トビタテ!留学 JAPAN 新・日本代表プログラム 大学生等対象 第 15 期派遣留学生
応募書類事前準備シート
本シートは事前準備用です。
オンライン申請受付の開始まで、本シートにて申請の準備を進めてください。添付資料については、各自ファイルを作成し準備してください。
応募を希望する場合は、初めに在籍大学等の担当部署で応募の意思があることを伝え、大学等毎の応募についての手続きを確認してください。
応募にあたっては、本制度の 2023 年度(第 15 期)派遣留学生募集要項を必ず確認してください。募集要項９ページ「７．要件」を満たしている必要があります。
【応募書類】※書類毎の詳細は２ページ目以降を確認してください。
１．留学計画書（シート入力）
２．アンバサダー活動及びエヴァンジェリスト活動（シート入力）
３．自由記述欄（PDF 添付）「自由記述書」及び「受入れ機関の受入許可書等、留学計画の実現可能性を証明できる文書等の写し（応募時に既に用意できている場合のみ提出）」
４．実績（イノベーターコース及び大学１年生枠のみ。シート入力。イノベーターコース
においては実績を証明する書類の PDF 添付を任意とする）
別紙１ 留学計画の分野（大学１年生枠以外。17～19 ページ）
別紙２ 留学計画の分野（大学 1 年生枠。20 ページ）
【注意事項】
・日本語で入力してください。
・氏名等の旧字体については常用漢字に置き換えて入力してください。
・年齢や在籍大学等の情報等については、「留学開始年度の 4 月 1 日時点の情報」を入力してください。(例：2023 年 8 月～2024 年 3 月に留学開始の場合、2023 年 4 月 1 日時点の情報)
・改行も１文字として文字数にカウントされます。
・正式な申請はオンラインシステムへの直接入力であり、本シートにて作成したデータを添付して提出することはできませんのでご注意ください。
・システムの状況により、文字数や提出方法等は若干変更となる場合があります。変

更が生じた場合には、公式ホームページにてお知らせします。

トビタテ!留学JAPAN 新・⽇本代表プログラム ⼤学⽣等対象
第15期派遣留学⽣ 応募書類事前準備シート
１．留学計画書（１）応募者基本情報
応募コース
⼤学１年⽣枠（本枠での応募を希望する場合のみチェックしてください）
⽒名
フリガナ
ローマ字
国籍※⽇本国籍を有すること⼜は応募時までに⽇本への永住が許可されていること。
性別
⽣年⽉⽇※2023年４⽉１⽇時点の年齢が30歳以下であること
顔写真

年⽉⽇

２⽉にオープンするシステムにおいては顔写真データを提出いただきます。

在籍⼤学等の情報※２０２３年４⽉１⽇時点の予定
在籍⼤学等名所属学部/研究科/学科/専攻/コース
課程
学年
卒業予定⽇※留学期間中は日本の在籍⼤学等に在籍している必要があります。
卒業⾼校等の情報
都道府県※国外の場合は国名を⼊⼒してください。
設置形態
⾼校等名※⾼等専⾨学校（本科）や専修学校（⾼等課程）を卒業した場合も⼊⼒してください。

年⽉⽇

⾼校等でのトビタテ利⽤の有無
過去に旧制度（⽇本代表プログラム）の⾼校⽣コース⼜は地域⼈材コース⾼校⽣等枠の派遣留学⽣として採⽤されていない⽅は「無」を、採⽤され留学した⽅（予定含む）「有（済）」を、採⽤されたが辞退された⽅は「有（辞退）」選択してください。
※高校等でのトビタテ利用の有無は選考に影響しません。

進学・転学情報[任意]2023年４⽉以降に他⼤学等に進学・転学予定の場合、⼤学等名及び研究科/学部名を⼊⼒してください。

過去の海外経験（255字以内)
過去の海外での⽣活、留学、旅⾏など⾃⾝の海外経験について⼊⼒してください。

無有（済）

有（辞退）

（２）留学計画の概要

留学計画のタイトル(65字以内)

