慢性疼痛診療ガイドライン

慢性疼痛診療ガイドライン

慢性疼痛診療ガイドライン

監修：厚生労働行政推進調査事業費補助金（慢性の痛み政策研究事業）



監修：厚生労働行政推進調査事業費補助金（慢性の痛み政策研究事業）「慢性疼痛診療システムの均てん化と痛みセンター診療データベースの活用による医療向上を目指す研究」研究班
編集：慢性疼痛診療ガイドライン作成ワーキンググループ「慢性疼痛診療システムの均てん化と痛みセンター診療データベースの活用による医療向上を目指す研究」研究班

編集：慢性疼痛診療ガイドライン
作成ワーキンググループ

全日本鍼灸学会
日本運動器疼痛学会
日本口腔顔面痛学会
日本頭痛学会
日本線維筋痛症学会
日本疼痛学会
日本ペインクリニック学会
日本ペインリハビリテーション学会
日本慢性疼痛学会
日本腰痛学会真興交易㈱医書出版部

慢性疼痛診療ガイドライン
Clinical Practice Guidelines
for the Management of Chronic Pain

監修：厚生労働行政推進調査事業費補助金
（慢性の痛み政策研究事業）
「慢性疼痛診療システムの均てん化と痛みセンター診療データベースの活用による医療向上を目指す研究」研究班
編集：慢性疼痛診療ガイドライン
作成ワーキンググループ
全日本鍼灸学会
日本運動器疼痛学会
日本口腔顔面痛学会
日本頭痛学会
日本線維筋痛症学会
日本疼痛学会
日本ペインクリニック学会
日本ペインリハビリテーション学会
日本慢性疼痛学会
日本腰痛学会真興交易㈱医書出版部

序

序

文

文

2020 年は新型コロナウイルス感染パンデミックにより，われわれの日常生活のみならず学会活動や臨床的活動，教育活動などすべての面で大きな影響を受けており，本序文を執筆している 2021 年 2 月の時点においても，ワクチン接種が始まったとはいえ，その収束の見通しは立っていない状況です．痛みの研究・診療の発展に寄与してきた種々の痛み関連の国内学会，国際学会も同様に大きな影響を受け，中止もしくは WEB 開催への変更を余儀なくされた状況であります．このような状況におきましても，日々の診療で慢性の痛み，難治性の痛みに苦しむ患者が数多く存在し，われわれの活動も常に前を向いて進んでいく必要があります．皆様にとっての日常が一刻も早く回復することを祈念しております．
さて，2018 年に出版いたしました「慢性疼痛治療ガイドライン」の序文に述べました
ように，痛みの研究ではこの 40～50 年間に大きな発展があり，様々な魅力的な痛みのメ
カニズム，慢性疼痛の原因に迫る学説などが発表されてきました．さらに，解明されたメ
カニズムを基にした創薬の試みもありました．もちろん新しい薬物が痛み治療に大きな進歩や変化をもたらしたことは確かであり，本ガイドラインにも多くの記載があります．しかしながら，新規の痛みのメカニズムの解明が実際の創薬・治療法の開発に直接結びつい
たか，という点に関しては依然問題があり，痛みというターゲットが種々の理由で画期的な創薬・治療法の開発に結びつきにくい，という観点は克服されていません．痛みは主観的な感覚であり定量化が難しいこと，精神的・感情的な修飾を受けやすいこと，痛み受容系は可塑的変化を示しやすく解析や理解を難しくしていることなどが挙げられます．
こうした困難な点が多々あるにもかかわらず，世界の多くの痛みに関わる臨床家，研究者の努力，啓蒙活動などにより，痛みの治療・臨床に関して，この数十年，大きな変遷，
進歩がみられます．本邦でも欧米に 10 数年の遅れでがん性疼痛治療，緩和医療が確実に進歩し，多くの患者さんが救われる状況となり，次に臨床面で取り組む必要があるのは，極めて多くの方が苦しんでいる非がん性の慢性疼痛であることは間違いありません．慢性疼痛により巨額の国富が失われており，それに対する効果的な取り組みが求められており，さらに慢性疼痛への対応なしに個々の患者の救済はあり得ません．これまでも，がん対策，
生活習慣病対策，感染症対策，精神疾患対策，難病対策等々，種々の疾患に対する日本政府による行政施策が行われてきましたが，慢性疼痛疾患に対する施策はエアポケットのよ
うに抜け落ちていた分野でありました．しかし，この 10 数年，多くの方々の努力で，疼痛疾患に対する施策も国の事業として進められるようになってきたことは大変喜ばしいと感じています．
こうした背景を受けて，2018 年に，厚生労働行政推進調査事業（慢性の痛み政策研究事業）として進められた「慢性の痛み診療・教育の基盤となるシステム構築に関する研究班（代表者：牛田享宏）」と，診療科横断的に慢性の痛み（慢性疼痛）を取り扱っている
7 学会で構成しているペインコンソーシアムが協力して「慢性疼痛治療ガイドライン」が作成されました．今回の改訂版は，厚生労働行政推進調査事業費補助金（慢性の痛み政策
研究事業）として進められた厚生労働省政策研究班「慢性疼痛診療システムの均てん化と痛みセンター診療データベースの活用による医療向上を目指す研究（代表者：矢吹省司）」

3

4

序

文

と，日本痛み関連学会連合に所属する 8 学会（日本運動器疼痛学会，日本口腔顔面痛学会，
日本頭痛学会，日本疼痛学会，日本ペインクリニック学会，日本ペインリハビリテーショ
ン学会，日本慢性疼痛学会，日本腰痛学会）に 2 学会（全日本鍼灸学会，日本線維筋痛症学会）の代表を加え，さらに慢性疼痛に関わる関係者をオブザーバーとして迎え，本ガイ
ドラインを作成いたしました．前回のガイドラインは想像以上の評価を多くの先生方からいただきましたが，今回の改訂でよりアップデートし，前回ではカバーできていなかった部分も改善することができました．
最後に，本ガイドライン作成にあたり，ご協力いただいた厚生労働省政策研究班の皆様，
10 学会の諸先生方，さらに本改訂版作成に関わられたすべての皆様方には，この場を借りて心からの感謝の意を表します．
2021 年 3 月吉日
日本疼痛学会理事長

兵庫医科大学

学長

野口

光一

5

はじめに
2020 年に，国際疼痛学会（IASP）により痛みの定義が改訂された．それは，「実際の組織損傷，もしくは組織損傷が起こり得る状態に付随する，あるいはそれに似た，感覚かつ情動の不快な体験」（日本疼痛学会訳）というものである．大筋で変化はないが，日本語訳
では「不快な体験」が強調された．本ガイドラインで対象としている慢性疼痛は，「痛みの原因となる外傷や疾患が治癒した後も長期間持続する痛み」である．不快な体験が長期間持続するため，仕事，学校，および日常生活に悪影響を及ぼすことは容易に想像できる．
疾患の診療ガイドラインは数多く出されているが，症状に対する診療ガイドラインはほとんどない．そのような中，2018 年に「慢性疼痛治療ガイドライン」が発刊され，大きな反響があった．今回は，2018 年の「慢性疼痛治療ガイドライン」の改訂版となる．
今回のガイドライン作成にあたって
前回のガイドラインは，日本運動器疼痛学会，日本口腔顔面痛学会，日本疼痛学会，日本
ペインクリニック学会，日本ペインリハビリテーション学会，日本慢性疼痛学会，そして日本腰痛学会の７学会が関与して all Japan で作成された．学会が横断的に協力して何かを成し遂げるのはなかなか大変であるが，７学会が協力して達成できたことはすばらしい
できごとであった．しかし，発刊までの期間が短かったために，文献の解析・エビデンスの決定，および推奨度決定に不十分な点があった．今回は，前回の７学会に加えて，全日本鍼灸学会，日本頭痛学会，日本線維筋痛症学会にも加わっていただき，合計で 10 学会に参加していただいた．患者会の代表の方にも加わっていただき，適宜，意見をいただいた．
より all Japan で，広く深い慢性疼痛に関するガイドラインを作成できたのではないかと思っている．また，前回の反省をふまえて，今回はガイドライン作成に関わる先生方に，公益社団法人日本医療機能評価機構 Minds ガイドラインセンター（いわゆる Minds）の講習会を受けてもらった．現時点でのガイドラインの作成方法や指針を学んで理解してもらった上でガイドライン作成を進めることができた．さらに，Minds の先生方にはいろい
ろな機会でご意見をいただき心強かった．
作成の基本理念
このガイドライン作成にあたっては，どんな慢性疼痛を扱うのかを議論した．そして，成人の慢性疼痛を扱うこと，がん性疼痛は扱わないことを決定した．さらに，今回は頻度の多い疾患に対する項目を作成し，より読者の参考になるガイドラインにすることとした．
読者として想定したのは，慢性疼痛患者の診療に携わる医療者である．慢性疼痛の診療には多くの職種の専門家が関わるため，医師のみでなく他のメディカルスタッフにも役立つことを目指した．慢性疼痛に対しては，様々な治療が行われている．治療を行う医療者は，自分が患者に合っていると信じる治療法を選択していると思われる．しかし，残念ながらエビデンスが確立されたものばかりではない．このガイドラインではエビデンスを重視した．論文は，対象患者の疾患，評価項目，および患者背景が様々であり，まとめてメタ解析を行えない CQ も多かった．そのような中でも，質的統合を行ったりしながら，エビ

6

はじめに

デンスレベルを決定し，読者の参考になるように心がけた．参考にできる質の高い論文が海外論文しかない場合が少なくなかった．それらの結果がすべて本邦における慢性疼痛の診療に合致するわけではない．推奨度を決定する会議では，その点も重視して議論している．CQ によってはエビデンスが高いのに推奨度が高くない場合，またその逆の場合もある．本邦に合ったガイドラインにするよう努力した結果であるとご理解いただきたい．
使用方法
読者にまずお願いしたいことは，エビデンスや推奨度だけを見て終わりにしないでいた
だきたいという点である．是非，answer と解説まで読んでいただきたい．読者の職種や専門性，経験によっては，CQ に対するエビデンスや推奨度に違和感を感じるかもしれな
いが，なぜ記載のような推奨度になっているかの理由がわかるはずである．同じ治療なのに CQ によってエビデンスや推奨度が異なっているものがある．慢性疼痛全体を対象とした論文と特定の疾患を対象とした論文では結果が異なっている場合がある．これらをまとめているので，エビデンスや推奨度が異なるのはある意味当然である．読者にはこのガイドラインを参考にして，まずエビデンスが高く，推奨される診断や治療を行って欲しい．しかし，患者は一人ひとり異なった要因や背景を持っている．最終的には，医療者が最も患者に適しているであろうと考える方法を選択することになる．その患者を一番知っているのは，その患者を診ている医療者であるからである．読者には，本ガイドラインの
内容をふまえた上で，何が一番患者に良いのかを考えていただければ，作成者の努力が報われると思う．
謝辞

このガイドライン作成には多くの方々の協力を得ました．多くの学会の皆様からは有用なパブリックコメントをいただきました．ありがとうございました．All Japan で取り組んで完成したガイドラインですが，委員長を引き受けていただいた仙台ペインクリニックの伊達久 先生には特にお世話になりました．頓挫しそうになるほどの議論もありましたが，メンバーをよくまとめて進めていただきました．本当にありがとうございました．
また，作成初期から編集校正に至るまで注意深くチェックしていただいた森田行夫 氏，
真興交易（株）医書出版部の渡邉雅子 氏，何度も変更のあった日本語原稿を英訳していた
だいた Matthew McLaughlin 氏，および事務局として陰から支えてくれた福島県立医科大学医学部整形外科学講座 伊藤今日花 氏に厚く御礼申しあげます．
このガイドラインが，慢性疼痛診療に関わる皆様のお役に立てていただき，何らかの問題が明らかになれば，次回の改訂でさらに最新のエビデンスを含めたより良いガイド
ラインとなることを切に願います．
2021 年 3 月吉日
厚生労働行政推進調査事業費補助金（慢性の痛み政策研究事業）「慢性疼痛診療システムの均てん化と痛みセンター診療データベースの活用による医療向上を目指す研究」
研究代表者

矢吹

省司

7

本ガイドラインの作成方法
ガイドライン作成ワーキンググループ
本ガイドラインは，2018 年に発刊した「慢性疼痛治療ガイドライン」の続編と位置づけられるガイドラインである．今回は，慢性疼痛の治療だけでなく，診断や評価，代表的な慢性疼痛疾患についての各論も掲載した．本ガイドラインは前回の「慢性疼痛治療ガイ
ドライン」と同様に，各学会が発行しているガイドラインとは異なり，痛みに関係する多職種・多診療科で構成された「慢性疼痛診療ガイドライン作成ワーキンググループ」により，厚生労働省政策研究班「慢性疼痛診療システムの均てん化と痛みセンター診療データ
ベースの活用による医療向上を目指す研究」研究班の監修の下，作成されたものである．
ガイドラインの基本構成
本ガイドラインの構成は医療情報サービス「Minds 診療ガイドライン作成の手引き
2017」に沿った項目立てとし，CQ（クリニカルクエスチョン），要約（Ans），推奨度，エビデンスレベル，解説を示すことを作成の基本とした．エビデンスレベルや推奨度が不要と思われる CQ（Background Question）は，要約および解説のみとした．
クリニカルクエスチョン（clinical question：CQ）の作成
クリニカル・クエスチョン（CQ）は，本ガイドライン作成ワーキンググループメンバー，
および Minds 学識経験者（オブザーバー），看護師の代表，患者会の代表で構成される「慢性疼痛診療ガイドライン作成ワーキンググループ全体会議」（全体会議）で討論して CQ案を作成した．
前回の「慢性疼痛治療ガイドライン」では，薬物療法の CQ の推奨度を「運動器疼痛」，「神経障害性疼痛」，「頭痛・口腔顔面痛」，「線維筋痛症」の 4 つに分けて評価，決定していた（国際疼痛学会の慢性疼痛の分類（表 A－1）の 7 項目のうち，「がん性疼痛」，「術後痛・外傷性慢性疼痛」，「慢性内臓痛」を除いた 4 項目）．しかし，今回のガイドラインでは，慢性疼痛の主な疾患別に評価されていること，薬物によってはこの分類にそぐわないものもあることなどから，痛みの分類ごとの評価ではなく，薬物の全体的な評価として推奨度を決定した．
文献の検索選別された CQ に沿って，ワーキンググループメンバーおよびその協力者からなるシス
テマティックレビューチームで，参考文献の検索を行った．検索は原則として 2005 年から 2020 年までとした．参考文献の検索は，MEDLINE，Cochrane，医中誌を各 CQ に記載してある検索式を用いて抽出した．重要な文献については，2005 年以前の文献でも採用し，検索式によらない文献でも重要と判断した文献は，ハンドサーチで検索し追加した．
エビデンスレベルCQ のエビデンスレベルは，各 CQ の重要なアウトカム 5 個を目安に，アウトカムごと8

本ガイドラインの作成方法のシステマティックレビューを行い，論文のエビデンス総体の評価シート，SoF（summaryof findings），EtD フレームワークなどを参考に「Minds 診療ガイドライン作成の手引き
2017」に沿って，全体会議での討論をふまえて決定した．
CQ に対するエビデンス総体の総括（アウトカム全般に関する全体的なエビデンスの強さ）は，以下のとおりである．
Ａ（高い）：効果の推定値に強く確信がある
Ｂ（中）：効果の推定値に中程度の確信がある
Ｃ（低い）：効果の推定値に対する確信は限定的である
Ｄ（非常に低い）：効果の推定値がほとんど確信できない
推奨度の決定推奨度は，ベネフィット（益，利益，有益性）とリスク（害，不利益）のバランスを考慮して決定した．原則的には保険診療の範囲内を考慮したが，現在，保険診療外であっても，エビデンスや海外の状況から有用と思われる治療方法は，推奨とした．
推奨度の決定は，全体会議で投票を行い，80％以上の合意率で決定とした．投票の結果80％に満たない場合は，再度，全体会議で討論をし，再投票を行った．3 回の投票でも80％以上の同意が得られない場合（全体会議で意見の統一が難しい場合）は，「推奨なし」とし，最終の投票結果を併記した．また，質の高い論文がなく，推奨の強さを決められない場合も「推奨なし」とし，そのときの合意率を併記した．したがって，「推奨なし」の場合は，合意率が 80％以上であれば，十分なエビデンスがないために推奨度が決定できなかったということであり，合意率に複数の推奨度の記載があった場合は，全体会議での意見の統一ができなかったということである．
推奨の強さの記載方法は，「Minds 診療ガイドライン作成の手引き 2017」に沿って，以下のとおりとした．
1：する（しない）ことを強く推奨する，2：する（しない）ことを弱く推奨する（提案する）
関連学会からのご意見
今回作成に関与した痛み関連 10 学会（全日本鍼灸学会，日本運動器疼痛学会，日本口腔顔面痛学会，日本頭痛学会，日本線維筋痛症学会，日本疼痛学会，日本ペインクリニッ
ク学会，日本ペインリハビリテーション学会，日本慢性疼痛学会，日本腰痛学会：五十音順）の理事・評議員および学会員からパブリックコメントを募集した．また，日本神経治療学会，日本心身医学会，日本整形外科学会，日本脳神経外科学会，日本麻酔科学会（五十音順）に対してパブリックコメントを募集した．寄せられたコメントに対して，全体会
議で採否を判断し，一部修正を加えた．
利益相反
利益相反については，本ガイドライン作成に関わった全員を対象とし，日本医学会診療ガイドライン策定参加資格基準（COI）の利益相反規定に沿って，開示基準額を超える場
合には委員名と企業名を記載することとした．

9

本ガイドラインの作成方法

治療の適応にあたって
本ガイドラインは，慢性疼痛に関わっている多くの医療者が活用しやすいように心がけて作成した．また，看護師の代表や患者会の代表にも参加していただき，多くの声を反映できるように心がけた．
本ガイドラインの使用にあたっては，医療者は推奨度のレベルのみを一読するのではな
く，CQ の本文，要約，解説を十分に読み込んだ上での施行・処方などを検討するようにお願いしたい．また，関連する各学会が発行するガイドラインも参考にしていただきたい．
また，本ガイドラインは慢性疼痛の臨床に役立てるものであり，裁判などの資料には用いるものではないことを明記する．
慢性疼痛診療ガイドライン作成ワーキンググループ
グループ長

伊達

久

10

目

次

慢性疼痛診療ガイドライン
目
序

次

文

3

はじめに 

5

本ガイドラインの作成方法 

7

目

10

次

執筆者一覧 

A．総

16

論

CQ A-1：慢性疼痛とはどのような病態（定義）か？ 
CQ A-2：慢性疼痛にはどのような分類があるか？ 
CQ A-3：慢性疼痛を有する患者の特徴は？ 
CQ A-4：慢性疼痛治療における目的と最終目標は？ 
CQ A-5：慢性疼痛治療にプラセボ効果はあるのか？ 

B．診断・評価 
CQ B-1：慢性疼痛の診断・評価に関する注意点は？ 
CQ B-2：慢性疼痛の診断・評価に関する検査には何があるか？ 
CQ B-3：身体機能・活動の定量的評価は慢性疼痛の病態評価に有用か？ 
CQ B-4：定量的感覚検査（QST）は慢性疼痛の病態評価に有用か？ 
CQ B-5：サーモグラフィは慢性疼痛の評価に有用か？ 
CQ B-6：慢性疼痛のバイオマーカーとして有用な検査はあるか（脳機能，脳血流，血液，唾液，髄液など）？ 
CQ B-7：慢性疼痛の診断・評価に関する評価票には何があるか？ 
CQ B-8：痛みの強さの評価は慢性疼痛に有用か？ 
CQ B-9：神経障害性疼痛の評価は慢性疼痛に有用か？ 
CQ B-10：ADL／QOL の評価は慢性疼痛に有用か？ 
CQ B-11：心理社会的評価は慢性疼痛に有用か？ 

C．薬物療法 
CQ C-1：非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は慢性疼痛に有用か？ 

21
22
22
24
25
26

29
30
31
32
33
34
35
36
36
39
40
41

47
50

目

11

次

CQ C-2：アセトアミノフェンは慢性疼痛に有用か？ 
51
CQ C-3：ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液は慢性疼痛に有用か？ 
53
2＋
54
CQ C-4：Ca チャネル α2δ リガンドは慢性疼痛に有用か？ 
CQ C-5： 抗てんかん薬（カルバマゼピン，バルプロ酸ナトリウム）は慢性疼痛に有用か？ 
57
58
CQ C-6：デュロキセチンは慢性疼痛に有用か？ 
60
CQ C-7：三環系抗うつ薬は慢性疼痛に有用か？ 
CQ C-8：抗不安薬（ベンゾジアゼピン系薬物）は慢性疼痛に有用か？ 61
CQ C-9：中枢性筋弛緩薬（チザニジン，エペリゾン）は慢性疼痛に有用か？ 
62
64
CQ C-10：トラマドールは慢性疼痛に有用か？ 
65
CQ C-11：ブプレノルフィン貼付薬は慢性疼痛に有用か？ 
67
CQ C-12：オピオイド鎮痛薬〔強度〕は慢性疼痛に有用か？ 
68
CQ C-13：漢方薬は慢性疼痛に有用か？ 

D．インターベンショナル治療（神経ブロック）

75

CQ D-1：硬膜外ブロックは慢性疼痛に有用か？ 76
CQ D-2：神経根ブロック・経椎間孔ブロックは慢性疼痛に有用か？  78
CQ D-3：椎間関節ブロック・後枝内側枝ブロックは慢性疼痛に有用か？ 
80
82
CQ D-4：星状神経節ブロックは慢性疼痛に有用か？ 
83
CQ D-5：交感神経節ブロックは慢性疼痛に有用か？ 
86
CQ D-6：トリガーポイント注射は慢性疼痛に有用か？ 
CQ D-7：高周波熱凝固（RF）を用いた神経ブロックは慢性疼痛に有用か？ 87
CQ D-8：パルス高周波法（PRF）を用いた神経ブロックは慢性疼痛に有用か？ 
89
91
CQ D-9：関節内注射は慢性疼痛に有用か？ 

E．インターベンショナル治療（低侵襲手術・整形外科治療）
CQ E-1：脊髄刺激療法（SCS）は難治性慢性疼痛に有用か？ 
CQ E-2：椎間板内治療は慢性疼痛に有用か？ 
CQ E-3：スプリングガイドカテーテル，エピドラスコピーは
慢性腰下肢痛に有用か？ 
CQ E-4：脊椎固定術は脊椎疾患に伴う慢性疼痛に有用か？ 
CQ E-5：手術療法は絞扼性末梢神経障害に伴う慢性疼痛に有用か？ 

101
102
103
105
107
108

12

目

次

F．心理的アプローチ 
CQ F-1：心理教育は慢性疼痛に有用か？ 
CQ F-2：行動療法は慢性疼痛に有用か？ 
CQ F-3：認知行動療法は慢性疼痛に有用か？ 
CQ F-4：マインドフルネスは慢性疼痛に有用か？ 
CQ F-5：アクセプタンス＆コミットメント・セラピーは慢性疼痛に有用か？ 
CQ F-6：催眠療法は慢性疼痛に有用か？ 
CQ F-7：自律訓練法は慢性疼痛に有用か？ 
CQ F-8：漸進的筋弛緩法は慢性疼痛に有用か？ 

G．リハビリテーション 

115
116
116
117
118
119
121
122
123

127

CQ G-1-1：一般的な運動療法は慢性疼痛に有用か？ 
128
CQ G-1-2：モーターコントロールエクササイズ（MCE）は慢性疼痛に有用か？ 128
CQ G-1-3：神経科学に基づくリハビリテーション（ニューロリハビリテーション）は慢性疼痛に有用か？  130
CQ G-1-4： 認知行動療法，患者教育，作業療法を組み合わせた運動療法は慢性疼痛に有用か？ 
131
CQ G-2： マインド－ボディエクササイズ（ヨガ・ピラティス・太極拳など）は慢性疼痛に有用か？ 
133
134
CQ G-3：物理療法は慢性疼痛に有用か？ 
135
CQ G-4：徒手療法は慢性疼痛に有用か？ 
136
CQ G-5-1：頚椎カラーは慢性疼痛に有用か？ 
137
CQ G-5-2：腰部固定帯は慢性腰痛に有用か？ 
CQ G-5-3：膝装具は変形性膝関節症による慢性膝関節痛に有用か？  138

H．統合医療 
CQ H-1：鍼灸治療は慢性疼痛に有用か？ 
CQ H-2：マッサージは慢性疼痛に有用か？ 

I．集学的治療 

141
142
143

147

CQ I-1：集学的治療の定義は？ 148
CQ I-2：集学的治療に含まれる個々のアプローチ（治療介入）は？  149
CQ I-3：慢性疼痛に対する集学的治療のチームのスタッフ構成は？
また，スタッフの役割は？ 
150
153
CQ I-4：集学的治療は慢性疼痛に有用か？ 
CQ I-5：慢性疼痛に対する集学的治療の費用対効果についてのエビデンス
155にはどのようなものがあるか？ 

目

13

次

J．慢性腰痛 

161

CQ J-1：腰痛の定義はどのようなものか？ 
162
163
CQ J-2：腰痛はどのような病態か？ 
163
CQ J-3：慢性腰痛は生活習慣と関係があるか？ 
164
CQ J-4：慢性腰痛は職業と関係があるか？ 
165
CQ J-5：慢性腰痛は心理社会的因子と関係があるか？ 
166
CQ J-6：慢性腰痛を評価する際，重要な項目は何か？ 
CQ J-7-1：セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）は
慢性腰痛に有用か？ 
168
169
CQ J-7-2：トラマドールは慢性腰痛に有用か？ 
CQ J-7-3：非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は慢性腰痛に有用か？ 
169
170
CQ J-8：運動療法は慢性腰痛に有用か？ 
CQ J-9：患者教育および心理行動学的アプローチは慢性腰痛に有用か？ 
171

K．変形性膝関節症 
CQ K-1：変形性膝関節症はどのような疾患か？ 
CQ K-2：コンドロイチンとグルコサミンは変形性膝関節症に有用か？ 
CQ K-3：ヒアルロン酸関節内注射は変形性膝関節症に有用か？ 
CQ K-4：人工膝関節置換術は保存療法が無効で病期が進行した
変形性膝関節症に有用か？ 

L．肩 こ り 
CQ L-1：肩こりはどのような病態か？ 
CQ L-2：肩こりの診断・評価で有用な項目は何か？ 
CQ L-3：薬物療法は肩こりに有用か？ 
CQ L-4：インターベンショナル治療は肩こりに有用か？ 
CQ L-5：肩こりの非薬物・非侵襲療法で有用な治療法は何か？ 
CQ L-6：肩こりの予防に有用な方法はあるか ？ 

M．口腔顔面痛 
CQ M-1：慢性口腔顔面痛の分類は？ 
CQ M-2-1：三叉神経痛はどのような病態か？ 
CQ M-2-2：三叉神経痛の診断のアルゴリズムは？ 
CQ M-2-3：薬物療法は三叉神経痛に有用か？ 
CQ M-2-4：薬物療法以外の治療法は三叉神経痛に有用か？ 
CQ M-3-1：口腔灼熱痛症候群とはどのような疾患か？ 

179
180
181
182
183

187
188
188
189
190
191
191

195
196
196
197
198
201
202

14

目

次

CQ M-3-2：口腔灼熱痛症候群の診断のアルゴリズムは？ 
CQ M-3-3：薬物療法は口腔灼熱痛症候群に有用か？ 
CQ M-3-4：薬物療法以外の治療法は口腔灼熱痛症候群に有用か？ 
CQ M-4-1：持続性特発性歯痛とはどのような病態か？ 
CQ M-4-2：持続性特発性歯痛の診断のアルゴリズムは？ 
CQ M-4-3：薬物療法は持続性特発性歯痛に有用か？ 
CQ M-4-4：薬物療法以外の治療法は持続性特発性歯痛に有用か？ 

N．頭

痛

203
204
205
206
207
208
209

213

CQ N-1：頭痛はどのように分類されるか？ 
214
215
CQ N-2：危険な頭痛はどのように鑑別するか？ 
CQ N-3：薬剤の使用過多による頭痛（薬物乱用頭痛：MOH）の診療のアルゴリズムは？ 217
CQ N-4-1：抗 CGRP 抗体薬・抗 CGRP 受容体抗体薬は慢性片頭痛の予防に有用か？ 
219
220
CQ N-4-2：経口薬は慢性片頭痛の予防に有用か？ 
CQ N-5-1：非侵襲的（経皮的）迷走神経刺激療法は慢性群発頭痛に有用か？ 221
CQ N-5-2：経頭蓋磁気刺激は慢性片頭痛，慢性緊張型頭痛に有用か？ 
221
222
CQ N-5-3：鍼灸は慢性片頭痛，慢性緊張型頭痛に有用か？ 

O．帯状疱疹関連痛 

227

CQ O-1：帯状疱疹とはどのような病態か？ 
228
228
CQ O-2：帯状疱疹関連痛にはどのような分類があるか？ 
CQ O-3：ワクチン接種は帯状疱疹や帯状疱疹後神経痛の予防に有用か？ 228
CQ O-4：帯状疱疹発症後の抗ウイルス薬投与は帯状疱疹後神経痛の予防に有用か？ 
230
231
CQ O-5-1：プレガバリンは帯状疱疹後神経痛に有用か？ 
232
CQ O-5-2：ガバペンチンは帯状疱疹後神経痛に有用か？ 
232
CQ O-5-3：ミロガバリンは帯状疱疹後神経痛に有用か？ 
233
CQ O-5-4：アミトリプチリンは帯状疱疹後神経痛に有用か？ 
234
CQ O-5-5：ノルトリプチリンは帯状疱疹後神経痛に有用か？ 
234
CQ O-5-6：トラマドールは帯状疱疹後神経痛に有用か？ 
CQ O-6：帯状疱疹発症早期の神経ブロック療法は帯状疱疹後神経痛の予防に有用か？ 
235
236
CQ O-7-1：神経根パルス高周波法は帯状疱疹関連痛に有用か ？ 
CQ O-7-2：末梢神経パルス高周波法は帯状疱疹関連痛に有用か？  237
237
CQ O-8：脊髄刺激療法（SCS）は帯状疱疹後神経痛に有用か？ 

目

15

次

P．有痛性糖尿病性末梢神経障害 243

CQ P-1：有痛性糖尿病性末梢神経障害とはどのような病態か？ 
244
244
CQ P-2：有痛性糖尿病性末梢神経障害の症状は？ 
245
CQ P-3：有痛性糖尿病性末梢神経障害の診断は？ 
CQ P-4-1：血糖コントロールは有痛性糖尿病性末梢神経障害の症状緩和247に有用か？ CQ P-4-2：血糖コントロールは有痛性糖尿病性末梢神経障害の予防に有用か？ 
247
CQ P-5-1：Ca2＋チャネル α2δ リガンドは有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？ 248
CQ P-5-2：セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬は有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？ 
249
CQ P-5-3：三環系抗うつ薬は有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？ 250
CQ P-5-4：抗てんかん薬は有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？  251
CQ P-5-5：トラマドールは有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？  252
CQ P-5-6：オピオイド鎮痛薬〔強度〕は有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？ 253
254
CQ P-5-7：漢方薬は有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？ 
CQ P-6-1：神経ブロックは有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？  255
CQ P-6-2：経皮的電気刺激療法は有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？ 256
CQ P-6-3：低出力レーザー治療（LLLT）は有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？ 256
CQ P-7：脊髄刺激療法（SCS）は難治性有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？ 257

Q．線維筋痛症 
CQ Q-1：線維筋痛症とはどのような病態か？ 
CQ Q-2：本邦の線維筋痛症の症状は？ 
CQ Q-3：線維筋痛症の併存疾患は？ 
CQ Q-4：薬物療法は線維筋痛症に有用か？ 
CQ Q-5：運動療法は線維筋痛症に有用か？ 
CQ Q-6：瞑想などを伴うその他の治療法は線維筋痛症に有用か？ 
CQ Q-7：集学的治療は線維筋痛症に有用か？ 

日本語索引 

263
264
265
267
268
269
270
271

609

16

「慢性疼痛診療ガイドライン」制作メンバー

研究代表者
矢吹

省司

公立大学法人 福島県立医科大学保健科学部 学部長／医学部 疼痛医学講座 教授※ A-8：① 星総合病院

委 員 長
伊達

久

仙台ペインクリニック

院長

※ なし

学術顧問（Minds 担当）
森實

敏夫

公益財団法人 日本医療機能評価機構

吉田雅博

国際医療福祉大学医学部 消化器外科学

※ なし

教授

※ なし

学術顧問
飯田

宏樹

岐阜大学大学院医学系研究科 麻酔科・疼痛医学分野

牛田享宏

愛知医科大学医学部 学際的痛みセンター・センター長

教授※ A-4：①第一三共，A-7：①ボストン・サ

公立大学法人 福島県立医科大学医学部 整形外科学講座

教授※ A-4：①第一三共株，②ファイザー，教授※ A-4：ファイザー

イエンティフィックジャパン，②羊蹄会，③善紀クリニック，C-2：①ボストン・サイエンティフィックジャパン，②羊蹄会，③
善紀クリニック，④ニプロ

紺野愼一

③塩野義製薬，④エーザイ，A-7：①エーザイ，②日本ストライカー，③旭化成ファーマ

竹島多賀夫

富永病院

副院長

※ A-4：①エーザイ，②イーライリリー，A-6：①イーライリリー，②エーザイ，③大塚製薬，④ア

ムジェン，⑤アラガン

野口光一

兵庫医科大学 学長／解剖学（神経科学部門） 教授

細井昌子

九州大学病院 心療内科

山下

敏彦

※ なし

診療准教授／集学的痛みセンター

札幌医科大学医学部 整形外科学講座

教授

副センター長※ なし※ A-6：ニプロ，A-7：①ジョンソン & ジョンソン，②中外製薬，③エーザイ，A-8：① Zimmer Biomet，② Smith ＆ Nephew

慢性疼痛診療ガイドライン作成ワーキンググループ（委

員）

池内

昌彦

高知大学医学部 整形外科学講座

井関雅子

順天堂大学医学部 麻酔科学・ペインクリニック講座

伊藤和憲

明治国際医療大学 鍼灸学部

学部長

今井

昇

静岡赤十字病院 脳神経内科

部長

今村

佳樹

日本大学 歯学部 口腔診断学講座

教授

上野

博司

京都府立医科大学 麻酔科学教室

准教授

笠原

諭

川口

善治

教授

※ 註 a に別記

教授

※ A-5：塩野義製薬

※ なし
※ なし
※ なし

東京大学医学部附属病院 麻酔科・痛みセンター
富山大学医学部 整形外科

教授

※ A-6：オムロンヘルスケア

特任臨床医

※ なし

※ A-4：①第一三共 , ②塩野義製薬 , ③エーザイ，A-７：① Medacta, ② Stryker,③ Depuy川崎

元敬

国立病院機構 四国こどもとおとなの医療センター 疼痛医療センター

木村慎二

新潟大学医歯学総合病院 総合リハビリテーションセンター

小杉志都子

慶應義塾大学医学部 麻酔学教室

准教授

※ なし

境

佐世保共済病院 ペインクリニック麻酔科

部長

徹也

※ なし

病院教授

科長

※ なし

※ なし

17

坂本

英治

九州大学大学院 歯学研究院 口腔顎顔面病態学講座 歯科麻酔学分野／九州大学病院 歯科麻酔科
講師 ※ なし

坂本淳哉

長崎大学 生命医科学域（保健学系） 准教授

城

由起子

※ なし

名古屋学院大学 リハビリテーション学部 理学療法学科

田代章悟

前原総合医療病院 ペインクリニック内科

南波利宗

なんば鍼灸院

院長

部長

准教授

※ なし

准教授

※ A-4：第一三共

※ なし

※ なし

二階堂琢也

公立大学法人 福島県立医科大学医学部 整形外科学講座

濱口眞輔

獨協医科大学医学部 麻酔科学講座

細越

寛樹

松平

浩

松原

貴子

神戸学院大学 総合リハビリテーション学部 理学療法学科

松森保彦

仙台頭痛脳神経クリニック

院長

三木

健司

大阪行岡医療大学 医療学部

特別教授

渡邉

恵介

奈良県立医科大学附属病院ペインセンター

教授※ A-4：第一三共

関西大学社会学部 社会学科 心理学専攻

准教授

※ なし

東
 京大学医学部附属病院 22 世紀医療センター 運動器疼痛メディカルリサーチ＆マネジメント講座
特任教授 ※ 註 b に別記
教授

※ なし

※ なし
※ 註 c に別記

病院教授

※ なし

協 力 者
青木俊太郎

公立大学法人 福島県立医科大学 医療人育成・支援センター 医学教育部門

阿漕孝治

高知大学医学部 整形外科学講座

安達友紀

神戸大学大学院 人間発達環境学研究科

安陪

晋

徳島大学大学院 医歯薬学研究部 口腔科学部門 臨床歯学系 総合診療歯科学分野

飯田崇

日本大学松戸歯学部 口腔健康科学講座 顎口腔機能治療学分野

井川雅子

静岡市立清水病院 口腔外科

石垣尚一

大阪大学大学院歯学研究科 顎口腔機能再建学講座 クラウンブリッジ補綴学分野 准教授

伊東祥子

香川大学医学部附属病院 集中治療部

井上雅之

愛知医科大学運動療育センター

理学療法士

※ なし

岩下

成人

滋賀医科大学 医学部 麻酔学講座

学内講師

※ なし

植松

弘進

大阪大学大学院医学系研究科 麻酔・集中治療医学教室

臼井千恵

順天堂大学附属練馬病院 精神医学教室

榎本聖香

大阪大学大学院 人間科学研究科

博士後期課程大岩

彩乃

東邦大学医学部 麻酔科学講座

※ なし

大賀

智史

神戸学院大学 総合リハビリテーション学部 理学療法学科

大川祐世

森ノ宮医療大学 鍼灸情報センター

助教

非常勤

助教

※ なし

※ なし

講師

講師

※ なし

※ なし

※ なし

助教

病院助教

先任准教授

助教

※ なし

※ なし

助教

※ なし

※ なし

※ なし

助教

※ なし

※ なし

大久保義則

大久保クリニック

大倉一夫

 島大学大学院 医歯薬学研究部 顎機能咬合再建学分野／徳島大学病院
徳講師 ※ なし

大住倫弘

畿央大学大学院 健康科学研究科

大野由夏

明海大学歯学部病態診断治療学講座 歯科麻酔学分野

大納哲也

鹿児島市立病院 麻酔科

院長

助教※ A-6：日本イーライリリー

※ なし

科長

准教授
※ なし

※ なし

准教授

※ なし

歯科（かみ合わせ補綴科）

18

岡

敬之

東
 京大学医学部附属病院 22 世紀医療センター 運動器疼痛メディカルリサーチ＆マネジメント講座
特任准教授 ※ 註 b に別記

岡上裕介

高知大学医学部 整形外科学講座

講師

九州歯科大学 生理学分野

※ なし

小野堅太郎

教授

※ なし

金井

昭文

北里大学医学部 新世紀医療開発センター・疼痛学

金子

達也

東
 京大学医学部附属病院 22 世紀医療センター 運動器疼痛メディカルリサーチ＆マネジメント講座
研究員 ※ 註 b に別記菊地尚久

千葉県千葉リハビリテーションセンター

喜安

克仁

高知大学医学部 整形外科学講座

清永夏絵

鹿児島大学病院 麻酔科

西須

大徳

愛知医科大学病院 痛みセンター

酒井美枝

名古屋市立大学大学院 医学研究科 麻酔科学・集中治療医学

センター長

学内講師

助教

教授

※ なし

※ なし

※ なし

※ なし

助教

※ なし

特任助教

※ なし

佐久間洋太

公立大学法人 福島県立医科大学 会津医療センター 整形外科・脊椎外科

助手

佐々木

社会福祉法人十善会 十善会病院 リハビリテーション科

遼

理学療法士

※ なし

佐竹

哲典

佐藤

仁

佐藤

俊樹

公立大学法人 福島県立医科大学 会津医療センター 整形外科・脊椎外科

篠崎未緒

獨協医科大学医学部 麻酔科学講座

島田明子

大阪歯科大学 高齢者歯科学講座

下和弘

神戸学院大学 総合リハビリテーション学部 理学療法学科

白井達

近畿大学医学部 麻酔科学講座

杉浦

雄

杉浦鍼灸院

杉村

夏樹

高知大学医学部 整形外科学講座

曽我朋宏

徳島大学大学院医歯薬学研究部医療人材育成分野

高知大学医学部 整形外科学講座

特任助教※ A-6：日本イーライリリー

昭和大学歯学部 口腔外科学講座 口腔腫瘍外科学部門

院長

講師
講師

講師

講師

※ なし

助教

※ なし

特任准教授

※ なし

※ なし

※ なし

助教

※ なし

兵庫医科大学 麻酔科学疼痛制御科学講座

臨床教授

※ なし

直人

公立大学法人 福島県立医科大学医学部 疼痛医学講座

教授

高橋

紀代

篤友会 在宅医療センター

谷口彩乃

京都府立医科大学 疼痛・緩和医療学教室

中條浩介

香川大学医学部 麻酔学講座

團隼兵

高知大学医学部 整形外科学講座

土井

充

常盤

雄地

社会医療法人愛仁会 尼崎だいもつ病院 リハ技術部 理学療法科

富永亮司

公立大学法人 福島県立医科大学 会津医療センター 整形外科・脊椎外科

鳥巣哲朗

長崎大学病院 義歯補綴治療室

中川雅之

NTT 東日本関東病院 ペインクリニック科

長縄

センター長
准教授

※ なし

※ なし

病院助教

※ なし

※ なし

病院助教

※ なし

広島大学大学院 医系科学研究科 歯科麻酔学研究室

助教

※ なし

理学療法士
講師

※ なし
※ なし

講師（病院准教授） ※ なし
医長

※ なし

拓哉

デジタルハリウッド大学大学院※ A-1：ムツー，A-2：ムツー

中楚友一朗

愛知医科大学 運動療育センター

理学療法士

丹羽

祐斗

神戸学院大学大学院 総合リハビリテーション学研究科

野間昇

日本大学歯学部 歯学科 口腔診断学講座
※ なし

※ なし

※ なし

髙橋

富士診療所

助手

※ なし

高雄由美子

波多野貴彦

※ なし

※ なし

准教授

※ なし

博士後期課程

理学療法士

※ なし

19

服部

貴文

前原整形外科リハビリテーションクリニック リハビリテーション部

林良憲

日本大学歯学部 生理学分野

坂野裕洋

日本福祉大学健康科学部 リハビリテーション学科 理学療法学専攻

半田隼一

公立大学法人 福島県立医科大学医学部 整形外科学講座

平賀勇貴

国際医療福祉大学 福岡保健医療学部 作業療法学科

藤井

朋子

東
 京大学医学部附属病院 22 世紀医療センター 運動器疼痛メディカルリサーチ＆マネジメント講座
特任研究員 ※ 註 b に別記藤原亜紀

奈良県立医科大学 麻酔科学教室

准教授

助教

助教

助教

准教授

※ なし

※ なし

※ なし

※ なし

倫

牧野

紘士

富山大学医学部 整形外科

松田陽一

大阪大学大学院医学系研究科 麻酔・集中治療医学教室

峯篤史

大阪大学歯学部附属病院 口腔補綴科

村岡

渡

西宮市立中央病院 麻酔科・ペインクリニック内科／外科

川崎市立井田病院 歯科口腔外科

※ なし

※ なし

前田

医員

主任理学療法士

院長補佐

※ なし

※ なし

講師

講師

※ なし

※ なし

部長／慶応義塾大学医学部 歯科・口腔外科学教室

非常勤講師

※ なし

本谷

亮

森野

忠夫

愛媛大学大学院医学系研究科 整形外科学

栁澤義和

医療法人相生会 福岡みらい病院 脊椎脊髄病センター／整形外科山口敬介

順天堂東京江東高齢医療センター 麻酔科ペインクリニック山口忍

岐阜大学医学部附属病院 麻酔科・疼痛治療科

山崎翼

明治国際医療大学 鍼灸学部 鍼灸学科

山崎陽子

東京医科歯科大学歯学部附属病院 ペインクリニック

山田恵子

McGill 大学 心理学科

吉村文貴

岐阜大学大学院医学系研究科 麻酔・疼痛制御学

吉本隆彦

昭和大学医学部 衛生学公衆衛生学講座

講師

和田

紘幸

高知大学医学部 整形外科学講座※ なし

北海道医療大学 心理科学部

准教授

博士研究員

※ なし

講師

講師

※ なし

講師

※ A-4：① 日本イーライリリー，② 第一三共

教授

※ なし

※ なし

※ なし

助教

※ なし

臨床講師

※ なし

※ なし

医員

※ なし

翻 訳 者
Matthew McLaughlin

日英翻訳・通訳修士課程（MAJIT）M. Sc. Ed.

オブザーバー
高井ゆかり

群馬県立県民健康科学大学 看護学部 看護学科 看護技術学教育研究分野

教授

※ なし

難治性疼痛患者支援協会「ぐっどばいペイン」（患者会） ※ なし

註ａ：※ A-6：日本イーライリリー，A-７：①京セラ，②日本ストライカー，③細木病院，④くぼかわ病院，⑤須崎くろしお病院，⑥高知高須病院，⑦藤原病院，⑧愛宕病院，⑨白菊園病院，⑩南国中央病院，⑪前田病院
註ｂ：A-6：①帝人フロンティア，②第一生命財団，③国際疼痛学会・日本疼痛学会・ファイザー，A-8：①日本臓器製薬，②あゆみ製薬，③小野薬品工業，④ SOMPO ホールディングス，⑤ MS & AD インターリスク総研，⑥中外製薬，⑦日本予防医学協会，⑧塩野義製薬，⑨医療デー
タサイエンティスト医療 AI 機器開発機構，⑩ MTG
註ｃ：A-1：シーエックスサービス，A-4：①第一三共，②あゆみ製薬，③エーザイ，④ MSD，⑤持田製薬，⑥ヤンセンファーマ，⑦ムンディファー
マ，A-6：① P マインド，②旭化成，ファイザー，A-8：日本臓器製薬

第A章

総

論：CQ A-1～CQ A-5

CQ A-1：慢性疼痛とはどのような病態（定義）か？
CQ A-2：慢性疼痛にはどのような分類があるか？
CQ A-3：慢性疼痛を有する患者の特徴は？
CQ A-4：慢性疼痛治療における目的と最終目標は？
CQ A-5：慢性疼痛治療にプラセボ効果はあるのか？

22

A．総

A．総

論

論

CQ A－1：慢性疼痛とはどのような病態（定義）か？
Ans：慢性疼痛は典型的には 3 カ月以上持続する，または通常の治癒期間を超えて持続する痛みである．
解国際疼痛学会IASP：International
Association for the
Study of Pain
疼痛感作：
pain sensitization：正
常な入力に対する侵害受容ニューロンの亢進した反応性および通常
閾値以下の入力に対して反応する状態
末梢性感作：
peripheral sensitization：受容野の刺激に対する末梢侵害受容ニューロンの反応性の亢進と閾値が低下した状態
中枢性感作：
central sensitization：
正常あるいは閾値以下の求心性入力に対して示す中枢神経系の侵害受容ニューロンの更新
した反応性の状態
可塑性：
plasticity：もともと物理学用語で外から力が加わって生じた変形がその力がなくなっても元の状態に戻らないこと．神経については繰
り返しの刺激により過敏になった神経機能が，刺激がなくなっても元に戻らず，過敏状態が続くこと混合性疼痛：
mixed pain condition
マルチプルペアレンチ
ング：
multiple parenting：
ICD-11 で疾患を分類する時に，部位による分類と原因論による分類との両方で該当するものを，双方の分類として認めること説：

痛みは，国際疼痛学会（IASP）によって「実際の組織損傷もしくは組織損傷か起こり得る状態に付随する，あるいはそれに似た，感覚かつ情動の不快な体験」と定義されている1)．慢性疼痛は典型的には 3 カ月以上持続する，または通常の治癒期間を超えて持続する痛みとされる．一方で，慢性疼痛を急性疾患の通常の経過あるいは組織の治癒に要する妥当な期間を超えて持続する痛みとするとして，特に期間を区切らないという考えもある．本ガイドラインでは，特定の疾患を慢性疼痛疾患とは定義せず，国際疼痛学会の定義に一致する病態を取り上げることとした．
慢性疼痛の病態には疼痛感作（末梢性感作および中枢性感作）が関与しており，その機序として繰り返しの刺激で変化する神経の可塑性が起こっているためと考えられている．なお，長く持続する痛みは，心理社会的な問題にも関連して，病態をより複雑なものにしている2)．

CQ A－2：慢性疼痛にはどのような分類があるか？
Ans：慢性疼痛には，病態別，機序別などの分類がある．痛みの病態・機序などを評価することは診断とともに治療につながる．
解説：

慢性疼痛には，様々な分類がある．痛みの要因別分類では侵害受容性疼痛，神経障
害性疼痛，心理社会的疼痛などがある3)．慢性化すると，痛みの要因はこれら 3 つのどれか 1 つに起因することは少なく，いろいろな要因が複雑に絡んだ混合性疼痛
（mixed pain condition）になっていることが多い．
国際疼痛学会（IASP）は ICD－11 への提言として慢性疼痛を 7 つに分類4,5) している（表 A-1）．この中では一項目として「がん性疼痛」も含まれ，その他の項目はす
べて非がん性疼痛であり，本邦の分類とは一致しない註 A1．これらの項目は 2 つの項
目にまたがることもあり，multiple parenting として認められている6)．
慢性疼痛を含む痛みを引き起こす機序に基づく分類としては，表 A-2 や図 A-1 の概念が想定されている7,8)．この分類は治療法にも関連しており，心理社会的要因が強くなればなるほど治療に難渋する．

A．総

表 A-1

論

23

国際疼痛学会の慢性疼痛の分類（文献 4，5 より引用）

1．一次性慢性疼痛（chronic primary pain）
1.1．広汎性一次性慢性疼痛（線維筋痛症を含む）
1.2．局在性一次性慢性疼痛（非特異的腰痛，慢性骨盤痛を含む）
1.x．その他の一次性慢性疼痛
1.z．一次性慢性疼痛としか分類できないもの
2．がん性慢性疼痛（chronic cancer pain）
2.1．がんと転移による慢性疼痛註 A-1
2.2．抗がん剤による慢性疼痛2.3．がん手術による慢性疼痛
2.4．放射線治療による慢性疼痛
2.x．その他のがん関連慢性疼痛
2.z．がん性慢性疼痛としか分類できないもの
3．術後痛および外傷後慢性疼痛（chronic postsurgical and posttraumatic pain）
3.1．術後慢性疼痛
3.2．外傷後慢性疼痛
3.x．その他の術後痛および外傷後慢性疼痛
3.z．術後痛および外傷後慢性疼痛としか分類できないもの
4．慢性神経障害性疼痛（chronic neuropathic pain）
4.1．末梢性神経障害性疼痛
4.2．中枢性神経障害性疼痛
4.x．その他の神経障害性疼痛
4.z．神経障害性疼痛としか分類できないもの
5．慢性頭痛および口腔顔面痛（chronic headache and orofacial pain）
5.1．一次性慢性頭痛
5.2．二次性慢性頭痛
5.3．慢性口腔顔面痛
5.z．慢性頭痛および口腔顔面痛としか分類できないもの
6．慢性内臓痛（chronic visceral pain）
6.1．持続する炎症による慢性内臓痛
6.2．血管性慢性内臓痛
6.3．閉塞性もしくは膨張性慢性内臓痛
6.4．牽引性もしくは圧迫による慢性内臓痛
6.5．複合性慢性内臓痛
6.6．他の部位の関連痛としての慢性内臓痛
6.7．がん性慢性内臓痛
6.8．機能性もしくは説明不能な慢性内臓痛
6.x．その他の慢性内臓痛
6.z．慢性内臓痛としか分類できないもの
7．慢性筋骨格系疼痛（chronic musculoskeletal pain）
7.1．持続する炎症による慢性筋骨格系疼痛
7.2．骨関節の構造的な変化に伴う慢性筋骨格系疼痛
7.3．神経疾患による慢性筋骨格系疼痛
7.4．非特異性慢性筋骨格系疼痛
7.x．その他の慢性筋骨格系疼痛
7.z．慢性筋骨格系疼痛としか分類できないもの※なお，ICD-11 については変更され得るものであり，最新のバージョンを参考とすべきである註 A１：表中の「2.1．
がんと転移による慢性
疼痛」はがん性疼痛であり、本邦における分類では慢性疼痛には該
当しない．

24

A．総

表 A-2

論

急性痛と慢性疼痛，難治性慢性疼痛（文献 7 を基に作成）
急性痛

慢性疼痛
急性痛を繰り返す慢性疼痛
急性痛が遷延化した慢性疼痛

難治性慢性疼痛

痛みの原因

侵害受容器の興奮

侵害受容器の興奮

中枢神経系の機能変化
心理社会的要因による修飾

持続時間

組織の修復期間を超えない組織の修復期間をやや超える

組織の修復期間を超える（3 カ月＜）主な随伴症状交感神経機能亢進（超急性期）

睡眠障害，食欲不振，便秘
生活動作の抑制

睡眠障害，食欲不振，便秘
生活動作の抑制主な精神症状不安

抑うつ，不安，破局的思考

抑うつ，不安，破局的思考

神経障害性

侵害受容性

心理社会的

図 A－1 痛みのモデル図（文献 8 より引用）
痛みには「侵害受容性」，「神経障害性」，「心理社会的」の 3 つの要素が関連する．

CQ A－3：慢性疼痛を有する患者の特徴は？
Ans：慢性疼痛患者は，痛み以外にも多彩な症状・徴候を伴っていることが多い．
解説：

慢性疼痛患者は，病期が長くなるにつれて痛み以外の様々な症状・症候を伴うことがある（表 A-3）
．その代表的なものが抑うつ症状である．痛みというストレスが抑うつ気分を引き起こしているのか，抑うつ状態が身体症状として痛みを引き起こしているのかについては未だ結論が出ていない9)．痛みが長引くと，心理社会的因子との循環的相互作用により難治化，重症化する．痛みの恐怖回避モデルに示されるように，痛みが難治化する場合には，破局的思考が関与していることが多い10)．これにより日常生活動作：
ADL：activities of dailylivingdisability（不動化）や disuse（廃用）などの徴候が出現し，日常生活動作（ADL）
11)の低下を引き起こす（図 A-2）
．痛みが長期化すると仕事や学業に影響が出てくる．

A．総

表 A-3

25

論

慢性疼痛患者にみられる痛み以外の主な症状・症候をきたす要因

1．認知・感情的要因
抑うつ，不安，欲求不満，怒り，破局的思考，恐怖
2．身体的要因
睡眠障害，ADL 低下（不動化や廃用）
3．社会的要因
社会活動性の低下（休職・休学・失職），家族関係の変化，経済的ストレス
4．スピリチュアルな要因
自己価値の低下，自己効力感の低下
5．その他の要因
訴訟，医療機関への過度な期待，治療（薬物）への依存

神経/組織障害
・廃 用
・機能障害
・抑うつ
痛みに対する
警戒心・回避行動

行

な

的

防

予

動

行

な

恐怖

的

御

防

痛みに対する
過敏応答

楽観的に痛みと
向き合える

痛み

動

不安

軽快・回復

悲観的な解釈
不眠

不安や恐怖
がない状態

痛みの破局的思考
すう
・反 芻
・拡大視
・無力感

・ネガティブな感情
・恐怖を与えるような情報（例：原因不明で不治の病です…等）
図 A-2 痛みの恐怖回避モデル（文献 11 より引用一部改変）
痛みが長引くと，心理社会的要因との循環的相互作用により慢性化，重症化することが示されている

失職等により社会活動性が低下し，家庭内での存在感の低下や経済的ストレスが，自己価値観の低下につながる．その結果，生活の質（QOL）の低下や生活障害をきた12)すという悪循環が生じる．

CQ A－4：慢性疼痛治療における目的と最終目標は？
Ans：慢性疼痛患者の痛みをゼロにすることは困難である．痛みの軽減は慢性疼痛

生活の質：
QOL：quality of life

26

A．総

論

治療の最終目標の一つではあるが，第一目標ではない．医療者は患者の痛みの管理を
生活の質：
QOL：quality of life
日常生活動作：
ADL：activities of dailyliving
国際疼痛学会IASP：International
Association for the
Study of Pain

行いながら，患者の生活の質（QOL）や日常生活動作（ADL）を向上させることを治療の目的とすべきである．
解説：

国際疼痛学会（IASP）は，慢性疼痛を「疾患の治療に要すると期待される期間を超えて持続する痛み」と定義している13)．期間については明確な基準はないが，一般
的には 3 カ月以上続く痛みとされている．慢性疼痛には様々な器質的要因のほか，心理社会的要因，中枢性感作や認知などの非器質的要因が大きく関わっている．したがって，複雑な要因が重なった痛みを完全に取り除くことは極めて困難である．

米国麻酔科学会：
ASA：American
Society of Anesthesiologists
米国区域麻酔・痛み医学会：
ASRA：American
Society of Regional
Anesthesia and Pain
Medicine

米国麻酔科学会（ASA）と米国区域麻酔学会（ASRA）による「慢性疼痛治療ガ
イドライン」14) では，その治療目的と最終目標として，以下の 4 項目を挙げている．
①

痛みのない状態にすることは成し遂げられないとの認識を持って疼痛管理を最適化する．

②

機能的能力，身体的・精神的健康を向上させる．

③

患者の QOL を向上させる．

④

有害転帰（副作用）を最小化する．

このように，治療による副作用をできるだけ少なくしながら痛みの管理を行い，患者の QOL や ADL を向上させることが，慢性疼痛治療における目的と最終目標の基本である．
対応としては，医師と患者との間で治療目標を設定し，到達程度を確認することが良好な治療結果を得るために重要である．このためには，無理のない，肯定的かつ具体的な治療目標を立てるようにする．また，痛みを修飾している抑うつ，不安，不満感などの心理的要因や行動の評価も行いながら，必要があればそれらの要因を軽減するための精神的アプローチを行う．いずれにしても，患者は自分の痛みについて生活
環境，行動様式，個人の性格等を反映して多彩な表現をとるために，個々の症例に応じて治療目標を設定したきめ細やかな対応が求められる．金銭や補償などの疾病利得
は疼痛行動に影響を与える大きな要因であるため，医療者はこのような要因が絡んでいないかを注意深く観察する必要がある15)．

CQ A－5：慢性疼痛治療にプラセボ効果はあるのか？
Ans：多くの論文で慢性疼痛治療にプラセボ効果があることが示されている．
解説：

プラセボ効果とは，本来，医学的に効果がないと思われる介入（投薬，注射，手術，様々なインターベンション，代替医療を含む）に対して，患者が症状の軽減などの効
果を感じる現象のことである．
プラセボ効果については，1950 年代の報告以来，広く知られるようになった16)．

A．総

27

論

痛みは患者の主観的体験であるため，鎮痛を目的とした治療の効果にはプラセボ効果の占める割合が大きいと考えられる．しかし，プラセボ効果はそれ自体が痛みの軽減
17)の効果をもたらすため，長く厄介なものとして扱われてきた歴史があった ．また，

プラセボ：偽薬
placebo

プラセボ効果自体を疑問視する報告もある18)．しかし，最近では，プラセボ効果を痛み治療に積極的に活かそうとする考えもある17,19,20)．
臨床では，多くの鎮痛薬の効果を判定するためにプラセボが用いられており，
RCT を含む多くの研究でプラセボにおいても鎮痛効果が認められている21)．また，
関節鏡手術においてもプラセボ手術が滑膜切除術と同様の効果をもたらしたことが報告されている22)．

無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial

プラセボ効果は，医師と患者の間に信頼関係があり，治療に対し意欲のある患者でより有効である23)．また，治療に対する患者の期待度が疼痛軽減効果に有効であるとするメタ解析も報告されている24)．
その機序については，プラセボ効果の一部がナロキソンで拮抗できることから，プ
ラセボ効果は脳内の内因性オピオイドを介してもたらされていると考えられている25－27)．また，機能的核磁気共鳴画像法（fMRI）やポジトロン断層撮影法（PET）
による研究では，プラセボによる鎮痛効果には下行性疼痛抑制系が関与することが示
唆されている28)．さらに，プラセボが奏効した患者では大脳皮質辺縁系の情動領域の非対称や大脳皮質感覚野が増大していることが指摘されている29)．以上のように，プ
ラセボの機序を科学的に解明しようとする研究が多数報告されている．
参考文献
1）‌Raja S, et al : The revised international association for the study of pain definition of pain. Pain May 23, 2020 in press, doi : 10.1097/j.pain.0000000000001939
2）‌日本神経治療学会・監 : 日本神経治療学会治療指針作成委員会・編 : 標準的神経治療 : 慢性疼痛．日本神経治療学会，20103）‌井上雅之，他 : 痛みの概念，定義．（田口敏彦・編 : 慢性疼痛疾患）．最新医学社，大阪，2016 ; 8－14
4）‌Treede R－D, et al : A classification of chronic pain for ICD－11. Pain
2015 ; 156 : 1003－1007 doi : 10.1097/j.pain.0000000000000160. PMID : 25844555
5）‌西江宏行 : 痛み医療の総論，疫学．（日本疼痛学会痛みの教育コアカリキュラ
ム 編集委員会・編 : 痛みの集学的診療 : 痛みの教育コアカリキュラム．真興交
易医書出版部，東京，2016 ; 8－13
6）‌北原正樹 : 痛みの定義 : 痛み医療の総論 : 疫学．
（日本疼痛学会痛みの教育コア
カリキュラム 編集委員会・編 : 痛みの集学的診療 : 痛みの教育コアカリキュラ
ム．真興交易医書出版部，東京，2016 ; 17－21
7）‌熊澤孝朗 “5:
痛みの学際的アプローチへの提言”．
（菅原 努・監 : 慢性痛はどこまで解明されたか），昭和堂，東京，2005
8）北 原雅樹 : 痛みの定義．
（日本疼痛学会痛みの教育コアカリキュラム編集委員
会・編 : 痛みの集学的診療 : 痛みの教育コアカリキュラム）．真興交易医書出版部，東京，2016 : 169）‌西原真理 : 痛みに伴う心の動き～精神医学的問題について～．ペインクリニッ
ク 2016 ; 37 : 741－747
10）‌有働幸紘，他 : 慢性腰痛患者における痛みの破局思考を予測する因子についての検討．日本ペインクリニック学会誌 2017 ; 24 : 12－16
11）‌Leeuw M, et al : The fear－avoidance model of musculoskeletal pain : Current

機能的核磁気共鳴画像法：
fMRI：functional
magnetic resonanceimaging
ポジトロン断層撮影
法：
PET：positronemission tomography

28

A．総

論

state of scientific evidence. J Behav Med 2007 ; 30 : 77－94 doi : 10.1007/s10865－
006－9085－0. PMID : 17180640
12）‌安達友紀，他 : 痛みの自己効力感とその他の認知・感情的要因が慢性痛患者の健康関連 Quality of Life と生活障害度に及ぼす影響．慢性疼痛 2015 ; 34 : 107－111
13）‌Merskey H, et al : Classification of chronic pain, 2nd ed : Descriptions ofchronic pain syndromes and definitions of pain terms. IASP, Seattle, 1994
14）‌American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management : American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine : Practiceguidelines for chronic pain management : An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management
and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology 2010 ; 112 : 811－833 doi : 10.1097/ALN. 0b013e3181c43103. PMID :20124882
15）‌Marcus DA : Chronic pain : A preliminary care guide to practical management 2nd ed. New York, Humana Press, 2009 ; 15－34 doi : 10.1111/odi. 12747
16）‌Beecher HK : The powerful placebo. J Am Med Assoc 1955 ; 159 : 1602－1606
doi : 10.1001/jama. 1955. 02960340022006. PMID : 13271123
17）‌Colloca L : The placebo effect in pain therapies. Annu Rev Pharmacol Toxicol
2019 ; 59 : 191－211 doi : 10.1146. /annurev－pharmtox－010818－021542. PMID :3021674418）‌Hróbjartsson A, et al : Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials
comparing placebo with no treatment. N Engl J Med 2001 ; 344 : 1594－1602
doi : 10.1056/NEJM200105243442106. PMID : 11372012
19）‌Finniss DG, et al : Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects.
Lancet 2010 ; 375 : 686－695 doi : 10.1016/S0140－6736（ 09）61706－2. PMID :20171404
20）‌Turner JA, et al : The importance of placebo effects in pain treatment and research. JAMA 1994 ; 271 : 1609－1614 doi : 10.1001. PMID : 788022121）‌Derry S, et al : Topical analgesics for acute and chronic pain in adults－an
overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev 2017 ; 5 :CD008609 doi : 10.1002/14651858. CD008609. pub2. PMID : 28497473
22）‌Moseley JB, et al : A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritisof the knee. N Engl J Med 2002 ; 347 : 81－88 doi : 10.1056/NEJMoa013259.
PMID : 12110735
23）‌中野重行，他 : 心身症患者におけるプラセボ効果に関する要因－医師患者関係，
治療意欲および薬物治療に対する期待度．臨床薬理 1999 ; 30 : 1－7
24）‌Peerdeman KJ, et al : Relieving patients’ pain with expectation interventions : A meta－analysis. Pain 2016 ; 157 : 1179－1191 doi : 10.1097./j.pain.
0000000000000540. PMID : 26945235
25）‌Levine JD, et al : The mechanism of placebo analgesia. Lancet 1978 ; 8091 : 654－
677 doi : 10.1016/s0140－6736（78）92762－9. PMID : 80579
26）‌Benedetti F, et al : Mechanisms of the placebo response. Pulm Pharmacol
Ther 2013 ; 26 : 520－523 doi : 10.1016/j.pupt. 2013. 01. 006 PMID : 23370213
27）‌Wager TD, et al : Placebo effects on human mu－opioid activity during pain.
Proc Natl Acad Sci U S A 2007 ; 104 : 11056－11061 doi : 10.1073/pnas. 0702413104
28）‌Eippert F, et al : Activation of the opioidergic descending pain control system
underlies placebo analgesia. Neuron 2009 ; 63 : 533－543 doi : 10.1016/j.neuron.
2009. 07. 014
29）‌Vachon－Presseau E, et al : Brain and psychological determinants of placebo
pill response in chronic pain patients. Nat Commun 2018 ; 9 : 3397 doi : 10.
1038/s41467－018－05859－1

第B章

診断・評価：CQ B-1～CQ B-11
CQ B-1：慢性疼痛の診断・評価に関する注意点は？
CQ B-2：慢性疼痛の診断・評価に関する検査には何があるか？
CQ B-3：身体機能・活動の定量的評価は慢性疼痛の病態評価に有用か？
CQ B-4：定量的感覚検査（QST）は慢性疼痛の病態評価に有用か？
CQ B-5：サーモグラフィは慢性疼痛の評価に有用か？
CQ B-6：慢性疼痛のバイオマーカーとして有用な検査はあるか（脳機能，脳血流，血液，唾液，髄液など）？
CQ B-7：慢性疼痛の診断・評価に関する評価票には何があるか？
CQ B-8：痛みの強さの評価は慢性疼痛に有用か？
CQ B-9：神経障害性疼痛の評価は慢性疼痛に有用か？
CQ B-10：ADL／QOL の評価は慢性疼痛に有用か？
CQ B-11：心理社会的評価は慢性疼痛に有用か？

30

B．診断・評価

B．診断・評価
CQ B－1：慢性疼痛の診断・評価に関する注意点は？
Ans：慢性疼痛の診断に関する重要なポイントは，緊急度の高い疾患の有無の確認と正確な病態を把握することである．慢性疼痛の評価においては，個々の患者に対して適切な治療やケアにつなげるために，患者の痛みを総合的に評価する必要がある．
解説：

慢性疼痛の診断に関して最も重要なことは，痛みに関する問診（主訴，現病歴，既往歴，家族歴，疼痛期間，疼痛強度，疼痛パターン，痛みの性質や特徴など）に加えて，身体診察（視診，打診，触診，聴診，筋力・感覚や反射などの神経学的所見）を行うことである．その上で必要な血液学的検査，画像診断や神経学的検査を施行し，痛みの原因や病態を把握する．特に，炎症性疾患や悪性腫瘍，神経疾患などが潜在していないかに注意を払い，診断を進める（図 B－1）
．慢性疼痛患者を経時的に診ている場合でも，新たな症状が出現した時は，必ず身体診察や必要に応じた検査を行い，治療が必要な原疾患や明らかでなかった病態の潜在を確認する必要がある1,2)．
一方で，慢性疼痛は，痛みの機序から「侵害受容性」，「神経障害性」，「心理社会的」などの要素に分けられる1)．しかし，慢性疼痛においては単一の機序からの痛みばかりではなく，これらが混在して影響し合っていることが多い．そのため，個々の患者

問

診

結

論

診

察

主訴，現病歴，既往歴，家族歴
いつから，どのように，何が原因で視診，触診，聴診

治療学

診断学

結

論

検

査

血液検査，画像検査
X 線，CT，MRI，
シンチグラフィ，PET など

病態把握
= 診断名

図 B－1

慢性疼痛患者の診断手順

B．診断・評価

31

に対して適切な治療やケアを選択するために，生物心理社会モデルに則り，多面的な評価が必要となる．多面的な評価には表 B－1 の項目が重要である3)．慢性疼痛患者の痛みは，総合的（全人的）な評価を行う必要がある．
表 B－1

慢性疼痛の多面的評価（文献 3 より引用）

1．痛みの強さ，部位，性質，パターン，経過，日内変動，増強 ･ 軽減因子
2．心 理状態：不安，抑うつ，怒り，恐怖，無力感，破局的認知，不公平感，不信感などを問診または質問票を用いて聴取
3．1 日の過ごし方，日常生活支障度，睡眠の状態
4．生育歴，家族歴，家族構成や現在の状況
5．精神領域の疾患や病態
6．物質依存歴の有無
7．学歴，職歴，仕事内容や状況
8．補償や訴訟
9．運動習慣10．食事，体重変化

CQ B－2：慢性疼痛の診断・評価に関する検査には何があるか？
Ans：慢性疼痛の診断には，正確な病態把握のための詳細な問診，検査が必要であることはいうまでもないが，痛みは主観的な体験であることから，その評価には，評価票（質問紙）が用いられることが多い4) 註 B1．近年，慢性疼痛の客観的な評価のために，様々な検査が考案・開発されてきているが，現時点では有用性に関するエビデンスは十分ではなく，今後の検証を待ちたい．
解説：1）慢性疼痛の診断
患者は長期にわたり痛みに苦しんでおり，これまで他施設で検査，診断を受け，治療を受けてきた場合も多い．他院での診断名に惑わされずに，再度，患者の正確な病態や疾患について見直すことが必要である．このためには，詳細な問診，視診，触診
はもちろんのこと，脳神経，運動系，感覚系，反射などの神経学的検査，疼痛誘発テ
スト，関節可動域検査，そして必要に応じて血液検査，各種画像検査（X 線，CT，MRI，超音波，シンチグラフィなど）や電気生理学的検査（神経伝達速度，筋電図）
5)などを行う（表 B－2）
．原疾患の治療が早急に施行されるべき悪性疾患・感染・骨折・神経筋疾患などの潜在に留意して，必要に応じて専門科にコンサルトすることも重要である．一方で，慢性疼痛においては，検査から得られた解剖学的な変化からだ
けではなく，個々の患者が有する多元的な要因も加味した上で，評価を進めることが必要である．
2）慢性疼痛の客観的評価の試み
慢性疼痛の客観的な評価が試みられている．体表の温度を可視的に捉えるサーモグ

註 B1：B-7 参照32

B．診断・評価表 B－2

疼痛疾患の診断のための診察・検査（文献 5 より引用改変）

問

診

病歴・治療歴，過去の外傷・事故・手術の有無，既往歴，職歴・休職の有無，家族歴・家族構成，補償・訴訟

視

診

姿勢の異常，歩行障害，浮腫，筋萎縮，不随意運動，
発汗異常，皮膚色調変化，発疹の有無

触診

圧痛点，筋緊張，冷感・熱感

神経学的検査デルマトーム，感覚異常〔感覚鈍麻・過敏，アロディニア〕の有無，
筋力，深部反射，病的反射

血液検査

血算，CRP，蛋白質分画，電解質，糖代謝，肝腎機能，その他

画像検査

X 線，CT，MRI ／ MRA，超音波，シンチグラフィなど

電気生理学的検査

末梢神経伝導速度，筋電図，脳波

ラフィは，体表の温度すなわち皮膚温の測定が可能である．患側と健側の温度差や疼痛部位の経時的な温度変化を調べるために用いられるが，皮膚温は環境の温度に影響註 B2：B-5 参照

されやすいので，経時的な変化を比較する場合は注意が必要である6） 註 B2．痛みの強さの客観的な測定の試みとして，知覚・痛覚定量分析装置や知覚電流閾値測定装置が定量的感覚検査：
QST：Quantiative
sensory testing

販売されている．定量的感覚検査（QST）は，主観的な痛みを精神物理学的に定量評価する方法で，各刺激に対する末梢神経の感覚の受容性を調べる static QST や，
物理的な侵害刺激を疼痛部位（付近）や疼痛部位と離れた部位に反復して加えて痛覚註 B3：B-4 参照の変化を調べる dynamic QST がある7） 註 B3．身体機能や身体活動を定量的に測定す註 B4：B-3 参照

ることによる痛みの評価註 B4 や，MRI や PET などの脳機能イメージングにより痛みを解き明かそうとする試みが行われている．MRI において慢性疼痛における灰白質の萎縮や慢性疼痛の病態によりデフォルトモードネットワーク（安静時脳活動のネットワーク）が変化することなどがわかってきている8－10)．また，血液や唾液，髄液などの検査により痛みの評価の指標となるバイオマーカーを見い出そうとする研究も行註 B5：B-6 参照

われている註 B5．

CQ B－3：身体機能・活動の定量的評価は慢性疼痛の病態評価に有用か ?
Ans：身体機能や身体活動は慢性疼痛の病態に深く関わっていることから，これらを具体的に評価することで問題点の抽出，治療・介入やマネジメントの適切な選択およびそれらの有効性の指標にもなるため，慢性疼痛の病態評価として有用である．
解
日常生活動作：
ADL：activity of dailyliving
生活の質：
QOL：quality of life
註 B6：B-10 参照

説：

身体機能や身体活動は，痛みの恐怖－回避モデルに示されるように，慢性疼痛の病態形成に深く関わっており，痛みのみならず ADL，QOL に強く影響している．そのため，慢性疼痛患者の身体機能および身体活動の評価は病態評価として重要である11)．
具体的には，患者立脚型アウトカムを調査する評価票（質問紙）を用いたり註 B6，実際に身体機能や運動パフォーマンス，身体活動量を測定して評価する．

B．診断・評価33

身体機能や運動パフォーマンスの評価には，筋力や関節可動域の他，バランス機能
や移動能力，ADL に関連する項目を評価することが推奨される11,12)．具体的には，バランス機能の評価には片脚立位保持時間や One legged hop がある．また，移動能力の評価には Timed Up and Go（TUG），10 m 歩行速度（快適歩行速度および最大歩行速度）が広く用いられている．加えて，運動耐容能の評価には 6 分間歩行試験があり，ADL に関連するパフォーマンス評価には 30 秒椅子立ち上がりテストや Stairclimb test などがある．
身体活動量に関しては，家庭内活動や仕事関連活動，移動，余暇活動，および非活動の時間について調べる国際標準化身体活動質問票（IPAQ）13,14) や Physical Activity
15,16)

Scale for the Elderly（PASE）などの質問票がある．IPAQ は成人（15～69 歳），

PASE は高齢者が対象となる．また，身体活動量の実測評価には，活動量計や歩数計などの活動記録器を用いて，活動時間や非活動時間，歩数や歩行距離などの測定が推

国際標準化身体活動質
問票：
IPAQ：International
Physical Activity
Questionnaire

奨される．

CQ B－4：定量的感覚検査（QST）は慢性疼痛の病態評価に有用か？
Ans：QST は，慢性疼痛患者と健常者で異なる特徴を示し，有用性を示す臨床研
究は多数あるが，QST の結果から慢性疼痛の病態を分類したり治療法を決定したり定量的感覚検査：
QST：Quantiative
sensory testing

するだけのエビデンスは十分でない．
解説：

定量的感覚検査（QST）とは，精神物理的評価の一つで，static QST と dynamic
QST とに大別される17)．Static QST は，主に末梢神経の感受性のような“状態”を調べる検査であり，触覚，振動覚，温・冷覚などの体性感覚や圧痛・熱冷痛のような
痛覚の閾値などを指標とする．一方，dynamic QST は，末梢神経系よりも上位での痛みの調節“機能”を指標化しようとする検査で，痛みの時間的加重（TSP）と条件
刺激性疼痛調節（CPM）がある．TSP は wind－up のような上行性の疼痛伝達システ
ムの異常である感作を，CPM は下行性の疼痛抑制システムの機能不全を反映する指標とされている．
① 変形性膝関節症
変形性膝関節症（膝 OA）について，圧痛閾値および TSP は疼痛症状の重症度と関連する可能性が示唆されているが，冷刺激に対する痛覚閾値との関係を示すエビデンスは十分ではない18)．また，CPM は，健常者と比較し，変形性膝関節症患者で減弱することが示されている18)．QST を用いた予後予測については，CPM の減弱が著明な症例は鎮痛薬の効果が弱い19)，TSP の亢進を認める症例は人工関節置換術後に痛みが遷延化しやすい20)，広範性の圧痛閾値の低下を認める症例は運動療法に対する治療反応性が低い21) ことが示されている．

痛みの時間的加重：
TSP：temporalsummation of pain
条件刺激性疼痛調節：
CPM：conditioned
pain modulation

34

B．診断・評価② 非特異的慢性腰痛
非特異的慢性腰痛について，QST 値を健常者と比較しているシステマティックレ
ビューでは，上下肢を含む遠隔部の圧痛閾値の低下，腰部の TSP 亢進が示されているが，CPM に関しては報告数が少ないことに加え，プロトコルの画一化が成されておらず，一定の見解が得られていない22)．
③ 線維筋痛症
線維筋痛症患者について，熱痛閾値は健常者と比較して低く，カットオフ値
39.1 ℃で感度 63.5％，特異度 78.9％であり，CPM はカットオフ値－1.0（VAS 変
化量）で感度 45.7％，特異度 78.9％との報告がある23)．また，TSP や CPM を健常者と比較しているシステマティックレビューでは，TSP の亢進，CPM の減弱が示されているが，線維筋痛症の診断や予後予測のツールとして使用するには研究数が非常に少なく，確証は得られていない24)．
このように，様々な慢性疼痛患者で圧・熱痛閾値の低下18,22,23)，TSP の亢進ならびに CPM の減弱・機能不全が報告されている18,22,24,25) 一方，CPM と疼痛強度や機能障害などとの相関関係を検討したシステマティックレビューでは有意な相関関係が認められていない25)．したがって，現時点では，QST（特に dynamic QST）の臨床および実験的な痛みのバイオマーカーとしての妥当性が確立されておらず，いくつかの
QST を組み合わせた（例えば TSP と CPM による）複合的な検証や標準化された測定方法の確立など25,26），将来の研究の必要性が強調されている．

CQ B－5：サーモグラフィは慢性疼痛の評価に有用か？
Ans：サーモグラフィは，体表面の温度分布を赤外線を利用して測定し，視覚的に表示する生理機能検査法の一つである．慢性疼痛においては，原因疾患の重症度や治療効果の判定に用いられることがある．しかし，サーモグラフィの有用性については，
慢性疼痛の確定診断や重症度分類を行うためのエビデンスは十分でない．現時点では
無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial

各々の疾患や病態ごとに今後の RCT が待たれる．
解説：

サーモグラフィの有用性を検証した RCT は存在しないが，各疾患の病態やアウトカムの指標として，サーモグラフィによる皮膚温の変化を探索的に評価した観察研究
複合性局所疼痛症候群：
CRPS：complex
regional pain
syndrome
国際疼痛学会IASP：International
Association for the
Study of Painは存在する．
複合性局所疼痛症候群（CRPS）では，交感神経機能の障害により血管調節機能障
害や皮膚温変化が生じるため，古くから補助的診断法の一つとしてサーモグラフィが用いられてきた．国際疼痛学会（IASP）の CRPS の判定基準27) には，皮膚温度の非対称性が含まれている．IASP 診断基準に従って診断された 296 名の CRPS 患者における多施設共同研究28) では，患肢と非患肢の皮膚温度差（⊿T）を，赤外線サーモグ

B．診断・評価35

ラフィ画像を用いて評価した．⊿T の平均±標準偏差は－0.72±1.65 ℃であった．
131 名の患者では⊿T は 1 ℃未満であり，IASP が提唱する判定基準（⊿T＞1 ℃）29) を満たさなかった．また，症状の持続期間と⊿T の間に相関関係はなかったとしている．
CRPS では，平常時の皮膚温を判断に用いるのではなく，全身冷却を行った際の交感
神経刺激時の体温を測定するべきという意見もあるが，実臨床上での有用性に限界がある30)．以上のことから，診断を目的とした場合は，サーモグラフィのみの診断精度については慎重に検討する必要がある31)．
帯状疱疹では，急性期，亜急性期，慢性期で皮膚温が病期の変化とともに変化することを報告した観察研究が存在する32)．
腰痛症，緊張性頭痛では，痛みの部位と皮膚温の異常部位が一致するという報告がある33)．また，リハビリテーションやトリガーポイント注射などの治療介入により，皮膚血流が増加し，治療効果を判定できるとした報告がある34)．
閉塞性血栓血管炎や閉塞性動脈硬化症などの血行障害を伴う慢性疼痛では，血流低下による皮膚温の低下が認められる．また，血行障害の改善の確認，交感神経ブロッ
クの効果判定としてもサーモグラフィは使用される35)．

CQ B－6：慢性疼痛のバイオマーカーとして有用な検査はあるか
（脳機能，
脳血流，
血液，唾液，髄液など）？
Ans：慢性疼痛のバイオマーカーとして有用な検査で，確実に慢性疼痛の予防や早期発見，再発の診断につながるものは，現時点では確立されていない．しかし，疾患別にその候補となり得る検査は報告されている．
解説：

慢性疼痛治療に関し，2010 年以降，RCT で，いくつかのバイオマーカーがアウトカムの指標として探索的に検討されている．
慢性疼痛に対する運動療法の効果を検討したシステマティックレビュー中の 4 つの無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial

RCT では，血中バイオマーカーをアウトカムの指標にしている36)．その中で，慢性疼痛が免疫機構の機能不全として考えられていることから，炎症性および抗炎症性マーカーが用いられている．膝 OA 患者に運動療法を導入した研究では，炎症性サ
イトカインであるインターロイキン（IL）－6 や腫瘍壊死因子（TNF）－α 受容体 1，2 の変形性関節症：OA：osteoarthritis

減少が観察されている37,38)．また，腰背部痛患者に対する運動療法効果に対する研究では，カテコール－O－メチルトランスフェラーゼ（COMT）遺伝子や IL－1，IL－18 に対す
る一塩基多型（SNP）が，痛み，不安，抑うつと関連していることを報告している39)．
慢性疼痛と唾液中のバイオマーカーに関しては，RCT，システマティックレビュー
はなく，2 つのケースコントロール研究，パイロット研究があるのみである40,41)．
CRPS に関するシステマティックレビューにおいて，CRPS 患者の髄液中の IL－1βと IL－6 濃度が上昇し，soluble intercellular adhesion molecule－1（sICAM－1）濃度が低下していることが報告されている42)．

複合性局所疼痛症候群：
CRPS：complex
regional pain
syndrome

36

B．診断・評価慢性疼痛と脳血流の関連に関するシステマティックレビューは存在しないが，2 つ
機能的磁気共鳴機能画
像法：
fMRI：functional
magnetic resonanceimagingの RCT が報告されている43,44)．fMRI を用いて，様々な疼痛患者に機能的結合の変化と，疼痛強度，精神心理的要因との関連が多数報告されているが，バイオマーカーとしての有用性は確立していない45,46)．
神経代謝産物（グルタミン酸，γ－アミノ酪酸）の生体内レベルを，プロトン磁気共鳴分光法（1H－MRS）によって定量した報告では，測定技術の改良により，今後，
バイオマーカーとしての進歩が期待できるとしている47)．
その他，第三指の長さパターンと OA と慢性関節痛との関連を評価したメタ分析
では，タイプ 3 パターン（環指＞示指）が症状のある膝 OA，慢性疼痛および手 OAを有することと関連し，これらの疾患に対するリスクを同定する非侵襲的バイオマー
カーとして適用できる可能性を報告している48)．

CQ B－7：慢性疼痛の診断・評価に関する評価票には何があるか？
Ans：痛みは多元的な要素を含むため，一元的な評価票上の指標で表わすことは困難である．慢性疼痛の診断・評価に関する評価票には，痛み強度や性質に加えて，日常生活支障度，心理状態，痛みの認知などについての評価票が存在し，目的に応じて
使用する．
解

説：

現時点で一つの評価票で痛みそのものを表現できる評価票は確立されていない49)．
特に，慢性疼痛は多元的な要素を含むため，診断・評価に際しては，多種の評価票を組み合わせて使用しているのが現状である（表 B－3）
．しかしながら，痛みについて
経時的に各指標を記録することで，患者の痛みの推移や，治療効果についても評価することができる3)．評価票を使用する際は，年齢，文化，言語，認知能力，コミュニケーション能力により影響を受けることに注意が必要である．基本的な前提として，患者に理解しやすく，妥当性と信頼性が認められている評価票を選ぶべきである50)．
その上で，患者の訴えを傾聴するとともに，行動や態度を観察し，治療方針の決定に役立つ情報を統合することが必要である．

視覚的評価尺度：
VAS：visual analogue
scale
数値的評価尺度：
NRS：numerical rating
scale
言語式評価尺度：
VRS：verbal rating
scale
フェイススケール：
FPS-R：faces pain
scale-revised

CQ B－8：痛みの強さの評価は慢性疼痛に有用か？
Ans：痛みの強さは最も一般的な臨床評価項目の一つである．評価方法は，患者の自己報告によるものが広く使用されており，評価ツールには VAS，NRS，VRS，
Faces Pain Scale－Revised（FPS－R）などがある．慢性疼痛診療においては，痛みの強さのみでなく，他の評価項目と合わせて包括的な評価を行うことが望ましい．

B．診断・評価表 B－3

痛みに関連した質問票・評価票

1．痛みの強さ
・NRS : numerical rating scale
・VAS : visual analogue scale
・FRS : Wong－Baker face rating scale
2．痛みの性質・MPQ : McGill Pain Questionnaire
・SF－MPQ : Short－Form McGill Pain Questionnaire
・疼痛部位図示法（Pain Drawing）
3．神経障害性疼痛
・神経障害性疼痛スクリーニング質問票
・painDETECT・Spine painDETECT
・DN4 : the Douleur Neuropathique en4 questions
・NPSI : Neuropathic pain symptom inventory
・LANSS : the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs ／S－LANSS : Short versions of the LANSS
・NPQ : Neuropathic Pain Questionnaire
4．機能障害評価（疾患・部位特異的評価）
・DASH : Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand
・WOMAC : Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index
・JOACMEQ : Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation
Questionnaire
・JOABPEQ : Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire・RDQ : Roland－Morris Disability Questionnaire
・ODI : Oswestry disability index
・NDI : Neck disability index
・HIT－6 : Headache Impact Test
・DC ／ TMD : Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders の各質問票
・DC ／ BMS : Diagnostic Criteria for Burning Mouth Syndrome の各質問票
5．ADL ／ QOL 評価
・BPI : Brief Pain Inventory の関連項目
・MPI : Multidimentional Pain Inventory の関連項目
・PDAS : Pain Disability Assessment Scale
・SF36 : Short－Form36－Item Health Survey
・EQ－5D : EuroQol5 Dimension
6．痛みの情動・認知の評価
・HADS : Hospital Anxiety and Depression Scale
・STAI : State－Trait Anxiety Inventory
・BDI : Beck Depression Inventory
・POMS : Profile of Mood States
・PCS : Pain Catastrophizing Scale
・TSK : Tampa scale for kinesiophobia
・FABQ : Fear－Avoidance Beliefs Questionnaire
・BS－POP : Brief Scale for Psychiatric Problems in Orthopaedic Patients・PSEQ : Pain Self－Efficacy Questionare
・MPI : Multidimensional Pain Inventory
・SCL－90 R : Symptom Check List90 Revised

37

38

B．診断・評価解説：

痛みは内的，個人的な体験であるため，その測定においては自己報告が現在も広く受け入れられている．臨床的な痛みの評価項目として最も一般的なものが痛みの強さである51)．
痛みの強さを表すスケールとして，VAS，NRS，VRS，FPS－R などが広く使用されている．このうち VAS と NRS はよく相関し，どちらも VRS より優れるとされ
る52)．NRS の測定は筆記具が不要であり，また，電話によるインタビューや，患者自身によるコンピューターのデータベースへの直接入力などにも対応可能である．各スケールの有用性，実用性を比較したシステマティックレビューにおいて53,54)，痛みの強さの一次元的な評価では，NRS が感度，簡便さ，コンプライアンスの高さから最も使用しやすいとされている．
VAS は，他のスケールと比較すると理解が難しく，特に高齢者では適切な結果が得られないことがある．一方で，連続したスケールであることから，比率データとして扱うことが可能である．
VRS も NRS，VAS と同様に，他のスケールと強く相関する53)．VRS では，痛みのレベルを表わすための形容詞が用いられ，回答者はスケール中のリスト全体を読む必要があるため，他と比較し時間がかかるが，コンプライアンスは他と同等かそれ以上である．VRS で用いられる表現は，個々の回答者やその状況により解釈が異なる場合があるため，（例えば，術前／術後の比較や回答者間の比較など）2 つの事象の比較には適さない可能性がある．
小児や言語能力に制限のある患者においては FPS－R が推奨される53)．
慢性疼痛疾患における，各スケールの臨床的に重要な変化の最小量（minimal clinically important changes：MCID）を調査した研究がいくつか報告されている．慢性
腰痛症患者の VAS の MCID は約 20 mm55)，プレガバリンの治療を受けた慢性疼痛患者の NRS の MCID は 2 ポイント（または 30％）の減少56) であるとされている．筋
骨格系の慢性疼痛患者での調査においては，NRS の 1 ポイント（または 15％）の減
少を MCID としており57)，さらに，この研究では，NRS で 2 ポイント，33％の減少
が患者の「（以前と比較して）はるかに良い」改善に一致するとしている．
NRS，VAS と比較し，VRS と FPS－R では，痛みの干渉や痛みの不快感など，痛みの強さ以外の要因の影響が反映されるとの報告がある58)．
なお，痛みの強さを評価するにあたり，上記のツールで患者から得られる現在の痛みは，患者の全体的な痛みを正確に反映していない可能性がある．Brief Pain Inventory（BPI）や Graded Chronic Pain Scale（GCPS）などのツールは，一定期間中（過去 24 時間または直近の 1 週間など）の最大および最小，そして平均の痛みの強さを患者に報告させるように設計されている53)．
上記のようなスケールは臨床で広く用いられる一方で，慢性疼痛診療において痛みの強さを評価することの有用性を調査した研究はない．慢性疼痛の評価にあたっては，
痛みの強さだけでなく，他の評価項目と合わせた包括的な判断が望ましい．

B．診断・評価

39

CQ B－9：神経障害性疼痛の評価は慢性疼痛に有用か？
Ans：慢性疼痛診療において，治療方針の決定のために神経障害性疼痛の評価は有用である．神経障害性疼痛の可能性のある患者を同定するために，スクリーニング質問票が用いられる．神経障害性疼痛の診断は，アルゴリズムに沿って，問診と神経学的診察，病変・疾患の診断のための検査により確定する．
解説：

慢性疼痛の発生には多種の要因が関与する．神経障害性疼痛は，他の痛み疾患とは治療方針が異なることから，適切な治療のためには神経障害性疼痛の存在の有無を確認する必要がある59)．
スクリーニング質問票は（特に非特異性の）神経障害性疼痛の患者を識別するために用いられる．Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs（LANSS）とその簡易型自己管理版（S－LANSS），Neuropathic Pain Questionnaire（NPQ），
Douleur Neuropathic Pain Questionnaire（DN4），painDETECT，ID Pain などがあり59)，それぞれ信頼性と妥当性が証明されているが，いずれも低いエビデンスにより支えられている60)．各質問票は多くの言語に翻訳されており，日本語版としてはLANSS，DN4，および PainDETECT が開発されている．本邦で開発されたツールとしては神経障害性疼痛スクリーニング質問票61)，脊椎疾患由来の神経障害性疼痛を評価する Spine painDETECT がある62)．
スクリーニング質問票は，簡単に神経障害性疼痛患者を識別できる点で有用である
ものの，質問票内に痛みの臨床経過の情報がなく，また，感覚検査はごく簡易的か省
略されている．そのため，スクリーニング質問票は，診断過程の第一段階として用いるべきであり，結果が神経障害性疼痛を示唆する場合には，神経系の病変または疾患の有無を確認するための問診と神経学的検査が推奨される63)．国際疼痛学会（IASP）の神経障害性疼痛特別研究班は，主に神経病変や疾患に基づいた診断アルゴリズムを提示しており64)，病歴聴取，神経学的診察，および確認検査を段階的に行い，診断を進めることを推奨している（図 B－2）．
スクリーニング質問票を補完するツールとして，評価質問票も用いられる．評価質
問票は，神経障害性疼痛患者の症候を数値化または分類化したもので，Neuropathic
Pain Scale（NPS），Neuropathic Pain Symptom Inventory（NPSI），Short－form
McGill Pain Questionnaire 2（SF－MPQ－2），Pain Quality Assessment Scale（PQAS）などがある．このうち NPSI と SF－MPQ－2 は，日本語訳の信頼性・妥当性が検証されている．評価質問票は，神経障害性疼痛患者の症候や特徴の把握とともに治療反応性の評価にも利用でき，神経障害性疼痛においては痛みの強さの測定よりも，痛みの症候を正確に反映するとの報告もある65)．

