♯10317．1

医療法人 三恵会 服部病院

居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導

重要事項説明書

あなたに対する居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導サービスの提供開始にあたり、厚生労働省令３７号第８条に基づいて、当事業者があなたに説明すべき重要事項は次のとおりです。
１. 事業所の名称等
事業者名称

医療法人三恵会 服部病院

事業所所在地名古屋市熱田区沢上１－３－２０

法人名医療法人 三恵会

代表者名

理事長 服部秀明

電話番号０５２－６８１－６５６１

ＦＡＸ番号

０５２－６８１－６５６２

県指定番号

２３１０９０００８５

２. 事業の目的
医療法人三恵会が開設する服部病院居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導の事業（以下「事業」という）の適切な運営を確保する為に、人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の従業員が、要介護状態または要支援状態にある高齢者に対し、適切な居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導（以下「居宅療養管理指導」）を提供することを目的とします。
３. 運営方針１

居宅療養管理指導の提供にあたっては、要介護者の心身の特性を踏まえて、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう薬学的管理指導を行い、生活の質の確保及び向上を目指します。

２

介護予防居宅療養管理指導の提供にあたっては、要支援者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるよう、薬学的管理指導を行うことにより要支援者の心身機能の維持回復を図り、もって要支援者の生活機能の維持又は向上を目指します。

３

事業の実施にあたっては、関係市町村、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。

４. 職員の職種、職務の内容
従業員者の職種

職務内容

職員数

管理者

管理者は事務所の従業者の管理及び業務の管理を一元的に行います。

別表１に

薬剤師

薬歴管理、服薬指導、薬剤服用状況及び薬剤保管状況等の薬学的管理記載の指導を行いますとおり。

５. 営業日及び営業時間
営業日

月曜日から金曜日まで。
但し土日、祝祭日、お盆休み、年末年始を除く。

営業時間

営業日の９時から１８時まで。

６. サービス提供時間・サービス内容及び利用料
本事業のサービス提供時間、利用定員、サービス内容、利用料については別表２「営業時間・サービス内容・利用料のご案内」のとおりとします。なお本事業のサービス利用開始前、及びサービス内容の変更前には都度、個別に利用料の目安をお知らせし、同意をいただくこととします。
７. 利用料等の請求及び支払方法について□利用料のご請求・お支払方法
利用者負担額（介護保険を適用する場合）及び、その他費用（交通費・駐車場代など）は、月末締めで口座引き落としが可能です。諸事情で口座引き落としが困難な場合は、居宅療養管理指導を実施した当日に現金にてお支払いも可能です。その際は、お釣りが出ないようにご準備をお願い致します。

、
８. 通常の事業の実施地域
通常の事業の実施地域（送迎に関わる地域）は別表３に記載のとおりとなります。
９. 非常災害対策
本事業所では消防法第８条に規定する防火管理者を設置し、非常災害対策を行います。非常災害用の設備は常に有効に保持するよう努め、定期的に避難誘導訓練、その他必要な訓練を行います。
（１）防火管理者

１名（２）避難訓練

年２回実施（３）各階に火気・消防についての責任者を定めます。
（４）防火管理者又は火気・消防についての責任者は、非常災害（風水害・火災・地震など）に対処するための計画業務を行います。
１０. 緊急時の対処方法□ サービス提供中に利用者に容態の急変が生じた場合その他必要な場合は、家族又は緊急連絡先へ連絡するとともに、利用者の主治医または事業所の協力医療機関への連絡を行い、医師の指示に従います。
協力医療機関医療機関の名称

医療法人三恵会 服部病院

院長名

服部秀明

所在地

名古屋市熱田区沢上１－３－２０

電話番号

０５２－６８１－６５６１

ＦＡＸ番号

０５２－６８１－６５６２

診療科

内科、外科、整形外科、消化器内科（内視鏡）、大腸・肛門外科
循環器内科、呼吸器内科、糖尿病・代謝内科、皮膚科、小児科
アレルギー・リウマチ科、リハビリテーション科、老年内科

入院設備

あり

救急指定の有無あり

１１. 事故発生時の対応当事業者は利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに市町村、ご利用者様の家族、介護支援事業所等に連絡を行うとともに必要な措置を講じます。
事故についての検証は医療法人三恵会医療安全管理委員会が行い、経過・原因究明・今後の対策を検討し、必要に応じて防止に向けた対応を行います。

１２. 高齢者虐待防止について
１

当事業者は、利用者の人権の擁護・虐待防止のために、次に掲げるとおり、必要な措置を講じます。
（１）研修等を通じて、従業員の人権意識の向上や知識・技術の向上に努めます。
（２）利用者及び家人からの苦情相談体制を整備しています。

