■ 第 34 回 冠不全研究会講演録／リスクベネフィットに着目した最新の心房細動診療● 調査集計報告 ①

一般アンケート報告「最新の心房細動診療」に関するアンケート

石川辰雄
石川循環器クリニック／院長

長村好章
山田循環器科医院／院長

大林完二
清水クリニック

冠不全研究会では，毎年，その年のテーマに関す

環器科」の先生からの回答が，Hp で約 8 割，GPるアンケートを行い，その結果を報告しておりまで約 5 割を占めています。本領域について，循環器す。今年は「リスクベネフィットに着目した最新のを専門とする先生方が大きな関心を抱いていること

心房細動診療」のテーマのもと，それにかかわるアが示唆されます。ご回答の先生方の年齢構成や所属ンケートを実施しました。近年，心房細動治療の選している医療機関の病床数については，例年と大き択肢は多様化しておりますが，実地医家の先生方にな変化はありませんでした。

よる診療実態を浮き彫りにすることを目的に，今回

Q1-1 の「過去 1 年間の外来診療で不整脈が主た

アンケート調査を実施させていただきました。本年る疾患の患者数」は，Hp，GP とも「51 人以上」

も日本全国 957 人の先生方から詳しい回答をいたという回答が多く，5 年前と比べても若干増えていだき，この場をお借りして御礼申し上げます。

る傾向があります。不整脈の中で何が一番多いかに

5 年前，第 29 回の本会において，「実地診療に活ついては（Q1-2），5 年前と同様に心房細動をほとかす最新の不整脈診療のポイント」というテーマでんどの先生が選択しており，心室期外収縮，上室性アンケートを実施しており，今回の結果と比較でき期外収縮などが続いています。

る設問も含まれておりますので，可能な範囲内で当時のデータと比較検討しております。まず，今回ごQ2 では発作性心房細動に対する薬物治療について質問しました。

回答いただいた先生方のプロフィールが，前回，あQ2-1 では薬剤選択の基準・理由についての質問

るいは例年と大きく異なっています。病院の先生

は，「ガイドライン」「自分の経験」「少ない副作（ 以 下，Hp） が 531 人， 診 療 所 の 先 生（ 以 下，

用」
「有効性」
「基礎疾患」と，さまざまな要素を考GP）が 426 人，合計 957 の先生方に参加していた慮して選択されていました。特にガイドラインにつだきましたが，この数字は昨年より 115 人多く，

いては，Hp，GP ともに５年前より 10 〜 20 ポイン

最近 10 年間で最多の回答数でした。また，例年のト上昇し，以前より多くの先生方が活用されている参加医師のプロフィールと大きく異なっています

ことが分かります。

（図）。図下段は前回心房細動をテーマとした 2008

Q2-2 は発作性心房細動再発予防のための第一選

年度のアンケートの回答者プロフィールで，例年は択となる薬剤についての質問ですが，ピルシカイニ

Hp の約半数，GP の約 8 割が「内科」という構成

ド，シベンゾリンが多く，以下，プロパフェノン等なのですが，今回のアンケート（図上段）では「循が挙げられております。ピルシカイニドを選択する
診療と新薬・第 51 巻

第 2 号（2014 年 2 月）

33 （119）

8

第 34 回 冠不全研究会講演録

Hp
0.4％
1.1％

GP
1.7％

0.2％

18.8％

第 34 回（2013 年）
病院［Hp］
531 人（55.5％）
診察所［GP］ 426 人（44.5％）
総数
957 人

49.8％

7.4％

図

43.9％

78.0％

2.4％

1.4％
0.2％

0.2％
第 29 回（2008 年）
病院［Hp］
498 人（53.8％）
診察所［GP］ 427 人（46.2％）
総数
925 人

5.9％

0.2％

2.6％

内科
循環器科
外科
その他
記載なし

16.0％
36.6％

53.3％
79.8％

回答者プロフィール（2008 年度と 2013 年度の比較）とする回答が 6 割以上を占めていますが，これは前

リバーロキサバンについては 12.6 〜 35.0％の先生回と比較しても 10 〜 20 ポイント増えています。

方が挙げておられます。ワルファリンは 5 年前と比では，これが無効と判断された場合，次に選択する

べて増えており，特に GP で 19.4 ポイントも増加

薬物は何かについてでは，ベプリジルやアミオダロ

しています。これはこの 5 年間で，心房細動におけンを考える先生方が多くおられました。最初の薬物

る抗凝固療法自体の重要性が周知されてきたことをを「無効」と判断するまでの期間については，処方示すのではないかと考えられます。

期間の関係からか，Hp では「1 カ月」が約半数と抗凝固療法を行う場合のリスク判断基準としては

多く，GP では「2 週間」と「1 カ月」がそれぞれ 3（Q3-3），6 割の先生が CHADS2 を挙げ，CHA2DS2-

割台で拮抗しています。

VASc あるいは両者の組合せなどの基準により，ほQ2-3 では抗不整脈薬の併用について質問しました。併用を「行わない」が，Hp，GP ともに 6 割を

とんどの先生が抗凝固療法の導入を検討しています。

占めていますが，「その他」の回答欄に，β 遮断剤

Q3-4 は，新規の抗凝固薬の使用に当たって注意

あるいはカルシウム拮抗剤と併用するとの記載も複している点について質問しました。
「APTT 等のモ数ありました。

ニター」「クレアチニンクリアランス」「消化管出血

Q3 では心房細動の外来治療について，抗血栓療法を中心に質問しました。
Q3-1 は心房細動での脳塞栓症の危険因子として重視する要素についての質問ですが，Hp，GP とも既往」が挙げられ，また「服薬コンプライアンス」
についても約 4 割の先生方が挙げています。高齢化に伴い，服薬コンプライアンスは多くの先生方にとって関心事となっているようです。

に，「脳梗塞の既往」が 8 割以上，以下，「高血圧」

Q3-5 は，PCI を受けた心房細動患者に対する抗「糖尿病」「高齢者（75 歳以上）」が 6 〜 7 割で，凝固療法の治療選択について質問しました。抗血栓「左房内血栓」も 6 割近くの先生が重視されていま

薬との組み合わせについては，GP では約 4 割の先す。

生が，「専門医に一任」と回答しています。Hp でQ3-2 は積極的に行っている抗血栓療法の内容には，「3 剤併用」をしっかりやるとの回答が 6 割，

ついて質問しました。現時点でもワルファリンが 1

GP でも「2 剤併用」
「3 剤併用」がそれぞれ約 3 割位となっており，Hp，GP ともに 8 割近くを占めていらっしゃいます。

います。5 年前には項目がなかったダビガトラン，
34 （120）

Q4 はカテーテルアブレーション（以下，CA）に

Ⅰ．調査集計報告

ついて質問しました。

9です。「適した患者基準」，あるいは「合併症の頻Q4-1 の，薬物治療抵抗性の有症候性の発作性心度」「成功率」の状況を知りたいという項目があげ

房細動に対する CA 選択の有無については，Hp でられていました。CA 後にフィードバックしてほし

約 5 割，GP で約 4 割の先生が「選択する」と回答

い情報としては（Q6-2），薬物療法の処方と中止時されました。一方，「患者の希望」や「専門医に一期が重要ということでした。

任」も 3 割近い回答が得られています。Q4-2 は，

Q7 〜 9 は，心房細動診療最前線からの貴重なごCA 選択の際，患者の年齢を考慮するかという質問

意見・ご経験，また日頃疑問に思っておられることですが，Hp，GP ともに「考慮する」が一番多い回などを多数ご記載頂いております。ぜひご一読いた答でした。

だければと思います。

Q4-3 は CA 後の抗不整脈薬についての質問です＊が，「専門医に一任」が最も多く，以下，さまざま

さて，今回のアンケート結果について若干の考察な薬物が挙げられていますが，「用いない」というをさせていただくと，まずは今回，過去最多の回答

回答も約 1 割あります。また，CA 後の抗不整脈薬をいただいたということで，いかに心房細動の治療

治療中止の判断基準（Q4-4）としては，「専門医にに多くの実地医家が関心を持っているかということ一任」が一番多い回答でした。

が伺えました。また，今回循環器医の先生方が内科

Q5 では，「超高齢者（85 歳以上）」の心房細動について質問しました。

医よりも多かったことの理由については，調査結果
からは明らかではありませんが，心房細動治療の選注意点としては（Q5-1），やはり「心不全兆候」

択肢が増えたことで，多くの点がまだ解決されていが Hp，GP とも 8 割を占め，一方で「自覚症状にない問題として残っているということではないかと乏しい」も 3 〜 5 割と，多くの実地医家の先生方考えています。

が高齢者の特徴をしっかりつかんでおられることがこのアンケート結果，ならびにこれからの講演をわかります。Q5-2 は，超高齢心房細動患者に対す参考にしていただき，皆さんの心房細動診療に対す

る抗凝固療法での注意点についてで，多くの項目にる疑問点が 1 つでも解決できれば幸甚です。最後

注意を払われていますが，「腎機能」や「服薬管に，ご回答いただいた先生方に，重ねて御礼を申し理」に回答が集中しています。

上げます。

Q5-3 は超高齢者の発作性心房細動の治療目標ですが，7 割の先生が「リズムコントロール」よりも「レートコントロール」と判断されているようでコメント

す。このことは Q5-4 の薬物選択についても反映さ

小川（座長） 恒例になっておりますアンケート集

れており，ピルシカイニドやシベンゾリンとともに計結果を，石川循環器クリニックの院長の石川先生

β遮断薬が 3 〜 5 割で，カルシウム拮抗薬やジギからご報告いただきました。丁寧にご解説いただき

タリスもそれぞれ 2 割程度の先生方が選択していまましたが，最後のパネルディスカッションでまた詳す。

しく取り上げて議論したいと思います。今回のアン

Q6 では実地医家の先生に，CA をめぐる病診連携について質問しました。Q6-1 は CA 目的に患者ケートにご協力いただいた先生方に感謝を申し上げます。ありがとうございました。

を紹介するにあたって知っておきたい情報について

診療と新薬・第 51 巻

第 2 号（2014 年 2 月）

35 （121）

10

第 34 回 冠不全研究会講演録

ご協力いただいた先生方のプロ

診療科目

フィール

Hp

病院［Hp］

0.4％

GP

診療所［GP］

5.9％

内科

18.8％

426 人（44.5％）
総数

0.2％
0.2％

1.7％

1.1％

531 人（55.5％）

循環器科
43.9％

外科

957 人

49.8％

その他

78.0％

記載なし

年齢構成
Hp

GP
3.4％

30.7％
34.7％
22.8％

20

30

代

40

代

50

代

0.0％
4.0％
22.1％
39.4％

6.3％

0

10

28.2％

記載なし

4.3％
30

代

60 代以上

4.1％

40

20

0

10

20

40

30

病床数
Hp

GP
0.0％

無

0.0％

1〜 19

10.4％
31.8％
53.7％

85.9％
7.7％

20 〜 99

0.0％

100 〜 2990.0％

300 以上

0.0％

記載なし

4.1％
90 80 70 60 50 40 30 20 10

床

6.3％

0

0

10 20 30 40 50 60 70 80 90

循環器専門医Hp

Q1-1 過去 1 年間で，外来診療
で先生が診ている不整脈が主たる疾患の患者さんは何人でしたか。
a. 0 人b. 1 〜 5 人
c. 6 〜 10 人
d. 11 〜 20 人
e. 21 〜 30 人
f. 31 〜 50 人
g. 51 人以上

