（R5・6工事）

入札参加資格審査申請書類一覧表 （建設工事）
以下の書類を綴順に整理し、Ａ４判青系色フラットファイル（紙製）にとじて提出してください。

提出先〒841-8511 佐賀県鳥栖市宿町1118番地
鳥栖市役所 総務部 契約検査課
電話番号 0942-85-3547

・書類が揃っていないもの、記載事項に不備のあるものは受け付けません。
・フラットファイルの背表紙には商号を記入してください。
・郵送による提出の場合で、受付票が必要な方は、返信用ハガキを同封してください。
綴順

提出書類

1

建設工事入札参加資格審査申請書

2

経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書（写し）

3

委任状

4

建設業の許可証明書 又は 許可通知書（写し可）

5

様式

注意事項

提出

工事1

必須

・登記簿上の本店と建設業法上の主たる営業所の所在地が異なる場合は、両方を記載すること。
・「02 使用印鑑届」欄の「使用印」は、必ず代表者印又は支店の長等の印（委任関係がある場合）を使用すること。（会社印は不可。）
・「03 申請者」の実印は、代表者の印鑑登録のある実印を押印すること。（支店・支社長等印は不可。）
・実印を使用印とする場合においても、使用印欄に実印を押印すること。

-

必須・申請日において有効なもの。
・総合評定値の記載のあるもの。
・A4サイズで提出すること。
・更新した場合は、再度最新のものを提出すること。

（共通1） 該当者

・申請者が支店等の長へ入札、見積り、契約締結等の権限を継続して委任する場合のみ作成すること。
・委任者の印は実印（印鑑登録印）、受任者の印は使用印とし、入札参加資格審査申請書と同一のものを押印すること。
・受任者の「商号又は名称」の欄は、「〇〇会社〇〇支店」等と記入すること。
・建設業法上の営業所であり、かつ、入札参加を希望する業種のすべてについて許可を受けている営業所についてのみ委任を認める。
・提出がない場合、委任は認めない。
・許可更新中で許可証明書を提出できない場合は、許可更新中の証明書を提出すること。
・許可証明書に代えて許可通知書の写しでも可。
・証明内容が申請時の現状を証明するものに限る。
・更新した場合は、再度最新のものを提出すること。

-

必須

営業所一覧表工事2

必須

・営業所が受けている建設業法上の許可業種を記入すること。
※記載項目が同一なら任意様式でも可。

6

工事経歴書

-

必須

・直前2か年の各営業年度分を添付すること。
・経営規模等評価申請時及びその前年の申請時に添付したものの写し。
・登録を希望する業種のみ提出すること。
※記載項目が同一なら各社作成様式でも可。

7

業態調書

工事3

必須

8

技術職員名簿-必須

・経営規模等評価申請時の添付書類の写し。
※記載項目が同一なら任意様式でも可。

9

印鑑証明書(写し可)-必須

・証明内容が申請時の現状を証明するものに限る。

10（法人）登記事項証明書（写し可）（個人）身分証明書（写し可）-

必須

・法人の場合 ：本店所在地を管轄する法務局発行の、商業登記の「履歴事項全部証明書」又は「現在事項全部証明書」（商業登記簿謄本を含む）。
・個人の場合 ：本籍地のある市（区）町村で発行される身分証明書。
・証明内容が申請時の現状を証明するものに限る。

該当者

・鳥栖市において課税がある場合のみ提出すること。
・申請日から起算して３か月以内に証明を受けたもの。
・滞納がある場合は、有資格者となれない。
・新型コロナの影響で、徴収猶予の特例制度の適用を受けている場合は、当該書類に代えて「徴収猶予決定通知書」の写しを提出すること。
・交付場所：鳥栖市役所税務課（0942-85-3587）

該当者

・佐賀県において課税がある場合のみ提出すること。
・申請日から起算して3か月以内に証明を受けたもの。
・全税目について未納の税額がない旨を証明しているもの。
・滞納がある場合は、有資格者となれない。
・新型コロナの影響で、徴収猶予の特例制度の適用を受けている場合は、当該書類に代えて佐賀県税の「徴収猶予許可通知書」の写しを提出すること。
・交付場所：佐賀県税事務所（0952-30-3161）

必須・申請日から起算して3か月以内に証明を受けたもの。
・滞納がある場合は、有資格者となれない。
・法人の場合は『納税証明書その3の3』、個人の場合は『納税証明書その3の2』を提出すること。（法人・個人とも『納税証明書その2』でも可）。
・新型コロナの影響で、猶予制度の適用を受けている場合は当該書類に代えて「納税の猶予許可通知書」の写しを提出すること。
・交付場所：所轄の税務署