２

事業所はサービス提供中に、従業員又は利用者の養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待をうけたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに市町村に通報します。

１３. サービス提供に関する相談・苦情処理について
１

当事業所に対する苦情やご相談は以下の常設窓口にて対応させていただきます。
苦情相談受付窓口
受付時間

医療法人三恵会 服部病院 相談窓口 薬剤課
電話番号０５２－６８１－６５６１

ＦＡＸ０５２－６８１－６５６２

月曜日～金曜日（祝祭日は除く） ９：００～１８：００

・利用者・家族等からの相談及び苦情に関しては、常時薬剤課が対応します。
・薬剤課が不在の場合には他の職員にて対応し、薬剤課に必ず引き継ぎます。
・薬剤課（不在の時は他の職員等）は、相談及び苦情があった場合、日付、相手方の氏名及び電話番号、利用者の氏名、苦情の内容を記載した相談・苦情報告書を作成します。
２

円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順（１）直接、利用者や家族等から苦情があった場合①薬剤課は、速やかに直接利用者家族等より詳細な事情を聞くとともに、関係職員から事情を確認します。
②薬剤課は必要があると判断した場合、検討会議を開きます。なお検討会議の構成員は、その都度、薬剤課が選任します。
③検討会議を開催した際は、議事の経過の要領及び結果を記載した議事録を作成し、議長は議事録に記名します。
④薬剤課は苦情報告書や検討会議の結果から、遅滞なく利用者へ改善計画案を提示するとともに謝罪等を行い、利用者及びその家族と今後の対応を協議し改善計画を立てます。なお、解決に時間を要する苦情案件については適時、利用者等に状況の報告を行います。
⑤改善計画は、全職員に周知し改善計画に基づく具体的な対応を行います。
⑥苦情に関する記録は、ファイリングなど検索が容易な方法で保管するとともに、全職員が閲覧できるようにし再発防止のために役立てます。
（２）指定居宅介護支援事業者を経由して苦情があった場合①苦情があった場合、薬剤課は速やかに当該指定居宅介護支援事業所及び当該利用者宅より詳細な事情を聞くとともに、関係職員から事情を確認します。
②薬剤課は、事情確認するにあたって日付や確認した方の氏名、及びその内容を記載した苦情報告書を作成します。
③具体的な苦情処理にあたって薬剤課は、当該指定居宅介護支援事業所の担当職員と綿密に連絡を取り合い、利用者等への謝罪等を行うとともに円満な解決を図ります。なお、解決に時間を要する苦情案件については適時、利用者等に状況の報告を行います。
④薬剤課は、当該指定居宅介護支援事業所の担当職員、利用者等との協議により決定した事項について、全職員に周知し、それに基づいた具体的な対応を行います。
⑤苦情に関する記録は、ファイリングなど検索が容易な方法で保管するとともに、全職員が閲覧できるようにし再発防止のために役立てます。

３ その他参考事項（１）当事業者が提供した居宅療養管理指導に関し、介護保険法２３条の規定により次のいずれかの行為があった場合には、薬剤課が対応します。
①市町村から文章その他の物件の提出若しくは提示を求められた場合。
②市町村の職員から質問若しくは照会があった場合。
③市町村から利用者の苦情に関する調査があった場合。
④市町村から指導又は助言を受けた場合。
（２）介護保険法１７６条１項第２号の規定により国民健康保険団体連合会から次のいずれかの行為があった場合には薬剤課が対応します。
①当事業者が提供した居宅療養管理指導に対する利用者からの苦情に関する調査があった場合。
②当事業者が提供した居宅療養管理指導に関する指導又は助言があった場合。
③当事業者だけで解決することが困難な苦情案件については、市町村その他行政機関等と協力し、円満な解決を図ります。
④その他普段から苦情が出ないようなサービス提供を心掛け、職員の資質向上を目的とした研修会や職員との連絡体制の整備等を行い、苦情が発生せぬよう努めます。
＊当事業所以外に、以下の行政機関その他苦情受付機関に苦情を伝えることができます。
高齢福祉部介護保険課