GP

認 定 医

358（67.4％）

255（59.9％）

非認定医126（23.7％）

113（26.5％）

記載なし

47（ 8.9％）58（13.6％）

Q1-1

過去 1 年間の外来診療で不整脈が主たる疾患の患者数
HpGP
0.6％〔−0.2〕

1〜5人

4.3％〔−1.7〕

11.3％〔−1.4〕

11.1％〔−1.4〕

11 〜 20 人

12.9％〔−4.5〕

13.2％〔−0.7〕

21 〜 30 人

14.8％〔−1.7〕

31 〜 50 人

16.2％〔＋0.2〕

3.3％〔−2.3〕

51 人以上

40

30

20

10

38.7％〔＋9.5〕

記載なし

2.1％〔−0.3〕

36 （122）

0.5％〔−0.2〕

6 〜 10 人

46.5％〔＋4.0〕〔人

2.3％〔−2.5〕

20.0％〔＋2.9〕

50

0

0

2.3％〔＋0.4〕
0

10

20

30

40

50

〕内の数字は第 29 回本会（2008 年）でのアンケート結果との増減（ポイント）を示す

Ⅰ．調査集計報告

Q1-2

過去 1 年間で，外来診療

Q1-2

過去 1 年間の外来診療で多い不整脈
Hpで先生が診ている不整脈が主たる疾患の患者さんの中で，多いGP
上室性期外収縮44.1％〔＋13.1〕

不整脈を 3 つ選んで下さい。
a. 上室性期外収縮
b. 心房細動
c. 心房粗動d. 発作性上室性頻拍
e. 心室期外収縮
f. 非持続性心室頻拍
g. 持続性心室頻拍
h. 心室細動i. 洞性徐脈
j. 洞不全症候群
k. 脚ブロックl. その他

11

心房細動

98.3％〔＋1.1〕

28.8％〔−7.6〕

96.9％〔＋1.7〕

心房粗動

12.6％〔−0.1〕

5.9％〔＋1.9〕

発作性上室性頻拍

26.1％〔−7.8〕

心室期外収縮56.7％〔−3.7〕

74.9％〔＋0.1〕

非持続性心室頻拍

2.6％〔＋0.2〕

2.4％〔0〕 持続性心室頻拍

1.4％〔＋0.7〕

9.4％〔＋2.6〕

0.8％〔−1.2〕
2.8％〔＋0.6〕
21.3％〔−2.4〕
7.9％〔＋0.5〕

心室細動

0.5％〔＋0.3〕

洞性徐脈

4.5％〔＋1.2〕

洞不全症候群

11.3％〔＋0.5〕

脚ブロック

9.6％〔＋3.0〕

0.8％〔−1.0〕

そ の 他

0.8％〔−0.2〕

記載なし

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0〔

59.6％〔＋6.7〕

1.2％〔−0.2〕
0.9％〔＋0.7〕
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100〕内の数字は第 29 回本会（2008 年）でのアンケート結果との増減（ポイント）を示す＊その他
Hp：房室ブロック…2 件／ 272 ペースメーカー設定後
GP：房室ブロック…2 件／ 158 高度房室ブロック／ 424 ペースメーカーの人／ 555
完全房室ブロック／ 736 WPW

Q2-1 日常診療で，発作性心房細 動 の 治 療 の 際，薬剤（内服薬）をどのような基準または理由で選択されますか（複数回答可）。
a. 自分の経験
b. ガイドライン
c. 少ない副作用
d. 有効性e. 作用機序
f. 発作の起こる時間帯（昼，夜）
g. 自律神経活動を考慮に入れて処方
h. 企業からの情報提供量
i. 基礎疾患
j. その他

Q2-1 発作性心房細動治療で薬剤（内服薬）を選択する基準または理由
Hp

GP
自分の経験

49.2％〔＋7.2〕

ガイドライン

74.6％〔＋19.3〕

61.0％〔＋12.3〕

少ない副作用43.7％〔＋0.4〕

41.5％〔＋4.1〕

有 効 性

47.5％〔−7.0〕

14.1％〔0〕発作の時間帯31.1％〔−4.1〕

29.8％〔＋0.6〕

自律神経活動24.1％〔＋2.2〕

17.6％〔−2.2〕

企業からの情報量

5.1％〔＋2.7〕

4.2％〔＋2.1〕

基礎疾患

29.8％〔−〕
1.5％〔＋1.1〕

そ の 他

0.4％〔−0.8〕

記載なし

80 70 60 50 40 30 20 10

46.9％〔−0.4〕

作用機序18.5％〔＋3.0〕〔

52.8％〔＋2.5〕

026.1％〔−〕
2.1％〔＋0.2〕
1.9％〔＋0.7〕
0

10 20 30 40 50 60 70 80〕内の数字は第 29 回本会（2008 年）でのアンケート結果との増減（ポイント）を示す＊その他
Hp：152 代謝／ 216 使い慣れているもの／ 605 不整脈グループに聞く／ 845 心機能／ 862 肝か腎か／ 922 指導医の助言
GP：019 選択可能な薬剤より／ 583 費用対効果／ 643 前医／ 656 安全性／ 757 症状

診療と新薬・第 51 巻

第 2 号（2014 年 2 月）

37 （123）

12

Q2-2

第 34 回 冠不全研究会講演録

発作性心房細動の治療の際，再発予防のために選択されQ2-2 発作性心房細動の再発予防のために選択される薬剤（内服薬）〔最初に選択される薬剤〕
Hpる薬剤（内服薬）を下記の【治療薬剤】より選択し，それぞれ丸印をつけてください（複数回
答可）。

GP

65.3％〔＋10.6〕

66.9％〔＋20.3〕

ピルシカイニド

46.1％〔−1.2〕〔再発予防のために最初に選択される薬剤〕

シベンゾリン

17.9％〔＋4.8〕

プロパフェノン

17.7％〔−6.2〕

ジソピラミド

17.5％〔＋7.2〕

フレカイニド

44.6％〔＋8.6〕
14.1％〔＋5.2〕
23.2％〔−6.9〕
15.5％〔＋8.7〕

アプリンジン

7.0％〔＋1.6〕

6.4％〔＋0.4〕

ベプリジル

6.1％〔＋0.5〕

5.6％〔＋3.0〕

アミオダロン

4.2％〔＋2.8〕

12.6％〔＋2.7〕

0.8％〔＋0.6〕 ソタロール
4.7％〔＋0.5〕

〔

50

40

0.4％〔0〕そ の 他

0.6％〔−2.2〕

記載なし

30

20

10

19.7％〔＋9.3〕

ジギタリス製剤3.6％〔−2.4〕60

7.5％〔＋0.9〕

β遮断薬

18.6％〔＋3.9〕

70

0.2％〔−1.0〕

Ca 拮抗薬06.8％〔−3.8〕
1.6％〔＋0.7〕
2.8％〔−6.8〕
0

10

20

30

40

50

60

70

〕内の数字は第 29 回本会（2008 年）でのアンケート結果との増減（ポイント）を示す＊その他
Hp：143 アミサリン
GP：使用しない…2 件／ 035 ピメノール／ 300 専門医に一任する／ 306 程度により病院へ紹介，その指示のもとに治療を行う／ 577 原則なし基礎疾患による／732 肝，腎機能をみるから〔最初の薬剤が無効の場合に選択される薬剤〕〔最初の薬剤が無効の場合に選択される薬剤〕
HpGP
ピルシカイニド

21.1％〔−2.4〕【治療薬剤】
a. ピルシカイニド

シベンゾリン

32.4％〔＋1.4〕

32.4％〔＋2.6〕

ベプリジル

29.9％〔＋10.0〕

アミオダロンf. アプリンジン（アスペノンⓇ）

2.8％〔−2.0〕

ソタロール

2.3％〔−0.7〕

Ca 拮抗薬h. アミオダロン（アミオダロン TE，アン
カロンⓇ）Ⓡ

i. ソタロール（ソタコール ）j. Ca 拮抗薬
k. β遮断薬
l. ジギタリス製剤
38 （124）

〔

30

20

22.3％〔＋2.3〕
17.4％〔＋5.9〕
1.6％〔−1.9〕
4.5％〔＋0.7〕
12.2％〔＋5.8〕

1.9％〔−1.7〕

ジギタリス製剤4.0％〔0〕0.9％〔＋0.1〕

そ の 他

3.1％〔＋2.2〕

記載なし

3.2％〔−3.0〕
40

8.5％〔＋0.3〕

β遮断薬

8.9％〔＋3.1〕

g. ベプリジル（ベプリコールⓇ）

19.7％〔＋6.8〕

アプリンジン

10.0％〔−0.1〕

e. フレカイニド（タンボコールⓇ）

12.2％〔−4.3〕

フレカイニド

20.9％〔＋2.4〕

d. ジソピラミド（リスモダンⓇ）

15.0％〔＋3.7〕

ジソピラミド

7.3％〔−6.0〕

c. プロパフェノン（プロノンⓇ）

32.2％〔＋1.8〕

プロパフェノン

16.6％〔＋1.9〕（サンリズムⓇ）b. シベンゾリン（シベノールⓇ）

24.6％〔＋2.7〕

100

7.3％〔−5.6〕
0

10

20

30

40

〕内の数字は第 29 回本会（2008 年）でのアンケート結果との増減（ポイント）を示す＊その他
Hp：rate control…2 件／ 143 アミサリン／ 337 抗不安薬
GP：専門医に紹介…5 件／ 424 使用しない／ 645 アミサリン／ 646 紹介することもある13

Ⅰ．調査集計報告〔最初の薬剤が無効の場合に処方〔最初の薬剤が無効の場合に処方変更するまでの期間〕
Hp

変更するまでの期間〕
a. 約 1 週間

GP
約 1 週間

4.3％〔−5.4〕

b. 約 2 週間
c. 約 1 ヶ月
d. 2 ヶ月以上
e. その他

約 2 週間25.0％〔−2.2〕

32.9％〔−1.2〕

約 1 ヶ月49.2％〔＋5.5〕

1.1％〔＋0.5〕

30

20

10

10.8％〔＋3.0〕

そ の 他

2.3％〔＋0.4〕

記載なし

6.8％〔−1.9〕4050

36.6％〔＋5.5〕

2 ヶ月以上16.9％〔＋4.6〕〔

11.5％〔−3.3〕09.2％〔−3.5〕
0

10

20

30

40

50

〕内の数字は第 29 回本会（2008 年）でのアンケート結果との増減（ポイント）を示す＊その他
Hp：202 症状に従う／ 321 ケース，ケース／ 327 個々／ 361 すぐ／ 799 3 ヶ月／
GP：専門医に紹介…3 件／症例による…2 件／ 251 有症状持続すれば専門病院へ／
424 使用しない／ 577 不明／ 611 当日／ 691 無効が確認された時

Q2-3 抗不整脈薬の併用は行わ
れますか。
a. 行う
b. 行わない
c. その他

Q2-3 抗不整脈薬の併用を行うか
Hp
4.9％

GP
0.6％

34.8％

2.8％

4.2％

行

う

35.2％

行わない
そ の 他

60.1％

記載なし

58.2％

＊その他
Hp：場合による…4 件／ 014 半々／ 152 行うことも行わないこともある／ 216 β 遮
断薬 or ヘルベッサーとはあり／ 272 自覚症状があれば／ 286 ベプリコール＋
アスペノン／ 321 ときどき／ 342 可能な限り単剤／ 406 心 echo みて／ 581 まれに／ 622 基本的に行わないが，時に行う／ 630 必要であれば行う／ 685 場合
による（しない方が多い）／ 686 B と I 群，Ca 拮と I 群／ 695 ほとんど使わな
い／ 759 βブロッカーはほぼ全剤／ 774 主には行わない／ 777 原則には行わな
いが，ベプリコール併用あり／ 817 CCB，β遮断薬との併用はある／ 845 β-blocker/Ca 拮抗薬との併用は行う／ 917 βブロッカー程度なら加える
GP：β遮断薬との併用…3 件／ 042 原則としては行わないが，腎機能，肝機能に問
題なく心機能が良好で単剤では予防効果が弱い時／ 172 場合による／ 290 すでに前医にて投薬された人にはつづける／ 300 専門医に一任する／ 324 ごくまれに行う／ 381 β-blocker やワソランは他の抗不整脈薬と併用する／ 433 ケース
バイケース／ 510 一部の症例／ 573 抗凝固療法が充分効いた頃に併用する／
646 Ca 拮抗薬 or β遮断薬と併用することあり／ 657 専門医からの指示にて行う／ 660 分からないので専門医に相談／ 737 たまに行う，アスピリン＋ペプリ
コールなど／ 796 ワソラン併用はあり得る／ 840 β遮断薬の併用は，血圧までで行うことあり

