（別紙）【特定事業所単位の報告】
排出年度：年度

事業所番号
（ふ事り所

業がの名な）
称（前回の報告における名称）〒（ふりが所－な）

在都道
府県

地

市区町村

事業所において行われる事業
特定都道

排府

出者
県

コ
コードード

※

事 業 コ ー ドエネルギーの使用の合理化及び非化石エネルギーへの転換等に関する法律に基づくエネルギー管理指定工場等番号
温 室 効 果 ガ ス 算 定 排 出 量 別紙第１表のとおり
１．有

権利利益の保護に係る請求の有無（該当するものに○をすること）
担
当者（ 問 合 せ 先 ）部

２．無その他の関連情報の提供の有無（該当するものに○をすること）

１．有
２．無署

（ ふ り が な ）氏

名

電 話 番 号
備考 １ 本別紙は、第６表に記載する事業所ごとに作成すること。
２ 事業所番号の欄には、第６表の事業所番号を本別紙の各ページに記載すること。
３ 前回の報告における名称の欄は、変更された場合のみ記載すること。
４ 事業所において行われる事業の欄には、日本標準産業分類の細分類に従って事業コード及び事業の名称を記載し、二以上の業種に属する事業を行う事業所にあっては、そのうちの主たる事業を記載すること。
５ 特定排出者コード、都道府県コード及び事業コードの欄には、環境大臣及び経済産業大臣が定めるところにより、それぞれ特定排出者、都道府県及び事業ごとに付された番号を記載すること。
６ 権利利益の保護に係る請求の有無の欄は、本報告が法第 27 条第１項の請求に係るものである場合は「１．
有」に○をすること。
７ その他の関連情報の提供の有無の欄は、法第 32 条第１項の規定による情報の提供がある場合は右欄「１．
有」に○をすること。

事業所番号
別紙第１表 特定事業所に係る温室効果ガス算定排出量
温室効果ガス算定排出量①エネルギー起源 CO2（②を除く）②廃棄物の原燃料使用に伴うエネル
ギー起源CO2t-CO2⑤CH4t-CO2⑥N2Ot-CO2⑨SF6t-CO2⑦HFCt-CO2⑩NF3t-CO2③非エネルギー起源 CO（④④廃棄物の原燃料使用に伴う非エネ2を除く）
ルギー起源CO2t-CO2t-CO2⑧PFCt-CO2⑪エネルギー起源CO2（発電所等配分前）

t-CO2t-CO2

備考 １ ①～⑪の欄には、それぞれ次に掲げる量を記載すること。
① エネルギーの使用に伴って発生する二酸化炭素の温室効果ガス算定排出量（②を除く。）② エネルギーの使用に伴って発生する二酸化炭素の温室効果ガス算定排出量のうち、廃棄物の原燃料使用に伴って発生するものの量③ 二酸化炭素の温室効果ガス算定排出量（①、②及び④を除く。）④ 廃棄物の原燃料使用に伴って発生する二酸化炭素の温室効果ガス算定排出量（②を除く。）⑤ メタンの温室効果ガス算定排出量⑥ 一酸化二窒素の温室効果ガス算定排出量⑦ ハイドロフルオロカーボンの温室効果ガス算定排出量⑧ パーフルオロカーボンの温室効果ガス算定排出量⑨ 六ふっ化硫黄の温室効果ガス算定排出量⑩ 三ふっ化窒素の温室効果ガス算定排出量⑪ エネルギーの使用に伴って発生する二酸化炭素の温室効果ガス算定排出量（発電所等配分前）
２ ①の欄には、次に掲げる量（他人への電気又は熱の供給に係るものを除く。）の合計量を記載すること。
(1) 燃料の使用に伴って発生する二酸化炭素の排出量（廃棄物の原燃料使用に伴って発生するものを除く。）(2) 他人から供給された電気の使用に伴って発生する二酸化炭素の排出量(3) 他人から供給された熱の使用に伴って発生する二酸化炭素の排出量
３ ①の量に、都市ガスの使用に伴って発生する二酸化炭素の排出量が含まれる場合は、本表に加えて別紙第２表の１にも必要事項を記載すること。①の量に、備考の２(2)に掲げる量が含まれる場合は、本表に加えて別紙第２表の２にも必要事項を記載すること。①の量に、備考の２(3)に掲げる量が含まれる場合は、本表に加えて別紙第２表の３にも必要事項を記載すること。
４ ②の欄には、次に掲げる活動に伴って発生する二酸化炭素の排出量（他人への熱の供給に係るものを除く。）の合計量を記載すること。
(1) 廃棄物の燃料としての使用(2) 廃棄物を原材料とする燃料の使用
５ ④の欄には、廃棄物の焼却（焼却時に発生する熱を回収するものに限る。）に伴って発生する二酸化炭素の排出量を記載すること。
６ ⑦及び⑧の欄には、地球温暖化対策の推進に関する法律施行令に定める温室効果ガスであるハイドロフルオロカーボンである物質の温室効果ガス算定排出量及びパーフルオロカーボンである物質の温室効果ガス算定排出量について、それぞれその合計量を記載すること。
７ ⑪の欄は、本別紙に係る特定事業所が、主たる事業として行う電気事業の用に供する発電所又は主たる事業として行う熱供給事業の用に供する熱供給施設を設置している場合に記載すること。

