○

指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準、指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定介護予防支援に要する費用の額の算定に関する基準、指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う介護給付費算定に係る体制等に関する届出における留意点について（平成１２年３月８日老企４１号 厚生省老人保健福祉局企画課長通知）（変更点は下線部）
改

正

前

改

正

後

第一 届出項目について
第一 届出項目について
居宅サービス事業所、居宅介護支援事業所、介護保険施設、介護予防
居宅サービス事業所、居宅介護支援事業所、介護保険施設、介護予防
サービス事業所、介護予防支援事業所、地域密着型サービス事業所及び サービス事業所、介護予防支援事業所、地域密着型サービス事業所及び地域密着型介護予防サービス事業所（以下「事業所・施設」という。） 地域密着型介護予防サービス事業所（以下「事業所・施設」という。）
から届出を求める項目は、居宅サービス単位数表、居宅介護支援単位数 から届出を求める項目は、居宅サービス単位数表、居宅介護支援単位数
表、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準（平成十 表、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準（平成十二年厚生省告示第二十一号）別表（以下「施設サービス単位数表」とい 二年厚生省告示第二十一号）別表（以下「施設サービス単位数表」という。）、厚生労働大臣が定める特定診療費に係る指導管理等及び単位数（平 う。）、厚生労働大臣が定める特定診療費に係る指導管理等及び単位数（平成十二年厚生省告示第三十号。以下「特定診療費単位数表」という。）、 成十二年厚生省告示第三十号。以下「特定診療費単位数表」という。）、厚生労働大臣が定める特別療養費に係る指導管理等及び単位数（平成二 厚生労働大臣が定める特別療養費に係る指導管理等及び単位数（平成二十年厚生労働省告示第二百七十三号。以下「特別療養費単位数表」とい 十年厚生労働省告示第二百七十三号。以下「特別療養費単位数表」という。）、介護予防サービス介護給付費単位数表、介護予防支援介護給付費 う。）、介護予防サービス介護給付費単位数表、介護予防支援介護給付費
単位数表、地域密着型サービス介護給付費単位数表及び地域密着型介護 単位数表、地域密着型サービス介護給付費単位数表及び地域密着型介護予防サービス介護給付費単位数表の中で、介護給付費の算定に際して、 予防サービス介護給付費単位数表の中で、介護給付費の算定に際して、① 事前に都道府県知事又は市町村長（特別区の区長を含む。以下同① 事前に都道府県知事又は市町村長（特別区の区長を含む。以下同じ。）に届け出なければならないことが告示上明記されている事項
じ。）に届け出なければならないことが告示上明記されている事項② 都道府県知事又は市町村長に対する届出事項として特に規定され② 都道府県知事又は市町村長に対する届出事項として特に規定されているものではないが、ているものではないが、・ 介護支援専門員が居宅サービス計画を策定する際に支給限度額
・ 介護支援専門員が居宅サービス計画を策定する際に支給限度額
を管理する
を管理する
・ 介護予防支援事業所の職員が介護予防サービス計画を策定する
・ 介護予防支援事業所の職員が介護予防サービス計画を策定する際に支給限度額を管理する
際に支給限度額を管理する
・ 審査支払機関及び保険者において介護給付費の請求に対して適・ 審査支払機関及び保険者において介護給付費の請求に対して適正な審査等を行う
正な審査等を行う
上で必要な事項とし、居宅サービス事業所、居宅介護支援事業所及上で必要な事項とし、居宅サービス事業所、居宅介護支援事業所及び介護保険施設については、（別紙１）「介護給付費算定に係る体制
び介護保険施設については、（別紙１）「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）」（以等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）」（以- 1 -下「体制状況一覧表」という。）、介護予防サービス事業所及び介護下「体制状況一覧表」という。）、介護予防サービス事業所及び介護予防支援事業所については、（別紙１―２）「介護給付費算定に係る予防支援事業所については、（別紙１―２）「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス・介護予防支援）」（以下「体体制等状況一覧表（介護予防サービス・介護予防支援）」（以下「体制状況一覧表」という。）、地域密着型サービス事業所、地域密着型制状況一覧表」という。）、地域密着型サービス事業所、地域密着型
介護予防サービス事業所については、（別紙１―３）「介護給付費算
介護予防サービス事業所については、（別紙１―３）「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）」（以下「体制等一覧」という。）に掲げる項目とする。
予防サービス）」（以下「体制等一覧」という。）に掲げる項目とする。
第二 （別紙２）「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（指定事 第二 （別紙２）「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（指定事業者用）」の記載要領について業者用）」の記載要領について① 「届出者」及び「事業所・施設の状況」については、事業所・① 「届出者」及び「事業所・施設の状況」については、事業所・施設の指定（許可）申請の際、記載した事項を記載させること。
施設の指定（許可）申請の際、記載した事項を記載させること。
② 「法人の種別」については、申請者が法人である場合に、その② 「法人の種別」については、申請者が法人である場合に、その種別を記載させること。
種別を記載させること。
③ 「法人所轄庁」については、申請者が認可法人である場合に、③ 「法人所轄庁」については、申請者が認可法人である場合に、その所轄官庁の名称を記載させること。
その所轄官庁の名称を記載させること。
④ 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張④ 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」については、複数の出張所（以下「サテライト事所等の所在地」については、複数の出張所（以下「サテライト事
業所」という。）を有する場合は、適宜欄を補正し、全てのサテ業所」という。）を有する場合は、適宜欄を補正し、全てのサテ
ライト事業所の状況について記載させること。
ライト事業所の状況について記載させること。
⑤ 「実施事業」については、該当事業欄に〇印を記載させること。
⑤ 「実施事業」については、該当事業欄に〇印を記載させること。
⑥ 「異動等の区分」については、今回届出を行う事業所・施設の⑥ 「異動等の区分」については、今回届出を行う事業所・施設の異動の別（１新規・２変更・３終了）について記載させること。
異動の別（１新規・２変更・３終了）について記載させること。
⑦ 「異動項目」については、体制状況一覧表で選択した項目をそ⑦ 「異動項目」については、体制状況一覧表で選択した項目をそのまま記載させること。
のまま記載させること。
⑧ 「特記事項」については、変更の届出を行う際、変更内容がわ⑧ 「特記事項」については、変更の届出を行う際、変更内容がわかるよう変更前の状況と変更後の状況の詳細を記載させること。
かるよう変更前の状況と変更後の状況の詳細を記載させること。
第三 （別紙３）「介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（基準該 第三 （別紙３）「介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（基準該
当事業者用）」の記載要領について
当事業者用）」の記載要領について① 「届出者」及び「事業所の状況」については、基準該当サービス① 「届出者」及び「事業所の状況」については、基準該当サービス
事業所の登録申請の際、記載した事項を記載させること。
事業所の登録申請の際、記載した事項を記載させること。
② 「市町村が定める率」については、全国共通の介護報酬額に対し② 「市町村が定める率」については、全国共通の介護報酬額に対して市町村の判断により定める支給基準の上限を百分率（〇〇〇％）て市町村の判断により定める支給基準の上限を百分率（〇〇〇％）
で記載させること。例えば、全国共通の介護報酬額と同じ場合は、で記載させること。例えば、全国共通の介護報酬額と同じ場合は、「百％」と記載させ、全国共通の介護報酬額より五％減じる場合「百％」と記載させ、全国共通の介護報酬額より五％減じる場合
は、「九十五％」と記載させることになる。
は、「九十五％」と記載させることになる。

- 2 -なお、市町村が前記の率を設定し、あるいは変更した場合は、（別
なお、市町村が前記の率を設定し、あるいは変更した場合は、（別紙４）「基準該当サービスに係る特例居宅介護サービス費、特例介
紙４）「基準該当サービスに係る特例居宅介護サービス費、特例介護予防サービス費、特例居宅介護サービス計画費及び特例介護予護予防サービス費、特例居宅介護サービス計画費及び特例介護予防サービス計画費の支給に係る上限の率の設定について」により防サービス計画費の支給に係る上限の率の設定について」により届出を求めるものとする。
届出を求めるものとする。
③ 「法人の種別」「法人所轄庁」「主たる事業所の所在地以外の場③ 「法人の種別」「法人所轄庁」「主たる事業所の所在地以外の場
所で一部実施する場合の出張所等の所在地」「実施事業」「異動等所で一部実施する場合の出張所等の所在地」「実施事業」「異動等の区分」「異動項目」「特記事項」については、「介護給付費算定の区分」「異動項目」「特記事項」については、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（指定事業者用）」と同様であるのに係る体制等に関する届出書（指定事業者用）」と同様であるので、第二の②から⑧までを準用されたい。
で、第二の②から⑧までを準用されたい。
第四 （別紙３―２）「介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（地 第四 （別紙３―２）「介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用）（介域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用）（介護予防支援事業者用）」の記載要領について
護予防支援事業者用）」の記載要領について① 「届出者」及び「事業所の状況」については、地域密着型サー① 「届出者」及び「事業所の状況」については、地域密着型サー
ビス事業所又は介護予防支援事業所の登録申請の際、記載した事
ビス事業所又は介護予防支援事業所の登録申請の際、記載した事項を記載させること。
項を記載させること。
② 「市町村が定める単位の有無」については、市町村の判断によ② 「市町村が定める単位の有無」については、市町村の判断により定める単位の有無別（１有・２無）について記載する。
り定める単位の有無別（１有・２無）について記載する。
③ 「法人の種別」「法人所轄庁」「主たる事業所の所在地以外の場③ 「法人の種別」「法人所轄庁」「主たる事業所の所在地以外の場
所で一部実施する場合の出張所等の所在地」「実施事業」「異動等所で一部実施する場合の出張所等の所在地」「実施事業」「異動等の区分」「異動項目」「特記事項」については、「介護給付費算定の区分」「異動項目」「特記事項」については、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（指定事業者用）」と同様であるのに係る体制等に関する届出書（指定事業者用）」と同様であるので、第二の②から⑧までを準用されたい。
で、第二の②から⑧までを準用されたい。
第五 体制状況一覧表の記載要領について
第五 体制状況一覧表の記載要領について
１ 各サービス共通事項
１ 各サービス共通事項① 「地域区分」は、厚生労働大臣が定める一単位の単価（平成十① 「地域区分」は、厚生労働大臣が定める一単位の単価（平二十二年厚生省告示第二十二号）に規定する地域区分をいい、事業所
四年厚生労働省告示第九十四号）第二号に規定する地域区分をいの所在する地域の地域区分を記載させること。
い、事業所の所在する地域の地域区分を記載させること。
なお、同号第三号に該当する場合は、「五級地の２」と、同号第四号に該当する場合は、「六級地の２」と記載させること。
② 「割引」については、訪問介護、訪問入浴介護、通所介護、短② 「割引」については、訪問介護、訪問入浴介護、通所介護、短期入所生活介護、特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、期入所生活介護、特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、介護予防訪問介護、介護予防訪問入浴介護、介護予防通所介護、介護予防訪問介護、介護予防訪問入浴介護、介護予防通所介護、介護予防短期入所生活介護、介護予防特定施設入居者生活介護、介護予防短期入所生活介護、介護予防特定施設入居者生活介護、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、認知- 3 -宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者
生活介護、地域密着型介護老人福祉施設、介護予防認知症対応型
通所介護、介護予防小規模多機能居宅介護又は介護予防認知症対応型共同生活介護を実施する事業所又は施設が、居宅サービス単
位数表、施設サービス単位数表、介護予防サービス介護給付費単
位数表、地域密着型サービス介護給付費単位数表及び地域密着型
介護予防サービス介護給付費単位数表に定める額より低い額で介護サービスを実施する場合に、「あり」と記載させること。
なお、割引を「あり」とした場合は、その割引の率等の状況が分かる（別紙５）「指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」又は（別紙５―２）「地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」を添付させることとし、また、割引の率等を変更した場合も当該別紙により届出を求めるものとする。
③「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」で設備等に係る届出を行う場合は、当該施設又は設備等の状況が分かる（別紙６）「平面図」を添付させること。
④ 「人員配置区分」及び「その他該当する体制等」で人員配置の状況に係る届出を行う場合は、（別紙７）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」を添付させること。なお、各事業所・施設において使用している勤務割表（変更の届出の場合は変更後の予定
勤務割表）等により、届出の対象となる従業者の職種、勤務形態、
氏名、当該業務の勤務時間及び職種ごとの配置状況等が確認できる場合は、当該書類をもって添付書類として差し支えない。
⑤ 訪問介護、訪問看護、通所介護、介護予防訪問介護、介護予防
訪問看護、介護予防通所介護、夜間対応型訪問介護、認知症対応
型通所介護、小規模多機能型居宅介護、介護予防認知症対応型通所介護又は介護予防小規模多機能型居宅介護で、サテライト事業所がある場合には、サテライト事業所分について別葉にして記載させること。
２

訪問介護① 「施設等の区分」については、事業所の運営規程において定め症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護
老人福祉施設、複合型サービス、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能居宅介護又は介護予防認知症対応型共同生
活介護を実施する事業所又は施設が、居宅サービス単位数表、施設サービス単位数表、介護予防サービス介護給付費単位数表、地域密着型サービス介護給付費単位数表及び地域密着型介護予防サービス介護給付費単位数表に定める額より低い額で介護サービスを実施する場合に、「あり」と記載させること。
なお、割引を「あり」とした場合は、その割引の率等の状況が分かる（別紙５）「指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」又は（別紙５―２）「地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」を添付させることとし、また、割引の率等を変更した場合も当該別紙により届出を求めるものとする。
③ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」で設備等に係る届出を行う場合は、当該施設又は設備等の状況が分かる（別紙６）「平面図」を添付させること。
④ 「人員配置区分」及び「その他該当する体制等」で人員配置の状況に係る届出を行う場合は、（別紙７）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」を添付させること。なお、各事業所・施設において使用している勤務割表（変更の届出の場合は変更後の予定
勤務割表）等により、届出の対象となる従業者の職種、勤務形態、
氏名、当該業務の勤務時間及び職種ごとの配置状況等が確認できる場合は、当該書類をもって添付書類として差し支えない。
⑤ 訪問介護、訪問リハビリテーション、訪問看護、通所介護、介護予防訪問介護、介護予防訪問看護、介護予防通所介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、認知症対応
型通所介護、小規模多機能型居宅介護、複合型サービス、介護予
防認知症対応型通所介護又は介護予防小規模多機能型居宅介護で、サテライト事業所がある場合には、サテライト事業所分について別葉にして記載させること。
２ 訪問介護
① 「施設等の区分」については、事業所の運営規程において定め- 4 -る「指定訪問介護の内容」に従って記載させること。例えば、指定訪問介護の内容を身体介護中心型に限定する場合は「身体介護」
を、指定訪問介護の内容を限定しない場合は「身体介護」「生活援助」「通院等乗降介助」のすべてを記載させること。
② 「特別地域加算」については、事業所の所在する地域が厚生労働大臣が定める地域（平成十二年厚生省告示第二十四号）及び厚生労働大臣が定める地域第六号の規定に基づき厚生労働大臣が定める地域（平成十二年厚生省告示第五十四号）に該当する場合に、「あり」と記載させること。

③ 「特定事業所加算」については、厚生労働大臣が定める基準（平成十二年厚生省告示第二十五号。以下「二十五号告示」という。）
第二号イに該当する場合は「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合は「加算Ⅲ」と記載させること。なお、（別紙10）「特定事業所加算に係る届出書（訪問介護事業所）」を添付させること。
④ 「３級ヘルパー体制」については、二十五号告示第一号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑤ 「中山間地域における小規模事業所加算」における「地域に関する状況」については、厚生労働大臣が定める中山間地域等の地域（平成二十一年厚生労働省告示第八十三号。）第一号に該当す- 5 -る「指定訪問介護の内容」に従って記載させること。例えば、指定訪問介護の内容を身体介護中心型に限定する場合は「身体介護」
を、指定訪問介護の内容を限定しない場合は「身体介護」「生活援助」「通院等乗降介助」のすべてを記載させること。
② 「特別地域加算」については、事業所の所在する地域が厚生労働大臣が定める地域（平成十二年厚生省告示第二十四号）及び厚生労働大臣が定める地域第六号の規定に基づき厚生労働大臣が定める地域（平成十二年厚生省告示第五十四号）に該当する場合に、「あり」と記載させること。
③ 「日中の身体介護20分未満体制」については、厚生労働大臣が定める基準（平成二十四年厚生労働省告示第九十六号。以下「九十六号告示」という。）第一号に該当する場合に、「あり」と記載
させ、（別紙15）「日中の身体介護20分未満体制届出書」を添付させること。
④ 「サービス提供責任者体制の減算」については、厚生労働大臣が定める利用者等（平成二十四年厚生労働省告示第九十五号。以下「九十五号告示」という。）第二号に該当するサービス提供責任者を配置する場合に、「あり」と記載させること。ただし、九十六号告示第二号に該当する場合は、「なし」と記載させ、（別紙
16）「サービス提供責任者体制届出書」を添付させること。
⑤ 「同一建物に居住する利用者の減算」については、厚生労働大臣が定める施設基準（平成二十四年厚生労働省告示第九十七号。
以下「九十七号告示」という。）第一号に該当する場合には、「あり」と記載させること。
⑥ 「特定事業所加算」については、九十六号告示第三号イに該当する場合は「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合は「加算Ⅲ」と記載させること。なお、（別紙10）「特定事業所加算に係る届出書（訪問介護事業所）」を添付させること。

⑦「中山間地域における小規模事業所加算」における「地域に関する状況」については、厚生労働大臣が定める中山間地域等の地域（平成二十一年厚生労働省告示第八十三号。）第一号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
また、「規模に関する状況」については、厚生労働大臣が定める施設基準（平成十二年厚生省告示第二十六号。以下「二十六号告示」という。）第一号に該当する場合に、「該当」と記載させること。

３

訪問入浴介護①「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
② 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、二十六号告示第二号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
③ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。

４

訪問看護① 「施設等の区分」については、指定居宅サービス等の事業の人
員、設備及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第三十七号。
以下「指定居宅サービス基準」という。）第六十条第一項第一号に規定する事業所の場合は「訪問看護ステーション」を、第二号に規定する事業所の場合は「病院又は診療所」と記載させること。

②「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２る場合に、「該当」と記載させること。
また、「規模に関する状況」については、九十七号告示第二号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
「介護職員処遇改善加算」については、九十六号告示第四号イに該当する場合は、「加算Ⅰ」、同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」、同号ハに該当する場合は「加算Ⅲ」と記載させること。
３ 訪問入浴介護① 「同一建物に居住する利用者の減算」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用されたい。
② 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
③ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、九十七号告示第四号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
④ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑤ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
４ 訪問看護
① 「施設等の区分」については、指定居宅サービス等の事業の人
員、設備及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第三十七号。
以下「指定居宅サービス基準」という。）第六十条第一項第一号に規定する事業所の場合は「訪問看護ステーション」を、第二号に規定する事業所の場合は「病院又は診療所」と、九十七号告示第五号に該当する場合は「定期巡回・随時対応サービス連携」とそれぞれ記載させること。
また、「定期巡回・随時対応サービス連携」については、（別紙14）「定期巡回・随時対応型訪問介護看護における訪問看護事業
所連携に係る届出書」を添付させること。
② 「同一建物に居住する利用者の減算」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用されたい。
③ 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２

- 6 -

⑧

②を準用されたい。
「緊急時訪問看護加算」、「特別管理体制」及び「ターミナルケア体制」については、（別紙８）「緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」を添付させること。
④ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、二十六号告示第三号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
⑤ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12－２）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
５ 訪問リハビリテーション① 「施設等の区分」については、病院又は診療所の場合は「病院又は診療所」を、介護老人保健施設の場合は「介護老人保健施設」と記載させること。
③②「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12－３）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
６ 通所介護
① 「施設等の区分」については、二十六号告示第四号イに該当する場合は「小規模型事業所」と、同号ロに該当する場合は「通常規模型事業所」と、同号ハに該当する場合は「大規模型事業所（Ⅰ）と、同号ニに該当する場合は「大規模型事業所（Ⅱ）」と、同号ホに該当する場合は「療養通所介護事業所」と、それぞれ記載させること。
② 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して
延長サービスを行うことが可能な場合に「対応可」と記載させること。
③ 「個別機能訓練体制」については、事業所が同一の日の異なる
時間帯に二以上の単位（指定居宅サービス基準第九十三条に規定する指定通所介護の単位をいう。以下同じ。）を行う場合にあっては、配置の状況を指定通所介護の単位ごとに記載するのではな
く、事業所としての配置状況を記載させること。例えば、二つの指定通所介護の単位を実施している事業所にあって、一方の指定②を準用されたい。
「緊急時訪問看護加算」、「特別管理体制」及び「ターミナルケア体制」については、（別紙８）「緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」を添付させること。
⑤ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、九十七号告示第七号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
⑥ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12－２）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
５ 訪問リハビリテーション① 「施設等の区分」については、病院又は診療所の場合は「病院又は診療所」を、介護老人保健施設の場合は「介護老人保健施設」と記載させること。
② 「同一建物に居住する利用者の減算」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用されたい。
③ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12－３）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
６ 通所介護
① 「施設等の区分」については、九十七号告示第九号イに該当する場合は「小規模型事業所」と、同号ロに該当する場合は「通常規模型事業所」と、同号ハに該当する場合は「大規模型事業所（Ⅰ）と、同号ニに該当する場合は「大規模型事業所（Ⅱ）」と、同号ホに該当する場合は「療養通所介護事業所」と、それぞれ記載させること。
② 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して
延長サービスを行うことが可能な場合に「対応可」と記載させること。
③ 「個別機能訓練体制」については、事業所が同一の日の異なる
時間帯に二以上の単位（指定居宅サービス基準第九十三条に規定する指定通所介護の単位をいう。以下同じ。）を行う場合にあっては、配置の状況を指定通所介護の単位ごとに記載するのではな
く、事業所としての配置状況を記載させること。例えば、二つの指定通所介護の単位を実施している事業所にあって、一方の指定

- 7 -

④

通所介護の単位で加算Ⅰの対象となる機能訓練指導員を配置し、もう一方の指定通所介護の単位で加算Ⅰの対象となる機能訓練指導員を配置していない場合については、「加算Ⅰ」と記載させること。
なお、個別機能訓練体制を限定しない場合は、「加算Ⅰ」「加算Ⅱ」の全てを記載させること。
④ 「入浴介助体制」については、浴室部分の状況がわかる「平面図」を添付させること。
⑤ 「栄養改善体制」については、居宅サービス単位数表注９に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「口腔機能向上体制」については、居宅サービス単位数表注10に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービ
ス基準第九十三条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員
該当職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定通所介護の単位ごとの一月当たり
職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、二十五号告示第九号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12－４）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。

７①

通所リハビリテーション「施設等の区分」については、二十六号告示第五号イに規定する事業所の場合は「通常規模の事業所」、同号ハに規定する事業所の場合は「大規模の事業所（Ⅰ）」、同号ニに規定する事業所の場合は「大規模の事業所（Ⅱ）」と、それぞれ記載させること。

通所介護の単位で加算Ⅰの対象となる機能訓練指導員を配置し、もう一方の指定通所介護の単位で加算Ⅰの対象となる機能訓練指導員を配置していない場合については、「加算Ⅰ」と記載させること。
なお、個別機能訓練体制を限定しない場合は、「加算Ⅰ」「加算Ⅱ」の全てを記載させること。
④ 「入浴介助体制」については、浴室部分の状況がわかる「平面図」を添付させること。
⑤ 「栄養改善体制」については、居宅サービス単位数表注９に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「口腔機能向上体制」については、居宅サービス単位数表注10に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービ
ス基準第九十三条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員
該当職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定通所介護の単位ごとの一月当たり
職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、九十六号告示第十二号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12－４）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑩ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
７ 通所リハビリテーション① 「施設等の区分」については、病院または診療所である指定通所リハビリテーション事業所であって九十七号告示第十号イに規定する事業所の場合は「通常規模の事業所（病院・診療所）」、同号ロに規定する事業所の場合は「大規模の事業所（Ⅰ）（病院・診療所）」、同号ハに規定する事業所の場合は「大規模の事業所（Ⅱ）（病院・診療所）」と、介護老人保健施設である指定通所リ
ハビリテーション事業所であって同号イに規定する事業所の場合は「通常規模の事業所（介護老人保健施設）」、同号ロに規定する事業所の場合は「大規模の事業所（Ⅰ）（介護老人保健施設）」、
同号ハに規定する事業所の場合は「大規模の事業所（Ⅱ）（介護老人保健施設）」と、それぞれ記載させること。

