別添１事
務連絡
令和６年７月 12 日

関 係 団 体御中

厚生労働省保険局医療課「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について標記につきまして、別紙のとおり、地方厚生(支)局医療課、都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)及び都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期
高齢者医療主管課(部)あて通知しましたので、別添団体各位におかれましても、関係者に対し周知を図られますよう協力方お願いいたします。

＜抄＞
保 医 発 0712 第 １ 号
令 和 ６ 年 ７ 月 12 日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長
（

公

印

省

略

）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（

公

印

省

略

）

「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について標記について、保険医療機関及び保険医療養担当規則等の一部を改正する省令（令和６年厚生労働省令第 35 号）、高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準の一部を改正する告示（令和６年厚生労働省告示第 55 号）等が、令和６年３月５日に公布され、長期収載品に係る処方箋様式の改正等については令和６年 10 月 1 日から施行されることに伴い、下記の通知の一部を別添のとおり改正するので、その取扱いに遺漏のないよう、貴管下の保険医療機関等
及び審査支払機関に対し、周知徹底を図られたい。

記

別添「診療報酬請求書等の記載要領等について」（昭和 51 年８月７日保険発第 82 号）の一部
改正について別添１「診療報酬請求書等の記載要領等について」（昭和 51 年８月７日保険発第 82 号）
別紙１

診療報酬請求書等の記載要領
Ⅰ

一般的事項

１

診療報酬請求書、診療報酬明細書、調剤報酬請求書及び調剤報酬明細書（以下「診療報酬請求書等」という。）については、「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令附則第四条の二第二項の規定に基づきこども家庭庁長官及び厚生労働大臣が定める様式」（平成 20 年厚生労働省告示第 126 号）に定める様式により扱うものとするが、「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令附則第四条の二第二項の規定に基づきこども家庭庁長官及び厚生労働大臣が定める様式の一部を改正する件」（令和６年こども家庭庁・厚生労働省告示第４号）により改正のあった様式については、令和６年７月１日（６月診療分）から新様式により扱うものとし、令和６年５月診療分までは旧様式によっても差し支えないこと。
２

診療報酬請求書等の用紙の大きさはＡ列４番とすること。
ただし、電子計算機により作成する場合は、Ａ列４番と±６ｍｍ（縦方向）、＋６ｍｍ、－４ｍｍ（横方向）の差は差し支えないものであること。
３

診療報酬請求書等は、別添１「診療報酬請求書等一覧表」の区分によるものであること。

４

診療報酬請求書等においては、単に保険医療機関又は保険薬局とのみ表示しているが、高齢者の医療の確保に関する法律（昭和 57 年法律第 80 号。以下「高齢者医療確保法」という。）の規定による療養の給付（以下「後期高齢者医療」という。）又は公費負担医療に係るもの（後期高齢者医療のう
ち保険医療機関におけるものを除く。）については「保険医療機関」とあるのは「後期高齢者医療又はそれぞれの公費負担医療の担当医療機関」と、「保険薬局」とあるのは「後期高齢者医療又はそれぞれの公費負担医療の担当薬局」と読み替え、また、「保険医氏名」とあるのは「後期高齢者医療又はそれぞれの公費負担医療の担当医氏名」と読み替えるものであること。
５

診療報酬請求書及び診療報酬明細書に記載した数字等の訂正を行うときは、修正液を使用することなく、誤って記載した数字等を＝線で抹消の上、正しい数字等を記載すること。
なお、診療報酬請求書等の記載に当たっては、黒若しくは青色のインク又はボールペン等を使用すること。
６「※」が付されている欄には、記載する必要がないこと。

医・歯・調 - 1

０１精神（精神病棟）、０２結核（結核病棟）、０７療養（療養病棟）(11)「氏名」欄について

ア

姓名を記載すること。ただし、健康保険の被保険者については、姓のみの記載で差し支えな

いこと。
なお、電子計算機の場合は、例外的に漢字を読み替えたカタカナを使用すること又はひらがなをカタカナに読み替えて記載することも差し支えないこととするが、この場合には被保険者であっても姓名を記載することとし、姓と名の間にスペースをとること。
イ

性別は該当するものを○で囲むこと。なお、電子計算機の場合は、「１

男」、「２

女」

と記載しても差し支えないこと。
ウ

生年月日は以下によること。

(ア)

該当する元号を○で囲み、生まれた年月日を記載すること。

(イ)

電子計算機の場合は、元号については「１ 明」、「２

「５
エ

大」、「３

昭」、「４ 平」、令」と記載すること。

電子レセプトによる請求を行う場合は、アによる姓名と別にカタカナによる姓名を記録することが望ましい。
(12)「職務上の事由」欄について
船員保険の被保険者については、「１

職務上」、「２害」のうち該当するものを○で囲むこと。ただし、「１下船後３月以内」又は「３職務上」及び「３通勤災

通勤災害」については、災害発生時が平成２１年１２月３１日以前のものに限る。共済組合の船員組合員については、下船後３月以内の傷病で職務上の取扱いとなる場合に「２下船後３月以内」の番号を○で囲むこと。
なお、同一月に職務上の取扱いとなる傷病及び職務外の取扱いとなる傷病が生じた場合は、入院外分についてはそれぞれ１枚、入院分については、それぞれに係る診療が区分できない場合に限り職務上として１枚の診療報酬明細書の取扱いとすること。
電子計算機の場合は、番号と名称又は次の略号を記載することとしても差し支えないこと。
１(13)

職上（職務上）、２

下３（下船後３月以内）、

３

通災（通勤災害）「特記事項」欄について記載する略号をまとめると、以下のとおりであること。なお、電子計算機の場合はコードと略号を記載すること。

コード
０１

略

号
公

内

容

医療保険単独の者及び後期高齢者医療単独の者に係る明細書で、「公費負担医療が行われる療養に係る高額療養費の支給について」（昭和 48 年 10 月 30 日付
保発第 42 号、庁保発第 26 号）による公費負担医療が行われる療養に要する費用の額が、健康保険法施行令（大正 15 年勅令第 243 号）第 42 条及び高齢者の医療の確保に関する法律施行令（平成 19 年政令第 318 号。以下「高齢者医療確保法施行令」という。）第 15 条に規定する金額を超える場合

０２

長以下のいずれかに該当する場合①

高額長期疾病に係る特定疾病療養受療証を提出又は特定疾病療養受療証情報を提供した患者の負担額が、健康保険法施行令第 42 条第９項第１号に医・歯・調 - 11

規定する金額を超えた場合（ただし、患者が特定疾病療養受療証の提出又は特定疾病療養受療証情報の提供を行った際に、既に同号に規定する金額を超えて受領している場合であって、現物給付化することが困難な場合を除く。）②

後期高齢者医療特定疾病療養受療証を提示又は後期高齢者医療特定疾病

療養受療証情報を提供した患者の負担額が、高齢者医療確保法施行令第 15条第６項に規定する金額を超えた場合（ただし、患者が後期高齢者医療特定疾病療養受療証の提示又は後期高齢者医療特定疾病療養受療証情報の提供を行った際に、既に同項に規定する金額を超えて受領している場合であって、現物給付化することが困難な場合を除く。）
０３

長処

慢性腎不全に係る自己連続携行式腹膜灌流（ＣＡＰＤ）を行っている患者に対して、同一月内の投薬を院外処方箋のみにより行い、保険医療機関では当該患者の負担額を受領しない場合

０４

後保

公費負担医療のみの場合であって、請求点数を高齢者医療確保法の規定による医療の提供をする場合

０７

老併

介護老人保健施設に入所中の患者の診療料を、併設保険医療機関において算定した場合（なお、同一月に同一患者につき、介護老人保健施設に入所中の診療と介護老人保健施設に入所中以外の外来分の診療がある場合は、それぞれ別個の明細書に記載すること。）

０８

老健

介護老人保健施設に入所中の患者の診療料を、併設保険医療機関以外の保険医
療機関において算定した場合（なお、同一月に同一患者につき、介護老人保健施設に入所中の診療と介護老人保健施設に入所中以外の外来分の診療がある場合
は、それぞれ別個の明細書に記載すること。）

０９施

平成 18 年３月 31 日保医発第 0331002 号に規定する特別養護老人ホーム等に入所中の患者について診療報酬を算定した場合（なお、同一月に同一患者につき、特別養護老人ホーム等に赴き行った診療と、それ以外の外来分の診療がある場合
は、それぞれ明確に区分できるよう「摘要」欄に記載すること。）

１０

第三患者の疾病又は負傷が、第三者の不法行為（交通事故等）によって生じたと認められる場合１１

薬治

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養（平成 18 年厚生労働省告示第 495 号）第１条第２号の規定に基づく医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和 35 年法律第 145 号）（以下「医薬品医療機器等法」という。）に規定する治験（人体に直接使用される薬物に係るものに限る。）に係る診療報酬の請求である場合

１２

器治

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第３号の規定に基づく医薬品医療機器等法に規定する治験（機械器具等に係るものに限る。）に係る診療報酬の請求である場合

１３

先進

地方厚生（支）局長に届け出て別に厚生労働大臣が定める先進医療を実施した場合（この場合にあっては、当該先進医療の名称及び当該先進医療について徴収した特別の料金の額を「摘要」欄の最上部に記載すること。）

１４制超「診療報酬の算定方法」に規定する回数を超えて行った診療であって「保険外医・歯・調 - 12

併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」（平成 18 年厚生労働省告示
第 498 号）の第７号の５に規定する診療（以下「制限回数を超えて行う診療」という。）に係る診療報酬の請求である場合（この場合にあっては、当該「制限回数を超えて行う診療」の名称、徴収した特別の料金及び回数を「摘要」欄へ記載すること。）
１６

長２

高額長期疾病に係る特定疾病療養受療証を提出又は特定疾病療養受療証情報を提供した患者の負担額が、健康保険法施行令第 42 条第９項第２号に規定する
金額を超えた場合（ただし、患者が特定疾病療養受療証の提出又は特定疾病療養受療証情報の提供を行った際に、既に同号に規定する金額を超えて受領している場合であって、現物給付化することが困難な場合を除く。）

２１

高半

月の初日以外の日に 75 歳に到達し後期高齢者医療の被保険者となったことにより被用者保険の被保険者でなくなった者の被扶養者であった者又は月の初日以外の日に 75 歳に到達し後期高齢者医療の被保険者となったことにより国民健康保険組合の組合員でなくなった者の世帯に属する組合員以外の被保険者であった者（いずれも市町村国保に加入することになる。）であって、当該後期高齢者医療の被保険者が 75 歳に到達した月に療養を受けた者（以下「自己負担限度額特例対象被扶養者等」という。）の場合

２５出産

平成 23 年１月 31 日保発 0131 第２号から４号までにより定める「「出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度」実施要綱」に基づき、直接支払制度を利用する者の出産に係る診療報酬請求である場合

２６区ア

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所

得 901 万円超）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ア））が提示又は限度額適用認定証情報が提供された場合②「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所

得 901 万円超）の世帯」の適用区分（ア）の記載のある難病の患者に対する医療等に関する法律（平成 26 年法律第 50 号。以下「難病法」という。）に基づく医療受給者証（以下「特定医療費受給者証」という。）、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合（特記事項「３１」に該当する場合を除く。）
70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 690 万円以上）の世帯」の高齢受給者証若しくは後期高齢者医
療被保険者証（一部負担金の割合（３割））の提示のみ又は高齢受給者証情報若しくは後期高齢者医療被保険者証情報の提供のみの場合②「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 690 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅵ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合（特記事項「３１」に該当する場合を除く。）
２７区イ

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合

医・歯・調 - 13

① 「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き
所得 600 万円超～901 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（イ））が提示又は限度額適用認定証情報が提供された場合② 「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き
所得 600 万円超～901 万円以下）の世帯」の適用区分（イ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合（特記事項「３２」に該当する場合を除く。）
70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合① 「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 380 万円以上）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（現役並みⅡ又は現役Ⅱ））が提示又は限度額適用認定証情報が提供された場合② 「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 380 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅴ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合（特記事項「３２」に該当する場合を除く。）
２８区ウ

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合① 「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き
所得 210 万円超～600 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ウ））が提示又は限度額適用認定証情報が提供された場合② 「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き
所得 210 万円超～600 万円以下）の世帯」の適用区分（ウ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合（特記事項「３３」に該当する場合を除く。
70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合① 「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 145 万円以上）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（現役並みⅠ又は現役Ⅰ））が提示又は限度額適用認定証情報が提供された場合② 「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 145 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅳ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合（特記事項「３３」に該当する場合を除く。）

２９区エ

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所

得 210 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（エ））が提示又は限度額適用認定証情報が提供された場合②「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所

得 210 万円以下）の世帯」の適用区分（エ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証又は肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合（特記事項「３４」に該当する場合を除く。）

医・歯・調 - 14

70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、課税所得 145 万円未満）の世帯」の高齢受給者証（一部負担金の割合（２割））の提示のみ
又は高齢受給者証情報の提供のみの場合②「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、課税所得 145 万円未満）の世帯」の適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合（特記事項「３４」に該当する場合を除く。）
３０

区オ

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合① 「低所得者の世帯」の限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額
減額認定証（適用区分が（オ））が提示又は限度額適用認定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報が提供された場合②「低所得者の世帯」の適用区分（オ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証又は肝がん・重度肝
硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合（特記事項「３５」に該当する場合を除く。）
70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合① 「低所得者の世帯」の限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額
減額認定証（適用区分が（Ⅰ又はⅡ））が提示又は限度額適用認定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報が提供された場合② 「低所得者の世帯」の適用区分（Ⅰ又はⅡ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合
３１

多ア

以下のいずれかに該当する場合①

70 歳未満で「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 901 万円超）の世帯」の適用区分（ア）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、難病法による特定医療、特定疾患治療研究事業、小児慢性特定疾病医療支援又は肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業に係る公費負担医療（入院に限る。）の自院における高額療養費の支給が直近１２か月間において４月目以上である場合（以下「特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合」という。ただし、肝がん・重度肝硬変治療研究促進事
業については、特記事項「３４」及び同「３５」に限る。）②

70 歳以上で「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 690 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅵ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）
３２多イ

以下のいずれかに該当する場合①

70 歳未満で「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険にあっては、旧

医・歯・調 - 15

ただし書き所得 600 万円超～901 万円以下）の世帯」の適用区分（イ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費
多数回該当の場合②

70 歳以上で「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 380 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅴ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）
３３多ウ

以下のいずれかに該当する場合①

70 歳未満で「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 210 万円超～600 万円以下）の世帯」の適用区分（ウ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費
多数回該当の場合②

70 歳以上で「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 145 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅳ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）
３４多エ

以下のいずれかに該当する場合①

70 歳未満で「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 210 万円以下）の世帯」の適用区分（エ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証又は肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、
特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合②

70 歳以上で「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、課税

所得 145 万円未満）の世帯」の適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）
３５多オ

70 歳未満で「低所得者の世帯」の適用区分（オ）の記載のある特定医療費受
給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証又は肝がん・
重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合

３６

加治

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第３号の２の規定に基づく医薬品医療機器等法に規定する治験（加工細胞等（医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則（昭和 36 年厚生省令第１号）第 275 条の２に規定する加工細胞等をいう。以下同じ。）に係るものに限る。）に係る診療報酬の請求である場合

医・歯・調 - 16

３７

申出

別に厚生労働大臣が定める患者申出療養（当該療養を適切に実施できるものとして厚生労働大臣に個別に認められた病院又は診療所において行われるものに限る。）を実施した場合（この場合にあっては、当該療養の名称及び当該療養について徴収した特別の料金の額を「摘要」欄の最上部に記載すること。）

３８

医併介護医療院に入所中の患者の診療料を、併設保険医療機関において算定した場
合（なお、同一月に同一患者につき、介護医療院に入所中の診療と介護医療院に入所中以外の外来分の診療がある場合は、それぞれ別個の明細書に記載するこ
と。）

３９

医療

介護医療院に入所中の患者の診療料を、併設保険医療機関以外の保険医療機関
において算定した場合（なお、同一月に同一患者につき、介護医療院に入所中の診療と介護医療院に入所中以外の外来分の診療がある場合は、それぞれ別個の明細書に記載すること。）

４１

区カ

後期高齢者医療で以下のいずれかに該当する場合①

課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円以上（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円以上）の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（２割））の提示のみ
又は後期高齢者医療被保険者証情報の提供のみの場合② 課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円以上（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円以上）の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（２割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示又は後期高齢者医療被保険者証情報が提供かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合（特記事項「４３」に該当する場合を除く。）
４２

区キ

後期高齢者医療で以下のいずれかに該当する場合①

課税所得 28 万円未満（「低所得者の世帯」を除く。）若しくは課税所得28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で200 万円未満（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円未満）の後期
高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（１割））の提示のみ又は後期高齢者医療被保険者証情報の提供のみの場合②

課税所得 28 万円未満（「低所得者の世帯」を除く。）若しくは課税所得28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で200 万円未満（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円未満）の後期
高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（１割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示又は後期高齢者医療被保険者証情報が提供かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患
医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合（特記事項「４４」に該当する場合を除く。）

医・歯・調 - 17

多カ

４３

後期高齢者医療で課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円以上（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 3
20 万円以上）の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（２割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示又は後期高齢者医療被保険者証情報が提供かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患
医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）

４４

多キ

後期高齢者医療で課税所得 28 万円未満（「低所得者の世帯」を除く。）若し
くは課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円未満（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円未満）の
後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（１割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝
硬変治療研究促進事業参加者証が提示又は後期高齢者医療被保険者証情報が提供かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証
若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）※ 「区カ」、「区キ」、「多カ」及び「多キ」については、令和４年 10 月１日から適用する。令和４年９月 30 日までの間は、後期高齢者医療にあっては従前どおり「区エ」及び「多エ」を使用され
たい。
(14)

「保険医療機関の所在地及び名称」欄について
保険医療機関指定申請の際等に地方厚生（支）局長に届け出た所在地及び名称を記載すること。

この場合、所在地とともに、連絡先電話番号を記載することが望ましいものであること。
なお、外来診療料を算定する場合は、「（床）」の欄に、医療法の規定に基づき許可を受け、若しくは届出をし、又は承認を受けた病床（以下「許可病床」という。）のうち一般病床に係るものの数を記載すること。また、特定疾患療養管理料を算定する場合、病院である保険医療機関にあっては、「（床）」の欄に、許可病床の数を記載すること。また、月の途中において当該病床数が変更した場合は、当該欄には変更後の病床数（以下「病床数」という。）を記載し、「摘要」欄に変更日と変更前の病床数を記載すること。
(15)「傷病名」欄についてア

傷病名については、原則として、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」（令和４年４月 22 日付保発 0422 第１号）（本通知が改正された場合は改正後の通知によること。）別添３に規定する傷病名を用いること。別添
３に規定する傷病名と同一の傷病でありながら名称が異なる傷病名については、「傷病名コードの統一の推進について」（令和６年３月 27 日医療課事務連絡）に取りまとめたので、これを参照し、原則として、傷病名コードに記載されたものを用いること。

医・歯・調 - 18

Ⅳ

調剤報酬請求書及び調剤報酬明細書に関する事項

第１調剤報酬請求書に関する事項（様式第４）

１

「令和

年

月分」欄について調剤年月又は外来服薬支援料１若しくは退院時共同指導料を算定した年月（以下「調剤年月等」という。）を記載すること。したがって、調剤年月等の異なる調剤報酬明細書（以下「明細書」という。）がある場合には、それぞれの調剤年月分等について調剤報酬請求書を作成すること。なお、調剤年月等の異なる明細書であっても、返戻分の再請求等やむを得ぬ事由による請求遅れ分については、この
限りではないこと。
２「薬局コード」欄についてそれぞれの薬局について定められた薬局コード７桁を記載すること（別添２「設定要領」の第４を

参照）。
３

「別記

殿」欄について

保険者名、市町村名及び公費負担者名を下記例のとおり備考欄に記載することを原則とするが、省略しても差し支えないこと。
（例）

別記

全国健康保険協会理事長
千代田区長
東京都知事

４

「令和

年

月 日」欄について

調剤報酬請求書を提出する年月日を記載すること。
５「保険薬局の所在地及び名称、開設者氏名」欄について(１)

保険薬局の所在地及び名称、開設者氏名については、保険薬局指定申請の際等に地方厚生（支）局長に届け出た所在地、名称及び開設者氏名を記載すること。なお、開設者氏名については開設
者から調剤報酬につき委任を受けている場合は、保険薬局の管理者の氏名であっても差し支えな
いこと。
(２)

保険薬局自体で調剤報酬請求書用紙の調製をしない場合において、記名の労を省くため、保険薬局の所在地、名称及び開設者氏名のゴム印を製作の上、これを押捺することは差し支えないこと。
６「医療保険」欄について(１)

医療保険と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち医療保険に係る分及び医療保険単独の者に係る明細書について記載することとし、医療保険単独の者に係る分については医療保険制
度ごとに記載すること。
なお、「区分」欄の法別番号及び制度の略称は、別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」に示すとおりであること。
(２) 「件数」欄には明細書の医療保険に係る件数の合計を、「処方箋受付回数」欄には明細書の受付回数の合計を、「点数」欄には明細書の「請求」欄の「保険」の項に係る「請求」の項の合計を、「一部負担金」欄には明細書の「一部負担金」欄の「保険」の項に係る「一部負担金」の項の合計を記載すること。
なお、「医保単独（七〇以上一般・低所得）」欄、「医保単独（七〇以上七割）」欄、「医保単独（本人）」欄、「医保単独（家族）」欄及び「医保単独（六歳）」欄の「小計」欄にはそれ

医・歯・調 - 84

ぞれの合計を記載すること。
(３) 「①合計」欄には、「医保（７０以上一般・低所得）と公費の併用」欄と「医保単独（七〇以
上一般・低所得）」欄の「小計」欄と、「医保（７０以上７割）と公費の併用」欄と「医保単独（七〇以上七割）」欄の「小計」欄と、「医保本人と公費の併用」欄と「医保単独（本人）」欄の「小計」欄と、「医保家族と公費の併用」欄と「医保単独（家族）」欄の「小計」欄と、「医保（６歳）と公費の併用」欄と「医保単独（六歳）」欄の「小計」欄とを合計して記載すること。
なお、処方箋受付回数及び点数については、記載を省略して差し支えない。
(４)

