国保病院の改革の手引き
概

要

編

総

論

各

論

平成20年 11 月

社団法人

全国国民健康保険診療施設協議会

目

次

●はしがき
●

概要編

１ 「国保病院の改革の手引き」の趣旨

3

２

3

国保病院の責任者としての責務

３ 「公立病院改革ガイドライン」策定の背景とポイント

3

４

国保病院の特性と役割

4５

公立病院改革にどう対応すべきか

4６

経営の効率化

4

７

再編・ネットワーク化

5８

経営形態の見直し

5９

結論のまとめと国診協の今後の対応

6

●

総

論

１ 「国保病院の改革の手引き」の趣旨および構成

11

２ 「公立病院改革ガイドライン」策定の背景とポイント

13

３

国保病院の特性と役割

19

４

公立病院改革にどう対応すべきか

22

５

総論のまとめと国診協の今後の対応

26［補論］国保病院とその他の自治体立病院の経営状況等の比較

●

各

28

論

１

各論の趣旨・構成等

33

２

各国保病院が果たすべき役割及び一般会計負担の考え方

36

３

経営の効率化

43

４

再編・ネットワーク化

55

５

経営形態の見直し56

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13ߘߒߡ‫ޔ‬ᐔᚑ 19 ᐕ 6 ᦬ 19 ᣣߦ㑑⼏᳿ቯߐࠇߚ‫⚻ޟ‬ᷣ⽷᡽ᡷ㕟ߩၮᧄᣇ㊎ 2007‫ߦޠ‬߅޿ߡ‫∛┙౏ޔ‬㒮ᡷ㕟ߣߒߡ‫✚ޔ‬ോ⋭ߪ‫ޔ‬‫ޟ‬ᐔᚑ 19 ᐕౝߦฦ⥄ᴦ૕ߦኻߒࠟࠗ࠼࡜ࠗࡦ
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５．総論のまとめと国診協の今後の対応
以上、１．
「国保病院の改革の手引き」の趣旨および構成、２．
「公立病院改革ガイドライン」策定の背景とポイント、３．国保病院の特性と役割、４．公立病院改革にどう対応すべきか、ということについて述べた。
そのまとめを兼ねて、冒頭の“国保病院関係者の得心がいかないと思われる事項”に対する本委員会の考え方を表の形式で整理しておく。
国診協としては、公立病院改革が急ピッチで進んでいることから、各国保病院に一刻も早く「国保病院の改革の手引き」を手渡すことができるよう作業を進め平成 20 年６月 26 日に中間報告としてまとめ会員に配付した。今回最終報告としてとりまとめたも
のである。

事項
１

国診協としての考え方（要旨）地域医療を継続･確保していく ・経営効率の改善は医療の継続性を確保するためには経営効率で表すことがでに重要であるが、公立病院改革は地域にとってきない要素が多い。公立病院改

必要な医療の確保が究極の目的。

革の視点は経営効率を重要視 ・そのためには、各国保病院が地域の中で真に果しすぎているのではないか

たすべき役割は何かを明確にし、自ら改革すべ
きことは積極的に取り組むとともに、地元自治体関係者・住民等と十分協議することが必要。
・国診協としても、こうした国保病院の取組みを支援。

２

国保病院は概して山間へき地 ・「公立病院改革ガイドライン」においても、山など立地条件に恵まれず病床間僻地に立地する病院には一定の配慮（都市部

規模も小さい。こうした病院にで病院が集積している場合と同列に扱っていついては都市部の公立病院とない）。

は別の配慮が必要ではないか

・今般の「手引き」でも、国保病院の立地等の特性と経営状況を分析。今後とも各方面に必要な働きかけを実施。

３

国保病院は地域包括医療・ケア ・地域包括医療・ケアは国保病院の基本的使命でに積極的に取り組んでいる。こあり、適正な評価が行われるよう各方面に要うした取組みを適正に評価す請。

