異 動 願（届）[ 様式1 -1]
独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿
下記のとおり願出（届出）いたします。

返還誓約書の機構送付（学校記入項目。送付済の場合は☑。返還誓約書を送付していない場合，本願（届）を作成できません。）
届 出 年 月 日
年
2 ０校
名

学生
学学
フ

学 部 ・ 学 科 （ 課 程 ・ 研 究 科）
奨学生番号※

0①0②※併用貸与の者はそれぞれの奨学生番号を記入。
ただし，短縮卒業・修了を除く通常の辞退の場合は該当の奨学生番号のみを記入。

年
籍月番

リガ日号
年
ナ氏

月月年日日年印

名以下，該当する異動種別（【退学】【辞退】等）及び異動事由（病気，経済事情等）を☑で選択。太枠は必須。

貸与終了に係る異動【 退 学 】

記入者

病気
奨学生

経済事情年

奨学生

一身上日20年月※授業料未納により退学日／除籍日が遡る場合に記入。（休学から復学せず退学／除籍となり，その日付が遡る場合も同様に記入。）
決定日に基づく異動始期で「退学」の入力を行えます。

記入者【 死 亡 】
その他

年

20

月日

年分迄

月

卒業期※
年
月 （見込）
20※学籍確認のため卒業期の記入は必須。
すでに退学／除籍が決定しているが退学日／除籍日に基づく異動始期の前月以前の振込みが保留されており，最終振込年月までで辞退する
場合は，左欄「退学日／除籍日」を記入。

学校【辞退（短縮卒業・修了）】

記入者

死亡日

病気

20

その他

日

学校

学校

経済事情

退学決定日／除籍決定日※
月

他奨学生採用 最終受領希望年月

病気

その他

退学日／除籍日20【辞退】（奨学生の自署・押印が必要）

記入者

一身上

卒業日／修了日

短卒・修了

学校

年

20

月日

［辞退する奨学生の方へ］辞退後，卒業期までの返還期限猶予を希望する場合は，スカラネット・パーソナルから在学猶予願（在学届）を提出してください。
休 止
記入者【休止（通常の休学）】

奨学生

学校

病気一身上

経済事情

その他

【休止（留学）】【留学情報】 学校記入欄。該当するものを☑で選択する。
国 名

休学日※

20

年月日

※振込超過がある場合は，休止処理ができないため返戻が必要。

学校

20

年

月

【休止（長期履修学生の貸与先送り）】

記入者
奨学生

休止開始年月

長期欠席

学校（奨学生の自署・押印が必要）
貸与先送り※
中断希望年月※対象は長期履修学生のうち第一種奨学金及び貸与期間が標準修得年限の第二種奨学金です。

20

年月分から卒業期

20

休学

上記で選択した 1.20
身分の期間※2 (2.20

年月日～ 20

年月日

年月日～ 20

年月日)

国費情報（ある場合のみ）※3【休止（長期欠席）】

記入者

留学時の身分※1

年月

（見込）

留学

在学

海外留学支援制度
官民協働海外留学支援制度受給期間： 20年

月 ～ 2020

留学奨学金継続願提出

有無第二種奨学金（短期留学）申請

有無年月※1 通常はいずれか1つに☑を付ける。留学中に複数の身分が存在する場合は☑
を付けず，□内に時系列順に1又は2の番号を付ける。「記入例」参照。
※2 通常は1.に「留学時の身分」欄で☑を付けた期間を記入する。「休学」を選択した場合は休学期間，「留学」を選択した場合は「留学」の身分に異動する期間を記入し，実際に渡航する期間は記入しない。「在学」を選択した場合は学校で把握する留学期間を記入する。「留学時の身分」欄に☑でなく1又は2の番号を付けた場合は，番号と対応する期間を本欄の1.及び2.に記入する。「記入例」参照。
※3 この2つ以外は「私費」として取扱い，記入不要。
（注）振込超過がある場合は，休止処理ができないため返戻が必要。

学校記入欄（復活を除く全異動種別共通）
振込超過
有無20
年

（機構使用欄）
月～ 20

年

第一種： 20
第二種： 20

最終振込年月月

振込超過
スカラＡＣ「振込保留」入力日

20

年月日

スカラＡＣ「異動」入力日※

20

年

月日

有（学校の証明）
学 校 名
関係課長（※）

20

年

月

第一種：
第二種：無日異動始期－か月か月円
円

第一種： 20年

月

第二種： 20

年月

電話番号 （担当者名）

職印

月
月

第一種：第二種：

要返戻金額※振込超過がある場合は異動の入力を行わず,「振込金受取書」のコピーとともに「異動願（届）」を本機構に送付してください。組戻しを依頼した場合も入力せず送付してください。
上記記載のとおり相違ないことを証明いたします。

年年

学校番号区分－（）※証明者は課長相当職以上の方としてください。なお，職印の押印・省略については，各学校の公印取扱規程等の定めに基づき取扱ってください。
ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は，機構の奨学金支給業務，奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において，当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が，学校，金融機関，文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが，その他の目的には利用されません。機関保証加
入者については，機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また，行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は，適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

提出先異動・補導係

郵送の要否

スカラＡＣ入力

異動種別による（※） 異動種別による（※）(20.4)

