山形県後期高齢者医療広域連合議会個人情報の保護に関する条例施行規程
令和５年３月３０日
議会訓令第１号（趣旨）
第１条 この規程は、山形県後期高齢者医療広域連合議会個人情報の保護に関する条
例（令和５年形広連条例第４号。以下「条例」という。）の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
（用語）
第２条 この規程において使用する用語は、条例において使用する用語の例による。
（個人識別符号）第３条 条例第２条第２項の議長が定める文字、番号、記号その他の符号は、次に掲げるものとする。
⑴ 次に掲げる身体の特徴のいずれかを特定の個人を識別することができる水準が確保されるよう、適切な範囲を適切な手法により電子計算機の用に供するために変換した文字、番号、記号その他の符号
ア 細胞から採取されたデオキシリボ核酸（別名ＤＮＡ）を構成する塩基の配列
イ 顔の骨格及び皮膚の色並びに目、鼻、口その他の顔の部位の位置及び形状によって定まる容貌
ウ 虹彩の表面の起伏により形成される線状の模様
エ 発声の際の声帯の振動、声門の開閉並びに声道の形状及びその変化
オ 歩行の際の姿勢及び両腕の動作、歩幅その他の歩行の態様
カ 手のひら又は手の甲若しくは指の皮下の静脈の分岐及び端点によって定まる
その静脈の形状
キ 指紋又は掌紋⑵ 健康保険法（大正１１年法律第７０号）第３条第１１項に規定する保険者番号
及び同条第１２項に規定する被保険者等記号・番号⑶ 船員保険法（昭和１４年法律第７３号）第２条第１０項に規定する保険者番号
及び同条第１１項に規定する被保険者等記号・番号⑷ 旅券法（昭和２６年法律第２６７号）第６条第１項第１号の旅券の番号⑸ 出入国管理及び難民認定法（昭和２６年政令第３１９号）第２条第５号に規定する旅券（日本国政府の発行したものを除く。）の番号及び同法第１９条の４第１項第５号の在留カードの番号⑹ 私立学校教職員共済法（昭和２８年法律第２４５号）第４５条第１項に規定する保険者番号及び加入者等記号・番号⑺ 国家公務員共済組合法（昭和３３年法律第１２８号）第１１２条の２第１項に規定する保険者番号及び組合員等記号・番号⑻ 国民健康保険法（昭和３３年法律第１９２号）第１１１条の２第１項に規定する保険者番号及び被保険者記号・番号⑼ 国民年金法（昭和３４年法律第１４１号）第１４条に規定する基礎年金番号⑽ 道路交通法（昭和３５年法律第１０５号）第９３条第１項第１号の免許証の番号

⑾地方公務員等共済組合法（昭和３７年法律第１５２号）第１４４条の２４の２
第１項に規定する保険者番号及び組合員等記号・番号⑿ 住民基本台帳法(昭和４２年法律第８１号)第７条第１３号に規定する住民票コード⒀ 雇用保険法施行規則（昭和５０年労働省令第３号）第１０条第１項の雇用保険被保険者証の被保険者番号⒁ 高齢者の医療の確保に関する法律（昭和５７年法律第８０号）第１６１条の２第１項に規定する保険者番号及び被保険者番号⒂ 日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法（平成３年法律第７１号）第８条第１項第３号の特別永住者証明書の番号⒃ 介護保険法（平成９年法律第１２３号）第１２条第３項の被保険者証の番号及び保険者番号⒄ 行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号）第２条第５項に規定する個人番号（要配慮個人情報）
第４条 条例第２条第３項の議長が定める記述等は、次に掲げる事項のいずれかを内容とする記述等（本人の病歴又は犯罪の経歴に該当するものを除く。）とする。
⑴ 次に掲げる身体障がい、知的障がい、精神障がい（発達障がいを含む。）その他の心身の機能の障がいがあること。
ア 身体障害者福祉法（昭和２４年法律第２８３号）別表に掲げる身体上の障害
イ 知的障害者福祉法（昭和３５年法律第３７号）にいう知的障害
ウ 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和２５年法律第１２３号）にいう精神障害（発達障害者支援法（平成１６年法律第１６７号）第２条第１項に規定する発達障害を含み、イに掲げるものを除く。）
エ 治療方法が確立していない疾病その他の特殊の疾病であって障害者の日常生
活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）
第４条第１項の政令で定めるものによる障害の程度が同項の厚生労働大臣が定める程度であるもの⑵ 本人に対して医師その他医療に関連する職務に従事する者（次号において「医師等」という。）により行われた疾病の予防及び早期発見のための健康診断その他の検査（同号において「健康診断等」という。）の結果⑶ 健康診断等の結果に基づき、又は疾病、負傷その他の心身の変化を理由として、本人に対して医師等により心身の状態の改善のための指導又は診療若しくは調剤が行われたこと。
⑷ 本人を被疑者又は被告人として、逮捕、捜索、差押え、勾留、公訴の提起その他の刑事事件に関する手続が行われたこと。
⑸ 本人を少年法（昭和２３年法律第１６８号）第３条第１項に規定する少年又はその疑いのある者として、調査、観護の措置、審判、保護処分その他の少年の保護事件に関する手続が行われたこと。
（個人の権利利益を害するおそれが大きいもの）第５条 条例第１２条の個人の権利利益を害するおそれが大きいものとして議長が定めるものは、次の各号のいずれかに該当するものとする。