べきではないか・健診・医療相談等は一般会計繰入対象経費であり、「行政肩代わり」経費については費用補填されるよう地元自治体と十分な協議が必要。

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保保健福祉総合施設

政所

健

介護老人保健施設（一般棟・認知症
専門棟）（一般棟・認知症専門棟）

保健福祉ｾ ﾝ ﾀｰ
歯科保健センター
介護予防センター

病院（運動・栄養・口腔）

訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ
居宅介護支援事業所
ヘルパーステーション

ー

地
域
包
括
支
援
セ
ン
タ

地域住民

急性期病棟（ICU）
ICU）
亜急性期病棟
療養病棟
回復期リハ病棟
緩和ケア病棟
高次脳機能地域支援ｾﾝﾀｰ

在宅

医師会、歯科医師会
他
病院
社会福祉協議会
障 害 者 通 所 施 設（授産所）

特別養護老人ホーム
居宅介護支援事業所
デイサービスセンター
リハビリテーションセンター（診療所）
リハビリテーションセンター（診療所）
地域ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ広域支援ｾﾝﾀｰ
地域ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ広域支援ｾﾝﾀｰ
ケアハウス
グループホーム
老人性認知症センター
老人性認知症センター
福祉人材研修センター

救護施設
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3-1-1①

経常収支比率の目標設定の考え方
地域における医療提供体制を継続的・安定的に確保していくには、当然ながら、病院の経営が健全でなければならない。「地域医療の確保」と「健全な病院経営」
は車の両論である。一般会計負担の考え方のところで述べたように、一般会計繰出（病院からみれば繰入）後の収支すなわち経常収支比率は、原則として 100％以上を目標として設定することが求められている（なお、対象期間中に「経常収支黒字」が著しく困難であれば、最終的に「経常収支黒字」の達成を目指す時期を明らかにして、改革プラン対象期末時点における目標数値を定めることも認められている）。
いわゆる「減価償却前黒字」ではないことに留意が必要である。
②

経常収支の改善を図るために病院が主体的に取り組めるのは医業収支の改善であり、医業収支の改善には収入増加、費用削減の両面のアプローチが必要である。
改善項目ごとの記入イメージは次のとおりである。

項目ごと改善額記入イメージ
経常収支比率
病床利用率向上による増収
収 未収金対策の強化
その他
入

１９年度実績 ２０年度
90.6%
92.0%
5,500
500

人件費削減
購入価適正化による材料費削減
費
契約見直しによる委託料削減
用

3-1-2
①

２１年度
95.0%

２２年度
98.0%
2,000

7,000
1,000

(単位：千円）
２３年度
100.0%

7,000
3,000
2,000

職員給与費対医業収益比率の目標設定の考え方
労働集約型の業態である病院においては固定費である人件費が経営に与える影響は大きい。国保病院の職員給与費対医業収益比率の平均は 62.7％
未満の病院が 57 病院、50％以上の病院が 284 病院である。

43

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以下に、Q&A：21 に提示された BS に関連する指標を示す。

BS（貸借対照表）に関する指標
指標

算式

概要

不良債務比率（流動負債-（流動資産-翌年 当面の支払い能力を超える度繰越財源））÷医業収益× 債務である不良債務の医業
100
収益に対する割合。
比率が 10％を超えると企業債の発行が制限されることとなり、経営健全化計画を作成する必要がある。

資金不足比率

資金不足額÷（医業収益-受 資金の不足額の事業の規模
託工事収益）×100に対する比率。市町村財政の健全性を示す重要な指標の一つ。

累積欠損金比率

累積欠損金÷（医業収益-受 実質赤字額の累積額の度合
託工事収益）×100
いを示す指標。

自己資本構成比率（自己資本金＋剰余金）÷負 総資本と自己資本の関係を示す指標。
債・資本合計×100
比率が高いほど安定的。

固定資産長期資本費率

固定資産÷（資本金＋剰余金 固定資産の調達と長期の安＋固定負債）×100
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49

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51

おいても同様である。人口データは市町村でまとめているもの等を検証の上、利用すればよい。
●

圏域の患者数を推計する。
患者数は人口に 10 万人対患者発生数である受療率を乗じることで求める。受療率は性・年齢によって異なるので、5 歳階級の性・年齢別人口を利用する。
推計患者数＝Σ性･年齢階級別人口×性･年齢階級別受療率

