福岡県後期高齢者医療広域連合
競争入札参加資格審査申請について（随時受付）
福岡県後期高齢者医療広域連合の競争入札に参加できる者または随意契約の相手方となる者
は、福岡市の競争入札参加資格者名簿に登録されている者（併せて、福岡市から業務等に関し指名停止を受けている期間中でないこと。）としています。
ただし、広域連合長が特別な理由があると認めるときは、随時受付として広域連合の競争入札参加資格審査を受け、資格登録を行うことができます。

１ 受付時間
窓口での受付：９時から１７時まで（土日祝祭日及び平日の１２時～１３時を除く）

２ 入札参加資格有効期間
登録認定日の翌日～福岡市の競争入札有資格者名簿に登録されるまで（※ただし、次回の福岡市競争入札参加資格申請を行うこと。）

３ 申請の方法
指定様式をダウンロードし、必要事項を記入のうえ、下記提出先へ郵送もしくは直接持参してください。
①郵送
・到着の日数等を考慮のうえ発送してください。
・審査後、広域連合より「登録証」を送付します。
②窓口へ持参・申請書類をお預かりし、審査後、広域連合より「登録証」を送付します。
（※提出時に内容審査は行わず、提出書類の確認のみ行います。）
その他
・黒ボールペンを使用し、楷書で記入してください。
・住所、会社名等はゴム印を使用してもかまいません。
・ダウンロードした様式へ直接入力してもかまいません。

４ 競争入札参加資格「登録証」について
本広域連合にて内容審査を行い資格登録が完了したら、広域連合から「競争入札参加資格登録証」を送付します。

５ 書類送付先・受付場所・問い合わせ
福岡県後期高齢者医療広域連合 総務課総務係〒812-0044 福岡市博多区千代四丁目１番２７号 福岡県自治会館５階
ＴＥＬ：０９２－６５１－３１１０ ＦＡＸ：０９２－６５１－３１２０

申

請 要 領

１ 申請者の資格
下記の（１）～（３）に掲げる要件に１つでも該当する方は、申請できません。
なお、提出された書類について、記載内容が事実と異なるものであると判明したときは、入札参加資格の不認定、又は取消しを行うことがあります。

(1) 地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当する者。（下記参照）(2) 経営状態が著しく不健全であると認められる者。
※競争入札参加資格審査申請受付後に滞納等がある事実が判明した場合には、競争入札参加資格を取消します。

(3) 営業を行うにあたって、法令の規定により官公庁等の許可、認可等を必要とする場合において、当該許可、認可等を受けていない者。
＜参 考＞ 地方自治法施行令第167条の4

普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者を参加させることができない。
2

普通地方公共団体は、一般競争入札に参加しようとする者が次の各号のいずれかに該当すると認められるときは、その者について３年以内の期間を定めて一般競争入札に参加させないことができる。その者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者についても、また同様とする。
(1) 契 約 の 履 行 に 当 た り 、 故 意 に 工 事 若 し く は 製 造 を 粗 雑 に し 、 又 は 物 件 の 品 質 若
しくは数量に関して不正の行為をしたとき。
(2) 競 争 入 札 又 は せ り 売 り に お い て 、 そ の 公 正 な 執 行 を 妨 げ た と き 又 は 公 正 な 価 格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合したとき。
(3) 落 札 者 が 契 約 を 締 結 す る こ と 又 は 契 約 者 が 契 約 を 履 行 す る こ と を 妨 げ た と き 。
(4) 地 方 自 治 法 第 ２ ３ ４ 条 の ２ 第 １ 項 の 規 定 に よ る 監 督 又 は 検 査 の 実 施 に 当 た り 職員の職務の執行を妨げたとき。
(5) 正 当 な 理 由 が な く て 契 約 を 履 行 し な か っ た と き 。
(6) こ の 項 (こ の 号 を 除 く 。 )の 規 定 に よ り 一 般 競 争 入 札 に 参 加 で き な い こ と と さ れている者を契約の締結又は契約の履行に当たり代理人、支配人その他の使用人として使用したとき。

