■ 第 34 回 冠不全研究会講演録／リスクベネフィットに着目した最新の心房細動診療● 症例呈示抗凝固療法下でも脳塞栓を発症した
発作性心房細動例

小林利行
クリニカ de こばやし（千葉県・八千代市）／院長

今回のテーマである心房細動の診療について，抗図 1 左は初診時の心電図ですが，54 回の洞調律凝固療法下で 2 回の脳塞栓症を起こした心房細動例を 示 し て い ま し た。PQ 192 ms，QRS 102 ms，を呈示させていただきます。

QTC 408 ms，電気軸は＋ 13°で正常範囲内だと思います。ちょうど高電位で半分になっているのです

初診時の状況

が，V5R が 2.89 mV，V5R と V1 の S，足して 3.92

症 例：79 歳 男性

mV と，左室の高電位を認めます。有意な ST-T 変

現病歴：2004 年 6 月 4 日買い物中，脱力発作を自化はありませんでした。図 1 右は初診時の胸部 X覚し，整形外科を受診されました。整形外科的な問線写真で，心胸郭比 49％と心拡大はありませんで題は認められませんでしたが，高血圧（180 mmHgした。肺血管影や大血管の走行に関しても，また左台 /100 mmHg 台）を指摘され，翌 5 日当院を受診

右の肺野にも特に問題ありません。

されました。
嗜

初診時以降の主な経過

好：喫煙；12 本 / 日，アルコール；日本酒で約3合/日

この初診時以降の経過について，大きなものだけ

初 診 時 現 症： 意 識 清 明。 血 圧； 右 158/78， 左説明させていただきます。

170/86 mmHg（中等度高血圧），脈拍；60/ 分 整。

高血圧については当日よりバルサルタン 40 mg

眼球，眼瞼結膜に貧血，黄疸なし，甲状腺腫大なにて治療を開始しましたが，初診から 2 カ月後のし，末梢浮腫なし，胸部；肺野整，心雑音聴取せ2004 年 8 月 5 日，定期受診時に心房細動を認めまず，運動・感覚障害なし，脳神経学的異常所見なした。ワルファリンにより抗凝固療法を開始しましし。

たが，2005 年 5 月 28 日に脳塞栓症（初回）を発症

検査所見（表 1）：血算に特に問題なく，生化学的しました。

検査，尿所見にも特に異常は認めませんでした。

2007 年 1 月，健診で PSA 高値指摘され，近医にて生検を行い前立腺癌と診断，癌専門病院にて放射

表 1 初診時検査所見（2004 年 6 月 5 日）
WBC 5080/μl
Ht 40.8％
GOT 31 U/l
CPK 122 U/l
HDL-c 74 mg/dl【Urinalysis】
Protein（−）

RBC 370 万 /μl
Plt 12.1 万 /μl
GPT 21 U/l
TC 185 mg/dl
UA 4.3 mg/dlHb 13.8 g/dl

線療法およびホルモン療法を施行しました。
2010 年 4 月 3 日，顔のむくみ，息切れを主訴に当院を受診，心不全にて近医の大学病院に入院してLDH 249 U/l
TG 50 mg/dl
Cr 0.60 mg/dl

います。入院時に種々の検査を行うも，心不全の原因ははっきりと特定できず，「β ブロッカー（プロプラノロール）による徐脈ではないか」と診断されSugar（−）

Occult Blood（−）

ました。
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図1

図2

初診時の所見（2004 年 6 月 5 日）

心房細動発症後の心電図所見（2009 年 1 月 31 日）

抗凝固療法については，ワルファリンからダビガ
トランに変更，継続していたのですが，2012 年 2
月 7 日に 2 回目の脳塞栓症を発症しました。
心房細動発症以降の所見を振り返る
最初の発作性心房細動の発症時の心電図は用意ができませんでしたが，それから少したってからの2009 年 1 月 31 日の心電図所見を図 2 に示します。