医事会計システムの電算化が行われていない保険薬局等にあっては、「医保単独（七〇以上一般・低所得）」欄と、「医保単独（七〇以上七割）」欄とに記載すべき各項の数字を合算し、その合計を「医保単独（七〇以上一般・低所得）」欄に記載することをもって請求することができること。この場合には、当該合算を実施した上で各項を記載していることがわかるように「備考」欄に合算している旨を記載すること。
７「公費負担」欄の「公費と医保の併用」欄について(１)

医療保険と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち、公費負担医療に係る分を公費負担医

療制度ごとに記載することとし、「区分」欄に不動文字が記載されていない公費負担医療がある
場合には、区分の空欄に法別番号を記載し、当該制度の公費負担医療に係る分を記載すること。
なお、「区分」欄の法別番号及び制度の略称は、別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」に示すとおりであること。
(２) 「件数」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。したがって、医療保険と２種の公費負担医療（例えば、感染症法による結核患者の適正医療と児童福祉法）の併用の場合は、１枚の明細書であっても公費負担医療に係る件数は２件となること。
(３) 「処方箋受付回数」欄には、明細書の「受付回数」欄の「公費①」及び「公費②」の項を公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(４) 「点数」欄には、明細書の請求欄の「公費①」及び「公費②」の項に記載した点数を、公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。ただし、「公費①」又は「公費②」の項の記載を省略した明細書については、「保険」又は「公費①」の項の点数が当該公費負担医療の点数と同じであるので、これを加えて合計すること。
(５) 「一部負担金（控除額）」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の「一部負担金額」欄の「公費①」及び「公費②」の項の額（調剤券等に記入されている公費負担医療に係る患者負担額）を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
８「公費負担」欄の「公費と公費の併用」欄について(１)

公費負担医療のみで２種以上の公費負担医療の併用が行われた場合には、当該併用の者に係る明細書分を記載すること。
公費負担医療が２種の場合、例えば、感染症法による結核患者の適正医療と生活保護法による医療扶助に係る分とを併せて請求する場合には、空欄にそれぞれの公費負担医療の法別番号を記載して当該公費負担医療に係る分を記載すること。
なお、特例的に、生活保護法による医療扶助、感染症法による結核患者の適正医療及び障害者総合支援法による精神通院医療等の３種の公費負担医療の併用の場合があるが、この場合は、空欄を取り繕ってそれぞれの公費負担医療の法別番号を記載し、当該公費負担医療に係る分を記載すること。

医・歯・調 - 85

(２) 「件数」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。したがって、１枚の明細書であっても、公費負担医療に係る件数は、２件ない
し３件となること。
(３) 「処方箋受付回数」欄には、明細書の「受付回数」欄の「公費①」及び「公費②」の項を公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(４) 「一部負担金（控除額）」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の「一部負担金額」欄の「公費①」及び「公費②」の項の額（調剤券等に記入されている公費負担医療に係る患者負担額）を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(５) 「点数」欄には、明細書の「請求」欄の「公費①」及び「公費②」の項に記載した点数を、公費負担医療制度ごとに合計してそれぞれの制度の該当欄に記載すること。ただし、「請求」欄の「公費②」の項の記載を省略した明細書については、請求欄の「公費①」の項に記載した点数が、当該公費負担医療の点数と同じであるので、これを加えて合計すること。また、特例的に３種の公費負担医療の併用を行った場合には、生活保護法による医療扶助に係る点数は「請求」欄の「保険」の項の点数をも合計して記載すること。
９「公費負担」欄の「公費単独」欄について(１)

公費負担医療単独の者に係る明細書分を公費負担医療制度ごとに記載することとし、「区分」

欄に不動文字が記載されていない公費負担医療がある場合には区分の空欄に法別番号を記載し、当該制度の公費負担医療に係る請求分を記載すること。
なお、公費負担医療に係る法別番号及び制度の略称は、別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」により示すとおりであること。
(２) 「件数」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(３) 「処方箋受付回数」欄には、明細書の「受付回数」欄の「①」の項を公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(４) 「一部負担金（控除額）」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の「一部負担金額」欄の「公費①」の額（調剤券等に記入されている公費負担医療に係る患者負担額）を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(５) 「点数」欄には、明細書の「請求」欄の「公費①」の項に記載した点数を、公費負担医療制度ごとに合計し、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
10「②合計」欄について「公費と医保の併用」、「公費と公費の併用」及び「公費単独」欄の「件数」欄の請求件数を合計して記載すること。
11「総件数①＋②」欄について「①合計」及び「②合計」欄の請求件数を合計して記載すること。

12

その他

(１)

請求に係る月の処方箋受付回数を「備考」欄に記載すること。

(２)

服用薬剤調整支援料、服薬情報等提供料、在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料又は在宅患者緊急時等共同指導料を算定した月とその基となる調剤月が異なる場
合は、「処方箋受付回数」は調剤月について計上すること。また、長期投薬若しくは後発医薬品に係る分割調剤の調剤基本料を算定する場合、医師の指示による分割調剤に係る自局での初回以外の調剤を行う場合、調剤管理料（在宅協力薬局が当該分析、評価を行い、在宅基幹薬局が当該

医・歯・調 - 86

点数を算定する場合に限る。）又は服薬情報等提供料、在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者
緊急訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急時等共同指導料、服用薬剤調整支援料、外来服薬支援料
１、外来服薬支援料２（在宅協力薬局が当該指導等を行い、在宅基幹薬局が当該点数を算定する場合に限る。）、退院時共同指導料、経管投薬支援料、調剤後薬剤管理指導料１、調剤後薬剤管理指導料２若しくは在宅移行初期管理料のみの算定を行っている場合は、「件数」としては１件、「受付回数」としては０件として計上すること。
第１の２

調剤報酬請求書に関する事項（様式第９）調剤報酬請求書に関する事項については、次に掲げる事項を除き、第１の例によること。
なお、「３
１

「別記

殿」欄について」は、各広域連合殿と読み替えるものであること。

「後期高齢者医療」欄について(１)

後期高齢者医療と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち後期高齢者医療に係る分及び後期高齢者医療単独の者に係る明細書について記載すること。
(２) 「件数」欄、「処方箋受付回数」欄、「点数」欄及び「一部負担金」欄については、第１の６の(２)と同様であること。この場合、第１の６の(２)中「医療保険」とあるのは「後期高齢者医療」と読み替えるものであること。
(３)

医事会計システムの電算化が行われていない保険薬局等にあっては、「後期高齢一般・低所得」

欄と、「後期高齢七割」欄とに記載すべき各項の数字を合算し、その合計を「後期高齢一般・低所得」欄に記載することをもって請求することができること。この場合には、合計を記載していることがわかるように「備考」欄に合算している旨を記載すること。
２「公費負担」欄の「公費と後期高齢者医療の併用」欄について(１)

後期高齢者医療と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち、公費負担医療に係る分を公費負担医療制度ごとに記載することとし、「区分」欄に不動文字が記載されていない公費負担医療がある場合には、区分の空欄に法別番号を記載し、当該制度の公費負担医療に係る分を記載すること。
なお、「区分」欄の法別番号及び制度の略称は、別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」に示すとおりであること。
(２) 「件数」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。したがって、医療保険と２種の公費負担医療（例えば、感染症法による結核患者の適正医療と児童福祉法）の併用の場合は、１枚の明細書であっても公費負担医療に係る件数は２件となること。
(３) 「処方箋受付回数」欄には、明細書の「受付回数」欄の「公費①」及び「公費②」の項を公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(４) 「点数」欄には、明細書の請求欄の「公費①」及び「公費②」の項に記載した点数を、公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。ただし、「公費①」又は「公費②」の項の記載を省略した明細書については、「保険」又は「公費①」の項の点数が当該公費負担医療の点数と同じであるので、これを加えて合計すること。
(５) 「一部負担金」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の「一部負担金額」欄の「公費①」及
び「公費②」の項の額（調剤券等に記入されている公費負担医療に係る患者負担額）を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。

医・歯・調 - 87

第２１

調剤報酬明細書の記載要領（様式第５）調剤報酬明細書の記載要領に関する一般的事項(１)

明細書は、白色紙黒色刷りとすること。

(２)

左上の隅より右へ 12ｍｍ、下へ 12ｍｍの位置を中心に半径２ｍｍの穴をあけて、綴じ穴とす

ること。
(３)

同一患者につき、同一医療機関の保険医が交付した処方箋に係る調剤分については、一括して１枚の明細書に記載すること。ただし、歯科と歯科以外の診療科の処方箋については、それぞれ別の明細書に記載すること。また、外来服薬支援料１、服薬情報等提供料３及び退院時共同指導料に係る明細書については、処方箋に基づく調剤分に係る明細書とは別とし、それぞれ単独の明細書とすること。
(４)

１枚の処方箋の使用期間が次月にまたがる場合については、当該処方箋に係る調剤実行為を行った月の調剤分として請求すること。
(５)

服薬情報等提供料は、算定の対象となる情報提供を実施した月の分として請求すること。

(６)

在宅患者訪問薬剤管理指導料は、算定の対象となる訪問薬剤管理指導を実施した月の分として請求すること。
(７)

在宅移行初期管理料は、当該患者について初めて在宅患者訪問薬剤管理指導料、居宅療養管理

指導費及び介護予防居宅療養管理指導費を算定する月の分として請求すること。
(８)

月の途中において保険者番号又は本人・家族等の種別の変更があった場合は、保険者番号ごとに、それぞれ別の明細書を作成すること。高齢受給者証又は後期高齢者の被保険者証が月の途中に発行されること等により給付額を調整する必要がある場合又は公費負担医療単独の場合において公費負担者番号若しくは公費負担医療の受給者番号の変更があった場合も同様とすること。
なお、それぞれ別の明細書を作成する場合は、変更後の明細書の「摘要」欄にその旨を記載すること。
(９)

１枚の明細書に書ききれない場合は、明細書又は明細書と同じ大きさの用紙に、調剤年月等、

薬局コード、患者氏名、保険種別（例：１社・国

１単独２本外）、保険者番号（公費負担医療のみの場合は第１公費の公費負担者番号）、被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号（公費負担医療のみの場合は第１公費の公費負担医療の受給者番号）を記載した上、所定の内容を記載
し、続紙として、当該明細書の次に重ね、左上端を貼り付けること。
(10)

電子計算機の場合は、以下によること。

ア

欄の名称を簡略化して記載しても差し支えないこと。また、複数の選択肢より○を用いて選択する欄については、特段の定めのある場合を除き、選択した項目のみ記載し、それ以外の項
目は省略しても差し支えないこと。
イ

枠をその都度印刷することとしても差し支えないこと。

ウ

用紙下端の空白部分は、ＯＣＲ処理等審査支払機関の事務処理に供するため、その他の目的には使用しないこと。
エ

電子計算機用のＯＣＲ関連事項は、「レセプト基本フォーマット集（平成９年８月版）」（社

会保険庁運営部編）によることが望ましいこと。
オ

記載する文字は、ＪＩＳＸ０２０８において文字コードが設定された範囲とすることが望ま

しいこと。
２

調剤報酬明細書に関する事項

(１)

「令和

年 月分」欄について

医・歯・調 - 88

調剤年月等を記載すること。
(２)「都道府県番号」欄について
別添２の設定要領の別表２に掲げる都道府県番号表に従い、保険薬局の所在する都道府県の番号を記載すること。
(３)「薬局コード」欄についてそれぞれの薬局について定められた薬局コード７桁を記載すること（別添２「設定要領」の第４を参照）。
(４)「保険種別１」、「保険種別２」及び「本人・家族」欄について

ア 「保険種別１」欄については、以下の左に掲げる保険の種別に応じ、右の番号のうち１つを○で囲むこと。
健康保険（船員保険を含む。以下同じ。）又は国民健康保険

１

社・国

公費負担医療（健康保険、国民健康保険又は後期高齢者医療との併用の場合を除く。）
後期高齢者医療

２

公費

３

後期

イ 「保険種別２」欄については、「保険種別１」欄のそれぞれについて、以下の左の別に応じ、右の番号のうち１つを○で囲むこと。
単独

１

単独

１種の公費負担医療との併用

２２併

２種以上の公費負担医療との併用

３３併（注）公費負担医療には、地方公共団体が独自に行う医療費助成事業（審査支払機関へ医療費を請求するものに限る。）を含むこと。
ウ 「本人・家族」欄については、以下の左に掲げる種別に応じて、右の番号のうち１つを○で囲むこと。なお、未就学者である患者は「４」、高齢受給者及び後期高齢者医療受給対象者は「８」又は「０」を○で囲むこととする。なお、公費負担医療については本人に該当するものとする。
ただし、国民健康保険の場合は、市町村国民健康保険であって被保険者（世帯主）と被保険者（その他）の給付割合が異なるもの及び国民健康保険組合については被保険者（世帯主（高齢受給者を除く。））は「２」、被保険者（その他（未就学者である患者及び高齢受給者を除く。））は「６」を○で囲むこととし、それ以外（未就学者である患者及び高齢受給者を除く。）
はいずれか一方を○で囲むこと。
なお、「２ 本外」（若しくは「２家外」（若しくは「６７」（若しくは「０家」）、「８本」）、「４六外」（若しくは「４高外一」（若しくは「８六」）、「６高一」）又は「０高外高７」）の項のみを印刷したものを使用することとしても差し支えない

こと。
２

本人外来

２

本外

４

未就学者外来

４

六外

６

家族外来

６

家外

８

高齢受給者・後期高齢者医療一般・低所得者外来

８

高外一

０

高齢受給者・後期高齢者医療７割給付外来

０

高外７（注１） 後期高齢者医療一般のうち、１割負担の者と、２割負担の者の判別については、「特記事項」欄に記載される所得区分により行うため、特段の記載は必要ない。

医・歯・調 - 89

エ

電子計算機の場合は、以下のいずれかの方法によること。

(ア)

当該欄の上に選択する番号及び保険種別等のみを記載する。

(イ)

選択肢をすべて記載した上で、選択しないものをすべて＝線で抹消する。

(５)「保険者番号」欄について

ア

設定された保険者番号８桁（国民健康保険については６桁）を記載すること（別添２「設定要領」の第１を参照）。なお、国民健康保険の場合は右詰めで記載すること。
イ

公費負担医療単独の場合及び公費負担医療のみの場合は、別段の定めのある場合を除き、記載しないこと。
(６)「給付割合」欄について
国民健康保険の場合、該当する給付割合を〇で囲むか、（）の中に給付割合を記載すること。

ただし、国民健康保険については、自県分の場合は、記載を省略しても差し支えないこと。
(７)「被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号」欄について

ア

被保険者証等の「記号及び番号」欄の記号及び番号を記載すること。また、後期高齢者医療

被保険者証の「被保険者番号」欄の「被保険者番号」を記載すること。被保険者証等の「記号及び番号」欄に枝番の記載がある場合は、併せて枝番を記載すること。なお、電子資格確認の場合は、オンラインにより提供された資格情報から、これらの記載を行うこと。
イ

記号と番号の間にスペース、「・」若しくは「－」を挿入するか、又は上段に記号、下段に番号を記載すること。また、枝番は「（枝番）」の後ろに記載すること。
ウ

当該記号及び番号のうち○で囲んだ文字に代えて当該文字を（）で囲んだものを使用して記載することも差し支えなく、記載枠に書ききれない等の場合は、（）を省略しても差し支えないこと。なお、被保険者が、月の途中において、記号・番号を変更した場合又は任意継続に変更した場合（給付割合に変更がない場合に限る。）は、変更後の記号・番号を記載すること。
(８)「公費負担者番号①」欄及び「公費負担者番号②」欄について

ア

調剤券等に記入されている公費負担者番号８桁を記載すること（別添２「設定要領」の第２

を参照）。
イ

別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」に示す順番により、先順位の公費負担者番号を「公費負担者番号①」欄に（以下「公費負担者番号①」欄に記載される公費負担医療を「第１公費」という。）、後順位の公費負担者番号を「公費負担者番号②」欄に（以下「公費負担者番号②」欄に記載される公費負担医療を「第２公費」という。）記載すること。
ウ

保険者番号の変更はないが、同種の公費負担医療で住所変更により月の途中において公費負担者番号の変更があった場合は、変更前の公費負担医療に係る分を第１公費とし、変更後の公費負担医療に係る分を第２公費として取り扱うものとすること。
(９)「公費負担医療の受給者番号①」欄及び「公費負担医療の受給者番号②」欄について
調剤券等に記入されている受給者番号７桁を、第１公費については「公費負担医療の受給者番号①」欄に、第２公費については「公費負担医療の受給者番号②」欄に記載すること（別添２「設定要領」の第３を参照）。
(10)「氏名」欄について

ア

姓名を記載すること。ただし、健康保険の被保険者については、姓のみの記載で差し支えな

いこと。
なお、電子計算機の場合は、例外的に漢字を読み替えたカタカナを使用すること又はひらが医・歯・調 - 90

０１精神（精神病棟）、０２結核（結核病棟）、０７療養（療養病棟）(11)「氏名」欄について

ア

姓名を記載すること。ただし、健康保険の被保険者については、姓のみの記載で差し支えな

いこと。
なお、電子計算機の場合は、例外的に漢字を読み替えたカタカナを使用すること又はひらがなをカタカナに読み替えて記載することも差し支えないこととするが、この場合には被保険者であっても姓名を記載することとし、姓と名の間にスペースをとること。
イ

性別は該当するものを○で囲むこと。なお、電子計算機の場合は、「１

男」、「２

女」

と記載しても差し支えないこと。
ウ

生年月日は以下によること。

(ア)

該当する元号を○で囲み、生まれた年月日を記載すること。

(イ)

電子計算機の場合は、元号については「１ 明」、「２

「５
エ

大」、「３

昭」、「４ 平」、令」と記載すること。

電子レセプトによる請求を行う場合は、アによる姓名と別にカタカナによる姓名を記録することが望ましい。
(12)「職務上の事由」欄について
船員保険の被保険者については、「１

職務上」、「２害」のうち該当するものを○で囲むこと。ただし、「１下船後３月以内」又は「３職務上」及び「３通勤災

通勤災害」については、災害発生時が平成２１年１２月３１日以前のものに限る。共済組合の船員組合員については、下船後３月以内の傷病で職務上の取扱いとなる場合に「２下船後３月以内」の番号を○で囲むこと。
なお、同一月に職務上の取扱いとなる傷病及び職務外の取扱いとなる傷病が生じた場合は、入院外分についてはそれぞれ１枚、入院分については、それぞれに係る診療が区分できない場合に限り職務上として１枚の診療報酬明細書の取扱いとすること。
電子計算機の場合は、番号と名称又は次の略号を記載することとしても差し支えないこと。
１(13)

職上（職務上）、２

下３（下船後３月以内）、

３

通災（通勤災害）「特記事項」欄について記載する略号をまとめると、以下のとおりであること。なお、電子計算機の場合はコードと略号を記載すること。

コード
０１

略

号
公

内

容

医療保険単独の者及び後期高齢者医療単独の者に係る明細書で、「公費負担医療が行われる療養に係る高額療養費の支給について」（昭和 48 年 10 月 30 日付
保発第 42 号、庁保発第 26 号）による公費負担医療が行われる療養に要する費用の額が、健康保険法施行令（大正 15 年勅令第 243 号）第 42 条及び高齢者の医療の確保に関する法律施行令（平成 19 年政令第 318 号。以下「高齢者医療確保法施行令」という。）第 15 条に規定する金額を超える場合

０２

長以下のいずれかに該当する場合①

高額長期疾病に係る特定疾病療養受療証を提出又は特定疾病療養受療証情報を提供した患者の負担額が、健康保険法施行令第 42 条第９項第１号に医・歯・調 - 11

規定する金額を超えた場合（ただし、患者が特定疾病療養受療証の提出又は特定疾病療養受療証情報の提供を行った際に、既に同号に規定する金額を超えて受領している場合であって、現物給付化することが困難な場合を除く。）②

後期高齢者医療特定疾病療養受療証を提示又は後期高齢者医療特定疾病

療養受療証情報を提供した患者の負担額が、高齢者医療確保法施行令第 15条第６項に規定する金額を超えた場合（ただし、患者が後期高齢者医療特定疾病療養受療証の提示又は後期高齢者医療特定疾病療養受療証情報の提供を行った際に、既に同項に規定する金額を超えて受領している場合であって、現物給付化することが困難な場合を除く。）
０３

長処

慢性腎不全に係る自己連続携行式腹膜灌流（ＣＡＰＤ）を行っている患者に対して、同一月内の投薬を院外処方箋のみにより行い、保険医療機関では当該患者の負担額を受領しない場合

０４

後保

公費負担医療のみの場合であって、請求点数を高齢者医療確保法の規定による医療の提供をする場合

０７

老併

介護老人保健施設に入所中の患者の診療料を、併設保険医療機関において算定した場合（なお、同一月に同一患者につき、介護老人保健施設に入所中の診療と介護老人保健施設に入所中以外の外来分の診療がある場合は、それぞれ別個の明細書に記載すること。）

０８

老健

介護老人保健施設に入所中の患者の診療料を、併設保険医療機関以外の保険医
療機関において算定した場合（なお、同一月に同一患者につき、介護老人保健施設に入所中の診療と介護老人保健施設に入所中以外の外来分の診療がある場合
は、それぞれ別個の明細書に記載すること。）

０９施

平成 18 年３月 31 日保医発第 0331002 号に規定する特別養護老人ホーム等に入所中の患者について診療報酬を算定した場合（なお、同一月に同一患者につき、特別養護老人ホーム等に赴き行った診療と、それ以外の外来分の診療がある場合
は、それぞれ明確に区分できるよう「摘要」欄に記載すること。）

