静岡社会健康医学大学院大学に設置する飲料用自動販売機の設置者公募
１

概要
・令和４年４月１日以降に静岡社会健康医学大学院大学に設置する、飲料用自動販売機の設置者を公募します。

・詳しくは「静岡社会健康医学大学院大学飲料用自動販売機設置者募集要項（公募）」を御覧ください。
・必ず上記募集要項を御一読いただき、承知の上お申込みください。
２

契約期間・定期建物賃貸借契約を締結します。
・契約期間は令和４年４月１日から令和９年３月31日までの５年間です。
・契約期間は誠実に遵守してください。
・いずれの場合も、契約期間満了時において、契約の更新をせず、賃貸借期間の延長も行いません。

３

応募資格要件次の要件を全て満たす者に限り公募に参加することができます。
(1) 静岡県における物品購入等及び一般業務委託に係る競争入札参加資格を有している者において「営業種目62食料品」を登録している者(2) 会社更生法（平成14年法律第154号）に基づき更生手続開始の申立てが成されている（更生手続開始の決定を受けている者を除く。）又は民事再生法（平成11年法律第225号）に基づき更生手続開始の申立てが成されている者（再生手続開始の決定を受けている者を除く。
）でないこと。
(3) 募集公告の日から設置者決定までの間、静岡県から入札参加停止措置を受けていないこと。

４

公募する自動販売機の種類
飲料用自動販売機（タバコ、酒類、ノンアルコール飲料を除く。
）

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公募対象物件・公募対象は２物件、２台です。
・公募条件、設置場所等は「募集物件説明書」を御確認ください。

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申込先、申込期間、申込方法
・申 込 先：公立大学法人静岡社会健康医学大学院大学事務局総務経理課〒420-0881

静岡市葵区北安東4-27-2

・申込期間：令和４年１月21日（金）～令和４年２月25日（金）必着・申込方法：郵送又は持参により申し込んでください。郵送の場合は、書留郵便により「自動販売機設置者応募申込書」と明記してください。
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申込受付後のスケジュール（予定）・令和４年３月１日：契約予定者決定、通知・令和４年４月１日：契約締結・令和４年４月上旬：自動販売機設置
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提出書類等

・公募に参加される方は、「静岡社会健康医学大学院大学飲料用自動販売機設置者募集要項（公募）」を御確認いただき、熟知のうえ、参加してください。
・提出していただく書類は、「静岡社会健康医学大学院大学飲料用自動販売機設置者募集要項（公募）」の所定様式を御利用ください。
・提出していただく書類の作成は、手書き記入で構いませんが、電子ファイルが必要な場合は、照会窓口まで御連絡ください。
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設置者の決定・物件の申込み価格は、年額の貸付料（税抜価格）です。
・定めた予定価格以上で、最高の金額で申込みを行った方を設置者に決定します。
・法人と設置者とは「定期建物賃貸借契約」を締結します。

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照会窓口
公立大学法人静岡社会健康医学大学院大学事務局総務経理課〒420-0881 静岡市葵区北安東4-27-2
電話番号054-295-5400

静岡社会健康医学大学院大学飲料用自動販売機設置者募集要項（公募）
静岡社会健康医学大学院大学における飲料用自動販売機設置者（以下「設置者」という。）の募集に参加される方は、この募集要項を承知のうえ、お申込みください。
１

募集事項及び物件(1) 募集事項 飲料用自動販売機（以下「自動販売機」という。）を設置するための公立大学法人静岡社会健康医学大学院大学（以下「法人」という。）財産の賃貸借（貸付期間の延長、更新なし）(2) 募集物件 別添募集物件説明書記載のとおり

２

参加資格要件
次の要件を全て満たす者に限り公募に参加することができます。
(1) 静岡県における物品購入等及び一般業務委託に係る競争入札参加資格を有している者において「営業種目62食料品」を登録している者(2) 会社更生法（平成14年法律第154号）に基づき更生手続開始の申立てが成されている（更生手続開始の決定を受けている者を除く。）又は民事再生法（平成11年法律第225号）に基づき更生手続開始の申立てが成されている者（再生手続開始の決定を受けている者を除く。）でないこと。
(3) 募集公告の日から設置者決定までの間、静岡県から入札参加停止措置を受けていないこと。

