○南信州広域連合看護師等確保対策修学資金貸与条例施行規則
平成29年３月１日規則第１号
改正
平成29年５月15日規則第２号
平成29年７月10日規則第３号
平成30年３月１日規則第１号
令和４年２月22日規則第１号（趣旨）
第１条 この規則は、南信州広域連合看護師等確保対策修学資金貸与条例（平成29年南信州広域連合条例第２号。以下「条例」という。）の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
（用語の意義）
第２条 この規則において用いる用語の意義は、条例において用いる用語の例による。
（指定施設）
第３条 条例第３条第１項第１号の指定施設は、次に掲げるものをいう。
(1) 医療法（昭和23年法律第205号）第７条の規定により許可を受けた病院(2) 医療法第７条の規定により許可を受け、又は同法第８条の規定により届出をした診療所(3) 介護保険法（平成９年法律第123号）第41条第１項本文の指定に係る同法第８条第１項に規定する居宅サービス事業（同条第３項に規定する訪問入浴介護、同条第４項に規定する訪問看護を行う事業、同条第７項に規定する通所介護、同条第９項に規定する短期入所生活介護、同条第10項に規定する短期入所療養介護及び同条第11項に規定する特定施設入居者生活介護を行う事業に限る。）を行う事業所(4) 介護保険法第42条の２第１項本文の指定に係る同法第８条第14項に規定する地域密着型サービス事業（同条第15項に規定する定期巡回・随時対応型訪問介護看護、同条第17項に規定する地域密着型通所介護、同条第19項に規定する小規模多機能型居宅介護及び同条第22項に規定する地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を行う事業に限る。）を行う事業所(5) 介護保険法第８条第27項に規定する介護老人福祉施設(6) 介護保険法第８条第28項に規定する介護老人保健施設(7) 介護保険法第８条第29項に規定する介護医療院(8) 健康保険法等の一部を改正する法律（平成18年法律第83号）附則第130条の２第１項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第26条の規定による改正前の介護保険法第８条第26項に規定する介護療養型医療施設(9) 介護保険法第115条の46第１項に規定する地域包括支援センター(10)障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号）第29条第１項の指定に係る同法第５条第１項に規定する障害福祉サービス事業（同条第７項に規定する生活介護及び同条第10項に規定する施設入所支援を行う事業に限る。）を行う事業所(11)構成市町村（貸与の申請）第４条 条例第７条の規定による修学資金の貸与の申請は、広域連合長が定める日までに看護師等確保対策修学資金貸与申請書（様式第１号）（以下「申請書」という。）に次に掲げる書類を添えて、広域連合長に提出しなければならない。
(1) 申請日の属する年度の前年度における学業成績証明書（申請者が新入生の場合は、直近に在籍していた学校（学校教育法（昭和22年法律第26号）第１条に規定する学校及び同法第124条に規定する専修学校をいう。）における学業成績証明書）(2) 在学証明書(3) 申請者と生計を一にする者全員の状況を証する書類(4) 申請者と生計を一にする者全員の前年の所得金額を記載した書類(5) その他広域連合長が必要と認める書類
２ 前項に規定する申請書には、条例第８条に規定する保証人の署名を得なければならない。