性･年齢階級別受療率は厚生労働省の患者調査で疾病別で都道府県単位のデー
タが公表されており、厚生労働省ホームページから入手可能である。
同様に将来人口を乗じることにより将来患者数も推計できる。
将来患者数推計結果イメージ
入院

総

数

2010年

2015年

2020年

2025年

増減率
（1995-2025）

18,984.3

19,200.8

19,206.6

19,589.1

124.4%感

染 症 及 び 寄 生 虫 症
腸管感
染症 （再掲）
結核 （再掲）皮 膚 及 び 粘 膜 の 病 変 を 伴 う ウ イ ル ス 疾 患 （再掲）
真菌症 （再掲）
そ の 他 の 感 染 症 及 び 寄 生 虫 症 （再掲）

337.6
39.9
104.5
27.7
16.5
149.0

345.8
38.5
111.3
29.6
17.7
148.8

350.1
37.2
115.9
31.2
18.6
147.3

348.5
37.7
114.3
30.0
18.8
147.9

115.4%
97.3%
124.5%
110.9%
148.5%
112.1%

新

生
物
（
悪
性
新
生
物
） （再掲）
胃の悪性
新生物 （再掲）
結 腸 及 び 直 腸 の 悪 性 新 生 物 （再掲）
気 管 ， 気 管 支 及 び 肺 の 悪 性 新 生 物 （再掲）
そ の 他 の 悪 性 新 生 物 （再掲）
良 性 新 生 物 及 び そ の 他 の 新 生 物 （再掲）

1,677.8
1,410.4
268.7
210.3
145.9
785.5
267.4

1,714.3
1,446.6
274.9
216.3
149.0
806.4
267.7

1,730.7
1,463.7
277.4
220.7
148.9
816.6
267.1

1,745.9
1,477.7
287.6
225.6
149.4
815.0
268.2

124.4%
126.9%
137.3%
131.2%
127.1%
122.5%
112.3%

血液及び造血器の疾患並びに免疫障害
貧血 （再掲）
そ の 他 の 血 液 及 び 造 血 器 の 疾 患 並 び に 免 疫 機 構 の 障 害 （再掲）

62.5
32.7
29.8

62.3
31.8
30.6

61.1
30.4
30.7

61.5
30.9
30.5

117.8%
120.3%
115.4%

内 分 泌 、 栄 養 及 び 代 謝 疾 患
甲状腺
障
害 （再掲）糖尿病 （再掲）
そ の 他 の 内 分 泌 、 栄 養 及 び 代 謝 疾 患 （再掲）

655.8
58.1
513.8
83.7

657.2
57.6
515.8
83.7

652.5
56.3
512.6
83.5

666.1
57.1
520.5
88.4

126.2%
112.4%
126.6%
133.7%●

病院の患者状況を分析する。患者の住所地分析や時系列分析を実施する。医師の配置状況による変動も見ておくべきポイントである。
●

この２つの要素から患者の取り込み状況を分析する。
まずエリアの患者の一定数を獲得して、相応の病床利用率が確保できているのかそれが将来も維持できるのかを検証する。
次に診療科ごとの状況で大きな落ち込みがないか、落ち込んでいる場合に回復できるものかを見極める必要がある。現在、落ち込んでいなくても医師の退職等で将来落ち込むことが予想されるようであれば、その点も考慮する必要がある。
リハビリテーションやデイサービスなど診療以外の事業についても、上記分析を参考に検討する。
病院の患者需要の分析ではあるが、視点としては併設施設、関連施設を含めた地域包括医療･ケアを忘れるべきではなく、紹介・逆紹介、転送数、受入数な
どの基礎データは十分な分析が必要である。

