応募申請書 記入例

令和 5 年度補正予算
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（工場・事業場における先導的な脱炭素化取組推進事業（SHIFT 事業））
省 CO2 型設備更新支援 A（標準事業）、B（大規模電化・燃料転換事業）
応募申請様式・様式 1 応募申請書
・様式 1 別添１ 固定価格買い取り制度の設備認定に関する誓約書

記入上の注意点と作成手順
1. 応募申請書 作成上の注意○ 応募申請書の作成にあたっては、それぞれのシートに示した記入例を参照してください。
○ 必ずこのファイルを使用してください。
○ 1 事業者にて複数事業の応募を行う場合には、事業ごとに応募書類が必要です。
2. 提出が必要なシート○ 本ファイルは、以下の 4 つのシートから構成されています。
「記入上の注意点と作成手順」、「様式１」、「様式１別添１」○ 提出が必要なシートは以下の通りです。
記入上の注意点と作成手順

提出不要

様式１

全応募者が提出

様式１別添１

補助対象設備に発電設備を導入する応募者のみ提出

3. 応募申請書 提出の手順
1. 提出が必要なシートを作成する
記入例を参照して作成して下さい。
２. 提出が必要なシートを個別に PDF ファイルにする
PDF ファイルを提出して下さい。
（注）該当しないファイルは提出しないこと

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記入例は青文字で記入しているが、申請時は黒文字にする。
応募申請書 記入例
工場・事業場における先導的な脱炭素化推進事業（SHIFT 事業） 省 CO2 型設備更新支援 A（標準事業）、B（大規模電化・燃料転換事業）

様式１
令和 6 年 ○月 ○日
申請日を記載する。（発送日と大きく離れないこと。）

一般社団法人 温室効果ガス審査協会
住所は都道府県から記入する。

代 表 理 事 殿
申請者 住所

氏名又は名称様式１別紙１「整備計画書」の代表事業者の役職・氏名と記載を一致させる。

○○県○○市・・・○△□株式会社

社印不要

代表者の職・氏名 代表取締役社長 ×××
令和 5 年度補正予算

代表者は法人の代二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金

表権者であること（工場・事業場における先導的な脱炭素化取組推進事業（SHIFT 事業））
省 CO2 型設備更新支援 A（標準事業）、B（大規模電化・燃料転換事業）
応募申請書
標記について、以下の必要書類を添えて申請します。
１．様式１別紙１ 整備計画書
２．様式１別紙２ 経費内訳
３．算定報告書／実施計画書
４．事業工程表
５．代表事業者の定款又は寄付行為および事業実施場所の概要がわかる資料、共同事業者の事業概要資料
６．代表事業者および共同事業者の直近２期分の財務諸表（貸借対照表、損益計算書）
７．敷地境界が確認できる公的な資料
８．敷地境界内の建物等の現在の所有者が確認できる公的な資料
９．導入する設備・技術に関する説明資料
10．様式１別添１ 固定価格買取制度の設備認定に関する誓約書 (該当する応募者のみ）
11. 消費税免税事業者に関する資料(該当する応募者のみ）

12．批准している環境指標の資料(該当する応募者のみ）

13．電力低炭素化取組実績資料(該当する応募者のみ）

14．脱炭素化促進計画の策定に関する第三者機関の支援実績資料 (該当する応募者のみ）
15．中小企業を証する資料(該当する応募者のみ）

16. 脱炭素先行地域に関する資料(該当する応募者のみ）

17. LD-Tech 認証製品に関する資料(該当する応募者のみ）

18. 対象設備に関するリース/ESCO 契約書等（案）、リース料/ESCO 料計算書（任意様式）（リース/ESCO の場合のみ）

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応募申請にあたり、以下について誓約致します。
◎当社（法人である場合は当法人、ならびに本事業の共同事業者）は、公募要領別紙 1『暴力団排除に関する誓約事項』を確認し、該当しないこと、また、当該契約満了までの将来においても該当することがないことを誓約します。
◎当社（法人である場合は当法人、ならびに本事業の共同事業者）は、公募要領別紙２『個人情報の取り扱いについて』を確認し、記載内容に同意します。
◎交付規程及び公募要領等を熟読し、本補助事業の内容等について確認し、了承しています。
◎提出する応募申請書に、虚偽、不正の記入はありません。

応募申請者の法人等に属する(１)責任者

本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等

および(２)担当者を記入（応募申請者の法（１） 責任者の所属部署・職名・氏名人等に属さない第三者は不可）。

○○部・部長・△△様式 1 別紙 1 の代表事業者の事業実施責（２）担当者の所属部署・職名・氏名任者および事務連絡先と必ずしも一致す○○部・課長・□□る必要はない。

（３）連絡先（電話番号・E メールアドレス）(３)連絡先は、確実に連絡が取れる担当者

045-1234-ooooの電話番号および E メー ルアドレスを記

jiro@xxx.co.jp

入。

※連名で申請の場合は本枠を追加する。

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記入上の注意事項は様式１応募申請書と同じ工場・事業場における先導的な脱炭素化推進事業（SHIFT 事業） 省 CO2 型設備更新支援 A（標準事業）、B（大規模電化・燃料転換事業）

様式１別添１
令和

補助対象設備に発電設備がある場合は必ず提出のこと

一般社団法人 温室効果ガス審査協会
代 表 理 事6 年 ○月 ○日（無い場合は不要）

殿補助事業者 住所

氏名又は名称○○県○○市・・・○△□株式会社

社印不要

代表者の職・氏名 代表取締役社長 ×××
令和 5 年度補正予算
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（工場・事業場における先導的な脱炭素化取組推進事業（SHIFT 事業））
省 CO2 型設備更新支援 A（標準事業）、B（大規模電化・燃料転換事業）
固定価格買取制度の設備認定に関する誓約書
令和 5 年度補正予算 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（工場・事業場における先導的な脱炭素化取組推進事業（SHIFT 事業））省 CO2 型設備更新支援 A（標準事業）、B（大規模電化・燃料転換事業）の応募申請をするにあたり、下記の事項を誓約します。
記
１ 令和 5 年度補正予算 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（工場・事業場における先導的な脱炭素化取組推進事業（SHIFT 事業））省 CO2 型設備更新支援 A（標準事業）、B（大規模電化・燃料転換事業）に係る交付規程の記載内容を承知していること。
２ 令和 5 年度補正予算 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（工場・事業場における先導的な脱炭素化取組推進事業（SHIFT 事業））省 CO2 型設備更新支援 A（標準事業）、B（大規模電化・燃料転換事業）の応募申請をするにあたり、申請した事業が「固定価格買取制度」の設備認定を受けていないこと。
３ 申請した事業が交付決定されたときは、その設備について財産処分制限期間中は「固定価格買取制度」の設備認定を受けないこと。

本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名

様式１「応募申請書」の本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等と同じ内容を記載すること。

○○部・部長・△△（２）担当者の所属部署・職名・氏名○○部・課長・□□（３）連絡先（電話番号・E メールアドレス）
045-1234-oooo
jiro@xxx.co.jp※連名で申請の場合は本枠を追加する。

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