留学計画の分野（⼤学１年⽣枠以外は別紙１より、⼤学１年⽣枠は別紙２より選択し⼊⼒してください。別紙は17ページ以降です）

留学の⽬的、留学計画の達成⽬標及び概要（1000字以内）
・実践活動（※）を含めてください。
・本制度の応募するコースで⾃⾝が留学することの意義を含めてください。
・イノベーターコースは、何がコンセプトで何をゼロからイチにするか（したか）を含めてください。
・⼤学１年⽣枠に応募する場合は、１年⽣での留学を希望する理由（なぜ１年⽣で留学したいのか）を含めてください。
※実践活動とは、座学や知識の蓄積型ではなく「実社会との接点」から多様な学びを得ることができる学修活動（インターンシップ、フィールドワーク、ボランティア、プロジェクトベースドラーニン
グ、実験、実習に限らず、上記の趣旨に沿う多様な学修活動）のことを指します。

インターンシップ（無給）インターンシップ（有給）ボランティア
留学計画に含まれる実践活動（複数選択可）※実践活動の受⼊れ機関は、必ず「（３）受⼊れ機関情報及びスケジュール」に⼊⼒してください。

PBL
フィールドワーク
実験実習
その他

留学期間
※「（３）受⼊れ機関情報及びスケジュール」の第１希望の留学計画と開始⽇・終了⽇が⼀致するように⼊⼒してください。
開始⽇※１か所⽬の受⼊れ機関で活動を開始する⽇です。渡航⽇ではありま

年⽉⽇

年

⽉⽇

せん。
終了⽇
※最後の受⼊れ機関で活動を終了する⽇です。帰国⽇ではありません。

（３）受⼊れ機関情報及びスケジュール・留学期間は渡航⽇、帰国⽇でなく、受⼊れ機関で活動を開始、終了する⽇を⼊⼒してください。⽇程の詳細が決まっていない場合は、開始⽇には１⽇を、終了⽇には⽉の末⽇を⼊⼒し、「主な活動」欄に想定している留学期間（⽇数）を⼊⼒してください。
・第１希望の開始⽇と終了⽇を基に奨学⾦の⽀給額を決定します。ひと⽉の留学⽇数が15⽇未満になる場合、当該⽉の奨学⾦は⽀給されませんのでご注意ください。
・受⼊れ機関名は予定・希望でも構いません。
・受⼊れ機関名の⽇本語表記が不明の場合は、「読み仮名（カタカナ）」または「英語表記」を⼊⼒してください。
・受⼊れ機関が複数ある場合は、受⼊れ機関毎に「留学期間」「国・地域」「都市名」「機関名（⽇本語/英語）」「受⼊れ機関URL」「主な活動」を⼊⼒してください。
・主な活動は、⽉毎の主な授業・実習・実践活動等の内容や、活動期間（例：週xx⽇、１⽇xx時間で合計xx⽇間を予定）や受⼊れ機関の概要（設⽴年、所在地、⽀店数、事業内容・規模、従業員数等。未定の場合は想定している事業内容・規模、従業員数等）を簡潔に⼊⼒してください（255字以内）。
・⼤学内に設置されている「語学研修プログラム」や「語学コース」でのみ修学する場合は、「主な活動」欄にその旨を⼊⼒してください。
主な活動の記⼊例
１．留学中の全期間、受⼊れ機関は××研究室となる。××を学び、××を研究する。⽉曜⽇から⾦曜⽇の週5⽇、9時から17時の8時間、9⽉から3⽉までの現地秋学期1セメスター間を予定している。
２．実践活動（インターンシップ。週5⽇、１⽇８時間程度。トータルで60⽇間の予定）。受⼊れ機関情報（設⽴年：20××年、⽀店数：国内××,海外××、従業員数：××××名、所在地：××）具体的な活動は、××に関する問題の事例を学ぶことであり、××⼤得た知識を活かしながら、××することが⽬的である。
３．現地のNGOで、××出⾝の⼈々の⽣活の⽔準に向けて⾏われているさまざまな⾏動に貢献すること。

