三重県

大台町◆ 自治体の状況
総人口9,557 人53.4 歳

平均年齢（全国平均 45.0 歳）

高齢者人口3,797 人
39.8%

高齢化率

（全国平均 25.6%）

面積362.86km²

人口密度

26.3 人/km²（全国平均 340.8 人/km²）※数値は平成 27 年国勢調査より※国土地理院ウェブサイト 地理院地図を加工して作成◆ 施設・地域の状況
要介護認定者（市町村全体）

808 人

施設数

病院

１か所

訪問介護事業所

５か所

診療所

６か所

訪問看護ステーション

２か所

歯科診療所

５か所

特別養護老人ホーム

２か所

地域包括支援センター

１か所

介護老人保健施設

１か所

居宅介護支援事業所

９か所

介護療養型医療施設

０か所

通所介護事業所６か所
平成 27 年４月１日から地域包括支援センターを社協委託から直その他

営に移す。
平成 28 年４月１日から介護予防・日常生活支援総合事業を開始する。

多職種研修の開催状況

平成 26 年度から開催

取組の特徴＜きっかけに関する特徴＞
・医療・介護連携に課題を感じていた町と、県内の医療・介護連携を進めたい県のニーズが合致し、両者が協力して（県主催事業として）在宅医療推進フォーラムを開催した。
・当フォーラムの内容を受け、大台町で多職種研修を企画・実施することとなった。

＜取組内容に関する特徴＞
・元々、町や地域包括支援センターと地域の事業所等の良好な関係性があることが成功要因の一つである。町や地域包括支援センターの働き掛け（開催案内の直接配付、懇親会の実施）等により地域の顔の見える関係性が築かれている。
・研修内容は、より顔の見える関係性を効果的に構築することをねらいとして、事例検討・グループワーク形式を意識的に取り入れている。
事業項目（ア）地域の医療・介護サービス資源の把握

取組み内容
大紀町と合同でマップ作成予定。現在、社会資源の情報を収集中である。
（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と 小学校区単位（8 地域）ごとに、地域住民から地域対応策の検討課題を聞き取っているところ。意見は町内の関係各課とも共有し、今後の検討につなげていく。また、ケアマネ連絡会などの専門職が集まる会議体でも抽出を行っていく。
（ウ）切れ目のない在宅医療と介護サービスの 在宅医療・介護連携に関する拠点を設置し、そこに提供体制の構築推進
当機能を担ってもらうことを想定している（平成 29 年度）（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援
ICT による情報共有のシステムを松阪市医師会が検討中であり、このシステムへの参加・活用を今後調整・検討していく。
（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援 在宅医療・介護連携に関する拠点を設置し、そこに当機能を担ってもらうことを想定している（平成 29 年度）（カ）医療・介護関係者の研修
本項参照（キ）地域住民への普及啓発
年１回、住民向けの講演会を実施していく。平成 28
年度は、29 年 1 月に実施済。
（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区 松阪市が中心となり、近隣自治体を対象に広域連携町村の連携に関する会議を実施している。こうした、自治体をまたいだ連携に関する会議等に適宜出席している。
・在宅医療・介護連携推進事業は、健康ほけん課が包括と連携して実施している。

＜発展過程・今後の発展性等に関する特徴＞
・実際の事例を用いること、町内専門職を講師とすることで、職種の持つ役割を知る機会としつつ、大台町の現状に即したより身近な対応方法などを考える機会としていく。
・グループワークで出た意見を今後の研修に取り入れることで、継続的な研修実施につなげていく。

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（１）医療・介護連携を推進するための多職種研修の発展過程＜多職種研修を始めたきっかけや問題意識＞【大台町の地域特性】○

