鳥インフルエンザ経営再建保険制度 加入依頼書兼告知書

一般社団法人 日本養鶏協会 御中制度加入者様の確認・同意欄に誓約・同意のうえお申込みください。

鳥インフルエンザ経営再建保険制度加入依頼書

法人の場合は、法人名および代表者役職・氏名をご記入ください。
個人の場合は、加入者様ご本人がご記入ください。

①制度加入者

12345

会員番号

加入者番号 【】 ※協会使用欄

告加
入者

所

ご記入日 （加入依頼日・告知日）

令和

６

８

年月

質問事項

1

現在、飼養している鶏に鳥インフルエンザが疑われる兆候はない。また、移動制限区域に該当しない。※「いいえ」の場合には、追加告知事項①欄にその農場名を記入してください。

はいいいえ2 ち入る際には、手指、作業靴等の洗浄や消毒をしている。

日常的に作業衣、作業靴、手袋等の洗浄や交換をするなど、これらを清潔にしており、鶏舎に立はいい
いえ下記事項を確認・同意のうえ鳥インフルエンザ経営再建保険制度への加入を依頼します。また、告知内容は事実に相違ありません。
・ 私は、貴会が定める「鳥インフルエンザ経営再建保険制度取扱要領」の各条項を了承し、取扱要領６（加入手続き）の規定に基づき、貴会が共栄火災海上保険株式会社を幹事会社として契約を締結する「鳥インフルエンザ経営再建保険」の保険契約への加入を依頼します。

3 車両が農場に出入りする際には、その車両のタイヤ、泥よけ等の洗浄や消毒をしている。

は
い

い
いえ

・ 取扱要領（重要事項説明書）の『契約概要のご説明』および『注意喚起情報のご説明』を受領し内容を理解しましたので、確認･同意のうえ

4 清掃や消毒をしている。また、飼養管理や集卵等に用いる器具等を鶏舎に持ち込む際には、これ

は
い

い
いえ

はい

い
いえ

はい

い
いえ

7

鶏の導入時に健康状態を確認するとともに、日頃から健康状態に注意を払い、異常がないか把握している。万一、鶏に異常が認められた場合や鶏の衛生管理方法に不明な点があった場合等には、獣医師の診療または指導を受けている。

は
いいいえ8

過去３か年において、都道府県から飼養衛生管理を改善するよう勧告や命令を受けたことはない。※「いいえ」の場合、追加告知事項②欄にお答えください。

はいいいえ

はいい
いえ

代表者

共栄

確認・同意欄を確認のうえ捺印ください。

太郎0123-45-6789

FAX 0123-45-6789

・法㊞人⇒代表者印・個人事業主⇒認印

鶏舎および飼養管理や集卵等に用いる器具について、日頃から清潔にするよう心がけ、定期的にらの洗浄や消毒等必要な措置を講じている。

加入を依頼します。

鶏に与える飼料の保管にあたっては、家畜、ねずみ、野鳥等の排せつ物が混入しないようにしてります。

5 いる。また、与える水は、野鳥や野生動物との接触の恐れがあるものではなく、給与に適したものまたは消毒したものを使用している。

◆ 本保険制度の加入者は、採卵を業とする一般社団法人日本養鶏協会の会員とします。
◆ 保険開始日時点において、都道府県知事による移動制限命令が解除されていない農場については、当該移動制限が解除

すずめ、カラス等の野鳥が鶏舎内に侵入しないように、窓や出入口等の開口部へネット等を設置された日、また、家畜伝染病予防法に基づく殺処分命令を受け、経営再建許可を得ていない農場については、当該許可を得た日から本保険の効力が発生します。

6 するなど、対策を講じている。また、ねずみ、ハエ、ゴキブリ等の害獣・害虫が鶏舎内で発生し注意事項 ◆ 保険期間の中途で、加入者が保険制度から脱退した場合でも、加入者が既に支払った保険料は返還いたしません。

た場合には、適宜、駆除している。

◆ 黒のボールペンで楷書にてご記入ください。（消せるタイプのボールペンはご使用いただけません。）◆ 赤枠の箇所をご記入、修正ください。（修正液等はご使用いただけません。）【機械印字記載の内容に訂正がある場合】二重線で訂正いただき、ご提出ください。
【手書き箇所に訂正がある場合】二重線で訂正のうえ、訂正印を捺印のうえご提出ください。

②加入明細

下表（加入農場一覧）には、昨年度の契約内容が反映されています。加入羽数等告知内容に誤りがないかご確認ください。

【加入農場の情報に誤りがある場合】対象箇所を二重線で訂正の後、正しい情報をご記入ください。修正箇所が多く、記入が困難な場合は、新規加入者様用の加入依頼書兼告知書にご記入のうえ、ご提出いただいても構いません。【鳥インフルエンザ補償の場合】加入者が複数の都道府県に農場・鶏舎を所有する場合は、都道府県単位で加入のご選択が可能です。また、都道府県別に所有する全ての農場・鶏舎を対象として加入することとし、同一都道府県内における一部農場・鶏舎のみの選択加入はできません。【自然災害補償、熱波・寒波補償の場合】同一都道府県内の全農場加入の制限はありません。農場ごとに加入のご選択が可能です。
※農場所在地は、家畜伝染病予防法第 12 条の４第 1 項の規定に基づき、都道府県知事へ届け出している住所を正しくご記入ください。

加入農場ごとに加入プランを選択くださ

鶏舎の形態

No.