３

募集条件(1) 貸付料等
ア 貸付期間貸付期間は、別添募集物件説明書記載のとおりとします。ただし、法人が公用又は公共用に供するために必要が生じたとき、設置者（借受者）が貸付条件に違反したとき、その他法人が必要と認めるときは、貸付契約を解除することがあります。
イ 契約保証金免除する。
ウ 貸付料
年額貸付料（光熱水費相当分を含む）について募集します。
物件ごと設置者として決定したものの申込金額（税抜額）に100分の10に相当する額を加算した金額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額）をもって年額貸付料とします。
なお、貸付料は法人が指定する銀行口座に振込により、法人が指定する期日までに全額納付してください。
また、契約期間中に消費税率の変更があった場合はその増加分を加算した金額をもって年間貸付料とします。
エ 光熱水費
年額貸付料に光熱水費相当額を含めるものとし、設置者による子メーターの設置は要しない。
オ その他必要経費
自動販売機の設置及び撤去に要する工事費、移転費等の一切の費用は、設置者の負担とします。
カ 貸付面積貸付面積は、別添募集物件説明書記載のとおりとします。また、自動販売機及び３（3）イに定める使用済み容器の回収ボックスは、募集物件ごとに指定した場所に、貸付面積を超えない範囲で設置してください。また、必要に応じて転倒防止対策も併せて行ってください。
キ 環境配慮
自動販売機の設置に当たっては、なるべく省エネルギー、ノンフロン対応等の環境負荷に配慮した機種の設置に努めてください。
(2) 使用上の制限
ア 貸付契約書の貸付条件を遵守し、貸付料等を定められた納期限までに確実に納めてください。
イ 自動販売機を設置する権利を第三者に譲渡又は転貸することはできません。
ウ 自動販売機の設置及び管理運営に必要な一切の業務を第三者に委託することはできません。
エ 販売品の搬入、廃棄物の搬出時間及び経路については、法人の指示に従ってください。
オ 販売品目は、添付の募集物件説明書記載のとおり（缶・ペットボトル・ブリック等の密閉式の容器入り又は紙コップの清涼飲料水等）とし、酒類の販売は禁止します。
カ 販売価格は標準小売価格より30円以上低額に設定することを原則とし、職員や学生の利便性向上に御配慮ください。
キ 電子マネー決済（キャッシュレス対応）機能を備えて機種を設置してください。
(3) 維持管理責任
ア 商品補充、金銭管理など自動販売機の維持管理については、設置者が責任をもって行ってください。
なお、盗難等により商品及び自動販売機が汚損又は毀損したときは、設置者の負担により速やかに復旧するとともに、設置者の損害について法人の責めに帰することが明らかな場合を除き、法人はその責めを負いません。また、商品の賞味期限等に注意するとともに、在庫・補充管理を適切に行ってください。
イ 使用済容器の回収ボックスは、販売する飲料の容器の種類に応じたものを設置し、設置者の責任で適切に回収、リサイクルしてください。
ウ 衛生管理及び感染症対策については、関係法令等を遵守するとともに、関係機関等への届出、検査等が必要な場合は、遅滞なく手続き等を行ってください。
エ 自動販売機の故障、問合せ及び苦情等については、設置者の責任において対応してください。また、自動販売機に故障時等の連絡先を明記してください。
(4) 原状回復等
設置者は、貸付期間が満了し、又は契約が解除された場合には、速やかに原状回復してください。また、設置者は、法人に対し、原状回復に要した費用、自動販売機の設置に伴い支出した費用、その他一切の費用について、補償を請求することはできません。
４