⑴

要配慮個人情報が含まれる保有個人情報（高度な暗号化その他の個人の権利利益を保護するために必要な措置を講じたものを除く。以下この条において同じ。）の漏えい、滅失若しくは毀損（以下この条において「漏えい等」という。）が発生し、又は発生したおそれがある事態⑵ 不正に利用されることにより財産的被害が生じるおそれがある保有個人情報の漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある事態⑶ 不正の目的をもって行われたおそれがある保有個人情報の漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある事態⑷ 保有個人情報に係る本人の数が１００人を超える漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある事態
２ 議長は、条例第１２条本文の規定による通知をする場合には、前項各号に定める事態を知った後、当該事態の状況に応じて速やかに、当該本人の権利利益を保護するために必要な範囲において、次に掲げる事項を通知しなければならない。
⑴ 概要⑵ 漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある保有個人情報の項目⑶ 原因⑷ 二次被害又はそのおそれの有無及びその内容⑸ その他参考となる事項（電磁的方法）第６条 条例第１６条第４項に規定する電磁的方法は、次に掲げる方法とする。
⑴ 電話番号を送受信のために用いて電磁的記録を相手方の使用に係る携帯して使用する通信端末機器に送信する方法（他人に委託して行う場合を含む。）⑵ 電子メールを送信する方法（他人に委託して行う場合を含む。）⑶ 前号に定めるもののほか、その受信をする者を特定して情報を伝達するために用いられる電気通信（電気通信事業法（昭和５９年法律第８６号）第２条第１号に規定する電気通信をいう。）を送信する方法（他人に委託して行う場合を含む。）（匿名加工情報の安全管理措置の基準）
第７条 条例第１７条第２項の議長が定める基準は、次のとおりとする。
⑴ 匿名加工情報を取り扱う者の権限及び責任を明確に定めること。
⑵ 匿名加工情報の取扱いに関する規程類を整備し、当該規程類に従って匿名加工
情報を適切に取り扱うとともに、その取扱いの状況について評価を行い、その結果に基づき改善を図るために必要な措置を講ずること。
⑶ 匿名加工情報を取り扱う正当な権限を有しない者による匿名加工情報の取扱いを防止するために必要かつ適切な措置を講ずること。
（個人情報ファイル簿の作成及び公表）
第８条 議長は、個人情報ファイル（条例第１８条第２項各号に掲げるもの及び同条第３項の規定により個人情報ファイル簿に掲載しないものを除く。次項及び第４項
において同じ。）を保有するに至ったときは、直ちに、個人情報ファイル簿を作成しなければならない。
２ 個人情報ファイル簿は、議会が保有している個人情報ファイルを通じて一の帳簿とする。
３ 議長は、個人情報ファイル簿に記載すべき事項に変更があったときは、直ちに、
当該個人情報ファイル簿を修正しなければならない。

