入札参加資格審査申請書類（変更届）一覧表（R5・6変更）

入札参加資格審査申請書類一覧表 （変更）
入札参加資格の登録事項に変更があった場合は、速やかに届け出ること。
・書類が揃っていないもの、記載事項に不備のあるものは受け付けません。
・郵送による提出の場合で、受付票が必要な方は、返信用ハガキを同封してください。
・一覧表に記載のない変更申請については、契約検査課に問い合わせること。
提出書類

入札参加資格審査申請書変更届

委任状

様式

提出

変更1

必須

（共通1）

該当者

提出先
〒841-8511 佐賀県鳥栖市宿町1118番地
鳥栖市役所 総務部 契約検査課
電話番号 0942-85-3547
注意事項
・登録事項に変更があった場合は、速やかに届け出ること。
・変更内容は簡潔に記入すること。
・申請者の押印は、代表者の印鑑登録のある実印（支店・支社長等印は不可）。
・申請者が支店等の長へ入札、見積り、契約締結等の権限を継続して委任する場合は作成すること。
・代表者（役職含）・受任者（役職含）名の変更時だけでなく、商号・所在地（本店・委任先）等が変更した場合も提出すること。
・委任者の印鑑は実印（印鑑登録印）、受任者の印鑑は使用印とし、入札参加資格審査申請書と同一のものをそれぞれ押印すること。
・受任者の「商号又は名称」の欄は、「〇〇会社〇〇支店」等と記入すること。
・提出がない場合、委任は認めません。
※ 委任先について委任先は、独立した営業拠点と認められる支店、営業所等についてのみ認めています。当該支店等に看板、固定の電話・ＦＡＸが無い場合は、委任先として認められません。

使用印鑑届

市内営業所調査票（建設工事）建設業の許可証明書又は許可通知書（建設コンサルタント、委託業務）許可証明書又は登録証明書（物品）営業に関して法律上必要な登録等の許可証又は証明書

該当者

・使用印を変更する場合は作成すること。
・「使用印鑑届」欄の「使用印」は、必ず代表者印又は支店の長等の印（委任関係がある場合）を使用すること。（会社印は不可。）

該当者

・建設コンサルタント等業務で、新たに鳥栖市内の支店等を委任先に設定する場合は作成すること。
・必ず営業所の写真を貼付すること。
・本店が鳥栖市内にある場合は提出不要。

-

該当者

・許可業種等を変更する場合は提出すること。
・許可更新中で許可証明書を提出できない場合は、許可更新中の証明書を提出すること。
・許可証明書に代えて許可通知書の写しでも可。
・証明内容が申請時の現状を証明するものに限る。

-

該当者

・実印を変更する場合は提出すること。
・証明内容が申請時の現状を証明するものに限る。

該当者

・本社の登録内容（商号、代表者、所在地等）を変更する場合は提出すること。
・法人の場合 ：本店所在地を管轄する法務局発行の、商業登記の「履歴事項全部証明書」又は「現在事項全部証明書」（商業登記簿謄本を含む）。
・個人の場合 ：本籍地のある市（区）町村で発行される身分証明書。
・証明内容が申請時の現状を証明するものに限る。

該当者

・本店の代表者を変更する場合は提出すること。（受任者のみの変更等で、代表者に変更がないときは提出不要。）
・建設コンサルタント業務等、委託業務等、物品関係の場合は提出すること。（建設工事は提出不要。）
・誓約事項を確認し押印のうえ記入すること。

該当者

・本社又は委任先の所在地を鳥栖市外から市内に変更する場合のみ提出すること。
・鳥栖市において課税がある場合のみ提出すること。
・申請日から起算して３か月以内に証明を受けたもの。
・滞納がある場合は、有資格者となれない。
・新型コロナの影響で、徴収猶予の特例制度の適用を受けている場合は、当該書類に代えて「徴収猶予決定通知書」の写しを提出すること。
・交付場所：鳥栖市役所税務課（0942-85-3587）

