介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成２５年１月２５日
平成２４年７月１７日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた医療法人社団洛 和 会「 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 右 京 山 ノ 内 」に つ き ま し て は 、第 三 者 評 価 結 果 に 基 づ
き 、下 記 の と お り ア ド バ イ ス を い た し ま す の で 、今 後 の 事 業 所 の 運 営 及 び サ ー ビ ス の提供に役立ててください。
記
Ⅰ介護サービスの基本方針と組織 通番６「管理者等によるリーダーシップの発揮」

特に良かった点とその理由(※)

法 人 の規 模 が大 きく、システム化 されている強 みを活 かしながら、運 営管 理 者のリーダーシップがうまく発揮 されています。訪 問 看護 ス
テーションというサービスの特 性を十 分に発揮 できるように工 夫され、運営管理者とスタッフの役割を明確にされています。
職 員 のヒアリングからも、スタッフの意 見を聞 く機 会 を設 け、事 業 所の運営に活かしていることが窺えました。
「チームケア」の実 践を行 うための取 り組みとして、「ありがとう板 」の設置という取り組みを実 施しています。スタッフ間 、運営 管理 者とスタッフの垣 根 なしに、相 手 に感 謝 を表 明 するメッセージをボードに貼 り付 け共 有 しています。相 手 の「良 かった点 」や「感 謝 する点 」を具 体的に表明 する機 会を設けたことで、風 通しの良 い事 業 体となることができています。この取 り組 みは、運 営 管 理 者 から上 位 下 達 で行 われたものではなく、スタッフからのボトムアップ的 に行 われている取 り組みであることも評価される点です。
訪 問 看 護 サービスは個 別に居 宅を訪 問 し、実 施するサービスですが、「チームワーク」や「連 携」が欠かせないサービスでもあります。今後も更にその質を高める取り組みに期待します。

Ⅱ組織の運営管理 通番９「継続的な研修・ＯＪＴの実施」
訪 問 看 護 ステーションのスタッフは、経 験 を積 んだ看 護 師 によって構 成 されますが、在 宅 で１対 １の対 応 が求 められる場 面 が多 いものです。職務における継 続 的な研修 やＯＪＴの実 施は必要 不 可 欠な事項でもあります。
訪 問 看 護 の認 定 看 護 師 等 が、スタッフへの「同 行訪 問 」を定 期 的に実 施することで、ＯＪＴを行う機 会を入職 後 も設 けています。一人 で対応 するべき場面 が増えると、サービスの標 準 化や適正 化に不安があることはもとより、スタッフ自 身 もこれで良 いのかという不 安 を持 つと考えらえます。その点を踏 まえた継 続的な研修として、うまく機 能させている点 は評 価 されます。この取 り組 みは、同 行 する側 ・される側 お互 いの「気 付 き」を促 すことができるものであると認 識 します。今 後 の継続に期待します。

介護サービス第三者評価事業

Ⅱ

１特に良かった点とその理由(※)

適切な介護サービスの実施「職員間の情報共有」

通番24

利 用 者 の状 況 等 に関 する情 報 の共 有 化 に工 夫 が見 られます。申し送 りノートの活 用 などの取 り組 みは多 くの事 業 所 で見 られますが、更 にお昼 の時 間 をうまく 活 用 し「 情 報 の共 有 化 」に 努 力 されています。休 憩 場 所 を別 に確 保 することができにくいというハード面 の問 題
点を違った面からとらえ、逆に活 用 するという方 法 論 は「問 題 解 決手法」として評価 されるべき点です。いたしかたなくという側 面 もあるかもしれませんが、自 然に意識 することなくその手 法がとられていることは「質の高い組織 」や「チームケアの実 践 」に大 いに貢 献しているものと考えます。
これからのますますの向上を期待します。

Ⅰ

介護サービスの基本方針と組織「組織体制」

通番2

法人の組織規模が大きいことによる「公正・適正なプロセスでの意思決定」や「組織としての透明性」が見えづらい面が見受けられます。評価としてはＡ評価としていますが、規模の大きさによるメリット・デメリットを踏まえた事業運営の工夫が望まれます。
大きな組織体としてのメリットをうまく活用しながら、その事業体の「独自性」を発揮するには、どうすると良いかについて今後検討されていかれることに期待します。
Ⅱ