１０

第三患者の疾病又は負傷が、第三者の不法行為（交通事故等）によって生じたと認められる場合１１

薬治

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養（平成 18 年厚生労働省告示第 495 号）第１条第２号の規定に基づく医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和 35 年法律第 145 号）（以下「医薬品医療機器等法」という。）に規定する治験（人体に直接使用される薬物に係るものに限る。）に係る診療報酬の請求である場合

１２

器治

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第３号の規定に基づく医薬品医療機器等法に規定する治験（機械器具等に係るものに限る。）に係る診療報酬の請求である場合

１３

先進

地方厚生（支）局長に届け出て別に厚生労働大臣が定める先進医療を実施した場合（この場合にあっては、当該先進医療の名称及び当該先進医療について徴収した特別の料金の額を「摘要」欄の最上部に記載すること。）

１４制超「診療報酬の算定方法」に規定する回数を超えて行った診療であって「保険外医・歯・調 - 12

併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」（平成 18 年厚生労働省告示
第 498 号）の第７号の５に規定する診療（以下「制限回数を超えて行う診療」という。）に係る診療報酬の請求である場合（この場合にあっては、当該「制限回数を超えて行う診療」の名称、徴収した特別の料金及び回数を「摘要」欄へ記載すること。）
１６

長２

高額長期疾病に係る特定疾病療養受療証を提出又は特定疾病療養受療証情報を提供した患者の負担額が、健康保険法施行令第 42 条第９項第２号に規定する
金額を超えた場合（ただし、患者が特定疾病療養受療証の提出又は特定疾病療養受療証情報の提供を行った際に、既に同号に規定する金額を超えて受領している場合であって、現物給付化することが困難な場合を除く。）

２１

高半

月の初日以外の日に 75 歳に到達し後期高齢者医療の被保険者となったことにより被用者保険の被保険者でなくなった者の被扶養者であった者又は月の初日以外の日に 75 歳に到達し後期高齢者医療の被保険者となったことにより国民健康保険組合の組合員でなくなった者の世帯に属する組合員以外の被保険者であった者（いずれも市町村国保に加入することになる。）であって、当該後期高齢者医療の被保険者が 75 歳に到達した月に療養を受けた者（以下「自己負担限度額特例対象被扶養者等」という。）の場合

２５出産

平成 23 年１月 31 日保発 0131 第２号から４号までにより定める「「出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度」実施要綱」に基づき、直接支払制度を利用する者の出産に係る診療報酬請求である場合

２６区ア

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所

得 901 万円超）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ア））が提示又は限度額適用認定証情報が提供された場合②「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所

得 901 万円超）の世帯」の適用区分（ア）の記載のある難病の患者に対する医療等に関する法律（平成 26 年法律第 50 号。以下「難病法」という。）に基づく医療受給者証（以下「特定医療費受給者証」という。）、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合（特記事項「３１」に該当する場合を除く。）
70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 690 万円以上）の世帯」の高齢受給者証若しくは後期高齢者医
療被保険者証（一部負担金の割合（３割））の提示のみ又は高齢受給者証情報若しくは後期高齢者医療被保険者証情報の提供のみの場合②「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 690 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅵ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合（特記事項「３１」に該当する場合を除く。）
２７区イ

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合

医・歯・調 - 13

① 「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き
所得 600 万円超～901 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（イ））が提示又は限度額適用認定証情報が提供された場合② 「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き
所得 600 万円超～901 万円以下）の世帯」の適用区分（イ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合（特記事項「３２」に該当する場合を除く。）
70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合① 「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 380 万円以上）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（現役並みⅡ又は現役Ⅱ））が提示又は限度額適用認定証情報が提供された場合② 「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 380 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅴ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合（特記事項「３２」に該当する場合を除く。）
２８区ウ

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合① 「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き
所得 210 万円超～600 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ウ））が提示又は限度額適用認定証情報が提供された場合② 「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き
所得 210 万円超～600 万円以下）の世帯」の適用区分（ウ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合（特記事項「３３」に該当する場合を除く。
70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合① 「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 145 万円以上）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（現役並みⅠ又は現役Ⅰ））が提示又は限度額適用認定証情報が提供された場合② 「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 145 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅳ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合（特記事項「３３」に該当する場合を除く。）

２９区エ

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所

得 210 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（エ））が提示又は限度額適用認定証情報が提供された場合②「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所

得 210 万円以下）の世帯」の適用区分（エ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証又は肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合（特記事項「３４」に該当する場合を除く。）

医・歯・調 - 14

70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、課税所得 145 万円未満）の世帯」の高齢受給者証（一部負担金の割合（２割））の提示のみ
又は高齢受給者証情報の提供のみの場合②「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、課税所得 145 万円未満）の世帯」の適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合（特記事項「３４」に該当する場合を除く。）
３０

区オ

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合① 「低所得者の世帯」の限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額
減額認定証（適用区分が（オ））が提示又は限度額適用認定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報が提供された場合②「低所得者の世帯」の適用区分（オ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証又は肝がん・重度肝
硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合（特記事項「３５」に該当する場合を除く。）
70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合① 「低所得者の世帯」の限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額
減額認定証（適用区分が（Ⅰ又はⅡ））が提示又は限度額適用認定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報が提供された場合② 「低所得者の世帯」の適用区分（Ⅰ又はⅡ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合
３１

多ア

以下のいずれかに該当する場合①

70 歳未満で「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 901 万円超）の世帯」の適用区分（ア）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、難病法による特定医療、特定疾患治療研究事業、小児慢性特定疾病医療支援又は肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業に係る公費負担医療（入院に限る。）の自院における高額療養費の支給が直近１２か月間において４月目以上である場合（以下「特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合」という。ただし、肝がん・重度肝硬変治療研究促進事
業については、特記事項「３４」及び同「３５」に限る。）②

70 歳以上で「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 690 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅵ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）
３２多イ

以下のいずれかに該当する場合①

70 歳未満で「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険にあっては、旧

医・歯・調 - 15

ただし書き所得 600 万円超～901 万円以下）の世帯」の適用区分（イ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費
多数回該当の場合②

70 歳以上で「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 380 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅴ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）
３３多ウ

以下のいずれかに該当する場合①

70 歳未満で「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 210 万円超～600 万円以下）の世帯」の適用区分（ウ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費
多数回該当の場合②

70 歳以上で「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 145 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅳ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）
３４多エ

以下のいずれかに該当する場合①

70 歳未満で「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 210 万円以下）の世帯」の適用区分（エ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証又は肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、
特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合②

70 歳以上で「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、課税

所得 145 万円未満）の世帯」の適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）
３５多オ

70 歳未満で「低所得者の世帯」の適用区分（オ）の記載のある特定医療費受
給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証又は肝がん・
重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合

３６

加治

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第３号の２の規定に基づく医薬品医療機器等法に規定する治験（加工細胞等（医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則（昭和 36 年厚生省令第１号）第 275 条の２に規定する加工細胞等をいう。以下同じ。）に係るものに限る。）に係る診療報酬の請求である場合

医・歯・調 - 16

３７

申出

別に厚生労働大臣が定める患者申出療養（当該療養を適切に実施できるものとして厚生労働大臣に個別に認められた病院又は診療所において行われるものに限る。）を実施した場合（この場合にあっては、当該療養の名称及び当該療養について徴収した特別の料金の額を「摘要」欄の最上部に記載すること。）

３８

医併介護医療院に入所中の患者の診療料を、併設保険医療機関において算定した場
合（なお、同一月に同一患者につき、介護医療院に入所中の診療と介護医療院に入所中以外の外来分の診療がある場合は、それぞれ別個の明細書に記載するこ
と。）

３９

医療

介護医療院に入所中の患者の診療料を、併設保険医療機関以外の保険医療機関
において算定した場合（なお、同一月に同一患者につき、介護医療院に入所中の診療と介護医療院に入所中以外の外来分の診療がある場合は、それぞれ別個の明細書に記載すること。）

４１

区カ

後期高齢者医療で以下のいずれかに該当する場合①

課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円以上（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円以上）の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（２割））の提示のみ
又は後期高齢者医療被保険者証情報の提供のみの場合② 課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円以上（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円以上）の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（２割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示又は後期高齢者医療被保険者証情報が提供かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合（特記事項「４３」に該当する場合を除く。）
４２

区キ

後期高齢者医療で以下のいずれかに該当する場合①

課税所得 28 万円未満（「低所得者の世帯」を除く。）若しくは課税所得28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で200 万円未満（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円未満）の後期
高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（１割））の提示のみ又は後期高齢者医療被保険者証情報の提供のみの場合②

課税所得 28 万円未満（「低所得者の世帯」を除く。）若しくは課税所得28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で200 万円未満（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円未満）の後期
高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（１割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示又は後期高齢者医療被保険者証情報が提供かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患
医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合（特記事項「４４」に該当する場合を除く。）

医・歯・調 - 17

多カ

４３

後期高齢者医療で課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円以上（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 3
20 万円以上）の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（２割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示又は後期高齢者医療被保険者証情報が提供かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患
医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）

４４

多キ

後期高齢者医療で課税所得 28 万円未満（「低所得者の世帯」を除く。）若し
くは課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円未満（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円未満）の
後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（１割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝
硬変治療研究促進事業参加者証が提示又は後期高齢者医療被保険者証情報が提供かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証
若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）※ 「区カ」、「区キ」、「多カ」及び「多キ」については、令和４年 10 月１日から適用する。令和４年９月 30 日までの間は、後期高齢者医療にあっては従前どおり「区エ」及び「多エ」を使用され
たい。
(14)

「保険医療機関の所在地及び名称」欄について
保険医療機関指定申請の際等に地方厚生（支）局長に届け出た所在地及び名称を記載すること。

この場合、所在地とともに、連絡先電話番号を記載することが望ましいものであること。
なお、外来診療料を算定する場合は、「（床）」の欄に、医療法の規定に基づき許可を受け、若しくは届出をし、又は承認を受けた病床（以下「許可病床」という。）のうち一般病床に係るものの数を記載すること。また、特定疾患療養管理料を算定する場合、病院である保険医療機関にあっては、「（床）」の欄に、許可病床の数を記載すること。また、月の途中において当該病床数が変更した場合は、当該欄には変更後の病床数（以下「病床数」という。）を記載し、「摘要」欄に変更日と変更前の病床数を記載すること。
(15)「傷病名」欄についてア

傷病名については、原則として、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」（令和４年４月 22 日付保発 0422 第１号）（本通知が改正された場合は改正後の通知によること。）別添３に規定する傷病名を用いること。別添
３に規定する傷病名と同一の傷病でありながら名称が異なる傷病名については、「傷病名コードの統一の推進について」（令和６年３月 27 日医療課事務連絡）に取りまとめたので、これを参照し、原則として、傷病名コードに記載されたものを用いること。

医・歯・調 - 18

Ⅳ

調剤報酬請求書及び調剤報酬明細書に関する事項

第１調剤報酬請求書に関する事項（様式第４）

１

「令和

年

月分」欄について調剤年月又は外来服薬支援料１若しくは退院時共同指導料を算定した年月（以下「調剤年月等」という。）を記載すること。したがって、調剤年月等の異なる調剤報酬明細書（以下「明細書」という。）がある場合には、それぞれの調剤年月分等について調剤報酬請求書を作成すること。なお、調剤年月等の異なる明細書であっても、返戻分の再請求等やむを得ぬ事由による請求遅れ分については、この
限りではないこと。
２「薬局コード」欄についてそれぞれの薬局について定められた薬局コード７桁を記載すること（別添２「設定要領」の第４を

参照）。
３

「別記

殿」欄について

保険者名、市町村名及び公費負担者名を下記例のとおり備考欄に記載することを原則とするが、省略しても差し支えないこと。
（例）

別記

全国健康保険協会理事長
千代田区長
東京都知事

４

「令和

年

月 日」欄について

調剤報酬請求書を提出する年月日を記載すること。
５「保険薬局の所在地及び名称、開設者氏名」欄について(１)

保険薬局の所在地及び名称、開設者氏名については、保険薬局指定申請の際等に地方厚生（支）局長に届け出た所在地、名称及び開設者氏名を記載すること。なお、開設者氏名については開設
者から調剤報酬につき委任を受けている場合は、保険薬局の管理者の氏名であっても差し支えな
いこと。
(２)

保険薬局自体で調剤報酬請求書用紙の調製をしない場合において、記名の労を省くため、保険薬局の所在地、名称及び開設者氏名のゴム印を製作の上、これを押捺することは差し支えないこと。
６「医療保険」欄について(１)

医療保険と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち医療保険に係る分及び医療保険単独の者に係る明細書について記載することとし、医療保険単独の者に係る分については医療保険制
度ごとに記載すること。
なお、「区分」欄の法別番号及び制度の略称は、別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」に示すとおりであること。
(２) 「件数」欄には明細書の医療保険に係る件数の合計を、「処方箋受付回数」欄には明細書の受付回数の合計を、「点数」欄には明細書の「請求」欄の「保険」の項に係る「請求」の項の合計を、「一部負担金」欄には明細書の「一部負担金」欄の「保険」の項に係る「一部負担金」の項の合計を記載すること。
なお、「医保単独（七〇以上一般・低所得）」欄、「医保単独（七〇以上七割）」欄、「医保単独（本人）」欄、「医保単独（家族）」欄及び「医保単独（六歳）」欄の「小計」欄にはそれ

医・歯・調 - 84

ぞれの合計を記載すること。
(３) 「①合計」欄には、「医保（７０以上一般・低所得）と公費の併用」欄と「医保単独（七〇以
上一般・低所得）」欄の「小計」欄と、「医保（７０以上７割）と公費の併用」欄と「医保単独（七〇以上七割）」欄の「小計」欄と、「医保本人と公費の併用」欄と「医保単独（本人）」欄の「小計」欄と、「医保家族と公費の併用」欄と「医保単独（家族）」欄の「小計」欄と、「医保（６歳）と公費の併用」欄と「医保単独（六歳）」欄の「小計」欄とを合計して記載すること。
なお、処方箋受付回数及び点数については、記載を省略して差し支えない。
(４)

医事会計システムの電算化が行われていない保険薬局等にあっては、「医保単独（七〇以上一般・低所得）」欄と、「医保単独（七〇以上七割）」欄とに記載すべき各項の数字を合算し、その合計を「医保単独（七〇以上一般・低所得）」欄に記載することをもって請求することができること。この場合には、当該合算を実施した上で各項を記載していることがわかるように「備考」欄に合算している旨を記載すること。
７「公費負担」欄の「公費と医保の併用」欄について(１)

医療保険と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち、公費負担医療に係る分を公費負担医

療制度ごとに記載することとし、「区分」欄に不動文字が記載されていない公費負担医療がある
場合には、区分の空欄に法別番号を記載し、当該制度の公費負担医療に係る分を記載すること。
なお、「区分」欄の法別番号及び制度の略称は、別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」に示すとおりであること。
(２) 「件数」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。したがって、医療保険と２種の公費負担医療（例えば、感染症法による結核患者の適正医療と児童福祉法）の併用の場合は、１枚の明細書であっても公費負担医療に係る件数は２件となること。
(３) 「処方箋受付回数」欄には、明細書の「受付回数」欄の「公費①」及び「公費②」の項を公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(４) 「点数」欄には、明細書の請求欄の「公費①」及び「公費②」の項に記載した点数を、公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。ただし、「公費①」又は「公費②」の項の記載を省略した明細書については、「保険」又は「公費①」の項の点数が当該公費負担医療の点数と同じであるので、これを加えて合計すること。
(５) 「一部負担金（控除額）」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の「一部負担金額」欄の「公費①」及び「公費②」の項の額（調剤券等に記入されている公費負担医療に係る患者負担額）を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
８「公費負担」欄の「公費と公費の併用」欄について(１)

公費負担医療のみで２種以上の公費負担医療の併用が行われた場合には、当該併用の者に係る明細書分を記載すること。
公費負担医療が２種の場合、例えば、感染症法による結核患者の適正医療と生活保護法による医療扶助に係る分とを併せて請求する場合には、空欄にそれぞれの公費負担医療の法別番号を記載して当該公費負担医療に係る分を記載すること。
なお、特例的に、生活保護法による医療扶助、感染症法による結核患者の適正医療及び障害者総合支援法による精神通院医療等の３種の公費負担医療の併用の場合があるが、この場合は、空欄を取り繕ってそれぞれの公費負担医療の法別番号を記載し、当該公費負担医療に係る分を記載すること。

医・歯・調 - 85

(２) 「件数」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。したがって、１枚の明細書であっても、公費負担医療に係る件数は、２件ない
し３件となること。
(３) 「処方箋受付回数」欄には、明細書の「受付回数」欄の「公費①」及び「公費②」の項を公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(４) 「一部負担金（控除額）」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の「一部負担金額」欄の「公費①」及び「公費②」の項の額（調剤券等に記入されている公費負担医療に係る患者負担額）を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(５) 「点数」欄には、明細書の「請求」欄の「公費①」及び「公費②」の項に記載した点数を、公費負担医療制度ごとに合計してそれぞれの制度の該当欄に記載すること。ただし、「請求」欄の「公費②」の項の記載を省略した明細書については、請求欄の「公費①」の項に記載した点数が、当該公費負担医療の点数と同じであるので、これを加えて合計すること。また、特例的に３種の公費負担医療の併用を行った場合には、生活保護法による医療扶助に係る点数は「請求」欄の「保険」の項の点数をも合計して記載すること。
９「公費負担」欄の「公費単独」欄について(１)

公費負担医療単独の者に係る明細書分を公費負担医療制度ごとに記載することとし、「区分」

欄に不動文字が記載されていない公費負担医療がある場合には区分の空欄に法別番号を記載し、当該制度の公費負担医療に係る請求分を記載すること。
なお、公費負担医療に係る法別番号及び制度の略称は、別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」により示すとおりであること。
(２) 「件数」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(３) 「処方箋受付回数」欄には、明細書の「受付回数」欄の「①」の項を公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(４) 「一部負担金（控除額）」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の「一部負担金額」欄の「公費①」の額（調剤券等に記入されている公費負担医療に係る患者負担額）を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(５) 「点数」欄には、明細書の「請求」欄の「公費①」の項に記載した点数を、公費負担医療制度ごとに合計し、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
10「②合計」欄について「公費と医保の併用」、「公費と公費の併用」及び「公費単独」欄の「件数」欄の請求件数を合計して記載すること。
11「総件数①＋②」欄について「①合計」及び「②合計」欄の請求件数を合計して記載すること。

12

その他

(１)

請求に係る月の処方箋受付回数を「備考」欄に記載すること。

(２)

服用薬剤調整支援料、服薬情報等提供料、在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料又は在宅患者緊急時等共同指導料を算定した月とその基となる調剤月が異なる場
合は、「処方箋受付回数」は調剤月について計上すること。また、長期投薬若しくは後発医薬品に係る分割調剤の調剤基本料を算定する場合、医師の指示による分割調剤に係る自局での初回以外の調剤を行う場合、調剤管理料（在宅協力薬局が当該分析、評価を行い、在宅基幹薬局が当該

医・歯・調 - 86

点数を算定する場合に限る。）又は服薬情報等提供料、在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者
緊急訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急時等共同指導料、服用薬剤調整支援料、外来服薬支援料
１、外来服薬支援料２（在宅協力薬局が当該指導等を行い、在宅基幹薬局が当該点数を算定する場合に限る。）、退院時共同指導料、経管投薬支援料、調剤後薬剤管理指導料１、調剤後薬剤管理指導料２若しくは在宅移行初期管理料のみの算定を行っている場合は、「件数」としては１件、「受付回数」としては０件として計上すること。
第１の２

調剤報酬請求書に関する事項（様式第９）調剤報酬請求書に関する事項については、次に掲げる事項を除き、第１の例によること。
なお、「３
１

「別記

殿」欄について」は、各広域連合殿と読み替えるものであること。

「後期高齢者医療」欄について(１)

後期高齢者医療と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち後期高齢者医療に係る分及び後期高齢者医療単独の者に係る明細書について記載すること。
(２) 「件数」欄、「処方箋受付回数」欄、「点数」欄及び「一部負担金」欄については、第１の６の(２)と同様であること。この場合、第１の６の(２)中「医療保険」とあるのは「後期高齢者医療」と読み替えるものであること。
(３)

医事会計システムの電算化が行われていない保険薬局等にあっては、「後期高齢一般・低所得」

欄と、「後期高齢七割」欄とに記載すべき各項の数字を合算し、その合計を「後期高齢一般・低所得」欄に記載することをもって請求することができること。この場合には、合計を記載していることがわかるように「備考」欄に合算している旨を記載すること。
２「公費負担」欄の「公費と後期高齢者医療の併用」欄について(１)

後期高齢者医療と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち、公費負担医療に係る分を公費負担医療制度ごとに記載することとし、「区分」欄に不動文字が記載されていない公費負担医療がある場合には、区分の空欄に法別番号を記載し、当該制度の公費負担医療に係る分を記載すること。
なお、「区分」欄の法別番号及び制度の略称は、別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」に示すとおりであること。
(２) 「件数」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。したがって、医療保険と２種の公費負担医療（例えば、感染症法による結核患者の適正医療と児童福祉法）の併用の場合は、１枚の明細書であっても公費負担医療に係る件数は２件となること。
(３) 「処方箋受付回数」欄には、明細書の「受付回数」欄の「公費①」及び「公費②」の項を公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(４) 「点数」欄には、明細書の請求欄の「公費①」及び「公費②」の項に記載した点数を、公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。ただし、「公費①」又は「公費②」の項の記載を省略した明細書については、「保険」又は「公費①」の項の点数が当該公費負担医療の点数と同じであるので、これを加えて合計すること。
(５) 「一部負担金」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の「一部負担金額」欄の「公費①」及
び「公費②」の項の額（調剤券等に記入されている公費負担医療に係る患者負担額）を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。

医・歯・調 - 87

第２１

調剤報酬明細書の記載要領（様式第５）調剤報酬明細書の記載要領に関する一般的事項(１)

明細書は、白色紙黒色刷りとすること。

(２)

左上の隅より右へ 12ｍｍ、下へ 12ｍｍの位置を中心に半径２ｍｍの穴をあけて、綴じ穴とす

ること。
(３)