高齢化率は西側ほど高く、最も高い地区は 70.8%である。

○

三重県で介護保険料が最も高く、このために総合事業（予防事業）等に取り組み、介護保険料の伸びの抑制を図りたいと考えているところである。

○

医療・介護連携に関しては、30 年度に医師会、大台厚生病院と連携し、実施済の総合事業含む在宅医療・介護連携推進事業に取り組んでいく予定。

○

医療機関は病院が１か所（一般 57（地域包括ケア病床 16）、療養 53）、診療所６か所であり、うち診療所 2 か所は町営となっている。

○

包括は 3 職種 1 名、ケアプランナーのケアマネ 2 名の計 5 名体制。大台町の保健師は計 6 名である。

○

松阪市医師会のエリアである。大台町の医師が 1 名理事となっている。

【町と県のニーズが合致し、両者が協力して医療と介護の連携のための研修会を開催】○

多職種研修を開始する前の状況として、介護関係者（主に介護支援専門員）が主治医への連絡・相談をためらうことや、退院時の介護サービス利用に関する医療側からの情報が遅いことがあるなどの意見があった。また、平成 18 年合併前の旧宮川村
では、国保報徳病院（現報徳診療所）で、医療スタッフの参加による介護サービス利用者のケアプランカンファレンスを行っていたが、合併後は行われなくなっていた。

○

このような問題意識があり、連携推進を図りたいと大台町が考えていたところ、三重県としても県内の在宅医療、介護・医療連携を推進したいとのニーズがあり、両者のニーズが一致。平成 26 年９月に三重県主催で、三重県医師会理事を講師とする医療と介護の連携のための研修会を企画・開催する運びとなった。この調整に保健所は関与しておらず、町・県が直接やりとりを行った。

【医療と介護の連携のための研修会の内容を受け、大台町で多職種研修を企画・実施】○

研修会の中で、在宅医療・介護連携は、市町が中心となり、多職種参加の研修等を通じ、医療介護のネットワークを構築していく必要があるとの説明があった。

○

大台町でもお互いの顔の見える関係つくりの必要性を感じ、町担当者からの働き掛けにより町内の理学療法士代表・訪問看護師代表・大台町地域包括支援センター（委託）・行政とで協議をし、県の協力を得て平成 26 年９月に医療と介護の連携のための研修会を開催するに至った。

○

この時の研修会のプログラムは、町担当者が作成した。

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＜多職種研修までの準備作業、軌道に乗るまでの経緯等＞【既存の会議体を活用して多職種研修を展開】○

多職種研修は、地域包括支援センター主催の既存のケアマネ情報交換会で「医療・介護の連携強化研修会」として行うこととし、地域包括支援センターから町内の医療・介護関係施設に開催案内を行った。

○

平成 28 年 3 月には、松阪市で在宅医療を専門にしている開業医を招き、「在宅で介護をする場合どのように医療と連携していけばよいのか」の講演とグループワークを行った。

○

この講演・グループワークは医療と介護の連携の必要性を強調した内容であり、参加者からは大台町ではどのような在宅医療の取り組みがあるのか知りたいという意見が出た。これを受け、町内の在宅医療を行っている医師の講演実施にもつながった。

○

また、町内の病院薬剤師と院外薬局の薬剤師の状況を聞く研修を平成 28 年 11 月に開催した。

【事例検討・グループワーク形式による多職種研修を実施】○

研修内容は、実際の事例をケアマネが提供し、これを踏まえ参加した多職種がグループワークを行う形で実施。参加者からは多職種で検討することで様々な意見が出て、普段気がつかないことを気づくことができたなど研修の継続を望む声が多くあり、研修終了後にはあちこちで挨拶する姿が見られた。

○

なお、大台厚生病院が関与する多職種研修の場合は、（医師会の圏域は異なるが）大紀町にも声をかけている。大紀町には病院がないので、病院受診時は大台町に来るという背景もある。大台厚生病院は地域の中核病院としての位置づけを期待されているので、これを機に大台厚生病院に地域の中核病院としての役割を様々担ってもらうためのきっかけとしたいとの町側の思いもある。

＜多職種研修が軌道にのるために行った工夫・苦労＞【多くの職種・機関に参加してもらうための工夫】○

出席案内は、各事業所に文書でお送りしている。その際、病院には直接文書を持っていき、あいさつしながら参加依頼をしたり、病院を会場にすることで、病棟看護師にも参加してもらうなど、多くの医療関係者に参加してもらうための工夫を取り入れている。

