CDC ⽶国疾病予防管理センターが、⽇本から⽶国へ持ち込まれる⽝に要求する
CDC Dog Import Form ⽝の輸⼊申請フォーム記⼊例
⽇本から⽶国へ⽝をお連れになる飼主さんのうち、次の条件すべてに合う場合は、この記⼊例の⼀⾒の価値があると思います。
-

⽝にマイクロチップを装着済み-

⽶国到着が 2024 年 8 ⽉ 1 ⽇またはそれ以降の⽇-到着時に⽝が⽣後 6 か⽉以上-到着時からさかのぼって 6 か⽉間、⽝は⽇本にずっといた*記⼊例を作るにあたり使⽤した、架空の基本データiです。
-飼主さん

⽇本⼈のニッポン タロウさん。

-

愛⽝

柴⽝のムギ。輸⼊申請時点で 1 歳 7 か⽉令。メス。避妊⼿術済み。褐⾊⽑。

-

渡航⼿段

空路、2024 年 10 ⽉ 1 ⽇に⽇本発、同⽇に⽶国着の予定。
*

申請フォーム内の⼊⼒項⽬に、1 から 8 までの通し番号をふり、各項⽬へのコメントを添えました。
1. 〇いいえを選びます。
2. 飼主さんの名、姓を 2 か所のマスに分けて、パスポートのとおりにローマ字で⼊⼒します。
3. 〇飼主を選びます。
4. 〇パスポートを選びます。
⽣年⽉⽇、パスポート番号、および発⾏国を、パスポートのとおりに⼊⼒します。
5. この申請に関する CDC からの連絡を受け取るためのメールアドレス⼀つを 2 つのマスに⼊⼒します。
電話番号は、3 ケタ－3 ケタ－4 ケタの⽶国式のものなら、問題なく⼊⼒できるようです。
6. ⽝の個体情報を⼊⼒します。右端にある「性別・不妊⼿術の有無」は、次の 4 つの選択肢から選びます。
Male Intact

オス・去勢⼿術をまだ受けていない

Male Neutered

オス・去勢⼿術を済ませた

Female Intact

メス・避妊⼿術をまだ受けていない

Female Neutered

メス・避妊⼿術を済ませた

なお、記⼊例ではこの項⽬の回答右端が⾒切れていますが⼊⼒する時には問題なく⼊⼒できます。

⽝種について、Mixed Breed/Other という選択肢があります。⽝種が分からない場合や、ここに⽤意されている選択肢にはない⽝種の場合、この Mixed Breed/Other を選びます。
輸⼊の⽬的は、〇ペットを選びます。
7. 渡航⼿段は空路を選びます。
8. 署名欄です。縦に 2 つ並んだ〇の、上の⽅を選びます。その下にある左のマスに、飼主さんのお名前を名、姓の順にローマ字⼊⼒します。その右どなりのマスには、署名⽇付を⼊⼒します。
9. 署名⽇付欄すぐ下の Submit（提出）をクリックすると申請完了です。完了後 15 分以内に、上記5 でふれたメールアドレスに、CDC から申請受理を知らせる返信メール CDC Dog Import Form
Receipt が届きます。
申請フォームに⼊⼒いただいたメールアドレスによっては、CDC からの返信メールが届かないことがあります。その場合は、お⼿数ですが申請をはじめからやり直し、申請フォームには別のメールアドレスを⼊⼒して、再提出をお試しください。
⽇本発⽶国⾏きフライトの搭乗時や、⽶国到着空港の税関を通る時に、この返信メールを提⽰するよう指⽰がありましたら、それに応じてください。提⽰にあたり、⼿持ちの端末（スマホやタブレットの画⾯）または返信メールを印刷したものをご⽤意ください。
*
最後に、この記⼊例の作成者は CDC の従業員ではないため、本件に関してご意⾒・ご質問をいただいても答えられません。あらかじめご了承ください。
i

使⽤データ素材︓（飼主さんと愛⽝の情報）

https://reg.mc.env.go.jp/owner/file/%E4%B8%80%E8%88%AC%E6%89%80%E6%9C%89%E8%80%85%E5%90%91%E3%81%91%E7%94%BB%E9%9D%A2%E6%93%8D%E4%BD%9C%E3%83%9E%E3%83%8B%E3%83%A5%E3%82%A2%E3%83%AB(%E4%BB%A4%E5%92%8C6%E5%B9%B44%E6%9C%88).pdf（パスポート情報）https://www.pref.kanagawa.jp/osirase/02/2315/aboutpass.html（⽶国電話番号情報）https://wwwn.cdc.gov/dcs/ContactUs/Form

Dog Import Form
Fill out one form for each dog you are bringing into the United States. Thisform may be filled out by the importer or someone else acting on behalf of
the importer.

