被扶養者認定調書
下記のとおり相違ありません。事実と相違していた場合は認定の取り消しや、健康保険組合から支払われた給付金について返納させ
例）妻を扶養する場合られても異議はありません。また、就職した場合や収入に変動があった場合は速やかに被扶養者削除の手続きをいたします。
アクセンチュア健康保険組合 理事長 殿

Ｒ２ 年 １０ 月 ２ 日

健保 太郎

被保険者氏名■認定対象者について記入または〇をしてください。
被保険者証

記号

〇〇番号

〇〇〇〇

Emp.
No.

〇〇〇〇〇

認定対象者
氏名

続柄健保 花子

妻年齢32

１．入社のため２．結婚したため
３．仕事を辞めて無収入になったため被扶養者として申請するこ
４．収入が減ったため
５．雇用保険失業給付受給終了のためとになった事由
６．その他 []
現在加入している健康保 １．国民健康保険 ２．勤務先の健康保険 ３．その他の健康保険・共済組合 ４．未加入②
険を教えてください＊１～３に〇をした方は加入している健保組合名[]①③ 現在働いていますか④

はい （⑦へお進みください）

いいえ*直近3ケ月分の給与明細書の写しを添付（④へお進みください）あるない（⑤へお進みください）（⑦へお進みください）過去4年間に働いていたことがありますか

雇用保険に加入していまし⑤
たかはい （記入後⑥へお進みください）

いいえ (⑦へお進みください）

Ｒ２ 年 ９ 月 ３０ 日][退職理由 育児に専念するため ][退職年月日[退職年月日年月日][退職理由]

現在の雇用保険受給状況 １．受給中 ＊雇用保険受給者証の写し（両面）を添付を教えてください
２．申請中または申請予定 [手続日 Ｒ２年 １０月 １日] ＊雇用保険受給者証の写し（両面）を添付※１
３．延長中または延長予定 [延長理由] ＊延長通知書の写しを添付※１⑥ ※日額が基準額を超える場合は認定できません※１ 申請前の場合は離職票1と2の写しを提出し後日必要書類を提出してください

４．受給終了 [終了日被保険者と同居していますか日] ＊雇用保険受給者証の写し（両面）を添付] ＊雇用保険被保険者資格喪失確認通知書(写）を添付

６．その他 [(⑦へお進みください）]なし （⑩へお進みください）ある（⑧へお進みください）⑧ 収入額を教えてください⑩月

５．受給しない [理由⑦ 現在、収入がありますか⑨ 収入内容を教えてください年＊課税（非課税）証明書を添付[年間収入 約円] （⑨へお進みください）

１．給与（パート・アルバイト収入） *給与明細書の写しを添付 ２．不動産収入 ＊確定申告書一式（写）を添付
３．利子・配当金収入 *課税（非課税）証明書を添付
４．自営業収入 ＊確定申告書一式（写）を添付
５．年金・恩給 （種類に〇をしてください） ＊年金振込通知書(写）を添付
Ａ．老齢年金Ｂ．遺族年金Ｃ．個人年金Ｄ．障害年金Ｅ．企業年金Ｆ．恩給
Ｇ．その他 []
６．社会保険給付等 （種類に〇をしてください） *支給決定通知書の写しを添付
Ａ．傷病手当金
Ｂ．出産手当金
Ｃ．労災保険の休業補償等
Ｄ．その他 [](⑩へお進みください）７．その他 []
いいえ ＊直近3ヶ月分の送金証明書を添付
はい

別居理由 []

1ヶ月の送金額 [円]※添付書類については「扶養認定に必要な添付書類一覧」を確認してください。

■父母・義父母・兄弟姉妹等（同居の配偶者・子以外）のご家族様を認定する場合は下記を記入してください。
⑪

認定対象者に配偶者はいますか

認定対象者の家族構成を⑫ 記入してください
アクセンチュア健康保険組合

１．死別
氏名いないいる２．離婚 ３．未婚
続柄
年齢[配偶者年収額
年間収入

同居・別居

[配偶者氏名]円]
対象者への援助の有無

同・別円

有[円] ・ なし

同・別円

有[円] ・ なし

同・別円

有[円] ・ なし
20210401版

被扶養者認定調書
下記のとおり相違ありません。事実と相違していた場合は認定の取り消しや、健康保険組合から支払われた給付金について返納させ例）父を扶養する場合られても異議はありません。また、就職した場合や収入に変動があった場合は速やかに被扶養者削除の手続きをいたします。
アクセンチュア健康保険組合 理事長 殿

Ｒ５ 年 ４ 月 １ 日

健保 太郎

被保険者氏名■認定対象者について記入または〇をしてください。
被保険者証

記号

〇〇番号

Emp.
No.

