（資料）

緩和ケア認定看護師の初回資格更新時の実践力と課題～A 教育課程の修了生の実践報告書から～

前澤美代子 1)

中込洋美 2)
要山田光子 3)

旨緩和ケア認定看護師の 5 年目にあたる初回資格更新時の実践力と課題を明らかにし、今後の教育方法やフォローアップ研修、支援の在り方の示唆を得ることを目的に、看護実践報告書の記述から、意味内容ごとにコードを作成しサブカテゴリー、カテゴリーを抽出する質的帰納的分析を行った。結果、緩和ケア認定看護師の初回資格更新時の実践力は、【患者の力を生かした症状コントロール】【苦痛を和らげる因子を活用したケア】【傾聴と信念をヒントにした関わり】【死別の覚悟と家族の悲嘆ケア】であり、特定行為研修の臨床推論力とともに論理的思考力の強化も重要であることが示唆された。
キーワード : 緩和ケア認定看護師

初回資格更新時

Ⅰ．緒言

実践力

年ごとの更新審査に合格する必要がある。

認定看護師とは、「特定の看護分野において、先行研究では、緩和ケア認定看護師の役割は熟練した看護技術と知識を用いて水準の高い看「主に実践者としての役割とケアチームのコー護実践のできる認定看護師を社会に送り出すこディネーターとしての役割がある」４）といわれとにより、看護現場における看護ケアの広がりており、その役割を果たすためには、「①症状マと質の向上をはかることを目的として策定されネジメントの知識と技術、②患者の価値観や生

１）た」

制度で、看護師として 5 年以上の実践経き方を尊重した支援、③双方向性のコミュニケ

験を持ち、日本看護協会が定める 615 時間以上

ーションスキル、④倫理的感性と配慮、⑤日常の認定看護師教育を修め、認定看護師認定審査

生活維持へのサポート、⑥多彩な形態でのケアに合格することで取得できる資格である。認定の継続に対応、⑦心のケア、⑧家族支援の 8 項

看護師の分野は 21 分野あり、2018 年 8 月現在、目の専門的スキル」５）の必要性をあげている。

19,835 人の認定看護師が全国で活動している２）。

また緩和ケアチームで活動する緩和ケア認定看

緩和ケア認定看護師教育は 1999 年 6 月から開護師の役割は、「病棟スタッフが対応困難、ある始されており、A 緩和ケア認定看護師教育課程はいは対応不十分な患者や家族に対する直接的援2011 年に、全国で 11 番目に開講し、2018 年度

助、症状の観察、アセスメントや家族ケアであには 8 期生を迎え、教育に当たっている。これる」６）と述べられており、緩和ケアを必要とすまでの修了生は、144 名（2018 年 5 月現在）で、る患者や家族の医療問題を解決することが主た

毎年 7 月に実施される認定看護師資格審査の合る役割である。しかし、「緩和ケアとはその人ら格率は 90％以上であり、修了生は全国で活躍ししさを最期まで援助するケアだと思っているが、３）ている 。審査合格後は認定看護師としての活動

実際には疼痛コントロールの壁に突き当たり苦と自己研鑽の実績を積み、レベル保持のため 5慮している」７）とあり、緩和ケア認定看護師の1) 山梨県立大学看護学部 成人看護学領域
2) 山梨県立大学看護実践開発研究センター
3) 山梨県立大学看護学部 看護管理学領域－67－山梨県立大学看護学部・看護学研究科研究ジャーナル

Vol.5（2019）

置かれている環境や状況によって役割遂行は一ーに名称を付ける質的帰納的分析とした。なお、律にはならないことの課題が明らかになってい分析は、研究者間で分析を繰り返し、さらにスる。

ーパーバイザーの助言を受け、妥当性を担保しそこで、今回、A 緩和ケア認定看護師教育課程た。

修了者で 5 年目にあたる初回資格更新審査を受ける緩和ケア認定看護師の実践力と課題を明ら

Ⅳ．倫理的配慮かにし、どのような環境や状況においても、緩今回の調査対象の実践報告書は、イニシャル和ケア認定看護師としての役割が果たせるためやナンバーなどは付けず個人の特定がされないの基盤教育支援の在り方の示唆を得たいと考えようにした。また、患者および緩和ケア認定看た。