組織の運営管理「ストレス管理」

通番12

特に改善が望まれる点とその理由（※）

自己評価でもＢ評価とされていますが、良かった点として評価しているとおり休憩場所の確保が出来づらいという点をうまく良い方向に活用されています。しかしながら、「休憩場所の確保」には別の側面から見ると、「くつろぐ」「リラックス」する時間を確保するというが「質の高い」サービス提供につながるという解釈ができるかと思います。この問題点を良い方向で活かしてきた実績を踏まえ、検討されてみられることに期待します。
Ⅲ 適切な介護サービスの実施 通番28
「事故・緊急時の対応」
事故・緊急時の対応マニュアルを定め、必要な研修・訓練等も実施されています。地域との連携を意識したマニュアルの作成と訓練を今後実施されるとなお良いと考えます。

介護サービス第三者評価事業○組織 規模 の大き い法 人のメ リッ トと して 、シ ステム 化さ れた
均一サ ービ スの実 施が しやす いと いう 点があ り ます 。逆に デ
メリッ トと して、事業所 各々 の「独 自性」が発 揮され にく いという点があげられます。
法人の 全体 の方針 に基 づいて 、各 々の 事業所 が 「独自 性 」を発揮 でき るよう な仕 組みを 構築 され ると、そ の「強み 」が集まっ て「 質の高 いサ ービ ス」の 提供 が可能 にな ってき ます 。
事 業所 の独自 の取 り組み をい くつ かなさ れ ていま すの で、積み重ねていかれることで構築されていくものでもあります。事業 所全 体で「 独自 性」に ついて 検討 され てみて はい かがでしょうか。

具体的なアドバイス○休憩 場所 の確保 は、ハー ド面と いう 制約が あ ります 。今 ある現況のハードをいかにうまく活用するかということになろ
うかと 考え ますが 、「 視点 」を うまく 変え るこ とで解 決策 が見つかるかもしれません。
逆に「 休憩 場所 の確保 」は ハー ド面 の課題 であ るよう な解釈がさ れが ちです が、ソフ ト面の 解釈 も存 在し ます。職員 の意見を ヒア リング され ながら 、今一度 必要 性に ついて 検討 されてみてはいかがでしょうか。
○地域 との 連携を 意識 した防 災・災害 時マ ニュ アルや 訓練 の実
施には 地域 を巻き 込ん での取 り組 みと なろう か と考え ます 。
実際に 地域 の訓練 等に は参加 され てい うよう で すので 、関 係づくりを深めながらの今後の取り組みに期待します。
災 害時 にはお そら く地域・在宅支 援の 拠点 となる こと も想定され ます 。有 事に 備えた 取り 組みを 地域 の方 々と協 議さ れる場を設けてはいかがでしょうか。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2660790011

事業所名

医療法人社団洛和会
訪問看護ステーション右京山ノ内

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

訪問看護
介護予防訪問看護・通所介護・居宅介護支援

訪問調査実施日

特定非営利活動法人
京都府認知症グループホーム協議会

評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

平成24年12月19日

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

A

A

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志AA決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
（１）「顧客第一に、質の高い医療介護を提供します」「全てのサービスに、誇りと責任を持ちます」「経営基盤を確立し、個人と組織の向上を目指します」の３つを基本理念とし、朝礼時の唱和だけでなく、研修時に理解の時間を設けるなど、積極的な取り組みをしています。また、地域に向けた「メディカルフェスティバル」の開催や情報誌（おとまるくん）やパンフレットを通しての理念の周知を図る取り組みも積極的に行っています。
（２）組織全体の規模が大きく、各部門ごとに「統括制度（統括という指導的役割を置く）」を設けて組織の透明性を図る仕組みをつくっています。年２回の自己申告や職員アンケートを実施し、現場の声や希望を吸い上げる仕組みもあり、職員ヒアリングからもその仕組みがうまく機能していることが窺えました。法人全体で業務委員会や訪問看護ステーション所長会議を定期的（月1回）に行い、意思決定の伝達・周知を図っています。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題をAA把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成
AAに取り組んでいる。
（３）ＩＳＯ（品質マネジメントシステム） を取得し、そのチェック項目を定期的に管理することで「サービスの質の向上」を図る仕組みづくりを行っています。そのシステムを基に事業所分析シートを活用しながら、課題分析を行い、計画策定されていることが確認できました。
（４）各部門統括によって「アクションプラン」が年に1回作成され、課題を設定しその達成に取り組んでいます。法人内の会議においてもその達成状況を検討する機会を設けて、その評価を行っています。また、法人内で行う内部監査においても、事業所を評価して質の向上を図ることを通し、課題の達成への取り組みをシステム化しています。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AA

