別紙３－２< 事業所自己評価_様式例 >【事業所概要】
法人名
所在地

事業所名

（〒－）

【自己評価の実施概要】
事業所自己評価
実施日

従業者等自己評価
西暦年月日

実施人数（）人※管理者を含む※ 当該様式は、「事業所自己評価」の結果を整理するとともに、その結果を運営推進会議へ報告するための様式として使用します。また、運営推進会議において得られた主なご意見等は、次ページ以降の「運営推進会議における意見等」の欄にメモします。

1

■ 前回の改善計画の進捗評価
項目

前回の改善計画

実施した具体的な取組

進捗評価
自己評価

運営推進会議における意見等

Ⅰ．事業運営の評価（評価項目 1～10）

Ⅱ．サービ １．利用者等の特性・変化に応ス提供等
じた専門的なの評価サービス提供（評価項目 11～27）
２．多機関・多職種との連携（評価項目 28～31）

３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（評価項目 32～41）
Ⅲ．結果評価（評価項目 42～44）※「進捗評価（運営推進会議における意見等）」には、運営推進会議の場で得られた主なご意見等をメモします。その他の欄は、事業所が記載します2

■ 「今回の改善計画（案）」および「運営推進会議における評価」
項目

改善計画（案）

運営推進会議における意見等

Ⅰ．事業運営の評価（評価項目 1～10）

Ⅱ．サービ １．利用者等の特性・変化に応ス提供等
じた専門的なの評価
サービス提供（評価項目 11～27）
２．多機関・多職種との連携（評価項目 28～31）

３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（評価項目 32～41）
Ⅲ．結果評価（評価項目 42～44）※「改善計画（案）」には、事業所としての案を記載します。
「運営推進会議における意見等」は、運営推進会議の場で得られた主なご意見等をメモします3■ 評価表 [事業所自己評価]番号

事業所自己評価
評価項目

よくできている

おおよそ
できている

あまりできていない

全くできていな
い運営推進会議における意見等

評価の視点・評価にあたっての補足

Ⅰ 事業運営の評価 ［適切な事業運営］（１） 理念等の明確化① 看護小規模多機能型居宅介護の特徴を踏まえた理念等の明確化とその実践
1

2

サービスに求められる「①医①～⑤の全てを含む理念等がある

療ニーズの高い利用者の在場合は「よくできている」

宅生活の継続支援」、「②在宅 ［具体的な状況・取組内容］①～⑤の一部を含む理念等が掲げでの看取りの支援」、「③生活られている場合は、「おおよそでき機能の維持回復」、「④家族のている」もしくは「あまりできて負担軽減」、「⑤地域包括ケアいない」への貢献」を含む、独自の理独自の理念等が明確化されていな念等を掲げているい場合は「全くできていない」

サービスの特徴および事業「サービスの特徴および理念等を所の理念等について、職員が踏まえた実践」の充足度を評価しその内容を理解し、実践して ［具体的な状況・取組内容］

ますいる

独自の理念等が明確化されていな
い場合は「全くできていない」

4

番号

事業所自己評価
評価項目

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

全くできていな
い運営推進会議における意見等

評価の視点・評価にあたっての補足（２） 人材の育成① 専門技術の向上のための取組
3

職員との話し合いなどを通「育成計画の作成」の状況についじて、各職員の中長期的な育て、充足度を評価します

成計画などを作成しているすべての職員について育成計画な［具体的な状況・取組内容］

どを作成している場合は「よくできている」
育成計画などを作成していない場
合は「全くできていない」

4

法人内外の研修を受ける機「専門技術の向上のための日常業会を育成計画等に基づいて務以外での機会の確保」
について、確保するなど、職員の専門技 ［具体的な状況・取組内容］

