（参考）変更届への標準添付書類一覧（訪問介護、訪問入浴（予防）、訪問看護（予防）、訪問リハ（予防）、居宅療養（予防））項目

変更届への標準添付書類
ー留意事項

居宅療養（予防）・事前協議が必要。
【関連して変更となる可能性がある事項】

事業所・施設の名称及び所在地（開設の場所）

訪問入 訪問看 訪問リ
訪問介
浴（予 護（予 ハ（予護防）防）防）

・運営規程

○○

○

○

○

○

○

○

○

○

・事業所の平面図等
申請者（開設者）の名称及び主たる事務所の所在地 ・登記事項証明書
並びに代表者の氏名、生年月日、住所及び職名・誓約書

代表者の姓、住所または職名の変更のみの場合は、誓約書は不要
申請者（開設者）以外の役員の変更の場合は変更届の提出不要。
ただし、役員の変更は別途、大津市電子申請サービスから役員名簿等の提出が必要。
（※１）
https://apply.e-tumo.jp/city-otsuu/offer/offerList_detail?tempSeq=2806

申請者（開設者）の登記事項証明書又は条例等

・登記事項証明書又は条例等

○

○○

○

○

事業所の種別等ーーー○○○

特別養護老人ホーム又は併設事業所において行う
場合にあっては、その旨

ーーーーー

ー

事業所の平面図

・平面図（標準様式２）

○ー

○

○

○

事業所の平面図並びに設備及び備品の概要

・平面図並びに設備及び備品の概要（標準様式 2 及び３）

ー

○ーー

ー

利用者・入所者等の推定（予定）数・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式 1）

○○○

○

○ー○ー

○○ー

ー

○ーー

・（必要に応じて）資格証の写しー

・管理者が「常勤」であること・管理者が兼務する職種がある場合は、「管理者が当該事業所で兼務する他の職種、管理者が兼務する同一敷地内の他の事業所又は施設の名称及び兼務する職種・勤務時間等」を変更届出書に明記すること。

事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所（管理者の勤務状況がわかる資料（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式 1）等）の添付でも可とする。）
役員等名簿の提出は、大津市電子申請サービスから役員名簿等の提出が必要。（※
１）
https://apply.e-tumo.jp/city-otsuu/offer/offerList_detail?tempSeq=2806

・訪問看護ステーション管理者の免許証の写 同上
事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びに（「病院・診療所の使用許可証等の写」を申請免許証の写し時に添付している場合は、不要）

【サービス提供責任者の変更の場合】【管理者】

・サービス提供責任者の経歴・管理者が「常勤」であること※介護福祉士登録証の写し等に代えることが ・管理者が兼務する職種がある場合は、「管理者が当該事業所で兼務する他の職種、可能管理者が兼務する同一敷地内の他の事業所又は施設の名称及び兼務する職種・勤務（平成 20 年 7 月 29 日老振発第時間等」を変更届出書に明記すること。
0729002 号）
・資格証の写し（サービス提供責任者の資格 （管理者の勤務状況がわかる資料（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準
事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びにサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経 要件を満たす資格証の写しのみで可）歴・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式 1）様式 1）等）の添付でも可とする。）

○ーーーー

○

○

○

○

○ー○ーーー【サービス提供責任者】サービス提供責任者の変更の場合の「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式 1）」には、サービス提供責任者の人員配置基準を確認できる情報のみの記載で可。（サービス提供責任者の勤務状況、常勤の訪問介護員等が勤務すべき時間数、前３か月の利用者数の平均値など。）
役員等名簿の提出は、大津市電子申請サービスから役員名簿等の提出が必要。（※１）
https://apply.e-tumo.jp/city-otsuu/offer/offerList_detail?tempSeq=2806

運営規程・変更後の運営規程【変更事項が以下の①～③のいずれかの場合】①従業者の職種、員数及び職務の内容

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式 1）

②営業日及び営業時間

・（必要に応じて）資格証の写し

・「居宅療養管理指導」「訪問リハビリテーション」の場合は、従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式 1）は不要③利用定員／入居定員及び居室数
運営規程

・変更後の運営規程【変更事項が上記の①～③以外の場合】
協力医療機関等の名称、診療科目名、契約の内容
等（※１）大津市暴力団排除条例第６条による・左記の変更内容がわかるもの（参考）変更届への標準添付書類一覧（通所介護、通所リハ（予防）、短期生活（予防）、短期療養（予防）、特定施設（予防）、用具貸与（予防）、用具販売（予防））項目

変更届への標準添付書類
ー

事業所・施設の名称及び所在地（開設の場所）

留意事項

通所リ
通所介ハ（予護防）

短期生 短期療 特定施 用具貸 用具販
活（予 養（予 設（予 与（予 売（予防）防）防）防）防）・事前協議が必要。
【関連して変更となる可能性がある事項】
・運営規程

○○

○

○

○○○

○

○

○

○

○

○

○

・事業所の平面図等
申請者（開設者）の名称及び主たる事務所の所在地 ・登記事項証明書
並びに代表者の氏名、生年月日、住所及び職名・誓約書

代表者の姓、住所または職名の変更のみの場合は、誓約書は不要
申請者（開設者）以外の役員の変更の場合は変更届の提出不要。
ただし、役員の変更は別途、大津市電子申請サービスから役員名簿等の提出が必要。（※１）
https://apply.e-tumo.jp/city-otsuu/offer/offerList_detail?tempSeq=2806