- 8 -

②

「時間延長サービス体制」については、通所介護と同様である
ので、６②を準用されたい。
③ 「入浴介助体制」については、通所介護と同様であるので、６④を準用されたい。
④ 「栄養改善体制」については、居宅サービス単位数表注15に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑤ 「口腔機能向上体制」については、居宅サービス単位数表注16に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービ
ス基準第百十一条に規定する員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定通所リハビリテーションの単位ごとの一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑦ 「認知症短期集中リハビリテーション加算」については、二十六号告示第六号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12－5）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。

８

福祉用具貸与
① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい② 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、二十六号告示第二十一号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
９ 短期入所生活介護① 「施設等の区分」については、指定短期入所生活介護事業所であって指定居宅サービス基準第百四十条の四第一項に規定するユ
ニット型指定短期入所生活介護事業所でないもののうち、指定居宅サービス基準第百二十一条第二項又は第四項に規定する事業所の場合は「併設型・空床型」と、それ以外の事業所の場合は「単「時間延長サービス体制」については、通所介護と同様である
ので、６②を準用されたい。
③ 「入浴介助体制」については、通所介護と同様であるので、６④を準用されたい。
④ 「栄養改善体制」については、居宅サービス単位数表注15に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑤ 「口腔機能向上体制」については、居宅サービス単位数表注16に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービ
ス基準第百十一条に規定する員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定通所リハビリテーションの単位ごとの一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑦ 「認知症短期集中リハビリテーション加算」については、九十七号告示第十一号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12－5）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑩ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
８ 福祉用具貸与① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい② 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、九十七号告示第二十七号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
９ 短期入所生活介護① 「施設等の区分」については、指定短期入所生活介護事業所であって指定居宅サービス基準第百四十条の四第一項に規定するユ
ニット型指定短期入所生活介護事業所でないもののうち、指定居宅サービス基準第百二十一条第二項又は第四項に規定する事業所の場合は「併設型・空床型」と、それ以外の事業所の場合は「単

- 9 -

②

独型」と、それぞれ記載させること。また、ユニット型指定短期入所生活介護事業所のうち、指定居宅サービス基準第百二十一条
第二項又は第四項に規定する事業所の場合は「併設型・空床型ユニット型」と、それ以外の事業所の場合は「単独型ユニット型」と、それぞれ記載させること。
② 「ユニットケア体制」については、二十六号告示第六号に該当する場合に「対応可」と記載させること。
③ 「機能訓練指導体制」については、居宅サービス単位数表注３に該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「夜間勤務条件基準」については、厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準（平成十二年厚生省告示第二十九号。以下「夜勤職員基準」という。）第一号イ又はロに規定する基準を満たしている場合は「基準型」を、基準を満たしていない場合は「減算型」と記載させること。
⑤ 「送迎体制」については、実際に利用者に対して送迎が可能な場合に記載させること。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、厚生労働大臣が定める利用者等の数の基準及び看護職員等の員数の基準並びに通所介護費等の算定方法（平成十二年厚生省告示第二十七号。以下「二十七号告示」という。）第三号ロからホまでのいずれか該当するものを記載させること。なお、指定居宅サービス基準上は、看護職員又は介護職員は「看護職員」となっており、職種の区別がないので、「看護職員」としての員数が指定居宅サービス基準を満たさなくなった際の、直接の要因となった職種を記載させるものとする。
⑦ 「緊急受入体制」及び「看護体制加算」については、（別紙９－２）「緊急受入体制及び看護体制加算に係る届出書」を添付させること。
⑧ 「夜勤職員配置加算」については、二十六号告示第十号に該当する場合は、「あり」と記載させること。
⑨ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑩ 「療養食加算」については、二十五号告示第十四号に該当する
場合は「あり」と記載させること。
⑪ 「サービス提供体制強化加算（単独型、併設型）」及び「サー- 10 -

独型」と、それぞれ記載させること。また、ユニット型指定短期入所生活介護事業所のうち、指定居宅サービス基準第百二十一条
第二項又は第四項に規定する事業所の場合は「併設型・空床型ユニット型」と、それ以外の事業所の場合は「単独型ユニット型」と、それぞれ記載させること。
② 「ユニットケア体制」については、九十七号告示第十四号に該当する場合に「対応可」と記載させること。
③ 「機能訓練指導体制」については、居宅サービス単位数表注３に該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 夜間勤務条件基準」については、厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準（平成十二年厚生省告示第二十九号。以下「夜勤職員基準」という。）第一号イ又はロに規定する基準を満たしている場合は「基準型」を、基準を満たしていな
い場合は「減算型」と記載させること。
⑤ 「送迎体制」については、実際に利用者に対して送迎が可能な場合に記載させること。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、厚生労働大臣が定める利用者等の数の基準及び看護職員等の員数の基準並びに通所介護費等の算定方法（平成十二年厚生省告示第二十七号。以下「二十七号告示」という。）第三号ロからホまでのいずれか該当するものを記載させること。なお、指定居宅サービス基準上は、看護職員又は介護職員は「看護職員」となっており、職種の区別がないので、「看護職員」としての員数が指定居宅サービス基準を満たさなくなった際の、直接の要因となった職種を記載させるものとする。
⑦ 「緊急短期入所体制確保加算」及び「看護体制加算」については、（別紙９－２）「緊急短期入所体制確保加算及び看護体制加算に係る届出書」を添付させること。
⑧ 「夜勤職員配置加算」については、九十七号告示第十五号に該当する場合は、「あり」と記載させること。
⑨ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑩ 「療養食加算」については、九十六号告示第十九号に該当する
場合は「あり」と記載させること。
⑪ 「サービス提供体制強化加算（単独型、併設型）」及び「サービス提供体制強化加算（空床型）」については、（別紙12－6）「サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書」を添付させること。
なお、届出の際は、「サービス提供体制強化加算（単独型、併設型）」と「サービス提供体制強化加算（空床型）」についてそれ
ぞれ、記載させること。

⑫

介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、「空床型」を実施
する場合は、②から④まで及び⑥から⑪については内容が重複するので、届出は不要とすること。
介護老人福祉施設にて日常生活継続支援加算に係る届出をした場合で、短期入所生活介護における「空床型」にてサービス提供
体制強化加算を算定する場合は、「空床型」にてサービス提供体
制強化加算を算定する旨の届出を提出する必要がある。
なお、届出内容については、介護老人福祉施設における状況を記載すれば足りるものである。
10 短期入所療養介護（介護老人保健施設型）① 「施設等の区分」については、介護老人保健施設である指定短期入所療養介護事業所であって指定居宅サービス基準第百五十五
条の四に規定するユニット型指定短期入所療養介護事業所でないもののうち、居宅サービス単位数表９イ⑴㈠に該当する場合は「介護老人保健施設（Ⅰ）」と、同項イ⑴㈡に該当する場合は「介護老人保健施設（Ⅱ）」と、同項イ㈢に該当する場合は「介護老人保健施設（Ⅲ）」と記載させること。また、介護老人保健施設であるユ
ニット型指定短期入所療養介護事業所であるもののうち、居宅サービス単位数表９イ⑵㈠に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ）」と、同項イ⑵㈡に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）」と、同項イ⑵㈢に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）」と記載させること。

ビス提供体制強化加算（空床型）」については、（別紙12－6）「サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書」を添付させること。
なお、届出の際は、「サービス提供体制強化加算（単独型、併設型）」と「サービス提供体制強化加算（空床型）」についてそれ
ぞれ、記載させること。
⑫ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
⑬ 介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、「空床型」を実施
する場合は、②から④まで及び⑥から⑫については内容が重複するので、届出は不要とすること。
介護老人福祉施設にて日常生活継続支援加算に係る届出をした場合で、短期入所生活介護における「空床型」にてサービス提供
体制強化加算を算定する場合は、「空床型」にてサービス提供体
制強化加算を算定する旨の届出を提出する必要がある。
なお、届出内容については、介護老人福祉施設における状況を記載すれば足りるものである。
10 短期入所療養介護（介護老人保健施設型）① 「施設等の区分」については、介護老人保健施設である指定短期入所療養介護事業所であって指定居宅サービス基準第百五十五
条の四に規定するユニット型指定短期入所療養介護事業所でないもののうち、居宅サービス単位数表９イ⑴㈠に該当する場合は「介護老人保健施設（Ⅰ）」と、同項イ⑴㈡に該当する場合は「介護老人保健施設（Ⅱ）」と、同項イ㈢に該当する場合は「介護老人保健施設（Ⅲ）」と記載させること。また、介護老人保健施設であるユ
ニット型指定短期入所療養介護事業所であるもののうち、居宅サービス単位数表９イ⑵㈠に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ）」と、同項イ⑵㈡に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）」と、同項イ⑵㈢に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、「介護老人保健施設（Ⅰ）」の場
合は、九十七号告示第十七号イ⑴又はロ⑴に該当する場合は「従来型」、同号イ⑵又はロ⑵に該当する場合「在宅強化型」と記載させ、（別紙13－１）「介護老人保健施設（在宅強化型）の基本施
設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出」- 11 -

②「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
③ 「リハビリテーション機能強化」については、居宅サービス単
位数表注４に該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「認知症ケア加算」については、居宅サービス単位数表注5に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑤ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第二号イに規定する基準を満たしている場合は「基準型」と、基準を満たしていない場合は「減算型」と、それぞれ記載させること。
⑥ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、
９⑤を準用されたい。
⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービ
ス基準第百四十二条に規定する員数を配置していない場合に記載させること。
⑧ 「緊急受入体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９⑦を準用されたい。
⑨ 「特別療養費加算項目」については、厚生労働大臣が定める特別療養費に係る施設基準等（平成二十年厚生労働省告示第二百七十四号。以下「特別療養費に係る施設基準等」という。）第五号に該当する場合は「重症皮膚潰瘍指導管理」と、第六号に該当する場合は「薬剤管理指導」とそれぞれ記載させること。なお、届出に当たっては、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑩ 「リハビリテーション提供体制」については、特別療養費に係る施設基準等第八号に該当する場合は「言語聴覚療法」を、第九号に該当する場合は「精神科作業療法」を記載させること。また、
前記に掲げるもののほか、特別療養費単位数表に規定する特別療養費に係る管理を行っている場合は、「その他」と記載させること。なお、届出に当たっては、これらの介護報酬又はこれらに相- 12 -

を添付させること。また、「介護老人保健施設（Ⅱ）」又は「介護老人保健施設（Ⅲ）」の場合、同号イ⑶若しくは⑸又はロ⑶若し
くは⑸に該当する場合は「療養型」、同号イ⑷若しくは⑹又はロ⑷若しくは⑹該当する場合は「療養強化型」と記載させ、（別紙13－２）介護老人保健施設（療養型又は療養強化型）基本施設サー
ビス費に係る届出」を添付させること。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
④ 「リハビリテーション機能強化」については、居宅サービス単
位数表注４に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑤ 「認知症ケア加算」については、居宅サービス単位数表注5に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第二号イに規定する基準を満たしている場合は「基準型」と、基準を満たしていない場合は「減算型」と、それぞれ記載させること。
⑦ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、
９⑤を準用されたい。
⑧ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービ
ス基準第百四十二条に規定する員数を配置していない場合に記載させること。

⑨「特別療養費加算項目」については、厚生労働大臣が定める特別療養費に係る施設基準等（平成二十年厚生労働省告示第二百七十四号。以下「特別療養費に係る施設基準等」という。）第五号に該当する場合は「重症皮膚潰瘍指導管理」と、第六号に該当する場合は「薬剤管理指導」とそれぞれ記載させること。なお、届出に当たっては、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑩ 「リハビリテーション提供体制」については、特別療養費に係る施設基準等第八号に該当する場合は「言語聴覚療法」を、第九号に該当する場合は「精神科作業療法」を記載させること。また、
前記に掲げるもののほか、特別療養費単位数表に規定する特別療養費に係る管理を行っている場合は、「その他」と記載させること。なお、届出に当たっては、これらの介護報酬又はこれらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑪ 「療養体制維持特別加算」については、居宅サービス単位数表
注15に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑫ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑨を準用されたい。
⑬ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑭ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑮ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12－7）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。

⑯

介護老人保健施設に係る届出をした場合は、②、④及び⑤並びに⑦から⑮までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
11 短期入所療養介護（病院療養型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、療養病床を有する病院である指定短期入所療養介護事業所であって指定居宅サービス基準第百五十五条の四に規定するユニット型指定短期入所療養介護事業所でないもののうち、居宅サービス単位数表９ロ⑴に該当する場合は「病院療養型」と、同項ロ⑵に該当する場合は「病院経過型」と記載させること。また、療養病床を有する病院であるユニット型
指定短期入所療養介護事業所であるもののうち、居宅サービス単
位数表９ロ⑶に該当する場合は「ユニット型病院療養型」と記載させることとし、同項ロに該当する場合は「ユニット型病院経過型」と記載させること。
また、「病院経過型」又は「ユニット型病院経過型」の区分を算定する場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、
施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に介護療養型医療施設等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑪ 「療養体制維持特別加算」については、居宅サービス単位数表
注17に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑫ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑧を準用されたい。
⑬ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑭ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑮ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12－7）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑯ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
⑰ 介護老人保健施設に係る届出をした場合は、③、⑤及び⑥並びに⑧から⑮までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
11 短期入所療養介護（病院療養型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、療養病床を有する病院である指定短期入所療養介護事業所であって指定居宅サービス基準第百五十五条の四に規定するユニット型指定短期入所療養介護事業所でないもののうち、居宅サービス単位数表９ロ⑴に該当する場合は「病院療養型」と、同項ロ⑵に該当する場合は「病院経過型」と記載させること。また、療養病床を有する病院であるユニット型
指定短期入所療養介護事業所であるもののうち、居宅サービス単
位数表９ロ⑶に該当する場合は「ユニット型病院療養型」と記載させることとし、同項ロに該当する場合は「ユニット型病院経過型」と記載させること。
また、「病院経過型」又は「ユニット型病院経過型」の区分を算定する場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、
施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に介護療養型医療施設等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届- 13 -

け出ることを要するものではないこと。
「人員配置区分」については、二十六号告示第十二号ニ⑴から⑶まで又は同号ホ⑴及び⑵のいずれか該当するものを記載させること。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
⑤ 「療養環境基準」については、二十六号告示第十六号に該当する場合は「減算型」と記載させ、それ以外の場合は「基準型」と記載させること。
⑥ 「医師の配置基準」については、医療法施行規則（昭和二十三年厚生省令第五十号）第四十九条の規定が適用されている場合は「医療法施行規則第四十九条適用」と、適用されていない場合は「基準」と、それぞれ記載させること。
⑦ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第二号ロ⑴に該当する場合は「基準型」と、同号ロ⑶㈡に該当する場合は「加算型Ⅰ」と、同号ロ⑶㈡に該当する場合は「加算型Ⅱ」と、同号ロ⑶㈢に該当する場合は「加算型Ⅲ」と記載させ、同号ロ⑶㈣に該当する場合は「加算型Ⅳ」と記載させ、前記のいずれにも該当しない場合は「減算型」と記載させること。
⑧ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、
９⑤を準用されたい。
⑨ 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領により記載させること。
ア 医師の欠員については、医師の配置状況が指定居宅サービス
基準の六割未満の場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置区分の低い配置区分（病院療養型の場合は「Ⅲ」を選択し、「その他該当する体制等」欄の「医師」を選択する。ただし、以下に規定する地域に所在する事業所であって医師の確保に関する計画を都道府県知事に届け出た場合は、人員配置区分欄の変更は行わず、「その他該当する体制等」の「医師」のみ選択する。なお、医師に欠員がある場合であって、かつ、以下に規定する地域に事業所が所在する場合であっても、看護職員又は介護職員に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置区分の低い配置区分を選択し、「医師」及び欠員該当職種を選択する。
③- 14 -

け出ることを要するものではないこと。
「人員配置区分」については、九十七号告示第十七号ニ⑴から⑶まで又は同号ホ⑴及び⑵のいずれか該当するものを記載させること。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
⑤ 「療養環境基準」については、九十七号告示第二十一号に該当する場合は「減算型」と記載させ、それ以外の場合は「基準型」と記載させること。
⑥ 「医師の配置基準」については、医療法施行規則（昭和二十三年厚生省令第五十号）第四十九条の規定が適用されている場合は「医療法施行規則第四十九条適用」と、適用されていない場合は「基準」と、それぞれ記載させること。
⑦ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第二号ロ⑴に該当する場合は「基準型」と、同号ロ⑶㈡に該当する場合は「加算型Ⅰ」と、同号ロ⑶㈡に該当する場合は「加算型Ⅱ」と、同号ロ⑶㈢に該当する場合は「加算型Ⅲ」と記載させ、同号ロ⑶㈣に該当する場合は「加算型Ⅳ」と記載させ、前記のいずれにも該当しない場合は「減算型」と記載させること。
⑧ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、
９⑤を準用されたい。
⑨「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領により記載させること。
ア 医師の欠員については、医師の配置状況が指定居宅サービス
基準の六割未満の場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置区分の低い配置区分（病院療養型の場合は「Ⅲ」を選択し、「その他該当する体制等」欄の「医師」を選択する。ただし、以下に規定する地域に所在する事業所であって医師の確保に関する計画を都道府県知事に届け出た場合は、人員配置区分欄の変更は行わず、「その他該当する体制等」の「医師」のみ選択する。なお、医師に欠員がある場合であって、かつ、以下に規定する地域に事業所が所在する場合であっても、看護職員又は介護職員に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置区分の低い配置区分を選択し、「医師」及び欠員該当職種を選択する。
③

～厚生労働大臣が定める地域～
人口五万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。
一 離島振興法（昭和二十八年法律第七十二号）第二条第一項の規定により指定された離島振興対策実施地域
二 辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和三十七年法律第八十八号）第二条第一項に規定する辺地
三 山村振興法（昭和四十年法律第六十四号）第七条第一項の規定により指定された振興山村
四 過疎地域自立促進特別措置法（平成十二年法律第十五号）
第二条第一項に規定する過疎地域
イ 看護職員及び介護職員の欠員（看護師の員数の看護職員の必要数に対する割合が二割未満の場合を含む。）については、人員配置区分欄の最も配置区分の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」の該当職種を選択する。
⑩ 「特定診療費項目」については、厚生労働大臣が定める特定診療費に係る施設基準等（平成十二年厚生省告示第三十一号。以下「特定診療費に係る施設基準等」という。）第五号に該当する場
合は「重症皮膚潰瘍指導管理」と、第六号に該当する場合は「薬剤管理指導」と、第九号に該当する場合は「集団コミュニケーシ
ョン療法」とそれぞれ記載させること。なお、届出に当たっては、
これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑪ 「リハビリテーション提供体制」については、特定診療費に係る施設基準第七号イに該当する場合は「理学療法Ⅰ」を、同号ロに該当する場合は「作業療法」を、第八号に該当する場合は「言語聴覚療法」を、第十号に該当する場合は「精神科作業療法」を記載させること。また、前記に掲げるもののほか、特定診療費単位数表に規定する特定診療費に係る管理を行っている場合は、「その他」と記載させること。なお、届出に当たっては、これらの介護報酬又はこれらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑫ 「緊急受入体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９⑦を準用されたい。

- 15 -～厚生労働大臣が定める地域～
人口五万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。
一 離島振興法（昭和二十八年法律第七十二号）第二条第一項の規定により指定された離島振興対策実施地域
二 辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和三十七年法律第八十八号）第二条第一項に規定する辺地
三 山村振興法（昭和四十年法律第六十四号）第七条第一項の規定により指定された振興山村
四 過疎地域自立促進特別措置法（平成十二年法律第十五号）
第二条第一項に規定する過疎地域
イ 看護職員及び介護職員の欠員（看護師の員数の看護職員の必要数に対する割合が二割未満の場合を含む。）については、人員配置区分欄の最も配置区分の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」の該当職種を選択する。
⑩ 「特定診療費項目」については、厚生労働大臣が定める特定診療費に係る施設基準等（平成十二年厚生省告示第三十一号。以下「特定診療費に係る施設基準等」という。）第五号に該当する場
合は「重症皮膚潰瘍指導管理」と、第六号に該当する場合は「薬剤管理指導」と、第九号に該当する場合は「集団コミュニケーシ
ョン療法」とそれぞれ記載させること。なお、届出に当たっては、
これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑪ 「リハビリテーション提供体制」については、特定診療費に係る施設基準第七号イに該当する場合は「理学療法Ⅰ」を、同号ロに該当する場合は「作業療法」を、第八号に該当する場合は「言語聴覚療法」を、第十号に該当する場合は「精神科作業療法」を記載させること。また、前記に掲げるもののほか、特定診療費単位数表に規定する特定診療費に係る管理を行っている場合は、「その他」と記載させること。なお、届出に当たっては、これらの介護報酬又はこれらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。

⑬「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑭ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑮ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。

⑯ 「介護療養型医療施設」の「療養型」に係る届出をした場合は、③から⑦まで、⑨（介護支援専門員に係る届出を除く。）、及び⑩から⑮までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
12 短期入所療養介護（診療所型）① 「施設等の区分」については、診療所である指定短期入所療養
介護事業所であって指定居宅サービス基準第百五十五条の四に規定するユニット型指定短期入所療養介護事業所でないものの場合
は「診療所型」と記載させること。また、診療所であるユニット
型指定短期入所療養介護事業所の場合は「ユニット型診療所型」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、二十六号告示第十二号チ⑴又は⑵のいずれか該当するものを記載させること。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
④ 「設備基準」については、二十六号告示第十七号に該当する場
合は「減算型」と記載させ、それ以外の場合は「基準型」と記載させること。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、
９⑤を準用されたい。
⑥ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑦ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介
護（病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
⑧ 「緊急受入体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９⑦を準用されたい。
⑨ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑬ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑭ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑮ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
⑯ 「介護療養型医療施設」の「療養型」に係る届出をした場合は、③から⑦まで、⑨（介護支援専門員に係る届出を除く。）、及び⑩から⑮までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
12 短期入所療養介護（診療所型）① 「施設等の区分」については、診療所である指定短期入所療養
介護事業所であって指定居宅サービス基準第百五十五条の四に規定するユニット型指定短期入所療養介護事業所でないものの場合
は「診療所型」と記載させること。また、診療所であるユニット
型指定短期入所療養介護事業所の場合は「ユニット型診療所型」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、九十七号告示第十七号チ⑴又は⑵のいずれか該当するものを記載させること。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
④ 「設備基準」については、九十七号告示第二十二号に該当する
場合は「減算型」と記載させ、それ以外の場合は「基準型」と記載させること。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、
９⑤を準用されたい。
⑥ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑦ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介
護（病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。

