることは大切ではあディエートされる機序で心房の線維化が進んでいる

りますが，その背景にある高血圧等の動脈硬化因子のではないかという仮説を立て実験を行っておりまとされるもののコントロールも臨床上極めて重要です。

あるとあらためて認識した次第です。

心房を縦割りにして走査電子顕微鏡で見ると，きれいに 1 層の内皮細胞が観察されます。その下に結2．日本人にワルファリンは向いているのか？

合組織があり，その下から心房筋細胞が始まって筋ここから臨床の話しに移りたいと思います。

層が形成されます。高血圧ラットを作成し，その 3

ワルファリン治療は日本人に対しても多く行われ日後に左室を見ると既に心肥大が生じており，左心ているわけですが，果たして日本人にワルファリン耳が見た目にも大きくなっています。この左心耳を治療は向いているのかという点についてお話しさせ取り出し縦割りにして電子顕微鏡で組織を見ると，ていただきます。

ウエスタンブロットで左心房全体の MCP-1 蛋白の日本人も含めたアジア人では，他の人種に比し，増加が認められ，動脈硬化における動脈壁と同様にワルファリン投与による脳出血のリスクが高いこと

左房の内皮細胞に MCP-1 が多く発現していることが知られています。Shen らの報告では（Shen AY,が分かります。さらに走査電子顕微鏡でのぞいてみ

et al: J Am Coll Cardiol 2007; 50: 309-15）， Whiteると，圧負荷をかけたグループでは内皮細胞が非常に比べて， Blackに肥大化していて MCP-1 をたくさん発現しておリスクは 2 倍に，そしてり，これにより血栓も起こりやすくなっていることなっています。最近の ROCKET-AF のスタディーは容易に想像できます。

では「アジア人は 2 倍」とされています。いずれにあるいは

HispanicAsianの脳出血では何と 4 倍にまた，圧負荷をかけた内皮細胞では，内皮細胞とせよ日本人を含むアジア人では，白人に比べ，ワル内皮細胞の間に裂け目状のものが観察されます。こファリン投与中の頭蓋内出血は多く，2 〜 4 倍であれを gap formationるという理解でよろしいと思います。と呼んでおりますが，そこにいままさに潜り込もうとしているマクロファージ

大阪大学の教授をしておられた堀先生が最近発表と思われるものをわれわれは観察することができまされた RE-LY ASIA という研究があり（Hori M,した。

et al: Stroke 2013; 44: 1891-6），その内容の中で非こうした検討は，既に動脈硬化の領域でなされて常に注目すべき点があります。ワルファリン治療でいるのではないかと思い調べると，1981 年，今かの PT-INR のコントロールレベルをみると，アジアら 30 年前に，京都大学の Nagata 先生（現 長崎大

人では，いわゆるセラピューティックレンジに入っ学脳神経外科教授）が実験的に内頚動脈を結紮し，ている人が少なく，非常に少ない量でコントロール動脈瘤を走査電子顕微鏡で観察した論文が検索されされている人が多いのです。これは処方する医師ました（Nagata I, et al: Surg Neurol 1981; 16: 291-

が，「アジア人はワルファリン治療中に頭蓋内出血6）。走って大学の図書館に行ってその論文を見るが多い」ということを経験的に知っており，弱めのと，まさに私たちが見たのと同じように，内皮細胞ワルファリン治療になっていることを想像させまに 単 球 が 吸 い 寄 せ ら れ て お り， そ こ に は gap

す。井上先生がまとめられた J-RHYTHM Registry

formation が あ っ て， 私 た ち が 観 察 し た の と 同 様でも，1.6 〜 2.6 でコントロールされている医師がに，gap formation をマクロファージが通り抜ける非常に多いことも，おそらくそのことの反映だろう様子の写真が掲載されていました。その写真を見たと考えます。RE-LY ASIA のプライマリー・エンド

時には本当に息をのみましたが，動脈と左房内とでポイントでは，ダビガトラン群（150 mg 群，110

は圧は随分違うにもかかわらず，動脈硬化と左房線mg 群），ワルファリン群のそれぞれの脳塞栓の発維化の機序とは極めて類似していることを実感しま症率を，アジア人，ノン - アジア人で比較していました。

す。ノン - アジアではダビガトラン（150 mg：1.06
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第 34 回 冠不全研究会講演録％，110 mg：1.37％）とワルファリン（1.48％）とが，その第Ⅶ因子が抑制されると出血がドミナント

