介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
令和５年５月１日※平成 25 年 4 月 1 日以降に支援機構への受診申込分から適用
令和５年１月１１日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた（ 特別養護老人ホーム梅津富士園 ）につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記1)理念に基づいた事業運営「利用者の視点」を理念に謳い、利用者の立場に立ったサービスの提供、事業の運営に努められています。法人理念に基づいて各部署で意見を取りまとめて事業計画を策定し、また年２回実施する職員面談で使用する目標管理シートには理念に基づき取り組むことを盛り込んだり、理念に基づいた行動をとれているかを確認する職員アンケートを実施するなど、様々な機会を通して理念の職員への意識化に努められています。また、各フロアに「悩みノート」を置き、職員の意見交換だけでなく利用者の声等も書き込むようにして利用者の思い等も記録に残すなど、丁寧に利用者の思いを拾い上げて理念に基づいた事業運営に繋げることに取り組まれていることを確認いたしました。
2)働きやすい職場環境の整備
臨床心理士によるメンタルヘルス相談室の設定や精神保健福祉士によるストレスチェック実施等、メンタル面での相談体制を強化して職員の身体面だけでなくメンタル面でフォローする体制を手厚く整えられ、相談室は実際に特に良かった点とその理由 職員にとって安心に繋がっていることを職員ヒアリングでも確認いたしまし(※）

た。
また、２階、３階を改修して個浴を導入したり、各種介護機器を導入されるなど、職員の介護負担の軽減に取り組まれ、特に個浴は新型コロナの感染への対応に大変有効に機能したとのことでした。開設後３０年になる、介護サービスを提供する上で様々な制約を伴う施設環境にあって、施設としてソフト面、ハード面で様々な形で職員の負担軽減を図り、職員が働きやすい職場環境を整えることに取り組まれていることが窺えました。
3)地域社会の中での世代間交流の拠点としての事業展開
施設は保育園と併設の事業所として開設され、施設のフロアは保育園の園庭と繋がり、日常的に保育園児と交流したり、保育園との合同行事を実施するなど、特養入居者の生活に潤いを与える環境を整えられています。施設ではまた、小学生の社会見学や中学生のチャレンジ体験等も積極的に受け入れられ、現代社会では希薄になりがちな子どもが高齢者と触れ合う機会を多く提供する施設として、地域社会の中でも評価されているとのことで、施設の内外で世代間交流を促進する施設としての役割を果たされていると思いました。現在は、コロナ禍で日常的な保育園児との交流や地域の子どもの受け入様式７れが制限されていますが、コロナの感染の状況に合わせて、少しずつ利用者と保育園児や地域の小学生や中学生との交流の日常を取り戻し、ますます地域の中で世代間交流に取り組む施設としての役割を発揮して行かれることを期待致します。
1)プライバシー等に配慮した居住環境の確保
施設見学時に、居室内のベッドを仕切るカーテンが全開にされていて、同室者や廊下側からも休まれている利用者が直接見える状況にある居室が見られました。コロナ対応の換気のためにカーテンを開けられているとの説明でしたが、利用者のプライバシーの保護や羞恥心への配慮という点からは、感染症の蔓延する時期であっても、利用者の人格の尊重という観点から、感染症の発生状況に応じてより細やかに対応を考える必要があるのではないかと思われました。
2)意見、要望、苦情等への対応
利用者の事業所関係者以外の第三者への相談機会の確保として、以前は京特に改善が望まれる点とそ 都市の介護相談員を受け入れられていましたが、現在は受け入れがありませの理由（※）