診療と新薬・第 51 巻

第 2 号（2014 年 2 月）

39 （125）

14

Q3

第 34 回 冠不全研究会講演録

心房細動の外来治療についQ3-1 心房細動の外来治療で，脳塞栓症の危険因子として重視する要素
Hpてお伺いいたします。
Q3-1

心房細動の外来治療で，GP

71.4％〔＋20.7〕

高 血 圧

69.7％〔＋16.3〕

70.8％〔＋17.3〕

糖 尿 病

69.2％〔＋12.5〕

脳塞栓症の危険因子として，何を重視されますか（複数選択可）。
a. 高血圧
b. 糖尿病
c. 脂質異常症
d. 脳梗塞の既往
e. 心筋梗塞の既往
f. 基礎心疾患
g. 左房内血栓
h. 性別
i. 頻拍
j. 75 歳以上の高齢者
k. 細動持続時間
l. うっ血性心不全
m. 左房径n. その他

脂質異常症

13.7％〔−7.0〕

脳梗塞の既往84.6％〔＋7.5〕

81.5％〔＋12.1〕

心筋梗塞の既往

19.4％〔−〕23.9％〔−〕基礎心疾患

48.4％〔−9.3〕

48.6％〔−3.9〕

左房内血栓

57.1％〔−20.6〕
12.8％〔＋7.4〕
3.6％〔−2.4〕

性

別

頻

拍

54.2％〔−17.6〕
10.1％〔＋1.9〕
5.6％〔−3.6〕

75 歳以上の高齢者

63.7％〔＋15.8〕

59.9％〔＋15.9〕

細動持続時間16.9％〔−4.0〕

19.7％〔−2.2〕

うっ血性心不全59.9％〔−〕47.9％〔−〕

左 房 径

36.9％〔−6.0〕
0.6％〔−1.0〕

そ の 他

1.5％〔−0.5〕

記載なし

90 80 70 60 50 40 30 20 10〔

27.7％〔−0.3〕035.0％〔−2.6〕
2.1％〔−1.2〕
1.6％〔＋0.7〕
0

10 20 30 40 50 60 70 80 90〕内の数字は第 29 回本会（2008 年）でのアンケート結果との増減（ポイント）を示す＊その他
Hp：805 CHAD2 score が何点か
GP：年齢…2 件／ 074 腎機能低下／ 076 喫煙／ 086 CHADS2，VASC ／ 377 心弁膜症の既往／ 453 重視することはない／ 543 D ダイマー高値／ 580 f（基礎心疾患）の中に肥大型心筋症を含む／ 688 左房容積／ 755 服薬コンプライアンス／
776 抗凝固療法の処方

Q3-2 心房細動の外来治療で，積極的に行っている抗血栓療法の内容をお教え下さい（複数選択可）。
a. 原則的にワルファリンを使っている
b. 原 則 的 に ア ス ピ リ ン を使っている
c. 高リスク例にワルファリ
ンを，低リスク例にアスピリンを使っている
d. ワルファリンにブコロー
ム（ パ ラ ミ ヂ ン Ⓡ ） を 併
用している
e. ダビガトランを主に使用
f. リバーロキサバンを主に使用
g. その他

40 （126）

Q3-2 心房細動の外来治療で，積極的に行っている抗血栓療法の内容
HpGP

1.1％〔−1.8〕

アスピリン

5.5％〔−16.6〕

ワルファリン or アスピリン

5.8％〔＋4.3〕

ワルファリン・ブコローム併用

4.0％〔−3.5〕
11.7％〔−23.4〕
4.2％〔＋1.2〕

ダビガトラン

35.0％〔−〕

1.9％〔＋1.9〕

そ の 他

4.1％〔−〕

記載なし

80 70 60 50 40 30 20 10

23.5％〔−〕リバーロキサバン

12.6％〔−〕〔78.6％〔＋19.4〕

ワルファリン

79.1％〔＋3.7〕

015.0％〔−〕
1.9％〔＋1.7〕
2.8％〔−〕
0

10 20 30 40 50 40 70 80〕内の数字は第 29 回本会（2008 年）でのアンケート結果との増減（ポイント）を示す＊その他
Hp：ワルファリン or ダビガトラン…3 件／ 216 時にダビガトラン，リバーロキサバ
ン／ 362 患者希望により，ダビガトラン又はリバーロキサバン／ 369 腎機能の悪い例にワルファリン使用／ 418 主にワーファリン／ 522 パナルジン／ 774 新
抗凝固薬を症例によって使用／ 780 原則としてアスピリンは用いない／ 899 腎機能Ⅰ．調査集計報告15

GP：107 症例毎にワルファリン，NOAC の使い分け／ 173 腎機能が良ければダビガ
トラン，リバーロキサバンを使用。悪ければワーファリン／ 208 場合によってダ
ビガトラン or リバーロキサバン／ 300 専門医に一任している／ 355 CHADS2 2
点以上ワーファリン／ 487 患者さんに（ワーファリン）メリットとデメリットの説明をした上で，本人の意思もくんで決定しています／ 836 ワルファリンと共にダビガトラン，リバーロキサバン／ 847 時にリバーロキサバンやダビガト
ランも使用

Q3-3 抗凝固療法を行う際の血栓塞栓症リスク判断についてお伺いいたします（複数選択可）。
a. 専門医に一任
b. CHADS2 スコア使用

Q3-3 抗凝固療法を行う際の血栓塞栓症リスク判断
Hp

GP
専門医に一任2.1％

CHADS257.3％

用
d. CHADS2 と CHA2DS2-VASc

10

2.8％

記載なし

4.5％
20

5.9％

そ の 他

1.1％

30

23.5％

HAS-BLED

7.5％

スコアの組合せe. HAS-BLED スコア
f. その他
40

16.4％

両スコアの組合せ

26.7％

50

53.8％

CHA2DS2-VASc

19.6％

c. CHA2DS2-VASc ス コ ア 使

60

7.7％

4.5％

0

10

0

20

30

40

50

60

＊その他
Hp：622 CHADS2 にあわせて経験的な要素をあわせて使用／ 839 信頼できるスコアがない
GP：074 R2CHADS2 Index ／ 179 自身の経験／ 314 心房細動，原則 60 歳以上は抗凝固をふやそうとしていく／ 453 適当に／ 583 A 県ではトロンボテストしか認可されない／ 688 左房容積の減少／ 836 経験的に／ 929 自主判断

Q3-4 新規抗凝固薬の使用にあたり注意しておられる点をお伺
いいたします（複数選択可）。
a. 新規抗凝固薬は未使用
b. トロンボプラスチン時間（APTT）等のモニター
c. 脱水による CLCr 変動
d. 消化管出血既往

Q3-4 新規抗凝固薬の使用にあたり注意している点
Hp

GP
未 使 用

5.8％

APTT 等のモニター

61.0％

30.3％

42.2％

消化管出血既往39.7％

服薬コンプライアンス

e. 服薬コンプライアンス
f. その他
60

50

40

53.1％

CLCr 変動

35.8％

70

10.6％

30

45.5％
37.3％

7.2％

そ の 他

6.8％

6.4％

記載なし

3.8％

20

10

0

0

10

20

30

40

50

60

70

＊その他
Hp：腎機能…7 件／ PT-INR…3 件／ 034 自他覚症／ 041 消化器症状／ 095 eGFR，
CRNN は特に注意している／ 113 PT-INR（内服前の）／ 193 副作用／ 362 薬
価／ 369 高齢者による CLcr 変動／ 421 年齢，腎機能／ 427 IHD 発症例プラザ
キサ／ 437 食事制限など／ 481 薬価が高いので，使用可能な人のみ／ 570 適応から逸脱しないように／ 622 高齢者・腎障害者には使わない／ 653 併用薬剤
（リファンピシン・ネオーラル・イトラコナゾール etc）／ 690 未知の副作用／
722 年齢／ 749 導入の適・不適／ 774 PT も時にモニター／ 777 リバーロキサ
バンでは PT-INR のモニター／ 780 他の抗血小板剤の服用の有無／ 824 効果と副作用／ 834 適応／ 888 年齢，女性，腎機能GP：使用していない…3 件／腎機能と年齢…4 件／腎機能…4 件／ 119 出血／ 144
PT-INR モニター／ 163 肝機能，薬価／ 288 年齢と肝機能／ 297 適用の最少量でまず使用／ 349 CCr ／ 467 PT-INR ／ 546 クレアチニン，クリアランス，体重，年齢／ 583 費用対効果／ 639 PT，モニター／ 691 ワーファリンが使用できないか，使用しにくい時／ 737 出血の心配（モニター不可で）／ 776 なるたけ使いません／ 825 副作用／ 863 弁膜症の有無
診療と新薬・第 51 巻

第 2 号（2014 年 2 月）

41 （127）

16

Q3-5

第 34 回 冠不全研究会講演録

心房細動患者が PCI を受

Q3-5 心房細動患者が PCI を受けた場合の抗血栓薬の組合せ
Hp

けた場合の抗血栓薬の組合せをGP

教えて下さい（複数選択可）。

専門医に一任

9.2％

37.6％

a. 専門医に一任
b. ワルファリン 1 剤
c. アスピリン 1 剤
d. 2 剤併用（抗凝固療法＋クロピドグレル）
e. 3 剤併用（抗凝固療法＋クロピドグレル＋アスピ
リン）
f. その他

2.6％

ワルファリン 1 剤

1.7％

アスピリン 1 剤

1.9％

2 剤併用

31.6％

30.5％

3 剤併用

60.5％

40

30

20

10

2.8％

記載なし

5.5％
50

60

37.6％

そ の 他

3.2％

70

5.6％

0

2.8％
0

10

20

30

40

50

60

70

＊その他
Hp：アスピリン＋抗凝固薬…7 件／ 118 年齢，risk を考えて／ 137 急性期は 3 剤併用（弱めのワーファリン），慢性期はアスピリン＋抗凝固療法／ 202 できるかぎり早期に 2 剤（抗凝固＋アスピリン）へ変更／ 337 DES 留置の場合クロピドグ
レルは継続，BMS の場合は 4 〜 12 週経過で中止／ 419 ケースバイケース／
482 初期には 3 剤（抗凝固療法＋クロピドグレル＋アスピリン）／ 554 3 剤→ 2剤へ変更（DES 1 ヵ月・BMS 210 〜 1 ヵ月で）／ 570 初期は e（3 剤併用）あとはワーファリンとアスピリン／ 622 抗凝固＋抗血小板クロピドグレル／ 685
ESC ガイドラインに従う，3 剤→ 2 剤→ 1 剤／ 761 BMS と DES などで変更もあり／ 855 早めに，アスピリンと抗疑固の 2 剤にする
GP：020 PCI の何？／ 086 クロピドグレル＋アスピリン／ 364 抗凝固＋アスピリン／ 510 抗疑固療法＋アスピリンの場合もあり得る／ 520 ワルファリン＋アスピ
リン／ 536 3 剤併用の場合新規抗凝固薬は使わずワーファリンを低めの PT-INR（1.6-2.6・2.0-2.6）にて使用／ 543 ステント／ 611 いわれるままに／ 614 処置をする病院の指示に従う／ 732 PCI からの時期による／ 737 病院担当医に任す

Q4 発 作 性 心 房 細 動 治 療 の カ
テーテルアブレーションについてお伺いいたします。
Q4-1 薬物治療抵抗性の有症候
性の発作性心房細動にカテーテ
ルアブレーションを選択されますか。
a. 選択する
b. 選択しない
c. 専門医に一任
d. 患者の希望による
e. その他

Q4-1 薬物治療抵抗性の有症候性の発作性心房細動にカテーテルアブレーション（CA）を選択するか
Hp

GP
選択する

49.9％

10

0.7％

記載なし

5.5％
20

26.1％

そ の 他

0.8％

30

31.0％

患者の希望による

28.8％

40

3.5％

専門医に一任

16.6％

50

39.2％

選択しない

1.5％

0

3.8％
0

10

20

30

＊その他
Hp：362 適応を決めて，実施施設に紹介／ 385 年齢に応じて
GP：580 頻回の場合はアブレーションもありうる／ 890 65 歳以下

42 （128）4050

Ⅰ．調査集計報告

Q4-2

発作性心房細動患者に対Q4-2

発作性心房細動患者に対して CA を選択する際年齢を考慮するか
Hp

してカテーテルアブレーションを選択する際年齢を考慮されま

GP
考慮する

58.4％

すか。
a.
b.
c.
d.
e.

