受付日

様式第１号（第２条関係）

年 月 日

同時在園児確認者

有 無

記入例

R５ 年 １１月 ３ 日

施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定兼へき地保育園入園申請書
佐渡市長

様

申請に係る小学校就学前
子ども保護者
住所・連絡先

佐渡 太郎

保護者氏名

氏

名

（ふりがな） さど

生 年 月 日性 別

障害者手帳※1

令和５ 年 ５ 月 １ 日生

男・女

有・無

はなこ

佐渡 花子
（住所） 佐渡市千種２３２番地（連絡先）【自宅】〇〇〇〇－〇〇－〇〇〇〇【携帯】〇〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇（所有者 父・母）

住民登録地以外に居住地がある方は、上記以外の （ 有 ・ 無 ）※初回の支給認定決定通知・支給住所をお書きください。
居住地認定証のみ居住地へ郵送します。
・※1 「障害者手帳」の欄は、申請児童の障害手帳（身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳等）の有兄弟・同居の家族全員をご記入ください。
無について、○で囲んでください。 （欄が足りない場合は、申請書の空欄または2 枚目の申請書に児童氏名及び世帯員の欄のみを記入。
）同居の家族とは、同じ家屋に住んでいる
・※2 「保育園等」とは、保育園、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。
（以下同じ）
人。住民票上別世帯であっても、同じ建物に住んでいる場合は同居とみなします。

単身赴任の場合は、「別居」とご記入ください。

①世帯の状況
（ふりがな）

氏

名

さどたろう

佐渡 太郎
（ふりがな）

さどあかね

佐渡 あかね（ふりがな）

さどつばき

佐渡 つばき（ふりがな）

さどじろう

佐渡 次郎
（ふりがな）さどときこ

佐渡 朱鷺子

児童との続柄生 年 月 日性 別父

Ｓ６１年１０月 １日

男・女

会社員

別居

母

H１年１１月 ２日

男・女

会社員

R4.5 復職

姉

Ｈ２８年１２月 ３日

男・女〇〇小学校

祖父

Ｓ３０年 １月 ４日

男・女無職（求職活動）

祖母

Ｓ３５年 ２月 ５日

男・女

農業（ふりがな）

生活保護の適用の有無

適用無し

備 考

男・女在宅障害者がいる場合、障害者手帳等

年月・適用有り （のコピーを添付してください。
年✔在宅障害者がいる□

□ひとり親家庭

家庭の状況

日

職業または学校名

月日保護開始）□左記以外②利用を希望する期間、希望する園名
利用を希望する期間

令和６ 年 ４ 月 １ 日 から 平成

希望する保育園名保育園〇〇
ならし保育は記入した日から・記入例を参考に、楷書ではっきりと書いてください。
始まります。

※
市町村処
理欄

保育の実施の要否
要・否(理由)年月日 ・ 就学前まで裏面があります。

保育の実施期間保育の実施基準の番号

自年月日

至年月日

両親等（ ）（ ）（ ）（ ）年月日承諾

入園保育園等備考

③保育を必要とする事由等※保育の利用希望開始日時点で、該当する事由を記入してください。
（同居の祖父母についても記入）
修正する場合は二重線を引き、※ならし保育のために復職予定日より前に入園する場合は、「就労」として記入してください。
空欄に正しい内容をご記入ください。
続柄
必 要 と す る 理 由（修正液や消えるボールペンは使用□就労□疾病・障害
□介護等
□災害復旧
□求職活動
□就学
✔
できません。）□その他（）
勤務先
父育を必要とする事

同居の祖
父

由
同
居の祖
母

８ 時間 ００ 分

1 日の所定労働時間（休憩時間等は除く）

勤務日数1 ヶ月あたりの勤務日数
約２２ 日・就労の場合、就労証明書を添付してください。
・記入の際には、就労時間・日数等の内容が就労証明書と一致するかご確認ください。
□妊娠・出産□疾病・障害
□介護等
□災害復旧
□求職活動
・復職予定日の１ヶ月前から入園される場合は、就労として認定となります。
□その他（）

勤務先
母△△支店

勤務時間
就労以外の状況□就労✔
□就学

保〇〇銀行 〇〇支店（株）〇〇会社

勤務時間

1 日の所定労働時間（休憩時間等は除く）

勤務日数

1 ヶ月あたりの勤務日数

就労以外の状況□就労□疾病・障害✔
□65 歳以上
□無職

約

□介護等
□その他（

２０６ 時間 ００ 分
日

□災害復旧

□求職活動）

勤務先
勤務時間 ６５歳以上の場合、就労証明書などの添付は不要です。
1 日の所定労働時間（休憩時間等は除く）
時間
勤務日数

1 ヶ月あたりの勤務日数

就労以外の状況✔
□就労□疾病・障害□65 歳以上
□無職

勤務先

□就学

約分

日

□介護等
□災害復旧
□求職活動
□就学
農業や自営業を営んでいる場合、就労証明書の□その他（裏面を必ず記入してください。

）

農業

勤務時間

1 日の所定労働時間（休憩時間等は除く）

勤務日数

1 ヶ月あたりの勤務日数

約

６ 時間 ００ 分

２５ 日

就労以外の状況④税情報等の提供にあたっての署名欄
佐渡市が、施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な課税状況及び住民基本台帳の情報（同一世帯員またはそれ以外で児童の生計を維持している者（祖父母等）を含む。
）を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することについて同意します。
保護者氏名