ではそれほど大きな差は認められないのですが，アに出てしまうと考えられています。一方 NOAC でジア人ではダビガトランに比し，ワルファリンで発は，リバーロキサバン，アピキサバンは第 Xa 因子症率が高いことが目立ちます（各々 1.39％，2.50を，ダビガトランはトロンビン（Ⅱa）を抑制し，％，3.06％）。この結果に先ほどの INR レベルを重第Ⅶ因子には触れませんから，それが NOAC におねて考えると，「アジア人はワルファリンが十分量いて頭蓋内出血が有意に少ないことの理由と考えら投与されていないため，脳梗塞が多いのではないれます。

か」ということが推測されます。アジア人ではワルファリンの投与量が少なく，結果として脳塞栓の発3．脳塞栓リスクをどうとらえるか症率が高いのであれば，逆にアドバース・エフェク

わが国のガイドラインとして，本会座長の小川聡

トとしての頭蓋内出血は少ないのではないかと考え先生が班長を務められた「心房細動治療（薬物）ガますが，ところがむしろアジア人で出血の率は高くイドライン（2008 年改訂版）」がありますが，欧州なってしまっています（ノン - アジア：0.71％，ア心臓病学会（ESC）は去年（2012 年）の夏，特にジア：1.10％）。アジア人では 1.5 倍以上多く，以NOAC の使用等を含めた箇所に多くの紙面を割い上をまとめると，「アジア人はワルファリン投与量たアップデート版が出ています。これを読んで非常が少なめで，PT-INR が低めでコントロールされてに大切に思ったことは，抗凝固治療に対する， …

いるにもかかわらず，頭蓋内出血が多い」というこwith more focus on the identiﬁcation of truly low-とになります。そのことの裏返しとして，新規経口risk

抗 凝 固 薬（novel oral anticoagulant：NOAC） は，

therapy

アジア人でよりメリットが高い薬であるように思いで，いかなる抗血栓療法も必要としないという患者ます。

をいかに選別するか」です。逆に言えば，そうではpatients who do not need any antithromboticという記載です。つまり，「ローリスク

NOAC であるダビガトラン，リバーロキサバン，ない患者はリスクがあるわけですが，リスクベネ

アピキサバンについては，評価の母体となるスタ

フィットの高い NOAC が使えるようになったこと

デ ィ ー と し て， そ れ ぞ れ RE-LY（Connolly SJ, etで，それにより脳保護をしようという考え方です。

al: N Engl J Med 363: 1875-6, 2010），ROCKET-AF

CHADS 2 スコア（表 1）の問題点として，スコア（Pater MR, et al: N Engl J Med 365: 883-91,2 点以上であればワルファリンを「投与すべき」と2011），ARISTOTLE（Granger CB, et al: N Engl J

されますが，1 点であれば「投与を考慮する」といMed 365: 981-92, 2011）がありますが，いずれの薬う，玉虫色の表現になっていることがあります。実剤についても，ワルファリンに比べて頭蓋内出血を地医家の先生方は，「では，この患者は投与すべき抑制しています。本会のテーマである リスクベネなのか，投与すべきでないのか」と非常に悩まれる

フィット に引き付けて言えば，抗凝固療法のアドと思います。しかも，この「1 点」という患者は少バ ー ス・ エ フ ェ ク ト で あ る 頭 蓋 内 出 血 に つ い てな く な く，J-RHYTHM Registry で は，CHADS 2 1

NOAC には大きなアドバンテージがあると言え，点が一番多く，0 点ないし 1 点の患者が全心房細動期待が非常に高まります。

患者の 5 割を占めます。一方，心房細動例の心原性ワルファリンで頭蓋内出血が多いということの機脳梗塞症の発症率をスコア別にみると，CHADS 2 1序に関しては，ある程度明らかになっています。ワ

点の群は 2，3 点に比べ，率としては少ないのです

ルファリンは，Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹという凝固因子を抑が，母集団の数が多いために，全体の 1/3 を占めて制しますが，中でも特に第Ⅶ因子を強く抑えることしまいます（Pharma Medica 2011; 29: 189-93）。こが分かっています。例えば頭蓋内の血管で出血が起うした患者群に対して，ワルファリンについて「投きようとしたときには，「出血する側」と，それを与を考慮する」という表現がなされているわけです