17

考慮しない

5.3％

考慮する
考慮しない
専門医に一任患者の希望による
その他

専門医に一任17.5％

患者の希望による

40

30

20

10

31.2％
18.3％

そ の 他

0.2％

記載なし

6.4％
50

7.7％

14.9％

0.2％

60

42.7％

4.5％

0

0

10

20

30

40

50

60

＊その他
Hp：893 75 歳位を目安

Q4-3 発作性心房細動のカテー
テルアブレーション後の抗不整脈薬として用いられることの多い薬剤をお教え下さい（複数選択可）。
a. 専門医に一任

Q4-3 CA 後の抗不整脈薬として用いることの多い薬剤
Hp
専門医に一任36.7％

b. アブレーション前の治療
薬を継続
c. 抗不整脈薬は用いない
d. ピルシカイニド（サンリズムⓇ）

前治療薬を継続

12.6％

用いない

11.0％

ピルシカイニド

13.1％

シベンゾリン

10.6％

12.2％

プロパフェノン

3.5％

2.1％

ジソピラミド1.9％

フレカイニド

40

30

20

6.6％

0.6％

ソタロール

0.7％

2.1％

そ の 他

2.6％

記載なし

8.1％
50

9.9％

アミオダロン

11.5％

60

2.3％

ベプリジル

15.4％

h. フレカイニド（タンボコールⓇ）

6.8％

アプリンジン

3.0％

g. ジソピラミド（リスモダンⓇ）

8.5％

4.7％

11.1％

f. プロパフェノン（プロノンⓇ）

54.2％

14.7％

15.3％

e. シベンゾリン（シベノールⓇ）i. アプリンジン

GP

10

0

6.6％
0

10

20

30

40

50

60

（アスペノンⓇ）j. ベプリジル（ベプリコールⓇ）k. アミオダロン（アミオダロン TE，アン
カロンⓇ）
l. ソタロール（ソタコールⓇ）
m. その他＊その他
Hp：β遮断薬…6 件／ 202 状況による／ 394 メインテート／ 406 当院でアブレーション施行していないので回答が難しいです／ 774 中止もあるし，継続もある／ 845 一定期間アミオダロン
GP：β遮断薬…2 件／未経験…3 件／ 313 βブロッカー，Ca 拮抗剤／ 611 前医（専門医）に一任／ 614 ホルター ECG の結果による／ 656 アブレーション施行医の判断／ 691 当院ではしないので，アブレーション施設病院の処方の継続

診療と新薬・第 51 巻

第 2 号（2014 年 2 月）

43 （129）

18

Q4-4

第 34 回 冠不全研究会講演録

発作性心房細動のカテー

Q4-4 CA 後の抗不整脈薬治療の中止基準
Hp

テルアブレーション後の抗不整脈薬治療の中止基準を教えてく

GP
専門医に一任35.4％

ださい（複数選択可）。

用いない

8.3％

a. 専門医に一任
b. 抗不整脈薬は用いない
c. 1 ヶ月程度
d. 3 ヶ月程度
e. 6 ヶ月程度
f. 基本的に継続
g. 病態による
h. 患者の希望
i. その他

12.2％

基本的に継続

6.8％

5.2％

病態による

19.0％
4.7％
0.8％

20

10

14.6％

患者の希望

1.6％

そ の 他

2.8％

記載なし

8.9％
30

8.5％

6 ヶ月程度

14.5％

40

4.0％

3 ヶ月程度

18.1％

50

7.5％

1 ヶ月程度

2.8％

60

54.0％

0

6.3％
10

0

20

30

40

50

60

＊その他
Hp：113 約 1 年 ／ 193 発 作 の 有 無 ／ 482 3 〜 6 ヶ 月 ／ 514 左 房 径 の reverse
remodeling
GP：1 年…4 件／アブレーション施行医に一任…2 件／未経験…2 件

Q5 超高齢者（85 歳以上）の心房細動治療についてお伺いいたします。
Q5-1 超高齢者の心房細動の診断で注意している点をお教え下
さい（複数選択可）。
a. 自覚症状に乏しい
b. 脈不整c. 心不全兆候
d. その他

Q5-1 超高齢者の心房細動の診断で注意している点
HpGP自覚症状に乏しい

36.5％

46.7％

脈 不 整

13.9％

17.1％

心不全兆候

80.4％

そ の 他

3.2％

4.7％

記載なし

6.4％
90 80 70 60 50 40 30 20 10

79.1％

0

5.2％
0

10 20 30 40 50 60 70 80 90＊その他
Hp：034 脳虚血発作／ 045 転倒，認知症／ 047 認知症／ 118 基本的に rate control／ 152 腎不全合併例多い，抗凝固薬投与困難／ 159 脳血栓／ 181 失神／ 272
徐脈，脳梗塞の予防／ 321 脳梗塞の有無／ 363 服薬アドヒアランス，合併症／
449 洞機能不全等の合併等／ 592 基礎疾患／ 614 合併疾患（悪性腫瘍の有無）／ 678 SSS（徐脈頻脈タイプ）の潜在／ 711 血中濃度上昇／ 722 特になし／
733 弁膜症の有無（RF 以外の）／ 780 血栓塞栓症のリスク／ 880 徐脈／ 925
肝機能低下／ 939 徐脈に注意している
GP：なし…2 件／脳梗塞…2 件／徐脈…2 件／ 042 ホルター心電図検査を行い深夜のロングポーズ（3 秒以上）の有無チェック／ 110 認知症の進行／ 158 脱水傾向
／ 312 85 歳以下と変わりありませんが薬剤の投与量を減らします／ 543 合併症／ 583 出血，転倒／ 639 塞栓症／ 913 脳卒中

44 （130）

Ⅰ．調査集計報告

Q5-2

超高齢者の心房細動患者

Q5-2 超高齢者の心房細動患者に対する抗凝固薬療法で注意している点
Hpに対する抗凝固薬療法で注意しGPている点をお教え下さい（複数

専門医に一任

4.1％選択可）。
a. 専門医に一任
b. PT-INR の変動が大きい
c. 新規抗凝固薬の用量調節
d. 脳塞栓回避
e. 脳出血f. 消化管出血
g. 頻脈傾向の有無
h. 家族を交えた服薬管理状況
i. 腎機能j. 食事制限k. その他

19

PT-INR の変動

44.6％

20.2％

脳塞栓回避

30.1％
48.0％

脳 出 血

48.0％

消化管出血

35.9％
49.5％
52.8％

頻脈傾向の有無

7.5％

6.6％

服薬管理状況

40.5％

37.3％

腎 機 能

50.5％

20

10

2.6％

記載なし

6.0％
30

10.6％

そ の 他

2.1％

40

48.6％

食事制限

11.5％

50

39.2％

凝固薬の用量調節

24.3％

60

9.2％

4.0％

0

0

10

20

30

40

50

60

＊その他
Hp：014 食事量が不安定，なんらかの病気の合併／ 034 持病／ 047 一人住まいかど
うか／ 146 薬の相互作用／ 448 ADL，認知障害の程度（服薬コンプライアンス）と家族の希望／ 621 脱水の有無，心不全の有無／ 622 PT-INR の検査値を低くしている／ 678 併用薬（消炎鎮痛薬など）の注意／ 733 外傷→出血止まらず，血腫つくるケース多い／ 780 転倒などに注意している／ 852 過激な摂食量
減少／ 893 水分摂取量，脱水の有無
GP：認知症の有無…2 件／なし…2 件／出血傾向の有無…2 件／ 221 けが／ 296 転
倒リスク／ 298 病気まで投薬での risk がはっきりしない／ 403 副作用／ 485
整形外科等，他科受診，服薬状況

Q5-3 超高齢者の発作性心房細動の治療についてお教え下さい（複数選択可）。
a. 専門医に一任
b. リズムコントロールを第一選択
c. レートコントロールを第一選択
d. カテーテルアブレーショ
ンを考慮
e. 特に変わりない
f. その他

Q5-3 超高齢者の発作性心房細動の治療について
Hp

GP
専門医に一任

3.4％

10.1％

リズムコントロール

12.1％

15.7％

レートコントロール

73.8％

CA を考慮

1.7％

2.6％

特に変わりない

7.0％

6.6％

そ の 他

2.3％

2.8％

記載なし

6.4％
80 70 60 50 40 30 20 10

69.0％

0

3.8％
0

10 20 30 40 50 60 70 80＊その他
Hp：013 血栓塞栓予防／ 146 抗凝固療法のコントロール／ 272 脳梗塞予防（患者，家族と薬相談）／ 362 患者と家族の希望も聞く／ 399 抗凝固療法／ 554 抗凝固剤での出血に注意する／ 613 全身状態による／ 788 用量を減らす／ 805 患者の状況により
GP：抗血栓療法…2 件／ 074 家人と相談／ 110 発作時用の頓服薬をもたせる。可能であればワーファリン開始する／ 144 抗凝固療法／ 507 リズムコントロールが可能なら極力リズムコントロールで治療／ 546 抗凝固薬をできれば使用／ 646
PT-INR は 1.5 〜 2.0 と低めにコントロール／ 794 脳梗塞，発症予防／ 811 高
齢者はサイナスの維持は大切

診療と新薬・第 51 巻

第 2 号（2014 年 2 月）

45 （131）

20

Q5-4

第 34 回 冠不全研究会講演録

超高齢者の発作性心房細Q5-4 超高齢者の発作性心房細動に使用することの多い薬物
Hp動に使用されることの多い薬物をお教え下さい（複数選択可）。

GP
ピルシカイニド

35.0％

a. ピルシカイニド

シベンゾリン24.7％（サンリズムⓇ）b. シベンゾリン（シベノールⓇ）

11.5％
5.8％

c. プロパフェノン（プロノンⓇ）

8.5％
13.6％

d. ジソピラミド（リスモダンⓇ）e. フレカイニド（タンボコールⓇ）

g. ベプリジル（ベプリコールⓇ）h. アミオダロン（アミオダロン TE，アン
カロンⓇ）

9.0％
0.0％

プロパフェノン

9.2％

ジソピラミド9.6％

フレカイニド9.4％

アプリンジン

9.2％
5.6％

アミオダロン

1.6％

ソタロール

0.2％

Ca 拮抗薬

22.6％

20.7％

β遮断薬

49.7％

20

10

1.6％

記載なし

6.4％
30

23.2％

そ の 他

0.9％

40

31.2％

ジギタリス製剤

22.6％

50

27.9％

ベプリジル

3.8％

f. アプリンジン（アスペノンⓇ）

48.6％

0

6.8％
10

0

20

30

40

50

i. ソタロール（ソタコールⓇ）
j. Ca 拮抗薬
k. β遮断薬
l. ジギタリス製剤
m. その他

Q6 実地医家の先生にお伺い致します。
Q6-1 専門施設（部門）に心房細動のカテーテルアブレーショ
ン患者を紹介する際に，現在知っておきたい情報をお教え下
さい（複数選択可）。
a. 特に困っていない
b. 適した患者基準
c. 治療の具体的な流れ
d. 治療費や入院期間
e. 直接電話対応可能な専門
医情報
f. 合併症の頻度g. 成功率h. その他

