就労証明書
東海村長 山田 修宛
西暦証明日

年月日

事業所名
代表者名
所在地
電話番号――

担当者名記載者連絡先――下記の内容について、事実であることを証明いたします。
※本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変を行ったときには、刑法上の罪に問われる場合があります。
項目No.

1

記載欄業種

□ 農業・林業□ 漁業□ 情報通信業□ 運輸業・郵便業 □ 卸売業・小売業□ 鉱業・採石業・砂利採取業 □ 建設業□ 学術研究・専門・技術サービス□ 教育・学習支援業□ 宿泊業・飲食サービス業□ 複合サービス事業□ 製造業□ 金融業・保険業□ 公務□ 電気・ガス・熱供給・水道業□ 不動産業・物品賃貸業□ 生活関連サービス業・娯楽業□ 医療・福祉□ その他（）

フリガナ
2

生年月日

本人氏名
雇用(予定)期間等

3
4□ 無期 □ 有期□ パート・アルバイト□ 派遣社員□ 自営業主□ 自営業専従者□ 家族従業者

月火水木

金

土日祝日

□□

□

□□

□

□

□

雇用の形態

就労時間
6

就労時間
(変則就労の場合)

8

就労実績

一月当たりの就労日数

産前･産後休業の取得※取得予定を含む

産休・育休以外の休業の10取得※取得予定を含む

13

保育士等としての勤務実
態の有無

14

備考欄

□ 契約社員合計時間

月間□ 会計年度任用職員□ 内職 □ 業務委託

□ 非常勤・臨時職員

□ 役員

月間

□ その他(時間分 （うち休憩時間一週当たりの就労日数日)

週間

分 （うち休憩時間分）

土曜時分～時分 （うち休憩時間分）

日祝時分～時分 （うち休憩時間分）

合計時間

□ 月間

□ 週間

時間分 （うち休憩時間分）

就労日数

□ 月間

□ 週間日分）

主な就労時間帯
・シフト時間帯

年月時
年

月日／月
□ 取得予定時

分 （うち休憩時間

年月年

月時間／月日／月時間／月年

月

□ 取得中

□ 取得済み

年

月

□ 取得中

期間

日 ～

□ 取得済み

年

月～

日

年

月日／月

年

時間／月

年

月
月日 ～

年

□ 復職済み

年月□ 取得予定

□ 取得中

期間

年分 ～

時

主な就労時間帯
・シフト時間帯□ 有（予定）

時

月日

日

理由

□ 復職予定

□ 有年月

□ 取得中

期間
□ 取得予定

分 ～分）

日

時

育児休業の取得

育児のための短時間勤務制度利用有無日～□ 取得予定

12日

月分

期間

復職（予定）年月日

年時※取得予定を含む

11日 ～

平日

※日数に有給休暇を含み、時間数に休憩・残業時間を含む

9

月

月

住所
□ 正社員

(固定就労の場合)

7

年（無期の場合は雇用開始日のみ）

年

名称本人就労先事業所

5期間

日日
月日 ～年分 （うち休憩時間月日分）□無（※事業者証明欄はここまで）保護者記載欄
児童名
施設・事業所等の利用状況等
児童名
施設・事業所等の利用状況等
児童名
施設・事業所等の利用状況等

生年月日
□

利用中

年
（生年月日□

利用中

年

□

月

（生年月日
利用中

月年
（月日

本人との続柄□子）□ 申し込み中(日本人との続柄□子）□ 申し込み中(日本人との続柄□子）□ 申し込み中(□ その他())□ その他())□ その他())

就労証明書記載要領

戻№3

雇用(予定)期間等○雇用期間について「□無期」か「□有期」にチェック（レ点記入）してください。
○雇用期間について「□無期」の場合は雇用開始日のみを、「□有期」の場合はその期間を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。
※契約内容の変更を予定している場合、変更前の契約が終了する日を終期として記載してください。

№4

本人就労先事業所○右上欄に記載の事業所名（証明書発行事業所名）と異なる場合は本人が実際に働いている事業所の名称を記載してください。
○右上欄に記載の所在地（証明書発行事業所住所）と異なる場合は本人が実際に働いている勤務先の住所を記載してください。
※実際に働いている就労場所が複数存在する場合は、主たる就労先の住所を記載するようにしてください。
※就労場所が存在しない場合には、自宅等就労時に本人が主として存在している場所を記載するようにしてください。