止血しようという「止血機構」とのせめぎ合いが生から，皆さんが悩まれるのは当然だと思います。

じます。脳にはティッシュファクターが多く，それしかし，それはやむを得ない事情があります。

らが第Ⅶ因子とともに止血の役割を果たすのですSinger ら の 解 析 に よ る と（Singer DE, et al: Ann80 （166）

Ⅲ．講

表2

Intern Med 2009; 151: 297-305），CHADS 2 が 2 点以上の群では血栓塞栓症イベントから頭蓋内出血の発現を引いた net clinical beneﬁt が有意に得られ55

演

CHA 2 DS 2 -VASc スコア

C：うっ血性心不全／左室機能低下

1（左室駆出率 ≦ 40％）て い る の で す が，1 な い し 0 点 で は 有 意 な ベ ネ

H：高血圧

1

フィットが得られていません。私自身も経験があり

A：75 歳以上の年齢

2

ますが，このような患者に仮にワルファリンを投与

D：糖尿病

1

し，その結果，もし仮に頭蓋内出血を起こして死亡

S：脳卒中／一過性脳虚血発作／血栓塞栓症の既往

2

V：血管系疾患（心筋梗塞の既往，閉塞性巣脈硬化症など）

1

A：65 歳以上の年齢

1

Sc：女性

1

したとすると，エビデンスからは言い訳ができないのです。NOAC がなぜ期待されるかと言うと，頭蓋内出血のリスクが減ることで，CHADS 2 スコアが低い症例でも，有意にnet clinical beneﬁtが得られるのではないかという点にあります。
リ ス ク 層 別 化 の 方 法 と し て，CHADS 2 か ら
CHA 2 DS 2 -VASc（表 2）への移行がみられていまたのが CHA 2 DS 2 -VASc であって，それを含めて 1す。この基になった疫学調査が点以上であればリスクがあると考えて抗凝固療法をBMJに発表されて お り ま す（Olesen JB, et al: BMJ 2011; 342:行うこととしています。

d124）。デンマークの検討で，抗凝固療法が行われ「ESC ガイドライン限定アップデート（2012 年ていない心房細動患者，73,538 例を抽出し，10 年版）」（Camm AJ, et al: Eur Heart J 2012）での提言

間フォローアップしたデータですが，これは非常にはこの考え方に沿ったもので，65 歳未満の孤立性貴重なデータだと思います。と言うのも，現在この心房細動例では，それが女性であっても抗血栓療法ような試験を行うことは，おそらく許されないだろを行わず，また，CHA 2 DS 2 -VASc が 0 点の症例もうと思うからです。

抗血栓療法を行わないこととしています。例えば

10 年間の経過で，CHADS 2 スコア 0 点の症例の62 歳の孤立性心房細動例でも，その患者が 65 歳以

うち約 11％が血栓塞栓症を起こしていますが，高上になれば「1 点以上」となりますので，経口抗凝血圧や糖尿病，心疾患等の背景別にみると，「75 歳

固薬の投与を考慮すべきということになりますし，以上」という要素がほかの因子に比し明らかにインNOAC であれば net clinical beneﬁt がより大きいわ

パクトが強いことが分かりました。つまり，「75 歳けですから，CHA 2 DS 2 -VASc 1 点から使用可能で以上」は心原性脳梗塞症のハイリスク症例になるわあろうと提言されています。

けです。一方，CHA 2 DS 2 -VASc スコアでの 0 点でみると，10 年間で 6％程度の発症率になります。
これをいくつかの因子で層別化すると，まず「女性」という因子単独では 0 点の発症率とほとんど変4．ワルファリンと新規抗凝固薬の使い分け
皆さん一番関心が高いであろうワルファリンとNOAC の使い分けについてお話しします。

わりません。ですから，「65 歳未満」であれば，「女脳卒中および全身性塞栓症，すなわち脳梗塞を予性」という因子だけを理由に抗凝固療法を行う必要防する効果については，ワルファリンもプラセボにはないという提言がなされています。そのほかの因比べ 6 〜 7 割程度の予防効果がありますから，ワ子は発症率を上昇させておりますが，「65 〜 74 歳」