- 16 -⑫⑧「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑪ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑩⑫「介護療養型医療施設」の「診療所型」に係る届出をした場合
は、②、④及び⑥から⑪までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
13 短期入所療養介護（認知症疾患型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院である指定短期入所療養介護事業所であって居宅サービ
ス単位数表９ニ⑵に該当する場合は「認知症経過型」と記載させること。
また、それ以外で、指定居宅サービス基準第百五十五条の四に規定するユニット型指定短期入所療養介護事業所でないものの場
合は「認知症疾患型」と記載させること。また、老人性認知症疾
患療養病棟を有する病院であるユニット型指定短期入所療養介護事業所の場合は「ユニット型認知症疾患型」と記載させること。
また、「認知症経過型」の区分を算定する場合については、別
途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に介護療養型医療施設等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものではないこと。
③ 「人員配置区分」については、二十六号告示第十二号ル⑴から⑸までのいずれか該当するものを記載させること。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、
９⑤を準用されたい。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、短期入所療養介であるので、６⑧を準用されたい。
「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑩ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑪ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
⑫ 「介護療養型医療施設」の「診療所型」に係る届出をした場合
は、②、④及び⑥から⑪までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
13 短期入所療養介護（認知症疾患型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院である指定短期入所療養介護事業所であって居宅サービ
ス単位数表９ニ⑵に該当する場合は「認知症経過型」と記載させること。
また、それ以外で、指定居宅サービス基準第百五十五条の四に規定するユニット型指定短期入所療養介護事業所でないものの場
合は「認知症疾患型」と記載させること。また、老人性認知症疾
患療養病棟を有する病院であるユニット型指定短期入所療養介護事業所の場合は「ユニット型認知症疾患型」と記載させること。
また、「認知症経過型」の区分を算定する場合については、別
途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に介護療養型医療施設等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものではないこと。
③ 「人員配置区分」については、九十七号告示第十七号ル⑴から⑸までのいずれか該当するものを記載させること。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、
９⑤を準用されたい。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、短期入所療養介- 17 -⑨

護（病院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。
「リハビリテーション提供体制」については、特定診療費に係る施設基準第十号に該当する場合は「精神科作業療法」と記載させること。また、これ以外に、特定診療費単位数表に規定する特定診療費に係る管理を行っている場合は、「その他」と記載させること。
⑧ 「緊急受入体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９⑦を準用されたい。
⑨ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑩ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑦⑪「介護療養型医療施設」の「認知症疾患型」に係る届出をした
場合は、③、④及び⑥から⑩までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
14 特定施設入居者生活介護① 「施設等の区分」については、有料老人ホームの場合は「有料老人ホーム」と、軽費老人ホームの場合は「軽費老人ホーム」と、養護老人ホームの場合は「養護老人ホーム」と、高齢者専用賃貸住宅の場合は「高齢者専用賃貸住宅」と、各々について「介護専用型」と「混合型」とを区別して記載させること。
② 「人員配置区分」については、指定居宅サービス基準第百九十二条の二に規定する事業所の場合は「外部サービス利用型」と、それ以外の事業所の場合は「一般型」と記載させること。
③ 「個別機能訓練体制」については、居宅サービス単位数表注２に該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービ
ス基準第百七十五条に規定する員数を配置していない場合に欠員該当職種を記載させること。
⑤ 「夜間看護体制」については、（別紙９）「夜間看護体制に係る届出書」を添付させること。

⑦

護（病院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。
「リハビリテーション提供体制」については、特定診療費に係る施設基準第十号に該当する場合は「精神科作業療法」と記載させること。また、これ以外に、特定診療費単位数表に規定する特定診療費に係る管理を行っている場合は、「その他」と記載させること。

「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑩ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
⑪ 「介護療養型医療施設」の「認知症疾患型」に係る届出をした
場合は、③、④及び⑥から⑩までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
14 特定施設入居者生活介護① 「施設等の区分」については、有料老人ホームの場合は「有料老人ホーム」と、軽費老人ホームの場合は「軽費老人ホーム」と、養護老人ホームの場合は「養護老人ホーム」と、各々について「介護専用型」と「混合型」とを区別して記載させること。

- 18 -⑧②「人員配置区分」については、指定居宅サービス基準第百九十二条の二に規定する事業所の場合は「外部サービス利用型」と、それ以外の事業所の場合は「一般型」と記載させること。
③ 「個別機能訓練体制」については、居宅サービス単位数表注２に該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービ
ス基準第百七十五条に規定する員数を配置していない場合に欠員該当職種を記載させること。
⑤ 「夜間看護体制」については、（別紙９）「夜間看護体制に係る届出書」を添付させること。
⑥ 「看取り介護加算」については、居宅サービス単位数表10注７に該当する場合に「あり」と記載させること。

⑦15 居宅介護支援① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
② 「特定事業所加算」については、二十五号告示第三十七号のイに該当する場合は、「加算型Ⅰ」と、同号ロに該当する場合は、「加算型Ⅱ」と記載させること。なお、（別紙10―２）「特定事業所加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）」を添付させること。
③ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、二十六号告示第五十八号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
16 介護老人福祉施設① 「施設等の区分」については、指定介護老人福祉施設であって「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準」（平成十一年厚生省令第三十九号。以下「指定介護老人福祉施設基準」という。）第三十八条に規定するユニット型指定介護老人福祉施
設でないもののうち、二十六号告示第二十八号イに該当する場合
は「介護福祉施設」と、同号ロに該当する場合は「小規模介護福「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
15 特定施設入居者生活介護（短期利用型）① 特定施設入居者生活介護（短期利用型）については、九十七号
告示第二十五号に該当する場合に記載させること。
② 「施設等の区分」については特定施設入居者生活介護と同様であるので、14①を準用されたい。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、特定施設入居者
生活介護と同様であるので、14④を準用されたい。
④ 「夜間看護体制」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14⑤を準用されたい。
⑤ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
⑥ 一体的に運営がされている「特定施設入居者生活介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
16 居宅介護支援① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
② 「特定事業所加算」については、九十六号告示第五十八号のイに該当する場合は、「加算型Ⅰ」と、同号ロに該当する場合は、「加算型Ⅱ」と記載させること。なお、（別紙10―２）「特定事業所加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）」を添付させること。
③ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、九十七号告示第四十七号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
17 介護老人福祉施設① 「施設等の区分」については、指定介護老人福祉施設であって「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準」（平成十一年厚生省令第三十九号。以下「指定介護老人福祉施設基準」という。）第三十八条に規定するユニット型指定介護老人福祉施
設でないもののうち、九十七号告示第四十八号イに該当する場合
は「介護福祉施設」と、同号ロに該当する場合は「小規模介護福- 19 -

祉施設」と、それぞれ記載させること。また、ユニット型指定介
護老人福祉施設のうち、二十六号告示第二十八号ハに該当する場
合は「ユニット型介護福祉施設」と、同号ニに該当する場合は「ユニット型小規模介護福祉施設」と、それぞれ記載させること。
② 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
③ 「準ユニットケア体制」については、二十六号告示第四十二号に該当する場合に「対応可」と記載させること。
④ 「個別機能訓練体制」については、施設サービス単位数表注９に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑤ 「常勤専従医師配置」については、施設サービス単位数表注11に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「精神科医師定期的療養指導」については、施設サービス単位
数表注12に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第五号イ又はロに規定する基準を満たしている場合は「基準型」と、基準を満たしていない場合は「減算型」と記載させること。
⑧ 「障害者生活支援体制」については、施設サービス単位数表注
13 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑨ 「職員の欠員による減算の状況」については、二十七号告示第十一号ロ又はハのいずれか該当するものを記載させること。
⑩ 「栄養マネジメント体制」については、二十七号告示第十一号に規定する基準のいずれにも該当しないこと。なお、（別紙11）「栄養マネジメントに関する届出書」を添付させること。
⑪ 「身体拘束廃止取組の有無」については、二十五号告示第二十号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑫ 「看取り介護体制」については、施設サービス単位数表ヌに該当する場合に「あり」と記載させること。
⑬ 「在宅・入所相互利用体制」については、施設サービス単位数
表ヲに該当する場合に「対応可」と記載させること。
⑭ 「日常生活継続支援加算」については、二十六号告示第三十二号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑮ 「看護体制加算」については、（別紙９－３）「看護体制加算に係る届出書」を添付させること。
⑯ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様で- 20 -

祉施設」と、それぞれ記載させること。また、ユニット型指定介
護老人福祉施設のうち、九十七号告示第四十八号ハに該当する場
合は「ユニット型介護福祉施設」と、同号ニに該当する場合は「ユニット型小規模介護福祉施設」と、それぞれ記載させること。
② 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
③ 「準ユニットケア体制」については、九十七号告示第五十三号に該当する場合に「対応可」と記載させること。
④ 「個別機能訓練体制」については、施設サービス単位数表注９に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑤ 「常勤専従医師配置」については、施設サービス単位数表注11に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「精神科医師定期的療養指導」については、施設サービス単位
数表注12に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第五号イ又はロに規定する基準を満たしている場合は「基準型」と、基準を満たしていない場合は「減算型」と記載させること。
⑧ 「障害者生活支援体制」については、施設サービス単位数表注13に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑨ 「職員の欠員による減算の状況」については、二十七号告示第十二号ロ又はハのいずれか該当するものを記載させること。
⑩ 「栄養マネジメント体制」については、二十七号告示第十二号に規定する基準のいずれにも該当しないこと。なお、（別紙11）「栄養マネジメントに関する届出書」を添付させること。
⑪ 「身体拘束廃止取組の有無」については、九十六号告示第六十号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑫ 「看取り介護体制」については、施設サービス単位数表ルに該当する場合に「あり」と記載させること。
⑬ 在宅・入所相互利用体制」については、施設サービス単位数表
ワに該当する場合に「対応可」と記載させること。
⑭ 「日常生活継続支援加算」については、九十七号告示第五十一号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑮ 「看護体制加算」については、（別紙９－３）「看護体制加算に係る届出書」を添付させること。
⑯ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑧を準用されたい。
「若年性認知症入所者受入加算」については、二十六号告示第二十七号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑱ 「認知症専門ケア加算」については、二十六号告示第二十四号
イに該当する場合は「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」と記載させること。
⑲ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑳ 「看取り介護体制」については、（別紙９－４）「看取り看護体制に係る届出書」を添付させること。
㉑ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
⑰

17

介護老人保健施設① 「施設等の区分」については、介護老人保健施設であって「介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準」（平成十一年厚生省令第四十号。以下「介護老人保健施設基準」という。）第三十九条に規定するユニット型介護老人保健施設でないもののうち、施設サービス単位数表２イ⑴に該当する場合は「介護保健施設（Ⅰ）」と、同項イ⑵に該当する場合は「介護保健施設（Ⅱ）」と、同項イ⑶に該当する場合は「介護保健施設（Ⅲ）」とそれぞれ記載させること。また、ユニット型介護老人保健施設のうち、施設サービス単位数表２ロ⑴に該当する場合は「ユニット型介護保健施設（Ⅰ）」と、同項ロ⑵に該当する場合は「ユニット型介護保健施設（Ⅱ）」と、同項ロ⑶に該当する場合は「ユニット型介護保健施設（Ⅲ）」とそれぞれ記載させること。

②「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
③ 「認知症ケア加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10④を準用されたい。
④ 「夜間勤務条件基準」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑤を準用されたい。

あるので、９⑧を準用されたい。
「若年性認知症入所者受入加算」については、九十六号告示第四十二号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑱ 「認知症専門ケア加算」については、九十六号告示第三十七号
イに該当する場合は「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」と記載させること。
⑲ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑳ 「看取り介護体制」については、（別紙９－４）「看取り看護体制に係る届出書」を添付させること。
㉑ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
㉒ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
18 介護老人保健施設① 「施設等の区分」については、介護老人保健施設であって「介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準」（平成十一年厚生省令第四十号。以下「介護老人保健施設基準」という。）第三十九条に規定するユニット型介護老人保健施設でないもののうち、施設サービス単位数表２イ⑴に該当する場合は「介護保健施設（Ⅰ）」と、同項イ⑵に該当する場合は「介護保健施設（Ⅱ）」と、同項イ⑶に該当する場合は「介護保健施設（Ⅲ）」とそれぞれ記載させること。また、ユニット型介護老人保健施設のうち、施設サービス単位数表２ロ⑴に該当する場合は「ユニット型介護保健施設（Ⅰ）」と、同項ロ⑵に該当する場合は「ユニット型介護保健施設（Ⅱ）」と、同項ロ⑶に該当する場合は「ユニット型介護保健施設（Ⅲ）」とそれぞれ記載させること。
② 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10②を準用されたい③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
④ 「認知症ケア加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑤を準用されたい。
⑤ 「夜間勤務条件基準」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑥を準用されたい。

- 21 -⑰

⑤「職員の欠員による減算の状況」については、介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準（平成十一年厚生省令第四十号）に規定する員数を配置していない場合に記載させること。
⑥ 「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑩を準用すること。
⑦ 「身体拘束廃止取組の有無」については、二十五号告示第二十一号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑧ 「特別療養費加算項目」については、短期入所療養介護（介護
老人保健施設型）と同様であるので、10⑨を準用されたい。
⑨ 「リハビリテーション提供体制」については、特別療養費に係る施設基準等第七号に該当する場合は「リハビリテーション指導管理」を、第八号に該当する場合は「言語聴覚療法」を、第九号に該当する場合は「精神科作業療法」を記載させること。また、
前記に掲げるもののほか、特別療養費単位数表に規定する特別療養費に係る管理を行っている場合は、「その他」と記載させること。なお、届出に当たっては、これらの介護報酬又はこれらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑩ 「若年性認知症入所者受入加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑰を準用すること。
⑪ 「療養食加算」短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑫ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑨を準用されたい。
⑬ 「ターミナルケア体制」については、厚生労働大臣が定める者
等（平成十二年厚生省告示第二十三号。以下「二十三号告示」という。）第四十三号に該当する場合は、「あり」と記載させること。
⑭ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑱を準用すること。
⑮ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑯ 「療養体制維持特別加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑪を準用されたい。

- 22 -⑥「職員の欠員による減算の状況」については、介護老人保健施設基準に規定する員数を配置していない場合に記載させること。

⑦「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑩を準用すること。
⑧ 「身体拘束廃止取組の有無」については、九十六号告示第六十三号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑨ 「特別療養費加算項目」については、短期入所療養介護（介護
老人保健施設型）と同様であるので、10⑨を準用されたい。
⑩ 「リハビリテーション提供体制」については、特別療養費に係る施設基準等第七号に該当する場合は「リハビリテーション指導管理」を、第八号に該当する場合は「言語聴覚療法」を、第九号に該当する場合は「精神科作業療法」を記載させること。また、
前記に掲げるもののほか、特別療養費単位数表に規定する特別療養費に係る管理を行っている場合は、「その他」と記載させること。なお、届出に当たっては、これらの介護報酬又はこれらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑪ 「若年性認知症入所者受入加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑰を準用すること。
⑫ 「療養食加算」短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑬ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑧を準用されたい。
⑭ 「ターミナルケア体制」については、九十五号告示第五十七号に該当する場合は、「あり」と記載させること。
⑮「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑱を準用すること。
⑯ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑰ 「療養体制維持特別加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑪を準用されたい。
⑱ 「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」については、（別紙13－

18

介護療養型医療施設（病院療養型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、療養病床を有する病院である指定介護療養型医療施設であって指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第四十一号。以
下「指定介護療養型医療施設基準」という。）第三十七条に規定
するユニット型指定介護療養型医療施設でないもののうち、施設
サービス単位数表３イ⑴に該当する場合は「病院療養型」と、同項イ⑵に該当する場合は「病院経過型」と記載させること。また、療養病床を有する病院であるユニット型指定介護療養型医療施設
であるもののうち施設サービス単位数表３イ⑶に該当する場合は「ユニット型病院療養型」と、同項イ⑷に該当する場合は「ユニット型病院経過型」と記載させること。
また、「病院経過型」又は「ユニット型病院経過型」の区分を算定する場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、
施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に短期入所
療養介護等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものではないこと。

③ 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11③を準用されたい。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
⑤ 「療養環境基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑤を準用されたい。
⑥ 「医師の配置基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑥を準用されたい。

１）「介護老人保健施設（在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出」を添付させること。
⑲ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
19 介護療養型医療施設（病院療養型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、療養病床を有する病院である指定介護療養型医療施設であって健康保険法等の一部を改正する法
律附則第百三十条の二第一項の規定によりなおその効力を有するものとされた指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第四十一号。以下「指定介護療養型医療施設基準」という。）第三十七条に規定するユニット型指定介護療養型医療施設でないもののうち、施設サービス単位数表
３イ⑴に該当する場合は「病院療養型」と、同項イ⑵に該当する
場合は「病院経過型」と記載させること。また、療養病床を有す
る病院であるユニット型指定介護療養型医療施設であるもののう
ち施設サービス単位数表３イ⑶に該当する場合は「ユニット型病院療養型」と、同項イ⑷に該当する場合は「ユニット型病院経過型」と記載させること。
また、「病院経過型」又は「ユニット型病院経過型」の区分を算定する場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、
施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に短期入所
療養介護等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものではないこと。
③ 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11③を準用されたい。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
⑤ 「療養環境基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑤を準用されたい。
⑥ 「医師の配置基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑥を準用されたい。

- 23 -

⑦「夜間勤務条件基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑦を準用されたい。
⑧ 「職員の欠員による減算の状況」については、医師、看護職員
及び介護職員については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。介護支援専門員の欠員については、人員配置区分欄の変更は行わず、「その他該当する体制等」の「介護支援専門員」のみ選択させること。
⑨ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑩ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介
護（病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
⑪ 「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑩を準用すること。
⑫ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑬ 「若年性認知症患者受入加算」については、二十五号告示第四十四号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑭ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑱を準用すること。
⑮ 「認知症短期集中リハビリテーション加算」については、特定診療費に係る施設基準等第十号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑯ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑰ 「身体拘束廃止取組の有無」については、二十五号告示第二十三号に該当する場合に「あり」と記載させること。

19

介護療養型医療施設（診療所型）① 「施設等の区分」については、療養病床を有する診療所である
指定介護療養型医療施設であって「指定介護療養型医療施設の人
員、設備及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第四十一号。
以下「指定介護療養型医療施設基準」という。）第三十七条に規定するユニット型指定介護療養型医療施設でないものの場合は「診療所型」と記載させること。また、療養病床を有する診療所であ「夜間勤務条件基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑦を準用されたい。
⑧ 「職員の欠員による減算の状況」については、医師、看護職員
及び介護職員については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。介護支援専門員の欠員については、人員配置区分欄の変更は行わず、「その他該当する体制等」の「介護支援専門員」のみ選択させること。
⑨ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑩ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介
護（病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
⑪ 「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑩を準用すること。
⑫ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑬ 「若年性認知症患者受入加算」については、九十六号告示第七十号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑬ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑱を準用すること。
⑮ 「認知症短期集中リハビリテーション加算」については、特定診療費に係る施設基準等第十号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑯ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑰ 「身体拘束廃止取組の有無」については、九十六号告示第六十九号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑱ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
20 介護療養型医療施設（診療所型）① 「施設等の区分」については、療養病床を有する診療所である
指定介護療養型医療施設であって指定介護療養型医療施設基準第三十七条に規定するユニット型指定介護療養型医療施設でないものの場合は「診療所型」と記載させること。また、療養病床を有する診療所であるユニット型指定介護療養型医療施設の場合は「ユニット型診療所型」と記載させること。

- 24 -⑦

るユニット型指定介護療養型医療施設の場合は「ユニット型診療所型」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様であるので、12②を準用されたい。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
④ 「設備基準」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様であるので、12④を準用されたい。
⑤ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑥ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介
護（病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
⑦ 「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑩を準用すること。
⑧ 「療養食体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑨ 「若年性認知症患者受入加算」については、介護療養型医療施
設（病院療養型）と同様であるので、18⑬を準用されたい。
⑩ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑱を準用すること。
⑪ 「認知症短期集中リハビリテーション加算」については、介護療養型医療施設（病院療養型）と同様であるので、18⑮を準用されたい。
⑫ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑬ 「身体拘束廃止取組の有無」については、介護療養型医療施設（病院療養型）と同様であるので、18⑰を準用されたい。

20

介護療養型医療施設（認知症疾患型）
指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、老人性認知症疾患病棟を有する病院である指定介護療養型医療施設であって施設サービス単位数
表３ハ⑵に該当する場合は「認知症経過型」と記載させること。
①「人員配置区分」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様であるので、12②を準用されたい。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
④ 「設備基準」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様であるので、12④を準用されたい。
⑤ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑥ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介
護（病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
⑦ 「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑩を準用すること。
⑧ 「療養食体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑨ 「若年性認知症患者受入加算」については、介護療養型医療施
設（病院療養型）と同様であるので、19⑬を準用されたい。
⑩ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑱を準用すること。
⑪ 「認知症短期集中リハビリテーション加算」については、介護療養型医療施設（病院療養型）と同様であるので、19⑮を準用されたい。
⑫ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑬ 「身体拘束廃止取組の有無」については、介護療養型医療施設（病院療養型）と同様であるので、19⑰を準用されたい。
⑭ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
21 介護療養型医療施設（認知症疾患型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、老人性認知症疾患病棟を有する病院である指定介護療養型医療施設であって施設サービス単位数
表３ハ⑵に該当する場合は「認知症経過型」と記載させること。

- 25 -②

また、それ以外で、「指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第四十一号。以下「指定介護療養型医療施設基準」という。）第三十七条に規定するユニ
ット型指定介護療養型医療施設でないものの場合は「認知症疾患型」と記載させること。また、老人性認知症疾患病棟を有する病院であるユニット型指定介護療養型医療施設の場合は「ユニット型認知症疾患型」と記載させること。
また、「認知症経過型」の区分を算定する場合については、別
途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に短期入所療養介護等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものではないこと。
③ 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（認知症疾患型）と同様であるので、13③を準用されたい。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
⑤ 「職員の欠員による減算の状況」については、医師、看護職員
及び介護職員については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。介護支援専門員の欠員については、介護療養型医療施設（病院療養型）と同様であるので、19⑧を準用されたい。
⑥ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介
護（認知症疾患型）と同様であるので、13⑦を準用されたい。
⑦ 「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑩を準用すること。
⑧ 「療養食体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑨ 「認知症短期集中リハビリテーション加算」については、介護療養型医療施設（病院療養型）と同様であるので、18⑮を準用されたい。
⑩ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑪ 「身体拘束廃止取組の有無」については、介護療養型施設（病院療養型）と同様であるので、18⑰を準用されたい。

- 26 -

また、それ以外で、指定介護療養型医療施設基準第三十七条に規定するユニット型指定介護療養型医療施設でないものの場合は「認知症疾患型」と記載させること。また、老人性認知症疾患病棟を有する病院であるユニット型指定介護療養型医療施設の場合は「ユニット型認知症疾患型」と記載させること。
また、「認知症経過型」の区分を算定する場合については、別
途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に短期入所療養介護等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものでは
ないこと。

③

「人員配置区分」については、短期入所療養介護（認知症疾患型）と同様であるので、13③を準用されたい。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
⑤ 「職員の欠員による減算の状況」については、医師、看護職員
及び介護職員については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。介護支援専門員の欠員については、介護療養型医療施設（病院療養型）と同様であるので、19⑧を準用されたい。
⑥ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介
護（認知症疾患型）と同様であるので、13⑦を準用されたい。
⑦ 「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑩を準用すること。
⑧ 「療養食体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑨ 「認知症短期集中リハビリテーション加算」については、介護療養型医療施設（病院療養型）と同様であるので、19⑮を準用されたい。
⑩ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑪ 「身体拘束廃止取組の有無」については、介護療養型施設（病院療養型）と同様であるので、19⑰を準用されたい。

⑫

21 介護予防訪問介護①「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
② 「３級ヘルパー体制」については、訪問介護と同様であるので、
２④を準用されたい。

「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
22 介護予防訪問介護① 「同一建物に居住する利用者の減算」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用されたい。
② 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２①を準用されたい。

③

③

22
①

「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域の状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、二十六号告示第五十九号に該当する場合に、「該当」と記載させること。

介護予防訪問入浴介護「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。

②「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域の状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、二十六号告示第六十号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
③ 「サービス提供体制強化加算」については、訪問入浴介護と同様であるので、３③を準用されたい。

23

介護予防訪問看護「サービス提供責任者体制の減算」については、訪問介護と同様であるので、２④を準用されたい。
④ 「同一建物に居住する利用者の減算」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用されたい。
⑤ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域の状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、九十七号告示第七十号に該当する場合に、「該当」と記載させること⑥ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
23 介護予防訪問入浴介護① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
② 「同一建物に居住する利用者の減算」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用されたい。
③ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域の状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、九十七号告示第七十二号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
④ 「サービス提供体制強化加算」については、訪問入浴介護と同様であるので、３④を準用されたい。
⑤ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
24 介護予防訪問看護- 27 -