護師の個人情報の記録のないものとした。実践
報告書を使用することは、更新審査に合格し 6

Ⅱ．研究目的ヶ月以上経過した時期に、緩和ケア認定看護師

緩和ケア認定看護師の初回資格更新時の実践に口頭で説明した。説明方法は、フォローアッ力と課題を明らかにし、今後の教育方法やフォプ研修会や研究支援時に、ひとりひとりに口頭ローアップ研修、支援の在り方の示唆を得る。

で丁寧に研究目的を説明し、質問があればいつでも対応できるように連絡先を伝え、同意の即Ⅲ．研究方法

答は避け、後日連絡を電話またはメールでいた

１．調査対象だくようにした。また、同意が得られない場合

A 緩和ケア認定看護師教育課程修了者で 5 年は、申し出てもらい、本人から内容を聞き取り目にあたる初回資格更新審査を受けた 22 名の認該当する内容に関して削除すること、同意しな定看護師として実践の役割を果たしていることい場合でもその後に指導や研修などに影響はしを確認できる更新審査用の実践報告書をデータないことを説明した。同意を得る際に、本研究対象とし、後ろ向き調査とする。なお、実践報の責任者と共同研究者が指導者であるため、強告書は、関わった期間、患者の紹介、対応を必

制力が働かないように威圧的な態度や言葉は控要とした問題・課題、経過、看護実践、結果、え誠実に対応した。

評価で構成されており、認定看護師のアセスメントと判断力、実践力を評価できる内容となっⅤ．結果ている。

緩和ケア認定看護師の 5 年目更新時の実践力について（表１）２．データ収集方法

緩和ケア認定看護師の 5 年目更新時の実践力

認定看護師として実践の役割を果たしているは、16 コードから 13 のサブカテゴリーに分類さことを確認できる更新審査用の実践報告書から、れ、【患者の力を生かした症状コントロール】【苦対応を必要とした問題・課題、経過、看護実践、痛を和らげる因子を活用したケア】【傾聴や信念結果、評価の項目の記述内容をデータとした。

をヒントにした関わり】【死別の覚悟と家族の悲嘆ケア】の 4 カテゴリーが抽出された（以下、

３．分析方法カテゴリーは【データを意味ごとにコードを作成し、意味の】で示し、サブカテゴリーは『 』、コードは「 」で示す）。

解釈における文脈が必要なものには背景となる【患者の力を生かした症状コントロール】は、記述を添えてコードとした。類似したコードか『継続的な痛みの評価』、『患者が主体的に症状らサブカテゴリーとして名称を付け、さらにサコントロールに参画できるための指導』、『医療ブカテゴリーの類似したまとまりからカテゴリ

用麻薬の導入と患者の趣味や生きがいを取り入－68－

緩和ケア認定看護師の資格更新時実践評価れた症状緩和』の 3 つのサブカテゴリーが含まれていた。

らした患者の変化』が含まれていた。
【傾聴と信念をヒントにした関わり】は、『ボ【苦痛を和らげる因子を活用したケア】は、ディイメージの変容に対する傾聴』、『患者の信『温めやアロマを活用した呼吸困難緩和』、『倦念を大切にした関わり』が含まれ、【死別の覚悟怠感に対するマッサージが楽しみの時間へ変と家族の悲嘆ケア】は、『家族の死別の覚悟』、『家換』、『マッサージによる便秘の緩和』、『リンパ族との時間』、『患者らしい逝き方』が含まれて浮腫のケアによる浮腫の軽減』『環境調整がもたいた。

表１．緩和ケア認定看護師初回更新時の実践力
カテゴリ-(4)サブカテゴリ-(13)