０５２－９７２－２５９１

熱田区役所 介護保険係

０５２－６８３－９９１５

各区役所

中区役所 介護保険係

０５２－２６５－２３２４

区民福祉部

中川区役所 介護保険係

０５２－３６３－４４１７

区民福祉課

昭和区役所 介護保険係

０５２－７３５－３９１４

瑞穂区役所 介護保険係

０５２－８５２－９３９８

国民健康保険団体連合会

苦情相談窓口（平日９時～午後５時まで）

０５２－９７１－４１６５

愛知県社会福祉協議会

運営適正委員会

０５２－２１２－５５１５

名古屋市

１４. 個人情報の保護
当事業者は、利用者様の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めます。具体的な取扱い及び利用目的は別添「個人情報の取扱いについての説明」および「当事業所での利用者様の個人情報の利用目的」のとおりです。
１５. サービス利用にあたっての留意事項
利用者が居宅療養管理指導の提供を受ける際に、利用者が留意すべき事項は以下の通りです。
□ 予定している訪問時間を遅延・不在などある場合は、事業者の営業時間内に必ずご連絡をお願いします。体調が悪くなった場合などもできるだけ早めにご連絡ください。
なお、訪問予定日前日が土日祝日の場合は、その前の営業日の１８時までにご連絡をお願いします。
□ 悪天候等でやむを得ず訪問中止や営業時間の短縮をする場合があります。その場合は担当のスタッフがご連絡をいたしますので、ご了承ください。
□ サービス利用にあたって、次のものを提示していただきます。
□介護保険被保険者証□健康保険証□後期高齢受給者証□医療受給者証□健康手帳□お薬手帳・ご自宅にある薬剤一式

初回利用時に一式確認させていただきますので、上記も該当するものを全てご準備ください。また、保険証が変更になりました際には、都度お持ちください。

（重要事項説明書 別表１）
■職員数一覧表
管理者

１人（常勤・兼務）

薬剤師

２人（常勤・兼務）

１人（非常勤・兼務）（重要事項説明書 別表２）

営業時間・サービス内容・利用料のご案内
１）営業時間・サービスの内容■営業日・営業時間
営業日

月曜日から金曜日
但し土日、祝祭日、お盆休み、年末年始を除く。

営業時間

９：００から１８：００■サービス内容
・薬歴管理

・服薬指導

・薬剤服用状況及び薬剤保管状況の確認

・相談及び援助（利用者とその家族からのご相談に応じます。）

２）居宅療養管理指導サービス利用料
介護保険の適用がある場合は、負担割合の応じてのご負担となります。実際の負担額については『ご利用のお知らせ』をご参照ください。
■居宅療養管理指導費（月２回を限度に）薬剤師

令和６年６月時点（単一建物居住者１人に対して行う場合）

５６６単位／回（単一建物居住者２人以上９人以下に対して行う場合）

４１６単位／回※特別な薬剤の投薬が行われている在宅の利用者又は居住系施設入居者等に対して、当該薬剤の使用に関する薬学的指導を行った場合、１回あたり１００単位を追加させていただきます。
３）介護予防居宅療養管理指導サービス利用料■介護予防居宅療養管理指導費（月２回を限度に）薬剤師

令和６年６月時点（単一建物居住者１人に対して行う場合）

５６６単位／回（単一建物居住者２人以上９人以下に対して行う場合）

４１６単位／回※特別な薬剤の投薬が行われている在宅の利用者又は居住系施設入居者等に対して、当該薬剤の使用に関する薬学的指導を行った場合、１回あたり１００単位を追加させていただきます。
４）その他費用(自己負担)■居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導に係る交通費・駐車場代などを請求させていただきます。

（重要事項説明書 別表３）
■通常の事業の実施地域
通常の事業の実施地域（送迎に関わる地域）は次のとおりとなります。

名古屋市熱田区

全域

名古屋市中区【イ】 伊勢山 【オ】大井町・大須【カ】上前津・金山【タ】橘 【チ】千代田【フ】富士見町 【ヘ】平和【マ】正木・松原 【モ】門前町

名古屋市中川区【ア】 荒江町・荒越町【イ】石場町【ウ】牛立町【オ】 応仁町・大山町【コ】 五女子町【サ】 山王 【シ】神郷町 【ソ】外新町【タ】 丹後町 【ツ】露橋町・露橋【二】二女子町【ハ】花塚町・八剱町 【フ】福川町【マ】前並町 【モ】元中野町【ヤ】八熊・柳川町・柳島町・八神町【ヨ】横堀町名古屋市昭和区【シ】白金 【タ】高辻町 【フ】福江名古屋市瑞穂区【ウ】牛巻町・上坂町【オ】太田町【カ】雁道町・亀城町【キ】北原町【コ】駒場町【サ】薩摩町【シ】新開町【ス】洲雲町【タ】宝田町・高田町・竹田町・滝子通【ナ】中山町・直来町【二】西ノ割町【ヒ】東郊通【フ】福原町・二野町【ホ】本願寺町【マ】前田町・牧町・豆田町【ミ】御劍町・瑞穂町・瑞穂通