№5

雇用の形態

○雇用の形態について該当する項目にチェック（レ点記入）してください。
※自営業の場合は、「自営業主」（個人事業主、経営者、代表者等）又は「自営業専従者」又は「家族従業者」（自営業主と親族関係にある生計を一にする者で、その自営業主の営む事業に無給で従事している者）のいずれかにチェック（レ点記入）してください。
※「契約社員」等の場合で、「会計年度任用職員」にも該当する場合は、「会計年度任用職員」にチェック（レ点記入）してください。
※「パート・アルバイト」「派遣社員」「契約社員」「会計年度任用職員」のいずれにも該当しない非常勤・臨時職員である場合、「非常勤・臨時職員」にチェック（レ点記入）してください。
※雇用の形態に該当する項目がない場合は「□その他」にチェック（レ点記入）し、簡潔に記載してください。

就労時間（固定就労の場合）○「月・火・水・木・金・土・日・祝日」のうち、通常の就労日について該当する項目にチェック（レ点記入）してください。［複数選択可］○就労の合計時間（月間）についてを記載してください。
※雇用契約に基づく就労時間であり、実際に就労した時間（実績）ではありません。育児短時間勤務制度を利用している場合でも、制度利用前の就労時間数を記載してください。
※雇用契約上、週当たりの就労時間が定められている場合、４（週）を乗じた時間を記載してください。
※雇用契約上、年当たりの就労時間が定められている場合、12（月）で除した時間を記載してください。
※雇用契約上の就労時間であるため、残業時間は除いてください。
※休憩時間（就業規則等で定められている休憩に限る。）は含めてください。また、就業規則等で定められている休憩時間の月間の合計時間数についても記載してください。
○一月当たり、一週当たりの就労日数について記載してください。
※雇用契約に基づく就労日数であり、実際に就労した日数（実績）ではありません。
※雇用契約上、月当たりの就労日数が定められている場合、週当たりの就労日数欄には、４（週）で除した日数を記載してください。
※雇用契約上、週当たりの就労日数が定められている場合、月当たりの就労日数欄には、４（週）を乗じた日数を記載してください。
※雇用契約上、年当たりの就労日数が定められている場合、月当たりの就労日数欄には12（月）で除した日数、週当たりの就労日数欄には48（週）で除した日数を記載してください。
○就労時間帯は、「24時間表記」で記載してください。
※夜間勤務など日をまたぐ場合には、０時～29時の幅（例えば22時から翌朝５時まで就労する場合は「22時00分～29時00分」）で記載してください。
○平日、土曜、日祝毎に就労時間時間帯を記載してください。
※休憩時間（就業規則等で定められている休憩に限る。）は含め、当該時間帯における就業規則等で定められている休憩時間数（分）についても記載してください。
※平日、土曜、日祝のいずれか就労がない場合は空欄で結構です。

就労時間（変則就労の場合）○日々の就労時間が定められていない就労者について、雇用契約に基づく就労時間を記載してください。
○月間又は週間の就労時間（合計）についてを記載してください。
※雇用契約に基づく就労時間であり、実際に就労した時間（実績）ではありません。育児短時間勤務制度を利用している場合でも、制度利用前の就業規則上の就労時間数を記載してください。
※雇用契約上、１日当たりの就労時間が定められている場合、５（日）を乗じて、「週間」の就労時間を記載してください。
※週間の労働時間を記載いただいた場合、当該時間に４を乗した時間数を月の就労時間とみなします。
※雇用契約上の就労時間であるため、残業時間は除いてください。
※休憩時間（就業規則等で定められている休憩に限る。）は含めてください。また、就業規則等で定められている休憩時間の月間又は週間の合計時間数についても記載してください。
○一月当たり又は一週当たりの就労日数について記載してください。
※雇用契約に基づく就労日数であり、実際に就労した日数（実績）ではありません。
※雇用契約上、年当たりの就労日数が定められている場合、月当たりの就労日数欄には12（月）で除した日数、週当たりの就労日数欄には48（週）で除した日数を記載してください。
○就労時間帯は、「24時間表記」で記載してください。
※夜間勤務など日をまたぐ場合には、０時～29時の幅（例えば22時から翌朝５時まで就労する場合は「22時00分～29時00分」）で記載してください。
○主な就労時間帯・シフト時間帯について、最も可能性の高い（勤務回数の多い）時間帯を記載してください。
※雇用契約上、コアタイム等の定めがない場合も、想定される最も標準的な時間帯を記載するようにしてください。
※シフト勤務の場合は、市区町村による保育の必要性認定に必要となる場合のみ、シフト表の追加提出等を求める場合がありますので御承知おきください。

№6№7○直近３か月の１か月当たりの就労日数、就労時間数について記載してください。なお、育児休業等により直近３ヶ月において１月分の就労実績がない場合は、育児休業等取得前の（産休・育休等取得月を除いた）就労実績を記載してください。新規採用等で就労実績がない場合は今後の就労見込みを記載してください。
就労実績※日数に有給休暇を含 ※新しい年・月から記載してください（例：○○年６月、○○年５月、○○年４月）。
※有給休暇の取得日は就労日数に含めてください。
み※残業時間は就労時間数に含めてください。
時間数に休憩・残業時※休憩時間（就業規則等で定められている休憩時間に限る。）は就労時間数に含めてください。
間を含む※育児短時間勤務制度等を利用している場合は、それらの制度利用の上での勤務実績（実際に当該月に勤務した実績）を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。