国際疼痛学会IASP：International
Association for the
Study of Pain

40

B．診断・評価病歴

神経学的病変または疾患に関連する病歴の存在
および神経解剖学的な分布に沿った痛みの存在
Yes
Possible
Neuropathic Pain

神経学的
診察

解剖学的神経支配に一致した領域での感覚障害の存在を伴う痛み
Yes
Probable
Neuropathic Pain

確認検査

痛みの原因となる体性感覚神経系の病変または疾患を確定するための診断検査
Yes
DeﬁniteNeuropathic Pain

図 B-2

神経障害性疼痛の評点方式フローチャート（文献 5 より引用改変）

CQ B－10：ADL／QOL の評価は慢性疼痛に有用か？
Ans：慢性疼痛患者では，痛みに対する恐怖心から，身体活動が制限される．慢性
日常生活動作：
ADL：activity of dailyliving疼痛治療の最終目標が，痛みの軽減だけでなく，ADL や QOL の改善であることは生活の質：
QOL：quality of life

痛の重症度の評価とともに，治療アウトカムを評価する上で有用である．痛みに伴ういうまでもない．したがって，慢性疼痛診療における ADL／QOL の評価は，慢性疼
ADL／QOL 障害度の評価は，慢性疼痛疾患全般を対象とした評価と疾患特異的評価があり，疾患によって評価法を組み合わせて選択することが望ましい．
解説：

米国の痛みの専門家によって構成される the Initiative on Methods，Measurement，and Pain Assessment in Clinical Trials（IMMPACT）は，慢性疼痛治療の臨床試験におけるアウトカムの指標として，痛みの強さ・身体機能・精神機能・全般的改善度の 4 つのドメインを提示した11)．慢性疼痛治療による痛みの軽減は，必ずしも身体機能の改善と連動するとは限らず，ADL・QOL・社会参加の評価は，治療の有効性をより広く評価する上で重要である．ADL／QOL 評価は，患者自己記入式尺度が中心となり，慢性疼痛疾患全般を対象とした評価と，疾患や疼痛部位に応じた疾患特異的評価がある．慢性疼痛疾患全般を対象とした評価では，簡易疼痛質問票（Brief Pain
68)
Inventory）66,67)，多面的疼痛評価質問票（Multidimensional Pain Inventory）の関69)
連項目，疼痛生活障害評価尺度（Pain Disability Assessment Scale），36－Item ShortB．診断・評価

41

67,70)
Form Health Survey（SF－36）の身体関連項目が，治療介入のアウトカムの評価として広く用いられている．一方で，腰痛においては，Roland－Morris Disability
Questionnaire や Oswestry Disability Index などの疾患特異的評価を，治療介入のア
ウトカムの評価として用いることが多い67,71)．患者自己記入式尺度を用いる際は，日本語版の妥当性および信頼性が検証されている質問票を用いるべきである．また，患者の疼痛部位や疾患を考慮した上で，認知能力や負担に配慮し，包括的評価と疾患特異的評価を組み合わせて評価することが望ましい．

CQ B－11：心理社会的評価は慢性疼痛に有用か？
Ans：慢性疼痛と精神心理機能は強い関連性がある．痛みによって二次的に不安・抑うつ・怒りなどの心理変化が生じ，また，心理的苦痛や痛みに関連した思考の強さ
は，慢性疼痛の予後の予測因子となり得る．そのため，心理社会的評価は，慢性疼痛の介入方法の決定や，治療予後の予測に有用である．
解説：

慢性疼痛患者の心理的評価を行うことは，精神疾患を鑑別することではないことに注意しなければいけない．痛みがある状態では，不安・抑うつ・怒りといった心理変化は，当然ながら生じ得る．そういった負の感情が，さらに痛みを強くするという負のサイクルを生み出す．一方で，慢性疼痛患者では，不安障害や抑うつの有病率が，一般人口における有病率より高いことが示されている72)．不安・抑うつ・破局的思考の強さは，慢性疼痛治療の反応性，オピオイド依存，治療予後に関連することが報告

痛みの破局的思考：
pain catastrophizing

されている73－75)．したがって，心理的評価は，適切な治療介入の決定や予後予測に重要な役割を果たす．
慢性疼痛患者を対象とした臨床研究では，不安尺度として，Hospital Anxiety andDepression Scale（HADS）や，
State－Trait Anxiety Inventory などが広く使用される．
慢性腰痛患者を対象とした観察研究では，低不安群と比較して，高不安群では，痛みの強さ，身体機能障害度，およびオピオイド鎮痛薬誤用のリスクが高いことが示されている73,74)．抑うつ尺度として，HADS，Beck Depression Inventory（BDI），Profile of Mood States（POMS）などが使用される．また，不安や抑うつといった一般的な心理的苦痛の評価のほかに，痛みのある状況で生じる特有の思考を想定して開発された評価票がある．慢性疼痛患者の心理行動評価として多面的疼痛評価質問票が使用される．また，痛みの破局的思考尺度（PCS）や痛みの自己効力感尺度（Pain Self－
Efficacy Questionnaire）は，これまで多くの慢性疼痛の臨床・研究で使用されている．
慢性運動器疼痛に関するシステマティックレビューでは，破局的思考の強さは，痛みの強さや身体障害度との関連があることが示されている76)．同じく慢性運動器疼痛に関するシステマティックレビューでは，高い自己効力感は，身体機能・QOL・仕事
効率・満足度の高さと関連することが示されている77)．恐怖回避モデルは，痛みの慢性化・難治化を説明する悪循環モデルであり，痛みに対する恐怖心から運動回避に陥痛みの破局的思考尺度：
PCS：pain catastrophizing scale42

B．診断・評価

恐怖回避思考質問票：
FABQ：fear avoidance
belief questionaïre

る心理行動が要因となる．恐怖回避思考質問票（FABQ）78) は，腰痛患者に特異的なタンパ運動恐怖症ス
ケール：
TSK：Tampa Scale forKinesiophobia

79)
いる．同じく恐怖回避思考の評価尺度であるタンパ運動恐怖症スケール（TSK）
は，

恐怖回避思考の評価票であり，日本語版 FABQ の信頼性および妥当性は検証されて当初は腰痛患者を想定して開発された運動恐怖の評価票であるが，腰痛以外の運動器
疼痛に対しても妥当性が検証されている．
参考文献
1）‌慢性疼痛治療ガイドライン作成ワーキンググループ : 総説．（慢性疼痛治療ガイ
ドライン作成ワーキンググループ・編 : 慢性疼痛治療ガイドライン）．東京，真興交易医書出版部，2018 ; 16－27
2）‌岩下成人，他 : 慢性疼痛 : 徴候と診断．（慢性疼痛 update）．東京，日本臨床社，
2019 ; 1911－1917
3）‌井関雅子 : 痛みの評価法．（日本疼痛学会痛みの教育コアカリキュラム 編集委
員会・編 : 痛みの集学的診療 : 痛みの教育コアカリキュラム）．東京，真興交易
医書出版部，2016 ; 75－78
4）‌小杉志都子 : 痛み診療における特殊な尺度の評価票．ペインクリニック2018 ; 39 : 607－612
5）‌大瀬戸清茂・監 : ペインクリニック診断・治療ガイド第 5 版．東京，日本医事新報社，20176）‌濱口眞輔 : サーモグラフィ計測器．麻酔 2014 ; 63 : 728－736
7）‌松原貴子，他 : 定量的感覚検査（QST）．ペインクリニック 2019 ; 40 : 1197－1202
8）‌仙波恵美子 : 痛みと脳．
（日本疼痛学会痛みの教育コアカリキュラム 編集委員
会・編 : 痛みの集学的診療 : 痛みの教育コアカリキュラム）．東京，真興交易医書出版部，2016 ; 43－52
9）‌Apkarian AV, et al : Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density. J Neurosci 2014 ; 24 : 10410－10415.
doi : 10.1523/JNEUROSCI. 2541－04. 2004. PMID : 15548656
10）‌Baliki MN, et al : Functional reorganization of the default mode network
across chronic pain conditions. PLoS One 2014 ; 9 : e106133. doi : 10.1371/journal. pone. 0106133. PMID : 25180885
11）‌Taylor AM, et al : Assessment of physical function and participation in chronic pain clinical trials : IMMPACT/OMERACT recommendations. Pain
2016 ; 157 : 1836－1850. doi : 10.1097/j. pain. 0000000000000577. PMID : 27058676
12）‌Dobson F, et al : OARSI recommended performance－based tests to assess
physical function in people diagnosed with hip or knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2013 ; 21 : 1042－1052. doi : 10.1016/j. joca. 2013. 05. 002.
PMID : 23680877
13）‌Craig CL, et al International physical activity questionnaire : 12－country reliability and validity. Med Sci Sports Exerc 2003 ; 35 : 1381－1395. doi : 10.
1249/01. MSS. 0000078924. 61453. FB. PMID : 12900694
14）‌村瀬訓生，他 : 身体活動量の国際標準化－IPAQ 日本語版の信頼性，妥当性の評価－．厚生の指標 2002 ; 49 : 1－915）‌Washburn RA, et al : The Physical Activity Scale for the Elderly（PASE）: Development and evaluation. J Clin Epidemiol 1993 ; 46 : 153－162. doi : 10.
1016/0895－4356（93）90053－4. PMID : 8437031
16）‌Hagiwara A, et al : Validity and reliability of the Physical Activity Scale for
the Elderly（PASE）in Japanese elderly people. Geriatr Gerontol Int
2008 ; 8 : 143－151. doi : 10.1111/j. 1447－0594. 2008. 00463. x. PMID : 18821997
17）Kong JT, et al : Understanding central mechanisms of acupuncture analgesia

B．診断・評価

using dynamic quantitative sensory testing : A review. Evid Based Complement Alternat Med 2013 ; 2013 : 187182. doi : 10.1155/2013/187182. PMID :2376210718）‌Fingleton C, et al : Pain sensitization in people with knee osteoarthritis : a systematic review and meta－analysis. Osteoarthritis Cartilage 2015 ; 23 : 1043－
1056. doi : 10.1016/j. joca. 2015. 02. 163. PMID : 25749012
19）‌Petersen KK, et al : Pain inhibitory mechanisms and response to weak analgesics in patients with knee osteoarthritis. Eur J Pain 2019 ; 23 : 1904－1912.
doi : 10.1002/ejp. 1465. PMID : 31376308
20）‌Petersen KK, et al : Preoperative pain mechanisms assessed by cuff algometry are associated with chronic postoperative pain relief after total knee replacement. Pain 2016 ; 157 : 1400－1406. doi : 10.1097/j. pain. 0000000000000531.
PMID : 27331347
21）‌O’Leary H, et al : Pain sensitization associated with nonresponse after physiotherapy in people with knee osteoarthritis. Pain 2018 ; 159 : 1877－1886. doi : 10.
1097/j. pain. 0000000000001288. PMID : 29794610
22）‌den Bandt HL, et al : Pain mechanisms in low back pain : A systematic review
with meta－analysis of mechanical quantitative sensory testing outcomes inpeople with nonspecific low back pain. J Orthop Sports Phys Ther 2019 ; 49 :698－715. doi : 10.2519/jospt. 2019. 8876. PMID : 31443625
23）‌Potvin S, et al : Pain facilitation and pain inhibition during conditioned pain
modulation in fibromyalgia and in healthy controls. Pain 2016 ; 157 : 1704－1710.
doi : 10.1097/j. pain. 0000000000000573. PMID : 27045524
24）‌O’Brien AT, et al : Defective endogenous pain modulation in fibromyalgia : A
meta－analysis of temporal summation and conditioned pain modulation paradigms. J Pain 2018 ; 19 : 819－836. doi : 10.1016/j. jpain. 2018. 01. 010. PMID :29454976
25）‌Fernandes C, et al : Conditioned pain modulation as a biomarker of chronic
pain : A systematic review of its concurrent validity. Pain 2019 ; 160 : 2679－
2690. doi : 10.1097/j. pain. 0000000000001664. PMID : 31365469
26）‌Arendt－Nielsen L, et al : Assessment and manifestation of central sensitisation across different chronic pain conditions. Eur J Pain 2018 ; 22 : 216－241.
doi : 10.1002/ejp. 1140. PMID : 29105941
27）‌Merskey H, et al : Classification of chronic pain : Descriptions of pain terms.
Task Force on Taxonomy, Seattle, IASP Press, 1994 ; 40－43
28）‌Cho CW, et al : Multicenter study on the asymmetry of skin temperature incomplex regional pain syndrome : An examination of temperature distribution
and symptom duration. Medicine（Baltimore）2016 ; 95 : e5548. doi : 10.1097/
MD. 0000000000005548. PMID : 28033251
29）‌Harden RN, et al : Proposed new diagnostic criteria for complex regional pain
syndrome. Pain Med 2007 ; 8 : 326－331. doi : 10.1111/j. 1526－4637. 2006. 00169. x.
PMID : 17610454
30）‌Wasner G, et al : Vascular abnormalities in reflex sympathetic dystrophy（CRPS I）: Mechanisms and diagnostic value. Brain 2001 ; 124 : 587－599.
doi : 10.1093/brain/124. 3. 587. PMID : 11222458
31）‌住谷昌彦，他 : 厚生労働省 CRPS 研究班 : 本邦における CRPS の判定指標．日本
臨床麻酔学会誌 2010 ; 30 : 420－429. doi : https : //doi. org/10. 2199/jjsca. 30. 420
32）‌中保利通，他 : 胸神経領域帯状疱疹後痛と帯状疱疹後神経痛のサーモグラフィに よ る 皮 膚 温 の 変 化． 日 本 ペ イ ン ク リ ニ ッ ク 学 会 誌 1998 ; 5 : 470－474. doi :https : //doi. org/10. 11321/jjspc1994. 5. 4_470
33）‌Roy RA, et al : Comparison of paraspinal cutaneous temperature measure-

43

44

B．診断・評価

ments between subjects with and without chronic low back pain. J Manipulative Physiol Ther 2013 ; 36 : 44－50. doi : 10.1016/j. jmpt. 2012. 12. 002. PMID :2338021334）‌Girasol CE, et al : Correlation between skin temperature over myofascial trigger points in the upper trapezius muscle and range of motion, electromyographic activity, and pain in chronic neck pain patients. J Manipulative Physiol Ther 2018 ; 41 : 350－357. doi : 10.1016/j. jmpt. 2017. 10. 009. PMID : 29631764
35）‌寺田宏達 : ペインクリニック診療でのサーモグラフィの活用．Biomed Thermol
2003 ; 23 : 120－123. NCID : AN10339852
36）‌Kawi J, et al : Effects of exercise on select biomarkers and associated outcomes in chronic pain conditions : Systematic review. Biol Res Nurs 2016 ; 18 :147－159. doi : 10.1177/1099800415599252. PMID : 26276511
37）‌Messier SP, et al : Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads,
inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults withknee osteoarthritis : The IDEA randomized clinical trial. JAMA 2013 ; 310 :
1263－1273. doi : 10.1001/jama. 2013. 277669. PMID : 24065013
38）‌Simão AP, et al : Functional performance and inflammatory cytokines after
squat exercises and whole－body vibration in elderly individuals with knee osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil 2012 ; 93 : 1692－1700. doi : 10.1016/j. apmr.
2012. 04. 017. PMID : 22546535
39）‌Omair A, et al : Genetic contribution of catechol－O－methyltransferase variants in treatment outcome of low back pain : A prospective genetic association study. BMC Musculoskelet Disord 2012 ; 13 : 76. doi : 10.1186/1471－2474－
13－76. PMID : 22612913
40）‌Nam JH, et al : Salivary glutamate is elevated in individuals with chronic migraine. Cephalalgia 2018 ; 38 : 1485－1492. doi : 10.1177/0333102417742366.
PMID : 29126354
41）‌Pu L, et al : Using salivary cortisol as an objective measure of physiologicalstress in people with dementia and chronic pain : A pilot feasibility study. Biol
Res Nurs 2020 ; 1099800420934543. doi : 10.1177/1099800420934543. PMID :3255182842）‌Parkitny L, et al : Inflammation in complex regional pain syndrome : A systematic review and meta－analysis. Neurology 80 : 106－117, 2013. doi : 10.1212/
WNL. 0b013e31827b1aa1. PMID : 23267031
43）‌Newberg AB, et al : Double－blind, placebo－controlled, randomized pilot studyof cerebral blood flow patterns employing SPECT imaging in dental postsurgical pain patients with and without pain relief. Clin Ther 2011 ; 33 : 1894－
1903. doi : 10.1016/j. clinthera. 2011. 10. 013. PMID : 22101161
44）‌Weisstanner C, et al : Therapy－related longitudinal brain perfusion changes
in patients with chronic pelvic pain syndrome. Swiss Med Wkly 2017 ; 147 :w14454. doi : 10.4414/smw. 2017. 14454. PMID : 28770549
45）‌Ng SK, et al : The relationship between structural and functional brain changes and altered emotion and cognition in chronic low back pain brain changes : A systematic review of MRI and fMRI studies. Clin J Pain 2018 ; 34 : 237－
261. doi : 10.1097/AJP. 0000000000000534. PMID : 28719509
46）‌Kumbhare DA, et al : Evaluation of chronic pain using magnetic resonance（MR）neuroimaging approaches : What the clinician needs to know. Clin J
Pain 2017 ; 33 : 281－290. doi : 10.1097/AJP. 0000000000000415. PMID : 27518493
47）‌Peek AL, et al : Brain GABA and glutamate levels across pain conditions : A
systematic literature review and meta－analysis of 1H－MRS studies using the
MRS－Q quality assessment tool. Neuroimage 2020 ; 210 : 116532. doi : 10.1016/j.

B．診断・評価

neuroimage. 2020. 116532. PMID : 31958584
48）‌de Kruijf M, et al : Finger length pattern as a biomarker for osteoarthritis
and chronic joint pain : A population－based study and meta－analysis after
systematic review. Arthritis Care Res（Hoboken）2014 ; 66 : 1337－1343.
doi : 10.1002/acr. 22320. PMID : 24623639
49）‌Strong J, et al : 痛みのアセスメント．
（Strong J・編 : 熊澤孝朗・監訳 : 痛み学
臨床のためのテキスト）．名古屋，名古屋大学出版会，2010 ; 151－155
50）‌加藤欽志，菊地臣一，紺野愼一 : 運動器疾患のスクリーニング．ペインクリニック 2013 ; 34（Suppl）: S97－S104
51）‌Fillingim RB, et al : Assessment of chronic pain : Domains, methods, andmechanisms. J Pain 17 : 10－20, 2016. doi : 10.1016/j. jpain. 2015. 08. 010. PMID :2758682752）‌Breivik H, et al : Assessment of pain. Br J Anaesth 101 : 17－24, 2008. doi : 10.
1093/bja/aen103. PMID : 18487245
53）‌Hjermstad MJ, et al : Studies comparing numerical rating scales, verbal rating
scales, visual analogue scales for assessment of pain intensity in adults : a systematic literature review. J Pain Symptom Manag 2011 ; 41 : 1073－1093.
doi : 10.1016/j. jpainsymman. 2010. 08. 016. PMID : 21621130
54）‌Karcioglu O, et al : A systematic review of the pain scales in adults : Which touse? Am J Emerg Med 2018 ; 36 : 707－714. doi : 10.1016/j. ajem. 2018. 01. 008.
PMID : 29321111
55）‌Hägg O, et al : The clinical importance of changes in outcome scores after
treatment for chronic low back pain. Eur Spine J 2003 ; 12 : 12－20. doi : 10.
1007/s00586－002－0464－0. PMID : 12592542
56）‌Farrar JT, et al : Clinical importance of changes in chronic pain intensity
measured on 11－point numerical pain rating scale. Pain 2001 ; 94 : 149－58.
doi : 10. 1016/s0304－3959（01）00349－9. PMID : 11690728
57）‌Salaffi F, et al : Minimal clinically important changes in chronic musculoskeletal pain intensity measured on a numerical rating scale. Eur J Pain 2004 ; 8 :283－291. doi : 10.1016/j. ejpain. 2003. 09. 004. PMID : 15207508
58）‌Thong ISK, et al : The validity of pain intensity measures : What do the NRS,
VAS, VRS, and FPS－R measure? Scand J Pain 2018 ; 18 : 99－107. doi : 10.1515/
sjpain－2018－0012. PMID : 29794282
59）‌Attal N, et al : Diagnosis and assessment of neuropathic pain through questionnaires. Lancet Neurol 2018 ; 17 : 456－466. doi : 10.1016/S1474－4422（18）30071－1. PMID : 29598922
60）‌Mathieson S, et al : Neuropathic pain screening questionnaires have limited
measurement properties : A systematic review. J Clin Epidemiol 2015 ; 68 : 957－
966. doi : 10.1016/j. jclinepi. 2015. 03. 010. PMID : 25895961
61）‌小川節郎 : 日本人慢性疼痛患者における神経障害性疼痛スクリーニング質問票の開発．ペインクリニック 2010 ; 31 : 1187－1194
62）‌Nikaido T, et al : The Spine painDETECT questionnaire : Development andvalidation of a screening tool for neuropathic pain caused by spinal disorders.
PLoS One 2018 ; 13 : e0193987. doi : 10.1371/journal. pone. 0193987. PMID :29561897
63）‌Haanpää M, et al : NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. Pain
2011 ; 152 : 14－27. doi : 10.1016/j. pain. 2010. 07. 031. PMID : 20851519
64）‌Finnerup NB, et al : Neuropathic pain : An updated grading system for research and clinical practice. Pain 2016 ; 157 : 1599－1606. doi : 10.1097/j. pain.
0000000000000492. PMID : 27115670
65）‌Edwards RR, et al : Patient phenotyping in clinical trials of chronic pain treat-

45

46

B．診断・評価

ment : IMMPACT recommendations. Pain 2016 ; 157 : 1851－1871. doi : 10.1097/j.
pain. 0000000000000602. PMID : 27152687
66）‌Krebs EE, et al : Effect of opioid vs nonopioid medications on pain－related
function in patients with chronic back pain or hip or knee osteoarthritis
pain : The SPACE randomized clinical trial. JAMA 2018 ; 319 : 872－882. doi : 10.
1001/jama. 2018. 0899. PMID : 29509867
67）‌Chapman JR, et al : Evaluating common outcomes for measuring treatment
success for chronic low back pain. Spine（Phila Pa 1976）2011 ; 36 : S54－S68.
doi : 10.1097/BRS. 0b013e31822ef74d. PMID : 21952190
68）‌Kerns RD, et al : The West Haven－Yale Multidimensional Pain Inventory（WHYMPI）. Pain 1985 ; 23 : 345－356. doi : 10.1016/0304－3959（ 85）90004－1.
PMID : 4088697
69）‌Yamashiro K, et al : A multidimensional measure of pain interference reliability and validity of the pain disability assessment scale. Clin J Pain 2011 ; 27 :338－343. doi : 10.1097/AJP. 0b013e318204858a. PMID : 21178590
70）‌Weinstein JN, et al : Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation : The spine patient outcomes research trial（SPORT）: A randomized
trial. JAMA 2006 ; 296 : 2441－2450. doi : 10.1001/jama.296.20.2441. PMID :1711914071）‌Konno S, et al : Randomized, double－blind, placebo－controlled phase III trialof duloxetine monotherapy in Japanese patients with chronic low back pain.
Spine（Phila Pa 1976）2016 ; 41 : 1709－1717. doi : 10.1097/BRS. 00000000000017
07. PMID : 27831985
72）‌Bair MJ, et al : Depression and pain comorbidity a literature review. Arch Intern Med 2003 ; 163 : 2433－2445. doi : 10.1001/archinte. 163. 20. 2433. PMID :14609780
73）‌Jamison RN, et al : Relationship of negative affect and outcome of an opioid
therapy trial among low back pain patients. Pain Practice 2013 ; 13 : 173－181.
doi : 10.1111/j. 1533－2500. 2012. 00575. x. PMID : 22681407
74）‌Wasan AD, et al : Psychiatric comorbidity is associated prospectively with diminished opioid analgesia and increased opioid misuse in patients with chronic low back pain. Anesthesiology 2015 ; 123 : 861－872. doi : 10.1097/ALN.
0000000000000768. PMID : 26375824
75）‌Lewis GN, et al : Predictors of persistent pain after total knee arthroplasty : A
systematic review and meta－analysis. Br J Anaesth 2015 ; 114 : 551－561.
doi : 10.1093/bja/aeu441. PMID : 25542191
76）‌Martinez－Calderon JM, et al : Pain catastrophizing and function in individuals
with chronic musculoskeletal pain : A systematic review and meta－analysis.
Clin J Pain 2019 ; 35 : 279－293. doi : 10.1097/AJP. 0000000000000676. PMID :30664551
77）‌Martinez－Calderon JM, et al : The role of self－efficacy on the prognosis ofchronic musculoskeletal pain : A systematic review. J Pain 2018 ; 19 : 10－34.
doi : 10.1016/j. jpain. 2017. 08. 008. PMID : 28939015
78）‌Waddell G, et al A Fear－Avoidance Beliefs Questionnaire（FABQ）and therole of fear－avoidance beliefs in chronic low back pain and disability. Pain
1993 ; 52 : 157－168. doi : 10.1016/0304－3959（93）90127－b. PMID : 8455963
79）‌Kikuchi N, et al : Psychometric properties of the Japanese version of theTampa Scale for Kinesiophobia（TSK－J）in patients with whiplash neck injury pain and/or low back pain. J Orthop Sci 2015 ; 20 : 985－992. doi : 10.1007/
s00776－015－0751－3. PMID : 26201395

第C章

薬物療法：CQ C-1～CQ C-13
CQ C-1：非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は慢性疼痛に有用か？
CQ C-2：アセトアミノフェンは慢性疼痛に有用か？
CQ C-3：ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液は慢性疼痛に有用か？
CQ C-4：Ca2＋チャネル α2δ リガンドは慢性疼痛に有用か ？
CQ C-5： 抗てんかん薬（カルバマゼピン，バルプロ酸ナトリウム）は慢性疼痛に有用か？
CQ C-6：デュロキセチンは慢性疼痛に有用か？
CQ C-7：三環系抗うつ薬は慢性疼痛に有用か？
CQ C-8：抗不安薬（ベンゾジアゼピン系薬物）は慢性疼痛に有用か？
CQ C-9：中枢性筋弛緩薬（チザニジン，エペリゾン）は慢性疼痛に有用か？
CQ C-10：トラマドールは慢性疼痛に有用か？
CQ C-11：ブプレノルフィン貼付薬は慢性疼痛に有用か？
CQ C-12：オピオイド鎮痛薬〔強度〕は慢性疼痛に有用か？
CQ C-13：漢方薬は慢性疼痛に有用か？

48

C．薬物療法

表 C-1
薬物名

剤

型

慢性疼痛治療に対する使用薬物

用量・用法

保険適応疾患

非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）（代表的な薬物のみ記載） ➡
ジクロフェナク

経口・坐剤

25～100 mg／日

イブプロフェン

経口

600 mg／日

ロキソプロフェン経口60～180 mg／日

セレコキシブ経口

アセトアミノフェン➡

副作用・使用上の注意

CQ C-1変形性関節症，腰痛，頚肩腕症
候群，肩関節周囲炎，その他疼
痛全般

消化管障害，腎機能障害，浮腫，
心血管イベント，
喘息

疼痛全般

肝機能障害

4 錠（16 単位）／日

帯状疱疹後神経痛，腰痛症，頚肩腕症候群，肩関節周囲炎，変
形性関節症

悪心，発疹

3.6 単位
皮下注

腰痛症，頚肩腕症候群，症候性
神経痛，皮膚疾患に伴う掻痒

眠気，発疹

200 mg／日
CQ C-2

アセトアミノフェン 経口600～4,000 mg／日

ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液
ワクシニアウイルス 経口
接種家兎炎症皮膚抽
出液含有製剤
注射剤➡

CQ C-3

静注・筋注・

Ca2+ チャネル α2δ リガンド（ガバペンチノイド） ➡

CQ C-4

プレガバリン

経口開始量 50～150 mg／日
維持量 300～600 mg／日

神経障害性疼痛，線維筋痛症

眠気，めまい，
体重増加，浮腫

ガバペンチン

経口開始量 400～600 mg／日
維持量 600～1,800 mg／日

難治性てんかん，神経障害性疼痛

眠気，めまい，
体重増加

ミロガバリン

経口開始量 10 mg／日
維持量 20～30 mg／日

末梢性神経障害性疼痛

眠気，めまい，
体重増加，浮腫

開始量 200～400 mg／日
維持量 600～1,200 mg／日

三叉神経痛，
てんかん，躁うつ病

眠気，めまい，肝機能障害，
発疹，血球減少

400～1,200 mg／日

片頭痛予防，
てんかん，躁うつ病

眠気，めまい，肝機能障害，膵炎

抗てんかん薬➡

カルバマゼピンCQ C-5経口

バルプロ酸ナトリウム 経口
抗うつ薬➡

CQ C-6, 7

三環系抗うつ薬
アミトリプチリン

経口（末梢神経障害性疼痛に対して） うつ病，夜尿症，末梢神経障害
初期用量 10 mg／日
性疼痛
適宜増減し，最大 150 mg／日

眠気，めまい，倦怠感，悪心，口渇

イミプラミン

経口（うつ病に対して）
開始量 25～75 mg／日
適宜漸増して維持量 200～
300 mg／日まで

うつ病，遺尿症

口渇，めまい，眠気，便秘ノルトリプチン経口（うつ病に対して）
開始量 30～75 mg／日
適宜漸増して維持量 150
mg／日までうつ病

口渇，眠気，便秘49

C．薬物療法

薬物名

剤

型

用量・用法

保険適応疾患

副作用・使用上の注意

四環系抗うつ薬
マプロチリン

経口開始量 10 mg／日
維持量 30～75 mg／日

うつ病

眠気，めまい，倦怠感，
悪心

うつ病・線維筋痛症，糖尿病性神経障害，慢性腰痛症，変形性
膝関節症

悪心，眠気，口渇，頭痛，
倦怠感

セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）
デュロキセチン経口

開始量 20 mg／日
維持量 20～60 mg／日

抗不安薬（ベンゾジアゼピン系薬物） ➡

疼痛に対して使用する場合は，自殺
念慮，自殺企図，敵意，攻撃性などの精神症状の発現リスクを考慮して適否を慎重に判断すること

CQ C-8クロナゼパム経口

開始量 0.5～1.0 mg／日
維持量 2～6 mg／日

てんかん（小型運動発作，精神運動発作，自律神経発作）

眠気，ふらつき，めまい，
筋緊張低下，依存性

アルプラゾラム

経口

開始量 0.4～1.2 mg／日
維持量 0.4～2.4 mg／日
( 高齢者は 1.2 mg／日を超えない）

心身症における不安，緊張，抑うつ，睡眠障害

眠気，ふらつき，めまい，
筋緊張低下，依存性，離脱症状

眠気，めまい，血圧低下，口渇

中枢性筋弛緩薬➡

CQ C-9チザニジン

経口

開始量 3 mg／日
維持量 6～9 mg／日

頚肩腕症候群，腰痛症による筋緊張状態の改善，痙性麻痺

エペリゾン

経口

150 mg／日

頚肩腕症候群，肩関節周囲炎， 眠気，めまい，ふらつき
腰痛症による筋緊張状態の改善，
痙性麻痺

オピオイド鎮痛薬
トラマドール➡

CQ C-10, 11, 12

経口

開始量 50～100mg／日
維持量 50～300mg／日

慢性疼痛，がん性疼痛

眠気，めまい，悪心・嘔吐，
便秘

トラマドール・アセト 経口
アミノフェン配合錠

開始量 75～150mg／日
維持量 150～300mg／日※ 1

慢性疼痛，歯科治療後疼痛

眠気，めまい，悪心・嘔吐，便秘

ブプレノルフィン貼 貼付剤
付剤（7 日用）

開始量 0.12mg／日
維持量 0.12～0.48mg／日

変形性関節症，慢性腰痛症

眠気，めまい，悪心，嘔吐

モルヒネ

開始量 10～30mg／日
維持量 30～90mg／日※ 2

慢性疼痛，がん性疼痛

悪心・嘔吐，便秘，呼吸抑制，
精神依存・乱用・誤用

フェンタニル貼付剤 貼付剤
（1 日用
または
3 日用）

開始量 12.5～25 μg／時
維持量 25～37.5 μg／時

慢性疼痛，がん性疼痛

悪心・嘔吐，便秘，呼吸抑制，
精神依存，乱用，誤用

オキシコドン（慢性疼痛）10～60mg／日
慢性疼痛（2020 年 10 月より（がん性疼痛）10～80mg／日 適応追加），がん性疼痛

経口
（速放剤）

経口

※ 1 開始量，維持量はトラマドール含有量で示す．
※ 2 上限量は 90 mg／日とするが，60 mg／日までの用量で使用することが望ましい．

悪心・嘔吐，便秘，呼吸抑制，
精神依存・乱用・誤用50C．薬物療法

C．薬物療法CQ C－1：非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は慢性疼痛に有用か ？
非ステロイド性抗炎症薬：
NSAIDs：nonsteroidal
anti-inflammatory
drugs

Ans：非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は，慢性腰痛と変形性関節症に対して
痛みと身体機能を改善するが，慢性腰痛ではその効果は小さい．線維筋痛症に対しては改善効果がない．選択的 COX－2 阻害薬であっても，上部消化管，心血管系の副作用の危険性があるため，漫然とした長期投与は避ける．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：使用することを弱く推奨する（提案する）［合意率 92.9％］
エビデンス総体の総括：B（中）解

シクロオキシゲナー
ゼ：COX-2：cyclooxygenase-2
プロスタグランジン：
PG：prostaglangdin

説：

NSAIDs は，アラキドン酸カスケードで，シクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害することでプロスタグランジン（PG）の生成を抑え，鎮痛，解熱，抗炎症などの作用を有する薬物の総称である．NSAIDs の慢性疼痛に対する有用性を検証するために
6 つのシステマティックレビューと 1 つのガイドラインを採用した．
慢性腰痛に対する NSAIDs の有用性についてのシステマティックレビュー1) では，
痛 み に 関 し て は， プ ラ セ ボ に 比 べ て NSAIDs 全 般 で，16 週 目 ま で の VAS（0～100 mm 表示）で有意に改善した（MD －6.97，95％ CI －10.74～－3.19）．また，
身体機能については Roland Morris Disability Questionnaire（RMDQ）（0～24）で評価され，プラセボに比べて NSAIDs 全般で，12 週目までで有意に改善した（MD－0.85，95％ CI －1.3～－0.4）．しかし，いずれにおいてもその効果は小さく，臨床的に意義のある効果とは言い難く，エビデンスの確実性は低い．

変形性関節症：OA：osteoarthritis

変形性関節症（OA）に対する NSAIDs の有用性については，各種 NSAIDs について用量別に変形性関節症に対する効果を比較したシステマティックレビュー2) によると，76 件の研究でプラセボに対する各種 NSAIDs の有用性が確認され，ネットワー
クメタアナリシスで各種薬物の有効性を比較検討している．本邦で使用可能な
NSAIDs では，ジクロフェナク，ナプロキセン，イブプロフェンなどが高い鎮痛効果を示した．その中でジクロフェナク 150 mg／日が，痛み（Effect size：－0.57，95％
CI －0.69～－0.45），身体機能（Effect size：－0.51，95％ CI －0.65～－0.37）で最も大きな効果を示した．
膝 OA に対する NSAIDs の局所投与の効果を検討したシステマティックレビュー3)
では，痛みと身体機能改善の効果を総合的に評価し，臨床的に奏効した割合の差は，投与 6～12 週の時点で，プラセボ（貼付剤や投薬の基剤）に比べてジクロフェナクで10.2％（RR 1.2，95％ CI 1.12～1.29），ケトプロフェンでは，14.6％（RR 1.22，
95％ CI 1.03～1.45）であり，どちらも有意に改善した．また，皮膚症状など局所の副作用の発生率のプラセボとの差は，ジクロフェナクで 6.4％（RR 1.84，95％ CI

C．薬物療法51

1.54～2.21）と有意に多く，ケトプロフェンでは 2.5％
（RR 1.04，95％ CI 0.85～1.27）と有意な差を認めなかった．
消化管障害などの全身の合併症についても，発生頻度が低くプラセボと差がなかったことから，NSAIDs の局所投与は，膝 OA の痛みに対して有用である．
頭痛に関しては，米国神経学会（AAN）と米国頭痛学会（AHS）の片頭痛予防の4)

ガイドライン によると，片頭痛の急性期治療として，NSAIDs の第一選択として
フェノプロフェン（日本未承認），イブプロフェン，ケトプロフェン，ナプロキセンを推奨している．また，片頭痛の予防に対するアスピリンの効果について検証したシステマティックレビュー5) では，8 つの RCT（アスピリン用量 50～650 mg／日）につ

米国神経学会：AAN：American
Academy of Neurology
米国頭痛学会：AHS：the American
Headache Society

いて定性的に分析した結果，片頭痛の予防にはアスピリン 325 mg／日以上の内服が必要であると結論づけている．
線維筋痛症（FM）に対する NSAIDs の効果を検討したシステマティックレビュー
では，痛みが 30％改善した割合の NSAIDs とプラセボとの差は，－3.6％（RD －0.04，
95％ CI －0.16～0.08），50％ 改 善 し た 割 合 の 差 は，－6.9％（RD －0.07，95％ CI－0.18～0.04）であり有意な差を認めなかった6)．
副作用は，慢性腰痛でのシステマティックレビュー1) によると，すべての NSAIDs
で 16 週目までで，NSAIDs とプラセボの発生率の差は 3.4％（RR 1.04，95％ CI 0.92
～1.17）であり，副作用の発症頻度に有意な差を認めなかった．しかし，短期でサン
プルサイズの小さな研究が多く，副作用は自覚症状でしか検出されていないことを考慮する必要がある．
また，選択的 COX－2 阻害薬の安全性についてのシステマティックレビュー7) では，
OA に対する選択的 COX－2 阻害薬についてのメタアナリシスで，プラセボに比べて，選択的 COX－2 阻害薬は，副作用全般で有意に発症頻度が高く（RR 1.26，95％ CI
1.09～1.46），その中でも上部消化管症状（RR 1.19，95％ CI 1.03～1.38），心血管系の副作用として特に高血圧（RR 1.45，95％ CI 1.01～2.10），浮腫と心不全（RR
1.68，95％ CI 1.22～2.31）の発症リスクが有意に増加する．
NSAIDs を投与する場合は，選択的 COX－2 阻害薬であっても，消化管粘膜障害，
腎機能障害，心血管イベントの発生に留意し，副作用の厳重な監視と対策を行い，漫然とした長期投与を避けることが重要である．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain（慢性疼痛）
NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）投与群／非投与群
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
303 件から 31 件に絞り込み，最終的に設定した PICO に合致した 7 件を採用した

CQ C－2：アセトアミノフェンは慢性疼痛に有用か？
Ans：アセトアミノフェンは，運動器疼痛（腰痛と変形性関節症による痛み）に対する効果を示すエビデンスに乏しく，有用性は明確ではない．一方，緊張型頭痛と片線維筋痛症：
FM：fibromyalgia

52

C．薬物療法頭痛に対しては有用である．重篤な副作用は稀であるが，高用量投与による肝機能障害に注意が必要である．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：使用することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：

アセトアミノフェンの鎮痛作用機序は明らかではなく，抗炎症作用は弱く，主に中枢神経系を介して鎮痛効果を発現するとされている．アセトアミノフェンの慢性疼痛への有用性を検討するため，3 つのシステマティックレビューを採用した．
アセトアミノフェンの運動器疼痛に対する有用性を検討したシステマティックレ
ビュー8) によると，腰痛に対するアセトアミノフェンの効果については，アセトアミ
ノフェン 1 日 4,000 mg まで使用しても，VAS（0～10 表記）で評価した痛みは，短期（2 週間未満）（MD －0.5，95％ CI －2.9～1.9）と中期（2 週間以上 3 カ月未満）（MD 1.4，95％ CI －1.3～4.1）ともにでプラセボに比較して効果を認めなかった．
SF12：Short-Form
12-Item Health Survey

また，SF－12（0～100）で評価した身体機能も，短期（MD 0.4，95％ CI －1.7～2.5）

無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial

めなかった．このシステマティックレビューに含まれる 3 つの RCT のうち，1 つの変形性関節症：OA：osteoarthritisと中期（MD －1.9，95％ CI －4.8～1.0）のどちらもプラセボに比較して効果を認
みが慢性腰痛に対する研究であるが，その他にも慢性腰痛に対するアセトアミノフェンの有用性を検討した質の高い RCT は，ほぼ皆無である．
変形性関節症（OA）については，同じシステマティックレビューでは，痛みはプ
ラ セ ボ と 比 較 し て 短 期（MD －3.3，95％ CI －5.5～－1.9）， 中 期（MD －3.7，
95％ CI －5.8～－0.8）であり，アセトアミノフェンで有意に軽減している．しかし，

WOMAC：Western
Ontario and McMaster
University Osteoarthritis
Index

痛みの評価は大部分が WOMAC（0～100）を使用しており，臨床的に意義のある痛みの改善とは言い難い．また，身体機能も短期（MD －2.9，95％ CI －4.9～－0.9），
中期（MD －1.7，95％ CI －6.0～2.6）であり，短期は有意に改善しているがその効果はわずかであり，中期では有意な改善が得られていない．アセトアミノフェンのOA への有用性については否定的である．
緊張型頭痛に対するアセトアミノフェンの有用性を検討したシステマティックレ
ビュー9) によると，頻発反復性緊張型頭痛（頭痛の頻度が 1 カ月に 1 回以上 15 回未満）に対する急性期の対処として，アセトアミノフェン 1,000 mg は，プラセボに比べて 2 時間後に痛みが消失あるいは軽快する割合の差は 9.8％（RR 1.21，95％ CI
1.15～1.28）で有意に軽快するのに対して，アセトアミノフェン 500～650 mg の投
与では，プラセボに比べて改善する割合の差は，5.8％（RR 1.11，95％ CI 0.90～1.37）
であり，有意な改善を得られなかった．アセトアミノフェン 1,000 mg の内服で，副作用の発生率のプラセボとの差は，1.4％（RR 1.12，95％ CI 0.94～1.32）で有意な差はなく，実臨床の有用性も高い．
片頭痛に対するアセトアミノフェンの有用性を検討したシステマティックレ
ビュー10) によると，片頭痛に対して，アセトアミノフェン 1,000 mg はプラセボに比C．薬物療法53

べて 1 時間後に痛みが改善する割合の差は，19.2％（RR 1.97，95％ CI 1.52～2.55），
2 時間後に身体機能が改善する割合のプラセボとの差は，10.3％（RR 1.76，95％ CI
1.24～2.48）であり，どちらも有意な改善を認めた．副作用の発現率のプラセボとの差は 4.7％（RR 0.78，95％ CI 0.64～0.95）であり，実臨床での有用性も高い．
副作用については，運動器疼痛についてのシステマティックレビュー8) によると，アセトアミノフェンはプラセボと比較して，何らかの副作用の発現率の差は 2％（RR
1.0，95％ CI 0.9－1.1），副作用による中止については 0.9％
（RR 1.2，95％ CI 0.9－1.5）で有意な差はない．また，重大な副作用の発症頻度は低く，プラセボとの差は認めていない（RR 1.2，95％ CI 0.7－2.1）．しかし，肝機能異常に関しては，プラセボに比べてリスクが高く（RR 3.8，95％ CI 1.9－7.4），注意が必要である．
アセトアミノフェンによる肝機能障害は，代謝物の NAPQI が原因であり，高用量ではリスクが高くなる．アセトアミノフェンは，米国食品医薬品局（FDA）でも本
邦でも，4,000 mg／日を上限としているが，市販の感冒薬にもアセトアミノフェンが含まれるものが多く，予期せず過量摂取になる場合があるため，服薬管理に留意する必要がある．
また，アセトアミノフェンの長期投与では，消化管出血のリスクが増加し，収縮期血圧が軽度に上昇することが明らかとなっている11)．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain（慢性疼痛）acetaminophen，paracetamol 投与群／非投与群
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
375 件から 21 件に絞り込み，最終的に設定した PICO に合致した 4 件を採用した

CQ C－3：ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液は慢性疼痛に有用か？
Ans：ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液は，腰痛症，頸肩腕症候群，帯状疱疹後神経痛に対して有用な可能性がある．重篤な副作用は稀であり，安全性が高いため，標準的な治療に反応しない場合には，使用することを考慮する．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）使用することを弱く推奨する（提案する）［合意率 84.6％］
エビデンス総体の総括：D（非常に低い）
解説：

ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液は，ワクシニアウイルスを接種した家兎の皮膚炎症組織から抽出した非蛋白質性の生理活性物質を含有する製剤である．その鎮痛効果の作用機序は，下行性疼痛抑制系の賦活化，抗炎症作用，興奮性神経ペプ
チドの放出抑制，交感神経の興奮抑制，血流改善，神経保護作用などによることが動物実験で確認されている12)．

NAPQI：
N-acetyl-p-benzoquinone imide
米国食品医薬品局
FDA：Food and Drug
Administration

54

C．薬物療法ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液の慢性疼痛に対する有用性について検無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial

討するため，各慢性疼痛疾患について 3 つの RCT を採用した．
腰痛症の患者 120 名を対象としたプラセボ対照の RCT13) では，投与後 2 週間で，運動時疼痛が中等度改善以上に改善したのは，実薬群で 43.6％，プラセボ群で24.1％であり有意な効果を示した．
頸肩腕症候群の患者 164 名に対するプラセボを対照とした RCT14) では，投与後 3週間で自発痛が中等度改善以上に改善したのは，実薬群で 44.4％，プラセボ群で28.4％であり有意な効果を示した．

帯状疱疹後神経痛：
PHN：postherpetic
neuralgia

帯状疱疹後神経痛（PHN）の患者 238 名を対象としたプラセボ対照の RCT15) では，投与後 4 週で，痛みが中等度改善以上に改善したのは，実薬群で 34.3％，プラセボ
群で 19.6％であり有意な改善を示した．

日常生活動作：
ADL：activity of dailyliving
生活の質：
QOL：quality of life

また，いずれの RCT でも，患者の ADL，QOL の改善効果を認めた．しかし，いずれの RCT も 1980 年代と古く，小規模で観察期間が短期であり，採用基準や鎮痛効果の評価が曖昧であるため，バイアスリスクが高く，エビデンスの質は低い．
安全性については，これらの RCT で，副作用の発現率は実薬群で 5.1～12.1％であり，プラセボと比較して有意な差を認めなかった．具体的な副作用では，胃部不快感，便秘，食欲不振，下痢，悪心などの消化器症状と眠気などがみられたが，いずれの RCT でも軽度であり，副作用による投与中止は 0～4％程度であり，高い安全性を示している．しかし，ショック，アナフィラキシー様症状や肝機能障害，黄疸といった重篤な副作用も報告されているため，注意して使用する必要はある16)．
日本ペインクリニック学会の「神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン 改訂第 2 版」
では17)，ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液については，有用性の評価が本邦で行われていることを高く評価して，神経障害性疼痛の薬物療法で第二選択薬に位置づけている．
慢性疼痛に対するワクシニアウイルス接種家兎皮膚抽出液の有効性のエビデンスはあまり質が高くないが，安全性は高いため，慢性疼痛疾患での標準的治療で改善しない場合は，その使用を考慮すべきである．今後，ワクシニアウイルス接種家兎皮膚抽出液の有効性を確認するために，質の高い RCT による更なるエビデンスの集積が必
要である．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain（慢性疼痛）
neurotropin（ワクシニアウィルス接種家兎炎症皮膚抽出液，ノイロトロピン）投与群／非投与群
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
227 件から 12 件に絞り込み，最終的に設定した PICO に合致した 5 件と添付文書 1 件の計 6 件を採用した．医学中央雑誌については 1980 年まで幅を広げて検索した

CQ C－4：Ca2＋チャネル α2δ リガンドは慢性疼痛に有用か ？
Ans：Ca2＋チャネル α2δ リガンド（プレガバリン，ガバペンチン，ミロガバリン）
は，帯状疱疹後神経痛と有痛性糖尿病性神経障害に対して有用である．プレガバリン

C．薬物療法55

は線維筋痛症に対して有用である．
Ca2＋チャネル α2δ リガンドの副作用は，主に眠気，
めまい，ふらつき，浮腫，体重増加であり，高齢者や腎機能障害の患者には用量調節が必要である．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：1（強）：使用することを強く推奨する［合意率 85.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：

Ca2＋チャネル α2δ リガンド（ガバペンチノイド）は，中枢神経系において電位依存性 Ca2＋チャネルの α2δ サブユニットと結合することにより，興奮性神経伝達物質の放出を抑制し，鎮痛効果を発揮する．現在，本邦で使用可能な Ca2＋チャネル α2δ
リガンドは，プレガバリン，ガバペンチン，ミロガバリンの 3 つである．
Ca2＋チャネル α2δ リガンドの慢性疼痛に対する有用性を検討するために 4 つのシ
ステマティックレビューと 2 つの RCT を採用した．
プレガバリンとガバペンチンの神経障害性疼痛についてのシステマティックレ
ビューでは18,19)，帯状疱疹後神経痛と有痛性糖尿病性神経障害に対する有用性が検討

無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial

されている．
PHN では，50％以上痛みが改善した患者の割合のプラセボとの差は，プレガバリ
ン（300 mg／日）で 19.5％（RR 2.52，95％ CI 1.86～3.42），ガバペンチン（1,200～
3,600 mg／日）で 14.4％（RR 1.69，95％ CI 1.43～2）であり，有意に改善していた．
Patient Global Impression of Change（PGIC）で評価した患者満足度で，高い改善度を示した割合のプラセボとの差は，プレガバリンで 17.1％（RR 2.13，95％ CI 1.54～
2.94），ガバペンチンで 10.3％（RR 1.32，95％ CI 1.16～1.5）であり，プラセボより有意に改善した．
有痛性糖尿病性神経障害では，50％以上痛みが改善した患者の割合のプラセボとの差 は， プ レ ガ バ リ ン で 7.0％（RR 1.3，95％ CI 1.15～1.46）， ガ バ ペ ン チ ン で15.2％（RR 1.69，95％ CI 1.41～2.02）であり，有意に改善していた．患者満足度（PGIC）は，プレガバリンで 20.3％（RR 1.75，95％ CI 1.51～2.03），ガバペンチン
で 20.3％（RR 1.66，95％ CI 1.36～2.03）であり，プラセボより有意に高値を示した．
その他に，2017 年以降に発表された RCT では，外傷性神経障害性疼痛20) と，オキ
サリプラチンによる末梢神経障害性疼痛21) のそれぞれに対するプレガバリンの有用性が検討されている．いずれもプラセボを対象とした 100 症例以上の研究であるが，痛みや QOL の有意な改善は認められなかった．
抗てんかん薬の腰痛全般への有用性を検証したシステマティックレビュー22) では，
Ca2＋チャネル α2δ リガンドは，慢性腰痛と神経根性腰痛に対して，2 週～12 カ月までの時点で，プラセボと比較して痛みと身体機能のどちらの改善にも有用性を認めなかった．慢性腰痛では，2 週～3 カ月の時点でガバペンチンはプラセボに比べて，痛み（0～10 に標準化して評価）の有意な改善は認めず（MD 0.0，95％ CI －0.3～0.3），
神経根性腰痛では，2 週以内でプレガバリン（300～600 mg／日）はプラセボに比べて，

帯状疱疹後神経痛：
PHN：postherpetic
neuralgia

56

C．薬物療法痛み（MD －0.1，95％ CI －0.3～0.2）と身体機能（0～10 で標準化して評価）（MD
線維筋痛症：
FM：fibromyalgia－0.1，95％ CI －0.3～0.2）は，どちらも有意な改善効果を認めなかった．
線維筋痛症に対するプレガバリンの有用性についてのシステマティックレビュー23)
では，プレガバリンの投与量 150～600 mg／日の有用性を検討している．副作用は用量依存性に出現頻度が増加しているため，450 mg／日が痛みの改善率も患者満足度も高く，プラセボに比べて 50％以上痛みが低下する割合は，10.4％（RR 1.75，95％
CI 1.44－2.13）であり，有意に改善していた．また，Patient Global Impression of
Change（PGIC）で評価した患者満足度で，高い改善度を示した割合は，8.8％（RR
1.33，95％ CI 1.16－1.52）であり，プラセボより有意に高かった．
Ca2＋チャネル α2δ リガンドの副作用は，主に眠気，めまい，体重増加，末梢性浮腫である23)．副作用の発生率は，プレガバリン（300 mg／日）はプラセボと比べてその差は 9.4％（RR 1.21，95％ CI 1.15～2.28），ガバペンチン（1,200～3,600 mg／日）は 13.2％（RR 1.28，95％ CI 1.22～1.36）と有意に高かった．重篤な副作用の発生率は，プレガバリン 3.0％，ガバペンチン 3.1％でプラセボと有意差はなかったが，副作用による内服中止率では，プラセボとの差は，プレガバリン 4.2％（RR 1.86，
95％ CI 1.49～2.33），ガバペンチン 3.3％（RR 1.38，95％ CI 1.14－1.67）と，プラ
セボに比べて有意に高かった18,19)．このため，投与開始後は慎重な観察が必要である．
中でも，眠気とめまいは頻度が高いため，投与中は自動車運転をしないよう指示し，
特に高齢者では転倒による骨折に注意する．また，Ca2＋チャネル α2δ リガンドは未変化体が腎排泄されるので，腎機能に応じて投与量を調節することが重要である24)．
ミロガバリンは，2019 年 4 月に世界に先駆けて本邦で使用可能となった．臨床治験の第Ⅲ相試験（RCT）で，末梢性神経障害性疼痛（帯状疱疹後神経痛，有痛性糖
尿病性神経障害）においてプラセボに対する有用性が検討された25,26)．帯状疱疹後神経痛では 671 症例を対象として，14 週の時点で，ミロガバリン 30 mg／日の投与で，プラセボより有意に痛みを改善した（MD －0.77，95％ CI －1.10～－0.44）．有痛性糖尿病性神経障害については，834 症例を対象として，14 週の時点で，ミロガバリ
ン 30 mg／日の投与はプラセボより有意に痛みを改善した（MD －0.50，95％ CI－0.82～－0.17）．しかし，身体機能の有意な改善はみられなかった．副作用は，鼻咽頭炎，眠気，めまい，末梢性浮腫，体重増加を認めたが，どちらの治験も参加者の90％程度が完遂しており，忍容性は保たれていた．今後，実臨床での更なる検証を行い，有用性についてのエビデンスの集積が必要である．
日本ペインクリニック学会の「神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン 改訂第 2 版」
では，プレガバリン，ガバペンチンが神経障害性疼痛に対する第一選択薬とされている17) が，その追補版として，「ミロガバリンはプレガバリンと同様に使用できる」とコメントされた27)．

57

C．薬物療法

対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain（慢性疼痛）
pregabalin，gabapentin，mirogabalin，gabapentinoid 投与群／非投与群
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
663 件から 50 件に絞り込み，最終的に設定した PICO に合致した 9 件と添付文書 1 件，ウェブサイト 1 件の計 11 件を採用した

CQ C－5：抗てんかん薬（カルバマゼピン，バルプロ酸ナトリウム）は慢性疼痛に有用か？
Ans：カルバマゼピンは三叉神経痛に有用であり，バルプロ酸ナトリウムは片頭痛発作の予防に有用であり，それ以外の慢性疼痛には有用性を示すエビデンスはない．
主な副作用は，眠気，めまい，ふらつき，悪心，肝機能障害などに注意が必要である．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：使用することを弱く推奨する（提案する）［合意率 84.6％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：

カルバマゼピンは Na＋チャネルを遮断することで，バルプロ酸ナトリウムは Na＋チャネル，Ca2＋チャネルの遮断と GABA の抑制により薬理作用を発揮する．
抗てんかん薬（カルバマゼピン，バルプロ酸ナトリウム）の慢性疼痛に対する有用

γアミノ酪酸：GABA：γ-aminobutyric acid

性を検討するために 3 つのシステマティックレビューを採用した．
カルバマゼピンの神経障害性疼痛への有用性を検討したシステマティックレ
ビュー28) では，三叉神経痛の症状が改善した割合のカルバマゼピン（100～2,400 mg／
日）とプラセボの差は，60.6％（RR 6.02，95％ CI 2.82～12.85）であり，有意に痛みを改善した．副作用については，カルバマゼピンとプラセボの副作用発生率の差は，38.2％（RR 2.4，95％ CI 1.85～3.12）で有意に発症リスクは高く，眠気，めまい，
ふらつき，皮疹，肝機能障害を認めたが，重篤な副作用は少なかった．しかし，カル
バマゼピンの使用にあたっては，顆粒球減少症，再生不良性貧血，中毒性表皮壊死症（TEN），Steavens-Jonson 症候群といった重篤な副作用にも留意すべきである．
三叉神経痛の薬物療法のゴールドスタンダードはカルバマゼピンであり29)，米国神30)

経学会（AAN）と欧州神経学会連合（FENS）の三叉神経痛のガイドライン

でも，強いエビデンスにより第一選択薬とされている．
バルプロ酸ナトリウムの神経障害性疼痛に対する有用性を検討したシステマティッ
クレビュー31) では，有痛性糖尿病性神経障害に対する 2 つの RCT と帯状疱疹後神経痛に対する 1 つの RCT が取り上げられているが，いずれも小規模であり，結果が乖離しているため，メタアナリシスによる有用性の検証はされていない．バルプロ酸ナ
トリウムは，神経障害性疼痛に対する有用性を示すエビデンスは不十分であり，神経障害性疼痛に対する第一選択薬とはならない．

中毒性表皮壊死症：
TEN：toxix epidermal
necrolysis
米国神経学会：
ANN：American Academy of Neurology
欧州神経学会連合：
FENS：Federation ofEuropean Neuroscience Societies
無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial

58

C．薬物療法バルプロ酸ナトリウムの片頭痛発作の予防に対する有用性を検討したシステマ
ティックレビュー32) では，バルプロ酸ナトリウム（800～1,500 mg／日）の内服はプラセボに比べて，片頭痛の頻度を減少させた（MD －4.31，95％ CI －8.32～－0.3）．
同じシステマティックレビューから，バルプロ酸ナトリウムの副作用は，倦怠感，悪心，眠気，めまい，肝機能障害などの報告がある．その発症率のプラセボとの差は，6.8％（RR 0.03，95％ CI －0.08－0.13）であり，有意な差は認めなかった．個々の副作用は倦怠感（RD 0.07，95％ CI －0.03～0.17），めまい（RD 0.07，95％ CI 0.01
～0.13），悪心（RD 0.15，95％ CI 0.04～0.26），振戦（RD 0.07，95％ CI 0.01～0.13）であったが，重篤な副作用は稀であり，忍容性は高い．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain（慢性疼痛）
carbamazepine，valproic acid，valproate 投与群／非投与群
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
105 件から 19 件に絞り込み，最終的に設定した PICO に合致した 5 件を採用した

CQ C－6：デュロキセチンは慢性疼痛に有用か？
Ans：デュロキセチンは，有痛性糖尿病性神経障害，線維筋痛症，変形性関節症，腰痛症の痛みや身体機能を改善し，患者満足度も高い．出現する副作用の種類は多い
が，重篤なものは稀である．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度： 1（強）：使用することを強く推奨する［合意率 80.0％］
エビデンス総体の総括：A（高い）解
セロトニン・ノルアド
レナリン再取り込み阻害薬：
SNRI：serotonin-noradrenaline re-uptake
inhibitor

説：

デュロキセチンは，セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）であり，その鎮痛効果は下行性疼痛抑制系の賦活化による．デュロキセチンは抗うつ薬としても使用されるが，抗うつ効果と鎮痛効果はそれぞれ異なる機序による．デュロ
キセチンの鎮痛効果は，抗うつ効果よりも低用量で早く発現する33)．
慢性疼痛に対するデュロキセチンの有用性を検討するにあたって，2 つのシステマ
ティックレビューと 1 つの事後解析を採用した．
システマティックレビュー33) は，有痛性糖尿病性神経障害と線維筋痛症を対象として，デュロキセチン 60 mg／日の 8～12 週投与での痛みの程度，身体機能，精神機能，患者満足度について評価を行っている．50％以上痛みが低下する患者の割合は，デュロキセチンはプラセボと比べて，有痛性糖尿病性神経障害と線維筋痛症で，それぞれ20.4％（RR 1.73，95％ CI 1.44～2.08），13.1％（RR 1.57，95％ CI 1.2～2.06）高かっSF-36：Short-Form
36-Item Health Survey

た．身体機能，精神機能は SF－36 で評価され，ベースラインからの平均変化の対照との差は身体的側面では 2.65（95％ CI 1.38～3.92），1.28（95％ CI －0.33～2.89），

C．薬物療法59

精神的側面では 1.08（95％ CI －0.32～2.48），3.11（95％ CI 0.59～6.02）であり，
一部有意に改善していた．患者満足度は，Patient Global Improvement-Inventory（PGI-I）で評価され，ベースラインからの平均変化の対照との差は，－0.6（95％ CI－0.07～－0.44），－0.45（95％ CI：－0.37～－0.18）であり，いずれも有意に向上していた．
変形性関節症（OA）を対象としたシステマティックレビュー34) では，デュロキセ
チン 60～120 mg／日の 10～14 週投与で 50％以上痛みが低下する患者の割合は，デュ

変形性関節症：OA：osteoarthritis

ロキセチンはプラセボよりも 17.9％（RR 1.62，95％ CI 1.30～2.02）高かった．身体機能は Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthiritis Index（WOMAC）で評価され，ベースラインからの平均変化の対照との差は－5.43（95％ CI －6.87～－3.99）であり，有意に改善していた．患者満足度（PGI-I）のベースライン
からの平均変化の対照との差は，－0.48（95％ CI －0.59～－0.37）であり，有意に向上していた．
腰痛症への有効性を評価した事後解析35) では，デュロキセチン 60～120 mg／日の12～14 週投与での痛みの程度と身体機能について評価している．痛みの程度のベースラインからの平均変化の対照との差は，－0.29（95％ CI －0.41～－0.16）であり，有意に改善していた．身体機能は，Roland Morris Disability Questionnaire（RMDQ）
で評価され，ベースラインからの平均変化の対照との差は，－0.15（95％ CI －0.29～－0.01）であり，有意に改善することが示されている．
慢性疼痛でデュロキセチンが投与された時の副作用について評価したシステマ
ティックレビューによれば，デュロキセチンの副作用には，悪心，口渇，めまい，傾眠，疲労，不眠症，頭痛，便秘，食欲減退，多汗などがあるが，三環系抗うつ薬ほど多くはないことが示されている33)．また，副作用の発現率は用量依存性であり，デュロキセチンはプラセボよりも 8.9％（RR 1.15，95％ CI 1.1～1.2）高く，副作用による内服中止率も 5.3％（RR 1.95，95％ CI 1.6～2.37）高かった．重篤な副作用は稀であり，プラセボと有意差はなかった（RR 0.81，95％ CI 0.53～1.25）．デュロキ
セチンは SNRI であるため，セロトニン症候群の発生リスクが少なからずある．通常
用量での発症頻度は低いが，過量投与やトラマドールなどのセロトニン作動薬との併用でセロトニン症候群の発症リスクが高まる可能性があるため，注意が必要である．
添付文書には，痛みの効能共通の注意として，痛みに対して本薬を投与する場合は，
自殺念慮，自殺企図，敵意，攻撃性などの精神症状の発現リスクを考慮し，本薬の投与の適否を慎重に判断することと記載されており，注意を要する．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain（慢性疼痛）
duloxetine（デュロキセチン）投与群／非投与群
Publication type による制限，
PubMed CER の RCT／システマティックレビュー検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
137 件から設定した PICO に合致した 11 件を採用した

患者満足度：
PGIC: Patient Global
Impression of Change

60

C．薬物療法CQ C－7：三環系抗うつ薬は慢性疼痛に有用か？
Ans：三環系抗うつ薬は神経障害性疼痛と線維筋痛症の痛みの軽減に有用である．
腰痛に対しては痛みの改善効果はない．アミトリプチリンの副作用は多種であり，特に高齢者や心疾患がある患者には注意が必要である．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：使用することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：

三環系抗うつ薬の鎮痛効果は，抗うつ作用よりも低用量，短期間で発現する．主な
鎮痛効果機序は，セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害作用を介した下行性疼痛抑制系の賦活化であり，N－methyl－D－aspartate（NMDA）受容体拮抗作用，Na＋
チャネル遮断作用，β2 アドレナージック作用も関与している36)．
慢性疼痛に対する三環系抗うつ薬の有用性を検討するにあたって，5 つのシステマ
ティックレビューと 1 つのメタアナリシスを採用した．
システマティックレビュー37) では，有痛性糖尿病性神経障害，帯状疱疹後神経痛，
混合性神経障害性疼痛を対象として，アミトリプチリン 10～200 mg／日の 4～9 週投
与での痛みの程度の変化について評価を行っている．50％以上痛みが低下する患者の割合は，アミトリプチリンはプラセボと比べて，19.7％（RR 2.0，95％ CI 1.5～2.8）
高かった．国際疼痛学会（IASP）の神経障害性疼痛専門家グループによるシステマ
ティックレビュー38) では，神経障害性疼痛に対する三環系抗うつ薬（アミトリプチ
リン，デシプラミン，イミプラミン，ノルトリプチリン）の鎮痛効果を評価し，痛みを治療必要数：
NNT：number needed
to treat( 望ましい治療効果の患者を 1 人得るために必要な人数 )

50％低下させる NNT は，3.57（95％ CI：3～4.4）と算出している．この値は，他の薬物よりも低いため，三環系抗うつ薬は神経障害性疼痛に対して最も効果が高い印象を与える．しかし，神経障害性疼痛に対する三環系抗うつ薬の研究の多くは 2000 年以前のものであること，経過観察期間が 1 カ月未満であること，身体機能や精神機能および患者満足度などの指標が評価されていないこと，以上のことから各 RCT の質
は低～中程度であり，エビデンスレベルが高くないことに留意する必要がある．

線維筋痛症：
FM：fibromyalgia

線維筋痛症（FM）に対するアミトリプチリンの有用性を評価したシステマティッ
クレビュー39) では，アミトリプチリン 25～50 mg／日の 8～24 週投与で，50％以上痛みが低下する患者の割合は，プラセボに比べて 24.6％（RR 2.88，95％ CI 1.69～4.91）
高いことを示している．
腰痛に対する有用性を評価したシステマティックレビューでは，三環系抗うつ薬（マプロチリン，デシプラミン，イミプラミン）の 4～12 週投与での痛みの程度の変化について評価を行っている．痛みの程度のベースラインからの平均変化の対照との差は，0.1（95％ CI －0.51～0.31）であり，プラセボと比べて有意な改善効果がな
いことが示されている40,41)．
慢性疼痛で抗うつ薬が投与された時の副作用について評価したメタアナリシスによC．薬物療法61

れば，アミトリプチリンの副作用の発現率は，プラセボに比べ 43.4％（RR 2.9，
95％ CI

0.67～12.58）高かった．副作用には，喉の渇き（RR 18.95，95％ CI 1.19

～301.39），体重増加（RR 8.74，95％ CI 1.12～68.32），易怒性（RR 8.19，95％ CI
0.45～147.47），霧視（RR 6.37，95％ CI 0.34～119.6），頭痛（RR 3.39，95％ CI 0.92
～12.55）， 口 渇（RR 3.14，95％ CI 1.10～8.94）， 浮 腫（RR 1.8，95％ CI 0.18～
18.21），便秘（RR 1.60，95％ CI 1.19～2.15），傾眠（RR 1.60，95％ CI 0.52～4.91），
動悸（RR 1.55，95％ CI 0.29～8.24）があり多種である．副作用による内服中止の発現率も 10.8％（RR 4.09，95％ CI 1.31～12.82）高かった42)．
三環系抗うつ薬は抗コリン作用によって洞性頻脈を起こすため，虚血性心疾患の患者に対しては慎重に投与されるべきである．また，100 mg／日で心臓突然死のリスクが高まる43)．したがって，高齢者や虚血性心疾患が疑われる患者には，投与前に必ず心電図でのスクリーニングや虚血性心疾患の既往についての問診を詳しく行う必要がある．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain（慢性疼痛）
tricyclic antidepressants（三環系抗うつ薬）投与群／非投与群
Publication type による制限，
PubMed CER の RCT／システマティックレビュー検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
246 件から設定した PICO に合致した 21 件を採用した

CQ C－8：抗不安薬（ベンゾジアゼピン系薬物）は慢性疼痛に有用か？
Ans：抗不安薬（ベンゾジアゼピン系薬物）では，クロナゼパムは口腔灼熱痛症候群（BMS）に対して有用である．また，アルプラゾラムの緊張型頭痛に対する有用口腔灼熱痛症候群：
BMS: burning mouth
syndrome

性は限定的である．慢性腰痛，神経障害性疼痛，線維筋痛症に対するベンゾジアゼピ
ン系薬物の有用性を示すエビデンスはない．ベンゾジアゼピン系薬物は眠気などの副作用の発生率が高く，習慣性を形成しやすいため，慢性疼痛に対しては使用を控えるべきであり，長期使用やオピオイド鎮痛薬との安易な併用は避けるべきである．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：使用しないことを弱く推奨する（提案する）［合意率 94.1％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：

ベンゾジアゼピン系薬物は，主に抗不安，鎮静，睡眠を目的として使用される．さらに筋弛緩効果を有するために，鎮痛効果を期待して腰痛や肩こりなどにも使用されることがある．
抗不安薬（ベンゾジアゼピン系薬物）の慢性疼痛における有用性を検討するため，
4 つのシステマティックレビューを採用した．
米国内科学会（ACP）の腰痛の薬物療法ガイドライン40) では，ベンゾジアゼピン

米国内科医師会：
ACP：The American
College of Physicians

62

C．薬物療法系薬物の慢性腰痛への有用性については，プラセボを対照としたテトラゼパム（本邦未承認）の 2 つの RCT で，5～7 日（RR 0.82，95％ CI 0.72～0.94）と 10～14 日（RR
0.71，95％ CI 0.54～0.93）ともに有意な改善を認めず，有用性に対するエビデンスは低いとしている．
口腔灼熱痛症候群（BMS）の治療についてのシステマティックレビュー44) では，
様々な薬物の BMS に対する有用性を検討するため，22 件の RCT のメタアナリシスが行われている．その結果，クロナゼパムの局所投与は，プラセボに比較して，痛み（0～10 表記）を有意に改善し（MD 1.64，95％ CI 1.23～2.05），50％以上の痛みの改善率のプラセボとの差は 52.9％（RR 6.92，95％ CI 2.92～16.39）であり，有意に高かった．副作用は，傾眠，口腔内灼熱感，口内乾燥がみられたが，プラセボと差がなかった．この結果から臨床的に有用であると考えられる．
緊張型頭痛の予防に関するシステマティックレビュー45) では，採用されている 1
つの RCT で，緊張型頭痛 62 症例に対して，プラセボに比べてアルプラゾラムでは，緊張型頭痛の頻度の減少は認めなかったが，症状全般的な改善傾向（headache index
0～100 で評価）
（RR 2.0，95％ CI 0.65～6.2）は得られ，効果は限定的であった．
また，副作用の発現率は 16.67％であった．
クロナゼパムの神経障害性疼痛と線維筋痛症に対する有用性を検討した Cochrane
レビュー46) では，3 つの研究が候補として取り上げられたが，すべての研究の質が低く，解析対象とされなかったため，有用性についてのエビデンスは得られなかった．
ベンゾジアゼピン系薬物の副作用は，プラセボに比べて，眠気，倦怠感，浮遊感などの中枢神経系の副作用が多く報告されている．また，慢性疼痛患者に対して，ベン
ゾジアゼピン系薬物はオピオイド鎮痛薬と併用されることが多く，習慣性を形成する
ため離脱困難となり，乱用のリスクが高くなる．ベンゾジアゼピン系薬物の漫然とした長期投与は避けるべきである47)．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain（慢性疼痛）
benzodiazepine，clonazepam，diazepam 投与群／非投与群
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
230 件から 21 件に絞り込み，最終的に設定した PICO に合致した 5 件を採用した

CQ C－9：中枢性筋弛緩薬（チザニジン，エペリゾン）は慢性疼痛に有用か？
Ans：中枢性筋弛緩薬（チザニジン，エペリゾン）の慢性腰痛に対する有用性は不確実である．眠気，めまい，脱力など中枢性の副作用と，口渇，悪心・嘔吐，心窩部痛などの消化器症状に注意が必要である．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：推奨なし［合意率 88.2％］
エビデンス総体の総括：D（非常に低い）

C．薬物療法

解説：

本邦では，腰痛に対して，筋緊張改善を目的として中枢性筋弛緩薬であるチザニジ
ン，エペリゾンが使用されている．チザニジンは中枢性 α 2 アドレナリン受容体刺激作用により，エペリゾンは脊髄反射を抑制することにより筋弛緩作用を発揮する．
慢性疼痛に対する中枢性筋弛緩薬（チザニジン，エペリゾン）の有用性を検討する
ため，1 つのシステマティックレビューとそこに包含される 2 つの RCT を採用した．
腰痛に対するエペリゾンの有用性を検討したシステマティックレビュー48) では，5
つの RCT を含む 7 つの研究が解析対象とされているが，その中で慢性腰痛を対象とした RCT は 2 つしかないため，ここではそれぞれの RCT について検討した．
エペリゾンの傍脊柱筋の血流への影響を調べた RCT49) では，慢性腰痛患者 74 名を対象として，通常の理学療法のみを行う群を対照に，エペリゾン内服の効果について検討している．傍脊柱筋の血流を測定したところ，エペリゾン投与 4 週の時点で，理学療法群よりもエペリゾン群で傍脊椎筋の伸展時の酸素化ヘモグロビンが有意に上昇していた．痛み（VAS：0～100 表記）については両群で約 14 改善しているが，両群間で有意差を認めなかった．また，SF－36 で評価した精神機能では，両群ともに改善を認めなかった．
もう一つの RCT50) は，傍脊柱筋の痙縮を伴う慢性腰痛患者 60 名を無作為に 2 群に分け，トラマドール 100 mg／日にエペリゾンとチザニジンをそれぞれ追加投与して，痛みの改善を調べた．投与 5 日目と 30 日目の時点で両群ともに安静時の痛みは VAS（0～100 表記）で 40 程度改善し，両群間で改善効果に有意な差は認めなかった（エペリゾン群：平均 63（SD 12）→ 22（SD 11），チザニジン群：平均 69（SD 11）→ 23（SD 11））．副作用は，眠気がエペリゾン群（16.6％）に比べて，チザニジン群（43.3％）で有意に高く，副作用による投与中止は，チザニジン群で 9 症例，エペリ
ゾン群で 5 症例であり，チザニジン群で有意に多かった．
以上から，中枢性筋弛緩薬（チザニジン，エペリゾン）の慢性腰痛に対する有用性を示すエビデンスは乏しい．
副作用については，エペリゾンでは，先に挙げた腰痛症を対象にしたシステマ
ティックレビュー48) によると，消化器症状（悪心・嘔吐，心窩部痛），めまい，傾眠などが報告されている．しかし，ジアゼパム，チオコルチコシド（本邦未承認）と比較して副作用の頻度の差は 25.3％（RR 0.25，95％ CI 0.15～0.41）であり，エペリ
ゾンで有意に低い．チザニジンの副作用では，口渇，脱力，めまいが一般的であるが，ほとんどが軽度であり，チザニジンの内服を中止すれば消失する．チザニジンの過量投与によって低血圧と徐脈が生じるために注意が必要である．また，肝酵素の上昇が認められる場合があり，必要に応じて肝機能のモニタリングを考慮する51)．
中枢性筋弛緩薬は，多発性硬化症や脊髄損傷後の筋拘縮に対する有用性を検討した研究は多く存在し，その有用性が評価されている．しかし，慢性疼痛に対する効果については，質の高いエビデンスに乏しく，今後，RCT により有用性を検証して，エビデンスを集積していく必要がある．

63

64

C．薬物療法

対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain（慢性疼痛）
central muscle relaxant，tizanidine，eperisone 投与群／非投与群
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
190 件から 15 件に絞り込み，最終的に設定した PICO に合致した 4 件を採用した．
医学中央雑誌については 1990 年まで幅を広げて検索した

CQ C－10：トラマドールは慢性疼痛に有用か？
Ans：トラマドールは神経障害性疼痛，腰痛，変形性関節症の痛みや身体機能を有意に改善させる．線維筋痛症に対しては，有用性についての十分なエビデンスはない．
本邦では麻薬指定されていないため，処方しやすい薬物であるが，オピオイドであることを考慮すると漫然とした長期間投与は避けるべきである．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：使用することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：

トラマドールは，本邦では麻薬指定されていないオピオイドであり，μ オピオイド
受容体作動作用とセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害作用を併せ持つデュ
アルドラッグである．トラマドールは CYP2D6 によって鎮痛効果を持つ O－desmethyltramadol（M1）に代謝される．未変化体であるトラマドールと M1 代謝物は μ 受容体に結合し，オピオイド鎮痛薬として作用するが，M1 は未変化体であるトラマドー
ルよりも高い鎮痛効果を持つ．第二の代謝物である N, O－desmethyltramadol（M5）も活性を持ち，鎮痛効果に関与する．このようにトラマドールの主な鎮痛効果は代謝物である M1 と M5 であるため，プロドラッグともいえる52)．
慢性疼痛に対するトラマドールの有用性を検討するにあたって，4 つのシステマ
ティックレビューを採用した．
Cochrane レビュー53) では，神経障害性疼痛を対象として，トラマドール 100～
400 mg／日の 4～6 週投与での痛みの程度の変化について評価を行っている．50％以
上痛みが低下する患者の割合は，トラマドールはプラセボと比べて，23％（RR 2.16，
95％ CI 1.02～4.58）高かった．
腰痛症への有用性について Cochrane レビュー54) では，トラマドール 150～300 mg／
日の 28～90 日投与での痛みの程度と身体機能の変化について評価している．痛みの程度のベースラインからの平均変化の対照との差は，－0.5（95％ CI －0.66～－0.44）
であり，有意に改善していた．身体機能は，Roland Morris Disability Questionnaire（RMDQ）で評価され，ベースラインからの平均変化の対照との差は，－0.18（95％変形性関節症：OA：osteoarthritis

CI －0.29～－0.07）であり，有意に改善することが示されている．
変形性関節症（OA）を対象とした Cochrane レビュー55) では，トラマドール 100

C．薬物療法65～400 mg／日の 2 週～91 日投与での痛みの程度と身体機能の変化について評価している．痛みの程度のベースラインからの平均変化の対照との差は，－0.25（95％ CI －0.32～－0.18）であり，有意に改善していた．身体機能は Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index（WOMAC）で評価され，ベースラインからの平均変化の対照との差は－0.20（95％ CI －0.29～－0.12）であり，有意に改善していた．
線 維 筋 痛 症（FM） を 対 象 と し た 3 つ の RCT を 検 討 し た シ ス テ マ テ ィ ッ ク レ
56)

ビュー

では，トラマドール単独，トラマドール／アセトアミノフェン併用，トラマ

ドール／アミトリプチリン併用投与での痛みの程度と QOL の変化について評価されている．痛みの程度のベースラインからの平均変化の対照との差は，それぞれ－13

線維筋痛症：
FM：fibromyalgia
生活の質：
QOL：quality of life

（95％：CI －25.37～－0.63），－12（95％ CI －18.77～－5.23），－13（95％ CI －19.08～－6.92）であり，有意に改善していた．QOL は，Fibromyalgia Impact Questionnaire（FIQ）で評価され，トラマドール／アセトアミノフェンでの，ベースラインからのFIQ の平均変化の対照との差は，－6.00（95％ CI －9.55～－2.45）と改善がみられたが，トラマドール単独では－2.9（95％ CI －10.86～5.06）で有意な効果はみられなかった．以上のことから，トラマドール単独での有用性は十分ではない．
トラマドールの副作用には，嘔気，便秘，傾眠があるが，その発現率はプラセボと比べて，それぞれ 9％（RD 0.09，95％ CI 0.05～0.13），5％（RD 0.05，95％ CI 0.02
～0.09），6％（RD 0.06，95％ CI －0.01～0.13）高い54)．米国では，トラマドールの処方数増加の伸びは他のオピオイド鎮痛薬よりも大きい．この理由として，トラマ
ドールは依存／乱用のリスクが低いとの認識が関与していると思われる52)．本邦では，トラマドールは麻薬や向精神薬に指定されていない．また，処方の際にも e－learning
受講義務はなく，患者との治療契約同意書の取得も必須ではない57)．しかし，依存／乱用のリスクはゼロではないため，漫然とした長期投与は避けなければならない．
2014 年に米国食品医薬品局（FDA）はそれまで非規制オピオイド鎮痛薬であったト
ラマドールを規制オピオイド（Schedule IV）に指定している．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain（慢性疼痛）
tramadol（トラマドール）投与群／非投与群
Publication type による制限，
PubMed CER の RCT／システマティックレビュー検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
322 件から設定した PICO に合致した 12 件を採用した

CQ C－11：ブプレノルフィン貼付薬は慢性疼痛に有用か？
Ans：ブプレノルフィン貼付薬は，腰痛と変形性関節症の痛みの軽減に有用である．
一方，神経障害性疼痛に対する有用性を示すエビデンスはない．他のオピオイド鎮痛薬と比べると，副作用が少ない傾向にあり，合併症の多い高齢者には推奨される．

米国食品医薬品局
FDA：Food and Drug
Administration

66

C．薬物療法

推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：使用することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：

ブプレノルフィンは，薬理学的には部分的 μ 受容体作動薬であるが，臨床での使用濃度では，完全 μ 受容体作動薬であり，鎮痛において天井効果はみられない．一方，呼吸抑制には天井効果がある58)．ブプレノルフィンは，フェンタニルと同様に分子量が小さく，脂溶性が高いため，経皮的，経粘膜的投与に適している59)．ブプレノルフィ
ンの約 3 分の 2 は代謝されず，残り 3 分の 1 が CYP3A4 によって肝臓でノルブプレ
ノルフィンなどに代謝される．代謝物の薬理活性は低い．未変化体であるブプレノル
フィンやその代謝物の 3 分の 2 は糞便中に排泄される．腎臓の関与はごくわずかであるため，腎機能低下時にも腎機能正常者と同じ用量での使用が可能である．肝機能障
害がある場合は，半減期は延びるが臨床的にはあまり影響はない．高齢者は，腎機能，肝機能が低下していることが多いので，ブプレノルフィンが推奨される60,61)．
慢性疼痛に対するブプレノルフィン貼付薬の有用性を検討するにあたって，3 つのシステマティックレビューを採用した．
腰痛を対象とした Cochrane レビュー54) では，ブプレノルフィン貼付薬 5～40 μg／
hr の 4～12 週投与での痛みの程度と身体機能の変化について評価が行われている．
痛みの程度のベースラインからの平均変化の対照との差は，－2.47（95％ CI －2.69～－2.25）であり，有意に改善していた．身体機能は SF－36 で評価され，ベースラ
インからの平均変化の対照との差は，－0.14（95％ CI－0.53～－0.25）であり，プラセボと比べて有意な改善効果がないことが示されている．
米国食品医薬品局
FDA：Food and Drug
Administration

変形性関節症（OA）を対象とした Cochrane レビュー62) では，ブプレノルフィン
貼付薬 5～20 μg／hr の 4～24 週投与での，痛みの程度と身体機能の変化について評価が行われている．痛みの程度のベースラインからの平均変化の対照との差は，－0.19（95％ CI －0.30～－0.09）であり，有意に改善していた．身体機能は Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index（WOMAC）で評価され，ベースラインからの平均変化の対照との差は－0.23（95％ CI －0.40～－0.05）
であり，有意に改善していた．
神経障害性疼痛を対象とした Cochrane レビュー63) では，11 の研究が候補として上げられたが，すべての論文の研究の質が低いため，解析対象から外されており，有用性についての議論はなされていない．
ブプレノルフィン貼付薬における副作用の発現率は，プラセボに比べ 18.3％（RR
1.25，95％ CI 1.09～1.42）高い62) が，他のオピオイド鎮痛薬に比べて，便秘，嘔気などの副作用や依存／乱用や過量摂取死のリスクは少ない64,65)．ブプレノルフィン貼付薬は，本邦では麻薬指定されていないオピオイド鎮痛薬であるが，医師が慢性疼痛患者に処方する前に，e－learning の受講義務がある．

C．薬物療法

対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

67

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain（慢性疼痛）
buprenorphine（ブプレノルフィン）投与群／非投与群
Publication type による制限，
PubMed CER の RCT／システマティックレビュー検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
380 件から設定した PICO に合致した 12 件を採用した

CQ C－12：オピオイド鎮痛薬〔強度〕は慢性疼痛に有用か？
Ans：オピオイド鎮痛薬〔強度〕は，腰痛，変形性関節症，神経障害性疼痛に対して短期間であれば，痛みと身体機能を改善させる．しかし，長期間の有用性を示すエ
ビデンスは存在しない．オピオイド鎮痛薬〔強度〕の長期投与は，依存・乱用や過量内服による死亡のリスクを増加させるため，患者の不利益が大きくなる．本邦では，オピオイド依存／乱用になってしまった患者を治療できる施設はほとんど存在しない．
したがって，投与を行う前に厳格な患者スクリーニングと投与開始後の厳重なモニタリングを実施できる疼痛治療専門医以外による治療は勧められない．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：推奨なし［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：

現在，本邦では様々なオピオイド鎮痛薬〔強度〕が使用されているが，非がん性慢性疼痛に処方可能なオピオイド鎮痛薬〔強度〕は，モルヒネ製剤，フェンタニル貼付剤，オキシコドン徐放剤のみである．一方，海外では多くの製剤が使用可能であり，複数の RCT でその有用性が検討されている．
慢性疼痛に対するオピオイド鎮痛薬〔強度〕の有用性を検討するにあたって，3 つのシステマティックレビューを採用した．
腰痛を対象とした Cochrane レビュー54) では，オピオイド鎮痛薬〔強度〕（タペン
タドール，オキシコドン，モルヒネ，オキシモルフォン）の 2～12 週投与での痛みの程度と身体機能の変化について評価が行われている．痛みの程度のベースラインからの平均変化の対照との差は，－0.43（95％ CI －0.52～－0.33）であり，有意に改善していた．身体機能は，Roland Morris Disability Questionnaire（RMDQ）またはSF－36 で評価され，ベースラインからの平均変化の対照との差は，－0.26（95％ CI－0.37～－0.15）であり，有意に改善することが示されている．
変形性関節症（OA）を対象とした Cochrane レビュー62) では，各オピオイド鎮痛薬〔強度〕の 1～15 週投与での痛みの程度と身体機能の変化について評価が行われている．痛みの程度のベースラインからの平均変化の対照との差は，フェンタニル－
0.22（95％ CI －0.42～－0.03），ヒドロモルフォン 0.04（95％ CI －0.19～0.28），
モルヒネ －0.25（95％ CI －0.42～－0.09），オキシコドン－0.31（95％ CI －0.47～

変形性関節症：OA：osteoarthritis

68

C．薬物療法－0.15），オキシモルフォン－0.39（95％ CI －0.58～－0.21），タペンタドール－0.31（95％ CI －0.46～－0.16）であり，ヒドロモルフォン以外は有意に改善していた．
身体機能は Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index（WOMAC）で評価され，ベースラインからの平均変化の対照との差は，フェンタニル－
0.28（95％ CI －0.48～－0.09），モルヒネ－0.20（95％ CI －0.38～－0.02），オキ
シコドン－0.30（95％ CI：－0.58～－0.01），オキシモルフォン－0.38（95％ CI －0.56～－0.19），タペンタドール－0.26（95％ CI －0.35～－0.17）であり，有意に改善していた．
国際疼痛学会IASP：International
Association for the
Study of Pain

国際疼痛学会（IASP）の神経障害性疼痛専門家グループによるシステマティック
レビュー38) では，神経障害性疼痛に対するオピオイド鎮痛薬〔強度〕の鎮痛効果を評価し，痛みを 50％低下させる NNT は，4.3（95％ CI 3.4～5.8）と算出している．
オピオイド鎮痛薬〔強度〕の短期間投与における副作用の発現率は，プラセボに比べて，フェンタニルは 27.7％（RR 1.5，95％ CI 1.33～1.81），モルヒネは 4.7％（RR
1.10，95％ CI 0.89～1.35），オキシコドンは 34.4％（RR 1.69，95％ CI 1.47～1.95），
タペンタドールは 16.3％（RR 1.39，95％ CI 1.17～1.66）62) 高かった．
慢性疼痛に対するオピオイド鎮痛薬〔強度〕の有用性を示す複数の論文が存在する
が，そのほとんどは短期間の評価に限られている．1 年以上の期間でのオピオイド鎮痛薬の有用性を評価する RCT は存在しないため，その治療介入には慎重さが求められる．その理由として，オピオイド鎮痛薬は，鎮痛効果だけではなく多幸感も産出するため依存・乱用を引き起こし，過量内服による死亡のリスクが用量依存性に増加するからである66)．慢性疼痛の原因疾患が，腰痛，変形性関節症，神経障害性疼痛である場合には，短期間（3 カ月以内）の使用に限っては鎮痛効果や QOL の向上が，若干，期待できる．しかし，長期投与に関しては，利益（鎮痛効果）よりも不利益（依存・乱用，死亡）が上回る可能性が高い．また，現段階において本邦では，オピオイド依
存／乱用になってしまった患者を治療できる施設はほとんど存在しないのが実状である．したがって，投与を行う前に厳格な患者スクリーニングと投与開始後の厳重なモニタリングを行わないと依存・乱用が発生しかねない．慢性疼痛に対するオピオイド
鎮痛薬〔強度〕の投与には，オピオイド依存・乱用に対する高い知識が求められる．
そのため，疼痛治療専門医以外による治療は勧められない．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain（慢性疼痛）
strong opioid（オピオイド鎮痛薬 強度）投与群／非投与群
Publication type による制限，
PubMed CER の RCT／システマティックレビュー検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
405 件から設定した PICO に合致した 11 件を採用した

CQ C－13：漢方薬は慢性疼痛に有用か？
Ans：慢性疼痛に対する漢方薬の有用性を示すエビデンスは十分でないため，現段階では不明である．しかしながら，本邦においては漢方薬を保険診療で用いることがC．薬物療法

できることもあり，多くの医療者によって，その有用性はある程度評価されている．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：使用することを弱く推奨する（提案する）［合意率 94.1％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：

西洋医学では，特定の疾患を治療することが目的であり，主に病変部や関連症状に効果を示す薬物で対処する．一方，漢方医学は，個々の患者の身体の全体像を掴み，全身状態を修復して身体のバランスの崩れ・歪みを元に戻す治療と考えることができる．このように，西洋医学と漢方医学ではアプローチの仕方が異なる．痛み疾患については，漢方医学的治療は，患者の痛みの器質的原因そのものを突き止めて直接的に軽減させるのではなく，痛みや痛みを増悪させている因子を「歪み」と捉えて修復する．
慢性疼痛に対する漢方薬の有用性について検討した多くの論文が発表されているが，それらのほとんどは症例報告や症例集積研究であり，研究の質が高い RCT は現段階では存在しない．ただ，本邦においては漢方薬を保険診療で用いることができる
こともあり，多くの医師が臨床の現場で処方しており，その有用性もある程度評価されている．慢性疼痛患者 221 名を対象とした後ろ向き研究では，漢方薬（牛車腎気丸，
芍薬甘草湯，抑肝散など）を投与し，痛みが軽減した患者は 77.9％（著効：26.3％，
中程度の改善：12.7％，多少の改善：38.9％）と報告されている67)．
有痛性筋攣縮を伴う脊柱管狭窄症患者 58 名を対象としたランダム化非盲検研究では，芍薬甘草湯の投与（2.5～7.5g／日）は，7.5g／日投与された患者の 81.2％で有痛性筋攣縮の発生頻度が 50％以下に低下し，投与量の差で発生頻度には有意差はなかったことを示している68)．変形性膝関節症患者 83 名を対象とした非ランダム化比較試験では，芍薬甘草湯投与群は対照群に比べて，有痛性筋攣縮の発生頻度は低かったが，統計学的には有意差はなかった．しかし，腓腹筋の筋硬度変化率は有意に低下していた69)．
症例集積研究では，様々な慢性疼痛における漢方薬の有用性が報告されている．帯状疱疹後神経痛患者（15 名）に対する桂枝加朮附湯 7.5g／日とブシ末 1～5g／日の併用は，80％の患者が継続内服することができ，そのうち痛みの程度が 50％以上改善した患者の割合は 91％であった70)．腰痛患者（28 名）に対する牛車腎気丸の有用性を検討した後向き研究では，35％の患者で痛みは改善した．改善する条件として，脊柱管狭窄がないこと，定期的な内服をすることが挙げられている71)．脊柱管狭窄症患者（151 名）の痛みや間欠性跛行に対する漢方薬の有用性を検討した後ろ向き研究では，漢方薬投与群（牛車腎気丸，八味地黄丸など）は，非投与群に比べてプレガバリ
ンとオピオイド鎮痛薬の投与量が減少していたことを明らかにしている72)．下肢閉塞性動脈硬化症患者（14 名）に対する八味地黄丸の有用性を検討した前向き研究では，痛みの軽減と歩行距離の延長が示されている73)．
漢方薬の副作用として，甘草による偽アルドステロン症，黄芩による薬物性間質性肺炎，麻黄による過剰な β 受容体刺激作用，附子によるアコニチン中毒などがある．