同一患者につき、同一医療機関の保険医が交付した処方箋に係る調剤分については、一括して１枚の明細書に記載すること。ただし、歯科と歯科以外の診療科の処方箋については、それぞれ別の明細書に記載すること。また、外来服薬支援料１、服薬情報等提供料３及び退院時共同指導料に係る明細書については、処方箋に基づく調剤分に係る明細書とは別とし、それぞれ単独の明細書とすること。
(４)

１枚の処方箋の使用期間が次月にまたがる場合については、当該処方箋に係る調剤実行為を行った月の調剤分として請求すること。
(５)

服薬情報等提供料は、算定の対象となる情報提供を実施した月の分として請求すること。

(６)

在宅患者訪問薬剤管理指導料は、算定の対象となる訪問薬剤管理指導を実施した月の分として請求すること。
(７)

在宅移行初期管理料は、当該患者について初めて在宅患者訪問薬剤管理指導料、居宅療養管理

指導費及び介護予防居宅療養管理指導費を算定する月の分として請求すること。
(８)

月の途中において保険者番号又は本人・家族等の種別の変更があった場合は、保険者番号ごとに、それぞれ別の明細書を作成すること。高齢受給者証又は後期高齢者の被保険者証が月の途中に発行されること等により給付額を調整する必要がある場合又は公費負担医療単独の場合において公費負担者番号若しくは公費負担医療の受給者番号の変更があった場合も同様とすること。
なお、それぞれ別の明細書を作成する場合は、変更後の明細書の「摘要」欄にその旨を記載すること。
(９)

１枚の明細書に書ききれない場合は、明細書又は明細書と同じ大きさの用紙に、調剤年月等、

薬局コード、患者氏名、保険種別（例：１社・国

１単独２本外）、保険者番号（公費負担医療のみの場合は第１公費の公費負担者番号）、被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号（公費負担医療のみの場合は第１公費の公費負担医療の受給者番号）を記載した上、所定の内容を記載
し、続紙として、当該明細書の次に重ね、左上端を貼り付けること。
(10)

電子計算機の場合は、以下によること。

ア

欄の名称を簡略化して記載しても差し支えないこと。また、複数の選択肢より○を用いて選択する欄については、特段の定めのある場合を除き、選択した項目のみ記載し、それ以外の項
目は省略しても差し支えないこと。
イ

枠をその都度印刷することとしても差し支えないこと。

ウ

用紙下端の空白部分は、ＯＣＲ処理等審査支払機関の事務処理に供するため、その他の目的には使用しないこと。
エ

電子計算機用のＯＣＲ関連事項は、「レセプト基本フォーマット集（平成９年８月版）」（社

会保険庁運営部編）によることが望ましいこと。
オ

記載する文字は、ＪＩＳＸ０２０８において文字コードが設定された範囲とすることが望ま

しいこと。
２

調剤報酬明細書に関する事項

(１)

「令和

年 月分」欄について

医・歯・調 - 88

調剤年月等を記載すること。
(２)「都道府県番号」欄について
別添２の設定要領の別表２に掲げる都道府県番号表に従い、保険薬局の所在する都道府県の番号を記載すること。
(３)「薬局コード」欄についてそれぞれの薬局について定められた薬局コード７桁を記載すること（別添２「設定要領」の第４を参照）。
(４)「保険種別１」、「保険種別２」及び「本人・家族」欄について

ア 「保険種別１」欄については、以下の左に掲げる保険の種別に応じ、右の番号のうち１つを○で囲むこと。
健康保険（船員保険を含む。以下同じ。）又は国民健康保険

１

社・国

公費負担医療（健康保険、国民健康保険又は後期高齢者医療との併用の場合を除く。）
後期高齢者医療

２

公費

３

後期

イ 「保険種別２」欄については、「保険種別１」欄のそれぞれについて、以下の左の別に応じ、右の番号のうち１つを○で囲むこと。
単独

１

単独

１種の公費負担医療との併用

２２併

２種以上の公費負担医療との併用

３３併（注）公費負担医療には、地方公共団体が独自に行う医療費助成事業（審査支払機関へ医療費を請求するものに限る。）を含むこと。
ウ 「本人・家族」欄については、以下の左に掲げる種別に応じて、右の番号のうち１つを○で囲むこと。なお、未就学者である患者は「４」、高齢受給者及び後期高齢者医療受給対象者は「８」又は「０」を○で囲むこととする。なお、公費負担医療については本人に該当するものとする。
ただし、国民健康保険の場合は、市町村国民健康保険であって被保険者（世帯主）と被保険者（その他）の給付割合が異なるもの及び国民健康保険組合については被保険者（世帯主（高齢受給者を除く。））は「２」、被保険者（その他（未就学者である患者及び高齢受給者を除く。））は「６」を○で囲むこととし、それ以外（未就学者である患者及び高齢受給者を除く。）
はいずれか一方を○で囲むこと。
なお、「２ 本外」（若しくは「２家外」（若しくは「６７」（若しくは「０家」）、「８本」）、「４六外」（若しくは「４高外一」（若しくは「８六」）、「６高一」）又は「０高外高７」）の項のみを印刷したものを使用することとしても差し支えない

こと。
２

本人外来

２

本外

４

未就学者外来

４

六外

６

家族外来

６

家外

８

高齢受給者・後期高齢者医療一般・低所得者外来

８

高外一

０

高齢受給者・後期高齢者医療７割給付外来

０

高外７（注１） 後期高齢者医療一般のうち、１割負担の者と、２割負担の者の判別については、「特記事項」欄に記載される所得区分により行うため、特段の記載は必要ない。

医・歯・調 - 89

エ

電子計算機の場合は、以下のいずれかの方法によること。

(ア)

当該欄の上に選択する番号及び保険種別等のみを記載する。

(イ)

選択肢をすべて記載した上で、選択しないものをすべて＝線で抹消する。

(５)「保険者番号」欄について

ア

設定された保険者番号８桁（国民健康保険については６桁）を記載すること（別添２「設定要領」の第１を参照）。なお、国民健康保険の場合は右詰めで記載すること。
イ

公費負担医療単独の場合及び公費負担医療のみの場合は、別段の定めのある場合を除き、記載しないこと。
(６)「給付割合」欄について
国民健康保険の場合、該当する給付割合を〇で囲むか、（）の中に給付割合を記載すること。

ただし、国民健康保険については、自県分の場合は、記載を省略しても差し支えないこと。
(７)「被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号」欄について

ア

被保険者証等の「記号及び番号」欄の記号及び番号を記載すること。また、後期高齢者医療

被保険者証の「被保険者番号」欄の「被保険者番号」を記載すること。被保険者証等の「記号及び番号」欄に枝番の記載がある場合は、併せて枝番を記載すること。なお、電子資格確認の場合は、オンラインにより提供された資格情報から、これらの記載を行うこと。
イ

記号と番号の間にスペース、「・」若しくは「－」を挿入するか、又は上段に記号、下段に番号を記載すること。また、枝番は「（枝番）」の後ろに記載すること。
ウ

当該記号及び番号のうち○で囲んだ文字に代えて当該文字を（）で囲んだものを使用して記載することも差し支えなく、記載枠に書ききれない等の場合は、（）を省略しても差し支えないこと。なお、被保険者が、月の途中において、記号・番号を変更した場合又は任意継続に変更した場合（給付割合に変更がない場合に限る。）は、変更後の記号・番号を記載すること。
(８)「公費負担者番号①」欄及び「公費負担者番号②」欄について

ア

調剤券等に記入されている公費負担者番号８桁を記載すること（別添２「設定要領」の第２

を参照）。
イ

別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」に示す順番により、先順位の公費負担者番号を「公費負担者番号①」欄に（以下「公費負担者番号①」欄に記載される公費負担医療を「第１公費」という。）、後順位の公費負担者番号を「公費負担者番号②」欄に（以下「公費負担者番号②」欄に記載される公費負担医療を「第２公費」という。）記載すること。
ウ

保険者番号の変更はないが、同種の公費負担医療で住所変更により月の途中において公費負担者番号の変更があった場合は、変更前の公費負担医療に係る分を第１公費とし、変更後の公費負担医療に係る分を第２公費として取り扱うものとすること。
(９)「公費負担医療の受給者番号①」欄及び「公費負担医療の受給者番号②」欄について
調剤券等に記入されている受給者番号７桁を、第１公費については「公費負担医療の受給者番号①」欄に、第２公費については「公費負担医療の受給者番号②」欄に記載すること（別添２「設定要領」の第３を参照）。
(10)「氏名」欄について

ア

姓名を記載すること。ただし、健康保険の被保険者については、姓のみの記載で差し支えな

いこと。
なお、電子計算機の場合は、例外的に漢字を読み替えたカタカナを使用すること又はひらが医・歯・調 - 90

なをカタカナに読み替えて記載することも差し支えないこととするが、この場合には被保険者であっても姓名を記載することとし、姓と名の間にスペースをとること。
イ

性別は該当するものを○で囲むこと。なお、電子計算機の場合は、「１

男」、「２

女」

昭」、「４

平」、

と記載しても差し支えないこと。
ウ

生年月日は以下によること。

(ア)

該当する元号を○で囲み、生まれた年月日を記載すること。

(イ)

電子計算機の場合は元号については「１ 明」、「２

「５
エ

大」、「３

令」と記載すること。

電子レセプトによる請求を行う場合は、アによる姓名と別にカタカナによる姓名を記録することが望ましい。
(11)「職務上の事由」欄について
船員保険の被保険者については、「１

職務上」、「２害」のうち該当するものを○で囲むこと。ただし、「１下船後３月以内」又は「３職務上」及び「３通勤災

通勤災害」については、災害発生時が平成２１年１２月３１日以前のものに限る。共済組合の船員組合員については、下船後３月以内の傷病で職務上の取扱いとなる場合に「２下船後３月以内」の番号を○で囲むこと。
なお、同一月に職務上の取扱いとなる傷病及び職務外の取扱いとなる傷病が生じた場合は、それぞれ１枚の明細書の取扱いとすること。
電子計算機の場合は、番号と名称又は次の略称を記載することとしても差し支えないこと。
１(12)

職上（職務上）、２

下３（下船後３月以内）、

３

通災（通勤災害）「特記事項」欄について
該当するものについては、Ⅱの第３の２の(13)と同様とすること。

(13)「保険薬局の所在地及び名称」欄について

ア

保険薬局指定申請の際等に地方厚生（支）局長に届け出た所在地及び名称を記載すること。

また、所在地とともに、連絡先電話番号を記載すること。
イ

麻薬を調剤した場合は、麻薬小売業の免許番号を欄の下部に「麻：○○○○○○○○○号」と記載すること。
(14) 「保険医療機関の所在地及び名称」欄、「都道府県番号」欄、「点数表番号」欄及び「医療機関コード」欄について
処方箋を発行した保険医（以下「処方医」という。）が診療に従事する保険医療機関の所在地、名称、都道府県番号、点数表番号及び医療機関コードを処方箋に基づいて記載すること。また、
外来服薬支援料１及び退院時共同指導料に係る明細書については記載しないこと。
なお、電子計算機の場合は、例外的に所在地及び名称をカタカナで記載しても差し支えないこと。
(15)「保険医氏名」欄について
処方医である医師又は歯科医師の姓名を記載すること。
なお、同一医療機関で同一患者に対し、異なる医師又は歯科医師が処方箋を発行した場合には、当該欄に当該処方医の姓名を１の項から順番に記載すること。処方箋を発行した医師又は歯科医師の数が 10 人を超えた場合は、「摘要」欄に１１以降の番号を付して医師又は歯科医師の姓名を記載すること。また、外来服薬支援料１及び退院時共同指導料に係る明細書については記載しな
いこと。

医・歯・調 - 91

なお、電子計算機の場合は、例外的に漢字を読み替えたカタカナを使用すること又はひらがなをカタカナに読み替えて記載することも差し支えないこととするが、この場合には姓と名の間にスペースをとること。
(16)「受付回数」欄について

ア 「保険」、「公費①」及び「公費②」の項に、それぞれ医療保険（健康保険、国民健康保険
及び後期高齢者医療をいう。以下同じ。）、第１公費及び第２公費に係る処方箋の受付回数を記載すること。なお、公費負担医療のみの場合の第１公費の処方箋の受付回数は、「公費①」の項に記載すること。
ただし、第１公費に係る処方箋の受付回数が医療保険に係るものと同じ場合は、第１公費に係る処方箋の受付回数を省略しても差し支えないこと。また、第２公費がある場合において、当該第２公費に係る処方箋の受付回数が第１公費に係る処方箋の受付回数と同じ場合は、第２公費に係る処方箋の受付回数の記載を省略しても差し支えないこと。
イ

同一の保険医療機関で一連の診療に基づいて同一の患者に交付された処方箋を同一日に受け付けた場合は、複数診療科に係るものであっても枚数にかかわらず受付回数は１回となること。ただし、歯科診療に係る処方箋とそれ以外の処方箋についてはこの限りでない。また、以下に掲げる調剤又は薬学管理料を算定すべき薬学管理のみを行った場合については、受付回数
としては計上しないこと。
(ア)

長期投薬又は後発医薬品に係る分割調剤に係る調剤基本料を算定すべき調剤(イ)

医師の指示による分割調剤に係る当該保険薬局における２回目以降の調剤(ウ)

調剤管理料（在宅協力薬局が当該分析等を行い、在宅基幹薬局が当該点数を算定する場合に限る。）(エ)

服薬情報等提供料(オ)

在宅患者訪問薬剤管理指導料(カ)

在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料(キ)

在宅患者緊急時等共同指導料(ク)

服用薬剤調整支援料(ケ)

外来服薬支援料１(コ)

外来服薬支援料２（在宅協力薬局が当該指導等を行い、在宅基幹薬局が当該点数を算定する場合に限る。）

(17)

(サ)

退院時共同指導料(シ)

経管投薬支援料(ス)

調剤後薬剤管理指導料(セ)

在宅移行初期管理料「医師番号」欄から「加算料」欄について「医師番号」欄から「加算料」欄までの該当欄には、当月調剤に係るすべての医師番号等を記載すること。
なお、公費負担医療のみの場合であっても、当月調剤に係るすべての医師番号等を記載すること。感染症法による結核患者の適正医療と生活保護法による医療扶助との併用の場合は、生活保護法による医療扶助に係る調剤が該当するものであること。
(18)「医師番号」欄について
当該処方箋を発行した医師又は歯科医師の「保険医氏名」欄の該当番号を記載すること。ただ

医・歯・調 - 92

し、処方箋を発行した医師又は歯科医師が１枚の明細書において１名の場合は、番号の記載を省
略しても差し支えないこと。
(19)「処方月日」欄について処方箋が交付された月日を記載すること。

(20)「調剤月日」欄について
保険薬剤師が調剤した月日を記載すること。
なお、「処方月日」欄の月と調剤した月とが同一の場合は、月の記載を省略しても差し支えな

いこと。
(21)

「処方」欄について

ア

所定単位（内服薬（浸煎薬及び湯薬を除く。以下同じ。）にあっては１剤１日分、湯薬にあっては内服薬に準じ１調剤ごとに１日分、内服用滴剤、屯服薬、浸煎薬、注射薬及び外用薬にあっては１調剤分）ごとに調剤した医薬品名、用量（内服薬及び湯薬については、１日用量、内服用滴剤、注射薬及び外用薬（ただし、鎮痛・消炎に係る効能・効果を有する貼付剤（ただし、麻薬若しくは向精神薬であるもの又は専ら皮膚疾患に用いるものを除く。以下同じ。）を除く。）については、投薬全量、屯服薬については１回用量及び投薬全量）、剤形及び用法（注
射薬及び外用薬については、省略して差し支えない。）を記載し、次の行との間を線で区切ること。
なお、浸煎薬の用量については、投薬全量を記載し、投薬日数についても併せて記載すること。また、貼付剤の用量については、貼付剤の枚数としての投薬全量を記載するとともに、貼付剤の枚数としての１日用量又は投与日数を併せて記載すること。
ただし、服用時点が同一であっても投薬日数が異なる内服薬に係る調剤及び同一の保険医療機関で一連の診療に基づいて同一の患者に対して交付され、受付回数１回とされた異なる保険医の発行する処方箋に係る調剤については、それぞれ別の欄（線により区切られた部分をいう。
以下同じ。）に記載すること。
イ

特別調剤基本料Ａ又は特別調剤基本料Ｂを算定する保険薬局において、１処方につき７種類

以上の内服薬の調剤を行い、薬剤料を所定点数の 100 分の 90 に相当する点数で算定した場合
は、該当の「処方」欄の薬剤名の下に「薬剤料逓減（90/100）（内服薬）」と表示すること。
ウ

異なる調剤日に調剤を行った場合又は同一処方を異なった医師が発行した場合であっても、調剤数量以外の処方内容が同一である場合には１欄の記載のみで差し支えないこと。ただし、
この場合であっても、前イに該当する調剤日と該当しない調剤日の調剤については、それぞれ別の「処方」欄として記載すること。
エ

医薬品名は原則として調剤した薬剤の名称、剤形及び含量を記載すること。

オ

剤形は「内服」、「内滴」、「屯服」、「浸煎」、「湯」、「注射」、「外用」と記載すること。
カ

医事会計システムの電算化が行われていないものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険薬局については、所定単位当たりの薬剤料が 175 円以下の場合は医薬品名、規格、用量の記載を省略しても差し支えないが、剤形及び用法は記載すること。
なお、次の場合は医薬品名、規格、用量、剤形、用法を記載するものであること。
(ア)

自家製剤加算（予製剤による場合又は錠剤を分割する場合を含む。以下同じ。）、麻薬

・向精神薬・覚醒剤原料・毒薬加算、計量混合調剤加算（予製剤による場合を含む。以下同じ。）及び外来服薬支援料２（在宅協力薬局が当該指導等を行い、在宅基幹薬局が当該

医・歯・調 - 93

点数を算定する場合を除く。）を算定した場合(イ)

同一処方箋により、２以上の医薬品を用いて内服薬を調剤した場合であって、別剤として薬剤調製料及び調剤管理料を算定した場合(ウ)
キ

前イの薬剤料逓減に該当する場合

特定保険医療材料（自己注射に用いる自己注射用ディスポーザブル注射器（針を含む。）、万年筆型注入器用注射針及び「特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）」（平成20 年３月厚生労働省告示第 61 号）の別表のⅠに規定されている特定保険医療材料）を支給した場合は、他の処方とは別の欄に名称及びセット数等を記載すること。この場合、剤形は「材料」とすること。また、支給月日は「調剤月日」欄に、支給回数は「調剤数量」欄に、単位材料料は「単位薬剤料」欄に、材料料は「薬剤料」欄にそれぞれ記載すること。
ク

同一明細書の同一「処方」欄において、医療保険と公費負担医療の支給薬剤が異なる場合は、

当該「処方」欄の公費負担医療に係る分にアンダーラインを付すこと。
ケ

電子計算機の場合は、カタカナで記載しても差し支えないこと。

コ

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第４号又は第６号に係る医薬品を投与した場合は、Ⅱの第３の２の(20)のカの(ウ)の例により「薬評」と記載し、当該医薬品名を他の医薬品と区別して記載すること。
(22)「単位薬剤料」欄について「処方」欄の１単位（内服薬にあっては１剤１日分、湯薬にあっては内服薬に準じ１調剤ごとに１日分、内服用滴剤、屯服薬、浸煎薬、注射薬及び外用薬にあっては１調剤分）当たりの薬剤料を記載すること。
なお、医療保険と公費負担医療の支給薬剤が異なる場合は、行を改めて公費負担医療に係る薬剤料を記載し、当該薬剤料にアンダーラインを付すか、又はその左側に「＊」を付すこと。
(23)「調剤数量」欄について

ア 「処方」欄記載の処方内容に係る調剤の単位数（内服薬及び湯薬にあっては投薬日数、内服
用滴剤、浸煎薬、屯服薬、注射薬及び外用薬にあっては調剤回数）を調剤月日ごとに記載すること。
イ

分割調剤の場合は以下によること。

(ア)

長期投薬に係る分割調剤を同一保険薬局において行う場合には、単位数に 分 の記号を付すこと。なお、電子計算機の場合は、分 に代えて「Ｂ」と記載することも差し支えないものであること。
(イ)

後発医薬品に係る分割調剤を同一保険薬局において行う場合には、単位数に 試 の記号を付すこと。なお、電子計算機の場合は、試 に代えて「Ｔ」と記載することも差し支えな
いものであること。
(ウ)

医師の分割指示に係る分割調剤を行う場合は、単位数及び医の記号を付した総単位数を記載すること。なお、電子計算機の場合は、医に代えて「Ｄ」と記載することも差し支えないものであること。
(24)「薬剤調製料 調剤管理料」欄について「処方」欄に掲げる調剤を行った際の調剤数量に応じた薬剤調製料及び調剤管理料の点数を記載すること。ただし、薬剤調製料及び調剤管理料が算定できない場合又は医師の指示による分割調剤の場合は、「０」を記載すること。
なお、内服薬及び湯薬について、長期投薬又は後発医薬品に係る分割調剤を同一薬局において

医・歯・調 - 94

行う場合には、第１回目の調剤から通算した日数に対応する薬剤調製料及び調剤管理料から前回までに請求した薬剤調製料及び調剤管理料の点数を減じた点数を記載すること。
(25)「薬剤料」欄について「処方」欄の所定単位当たりの薬剤料に調剤数量を乗じて得た点数を記載すること。なお、前(21)のイの薬剤料逓減に該当する場合は、薬剤料の所定点数の下に、算定点数から所定点数を控除して得た点数を△書きにより記載すること。この場合、薬剤料の逓減に該当する場合であっても、控除して得た点数が０点となるものについては記載しない。
(26)「加算料」、「調剤基本料」、「時間外等加算」及び「薬学管理料」欄について