申込手続き(1) 申込方法及び申込期間等
申込みは、郵送又は持参によるものとし、電話、ファックス、インターネットによる受付は行いません。申込先及び申込期間は別添募集物件説明書記載のとおりとします。なお、郵送の場合は、書留とし、かつ「自動販売機設置者応募申込書」と明記してください。申込書の提出は、申込期間内必着とします。
(2) 提出書類（各１部）
次の書類を募集番号ごとに提出してください。
ア 応募申込書（様式第１号）
イ 静岡県が発注する物品の製造の請負、買入れ又は売払いに係る競争入札参加資格を有することを証した書類の写し（県から送付された「競争入札参加資格審査結果通知書」の両面コピー）
ウ 支店長等入札参加資格者以外の者が参加する場合は、入札参加資格者の委任状の写し(3) 申込書等の書換えの禁止
参加申込者は、いったん提出した応募申込書等の書き換え、引き換え又は撤回をすることはできません。
(4) 申込みの無効
次のいずれかに該当する場合は、申込みは無効となります。
ア 応募資格の無い者が行った応募申込み
イ 応募申込みに関し不正な行為を行った応募申込み
ウ 応募申込書等の氏名、印鑑その他主要な部分に誤脱又は判読不能なものがある応募申込み
エ 記名押印を欠く応募申込み
オ 応募申込書等（添付書類を含む）に虚偽の記載を行った応募申込み
カ 応募申込者が同一物件について複数の応募申込みを行ったときは、その全部の応募申込み
キ 申込期間までに応募申込みがなかったもの
ク 申込に関し、法人の担当職員の指示に従わなかった者の応募申込み
ケ 前各号に掲げるものの他、この「募集要項」に規定する募集に関する条項に違反した者の応募申込
み(5) その他
ア 応募申込書及び資料の作成及び申込みに係る費用は、応募申込者の負担とします。
イ 申込期限後における応募申込書又は書類の差し替え及び再提出は認めません。
ウ 提出された応募申込書及び書類は、返却しません。
エ 提出された応募申込書及び書類は、公表しません。
オ 応募申込書及び書類に用いる言語は日本語とします。

５

設置者の決定「２ 参加資格要件」に定める資格を全て満たしている者のうち、法人が定めた予定価格以上で、最高の金額で申込みを行った者を設置者とします。
なお、最高の金額で申込みを行ったもの等が２名以上ある場合は、当該参加者の立会いのもと、くじにより選定します。

６

７

契約書の作成の要否
定期建物賃貸借契約を締結します。契約期間の更新及び延長は行いません。
その他(1) 設置者に決定した方は、別途法人が定める期日までに、下記の書類を提出してください。
ア 設置場所への自動販売機及び使用済み容器回収ボックスの配置図
イ その他参考となる資料(2) 参加申込者は、この募集要項、募集物件説明書及び契約書案を熟読し、承知の上で申し込んでください。
(3) 契約手続等において使用する言語及び通貨は、日本語及び日本国通貨に限ります。
(4) 本件についての問合せは、法人事務局総務経理課（電話番号 054-295-5400）に照会してください。

様式第１号

応
公立大学法人静岡社会健康医学大学院大学

募

申理事長
申込者

込書

様
住 所氏 名印

電 話
静岡社会健康医学大学院大学における飲料用自動販売機設置者の募集について、募集要項及び募集物件説明書の条件等を承知の上、下記のとおり申し込みます。
１

設置希望場所
募集番号２

申込価格（消費税・地方消費税を抜いた金額を記載してください。）
千万

※１

百万十万万

千百十円

申込価格は年額とし、税抜価格を記入してください。申込価格に100分の10に相当する額を加算した金額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額）をもって年額貸付料とします。なお、税法の改正により消費税等の税率が変動した場合には、改正以降における消費税等相当額は変動後の税率により計算します。
※２ 価格には光熱水費相当額を含みます。
※３ 価格は算用数字で記入し、初めの文字の頭に「￥」を記入してください。

静岡社会健康医学大学院大学飲料用自動販売機設置者募集要項
１

事業名称
静岡社会健康医学大学院大学飲料用自動販売機設置事業

２

募集物件
募集
番号

設置場所

貸付面積

１

本館（教育棟）１階
学生ホール

自動販売機・回収ボックス

2 ㎡程度

２

本館（教育棟）２階
リフレッシュコーナー

自動販売機・
回収ボックス

2 ㎡程度

募集物件説明書

販売品目

位置
図等

清涼飲料水
（缶・ペット）

図１

清涼飲料水（紙コップ）

図２（注１）設置場所によっては、商品の補充やメンテナンスの際の扉の開閉等に支障がある場合もあるので、応募前に確認してください。
（注２）設置場所ごと使用済み容器回収ボックスを１台以上設置し、週１回以上回収することとします。
（注３）販売価格は、公募公告時点での標準小売価格より30円以上低額（注４）物件１から２の契約数の上限はありません。
（注５）「清涼飲料水」はジュース、コーヒー、茶、水、牛乳等とします（タバコ、酒類、ノンアルコール飲料を除く。）。
（注６）電子マネー決済（キャッシュレス対応）機能を備えて機種を設置してください。