「異動願(届）」の記入例 「休止」
【 休止（通常の休学） 】
記入者
奨学生
学校

【 休止（留学） 】✔ 【休止（通常の休学）】
✔ 病気

経済事情

✔ 【休止（留学）】

一身上
その他

【留学情報】 学校記入欄。該当するものを☑で選択する。

20 20

年

10 月 1 日

留学時の身分※1※振込超過がある場合は，休止処理ができないため返戻が必要。

●休止（通常の休学）の注意点
・異動始期は休学日の翌月（月の初日はその月）。
上記例の異動始期は2020年10月。2020年10月２日の場合は2020年11月。
・併用貸与の奨学生は両方の奨学生番号の記入が必要。
片方のみの「休止」は不可。
・「休止」から２年以内に「復活」の見込がない場合は「辞退」の指導が必要。

学校

✔

休学

留学

在学

上記で選択した 1.20 20 年 10 月 1 日～ 20 21 年
身分の期間※2 (2.20年月日～ 20
年
国費情報（ある場合のみ）※3

9月月30 日21年日)

✔ 海外留学支援制度
官民協働海外留学支援制度
受給期間： 20

留学奨学金継続願提出

20有

年10月～ 20

9 月✔無有✔無※1 通常はいずれか1つに☑を付ける。留学中に複数の身分が存在する場合は☑を付けず，□内に時系列順に1又は2の番号を付ける。「記入例」参照。
※2 通常は1.に「留学時の身分」欄で☑を付けた期間を記入する。
「休学」を選択した場合は休学期間，「留学」を選択した場合は「留学」の身分に異動する期間を記入し，実際に渡航する期間は記入しない。「在学」を選択した場合は学校で把握する留学期間を記入する。
「留学時の身分」欄に☑でなく1又は2の番号を付けた場合は，番号と対応する期間を本欄の1.及び2.に記入する。「記入例」参照。
※3 この2つ以外は「私費」として取扱い，記入不要。
第二種奨学金（短期留学）申請（注）振込超過がある場合は，休止処理ができないため返戻が必要。

【 休止（長期欠席） 】
記入者

アメリカ合衆国

国 名

休学日※✔ 【休止（長期欠席）】
休止開始年月

長期欠席

20 20 年 10 月
●休止（長期欠席）の注意点
・異動始期は最終振込年月（学校が長期欠席を把握した月）の翌月。上記例の異動始期は2020年10月。
・併用貸与の奨学生は両方の奨学生番号の記入が必要。
片方のみの「休止」は不可。
・「休止」から２年以内に「復活」の見込がない場合は「辞退」の指導が必要。

●休止（留学）の注意点
・異動始期は留学時の身分により異なる。
休学：休学日の翌月（月の初日はその月）
留学：留学の身分に異動する日の翌月（月の初日はその月）
在学：学校で把握する留学開始日の翌月（月の初日はその月）・併用貸与の奨学生は両方の奨学生番号の記入が必要。片方のみの「休止（留学）」は原則として不可。
・「休止（留学）」から２年以内（大学院は３年以内）に「復活」の見込がない場合は「辞退」の指導が必要。
・【留学情報】欄は学校でもれなく記入。

【 休止（長期履修奨学生の貸与先送り） 】
記入者
奨学生
学校

✔ 【休止（長期履修学生の貸与先送り）】（奨学生の自署・押印が必要）
貸与先送り※※対象は長期履修学生のうち第一種奨学金及び貸与期間が標準修業年限の第二種奨学金です。

中断希望年月

20 21

年

4月分から卒業期

20 24

年

3 月 （見込）●休止（長期履修学生の貸与先送り）の注意点
・奨学生本人の自署・押印が必要。
・異動始期は奨学生本人が希望する任意の年月。
・併用貸与の奨学生は両方の奨学生番号の記入が必要。片方のみの「休止」は原則として不可。
・「休止」から２年以内に「復活」の見込がない場
合は「辞退」の指導が必要。
・「休止」時点で長期履修課程の卒業期を確認。

・海外留学支援制度又は官民協働海外留学支援制度の支給を受ける場合は，「国費情報」欄の該当する経費に☑を付け，受給期間を記入。
・３か月未満の留学の場合や海外留学支援制度又は官民協働海外留学支援制度の支給を受ける期間,及び学籍の身分が「留学」又は「在学」の期間は「休止（留学）」不要。ただし，奨学生本人の希望により「休止（留学）」とすることも可能。
・「留学時の身分」欄は，通常はいずれか１つに☑を付け，その身分の期間を「上記で選択した身分の期間」欄の１に記入する（上図参照）。多くの場合，留学時の身分は１種類であり，渡航期間はその身分の期間に収まるが，１つの留学のなかに複数の身分が存在する場合は，該当する身分の□内に時系列順に１又は２の番号を付け，その番号に対応する「上記で選択した身分の期間」を記入する。

（例：複数の身分が存在する場合の書き方）【留学情報】 学校記入欄。該当するものを☑で選択する。
国 名

アメリカ合衆国

休学
留学
在学
２
１
上記で選択した 1.20 20 年 8 月 15 日～ 20 20 年 9 月 30 日
身分の期間※2 (2.20 20 年 10 月 1 日～ 20 21 年 9 月 30 日)↑休学前に在学の身分で渡航し，学校がそれを留学と認めて「休止（留学）」とする場合はこのように記入する（「休止（留学）」の異動始期は2020年９月）。一方，留学が休学後に始まる場合は身分「休学」を☑で選択し，「上記で選択した身分の期間」欄の１に休学期間のみを記入する（上図に同じ。「休止（留学）」の異動始期は2020年10月）。