被 扶 養 者 申 請 時 提 出 書 類 一 覧 表★書類手配にかかる費用は被保険者負担です。ケースによっては他の書類が必要になることがあります。
★提出期限は扶養となる事由の発生日より３０日以内です。３１日以上経過していた場合は、受付日（健保ですべての書類を確認した日）が認定日になります。

《扶養増員手続》
同居条件なし 別居の場合は要送金
孫
兄弟姉妹

実子・養子

Ⓐ～Ⓔについて該当するものをすべて確認してくださいⒶ 全 員

提 出 書 類配

同じ書類が複数該当する場合はひとつでＯＫです

偶者

高校卒
業
年
齢
まで18
※歳
高以校上生を除
く

父 養 祖
父 父
母 母 母

高校卒
業
年
齢
まで

18
※歳
高以校上生を除く

同居（同世帯）が条件

内 配偶者
縁の配
偶者の子

高校卒
業
年
齢
まで18※歳高以校上生を除く

その他
義父
母

高校卒
業
年
齢
まで18
※歳
高以校上生を除く被扶養者（異動）届◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎生計維持関係申告書 Ａ～Ｅ

Ａ

世帯全員の住民票（交付日より３ヵ月以内で、ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰの記載を省略したもの）

Ｂ

ＣＤＤＥＥＥＡＢＣＤＥＥ

発行元
または入手先健保ＨＰ または事業所総務部門

原本 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ 市区町村役場

課税・非課税証明書または所得証明書※入手できる最新年度で、金額表記が｢****｣になっていないもの

高校生を除く18歳以上の方 ※申請時点で、証明書内に記載されている収入が無くなっている場合は、 原本 ◎Ⓑ

初めて扶養申請する方が戸籍全部(個人)事項証明書
被保険者と別居している場合 （被保険者との続柄を証明できるもの）

該 子の夫婦共同扶養の場合◎ ◎養子・養父母

原本 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎◎ ◎① 生計維持関係申告書 I② 配偶者の所得証明書

当◎ ◎ ◎ ◎◎ ◎◎ 市区町村役場

それを証明できるものが必要→ 「Ⓒ 申請事由を証明するもの」の該当する事象を参照

認定対象外

備考※ 資格取得した18歳以上の方は次回扶養調査の対象となり、調査時に海外居住の場合、海外における証明書類と翻訳文が必要※ 本籍地とﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ以外の項目が省略されているものはNG※ 内縁の配偶者は続柄が「妻（未届）」「夫（未届）」となっているもの※ 前年中(1-12月の全日)が海外居住だった方は添付不要※ 証明書内の金額表記が「****」または「文言表記」の場合は、無収入であっても市区町村役場にて申告を行い、「0円」表記のものを入手

市区町村役場
健保ＨＰ または事業所総務部門◎ ◎※ ①②③すべて③ その他配偶者の収入が確認できるもの → 「Ⓓ今後の収入を証明するもの」・「生計維持関係申告書I」参照

戸籍全部(個人)事項証明書

原本

◎ ◎

① 生計維持関係申告書 Ｇ

被保険者より高い扶養義務を負う者がいる場合② 扶養義務者の収入が確認できるもの → 「Ⓓ今後の収入を証明するもの」参照◎市区町村役場◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎◎ ◎ ◎ ◎健保ＨＰ または事業所総務部門※ ①②すべて※扶養義務の高さ ・・・ 夫婦 ＞ 親子（実・養） ＞ 祖父母・孫・兄弟姉妹 ＞ 親子（義）

海外居住者の◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎生計維持関係申告書 H者(国内居住要件の例外に該当する方）① 査証（ビザ）のコピー② 居住する国または地域の公的機関が発行する収入確認書類のコピー ※収入がある場合のみ必要③ 同居が確認できる書類のコピー ※査証で帯同が確認できる場合は不要 ※「海外留学」「一時的な渡航」の場合は不要④ 続柄の確認ができる書類のコピー ※ホンダ健保での加入歴がある場合は不要 ※「婚姻」「出生」の場合は不要⑤ 添付する証明書が日本語以外の場合は、それぞれ証明書ごとの翻訳のコピー※翻訳者の署名（自署でない場合は、サインもしくは押印）、翻訳者の住所、翻訳記入日が記載されたもの
住民票の在留資格が｢特定活動｣の場合は｢指定書｣

