病院における病院における包括的口腔ケアマニュアル
包括的口腔ケアマニュアル（国診協版）（国診協版）

社団法人
社団法人 全国国民健康保険診療施設協議会
全国国民健康保険診療施設協議会

病院における包括的口腔ケアの作成にあたって
社団法人 全国国民健康保険診療施設協議会
会長 冨永芳徳病院に入院されている患者さんに対し、口腔ケアを行う必要性は、さまざまな研究で証明されて参りましたが、実際にはどこの病院でも十分な口腔ケアが実施されているとはいい難い状況です。
そのような中で国保直診の病院では積極的に地域包括医療・ケアを実践していることと存じます。その一環として病院内における包括的口腔ケアについても取り組まれていると存じます。
今回、国診協の病院における包括的口腔ケアをさらに充実していただくた
めに、本会歯科保健部会を中心にマニュアルを作成しました。院内に歯科があるか無いかにかかわらず、このマニュアルを活用していただき、入院患者さんの包括的口腔ケアを充実し、疾病の治癒及び合併症予防に役立てていただくことを期待します。それにより患者さんのQOLの向上につながれば幸いです。

◆目次
1. はじめに
6. 包括的口腔ケアにおける
2.包括的口腔ケアの必要性
チーム医療
3. 包括的口腔ケアのアセスメント 7. 包括的口腔ケアの地域連携
4. 病院での包括的口腔ケア
8. 包括的口腔ケアの効果
1） 口腔清掃
2） 摂食機能訓練
5. 包括的口腔ケアが必要 な場面
1） 摂食機能障害
7） ICU患者
2） 誤嚥性肺炎8） 周術期
3） 認知症患者
9） 意識障害
10） NST4） がん化学療法
11） PEG造設
5） 放射線治療
6） 造血幹細胞移植 12） ビスフォスフォネート投与

１．はじめに• 入院患者の多くで口腔機能が低下している• 口腔の合併症（口内炎・口腔乾燥など）を有している入院患者がいる• 口腔機能が低下すると誤嚥性肺炎・低栄養に• 口腔機能の向上･維持が入院患者にとって有用• 口腔機能向上維持には包括的口腔ケアは必要• 包括的口腔ケアは口腔清掃と摂食嚥下リハ• 包括的口腔ケアは多職種が係わる• 退院後も地域包括的口腔ケアは必要

病院歯科がある病院
歯科口腔外科が中心となる

病院歯科の役割：口腔外科疾患の診療だけでなく口腔機能を回復維持するための歯科治療からリハビリテーションまで行なう。

病院歯科がない病院
地域歯科医療機関と連携
国保歯科保健センターとの連携

２．包括的口腔ケアの必要性• 口腔合併症の発生• 口腔機能の低下による摂食･嚥下障害• 誤嚥性肺炎・低栄養・食べる楽しみの喪失• 病院にとってのデメリット
医療費の高騰や入院期間の延長
手術後の合併症併発• 口腔機能向上･維持、口腔合併症の予防には包括的口腔ケアが重要

口腔ケアスクリーニング
口腔内が汚れている口臭が強い自分で歯磨きができない咀嚼が上手くできない嚥下が上手くできないがん化学療法を行っている
放射線治療を行っている
大きな手術を予定している
造血幹細胞移植を予定している
PEGを予定している
に1つ以上チェックが入れば対象者

３．包括的口腔ケアのアセスメント• 全身的状況 基礎疾患 感染症• 食事摂取状況• 口腔状況

３‐1．口腔アセスメント（国診協版 口腔アセスメント票の活用）• 口唇閉鎖• 開口状態• 咀嚼状態• 歯・歯肉および口腔粘膜の状態• 義歯の状態• 口腔清掃状態• 口腔乾燥状態
• 舌の機能• 鼻咽腔閉鎖• 嚥下機能：改訂水飲みテスト・RSST• 発音機能国診協版 口腔アセスメント票
嚥下機能□できる□見守り（介護側の指示を含む）□できない

