称号及び氏名

博士（人間科学）

学位授与の日付

平成２４年３月３１日

論

看護職における就業継続の内的要因に関する質的研究－看護を支える喜びの生涯発達的変容－

文

名

論文審査委員

主査 吉田敦彦

副査 牧岡省吾副査 田垣正晋

実藤基子

論文要旨
本研究は、看護師の離職率の高さによる中堅以上の看護師の不足という問題に対応して、看護の継続を教育的に支援するために必要な観点を得ることを課題意識とする。そのために、次の二つを目的とする。
第１に、看護職を長期にわたって継続してきた看護師の成功事例を対象として、その継続要因を看護師自身による看護経験の主観的意味づけに焦点づけて明らかにするとともに、そこに得られた〈看護する喜び〉という要因が看護経験の深まりにしたがって発達していくプロセスに関する段階論的なモデルを構成すること。
第２に、そのモデルにおける〈看護する喜び〉が生起する範例的な実践事例を生涯発達の各期段階ごとに提示し、それらを教育学・看護学領域におけるケアリング論を援用して考察することによって、看護を支える喜びの質についての理解を深めること。
以上の２つの目的に対応して本研究は、それぞれの課題を扱う第Ⅰ部と第Ⅱ部の２つの部で構成した。
第Ⅰ部第１章の研究において、勤続 20 年以上の看護師 10 名に半構造化面接によって看護職の継続要因に関わるデータを収集し、グラウンデッド・セオリー・アプローチを参考に質的帰納的に分析した。その結果、看護の継続を支える内的要因として、コアカテゴリー〈看護する喜び〉が抽出され、また、看護学生時代、新人期、中堅期、熟練期の４期のステージごとに、各時期の〈看護する喜び〉を表すカテゴリーが生成した。すなわち、看護学生時代：
１つのカテゴリー【看護への憧れ・期待】と３つのサブカテゴリー＜臨地実習で数々の体験をする楽しさ＞＜臨床現場の看護師に対する憧れ＞＜子どもの頃からなりたかった職業＞、
新人期：２つのカテゴリー【看護師として自立できる喜び】【人の役に立つ仕事をしているという嬉しさ・満足感】と４つのサブカテゴリー＜看護技術を習得する嬉しさ＞＜一人前の看護師のなる希望＞＜患者から受け入れられ、感謝する嬉しさ＞＜患者の回復に貢献しているという満足感＞、中堅期：２つのカテゴリー【看護する楽しさ・充実感】【看護する意味や価値を実感】と４つのサブカテゴリー＜看護をすることが楽しい＞＜心に残る患者や出来事との出会い＞＜看護することによる自己成長＞＜医療における看護役割の理解＞、熟練