ア

通則
各欄又は「摘要」欄への調剤行為等の名称（以下この項において単に「名称」という。）、

回数及び点数の記載方法は、次のイからオまでのとおりであること。また、名称、回数及び点数以外の「摘要」欄に記載する事項等は、別表Ⅰ「調剤報酬明細書の「摘要」欄への記載事項
等一覧」のとおりであること。
なお、電子レセプトによる請求の場合、別表Ⅰの「レセプト電算処理システム用コード」欄にコードが記載された項目については、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して
厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格」に基づき、該当するコードを選択すること。ただし、別表Ⅰ（令和６年６月１日適用の旨が表示されたコードに限る。）のコードについては、令和６年 10 月診療分以降に選択するものとして差し支えないこと。
書面による請求を行う場合においては、名称について、別表Ⅳ「調剤行為名称等の略号一覧」に示す略号を使用して差し支えないこと。
イ「加算料」欄について(ア)

麻薬・向精神薬・覚醒剤原料・毒薬加算、時間外加算、休日加算、深夜加算、時間外加算の特例、自家製剤加算、計量混合調剤加算、予製剤加算、無菌製剤処理加算又は外来服薬支援料２を算定した場合は、当該名称を記載して加算点数（無菌製剤処理加算においては加算点数に日数を乗じた点数）の合計点数（ただし、医師の指示による分割調剤にあっては「０」）を記載すること。
また、外来服薬支援料２の算定対象となる剤が複数ある場合は、同加算を算定する点数に対応する投薬日数が分かるように、原則として、当該日数が「調剤数量」欄に記載されている剤の欄に（当該日数の剤が複数ある場合は、いずれかの１欄にのみ）、外来服薬支援料２に係る点数（ただし、医師の指示による分割調剤にあっては「０」）を記載すること。
ただし、同一の保険医療機関で一連の診療に基づいて同一の患者に対して交付され、受付回数１回とされた異なる保険医の発行する処方箋に係る調剤については、同一調剤であっても、それぞれ別の「処方」欄に記載することとされているが、これに該当する場合であっても、これらの加算はどちらか１欄にのみ記載すること。
(イ)

外来服薬支援料２については、上記（ア）のほか、当該加算の算定対象となる剤が複数ある場合は、一包化を行った全ての剤の「加算料」欄に名称を記載すること。
(ウ)

調剤基本料に対応する加算点数、夜間・休日等加算に係る点数については本欄には記載

しないこと。
(エ)

電子計算機の場合は、麻 等の□を省略して記載しても差し支えないこと。以下、麻 等

医・歯・調 - 95

の略号を使用する場合について同様であること。
(オ)
ウ

１行で記載できない場合は、同欄において行を改めて記載しても差し支えないこと。

「調剤基本料」欄について(ア)

医師の指示による分割調剤の場合を除き、「保険」、「公費①」及び「公費②」の項に、それぞれ医療保険、第１公費及び第２公費に係る調剤基本料（地域支援体制加算の施設基準の届出を行った場合等にあっては、調剤基本料に地域支援体制加算１、地域支援体制加算２、地域支援体制加算３若しくは地域支援体制加算４、連携強化加算、後発医
薬品調剤体制加算１、後発医薬品調剤体制加算２若しくは後発医薬品調剤体制加算３、在宅薬学総合体制加算１若しくは在宅薬学総合体制加算２、又は区分番号００の注３、注４
若しくは注８を適用して算出した点数。）に処方箋受付回数を乗じた点数、医療ＤＸ推進
体制整備加算については月１回分の点数、長期投薬又は後発医薬品に係る分割調剤を行った場合は算定可能な分割調剤の回数に５点を乗じた点数を記載すること。また、記載した点数の上部に該当する調剤基本料及びその加算等について、名称を記載すること。
なお、「公費①」及び「公費②」の項の記載については、(28)のウを参照すること。
(イ)

本欄に記載しきれない場合は、「摘要」欄に算定する調剤基本料及びその加算等の名称

及び回数を記載しても差し支えないが、合計点数は「調剤基本料」欄に記載すること。
エ 「時間外等加算」欄について(ア)

調剤基本料に係る時間外加算、休日加算、深夜加算若しくは時間外加算の特例又は薬剤調製料に係る夜間・休日等加算（かかりつけ薬剤師包括管理料を基礎額とする場合を含む。）を算定した場合（ただし、医師の指示による分割調剤の場合を除く。）は、名称を「保険」の項の上欄に記載すること。
(イ)

リフィル処方箋による調剤については、「リ１／２」のように、リフィル処方箋の総使

用回数に対する当該調剤を行う回数を「時間外等加算」欄に記載すること。なお、電子計
算機の場合は、それぞれの回数に対応するものを記載すること。
(ウ)

医師の指示による分割調剤の場合を除き、「保険」の項の下欄、「公費①」及び「公費②」の項に、それぞれ医療保険、第１公費及び第２公費に係る時間外等の加算点数を記載すること。
なお、「公費①」及び「公費②」の項の記載については、(28)のウを参照すること。
オ「薬学管理料」欄について(ア)

医師の指示による分割調剤の場合を除き、「保険」の項の上欄には、算定した薬学管理料（薬学管理料の加算を含む。以下同じ。）の名称と回数を下記により記載すること。
①

調剤管理料の加算である重複投薬・相互作用等防止加算、調剤管理加算又は医療情報取得加算を算定した場合は、該当するものの名称及びその回数をそれぞれ記載すること。
②

服薬管理指導料の「１」、「２」、「３」、「４」又は注 13 若しくは注 14 の特例を算定した場合は該当するものの名称及びその回数をそれぞれ記載すること。また、麻薬管理指導加算、特定薬剤管理指導加算１、特定薬剤管理指導加算２、特定薬剤管理指導
加算３、乳幼児服薬指導加算、小児特定加算又は吸入薬指導加算、を算定した場合は、服薬管理指導料の回数の次に、該当するものの名称及びその回数をそれぞれ記載すること。
③

かかりつけ薬剤師指導料を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。また、

医・歯・調 - 96

麻薬管理指導加算、特定薬剤管理指導加算１、特定薬剤管理指導加算２、特定薬剤管理
指導加算３、乳幼児服薬指導加算、小児特定加算又は吸入薬指導加算を算定した場合は、かかりつけ薬剤師指導料の回数の次に、該当するものの名称及びその回数をそれぞれ記載すること。
④

かかりつけ薬剤師包括管理料を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。

⑤

外来服薬支援料１を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。

⑥

施設連携加算を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。

⑦

服用薬剤調整支援料１又は服用薬剤調整支援料２のイ若しくはロを算定した場合は、該当するものの名称及びその回数を記載すること。

⑧

調剤後薬剤管理指導料の「１」又は「２」を算定した場合は、該当する名称及びその回数をそれぞれ記載すること。

⑨

在宅患者訪問薬剤管理指導料の「１」、「２」又は「３」を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。また、麻薬管理指導加算、在宅患者医療用麻薬持続注射療
法加算、乳幼児加算、小児特定加算又は在宅中心静脈栄養法加算を算定した場合は、在宅患者訪問薬剤管理指導料の回数の次に、該当するものの名称及びその回数をそれぞれ記載すること。
⑩

在宅患者オンライン薬剤管理指導料を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。また、麻薬管理指導加算、乳幼児加算又は小児特定加算を算定した場合は、在宅患者オンライン薬剤管理指導料の回数の次に、該当するものの名称及びその回数をそれぞれ記載すること。
⑪

在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の「１」又は「２」を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。また、麻薬管理指導加算、在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算、乳幼児加算、小児特定加算、在宅中心静脈栄養法加算、夜間訪問加算、休日訪問加算又は深夜訪問加算を算定した場合は、該当するものの名称及びその回数をそれぞれ記載すること。
⑫

在宅患者緊急オンライン薬剤管理指導料を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。また、麻薬管理指導加算、乳幼児加算又は小児特定加算を算定した場合は、在宅患者オンライン薬剤管理指導料の回数の次に、該当するものの名称及びその回数をそれぞれ記載すること。
⑬

在宅患者緊急時等共同指導料を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。

また、麻薬管理指導加算、在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算、乳幼児加算、小児特定加算又は在宅中心静脈栄養法加算を算定した場合は、該当するものの名称及びその回数をそれぞれ記載すること。
⑭

退院時共同指導料を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。

⑮

服薬情報等提供料１、２のイ、ロ若しくはハ又は３を算定した場合は、該当する名称

及びその回数をそれぞれ記載すること。
⑯

在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料の「１」又は「２」を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。
⑰

経管投薬支援料を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。

⑱

在宅移行初期管理料を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。

⑲

在宅基幹薬局が、在宅協力薬局で行われた調剤に係る調剤管理料及び外来服薬支援料

医・歯・調 - 97

２を算定する場合、本欄に該当する名称及びその回数をそれぞれ記載すること。なお、その際の時間外等加算については、前エのとおり記載すること。
(イ)

医師の指示による分割調剤の場合を除き、「保険」の項の下欄、「公費①」及び「公費②」の項に、それぞれ医療保険、第１公費及び第２公費に係る薬学管理料の合計点数を記載すること。
なお、「公費①」及び「公費②」の項の記載については、(28)のエを参照すること。
(ウ)

本欄に記載しきれない場合は、「摘要」欄に算定する薬学管理料又は加算の名称及び回数を記載しても差し支えないが、合計点数は「薬学管理料」欄に記載すること。
(エ)

前(ア)の⑮の場合を除き、調剤管理料及び外来服薬支援料２に係る点数については本欄に記載せず、前(24)及び前(26)のイのとおり記載すること。
(27)「摘要」欄についてア

介護保険に相当するサービスを行った場合について、居宅療養管理指導費若しくは介護予防

居宅療養管理指導費により訪問指導を行った日を「摘要」欄に記載すること。その場合、当該請求月の最終算定時の要支援度若しくは要介護度を記載すること。
イ

その他請求内容について特記する必要があればその事項を記載すること。

ウ 「摘要」欄に記載しきれない場合においては、「処方」欄下部の余白部分に必要事項を記載しても差し支えないこと。
(28)「公費分点数」欄について

ア 「公費分点数」欄には、併用する公費負担医療に係る調剤報酬点数を記載することとするが、調剤報酬点数が「薬剤調製料

調剤管理料」欄から「加算料」欄まで並びに「調剤基本料」欄、「時間外等加算」欄及び「薬学管理料」欄のすべてに係る調剤報酬点数と同じ場合は省略しても差し支えないこと。
イ 前(21)のウの薬剤料逓減に該当する場合は、各公費負担医療の調剤報酬点数の下に前(25)において△書きにより記載した点数のうち、当該公費に係る算定点数から所定点数を控除して得た点数を△書きにより記載すること。この場合、薬剤料の逓減に該当する場合であっても、控除して得た点数が０点となるものについては記載しない。
ウ

医療保険と併用される公費負担医療において、医療保険単独の処方の場合は「公費分点数」

欄には、「０」と記載すること。なお、公費負担医療の併用の場合も同様とすること。
エ 「薬剤調製料 調剤管理料」欄から「加算料」欄まで並びに「調剤基本料」欄、「時間外等加算」欄及び「薬学管理料」欄のすべてに係る調剤報酬点数と異なる公費負担医療が２種以上あるときは、「公費分点数」欄を縦に区分し、左から順次「第１公費」、「第２公費」の順で当該公費に係る調剤報酬点数を記載すること。なお、「薬剤調製料

調剤管理料」欄から「加算料」欄まで並びに「調剤基本料」欄、「時間外等加算」欄及び「薬学管理料」欄のすべてに係る調剤報酬点数と同じ調剤報酬点数の公費負担医療がある場合は、縦に区分すること及び調剤報酬点数を記載することを省略しても差し支えないこと。
(29)「請求」欄及び「一部負担金額」欄について

ア 「請求」欄には、「保険」、「公費①」及び「公費②」の項に、それぞれ医療保険、第１公費及び第２公費に係る合計点数（分割調剤に係るものについては当該分割調剤の分割調剤技術
料、薬剤料及び特定保険医療材料料の合計点数を、それ以外については「調剤報酬点数」欄、「調剤基本料」欄、「時間外等加算」欄及び「薬学管理料」欄の合計点数を計算し、それぞれ合算したものをいう。(30)において同じ。）を記載すること。なお、公費負担医療のみの場合

医・歯・調 - 98

の第１公費の合計点数は、「公費①」の項に記載すること。
ただし、第１公費に係る合計点数が医療保険に係るものと同じ場合は、第１公費に係る合計点数の記載を省略しても差し支えないこと。また、第２公費がある場合において、当該第２公費に係る合計点数が第１公費に係る合計点数と同じ場合は、第２公費に係る合計点数の記載を省略しても差し支えないこと。
イ

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定
疾病医療受給者証（特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証及び小児慢性特定疾病医療受
給者証にあっては、適用区分に所得区分の記載があるものに限る。）の提示又は限度額適用認
定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報の提供があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものを除く。）に係る「一部負担金額」の項については、以下によること。
健康保険、国民健康保険の場合は、患者の負担金額が「割」の単位で減額される場合には、減額割合を記載して「割」の字句を○で囲み、「円」単位で減額される場合には、減額される金額を記載して「円」の字句を○で囲むこと。
また、負担額が免除される場合は「免除」の字句を○で囲み、支払が猶予される場合は「支払猶予」の字句を○で囲むこと。
ウ

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定
疾病医療受給者証（特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証及び小児慢性特定疾病医療受
給者証にあっては、適用区分に所得区分の記載があるものに限る。）の提示又は限度額適用認
定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報の提供があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものに限る。）及び後期高齢者医療に係る「一部負担金額」の項については、以下によること。
(ア)

高額療養費が現物給付された者に限り記載することとし、支払いを受けた一部負担金の額を記載すること。なお、この場合において、一部負担金相当額の一部を公費負担医療が給付するときは、公費負担医療に係る給付対象額を「一部負担金額」の項の「保険」の項の上段に（ ）で再掲するものとし、「一部負担金額」の項には、支払いを受けた一部負担金と公費負担医療が給付する額とを合算した金額を記載すること。
(イ)

健康保険法施行令第 43 条第１項並びに同条第５項、国民健康保険法施行令第 29 条の４

第１項並びに同条第３項又は高齢者医療確保法施行令（昭和 57 年政令第 293 号）第 16 条
第１項並びに同条第３項の規定が適用される者の場合は、これらの規定により算定した額（この額に１円未満の端数がある場合において、その端数金額が 50 銭未満であるときは、
これを切り捨て、その端数金額が 50 銭以上であるときは、これを切り上げた額）を記載す
ること。
(ウ)

健康保険法施行令第 43 条第１項第２号ニ、国民健康保険法施行令第 29 条の４第１項第３号ニに掲げる者又は高齢者医療確保法施行令第 16 条第１項第１号ニに掲げる者の場合は、高額療養費が現物給付された者に限り、「摘要」欄に、「低所得Ⅰ」と記載すること。
(エ)健康保険法施行令第 43 条第１項第２号ハに掲げる者、国民健康保険法施行令第 29 条の４第１項第３号ハに掲げる者又は高齢者医療確保法施行令第 16 条第１項第１号ハに掲げる者の場合は、高額療養費が現物給付された者に限り、「摘要」欄に、「低所得Ⅱ」と記

医・歯・調 - 99

載すること。
(オ)

健康保険、国民健康保険の場合は、患者の負担金額が「割」の単位で減額される場合には、減額割合を記載して「割」の字句を○で囲み、「円」単位で減額される場合には、減額後の一部負担金の金額を記載して「円」の字句を○で囲むこと。
また、負担額が免除される場合は「免除」の字句を○で囲み、支払が猶予される場合は「支払猶予」の字句を○で囲むこと。
(カ)

後期高齢者医療の場合で、高齢者医療確保法第 69 条第１項の規定に基づき広域連合長から一部負担金の減額を受けた者の場合は、「割」の単位で減額される場合には、減額割合を記載して「割」の字句を○で囲み、「円」単位で減額される場合は、減額後の一部負担金の金額を記載して「円」を○で囲むこと。また、負担額が免除される場合は「免除」の字句を○で囲み、支払いが猶予される場合は「支払猶予」の字句を○で囲むこと。
エ 「公費①」及び「公費②」の項には、それぞれ第１公費及び第２公費に係る調剤券等に記入されている公費負担医療に係る患者の負担額（一部負担金の額が医療券等に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合で、「一部負担金額」の項に金額を記載するものの場合はウの(ア)により記載した額を、金額の記載を要しないものの場合は 10 円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額）を記載すること。なお、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合に限る。）及び医療保険（高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証の提示又は限度額適用認定証情報若しくは限度
額適用・標準負担額減額認定証情報の提供があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものに限る。）と感染症法との併用の場合には、一部負担金から同負担金のうち当該公費負担
医療が給付する額を控除した額（即ち、窓口で徴収した額）を記載すること。
また、障害者総合支援法による精神通院医療等、児童福祉法による小児慢性特定疾病医療支
援、肢体不自由児通所医療及び障害児入所医療並びに難病法による特定医療に係る患者の負担額については、10 円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額を記載し、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と障害者総合支援法による精神通院医療等、児童福祉法による肢体不自由児通所医療及び障害児入所医療並びに難病法による特定医療との併用（高額療養費が現物給付された場合に限る。）の場合に 10 円未満の端数を四捨五入した
後の一部負担金の額を記載すること。
ただし、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合を除く。）及び医療保険（高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証の提示又は限度額適用認定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報の提供があった者で高額療養費が現物給付化された者に係るものを除く。）と感染症法との併用の場合には、当該公費に係る患者負担額は「公費①」及び「公費②」の項には記載することを要しないこと。
高齢受給者の一般所得者及び低所得者であって、難病法による特定医療又は肝炎治療特別促進事業に係る公費負担医療受給者については、医療券に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を記載すること。ただし、当該公費負担医療の給付対象額の２割相当の額が、当該医療券に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合は、当該２割相当の額(「一部負担金額」の項に金額を記載するものの場合は、10 円未満の端数を四捨五入した後の額を、金額の記載を要しないものの場合は、10 円未満の端数を四捨五入する前の医・歯・調 - 100

額。)を「一部負担金額」の項に記載すること。
(30)

その他

ア

高額長期疾病に係る特定疾病療養受療証を提出又は特定疾病療養受療証情報を提供した患者の負担額が、健康保険法施行令第 42 条第９項第１号又は同項第２号に規定する金額を超えた場合にあっては、「特記事項」欄に、それぞれ「長」又は「長２」と記載すること。
ただし、患者が特定疾病療養受療証の提出又は特定疾病療養受療証情報の提供を行った際に、既に健康保険法施行令第 42 条第６項第１号又は同項第２号に規定する金額を超えて受領している場合であって、現物給付化することが困難な場合を除くこと。
イ

特例的に、生活保護法による医療扶助、感染症法による結核患者の適正医療及び障害者総合支援法による精神通院医療等の３種の公費負担医療の併用の場合があるが、この場合にあっては、法別番号等によらず、次の記載要領によること。
(ア)

生活保護法による医療扶助に係る公費負担者番号は「保険者番号」欄に、公費負担医療の受給者番号は「被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号」欄に記載し、感染症法による結核患者の適正医療に係る分は「公費負担者番号①」欄に、障害者総合支援法による精神通院医療等に係る分は「公費負担者番号②」欄に記載すること。
(イ)「職務上の事由」欄は記載しないこと。

(ウ)

生活保護法による医療扶助に係る処方箋受付回数は「受付回数」欄の「保険」の項に記載し、感染症法による結核患者の適正医療に係る分は「受付回数」欄の「公費①」の項に、
障害者総合支援法による精神通院医療等に係る分は「受付回数」欄の「公費②」の項に記載すること。
(エ)

生活保護法による医療扶助に係る調剤基本料は「調剤基本料」欄の「保険」の項に記載

し、感染症法による結核患者の適正医療に係る分は「調剤基本料」欄の「公費①」の項に、
障害者総合支援法による精神通院医療等に係る分は「調剤基本料」欄の「公費②」の項に記載すること。
(オ)

生活保護法による医療扶助に係る調剤基本料の時間外等加算は「時間外等加算」欄の「保険」の項に記載し、感染症法による結核患者の適正医療に係る分は「時間外等加算」欄の「公費①」の項に、障害者総合支援法による精神通院医療等に係る分は「時間外等加算」
欄の「公費②」の項に記載すること。
(カ)

生活保護法による医療扶助に係る薬学管理料は「薬学管理料」欄の「保険」の項に記載

し、感染症法による結核患者の適正医療に係る分は「薬学管理料」欄の「公費①」の項に、
障害者総合支援法による精神通院医療等に係る分は「薬学管理料」欄の「公費②」の項に記載すること。
(キ) 「医師番号」欄から「加算料」欄までの該当欄には、生活保護法による医療扶助に係る医師番号等を記載すること。
(ク) 「公費分点数」欄は縦に２区分し、左欄に感染症法による結核患者の適正医療、右欄に障害者総合支援法による精神通院医療等に係る調剤報酬点数を記載することとするが、生活保護法による医療扶助に係る調剤報酬点数と同じものがある場合は、縦に２区分すること及び当該調剤報酬点数を記載することを省略しても差し支えないこと。
(ケ)

生活保護法による医療扶助に係る合計点数は「請求」欄の「保険」の項に、感染症法による結核患者の適正医療に係る合計点数は「請求」欄の「公費①」の項に、障害者総合支援法による精神通院医療等に係る合計点数は「請求」欄の「公費②」の項に記載すること。

医・歯・調 - 101

ウ

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第５号、第７号又は第８号に規定する医療機器を使用又は支給した場合は、Ⅱの第３の２の(26)のケの例により「摘要」
欄に「器評」と記載し、当該医療機器名を他の特定保険医療材料と区別して記載すること。厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第５号に規定する体外診断用医薬品を使用又は支給した場合は、Ⅱの第３の２の(26)のケの例により「摘要」欄に「体評」と記載し、当該体外診断用医薬品名を他の調剤報酬請求項目と区別して記載すること。厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第２条第 12 号に規定する医療機器を使用又は支給した場合は、Ⅱの第３の２の(26)のケの例により「摘要」欄に「器選」と記載し、当該医療機器名を他の特定保険医療材料と区別して記載すること。
エ