（誓約書）
第５条 申請者は、条例第９条第２項の規定による貸与の決定の通知を受けたときは、広域連合長が定める日までに誓約書（様式第２号）、保証人の印鑑登録証明書及び看護師等確保対策修学資金振込依頼書（様式第２号の２）を広域連合長に提出しなければならない。
（届出等）
第６条 修学生は、毎年、広域連合長が定める日までに在学確認報告書（様式第２号の３）及び在学証明書を広域連合長に提出しなければならない。
２ 修学生は、在学する養成施設を休学し、停学し、若しくは退学したとき、又は修学資金の貸与を辞退するときは遅滞なく休学（停学、退学）（修学資金辞退）届（様式第３号）によりその旨を広域連合長に届け出なければならない。
３ 修学生又は修学資金の貸与を受けた者は、修学資金返還前に本人又は保証人の身分、住所、職業、勤務場所その他重要な事項に異動があったときは、遅滞なくその旨を、異動届（様式第４号）により広域連合長に届け出なければならない。
４ 修学生又は修学資金の貸与を受けた者は、保証人が死亡し、若しくはその他の事情により資格を失い、又は広域連合長が不適当と認めてその変更を求めたときは、遅滞なく別の保証人を定め、その署名を得た保証人変更届（様式第５号）を広域連合長に提出しなければならない。
（返還届の提出）
第７条 条例第13条第３項の規定による修学資金の返還の方法は、看護師等確保対策修学資金返還届（様式第６号）を広域連合長に提出することにより行うものとする。
（返還債務の免除申請等）
第８条 条例第15条第１項の規定による修学資金の返還の免除の申請は、看護師等確保対策修学資金返還免除申請書（様式第７号）に、看護師等としての業務従事期間に関する証明書（様式第８号）、医師の診断書、災害に関する市町村長の証明書その他の必要な書類を添えて行わ なければならない。
（返還の猶予の申請等）
第９条 条例第17条に規定する修学資金の返還の猶予の申請は、看護師等確保対策修学資金返還猶予申請書（様式第９号）に、修学生又は修学資金の貸与を受けた者が条例第16条各号の規定のいずれかに該当することを証する書類を添えて行わなければならない。
２ 前項の申請は、毎年、広域連合長が定める期日までに行うものとする。ただし、当該申請を行った日以後に条例第16条各号の規定のいずれにも該当しなくなった場合は、速やかに広域連合長にその旨を届け出なければならない。
（選考審査会）
第10条 修学資金の貸与等に関する審査、選考及び協議を行うため、南信州広域連合看護師等確保対策修学資金選考審査会を置く。
附 則
この規則は、平成29年４月１日から施行する。
附 則（平成29年５月15日規則第２号）（施行期日）
この規則は、平成29年５月15日から施行する。
附 則（平成29年７月10日規則第３号）
この規則は、公布の日から施行する。
附 則（平成30年３月１日規則第１号）
この規則は、平成30年３月１日から施行する。
附 則（令和４年２月22日規則第１号）
この規則は、令和４年２月22日から施行する。

様式第１号（第４条関係）

看護師等確保対策修学資金貸与申請書
年月日

南信州広域連合長
本 人 氏 名
（署名又は記名押印）
南信州広域連合看護師等確保対策修学資金貸与条例の規定に基づき、看護師等確保対策修学資金の貸与を次のとおり申請します。
〒
住所（電話番号）

ふ り が な

氏

名
所 在 地

在
養学
成

す る
名
施 設課

程

学部生
月年日

現学

在
年

－年

月
（日歳）
学年

入 学年月日年

月

卒業見学科 込年月年月

称

学部学科－日

准看護師 ・ 看護師２年 ・ 看護師３年 ・ 保健師 ・ 助産師 ・ 短大 ・ 大学

卒 業 後 の 意 思 １ 就業 ※区域内の指定施設（返還免除対象施設）に限る２ 進学（ 保健師 ・ 助産師 ・ 看護師 ・その他（））

前年度在学校学校）（就業･進学の別）

他の修学資金・奨学金の利用
本人の健康告知

１ 現在の養成施設 ・ ２ 現在と異なる学校（
１ 利用しない
２ 申請中又は利用中（制度名等：（貸与期間：年月～）年

月

貸与金額：円/月・年）

１ 健康 ・ ２ その他（その他の場合には診断書を添付すること。
）

希望貸与月額円

希望貸与期間

年

月 ～年

月（年間）

－－

〒
住所
（電話番号）連帯
保証人

ふ り が な氏

名

印

生 年月 日本 人 との 続 柄

職 業

勤 務 先
名
称年 収

※各欄に記入、又は該当項目に○印をしてください。
※連帯保証人は氏名を自署し、連帯保証人の印は、印鑑登録された印鑑を押印してください。

年（月日歳）

円

様式第２号（第５条関係）

誓約書

私は、南信州広域連合看護師等確保対策修学資金の貸与を受けることになりました。ついては、南信州広域連合看護師等確保対策修学資金貸与条例及び南信州広域連合看護師等確保対策修学資金貸与条例施行規則の規定を守り、学業に励んで必ず成業します。また、同条例及び同規則の規定により返還事由が生じたときは滞りなく返還することを誓約します。
年月日