充足度を評価します

術の向上のための日常業務以外での機会を確保している② 介護職・看護職間の相互理解を深めるための機会の確保
5

介護職・看護職・介護支援専「情報を共有する機会」の充足度

門員の間で、職員が相互に情を評価します

報を共有する機会が、確保さ ［具体的な状況・取組内容］

例えば「利用者等の具体的なケーれているスについて話し合うための、定期的なカンファレンスの開催」などが考えられます5

番号

事業所自己評価
評価項目

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

全くできていな
い運営推進会議における意見等

評価の視点・評価にあたっての補足（３） 組織体制の構築① 運営推進会議で得られた意見等の反映
6

運営推進会議で得られた要「得られた要望・助言等のサービ

望、助言等を、サービスの提スへの反映」の視点から、充足度供等に反映させているを評価します［具体的な状況・取組内容］② 職員が安心して働くことができる就業環境の整備
7

職員が、安心して働くことが「職員が、安心して働くことのでできる就業環境の整備に努きる就業環境」の充足度を評価しめているます［具体的な状況・取組内容］

例えば、「職員の能力向上の支援」、「精神的な負担の軽減のための支援」、「労働時間への配慮」などが考えられます6

番号

事業所自己評価
評価項目

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

全くできていな
い運営推進会議における意見等

評価の視点・評価にあたっての補足（４） 情報提供・共有のための基盤整備① 利用者等の状況に係る情報の随時更新・共有のための環境整備
8

利用者等の情報について、随「情報の随時の更新」と「職員間時更新を行うとともに、必要で迅速に共有するための工夫」のに応じて職員間で迅速に共 ［具体的な状況・取組内容］

２つの視点から、充足度を評価し有できるよう工夫されていまする（５） 安全管理の徹底① 各種の事故に対する安全管理
9

サービス提供に係る利用者「各種の事故に対する予防・対策」

等および職員の安全確保のの充足度を評価します

ため、事業所においてその具 ［具体的な状況・取組内容］

対策が求められる事項としては、体的な対策が講じられてい例えば「医療・ケア事故の予防・る対策」、「交通安全」、「夜間訪問時の防犯対策」、「個人情報保護」などが考えられます7

番号

事業所自己評価
評価項目

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

全くできていな
い運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足② 災害等の緊急時の体制の構築
10

災害などの緊急時において「緊急時におけるサービス提供のも、サービス提供が継続できための備え」について、充足度をるよう、職員、利用者、関係 ［具体的な状況・取組内容］

評価します

機関の間で、具体的な対応方

例えば、「安否確認方法の明確化」、針が共有されている「連絡先リストの作成」、「医療材料などの確保」、「災害時ケアのマニュアル化」などが考えられます

Ⅱ サービス提供等の評価
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（１） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成① 利用者等の 24 時間の暮らし全体に着目した、介護・看護両面からの一体的なアセスメントの実施
11

在宅時の利用者の生活状況「家族等も含めた 24 時間の暮らや家族等介護者の状況等をし全体に着目したアセスメント」

含む、利用者等の 24 時間の ［具体的な状況・取組内容］の充足度を評価します

暮らし全体に着目したアセケアが包括的に提供される看護小

スメントが行われている

規模多機能型居宅介護においては、家族等を含めた 24 時間の暮らし全体に着目したアセスメントが必要となります8

番号

事業所自己評価
評価項目

12

介護職と看護職がそれぞれ「介護職と看護職間でのアセスメの視点から実施したアセスント結果の共有」について、充足メントの結果が、両職種の間 ［具体的な状況・取組内容］度を評価しますで共有されている

介護・看護の両面から行われたア

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

全くできていな
い運営推進会議における意見等

評価の視点・評価にあたっての補足

セスメントの結果は、その後のつき合わせなどを通じて、両職種で共有されることが望ましいといえます② 利用者等の「尊厳の保持と自己実現の達成」を重視した計画の作成
13

家族を含む利用者等の考え「家族等の考えを含めた計画の作を把握するとともに、その目成」について、充足度を評価し利標の達成に向けた計画が作 ［具体的な状況・取組内容］