ルファリンの有効性については申し分ありません。という因子も十分ハイリスクであることが明らかにそれに対して NOAC は，先ほど触れた 3 つの薬剤なりました。

（ダビガトラン，リバーロキサバン，アピキサバ

せっかく CHADS 2 スコアを覚えたのに，今度はン）についてのそれぞれのスタディーで，ダビガト

CHA 2 DS 2 -VASc を覚えないといけないのかとお思

ランとアピキサバンはワルファリンに比して有意にいでしょうが，両者の大きな違いは，前者での「75塞栓症を抑制しています。

歳以上」という設定が高過ぎただけであり，そこをただ，このデータから NOAC の 3 剤を比較する「65 〜 74 歳」で 1 点，「75 歳以上」では 2 点としことは難しいと思います。例えばリバーロキサバン
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表 3 NOAC を安全かつ効果的に使用開始するイメージ（一次予防）① 75 歳未満で，クレアチニンクリアランス ≧ 50 mL/min② CHADS 2 スコア ≦ 2 点③ ワルファリンを投与しているが，PT-INR が治療域に安定しない患者④ ワルファリンを投与しているが，納豆禁止などの食事制限が QOL を低下させている患者⑤ 併用薬剤が多い（多くなりそうな）患者についての ROCKET-AF は，「CHADS 2 スコア 2 点

ダビガトランが使い始められた当初，「高齢者」「低以上」のハイリスク例が対象であり，CHADS 2 ス

体重」「低腎機能」の症例に使われたことでブルーコア 0，1 点の症例も含まれている RE-LY（ダビガレターが出されました。これらのクレアチニンクリトラン），ARISTOTLE（アピキサバン）の成績とアランスを構成する 3 つの因子が NOAC における単純に比較はできません。

出血リスク因子となりますので，そこには十分留意

頭蓋内出血についても，ワルファリンに比べて，して処方していただきたいと思います。

ど の 薬 剤 も 有 意 に 抑 え て い ま す が，RE-LY とアピキサバンの ARISTOTLE のサブグループ解ROCKET では，高齢者において「消化管出血が有析（Granger CB, et al: N Engl J Med 2011; 365:意に増える」という結果が出ています。しかし，981-92）の結果は興味深いものです。有効性（脳卒RE-LY Asia のデータをみると，日本人を含むアジ中 / 全身性塞栓症），安全性（大出血）を年齢層別

ア人では，このことはそれほど心配しなくていいのにみると，いずれも年齢が上がれば脳卒中も大出血

で は な い か と 考 え ら れ ま す。 ま た， 最 も 新 し いも増加しますが，どの年齢層でもアピキサバンはワ

ARISTOTLE 試験では，消化管出血を増やすといルファリンを超えませんでした。一方，これを腎機うデータは出てきませんでした。

能（クレアチニンクリアランス）により層別化する

では，「NOAC が万能か」というとそうではなと，クレアチニンクリアランスが低くなるとアピキく，気をつけるべき点があります。それぞれの薬剤サバンもワルファリンもイベントが増えますが，こに「禁忌」はありますが，特に繰り返し頭にたたきれもアピキサバンがワルファリンを超えることはあ込んでおかないといけないことは腎機能についてでりませんでした。また，体重を「50 kg 以下」「50す。クレアチニンクリアランスで，アピキサバンでkg 超」で分けても，低体重群ではイベントが増えは「15 mL/min 未 満 」， ダ ビ ガ ト ラ ン で は「30 未ますが，これもワルファリンを凌駕することはない満」，リバーロキサバンでは「15 未満」の患者ではという，きわめて優秀な成績がアピキサバンで得ら禁忌となっており，「NOAC はクレアチニンクリアれているわけです。

ランス 30 mL/min 未満の患者には使ってはいけなとは言え，使用可能となってまだ日が浅いですかい」と理解するのが妥当と考えます。NOAC は腎ら，「ワルファリンは信用できるけれども，NOAC排泄の薬であり，腎機能低下例では使ってはいけなは信用できない」という先生方がいらっしゃるのもいということを，診療の都度確認しておく必要があ無理はないかと思います。ここで簡単に，「NOACろうと思います。

を安全かつ効果的に使用開始するイメージ」につい血清クレアチニン値をクレアチニンクリアランスてお話ししておきたいと思います（ 表 3）。私はに換算する Cockcroft-Gault の計算式をみると，当NOAC を二次予防として用いることはほとんどあたり前ではありますが，分母に血清クレアチニン値りませんので，一次予防についての説明になりまがあり，分子に体重があります。また，年齢というす。