２

暴力団排除策の強化について競争の導入による公共サービスの改革に関する法律における、暴力団排除に関する規定を受け、公共調達からの暴力団排除策の強化に努めています。
その一環として、競争入札参加資格審査申請時に、代表者個人(事業主を含む)役員（※注１）及び支店等に委任する場合の支店長等（以下「代表者等」という。）の氏名、氏名のフリガナ、生年月日、性別を「業者登録カード（様式12）」に記入してください。（※注２）
また、申請及び認定後に代表者等に変更が生じた場合は、変更した代表者等の氏名、氏名のフリガナ、生年月日、性別について変更届を提出してください。
※注１

役員とは、株式会社、有限会社の取締役、合名会社の社員、合資会社の無限責任社員、公益法人、協同組合、漁協組合の理事をいう。（監査役、監事、合資会社の有限責任社員、事務局長などは含まない）※注２

代表者（個人事業主を含む）役員及び支店等に委任する場合の支店長等の氏名、氏名のフリガナ、生年月日、性別は、後期高齢者医療事業から暴力団を排除するために、福岡県警本部へ照会することに使用します。

３

提出書類
以下の書類を番号順に揃えて提出のこと。

なお、書類がバラバラにならないように、クリアファイル等に入れて提出すること。
番号

提出書類

指定用紙

ｺﾋﾟｰの可否

備考

１ 競争入札参加資格審査申請書

様式第1号

不可

指定様式使用。

２ 競争入札参加希望業種申請書

様式第2号

不可

指定様式使用。

３ 資格証明・許可書等可必要がある場合。

４ 代理店証明・特約店証明可

５ 営業所一覧表

様式第3号

可

自社様式可。

６ 事務所等写真様式第4号

不可

指定様式使用。

７ 事務所等位置図

様式第5号

可

住宅地図写可。

不可

自社様式可。
ただし、委任条項に留意のこと。また、委任しない項目は二重線・押印で消すこと。

８ 委任状

様式第6号

番号

提出書類

指定用紙

ｺﾋﾟｰの可否

様式第7号

不可指定様式を使用のこと。

様式第8号

可

直前２年間分。
自社様式可。
希望業種毎に実績記載。

１１ 財務諸表

可直前２年間分。
法人業者は、損益計算書・貸借対照表。
個人業者は、決算書（収入内訳書）又は所得税確定申告書（住民税申告書）の写し。

１２ 納税証明書

可

提出日を基準に3ヵ月以内に発行されたもの。※必要な証明書については別記参照。

９ 使用印鑑届

１０ 業務履行実績表（官公庁）

備考

１３

履歴事項全部証明書
身分証明書

可

法人業者は履歴事項全部証明書。個人業者は身分証明書を提出。
提出日を基準に3ヵ月以内に発行されたもの。

１４

プライバシーマーク及びＩＳＯ取得認証等登録証

可

有効期間内のもの。

様式第9号

不可指定様式使用。

１５ 誓約書１６

社会保険等加入状況報告(誓約)書

様式第10号

不可指定様式使用。

１７

個人住民税特別徴収実施申告(誓約)書

様式第11号

不可指定様式使用。

１８ 業者登録カード

様式第12号

不可指定様式使用。
※代表者等の氏名、氏名のフリガナ、生年月日、性別を記入してください。
指定様式使用。

１９ 受付表１８

債権者登録及び口座振込
申請書（新規・変更）

様式第13号可不可

後日、受付票を登録控えとして送付します。
既登録者であっても提出すること。

４ 提出書類の記入要領
本申請要領及び申請書中の委任又は年間委任とは、入札参加資格の有効期間を通して入札見積、契約締結、代金の請求・受領等の権限を、本社代表者（社長等）から代理人（支店長・営業所長等）に委ねることをいう。

１ 競争入札参加資格審査申請書（様式第１号）(1)申請者は本社の代表者とし、ここに押印する印鑑は実印を使用すること。
(2)支社(支店又は営業所)へ業務委任を行う場合は、委任先の所在地を必ず記入すること。

