【大津市から受診券の交付を受けた後、県内医療機関等のみで受診された方用】（R6.8 月改訂版）

大津市妊産婦健康診査等費用払い戻し（自己負担分）の御案内
大津市では、妊婦健康診査・産婦健康診査・新生児聴覚検査（以下「健康診査等」という。
）※１について自己負担した費用のうち、次の①～③に該当する費用※２、３について、申請に基づき償還払い（払い戻し）を行っています。
①妊婦健康診査（基本健診・各種検査）のうち、大津市が対象と定める検査等の項目※３について、受診券の補助上限金額を超えて自己負担した費用②妊婦健康診査（基本健診）について、１４回（多胎妊婦の方は１９回）を超えて受診した際に自己負担した費用。ただし、出産予定日（妊娠４０週０日）以降の、医師等が必要と認めた受診に限る。
③受診券を使用せずに妊婦健康診査（基本健診・各種検査）
・産婦健康診査・新生児聴覚検査を受診した
際に自己負担した費用●…償還払いの対象①受診券の補助上限金額②受診券の補助上限回数③受診券を使用せずにを超えて自己負担したを超えて受診した際に受診した際に自己負担費用自己負担した費用

した費用●
妊婦健康診査

基本健診

●

各種検査

●

14 回（多胎妊婦の方は 19 回）を超えて受診した分●

産婦健康診査●※４

新生児聴覚検査※１●

令和６年４月１日以降に受診した健康診査等に限ります。ただし、産婦健康診査については、令和６年４月１日以降に出産された場合に限ります。

※２

原則として、妊産婦（新生児聴覚検査については新生児の保護者）が大津市に住民登録がある期間中に受診した健康診査等に限ります。大津市外に転出した方であっても、大津市に住民登録がある期間中に受診した健康診査等については、償還払いの申請をすることができます。

※３※４

対象となる費用は、次表のとおり、大津市が対象と定めて受診券に記載している検査等の項目に係る費用に限ります。
基本健診

問診・診察、血圧測定、体重測定、尿検査、保健指導、身長(初回のみ)

超音波検査

超音波検査

血液検査（初期）

末梢血液一般検査、血液学的検査判断料、血液採取（静脈）、糖、生化学（Ⅰ）判断料、TPHA検査（定性）、梅毒脂質抗原使用検査、HBｓ抗原精密測定、HCV抗体精密測定、ウイルス抗体価（風疹）、免疫学的検査判断料、ＡＢＯ血液型、Ｒh血液型、不規則抗体、HIV抗体価検査、HTLV－１抗体検査

血液検査（中期）

末梢血液一般検査、血液学的検査判断料、血液採取（静脈）、糖、生化学（Ⅰ）判断料、HTLV－１抗体検査、免疫学的検査判断料

血液検査（後期）

末梢血液一般検査、血液学的検査判断料、血液採取（静脈）ＨＴＬＶ-1抗体検査

血液検査の妊娠初期、妊娠中期のいずれかで実施するものとする。

子宮頸がん検査

子宮頸がん細胞診（細胞診婦人科材料、病理判断料、子宮頸管粘液採取）

ＧＢＳ検査

Ｂ群溶血性レンサ球菌（細菌培養同定検査、微生物学的検査判断料、子宮頸管粘液採取）

クラミジア検査

クラミジアトラコマチス核酸同定

新生児聴覚検査

自動ABR法もしくはOAE

産婦健診

問診・診察、血圧測定、体重測定、尿検査、乳房・授乳の状況、EPDSまたは２項目質問票を用いたスクリーニング検
査、保健指導

産婦健康診査・新生児聴覚検査については、受診券を使用せずに受診した場合に、受診券の上限額までを限度とした償還払いのみを行っております（産婦健康診査：各回上限 5,000 円、新生児聴覚検査：上限 3,000 円）。

1１．申請の流れ・申請可能期間
・申請は、原則として一度の妊娠・出生について１回に限り行うことができます。そのため、妊婦健康診査・産婦健康診査・新生児聴覚検査について、受診する予定のものをすべて終えられてから御申請ください。
・・ 大津市から受診券の交付を受けた後、県内の医療機関等のみで受診された方の場合、申請期間は妊娠期間終了日（出生日）から、その日が属する月の６か月後の月の末日までです。
※県外の医療機関等で一度でも受診している場合は、申請の流れや申請可能期間が異なります。詳しくは、「県外医療機関等で受診された方用」の御案内を御覧ください。

妊娠中

申請の流れ：受診券を使用

妊娠期間終了後（出生後）自己負担した費用について大津市に償還払い申請

申請可能期間：妊娠期間終了日（出生日）～その日が属する月の６か月後の月の末日まで（例：出産日 5/1→申請期限 11/30、出産日 8/31→申請期限 2/28）

２．申請書類
大津市から受診券の交付を受けた後、県内の医療機関等のみで受診された方の申請書類は、次のとおりです。
申請書類を準備する際は、「妊産婦健康診査等払い戻し申請チェックシート」を御活用ください。
※医療機関等に新たに証明書類を作成してもらう場合、２～３週間以上の期間がかかることも想定されますので、期間に余裕をもって御準備ください。
※大津市から受診券の交付を受けた後、県外の医療機関等で一度でも受診している場合は、申請書類が異なります。詳しくは、「県外医療機関等で受診された方用」の御案内を御覧ください。