嚥下障害□なし□水分摂取時にむせる□水分以外でもよくむせる□飲み込めない

歯の有無□なし□あり（口腔の状態□歯ぐきが腫れている□むし歯がある□舌の粘膜に白いものがある□口の中が乾燥する□口内炎がよくできる□口の中に痛いところがある

取り外し義歯の有無□なし□あり義歯の問題□義歯があたって痛い□義歯が破損している□常に義歯を外さない□義歯を使用しない

咀嚼の問題□問題なし□噛みにくい□噛むことに大変不自由している

口腔清掃の自立度

うがい□自立□一部介助が必要□全介助が必要□うがい不能

歯磨き□自立□一部介助が必要□全介助が必要□歯がない

義歯着脱□自立□一部介助が必要□全介助が必要□義歯を使用していない

義歯清掃□自立□一部介助が必要□全介助が必要□義歯をしようしていない

清掃状況本）□食物残渣や汚れが歯や義歯に多量についている□舌がよごれている□口臭が強い

嚥下・咀嚼・口腔状態についての特記事項・問題点

佐久市立国保浅間総合病院口腔ケアアセスメント票

佐久市立国保
浅間総合病院での口腔ケアアセスメント票

４．病院での包括的口腔ケア• 何時→毎食時• どこで→ベッドサイドなど• 誰が→患者・看護師・介護士など誰でも• 誰を→口腔ケアスクリーニングで抽出• 何を→口腔清掃＋摂食嚥下機能訓練• 必要に応じ歯科治療

４-１.口腔清掃• 粘膜ブラシやスポンジによる粘膜の刺激清掃• 歯ブラシ・歯間ブラシによる歯の清掃• 洗浄と吸引• 保湿• 義歯の清掃＊注意すべき状態
認知症・意識障害・開口障害・口腔乾燥・舌苔・口臭口腔清掃用具

歯ブラシ

スポンジブラシ

歯間ブラシ
デンタルフロス保湿剤

スプレータイプ

ジェルタイプ

洗口剤と洗口タイプの保湿剤塗布タイプの保湿剤

４-２．摂食嚥下機能訓練• 評価：水飲みテスト・RSST・VF・VE• リハビリテーション○間接訓練（口腔ケアを含む）：
上肢・頸部の運動、口腔周囲筋・唾液腺のマッサージ、舌・顎・口唇の運動、アイスマッサージ、ブローイング、空嚥下など○直接訓練（食物を使用）• 食環境の工夫
食形態・姿勢・嚥下方法・食介助方法

具体的な包括的口腔ケア• 院内に口腔ケア・摂食嚥下チームを作る• 包括的口腔ケアの研修• 院内に歯科がある場合→チームの中心へ• 院内に歯科がない場合→国保歯科保健センターの活用→地域歯科医師会との連携• 院内包括的口腔ケアシステムの確立• 包括的口腔ケアの実施・評価

院内包括的口腔ケアシステム
病棟・外来主治医・看護師

日常的口腔ケアの実施

必要に応じ専門的口腔ケア依頼

口腔ケア・摂食嚥下チーム
歯科医師・歯科衛生士
歯科治療専門的口腔ケア

患者

アセスメント・口腔ケアプランの作成・口腔ケアの実施・評価・プランの修正
退院

在宅・施設

セルフケアができる場合• がん化学療法・放射線治療・周術期など• 事前の口腔内のチェック• セルフケアの方法について指導• 定期的口腔内のチェック• 口内炎対策• 歯科治療による感染源の除去

セルフケアができない場合• 意識障害・ICU・脳血管障害・認知症など♯手順• ケア用品の準備・声がけ• 姿勢：ファーラー位かセミファーラー位• 健側からのアプローチ• 腕・肩・頸部の運動、口腔周囲・唾液腺のマッサージ• 口唇にワセリン塗布

セルフケアができない場合• 義歯を外し、口腔内の観察• 口腔粘膜の清掃• 歯の清掃• うがい・洗浄・吸引• 舌・顎・口唇の運動、アイスマッサージ• 口腔湿潤剤の塗布・口腔内の観察・義歯の洗浄と装着• ブローイング、空嚥下肩、首、頬、口唇の筋肉のマッサージ

口唇にワセリンを塗布（胸元にタオル）

口腔粘膜のケア

歯のケアうがい、洗浄、拭き取り、吸引ブローイング

舌のストレッチアイスマッサージ

義歯洗浄

義歯用ブラシ使用

義歯水洗口腔内確認
口腔湿潤剤の塗布（必要に応じて）

５. 包括的口腔ケアが必要な場面• 在宅や施設と異なり、病院では様々な疾患の急性期から亜急性期・慢性期の入院患者に対する包括的口腔ケアが様々な場面で必要である。
• 脳血管障害・摂食嚥下障害・誤嚥性肺炎・認知症患者・がん化学療法・頭頸部放射線治療・造血幹細胞移植・ICU・周術期・意識障害・NST・PEG造設・ビスフォスフォネート投与など

５-１ 摂食嚥下機能障害• 原因として脳血管障害・神経難病・加齢等• 誤嚥性肺炎を合併する• 経口摂取していなくとも口腔内汚染が強い• 口腔内・咽頭部の細菌を口腔清掃により減少させる• 口腔清掃の物理的刺激により嚥下中枢を賦活する• 吸引を併用• 摂食嚥下訓練を実施する