69

70

C．薬物療法

漢方製剤は様々な生薬によって構成されているため，投与する場合には構成する生薬
成分にも注意を払うべきである．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain（慢性疼痛）
kampo medicine（漢方薬）投与群／非投与群
Publication type による制限，
PubMed CER の RCT／システマティックレビュー検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
170 件から設定した PICO に合致した 18 件を採用した

参考文献
1）‌Enthoven WT, et al : Non－steroidal anti－inflammatory drugs for chronic low
back pain. Cochrane Database Syst Rev 2016 ; 2 : CD012087. doi : 10.
1002/14651858. CD012087. PMID : 26863524
2）‌da Costa BR, et al : Effectiveness of non－steroidal anti－inflammatory drugs
for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis : A network meta－
analysis. Lancet 2017 ; 390（10090）: e21－e33. doi : 10.1016/S0140－6736（17）31744－0. PMID : 28699595
3）‌Derry S, et al : Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults.
Cochrane Database Syst Rev 2016 ; 4 : CD007400. doi : 10.1002/14651858.
CD007400. pub3. PMID : 27103611
4）‌Holland S, et al : Evidence－based guideline update : NSAIDs and other complementary treatments for episodic migraine prevention in adults : Report of
the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology
and the American Headache Society. Neurology 2012 ; 78 : 1346－1353. doi : 10.
1212/WNL. 0b013e3182535d0c. PMID : 22529203 ;5）‌Baena CP, et al : The effectiveness of aspirin for migraine prophylaxis : A systematic review. Sao Paulo Med J 2017 ; 135 : 42－49. doi : 10.1590/1516－3180.
2016. 0165050916. PMID : 28380176
6）‌Derry S, et al : Oral nonsteroidal anti－inflammatory drugs for fibromyalgia in
adults. Cochrane Database Syst Rev 2017 ; 3 : CD012332. doi : 10.1002/14651858.
CD012332. pub2. PMID : 28349517
7）‌Curtis E, et al : Safety of cyclooxygenase－2 inhibitors in osteoarthritis : Outcomes of a systematic review and meta－analysis. Drugs Aging 2019 ; 36（Suppl 1）: 25－44. doi : 10.1007/s40266－019－00664－x. PMID : 31073922
8）‌Machado GC, et al : Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis : Systematic review and meta－analysis of randomized placebo
controlled trials. BMJ 2015 ; 350 : h1225. doi : 10.1136/bmj. h1225. PMID :25828856
9）‌Stephens G, et al : Paracetamol（acetaminophen）for acute treatment of episodic tension－type headache in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016 ;（6）: CD011889. doi : 10.1002/14651858. CD011889. pub2. PMID : 27306653
10）‌Derry S, et al : Paracetamol（acetaminophen）with or without an antiemetic
for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev
2013 ;（4）: CD008040. doi : 10.1002/14651858. CD008040. pub3. PMID :23633349
11）‌McCrae JC, et al : Long－term adverse effects of paracetamol : A review. Br J
Clin Pharmacol 2018 ; 84 : 2218－2230. doi : 10.1111/bcp. 13656. PMID : 29863746
12）‌鈴木孝浩 : ノイロトロピン®の作用機序における新展開．ペインクリニック
2010 ; 31（Suppl）: S441－S445
13）‌小野啓郎，他 : 腰痛症に対するノイロトピン錠®（NT）の臨床評価二重盲検比
較試験．薬理と治療 1981 ; 9 : 2017－2025

C．薬物療法14）‌中川 正，他 : 頸肩腕症候群に対するノイロトロピン®錠（NT）の臨床効果二重盲検比較試験．薬理と治療 1982 ; 10 : 5833－5856
15）‌山村秀夫，他 : ノイロトロピン錠の帯状疱疹後神経痛に対する効果プラセボ錠
を対照薬とした多施設二重盲検試験．医学のあゆみ 1988 ; 147 : 651－664
16）‌ノイロトロピン添付文書 2019 年 11 月改訂
17）‌Sumitani M, et al : Executive summary of the Clinical Guidelines of Pharmacotherapy for Neuropathic Pain : Second edition by the Japanese Society ofPain Clinicians. J Anesth 2018 ; 32 : 463－478. doi : 10.1007/s00540－018－2501－0.
PMID : 29737410
18）‌Derry S, et al : Pregabalin for neuropathic pain in adults. Cochrane Database
Syst Rev 2019 ; 1 : CD007076. doi : 10.1002/14651858. CD007076. pub3. PMID :3067312019）‌Wiffen PJ, et al : Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane
Database Syst Rev 2017 ; 6 : CD007938. doi : 10.1002/14651858. CD007938. pub4.
PMID : 28597471
20）‌Markman J, et al : Efficacy of pregabalin in post－traumatic peripheral neuropathic pain : A randomized, double－blind, placebo－controlled phase 3 trial. J
Neurol 2018 ; 265 : 2815－2824. doi : 10.1007/s00415－018－9063－9. PMID :3024274521）‌de Andrade DC, et al : Pregabalin for the prevention of oxaliplatin－induced
painful neuropathy : A randomized, double－blind trial. Oncologist 2017 ;22 : 1154－e105. doi : 10.1634/theoncologist. 2017－0235. PMID : 28652279
22）‌Enke O, et al : Anticonvulsants in the treatment of low back pain and lumbar
radicular pain : A systematic review and meta－analysis. CMAJ 2018 ; 190 :E786－E793. doi : 10.1503/cmaj. 171333. PMID : 29970367
23）‌Derry S, et al : Pregabalin for pain in fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016 ; 9 : CD011790. doi : 10.1002/14651858. CD011790. pub2.
PMID : 27684492
24）‌リリカ添付文書 2017 年 2 月改訂
25）‌Kato J, et al : Mirogabalin for the management of postherpetic neuralgia : A
randomized, double－blind, placebo－controlled phase 3 study in Asian patients.
Pain 2019 ; 160 : 1175－1185. doi : 10.1097/j. pain. 0000000000001501. PMID :3091316426）‌Baba M, et al : Mirogabalin for the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain : A randomized, double－blind, placebo－controlled phase III studyin Asian patients. J Diabetes Investig 2019 ; 10 : 1299－1306. doi : 10.1111/jdi.
13013. PMID : 30672128
27）‌https : //www. jspc. gr. jp/Contents/public/kaiin_guideline09. html
28）‌Wiffen PJ, et al : Carbamazepine for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014 （4）;: CD005451. doi : 10.
1002/14651858. CD005451. pub3. PMID : 24719027
29）‌Zakrzewska JM, et al : Trigeminal neuralgia. BMJ Clin Evid 2014 ; Oct
6 ; 2014. pii : 1207. PMID : 25299564
30）‌Cruccu G, et al : AAN－EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management.
Eur J Neurol 2008 ; 15 : 1013－1028. doi : 10.1111/j. 1468－1331. 2008. 02185. x.
PMID : 18721143
31）‌Gill D, et al : Valproic acid and sodium valproate for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011 （10）;
: CD009183.
doi : 10.1002/14651858. CD009183. pub2. PMID : 21975791
32）‌Linde M, et al : Valproate（valproic acid or sodium valproate or a combination of the two）for the prophylaxis of episodic migraine in adults. Cochrane
Database Syst Rev 2013 （6）;: CD010611. doi : 10.1002/14651858. CD010611.
PMID : 23797677

71

72

C．薬物療法33）‌Lunn MP, et al : Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2014 ; 3（1）: CD007115. doi : 10.
1002/14651858. PMID : 24385423
34）‌Gao SH, et al : The short－term effect and safety of duloxetine in osteoarthritis : A systematic review and meta－analysis. Medicine（Baltimore）. 2019 ; 98（44）: e17541. doi : 10.1097/MD. 0000000000017541. PMID : 31689755
35）‌Enomoto H, et al : Assessment of direct analgesic effect of duloxetine forchronic low back pain : Post hoc path analysis of double－blind, placebo－controlled studies. J Pain Res 2017 ; 10 : 1357－1368. doi : 10.2147/JPR. S133396.
eCollection 2017. PMID : 28615967
36）‌Attal N, et al : Pharmacotherapy of neuropathic pain, which drugs, which
treatment algorithms? Pain 2015 ; 156（Suppl 1）: S104－S114. doi : 10.1097/01. j.
pain. 0000460358. 01998. 15. PMID : 25789426
37）‌Moore RA, et al : Amitriptyline for neuropathic pain in adults（Review）. Cochrane Database Sys Rev 2015 ; 2015（7）: CD008242. doi : 10.1002/14651858.
CD008242. pub3. PMID : 26146793
38）‌Finnerup NB, et al : Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults : Systematic review, meta－analysis and updated NeuPSIG recommendations. Lancet
Neurol 2015 ; 14 : 162－173. doi : 10.1016/S1474－4422（14）70251－0. PMID :25575710
39）‌Moore RA, et al : Amitriptyline for fibromyalgia in adults（Review）. Cochrane Database Sys Rev 2015 ; 2015（7）: CD011824. doi : 10.1002/14651858.
CD01182440）‌Chou R, et al : Systemic pharmacologic therapies for low back pain : A systematic review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Internal Medicine 2017 ; 166 : 480－492. doi : 10.7326/M16－2458.
PMID : 28192790
41）‌Urquhart DM, et al : Antidepressants for non－specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008 ; 2008（1）: CD001703. doi : 10.1002/14651858.
CD001703. pub3. PMID : 18253994
42）‌Riediger C, et al : Adverse effects of antidepressants for chronic pain : A systematic review and meta－analysis. Fro Neurology 2017 ; 8 : 307. doi : 10.3389/
fneur. 2017. 00307. eCollection 2017. PMID : 28769859
43）‌Dworkin RH, et al : Pharmacologic management of neuropathic pain : Evidence－based recommendations. Pain 2007 ; 132 : 237－251. doi : 10.1016/j. pain.
2007. 08. 033. PMID : 17920770
44）‌Liu YF, et al : Burning mouth syndrome : A systematic review of treatments.
Oral Dis 2018 ; 24 : 325－334. doi : 10.1111/odi. 12660. PMID : 28247977
45）‌Verhagen AP, et al : Lack of benefit for prophylactic drugs of tension－type
headache in adults : A systematic review. Fam Pract 2010 ; 27 : 151－165.
doi : 10.1093/fampra/cmp089. PMID : 20028727
46）‌Corrigan R, et al : Clonazepam for neuropathic pain and fibromyalgia in
adults. Cochrane Database Syst Rev 2012 （5）;: CD009486. doi : 10.1002/14651858.
CD009486. pub2. PMID : 22592742
47）‌Hsu ES : Medication overuse in chronic pain. Curr Pain Headache Rep
2017 ; 21 : 2. doi : 10.1007/s11916－017－0606－z. PMID : 28097532
48）‌Bavage S, et al : Clinical efficacy and safety of eperisone for low back pain : A
systematic literature review. Pharmacol Rep 2016 ; 68 : 903－912. doi : 10.1016/j.
pharep. 2016. 05. 003. PMID : 27371896
49）‌Sakai Y, et al : The effect of muscle relaxant on the paraspinal muscle bloodflow : A randomized controlled trial in patients with chronic low back pain.
Spine（Phila Pa 1976）2008 ; 33 : 581－587. doi : 10.1097/BRS. 0b013e318166e051.
PMID : 18344850

C．薬物療法50）‌Rossi M, et al : Eperisone versus tizanidine for treatment of chronic low backpain. Minerva Med 2012 ; 103 : 143－149. PMID : 22653094
51）‌Malanga G, et al : Update on tizanidine for muscle spasticity and emerging indications. Expert Opin Pharmacother 2008 ; 9 : 2209－2215. doi : 10.1517/14656566. 9.
12. 2209. PMID : 18671474
52）‌Miotto K, et al : Trends in tramadol : Pharmacology, metabolism, and misuse.
Anesth Analg 2017 ; 124 : 44－51. doi : 10.1213/ANE. 0000000000001683. PMID :27861439
53）‌Duehmke RM, et al : Tramadol for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017 ; 6（6）: CD003726. doi : 10.1002/14651858. CD003726. pub4.
PMID : 28616956
54）‌Chaparro LE, et al : Opioids compared to placebo or other treatments forchronic low－back pain. Cochrane Database Syst Rev 2013 （8）;: CD004959.
doi : 10.1002/14651858. CD004959. pub4. PMID : 23983011
55）‌April KT, et al : Tramadol for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev
2019 ; 5（5）: CD005522. doi : 10.1002/14651858. CD005522. pub3. PMID :31132298
56）‌da Rocha AP, et al : Tramadol for management of fibromyalgia pain andsymptoms : Systematic review. Int J Clin Pract 2019 ; 74 : e13455. doi : 10.
1111/ijcp. 13455. PMID : 31799728
57）‌日本ペインクリニック学会非がん性慢性疼痛に対するオピオイド鎮痛薬処方ガイドライン作成ワーキンググループ・編 : 非がん性慢性疼痛に対するオピオイ
ド鎮痛薬処方ガイドライン改訂第 2 版．東京，真興交易医書出版部，201758）‌Pergolizzi JV Jr, et al : Safety and efficacy of the unique opioid buprenorphine
for the treatment of chronic pain. J Pain Res 2019 ; 12 : 3299－3317. doi : 10.
2147/JPR. S231948. PMID : 31997882
59）‌Andresen T, et al : Pharmacokinetic/pharmacodynamic relationships of transdermal buprenorphine and fentanyl in experimental human pain models. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2011 ; 108 : 274－284. doi : 10.1111/j. 1742－7843. 2010.
00649. x. PMID : 21138531
60）‌Pergolizzi J, et al : Opioids and the management of chronic severe pain in theelderly : Consensus statement of an International Expert Panel with focus on
the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids（buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone）.
Pain Pract 2008 ; 8 : 287－313. doi : 10.1111/j. 1533－2500. 2008. 00204. x.
PMID : 18503626
61）‌Pergolizzi J, et al : Current knowledge of buprenorphine and its unique pharmacological profile. Pain Pract 2010 ; 10 : 428－450. doi : 10.1111/j. 1533－2500.
2010. 00378. x. PMID : 20492579
62）‌da Costa BR, et al : Oral or transdermal opioids for osteoarthritis of the kneeor hip. Cochrane Database Syst Rev 2014 ;（9）: CD003115. doi : 10.
1002/14651858. CD003115. pub4. PMID : 25229835
63）‌Wiffen PJ, et al : Buprenorphine for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015 ; 2015（9）: CD011603. doi : 10.1002/14651858. CD011603.
pub2. PMID : 26421677
64）‌Coplan PM, et al : Comparison of abuse, suspected suicidal intent, and fatalities related to the 7－day buprenorphine transdermal patch versus other opioid analgesics in the National Poison Data System. Postgrad Med
2017 ; 129 : 55－61. doi : 10.1080/00325481. 2017. 1269596. PMID : 27922764
65）‌Wolff RF, et al : Systematic review of adverse events of buprenorphine patch
versus fentanyl patch in patients with chronic moderate－to－severe pain. PainManag 2012 ; 2 : 351－362. doi : 10.2217/pmt. 12. 22. PMID : 24654721
66）‌Manchikanti L, et al : Responsible, safe, and effective prescription of opioids for

73

74

C．薬物療法chronic non－cancer pain : American Society of Interventional Pain Physicians（ASIPP）Guidelines. Pain Physician 2017 ; 20（2S）: S3－S92. PMID : 28226332
67）‌Arai YC, et al : The review of innovative integration of kampo medicine andwestern medicine as personalized medicine at the first multidisciplinary pain
center in japan. J EPMA 2014 ; 5 : 10. doi : 10.1186/1878－5085－5－10. PMID :25057332
68）‌Takao Y, et al : Shakuyaku－kanzo－to（Shao－Yao－Gan－Cao－Tang）as treatment of painful muscle cramps in patients with lumbar spinal Stenosis and its
minimum effective dose. Kobe J Med Sci 2015 ; 61 : E132－E137. PMID :27363396
69）‌戸田佳孝 : 芍薬甘草湯が変形性膝関節症患者の腓腹筋の筋硬度に与える影響．
整形外科 2015 ; 66 : 521－524
70）‌Nakanishi M, et al : Efficacy of traditional Japanese herbal medicines keishikajutsubuto（TJ－18）and bushi－matsu（TJ－3022）against postherpetic neuralgia aggravates by self－reported cold stimulation : A case series. J Alt Com
Med 2012 ; 18 : 686－692. doi : 10.1089/acm. 2010. 0745. PMID : 22830970
71）‌Hamaguchi T, et al : Goshajinkigan for low back pain : An observational
study. J Altern Complement Med 2017 ; 23 : 208－213. doi : 10.1089/acm. 2016.
0276. PMID : 27991830
72）‌Oohata M, et al : Japanese traditional herbal medicine reduces use of pregabalin and opioids for pain in patients with lumbar spinal canal stenosis : A retrospective cohort study. JA Clin Rep 2017 ; 3 : 60. doi : 10.1186/s40981－017－0130－
5. PMID : 29457103
73）‌Kawago K, et al : The Effect of Hachimi－Jio－Gan（Ba－Wei－Di－HuangWan）
on the quality of life in patients with peripheral arterial disease : A prospective study using Kampo medicine. Ann Vasc Dis 2016 ; 9 : 289－294. doi : 10.
3400/avd. oa. 15－00133. PMID : 28018500

第D章

インターベンショナル治療
（神経ブロック）：CQ D-1～CQ D-9
CQ D-1：硬膜外ブロックは慢性疼痛に有用か？
CQ D-2：神経根ブロック・経椎間孔ブロックは慢性疼痛に有用か？
CQ D-3：椎間関節ブロック・後枝内側枝ブロックは慢性疼痛に
有用か？
CQ D-4：星状神経節ブロックは慢性疼痛に有用か？
CQ D-5：交感神経節ブロックは慢性疼痛に有用か？
CQ D-6：トリガーポイント注射は慢性疼痛に有用か？
CQ D-7：高周波熱凝固（RF）を用いた神経ブロックは慢性疼痛に
有用か？
CQ D-8：パルス高周波法（PRF）を用いた神経ブロックは慢性疼痛
に有用か？
CQ D-9：関節内注射は慢性疼痛に有用か？

76

D．インターベンショナル治療（神経ブロック）

D．インターベンショナル治療（神経ブロック）
CQ D－1：硬膜外ブロックは慢性疼痛に有用か？
Ans：硬膜外ブロックは主に脊椎疾患に有用であり，特に腰椎・頚椎の椎間板ヘルニアによる神経根症に対してはステロイド薬投与が有用である．
推奨度，エビデンス総体の総括
1）腰椎疾患・腰椎椎間板ヘルニアによる神経根症に対する硬膜外ステロイド薬注入
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 83.3％］
エビデンス総体の総括：B（中）・腰部脊柱管狭窄症，椎間板性腰痛に対する硬膜外注入
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 88.2％］
エビデンス総体の総括：C（低い）腰椎手術後症候群：
FBSS：failed backsurgery syndrome

・腰椎手術後症候群に対する仙骨ブロック
推奨度：推奨なし［合意率施行することを弱く推奨する 41.2％，推奨なし 58.8％］

エビデンス総体の総括：C（低い）2）頚椎疾患・頚椎椎間板ヘルニアによる神経根症に対する硬膜外ステロイド薬注入
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）・頚部脊柱管狭窄症，軸性痛に対する硬膜外注入
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 82.4％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：

硬膜外ブロックは，痛み治療で頻用されるインターベンショナル治療である．経椎
弓間，経椎間孔（神経根ブロック），仙骨ブロックの 3 つの投与経路があるが，ここでは硬膜外注入全般について述べる．経椎間孔ブロックについては次項で詳細を述べる．
1）腰椎疾患
腰椎椎間板ヘルニアに対する硬膜外ステロイド薬注入（椎弓間，経椎間孔，仙骨ブロック）の有効性について，8 つの RCT のメタアナリシスで，生理食塩水や局所麻酔薬の単独注入と比較して，1，3 カ月後に有意に鎮痛効果を示している．1 年後も 3
つの RCT のメタアナリシスでわずかな差ながらも有意性があるが，ADL 改善に関しては有意差がなかった1)．
無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial

腰部脊柱管狭窄症を含む腰部神経根症に対して，プラセボを対照とする 5 つのRCT のメタアナリシスでは，鎮痛効果，ADL 改善とも有意差がなかった2)．しかし，対象の RCT には神経根症の診断が明確に示されていない研究があり，硬膜外ブロッD．インターベンショナル治療（神経ブロック）クの方法や注入部位も研究ごとに大きく異なり，また，プラセボ群のみ鎮痛薬が処方されている研究や硬膜外生理食塩水注入をプラセボとしている研究も含まれていることから，このメタアナリシスが硬膜外ブロックの有効性を評価できるかについて疑問がある．
腰椎疾患に対する硬膜外ステロイド薬注入の有効性を検討した RCT は多数あるが，ほとんどの対照が局所麻酔薬や生理食塩水の注入や，アプローチ法の違いである．有意差の有無は混在するが，対照群とステロイド薬投与群で，ともに短期の鎮痛効果が示されている．52 件の論文のシステマティックレビュー3) では，鎮痛効果と ADL 改善について，腰部脊柱管狭窄症に対する仙骨ブロック（ステロイド薬注入）の短期効
果（12 週），経椎弓間ブロックの 2 年間の有効性を，それぞれ 1 つの RCT で示している．同様に，椎間板性腰痛に対する仙骨ブロックや経椎弓間ブロック，腰椎手術後疼痛症候群に対する仙骨ブロックの 2 年間の有効性を，それぞれ 1 件の RCT で示している．以上から，エビデンスは限定的であるが，腰椎疾患に硬膜外ブロックは有効であると考える．腰椎手術後疼痛症候群（FBSS）については心理社会的因子の強い症例が含まれており，仙骨ブロックの適応について慎重な判断を要するため，「推奨なし」とした．
2）頚椎疾患
頚部における経椎間孔ブロックでは致死的合併症の報告があるため，経椎弓間アプ
ローチのみを本ガイドラインの対象としている．いくつかの RCT があるが，条件が異なるため，メタアナリシスは行われていない．システマティックレビュー4) では，頚椎椎間板ヘルニアに対して 4 つの RCT から，長期（1～2 年）の鎮痛効果と ADL改善で有効性が強いエビデンスで示されている．軸性痛，脊柱管狭窄症についても，各々 1 つの RCT から同様に有効性が示されている．
3）ステロイド薬注入について
脊椎疾患による痛みは，硬膜外腔周囲における炎症が要因の一つであり，理論的にはステロイド薬注入が有効であると考えられる．ステロイド薬注入の優位性を調査する試みが行われているが，腰椎椎間板ヘルニアを除いて局所麻酔薬単独注入に比較してより高い有効性は証明されていない5)．この理由として，局所麻酔薬や生理食塩水による炎症性物質の洗い流し効果などが考えられている．腰下肢痛に対し，硬膜外ス
テロイド薬注入が局所麻酔薬単独注入と比較して，より腰椎手術を回避できるかを検討したメタアナリシスでは，5 件の RCT について 1 年以内はわずかに手術リスクを減じる効果があったが，16 件の RCT について 1 年以上では効果がなかった6)．耐糖能障害などの副作用を考えると，頻回のステロイド薬注入は避けるべきである．
また，粒子状と非粒子状の違いによるステロイド薬注入の効果についてのシステマ
ティックレビューでは，粒子状ステロイド薬の優位性はなかった7)．血管内投与による脊髄梗塞や脳梗塞の危険性を考慮すると，特別な理由がない限り，非粒子状ステロ
イド薬を使用すべきである．
4）副 作 用頚部経椎間孔ブロックにおける，粒子状ステロイド薬の血管内注入による脊髄梗塞などの致死性合併症の報告を受けて，経椎弓間ブロックにおいても血管内注入を回避

77

78

D．インターベンショナル治療（神経ブロック）することが求められている．すべての部位において，X 線透視下でのリアルタイム造影の施行と，術後創部への施行の禁止を推奨する報告もある8)．本邦のペインクリニック診療の状況を考慮すると，腰部においては，可能な限り X 線透視下で施行すべきであり，頚部の硬膜外ブロックにおいては X 線透視下での施行は不可欠である．
X 線透視による検討では，血管内注入は腰部で 0.5％，頚部で 4.1％発生し，硬膜
穿刺は 0.5％起こるとされる9)．4,396 名の透視下頚部硬膜外ブロックの後ろ向きの検討では，硬膜穿刺の発生率は 1.3％であったが，脊髄損傷や硬膜穿刺後頭痛はなかったと報告されている10)．重篤な副作用の報告はほとんどなく，C6／7 より尾側で X
線透視下に穿刺し，非粒子状ステロイド薬を使用すれば比較的安全な手技である．
超音波ガイド下の腰部のブロックについては，X 線透視下でのブロックと有効性で差はないとされている．さらに，仙骨ブロックでは施行時間を短縮できる．ただし，
血管内注入の検出ができないことや腰部深部での超音波の視野の悪さを考慮すると，腰部硬膜外ブロック（椎弓間・経椎間孔）については X 線透視下での施行を優先すべきである11)．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain，neck pain，Complex Regional Pain Syndromes，Phantom Limb，Neuralgia，
zoster associated pain，Peripheral Vascular Diseases，back pain，low back pain，postherpetic neuralgia
Epidural Injections，caudal block
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
523 件から設定した PICO に合致した 18 件を採用した

CQ D－2：神経根ブロック・経椎間孔ブロックは慢性疼痛に有用か？
Ans：神経根ブロックは腰椎疾患に有用であり，特に椎間板ヘルニアによる神経根症に対してはステロイド薬注入が有用である．頚部については重篤な合併症があるため，その施行は限定される．
推奨度，エビデンス総体の総括
1）腰椎疾患・腰椎椎間板ヘルニアに対するステロイド薬を用いた経椎間孔ブロック
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 82.4％］
エビデンス総体の総括：B（中）・腰部脊柱管狭窄症に対する経椎間孔ブロック
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 88.9％］
エビデンス総体の総括：C（低い）2）頚椎疾患・超音波ガイド下法など限定的な条件下での神経根ブロック
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 83.3％］
エビデンス総体の総括：C（低い）D．インターベンショナル治療（神経ブロック）

解

79

説：

本邦においては，神経根ブロックは神経鞘内に薬液を注入する手技で，経椎間孔ブロックとは異なるとする考え方もあるが，その概念は統一されていない．検索した範囲では，治療を目的とした研究のほとんどが経椎間孔ブロックについて報告しているが，明確に区別はできないため，同一の手技として扱う．
1）腰椎疾患
経椎間孔ブロックに関する 18 件の RCT のシステマティックレビュー3) では，採用された論文のほとんどが，投与薬物や投与経路の比較で群間に差はなく，対照群とス
テロイド薬投与群で腰椎疾患に対して有意な鎮痛効果，ADL 改善が示されている．
椎間板ヘルニアによる神経根症については 4 つの RCT で長期（1～2 年）の有効性が示されている．腰部脊柱管狭窄症に対しても 3 つの RCT で短期効果が示されたが，エビデンスは限定的であり，椎間板性腰痛や腰椎手術後疼痛症候群については質の高
い RCT がない．その後に発表された腰椎椎間板ヘルニアによる片側下肢痛に対して，理学療法と薬物治療を対照群として経椎間孔ブロック（ステロイド薬注入）を追加した RCT では，1 カ月後の痛み，ADL を有意に改善している12)．
炎症のある神経根周囲に，直接，薬物を注入できる利点があるため，経椎間孔ブロックは，理論上，経椎弓間ブロックや仙骨ブロックより効果が期待される．腰椎椎間板ヘルニアに対して，経椎弓間ブロックと比較した 12 件の論文のシステマティッ
クレビューにおいて，いくつかの論文では明らかに経椎間孔ブロックの方が有効性が高いことを示しているが，統合が可能であった 5 つの RCT のメタアナリシスの結果
は，鎮痛効果，ADL 改善とも有意差はなかった13)．同様に，仙骨ブロックとの比較
でも，3 つの RCT のメタアナリシスで優位性はなかった14)．結論として，腰椎椎間板ヘルニアに対して，経椎間孔ブロックは経椎弓間アプローチや仙骨ブロックより有用である限定的なエビデンスはあるが，経椎間孔ブロックにおける根動脈損傷の可能性や薬液注入時の不快感などを考慮して，治療の選択を判断する必要がある．
ステロイド薬添加の是非については，硬膜外ブロック（CQ D－1）を参照されたい．
腰椎椎間板ヘルニアでは，局所麻酔薬の単独注入に比較してステロイド薬注入の方が有意に優っているが1)，その他の腰椎疾患では経椎間孔ブロックにおいても 1 つのRCT で有意差はなかった5)．また，腰部経椎間孔ブロックにおける粒子状・非粒子状ステロイド薬を比較した 4 つの RCT のメタアナリシスでは，鎮痛効果に差はなく，ステロイド薬の種類によっても差がなかった15)．実施に当たっては非粒子性ステロイ
ド薬を使用し，その頻度は限定されるべきである．
2）頚椎疾患
頚部経椎間孔ブロックについては，稀ではあるが重篤な合併症の報告がある8)．その機序は，主に粒子状ステロイド薬の動脈内注入による脳幹・脊髄梗塞とされ，そのほか，穿刺針による血管攣縮などが考えられている．このため，近年は質の高い報告が少ない．神経根症に対する X 線透視下経椎間孔ブロックのシステマティックレ
ビューでは，16 件の論文で有効性（鎮痛効果と手術の回避）は示されているが，エビデンスは限定的であり，13 件の死亡例を含む 23 の重篤な合併症に関する症例報告があることから，経椎弓間アプローチの施行を勧めている16)．

無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial80

D．インターベンショナル治療（神経ブロック）

超音波ガイド下神経根ブロックと X 線透視下硬膜外ブロック（経椎弓間）との後方視的な検討17) では，施行時間は有意に超音波ガイド下神経根ブロックが短く，鎮痛効果・ADL 改善に有意差はなかった．硬膜外ブロックで，8％に吸引時の血液逆流があったが，超音波ガイド下神経根ブロックではこのような現象はなかった．硬膜外ブロックでは 11％に血管造影を検出した．超音波ガイド下神経根ブロックは，穿刺部周囲の血管の視認性に優れ，より安全である可能性が高いが，血管内注入を確認できない危険性も考慮に入れるべきである．超音波ガイド下神経根ブロックでの重篤な合併症の報告はないが，非粒子状ステロイド薬を使用し，できるだけリアルタイムのX 線造影と併用するなどの安全対策が望ましい．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain，neck pain，Complex Regional Pain Syndromes，Phantom Limb，Neuralgia，
zoster associated pain，Peripheral Vascular Diseases，back pain，low back pain，postherpetic neuralgia
Epidural Injections
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
523 件から設定した PICO に合致した 9 件を採用した

CQ D－3：椎間関節ブロック・後枝内側枝ブロックは慢性疼痛に有用か？
Ans：後枝内側枝ブロックは，椎間関節由来の慢性腰痛，頚部痛，背部痛に対して，鎮痛効果と QOL の改善が期待できる．ステロイド薬注入の有無は効果に影響しない
可能性がある．椎間関節ブロックは，椎間関節由来の慢性腰痛，頚部痛，背部痛の治療のために広く行われているが，有用性を示すエビデンスは限定的である．
推奨度，エビデンス総体の総括
1）後枝内側枝ブロック
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 94.1％］
エビデンス総体の総括：C（低い）2）椎間関節ブロック
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 83.3％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：1）後枝内側枝ブロック
椎間関節由来の慢性腰痛，頚部痛，背部痛が疑われる場合に，椎間関節の知覚神経である脊髄神経後枝内側枝に対する神経ブロックが，診断と治療を目的として行われる．後枝内側枝ブロックに関する研究については，椎間関節由来の痛みについて厳格
無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial

な診断を実施している研究を対象に評価することが前提となる．慢性腰痛，頚部痛，背部痛に対する後枝内側枝ブロックの有効性に関して 4 つの RCT18－21) があり，シス
テマティックレビューが行われている22)．Sham 治療と比較した研究は存在しない．

D．インターベンショナル治療（神経ブロック）

後枝内側枝ブロックの効果を薬液の違い（局所麻酔薬 vs 局所麻酔薬＋ステロイド薬）
で比較した 3 つの RCT（腰椎18)，頚椎19)，胸椎20)）では，すべてにおいて，ステロイ
ド薬の有無によらず，短期・長期に鎮痛効果と QOL 改善効果が示されている．2 年間の追跡調査の結果として，1 回の後枝内側枝ブロックで 14～19 週の痛みの改善が得られ，2 年間に 5～6 回のブロックを行うことで長期に痛みの軽減が維持されたとしている．腰痛を対象とした別の RCT21) では，腰椎後枝内側枝ブロックは，有効性を示す多数のエビデンスがある後枝内側枝高周波熱凝固と比べて，短期・長期の鎮痛効果は劣るが，QOL 改善効果には差がなかった．また，これらの RCT において重篤な合併症の報告は 1 件もない．
以上より，後枝内側枝ブロックは，椎間関節由来の慢性腰痛，頚部痛，背部痛に対して鎮痛効果と QOL の改善が期待できる治療として推奨できるが，Sham 治療と比較した質の高い研究がないことからエビデンスの確実度は低い．
2）椎間関節ブロック
椎間関節ブロックは，上記の後枝内側枝ブロックと同じ目的で広く行われている治療法である．椎間関節ブロックに関する研究については，椎間関節由来の痛みについて厳格な診断を実施している研究を対象に評価することが前提となる．慢性腰痛，頚部痛，背部痛に対する椎間関節ブロックの有効性に関して 5 つの RCT（腰椎 4，頚23－27)
椎 1）があり，システマティックレビューが行われている22)．腰痛を対象に椎間関節ブロックと Sham 治療（生理食塩水，ヒアルロン酸）を比較した 2 つの RCT23,24)の結果を量的統合して評価すると，短期の鎮痛効果に差はなく，長期の鎮痛効果は椎間関節ブロックがわずかに優れていた．QOL 改善効果には差がなかった．腰痛を対象に椎間関節ブロックと後枝内側枝高周波熱凝固（有効とするエビデンスが多数存在）について長期の鎮痛効果と QOL 改善効果を比較した研究25) では，ともに有効で効果の程度に差がなかった．椎間関節ブロック群と NSAIDs 群と NSAIDs＋椎間関節ブ
ロ ッ ク 群 に つ い て， 短 期 の 鎮 痛 効 果 と QOL 改 善 効 果 を 比 較 し た 研 究26) で は，
NSAIDs＋椎間関節ブロック群＞椎間関節ブロック群＞NSAIDs 群の順に有意に高い鎮痛効果と QOL 改善効果を示した．また，頚部痛を対象に，鎮痛薬＋ホームエクサ
サイズによるマネジメントに椎間関節ブロックを追加した群と追加しなかった群について鎮痛効果を比較した研究27) では，椎間関節ブロックを追加した群のみ，治療前と比べて短期・長期に有意に痛みが軽減した．これらの RCT において重篤な合併症の報告は 1 件もない．
以上より，椎間関節ブロックは，椎間関節由来の慢性腰痛，頚部痛，背部痛に対して広く行われている治療法ではあるが，その効果について相反する結果が報告されており，鎮痛効果と QOL の改善が期待できる治療として強く推奨できる根拠が乏しく，
エビデンスの確実度は低い．

81

82

D．インターベンショナル治療（神経ブロック）

対象期間
データベース
検索語
P
I／C

制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain，low back pain，neck pain，back pain
facet block，facet blocks，facet joint block，facet joint blocks，zygapophysial joint block，
zygapophysial joint blocks，medial branch block，medial branch blocks，facet injection，facet injections，facet joint injection，facet joint injections，zygapophysial joint injection，zygapophysial joint injections，medial branch injection，medial branch injections／特に指定なし
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー／
メタアナリシス検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，その他（英語，日本語）など
169 件から設定した PICO に合致した 10 件を採用した

CQ D－4：星状神経節ブロックは慢性疼痛に有用か？
星状神経節ブロック：
SGB: stellate ganglion
block

Ans：星状神経節ブロック（SGB）は，帯状疱疹痛の PHN 予防効果を除いて質の高いエビデンスはない．しかし，頭頚部や上肢の交感神経依存性疼痛に対し，痛みの緩和目的に広く用いられており，有用性を示唆する報告はある．症例ごとに適応を十分に検討し，施行にあたっては超音波ガイド下で行うなどの安全対策を行う必要がある．
推奨度，エビデンス総体の総括

複合性局所疼痛症侯群：
CRPS: complex
regional pain
syndrome1）上肢の複合性局所疼痛症候群（CRPS）
推奨度：推奨なし［合意率 81.3％］
エビデンス総体の総括 ： C（低い）2）頭部帯状疱疹に対する帯状疱疹後神経痛（PHN）の予防
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 86.7％］
エビデンス総体の総括： C（低い）3）口腔顔面痛
推奨度：推奨なし［合意率施行することを弱く推奨する 47.1％，推奨なし 52.9％］

エビデンス総体の総括：D（非常に低い）
解帯状疱疹後神経痛：
PHN: postherpetic
neuralgia
心的外傷後ストレス障害：
PTSD: post-traumaticstress disorder

説：

SGB は，複合性局所疼痛症候群（CRPS），帯状疱疹後神経痛（PHN），頭痛，口腔顔面痛など様々な慢性疼痛や，上肢血行障害，顔面神経麻痺，薬物治療抵抗性の心室性不整脈，女性の更年期症状の一つであるホットフラッシュ，心的外傷後ストレス障
害（PTSD）など，痛み以外の疾患にも用いられている．近年，手技の有効性や安全性を高めるため，X 線透視や超音波などガイドの利用が報告されている．
1）上肢の CRPS
CRPS に対する局所麻酔薬を用いた交感神経ブロックに関する Cochrane レビュー28)
では，エビデンスが十分でないため，この介入の有効性や安全性に関して結論を出すことはできないとしている．2011 年に発表された CRPS のレビュー29) では，上肢CRPS に対して SGB は弱い推奨と評価されている．他に，上肢 CRPS に対する早期
SGB の有効性を示す観察研究として，SGB により手関節の可動域（ROM）と痛みの有意な改善を認め，痛みについては，発症から SGB を開始するまでの期間が短い群

D．インターベンショナル治療（神経ブロック）83

で長い群より有意に改善した報告がある30)．また，発症から 16 週以上経過もしくは皮膚血流が正常側に比べて 22％以上減少している症例では，SGB の効果が低く，いかに早期に SGB による治療を開始するかが治療効果と相関すること，また，発症から 12 週までに治療を開始すると SGB の効果が高いことが報告されている31)．CRPS
は心理社会的因子の影響が強い症例が含まれているため，SGB の適応については慎重に判断することが必要である．また，施行する際には，発症早期に行うことが推奨される．
2）帯状疱疹に対する帯状疱疹後神経痛（PHN）の予防
急性期の頭部帯状疱疹において PHN への移行を防ぐ可能性についての二重盲検
RCT32) では，PHN に移行する頻度が有意に低かったことが報告されている．発症早期に SGB を施行することが推奨される．同様に，頚部・上肢の帯状疱疹についても有用であると考えられるが，質の高いエビデンスはない．
3）口腔顔面痛
口腔顔面痛に対する SGB の効果について，質の高い RCT や観察研究は存在しな
い．口腔顔面痛に対する SGB の有効性を示唆するレビュー33)，やケースシリーズ34)，
非定型顔面痛に対して SGB が有効であった症例報告35) などがある．他の治療法の効
果が不十分である症例に対して適応を考慮する．
4）ガイドの利用
ランドマーク法，X 線透視下法，超音波ガイド下法を比較し，優位性を検証した質の高いエビデンスは存在しない．SGB の合併症に関するレビュー36) において，合併症を起こした症例の SGB 施行方法は，ランドマーク法 48.5％，X 線透視下法 26.9％，
超音波ガイド 24.6％であったと報告されている．超音波ガイド下では，血管やその他の組織が可視化されることにより，安全性が向上する可能性がある．上肢 CRPSにおいて，ランドマーク法との比較で超音波ガイド下法の有効性を示した 1 件のRCT37) がある．その他，X 線透視下法38,39) との比較で超音波ガイド下法の有用性を示唆する観察研究がある．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain，neck pain，complex regional pain syndromes，zoster associated pain，herpetic
pain，atypical facial pain，phantom limb
stellate ganglion block，cervical sympathetic ganglion block
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，など
192 件から設定した PICO に合致した 12 件を採用した

CQ D－5：交感神経節ブロックは慢性疼痛に有用か？
Ans：胸部交感神経節ブロックおよび腰部交感神経節ブロックは，血行障害による
痛みや，CRPS，交感神経依存性の痛みの緩和目的で臨床的に多く用いられており，有用性を示唆する報告は多数ある．しかし，質の高いエビデンスは少ない．

複合性局所疼痛症侯群：
CRPS: complex
regional pain
syndrome

84

D．インターベンショナル治療（神経ブロック）

推奨度，エビデンス総体の総括
1）胸部交感神経節ブロック・上肢の CRPS
推奨度：推奨なし［合意率 84.6％］
エビデンス総体の総括：C（低い）・上肢の血行障害による痛み
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 92.3％］
エビデンス総体の総括：D（非常に低い）・外傷後症候群，PHN，腕神経叢障害
推奨度：推奨なし［合意率施行することを弱く推奨する 33.3％，推奨なし 66.7％，］

エビデンス総体の総括 ： D（非常に低い）
2）腰部交感神経節ブロック・下肢血行障害による痛み
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 92.3％］
エビデンス総体の総括：C（低い）・下肢 CRPS
推奨度：推奨なし［合意率 91.7％］
エビデンス総体の総括：D（非常に低い）・腰部脊柱管狭窄症
推奨度： 2（弱）： 施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 83.3％］
エビデンス総体の総括 ： D（非常に低い）解説：

慢性疼痛治療において，交感神経節ブロックは，血行障害による痛みや，交感神経
求心路が関与する痛みの緩和目的で臨床的に多く用いられている．SGB については，
CQ D－4 で述べられており，ここでは胸部交感神経節ブロックおよび腰部交感神経節ブロックについて述べる．
1）胸部交感神経節ブロック
痛み関連疾患における効果に関する報告は少なく，エビデンスは限定的である．
上肢 CRPS type Ⅰに関して，36 症例を対象に胸部交感神経節ブロックの効果について検討した RCT40) では，12 カ月後における痛みの強さ，McGill 痛み質問票の得点，Neuropathic Pain Symptom Inventory，Hospital Anxiety and Depression Scale（HADS）について胸部交感神経節ブロック群で有意に低値を示した．上肢 CRPS 15症例を対象とした SGB と T2 高位での胸部交感神経節ブロックのクロスオーバー試験
では，T2 でのブロックがより確実な効果（上肢温の上昇，痛みの軽減）を得たとしている41)．また，慢性上肢痛（CRPS，外傷後症候群，PHN，腕神経叢障害）に対す
る胸部交感神経節ブロック（T3 高位で 0.25％［w/v］レボブピバカイン 5 ml 使用）の有効性を調べた 51 症例を対象とした後方視研究42) では，2 週間後の判定で 52.9％が有効であり，発症後 1 年以内の施行が 1 年以上の症例より有効であった．2016 年のCochrane レビュー28) では，CRPS 症例に対する局所麻酔薬を用いた胸部交感神経節D．インターベンショナル治療（神経ブロック）

85

ブロックにおいて，質の高い報告が不足しているため，有効とは結論できないとしている．CRPS には心理社会的因子の強い症例が含まれ，神経ブロックの適応について慎重であることが求められるため「推奨なし」とした．
上肢の血行障害に対する胸部交感神経節高周波熱凝固との比較研究43) では，レイノー病 50 症例を T2，T3 で高周波熱凝固術を施行した群と，T2 のみで熱凝固と 6％［v／v］フェノール水 0.5 ml を注入した群に分類して比較した．両群とも有意に痛みの軽減と上肢の皮膚温の上昇，QOL の改善を認めたが，施術時間以外に群間での有意差は認めなかった．
以上のようにエビデンスが不十分であり，2011 年のシステマティックレビュー44)
においても，その有効性について明らかな結論には達していない．重篤な副作用が少ないため，他の保存療法で効果が不十分な場合に施行を検討する．
2）腰部交感神経節ブロック
腰部交感神経節ブロックは，下肢血流障害に起因する痛みに適応される．下肢血流障害に対する神経破壊薬によるブロックに関して 1 つの RCT45) が存在する．慢性虚血肢 37 名，41 肢を対象とした，フェノール群と局所麻酔群の比較において，6 カ月
後でフェノール群で痛みが有意に軽減したとしている．他にも下肢の虚血性障害に対する神経破壊薬による腰部交感神経ブロックの有効性を示す報告46,47) が存在する．
神経破壊薬によるブロックにおいては，陰部大腿神経炎などの合併症が存在するものの，重篤な合併症頻度は少なく，他の保存的治療で効果が不十分な場合，痛みの緩和と患肢切断の予防効果の点で有用である．
局所麻酔薬を用いた腰部交感神経節ブロックの有効性を示す質の高い報告は極めて少なく，2016 年の Cochrane レビュー28) では，CRPS 症例に対する局所麻酔薬使用の腰部交感神経節ブロックにおいて，質の高い報告が不足しているため，有効とは結論できないとしている．
長時間効果を期待する際には，神経破壊薬によるブロック以外に高周波熱凝固（RF）による物理的神経破壊法を用いた方法が選択される．RF を用いた腰部交感神経節ブロックの有用性に関しては，神経破壊薬より劣るとする報告48) と同等とする
報告49) が存在する．膝，脛部，足関節の外傷などに起因する CRPS type Ⅰを対象とした，RF を用いた腰部交感神経節ブロックとフェノール使用による腰部交感神経節ブロックの効果（温度上昇と発汗抑制）比較において，フェノール群では施行 8 週後の有効性が 89％であったのに対し，RF では 12％であった48)．一方で，CRPS typeⅠ患者 20 名を対象とした各群 10 名の比較研究において，4 カ月後の評価で両群すべての患者でベースラインから有意な痛みの軽減を得ており，RF 使用とフェノール使用による腰部交感神経節ブロックの有効性は同等であった49)．前述の理由により，下肢 CRPS についても「推奨なし」とした．
腰部脊柱管狭窄症に対する，腰部交感神経節ブロックの効果について検討した
RCT は存在しない．有効性を示唆する報告として，罹病期間が短い馬尾障害型の症例で有効である可能性を指摘している報告50) や，腰部脊柱管狭窄症 62 症例での有効率は 48.4％で下肢の冷感を伴う症例で有効率が高く51)，間欠跛行の改善が認められた報告51,52) が存在する．

高周波熱凝固：RF：radiofrequency
thermocoagulation

86

D．インターベンショナル治療（神経ブロック）

対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2020 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain
交感神経節ブロック化学的（アルコール），物理的（RF）遮断／局麻，化学的（アルコール）
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，RCT 数が限定的であり，重要な観察研究，ケースシリーズを含めた
PubMed37 件，Cochrane CENTRAL126 件，医学中央雑誌 42 件から設定した PICO に合致した14 件を採用した

CQ D－6：トリガーポイント注射は慢性疼痛に有用か？
筋筋膜痛症候群：
MPS：myofascial pain
syndrome

Ans：筋筋膜痛症候群（MPS）に対するトリガーポイント注射（局所麻酔薬）の有用性を示すエビデンスは蓄積されつつあるが，まだ不十分である．熟練した疼痛治療
専門医が行えば，比較的安全で容易に施行できる手技であり，痛み治療の一助となり得る．施行の際には合併症に注意し，施行頻度や使用薬液を考慮する必要がある．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 94.1％］
エビデンスの総体の総括：B（中）解トリガーポイント注
射：TPI：trigger point
injection説：

緊張型頭痛を含む MPS に対するトリガーポイント注射（TPI）の鎮痛効果に関して，局所麻酔薬注入とそれ以外の介入（生理食塩水，局所麻酔外用薬，dry needling，鍼灸，スタビライゼーションスプリント，ストレッチなど）に分けてメタア
ナリシスを行ったシステマティックレビュー53) で，対照と比較して，局所麻酔薬を用いた TPI が処置後 16 週間後までの有意な疼痛緩和効果を示した．さらに，同シス
テマティックレビューのメタアナリシスで，ボツリヌストキシン注入は局所麻酔薬注
入よりも鎮痛効果が劣っていた．しかし，研究間の不均一性が高いため，結論を出すには，研究デザイン，薬液の種類や濃度，ステロイド薬添加の有無，注入部位，併用治療（ストレッチ，筋力強化，スタビライゼーションスプリント，マニュピュレーショ
ンなど）を考慮した今後の研究が必要である．現時点では，ステロイド薬やボツリヌ
ストキシンの有用性を支持する強いエビデンスはなく54)，副作用や保険非適応の問題を考慮する必要がある．
合併症に関しては，皮下出血，めまい，注入部痛などの報告が少数あるが，多くは一時的または局所的なもので，TPI は比較的安全な手技と考えられる．
熟練した医師が行えば安全性が高く，臨床上も広く使用されている手技であるが，その施行に当たっては常に効果を評価し，長期間にわたり漫然と施行を継続すべきではない．なお，特に肩こりに対する TPI については CQ L－4 を参照されたい．

D．インターベンショナル治療（神経ブロック）

対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

87

2004 年 1 月～2019 年 12 月
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
tension type headache，Temporomandibular Joint Disorders，Musculoskeletal Pain，neckpain，back pain，myofascial pain syndrome，chronic pain
Trigger point injection
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など．
138215 件から設定した PICO に合致した 21 件を採用した

CQ D－7：高周波熱凝固（RF）を用いた神経ブロックは慢性疼痛に有用か？
Ans：高周波熱凝固（RF）を用いた神経ブロックは，椎間関節・仙腸関節由来の
慢性腰痛に対して短期・長期の鎮痛効果および短期の QOL 改善が期待できる．三叉神経痛に対して短期・長期の鎮痛効果が期待できるが，薬物療法抵抗性の患者に合併症のリスクを考慮して治療を選択することが望ましい．また，変形性膝関節症による慢性膝痛に対する短期・長期の鎮痛に有用な可能性がある．
推奨度，エビデンス総体の総括
1）椎間関節・仙腸関節由来の慢性腰痛
推奨度：1（強）：施行することを強く推奨する［合意率 83.3％］
エビデンス総体の総括：A（高い）2）三叉神経痛
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）3）変形性膝関節症による慢性膝痛
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 90.5％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：1）椎間関節・仙腸関節由来の慢性腰痛
椎間関節・仙腸関節由来の慢性腰痛に対して，椎間関節の知覚神経である脊髄神経
後枝内側枝，および仙腸関節の知覚神経である L5（＋L4）後枝内側枝と S1－3 仙骨神経
後枝外測枝に対する RF が行われるが，症状の評価に加えて，厳密な診断的神経ブ
ロックによる適応評価を行うことが治療の成否にとって重要である23)．
腰椎椎間関節・仙腸関節由来の慢性腰痛に対する RF の有効性を調べた多数のRCT があり，2019 年にメタアナリシスが報告されている55)．このメタアナリシスの対象となった論文に，本ガイドラインのための文献検索で見つかった新しい論文56)を含めた計 16 件の RCT に対して，新たにメタアナリシスを行った（短期の鎮痛効
果：13 件の RCT，長期の鎮痛効果：7 つの RCT，短期の QOL 改善効果：5 つの RCT，
長期の QOL 改善効果：3 つの RCT，重篤な合併用の発生率：14 件の RCT）．各研究
で結果にばらつきはみられるものの，量的統合により短期・長期の鎮痛効果および短期の QOL 改善が期待できることが示唆された．重篤な合併症の発現率は 0.92％（感高周波熱凝固：RF：radiofrequency
thermocoagulation

88

D．インターベンショナル治療（神経ブロック）

染，軽度の熱傷，迷走神経反射）と低く，長期に障害を残す合併症はなく，対照治療における発現率とも差がなかったことから，安全性が高く，有効性が期待できる治療として強い推奨とした．
2）三叉神経痛薬物療法抵抗性の三叉神経痛に対して，三叉神経節（ガッセル神経節または半月神経節）および三叉神経末梢枝（眼窩上神経，滑車上神経，上顎神経，眼窩下神経，下顎神経，オトガイ神経）に対する RF が行われる．
三叉神経痛に対するインターベンショナル治療に関する 2 つのシステマティックレ
ビューがある57,58)．これらの研究で対象となった RCT に，本ガイドラインのための
文献検索で見つかった新しい論文59,60) を含め，計 5 つの RCT が該当した．Sham 治
療や神経ブロック以外の治療と比較した研究はなく，治療部位（三叉神経節 vs 末梢パルス高周波法：
PRF：puled radiofrequency枝）による比較，パルス高周波法（PRF）との比較，および PRF の併用の有無での比較であり，アウトカムとしては鎮痛効果のみ評価可能であった．三叉神経節 RF と三叉神経末梢枝 RF を比較した研究では，ともに短期・長期に高い除痛率が報告されている．三叉神経節への RF と PRF を比較した研究では，RF は三叉神経痛の痛みを短期間著明に軽減したが，PRF は効果がなかった．三叉神経節への RF と RF＋PRFを比較した研究では，ともに三叉神経痛を短期および長期に軽減するが，その効果はRF＋PRF がやや優れる可能性が示唆された．RF と PRF の併用については更なる研究が必要である．
重篤な合併症の発生率は，1,600 名を対象とした大規模な症例集積研究61) において
0.6～5.7％と報告されており，内容は anesthesia dolorosa，異常感覚，角膜反射消失，角膜炎，咬筋筋力低下，複視などである．古いデータであるため，現在の手技では発現率はより少ない可能性があるが，合併症のリスクについて医師と患者で十分に話し合って（インフォームド・コンセントを行って）施行することが必要である．
以上より，三叉神経痛に対する RF は，薬物療法抵抗性の重症症例において，合併症のリスクについてよく検討した上で施行すると高い効果が期待できると考えられる．
3）変形性膝関節症による慢性膝痛

変形性関節症OA：osteoarthritis

変形性膝関節症（膝 OA）の慢性膝痛に対する膝関節神経（genicular nerve）へのRF 治療について，他の治療（Sham 治療，膝関節注射，NSAIDs 内服）との比較を行った RCT があり，2019 年にメタアナリシスが報告されている62)．このメタアナリシス
において対象となった論文に，本ガイドラインのための文献検索で見つかった新しい
論文64) を含めた計 4 つの RCT に対して新たにメタアナリシス（短期の鎮痛効果：4
つの RCT，長期の鎮痛効果：2 つの RCT，短期の QOL 改善効果：4 つの RCT，長期の QOL 改善効果：該当なし，重篤な合併用の発生率：4 つの RCT）を行ったとこ
ろ，短期・長期の鎮痛効果が期待できることが示唆された．QOL については，評価

WOMAC：Western
Ontario and McMaster
Universities
Osteoarthritis Index
OKS：Oxford Knee
Score

法（WOMAC で評価した研究：2，OKS で評価した研究：2）によってばらつきがあるが，短期間 QOL を改善する可能性がある．重篤な合併症は RCT において 1 件も発生しておらず，安全な治療であると評価できる．
以上より，膝 OA の慢性膝痛に対する膝関節神経への RF は，有効性が期待できる治療であるが，研究対象の症例数がまだ少なく，本邦においては，まだ標準治療と位D．インターベンショナル治療（神経ブロック）89

置づけられていないため，弱い推奨とした．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain，low back pain，neck pain，back pain，trigeminal neuralgia，osteoarthritis，
CRPS，sympathetically，sympathetic，ischemic
radiofrequency／特に指定なし
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー／
メタアナリシス検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，その他（英語，日本語）など
502 件から設定した PICO に合致した 10 件を採用した

CQ D－8：パルス高周波法（PRF）を用いた神経ブロックは慢性疼痛に有用か？
Ans：パルス高周波法（PRF）を用いた神経ブロックは，慢性疼痛を引き起こす疾患の中で，PHN や慢性肩関節痛に対し，短期から長期（少なくとも 3 カ月間）の有

パルス高周波法：
PRF：puled radiofrequency

効性と高い安全性が示されており，選択されるべき治療と考えられる．神経根症や腰部椎間関節由来の痛み，膝 OA，特発性三叉神経痛に関しても，症例によっては適応となり得る．
推奨度，エビデンス総体の総括
1）帯状疱疹後神経痛（PHN）
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 85.7％］

帯状疱疹後神経痛：
PHN：postherpetic
neuralgia

エビデンス総体の総括：B（中）2）慢性関節痛・慢性肩関節痛推奨度：2（弱）： 施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 95.2％］
エビデンス総体の総括：B（中）・慢性膝関節痛推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 85.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）3）神経根症
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 81.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）4）腰部椎間関節由来の痛み
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 90.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）5）特発性三叉神経痛
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：

慢性疼痛治療における PRF を用いた神経ブロックの有効性については多数の RCTや前向き比較試験があり，特に PHN や慢性肩関節痛に関してはメタアナリシスやシ

無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial

90

D．インターベンショナル治療（神経ブロック）ステマティックレビューで，一度の施行で少なくとも 12 週間の鎮痛効果と安全性が示されている．したがって，PRF を用いた神経ブロックは上記の病態を中心とした慢性疼痛の治療に選択されるべき治療であるといえる．また，PRF では針先の温度が 42 ℃以下に保たれるため，神経を破壊する可能性が低く，これまでに合併症の報
告もないことから安全性の高い治療であるといえる64－68)．したがって，臨床現場での
上記以外の病態（神経根症や腰椎椎間関節由来の痛み，慢性膝関節痛，特発性三叉神経痛）に対する PRF 施行は妨げられるものではなく，今後の研究が望まれる．ただし，至適な施行時間や，治療部位，パラメーターに関するエビデンスは乏しく，今後，更なる検討が必要である．
1）PHN
PHN に関してプラセボを対照とした 1 つの二重盲検 RCT があり69)，胸部 PHN を対象に末梢神経（肋間神経）PRF を行った群（48 症例）と Sham 刺激を行った群（48症例）の間で 6 カ月間の比較検討を行い，PRF 群では VAS の軽減や QOL（SF－36）の改善に有意差があったことを報告している．また，神経障害性疼痛を対象とした
PRF の有効性に関するメタアナリシス67) で，PRF は PHN に関してプレガバリンな
どの薬物治療および局所麻酔薬を用いた神経ブロックに比べ，有効性が高いことが示されている．さらに，プレガバリンと併用することで，より良好な鎮痛効果が期待できることを示す報告もある70)．以上より，PRF は PHN に対して選択すべき治療といえる．ただし，PRF を施行する部位については CQ O－7 を参照されたい．
2）慢性関節痛
凍結肩患者を対象に 3 カ月間行った二重盲検 RCT71) において，肩甲上神経 PRF を行った群（68 症例）では Sham 刺激を行った群（68 症例）に比較して，痛みや肩関節障害の改善度が有意に高かったことが報告されている．さらに，慢性肩関節痛に対する PRF の効果に関する 5 つの RCT について論じたシステマティックレビュー66)
により，肩甲上神経に対する PRF は，慢性肩関節痛に対して少なくとも 12 週間以上有効で，合併症の報告はなく，安全性も高いことが示されている．したがって，慢性肩関節痛に対し，肩甲上神経 PRF を行うことを推奨するが，関節内ステロイド薬注
入や理学療法，局所麻酔薬を用いた神経ブロックなどの従来治療に対する PRF の優位性については明らかではなく，更なる検討が必要である．慢性膝関節痛に関しても
PRF の有効性を示す報告72) はあるものの，後ろ向き研究のみで質の高い文献がなく，エビデンスは明確ではない．
3）神経根症2015 年に神経障害性疼痛を対象として行われた PRF の有効性に関するメタアナリ
シス67) では，神経根症に対する有効性を示すことができていない．しかし，頚部神後根神経節：
DRG：dorsal root
ganglion

経根症に関する最近のメタアナリシス65) によると，神経根（DRG）PRF は一度の施行で短期から長期間（6 カ月間）痛みを軽減する可能性がある．また，腰部神経根症に関する二重盲検 RCT73) において，DRG PRF は局所麻酔薬を用いた硬膜外ブロックに比べて鎮痛効果や機能改善効果の持続時間が長いことが示されている．したがって，DRG PRF の神経根症に対する有効性について，エビデンスは限定的であるものの，硬膜外ブロックなどの治療に抵抗性を示す患者に関しては選択すべき治療の一つ

D．インターベンショナル治療（神経ブロック）91となり得る．
4）腰部椎間関節由来の痛み
腰部椎間関節由来の痛みに対する PRF と RF の効果を比較した 3 つの RCT につい
64)てのシステマティックレビュー

では，従来の RF を用いた後枝内側枝ブロックに比べて，後枝内側枝 PRF の効果持続時間は短いことが示されている．しかし，後枝
内側枝 PRF は局所麻酔薬（およびステロイド薬）を使用した後枝内側枝ブロックに比べると鎮痛効果持続時間が長いという報告74) もあり，症例によっては適応となり得る．
5）特発性三叉神経痛
三叉神経痛に対する PRF，RF，およびこれらを併用した神経ブロックの有効性と安全性について比較検討したメタアナリシス68) によると，PRF と RF では鎮痛効果に差は認められなかったものの，安全性では PRF が優る．また，RF と併用してPRF を施行することは，RF 単独で行うよりも効果・安全性をともに高くすることが示唆されている．したがって，三叉神経痛の鎮痛方法として PRF を用いるのであれば，RF と併用で行うことを推奨する．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2004 年 1 月～2019 年 12 月
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
pain，chronic pain，frozen shoulder，adhesive capsulitis，shoulder peroarthritis，radiculopathy，osteoarthritis，postherpetic neuralgia
pulsed radiofrequency treatment，pulse－dose radiofrequency，pulsed radiofrequency／特に指定なし
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
294 件から設定した PICO に合致した 11 件を採用した

CQ：D－9：関節内注射は慢性疼痛に有用か？
Ans：関節内ステロイド薬注射は，癒着性肩関節包炎，変形性股関節症ともに短期的・中期的には有効であり，理学療法と併用することで有効性が上がる可能性がある．
ヒアルロン酸注射は，癒着性肩関節包炎，変形性股関節症に対して有用である可能性はあるがエビデンスは低い．超音波装置を用いることで有用性が向上する可能性がある．
推奨度，エビデンス総体の総括
1）癒着性肩関節包炎症・関節内ステロイド薬注射
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 85.7％］
エビデンス総体の総括：C（低い）・関節内ヒアルロン酸注射
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）2）変形性股関節症
・関節内ステロイド薬注射

高周波熱凝固：RF：radiofrequency
thermocoagulation

92

D．インターベンショナル治療（神経ブロック）

推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 85.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）・関節内ヒアルロン酸注射
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 95.2％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解
変形性関節症：OA：osteoarthritis

説：本 CQ では癒着性肩関節包炎と変形性股関節症（股 OA）に対する関節内注射について述べ，変形性膝関節症（膝 OA）に関しては各論で述べる．関節内注射の有効性について，癒着性関節包炎や股 OA に対して多数の RCT やシステマティックレ
ビューがある．
1）癒着性肩関節包炎
米国理学療法士協会の臨床ガイドラインによると，癒着性肩関節包炎に対する関節
内ステロイド薬注射と関節可動域運動・ストレッチングの併用は，関節可動域運動・ストレッチング単独と比較して，痛み・機能改善に短期的（4～6 週）により有効であるとしている75)．
癒着性肩関節包炎に対する肩関節内ステロイド薬注射と，肩峰下滑液包内ステロイ
ド薬注射の有効性に関する 9 つの RCT におけるシステマティックレビューでは，短期的に，肩関節内ステロイド薬注射群は，肩峰下滑液包ステロイド薬注射群に比べ，有意に疼痛抑制効果・関節可動域改善を示したが，12 週では両群で有意差はなかったとしている76)．
癒着性肩関節包炎に対して，肩関節内ステロイド薬注射と肩関節内生理食塩水注入を比較した 5 つの RCT におけるシステマティックレビューが報告されている．うち4 つは単回注射，1 つが 1 週間おきに計 3 回の施行であり，短期的（0～8 週）には，
肩関節内ステロイド薬注射の方が有意に疼痛抑制効果を示したが，施行後 9～24 週では有意差がなかった．また，受動的な肩関節可動域は短期的には肩関節内ステロイド薬注射の方が有意に改善したが，これらの有意差は一時的なものであった77)．また，
凍結肩に対して，肩関節内生理食塩水注入と比較した肩関節内ステロイド薬注射の効
果について，8 つの論文を対象にしたシステマティックレビューでは，肩関節内ステ
ロイド薬注射の方が短期的，中期的に有効性を示す可能性が示されている78)．これらの研究は，症例数が少なく方法が不均一であるため，肩関節ステロイド薬注射のエビ
デンスは低い．
肩関節内ヒアルロン酸注射について，3 つの RCT におけるシステマティックレ
ビューでは，研究の不均一性からエビデンスは十分ではないとしている79)．
超音波ガイド下肩関節内ステロイド薬注射と，ランドマーク法との有効性を比較した 7 つの RCT におけるシステマティックレビューでは，超音波ガイド下の方が正確性・有効性が向上した80)．
癒着性肩関節包炎に対する肩関節ステロイド薬注射と肩関節内ヒアルロン酸注射はいずれも効果は限定的であり，その施行にあたっては常に効果を評価し，長期的に漫然と施行すべきではない．

D．インターベンショナル治療（神経ブロック）2）変形性股関節症（股 OA）
Osteo Arthritis Research Society International（OARSI）のガイドラインでは，
股 OA に対する，股関節内ステロイド薬注射と股関節内ヒアルロン酸注射の効果を比較し，股関節内ステロイド薬注射の方が，股関節内ヒアルロン酸注射に比べ短期的な疼痛抑制効果と，機能改善効果が高いとしている．
股関節内ステロイド薬注射は，炎症や痛みの程度が強い場合に考慮される．股 OAに対する股関節内ステロイド薬注射と関節可動域運動・ストレッチングの併用は，関節可動域運動・ストレッチング単独と比較して，痛みや機能の改善に有効であるとす
る RCT がある81)．
股関節全置換術前の，股 OA に対する関節内ステロイド薬注射の有効性・安全性についての 9 つの RCT におけるシステマティックレビューでは，2 つの RCT では術前の関節内ステロイド注射を推奨し，7 つの RCT で術後感染に影響を及ぼさないとしている．一方で，股関節全置換前に股関節内ステロイド薬注射を施行した 40 症例と，非施行 40 症例の合併症の発現頻度を比較した研究では，非施行群では 3 関節（7.5％）に感染があったが，股関節内ステロイド薬注射群では 12 関節（30％）と，術後感染の危険性が増加する報告もあり，施行にあたっては長期にわたり漫然と施行すべきではない82)．
股 OA に対する，関節内ヒアルロン酸注射は，短期的な疼痛抑制効果や機能改善が期待できる．プラセボと比較した，股関節内ヒアルロン酸注射の有効性を検討した
RCT では，超音波ガイド下に 14 日間隔で 3 回施行し，14 日目では股関節内ヒアル
ロン酸注射群で有意に歩行時の痛みを改善したが，14 日目以降では治療群間の差はなかったとしている83)．
一方，股 OA に対する，股関節内ヒアルロン酸注射と股関節内局所麻酔薬注射の効果を比較した RCT では，月 1 回，計 2 回の注射を行い，3 カ月後，6 カ月後の疼痛程度を評価しているが，股関節内ヒアルロン酸注射の方が有意に疼痛程度を改善し，有害事象は軽微で 6～23％と報告されている84)．
股関節内ヒアルロン酸注射の有効性に関しては，種々の RCT があるが，研究の不均一性から，有効性や安全性を示す高いエビデンスはない．また，本邦では保険適応がなく，その施行にあたっては注意が必要である．
股関節内注射についてのシステマティックレビューでは，肩関節内注射と同様に超音波ガイド下で施行することで，正確性や有効性が向上したと報告されている85)．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain，frozenshoulder Adhesive Capsulitis Hip Osteoarthritis
intra－articular injections
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上など）
1,016 件から設定した PICO に合致した 27 件を採用した

参考文献
1）‌Lee JH, et al : Comparison of clinical efficacy of epidural injection with orwithout steroid in lumbosacral disc herniation : A systematic review and

93

94

D．インターベンショナル治療（神経ブロック）meta－analysis. Pain Physician 2018 ; 21 : 449－468. PMID : 30282390
2）‌Manchikanti L, et al : Epidural injections for lumbar radiculopathy and spinal
stenosis : A comparative systematic review and meta－analysis. Pain Physician
2016 ; 19 : E365－E410. PMID : 27008296
3）‌Kaye AD, et al : Efficacy of epidural injections in managing chronic spinal
pain : A best evidence synthesis. Pain Physician 2015 ; 18 : E939－E1004. PMID :26606031
4）‌Manchikanti L, et al : Do cervical epidural injections provide long－term reliefin neck and upper extremity pain? : A systematic review. Pain Physician
2015 ; 18 : 39－60. PMID : 25675059
5）‌Zhai J, et al : Epidural injection with or without steroid in managing chronic
low－back and lower extremity pain : A meta－analysis of 10 randomized controlled trials. Am J Ther 2017 ; 24 : e259－e269. doi : 10.1097/MJT. 00000000000
00265. PMID : 26035031
6）‌Bicket MC, et al : Epidural injections in prevention of surgery for spinal pain :Systematic review and meta－analysis of randomized controlled trials. Spine J
2015 ; 15 : 348－362. doi : 10.1016/j. spinee. 2014. 10. 011. PMID : 25463400
7）‌Mehta P, et al : Systematic review of the efficacy of particulate versus nonparticulate corticosteroids in epidural injections. PMR 2017 ; 9 : 502－512.
doi : 10.1016/j. pmrj. 2016. 11. 008. PMID : 27915069
8）‌Manchikanti L, et al : Safeguards to prevent neurologic complications after
epidural steroid injections : Analysis of evidence and lack of applicability ofcontroversial policies. Pain Physician 2015 ; 18 : E129－E138. PMID : 25794211
9）‌Manchikanti L, et al : A prospective evaluation of complications of 10, 000 fluoroscopically directed epidural injections. Pain Physician 2012 ; 15 : 131－140.
PMID : 22430650
10）‌Manchikanti L, et al : Do the gaps in the ligamentum flavum in the cervicalspine translate into dural punctures? : An analysis of 4, 396 fluoroscopic interlaminar epidural injections. Pain Physician 2015 ; 18 : 259－266. PMID :26000669
11）‌Hofmeister M, et al : Ultrasound－versus fluoroscopy－guided injections in thelower back for the management of pain : A systematic review. Eur Radiol
2019 ; 29 : 3401－3409. doi : 10.1007/s00330－019－06065－3. PMID : 30887198
12）‌Mondal P, et al : Assessment of efficacy of transforaminal epidural steroid injection for management of low back pain with unilateral radiculopathy in industrial workers : A randomized control trial. J Clin Diagn Res 2017 ; 11 :UC01－UC05. doi : 10.7860/JCDR/2017/26400. 10765
13）‌Lee JH, et al : Comparison of clinical efficacy between transforaminal and interlaminar epidural injections in lumbosacral disc herniation : A systematic
review and meta－analysis. Pain Physician 2018 ; 21 : 433－448. PMID : 30282389
14）‌Lee JH, et al : Comparison of clinical efficacy of transforaminal and caudal epidural steroid injection in lumbar and lumbosacral disc herniation : A systematic review and meta－analysis. Spine J 2018 ; 18 : 2343－2353. doi : 10. 1016/j.
spinee. 2018. 06. 720. PMID : 30030083
15）‌Feeley IH, et al : Particulate and non－particulate steroids in spinal epidurals : A systematic review and meta－analysis. Eur Spine J 2017 ; 26 : 336－344.
doi : 10.1007/s00586－016－4437－0. PMID : 26873103
16）‌Engel A, et al : The effectiveness and risks of fluoroscopically guided cervicaltransforaminal injections of steroids : A systematic review with comprehensive analysis of the published data. Pain Med 2014 ; 15 : 386－402. doi : 10. 1111/
pme. 12304. PMID : 24308846

D．インターベンショナル治療（神経ブロック）17）‌Park KD, et al : Ultrasound－guided selective nerve root block versus fluoroscopy－guided interlaminar epidural block for the treatment of radicular painin the lower cervical spine : A retrospective comparative study. J Ultrasound2019 ; 22 : 167－177. doi : 10.1007/s40477－018－0344－z. PMID : 30519991
18）‌Manchikanti L, et al : Evaluation of lumbar facet joint nerve blocks in managing chronic low back pain : A randomized, double－blind, controlled trial witha 2－year follow－up. Int J Med Sci 2010 ; 7 : 124－35. doi : 10.7150/ijms. 7. 124.
PMID : 20567613
19）‌Manchikanti L, et al : Comparative outcomes of a 2－year follow－up of cervical
medial branch blocks in management of chronic neck pain : A randomized,
double－blind controlled trial. Pain Physician 2010 ; 13 : 437－450. PMID :20859313
20）‌Manchikanti L, et al : The role of thoracic medial branch blocks in managing
chronic mid and upper back pain : A randomized, double－blind, active－control
trial with a 2－year followup. Anesthesiol Res Pract 2012 ; 2012 : 585806.
doi : 10.1155/2012/585806. PMID : 22851967
21）‌Civelek E, et al : Comparison of effectiveness of facet joint injection and radiofrequency denervation in chronic low back pain. Turk Neurosurg
2012 ; 22 : 200－206. doi : 10.5137/1019－5149. JTN. 5207－11. 1. PMID : 22437295
22）‌Manchikanti L, et al : An update of comprehensive evidence－based guidelines
for interventional techniques in chronic spinal pain. Part II : guidance andrecommendations. Pain Physician 2013 ; 16（2 Suppl）: S49－S283. PMID :23615883
23）‌Carette S, et al : A controlled trial of corticosteroid injections into facet joints
for chronic low back pain. N Engl J Med 1991 ; 325 : 1002－1007. doi : 10.1056/
NEJM199110033251405. PMID : 1832209
24）‌Fuchs S, et al : Intraarticular hyaluronic acid versus glucocorticoid injections
for nonradicular pain in the lumbar spine. J Vasc Interv Radiol 2005 ; 16 :1493－1498. doi : 10.1097/01. RVI. 0000175334. 60638. 3F. PMID : 16319156
25）‌Lakemeier S, et al : A comparison of intraarticular lumbar facet joint steroid
injections and lumbar facet joint radiofrequency denervation in the treatmentof low back pain : A randomized, controlled, double－blind trial. Anesth Analg
2013 ; 117 : 228－235. doi : 10.1213/ANE. 0b013e3182910c4d. PMID : 23632051
26）‌Sae－Jung S, et al : Outcomes of lumbar facet syndrome treated with oral diclofenac or methylprednisolone facet injection : A randomized trial. Int Orthop 2016 ; 40 : 1091－1098. doi : 10.1007/s00264－016－3154－y. PMID : 26987980
27）‌Park SC, et al : Effect of adding cervical facet joint injections in a multimodal
treatment program for long－standing cervical myofascial pain syndrome withreferral pain patterns of cervical facet joint syndrome. J Anesth 2012 ; 26 : 738－745. doi : 10.1007/s00540－012－1404－8. PMID : 22648287
28）‌O’Connell NE, et al : Local anaesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2016 （7）;: CD004598.
doi : 10.1002/14651858. PMID : 27467116
29）‌van Eijs F, et al : Evidence－based interventional pain medicine according toclinical diagnoses : 16. Complex regional pain syndrome. Pain Pract 2011 ; 11 :70－87. doi : 10.1111/j. 1533－2500. 2010. 00388. x. PMID : 20807353
30）‌Yucel I, et al : Complex regional pain syndrome type I : Efficacy of stellate
ganglion blockade. J Orthop Traumatol 2009 ; 10 : 179－183. doi : 10.1007/s10195－
009－0071－5. PMID : 19888550
31）‌Ackerman WE, et al : Efficacy of stellate ganglion blockade for the management of type I complex regional pain syndrome. South Med J 2006 ; 99 : 1084－

95

96

D．インターベンショナル治療（神経ブロック）1088. doi : 10.1097/01. smj. 0000233257. 76957. b2. PMID : 17100029
32）‌Makharita MY, et al : Effect of early stellate ganglion blockade for facial painfrom acute herpes zoster and incidence of postherpetic neuralgia. Pain Physician 2012 ; 15 : 467－474. PMID : 23159962
33）‌Younghoon J : Therapeutic potential of stellate ganglion block in orofacial
pain : A mini review. J Dent Anesth Pain Med 2016 ; 16 : 159－163. doi : 10.
17245/jdapm. 2016. 16. 3. 159. PMID : 28884148 PMCID : PMC5586552
34）‌富田 修，他 : 当科における顎顔面領域の慢性痛に対するペインクリニックの検討．奥羽大歯学誌 2013 ; 40 : 125－12735）‌今泉うの，他 : 原因不明の顔面のしびれ感と痛みに対し星状神経節ブロックが奏功した一例．慢性疼痛 2017 ; 36 : 83－86
36）‌Goel V, et al : Complications associated with stellate ganglion nerve block : A
systematic review. Reg Anesth Pain Med 2019 ; rapm－2018－100127. doi : 10.
1136/rapm－2018－100127. PMID : 30992414
37）‌Yoo SD, et al : Efficacy of ultrasonography guided stellate ganglion blockadein the stroke patients with complex regional pain syndrome. Ann Rehabil
Med 2012 ; 36 : 633－639. doi : 10.5535/arm. 2012. 36. 5. 633. PMID : 23185727
38）‌Imani F, et al : Effectiveness of stellate ganglion block under fuoroscopy or ultrasound guidance in upper extremity CRPS. J Clin Diagn Res 2016 ; 10 :UC09－12. doi : 10.7860/JCDR/2016/14476. 7035. PMID : 26894152
39）‌Shaaban MH, et al : Ultrasound guided versus fluoroscopic guided pulsed radiofrequency therapy of the stellate ganglion in neuropathic pain : A prospective controlled comparative study. Egyptian J Radiol Nuclear Med 2018 ;49 : 71－75. doi : 10.1016/j. ejrnm. 2017. 06. 008
40）‌Rocha Rde O, et al : Thoracic sympathetic block for the treatment of__complex regional pain syndrome type I : A double－blind randomized controlled
study. Pain 2014 ; 155 : 2274－2281. doi : 10.1016/j. pain. 2014. 08. 015.
PMID : 25149143
41）‌Kim YH, et al : A prospective, randomized cross－over trial of T2 paravertebral block as a sympathetic block in complex regional pain syndrome. Pain
Physician 2019 ; 22 : E417－E 424. PMID : 31561653
42）‌Yoo HS, et al : Early thoracic sympathetic block improves the treatment effect for upper extremity neuropathic pain. Anesth Analg 2011 ; 113 : 605－609.
doi : 10.1213/ANE. 0b013e3182274803. PMID : 21778335
43）‌Gabrhelik T, et al : Percutaneous upper thoracic radiofrequency sympathectomy in Raynaud phenomenon : A comparison of T2/T3 procedure versus T2 lesion with phenol application. Reg Anesth Pain Med 2009 ; 34 : 425－429.
doi : 10.1097/AAP. 0b013e3181b48f9a. PMID : 19920419
44）‌Huisstede BM, et al : Effectiveness of interventions for secondary Raynaud’s
phenomenon : A systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2011 ; 92 : 1166－
1180. doi : 10.1016/j. apmr. 2011. 01. 022. PMID : 21704799
45）‌Cross FW, et al : Chemical lumbar sympathectomy for ischemic rest pain : A
randomized, prospective controlled clinical trial. Am J Surg 1985 ; 150 : 341－
345. doi : 10.1016/0002－9610（85）90075－3. PMID : 3898891
46）‌Ohno K, et al : Transdiscal lumbar sympathetic block : A new technique for achemical sympathectomy. Anesth Analg 1997 ; 85 : 1312－1316. doi : 10.
1097/00000539－199712000－00024. PMID : 9390600
47）‌Verma YS, et al : Evaluation of chemical lumbar sympathectomy for chronicarterial ischemia of lower limb（s）. J Anesth Clin Pharmacology 2007 ; 23 :391－39448）‌Haynsworth RF Jr, et al : Percutaneous lumbar sympathectomy : A compari-D．インターベンショナル治療（神経ブロック）

son of radiofrequency denervation versus phenol neurolysis. Anesthesiology
1991 ; 74 : 459－463. PMID : 2001025
49）‌Manjunath PS, et al : Management of lower limb complex regional pain syndrome type I : An evaluation of percutaneous radiofrequency thermal lumbar
sympathectomy versus phenol lumbar sympathetic neurolysis : A pilot study.
Anesth Analg 2008 ; 106 : 647－649. doi : 10.1213/01. ane. 0000298285. 39480. 28.
PMID : 18227328
50）‌矢吹省司，他 : 腰部交感神経節ブロックの治療効果－腰仙椎部退行性疾患による馬尾障害に対する適応－．臨床整形外科 2002 ; 37 : 1397－1400
51）‌山上裕章，他 : 脊椎疾患に対する腰部交感神経節ブロックの効果．ペインクリニック 1999 ; 20 : 1009－101452）‌Ifuku M, et al : The efficacy of lumbar sympathetic nerve block for neurogenic intermittent claudication in lumbar spinal stenosis. Indian J Pain
2013 ; 27 : 159－164. doi : 10.4103/0970－5333. 124601
53）‌Ahmed S, et al : Effect of local anesthesic versus botulinum toxin－A injections
for myofascial pain disorders : A systematic review and meta－analysis. Clin J
Pain 2019 ; 35 : 353－367. doi : 10.1097/AJP. 0000000000000681. PMID : 30589660
54）‌Ho KY, et al : Botulinum toxin A for myofascial trigger point injection : A
qualitative systematic review. Eur J Pain 2007 ; 11 : 519－527. doi : 10.1016/j.
ejpain. 2006. 09. 002. PMID : 17071119
55）‌Chen CH, et al : Radiofrequency neurotomy in chronic lumbar and sacroiliac
joint pain : A meta－analysis. Medicine（Baltimore）. 2019 ; 98 : e16230. doi : 10.
1097/MD. 0000000000016230. PMID : 31261580
56）‌Juch JNS, et al : Effect of radiofrequency denervation on pain intensity among
patients with chronic low back pain : The mint randomized clinical trials.
JAMA 2017 ; 318 : 68－81. doi : 10.1001/jama. 2017. 7918. PMID : 28672319
57）‌Zakrzewska JM, et al : Neurosurgical interventions for the treatment of classical trigeminal neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2011 （9）;: CD007312.
doi : 10.1002/14651858. PMID : 21901707
58）‌Sridharan K, et al : Interventions for refractory trigeminal neuralgia : A
bayesian mixed treatment comparison network meta－analysis of randomized
controlled clinical trials. Clin Drug Investig 2017 ; 37 : 819－831. doi : 10. 1007/
s40261－017－0553－9. PMID : 28717987
59）‌Bharti N, et al : Radiofrequency thermoablation of the Gasserian ganglion versus the peripheral branches of the trigeminal nerve for treatment of trigeminal neuralgia : A randomized, control trial. Pain Physician 2019 ; 22 : 147－154.
PMID : 30921978
60）‌Elawamy A, et al : Effects of pulsed versus conventional versus combined radiofrequency for the treatment of trigeminal neuralgia : A prospective study.
Pain Physician 2017 ; 20 : E873－E881. PMID : 28934792
61）‌Kanpolat Y, et al : Percutaneous controlled radiofrequency trigeminal rhizotomy for the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia : 25－year experience
with 1, 600 patients. Neurosurgery 2001 ; 48 : 524－532. doi : 10.1097/
00006123－200103000－00013. PMID : 11270542
62）‌Hong T, et al : Systematic review and meta－analysis of 12 randomized controlled trials evaluating the efficacy of invasive radiofrequency treatment forknee pain and function. Biomed Res Int 2019 ; 2019 : 9037510. doi : 10.
1155/2019/9037510. PMID : 31346525
63）‌El－Hakeim EH, et al : Fluoroscopic guided radiofrequency of genicular nerves
for pain alleviation in chronic knee osteoarthritis : A single－blind randomized
controlled trial. Pain Physician 2018 ; 21 : 169－177. PMID : 29565947

97

98

D．インターベンショナル治療（神経ブロック）64）‌Contreras Lopez WO, et al : Pulsed radiofrequency versus continuous radiofrequency for facet joint low back pain : A systematic review. World Neurosurg 2019 ; 122 : 390－396. doi : 10.1016/j. wneu. 2018. 10. 191. PMID : 30404055
65）‌Kwak SG, et al : Effectiveness of pulsed radiofrequency treatment on cervical
radicular pain : A meta－analysis. Medicine（Baltimore）2018 ; 97 : e11761.
doi : 10.1097/MD. 0000000000011761. PMID : 30075599
66）‌Liu A, et al : Evidence－based status of pulsed radiofrequency treatment forpatients with shoulder pain : A systematic review of randomized controlled
trials. Pain Pract 2016 ; 16 : 518－525. doi : 10.1111/papr. 12310. PMID : 25990576
67）‌Shi Y, et al : Treatment of neuropathic pain using pulsed radiofrequency : A
meta－analysis. Pain Physician 2016 ; 19 : 429－444. PMID : 27676660
68）‌Wu H, et al : Therapeutic efficacy and safety of radiofrequency ablation for
the treatment of trigeminal neuralgia : A systematic review and meta－analysis. J Pain Res 2019 ; 12 : 423－441. doi : 10.2147/JPR. S176960. PMID : 30697063
69）‌Ke M, et al : Efficacy of pulsed radiofrequency in the treatment of thoracic
postherpetic neuralgia from the angulus costae : A randomized, double－blinded, controlled trial. Pain Physician 2013 ; 16 : 15－25. PMID : 23340530
70）‌Saxena AK, et al : Modulation of serum BDNF levels in postherpetic neuralgia following pulsed radiofrequency of intercostal nerve and pregabalin. PainManag 2016 ; 6 : 217－227. doi : 10.2217/pmt. 16. 3. PMID : 27094801
71）‌Yan J, et al : A randomized controlled trial of ultrasound－guided pulsed radiofrequency for patients with frozen shoulder. Medicine（Baltimore）2019 ;98 : e13917. doi : 10.1097/MD. 0000000000013917. PMID : 30608419
72）‌Akbas M, et al : Efficacy of pulsed radiofrequency treatment on the saphenous nerve in patients with chronic knee pain. J Back Musculoskelet Rehabil
2011 ; 24 : 77－82. doi : 10.3233/BMR－2011－0277. PMID : 21558611
73）‌De M, et al : Transforaminal epidural injection of local anesthetic and dorsal
root ganglion pulsed radiofrequency treatment in lumbar radicular pain : A
randomized, triple－blind, active－control trial. Pain Pract 2019 ; 20 : 154－167.
doi : 10.1111/papr. 12840. PMID : 31538405
74）‌Hashemi M, et al : Effect of pulsed radiofrequency in treatment of facet－joint
origin back pain in patients with degenerative spondylolisthesis. Eur Spine J
2014 ; 23 : 1927－1932. doi : 10.1007/s00586－014－3412－x. PMID : 24997616
75）‌Kelley MJ, et al : Shoulder pain and mobility deficits : Adhesive capsulitis. J
Orthop Sports Phys Ther 2013 ; 43 : A1－A31. doi : 10.2519/jospt. 2013. 0302,
PMID : 23636125
76）‌Shang X, et al : Intra－articular versus subacromial corticosteroid injection for
the treatment of adhesive capsulitis : A meta－analysis and systematic review.
Biomed Res Int 2019 ; 2019 : 1274790. doi : 10.1155/2019/1274790.
PMID : 31737653
77）‌Wang W, et al : Effectiveness of corticosteroid injections in adhesive capsulitis
of shoulder : A meta－analysis. Medicine（Baltimore）2017 ; 96 : e7529.
doi : 10.1097/MD. 0000000000007529. PMID : 28700506
78）‌Sun Y, et al : Intra－articular steroid injection for frozen shoulder : A systematic review and meta－analysis of randomized controlled trials with trial sequential analysis. Am J Sports Med 2017 ; 45 : 2171－2179. doi : 10.1177/036354
6516669944. PMID : 28298050
79）‌Lee LC, et al : Effectiveness of hyaluronic acid administration in treating adhesive capsulitis of the shoulder : A systematic review of randomized controlled trials. Biomed Res Int 2015 ; 2015 : 314120. doi : 10.1155/2015/314120.
PMID : 25802845

D．インターベンショナル治療（神経ブロック）80）‌Wu T, et al : Ultrasound－guided versus blind subacromial－subdeltoid bursa
injection in adults with shoulder pain : A systematic review and meta－analysis. Semin Arthritis Rheum 2015 ; 45 : 374－378. doi : 10.1016/j. semarthrit. 2015.
05. 011. PMID : 26590864
81）‌Mauro GL, et al : The effectiveness of intra－articular injections of Hyalubrix®
combined with exercise therapy in the treatment of hip osteoarthritis. Clin
Cases Miner Bone Metab 2017 ; 14 : 146－152. doi : 10.11138/ccmbm/2017. 14. 1.
146. PMID : 29263723
82）‌Pereira LC, et al : Intra－articular steroid injection for osteoarthritis of the hip
prior to total hip arthroplasty : Is it safe? : A systematic review. Bone Joint J
2016 ; 98－B : 1027－1035. doi : 10.1302/0301－620X. 98B8. 37420. PMID :27482013
83）‌Qvistgaard E, et al : Intra－articular treatment of hip osteoarthritis : A randomized trial of hyaluronic acid, corticosteroid, and isotonic saline. Osteoarthritis Cartilage 2006 ; 14 : 163－170. doi : 10.1016/j. joca. 2005. 09. 007. PMID :16290043
84）‌Migliore A, et al : Comparative, double－blind, controlled study of intra－articular hyaluronic acid（Hyalubrix®）injections versus local anesthetic in osteoarthritis of the hip. Arthritis Res Ther 2009 ; 11 : R183. doi : 10.1186/ar2875.
PMID : 20003205
85）Paskins Z, et al : A randomised controlled trial of the clinical and cost－effectiveness of ultrasound－guided intra－articular corticosteroid and local anaesthetic injections : The hip injection trial（HIT）protocol. BMC Musculoskelet
Disord 2018 ; 19 : 218. doi : 10.1186/s12891－018－2153－0. PMID : 30021588

99

第E章

インターベンショナル治療（低侵襲手術・
整形外科治療）：CQ E-1～CQ E-5
CQ E-1：脊髄刺激療法（SCS）は難治性慢性疼痛に有用か？
CQ E-2：椎間板内治療は慢性疼痛に有用か？
CQ E-3： スプリングガイドカテーテル，エピドラスコピーは
慢性腰下肢痛に有用か？
CQ E-4：脊椎固定術は脊椎疾患に伴う慢性疼痛に有用か？
CQ E-5：手術療法は絞扼性末梢神経障害に伴う慢性疼痛に有用か？

102

E．インターベンショナル治療（低侵襲手術・整形外科治療）

E．インターベンショナル治療（低侵襲手術・整形外科治療）
CQ E－1：脊髄刺激療法（SCS）は難治性慢性疼痛に有用か？
Ans：SCS は，他の治療法で十分な鎮痛効果が得られない慢性疼痛症例に試みる価値はある．特に，脊椎手術後症候群，末梢血管障害（PVD），有痛性糖尿病性末梢神経障害（PDPN）に対しては有効性が示されている．その他，中枢性脳卒中後疼痛，
脊髄損傷後の痛み，複合性局所疼痛症候群（CRPS），幻肢痛，帯状疱疹後神経痛（PHN）に対しては有効性の報告はあるが，エビデンスレベルの高い報告はない．
推奨度，エビデンス総体の総括
脊椎手術後症候群：
FBSS: failed backsurgery syndrome

1）脊椎手術後症候群（FBSS）の下肢痛
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 90.5％］
エビデンス総体の総括：B（中）末梢性血管疾患：
PVD: peripheral
vascular disease2）下肢の末梢血管疾患（PVD）

有痛性糖尿病性末梢神経障害：
PDPN：painful
diabetic peripheral
neuropathy

3）下肢の有痛性糖尿病性末梢神経障害（PDPN）

推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 81.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 95.2％］
エビデンス総体の総括：B（中）帯状疱疹後神経痛：
PHN：postherpetic
neuralgia4）中枢性脳卒中後疼痛，脊髄損傷後の痛み，幻肢痛，PHN