№8

産前・産後休業の取得※取得予定を含む○産前・産後休業の取得について「□取得予定」か「□取得中」にチェック（レ点記入）してください。
※法令上の産前・産後休業に限らず法人独自の就業規則等に基づいた休業も含みます。
※終了日が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。
※年の欄は西暦で記載してください。

№9

育児休業の取得※取得予定を含む○育児休業の取得について「□取得予定」か「□取得中」か「□取得済み」にチェック（レ点記入）してください。
※法令上の育児休業に限らず法人独自の就業規則等に基づいた休業も含みます。
※終期が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。
※取得済みの場合は取得実績を記載してください。
※複数該当する場合は、証明日の状況に一番近いものを記載し、その他は備考欄に記載してください（例：取得予定又は取得中で、過去に取得した実績もある場合は、取得予定又は取得中の育児休業についてNo.９欄に記載し、過去取得分を備考欄に記載する。）。
※年の欄は西暦で記載してください。

No.10

産休・育休以外の休業の取得期間※取得予定を含む○産休・育休以外の休業の取得について「□取得予定」か「□取得中」か「□取得済み」にチェック（レ点記入）してください。
※法令上の休業に限らず法人独自の就業規則等に基づいた休業も含みます。
※終期が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。
※取得済みの場合は取得実績を記載してください。
※複数該当する場合は、証明日の状況に一番近いものを記載し、その他は備考欄に記載してください（例：取得予定又は取得中で、過去に取得した実績もある場合は、取得予定又は取得中の休業について記載し、過去取得分を備考欄に記載する。）。
※年の欄は西暦で記載してください。
○産休・育休以外の休業の取得理由についてチェック（レ点記入）してください。

№11

復職（予定）年月日○証明書発行事業所において取得中（又は取得予定）の育児休業等を終了し、復職する予定がある場合は「□復職予定」にチェック（レ点記入）し、復職予定年月日を記載してください。また、１年以内に証明書発行事業所において取得した育児休業等から復職済みの場合は「□復職済み」にチェック（レ点記入）し、復職年月日を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。

No.12○育児のための短時間勤務制度の利用により、就業規則上の通常の就労時間（No.６に記載の時間）より短い就労時間（就業規則上の特則等いわゆる時短勤務）とする予定である又はしている場合につ育児のための短時間勤 いて、「□取得予定」か「□取得中」かにチェック（レ点記入）してください。
務制度利用有無○当該短時間勤務制度の利用（予定）期間及び当該短時間勤務制度利用時の主な就労時間帯（勤務体制変更後の就労時間帯）について記載してください。
※取得予定を含む※No.６には短時間勤務制度利用前の就労時間帯、No.12には短時間勤務制度利用後の就労時間帯を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。

自営業の方へ ～その他の添付書類の提出について～
上記をご参考にしていただき，就労証明書を作成した上で，以下のⅠグループと，Ⅱグループの中から，それぞれ一枚ずつ，写しを提出してください。
※添付したものに，チェックをつけてください。
Ⅰ 会社やお店の運営を確認できる書類□税務署に提出する個人事業の開業届□営業許可書※開業予定の方は入所後に提出していただきます。

□事務所やお店の賃貸契約書□事業所やお店を開業していることがわかる，パンフレット・チラシ・ホームページ
Ⅱ 継続して働いていることがわかる書類(直近１箇月分を提出してください）※復職予定の場合は休職直前の１か月分を提出してください。就労予定の方は入所後に提出していただきます。

自営中心者

自営協力者

□事業所名が記載された公共料金の領収書□給与明細書・報酬の記録（振り込まれた通帳等）□商品等販売代金の請求書，領収書□賃金台帳

就労証明書の様式は，東海村子育て支援ポータルサイ
ト「のびのび子育て帳」からダウンロードできます。
「就労証明書」で検索し，「令和〇年度保育所・認定こども園（保育認定）・小規模保育事業入所申し込みについて」のページからダウンロードしてください。

□出勤記録（タイムカード等）□営業上必要な材料等の仕入れ伝票□給与明細書・報酬の記録（振り込まれた通帳等）□賃金台帳□出勤記録（タイムカード等）

・添付書類の提出がない場合は，「内職」または客観的な就労の事実がないものとして「求職活動」の申し込みとなります。
・無収入の場合は就労とみなせない場合があります。
・申請内容が実際と異なる場合，入所決定取消または保育実施解除となる場合があります。

【この証明書の書き方に関する問合せ先】
東海村 福祉部子育て支援課
認定・給付担当
TEL 029-282-1711（内線1185）