外国籍の方

み

健保ＨＰ または事業所総務部門

ｺﾋﾟｰ【国内居住要件の例外に該当する方】(1) 外国において留学をする学生(2) 外国に赴任する被保険者に同行する者(3) 観光、保養又はボランティア活動など就労以外の一時的な海外渡航者(4) 被保険者の海外赴任期間に身分関係が生じた者で、(2)と同等と認められるもの(5) その他事情を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められる者◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ 法務省（パスポートに貼付）

注）次のいずれかに該当する方は扶養認定できません
・在留資格がない方・在留期限が切れている方・在留期間が３ヵ月以下の方・在留資格が「短期滞在」または「外交」の方・在留資格が「特定活動」の方のうち、指定された活動が「医療目的で滞在する方またはその介助者」、「観光や保養目的で滞在する方またはそれに同行する配偶者」の方

健保に個人番号（ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ）の個人番号届
登録が無い方

被保険者の入社に伴う
Ⓒ
申
退 職
請

自営業廃業
由

雇用保険受給終了

給与

明（パート、アルバイト含む）

収

ｺﾋﾟｰ

入

一般・農業・不動産

減

株式・資産運用

Ⓓ
今

基

後準の額

収

未証の収

す

入る

あもり

Ⓔ
別居親族

◎ ◎

◎ ◎

◎ 元勤務先原本 ◎※ いずれかひとつ◎ ◎ ◎ ◎◎ ◎◎ ◎◎ 元加入健保

ｺﾋﾟｰ◎◎ ◎ ◎ ◎◎ ◎

◎ ◎

◎ 税務署

税務署の受付印または受付番号があるもの

雇用保険受給資格者証（両面）ｺﾋﾟｰ◎◎ ◎ ◎ ◎◎ ◎◎ ◎◎ 公共職業安定所「支給終了」と記載されたもの

ｺﾋﾟｰ◎◎ ◎ ◎ ◎◎ ◎◎ ◎◎ 元加入健保支給終了が確認できるもの

ｺﾋﾟｰ◎◎ ◎ ◎ ◎◎ ◎◎ ◎◎ 勤務先

※ 給与明細未発行および紛失の場合は、ホンダ健保所定の「給与支給額証明書」でも可※ 就業して３ヵ月未満の場合は健保に要相談

原本 ◎◎ ◎ ◎ ◎◎ ◎◎ ◎◎ 元加入健保

国民健康保険の場合は不要

ｺﾋﾟｰ◎◎ ◎ ◎ ◎◎ ◎◎ ◎◎② 収支内訳書または所得税青色申告決算書
ｺﾋﾟｰ
直近12ヵ月分の「営業等・農業・不動産 収入額申告書」◎◎ ◎ ◎ ◎◎ ◎◎ ◎◎・連続する直近３ヵ月の給与明細（各種手当を含めた総支給額の平均が基準額未満のもの）① 確定申告書B（第一表・第二表）②

申告書第三表 ※分離課税用
申告書第四表(一・二) ※損失申告用
申告書第五表 ※修正申告用
確定申告書付表（１面・２面）
計算明細書（１面・２面）

税務署※ ②は該当するものすべて「営業等・農業・不動産 収入額申告書」は健保所定のもの※ ③は特定口座を利用している方のみｺﾋﾟｰ◎◎ ◎ ◎ ◎◎ ◎◎ ◎◎※ 確定申告をしていない場合は、①②に代えて直近12ヵ月分の「営業等・農業・不動産 収入額申告書」③ 特定口座年間取引報告書ｺﾋﾟｰ◎◎ ◎ ◎ ◎◎ ◎◎ ◎◎ 証券会社