３ 所在地・貸付期間（１）所 在 地 静岡市葵区北安東４丁目27番２号（２）貸付期間 令和４年４月１日～令和９年３月31日
４

申込先及び申込期間
住所〒 420-0881
静岡市葵区
北 安 東 427-2

申込先
名称
公立大学法人
静 岡 社会 健康 医学
大学院大学
事務局総務経理課

申込期間
電話番号
054-295-5400

郵送の場合持参の場合
R4.2.25必着
R4.2.25必着
午前9:00～正午
書留で「自動販売機設置者午後1:00～午後5:00
応募申込書」と明記
日曜、月曜、祝日を除く

５ 設置者の決定（１）決定時期 令和４年３月１日（火）（予定）（２）通知方法 応募者選定結果を郵送により通知
６

教職員及び学生概数
教員(常勤)

職員(常勤)

学生

約20人

約20人

約40人

※このほか、非常勤職員、非常勤講師、研究者、関係業者等が来校します【１階、２階平面図】＜１階＞

自販機設置場所
募集番号１

＜２階＞

自販機設置場所
募集番号２

【図１ 募集番号１ 詳細平面図 本館１階 学生ホール】

自販機設置場所
募集番号１

【図２ 募集番号２ 詳細平面図 本館２階リフレッシュコーナー】

設置済み

自販機設置場所
募集番号２

自動販売機設置に係る定期建物賃貸借契約書（案）
賃貸人公立大学法人静岡社会健康医学大学院大学を甲、賃借人を乙とし、甲乙間において、次の条項により借地借家法（平成３年法律第90号。以下「法」という。
）第38条の定期建物賃貸借に規定する建物の賃貸借を内容とする契約（以下「本契約」という。
）を締結する。
（信義誠実の義務）
第１条 甲及び乙は、信義を重んじ、誠実に本契約を履行しなければならない。
（貸付物件）
第２条 甲は、乙に対し、甲の所有する次に掲げる建物を賃貸し、乙はこれを借り受ける。
建物の名称等所在地
面積（㎡）
本館（教育棟）１階学生ホール

静岡市葵区北安東４丁目27番２号

２

本館（教育棟）２階リフレッシュコーナー

静岡市葵区北安東４丁目27番２号

２（使用の目的）第３条 乙は、前条の物件（以下「貸付物件」という。
）を飲料用自動販売機及び容器回収ボックス設置の用（以下「指定用途」という。
）に供するために使用するものとする。
（賃貸借期間等）
第４条 貸付物件の賃貸借（以下「本件賃貸借」という。
）の期間は、令和４年４月１日から令和９年３月31日までとする。
２ 本契約は、法第38条の規定に基づくものであるから、法第26条（賃貸借契約の更新に関する規定）、法第28条（更新拒絶の要件に関する規定）、及び第29条第1項（期間１年未満の賃貸借を期間の定めの無い賃貸借とみなす規程）並びに民法（明治29年法律第89号）第604条の規定は適用されないので、本件賃貸借期間満了時において更新をせず、本件賃貸借期間の延長も行わない。
３ 甲は、本件賃貸借期間満了の１年前から６か月前までの間（以下「通知期間」という。
）に、本件賃貸借期間の満了により賃貸借が終了する旨を書面によって通知する。
４ 甲が通知期間の経過後に乙に対し、期間の満了により本契約が終了する旨の通知を行った場合は、その通知の日から６か月を経過した日に本契約は終了する。
（貸付料）
第５条 貸付料は、年額によるものとし、その金額は、別紙に掲げるとおりとする。なお、税法の改正により消費税等の税率が変動した場合には、改正以降における消費税等相当額は変動後の税率により計算する。
２ 貸付料は、本件賃貸借期間が１年に満たない場合又はその期間に１年未満の端数がある場合は、第22条の適用がある場合を除き、月割計算による。
３ 第18条第１項第１号に掲げる理由により本契約を解除する場合は、甲が乙に対し解除しようとする旨の通知をした日から本契約終了までの期間については、貸付料は免除するものとする。
（貸付料の支払方法）
第６条 乙は、甲に対し、貸付料を別紙に定めるところにより定期に支払うものとし、毎回甲の発行する請求書に基づき、指定期限までに指定の銀行口座へ振込をすることにより、支払わなければならない。
（遅延利息）
第７条 乙が貸付料を指定期限までに納付しなかったときは、乙は、指定期限の翌日から納付の日まで遅延利息を年10.75パーセントの割合で支払わなければならない。
２ 前項の貸付料のほか、甲が発行する納入通知書により納付するものについて、乙が指定期限までに納付しなかったときは、乙は、指定期限の翌日から納付の日まで遅延利息を年10.75パーセントの割合で支払わなければならない。
（貸付料の改定）
第８条 甲は、第５条第１項の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当するときは、貸付料の改定を行うことができる。
(1) 経済情勢に著しい変動があるとき。
(2) 貸付物件の状況に著しい変化があるとき。
(3) その他正当な理由があると認めるとき。

