令和６年度山形県国民健康保険団体連合会事業計画
１．基 本 方 針
国民健康保険は、国民皆保険の中核を担い、地域医療の確保や地域住民の健康の維持増進等に大きく貢献してきました。
しかしながら、国保財政に大きな影響を与える医療費については、令和４年度の概算医療費では、前年度に比べ 4.0％増加し、過去最高の 46.0 兆円となるなど高齢化の影響や医療技術の高度化、高額医薬品の保険適用の拡大等による増加傾向は一向に変わりません。また、国保分の概算医療費については、国保被保険者数の減少等から、医療費全体では 1.0％減少となったものの、1 人当たり医療費は 2.7％増加となりました。
一方、平成 30 年４月から、新たな国保制度のもと国保の財政基盤強化が図られましたが、国保被保険者数は、被用者保険の適用拡大等の影響により減少の一途をたどり、低所得者や高齢者を多く抱えていることから、保険料（税）調定額の総額も減少傾向となっており、国保財政は依然として厳しい状況にあります。
令和６年度においては、国保総合システムや国保情報集約システム等の多くの主要システムがクラウド移行され本稼働することから、安定した運用管理に万全を期して取り組みます。
さらには、本会の責務である「審査業務の充実・強化」をより一層充実したものにするため、社会保険診療報酬支払基金と国保連合会の整合的なコンピュータチェックの実現や審査支払業務の充実及び高度化に対応する審査専門職の育成を図り、また、ＩＣＴを活用した審査事務の効率化・高度化の推進や審査結果の不合理な差異の解消に向けて積極的に取り組みます。
加えて、保険者等が行う保健事業への支援を強化するとともに、医療費適正化対策として第三者行為求償事務及びレセプト点検業務等の更なる推進、国保総合システムや国保データベース（ＫＤＢ）システムを活用した保険者努力支援制度への取組強化を図ります。
後期高齢者医療事業、介護保険事業並びに障害者総合支援事業に係る審査支払業務、これら事業に関する各業務についても、引き続き各市町村並びに山形県後期高齢者医療広域連合と連携を図りながら業務遂行に当たります。
情報セキュリティ対策については、個人情報等の重要な情報資産を適正管理するため、定期的に情報セキュリティ対策会議を開催する

など情報セキュリティレベルの維持・向上を目指し、ＩＳＭＳの継続的な運用・改善を実施するとともに新規格（ISO/ICE27001：2022）への対応作業を実施し、令和６年度に新規格における認証を受けることを目指し、情報セキュリティ対策の充実強化に努めます。

２．重 点 目 標
１．制度改革に対する運動の展開と財政基盤安定化への取組
国民健康保険運営の安定化を目指し、国保制度改善強化全国大会に参加するとともに、医療保険制度の一本化の早期実現に向けた運動に取り組む。併せて、国保財政の基盤安定化を推進するため、保険者努力支援制度への積極的な取組強化を図る。
２．医療費適正化対策及び保険者機能の強化（１）診療報酬等に係る質の高い審査業務をより効率的に行うため、国保総合システム更改によりコンピュータチェックシステムの一本化と精度向上が図られたことを受け、これまで以上に効果的な運用・拡充に努めていく。
さらに、審査委員会との連携を一層密にし、より専門性の高い審査事務局体制の構築と人材育成事業を実施するとともに、保険医療機関等に対する適正な請求を支援し、より充実した事務共助に努める。
また、令和３年３月 31 日に厚生労働省・社会保険診療報酬支払基金・国保中央会の連名で公表された「審査結果の不合理な差異の解消に向けた工程表」に基づき、審査基準の統一化、審査支払システムの整合的かつ効率的な運用を目指し、国保中央会・他県国保連合会と一体となった取組を進めていく。
（２）国保保険者が令和６年度からの第３期データヘルス計画に基づき、効果的・効率的な保健事業を実現できるよう、国保データベース（ＫＤＢ）システムの活用支援とデータ提供や研修等を実施していく。併せて、ヘルスサポート事業として専門家で構成する保健事業支援・評価委員会からの事業計画・評価への助言支援も継続して実施していく。
また、令和６年度までにすべての市町村で取り組むこととされている高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施が、順次県内市町村でも展開されてきており、山形県や山形県後期高齢者医療広域連合と連携し、各種データの提供等を行い、更なる推進に向け支援する。