コード(24)
痛みのアセスメントをNRSで統一する介入

継続的な痛みの評価
痛みのアセスメントを継時的に記録することの提案
患者の感じている痛みを共有し医療用麻薬導入となり退院できた

患者の力を生かした症状コントロール

患者が主体的に症状コントロールに参画できるための指導

PTCDのドレーンの管理と入浴方法を説明したことで在宅療養が可能となった
呼吸困難の中でもモルヒネを使用できるようにできるように往診医 と相 談し PCAを使用し患者が自分でコントロールできるようになった。
患者の自宅の庭園で大事に育てていたラベンダーを持参してもらい、ラベンダーオイルを活用したマッサージを行い、痛みとせん妄の緩和ができた。

医療用麻薬の導入と患者の趣味や生きがいを取り入れた症状緩和
胸部不快感と息苦しさ、希死念慮が強い患者だったが、モルヒネ製剤に変更を提案し、ベッドサイドにあった料理本を活用して作業療法士と患者とで筑前煮を作り、笑顔になった。
呼吸困難があったため会話がで きず にい た患 者に 背部 への ホッ トパ ック を継 続すると「ありがとう、一緒にいてくれてよかった」と会話が増えた。
温めやアロマを活用した呼吸困難緩和

呼吸困難が強い肺癌胸水の患者 に、 ティ ツリ ーを 活用 した 背部 の温 湿布 を行 うと「一緒にいてくれてありがとう 、息 苦し さも 体も 気持 ちも 楽に なっ た」 と緩 和できた。

倦怠感の強い患者に対し看護師 も家 族も 何も でき ない と困 惑し てい たが 、下 肢の倦怠感に対するマッ サー ジが 楽し みのマッサージを行うと、「気持ち いい 」と その 後か ら看 護師 も家 族も 実施 し、 亡く時間に変換なるときまでマッサージが楽しみの時間となっていた。
マッサージによる便秘の緩和
苦痛を和らげる因子を活用したケア
リンパ浮腫のケアによる浮腫の軽減

摘便や浣腸を繰り返していた患者の便秘に対し、ボディクリームを活用してマッサージをすると排便も出始め、気持ちよいと喜ばれた。
靴が履けなくて、雪の日にスリ ッパ にビ ニー ル袋 を履 いて 受診 して きた 子宮 がん
手術後の下肢リンパ浮腫の患者 にマ ッサ ージ や保 湿ク リー ムの 塗り 方を 説明 すると、「もう治らないと長年諦め てい たの に、 方法 があ った なん て」 と涙 を流 して喜ばれた。
高齢者施設入所者の乳がん術後利き手の上肢リンパ浮腫に対して、介護士にケアの方法を説明し継続した結果、改善して自分で食事摂取ができるようになった。

環境調整がもたらした患者の変化

高齢の妻一人では患者の移動が でき ず寝 たき りで 食事 もと れて いな かっ た在 宅がん終末期患者が、訪問リハを導 入し 車い すに 座っ たタ イミ ング で食 事介 助で 摂取し、傾眠だったが「乗る乗る」と車イス乗車に意欲を示した。
ベ ッ ド を 介 護 用 に 変 更 し 位 置 を 整 え る と 、 段 差 で自 力移 動が でき 、食 事量 も増え、点滴は中止となり穏やかに過ごした。

ボディイメージの変容に対する傾聴

ボディイメージへの変容に対し傾聴とマッサージを継続した
辛い時こそ黙って耐えてきたという信念を大事に、患者なりのスケールで麻薬を使用する時期まで待つことを統一した傾聴と信念をヒントにした関わり

患者の信念を大切にした関わり「食べることが生きていることにつながる」と言う患者の価値に基づいてオキノームを白湯で溶かして疼痛コントロールができた
自然療法を大切にして受診しなかった40代女性の乳がん自壊創に対し、処置も拒否していたが、自然のアロマ精油を活用したスプレーや軟膏で処置を受け入れ、創部の臭いが取れ３年ぶりに外出をすることができた。