んでした。利用者が施設の職員を介さずに任意に相談できる機会を確保するために、再度介護相談員を導入するか、それに代わる第三者の導入が望まれます。
3)事業評価の実施
第三者評価を定期的に受診し、評価結果をもとに課題の改善に繋げられていますが、定期的に定められた基準による事業自体の評価は、自主点検以外は実施されていませんでした。事業を運営する上での課題を定期的に確認し、事業所としての目標を設定して課題解決に向けて取り組み、定期的に課題解決の達成段階を確認して事業所としての次の段階に進めるという事業運営を有効に進める上で、一定の評価基準による定期的な事業評価を実施することは大変有効と考えられます。
1)プライバシー等に配慮した居住環境の確保
感染症、特に新型コロナへの対応として定期的な換気は大変重要と考えられますが、利用者のプライバシー等の保護への配慮という観点からは、施設内での感染症の発生状況等に応じてカーテンの開放の時間を調整したり、開放する場合でもより利用者と他者の視線が交錯しないように工夫するなど、都
度きめ細かく対応されてはいかがでしょうか。また、カーテンの開放はむし具体的なアドバイス

ろ飛沫の拡散に繋がるリスクを伴う場合もあると考えられ、居室内の空気の流れ等感染予防のための居室の環境について再検証して、居室内に空気の流れを作ったり風量を調整するなどして、カーテンの扱いを工夫し、コロナ禍にあっても利用者ができるだけ他人の目を気にせずに過ごせるような居室環境の確保を工夫されてはいかがでしょうか。
2)第三者への相談機会の確保
直接施設に意見や要望等を伝えることをためらわれる利用者に対して、客観

様式７的な立場で利用者が相談できる第三者の導入は、施設が確認できない利用者の思いを確認する上で施設にとっても大変有益と考えられます。可能であれば再度公的な介護相談員の派遣を申請してみられてはいかがでしょうか。また、公的な介護相談員の導入が難しいようであれば、法人で確保されている第三者委員や、高齢者施設に理解のある地域の関係者や学識経験者等施設に対して客観的な立場の第三者に依頼して、守秘義務等必要な取り決めを交わした上で、定期的に施設を訪問して頂き、客観的な立場で任意に利用者の声を聴き取って頂き、施設側にフィードバックして頂く役割を依頼されてはいかがでしょうか。
3)事業評価の実施
一定の客観的に事業を評価する基準を用いて、年一回以上定期的に事業評価を実施することを検討されてはいかがでしょうか。同じ評価基準を用いて評価を繰り返し実施し、事業所の課題を確認し目標を設定して達成段階を定期的に確認して次のステップに進む作業を繰り返すことで、段階的にサービスの質の向上に繋げることが期待できます。客観的な評価基準としては、法人・事業所で独自に基準を策定することも考えられますが、第三者評価の共通評価項目を、第三者評価受診年度以外の年度にも用いて事業評価を行うことや、他の何らかの事業評価の基準を活用することも考えられます。更に、特養やデイサービス等の種別毎の事業のサービス内容の評価に関しては、全国社会福祉協議会の第三者評価で公開されている内容評価基準も活用されてはいかがでしょうか。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

2670700026

事業所名

特別養護老人ホーム梅津富士園

受診メインサービス（1種類のみ）介護老人福祉施設

併せて評価を受けたサービ 短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介ス(複数記入可)護、通所介護、居宅介護支援

訪問調査実施日
評価機関名

大項目

中項目

小項目

通番

2023年2月24日
一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践
組織体制

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経1 営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決2定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

（評価機関コメント）AAAA1)利用者の視点を重視する法人理念をパンフレットやホームページに掲載するとともに、全職員対象の全体会議で理念の浸透を図られています。また、理念に基づいた行動をしているかについて職員アンケートを実施したり、職員個人の目標管理シートにも理念に基づく目標を設定して年２回の職員面談を実施することで意識づけを図られています。利用者・家族に対しては入所時の説明の際に理念についても説明されています。2)
法人の年３回の理事会、事業所では月に一回の全部署の主任クラスが参加する運営会議、及び特養会議等各種会議で組織的な意思決定を行われています。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