複合性局所疼痛症候群：
CRPS：complex
regional pain
syndrome5）複合性局所疼痛症候群（CRPS）

推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 90.5％］
エビデンス総体の総括：D（非常に低い）
推奨度：推奨なし［合意率 94.7％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：1）脊椎手術後症候群
脊椎手術後症候群（FBSS）患者の下肢痛に対して，SCS 群と保存的治療群を比較した RCT1) と SCS 群と再手術群を比較した RCT2) があり，下肢痛が 50％以上改善した患者の割合は SCS 群の方が有意に多い．腰痛に対しては，パドル型リードによる SCS と円筒型リードによる SCS を比較した RCT3) と，他の最適な治療群と最適な治療に SCS を追加した群を比較した RCT4) があり，パドル型リードを用いた SCS が腰痛に有効であった．SCS 群と保存的治療群を比較した RCT1) では QOL，ADL も改善することが示されている．費用対効果の分析1,2,5) では，保存的治療や再手術と比較して SCS が優れていると報告している．
高頻度刺激（10 kHz）
，burst 刺激，subperception 刺激（1～5 kHz）などの刺激法
による効果の違いを検討したシステマティックレビュー6) があるが，これらの刺激はパE．インターベンショナル治療（低侵襲手術・整形外科治療）

レスジテアがない点は優れているが，鎮痛効果が高いかどうかの結論は出ていない．
有害事象を調べたシステマティックレビュー7) では，542 症例で 184 件の合併症が起こっているが，多くの合併症は対処が可能であり，生命に関わる，あるいは機能障害が生じるような重篤な有害事象は極めて稀であると報告している．FBSS は病態が複雑で，心理社会的因子の強い症例が存在する．SCS の施行にあたっては，その適応を個別に判断する必要があるため，下肢痛に対しては弱い推奨とした．腰痛に対してはパドル型リードの有用性が示されているが，より慎重な施行が求められる．
2）下肢の末梢血管疾患（PVD）
PVD に対する有効性は複数のレビューで報告されている8－10)．疼痛緩和への有効性は確立していないが9.10)，救肢率は上昇（切断率の低下）することが示されている．
また，死亡率および潰瘍治癒率には影響を与えないことが示されている8)．鎮痛効果や救肢率に関して，経皮的酸素分圧の評価など，適切な患者選択を行うことで有効性が高まることが示されている8)．
3）下肢の有痛性糖尿病性末梢神経障害（PDPN）
PDPN に対しては 2 つの RCT があり，6 カ月後の日中の痛み，夜間痛，睡眠障害の改善が得られるだけでなく，ADL および QOL の改善効果が示されている11,12)．また，その長期成績において，55％は 5 年間の疼痛軽減が得られている13)．
4）中枢性脳卒中後疼痛，脊髄損傷後の痛み，幻肢痛，PHN
SCS は，中枢性脳卒中後疼痛14)，脊髄損傷後の痛み15)，幻肢痛16)，PHN17) など，様々な難治性慢性疼痛に対する有効性が報告されている．しかしながら，報告数が少なく，エビデンスレベルは高くない．他に有効な治療手段がない場合，症例ごとに適応を検討する．
5）複合性局所疼痛症候群（CRPS）
CRPS についても SCS が有効であるとする報告があるが18)，心理社会的因子の強い症例も存在するため，その適応については慎重に判断する必要がある．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain（慢性疼痛）を中心に，これと類する単語
Spinal cord stimulation（脊髄刺激）
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，など
59 件から設定した PICO に合致した 18 件を採用した

CQ E－2：椎間板内治療は慢性疼痛に有用か？
Ans：椎間板内ステロイド薬注入は，椎間板性腰痛に限定的に有用である．いくつかの椎間板内治療は限定的であるが有用性が示されている．
推奨度，エビデンス総体の総括
1）腰椎椎間板ステロイド薬注入：
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 80.0％］

103

104

E．インターベンショナル治療（低侵襲手術・整形外科治療）

エビデンス総体の総括：C（低い）2）椎間板内治療
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 80.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）3）腰椎椎間板ヘルニアに対する椎間板内コンドリアーゼ注入
推奨度：推奨なし［合意率 89.5％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：1）腰椎椎間板ステロイド薬注入
MRI で椎体の輝度変化（Modic change）を伴う椎間板性腰痛に対して短期的に有効性を示す RCT が 1 つある19) 一方，施行後 3 カ月以上の効果がなかったとする
無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial

RCT が 1 つある20)．終板の炎症を伴うような活動期の椎間板性腰痛には，限定的に施行を考慮する．
2）椎間板内治療
椎間板内治療は，X 線透視下に経皮的に椎間板内にカニューレを穿刺して操作を行うインターベンションであるが，質の高い RCT が少なく，限定的に有用性が示されている．
① 経皮的髄核摘出術
経皮的髄核摘出術は，髄核を摘出し椎間板内圧を減少させ，contained type（膨隆・突出型および靱帯下脱出型）の腰椎椎間板ヘルニアに対して治療効果を示すとされる．
percutaneous disc decompression（PDD：Dekompressor®）は，アルキメデスのねじを利用し髄核を摘出するシステムで，カニューレ外径が 15 mm と従来のものに比べ細く，手技が容易である．3 つの観察研究のレビューでは短期・長期効果を認める
が，エビデンスは限定的である21)．
② Percutaneous laser disc decompression（PLDD）
PLDD は，レーザーにより髄核水分を蒸散させて体積を減らすことにより椎間板内圧を減少させる手技である．坐骨神経痛に対する椎間板切除術を対照とした RCT で，短期・長期の痛み，QOL の改善が同等であったとする報告がある22)．
③ Intradiscal electrothermal treatment（IDET）
IDET は椎間板性腰痛に対して施行される．カニューレを通してカテーテルを椎間板内に線維輪に沿うように円形に挿入して，カテーテルのコイル部分を病変部の背側線維輪部に位置させる．コイルに高周波熱凝固を行って，線維輪の神経に変性をもたらし痛みを軽減する．最近のレビューでは 4 つの RCT があり，うち 3 つは痛み，
ADL に対する有効性を報告しており，1 つは効果に有意差がなかったと報告している23)．全体としては，エビデンスレベルの高い有効性が確認された．

パルス高周波法：
PRF：puled radiofrequency④ 椎間板内パルス高周波法
椎間板内 PRF は，椎間板内中央に active tip を位置させ，パルス高周波を加えることにより鎮痛効果をもたらす手技である．鎮痛機序は明らかではないが，熱による破壊や組織損傷を伴わず安全性が高いと考えられ，IDET との比較試験で同等の鎮痛E．インターベンショナル治療（低侵襲手術・整形外科治療）効果を認めた報告がある24)．福井ら25) は，椎間板造影で診断した椎間板性腰痛に対して，15 分間施行し，12 カ月後にも鎮痛効果を示すことを報告した．
⑤ 経皮的ラジオ波椎間板焼却・摘出術（Disc－Fx®）
Disc－Fx®治療は，1 本のカニューレを利用して，鉗子による髄核摘出と，先端の曲がるプローブによる髄核の高周波熱凝固と線維輪への modulation を行う手技である．Contained type（膨隆・突出型および靱帯下脱出型）の椎間板ヘルニアに加えて，変性椎間板による腰痛にも有効性を示すと考えられ，有効性を示した観察研究がある26,27)．今後，エビデンスの蓄積が望まれる．
3）腰椎椎間板ヘルニアに対する椎間板内コンドリアーゼ注入
新しいインターベンションも試みられている．2018 年 8 月に上市されたコンドリ
アーゼは，国内初の椎間板内に直接注射する腰椎椎間板ヘルニア治療薬である．コン
ドリアーゼは，椎間板髄核中に存在するプロテオグリカンの構成物質であるコンドロ
イチン硫酸およびヒアルロン酸を特異的に分解し，髄核の保水能を低下させることに
より椎間板内圧を減少させる．その結果，母髄核と連続するヘルニアによる神経根への圧迫を軽減し，腰下肢痛を改善する．膨隆・突出型（bulging-protrusion）および靱帯下脱出型（subligamentous extrusion）の腰椎椎間板ヘルニアに有効性を示すと考えられ，有効性を示したとする用量比較試験である RCT が 1 つある28)．また，腰椎椎間板ヘルニアに対してコンドリアーゼ治療を行った 47 症例について，有効であった 33 症例と無効であった 14 症例に分けて背景を分析し，無効症例には，椎間板切除歴，腰椎すべり症，後方椎体間角 5 度以上の合併症例が多かったとする観察研究が 1 つある29)．両研究ともに，臨床的に問題となる有害事象はなかった．今後，長期的な，有効性および安全性についてエビデンスの蓄積が望まれる．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain，lumbargo，low back pain，disc hernia，discogenic pain，disc degeneration など
Intradiscal steroid injection，percutaneous disc decompression などの椎間板内治療法／保存療法／鎮痛効果，QOL 指標，合併症
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，など
上記データベースの検索から，設定した PICO に合致した 9 件と，hand search した重要文献 2件の合計 11 件を採用した

CQ E－3：スプリングガイドカテーテル，エピドラスコピーは慢性腰下肢痛に有用か？
Ans：スプリングガイドカテーテルによる治療は，慢性腰下肢痛に対して有用である．エピドラスコピーによる治療は，慢性腰下肢痛に対して有効であるが，エビデン
スは十分ではない．
推奨度，エビデンス総体の総括
1）スプリングガイドカテーテル：
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 85.0％］

105

106

E．インターベンショナル治療（低侵襲手術・整形外科治療）

エビデンス総体の総括：B（中）2）エピドラスコピー
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 80.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：1）スプリングガイドカテーテル
スプリングガイドカテーテルによる硬膜外腔癒着剥離術は，硬膜外神経形成術，硬脊椎手術後症候群：
FBSS：failed backsurgery syndrome

膜外神経剥離術とも呼ばれ，脊椎手術後疼痛症候群（FBSS），脊柱管狭窄症などによる難治性の痛みに対するインターベンショナル治療の一つである．Helm ら30) は，
2016 年にスプリングガイドカテーテルによる治療について，システマティックレ
ビューとメタアナリシスの結果を報告した．スプリングガイドカテーテルによる硬膜
外神経剥離術を行った群は，その他の治療（主に硬膜外ブロック）を行った群と比較し，pain status（痛みの改善度を 0～4 の 5 段階で評価，スコアが高いほど改善度が大きい）と機能改善スコア（pain status と同様に評価）は 3 カ月後，6 カ月後でいずれも有意に改善した．50％以上の痛みの改善は，3 カ月後，12 カ月後のいずれもスプ
リングガイドカテーテル群が 55％高かった．Manchikanti らの報告31) では，スプリ
ングガイドカテーテルによる治療により，仙骨硬膜外ブロックと比較し，24 カ月後までのオピオイド鎮痛薬使用量が有意に減少した．経皮的硬膜外神経剥離術の際，多くの場合は高張食塩水（10％［w／v］食塩水）が使用される．10％あるいは 5％［w／v］食塩水の使用では，鎮痛効果に差はなく，5％［w／v］食塩水群の方が注入時痛は少なかったという報告32) もあるが，観察研究のみで RCT の報告はなく，今後の研究が待たれる．スプリングガイドカテーテルに伴う合併症は，47 症例中 2 症例の硬膜穿破や，くも膜炎がなどの報告がある30)．スプリングガイドカテーテルを用いた硬膜外神経剥離術は，本邦では 2018 年 4 月から保険適応となった．
2）エピドラスコピー
エピドラスコピーとは，腰部および仙骨部硬膜外腔に内視鏡を挿入して，硬膜外腔の状態を観察し，その癒着などをカテーテル操作もしくは食塩水注入によって剥離・洗浄する方法である．2005 年に，Manchikanti ら33) は，慢性腰下肢痛に対して，エ
ピドラスコピーによる硬膜外神経剥離術と仙骨硬膜外ブロックを比較した RCT を報告した．エピドラスコピーによる治療群では，3 カ月後，6 カ月後，12 カ月後において，視覚的評価尺度：
VAS：visual analogue
scale

痛み（VAS）と Oswestry Disability Index は有意に改善した．エピドラスコピーは

ODI：Oswestry
Disability Index

り，Helm らは，12 症例の発生を報告している．その他，硬膜穿破，硬膜外血腫，感比較的安全な手術であるが，重篤な合併症として過度な硬膜外静水圧による失明があ
染症などの合併症がある30)．FBSS や脊柱管狭窄症などの各疾患に対する RCT の報
告はなく，2016 年に発表されたシステマティックレビューおよびメタアナリシス30)
では，エピドラスコピーによる硬膜外神経剥離術を支持するエビデンスは現在のところ限定的であると位置づけている．本邦では，エピドラスコピーによる治療は 2004
年から先進医療として認められていたが，2015 年度より先進医療取り消しがあり，保険診療および先進医療としては施行できなくなった．

E．インターベンショナル治療（低侵襲手術・整形外科治療）

対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

107

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain*（慢性疼痛）を中心に，spinal stenosis（脊柱管狭窄症），failed back surgery syndrome（脊椎術後疼痛症候群），low back pain（腰痛）など
epidural neuroplasty（硬膜外神経形成術），epidural adhesiolysis（硬膜外神経剥離術），Racz
catheter など／制限なし
Publication type による制限．Systematic reviews，Randomized controlled trial，Meta－analysis など
PubMed81 件，Cochrane CENTRAL35 件，医学中央雑誌 3 件から，設定した PICO に合致した2 件と，hand search した重要文献 2 件の合計 4 件を採用した．

CQ E－4：脊椎固定術は脊椎疾患に伴う慢性疼痛に有用か？
Ans：頚部痛，背部痛に対する脊椎固定術の効果に関するレベルの高い報告はない．
神経障害を伴わない慢性腰痛症に対する脊椎固定術の効果は，限定的である．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：施行しないことを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：

頚部痛，背部痛に対する脊椎固定術の効果に関するレベルの高い報告はない．したがって，本ガイドラインでは慢性腰痛に対する脊椎固定術について検討した．神経症状を伴う腰痛に対しては，除圧術や固定術，矯正固定術が一般的に行われる．それらに対しては別の治療が必要であり，今回の CQ の趣旨に合わないため除外した．その結果，明らかな狭窄症やすべり症を伴わない慢性腰痛に対する脊椎固定術の効果について検討した．
慢性腰痛症に対する脊椎固定術と非手術治療を含む最近の 3 つのシステマティック
レビュー34－36) を採用した．
慢性腰痛に対する脊椎固定術は，短期（1～2 年）ではあるが，非手術治療と比較し，
腰痛 VAS の減少，ODI の減少ともに差はないという結果であった．3 つのレビューには，低～中レベルの 6 つの RCT が含まれていた

37－42)．これらは inclusion criteria

や対照となる非手術治療の方法が異なっているものもあり，固定術の方法も ALIF，
PLF，PLIF など多岐にわたっていた．
非手術治療の対照治療として，4 つは CBT と筋肉増強訓練やストレッチなどの PTを組み合わせた方法で，残り 2 つは PT のみを行っていたため，対照の治療方法で分けて新たに meta－analysis を行った．また，同じ文献内での脊椎固定術後の合併症出現と再手術の頻度についても検討した．
脊椎固定術と CBT＋PT を比較した RCT は 4 つ38－41) で，1 年後の ODI の減少を比較していた．うち 2 つ39,41) は腰痛 VAS の減少も比較していた．それぞれの meta－analysis で，各治療法の腰痛軽減効果に有意差を認めず，脊椎固定術と CBT＋PT に 1 年後の治療効果で差はなかった．さらには，それらの RCT を追跡した報告で，9 年後43)，
平均 11 年後44) でも 2 つの治療法の腰痛軽減効果に差はなかったとの報告もある．

視覚的評価尺度：
VAS：visual analogue
scale
ODI：Oswestry
Disability Index
前方椎体間固定術 :：ALIF：anterior
intervertebral
fusionfusion
後方椎体間固定術：
PLIF：posterior
lumbar intervertebral
fusion
認知行動療法：CBT：cognitive-behavioral therapy
理学療法：
PT：physical therapy

108

E．インターベンショナル治療（低侵襲手術・整形外科治療）

脊椎固定術と PT のみを比較した RCT は 2 つ37,42) で，2 年後の ODI および腰痛
VAS は，PT のみに比べて脊椎固定術後で有意に減少していた．しかし，このうち 1つ42) は，inclusion criteria に「椎間板造影で痛みが誘発され，その後のブロックで痛みが軽減したもの」と，椎間板性腰痛の診断を厳密に行っているため，固定術の効果が他の報告に比べて大きかった可能性がある．
治療による合併症37,39-41) は，非手術群は 0％で，固定術群は平均 19.0％の合併症が発現した45)．また，再手術37,40) は手術群で平均 7.7％であった．
総合的に考えると，エビデンスレベルの高い RCT は存在せず，今後は対象患者，
手術法，非手術法を統一したバイアスの少ない RCT が報告されることを期待するが，現時点では，明らかな狭窄症やすべり症を伴わない慢性腰痛に対する脊椎固定術は
CBT＋PT と治療効果に差はなく，手術を行うことによって合併症出現と再手術が必要となる危険性があるため，よく考えられた治療計画内のみで行うべきと考えられる．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain と low back pain を中心に，これと類する単語（back pain，neck pain など）
spinal fusion，intervertebral fusion など／特に指定なし
Publication type に よ る 制 限，PubMed は Clinical trial，Guideline，Meta－Analysis な ど，Cochrane は制限無し，医学中央雑誌は会議録を除く，原著論文
PubMed 624 件，Cochrane CENTRAL139 件，医学中央雑誌 29 件から設定した PICO に合致した 8 件と，hand search した期間外の重要文献 4 件の合計 12 件を採用した

CQ E－5：手術療法は絞扼性末梢神経障害に伴う慢性疼痛に有用か？
Ans：手根管症候群の慢性疼痛に対して，手術療法は中長期成績において，保存療法よりも有用である．肘部管症候群や足根管症候群において，痛みに対する保存治療と手術療法との比較によるエビデンスはなかった．
推奨度，エビデンス総体の総括
1）手根管症候群に対する手術療法：
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）2）肘部管症候群に対する手術療法
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 85.0％］
エビデンス総体の総括：D（非常に低い）
3）足根管症候群に対する手術療法：
推奨度：推奨なし［合意率 95.0％］
エビデンス総体の総括：D（非常に低い）解説：絞扼性末梢神経障害は，上肢では手根管症候群，肘部管症候群の発生頻度が高く，下肢では足根管症候群が挙げられる．保存治療では，薬物療法，ステロイド薬注射，装具療法などがあり，手術療法では除圧手術，神経剥離術も行われている．

E．インターベンショナル治療（低侵襲手術・整形外科治療）

1）手根管症候群
手根管症候群に対する保存治療（ステロイド薬注射，夜間装具）と手術療法とを比較したシステマティックレビューが 2 つ46,47) と，加えて 2 つの RCT48,49) が報告されている．保存治療と手術療法はともに鎮痛に対して有用であり，保存治療は 3 カ月の短期で，手術は 6～12 カ月の中長期で鎮痛効果があった．保存治療は，特に軽度～中等度の病態に効果があり，一方で手術療法は創部痛や血腫などの合併症発生リスクはあるが，長期での症状改善と神経伝導検査の改善を認めた．
保存治療は鎮痛効果を認めるが，ステロイド薬注射の効果が高い症例は，症状期間が短い症例，初回ステロイド薬注射症例であるとの報告や50)，初診から 6 カ月間保存治療を行っても 68 症例中 56 症例が不変または悪化したために手術となり，初診から保存治療を行わず手術を施行した症例と比較しても成績が劣っていたとの報告などもある51)．そのため，手術療法の選択タイミングには，神経障害の程度や症状の期間や重症度も念頭に置く必要がある．
2）肘部管症候群
肘部管症候群に関しては，保存治療（薬物療法，装具療法，ステロイド薬注射など）と手術療法（単純除圧術，内側上顆切除，前方移行術など）がそれぞれ報告されている．今回の調査で，保存治療と手術療法で鎮痛効果を比較した論文はなかった．レ
ビューでは，保存治療は軽度～中等度症例に効果があるが，症状が悪化している症例や，2 点知覚障害や筋力低下などの機能障害を生じている症例では，タイムリーな外科的治療が推奨されている52－54)．
3）足根管症候群
足根管症候群に関しても，保存治療と手術療法で鎮痛効果を比較した論文はなかった．治療に先立ち正確な診断が求められており，関連する臨床症状，神経学的および神経生理学的所見の厳格な評価と，他の考えられる鑑別診断の慎重な検討が必要である．手術療法は，明らかな腫瘤性病変や圧迫因子を認める症例には有用とされている55,56)．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain*（慢性疼痛）を中心に，これと類する単語（pain など）
carpal tunnel syndrome，cubital tunnel syndrome，tarsal tunnel syndrome，surgical treatment，conservative treatment など／特に指定なし
Publication type に よ る 制 限，PubMed は Clinical trial，Guideline，Meta－Analysis な ど，Cochrane は制限無し，医学中央雑誌は会議録を除く，原著論文．
PubMed638 件，Cochrane CENTRAL389 件，医学中央雑誌 206 件から設定した PICO に合致した 5 件と，hand search した重要文献 6 件の合計 11 件を採用した．

参考文献
1）‌Kumar K, et al : Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain : A multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome. Pain 2007 ; 132（1－2）: 179－188.
doi : 10.1016/j. pain. 2007. 07. 028. PMID : 17845835
2）‌North RB, et al : Spinal cord stimulation versus repeated lumbosacral spine
surgery for chronic pain : A randomized, controlled trial. Neurosurgery
2005 ; 56 : 98－106. PMID : 15617591

109

110

E．インターベンショナル治療（低侵襲手術・整形外科治療）

3）‌North RB, et al : Spinal cord stimulation electrode design : A prospective, randomized, controlled trial comparing percutaneous with laminectomy electrodes : Part II－clinical outcomes. Neurosurgery 2005 ; 57 : 990－996. doi : 10.
1227/01. neu. 0000180030. 00167. b9. PMID : 16284568
4）‌Rigoard P, et al : Multicolumn spinal cord stimulation for predominant backpain in failed back surgery syndrome patients : A multicenter randomized
controlled trial. Pain 2019 ; 160 : 1410－1420. doi : 10.1097/j. pain. 000000000000
1510. PMID : 30720582
5）‌Taylor RS, et al : The cost－effectiveness of spinal cord stimulation in thetreatment of failed back surgery syndrome. Clin J Pain 2010 ; 26 : 463－469.
doi : 10.1097/AJP. 0b013e3181daccec. PMID : 20551721
6）‌Head J, et al : Waves of pain relief : A systematic review of clinical trials inspinal cord stimulation waveforms for the treatment of chronic neuropathic
low back and leg pain. World Neurosurg 2019 ; 131 : 264－274. e3. doi : 10. 1016/
j. wneu. 2019. 07. 167. PMID : 31369885
7）‌Shamji MF, et al : Complications related to the use of spinal cord stimulation
for managing persistent postoperative neuropathic pain after lumbar spinal
surgery. Neurosurgical Focus 2015 ; 39 : E15. doi : 10.3171/2015. 7. focus15260.
PMID : 26424339
8）‌Abu Dabrh AM, et al : Nonrevascularization－based treatments in patientswith severe or critical limb ischemia. J Vascular Surg 2015 ; 62 : 1330－1339.
e13. doi : 10.1016/j. jvs. 2015. 07. 069. PMID : 26409842
9）‌Ubbink DT, et al : Spinal cord stimulation for non－reconstructable chronic
critical leg ischaemia. Cochrane Database Syst Rev 2013 ; 2013（2）: Cd004001.
doi : 10.1002/14651858. CD004001. pub3. PMID : 23450547
10）‌Kinfe TM, et al : Is spinal cord stimulation useful and safe for the treatmentof chronic pain of ischemic origin? : A review. Clini J Pain 2016 ; 32 : 7－13.
doi : 10.1097/ajp. 0000000000000229. PMID : 25760739
11）‌Slangen R, et al : Spinal cord stimulation and pain relief in painful diabetic peripheral neuropathy : A prospective two－center randomized controlled trial.
Diabetes Care 2014 ; 37 : 3016－3024. doi : 10.2337/dc14－0684. PMID : 25216508
12）‌de Vos CC, et al : Spinal cord stimulation in patients with painful diabetic
neuropathy : A multicentre randomized clinical trial. Pain 2014 ; 155 : 2426－
2431. doi : 10.1016/j. pain. 2014. 08. 031. PMID : 25180016
13）‌van Beek M, et al : Severity of neuropathy is associated with long－term spinal
cord stimulation outcome in painful diabetic peripheral neuropathy : Five－year
follow－up of a prospective two－center clinical trial. Diabetes Care2018 ; 41 : 32－38. doi : 10.2337/dc17－0983. PMID : 29109298
14）‌Tanei T, et al : Predictive factors associated with pain relief of spinal cord
stimulation for central post－stroke pain. Neurologia Medico－chirurgica
2019 ; 59 : 213－221. doi : 10.2176/nmc. oa. 2018－0292. PMID : 31061256
15）‌Huang Q, et al : Spinal cord stimulation for pain treatment after spinal cord
injury. Neurosci Bull 2019 ; 35 : 527－539. doi : 10.1007/s12264－018－0320－9.
PMID : 30560438
16）‌Aiyer R, et al : A systematic review on the treatment of phantom limb painwith spinal cord stimulation. Pain Manag 2017 ; 7 : 59－69. doi : 10.2217/pmt－
2016－0041. PMID : 27780402
17）‌Texakalidis P, et al : Neurosurgeons’ armamentarium for the management ofrefractory postherpetic neuralgia : A systematic literature review. Stereotact
Funct Neurosurg 2019 ; 97 : 55－65. doi : 10.1159/000499476. PMID : 30995653
18）‌Visnjevac O, et al : A comprehensive outcome－specific review of the use ofE．インターベンショナル治療（低侵襲手術・整形外科治療）

spinal cord stimulation for complex regional pain syndrome. Pain Pract2017 ; 17 : 533－545. doi : 10.1111/papr. 12513. PMID : 27739179
19）‌Cao P, et al : Intradiscal injection therapy for degenerative chronic discogenic
low back pain with end plate Modic changes. Spine J 2011 ; 11 : 100－106.
doi : 10. 1016/j. spinee. 2010. 07. 001. PMID : 20850390
20）‌Nguyen C, et al : Intradiscal glucocorticoid injection for patients with chronic
low back pain associated with active discopathy : A randomized trial. Ann Intern Med 2017 ; 166 : 547－556. doi : 10. 7326/M16－1700. PMID : 28319997
21）‌Manchikanti L, et al : Percutaneous lumbar mechanical disc decompression
utilizing Dekompressor（r）: An update of current evidence. Pain Physician2013 ; 16（2 Suppl）: SE 1－24. PMID : 23615884
22）‌Brouwer PA, et al : Percutaneous laser disc decompression versus conventional microdiscectomy for patients with sciatica : Two－year results of a randomized controlled trial. Interv Neuroradiol 2017 ; 23 : 313－324. doi : 10.
1177/1591019917699981. PMID : 28454511
23）‌Helm Ii S, et al : Effectiveness of thermal annular procedures in treating discogenic low back pain. Pain Physician 2017 ; 20 : 447－470. PMID : 28934777
24）‌Fukui S, et al : Results of intradiscal pulsed radiofrequency for lumbar discogenic pain : Comparison with intradiscal electrothermal therapy. Korean J
Pain 2012 ; 25 : 155－160. doi : 10. 3344/kjp. 2012. 25. 3. 155. PMID : 22787545
25）‌Fukui S, et al : Intradiscal pulsed radiofrequency for chronic lumbar discogenic low back pain : A one year prospective outcome study using discoblock fordiagnosis. Pain Physician 2013 ; 16 : E435－E442. PMID : 23877468
26）‌Kumar N, et al : Annulo－nucleoplasty using Disc－FX in the management oflumbar disc pathology : Early results. Int J Spine Surg 2014 ; 8 : 18. doi : 10.
14444/1018. PMID : 25694914
27）‌Kumar N, et al : Annulo－nucleoplasty using Disc－Fx in the management ofdegenerative lumbar disc pathology : How long can the effect last? Global
Spine J 2018 ; 8 : 365－373. doi : 10. 1177/2192568217726525. PMID : 29977721
28）‌Matsuyama Y, et al : A multicenter, randomized, double－blind, dose－finding
study of condoliase in patients with lumbar disc herniation. J Neurosurg
Spine 2018 ; 28 : 499－511. doi : 10. 3171/2017. 7. SPINE161327. PMID : 29424676
29）‌Banno T, et al : Clinical outcome of condoliase injection treatment for lumbar
disc herniation : Indications for condoliase therapy. J Orthop Sci 2020 ; pⅱ :S0949－2658（20）30022－1. doi : 10. 1016/j. jos. 2020. 02. 002. PMID : 32111547
30）‌Helm S, et al : Percutaneous and endoscopic adhesiolysis in managing low
back pain and lower extremity pain : A systematic review and meta－analysis.
Pain Physician 2016 ; 19 : E245－E281. PMID : 26815254
31）‌Manchikanti L, et al : Assessment of effectiveness of percutaneous adhesiolysis and caudal epidural injections in managing post lumbar surgery syndrome : 2－year follow up of a randomized, controlled trial. J Pain Res
2012 ; 5 : 597－608. doi : 10. 2147/JPR. S38999. PMID : 23293536
32）‌Choi E J, et al : A retrospective study to evaluate the effect of concentrationof hypertonic saline on efficacy and safety of epidural adhesiolysis. Anesth
Analg 2017 ; 124 : 2021－2029. doi : 10. 1213/ANE. 0000000000001925.
PMID : 28448392
33）‌Manchikanti L, et al : A randomized, controlled trial of spinal endoscopic adhesiolysis in chronic refractory low back and lower extremity pain. BMC
Anesth 2005 ; 5 : 10－23. doi : 10. 1186/1471－2253－5－10. PMID : 16000173
34）‌Wang X, et al : Meta－analysis of randomized trials comparing fusion surgery
to non－surgical treatment for discogenic chronic low back pain. J Back Mus-

111

112

E．インターベンショナル治療（低侵襲手術・整形外科治療）

culoskelet Rehabil 2015 ; 28 : 621－627. doi : https : //doi. org/10. 3233/bmr－
140571. PMID : 25467996
35）‌Rihn JA, et al : Comparative effectiveness of treatments for chronic low backpain : A multiple treatment comparison analysis. Clin Spine Surg2017 ; 30 : 204－225. doi : https : //doi. org/10. 1097/bsd. 0000000000000410.
PMID : 27831982
36）‌Yavin D, et al : Lumbar fusion for degenerative disease : A systematic review
and meta－analysis. Neurosurgery 2017 ; 80 : 701－715. doi : https : //doi. org/10.
1093/neuros/nyw162. PMID : 28327997
37）‌Fritzell P, et al : 2001 Volvo Award Winner in clinical studies : Lumbar fusion
versus nonsurgical treatment for chronic low back pain : A multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine（Phila Pa 1976）2001 ; 26 : 2521－2532. doi : https : //doi. org/10. 1097/00007632－200112010－00002. PMID : 11725230
38）‌Keller A, et al : Trunk muscle strength, cross－sectional area, and density inpatients with chronic low back pain randomized to lumbar fusion or cognitive
intervention and exercises. Spine（Phila Pa 1976）2004 ; 29 : 3－8.
doi : https : //doi. org/10. 1097/01. brs. 0000103946. 26548. eb. PMID : 14699268
39）‌Brox JI, et al : Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion andcognitive intervention and exercises in patients with chronic low back painand disc degeneration. Spine（Phila Pa 1976）2003 ; 28 : 1913－1921.
doi : https : //doi. org/10. 1097/01. brs. 0000083234. 62751. 7a. PMID : 12973134
40）‌Fairbank J, et al : Randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain : the MRC spine stabilisation trial. BMJ
2005 ; 330 : 1233. doi : https : //doi. org/10. 1136/bmj. 38441. 620417. 8f.
PMID : 15911537
41）‌Brox JI, et al : Lumbar instrumented fusion compared with cognitive intervention and exercises in patients with chronic back pain after previous surgery for disc herniation : A prospective randomized controlled study. Pain
2006 ; 122 : 145－155. doi : https : //doi. org/10. 1016/j. pain. 2006. 01. 027.
PMID : 16545523
42）‌Ohtori S, et al : Surgical versus nonsurgical treatment of selected patientswith discogenic low back pain : A small－sized randomized trial. Spine（Phila
Pa 1976）2011 ; 36 : 347－354. doi : 10. 1097/brs. 0b013e3181d0c944. PMID :20838371
43）‌Froholdt A, et al : No difference in 9－year outcome in CLBP patients randomized to lumbar fusion versus cognitive intervention and exercises. Eur Spine
J 2012 ; 21 : 2531－2538. doi : https : //doi. org/10. 1007/s00586－012－2382－0.
PMID : 22669708
44）‌Mannion AF, et al : Comparison of spinal fusion and nonoperative treatment
in patients with chronic low back pain : long－term follow－up of three randomized controlled trials. Spine J 2013 ; 13 : 1438－1448. doi : https : //doi. org/10.
1016/j. spinee. 2013. 06. 101. PMID : 24200413
45）‌日本整形外科学会診療ガイドライン委員会・編 : 腰痛診療ガイドライン 2019.
東京，南江堂，201946）‌Shi, Q, et al : Is surgical intervention more effective than non－surgical treatment for carpal tunnel syndrome? : A systematic review. J Orthop Surg Res
2011 ; 6 : 17. doi : 10. 1186/1749－799X－6－17. PMID : 21477381
47）‌Huisstede BM, et al : Carpal tunnel syndrome. Part Ⅱ : Effectiveness of surgical treatment : A systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2010 ; 91 : 1005－

E．インターベンショナル治療（低侵襲手術・整形外科治療）

1024. doi : 10. 1016/j. apmr. 2010. 03. 0223. PMID : 20599039
48）‌Andreu JL, et al : Local injection versus surgery in carpal tunnel syndrome : Neurophysiologic outcomes of a randomized clinical trial. Clin Neurophysiol 2014 ; 125 : 1479－1484. doi : 10. 1016/j. clinph. 2013. 11. 010. PMID :2432161949）‌Fernández－de－Las Peñas C, et al : Manual physical therapy versus surgery
for carpal tunnel syndrome : A randomized parallel－group trial. J Pain
2015 ; 16 : 1087－1094. doi : 10. 1016/j. jpain. 2015. 07. 012. PMID : 26281946
50）‌Jerosch－Herold C, et al : Prognostic factors for response to treatment by corticosteroid injection or surgery in carpal tunnel syndrome（palms study）: A
prospective multicenter cohort study. Muscle Nerve 2019 ; 60 : 32－40. doi : 10.
1002/mus. 26459. PMID : 30815889
51）‌Cha SM, et al : Differences in the postoperative outcomes according to theprimary treatment options chosen by patients with carpal tunnel syndrome : Conservative versus operative treatment. Ann Plast Surg2016 ; 77 : 80－84. doi : 10. 1097/sap. 0000000000000598. PMID : 26418806
52）‌Boone S, et al : The management of cubital tunnel syndrome. J Hand Surg
Am 2015 ; 40 : 1897－1904. doi : 10. 1016/j. jhsa. 2015. 03. 011. PMID : 26243318
53）‌Staples JR, et al : Cubital tunnel syndrome : Current concepts. J Am Acad Ort h o p S u r g 2 0 1 7 ; 2 5 : e 2 1 5 －e 2 2 4 . d o i : 1 0 . 5 4 3 5 / j a a o s －d －1 5 －0 0 2 6 1 .
PMID : 28953087
54）‌Kooner S, et al : Conservative treatment of cubital tunnel syndrome : A systematic review. Orthop Rev（Pavia）. 2019 ; 11 : 75－78. doi : 10. 4081/or. 2019.
7955. PMCID PMC6589621
55）‌Antoniadis G, et al : Posterior tarsal tunnel syndrome : Diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2008 ; 105 : 776－781. doi : 10. 3238/arztebl. 2008. 0776.
PMCID PMC2697008
56）‌Ahmad M, et al : Tarsal tunnel syndrome : A literature review. Foot Ankle
Surg 2012 ; 18 : 149－152. doi : 10. 1016/j. fas. 2011. 10. 007. PMID : 22857954

113

第F章

心理的アプローチ：CQ F-1～CQ F-8
CQ F-1：心理教育は慢性疼痛に有用か？
CQ F-2：行動療法は慢性疼痛に有用か？
CQ F-3：認知行動療法は慢性疼痛に有用か？
CQ F-4：マインドフルネスは慢性疼痛に有用か？
CQ F-5：アクセプタンス＆コミットメント・セラピーは慢性疼痛に有用か？
CQ F-6：催眠療法は慢性疼痛に有用か？
CQ F-7：自律訓練法は慢性疼痛に有用か？
CQ F-8：漸進的筋弛緩法は慢性疼痛に有用か？

116

F．心理的アプローチ

F．心理的アプローチ
CQ F－1：心理教育は慢性疼痛に有用か？
Ans：慢性疼痛に関する知識の促進に限定した心理教育（情報提供）単独での効果は認められない．ただし，心理教育は多くの介入の導入として必要であり，他の介入と組み合わせて実施することを提案する．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：行うことを弱く推奨する（条件付きで提案する）［合意率 88.2％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：

1 件のシステマティックレビューにおいて，慢性疼痛に関する知識の促進に限定した心理教育（情報提供）単独での有効性が検討されている1)．対象は 18 歳以上の慢性疼痛患者で，待機群と通常治療群を比較対照とし，介入直後と介入 3 カ月後の 2 時
点で，4 つのアウトカム（痛み，機能障害，抑うつ，破局的思考）に対する効果を検討している．心理教育の実施形式は，個人やグループでのディスカッション，紙資料の配布，Web 上でのやりとりなど多様で，実施者と患者との直接のやりとりがないものも含まれる．研究数やサンプルサイズが小さいためにエビデンスの質は低いが，どの時点のどのアウトカムにおいても，益または害となる効果は認められなかった．
したがって，心理教育単独での有効性はないものと考えられる．
ただし，他の介入と組み合わせた場合には，心理教育の有効性が示唆されている1,2)．
心理教育を通じて，慢性疼痛の発症，維持，悪化に関わる心理社会的要因や，これから受ける介入の作用機序や実施手順に関する患者の理解を促すことは，その後の治療効果を促進させる可能性がある．したがって，他の介入と組み合わせて心理教育を実施することを提案する．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain*（慢性疼痛）を中心に，同義とみなせるものや（intractable pain，resistant pain，など），慢性疼痛を主症状とする個別の病態名（complex regional pain syndromes，fibromyalgia，など），など
psychoeducat*，pain educat*（教育），など／特に指定なし
出版形態による制限（RCT，システマティックレビュー，メタアナリシスを対象），対象による制限（ヒトを対象），など
MEDLINE 796 件，Cochrane CENTRAL 256 件，医学中央雑誌 59 件から PICO に合致したシステマティックレビュー 1 件と，補足としてシステマティックレビュー 1 件を採用した

CQ F－2：行動療法は慢性疼痛に有用か？
Ans：慢性疼痛に対する行動療法（段階的行動活性化，オペラント療法）単独での

F．心理的アプローチ

効果は一部にとどまるため，集学的治療や認知行動療法（CBT），アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）の一部として行うことを提案する．

117

認知行動療法：CBT：cognitive
behavioral therapy

アクセプタンス＆コ
ミットメント・セラ
推奨度，エビデンス総体の総括
ピー：
ACT：acceptance and［合意率100.0％］
推奨度：2（弱）：行うことを弱く推奨する（条件付きで提案する）
commitment therapy

エビデンス総体の総括：C（低い）解説：

頭痛を除く成人の慢性疼痛患者に対する心理的介入のシステマティックレビュー
で，行動療法の効果が検討されている3)．そのシステマティックレビューからリラク
セーションに関する RCT を除き（本ガイドラインで自律訓練法と漸進的筋弛緩法の項が新設されたため），残り 3 つの RCT についてメタアナリシスを行った．その結果，介入群において，破局的思考では中程度の効果がみられた．痛みの強さや機能障害で無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trialは有意差はなかった．不快感情に対する効果を検討した RCT は 1 つのみであったが，高い効果が示された．しかし，全体的にエビデンスの質が高いとはいえず，このシス
テマティックレビューの基準（慢性の記述，片群 20 症例以上）を満たす RCT はそれ以降に行われていないため，行動療法単独での効果の検討は不十分といえる．
ただし，行動療法は，集学的治療，CBT，ACT の一部としてよく用いられている．
たとえば，段階的行動活性化（活動を段階的に増やしていく方法）は，作業療法や理学療法で4)，行動活性化は CBT や ACT でよく取り入れられている3,5)．そのため，破局的思考や不快感情の改善を目的とする場合や，複合的治療の一部として痛みや機能障害の改善を目指す場合には，行動療法を実施することを提案する．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2020 年
MEDLINE，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌，PubMedchronic pain*（慢性疼痛）を中心に，同義とみなせるものや（intractable pain，resistant pain，など），慢性疼痛を主症状とする個別の病態名（complex regional pain syndromes，fibromyalgia，など），など
behavior therapy，behavior medicine（行動療法，行動医学），など／特に指定なし
出版形態による制限（RCT，システマティックレビュー，メタアナリシスを対象），対象による制限（ヒトを対象），その他（症例数 片群 20 症例以上），など
MEDLINE 104 件，Cochrane CENTRAL 459 件，医学中央雑誌 1,445 件から PICO に合致した
システマティックレビュー1 件と，補足としてハンドサーチ（PubMed，Cochrane CENTRAL）
によるシステマティックレビュー 2 件を採用した

CQ F－3：認知行動療法は慢性疼痛に有用か？
Ans：認知行動療法（CBT）は，慢性疼痛に対して多面的に有効性が認められており，慢性疼痛に対する心理的介入として推奨する．ただし，本邦における CBT の実
施体制は不十分であり，早急な整備が望まれる．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：行うことを弱く推奨する（提案する）［合意率 93.8％］
エビデンス総体の総括：B（中）認知行動療法：CBT：cognitive
behavioral therapy

118

F．心理的アプローチ

解説：

頭痛を除く慢性疼痛に対する CBT の効果を検証したシステマティックレビューが1 つ報告されている3)．対象は 18 歳以上の慢性疼痛患者であり，個別または集団形式の対面実施で，比較対照を待機群と通常治療群とし，短期的効果（介入直後）と長期的効果（フォローアップ）の 2 時点で，4 つのアウトカム（痛み，機能障害，不快感情，
破局的思考）に対する効果を検討している．CBT の短期的効果として，痛みと機能障害には小さな効果，不快感情と破局的思考には中程度の効果が示された．一方，長期的効果としては，不快感情においてのみ小さな効果が認められた．研究数やバイア
スリスクの観点からエビデンスの強さは中程度であるが，短期的効果および長期的効
果のいずれにおいても，CBT は慢性疼痛全般に対して有効であると考えられる．
無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial

部位ごとでの効果を検証した RCT およびシステマティックレビューも多数あり，
慢性腰痛6) や線維筋痛症7) などで効果が報告されているが，研究によって CBT の効
果の有無，程度，持続性には差がみられる．実施形態に関しては，オンラインによる
CBT の実施でも効果が確認されている8,9)．集学的治療に取り入れられた CBT の効
果を示す論文10) もあり，CBT 単独ではない実施でもその効果が期待されている．
ただし，本邦における CBT の実施体制は，未だに十分に整ってはいない．慢性疼
痛領域においては，診療科内に CBT を実施できる治療者がいない場合も多く，保険適用の課題もある．以上のことから，CBT を実施することを推奨するが，前提として本邦におけるその実施体制の早急な整備が望まれる．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2020 年
MEDLINE，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌，PubMedchronic pain*（慢性疼痛）を中心に，同義とみなせるものや（intractable pain，resistant pain，など），慢性疼痛を主症状とする個別の病態名（complex regional pain syndromes，fibromyalgia，など），など
cognitive behavior therapy，cognitive therapy，behavior medicine（認知行動療法，認知療法），など／特に指定なし
出版形態による制限（RCT，システマティックレビュー，メタアナリシスを対象），対象による制限（ヒトを対象），その他（症例数 片群 20 症例以上），など
MEDLINE 2,389 件，Cochrane CENTRAL 1,993 件，医学中央雑誌 1,004 件から PICO に合致したシステマティックレビュー 1 件と，補足としてシステマティックレビュー 3 件，ハンドサー
チ（PubMed，Cochrane CENTRAL）による RCT 2 件を採用した

CQ F－4：マインドフルネスは慢性疼痛に有用か？
Ans：マインドフルネスに基づく心理的介入は，慢性疼痛に対して多面的に有効性が認められており，慢性疼痛に対する心理的介入として推奨する．ただし，本邦におけるマインドフルネスに基づく心理的介入の実施体制は不十分であり，早急な整備が望まれる．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：行うことを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）119

F．心理的アプローチ

解説：

慢性疼痛に対して，マインドフルネスに基づく心理的介入（マインドフルネススト
レス低減法（MBSR），マインドフルネス認知療法（MBCT），その他のマインドフルネス瞑想の手法を用いたプログラム）を受けた群と対照群（通常治療群，待機群，患者教育サポート群）を比較したシステマティックレビューが報告されている11)．各
RCT の最長フォローアップのデータを統合した結果から，痛みの強さ，抑うつ，身体的側面 QOL，精神的側面 QOL の改善に対して有意に小さな効果が示された．機能障害については改善傾向がみられたものの，有意差はなかった．また，痛みに対する治療効果について，介入の種類別，症状別，介入の期間別にサブグループ解析が行

マインドフルネススト
レス低減法：
MBSR：mindfulness
based stress reduction
マインドフルネス認知
療法：
MBCT：mindfulness
basdded cognitive
therapy
生活の質：
QOL：quality of life

われたが，有意差はなかった．
マインドフルネスと他の心理療法を比較した研究も行われている．MBSR と集団式の認知行動療法（CBT）との比較では，治療直後の痛みの強さ，身体機能，抑う12)

つの改善において両者に差はみられなかった ．アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）との比較では，ACT の方がマインドフルネスに基づく心理的介入
5)よりも治療直後の不安と抑うつに対して有意に効果が大きかった ．しかし，マイン
ドフルネスと CBT，ACT を直接比較した RCT は未だ少なく，結果の解釈には注意を要する．近年では，Web を用いたマインドフルネスに基づく心理的介入も行われている．慢性疼痛患者に対するオンライン MBCT とオンライン心理教育の効果を比較した RCT では，介入直後および介入 6 カ月後の機能障害の改善に対して，両群ともに中程度の効果がみられた13)．Web を用いた介入は利便性が高いことから，今後の発展が望まれる．
ただし，本邦におけるマインドフルネスに基づく心理的介入の実施体制は，未だに十分に整ってはいない．慢性疼痛領域においては，診療科内にマインドフルネスに基づく心理的介入を実施できる治療者がいない場合も多く，保険適用の課題もある．以上のことから，マインドフルネスに基づく心理的介入を実施することを推奨するが，前提として本邦におけるその実施体制の早急な整備が望まれる．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌，PubMedchronic pain*（慢性疼痛）を中心に，同義とみなせるものや（intractable pain，resistant pain，など），慢性疼痛を主症状とする個別の病態名（complex regional pain syndromes，fibromyalgia，など），など
mindful*，など／特に指定なし
出版形態による制限（RCT，システマティックレビュー，メタアナリシスを対象），対象による制限（ヒトを対象），その他（症例数 両群 50 症例以上），など
MEDLINE 546 件，Cochrane CENTRAL 480 件，医学中央雑誌 100 件から PICO に合致したシステマティックレビュー1 件と，補足としてシステマティックレビュー2 件，ハンドサーチ（PubMed，Cochrane CENTRAL）による RCT1 件を採用した

CQ F－5：アクセプタンス＆コミットメント・セラピーは慢性疼痛に有用か？
Ans：アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）は，慢性疼痛に対して多面的に有効性が認められており，慢性疼痛に対する心理的介入として推奨する．ただし，本邦における ACT の実施体制は不十分であり，早急な整備が望まれる．

認知行動療法：CBT：cognitive
behavioral therapy
アクセプタンス＆コ
ミットメント・セラ
ピー：
ACT：acceptance andcommitment therapy

120

F．心理的アプローチ

推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：行うことを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：

慢性疼痛患者（頭痛や悪性疾患による痛みは除外）を対象として，ACT を受けた介入群と対照群（待機群および通常治療群）を比較したシステマティックレビューが報告されている14)．介入直後では，対照群よりも介入群に対して，機能障害と痛みの強さに小さな効果，不安に中程度の効果，抑うつと痛みの受容や心理的柔軟性に大きな効果が示された．3 カ月経過時においても，機能障害に小さな効果，抑うつと心理的柔軟性に中程度の効果が示された．このシステマティックレビューに含まれる
無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial

RCT の実施形式は，対面形式，セルフヘルプ形式，オンライン形式，個人形式，集団形式など多様であった．
その後の報告では，慢性頭痛（片頭痛を含む）に対する効果の検討15) や，Web によるセルフヘルプ形式の効果を調整または予測する変数の検討16) も進められている．
また，治療形式の違いに注目して，学際的治療における ACT と単独 ACT の効果を比較した場合，身体的な機能障害や心理社会的影響や抑うつに対しては，学際的ACT の効果が大きく，痛みの強さや不安や痛みの受容に対しては差がないことが示されている17)．ACT と他の心理療法との比較も行われている．マインドフルネスに基づく心理的介入に比べると，ACT は治療直後の不安と抑うつに対して効果が大きいことが示されている5)．また，ACT と認知行動療法の比較では，対象者の年齢層によって，それぞれに対する治療への反応率が異なることが示されている18)．近年では，術後遷延性疼痛に対する ACT の予防的効果として，術後早期に乳がん患者に行う単セッションの効果や19)，術後遷延性疼痛やオピオイド鎮痛薬の長期利用の予防を目的とした退役軍人に対する術前の 1 日ワークショップの効果も検討されている20)．
ただし，本邦における ACT の実施体制は，未だに十分に整ってはいない．慢性疼
痛領域においては，診療科内に ACT を実施できる治療者がいない場合も多く，保険適用の課題もある．以上のことから，ACT を実施することを推奨するが，前提として本邦におけるその実施体制の早急な整備が望まれる．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2020 年
MEDLINE，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌，PubMedchronic pain*（慢性疼痛）を中心に，同義とみなせるものや（intractable pain，resistant pain，など），慢性疼痛を主症状とする個別の病態名（complex regional pain syndromes，fibromyalgia，など），など
acceptance and commitment therapy，acceptan*，commit*，など／特に指定なし
出版形態による制限（RCT，システマティックレビュー，メタアナリシスを対象），対象による制限（ヒトを対象），など
MEDLINE 205 件，Cochrane CENTRAL 151 件，医学中央雑誌 43 件から PICO に合致したシス
テマティックレビュー1 件と，補足としてシステマティックレビュー1 件，RCT4 件，ハンドサーチ（PubMed，Cochrane CENTRAL）によるシステマティックレビュー1 件，RCT1 件を採用した

F．心理的アプローチ

121

CQ F－6：催眠療法は慢性疼痛に有用か？
Ans：催眠療法の有効性の判断は困難であり，実施することについての明確な推奨はできない．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：推奨なし［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：

慢性疼痛全般への催眠の効果に関するシステマティックレビューが 2 つ報告されている21,22)．そこで採用されていた臨床試験から 5 つ（前後比較研究，催眠単独ではな
く他の心理療法と組み合わせた効果を検証した研究，メタアナリシスの実施に際して必要な数値が報告されていない研究）を除外し，残った臨床試験 3 つとハンドサーチで特定した RCT 1 つを合わせた計 4 つからメタアナリシスを行った．対象は慢性疼
痛全般で，対照群は待機群または通常治療群とし，痛み，機能障害，健康関連 QOL，
抑うつ，不安をアウトカムとして催眠の効果を検証した．その結果，対照群と比べて催眠を受けた介入群は，痛みの軽減において大きな効果がみられたが，有意差はな
かった．その他のアウトカムでは，RCT 1 つのみしか該当せず，その RCT のデータ
サイズも 18 件と非常に小さかったため，催眠療法の効果を議論する上で十分なエビデンスは得られなかった．
催眠療法は，痛みの軽減に大きな効果をもたらす可能性があることや，心身医学療法として保険診療の枠組みで実施可能であることが益として考えられる．海外の報告
では，2 回程度の短期介入で効果が見込めることや23)，認知行動療法や心理教育と組み合わせることで催眠療法の治療効果が増強されることが RCT で示されている24,25)．
しかし，現時点で報告されているエビデンスが脆弱であることに加えて，痛み以外の指標に対する効果の報告が欠けていること，本邦における訓練体制の未整備とそれに伴って患者の当該治療へのアクセスが悪いこと，「操られて意図しない行動を取らされる」といった誤解が流布していることなど，導入への障壁もある．以上のことから，催眠療法を実施することについて，明確な推奨を示すことはできない．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2020 年
MEDLINE，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌，PubMedchronic pain*（慢性疼痛）を中心に，同義とみなせるものや（intractable pain，resistant pain，など），慢性疼痛を主症状とする個別の病態名（complex regional pain syndromes，fibromyalgia，など），など
hypnosis，hypnotherapy（催眠，催眠療法），など／特に指定なし
出版形態による制限（RCT，システマティックレビュー，メタアナリシスを対象），対象による制限（ヒトを対象），など
MEDLINE 600 件，Cochrane CENTRAL 227 件，医学中央雑誌 171 件から PICO に合致したシステマティックレビュー2 件と，ハンドサーチ（PubMed，Cochrane CENTRAL）による RCT
1 件を採用した

無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial
健康関連 QOL：
HRQL：health-ralated
quality of life

122

F．心理的アプローチ

CQ F－7：自律訓練法は慢性疼痛に有用か？
Ans：自律訓練法の単独での有用性の判断は困難であり，実施することについての明確な推奨はできない．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：推奨なし［合意率 94.4％］
エビデンス総体の総括：なし
解
無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial

説：

慢性疼痛全般に対する自律訓練法単独の効果については，規模の小さい RCT が 1
件報告されているのみであったため26)，エビデンスレベルを評価するのは困難と判断
し，推奨度もなしとした．
1 つ報告されている RCT では，20 歳以上の慢性疼痛患者 35 名が対象で，比較対照を通常治療群とし，介入後の痛み，機能障害，抑うつ，不安に対する効果を検討している．この研究における自律訓練法は，治療者から 1 回 20 分の個別指導を 2 週ごとに合計 3 回受けることと，自律訓練法の録音音声と小冊子による 1 日 3 回程度かつ1 回数分程度の自習によって行われた．アウトカムは 4 週間後に測定された．その結果，4 つのアウトカム（痛み，機能障害，抑うつ，不安）のいずれにおいても自律訓練
法単独での有効性は認められなかった．ただし，自律神経活動を示す心拍変動については，対照群よりも介入群において，副交感神経活動の指標である高周波数成分が有意に上昇する傾向が認められた．慢性疼痛全般ではなく特異的な疼痛症候群（片頭痛や身体表現性疼痛障害）に対しては，自律訓練法が有効であると報告されている27)．
自律訓練法は，専門的知識や技量を有する担当者（公認心理師など）を必要とはするものの，心身医学療法として診療報酬点数に明記されており，保険診療の枠組みで実施可能であることは益として考えられる．なお，自律訓練法の禁忌症として，①
心筋梗塞が疑われたり，起こった直後，② 調整困難な糖尿病患者で，長期間の観察が不可能な場合，③ 低血糖を起こす患者，もしくは低血糖様状態の患者，④ 急性精神病や統合失調症反応の激しい場合，⑤ 退行期精神病反応，迫害妄想，誇大妄想を示す患者，⑥ 極度に不安感や焦燥感が亢進している場合，⑦ 消化性潰瘍の活動期，などが挙げられている28)．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain*（慢性疼痛）を中心に，同義とみなせるものや（intractable pain，resistant pain，など），慢性疼痛を主症状とする個別の病態名（complex regional pain syndromes，fibromyalgia，など），など
autogenic training，progressive muscle relaxat＊，など／特に指定なし
出版形態による制限（RCT，システマティックレビュー，メタアナリシスを対象），対象による制限（ヒトを対象），など
MEDLINE 187 件，Cochrane CENTRAL 151 件，医学中央雑誌 151 件から PICO に合致した
RCT 1 件を採用した

F．心理的アプローチ

123

CQ F－8：漸進的筋弛緩法は慢性疼痛に有用か？
Ans：漸進的筋弛緩法の単独での有用性の判断は困難であり，実施することについての明確な推奨はできない．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：推奨なし［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：なし
解説：

慢性疼痛全般に対する漸進的筋弛緩法単独の効果を検証した RCT は 2 つ報告され29)ているが，1 つは研究データが入手不可能であり ，もう 1 つはエビデンスの質が非情に低いと評価されたことから，エビデンスレベルを評価するのは困難と判断し，推奨度もなしとした．
入手できた 1 つの RCT では30)，対象者は 11～77 歳の慢性疼痛患者 89 名で，通常治療群を比較対照とし，介入直後と介入 3 カ月後の 2 時点での痛み，機能障害，抑うつに対する効果を検討している．この研究における漸進的筋弛緩法は，漸進的筋弛緩
法の教示の録音を患者が週に 2 回聞いて行うものであった．アウトカムは 5 週後に測定された．結果は，すべてのアウトカム（痛み，機能障害，抑うつ）において，介入直後および介入 3 カ月後のいずれにおいても，漸進的筋弛緩法単独での有効性は認められなかった．なお，標準治療として実施されたマッサージでは，介入直後にすべてのアウトカム（痛み，機能障害，抑うつ）で漸進的筋弛緩法よりも有意に有効であったが，介入 3 カ月後にはすべてのアウトカムが有意に悪化して治療開始時と同程度になっていた．一方，漸進的筋弛緩法では有意な改善も悪化もなく，アウトカムは介入
直後および介入 3 カ月後のいずれにおいても治療開始時と同程度であった．
なお，漸進的筋弛緩法は，専門的知識や技量を有する担当者（公認心理師など）を必要とするが，心身症や神経症に対する心身医学療法として広く用いられている．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain*（慢性疼痛）を中心に，同義とみなせるものや（intractable pain，resistant pain，など），慢性疼痛を主症状とする個別の病態名（complex regional pain syndromes，fibromyalgia，など），など
autogenic training，progressive muscle relaxat＊，など／特に指定なし
出版形態による制限（RCT，システマティックレビュー，メタアナリシスを対象），対象による制限（ヒトを対象），など
MEDLINE 187 件，Cochrane CENTRAL 151 件，医学中央雑誌 151 件から PICO に合致した
RCT 2 件を採用した

参考文献
1）‌Geneen LJ, et al : Effects of education to facilitate knowledge about chronic
pain for adults : A systematic review with meta－analysis. Syst Rev 2015 ; 4 :132. doi : 10.1186/s13643－015－0120－5. PMID : 26428467
2）‌Baez S, et al : Evaluation of cognitive behavioral interventions and psychoeducation implemented by rehabilitation specialists to treat fear－avoidance be-

無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial

124

F．心理的アプローチ

liefs in patients with low back pain : A systematic review. Arch Phys Med
Rehabil 2018 ; 99 : 2287－2298. doi : 10.1016/j.apmr.2017.11.003. PMID : 29247627
3）‌Williams ACC, et al : Psychological therapies for the management of chronicpain（excluding headache）in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012 : 11（11）: CD007407. doi : 10.1002/14651858.CD007407.pub3. PMID : 23152245
4）‌Zhang Q, J et al : The effectiveness of group－based physiotherapy－led behavioral psychological interventions on adults with chronic low back pain : A systematic review and meta－analysis. Am J Phys Med Rehabil 2019 ; 98 : 215－
225. doi : 10.1097/PHM.0000000000001053. PMID : 30277912
5）‌Veehof MM, et al : Acceptance－and mindfulness－based interventions for thetreatment of chronic pain : A meta－analytic review. Cogn Behav Ther
2016 ; 45 : 5－31. doi : 10.1080/16506073.2015.1098724. PMID : 26818413
6）‌Richmond H, et al : The effectiveness of cognitive behavioral treatment for
non－specific low back pain : A systematic review and meta analysis. Plos One
2015 ; 10 : e0134192. doi : 10.1371/journal.pone.0134192. PMID : 26244668
7）‌Bernardy K, et al : Cognitive behavioral therapies for fibromyalgia. Cochrane
Database Syst Rev 2013 : 2013（9）: CD009796. doi : 10.1002/14651858.
CD009796.pub2. PMID : 24018611
8）‌Eccleston C, et al : Psychological therapies（internet－delivered）for the management of chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014 ; 2014（2）: CD010152. doi : 10.1002/14651858.CD010152.pub2. PMID : 24574082
9）‌Peters ML, et al : Happy desoite pain : A ramdomized controlled trial of an 8－
week internet－delivered positive psychology intervention for enhancing well－being in patients with chronic pain. Clin J Pain 2017 ; 33 : 962－975. doi : 10.
1097/AJP. 0000000000000494. PMID : 28379873
10）‌Taylor SS, et al : Cognitive mediators of change in physical functioning in response to a multifaceted intervention for managing osteoarthritis. Int J Behav
Med 2018 ; 25 : 162－170. doi : 10.1007/s12529－017－9689－5. PMID : 29453622
11）‌Hilton L, et al : Mindfulness meditation for chronic pain : Systematic review
and meta－analysis. Ann Behav Med 2017 ; 51 : 199－213. doi : 10. 1007/s12160－
016－9844－2. PMID : 27658913
12）‌Khoo EL, et al : Comparative evaluation of group－based mindfulness－based
stress reduction and cognitive behavioural therapy for the treatment andmanagement of chronic pain : A systematic review and network meta－analysis. Evid Based Ment Health 2019 ; 22 : 26－35. doi : 10.1136/ebmental－2018－
300062. PMID : 30705039
13）‌Dowd H, et al : Comparison of an online mindfulness－based cognitive therapy
intervention with online pain management psychoeducation : A randomized
controlled study. Clin J Pain 2015 ; 31 : 517－527. doi : 10.1097/AJP.00000000000
00201. PMID : 25565584
14）‌Hughes LS, et al : Acceptance and commitment therapy（ACT）for chronic
pain : A systematic review and meta－analyses. Clin J Pain 2017 ; 33 : 552－568.
doi : 10.1097/AJP.0000000000000425. PMID : 27479642
15）‌Khazraee H, et al : Effectiveness of acceptance and commitment therapy incognitive emotion regulation strategies, headache－related disability, andheadache intensity in patients with chronic daily headache. Iran Red Crescent Med J 2018 ; 20 : e57151. doi : 10.5812/ircmj.57151
16）‌Trompetter HR, et al : Positive psychological wellbeing is required for online
self－help acceptance and commitment therapy for chronic pain to be effective. Front Psychol 2016 ; 11 : 353. doi : 10.3389/fpsyg.2016.00353. PMID :27014159

F．心理的アプローチ17）‌Vowles KE, et al : A comparative meta－analysis of unidisciplinary psychology
and interdisciplinary treatment outcomes following acceptance and commitment therapy for adults with chronic pain. J Pain 2020 ; 21 : 529－545. doi :10.1016/j.jpain.2019.10.004. PMID : 31683020
18）‌Wetherell JL, et al : Age moderates response to acceptance and commitment
therapy vs. cognitive behavioral therapy for chronic pain. Int J Geriatr Psychiatry 2016 ; 31 : 302－308. doi : 10.1002/gps.4330. PMID : 26216753
19）‌Hadlandsmyth K, et al : A single－session acceptance and commitment therapy intervention among women undergoing surgery for breast cancer : A randomized pilot trial to reduce persistent postsurgical pain. Psychooncology
2019 ; 28 : 2210－2217. doi : 10.1002/pon.5209. PMID : 31430830
20）‌Dindo L, et al : Acceptance and commitment therapy for prevention of chronic post－surgical pain and opioid use in at－risk veterans : A pilot randomized
controlled study. J Pain 2018 ; 19 : 1211－1221. doi : 10.1016/j.jpain.2018.04.016.
PMID : 29777950
21）‌Adachi T, et al : A meta－analysis of hypnosis for chronic pain problems : A
comparison between hypnosis, standard care, and other psychological interventions. Int J Clin Exp Hyp 2014 ; 62 : 1－28. doi : 10.1080/00207144.2013.
841471. PMID : 24256477
22）‌Bowker E, et al : Hypnotherapy for disability－related pain : A meta－analysis. J
Health Psychol 2016 ; 21 : 526－539. doi : 10.1177/1359105314530452. PMID :2478810423）‌Tan G, et al : A randomized controlled trial of hypnosis compared with biofeedback for adults with chronic low back pain. Euro J Pain 2015 ; 19 : 271－
280. doi : 10.1002/ejp.545. PMID : 24934738
24）‌Castel A, et al : Multicomponent cognitive－behavioral group therapy withhypnosis for the treatment of fibromyalgia : Long－term outcome. J Pain
2012 ; 13 : 255－265. doi : 10.1016/j.jpain.2011.11.005. PMID : 22285609
25）‌Rizzo RRN, et al : Hypnosis enhances the effects of pain education in patientswith chronic nonspecific low back pain : A randomized controlled trial. J Pain
2018 ; 19 : 1103. e1－. e9. doi : 10.1016/j.jpain.2018.03.013. PMID : 29654980
26）‌片岡 岳，他 : 慢性痛患者に対する自律訓練法の介入効果に関する研究．福岡大学医学紀要 2015 ; 42 : 69－79. Permalink : http://id.nii.ac.jp/1316/00003196/
27）‌Stetter F, et al : Autogenic training : A meta－analysis of clinical outcome studies. Appl Psychophysiol Biofeedback 2002 ; 27 : 45－98. doi : 10.1023/a :1014576505223. PMID : 12001885
28）‌久保千春 : 統合医療と心身医学．Biotherapy 2007 ; 21 : 387－393
29）‌Seers K : Maintaining people with chronic pain in the community : Teaching
relaxation as a coping skill : Department of Health Post－Doctoral Nursing Research Fellowship. Department of Health, London 199330）‌Hasson D, et al : A randomized clinical trial of the treatment effects of massage compared to relaxation tape recordings on diffuse long－term pain. Psychother Psychosom 200473 : 17－24. doi : 10.1159/000074436. PMID : 14665792

125

第G章

リハビリテーション：CQ G-1-1～CQ G-5-3
CQ G-1-1：一般的な運動療法は慢性疼痛に有用か？
CQ G-1-2：モーターコントロールエクササイズ（MCE）は慢性疼痛に有用か？
CQ G-1-3：神経科学に基づくリハビリテーション（ニューロリハビリテーション）は慢性疼痛に有用か？
CQ G-1-4： 認知行動療法，患者教育，作業療法を組み合わせた運動療法は慢性疼痛に有用か？
CQ G-2： マインド－ボディエクササイズ（ヨガ・ピラティス・
太極拳など）は慢性疼痛に有用か？
CQ G-3：物理療法は慢性疼痛に有用か？
CQ G-4：徒手療法は慢性疼痛に有用か？
CQ G-5-1：頚椎カラーは慢性疼痛に有用か？
CQ G-5-2：腰部固定帯は慢性腰痛に有用か？
CQ G-5-3：膝装具は変形性膝関節症による慢性膝関節痛に有用か？

128

G．リハビリテーション

G．リハビリテーション
CQ G－1－1：一般的な運動療法は慢性疼痛に有用か？
Ans：一般的な運動療法は，慢性疼痛患者の痛みおよび機能障害の改善に有用であ
生活の質：
QOL：quality of life

る．ただし，他の運動療法と比べるとそれらの効果に大差はない．また，包括的な生活の質（QOL）については，それ単独による向上は認められず，他の治療と併用する必要がある．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：1（強）：施行することを強く推奨する［合意率 87.5％］
エビデンス総体の総括：B（中）解

無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial
待機群，待機者群：
waiting list: 未治療群

説

有酸素運動や筋力増強運動のような一般的な運動療法の効果を検証した RCT 24 件
を用いてメタアナリシスを実施した．対象は 18 歳以上の慢性腰痛，慢性頚部痛，変形性膝関節症患者であり，比較対照は無治療（待機群，通常治療群を含む），物理療法，
他の運動療法とした．その結果，一般的な運動療法は，無治療と比べて高い鎮痛効果と機能障害の改善効果が認められた．ただし，疾患特異的な運動など，他の運動療法と比べた場合，それらの改善効果に大差はなかった．また，包括的な QOL について

註 G1：CQ L-5 を参照

註 G2：CQ Q-5 を参照

は，一般的な運動療法による向上は認められなかった．なお，肩こり註 G1，線維筋痛症註 G2 については本項では対象に含めていない．
慢性疼痛患者の非薬物治療において，一般的な運動療法を治療に組み込むことにより，肥満などの生活習慣の改善や身体活動性の維持・向上を図ることが推奨されている1－3)．また，一般的な運動療法と薬物療法および行動医学的アプローチを併用する
ことが望ましいとされている1－3)．これらのことから，一般的な運動療法単独での効
果はそれほど大きくはないものの，慢性疼痛に有用である．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

モーターコントロール
エクササイズ：
MCE：motor control
exercise2010 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane Library，医学中央雑誌
chronic pain，chronic pain［mesh］，low back pain［TI］，neck pain［TI］，Osteoarthritis［TI］
exercise，aerobic exercise，Muscle Stretching Exercises，Resistance Training，walking，
Exercise Therapy
Review ; Systematic Reviews ; Meta－Analysis ; Randomized Controlled Trial ; published in thelast10 years ; English
データベース検索の結果，MEDLINE 1,179 件，Cochrane Libraly 1,167 件，医学中央雑誌 36 件が抽出され，PICO との照合およびデータの確認等を行い，24 件の RCT を用いてメタアナリシスを実施した．また，検索式には該当しなかったが，補足情報として有用と判断されたレビュー
3 件（文献 1）～3））をハンドサーチにより採用した

CQ G－1－2：モーターコントロールエクササイズ（MCE）は慢性疼痛に有用か？
Ans：モーターコントロールエクササイズ（MCE）は，無治療や一般的な運動療

G．リハビリテーション

129

法と比べて，慢性疼痛患者の痛みおよび機能障害の改善に有用である．また，包括的な生活の質（QOL）の向上について，無治療と比べると有用であるが，一般的な運動療法と比べると大差はないと考えられる．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 94.1％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：

MCE は，広義には姿勢や運動制御の改善を目的としたトレーニングとされるが，一般には，脊椎の安定性と制御向上を目的として，腹横筋や多裂筋など体幹深層筋群と脊柱起立筋や腹直筋などの体幹表層筋群を協調的かつ効率的に活動させることを促すようなトレーニングを指すことが多い．MCE の効果を検証した 16 件の RCT を用
いてメタアナリシスを実施した．対象は 18 歳以上の慢性腰痛，慢性頚部痛患者で，比較対照は無治療（待機群，通常治療群を含む），一般的な運動療法，徒手療法とした．
その結果，MCE は無治療や一般的な運動療法，徒手療法と比べて高い鎮痛効果と機能障害の改善効果が認められた．ただし，徒手療法との比較については採用された
RCT が 1 つしかなく，エビデンスの確実性が低いため留意する必要がある．また，
包括的な QOL の向上について，MCE は無治療と比べると有効だが，一般的な運動療法と比べると大差はない．
MCE に関する RCT の多くは慢性腰痛を対象としており，慢性頚部痛を対象とした RCT は少ない．そのため，MCE の慢性頚部痛に対する効果およびそのエビデン
スの確実性は慢性腰痛に比べると低いことに留意する必要がある．また，MCE による鎮痛効果や機能障害の改善効果は，一般的な運動療法のそれらよりも高いが，そのエビデンスの確実性は低い．したがって，慢性疼痛治療において運動の種類を選択・決定する際には，患者の好みや費用，安全性などから総合的に判断することが推奨される4,5)．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2015 年～2020 年
MEDLINE，Cochrane Library，医学中央雑誌
chronic pain，chronic pain［mesh］，low back pain［TI］，neck pain［TI］，osteoarthritis［TI］
motor control exercise，core stabilization exercise，stabilization exercises，motor control
Review ; Systematic Reviews ; Meta－Analysis ; Randomized Controlled Trial ; published in thelast 5 years ; English
データベース検索の結果，MEDLINE 462 件，Cochrane Libraly 590 件が抽出され，PICO との照合およびデータの確認等を行い，16 件の RCT を用いてメタアナリシスを実施した．また，補足情報として有用と判断されたシステマティックレビュー2 件（文献 4），5））を採用した

生活の質：
QOL：quality of life

130

G．リハビリテーション

CQ G－1－3：神経科学に基づくリハビリテーション（ニューロリハビリテーション）は慢性疼痛に有用か？
Ans：運動系への神経リハビリテーションを標準的リハビリテーションに併用すると，慢性疼痛患者の痛みの改善に有用であるが，機能障害の改善効果は認められない．
また，体性感覚系への神経リハビリテーションを標準的リハビリテーションに併用しても，標準的リハビリテーションを単独で実施する場合と比べて得られる効果に大差はない．なお，包括的な QOL および就労への効果については明らかではない．
推奨度，エビデンス総体の総括
1）運動系への神経リハビリテーション：
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）2）体性感覚系への神経リハビリテーション：
推奨度：推奨なし［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：

神経リハビリテーションは，神経科学の知見に基づいたリハビリテーションであり，
ニューロリハビリテーションとも称される．これは運動プログラムから運動出力までの運動の発現に関わる過程（運動系）に対する神経リハビリテーションと体性感覚の処理過程（体性感覚系）に対する神経リハビリテーションに大別される．前者は，痛みがある患肢を実際には動かさずに運動しているように想起する運動イメージ想起や鏡などによる視覚フィードバックを利用してあたかも患肢が動いているように錯覚させる鏡療法などが該当する．一方，後者は視覚情報を用いずに触れられた患肢の部位を同定する感覚識別課題などが該当する．慢性疼痛が発生・持続するメカニズムには
中枢神経系の変調も関与していることから6)，神経リハビリテーションは，慢性疼痛に対するリハビリテーション治療の一つとして実践されるようになっている．
運動系への神経リハビリテーションと標準的リハビリテーションの併用効果を検証した 12 件の RCT を用いて，メタアナリシスを実施した．対象は 18 歳以上のがん性疼痛，内臓痛を除いた慢性疼痛患者（幻肢痛，複合性局所疼痛症候群，脊髄損傷後疼
痛，脳卒中後疼痛，腰痛，運動器疼痛など）であり，比較対照は標準的リハビリテー
ションとした．その結果，運動系への神経リハビリテーションを標準的リハビリテー
ションに併用すると，高い鎮痛効果が認められた．しかし，機能障害の改善効果につ
生活の質：
QOL：quality of life

いては，2 群間で差はなかった．また，採用された RCT に包括的な QOL をアウトカ
ムとするものはなく，包括的な QOL に対する効果については明らかではない．有害事象について，患肢の運動をイメージすると痛みの増悪や嘔気が生じることが報告されており7)，その実施にあたっては神経リハビリテーションに精通した理学療法士な
どの専門家のアドバイスが必要である．
また，体性感覚系への神経リハビリテーションを標準的リハビリテーションに併用

G．リハビリテーション

131

した効果を検証した 4 つの RCT を用いてメタアナリシスを実施した．対象および比較対照は，前述の運動系への神経リハビリテーションの解析と同様である．その結果，
体性感覚系への神経リハビリテーションを標準的リハビリテーションに併用しても，鎮痛効果および機能障害の改善効果に差はなかった．また，採用された RCT に包括的な QOL をアウトカムとするものはなく，それに対する効果は明らかではない．このことから，現状では，体性感覚系への神経リハビリテーションを標準的リハビリ
テーションに併用しても慢性疼痛治療として有用ではないといえる．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C

制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane Libraryphantom limb pain，CRPS，low back pain，spinal cord injury，stroke，neuropathic pain，
limb pain，musculoskeletal pain，musculoskeletal disorders
motor imagery，graded motor imagery，movement representation，kinesthetic imagery
techniques，illusion，virtual visual feedback，mirror visual feedback，mirror box，MVF，mirror therapy，sensory discrimination，tactile discrimination，sensory discrimination retraining，tactile sensory discriminatory training，perceptive rehabilitation
Review ; Systematic Reviews ; Meta－Analysis ; Randomized Controlled Trial ; published in thelast15 years ; English
データベース検索の結果，1,217 件が抽出され，PICO との照合およびデータの確認等を行い，16 件の RCT を用いてメタアナリシスを実施した

CQ G－1－4：認知行動療法，患者教育，作業療法を組み合わせた運動療法は慢性疼痛に有用か？
Ans：認知行動療法（CBT）や患者教育，作業療法，社会的アプローチを組み合わせた運動療法は，慢性疼痛患者の痛みや機能障害の改善，包括的な生活の質（QOL）の向上，社会参加・復職に有用である．ただし，高い効果が得られる具体的なプロト
コルについては明らかではない．
推奨度とエビデンス総体の総括
1）認知行動療法および患者教育を組み合わせた運動療法
推奨度：1（強）：施行することを強く推奨する［合意率 94.4％］
エビデンス総体の総括：B（中）2）作業療法，社会的アプローチ
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 89.5％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：

CBT および患者教育を組み合わせた運動療法の効果を検証した 26 件の RCT を用
いてメタアナリシスを実施した．対象は 18 歳以上の慢性疼痛患者（慢性腰痛，慢性
頚部痛，変形性膝関節症，その他の慢性運動器疼痛全般）であり，比較対照は単独介入（CBT，患者教育，運動療法），標準的リハビリテーションとした．その結果，CBT，患者教育を組み合わせた運動療法は，単独介入と比べて短期～長期的な鎮痛効果および機能障害改善効果，包括的な QOL の向上が認められた．また，標準的リ認知行動療法：CBT：cognitive
behavioral therapy
生活の質：
QOL：quality of life

132

G．リハビリテーション

ハビリテーションと比べると，慢性頚部痛，慢性疼痛全般において，短期～長期的な鎮痛効果および機能障害の改善効果，包括的な QOL の向上が認められた．
欧米では，慢性疼痛治療に，CBT や患者教育を導入することが推奨されている．
これらの治療法は慢性疼痛患者が痛みについて理解し，行動を変容させることを促して，多様な症状の改善や増悪のリスクを低減することに寄与するとされる8－10)．CBT，
患者教育はプログラムの内容や実施期間，実施頻度，形態（個別，グループ）などのプロトコルが多様であり，現時点ではどのようなプロトコルにおいて高い効果が得られるかについては明らかではない．なお，線維筋痛症については本項では対象に含め
註 G3：CQ Q-5 を参照ていない註 G3．
次に，作業療法，社会的アプローチを組み合わせた運動療法の効果を検証した 11
件の RCT を用いて，前述と同様にメタアナリシスを実施した．その結果，作業療法，
社会的アプローチを組み合わせた運動療法は，標準的リハビリテーションと比べて，短期～長期的な機能障害の改善効果，包括的な QOL および社会参加・復職の向上が認められた．
作業療法とは，身体障害だけでなくうつ病などの精神障害も対象に含め，日常生活
や仕事，趣味などの目的や価値を持つ生活行為（＝作業）に焦点を当て，それらを手段とする治療・指導である．具体的には，セルフケアや家事などの生活行為などの作業活動を通して身体と心理の機能・活動の改善を図る．したがって，作業療法の対象は幅広く，復職をはじめとした社会的役割の獲得も治療目標となる．加えて，その達成に向けては患者の家族や職場の管理者などとの人的調整や家屋・職場における環境調整といった社会的アプローチが必要となるが，これらについても本邦では作業療法士が対応することが多い．慢性疼痛患者では，痛みや身体・心理機能の低下，活動制
限にとどまらず，社会参加が困難になることが多く，これは生産性の低下や欠勤・休業に伴う莫大な経済損失といった社会的問題につながっている．このような問題に対して，作業療法士による身体活動量の調整や職業カウンセリング，職業リハビリテー
ションなどを導入することで，欠勤日数の減少や社会参加の促進などの効果が認められている11,12)．しかしながら，現時点では RCT の件数は少なく，効果的なプログラ
ムの内容や実施期間，実施頻度については明らかではない．今後は，より一層のエビデンスの蓄積が求められる．
認知行動療法，患者教育
対象期間
2015 年～2019 年
データベース
PubMed，Cochrane Library，医学中央雑誌
検索語P
chronic pain，chronic pain［mesh］，chronic low back pain，chronic neck pain，knee osteoarthritis，chronic musculoskeletal pain
I／C
cognitive behavioral therapy”，education，self－management，back school，pacing，pain coping skills，brief education，behavioral approach，neuroscience education，neurophysiology
education，cognitive behavioral treatment，general exercise，exercise，physical therapy，
aerobic exercise，stretching exercise，resistance training，walking，physiotherapy
制限
Review ; Systematic Reviews ; Meta－Analysis ; Randomized Controlled Trial ; published in thelast5 years ; English
選定概略
データベース検索の結果，PubMed 488 件，Cochrane Libraly 67 件，医学中央雑誌 7 件が抽出され，PICO との照合およびデータの確認等を行い，26 件の RCT を用いてメタアナリシスを実施した．また，補足情報として有用と判断されたシステマティックレビュー3 件（文献 8）～10））を採用した

G．リハビリテーション

作業療法
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

133

2005 年～2019 年
Cochrane Library，PubMed，医学中央雑誌
chronic pain，chronic pain［mesh］，upper limb conditions，chronic conditions，low backpain，neck pain
occupational therapy，pacing，chronic pain management，work strategies，counseling，
work focused rehabilitation，workplace－based rehabilitation／指定なし
Meta－Analysis，Randomized Controlled Trial，Systematic Reviews，Reviews，guideline
データベース検索の結果，Cochrane Library 94 件，PubMed 748 件，医学中央雑誌 0 件が抽出され，PICO との照合およびデータの確認等を行い，11 件の RCT を用いてメタアナリシスを実施した

CQ G－2：マインド－ボディエクササイズ（ヨガ・ピラティス・太極拳など）は慢性疼痛に有用か？
Ans：マインド－ボディエクササイズ（mind－body exercise）は，慢性疼痛患者の痛みおよび機能障害の改善に有効である．一方，包括的な生活の質（QOL）についマインド－ボディエク
ササイズ：
mind-body exerciseては，mind－body exercise による改善は認められない．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 94.7％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：Mind－body exercise は，ゆっくりとした動作の中で，身体の動きや筋に意識を向け，腹式呼吸で深くリズミカルに呼吸をするなど，瞑想の要素を取り入れた運動であり，ヨガやピラティス，太極拳（Tai Chi）
，気功（Qigoing）が含まれる．ヨガやピラティスについては体幹の表層筋群と深層筋群を協調的に収縮させることもあり，
モーターコントロールエクササイズ（motor control exercise）と共通した運動の要素を有している．なお，ここで述べる mind－body exercise はセラピストなどの専門家によって医学的管理下において行われる運動である．
Mind－body exercise の効果を検証した RCT 26 件を用いてメタアナリシスを実施した．対象は 18 歳以上の慢性腰痛，慢性頚部痛，変形性膝関節症の患者であり，比較対照は無治療（待機群，通常治療群を含む），一般的な運動療法，徒手療法，患者教育とした．その結果，mind－body exercise は，無治療や一般的な運動療法，患者教育と比べて，高い鎮痛効果と機能障害の改善効果を認めた．一方，徒手療法と比較した場合，徒手療法による鎮痛効果が高かったが，RCT は 1 つのみであり，エビデンスの確実性が低い．包括的な生活の質（QOL）の向上について，mind－body exercise は無治療や一般的な運動療法と差はなかった．なお，肩こり註 G4，線維筋痛症註 G5については本項では対象に含めていない．
有害事象に関する報告は少ないが，無治療や患者教育と比較した場合には軽微な痛みの増悪を生じるリスクが高いことが報告されている13－15)．ただ，一般的な運動療法と比較した場合，痛みが増悪するリスクは同程度であり，mind－body exercise は運註 G4：CQ L-5 を参照

註 G5：CQ Q-６を参照

134

G．リハビリテーション

動療法の選択肢の一つとなり得る．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2015 年～2020 年
MEDLINE，Cochrane Library，医学中央雑誌
chronic pain，chronic pain［mesh］，low back pain［TI］，neck pain［TI］，osteoarthritis［TI］
mindful exercises，Tai Chi，yoga，pilates，Qigong
Review ; Systematic Reviews ; Meta－Analysis ; Randomized Controlled Trial ; published in thelast5 years ; English
データベース検索の結果，MEDLINE 643 件，Cochrane Libraly 895 件が抽出され，PICO との照合およびデータの確認等を行い，26 件の RCT を用いてメタアナリシスを実施した

CQ G－3：物理療法は慢性疼痛に有用か？
Ans：物理療法は無治療と比べ，短期的な痛みや機能障害の改善効果が認められるが，QOL の向上は認められない．なお，これらの結果を示すエビデンスの質は低く，注意を要する．また，物理療法の中・長期的な効果については不明である．一方，一部の物理療法では有害事象として治療部位の疲労や張り感，痛みの増悪などが報告されている．そのため，慢性疼痛治療に物理療法を導入する際には，その是非について十分に吟味する必要がある．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：推奨なし［合意率 89.5％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解経皮的末梢神経電気刺激療法：
TENS：transcutaneouselectrical nerve
stimulation

説：

物理療法〔治療的超音波療法，経皮的末梢神経電気刺激療法（TENS），干渉波電
気刺激療法，極超短波療法，低出力レーザー療法（LLLT），寒冷療法，鉱泉療法，
介達牽引療法を含む〕の効果を検証した RCT 26 件を用いてメタアナリシスを実施し低出力レーザー治療：
LLLT：Low level laser
treatment

た．対象は 18 歳以上の慢性腰痛，慢性頚部痛，変形性膝関節症患者であり，比較対

生活の質：
QOL：quality of life

能障害の改善効果が認められたが，包括的な QOL の向上は認められなかった．また，

照は疑似治療，他の物理療法，薬物療法，運動療法とした．その結果，治療的超音波療法や TENS，LLLT は，無治療（疑似治療を含む）と比べて短期的な鎮痛効果と機運動療法などの他の治療法と比べると，それらの効果に差はなかった．他の治療法との併用効果についてみると，治療的超音波療法を運動療法と併用すると，運動療法を単独で実施する場合と比べて短期的な機能障害の改善効果が認められた．ただし，解無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial

析に採用された RCT はサンプルサイズが小さいものが多く，メタアナリシスの結果において高い異質性と不精確性が認められており，エビデンスの確実性は低い．また，中長期的な治療効果については検討されていない．そのため，前述の結果の解釈には注意が必要である．なお，肩こり，有痛性糖尿病性神経障害，線維筋痛症については
本項では対象に含めていない．
慢性疼痛に対する物理療法の効果を検討した RCT については，これまでも盲検化が不十分であることやサンプルサイズが小さいことが指摘されており3)，そのためエビデンスの質が低く，慢性疼痛の非薬物治療として推奨されていない1,3)．また，物G．リハビリテーション

135

理療法は受動的（inactive／hands－on）な治療法であるため，慢性疼痛患者の不活動や治療への依存を助長することが懸念されている1)．したがって，慢性疼痛治療として物理療法を導入する場合は，運動療法の補助的治療として実施することが望ましいと考えられる．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C

制限
選定概略

1999 年～2020 年
MEDLINE，Cochrane Librarychronic pain，chronic pain［mesh］，low back pain［TI］，neck pain［TI］，osteoarthritis［TI］
physical modalities，therapeutic ultrasound，transcutaneous electrical nerve stimulation，
TENS，low level laser therapy，LLLT，interferential therapy，superficial heat，thermotherapy，balneotherapy，diathermy，superficial cold，cryotherapy，cold therapy，electro－muscular stimulation，traction
Review ; Systematic Reviews ; Meta－Analysis ; Randomized Controlled Trial ; published in thelast22 years ; English
データベース検索の結果，MEDLINE 401 件，Cochrane Libraly 348 件が抽出され，PICO との照合およびデータの確認等を行い，PICO との照合およびデータの確認等を行い，26 件の RCTを用いてメタアナリシスを実施した．また，検索式には該当しなかったが，補足情報として有用と判断されたレビュー2 件（文献 1），3））をハンドサーチにより採用した

CQ G－4：徒手療法は慢性疼痛に有用か？
Ans：徒手療法は無治療と比べて痛みや機能障害の改善効果が認められるが，運動療法などと比べるとそれらの効果に大差はない．また，徒手療法単独では包括的な生活の質（QOL）の向上は認められない．これらの結果を示すエビデンスの質は低く，慢性疼痛に徒手療法を導入する際には，その是非について十分に吟味する必要がある．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：推奨なし［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：

徒手療法の効果を検証した 18 件の RCT を用いてメタアナリシスを実施した．対象は 18 歳以上の慢性腰痛，慢性頚部痛，変形性膝関節症患者であり，比較対照は無治療（待機群，通常治療群を含む），物理療法，運動療法とした．その結果，徒手療法は無治療や物理療法と比べて低い鎮痛効果と機能障害の改善効果が認められた．一方，運動療法と比べた場合，それらの改善効果は大差なかった．また，慢性腰痛患者
や慢性頚部痛患者では，徒手療法単独による包括的な QOL の向上は認められていな
い．解析に採用された論文の中には盲検化やデータの取り扱いが不十分なものが多く，これらの結果の解釈には注意が必要である．なお，肩こり註 G6，線維筋痛症註 G7 については本項では対象に含めていない．
これまでも，慢性疼痛に対する徒手療法の効果を検討した RCT については，バイ
アスリスクが高いことやエビデンスの質が低いことが指摘されている3)．また，徒手療法は受動的（inactive／hands－on）な治療法であるため，慢性疼痛患者の不活動や治療への依存（medicalizing）を助長することが懸念されている1)．そのため，慢性疼痛の非薬物治療として徒手療法を単独で実施することは推奨されていない1,3)．た

生活の質：
QOL：quality of life
註 G6：CQ L-5 を参照

註 G7：CQ Q-６を参照

136

G．リハビリテーション

だ，最近では，徒手療法を運動療法と短期間併用すると，運動療法を単独で実施した場合より痛みの改善に有用であるとされている16)．したがって，慢性疼痛治療として徒手療法を導入する場合は，目的と期間を明確にした上で運動療法と併用することが重要である．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2010 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane Library，医学中央雑誌
chronic pain，chronic pain［mesh］，low back pain［TI］，neck pain［TI］，osteoarthritis［TI］
Manual therapy，massage［Mesh］，muscle energy techniques，shiatsu，Acupressure，Musculoskeletal Manipulations［Mesh］，myofascial release
Review ; Systematic Reviews ; Meta－Analysis ; Randomized Controlled Trial ; published in thelast10 years ; English
データベース検索の結果，MEDLINE 278 件，Cochrane Libraly 290 件，医学中央雑誌 11 件が抽出され，PICO との照合およびデータの確認等を行い，18 件の RCT を用いてメタアナリシスを実施した．また，検索式には該当しなかったが，補足情報として有用と判断されたレビュー3
件（文献 1），3），16））をハンドサーチにより採用した

CQ G－5－1：頚椎カラーは慢性疼痛に有用か？
Ans：慢性頚部痛およびその関連疾患で神経症状の有無に関係なく，頚椎カラーは有益性より，悪影響の方が大きいとの観点から，推奨されない．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：施行しないことを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：「頚部痛・関連疾患のガイドライン」（2016 年）では，発症後 3 カ月以内の神経症状がない場合，さらに，神経症状がある場合でも，3 カ月以内に加えて，3 カ月以上の経過症例でも頚椎カラーは推奨されていない．理由として頚椎カラーは有益性より，
不活動，体調不良，自己効力感の欠落などの悪影響の方が大きいとの観点からである17)．また，メタアナリシスで十分な研究数やサンプルサイズはなかったものの，頚待機群，待機者群：
waiting list: 未治療群

部神経根症での痛みと反応率のアウトカムにおいて，頚椎カラー使用群は，待機対照群，理学療法群，牽引群との有意差はなかった18)．ドイツの低から中所得層における非特異的腰痛と頚部痛に対する非侵襲的治療に関するガイドラインでは，非特異的頚部痛および神経根症を伴う頚部痛に対しては，頚椎カラーは急性期に使用するべきではないと結論づけているが，慢性期での使用に関しての記載はない19)．頚部神経根症

無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trialに対して，頚椎カラー群，理学療法群，コントロール群の 3 群を比較した RCT で，頚椎カラー群の 6 カ月での頚部痛の軽減，および 6 週間での満足度，NSAIDs およびオピオイド鎮痛薬の使用量，病気休暇に関しては対照群，理学療法群と比して有意差はなかったと報告されている20)．

G．リハビリテーション

対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

137

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic neck pain（慢性頚部痛），cervical radiculopathy（頚部神経根症）
neck collar（頚椎カラー）／固定なし（待機統制群，理学療法，牽引など）
Publication type による制限，
PubMed CER の RCT／システマティックレビュー検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，など
MEDLINE 198 件から，設定した PICO に合致した 4 件を採用した

CQ G－5－2：腰部固定帯は慢性腰痛に有用か？
Ans：腰痛や機能改善に関して，腰部固定帯と他のアクティブな治療法を比較すると有意差がない．また，労働者および職場での腰痛予防措置として腰部固定帯はトレーニングなどと比較して効果的ではなく，また，腰痛エピソード（短期および長期）や短期の病欠防止に関しても，対照群に比して腰部固定帯の有効性はみられない．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：推奨なし［合意率 82.4％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：