期：３つのカテゴリー【今を共に生きる喜び】【看護という営みの素晴らしさ】【看護師を生きる】と６つのサブカテゴリー＜他者に寄り添い支えられている＞＜患者の生きる姿に感動する＞＜結果の良し悪しに捉われない＞＜過去に経験した出会いが宝物＞＜人間存在への慈しみ＞＜看護の奥深さ＞が生成した。
第２章では、これらの各期の〈看護する喜び〉の質と、それが看護経験を積むしたがって生涯にわたって発達し変容していく様相を考察し、看護を支える喜びの生涯発達的変容モデルを構成した。その考察にあたっては、ネル・ノディングスのケアリング論における「能動的な喜び／受容的な喜び」、O.F.ボルノウの「感情としての喜び／気分としての喜び」といった喜びに関する理論や、生涯発達心理学の理念モデル等を参照した。そして、これらの研究成果に基づいて、看護職の就業継続を支援するために考慮すべきだと考えられる事項を提示した。
この継続要因の分析とモデル構成が本研究の主たる成果であるが、その特徴は、看護学生時代から熟練期へ向けて、〈看護する喜び〉の「質」が変容（発達）していく様相を捉えることができた点にある。看護学生時代から新人期にかけての、「看護師として認められる喜び」や「患者から感謝される喜び」については、先行研究でも言及されているが、中堅期から熟練期にかけて変容（発達）した喜びについては、既存の研究では論及されておらず、その特質はこれまで明らかではなかった。したがって、そのような喜びの生じる範例的な臨床事例を提示して、看護を支える喜びの特質ついて補完的な説明や考察が求められる。
第Ⅱ部の３つの章は、この課題に応えようとするものである。第 3 章から第 5 章まで、段階的に各期の代表的な 3 つの看護臨床の実践事例を提示し、そこにどのような〈看護する喜び〉が生じているか、その喜びを生み出す関係性はどのようなものであるか、ケアリングに関する諸論を援用しつつ考察した。
まず第 3 章では、新人期における〈看護する喜び〉について論述する。臨床看現場で勤務する看護スタッフが、患者を職務の対象としてみるのではなく、ケアリングの対象として関われるようになる契機となった一つの病棟での実践事例を考察した。著者が勤務（当時看護師長）していたＡ病棟（急性期の外科病棟）で、ある看護行為が患者の尊厳を著しく脅かしているのではないかと気づいた。この気づきをもとに、看護スタッフへアンケート調査を行った。そして、その結果をもとに、看護スタッフの同意と協力を得て、企画（plan）、実行（do）、評価・考察（see）するアクションリサーチによる業務改善に取り組んだ。結果として、たんに業務上の改善に留まらず、看護スタッフの看護への意識が大きく変容し、患者とのケアリング関係の向上へとつながった。このような一連の取り組みを通して、患者たちから看護師への感謝や信頼感も高まり、新人看護師たちの〈看護する喜び>を引き起こした。
つまり第 3 章では、このような臨床事例から、看護師の成長の初期段階でのケアリング意識を向上させる支援のあり方とそこから生まれる看護する喜び（この場合は、患者から喜ばれる嬉しさ）について考察した。
医療現場では、施設を訪れたすべての患者が、それぞれが抱えていた健康問題を克服して社会復帰するとは限らない。医療チームが一丸となり治療・看護を懸命に行ったにもかかわらず、患者の症状が悪化したり、患者が死を迎えたりする場合がある。それは、患者・家族はもちろんのこと、医療者にとっても無力感を味わい、つらい体験となる。しかし、たとえ望んでいなかった結果になったとしても、患者・家族の抱く究極の悲しみを受容でき、その悲しみに寄り添えたという体験から〈看護する喜び〉が質的に深まることがある。このような質の喜びは、生涯にわたって看護を継続していく力の源泉となる。第 4 章および第 5 章では、このような臨床事例を提示する。

第 4 章では、中堅期における、心に残る患者や出来事と出会うことによる〈看護する喜び〉について論述する。臨床事例では、著者をはじめとする担当看護師が中心として関わってきた乳がん患者の家族への看護について論じる。再発を繰り返し結果的にＡ病棟で最終の入院となった乳がん患者の配偶者 10 名を対象として、妻の病気の悪化を目の当たりにして現在どのような心情であるのか、残された時間を妻とどのように関わりながら過ごしたいという希望をもっているのか、ということについて半構造化面接を行い、KJ 法を参考にして分析した。それによってこれまで知り得なかった配偶者の思いや希望が明らかになった。このアクションリサーチ的な家族看護によって、看護師が配偶者と共に患者へのケアリング関係を深めることができた。また、患者や配偶者が残された時間を有意義に過ごすための支援につなげることができた。最終的には患者の病状の改善はなくても、患者や家族の心情を受容し寄り添えたことは、専門職としての看護職者にとって、今後の自己の看護の構えを左右するような大きな、意味のある喜びを受け取ることになったのである。
第 5 章では、熟練期における〈看護する喜び〉を論述する。ここでは、患者の臨終場面における家族の悲嘆の心情を患児・家族の辿った闘病の経過から導き出し、その家族の悲嘆の心情と看護職者とのかかわりにおける影響関係を考察した。小児がん（白血病）の患児をもつ家族の臨床事例をもとに、患児の亡くなる 2 年前から死後 1 年に至る著者と母親の看護面談、および看護記録をもとに、解釈学的研究手法を用いて分析した。結果、家族は患児が死に至るプロセスにおいて、看護職者をはじめとする医療者とのケアリング関係をもとに、悲嘆のなかにも成長していくことができた。それによって、精一杯生きた我が子を慈しみ、労い、その過程において後悔することなく母親として関われたという納得感によって、死を受容することができたことが明らかになった。看護職者にとっては、看護職者とのケアリング関係によって母親が成長するプロセスや、その母親の究極の悲しみに寄り添えた経験を通して、単に感情レベルではない自己の看護の構えとしての、「人間の存在への慈しみ」というべき〈看護する喜び〉の深化につながったと考えられる。
最後に、以上の研究が明らかにしてきた、看護者の患者とのケアリングを基盤とした成長プロセスと、それを支える看護する喜びの特質について、あらためてノディングスやボルノウの理論を参照しつつ要約し、それが、看護学生からや新人看護師へ、さらに中堅看護師から熟練看護師へと経験を積むに従って変容し深化していけるように支援する今後の看護教育（現職研修を含む）のあり方に対する示唆（提言）を述べて結びとした。