AA

A

A

3)法人の理念に基づき、各部署の意見を集約した事業計画、中・長期計画を策定し半期ごとに振り返り、年度末に達成状況を確認するための総括を行われています。4)事業計
画で各部署の目標を設定し、日々の申し送りや運営会議で課題の評価、分析、共有を行い、また、運営会議で半期ごとに総括を行われています。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AA

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

AA（評価機関コメント）

5)法令関係の各種資料等を、職員が閲覧できるように事務所の本棚に置き、また必要な法令についてパソコン上の共有フォルダにリンク先を示してリスト化し、自由に閲覧できる環境を整えられています。6)管理者は年２回、個人目標シートを用いて直接職員と面談を行い、それ以外にも随時職員の希望に応じて話し合いの機会を持たれています。
職員対象の意見箱も設置されています。7)事務所内に職員の「行動予定表」を作成し、管理者の予定を明示して携帯電話等で連絡をとれるようにされています。緊急時の第一次判断者は、各主任、その日のリーダー等、マニュアル化されています。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識9 や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備し10ている。
8（評価機関コメント）

AA

A

A

AA

8)介護福祉士資格取得者を積極的に採用し、無資格者には介護福祉士国家試験対策の独自資料を提供したり、受験費用の施設負担や実務研修等必要な資格取得に対する費用の貸付をするなど、資格取得支援を行われています。9)事業計画の中で研修計画を作成し、外部研修についても必要に応じて施設で費用を負担し業務扱いで参加されています。10)実習受け入れマニュアルを整備し、各種実習を受け入れられています。介護福祉士、社会福祉士各一名の実習指導者を配置されています。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつろ
12
げ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

11（評価機関コメント）AAAA11)毎月時間外労働を集計し、運営会議、衛生委員会で検討されています。スライディ
ングボード、リフト付個浴等、各種介護機器を導入し負担軽減を図られています。12)
臨床心理士、産業医によるメンタル面での相談ができるとともに、施設内で精神保健福祉士によるストレスチェックを行い、メンタル面での相談体制を強化されています。

(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

AAAA13)ホームページ、インスタグラム等で施設の情報を発信されています。コロナ禍で地域の行事への参加が制限されていますが、２月以降に施設のフロアを貸し出して認知症カフェを開催される予定とのことでした。14)地域のすこやか学級等に機能訓練指導員など専門職が参加し、生活に役立つ情報等を提供されています。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AA15)パンフレットやホームページ、SNS等により事業所情報を提供されています。コロナ
禍でも見学等の希望に対しては感染対策を行った上で短時間の見学対応をされています。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用AA者に分かりやすく説明し同意を得ている。
16)サービスの内容や利用料金については、契約締結時に契約書、重要事項説明書を用いて説明されています。成年後見制度、権利擁護の制度利用については行政、地域包括支援センターと連携して対応し、入所後に成年後見制度に繋げられたケースもあったとのことでした。(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利18
用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
17

20 定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っている。

（評価機関コメント）

AA

A

A

A

A

A

A

17)所定のアセスメント様式を用いて、特に状態等の変化がなければ６カ月に一回アセスメントを実施されています。18)モニタリングの実施時に利用者・家族の意向を確認されています。サービス担当者会議には、コロナ禍でも緊急事態宣言等が出されていなければ利用者・家族も参加されています。19)サービス担当者会議には各職種が参加し、専門的見地からの意見をケアプランに反映されています。20)通常は３カ月に一回ケアプランのモニタリングを行い、看取り介護対象者の場合は、心身の変化を伴いやすいため、１カ月に一回モニタリングを実施されています。

(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA21)入所時の元のかかりつけ医からの医療面の情報の収集、及び入所してからは協力病院への受診時や施設の嘱託医の往診時に相談等を行い利用者の健康管理面で連携されています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自立22
支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

AA

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

AA

A

AA

A

23

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
25（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っている。