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

AA

（５）法人全体として、法令遵守の取り組みを行うだけでなく、集団指導や研修で内容の周知・徹底を図っていることが確認できしました。特に、新規の利用者契約においては、職員に同行し業務を通じて法令遵守に取り組んでいます。
（６）月に1回行われる所長会議や業績会議、事業所内でのカンファレンスを通じて運営管理者の役割や責任を表明しています。特筆すべき取り組みとして「ありがとう板」を作成し、チームづくりに活かしています。（詳細については、アドバイスレポート参照）。
（７）ISOシステム管理表に基づき、事業状況の把握やスタッフへの具体的指示が行える体制を構築しています。また、職員のヒアリングにおいても運営管理者から具体的かつ的確な指示が出され、システムとしてうまく機能していることが見てとれました。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・Ｏ
ＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
810（評価機関コメント）AAAA

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備AAしている。
（８）人材採用や確保については、法人本部一括管理となっていますが、認定看護師（訪問看護の専門的な知識や経験を持つ看護師を認定する制度）を取得するなどの取り組みも積極的に行っています。訪問看護というサービスの特性上、専門的な知識や経験を持つ看護師の確保は必須です
が、人員配置の資料よりバランスよく配置していることが見てとれました。
（９）年間研修計画を策定し、段階に応じた研修や必要な技能や知識を身につけるシステムを構築しています。特に、スーパービジョンを行う取り組みとして定期的に同行訪問を行っています。訪問
看護は基本一人で在宅を訪問するため、サービスを提供することに伴う不安や評価のしにくさといった課題があります。その課題に適切に対応する工夫がなされています。
（10）特に法人内に看護学校があることもあり、実習生の受け入れには積極的に取り組んでいます。また、その他の実習生も受け入れ、実習担当者に対する研修も行っています。

(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフのAA労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理
12BB
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
（11）職員の大半が女性であり、職員各々の状況に配慮しながらの労働環境の構築が必要ですが、その配慮がなされていることが勤務形態などからも見てとれました。労働環境に配慮された職場であることが職員ヒヤリングでも確認できました。
（12）福利厚生制度の充実にも力を入れています。カンファレンスや昼食時に職員の話を聞く機会を（評価機関コメント）設けたりし、職員が悩みや疑問を出し合える雰囲気づくりに努めています。休憩場所として別のスペースが設けられていないことでB評価となっていますが、在宅への訪問という業務特性から事務所に会する機会を持てる昼休みが情報交換の場という側面もあり、必ずしも別スペースが良いということではないとのことでした。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公
開13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

AA

A

A

（13）「おとまるくん」という広報誌やインターネット、ホームページを通じて地域に広く広報しています。地域の消防訓練等にも参加しています。在宅訪問というサービスそのものが地域との関わりでもあると解釈することも大事だと考えます。
（14）法人全体で年１回行われる「メディカルフェスティバル」の開催や「看護の日のイベント」への参加を通じて、事業所の有する機能を地域に還元されています。「看護」という視点から、地域へその機能をどう活用するかという視点で取り組んでいることが見てとれました。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
AAしている。
（15）総合パンフレットやホームページにおいて事業所の情報を適切に提供されています。見やす
く、わかりやすく整理されており、サービス選択において必要な情報をうまくまとめています。問い合わせにも適宜対応していることが確認できました。訪問という特性のため、見学ではありませんがお試し利用という形で対応しています。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利AA用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
(16）利用契約書と重要事項説明書を基に、事業所の内容やサービスの内容について説明し、理解と同意を得ています。アンケートの結果からも概ねきちんと説明がなされていることが確認できました。高齢者の権利擁護については、研修で理解を深め、成年後見制度等の活用を推進しています。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセA
Aスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
AA
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会しAA意見照会ている。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20AAる。の見直し（17）サンプルケースから 、モニタリングを通してのアセスメントが適切に行われていることが確認できました。訪問看護というサービス特性から「看護記録」をうまく活用しています。
（18）個別援助計画の策定にあたっては、家族及び利用者本人の希望を尊重していることが記録からも確認できました。サービス担当者会議にも利用者本人が参加できるような工夫がなされています。
（評価機関コメント）（19）訪問看護というサービスであるため、主には主治医への意見照会となりますが、その意見が個別援助計画に反映されていることが確認できました。 また、認定看護師との同行訪問がこの項目における機能を果たしています。
（20）個別援助計画についても、管理表等を用いながら定期的に必要性に応じて見直しを行っていることが確認できました。
アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援AA体制が確保されている。
（21）訪問看護サービスであるため、指示書を出す主治医との連携はもちろん関係機関との連携体制が確保されています。特に医療機関からの退院時には協働で指導を行う体制を確保されており、その支援体制の充実が見てとれました。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

