■基本チェックリスト■実施日【年月日】

氏名 【基本チェックリスト項目】
はい いいえ判断【日常生活機能】１～２０で１０個以上

1 自家用車やバス・電車で１人で外出していますか★

2 日用品の買い物をしていますか★

3 預貯金の出し入れをしていますか★

4 友人の家を訪ねていますか★

5 家族や友人の相談にのっていますか★ 【運動器】
３個以上

6 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか★

7 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか★

8 １５分くらい続けて歩いていますか★

介護予防・生活支援サービス利用の手引き
介護予防・生活支援サービスとは？
介護申請をしなくても利用できるサービスです。
予防として早期に利用することで、健康寿命を伸ばすことができます。
サービスの利用により状態が回復した方は、一旦サービスを卒業し、『元の生健康寿命が延ばせる！

自 立

要介護
介護予防・生活支援サービスを利用した場合活』に戻ることを目的

介護予防・生活支援サービスを利用しなかった場合としています。

対象者

9 この１年間に転んだことがありますか★

①介護保険を申請して、要支援１・２の認定が出た方

10 転倒に対する不安は大きいですか★

②基本チェックリストにより、介護予防・生活支援サービス事業対象者となった方

11 ６ヵ月で２～３㎏以上の体重減少がありましたか★

12 BMIが18.5未満ですか（ＢＭＩ＝体重㎏÷身長ｍ÷身長ｍ）

ご利用方法

★

13 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか★

14 お茶や汁物等でむせることがありますか★

15 口の渇きが気になりますか★

16 週に１回以上は外出していますか
17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか★

18 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあるといわれますか

★

【口腔】
２個以上

①相談

介護保険サービス（リハビリ、住宅改修など）を利用したい★ 【閉じこもり】
１個以上

②審査

要介護認定の申請をする

基本チェックリストを受ける

役場窓口で申請して、認定を受けます。

25の質問項目で、日常生活に必要な機能が低下していないかを調べます。

要支援１・２

生活機能の低下がみられる

自立した生活が送れている

介護予防サービス

介護予防・生活支援サービス

一般介護予防事業が利用できます。

が利用出来ます。

が利用できます。

【物忘れ】
１個以上

★

19 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか
20 今日が何月何日かわからない時がありますか★

21 （ここ２週間）毎日の生活に充実感がない★

22 （ここ２週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった★

23 （ここ２週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる★

24 （ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない★

25 （ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする★

御代田町保健福祉課 地域包括支援係

【栄養】
２個以上

３１－２５１０

【うつ】
２個以上

③判
定④利用

⑤卒
業

生活に不安がある…
だけどどんなサービスを使ったらいいか分からない

非該当予防に取り組みたい！

地区のサロンや集まり・趣味活動など

作成日：令和６年３月26日
作成元：御代田町地域包括支援センター

訪問型サービス

自立した生活ができるよう、ホームヘルパーや住民主体の団体による支援が自宅で受けられます。

①訪問型サービス独自

生活援助○住居の掃除、洗濯、買い物代行○食事の準備、調理 など

自己負担（１割の場合）【１ヶ月につき】
週１回の利用

1,176円身体介護

週２回の利用

2,349円○食事、入浴、排せつのお世話○衣類の交換 など

自己負担（１割の場合）【１回（１時間まで）につき】
ホームヘルパー

250円

住民主体による団体

180円③通所型サービスＢ③訪問型サービスBなど

住民主体による団体に自宅を訪問してもらい、上記サービスに含まれない家事などの支援を受けることができます。
自己負担【１回（１時間まで）につき】
住民主体による団体

600円

447円/回3,621円/月

自己負担（１割の場合）【１回につき】
事業対象者～要支援１
（週１回）
380円
要支援２（週１～２回）（住民主体による支援）

10時00分 ～ 11時30分
13時30分 ～ 15時00分④通所型サービスＣ

自己負担【１回につき】
はつらつ介護予防教室

200円（短期集中予防サービス）【ブラッシュアップクラブ】（木）９時00分 ～ 11時10分（日）１3時30分 ～ 15時40分【元気アップクラブ】（火）１3時30分 ～ 15時30分

自己負担【１回につき】
ブラッシュアップクラブ

430円

元気アップクラブ

390円

モデルケース
Aさんの場合散歩が趣味のAさんだったが、転倒し大腿骨転子部を骨折。
退院後、足腰が弱くなって、閉じこもり気味になってしまった…

※サービスの利用料について①訪問型サービス独自②訪問型サービスA①通所型サービス独自②通所型サービスA

月９回以上

理学療法士などの専門職による、運動器の機能向上などの支援が受けられます。
短期集中型（週１回、６ヵ月間）の教室になります。

（住民主体による支援）支援内容○草むしり○窓ガラスの清掃○買い物の付き添い（町内に限る）など

月８回まで①月１回の開催地区・・・西軽井沢・豊昇・向原②月２回の開催地区・・・塩野・馬瀬口・児玉

訪問独自と訪問Aでは、サービスの対象にならない行為があります。

本人以外のためにすることや、日常生活上の家事の範囲を超えることなどはサービスの対象外です。
・夫や妻、子どものための家事 ・ペットの世話 ・預金の引き出し、預け入れ ・草むしり ・模様替え

要支援２（週１～２回）

住民主体の団体による生活行為向上のための支援が、身近な地域で受けられます。

開催時間注意！

自己負担（１割の場合）【１回、または１ヶ月につき】
月４回まで
月５回以上
事業対象者～要支援１
436円/回
1,798円/月（週１回）（緩和した基準によるサービス）※

専門職による、入浴を含まない生活行為向上のための支援が受けられます。
事業対象者・要支援１の方は週１回、要支援２の方は週２回まで利用できます。

ホームヘルパーや住民主体による団体に自宅を訪問してもらい、生活援助を受けることができます。 ※入浴介助など、身体介護は含みません。
週１回～２回の利用が可能です。

○住居の掃除、洗濯、買い物代行○食事の準備、調理 など（今までの通所介専門職による生活行為向上のための支援が受けられます。希望により、個別機能訓練や入浴支援が受けられます。
事業対象者・要支援１の方は週１回、要支援２の方は週２回まで利用できます。

②通所型サービスＡ（緩和した基準によるサービス）※

生活援助

通所介護施設（デイサービス）などで、運動やレクリエーションなどの支援が受けられます。

①通所型サービス独自（今までの訪問介護）※

ホームヘルパーに自宅を訪問してもらい、身体介護を含む生活援助を受けることができます。

②訪問型サービスＡ

通所型サービス

所得に応じて１～３割の負担となります。

上記以外のサービスは、一律料金となります。

•訪問Aで一緒に家事•通所Cで下肢筋力向上•趣味の散歩や、友人に誘われ地区サロンへの参加を再開。
•家事を一人でこなせるようになった。

•入院前の生活を取り戻すことができた！
（サービスの卒業）

令和６年３月作成