４

議長は、個人情報ファイル簿に掲載した個人情報ファイルの保有をやめたとき、又はその個人情報ファイルが条例第１８条第２項第１号カに該当するに至ったときは、遅滞なく、当該個人情報ファイルについての記載を消除しなければならない。
５ 議長は、個人情報ファイル簿を作成したときは、遅滞なく、これを事務所に備えて置き一般の閲覧に供するとともに、インターネットの利用その他の情報通信の技術を利用する方法により公表しなければならない。
６ 条例第１８条第１項の議長が定める事項は、次に掲げる事項とする。
⑴ 条例第２条第５項第１号に係る個人情報ファイル又は同項第２号に係る個人情報ファイルの別⑵ 条例第２条第５項第１号に係る個人情報ファイルについて、第９項に規定する
個人情報ファイルがあるときは、その旨
７ 条例第１８条第２項第１号カの議長が定める数は、１,０００人とする。
８ 条例第１８条第２項第１号キの議長が定める個人情報ファイルは、次に掲げる個
人情報ファイルとする。
⑴ 次に掲げる者に係る個人情報ファイルであって、専らその人事、給与若しくは報酬又は福利厚生に関する事項その他これらに準ずる事項を記録するもの（アに掲げる者の採用又は選定のための試験に関する個人情報ファイルを含む。）
ア 執行機関の職員又は当該職員であった者
イ 条例第１８条第２項第１号アに規定する者又はアに掲げる者の被扶養者又は遺族⑵ 条例第１８条第２項第１号アに規定する者及び前号ア又はイに掲げる者を併せて記録する個人情報ファイルであって、専らその人事、議員報酬、給与若しくは報酬又は福利厚生に関する事項その他これらに準ずる事項を記録するもの
９ 条例第１８条第２項第３号の議長が定める個人情報ファイルは、条例第２条第５項第２号に係る個人情報ファイルで、その利用目的及び記録範囲が条例第１８条第１項の規定による公表に係る条例第２条第５項第１号に係る個人情報ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内であるものとする。
（保有個人情報開示請求書）
第９条 条例第２０条第１項に規定する開示請求書は、保有個人情報開示請求書（別記様式第１号）によるものとする。
（開示請求等における本人確認手続等）
第１０条 条例第２０条第２項、第３３条第２項又は第４０条第２項の規定により提示し、又は提出しなければならない書類は、次の各号に掲げる書類のいずれかとする。
⑴ 開示請求書、訂正請求書又は利用停止請求書（以下この条において「開示請求書等」という。）に記載されている開示請求をする者、訂正請求をする者又は利用停止請求をする者（以下この条において「開示請求者等」という。）の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されている運転免許証、健康保
険の被保険者証、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第７項に規定する個人番号カード、出入国管理及び難民認定法
第１９条の３に規定する在留カード、日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法第７条第１項に規定する特別永住者証
明書その他法律又はこれに基づく命令の規定により交付された書類であって、当該開示請求者等が本人であることを確認するに足りるもの

⑵前号に掲げる書類をやむを得ない理由により提示し、又は提出することができない場合にあっては、当該開示請求者等が本人であることを確認するため議長が適当と認める書類
２ 開示請求書等を議長に送付して開示請求、訂正請求又は利用停止請求（以下この項及び次項において「開示請求等」という。）をする場合には、開示請求者等は、前項の規定にかかわらず、次に掲げる書類を議長に提出すれば足りる。
⑴ 前項各号に掲げる書類のいずれかを複写機により複写したもの⑵ その者の住民票の写しその他その者が前号に掲げる書類に記載された本人であることを示すものとして議長が適当と認める書類であって、開示請求等をする日
前３０日以内に作成されたもの
３ 条例第１９条第２項、第３２条第２項又は第３９条第２項の規定により代理人が開示請求等をする場合には、当該代理人は、戸籍謄本、委任状その他その資格を証明する書類（開示請求等をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）を議長に提示し、又は提出しなければならない。
４ 開示請求をした代理人は、当該開示請求に係る保有個人情報の開示を受ける前にその資格を喪失したときは、直ちに、書面でその旨を議長に届け出なければならない。
５ 前項の規定による届出があったときは、当該開示請求は、取り下げられたものとみなす。
（開示決定の通知）
第１１条 条例第２５条第１項の議長が定める事項は、次に掲げる事項とする。
⑴ 開示決定に係る保有個人情報について求めることができる開示の実施の方法⑵ 事務所における開示を実施することができる日、時間及び場所並びに事務所における開示の実施を求める場合にあっては、条例第２９条第３項の規定による申出をする際に事務所における開示を実施することができる日のうちから事務所における開示の実施を希望する日を選択すべき旨⑶ 写しの送付の方法による保有個人情報の開示を実施する場合における準備に要する日数及び送付に要する費用（保有個人情報開示決定通知書等）
第１２条 条例第２５条第１項の書面は、保有個人情報開示決定通知書（別記様式第２号）とする。
２ 条例第２５条第２項の書面は、保有個人情報不開示決定通知書（別記様式第３号）とする。
（保有個人情報開示決定等期間延長通知書）
第１３条 条例第２６条第２項の書面は、保有個人情報開示決定等期間延長通知書（別記様式第４号）とする。
（保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書）
第１４条 条例第２７条第１項の書面は、保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書（別記様式第５号）とする。
（第三者への意見照会書等）
第１５条 条例第２８条第１項の規定による通知は、任意的意見聴取による第三者意見照会書（別記様式第６号）により行うものとする。
２ 条例第２８条第２項の書面は、必要的意見聴取による第三者意見照会書（別記様式第７号）とする。