８ ⑪の欄には、燃料の使用に伴って発生する二酸化炭素の排出量を記載すること（他人への電気又は熱の供給に係るものを含む。）。
９ 本報告に係る特定事業所がエネルギーの使用の合理化及び非化石エネルギーへの転換等に関する法律に基づく報告によってエネルギーの使用に伴って発生する二酸化炭素の排出量について報告を行ったとみなされる場合は、①、②及び⑪の欄には記載する必要はないこと。

事業所番号
別紙第２表の１ エネルギーの使用に伴って発生する二酸化炭素のうち、都市ガスの使用に伴う二酸化炭素の温室効果ガス算定排出量の算定に用いた係数
係数の値

係数の根拠
t-CO2/千 m3

備考 本表の各欄には、温室効果ガス算定排出量の算定において都市ガスの使用に伴う二酸化炭素の排出量の算定に用いた係数について、係数の値及び当該係数の根拠を記載すること。

別紙第２表の２ エネルギーの使用に伴って発生する二酸化炭素のうち、他人から供給された電気の使用に伴う二酸化炭素の温室効果ガス算定排出量の算定に用いた係数
係数の値

係数の根拠

t-CO2/kWh
備考 本表の各欄には、温室効果ガス算定排出量の算定において他人から供給された電気の使用に伴う二酸化炭素の排出量の算定に用いた係数について、係数の値及び当該係数の根拠を記載すること。

別紙第２表の３ エネルギーの使用に伴って発生する二酸化炭素のうち、他人から供給された熱の使用に伴う二酸化炭素の温室効果ガス算定排出量の算定に用いた係数
係数の値

係数の根拠

t-CO2/GJ
備考 本表の各欄には、温室効果ガス算定排出量の算定において他人から供給された熱の使用に伴う二酸化炭素の排出量の算定に用いた係数について、係数の値及び当該係数の根拠を記載すること。

別紙第３表 法に基づく命令に定める算定方法又は係数と異なる算定方法又は係数温室効果ガスである物質の区分

備考

当該算定方法又は係数の内容

１ 本表の各欄には、法に基づく命令に定める算定方法又は係数と異なる算定方法又は係数を用いた場合に、当該算定方法又は係数を用いた温室効果ガスである物質の区分を記載し、当該算定方法又は係数の内容について説明すること。

２ 都市ガスの使用に伴う二酸化炭素の温室効果ガス算定排出量の算定に用いた係数については、別紙第２表の１に記載すること。他人から供給された電気の使用に伴う二酸化炭素の温室効果ガス算定排出量の算定に用いた係数については、別紙第２表の２に記載すること。他人から供給された熱の使用に伴う二酸化炭素の温室効果ガス算定排出量の算定に用いた係数については、別紙第２表の３に記載すること。