鳥栖市税の「滞納のない証明書」（写し可）

11 佐賀県税の「納税証明書」（写し可）

国税の「納税証明書」（写し可）（「法人税（個人の場合は所得税）」及び「消費税及び地方消費税」）---

（R5・6工事）

様式（工事1）
01

1：新規
2：更新

02

建設工事入札参加資格審査申請書

使 用 印

次の印鑑は、入使 札、見積り、契約用 の締結及び代金の請求受領のために印 使用したいのでお鑑 届けします。
届

令和５・６年度に、鳥栖市において行われる建設工事に係る競争に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。
また、この申請に際し、次に掲げる事項について承諾します。
１ この申請書及び添付書類について、鳥栖市情報公開条例（平成１２年条例第４０号）に基づく公開請求がなされた場合は、同条例に従い取り扱われること。
２ 鳥栖市暴力団排除条例等により、市が必要に応じ暴力団関係該当の有無を佐賀県鳥栖警察署に照会する場合があること。また、そのために、鳥栖市が役員等情報を佐賀県鳥栖警察署に提供する場合があること。

令和年

鳥栖市長

様

月

03 申請者 郵 便 番 号 〒日(本社） 住実 印

所

商号又は名称※委任先がない場合（本社申請の場合）は、07以外を記入する。
※委任先がある場合、04・05・07～11の項目は、委任先のものを記載する。

04
05

06

本社(店)又は委任先の郵便番号
フリガナ
本社(店)又は委任先の住所
フリガナ

代表者職氏名－

商号又は名称07

委任先の名称08

フリガナ
代表者又は受任者の職氏名
本社(店)又は委任先の電話番号
本社(店)又は委任先のFAX番号
Ｅメールアドレス（半角英数）
フリガナ
書類提出に関する担当者氏名
書類提出に関する担当者電話番号

09
1011121314

競争参加資格希望工種区分
希望する工種区分番号に○をつけ、空欄に許可の種類（般・特）を記入する。

01 土 木 一 式
02 建 築 一 式
03 大工
04 左官
05 と び ・ 土 工 ・ コ ン ク リ ー ト
06
石07 屋根08 電気管09
10 タ イ ル ・ れ ん が ・ ブ ロ ッ ク
11 鋼 構 造 物
12 鉄筋
13 舗
装
14 し ゅ ん せ つ
15 板
金16 ガ
ラス

17 塗
装
18 防
水
19 内 装 仕 上
20 機械器具設置
21 熱 絶 縁
22 電 気 通 信
23 造園
24 さく井25 建具
26 水 道 施 設
27 消 防 施 設
28 清 掃 施 設
29 解体（R5・6工事）

様式（工事1）
01

1：新規
2：更新

02

【記載例】建設工事入札参加資格審査申請書

使 用 印

次の印鑑は、入使 札、見積り、契約用 の締結及び代金の請求受領のために印 使用したいのでお鑑 届けします。
届

令和５・６年度に、鳥栖市において行われる建設工事に係る競争に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。
また、この申請に際し、次に掲げる事項について承諾します。
１ この申請書及び添付書類について、鳥栖市情報公開条例（平成１２年条例第４０号）に基づく公開請求がなされた場合は、同条例に従い取り扱われること。
２ 鳥栖市暴力団排除条例等により、市が必要に応じ暴力団関係該当の有無を佐賀県鳥栖警察署に照会する場合があること。また、そのために、鳥栖市が役員等情報を佐賀県鳥栖警察署に提供する場合があること。

令和４年１２月××日
鳥栖市長

03 申請者 郵 便 番 号 〒160-××××

様(本社） 住実 印

所 東京都××区○○

商号又は名称 株式会社鳥栖建設※委任先がない場合（本社申請の場合）は、07以外を記入する。
※委任先がある場合、04・05・07～11の項目は、委任先のものを記載する。

04
05

06

本社(店)又は委任先の郵便番号
フリガナ
本社(店)又は委任先の住所
フリガナ

841

－サガケントスシシュクマチ

佐賀県鳥栖市宿町１１１８番地
トスケンセツ

商号又は名称

株式会社鳥栖建設

07

委任先の名称

鳥栖営業所

08

フリガナ
代表者又は受任者の職氏名
本社(店)又は委任先の電話番号
本社(店)又は委任先のFAX番号
Ｅメールアドレス（半角英数）
フリガナ
書類提出に関する担当者氏名
書類提出に関する担当者電話番号