該当者

・本社又は委任先の所在地を佐賀県外から県内に変更する場合のみ提出すること。
・佐賀県において課税がある場合のみ提出すること。
・申請日から起算して3か月以内に証明を受けたもの。
・全税目について未納の税額がない旨を証明しているもの。
・滞納がある場合は、有資格者となれない。
・新型コロナの影響で、徴収猶予の特例制度の適用を受けている場合は、当該書類に代えて佐賀県税の「徴収猶予許可通知書」の写しを提出すること。
・交付場所：佐賀県税事務所（0952-30-3161）

変更2

コンサル4

（すべて写し可）

印鑑証明書（写し可）（法人）登記事項証明書（該当者のみ。写し可）（個人）身分証明書（該当者のみ。写し可）

誓約書（該当者のみ）

鳥栖市税の「滞納のない証明書」（写し可）

佐賀県税の「納税証明書」（写し可）

-

（共通3）

--

様式（変更1）

入札参加資格審査申請書変更届（建設工事、建設コンサルタント業務等、委託業務等、物品、小規模）※該当業種を○で囲んでください。

令和年

月

鳥栖市長

日

様

指名願受付番号住所〒

商 号 又 は 名 称
代 表 者 職 氏 名印

下記のとおり変更があったので届出をします。
１

変更内容
変更事項

２

変更事項にかかる添付書類名

変更前

変更後

変更年月日

様式（共通1）

委任状
実印

所在地（住所）
委任者

商号又は名称
代表者職氏名私は、下記の者を代理人と定め、鳥栖市との間に行う契約について、下記の事項に関する権限を委任します。
記
１ 入札及び見積りに関する一切の権限
２ 復代理人選定に関する一切の権限
３ 契約の締結及び契約の履行に関する一切の権限
４ 代金の請求及び受領に関する一切の権限
令和年月日
使用印

所在地（住所）
受任者

商号又は名称
代表者職氏名鳥栖市長様

様式（変更2）使 用 印 鑑 届使用印

※委任先がある場合は、当該委任先のもの

上記の印鑑は、入札、見積り、契約の締結及び代金の請求受領のため使用したいのでお届けします。

令和年月日※委任先がある場合は、当該委任先の名義により届け出てください。
所在地（住所）
商号又は名称代表者又は受任者職氏名

鳥栖市長様㊞

様式（コンサル4）

市内営業所調査票（建設コンサルタント等業務）※本店が鳥栖市内にある場合は提出不要。
←会社名

←

（名称）
（所在地）

鳥栖市内の事業所（登記簿等に記載されている正式名称を記入してください。）

記載例○○○株式会社
記載例○○営業所、支店等（開設年月日）Ｔ．Ｓ．Ｈ．Ｒ〒
鳥栖市年月

営業所等開設経過年数
責任者氏名
ＴＥＬＦＡＸ（令和3年度（2021年度）

年市税）

令和3年度（2021年度）課税額
総額【内訳】法人市民税
固定資産税円円円

鳥栖市内事業所の写真を貼付してください。

注） １
２
３日

この調査票は、提出日現在で記入してください。
市内に複数の事業所がある場合は、各事業所ごとに本票を作成してください。
記入された内容に虚偽があった場合は、入札参加資格を取り消すことがあります。

ヵ月

様式（共通3）

誓約書

私は、下記の事項について誓約します。
なお、鳥栖市が必要な場合には、佐賀県鳥栖警察署に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が鳥栖市と行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。
記１

自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
（１）暴力団による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）
第２条第２号に規定する暴力団（２）同法第２条第６号に規定する暴力団員（３）暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者（４）自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用するなどしている者（５）暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者（６）暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者（７）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

２ １の(１)から（７）に掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
令和
鳥栖市長

年月日

様

〔法人、団体にあっては事務所所在地〕
住所

商号又は名称（ふりがな）

代表者職氏名

生年月日 （ 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ）㊞

年月日