１

大津市妊産婦健康診査等費用申請書兼請求書（自己負担金償還払用）（様式第３号）※４ページの記入例を参考に御作成ください。

２

母子健康手帳のコピー□表紙□健康診査等の結果が記されているページ（大津市の母子健康手帳の場合、p.8～10）【新生児聴覚検査について申請する場合】□新生児聴覚検査の記録ページ（大津市の母子健康手帳の場合、p.18）

必須書
類

３

振込先の通帳のコピー等（振込先口座の情報が確認できるもの）

４

同意書

５

健康診査等の内容及び費用を負担したことを証明する書類→申請する健康診査等のそれぞれについて、次のいずれかによる証明が必要です。
□領収書及び診療明細書（原本）※原本は原則返却しませんので、必要な場合はコピーを取った上で、原本を御提出ください。

□大津市妊産婦健康診査等実施報告書（自己負担金償還払用）（様式第１５号）※この報告書の作成に文書料がかかる場合であっても、その費用は助成対象外です。

2

６【受診券を使用しなかった分の申請をする場合】
未使用の受診券

７【妊産婦本人（新生児聴覚検査については申請者となる保護者本人）以外の方が口座名義人である金融機関口座への振込みを希望する場合】
委任状※大津市ホームページに様式例を掲載しています。

該当する場
合のみ

※申請者（委任者）については押印が必要です。また、押印する際は、申請書兼請求書に使用する印鑑と同一の印鑑を使用してください。

８【やむを得ない事情により申請期限を過ぎてから申請する場合】
遅延理由申出書※大津市ホームページに様式例を掲載しています。
※やむを得ない事情とは、長期間の入院や災害等による避難等のことを指します。単に申請が遅れた場合や医療機関等に証明書類を作成してもらうのに時間を要した場合等は、原則として償還払いを受けることはできません。

９【新生児聴覚検査について、新生児の父母以外の方が保護者として申請する場合】
新生児の保護者であることを証明する書類※状況により必要書類が異なりますので、申請をする前に３ページに記載のお問合せ先に御連絡ください。

３．申請方法
申請書類をすべてそろえて、下記申請先（大津市保健所母子保健課）の窓口または郵送で申請してください。
なお、申請期限が土・日・祝日に当たる場合は、窓口での受付はその前の最後の開庁日、郵送の場合は申請期限当日の消印有効です。
※各すこやか相談所窓口では受付しておりません。
※郵送の場合、差出・配達の記録が残る簡易書留や特定記録郵便などの御利用を強くお勧めします。

４．償還払いの決定・棄却
申請の後、大津市から償還払決定通知書又は償還払棄却決定通知書を送付します。
償還払いが決定した場合は、決定通知からおおむね１か月後に、申請書兼請求書に記載いただいた口座に決定金額を振り込みます。

【申請先・お問合せ先】〒５２０－００４７

大津市浜大津四丁目１番１号

大津市保健所母子保健課

妊産婦健診等償還払担当

電話：０７７－５１１－９１８２3

明日都浜大津２階

大津市妊産婦健康診査等費用申請書兼請求書（自己負担金償還払用）（様式第３号）
重要記入例

記入を誤った場合は、誤った箇所に二重線を引いた上で訂正印を押印し、正しい内容を記入してください。このように訂正されていない場合、償還払いのお振込みをすることができません。
例）大津花子と書くはずが太郎と書いてしまった場合→

令和６年５月１日と書くはずが２日と書いてしまった場合 →●申請日（窓口に提出する日、郵送する日）を記入してください。

大津大
太郎花子
津大
令和６年５月２日
１日
津●住所欄には、住民票上の住所（住民登録をしている住所）を記入してください。
※大津市外に転出した方であっても、大津市に住民登録がある期間中に受診した健康診査等については、償還払いの申請をすることができます。
※決定通知書の送付先として住民票上の住所とは異なる住所を希望する場合は、御案内の３ページに記載のお問合せ先へ御連絡ください。

●氏名欄・生年月日欄・電話番号欄には、下記を参考に、申請者のことを記入してください。
①妊婦健康診査・産婦健康診査について申請する場合：妊産婦本人の氏名等②新生児聴覚検査について申請する場合：新生児の保護者の氏名等※新生児の母（妊産婦）以外の方（例：新生児の父）が申請する場合は、妊婦健康診査・産婦健康診査について合わせて申請することはできません。・
妊婦健康診査・産婦健康診査については、別途、妊産婦の氏名等による申請書を御作成ください。

●印鑑は、認め印でかまいません。

●母子健康手帳や領収書等を参考に、請求する健康診査等の受診年月日を、古い順に左上（１番）から記入してください。
請求できる健康診査は、令和６年４月１日以降に受診した健康診査等です。
なお、同じ日に複数の健康診査・検査があった場合、その日付は一度だけ記入してください。
※請求する健康診査等については、健康診査等の内容及び費用を負担したことを証明する書類の添付が必要です。詳しくは、御案内の２ページを御覧くだ●振込先として指定する、申請者本人が口座名義人である金融機関口座を記入してください。
申請者本人以外の方が口座名義人である口座への振込みを希望する場合は、別途、委任状の提出が必要です。

4

さい。