FORM APPROVEDOMB NO. 0920-1383
EXP DATE 5/31/2027

If you are having difficulty completing this form due to a disability, you orsomeone acting on your behalf, may contact CDC-INFO
at https://wwwn.cdc.gov/dcs/ContactUs/Form or by calling 800-232-4636(TTY 888-232-6348) for assistance.

1 犬は過去6か月の間に、狂犬病高リスク国にいたことがありますか?（ずっと日本にいた場合は、いいえを選ぶ）
Has the dog been in a country that is considered a high-risk country for dog rabies in the last six months?
Please verify using the link High-Risk Countries for Dog Rabies.
Required *Yes

No いいえSection A - Person Importing the Animal

2 名First Name *姓Last Name *Middle Name/InitialTarou

NipponThe person listed above is the: *3

Owner 飼主

Consignor (shipper)

Flight Parent

生年月日（月、日、年の順）
Date of Birth (mm/dd/yyyy) *Identification Type *4OtherPassport Number パスポート

02/20/1979

Drivers License Number
Air Waybill/Bill of lading number
パスポート番号
Identi cation No. *XS1234567

5メールアドレス
Email *

tarou@nichiju.or.jp

発行国Country or Area of Issuance *Japan

メールアドレス（左マスと同じもの）
Con rm Email *tarou@nichiju.or.jp

https://cdc-786687.workflowcloud.com/forms/090dc543-7b2f-4538-b2c7-2919d12ecc73

電話番号
Phone Number *800-232-4634

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9/19/24, 8:06 PM

Animal Importation Form

*You will be sent a receipt at the email address you provide. You must present the receipt to U.S Customs andBorder Protection and to the airline if your dog is traveling by air.

Section B - Animal Information

6 犬の名前犬の年齢
Age - Year

Animal Name *犬の月齢
Month1Mugi
Breed犬種

7

性別・不妊手術の有無
Sex

Female Neuter…

Color/Markings毛色／模様

Shiba Inu

Brown

輸入の目的
Importation Purpose *Personal Pet (this includes emotional support animals)ペット
Commercial (rescue, resale, adoption, or other commercial purpose)
Service Animal
Government-owned animal
Education, Exhibition, or Research

Section C - Travel Information

7 渡航手段Travel Type *Air
空路SeaLand

到着予定年月日（月、日、年の順）
出発国Country or Area of Departure * Date of Arrival (mm/dd/yyyy) *Japan

10/01/2024

Section D - Signature
The term "I" refers to the importer meaning the individual bringing the dog into the United States.

The information given in this application is complete and true to the best of my knowledge and belief.
https://cdc-786687.workflowcloud.com/forms/090dc543-7b2f-4538-b2c7-2919d12ecc73

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9/19/24, 8:06 PM

Animal Importation Form

I acknowledge there are addi onal requirements that must be met at the me of entry for dogs that have been in
high-risk countries six months prior to entering the United States.
I understand that CDC reserves the right to request addi onal documenta on verifying this informa on upon
arrival in the United States.
I understand that any false statement knowingly and willfully made in connec on with the applica on may subject
me to criminal penal es under 18 U.S.C. § 1001.
I will comply with all applicable CDC import regula ons and requirements.

8 このすぐ下の〇を選ぶCheck one *I am the importer. I understand that checking this box constitutes a legal signature con rming that I
acknowledge and agree to the above Terms of Acceptance.
This form was prepared by someone authorized to act on behalf of the importer. The information on this form
was provided by the importer. The importer acknowledges and agrees to the above Terms of Acceptance.
Please sign below as follows: [Your Name] on behalf of [Name of Importer].
Legal Signature: Typed First, Middle Initial and Last Name *Tarou Nippon

Signature Date (mm/dd/yyyy) *09/20/2024

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 7 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searchingexisting data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct orsponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB Control Number. Send comments
regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports
Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA 0920-1383

https://cdc-786687.workflowcloud.com/forms/090dc543-7b2f-4538-b2c7-2919d12ecc73

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