南信州広域連合長（修学生本人）決 定 番 号
養成施設名
住所

氏

名
（署名又は記名押印）

私は、上記修学生の連帯保証人として、修学生に誓約どおり履行させるとともに、南信州広域連合看護師等確保対策修学資金貸与条例第８条第３項の規定に基づき、修学生の債務を連帯して負担します。
（連帯保証人）住所

電 話 番 号
勤務－－

先修学生との関係
氏名（自署）
極度額□印
2,400,000 円（金額を確認の上、□にレを記入してください。）

様式第２号の２（第５条関係）年月日看護師等確保対策修学資金振込依頼書

南信州広域連合長 様
決定番号

第号

郵便番号
住所
氏名
電話番号
（署名又は記名押印）

貸与の決定を受けた南信州広域連合看護師等確保対策修学資金について、下記のとおり振込を依頼します。
記
飯田信用金庫
支払方法(振込先)

口 座 番 号

八 十 二 銀 行

本 店 １普通預金

みなみ信州農協

支 店 ２当座預金

ゆうちょ銀行支 所 ３貯蓄預金

銀 行
金融機関コード

店舗コード

口 座

ﾌﾘｶﾞﾅ

名義人
口座名義人の連絡先【昼間】（）－＊普通・当座・貯蓄預金の区分を必ず○印で表示してください。
＊口座名義人には必ずフリガナを付けてください。
＊振込口座は修学生本人の口座又は、修学生の父母の口座としてください。
＊ゆうちょ銀行への振込みを希望する場合は通帳の表紙をめくった見開きのページのコピーを添付してください。

様式第２号の３（第６条関係）

看護師等確保対策修学生 在学確認報告書年月日

南信州広域連合長
本 人 氏 名
（署名又は記名押印）
南信州広域連合看護師等確保対策修学資金貸与条例の規定に基づき、看護師等確保対策修学資金の貸与現在の状況を、在学確認書類を添えて次のとおり報告します。
〒
住所（電話番号）

ふ り が な

氏

名
所 在 地

在
養学
成す る
名
施 設課

程

貸与予定期間

学部

生
月

年日

現学

在年

－年

月
（学年年

月

学科 卒業見
込年月

年

月日

准看護師 ・ 看護師２年 ・ 看護師３年 ・ 保健師 ・ 助産師 ・ 短大 ・ 大学

年月より貸与中年月まで（年間）

卒 業 後 の 意 思 １ 就業（現在の希望施設名：（就業･進学の別） ２ 進学（ 保健師 ・ 助産師 ・ 看護師 ・その他（本人の健康告知日歳）

入 学
年月日

称

学部学科

－

１ 健康 ・ ２ その他（その他の場合には診断書を添付すること。）

質問・相談等（資格取得又は就職先等）※１ 各欄に記入、又は該当項目に○印をしてください。
２ ４月以降発行の在学証明を添付してください。

）））

様式第３号（第６条関係）

休学（停学・退学）（修学資金辞退）届年月日

南信州広域連合長

決定番号

第号

郵便番号
住

所

氏

名

電話番号－－（ 署 名 又は 記 名押 印 ）下 記 の とお り 、休 学（ 停 学 ・退 学 ）（ 修 学資 金 を 辞退 ） しま し た。 （ し ます 。 ）記

