高 石 市
Takaishi City

「未熟児養育医療給付」
申請のてびき1． 未熟児養育医療給付ってなに？
種々の未熟性があり、家庭保育が困難なため、入院治療を必要とする未熟児（以下「本人」といいます。）に対して、その未熟性がなくなり健康に成長することを期待して行うものです。
（1）対象者は？
高石市内に居住する乳児で、次のいずれかに該当する方が対象です。
○ 出生時体重が2,000ｇ以下の未熟児○ 生活力が特に薄弱であって、次に掲げるいずれかの症状を示すもの（ｱ） 一般状態

a 運動不安、けいれんがあるもの
b 運動が異常に少ないもの（ｲ） 体温（ｳ） 呼吸器循環器系

摂氏 ３４度以下
a 強度のチアノーゼが持続するもの。チアノーゼ発作を繰り返すもの。
b 呼吸回数が毎分50を超えて増加の傾向にあるか、または毎分30以下のもの。
c 出血傾向の強いもの
a 生後24時間以上排便のないもの。
b 生後48時間以上嘔吐持続しているもの。
c 血性吐物、血性便のあるもの。
生後数時間以内に現れるか、異常に強い黄疸のあるもの。
（重症黄疸による交換輸血を含む）（ｴ） 消化器系（ｵ） 黄疸

（２）給付の内容は？
入院治療における診察・医学的処置・治療等が受けられます。
ただし、健康保険法で対象としている医療が給付範囲となりますので、保険対象外のものは除外されます。

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（３）費用（自己負担金）○ 入院月の約4か月後以降に高石市からお送りする「納入通知書」に基づき、「自己負担金」をお支払いただきます。
※ 医療機関窓口での医療費自己負担はありません。ただし、「おむつ代」など保険対象外のものは実費負担となります。
※ 医療券が発行されるまで「預かり金」を請求する医療機関がありますが、この場合は後で返金してもらってください。
ご注意： 「自己負担金」を納期限までにお支払いただけない場合、文書・電話・訪問による督促や、保証人への連絡をさせていただく場合があります。
また、金額や延滞日数に応じ、延滞金が課される場合があります。

○ 「自己負担金」の算定にあたっては、まず申請時に提出いただきました書類を審査し、下記「徴収基準額表」に基づき、「自己負担金」の上限となる「徴収基準月額」を決定します。
（金額は医療券交付時にお知らせいたします。）※ 「徴収基準月額」＝「自己負担金」とは限りません。
※ 双子以上のお子さんが同時に養育医療を受ける場合の徴収基準月額は、2人目以降のお子さんは、1人目のお子さんの10分の1になります。
（「徴収基準額表」の「加算基準月額」がこれに当たります。）○ 「自己負担金」は次のように算定します。（かかった医療費の健康保険自己負担額（約２割相当）が上限となります。）①「徴収基準月額」を必要に応じ日割り計算します。
〈例〉Ｄ4階層の方が、2月1日から3月10日までご入院された場合。
2月分 34,800円（徴収基準月額）×28/28＝34,800円（分母はその月の日数）
3月分 34,800円（徴収基準月額）×10/31＝11,225円（分子は実際の入院日数）

徴収基準額表階層

徴収基準 加算基月額 準月額世帯の階層（細）区分Ａ

生活保護法による被保護世帯（単給世帯を含む。）及び、中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による支援給付世帯

Ｂ

Ａ階層を除き当該年度分の市町村民税非課税世帯

2,600円Ｃ

Ａ階層を除き当該年度分の市町村民税の均等割りの額のみの課税世帯

5,400円Ｄ

Ａ階層、Ｂ階層及びＣ階層にを除き当該年度分の市町村民税課税世帯であって、その市町村民税所得割の額の区分が次の区分に該当する世帯

所得税の年額 15,000円以下
15,001 円 ～21,000 円
21,001 円 ～51,000 円
51,001 円 ～87,000 円
87,001 円 ～171,300 円
171,301 円 ～252,100 円
252,101 円 ～342,100 円
342,101 円 ～450,100 円
450,101 円 ～579,000 円
579,001 円 ～700,900 円
700,901 円 ～849,000 円
849,001 円 ～ 1,041,000 円
1,041,001 円 ～ 1,222,500 円
1,222,501 円 ～ 1,423,500 円
1,423,500 円
以上２0円