①「施設等の区分」については、指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十五号。以下「指定介護予防サービス基準」という。）
第六十三条第一項第一号に規定する事業所の場合は「訪問看護ス
テーション」を、第二号に規定する事業所の場合は「病院又は診療所」と記載させること。

②「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
③ 「緊急時介護予防訪問看護加算」及び「特別管理体制」については、（別紙８）「緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナ
ルケア体制に係る届出書」を添付させること。
④ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域の状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、二十六号告示第六十一号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
⑤ 「サービス提供体制強化加算」については、訪問看護と同様であるので、４⑤を準用されたい。
⑥ 一体的に運営されている「訪問看護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
24 介護予防訪問リハビリテーション① 「施設等の区分」については、訪問リハビリテーションと同様であるので、５を準用されたい。

②
25「サービス提供体制強化加算」については、訪問リハビリテー
ションと同様であるので、５②を準用されたい。
介護予防通所介護「施設等の区分」については、指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十五号。以下「指定介護予防サービス基準」という。）
第六十三条第一項第一号に規定する事業所の場合は「訪問看護ス
テーション」を、第二号に規定する事業所の場合は「病院又は診療所」と記載させること。
② 「同一建物に居住する利用者の減算」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用されたい。
③ 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
④ 「緊急時介護予防訪問看護加算」及び「特別管理体制」については、（別紙８）「緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナ
ルケア体制に係る届出書」を添付させること。
⑤ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域の状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、九十七号告示第七十四号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
⑥ 「サービス提供体制強化加算」については、訪問看護と同様であるので、４⑤を準用されたい。
⑦ 一体的に運営されている「訪問看護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
25 介護予防訪問リハビリテーション① 「施設等の区分」については、訪問リハビリテーションと同様であるので、５を準用されたい。
② 「同一建物に居住する利用者の減算」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用されたい。
③ 「サービス提供体制強化加算」については、訪問リハビリテー
ションと同様であるので、５③を準用されたい。
26 介護予防通所介護① 「生活機能向上グループ活動加算」については、介護予防サー
ビス介護給付費単位数表ロに該当する場合に「あり」と記載させること。

- 28 -①

①「運動機能向上体制」については、介護予防サービス介護給付費単位数表ハに該当する場合に「あり」と記載させること。
② 「栄養改善体制」については、介護予防サービス介護給付費単
位数表ニに該当する場合に「あり」と記載させること。
③ 「口腔機能向上体制」については、介護予防サービス介護給付費単位数表ホに該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「事業所評価加算〔申出〕の有無」については、介護予防サー
ビス介護給付費単位数表ヘに規定する加算について、介護予防通所介護事業所が算定の評価対象となるための申出を行う場合には「あり」に記載させること。
⑤ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定介護予防サービス基準第九十七条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定介護予防通所介護の単位ごとの一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑥ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑦ 「サービス提供体制強化加算」については、通所介護と同様であるので、６⑨を準用されたい。

⑧

26

①

一体的に運営されている「通所介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
介護予防通所リハビリテーション「運動機能向上体制」については、介護予防サービス介護給付費単位数表ロに該当する場合に「あり」と記載させること。
② 「栄養改善体制」については、介護予防サービス介護給付費単
位数表ハに該当する場合に「あり」と記載させること。
③ 「口腔機能向上体制」については、介護予防サービス介護給付費単位数表ニに該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「事業所評価加算〔申出〕の有無」については、介護予防サー「運動機能向上体制」については、介護予防サービス介護給付費単位数表ハに該当する場合に「あり」と記載させること。
③ 「栄養改善体制」については、介護予防サービス介護給付費単
位数表ニに該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「口腔機能向上体制」については、介護予防サービス介護給付費単位数表ホに該当する場合に「あり」と記載させること。
⑤ 「事業所評価加算〔申出〕の有無」については、介護予防サー
ビス介護給付費単位数表ヘに規定する加算について、介護予防通所介護事業所が算定の評価対象となるための申出を行う場合には「あり」に記載させること。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定介護予防サービス基準第九十七条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定介護予防通所介護の単位ごとの一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑦ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑧ 「サービス提供体制強化加算」については、通所介護と同様であるので、６⑨を準用されたい。
⑨ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
⑩ 一体的に運営されている「通所介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
27 介護予防通所リハビリテーション① 「施設等の区分」については、病院又は診療所の場合は「病院又は診療所」を、介護老人保健施設の場合は「介護老人保健施設」と記載させること。
② 「運動機能向上体制」については、介護予防サービス介護給付費単位数表ロに該当する場合に「あり」と記載させること。
③ 「栄養改善体制」については、介護予防サービス介護給付費単
位数表ハに該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「口腔機能向上体制」については、介護予防サービス介護給付費単位数表ニに該当する場合に「あり」と記載させること。
⑤ 「事業所評価加算〔申出〕の有無」については、介護予防サー- 29 -②

ビス介護給付費単位数表ホに規定する加算について、介護予防通所リハビリテーション事業所が算定の評価対象となるための申出を行う場合には「あり」に記載させること。
⑤ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定介護予防サービス基準第百十七条に規定する員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定介護予防通所リハビリテーションの単位ごと一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑥ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑦「サービス提供体制強化加算」については、通所リハビリテー
ションと同様であるので、７⑨を準用されたい。

⑧

一体的に運営がされている「通所リハビリテーション」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
27 介護予防福祉用具貸与① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
② 「中山間地域等における小規模事業所加算」については、における「地域の状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、二十六号告示第七十四号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
28 介護予防短期入所生活介護① 「施設等の区分」については、指定介護予防短期入所生活介護事業所であって指定介護予防サービス基準第百五十三条第一項に規定するユニット型指定介護予防短期入所生活介護事業所でないもののうち、指定介護予防サービス基準第百二十九条第二項又は第四項に規定する事業所の場合は「併設型・空床型」と、それ以外の事業所の場合は「単独型」と、それぞれ記載させること。また、ユニット型指定介護予防短期入所生活介護事業所のうち、指定介護予防サービス基準第百二十九条第二項又は第四項に規定する事業所の場合は「併設型・空床型ユニット型」と、それ以外の

ビス介護給付費単位数表ホに規定する加算について、介護予防通所リハビリテーション事業所が算定の評価対象となるための申出を行う場合には「あり」に記載させること。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定介護予防サービス基準第百十七条に規定する員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定介護予防通所リハビリテーションの単位ごと一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑦ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑧ 「サービス提供体制強化加算」については、通所リハビリテー
ションと同様であるので、７⑨を準用されたい。
⑨ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
⑩ 一体的に運営がされている「通所リハビリテーション」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
28 介護予防福祉用具貸与① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
② 「中山間地域等における小規模事業所加算」については、における「地域の状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、九十七号告示第八十八号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
29 介護予防短期入所生活介護① 「施設等の区分」については、指定介護予防短期入所生活介護事業所であって指定介護予防サービス基準第百五十三条第一項に規定するユニット型指定介護予防短期入所生活介護事業所でないもののうち、指定介護予防サービス基準第百二十九条第二項又は第四項に規定する事業所の場合は「併設型・空床型」と、それ以外の事業所の場合は「単独型」と、それぞれ記載させること。また、ユニット型指定介護予防短期入所生活介護事業所のうち、指定介護予防サービス基準第百二十九条第二項又は第四項に規定する事業所の場合は「併設型・空床型ユニット型」と、それ以外の- 30 -

事業所の場合は「単独型ユニット型」と、それぞれ記載させること。
② 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
③ 「機能訓練指導体制」については、介護予防サービス介護給付費単位数表注３に該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第八号イ又はロに規定する基準を満たしている場合は「基準型」を、基準を満たしていない場合は「減算型」と記載させること。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、
９⑤を準用されたい。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、二十七号告示第十六号ロからホまでのいずれか該当するものを記載させること。
なお、指定介護予防サービス基準上は、看護職員又は介護職員は「看護職員」となっており、職種の区別がないので、「看護職員」
としての員数が指定介護予防サービス基準を満たさなくなった際の、直接の要因となった職種を記載させるものとする。
⑦ 「療養食体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧準用されたい。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。

⑩

介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、「空床型」を実施
する場合は、②から④まで及び⑥から⑨については内容が重複するので、届出は不要とすること。
また、介護老人福祉施設にて日常生活継続支援加算に係る届出をした場合で、介護予防短期入所生活介護における「空床型」にてサービス提供体制強化加算を算定する場合は、「空床型」にてサービス提供体制強化加算を算定する旨の届出を提出する必要がある。
なお、届出内容については、介護老人福祉施設における状況を記載すれば足りるものである。

- 31 -

事業所の場合は「単独型ユニット型」と、それぞれ記載させること。
② 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
③ 「機能訓練指導体制」については、介護予防サービス介護給付費単位数表注３に該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第八号イ又はロに規定する基準を満たしている場合は「基準型」を、基準を満たしていない場合は「減算型」と記載させること。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、
９⑤を準用されたい。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、二十七号告示第十七号ロからホまでのいずれか該当するものを記載させること。
なお、指定介護予防サービス基準上は、看護職員又は介護職員は「看護職員」となっており、職種の区別がないので、「看護職員」
としての員数が指定介護予防サービス基準を満たさなくなった際の、直接の要因となった職種を記載させるものとする。
⑦ 「療養食体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧準用されたい。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
⑩ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
⑪ 介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、「空床型」を実施
する場合は、②から④まで及び⑥から⑨については内容が重複するので、届出は不要とすること。
また、介護老人福祉施設にて日常生活継続支援加算に係る届出をした場合で、介護予防短期入所生活介護における「空床型」にてサービス提供体制強化加算を算定する場合は、「空床型」にてサービス提供体制強化加算を算定する旨の届出を提出する必要がある。
なお、届出内容については、介護老人福祉施設における状況を記載すれば足りるものである。

⑪

一体的に運営がされている「短期入所生活介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
29 介護予防短期入所療養介護（介護老人保健施設型）① 「施設等の区分」については、介護老人保健施設である指定介護予防短期入所療養介護事業所であって指定介護予防サービス基準第二百五条第一項第一号に規定するユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所でないもののうち、介護予防サービス介護
給付費単位数表９イ⑴㈠に該当する場合は「介護老人保健施設（Ⅰ）」と、同項イ⑴㈡に該当する場合は「介護老人保健施設（Ⅱ）」と、同項イ⑴㈢に該当する場合は「介護老人保健施設（Ⅲ）」と記載させること。また、介護老人保健施設であるユニット型指定
短期入所療養介護事業所であるもののうち、介護予防サービス介護給付費単位数表９イ⑵㈠に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設㈠」と、同項イ⑵㈡に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）」と、同項イ⑵㈢に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）」と記載させること。

②「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
③ 「リハビリテーション機能強化」については、介護予防サービ
ス介護給付費単位数表注４に該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第九号イに規定する基準を満たしている場合は「基準型」と、基準を満たしていない場合は「減算型」と、それぞれ記載させること。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、
９⑤を準用されたい。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービ
ス基準第百四十五条に規定する員数を配置していない場合に記載させること。
⑦ 「特別療養費加算項目」については、短期入所療養介護（介護
老人保健施設型）と同様であるので、10⑨を準用されたい。
⑧ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介

一体的に運営がされている「短期入所生活介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
30 介護予防短期入所療養介護（介護老人保健施設型）① 「施設等の区分」については、介護老人保健施設である指定介護予防短期入所療養介護事業所であって指定介護予防サービス基準第二百五条第一項第一号に規定するユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所でないもののうち、介護予防サービス介護
給付費単位数表９イ⑴㈠に該当する場合は「介護老人保健施設（Ⅰ）」と、同項イ⑴㈡に該当する場合は「介護老人保健施設（Ⅱ）」と、同項イ⑴㈢に該当する場合は「介護老人保健施設（Ⅲ）」と記載させること。また、介護老人保健施設であるユニット型指定
短期入所療養介護事業所であるもののうち、介護予防サービス介護給付費単位数表９イ⑵㈠に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設㈠」と、同項イ⑵㈡に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）」と、同項イ⑵㈢に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10②を準用されたい③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
④ 「リハビリテーション機能強化」については、介護予防サービ
ス介護給付費単位数表注４に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑤ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第九号イに規定する基準を満たしている場合は「基準型」と、基準を満たしていない場合は「減算型」と、それぞれ記載させること。
⑥ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、
９⑤を準用されたい。
⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービ
ス基準第百四十五条に規定する員数を配置していない場合に記載させること。
⑧ 「特別療養費加算項目」については、短期入所療養介護（介護
老人保健施設型）と同様であるので、10⑨を準用されたい。
⑨ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介- 32 -⑫

護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑩を準用されたい。
⑨ 「療養体制維持特別加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑪を準用されたい。
⑩ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑨を準用されたい。
⑪ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑫ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑬ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。

⑭

介護老人保健施設に係る届出をした場合は、②、④及び⑤並びに⑦から⑬までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
⑮ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（介護老人保健施設型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
30 介護予防短期入所療養介護（病院療養型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、療養病床を有する病院である指定介護予防短期入所療養介護事業所であって指定介護予防サービ
ス基準第二百五条第一項第二号又は第三号に規定するユニット型
指定介護予防短期入所療養介護事業所でないもののうち、介護予防サービス介護給付費単位数表９ロ⑴に該当する場合は「病院療養型」と、同項ロ⑵に該当する場合は「病院経過型」と記載させること。また、療養病床を有する病院であるユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所であるもののうち、指定介護予防サービス介護給付費単位数表９ロ⑶に該当する場合は「ユニット型
病院療養型」と記載させることとし、同項ロ⑷に該当する場合は「ユニット型病院経過型」と記載させること。
また、「病院経過型」又は「ユニット型病院経過型」の区分を

護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑩を準用されたい。
⑩ 「療養体制維持特別加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑪を準用されたい。
⑪ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑧を準用されたい。
⑫ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑬ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑭ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑮ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
⑯ 介護老人保健施設に係る届出をした場合は、②、④及び⑤並びに⑦から⑬までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
⑰ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（介護老人保健施設型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
31 介護予防短期入所療養介護（病院療養型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、療養病床を有する病院である指定介護予防短期入所療養介護事業所であって指定介護予防サービ
ス基準第二百五条第一項第二号又は第三号に規定するユニット型
指定介護予防短期入所療養介護事業所でないもののうち、介護予防サービス介護給付費単位数表９ロ⑴に該当する場合は「病院療養型」と、同項ロ⑵に該当する場合は「病院経過型」と記載させること。また、療養病床を有する病院であるユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所であるもののうち、指定介護予防サービス介護給付費単位数表９ロ⑶に該当する場合は「ユニット型
病院療養型」と記載させることとし、同項ロ⑷に該当する場合は「ユニット型病院経過型」と記載させること。
また、「病院経過型」又は「ユニット型病院経過型」の区分を- 33 -

算定する場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、
施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に短期入所
療養介護等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものではないこと。
③ 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11③を準用されたい。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
⑤ 「療養環境基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑤を準用されたい。
⑥ 「医師の配置基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑥を準用されたい。
⑦ 「夜間勤務条件基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑦を準用されたい。
⑧ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、
９⑤を準用されたい。
⑨ 「職員の欠員による減算の状況」については、短期入所療養介
護（病院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。
⑩ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑪ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介
護（病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
⑫ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑬ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑭ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。

⑮「介護療養型医療施設」の「病院療養型」に係る届出をした場
合は、③から⑦、⑨（介護支援専門員に係る届出を除く。）、及び⑩から⑭については内容が重複するので、届出は不要とすること。
⑯ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（病院療養型）」- 34 -

算定する場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、
施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に短期入所
療養介護等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものではないこと。
③ 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11③を準用されたい。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
⑤ 「療養環境基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑤を準用されたい。
⑥ 「医師の配置基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑥を準用されたい。
⑦ 「夜間勤務条件基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑦を準用されたい。
⑧ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、
９⑤を準用されたい。
⑨ 「職員の欠員による減算の状況」については、短期入所療養介
護（病院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。
⑩ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑪ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介
護（病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
⑫ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑬ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑭ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑮ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
⑯ 「介護療養型医療施設」の「病院療養型」に係る届出をした場
合は、③から⑦、⑨（介護支援専門員に係る届出を除く。）、及び⑩から⑭については内容が重複するので、届出は不要とすること。
⑰ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（病院療養型）」

に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
31 介護予防短期入所療養介護（診療所型）① 「施設等の区分」については、診療所である指定介護予防短期入所療養介護事業所であって指定介護予防サービス基準第二百五条第一項第四号に規定するユニット型指定介護予防短期入所療養
介護事業所でないものの場合は「診療所型」と記載させること。
また、診療所であるユニット型指定介護予防短期入所療養介護事
業所の場合は「ユニット型診療所型」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様であるので、12②を準用されたい。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
④ 「設備基準」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様であるので、12④を準用されたい。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、
９⑤を準用されたい。
⑥ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑦ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介
護（病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑨ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑩ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。

⑪「介護療養型医療施設」の「診療所療養型」に係る届出をした
場合は、②、④及び⑥から⑩については内容が重複するので、届出は不要とすること。
⑫ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（診療所療養型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
32 介護予防短期入所療養介護（診療所型）① 「施設等の区分」については、診療所である指定介護予防短期入所療養介護事業所であって指定介護予防サービス基準第二百五条第一項第四号に規定するユニット型指定介護予防短期入所療養
介護事業所でないものの場合は「診療所型」と記載させること。
また、診療所であるユニット型指定介護予防短期入所療養介護事
業所の場合は「ユニット型診療所型」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様であるので、12②を準用されたい。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
④ 「設備基準」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様であるので、12④を準用されたい。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、
９⑤を準用されたい。
⑥ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑦ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介
護（病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑨ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑩ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑪ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
⑫ 「介護療養型医療施設」の「診療所療養型」に係る届出をした
場合は、②、④及び⑥から⑩については内容が重複するので、届出は不要とすること。
⑬ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（診療所療養型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

- 35 -

32

介護予防短期入所療養介護（認知症疾患型）
指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院である指定介護予防短期入所療養介護事業所であって介護予防サービス介護給付費単位数表９ニ（２）に該当する場合は「認知症経過型」と記載させること。また、それ以外で、指定介護予防サービス基準第二百五条第五項に規定するユニット型指定
介護予防短期入所療養介護事業所でないものの場合は「認知症疾患型」と記載させること。
また、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院であるユニット
型指定介護予防短期入所療養介護事業所の場合は「ユニット型認知症疾患型」と記載させること。
また、「認知症経過型」の区分を算定する場合については、別
途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に短期入所療養介護等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものではないこと。
③ 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（認知症疾患型）と同様であるので、13③を準用されたい。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、
９⑤を準用されたい。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、短期入所療養介
護（病院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。
⑦ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介
護（認知症疾患型）と同様であるので、13⑦を準用されたい。
⑧ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。

33①- 36 -

介護予防短期入所療養介護（認知症疾患型）
指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院である指定介護予防短期入所療養介護事業所であって介護予防サービス介護給付費単位数表９ニ（２）に該当する場合は「認知症経過型」と記載させること。また、それ以外で、指定介護予防サービス基準第二百五条第五項に規定するユニット型指定
介護予防短期入所療養介護事業所でないものの場合は「認知症疾患型」と記載させること。
また、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院であるユニット
型指定介護予防短期入所療養介護事業所の場合は「ユニット型認知症疾患型」と記載させること。
また、「認知症経過型」の区分を算定する場合については、別
途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に短期入所療養介護等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものではないこと。
③ 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（認知症疾患型）と同様であるので、13③を準用されたい。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、
９⑤を準用されたい。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、短期入所療養介
護（病院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。
⑦ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介
護（認知症疾患型）と同様であるので、13⑦を準用されたい。
⑧ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑩ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
①

⑩「介護療養型医療施設」の「認知症疾患型」に係る届出をした
場合は、③、④及び⑥から⑨までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
⑪ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（認知症疾患型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
33 介護予防特定施設入居者生活介護① 「施設等の区分」については、有料老人ホームの場合は「有料老人ホーム」と、軽費老人ホームの場合は「軽費老人ホーム」と、養護老人ホームの場合は「養護老人ホーム」と、高齢者専用賃貸住宅の場合は「高齢者専用賃貸住宅」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14②を準用されたい。
③ 「個別機能訓練体制」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14③を準用されたい。
④「職員の欠員による減算の状況」については、特定施設入居者生
活介護と同様であるので、14④を準用されたい。

⑤

一体的に運営がされている「特定施設入居者生活介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容が重複する別紙等の添付は不要とすること。

⑪「介護療養型医療施設」の「認知症疾患型」に係る届出をした
場合は、③、④及び⑥から⑨までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
⑫ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（認知症疾患型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
34 介護予防特定施設入居者生活介護① 「施設等の区分」については、有料老人ホームの場合は「有料老人ホーム」と、軽費老人ホームの場合は「軽費老人ホーム」と、養護老人ホームの場合は「養護老人ホーム」と記載させること。
「人員配置区分」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14②を準用されたい。
③ 「個別機能訓練体制」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14③を準用されたい。
④ 「職員の欠員による減算の状況」については、特定施設入居者
生活介護と同様であるので、14④を準用されたい⑤ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
⑥ 一体的に運営がされている「特定施設入居者生活介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容が重複する別紙等の添付は不要とすること。
35 定期巡回・随時対応型訪問介護看護① 「施設等の区分」については、指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十四号。以下「指定地域密着型サービス基準」という。）第三条の四十一に規定する連携型定期巡回・随時対応型訪問介護看護の事業を実施する場合は「連携型」と記載させ、それ以外の場合
は「一体型」と記載させること。なお、一の事業所でいずれの事
業も実施する場合は、「一体型」と「連携型」の全てを記載させること。
② 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
③ 「緊急時訪問看護加算」、「特別管理体制」及び「ターミナルケア体制」については、（別紙８）「緊急時訪問看護加算・特別管理- 37 -②

体制・ターミナルケア体制に係る届出書」を添付させること。
「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑦を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、九十七号告示第二十八号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
⑤ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12－12）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること⑥ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
36 夜間対応型訪問介護① 「施設等の区分」については、九十七号告示第二十九号イに該当する場合は「Ⅰ型」と、同号ロに該当する場合は「Ⅱ型」と記載させること。
④

34

夜間対応型訪問介護① 「施設等の区分」については、二十六号告示第十七号イに該当する場合は「Ⅰ型」と、同号ロに該当する場合は「Ⅱ型」と記載させること。
② 「３級ヘルパー体制」については、訪問介護と同様であるので、
２④を準用されたい。

②③「24時間通報対応加算」については、二十五号告示第二十号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
④ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12－8）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。

35

認知症対応型通所介護① 「施設等の区分」については、二十六号告示第十八号イに該当する場合は「単独型」、同号ロに該当する場合は「併設型」と、同号ハに該当する場合は「グループホーム等活用型」と記載させること。
② 「時間延長サービス体制」については、通所介護と同様である
ので、６②を準用されたい。
③ 「個別機能訓練体制」については、事業所が同一の日の異なる
時間帯に二以上の単位（指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十四号。
以下「指定地域密着型サービス基準」という。）第四十二条に規「同一建物に居住する利用者の減算」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用されたい。
③ 「24時間通報対応加算」については、九十六号告示第三十号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
④ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12－8）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑤ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
37 認知症対応型通所介護① 「施設等の区分」については、九十七号告示第三十一号イに該当する場合は「単独型」、同号ロに該当する場合は「併設型」と、同号ハに該当する場合は「グループホーム等活用型」と記載させること。
② 「時間延長サービス体制」については、通所介護と同様である
ので、６②を準用されたい。
③ 「個別機能訓練体制」については、事業所が同一の日の異なる
時間帯に二以上の単位（指定地域密着型サービス基準第四十二条に規定する指定認知症対応型通所介護の単位をいう。以下同じ。）
を行う場合にあっては、配置の状況を指定認知症対応型通所介護- 38 -