学位論文審査結果の要旨
学位論文提出者氏名 実藤基子
学位論文題目 看護職における就業継続の内的要因に関する質的研究－看護を支える喜びの生涯発達的変容－
本学位論文審査委員会は、人間社会学研究科人間科学専攻の博士論文審査基準に照らして厳正な審査を行い、以下の評価と結論に至った。
（1） 研究テーマが絞り込まれている。
本論文は、看護師の離職率の高さによる中堅以上の看護師の不足という問題に対応すべく、看護の継続を教育的に支援するための知見を得ることを課題意識として、次の 2 点に研究テーマを設定している。すなわち、看護職を長期にわたって継続してきた熟練看護師を対象として、その継続要因を看護経験の主観的意味づけに焦点づけて明らかにすること。そして、そこに得られた要因が看護経験の深まりにしたがって発達するプロセスに関する段階論的なモデルを構成し、各発達段階の範例的な臨床事例を提示しつつ、その要因の特質と、各段階における教育的支援のあり方を考察すること。これらのテーマは、とくに調査対象を大規模病院で看護師長をつとめた成功事例に限定し、長期にわたる継続期間における発達的な変化に焦点づけて考察しており、適切かつ十分に絞り込まれている。
（2） 論文の方法論が明確である。
本論文の方法としては、質的記述研究デザインが採用されている。その理由は、序章第３節おいて、現在の看護研究における方法論の動向を概観しつつ述べられている。第Ⅰ部の中核となる研究では、グラウンデッド・セオリー法に基づいて勤続 20 年以上の看護師 10名を対象に、看護職の継続要因に関わるデータを収集・分析し、その結果から看護師の成長発達プロセスを看護学生時代、新人期、中堅期、熟練期の４期に分節して、各時期ごとの継続要因を抽出、カテゴリー化するとともに、それを図式化した生涯発達モデルを構成している。本論文の第Ⅱ部の３つの章では、アクションリサーチ、KJ 法、現象学的研究法という３つの研究方法が各章の研究課題に応じて使い分けられている。それぞれの章で当該の研究方法を用いた理由、および目的、対象、データの収集方法や分析方法については、序章および各章の研究方法の節において明記されている。このように本研究は看護臨床研究において確立された質的研究の方法をとっており、方法論は明確であり研究テーマに有効であると評価できる。
（3） 研究テーマについての先行研究の調査を十分に行っている。
本論文では序章において、看護職の就業継続に関わる先行研究を網羅的に調査して、離職やバーンアウトの要因を客観的な条件面から解明したもの、離職要因を主観的な側面から解明したもの、継続できた要因を客観的な側面から解明したもの、それを主観的な側面から解明したもの、という４つのタイプに整理して検討している。そして、給与待遇や勤務時間・雇用形態など客観的な側面については、早くから膨大な研究が蓄積されており、実際に（他のケア関連職に比して）看護職域に関しては一定の条件改善が進んでいること、しかし他方、その主観的な側面、とくにポジティブな継続要因については、新人・中堅期までの看護師に関わる研究がわずかに存在するだけで、長期間継続できた熟練看護師を対象に成功要因を解明した研究が盲点になっていることを明らかにしている。他のケア関連職種でのバーンアウト研究や近年の社会学的なケア研究には、本研究の課題の限定を理由に論及されていないが、大規模病院で看護師長をつとめた熟練看護師の調査対象を確保し、継続要因の詳細な質的データを収集・分析した本研究の意義については、以上の看護学領域の先行研究調査から十分に認めることができる。
（4） 研究の素材となる基本文献、資料、調査データを十分に吟味している。
本論文は、看護臨床における看護経験の主観的意味づけを帰納的に解明することを研究課題とするものであり、その研究素材の中心は質的調査データや臨床実践の事例である。その分析は、一定の方法論にしたがって行われている。その考察にあたっては、必要な参考とすべき先行理論、たとえば生涯発達心理学のモデル、看護学におけるケアリング理論、「喜び」等の情態に関する人間学を参照しつつ考察している。たしかに、「生涯発達心理学」、「ケアリング研究」、「気分の人間学」などは、それ自体を研究主題とすれば膨大な文献レヴューが必要であるが、帰納的に抽出されたカテゴリーを考察するという限定された目的からすれば必要にして十分な吟味が行われている。