３

条例第２８条第１項又は第２項の意見書は、保有個人情報の開示決定等に関する意見書（別記様式第８号）とする。
４ 議長は、条例第２８条第１項又は第２項の規定により、同条第１項に規定する第三者に対し、当該第三者に関する情報の内容を通知するに当たっては、開示請求に係る保有個人情報の本人の権利利益を不当に侵害しないように留意しなければならない。
５ 条例第２８条第１項の議長が定める事項は、次に掲げる事項とする。
⑴ 開示請求の年月日⑵ 意見書を提出する場合の提出先及び提出期限
６ 条例第２８条第２項の議長が定める事項は、次に掲げる事項とする。
⑴ 前項各号に掲げる事項⑵ 条例第２８条第２項各号のいずれに該当するかの別及びその理由
７ 条例第２８条第３項の書面は、保有個人情報の開示決定に関する通知書（別記様式第９号）とする。
（電磁的記録の開示方法）
第１６条 条例第２９条第１項に規定する議長が定める方法は、次の各号に掲げる電磁的記録の種別に応じ、それぞれ当該各号に定める方法（プログラム（電子計算機に対する指令であって、一の結果を得ることができるように組み合わされたものをいう。以下同じ。）を用いて行う必要があるものにあっては、議会が保有するプログ
ラムにより行うことができるものに限る。）とする。
⑴ 録音テープ、ビデオテープその他音声又は映像が記録された電磁的記録 当該
電磁的記録を専用機器により再生したものの視聴又は複写したものの交付⑵ 前号に規定する電磁的記録以外の電磁的記録 当該電磁的記録を用紙に出力したものの閲覧又は交付
２ 前項第２号の規定にかかわらず、当該電磁的記録を専用機器により再生したものの閲覧又は複写したものの交付の方法（プログラムを用いて行う必要があるものにあっては、議会が保有するプログラムにより行うことができるものに限る。）により開示することが容易であるときは、当該方法とすることができる。
３ 前２項に定める方法による電磁的記録の開示にあっては、議長は、当該電磁的記録の保存に支障を生ずるおそれがあると認めるときその他正当な理由があるときは、当該電磁的記録を複写したもの又は用紙に出力したものの写しにより、これを行うことができる。
（開示の実施の方法等の申出）第１７条 条例第２９条第３項の規定による申出は、次に掲げる事項を記載した書面により行わなければならない。
⑴ 求める開示の実施の方法（開示決定に係る保有個人情報の部分ごとに異なる方法による開示の実施を求める場合にあっては、その旨及び当該部分ごとの開示の実施の方法）⑵ 開示決定に係る保有個人情報の一部について開示の実施を求める場合にあっては、その旨及び当該部分⑶ 事務所における開示の実施を求める場合にあっては、事務所における開示の実
施を希望する日⑷ 写しの送付の方法による保有個人情報の開示の実施を求める場合にあっては、その旨２

条例第２５条第１項の規定による通知があった場合において、開示請求書に記載された事項を変更しないときは、条例第２９条第３項の規定による申出は、することを要しない。
（費用の徴収）
第１８条 条例第３１条第２項に規定する保有個人情報が記録されている行政文書の写しの作成及び送付に要する費用の額は、別表に定めるとおりとする。
２ 前項の費用は、写しを交付する際、これを徴収する。
３ 第１項の費用は、議長が指定する方法により納入するものとする。
（保有個人情報訂正請求書）
第１９条 条例第３３条第１項に規定する訂正請求書は、保有個人情報訂正請求書（別記様式第１０号）によるものとする。
（保有個人情報訂正決定通知書等）
第２０条 条例第３５条第１項の書面は、保有個人情報訂正決定通知書（別記様式第１１号）とする。
２ 条例第３５条第２項の書面は、保有個人情報不訂正決定通知書（別記様式第１２号）とする。
（保有個人情報訂正決定等期間延長通知書）
第２１条 条例第３６条第２項の書面は、保有個人情報訂正決定等期間延長通知書（別記様式第１３号）とする。
（保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書）
第２２条 条例第３７条第１項の書面は、保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書（別記様式第１４号）とする。
（保有個人情報提供先への訂正決定通知書）
第２３条 条例第３８条の書面は、保有個人情報提供先への訂正決定通知書（別記様式第１５号）とする。
（保有個人情報利用停止請求書）
第２４条 条例第４０条第 1 項に規定する利用停止請求書は、保有個人情報利用停止
請求書（別記様式第１６号）によるものとする。
（保有個人情報利用停止決定通知書等）
第２５条 条例第４２条第１項の書面は、保有個人情報利用停止決定通知書（別記様式第１７号）とする。
２ 条例第４２条第２項の書面は、保有個人情報不利用停止決定通知書（別記様式第１８号）とする。
（保有個人情報利用停止決定等期間延長通知書）
第２６条 条例第４３条第２項の書面は、保有個人情報利用停止決定等期間延長通知書（別記様式第１９号）とする。
（保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書）
第２７条 条例第４４条第１項の書面は、保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書（別記様式第２０号）とする。
（意見を求めた旨の通知書）
第２８条 条例第４６条第２項の規定による通知は、意見を求めた旨の通知書（別記様式第２１号）により行うものとする。
附 則（施行期日）