定する指定認知症対応型通所介護の単位をいう。以下同じ。）を行う場合にあっては、配置の状況を指定認知症対応型通所介護の単位ごとに記載するのではなく、事業所としての配置状況を記載させること。例えば、二つの指定認知症対応型通所介護の単位を実施している事業所にあって、一方の指定認知症対応型通所介護の単位で加算対象となる機能訓練指導員を配置し、もう一方の指定認知症対応型通所介護の単位で加算対象となる機能訓練指導員を配置していない場合については、「加算Ⅰ」と記載させること。
④ 「入浴介助体制」については、通所介護と同様であるので、６④を準用されたい。
⑤ 「栄養改善体制」については、地域密着型サービス介護給付費
単位数表注７に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「口腔機能向上体制」については、地域密着型サービス介護給
付費単位数表注８に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、単独型・併設型
においては、指定地域密着型サービス基準第四十二条、グループ
ホーム等活用型においては、第四十五条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定認知症対応型通所介護の単位数ごとの一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12－9）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。

36

小規模多機能型居宅介護①「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型の単位ごとに記載するのではなく、事業所としての配置状況を記載させること。例えば、二つの指定認知症対応型通所介護の単位を実施している事業所にあって、一方の指定認知症対応型通所介
護の単位で加算対象となる機能訓練指導員を配置し、もう一方の指定認知症対応型通所介護の単位で加算対象となる機能訓練指導員を配置していない場合については、「加算Ⅰ」と記載させること。
「入浴介助体制」については、通所介護と同様であるので、６④を準用されたい。
⑤ 「栄養改善体制」については、地域密着型サービス介護給付費
単位数表注７に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「口腔機能向上体制」については、地域密着型サービス介護給
付費単位数表注８に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、単独型・併設型
においては、指定地域密着型サービス基準第四十二条、グループ
ホーム等活用型においては、第四十五条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定認知症対応型通所介護の単位数ごとの一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12－9）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑩ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
38 小規模多機能型居宅介護① 「施設等の区分」については、指定地域密着型サービス基準第六十三条第七項に規定するサテライト型指定小規模多機能型居宅介護事業所に該当する場合は、「サテライト型小規模多機能型居宅介護事業所」と記載し、それ以外の場合は「小規模多機能型居宅介護事業所」と記載させること。
② 「同一建物に居住する利用者の減算」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用されたい。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型- 39 -④

サービス基準第六十三条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
② 「看護職員配置加算」については、二十六号告示第二十四号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
③ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12－10）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。

37

認知症対応型共同生活介護①「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第三号を満たしている場合には「基準型」を、基準を満たしていない場合には「減算型」と記載させること。
② 「医療連携体制」については、二十六号告示第二十号に該当する場合は「対応可」と記載させること。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型
サービス基準第九十条に規定する員数を配置していない場合に記載させること。事業所が複数の共同生活住居を有している場合であって、そのいずれか一つにでも職員の欠員が生じている場合は「介護職員」と記載させること。
④ 「夜間ケア加算」については、二十六号告示第二十六号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑤ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑥ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑱を準用すること。
⑦ 「看取り介護加算」については、二十三号告示第二十六号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑧ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12－11）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。

38

認知症対応型共同生活介護（短期利用型）

サービス基準第六十三条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
④ 「看護職員配置加算」については、九十七号告示第三十三号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑤ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12－10）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑥ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
39 認知症対応型共同生活介護① 「施設等の区分」については、九十七号告示第三十四号イに該当する場合は「Ⅰ型」、同号ロに該当する場合は「Ⅱ型」と記載させること。
② 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第三号を満たしている場合には「基準型」を、基準を満たしていない場合には「減算型」と記載させること。
③ 「医療連携体制」については、九十七号告示第三十六号に該当する場合は「対応可」と記載させること。
④ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型
サービス基準第九十条に規定する員数を配置していない場合に記載させること。事業所が複数の共同生活住居を有している場合であって、そのいずれか一つにでも職員の欠員が生じている場合は「介護職員」と記載させること。
⑤ 「夜間ケア加算」については、九十七号告示第三十五号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑥ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑦ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑱を準用すること。
⑧ 「看取り介護加算」については、二十三号告示第三十三号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12－11）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑩ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
40 認知症対応型共同生活介護（短期利用型）- 40 -

①

認知症対応型共同生活介護（短期利用型）については、二十六号告示第十九号ロに該当する場合に記載させること。
② 「夜間勤務条件基準」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、37①を準用されたい。
③ 「医療連携体制」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、37②を準用されたい。
④ 「職員の欠員による減算の状況」については、認知症対応型共
同生活介護と同様であるため、37③を準用されたい。
⑤ 「夜間ケア加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、37④を準用されたい。
⑥ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑦ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑱を準用すること。
⑧ 「サービス提供体制強化加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるので、37⑧を準用されたい。

「施設等の区分」については、九十七号告示第三十四号ハに該当する場合は「Ⅰ型」、同号ニに該当する場合は「Ⅱ型」と記載させること。

①⑨

一体的に運営がされている「認知症対応型共同生活介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する
別紙等の添付は不要とすること。
39 地域密着型特定施設入居者生活介護① 「施設等の区分」については、指定地域密着型特定施設であって、指定地域密着型サービス基準第百十条第四項に規定するサテ
ライト型特定施設でないもののうち、有料老人ホームの場合は「有料老人ホーム」と、軽費老人ホームの場合は「軽費老人ホーム」と、養護老人ホームの場合は「養護老人ホーム」と、高齢者専用
賃貸住宅の場合は「高齢者専用賃貸住宅」と記載させること。また、サテライト型特定施設であるもののうち、有料老人ホームの場合は「サテライト型有料老人ホーム」と、軽費老人ホームの場
合は「サテライト型軽費老人ホーム」と、養護老人ホームの場合は「サテライト型養護老人ホーム」と、高齢者専用賃貸住宅の場②「夜間勤務条件基準」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、39②を準用されたい。
③ 「医療連携体制」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、39③を準用されたい。
④ 「職員の欠員による減算の状況」については、認知症対応型共
同生活介護と同様であるため、39④を準用されたい。
⑤ 「夜間ケア加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、39⑤を準用されたい。
⑥ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。

「サービス提供体制強化加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるので、39⑨を準用されたい。
⑧ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
⑨ 一体的に運営がされている「認知症対応型共同生活介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する
別紙等の添付は不要とすること。
41 地域密着型特定施設入居者生活介護① 「施設等の区分」については、指定地域密着型特定施設であって、指定地域密着型サービス基準第百十条第四項に規定するサテ
ライト型特定施設でないもののうち、有料老人ホームの場合は「有料老人ホーム」と、軽費老人ホームの場合は「軽費老人ホーム」と、養護老人ホームの場合は「養護老人ホーム」と記載させること。また、サテライト型特定施設であるもののうち、有料老人ホームの場合は「サテライト型有料老人ホーム」と、軽費老人ホームの場合は「サテライト型軽費老人ホーム」と、養護老人ホームの場合は「サテライト型養護老人ホーム」と記載させること。

- 41 -⑦

合は「サテライト型高齢者専用賃貸住宅」と記載させること。
「個別機能訓練体制」については、地域密着型サービス介護給
付費単位数表注２に該当する場合に「あり」と記載させること。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型
サービス基準第百十条に規定する員数を配置していない場合に欠員該当職種を記載させること。
④ 「夜間看護体制」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14⑤を準用されたい。
②

40

地域密着型介護老人福祉施設① 「施設等の区分」については、指定地域密着型介護老人福祉施設であって指定地域密着型サービス基準第百六十条に規定するユ
ニット型指定地域密着型介護老人福祉施設でないもののうち、第百三十一条第一項第四号に規定するサテライト型居住施設に該当しない場合は「地域密着型介護福祉施設」と、サテライト型居住施設に該当する場合は「サテライト介護福祉施設」と、それぞれ記載させること。また、ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設のうち、サテライト型居住施設に該当しない場合は「ユニット型地域密着型介護福祉施設」と、サテライト型居住施設に該当する場合には「ユニット型サテライト型地域密着型介護福祉施設」と、それぞれ記載させること。
② 「人員配置区分」については、二十六号告示第二十二号ロ又はハに該当する場合には「経過的施設」と、それ以外の場合は「経「個別機能訓練体制」については、地域密着型サービス介護給
付費単位数表注２に該当する場合に「あり」と記載させること。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型
サービス基準第百十条に規定する員数を配置していない場合に欠員該当職種を記載させること。
④ 「夜間看護体制」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14⑤を準用されたい。
⑤ 「看取り介護加算」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14⑥を準用されたい⑥ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
42 地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）① 「職員の欠員による減算の状況」については、地域密着型特定施設入居者生活介護と同様であるので、41③を準用されたい。
② 「夜間看護体制」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14⑤を準用されたい。
③ 「看取り介護加算」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14⑥を準用されたい④ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
43 地域密着型介護老人福祉施設① 「施設等の区分」については、指定地域密着型介護老人福祉施設であって指定地域密着型サービス基準第百六十条に規定するユ
ニット型指定地域密着型介護老人福祉施設でないもののうち、第百三十一条第四項に規定するサテライト型居住施設に該当しない場合は「地域密着型介護福祉施設」と、サテライト型居住施設に該当する場合は「サテライト介護福祉施設」と、それぞれ記載させること。また、ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設のうち、サテライト型居住施設に該当しない場合は「ユニット型地域密着型介護福祉施設」と、サテライト型居住施設に該当する場
合には「ユニット型サテライト型地域密着型介護福祉施設」と、それぞれ記載させること。
② 「人員配置区分」については、九十七号告示第三十九号ロ又はハに該当する場合には「経過的施設」と、それ以外の場合は「経- 42 -②

過的施設以外」と記載させること。
「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
④ 「準ユニットケア加算」については、二十六号告示第二十六号に該当する場合に「対応可」と記載させること。
⑤ 「個別機能訓練体制」については、地域密着型サービス介護給
付費単位数表注９に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「常勤専従医師配置」については、地域密着型サービス介護給
付費単位数表注11 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「精神科医師定期的療養指導」については、地域密着型サービ
ス単位数表注12 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑧ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第四号イ、ロ
又はハに規定する基準を満たしている場合は「基準型」と、基準を満たしていない場合は「減算型」と記載させること。
⑨ 「障害者生活支援体制」については、地域密着型サービス介護
給付費単位数表注13 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑩ 「職員の欠員による減算の状況」については、二十七号告示第十号ロ又はハのいずれか該当するものを記載させること。
⑪ 「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑩を準用すること。
⑫ 「身体拘束廃止取組の有無」については、二十五号告示第十一号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑬ 「看取り介護体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑳を準用すること。
⑭ 「在宅・入所相互利用体制」については、地域密着型サービス
介護給付費単位数表カに該当する場合に「対応可」と記載させること。
⑮ 一部ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設の場合にあっては、ユニット部分とユニット部分以外の部分のそれぞれに届出させることとし、ユニット部分とユニット部分以外の部分のそれ
ぞれについて「施設等の区分」「人員配置区分」及び「その他該当する体制等」を記載させること。
⑯ 「小規模拠点集合体制」については、地域密着型サービス介護
給付費単位数表ヨに該当する場合に「あり」と記載させること。
⑰ 「日常生活継続支援加算」については、介護老人福祉施設と同③- 43 -

過的施設以外」と記載させること。
「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９②を準用されたい。
④ 「準ユニットケア加算」については、九十七号告示第四十四号に該当する場合に「対応可」と記載させること。
⑤ 「個別機能訓練体制」については、地域密着型サービス介護給
付費単位数表注９に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「常勤専従医師配置」については、地域密着型サービス介護給
付費単位数表注11 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「精神科医師定期的療養指導」については、地域密着型サービ
ス単位数表注12 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑧ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第四号イ、ロ
又はハに規定する基準を満たしている場合は「基準型」と、基準を満たしていない場合は「減算型」と記載させること。
⑨ 「障害者生活支援体制」については、地域密着型サービス介護
給付費単位数表注13 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑩ 「職員の欠員による減算の状況」については、二十七号告示第十号ロ又はハのいずれか該当するものを記載させること。
⑪ 「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑩を準用すること。
⑫ 「身体拘束廃止取組の有無」については、九十六号告示第四十一号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑬ 「看取り介護体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑳を準用すること。
⑭ 「在宅・入所相互利用体制」については、地域密着型サービス
介護給付費単位数表ヨに該当する場合に「対応可」と記載させること。
⑮ 一部ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設の場合にあっては、ユニット部分とユニット部分以外の部分のそれぞれに届出させることとし、ユニット部分とユニット部分以外の部分のそれ
ぞれについて「施設等の区分」「人員配置区分」及び「その他該当する体制等」を記載させること⑯ 「小規模拠点集合体制」については、地域密着型サービス介護
給付費単位数表タに該当する場合に「あり」と記載させること。
⑰ 「日常生活継続支援加算」については、介護老人福祉施設と同③

様であるので、16⑭を準用されたい。
「看護体制加算」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９⑧を準用されたい。
⑲ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑳ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑨を準用されたい。
㉑ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑱を準用すること。
㉒ 「若年性認知症入所者受入加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑪を準用すること。
㉓ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
⑱

41

介護予防認知症対応型通所介護① 「施設等の区分」については、認知症対応型通所介護と同様であるため、35①を準用されたい。
② 「時間延長サービス体制」については、通所介護と同様である
ため、６③を準用されたい。
③ 「個別機能訓練体制」については、認知症対応型通所介護と同様であるため、35④を準用されたい。
④ 「入浴介助体制」については、通所介護と同様であるので、６④を準用されたい。

様であるので、17⑭を準用されたい。
「看護体制加算」については、介護老人福祉施設と同様である
ので、17⑮を準用されたい。
⑲ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑳ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑧を準用されたい。
㉑ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑱を準用すること。
㉒ 「若年性認知症入所者受入加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑰を準用すること。
㉓ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
㉔ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
44 複合型サービス① 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型
サービス基準第百七十一条に定める基準を満たさなくなった場合
は、欠員該当職種を記載させること。
② 「緊急時訪問看護加算」、「特別管理体制」及び「ターミナルケア体制」については、（別紙８）「緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」を添付させること。
③ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙12－13）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
④ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
45 介護予防認知症対応型通所介護① 「施設等の区分」については、認知症対応型通所介護と同様であるため、37①を準用されたい。
② 「時間延長サービス体制」については、通所介護と同様である
ため、６②を準用されたい。
③ 「個別機能訓練体制」については、認知症対応型通所介護と同様であるため、37③を準用されたい。
④ 「入浴介助体制」については、通所介護と同様であるので、６④を準用されたい。

- 44 -⑱

⑤「栄養改善体制」については、地域密着型介護予防サービス介護給付費単位数表注７に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「口腔機能向上体制」については、地域密着型介護予防サービ
ス介護給付費単位数表注８に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、単独型・併設型
においては、指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十六号。以下「指定地域密着型介護予防サービス基準」という。）第五条、グループホーム活用型については、第八条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定認知症対応型通所介護の単位数ごとの一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、認知症対応型通所介護と同様であるので、35⑨を準用されたい。

⑩

42

①

認知症対応型通所介護に係る届出の別紙等が添付されている場
合に、介護予防認知症対応型通所介護に係る届出の別紙等の添付は不要とすること。
介護予防小規模多機能型居宅介護「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型
介護予防サービス基準第四十四条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
② 「サービス提供体制強化加算」については、小規模多機能型居宅介護と同様であるので、36③を準用されたい。

「栄養改善体制」については、地域密着型介護予防サービス介護給付費単位数表注７に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「口腔機能向上体制」については、地域密着型介護予防サービ
ス介護給付費単位数表注８に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、単独型・併設型
においては、指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十六号。以下「指定地域密着型介護予防サービス基準」という。）第五条、グループホーム活用型については、第八条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定認知症対応型通所介護の単位数ごとの一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、認知症対応型通所介護と同様であるので、37⑨を準用されたい。
⑩ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
⑪ 認知症対応型通所介護に係る届出の別紙等が添付されている場
合に、介護予防認知症対応型通所介護に係る届出の別紙等の添付は不要とすること。
46 介護予防小規模多機能型居宅介護① 「施設等の区分」については、小規模多機能型居宅介護と同様であるため、38①を準用されたい。
② 「同一建物に居住する利用者の減算」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用されたい。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型
介護予防サービス基準第四十四条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
④ 「サービス提供体制強化加算」については、小規模多機能型居宅介護と同様であるので、38④を準用されたい。

- 45 -

⑤

⑤

③

43

一体的に運営がされている「小規模多機能居宅介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
介護予防認知症対応型共同生活介護①「夜間勤務条件基準」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、38①を準用されたい。
② 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型
介護予防サービス基準第七十条に規定する員数を配置していない場合に記載させること。事業所が複数の共同生活住居を有している場合であって、そのいずれか一つにでも職員の欠員が生じている場合は「介護職員」と記載させること。
③ 「夜間ケア加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるので、37④を準用されたい。
④ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑤ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑱を準用すること。
⑥ 「サービス提供体制強化加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるので、37⑧を準用されたい。

44

介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用型）「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
⑥ 一体的に運営がされている「小規模多機能居宅介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
47 介護予防認知症対応型共同生活介護① 「施設等の区分」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるので、39①を準用されたい。
② 「夜間勤務条件基準」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、39②を準用されたい。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型
介護予防サービス基準第七十条に規定する員数を配置していない場合に記載させること。事業所が複数の共同生活住居を有している場合であって、そのいずれか一つにでも職員の欠員が生じている場合は「介護職員」と記載させること。
④ 「夜間ケア加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるので、39⑤を準用されたい。
⑤ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑥ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、17⑱を準用すること。
⑦ 「サービス提供体制強化加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるので、39⑨を準用されたい。
⑧ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
48 介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用型）① 「施設等の区分」については、認知症対応型共同生活介護（短期利用型）と同様であるので、40①を準用されたい。

①

介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用型）については、認知症対応型共同生活介護（短期利用型）と同様であるので、39①を準用されたい。
② 「夜間勤務条件基準」については、認知症対応型共同生活介護（短期利用型）と同様であるため、38②を準用されたい。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、認知症対応型共
同生活介護（短期利用型）と同様であるため、38③を準用された- 46 -②「夜間勤務条件基準」については、認知症対応型共同生活介護（短期利用型）と同様であるため、40②を準用されたい。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、認知症対応型共
同生活介護（短期利用型）と同様であるため、40④を準用された

い。
「夜間ケア加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるので、37④を準用されたい。
⑤ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑥ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑱を準用すること。
⑦ 「サービス提供体制強化加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるので、37⑧を準用されたい。
④⑧

一体的に運営がされている「認知症対応型共同生活介護（短期利用型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

- 47 -

い。
「夜間ケア加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるので、39⑤を準用されたい。
⑤ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
④⑥「サービス提供体制強化加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるので、39⑨を準用されたい。
⑦ 「介護職員処遇改善加算」については訪問介護と同様であるので、２⑧を準用されたい。
⑧ 一体的に運営がされている「認知症対応型共同生活介護（短期利用型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

（別紙１）介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

11 訪問介護そ

人員配置区分

の

地域区分

１
２
３

身体介護
生活援助
通院等乗降介助

12 訪問入浴介護

14 訪問リハビリテーション

15 通所介護１
２
３

訪問看護ステーション
病院又は診療所
定期巡回・随時対応サービス連携

該
当
す
１ １級地
６ ２級地
８ ５級地の２ ４ ６級地

特別地域加算

１

なし

２

あり

日中の身体介護20分未満体制

１ なし

２

あり

サービス提供責任者体制の減算

１ なし

２

あり

同一建物に居住する利用者の減算 １ なし

２

あり

２

加算Ⅰ

特定事業所加算１なし

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

介護職員処遇改善加算

13 訪問看護

他

３

加算Ⅱ

１ なし

２

加算Ⅰ ３

同一建物に居住する利用者の減算 １ なし

２あり

特別地域加算

２

あり

１

なし

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

あり

介護職員処遇改善加算

１ なし

２

加算Ⅰ

同一建物に居住する利用者の減算 １ なし

２あり

特別地域加算

２

あり

１

なし

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

緊急時訪問看護加算

１なし

特別管理体制

１

対応不可

２

ターミナルケア体制

１

なし

あり

サービス提供体制強化加算

１ なし

２
２

３

４

加算Ⅲ

加算Ⅱ ４

加算Ⅲ

制
等
２ ４級地 ３
５ その他

割引
５級地
１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

加算Ⅲ

加算Ⅱ

４

３

ハの場合

あり
対応可

２イ及びロの場合

１

病院又は診療所

同一建物に居住する利用者の減算 １ なし

２

あり

２

介護老人保健施設

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

あり

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

時間延長サービス体制

１

対応不可

２

３

介護職員

対応可

３

小規模型事業所

入浴介助体制

１

なし

２

あり

４

通常規模型事業所

個別機能訓練体制

１

なし

３

加算Ⅰ

６

大規模型事業所（Ⅰ）

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

７

大規模型事業所（Ⅱ）

栄養改善体制

１

なし

２

あり

５

療養通所介護事業所

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

介護職員処遇改善加算

１ なし

２

1－1

る
体
７ ３級地
９ ６級地の２

４

加算Ⅱ

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

16 通所リハビリテーション

４
７
５
８
６
９

通常規模の事業所(病院・診療所)
通常規模の事業所(介護老人保健施設)
大規模の事業所(Ⅰ)(病院・診療所)
大規模の事業所(Ⅰ)(介護老人保健施設)
大規模の事業所(Ⅱ)(病院・診療所)
大規模の事業所(Ⅱ)(介護老人保健施設)

17 福祉用具貸与

21 短期入所生活介護職員の欠員による減算の状況

１
６なし ２ 医師
作業療法士 ７

時間延長サービス体制

１

対応不可

２

入浴介助体制

１

なし

２

あり

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算

１

なし

２

あり

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

栄養改善体制

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

介護職員処遇改善加算

１ なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ ４

特別地域加算

１

２

あり

なし

３ 看護職員
言語聴覚士

介護職員

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

夜間勤務条件基準

１

基準型

６

減算型

職員の欠員による減算の状況

１なし

ユニットケア体制

１

対応不可

２

機能訓練指導体制

１

なし

２

あり

看護体制加算

１

なし

２

あり

夜勤職員配置加算

１

なし

２

あり

理学療法士

２

あり

加算Ⅲ

１

看護職員

３

介護職員

対応可

１

単独型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

併設型・空床型

送迎体制

１

対応不可

２

３

単独型ユニット型

療養食加算

１

なし

２

あり

４

併設型・空床型ユニット型

緊急短期入所体制確保加算
１
サービス提供体制強化加算（単独１型、併設型）
サービス提供体制強化加算（空床１型）
介護職員処遇改善加算
１

なし

２

あり

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

1－2

５

対応可

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

２

４

対応可

なし

２

あり

夜間勤務条件基準

１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１
６なし ２ 医師
作業療法士 ７

ユニットケア体制

１

対応不可

２

夜勤職員配置加算

１

なし

２

あり

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ機能強化

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

認知症ケア加算

１

なし

２

あり

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

送迎体制

１

対応不可

２

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

介護職員処遇改善加算

１ なし

２

加算Ⅰ ３

夜間勤務条件基準１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１
６なし ２ 医師
作業療法士 ７

ユニットケア体制

１

対応不可

２

夜勤職員配置加算

１

なし

２

あり

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ機能強化

１

なし

２

あり

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

１

言語聴覚療法

療養食加算

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

送迎体制

１

対応不可

特別療養費加算項目

１

重度皮膚潰瘍指導管理

療養体制維持特別加算

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算

１ なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

１

介護老人保健施設（Ⅰ）

１

従来型

２

ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ）

２

在宅強化型 療養食加算

22 短期入所療養介護５

介護老人保健施設（Ⅱ）

６

ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）

１

療養型

７

介護老人保健施設（Ⅲ）

２

療養強化型 認知症ケア加算

８ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）

1－3

６

減算型
３ 看護職員
言語聴覚士

４

介護職員

４

加算Ⅲ

加算Ⅱ ４

加算Ⅲ

５

理学療法士

５

理学療法士

対応可

６

対応可
３

加算Ⅱ

減算型
３ 看護職員
言語聴覚士

４

介護職員

対応可

２

２

精神科作業療法

３

その他

対応可
２

薬剤管理指導27

特定施設入居者生活介護(
短期利用)