（5） 研究テーマについて、先行研究にはない新しい知見を打ち出している。
本論文は、確保が容易でない調査対象から収集したデータに基づき、看護の継続要因を、新人期から熟練期にいたる長いスパンで、それぞれの時期の特質を浮き彫りにしつつ発達・変容する様相を捉え、ひとつの仮説的な生涯発達モデルを提示しえたところにオリジナリティがある。
「看護する喜び」といったポジティブ感情を粗雑に一括りにして称揚するのではなく、本研究が抽出した様々なバリエーションをもつサブカテゴリー群に丁寧に切り分けて理解し、それをネガティブ感情との葛藤場面もふくめて生涯発達という長期的な視野から整理した知見を提出できたところに、本研究の新機軸があると言える。このような発達論的視点をもつ知見は、感情強要的ではない継続支援を行う看護師の現職教育に有用である。
（6） その知見を裏付けるための、必要にして十分な議論と実証が展開されている。
本論文の主要な成果である、第１章で抽出した看護職の継続要因のコアカテゴリー、カテゴリー、サブカテゴリーについては、十分な実証データの収集と分析が行われている。その各期のカテゴリー（「憧れ」「嬉しさ」「楽しさ」「慈しみ」）とサブカテゴリー（たとえば「心に残る患者との出会い」、「看護の奥深さ」、「存在への慈しみ」など）の質に踏み込む第２章の考察では、「能動的喜び」から「受容的喜び」へ、「感情としての喜び」から「気分（基本情態）としての喜び」へ、といった解釈学的人間学の概念を交えて議論が展開されている。
また、第Ⅰ部のデータだけでは必ずしも自明ではない各時期の質の違いについては、第Ⅱ部において、各々の時期の臨床実践から選び取られた具体的な事例の考察が有効に展開され、その特質の理解を助けている。第Ⅰ部の帰納的な実証研究を中心におき、第Ⅱ部の範例的事例の考察を補完的に配置した論文全体の構成は適切で、成功している。
（7） 当該分野の研究領域に新たな地平を切り開く、独創性を備えた論文である。
熟練看護師を対象に成功要因を解明した点、新人期から熟練期にいたる各時期の特質を浮き彫りにしつつ、ひとつの仮説として生涯発達モデルを構成できた点に、本論文の独創性がある。成功した看護師が自らの看護経験を振り返ったライフストーリーに基づくものである
かぎり、このモデルの一般化については慎重であるべきだが、一仮説として看護師の生涯発達の段階論的モデルを提示したことによって、この研究は、看護職の継続を教育的に支援する現職教育やリカレント教育など、看護教育の生涯学習論的な研究領域という新たな地平を切り開く可能性をもつものである。
以上の評価を踏まえ、本学位論文審査委員会は本論文を博士（人間科学）の学位に値するものと判断する。