用者のみでなく、家族等の考えを成されている

適切に把握するとともに、その考えを含めた計画を作成することは重要であるといえます9

番号事業所自己評価
評価項目

14

利用者の有する能力を最大「利用者の有する能力を活かし限に活かした、「心身の機能た、心身機能の維持回復を重視しの維持回復」「生活機能の維 ［具体的な状況・取組内容］た計画の作成」について、充足度持又は向上」を目指すことをを評価します

重視した計画が作成されて「利用者が尊厳を持って、その有いるする能力に応じ地域において自立よくできている

おおよそ
できている

あまりできていない

全くできていな
い運営推進会議における意見等

評価の視点・評価にあたっての補足

した日常生活を営む」ために、必要な視点であるといえます③ 利用者の今後の状況変化の予測と、リスク管理を踏まえた計画の作成
15

利用者の今後の状況変化の「状況変化の予測」と「リスク管予測と、リスク管理を踏まえ理」の２つの視点から、充足度をた計画が作成されている

評価します［具体的な状況・取組内容］

介護・看護が一体的に提供される
看護小規模多機能型居宅介護においては、特に看護職による予後予測などを踏まえて計画を作成することが重要です

10

番号

事業所自己評価
評価項目

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

全くできていな
い運営推進会議における意見等

評価の視点・評価にあたっての補足（２） 利用者等の状況変化への迅速な対応とケアマネジメントの実践① 継続したアセスメントを通じた、利用者等の状況変化の早期把握と計画への反映
16

サービス提供を通じた継続「早期の把握」と「計画への適宜的なアセスメントにより、利反映」の２つの視点から、充足度用者等の状況変化を早期に ［具体的な状況・取組内容］を評価します

把握し、計画への適宜反映が行われている② 居宅への訪問を含む、利用者等の暮らし全体に着目したアセスメントの実施と計画への反映
17

通い・泊まりの利用に過度に「訪問による、家族等を含めた居偏らないよう、適時適切に利宅での生活状況の変化の継続的な用者宅を訪問することで、家 ［具体的な状況・取組内容］把握」という視点から、充足度を族等を含めた居宅での生活評価します

状況の変化を継続的に把握

訪問によるケアの提供は、家族等しているを含めた居宅での生活状況を把握するためにも重要です

11

番号

事業所自己評価
評価項目

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

全くできていな
い運営推進会議における意見等

評価の視点・評価にあたっての補足③ 利用者等の状況変化や目標の達成状況等に関する関係多職種との情報共有
18

利用者等の状況変化や目標「利用者等の状況変化や目標の達の達成状況等について、主治成状況等の事業所内外を含む関係医など、事業所内外を含む関 ［具体的な状況・取組内容］多職種との情報共有」について、係多職種と情報が共有され充足度を評価しますている（３）介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供① 介護職と看護職の相互の専門性を生かした柔軟なサービスの提供
19

介護職と看護職のそれぞれ「介護職と看護職の専門性を活かの専門性を最大限に活かしした役割分担」について、充足度ながら、柔軟な役割分担が行 ［具体的な状況・取組内容］を評価します

われている

介護・看護が一体的に提供される
看護小規模多機能型居宅介護では、効果的・効率的なサービス提供のために、各々の専門性を活かした役割分担や、業務の状況等に応じた柔軟な役割分担を行うことが重要です

12

番号

事業所自己評価
評価項目

20

利用者等の状況について、介「介護職と看護職の情報共有およ

護職と看護職が互いに情報び対応策の検討」について、充足を共有し対応策を検討する ［具体的な状況・取組内容］

度を評価しますよくできている

おおよそできている

あまりできていない

全くできていな
い運営推進会議における意見等

評価の視点・評価にあたっての補足など、両職種間の連携が行われている② 看護職から介護職への情報提供および提案
21

看護職から介護職に対して、「看護職の専門性を活かした、介疾病予防・病状の予後予測・護職への情報提供や提案等」につ心身の機能の維持回復など ［具体的な状況・取組内容］

いて、充足度を評価しますの観点から、情報提供や提案

このような情報提供や提案等は、等を行っている看護職の専門性を活かした役割の１つとして期待されます（４）利用者等との情報及び意識の共有① 利用者等に対するサービスの趣旨及び特徴等についての情報提供
22