１
７

基準型 ２
加算型Ⅲ

職員の欠員による減算の状況

１なし

ユニットケア体制

１

対応不可

療養環境基準

１

基準型

２

加算型Ⅰ

医師
２

３

３

加算型Ⅱ

看護職員

４

５

２

Ⅰ型

医師の配置基準１基準

２

医療法施行規則第49条適用

６

ユニット型病院療養型

３

Ⅱ型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

Ａ

病院経過型

４

Ⅲ型

送迎体制

１

対応不可

２

Ｃ

ユニット型病院経過型

療養食加算

１

なし

あり

特定診療費項目１
３

重症皮膚潰瘍指導管理 ２ 薬剤管理指導
集団コミュニケーション療法

サービス提供体制強化加算

１

なし

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２
６

理学療法Ⅰ
その他

介護職員処遇改善加算

１ なし

ユニットケア体制

１

対応不可

設備基準

１

基準型

対応可

加算Ⅰ

２

３

３

加算Ⅱ

作業療法

加算Ⅰ ３
２

２

２

４

４

加算Ⅲ

言語聴覚療法

加算Ⅱ ４Ⅰ型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

７

ユニット型診療所型

２

Ⅱ型

送迎体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

あり

特定診療費項目１
３

重症皮膚潰瘍指導管理 ２ 薬剤管理指導
集団コミュニケーション療法

サービス提供体制強化加算

１

なし

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２
６

理学療法Ⅰ
その他

介護職員処遇改善加算

１ なし

２

加算Ⅰ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

医師

対応可

加算Ⅰ
３

３

３

１

対応不可

２

対応可
対応可

３

認知症疾患型

６

Ⅱ型

送迎体制

１

対応不可

２

８

ユニット型認知症疾患型

７

Ⅲ型

療養食加算

１

なし

２

あり

Ｂ

認知症経過型

８

Ⅳ型

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

９

Ⅴ型

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

１

精神科作業療法

介護職員処遇改善加算

１ なし

２

加算Ⅰ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

個別機能訓練体制

１

なし

２

あり

１

対応不可

１

一般型

３

養護老人ホーム（介護専用型）

２

５

有料老人ホーム（混合型）

外部サービ 夜間看護体制
ス利用型
看取り介護加算６

軽費老人ホーム（混合型）

７

養護老人ホーム（混合型）

１

２

言語聴覚療法
加算Ⅲ

看護職員

４

介護職員

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

加算Ⅱ ４

加算Ⅲ

その他
３
３

介護職員

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

対応可

１ なし

２

介護職員処遇改善加算

１ なし

２加算Ⅰ

有料老人ホーム（介護専用型）

職員の欠員による減算の状況

１ なし

２

２

軽費老人ホーム（介護専用型）

夜間看護体制１ 対応不可５

有料老人ホーム（混合型）

介護職員処遇改善加算

１ なし

６

軽費老人ホーム（混合型）

1－4

加算Ⅲ

４

３

２

４

４

加算Ⅱ

３

ユニットケア体制

軽費老人ホーム（介護専用型）

加算Ⅱ

作業療法

Ⅰ型

２

精神科作業療法あり

５

有料老人ホーム（介護専用型）

５

減算型

１

１

精神科作業療法

対応可

診療所型

２

５

加算Ⅲ

２

２

減算型

減算型

病院療養型

２

６

対応可

２

２

加算型Ⅳ

介護職員

１

23 短期入所療養介護

33 特定施設入居者生活介護

夜間勤務条件基準

あり
３ 加算Ⅱ

看護職員
２

２加算Ⅰ

３

４ 加算Ⅲ

介護職員

対応可
３ 加算Ⅱ

４ 加算Ⅲ

43 居宅介護支援

51 介護老人福祉施設

特別地域加算

１

なし

２

あり

特定事業所加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

夜間勤務条件基準

１

基準型

６

減算型

職員の欠員による減算の状況

１なし

ユニットケア体制

１

対応不可

２

身体拘束廃止取組の有無

１

なし

２

あり

日常生活継続支援加算

１

なし

２

あり

看護体制加算

１

なし

２

あり

夜勤職員配置加算

１

なし

２

あり

２

加算Ⅱ

１

看護職員

３

介護職員

４

介護支援専門員対応可

１

介護福祉施設準ユニットケア体制

１

対応不可

２

２

小規模介護福祉施設

個別機能訓練体制

１

なし

２

あり

３

ユニット型介護福祉施設

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

４

ユニット型小規模介護福祉施設

常勤専従医師配置

１

なし

２

あり

精神科医師定期的療養指導

１

なし

２

あり

障害者生活支援体制

１

なし

２

あり

栄養マネジメント体制

１

なし

２

あり

療養食加算

１

なし

２

あり

看取り介護体制

１

なし

２

あり

在宅・入所相互利用体制

１

対応不可

２

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算

１ なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

1－5

対応可

対応可

なし

２

あり

夜間勤務条件基準

１

基準型

６

減算型

職員の欠員による減算の状況

１
６なし ２ 医師
作業療法士 ７

ユニットケア体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

２

あり

夜勤職員配置加算

１

なし

２

あり

若年性認知症利用者受入加算

１

介護老人保健施設（Ⅰ）

１

従来型

なし

２

あり

２

ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ）

２

在宅強化型 在宅復帰・在宅療養支援機能加算 １ なし

２あり

認知症ケア加算

１

なし

２

あり

身体拘束廃止取組の有無

１

なし

２

あり

ターミナルケア体制

１

なし

２

あり

栄養マネジメント体制

１

なし

２

あり

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

介護職員処遇改善加算

１ なし

２

加算Ⅰ ３

夜間勤務条件基準１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１
６なし ２ 医師
作業療法士 ７

ユニットケア体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

２

あり

夜勤職員配置加算

１

なし

２

あり

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

身体拘束廃止取組の有無

１

なし

２

あり

ターミナルケア体制

１

なし

２

あり

特別療養費加算項目

１

重症皮膚潰瘍指導管理

栄養マネジメント体制

１

なし

２

あり

療養体制維持特別加算

１

なし

２

あり

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

１
４

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ指導管理
その他

介護職員処遇改善加算

１ なし

５

介護老人保健施設（Ⅱ）

６

ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）

１

療養型

７

介護老人保健施設（Ⅲ）

２

療養強化型 認知症ケア加算

８ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）

1－6

６

２

理学療法士

対応可

１

52 介護老人保健施設

３ 看護職員 ４ 介護職員 ５
介護支援専門員 ８ 言語聴覚士

４

加算Ⅲ

加算Ⅱ ４

加算Ⅲ

減算型
３ 看護職員 ４ 介護職員 ５
介護支援専門員 ８ 言語聴覚士

理学療法士

対応可

加算Ⅰ

３

２

２

薬剤管理指導４

加算Ⅲ

言語聴覚療法

加算Ⅱ ４

３

加算Ⅲ

精神科作業療法

夜間勤務条件基準

１
７

基準型 ２
加算型Ⅲ

職員の欠員による減算の状況

１なし

ユニットケア体制

１

対応不可

療養環境基準

１

基準型

２

加算型Ⅰ

医師
２

３

３

加算型Ⅱ

看護職員

４

５

介護職員

２

２

Ⅰ型

医師の配置基準１基準

２

医療法施行規則第49条適用

６

ユニット型病院療養型

３

Ⅱ型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

Ａ

病院経過型

４

Ⅲ型

身体拘束廃止取組の有無

１

なし

２

あり

Ｃ

ユニット型病院経過型

療養食加算

１

なし

２

あり

栄養マネジメント体制

１

なし

２

あり

特定診療費項目１
３

重症皮膚潰瘍指導管理 ２ 薬剤管理指導
集団コミュニケーション療法

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２

理学療法Ⅰ

介護職員処遇改善加算

１ なし

ユニットケア体制

１

対応不可

設備基準

１

基準型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

身体拘束廃止取組の有無

１

なし

２

あり

３

２

３

加算Ⅱ

３

加算Ⅱ

作業療法

４

加算Ⅰ ３
２

４

介護支援専門員

言語聴覚療法

加算Ⅱ ４

加算Ⅲ
５

精神科作業療法

６

その他

６

その他

加算Ⅲ

２

対応可
減算型

２

診療所型

１

Ⅰ型

療養食加算

１

なし

２

あり

７

ユニット型診療所型

２

Ⅱ型

栄養マネジメント体制

１

なし

２

あり

特定診療費項目１
３

重症皮膚潰瘍指導管理 ２ 薬剤管理指導
集団コミュニケーション療法

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算

１

なし

２

あり

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２

理学療法Ⅰ

介護職員処遇改善加算

１ なし

２

加算Ⅰ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

医師

ユニットケア体制

１

対応不可

２

３

作業療法

５

Ⅰ型

身体拘束廃止取組の有無

１

なし

２

あり

４

３

４

言語聴覚療法

加算Ⅲ
５

精神科作業療法

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

看護職員

４

介護職員

４

加算Ⅲ

加算Ⅱ ４

加算Ⅲ

３
対応可

３

認知症疾患型

６

Ⅱ型

療養食加算

１

なし

２

あり

８

ユニット型認知症疾患型

７

Ⅲ型

栄養マネジメント体制

１

なし

２

あり

Ｂ

認知症経過型

８

Ⅳ型

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

９

Ⅴ型

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算

１

なし

２

あり

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

１

精神科作業療法

介護職員処遇改善加算

１ なし

1－7

減算型

減算型

病院療養型

２

５

６

対応可

１

53 介護療養型医療施設

加算型Ⅳ

３
２

加算Ⅰ

加算Ⅱ
その他

３

５

介護支援専門員

介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）

事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

１
２
３

11 訪問介護１２
３

13 訪問看護14 訪問リハビリテーション

15 通所介護

備考 １

身体介護
生活援助
通院等乗降介助

訪問看護ステーション
病院又は診療所
定期巡回・随時対応型サービス連携１

病院又は診療所

２

介護老人保健施設

３ 小規模型事業所
４ 通常規模型事業所
６ 大規模型事業所（Ⅰ）
７ 大規模型事業所（Ⅱ）

人員配置区分

該

当

す

る

体

制

等

地域区分

１ １級地
８ ５級地の２

６ ２級地 ７ ３級地
４ ６級地 ９ ６級地の２特別地域加算

１

なし

２

あり

日中の身体介護20分未満体制

１ なし

２

あり

サービス提供責任者体制の減算

１ なし

２

あり

同一建物に居住する利用者の減算 １ なし

２あり

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

同一建物に居住する利用者の減算 １ なし

２あり

特別地域加算

２

あり

１

なし

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

同一建物に居住する利用者の減算 １ なし

職員の欠員による減算の状況
時間延長サービス体制
入浴介助体制個別機能訓練体制
若年性認知症利用者受入加算
栄養改善体制口腔機能向上体制

１
１
１
１
１
１
１

２

なし ２
対応不可
なし ２
なし ２
なし ２
なし ２
なし ２

２ ４級地
５ その他

あり

看護職員 ３
２ 対応可
あり
あり
あり
あり
あり

介護職員

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

1－8

３

５級地

備考

（別紙１）居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援

備考 １

事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号に○印を付してください。

２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３ 介護老人保健施設における「施設等の区分」及び「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」に係る届出ついては、「介護老人保健施設（在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出」（別紙13）又は「介護老人保健施設（療養型又は療養強化型）の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-２）を添付してください。
４ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護における訪問看護事業所と連携しサービス提供を行う場合については、「定期巡回・随時対応型訪問介護看護における訪問看護事業所連携に係る届出書」（別紙14）を添付してください。
５ 「日中の身体介護20分未満体制」を「あり」と記載する場合は、「身体介護20分未満の算定に係る届出」（別紙15）を添付して下さい。
６ 「サービス提供責任者体制の減算」については、平成24年３月31日現在、２級課程修了者のサービス提供責任者を配置している場合であって、「サービス提供責任者体制の減算に関する届出書」（別紙16）を添付するときは、「なし」と記載して下さい。
７ 人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。
８ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。
９ 「緊急時訪問看護加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙８）を添付してください。
10 「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「栄養マネジメント体制」…管理栄養士の配置状況、「リハビリテーションの加算状況」…リハビリテーション従事者、「医師の配置」…医師、「精神科医師定期的療養指導」…精神科医師、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況

等

11 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。
12 「入浴介助体制」については、浴室の平面図を添付してください。
13 「個別機能訓練体制」については、加算Ⅰ及び加算Ⅱのどちらも算定する事業所は、双方を選択してください。
14 「栄養マネジメント体制」については、「栄養マネジメントに関する届出書」（別紙11）を添付してください。
15 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してください。
16 「夜間看護体制」については、「夜間看護体制に係る届出書」（別紙９）を添付してください。
17 「緊急短期入所体制」「看護体制加算」については、「緊急短期入所体制確保加算及び看護体制加算に係る届出書」（別紙９－２）を添付してください。
18 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙９－３）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙９－４）を添付してください。
19 「特定事業所加算」については、「特定事業所加算に係る届出書」（訪問介護事業所については別紙10、居宅介護支援事業所については別紙10－2）を添付してください。
20「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙12）～（別紙12－11）までのいずれかを添付してください。
21 「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。
22 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
（１）看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。
（２）

ア

医師（病院において従事する者を除く。）、理学療法士、作業療法士、介護支援専門員（病院において従事するものを除く。）、介護従事者の欠員…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種のみ選択する。

（人員配置区分欄の変更は行わない。）
イ

医師の欠員（病院において従事する者に限る。）…指定基準の６０％を満たさない場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の医師を選択する。
ただし、事業所・施設が以下の地域に所在する場合は、「その他該当する体制等」欄のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。）＜厚生労働大臣が定める地域＞
厚生労働大臣が定める地域は、人口５万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。
１

離島振興法（昭和２８年法律第７２号）第２条第１項の規定により指定された離島振興対策実施地域

２

辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和３７年法律第８８号）第２条第１項に規定する辺地

３

山村振興法（昭和４０年法律第６４号）第７条第１項の規定により指定された振興山村

４

過疎地域活性化特別措置法（平成２年法律第１５号）第２条第１項に規定する過疎地域

なお、病院におけるサービスについて医師の欠員がある場合で、かつ、事業所・施設が上記地域に所在する場合であっても、（１）に掲げる職種に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置基準の低い人員配置区分を選択する（（１）が優先する。）
ウ
注

介護支援専門員（病院において従事する者に限る。）の欠員…「その他該当する体制等」欄の介護支援専門員を選択する。

１

介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、短期入所生活介護の空床型を実施する場合は、短期入所生活介護の空床型における届出事項で介護老人福祉施設の届出と重複するものの届出は不要です。

２

介護老人保健施設に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護老人保健施設の届出と重複するものの届出は不要です。

３

介護療養型医療施設に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護療養型医療施設の届出と重複するものの届出は不要です。

４

短期入所療養介護及び介護療養型医療施設にあっては、同一の施設区分で事業の実施が複数の病棟にわたる場合は、病棟ごとに届け出てください。

備考（別紙１）介護サービス・施設サービス・居宅介護支援

備考 １

サテライト事業所

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

（別紙１－２）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （介護予防サービス・介護予防支援）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

そ

人員配置区分の他

63 介護予防訪問看護

64

１
２

訪問看護ステーション
病院又は診療所

介護予防訪問リハビリテー １ 病院又は診療所
ション
２ 介護老人保健施設

65 介護予防通所介護

す

る

６ ２級地
４ ６級地

同一建物に居住する利用者の減算 １ なし

２あり

特別地域加算

１

なし

２

あり

サービス提供責任者体制の減算

１ なし

２

あり

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

介護職員処遇改善加算

62 介護予防訪問入浴介護

当

１ １級地
８ ５級地の２

地域区分

61 介護予防訪問介護

該

１ なし

２

加算Ⅰ ３

同一建物に居住する利用者の減算 １ なし

２あり

特別地域加算

２

あり

１

なし

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

あり

介護職員処遇改善加算

１ なし

２

加算Ⅰ

同一建物に居住する利用者の減算 １ なし

２あり

特別地域加算

２

あり

１

なし
非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

緊急時介護予防訪問看護加算

１なし

特別管理体制

１

対応不可

２

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

あり

同一建物に居住する利用者の減算 １ なし

２あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

あり

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

生活機能向上グループ活動加算

１ なし

２

あり

運動器機能向上体制

１

なし

２

あり

栄養改善体制

１

なし

２

あり

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

事業所評価加算〔申出〕の有無

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算１

介護職員処遇改善加算

１ なし

２

加算Ⅰ ３

2－1

２

７ ３級地
９ ６級地の２

加算Ⅱ ４

３

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

体

加算Ⅱ

４

制

等

２ ４級地 ３
５ その他

割引
５級地
１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

加算Ⅲ

加算Ⅲ

あり
対応可

３

３

介護職員

加算Ⅱ
加算Ⅱ ４

加算Ⅲ

66

介護予防通所リハビリテー １
２
ション

病院又は診療所
介護老人保健施設

67 介護予防福祉用具貸与

職員の欠員による減算の状況

１
６なし ２ 医師
作業療法士 ７

運動器機能向上体制

１

なし

２

あり

栄養改善体制

１

なし

２

あり

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

事業所評価加算〔申出〕の有無

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算１

３

加算Ⅱ

介護職員処遇改善加算

１ なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

特別地域加算

１

２

あり

なし

３ 看護職員言語聴覚士

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

夜間勤務条件基準

１

基準型

６

減算型

職員の欠員による減算の状況

１なし

ユニットケア体制

１

対応不可

２

２

４

介護職員

４

加算Ⅲ

看護職員

３

介護職員

対応可

単独型

機能訓練指導体制

１

なし

２

あり

２

併設型・空床型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

送迎体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算（単独１型、併設型）

なし

２

加算１

３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

サービス提供体制強化加算（空床
１
型）

なし

２

加算１

３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

１ なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算

2－2

理学療法士

１

１

24 介護予防短期入所生活介護 ３ 単独型ユニット型
４ 併設型・空床型ユニット型

５

対応可

なし

２

あり

夜間勤務条件基準

１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１
６なし ２ 医師
作業療法士 ７

ユニットケア体制

１

対応不可

２

夜勤職員配置加算

１

なし

２

あり

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ機能強化

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

送迎体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

介護職員処遇改善加算

１ なし

２

加算Ⅰ ３

夜間勤務条件基準１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１
６なし ２ 医師
作業療法士 ７

ユニットケア体制

１

対応不可

２

夜勤職員配置加算

１

なし

２

あり

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ機能強化

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

送迎体制

１

対応不可

特別療養費加算項目

１

重度皮膚潰瘍指導管理

療養体制維持特別加算

１

なし

２

あり

療養食加算

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

１

言語聴覚療法

介護職員処遇改善加算

１ なし

１

介護老人保健施設（Ⅰ）

１

従来型

２

ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ）

２

在宅強化型 若年性認知症利用者受入加算

25 介護予防短期入所療養介護５

介護老人保健施設（Ⅱ）

６

ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）

１ 療養型

７

介護老人保健施設（Ⅲ）

２

８

ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）

療養強化型 若年性認知症利用者受入加算

2－3

６

減算型
４

介護職員

４

加算Ⅲ

加算Ⅱ ４

加算Ⅲ

５

理学療法士

５

理学療法士

対応可

対応可

６

２

３ 看護職員
言語聴覚士

３

加算Ⅱ

減算型
３ 看護職員
言語聴覚士

４

介護職員

対応可

２

対応可

２

加算Ⅰ

３

２

薬剤管理指導

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

精神科作業療法

３

３

加算Ⅲ

加算Ⅱ

４

その他

１
７

基準型 ２
加算型Ⅲ

職員の欠員による減算の状況

１なし

ユニットケア体制

１

対応不可

療養環境基準

１

基準型

２

加算型Ⅰ
医師
２

３

３

加算型Ⅱ

看護職員

４

５

２

Ⅰ型

医師の配置基準１基準

２

医療法施行規則第49条適用

６

ユニット型病院療養型

３

Ⅱ型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

Ａ

病院経過型

４

Ⅲ型

送迎体制

１

対応不可

２

Ｃ

ユニット型病院経過型

療養食加算

１

なし

あり

特定診療費項目１
３

重症皮膚潰瘍指導管理 ２ 薬剤管理指導
集団コミュニケーション療法

サービス提供体制強化加算

１

なし

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２
６

理学療法Ⅰ
その他

介護職員処遇改善加算

１ なし

ユニットケア体制

１

対応不可

設備基準

１

基準型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

送迎体制

１

対応不可

２
あり

対応可

加算Ⅰ
３

２

加算Ⅱ

加算Ⅰ ３

４

４

加算Ⅲ

言語聴覚療法

加算Ⅱ ４

減算型
あり
対応可

診療所療養型

１

Ⅰ型

療養食加算

１

なし

７

ユニット型診療所型

２

Ⅱ型

特定診療費項目１
３

重症皮膚潰瘍指導管理 ２ 薬剤管理指導
集団コミュニケーション療法

サービス提供体制強化加算

１

なし

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２
５

理学療法Ⅰ ３
精神科作業療法

介護職員処遇改善加算

１ なし

２

加算Ⅰ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

医師

加算Ⅰ

３

３

３

５

Ⅰ型

ユニットケア体制

１

対応不可

２

対応可
対応可

認知症疾患型

６

Ⅱ型

送迎体制

１

対応不可

２

８

ユニット型認知症疾患型

７

Ⅲ型

療養食加算

１

なし

２

あり

Ｂ

認知症経過型

８

Ⅳ型

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

９

Ⅴ型

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

１

精神科作業療法

介護職員処遇改善加算

１ なし

２

加算Ⅰ

１

なし

２

看護職員

１

なし

２

あり

有料老人ホーム

２

軽費老人ホーム

３

養護老人ホーム

１
２

職員の欠員による減算の状況
一般型
外部サービ 個別機能訓練体制
ス利用型
介護職員処遇改善加算

2－4

１ なし

２加算Ⅰ

加算Ⅱ

作業療法 ４６ その他

３１

精神科作業療法

加算Ⅲ

２

２

５

対応可

２

２

３

作業療法

２

２

減算型

減算型

病院療養型

２

６

対応可

２

２

加算型Ⅳ

介護職員

１

26 介護予防短期入所療養介護

介護予防特定施設入居者
35
生活介護

夜間勤務条件基準

３

加算Ⅲ

言語聴覚療法

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

看護職員

４

介護職員

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

加算Ⅱ ４

加算Ⅲ

３

２

４

その他
３
３

介護職員

加算Ⅱ ４

１
加算Ⅲ

なし

２

あり

介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

61 介護予防訪問介護

63 介護予防訪問看護

64

備考 １

該

当

す

る

体

制

等

地域区分

１ １級地
８ ５級地の２

６ ２級地
４ ６級地

特別地域加算

１

なし

２

あり

サービス提供責任者体制の減算

１ なし

２

あり

同一建物に居住する利用者の減算 １ なし

２あり

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

同一建物に居住する利用者の減算 １ なし

２

あり

２

あり

１

訪問看護ステーション

特別地域加算２

病院又は診療所

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

介護予防訪問リハビリテー １
ション
２

65 介護予防通所介護

人員配置区分

病院又は診療所
介護老人保健施設

１

なし

同一建物に居住する利用者の減算 １ なし

２あり

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

生活機能向上グループ活動加算

１ なし

２

あり

運動器機能向上体制

１

なし

２

あり

栄養改善体制

１

なし

２

あり

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

事業所評価加算〔申出〕の有無

１

なし

２

あり

３

７
９

３級地
６級地の２

２ ４級地 ３
５ その他

介護職員

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

2－5

５級地

備考

（別紙１－２）介護予防サービス・介護予防支援

備考 １

事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号に○印を付してください。

２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３
４
５

介護老人保健施設における「施設等の区分」に係る届出については、「介護老人保健施設の施設種別に係る届出」（別紙13）又は（別紙13-２）を添付してください。
「サービス提供責任者体制の減算」については、平成24年３月31日現在、２級課程修了者のサービス提供責任者を配置している場合であって、「サービス提供責任者
体制の減算に関する届出書」（別紙16）を添付するときは、「なし」と記載して下さい。
人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。

６ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。
７ 「緊急時訪問看護加算」「特別管理体制」については、「緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙８）を添付してください。
８

その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「リハビリテーションの加算状況」…リハビリテーション従事者、「医師の配置」…医師、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況

等

９ 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してください。
10 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙12）～（別紙12－11）までのいずれかを添付してください。
11 「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。
12 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
（１）

看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。

（２）

ア

医師（病院において従事する者を除く。）、理学療法士、作業療法士、介護従事者の欠員…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種のみ選択する。

（人員配置区分欄の変更は行わない。）
イ

医師の欠員（病院において従事する者に限る。）…指定基準の６０％を満たさない場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の医師を選択する。
ただし、事業所・施設が以下の地域に所在する場合は、「その他該当する体制等」欄のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。）＜厚生労働大臣が定める地域＞
厚生労働大臣が定める地域は、人口５万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。
１

離島振興法（昭和２８年法律第７２号）第２条第１項の規定により指定された離島振興対策実施地域

２

辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和３７年法律第８８号）第２条第１項に規定する辺地

３

山村振興法（昭和４０年法律第６４号）第７条第１項の規定により指定された振興山村

４

過疎地域活性化特別措置法（平成２年法律第１５号）第２条第１項に規定する過疎地域

なお、病院におけるサービスについて医師の欠員がある場合で、かつ、事業所・施設が上記地域に所在する場合であっても、（１）に掲げる職種に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置基準の低い人員配置区分を選択する。
（（１）が優先する。）
注 １

介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、介護予防短期入所生活介護の空床型を実施する場合は、介護予防短期入所生活介護の空床型における届出事項で介護老人福祉施設の届出と重複するものの届出は不要です。

２

介護老人保健施設に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護老人保健施設の届出と重複するものの届出は不要です。

３

介護療養型医療施設に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護療養型医療施設の届出と重複するものの届出は不要です。

４

介護予防短期入所療養介護にあっては、同一の施設区分で事業の実施が複数の病棟にわたる場合は、病棟ごとに届け出てください。

５

一体体的に運営がされている介護サービスに係る届出がされ、別紙等が添付添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

備考（別紙１－２）介護予防サービス・介護予防支援

備考 １

サテライト事業所

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

（別紙１－３）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

定期巡回・随時対応型訪問76
介護看護71 夜間対応型訪問介護

72 認知症対応型通所介護

73 小規模多機能型居宅介護

１

一体型

２

連携型

そ

人員配置区分

の

他

該

当

地域区分

１ １級地
８ ５級地の２

特別地域加算１

する体

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

該当

緊急時訪問看護加算

１

なし ２

あり

特別管理体制

１

対応不可

２ 対応可

ターミナルケア体制

１

なし ２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし ２

加算１ ３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算

１

なし ２

加算Ⅰ ３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

同一建物に居住する利用者の減算 １

なし ２

あり

１

Ⅰ型

24時間通報対応加算

１

対応不可

２

２

Ⅱ型

サービス提供体制強化加算

１

なし

加算１

介護職員処遇改善加算

１

職員の欠員による減算の状況

加算Ⅱ

なし ２

加算Ⅰ ３

加算Ⅱ

１

なし

看護職員

時間延長サービス体制

１

対応不可

２

入浴介助体制

１

なし

２

あり

３

４

介護職員

個別機能訓練体制

１

なし

２

あり

２

併設型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

３

グループホーム等活用型

栄養改善体制

１

なし

２

あり

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算１

３

加算Ⅱ

介護職員処遇改善加算

１

なし ２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

同一建物に居住する利用者の減算 １

なし ２

あり

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

看護職員配置加算

１

なし

２

加算１

３

加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算１

３

加算Ⅱ

介護職員処遇改善加算１

なし ２ 加算Ⅰ ３ 加算Ⅱ ４ 加算Ⅲ

職員の欠員による減算の状況

１なし

夜間勤務条件基準１

基準型

夜間ケア加算

１

なし

２

あり

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

２

あり

２

３

４

２

あり

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

介護職員
４

加算Ⅲ

減算型

32 認知症対応型共同生活介護 １

Ⅰ型

看取り介護加算

１

なし

２

Ⅱ型

医療連携体制１

対応不可

２

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算１

３

加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算１

３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算

１

なし ２

加算Ⅰ ３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

3－1

なし

加算Ⅲ

介護従業者
６

１

対応可

単独型

小規模多機能型居宅介護事業所
サテライト型小規模多機能型
居宅介護事業所

５級地

加算Ⅲ

１

１
２

割引

対応可
３

２

等

６ ２級地 ７ ３級地
２ ４級地 ３４ ６級地 ９ ６級地の２ ５ その他

なし ２ あり

２制

対応可

認知症対応型共同生活介護
38
１（短期利用型）
２

地域密着型特定施設
36
入居者生活介護

地域密着型特定施設
28 入居者生活介護(短期利用型）

地域密着型
54
介護老人福祉施設

１

なし

２

介護従業者

夜間勤務条件基準１

基準型

夜間ケア加算

１

なし

２

あり

Ⅰ型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

Ⅱ型

医療連携体制

１

対応不可

２

サービス提供体制強化加算

１

なし

加算１

介護職員処遇改善加算１

なし ２ 加算Ⅰ ３ 加算Ⅱ ４ 加算Ⅲ

６

２

３

加算Ⅱ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

２

軽費老人ホーム

個別機能訓練体制

１

なし

２

あり

５

サテライト型有料老人ホーム

夜間看護体制

１

対応不可

６

サテライト型軽費老人ホーム

看取り介護加算１

なし ２ あり

介護職員処遇改善加算

１

なし ２

加算Ⅰ ３

２

３

４

介護職員

加算Ⅱ

なし ２

看護職員

２

軽費老人ホーム

夜間看護体制

１

対応不可

２ 対応可

５

サテライト型有料老人ホーム

介護職員処遇改善加算

１

なし ２

加算Ⅰ ３

６

サテライト型軽費老人ホーム
夜間勤務条件基準

１

基準型

減算型

職員の欠員による減算の状況

１なし

ユニットケア体制

１

対応不可

２

身体拘束廃止取組の有無

１

なし

２

あり

日常生活継続支援加算

１

なし

２

あり

看護体制加算

１

なし

２

あり

夜勤職員配置加算

１

なし

２

あり

準ユニットケア体制

１

対応不可

２

個別機能訓練体制

１

なし

２

あり

経過的
施設以外

若年性認知症入所者受入加算

１

なし

２

あり

常勤専従医師配置

１

なし

２

あり

経過的
施設

精神科医師定期的療養指導

１

なし

２

あり

障害者生活支援体制

１

なし

２

あり

栄養マネジメント体制

１

なし

２

あり

療養食加算

１

なし

２

あり

看取り介護体制

１

なし

２

あり

在宅・入所相互利用体制

１

対応不可

２

小規模拠点集合体制

１

なし

２

あり

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算１

３

加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算１

３

加算Ⅱ

介護職員処遇改善加算１

なし ２ 加算Ⅰ ３ 加算Ⅱ ４ 加算Ⅲ

職員の欠員による減算の状況

１

なし ２ 看護職員 ３ 介護職員

緊急時訪問看護加算１

なし ２ あり特別管理体制１

対応不可

ターミナルケア体制

１

なし ２ あり

サービス提供体制強化加算

１

なし ２

加算１ ３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算

１

なし ２

加算Ⅰ ３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

サテライト型介護福祉施設

３

ユニット型地域密着型
介護福祉施設ユニット型サテライト型
地域密着型介護福祉施設

１
２

3－2

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

加算Ⅲ

１

６

看護職員

３

４

職員の欠員による減算の状況

２

あり

対応可

有料老人ホーム

地域密着型介護福祉施設

２

加算Ⅲ

１

１

なし

対応可

有料老人ホーム

２

１

減算型

１

４

77 複合型サービス

職員の欠員による減算の状況

介護職員

加算Ⅱ

３

４

介護職員

加算Ⅲ

４

介護支援専門員

対応可

対応可

対応可

４

加算Ⅲ

２ 対応可

介護予防認知症対応型
74
通所介護

75

介護予防小規模多機能型
居宅介護

介護予防認知症対応型
37
共同生活介護

介護予防認知症対応型
39 共同生活介護（短期利用型）

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

時間延長サービス体制

１

対応不可

２

個別機能訓練体制

１

なし

２

あり

３

介護職員

単独型

入浴介助体制

１

なし

２

あり

２

併設型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

３

グループホーム等活用型

栄養改善体制

１

なし

２

あり

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算１

介護職員処遇改善加算１

なし ２ 加算Ⅰ ３ 加算Ⅱ ４ 加算Ⅲ

３

同一建物に居住する利用者の減算 １

なし ２ あり

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算１

介護職員処遇改善加算

１

職員の欠員による減算の状況

３

４

加算Ⅲ

なし ２

加算Ⅰ ３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

１

なし

介護従業者

夜間勤務条件基準１

基準型

夜間ケア加算

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

減算型

１

Ⅰ型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

２

Ⅱ型

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算１

３

加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算１

３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算

１

なし ２

加算Ⅰ ３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

介護従業者

夜間勤務条件基準

１

基準型

２
６

減算型

１

Ⅰ型

夜間ケア加算

１

なし

２

あり

２

Ⅱ型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算１

介護職員処遇改善加算

１

なし ２

3－3

あり

介護職員
加算Ⅱ

６

２

加算Ⅱ

３

２

なし

対応可

１

１ 小規模多機能型居宅介護事業所
２ サテライト型小規模多機能型
居宅介護事業所

１

３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

加算Ⅰ ３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

76

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

71 夜間対応型訪問介護

72 認知症対応型通所介護

73 小規模多機能型居宅介護

介護予防認知症対応型
74
通所介護

75

介護予防小規模多機能型
居宅介護
備考

１

一体型

２

連携型

１

Ⅰ型

２

Ⅱ型

人員配置区分

該

当

す

る

体

制

地域区分

１ １級地
８ ５級地の２

特別地域加算１等
６ ２級地 ７ ３級地
２ ４級地 ３４ ６級地 ９ ６級地の２ ５ その他

なし ２ あり

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（地域に関する状況）

非該当

２ 該当

中山間地域等における小規模事業
１
所加算（規模に関する状況）

非該当

２

同一建物に居住する利用者の減算 １

なし ２

あり

職員の欠員による減算の状況

１

なし

看護職員

時間延長サービス体制

１

対応不可

２

２

該当

３

介護職員

対応可

１

単独型

個別機能訓練体制

１

なし

２

あり

２

併設型

入浴介助体制

１

なし

２

あり

３

グループホーム等活用型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

栄養改善体制

１

なし

２

あり

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

同一建物に居住する利用者の減算 １

なし ２

あり

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

３

介護職員

看護職員配置加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

３

介護職員

時間延長サービス体制

１

対応不可

２

１
２

小規模多機能型居宅介護事業所
サテライト型小規模多機能型
居宅介護事業所

対応可

１

単独型

入浴介助体制

１

なし

２

あり

２

併設型

個別機能訓練体制

１

なし

２

あり

３

グループホーム等活用型

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

栄養改善体制

１

なし

２

あり

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

同一建物に居住する利用者の減算 １

なし ２

あり

職員の欠員による減算の状況

なし

看護職員

１ 小規模多機能型居宅介護事業所
２ サテライト型小規模多機能型
居宅介護事業所

１

２

３

介護職員

１ この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

3－4

５級地

備考

（別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス

備考

１

事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号に○印を付してください。

２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３

人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。

４ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「地域密着型サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙5－2）を添付してください。
５ 「緊急時訪問看護加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙８）を添付してください。
６

その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「栄養マネジメント体制」…管理栄養士の配置状況、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況

７ 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。
８ 「入浴介助体制」については、浴室の平面図を添付してください。
９ 「栄養マネジメント体制」については、「栄養マネジメントに関する届出書」（別紙11）を添付してください。
10 「夜間看護体制」については、「夜間看護体制に係る届出書」（別紙９）を添付してください。
11 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙９－３）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙９－４）を添付してください。
12 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙12）～（別紙12－11）までのいずれかを添付してください。
13 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
看護職員、介護職員、介護従業者、介護支援専門員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。
注

地域密着型介護予防サービスについて、一体的に運営がされている地域密着型サービスに係る届出の別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

備考（別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス

備考

１

サテライト事業所

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

等（別紙２）
受付番号
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞
平成
知事

年

月

日

殿
所在地
名 称

印

このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。
事業所所在地市町村番号
フリガナ
名
称
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人の種別
者 代表者の職・氏名代表者の住所
主たる事業所・施設の
事 所在地
業 連絡先
所
主たる事業所の所在地以外の場所で・一部実施する場合の出張所等の所在
施 地
設
連絡先
の
状 管理者の氏名
況
管理者の住所(郵便番号―
県(ビルの名称等)
電話番号

FAX番号
法人所轄庁

職名
(郵便番号
県
(郵便番号
県
電話番号
(郵便番号
県

氏名
―

)
郡市

―

)
郡市

―

)
郡市

FAX番号

電話番号
(郵便番号
県

ー

同一所在地において行う事業等の種類
訪問介護
訪問入浴介護
訪問看護
訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
居宅療養管理指導
通所介護
届
療養通所介護出
通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
を 指 短期入所生活介護
行 定 短期入所療養介護
う 居 特定施設入居者生活介護事 宅 福祉用具貸与
業 サ
介護予防訪問介護所
・ ビ 介護予防訪問入浴介護
施 ス 介護予防訪問看護
介護予防訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
設
介護予防居宅療養管理指導の介護予防通所介護種
介護予防通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
類
介護予防短期入所生活介護
介護予防短期入所療養介護
介護予防特定施設入居者生活介護
介護予防福祉用具貸与
居宅介護支援介護老人福祉施設
施
介護老人保健施設設
介護療養型医療施設
介護保険事業所番号
医療機関コード等
変 更 前
特
記
事
項
関係書類

)
郡市

FAX番号
―

)
郡市

実施 指定（許可）
事業 年月日異動（予定）
年月日

異動等の区分
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規

2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更

異動項目
(※変更の場合)

3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
変

更

後

別添のとおり備考1 「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
2 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
7 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
8 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

（別紙３）
受付番号
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞
平成
知事

年

月

日

殿

市町村長名
このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。
フリガナ
名
称
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人である場合その種別
者 代表者の職・氏名

事
業
所
の
状
況

(郵便番号
―
県
(ビルの名称等)
電話番号

代表者の住所
主たる事務所の所在地

(郵便番号
県

連絡先

連絡先
管理者の氏名管理者の住所

同一所在地において行う事業等の種類届
訪問介護
出
訪問入浴介護を
通所介護
行
短期入所生活介護う
福祉用具貸与事
居宅介護支援業
介護予防訪問介護所
介護予防訪問入浴介護の介護予防通所介護状
介護予防短期入所生活介護況
介護予防福祉用具貸与
介護予防支援基準該当事業所番号登録を受けている市町村
介護保険事業所番号
既に指定等を受けている事業
医療機関コード等
変 更
特
記
事
項
関係書類

FAX番号
法人所轄庁

職名
(郵便番号
県

主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地

)
郡市

電話番号
(郵便番号
県

氏名
―

)
郡市

―

)
郡市

―

)
郡市

FAX番号

電話番号
(郵便番号
県

FAX番号
―

実施 登録年
事業 月日)
郡市
異動等の区分
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規

2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更

3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了

市町村が定める率
異動（予定）
異動項目
年月日(※変更の場合)(市町村記載)
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

（指定を受けている場合）
前

変 更

後

別添のとおり備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

（別紙３－２）
受付番号
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜介護予防支援事業者用＞
平成
年
知事
殿
市町村長名
このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。

月

日

フリガナ
名
称
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人である場合その種別
者 代表者の職・氏名

事
業
所
の
状
況

代表者の住所
主たる事務所の所在地

(郵便番号
県

連絡先
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地

電話番号
(郵便番号
県

連絡先
管理者の氏名

(郵便番号
県

氏名
―

)
郡市

―

)
郡市

―

)
郡市

FAX番号

FAX番号
―

実施 指定年
事業 月日)
郡市
異動等の区分
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規

地域密着型特定施設入居者生活介護

地域密着型介護老人福祉施設
定期巡回・随時対応型訪問介護看護複合型サービス
介護予防認知症対応型通所介護
介護予防小規模多機能型居宅介護
介護予防認知症対応型共同生活介護

関係書類

FAX番号

電話番号

同一所在地において行う事業等の種類
夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護

介護予防介護支援
地域密着型サービス事業所番号等
指定を受けている市町村
介護保険事業所番号
既に指定等を受けている事業
医療機関コード等
変 更
特
記
事
項

)
郡市
法人所轄庁

職名
(郵便番号
県

管理者の住所

届
出
を
行
う
事
業
所
の
状
況

(郵便番号
―
県
(ビルの名称等)
電話番号

2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更

3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了

異動（予定） 異動項目 市町村が定める単位の有無(※変更の場合)(市町村記載)
年月日
1有
2無
1有
2無
1有
2無
1有
2無
1有
2無
1有
2無
1有
2無
1有
2無
1有
2無
1有
2無
1有
2無

（指定を受けている場合）
前

変 更

後

別添のとおり備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1－3)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
7 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
8 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

（別紙４）
平成
知事

年

月

日

殿
市町村名

基準該当サービスに係る特例居宅介護サービス費、特例介護予防サービス費、特例居宅介護
サービス計画費及び特例介護予防サービス計画費の支給に係る上限の率の設定について

このことについて、上限の率を下記のとおり設定しましたのでお知らせします。
記
1 全国共通の介護報酬額に対して定める率項

目

特例居宅介護サービス費

特例介護予防サービス費

サービスの種類

全国共通の介護報酬額に対して定める率

訪問介護％

訪問入浴介護％通所介護％

短期入所生活介護％

福祉用具貸与

％介護予防訪問介護％

介護予防訪問入浴介護％

介護予防通所介護％

介護予防短期入所生活介護％

介護予防福祉用具貸与％

特例居宅介護サービス計画費％

特例介護予防サービス計画費％

2 適用開始年月日

年月日

（別紙５）
平成
知事

年

月

殿
事業所・施設名指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
1 割引率等
事業所番号
サービスの種類
訪問介護
訪問入浴介護通所介護
短期入所生活介護
特定施設入居者生活介護
介護老人福祉施設
介護予防訪問介護
介護予防訪問入浴介護
介護予防通所介護
介護予防短期入所生活介護
介護予防特定施設入居者
生活介護
備考

割引率
（例）10 ％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

適用条件
（例）毎日

午後２時から午後４時まで「適用条件」欄には、当該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的に記載してください。

2 適用開始年月日

年

月

日

日

（別紙５ー２）
平成
市町村長

年

月

殿
事業所・施設名

地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
1 割引率等
事業所番号
サービスの種類

割引率

夜間対応型訪問介護

適用条件
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

認知症対応型通所介護

小規模多機能型居宅介護

認知症対応型生活共同介護

地域密着型特定施設入居者
生活介護
地域密着型介護老人福祉施設

定期巡回・随時対応型訪問介
護看護
複合型サービス

介護予防認知症対応型
通所介護
介護予防小規模多機能型
居宅介護
介護予防認知症対応型
生活共同介護

備考 「適用条件」欄には、当該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的に記載してください。
2 適用開始年月日

年

月

日

日

（別紙６）
平面図
事業所・施設の名称

調理室㎡「該当する体制等

談話室

相談室

㎡

㎡

診察室

ー

」

展示コーナー

㎡

調剤室
玄関ホール

機能訓練室

㎡

（食堂兼用）

便所
浴室

㎡

㎡

備考1 届出に係る施設部分の用途や面積が分かるものを提出すること。
2 当該事業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分かり易く表示してください。

事務室㎡

（別紙７）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表「人員配置区分―

職

種

（

年

型」又は「該当する体制等―

」

第1週

勤務
形態

氏

名

1

2

3

4

5

6

7

（記載例―1）① ① ③ ② ④ ① ④（記載例―2）ab ab ab cd cd e

＜配置状況＞
看護職員：介護職員
（
：

)
(日中)
)

看護師：准看護師 （夜間）
（
：
)

e

8

サービス種類（）

事業所・施設名（）［入所（利用）定員（見込）数等
第2週＊

看護師：准看護師
（
：

月分）

第3週

第4週

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

4週の
合計

週平均
の勤務
時間

名］
常勤換
算後の
人数

備考1
2

＊欄には、当該月の曜日を記入してください。
「人員配置区分」又は「該当する体制等」欄には、別紙「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる人員配置区分の類型又は該当する
体制加算の内容をそのまま記載してください。
3 届出を行う従業者について、4週間分の勤務すべき時間数を記入してください。勤務時間ごとあるいはサービス提供時間単位ごとに区分して番号を付し、その番号を記入してください。
（記載例1―勤務時間 ①8：30～17：00、②16：30～1：00、③0：30～9：00、④休日）（記載例2―サービス提供時間 a 9：00～12：00、b 13：00～16：00、c 10：30～13：30、d 14：30～17：30、e 休日）※複数単位実施の場合、その全てを記入のこと。
4 届出する従業者の職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、「週平均の勤務時間」については、職種ごとのAの小計と、Ｂ～Ｄまでを加えた数の小計の行を挿入してください。

勤務形態の区分 Ａ：常勤で専従 Ｂ：常勤で兼務 Ｃ：常勤以外で専従 Ｄ：常勤以外で兼務
5

常勤換算が必要なものについては、Ａ～Ｄの「週平均の勤務時間」をすべて足し、常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割って、「常勤換算後の人数」を算出してください。
6 算出にあたっては、小数点以下第2位を切り捨ててください。
7 当該事業所・施設に係る組織体制図を添付してください。
8 各事業所・施設において使用している勤務割表等（変更の届出の場合は変更後の予定勤務割表等）により、届出の対象となる従業者の職種、勤務形態、氏名、当該業務の勤務時間及び看護職員と介護職員の配置状況(関係する場合)が確認できる場合はその書類をもって添付書類として差し支えありません。

（別紙８）
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
異動等区分

事業所名

施設等の区分

1
2
3
4

届出項目

1 緊急時訪問看護加算
3 ターミナルケア体制

1 新規

2 変更

3 終了

(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション）(介護予防）訪問看護事業所（病院又は診療所）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
複合型サービス事業所
2 特別管理加算に係る体制

1 緊急時訪問看護加算に係る届出内容①

連絡相談を担当する職員(

)人

保健師

人 常勤

人 非常勤

人

看護師

人 常勤

人 非常勤

人

②

連絡方法

③

連絡先電話番号
1

（

）

4

（

）

2

（

）

5

（

）

3

（

）

6

（

）

2 特別管理加算に係る体制の届出内容①

24時間常時連絡できる体制を整備している。

有・無②

当該加算に対応可能な職員体制・勤務体制を整備している。

有・無③

病状の変化、医療器具に係る取扱い等において医療機関等との密接な連携体制を整備している。

有・無

3 ターミナルケア体制に係る届出内容①

24時間常時連絡できる体制を整備している。

②

ターミナルケアの提供過程における利用者の心身状況の変化及びこれに対する看護の内容等必要な事項が適切に記録される体制を整備している。

備考

有・無
有・無

緊急時の訪問看護、特別管理、ターミナルケアのそれぞれについて、体制を敷いている
場合について提出してください。

（別紙９）
夜間看護体制に係る届出書
事業所名
異動区分

1

新規

2

変更

3

終了

施設種別

１
２

特定施設入居者生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護

夜間看護体制加算に係る届出内容
看護職員の状況
保健師

常勤

人

看護師

常勤

人

准看護師

常勤

人

24時間常時連絡できる体制を整備している。

有・無

必要に応じて健康上の管理等を行う体制を確保している。

有・無（別紙９－２）
緊急短期入所体制確保加算及び看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所）
事業所名
異動等区分