２ 競争入札参加希望業種申請書（様式第２号）(1)入札参加を希望する業種について、希望欄に希望順位を記入すること。
ただし、５業種を限度とする。
(2)福岡県内の官公庁に登録・認定を受けている業者は、「登録証の有無」欄に「有」と記入し、登録証、認定証等の写しを添付すること。

３ 資格証明・許可書等(1)営業をおこなうにあたって資格・許可・届出等を必要とする場合は、必ず提出すること。
(2)上記以外でも法律・条例等に関し、資格・許可・届出等を必要とする場合は、必ず資格証明書・許可証等の写しを提出すること。
(3)その他、特記する資格等があれば業者登録カード（様式10）に記載し、証の写し等を添付すること。

４ 代理店・特約店証明書(1)メーカー等との代理店契約・特約店契約がある場合は、代理店・特約店証明書を提出すること。
５ 営業所一覧表（様式第３号）(1)自社様式でも可とする。
６ 事務所等写真（様式第４号）(1)事務所外観は社名が分かるように、事務所内部は人が写っているものを貼付すること。
(2)常駐する従業員がいない場合（原則として事業所が１日以上無人の状態であるなど、常駐する従業員がいない場合）は、事業所として認められません。

７ 事務所等位置図、事務所等の状況（様式第５号）(1)位置図については住宅地図等の写しでも可。ただし、周辺の道路や目印等が確認できるものであること。
８ 委任状（様式第６号）(1)入札参加資格の有効期間を通して、入札・見積、契約締結、代金の請求・受領等の権限を本社代表者から代理人（支店長・営業所長・出張所長等）に委任する場合は、委任状を提出する。
(2)委任状は自社様式でも可とする。ただし、委任事項を様式第６号と照合する等、内容に留意すること。
(3)本社から代理人（支店長・営業所長・出張所長等）に委任しない項目がある場合は、二重線・押印で削除すること。
(4)委任期間について、提出日を記入すること。
９ 使用印鑑届（様式第７号）(1)入札・契約等の際に使用する印鑑を押印すること。
(2)代理人を置いた場合（支店長等に年間委任する場合）は、委任状の受任者印と同一であること。
(3)法人で、丸印に会社名・代表者（受任者）名が含まれる場合は丸印のみを押印（使用）すること。
(4)個人の場合は、会社印（角印）は使用しないこと。
10 業務履行／物品納入実績表（官公庁）（様式第８号）(1)希望業種（同業務又は関連業務がバラバラに記載されないよう）ごとに記入すること。
(2)直前２年間分までに完了した業務を記入すること。
(3)既に自社で作成している場合にはそれが上記期間にかかるものであれば可とする。
その際、官公庁とそれ以外の実績が混在している場合は、官公庁分に○印を記入すること。

11 財務諸表の写し(1)法人の場合は、直前２年分の財務諸表の写し（損益計算書及び貸借対照表）を提出すること。
(2)個人の場合は、直前２年分の決算書（収支内訳書）の写しを提出すること。

12 納税証明書（未納、滞納のないことの証明書）(1)委任がある場合の都道府県・市町村税は受任地のものを提出すること。
(2)国税は、法人税(個人経営は所得税)、消費税及び地方消費税に未納税額のない証明書を提出すること。
税務署の指定様式「納税証明書その３の３(個人経営は、その３の２)」を使用すること。
(3)都道府県税、市町村税は、未納（滞納）税額のないことの証明書を提出すること。
(4)当該都道府県税事務所及び市町村が「未納(滞納)税額のないことの証明書」を発行していない場合に限り、課税されている税目の過去２ヶ年度分の納税証明書の提出でも可とする。