５‐２ 誤嚥性肺炎• 摂食嚥下障害により誤嚥性肺炎になる• 絶食期間から治療の一環としての口腔清掃を• 口腔内外のアイスマッサージ• 口腔周囲筋の伸展• 呼吸訓練口腔ケアの誤嚥性肺炎に対する予防効果
40%***：p＜0.0535%**：p＜0.0129%

30%

*
**

25%

19%

20%
15%

16%

15%
11%

10%

7%

口腔ケア群
n=184
対象群
n=182

5%
0%

発熱発生率

肺炎発生率

肺炎による死亡率

米山武義ほか：口腔衛生の誤嚥性肺炎に対する予防効果
発熱者：37.8℃以上の発熱が2年間で7日以上

日歯医学雑誌：20、58-68、2001

５‐３ 認知症患者• 口腔清掃に対する拒否• 口腔周囲筋の伸展から開始• 唇側・頬側からの口腔清掃• K-pointへの刺激による開口• 開口保持器具の使用• 食事場面の観察と食形態の工夫

開口しやすくするための方法① 頬・口腔周囲筋のマッサージをし、筋肉の緊張を取る。
② Ｋポイントを刺激する（特にマヒ側）
・下の歯ぐきに添って入れていき、一番奥の歯の内側に入ったところを押す。
・開口保持には割り箸ガーゼ棒・バイトブロックを使用。

５‐４ がん化学療法• 化学療法前の口腔疾患のチェック・PMTC ・本人への口腔清掃指導・食事指導• 有害事象による口内炎の評価• 口腔乾燥に口腔湿潤剤の使用• 含嗽剤入りアイスボールなどの使用• 口内炎の強い痛みに鎮痛剤の使用

５‐５ 頭頸部がん放射線治療• 照射前の口腔内チェック・PMTC・本人への口腔清掃指導• 口内炎対策• 口腔疼痛対策• 口腔乾燥対策

口内炎対策• 口腔ケアの実施• アイスボールの使用• 各種含嗽剤の使用• ステロイド軟膏の使用• 食事の工夫NCI-CTC（National Cancer Institute - Common Toxicity
Criteria）による口内炎の評価と対策
Grade 0

Grade 1

Grade 2

Grade 3

Grade 4なし

疼痛がない潰瘍，紅斑または病変を特定できない軽度の疼痛。

疼痛がある紅斑， 重症の潰瘍。 経管疼痛がある紅斑，浮 浮腫， 潰瘍。静 栄養， 経静脈栄養腫， 潰瘍。 注補液を要する。 または予防的挿管を要する。
摂食・嚥下は可能。

予防として
生理食塩
水・ハチア
ズレ・イソ
ジンによるうがい

左と同じうがい・ステロイド軟膏の塗布
・オーラルバランス等、市販の保湿剤を使用

・４％キシロカイン30‐60倍液によるうがい。市販の保湿剤を塗布
・エレース・アイスボールで口の中を冷やす
・痛みが強いときは、局所麻酔薬、NSAID、医療用麻薬等を症状に合わせて処方静岡がんセンター・大田洋二郎歯科口腔外科部長作成の表を抜粋・要約

口腔乾燥対策• 口腔ケアの実施• 口腔湿潤剤の使用（オーラルバランス・アクアマウスジェル等）• 塩酸ピロカルピン（サラジュン）の内服• 人工唾液（サリベート）の使用• 白色ワセリンの使用

口腔疼痛対策• 各種含嗽液の使用• アイスボール• 局所麻酔剤の使用（４％キシロカイン液3060倍で含嗽 ２％キシロカインビスカスの塗布）誤嚥に注意• 消炎鎮痛剤・医療用麻薬の使用

５‐６ 造血幹細胞移植• 移植前に口腔内チェック：感染源の除去・口腔ケアの実施（PMTC セルフケア指導）• 移植後の口腔ケアの実施• 口内炎対策• 菌血症・敗血症予防

５‐７ 挿管患者• VAP（人工呼吸器関連肺炎）の予防• 挿管チューブの確認• モニター・チューブ類の確認• 歯科衛生士による専門的口腔ケア• 口腔乾燥対策
• カフ上部の吸引VAP（人工呼吸器関連肺炎）• 挿管患者の8-28％にVAPが発症、またVAPの致死率は24-50％• 閉口困難なため、口腔乾燥が助長され、口腔内の自浄作用が低下し、歯垢や舌苔などに含まれる微生物が増殖しやすい• 技術的困難さ、ケア実施のリスク、時間・マンパワーの不足• 術前からケアを• 術前のPMTC 患者指導