農 場

名所

在地

KYOEI新橋農場

東京都港区新橋一丁目18番6号
1丁目1番12345

KYOEI

東京都東京都港区新川２丁目６番１６号

第一農場

ウィンドレス

開放 並存

加入プラン

9 鶏の飼養管理にあたり、家畜伝染病予防法やその他関連法令を遵守している。

○○0 ○成KYOEI

第二農場

東京都東京都港区新川２丁目６番１６号

2○0（ 1型・2型・3型 ）成○0（ 1型・2型・3型 ）【１００羽未満切上げ】

70,000

鶏

KYOEI

第三農場

千葉県千葉市中央区新町１８−１０

3

育成鶏

○○

鶏

育成鶏

育成鶏

実際の飼養羽数が、７９，９１２羽の場合、合計１００羽未満切り上げとする。

追加告知事項②
Q.質問No. 8がいいえの場合、指摘されたのはいつ頃ですか？

改善命令

年月頃

Q.現在飼養衛生管理は改善されていますか？
はい・いいえ（②）（③＝➀×②）

自然災害補償保険料
保険料/羽（④）

68,400 羽 9.00円 630,000 615,600円 3.20円
羽 4.50円
100,000 羽
羽100,000 羽

9.00円

900,000円

4.50円
9.00円

900,000円（⑤＝➀×④）224,,000 218,880円「いいえ」の場合は、お引き受けをお断りさせていただくことがございます。

会員番号
12345
【
熱波・寒波補償保険料保険料/羽（⑥）

1.30円
3.20円

12.90円

1.30円

5.40円

3.20円

352,000円

羽数80,000 羽羽羽羽羽
280,000羽4.50円

360,000円

1.30円

104,000円

3.20円

9.00円

】

（⑦＝➀×⑥）12.90円 903,000 882,360円
5.40円

12.90円

9.00円
3.20円
12.90円
羽数に単価（④、⑥）を掛けた金額を記入いただき、合計保険料も修羽鶏見込まれる最大羽数を記載してください。成 鶏

0

いいえの場合は、加入できない恐れがあります。移動制限区域内の場合、移動制限が解除され次第、補償を開始します。

成0 育成鶏いる羽数ではなく、保険期間中にその農場で飼養が（ 1型・2型・3型 ）追加告知事項①
農場名

4.50円
5.40円
1.30円
自然災害補償、熱波・寒波補償へ加入を希望される方は、加入申告
羽（ 1型・2型・3型 ）

5３０ 日

育成鶏

成 鶏
加入申告羽数とは、加入時に当該農場で飼育して4鳥インフルエンザ補償保険料保険料/羽加入申告羽数（※2）
（➀）

区分
（※1）

（ 1型・2型・3型 ）1例（加入農場一覧の留意事項）（※1）本保険制度における成鶏、育成鶏の区分は以下のとおりです。
【成鶏】120日齢以上の鶏。 【育成鶏】120日齢未満の鶏。（※雛も含みます。）（※2）加入申告羽数…保険期間中に加入農場で飼養が見込まれる最大羽数をいいます。増羽予定の場合は、増羽後の飼養羽数で加入してください。
（※3）保険料…農場毎、区分単位にまとめて計算します。合計保険料を最下段にてご確認（ご記入）ください。
なお、自然災害補償、熱波・寒波補償については加入を希望される場合に保険料をご記入ください。

成 鶏（ 1型・2型・3型 ）
育成鶏○載

告知内容

No.

株式会社KYOEIファーム◆ 告知の内容が正しくないと、「告知義務違反」として、ご契約が解除になったり、保険金が支払われないことなどがあ例

記「ご記入日」と、質問事項No．１ ～ 9 すべてをご記入・ご回答ください。今回加入を申し込むすべての鶏舎を対象として、「はい」または「いいえ」のいずれかに〇をしてください。なお加入する鶏舎の内、1鶏舎でも質問の内容に該当しない鶏舎がある場合は、「いいえ」としてください。

東京都港区新橋一丁目18番6号

会員名TEL確
認・同意欄書

この告知書による告知内容は、運送保険普通保険約款第16条（告知義務）(1)および鳥インフルエンザ特別約款（日本養鶏協会用）第9条（被保険者の告知義務）に定める保険契約申込書の記載事項に該当します。
なお、保険会社は、告知内容により加入の可否について審査します。また、告知内容が事実と相違する場合には、保険会社により契約が解除され、保険金が支払われないことがあります。

〒 105-8604 フリガナ:住知

昨年度加入者様専用 【様式１】（保険期間：令和6年10月1日～令和7年9月30日）

5.40円

1,419,000円

432,000円

12.90円

合計金額が変わる場合、二重線で訂正のうえ、空きスペースに1.30円
4.50円
5.40円
正しい保険料をご記入ください。
3.20円
9.00円
4.50円
小計(a)

12.90円
5.40円

1.30円
2,160,000円

小計(b)

保険料合計(d)=(a+b+c)※【加入プランについて】1型：鳥インフルエンザ補償のみ、2型：鳥インフルエンザ補償＆自然災害補償、3型：鳥インフルエンザ補償＆自然災害補償＆熱波・寒波補償／※熱波・寒波補償に加入される場合、自然災害補償への加入が必須となります。

456,000円 小計(c)104,000円

1,851,000円

432,000円

4,467,000円

2,696,000円【承認番号：24-xxxx】