（指定用途に供すべき期間）
第９条 乙は、貸付物件を、賃貸借期間満了の日まで引き続き指定用途に供するために使用しなければならない。
（禁止又は制限される行為）第10条 乙は、貸付物件の賃借権を第三者に譲渡し、又は貸付物件を第三者に転貸しようとするときは、事前にその理由を記載した書面によって甲に申請し、その承認を受けなければならない。
２ 乙は、貸付物件を増築、改築又は改造しようとするときは、事前にその理由を記載した書面によって甲に申請し、その承認を受けなければならない。
３ 第１項または前項に基づく甲の承認は、書面によるものとする。
４ 乙は、貸付物件の使用に当たり、甲の書面による承諾を得ることなく、次に掲げる行為を行ってはならない。
(1) 階段、廊下等の共用部分に物品を置くこと。
(2) 階段、廊下等の共用部分に看板、ポスター等の広告物を掲示すること。
（指定用途の変更の承認）
第11条 乙は、やむを得ない理由により、第３条に定める指定用途の変更を必要とするときは、事前に理由を付した書面によって甲に申請し、その承認を得なければならない。
２ 前項に基づく甲の承認は、書面によるものとする。
（指定用途違反の追認）
第12条 甲は、乙が第３条、第９条、第10条に定めるいずれかの義務に違反した場合において、当該義務を履行し難い特別の事情があると認めるときは、指定用途の変更又は権利譲渡等を追認することができる。
（違約金）
第13条 甲は、乙に対し、乙が第３条、第９条から第11条までに定めるいずれかの義務に違反したとき（前条の定めによる追認を受けたときを除く。
）は、静岡県の定める普通財産に係る用途指定の処理要領（昭和46年６月25日静岡県制定）に準じて、違約金を請求することができる。
２ 前項の違約金は、第21条に定める損害賠償額の予定又はその一部と解釈しない。
（使用上の制限）第14条 乙は、貸付物件を善良な管理者の注意をもって維持保存しなければならない。
２ 乙は、貸付物件について現状を変更しようとするときは、事前にその理由を記載した書面によって甲に申請し、その承認を得なければならない。
３ 前項に基づく甲の承認は、書面によるものとする。
４ 乙は、貸付物件の使用により、他の法人財産又は第三者に損害を及ぼすおそれがあるときは、乙の責任において損害の発生を防止し、損害が発生したときは、乙の責任においてこれを賠償しなければならない。
（実地調査等）第15条 甲は、貸付物件について随時実地に調査し、又は乙に所要の報告を求めることができる。この場合において、乙はその調査を拒み、若しくは妨げ、又は報告を怠ってはならない。
２ 乙は、月毎の販売数量を集計し、各年４月末までに前年度の販売数量を報告しなければならない。
（経費の負担）第16条 貸付物件に対し維持、保存、利用、改良その他の行為をするため支出する経費は、すべて乙の負担とする。ただし、甲の承認を得た場合は、この限りでない。
（契約の解除）第17条 甲は、次の各号のいずれかに該当するときは、本契約を解除することができるものとする。
(1) 甲のほか、国、地方公共団体その他公共団体において公用又は公共の用に供するため、貸付物件を必要とするとき。
(2) 乙が本契約に定める義務を履行しないとき。
(3) 乙が、次の(ア)から(キ)のいずれかに該当したとき。
(ｱ) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号。
）第２条第２号に該当する団体（以下「暴力団」という。
）(ｲ) 個人又は法人の代表者が暴力団員等（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。
）又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者をいう。以下同じ。
）である者(ｳ) 法人の役員等（法人の役員又はその支店若しくは営業所を代表する者で役員以外の者をいう。