Ｄ１Ｄ２Ｄ３Ｄ４Ｄ５Ｄ６Ｄ７Ｄ８Ｄ９Ｄ１０Ｄ１１Ｄ１２
Ｄ１３
Ｄ１４
Ｄ１5

7,900円
10,800円
16,200円
22,400円
34,800円
49,400円
65,000円
82,400円
102,000円
123,400円
147,000円
172,500円
199,900円
229,400円
全 額

徴収基準月額の10％（４）実施場所は？
全国の指定養育医療機関で給付が受けられます。
※ 府内の指定養育医療機関は、4ページに掲載しています。

（５）対象期間は？
養育医療の承認期間は、医師の意見書に記載された診療予定期間の始期（初日）から最長6か月間です。なお、承認期間を超えて治療が必要と認められる場合は、医療機関から継続協議書を提出することにより、1才の誕生日の前日までの範囲で継続が可能です。

２． 給付申請の方法は？
（１）申請できる方は？
申請者は、本人の親権を行う者または後見人（一般的には保護者）であって、主たる生計者である方としてください。
（２）申請窓口は？
高石市役所１階⑦番窓口

教育委員会こども家庭課（３）必要書類は？

□養育医療給付申請書□養育医療意見書

□世

帯証

明

所得等を証明する
□書

□

誓類

約書

申請者は扶養義務者と同じ人（保護者のうち収入の多い方）としてください。
指定養育医療機関の医師が作成したものが必要です。
高石市の様式を用いてください。
本人を含め、世帯構成員全員を記載してください。
原則として世帯全員について、次の①～④のいずれかをご用意ください。
※ ただし、高石市の公簿等で確認できる場合は省略できます
のでお申し出ください。
① 所得税源泉徴収票 ・・・ 年末調整されたもの。
手書きの場合は支払者の印が必要② 確定申告書の控 ・・・ 税務署の受付印が必要③ 住民税徴収税額決定通知書④ 住民税課税証明書（所得証明書）または非課税証明書「自己負担金」（2ページ参照）の支払に関する誓約書です。
申請者は養育医療給付申請書の申請者と同じ人としてください。
保証人は申請者と別生計で独立生計を営む方である必要があるため、基本的には現住所が申請者と同一でない方としてください。
現住所が申請者と同一で別生計を営む方を保証人とする場合は、その旨の申立書を添付してください。
３３．その他○○○○○

入院治療を始めてから3週間以内に申請してください。入院治療開始から2か月を超えて申請した場合、申請日の2か月前までに受けた治療に対して医療給付は受けられません。
退院後には申請できませんので、必ず退院前に申請してください。
申請してから「医療券」が交付されるまでには、書類の不備などがない場合で、約2週間～4週間ほどかかります。
わかりにくい点や必要書類、申請方法についてのご質問、ご相談がありましたら市役所までお問い合わせください。
申請後、住所・電話番号・被保険者証等の変更があれば、必ず市役所までご連絡ください。

大阪府が指定する指定養育医療機関一覧表（他府県および市町村が独自で指定する医療機関については、各医療機関に直接お問い合わせください。）

市立池田病院

市立吹田市民病院

府立母子保健総合医療センター

大阪府済生会富田林病院

府中病院（医）宝生会 ＰＬ病院

泉大津市立病院（医）一祐会 藤本病院

りんくう総合医療センター

府立呼吸器・アレルギー医療センター（医）定生会 谷口病院

（医）笠松産婦人科小児科（医）朋愛会 サンタマリア病院

市立枚方市民病院

近畿大学医学部付属病院

星ヶ丘厚生年金病院

市立貝塚病院

関西医科大学附属枚方病院（医）飯藤産婦人科

伊藤病院（独）国立病院機構 大阪南医療センター

阪南中央病院

大阪大学医学部附属病院

箕面市立病院

国立循環器病研究センター

松下記念病院大阪府済生会吹田病院

八尾市立病院

高石市 教育委員会 こども家庭課〒592-8585 高石市加茂４丁目１番１号℡ 072 （275) 6349

［未熟児養育医療給付申請の手引き 令和４年２月］

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