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56

57

資産の扱い
（物）

組織・人事
（人）

開設者
・
経営トップ

全部適用

争議権なし

争議権

争議権なし

条例による定数管理

地方公共団体

施設更新・
地方公共団体
整備の責任

地方公共団体地方公共団体地方公共団体

維持管理の地方公共団体
責任

資産所有

公務員

非公務員

非公務員

独自に決定

独自に決定

指定管理者 理事者

指定管理者

地方公共団体が法人、その他の団体を指定

公設民営（指定管理者）

地方公共団体地方独立行政法人

地方独立行政法人

独自に決定

地方公共団体地方独立行政法人

地方独立行政法人

地方公共団体民間事業者（指定管理者）

地方公共団体民間企業に同じ

労働三権付与（団結権、労働三権付与
団体交渉権、争議権）

独自に決定

労働組合を結成し当局と団体交渉可、労働協約締結可

争議権なし

中期計画の人件費の範囲内で法人が決定

種類と基準のみを条例に規他独立行政法人の職員並び 当該法人の業務実績や 受託者との労働協約、定、給与の額及び支給方法等に民間事業の従事者の給与を 社会情勢に適合した独 就業規則等に基づいての細目は労働協約、企業管理
決定
自の制度構築が可能
考慮して決定規定等による

公務員

労働組合・職員団体の結成可。当局と職 労働組合を結成し当局と団体
職員団体の員団体との協定締結可
交渉可、労働協約締結可
結成条例による定数管理
事前査定を受ける

当該自治体の条例に基づく

組織定数

給与

職員の身分 公務員

診療科の設置などの組織変更 診療科の設置などの組織変更 診療科の設置など組織の変更
独自に決定
については事前査定を受ける については管理者が決定
は法人が決定内部組織

法人の理事長に職員の任命権あり

管理者に職員の任命権あり

管理者に職員の任命権あり

独立行政法人 理事者

理事長

地方公共団体地方独立行政法人
公務員型
非公務員型

人事権

公営企業管理者を設置（人事・財務に一定の権限を持つ）

管理者の設置 公営企業管理者を設置

地方公共団体

公営企業

病院の事業管理者

地方公共団体

一部適用

運営責任者 設置者

開設者

◇経営形態の比較

58

メリット
・
デメリット

運営と評価

財務
（金）

公営企業
全部適用

地方独立行政法人
公務員型
非公務員型
公設民営
（指定管理者）

組織・人事

開設者
・
経営トップ

【 デメリッ ト 】【 デ メリ ッ ト 】【 メリ ッ ト 】【メリット】【 メリ ッ ト 】
・地方公共団体の内部組織で ・地方公共団体の内部組織で ・病院など、技能により人事給 ・病院など、技能により人 ・病院など、技能によりあり、経営責任の範囲が不明 あり、経営責任の範囲が不明 与のバリエーションをつけやす 事給与のバリエーション 人事給与のバリエー確になる恐れがある確になる恐れがある
い場合には、経営効率化を推 をつけやすい場合には、 ションをつけやすい場合
進しやすい
経営効率化を推進しや には、経営効率化を推
すい。
進しやすい
・非公務員であるため、職能に応じた職種を設定するなどのバリエーショ
ンが作りやすいなし

なし

執行機関の付属機関として独法評価委員 会を設置し、なし
業務実績にかかる評価等を行う。
【メリット】【 メリ ッ ト 】【 メリ ッ ト 】【メリット】【 メリ ッ ト 】
・地方公共団体の関与が大き ・管理者が権限を発揮すること ・人事・財務に関して地方公営 ・人事・財務に関して地 ・地方公共団体と別法
く、不採算部門の運営が行い により、企業としての独立性が 企業以上の権限が理事長に 方公営企業以上の権限 人が業務を担い、契約やすい
高まり、効率的な企業経営が 与えられ、法人として独立する が理事長に与えられ、法 を結ぶため、責任の範可能である。
ため責任範囲が明確になる 人 として独立するため責 囲・所在が明確になる
・地方公共団体が経営に関与
任範囲が明確になるするため、不採算部門の運営が行いやすいなし

長が中期目標を設定する

首長・議会の相当の関与あり

設立団体・議会の相当の関与あり

評価制度

制度なし

なし

契約や財務運営面で弾力的な経営が可能

制度なし

なし

中期計画
中期目標

行政の関与 首長・議会の相当の関与あり 首長・議会の相当の関与ありあり
予算単年度主義

起債・設置者からの長期借入 起債・設置者からの長期借入 起債・長期借入金は不可。ただし、設立団体からの長期
独自資金調達借入金は可能金が可能
金が可能

地方自治法の あり
財務規定適用 予算単年度主義

資金調達

一部適用

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