居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導利用にあたっての確認事項・同意書□ 居宅療養管理指導の内容及び利用料に関する同意
居宅療養管理指導サービスの内容と、その利用料（介護保険単位数・その他自己負担費用）、支払方法について説明を受け、その負担額及び支払について同意します。
□ サービス利用にあたっての留意事項についての同意
重要事項説明書第１８条「サービス利用にあたっての留意事項」の全てのチェック項目について理解し、同意します。
□ 緊急時の対処方法・事故発生時の対応・サービス提供に関する・相談苦情処理についての同意
重要事項説明書第 11 条「緊急時の対処方法」、第 12 条「事故発生時の対応」、第 14 条「サービス提供に関する相談・苦情処理について」の説明を受け、その対応方法について同意します。
□ 個人情報提供に関する同意
個人情報の取扱い及び利用目的について説明を受け、その利用について同意いたします。

医療法人三恵会 服部病院理事長

服部秀明 殿

私は上記チェック事項について十分な説明を受け、当事業所の規程に同意の上、居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導の提供を受けることを希望します。

令和年月日

利用者氏名

印

家人又は署名代行者氏名印個人情報の取扱いについての説明
当事業所では、利用者様に安心して医療・介護を受けていただく為に、安全な医療・介護をご提供するよう万全の体制で取り組み、利用者様個々の人格尊重の理念のもとに、個人情報を大切に保護することを重要な責務としております。利用者様のプライバシーを尊重し、個人情報保護に関する法令を遵守するとともに、個人情報の取扱いについては、以下の方針に基づいて対応いたします。
・個人情報の収集事業所が利用者様の個人情報を収集する場合、介護サービス提供の為、および、診療・看護等医療にかかわる範囲で行います。
・個人情報の考え方
個人情報とは、以下の情報により特定の個人として識別・照合できるものをいいます。
「診療録（カルテ）」をはじめとした諸記録、申込書や介護保険証等、個人に関する情報であって、氏名、住所、電話番号、メールアドレス、職業、性別、年齢、生年月日、家族構成等により特定の個人を識別することができるもの。または、その情報のみでは識別できないが、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別できるもの。
・個人情報の管理について
事業所は、利用者様の個人情報について、正確かつ最新の状態に保ち、情報の漏えい、紛失、破壊、改ざん又は利用者様の個人情報への不正なアクセスを防止することに努めます。
・個人情報の利用および提供について利用者様の個人情報については、法令の定める場合及び、以下のいずれかに該当する場合を除いて、いかなる第三者にも開示することはありません。
・個人情報の利用目的について
当事業所では、利用者様の個人情報を別記の目的で利用させていただくことがございます。
これら以外ではいかなる第三者にも開示することはありません。これら以外の目的で利用させていただく必要が生じた場合には、改めて利用者様から同意をいただくこととしております。
・個人情報の開示・訂正・利用停止について
当事業所では、利用者様の個人情報の開示・訂正・利用停止等につきましても「個人情報の保護に関する法律」の規定にしたがって進めております。

【当事業所での利用者様の個人情報の利用目的】
Ⅰ．事業所内での利用
１．利用者様に提供する介護サービス
２．介護保険事務
３．会計・経理
４．介護事故等の報告
５．当該利用者様への介護サービスの向上
６．実習生への協力
７．医療・介護の質の向上を目的とした症例研究
８．その他、利用者様に係る管理運営業務
Ⅱ．事業所外への情報提供としての利用
１．居宅サービス提供のため必要な場合（居宅介護計画の作成等）
２．サービス担当者会議等、照会への回答
３．他の病院、診療所、助産院、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
４．他の医療機関等からの照会への回答
５．利用者様の診療等のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
６．ご家族等への病状説明
７．保険事務の委託
８．審査支払機関へのレセプトの提出
９．審査支払機関または保険者からの照会への回答
１０．医療・介護賠償責任保険等に係る、医療・介護に関する専門の団体や保険会社等への相談または届出等
１１．その他、利用者様への医療・介護保険事務に関する利用
１２．生命、身体の保護のため必要な場合（災害時において、安否確認情報を行政に提供する場合等）
Ⅲ．その他の利用
１．医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
２．外部監査機関への情報提供※上記のうち、他への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨を職員までお申し出下さい。
（ただし、法律に基づく情報提供の場合は、お受けできない場合があります。
）
特にお申し出がないものにつきましては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
同意・取扱い中止のお申し出につきましては、後からいつでも撤回、変更することができます。