１

この規程は、令和５年４月１日から施行する。
（山形県後期高齢者医療広域連合議会が管理する個人情報の保護に関する規程の廃止）
２ 山形県後期高齢者医療広域連合議会が管理する個人情報の保護に関する規程（平成１９年形広連議訓令第３号）は、廃止する。
（経過措置）
３ この規程の施行の際現に議会が保有している個人情報ファイルについての第８条
第１項の規定の適用については、同項中「直ちに」とあるのは、「山形県後期高齢者
医療広域連合議会個人情報の保護に関する条例施行規程（令和５年形広連議訓令第１号）の施行後遅滞なく」とする。

別表（第１８条関係）
作成方法

費用の額

電 子 複 写 機 に よ る 複 写 （ 日 本 産 業 規 格 Ａ モノクロ １枚につき列 ３ 番 以 下 の 大 き さ の 用 紙 に 複 写 す る 場 カラー １枚につき合）写しの作成に用 紙 に 出 力 し た も の （ 日 本 産 業 規 格 Ａ 列 モノクロ １枚につき要する費用
３ 番 以 下 の 大 き さ の 用 紙 に 出 力 す る 場 カラー １枚につき合）
委託等による複写
写しの送付に要する費用

１０円
２０円
１０円
２０円

上記の規定にかかわらず、委託等に要した額
郵送に要する額

備考
１ １枚の用紙の両面に複写した場合における費用の額は、２枚として計算する。
２ 日本産業規格Ａ列３番の大きさを超える用紙を用いる場合にあっては、日本産業
規格Ａ列３番の大きさの用紙に換算した枚数とする。

様式第１号（第９条関係）

保有個人情報開示請求書
年月日（宛先）山形県後期高齢者医療広域連合議会議長（法定代理人等が法人である場合は、当該法人の所在地、名称及び代表者の氏名）（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

山形県後期高齢者医療広域連合議会個人情報の保護に関する条例（令和５年形広連条例第４号）第２０条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
１

開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２

求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載して
ください。
ア

イ

３

事務所における開示の実施を希望する。
＜実 施 の 方 法＞ □閲覧□写しの交付 □その他（＜実施の希望日＞
年月日
写しの送付を希望する。

）

本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所の記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、これらに加えて住民票の写しを添付してください。
ウ

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（ア） 本人の状況 □未成年者（

年月日生） □成年被後見人 □任意代理人委任者（ふりがな）（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（
）
所管課
備 考
整理番号
－
議会事務局

受付印

）

様式第２号（第１２条関係）

第

号
年

月

日

様
山形県後期高齢者医療広域連合議会議長

保有個人情報開示決定通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、次のとおり開示することに決定したので、山形県後期高齢者医療広域連合議会個人情報の保護に関する条例（令和５年形広連条例第４号）第２５条第１項の規定により通知します。
１ 開示する保有個人情報（

全部開示

・

部分開示

）

２ 不開示とした部分とその理由（開示することができない部分）（理由）※

保有個人情報の開示を受ける際には、この通知書を提示するとともに、本人又は代理人であることを証明する書類を提示し、又は提出してください。
※ この決定(以下「処分」といいます。)に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、山形県後期高齢者
医療広域連合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この処分の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この処分があったことを知った日（審査請求をした場合にあっては、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、山形県後期高齢者医療広域連合を被告（山形県後期高齢者医療広域連合議会議長が被告の代表者となります。）として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、処分があったことを知った日から６か月以内であっても、処分の日から１年を経過した場合には、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