46 （132）＊その他
Hp：腎機能により…2 件／ 218 背景による／ 399 使用しない／ 709 自覚なければ使用しない
GP：専門医に一任…2 件／ 110 ニトロペン／ 386 使用しない／ 442 利尿剤／ 776 抗凝固療法

Q6-1 専門施設に紹介する際に知っておきたい情報
Hp

GP
特に困っていない

21.5％

適した患者基準

24.9％
10.4％

治療の具体的流れ

11.9％

治療費や入院期間

37.6％
15.3％
18.5％

専門医情報

2.3％
16.6％

合併症の頻度

18.5％

成 功 率

9.2％
23.7％
30.8％

そ の 他

0.8％

1.2％

記載なし

42.2％
50

35.2％

40

30

20

10

0

7.0％
0

10

20

30

40

50

＊その他
Hp：020 手技時間／ 272 アブレーション前に洞調律と心房細動のままとどちらがやりやすいか？／ 327 2nd セッションを含めた，successful rate ／ 886 自分の施設で実施している
GP：173 待ち期間／ 316 カテーテルアブレーションの適応等を含め気軽に相談できる施設がほしい／ 784 当院でカテーテルアブレーションを施設

Ⅰ．調査集計報告

Q6-2

搬送先の専門施設から，

21

Q6-2 専門施設からフィードバックとして望むこと
Hp

カテーテルアブレーション後に患者情報のフィードバックとしGP
洞調律の有無16.9％て，望むことはどのようなこと

処方と中止時期

45.6％

ですか（複数選択可）。
a. 治療後の洞調律の有無
b. 退院後の処方と薬剤中止
時期
c. 経過観察期間
d. その他

28.4％
74.4％

経過観察期間

15.3％

31.9％

そ の 他

0.8％

3.3％

記載なし

45.0％
80 70 60 50 40 30 20 10

0

11.7％
0

10 20 30 40 50 60 70 80＊その他
Hp：043 次回検査予定（ホルターを行う時期など）／ 362 アブレーションの具体的内容／ 368 再発時の対応／ 369 抗凝固薬の使用期間／ 493 患者は専門施設で加療を希望
GP：特になし…4 件／ 355 抗不整脈薬，抗凝固薬中止基準はどうしているのか／
562 アブレーション完成度／ 583 不要／ 603 再発時の対応／ 784 当院でカテー
テルアブレーションを施設

Q7

先生が日常診療でみておられる心房細動の患者様の治療において特に苦労されたこと，印象に残る症例がありましたら，ご紹介下さい。
（例えば，治療法の選択に悩まれた症例や転送するのが遅れて重篤になってしまった症例など，治療に苦労した症例や印象に残った症例がありましたら具体的にご記入下さい。）（−）〕に対して抗凝固療法を行わず経過観察中，脳Hp

梗塞を発症。
337 低リスク群でワーファリンを考えていた所ラクナ栓【抗血栓療法をめぐって】

塞を発症した以後，積極的に一次予防を考える様になっ

022 抗凝固療法をしていない発作性心房細動患者が，腎た。

梗塞で入院し 3 日後巨大脳梗塞発症し脳ヘルニアで死亡

395 心房細動に対してバイアスピリンのみでみていた患したこと。

者さんを紹介され，左房内に血栓ができてしまってい023 ダビガトランで下部消化管出血あり。拮抗薬がなくた。ワーファリンに切りかえ，follow-up を慎重に行い

比較的多量の輸血を必要とした。

血栓消失した。

043 脳外科病院，循環器内科医です。脳塞栓を含む脳梗409 ワーファリン内服中でも脳塞栓となるケース。

塞症例に発作性心房細動が何と多く潜んでいることか。

454 ダビガトランの消化管出血

年に数回，しかも短時間の心房細動の発生率は正確には482 急性期ヘパリン使用時，その後，他剤（経口）へ変知られていませんが，とてつもない割合だと予想されま更する場合に脳梗塞を発症してしまった症例が存在したす。

事。

046 狭心症で PCI（特に stent 留置例）症例に AT が合508 肝障害の AF の患者様で，ワーファリン使用困難ダ

併した場合，抗血小板療法（バイアスピリン）＋新規抗ビガトラン開始するも効き過ぎで，75 mg/2 日間の使用

凝固薬の併用にて下血があった症例を経験。

にしていても，PT（INR）：8，APTT：80 と効き過ぎ。

279 1．28 年前（研修医の頃）発作性心房細動の 50 歳

中止にしたところ，1 ヵ月で脳梗塞を発症しました。現台男性をワソラン・ジキタリスの静注で発作を停止

在は運良くリバーロキサバンでコントロール出来ていまさせた直後に脳梗塞を発症（神経内科の入院患者です。

あったが抗凝固療法は未施行）。

509 心房細動と肥大型心筋症の中高年女性さん。PT-

2．15 年程前，発作性心房細動の 70 歳台女性〔高INR 至適範囲であったが，ある日「体にピンをさされ血圧（−）糖尿病（−）UCG で MR（−）LA 拡大

たように動けなくなってしまうときが瞬間的にある」と
診療と新薬・第 51 巻

第 2 号（2014 年 2 月）

47 （133）

22

第 34 回 冠不全研究会講演録

話され，まさかと思いつつ念のため MRI を行うも異常045 発作性から慢性に固定した症例であればまだ検討，なし。頸動脈正常。INR も良好であったため帰宅させ治療の方法を考えるが全く自覚なく洞整脈が固定した心たが，2 日後に脳塞栓をおこされ亡くなった例。回避困

房細動であると，除細動にもっていくか検査の治療で悩難とは思われるが長く診ていた方ゆえ残念であった症

まされる事もある。

例。

128 長期にわたる心房細動のためかどうか不明だが，心530 抗凝固薬の適応，抗不整脈薬の選択。

臓リモデリングが進行 severeTR にて心不全 control が591 ワーファリン導入で難渋した（なかなかコントロー

困難な症例→どうすべきか？

ルがつかなかった）。

207 心不全でレートコントロールできずに，房室結節の618 ダビガトラン投与有，貧血進行し便潜血陽性となりアブレーションを要した患者さん。

消化管精査の結果大腸ガンが発見され患者様に喜ばれ

362 心原性脳梗塞，既往例のレートコントロール（特にた。

ADH が低い患者）。心不全の徹底管理。IC ﬂutter を起

623 脳塞栓症例，心不全治療例。

こさない配慮。慢性 AF 心不全患者で低血圧を伴ってい719 整形外科で術前精査で心房細動と指摘され同日受診る時のβ-Blocker 導入。

した。受診時検脈では正常で診察後心電図をみると洞調

402 心房細動のある方で左中大脳動脈閉塞を生じ，血栓律に戻っていた。CHADS スコアは 0 点であったが，抗溶解が出来ず脳梗塞を生じ外減圧により救命したが片マ凝固療法の話をしたところ，抗凝固療法を希望しなかっヒが残り ADL 自立不能となる例がありました。心房内たので，ワーファリンや Xa 阻害薬を投与せず，1 週間

血栓を早期に予防したいと思います。

後受診とした。しかし受診 3 日後に心原性脳塞栓症を罹

416 I 群抗不整脈薬過量投与（添付文書の最大用量はこ

患して他院に入院となった。

えない）により Wide QRS 頻拍を生じたり QT 延長から768 無症状の若い心房細動患者でカテーテルアブレー

TDP をきたすことがある。少量より使用してモニタリ

ションをすすめたいところ脳梗塞を発症した症例。

ングする（ECG）ことが重要かと。

868 ワーファリンのコントロール。

505 PAC shont run（時々 at）で無症状の症例。薬剤抵885 PCI の DAPT ＋ UAC（NewUAC も 含 む ） に つ い

抗性であるが無症状のため ablation まで持って行くべきて。抗凝固療法中に脳梗塞を発症した場合の用量調節。

か判断を迷った症例。

889 開業医さんから心不全心房細動の患者さんが紹介入523 抗不整脈薬の維持量の決定の判断に迷う事がある。

院した。ずっとアスピリンのみを内服していた。入院当559 アブレーションで根治に至った例がある一方で，薬日の夜に脳塞栓を生じて，結局死亡した。はじめから剤併用が必要なものもあり，なかなか難しい。

ワーファリンコントロールしておけばよかったなぁと

621 洞不全症候群を伴う発作性心房細動で，アブレー

思った。

ションを第 1 選択にするかペースメーカー治療を第 1

918 抗凝固療法の必要性が広く認知され，新薬も出てい選択とするか，判断が困難であった。

薬物治療？

手術？

るが血栓塞栓症はまだまだ多い（脳塞栓）。

622 低心機能の心房細動例（発作性）は特に注意してい925 高齢者でリズムコントロールでずっと at なかったる。心房細動を契機にすぐ心不全となるため Amiodarone

ため抗凝固は使わずアスピリンのみでみていたら，atを第 1 選択とし，無効であればアブレーションを検討す

再発とともに脳塞栓をおこし片マヒとなった，やっぱりる事としていく。

INR 短か目でもいいからワーファリンをやっていれば774 持続性心房細動で心不全になった症例が，カテーテと悔やまれた。また新規抗凝固剤の 80 歳以上の高齢者

ルアブレーション後洞調律維持で心不全改善のみならに対する日本人のエビデンスもふやしていく必要がある

ず，左心機能改善，BAP 正常値となった。

と思った。

【重症・コントロール不良例】【治療選択（カテーテルアブレーションを含む）】

005 AMI 急性期で心機能が悪い人が Af になって頻脈に

020 90 歳 AF 患者。レートコントロールは至適状況となったとき。

思われたが CHF コントロール難渋。アブレーションで

056 心房細動から心房粗動（頻脈性）へ変化する場合。

洞調律回復後 CHF コントロールつく。心機能は AF 時

118 集中治療を要する重症感染症や大手術後の paf で誘

エコーでも少なくとも心臓悪くない＋ Valve disease な因（脱水，感染，疼痛など）の除去が直ぐには困難な場

し。

合の，paf のコントロールには，苦労が絶えません。

036 ABL で完治しないこともあり，再度調整等してい363 頻脈治療に伴う R-R の延長（徐脈）ます。

368 ジキタリスにタンボコールを併用で SSS を発症し

041 rate control 強化後，洞調律に復して徐脈となる例。

てしまった。

48 （134）

Ⅰ．調査集計報告

23406 低心機能＋腎不全。

費やし，診療の流れに支障をきたすことがある。自覚症

443 服薬中止にての再発例

状のない場合に多い。自覚症状のない患者さんに心房細538 DCM・HCM などの心筋症合併例。

動，その危険性，抗凝固剤について説明するツールがあ554 高齢者で CKD あり，以前おそらく I 群薬で VT がると大変助かります。

起きてしまったため CCB，β-Blocker（ジギタリス）で353 高齢化に伴い抗凝固出血合併症，出現頻度は多く本

control せざるをえなかった PAF 患者。rate control が人以外の家族も服薬への理解が必要（薬剤師へお願いしうまくいかず出来れば I 群薬で rhythm control したかっ