1

新規

2

変更

3

終了

１ 緊急短期入所体制確保加算に係る届出内容①

前３カ月の稼働率＝※％

３月間における利用延人員
１日当たりの利用定員×３月間の営業日数②

緊急利用枠の確保

利用定員の100分の5に相当する空床（緊急利用枠）を確保している。

有・無２ 看護体制加算に係る届出内容
利用者数の状況
利用者数人

看護職員の状況
看護師

常勤

人

准看護師

常勤換算

人

連携する病院・診療所・訪問看護ステーション
病院・診療所・訪問看護ステーション名

24時間常時連絡できる体制を整備している。

備考

事業所番号

有・無

緊急短期入所体制、看護体制のそれぞれについて、体制を整備している場合について提出してください。

（別紙９－３）
看護体制加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

1

新規

2

変更 3

終了

施設種別

1

介護老人福祉施設

届出項目

1
3

看護体制加算（Ⅰ）イ
看護体制加算（Ⅱ）イ2

地域密着型介護老人福祉施設2
4

看護体制加算（Ⅰ）ロ
看護体制加算（Ⅱ）ロ

看護体制加算に関する届出内容
定員及び入所者の状況
定員

人

入所者数

人

看護職員の状況
保健師

常勤

人

常勤換算

人

看護師

常勤

人

常勤換算

人

准看護師

常勤

人

常勤換算

人

連携する病院・診療所・訪問看護ステーション
病院・診療所・訪問看護ステーション名

24時間常時連絡できる体制を整備している。

事業所番号

有・無

（別紙９－４）
看取り介護体制に係る届出書
事業所名
異動等区分

1

新規

2

変更

3

施設種別

1

介護老人福祉施設

終了
2

地域密着型介護老人福祉施設

看取り介護体制に関する届出内容
看護職員の状況
看護師

常勤人

連携する病院・診療所・訪問看護ステーション
病院・診療所・訪問看護ステーション名

事業所番号① 24時間常時連絡できる体制を整備している。

有・無② 看取りに関する指針を定め、入所の際に、入所者又はその家族等に説明し、同意を得る体制を整備している。

有・無③ 看取りに関する職員研修を行う体制を整備している。

有・無④ 看取りを行う際の個室又は静養室の利用が可能となる体制を整備している。

有・無（別紙10）
平成

年

月

日

特定事業所加算に係る届出書（訪問介護事業所）
事業所名

1 特定事業所加算(Ⅰ)

届出項目

〔 体

制

1

異動等区分

要

件

新規

2 特定事業所加算(Ⅱ)

2

変更

材

要

件

終了

3 特定事業所加算(Ⅲ)

〕(1) 個別の訪問介護員等に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。
(2) 訪問介護員等の技術指導を目的とした会議を定期的に開催している。
(3) サービス提供責任者と訪問介護員等との間の情報伝達及び報告体制を整備している。
(4) 訪問介護員等に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。
(5) 緊急時等における対応方法を利用者に明示している。
〔 人

3

有・無
有・無
有・無
有・無

〕

(1) 訪問介護員等要件について下表の①については必ず記載すること。②・③についてはいずれかを記載することで可。
[前年度・前三月］における一月当たりの実績の平均（［］はいずれかに○を
付ける。）
常勤換算
職員数
①
②

訪問介護員等の総数（常勤換算）

有・無人①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）①のうち介護福祉士、実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程③
修了者及び1級課程修了者の総数（常勤換算）人 →①に占める②の割合が３０％以上

人 →①に占める③の割合が５０％以上

有・無(2) サービス提供責任者要件について
職員数
サービス提供責任者

常勤換算職員数

常勤

人

非常勤

人

人

↓
すべてが3年以上の介護業務の実務経験を有する介護福祉士又は5年以上の実務経験を有する実務者研修修了者若しくは介護職員基礎研修課程修了者
若しくは1級課程修了者である。

有・無〔重度要介護者等対応要件〕[前年度・前三月]における（[]はいずれかに○を付ける）→利用者の総数のうち、要介護４及び要介護５である者、認知症日常生活自立度
ランクⅢ、Ⅳ又はＭである者並びにたんの吸引等が必要な者が占める割合が20％以上有・無

備考１ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）
書類も提出してください。
備考２ 平成25年４月以降は、「介護職員基礎研修修了者」とあるのは「旧介護職員基礎研修修了者」と、「１級課程修了者」とあるのは「旧１級課程修了者」と読み替える。
備考３ 「たんの吸引等が必要な者」は、社会福祉士及び介護福祉士法の規定に基づき、たんの吸引等の業務を行うための登録を受けている事業所に限り該当するものである。

（別紙10－２）
平成

年

月

日

特定事業所加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）
事

業

所

名

異 動 等 区

分

1

新規

届

目

1

特定事業所加算(Ⅰ)

出

項

2

変更

3
2

終了
特定事業所加算(Ⅱ)

届出項目が「1 特定事業所加算(Ⅰ)」の場合は①を、「2 特定事業所加算(Ⅱ)」の場合は②を記載すること。
①

常勤かつ専任の主任介護支援専門員を配置している。

有・無②

常勤かつ専任の主任介護支援専門員等を配置している。

有・無③

介護支援専門員の配置状況
介護支援専門員

④

常勤専従

人

利用者に関する情報又はサービス提供にあたっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催している。

⑤

24時間常時連絡できる体制を整備している。

⑥

利用者の総数のうち、要介護３、要介護４又は要介護５である者に占める割合が５０％以上⑦

介護支援専門員に対し、計画的に、研修を実施している。

⑧

地域包括支援センターからの支援困難ケースが紹介された場合に、当該ケースを受託する体制を整備している。

有・無
有・無
有・無
有・無
有・無

⑨

地域包括支援センター等が実施する事例検討会等に参加している。

有・無⑩

運営基準減算又は特定事業所集中減算の適用の有無

有・無⑪

介護支援専門員1人当たり（常勤換算方法による）の担当利用者数が４０名

有・無

以上の有無
※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙11）
栄養マネジメントに関する届出書
1 事業所名2 異動区分１

新規

3 施設種別１

介護老人福祉施設

２

介護老人保健施設

３

介護療養型医療施設４

地域密着型介護老人福祉施設

4 栄養マネジメント
の状況

２

変更

３

常勤の管理栄養士

終了人

栄養ケア・マネジメントに関わる者
職

種

医

氏

名

師

管理栄養士
看

護

師

介護支援専門員※「栄養マネジメントに関わる者」には、共同で栄養ケア計画を作成している者の職種及び氏名を記入してくだい。

（別紙１２）
平成

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（(介護予防）訪問入浴介護事業所）
1

事業所名

2

異動区分

1

研修等に
関する状況

①

3

4

介護福祉士
等の状況

新規

2

変更

3

終了

研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）を実施又は実施を予定していること。
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての
留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。
③ 健康診断等を定期的に実施すること。

有・無
有・無
有・無

下表の①については、必ず記載すること。②・③については、いずれかに記載することで可。
①

介護職員の総数（常勤換算）人②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人 → ②の割合が①のうち介護福祉士、実務者研修修了
者及び介護職員基礎研修課程修了者の総数（常勤換算）人 → ③の割合が

③

①に占める
有・無

３０％以上
①に占める
有・無

５０％以上

備考１ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）
書類も提出してください。
備考２ 平成25年４月以降は、「介護職員基礎研修修了者」とあるのは「旧介護職員基礎研修修了者」と読み替える。

（別紙１２－２）
平成

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（(介護予防）訪問看護事業所）
1

事業所名

2

異動区分

1

3

研修等に関
する状況

①

4

勤続年数
の状況

新規

2

変更

3

終了

研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）を実施又は実施を予定していること。
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての
留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。
③ 健康診断等を定期的に実施すること。

①

看護師等の総数（常勤換算）人②①のうち勤続年数3年以上の者の総数（常勤換算）

人 → ②の割合が

有・無
有・無
有・無

①に占める
有・無

３０％以上

※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙１２－３）
平成

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（(介護予防）訪問リハビリテーション事業所）
1

事業所名

2

異動区分

1

新規

勤続年数
の状況

①

サービスを直接提供する理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の総数

人②①のうち勤続年数3年以上の者の総数

人 → の者が1名

3

2

変更

3

終了

①のうち②
有・無

以上

※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙１２－４）
平成

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（(介護予防）通所介護・療養通所介護事業所）
1

事業所名

2

異動区分

1

3

施設種別

1 （介護予防）通所介護

4

届出項目

1
3

サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
サービス提供体制強化加算(Ⅲ)

5

介護福祉士
等の状況

①

介護職員の総数（常勤換算）

人②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人 → ②の割合が

6

勤続年数
の状況

新規

2

変更

3

終了
2

療養通所介護2

サービス提供体制強化加算(Ⅱ)

①に占める
有・無

４０％以上

①

サービスを直接提供する者の総数(常勤換算)

人②①のうち勤続年数3年以上の者の総数(常勤換算）

人 → ②の割合が

①に占める
有・無

３０％以上

※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙１２－５）
平成

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（(介護予防）通所リハビリテーション事業所）
1

事業所名

2

異動区分

1

新規

3

届出項目

1

サービス提供体制強化加算(Ⅰ)

4

介護福祉士
等の状況

①

介護職員の総数（常勤換算）

人②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人 → ②の割合が

5

勤続年数
の状況

2

変更

3

終了
2

サービス提供体制強化加算(Ⅱ)

①に占める
有・無

４０％以上

①

サービスを直接提供する者の総数(常勤換算)

人②①のうち勤続年数3年以上の者の総数(常勤換算）

人 → ②の割合が

①に占める
有・無

３０％以上

※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙１２－６）
平成

年

月

日

サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書（(介護予防）短期入所生活介護事業所・介護老人福祉施設・地域密着型
介護老人福祉施設）

○

1

事業所名

2

異動区分

1

3

施設種別

1 （介護予防）短期入所生活介護（単独型）
2 （介護予防）短期入所生活介護（併設型）
3 （介護予防）短期入所生活介護（空床利用型）
4 介護老人福祉施設
5 地域密着型介護老人福祉施設

4

届出項目

1
3

新規

2

変更

3

終了

サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
サービス提供体制強化加算(Ⅲ)

2
4

サービス提供体制強化加算(Ⅱ)
日常生活継続支援加算

サービス提供体制強化加算に係る届出内容

5

6

7

介護福祉士
等の状況

常勤職員の
状況

勤続年数の
状況

①

介護職員の総数（常勤換算）

人②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人 → ②の割合が①

看護・介護職員の総数（常勤換算）

人②①のうち常勤の者の総数（常勤換算）

人 → ②の割合が

①に占める
有・無

５０％以上

①に占める
有・無

７５％以上

①

サービスを直接提供する者の総数(常勤換算)

人②①のうち勤続年数3年以上の者の総数(常勤換算）

人 → ②の割合が

①に占める
３０％以上

有・無

○

日常生活継続支援加算に係る届出内容

8

入所者の状況及び介護福祉士の状況
※介護老人
福祉施設
のみ

入所者の状況
（下表の①については必ず記載すること。②・③についてはいずれかを記載することで可
①

入所者数

人

②

①のうち要介護状態区分が要介護４又は要介護５の者の数

人 → ②の割合が③①のうち日常生活自立度のランクⅢ、
Ⅳ又はＭに該当する者の数

①に占める
６５％以上
①に占める
人 → ③の割合が
６０％以上

有・無

有・無

介護福祉士の割合
介護福祉士数

備考１
備考２

常勤換算

介護福祉士
数：入所者
人 → 数が１：６以上有・無各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）
書類も提出してください。

介護老人福祉施設と（介護予防）短期入所生活介護において、別の加算を取得する場合
は、別に本届出書を提出してください。空床利用型の（介護予防）短期入所生活介護について届け出る場合は、本体施設である介護老人福祉施設における状況を記載してください。

（別紙１２－７）
平成

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（(介護予防）短期入所療養介護事業所・
介護老人保健施設・介護療養型医療施設）

1

事業所名

2

異動区分

1

3

施設種別

1 （介護予防）短期入所療養介護
2 介護老人保健施設
3 介護療養型医療施設

4

届出項目

1
3

サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
サービス提供体制強化加算(Ⅲ)

5

介護福祉士
等の状況

①

介護職員の総数（常勤換算）

人②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人 → ②の割合が①

看護・介護職員の総数（常勤換算）

人②①のうち常勤の者の総数（常勤換算）

人 → ②の割合が

6

7

常勤職員
の状況

勤続年数
の状況

新規

2

変更

3

終了

2

サービス提供体制強化加算(Ⅱ)

①に占める
有・無

５０％以上

①に占める
有・無

７５％以上

①

サービスを直接提供する者の総数(常勤換算)

人②①のうち勤続年数3年以上の者の総数(常勤換算）

人 → ②の割合が

①に占める
有・無

３０％以上

※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙１２－８）
平成

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（夜間対応型訪問介護事業所）

1

事業所名

2

異動区分

1

新規

3

届出項目

1

サービス提供体制強化加算(Ⅰ)

4

研修等に関
する状況

①

5

介護福祉士
等の状況

2

変更

3

終了
2

サービス提供体制強化加算(Ⅱ)

研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）を実施又は実施を予定していること。
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての
留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。
③ 健康診断等を定期的に実施すること。

有・無
有・無
有・無

下表の①については、必ず記載すること。②・③については、いずれかに記載することで可。
①②③

訪問介護員等の総数（常勤換算）①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）①のうち介護福祉士、実務者研修修了者及び介護職員基礎研修課程修了者の総数（常勤換算）

人
①に占める

人 → ②の割合が

有・無

３０％以上
①に占める

人 → ③の割合が

有・無

５０％以上

備考１ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。
備考２ 平成25年４月以降は、「介護職員基礎研修修了者」とあるのは「旧介護職員基礎研修修了者」と読み替える。

（別紙１２－９）
平成

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書 （(介護予防）認知症対応型通所介護事業所）

1

事業所名

2

異動区分

1

新規

3

届出項目

1

サービス提供体制強化加算(Ⅰ)

4

介護福祉士
等の状況

①

介護職員の総数（常勤換算）

人②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人 → ②の割合が

5

※

勤続年数
の状況

2

変更

3

終了
2

サービス提供体制強化加算(Ⅱ)

①に占める
有・無

４０％以上

①

サービスを直接提供する者の総数(常勤換算)

人②①のうち勤続年数3年以上の者の総数(常勤換算）

人 → ②の割合が

①に占める
有・無

３０％以上

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙１２－１０）
平成

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（(介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所）

1

事業所名

2

異動区分

1

新規

3

届出項目

1
3

サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
サービス提供体制強化加算(Ⅲ)

4

研修等に関
する状況

5

介護福祉士
等の状況

常勤職員
の状況

勤続年数
の状況

3

終了
2

サービス提供体制強化加算(Ⅱ)

研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）を実施又は実施を予定していること。
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての
留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。

①

①

②

7

変更

①

②

6

2

小規模多機能型居宅介護従業者（看護師又は准看護師であるものを除く）の総数（常勤換算）①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

小規模多機能型居宅介護従業者の総数（常勤換算）①のうち常勤の者の総数（常勤換算）

有・無
有・無

人

①に占める

人 → ②の割合が

有・無

４０％以上

人

①に占める

人 → ②の割合が

有・無

６０％以上

①

小規模多機能型居宅介護従業者の総数（常勤換算）

人②①のうち勤続年数3年以上の者の総数(常勤換算）

人 → ②の割合が

①に占める
有・無

３０％以上

※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙１２－１１）
平成

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（(介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所）

1

事業所名

2

異動区分

1

新規

3

届出項目

1
3

サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
サービス提供体制強化加算(Ⅲ)

4

介護福祉士
等の状況

①

介護職員の総数（常勤換算）

人②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人 → ②の割合が①

看護・介護職員の総数（常勤換算）

人②①のうち常勤の者の総数（常勤換算）

人 → ②の割合が

5

6

常勤職員
の状況

勤続年数
の状況

2

変更

3

終了
2

サービス提供体制強化加算(Ⅱ)

①に占める
有・無

５０％以上

①に占める
有・無

７５％以上

①

サービスを直接提供する者の総数(常勤換算)

人②①のうち勤続年数3年以上の者の総数(常勤換算）

人 → ②の割合が

①に占める
有・無

３０％以上

※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙１２－１２）
平成

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所）

1 事業所名2 異動区分

1 新規

3 届出項目

1 サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
３ サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

4 研修等に関する状況

5 介護福祉士等
の状況

2 変更

3 終了
2 サービス提供体制強化加算(Ⅱ)①

研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）を実施又は実施を予定していること。
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての
留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。
③ 健康診断等を定期的に実施すること。

①

訪問介護員等の総数（常勤換算）

人②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）①に占める
人 → ②の割合が
３０％以上

有・無
有・無
有・無

有・無

又は
③

6 常勤職員の状況①①のうち介護福祉士、実務者研修修了者及び介護職員基礎研修課程修了者の総数（常勤換算）人 → ③の割合が定期巡回・随時対応型訪問介護看護
従業者の総数（常勤換算）

人①のうち常勤の者の総数②（常勤換算）

7 勤続年数
の状況

①に占める
５０％以上

①に占める
人 → ②の割合が６０％以上①

定期巡回・随時対応型訪問介護看護
従業者の総数（常勤換算）人②①のうち勤続年数３年以上の者の総数（常勤換算）①に占める
人 → ②の割合が
３０％以上

有・無

有・無

備考１ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。
備考２ 平成25年４月以降は、「介護職員基礎研修修了者」とあるのは「旧介護職員基礎研修修了者」と読み替える。

（別紙１２－１３）
平成

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（複合型サービス事業所）

1

事業所名

2

異動区分

1

新規

3

届出項目

1
3

サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
サービス提供体制強化加算(Ⅲ)

4

研修等に関
する状況

5

介護福祉士
等の状況

常勤職員
の状況

勤続年数
の状況

3

終了
2

サービス提供体制強化加算(Ⅱ)

研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）を実施又は実施を予定していること。
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての
留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。

①

①

②

7

変更

①

②

6

2

複合型サービス従事者（保健師、看護師又は准看護師であるものを除く）の総数（常勤換算）①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

複合型サービス従事者の総数（常勤換算）①のうち常勤の者の総数（常勤換算）

有・無
有・無

人

①に占める

人 → ②の割合が

有・無

４０％以上

人

①に占める

人 → ②の割合が

有・無

６５％以上

①

複合型サービス従事者の総数（常勤換算）

人②①のうち勤続年数3年以上の者の総数(常勤換算）

人 → ②の割合が

①に占める
有・無

３０％以上

※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙１３）
平成

年

月

日

介護老人保健施設（在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出

１

事 業 所 名２

異 動 区 分１

新規

３

人員配置区分１

介護老人保健施設（在宅強化型）

４

届 出 項 目１

在宅復帰・在宅療養支援機能加算（介護老人保健施設（従来型）のみ）

５

介護老人保健施設（在宅強化型）に係る届出内容

①

変更 ３

終了
２

介護老人保健施設（従来型）①

前６月間の総退所者数(注１）人②①のうち、在宅で介護を受けることとなった者の数（注２）人③①に占める②の割合％ →①

前３月間の入所者の延日数日②

前３月間の新規入所者数人③

前３月間の新規退所者数（注３）人④

３０．４×（②＋③）÷２÷③％ →①

前３月間の入所者延日数日②

前３月間の要介護４・５の入所者の延日数

日③①に占める②の割合％ →④

前３月間の喀痰吸引を実施した入所者延日数

日⑤①に占める④の割合％ →⑥

前３月間の経管栄養を実施した入所者延日数

日⑦①に占める⑥の割合％ →退所者数の状況

②

③

６

２

５０％以上

有・無

１０％以上

有・無

ベッドの利用状況

重症者の割合

３５％以上

１０％以上

１０％以上

在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出内容①②

退所者数の状況①

前６月間の総退所者数(注１）人②①のうち、在宅で介護を受けることとなった者の数（注２）人③①に占める②の割合％ →①

前３月間の入所者の延日数日②

前３月間の新規入所者数人③

前３月間の新規退所者数（注３）人④

３０．４×（②＋③）÷２÷③

％ →

３０％以上

有・無

５％以上

有・無

ベッドの利用状況

注１：入所期間が１月以上の者に限り、死亡退所者を除く。
注２：在宅における生活が要介護１～３の者は１月以上、要介護４・５の者は14日以上継続する見込みであることが確認された者に限る。
「在宅」とは、自宅その他自宅に類する住まいである有料老人ホーム、認知症高齢者グループホーム及びサービス付き高齢者住宅等をを含む。
注３：死亡退所を含む※

有・無各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙１３－２）
平成

年

月

日

介護老人保健施設（療養型又は療養強化型）の基本施設サービス費に係る届出

１ 事 業 所 名
２ 変更

２ 異 動 区 分

１

新規

３

３ 人員配置区分

１

介護老人保健施設（療養型）

終了
２

介護老人保健施設（療養強化型）

４ 介護老人保健施設（療養型）に係る届出内容① 新規入所者の状況（注）② 入所者・
利用者の利用状況①

前12月の新規入所者の総数

人②①のうち、医療機関を退院し入所した者の総数

人③①のうち、自宅等から入所した者の総数

人④（①に占める②の割合）－（①に占める③の割合）％

前々々月末 前々月末

→

前月末

有・無

３５％以上

平均

①

前3月の入所者及び利用者の総数

人

人

人

②

①のうち、喀痰吸引若しくは経管栄養が実施された入所者及び利用者

人

人

人

3月間の平均③①に占める②の割合％％％％ → １５％以上④①のうち、日常生活自立度のランク
Ｍに該当する入所者及び利用者

人

人

人

⑤

①に占める④の割合

％

％

％

又は

有・無

％ → ２０％以上

５ 介護老人保健施設（療養強化型）に係る届出内容① 新規入所者の状況（注）② 入所者及び利用者の状況

①

前12月の新規入所者の総数

人②①のうち、医療機関を退院し入所した者の総数

人③①のうち、自宅等から入所した者の総数

人④（①に占める②の割合）－（①に占める③の割合）％

前々々月末 前々月末

前月末

→

有・無

３５％以上

平均

①

前3月の入所者及び利用者の総数

人

人

人

②

①のうち、喀痰吸引若しくは経管栄養が実施された入所者及び利用者

人

人

人

3月間の平均③①に占める②の割合％％％％ → ２０％以上

人

人

人

％

％

％

④
⑤

①のうち、日常生活自立度のランク
Ⅳ又はＭに該当する入所者及び利用者①に占める④の割合

かつ％ → ５０％以上

注：当該施設が介護療養型老人保健施設への転換以後の新規入所者の実績が12月に達した時点から適用する。
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

有・無（別紙１４）平成年

訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書

1

事業所名

2

異動区分

1

新規

3

施設等の区分1
2

訪問看護事業所（訪問看護ステーション）
訪問看護事業所（病院又は診療所）

2

変更

3

終了

連携する定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
事業所名

事業所番号

月

日

（別紙15）平成年

月

日中の身体介護20分未満体制の算定に係る届出書（訪問介護事業所）
事業所名

異動等区分

1

新規

2

変更

(1) 深夜（午後10時から午前6時までの時間）を除く時間帯を営業日及び営業時間として定めている。
(2) 利用者又はその家族等から電話等による連絡があった場合に、24時間対応
できる体制にあること。

3

終了

有・無
有・無

連絡方法

(3)

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定を併せて受けている。

有・無

(4)

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定を受けようとする計画を策定
している。

有・無

実施予定年月日

年

月日（実施予定年月日は平成27年3月31日までの間のいずれかの日）※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

日（別紙16）
平成

サービス提供責任者体制の減算に関する届出書

1 事業所名2 異動等区分

1 新規

2 変更

氏名

3 平成24年3月31日時点で、現に配置している２級課程修了者のサービス提供
責任者

3 終了

氏名

年

月

日