自己負担限度額特例対象被扶養者等の場合には、「特記事項」欄に「高半」と記載すること。

オ

高齢者医療確保法第 50 条第２号に該当する者（65 歳から 75 歳未満の者であって、後期高齢者医療広域連合の障害認定を受けた者）が 75 歳に到達した月に療養を受けた場合（自己負担限度額が２分の１とならない場合）には、「摘要」欄に障害と記載すること。
カ

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第５号の２又は第７号の２に規定する再生医療等製品を使用又は支給した場合は、「摘要」欄に「加評」と記載し、当該再生医療等製品名を他の再生医療等製品と区別して記載すること。
キ

70 歳未満の場合であって、「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 901 万円超）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ア）であるもの）が提示
若しくは限度額適用認定証情報が提供された場合又は「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 901 万円超）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（ア）であるもの）が提示された場合、又は 70 歳以上の場合であって、「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 690 万円以上）の世帯」の高齢受給者証若しくは後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（３割））の提示のみ若しくは高齢受給者証情報若しく
は後期高齢者医療被保険者証情報の提供のみの場合又は「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 690 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅵ）の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合には、「特記事項」欄に「区ア」と記載すること。
ク

70 歳未満の場合であって、「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 600 万円超～901 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（イ）であるもの）が提示若しくは限度額適用認定証情報が提供された場合又は「標準報酬月額 53 万
～79 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 600 万円超～901 万円以下）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用
区分が（イ）であるもの）が提示された場合、又は 70 歳以上の場合であって、「標準報酬月額53 万～79 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 380 万円以上）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（現役並みⅡ又は現役Ⅱ））が提示若しくは限度額適用
認定証情が提供された場合又は「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 380 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅴ）の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合には、「特記事項」欄に「区イ」と記載すること。
ケ70 歳未満の場合であって、「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険にあっては、旧た医・歯・調 - 102

だし書き所得 210 万円超～600 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ウ）であるもの）が提示若しくは限度額適用認定証情報が提供された場合又は「標準報酬月額 28 万
～50 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 210 万円超～600 万円以下）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（ウ）であるもの）が提示された場合、又は 70 歳以上の場合であって「標準報酬月額 2
8 万～50 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 145 万円以上）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（現役並みⅠ又は現役Ⅰ））が提示若しくは限度額適用認定証情報が提供された場合又は「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 145 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅳ）の記載のある特定医療費受
給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合には、「特記事項」欄に「区ウ」と記載すること。
コ

70 歳未満の場合であって、「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 210 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（エ）であるもの）が提示された場合又は「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 2
10 万円以下）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（エ）であるもの）が提示された場合、又は 70 歳以上の場合であって、「標準報酬月額 26 万円以下 （国民健康保険にあっては課税所得 145 万円未満）の世帯」の高齢受給者証（一部負担金の割合（２割））の提示のみ若しくは高齢受給者証情報の提供のみの場合又は「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては課税所得 145 万円未満）の世帯」の適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合には、「特記事項」欄に「区エ」と記載すること。
サ

70 歳未満の場合であって、「低所得者の世帯」の限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証（適用区分が（オ）であるもの）が提示若しくは限度額適用認定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報が提供された場合又は「低所得者の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（オ）であるもの）が提示された場合、又は 70 歳以上の場合であって、「低所得者の世帯」の限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証（適用区分が（Ⅰ又はⅡ））が提示若しくは限度額適用認定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報が提供された場合又は「低所得者の世帯」の適用区分（Ⅰ又はⅡ）の記載のある特定医療費受給者証
若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合には、「特記事項」欄に「区オ」と記載すること。
シ

後期高齢者医療において「課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所

得金額が単身世帯で 200 万円以上（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円以上）」の
後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（２割））が提示若しくは後期高齢者医療被保
険者証情報が提供された場合、又は「課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円以上（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円以上）」の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（２割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示若しくは後期高齢者医療被保険者証情報が提供かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合には、「特記事項」欄に「区カ」と記載すること。

医・歯・調 - 103

ス

後期高齢者医療において「課税所得 28 万円未満（「低所得者の世帯」を除く。）若しくは課

税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円未満（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円未満）」の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（１割））が提示若しくは後期高齢者医療被保険者証情報が提供された場合、
又は「課税所得 28 万円未満（「低所得者の世帯」を除く。）若しくは課税所得 28 万円以上 14
5 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円未満（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円未満）」の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（１割））
かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示若
しくは後期高齢者医療被保険者証情報が提供かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合には、「特記事項」欄に「区キ」と記載すること。
※

シ及びスについては、令和４年 10 月１日から適用する。令和４年９月 30 日までの間は、

後期高齢者医療にあってはコに従い、従前どおり「区エ」を使用されたい。
セ

医師の分割指示に係る分割調剤を行った場合は、「医師番号」欄、「処方月日」欄及び「調剤月日」欄に当該分割調剤に係る医師番号、処方月日及び調剤月日を記載すること。また、「処方」欄に指示された分割回数及び当該分割調剤が何回目の分割調剤に相当するかを記載するほか、当該分割調剤における調剤基本料及びその加算等の名称及び点数、薬剤調製料及びその加算並びに調剤管理料及びその加算等の名称及び点数、薬学管理料及びその加算の名称及び点数を記載するとともに、分割調剤技術料（当該分割調剤における調剤基本料及びその加算等、薬剤調製料及びその加算並びに薬学管理料の点数を合算し、当該合算点数を分割指示回数で除し、小数点以下第一位を四捨五入して得た点数をいう。）を併せて記載すること。ただし、服薬情報等提供料については、分割指示回数で除さず、「薬学管理料」欄に名称、回数及び点数を記載すること。
ソ

電子情報処理組織の使用による請求又は光ディスク等を用いた請求により療養の給付等の請求を行う場合については、調剤基本料及び薬学管理料を算定した年月日を記録して請求すること。

医・歯・調 - 104

別表Ⅳ 調剤行為名称等の略号一覧
項番

区分

項目

略称

記載欄

1

区分番号０１

麻薬加算を算定した場合

麻「加算料」欄2

区分番号０１

向精神薬加算を算定した場合

向「加算料」欄3

区分番号０１

覚醒剤原料加算を算定した場合

覚原「加算料」欄4

区分番号０１

毒薬加算を算定した場合

毒「加算料」欄5

区分番号０１

薬剤調製料に係る時間外加算を算定した場合薬時「加算料」欄6

区分番号０１

薬剤調製料に係る休日加算を算定した場合薬休「加算料」欄7

区分番号０１

薬剤調製料に係る深夜加算を算定した場合

薬深「加算料」欄8

区分番号０１

薬剤調製料に係る時間外加算の特例を算定した場合

薬特「加算料」欄9

区分番号０１

調剤管理料に係る時間外加算を算定した場合調時「加算料」欄10

区分番号０１

調剤管理料に係る休日加算を算定した場合

調休「加算料」欄11

区分番号０１

調剤管理料に係る深夜加算を算定した場合

調深「加算料」欄12

区分番号０１

調剤管理料に係る時間外加算の特例を算定した場合

調特「加算料」欄13

区分番号０１

自家製剤加算を算定した場合

自「加算料」欄14

区分番号０１

自家製剤加算を算定した場合：錠剤を分割する場合（100分の20に該当する場合）分自「加算料」欄15

区分番号０１

計量混合調剤加算を算定した場合

計「加算料」欄16

区分番号０１

予製剤加算を算定した場合

予「加算料」欄17

区分番号０１

無菌製剤処理加算を算定した場合

菌「加算料」欄18

区分番号００

調剤基本料１の場合

基Ａ「調剤基本料」欄

19

区分番号００

調剤基本料２の場合

基Ｂ「調剤基本料」欄20

区分番号００

調剤基本料３のイの場合

基Ｃ「調剤基本料」欄

21

区分番号００

調剤基本料３のロの場合

基Ｄ「調剤基本料」欄

22

区分番号００

調剤基本料３のハの場合

基Ｅ「調剤基本料」欄

23

区分番号００

特別調剤基本料Aの場合

特基A「調剤基本料」欄

24

区分番号００

特別調剤基本料Bの場合

特基B「調剤基本料」欄

25

区分番号００

調剤基本料注３（受付２回目以降）に該当する場合

同「調剤基本料」欄

26

区分番号００

調剤基本料注４（未妥結減算等）に該当する場合妥減「調剤基本料」欄

27

区分番号００

地域支援体制加算１を算定した場合

地支Ａ「調剤基本料」欄

28

区分番号００

地域支援体制加算２を算定した場合

地支Ｂ「調剤基本料」欄

29

区分番号００

地域支援体制加算３を算定した場合

地支Ｃ「調剤基本料」欄30

区分番号００

地域支援体制加算４を算定した場合

地支Ｄ「調剤基本料」欄31

区分番号００

連携強化加算を算定した場合

連強「調剤基本料」欄32

区分番号００

地域支援体制加算３を算定した場合：100分の10に該当する場合

地敷Ｃ「調剤基本料」欄

33

区分番号００

地域支援体制加算４を算定した場合：100分の10に該当する場合

地敷Ｄ「調剤基本料」欄34

区分番号００後発医薬品調剤体制加算１を算定した場合

後A「調剤基本料」欄

別表Ⅳ（調剤）- 1

項番

区分

35

区分番号００

36

項目

略称

記載欄

後発医薬品調剤体制加算２を算定した場合

後B「調剤基本料」欄

区分番号００後発医薬品調剤体制加算３を算定した場合

後C「調剤基本料」欄

37

区分番号００後発医薬品調剤体制加算１を算定した場合：100分の10に該当する場合

後敷A「調剤基本料」欄38

区分番号００後発医薬品調剤体制加算２を算定した場合：100分の10に該当する場合

後敷B「調剤基本料」欄

39

区分番号００後発医薬品調剤体制加算３を算定した場合：100分の10に該当する場合

後敷C「調剤基本料」欄40

区分番号００

調剤基本料注８（後発医薬品減算）に該当する場合

後減「調剤基本料」欄

41

区分番号００

在宅薬学総合体制加算１を算定した場合

在総A「調剤基本料」欄

42

区分番号００

在宅薬学総合体制加算２を算定した場合

在総B「調剤基本料」欄

43

区分番号００

在宅薬学総合体制加算１を算定した場合：100分の10に該当する場合

在敷A「調剤基本料」欄

44

区分番号００

在宅薬学総合体制加算２を算定した場合：100分の10に該当する場合

在敷B「調剤基本料」欄45

区分番号００

医療DX推進体制整備加算を算定した場合

薬DX「調剤基本料」欄

46

区分番号００

調剤基本料の加減算を行うと３点以下になり３点を算定した場合

基一定「調剤基本料」欄

47

区分番号００

リフィル処方箋による調剤を行う場合：総使用回数２回のうち、１回目の調剤を行う場合

リ1/2「時間外等加算」欄

48

区分番号００

リフィル処方箋による調剤を行う場合；総使用回数２回のうち、２回目の調剤を行う場合

リ2/2「時間外等加算」欄

49

区分番号００

リフィル処方箋による調剤を行う場合；総使用回数３回のうち、１回目の調剤を行う場合

リ1/3「時間外等加算」欄50

区分番号００

リフィル処方箋による調剤を行う場合；総使用回数３回のうち、２回目の調剤を行う場合

リ2/3「時間外等加算」欄

51

区分番号００

リフィル処方箋による調剤を行う場合；総使用回数３回のうち、３回目の調剤を行う場合

リ3/3「時間外等加算」欄52

区分番号００

調剤基本料に係る時間外加算を算定した場合

時「時間外等加算」欄

53

区分番号００

調剤基本料に係る休日加算を算定した場合

休「時間外等加算」欄

54

区分番号００

調剤基本料に係る深夜加算を算定した場合

深「時間外等加算」欄

55

区分番号００

調剤基本料に係る時間外加算の特例を算定した場合

特「時間外等加算」欄

56

区分番号０１

薬剤調製料に係る夜間・休日等加算を算定した場合

夜「時間外等加算」欄

57

区分番号０１

調剤管理料に係る時間外加算を算定した場合：在宅協力薬局が当該分析等を行い、在宅基幹薬局が当該店数を算定する場合

調時「時間外等加算」欄

58

区分番号０１

調剤管理料に係る休日加算を算定した場合：在宅協力薬局が当該分析等を行い、在宅基幹薬局が当該店数を算定する場合

調休「時間外等加算」欄

59

区分番号０１

調剤管理料に係る深夜加算を算定した場合：在宅協力薬局が当該分析等を行い、在宅基幹薬局が当該店数を算定する場合

調深「時間外等加算」欄60

区分番号０１

調剤管理料に係る時間外加算の特例を算定した場合：在宅協力薬局が当該分析等を行い、在宅基幹薬局が当該店数を算定する場合

調特「時間外等加算」欄

61

区分番号１０の２ 調剤管理料の重複投薬・相互作用等防止加算のイを算定した場合

防A「薬学管理料」欄

62

区分番号１０の２

調管「薬学管理料」欄

63

区分番号１０の２ 調剤管理料の重複投薬・相互作用等防止加算のロを算定した場合

防B「薬学管理料」欄

64

区分番号１０の２ 調剤管理料の調剤管理加算のイを算定した場合

調管A「薬学管理料」欄

65

区分番号１０の２ 調剤管理料の調剤管理加算のロを算定した場合

調管B「薬学管理料」欄

66

区分番号１０の２ 調剤管理料の医療情報取得加算１を算定した場合

医情Ａ「薬学管理料」欄

67

区分番号１０の２

調剤管理料の医療情報取得加算２を算定した場合：電子資格確認により患者に係る薬剤情報を取得等し
た場合

医情Ｂ

「薬学管理料」欄

68

調剤管理料の医療情報取得加算１を算定した場合：在宅協力薬局が当該分析、評価等を行い、在宅基幹
区分番号１０の２
薬局が当該点数を算定する場合

医情Ａ「薬学管理料」欄

69

区分番号１０の２

調剤管理料の医療情報取得加算２を算定した場合：電子資格確認により患者に係る薬剤情報を取得等した場合（：在宅協力薬局が当該分析等を行い、在宅基幹薬局が当該点数を算定する場合）

医情Ｂ「薬学管理料」欄70

区分番号１０の３ 服薬管理指導料１を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳あり）

薬A「薬学管理料」欄

調剤管理料を算定した場合：在宅協力薬局が当該分析等を行い、在宅基幹薬局が当該点数を算定する
場合

別表Ⅳ（調剤）- 2

項番

区分

項目

略称

記載欄

71

区分番号１０の３ 服薬管理指導料２を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳なし）

薬B「薬学管理料」欄72

区分番号１０の３ 服薬管理指導料２を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者以外

薬C「薬学管理料」欄

73

区分番号１０の３ 服薬管理指導料３を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳あり）

薬３A「薬学管理料」欄

74

区分番号１０の３ 服薬管理指導料３を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳なし）

薬３B「薬学管理料」欄75

区分番号１０の３ 服薬管理指導料３を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者以外

薬３C「薬学管理料」欄

76

区分番号１０の３ 服薬管理指導料４を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳あり）

薬オA「薬学管理料」欄

77

区分番号１０の３ 服薬管理指導料４を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳なし）

薬オB「薬学管理料」欄

78

区分番号１０の３ 服薬管理指導料４を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者以外

薬オC「薬学管理料」欄

79

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の特例（13点）を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳あり）

特１A「薬学管理料」欄80

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の特例（13点）を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳なし）

特１B「薬学管理料」欄

81

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の特例（13点）を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者以外

特１C「薬学管理料」欄

82

区分番号１０の３

服薬管理指導料の特例（13点）を算定した場合：情報通信機器を用いた服薬指導（３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳あり））

特１オA「薬学管理料」欄

83

区分番号１０の３

服薬管理指導料の特例（13点）を算定した場合：情報通信機器を用いた服薬指導（３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳なし））

特１オB「薬学管理料」欄

84

区分番号１０の３

服薬管理指導料の特例（13点）を算定した場合：情報通信機器を用いた服薬指導（３月以内に再度処方箋を持参した患者以外）

特１オC「薬学管理料」欄

85

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の特例（59点）を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳あり）

特２A「薬学管理料」欄

86

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の特例（59点）を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳なし）

特２B「薬学管理料」欄

87

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の特例（59点）を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者以外

特２C「薬学管理料」欄

88

区分番号１０の３

服薬管理指導料の特例（59点）を算定した場合：情報通信機器を用いた服薬指導（３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳あり））

特２オA「薬学管理料」欄

89

区分番号１０の３

服薬管理指導料の特例（59点）を算定した場合：情報通信機器を用いた服薬指導（３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳なし））

特２オB「薬学管理料」欄

90

区分番号１０の３

服薬管理指導料の特例（59点）を算定した場合：情報通信機器を用いた服薬指導（３月以内に再度処方箋を持参した患者以外）

特２オC「薬学管理料」欄

91

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の麻薬管理指導加算を算定した場合

麻「薬学管理料」欄

92

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の特定薬剤管理指導加算１のイを算定した場合

特管Ａイ「薬学管理料」欄

93

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の特定薬剤管理指導加算１のロを算定した場合

特管Aロ「薬学管理料」欄

94

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の特定薬剤管理指導加算２を算定した場合

特管B「薬学管理料」欄

95

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の特定薬剤管理指導加算３のイを算定した場合

特管Cイ「薬学管理料」欄

96

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の特定薬剤管理指導加算３のロを算定した場合

特管Cロ「薬学管理料」欄

97

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の乳幼児服薬指導加算を算定した場合

乳「薬学管理料」欄

98

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の小児特定加算を算定した場合

小特「薬学管理料」欄

99

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の吸入薬指導加算を算定した場合

吸「薬学管理料」欄100

区分番号１３の２ かかりつけ薬剤師指導料を算定した場合

薬指「薬学管理料」欄101

区分番号１３の２ かかりつけ薬剤師指導料を算定した場合：情報通信機器を用いた場合

薬指オ「薬学管理料」欄

102

区分番号１３の２ かかりつけ薬剤師指導料の麻薬管理指導加算を算定した場合

麻「薬学管理料」欄

103

区分番号１０の３ かかりつけ薬剤師指導料の特定薬剤管理指導加算１のイを算定した場合

特管Ａイ「薬学管理料」欄

104

区分番号１０の３ かかりつけ薬剤師指導料の特定薬剤管理指導加算１のロを算定した場合

特管Aロ「薬学管理料」欄

105

区分番号１３の２ かかりつけ薬剤師指導料の特定薬剤管理指導加算２を算定した場合

特管B「薬学管理料」欄

別表Ⅳ（調剤）- 3

項番

区分

項目

略称

記載欄

106

区分番号１０の３ かかりつけ薬剤師指導料の特定薬剤管理指導加算３のイを算定した場合

特管Cイ「薬学管理料」欄

107

区分番号１０の３ かかりつけ薬剤師指導料の特定薬剤管理指導加算３のロを算定した場合

特管Cロ「薬学管理料」欄

108

区分番号１３の２ かかりつけ薬剤師指導料の乳幼児服薬指導加算を算定した場合

乳「薬学管理料」欄

109

区分番号１３の２ かかりつけ薬剤師指導料の小児特定加算を算定した場合

小特「薬学管理料」欄

110

区分番号１３の２ かかりつけ薬剤師指導料の吸入薬指導加算を算定した場合

吸「薬学管理料」欄

111

区分番号１３の３ かかりつけ薬剤師包括管理料を算定した場合

薬包「薬学管理料」欄

112

区分番号１３の３ かかりつけ薬剤師包括管理料を算定した場合：情報通信機器を用いた場合

薬包オ「薬学管理料」欄

113

区分番号１４の２ 外来服薬支援料１を算定した場合

支A「薬学管理料」欄

114

区分番号１４の２ 外来服薬支援料２を算定した場合支B「加算料」欄115

区分番号１４の２

支B「薬学管理料」欄

116

区分番号１４の２ 施設連携加算を算定した場合

施連「薬学管理料」欄

117

区分番号１４の３ 服用薬剤調整支援料１を算定した場合

剤調Ａ「薬学管理料」欄

118

区分番号１４の３ 服用薬剤調整支援料２のイを算定した場合

剤調Ｂ「薬学管理料」欄

119

区分番号１４の３ 服用薬剤調整支援料２のロを算定した場合

剤調C「薬学管理料」欄120

区分番号１４の４ 調剤後薬剤管理指導料１を算定した場合

調後A「薬学管理料」欄

121

区分番号１４の４ 調剤後薬剤管理指導料２を算定した場合

調後B「薬学管理料」欄

122

区分番号１５

在宅患者訪問薬剤管理指導料１を算定した場合

訪A「薬学管理料」欄

123

区分番号１５

在宅患者訪問薬剤管理指導料２を算定した場合

訪B「薬学管理料」欄

124

区分番号１５

在宅患者訪問薬剤管理指導料３を算定した場合

訪C「薬学管理料」欄

125

区分番号１５

在宅患者オンライン薬剤管理指導料を算定した場合

在オ「薬学管理料」欄

126

区分番号１５

在宅患者訪問薬剤管理指導料の麻薬管理指導加算を算定した場合

麻「薬学管理料」欄

127

区分番号１５

在宅患者訪問薬剤管理指導料の医療用麻薬持続注射療法加算を算定した場合

医麻「薬学管理料」欄

128

区分番号１５

在宅患者訪問薬剤管理指導料の乳幼児加算を算定した場合

乳「薬学管理料」欄

129

区分番号１５

在宅患者訪問薬剤管理指導料の小児特定加算を算定した場合

小特「薬学管理料」欄

130

区分番号１５

在宅患者訪問薬剤管理指導料の在宅中心静脈栄養法加算を算定した場合

中静「薬学管理料」欄

131

区分番号１５

在宅患者オンライン薬剤管理指導料の麻薬管理指導加算を算定した場合

麻オ「薬学管理料」欄

132

区分番号１５

在宅患者オンライン薬剤管理指導料の乳幼児加算を算定した場合

乳オ「薬学管理料」欄

133

区分番号１５

在宅患者オンライン薬剤管理指導料の小児特定加算を算定した場合

小特オ「薬学管理料」欄

134

区分番号１５の２ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料１を算定した場合

緊訪Ａ「薬学管理料」欄

135

区分番号１５の２ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料２を算定した場合

緊訪Ｂ「薬学管理料」欄

136

区分番号１５の２ 在宅患者緊急オンライン薬剤管理指導料を算定した場合

緊在オ「薬学管理料」欄

137

区分番号１５の２ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の麻薬管理指導加算を算定した場合

麻「薬学管理料」欄

138

区分番号１５の２ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の医療用麻薬持続注射療法加算を算定した場合