ショチョウ トス ジロウ

09
10
11
12

13

代表者職氏名 代表取締役 鳥栖 太郎

8511

所長 鳥栖 二郎
0942-85-3500
0942-82-1994
keiyaku@city.tosu.lg.jp
トス サブロウ

鳥栖 三郎
0942-85-3547

14競争参加資格希望工種区分
希望する工種区分番号に○をつけ、空欄に許可の種類（般・特）を記入する。

01 土 木 一 式 特 09
管17 塗
装
25 建具
18 防水
26 水 道 施 設
02 建 築 一 式 般 10 タ イ ル ・ れ ん が ・ ブ ロ ッ ク
03 大工
11 鋼 構 造 物 般 19 内 装 仕 上
27 消 防 施 設
04 左官
12 鉄筋 般 20 機械器具設置
28 清 掃 施 設
05 と び ・ 土 工 ・ コ ン ク リ ー ト
13 舗
装
21 熱 絶 縁
29 解体
06
石14 し ゅ ん せ つ
22 電 気 通 信
07 屋根 般 15 板
金23 造園 般
08 電気 般 16 ガラス
24 さく井様式（共通1）

委任状
実印所在地（住所）委任者 商号又は名称
代表者職氏名私は、下記の者を代理人と定め、鳥栖市との間に行う契約について、下記の事項に関する権限を委任します。
記
１ 入札及び見積りに関する一切の権限
２ 復代理人選定に関する一切の権限
３ 契約の締結及び契約の履行に関する一切の権限
４ 代金の請求及び受領に関する一切の権限
令和

年月日
使用印

所在地（住所）
受任者 商号又は名称
代表者職氏名鳥栖市長様

様式（工事2）
商号又は名称

営
番
業

所

名

称

所
番 号

所

一

覧

電話番号（上段）

郵 便
営

号

業

在地
FAX番号（下段）

表
建設

業

許可業

種（上段）

土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 しゅ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解

営

業

区域

（下段）

記載要領
１ 本表は、申請日現在で作成すること。
２ 「営業所名称」欄には、経営規模等評価を受けた建設業の許可を有するすべての本店又は支店等営業所の名称を記載すること。
３ 「電話番号・ＦＡＸ番号」欄には、上段に電話番号を、下段にＦＡＸ番号を記載することとし、市外局番、市内局番及び番号は、「－（ハイフン）」で区切ること。
４ 「建設業許可業種」（上段）の欄には、「営業所名称」欄に記入した営業所に対応する経営規模等評価を受けた建設業許可業種の欄に○印を付すること。
５ 「営業区域」（下段）の欄には何も記載しないでください。

様式（工事3）
商号又は名称業態調

書 （建設工事）

有資格技術職員内訳
検定種

目

級別・種別・資格区分コード
一級

111

二級

212

一級113

建設機械施工技士

二級

人

一級建築士

137

二級建築士

238

木造建築士

239

建築設備士

―
合薬液注入

216

実 人 数62
計

120
建築

221

躯体222

仕上げ

223

二級

228

一級

129

二級

230

一級

133

二級

234

造園施工管理技士

級別・種別・資格区分コード

215

127

管工事施工管理技士

建
築建築士
士
等格

鋼構造物塗装一級
電気工事施工管理技士

資

214

一級

二級数

土木土木施工管理技士

施
工管
理 建築施工管理技士
技士

人

監理技術者資格者証及び監理技術者講習修了証の所持者数※記載要領
１ 「有資格技術職員内訳」の人数欄については、添付した経営規模等評価結果通知書の基になった「経営規模等評価申請書」＜別紙二＞の技術者名簿から集計して、転記してください。
２ ＜別紙二＞の有資格区分コード番号と＜本表＞の資格区分コードが対応していますので、技術者名簿の同じコード番号をそれぞれ集計し、人数欄に記入してください。
３ 「実人数」欄には技術者名簿＜別紙二＞から、＜本表＞の資格区分コード番号のいずれか一つ以上該当している技術者の合計人数を記入してください。
４ 「監理技術者資格者証及び監理技術者講習修了証の所持者数」については、同技術者名簿＜別紙二＞の「資格者証交付番号」欄に同交付番号が記載されている技術者で監理技術者講習修了証を所持している技術者を集計し、合計人数を記入してください。

数