３ 開示する保有個人情報の利用目的

４ 開示の実施の方法等 同封の説明事項をお読みください。
⑴

開示の実施の方法等⑵

事務所における開示を実施することができる日時及び場所
期間：
月
日から
月
日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）
時間：（午前８時３０分～午後５時１５分）
送付に要する費用

⑶

５

所管課

議会事務局

電話番号

様式第３号（第１２条関係）

第

号
年

月

日

様

山形県後期高齢者医療広域連合議会議長

保有個人情報不開示決定通知書

年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、次のとおり全部を開示しないことに決定したので、山形県後期高齢者医療広域連合議会個人情報の保護に関する条例（令和５年形広連条例第４号）第２５条第２項の規定により通知します。

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示をしない理由

議会事務局
所管課
※

電話番号

この決定(以下「処分」といいます。)に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、山形県後期高齢者
医療広域連合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この処分の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この処分があったことを知った日（審査請求をした場合にあっては、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、山形県後期高齢者医療広域連合を被告（山形県後期高齢者医療広域連合議会議長が被告の代表者となります。）として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、処分があったことを知った日から６か月以内であっても、処分の日から１年を経過した場合には、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

様式第４号（第１３条関係）

第

号
年

月

日

様

山形県後期高齢者医療広域連合議会議長

保有個人情報開示決定等期間延長通知書

年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、山形県後期高齢者

医療広域連合議会個人情報の保護に関する条例（令和５年形広連条例第４号）第２６条第２項の規定により、次のとおり開示決定等の期間を延長することとしましたので通知します。
開示請求に係る保有個人情報の名称等
日
延長後の期間（延長後の決定等期間

延長の理由

議会事務局
所管課

電話番号

年

月

日から

年

月

日）

様式第５号（第１４条関係）

第

号
年

月

日

様

山形県後期高齢者医療広域連合議会議長

保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書

年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、山形県後期高齢者

医療広域連合議会個人情報の保護に関する条例（令和５年形広連条例第４号）第２７条第１項の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
開示請求に係る保有個人
情報の名称等条例第２７条第１項の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する理由
残りの保有個人情報につ

年月日までに可能な部分について開示決定等を行いて開示決定等をする期

い、残りの部分については、

限定等を行う予定です。
議会事務局

所管課

電話番号

年

月

日までに開示決

様式第６号（第１５条関係）

第

号
年

月

日

様

山形県後期高齢者医療広域連合議会議長

任意的意見聴取による第三者意見照会書

山形県後期高齢者医療広域連合議会個人情報の保護に関する条例（令和５年形広連条例第４号）第２０条第１項の規定に基づき、次のとおりあなたに関する情報が含まれている保有個人
情報について開示請求がありました。
つきましては、当該保有個人情報を開示するかどうかの決定を行う際の参考とするため、同条例第２８条第１項の規定に基づき、御意見を伺うことにしたので、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を

年月日までに提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱います。
開示請求に係る保有個
人情報の名称等

開示請求の年月日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている
あなたに関する情報の
内容

年

月

日

様式第７号（第１５条関係）

第

号
年

月

日

様

山形県後期高齢者医療広域連合議会議長

必要的意見聴取による第三者意見照会書

山形県後期高齢者医療広域連合議会個人情報の保護に関する条例（令和５年形広連条例第４号）第２０条第１項の規定に基づき、次のとおりあなたに関する情報が含まれている保有個人
情報について開示請求がありました。
つきましては、当該保有個人情報を開示するかどうかの決定を行う際の参考とするため、同条例第２８条第２項の規定に基づき、御意見を伺うことにしたので、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を

年月日までに提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
開示請求に係る保有個人
情報の名称等

開示請求の年月日
条例第２８条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分及びその理由

年
適用区分

月
□第１号

日
□第２号

（適用理由）

開示請求に係る保有個人情報に含まれているあな
たに関する情報の内容
注

該当するものの□にレ印を付し、必要な事項を記入してください。

様式第８号（第１５条関係）第三者開示決定等意見書

保有個人情報の開示決定等に関する意見書

年

月

日

（宛先）山形県後期高齢者医療広域連合議会議長（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年

月

日付け

第

号で照会のあった保有個人情報の開示について、次のとおり意見を提出します。
開示請求に係る保有個
人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
⑴