○

平成 28 年度からは、大台厚生病院の MSW と行政、包括支援センターとが協議を行う場を設定し、病院スタッフも参加しやすいように、会場を病院とした。

○

大台町では医療・介護連携だけでなく、認知症等多くの研修会・事例検討会がある。
このため、関連する研修の年間計画をあらかじめ整理し、関係機関に配付すること
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で、関係機関にわかりやすい情報提供を行った。この点に関しては、平成 27 年度から直営となった地域包括支援センターと行政の連携がよりスムーズに図られるようになったので、研修計画の情報共有等がやりやすくなったことが後押しとなった。

【元々の良好な関係性があることが成功要因】○

成功要因としては、上記のような工夫もあり町内の開業医と歯科医師が研修に参加していることや、その背景としてグループワークで全員が意見を言える雰囲気があることがあげられる。

○

また、地域包括支援センターと地域の関係機関（病院、居宅等）の元々の関係性が良く、相談・調整がしやすい関係性にもあった。

○

意図的に行った働きかけとして、グループワークで勉強会だけでなく、懇親会もしようという意見を医師から受け、参加者の賛同で、28 年 12 月に忘年会を開催した。
その際、発起人に医師・ケアマネ・病院・施設ケアマネ・包括支援センターの職員名を出し、様々な職種から参加しやすい配慮を行った。

【担当者が有する経験・関係性等を活用し、効率的に業務を実施】○ マンパワー的には負担もあるが、地域包括支援センター内の各職種で業務のシェアリングを行ったり、地域に根差した経験の長い専門職が当業務を担当することで、効率的・効果的な事業運営を行えている状況である。

（２）医療・介護連携を推進するための多職種研修の実施内容＜多職種研修の実施状況＞【グループワーク形式の採用による、関係性構築の推進】○

平成 28 年度は年間 4 回開催しており、徐々に増えている。また、28 年度からは大台厚生病院の MSW にも入ってもらい、連携推進の一助を担ってもらっている。

○

地域包括支援センターが、積極的に介護や医療に顔の見える関係を築いている。研修の内容としては、町内の医療職を講師にお願いし、お互いの顔の見える関係つくりも兼ねて実施していることや、必ずグループワーク形式を入れ、その後意見発表を行い、参加者全員で共有することなどがある。

○

グループワーク形式を入れた理由としては、従来介護側から見た医療職へのハードルの高さを緩和したいという思いのもと、顔の見える関係性を作りたいと思ったことにある。

【事例検討によるグループワークの実施】○

大台町では事例検討会が従来多く開催されていたこともあり、グループワークは事例検討の形をとった。グループワークに先立ち、医師や薬剤師等に講演をしてもら
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い、各職種の役割の説明や、地域課題等についての問題提起をしてもらい、グループワークのきっかけとした。
○

事例は医療にかかわるものとし、医療職も関わりやすい、なじみのあるものとした。
また、医療・介護職が両方関わっている場合は、その両者から報告をしてもらうような工夫を取り入れた。

○

従来は事例検討の結果（支援の方針）を突き詰める研修であったが、最近は事例を題材に各職種の連携のあり方などを話してもらう場にしている。

○

一方、事例検討会は、アドバイザーに参加してもらったり、後日振り返りの会を設けるなどして、やりっぱなしの検討会にしないように心掛けているほか、従来の事例検討（事例の事実確認をきちんと行い、事例支援の内容を検討する場）も、年 1回以上行うこととしている。

＜多職種研修の実施効果・評価＞【他の職種、分野を学ぼうとする意識の変化】○

実施効果として、開業医（在宅医療、医療・介護連携に積極的である医師）の参加を受けて、院外薬局の薬剤師の参加が増えてきていることがある。

○

また、研修後ケアマネから、医療関係者と顔の見える関係ができたことで医療的な助言を聞くことの敷居が低くなった、職種の仕事内容を知り、顔が見える関係ができて、質問などがしやすくなったという意見が出ている。