サービスの趣旨および特徴「利用者等の理解」について、充等について、分かりやすく説足度を評価します

明し、利用者等の理解を得て ［具体的な状況・取組内容］
いる

13

番号

事業所自己評価
評価項目

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

全くできていな
い運営推進会議における意見等

評価の視点・評価にあたっての補足② 利用者等への「在宅での療養生活」に係る指導・説明
23

作成した計画の内容や在宅「利用者等の理解」について、充での療養生活の継続に向け足度を評価しますて留意すべき点等について、 ［具体的な状況・取組内容］
分かりやすく説明し、利用者等の理解を得ている

24

利用者等が行う医療処置や「利用者等の理解」について、充医療機器の取り扱い方法、家足度を評価します

族等が行うケアの提供方法 ［具体的な状況・取組内容］
等について、分かりやすく説明し、利用者等の理解を得ている③ 重度化した場合や終末期における対応方針の、利用者等との相談と共有
25

利用者本人（意思の決定・表「サービス提供への適切な反映」

示ができない場合は家族等）

について、充足度を評価しますの希望や意向を把握し、サー ［具体的な状況・取組内容］ビスの提供に反映している

14

番号

事業所自己評価
評価項目

26

在宅生活の継続の可否を検「将来に発生し得る様々なリスク討すべき状況を予め想定し、を想定した上での、対応策の検討その際の対応方針等につい ［具体的な状況・取組内容］と共有」について、充足度を評価て、利用者等と相談・共有すします

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

全くできていな
い運営推進会議における意見等

評価の視点・評価にあたっての補足ることができている

27

終末期ケアにおいて、利用者「予後および死までの経過の説等に適切な時期を見計らっ明」と「記録の有無」の２つの視て、予後および死までの経過 ［具体的な状況・取組内容］点から、充足度を評価します

を丁寧に説明し、説明した内「丁寧に説明し」且つ「記録とし容や利用者等の意向等を記て残している」場合は「よくでき録として残しているている」

２．多機関・多職種との連携（１） 病院・施設等との連携による円滑で切れ目のないケアの提供① 病院・施設等との連携や情報共有等による、在宅生活への円滑な移行
28

病院・施設等との連携・情報「利用者の円滑な在宅生活への移共有等により、病院・施設等行」について、充足度を評価しまからの、利用者の円滑な在宅 ［具体的な状況・取組内容］

す

生活への移行を支援してい

例えば、「退院・退所前のカンファるレンスへの参加」、「利用者等に係る病院・施設等との継続した情報共有」などの取組が考えられます

15

番号

事業所自己評価
評価項目

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

全くできていな
い運営推進会議における意見等

評価の視点・評価にあたっての補足② 入院・入所の可能性がある利用者についての、主治医等との対応方針の共有
29

すべての利用者について、緊「緊急時の対応方針等の主治医等急時の対応方針等を、主治医との相談・共有」を評価します

等と相談・共有することがで ［具体的な状況・取組内容］

利用者の状態変化・家族等介護者

きているの状況の変化など、実際に発生する前の段階から予め対応方針等を主治医等と相談・共有しておくことが重要です③ 地域の医療機関等との連携による、急変時・休日夜間等に対応可能な体制の構築
30

地域の医療機関等との連携「即座な対応が可能な体制の構により、休日夜間等を含め築」について、充足度を評価しまて、すべての利用者につい ［具体的な状況・取組内容］

すて、急変時に即座に対応が可能な体制が構築されている

16

番号

事業所自己評価
評価項目

よくできている

おおよそ
できてい
る

あまりできていない

全くできていな
い運営推進会議における意見等

評価の視点・評価にあたっての補足（２） 多職種との連携体制の構築① 運営推進会議等における、利用者のために必要となる包括的なサポートについての、多職種による検討
31