たい）。

た。

468 薬物治療抵抗性の有症候性の発作性心房細動の患者

658 PSVT → AF brady →高度 A-V block と 2 〜 3 ヶ月

さんでアブレーション治療に本人が決断できなかった。

の間に進み，恒久的ペースメーカー植込に至った症例。

728 紹介前のインフォームドコンセントが厳しいと，アずっとワソランを投与していたのが悪影響を与えたのブレーションにならないことがある。

か？？

【適応】

745 AF →内服→ AFL →内服→ AT →内服中止になった

032 アブレーションの適応症例。

605 心機能低下例に対する AF 治療アミオダロンの注射

829 高齢で腎機能低下例に対する抗不整脈薬の選択，発が使えるようになった時代にその効果に感心。

作性で発作時に血圧低下に伴い症状も強い一例。

833 何歳まで抗血栓療法をするか？ 90 歳以上でもす893 うっ血性心不全，慢性腎不全（cr 72.0 で高カリウ

るのか？

ム血症になり易いケース）での頻拍症心房細動。

【その他】【アドヒアランス】

014 ありすぎてわからない。

009 高齢者の服薬アドヒアランス不良。

327 腎機能，CKD の理解がない，循環器 Dr が AED 使

047 服薬コンプライアンスが悪い症例。

用する際に医療事故おこること。

205 抗凝固を拒否する人。
404 ワーファリンの服薬コンプライアンスが不良の方。

GP

禁忌，拮抗食物を，実は継続的に食べていた方が，急に納豆をやめて，コントロールが困難となった（外来にて【抗血栓療法をめぐって】

いきなり PT-INR が OVER となり問いただしたら納豆

007 70 歳男性。発作性心房細動で抗不整脈とダビガトを急にやめたらしい）。

ランを処方し，2 日後に吐血し死亡。

417 認知症で服薬コントロールに難渋した。

016 高齢者で脳梗塞でワーファリン治療開始，その後出448 ワーファリン服用中の食事指導で，ほうれん草は通血合併症（膜壁下出血）でワーファリン一時中止中に上常量なら食べていいと伝えていたところ，ほうれん草を脳に栓塞症発生。

栽培している農家の実家から大量にほうれん草が届い

074 ワーファリンが使用できなくて，プラザキサやイグて，毎日食べて（ダンボール数箱分）PT-INR 低下＋脳ザレルト使用中の電気的除細動の可否。

梗塞発症した。

101 ワルファリンからダビガトランへの変更時に軽い脳560 抗凝固薬服薬不履行の患者さんの PT コントロール。

梗塞を発症したこと。

【高齢者】

102 抗凝固療法時にコントロール良好の状態で脳梗塞を195 高齢者の患者さんでワーファリンを投与していた

発症してしまったケース。

が，認知症となったため内服がおかしくなり，PT-INR

110 10 年前に慢性心房細動の患者さんでワーファリン

が 1.0 になった。幸い出血の事故には至らなかったが。

を中止した後（耳鼻科処置や針生検等のため）脳梗塞に

516 高齢者で大動脈弁膜症を合併する PAf。PAf によりなってしまった方が 3 〜 4 人いました。

心不全症状が出現する患者。

133 ワーファリンの投与量の調整。

769 心 房 細 動 性 頻 拍， 心 不 全 合 併， 高 齢 者 の 方 で，

162 ワーファリン使用中に皮下出血が広範囲に出現，一SMA embolism（上腸管膜動脈塞栓症）となり，小腸広時休薬したところ脳梗塞を発症した。

範切除をうけた症例。

221 ワーファリン内服で，転倒→皮下出血 Hgb14 → 5

819 年齢＋消化器出血。

ワーファリン中止クロビドグレルで経過観察（82 歳，女）【インフォームドコンセント】

290 80 代男アスピリンを使用していたところ膀胱から047 健診，体力測定当日に発作性心房細動であり体力測

大出血し，緊急入院した。

定を中止することを納得してもらうことの説明に時間を316 CHADS2 スコア 1 点で脳梗塞をおこした方がいまし
診療と新薬・第 51 巻

第 2 号（2014 年 2 月）

49 （135）

24

第 34 回 冠不全研究会講演録

た，幸い救急病院での対応が有効でマヒは小さいです

771 発作発生の時期が不明の時には，抗凝固療法で時間が，今後 1 点でも抗凝固療法をするかどうか考える症例がかかる。48 時間以内でも最初の抗不整脈薬でもどらとなりました。

なければ，抗凝固療法で時間がかかる。

332 最近では洞調律維持，洞調律に戻すことよりも，脳796 甲状腺機能亢進症に合併する一過性心房細動に対血栓塞栓症の予防のみに重点がおかれているように思わし，自覚症状ありにて安心してワーファリンを使用してれ，疑問に思っています。

いた。その後発作がなくなり，中止の希望で中止してい343 ダビガトラン 220 mg 投与では APTT が 100 秒以上たところ自覚症状なしで心房細動を発生し脳塞栓を起こ（腎機能は正常）で現在 75 mg で APTT はコントロールしてしまった例。

良好となったがはたしてこれで良いのか（効果が期待で

836 60 歳男性。心原性脳梗塞にて軽いマヒ。脳外科よきるのか）。

り心内的コントロール依頼あり。→リズムコントロール

473 心房細動による脳梗塞の既往のある 81 歳の女性に成功し洞リズムに復したため予防薬のみでワーファリン

ワーファリン療法から，プラザキサに変更したところ半中止したところ再度発作性心房細動となり，とたんに脳年後に「橋」の脳梗塞を起こしたこと。

梗塞（塞栓）再発し視力障害を来した。以後ワーファリ

484 アスピリンとプラビックス併用（ワルファリンは使ンと梗塞予防剤を併用。

いたくない為）でみていた患者が，かなり重症な脳塞栓871 PT-INR 2.5 でも CI 発症あり。86 歳女性。

を起こした。プラザキサの使用をもっと強力にすすめて910 心房細動の方にワーファリンに投与を行い PT-INR

おけばよかった。

で治療領域（有効）にあっても脳梗塞をおこしたケース

490 ワーファリンは患者が認知症を起こした時こまる。

がある。

493 心房細動が出たり消えたりするので，ワーファリン【治療選択（カテーテルアブレーションを含む）】

を休むか否か決められなかった症例がありました。

057 2 年以上の慢性持久性心房細動で左房径 5 cm 以上

536 心房細動と人工弁（機械弁）置換術後でワーファリの例。ダビガトランとβ-blocker で安定してきた患者がン投与中の患者が認知症を発症し PT-INR コントロール

親類にすすめられ，他県でカテーテルアブレーションをが大きく狂ってしまった事がある。妻の協力で現在はかしてきた事。（今のところは sinus 維持のようですが）なり良好にコントロール可能になっている。

240 発作性，非発作性で焼灼法は異なり，CFAE，DF

546 70 代の発作性の at の患者にまずリズムコントロー

Roof line.mitral isthmus line 焼灼などまだコンセンサス

ルを試みたが，脳塞栓をおこし，ねたきりとなった。抗は得られていない，その中で患者さんをどの程度のカテ凝固剤をまず投与してから，治療すべきであったと反省

後期間，follow していくか難しい。

している。

289 カテーテルアブレーション後の再発や AT の出現，

573 CLcr 値が禁忌ギリギリの超高齢者にダビガトラン

特に AT は薬剤抵抗性であることが多く苦労した。

を減量投与していたが，既住があった大腸憩室から出血

313 ペースメーカーが入って AF になっている人はどのし休薬を予儀なくされた直後に心原性脳塞栓症を起こし程度まで診ていてよいか心配。

死亡した。

324 アミオダロン中止後も洞調律 2 年持続。

598 ワーファリン使用剤で治療域に入る前に眼球結膜出

333 心房細動の発症時期が不明で，長く経過した患者に血・血症等で使用不可の間にどう対処すべきか？

（少なくとも 1 年以上前）ベプリコールを使用して洞調

633 肺疾患で喀血があった（入院を要した）のでワー律に戻った人がいた。（試してみるものである）

ファリンを中止した。その後脳塞栓を発症。脳外来医と539 アブレーションを 3 回やってやっと at が治ったケー

家族から何故ワーファリンを止めたのか問われた。

ス。初期のころは近くで at のアブレーションができず，

646 ワーファリンで PT-INR を control しているにもか

横浜まで行かなければならなかった etc…

かわらず，小さな脳梗塞をおこした。入院された日の588 32 歳未婚の女性にアブレーション

PT-INR も良好であり，杖なしで歩行自動車の運転も可

700 アブレーション 1 回でおさまらず，2 回目でやっと能で抗凝固療法を確認した case である。

NSR にもどった一例。

656 INR 2.5 前後で，皮下出血出現 60 歳台女性。

733 薬物により心房細動が，心房粗動に変化すると（洞745 PAF → SR に戻り sinus Rhythm 回復 1 年位たった調律にもどす）薬物療法が困難でアブレーション（しかところで，患者がワーファリンの中止を希望し，中止しない）か。

たところそれから来院がなくなり，その 1 年後，AF に

794 心房細動の罹病が 10 年以上では，アブレーション

よる脳塞栓血栓症で入院に至ったと聞き，残念に感じの奏効率が悪いためアブレーションをことわられた。

た。

830 専門医に紹介したところ，新規抗凝固薬の処方され50 （136）

Ⅰ．調査集計報告

たが不適患者であった。

になった。

917 アブレーション治療例の退院後の処方と薬剤中止時【アドヒアランス】

25期。これはきちんといつも併診してくれる（しばらく）。

035 内服薬のアドヒアランスが自覚症状が乏しい為に悪【重症・コントロール不良例】

く，心房細動が持続する時期が多くないリズムコント

007 30 歳男性 HCM に心房細動を合併し，難治性でアロールが困難となった。

ンカロン使用を迷っているうちに脳塞栓を発症。

248 PT-INR 安定しずらい，検査を受けたがらない。

042 長年心房細動があった患者さんが当院に初めて受診

583 症状に欠けると内服をデタラメにする。

され，心エコー図検査で（経胸壁）左心耳内から左房に【高齢者】

空出する巨大 mass（棍棒状エコー 2 cm × 8 cm サイズ）

309 paf の 90 歳男性。MI の既往があり，収縮能は悪くを認め，経食道エコーでも左心耳と左上肺静脈の隔壁にないが paf 出現により急速に心不全状態に至る。シベ治った巨大な血栓を認めた。一部器質化しており抗凝固

ノール 300 mg にて paf をほぼ安全に予防できている。

療法による融解はとても無理と思われ胸部外科で摘出術

311 少し認知症となってきて独身の高齢者で，拡凝固薬を行った。胸大型心筋症による慢性心不全状態を併発し中止せざるを得なくなりその後半年で脳梗塞を起こしてており，凝固機能の継続がこの様な巨大血栓を形成した

死亡した方が 2 名ある。

もの。

510 超高齢の発作心房細動に対する治療方針の決定。超179 虚血性心疾患，弁膜症，腎障害の合併例。

高齢の心房細動患者に対する抗凝固療法（100 歳老人）。

300 医師になりたての頃，近くに循環器の専門医がおら696 高齢者の服薬管理。

ず，85 歳の女性患者の心房細動を自分で治療しようと【インフォームドコンセント】

思いました。しかし，あらゆる抗不整脈薬を用いても改163 本人の訴えから，カテーテルアブレーションの適応

善せず，心不全も発症したため。最後は区内の大学病院と思うのだが，なかなか本人が決心できない。

の循環器科に紹介しました。

744 夜間のみ p-af が出現，ご本人には自覚症状がなく，306 高血圧，高脂血症，糖尿病等をもっている方が多い

治療が必要なことを納得してもらうのに難じゅうしたので中々治療は難しいと思う例がみられます。

case。

389 Tr 合併例，Digoxin 1/2 量でも食事が少なくなって【適応】

over dose となったよう，HR おちすぎてしまうことが315 少なくとも K 県では保険審査上，凝固系の検査をある。

月数回行うことは原則禁止となっていて，ワーファリン

511 脱水で腎代謝性の薬剤が過量になったこと。ジギタ

コントロールに支障のあるケースがある。画一的な審査

リス etc.