ーー次ページから「（３）受⼊れ機関情報及びスケジュール」を⼊⼒するページになりますーー※２か所⽬以降は、ある場合のみ⼊⼒してください。

学で第１希望（必須）第２希望（任意）①留学期間（開始⽇）①留学期間（開始⽇）
年⽉⽇②留学期間（終了⽇）
年⽉

第３希望（任意）年⽉①留学期間（開始⽇）⽇②留学期間（終了⽇）
⽇

年

⽉

年

⽉⽇

②留学期間（終了⽇）⽇

年

⽉③国・地域名③国・地域名③国・地域名④都市名（任意）④都市名（任意）④都市名（任意）⑤機関名（英語）（任意）⑤機関名（英語）（任意）⑤機関名（英語）（任意）⑥機関名（⽇本語）（任意）⑥機関名（⽇本語）（任意）⑥機関名（⽇本語）（任意）⑦受⼊れ機関URL（任意）⑦受⼊れ機関URL（任意）⑦受⼊れ機関URL（任意）⑧主な活動（255字以内）⑧主な活動（255字以内）⑧主な活動（255字以内）

1か所⽬

⽇

第１希望

第２希望

第３希望

①留学期間（開始⽇）①留学期間（開始⽇）①留学期間（開始⽇）

年⽉⽇②留学期間（終了⽇）
年

⽉年

⽉⽇

②留学期間（終了⽇）
⽇

年

⽉

年

⽉⽇

②留学期間（終了⽇）⽇

年

⽉③国・地域名③国・地域名③国・地域名④都市名（任意）④都市名（任意）④都市名（任意）⑤機関名（英語）（任意）⑤機関名（英語）（任意）⑤機関名（英語）（任意）⑥機関名（⽇本語）（任意）⑥機関名（⽇本語）（任意）⑥機関名（⽇本語）（任意）⑦受⼊れ機関URL（任意）⑦受⼊れ機関URL（任意）⑦受⼊れ機関URL（任意）⑧主な活動（255字以内）⑧主な活動（255字以内）⑧主な活動（255字以内）

2か所⽬

⽇

第１希望

第２希望

第３希望

①留学期間（開始⽇）①留学期間（開始⽇）①留学期間（開始⽇）

年⽉⽇②留学期間（終了⽇）
年

⽉

年

⽉⽇

②留学期間（終了⽇）
⽇

年

⽉

年

⽉⽇

②留学期間（終了⽇）⽇

年

⽉③国・地域名③国・地域名③国・地域名④都市名（任意）④都市名（任意）④都市名（任意）⑤機関名（英語）（任意）⑤機関名（英語）（任意）⑤機関名（英語）（任意）⑥機関名（⽇本語）（任意）⑥機関名（⽇本語）（任意）⑥機関名（⽇本語）（任意）⑦受⼊れ機関URL（任意）⑦受⼊れ機関URL（任意）⑦受⼊れ機関URL（任意）⑧主な活動（255字以内）⑧主な活動（255字以内）⑧主な活動（255字以内）

3か所⽬

⽇

第１希望

第２希望

第３希望

①留学期間（開始⽇）①留学期間（開始⽇）①留学期間（開始⽇）

年⽉⽇②留学期間（終了⽇）
年

⽉

年

⽉⽇

②留学期間（終了⽇）
⽇

年

⽉

年

⽉⽇

②留学期間（終了⽇）⽇

年

⽉③国・地域名③国・地域名③国・地域名④都市名（任意）④都市名（任意）④都市名（任意）⑤機関名（英語）（任意）⑤機関名（英語）（任意）⑤機関名（英語）（任意）⑥機関名（⽇本語）（任意）⑥機関名（⽇本語）（任意）⑥機関名（⽇本語）（任意）⑦受⼊れ機関URL（任意）⑦受⼊れ機関URL（任意）⑦受⼊れ機関URL（任意）⑧主な活動（255字以内）⑧主な活動（255字以内）⑧主な活動（255字以内）

4か所⽬

⽇

第１希望

第２希望

第３希望

①留学期間（開始⽇）①留学期間（開始⽇）①留学期間（開始⽇）

年⽉⽇②留学期間（終了⽇）
年

⽉

年

⽉⽇

②留学期間（終了⽇）
⽇

年

⽉

年

⽉⽇

②留学期間（終了⽇）⽇

年

⽉③国・地域名③国・地域名③国・地域名④都市名（任意）④都市名（任意）④都市名（任意）⑤機関名（英語）（任意）⑤機関名（英語）（任意）⑤機関名（英語）（任意）⑥機関名（⽇本語）（任意）⑥機関名（⽇本語）（任意）⑥機関名（⽇本語）（任意）⑦受⼊れ機関URL（任意）⑦受⼊れ機関URL（任意）⑦受⼊れ機関URL（任意）⑧主な活動（255字以内）⑧主な活動（255字以内）⑧主な活動（255字以内）