要素もありますので，簡単にいうと「血清クレアチワルファリンを NOAC に切り替えても，例えばニンが 2 倍になれば，クレアチニンクリアランスは高血圧薬のように，「前よりも血圧が下がりました1/2 に」，「体重が 1/2 になれば，クレアチニンクリね」とか，糖尿病薬のように，「ヘモグロビン A1cアランスは 1/2 に」なる，ということになります。

が下がりましたね」といった指標はありません。

82 （168）

Ⅲ．講「何も起きない」ということが一番いいわけですから，塞栓であれ出血であれ，もしそれが起きてしま演57

質疑応答

うと以後その薬は使いづらくなってしまいます。ま小川（座長） 大分医科大学の髙橋先生から，たくずは安全性を優先して患者を選ぶことがよいのではさんの NOAC のデータについてお話しいただきまないかと思います。

した。

マージンを大きめに取って，「75 歳未満」で「ク山口 洋（町田市民病院／順天堂大学循環器内科名

レアチニンが 50 mL/min 以上」である。「CHADS 2誉教授） 大変貴重な面白いお話しをありがとうごスコアが 2 点未満」である。こうした患者であればざいます。私の留学中，米国で「ジャパニーズ・レ塞栓症あるいは出血性のイベントも生じにくいのストラン・シンドローム」というのが話題になり，で，こうした症例で経験を重ねて次に進まれるのが1972 年に New England Journal of Medicine にもいいと思います。

掲載されました。一方，「チャイニーズ・レストラ

では，NOAC の 3 剤のどれを選ぶか，あるいはン・シンドローム」というのがあって，それはグル用量をどうするかですが，これはあくまでも私見でタミン酸ナトリウム（味の素）の使い過ぎではないありますが，クレアチニンクリアランスに問題がなかという議論がなされたわけですが，「ジャパニー

く，1 日 2 回投与が可能であればダビガトラン 110

ズ・レストラン・シンドローム」の焦点はお醤油

mg の分 2 投与あるいはアピキサバン 5 mg の分 2で，「ソイソース中に第Ⅶ因子を促進し，出血に至投与を考え，1 日 1 回服用を望まれるのであればリるような凝固を阻止する成分（コンカナバリン）がバーロキサバン 15 mg の分 1 投与を考えます。ク

入っていることが，日本人で術中に出血が多いことレアチニンクリアランスが 50 mL/min 以上，あるの原因だ」という議論でした。こうしたことが本当

いは 40 mL/min 以上であれば，どの薬剤も安全にに日本人で出血が起きやすい原因なのかが 1 つで使えると思います。また，今後ますます増加するこす。とが予想される「高齢者，低体重」を視野に入れる

もう 1 つは，スポーツマンで，ハードなトレーニと，将来的にはアピキサバンの 2.5 mg 分 2 投与をングを若いときにやった方々が，50 〜 60 歳を過ぎ考える時代が来るかもしれません。このようなことると心房細動になる率が高く，そうではない人の 3を考えながら日常臨床をしている次第です。

倍ぐらいある，という議論があります。スポーツ心

おわりにになると，左室壁が肥厚して左室拡張終期圧が上がるから，結局コンプライアンスが悪くなり，それが最後に伝えておきたいのは，抗凝固薬によるイベ左心房に影響して，左心房の線維化が起こる。これ

ントは，出血性のものであれ塞栓症であれ，パラメは必ずしも高血圧ではなくても生じるということな

ディカル，看護師さんや薬剤師さんの介入によってのですが，この点についてご意見がございますか。

明らかに減らすことができるという点です。例えば

髙橋 最初のご質問ですが，摂取量の問題はあると私が外来で，「ダビガトランを 28 日分出しておきは思いますが，ワルファリンのように第Ⅶ因子を明ますね」と言うと，「ダビガトランは 1 週間分余っらかに薬理学的に抑える薬剤ではなく，通常の食生ているから，21 日分でいいです」と答えるような活で出血をもたらすようなことはないのではないか患者さんも決して少なくありません。結局，診察室と理解しています。

では「次からちゃんと飲んでくださいね」ぐらいし2 番目の，いわゆる「アスリート心」についてでか言えないのですが，そこにきちんと介入し，アドすが，私の患者さんにもいますけれども，トライアヒアランスを高めてくれるパラメディカルの方がいスロン等をされていて，LV も少し大きめの方で心れば，「抗凝固薬の使い分け」うんぬんよりも，は房細動が多いのは確かです。そういう方の心臓と，るかに良好なアウトカムをもたらすということを強通常の高血圧での肥大心とが同じかどうかに関して調して，私のお話しを終わらせていただきたいと思は，私自身は知識がないのですが，アスリート心がいます。

