2023年4月13日 面談資料

高レベル廃液ガラス固化建屋における供給液槽の安全冷却機能の一時喪失事象を受けた改善状況について

2023年４月13日
日本原燃株式会社
再処理事業部
1１．事象概要
2022年7月2日、再処理工場の高レベル廃液ガラス固化建屋において、運転中の仕切弁を誤認し閉止したことにより、安全冷却機能が一時喪失する事象が発生• 18:50頃、当直員が制御室での監視中、高レベル廃液ガラス固化建屋の安全冷却水Ｂ系列の流量が低下していることを確認。
• 22:00頃、供給液槽Bの温度が約５℃上昇し 配管工事中ていることを確認。
• 23:44、現場確認の結果、供給液槽Ｂの安全冷却水B系列にある仕切弁(※1)が閉止していることを確認。閉止した仕切弁を全開することで、安全冷却水の流量が回復。
• 作業員への聞き取り等から、A系列の工事を実施していた作業員がA系列の弁と誤認して、同室内にある運転中のＢ系列の仕切弁を閉止したと推定。
• 安全冷却⽔系の２系列のうち、A系列は安全性向上対策工事のため停⽌中であったことから、運転中のB系列の仕切弁が閉止したことで、安全冷却水の2系列が8時間停止。廃液温度が約7℃上昇。
• 本事象を受け、7⽉19⽇、国に対して法令報告を⾏うとともに、⻘森県および六ヶ所村に安全協定に基づき報告。

供給液槽B
廃液

誤認して閉止した
仕切弁

新設配管操作すべき弁

※1
供給槽保守
第２室

工事範囲

安全冷却水
A系列（停止中）

安全冷却水
B系列（運転中）系統概要図

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２．対策の実施状況の確認
運転管理、設備管理、作業管理の各々の問題点を整理した上で対策を実施し、水平展開を含め2022年12月に完了した。

対策の実施状況は、対策の都度、技術課で確認済み

現在、技術課が主体となり、対策の実行性（ルールに基づき、趣旨を理解した上で確実に実施されているか）、必要に応じて、工場全体の考え方が統一されているかの観点から確認を行っている。
具体的な取組み状況について、次ページ以降に示す。
3２．対策の実施状況の確認【運転管理（監視強化）】
対策（2022年12月末完了）
・１系列での運転時は、4時間毎の全体流量の確認を1時間毎に短縮実行性の確認

期間

確認状況（結果）

中央制御室において、Ａ班～Ｅ班の第1～第6ブロック（第5ブロックを除く）の当直長に対し、安全冷却水系において片系を停止し1系列で運転する場合は、制御室での温度、流量監視を通常の4時間から1時間に強化することを認識し、どの様に対応しているか、聞き取り確認を行う。

2023年4月まで

技術課で聞き取りした結果、1名の当直長を除き、適切に認識し、対応方法を理解していることが確認できた。1名の当直長は監視強化することは認識していたものの、基づくマニュアル名を答えられなかったことから、巡視・点検マニュアルに基づき実施している旨教育した。
（完了）。

【主な所掌範囲】
第1ブロック：前処理、第2ブロック：分離、第3ブロック：精製、第4ブロック：脱硝、第5ブロック：廃棄物処理、第6ブロック：ガラス固化

4２．対策の実施状況の確認【運転管理（冷却水流量のリスト化）】対策（2022年12月末完了）
・当該貯槽の流量低下を早期に把握できるように、安全冷却水のポンプ出口流量をもとに、各貯槽の冷却水流量計算値をリスト化し、リストの使用方法、機能喪失の判断の運用について教育
実行性の確認期間

中央制御室において、Ａ班 2023年～Ｅ班の第1～第6ブロック 4月まで（第5ブロックを除く）の当直長に対し、冷却水流量リストが活用できる状態にあるか、配備状況等について確認する。

確認状況（結果）
技術課で確認した結果、全てのブロックにおいて、冷却水流量リストが適切に配備されていることを確認した。また、技術課で聞き取りした結果、一部の当直長が使用方法を正しく理解していなかったため、教育を実施中（4月下旬完了予定）。
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２．対策の実施状況の確認【運転管理（警報設定等の見直し＜現状＞】
対策（2022年12月末完了）
・流量低下に早く気づくことができるよう安全冷却水のポンプ出口流量の警報設定値等を見直し
実行性の確認期間

中央制御室において、Ａ班～Ｅ班 2023年の第3、第4および第6ブロックの当直 4月まで
長に対し、新たに設定した警報設定値における警報が発報した場合にどのように対応しているのか、聞き取り確認を行う。

確認状況（結果）
技術課で聞き取りした結果、全ての当直長が適切に認識し、対応方法を理解していることが確認できた（完了）。

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２．対策の実施状況の確認【運転管理（警報設定等の見直し＜今後＞】
本対策については、警報設定値等の見直しに伴うある一定の条件は提示したものの、最終的な判断は各課に委ねたことから、ある部署では、脈動範囲に入る等の影響により警報設定不可と判断するなど、工場大での統一的な対応がとられなかった。