家族の死別の覚悟

臨死期に妻から「希望など持た ない 方が 良い と主 治医 から いわ れた ので 、何 も前向きなことは考えないようにし てい たが 、車 いす をき っか けに もっ と仲 良く 暮らすことができた、ありがとう」という言葉をいただいた。
病院ではわからない夫の変化を身近に感じ覚悟ができた

死別の覚悟と家族の悲嘆ケア

家族との時間を大切にした環境や時間調整
家族との時間患者らしい逝き方

がんの告知を受けた患者の妻が 過換 気に なり 、背 中を さす りそ ばに いる と「 私の肺をあげてもいいから治してもらいたい」と涙を流した。
患者が自分で草木染めをした服の中から最期の服を選び用意ができ、亡くなるまで患者らしい生き方を支えることができた－69－

山梨県立大学看護学部・看護学研究科研究ジャーナル

Vol.5（2019）

Ⅵ．考察の苦痛・苦悩をトータルペインとして捉えたう

１．緩和ケア認定看護師の初回更新時の実践力

えでの対応を必要とする問題・課題を抽出するについてこと、②自分が認定看護師として実践したこと

緩和ケア認定看護師の 5 年目にあたる初回資がわかるような記載、③意思決定支援、アドバ

格更新時の実践力は、【患者の力を生かした症状

ンス・ケア・プランニング、スピリチュアルペコントロール】【苦痛を和らげる因子を活用したインなど抽象的な概念を十分理解したうえで事ケア】【傾聴や信念をヒントにした関わり】【死例に適用すること、④テーマと問題・課題、具別の覚悟と家族の悲嘆ケア】から、身体的、精体的な実践活動、評価の一貫性がないこと、⑤

神的、社会的な全人的苦痛に視点を向けて看護

症状発生のメカニズム、症状アセスメントを丁を提供していた。教育課程やフォローアップ研寧に記載すること、⑥対象の経過を要約するの

修で獲得した全人的苦痛に対する症状緩和の技ではなく、申請者の実践を要約した記載である

術の提供はできており、患者の安楽や生活の質こと」11）の６項目が述べられている。これらのの維持・向上につながっていると思われる。阿ことから、倫理的感性と配慮の表現不足は、認部氏の述べている緩和ケア認定看護師の役割に定看護師全体においても「意思決定支援、アド８）

おける 8 項目の専門的スキルのうち、①症状バンス・ケア・プランニング」などの倫理に関マネジメントの知識と技術、②患者の価値観やする概念の理解不足があり、臨床の場において生き方を尊重した支援は、今回の結果で得られ活用されていないと思われる。また、トータルた実践力の【患者の力を生かした症状コントロペインの捉え方の不足が全国的にも課題となっール】や【苦痛を和らげる因子を活用したケア】ており、これは、痛みや症状などの身体的苦痛とほぼ整合し、③双方向性のコミュニケーショには目を向けられているが、せん妄や抑うつなンスキルと⑦心のケアは、【傾聴や信念をヒントどの精神的苦痛とボディイメージの変容に関すにした関わり】となり、⑧家族支援は【死別のる社会的な苦痛、スピリチュアルペイン 12）の理覚悟と家族の悲嘆ケア】となっていた。症状は、解不足が影響していると考えられる。

主観的なものであり、症状コントロールは患者の主観の変化を中心に評価しながら緩和へと導２．今後の教育方法やフォローアップ研修、支くものである。Mcffery, M.& Beede, A.によると

援の在り方の示唆「痛みとは、それを体験している人が痛いと訴今日、認定看護師教育は、特定行為研修が加えるものすべてである。痛みを体験している人

わり、新認定看護師教育に移行しつつある。看が、痛みがあると訴えるときはいつでも存在し護師が手順書により特定行為を行う場合に特にているのである」

９）と定義されており、田村は必要とされる実践的な理解力、思考力及び判断「痛みだけでなく、ほとんどの症状が主観的で力並びに高度かつ専門的な知識及び技能の向上あるため、その人が感じるとおりである」