支障（不利益）がある部分⑵

支障（不利益）の具体的理由

開示に関しての意見

連

絡

先
注

該当するものの□にレ印を付し、必要な事項を記入してください。

様式第９号（第１５条関係）

第

号
年

月

日

様

山形県後期高齢者医療広域連合議会議長

保有個人情報の開示決定に関する通知書

あなたから

年

月

日付けで「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」の提出がありました保有個人情報については、次のとおり開示決定しましたので、山形県後期高齢者医療広域連合議会個人情報の保護に関する条例（令和５年形広連条例第４号）第２８条第３項の規定により通知します。
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示することとした理由
開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年

月

日

議会事務局
所管課
※

電話番号

この決定(以下「処分」といいます。)に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、山形県後期高齢者
医療広域連合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この処分の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この処分があったことを知った日（審査請求をした場合にあっては、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、山形県後期高齢者医療広域連合を被告（山形県後期高齢者医療広域連合議会議長が被告の代表者となります。）として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、処分があったことを知った日から６か月以内であっても、処分の日から１年を経過した場合には、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

様式第１０号（第１９条関係）

保有個人情報訂正請求書
年月日（宛先）山形県後期高齢者医療広域連合議会議長（法定代理人等が法人である場合は、当該法人の所在地、名称及び代表者の氏名）（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

山形県後期高齢者医療広域連合議会個人情報の保護に関する条例（令和５年形広連条例第４号）第３３条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日
開示決定に基づき開示を受けた保
有個人情報

年

月

日

開示決定通知書の文書番号：
日付： 年
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等

月

日

（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由

（理由）

１
２

訂正請求者
□ 本人
□ 法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所の記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、これらに加えて住民票の写し等を添付してください。

３

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア本人の状況 □未成年者（
年□任意代理人委任者月日生） □成年被後見人（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（
）
所管課
備 考
整理番号
－
議会事務局

受付印

様式第１１号（第２０条関係）

第

号
年

月

日

様

山形県後期高齢者医療広域連合議会議長

保有個人情報訂正決定通知書

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、山形県後期高齢者医療広域連合議会個人情報の保護に関する条例（令和５年形広連条例第４号）第３５条第１項の規定により、次のとおり訂正することと決定したので通知します。
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内容
及び理由（訂正理由）

議会事務局
所管課
※

電話番号

この決定(以下「処分」といいます。)に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、山形県後期高齢者
医療広域連合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この処分の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この処分があったことを知った日（審査請求をした場合にあっては、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、山形県後期高齢者医療広域連合を被告（山形県後期高齢者医療広域連合議会議長が被告の代表者となります。）として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、処分があったことを知った日から６か月以内であっても、処分の日から１年を経過した場合には、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

様式第１２号（第２０条関係）

第

号
年

月

日

様

山形県後期高齢者医療広域連合議会議長

保有個人情報不訂正決定通知書

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、山形県後期高齢者医療広域連合議会個人情報の保護に関する条例（令和５年形広連条例第４号）第３５条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、次のとおり通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしない理由

議会事務局
所管課
※

電話番号

この決定(以下「処分」といいます。)に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、山形県後期高齢者
医療広域連合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この処分の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この処分があったことを知った日（審査請求をした場合にあっては、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、山形県後期高齢者医療広域連合を被告（山形県後期高齢者医療広域連合議会議長が被告の代表者となります。）として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、処分があったことを知った日から６か月以内であっても、処分の日から１年を経過した場合には、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

様式第１３号（第２１条関係）

第

号
年

月

日

様

山形県後期高齢者医療広域連合議会議長

保有個人情報訂正決定等期間延長通知書

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、山形県後期高齢者医療広域連合議会個人情報の保護に関する条例（令和５年形広連条例第４号）第３６条第２項の規定により、次のとおり訂正決定等の期間を延長することとしましたので通知します。
訂正請求に係る保有個人情報の名称等
日延長後の期間（延長後の決定等期間

延長の理由

議会事務局
所管課
電話番号

年

月

日から

年

月

日）

様式第１４号（第２２条関係）

第

号
年

月

日

様

山形県後期高齢者医療広域連合議会議長

保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、山形県後期高齢者医療広域連合議会個人情報の保護に関する条例（令和５年形広連条例第４号）第３７条第１項の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等条例第３７条第１項の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する
理由日訂正決定等をする期限（延長後の決定期限
議会事務局
所管課
電話番号

年

月

日）

様式第１５号（第２３条関係）

第

号
年

月

日

様

山形県後期高齢者医療広域連合議会議長

保有個人情報提供先への訂正決定通知書

あなたに提供している次の保有個人情報については、山形県後期高齢者医療広域連合
議会個人情報の保護に関する条例（令和５年形広連条例第４号）第３４条の規定により次のとおり訂正を実施しましたので、同条例第３８条の規定により通知します。
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求者の氏名等
保有個人情報を特定するための情報（氏名、住所等）