はいかがなものかと考えているが，非専門医の意見は認

562 HCM は大変です。症状強く VT へ移行したりする。

めてくれない。

564 発作性心房細動患者の発作治療が，頻回にわたる場

374 専門施設により，アブレーションを行う基準が異な合苦労する。

ること。

688 アブレーション後の再発例，PAF 時のみ高度 brady492 紹介先によってアブレーションの適応が違う印象あになる症例（PM 植込み）。

り。その主たる理由は術者の経験数（成功率）によると732 SSS ＋ PAF，PAF を機に CHF が悪化しそれに伴いころが大きいようですが…。

腎機能が悪化し高 K 血症で発見された。高齢であり，494 リバーロキサバン使用中ですが，新薬の為 2 週間処

PMI やアブレーションを拒否しつづけられていた。幸方です。法律的に仕方のないことですが，他剤（高血圧

いにも，救命することができ PMI 後，抗不整脈薬を充治療薬）が 30 日投与のため患者さんの方から 30 日投分使用することができ，CHF も PAF もコントロールで与にして貰えないかと言われ困っています。

きた。

【診断】

733 1．paf を薬物で洞調律にもどっても，やや徐脈傾向

144 徐脈型の心房細動発作で診断までに約 5 年かかったで上室性期外収縮が頻発している治療が難しい。

（ペースメーカー植え込みとなり症状消失）。

2．潜在性心不全（心不全はコントロール，心拡大

187 左房径 50 mm強い）paf の治療が難しい。

288 タクシーを運転中に発作性心房細動が停止し，5 〜

776 心房細動を機に心不全悪化した例がある。

6 秒間の洞停止が生じ一瞬意識消失したタクシードライ

802 初診時すでに心房細動でいつ起こったか分からず，

バーの例を経験した。状況を確認する重要性を痛感し内服薬でのリズムコントロールを試みたが，なかなか回た。

復せず心不全症状が強くなり，他の病院へ入院すること

501 HT，HL で加療中の 60 歳代男性。1 回のみ動悸が診療と新薬・第 51 巻

第 2 号（2014 年 2 月）

51 （137）

26

第 34 回 冠不全研究会講演録あったと訴える。ECG 上は正常にて様子をみましょう

は，食事毎に心房細動が発生して苦しんでいたが，ストと云ったところ 2 週間後脳梗塞。

レスが弱い職場へ移動したら，いつのまにか症状は消失

【その他】

していた。

074 心房細動発作停止のための薬の静注時の，心室性不293 50 歳〜生活保護，頻脈性心房細動＋気管支喘息。

整脈が出現しないかの心配（電気ショックは準備してい経済，社会的問題で肉体労働かつ休めない為不完全にるが）。

なっている。

181 サ ン リ ズ ム， シ ベ ノ ー ル etc に は QRS 幅 の 延 長

355 症例はあるが長くなるので。

block。

458 アブレーションのカテーテル事故

288 会社の役員でストレスが強くかかっていたときに467 若年性（30 歳〜）の Af（リスク＋）

Q8

先生が心房細動の患者様の治療で注意していること（食事指導を含む），工夫している事がありました
らご記入下さい。

405 納豆等の食事の指導。
Hp

412 服薬指導468 症状のある時に脈を自分でみてもらう。

【服薬・生活指導】482 ワーファリン治療であれば納豆，クロレラのみ禁と005 塩分制限

して，他の Vitamin K 含有食は普通に摂ってもらってい009 ワーファリン投与例での食事指導において，継続可る。又，最近は年齢，体重，ccr を考慮しダビガトラン

能はビタミン K 制限の指導。

やリバーロキサバンを第一選択している。

032 内服の順序，食事指導

508 現在のところ原則ワーファリンで治療している場

036 減塩など

合，納豆とクロレラは中止していただきますが，vit K

043 禁煙を多く含むからといって緑黄色野菜を中止するとかえっ

047 ワーファリンの作用を抑制する食品はよく知られてて健康が損われると思っています。したがって普段通りいるが促進する食品（にんにく）については，認知度が緑黄色野菜を食べていただいた状態でワーファリンのコ低い。