5か所⽬⽇第２希望以降の受⼊れ機関を設定する理由及び上記で収まらない場合は受⼊れ機関情報を⼊⼒してください。（255字以内）

授業料申請予定の有無（⾒込み可）※第１希望の計画に基づいて選択してください。

有無

本制度以外に受給予定（申請予定、申請中含む）の給付型奨学⾦やインターンシップ等の報酬について※留学中に⾏うインターンシップ等の報酬や他団体等から留学のための給付型奨学⾦を受ける場合は、その平均⽉額（総額を留学期間の⽉数で除した⾦額）が、本制度による奨学⾦⽉額を超えると⽀援の対象になりません。採⽤後に受給が決定した場合は、在籍⼤学等にその旨を申し出て併給の可否を確認する必要があります。

①本制度以外の奨学⾦等受給の有無※留学中に⾏うインターンシップ等の報酬や他団体等から留学のための給付型奨学⾦を受給予定（申請予定、申請中含む）の場合のみ「有」としてください。
※有の場合のみ、下の②、③を⼊⼒してください。

②給付型奨学⾦・報酬名（申請予定、申請中含む）③受給⾦額や受給期間等、応募時点で分かる範囲で⼊⼒してください（申請予定、申請中含む）。（200字以内）

有無成果発表（論文、作品等）
留学の成果及びその測定⽅法（複数選択可）

単位・学位取得
その他

留学の成果及びその測定⽅法の詳細（400字以内）期待できる留学の成果の活⽤（500字以内）
本制度での留学後、在籍⼤学等在学中及び将来にどのように成果を活⽤するかを⼊⼒してください。

（４）留学計画の実現可能性

留学計画の実現のための具体的な取組（500字以内）
受⼊れ機関との交渉状況や具体的に思考していること等

在籍大学等の交換留学
在籍大学等の国際共同学位プログラム
参加予定プログラム※参加予定のプログラムであてはまるものを選択してください（複数在籍大学等の留学プログラム（交換留学以外）選択可）

在籍大学等以外の機関による留学プログラム
留学プログラムに参加しない
参加予定プログラム名

参加予定プログラム実施機関名※在籍⼤学等以外が実施する場合は、⼊⼒してください。

語学能⼒

英語[任意]※TOEIC、TOEFL（iBT)、IELTS、英検等の語学能⼒試験や資格等の点数・結果など、英語能⼒が分かる内容を⼊⼒してください。

その他⾔語[任意]※英語以外の⾔語の能⼒試験や資格等の点数・結果など、語学能⼒が分かる内容を⼊⼒してください。

２．アンバサダー活動及びエヴァンジェリスト活動「トビタテ！留学JAPAN新・⽇本代表プログラム」に対して⾃分が貢献できることとしてのアンバサダー活動及びエヴァンジェリスト活動について⼊⼒してください（500字以内)※それぞれの活動の⽬的と⼿段を明記してください。特に留学中に⾏うアンバサダー活動は、活動を通じて留学先で同世代の仲間や活動領域に精通した⽅等と繋がりを持てることを期待しています。活動によりどのような⼈とどのように繋がりを持てる予定と考えているかを含めてください。

３．⾃由記述欄

⾃由記述書（A4 2枚以内 PDF添付）
・留学によってどのような⾃分になりたいか
・困難を克服した経験。過去に困難に直⾯したときにどのように対応し、その経験から何を学んだかを記載してください。

ー・留学を通じて得た成果を社会へどのように還元するか・その他⾃⼰アピールポイント
受⼊れ機関の受⼊許可書等、留学計画の実現可能性を証明できる⽂書等の写し（PDF添付）