10）とを図るための研修であって、特定行為区分ごと述べている。このように症状コントロールにおに特定行為研修の基準に適合するものとなっていて、緩和ケア認定看護師は、患者の表現を大いる。緩和ケア認定看護師の実践力を高めてい切にし、【患者の力を生かした症状コントロール】

くには、このような臨床推論力も必要であるが、につなげていたと思われる。

前提となる基盤力として論理的思考力の強化も一方、④倫理的感性と配慮と⑤日常生活維持不可欠である。そのためには、修了後の継年的へのサポート、および⑥多彩な形態でのケアのな実践の振り返りとともに、スーパーバイズを継続に対応についての実践力は表現されていな受ける体制を整え実践の意味づけを強化する仕かった。日本看護協会認定部より出されている組みづくりと、一方で、文学や新書を読むなど申請者の課題（2017、2018）において、「①患者日本語力の向上に向けた個々の努力が必要であ－70－緩和ケア認定看護師の資格更新時実践評価

情報であり、一般公開はされていない。

ると思われる。

12） 村田久行：臨床に活かすスピリチュアルペ
インの実際、スピリチュアルペインをキャⅦ．結論

ッ チ す る , タ ー ミ ナ ル ケ ア ,12

緩和ケア認定看護師の 5 年目更新時の実践力

巻,420-424,2002.

は、【患者の力を生かした症状コントロール】を

13） 井 出 訓 ： 緩 和 ケ ア 認 定 看 護 師 が 捉 え る

目的に、【苦痛を和らげる因子を活用したケア】

ス ピ リ チ ュ ア リ テ ィ , 死 の 臨 床 ,38 巻 1号,184-189,2015.と【傾聴や信念をヒントにした関わり】を行っていた。さらに、【死別の覚悟と家族の悲嘆ケア】といった全人的苦痛に対する看護技術が提供されていたことが明らかになった。
なお、本研究は第 33 回日本がん看護学会学術集会で結果の一部を発表したものを加筆修正した。

引用・参考文献
1） 日本看護協会:認定看護師資格制度,2018 年 9月 20 日http://nintei.nurse.or.jp/nursing/qualification/cn
2） 鶴田惠子：専門・認定看護師制度の現状と今後の展望,ファルマシア,Vol52,No4,2016.
3） 山梨県立大学看護実践開発研究センター：報告書,2017.
4） 筑後幸惠,星野純子：緩和ケア認定看護師の実 践 報 告 , 埼 玉 県 立 大 学 紀 要 ,13
巻,133-138,2012.
5） 阿部まゆみ：緩和ケアにおける看護の役割,
インターナショナルナーシングレビュー,30
巻 4 号,37-41,2007.
6） 濱口恵子,花出正美,上杉宣江,その他：平成
18 年がん看護に携わる認定看護師の実態調
査報告 3 つの役割と看護管理からの期待,
日本がん看護学会誌,24 巻 3 号,52-62,2010.
7） 福島みさ代,渡辺祥子：一般病棟看護師の緩和ケアに対する意識の分析,日本看護学会論
文集成人看護Ⅱ,34 巻,197-199,2003.
8） 前掲書 5)9） Mcffery, M.& Beede, A. ： Pain Relief inAdvanced Cancer ,Churchill Livingstone,1994.
10） 田村恵子：がん患者の症状マネジメント,学研,10-11,2002.
11） 日 本 看 護 協 会 ホ ー ム ペ ー ジ ：www.nurse.or.jp/,2018 年 10 月 15 日.
※開講している教育課程にのみ配信される－71－山梨県立大学看護学部・看護学研究科研究ジャーナル

Vol.5（2019）

The practice evaluation and the task by whicha palliative care certified nurse will be at the time ofa qualification renewal 5 years later-Focused on the A educational curriculam graduatesMAEZAWA Miyoko, NAKAGOMI Hiromi, YAMADA Mitsuko

key words: palliative care, certified nurse, practice, license renewal－72－