AA

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
AAり、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
AA
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等と25AAを行っている。の情報交換（22）業務マニュアルについては、適正に実務に活用できる視点で作成されています。職員の意見も踏まえながら、定期的な見直しも行われており、よりその時の状況に応じた対応ができるものとなっています。「気付いて良かったシート（ヒヤリハット）」や「質の改善シート（軽微な事故報告）」を活用しながら事故防止や安全確保という視点がしっかりと取り入れられています。
（23）利用者の状況やサービスの提供状況については、看護記録を中心に適切に記録されています。記録等については、施錠装置のある棚に保管し、適切に管理しています。個人情報保護に関す（評価機関コメント）る研修も実施し、その保護に努めています。
（24）カンファレンスを定期的に実施するとともに、申し送りノートの活用や昼食時に情報交換を行うことで情報の共有を図っています。訪問サービスの為、一同に揃う機会が少ないことを時間をうまく活用しながら、情報の共有を図っていることが窺えました。
（25）連絡ノートを活用しながら、利用者家族との連携や情報交換を図っています。利用者の家族への働きかけを定期的に行うなど、連携を取りやすい工夫を行っています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っAAている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行事業所内の衛生27
AAい、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等(26）感染症についてのマニュアルを整備し、職員に対しても研修を実施しています。「感染症報告
ルートマニュアル」という形で、具体的な対応方法を定めたり、感染症予防のキットを作成したりと独自の取り組みも進めています。
（評価機関コメント）（27）特段の外部委託はせず、職員による清掃を実施していますが、事業所内は清潔に保たれ整理整頓がいきとどいています。備品や必要な衛生材料等についても適切に管理されていました。
感染症の対策及び予防(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアル
ＢＢがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29AAのために活用している。
(28）事故や緊急時、災害時の対応マニュアルを作成し研修や訓練も実施しています。現在、個別の状況（訪問中、待機中、自宅にいる場合など）に応じたマニュアルやフローチャートの作成に取り組んでいます。地域の防災訓練等にも参加されていますが、地域との連携を意識したマニュアルの作（評価機関コメント）
成はこれからとのことです。
（29）「気付いて良かったシート（ヒヤリハット報告書）」や「質の向上シート（軽微な事故報告書）」を作成し、その対策についても組織的に検討しています。ＩＳＯシステムによるチェックも実施しています。
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等

28

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡ

ＡＡＡ

Ａ

（30）利用者の人権尊重や尊厳保持が運営理念に盛り込まれ、その視点をふまえた研修や勉強会も実施しています。サービス提供おいても、利用者の自己決定を尊重しています。
（31）在宅というプライバシー空間におけるサービス提供であるため、配慮しながらのサービス提供がなされています。特に認知症の利用者へのプライバシー保護についても配慮されているとのことでした。
（32）利用申し込みがあったケースは、遠方でサービス提供が難しいといった場合を除いては受け入れしています。対応が困難なケースは関連機関（地域包括支援センターなど）と連携を図り、対応しています。訪問看護サービスという特性から医療依存のある利用者はもとより、認知症のある利用者の受け入れも行っています。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33ＡＡ組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
ＡＢサービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
ＡＡ
びその家族に周知している。
機会の確保(33）アンケート調査を行い、利用者の意向や意見を集約することに努めています。意見・要望・苦情などについては在宅訪問時、サービス担当者会議等で吸い上げを行い、個別に相談しやすい体制をとっています。
（34）意見・要望・苦情には迅速に対応されていることが、各書面やヒアリングから確認できました。
（評価機関コメント）
意見・要望・苦情を個人情報に配慮しながら公開していく工夫が望まれます。
（35）対応窓口や方法については、重要事項説明書等において明記し、周知を図っています。第三者機関の相談窓口についても、重要事項等で周知しています。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
ＡＡ
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する
37
ＡＡ
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ＡＡ
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（36）アンケート調査を行われ、法人全体の会議で報告され、検討しています。今回のアンケートにおいても概ね利用者から満足する評価を得ています。
（37）「サービスの質の向上検討委員会」を設け、「質の向上」を図るための体制を整備しています。
内部監査システムを整備しており、「質の向上」に向けて組織的に取り組んでいることが窺えまし（評価機関コメント）
た。
（38）第三者評価やＩＳＯの審査を通じて、第三者の評価を定期的に受けています。評価結果を踏まえた課題の設定もなされています。今後の継続的な取り組みに期待します。