申請者（開設者）の登記事項証明書又は条例等

・登記事項証明書又は条例等

○

○

○

○

○

○

○

事業所の種別等

ーー○ー○ーーー

特別養護老人ホーム又は併設事業所において行う ー
場合にあっては、その旨

ーー

○ーーーー

事業所の平面図及び設備の概要

・平面図及び設備の概要（標準様式 2 及び３）

○

○ーーー

○

○

建物の構造概要及び平面図並びに設備の概要

・建物の構造概要及び平面図並びに設備の概要（標準様式２及び３）

ーー○○○ーーーーーーー

○○ーー

○

○ーーー

○○○

○

○○○ーーーーーーーーーーーー

○ー

○

○

○

○

○

○

○

利用者・入所者等の推定（予定）数・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式 1）・（必要に応じて）資格証の写し

入所者等の定員、利用者（入院患者）の推定数

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式 1）

【関連して変更となる可能性がある事項】
・入所者等の定員の場合は、運営規程

・（必要に応じて）資格証の写しー

・管理者が「常勤」であること
・管理者が兼務する職種がある場合は、「管理者が当該事業所で兼務する他の職種、管理者が兼務する同一敷地内の他の事業所又は施設の名称及び兼務する職種・勤務時間等」を変更届出書に明記すること。

事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所（管理者の勤務状況がわかる資料（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式 1）等）の添付でも可とする。）
役員等名簿の提出は、大津市電子申請サービスから役員名簿等の提出が必要。（※１）
https://apply.e-tumo.jp/city-otsuu/offer/offerList_detail?tempSeq=2806

・訪問看護ステーション管理者の免許証の写 同上
事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びに（「病院・診療所の使用許可証等の写」を申請免許証の写し時に添付している場合は、不要）法第八条第十二項に規定する福祉用具の保管及び ・左記の変更内容がわかるもの
消毒の方法(指定居宅サービス等基準第二百三条第三項前段の規定により保管又は消毒を委託等により他の事業者に行わせる場合にあっては、当該他の事業者の名称及び主たる事務所の所在地並びに当該委託等に関する契約の内容)
運営規程

・変更後の運営規程【変更事項が以下の①～③のいずれかの場合】①従業者の職種、員数及び職務の内容

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式 1）

②営業日及び営業時間

・（必要に応じて）資格証の写し③利用定員／入居定員及び居室数

・「居宅療養管理指導」「訪問リハビリテーション」の場合は、従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式 1）は不要

・変更後の運営規程
運営規程【変更事項が上記の①～③以外の場合】
協力医療機関等の名称、診療科目名、契約の内容等

・左記の変更内容がわかるもの
・介護支援専門員一覧（標準様式７）

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式 1）

介護支援専門員の資格証に記載の有効期限を変更届に記載すること。
「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式 1）」は、介護支援専門員の人員配置基準を確認できる情報のみの記載で可。

ーー○ー○ーーーーーー○ーー（※１）大津市暴力団排除条例第６条による（参考）変更届（または開設許可事項の変更）への標準添付書類一覧（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養医療施設、介護医療院）
項目

変更届への標準添付書類
ー

留意事項
・事前協議が必要。
【関連して変更となる可能性がある事項】

事業所・施設の名称及び所在地（開設の場所）

介護老人 介護老人 介護療養 介護医療
福祉施設 保健施設 医療施設院

・運営規程

○

○

○

○

○

○

○

○

・事業所の平面図等
申請者（開設者）の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表 ・登記事項証明書
者の氏名、生年月日、住所及び職名・誓約書

代表者の姓、住所または職名の変更のみの場合は、誓約書は不要
申請者（開設者）以外の役員の変更の場合は変更届の提出不要。
ただし、役員の変更は別途、大津市電子申請サービスから役員名簿等の提出が必要。（※１）
https://apply.e-tumo.jp/city-otsuu/offer/offerList_detail?tempSeq=2806

申請者（開設者）の登記事項証明書又は条例等

・登記事項証明書又は条例等

○

○

○

○

事業所の種別等ーーー○ー

敷地の面積及び平面図並びに敷地周囲の見取図・左記の変更内容がわかるもの

ー○ー

○

○

○

○

○

併設する施設がある場合にあっては、当該併設する施設の概要 ・左記の変更内容がわかるもの

建物の構造概要及び平面図並びに設備の概要

・建物の構造概要及び平面図並びに設備の概要（標準様式２及び３）

○

○

ー

○

施設の共用の有無及び共用の場合の利用計画・左記の変更内容がわかるもの

ー

○ー

○ー

○ー

○

入所定員

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式 1）【関連して変更となる可能性がある事項】

・（必要に応じて）資格証の写し・入所定員の場合は、運営規程

ー・管理者が「常勤」であること
・管理者が兼務する職種がある場合は、「管理者が当該事業所で兼務する他の職種、管理者が兼務する同一敷地内の他の事業所又は施設の名称及び兼務する職種・勤務時間等」を変更届出書に明記すること。

施設の管理者の氏名、生年月日及び住所（管理者の勤務状況がわかる資料（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式 1）等）の添付でも可とする。）

○○

○

○

○

○

○

○

○

○

ー○

○

○

○

○

役員等名簿の提出は、大津市電子申請サービスから役員名簿等の提出が必要。（※１）
https://apply.e-tumo.jp/city-otsuu/offer/offerList_detail?tempSeq=2806
運営規程・変更後の運営規程【変更事項が以下の①または②のいずれかの場合】①従業者の職種、員数及び職務の内容

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）②入所定員／入院患者の定員

・（必要に応じて）資格証の写し

運営規程・変更後の運営規程【変更事項が上記の①・②以外の場合】
協力医療機関等の名称、診療科目名、契約の内容等

・左記の変更内容がわかるもの
・介護支援専門員一覧（標準様式７）

介護支援専門員の氏名及びその登録番号（※１）大津市暴力団排除条例第６条による・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）

介護支援専門員の資格証に記載の有効期限を変更届に記載すること。
「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式 1）」は、介護支援専門員の人員配置基準を確認できる情報のみの記載で可。