表 2 心臓超音波所見【当院初診時（2004 年 6 月 5 日）】
左室壁運動異常なし （EF 52.6％ ，teich 法）
心室中隔厚 10.5 mm 左室後壁厚 10.6 mm
左房径 37.3 mm 左室拡張末期径 48.8 mm
弁膜症 trace PR および TR【経食道超音波検査（2005 年 7 月 9 日）
（大学病院にて）】
左心耳血栓なし，左心耳内血流速度 0.27 m/s
心房間シャントなし

当 時 の 処 方 は シ ベ ン ゾ リ ン（ シ ベ ノ ー ル ）300
mg，アムロジピン（ノルバスク）2.5 mg とワルく，左室駆出率は 52.6％と左心機能に問題はあり

ファリン 3.5 mg でコントロールしておりました。

ませんでした。中隔厚・後壁厚にも明らかな心肥大

心臓超音波所見について表 2 に示します。表上は認めず，左房径・右房径の拡大も，明らかな弁膜段は当院初診時のもので，左室壁運動に特に問題な症も認めませんでした。表下段は 2005 年 7 月の 162 （148）Ⅱ．症例呈示

図3ABC

D37

頚動脈エコー所見（2013 年 3 月 18 日）

回目の脳塞栓症後，近医の大学病院での経食道エ図 5 は同じく第 2 回脳塞栓症発症時の MRA 所見

コーの検査結果ですが，左心耳の血栓もシャントもで，A の頭部 MRA では右の内径は写っています

なく，左心耳の血流も正常範囲内でした。

が，左の内径が完全に閉塞しています。B は正面像

図 3 に 2013 年 3 月 18 日の頚動脈エコー所見をですが，下側からの画像で，こちらも途絶が認めら示します。A は右頚動脈の短軸像で，特に大きな問れ，左内径動脈が完全に閉塞していました。C は入題はないと思われます。B の右頚動脈膨隆部付近に院翌日の頚動脈 MRA の所見です。本来分岐がみらついては，図左に軽度の IMT の肥厚を認め，図右れるはずの左の内径が，両方とも途絶しています。

では，やや輝度の高いプラークが若干みられました。C は左頚動脈の短軸像で，図左は基部から体部初診からの処方を振り返るにかけて，図右は膨隆部の手前になりますが，特に図 6 に初診時からの抗不整脈薬の処方を示しま

大きな変化はありませんでした。D は左頚動脈の長す。初めて心房細動を認めた時点では症状もそれほ軸像で，IMT 1.3 mm 程度の肥厚を認めます。全体

ど強くなく，当初レートコントロール目的にアテノ的に大きな動脈硬化性の変化はなかったと思いま

ロール 12.5 mg を使用しました。その後の来院時す。には洞調律に服しており，フレカイニド 100 mg に

図 4 に 2 回目の脳塞栓症時の MRI 画像を示しまて 心 房 細 動 の 抑 制 を 図 り ま し た が， 結 果 と し てす（初回の脳塞栓症時の画像は用意できませんでし2005 年 5 月 28 日に 1 回目の脳塞栓症を起こされまた）。左列は発症当日の 2 月 7 日のもので，上段のした。その後，抑制効果が不十分であったことから

拡散強調像では内包の後脚に高信号を認めるもの

シベンゾリン 300 mg に変更，これも効果が不十分の，下段の T2 強調像でははっきりした所見は得らで難治例と考え発作時のレートコントロール目的にれませんでした。右列の翌日の MRI では，拡散強インデラルを 30 mg 使いました。その後，心不全

調像ではより明らかですが，T2 では淡い陰影がみのため入院。入院時に入院先の病院がアプリンジンられる程度です。に 変 更 さ れ 経 過 を フ ォ ロ ー し て い た の で す が，診療と新薬・第 51 巻

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2012 年 2 月 7 日 MRI2012 年 2 月 8 日 MRI

