新型コロナウイルス感染症

予防接種証明書

交付申請書

Application Form for Vaccination Certificate of COVID-19

①申請者

宛

To : Mayor〒MonthDate年月日

-フリガナ

氏名

Name
連絡先電話番号（証明を必要とする人）②請求者

VisitorYear住所)（窓口に来た人）（あなたの氏名

長久手市長

Phone number（ー□上記（窓口に来た人）と同じ
フリガナー）

Same as ①

氏 名Name①あなたと②請求者の関係

Applicant(who wishto get thecertificate)

Applicant's
relationship with ①
連絡先電話番号

Phone number□夫・妻
Husband/
Wife

□父母・子
Parent/Child（□祖父母・孫Grandparent/Grandchildー□その他（Other）ー）

日本国内用

海外用及び日本国内用

Domestic use in JapanInternational travel & domestic use in Japan③その他

申請する接種証明書 希望する証明書に〇をつけてください。海外用をご希望の場合は、パスポーの種類
ト等の渡航書類が必要であり、国内用の証明書も併せて発行することとなりType of certificateます。
Please select a type of certificate. Person applying for a certificate for "domestic use& international travel" is kindly requested to present travel document (i.e. passport).

①過去に二次元ｺｰﾄﾞ付き接種証明書の発行を受けた□はい Yesことがありますか？
Have you ever received the vaccination certificate with 2D □いいえ No
barcode in the past?

申請の種類

Type of application ②上記①で「はい」と回答された方で、申請内容に変更はありますか？（パスポートの更新など）
If your answer to the question ① is "Yes", is there
Otherinformation□はい Yes□いいえ No

新規New application

再交付
Re-issueany change in your personal details?
送付先住所Mailing address□上記（①申請者）と同じ Same as①□委任状住所④と同じ Same as④④

委任状（①申請者と②請求者が異なる場合に記入）

私は上記①申請者を代理人と定め、新型コロナワクチン接種証明書の請求・受領について委任します。

令和
本人

年
住所
氏名

月日
申請者との続柄（）●添付書類□ 旅券（パスポート）又はその写し （旅券番号、ローマ字氏名が確認できるようにしてください）□ 接種済証又は接種記録書の写し □本人確認書類の写し●以下、必要に応じて添付してください□ 代理人（同居家族含む）が申請する場合は、代理人の本人確認書類の写し□ 旧姓・別姓・別名が確認できる書類（旅券に旧姓・別姓・別名を使用している人のみ）□ マイナンバーが確認できる書類または住所記載の本人確認書類の写し(接種済証・接種記録書を紛失された方)□ 送付先が申請者又は請求者以外の住所の場合、送付先が確認できる書類の写し
市確認欄

受付日

受付者

発行日

発行者

確認者

申請種別

発行種別

郵送・窓口

郵送・窓口

備考：証明書の種類について「接種証明書（日本国内用）」と「接種証明書（海外用及び日本国内用）」は、下表のとおり、記載内容が異なりますので、ご留意の上で申請いただきますようお願いします。なお、「接種証明書（海外用及び日本国内用）」には、二次元コードが２つ（「日本国内用・海外用」と「海外用」）記載されます。
Re: Type of certificate
There are 2 types of the vaccination certificates as below, one for domestic use and another for domestic use & international travel. Please select a
type of certificate you wish to receive. On the certificate for domestic use & international travel, 2 types of 2D barcodes are printed.

日本国内用

二次元コード2D barcode

人定事項
Personinformation

券面上Papercertificate

接種記録
Vaccinationrecord

証明主体
その他事項
Issuer & others

接種証明書(Vaccination Certificate for domestic use in Japan & international travel)あり（１つ one barcode）
SMART Health Cards（注1）あり（２つ two barcodes）
SMART Health Cards
ICAO VDS-NC（注2）

姓名（漢字ありローマ字なし）

姓名（漢字ありローマ字あり）

Name (in Japanese)(or as in the certificate of residence)

生年月日 Date of birth

日本国内用Specification

SMART Health Cards※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer
氏名（漢字） Name (in Japanese)

二次元コード2Dbarcode

搭載データ
項目Date element

Name (in Japanese & English)

生年月日 Date of birth
国籍・地域 Nationality/Region
旅券番号 Passport number

接種年月日 Vaccination date
ワクチンの種類 Vaccine type
メーカー Manufacturer
製品名 Product name
製造番号 Lot number
接種国 Country of vaccination※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
証明書発行者 Certificate Issuance Authority
日本国厚生労働大臣 Ministrer
証明書ID Certificate Identifier
証明書発行年月日 Issue Date
※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
Domestic use in Japan

二次元コード規格

海外用及び日本国内用 接種証明書(Vaccination Certificatefor domestic use in Japan）

左記に同じ
as shown on the left

左記に同じ
as shown on the left

日本国内用・海外用

海外用

Domestic use in Japan& International travel

International travel

左記に同じ

ICAO VDS-NC

as shown on the left

※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer
氏名（漢字及びローマ字）Name (in Japanese & English)

生年月日 Date of birth
生年月日 Date of birth
ワクチンコード Vaccine code
ワクチンコード Vaccine code
（ワクチンの種類、ワクチンの製 （ワクチンの種類、ワクチンの品名 Vaccine, Vaccine brand）
製品名 Vaccine, Vaccine brand）
ワクチン接種年月日
ワクチン接種年月日
Vaccination date

Vaccination date

接種実施者 Vaccination authority
製造番号 Lot number

接種実施者 Vaccination authority製造番号 Lot number※電子署名あり digitally signed

証明書発行国 Issuing country
氏名（ローマ字） Name (in English)
生年月日 Date of birth

旅券番号 Passport number
証明書ID Certificate Identifier
ワクチンの種類 Vaccine
ワクチンの製品名 Vaccine brand
ワクチン接種年月日Vaccination Date

ワクチン接種回数 Dose number
ワクチン接種国 Vaccination country
接種責任者 Administering centre
製造番号 Lot number
注１：SMART Health Cards規格：民間IT企業の共同プロジェクト「VCI」が策定した健康証明書用の規格。
*1: SMART Health Cards: A standard of the digital health certificate specified by the Vaccine Credential Initiative.

注２：ICAO VDS-NC規格：国連専門機関の一つである国際民間航空機関(ICAO)が策定した健康証明書用の規格。
*2: ICAO VDS-NC: A standard of the digital health certificate specified by the International Civil Aviation Organization (ICAO).