第3ブロック（実施済）
第4ブロック（実施済）
第6ブロック（実施済）

2023年度から試運用開始（予定）

第3ブロック（実施済）

第4ブロック（実施済） 第1ブロック（4月設定予定）
第6ブロック（実施済） 第2ブロック（4月設定予定）

第1ブロック（4月設定予定）
第2ブロック（4月設定予定）

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２．対策の実施状況の確認【設備管理（弁の施錠管理、識別表示）】対策（2022年12月末完了）•安全冷却水系の開閉操作を防止するため、施錠管理を実施•弁の誤認防止のため、弁番号の拡⼤・系列・開閉状態の表示等を実施
対策前

約3,000箇所
対策後【水平展開】
保安規定に定める「保安上特に管理を必要とする設備」（プール水冷却系、補給水設備、建屋換気設備等、安全圧縮空気系、制御建屋中央制御室換気設備および主排気筒ガスモニタ、安全蒸気系）を対象に安全冷却水系と同様に、誤操作により安全機能に影響を与えうる系統にある手動操作が可能な仕切弁（ダンパ等を含む）に対して、施錠管理および識別表示を実施した（約2,000箇所）。
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２．対策の実施状況の確認【設備管理（弁の施錠管理、識別表示）】
本対策については、施錠の対象を例示したものの、最終的な施錠対象は「安全機能に影響を与えうる現場で手動操作が可能な仕切弁」とし、判断は各課に委ねたことから、各課の施錠対象が統一されているか確認する。
実行性の確認期間

確認状況(結果）

施錠対象の弁に抜けがないか、各施設課のチェック状況、図面および現場の抜取りにより、抜けなく施錠、識別がされていることを確認する。

2023年
5月まで

・技術課は、各施設課の対応者と一緒に、図面（EFD等）を用いて施錠対象外とした弁の有無を確認するとともに、その確認結果を取り纏め、各課のバラツキを確認している。
・現在は、安全冷却水系、安全圧縮空気系について確認しており、今後は、建屋換気設備等、他の設備の確認を行い、工場大での統一を確認する。
・なお、施錠管理および識別表示の状況を現場や写真等を活用するなどし、5月までに確認する。
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２．対策の実施状況の確認【作業管理（作業要領書等で対象の弁を明確化）】
対策（2022年12月末完了）•協⼒会社（元請）が確認できるよう「作業要領書」等で対象の弁の明確化
実行性の確認期間

作業要領書等を確認し、以 2023年下の対策が講じられているか、 5月まで確認を行う。
・操作する弁の明確化
・ホールドポイントに弁の開閉操作を追加
・弁の開閉作業は当社工事監理員が立会い、ダブルチェックする。

確認状況（結果）・技術課において、現在実施している保修作業、改造作業を対象に対策が確実に実施されていることを確認する（2023年5月末まで継続）。
・更に、新規設置弁を管理するようにルールを変更した（2023年4月から運用開始）。

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２．対策の実施状況の確認【作業管理（作業管理の関与の強化）】
対策（2022年12月末完了）•安全上重要な施設の工事実施に対し、事前のリスク評価において、新規制基準で整理されている事故につながる要因（誤操作含む）を考慮したリスク評価を行う

実行性の確認期間

確認状況（結果）

安重に係る作業のリ ス ク 評 価表を確認し、新規制基準で整理されている事故につながる要因（誤操作含む）を考慮したリ ス ク 評価 が実施できているか確認する。

2023年5月まで○技術課において、現在実施している保修作業、改造作業を対象に新規制基準で整理されている事故につながる要因（誤操作含む）を考慮したリスク評価ができていることを確認する（2023年5月末まで継続）。
○更に、以下の対策を実施。
・上記のリスク評価を確実にするため、フォールトツリー分析を活用したリスク評価をルールに取り込んだ（2023年3月末から運用開始）。
・工場大で各建屋で共通する既設の改造工事における問題点・課題の共有、対策の展開について、工場運営会議で実施（2023年3月から運用開始）。
・工事部門と当直の連携を強化するため、施設別連絡会議を実施（2022年12月から運用開始）。
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２．対策の実施状況の確認【作業管理（作業員1人ひとりの意識づけに向けた取組み）】
対策（2022年12月末完了）•作業員1人ひとりの意識づけに向けた取組みとして、現場作業における基本事項を再周知するとともに、安全意識を再徹底するため、「現場作業におけるべからず集」（参考１）を新規に作成し、協力会社が参加する会議で協力会社（下請企業を含む）へ教育⇒147社（10,650人）へ実施。その後も入所者へ教育を実施
実行性の確認期間

確認状況（結果）

入所時教育、現場指揮者教育で教育が継続的に実施されているか、確認する。

2023年
5月まで

○2022年9月1日～2023年3月31日現在
入所時教育：1,858人（延べ人数）
現場指揮者教育：1,135人（延べ人数）○更に、保安教育へ過去事例として事象概要を追加するとともに、現場作業での禁止事項を教育資料へ追加した（2023年4月から運用開始）。
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（参考１）再処理事業部 現場作業におけるべからず集

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