運営推進会議等において、利「利用者のために必要となる、介用者のために必要と考えら

護保険外のサービスやインフォー

れる包括的なサポートにつ ［具体的な状況・取組内容］

マルサポート等を含めたケアの提いて、民生委員・地域包括支供について、多職種とともに検援センター・市区町村職員等討・支援を行っていくなどの取組」

への情報提供や提案が行わの充足度を評価します

れている

そのような取組をしたいことがな
い場合は「全くできていない」
民生委員のみでなく、自治会長や町会長などの住民代表も対象です３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（１） 地域への積極的な情報発信及び提案① サービスの概要及び効果等の、地域に向けた積極的な情報の発信
32

運営推進会議の記録につい「誰でも見ることができる方法でて、誰でも見ることができるの情報発信」と「迅速な情報発信」

ような方法での情報発信が、 ［具体的な状況・取組内容］の２つの視点から、充足度を評価迅速に行われている

します

17

番号

事業所自己評価
評価項目

33

サービスの概要や地域にお「積極的な啓発活動」について、いて果たす役割等について、評価する項目です

正しい理解を広めるため、地 ［具体的な状況・取組内容］

例として、「チラシ等の配布」や「地域住民向けの積極的な啓発域説明会の実施」などの取組が考活動が行われているえられます。

よくできている

おおよそできている

あまりできていな
い全くできていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・評価にあたっての補足

利用者や職員の確保のみを目的とした活動等は除きます（２） 医療ニーズの高い利用者の在宅での療養生活を支える、地域拠点としての機能の発揮① 看護小規模多機能型居宅介護事業所の登録者以外を含む、地域への訪問看護の積極的な提供
34

看護小規模多機能型居宅介「指定訪問看護事業所の指定を併護事業所の登録者以外を対せて受けている事業所」のみが対象とした訪問看護を積極的 ［具体的な状況・取組内容］

象です。該当しない場合は、実施に実施している状況欄は無記入で、[具体的な状況・取組内容]欄に｢指定なし｣と記入してください「登録者以外を対象とした訪問看護」を実施してないていない場合は、「全くできていない」「あまりできていない」～「よくできている」は、その「積極性」の視点から、充足度を評価します

18

番号

事業所自己評価
評価項目

よくできている

おおよそ
できている

あまりできていない

全くできていな
い運営推進会議における意見等

評価の視点・評価にあたっての補足② 医療ニーズの高い要介護者の積極的な受け入れ
35「たん吸引」を必要とする要「積極的な受け入れ」について、介護者を受け入れることが充足度を評価してください

できる体制が整っており、積 ［具体的な状況・取組内容］「受け入れることができる体制」

極的に受け入れているが整っていない場合は、「全くできていない」「あまりできていない」～「よくできている」は、その「積極性」の視点から、充足度を評価します36「人工呼吸器」を必要とする「積極的な受け入れ」について、要介護者を受け入れること充足度を評価してください

ができる体制が整っており、 ［具体的な状況・取組内容］「受け入れることができる体制」

積極的に受け入れているが整っていない場合は、「全くできていない」「あまりできていない」～「よくできている」は、その「積極性」の視点から、充足度を評価します

19

番号

事業所自己評価
評価項目

37「看取り支援」を必要とする「積極的な受け入れ」について、要介護者を受け入れること充足度を評価してください

ができる体制が整っており、 ［具体的な状況・取組内容］「受け入れることができる体制」

積極的に受け入れているが整っていない場合は、「全くできよくできている

おおよそできている

あまりできていない

全くできていな
い運営推進会議における意見等

評価の視点・評価にあたっての補足ていない」「あまりできていない」～「よくできている」は、その「積極性」の視点から、充足度を評価します（３） 地域包括ケアシステムの構築に向けての、まちづくりへの参画① 行政の地域包括ケアシステム構築に係る方針や計画の理解
38管理者および職員が、行政が「内容等の理解」について、その介護保険事業計画等で掲げ充足度を評価しますている、地域包括ケアシステ ［具体的な状況・取組内容］

地域包括ケアシステムの構築にあムの構築方針や計画の内容

たっては、その中で各々が果たす等について理解しているべき役割を、明確に理解することが必要であるといえます
地域包括ケアシステムの構築方針
や計画などがない場合は、「全くできていない」