最新の年金振込通知書

ｺﾋﾟｰ◎◎ ◎ ◎ ◎◎ ◎◎ ◎◎ 年金支給元

公的年金だけでなく、企業年金・生命保険会社等の個人年金についてもすべて必要

給与・連続する直近３ヵ月の給与明細

ｺﾋﾟｰ◎◎ ◎ ◎ ◎◎ ◎◎ ◎◎ 勤務先※ 給与明細未発行および紛失の場合は、ホンダ健保所定の「給与支給額証明書」でも可※ 就業して３ヵ月未満の場合は健保に要相談

ｺﾋﾟｰ◎◎ ◎ ◎ ◎◎ ◎◎ ◎◎② 収支内訳書または所得税青色申告決算書
一般・農業・不動産
ｺﾋﾟｰ
直近12ヵ月分の「営業等・農業・不動産 収入額申告書」◎◎ ◎ ◎ ◎◎ ◎◎ ◎◎（パート、アルバイト含む）

自営業（各種手当を含めた総支給額の平均が基準額未満のもの）① 確定申告書B（第一表・第二表）※ ①は必須満明の◎ ◎ ◎ ◎

年金のを◎

廃業届る

入※ いずれかひとつ※ 事業主が公的書類で事実確認した場合は添付不要

市区町村役場※ ①は必須

す

も原本 ◎
原本

勤務先健保を脱退 健康保険資格喪失証明書

自営業※ 被扶養者の申請事由が「退職」の場合は不要・離職票（１・２のいずれか）
・退職源泉徴収票

傷病または出産手当金受給終了 支払決定通知書

証

健保ＨＰ または事業所総務部門

原本 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ 元加入健保

・退職証明書・退職日の記載がある健康保険資格喪失証明書

退職後加入の、任意継続を脱退 健康保険資格喪失証明書

事を資格喪失証明書（社会保険に加入してた場合のみ必要）

被保険者と対象者が結婚 ・婚姻受理証明書・婚姻日が確認できる公的書類◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎株式・資産運用

年金
雇用保険受給中申告書第三表 ※分離課税用申告書第四表(一・二) ※損失申告用
申告書第五表 ※修正申告用
確定申告書付表（１面・２面）
計算明細書（１面・２面）※ ③は特定口座を利用している方のみ◎◎ ◎ ◎ ◎◎ ◎◎ ◎◎③ 特定口座年間取引報告書ｺﾋﾟｰ◎◎ ◎ ◎ ◎◎ ◎◎ ◎◎ 証券会社

最新の年金振込通知書ｺﾋﾟｰ◎◎ ◎ ◎ ◎◎ ◎◎ ◎◎ 年金支給元

公的年金だけでなく、企業年金・生命保険会社等の個人年金についてもすべて必要

雇用保険受給資格者証（両面）ｺﾋﾟｰ◎◎ ◎ ◎ ◎◎ ◎◎ ◎◎ 公共職業安定所

支給期間と金額が記載されたもの

ｺﾋﾟｰ◎◎ ◎ ◎ ◎◎ ◎支給期間と金額が記載されたもの

送金の事実を確認するもの ① 直近３ヵ月の「振込明細書」「ご利用明細」など（依頼人・受取人・送金額・送金日が１枚で確認できるもの）

別居先に18歳以上の同居者がいる場合※ ②は該当するものすべて「営業等・農業・不動産 収入額申告書」は健保所定のもの

ｺﾋﾟｰ

②

傷病または出産手当支払決定通知書
金受給中別居要件を確認するもの

税務署

ｺﾋﾟｰ

② 生計維持関係申告書 Ｆ③ 同居者の収入が確認できるもの → 「Ⓓ今後の収入を証明するもの」参照◎ ◎ ◎ ◎ ◎◎ ◎ ◎ ◎ ◎※ 確定申告をしていない場合は、①②に代えて直近12ヵ月分の「営業等・農業・不動産 収入額申告書」◎ ◎◎ 元加入健保認定対象外

金融機関

認定対象外

健保ＨＰ または事業所総務部門※ ①～③すべて※ 送金は「毎月」（複数月分の一括送金はNG）※ 送金方法は「対象者名義の口座への振込」のみ（手渡し、口座直接入金はNG）※ 対象者が18歳未満で保護者と同居している場合は、保護者への送金でも可※ 対象者が両親の場合は、いずれか一方への合算送金でも可

R6.6