医麻「薬学管理料」欄

139

区分番号１５の２ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の乳幼児加算を算定した場合

乳「薬学管理料」欄

140

区分番号１５の２ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の小児特定加算を算定した場合

小特「薬学管理料」欄

外来服薬支援料２を算定した場合：在宅協力薬局が当該指導等を行い、在宅基幹薬局が当該点数を算定する場合

別表Ⅳ（調剤）- 4

項番

区分

項目

略称

記載欄

141

区分番号１５の２ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の在宅中心静脈栄養法加算を算定した場合

中静「薬学管理料」欄

142

区分番号１５の２ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の夜間訪問加算を算定した場合

夜訪「薬学管理料」欄

143

区分番号１５の２ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の休日訪問加算を算定した場合

休訪「薬学管理料」欄

144

区分番号１５の２ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の深夜訪問加算を算定した場合

深訪「薬学管理料」欄

145

区分番号１５の２ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料を「注10」に基づき算定した場合

感訪「薬学管理料」欄

146

区分番号１５の２ 在宅患者緊急オンライン薬剤管理指導料の麻薬管理指導加算を算定した場合

麻オ「薬学管理料」欄

147

区分番号１５の２ 在宅患者緊急オンライン薬剤管理指導料の乳幼児加算を算定した場合

乳オ「薬学管理料」欄

148

区分番号１５の２ 在宅患者緊急オンライン薬剤管理指導料の小児特定加算を算定した場合

小特オ「薬学管理料」欄

149

区分番号１５の２ 在宅患者緊急オンライン薬剤管理指導料を「注10」に基づき算定した場合

感オ「薬学管理料」欄

150

区分番号１５の３ 在宅患者緊急時等共同指導料を算定した場合

緊共「薬学管理料」欄

151

区分番号１５の３ 在宅患者緊急時等共同指導料の麻薬管理指導加算を算定した場合

麻「薬学管理料」欄

152

区分番号１５の３ 在宅患者緊急時等共同指導料の医療用麻薬持続注射療法加算を算定した場合

医麻「薬学管理料」欄

153

区分番号１５の３ 在宅患者緊急時等共同指導料の乳幼児加算を算定した場合

乳「薬学管理料」欄

154

区分番号１５の３ 在宅患者緊急時等共同指導料の小児特定加算を算定した場合

小特「薬学管理料」欄

155

区分番号１５の３ 在宅患者緊急時等共同指導料の在宅中心静脈栄養法加算を算定した場合

中静「薬学管理料」欄

156

区分番号１５の４ 退院時共同指導料を算定した場合

退共「薬学管理料」欄

157

区分番号１５の５ 服薬情報等提供料１を算定した場合

服A「薬学管理料」欄

158

区分番号１５の５ 服薬情報等提供料２のイを算定した場合

服Bイ「薬学管理料」欄

159

区分番号１５の５ 服薬情報等提供料２のロを算定した場合

服Bロ「薬学管理料」欄

160

区分番号１５の５ 服薬情報等提供料２のハを算定した場合

服Bハ「薬学管理料」欄

161

区分番号１５の５ 服薬情報等提供料３を算定した場合

服C「薬学管理料」欄

162

区分番号１５の６ 在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料１のイを算定した場合

在防Aイ「薬学管理料」欄

163

区分番号１５の６ 在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料１のロを算定した場合

在防Aロ「薬学管理料」欄

164

区分番号１５の６ 在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料２のイを算定した場合

在防Bイ「薬学管理料」欄

165

区分番号１５の６ 在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料２のロを算定した場合

在防Bロ「薬学管理料」欄

166

区分番号１５の７ 経管投薬支援料を算定した場合

経「薬学管理料」欄

167

区分番号１５の８ 在宅移行初期管理料を算定した場合

在初「薬学管理料」欄※略称については、麻 等と四角囲みをし記載することとするが、電子計算機の場合は、□を省略しても差し支えないこと。

別表Ⅳ（調剤）- 5

別紙２
診療録等の記載上の注意事項
第１
１

一般的事項
診療録、歯科診療録及び処方箋（以下「診療録等」という。）の様式については、「保険医療機関及び保険医療養担当規則」（昭和 32 年厚生省令第 15 号）によるものであること。保険薬局に分割調剤を指示する場合は、様式第二号の二を用いること。
２

処方箋の用紙は、Ａ列５番を標準とすること。なお、診療録及び歯科診療録の用紙については、用紙の大きさに特段の定めはないが、Ａ列４番とすることが望ましいものであること。
３

医療保険単独の者に係る診療録等については公費負担医療に係る欄は空欄のままとし、公費負

担医療単独の者に係る診療録等については療養の給付に係る欄は空欄のままとして差し支えないこと。
４

公費負担医療に係る診療録等については、「保険医療機関」とあるのは公費負担医療の担当医

療機関と、「保険医氏名」とあるのは公費負担医療の担当医氏名と読み替えるものであること。
第２１

診療録等の記載上の注意事項（共通）「公費負担者番号」欄について(１)

医療券等に記入されている公費負担者番号８桁を記載すること（別添２「保険者番号、公費負担者番号・公費負担医療の受給者番号並びに医療機関コード及び薬局コード設定要領（以下「設定要領」という。）の第２を参照）。
(２)

１種の公費負担医療が医療保険と併用される場合は、当該公費負担医療に係る分は左上部の該当欄に記載すること（以下左上部の該当欄に記載される公費負担医療を「第１公費」と
いう。）。
(３)

２種の公費負担医療が医療保険と併用される場合は、別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」に示す順番により、先順位の公費負担医療を「第１公費」とし、後順位の公費負担医療に係る分は右下部の該当欄（歯科診療録にあっては「備考」欄。以下同じ。）に記載すること（以下右下部の該当欄に記載される公費負担医療を「第２公費」という。）。
(４)

公費負担医療単独の場合は、左上部の該当欄に記載すること。

(５)

公費負担医療のみが２種併用される場合は、第１公費に係るものは左上部の該当欄に、第２公費に係るものは右下部の該当欄に記載すること。
なお、特例的に、生活保護法による医療扶助、感染症法による結核患者の適正医療及び障害者総合支援法による精神通院医療等の３種の公費負担医療の併用の場合があるが、この場合にあっては、生活保護法による医療扶助に係る公費負担者番号は「保険者番号」欄に、公費負担医療の受給者番号は「被保険者証・被保険者手帳の記号・番号」欄に記載し、感染症法による結核患者の適正医療に係る分は左上部の該当欄に、障害者総合支援法による精神通院医療等に係る分は右下部の該当欄に記載すること。
(６)

同種の公費負担医療で住所変更により月の途中において公費負担者番号が変更となった場

合は、変更前の公費負担医療に係る分は第１公費とし、変更後の公費負担医療に係る分は第２公費として取り扱うものとすること。
なお、該当欄に書ききれない場合は、「備考」欄に記載すること。
２「公費負担医療の受給者番号」欄について

診療録・処方箋 - 1

(１)

医療券等に記入されている受給者番号７桁を記載すること（別添２「設定要領」の第３を

参照）。
(２)
３

その他は、１の(２)から(６)までと同様であること。

「保険者番号」欄について(１)

設定された保険者番号８桁（国民健康保険については６桁）を記載すること（別添２「設定要領」の第１を参照）。なお、国民健康保険の場合は右詰めで記載すること。
(２)

公費負担医療単独の場合及び公費負担医療と公費負担医療の併用の場合（以下「公費負担医療のみの場合」という。）は、別段の定めのある場合を除き、記載しないこと。
(３)

月の途中において保険者番号の変更があった場合は「備考」欄に変更後の保険者番号を記載すること。
４「被保険者証・被保険者手帳」欄の「記号・番号」欄（処方箋にあっては、「被保険者証・被保険者手帳の記号・番号」欄）について
健康保険被保険者証、国民健康被保険者証、船員保険被保険者証、受給資格者票及び特別療養費受給票等（以下「被保険者証等」という。）の「記号及び番号」欄の記号及び番号を記載すること。
なお、被保険者証等の「記号及び番号」欄に枝番の記載がある場合は、枝番も併せて記載すること。
また、後期高齢者医療被保険者証の「被保険者番号」欄の被保険者番号を記載すること。

第３１

診療録の記載上の注意事項「受診者」欄について(１)「氏名」欄には、受診者の姓名を記載すること。

(２)「生年月日」及び「性別」欄には、受診者の生年月日を記載するとともに、性別の該当するものを○で囲むこと。
(３)「住所」欄には、受診者の住所及び電話番号を記載すること。
なお、電話番号については記載を省略しても差し支えないこと。

(４)「職業」欄には、受診者の職種名を記載すること。
なお、業務上の疑いがない場合等、特に必要がない場合には、記載を省略しても差し支え

ないこと。
(５)

「被保険者との続柄」欄には、被保険者と受診者との続柄を記載すること。
なお、被扶養者であることが明らかである場合等、特に必要がない場合には、記載を省略

しても差し支えないこと。
２「被保険者証・被保険者手帳」欄の「有効期限」欄について
被保険者証等の有効期限を記載すること。

３「被保険者氏名」欄について被保険者の姓名を記載すること。

４「資格取得年月日」欄について被保険者の資格取得年月日等を記載することを原則とするが、必要のない場合は記載を省略しても差し支えないこと。

５「事業所（船舶所有者）」欄について(１)「所在地」欄には、被保険者の勤務する事業所の所在地及び電話番号を記載することを原則とするが、当該事業所の本社等の所在地及び電話番号を記載することでも差し支えないこ

診療録・処方箋 - 2

と。なお、必要のない場合は記載を省略しても差し支えないこと。
(２)「名称」欄には、被保険者の勤務する事業所の名称を記載することを原則とするが、当該事業所の本社等の名称を記載することでも差し支えないこと。なお、必要のない場合は記載を省略しても差し支えないこと。
６「保険者」欄について(１)「所在地」欄には、被保険者が管掌されている保険者の所在地及び電話番号を記載することを原則とするが、必要のない場合は記載を省略しても差し支えないこと。
(２)「名称」欄には、被保険者が管掌されている保険者名を記載することを原則とするが、必要のない場合は記載を省略しても差し支えないこと。
７「傷病名」欄について
傷病名については、原則として、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」（令和４年４月 22 日付保発 0422 第１号）（本通知が改正された場合は、改正後の通知によること。）別添３に規定する傷病名を用いること。

８「職務」欄について(１)「上」には、船員保険の被保険者又は共済組合の船員組合員について、その療養の給付の原因となった傷病が、職務上の事由による取扱いに該当する場合に○で囲むこと。
(２)９「外」には、当該者の傷病の原因が職務外の事由による場合に○で囲むこと。

「開始」欄について受診者が当該医療機関において、医療保険、後期高齢者医療又は公費負担医療で診療を開始した年月日を記載すること。
10「終了」欄について
受診者の傷病が転帰した年月日又は医療保険、後期高齢者医療若しくは公費負担医療が終了した年月日を記載すること。
11「転帰」欄について
受診者の傷病に関する診療行為の終了原因について該当するものを○で囲むこと。

12「労務不能に関する意見」欄について(１)「意見書に記入した労務不能期間」欄には被保険者が保険給付を受けるため、保険医の意見を求めた場合において療養のため労務不能であったと認められた期間を記載すること。
(２)「意見書交付」欄には、被保険者に保険給付を受けるために必要な意見書を交付した年月日を記載すること。
13「入院期間」欄について保険給付を受けるために必要な意見書に記載した入院期間を記載すること。

14「業務災害又は通勤災害の疑いがある場合は、その旨」欄について
業務災害又は通勤災害の疑いが認められる場合には、当該傷病名及び当該傷病原因を記載すること。

15「備考」欄について
保険診療又は後期高齢者医療に関し必要な事項を記載すること。

16「既往症・原因・主要症状・経過等」欄について
受診者の病歴、受診に係る傷病の原因、傷病に関する主要症状及び受診中の経過等について必要な事項を記載すること。

診療録・処方箋 - 3

17「処方・手術・処置等」欄について受診者に対し行った診療行為について内容を記載すること。

18「診療の点数等」欄について(１)「月日」欄について
受診者に対し療養の給付等を行った月日を記載すること。

(２)「種別」欄について
受診者に対し療養の給付等を行った診療行為名を記載し、算定した点数を記載すること。
なお、「月日」欄と「種別」欄の配置を縦横逆にしても差し支えないこと。

(３)「点数」欄について
受診者に対し療養の給付等を行った月日ごとに算定した点数の合計を記載すること。

(４)「負担金徴収額」欄について医療機関において徴収した負担金の額を記載すること。

(５)「食事療養・生活療養算定額」欄について受診者に対し、食事療養又は生活療養を行った月日ごとに算定した金額の合計を記載する

こと。
(６)

「標準負担額」欄について
食事療養に係る食事療養標準負担額又は生活療養に係る生活療養標準負担額を記載すること。
(７)「備考」欄について療養の給付等につき算定した点数の計等を記載すること。

19

その他
様式第１号(１)の２及び(１)の３を一葉にまとめること、(１)の３の記載事項を上下２欄に分けること等は差し支えないこと。

第４１

歯科診療録の記載上の注意事項「受診者」欄について(１)「氏名」欄は、受診者の姓名を記載する。

(２)「生年月日」及び「性別」欄は、受診者の生年月日を記載し、該当する性別を○で囲む。

(３)「住所」欄は、受診者の住所及び電話番号を記載する。
なお、電話番号は、記載を省略して差し支えない。

(４)「職業」欄は、受診者の職種名を記載する。
なお、業務上の疑いがない場合等、特に必要がない場合は、記載を省略して差し支えない。

(５)「被保険者との続柄」欄は、被保険者と受診者との続柄を記載する。
なお、被扶養者であることが明らかである場合等、特に必要がない場合は、記載を省略して差し支えない。
２「被保険者証・被保険者手帳」欄の「有効期限」欄について
被保険者証等の有効期限を記載する。

３「被保険者氏名」欄について被保険者の姓名を記載する。

４「資格取得年月日」欄について被保険者の資格取得年月日等の記載を原則とするが、必要のない場合は記載を省略して差し支

診療録・処方箋 - 4

えない。
５

「事業所（船舶所有者）」欄について(１)「所在地」欄は、被保険者の勤務する事業所の所在地及び電話番号の記載を原則とするが、当該事業所の本社等の所在地及び電話番号の記載でも差し支えない。なお、必要のない場合は記載を省略して差し支えない。
(２)「名称」欄は、被保険者の勤務する事業所の名称の記載を原則とするが、当該事業所の本社等の名称の記載でも差し支えない。なお、必要のない場合は記載を省略して差し支えない。
６「保険者」欄について(１)「所在地」欄は、被保険者が管掌されている保険者の所在地及び電話番号の記載を原則とするが、必要のない場合は記載を省略して差し支えない。
(２)「名称」欄は、被保険者が管掌されている保険者名の記載を原則とするが、必要のない場

合は記載を省略して差し支えない。
７「部位」欄について傷病のある部位をそれぞれ記載する。
ただし、同一傷病名は、同一欄に一括して記載して差し支えない。

８「傷病名」欄について
傷病名は、わが国で通常用いられている傷病名を記載する。

９「職務」欄について(１)「上」は、船員保険の被保険者又は共済組合の船員組合員について、その療養の給付の原因となった傷病が、職務上の事由による取扱いに該当する場合に○で囲む。
(２)
10「外」は、当該者の傷病の原因が職務外の事由による場合に○で囲む。

「開始」欄について被保険者が当該医療機関において、医療保険、後期高齢者医療又は公費負担医療で診療を開始
した年月日を記載する。

11「終了」欄について
受診者の傷病が転帰した年月日又は医療保険、後期高齢者医療若しくは公費負担医療が終了した年月日を記載する。

12「転帰」欄について
受診者の傷病に関する診療行為の終了原因について、「治ゆ」「死亡」「中止」のうち該当するものを記載する。なお、予め「治ゆ」「死亡」「中止」を印刷し、該当するものを○で囲むことにより記載しても差し支えない。

13

「

上
右

左
下

欄について
」

(１)

予め歯の配列図等を印刷して差し支えない。

(２)必要がある場合、口腔診察の所見等を記載する。

14「〔主訴〕その他摘要」欄について
主訴及び参考となる事項を記載する。

15「労務不能に関する意見」欄について(１)「意見書に記入した労務不能期間」欄は、被保険者が保険給付を受けるため、保険医の意見を求めた場合において療養のため労務不能であったと認められた期間を記載する。

診療録・処方箋 - 5

(２)「意見書交付」欄は、被保険者に保険給付を受けるために必要な意見書を交付した年月日を記載する。
16「入院期間」欄について保険給付を受けるために必要な意見書に記載した入院期間を記載する。

17「業務災害又は通勤災害の疑いがある場合は、その旨」欄について
業務災害又は通勤災害の疑いが認められる場合は、当該傷病名及び当該傷病原因を記載する。

18「備考」欄について
保険診療又は後期高齢者医療に関し必要な事項を記載する。

19「月日」欄について
受診者に対し療養の給付等を行った月日を記載する。

20「療法・処置」欄について受診者に対し療養の給付等を行った月日ごとに療法及び処置について必要な事項を記載する。

21「点数」欄について
受診者に対し療養の給付等を行った月日ごとに算定した点数を記載する。

22「負担金徴収額」欄について医療機関において徴収した負担金の額を記載する。

23「食事療養・生活療養算定額」欄について診者に対し、食事療養又は生活療養を行った月日ごとに算定した金額の合計を記載する。

24「標準負担額」欄について
食事療養に係る食事療養標準負担額又は生活療養に係る生活療養標準負担額を記載する。

25

その他「受診者」欄を右欄に配置換えをする等は差し支えない。

第５１

処方箋の記載上の注意事項「患者」欄について(１)

氏名
投薬を受ける者の姓名を記載すること。

(２)

生年月日
投薬を受ける者の生年月日を記載すること。

(３)

男・女
投薬を受ける者の性別について該当するものを○で囲むこと。

(４)

区分
該当するものを○で囲むこと。

２「保険医療機関の所在地及び名称」欄について
保険医療機関指定申請の際等に地方厚生（支）局長に届け出た所在地及び名称を記載すること。

３「電話番号」欄について
保険医療機関の電話番号を記載することを原則とするが、必要のない場合は記載を省略しても差し支えないこと。

４

印 」欄について「保険医氏名○処方箋を発行した保険医（以下「処方医」という。）が署名するか、又は処方医の姓名を記載
し、押印すること。

診療録・処方箋 - 6

４の２「都道府県番号」、「点数表番号」及び「医療機関コード」欄について「都道府県番号」欄には、保険医療機関の所在する都道府県番号２桁（診療報酬明細書に記載する都道府県番号と同様の番号）を記載すること。「点数表番号」欄には、医科は１を、歯科は３を記載すること。「医療機関コード」欄には、それぞれの医療機関について定められた医療機
関コード７桁（診療報酬明細書に記載する医療機関コードと同様の番号）を記載すること。また、健康保険法第 63 条第３項第２号及び第３号に規定する医療機関については、「医療機関コード」欄に「9999999」の７桁を記載すること。
５「交付年月日」欄について
患者に処方箋を交付した年月日を記載すること。

６「処方箋の使用期間」欄について(１)

交付の日を含めて４日以内の場合は、記載する必要がないこと。

(２)

患者の長期の旅行等特殊の事情があると認められる場合に、交付の日を含めて３日以内又は交付の日を含めて４日を超えた日より調剤を受ける必要がある場合には、年月日を記載すること。この場合において、当該処方箋は当該年月日の当日まで有効であること。
(３)

様式第二号の二に基づく処方箋（以下「分割指示に係る処方箋」という。）の場合は、分割の１回目に係る使用期限を記載することとし、当該使用期限が交付の日を含めて４日以内の場合は、記載する必要がないこと。
７「処方」欄について投薬すべき医薬品名、分量、用法及び用量を記載し、余白がある場合には、斜線等により余白である旨を表示すること。

(１)

医薬品名は、一般的名称に剤形及び含量を付加した記載（以下「一般名処方」という。）

又は薬価基準に記載されている名称による記載とすること。なお、可能な限り一般名処方を考慮することとし、一般名処方の場合には、会社名（屋号）を付加しないこと。
なお、薬価基準に記載されている名称を用いる場合、当該医薬品が、薬価基準上、２以上の規格単位がある場合には、当該規格単位を併せて記載すること。
また、保険医療機関と保険薬局との間で約束されたいわゆる約束処方による医薬品名の省
略、記号等による記載は認められないものであること。
(２) 分量は、内服薬については１日分量、内服用滴剤、注射薬及び外用薬については投与総量、屯服薬については１回分量を記載すること。
(３)

用法及び用量は、１回当たりの服用（使用）量、１日当たり服用（使用）回数及び服用（使用）時点（毎食後、毎食前、就寝前、疼痛時、○○時間毎等）、投与日数（回数）並びに服用（使用）に際しての留意事項等を記載すること。特に鎮痛・消炎に係る効能・効果を有する貼付剤（麻薬若しくは向精神薬であるもの又は専ら皮膚疾患に用いるものを除く。）
については、１回当たりの使用量及び１日当たりの使用回数又は投与日数を必ず記載すること。
なお、分割指示に係る処方箋を交付する場合は、分割した回数ごとにそれぞれ調剤すべき投与日数（回数）を記載し、当該分割指示に係る処方箋における総投与日数（回数）を付記
すること。
(４)

特定保険医療材料（自己注射に用いる自己注射用ディスポーザブル注射器（針を含む。）、万年筆型注入器用注射針又は「特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）」（平成 20 年厚生労働省告示第 61 号）の別表のⅠに規定されている特定保険医療材料）を保険薬

診療録・処方箋 - 7

局より支給させる場合は名称及びセット数等を記載すること。
(５)