20

番号

事業所自己評価
評価項目

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

全くできていな
い運営推進会議における意見等

評価の視点・評価にあたっての補足② サービス提供における、（特定の建物等に限定しない）地域への展開
39「特定の集合住宅等に限定しない、地域への積極的な展開」について、充足度を評価します
看護小規模多機能型居宅介護は、特定の集合住宅等に限定することなく、地域全体の在宅療養を支える核として機能していくことが期
待されます
特定の集合住宅等のみを対象としている場合は「全くできていない」

サービスの提供エリアについて、特定の集合住宅等に限定せず、地域に対して積極的 ［具体的な状況・取組内容］にサービスを提供している③ 安心して暮らせるまちづくりに向けた、関係者等への積極的な課題提起、改善策の検討等
40

介護・看護の観点から、地域「課題提起や改善策の提案等の取の関係者に対し、必要に応じ組」について、その充足度を評価て課題提起や改善策の提案します［具体的な状況・取組内容］

等が行われている

今後は、サービスの提供等を通じて得た情報や知見、多様な関係者とのネットワーク等を活用し、必要となる保険外サービスやインフォーマルサービスの開発・活用等、利用者等のみでなく地域における課題や改善策を関係者に対して提案していくなどの役割も期待されます
そのような取組をしたことがない
場合は、「全くできていない」

21

番号

事業所自己評価
評価項目

41

家族等や近隣住民などに対「家族等や近隣住民に対する、介し、その介護力の引き出しや護力の引き出しや向上のための取向上のための具体的な取組 ［具体的な状況・取組内容］組」について、その充足度を評価等が行われている

します

よくできている

おおよそできている

あまりできていない

全くできていな
い運営推進会議における意見等

評価の視点・評価にあたっての補足

今後は、利用者への家族等や近隣住民の関わりを促しながら、関係者全員の介護力を最大限に高める
ことにより、在宅での療養生活を支えていくための環境を整えていくなどの役割も期待されます
そのような取組をしたことがない
場合は、「全くできていない」

22

番号

評価項目

運営推進会議における意見等

事業所自己評価

評価の視点・評価にあたっての補足

Ⅲ 結果評価① 計画目標の達成
42

サービスの導入により、利用 １．ほぼ全ての利用者について、達成されている者ごとの計画目標が達成さ
２．利用者の２/３くらいについて、達成されている
れている
３．利用者の１/３くらいについて、達成されている
４．利用者の１/３には満たない「計画目標の達成」について、評価します［具体的な状況・取組内容］② 在宅での療養生活の継続に対する安心感
サービスの導入により、利用 １．ほぼ全ての利用者について、達成され43ている者およびその家族等におい２．利用者の２/３くらいについて、達成さて、医療が必要な状況下におれている
いての在宅での療養生活の ３．利用者の１/３くらいについて、達成されている継続に対し、安心感が得られ４．利用者の１/３には満たないている［具体的な状況・取組内容］

23

在宅での看取りを除く、全ての利用者およびその家族等に対し、サービスの提供により実現された「医療が必要な状況下においての、在宅での療養生活の継続に対する安心感」について、評価します

番号

44

評価項目

運営推進会議における意見等

事業所自己評価

サービスの導入により、在宅 １．ほぼ全ての利用者について、達成されているでの看取りを希望する利用
２．利用者の２/３くらいについて、達成さ者およびその家族等においれているて、在宅での看取りに対する ３．利用者の１/３くらいについて、達成されている安心感が得られている
４．利用者の１/３には満たない
５．看取りの希望者はいない

評価の視点・評価にあたっての補足
在宅での看取りを希望する利用者およびその家族等に対し、サービスの提供により実現された「在宅での看取りに対する安心感」について、評価します
在宅での看取りは、事業所内（通い・泊まり）での看取りを含みます［具体的な状況・取組内容］

在宅での看取りの希望者がいない場
合は、「５．看取りの希望者はいない」

24