米国のガイドライン（2017 年）では，エビデンスレベルは低いものの，8 週間または 6 カ月の時点での，腰部固定帯＋運動群と運動（筋力強化）単独群との比較で，
痛みまたは機能に関しての違いはないこと，また，腰部固定帯と他のアクティブな治療法（牽引，脊椎マニピュレーション，運動，理学療法，または TENS）との比較においても，痛みや機能に関する明確な違いはないと報告されている21)．ADL や QOLに関する報告はなかった．労働者および職場での腰痛予防措置として腰部固定帯はトレーニングなどと比較して効果的ではなく，保護具として使用することは推奨されない22)．腰痛予防に関するシステマティックレビューでは，長期の腰痛エピソードを低減しないという中程度のエビデンスの報告，および短期の病気休業の予防効果もみられないという低いエビデンスの報告がある23)．鎮痛薬使用量に関する報告は亜急性腰痛で薬理学的消費量が減少するが，慢性腰痛に対する長期的な報告はなかった24)．唯一，腰部固定帯が有効とする本邦からの報告では，短期間，腰痛を改善し，筋持久力を増加させ，慢性腰痛に対する 6 カ月間の長期腰部固定帯着用により傍脊柱筋の疲労や筋力低下は観察されなかったと報告している24)．腰部固定帯の着用は，合併症のある高齢患者にとって，薬物療法の代替療法または補助療法として有用である可能性を示したが，総症例数が 40 症例と少ないなどの問題点がある24)．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic low back pain（慢性腰痛）
lumbar corset（腰部固定帯）／固定なし（運動療法や手術など）
Publication type による制限，
PubMed CER の RCT／システマティックレビュー検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，など
MEDLINE 78 件から，設定した PICO に合致した 4 件を採用した

生活の質：
QOL：quality of life

138

G．リハビリテーション

CQ G－5－3：膝装具は変形性膝関節症による慢性膝関節痛に有用か？
Ans：痛み，膝関節機能，歩行距離，QOL に対して，膝装具群は 12 カ月後の評価
では装具なし群との有意差はないため，推奨できるとは断定できない．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：推奨なし［合意率 94.4％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：2015 年の Cochrane レビューでは，膝装具群は VAS 疼痛スコアを用いた鎮痛効果に関して 12 カ月のフォローアップ後で治療なし群と統計学的に有意な差は認めなかった．膝関節機能に関しては 12 カ月のフォローアップ後に膝装具群と装具なし群
HSS 膝関節スケール：
HS：Hospital forSpecial Surgeryとの間に統計的に有意差はなく，また，HSS 膝機能の効果のエビデンスがないこと

生活の質：
QOL: quality of life

参加者間の EuroQol スコアに統計的有意差を認めなかった．予防については装具装を報告した25)．生活の質（QOL）に関しても 12 カ月後の膝装具の有無に関係なく，着により罹患率を低下させる可能性があるというエビデンスレベルの低い報告がある26)．合併症の報告は膝装具使用群と無治療群ともになかったが，皮膚刺激があった
りフィット感がないため，ごく少数の症例で装着を中止していた25)．膝関節痛による休業，復職，鎮痛薬使用量，痛みの再発について，膝装具の効果に関する報告はなかった． 一 方 で 2020 年 に 発 刊 さ れ た American College of Rheumatology ／ Arthritis
Foundation からのガイドラインでは，膝装具は通常治療群に比して，階段昇降時，
および 6 分間歩行時も含めた痛みに関して，有意に改善を示したことより，膝装具を推奨している27)．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2020 年
MEDLINE，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
Osteoarthritis of the knee（変形性膝関節症），chronic knee pain（慢性膝関節痛）
knee brace（膝装具）／装具なし（無治療，足底板など）
Publication type による制限，
PubMed CER の RCT／システマティックレビュー検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，など
MEDLINE 53 件から，設定した PICO に合致した 2 件を採用した

参考文献
1）‌Malfliet A, et al : Best evidence rehabilitation for chronic pain : Part 3 : Low
back pain. J Clin Med 2019 ; 8 : 1063. doi : 10. 3390/jcm8071063. PMID :31331087
2）‌Sterling M, et al : Best evidence rehabilitation for chronic pain : Part 4 : Neckpain. J Clin Med 2019 ; 8 : 1219. doi : 10. 3390/jcm8081219. PMID : 31443149
3）‌Rice D, et al : Best evidence rehabilitation for chronic pain : Part 5 : Osteoarthritis. J Clin Med 2019 ; 8 : 1769. doi : 10. 3390/jcm8111769. PMID : 31652929
4）‌Saragiotto BT, et al : Motor control exercise for chronic non－specific low－back pain. Cochrane Database Syst Rev 2016 ; Jan 8 （1）;: CD012004. doi : 10.
1002/14651858. CD012004. PMID : 26742533
5）‌Saragiotto BT, et al : Motor control exercise for nonspecific low back pain : A

G．リハビリテーション

Cochrane Review. Spine（Phila Pa 1976）2016 ; 41 : 1284－1295. doi : 10. 1097/
BRS. 0000000000001645. PMID : 27128390
6）‌Baliki MN, et al : Nociception, pain, negative moods, and behavior selection.
Neuron 2015 ; 87 : 474－491. doi : 10. 1016/j. neuron. 2015. 06. 005. PMID :262478587）‌Hagenberg A, et al : Mirror visual feedback for phantom pain : International
experience on modalities and adverse effects discussed by an expert panel : A
delphi study. PM R 2014 ; 6 : 708－715. doi : 10. 1016/j. pmrj. 2014. 01. 005.
PMID : 24412264
8）‌Elbers S, et al : The effectiveness of generic self－management interventions
for patients with chronic musculoskeletal pain on physical function, self－efficacy, pain intensity and physical activity : A systematic review and meta－
analysis. Eur J Pain 2018 ; 22 : 1577－1596. doi : 10. 1002/ejp. 1253. PMID :29845678
9）‌Wood L, et al : A systematic review and meta－analysis of pain neuroscienceeducation for chronic low back pain : Short－and long－term outcomes of painand disability. Eur J Pain 2019 ; 23 : 234－249. doi : 10. 1002/ejp. 1314. PMID :30178503
10）‌Marris D, et al : The impact of combining pain education strategies withphysical therapy interventions for patients with chronic pain : A systematic
review and meta－analysis of randomized controlled trials. Physiother Theory
Pract 2019 ; Jun 28 : 1－12. doi : 10. 1080/09593985. 2019. 1633714. PMID :31250682
11）‌Jensen LD, et al : Counselling low－back－pain patients in secondary healthcare : A randomised trial addressing experienced workplace barriers andphysical activity. Occup Environ Med 2011 ; 69 : 21－28. doi : 10. 1136/oem.
2010. 064055. PMID : 21597108
12）‌Cheng AS, et al : Randomized controlled trial of workplace－based rehabilitation for work－related rotator cuff disorder. J Occup Rehabil 2007 ; 17 : 487－
503. doi : 10. 1007/s10926－007－9085－0. PMID : 17520356
13）‌Tilbrook HE, et al : Yoga for chronic low back pain : a randomized trial. Ann
Intern Med 2011 ; 155 : 569－578. doi : 10. 7326/0003－4819－155－9－201111010－
00003. PMID : 22041945
14）‌Sherman KJ, et al : A randomized trial comparing yoga, stretching, and a self－care book for chronic low back pain. Arch Intern Med 2011 ; 171 : 2019－2026.
doi : 10. 1001/archinternmed. 2011. 524. PMID : 22025101
15）‌Saper RB, et al : Yoga, physical therapy, or education for chronic low backpain : A randomized noninferiority trial. Ann Intern Med 2017 ; 167 : 85－94.
doi : 10. 7326/M16－2579. PMID : 28631003
16）‌Royal Australian College of General Practitioners : Guideline for the Management of Knee and Hip Osteoarthritis, 2nd ed ; Royal Australian College ofGeneral Practitioners, Melbourne, Australia, 201817）‌Côté P, et al : Management of neck pain and associated disorders : A clinicalpractice guideline from the Ontario Protocol for Traffic Injury Management（OPTIMa）Collaboration. Eur Spine J 2016 ; 25 : 2000－2022. doi : 10. 1007/
s00586－016－4467－7. PMID : 26984876
18）‌Zhang X, et al : The effectiveness of therapeutic strategies for patients withradiculopathy : A network meta－analysis. Molecular Pain 2018 ; 14 : 174480691
8768972. doi : 10. 1177/1744806918768972. PMID : 29651898
19）‌Chou R, et al : The Global spine care initiative : Applying evidence－based
guidelines on the non－invasive management of back and neck pain to low－

139

140

G．リハビリテーション

and middle－income communities. Eur Spine J 2018 ; 27（Suppl 6）: 851－860.
doi : 10. 1007/s00586－017－5433－8. PMID : 29460009
20）‌Kuijper B, et al : Cervical collar or physiotherapy versus wait and see policy
for recent onset cervical radiculopathy : Randomised trial. BMJ 2009 ; 339 :b3883. doi : 10. 1136/bmj. b3883. PMID : 19812130
21）‌Qaseem A, et al : Clinical Guidelines Committee of the American College ofPhysicians : Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low backpain : A clinical practice guideline from the American college of physicians.
Annals of Internal Medicine. 2017 ; 166 : 514－530. doi : 10. 7326/m16－2367.
PMID : 28192789
22）‌Kuijer P, et al : An evidence－based multidisciplinary practice guideline to reduce the workload due to lifting for preventing work－related low back pain.
Ann Occup Environ Med 2014 ; 26 : 16. doi : 10. 1186/2052－4374－26－16.
PMID : 24999432
23）‌Steffens D, et al : Prevention of low back pain : A systematic review and meta－
analysis. JAMA Intern Med 2016 ; 176 : 199－208. doi : 10. 1001/jamainternmed.
2015. 7431. PMID : 26752509
24）‌Sato N, et al : Effects of long－term corset wearing on chronic low back pain.
Fukushima J Med Sci 2012 ; 58 : 60－65. doi : 10. 5387/fms. 58. 60. PMID :22790893
25）‌Duivenvoorden T, et al : Braces and orthoses for treating osteoarthritis of theknee. Cochrane Database Syst Rev 2015 ; 2015（3）: CD004020. doi : 10.
1002/14651858. CD004020. pub3. PMID : 25773267
26）‌Raja K, et al : Efficacy of knee braces and foot orthoses in conservative management of knee osteoarthritis : A systematic review. Am J Phys Med Rehabil 2011 ; 90 : 247－262. doi : 10. 1097/PHM. 0b013e318206386b. PMID : 21273902
27）‌Kolasinski SL, et al : 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, andKnee. Arthritis Care Res 2020 ; 72 : 149－162. doi : 10. 1002/acr. 24131. PMID :31908149

第H章

統合医療：CQ H-1～CQ H-2
CQ H-1：鍼灸治療は慢性疼痛に有用か？
CQ H-2：マッサージは慢性疼痛に有用か？

142

H．統合医療H．統合医療CQ H－1：鍼灸治療は慢性疼痛に有用か？
Ans：慢性疼痛に対して鍼灸治療は有用であると考えるが，治療法を選択する際は，効果・コストを踏まえた上で患者の価値観を優先することが望まれる．なお，慢性疼
痛に関する適切な知識を鍼灸師が有していることが，鍼灸治療を選択する上で重要な要素である．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 84.2％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：

慢性疼痛患者を対象とした鍼灸治療の有効性を検討したが，論文により慢性疼痛の定義がまちまちであることから，今回は「3 カ月以上痛みが持続している患者」を対象とし，疾患は特に絞らずに検討した．なお，鍼灸治療の有効性を検討する際の対照群として Sham 鍼を用いる研究が多くみられるが，Sham 鍼の定義や Sham 鍼でも生
理的活性化が認められるなどの報告を踏まえて，今回は実際の現場に即して薬物療法
もしくは薬物療法＋通常ケアを対照群として検討した．
その結果，最終的に慢性頚部痛1)，慢性片頭痛2)，線維筋痛症3)，慢性前立腺炎骨盤
無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial
生活の質：
QOL：quality of life

痛症候群4) を対象とした 4 件の RCT が見つかった．痛みに関して，各論文における指標（それぞれ VAS，SF-36，FIQ，NIH-CPSI の痛みに関するスコア）の平均差
1)
2)
は－0.8［－2.4～0.77］（有意差なし），－5.6［－8.7～－2.5］（介入群有意）
，0.5
3)
4)
［－1.6～2.6］（有意差なし），－2.8［－4.6～－1］（介入群有意）であった．QOLに関して記載のある論文は 2 つ1,4) あり，－3.7［－5.4～2.0］（介入群有意）1)，－1.2
4)［－2.5～0.2］（有意差なし）であった．有害事象に関して明確な記載がある論文が1 つあり2)，介入群で副作用が 6％，対照群で 66％であった．その他，2 つの論文で両群ともに有害事象がないという記載があった1,4)．
メタアナリシスは，痛みに関して 2 件の研究を統合した1,3)．本来，メタアナリシ
スを行うには不適切な条件であったが，「対象を 3 カ月以上持続する痛み，対照群を薬物療法，アウトカムを痛み」と，鍼灸院における実臨床で遭遇する大きな括りでみた標準化平均差：SMD：Standardisedmean difference

際にはどのような結果になるかを把握するために敢えて行った．結果的に SMD －0.24［－0.75～0.27］と有意差は認められなかった．
利益と害のバランスについて介入群の方が有用だと考えられるが，コストを考えると対照群の方が有用と考えられる．
今回のシステマティックレビューでは疾患が限られており，慢性疼痛全般を表していないため，特定の疾患，症状についてのみ鍼灸治療の有効性を検討することとなった．疾患や症状が異なることや研究数が少ないため，エビデンスの質は低く，一定のH．統合医療結論を出すことはできないが，治療効果，コスト，副作用など，価値観の軽重により，患者にとって有用な選択になると考えられる．
上記の結果より，鍼灸の療養費の適用条件である「慢性病（慢性的な痛みを主訴とする疾病）であって保険医による適当な治療手段のないもの」の場合，効果・コスト
ともに患者にとっての最適な選択かと思われるが，その際は慢性疼痛に関する適切な知識を持ったはり師・きゅう師が治療することが条件となる．
なお，今回は薬物療法を対照群として設定したために論文数は少なかったが，Sham 鍼を対照群としたものや鍼灸＋薬物療法 VS 薬物療法で比較した論文は多くみられた．
海外における慢性疼痛を対象としたメタアナリシスでは，鍼治療が慢性疼痛治療に有効であるという信頼性の高いエビデンスが報告されている5)．海外の診療ガイドラ
インでは，The National Institute for Health and Care Excellence（NICE）が慢性疼痛を対象として鍼治療が通常ケアもしくは Sham 鍼に比べて短期間（3 カ月）での痛みの軽減および QOL の改善があるとして推奨している6)．また，American Collegeof Physicians（ACP）が慢性腰痛を対象として鍼治療を推奨している7)．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain*（慢性疼痛）を中心に，これと類する単語（intractable pain，complex regional
pain syndromes など）
Acupuncture（鍼），Moxibust，Moxa（灸），Needl（針）など／特に指定なし
研究デザインによる絞り込みランダム化比較試験，システマティックレビュー，メタアナリシス
MEDLINE 502 件，Cochrane CENTRAL 1,102 件，医学中央雑誌 53 件から，設定した PICOに合致した 6 件を採用した

CQ H－2：マッサージは慢性疼痛に有用か？
Ans：慢性疼痛に対してマッサージは有用であると考えるが，今回の結果からは推奨を行うだけの確実性は得られなかった．治療法を選択する際は，効果・コストを踏まえた上で患者の価値観を優先することが望まれる．また，マッサージを行う目的および従事する者が資格と慢性疼痛に関する適切な知識を有することがマッサージを選択する上で重要な要素である．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：推奨なし［合意率 85.0％］.

エビデンス総体の総括：C（低い）解説：

慢性疼痛患者を対象としたマッサージの有用性を検討したが，論文により慢性疼痛
の定義がまちまちであることから，今回は「3 カ月以上を痛みが持続している患者」を対象とし，疾患は特に絞らずに検討した．
マッサージの定義として，今回は「あん摩・マッサージ・指圧エビデンスレポート
8)
2011－18 の RCT－（EAMS 2011）」における検索式および Cochrane システマティッ

143

144

H．統合医療クレビューの検索9) を参考としてヒットした手技全般とした．そのため，
「マッサー
ジ」
，
「指圧」に加えて「タイ古式マッサージ」が含まれた．
なお，マッサージの有効性を検討する際の対照群として様々な治療方法が検討されているが，今回は実際の現場に即して，薬物療法もしくは薬物療法＋通常ケアを対照群として検討した．その結果，最終的に一次性頭痛10)，慢性頭痛11)，慢性緊張性頭痛12)，慢性筋骨格系疼痛13) を対象とした 4 件の RCT が見つかった．各疾患が異なることに加えて，介入群の治療法が統一されず，対照群も様々なためにメタアナリシス
は行わなかった．痛みに関して，それぞれの論文で－0.5［－2.8～1.78］（VAS，有10)
意差なし），－23.1［－41～－5］（VAS，介入群有意）11)，0.44［0.11～0.76］
（VAS，
13)
介入群有意）12)，2.77［0.22～5.32］（VAS，介入群有意）であった．

QOL に関して記載のある論文は 2 つあり，それぞれ－1.07（SD 記載なし，p＝0.02）
13)（介入群有意）11)，9.7［－9.54～28.9］（有意差なし）であった．

有害事象に関して明確な記載がある論文が 1 つあり，介入群で 13 名中 0 名，対照群で 13 名中 4 名（眠気 3 名，頻脈 1 名）であった8)．
利益と害のバランスについて介入群の方が有用であると考えられるが，コストを考えると対照群の方が有用であると考えられる．
今回のシステマティックレビューでは疾患が限られており，慢性疼痛全般を表していないため，特定の疾患，症状についてのみマッサージの有効性を検討することとなった．疾患や症状が異なることや研究数が少ないため，エビデンスの質は低く，一定の結論を出すことはできないが，治療効果，コスト，副作用など，価値観の軽重により，患者にとって有用な選択になると考えられる．
ただし，「マッサージ」と一括に表現しても，あん摩マッサージ指圧師の国家資格の有無やマッサージを行う目的を医療者および患者が区別をした上で選択をすることが求められる．また，慢性疼痛に関する適切な知識を持ったあん摩マッサージ指圧師が治療することが条件となる．
このような結果となったが，各研究における症例数が少ないことに加えて，各研究計画に不透明な部分が多いために信頼性が得ることが難しいことから，今回は推奨を行うには至らなかった．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain*（慢性疼痛）を中心に，これと類する単語（intractable pain，complex regional
pain syndromes など）
massage（マッサージ，あん摩），shiatsu，acupressure（指圧）など／特に指定なし
研究デザインによる絞り込み：観察研究，ランダム化比較試験，システマティックレビュー，
メタアナリシスMEDLINE 180 件，Cochrane CENTRAL 326 件，医学中央雑誌 13 件から，設定した PICO に合致した 4 件を採用した

参考文献
1）‌Cho JH, et al : Acupuncture with non－steroidal anti－inflammatory drugs（NSAIDs）versus acupuncture or NSAIDs alone for the treatment of chronicneck pain : An assessor－blinded randomised controlled pilot study. AcupunctMed 2014 ; 32 : 17－23. doi : 10.1136/acupmed－2013－010410. PMID : 24171895
2）‌Yang CP, et al : Acupuncture versus topiramate in chronic migraine prophy-

H．統合医療laxis : A randomized clinical trial. Cephalalgia 2011 ; 31 : 1510－1521. doi : 10.
1177/0333102411420585. PMID : 22019576
3）‌Hadianfard MJ, et al : A randomized clinical trial of fibromyalgia treatment
with acupuncture compared with fluoxetine. Iran Red Crescent Med J
2012 ; 14 : 631－640. PMID : 23285415
4）‌Küçük EV, et al : Effectiveness of acupuncture on chronic prostatitis－chronic
pelvic pain syndrome category IIIB patients : A prospective, randomized,
nonblinded, clinical trial. Urology 2015 ; 85 : 636－640. doi : 10.1016/j.urology.
2014.11.004. PMID : 25582816
5）‌Vickers AJ, Vertosick EA, Lewith G, et al : Acupuncture for chronic pain :Update of an individual patient data meta－analysis. J Pain 2018 ; 19 : 455－474.
doi : 10. 1016/j. jpain. 2017. 11. 005. PMID : 29198932
6）Kosky N, et al : Chronic pain : Assessment and management. NICD. https://www.nice.org.uk/guidance/indevelopment/gid-ng10069 April, 2021 （inprinting）
7）‌Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM , et al : Noninvasive treatments for acute,subacute, and chronic low back pain : A clinical practice guideline from theAmerican College of Physicians. Ann Intern Med 2017 ; 166 : 514－530. doi : 10.
7326/M16－2367
8）‌藤井亮輔，他 : あん摩・マッサージ・指圧エビデンスレポート 2011－18 のRCT－（EAMS 2011）: 東アジア伝統医学の有効性・安全性・経済性のシステ
マティック・レビュー．あん摩・マッサージ・指圧エビデンスレポート・タス
クフォース http : //jhes.umin.ac.jp/abstract/EAMS2011J.pdf
9）‌Furlan AD, et al : Massage for low－back pain. Cochrane Database Syst Rev
2015 （9）;: CD001929. doi : 10.1002/14651858.CD001929.pub3. PMID : 26329399
10）‌Villani V, et al : Single－blind, randomized, pilot study combining shiatsu andamitriptyline in refractory primary headaches. Neurol Sci 2017 ; 38 : 999－1007
doi : 10. 1007/s10072－017－2888－7. PMID : 28283760
11）‌Hsieh LL, et al : Effect of acupressure and trigger points in treating headache : A randomized controlled trial. Am J Chin Med 2010 ; 38 : 1－14. doi : 10.
1142/S0192415X10007634. PMID : 20128040
12）‌Damapong P, et al : A randomized controlled trial on the effectiveness ofcourt－type traditional Thai massage versus amitriptyline in patients withchronic tension－type headache. Evid Based Complement Alternat Med2015 ; 2015 : 930175. doi : 10.1155/2015/930175. PMID : 26472986
13）‌Plews－Ogan M, et al : A pilot study evaluating mindfulness－based stress reduction and massage for the management of chronic pain. J Gen Intern Med
2005 ; 20 : 1136－1138. doi : 10.1111/j.1525－1497.2005.0247.x. PMID : 16423104

145

第I章

集学的治療：CQ I-1～CQ I-5
CQ I-1：集学的治療の定義は？
CQ I-2：集学的治療に含まれる個々のアプローチ（治療介入）は？
CQ I-3：慢性疼痛に対する集学的治療のチームのスタッフ構成は？
また，スタッフの役割は？
CQ I-4：集学的治療は慢性疼痛に有用か？
CQ I-5：慢性疼痛に対する集学的治療の費用対効果についてのエビデンスにはどのようなものがあるか？

148

I．集学的治療

I．集学的治療
CQ I－1：集学的治療の定義は？
Ans：慢性疼痛を有する患者に対して，単独医療者ではなく，多分野・多職種の専門家が対応する治療介入である．同様の意味で用いられる「学際的（interdisciplinary）
国際疼痛学会：IASP：International
Association for the
Study of Pain

治療」との用語の使い分けについては，本邦では定着しているとはいえない．国際疼
痛学会（IASP）の定義に則ると，双方とも多分野・多職種の専門家が治療に携わることをいうが，「学際的治療」では治療方針（目的）の意思決定プロセスにおいて多分野・多職種の専門家が連携する点により，集学的（multidisciplinary）治療と区別されている．
解説：

慢性疼痛を有する患者は，痛みの原因や影響が身体面のみならず，心理面，社会面と多岐にわたるため，慢性疼痛の治療に関わる医療従事者の専門分野や治療内容も，これらの要素および各要素間の関わりを踏まえた，多様なものであることが望ましい1－3)．集学的治療とは多分野・多職種による治療介入のことを指している．
集学的治療と同様の意味で使用される用語に「学際的治療」がある．両者はいずれも多分野・多職種の専門家が連携する治療をいい，明確な線引きはなく，臨床や学術の現場においてしばしば混同されるが，IASP の定義によると，治療方針（目的）の意思決定プロセスを単独専門家で行うか，あるいはコミュニケーションを取り合うか
で用語が使い分けられる2)．
具体的には，両者ともに多分野・多職種の専門家が患者の治療にあたるが，集学的治療では，それぞれの専門家は各自の治療方針（目的）を持ち，その意思決定について，専門家同士が直接顔を合わせて（あるいはオンラインなどで）相談しているとは限らない2)．一方，学際的治療では，多分野・多職種の専門家が医療チームを結成して，対面やオンラインなどで互いによくコミュニケーションを取りながら，検査結果に基づく診断や治療方針（目的）の意思決定を連携して行う2)．この医療チーム内では専ら，痛みに対する生物心理社会的モデルに基づく概念や治療の到達点が共有される1,2)．
本ガイドラインにおける集学的治療の項目では，これらの違いを踏まえながらも，
集学的治療と学際的治療の両方を扱うこととする．特に説明のない場合は，便宜上，学際的治療の定義も含めた意味で，集学的治療という用語を用いる．
なお，痛みを有する患者への集学的なアプローチについて，リハビリテーションの用語を使った名称（たとえば，集学的リハビリテーション）も用いられる．それらは多職種によるアプローチという構成に基づいて，集学的治療の定義と同様であるが，能力面の回復などにより重きを置いた視点からつけた名称と考えられる4)．
集学的治療において，痛みを含めた症状の軽減は主たる目的ではなく，社会活動を生活の質：
QOL：quality of life

促進し，日常生活の質（QOL）を高めることを重視する．そのために，痛みのコントロールを医療者任せにするのではなく，身体活動の効果などをうまく活用した痛みI．集学的治療

149の自己管理の促進，就労を含めた社会活動を促進するための方策，医薬品を含めた医療への依存軽減などが重要である5)．

CQ I－2：集学的治療に含まれる個々のアプローチ（治療介入）は？
Ans：慢性疼痛を有する患者に対する集学的治療は，生物心理社会モデルに基づき，多分野・多職種の専門家がそれぞれの専門性を活かした治療で構成される．各専門家が実施する個々のアプローチは，運動療法，心理療法，薬物療法など，多様である．
解説：

前述した集学的治療の定義にも記載しているが，慢性疼痛に対する集学的治療では，身体および心理社会的側面にわたる多様な痛みの原因や影響に対応するために，多分
野・多職種の専門家がそれぞれの専門性を活かしながら治療に加わることが望ましい1－3)．慢性疼痛に対する集学的治療に含まれ得る，いくつかの介入的アプローチの例を以下に記す5－7)．
1）身体的アプローチ
目標志向型の治療計画が集学的治療に向く．体力，生活習慣を改善し，生活の質（QOL）や健康全般を高めることを目的とする．痛みなどに伴うネガティブな身体行
動パターンを変えていく．たとえば，活動的であることを推奨する助言，ペーシング（pacing），各種の身体エクササイズなどである．徒手療法，経皮的電気神経刺激療法（TENS），低レベルレーザー治療なども併用されることがある5－7)．
2）心理的アプローチ
患者が持つ望ましくない思考や行動を含めた心理面を特定した上で，それらをターゲットとした修正など，適切な介入を行う．たとえば，痛みの生じるメカニズム，および痛みに随伴する様々な事柄に対する理解を深めるための教育，認知行動療法（CBT），漸増的リラクゼーション，筋電図フィードバック，段階的曝露（graded exposure），その他第三世代の認知行動療法とも呼ばれるマインドフルネスやアクセプ
タンス＆コミットメントセラピー（ACT）などが用いられる．特に CBT は，慢性疼
痛患者の認知や行動などにおける非適応的な反応を特定・修正し，身体機能を含む生活機能を高めるような適応的反応へと促すことにより，疼痛治療の効果を最大限高める作用を期待して，集学的治療に頻用される5－7)．
3）薬物療法
薬物療法において使用される薬物の詳細については他章に譲る．集学的治療においては，患者に対して新規に処方されるべき医薬品の選定だけでなく，すでに処方を受けた医薬品や市販薬の適正使用に関する，生物心理社会的な側面からの評価も含まれる．特にオピオイド鎮痛薬の適切な使用のための指導は重要である．また，ポリファーマシー（害のある多剤服用）の問題があれば，薬物の整理が可能であるか検討
する6,7)．
上述の他に，適応を吟味した上で，各種神経ブロック療法や鍼灸治療，手術療法が認知行動療法：CBT：cognitive
behavioral therapy
アクセプタンス＆コ
ミットメント・セラ
ピー：
ACT：acceptance andcommitment therapy

150

I．集学的治療導入されることもある6,7)．

CQ I－3：慢性疼痛に対する集学的治療のチームのスタッフ構成は？
また，スタッフの役割は？
Ans：集学的治療には，前述のように，多分野・多職種の専門家が治療に関与し，同一患者の治療方針（目的）の意思決定プロセスを専門家が集って行うスタイルや，治療方針（目的）自体はそれぞれの専門家が個別に持つスタイル，院内紹介や施設間紹介を通して専門家同士が連携するスタイルなど，様々なものが想定される．
以下に，一般的な集学的治療のチーム編成について記載するが，それぞれの施設状況に応じた柔軟なチーム編成を検討されたい．
1）スタッフ構成
慢性疼痛に対する集学的治療のチームは，医師，看護師，理学療法士，作業療法士，
公認心理師（臨床心理士），薬剤師，管理栄養士，およびソーシャルワーカー（社会福祉士／精神保健福祉士）などの多職種で構成される8－11)．
本邦の現状において，上述の職種がすべて揃っている施設は少なく，医師，看護師，理学療法士，心理師（士）で構成されていることが多い．
2）スタッフの役割
痛みの集学的治療は，その専門スタッフが，患者の有する痛みの身体的，心理的および社会的な相互関係を多面的に評価して治療方針を検討し，各専門医学領域と連携して集学的かつ包括的なアプローチを行うことが必要である．集学的アプローチは，
解説欄にあるような生物心理社会モデルを基盤としており，集学的治療のチームを構成するスタッフは，各々が慢性疼痛を有する患者の生物心理社会な病態を理解した上で治療に臨む必要があるが，スタッフの役割を示す上で，便宜的に，大きく「身体的アプローチ」と「心理社会的アプローチ」に分けるとわかりやすい．
身体的アプローチを主に担当する専門職として，医師，理学療法士，作業療法士などが挙げられる．ここでいう医師とは，整形外科医，麻酔科医，脳神経外科医，脳神経内科医，内科医，リハビリテーション科医および歯科医師など，可能な限り多岐にわたる診療科を含むことが望ましい．心理社会的アプローチを主に担当する専門職には，精神科医，心療内科医，看護師，公認心理師（臨床心理士）などが含まれる．特に医師には，同一施設での対応が困難な場合には，必要に応じて，患者のかかりつけ医や産業医などの医師および保健師などの医療スタッフとも連携をする役割もある．
① 身体的アプローチを主に担当する医師の役割
専門的な立場から身体所見，神経学的所見，および画像所見から生物学的因子（器質的異常）があるか否かを診断する．特に骨折や未診断のがんのように，緊急の対応が必要である疾患，いわゆる red flag に含まれる疾患を鑑別するために必要な検査については，迅速なマネジメントを実践する．病態評価の結果に応じて，患者教育，薬物療法，神経ブロック療法などの治療を施行する．薬物療法を実施する際には，慢性疼痛患者に特有の痛み行動を考慮に入れ，ポリファーマシー（害のある多剤服用）なI．集学的治療

どの不適正な薬物使用には十分留意する．さらに適応を熟慮した上で，手術療法を選択する場合がある9)．
② 心理社会的アプローチを主に担当する精神科医・心療内科医の役割
専門的な立場から精神医学的疾患を診断する．その上で，慢性疼痛と並存する精神疾患に対し，適切な薬物治療などを行う．また，心理士と協力し，慢性疼痛を有する
患者の心理社会的問題に対する評価およびアプローチをマネジメントしつつ治療を実践する．
③看 護 師
患者の問診や自記式質問票の実施などの管理マネジメントを行う．問診時には，病歴，既往歴，家族歴および全般的な生活情報，さらには患者が痛みと関係ないと思い込んでいる情報についても聴取する．身長，体重，バイタルサインといった基本的な身体所見の情報も収集する．治療介入の際には，検査や治療の介助などの診療補助を行う．
患者の行動をよく観察し，患者から痛みに関連する様々な不安，悩みおよび心配事などの相談を受け，患者の訴えを傾聴しつつ必要なサポートを行う．また，各職種間のパイプ役を担う．必要に応じて患者本人のみならず，家族などの同伴者にも生活習
慣などについての教育を担当することもある．
④ 理学療法士・作業療法士
身体機能，特に筋骨格系の柔軟性，筋持久力，筋力および体力などの評価を行う．
その上で，血流改善や筋緊張の改善効果を目的とした，ストレッチングや筋力強化運動を指導する．ウォーキング，水中運動などの有酸素運動を実施し，それらの自主練習法を指導する．活動のペース配分が大切であること，すなわち強い痛みやそれに伴う長期の活動休止を引き起こさないような患者自身の身体活動量を把握して，その範囲内で快適に動ける量の活動を続けながらも，少しずつ活動量を高めていくように指導する．患者自身が行っている生活動作（ADL）や作業内容を分析し，社会的適応能力の向上を目指した実践練習を行う．
⑤ 公認心理師／臨床心理士
インテーク面接により心理社会的問題の評価を行った上で，集学的治療チームのス
タッフと情報を共有する．さらには，痛みに対する適切な知識と対処法を含む心理教
育および各種認知行動療法などから適した心理療法を選択し，患者とその家族の援助を行う．
⑥薬 剤 師
医薬品に関する情報のみならず，患者の身体的・精神的状態，医師の治療方針，看護師によるアセスメントなどから，薬物療法に関する総合的な情報を収集し，患者本
人や家族などの同伴者に接することで，患者ごとの薬物療法における医薬品の適正使用のためのマネジメントを行う．具体的には，鎮痛薬の正しい知識や医師の処方意図に基づくアドヒアランスの徹底の重要性について説明を行い，時には医薬品の効果発
現時間や薬理作用についての説明なども添える．
慢性疼痛患者に特化した事項として，鎮痛薬の種類，特にオピオイド鎮痛薬については，安全な使用のために副作用についての説明を重視する．また，薬物療法の対象

151

152

I．集学的治療にならない痛みについては，その理由を適切に説明し，不必要な内服を回避する．さらに，ポリファーマシー（害のある多剤服用）の問題点については，処方医に情報提供する．患者の訴えを傾聴し，特に医薬品に関して，患者が医師にうまく伝えられていない情報を入手した場合には，医師に対して適切に情報提供を行う．
⑦ 管理栄養士
栄養素や消費カロリーに加え，概日リズムも勘案し（時間栄養学），生活の基本となる食事・栄養面のサポートや，肥満，糖尿病，骨粗鬆症，サルコペニアといった慢
性疼痛の並存症に応じた栄養指導，また，食欲不振や口腔機能低下症がある場合は，その対応について患者本人および同伴家族などにも指導を行う．理学療法士と連携し，患者が実施する運動（身体活動）に必要なエネルギー量を算出することもある．
⑧ ソーシャルワーカー（社会福祉士／精神保健福祉士）
慢性疼痛を有する患者が休職や失職していたり，生活面での支援が必要な場合に，社会保障制度に関する情報提供や調整を行う．たとえば，就労（復職）支援移行に向けて，身体／精神障害あるいは難病の該当があるかも含め，現状で受けられる社会保障制度などについての相談を受け，社会復帰に向けて包括的に支援する．
解説：

慢性疼痛患者を診療する際には，痛みを器質的な疾患として捉えた「生物学的モデ
ル」だけでは不十分で，患者の病態や生活の質（QOL）の改善に至るのは困難である．
すなわち，痛みには（単一の）原因があり，その（単一の）原因さえなくなれば痛みも良くなるという原因論だけでは解決できないことが少なくない．慢性疼痛に対する集学的治療においては，患者の器質的異常（生物学的因子）とともに心理社会的因子を含める「生物心理社会モデル」を基盤とした，全人的なケアが必要である．それには単一の専門家や職種で診療するのではなく，多分野の専門家や職種のメンバーが協力し，できれば合同のカンファレンスを定期的に行いながら連携して診療にあたることが必要である8,10,11)．各専門家が各々の知識や技能などの専門性を最大限に活かし，かつ協力的にアプローチすることが重要である8－11)．
I－4 および I－5 に対する推奨を論じるにあたっては，これら CQ における「集学的治療」の定義として，治療の実施者は原則 2 名以上かつ 2 職種以上にわたることとし，さらに集学的治療の内容（認知行動療法や運動療法など）については，2 種類以上の治療を組み合わせた治療効果を検証している研究を対象とした．つまり，認知行動療法や運動療法などの単独の治療効果を検証した研究は対象外とした．また，治療の実施者についての記述が明確でない場合においても，一般的に治療の実施に複数の医療従事者が関与し，多面的かつ包括的な疼痛治療を目的に計画される，疼痛治療プログ
ラム（pain program，pain school），腰痛学級（back school），集学的または学際的リハビリテーション（multidisciplinary／interdisciplinary rehabilitation）については
I－4 および I－5 の集学的治療に含めるものとした．

I．集学的治療

153

CQ I－4：集学的治療は慢性疼痛に有用か？
Ans：慢性疼痛全般に対する集学的治療の治療効果やアドヒアランス（患者自身が積極的に治療を行おうとする能動的な姿勢）は，破局的思考，恐怖回避思考，自己効力感などの疼痛関連信念（pain－related belief）に依存し，痛みの強さの改善や日常生活障害の改善などをアウトカムとした治療効果については一貫性に乏しい．つまり，慢性疼痛全般のうち，集学的治療の適応がある病態については，更なる検討の余地がある．
したがって，慢性疼痛全般に対する集学的治療の実施については弱い推奨にとどめる．
一方で，慢性疼痛のうち一部の疾患においては，エビデンスが集積している．特に慢性腰痛については多くのエビデンスが集積しており，行うことを強く推奨する．その他，変形性関節症（OA），線維筋痛症，慢性前立腺炎を含む慢性骨盤内痛については，今後，更なる研究が実施された場合，効果推定への確信性が変わる可能性があるものの，現時点のエビデンスを根拠に集学的治療を行うことを弱く推奨する．ただし，それらの疾患においても，すべての病態において一律に集学的治療の適応がある
わけではなく，慢性疼痛患者には症状や病態に幅があるため，治療導入前の生物心理
社会的な病態評価が不可欠である．
推奨度・エビデンス総体の総括（ただし，治療導入前に生物心理社会的な病態評価の上，適応の検討が必須）
1）慢性疼痛全般
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 81.3％］
エビデンス総体の総括：B（中）2）慢性腰痛推奨度：1（強）：施行することを強く推奨する［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：A（強）
3）変形性関節症（OA）
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 88.2％］
エビデンス総体の総括：B（中）4）線維筋痛症
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）5）慢性前立腺炎を含む慢性骨盤内痛
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 94.1％］
エビデンス総体の総括：B解説：

慢性疼痛に対する非薬物治療の治療効果を検証するための研究全般にいえることであるが，集学的治療による慢性疼痛の治療効果を検討する研究が計画される際には，慢性腰痛や線維筋痛症のような類似の症状を呈する個別の疾患分類を，対象者のクライテリアとして設定する場合もあるが，3 カ月以上持続または反復する痛みを包括的

変形性関節症：OA：osteoarthritis

154

I．集学的治療に定義した「慢性疼痛全般」が研究対象として選定されることも多い．Thompson ら
無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trialの 10 の RCT に基づくシステマティックレビューによると，慢性疼痛全般に対する集学的リハビリテーションのアドヒアランス（患者自身が積極的に治療を行おうとする能動的な姿勢）や治療効果は，破局的思考，恐怖回避思考，自己効力感などの疼痛
関連信念に依存し，治療の推奨性に影響する12)．
慢性腰痛における集学的治療について，痛みなどの主観的な症状のみならず，能力面（function）の改善にも重きを置くリハビリテーションの視点を伴った報告が多い．慢性
腰痛に対する集学的リハビリテーションの効果については，2018 年に実施された 13の RCT に基づくシステマティックレビューによると，介入 1 年後の痛みの強さおよび日常生活障害度をアウトカムとした場合，中等度の効果量を伴い有意であった13)．
復職をアウトカムにした場合では，3 つの報告で集学的リハビリテーションが 1 年後の復職アウトカムと有意な正の関連があった．痛みによる病欠をアウトカムにした場合も同様で，フォローアップ期間内の病欠日数について，3 つの報告で集学的リハビ
リテーションは中等度から高度の効果量であった13)．一方で，2014 年の Cochrane レ
ビューによると，慢性腰痛に対する集学的リハビリテーションは，通常治療と比較して，鎮痛や日常生活障害の改善に優れるとしている．ただし，効果量としては小さい
ため，施術のための時間や設備のコストとのバランスが取られるべきであるとしている．また，どのくらいの症状改善の効果の見込みがあるかについて，断定することはできないとしながらも，心理社会的な要因を呈する慢性腰痛患者が集学的リハビリ
テーションの対象として望ましいと結論している14)．さらには，運動を実施する際に問題となり得る，運動と関連する恐怖心について，集学的な介入によって運動恐怖症（kinesiophobia，通常治療や運動などと比較）や転倒への恐怖（理学療法のみのグルー
プと比較）の有意な改善が 2019 年に実施されたシステマティックレビューにより報告されている15)．

変形性関節症：OA：osteoarthritis

変形性関節症（OA）に対する集学的治療については，2016 年に実施されたシステ
マティックレビューで，多関節に及ぶ OA についての RCT が検討されており，プライマリ・ケアにおける集学的治療が適していると結論しているが，検討対象の RCT
は 4 と数が少ない16)．2013 年に公表された，股関節と膝関節の変形性関節症の非薬

欧州リウマチ学会：
EULAR：European
League against
Rheumatic Diseases

物治療に対する，欧州リウマチ学会（EULAR）の治療勧奨では，股関節または膝関節の OA 患者は，初期評価の段階から集学的な生物心理社会的アプローチを用い，治療はリスク因子を考慮した個別化医療が提供されるべきであり，OA に対する教育，
活動性のペーシング，個人に合った日常的な運動プログラムの提供，減量を併用した集学的治療を推奨している17)．
線維筋痛症については，2016 年の EULAR の線維筋痛症マネジメントに関する提言（recommendation）には，2,979 篇の文献から選択された 107 文献を基に実施された詳細なレビューに基づいた推奨度が記載されている18)．同提言は，ガイドライン
としてメタアナリシスを根拠に強く推奨する治療は運動療法のみであると結論づけている．また，同提言では，Häuser らが合計 1,119 名の対象者を含む 9 の RCT を対象に実施したメタアナリシスに基づいて推奨度が決定されている19)．メタアナリシスの結果は，待機群と比較して集学的治療が線維筋痛症患者の痛み，疲労感の軽減に効I．集学的治療

155

果があった．そして通常の治療や教育と比較して，集学的治療にリラクゼーション効
果がみられた．しかし，これらの効果が短期間に限定され，長期的な効果には至らないとされたことから，集学的治療単独は弱い推奨と判断されている．その上で同提言にはエキスパートオピニオンとして，初期治療としては教育や運動療法，その他の非薬物治療（認知行動療法，マインドフルネス，鍼灸治療，徒手療法など）に注力するべきであることに加えて，それらの治療で改善しない場合に，次の段階として個別化
医療を勘案する際に，気分障害の併存やコーピング指導の無効症例に対する心理療法，
および強い痛みや睡眠障害に対する薬物療法の追加実施，さらに，あるいは単独で「重度の日常生活障害に対して」集学的リハビリテーションプログラム（multimodal
rehabilitation program）の実施を考慮するよう記載されている18)．
線維筋痛症については CQ R－7 も併せて参照されたい．
細菌感染を伴わない慢性前立腺炎を含む慢性骨盤内痛に対する非薬物治療の効果についてのメタアナリシスによると，骨盤底筋群に対する運動療法単独，または骨盤底筋群に対する運動療法と認知行動療法を組み合わせた場合に有意な効果があった．
（ただし，メタアナリシスに含まれる個々の研究の対象者は少なく，治療プロトコー
ルは様々であった）20)．このメタアナリシスでは，慢性前立腺炎／慢性骨盤痛症候群の国際的な評価尺度である NIH 慢性前立腺炎問診票（CPSI）スコアの 6 点改善を，臨床的に有意な改善とみなしている．適格基準を満たす合計 280 名の対象患者を含む
8 つのデータを基に分析したところ，CPSI スコアの改善は 8.8 点（95％信頼区間 7.5～10.1，p＜0.001）であった20)．本邦の患者を対象とし，慢性疼痛に対する集学的治

NIH 慢性前立腺炎問診票：
CPSI：the National
Institutes of Health
Chronic Prostatitis
Symptom Index

療効果を検証する目的で実施された研究は乏しい．そのため，現状では本ガイドラインにおける推奨度，およびエビデンス総体の総括は，上述したように主に諸外国の研究成果を基に判断せざるを得ない．今後，本邦の患者を対象とした更なる研究が追加された場合，効果推定への確信性が変わる可能性がある．

CQ I－5：慢性疼痛に対する集学的治療の費用対効果についてのエビデンスには
どのようなものがあるか？
Ans：慢性疼痛に対する集学的治療は CQ I－4 のように施行することが提案されるが，2020 年現在，本邦において保険収載されておらず，治療を導入した際の実施コ
ストや費用対効果に対する関心が高まっている．慢性疼痛に対する集学的治療の費用対効果については，研究対象として検討されている慢性疼痛の疾患分類が少ない．慢性腰痛，外傷性頚部症候群および非特異的頚部痛に対する集学的治療の費用対効果については，一定数のエビデンスが集積しているが十分ではない．
解説：

費用対効果分析では，新しい治療が従来の治療と較べ費用が増加する場合でも，それに見合った効果があるかどうか，増分費用効果比（incremental cost－effectivenessratio：ICER）を使って評価する．ICER は具体的には，1 QALY 延長するために必増分費用効果比：ICER：incremental
cost-effectiveness
ratio
質調整生存年：QALY：quality-adjusted life year

156

I．集学的治療要となる追加費用であり，これが上限値（支払い意志額：willingness－to－pay）を下回っていれば，費用効果的（cost－effective）であると結論される．ICER の上限値は国やスタディにより異なるが，米国では 5～10 万ドル，英国では 2～3 万ポンド，本
邦では 500～600 万円といった値が用いられる．詳細については後述の用語解説も参照されたい．
慢性腰痛に対する集学的治療を検討したシステマティックレビューでは，費用対効
無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial

果をアウトカムとした 3 つの RCT を対象に含めており，慢性腰痛に対する集学的治療の費用対効果は優れているが，エビデンスが十分ではないとしている13)．米国の腰痛ガイドラインに準拠した，腰痛治療の費用対効果に関する 26 の RCT を研究対象としたシステマティックレビュー21) では，亜急性または慢性腰痛に対する，学際的認知行動療法：CBT：cognitive
behavioral therapy

リハビリテーション，運動療法，認知行動療法（CBT）などの費用対効果について，

一般総合診療医：
GP：general physician

一般総合診療医（GP）による治療と，上記 CQ I－5 における集学的治療の定義に則っ

個別効果やこれらの組み合わせによる効果が検討されている．この 26 の RCT には，た治療について比較した，英国における 3 つの RCT が含まれる．18 カ月間の一般総合診療医による単独治療と比較して，一般総合診療医による治療に運動療法と行動療法カウンセリングを追加した場合の増分費用効果比（ICER）は 1 QALY あたり 2,847
英国ポンドであった22)．また，15 カ月間の GP による治療と比較して，運動療法および CBT を用いた教育の場合の ICER は 1 QALY あたり 5,000 英国ポンドであった23)．
さらに，オランダで実施された RCT では，理学療法単独と比較して，運動療法と認知行動的原理に基づいた腰痛学級の組み合わせの ICER が 1 QALY あたり 5,141
ユーロであった24)．
カナダ・オンタリオ州の研究チームが，外傷性頚部症候群と頚部疼痛障害に対する，費用対効果に優れた治療介入方法を検討したシステマティックレビューにおいて，適格基準を満たす 6 つの論文を検討している．外傷性頚部症候群の重症度分類である，

むち打ち損傷関連障
害：
WAD：whiplash-associated disorder「むち打ち損傷関連障害（WAD）分類」グレード I～III に対しては，教育が費用対効果に優れ，頚部疼痛障害には助言（アドバイス）と運動療法の組み合わせや，徒手療法を含む集学的治療が費用対効果に優れているとされる25)．本システマティックレ
ビューでは，理学療法士が助言，運動療法，徒手療法などの複数種の介入を行っているものも multimodal care としている．これらの研究では，本ガイドラインの集学的治療の定義のように，2 名以上かつ 2 職種以上が治療を実施していない可能性もあるが，本邦では，通常，医師の指示の下に理学療法士による介入が行われるため，これらの論文も本邦での集学的治療に関連するものとして含めた．
英国の救急部門における外傷性頚部症候群を対象とした RCT は，集学的治療の費用対効果を支持しない結果であった．本 RCT は受傷 6 週間以内の急性患者と，そのうち受診後 3 週間以降も症状のあった患者を対象とした二時点の介入効果について検証した．急性期では救急部の医師などの専門医療職による通常の口頭とパンフレットを用いた助言の方が，行動を活性化する指導（専用テキストを使用して，通常の生活を送ることや運動を促したり，鎮痛薬を頓服ではなく定時内服したり，ネックカラーを使用しないように助言すること）よりも費用対効果に優れた．そして，3 週以降では理学療法士による 1 回の評価と助言の方が，8 週間の理学療法を導入した集学的治I．集学的治療

療よりも費用対効果に優れた．しかし，
ICER については算出されていない26)．ただし，本邦において，救急科の医師が，急性期に受診した外傷性頚部症候群の患者に対して，遷延化を予防するための相談やパンフレットを用いた助言を行うことは一般的ではないと想定されることから，当 RCT の結果は本邦の外傷性頚部症候群患者に対する集学的治療の費用対効果を否定する結果とはいえない．
慢性頚部痛患者を対象とした 2006 年のドイツの RCT では，通常の治療に鍼治療を加えることは費用対効果に優れ，前者と較べた ICER は 1 QALY あたり 23,443 カ
ナダドルであった27)．2007 年に，英国において 18 歳以上の非特異的頚部痛患者を対象に実施された RCT（痛みの持続期間について定義なし）では，集学的治療（助言と運動療法の組み合わせ）は，これに受動的な温熱療法を追加した場合，および徒手療法を追加した場合よりも医療費支払者の立場からは費用対効果に優れていた28)．
※用語解説
質調整生存年：QALY：quality－adjusted life year
疾病負荷の測定方法として一般的であり，生存における量と質の 2 点を評価する手法である．医療行為に対しての費用対効果を経済的に評価する技法として用いられる．生存年と生活の質（QOL）を考慮した指標であり，完全な健康状態を 1，死亡を 0 としたある病態の QOL を「効用値」として表わし，それに生存年を掛け合わせて算出する．この
値が高いほど「効果が高い」と判定される．
増分費用効果比：ICER：incremental cost－effectiveness ratio
対象となる治療に対して，その治療を導入することで 1QALY 延長するために必要となる追加費用．増分費用をアウ
トカムの改善分（増分効果）で割ることで算出する．ICER の値は小さければ小さいほど「費用対効果に優れている」と判定される．

参考文献
1）‌Gatchel RJ, et al : Interdisciplinary chronic pain management : Past, present,
and future. Am Psychol 2014 ; 69 : 119－130. doi : 10.1037/a0035514. PMID :245477982）‌International Association for the Study of Pain（2020, February 12）: IASP
Terminology. https://www.iasp－pain.org/terminology?navItemNumber＝576
3）‌Turk DC, et al : Psychological factors in chronic pain : Evolution and revolution. J Consult Clin Psychol 2002 ; 70 : 678－690. doi : 10.1037//0022－006x.70.3.
678. PMID : 12090376
4）‌Stanos S : Focused review of interdisciplinary pain rehabilitation programsfor chronic pain management. Curr Pain Headache Rep 2012 ; 16 : 147－152.
doi : 10.1007/s11916－012－0252－4. PMID : 22427179
5）‌The British Pain Society : Guidelines for pain management programmes for
adults : An evidence－based review prepared on behalf of the British Pain Society. 2013. https://www.britishpainsociety.org/static/uploads/resources/
files/pmp2013_main_FINAL_v6.pdf
6）‌American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management : American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine : Practiceguidelines for chronic pain management : An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management
and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology 2010 ; 112 : 810－833. doi : 10.1097/ALN.0b013e3181c43103. PMID :20124882
7）‌Scottish Intercollegiate Guidelines Network（SIGN）: Management of chronic
pain : A national clinical guideline. 2013. http://www.sign.ac.uk
8）‌International Association for the Study of Pain : Recommendations for pain
treatment services. 2009 ; May 2. https://www.iasp－pain.org/Education/Content. aspx?ItemNumber＝1381

157

158

I．集学的治療9）‌Fashler SR, et al : Systematic review of multidisciplinary chronic pain treatment facilities. Pain Res Manag 2016 ; 2016 : 5960987. doi : 10.1155/2016/
5960987. PMID : 27445618
10）‌Flor H, et al : Chronic pain : An integrated biobehavioral approach. Washington DC, IASP Press, 201111）‌髙橋直人，笠原 諭，矢吹省司 : 運動器慢性痛に対する集学的痛み治療 : 入院型ペインマネジメントプログラム．Pain Res 2019 ; 34 : 44－56
12）‌Thompson EL, et al : Do pain－related beliefs influence adherence to multidisciplinary rehabilitation? : A systematic review. Clin J Pain 2016 ; 32 : 164－178.
doi : 10.1097/AJP.0000000000000235. PMID : 26735864
13）‌Salathé CR, et al : Treatment efficacy, clinical utility, and cost－effectiveness ofmultidisciplinary biopsychosocial rehabilitation treatments for persistent low
back pain : A systematic review. Global Spine J 2018 ; 8 : 872－886. doi : 10.
1177/2192568218765483. PMID : 30560041
14）‌Kamper SJ, et al : Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic
low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2014 （9）;: CD000963. doi : 10.
1002/14651858.CD000963.pub3. PMID : 25180773
15）‌Martinez－Calderon J, et al : Conservative interventions reduce fear in individuals with chronic low back pain : A systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2020 ; 101 : 329－358. doi : 10.1016/j.apmr.2019.08.470. PMID : 31473206
16）‌Finney A, et al : Multidisciplinary approaches to managing osteoarthritis in
multiple joint sites : A systematic review. BMC Musculoskelet Disord
2016 ; 17 : 266. doi : 10.1186/s12891－016－1125－5. PMID : 27391036
17）‌Fernandes L, et al : European League Against Rheumatism（EULAR）: EULAR recommendations for the non－pharmacological core management of hipand knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2013 ; 72 : 1125－1135 doi : 10.1136/annrheumdis－2012－202745. PMID : 23595142
18）‌Macfarlane GJ, et al : EULAR revised recommendations for the managementof fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2017 ; 76 : 318－328. doi : 10. 1136/annrheumdis－
2016－209724. PMID : 27377815
19）‌Häuser W, et al : Efficacy of multicomponent treatment in fibromyalgia syndrome : A meta－analysis of randomized controlled clinical trials. Arthritis
Rheum 2009 ; 61 : 216－224. doi : 10. 1002/art. 24276. PMID : 19177530
20）‌Anderson RU, et al : Chronic prostatitis and/or chronic pelvic pain as a psychoneuromuscular disorder : A meta－analysis. Urology 2018 ; 120 : 23－29.
doi : 10.1016/j.urology.2018.07.022. PMID : 30056195
21）‌Lin CW, et al : Cost－effectiveness of guideline－endorsed treatments for low
back pain : A systematic review. Eur Spine J 2011 ; 20 : 1024－1038. doi : 10.
1007/s00586－010－1676－3. PMID : 21229367
22）‌Hollinghurst S, et al : Randomised controlled trial of Alexander technique lessons, exercise, and massage（ATEAM）for chronic and recurrent backpain : Economic evaluation. BMJ 2008 ; 337 : a2656. doi : 10.1136/bmj.a2656.
PMID : 19074232
23）‌Johnson RE, et al : Active exercise, education, and cognitive behavioral therapy for persistent disabling low back pain : A randomized controlled trial.
Spine（Phila Pa 1976）. 2007 ; 32 : 1578－1585. doi : 10.1097/BRS.0b013e318074
f890. PMID : 17621203
24）‌van der Roer N, et al : Economic evaluation of an intensive group training
protocol compared with usual care physiotherapy in patients with chronic
low back pain. Spine（Phila Pa 1976）. 2008 ; 33 : 445－451. doi : 10.1097/BRS.
0b013e318163fa59. PMID : 18277878

I．集学的治療

25）‌van der Velde G, et al : Which interventions are cost－effective for the management of whiplash－associated and neck pain－associated disorders? : A systematic review of the health economic literature by the Ontario Protocol for
Traffic Injury Management（OPTIMa）Collaboration. Spine J 2016 ; 16 : 1582－
1597. doi : 10.1016/j.spinee.2015.08.025. PMID : 26631759
26）‌Lamb SE, et al : Managing Injuries of the Neck Trial（MINT）Study Team :Emergency department treatments and physiotherapy for acute whiplash : A
pragmatic, two－step, randomised controlled trial. Lancet 2013 ; 381 : 546－556.
doi : 10.1016/S0140－6736（12）61304－X. PMID : 23260167. 8
27）‌Willich SN, et al : Cost－effectiveness of acupuncture treatment in patientswith chronic neck pain. Pain 2006 ; 125 : 107－113. doi : 10.1016/j.pain.2006.06.
006. PMID : 16842918
28）‌Lewis M, et al : An economic evaluation of three physiotherapy treatments
for non－specific neck disorders alongside a randomized trial. Rheumatology（Oxford）2007 ; 46 : 1701－1708. doi : 10.1093/rheumatology/kem245. PMID :17956916

159

第J章

慢性腰痛：CQ J-1～CQ J-9
CQ J-1：腰痛の定義はどのようなものか？
CQ J-2：腰痛はどのような病態か？
CQ J-3：慢性腰痛は生活習慣と関係があるか？
CQ J-4：慢性腰痛は職業と関係があるか？
CQ J-5：慢性腰痛は心理社会的因子と関係があるか？
CQ J-6：慢性腰痛を評価する際，重要な項目は何か？
CQ J-7-1：セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）は慢性腰痛に有用か？
CQ J-7-2：トラマドールは慢性腰痛に有用か？
CQ J-7-3：非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は慢性腰痛に
有用か？
CQ J-8：運動療法は慢性腰痛に有用か？
CQ J-9：患者教育および心理行動学的アプローチは慢性腰痛に
有用か？

162

J．慢性腰痛J．慢性腰痛CQ J－1：腰痛の定義はどのようなものか？
Ans：腰痛の部位は，「体幹後面に存在し，第 12 肋骨と殿溝下端の間にある，少な
くとも 1 日以上継続する痛み．片側，または両側の下肢に放散する痛みを伴う場合も，伴わない場合もある」と定義される．
解説：「腰痛」という語句は「症状」を表す名称であり，「疾患名」を指すものではないことから，その定義には曖昧な部分も多い．一義的に定義することは難しく，「腰痛診1)
療ガイドライン 2019」
では，痛みの部位，有症期間，病態という 3 つの観点から定義が述べられている．
1）痛みの部位「体幹後面に存在し，第 12 肋骨と殿溝下端の間にある，少なくとも 1 日以上継続する痛み．片側，または両側の下肢に放散する痛みを伴う場合も，伴わない場合もあ2)る」．いわゆる殿部痛は，神経根由来のものが含まれる可能性もある．腰痛には，根性または馬尾性の下肢症状（痛みやしびれ）や関連痛と呼ばれる下肢痛を伴う場合がある．
2）発症からの有症期間
発症からの期間別に，急性腰痛，亜急性腰痛，慢性腰痛とそれぞれ定義される．慢性腰痛を「3 カ月以上継続する腰痛」と定義することはほぼ確立されたものである3)．
一方で，発症から 1 カ月以前の腰痛は，急性と亜急性とに分類されるべきであるが，一致した見解はない．しかし，急性腰痛を発症から 4 週間未満と定義することが一般的である4)．急性腰痛と慢性腰痛の間の腰痛は，亜急性腰痛と呼ばれる．発症から 4週間以上，3 カ月未満の腰痛が相当する．
3）病態

腰痛は，脊柱を構成する多くの解剖学的組織の障害に起因する．すなわち，椎間板，
椎間関節，神経根，筋・筋膜，靱帯などである．様々な疾患や外傷によって，これらの組織が障害され，腰痛が発症する．具体的には，脊椎由来，神経由来，内臓由来，
血管由来，心因性，その他に分類される．
特に鑑別が必要である原因は以下の 4 つである．① 腫瘍（原発性，転移性脊椎・脊髄腫瘍など），② 感染（化膿性椎間板炎・脊椎炎，脊椎カリエスなど），③ 骨折（椎体骨折など），④ 重篤な神経症状を伴う腰椎疾患（下肢麻痺，膀胱直腸障害などを伴う腰椎椎間板ヘルニアや腰部脊柱管狭窄症）．
原因鑑別では，脊柱を構成するいずれの組織から生じる腰痛であるかの検討も重要である．すなわち，椎間板性，椎間関節性，筋・筋膜性，神経根性，靱帯性腰痛などである．その多くは，加齢による退行性変化に影響される．

J．慢性腰痛

CQ J－2：腰痛はどのような病態か？
Ans：腰痛には，脊椎由来，神経由来，内臓由来，血管由来，心因性などがあり，その原因は多様である．解剖学的な痛みの起源としては，椎間関節性，筋・筋膜性，
椎間板性，
仙腸関節性，
股関節性，および脊柱アライメントに起因する腰痛などがある．
解説：

腰痛の原因は，脊椎由来，神経由来，内臓由来，血管由来，心理社会的要因由来，
その他に分けられる．脊椎由来の腰痛には，脊椎腫瘍，脊椎感染症，脊椎外傷，腰椎椎間板ヘルニア，腰部脊柱管狭窄症，腰椎分離症・分離すべり症，腰椎変性すべり症，
骨粗鬆症，強直性脊椎炎などがある．解剖学的な痛みの起源としては，椎間関節性，筋・筋膜性，椎間板性，仙腸関節性，股関節性などがある．さらに，成人脊柱変形（後弯症，側弯症）など脊柱アライメントに起因する腰痛もあり，その病態は多様である．
特に，退行性変化に伴う腰痛では，痛みの起源が単一とは限らず，複数の原因が存在することも少なくない．これらの多様な原因は，別の観点から 2 群に大別される．一つの群は，診断法や治療が確立している病態であり，脊椎腫瘍，脊椎感染症，脊椎外傷，腰椎椎間板ヘルニア，尿路結石などが当てはまる．他の一群は，疾患の診断法や治療が十分に確立していない病態である．筋・筋膜性や椎間板性，心理社会的要因による腰痛などが当てはまる．更なる病態解明のためには，腰椎局所へのアプローチに加えて，他の周辺組織や上位組織，すなわち腰椎から脳にいたる痛みの広範な研究が必要となる．腰椎に関しては，椎間板・脊椎骨・体幹筋など運動器としての機能評価と痛みの発生機序の探索が始まっている．痛み自体には，脊髄後角と後根神経節，侵害受容器と痛覚線維の研究，さらに脳では痛みに対する脳機能解析が行われている．

CQ J－3：慢性腰痛は生活習慣と関係があるか？
Ans：低体重や肥満は腰痛発症のリスクと関連が認められ，健康的な体重の管理が望ましい．喫煙と飲酒は，腰痛発症のリスクや有病率との関連が指摘されている．慢性腰痛の予防には適度な運動を取り入れた健康的な生活習慣が推奨される．
解説：

生活習慣と腰痛との関係に関するエビデンスレベルの高い研究は少ない．体重コン
トロールについてのメタアナリシスでは，標準体重に比べ，低体重と腰痛の有病率に弱い関連を認めた．体重過多，肥満についても，標準体重に比べ，体重過多と腰痛の有病率に弱い関連が認められた（OR 1.37［95％CI 1.09～1.71］）．さらに BMI 30 以
上と 30 未満とで比較すると，BMI 30 以上に腰痛の有病率と弱い関連を認めた．さらに，体重過多と肥満が腰痛の危険因子とするメタアナリシスがある．すなわち，標準体重の維持が腰痛の予防や有病率に関連する5－10)．体重に関しては，標準（BMI
18.5～25.0 未満）より低体重あるいは肥満のいずれでも腰痛発症のリスクと弱い関

163

164

J．慢性腰痛連が認められ，健康的な体重の管理が望ましい
喫煙と腰痛の有病率に関する 6 つの研究が同定され，非喫煙者および喫煙者，過去の喫煙者や 1 週間のうち喫煙した日数に基づいて分類したカテゴリーが比較検討されている．喫煙と非喫煙のメタアナリシスでは，非喫煙者で腰痛が少ない傾向であったが（OR 1.10［95％CI 0.78～1.57］），過去の喫煙歴の有無では関連がみられなかった．
さらに，喫煙者は非喫煙者に比べ，腰痛の有訴率が高く，その傾向は若年者に強いことが示されている5,8,9,11,12)．
アルコール摂取と腰痛との関連性が示されている．アルコール摂取頻度と腰痛の有5,13,14)
病率との間には弱い関連がみられた（OR 2.62［95％CI 1.65～4.16］）．ただし，これ

までに報告された研究数や対象人数には限界があり，その解釈には注意が必要である．
日常的な運動の効果について，腰痛との弱い関連が示された．運動をしない群と運動群を比較した研究では，運動をしない群で腰痛のリスクが増加した5) が，小規模研
究では関連性はみられなかった15)．これらの報告では，含まれる研究の数と質に限りがあるため，慎重に検討すべきである．腰痛および腰痛による機能障害の改善に関して，運動と腰痛予防，改善には関連があり，慢性腰痛の予防には適度な運動を取り入れた健康的な生活習慣が推奨される5,7,15)．

CQ J－4：慢性腰痛は職業と関係があるか？
Ans：身体負荷の大きい職業と腰痛との関連には中等度のエビデンスが認められる
一方，労働中の不良姿位や作業が腰痛の独立した因子とは必ずしも同定できない．仕事や職場における心理社会的因子は，腰痛の発症や予後に関連する．
解説：

腰痛と職業について，特有の職業に伴う腰部への負荷が腰痛発症に関連するという報告が多い．腰痛と職業に関する本邦での疫学調査では，運輸 71～74％，清掃 69％，
看護 46～65％，介護 63％などと報告され16－18)，身体的負荷の大きい重労働が腰痛発症の危険因子といえる．また，首都圏の勤労者 4 業種（デスクワーカー，看護師，営業，運送業）の腰痛有病率の報告でも，デスクワーカーや営業に比べ，作業負担が多い看護師，運送業の方が有病率が高かった．
腰痛と職業，身体活動に関するシステマティックレビューでは，重量物を持つ労働，持ち上げ作業と腰痛発症との相関が認められ，腰椎屈曲，回旋，前方移動を伴う動作と腰痛発症との強い相関を認めた19)．腰痛と職業に関するメタアナリシスでは，農業従事や，看護師の患者を持ち上げる作業も腰痛との関連が認められた20,21)．重量物を持ち上げる作業と腰痛に関する縦断研究のメタアナリシスでは，重量物の重さと持ち上げの頻度は有意に腰痛発症を増加させたと報告されている22)．以上，腰痛と職業に関しては，中等度のエビデンスを認める一方，労働中の不良姿位や作業が腰痛の独立した因子とは必ずしも同定できないとする報告も多い23－29)．職業による身体負荷と腰痛との関連性の評価の困難さも報告されている30)．

J．慢性腰痛

腰痛発症に関わる職場における心理社会的因子が報告されている．仕事に対する満足度，仕事の単調さ，職場の人間関係，仕事量の多さ，精神的ストレス，仕事に対する能力の自己評価は，それぞれ，将来の腰痛発症と強い関連がある31)．腰痛の心理社
会的な予後不良因子として，仕事に対する低い満足度，抑うつ状態，低い社交性，恐怖回避信念（理由もなくだんだん悪くなると信じ込むような破滅的解釈など）が挙げられている32)．
「仕事に支障をきたす非特異的腰痛」に着目した研究において，新規発生の危険因
子は，腰痛既往，25 kg 以上の重量物挙上，持ち上げ動作が頻繁（1 日の作業時間の半分以上）であることに加え，週労働時間が 60 時間以上，職場での対人関係のストレスが強いことが挙げられている33,34)．さらに，遷延・慢性化の危険因子としては，
働きがいの低さ，仕事や生活への不満，低いソーシャルサポート，抑うつ，不安，身体化，腰痛が改善することへの期待度の低さ，週労働時間が 60 時間以上といった心
理社会的因子が挙げられている35－37)．
Cochrane レビューでは，腰痛の予後因子について詳細に調査した論文は，該当した論文のうち約半数しかない．患者の全身的な健康，社会的支援，および仕事関連の状態に関する情報が不足していることが多いため，今後，正確な前向き RCT が必要とされている38)．

CQ J－5：慢性腰痛は心理社会的因子と関係があるか？
Ans：心理社会的因子は，腰痛の強度，機能障害，予後に関連する．
解説：

プライマリケアの分野で，急性腰痛から慢性腰痛への移行に関わる心理社会的因子
を，社会的・職業的因子，心理的因子，および認知・行動に関する因子の 3 つのドメ
インで分析したシステマティックレビューがある．危険因子として，補償問題の存在，抑うつ，心理的苦痛，受動的コーピングおよび恐怖回避思考などが独立因子として挙げられた．一方，職業，教育レベル，社会的身分，仕事への満足度，社会的・職業的
因子は腰痛の予後への影響を示さなかった39)．
非特異的腰痛に対する治療への破局的思考の影響に関するシステマティックレ
ビューでは，破局的思考は腰痛の強度，腰痛の持続，機能障害，治療の効果に影響した40)．急性期，亜急性期，慢性期いずれの時期においても，破局的思考は腰痛の強度，
機能障害に影響した41)．
非特異的腰痛の予後に影響する恐怖回避思考についてのシステマティックレビュー
では，恐怖回避思考は，亜急性腰痛（発症 4 週～3 カ月）において，職場復職不能や病欠の危険性を上昇させ，転帰不良の予後因子となった．したがって，恐怖回避思考を減少させるような早期の治療介入は，腰痛改善の遅れと慢性化を防ぐ．ただし，慢性腰痛では，恐怖回避思考は腰痛の転帰を規定する予後因子とはいえない42)．
急性または亜急性腰痛の慢性化への移行に関する心理的予測因子についての前向き

165

166

J．慢性腰痛コホート研究のシステマティックレビューでは，苦悩，抑うつ，および身体化が慢性腰痛への移行に関与した43)．その他，抑うつが腰痛の危険因子とする報告が多い44－46)．
心理社会的因子は，仕事，教育レベル，社会的身分，補償問題などの社会的因子，
抑うつに代表される心理的因子，そして，痛みに対する破局的思考や恐怖回避思考などの特徴的な思考や受動的コーピングなどの認知・行動に関する因子など多岐にわたり，これらの因子が独立あるいは相互に作用しているものと考えられる．そして，腰痛の強度，有症期間，手術の既往，腰痛による機能障害，QOL，ADL など，アウト
カムによっても心理社会的因子の影響が異なることに留意しなければならない．

CQ J－6：慢性腰痛患者を評価する際，重要な項目は何か？
Ans：重篤な脊椎疾患（腫瘍，感染，骨折など）の合併を疑うべき red flags（危険信号）に注意する．危険信号や神経症状を有する場合には，X 線画像や MRI などの画像検査や血液検査を積極的に行い，原疾患の特定に努める．痛みの強度，質，QOL，ADL，そして心理社会的因子など多面的に評価する．画像は，愁訴を説明し得る機能異常に対応しているか否かという観点からみる．
解説：1）腰痛のトリアージ1)
腰痛患者の初診時に必要なことは，注意深い問診と身体検査により，以下の 3 つの診断学的トリアージを的確に行うことである．
① 危 険信号（表 J－1）を有し，重篤な脊椎疾患（腫瘍，炎症，骨折など）の合併が疑われる腰痛② 神経症状を伴う腰痛③ 上記① ，② 以外の腰痛
2）神経症状の確認1)
患者が明確な下肢症状を自覚していない場合でも，下肢の反射，知覚，および筋力の検査を行うことは病態の見落としを防ぐために重要である．神経症状として，急速進行性または明らかな筋力低下を合併する重篤な神経脱落症状や膀胱直腸障害の有無を評価すべきである．特に尿閉は馬尾症候群の合併を示唆する．神経根障害の合併は，以下の点があれば示唆される．
・片側の下肢痛が腰痛よりも強い
・足部や足趾に放散する痛み
・同じ部位のしびれと感覚麻痺
・下肢伸展挙上テストが陽性
前述の危険信号や神経症状を有する場合には，X 線画像や MRI などの画像検査や血液検査を積極的に行い，原疾患の特定に努める．
註 J1：B 章 表 B-3 を参照．

3）身体機能障害の評価註 J1
47)
腰痛疾患特異的 QOL 尺度として，RDQ（Roland－Morris Disability Questionnaire），

167

J．慢性腰痛48)
ODI（Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire），JOABPEQ（JOA

Back Pain Evaluation Questionnaire）49) がある．
4）心理社会的因子の評価
慢性腰痛と心理社会的因子は密接に関連しており，病態評価では，心理的因子と社会的（環境）因子の評価も同時に行う必要がある．腰痛に関わる社会的因子として，

心理社会的因子：psychosocial factor

文化，家族や社会の支援，社会的地位，教育，雇用管理と労働関係，失業状態，早期引退，および訴訟などが挙げられる．交通事故や労災など補償問題が関わっている腰痛では注意が必要である．
心理社会的因子の評価では，医療者の主観的な評価に頼るのではなく，客観的に評50,51)

価しなければならない．評価ツールとして抑うつ・不安尺度（HADS）
52,53)

思考尺度（PCS），破局的54,55), Fear－Avoidance Beliefs Questionnaire（FABQ）, Subgroup-

56,57)
ing for Targeted Treatment Back Screening Tool（STarT Back），整形外科患58,59)
者に対する精神医学的問題評価のための質問票（BS－POP）などが有用である．

5）身体所見
身体診察は，問診で想定された病態をさらに絞り込んだり，確認するための手段である．診察での見落としをなくすために，標準的プロトコルを作っておくことが大切
である．
a．触

診

棘突起や傍脊柱筋部の圧痛や叩打痛の有無をみる．棘突起の叩打痛がある場合は，その高位での椎体骨折や感染などの炎症の可能性に留意する．
b．脊柱所見腰椎の前屈や後屈で運動制限の有無をみる．どの姿勢や動作でどのような症状が出現するかを確認する．前屈制限があり下腿の外側や後面に放散痛が誘発されれば，下位腰椎での椎間板ヘルニアが疑われる．後屈制限とそれに伴う下肢痛やしびれが再現されれば，脊椎症やすべり症による脊柱管狭窄や上位腰椎での椎間板ヘルニアが疑われる．Kemp 徴候が陽性の場合には，脊柱管の外側陥凹狭窄による神経根症が疑われる．すなわち，腰部脊柱管狭窄の神経根型や椎間板ヘルニアで陽性所見が認められることが多い．
c．骨盤部・股関節疾患との鑑別
Patrick テストで痛みが誘発された場合には股関節疾患が疑われる．また，Newton
テスト，Gaenslen テストで痛みが誘発された場合には仙腸関節由来の腰痛が疑われる．患者自身に痛みの最も強い部位を 1 本指で示させる one finger test で，上後腸骨棘およびその腸骨側の近傍を示した場合にも仙腸関節由来の痛みが疑われる．
ｄ．運動機能評価
歩行能力や平衡性などの運動機能の総合的評価として，timed up and go テスト60)，
および運動耐用能の評価として，6 分間歩行距離テスト61) などが有用である．また，動作時主体の腰痛では，安静時の診察だけでは病態を見逃す危険性があるため，検者が被検者とともに歩行して，出現する自覚症状と神経学的所見の変化を評価する歩行負荷試験62) が有用である．
6）画像診断整形外科患者に対する精神医学的問題評価のための質問票：BS-POP：Brief Scalefor PsychiatricProblems in Orthopaedic Patients
抑うつ・不安尺度：
HADS：Hospital
Anxiety and Depression Scale
破局的思考尺度：
PCS：Pain Catastrophizing Scale168

J．慢性腰痛X 線画像，脊髄造影 MRI，CT，CT ミエログラフィー，椎間板造影，CT ディス
コグラフィー，神経根造影，および椎間関節造影などの画像検査は，形態学的な原因を明確にするために行われる．
「腰痛診療ガイドライン 2019」では，腰痛患者の X 線
画像検査は，腰痛の原因の初期診断に意義があるとしている1)．ただし，神経症状を伴わない非特異的腰痛患者に対する初診時の撮影は必須ではない．危険信号や神経症状を呈する患者では，X 線画像に引き続いて，MRI による検査が推奨されている．
画像は，あくまでも愁訴を説明し得る機能異常に対応しているか否かという観点からみる必要がある．そして，必要に応じて複数の画像診断を組み合わせて実施することが推奨される．

CQ J－7－1：セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）は慢性腰痛に有用か？
セロトニン・ノルアド
レナリン再取り込み阻害薬：
SNRI：serotonin-noradrenaline reuptake
inhibitor
生活の質：
QOL：quality of life

Ans：SNRI は慢性腰痛による機能障害，QOL，痛みに対して効果がある．一方，
有害事象は多い傾向がある．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 81.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：

システマティックレビューの結果，9 つの文献が適格基準を満たし，4 つの文献がメタアナリシスに用いられた66)．メタアナリシスに用いた指標は Roland－Morris Disability Questionnaire（RMDQ）〔腰椎機能〕，EQ－5D〔QOL〕，Brief Pain Inventory（BPI－S）〔疼痛の重症度〕，BPI－I〔疼痛による障害の程度〕であり，どのアウトカムにおいても，SNRI はプラセボと比較して，有意にこれらのアウトカムを改善することが示された．しかしながら，統計的に有意ではあるがその改善度は小さく，臨床的に意義のある差を上回る効果とはいえず，弱く推奨するとした．
有害事象は，悪心，口渇，食欲減退などで，その程度は軽度か中程度であった．「腰痛診療ガイドライン 2019」の有害事象に対する SNRI とプラセボとのメタアナリシ
スでは，有害事象に有意差は認められなかったが，SNRI でその頻度が高かった1)．
質調整生存年：QALY：quality-adjusted life year
増分費用効果比：ICER：Incremental
cost-effectivenessratio

デュロキセチンと既存薬物とを比較した副作用治療費も含めた質調整生存年（QALY）および増分費用効果比（ICER）の算出では，デュロキセチンの方が費用対効果に優れると報告されている67,68)．
SNRI は慢性疼痛全体では推奨度 1 であるが（C 章参照）
，慢性腰痛ではその効果量が小さいことから推奨度 2 にとどまった．しかし，解析に用いられた研究では対象となった慢性腰痛の病態は多様であることに留意しなければならない．国際疼痛学会（IASP）の慢性疼痛分類における局所性一次性慢性疼痛に対してはより効果が得られる可能性があり，病態によっては SNRI を積極的に使用することを検討する．

J．慢性腰痛

169

CQ J－7－2：トラマドールは慢性腰痛に有用か？
Ans：トラマドールは慢性腰痛による機能障害，痛みに対して効果がある．一方，有害事象も多い．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：

システマティックレビューの結果，6 つの文献が適格基準を満たし，4 つの文献がメタアナリシスに用いられた67－72)．メタアナリシスに用いた指標は Roland－Morris
Disability Questionnaire（RMDQ）〔腰椎機能〕，Short－Form McGill Pain Questionnaire（SF－MPQ）〔痛みの評価尺度〕であり，どのアウトカムにおいてもトラマドー
ル単薬（またはトラマドール／アセトアミノフェン併用）はプラセボと比較して有意にこれらのアウトカムを改善することが示唆された．一方，その改善度は小さく，臨床的に意義のある差を上回る効果とはいえず，統合されたエビデンスの確実性は低いと判断した．
有害事象は，悪心・嘔吐，めまい，眠気，便秘，頭痛，不眠などで，トラマドール
単薬（またはトラマドール／アセトアミノフェン併用）で副作用が有意に多かった．
「腰痛診療ガイドライン 2019」の有害事象に対するトラマドールとプラセボとのメタ
アナリシスでは，トラマドールでその頻度が有意に高かった1)．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic low back pain（慢性腰痛）を中心に，これと類する単語（back pain，not acute，refractor，intractable，resistan，など）
tramadol など／特に指定なし
タイトルに chronic low back pain，tramadol を含む，試験デザインを randomized controlled
trial，meta－analysis，systematic review に限定した
MEDLINE 5 件，Cochrane CENTRAL 24 件から，設定した PICO に合致した 4 件を採用した

CQ J－7－3：非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は慢性腰痛に有用か？
Ans：NSAIDs は，慢性腰痛の痛みの強度，慢性腰痛による機能障害に対して効果がある．しかし，その効果は小さい．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 95.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：

2016 年の Cochrane システマティックレビューの結果73)，プラセボを比較対照とし

非ステロイド性抗炎症薬：
NSAIDs：nonsteroidal
anti-inflammatory
drugs

170

J．慢性腰痛た 6 件（1,354 症例）が適格基準を満たし，メタアナリシスに用いられた．メタアナ
リシスに用いた指標は VAS〔痛みの指標〕，RDQ〔機能の指標〕，有害事象であった．
痛みと機能では，NSAIDs はプラセボと比較して有意にこれらのアウトカムを改善することが示されたが，改善度は小さく，臨床的意義のある差を超える効果とはいえな
い．エビデンスの確実性は低いと判断した．IASP の慢性疼痛分類で，局在性一次性
註 J2：A 章
表 A-1 参照

慢性疼痛にあたる痛みへの NSAIDs の使用は推奨されない註 J2．
有害事象は，プラセボと比較してイベント発生率に有意差はなかった．
「腰痛診療ガイドライン 2019」では1)，4 件が採用された74－77)．痛みの改善では，2つの研究のメタアナリシスで痛みが軽減する傾向が認められ76,77)，残りの 2 つの研
究74,75) でも痛みが有意に改善していた．機能の改善に対する有効性は 3 つの研究で検討されていたが，評価法が異なり，メタアナリシスは実施できなかった．そのうち，
2 つの研究75,76) では機能改善に有効性が認められたが，1 つの研究77) では有効性が認められなかった．有害事象に関するメタアナリシスでは，NSAIDs とプラセボで有意差は認められなかった．ただし，有害事象は自覚症状でしか検出されていないことを考慮する必要がある．選択的 COX－2 阻害薬でも，上部消化管，心血管系の副作用の註 J3：C 章 参照

危険性があるため，漫然とした長期投与は避けるよう留意する註 J3．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic low back pain（慢性腰痛）を中心に，これと類する単語（back pain，not acute，refractor，intractable，resistan，など）
NSAIDs，non－steroid など／プラセボ
タイトルに chronic low back pain，tramadol を含む，試験デザインを randomized controlled
trial，meta－analysis，systematic review に限定した
MEDLINE 18 件，Cochrane CENTRAL 87 件から，設定した PICO に合致した 3 件を採用したがメタアナリシスに適さなかった．そのため，2016 年コクランシステマティックレビューを用いた

CQ J－8：運動療法は慢性腰痛に有用か？
Ans：慢性腰痛に対する運動療法は，疼痛改善，機能改善，腰痛関連 QOL の改善
註 J4：G 章 参照

に対し効果がある註 J4．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：1（強）：施行することを強く推奨する［合意率 95.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）集学的生物心理社会的
リハビリテーション：
MBR：multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation
無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial

解説：

慢性腰痛に対する運動療法の有効性を示した報告が多い．2017 年の米国内科学会の慢性腰痛の非薬物療法に関するシステマティックレビューでは，慢性腰痛に対する運動療法は痛みに加え，機能障害に対して改善効果があった78)．特に，慢性腰痛患者の痛みや身体障害の軽減には，集学的生物心理社会的リハビリテーション（MBR）
では，通常の治療や非集学的生物心理社会的リハビリテーションに比べて痛みや機能J．慢性腰痛障害に効果的であった78)．Cochrane システマティックレビューでも，慢性腰痛患者の痛みや機能障害の軽減には MBR が効果的とされている79)．本邦における RCT では， 運 動 群（ 体 幹 筋 力 強 化 と ス ト レ ッ チ を 10 回，1 日 最 低 2 セ ッ ト ） と 対 照 群（NSAIDs 内服）との比較で，腰痛強度に差は認められなかったものの，腰痛関連
QOL が運動群で有意に改善していた80)．ただし，現時点では効果的な運動療法の種類や長期的な効果は明らかになっていない1)
運動療法の有害事象については厳密な調査はないが，稀であるとの報告が多い1)．
費用対効果に関して，3 種の異なる運動療法の RCT で QOL 改善効果と QALY について述べた研究がある．しかし，運動療法そのものの費用対効果について明らかにした質の高い報告はない1)．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic low back pain（慢性腰痛）を中心に，これと類する単語（back pain，not acute，refractor，intractable，resistan，など）
exercise，rehabil，physiotherp など／特に指定なし
タイトルに chronic low back pain と exercise，rehabil，physiotherp のいずれかを含む，試験デザインを randomized controlled trial，meta－analysis，systematic review に限定した
MEDLINE 120 件，Cochrane CENTRAL 139 件，医学中央雑誌 15 件から，設定した PICO に合致した 13 件とキー論文 7 件を採用した

CQ J－9：患者教育および心理行動学的アプローチは慢性腰痛に有用か？
Ans：慢性腰痛に対する患者教育および心理行動学的アプローチは痛みの認知改善に効果がある．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 95.2％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：

システマティックレビューの結果，11 件の文献が適格基準を満たし，メタアナリ
シスに用いられた81－91)．患者教育や心理行動学的アプローチの内容が異なる研究が多く，比較となる対照群の介入内容も異なる研究が多いことから，十分な症例数や研究数は確保されなかった．メタアナリシスに用いた指標は，Roland－Morris Disability
Questionnaire（RMDQ）〔腰椎機能〕81,82)，NRS〔痛みの強度〕82－84) であり，QOL，痛みの認知，および医療費の各アウトカムは文献によって評価尺度が異なるため，定性的システマティックレビューとした85－90)．
機能，痛みの強度，QOL の 3 つのアウトカムにおいては，介入による望ましい効
果は認められなかった．一方，痛みの認知は改善する可能性が示唆された．医療費は介入群と対照群では同等であった．いずれのアウトカムも盲検化に関する実行バイア
スや検出バイアスのリスクが高く，非一貫性もあり，統合されたエビデンスの確実性は低いと判断した．

171

172

J．慢性腰痛有害事象についての報告はなかった．
患者教育や心理行動学的アプローチの費用対効果について，集団的認知行動療法や対面式患者教育の費用対効果の RCT の報告があるが，肯定的な意見と肯定的でない
意見があり，一定ではない82,91)．患者教育は，診療におけるインフォームド・コンセ
ントの範疇などに含まれる程度のものではコストは無視できる程度と考えられる．一方，より専門的な心理行動学的アプローチの実施には，一定の知識を有する人的資源にかかるコストと，その担当者が心理教育を実施する時間が必要となる．特に，一般
市中病院では担当を新たに確保しなければならないことも想定される．本邦において慢性腰痛に対する心理行動学的アプローチは，現時点では保険適応でないという問題
もある．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic low back pain（慢性腰痛）を中心に，これと類する単語（back pain，not acute，refractor，intractable，resistan，など）
patient education，behavior therapy，psycho therapy など／特に指定なし
タイトルに chronic low back pain と patient education，behavior therapy，psycho therapy のいずれかを含む，試験デザインを randomized controlled trial，meta－analysis，systematic review に限定した
MEDLINE 38 件，Cochrane CENTRAL 78 件，医学中央雑誌 9 件から，設定した PICO に合致した 11 件を採用した

参考文献
1）‌日本整形外科学会，日本腰痛学会・監 : 腰痛診療ガイドライン 2019．南江堂，
20192）‌Hoy D, et al : The global burden of low back pain : Estimates from the Global
Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis 2014 ; 73 : 968－974. doi : 10.
1136/annrheumdis－2013－204428. PMID 24665116
3）‌Snelgrove S, et al : Living with chronic low back pain : A metasynthesis ofqualitative research. Chronic Illn 2013 ; 9 : 283－301. doi : 10. 1177/
1742395313476901. PMID : 2358663
4）‌Hoy D, et al : A systematic review of the global prevalence of low back pain.
Arthritis Rheum 2012 ; 64 : 2028－2037. doi : 10. 1002/art. 34347. PMID :222314245）‌Bae YH, et al : Association between hypertension and the prevalence of low
back pain and osteoarthritis in Koreans : A cross－sectional study. PLoS One
2015 ; 10 : e0138790. doi : 10. 1371/journal. pone. 0138790. PMID : 26393797
6）‌Hershkovich O, et al : Associations of body mass index and body height withlow back pain in 829,791 adolescents. Am J Epidemiol 2013 ; 178 : 603－609.
doi : 10. 1093/aje/kwt019. PMID : 23690249
7）‌Karunanayake AL, et al : Risk factors for chronic low back pain in a sample
of suburban Sri Lankan adult males. Int J Rheum Dis 2013 ; 16 : 203－210.
doi : 10. 1111/1756－185X. 12060. PMID : 23773646
8）‌Zhao I, et al : The effects of shift work and interaction between shift workand overweight/obesity on low back pain in nurses : Results from a longitudinal study. J Occup Environ Med 2012 ; 54 : 820－825. doi : 10. 1097/JOM.
0b013e3182572e6a. PMID : 22796926
9）‌Palacios－Cena D, et al : Prevalence of neck and low back pain in community－dwelling adults in Spain : Aan updated population－based national study（2009/10－2011/12）. Eur Spine J 2015 ; 24 : 482－492. doi : 10. 1007/s00586－014－

J．慢性腰痛

3567－5. PMID : 25208501
10）‌Shiri R, et al : The association between obesity and low back pain : A meta－
analysis. Am J Epidemiol 2010 ; 171 : 135－154. doi : 10. 1093/aje/kwp356.
PMID : 20007994
11）‌Claus M, et al : Prevalence and influencing factors of chronic back pain
among staff at special schools with multiple and severely handicapped children in Germany : Results of a cross－sectional study. BMC Musculoskelet Disord 2014 ; 15 : 55. doi : 10. 1186/1471－2474－15－55. PMID : 24568286
12）‌Shiri R, et al : The association between smoking and low back pain : A meta－
analysis. Am J Med 2010 ; 123 : 87. e7－35. doi : 10. 1016/j. amjmed. 2009. 05.
028. PMID : 20102998
13）‌Urquhart DM, et al : Low back pain and disability in community－based women : Prevalence and associated factors. Menopause 2009 ; 16 : 24－29. doi : 10.
1097/gme. 0b013e31817e5ce0. PMID : 18779757
14）‌Ferreira PH, et al : Is alcohol intake associated with low back pain? : A systematic review of observational studies. Man Ther 2013 ; 18 : 183－190. doi : 10.
1016/j. math. 2012. 10. 007. PMID : 23146385
15）‌Teichtahl AJ, et al : Physical inactivity is associated with narrower lumbar intervertebral discs, high fat content of paraspinal muscles and low back painand disability. Arthritis Res Ther 2015 ; 17 : 114. doi : 10. 1186/s13075－015－
0629－y. PMID : 25947906
16）‌帖佐悦男，他 : 職業性腰痛の疫学．日本腰痛学会雑誌 2001 ; 7 : 100－104
17）‌吉川 徹，長須美和子，松田文子，他 : 清掃労働者における腰痛の訴えと腰痛に関連した欠勤状況．労働科学 2008 ; 84 : 33－42
18）‌Kaneda K, et al : An epidemiological study on occupational low back pain
among people who work in construction. J Nippon Med Sch 2001 ; 68 : 310－317
19）‌Heneweer H, et al : Physical activity and low back pain : A systematic review
of recent literature. Eur Spine J 2011 ; 20 : 826－845. doi : 10. 1007/s00586－010－
1680－7. PMID : 21221663
20）‌Driscoll T, et al : The global burden of occupationally related low backpain : Estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum
Dis 2014 ; 73 : 975－981. doi : 10. 1136/annrheumdis－2013－204631. PMID :2466511721）‌Yassi A, et al : Work－relatedness of low back pain in nursing personnel : A
systematic review. Int J Occup Environ Health 2013 ; 19 : 223－244. doi : 10.
1179/2049396713Y. 0000000027. PMID : 23885775
22）‌Coenen P, et al : The effect of lifting during work on low back pain : A healthimpact assessment based on a meta－analysis. Occup Environ Med 2014 ;
71 : 871－877. doi : 10. 1136/oemed－2014－102346. PMID : 25165395
23）‌Roffey DM, et al : Causal assessment of awkward occupational postures andlow back pain : Results of a systematic review. Spine J 2010 ; 10 : 89－99.
doi : 10. 1016/j. spinee. 2009. 09. 003. PMID : 19910263
24）‌Roffey DM, et al : Causal assessment of occupational sitting and low backpain : Results of a systematic review. Spine J 2010 ; 10 : 252－261. doi : 10. 1016/
j. spinee. 2009. 12. 005. PMID : 20097618
25）‌Roffey DM, et al : Causal assessment of occupational standing or walking andlow back pain : Results of a systematic review. Spine J 2010 ; 10 : 262－272.
doi : 10. 1016/j. spinee. 2009. 12. 023. PMID : 20207335
26）‌Roffey DM, et al : Causal assessment of occupational pushing or pulling andlow back pain : Results of a systematic review. Spine J 2010 ; 10 : 544－553.
doi : 10. 1016/j. spinee. 2010. 03. 025. PMID : 20494815

173

174

J．慢性腰痛27）‌Wai EK, et al : Causal assessment of occupational lifting and low backpain : Results of a systematic review. Spine J 2010 ; 10 : 554－566. doi : 10. 1016/
j. spinee. 2010. 03. 033. PMID : 20494816
28）‌Wai EK, et al : Causal assessment of occupational carrying and low backpain : Results of a systematic review. Spine J 2010 ; 10 : 628－638. doi : 10. 1016/
j. spinee. 2010. 03. 027. PMID : 20447872
29）‌Roffey DM, et al : Causal assessment of workplace manual handling or assisting 915 patients and low back pain : Results of a systematic review. Spine J2010 ; 10 : 639－651. doi : 10. 1016/j. spinee. 2010. 04. 028. PMID : 20537959
30）‌Kwon BK, et al : Systematic review : Occupational physical activity and low
back 917 pain. Occup Med（Lond）2011 ; 61 : 541－548. doi : 10. 1093/occmed/
kqr092. PMID : 21727180
31）‌Linton SJ : Occupational psychological factors increase the risk for backpain : A 919 systematic review. J Occup Rehabil 2001 ; 11 : 53－66. doi : 10.
1023/a : 1016656225318. PMID : 11706777
32）‌Kent PM, et al : Can we predict poor recovery from recent－onset nonspecific
low back pain ? : A systematic review. Man Ther 2008 ; 13 : 12－28. doi : 10.
1016/j. math. 2007. 05. 009. PMID : 17658288
33）‌Matsudaira K, et al : Potential risk factors for new－onset of back pain disability in Japanese workers : Findings from the Japan Epidemiological Researchof Occupation－related Back Pain（JOB）study. Spine 2012 ; 37 : 1324－1333.
doi : 10. 1097/BRS. 0b013e3182498382. PMID : 22246538
34）‌Kawaguchi M, et al : Assessment of potential risk factors for new onset disabling low back pain in Japanese workers : Findings from the CUPID（cultural and psychosocial influences on disability）study. BMC Musculoskelet Disord 2017 ; 18 : 334. doi : 10. 1186/s12891－017－1686－y. PMID : 28768509
35）‌Matsudaira K, et al : Potential risk factors of persistent low back pain developing from mild low back pain in urban Japanese workers. PLoS One
2014 ; 9 : e93924. doi : 10. 1371/journal. pone. 0093924. PMID : 24714616
36）‌Matsudaira K, et al : Assessment of psychosocial risk factors for the development of non－specific chronic disabling low back pain in Japanese workers－
findings from the Japan Epidemiological Research of Occupation－related
Back Pain（JOB）study. Ind Health 2015 ; 53 : 368－377. Doi : 10. 2486/indhealth. 2014－0260. PMID : 26051289
37）‌Matsudaira K, et al : Assessment of risk factors for non－specific chronic disabling low back pain in Japanese workers－findings from the CUPID（Culturaland Psychosocial Influences on Disability）study. Ind Health 2019 ; 57 : 503－
510. doi : 10. 2486/indhealth. 2018－0157. PMID : 30344231
38）‌Wertli MM, et al : Incomplete reporting of baseline characteristics in clinical
trials : 923 an analysis of randomized controlled trials and systematic reviews
involving patients with chronic low back pain. PLoS One 2013 ; 8 : e58512.
doi : 10. 1371/journal. pone. 0058512. PMID : 23505524
39）‌Ramond A, et al : Psychosocial risk factors for chronic low back pain in primary care : A systematic review. Fam Pract 2011 ; 28 : 12－21. doi : 10. 1093/
fampra/cmq072. PMID : 20833704
40）‌Wertli MM, et al : Influence of catastrophizing on treatment outcome in patients with nonspecific low back pain : A systematic review. Spine（Phila Pa
1976）2014 ; 39 : 263－273. doi : 10. 1097/BRS. 0000000000000110. PMID :24253796
41）‌Wertli MM, et al : Catastrophizing : A prognostic factor for outcome in patients with low back pain : A systematic review. Spine J 2014 ; 14 : 2639－2657.