○

介護側は薬や疾患について勉強をしていく必要性を感じてもらいつつあり、医療側は在宅生活の情報をケアマネから得ることのメリットを感じてもらいつつある。

【検討内容の具体的な解決策、活動等への移行は今後の課題】○

アンケートを毎回とって、評価を行っているが、その分析までには至っておらず、今後の課題である。

○

なお、意見としては、こうした場で出た課題をもとに、解決に向けたシステム化を進めてほしいというものがある。たとえば、情報共有に関して、職種間の共通の連携ノートを作成するなど。すぐの実現には結びつかないが、色々と検討を進めている。

○

また、病院の医師、職員の参加が少なく、増やしていく必要があると考えている。

＜多職種研修の実施に当たっての工夫＞○

研修当日の工夫として、研修は夜間の開催とし、仕事に支障をきたさない配慮をしていること、グループワーク時は各グループに職種や事業者が重ならないようにしていることなどがあげられる。

○

また、開催当初は、話しやすい雰囲気つくりをするため、お茶の用意等をしていた。

○

なお、事例検討会の事例提供者や事例の抽出は、事務局で検討して関係者に依頼している。
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（３）多職種研修の今後の展開＜多職種研修の今後の方向性＞○

事例を通して仕事の内容などを説明してもらうことで、職種の持つ役割を知る機会としつつ、より身近な対応方法などを考える機会としていく。その際、町内の職種を講師にすることで、大台町の現状を講師となった職種に考えていただく機会となる。

○

引き続きグループワークにより、お互いが意見を言える場を設定する。また、グループワークで出た意見を今後の研修に取り入れることで、継続的な研修実施につなげていきたい。

○

中心は、住民であり、住民を支えていくためには、保健・医療・介護の関係職種が連携をとっていく必要があることを意識していただく機会としていきたい。

○

大台町で足りないこと、していかなければならないこと、必要なことを協議していく場ともしていきたい。

（参考）医療・介護の連携強化研修会 開催概要
26 年度
平成 26 年

①講演 演題 「地域包括ケアシステムの構築に向けて～在宅に帰るために～」

9 月 18 日

講師 公益社団法人三重県医師会理事 中村医院院長 中村康一 氏

19:00～20:40

参加者：139 人

平成 27 年3 月 19 日
19:00～21:00①グループワークによる事例検討（ＫＪ法）
参加者：81 人①講演 演題「在宅で介護をする場合どのように医療と連携していけばよいのか」

平成 27 年3 月 18 日
19:00～21:00

講師 在宅医療クリニック ゆめ 木田英也 氏②グループワーク、発表、講師からの助言…医師として在宅医療に関わっている木田先生の講演は、医療と介護のスタッフが連携していく
必要性を具体的に説明していただくことで、参加者にも意識つけができたと考える。
参加者：29 人

27 年度①講演 演題「事例検討会の意義と進め方」
平成 27 年
8 月 10 日
19:00～21:40

講師 日本福祉大学中央福祉専門学校校長 長岩 嘉文 氏
②事例検討会…講師の助言で、事例への支援の方向性が明確となり、具体的なアプローチ方法ができた。早
速相談支援専門員と訪問介護員で話し合いを持ったり、ケアマネの訪問が行われるなどした。
参加者：36 人
多職種連携事例検討会の振り返り会議

平成 27 年

参加者

・訪問看護ステーション：看護師長

9月1日

・相談支援事業所：相談支援員

15:00～16:30

・訪問介護事業所：担当ヘルパー
・居宅介護支援事業所：担当介護支援専門員

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・地域包括支援センター・町民福祉課：障害担当・健康ほけん課
事例に関する１回目からの経過報告、予後の見立て、今後の方向性等について
平成 27 年