）が暴力団員等である者(ｴ) 自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員等を利用している者(ｵ) 暴力団若しくは暴力団員等に対して、資金等提供若しくは便宜供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し又は関与している者(ｶ) 暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している者(ｷ) 相手方が暴力団又は暴力団員等であることを知りながら、下請契約、資材又は原材料の購入契約その他の契約を締結している者(4) 契約の履行の全部が不能であるとき又は全部の履行を拒絶する意思を明確に表示したとき。
(5) 契約の履行の全部が不能であるとき又は全部の履行を拒絶する意思を明確に表示した場合において、残存する部分のみでは契約した目的を達することができないとき。
２ 乙は、前項第１号の規定により本契約が解除された場合において、損失が生じたときは、甲にその補償を請求することができる。
３ 甲は、第１項第２号又は第３号の規定により本契約を解除した場合において、乙に損失が生じても、その損失を補償しない。
４ 乙は、第１項第３号の規定により本契約が解除された場合において、甲に損害を与えたときは、その損害を賠償しなければならない。
（原状回復義務）
第18条 乙は、貸付期間の満了により本契約が終了する場合にあっては貸付期間満了前までに、本契約の解除その他の理由により本契約が終了する場合にあっては甲の指定する期日までに、乙の責任と負担において、貸付物件を通常の使用に伴い生じた損耗を除き、原状に回復して、甲に返還しなければならない。
２ 乙が前項の義務を履行しないときは、甲は、これを原状に回復して乙にその費用を請求することができる。
３ 乙が、貸付期間が満了した場合にあっては貸付期間満了日、本契約の解除その他の理由により本契約が終了した場合にあっては甲が指定した期日（以下「契約終了日」という。
）までに、貸付物件を原状に回復して返還しないときは、乙は、甲に対し、本契約終了日の翌日から返還が完了する日までの期間について、本契約終了時の貸付料年額の２倍に相当する額の違約金を支払わなければならない。ただし、当該期間が１年に満たない場合又はその期間に１年未満の端数がある場合は、月割計算によるものとする。
４ 前項の違約金は、第21条に定める損害賠償額の予定又はその一部と解釈しない。
５ 乙は、甲の承認を得たときは、第１項の規定にかかわらず、貸付物件の原状回復を要しない。
（有益費等の請求権の放棄）
第19条 乙は、本契約が終了したときは、第17条第２項の規定による損失の補償の請求を除き、民法（明治29年法律第89号）第608条に基づく費用の償還、移転料その他いかなる名目においても、財産上の請求を一切行わないものとする。
（損害賠償）
第20条 乙は、本契約に定める義務を履行しないため甲に損害を与えたときは、その損害を賠償しなければならない。
（貸付料の不返還）第21条 甲は、乙に対し、第18条第１項第２号又は第３号に掲げる理由により本契約を解除したときは、既納の貸付料を返還しないものとする。
（契約等の費用）
第22条 本契約の締結に要する費用は、乙の負担とする。
（合意管轄）

第23条 本契約に関する訴訟については、静岡地方裁判所を管轄裁判所とすることに合意する。
（定めのない事項の処理）
第24条 本契約に定めのない事項については、法令の定めるところによるもののほか、甲乙協議の上処理するものとする。

上記の契約の成立を証するため、本契約書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自その１通を所持する。

年月日
(甲)

静岡市葵区北安東４丁目27番２号
公立大学法人静岡社会健康医学大学院大学
理事長

(乙)

印

別紙区 分指定期限

貸付料

同左計算期間

第１回

年

月日

円

第２回

年

月日

円

第３回

年

月日

円

第４回

年

月日

円

第５回

年

月日

円

指定納付場所自年 月 日

指定金融機関又は至年 月 日

指定代理金融機関自年 月 日

至年 月 日自年 月 日至年 月 日自年 月 日至年 月 日自年 月 日至年 月 日〃〃〃〃