心房細動を起こしやすいのは間違いない事実ですので，心房細動を起こすほど負荷がかかっているのだ
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第 34 回 冠不全研究会講演録

ろうと思います。若い方が多いということもあっ間隔がいいのかを教えてください。て，カテーテルアブレーションを行い，その後運動髙橋を控えてもらうことで，洞調律維持ができている患

NOAC を開始したことで大腸癌がみつかったとい者さんを多く知っております。

う患者さんは少なくなく，ダビガトランで消化管出村上哲夫（医療法人社団村上医院） NOAC を安全血をして，そこからポリープ，あるいは大腸癌がみな方から試しているのですが，切り替えによって，つかったという話しは多く耳にします。私自身は定

それまでそうした経験がない患者さんで「鼻血が出期的な採血を行うように心がけていますが，PT，た」「ちょっと軽くぶつけたらひどいあざになっAPTT に加えて血算をみます。これは抗凝固療法のた」といったことが起きたときに，ワルファリンで有無にかかわらずですが，男性であれば Hb が 1 下あれば指標となる数字がありますが，NOAC にはがると大腸癌がみつかる率がかなり高いと思っていそうしたものが何もないので，「このまま続けて大ます。そうした観点から，便潜血は可能な限りやっ丈夫かな」と思ったりします。
「鼻血ぐらいは平気たほうがいいと思います。まず切り替えの前後と，だよ」ということでよろしいでしょうか。

半年後にされるというのがよいのではないかと思い髙橋ます。

鼻 血 に つ い て は， ワ ル フ ァ リ ン あ る い は

便潜血はぜひやるべきだと思います。実はNOAC で鼻血が出る場合は，耳鼻科で焼いてもらっ濱て出なくなるようにする，ということのほうが大切

心症で薬剤溶出性ステントを入れている患者さんがだと思っています。鼻血あるいは内出血等の軽度のたくさんいるのですが，たまたま心房細動を新規に出血性合併症は，私はワルファリンと NOAC とで合併した場合はどのようにしたらよろしいでしょう大きな差はないと思っています。打ち身に関してか。ガイドラインでも明確な指針は示されていないは，ワルファリンのときはかなり気になっていた患と思うのですが，先生はどのようにお考えですか。

者さんが，ダビガトランに切り替えたことで，全く髙橋内出血が出なくなり喜ばれている患者さんも数名経ティブに PCI をしなくてはいけない場合，教室で験しています。小さい出血も問題ではありますが，のコンセンサスとして「できるだけ DES は避け「脳梗塞を予防する」という大きなメリットを得るる」という話しはしています。それでもやむを得ずためには，多少やむを得ないところもあるのは，DES を用いた場合は，一時的にワルファリンとアNOAC でも同様と感じています。

スピリンとクロピドグレルの 3 剤併用とします。し小川

ワルファリンの場合では，適正の INR の患

かし WOEST 試験で，3 剤併用群と，そこからバイ者さんでも，皮下出血や軽い鼻出血，あるいは歯肉アスピリンを抜いたワルファリンとクロピドグレル

出血はよくあって，それでワルファリンの量を変えだけの群を比べると，後者で出血性合併症も，塞栓ることはしませんよね。NOAC でも同様に，その症合併症も少なかったというデータが出されていま程度の出血であれば，中止したり減量したりするとす。ですから最近は，DES が入った患者さんではいうことは考えなくていいということですよね。患まず 3 剤併用を 1 〜 3 カ月行い，その後はバイア者さんに対しては，「大丈夫だから心配せずに，頑スピリンを抜いて，ワルファリンとクロピドグレル張って飲みなさい」と伝えていいのか，というご質の併用としています。このワルファリンを NOAC問だったと思うのですが。にした場合はどうか，というところまでは私自身経髙橋 はい。重大な問題を起こさないのであれば，験がなく，この場で答えられる範囲ではありませある程度のマイナーな副作用としてとらえざるを得ん。

ないと思います。

小川 NOAC であれば，3 剤併用でも出血が少ない

村上 便の潜血などを定期的に行ったほうがよろしというデータが出てくればいいですね。これは今後いでしょうか。また，行うのであればどのぐらいのの課題だと思います。

84 （170）

純吉（近畿大学医学部堺病院循環器内科） 狭

私たちの循環器内科で，心房細動でエレク