参加者

・訪問看護ステーション：看護師長
・相談支援事業所：相談支援員

10 月 26 日

・訪問介護事業所：担当ヘルパー

15:00～16:00

・居宅介護支援事業所：担当介護支援専門員
・地域包括支援センター・町民福祉課：障害担当・健康ほけん課①第 1 回目の事例検討会のケースのその後についての報告
担当介護支援専門員と障がい者相談員から

平成 27 年

②事例検討会（事例提供：大台厚生病院 MSW）

11 月 18 日

助言者 日本福祉大学中央福祉専門学校校長 長岩 嘉文 氏

19:00～21:10…様々な職種の参加だからこそ、GW では自分の考え方と違った意見があり参考となったという意見や継続して参加したいという意見も多かった。
参加者：50 人

28 年度①「大台町の在宅医療・介護連携の今後の取り組みについて」健康ほけん課から説明
平成 28 年6 月 17 日
19:00～21:00②「医療現場から現状と今後の課題について」 報告者：高橋内科院長 高橋利明氏③グループワーク・医療と介護の連携について課題と感じたこと
・今後、自分達としてできること、取り組めること
参加者：47 人①「ターミナル期の連携について～事例を通して報告」
報告者：訪問看護ステーション 森本恵子氏

平成 28 年

ケアプランセンターみやがわ 橋本祐司氏

8 月 30 日②グループワーク19:00～21:00

・自分としてどんなことができるか、取り組めるか
・どんな情報があればよいか、また、情報共有するにはどうすればよいか
参加者：33 人※大台町と大紀町に通知を広げた①病院及び調剤薬局の薬剤師よりそれぞれの立場からの業務報告

平成 28 年
11 月 16 日
19:00～21:00

報告者：ファーコス薬局おおだい 藤本康史氏、大台厚生病院 稲口廣司氏②グループワーク・それぞれの薬剤師からの報告を聞いて感じたこと、疑問点など
・大台町・大紀町での医療と介護の連携についての課題
参加者：71 人

平成 28 年
12 月 15 日

親睦会・情報交換 参加者：45 人

19:00～21:00
平成 29 年（予定）

2 月 21 日①事例検討会

19:00～21:00

講師 日本福祉大学中央福祉専門学校校長 長岩 嘉文 氏

8検討委員会・作業部会≪多職種研修の準備において工夫を感じた点、課題と感じた点≫

委員の意見・コメント○小規模自治体ならではの工夫として、既存の取組の活用がみられた。平成18 年頃よりケアマネの会で取り組んでいた事例検討を活用し多職種研修に発展させている。小規模自治体においては核となる人が重複するため、既存の取組みを活用するという点は効率的な研修開催という観点からも重要であると思われた。

≪都道府県・保健所からの支援として、特徴的または効果的と感じた点≫○県のリーダーシップとして、県と県医師会の関係が良いこと、医師会も多職種連携に理解を示していることがあった。多職種研修も、県担当者からの働きかけがあってのスタートであるとのことだった。

≪研修の実施内容（テーマや研修の進め方等）について特徴的と思われた点≫○研修内容については、事例検討に関する研修会を取り入れたり、事例検討を 2 つに分けて実施したりしている。（業務報告⇒グループワーク、事例検討）〇工夫点として、研修会後に振り返りの会議をしている（連携における課題の抽出につながっている）、事例検討に第 3 者のアドバイザーに出席いただき、継続的に助言を頂いている、研修計画を作っているといったことが挙げられる。

≪研修後、研修内容がその後どう生かされたかについて特徴的と思われた点≫○事例検討会を通して抽出された課題として、多職種の情報共有のあり方が挙げられた際には、連絡ノートの作成や、共有すべき内容の検討など、具体的な連携に発展している。

≪ヒアリングを通して印象に残ったこと≫○包括的支援事業を推進するための組織機構について伺った。行政部局に事業担当（保健師）を配置し、直営の地域包括支援センターと連携を図りながら進めているとのことでした。小規模自治体では、直営で地域包括支援センターを運営しているところが多いと思われるが、保険者と地域包括支援センターの役割整理といった、推進体制（組織の構成）も事業を円滑に進めるには重要であると感じた。

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