ントロールをする様にしています。

065 服薬のアドヒアランス，副作用，併用の抗血栓例，

523 脈を触れて確認する事を指導。

食事制限，合併症。

537 納豆以外は OK と。

116 服薬コンプライアンス，アドヒアランスは特に高齢560 総合的な降圧治療（減塩，降圧剤，内服，運動療法者で重要と考えております。

指導）

159 アルコールの減量

591 特になし。強いて挙げるなら服薬コンプライアンス。

192 肥満があれば，減量指導など…。

620 減塩指導，尿量尿がスムーズに出るか否か。

195 自律神経系に対する助言（酒，ストレス等），ワー

702 服薬コンプライアンス

ファリンと手術時対応。

839 脱水に気をつけること。

337 心房細動の病態リスク，内服の必要性をきちんと説886 食事中の野菜の摂取量の調節（ワーファリン内服中明する様にしている。

の患者へ）。

362 基本にある心不全を増悪させない（内服，運動，食893 脱水にならないように。

事，感染症など）。

924 脱水，アルコール過飲

369 飲酒は程々に。脱水にならないように，飲水励行，946 内服アドヒアランスがいいかどうか，高齢者では薬ストレスを減らすこと。

飲んだり飲まなかったり。

382 ワルファリンの食事，併用薬指導【治療選択】

402 高血圧の予防，その後の減塩療法，抗凝固剤に服用

205 ablation へもってゆく。

が大切ですがワーファリンに PT-INR の値が不安定な人

327 RFCA による治療は IC ﬂutter を認める症例に対すがあり困ることがあります。

る Hybrid Therapy までにとどめ，表に出ない致死的な52 （138）

Ⅰ．調査集計報告27

合併症をよくしってるから，PV Isolation（BOX）後の516 無症候の患者で CHADS 0-1 点患者が退院して病院

RFCA はすすめないこと。

にこれるようにすること。

363 HR のコントロール

559 AF に捉われすぎず，高血圧など誘因を必ずチェッ

368 左房径が拡大していない症例ではできるだけ，速やクする。

かに洞調律へ復す様，内服薬をコントロールしている。

618 ワーファリンにおいては PT-INR，NOAC において

395 rate control と凝固薬 control。INR 1.5 くらい。

は ccr，腎機能。

448 抗凝固療法の適応と終了する時期。

621 PT-INR の必要性を患者さんに理解をして頂き安定

505 リズムコントロールは深おいしない。高リスクは抗する間は少なくとも 2 週間毎の通院を受診時の PT-INR

凝固をやる。

測定に協力して頂くこと。

554 rhythm control と rate control どちらも予後に差は769 Embolism などの risk 評価。

ないとは思うが，まず可能なら rhythm control をため【早期の診断・コントロール】

し て み て， 洞 調 律 に な ら な い 様 な ら 比 較 的 す ぐ rate

147 心不全の予防

control に challenge します。

407 血圧の管理

622 心房細動といっても，様々な原因があるための個々

440 ワルファリン，ダビガトラン等の投与による出血。

の症例の原疾患を十分に推測してその治療をまずしっか

443 血圧，糖尿，等，全身管理りと行うようにしている。

658 心不全の予防のため，レートコントロール

658 1．HT，DM，HL のコントロール【その他】

2．ワーファリンを主とした抗凝固療法

045 通常の心房細動治療に準じている。

678 PT-INR の突然の延長があるため原則 1 ヵ月 follow

409 年齢と腎機能の老化。

up で診ている。

418 症状の改善第一。

684 PT-INR の受動に対する内服（ワーファリン）の微623 病状説明をしっかりすること。

調整。
714 高血圧や糖尿病などのコントロールもしっかり行う。

GP

774 paf であれば，積極的にカテーテルアブレーション
をすすめます。

【服薬・生活指導】829 特段ないが，抗凝固薬や抗不整脈薬の選択には注意

057 服薬コンプライアンスの内服。

している。

074 ワーファリン服用時の緑色野菜の一定量摂取。

841 1/4 T までワーファリンを調節する。

075 納豆や緑黄色野菜の摂取の仕方で患者様に理解でき

879 基本リズムコントロールだが，高齢者では無理な治るように対応している。

療はしない。βブロッカーまでで抗不整脈剤は使用し076 脱水に注意している。

たくない。

144 薬剤コンプライアンスをいかにして保つか。

889 CHADS2 スコアの値に関係なく，心房細動の人には162 ワーファリン服用者には①海草サラダ②青汁③納豆

積極的に抗凝固剤を始めている。

は食べるな。その他みそ汁のワカメ，野菜など何を食べ

925 出血リスクは注意しながら，なるだけ新規抗凝固薬ても良いと指導している。
（厳しい食事指導では患者がを導入していくように心がけている。リバーロキサバン

続かない。）やアピキサバンが，長期処方できるようになればよりふ

179 患者自身で脈をみること。

えるだろう。

181 抗凝固導入に対する家族，本人への手厚い説明（と【管理指標】

くに高齢者）。

023 出血傾向（あざなど）の早期発見。

187 禁酒056 PT-INR 2 ± 0.3 程度にコントロールすること。

247 発作，動悸時の時間，行動，脈拍数をメモしても212 CHADS2 スコア

らっています。

362 レートコントロール患者では定期的に UCG を行い289 アドヒアランスの問題

LA 径のフォローと d-dimer 測定による血栓リスクの評

293 血圧管理，睡眠しっかり。

価。

295 服薬時間の不定

454 左房 size を LAD だけでは正しく評価出来ないの300 ワーファリン服用者には納豆を食べないように注意

で，3 日で評価し CHADS2 score に加味して抗凝固の要しています。

否を判断している。

311 高齢者にはなるべく家族に説明する機会を持ち，飲診療と新薬・第 51 巻

第 2 号（2014 年 2 月）

53 （139）

28

第 34 回 冠不全研究会講演録

み忘れなどないように，協力してもらう。新規薬よりので安易な変更はしない様に心がけている。

ワーファリンの方が効き具合がチェックできてよいと思081 無症状の場合には，早期に抗凝固導入。

うことも多い。

110 薬価の安いワーファリンを選んでいます。

324 服薬がきちんとできているか。

221 新規抗凝固剤はまだ使える程の臨床経験がない，

343 家族を含めた服薬指導と食事指導を何回かくりかえ

ccr の低下する高齢者にはまだ使えるレベルではない。

しています。本人のみでは，開始しません。
（家族とと290 頻脈発作のある人には屯用で，ワソランか β ブ

もに DVD を見てもらってから説明します。
）

ロッカーを使う。強力な，リズムコントロールはしな

411 水分摂取をしっかり，基礎疾患の治療徹底。

い。

450 ワーファリン服用者の食事指導。

315 地域特異性と思うが，海藻類（ワカメ，ヒジキ），458 塩分管理，水分管理

緑色野菜によりビタミン K 過剰摂取となりワーファリ

467 避けるべき食事を指導。

ンコントロール不良が起こることがあり，投薬の際難渋

490 ワーファリン時の食事指導。

している。

496 睡眠不足や食事（高血圧に対しての塩分制限 / コレ

345 病状を家族と一緒に十分，分り易く説明する。

ステロールの含まれる食事等の知識）コントロール，心479 抗凝固療法の選択について。

負担をかけない様に（重い荷物を持たない等）指導して537 調剤薬局の対応能力次第だが，5 mg 錠・1 mg 錠・いる事。

0.5 mg 錠の 0.5 mg 錠を用いる等にて基本 0.25 mg 刻み

507 減塩くらいです。

でコントロールしている。更に 1 日交互服用で 0.125

568 食事制限，服薬状況

mg 刻 み の 場 合 も あ る（ 特 に 用 量 が 1 mg/ 日 以 下 の

569 食事制限

patient の場合）
。1 mg 錠しかない薬局の際は 0.5 mg 錠

573 1．病態の説明をし繰り返す（何度でも同じパンフ

刻みで 2 日おき 3 日おきで日付を指導して投与，袋にレットを渡すことがあるし，独自の資料を作成して残りが出る散剤化はほとんど行っていないが，細かい対いる）。

応ができない薬局の場合はそのようにする等，処方パ

2．必ず家族への説明をしておく。

ターンをいろいろ考えている。

583 クスリのメモを常に持たせる。

546 脳塞栓等をおこさないことが大切。本人および家族

588 くよくよしない。

の意見を聞き，抗凝固剤をできるだけのませるようにす

657 ストレス回避，生活の規律性る。

688 塩分制限の重要性

646 paf についてはアブレーションをすすめている（年700 水分摂取をすすめる。

齢を考慮するが）。

732 抗凝固療法では，春先の山菜や緑野菜は思い浮かび

796 まず症状をとること（動悸，心不全 etc）。同時にます。しかしこの地方では「大根菜のよごし」と呼ばれワーファリンを開始し血栓予防の重要性を説明。

る郷土料理があり，冬の間の大根の間引き時期に食さ917 最近はダビガトラン 110 mg × 2 回 / 日を高齢者にれ，9 月頃に PT-INR が，低下する例が多いことを体験使用することが多くなった。

した。郷土料理など地方の特色に注意を払う必要がある【管理指標】と痛感した。

042 CHADS2 スコアにのっとり抗凝固療法の適応をしっ

736 青汁，納豆 etc をビジュアルを使って説明。

かり判断する。

744 生活リズムの適正化，水分摂取，ストレス管理。

110 いわゆるレートコントロールに最大限注意していま

830 服用の確認す。
（RACE Ⅱ study の結果は併用していません。
）

836 特に高齢者で感冒→抗生剤併用時の注意

133 INR の定期検査，出血傾向の出現の確認。

910 時々余っている薬剤を持参してもらい，規則的に内313 INR の値，心拍数，電解質，クレアチニン

服しているか否かをチェックする。

564 発作時の HR が 120 にするよう，ふだんより Rate

940 脱水をさける，ワーファリンと相互作用。

Control しておくこと。

【治療選択】

580 毎回心電図，定期的な心エコー，毎回 PT-INR の

042 すでにワーファリンで安定している患者さんの中にチェック。

単純に「納豆が食べたい」「緑物を気にしないでいた

771 Paf で普段診療時には sinus で自覚症状もないが，い」との気持ちで新しい抗凝固薬に変えて欲しいとの申ホルターで Paf あることあり，症例によってはホルター

し出を受ることが有るが，その患者さんの腎機能をしっ検査が必要。

かり考慮して，又新しい薬はそれだけ未知の部分も有る

776 ワーファリンの使用量コントロールのため TT を測

54 （140）

Ⅰ．調査集計報告

29

定。

ロピドクレル併用している）比較的安心して治療でき【早期の診断・コントロール】

る。5 日間の指示で洞調律に復帰していること多い。

035 心房細動より心原脳塞栓症の発生の危険性をよく理802 ワーファリンを服用中の患者に対し，院内でもモニ解してもらう。

タリングできる器械を導入した。

101 頻脈傾向になると，心不全が多いので注意する。

814 心不全の早期発見（体重，浮腫の観察）

163 自覚症状（特に息切れや食欲不振）心不全，薬の副905 心不全に注意。

作用が，でないかをいつも注意しています。

【その他】

299 心不全徴候の有無

485 高 齢 者 は 腰， 膝 痛 な ど で 整 形 外 科 受 診 が 多 く

314 心不全に陥りやすいこと（特に高齢者）。

NSAID 剤か知らないうちに服薬している事が多く消化

317 消化管出血を特に注意している。貧血の有無，便潜管出血の危険が多い。

血，消化管内視鏡を，適宜行っている。

493 ワーファリンで PT-INR 1.6 〜 2.6 にコントロール

501 徐脈由来と思われる症状の有無（ふらつき，失神なしていたところ，植木を自分で切っていた脚立から落下

ど）。

して硬膜下血腫になり病院入院中，プラザキサを内服変

511 SAS の早期発見，体重の減量。

更して患者がかえって来た。ワーファリンのままでか

646 抗凝固薬による脳塞栓の回避。

えってきて欲しかった。

665 脳梗塞，血圧

510 アブレーションの適応のある患者さんには，そうい733 paf は原則洞調律にもどす薬物治療時，ダビガトラ

う治療法があることは伝える。

ン併用している。以前は速効性のクスリなく脳血栓に不703 高齢者の AT ではプラザキサの使用条件に合う例が安を感じるから治療していたが，現在（アスピリンとク

少なくて，だいたいがワーファリンになってしまう。

Q9

テーマに沿った質問等がありましたらご記入下さい。（お答え頂きたい先生がおられましたらご記入下
さい。）

選択 DAPT を行うべきか，抗凝固薬は何を選ぶか。
Hp

925 新規抗凝固薬のメリット，デメリット，使いわけなどについて教えてほしい。

【抗血栓療法について】【治療選択について】

011 PCI の主流が DES の使用のため，抗凝固療法が必327 本当に AF 程度に RFCA が必要か…。AF 以外の不要な患者の抗血小板療法に関しての指針があると助かり整脈に対し，しっかり RFCA 治療すれば良いのではなます。

いか。新しいデバイスの事故（ホットバルーンなど）を

043 新規抗凝固薬はとても高価です。若い症例に長期間

なぜ clear に教えないのか…。

服用させることを考えると，今後カテーテルアブレー

362 心房細動のメカニズム（電気生理学的）と抗凝固薬

ションはもっと行われてもよいと考えるようになりましのメカニズム（生理学的基礎から臨床薬理学 / kinetic，

た。新規抗凝固薬はアブレーションを後押しすると思いdynamic）に関して，一冊で良くまとめられた本。

ます。

402 塞栓を起こしやすい，心房細動と塞栓を生じない心205 ablation 時代における，位置付けについて教えて下房細動（あるか否か不明ですが）の見分け方はあります

さい。

か？

448 抗凝固療法は一生飲むのか，それとも 80 〜 90 歳を407 高齢者の心房細動，心房細動による心不全発症し，過ぎたら終了することも，検討していっていいのか？

心不全治療後落ちついている場合の除細動はした方がい

482 1．新しい抗凝固剤の使い分け

いですか？

2．ワーファリン導入プロトコールについて

719 当院での医局会で，ワーファリン・抗血小板薬服用658 ワーファリン→新規抗凝固薬への切り替えについて

患者の内視鏡検査を行った際に生検を行うかどうかで大の症例提示を希望します。

激論となった（ガイドラインでは生検の出血リスクは大829 PCI（DES stenting）後の抗血小板薬と抗凝固薬のきくないことから服用下で生検可能という風に理解して診療と新薬・第 51 巻

第 2 号（2014 年 2 月）

55 （141）

30

第 34 回 冠不全研究会講演録

いる）。しかし，内視鏡を行う医師は出血のリスクをた

539 af でどういう時に血栓ができるのか？

脱水はよくてに，中止しないと生検を行わないと主張して，私の考ないとは思うが，栓塞をさけるポイントは？

えとの溝はうまらなかった（循環器医は病院で私一人で546 ワーファリンから新規抗凝固薬への切り替えのやり医師の中で一番若い。一方，内視鏡を担当するのは院長

方，新規抗凝固薬からワーファリンへの切り替えのやりと副院長）。⇒なんとか，消化器科医に抗凝固薬を中止

方，ワーファリン治療での PT-INR は最大何ヵ月に 1 回した場合のリスクを理解してもらい，その上でガイドラ

か？

インに従って治療してもらえるようにする為にどうした

646 超高齢者の発作性心房細動の治療の PT-INR は 1.5

いいか教えて下さい。

〜 2.0 と低めにコントロールしている，超高齢者の paf

769 1．慢性 AF と PAF での薬剤選択。

抗 凝 固 薬（ ワ ー フ ァ リ ン 及 び 新 規 薬 を 含 め て ） の

2．Ablation など今後増加することが予測されていcontrol はゆるめにした方がよいというデータはあればて，従来と Asia（Paciﬁc 含む）の治療比較（薬剤

教えて頂きたい。

選択も含む），および合併症比較など分かれば教え745 PAF → SR に戻った場合，ワーファリン etc．は原て下さい。

則継続することになっていると思うが，実際には他の先829 高齢者での rhythm control は何を用いるべきか。

生方はどうされているのでしょう。患者の希望で中止に（基本的には rate control が better と考えるが…。
）

なった場合，塞栓血栓症はどれ位の頻度でおこっている

839 アブレーションをすすめるべきでしょうか？

のでしょうか？

【その他】

929 Paf になって左房内血栓ができるまでの時間はわか780 心不全患者の薬物療法時に外来での内服管理についりますか。

て（腎機能低下した患者への利尿剤の使い方など）。

【治療選択について】
035 心房細動のアブレーションが必要となる症状はどのGP程度ですか？

施設によって差があると思っていますが…。
【抗血栓療法について】

074 1．心房細動発作停止のための使用する静注薬物の075 ワーファリンではなくイグザレルトはどのように使優先順位と注意事項について。

用すればよいのか？

2．発作性心房細動予防薬の上手な使い方。

もよいのか？

INR，etc については考えなくてINR がないのであればどのように評価

221 例えばシベノールならば，どんな症例にシベノール

すべきなのか？

がおすすめかぜひ教えて下さい。

076 新規抗凝固薬がワーファリンに比し，自己負担が高289 アブレーション後の再発等における（af）加療につすぎると言われ，mg 数の低い物で経過観察することにいて，又 AT 出現等の加療について。

なった症例があった。

309 巨大ブラ（肺嚢胞）（＋）の 50 代男性。肺機能は正085 CHADS2 スコア 0 点の人は今のところ本人と話し

常も paf（＋）
。アブレーションの適応は？

合って決めているが，年齢がある程度に達したら抗凝固439 アブレーション実施医の患者に対する説明，イン療法をやるべきか？

フォームドコンセントがどの様な内容かを知っておきた

179 CHADS2 スコアの日本人での意義いので連絡がほしい。

251 非病弱超高齢者に対する Anti-coagulation therapy

492 発作性心房細動がおさまった後にいつ抗不整脈薬，について

抗凝固薬をやめてよいのか？

309 若年男性で血圧境界域他リスク（−）の抗凝固薬適教えて下さい。

応は？

537 Q.3-5 と重複するが，抗血栓療法を行っていた心房

310 ワーファリンから新規凝固薬の切り換え例 etc・パ細動患者が PCI を受けた後にワーファリン 1 剤でコン

ラミジンとの内服によるコントロールの目安 etc あればトロールしても良いのか？

教えて頂きたい。（Ex）ワーファリン 5 mg でも INR 1.5

用する場合の組み合わせは？

の人に，パラミジン。

する動向だが，日本人でもあてはまるのか？

511 新規抗疑固薬の使用法，使い分け。

56 （142）

数年は続けるものか？

2 剤（もしくは 3 剤？）併
世界的には 1 剤にて f/u