○ 納税証明書（提出日を基準に３ヵ月以内に発行されたもの）
申 請 者
証 明 書
税 種発 行 所
法人
個人
備 考
法 人 税

国所 得 税○
所轄税務署○

未納税額のない証明税
消費税及び地方消費税

県税

市町村
税

事 業 税
県 民 税

都道府県税
事務所

○

○

○

○
未納税額のない証明

○

○

法人市民税

○

市町村民税

○

○

○

○

○○

市(区)役所
固定資産税

未納税額のない証明

町村役場
軽自動車税
国民健康保険税○

13 履歴事項全部証明書・身分証明書（提出日を基準に３ヵ月以内に発行されたもの）(1)法人は履歴事項全部証明書、個人は本籍のある市町村発行の身分証明書を提出すること。

14 プライバシーマーク及びＩＳＯ取得認証等登録証(1)プライバシーマーク及びISO9001、14001、27001の認定を受けている場合は、業者登録カード（様式第９号）の該当欄に記入し、認定証の写しを添付すること。なお、業務委任を行う場合は、委任先の認定状況について記載し、認定証の写しを添付すること。

15 誓約書(様式第９号)(1)指定の様式を提出すること。

16 社会保険等加入状況報告(誓約)書(様式第１０号)(1)従業員数の欄は、法人にあってはその役員、個人にあってはその事業主を含め全ての従業員数（加入義務があるパート、アルバイト等を含む）を記載すること。
（）内には、役員又は個人事業主（同居の親族である従業員を含む。）の人数を内数として記載すること。
(2)各種保険の加入状況について、該当する番号に〇を付けること。
(3)「事業所整理記号等」の欄については、以下のとおり記載すること。
・健康保険…事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあつては健康保険組合名）を記載
・厚生年金保険…事業所整理記号及び事業所番号を記載
・雇用保険…労働保険番号を記載

17 個人住民税特別徴収実施申告(誓約)書(様式第１１号)(1)福岡県内の市町村における上記の特別徴収義務を実施しているかどうかを確認させていただくものです。１による申告か２又は３による誓約を行わない場合は、資格審査の申請は出来ません。
(2)申請日現在で作成し、該当の項目の□欄に、✓印を入れてください。
(3)□１の「特別徴収義務者に指定されている」に該当の場合は、下記に例示されている３つの書類のうち１つを添付してください。
①納付書で納入している場合
納付書の写し②金融機関と個別に住民税納付に係る契約を行っている場合
金融機関が発行する個人市町村民税・道府県民税領収証書③ｅＬＴＡＸで電子納税を行っている場合
納付情報画面の写し(4)福岡県内に本社を置く事業者で従業員等が全くいない場合及び福岡県外に本社を置く事業者で福岡県内の市町村に居住する従業員等が全くいない場合は、２－１に✓印を入れ、誓約してください。
(5) □１～□３－１のいずれにも該当しない場合は、□３－２に✓印を入れ、その理由を記入してください。また、そのことがわかる根拠資料を添付してください。

18 業者登録カード(様式第１２号)(1)Ｅメールアドレスは、連絡先のアドレスを記入すること。

(2)「登録希望業種」欄の｢希望順位｣｢業種番号｣｢業種名｣は、｢競争入札参加希望業種申請書（様式第２号）｣と一致させること。
(3)業種毎の売上高を必ず記入すること。
(4)その他、特記する資格等あれば（プライバシーマークなど）記載し、証の写し等を添付すること。

19 受付表（様式第１３号）(1)申請者名(法人名、個人事業者は代表者名)、電話番号、ＦＡＸ番号を記入して提出すること。
(2)提出前に書類がすべて揃っているか、「提出者チェック欄」を使用して確認すること。
(3)書類に不備がある場合は受付できないため、再提出の場合は申請期限までに提出すること。

20 債権者登録用紙(1)現在登録のある方についても、必ず債権者登録用紙を提出すること。

５ 注意事項(1)日付を要する様式にはすべて日付を記入すること。
(2)提出は郵送、又は持参とするが、持参した場合は一度預かり、審査後、受付票を送付する。
(3)納税証明書・履歴事項全部証明書・身分証明書等の各証明書類は、提出日を基準に３ヶ月以内に発行されたものであること。
(4)申請事項に変更が生じた場合は、「競争入札参加資格申請書変更届」を総務課総務係へ持参にて必要書類とあわせて提出すること。