処方医が処方箋に記載した医薬品の一部又はすべてについて、医療上の必要性があるため、後発医薬品への変更に差し支えがあると判断したときには、「備考」欄中の「保険医署名」
欄に署名等を行うとともに、差し支えがあると判断した医薬品ごとに「変更不可（医療上必要）」欄に「✓」又は「×」を記載し、患者及び処方箋に基づき調剤を行う保険薬局の保険
薬剤師のいずれに対しても変更不可であることが明確に分かるように記載すること。この場
合において、「患者希望」欄には「✓」又は「×」は記載しないこと。なお、一般名処方の趣旨からして、一般名処方に対して「変更不可（医療上必要）」欄に「✓」又は「×」が記載されることはあり得ないものであること。
(６)

処方医が処方箋に記載した医薬品のうち(５)に基づいて「変更不可（医療上必要）」欄に「✓」又は「×」を記載していないもののうち、当該医薬品と含量規格が異なる後発医薬品
又は類似する別剤形（※）の後発医薬品への変更に差し支えがあると判断したときには、「備考」欄中の「保険医署名」欄に署名等を行うとともに、当該医薬品の銘柄名の近傍に「含量規格変更不可」又は「剤形変更不可」と記載するなど、患者及び処方箋に基づき調剤を行う保険薬局の保険薬剤師のいずれに対しても含量規格変更不可又は剤形変更不可である
ことが明確に分かるように記載すること。
※

類似する別剤形の医薬品とは、内服薬であって、次の各号に掲げる分類の範囲内の他の医薬品をいう。
ア

錠剤（普通錠）、錠剤（口腔内崩壊錠）、カプセル剤、丸剤

イ

散剤、顆粒剤、細粒剤、末剤、ドライシロップ剤（内服用固形剤として調剤する場合に限る。）
ウ(７)

液剤、シロップ剤、ドライシロップ剤（内服用液剤として調剤する場合に限る。）

患者の希望を踏まえ、長期収載品を銘柄名処方する場合には、「患者希望」欄に「✓」又は「×」を記載すること。
(８)

リフィル処方を行う場合には、「処方」欄の「リフィル可」欄に「✓」を記載するとともに、総使用回数（上限３回）を記載すること。なお、「処方」欄には、リフィル処方箋１回の使用による投与日数（回数）等を記載すること。
(９)

外用薬をリフィル処方する場合について、１回当たりの使用量及び１日当たりの使用回数を記載した場合であっても、必ず投与日数を記入すること。
(10) なお、内服薬の処方箋への記載に当たっては、「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会報告書の公表について」（平成 22 年１月 29 日付医政発 0129 第３号・薬食発 01
29 第５号）も参考にされたい。
８「備考」欄について(１)

保険薬局が調剤を行うに当たって留意すべき事項等を記載すること。

(２)

麻薬を処方する場合には、麻薬及び向精神薬取締法（昭和 28 年法律第 14 号）第 27 条に規定する事項のうち、患者の住所及び麻薬施用者の免許証の番号を記載すること。
(３)

長期の旅行等特殊の事情がある場合において、必要があると認め、必要最小限の範囲において、投薬量が１回 14 日分を限度とされる内服薬及び外用薬であって 14 日を超えて投与した場合は、その理由を記載すること。
(４)

未就学者である患者の場合は「６歳」と、高齢受給者又は後期高齢者医療受給対象者であ診療録・処方箋 - 8

って一般・低所得者の患者の場合は「高一」と、高齢受給者又は後期高齢者医療受給対象者であって７割給付の患者の場合は「高７」と記載すること。なお、後期高齢者医療受給対象者であって一般・低所得者の患者については、令和４年 10 月１日以降、８割給付の患者の場合は「高８」、９割給付の患者の場合は「高９」と記載すること。
(５)

処方医が、処方箋に記載した医薬品について、医療上の必要性があるため、後発医薬品に変更することに差し支えがあると判断した場合は、差し支えがあると判断した医薬品ごとに、「処方」欄中の「変更不可」欄に「✓」又は「×」を記載するとともに、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。
なお、後発医薬品を処方する際に、「変更不可」欄に「✓」又は「×」を記載する場合においては、その理由を記載すること。また、電子処方箋を発行する際は、「薬品補足レコード」内の「薬品補足情報」欄に、後発品変更不可の理由を記載した場合は、「備考」欄の記載は省略しても差し支えない。
(６)

入院中の患者以外の患者に対する処方について、患者の服薬管理が困難である等の理由により、保険薬局に分割調剤を指示する場合には、分割の回数及び当該分割ごとの調剤日数を記載すること。
なお、この場合において、保険薬局に指示しておくベき事項等があれば具体的に記載すること。
(７)

１処方につき 63 枚を超えて鎮痛・消炎に係る効能・効果を有する貼付剤（麻薬若しくは向精神薬であるもの又は専ら皮膚疾患に用いるものを除く。）を投与する場合は、当該貼付剤の投与が必要であると判断した趣旨を記載すること。
(８)

保険薬局が調剤時に患者の残薬を確認した際に、当該保険薬局に対して、「保険医療機関

へ疑義照会をした上で調剤」すること又は「保険医療機関へ情報提供」することを指示する
場合には、該当するチェック欄に「✓」又は「×」を記載すること。
(９)

地域包括診療加算若しくは認知症地域包括診療加算又は地域包括診療料若しくは認知症地域包括診療料を算定している患者について、保険薬局に対してその旨を情報提供するに当たって、処方箋への書面の添付によらない場合には、当該加算を算定している旨を本欄に記載
すること。
(10)

情報通信機器を用いた診療の実施に伴い処方箋を発行する場合については、「情報通信」と記載すること。
９「分割指示に係る処方箋」について(１)

分割指示に係る処方箋を発行する場合は、分割の回数及び何回目に相当するかを右上の所要欄に記載すること。
(２)

別紙の発行保険医療機関情報には、保険医療機関の保険薬局からの連絡先を記載すること。

その他の連絡先として、必要に応じ、担当部署の電子メールのアドレスなどを記載すること。
10

その他
薬剤師は、調剤したときは、その処方箋に以下の事項を記載すること。

(１)「調剤済年月日」欄について処方箋が調剤済となった場合の年月日を記載すること。その調剤によって、当該処方箋が調剤済とならなかった場合は、調剤年月日及び調剤量を処方箋に記載すること。
(２)「保険薬局の所在地及び名称」欄について
保険薬局指定申請の際等に地方厚生（支）局長に届け出た所在地及び名称を記載すること。

診療録・処方箋 - 9

(３)「保険薬剤師氏名

印 」欄について○調剤を行った保険薬剤師が署名するか又は保険薬剤師の姓名を記載し、押印すること。
(４)

その他次の事項を「備考」欄又は「処方」欄に記入すること。

ア

処方箋を交付した医師又は歯科医師の同意を得て処方箋に記載された医薬品を変更して調剤した場合には、その変更内容
イ(５)

医師又は歯科医師に照会を行った場合は、その回答の内容
分割指示に係る処方箋に基づき調剤した場合は、別紙の「受付保険薬局情報」欄に保険薬局の所在地、名称、保険薬剤師氏名及び調剤年月日を記入すること。別紙の余白を用いて調剤量等の必要な情報を記載するのは差し支えないこと。
(６)「処方」欄の「リフィル可」欄に「✓」が記載されている処方箋（以下「リフィル処方

箋」という。）に基づき調剤した場合は、「調剤実施回数」欄に調剤回数に応じて、該当するチェック欄に「✓」又は「×」を記載するとともに、調剤日及び次回調剤予定日を記載す
ること。
(７)

保険薬局においてリフィル処方箋による調剤を行い、当該薬局において調剤済みとならな

い場合は、リフィル処方箋に薬剤師法（昭和 35 年法律第 146 号）第 26 条に規定する事項及び次回調剤予定日等の必要な事項を記入し、当該リフィル処方箋の写しを調剤録と共に保管すること。

診療録・処方箋 - 10

別添１
診療報酬請求書等一覧表

区

分

様式番号

医科・歯科、入院・入院外併用（国保の被保険者及び後期高齢 様式第１（１）
診 療 報 酬 者を除く）
請

求書

医科、入院外

（

〃

）

〃 （２）

歯科、入院外

（

〃

）

〃 （３）

医科・歯科

（国保の被保険者に限る）

様式第６

医科、歯科

（後期高齢者に限る）

様式第８

算定告示別表第１（医科）、入院時食事療養費及び入 入院 様式第２（１）

診 療 報 酬 院時生活療養費の告示又は保険外併用療養費の告示（医 入院外 様式第２（２）明細書 科の例による場合）
算定告示別表第２（歯科）、入院時食事療養費及び入

－

様式第３

院時生活療養費の告示又は保険外併用療養費の告示（歯科の例による場合）
調 剤 報 酬（国保の被保険者及び後期高齢者を除く）

様式第４

請

（国保の被保険者に限る）

様式第７（後期高齢者に限る）

様式第９

求

書

調 剤 報 酬明

細算定告示別表第３（調剤）書

診療録・処方箋 - 11

－

様式第５

別添２
保険者番号、公費負担者番号、公費負担医療の受給者番号並びに医療機関コード及び薬局コード
設定要領
第１
１

保険者番号
保険者番号は、次のように法別番号２桁、都道府県番号２桁、保険者(市町村)別番号３桁、検証番号１桁、計８桁の算用数字を組み合わせたものとする。ただし、国民健康保険の保険者番号については、都道府県番号２桁、保険者(市町村)別番号３桁、検証番号１桁、計６桁の算用数字を組み合わせたものとする。

法別

都道府県

保険者別

検証

番号

番

番

番号

号

号

２

法別番号は、医療保険制度の各区分ごとに別表１の(１)に定める番号とする。

３

都道府県番号は、４の保険者等の所在地の都道府県ごとに別表２に定める番号とする。
なお、コードについては、都道府県ごと左に掲げるコード（例：北海道の場合「01」）から設定することとし、当該コードにおいて設定可能な保険者別番号がなくなり次第、右に掲げるコード（例：４

北海道の場合「51」）を設定することとする。

保険者(市町村)別番号は、協会管掌健康保険にあっては協会の都道府県支部ごとに厚生労働省保険局が、船員保険にあっては厚生労働省保険局が、国民健康保険にあっては国民健康保険事業を行う市町村又は国民健康保険組合ごとに都道府県が、また、組合管掌健康保険にあっては健康保険組合(社会保険診療報酬支払基金に対して支払を行う従たる事務所を含む。)ごとに地方厚生（支）局が、後期高齢者医療にあっては後期高齢者医療広域連合が、共済組合及び自衛官等の療養の給付にあっては各主管官庁が定める番号とする。
５

検証番号は、次により算出した番号とする。

(１)

法別番号、都道府県番号及び保険者別番号の各数に末尾の桁を起点として順次２と１を乗

じる。
(２)

(１)で算出した積の和を求める。ただし、積が２桁となる場合は、１桁目と２桁目の数字の和とする。
(３)

10 と(２)で算出した数字の下１桁の数との差を求める。これを検証番号とする。ただし、１の位の数が０のときは検証番号を０とする。

診療録・処方箋 - 12

例
法別番号

都道府県番号

保険者(市町村)別番号

０

６

１

３

０ ４ ⑧

×

×

×

×

× × ×

２

１

２

１

２ １ ２

起点

０ ＋ ６ ＋ ２ ＋ ３ ＋ ０ ＋ ４ ＋ （１ ＋ ６）＝ 22○10－２＝ ８６………検証番号

保険者番号の管理は、厚生労働省保険局、都道府県知事、地方厚生（支）局、後期高齢者医療広域連合又は主管官庁において行うものとし、保険者番号の設定変更に際しては、社会保険診療報酬支払基金及び当該保険者に対して速やかに連絡するものとする。ただし、国民健康保険にあっては、都道府県知事から所在地の国民健康保険団体連合会及び当該保険者に対して速やかに連絡するものとし、後期高齢者医療にあっては、後期高齢者広域連合から社会保険診療報酬支払基金及び国民健康保険団体連合会に対して速やかに連絡するものとする。
第２１

公費負担者番号
公費負担者番号は、次のように法別番号２桁、都道府県番号２桁、実施機関番号３桁、検証
番号１桁、計８桁の算用数字を組み合わせたものとする。

法別

都道府県

保険者別

検証

番号

番

番

番号

号

号

２

法別番号は、公費負担医療制度の種類ごとに別表１の(３)に定める番号とする。

３

都道府県番号は、４の公費負担医療実施機関の所在地の都道府県ごとに、別表２に定める番号とする。
なお、コードについては、都道府県ごと左に掲げるコード（例：北海道の場合「01」）から設定することとし、当該コードにおいて設定可能な実施機関番号がなくなり次第、右に掲げるコード（例：北海道の場合「51」）を設定することとする。
４

実施機関番号は、公費負担医療制度の種類ごとに公費負担医療主管行政庁又は公費負担医療実

施機関が定める。
５

検証番号は、第１の５の例により定める。

診療録・処方箋 - 13

６

公費負担者番号の管理は、各公費負担医療に係る第２の４の実施機関番号設定者において行うこととし、公費負担者番号の設定変更に際しては、社会保険診療報酬支払基金等に対して速やかに連絡するものとする。

第３１

公費負担医療の受給者番号
公費負担医療の受給者番号は、次のように受給者区分６桁、検証番号１桁、計７桁の算用数字を組み合わせたものとする。

受給者区分

検証
番号

２

受給者区分は、各公費負担医療の受給者ごとに公費負担医療主管行政庁若しくは公費負担医療
実施機関が定める。

３
第４１

検証番号は、第１の５の例により定める。
医療機関コード及び薬局コード
医療機関コード及び薬局コード（以下「医療機関等コード」という。）は、次のように郡市区

番号２桁、医療機関（薬局）番号４桁、検証番号１桁、計７桁の算用数字を組み合わせたものと
する。

２

郡市区

医療機関（薬局）

検証

番

番

番号

号

号

郡市区番号は、都道府県ごとに、郡、市及び区を単位として、地方厚生（支）局長が定めるものとする。ただし、独立行政法人国立病院機構等の各施設を一般の医療機関等と区別する必要があるときは、地方厚生（支）局長において郡市区番号にかえて、これらを１単位とした２桁の番号を定めても差し支えないものとする。
３

医療機関(薬局)番号は、医療機関について、医科にあっては 1,000 から 2,999、歯科にあっては 3,000 から 3,999、薬局にあっては 4,000 から 4,999 の一連番号を前記２の郡市区ごとに、地方厚生（支）局長がこれを定めるものとする。ただし、４桁の医療機関(薬局)番号のうち、中２桁又は下２桁が 90 となる番号は欠番とするものとする。
なお、医科と歯科が併設される医療機関にあっては、医科、歯科それぞれの医療機関番号を定

診療録・処方箋 - 14

めるものとする。
４

同一の医療機関及び薬局において、保険医療機関、保険薬局並びに公費負担医療を担当する医療機関及び薬局のうち、２以上の指定を受けているものについては、同一の医療機関等コードを付すものとする。

５

検証番号は、次により算出した番号とする。

(１)

都道府県番号、点数表番号、郡市区番号及び医療機関番号の各数に末尾の桁を起点として

順次２と１を乗じる。この場合の都道府県番号は別表２に定める番号とし、また、点数表番
号は医科１、歯科３、薬局４とするものとする。
(２)(１)で算出した積の和を求める。ただし、積が２桁となる場合は１桁目と２桁目の数字の和とするものとする。
(３)

10 と(２)で算出した数字の下１桁の数との差を求める。これを検証番号とする。ただし、１の位の数が０のときは検証番号を０とする。
例
都道府県

点数表

郡市区

医療機関（薬局）

番

号

番 号

番

号

番

３

４

１

０

７

１

２

３

⑥

×

×

×

× ×

×

×

×

×

２

１

２

１

１

２

１

２

２

号
起点

６＋４＋２＋０＋（１＋４）＋１＋４＋３＋（１＋２）＝２８○10－８＝ ２………検証番号○医療機関等コード
６

07,1236,2

医療機関等コードの管理は、地方厚生（支）局長において行うものとし、医療機関等コードの変更に際しては、社会保険診療報酬支払基金等に対して速やかに連絡するものとする。

診療録・処方箋 - 15

別表１
法別番号及び制度の略称表
(１)
区

分

法別番号 制度の略称

全国健康保険協会管掌健康保険（日雇特例被保険者の保険を除く。）

０１

（協会）

船員保険

０２

（船）

０３

（日）

社

○一般療養（法第 129 条、第 131 条及び第 140 条
日雇特例被保険者の保険関係）○特別療養費（法第 145 条関係）

０４

会

保

又は（特）

０６

（組）

防衛省職員給与法による自衛官等の療養の給付（法第 22 条関係）

０７

（自）

高齢者の医療の確保に関する法律による療養の給付

３９

(高)

国家公務員共済組合

３１

地方公務員等共済組合

３２

警察共済組合３３

公立学校共済組合

特定健康保険組合

６３

国家公務員特定共済組合

７２

地方公務員等特定共済組合

７３

警察特定共済組合

７４

公立学校特定共済組合

（退）

７５

日本私立学校振興・共済事業団
（注）

（共）

３４

日本私立学校振興・共済事業団

度

特）組合管掌健康保険

険制（日63・72～75 は、特例退職被保険者、特例退職組合員及び特例退職加入者に係る法別番号である。

診療録・処方箋 - 16

（２）
区

分

法別番号

制度の略称

戦 傷 病者 特 別 援 護 ○療養の給付（法第 10 条関係）

１３

－

法による

○更生医療（法第 20 条関係）

１４－

○認定疾病医療（法第 10 条関係）

１８－

原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による
感染症の予防及び感染症の患者に対公○新感染症の患者の入院(法第 37 条関係)
２９

する医療に関する法律による○新感染症外出自粛対象者の医療（法第 50 条の３関係）

心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法

感染症の患者に対
費

－

３０

－

○結核患者の適正医療（法第 37 条の２関係）

１０（感 37 の２）

○結核患者の入院（法第 37 条関係）

１１

（結核入院）○措置入院（法第 29 条関係）

２０

（精 29）○精神通院医療（法第５条関係）

２１（精神通院）○更生医療（法第５条関係）

１５－○育成医療（法第５条関係）

１６

－

２４

－

２２

－

律による医療の実施に係る医療の給付（法第 81 条関係）
感染症の予防及び－する医療に関する法律による精神保健及び精神障害者福祉に関する法律による

負
障害者総合支援法による○療養介護医療（法第 70 条関係）及び基準該当療養介護医療（法第 71 条関係）

担

麻薬及び向精神薬取締法による入院措置（法第 58 条の８関係）
感染症の予防及び感染症の患者に対○一類感染症等の患者の入院(法第 37 条関係)する医療に関する
法律による（感染症入院）
２８○新型インフルエンザ等感染症外出自粛対象者の医療－（法第 44 条の３の２関係）○療育の給付（法第 20 条関係）

医
児童福祉法による○肢体不自由児通所医療（法第 21 条の 5 の 29 関係）及
び障害児入所医療（法第 24 条の 20 関係）

診療録・処方箋 - 17

１７

－

７９

－

原 子 爆弾 被 爆 者 に対 す る援 護 に 関 す ○一般疾病医療費（法第 18 条関係）

１９－

母子保健法による養育医療（法第 20 条関係）

２３－

児童福祉法による小児慢性特定疾病医療支援（法第 19 条の２関係）

５２

－

５４

－

５１

－

３８

－

児童福祉法の措置等に係る医療の給付

５３－

石綿による健康被害の救済に関する法律による医療費の支給（法第４条関係）

６６

－

６２

－

２５

－

１２

（生保）

る法律による療

難 病 の患 者 に 対 す
る 医 療等 に 関 す る ○特定医療（法第５条関係）
法律による特定疾患治療費、先天性血液凝固因子障害等治療費、水俣病総合対策費の国制庫補助による療養費及び研究治療費、茨城県神栖町における有機ヒ素化合物
による環境汚染及び健康被害に係る緊急措置事業要綱による医療費及びメチ
ル水銀の健康影響による治療研究費
肝炎治療特別促進事業に係る医療の給付及び肝がん・重度肝硬変治療研究促
進事業による高療該当肝がん・重度肝硬変入院関係医療に係る医療費の支給

度

特定Ｂ型肝炎ウイルス感染症給付費等の支給に関する特別措置法による定期検査費及び母子感染症防止医療費の支給（法第 12 条第１項及び第 13 条第１項関係）
中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律第 14 条第４項に規定する医療支援給付（中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律の一部を 改正する 法 律附則第４条 第２項に お いて準用する 場合を含む。）
生活保護法による医療扶助（法第 15 条関係）

診療録・処方箋 - 18

別表２都道府県番号表
都道府県名
北

都道府県名

コード

都道府県名

コード

道

01 又は 51石川

17 又は 67岡山

33 又は 83

青森

02 又は 52

福

井18 又は 68広島

34 又は 84

岩

手

03 又は 53山

梨

19 又は 69山

口

35 又は 85宮

城

04 又は 54

長野

20 又は 70

徳島

36 又は 86秋田

05 又は 55岐阜

21 又は 71香川

37 又は 87

山

形

06 又は 56静岡

22 又は 72愛媛

38 又は 88

福島

07 又は 57

愛知

23 又は 73高知

39 又は 89茨城

08 又は 58

三重

24 又は 74福岡

40 又は 90栃木

09 又は 59滋賀

25 又は 75

佐賀

41 又は 91群

馬

10 又は 60

京

都

26 又は 76

長崎

42 又は 92埼

玉11 又は 61大阪

27 又は 77

熊本

43 又は 93千葉

12 又は 62

兵

庫

28 又は 78

大分

44 又は 94東京

13 又は 63奈

良

29 又は 79

宮

崎

45 又は 95

川

14 又は 64和山

30 又は 80鹿島

46 又は 96

新潟

15 又は 65鳥取31 又は 81沖

縄

47 又は 97富山

16 又は 66島

根

32 又は 82

神

海

コード

奈

歌

診療録・処方箋 - 19児