J．慢性腰痛

doi : 10. 1016/j. spinee. 2014. 03. 003. PMID : 24607845
42）‌Wertli MM, et al : The role of fear avoidance beliefs as a prognostic factor foroutcome in patients with nonspecific low back pain : A systematic review.
Spine J 2014 ; 14 : 816－836. doi : 10. 1016/j. spinee. 2013. 09. 036. PMID :24412032
43）‌Pincus T, et al : A systematic review of psychological factors as predictors ofchronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine（Phila Pa
1976）2002 ; 27 : E109－E120. doi : 10. 1097/00007632－200203010－00017.
PMID : 11880847
44）‌Currie SR, et al : More data on major depression as an antecedent risk factor
for first onset of chronic back pain. Psychol Med 2005 ; 35 : 1275－1282. doi : 10.
1017/S0033291705004952. PMID : 16168150
45）‌Meyer T, et al : Disabling low back pain and depressive symptoms in thecommunity－dwelling elderly : A prospective study. Spine（Phila Pa 1976）
2007 ; 32 : 2380－2386. doi : 10. 1097/BRS. 0b013e3181557955. PMID : 17906583
46）‌Maria BP, et al : Symptoms of depression and risk of new episodes of low
back pain : A systematic review and meta－analysis. Arthritis Care Res 2015 ;67 : 1591－1603. doi : 10. 1002/acr. 22619. PMID : 25989342
47）‌福原俊一 : RDQ（Roland－Morris Disability Questionnaire）日本語版マニュアル．東京，医療文化社，2004
48）‌Fairbank JC, et al : The Oswestry low back pain disability questionnaire.
Physiotherapy 1980 ; 66 : 271－273. PMID : 6450426
49）‌宮本雅史，他 : 日本整形外科学会腰痛評価質問票（JOABPEQ）の特徴と使用法について．日本脊椎脊髄病会誌 20 : 823－833, 200950）‌Zigmond AS, et al : The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr
Scand 1983 ; 67 : 361－370. doi : 10. 1111/j. 1600－0447. 1983. tb09716. x.
PMID : 6880820
51）‌北村俊則・訳 : Hospital anxiety and depression scale（HAD 尺度）．精神科診断学 1993 ; 4 : 371－372
52）‌Sullivan MJ, et al : The pain catastrophizing scale : Development and validation. Psychol Assess 1995 ; 7 : 524－532
53）‌松岡紘史，他 : 痛みの認知面の評価 Pain Catastrophizing Scale 日本語版の作成と信頼性および妥当性の検討．心身医学 47 : 95－102, 2007
54）‌Waddle G, et al : A Fear－Avoidance Beliefs Questionnaire（FABQ）and therole of fear－avoidance beliefs in chronic low back pain and disability. Pain
1993 ; 52 : 157－168. doi : 10. 1016/0304－3959（93）90127－B. PMID : 8455963
55）‌松平 浩，他 : 日本語版 Fear－Avoidance Beliefs Questionnaire（FABQ－J）の開発．整形外科 2011 ; 62 : 1301－1306
56）‌Hill JC, et al : A primary care back pain screening tool : Identifying patient
subgroups for initial treatment. Arthritis Rheum 2008 ; 59 : 632－641. doi : 10.
1002/art. 23563. PMID : 18438893
57）‌松 平 浩， 他 : 日 本 語 版 STarT（Subgrouping for Targeted Treatment）
Back スクリーニングツールの開発．日本運動器疼痛学会誌 2013 ; 5 : 11－19
58）‌佐藤勝彦，他 : 脊椎・脊髄疾患に対するリエゾン精神医学的アプローチ（第 2報）－整形外科患者に対する精神医学的問題評価のための簡易質問票（BS－POP）の作成－．臨整外 35 : 843－852, 2000
59）‌Yoshida K, et al : A validation study of the Brief Scale for Psychiatric problems in Orthopaedic Patients（BS－POP）for patients with chronic low backpain（verification of reliability, validity, and reproductibility）. J Orthop Sci
2011 ; 16 : 7－13. doi : 10. 1007/s00776－010－0012－4. PMID : 21267612
60）‌Podsiadlo D, et al : The timed “Up & Go”: A test of basic functional mobility

175

176

J．慢性腰痛for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991 ; 39 : 142－148. doi : 10. 1111/j.
1532－5415. 1991. tb01616. x. PMID : 1991946
61）‌ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function
Laboratories : ATS statement : Guidelines for the six－minute walk test. Am J
Respir Crit Care Med 2002 ; 166 : 111－117. doi : 10. 1164/ajrccm. 166. 1. at1102.
PMID : 12091180
62）‌紺野愼一，他 : 腰部脊柱管狭窄診断サポートツールマニュアル．医薬ジャーナ
ル，200663）‌Skljarevski V, et al : Efficacy and safety of duloxetine in patients with chronic
low back pain. Spine（Phila Pa 1976）2010 Jun1 ; 35 : E578－E585. doi : 10.
1097/BRS. 0b013e3181d3cef6. PMID : 20461028
64）‌Konno S, et al : Randomized, double－blind, placebo－controlled phase III trialof duloxetine monotherapy in Japanese patients with chronic low back pain.
Spine（Phila Pa 1976）2016 ; 41 : 1709－1717. doi : 10. 1097/BRS. 000000000000
1707. PMID : 27831985
65）‌Skljarevski V, et al : A double－blind, randomized trial of duloxetine versus
placebo in the management of chronic low back pain. Eur J Neurol
2009 ; 16 : 1041－1048. doi : 10. 1111/j. 1468－1331. 2009. 02648. x. PMID : 19469829
66）‌Skljarevski V, et al : Duloxetine versus placebo in patients with chronic low
back pain : A 12－week, fixed－dose, randomized, double－blind trial. J Pain
2010 ; 11 : 1282－1290. doi : 10. 1016/j. jpain. 2010. 03. 002. PMID : 20472510
67）‌Wielage RC, et al : Cost－effectiveness of duloxetine in chronic low backpain : A Quebec societal perspective. Spine（Phila Pa 1976）2013 ; 38 : 936－
946. doi : 10. 1097/BRS. 0b013e31828264f9. PMID : 23250234
68）‌Wielage RC, et al : The cost－effectiveness of duloxetine in chronic low backpain : A US private payer perspective. Value Health 2013 ; 16 : 334－344.
doi : 10. 1016/j. jval. 2012. 12. 006. PMID : 23538186
69）‌Ruoff GE, et al : Tramadol/acetaminophen combination tablets for the treatment of chronic lower back pain : A multicenter, randomized, double－blind,placebo－controlled outpatient study. Clin Ther 2003 ; 4 : 1123－1141. doi : 10.
1016/s0149－2918（03）80071－1. PMID : 12809961
70）‌Vorsanger GJ, et al : Extended－release tramadol（tramadol ER）in the treatment of chronic low back pain. J Opioid Manag 2008 ; 2 : 87－97. doi : 10. 5055/
jom. 2008. 0013. PMID : 18557165
71）‌Schnitzer TJ, et al : Efficacy of tramadol in treatment of chronic low backpain. J Rheumatol 2000 ; 3 : 772－778. PMID : 10743823
72）‌Peloso PM, et al : Analgesic efficacy and safety of tramadol/acetaminophen
combination tablets（Ultracet）in treatment of chronic low back pain : A
multicenter, outpatient, randomized, double blind, placebo controlled trial. J
Rheumatol 2004 ; 12 : 2454－2463. PMID : 15570651
73）‌Enthoven WT, et al : Non－steroidal anti－inflammatory drugs for chronic low
back pain. Cochrane Database Syst Rev 2016 ; 2 : CD012087. doi : 10.
1002/14651858. CD012087. PMID : 26863524
74）‌Berry H, et al : Naproxen sodium, diflunisal, and placebo in the treatment ofchronic back pain. Ann Rheum Dis 1982 ; 41 : 129－132. doi : 10. 1136/ard. 41. 2.
129. PMID : 6462116
75）‌Birbara CA, et al : Treatment of chronic low back pain with etoricoxib, a new
cyclo－oxygenase－2 selective inhibitor : Improvement in pain and disability : A
randomized, placebo－controlled, 3－month trial. J Pain 2003 ; 4 : 307－315.
doi : 10. 1016/s1526－5900（03）00633－3. PMID : 14622687
76）‌Kivitz AJ, et al : Efficacy and safety of tanezumab versus naproxen in the

J．慢性腰痛

treatment of chronic low back pain. Pain 2013 ; 154 : 1009－1021. doi : 10. 1016/j.
pain. 2013. 03. 006. PMID : 23628600
77）‌Katz N, et al : Efficacy and safety of tanezumab in the treatment of chronic
low back pain. Pain 2011 ; 152 : 2248－2258. doi : 10. 1016/j. pain. 2011. 05. 003.
PMID : 21696889
78）‌Chou R, et al : Nonpharmacologic therapies for low back pain : A systematic
review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline.
Ann Intern Med 2017 ; 166 : 493－505. doi : 10. 7326/M16－2459. PMID : 28192793
79）‌Kamper SJ, et al : Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic
low back pain : Cochrane systematic review and meta－analysis. BMJ 2015 ;
350 : h444. doi : 10. 1136/bmj. h444. PMID : 25694111
80）‌Shirado O, et al : Multicenter randomized controlled trial to evaluate the effect of home－based exercise on patients with chronic low back pain : The Japan low back pain exercise therapy study. Spine（Phila Pa 1976）, 2010 ;35 : E811－E819. doi : 10. 1097/BRS. 0b013e3181d7a4d2. PMID : 20628332
81）‌Pincus T, et al : Delivering an optimised behavioural intervention（OBI）topeople with low back pain with high psychological risk : Results and lessons
learnt from a feasibility randomised controlled trial of contextual cognitive
behavioural therapy（CCBT）vs. physiotherapy. Musculoskelet Disord
2015 ; 16 : 147. doi : 10. 1186/s12891－015－0594－2. PMID : 26076755
82）‌Werner EL, et al : Cognitive Patient Education for Low Back Pain in Primary
Care : A Cluster Randomized Controlled Trial and Cost－Effectiveness Analysis. Spine（Phila Pa 1976）2016 ; 41 : 455－462. doi : 10. 1097/BRS. 000000000000
1268. PMID : 26966970
83）‌Glombiewski JA, et al : Two psychological interventions are effective in severely disabled, chronic back pain patients : A randomised controlled trial. J
Behav Med 2010 ; 17 : 97－107. doi : 10. 1007/s12529－009－9070－4. PMID :19967572
84）‌Christiansen S, et al : A short goal－pursuit intervention to improve physicalcapacity : A randomized clinical trial in chronic back pain patients. Pain
2010 ; 149 : 444－452. doi : 10. 1016/j. pain. 2009. 12. 015. PMID : 20199846
85）‌Paolucci T, et al : Psychological features and outcomes of the Back School
treatment in patients with chronic non－specific low back pain : A randomized
controlled study. Eur J Phys Rehabil Med 2012 ; 48 : 245－53. PMID : 22095057
86）‌Cherkin DC, et al : Effect of mindfulness－based stress reduction vs cognitive
behavioral therapy or usual care on back pain and functional limitations inadults with chronic low back pain : A randomized clinical trial. JAMA
2016 ; 315 : 1240－1249. doi : 10. 1001/jama. 2016. 2323. PMID : 27002445
87）‌Linden M, et al : Randomized controlled trial on the effectiveness of cognitive
behavior group therapy in chronic back pain patients. J Back Musculoskelet
Rehabil 2014 ; 27 : 563－568. doi : 10. 3233/BMR－140518. PMID : 25096315
88）‌Carpenter KM, et al : An online self－help CBT intervention for chronic lower
back pain. Clin J Pain 2012 ; 28 : 14－22. doi : 10. 1097/AJP. 0b013e31822363db.
PMID : 21681084
89）‌Turner JA, et al : Mindfulness－based stress reduction and cognitive behavioral therapy for chronic low back pain : Similar effects on mindfulness, catastrophizing, self－efficacy, and acceptance in a randomized controlled trial. Pain
2016 ; 157 : 2434－2444. doi : 10. 1097/j. pain. 0000000000000635. PMID : 27257859
90）‌Herman PM, et al : Cost－effectiveness of mindfulness－based stress reduction
versus cognitive behavioral therapy or usual care among adults with chronic
low back pain. Spine（Phila Pa 1976）2017 ; 42 : 1511－1520. doi : 10. 1097/BRS.

177

178

J．慢性腰痛0000000000002344. PMID : 28742756
91）‌Lamb SE, et al : Group cognitive behavioural treatment for low－back pain inprimary care : A randomised controlled trial and cost－effectiveness analysis.
Lancet 2010 ; 375（9718）: 916－923. doi : 10. 1016/S0140－6736（09）62164－4.
PMID : 20189241

第K章

変形性膝関節症：CQ K-1～CQ K-4
CQ K-1：変形性膝関節症はどのような疾患か？
CQ K-2：コンドロイチンとグルコサミンは変形性膝関節症に有用か？
CQ K-3：ヒアルロン酸関節内注射は変形性膝関節症に有用か？
CQ K-4：人工膝関節置換術は保存療法が無効で病期が進行した
変形性膝関節症に有用か？

180

K．変形性膝関節症

K．変形性膝関節症
CQ K－1：変形性膝関節症はどのような疾患か？
日常生活動作：
ADL：activities of dailylivingAns：変形性膝関節症は，痛みや日常生活動作（ADL）の制限をきたす膝関節の退行変性疾患である．有病率は極めて高く，中高齢者の生活の質（QOL）を脅かす重大な疾患である．治療においては痛みやこわばりなどの症状緩和と身体機能の向上を目標とする．
解変形性関節症：OA：osteoarthritis

説：

変形性関節症（OA）は，関節軟骨の変性磨耗と骨や滑膜などの関節構成体に続発する増殖性変化を特徴とする退行変性疾患である．手，股，膝関節などに好発し，とりわけ変形性膝関節症（膝 OA）は有病率が高く，中・高年者の ADL を妨げ，QOL
を著しく低下させる．本邦における有病者数は，X 線画像で明らかな膝 OA が約
2,500 万人であり，うち約 800 万人が痛み症状を有する症候性膝 OA と推計されている1)．
診断は，臨床症状と単純 X 線画像所見によってなされる．代表的な症状は，痛み，
こわばり，腫れ，動きの制限などである．痛みは主に動作時痛であり，進行すると安静時痛や夜間痛なども伴うことがある．平地歩行よりも階段昇降時，洋式生活よりも和式生活で症状が悪化することが多い．単純 X 線検査では，立位前後，側面，軸写の 3 方向撮影を行う．膝 OA の X 線画像解析による病期分類には，Kellgren－Lawrence 分類が広く用いられており，骨棘形成，関節裂隙狭小化，軟骨下骨硬化像などに着目して Grade 0～4 の 5 段階に分類する．
現在，明らかな疾患修飾作用を有する OA 治療薬は存在しないため，治療においては痛みやこわばりなどの症状緩和と身体機能の向上を目標とする．X 線画像解析による病期は症状と関連しないことが多く，治療方針は画像所見以外に，症状や機能障害の程度，年齢や活動性，さらには患者のライフスタイルや価値観も勘案して総合的に判断することが望ましい．
膝 OA に対する治療は，保存的治療と手術的治療に大別され，どの病期であっても保存的治療をまず行うことが推奨されている．保存的治療の中でまず行うべきは，
患者教育，運動療法および体重過多患者に対する減量である．これらは有効性と安全性の両面から有用性が高く評価され，かつ費用対効果も高く，膝 OA に対する第一
選択とすべき治療法である2)．中でも運動療法は，症状緩和だけでなく身体機能向上
効果もあり，中心とすべき治療であり，内容として筋力トレーニング，有酸素運動，
関節可動域トレーニングなどが勧められている．なお，運動療法の詳細については G

非ステロイド性抗炎症薬：
NSAIDs：nonsteroidal
anti-inflammatory
drugs

章を参照されたい．
薬物療法においては，非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）内服／外用薬，アセト
アミノフェン，トラマドール，オピオイド鎮痛薬，デュロキセチンなどが OA の治療に使われている．また，注射療法ではヒアルロン酸やステロイド薬が関節内に注入

K．変形性膝関節症

181される．各薬物の推奨度はガイドラインによって少し異なっており，詳細は Osteoarthritis Research Society International および American College of Rheumatology が2019 年に発表した最新版の国際ガイドライン2,3) などを参照されたい．
保存療法が奏効せず，痛みや機能障害が残る場合に手術療法が検討される．手術は，高位脛骨骨切り術を代表とする関節温存手術と人工関節置換術がある．一般に，比較的若年で活動性が高く，変形が軽度の単顆型 OA の場合に関節温存手術が，高齢で変形が高度な場合には人工関節置換術が適応される．膝 OA は慢性に経過する疾患であり，患者の生涯にわたるライフスタイルおよび価値観を考慮し，手術療法の適応やタイミングについて，専門家によって慎重に検討されるべきである．

CQ K－2：コンドロイチンとグルコサミンは変形性膝関節症に有用か？
Ans：コンドロイチンやグルコサミンは，臨床的に意味のある鎮痛および ADL 改
善効果を有するとはいえない．なお，質の高い臨床試験が行われているコンドロイチ

日常生活動作：
ADL：activities of dailylivingンやグルコサミンは，本邦で一般に使用されている製剤と同一ではない．
推奨度，エビデンス総体の総括
1）コンドロイチン
推奨度：推奨なし［合意率 94.4％］
エビデンス総体の総括：B（中）2）グルコサミン
推奨度：推奨なし［合意率 94.7％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：1）コンドロイチン
膝 OA による痛みを有する患者に対するコンドロイチンの効果を検証した 5 つのRCT を採択した

4－8)．コンドロイチンの投与量が 400～1,500 mg，投与期間が 2 件で約 6 カ月，3 件で 2 年とばらつきがあり，非直接性のリスクが高く，メタアナリシスは行わず，定性的レビューを行った．2 つの報告4,7) で鎮痛効果においてコンドロイ
チン投与群とプラセボ群間に有意差が認められたが，臨床的に意味を持った改善は認めなかった．1 つの報告7) で，ADL 改善効果においてコンドロイチン投与群とプラセ
ボ群間に有意差が認められたが，効果の差は小さかった．利益相反のない報告8) に限ると，コンドロイチンの有効性は認められなかった．軽微な副作用（消化管障害，腹痛，嘔気）が 4.0～8.5％で認められたが，重篤な副作用は認められず，プラセボとの比較で有意差は認められなかった．以上から，膝 OA に対するコンドロイチン投
与は，わずかに有効な可能性があるが，利益相反のない報告での有効性は示されておらず，コンドロイチンの有用性は低い．

無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial

182

K．変形性膝関節症

2）グルコサミン
膝 OA による痛みを有する患者に対するグルコサミンの効果を検証した 2 つのRCT を採択した7,8)．グルコサミンの投与量が 1,500 mg と 753 mg，投与期間も半年と 2 年と異なり，非直接性のリスクが高く，メタアナリシスは行わず，定性的レ
ビューを行った．いずれの報告においても，鎮痛および ADL 改善効果についてグル
コサミン投与群とプラセボ群間に有意差は認められなかった．軽微な副作用（消化管障害，発疹）が 1.3～2.8％で認められたが，重篤な副作用は認められず，プラセボとの比較で有意差は認められなかった．以上から，膝 OA に対するグルコサミンの有用性はない．
コンドロイチンおよびグルコサミンは適切に摂取すればおそらく安全であるが，副作用に関する症例報告もあり不明な点が残る．また，高齢者において問題となっているポリファーマシーを助長する点や患者の費用負担についても考慮する必要がある．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
knee osteoarthritis
chondroitin，glucosamine，placebo
ランダム化比較試験
Pubmed 35 件，Cochrane CENTRAL 7 件から設定した PICO に合致した 5 件を採用した

CQ K－3：ヒアルロン酸関節内注射は変形性膝関節症に有用か？
Ans：ヒアルロン酸関節内注射は，鎮痛および ADL 改善効果に関してわずかに有効な可能性がある．
推奨度：2（弱）：実施することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：

ヒアルロン酸関節内注射は，本邦において膝 OA の治療として保険収載され，広く行われている治療法である．しかし，American College of Rheumatology（2019 年）や Osteoarthritis Research Society International（2019 年）から報告されている国際
ガイドラインでは，その有用性について一致した見解は得られていない．今回，ヒア
ルロン酸関節内注射について生理食塩水関節内注射を対照群とした RCT についてシ
ステマティックレビューを行った．
その結果，該当した 5 つの RCT を検討した．各論文間でアウトカムの設定が一致せず，メタアナリシスは行えなかったため，定性的システマティックレビューを行った．有効性（鎮痛効果，ADL 改善効果）に関して，対照群との比較においてヒアルロン酸関節内注射群で統計学的有意差を認めたのは 2 つで9,10)，残り 3 つでは差を認めず11－13)，論文間に一貫性がなかった．また，有効性を認めた 2 つのうち，1 つにおいて利益相反を認めた9)．今回の 5 つの検討では，メタアナリシスができず，それぞれの研究数，サンプルサイズは少なく，また，結果の非一貫性が強いことからエビデK．変形性膝関節症

183

ンスの強さは十分とはいえない．安全性に関しては，ヒアルロン酸関節内注射に伴う重篤な副作用を認めなかったことより大きな問題はないといえる．注射に伴う穿刺部の痛み，出血，こわばり，関節痛，アレルギー様反応などの軽微な副作用はヒアルロン酸関節内注射群，対照群ともに認められた9)．
以上の結果および本邦における本治療の現状を鑑み，ヒアルロン酸関節内注射は重篤な副作用がなく，わずかに有効な可能性のある治療であり，「実施することを弱く推奨する」とした．ただし，ヒアルロン酸関節内注射継続の有用性については不明な点が多く，効果が乏しい場合には漫然とした長期間投与にならないよう注意を要する．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
chronic pain，knee osteoarthritis
hyaluronic acid（ヒアルロン酸）／プラセボ
ランダム化比較試験
PubMed 11 件，Cochrane CENTRAL 40 件，医学中央雑誌 1 件を採用した

CQ K－4：人工膝関節置換術は保存療法が無効で病期が進行した変形性膝関節症に有用か？
Ans：病期が進行した変形性膝関節症を有し，保存療法に抵抗性でかつ関節機能が低下している症例に対する人工膝関節置換術（TKA）は，中長期的な鎮痛およびADL 改善効果をもたらす点で有用である．
推奨度，エビデンス総体の総括

人工膝関節置換術：
TKA：total knee
arthroplasty
日常生活動作：
ADL：activities of dailyliving

推奨度：1（強）：実施することを強く推奨する［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：

TKA は保存療法無効症例に対して最終的な治療として行われるため，他の治療法との比較を目的とした臨床試験は極めて少ない．今回のシステマティックレビューでは，保存療法を比較対象とした RCT のみを対象として検索した．採択された論文は3 つであったが，基となる臨床試験は共通であり註 K1，追跡期間や比較対象，評価項
目が異なっていた．術後 1 年と 2 年時点で評価が行われた 2 論文では，TKA 施行群
は保存療法群よりも有意に鎮痛および ADL 改善効果に優れていた14,15)．術後 3 カ月
時点で疼痛評価が行われた 1 論文では，2 群間に鎮痛効果の有意差を認めなかったが16)，術後 3 カ月では創部痛が残存していることがあり，これが結果に影響している可能性がある．合併症の評価が行われた 1 論文では，TKA 施行群において関節授動術を要するこわばり，抗凝固療法を要する深部静脈血栓症，人工関節周囲感染，大腿骨顆上骨折などの合併症が報告されている16)．
RCT が 1 つしかなく，TKA 施行群も 50 症例と少数のため，エビデンスとしては不十分である．しかし，TKA の中長期的な鎮痛および ADL 改善効果に関する報告は，観察研究ながら過去に非常に多くの論文が存在し，その有効性に関してはほぼ議論の

註 K1：Clinical Trials
gov NCT014104090

184

K．変形性膝関節症

余地はないと考えられる．一方，手術によって重篤な合併症をきたす可能性もあり，その適応は，保存療法が無効で関節機能が低下した末期膝 OA を原則とすべきである．また，術前の膝痛は著明に軽減し ADL も改善するものの，遷延性術後痛が約20％程度にみられることを術前に説明しておくことが望ましい．手術適応基準について，英国の NHS（公的健康保険）では「Oxford knee score が 26 点以下もしくは内反・外反変形があること」かつ「X 線学的に中等度・高度の関節症性変化があること」
で，合併症のコントロールが適切で，18 週間以上これらが継続されていること17)，としており参考にされたい．最終的には，個々の患者の年齢，活動性，併発症，さらには価値観やライフスタイルなども勘案して検討される必要がある．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌
knee osteoarthritis
TKA／non－surgical
ランダム化比較試験，その他（ガイドライン，通知）など
PubMed 7 件，Cochrane CENTRAL 35 件などから設定した PICO に合致した 4 件を採用した

参考文献
1）‌Muraki S, et al : Prevalence of radiographic knee osteoarthritis and its association with knee pain in the elderly of Japanese population－based cohorts :The ROAD study. Osteoarthritis Cartilage 2009 ; 17 : 1137－1143. doi : 10.1016/j.
joca.2009.04.005. PMID : 19410032
2）‌Bannuru RR, et al : OARSI guidelines for the non－surgical management ofknee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2019 ; 27 :
1578－1589. doi : 10.1016/j.joca.2019.06.011. PMID : 31278997
3）‌Kolasinski SL, et al : 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, andKnee. Arthritis Rheumatol 2020 ; 72 : 220－233. doi : 10.1002/art.41142. PMID :31908163
4）‌Mazières B, et al : Effect of chondroitin sulphate in symptomatic knee osteoarthritis : A multicentre, randomised, double－blind, placebo－controlled study.
Ann Rheum Dis 2007 ; 66 : 639－645. doi : 10.1136/ard.2006.059899. PMID :17204566
5）‌Clegg DO, et al : Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination
for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006 ; 354 : 795－808. doi : 10.
1056/NEJMoa052771. PMID : 16495392
6）‌Fransen M, et al : Glucosamine and chondroitin for knee osteoarthritis : A
double－blind randomised placebo－controlled clinical trial evaluating single
and combination regimens. Ann Rheum Dis 2015 ; 74 : 851－858. doi : 10.1136/
annrheumdis－2013－203954. PMID : 24395557
7）‌Reginster JY, et al : Pharmaceutical－grade chondroitin sulfate is as effective
as celecoxib and superior to placebo in symptomatic knee osteoarthritis : The
ChONdroitin versus CElecoxib versus Placebo Trial（CONCEPT）. Ann
Rheum Dis 2017 ; 76 : 1537－1543. doi : 10.1136/annrheumdis－2016－210860.
PMID : 28533290
8）‌Michel BA, et al : Chondroitins 4 and 6 sulfate in osteoarthritis of the knee : A
randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2005 ; 52 : 779－786. doi : 10.1002/
art.20867. PMID : 15751094
9）‌Navarro－Sarabia F, et al : A 40－month multicentre, randomised placebo－con-

K．変形性膝関節症

trolled study to assess the efficacy and carry－over effect of repeated intra－
articular injections of hyaluronic acid in knee osteoarthritis : The AMELIA
project. Ann Rheum Dis 2011 ; 70 : 1957－1962. doi : 10.1136/ard.2011.152017.
PMID : 21852252
10）‌Huang T－L, et al : Intra－articular injections of sodium hyaluronate（Hyalgan®）in osteoarthritis of the knee : A randomized, controlled, double－blind, multicenter trial in the Asian population. BMC Musculoskelet Disord 2011 ; 12 : 221.
doi : 10.1186/1471－2474－12－221. PMID : 21978211
11）‌van der Weegen W, et al : No difference between intra－articular injection of
hyaluronic acid and placebo for mild to moderate knee osteoarthritis : a randomized, controlled, double－blind trial. J Arthroplasty 2015 ; 30 : 754－757.
doi : 10.1016/j.arth.2014.12.012. PMID : 25548079
12）‌Jørgensen A, et al : Intra－articular hyaluronan is without clinical effect inknee osteoarthritis : A multicentre, randomised, placebo－controlled, double－
blind study of 337 patients followed for 1 year. Ann Rheum Dis 2010 ; 69 : 1097－
1102. doi : 10.1136/ard.2009.118042. PMID : 20447955
13）‌Lundsgaard C, et al : Intra－articular sodium hyaluronate 2 mL versus physiological saline 20 mL versus physiological saline 2 mL for painful knee osteoarthritis : A randomized clinical trial. Scand J Rheumatol 2008 ; 37 : 142－150.
doi : 10.1080/03009740701813103. PMID : 18415773
14）‌Skou ST, et al : Total knee replacement and non－surgical treatment of knee
osteoarthritis : 2－year outcome from two parallel randomized controlled trials.
Osteoarthritis Cartilage 2018 ; 26 : 1170－1180. doi : 10.1016/j.joca.2018.04.014.
PMID : 29723634
15）‌Skou ST, et al : A randomized, controlled trial of total knee replacement. New
Eng J Med 2015 ; 373 : 1597－1606. doi : 10.1056/NEJMoa1505467. PMID :26488691
16）‌Skou ST, et al : The effects of total knee replacement and non－surgical treatment on pain sensitization and clinical pain. Eur J Pain 2016 ; 20 : 1612－1621.
doi : 10.1002/ejp.878. PMID : 27029553
17）‌NHS Prior Approval Procedures. https : //www. neneccg. nhs. uk/document－
library/trauma. htm

185

第L章

肩 こ り：CQ L-1～CQ L-6
CQ L-1：肩こりはどのような病態か？
CQ L-2：肩こりの診断・評価で有用な項目は何か？
CQ L-3：薬物療法は肩こりに有用か？
CQ L-4：インターベンショナル治療は肩こりに有用か？
CQ L-5：肩こりの非薬物・非侵襲療法で有用な治療法は何か？
CQ L-6：肩こりの予防に有用な方法はあるか？

188

L．肩 こ りL．肩 こ りCQ L－1：肩こりはどのような病態か？
Ans：肩こりは，一般に後頚部から肩に拡がる鈍痛や不快感，筋の緊張とされ，女性に多く，睡眠や体型，仕事内容，心理状態などと関連することが示されている．しかし，肩こりの病態についてはすべてが明らかになっているわけではない．
解註 L1：本章では肩こりに類似する症候についてまとめる説：

肩こり註 L1 は本邦独特の表現であり，後頚部から肩甲骨，肩周囲の不快感，鈍痛，
重苦しさやそれに伴う筋の緊張と一般的には考えられている1)．しかし，主に自覚症状のみで判断されており，標準化された診断基準や症状認識部位のコンセンサスは得られていない1)．肩こりは，原疾患が不明な原発性（一次性）と，原疾患の明らかな症候性（二次性：整形外科疾患，外科疾患，内科疾患，耳鼻科疾患，眼科疾患，精神科疾患，歯科疾患）に分けられ，症候性肩こりの中には腫瘍，感染，神経障害など重篤な疾患も含まれる1,2)．肩こりの有訴率は非常に高く，男性で約 6％，女性で約13％と報告されており3)，労働者では 1 年間の新規発生の重症な肩こりの発症率は約3％とされている2)．また，肩こりによる労働損失が大きいことも問題視されている4)．
発症危険因子として，女性，睡眠不足（睡眠時間 5 時間未満），仕事に関連した抑う
つ気分，体幹筋量の低下，デスクワークなどが挙げられている2,5)．一方，筋組織の形態的変化については，肩こり類似症状である僧帽筋 myalgia において，女性でのみ
僧帽筋線維タイプが変化していることが報告されているが6)，日本人を対象とした研究ではないためそのエビデンスは限定的である．

CQ L－2：肩こりの診断・評価で有用な項目は何か？
Ans：肩こりの診断・評価項目として，上背部の痛みと頚部筋のサイズの減少や僧帽筋の血流・酸素飽和度の低下が関連している可能性が指摘されているものの，有用であることを結論づけるにはエビデンスが不足している．また，作業関連性の頚部痛の発生に関連する項目として，職場環境への満足度，キーボードの位置，同一作業の繰り返し，自覚的な筋緊張がある．
解説：

頚部痛を有する者では，多裂筋や頚長筋，頭半棘筋の体積が減少していることが指摘されている7)．また，上背部の筋痛を有する者は，健常者と比較して，安静時，上肢作業（タイピングやハンドグリップ）時，およびコールドプレッサー刺激時の僧帽筋血流量や酸素化ヘモグロビンの減少を認めることが報告されている7)．
また，オフィスワーカーの非特異的頚部痛の発症に関連する危険因子として，職場

L．肩 こ り189

環境への満足度の低さ（RR 1.28；CI 1.07～1.55），キーボードの位置が体幹に近すぎること（RR 1.46；CI 1.07～1.99），作業課題が単調なこと（RR 1.27；CI 1.08～
1.50），自覚的な筋緊張が中等度／高いこと（RR 2.75／1.82；CI 1.60／1.14～4.72／
2.90）が抽出されている8)．
なお，これらの結果は国外の研究結果を基にしており，「肩こり」の診断・評価においても有用であるとするにはエビデンスが限定的である．

CQ L－3：薬物療法は肩こりに有用か？
Ans：非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は，肩こりの頚部機能障害を短期的に改善させる可能性があり，鎮痛効果については単独よりも他の治療を併用した方が効
果は高いと考えられる．しかし，これらの効果に関するエビデンスの確実性は非常に低く，また，その他，カプサイシンなどの薬物療法の有用性は認められない．

非ステロイド性抗炎症薬：
NSAIDs：nonsteroidal
anti-inflammatory
drugs

推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：推奨なし［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：

肩こりに対する薬物療法の効果を検証した 8 つの RCT を用いてメタアナリシスを実施した．なお，抽出された薬物は，NSAIDs，局所麻酔薬，カプサイシンのみであり，その他の薬物の肩こりに対する効果を検証した RCT は存在しなかった．

無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial

その結果，NSAIDs 貼付薬はメンソール貼付薬よりも短期的に肩こりの頚部機能障害を改善させる可能性が認められた9)．また，鎮痛効果については，NSAIDs 単独よりも物理療法（ホットパックや経皮的末梢神経電気刺激）や鍼治療と組み合わせることで即時的な効果が高まる可能性が示された10,11)．しかし，これらの結果はいずれも研究数やサンプル数が非常に少ないため，解釈には十分な注意が必要である．また，中・長期的な効果を検証した報告はなく，漫然とした NSAIDs の使用は推奨されない．一方，局所麻酔薬やカプサイシンの効果はプラセボと比べて明らかではなかった12,13)．また，これらの薬物による頚部可動性や圧痛閾値，QOL に対する効果は，他の治療やプラセボと同程度であり，薬物療法の有用性は認められなかった．このよ

生活の質：
QOL：quality of life

うに，薬物療法のみで肩こりの痛みや，それに伴う機能障害，QOL の低下を改善させることは困難であり，他の治療との組み合わせが必要である．
さらに，日本人を対象とした質の高い研究がないため，これらの報告の対象が肩こりと断定できる確証はなく，エビデンスの確実性は非常に低いと考えられる註 L2．

註 L2：肩こり以外の疾患・症状に対する薬物療法については C
章を参照

190

L．肩 こ り対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2010 年～2019 年
PubMed，Cochrane Library，医学中央雑誌
neck shoulder pain, neck and shoulder pain, trapezius myalgia, work related neck shoulder
pain, work related trapezius myalgia, chronic neck pain, myofascial pain, neck pain
pharmacological, medication, NSAIDs, acetaminophen, kampo, muscle relaxant, antianxiety,benzodiazepine, eperisone, myonal, telnelin, baclofen, indometacin, patch, poultice, compress,
ointment, cream, liniment／特になし
Review ; Systematic Reviews ; Meta－Analysis ; Randomized Controlled Trial ; published in thelast10 years ; English
PubMed501 件，Cochrane Library32 件，医学中央雑誌 11 件が抽出され，PICO との照合およびデータの確認等を行い，最終 8 件の RCT を用いてメタアナリシスを実施した

CQ L－4：インターベンショナル治療は肩こりに有用か？
Ans：トリガーポイントや筋硬結を有する肩こりに対してトリガーポイント注射は有用である可能性がある．しかしながら，漫然と施行を継続することには注意が必要
であり，治療期間については考慮すべきである．なお，他のインターベンショナル治療についてはエビデンスが不足しており，有用性は明らかでない．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：推奨なし［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：

肩こりに対するインターベンショナル治療の効果を検証した 14 件の RCT を用いてメタアナリシスを行った．なお，抽出されたインターベンショナル治療は，主にト註 L3：鍼治療（acupuncture）とは手技が異なるものである

リガーポイント注射であった．トリガーポイント注射は，dry needling 註 L3（穿刺のみで薬液を注入しない手技）と注入薬物（局所麻酔薬，ボツリヌストキシン）を使用する手技に分けられた．なお，トリガーポイント注射は，筋の硬結やトリガーポイン
トを有する肩こりに対して実施されていた．
Dry needling は，他の治療（トリガーポイントの徒手的圧迫，ストレッチング）に比べて，痛み，機能障害，頚部可動性，筋の状態（圧痛閾値），QOL を短・中期的に改善する可能性が認められた14-16)．局所麻酔薬注射は，dry needling やプラセボ注
射よりも短期的な鎮痛効果は高い可能性があるが，機能障害，筋の状態，QOL に対する効果は明らかでなかった17)．一方，ボツリヌストキシン注射は，プラセボ注射と比べて効果に有意差はなく18)，また，副作用や保険非適応の問題を考慮する必要があり，推奨できない．
トリガーポイント注射の有害事象としては，注射部位の痛みや出血などが報告されているが，重篤な報告は少ない．しかし，長期効果を検証した報告は乏しいため，漫
然と施行を継続することには注意を要する．他のインターベンショナル治療に関しては，質の高いエビデンスが不足しており，その有用性は確認できなかった．さらに，日本人を対象とした質の高い研究がないため，これらの報告の対象が肩こりと断定できる確証はなく，エビデンスの確実性は低いと考えられる．

L．肩 こ り

対象期間
データベース
検索語
P
I／C

制限
選定概略

191

2010 年～2019 年
PubMed,Cochrane Library，医学中央雑誌
neck shoulder pain, neck and shoulder pain, trapezius myalgia, work related neck shoulder
pain, work related trapezius myalgia, chronic neck pain, myofascial pain, neck pain
trigger points, myofascial trigger points, injections, needles, dry needling, hydrodissection, hydrorelease, myofacial release, nerve root block, stellate ganglion block, botulinum type A toxin,
invasive techniques, saline, ozone, lidocaine, hyaluronidase, steroid, corticosteroid, wet needling,
local anesthetic／特になし
Meta－Analysis, Randomized Controlled trial, Systematic Review, Review, guideline Filters : published in the last10 years
PubMed1,038 件，Cochrane Library8 件，医学中央雑誌 37 件が抽出され，PICO との照合およびデータの確認等を行い，最終 14 件の RCT を用いてメタアナリシスを実施した．また，補足情報として有用と判断されたシステマティックレビュー2 件を採用した

CQ L－5：肩こりの非薬物・非侵襲療法で有用な治療法は何か？
Ans：肩こりに対する非薬物・非侵襲療法（運動療法，物理療法，患者教育・心理
行動学的アプローチ，徒手療法，補完代替療法）において，運動療法（複数プログラ
ムの併用），物理療法（低出力レーザー），補完代替療法（鍼治療）は，短期的な痛み
および身体機能の改善効果が示されているが，いずれの介入法も中期～長期的な効果は明確ではない．
解説：

肩こりに対する非薬物・非侵襲療法（運動療法，物理療法，患者教育・心理行動学
的アプローチ，徒手療法，補完代替療法）の有効性を検証したシステマティックレ
ビュー19) において，運動療法（筋力増強運動，柔軟性運動，有酸素運動，ヨガ，ピラティスなど）は，それぞれ単独では痛みおよび身体機能の改善効果は乏しく，プログラム間に差を認めない20) が，併用することにより短期的な痛みの軽減および身体機能の改善を示すことが報告されている．物理療法では，低出力レーザーでのみ痛みおよび身体機能の短期的な改善効果を認めるが，経皮的末梢神経電気刺激法（TENS）
や頚椎牽引など他の物理療法では有用性が認められない19) 註 L4．また，補完代替療法
として，鍼治療で短期的な身体機能の改善効果を認めるが，痛みの軽減効果は明らかではない19)．認知行動療法，教育などの心理行動学的アプローチは，単独では有効性が乏しいが，運動療法などと併用することにより短期的な痛みの軽減および身体機能の改善効果を認めると報告されている21)．また，いずれの介入法も痛みおよび身体機能への中期～長期的な有用性は認めない．
これらの報告は，対照群の設定や介入量・期間など条件が一定していないため，各
介入法の有用性を比較することは難しく，エビデンスの確実性は低い．

CQ L－6：肩こりの予防に有用な方法はあるか ？
Ans：肩こりの予防として運動介入が有用である可能性はあるものの，エビデンス

註 L4：肩こり以外の疾患・症状に対する運動療法については CQ
G-1，物理療法については CQ G-3 を参照

192

L．肩 こ りは不足している．
解説：オフィスワーカーを対象とした“neck pain”の発生予防法を検証したシステマ
ティックレビューで，運動介入の有用性が中等度のエビデンスで報告されている22)．
具体的には運動介入により，“neck pain” の発生リスクが 53％減少した（RR 0.47,
95％ CI 0.32～0.68）22)．しかし，メタアナリシスで使用された運動介入に関する
RCT は 2 本であり，それらの運動介入内容も異なるという点で，標準的な結論には至っていない．
一方，人間工学的な介入（作業環境指導，姿勢指導，アームサポートの使用など）による予防効果は認められていない22)．さらに，Cochrane システマティックレビュー
では，アームサポートの使用による予防効果を認めるメタアナリシスの結果が一部示されているものの効果は不明と結論づけられている23)．
なお，これらの結果は国外の研究結果を基にしており，厳密に「肩こり」を対象としたと解釈することはできないと考える．
参考文献
1）‌Takagishi K, et al : Project study on katakori（2004－2006）. J Jpn Orthop Assoc 2008 ; 82 : 901－911（in Japanese）
2）‌Sawada T, et al : Potential risk factors for onset of severe neck and shoulder
discomfort（Katakori）in urban Japanese workers. Ind Health 2016 ; 54 : 230－
236. doi : 10.2486/indhealth.2015－0143. PMID : 26829974
3）‌厚生労働省平成 28 年度国民生活基礎調査 https : //www. mhlw. go. jp/toukei/
saikin/hw/k－tyosa/k－tyosa16/dl/04. pdf（閲覧日 2020 年 7 月 31 日）
4）‌Wada K, et al : The economic impact of loss of performance due to absenteeism and presenteeism caused by depressive symptoms and comorbid healthconditions among Japanese workers. Ind Health 2013 ; 51 : 482－489. doi : 10.
2486/indhealth. 2013－0016. PMID : 23892900
5）加藤剛平，他 : 勤労者の肩こり症状に関連する因子の検討．職災医誌 2019 ; 67 :87-94
6）‌De Meulemeester K, et al : Morphological differences in the upper trapezius
muscle between female office workers with and without trapezius myalgia : Facts or fiction? Am J Phys Med Rehabil 2019 ; 98 : 117－124. doi : 10.
1097/PHM.0000000000001029. PMID : 30153122
7）‌Gold JE, et al : Systematic review of quantitative imaging biomarkers forneck and shoulder musculoskeletal disorders. BMC Musculoskelet Disord
2017 ; 18 : 395. doi : 10.1186/s12891－017－1694－y. PMID : 28899384
8）‌Jun D, et al : Physical risk factors for developing non－specific neck pain in office workers : A systematic review and meta－analysis. Int Arch Occup Environ Health 2017 ; 90 : 373－410. doi : 10.1007/s00420－017－1205－3. PMID :28224291
9）‌Hsieh LF, et al : Efficacy and side effects of diclofenac patch in treatment ofpatients with myofascial pain syndrome of the upper trapezius. J Pain Symptom Manage 2010 ; 39 : 116－125. doi : 10.1016/j.jpainsymman.2009.05.016.
PMID : 19822404
10）‌Cho JH, et al : Acupuncture with non－steroidal anti－inflammatory drugs

L．肩 こ り（NSAIDs）versus acupuncture or NSAIDs alone for the treatment of chronicneck pain : An assessor－blinded randomised controlled pilot study. AcupunctMed 2014 ; 32 : 17－23. doi : 10.1136/acupmed－2013－010410. PMID : 24171895
11）‌Kim DH, et al : Comparison of NSAID patch given as monotherapy and
NSAID patch in combination with transcutaneous electric nerve stimulation,a heating pad, or topical capsaicin in the treatment of patients with myofascial pain syndrome of the upper trapezius : A pilot study. Pain Med
2014 ; 15 : 2128－2138. doi : 10.1111/pme.12611. PMID : 25371275
12）‌Lin YC, et al : Therapeutic effects of lidocaine patch on myofascial pain syndrome of the upper trapezius : A randomized, double－blind, placebo－controlled study. Am J Phys Med Rehabil 2012 ; 91 : 871－882. doi : 10.1097/PHM.
0b013e3182645d30. PMID : 22854911
13）‌Cho JH, et al : Efficacy of a 0.1％ capsaicin hydrogel patch for myofascial neckpain : A double－blinded randomized trial. Pain Med 2012 ; 13 : 965－970. doi : 10.
1111/j.1526－4637.2012.01413.x. PMID : 22681259
14）‌Liu L, et al : Effectiveness of dry needling for myofascial trigger points associated with neck and shoulder pain : A systematic review and meta－analysis.
Arch Phys Med Rehabil 2015 ; 96 : 944－955. doi : 10.1016/j.apmr.2014.12.015.
PMID : 25576642
15）‌Cerezo－Téllez E, et al : Effectiveness of dry needling for chronic nonspecificneck pain : a randomized, single－blinded, clinical trial. Pain 2016 ; 157 : 1905－
1917. doi : 10.1097/j.pain.0000000000000591. PMID : 27537209
16）‌Cerezo－Téllez E, et al : Health related quality of life improvement in chronic
non－specific neck pain : Secondary analysis from a single blinded, randomized
clinical trial. Health Qual Life Outcomes 2018 ; 16 : 207. doi : 10.1186/s12955－
018－1032－6. PMID : 30400984
17）‌Ay S, et al : Comparison of injection methods in myofascial pain syndrome : A
randomized controlled trial. Clin Rheumatol 2010 ; 29 : 19－23. doi : 10.1007/
s10067－009－1307－8. PMID : 19838864
18）‌Ahmed S, et al : Effect of local anesthetic versus botulinum toxin－A injections
for myofascial pain disorders : A systematic review and meta－analysis. Clin J
Pain 2019 ; 35 : 353－367. doi : 10.1097/AJP.0000000000000681. PMID : 30589660
19）‌Skelly AC, et al : Noninvasive nonpharmacological treatment for chronic
pain : A systematic review. Agency for Healthcare Research and Quality（US）; 2018 Jun. Report No. : 18－EHC013－EF. PMID : 30179389
20）‌Gross A, et al : Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database
Syst Rev 2015 ; 1 : CD004250. doi : 10.1002/14651858.CD004250.pub5. PMID :25629215
21）‌Thompson DP, et al : Does adding cognitive－behavioural physiotherapy to exercise improve outcome in patients with chronic neck pain? : A randomised
controlled trial. Physiotherapy 2016 ; 102 : 170－177. doi : 10.1016/j.physio.2015.
04.008. PMID : 26383695
22）‌de Campos TF, et al : Exercise programs may be effective in preventing a
new episode of neck pain : A systematic review and meta－analysis. J Physiother 2018 ; 64 : 159－165. doi : 10.1016/j.jphys.2018.05.003. PMID : 29908853
23）‌Hoe VC, et al : Ergonomic interventions for preventing work－related musculoskeletal disorders of the upper limb and neck among office workers. Cochrane Database Syst Rev 2018 ; 10 : CD008570. doi : 10.1002/14651858.
CD008570. pub3. PMID : 30350850

193

第M章

口腔顔面痛：CQ M-1～CQ M-4-4
CQ M-1：慢性口腔顔面痛の分類は？
CQ M-2-1：三叉神経痛はどのような病態か？
CQ M-2-2：三叉神経痛の診断のアルゴリズムは？
CQ M-2-3：薬物療法は三叉神経痛に有用か？
CQ M-2-4：薬物療法以外の治療法は三叉神経痛に有用か？
CQ M-3-1：口腔灼熱痛症候群とはどのような疾患か？
CQ M-3-2：口腔灼熱痛症候群の診断のアルゴリズムは？
CQ M-3-3：薬物療法は口腔灼熱痛症候群に有用か？
CQ M-3-4：薬物療法以外の治療法は口腔灼熱痛症候群に有用か？
CQ M-4-1：持続性特発性歯痛とはどのような病態か？
CQ M-4-2：持続性特発性歯痛の診断のアルゴリズムは？
CQ M-4-3：薬物療法は持続性特発性歯痛に有用か？
CQ M-4-4：薬物療法以外の治療法は持続性特発性歯痛に有用か？

196

M．口腔顔面痛

M．口腔顔面痛
CQ M－1：慢性口腔顔面痛の分類は？
Ans：慢性口腔顔面痛は，原因の明らかでない一次性と，歯科疾患に由来する慢性
疼痛や原因の明らかな疾患に由来する二次性に分類される．慢性一次性口腔顔面痛は，口腔内の粘膜部（口腔灼熱痛症候群），歯および歯槽部（持続性特発性歯痛），顔面（持続性特発性顔面痛）にみられる持続性の自発痛で特徴づけられ，既知の口腔顔面領域の疾患では説明ができず，中枢の疼痛調節機構の変調が示唆される．一方，慢性二次性口腔顔面痛に含まれるものには，歯科疾患に由来する慢性疼痛や原因の明らかな顎関節症，三叉神経痛，三叉神経・舌咽神経に由来する神経障害性疼痛，機能性頭痛に伴う口腔顔面痛がある．
解説：

口腔顔面機能は，複数の感覚・運動に関わる脳神経によって支配され，痛みに関しても複数の脳神経が関わっており，その症状は非常に複雑で多岐にわたっている1)．
歯髄炎，歯周炎といった歯痛を含めて，口腔顔面痛の有病率は 16～33％程度といわれ，慢性口腔顔面痛の有病率は約 10％と報告されている1)．さらに，3 カ月以上続く
顎・顔面痛は成人の 5％にあり，女性に比較的多く，年齢とともに増加する傾向にある．
国際頭痛分類：ICHD：International
Classification of
Headache Disorders
国際口腔顔面痛分類：
ICOP：The international classification of
orofacial pain

「国際頭痛分類第 3 版」
（ICHD－3）では，口腔顔面痛は第 2 部の二次性頭痛と第 3部の有痛性脳神経ニューロパチー，他の顔面痛およびその他の頭痛の中に位置づけられている2)．
「国際口腔顔面痛分類第 1 版」（ICOP）では，これを国際慢性疼痛分類に3)
倣って再分類しており，口腔顔面痛は 6 つのカテゴリーに分類される（表 M-1）
．

表 M－1

国際口腔顔面痛分類

1．歯と歯槽部および解剖学的に関連する構造の障害による口腔顔面痛
2．筋筋膜性口腔顔面痛
3．顎関節痛4．脳神経の病変または疾患による口腔顔面痛
5．一次性頭痛の症状に類似した口腔顔面痛
6．特発性口腔顔面痛

CQ M－2－1：三叉神経痛はどのような病態か？
Ans：三叉神経痛は，片側の三叉神経の単独もしくは隣接する複数分枝の支配領域に限局する，突然生じる片側性の発作的な電撃痛である．特に三叉神経入根部に血管の圧迫，圧排が認められるものを典型的三叉神経痛と呼ぶ．

M．口腔顔面痛

解

197

説：

三叉神経痛は口腔顔面領域での強い痛みである．三叉神経の 1 分枝あるいは複数の分枝の支配領域に現れる発作性の激しい痛みで，刃物で突き刺されたような短時間の痛みが反復する．これが洗顔，髭剃り，歯磨き，咀嚼・会話などで誘発されるのが特徴である．歯磨き，咀嚼・会話などの口の動きで歯，歯肉に強い痛みが生じるため，歯科を訪れる機会が多い．抜歯といった不可逆的かつ侵襲的な治療を受けていることも少なくない．歯科・口腔外科，ペインクリニック科，脳神経外科，脳神経内科，放射線科・画像診断科といった関連のある診療科との連携が必要となる4)．
三叉神経痛は，過去には，特発性三叉神経痛と症候性三叉神経痛に分類されていた
2)
3)
が，現在，
「国際頭痛分類第 3 版」
（ICHD－3），「国際口腔顔面痛分類第 1 版」
（ICOP）

で，より明確に病態の整理がされている．
上小脳動脈を好発とする微小血管による三叉神経入根部（REZ）の圧迫が原因の場
合は，現在は典型的三叉神経痛に分類されるが，画像診断技術が向上したことにより，
MRI 検査でも評価が可能となってきた．
以前，症候性三叉神経痛としてまとめられていた病態は，小脳橋角部占拠病変や多発性硬化症などの微小血管以外に由来する二次性三叉神経痛と，末梢三叉神経の損傷によって生じる三叉神経障害性疼痛の 2 つの異なる疾患として分類されている．二次性三叉神経痛と三叉神経障害性疼痛は，痛みの性質が異なる．典型的三叉神経痛や二次性三叉神経痛では短時間の発作性疼痛であるのに対して，三叉神経障害性疼痛は一
般的には持続性であり，組織・神経障害に由来する．そのため，三叉神経領域の感覚低下／感覚鈍麻，痛覚鈍麻（陰性徴候）やアロディニア，痛覚過敏など（陽性徴候）を伴う．これは IASP の神経障害性疼痛の診断基準を満たす．
一方，微小血管による三叉神経根および入根部の圧迫も，他の原因となり得る疾患も認められない場合の痛みは，特発性三叉神経痛と診断される．旧来用いられていた「特発性三叉神経痛」の大部分は，現在では典型的三叉神経痛を指し，特発性の示す病態が異なっているので注意が必要である．IASP によるアルゴリズム，ICHD－3，
ICOP の分類ではこのように三叉神経痛は明確に分類されている．

CQ M－2－2：三叉神経痛の診断のアルゴリズムは？
Ans 三叉神経痛の診断アルゴリズムは，医療面接と検査の二段階で考える．医療面
接においては，軽い触刺激や顔面の運動によって片側顔面の発作痛が引き起こされた
現病歴の有無を問診で確認する必要がある．身体診査では，綿棒などによる触診で片側の顔面に生じる発作痛が再現できるか，感覚の異常が存在するかを診査する．MRI
による画像診断は，典型的三叉神経痛と二次性三叉神経痛を鑑別する上で必須の検査
である．
解

説：

三叉神経痛の診断は，まず，片側の三叉神経支配領域に生じる発作性の痛みが反復

神経入根部：
REZ：root entry zone

198

M．口腔顔面痛して生じるか，疼痛発作は 2 分以内に消失する激痛で，電気ショックのようなズキンとする突き刺すような痛みかを確認し，これらの基準が満足される場合に，医療面接
ならびに実際の診査で，洗顔，髭剃り，歯磨きなどの日常生活上の非侵害刺激または綿棒による刷掃診査あるいは咀嚼・会話などの運動時の刺激で疼痛発作が誘発される
ことが確認できれば，三叉神経痛と臨床的に診断する．その上で，MRI や電気生理学的検査を行い，MRI で三叉神経入根部における血管による圧迫圧排像が確認されれば，典型的三叉神経痛と診断する．一方，MRI 検査および電気生理学的検査において，多発性硬化症や脳腫瘍などの神経疾患に特徴的な所見が確認できれば，二次性
三叉神経痛と診断する．最後に MRI や電気生理学的検査などで明らかな異常がみられない場合は，特発性三叉神経痛と診断する5)．
さらに，MRI および電気生理学的検査において異常所見が確認できた場合に，二次性三叉神経痛と鑑別を要する疾患として，三叉神経障害性疼痛がある．鑑別診断に定量的体性感覚評価：
QST：quantitative
sensory testing

は，定量的体性感覚評価（QST）が有用である．二次性三叉神経痛と三叉神経障害
性疼痛の鑑別は，三叉神経痛は発作痛が主体であるのに対し，三叉神経障害性疼痛では持続痛が主体である点で鑑別する2,3,6)（表 M－2）．
表 M－2

三叉神経痛の鑑別

典型的三叉神経痛

二次性三叉神経痛

三叉神経障害性疼痛（有痛性三叉神経
ニューロパチー）因

血管圧迫（主に上小脳動脈）腫瘍，多発性硬化症，
動静脈奇形

外傷，帯状疱疹など

以前の病名

特発性三叉神経痛
一次性三叉神経痛

ICHD－3（2018）
ICOP（2020）
原

症

発作痛
（数秒から 2 分）

状

不応期
感

覚

症候性三叉神経痛あり
正常

持続痛，誘発痛，
アロディニア，痛覚過敏なし

感覚低下／感覚鈍麻（＋／－）

感覚低下／感覚鈍麻（＋）

QST で判断

CQ M－2－3：薬物療法は三叉神経痛に有用か？
Ans：三叉神経痛の薬物療法には抗てんかん薬であるカルバマゼピンが第一選択として推奨される．ただし，カルバマゼピンの継続が困難な場合の代替薬には，ガバペ
ンチン，プレガバリンが挙げられる．その他，本邦では適応外になるが，オクスカル
バゼピン，バクロフェン，ラモトリジンの効果が認められている．しかしながら，これらの第二選択の薬物の単独使用，あるいはカルバマゼピンとの併用で，満足のいく鎮痛効果が得られるという医学的根拠は乏しく，非薬物療法が必要とされることも多い．

M．口腔顔面痛

199

推奨度，エビデンスの総体の総括：
1）カルバマゼピン
推奨度：1（強）：施行することを強く推奨する［合意率 100.0％］
エビデンスの総体の総括：A（高い）2）ガバペンチン
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する［合意率 94.4％］
エビデンスの総体の総括：B（中）3）プレガバリン
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する［合意率 94.4％］
エビデンスの総体の総括：B（中）4）オクスカルバゼピン
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する［合意率 84.2％］
エビデンスの総体の総括：B（中）5）バクロフェン
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する［合意率 84.2％］
エビデンスの総体の総括：B（中）6）ラモトリギン
推奨度：推奨なし［合意率 89.5％］
エビデンスの総体の総括：B（中）解説：

三叉神経痛の薬物療法には抗てんかん薬カルバマゼピンが米国神経学アカデミー（AAN）と欧州神経学会連盟（EFNS）の欧米のガイドラインで第一選択として推奨されている7,8)．本邦でも既存のガイドラインとして日本ペインクリニック学会による「神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン改訂第 2 版」があり，カルバマゼピンを第一選択として推奨している9)．カルバマゼピンは三叉神経痛に対して NNT は 1.7～
1.8（95％CI 1.3～2.2）と高い効果を示す．しかし，カルバマゼピンの長期的有効性についての報告では，60％だった初期奏効率が 5～16 年後は 22％になり，44％には追加あるいは代替の治療が必要になっている10)．Zakrzewska ら11) のシステマティッ
ク レ ビ ュ ー で も，5～10 年 の 長 期 観 察 で は 50％ 以 上 が 脱 落 し て い る と 述 べ ている．
効果が低下することと同様に，副作用がカルバマゼピンの継続を難しくしている．
眠気やふらつきなどの軽度な副作用から，薬疹，骨髄抑制，肝障害のような免疫反応による重篤で多様な副作用が出現する．Wiffen ら12) の Cochrane レビューでは，カ
ルバマゼピン使用者の 66％が何らかの副作用を経験し（プラセボ 27％），NNH は 2.6（95％CI 2.1～3.5）であった．ほとんどは服薬を中止すれば改善するが，Stevens－
Johnson 症候群（SJS），中毒性表皮壊死症（TEN），薬剤性過敏症症候群（DIHS）の重篤症例では専門的な治療介入を必要とする．特に DIHS は投与から数カ月～数年経過してから出現することもあり，注意が必要である．これらの副作用の予見は困難
なため，少量で開始して観察を怠らないことが重要である．

米国神経学アカデミー：
AAN：American
Academy of Neurology
欧州神経学会連盟：
EFN：The European
Federation of
Neurological Societies
治療必要数：
NNT：number needed
to treat( 望ましい治療効果の患者を 1 人得るために必要な人数 )
害必要数：
NNH：number
needed to harm
（何人の患者を治療す
ると 1 例の有害痔方が出現するかを示す）
Stevens-Johnson 症候
群：
SJS：Stevens-Johnson
syndrome
中毒性表皮壊死症：
TEN：toxic epidermal
necrosis
薬剤性過敏症症候群：
DIHS：drug- induced
hypersensitivity
syndrome

200

M．口腔顔面痛

カルバマゼピンの継続が困難な場合の代替薬には，ガバペンチン，プレガバリン，
バクロフェン，ラモトリギンが挙げられる．その他，本邦では適応外になるが，オクスカルバゼピン，A 型ボツリヌストキシンの効果が認められている．
治療必要数：
NNT：number needed
to treat（望ましい治療効果の患者を 1 人得るために必要な人数）

ガバペンチンの三叉神経痛に対するシステマティックレビュー13) では，三叉神経痛への効果を報告している．ガバペンチンの三叉神経痛についてメタアナリシス14)
では，ガバペンチンはカルバマゼピンに対して OR＝1.6（95％CI 1.185～2.161）と劣るものではなく，副作用は OR＝0.312（95％CI 0.240～0.407）と低い結果になった．
欧州頭痛学会連合のガイドラインにおいては，ガバペンチンおよびプレガバリンは，
三叉神経痛治療の第二選択薬になっている15)．

忍容性：
明白な有害作用（副作用）が被験者にとってどれだけ耐え得るかの程度
ネットワークメタアナ
リシス：
NMA：network
meta-analysis
3 つ以上の介入をつなぎ，3 つ以上の RCT から構成されるメタアナ
リシス
無作為化比較試験

ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial

三叉神経痛に対する抗てんかん薬の効果，忍容性のネットワークメタアナリシスでは，カルバマゼピンの代替薬として筆頭に推奨されるのがオクスカルバゼピンである16)．カルバマゼピンと効果に有意な差はなく17)，忍容性が高いことも確認されているため 9)，欧米のガイドラインでは三叉神経痛の長期投与にはオクスカルバゼピンを強く推奨している18)．しかし，本邦では，限定的な抗てんかん薬としてのみ承認されており，三叉神経痛への使用は適応外となっている．三叉神経痛への適応拡大が望まれる．
バクロフェンもカルバマゼピンの代替薬となるが，10 名の三叉神経痛患者に対して行った 4 アーム（カルバマゼピン，バクロフェン，フェニトイン，プラセボ）のRCT では，2 週間の治療期間で痛みの緩和効果がみられた．また，30 名の三叉神経痛患者に対して行った 3 アーム（カルバマゼピン，バクロフェン＋カルバマゼピン，
バクロフェン）の RCT では，バクロフェンとカルバマゼピンの混合投与群の成績がよかったが，30％を超える脱落率とランダム化が不明確のため，エビデンスレベルは低かった．バクロフェンは，本邦において，2C（使用することを弱く推奨する）との評価となっており，海外のガイドラインでもレベル C の評価を得ている19)．
ラモトリギンは，プラセボと比較して複合的有効性スコアは有意に高く（p＜0.01）
で，NNT 2.1 であった19)．投与に際しては，ふらつき，便秘，悪心，眠気などの副作用に注意すべきである．また，投与量が急激に増加すると重篤な皮膚の発赤やアレ
ルギー反応を起こすため，注意が必要である．
A 型ボツリヌストキシンは，副作用の点で優れているといえる20) が，本邦では適応が厳格に定められており，使用が難しい．
対象期間
データベース
検索語
P

I／C
制限
選定概略

2001 年～2019 年
Cochrane Library, PubMed, 医学中央雑誌（Trigeminal neuralgia）AND（randomized controlled trial OR controlled clinical trial OR random allocation OR double-blind method OR single-blind method OR clinical trial OR placebo
OR random OR evaluation studies OR follow-up studies OR prospective studies OR crossover studies OR control OR prospective OR systematic review OR meta analysis）
carbamazepine, gabapentine，pregabaline，oxcarbazepine，baclofen, lamotrigine，botulinum
toxin type A
publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，Cochrane RCT 検索フィルター，その他（システマティックレビュー，N ＝
100 以上の RCT，N ＝ 500 以上の観察研究）など
PubMed，Cochrane，医学中央雑誌，1,343 件の中から設定した PICO に合致した 14 件を採用した

M．口腔顔面痛

201

CQ M－2－4：薬物療法以外の治療法は三叉神経痛に有用か？
Ans：薬物療法以外の治療法は，外科的治療法と非侵襲的治療法に分けられ，外科的治療法としては，微小血管減圧術（MVD），経皮的三叉神経リゾトミー〔高周波熱
註 14

註 14

凝固法（RF） ，パルス高周波法（PRF） ，三叉神経節バルーン圧迫法，グリセロー
ルリゾトミー〕，定位放射線手術〔ガンマナイフ（GKS），サイバーナイフ，ライナック〕がある．非侵襲的治療法としては，鍼，低出力レーザー治療（LLLT）などが行われている．いずれの治療法もエビデンスレベルは低いが，有害事象の報告がほとん
どない．
推奨度・エビデンス総体の総括
1）外科的治療法
a．微小血管減圧術（MVD）
推奨度：1（強）：施行することを強く推奨する［合意率 95.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）b．放射線定位手術（ガンマナイフ，サイバーナイフ，ライナック）
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）c．高周波熱凝固法（RF）
推奨度：1（強）：施行することを強く推奨する［合意率 95.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）d．パルス高周波療法（PRF）
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）2）非侵害的治療法
a．低出力レーザー治療（LLLT）
推奨度：推奨なし［合意率 85.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）b．鍼
推奨度：推奨なし［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：

薬物療法以外の治療法は，外科的治療法と非侵害的治療法に分けられ，海外のガイ
ドラインでは，外科的治療法は，薬物療法が使用できない場合または薬物療法で十分な治療効果が得られない場合に第二段階の治療として推奨される7)．外科的治療法で用いられる各種治療法は，Sham 治療を対照として行った RCT の報告がなく，エビデンスレベルはいずれの治療法も低い．現状では，ケースコントロール研究，外科的治療法間での比較から治療効果，合併症を評価した研究を基に検討することになる．
微小血管減圧術（MVD），高周波熱凝固法（RF）に代表される経皮的三叉神経治

微小血管減圧術：
MVD: microvasculardecompression
高周波熱凝固法：
RF: radiofrequency
thermocoagulation
パルス高周波法：
PRF: puled radiofrequency
註 14：CQ D-7, CQ
D-8 を参照
ガンマナイフ：GKS：gamma knife
surgery
低出力レーザー治療：
LLLT：low level laser
therapy

202

定位放射線手術：
SR: stereotactic
radiosurgery

M．口腔顔面痛療術，ガンマナイフに代表される定位放射線手術（SR）などの外科的治療法は，いずれもカルバマゼピン抵抗性の難治性三叉神経痛を改善する有効な治療法である21－25)．施術直後の鎮痛効果は，MVD と RF では術後服薬を要しない割合は同程度であり21)，MVD と SR では MVD がすぐれている22)．MVD では，SR に比べて 5 年
後の除痛率が高い23)．また，QOL も SR に比べて MVD で高い24)．術後の疼痛再発率
は，MVD で 11％，SR で 25％であるが，再発までの期間には差がない25)．術後疼痛再発のために二次的な処置を要した症例は，MVD に比べて RF の方が多かった21)．
これらの RCT は，対象の年齢が MVD で若く，RF，RS で年齢が高い点で非直接性において問題がある．ガンマナイフは，即時鎮痛効果，再発率の点で問題があるが，抗凝固療法を受けている患者では，第一選択とすべき外科的治療法となる．RF については，持続法と間欠法があるが，持続法において高温で治療すれば術後感覚障害が強くなり，低温で治療すると鎮痛効果が弱くなる．術後の顔面の感覚障害，咀嚼筋の筋力低下などの偶発症があるが，重篤な合併症の発生の報告がほとんどない．
一方，非侵害的治療法は，薬物療法の代替治療手段または薬物療法の補助的治療手段として用いられることが多い．鍼とカルバマゼピンとの比較研究を行った報告もあるが，エビデンスレベルは低い26)．しかしながら，有害事象はカルバマゼピンに比べてほとんどないので，特にカルバマゼピンとの併用は試みてもよいかもしれない．低出力レベルレーザー治療（LLLT）による三叉神経痛治療についても，1 つのシステ
マティックレビューが存在するが，対象となった RCT はいずれも対照群の設定に大きな問題があり，エビデンスレベルが低く，一定の結論は導かれていない27)．
対象期間
データベース
検索語
P

I／C
制限
選定概略

2001 年～2019 年
Cochrane Library, PubMed, 医学中央雑誌（Trigeminal neuralgia）AND（randomized controlled trial OR controlled clinical trial OR random allocation OR double-blind method OR single-blind method OR clinical trial OR placebo
OR random OR evaluation studies OR follow-up studies OR prospective studies OR crossover studies OR control OR prospective OR systematic review OR meta analysis）
microvascular decompression, radiofrequency thermocoagulation, puled radiofrequency, gamma knife surgery, CyberKnife, LINAC, low level laser therapy, acupuncture
publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，Cochrane RCT 検索フィルター，その他（システマティックレビュー，症例
数 100 以上の RCT，症例数 500 以上の観察研究）など
PubMed，Cochrane，医学中央雑誌，1,343 件の中から設定した PICO に合致した 7 件を採用した

CQ M－3－1：口腔灼熱痛症候群とはどのような疾患か？
口腔灼熱痛症候群
BMS：burning mouth
syndrome（glossodynia,
glossopyrosis, oral
dysesyhesia, stomatodynia としても知られている）（以前は口腔灼熱症候群）

Ans：口腔灼熱痛症候群は，バーニングマウス症候群（BMS）とも呼ばれ，口腔領域の慢性一次性疼痛の代表的疾患で，口腔粘膜の持続痛を特徴とする．痛みは両側性で，好発部位は，舌尖，舌縁，口蓋である．気分障害や更年期障害との関係も報告されているが，発症の機序は明らかでない．BMS は，すべての局所的および全身性の原因が除外されている場合にのみ診断される．
解説：

これまで，二次性に生じる BMS 症状を BMS として含めるか否かの世界的な診断基準が確立されてこなかったために，二次性 BMS が各研究の研究対象からどの程度

M．口腔顔面痛

203

厳正に除外してあるかは研究によって一様でなかった．このため，過去の研究には様々な BMS 様症状を呈する疾患が含まれている恐れがあり，これらの研究から正確な疫学的データを収集することは困難である．事実，全人口における有病率は 0.7～
15％と報告によって大きな差異がみられる4)．
一方，BMS は，男性に比べ女性に好発し，特に閉経周辺や閉経後に多くみられ
る28) ことが，多くの研究者から報告されており，これらは広く共通した所見であることから，閉経後の女性に好発するという傾向はこの疾患の病態を反映したものと思われる．
BMS の病因は多くが解明されていないが，BMS 患者の多くでは，局所的，全身的，精神的要因の相互作用が関与していると思われる．最近の研究によって，中枢ならびに末梢神経が関与した神経障害に由来する根拠が多く示されつつある．2020 年の「国際口腔顔面痛分類 第 1 版」3)（ICOP）では，定量感覚検査が行われた場合には，「6.1.1
体性感覚変化を伴わない BMS」または「6.1.2 体性感覚変化を伴う BMS」の 2 つのサブタイプいずれかに分類することを推奨している．
BMS の痛みは，通常，両側性であるが，稀に片側にみられる．痛みの程度は変動する．最も好発する部位は舌の先端である．自覚的な口腔内乾燥感，異常感覚および味覚変化が 2／3 の症例で認められると報告されている．持続性の口腔内灼熱感は深刻に日常生活に支障をきたす症状であるといえる．また，不安，過敏性や抑うつ，社交性の低下などは，他のあらゆる慢性疼痛疾患と同様に BMS 患者においてもよくみられる所見である．しかしながら，BMS の病因においてこれらがどのような意味を持
つのかは未だ明確でない．また，BMS の患者では，がんへの恐怖がよくみられることが特徴である29)．

CQ M－3－2：口腔灼熱痛症候群の診断のアルゴリズムは？
Ans：両側性に口腔粘膜の持続性疼痛を訴える場合は，まず，後述する口腔内の灼
熱感を呈する局所病変ならびに全身疾患が存在しないか診査，検査を行う．何らかの

口腔灼熱痛症候群
BMS：burning mouth
syndrome

原因疾患が疑われる場合は必要な治療を行ってみて，局所的，全身的関与が否定できた場合に，診断基準を満たすものについて，口腔灼熱痛症候群（BMS）の診断を下す．
解
ICOP

説：
3)

では，「3 カ月を超えて，かつ 1 日 2 時間を超えて連日再発を繰り返す，口腔内の灼熱痛あるいは異常感覚で，臨床的な診査，検査で明らかな原因病変を認めないもの」と定義される．
BMS の診断において，どのような場合に原発の原因疾患があって二次性に灼熱感が生じているとするのか，あるいは BMS とするのかを鑑別する点は，診断において非常に重要である．二次性に生じている灼熱感には局所的原因（口腔カンジダ症，口腔扁平苔癬，唾液量減少，金属アレルギー）と全身的原因（薬物誘発性，貧血，ビタ
ミン B12 および葉酸欠乏，亜鉛欠乏，シェーグレン症候群，糖尿病，甲状腺機能低下

国際口腔顔面痛分類：
ICOP：The international classification of
orofacial pain

204

M．口腔顔面痛症）のいずれもが考えられ（この場合，病因は特定され，灼熱感は治療によって消退29)
しなければならない），BMS はこれらを考慮した上での除外診断となる

ICOP では，BMS の診断がついた後に定量感覚検査（QST）を用いて罹患部位の感覚検査を行うことを推奨しており，陽性または陰性徴候いずれもみられない場合は，
体性感覚変化を伴わない BMS，陽性徴候あるいは陰性徴候のいずれかが認められる
場合は，体性感覚変化を伴う BMS の下位分類に分類されることになる．

CQ M－3－3：薬物療法は口腔灼熱痛症候群に有用か？
αリポ酸：
ALA：α lipoic acid

Ans：BMS に対して RCT の報告があるのは，クロナゼパム，カプサイシン，α リ
ポ酸（ALA）のみである．抗うつ薬が他の慢性疼痛同様に経験的に利用されているが，エビデンスを検討した報告はない．クロナゼパムの局所投与は，BMS に対して短期（3カ月）
・長期投与（6 カ月以降）において鎮痛効果を認める．クロナゼパムの経口投与も有用な可能性があるが，副作用，依存性の観点から長期投与は避けることが望ましい．カプサイシン局所投与の有効性も確認されているが，質の高い RCT が少なく，長期投与に対する有用性については不明である．
推奨度・エビデンス総体の統括
1）クロナゼパム局所投与
推奨度：2（弱）：使用することを弱く推奨する［合意率 95.0％］
エビデンス総体の統括：C（低い）2）カプサイシン局所投与
推奨度：2（弱）：使用することを弱く推奨する［合意率 100.0％］
エビデンス総体の統括：C（低い）解説：

BMS の治療法は未だ確立されていない．BMS 治療の第一選択は薬物療法である．
最近のメタアナリシスでは，神経障害性疼痛の治療に準じ，クロナゼパムの局所・経口投与が BMS 治療の第一選択として臨床で用いられているとしている30)．クロナゼ
パム（1.0 mg）の口腔内局所投与（クロナゼパムを舌の上に乗せて唾液で溶かし，口腔内の疼痛部位付近に 3 分置き，その後，唾液ごと吐き出す行為を 1 日 3 回行う）
が，プラセボと比較してアウトカム（痛みの強度）が軽減し，短期（3 カ月）
・長期投与（6 カ月以降）において鎮痛効果を示した．クロナゼパム（1.0 mg）の局所投与
後の短期・長期ともに副作用（味覚障害，口腔乾燥）はなく，クロナゼパムの有用性はあると考えるが，推奨度は弱い31)．
α リポ酸（ALA）に関しては，有用性を検討した研究32) は，発表バイアスに問題があると指摘されており，当ガイドラインでは掲載しない．
カプサイシンの局所使用の効果については，研究数が少なく，サンプルサイズも小さい．含嗽用カプサイシン（0.02％［w／v］）またはカプサイシン 0.01％［w／v］または

M．口腔顔面痛

205

0.025％［w／v］のゲルの塗布使用は，介入後，短期において痛みは改善し，益となる効果を認めた31)．
その他に報告のある薬物としては，セロトニン神経系へ作用する薬物として，アミトリプチリン，ノルトリプチリン，デュロキセチン，パロキセチンなどが，BMS に対して鎮痛効果があると報告されているが，質の高い研究が少なく，Cochrane シス
テマティックレビューによる評価は低い31)．
対象期間
データベース
検索語
P

I／C
制限
選定概略

2001 年～2019 年
Cochrane Library, PubMed, 医学中央雑誌（Burning mouth syndrome）AND（randomized controlled trial OR controlled clinical trial OR
random allocation OR double-blind method OR single-blind method OR clinical trial OR placebo OR random OR evaluation studies OR follow-up studies OR prospective studies OR crossover studies OR control OR prospective OR systematic review OR meta analysis）
Clonazepam, capsaicin
publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，Cochrane RCT 検索フィルター，その他（システマティックレビュー，症例
数 100 以上の RCT，症例数 500 以上の観察研究）など．
PubMed，cochrane，医学中央雑誌，320 件の中から設定した PICO に合致した 3 件を採用した

CQ M－3－4：薬物療法以外の治療法は口腔灼熱痛症候群に有用か？
Ans：認知行動療法（CBT）介入は，BMS の鎮痛効果と痛みに関連した破局的思考尺度（PCS）および口腔健康関連 QOL を改善することが確認されている．CBT 長
期介入で小～中等度の有効性が認められているが，6 カ月以降の効果は不明である．
その他の心理療法の有効性も確認されているが，BMS に対する RCT がなく，質の高い研究は存在しない．低出力レーザー治療（LLLT），経頭蓋磁気刺激（TMS）に関しては，研究数が少なく十分な効果が認められていない．
推奨度・エビデンス総体の統括
1）認知行動療法（CBT）

認知行動療法：CBT：cognitive
behavioral therapy
痛みの破局的思考尺度：
PCS：pain catastrophizing scale
健康関連 QOL：
HRQL：health-ralated
quality of life
経頭蓋磁気刺激：TMS：transcranial
magnetic stimulation

推奨度：2（弱）：行うことを弱く推奨する［合意率 100.0％］
エビデンス総体の統括：C（低い）2）低出力レーザー治療（LLLT）
推奨度：推奨なし［合意率 100.0％］
エビデンス総体の統括：D（非常に低い）
3）経頭蓋磁気刺激（TMS）
推奨度：推奨なし［合意率 100.0％］
エビデンス総体の統括：D（非常に低い）
解説：

BMS に対する CBT の研究報告は少ないが，Cochrane システマティックレビュー
31)

が 1 件報告されている ．CBT（1 回／週）の介入 6 カ月後のアウトカム（VAS）で評価され，長期（6 カ月後）での疼痛軽減，有効性が認められている．
その他の薬物療法以外の治療法として低出力レーザー治療では，4 つの RCT が報

視覚的評価尺度：
VAS：visual analogue
scale

206

M．口腔顔面痛

告されているが，そのうち 2 つでは疑似照射群に同等の鎮痛効果が認められており31,33)，残りの 2 つでは，大きな非直接性バイアスが認められた．経頭蓋磁気刺激（TMS）では，1 件の RCT があるが，10 日間，BMS 患者の左側前頭部に 10Hz 経皮的電磁刺激することで，コントロール群と比較して痛みが有意に軽減したと報告している．しかし，いずれも症例数が少なく，有効性を論じるには，今後の更なる研究を待つ必要がある．
対象期間
データベース
検索式
P

I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE, Cochrane CENTRAL，医学中央雑誌（Burning mouth syndrome）AND（randomized controlled trial OR controlled clinical trial OR
random allocation OR double-blind method OR single-blind method OR clinical trial OR placebo OR random OR evaluation studies OR follow-up studies OR prospective studies OR crossover studies OR control OR prospective OR systematic review OR meta analysis）
18 歳以上のバーニングマウス症候群患者
cognitive behavior therapy, low reactive-level laser therapy, transcranial magnetic stimulation
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，その他（システマティックレビュー，症例
数 100 以上の RCT，症例数 500 以上の観察研究）など
PubMed，Cochrane，医学中央雑誌，320 件の中から設定した PICO に合致した 2 件を採用した

CQ M－4－1：持続性特発性歯痛とはどのような病態か？
持続性特発性歯痛：
PIDAP：persistentidiopathic dentoalveolar pain：

Ans：持続性特発性歯痛（PIDAP）は，口腔灼熱痛症候群（BMS）とともに口腔顔面領域を代表する慢性一次性疼痛である．BMS が口腔粘膜の表在性の痛みであるのに対し，PIDAP は，歯および歯槽部の痛みであり，深部痛に相当する．根管治療後，抜歯後の痛みとして神経障害性疼痛の一種として捉えられる傾向にあったが，「国際外傷後三叉神経障害性疼痛：
PTTN：painful
post-traumatic
trigeminal neuropatic
pain

口腔顔面痛分類」（ICOP）では，外傷との関連が明らかなものについては，外傷後三叉神経障害性疼痛として診断することが推奨されており，PIDAP については原因不明の特発性疼痛とされている．
解説：

持続性特発性歯痛（PIDAP）という用語は，1 本の歯あるいは歯の喪失後の部位（歯槽）に生じる持続痛で，通常の歯科的原因が全く存在しない場合に用いられている4,34)．
1778 年に初めて報告され，1974 年に特発性歯周痛（idiopathic periodontalgia），
非定型歯痛：
AO：atypicalodontalgia

1978 年に幻歯痛（phantom tooth pain），1979 年には非定型歯痛（AO）と命名された病態であり，現在に至るまで 40 年にわたり AO と呼ばれてきた．病態生理が解明されていないため，本疾患には様々な病名が用いられており，1992 年には特発性歯痛（idiopathic toothache），2012 年 に は 外 傷 後 有 痛 性 三 叉 神 経 ニ ュ ー ロ パ チ ー（PTTN），持続性特発性歯痛症候群（persistent dentoalveolar pain disorder）という用語が提案された3,34)．

持続性特発性顔面痛：
PIFP：persistentidiopathic facial pain2018 年の「国際頭痛分類第 3 版」（ICHD－3）2) では，分類 13.12 として持続性特発性顔面痛（PIFP）の分類の中で，「AO は PIFP の亜型である」との見解を示している．
PIFP は，様々な症状を伴う顔面または口腔（あるいはその両方）の持続性の痛みとM．口腔顔面痛

207

定義されており，局在が不明瞭で，患者のほとんどは女性であるのに対して，AO は局在が明瞭で，発症年齢が比較的低く，性差が小さいという特徴が示されている．
3)
一方で，2020 年の「国際口腔顔面痛分類第 1 版」（ICOP）
では，分類 6.2 において PIFP を取り上げる一方で，分類 6.3 においてこれまで AO と呼ばれてきた病態を
PIDAP として記載しており，両者は別の疾患として分類されている．
PIDAP の病態生理については，従来，神経障害性疼痛であるとするものと，精神・心理的要因に起因するとする 2 つの仮説が主流であった．しかしながら，最近では，
中枢性感作や，脳内の疼痛処理過程の変調で生じるとする仮説も提唱されている．
PIDAP の 70～83％が歯科治療を契機に発症することや，本疾患の患者には，特有の医療への不信感，怒り，不安などがみられること，不安障害，ストレス関連障害，
身体表現性障害（身体症状症）などの精神疾患の既往や併存がある患者が多いことな
どからも，患者の精神疾患や心理社会的な状態を合わせて評価する必要がある．すな
わち，PIDAP の正確な診断には，脳を含む器質的疾患の除外を基盤とし，他の非歯原性歯痛ではないことの確認や，心理社会的な評価など，多岐にわたるアプローチが必要である4)．

CQ M－4－2：持続性特発性歯痛の診断のアルゴリズムは？
Ans：持続性特発性歯痛（PIDAP）の診断は，基本的に除外診断となるので，当該部位（歯または歯槽部）に痛みの原因となる疾患，病変が存在しないことを確かめてゆくことが必要になる．歯および歯周組織（歯根膜，顎骨）に異常がみられない場合
は，同部位に関連痛を生じ得る病態について検索を行う．除外診断の結果，他に痛みの原因と考えられる病態がみられない場合は，PIDAP の診断基準に照らし合わせ，診断基準を満たす場合は PIDAP と診断する．
解説：「国際頭痛分類第 3 版」（ICHD－3）2) で PIFP とされているものは，「国際口腔顔面3)痛分類第 1 版」（ICOP）
では，歯，歯槽部の痛みである PIDAP と顔面の痛みである

PIFP とに分けて分類されている．本ガイドラインでは ICOP 分類に準ずる．
ICOP では，先行する原因と考えられるできごとがなく，3 カ月を超えて，かつ 1
日 2 時間を超えて持続し，毎日繰り返す，様々な症状を伴う口腔の持続性の痛みとされる．複数カ所に出現することは稀で，多くの場合，片側性に出現する3)．
痛みが複数の部位にあることは稀であり，経過とともに頭頸部のより広い領域に拡がる可能性がある．
痛みの特徴と性質を説明するために，様々な言葉が使われる．痛みは顔面の深部にあると表現されることも，表面にあると表現される場合もある．この障害に関する感覚の複雑さを説明するために，補助的な症状の説明が選択される場合もある．比較的安定した病状を示すが，痛みは悪化することもあり，ストレスによって増悪する可能性がある．

持続性特発性歯痛：
PIDAP：persistentidiopathic dentoalveolar pain：

208

M．口腔顔面痛

ピンプリックまたは軽い接触では，感覚異常が明らかになることはほとんどない．
変化した体性感覚系の過程を反映する侵害性疼痛が存在し，下行性抑制系の変化に関連している可能性がある．一方で，三叉神経に対する明確な外傷（機械的，化学的，温度的あるいは放射線による障害）の既往があり，受傷後 6 カ月未満で，外傷を受けた神経支配領域に機能不全を示す陰性徴候（感覚低下／感覚鈍麻，痛覚鈍麻）または陽性徴候（痛覚過敏，アロディニア）あるいはその両方を伴う場合には，ICOP 分類「4.1.2.3 外傷後三叉神経障害性疼痛」に分類される．
3)
また，ICOP 分類「6.2 持続性特発性顔面痛（PIFP）」
は，「神経学的脱落症状を伴わないが，3 カ月を超えて，かつ 1 日 2 時間を超えて連日再発を繰り返す，様々な症状を伴う顔面の持続性の痛み」として定義されている．PIFP に罹患する患者は，慢性広範痛症や過敏性腸症候群のようなほかの疼痛疾患を併発していることもあり，精神疾患や心理社会的問題の合併頻度が高い．PIFP は顔面，上顎洞，歯，歯肉の小手術や外傷を契機に発症することもあるが，創傷治癒後に，明らかな局所の原因を認めない状態で遷延することがある．しかし，心理物理的検査や神経生理学的検査では感覚障害を示すこともある．

CQ M－4－3：薬物療法は持続性特発性歯痛に有用か？
Ans：経験的に，アミトリプチリン，ガバペンチン，プレガバリン，ベンラファキ
シン，デュロキセチンが使用されているが，科学的に確立された薬物療法は現在のところ存在しない．
解セロトニン・ノルアド
レナリン再取り込み阻害薬：
SNRI：serotonin-noradrenaline
re-uptake inhibitor

説：

2020 年に ICOP によって，口腔顔面領域の一次性慢性口腔顔面痛が整理・分類されたことにより，PIDAP の疾患概念が確立されるに至った．以前より，口腔顔面領域の原因が明らかでない慢性疼痛に対しては，他の領域の慢性疼痛同様に，抗うつ薬が経験的に使用されてきた．原因不明の口腔顔面領域の慢性疼痛を包括して抗うつ薬の効果を検討した論文は存在するが，これをもって，PIDAP に対する治療効果として評価することが難しく，現状では PIDAP に特異的な薬物の治療効果を判断するた
めのエビデンスの高い報告は存在しない．PIDAP に該当する病態に対しての症例報
告やケースコントロールスタディとして，三環系抗うつ薬やセロトニン・ノルアドレ
ナリン再取り込み阻害薬（SNRI），Ca2＋チャネル α2δ リガンドの有用性を報告している論文が散見されるのみである．したがって，PIDAP に対する鎮痛薬や抗うつ薬の使用は，未だエビデンスによって支持されておらず35)，今後の ICOP3) の診断基準に基づいた PIDAP を対象とした RCT による客観的な治療効果の検討が望まれる．