訂正請求の趣旨（訂正内容）
訂正決定をする内容
及び理由（訂正理由）

議会事務局
所管課
電話番号

様式第１６号（第２４条関係）

保有個人情報利用停止請求書
年月日（宛先）山形県後期高齢者医療広域連合議会議長（法定代理人等が法人である場合は、当該法人の所在地、名称及び代表者の氏名）（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

山形県後期高齢者医療広域連合議会個人情報の保護に関する条例（令和５年形広連条例第４号）第４０条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた
日開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

利用停止請求の趣旨及び
理由

１
２

年

月

日

保有個人情報開示決定通知書の文書番号：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

日付： 年 月（趣旨）□第1号該当 → □利用の停止、□消去□第2号該当 → 提供の停止※ 該当するものの□にレ印を付してください。
（理由）

利用停止請求者□本人□法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所の記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、これらに加えて住民票の写し等を添付してください。

３

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア本人の状況 □未成年者（
年□任意代理人委任者

月日生）□成年被後見人（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）
所管課
備 考
整理番号
－
議会事務局

受付印

日

様式第１７号（第２５条関係）

第

号
年

月

日

様

山形県後期高齢者医療広域連合議会議長

保有個人情報利用停止決定通知書

年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、山形県

後期高齢者医療広域連合議会個人情報の保護に関する条例（令和５年形広連条例第４号）第４２条第１項の規定により、次のとおり利用停止することに決定したので通知します。
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）

利用停止決定をする内 （利用停止の理由）
容及び理由

議会事務局
所管課
電話番号
※

この決定(以下「処分」といいます。)に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、山形県後期高齢者
医療広域連合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この処分の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この処分があったことを知った日（審査請求をした場合にあっては、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、山形県後期高齢者医療広域連合を被告（山形県後期高齢者医療広域連合議会議長が被告の代表者となります。）として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、処分があったことを知った日から６か月以内であっても、処分の日から１年を経過した場合には、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

様式第１８号（第２５条関係）

第

号
年

月

日

様

山形県後期高齢者医療広域連合議会議長

保有個人情報不利用停止決定通知書

年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、山形県

後期高齢者医療広域連合議会個人情報の保護に関する条例（令和５年形広連条例第４号）第４２条第２項の規定により、次のとおり利用停止をしないことに決定をしたので通知します。
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止をしない理由

議会事務局
所管課
電話番号
※

この決定(以下「処分」といいます。)に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、山形県後期高齢者
医療広域連合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この処分の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この処分があったことを知った日（審査請求をした場合にあっては、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、山形県後期高齢者医療広域連合を被告（山形県後期高齢者医療広域連合議会議長が被告の代表者となります。）として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、処分があったことを知った日から６か月以内であっても、処分の日から１年を経過した場合には、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

様式第１９号（第２６条関係）

第

号
年

月

日

様

山形県後期高齢者医療広域連合議会議長

保有個人情報利用停止決定等期間延長通知書

年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、山形県

後期高齢者医療広域連合議会個人情報の保護に関する条例（令和５年形広連条例第４号）第４３条第２項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期間を延長することとしましたので通知します。
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等
日延長後の期間（延長後の決定等期間

延長の理由

議会事務局
所管課
電話番号

年

月

日から

年

月

日）

様式第２０号（第２７条関係）

第

号
年

月

日

様

山形県後期高齢者医療広域連合議会議長

保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書

年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、山形県

後期高齢者医療広域連合議会個人情報の保護に関する条例（令和５年形広連条例第４号）第４４条第１項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等条例第４４条第１項の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由
日利用停止決定等をする期限（延長後の決定期限
議会事務局
所管課
電話番号

年

月

日）

様式第２１号（第２８条関係）

第

号
年

月

日

様

山形県後期高齢者医療広域連合議会議長

意見を求めた旨の通知書

年月日付けの議長に対する審査請求について、次のとおり山形県後期高齢者医療広域連合情報公開・個人情報保護審査会に意見を求めたので、山形県後期高齢者医療広域連合議会個人情報の保護に関する条例（令和５年形広連条例第４号）第４６条第２項の規定により通知します。
審査請求に係る保有個人
情報の名称等審査請求に係る決定内容

審査請求

意見聴取日

⑴

審査請求日

⑵

審査請求の趣旨・理由

年
議会事務局

所管課
電話番号

月

日