DWI

T2

図4

MRI 所見（第 2 回脳塞栓症発症時）

A，B：2012 年 2 月 7 日 MRA 頭部
C：2012 年 2 月 8 日 MRA 頚部

図5ACB

MRA 所見（第 2 回脳塞栓症発症時）

2012 年 2 月 7 日に当院通院中に 2 回目の脳塞栓症

いということで，ご自身でワルファリンを飲まれなを発症しています。

かった時期があったようです。2011 年 4 月にダビ

一方，抗凝固薬については（図 7），心房細動確ガトラン 220 mg 分 2 に変更しました。

認後よりワルファリンを導入しましたが，打撲によワルファリンからダビガトランへの変更の理由でる受傷後の創部の乾燥が進まず，じわじわとした出すが，PT-INR が目標の「1.6 以上」に近い 1.59 の血が続いたことから一時期ワルファリンを中止して時点で脳塞栓症を発症しており，またワルファリンいます。その後ワルファリンを再開し，その用量調服薬中にも PT-INR が不安定になり，低下したとい

節中に 1 回目の脳塞栓症を発症しました。その後はうのが主なものです。また，この症例と前後して，速やかな導入を心がけ，治療域に誘導できたと思い同様の発作性心房細動の患者がおり，この症例もま す が，2007 〜 2008 年 に PT-INR が 低 下 し ま しPT-INR が 2 〜 2.5 と良好にコントロールできていた。どうやら頻回の血便や抜歯後の出血が止まらなたのですが，急にコントロール不良となって，ワル64 （150）Ⅱ．症例呈示

初診2005.5.28

392012.2.7
脳梗塞

心不全入院

脳梗塞

atenolol
12.5 mg
Flecainide
100 mgCibenzoline
300 mgInderal30 mg
Aprindine
60 mg

図6経過と抗不整脈薬

ワルファリン
ダビガトラン
220mg
220mg
150mg

初診

脳塞栓
（1回目）

脳塞栓（2回目）

550
APTT

440

330

220

110

APTT

PT-INR

PT-INR

00
2004年

2005年

2006年2007年

2008年 2009年

図7

経過と抗凝固薬

2010年

2011年

2012年

2013年

ファリンを漸増中に脳塞栓症を発症したという経緯に問題はありませんでした。長谷川式の簡易知能スがありました。こうした経験もダビガトランへの変ケールは 13 点でした。

更を後押ししました。
脳塞栓症発症後の状況

ADL 等については，2 回目の脳塞栓症後 3 カ月ぐらいのリハビリ病院での状態で，日常生活自立度
は B2 です。食事は右手スプーン使用にて自食可

2 回目の脳塞栓症後，認知症日常生活自立度は主能，更衣，整容，排泄は自立しており，入浴も一般

治医意見書での評価がⅡb で，短期記憶に問題が若浴可能です。立位・座位保持，起き上がりは自立，干ありましたが，意思決定を行う認知能力や伝達能

屋内・屋外歩行も杖使用にて可能，階段昇降は手摺力に問題なく，認知症周辺症状や精神神経症状も特り 使 用 に て 可 能 で，Brunnstrom ス テ ー ジ で は 上
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肢・手指・下肢ともに stage Ⅴと，おおむね ADLを積まれた後，平成 11 年から浦安病院の内科医は自立しているのではないかと思います。私のとこ長，平成 15 年から現職のクリニカ de こばやし医ろに通院を再開された時点では，ほぼ A1 程度の日院を開院され診療を続けられていらっしゃいます。

常生活自立度だったと思います。
以上です。

ご呈示いただいた症例にはいくつかポイントがあると思います。抗不整脈薬をいくつか替えても心房細動の発作を抑え切れなかったことと，ワルファリ

コメント

ンでコントロールがつきにくくダビガトランに変更された。その変更後に 2 回目の脳梗塞を起こしたと小川（座長） 今日のテーマに即して，小林利行先いうことですが，最後のパネルディスカッション

生から抗凝固療法下で脳塞栓を発症した発作性心房で，これから講演を頂戴する先生からコメントをい細動例をご呈示いただきました。小林先生は平成 3

ただくというかたちにしたいと思います。

年日本医科大学卒，千駄木あるいは北総病院で研修

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