５‐８ 周術期• 外科系の周術期に必要な口腔ケア• 術前の歯科衛生士によるPMTC• 本人による口腔ケアの指導• 術後合併症の減少• 在院日数の減少

口腔ケアによる発熱の変化
対象者：外科・泌尿器科の全身麻酔手術患者60名ずつ
口腔ケア実施口腔ケア未実施

人数504540353025201510500123

術後日数

456

大西徹郎：急性期病院における口腔ケアより

口腔ケアによる在院日数の変化
在院日数454035302520151050**

胃癌
口腔ケア未実施

*

大腸癌

前立腺癌

口腔ケア実施 *P<０．０５（Studentのｔ検定）
大西徹郎：急性期病院における口腔ケアより

５‐９ 意識障害• 経口摂取困難• 口腔乾燥対策
• 開口保持• 病院スタッフによる口腔ケア

５‐10 NST
• 多くの病院でNSTが活動している• NSTにおける包括的口腔ケアの取り組みを• 低栄養の原因 摂食嚥下障害 口腔ケアが重要
口腔内の問題 歯科治療
• 経口摂取＝NSTの最大の目標• 口腔ケアは経口摂取に必要不可欠５-11 PEG造設• 元々誤嚥しやすい患者に仰臥位で内視鏡を使用し、咽頭部に麻酔をするため、さらに誤嚥しやすい。
• Pull/Push法では胃瘻チューブが口腔咽頭を通過するため、口腔内細菌がチューブに付着し瘻孔感染をおこすリスクがある。
• PEG造設術前に口腔ケアを• PEG増設後も口腔ケアを

PEG造設術前の口腔ケア実施状況と術後瘻孔部感染率
疑い／軽度

感染率（％）

明らかな感染4034.5%3526.7%30
25
201512.5%1050

パスによる口腔ケア実施群（N=24)

口腔ケア（不定期）実施群

口腔ケア非実施群（N=15)（N=29)

疑い／軽度 ：瘻孔部周囲皮膚に発赤があり浸出液が少量みられる
明らかな感染：瘻孔部周囲より排膿が認められる

三豊総合病院 木村年秀先生より

５‐１２ ビスフォスフォネート製剤• 顎骨壊死の報告多数• 使用前に口腔内チェック→抜歯・う蝕・歯周病治療• PMTC・口腔清掃指導

6. 包括的口腔ケアにおけるチーム医療• 院内に口腔ケアチームの立ち上げを• 医師・歯科医師・看護師・歯科衛生士・介護士などによるチーム医療• 主治医からの口腔ケアチームへの依頼• ケアプランの作成• 口腔ケアの実施：セルフケア・スタッフケア

7. 包括的口腔ケアの効果• 誤嚥性肺炎・口内炎・口腔乾燥などの合併症の減少• 低栄養・脱水の減少• 在院日数の減少• 摂食機能訓練による診療報酬増加• 医薬品使用量の減少などによる経費節減• チーム医療による病院の活性化• 入院患者のQOLの向上

8. 包括的口腔ケアの地域連携• 病院から退院先までのシームレスな口腔ケアの実施• 病院 施設・在宅との連携：地域連携パス• 施設での口腔ケア：施設職員・歯科衛生士• 在宅での口腔ケア：担当歯科医師
訪問看護師・ヘルパーなどによるチームケア

急性期病院
回復期病院
介護支援専門員

カンファレンス

維持期病院

在宅在宅療養支援診療所
在宅療養支援歯科診療所

社会福祉施設カンファレンス病院から在宅へのシームレスな歯科連携

包括的口腔ケア地域連携病院
脳卒中
認知症
廃用症候群

施設施設協力歯科医

院内口腔ケア

居宅かかりつけ歯科医

訪問歯科診療参考文献•••

植田耕一郎：脳卒中患者の口腔ケア、医歯薬出版、1999
河合 幹他：口腔ケアのABC、医歯薬出版 1999年
寺岡加代他：病院における口腔ケアの事例紹介：財団法人8020推進財団
2005年

•

山田祐敬他：病院歯科における口腔ケア実施に関する実態調査、日本病院歯科口腔外科協議会 2004年
寺岡加代他：入院患者に対するオーラルマネジメント、財団法人8020推進
財団 2008年
渡邊裕他：気管挿管患者の口腔ケア、老年歯学、20,362-369,2006
大西徹郎：急性期病院における口腔ケア、よくわかる口腔ケア、86-100、金芳堂、2006
大田洋二郎：口腔ケアと嚥下性肺炎、Annual Review 呼吸器2008、207212、中外医学社、2008••••