〇〇〇〇

〇〇〇〇〇

認定対象者
氏名

続柄健保 一郎

父年齢65

１．入社のため
２．結婚したため
３．仕事を辞めて無収入になったため被扶養者として申請するこ
４．収入が減ったため
５．雇用保険失業給付受給終了のためとになった事由
６．その他 []
現在加入している健康保 １．国民健康保険 ２．勤務先の健康保険 ３．その他の健康保険・共済組合 ４．未加入②
険を教えてください＊１～３に〇をした方は加入している健保組合名[]①③ 現在働いていますか④

はい （⑦へお進みください）

いいえ*直近3ケ月分の給与明細書の写しを添付（④へお進みください）あるない（⑤へお進みください）（⑦へお進みください）過去4年間に働いていたことがありますか

雇用保険に加入していまし⑤
たかはい （記入後⑥へお進みください）

いいえ (⑦へお進みください）

Ｒ５ 年 ３ 月 ３１ 日][退職理由 定年退職による][退職年月日

現在の雇用保険受給状況 １．受給中 ＊雇用保険受給者証の写し（両面）を添付を教えてください
２．申請中または申請予定 [手続日 Ｒ５年
３．延長中または延長予定 [延長理由⑥ ※日額が基準額を超える場合は認定できません※１ 申請前の場合は離職票1と2の写しを提出し後日必要書類を提出してください

４．受給終了 [終了日

被保険者と同居していますか月月日]]

５月 １日] ＊雇用保険受給者証の写し（両面）を添付※１] ＊延長通知書の写しを添付※１
日] ＊雇用保険受給者証の写し（両面）を添付] ＊雇用保険被保険者資格喪失確認通知書(写）を添付

６．その他 [(⑦へお進みください）]なし （⑩へお進みください）ある（⑧へお進みください）⑧ 収入額を教えてください

⑩年

年

[退職理由

５．受給しない [理由⑦ 現在、収入がありますか⑨ 収入内容を教えてください[退職年月日＊課税（非課税）証明書を添付[年間収入 約円] （⑨へお進みください）

１．給与（パート・アルバイト収入） *給与明細書の写しを添付 ２．不動産収入 ＊確定申告書一式（写）を添付
３．利子・配当金収入 *課税（非課税）証明書を添付
４．自営業収入 ＊確定申告書一式（写）を添付
５．年金・恩給 （種類に〇をしてください） ＊年金振込通知書(写）を添付
Ａ．老齢年金Ｂ．遺族年金Ｃ．個人年金Ｄ．障害年金Ｅ．企業年金Ｆ．恩給
Ｇ．その他 []
６．社会保険給付等 （種類に〇をしてください） *支給決定通知書の写しを添付
Ａ．傷病手当金
Ｂ．出産手当金
Ｃ．労災保険の休業補償等
Ｄ．その他 [](⑩へお進みください）７．その他 []
いいえ ＊直近3ヶ月分の送金証明書を添付
別居理由 [はい]1ヶ月の送金額 [円]※添付書類については「扶養認定に必要な添付書類一覧」を確認してください。

■父母・義父母・兄弟姉妹等（同居の配偶者・子以外）のご家族様を認定する場合は下記を記入してください。
⑪

認定対象者に配偶者はいますか

認定対象者の家族構成を⑫ 記入してください
アクセンチュア健康保険組合

いない
１．死別
氏名

いる

２．離婚 ３．未婚
続柄
年齢

健保 二郎

弟

20

同居・別居

[配偶者氏名[配偶者年収額年間収入健保 和子]

1,500,000 円]
対象者への援助の有無

同・別0円

有[円] ・ なし

同・別円

有[円] ・ なし

同・別円

有[円] ・ なし
20210401版