M．口腔顔面痛

209

CQ M－4－4：薬物療法以外の治療法は持続性特発性歯痛に有用か？
Ans：口腔領域の一次性慢性疼痛に対して，認知行動療法（CBT），経頭蓋磁気刺激（TMS），低出力レーザー治療（LLLT）などが検討されているが，薬物療法と同様に PIDAP に特異的な治療法は確立されていない．
解説：2020 年に ICOP3) によって PIDAP の疾患概念が確立され，その診断基準には神経障害の機序は必要とされていない．このことから，従来，原因不明の口腔顔面痛として包括して扱われてきた病態から神経障害性疼痛の要素は必須ではなくなり，従前の一次性慢性口腔顔面痛に対する治療法の効果についても，どのような病態を対象としたものか，見直しが必要な状況となっている．PIDAP を含めた一次性慢性口腔顔面痛への薬物療法以外の治療法として，CBT，催眠療法，TMS，LLLT などの効果を検討した報告があるが，PIDAP に特定した治療効果の研究は未だ報告がない．
ICOP3) の診断基準に基づいた PIDAP を対象とした治療効果の検討が望まれる．
参考文献
1）‌Chichorro JG, et al : Mechanisms of craniofacial pain. Cephalalgia 2017 ; 37 : 613－
626. doi : 10. 1177/0333102417704187. PMID : 28440673
2）‌Headache Classification Committee of the International Headache Society（IHS）: The international classification of headache disorders, 3rd ed. Cephalalgia 2018 ; 38 : 1－211. doi : 10. 1177/0333102417738202. PMID : 29368949
3）‌The international classification of orofacial pain, 1st ed. Cephalalgia
2020 ; 40 : 129－221. doi : 10. 1177/0333102419893823. PMID : 32103673
4）‌日本口腔顔面痛学会・編 : 非歯原性歯痛の診療ガイドライン改訂版．日本口腔顔面痛学会雑誌 2019 ; 12 : 39－106
5）‌IASP : 7. Persistent Idiopathic Facial Pain Fact Sheets in English revised in2016 for the 2013－2014 Global Year Against Orofacial Pain. https : //www.
iasp－pain. org/Advocacy/Content. aspx?ItemNumber＝1078
6）‌IASP : 9. Trigeminal neuralgia. Fact Sheets in English revised in 2016 for the
2013－2014 Global Year Against Orofacial Pain. https : //www. iasp－pain. org/
Advocacy/Content. aspx?ItemNumber＝1078
7）‌Cruccu G, et al : AAN－EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management.
Eur J Neurol 2008 ; 15 : 1013－1028. doi : 10. 1111/j. 1468－1331. 2008. 02185. x.
PMID : 18721143
8）‌Bendtsen L, et al : European Academy of Neurology guideline on trigeminal
neuralgia. Eur J Neurol 2019 ; 26 : 831－849. doi : 10. 1111/ene. 13950.
PMID : 30860637
9）‌日本ペインクリニック学会神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン改訂版作成
ワーキンググループ・編 : 神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン改訂第 2 版．
東京，真興交易医書出版部，2016 ; 101－104
10）‌Jorns TP, et al : Evidence－based approach to the medical management of trig e m i n a l n e u r a l g i a . B r J N e u r o s u r g 2 0 0 7 ; 2 1 : 2 5 3 －2 6 1 . d o i : 1 0 .
1080/02688690701219175. PMID : 17612914
11）‌Zakrzewska JM, et al : Trigeminal neuralgia. BMJ Clin Evid 2014 ; 2014 : 1207.
PMID : 25299564

経頭蓋磁気刺激：TMS：transcranial
magnetic stimulation

210

M．口腔顔面痛12）‌Wiffen PJ, et al : Carbamazepine for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014 （4）;: CD005451. doi : 10.
1002/14651858. CD005451. pub3. PMID : 24719027
13）‌Ta PCP, et al : Efficacy of gabapentin in the treatment of trigeminal neuralgia : A systematic review of randomized controlled trials. J Investig Clin Dent
2019 ; 10 : e12448. doi : 10. 1111/jicd. 12448. PMID : 31402607
14）‌Yuan M, et al : Efficacy and safety of gabapentin vs. carbamazepine in thetreatment of trigeminal neuralgia : A meta－analysis. Pain Pract 2016 ; 16 : 1083－
1091. doi : 10. 1111/papr. 12406. PMID : 26891784
15）‌Steiner TJ, et al : Aids to management of headache disorders in primary care（2nd edition）: On behalf of the European Headache Federation and Lifting
The Burden : The Global Campaign against Headache. J Headache Pain
2019 ; 20 : 57. doi : 10. 1186/s10194－018－0899－2. PMID : 31113373
16）‌Qin Z, et al : Comparative efficacy and acceptability of antiepileptic drugs forclassical trigeminal neuralgia : A Bayesian network meta－analysis protocol.
BMJ Open 2018 ; 8 : e017392. doi : 10. 1136/bmjopen－2017－017392. PMID :2935842017）‌Zhou M, et al : Oxcarbazepine for neuropathic pain. Cochrane Database Syst
Rev 2017 ; 12（12）: CD007963. doi : 10. 1002/14651858. CD007963. pub3.
PMID : 29199767
18）‌Obermann M : Treatment options in trigeminal neuralgia. Ther Adv Neurol
Disord 2010 ; 3 : 107－115. doi : 10. 1177/1756285609359317. PMID : 21179603
19）‌Zhang J, et al : Non－antiepileptic drugs for trigeminal neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2013 （12）;: CD004029. doi : 10. 1002/14651858. CD004029.
pub4. PMID : 24297506
20）‌Wei J, et al : The efficacy and safety of botulinum toxin type A in treatmentof trigeminal neuralgia and peripheral neuropathic pain : A meta－analysis ofrandomized controlled trials. Brain Behav 2019 ; 9 : e01409. doi : 10. 1002/brb3.
1409. PMID : 31541518
21）‌Li Y, et al : Microvascular decompression and radiofrequency for the treatment of trigeminal neuralgia : A meta－analysis. J Pain Res 2019 ; 12 : 1937－
1945. doi : 10. 2147/JPR. S203141. PMID : 31303785
22）‌Sharma R, et al : Microvascular decompression versus stereotactic radiosurgery as primary treatment modality for trigeminal neuralgia : A systematic
review and meta－analysis of prospective comparative trials. Neurol India
2018 ; 66 : 688－694. doi : 10. 4103/0028－3886. 232342. PMID : 29766927
23）‌Wang DD, et al : Prospective comparison of long－term pain relief rates after
first－time microvascular decompression and stereotactic radiosurgery for trigeminal neuralgia. J Neurosurg 2018 ; 128 : 68－77. doi : 10. 3171/2016. 9.
JNS16149. PMID : 28298026
24）‌Berger I, et al : Microvascular decompression versus stereotactic radiosurgery for trigeminal neuralgia : A decision analysis. Cureus 2017 ; 9 : e1000.
doi : 10. 4103/0028－3886. 232342. PMID : 28280653
25）‌Gubian A, et al : Meta－analysis on safety and efficacy of microsurgical and radiosurgical treatment of trigeminal neuralgia. World Neurosurg
2017 ; 103 : 757－767. doi : 10. 1016/j. wneu. 2017. 04. 085. PMID : 28435111
26）‌Hu H, et al : Acupuncture for primary trigeminal neuralgia : A systematic review and PRISMA－compliant meta－analysis. Complement Ther Clin Pract2019 ; 34 : 254－267. doi : 10. 1016/j. ctcp. 2018. 12. 013. PMID : 30712736
27）‌de Pedro M, et al : Efficacy of low－level laser therapy for the therapeutic
management of neuropathic orofacial pain : A systematic review. J Oral Facial

M．口腔顔面痛

Pain Headache 2020 ; 34 : 13－30. doi : 10. 11607/ofph. 2310. PMID : 31339967
28）‌Imamura Y, et al : An updated review on pathophysiology and managementof burning mouth syndrome with endocrinological, psychological and neuropathic perspectives. J Oral Rehabil 2019 ; 46 : 574－587. doi : 10. 1111/joor.
12795. PMID : 30892737
29）‌IASP : 5. Burning Mouth Syndrome Fact Sheets in English revised in 2016 forthe 2013－2014 Global Year Against Orofacial Pain. https : //www. iasp－pain.
org/Advocacy/Content. aspx? ItemNumber＝107830）‌Cui Y, et al : Efficacy evaluation of clonazepam for symptom remission inburning mouth syndrome : A meta－analysis. Oral Dis 2016 ; 22 : 503－511.
doi : 10. 1111/odi. 12422. PMID : 26680638
31）‌McMillan R, et al : Interventions for treating burning mouth syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2016 ; 11（11）: CD002779. doi : 10. 1002/14651858.
CD002779. pub3. PMID : 27855478
32）‌Femiano F, et al : Burning mouth syndrome : Open trial of psychotherapy
alone, medication with alphalipoic acid（thioctic acid）,and combination therapy. Medicina Oral 2004 ; 9 : 8－13. PMID : 14704612
33）‌de Souza IF, et al : Treatment modalities for burning mouth syndrome : A
systematic review. Clin Oral Investig 2018 ; 22 : 1893－1905. doi : 10. 1007/
s00784－018－2454－6. PMID : 29696421
34）‌Malacarne A, et al : Persistent dentoalveolar pain disorder : A comprehensive
review. J Endod 2018 ; 44 : 206－211. doi : 10. 1016/j. joen. 2017. 09. 009.
PMID : 29174443
35）‌Bosch-Aranda ML, et al : Atypical odontalgia : A systematic review following
the evidence-based principles of dentistry. Cranio 2011 ; 29 : 219-226. doi : 10.
1179. PMID : 22586831

211

第N章

頭

痛：CQ N-1～CQ N-5-3

CQ N-1：頭痛はどのように分類されるか？
CQ N-2：危険な頭痛はどのように鑑別するか？
CQ N-3：薬剤の使用過多による頭痛（薬物乱用頭痛：MOH）の診療のアルゴリズムは？
CQ N-4-1：抗 CGRP 抗体薬・抗 CGRP 受容体抗体薬は
慢性片頭痛の予防に有用か？
CQ N-4-2：経口薬は慢性片頭痛の予防に有用か？
CQ N-5-1：非侵襲的（経皮的）迷走神経刺激療法は慢性群発頭痛に有用か？
CQ N-5-2：経頭蓋磁気刺激は慢性片頭痛，慢性緊張型頭痛に有用か？
CQ N-5-3：鍼灸は慢性片頭痛，慢性緊張型頭痛に有用か？

214

N．頭

N．頭

痛

痛

CQ N－1：頭痛はどのように分類されるか？
国際頭痛分類：ICHD：International
Classification of
Headache Disorders

Ans：頭痛は，国際頭痛学会が発刊している「国際頭痛分類第 3 版」
（ICHD－3）に準拠して分類し，診断する．頭痛診療を科学的な研究に基づいて推進させるためにも，
本分類の使用が推奨されている．
解説：

頭痛についての疫学的研究は他分野に比べて遅れていた．その理由として，二次性頭痛の診断は問題になることはなかったが，頭痛疾患のほとんどを占める一次性頭痛の診断が，調査者や報告により一定しなかったことがある．このため，他の報告と比較することができず，疫学的研究の実施が困難であった．このような背景の下，1988年，国際頭痛学会が臨床所見に応じた頭痛の分類と診断基準を「国際頭痛分類」（ICHD）として発表し，世界的に頭痛診療の標準化が急速に進んだ．この時，片頭痛の疾患概念が初めて統一されている．2004 年には第 2 版が，そして 2013 年には世界保健機構（WHO）の ICD－11 の策定に呼応して第 3 版が beta 版として発表され，2018 年 1 月には第 3 版正式版（ICHD－3），同年 11 月には日本語版が出版された1－3)．
ICHD－3 では，主に片頭痛について大きな変更が加えられ，これまで片頭痛の合併症として分類されていた「慢性片頭痛」が，「前兆のない片頭痛」，「前兆のある片頭痛」
表 N－1

国際頭痛分類第 3 版の頭痛分類（文献 3 より引用）

第 1 部：一次性頭痛
1．片頭痛
2．緊張型頭痛
3．三叉神経・自律神経性頭痛
4．その他の一次性頭痛疾患
第 2 部：二次性頭痛
5．頭頸部外傷・傷害による頭痛
6．頭頸部血管障害による頭痛
7．非血管性頭蓋内疾患による頭痛
8．物質またはその離脱による頭痛
9．感染症による頭痛10．ホメオスターシス障害による頭痛
11．頭 蓋骨，頸，眼，耳，鼻，副鼻腔，歯，口あるいはその他の顔面・頸部の構成組織の障害による頭痛または顔面痛
12．精神疾患による頭痛
第 3 部：有痛性脳神経ニューロパチー，他の顔面痛およびその他の頭痛
13．脳神経の有痛性病変およびその他の顔面痛
14．その他の頭痛性疾患
・付録：Appendix

N．頭

痛

215

と同レベルの頭痛カテゴリーとして分類されるようになり，「緊張型頭痛」との鑑別がより一層重要となった．また，「脳底型片頭痛」が，「脳幹性前兆を伴う片頭痛」として「前兆のある片頭痛」の一つとして再分類されている．以前より，めまいと片頭痛の関連が指摘されていたが，付録分類に「前庭性片頭痛」が新たに加えられた．
現行の ICHD－3 は，第 1 部：一次性頭痛，第 2 部：二次性頭痛，第 3 部：有痛性脳神経ニューロパチー，他の顔面痛およびその他の頭痛で構成され，300 種類以上の頭痛分類があり，それぞれ階層的に 1～5 桁レベルのコードによって診断される．複数の頭痛診断を有する患者の場合，その患者にとって重要な順に列挙される（表 N－1）．

CQ N－2：危険な頭痛はどのように鑑別するか？
Ans：頭痛診療では，検査で異常を認めない一次性頭痛の割合が圧倒的に多いが，慢性頭痛の経過であっても新たな症状を発症した場合には，特にくも膜下出血を代表とする危険な二次性頭痛を早期に鑑別することが重要である．以下の場合，二次性頭痛を疑って積極的な検索を行う．① 発熱を含む全身症状，② 新生物の既往，③ 意識レベルの低下を含めた神経脱落症状または機能不全，④ 急または突然に発症する頭痛，⑤ 50 歳以降に発症する頭痛，⑥ 頭痛パターンの変化または最近発症した新しい
頭痛，⑦ 姿勢によって変化する頭痛，⑧ くしゃみ，咳，または運動により誘発される頭痛，⑨ 乳頭浮腫，⑩ 痛みや症状が進行する頭痛，非典型的な頭痛，⑪ 妊娠中または産褥期，⑫ 自律神経症状を伴う眼痛，⑬ 外傷後に発症した頭痛，⑭ HIV などの免疫系病態を有する患者，⑮ 鎮痛薬使用過多もしくは薬物新規使用に伴う頭痛．
解説：

頭痛は，頭痛自体が疾患である一次性頭痛と，何らかの原因により発症する二次性頭痛の 2 つに分類されるが，この両者を鑑別するための臨床的手がかりとなる二次性
頭痛のレッドフラッグとして「SNNOOP10 リスト」が紹介されている（表 N－2）4)．
軽度の頭痛のみを訴え，独歩来院するような二次性頭痛ほど診断が難しく，特に初診時や，慢性頭痛の既往があっても痛みの部位が異なる，持続時間が長いなど，いつもと違う頭痛を自覚した際には二次性頭痛の鑑別診断が重要である．
危険な二次性頭痛は，しばしば突発的に起こり，1 分未満で痛みの強さがピークに達する雷鳴頭痛で発症する．このような急性頭痛では，特に頭痛以外の症状がない場
合には診察のみで一次性頭痛と鑑別することが難しく，「慢性頭痛の診療ガイドライ
ン 2013」では積極的な画像検査を推奨している5)．雷鳴頭痛の原因として，くも膜下出血，可逆性脳血管攣縮症候群（RCVS），脳動脈解離，脳静脈洞血栓症，下垂体卒中などの脳血管障害が多い．他に急性頭痛の原因としては，水頭症，髄膜炎や脳炎，
緑内障，急性副鼻腔炎，全身感染症，脳腫瘍，薬物性頭痛，外傷などがあり，頭痛の発症様式や身体所見など，それぞれの疾患の特徴を理解した上で診療を進め，必要に応じて画像検査所見などの追加検査を行う．
くも膜下出血は雷鳴頭痛の鑑別で最も重要な疾患であるが，軽症の頭痛のみで発症

可逆性脳血管攣縮症候
群：
RCVS：reversible
cerebral vasoconstriction syndrome

216

N．頭

表 N－2

痛

二次性頭痛の危険徴候（レッドフラッグ）：SNNOOP 10 リスト（文献 1 より引用）
徴候・症状

フラグの色

1

発熱を含む全身症状．例：項部硬直，意識レベルの低下，神経脱落症状レッド（発熱のみの場合はオレンジ）2

新生物の既往レッド

3

神経脱落症状または機能不全（意識レベルの低下を含む）

レッド

4

急または突然に発症する頭痛

レッド5

高齢（50 歳以降）

レッド

6

頭痛パターンの変化または最近発症した新しい頭痛

レッド

7

姿勢によって変化する頭痛レッド

8

くしゃみ，咳，または運動により誘発される頭痛

レッド

9

乳頭浮腫

レッド

10

進行性の頭痛，非典型的な頭痛

レッド

11

妊娠中または産褥期

レッド

12

自律神経症状を伴う眼痛

レッド

13

外傷後に発症した頭痛

レッド

14

HIV などの免疫系病態を有する患者

レッド

15

鎮痛薬使用過多もしくは薬物新規使用に伴う頭痛

レッド

表 N－3 オタワくも膜下出血ルール（Ottawa SAH Rule）（文献 5 を基に作成）
1 時間以内に痛みのピークを迎えた頭痛があり，神経障害は認められない成人患者が対象で，以下の項目が該当しない時，くも膜下出血は概ね否定できる．一つでもあれば感度100％（97.2 ～ 100.0），特異度 15.3％（13.8 ～ 16.9）でくも膜下出血を考慮する必要がある．
・40 歳以上
・頚部の痛みや硬直・確認された意識消失
・労作時の発症・雷鳴頭痛（発症直後に痛みがピークに達する頭痛）・頚部屈曲制限した場合には診断が遅れ，適切に対応されなければ医療訴訟に発展することもある6)．
頭痛の特徴として，80％が雷鳴頭痛で発症し，性状は拍動痛や穿刺痛であることが多い7)．くも膜下出血を臨床的特徴のみで診断できるかどうかについて検討された報告によると，40 歳以上，頚部痛，確認された意識消失，労作時の発症，雷鳴頭痛，頚部屈曲制限の 6 項目すべてが該当しない場合，くも膜下出血ではなかったとしてオタ
ワくも膜下出血ルールが紹介されている（表 N－3）8)．しかしながら，実臨床では頭痛性状や問診のみで，くも膜下出血と確定診断することは難しく，画像検査が必須となる．画像検査の代表として CT と MRI があるが，CT では後頭蓋窩や円蓋部の出血，また血腫が少量の場合には検出できないこともあり，その診断率も発症から 12 時間
以内で 98％，24 時間以内で 86～93％，48 時間以内で 76％，7 日以内で 50％，14 日

N．頭

痛

217

以内で 30％と経時的に低下していく9)．一方，MRI では Fluid Attenuated Inversion
Recovery（FLAIR）画像において，発症から 24 時間以内の偽陰性率は 2％と CT の14％と比較して低く，臨床的にくも膜下出血を否定できない場合には，FLAIR 画像
や T2＊強調画像を含めた MRI が有用である10)．その際，MR angiography（MRA）
を同時に施行し，脳動脈瘤や動脈解離，RCVS など，雷鳴頭痛の原因として多い脳血管性病変の有無を確認することも重要である．

CQ N－3：薬剤の使用過多による頭痛（薬物乱用頭痛：MOH）の診療のアルゴ
リズムは？
Ans：以前から反復性頭痛がある患者が，鎮痛薬やトリプタンなどの使い過ぎによって状態が悪化し，薬剤の使用過多による頭痛（薬物乱用頭痛：MOH）を発症す
ることがある．国際頭痛分類に基づいて診断し，治療の原則は ① 原因薬物の中止，② 薬物中止後に起こる頭痛への対処，③ 予防治療薬投与の 3 つである．
解
1）診

説：
断

MOH は，一次性頭痛の既往がある患者が，急性期または対症的頭痛治療薬の使用過多により，新しいタイプの頭痛が発現または以前から存在する一次性頭痛が著明に
3)
悪化し，頭痛が月に 15 日以上起きている状態である（表 N－4）．
「国際頭痛分類第 3版」（ICHD－3）では，「8. 物質またはその離脱による頭痛」のサブタイプ 8.2 に分類され，使用過多となった原因薬物によりそれぞれサブフォームに細分される（表 N－5）．原因薬物として，非オピオイド鎮痛薬は 3 カ月を超えて月に 15 日以上，それ以外は月に 10 日以上の摂取で使用過多と定義される．
表 N－4

薬剤の使用過多による頭痛（薬物乱用頭痛：MOH）の診断基準（文献 1 より引用）

A．以前から頭痛疾患をもつ患者において，頭痛は 1 カ月に 15 日以上存在する
B．1 種類以上の急性期または対症的頭痛治療薬を，3 カ月を超えて定期的に乱用している＊
C．ほかに最適な「国際頭痛分類第 3 版」の診断がない
非オピオイド系鎮痛薬は月に 15 日以上，それ以外は月に 10 日以上の摂取で乱用と定義される＊

有病率は全人口の 1～2％，慢性頭痛の 25～50％，頭痛外来や頭痛センターの患者においては 30～50％と報告されている11－13)．もともとの頭痛は，片頭痛であることが多い14)．女性に発症しやすく，喫煙習慣や運動不足があると MOH の有病率は 2 倍以上になり，低所得，教育歴の低さも MOH のリスクとされている15－17)．原因薬物として，トリプタンやエルゴタミンと比較し，複合鎮痛薬が MOH の発症リスクが高いとされている18)．

薬物乱用頭痛：MOH：medicationoveruse headache

218

N．頭

表 N－5
8.2

痛

薬剤の使用過多による頭痛（薬物乱用頭痛：MOH）の分類（文献 1 より引用）

薬剤の使用過多による頭痛（薬物乱用頭痛：MOH）
8.2.1 エルゴタミン乱用頭痛
8.2.2 トリプタン乱用頭痛
8.2.3 非オピオイド系鎮痛薬乱用頭痛
8.2.3.1 パラセタモール（アセトアミノフェン）乱用頭痛
8.2.3.2 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）乱用頭痛
8.2.3.2.1 アセチルサリチル酸乱用頭痛
8.2.3.3 その他の非オピオイド系鎮痛薬乱用頭痛
8.2.4 オピオイド乱用頭痛
8.2.5 複合鎮痛薬乱用頭痛
8.2.6 単独では乱用に該当しない複数医薬品による薬物乱用頭痛
8.2.7 特定不能または乱用内容未確認の複数医薬品による薬物乱用頭痛
8.2.8 その他の治療薬による薬物乱用頭痛

2）治療

治療開始に際しては，患者に MOH についての十分な助言と教育を行うことが最も重要であり，その上で原因薬物中止と予防治療を実施する19)．治療介入によって改善する可能性が十分あると励ますことも大切であり，鎮痛薬の使い過ぎが逆に頭痛を悪化させていることを説明し，まずは「頭痛の自覚＝鎮痛薬の内服」という思考から離脱させるようにする．症例によっては鎮痛薬の使い方についての助言だけで改善する場合もある．治療開始後，すぐに改善しない症例も多く，頭痛予防薬の効果発現も含め治療は数カ月以上にわたることなど，長期的な治療計画について説明しておく．特に原因薬物中止後の反跳症状については十分説明し，一時的に症状が悪化することもあるが，その後，改善していくという治療経過についてあらかじめ認識してもらうことで，治療を中断することなく円滑に進めることができる．また，難治症例として，難治性合併症の存在，気分障害や摂食障害など精神疾患の合併，複数の対症治療薬使用症例，MOH 再発症例などがあり，治療が長期化する可能性が高いことをあらかじ
め心得ておく20)．
「慢性頭痛の診療ガイドライン 2013」における治療の原則は，① 原因薬物の中止，② 薬物中止後に起こる頭痛への対処，③ 予防治療薬投与の 3 つである5)．治療の際には，「頭痛ダイアリー」を用いて，頭痛頻度や強度，薬物の使用頻度を客観的に評価しながら進めていくことが重要である．
① 原因薬物の中止
原因薬物の中止方法について，エビデンスはないが，漸減中止は即時中止と比べ再発率が高いとされている21)．また，入院と外来で薬物中止を行った場合の有効率には差がないことより，まずは外来での即時中止を考慮する22)．ただし，より複雑な鎮痛薬（バルビツール系，ベンゾジアゼピン系，オピオイド鎮痛薬など）の過剰使用，急性期治療薬の長期間の過剰使用，過去の外来での離脱失敗歴，および精神疾患の共存症がある場合では，入院での離脱が推奨される2)．
② 薬物中止後に生じる離脱症状への対処
原因薬物中止から 24～72 時間後に頭痛の悪化，悪心・嘔吐，低血圧，頻脈，睡眠

N．頭

219

痛

障害などの離脱症状が生じることがある23)．通常 2～10 日続くが，原因薬物によって異なり，トリプタンは平均 4.1 日，エルゴタミンは平均 6.7 日，NSAIDs は平均 9.5日とされている24)．
離脱後頭痛のレスキューとしては，効果持続の長いナプロキセンや COX－2 阻害薬などとチザニジンを併用したり，強い片頭痛発作がみられる患者では，トリプタンの使用を考慮するが，使用日数を制限する必要がある25)．また，頭痛以外の離脱症状に対しては，補液，制吐薬，鎮静薬，ステロイド薬などによる対症療法を行う26)．
③ 予防治療薬投与
予防治療薬は，原因薬物の中止時または中止前から開始することが推奨されている27)．予防治療薬の選択は，MOH 発症のきっかけとなった頭痛によって異なるが，片頭痛であることが多いため，バルプロ酸ナトリウム，ロメリジン，プロプラノロー
ルやアミトリプチリンなどが頻用される．国内において保険適用はないが，海外では
トピラマートやボツリヌストキシンが有効であるとする報告が多い19)．また，気分障
害などがある場合には，併存症を考慮した薬物選択により効率よく治療を進めて行くことができる．今後は，海外ですでに上市されている片頭痛に対する新規治療薬（抗CGRP 抗体薬・抗 CGRP 受容体抗体薬）も選択肢の一つになる可能性がある28)．
3）予後

治療に良く反応する症例も多く，57％が 1 年で，66％が 2 年で反復性片頭痛へと改善する一方で，28～31％が 6 カ月で，41％が 1 年で，45％が 4 年で再燃すると報告されている29)．予後不良因子としては，片頭痛の罹病期間が長い，離脱後に片頭痛発作が多い，離脱治療後の配合薬服用，薬物摂取回数が多い，アルコール，喫煙，再び以前の薬物を服用すること，などが報告されている11,30)．
MOH で最も大切なことはその発症を未然に防ぐことであり，治療により寛解した
後も，頭痛ダイアリーにより頭痛頻度，薬物の使用頻度を確認しながら患者教育を行い，再発予防を図っていくことが重要である．

CQ N－4－1：抗 CGRP 抗体薬，抗 CGRP 受容体抗体薬は慢性片頭痛の予防に有用か？
Ans：抗 CGRP 抗体薬，抗 CGRP 受容体抗体薬は慢性片頭痛の予防に有用である．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：1（強）：使用することを強く推奨する［合意率 95.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：

抗 CGRP 受容体抗体薬は慢性片頭痛の予防に有用であるが，費用対効果を考慮し，2 種類の経口予防薬が無効もしくは経口予防薬が副作用などのため使用できない場合に投与を考慮する．

220

N．頭

痛

慢性片頭痛に対する抗 CGRP 抗体薬（eptinezumab：本邦未承認，ガルカネズマ
ブ：本邦承認済，フレマネズマブ：承認申請中）・抗 CGRP 受容体拮抗薬（エレヌマ
無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial

ブ：承認申請中）の有用性を比較検討した RCT は，6 つ報告されている．対象は 18
歳以上の慢性片頭痛患者で，比較対照はプラセボで，治療薬を月 1 回皮下注射することで，慢性片頭痛は改善するか，また，安全性に問題はないかを検討している．すべての研究において CGRP あるいは CGRP 受容体に対する抗体療法の慢性片頭痛の症状軽減効果があることおよび有害事象の少なさについて一貫性をもった結果が出ている．ただし，一部の論文で選択的アウトカム報告がみられるなど，若干のバイアスリ
スクも認めたため，エビデンスの強さは中程度であった．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2001 年～2019 年
Cochrane Library，PubMed，医学中央雑誌
chronic migraine
eptinezumab，galcanezumab，fremanezumab，erenumab，preventive therapy，prevention，
cgrp
publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，Cochrane RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
MEDLINE 142 件，Cochrane 237 件，医学中央雑誌 2 件から設定した PICO に合致した 9 件を採用した

CQ N－4－2：経口薬は慢性片頭痛の予防に有用か？
Ans：経口薬は慢性片頭痛の予防に有用である．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：使用することを弱く推奨する（提案する）［合意率 94.7％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：

慢性片頭痛に対する経口薬の有効性を比較検討したプラセボ対象の RCT は 3 つ報
告され，2 件はトピラマートで（保険適用外），1 つはバルプロ酸ナトリウムであった．
トピラマートの内服はプラセボに比べ，18 歳以上の慢性片頭痛患者の，4 週間当たりの片頭痛日数を有意に減少させた．バルプロ酸ナトリウムの内服は，片頭痛日の減少による予防効果は検証されていないが，プラセボに比べ，全般性疼痛 visual analogue scale（VAS）レベル，最大 VAS レベル，疼痛頻度のいずれも有意に減少させた．
すべての研究において安全性について問題はなかった．経口薬による慢性片頭痛の予防効果は，使用する経口薬の違いや，アウトカムの違いがみられるなど，若干のバイ
アスリスクも認めたため，エビデンスの強さは中程度であった．
トピラマートやバルプロ酸ナトリウムが奏効しない場合，実臨床では，慢性連日性頭痛を対象とした RCT で予防効果を認めたアミトリプチリンや，「前兆のない片頭痛」，「前兆のある片頭痛」の予防に用いられるプロプラノロールやロメリジンなどが用いられている．

N．頭

対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

痛

221

2001 年～2019 年
Cochrane Library，PubMed，医学中央雑誌
chronic migraine
preventive therapy，prevention
publication type による制，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー検
索フィルター，Cochrane RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
MEDLINE 172 件，Cochrane 1 件から設定した PICO に合致した 3 件を採用した

CQ N－5－1：非侵襲的（経皮的）迷走神経刺激療法は慢性群発頭痛に有用か？
Ans：非侵襲的（経皮的）迷走神経刺激療法（nVNS）は，慢性群発頭痛に対して有用である．
推奨度，エビデンス総体の総括

非侵襲的迷走神経刺激：nVNS：non-invasive
vagal nerve stimulation

推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：

慢性群発頭痛に対する nVNS の有用性を比較検討した RCT は 1 つであった．対象
は 18 歳以上の慢性群発頭痛患者で，比較対照は標準治療のみで，非侵襲的迷走神経
刺激を 1 日 6 回行うことで，発作回数および発作が 50％以上減少した割合が有意に減少した．慢性片頭痛に対する nVNS の有用性を比較検討した RCT は 1 つで，nVNS の安全性は確認されたが，2 カ月間での有効性は Sham 治療群より治療群の方が頭痛日は減少したが，有意差は認めなかった．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2001 年～2019 年
Cochrane Library，PubMed，医学中央雑誌
chronic migraine，chronic headache
nerve stimulation，brain stimulation，preventive therapy，prevention
publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，Cochrane RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 例以上）など
MEDLINE 172 件，Cochrane 1 件から設定した PICO に合致した 2 件を採用した

CQ N－5－2：経頭蓋磁気刺激は慢性片頭痛，慢性緊張型頭痛に有用か？
Ans：経頭蓋磁気刺激療法（TMS）は慢性片頭痛の痛みの軽減と鎮痛薬の使用数減少に有用であると考えられるがエビデンスは十分ではない．慢性緊張型頭痛には痛みの強さの軽減に有用であると考えられるがエビデンスは十分ではない．エビデンスとなる研究で用いられている機器は本邦で用いられている機器と異なり，推奨する確かな根拠はない．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 90.0％］

経頭蓋磁気刺激：TMS：transcranial
magnetic stimulation

222

N．頭

痛

エビデンス総体の総括：C（弱）解説：

慢性片頭痛に対する TMS の有用性を比較検討した RCT は 4 つのみで，反復磁気刺激が 3 つ，深部経頭蓋磁気刺激が 1 つであった．経頭蓋磁気刺激療法は頭痛日および発作回数の減少効果は認めず，2 つで痛みの強さと 3 つで鎮痛薬の使用数の減少の有効性を認めた．全体に症例数が少なく，盲検法の記載が乏しい論文があり，治療方法の違いもあり，エビデンスレベルは低かった．慢性緊張型頭痛については痛みの強さの軽減と痛みの域値の上昇を認めた RCT が 1 つあるのみで，エビデンスレベルは
低かった．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2001 年～2019 年
Cochrane Library，PubMed，医学中央雑誌
chronic migraine，chronic headachetranscranial magnetic stimulation
publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，Cochrane RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 例以上）など
MEDLINE 172 件などから設定した PICO に合致した 6 件を採用した

CQ N－5－3：鍼灸は慢性片頭痛，慢性緊張型頭痛に有用か？
Ans：鍼灸は慢性片頭痛の予防に有用かもしれない．慢性緊張型頭痛の予防効果は理学療法やリラクゼーションを上回るものではない．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 83.3％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：

慢性片頭痛に対する鍼灸の効果の検討は内服薬との比較が 2 つあり，2 つとも鍼灸による有意な予防効果を認めた．しかし，内服薬に比べ，鍼灸のプラセボ効果はかな
り高く，プラセボ効果により有意差が生じた可能性も考慮される．慢性緊張型頭痛の予防効果は，鍼灸および Sham 治療または理学療法やリラクゼーションともに，治療前と比べて痛みの強さは軽減したが，鍼灸と Sham 治療または理学療法やリラクゼー
ションとで軽減効果に有意差はなかった．安全性については重篤な有害事象が記載された報告はなく，おおむね安全と考えられる．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2001 年～2019 年
Cochrane Library，PubMed，医学中央雑誌
chronic migraine，chronic tension－type headacheacupuncture
publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
MEDLINE 54 件，Cochrane 1 件などから設定した PICO に合致した 6 件を採用した

N．頭

痛

参考文献
1）‌Headache Classification Committee of the International Headache（IHS）: The
International Classification of Headache Disorders, 3rd ed（beta version）.
Cephalalgia 2013 ; 33 : 629－808. doi : 10.1177/0333102413485658. PMID : 23771276
2）‌Headache Classification Committee of the International Headache Society（IHS）: The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition.
Cephalalgia 2018 ; 38 : 1－211. doi : 10.1177/0333102417738202. PMID : 29368949
3）‌日本頭痛学会国際頭痛分類委員会・訳 : 国際頭痛分類第 3 版．東京，医学書院，
20184）‌Do TP, et al : Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice : SNNOOP10 list. Neurology 2019 ; 92 : 134－144. doi : 10.1212/WNL.
0000000000006697. PMID : 30587518
5）‌日本神経学会・日本頭痛学会・監 : 慢性頭痛の診療ガイドライン作成委員会・
編 : 慢性頭痛の診療ガイドライン 2013．東京，医学書院，2013
6）‌Ogunlaja OI, et al : Subarachnoid hemorrhage and headache. Curr Pain Headache Rep 2019 ; 23 : 44. doi : 10.1007/s11916－019－0785－x. PMID : 31123920
7）‌Mac Grory B, et al : Distinguishing characteristics of headache in nontraumatic subarachnoid hemorrhage. Headache 2018 ; 58 : 364－370. doi : 10.1111/head.
13218. PMID : 29105063
8）‌Perry JJ, et al : Clinical decision rules to rule out subarachnoid hemorrhage
for acute headache. JAMA 2013 ; 310 : 1248－1255. doi : 10.1001/jama.2013.
278018. PMID : 24065011
9）‌van Gijn J, et al : The time course of aneurysmal haemorrhage on computed
tomograms. Neuroradiology 1982 ; 23 : 153－156. doi : 10.1007/BF00347559.
PMID : 7088285
10）‌Verma RK, et al : Detecting subarachnoid hemorrhage : Comparison of combined FLAIR/SWI versus CT. Eur J Radiol 2013 2013 ; 82 : 1539－1545. doi : 10.
1016/j.ejrad.2013.03.021. PMID : 23632159
11）‌Evers S, et al, European Federation of Neurological Societies : Treatment of
medication overuse headache : Guideline of the EFNS headache panel. Eur J
Neurol 2011 ; 18 : 1115－1121. doi : 10.1111/j.1468－1331.2011.03497. x. PMID : 21834901
12）‌Stovner L, et al : The global burden of headache : A documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia 2007 ; 27 : 193－210.
doi : 10.1111/j.1468－2982.2007.01288.x. PMID : 17381554
13）‌Stovner LJ, et al : Prevalence of headache in Europe : A review for the Eurolight project. J Headache Pain 2010 ; 11 : 289－299. doi : 10.1007/s10194－010－0217－0.
PMID : 20473702
14）‌Bigal ME, et al : Acute migraine medications and evolution from episodic tochronic migraine : A longitudinal population－based study. Headache
2008 ; 48 : 1157－1168. doi : 10.1111/j.1526－4610.2008.01217.x. PMID : 18808500
15）‌Westergaard ML, et al : Prevalence of chronic headache with and without
medication overuse : Associations with socioeconomic position and physicaland mental health status. Pain 2014 ; 155 : 2005－2013. doi : 10.1016/j.pain.2014.
07.002. PMID : 25020001
16）‌Atasoy HT, et al : Low income and education levels may cause medication
overuse and chronicity in migraine patients. Headache 2005 ; 45 : 25－31.
doi : 10.1111/j.1526－4610.2005.05006.x. PMID : 15663609
17）‌Westergaard ML, et al : Monitoring chronic headache and medication－overuse
headache prevalence in Denmark. Cephalalgia 2020 ; 40 : 6－18. doi : 10.
1177/0333102419876909. PMID : 31522547
18）‌Thorlund K, et al : Risk of medication overuse headache across classes of

223

224

N．頭

痛

treatments for acute migraine. J Headache Pain 2016 ; 17 : 107. doi : 10.1186/
s10194－016－0696－8. PMID : 27882516
19）‌Diener H－C, et al : Medication－overuse headache : Risk factors, pathophysiology and management. Nat Rev Neurol 2016 ; 12 : 575－583. doi : 10.1038/nrneurol.2016.124. PMID : 27615418
20）‌Rossi P, et al : Short－term effectiveness of simple advice as a withdrawal
strategy in simple and complicated medication overuse headache. Eur J Neurol 2011 ; 18 : 396－401. doi : 10.1111/j.1468－1331.2010.03157.x. PMID : 20629723
21）‌Imai N, et al : Clinical features of probable medication－overuse headache : A
retrospective study in Japan. Cephalalgia 2007 ; 27 : 1020－1023. doi : 10.1111/j.
1468－2982.2007.01389.x. PMID : 17680817
22）‌Créac’h C, et al : In－patient versus out－patient withdrawal programmes for
medication overuse headache : A 2－year randomized trial. Cephalalgia
2011 ; 31 : 1189－1198. doi : 10.1177/0333102411412088. PMID : 21700646
23）‌Cevoli S, et al : Treatment of withdrawal headache in patients with medication overuse headache : A pilot study. J Headache Pain 2017 ; 18 : 56. doi : 10.
1186/s10194－017－0763－9. PMID : 28500492
24）‌Katsarava Z, et al : Clinical features of withdrawal headache following overuse of triptans and other headache drugs. Neurology 2001 ; 57 : 1694－1698.
doi : 10.1212/wnl.57.9.1694. PMID : 11706113
25）‌Smith TR : Low－dose tizanidine with nonsteroidal anti－inflammatory drugs
for detoxification from analgesic rebound headache. Headache 2002 ; 42 : 175－
177. doi : 10.1046/j.1526－4610.2002.02048.x. PMID : 11903539
26）‌Trucco M, et al : Medication overuse headache : Withdrawal and prophylactic
therapeutic regimen. Headache 2010 ; 50 : 989－997. doi : 10.1111/j.1526－4610.
2010.01631.x. PMID : 20236349
27）‌Chiang C－C, et al : Treatment of medication－overuse headache : A systematic
review. Cephalalgia 2016 ; 36 : 371－386. doi : 10.1177/0333102415593088. PMID :2612264528）‌Tepper SJ, et al : Erenumab in chronic migraine with medication overuse : Subgroup analysis of a randomized trial. Neurology 2019 ; 92 : e2309－
e2320. doi : 10.1212/WNL.0000000000007497. PMID : 30996056
29）‌Scher AI, et al : Factors associated with the onset and remission of chronic
daily headache in a population－based study. Pain 2003 ; 106 : 81－89. doi : 10.
1016/s0304－3959（03）00293－8. PMID : 14581114
30）‌Sances G, et al : Factors associated with a negative outcome of medication－
overuse headache : A 3－year follow－up（the ’CARE’ protocol）. Cephalalgia
2013 ; 33 : 431－443. doi : 10.1177/0333102413477737. PMID : 23444078
31）‌Tepper S, et al : Safety and efficacy of erenumab for preventive treatment ofchronic migraine : A randomised, double－blind, placebo－controlled phase 2 trial. Lancet Neurol 2017 ; 16 : 425－434. doi : 10.1016/S1474－4422（17）30083－2.
PMID : 28460892
32）‌Silberstein SD, et al : Fremanezumab for the preventive treatment of chronic
migraine. New Engl J Med 2017 ; 377 : 2113－2122. doi : 10.1056/NEJMoa
1709038. PMID : 29171818
33）‌Detke, HC, et al : Galcanezumab in chronic migraine : The randomized, double－
blind, placebo－controlled REGAIN study. Neurology 2018 ; 91 : e2211－e2221.
doi : 10.1212/WNL. 0000000000006640. PMID : 30446596
34）‌Ferrari MD, et al : Fremanezumab versus placebo for migraine prevention inpatients with documented failure to up to four migraine preventive medication classes（FOCUS）: A randomised, double－blind, placebo－controlled,

N．頭

痛

phase 3b trial. Lancet 2019 ; 394（10203）: 1030－1040. doi : 10.1016/S0140－6736（19）32643－1. PMID : 31676109
35）‌Bigal ME, et al : Safety, tolerability, and efficacy of TEV－48125 for preventive
treatment of chronic migraine : A multicentre, randomised, double－blind, placebo－controlled, phase 2b study. Lancet Neurol 2015 ; 14 : 1091－1100. doi : 10.
1016/S1474－4422（15）00245－8. PMID : 26432181
36）‌Winner PK, et al : Early onset of efficacy with fremanezumab for the preventive treatment of chronic migraine. Headache 2019 59 : 1743－1752. doi : 10.
1111/head.13654. PMID : 31675102
37）‌VanderPluym J, et al : Fremanezumab for preventive treatment of migraine : Functional status on headache－free days. Neurology 2018 ; 91 : e1152－
e1165. doi : 10.1212/01.wnl.0000544321.19316.40. PMID : 30120138
38）‌Ruff DD, et al : Efficacy of galcanezumab in patients with chronic migraine
and a history of preventive treatment failure. Cephalalgia 2019 ; 39 : 931－944.
doi : 10.1177/0333102419847957. PMID : 31104507
39）‌Dodick DW, et al : Eptinezumab for prevention of chronic migraine : A randomized phase 2b clinical trial. Cephalalgia 2019 ; 39 : 1075－1085. doi : 10.
1177/0333102419858355. PMID : 31234642
40）‌Diener H－C, et al : Topiramate reduces headache days in chronic migraine : A
randomized, double－blind, placebo－controlled study. Cephalalgia 2007 ; 27 : 814－
823. doi : 10.1111/j.1468－2982.2007.01326.x. PMID : 17441971
41）‌Silberstein SD, et al : Efficacy and safety of topiramate for the treatment ofchronic migraine : A randomized, double－blind, placebo－controlled trial. Headache 2007 ; 47 : 170－180. doi : 10.1111/j.1526－4610.2006.00684.x. PMID : 17300356
42）‌Yurekli VA, et al : The effect of sodium valproate on chronic daily headache
and its subgroups. J Headache Pain 2008 ; 9 : 37－41. doi : 10.1007/s10194－008－
0002－5. PMID : 18231713
43）‌Silberstein SD, et al : Chronic migraine headache prevention with noninvasive
vagus nerve stimulation : The EVENT study. Neurology 2016 ; 87 : 529－538.
doi : 10.1212/WNL.0000000000002918. PMID : 27412146
44）‌Gaul C, et al : Non－invasive vagus nerve stimulation for PREVention andAcute treatment of chronic cluster headache（PREVA）: A randomised controlled study. Cephalalgia 2016 ; 36 : 534－546. doi : 10.1177/0333102415607070.
PMID : 26391457
45）‌Mattoo B, et al : Repetitive transcranial magnetic stimulation in chronic tension－type headache : A pilot study. Indian J Med Res 2019 ; 150 : 73－80.
doi : 10.4103/ijmr.IJMR_97_18. PMID : 31571632
46）‌Granato A, et al : Dramatic placebo effect of high frequency repetitive TMS
in treatment of chronic migraine and medication overuse headache. J Clin
Neurosci 2019 ; 60 : 96－100. doi : 10.1016/j.jocn.2018.09.021. PMID : 30316627
47）‌Shirahige L, et al : Efficacy of noninvasive brain stimulation on pain control in
migraine patients : A systematic review and meta－analysis. Headache 2016 ;56 : 1565－1596. doi : 10.1111/head.12981. PMID : 27869996
48）‌Conforto AB, et al : Randomized, proof－of－principle clinical trial of active transcranial magnetic stimulation in chronic migraine. Cephalalgia 2014 ; 34 : 464－
472. doi : 10.1177/0333102413515340. PMID : 24326236
49）‌Rapinesi C, et al : Add－on deep transcranial magnetic stimulation（dTMS）
for the treatment of chronic migraine : A preliminary study. Neurosci Lett
2016 ; 623 : 7－12. doi : 10.1016/j.neulet.2016.04.058. PMID : 27132086
50）‌Brighina F, et al : rTMS of the prefrontal cortex in the treatment of chronic
migraine : a pilot study. J Neurol Sci 2004 ; 227 : 67－71, 2004. doi : 10.1016/j.jns.

225

226

N．頭

痛

2004.08.008. PMID : 15546593
51）‌Yang CP, et al : Acupuncture versus topiramate in chronic migraine prophylaxis : A randomized clinical trial. Cephalalgia 2011 ; 31 : 1510－1521. doi : 10.
1177/0333102411420585. PMID : 22019576
52）‌Naderinabi B, et al : Acupuncture and botulinum toxin A injection in thetreatment of chronic migraine : A randomized controlled study. Caspian J Intern Med 2017 ; 8 : 196－204. doi : 10.22088/cjim.8.3.196. PMID : 28932372
53）‌Linde K, et al : Acupuncture for the prevention of tension－type headache. Cochrane Database Syst Rev 2016 ; 4 : CD007587. doi : 10.1002/14651858.
CD007587.pub2. PMID : 27092807
54）‌Carlsson J, et al : Oculomotor disturbances in patients with tension headache
treated with acupuncture or physiotherapy. Cephalalgia 1990 10 : 123－129.
doi : 10.1046/j.1468－2982.1990.1003123.x. PMID : 2245457
55）‌Söderberg E, et al : Chronic tension－type headache treated with acupuncture,physical training and relaxation training : Between－group differences. Cephalalgia 2006 ; 26 : 1320－1329. doi : 10.1111/j.1468－2982.2006.01209.x. PMID :17059439
56）‌Kwak B－M, et al : Persisting effects of acupuncture method for chronic tension－type headache : A randomized controlled trial. J Acupunct Res 2008 ; 25 :165－177

第O章

帯状疱疹関連痛：CQ O-1～CQ O-8
CQ O-1：帯状疱疹とはどのような病態か？
CQ O-2：帯状疱疹関連痛にはどのような分類があるか？
CQ O-3：ワクチン接種は帯状疱疹や帯状疱疹後神経痛の予防に
有用か？
CQ O-4：帯状疱疹発症後の抗ウイルス薬投与は帯状疱疹後神経痛の予防に有用か？
CQ O-5-1：プレガバリンは帯状疱疹後神経痛に有用か？
CQ O-5-2：ガバペンチンは帯状疱疹後神経痛に有用か？
CQ O-5-3：ミロガバリンは帯状疱疹後神経痛に有用か？
CQ O-5-4：アミトリプチリンは帯状疱疹後神経痛に有用か？
CQ O-5-5：ノルトリプチリンは帯状疱疹後神経痛に有用か？
CQ O-5-6：トラマドールは帯状疱疹後神経痛に有用か？
CQ O-6：帯状疱疹発症早期の神経ブロック療法は
帯状疱疹後神経痛の予防に有用か？
CQ O-7-1：神経根パルス高周波法は帯状疱疹関連痛に有用か ？
CQ O-7-2：末梢神経パルス高周波法は帯状疱疹関連痛に有用か？
CQ O-8：脊髄刺激療法（SCS）は帯状疱疹後神経痛に有用か？

228

O．帯状疱疹関連痛O．帯状疱疹関連痛
CQ O－1：帯状疱疹とはどのような病態か？
帯状疱疹ウイルス：
VZV：varicella-zoster
virus

Ans：帯状疱疹は，水痘罹患後に感覚神経節に潜伏感染していた水痘・帯状疱疹ウ
イルス（VZV）の再活性化によって起こる有痛性小発疹である．通常，皮疹は数週間で治癒するが，その後も様々な合併症が残る場合がある．
解説：

VZV は，水痘発症時に感覚神経に侵入する神経向性ウイルスであるが，水痘が治癒した後も脳神経節や後根神経節に潜伏感染する．帯状疱疹1－3) は，様々な要因によって特異的細胞性免疫が減弱した時に，潜伏感染していた VZV が再活性化することによって起こり，通常，1 つのデルマトームに沿った急性の有痛性小疱疹として発症する．しばしば，皮疹出現の数日前から発熱や頭痛，不快感，痛みなどの前駆症状が出現する．発症から数週間で皮膚病変は治癒して，瘢痕や色素沈着が残ることがある．
主な危険因子は加齢であり，50 歳以上で明らかに発症が増加する．様々な合併症が帯状疱疹後神経痛：
PHN：postherpetic
neuralgia

報告されているが，帯状疱疹後神経痛（PHN）が最も頻度の高い合併症である．

CQ O－2：帯状疱疹関連痛にはどのような分類があるか？
Ans：帯状疱疹関連痛には，主に炎症性疼痛である急性痛や慢性期の神経障害性疼痛である帯状疱疹後神経痛（PHN）が含まれる．
解説：

帯状疱疹関連痛4,5) には急性痛から慢性疼痛までが含まれる．急性痛は，前駆痛や帯状疱疹時の痛みであり，ウイルスの増殖と免疫応答の結果として起こる神経細胞組織の損傷による炎症性疼痛が主体である．慢性的な末梢神経や中枢神経の障害と二次的な感作の結果，難治性の神経障害性疼痛である帯状疱疹後神経痛（PHN）に進展する．PHN の標準的な定義はないが，皮疹出現から 90 日以上経過した痛みとして定義されることが多い．PHN の特徴として，しばしばアロディニアや痛覚過敏が存在する．PHN の危険因子は，加齢，前駆痛，重度の皮疹，重度の痛み，眼合併症などがある6)．

CQ O－3：ワクチン接種は帯状疱疹や帯状疱疹後神経痛の予防に有用か？
Ans：水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）に対する生ワクチン，サブユニットワクチ
ンのどちらも帯状疱疹の発症を抑制し，帯状疱疹後神経痛（PHN）への移行を予防

O．帯状疱疹関連痛229

する．重篤な副作用はない．生ワクチンの有用性は経時的に低下する．サブユニット
ワクチンの有効期間については今後の調査が望まれる．
サブユニットワクチンの方が生ワクチンより有用性が高く，免疫不全患者にも接種可能であるが，副反応が多い．
推奨度，エビデンス総体の総括：
1）生ワクチン
推奨度：2（弱）：使用することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）2）サブユニットワクチン
推奨度：2（弱）：使用することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：

本邦では，帯状疱疹予防目的で 2016 年に生ワクチンの使用が，2018 年にサブユ
ニットワクチンの使用が認められた．生ワクチンは皮下に 1 回，サブユニットワクチ
ンは筋肉内に 2 カ月間隔で 2 回接種する．サブユニットワクチンは水痘・帯状疱疹ウ
イルスの糖蛋白質成分にアジュバント（AS01B）を添加したものである．
生ワクチンは，免疫機能に異常のある疾患を有する患者および免疫抑制をきたす治療を受けている患者には接種できない．一方で，サブユニットワクチンは，そのような患者にも接種可能である．米国疾病管理予防センターは，2017 年に，帯状疱疹とその関連合併症の予防目的としてサブユニットワクチンの方が望ましいと述べている7)．
サブユニットワクチンは，帯状疱疹の重症化リスクの高い患者には利点があるかもしれない．全身性の副反応が出現する可能性があるため，患者の十分な理解の下に行う必要がある．
1）生ワクチン
2 つの RCT 8,9) によると，約 6 カ月～3 年の観察期間において，生ワクチン接種は， 無作為化比較試験
帯状疱疹発症を 53％減らし，PHN を 67％減少させた．生ワクチン接種による重篤な有害事象はない．生ワクチンの有用性は経時的に低下するが，帯状疱疹の発症率を 8
年後まで抑制するとの報告がある10)．
2）サブユニットワクチン
2 つの RCT 11,12) によると，約 3～4 年の観察期間において，サブユニットワクチン
接種は，帯状疱疹発症を 93％減らし，PHN を 89％減少させた．サブユニットワクチ
ン接種による重篤な有害事象はない．接種後数日間の注射部位局所反応（痛み，発赤，腫脹）や全身性の副反応（疲労，胃腸症状，頭痛，筋肉痛，悪寒）はプラセボと比べて有意に多かった．約 3 年後の調査で，ワクチンによる細胞性免疫と液性免疫が維持されていることが確認された13)．

ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial

230

O．帯状疱疹関連痛

対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane Central，医学中央雑誌
adult
herpes zoster vaccine，chickenpox vaccine／特に指定なし
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，Cochrane RCT 検索フィルター，など
MEDLINE 279 件，Cochrane Central 315 件，医学中央雑誌 12 件から，設定した PICO に合致した文献 7 件を採用した

CQ O－4：帯状疱疹発症後の抗ウイルス薬投与は帯状疱疹後神経痛の予防に有用
か？
Ans：帯状疱疹に対して，発症 72 時間以内に抗ウイルス薬を投与すると，皮疹の治癒と急性痛の軽減を促進する．アシクロビルは PHN への移行を予防しない．ファムシクロビル，バラシクロビル，アメナメビルは，PHN への移行を抑制する可能性があるが，十分なエビデンスがあるとはいえない．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：使用することを弱く推奨する（提案する）［合意率 95.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：帯状疱疹に対して使用される抗ウイルス薬は，アシクロビル，ファムシクロビル，
バラシクロビル，アメナメビルである．ファムシクロビルはペンシクロビルの，バラ
シクロビルはアシクロビルのプロドラッグであり，生物学的利用率がアシクロビルより高い．アシクロビル，ファムシクロビル，パラシクロビルの場合，腎機能障害患者や高齢者では，副作用が現れやすいので，用法・用量に注意する．アメナメビルは2017 年に使用が認められた比較的新しい薬物であり，水痘・帯状疱疹ウイルスのヘ
リカーゼ・プライマーゼ活性を抑制することで DNA 複製を阻害する．肝臓で代謝され糞便中に排泄されるため，腎機能低下による用量調節の必要がない．また，1 日 1回の服用でよい．アメナメビルは腎機能障害を有する患者や服薬コンプライアンスが不良の患者に使用しやすいと考えられる．新しい薬物であるため，有用性については
まだ報告が少ない．
無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial

アシクロビルの有用性について，プラセボを対照としたいくつかの RCT 14－17) がある．皮疹出現後 72 時間以内に投与開始すると，皮膚病変が治癒するまでの期間が短縮し，急性痛が軽減した．発症から 4 カ月以降に痛みを有する患者の数は低下しなかった14,15)．
ファムシクロビルの有用性について，プラセボを対照とした RCT18) や，アシクロ
ビル投与群を対照とした RCT 19－21) がある．皮疹や急性期の痛みに対して，アシクロ
ビルと同等の効果がある．48 時間以内に治療を開始した患者では，1～6 カ月までの間で痛みを有する患者がアシクロビルより少なかった19)．
バラシクロビルの有用性について，アシクロビル投与群を対照とした RCT 22) や，

231

O．帯状疱疹関連痛

ファムシクロビル投与群を対照とした RCT 23) がある．皮疹に対して，アシクロビル
やファムシクロビルと同等の効果がある22,23)．急性期～亜急性期の痛みが消失するまでの期間は，アシクロビル投与群よりバラシクロビル投与群の方が短かった．また，バラシクロビルを 14 日間投与した群で，24 週後に痛みがある患者が少なかった22)．
アメナメビルの有用性については，バラシクロビル投与群を対照とした RCT 24) がある．治療開始 4 日目に新規の病変が出現しなかった患者数は，アメナメビル投与群の方が多かった．皮疹が完全に痂皮化するまでの期間は差がなかった．痛みが改善するまでの期間は差がなかった．91 日目に痛みを有する患者数は差がなかった．
帯状疱疹後神経痛に対する抗ウイルス薬の予防効果については十分なエビデンスがあるとはいえず，今後の検討が必要である25)．ただし，急性期の有用性については明らかであり，帯状疱疹に対して早期に抗ウイルス薬を投与すべきである．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane Central，医学中央雑誌
herpes zoster，postherpetic neuralgia，zoster associated pain
antiviral agent，acyclovir，valacyclovir，famciclovir，amenamevir／特に指定なし
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，Cochrane RCT 検索フィルター，など
MEDLINE 47 件，Cochrane Central 163 件，医学中央雑誌 54 件から，設定した PICO に合致した文献を採用した．2005 年以前の重要な文献を検索した文献の参考文献から採用した．以上より 12 件を採用した

CQ O－5－1：プレガバリンは帯状疱疹後神経痛に有用か？
Ans：帯状疱疹後神経痛（PHN）にプレガバリンは有用である．用量依存的に有効性を示すが，副作用（眠気やめまいなど）の発生率も高くなる．腎機能障害患者では
用法・用量に注意する．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：1（強）：使用することを強く推奨する［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：A（高い）解説：

プレガバリンの PHN に対する効果についてはいくつかの RCT 26－32) がある．それらをまとめたシステマティックレビュー33) によると，50％以上の疼痛軽減をアウトカムにした場合，150 mg，300 mg，600 mg のプレガバリンの NNT はそれぞれ 8.3， 治療必要数：
5.1，3.9 であった．プレガバリンによる重篤な副作用はなかったが，眠気やめまい
は用量依存的に増加した．

NNT：number needed
to treat（望ましい治療効果の患者を 1 人得るために必要な人数）

232

O．帯状疱疹関連痛

対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane Central，医学中央雑誌
Postherpetic neuralgia，Zoster associated pain
Pregabalin／特に指定なし
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，Cochrane RCT 検索フィルター，など
MEDLINE 55 件，Cochrane Central 139 件，医学中央雑誌 9 件から，設定した PICO に合致した 6 件の文献を採用した．2005 年以前の重要な文献を検索した文献の参考文献から採用した．
以上より 8 件を採用した

CQ O－5－2：ガバペンチンは帯状疱疹後神経痛に有用か？
Ans：ガバペンチンは帯状疱疹後神経痛（PHN）に有用である．眠気やめまいなどの副作用に注意が必要である．腎機能障害患者では用法・用量に注意する．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：1（強）：使用することを強く推奨する［合意率 94.7％］
エビデンス総体の総括：A（高い）解説：

ガバペンチンは，2018 年より神経障害性疼痛に対する保険適応外使用が認められた．ガバペンチンの PHN に対する効果についていくつかの RCT がある．それらをまとめたシステマティックレビュー34) によると，50％以上の疼痛軽減をアウトカムにした場合，1,200～3,600 mg のガバペンチンによる NNT は 6.9 であった．ガバペ
ンチンによる重篤な副作用はなかったが，眠気やめまいなどの副作用があった．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane Central，医学中央雑誌
postherpetic neuralgia，zoster associated pain
gabapentin／特に指定なし
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，Cochrane RCT 検索フィルター，など
MEDLINE 55 件，Cochrane Central 147 件，医学中央雑誌 1 件から，設定した PICO に合致した 6 件を採用した．2005 年以前の重要な文献を検索した文献の参考文献から採用した．以上よりレビュー1 件を採用した

CQ O－5－3：ミロガバリンは帯状疱疹後神経痛に有用か？
Ans：ミロガバリンは帯状疱疹後神経痛（PHN）に対して有用である．投与量の増加とともに眠気やめまいなどの副作用の発生率も増加するため，注意が必要である．
腎機能障害患者では用法・用量に注意する．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：使用することを弱く推奨する（提案する）［合意率 90.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）O．帯状疱疹関連痛

解

233

説：

ミロガバリンは，本邦では 2019 年に末梢性神経障害性疼痛に対して臨床使用が可能となった新しい薬物である．PHN に対する効果についての RCT 35) によると，14週間の治療後に 30％以上痛みが軽減した患者は，15 mg／日，20 mg／日，30 mg／日投
与群でプラセボ群より有意に多かった（15 mg／日投与群：リスク比 1.30，20 mg／日
投与群：リスク比 1.29，30 mg／日投与群：リスク比 1.42）．また，50％以上痛みが軽減した患者は 30 mg／日投与群でプラセボ群より有意に多かった（リスク比 1.47）．
ミロガバリンと関連する重篤な副作用は明らかではなかった．眠気，めまい，浮腫などの副作用は，投与量の増加に伴い発生頻度が増加する傾向にあった．ミロガバリンの有用性についてはまだ報告が少なく，更なる臨床研究の蓄積が必要である．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane Central，医学中央雑誌
postherpetic neuralgia，zoster associated pain
mirogabalin／特に指定なし
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，Cochrane RCT 検索フィルター，など
MEDLINE 3 件，Cochrane Central 5 件，医学中央雑誌 0 件から，設定した PICO に合致した 1
件を採用したCQ O－5－4：アミトリプチリンは帯状疱疹後神経痛に有用か？
Ans：アミトリプチリンは帯状疱疹後神経痛（PHN）に有用であると考えられるが，エビデンスは十分とはいえず，効果の大きさは評価できない．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：使用することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：

アミトリプチリンは三環系抗うつ薬であるが，本邦では 2015 年に末梢神経障害性疼痛に対しての適応が認められた．アミトリプチリンの PHN に対する効果について
プラセボを対照とした RCT36,37) があり，6～8 週間の投与により鎮痛効果が認められた．アミトリプチリン投与群で口喝や眠気などの副作用が多かった．しかし，対象患者数が少なく，鎮痛効果に関して高いエビデンスがあるとはいえない．アミトリプチ
リンの神経障害性疼痛に対する効果についてまとめたシステマティックレビュー38)によると，アミトリプチリンによる重篤な副作用は明らかではなかった．1 つでも有害事象のあった患者の頻度はアミトリプチリン投与群の方がプラセボ群より多かった（リスク比 1.5，NNH 5.2）．

害必要数：
NNH：numbers
needed to harm
（何人の患者を治療す
ると 1 例の有害事象が出現するかを示す）

234

O．帯状疱疹関連痛

対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane Central，医学中央雑誌
Postherpetic neuralgia，Zoster associated pain
Amitriptyline／特に指定なし
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，Cochrane RCT 検索フィルター，など
MEDLINE 10 件，Cochrane Central 29 件，医学中央雑誌 3 件から，設定した PICO に合致した
1 件を採用した．2005 年以前の重要な文献を検索した文献の参考文献から採用した．以上より 3件を採用したCQ O－5－5：ノルトリプチリンは帯状疱疹後神経痛に有用か？
Ans：ノルトリプチリンは帯状疱疹後神経痛（PHN）に対して有用である可能性があるが，エビデンスは十分とはいえない．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：使用することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：

三環系抗うつ薬であるノルトリプチリンは，アミトリプチリンの主な代謝産物である．本邦では痛みに対する適応はない．ノルトリプチリンの PHN に対する効果について，ガバペンチンやアミトリプチリンと同等の効果があると報告した RCT39,40) がある．しかし，対象患者が少なく，プラセボを対照としておらず，ノルトリプチリンの鎮痛効果について十分なエビデンスがあるとはいえない．ノルトリプチリンに関連する重篤な副作用は明らかではないが，口喝，便秘，眠気などの副作用がある．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane Central，医学中央雑誌
postherpetic neuralgia，zoster associated pain
nortriptyline／特に指定なし
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，Cochrane RCT 検索フィルター，など
MEDLINE 6 件，Cochrane Central 9 件，医学中央雑誌 1 件から，設定した PICO に合致した 1
件を採用した．2005 年以前の重要な文献を検索した文献の参考文献から採用した．以上より 2件を採用したCQ O－5－6：トラマドールは帯状疱疹後神経痛に有用か？
Ans：トラマドールは帯状疱疹後神経痛（PHN）に対して有用である可能性がある．
エビデンスは不十分であるが，その使用が否定されるわけではない．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：使用することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）O．帯状疱疹関連痛解説：

トラマドールの PHN に対する効果について，1 つの RCT41) がある．6 週間の投与により，トラマドール投与群ではプラセボ群と比較して 50％以上痛みが軽減した患者が多かった（リスク比 1.37，NNT 4.8）
．しかし，対象患者が少なく，エビデンスは不十分である．神経障害性疼痛に対するトラマドールの有用性についてまとめたシ
ステマティックレビュー42) によると，トラマドール投与に関連する重篤な副作用は明らかではなかった．1 つでも有害事象のあった患者の頻度はトラマドール投与群の方がプラセボ群より多く（リスク比 1.6，NNH 4.2），特に多かったのは嘔気，便秘，
倦怠感，めまいであった．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane Central，医学中央雑誌
postherpetic neuralgia，zoster associated pain
tramadol／特に指定なし
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，Cochrane RCT 検索フィルター，など
MEDLINE 7 件，Cochrane Central 35 件，医学中央雑誌 4 件から，設定した PICO に合致した
1 件を採用した．2005 年以前の重要な文献を検索した文献の参考文献から採用した．以上より 2件を採用したCQ O－6：帯状疱疹発症早期の神経ブロック療法は帯状疱疹後神経痛の予防に有用か？
Ans：各種神経ブロックによる帯状疱疹後神経痛（PHN）の予防に関する報告は多く，総合的に吟味されたシステマティックレビューの報告もある．ただし，試験間の不均一性や対照群の設定などの問題がある．しかしながら，単回の神経ブロックよりも持続もしくは複数回の神経ブロックによる急性期の鎮痛は，6 カ月後と 12 カ月後の痛みを抑制しており，PHN を予防しているものと考える．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：

星状神経節ブロック，硬膜外ブロック，傍脊椎神経ブロックと PHN に関する 9 つの研究に基づいたシステマティックレビューがある．PHN 発生率が，6 カ月目で対照群 13.3～33.9％，ブロック群 0～26.7％，12 カ月目で対照群 16～34.4％，ブロッ
ク群 2～5.9％と有意差がみられた．しかし，研究間の不均一性を考慮に入れると，各々の神経ブロックは，持続もしくは繰り返して行った方のみ効果があると結論づけられている．また，神経ブロックによる深刻な有害事象についての報告はなかったとされている43)．

235

236

O．帯状疱疹関連痛

対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane Central，医学中央雑誌
帯状疱疹後神経痛を中心に，これと類する単語（herpes zoster，postherpetic neuralgia など）
神経ブロック（nerve block）／特に指定なし
なし
MREDLINE 53 件，Cochrane Central 46 件，医学中央雑誌 57 件から，設定した PICO に合致した 1 件を採用した

CQ O－7－1：神経根パルス高周波法は帯状疱疹関連痛に有用か ？
Ans：無作為化試験やブロック前後の比較試験があり，いずれも帯状疱疹関連痛に
パルス高周波法：
PRF：puled radiofrequency

対して神経根パルス高周波法の有用性が示されている．ただし，観察期間が最長 3 カ
月までと比較的短く，長期に有用かは不明である．有害事象に関しては，述べられていないが注意は必要である．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解

後根神経節：
DRG：dorsal root
ganglion
無作為化比較試験
ランダム化比較試験：
RCT：randomized
controlled trial
視覚的評価尺度：
VAS：visual analogue
scale
数値的評価尺度：
NRS：numerical rating
scale

説：

PHN に対する神経根パルス高周波法（PRF）について，ガバペンチン投与中の患者に対する 160 症例の RCT があり，PRF 施行群が治療後 1，2，4 週間後ともに有意に VAS が低かったという報告がある44)．PRF を施行した帯状疱疹患者 58 名を対象に行った後ろ向き比較研究では，急性期（90 日以内）に PRF を施行した群（29 症例）
は，慢性期（90 日以降）に施行した群（29 症例）に比べて 12 週間の痛み強度（数値
評価尺度・NRS）は有意に低かったことが報告されている45)．持続硬膜外ブロックと
PRF との後ろ向きの比較試験があり，42 症例で検討されている．いずれも時間とともに NRS は減少したが，PRF 群で薬物投与量が減り，PHN への移行も少なかったと
いう報告がある46)．3 カ月以上症状があり PHN と診断された 90 症例に PRF を行い，
1，4，8，12 週後の VAS スコアの有意な低下や SF－36 の改善についての報告47)，
PHN 49 症例に PRF を行い，4，8，12 週後の有用な疼痛緩和の報告もある48)．帯状疱疹関連痛や PHN に対して PRF が有用であるとする単一施設からの報告は多い．
今後，PRF の施行方法や発症からの時期，部位など統一された条件での検討を進めていく必要がある．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane Central，医学中央雑誌
帯状疱疹後神経痛を中心に，これと類する単語（herpes zoster，postherpetic neuralgia など）
pulsed radiofrequency／特に指定なし
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
MREDLINE 17 件，Cochrane Central 30 件，医学中央雑誌 5 件から，設定した PICO に合致した 5 件を採用した

O．帯状疱疹関連痛

237

CQ O－7－2：末梢神経パルス高周波法は帯状疱疹関連痛に有用か？
Ans：PHN に対する末梢神経パルス高周波法についての二重盲検 RCT がいくつかあり，鎮痛効果，薬物使用量，QOL のいずれに対しても有用性が示されている．また，重篤な合併症に関しても対照群と有意差がないことが示されている．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：

胸部 PHN に対して末梢神経（肋間神経）にパルス高周波法（PRF）で神経ブロックを行った群と，プラセボを対照とした二重盲検 RCT がある．1 つは，PRF とプレ

パルス高周波法：
PRF：puled radiofrequency

ガバリン投与群（30 症例）と偽治療とプレガバリン投与群（30 症例）の比較試験で，4，8 週間後の PRF 群で有意に痛みが軽減され，QOL も改善し，鎮痛薬使用量も低49)

下する傾向にあるという報告がある ．また，胸部 PHN を対象に，末梢神経（肋間生活の質：QOL：quality of life神経）PRF を行った群（48 症例）と Sham 刺激を行った群（48 症例）の 6 カ月間の比較検討もあり，PRF 群では重篤な合併症もなく，鎮痛薬（トラマドール）使用量の減少や身体機能 QOL（SF－36）の改善について有意差があったことが報告されている50)．さらに，超音波ガイド下に肋間神経 PRF を行った群とプラセボを対照とした二重盲検 RCT もあり，12 カ月の観察期間中，有意な VAS 値の低下と薬物（プレガバリンとアセトアミノフェン）使用量の低下がみられたと報告されている51)．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane Central，医学中央雑誌
帯状疱疹後神経痛を中心に，これと類する単語（herpes zoster，postherpetic neuralgia など）
pulsed radiofrequency／特に指定なし
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，コクラン RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
MREDLINE 17 件，Cochrane Central 30 件，医学中央雑誌 5 件から，設定した PICO に合致した 3 件を採用した

CQ O－8：脊髄刺激療法（SCS）は帯状疱疹後神経痛に有用か？
Ans：帯状疱疹後神経痛（PHN）に対する脊髄刺激療法（SCS）の有用性があるという報告は少なく，報告の症例数も少ない．また，プラセボと比較した研究はなかった．しかし，SCS による鎮痛効果や日常生活活動度（ADL）を改善したという報告はみられる．さらに，急性期や亜急性期では，一時的な SCS で長期間痛みが軽減したという報告がいくつかみられる．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：推奨なし［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：D（非常に低い）

脊髄刺激療法：SCS：spinal cord
stimulation

238

O．帯状疱疹関連痛解説：

PHN 患者に対する SCS の鎮痛効果をみた研究がある．28 症例に SCS を施行し，そのうち 23 症例において長期効果をもたらしたと報告されている．同時に帯状疱疹
急性期に 4 症例で SCS を行っているが，いずれも長期効果が得られている52)．
腎不全のある PHN 患者に SCS を行うことで，薬物の使用量を増やすことなく
QOL を上げることができたという報告もある53)．その他にも急性期から 6 カ月頃までに一時的な脊髄刺激療法を行ったところ，痛みの再燃なく経過しているという報告もある54)．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane Central，医学中央雑誌
慢性疼痛，帯状疱疹後神経痛を中心に，これと類する単語（herpes zoster，postherpetic neuralgia など）
脊髄刺激療法（spinal cord stimulation）など／特に指定なし
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，Cochrane RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
MREDLINE 24 件，Cochrane Central 21 件，医学中央雑誌 29 件から，設定した PICO に合致した 3 件を採用した．文献 52 は対象期間から外れるが，前回のガイドラインで採用され重要と考えられるため今回も採用した

参考文献
1）‌Cohen JI : Clinical practice : Herpes Zoster. N Engl J Med 2013 ; 369 : 255－263.
doi : 10.1056/NEJMcp1302674. PMID : 23863052
2）‌Johnson RW, et al : Clinical practice : Postherpetic neuralgia. N Engl J Med
2014 ; 371 : 1526－1533. doi : 10.1056/NEJMcp1403062. PMID : 25317872
3）‌Saguil A, et al : Herpes zoster and postherpetic neuralgia : Prevention andmanagement. Am Fam Physician 2017 ; 96 : 656－663. PMID : 29431387
4）‌Johnson RW, et al : The impact of herpes zoster and post－herpetic neuralgia
on quality－of－life. BMC Med 2010 ; 8 : 37. doi : 10.1186/1741－7015－8－37. PMID :205659465）‌Johnson RW, et al : Herpes zoster epidemiology, management, and disease
and economic burden in Europe : A multidisciplinary perspective. Ther Adv
Vaccines 2015 ; 3 : 109－120. doi : 10.1177/2051013615599151. PMID : 26478818
6）‌Forbes HJ, et al : A systematic review and meta－analysis of risk factors forpostherpetic neuralgia. Pain 2016 ; 157 : 30－54. doi : 10.1097/j.pain.00000000000
00307. PMID : 26218719
7）‌Dooling KL, et al : Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster Vaccines. MMWR Morb Mortal
Wkly Rep 2018 ; 67 : 103－108. doi : 10.15585/mmwr.mm6703a5. PMID : 29370152
8）‌Oxman MN, et al : A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005 ; 352 : 2271－2284. doi : 10.1056/NEJMoa051016. PMID : 15930418
9）‌Schmader KE, et al : Efficacy, safety, and tolerability of herpes zoster vaccine
in persons aged 50－59 years. Clin Infect Dis 2012 ; 54 : 922－928. doi : 10.1093/
cid/cir970. PMID : 22291101
10）‌Morrison VA, et al : Long－term persistence of zoster vaccine efficacy. Clin Infect Dis 2015 ; 60 : 900－909. doi : 10.1093/cid/ciu918. PMID : 25416754
11）‌Lal H, et al : Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older
adults. N Engl J Med 2015 ; 372 : 2087－2096. doi : 10.1056/NEJMoa1501184.
PMID : 25916341
12）‌Cunningham AL, et al : Efficacy of the herpes zoster subunit vaccine inO．帯状疱疹関連痛

adults 70 years of age or older. N Engl J Med 2016 ; 375 : 1019－1032. doi : 10.
1056/NEJMoa1603800. PMID : 27626517
13）‌池松秀之，他 : 新規アジュバント添加帯状疱疹サブユニットワクチンの日本人
における 50 歳以上及び 70 歳以上の有効性，安全性及び免疫原性．感染症誌
2018 ; 92 : 103－114. doi : 10.11150/kansenshogakuzasshi.92.103
14）‌Huff JC, et al : Therapy of herpes zoster with oral acyclovir. Am J Med
1988 ; 85（2A）: 84－89. PMID : 3044099
15）‌Wood MJ, et al : Efficacy of oral acyclovir treatment of acute herpes zoster.
Am J Med 1988 ; 85（2A）: 79－83. PMID : 3044098
16）‌McKendrick MW, et al : Oral acyclovir in acute herpes zoster. Br Med J（ClinRes Ed）1986 ; 293（6561）: 1529－1532. doi : 10.1136/bmj.293.6561.1529. PMID :309994317）‌Morton P, et al : Oral acyclovir in the treatment of herpes zoster in generalpractice. N Z Med J 1989 ; 102 : 93－95. PMID : 2648213
18）‌Tyring S, et al : Famciclovir for the treatment of acute herpes zoster : Effects
on acute disease and postherpetic neuralgia : A randomized, double－blind,placebo－controlled trial : Collaborative Famciclovir Herpes Zoster Study
Group. Ann Intern Med 1995 ; 123 : 89－96. doi : 10.7326/0003－4819－123－2－
199507150－00002. PMID : 7778840
19）‌Degreef H, et al : Famciclovir, a new oral antiherpes drug : Results of the firstcontrolled clinical study demonstrating its efficacy and safety in the treatment of uncomplicated herpes zoster in immunocompetent patients. Int J Antimicrob Agents 1994 ; 4 : 241－246. doi : 10.1016/0924－8579（94）90024－8. PMID :1861161520）‌Shafran SD, et al : Once, twice, or three times daily famciclovir comparedwith aciclovir for the oral treatment of herpes zoster in immunocompetent
adults : A randomized, multicenter, double－blind clinical trial. J Clin Virol
2004 ; 29 : 248－253. doi : 10.1016/S1386－6532（03）00164－1. PMID : 15018852
21）‌Shen M－C, et al : Double－blind, randomized, acyclovir－controlled, parallel－
group trial comparing the safety and efficacy of famciclovir and acyclovir inpatients with uncomplicated herpes zoster. J Microbiol Immunol Infect2004 ; 37 : 75－81. PMID : 15181487
22）‌Beutner KR, et al : Valaciclovir compared with acyclovir for improved therapy for herpes zoster in immunocompetent adults. Antimicrob Agents Chemother 1995 ; 39 : 1546－1553. doi : 10.1128/aac.39.7.1546. PMID : 7492102
23）‌Tyring SK, et al : Antiviral therapy for herpes zoster : Randomized, controlled
clinical trial of valacyclovir and famciclovir therapy in immunocompetent patients 50 years and older. Arch Fam Med 2000 ; 9 : 863－869. doi : 10.1001/archfami.9.9.863. PMID : 11031393
24）‌Kawashima M, et al : Amenamevir, a novel helicase－primase inhibitor, fortreatment of herpes zoster : A randomized, double－blind, valaciclovir－controlled phase 3 study. J Dermatol 2017 ; 44 : 1219－1227. doi : 10.1111/1346－8138.
13948. PMID : 28681394
25）‌Chen N, et al : Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2014 ;（2）: CD006866. doi : 10.1002/14651858.
CD006866. pub3. PMID : 24500927
26）‌Dworkin RH, et al : Pregabalin for the treatment of postherpetic neuralgia : A
randomized, placebo－controlled trial. Neurology 2003 ; 60 : 1274－1283. doi : 10.
1212/01.wnl.0000055433.55136.55. PMID : 12707429
27）‌Sabatowski R, et al : Pregabalin reduces pain and improves sleep and mood
disturbances in patients with post－herpetic neuralgia : Results of a ran-

239

240

O．帯状疱疹関連痛domised, placebo－controlled clinical trial. Pain 2004 ; 109 : 26－35. doi : 10.1016/j.
pain. 2004.01.001. PMID : 15082123
28）‌van Seventer R, et al : Efficacy and tolerability of twice－daily pregabalin fortreating pain and related sleep interference in postherpetic neuralgia : A 13－
week, randomized trial. Curr Med Res Opin 2006 ; 22 : 375－384. doi : 10.
1185/030079906x80404. PMID : 16466610
29）‌Stacey BR, et al : Pregabalin for postherpetic neuralgia : Placebo－controlled
trial of fixed and flexible dosing regimens on allodynia and time to onset ofpain relief. J Pain 2008 ; 9 : 1006－1017. doi : 10.1016/j.jpain.2008.05.014. PMID :1864007430）‌小川節郎，他 : 帯状疱疹後神経痛に対するプレガバリンの有効性および安全性の検討 : 多施設共同無作為化プラセボ対照二重盲検比較試験．日本ペインクリニック学会誌 2010 ; 17 : 141－152
31）‌Huffman CL, et al : Efficacy and safety of once－daily controlled－release pregabalin for the treatment of patients with postherpetic neuralgia : A double－
blind, enriched enrollment randomized withdrawal, placebo－controlled trial.
Clin J Pain 2017 ; 33 : 569－578. doi : 10.1097/AJP.0000000000000445. PMID :27753650
32）‌Liu Q, et al : A randomized, double－blind, placebo－controlled trial to evaluate
the efficacy and safety of pregabalin for postherpetic neuralgia in a population of chinese patients. Pain Pract 2017 ; 17 : 62－69. doi : 10.1111/papr.12413.
PMID : 26714731
33）‌Derry S, et al : Pregabalin for neuropathic pain in adults : Meta－analysis. Cochrane Database Syst Rev 2019 ; 1（1）: CD007076. doi : 10.1002/14651858.
CD007076.pub3. PMID : 30673120
34）‌Wiffen PJ, et al : Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults : Review.
Cochrane Database Syst Rev 2017 ; 6（6）: CD007938. doi : 10.1002/14651858.
CD007938.pub4. PMID : 28597471
35）‌Kato J, et al : Mirogabalin for the management of postherpetic neuralgia : A
randomized, double－blind, placebo－controlled phase 3 study in Asian patients.
Pain 2019 ; 160 : 1175－1185. doi : 10.1097/j.pain.0000000000001501. PMID :3091316436）‌Max MB, et al : Amitriptyline, but not lorazepam, relieves postherpetic neuralgia. Neurology 1988 ; 38 : 1427－1432. doi : 10.1212/wnl.38.9.1427. PMID :341259137）‌Graff－Radford SB, et al : Amitriptyline and fluphenazine in the treatment of
postherpetic neuralgia. Clin J Pain 2000 ; 16 : 188－192. doi : 10.1097/00002508－
200009000－00002. PMID : 11014390
38）‌Moore RA, et al : Amitriptyline for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015 ; 2015（7）: CD008242. doi : 10.1002/14651858.CD008242.
pub3. PMID : 26146793
39）‌Watson CP, et al : Nortriptyline versus amitriptyline in postherpetic neuralgia : A randomized trial. Neurology 1998 ; 51 : 1166－1171. doi : 10.1212/wnl.51.4.
1166. PMID : 9781549
40）‌Chandra K, et al : Gabapentin versus nortriptyline in post－herpetic neuralgia
patients : A randomized, double－blind clinical trial : The GONIP trial. Int J
Clin Pharmacol Ther 2006 ; 44 : 358－363. doi : 10.5414/cpp44358. PMID :1696116641）‌Boureau F, et al : Tramadol in post－herpetic neuralgia : A randomized, double－
blind, placebo－controlled trial. Pain 2003 ; 104 : 323－331. doi : 10.1016/s0304－
3959
（03）
00020－4. PMID : 12855342

O．帯状疱疹関連痛42）‌Duehmke RM, et al : Tramadol for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017 ; 6（6）: CD003726. doi : 10.1002/14651858.CD003726.pub4.
PMID : 28616956
43）‌Kim HJ, et al : Effect of applying nerve blocks to prevent postherpetic neuralgia in patients with acute herpes zoster : A systematic review and meta－analysis. Korean J Pain 2017 ; 30 : 3－17. doi : 10.3344/kjp.2017.30.1.3. PMID :2811976744）‌Huang Y, et al : Clinical observations on selective dorsal root ganglion pulsed
radiofrequency lesioning combined with gabapentin in the treatment of postherpetic neuralgia. Neurol India 2018 ; 66 : 1706－1710. doi : 10.4103/0028－3886.
246245. PMID : 30504569
45）‌Kim K, et al : Pulsed radiofrequency to the dorsal root ganglion in acute herpes zoster and postherpetic neuralgia. Pain Physician 2017 ; 20 : E411－E418.
PMID : 28339440
46）‌Kim ED, et al : Comparison of efficacy of continuous epidural block andpulsed radiofrequency to the dorsal root ganglion for management of pain
persisting beyond the acute phase of herpes zoster. PLoS One 2017 ; 12 :e0183559. doi : 10.1371/journal.pone.0183559. PMID : 28827823
47）‌Wan CF, et al : Bipolar high－voltage, long－duration pulsed radiofrequency improves pain relief in postherpetic neuralgia. Pain Physician 2016 ; 19 : E721－
E728. doi : 10.1371/journal.pone.0183559. PMID : 27389115
48）‌Kim YH, et al : Effect of pulsed radiofrequency for postherpetic neuralgia.
Acta Anaesthesiol Scand 2008 ; 52 : 1140－1143. doi : 10. 1111/j.1399－6576.2008.
01752.x. PMID : 18840116
49）‌Saxena AK, et al : Modulation of serum BDNF levels in postherpetic neuralgia following pulsed radiofrequency of intercostal nerve and pregabalin. PainManag 2016 ; 6 : 217－227. doi : 10.2217/pmt.16.3. PMID : 27094801
50）‌Ke M, et al : Efficacy of pulsed radiofrequency in the treatment of thoracic
postherpetic neuralgia from the angulus costae : A randomized, double－blinded, controlled trial. Pain Physcician 2013 ; 16 : 15－25. PMID : 23340530
51）‌Makharita MY, et al : Ultrasound－guided pulsed radiofrequency in the management of thoracic postherpetic neuralgia : A randomized, double－blinded,
controlled trial. Clin J Pain 2018 ; 34 : 1017－1024. doi : 10.1097/AJP.00000000000
00629. PMID : 29757758
52）‌Harke H, et al : Spinal cord stimulation in postherpetic neuralgia and in acuteherpes zoster pain. Anesth Analg 2002 ; 94 : 694－700. doi : 10.1097/00000539－
200203000－00040. PMID : 11867400
53）‌Baek IY, et al : Spinal cord stimulation in the treatment of postherpetic neuralgia in patients with chronic kidney disease : A case series and review ofthe literature. Korean J Pain 2011 ; 24 : 154－157. doi : 10.3344/kjp.2011.24.3.154.
PMID : 21935494
54）‌Moriyama K : Effect of temporary spinal cord stimulation on postherpetic
neuralgia in the thoracic nerve area. Neuromodulation 2009 ; 12 : 39－43.
doi : 10.1111/j.1525－1403.2009.00186.x. PMID : 22151221

241

第P章

有痛性糖尿病性末梢神経障害
：CQ P-1～CQ P-7
CQ P-1：有痛性糖尿病性末梢神経障害とはどのような病態か？
CQ P-2：有痛性糖尿病性末梢神経障害の症状は？
CQ P-3：有痛性糖尿病性末梢神経障害の診断は？
CQ P-4-1：血糖コントロールは有痛性糖尿病性末梢神経障害の症状緩和に有用か？
CQ P-4-2：血糖コントロールは有痛性糖尿病性末梢神経障害の予防に有用か？
CQ P-5-1：Ca2＋チャネル α2δ リガンドは有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？
CQ P-5-2：セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬は
有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？
CQ P-5-3：三環系抗うつ薬は有痛性糖尿病性末梢神経障害に
有用か？
CQ P-5-4：抗てんかん薬は有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？
CQ P-5-5：トラマドールは有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？
CQ P-5-6：オピオイド鎮痛薬〔強度〕は有痛性糖尿病性末梢神経
障害に有用か？
CQ P-5-7：漢方薬は有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？
CQ P-6-1：神経ブロックは有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？
CQ P-6-2：経皮的電気刺激療法は有痛性糖尿病性末梢神経障害に
有用か？
CQ P-6-3：低出力レーザー治療（LLLT）は有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？
CQ P-7：脊髄刺激療法（SCS）は難治性有痛性糖尿病性末梢神経
障害に有用か？

244

P．有痛性糖尿病性末梢神経障害

P．有痛性糖尿病性末梢神経障害
CQ P－1：有痛性糖尿病性末梢神経障害とはどのような病態か？
有痛性糖尿病性末梢神経障害：
PDPN：painful
diabetic peripheral
neuropathy

Ans：有痛性糖尿病性末梢神経障害（PDPN）は，糖尿病患者の高血糖が持続することで発症する神経の長さに依存する対称性感覚運動性多発神経障害であり，本邦における患者数は 100 万人以上と推定されている．発症機序として最終糖化産物の関与が示唆されている．
解糖尿病性神経障害：
DN：diabetic
neuropathy

説：

PDPN は糖尿病患者の高血糖が持続することで発症する，糖尿病性神経障害（DN）を基盤とした神経の長さに依存する対称性感覚運動性多発神経障害である1,2)．
3)
厚生労働省が発表した 2016 年の「国民健康・栄養調査」によると，糖尿病有病者と糖尿病予備群はいずれも約 1,000 万人と推計されている．一方，欧州の EURODIAB スタディや本邦の「糖尿病性神経障害を考える会」による調査では，糖尿病患者
が神経障害を有する比率は約 30％と報告されており，DN と診断された患者の痛みの有 症 率 が 40～50％ で あ る こ と4－6)， そ の 75％ は PDPN で あ る こ と か ら7)， 本 邦 でPDPN を有する患者は 100 万人以上存在するという概算となり，国民健康向上のために PDPN の予防や治療は取り組むべき事案である．
PDPN の生涯での発症率は 1 型糖尿病患者が 54～59％，2 型糖尿病患者が 45％であり，1 型糖尿病患者での発症率が高い8)．PDPN の有病率は糖尿病発症時の低年齢，
罹病期間の両方で増加し，その他として BMI 高値，女性，喫煙者が統計的に有意な関連を示すことが知られている8)．発症にはポリオール代謝亢進，酸化ストレス亢進，
プロティンキナーゼ C 活性異常，糖化産物蓄積，炎症性サイトカイン上昇，神経栄
養因子の減少，Na＋や Ca2＋のイオンチャネル異常などの関与が示唆されている．特に最終糖化産物の前駆物質であるメチルグリオキサールなどの反応性ジカルボニルや α－オキソアルデヒドが PDPN の発症および進展因子とされており，メチルグリオ
キサールが知覚神経の脱分極，電位依存性 Na＋チャネル（NaV1.8）を介した痛覚過敏，
CGRP の神経分泌促進，TRPA1 活性化を介した温度・機械的痛覚過敏を惹起することが知られている9)．
なお，全病期にも起こり得る急性で一過性の急性 PDPN と短期間の急速な血糖コントロールによって生じる糖尿病性治療誘発性神経障害は，本ガイドラインでは記述していない．

CQ P－2：有痛性糖尿病性末梢神経障害の症状は？
Ans：典型的な有痛性糖尿病性末梢神経障害（PDPN）は，手袋靴下型の知覚異常を呈し，痛みの性質は神経障害性疼痛の特徴と一致する．経過とともに感覚鈍麻／感P．有痛性糖尿病性末梢神経障害

245

覚低下，運動機能低下や自律神経障害が著明となり，糖尿病性下肢潰瘍も形成される．
解説：

PDPN による痛みは，患者が医療機関を受診する初発症状であることが多い10)．
PDPN の基盤となる糖尿病性神経障害（DN）は，小径の神経障害が先行するため，PDPN は両側対称性の下肢遠位部の痺れ，痛み，異常感覚から始まり，時間の経過と糖尿病性神経障害：
DN：diabetic
neuropathy

ともに手袋靴下型（glove and stocking type）の症状を呈する11,12)．患者は「ピンや針で刺された」ような痛み，「ヒリヒリする」ような痛み，灼けつくような灼熱痛，
電気ショックのような電撃痛，刺激に対する痛みを伴う不快な感覚，痛覚過敏，アロ
ディニアなどを訴え，歩行時痛は「ビー玉の上を裸足で歩くような」や「熱い砂の上を裸足で歩くような」などと表現し13)，これらの症状は神経障害性疼痛の特徴と一致する．痛みは夜に増強し，不眠，睡眠不足，疲労感の訴えもある5)．さらに，下肢の筋痙攣様の感覚異常もみられる14)．運動機能は初期には低下せず，次第に感覚鈍麻／
感覚低下，運動機能低下や自律神経障害が著明となって転倒のリスクが上昇する15)．
末期では下肢無感覚が生じて糖尿病性下肢潰瘍も形成される．
局所症状では単神経と多巣性神経の障害を呈することがあり11)，神経栄養血管の閉塞などによる単一神経の血流障害が単神経障害の原因となる．一方，腰仙髄の神経
根・神経叢にみられる多巣性障害では，片側または両側の臀部痛や大腿の筋萎縮と痛みなどを呈する．

CQ P－3：有痛性糖尿病性末梢神経障害の診断は？
Ans：有痛性糖尿病性末梢神経障害（PDPN）は，基礎疾患が糖尿病であることと， 有痛性糖尿病性末梢神
痛みの性質や神経障害性疼痛の質問票などで診断する．神経障害性疼痛の各種診断基
準も PDPN の診断に有用である．
解経障害：
PDPN：painful
diabetic peripheral
neuropathy

説：

PDPN の診断に際しては，糖尿病性神経障害（DN）が基盤として存在することが大前提であり，病歴や臨床症状の聴取，血液検査で空腹時血糖値が 126 mg／dl 以上