応募時に既に⽤意できている場合のみ提出してください。

４．実績

イノベーターコースのみ（⼤学１年⽣枠でイノベーターコースに応募する場合は本欄は記⼊せず、次の項⽬「⼤学１年⽣枠のみ（全コース対象）」のみ⼊⼒してください）
受賞歴や掲載記事等の対外的な評価及び⾃⾝で実績と考えているものについて⼊⼒してください。実績を証明する書類の添付（任意）はPDFでA4サイズ3枚以内としてください。
※箇条書きで⼊⼒してください。詳細について記載したい場合は、⾃由記述書に含めてください。
（記⼊例）・2022年8⽉××コンテストにてグランプリ受賞
・2022年3⽉△△プロジェクトの××⽀部を⽴ち上げた・××アプリの試作を作った・地域住⺠と××についてのボランティアを実施し、代表として２年間活動した・××の研究成果で△△新聞に掲載された・××の国際学会で△△について招待講演をした
・国連関連組織で××についての調査を現地で実施し、△△のレポートを国際会議で報告した
・××の国について３度訪問し△△についての実地調査を実施した
・⼤学１年⽣の時に××のビジネスに着⼿し、△△万円の売上を出した
・××のサービスを提案し、△△企業で新規事業のインターンとして採⽤され２年後にサービスをローンチした⼤学１年⽣枠のみ（全コース対象）
これまで（⾼校時代等）に⼒をいれて取り組んだこととして何かに疑問・興味を感じ、⾃分で深く考え⾏動した経験を⼊⼒してください。
（300字以内）※⼤学１年⽣枠でイノベーターコースに応募する場合は、受賞歴や掲載記事等の対外的な評価及び⾃⾝で実績と考えているものがあれば併せて⼊⼒してください。実績を証明する書類の添付（任意）はPDF
でA4サイズ3枚以内としてください。
※⼤学１年⽣枠でSTEAM及びダイバーシティコースに応募する場
合、本項目の添付書類は不要です。

留学計画の分野（大学１年生枠以外）

別紙１※別紙１は３ページあります。

01文学
人

02語学

文

03文化学科

04歴史学 ・地理学

学

05哲学（宗教学を含む）

系

06心理学
07コミュニケー ション学
08法学 ・法律学
09政治学
10経済学

社

11商学（貿易 ・ 会計 ・ 流通 ・ビジネス系を含む）

会

12観光学

科

13経営学

学

14 MBA（経営学修士）

系

15経営情報学
16社会学
17放送 ・ 新聞 ・ メディア
18社会福祉学

学 教系 育19教育学（教員養成含む）
20数学 ・情報科学 ・ 統計学

理学
系

21物理学（天文学を含む）
22化学
23生物学
24地学
25資源学
26機械工学（自動車工学を含む）
27電気電子工学 ・電気 ・電子
28情報工学 ・コンピューター
29土木工学30建築学（環境デザイン ・都市デザインを含む）
31応用化学

工学
系

32応用物理学33応用生物学（生物工学）
34原子力工学
35資源工学36材料工学37船舶•海洋工学・商船学
ー1ー別紙１

留学計画の分野（大学１年生枠以外）※別紙１は３ページあります。
38航空・宇宙工学
39経営・管理工学
40画像工学・光工学41医用工学
農・水
産・獣
医系
医

42農学
43農芸化学44農業工学45農業経済学
46森林科学47生物生産学・生物資源学
48水産学
49畜産学・獣医学
50動物（畜産、獣医学以外）
51医学

療

52歯学・歯科技エ・歯科衛生

・

53薬学

保

54看護学・看護・介護

健55保健学・衛生学

学
系

生
活科
学
系

56栄養学
57臨床工学・医療技術・作業療法・理学療法
58家政学・生活科学
59食物学・調理・栄養
60被服学・服飾・ファッション
61住居学
62児童学・子ども学
63理容・美容
64美術

芸

65工芸術

66デザイン学

67音楽系

68視覚•映像、演劇、CG（アニメ・マンガ・声優以外）
69アニメ・マンガ・声優

総合学
際
部
系

70教養学
71総合科学
72人間科学
73国際関係学
74国際文化学
75スポーツ科学・健康科学
76環境学

ー2ー

留学計画の分野（大学１年生枠以外）

別紙１※別紙１は３ページあります。

77AI（機械学習等）78AR/VR
79IoT
80オープンソフトウェア
81情報・サイバーセキュリティ
82スーパー・量子コンピューティング
83データサイエンス
84ロボティクス

ー3ー

留学計画の分野（大学１年生枠）

1.人文科学系
2.社会科学系
3.教育学系
4.理学系
5.工学系
6.農・水産・獣医系
7.医療・保健学系
8.生活科学系
9.芸術学系
10.総合学際部系
11.その他（重複領域等）※各系統の詳細は別紙１を参照してください。

別紙２