１

養 成施 設 等名

２

期 日又 は 期間

３

理由

様式第４号（第６条関係）

異動届
年月日

南信州広域連合長

決定番号

第号

郵便番号
住

所

氏

名

電話番号－－（ 署 名 又は 記 名押 印 ）下 記 のと お り異 動 があ り ま した 。

記１

異 動を 生 じた 年 月日

２

異動

内

容異動

前異動

後

様式第５号（第６条関係）

保証人

変更届
年

月日

南信州広域連合長

決定番号第号

郵便番号
住

所

氏

名

電話番号－－（ 署 名 又は 記 名押 印 ）下 記の と おり 連 帯保 証 人 を変 更 しま す 。

住

所

氏

名

〒

記

旧 連 帯 保証 人〒
住所
（ 電 話 番号 ）ふりがな

新 連 帯 保証 人

氏

本人との続柄
年

収－

生年

名

（自署）

－

印

年

月日

月
（職業円日歳）様式第６号（第７条関係）

看護師等確保対策修学資金返還届
年月日

南信州広域連合長

決定番号

第号

郵便番号
住

所

氏

名

電話番号－－（ 署 名 又は 記 名押 印 ）下 記 のと お り、 看 護師 等 確 保対 策 修学 資 金を 返 還 しま す 。
記
貸与決定を貸 与 総 額受けたときの養 成 施 設
貸与期間貸与された期間

免除額

返還額

年月から年月（か月）

貸与休止のあった期間（か月）

差引貸与を受けた期間（か月）

返 還 の 理 由

返 還 期 間返 還 方 法備

年月 賦

月・から半年賦

年・月

まで

一 括払 い考（ 注 ） 免 除 額 の あ る 場合 は 、 看 護 師 等 確 保 対策 修 学 資 金 返 還 免 除 申請 書 （ 様 式 第 ７ 号 ）を 添 付 する こ と。

様式第７号（第８条関係）

看護師等確保対策修学資金返還免除申請書年月日

南信州広域連合長決定番号第号

郵便番号
住所氏

名

電話番号－－（署名又は記名押印）

南 信 州広 域 連合 看 護師 等 確 保対 策 修学 資 金貸 与 条 例の 規 定に 基 づき 、修学 資 金の 返還の 免 除 を受 け たい の で申 請 し ます 。
記

貸与総貸 与 決 定 を受けたときの養 成 施 設額
貸与期間

貸 与 さ れ た 期 間

年

月から年

月（か月）

貸与休止のあった期間（か月）

差引貸与を受けた期間（か月）

免除を願い出る理由

弁済期到来済期間
返免還除済
希望

年

月から年

月（額円額円か月）《 免 許 取得 試 験合 格 年月 日 、 免許 取 得年 月 日及 び 番 号》
免許種別①（該当種別を○で囲んでください。）（准看護師 ・ 看護師 ・ 助産師 ・ 保健師 ）・試験合格年月日

年月日

・免許取得年月日

年

月日

第号

免許種別②（該当種別を○で囲んでください。）（取得した場合のみ）
業務の種別、期間（准看護師 ・ 看護師 ・ 助産師 ・ 保健師 ）・試験合格年月日

年月日

・免許取得年月日

年月日

第号《 従 事 した 指 定施 設 名》
年

月日～

年

月日

年

月日～

年

月日

様式第８号（第８条関係）

看 護 師等 と し て の 業 務 従 事 期 間 に 関 す る 証 明 書

南信州広域連合長

住所

氏

名

電話番号－

生年月日－
年

月日生

（ 署 名 又は 記 名押 印 ）上 記 の者 は

年

月日か ら

年

月日ま で 当に就 業 し たこ と を証 明 する 。

年月日

指 定施 設 の長

上 記 の者 は年

月

印

日か ら

年

月

日ま で 当に就 業 し たこ と を証 明 する 。

年

指 定施 設 の長（注）証明は別の用紙によっても差し支えない。

月日印

様式第９号（第９条関係）

看護師等確保対策修学資金返還猶予申請書年月日

南信州広域連合長
決定番号

第号

郵便番号
住所

氏

名

電話番号

－－
（ 署 名 又は 記 名押 印 ）下 記 のと お り、 看 護 師 等 修 学資 金 の返 還 を猶 予 し てく だ さい 。

記
貸 与 決 定 を受 け た と き の養成
施設（※条例第13条第１項に規定する期間内とする）

返 還 を 履 行
す べ き 期 間年月から年月（か月）（※終期は申請月の属する年度の年度末月までを限度とする。（最長で12か月））

猶予を願い出る期間

年月から① 条例第16条第１号に該当③ 同条第３号に該当猶予を願い出る理由

月（か月）② 同条第２号に該当④ 同条第４号に該当※④の場合は具体的な内容（

備年考※各欄に記入、又は該当項目に○印をしてください。

）