22)各種業務マニュアルを作成し、年１回会議や年度初めの委員会で見直しを行い、定例の見直し及び臨時の変更は回覧して職員への周知を図られています。23)利用者に関する各種記録はロッカーに保管し、個人情報の取り扱いについてもマニュアルに定められていますが、利用者に関する記録の持ち出しに関しては持ち出し簿等は作られておらず、持ち出しの際の確認について工夫が必要と思われました。24)朝夕のミーティン
グ、パソコンシステム、申し送りノート等で利用者の状況等に関する情報を共有されています。25)面会時やサービス担当者会議等で利用者の家族との情報交換を行われています。３カ月に一回利用者一人ひとりに写真入りの近況報告を送られる他、希望者には週１回LINEで利用者の様子を伝えられています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防

26事業所内の衛生管理等

27（評価機関コメント）

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

AA

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行AAい、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
26)感染症マニュアルを整備し、新型コロナに対してもコロナ対応マニュアルを作成し、感染の発生が疑われる場合には個室や居室内を陰圧して室外からの空気の流れを作りウィルス等の拡散を防ぐ陰圧装置を設置した居室で対応されています。27)施設内は嘱託職員により清掃され、また換気や消臭剤により消臭対策を行われています。コロナ対策のため換気は１時間に２回実施されていました。

(7)危機管理
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止の29ために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回以30
上、必要な研修又は訓練が行われている。
28（評価機関コメント）

大項目

中項
目

小項目

AAA

A

AA

28)緊急時・事故発生時の対応マニュアルを作成して各フロアに置き、緊急時の対応について、各種事故類型に応じた事例検討の研修を実施されています。29)事故発生時にはミーティングで検討し、事故報告書を作成して月一回の事故防止検討委員会で対応策等について検討されています。事故報告書やヒヤリハット・気づき報告書は特養以外の各部署にも回覧し対応等について確認し合われています。30)火災、地震・風水害の自然災害の対応マニュアルを作成し訓練を実施されています。地域の自主防災会と災害発生時の地域協力について覚書を交わされ、地域の防災訓練にも参加されています。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32
サービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

AAA

BA

A

31)虐待防止・身体拘束禁止に関する研修を実施し、年１回以上全職員を対象に「虐待の芽チェックリスト」により不適切なケアのチェックを行い意識づけを行われています。32)倫理やプライバシーに関する研修を行い、職員間での利用者に関する情報についても、情報交換の場所や声の調子など配慮されています。施設見学時に、コロナ対応のための換気という説明でしたが、居室の利用者を仕切るカーテンが開け放され、他の利用者や廊下から利用者が見通せる状況の居室がありました。33)毎月一回の入所判定委員会で、施設の入所選考規程に基づいて入所者の決定を適切に行われています。委員会では医師や第三者委員からも書面で意見を得られています。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

AA

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

AA

36（評価機関コメント）

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びBBその家族に周知している。
34)コロナ禍では中断されていますが、年２回家族会を開催して利用者や家族の意向を聴き取る機会を持たれていました。35)苦情対応マニュアルを整備し、受け付けた苦情の内容や対応状況はホームページ上で公開されています。36)事業所内の相談受付窓口や公的機関の相談窓口は掲示し重要事項説明書にも記載されています。第三者委員も設置し連絡先等を掲示されていますが、重要事項説明書にも記載されてはいかがでしょうか。介護相談員等外部の相談機会は以前は導入されていましたが現在は導入がありませんでした。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。

A

A

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各AA部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するとと
39
B
B
もに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
37)年一回満足度調査を実施し事故防止委員会等で結果を検討しサービスの質の向上に繋げられています。38)特養会議でアンケート結果を検討し、事故防止委員会等でサービスの向上について検討する機会を持たれています。39)一定の評価基準による定期的（評価機関コメント）な事業評価は実施されていませんでした。事業を運営する上での課題を明確にし改善に繋げるために、共通の評価基準による事業評価を定期的に繰り返し実施することが望まれます。
38