糖尿病性神経障害：
DN：diabetic
neuropathy

または HbA1C が 6.5％以上であることを確認する必要がある15)．一般的に，痛みは
両側対称性かつ遠位でみられ，前項に記述した性質の痛みを訴える16)．夜間に悪化することが多く，進行すると対称性の感覚喪失が顕著となり，この感覚喪失は腓腹部や上肢に及ぶこともある．神経障害性疼痛のスクリーニング質問票，Neuropathic Pain
Questionnaire（NPQ），McGill Pain Questionnaire などを用いて，痛みが神経障害性疼痛であることを確認する17,18） 註 P1．生活の質（QOL）の低下に関しては Neuro－QoL
で評価し14)，痛み強度の評価は VAS，NRS で評価する．Semmes－Weinstein モノフィ
ラメントによる触覚検査がスクリーニングとして広く使用されており，多くの横断的研究ではモノフィラメントが足潰瘍患者を特定するための有用なツールとして知られている19)．通常，アキレス腱反射は減少または消失しており，場合によっては膝蓋腱

註 P１：CQ B-8，B-９
参照
視覚的評価尺度：
VAS：visual analogue
scale
数値的評価尺度：
NRS：numerical rating
scale

246

P．有痛性糖尿病性末梢神経障害

反射も減少することがある．神経障害の確認には神経伝導速度検査の異常または小線
維神経の機能検査が必要となる20,21)．表皮内神経線維密度の評価のための皮膚生検も診断に有益であるが，その機会は限定的であり，非定型的な経過を辿る患者で小線維神経障害が疑われる場合に有用となる．
糖尿病性神経障害の簡易診断法として，糖尿病性神経障害を考える会による「糖尿表 P－1

糖尿病性多発神経障害（distal symmetric polyneuropathy）の簡易診断基準（文献 22 より引用）

必須項目
以下の 2 項目を満たす
1．糖尿病が存在する
2．糖尿病性多発神経障害以外の末梢神経障害を否定し得る
条件項目
以下の 3 項目のうち 2 項目以上を満たす場合を“神経障害あり”とする
1．糖尿病性多発神経障害に基づくと思われる自覚症状
2．両側アキレス腱反射の低下あるいは消失
3．両側内踝の振動覚低下
注意事項
1．糖尿病性多発神経障害に基づくと思われる自覚症状とは，
1）両側性2）足趾先あるいは足底の「しびれ」，「疼痛」，「異常感覚」のうち，いずれかの症状を訴える
上記の 2 項目を満たす
上記の症状のみの場合および「冷感」のみの場合は含まれない
2．アキレス腱反射の検査は膝立位で確認する
3．振動覚低下とは C128 音叉で 10 秒以下を目安とする
4．高齢者については老化による影響を十分に考慮する
参考項目
以下の参考項目のいずれかを満たす場合は，条件項目を満たさなくとも“神経障害あり”とする
1．神経伝導検査で 2 つ以上の神経でそれぞれ 1 項目以上の検査項目（伝導速度，振幅，潜時）の明らかな異常を認める
2．臨床症候上，明らかな糖尿病性自律神経障害がある．しかし自律神経機能検査で異常を確認することが望ましい

表 P－2

トロント糖尿病性神経障害専門家会議によるトロントのコンセンサス基準（Toronto Consensus）（文献 23 より引用）

以下のうち，2 つ以上に該当した場合に糖尿病性神経障害の可能性ありと定義する
1．神経障害性疼痛の症状
2．四肢遠位感覚低下
3．アキレス腱反射の低下または欠如
注意事項
アキレス腱反射は通常減少または欠如している場合もある．
膝蓋腱反射も減少する場合がある

P．有痛性糖尿病性末梢神経障害

247

22)
病性多発神経障害の簡易診断基準」（表 P－1）や，トロント糖尿病性神経障害専門家会議による「トロントのコンセンサス基準（Toronto Consensus）」（表 P－2）23) が用いられ，その他には「Michigan Neuropathy Screening Instrument（MNSI）」や「Italian Society of Diabetology の神経障害症候質問紙」などもあるが，本邦の臨床では「糖尿病性多発神経障害の簡易診断基準」が多く用いられている．

CQ P－4－1：血糖コントロールは有痛性糖尿病性末梢神経障害の症状緩和に有用か？
Ans：血糖コントロールが有痛性糖尿病性末梢神経障害（PDPN）の痛みを緩和す
るエビデンスはなく，血糖値や HbA1C を指標とした血糖コントロールと糖尿病性神経障害（DN）の重症度は相関しない．
解説：

糖尿病性神経障害（DN）の症状緩和には血糖コントロールやアルドース還元酵素阻害薬などの投与が推奨されており，血糖コントロール不良が DN の増悪と相関することを示すエビデンスは多い．しかし，PDPN の症状緩和と血糖コントロールの関連を調査した研究はない．
The Diabetes Control and Complications Trial（DCCT）での血糖値と DN の関連を調べた研究において，血糖値の変動と神経障害の重症度は相関しないことが示された25)．また，冠動脈疾患を有する糖尿病患者を対象とした研究（BARI－2D）26) の副次
評価において，HbA1C と神経障害の関係が検討されたが，HbA1 c の低下は神経障害の緩和とは関連しないことが示された．さらに，DN の発症がインスリン非治療と比較してインスリン治療群で 30% 以上高いこと（OR 1.34（95%CI 1.08～1.67）），経口血糖降下薬で治療している患者のインスリン療法への移行や，経口血糖降下薬を使用せずにインスリン皮下投与による強化インスリン療法を行っても PDPN の痛みは軽減しないことも示されている27)．したがって，PDPN が発症した後に血糖値やHbA1C を指標とした血糖コントロールを行っても，痛みは軽減する可能性は低い．

CQ P－4－2：血糖コントロールは有痛性糖尿病性末梢神経障害の予防に有用か？
Ans： 有痛性糖尿病性末梢神経障害（PDPN）の発症を予防する直接的なエビデン
スはなく，血糖適正化が DN の発症も予防するという事実から，強化血糖コントロー
ルが PDPN の発症を予防することが非直接的に推察できる．
解有痛性糖尿病性末梢神経障害：
PDPN：painful
diabetic peripheral
neuropathy

説：

PDPN の発症予防と血糖コントロールの関連について調査した研究はない27)．DNの発症が血糖コントロールによって予防されるというエビデンスは，以前から知られており，2012 年のシステマティックレビュー28) では，1 型糖尿病患者に対する強化

糖尿病性神経障害：
DN：diabetic
neuropathy

248

P．有痛性糖尿病性末梢神経障害

血糖コントロールによって DN の発症は有意に抑制され（年間 RD 1.84%（95%CI－1.11～－2.56）強い推奨），2 型糖尿病患者でも強化血糖コントロールが DN の発症を抑制する傾向が示された（年間 RD －0.58%（95%CI 0.01 〜－1.17），中等度の推奨）．
さらに，その予防効果は 3～6 年にわたり継続してみられている29)．したがって，DN患者の 75％で PDPN が発症するという疫学的事実と血糖適正化が DN の発症も予防するという事実に基づいて，強化血糖コントロールが PDPN の発症を予防するであろうということは，非直接的ではあるが証明し得る．ただし，強化血糖コントロール
中は低血糖発症の危険も高くなるため30)，専門医による慎重な治療とモニタリングが必要となる．近年，PDPN は血糖値ではなく耐糖能異常と関連することを示す報告があり31)，今後の耐糖能異常を指標とした PDPN の予防に関する研究に期待がなされる．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2004 年～2019 年
PubMed，Cochrane Central，医学中央雑誌
chronic pain，chronic pain treatment，painful diabetic neuropathy，diabetic neuropathic
pain，glucose control，hyperglycemia，insulin
chronic pain*（慢性疼痛）／有痛性糖尿病性末梢神経障害
治療／placebo または標準的治療
Publication type による制限，Pubmed のランダム化比較試験／システマティックレビュー検索
フィルター，Cochrane RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
23,620 件（painful diabetic neuropathy），164,742 件（glucose control）から履歴検索 19 件，二次スクリーニングで 5 件採用．その他に解説を追補する文献 1 件採用

CQ P－5－1：Ca2＋チャネル α2δ リガンドは有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？
有痛性糖尿病性末梢神経障害：
PDPN：painful
diabetic peripheral
neuropathy

Ans：Ca2＋チャネル α2δ リガンド（ガバペンチノイド）は，神経障害性疼痛全般に対する第一選択薬として推奨されており，ガバペンチン，プレガバリンは PDPN の痛みの緩和に有用である．また，新規の Ca2＋チャネル α2δ リガンド（ガバペンチノイド）であるミロガバリンも PDPN の痛みの緩和に有用である可能性が示唆されている．
推奨度，エビデンス総体の総括
1）ガバペンチン
推奨度：1（強）：使用することを強く推奨する［合意率 100.0%］
エビデンス総体の総括：A（高い）2）プレガバリン
推奨度：1（強）：使用することを強く推奨する［合意率 100.0%］
エビデンス総体の総括：A（高い）3）ミロガバリン
推奨度：2（弱）：使用することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0%］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：2017 年のガバペンチンの PDPN に対するシステマティックレビュー31) において，
1,200 mg／日のガバペンチンは，52％の症例で有意な鎮痛（30％以上の痛みの軽減）や

P．有痛性糖尿病性末梢神経障害

249

Patient Global Impression of Change（PGIC）の改善を示した（RR 1.4（95％ CI 1.3～
1.6））．また，症例の 38％で 50％以上の痛みの軽減と PGIC の改善が認められ（RR
1.7（95％ CI 1.4～2.0）），PDPN に対するガバペンチンの有用性に関するエビデン
スレベルは高い．ただし，ガバペンチン投与による最高血中濃度は投与量と比例せず，細かな用量調節が必要とされている32)．
2019 年のシステマティックレビュー33) において，プレガバリン 300 mg／日は投与
群の 47％で 30％以上痛みを軽減し（RR 1.1（95％ CI 1.01～1.2）），症例の 31％で50％以上の痛みを軽減することが示された（RR 1.3（95％ CI 1.2～1.5））．また，51％で PGIC の改善もみられている（RR 1.8（95％ CI 1.5～2.0））．さらに，プレガ
バリン 600 mg／日では投与群の 63％で 30％以上の鎮痛効果が得られ（RR 1.2（95％CI 1.04～1.4）），症例の 41％で 50％以上の鎮痛が得られている（RR 1.4（95％ CI 1.2～1.7））．副作用としては，重症合併症の発生率は低かったものの，傾眠（300 mg／日
で 11％，600 mg／日で 15％）とめまい（300 mg／日で 13％，600 mg／日で 22％）が多くみられ，PDPN 患者を対象とした国内長期投与試験34) では，副作用の発生率は87％（眠気 28％，体重増加 27％，めまい 26％，浮腫 19％）と高率であった．したがって，プレガバリン投与は慎重な用量の設定が必要となる．
2019 年に使用可能となった新規の Ca2＋チャネル α2δ リガンドであるミロガバリン
は，アジア人の PDPN に対する RCT が 1 つある35)．無作為化した対象にミロガバリ
ン 15 mg／日，20 mg／日または 30 mg／日を投与した結果，1 日平均の疼痛スコアの低減は各々－1.34，－1.47 および－1.81 であり，ミロガバリン 30 mg／日は対照群に比して有意に痛みを軽減したが（RR －0.5（95％ CI －0.82～－0.17）），研究数が少な
いために高いエビデンスは示されていない．また，15 mg／日，20 mg／日，30 mg／日の各ミロガバリン投与群で軽度から中程度の副作用として傾眠，めまい，末梢性浮腫，
体重増加などもみられている．
以上より，Ca2＋チャネル α2δ リガンド（ガバペンチノイド）は，最適な投与量を設定して投与することで，有意に PDPN の痛みを軽減し，今後の研究数の蓄積によってはミロガバリンも有益性が高くなる可能性がある．

CQ P－5－2：セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬は有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？
Ans：セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）のデュロキセチ
ンは，有痛性糖尿病性末梢神経障害（PDPN）に対するエビデンスがあり，デュロキ
セチン 60 mg／日は PDPN の痛みの緩和に有用であることが示されている．
推奨度，エビデンス総体の総括
デュロキセチン
推奨度：1（強）：使用することを強く推奨する［合意率 100.0%］
エビデンス総体の総括：A（高い）セロトニン・ノルアド
レナリン再取り込み阻害薬：
SNRI：serotonin-noradrenaline
re-uptake inhibitor
有痛性糖尿病性末梢神経障害：
PDPN：painful
diabetic peripheral
neuropathy

250

P．有痛性糖尿病性末梢神経障害

解説：

SNRI は，三環系抗うつ薬のアミトリプチリンに比して安全に使用しやすく，心疾註 P2：デュロキセチ
ンの効能・効果は「うつ病・うつ状態」，「以下の疾患に伴う疼痛（糖尿病性神経障害・
線維筋痛症・慢性腰痛症・変形性関節症）」
であるが，ベンラファ
キシンの効能・効果は「うつ病・うつ状態」
のみである（2020 年
8 月現在）

患のある患者では良い選択肢となる註 P2．
SNRI であるデュロキセチンの PDPN に対する鎮痛効果を評価した研究36) において，デュロキセチン 40 mg／日（RR 1.57（95％ CI 1.18～2.07）），60 mg／日（RR 1.53
（95％ CI 1.3～1.75））の投与群で 30％以上の痛みの軽減が確認されている．また，50％以上の痛みの軽減はデュロキセチン 60 mg／日の投与群でプラセボに比して20.4％多くみられ（RR：1.73，95％ CI：1.44～2.08），SF－36 によるベースライン
からの変化は身体面で 2.65（95％ CI：1.38～3.92）と有意な改善が確認されている（精神面では一部で有意に改善したが，有意差はなし，1.08（95％ CI：－0.32～2.48）．
さらに，Patient Reported Global Impression（PGI）による患者満足度のベースラインからの平均変化も－0.6（95％ CI：－0.07～－0.44）と有意に改善していた．デュ
ロキセチンの副作用は用量依存性に発現するが，重篤な副作用は稀で，プラセボに比して有意差はない．しかし，SNRI を含む抗うつ薬はセロトニン症候群に注意が必要である．
（なお，研究ではデュロキセチン 120 mg／日の投与群の検討も行われているが，デュロキセチンの本邦での最大用量は 60 mg／日であるために評価を行っていな
い．
）
その他の SNRI として，本邦ではベンラファキシンやミルナシプランがある．Cochrane システマティックレビューにおいて，ベンラファキシン 150～225 mg／日の投与は，対照群または 75 mg／日投与群に比して痛みを有意に減少させることが示されている（150～225 mg／日投与群で 50％，75 mg／日投与群で 32％，対照群で 27％痛
37)
みが軽減した）．しかし，採択されている研究はサンプルサイズが小さく，観察期間も短い．また，メタアナリシスがないためにエビデンスの質は高くない．

CQ P－5－3三環系抗うつ薬：TCA：tricyclic
antidepressant

三環系抗うつ薬は有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？

Ans：三環系抗うつ薬（TCA）は神経障害性疼痛を緩和する効果があり，有痛性糖
尿病性末梢神経障害（PDPN）の痛みの緩和に有用である．しかし，PDPN を対象とした研究が少なく，エビデンスの質は高くなく，副作用も多いために投与は慎重に行う必要がある．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：使用することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：TCA であるアミトリプチリンやノルトリプチリンが神経障害性疼痛に対する鎮痛作用を有していることは広く知られている．ただし，ノルトリプチリンは本邦で神経障害性疼痛の適応は有していない．

P．有痛性糖尿病性末梢神経障害

Cochrane システマティックレビューでは38)，アミトリプチリンがプラセボに比して有用であることが 2 件のクロスオーバー試験の解析で明らかにされており，TCA
が PDPN の治療に有用であると結論づけたメタアナリシスの報告39) もある．しかし，これらの報告は研究件数と対象の症例数が少ないために精確性は低い．副作用として，
TCA は抗コリン作用を有するために狭隅角緑内障，前立腺肥大，起立性低血圧などを生じやすいことが知られている40)．また，QT 延長による Torsade de Pointes のリ
スクがあり，心不全，不整脈や直近の心筋梗塞を含む心循環器疾患を有する患者には禁忌とされている．
以上より，TCA は神経障害性疼痛を緩和する作用を有するが，対象を PDPN とした研究の症例数が少ないためにエビデンスの質は高くなく，適切な症例を選択しない
場合には害が大きい．しかしながら，TCA は薬価が安価であるため，今後の医療経済的観点からの費用対効果も焦点に当てた追加研究が望まれる．

CQ P－5－4：抗てんかん薬は有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？
Ans：抗てんかん薬であるラコサミド 400 mg／日は有痛性糖尿病性末梢神経障害（PDPN）の痛みを 50％以上軽減する．しかし，その他の抗てんかん薬（カルバマゼ
ピン，ラモトリギン，トピラマート，オキシカルバゼピン）は PDPN に対する質の高い RCT は少ないため，他の薬物が無効であった場合の選択肢として考慮する．ただし，本邦で PDPN に対する効能・効果を有している薬物はなく，副作用が多いことにも十分留意する必要がある．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：推奨なし［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：

カルバマゼピン，フェニトイン，バルプロ酸ナトリウム，クロナゼパムなどの抗てんかん薬は，以前から神経障害性疼痛やその他の神経障害の治療に使用されている．
これらの中で質の高い研究がなされているのはカルバマゼピンのみであり，フェニト
インとクロナゼパムに関する研究はない．
Cochrane システマティックレビューにおいて，カルバマゼピン 200～600 mg／日はPDPN を含む神経障害性疼痛に対し，プラセボに比して有意な鎮痛作用を示すことが報告されているが，対象が少ないために PDPN に限定したエビデンスは得られていない41)．一方，カルバマゼピンは眠気，めまい，便秘，嘔気，運動失調などの有害作用が多く，中毒性表皮壊死症や Steven-Johnson 症候群のリスクは，アジア人に多い
ヒト白血球抗原 B*1502 を有する患者では，有さない患者に比して発症頻度が 10 倍高
いため42)，本邦で三叉神経痛の適応をもつものの慎重に処方する必要がある．
ラモトリギンに関する 2 つの RCT において43)，ラモトリギン 200～400 mg／日は投

251

252

P．有痛性糖尿病性末梢神経障害

与開始から 12 週間以内の PDPN の痛みを 50％以上軽減するが，総合的な効果判定ではプラセボに比して有意ではなかった（RR 1.1（95％ CI －0.8～1.4））．一方で，ラモトリギンによる副作用はプラセボに比して多く（RR 1.1（95％ CI 1.01～1.2）），
特に皮疹が多いことに注意すべきである（RR 1.4（95％ CI 1.01～2.0））．
Cochrane システマティクレビューにおけるトピラマート 200～400 mg／日の有用性に関する研究では，対象を PDPN に限定しておらず，サンプルサイズも小さいために有効な解析が行えなかった44)．その一方で，トピラマートの副作用による服薬中断
はプラセボに比して有意に多いことから（RR 3.4（95％ CI 2.4～4.7）），有用性は高くないと評価した．
オキシカルバゼピン 300～2,400 mg／日の PDPN への有用性は小規模研究で示されているが，システマティックレビューではプラセボとの有意な差は認められなかった45)．その一方で，有害事象はオキシカルバゼピン投与群でやや多くみられていた．
システマティックレビューにおいて，ラコサミド 400 mg／日は 50％以上の痛み軽減（RR 1.4（95％ CI 1.01～1.9））と PGIC での症状改善（RR 1.5（95％ CI 1.2～1.9））に寄与したが，600 mg／日では有意な鎮痛作用や PGIC でみた症状の改善はみられな
かった46,47)．
以上より，ラコサミド 400 mg／日は PDPN の痛みを 50％以上軽減するが，その他の抗てんかん薬は質の高い RCT は少ないため「推奨なし」とし，推奨度の高い他の薬物が無効であった場合に副作用の防止や回避に留意した上での選択肢として考慮すべきとした．加えて，本邦で PDPN に対する効能・効果を有している抗てんかん薬はないことにも留意する．

CQ P－5－5：トラマドールは有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？
Ans：オピオイド鎮痛薬は神経障害性疼痛の緩和に有効であることは報告されており，有痛性糖尿病性末梢神経障害（PDPN）の痛みの緩和にトラマドールが有用である．ただし，オピオイド鎮痛薬の長期投与によっても患者の身体機能は改善せず，依存と過剰摂取のリスク増加が生じるために不利益が大きくなる．トラマドールは依存／乱用のリスクが低いことが認識されているが，投与前の患者スクリーニングと投与開始後の厳重な監視を実施できる疼痛治療専門医以外による治療は勧められない．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：使用することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：

オピオイド鎮痛薬による神経障害性疼痛の緩和が，プラセボに比して有効であることは報告されているが40)，対象を PDPN に限定したオピオイド鎮痛薬の有効性に関する研究は小規模なものしかない48)．

P．有痛性糖尿病性末梢神経障害

253

システマティックレビュー49) において，海外ではオピオイド鎮痛薬〔軽度〕に該当するトラマドール 100～400 mg／日は PDPN を含む神経障害性疼痛の痛みを 50％以上軽減することが示されているが（RR 2.2（95％ CI 1.02～4.6）），研究のサイズは小さく，高い潜在的バイアスなどがあるためにエビデンスの質は低い．他の小規模研究において，トラマドール 210 mg／日の 50％鎮痛のオッズ比は 3.8（95％ CI 1.8～8.0）
であったことが報告されている．
PDPN に対するトラマドール／アセトアミノフェン配合錠 4～8 錠／日を投与した
RCT において，トラマドール／アセトアミノフェン配合錠はプラセボと比較してPDPN の痛みを有意に軽減し，睡眠，生活の質や気分の改善にも寄与した50)．しかし，サンプルサイズが小さいためにエビデンスの質は低く，副作用として悪心が多くみられているために害の大きさを無視できない．
オピオイド鎮痛薬は，短期的には神経障害性疼痛の治療に有効であることが示されているが，米国疾病管理予防センター（CDC）発のシステマティックレビュー51) において，オピオイド鎮痛薬の長期使用は患者の身体機能の改善は認められず，オピオイド鎮痛薬への依存と過剰摂取のリスク増加と強く相関することが示されている．また，神経障害性疼痛患者に対するオピオイド鎮痛薬の処方に関する報告52) では，66％の患者が 1 種類以上のオピオイド鎮痛薬処方を受け，その 9％が長期処方を受けていたことと，オピオイド鎮痛薬処方前にガイドラインでの推奨薬を用いていたのはわずか 26％であったことも報告されている．トラマドールは依存／乱用のリスクが低いことが認識されており，本邦では麻薬や向精神薬には指定されていないが53)，オピ
オイド鎮痛薬投与を行う前の厳格な患者スクリーニングと投与開始後の厳重な監視を実施できる疼痛治療専門医以外による治療は勧められない．

CQ P－5－6：オピオイド鎮痛薬〔強度〕は有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？
Ans：有痛性糖尿病性末梢神経障害（PDPN）に対するオピオイド鎮痛薬〔強度〕の治療では，オキシコドンの有用性に関する研究が報告されている．ただし，オピオイド
鎮痛薬〔強度〕の長期投与で患者の身体機能改善は認められず，オピオイド鎮痛薬への依存と過剰摂取のリスク増加が生じるため，疼痛治療専門医以外による治療は勧められない．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：推奨なし［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：

オピオイド鎮痛薬〔強度〕による神経障害性疼痛の緩和も，オピオイド鎮痛薬〔軽度〕と同様に有効であることは実証されているが41)，PDPN に限定したオピオイド鎮痛薬〔強度〕の有効性に関する研究は少ない49)．

米国疾病管理予防セン
ター：
CDC：Centers for
Disease Control andPrevention

254

P．有痛性糖尿病性末梢神経障害

537 症例の PDPN 患者を対象とした 3 つの研究によって54)，オキシコドン徐放錠はPDPN の中程度の痛みを軽減することが示されている（RR 1.7（1.3～2.1），NNT 5.7（4.0～9.9））．また，259 症例の PDPN 患者を対象とした 2 つの研究によって55)，オ
キシコドン徐放錠は 45％の患者で痛みを 30％以上緩和することが示されており，オ
キシコドン徐放錠が PDPN の痛みを 30％以上緩和する RR は 2.1（95％ CI 1.4～3.1），
オキシコドンの有効投与量は 10～120 mg／日，平均で 40～60 mg／日であることが示されている．
ただし，前述のようにオピオイド鎮痛薬を長期投与しても患者の身体機能改善は認められず，依存と過剰摂取のリスク増加が生じるため，疼痛治療専門医以外による治療は勧められない．

CQ P－5－7：漢方薬は有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？
有痛性糖尿病性末梢神経障害：
PDPN：painful
diabetic peripheral
neuropathy

Ans：漢方薬が有痛性糖尿病性末梢神経障害（PDPN）の痛みの緩和に有用である
明らかな根拠はない．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 95.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：PDPN の薬物療法に関する Cochrane システマティックレビューにおいて56)，2 つの漢方薬による治療効果を検討した研究がある．採用された研究の 1 つでは痛み軽減，
PGIC の改善，副作用などに関して評価されたが，結果に不均一性があり，研究の規模も小さいことから，バイアスが大きいためにエビデンスの質は高くない．他の Cochrane システマティックレビューで採用された 10 件の研究で，漢方薬の有用性が報告されているが，この報告で採用されている研究のエビデンスの質も低く57)，客観的
アウトカム指標の設定された RCT は実施されていなかった．したがって，PDPN に対する漢方薬の有効性と安全性を支持するエビデンスの質は非常に低く，「2C」と評価した．
糖尿病性神経障害：
DN：diabetic
neuropathy

本邦では，PDPN の痺れや痛みに対する捕腎剤の牛車腎気丸の有用性58,59) や，DNに起因する有痛性筋痙攣（こむらがえり）に対する芍薬甘草湯の有効性60) が報告されており，患者の「証」に随った漢方医学的な治療を行うことが勧められる．

P．有痛性糖尿病性末梢神経障害

対象期間
データベース
検索語

P
I／C
制限
選定概略

255

2004 年～2019 年
PubMed，Cochrane Central，医学中央雑誌
chronic pain，chronic pain treatment，painful diabetic neuropathy，drug therapy，pharmacological treatment，alpha2－delta ligands，gabapentinoids，gabapentin，pregabalin，mirogabalin，antidepressants，serotonin－noradrenaline reuptake inhibitors，duloxetine，venlafaxine，tricyclic antidepressants，anticonvulsants，antiepileptic agents，carbamazepine，lamotrigine，topiramate，oxcarbazepine，lacosamide，opioid analgesics，tramadol，tramadol－acetaminophen，oxycodone，herbal medicine，Kampo medicine
chronic pain*（慢性疼痛）／有痛性糖尿病性末梢神経障害
薬物療法／placebo
Publication type による制限，Pubmed のランダム化比較試験／システマティックレビュー検索
フィルター，Cochrane RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
23,620 件（painful diabetic neuropathy），3,266,997 件（pharmacological treatment） か ら 履
歴検索 15,000 件，二次スクリーニングの結果，15 件採用．その他に解説を追補する文献 9 件採用

CQ P－6－1：神経ブロックは有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？
Ans：腰部交感神経節ブロックは，有痛性糖尿病性末梢神経障害（PDPN）の痛みの緩和目的で多く用いられているが，質の高い研究はない．神経破壊薬を併用した高周波熱凝固（RF）やパルス高周波法（PRF）の有用性が小規模研究で示されている．

有痛性糖尿病性末梢神経障害：
PDPN：painful
diabetic peripheral
neuropathy

推奨度，エビデンス総体の総括：
1）腰部交感神経ブロック
推奨度：推奨なし［合意率 95.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）2）パルス高周波法
推奨度：推奨なし［合意率 95.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：PDPN に対する神経ブロックの有用性を示す研究として質の高い研究はない61)．後ろ向きの比較研究で，神経破壊薬を併用した腰部交感神経高周波熱凝固（RF）が，神経破壊薬単独または RF 単独で行った交感神経ブロックに比して PDPN の痛みを有意に軽減したことが示されている62)．また，経皮的電気刺激療法（TENS）とパル
ス高周波法（PRF）の有効性を比較した研究

63)

では，治療によって両群とも痛みが有意に軽減したが，PRF 群は TENS 群に比して痛みの軽減期間が長期であったことを報告している．その他には，腰部交感神経ブロックが難治性の PDPN の痛みを軽減して QOL を改善させた症例報告64) などが散見されるのみであり，PDPN に対する
神経ブロックの有用性に関するエビデンスの質が高くないことから，「推奨度なし」とした．

高周波熱凝固：RF：radiofrequency
thermocoagulation
経皮的電気刺激療法：
TENS：transcutaneouselectrical nerve
stimulation
パルス高周波法：
PRF：puled radiofrequency

256

P．有痛性糖尿病性末梢神経障害

CQ P－6－2：経皮的電気刺激療法は有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？
経皮的電気刺激療法：
TENS：transcutaneouselectrical nerve
stimulation

Ans：経皮的電気刺激療法（TENS）の有痛性糖尿病性末梢神経障害（PDPN）の痛みに対する研究は症例数が少なく，質の高い研究はない．しかし，TENS は重篤な有害事象が少ないため，PDPN 患者の補助的治療としては有用である．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：推奨なし［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：

PDPN に対する TENS の有用性を評価した Cochrane システマティックレビュー
では 2 件の研究が採用されているが65)，症例数が少なく，対照が一定でないためにエ
欧州神経学会連盟：
EFN：The European
Federation of
Neurological Societies

ビデンスの質は高くない．欧州神経学会連盟（EFNS）のガイドライン66) においても，
PDPN 患者の下肢筋に対する超高周波刺激 TENS が低周波刺激 TENS に比して鎮痛効果があることと，低周波刺激の TENS は偽刺激よりも鎮痛効果が高いことが提唱されているが，各々で引用されている研究の症例数は少なく，バイアスが大きいためにエビデンスの質は低い．したがって，「推奨度なし」としている．ただし，TENS
は心臓ペースメーカーへの干渉の可能性を除いて重篤な有害事象がなく，PDPN の痛みに一時的な鎮痛効果を示すことから，補助的鎮痛法としては有用である．

CQ P－6－3：低出力レーザー治療（LLLT）は有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？
低出力レーザー治療：
LLLT：low level laser
therapy

Ans：低出力レーザー治療（LLLT）の有痛性糖尿病性末梢神経障害（PDPN）に対する研究で質の高いエビデンスはない．しかし，LLLT は重篤な有害事象が少ない
ために PDPN の痛みに対する補助的鎮痛法として有用である．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：推奨なし［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）解説：PDPN に対する LLLT の効果を評価するシステマティックレビューによると67)，
VAS や ス ク リ ー ニ ン グ ス コ ア を 指 標 と し た 6 つ の う ち 5 つ の 研 究 で，LLLT がPDPN の痛みを軽減することが示されている．ただし，6 つの論文で LLLT の光波長と平均出力が各々で異なり，システマティックレビューでは十分な解析もなされておらず，研究バイアスも大きいことから，質の高いエビデンスはないと判断し，「推奨度なし」とした．ただし，LLLT は重篤な有害事象が少なく，PDPN の痛みに一時的な鎮痛効果を示すことから，補助的鎮痛法としては有用である．本邦では PDPN を

P．有痛性糖尿病性末梢神経障害

257

含む糖尿病性神経障害（DN）に対する LLLT の有効性を関する総説68) が 1 つあり，
鎮痛機序に基づいた LLLT の有用性に関する自験例が述べられているので参考にさ
れたい．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane Central，医学中央雑誌
chronic pain，pain treatment，painful diabetic neuropathy，neural blockade，nerve block，
sympathetic nerve block，radiofrequency，pulsed radiofrequency，transcutaneous electricalnerve stimulation，TENS，low level laser therapy，LLLT
chronic pain（慢性疼痛）
インターベンショナル治療（神経ブロック，パルス高周波療法，経皮的電気刺激療法，低出力レーザー治療） ／ 指定なし
Publication type による制限，PubMed のランダム化比較試験／システマティックレビュー検索
フィルター，Cochrane RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
神経ブロック：ハンドサーチによって NeuPSIG recommendations 1 件と，対照が異なる 2 件の比較研究を採用．TENS：14 件から二次スクリーニングで 4 件採用し，その他に 1 件のガイド
ラインを採用．LLLT：9 件中から二次スクリーニングで 1 件採用

CQ P－7：脊髄刺激療法（SCS）は難治性有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？
Ans：脊髄刺激療法（SCS）は，他の治療法では鎮痛効果が得られない難治性の場合に試みる価値のある手術療法であるが，重篤な有害事象の発症も危惧されている．
推奨度，エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 90.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）解脊髄刺激療法：SCS：spinal cord
stimulation
有痛性糖尿病性末梢神経障害：
PDPN：painful
diabetic peripheral
neuropathy

説：

ニューロモデュレーションという特有の鎮痛機序を有する SCS は，他の治療法では鎮痛効果が得られない難治性の痛みの場合には試みる価値のある手術療法であり註 P3， 註 P3：CQ D‒9 参照
PDPN に対する有用性が報告されている． SCS の PDPN に対する有用性を検討した
RCT は 2 つあり69,70)，SCS 施行群では対照群に比して有意に痛みが軽減され，QOLの改善も認められている．また，2 年間の長期成績を観察した研究において，SCS は65％の PDPN 症例に対して 50％以上の鎮痛効果が得られることを報告している71)．
さらに，5 年間の 48 症例に対する観察研究においては72)，植え込み術を行った患者の 80％が SCS を継続して使用しており，治療効果の減弱はミシガン糖尿病性神経障
害スコアの上昇と関連していたことが示された（RR 3.9（95％ CI 1.3～11.6））．ただし，これらの研究の 3 つは単一施設の主導で行われているためにバイアスリスクが高く，脱落症例も多いことから，エビデンスの質は高くない．また，1 つの RCT 内
では合併症である硬膜外血種による死亡（詳細不明）の報告などもあり，患者の害は大きいと考えられる．したがって，推奨度は 2（弱）としているが，適応の決定と実施は十分に慎重に行うべきである．

生活の質：
QOL：quality of life

258

P．有痛性糖尿病性末梢神経障害

対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
PubMed，Cochrane Central，医学中央雑誌
chronic pain，painful diabetic neuropathy，spinal cord stimulation
chronic pain*（慢性疼痛）
手術療法（脊髄刺激療法）／特に指定なし
Publication type による制限，Pubmed のランダム化比較試験／システマティックレビュー検索
フィルター，Cochrane RCT 検索フィルター，その他（症例数 50 症例以上）など
21 件から設定した PICO に合致した 4 件を採用した

参考文献
1）‌Archer AG, et al : The natural history of acute painful neuropathy in diabetes
mellitus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1983 ; 46 : 491－499. doi : 10.1136/jnnp.
46.6.491. PMID : 6875582
2）‌Tesfaye S, et al : Advances in the epidemiology, pathogenesis and management of diabetic peripheral neuropathy. Diabetes Metab Res Rev 2012 ; 28 : 8－
14. doi : 10.1002/dmrr.2239. PMID : 22271716
3）‌一般社団法人日本生活習慣病予防協会 : 糖尿病の調査・統計，生活習慣病の調査・ 統 計（2017 年 09 月 22 日 ）．http : //www. seikatsusyukanbyo. com/statistics/2017/009436. php
4）‌Bansal V, et al : Diabetic neuropathy. Postgrad Med J 2006 ; 82 : 95－100.
doi : 10.1136/pgmj.2005.036137. PMID : 16461471
5）‌Tesfaye S, et al : Diabetic neuropathies : Update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care 2010 ; 33 : 2285－
2293. doi : 10.2337/dc10－1303. PMID : 20876709
6）‌Callaghan BC, et al : Diabetic neuropathy : Clinical manifestations and current
treatments. Lancet Neurol 2012 ; 11 : 521－534. doi : 10.1016/S1474－4422（12）70065－0. PMID : 22608666
7）‌Barrett AM, et al : Epidemiology, public health burden, and treatment of diabetic peripheral neuropathic pain : A review. Pain Med 2007 ; 8 : 50－62. doi : 10.
1111/j.1526－4637.2006.00179.x. PMID : 17714116
8）‌Juster－Switlyk K, et al : Updates in diabetic peripheral neuropathy. F1000
Res 2016 ; 5 : F1000 Faculty Rev－738. doi : 10.12688/f1000research.7898.1.
PMID : 27158461
9）
 Bierhaus A, et al : Methylglyoxal modification of NaV1.8 facilitates nociceptive
neuron firing and causes hyperalgesia in diabetic neuropathy. Nat Med 2012 ;18 : 926-933. doi : 10.1038/nm.2750. PMID : 22581285
10）‌Pop－Busui R, et al : Diabetic neuropathy : A position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2017 ; 40 : 136－154. doi : 10.2337/dc16－
2042. PMID : 27999003
11）‌Ang L, et al : Update on the management of diabetic neuropathy. Diabetes
Spectr 2018 ; 31 : 224－233. doi : 10.2337/ds18－0036. PMID : 30140138
12）‌Feldman EL, et al : New horizons in diabetic neuropathy : Mechanisms, bioenergetics, and pain. Neuron 2017 ; 93 : 1296－1313. doi : 10.1016/j.neuron.2017.02.
005. PMID : 28334605
13）‌Jensen TS, et al : Allodynia and hyperalgesia in neuropathic pain : Clinicalmanifestations and mechanisms. Lancet Neurol 2014 ; 13 : 924－935. doi : 10.
1016/S1474－4422（14）70102－4. PMID : 25142459
14）‌Boulton AJM, et al : Diabetic somatic neuropathies : A technical review. Diabetes Care 2004 ; 27 : 1458－1486. doi : 10.2337/diacare.27.6.1458. PMID :15161806
15）‌Brown SJ, et al : Diabetic peripheral neuropathy compromises balance during
daily activities. Diabetes Care 2015 ; 38 : 1116－1122. doi : 10.2337/dc14－1982.

P．有痛性糖尿病性末梢神経障害

PMID : 25765355‌16）Apfel SC, et al : Positive neuropathic sensory symptoms as endpoints in diabetic neuropathy trials. J Neurol Sci 2001 ; 189 : 3－5. doi : 10.1016/s0022－510x（01）00584－6. PMID : 11596565
17）‌Cruccu G, et al : EFNS guidelines on neuropathic pain assessment : Revised
2009. Eur J Neurol 2010 ; 17 : 1010－1008. doi : 10.1111/j.1468－1331.2010.02969.x.
PMID : 20298428
18）‌Javed S, et al : Treatment of painful diabetic neuropathy. Ther Adv Chronic
Dis 2015 ; 6 : 15－28. doi : 10.1177/2040622314552071. PMID : 25553239
19）‌Cella D, et al : Neuro－QOL : Brief measures of health－related quality of life forclinical research in neurology. Neurology 2012 ; 78 : 1860－1867. doi : 10.1212/
WNL.0b013e318258f744. PMID : 22573626
20）‌Bril V, et al : Reliability and validity of the modified Toronto Clinical Neuropathy Score in diabetic sensorimotor polyneuropathy. Diabet Med 2009 ; 26 : 240－246. doi : 10.1111/j.1464－5491.2009.02667.x. PMID : 19317818
21）‌Dyck PJ, et al : Signs and symptoms versus nerve conduction studies to diagnose diabetic sensorimotor polyneuropathy : Cl vs. NPhys trial. Muscle Nerve
2010 ; 42 : 157－164. doi : 10.1002/mus. 21661. PMID : 20658599
22）‌糖尿病性神経障害を考える会 : 糖尿病性多発神経障害の簡易診断基準の改訂について．末梢神経 2006 ; 17 : 101－103
23）‌Tesfaye S, et al : Painful diabetic peripheral neuropathy : Consensus recommendations on diagnosis, assessment and management. Diabetes Metab Res
Rev 2011 ; 27, 629－638. doi : 10.1002/dmrr.1225. PMID : 21695762
24）‌Writing Team for the DCCT/EDIC Research Group : Effect of intensive therapy on the microvascular complications of type 1 diabetes mellitus. JAMA
2002 ; 287 : 2563－2569. doi : 10.1001/jama. 287.19.2563. PMID : 12020338
25）‌Pop－Busui R, et al : Prevalence of diabetic peripheral neuropathy and relation
to glycemic control therapies at baseline in the BARI 2D cohort. J Peripher
Nerv Syst 2009 ; 14 : 1－13. doi : 10.1111/j.1529－8027.2009.00200.x. PMID :19335534
26）‌Oyibo SO, et al : The relationship between blood glucose excursions and painful diabetic peripheral neuropathy : A pilot study. Diabetic Med 2002 ; 19 : 870－
873. doi : 10.1046/j.1464－5491.2002.00801.x. PMID : 12358878
27）‌Hartemann A, et al : Painful diabetic neuropathy : Diagnosis and management.
Diabetes Metab 2011 ; 37 : 377－388. doi : 10.1016/j.diabet.2011.06.003. PMID :21820345
28）‌Tesfaye S : Advances in the management of diabetic peripheral neuropathy.
Curr Opin Suppot Palliat Care 2009 ; 3 : 136－143. doi : 10.1097/SPC.0b013
e32832b7df5. PMID : 19421063
29）‌Fullerton B, et al : Intensive glucose control versus conventional glucose control for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2014 ; 2014（2）: CD009122. doi : 10.1002/14651858.CD009122.pub2. PMID : 24526393
30）‌Moore A, et al : Gabapentin for chronic neuropathic pain. JAMA 2018 ; 319 :
818－819. doi : 10.1001/jama. 2017. 21547. PMID : 29486015
31）‌Callaghan BC, et al : Enhanced glucose control for preventing and treating diabetic neuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2012 ; 6（6）: CD007543.
doi : 10.1002/14651858.CD007543.pub2. PMID : 22696371
32）‌Griebeler ML, et al : Pharmacologic interventions for painful diabetic neuropathy : An umbrella systematic review and comparative effectiveness network
meta－analysis. Ann Intern Med 2014 ; 161, 639－649. doi : 10.7326/M14－0511.x.
PMID : 25364885

259

260

P．有痛性糖尿病性末梢神経障害

33）‌Satoh J, et al : Efficacy and safety evaluation of pregabalin treatment over 52
weeks in patients with diabetic neuropathic pain extended after a double－
blind placebo－controlled trial. J Diabetes Investig 2011 ; 2 : 457－463. doi : 10.
1111/j.2040－1124.2011.00122.x. PMID : 24843530
34）‌Derry S, et al : Pregabalin for neuropathic pain in adults. Cochrane Database
Syst Rev 2019 ; 1（1）: CD007076. doi : 10.1002/14651858.CD007076.pub3.
PMID : 30673120
35）‌Baba M, et al : Mirogabalin for the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain : A randomized, double－blind, placebo－controlled phase III studyin Asian patients. J Diabetes Investig 2019 ; 10 : 1299－1306. doi : 10.1111/jdi.
13013. PMID : 30672128
36）‌Lunn MP, et al : Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2014 ;（1）: CD007115. doi : 10.
1002/14651858.CD007115.pub2. PMID : 2485423
37）‌Gallagher HC, et al : Venlafaxine for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015 ; 2015（8）: CD011091. doi : 10. 1002/14651858. CD011091.
pub2. PMID : 26298465
38）‌Moore RA, et al : Amitriptyline for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015 ; 2015（7）: CD008242. doi : 10.1002/14651858.CD008242.
pub3. PMID : 26146793
39）‌Waldfogel JM, et al : Pharmacotherapy for diabetic peripheral neuropathy
pain and quality of life : A systematic review. Neurology 2017 ; 88 : 1958－1967.
doi : 10.1212/WNL.0000000000003882. PMID : 28341643
40）‌Lindsay TJ, et al : Treating diabetic peripheral neuropathic pain. Am Fam
Physician 2010 ; 82 : 151－158. PMID : 20642268
41）‌Wiffen PJ, et al : Carbamazepine for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014 ; 2014（4）: CD005451. doi : 10.
1002/14651858.CD005451.pub3. PMID : 24719027
42）‌Perucca P, et al : Adverse effects of antiepileptic drugs. Lancet Neurol
2012 ; 11 : 792－802. doi : 10.1016/S1474－4422（12）70153－9. PMID : 22832500
43）‌Wiffen PJ, et al : Antiepileptic drugs for neuropathic pain and fibromyalgia : An overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev
2013 ; 2013（11）: CD010567. doi : 10.1002/14651858.CD010567.pub2. PMID :24217986
44）‌Wiffen PJ, et al : Topiramate for neuropathic pain and fibromyalgia in adults.
Cochrane Database Syst Rev 2013 （8）;: CD008314. doi : 10.1002/14651858.
CD008314.pub3. PMID : 23996081
45）‌Zhou M, et al : Oxcarbazepine for neuropathic pain. Cochrane Database Syst
Rev 2017 ; 12（12）: CD007963. doi : 10.1002/14651858.CD007963.pub3. PMID :29199767
46）‌Rauck RL, et al : Lacosamide in painful diabetic peripheral neuropathy : Aphase 2 double－blind placebo－controlled study. Clin J Pain 2007 ; 23 : 150－158.
doi : 10.1097/01.ajp.0000210957.39621.b2. PMID : 17237664
47）‌Ziegler D, et al : Efficacy and safety of lacosamide in painful diabetic neuropathy. Diabetes Care 2010 ; 33 : 839－841. doi : 10.2337/dc09－1578. PMID : 20067958
48）‌Wong M, et al : Effects of treatments for symptoms of painful diabetic neuropathy : Systematic review. BMJ 2007 ; 14 ; 335 : 87. doi : 10.1136/bmj.39213.
565972.AE. PMID : 17562735
49）‌Duehmke RM, et al : Tramadol for neuropathic pain. Cochrane Database Syst
Rev 2017 ; 6（6）: CD003726. doi : 10.1002/14651858.CD003726.pub4. PMID :28616956

P．有痛性糖尿病性末梢神経障害

50）‌Freeman R, et al : Randomized study of tramadol/acetaminophen versus placebo in painful diabetic peripheral neuropathy. Curr Med Res Opin
2007 ; 23 : 147－161. doi : 10.1185/030079906X162674. PMID : 17257476
51）‌Dowell D, et al : CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain : United States, 2016. JAMA 2016 ; 315 : 1624－1645. doi : 10.1001/jama.2016.1464.
PMID : 26977696
52）‌Callaghan BC, et al : Longitudinal pattern of pain medication utilization in peripheral neuropathy patients. Pain 2019 ; 160 : 592－599. doi : 10.1097/j.pain.
0000000000001439. PMID : 30418352
53）‌濱口眞輔 : 痛みの薬物療法－「神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン改定第 2版」に基づいた治療薬の選択－．日臨麻会誌 2018 ; 38 : 465－473. doi : 10.2199/
jjsca.38.465
54）‌Gaskell H, et al : Oxycodone for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016 ; 7（7）: CD010692. doi : 10.1002/14651858.CD010692.pub3.
PMID : 27465317
55）‌Snedecor SJ, et al : Systematic review and meta－analysis of pharmacologicaltherapies for painful diabetic peripheral neuropathy. Pain Pract 2014 ; 14 : 167－
184. doi : 10.1111/papr.12054. PMID : 23534696
56）‌Boyd A, et al : Herbal medicinal products or preparations for neuropathic
pain. Cochrane Database Syst Rev 2019 ; 4（4）: CD010528. doi : 10.1002/
14651858.CD010528.pub4. PMID : 30938843
57）‌Chen W, et al : Chinese herbal medicine for diabetic peripheral neuropathy.
Cochrane Database Syst Rev 2013 （10）;
: CD007796. doi : 10.1002/14651858.
CD007796.pub3. PMID : 24096743
58）‌平山恵造，他 : しびれ感に対する牛車腎気丸の臨床評価．神経治療 1994 ; 11 :385－39459）‌佐藤祐造 : 神経疾患の漢方療法 「しびれ」に対する牛車腎気丸の効果．神経治:療 1995 ; 12 : 525－52860）‌三浦義孝 : 糖尿病性神経障害による有痛性筋痙攣（こむらがえり）に対する芍
薬甘草湯の効果．日本東洋醫學雜誌 1999 ; 49 : 865－869
61）‌Dworkin RH, et al : Interventional management of neuropathic pain : NeuPSIG
recommendations. Pain 2013 ; 154 : 2249－2261. doi : 10.1016/j.pain.2013.06.004.
PMID : 23748119
62）‌Ding Y, et al : Evaluation of combined radiofrequency and chemical blockadeof multi－segmental lumbar sympathetic ganglia in painful diabetic peripheral
neuropathy. J Pain Res 2018 ; 11 : 1375－1382. doi : 10.2147/JPR.S175514.
PMID : 30100752
63）‌Nabi BN, et al : Comparison of transcutaneous electrical nerve stimulationand pulsed radiofrequency sympathectomy for treating painful diabetic neuropathy. Anesth Pain Med 2015 ; 5 : e29280. doi : 10.5812/aapm.29280. PMID :2658740564）‌Cheng J, et al : Sympathetic blocks provided sustained pain relief in a patientwith refractory painful diabetic neuropathy. Case Rep Anesthesiol
2012 ; 2012 : 285328. doi : 10.1155/2012/285328. PMID : 22606406
65）‌Gibson W, et al : Transcutaneous electrical nerve stimulation（TENS）for
neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017 ; 9（9）:CD011976. doi : 10.1002/14651858.CD011976.pub2. PMID : 28905362
66）‌Cruccu G, et al : EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain. Eur J Neurol 2007 ; 14 : 952－970. doi : 10.1111/j.1468－1331.2007.01916.x.
PMID : 17718686
67）‌Anju M, et al : Low level laser therapy for the patients with painful diabetic

261

262

P．有痛性糖尿病性末梢神経障害

peripheral neuropathy : A systematic review. Diabetes Metab Syndr
2019 ; 13 : 2667－2670. doi : 10.1016/j.dsx.2019.07.035. PMID : 31405692
68）‌上野博司，他 : 糖尿病性神経障害に対する低反応レベルレーザー照射治療（Lowreactive Level Laser Therapy : LLLT）の効果．日本レーザー医学会誌 2014 ;
34 : 406－412．doi : https : //doi.org/10.2530/jslsm.34.406
69）‌de Vos CC, et al : Spinal cord stimulation in patients with painful diabetic
neuropathy : A multicentre randomized clinical trial. Pain 2014 ; 155 : 2526－
2431. doi : 10.1016/j.pain.2014.08.031. PMID : 25180016
70）‌Slangen R, et al : Spinal cord stimulation and pain relief in painful diabetic peripheral neuropathy : A prospective two－center randomized controlled trial.
Diabetes Care 2014 ; 37 : 3016－3024. doi : 10. 2337/dc14－0684. PMID 25216508
71）‌von Beek M, et al : Sustained treatment effect of spinal cord stimulation in
painful diabetic peripheral neuropathy : 24－Month follow up of a prospective
two－center randomized controlled trial. Diabetes Care 2015 ; 38 : e132－e134.
doi : 10.2337/dc15－0740. PMID : 26116722
72）‌von Beek M, et al : Severity of neuropathy is associated with long－term spinal
cord stimulation outcome in painful diabetic peripheral neuropathy : Five－year follow－up of a prospective two－center clinical trial. Diabetes Care2018 ; 41 : 32－38. doi : 10.2337/dc17－0983. PMID : 29109298

第Q章

線維筋痛症：CQ Q-1～CQ Q-7
CQ Q-1：線維筋痛症とはどのような病態か？
CQ Q-2：本邦の線維筋痛症の症状は？
CQ Q-3：線維筋痛症の併存疾患は？
CQ Q-4：薬物療法は線維筋痛症に有用か？
CQ Q-5：運動療法は線維筋痛症に有用か？
CQ Q-6：瞑想などを伴うその他の療法は線維筋痛症に有用か？
CQ Q-7：集学的治療は線維筋痛症に有用か？

264

Q．線維筋痛症

Q．線維筋痛症
CQ Q－1：線維筋痛症とはどのような病態か？
線維筋痛症：
FM：fibromyalgia,
FMS：fibromyalgia
syndrome
機能性身体症候群：
FSS：functional
somatic syndromes

Ans：線維筋痛症（FM）は，身体の広範な部位に生じる原因不明の慢性疼痛と全身性のこわばりを主徴候とし，随伴症状として多彩な身体症状，神経・精神症状を伴い，いずれの徴候も，慢性疼痛と同様に，身体診察や一般的画像検査を含む臨床検査
で症状を説明できる異常を見い出せない．症候学的には機能性身体症候群（FSS）に分類されており，中年女性に好発し，自殺を除いて生命予後には問題はないが，
QOL，ADL は著しく障害される．本邦の有病率は，欧米のこれまでの報告と同様に，人口の 1.7～2.1％と比較的頻度の高い疾患である．今後，病因・病態研究の進歩により，FM の疾患概念は大きく変貌する可能性がある．ICD-11 は，2015 年に国際疼
痛学会（IASP）が発表した慢性疼痛分類を採用し，慢性一次性疼痛，慢性広範疼痛症に線維筋痛症を分類した．
解説

FM の疾患概念について，
PubMed での検索では“concept”では 231 件がヒットし，そのうち英文の報告が 177 件であった．“definition”でヒットしたものは 114 件あり，
英文の報告が 101 件であった．これらのうち，FM の疾患概念あるいは疾患定義と関連するものは，7 件であった1－7)．一方，医中誌では，「概念」，「定義」で 45 件がヒッ
トし，そのうち 12 件が疾患概念あるいは疾患定義であり，11 件を採用した8－18)．これらについて検討して，本邦における現時点での疾患概念は以下とされる．
FM は新しい疾患ではなく，古くから同様の病態は知られており，非関節性リウマチ（nonarticular rheumatism），心因性リウマチ（psychogenic rheumatism），軟部
組織性リウマチ（soft tissue rheumatism），結合組織炎（fibrositis），結合織炎症候群（fibrositis syndrome），線維筋痛症（FM），線維筋痛症候群（FMS）などと呼ばれていた．
「結合織炎」では結合織に病理学的な炎症像の存在をうかがわせるが，FM に古典的な炎症像の存在は確認されていないこと，臨床検査上も炎症の存在を示
米国リウマチ学会
ACR：American
College of Rheumatology
慢性疲労症候群：
CFS：chronic fatigue
syndrome syndrome

唆する所見が見い出せないことなどから，1990 年，米国リウマチ学会（ACR）により，疾患概念の定義，有用性の高い分類基準が提案され，FM／FMS が一般的となった．
また，FM と類似病態として，慢性疲労症候群（CFS），過敏性腸症候群，顎関節症，
小児の不登校，パニック障害，湾岸戦争症候群，シックハウス症候群，化学物質過敏症，間質性膀胱炎など，機能性身体症候群（FSS），うつ病や身体表現性障害（身体症状症：DSM－IV TR，DSM－5 では身体症状症［somatic symptom disorders］）などの精神疾患などがあり，FM との異同が常に問題となるが，現時点ではこれらに関して明確な差異は示せない．また，少数であるが若年（小児）症例があり，成人症例とは異なって発症前に共通の心理社会的背景があり，薬物療法より非薬物療法が重要である．
現時点での FM の疾患概念・定義，「身体の広範な部位に原因不明の慢性疼痛と全Q．線維筋痛症

265

身性のこわばりを主徴候とし，随伴症状として多彩な身体症状，神経・精神症状を伴い，いずれの徴候も慢性疼痛と同様に身体診察や一般的画像検査を含む臨床検査で症状を説明できる異常を見い出せない」より，FM は FSS に属する特異なリウマチ性疾患であり，中年女性に好発し，自殺を除いて生命予後には問題はないが，QOL，
ADL は著しく障害される．本邦の有病率は，欧米のこれまでの報告と同様に人口の1.7～2.1％であり，比較的頻度の高い疾患である．一方，FM の痛みは侵害受容性疼
痛でなく，病巣が特定されない神経障害性様の中枢性疼痛とされており，いわゆる痛みの中枢性感作が成立し，中枢感作症候群（CSS）の一つである．これら病態は相互に併存しやすい特徴もある．中枢機能障害性疼痛，心理社会的疼痛などと称されることもある．

CQ Q－2：本邦の線維筋痛症の症状は？
Ans：本邦の線維筋痛症患者の臨床症状は，基本的には欧米における症例と同様の臨床症状（臨床徴候・臨床像）を呈する（表 Q－1，表 Q－2）が，人種，地域ごとに各臨床徴候の出現頻度に差のある報告が多い．一方，若年性線維筋痛症例でも基本的には成人症例と同様であるが，症状の陽性率の差異は明確でない．
解説：

多数症例の解析データがある報告，若年性線維筋痛症を対象とした報告を含め 12件を引用した．しかし，日本人を対象とした報告は 0 件であった．医中誌では「臨床症状」，「臨床病像」，「臨床徴候」13 件5,19－33) がヒットし，解析症例数の比較的多い報
告を 1 件引用した．さらに，日本人を対象とした厚労省研究班の調査報告が 1 つあり31)，また若年性線筋痛症を対象とした 1 つを採用した33)．
線維筋痛症患者の臨床症状・臨床徴候あるいは臨床像については，種々の患者集団での観察研究に基づき出現頻度が報告されている．国・地域別，人種差，性別，年齢
層別，あるいは宗教・文化，経済状況などにより症状に差異があるかどうかについては明確な報告はほとんどないのが現状である．そこで，本ガイドラインは，本邦在住の日本人を対象としたガイドラインであることから，本邦在住の日本人患者データを収集した．すなわち，成人症例は 1 施設での受診患者の解析30) と全国疫学調査で得られた多施設症例31) による解析データがあり，また小児では 1 施設33) での解析結果があるのみであった．

中枢感作症候群
CSS：central
sensitization syndrome266

Q．線維筋痛症

表 Q－1
臨床症状
痛

日本人線維筋痛症患者の臨床症状陽性率（文献 31 より引用改変）
陽性率
〔％〕

み
全身痛
91.7
関節痛
82.0
筋肉痛
70.9
他の軟部組織痛 47.2
リウマチ膠原病様症状
こわばり
63.7
乾燥症状
49.3
手の腫脹
23.8
口内炎
22.4
発 熱
17.6
皮膚掻痒
17.5
レイノー現象
12.9
皮 疹
10.9
光線過敏
9.8
身体症状
疲 労
90.9
腹部症状
44.2
便通異常
43.1
身体の冷感
32.5
動 悸
30.1
身体のほてり
26.8
呼吸苦
24.3
体重変動
23.7
いびき
19.1
アレルギー症状 17.1
表 Q－2
臨床症状

臨床症状
神経症状
頭重感・頭痛
しびれ感
めまい
浮遊感
羞 明
手根管症候群
精神症状
睡眠障害
不安感
抑うつ気分
焦燥感
集中力低下
健 忘
睡眠時無呼吸意識障害
頭重感・頭痛
頭 痛
緊張性頭痛
血管性頭痛
片頭痛
頭重感
膀胱炎症状
頻 尿
残尿感
排尿痛

陽性率
〔％〕
72.9
64.8
44.6
25.4
15.8
5.5
73.1
64.3
60.5
41.1
38.7
18.5
7.8
2.0
66.2
37.0
6.0
57.0
33.8

全身痛
右上半身
左上半身
右半身
左半身
頭重感
関節痛
膝
肩
肘
手 指
足
股
足 趾
胸 鎖
顎
咳 嗽
嚥下痛
嗄 声
生理痛
月経困難症

陽性率
〔％〕
89.9
81.9
91.4
79.1
59.7
64.4
63.5
49.5
45.2
44.7
44.2
29.8
19.2
16.3
16.3
12.2
11.0
13.0
22.3

15.0
15.0
10.3

米国人線維筋痛症患者の臨床症状陽性率（文献 28 より引用改変）

睡眠障害
疲労・倦怠感

陽性率
〔％〕
89.1
88.6

過敏性腸症候群
胸やけ

陽性率
〔％〕
46.3
44.4

筋 痛
筋力低下
しびれ感
認知障害症状
頭 痛
口腔乾燥
不 眠

85.2
70.2
67.6
66.3
64.7
53.3
51.8

掻 痒
めまい
便 秘
腹部疝痛
上腹部痛
耳 鳴
神経質

44.3
42.1
41.9
41.5
40.3
41.4
39.7

傷つきやすい
眼の乾燥
抑うつ気分
視力障害

49.1
47.5
47.5
47.0

嘔 気
下 痢
呼吸苦
難 聴

37.7
33.6
32.3
29.8

n＝2,784

臨床症状

臨床症状

臨床症状
脱

毛

陽性率
〔％〕
23.6

口内炎（口内潰瘍）
喘 鳴
食欲低下
レイノー現象
胸 痛
皮 疹
光線過敏

22.4
21.4
21.1
20.1
29.2
17.1
16.7

味覚脱失・味覚障害
発 熱
アレルギー
嘔 吐
けいれん発作

14.4
13.4
9.3
9.1
1.7

Q．線維筋痛症

267

CQ Q－3：線維筋痛症の併存疾患は？
Ans：併存疾患（comorbidity）として何が含まれるかについて共通のコンセンサ
スはないが，筋痛性脳脊髄炎（ME）や慢性疲労症候群（CFS）も非常に高い頻度で
線維筋痛症と併存する．その他の疾患として，各種リウマチ性疾患，自己免疫疾患，
自己免疫性内分泌疾患，機能性身体症候群（FSS），精神疾患・障害などが挙げられ
ている．
解

説：

米国の 170 万人の退院線維筋痛症（FM）患者の解析（後ろ向き研究）では，原発性 FM 症例で最も多い併存疾患は非特異的胸部痛，気分障害，および脊椎症／椎間板障害／その他の腰痛であり，続発性 FM に最も多い基礎疾患は，本態性高血圧，脂質代謝障害，冠動脈アテローム性動脈硬化症／その他の心疾患および精神障害であった34)．Giacomelli ら35) は，レビューの中で，特に自己免疫性リウマチ性および非リウ
マチ性疾患に関連した FM の併存疾患に焦点を当てた解析では，FM 症例での有病率は全身性エリテマトーデス（SLE）（32％），シェーグレン症候群（18％），原発性抗
リン脂質抗体症候群（16.7％），関節リウマチ（15～43％），乾癬性関節炎（53.3％），
ベーチェット病（18％），橋本病（31％），甲状腺自己免疫（19％）糖尿病（17％）であったと述べている．
さらに，1,100 名の成人 FM 症例の医療記録の後ろ向き調査では，50％以上の患者
が 7 つ以上の慢性疾患を併存していた．慢性関節痛と変形性関節炎が最も多く（88.7％）， 次 い で 抑 う つ（75.1％）， 片 頭 痛 や 慢 性 頭 痛（62.4％） お よ び 不 安
36)（56.5％）．
FM と同様の病態生理の疾患（たとえば，過敏性腸症候群，間質性膀胱炎，緊張型頭痛）としばしば合併し，末梢性の障害または炎症（たとえば，自己免疫性疾
患と変形性関節症）を併存するとの報告がある37)．
米国における 8,446 名の成人 FM の有病率を調べた結果を以下に述べる．一般人
口における有病率（線維筋痛症の有病率），および線維筋痛症における有病率の一般
人口におけるオッズ比（年齢，性別，民族，教育，肥満，喫煙，地域で補正）を推計した．有意なものとして心筋梗塞（2.9／95％信頼区間（CI）1.31～3.64），心疾患（2.47／1.43～4.28），脳卒中（2.37／1.09～5.15），肝疾患（5.07／2.11～12.21），腎障害（4.16／1.97～8.81）高血圧（2.32／1.44～3.75），糖尿病（2.73／1.74－4.30），慢性閉塞性肺疾患（2.64／1.47－4.75），喘息（2.88／1.88－4.04），胃潰瘍（4.15／2.59～6.66），関節リウマチ（5.76／3.25～10.12），全身性エリテマトーデス（1.65／0.46～5.86），片頭痛（7.68／4.70～12.53），肝炎（1.15／0.39～3.37），インフルエンザ／肺炎（3.38／2.26～
5.07），抑うつ（7.9／4.94～12.65），不安症（7.62／4.84～11.99），双極性障害（7.03／
3.21～15.39），その他の精神疾患（9.40／5.39～16.41），大腸がん（0.4／1.1～5.09），
肝がん（41.25／2.99～569），膵臓がん（32.86／2.69～401）と報告している38)．本邦の患者において，線維筋痛症および広範囲慢性疼痛での精神科疾患の合併率は，線維筋痛症の場合は 96.9％，広範囲慢性疼痛の場合は 93.5％であった39)．広範囲慢性疼
痛は，線維筋痛症の診断基準には満たないものの，全身痛を訴える疾患で，病態や治

筋痛性脳脊髄炎：
ME：myalgic
encephalomyelitis
慢性疲労症候群：
CFS：chronic fatigue
syndrome syndrome
機能性身体症候群：
FSS：functional
somatic syndromes

268

Q．線維筋痛症療法は同様と考えられている．身体表現性障害（身体症状症），気分変調性障害，大うつ病性障害，パーソナリティ障害，広汎性発達障害，解離性障害，統合失調症が高頻度に合併していた．線維筋痛症の診断にあたる医師は精神科疾患にも精通する必要がある．

CQ Q－4：薬物療法は線維筋痛症に有用か？
Ans：プレガバリン 300～600 mg／日，デュロキセチン 60 mg／日投与で鎮痛効果が示されている．一般的に薬物療法は有害事象，鎮痛効果，QOL などの向上などとの註 1：プレガバリンの保険収載における用量は 1 日 300～450 mg
であり，450 mg を超えないこととされているバランスを勘案して行うべきである註 1．
推奨度・エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：使用することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：痛み，QOL：C（低い）．有害事象：B（中）解説：

プレガバリン 300～600 mg／日は，中等度から高度の痛みを 12～26 週間継続して軽減する40)．また，他の症状や QOL，ADL も同様に改善する．デュロキセチン 60 mg／
治療必要数：
NNT：number needed
to treat（望ましい治療効果の患者を 1 人得るために必要な人数）

日は，鎮痛効果があるものの，50％以上の鎮痛効果を示す NNT は 8 である41)．
システマティックレビューの結果，7 つの報告が適格基準を満たし，3 つ42－44) がメ
タアナリシスに用いられた．メタアナリシスの対象となった論文で使用された薬物は，
ミルタザピン，非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs），オキシコドンに限定されているため，それ以外の薬物療法についての妥当性は低い．メタアナリシスに用いた指標
は NRS（鎮痛効果の指標），30％以上の疼痛尺度の改善，SF－36（QOL）であった．
メタアナリシスの対象となった 3 つの論文は，ミルタザピン，NSAIDs，オキシコド
ンとそれぞれ使用薬物が異なるため，非一貫性は高かった．鎮痛効果，QOL ともに
薬物療法群とプラセボ群とで臨床的意義のある鎮痛効果に有意差はない可能性が示唆されたが，サンプルサイズの小ささや非一貫性などからエビデンスは弱とした．有害事象は薬物療法群の方が多い可能性があるが，エビデンスの強さは中程度だった．
標準の線維筋痛症には，アミトリプチリン 10～50 mg／日，うつ病の合併や全般不安症を有する線維筋痛症患者にはデュロキチン 60 mg／日が勧められている．うつ病の合併のない場合は，デュロキチンやプレガバリン 50～450 mg／日を検討する．オピ
オイド鎮痛薬〔強度〕は勧めないとしているガイドラインがある45－48)．Cochrane レ
ビューでは，線維筋痛症を対象として，デュロキセチン 60 mg／日の 8～12 週投与での痛みの程度，身体機能，精神機能，患者満足度について評価を行っている．50％以
上痛みが低下する患者の割合は，デュロキセチンはプラセボと比べて，線維筋痛症で，13.1％（RR：1.57，95％ CI：1.2～2.06）多かった．身体機能，精神機能は SF－36
で評価され，ベースラインからの平均変化の差は，身体的側面では 1.28（95％ CI：－0.33～－2.89），精神的側面では 3.11（95％ CI：0.59～6.02）であり，いずれも

Q．線維筋痛症

269

有意に改善していた．患者満足度は，Patient Reported Global Impression（PGI）で評価され，ベースラインからの平均変化の差は，－0.45（95％ CI：－0.37～－0.18）
であり，いずれも有意に向上していた．ミルタザピンは，プラセボと比較して平均NRS（疼痛スコア）を有意に大きく減少させた（差，0.44；95％信頼区間，－0.72～－0.17）．6 週目以降はプラセボ群と比較して，ミルタザピン投与群では，NRS がベー
スラインから 30％減少した患者が多かった（45.5％対 30.8％）．また，ミルタザピン
は，線維筋痛症影響調査票（日本語版）および SF－36 で評価される疼痛関連の QOLも改善した．有害事象はミルタザピンの方がプラセボよりも多かった（68.8％対56.7％）．傾眠（32.1％対 7.4％），体重増加（17.7％対 0.9％），食欲増加（11.6％対3.3％）などがあった48)．線維筋痛症を対象とした 3 つの RCT を検討したシステマ
ティックレビューでは，トラマドール単独，トラマドール／アセトアミノフェン併用，
トラマドール／アミトリプチリン併用投与での痛みの程度と QOL の変化について評価されている．痛みの程度のベースラインからの平均変化の差は，それぞれ－13（95％：CI：－25.37 ～－0.63），－12（95％ CI：－18.77 ～－5.23），－13（95％
CI：－19.08～－6.92） で あ り， 有 意 に 改 善 し た．QOL は，Fibromyalgia Impact
Questionnaire（FIQ）で評価され，トラマドール／アセトアミノフェンでの，ベースラインからの FIQ の平均変化は，－6.00（95％ CI：－9.55～－2.45）と改善がみられたが，トラマドール単独では－2.9（95％ CI：－10.86～5.06）で有意な効果はみられなかった．以上のことから，トラマドール単独での有用性は十分ではない．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane Central，医学中央雑誌
Fibromyalgia＊（線維筋痛症）
pharmacotherapies（薬物療法）など／プラセボなど
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，Cochrane RCT 検索フィルター，など
MEDLINE14 件，Cochrane Central1 件から設定した PICO に合致した 9 件を採用した

CQ Q－5：運動療法は線維筋痛症に有用か？
Ans：運動療法は，線維筋痛症の重症度，生活の質（QOL），痛み，疲労感，身体機能，筋の硬さを改善させており，有効と考えられる．
推奨度・エビデンス総体の総括
推奨度：1（強）：実施することを強く推奨する［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：

慢性疼痛に対する運動療法（エアロビックエクササイズ，水中エクササイズ，筋力
トレーニングなど）の効果を検証した Cochrane システマティックレビューが 4 つ報
告されている49－52)．対象は 18 歳以上の慢性疼痛患者で，比較対照は待機対照群と通常治療群である．研究のバイアスリスクやサンプルサイズの問題があるが，線維筋痛

生活の質：
QOL: quality of life270

Q．線維筋痛症症に対する運動療法の効果は，介入 3 カ月後もしくは 4 カ月において，どのアウトカム（QOL，痛み，疲労感，身体機能，筋の硬さ）に対しても，有効である可能性が高いことが示唆された．また，2016 年の「欧州リウマチ学会ガイドライン」53) でも，
エアロビック・ストレッチングエクササイズを推奨している．したがって，運動療法を実施することは推奨できると考えられる．運動療法を行う際には教育的視点も重要
である．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane Central，医学中央雑誌
Fibromyalgia＊（線維筋痛症）
Exercise／特になし
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，Cochrane RCT 検索フィルター，など
MEDLINE20 件，Cochrane Central19 件から設定した PICO に合致した 5 件を採用した

CQ Q－6：瞑想などを伴うその他の治療法は線維筋痛症に有用か？
認知行動療法：CBT：cognitivebehavioral therapy

Ans：認知行動療法（CBT）単独では抑うつを改善するものの，痛み，QOL は改善できない．催眠療法，guided imagery（イメージ療法）を利用した CBT は，痛み，

経頭蓋磁気刺激療法：
TMS：transcranial
magnetic stimulation

QOL を改善する．マインド－ボディエクササイズ（気功，太極拳，ヨガ）は痛みを改

筋膜リリース：
myofascial release

QOL を改善する．経頭蓋磁気刺激療法（TMS），マッサージ療法（筋膜リリースを善しないものの，抑うつ，QOL を有意に改善する．温泉療法，水中運動は，痛み，含む）は推奨されない．有害事象，重大な副作用は特に報告されていない．
推奨度・エビデンス総体の総括
1）経頭蓋磁気刺激療法（TMS）
推奨度：推奨なし［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）2）認知行動療法（CBT）
推奨度：2（弱）：行うことを弱く推奨する（提案する）［合意率 94.7％］
エビデンス総体の総括：C（低い）3）催眠術，guided imagery（イメージ療法）を利用した認知行動療法
推奨度：2（弱）：行うことを弱く推奨する（提案する）［合意率 86.4％］
エビデンス総体の総括：B（中）4）温泉療法，水中運動
推奨度：2（弱）：行うことを弱く推奨する（提案する）［合意率 85.7％］
エビデンス総体の総括：C（低い）5）マッサージ療法
推奨度：2（弱）：施行しないことを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：C（低い）Q．線維筋痛症

解

271

説：

CBT は抑うつを有意に改善したものの，痛み，QOL を有意に改善しなかった．痛みに対する自己効力感（self efficacy）は有意に改善した．6～12 週程度の CBT（合計 6～72 時間）により，2 カ月後から 4 年後の効果が持続した54)．
催眠療法を併用した CBT は，痛み，QOL を有意に改善した．催眠療法を併用した
CBT は 12～14 週間にわたって毎週 90～120 分の訓練を行うことで，6 カ月後まで効果が持続した．催眠と理学療法を組み合わせた訓練（12 週間の間に 8 回，1 時間／回）
では，3 カ月後，6 カ月後の効果が認められた．Guided imagery（イメージ療法）を利用した CBT は痛みを有意に改善し，QOL も改善した．イメージ療法の訓練（4～6 週間の間，週に 4 日連続した 1～1.5 時間／回／日程度）では，6～10 週間後の効果が認められている55－60)．
マインド－ボディエクササイズ（気功，太極拳，ヨガ）は痛みを改善しないものの，
抑うつ，QOL を有意に改善した61)．4～12 週間，合計 6～24 時間の訓練により，3～6
カ月後の効果がみられた62,63)．経頭蓋磁気刺激（TMS）は，線維筋痛症の痛み，抑うつを改善し，QOL を改善させたとの報告もあるが，報告バイアスが存在し，結果の経頭蓋磁気刺激療法：
TMS：transcranial
magnetic stimulation

非一貫性がある64)．TMS は 2 週間から 3 カ月間に 10～14 回のセッションを行い，30
日後の効果がみられた．温泉療法，水中運動は，痛み，QOL を改善する．2～5 週間，
合計 200～300 分の温泉療法，水中運動は 14 週後の痛み，QOL を有意に改善した65)．
種々のマッサージ療法（スウェーデン式マッサージ，結合組織マッサージ，リンパドレナージ，筋膜リリース，指圧，中国式マッサージ，推拿など）は，痛み，抑うつには明らかな効果はなかった66－71)．EULAR においてマッサージ療法は施行しないことを弱く推奨されている72)．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane Central，医学中央雑誌
fibromyalgia＊（線維筋痛症）
altenative medicine（代替療法）など
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，Cochrane RCT 検索フィルター，など
MEDLINE 19 件，Cochrane CENTRAL 7 件から設定した PICO に合致した 20 件を採用した

CQ Q－7：集学的治療は線維筋痛症に有用か？
Ans：集学的治療は，薬物療法に比べ，線維筋痛症質問票（FIQ）の結果や痛みを改善する．ただし，身体能力や精神面など他のパラメータでは効果は明らかではない．
推奨度・エビデンス総体の総括
推奨度：2（弱）：施行することを弱く推奨する（提案する）［合意率 100.0％］
エビデンス総体の総括：B（中）解説：

線維筋痛症は，従来の薬物療法など，単独の治療法では効果不十分であることが多線維筋痛症質問票：
FIQ：Fibromyalgia
Impact Questionnaire272

Q．線維筋痛症

い．そのため，患者によって個々に治療法を組み合わせるのではなく，最初から集学的治療を行った際の有効性が検討されている．集学的治療は薬物療法単独より QOL
や痛みを改善する傾向があると報告されている73－75)．QOL と痛みは密接に関連しており，線維筋痛症の治療戦略として集学的治療は推奨される．
日常生活動作：
ADL：activity of dailyliving

ADL などの身体能力や，抑うつなどの精神面を含む多くのパラメータに対する集学的治療の有効性・無害性を示す個々の報告はある．
本邦では，すでに慢性疼痛診療システムの均てん化を目指し，集学的痛みセンターの構築が進んでいる．これら多施設間で，集学的治療による減薬や復職支援，よりよい治療プログラムの模索などについて，幅広く共同研究が進むことが望まれる．
対象期間
データベース
検索語
P
I／C
制限
選定概略

2005 年～2019 年
MEDLINE，Cochrane Central，医学中央雑誌
Fibromyalgia＊（線維筋痛症）
集学的治療／薬物療法
Publication type による制限，PubMed CER のランダム化比較試験／システマティックレビュー
検索フィルター，Cochrane RCT 検索フィルター，など
MEDLINE 46 件，Cochrane Central 11 件から設定した PICO に合致した 3 件を採用した

参考文献
1）‌Masi AT, et al : Concepts of illness in populations as applied to fibromyalgia
syndromes. Am J Med 1986 ; 81 : 19－25. doi : 10.1016/0002－9343（86）90868－5.
PMID : 3532780
2）‌Cazzola M, et al : Italian Fibromyalgia Network : Fibromyalgia syndrome :definition and diagnostic aspects. Reumatismo 2008 ; 60（Suppl 1）: 3－14.
doi : 10.4081/reumatismo.2008.1s.3. PMID : 18852904
3）‌Raspe H, et al : Fibromyalgia. Baillieres Clin Rheumatol 1995 ; 9 : 599－614.
doi : 10.1016/s0950－3579（05）80261－4. PMID : 7497541
4）‌Lucas HJ, et al : Fibromyalgia : New concepts of pathogenesis and treatment.
Int J Immunopathol Pharmacol 2006 ; 19 : 5－10. PMID : 16569342
5）‌Pongratz DE, et al : Fibromyalgia－symptom or diagnosis : A definition of theposition. Scand J Rheumatol Suppl 2000 ; 113 : 3－7. doi : 10.1080/030097400
446553. PMID : 11028823
6）‌Hoffart CM, et al : Fibromyalgia : Toward a definition in children. J Pediatr
2016 ; 169 : 9－10. doi : 10.1016/j.jpeds.2015.11.034. PMID : 26681474
7）‌Reynolds MD : The definition of fibrositis. Arthritis Rheum 1982 ; 25 : 1506－
1507. doi : 10.1002/art.1780251223. PMID : 6959621
8）‌松本美富士 : 線維筋痛症 : 病因・病態の進歩と治療の現状．臨床リウマチ
2015 ; 27 : 239－252
9）‌長田賢一，他 : 線維筋痛症の概念と治療．臨床精神医学 2013 ; 42 : 773－778
10）‌村上正人，他 : 心療内科領域の線維筋痛症 : 心身医学的視点からみた線維筋痛症の疾患概念と病態．神経内科 2010 ; 72 : 480－485
11）‌村上正人 : 線維筋痛症候群の概念と問題点 : リウマチ性疾患か精神疾患か．臨床精神医学 2008 ; 37 : 41－48
12）‌戸田克広 : 線維筋痛症とは何か : 概念と最近の展開．診断と治療 2007 ; 95 :2028－2033
13）‌西村勝治 : 線維筋痛症の概念と治療アプローチ．臨床精神薬理 2007 ; 10 : 227－235
14）‌松本美富士，他 : 線維筋痛症の疾患概念と問題点．リウマチ科 2006 ; 36 : 88－94
15）‌浦野房三 : 線維筋痛症の疾患概念をめぐって : 整形外科の立場から．臨床リウ
マチ 2004 ; 16 : 375－379

Q．線維筋痛症

16）‌西岡真樹子，他 : 線維筋痛症の病態と疾患概念．日本医事新報 2004 ; 4177 : 10－14
17）‌村上正人 : 慢性疼痛の心身医学的治療 : 筋痛症 : 特に fibromyalgia の概念と治療について．心身医療 1994 ; 6 : 1660－1664
18）‌松本美富士 : 線維筋痛症 : 変貌しつつある疾患概念．SRL 宝函 2016 ; 37 : 19－29
19）‌Häuser W, et al : A comparison of the clinical features of fibromyalgia syndrome in different settings. Eur J Pain 2011 ; 15 : 936－941. doi : 10.1016/j.
ejpain.2011.05.008. PMID : 21652242
20）‌Wolfe F, et al : The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis
Care Res（Hoboken）2010 ; 62 : 600－610. doi : 10.1002/acr.20140. PMID :20461783
21）‌Bennett RM, et al : Identification of symptom and functional domains that fibromyalgia patients would like to see improved : A cluster analysis. BMC
Musculoskelet Disord 2010 ; 11 : 134. doi : 10.1186/1471－2474－11－134. PMID :20584327
22）‌Yunus MB, et al : Fibromyalgia in men : Comparison of clinical features withwomen. J Rheumatol 2000 ; 27 : 485－490. PMID : 10685818
23）‌Buskila D, et al : Awareness of diagnostic and clinical features of fibromyalgia
among family physicians. Fam Pract 1997 ; 14 : 238－241. doi : 10.1093/fampra/14.3.238. PMID : 9201499
24）‌Littlejohn GO : A database for fibromyalgia. Rheum Dis Clin North Am
1995 ; 21 : 527－57. PMID : 7631042
25）‌Prescott E, et al : Fibromyalgia in the adult Danish population : II. A study ofclinical features. Scand J Rheumatol 1993 ; 22 : 238－242. doi : 10.3109/03009749
309095130. PMID : 8235494
26）‌Wolfe F, et al : The American College of Rheumatology 1990 criteria for theclassification of fibromyalgia : Report of the Multicenter Criteria Committee.
Arthritis Rheum 1990 ; 33 : 160－172. doi : 10.1002/art.1780330203. PMID :230628827）‌Yunus MB, et al : A controlled study of primary fibromyalgia syndrome : Clinical features and association with other functional syndromes. J Rheumatol
Suppl 1989 ; 19 : 62－71. PMID : 2691684
28）‌Wolfe F : Fibromyalgia : The clinical syndrome. Rheum Dis Clin North Am
1989 ; 15 : 1－18. PMID : 2644671
29）‌Yunus MB, et al : Primary fibromyalgia syndrome and myofascial pain syndrome : Clinical features and muscle pathology. Arch Phys Med Rehabil
1988 ; 69 : 451－454. PMID : 3288173
30）‌松本美富士，他 : 本邦線維筋痛症の臨床像 : 自験例による検討．臨床リウマチ
2004 ; 16 : 368－374
31）‌松本美富士 : 厚生労働科学研究費補助金免疫アレルギー疾患予防・治療研究事
業「関節リウマチの先端治療に関する研究」平成 16 年度研究報告書（主任研
究者 西岡久寿樹），本邦線維筋痛症の臨床疫学像の解明に関する研究．
2005 ; 49－52
32）‌Yunus MB, et al : Juvenile primary fibromyalgia syndrome : A clinical studyof thirty－three patients and matched normal controls. Arthritis Rheum
1985 ; 28 : 138－145. doi : 10.1002/art.1780280205. PMID : 3871615
33）‌宮前多佳子，他 : 本邦における小児線維筋痛症の実態．日本小児学会誌 2009 ;113 : 503－507
34）‌Haviland MG, et al : Fibromyalgia : Prevalence, course, and co－morbidities in
hospitalized patients in the United States, 1999－2007. Clin Exp Rheumatol
2011 ; 29（Suppl 69）: S79－S87. PMID : 22243553

273

274

Q．線維筋痛症

35）‌Giacomelli C, et al : The interaction between autoimmune diseases and fibromyalgia : Risk, disease course and management. Expert Rev Clin Immunol
2013 ; 9 : 1069－1076. doi : 10.1586/1744666X.2013.849440. PMID : 24168413
36）‌Vincent A, et al : A cross－sectional assessment of the prevalence of multiple
chronic conditions and medication use in a sample of community－dwelling
adults with fibromyalgia in Olmsted County, Minnesota. BMJ Open2015 ; 5 : e006681. doi : 10.1136/bmjopen－2014－006681. PMID : 25735301
37）‌Clauw DJ : Fibromyalgia and related conditions. Mayo Clin Proc 2015 ; 90 : 680－
692. doi : 10.1016/j.mayocp.2015.03.014. PMID : 25939940
38）‌Walitt B, et al : The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the 2012
National Health Interview Survey. PLoS One 2015 ; 10 : e0138024. doi : 10.
1371/journal.pone.0138024. PMID : 26379048
39）‌Miki K, et al : Frequency of mental disorders among chronic pain patientswith or without fibromyalgia in Japan. Neuropsychopharmacol Rep 2018 ;38 : 167－174. doi : 10.1002/npr2.12025. PMID : 30507027
40）‌Derry S, et al : Pregabalin for pain in fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016 ; 9 : CD011790. doi : 10.1002/14651858.CD011790.pub2.
PMID : 27684492
41）‌Lunn MP, et al : Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2014 ;（1）: CD007115. doi : 10.
1002/14651858.CD007115.pub3. PMID : 24385423
42）‌Thorpe J, et al : Combination pharmacotherapy for the treatment of fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2018 ; 2（2）: CD010585. doi : 10.
1002/14651858.CD010585.pub2. PMID : 29457627
43）‌Derry S, et al : Oral nonsteroidal anti－inflammatory drugs for fibromyalgia in
adults. Cochrane Database Syst Rev 2017 ; 3（3）: CD012332. doi : 10.1002/
14651858.CD012332.pub2. PMID : 28349517
44）‌Gaskell H, et al : Oxycodone for neuropathic pain and fibromyalgia in adults.
Cochrane Database Syst Rev 2014 （6）;: CD010692. doi : 10. 1002/14651858.
CD010692. pub2. Update in : Cochrane Database Syst Rev 2016 ; 7 : CD010692.
PMID : 24956205
45）‌Arreola Ornelas H, et al : Cost－effectiveness analysis of pharmacologic treatment of fibromyalgia in Mexico. Reumatol Clin 2012 ; 8 : 120－127. doi : 10.
1016/j.reuma.2011.12.009. PMID : 22386298
46）‌Luciano JV, et al : Cost－utility of cognitive behavioral therapy versus U. S.
Food and Drug Administration recommended drugs and usual care in thetreatment of patients with fibromyalgia : An economic evaluation alongside a
6－month randomized controlled trial. Arthritis Res Ther 2014 ; 16 : 451. doi :10.1186/s13075－014－0451－y. PMID : 25270426
47）‌Sommer C, et al : Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften : Medikamentöse Therapie des Fibromyalgiesyndroms :Systematische Übersicht und Metaanalyse［Drug therapy of fibromyalgia
syndrome : Systematic review, meta－analysis and guideline］. Schmerz 2012 ;26 : 297－310. German. doi : 10.1007/s00482－012－1172－2. PMID : 22760463
48）‌Miki K, et al : Efficacy of mirtazapine for the treatment of fibromyalgia without concomitant depression : A randomized, double－blind, placebo－controlled
phase IIa study in Japan. Pain 2016 ; 157 : 2089－2096. doi : 10.1097/j.pain.
0000000000000622. PMID : 27218868
49）‌Kim SY, et al : Flexibility exercise training for adults with fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2019 ; 9（9）: CD013419. doi : 10.1002/14651858.
CD013419. PMID : 31476271

Q．線維筋痛症

50）‌Bidonde J, et al : Mixed exercise training for adults with fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2019 ; 5（5）: CD013340. doi : 10.1002/14651858.
CD013340. PMID : 31124142
51）‌Bidonde J, et al : Aerobic exercise training for adults with fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2017 ; 6（6）: CD012700. doi : 10.1002/14651858.
CD012700. PMID : 28636204
52）‌Bidonde J, et al : Aquatic exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2014 （10）;
: CD011336. doi : 10.1002/14651858.CD011336. PMID :2535076153）‌Macfarlane GJ, et al : EULAR revised recommendations for the managementof fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2017 ; 76 : 318－328. doi : 10.1136/annrheumdis－
2016－209724. PMID : 27377815
54）‌Bernardy K, et al : Efficacy of cognitive－behavioral therapies in fibromyalgia
syndrome : A systematic review and metaanalysis of randomized controlled
trials. J Rheumatol 2010 ; 37 : 1991－2005. doi : 10.3899/jrheum.100104. PMID :2068267655）‌Onieva－Zafra MD, et al : Effectiveness of guided imagery relaxation on levelsof pain and depression in patients diagnosed with fibromyalgia. Holist Nurs
Pract 2015 ; 29 : 13－21. doi : 10.1097/HNP.0000000000000062. PMID : 25470476
56）‌Menzies V, et al : Effects of guided imagery on biobehavioral factors in women with fibromyalgia. J Behav Me 2014 ; 37 : 70－80. doi : 10.1007/s10865－012－
9464－7. PMID : 23124538
57）‌Menzies V, et al : Effects of guided imagery on outcomes of pain, functional
status, and self－efficacy in persons diagnosed with fibromyalgia. J AlternComplement Med 2006 ; 12 : 23－30. doi : 10.1089/acm.2006.12.23. PMID :16494565
58）‌Verkaik R, et al : Guided imagery in people with fibromyalgia : A randomized
controlled trial of effects on pain, functional status and self－efficacy. J Health
Psychol 2014 ; 19 : 678－688. doi : 10.1177/1359105313477673. PMID : 23520350
59）‌Haanen HC, et al : Controlled trial of hypnotherapy in the treatment of refractory fibromyalgia. J Rheumatol 1991 ; 18 : 72－75. PMID : 2023202
60）‌Langhorst J, et al : Efficacy and safety of meditative movement therapies infibromyalgia syndrome : A systematic review and meta－analysis of randomized controlled trials. Rheumatol Int 2013 ; 33 : 193－207. doi : 10.1007/s00296－
012－2360－1. PMID : 22350253
61）‌Wang C, et al : A randomized trial of tai chi for fibromyalgia. N Engl J Med
2010 ; 363 : 743－54. doi : 10.1056/NEJMoa0912611. PMID : 20818876
62）‌Castel A, et al : Multicomponent cognitive－behavioral group therapy withhypnosis for the treatment of fibromyalgia : Long－term outcome. J Pain
2012 ; 13 : 255－265. doi : 10.1016/j.jpain.2011.11.005. PMID : 22285609
63）‌Castel A, et al : Cognitive－behavioural group treatment with hypnosis : A randomized pilot trail in fibromyalgia. Contemporary Hypnosis 2009 ; 26 : 48－59.
doi : org/10.1002/ch.372
64）‌Knijnik LM, et al : Repetitive transcranial magnetic Stimulation for fibromyalgia : Systematic review and meta－analysis. Pain Pract 2016 ; 16 : 294－304.
doi : 10.1111/papr.12276. PMID : 25581213
65）‌Langhorst J, et al : Efficacy of hydrotherapy in fibromyalgia syndrome : A
meta－analysis of randomized controlled clinical trials. Rheumatology（Oxford）
2009 ; 48 : 1155－1159. doi : 10.1093/rheumatology/kep182. PMID : 19608724
66）‌Brattberg G : Connective tissue massage in the treatment of fibromyalgia.
Eur J Pain 1999 ; 3 : 235－244. doi : 10.1053/eujp.1999.0123. PMID : 10700351

275

276

Q．線維筋痛症

67）‌Castro－Sánchez AM, et al : Effects of myofascial release techniques on pain,
physical function, and postural stability in patients with fibromyalgia : A randomized controlled trial. Clin Rehabil 2011 ; 25 : 800－813. doi : 10.1177/
0269215511399476. PMID : 21673013
68）‌Castro－Sánchez AM, et al : Benefits of massage－myofascial release therapy
on pain, anxiety, quality of sleep, depression, and quality of life in patientswith fibromyalgia. Evid Based Complement Alternat Med 2011 ; 2011 : 561753.
doi : 10.1155/2011/561753. PMID : 21234327
69）‌Ekici G, et al : Comparison of manual lymph drainage therapy and connective
tissue massage in women with fibromyalgia : A randomized controlled trial. J
Manipulative Physiol Ther 2009 ; 32 : 127－133. doi : 10.1016/j.jmpt.2008.12.001.
PMID : 19243724
70）‌Field T, et al : Fibromyalgia pain and substance P decrease and sleep improves after massage therapy. J Clin Rheumatol 2002 ; 8 : 72－76. doi : 10.
1097/00124743－200204000－00002. PMID : 17041326
71）‌Li YH, et al : Massage therapy for fibromyalgia : A systematic review andmeta－analysis of randomized controlled trials. PLoS One 2014 ; 9 : e89304.
doi : 10.1371/journal.pone.0089304. PMID : 24586677
72）Macfarlane GJ, et al : EULAR revised recommendations for the managementof fibromyalgia. Ann Rheu Dis 2016 ; 76 : 318－328. doi : 10.1136/annrheumdis－
2016－209724. PMID : 27377815
73）‌Martín J, et al : Interdisciplinary treatment of patients with fibromyalgia : Improvement of their health－related quality of life. Pain Pract 2014 ; 14 : 721－731.
doi : 10.1111/papr.12134. PMID : 24279638
74）‌Bourgault P, et al : Multicomponent interdisciplinary group intervention for
self－management of fibromyalgia : A mixed－methods randomized controlled
trial. PLoS One 2015 ; 10 : e0126324. doi : 10.1371/journal.pone.0126324. PMID :2597840275）‌Salvat I, et al : Functional status, physical activity level, and exercise regularity in patients with fibromyalgia after multidisciplinary treatment : Retrospective analysis of a randomized controlled trial. Rheumatol Int 2017 ; 37 : 377－
387. doi : 10.1007/s00296－016－3597－x. PMID : 27844124