佐渡 太郎
自署の場合は押印不要です。

※署名にあたっては、同居のご家族、また、それ以外の児童の生計の維持者（祖父母等）の了承を得てください。

記入上の注意
この支給認定兼へき地保育園入園申請書は、次の点に注意し記入のうえ佐渡市役所もしくは施設（へき地保育園）に提出して下さい。なお、同じ世帯から２人以上の児童が同時に申請を行う場合は、それぞれの児童ごとに１枚の用紙を用いて下さい。
（表面）
１ 「申請児童」の欄は「氏名」にふりがなを付けて下さい。
２ 「障害者手帳の有無」の欄は、申請児童に係る障害者手帳（身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳等）の有無について、該当するものを○で囲んで下さい。
３ 「保護者住所・連絡先」欄の（連絡先）【携帯】については、父母いずれか連絡のつきやすい方を記入して下さい。
４ 「上記以外の居住地」欄の「有」に丸をつけた方は、住民登録地以外の居住地を記入してください。
５ ①「世帯の状況」の欄は、申請児童以外の両親、兄弟（別居の場合は「備考」に記入して下さい。）及び同居している世帯員を全員記入してください。
６ 1「家庭の状況」の欄は、該当する□にチェック（☑）してください。
７ ②「利用を希望する期間」の欄は、小学校就学始期に達するまでのうち、へき地保育園の利用を希望する期間を記入して下さい。
８ ②「利用を希望する保育園名」の欄は、希望するへき地保育園名を記入して下さい。
（裏面）
９ ③「保育を必要とする事由等」の欄は、表面の「保育の希望の有無」の欄で「有」を○で囲んだ場合に記入して下さい。（「無」を○で囲んだ場合は記入の必要はありません。）※保育の利用希望開始日時点の状況で記入してください。
10 保育の必要性の認定を受ける場合は、両親いずれも（父母の代わりに日常的に児童の面倒を見ている者含む。）が次のいずれかの事由にある場合です。
(1)就労等 （家庭外労働）児童の保護者が家庭の外で仕事をしている。（家庭内労働）児童の保護者が家庭で日常の家事以外の仕事をしている。
(2)妊娠・出産 児童の保護者が出産の前後である。
(3)疾病・障害 児童の保護者が病気、負傷、心身に障害がある。
(4)介護・看護 児童の家庭に介護が必要な高齢者、長期にわたる病人、心身に障害のある人、小児慢性疾患に伴う看護が必要な人がいて、保護者がいつもその同居又は長期入院等している親族の介護・看護にあたっている。
(5)災害復旧 火災や、風水害、地震などにより、家屋を失ったり、破損したため、その復旧を要する。
(6)求職活動 児童の親が求職活動（起業準備を含む）を行っている。
(7)就学 児童の親が就学（職業訓練校等における職業訓練を含む）している。
(8)その他
佐渡市保育園の設置及び管理に関する条例第3条に規定する場合
11 ③「保育を必要とする事由等」の欄は、表面の①「世帯の状況」の欄に記入した児童の世帯員のうち、両親及び同居の祖父母について、理由を10の(1)～(7)の該当する全ての□にチェック（☑）し、勤務状況等を記入して下さい。
なお、(1)～(7)の場合以外で児童を保育できない理由がある場合（親のいない家庭など）は「その他」にチェックし、内容を（ ）内に記入して下さい。
※勤務時間・勤務日数は、残業時間や休憩時間は含めずに、1日の所定労働時間を記入し、1ヶ月あたりの勤務日数を記入してください。就労以外の事由は、就労以外の状況に詳しい内容を記入してください。
12 ④「税情報等の提供にあたっての署名欄」は、署名欄の記載の内容を確認のうえ、署名・捺印して下さい。
（留意事項）
支給認定（保育の必要性の認定）及び施設（保育園等、認定こども園）の利用については、保育の実施基準に該当しないため、希望する認定が受けられない場合、あるいは、希望者が多数いるため希望する施設を利用できない場合がありますので、あらかじめご承知下さい。また、へき地保育園は短時間保育（午前８時から午後４時まで）のみの利用となります。