（３）これまで保険者支援として実施してきた「特定健診・特定保健指導受診率等向上対策事業」については、保険者努力支援制度の評価指標になっているため、拡充を図りながら引き続き支援を実施していく。また、糖尿病等重症化予防への取組や適正な服薬等に関しても、適宜有効活用できるデータ提供等を行い、保険者努力支援制度の指標到達に向けた支援を行う。
（４）保険者協議会は、共同で事務局を運営する山形県と連携し、その円滑な事業運営を図っていく。また、山形県及び市町村医療費統計等の各種データの提供や統計分析業務も継続して取り組む。
（５）令和６年度においてもジェネリック医薬品利用促進データ提供を行う。また、国保保険者からの委託により、ジェネリック医薬品差額通知書の作成業務を実施する。
３．業務処理ＩＴ化の推進
令和６年度にシステム更改される国保総合システムをはじめとした各基幹システムや、令和７年度に更改予定の介護・障害者一拠点化システムが、すべてクラウド環境に移行されることから、国保中央会と連携しながら準備をすすめる。また、オンライン資格確認等システムが稼働したことによる、レセプト振替・分割機能、医療費情報、薬剤情報の連携は保険者の事務効率化や被保険者の利便性に関わることから、国保情報集約システムによる被保険者情報の中間サーバへの連携を引き続き確実に実施する。
さらに、保険医療機関等へのレセプト返戻照会や支払情報の送付をオンラインで行う等により効率化と経費節減を図る。
４．広報事業の推進
医療保険制度や健康意識の啓発に関する出版物の斡旋を行う。また、保険者における健康づくりに関する事業支援のため、健康測定器具をはじめとする視聴覚教育用機材の貸出し等を行う。
５．保険者における円滑な事業運営への支援（１）レセプト二次点検については、外付けシステムの有効活用や内部研修の充実及び原審査担当と連携を図り、点検業務について品質の維持向上を継続していく。
（２）第三者行為に係る求償事務については、国の通知に基づき、保険者に対する幅広い支援の実施に努めていく。
（３）保険料（税）算定支援については、適正な保険料（税）算定や算定状況分析を行うことができる、国保中央会提供の保険料（税）適正算定マニュアル（試算ツール）を活用して保険者への業務支援を図る。また、本会に収納率向上アドバイザーを設置し、保険料（税）収納率向上に向けた支援を行う。

（４）共同印刷については、保険者事務の効率化を図る観点から、被保険者証（兼高齢受給者証）、資格確認書の作成や年間分の医療費通知を作成し、事務の標準化を推進する。
（５）データに基づく情報提供については、事業月報・年報データ等から世帯数・被保険者数、保険料（税）の状況、財政状況及び医療費の状況等を資料化し、充実した内容の情報提供に努める。
（６）本会が受託した国保事業費納付金等算定業務については、山形県担当課との連携を密にし、スムーズな算定業務となるよう支援を行う。
（７）市町村等における結核性疾病及び精神病に係る特別調整交付金申請について、国の通知に基づき適正な申請となるよう必要な支援を行う。
６．地域包括ケアの推進
国保診療施設の充実強化と健全運営を図るため、診療施設の要請により医師確保に向けた支援を行うとともに、地域包括ケアの実践を目的に開催される全国及び山形県国保地域医療学会等の研究活動に積極的に取り組む。
さらに、全国国保診療施設協議会の事業にも継続的に参加していく。
７．介護保険業務及び障害者総合支援業務等の推進（１）介護給付費等の審査支払並びに保険者事務共同処理に関する業務については、適正な業務運営に努める。また、介護給付適正化事
業（縦覧点検、医療情報との突合等）については、着実な業務遂行に努める。
（２）介護サービス苦情処理業務については、サービス利用者の権利擁護と介護サービスの維持、向上のため、適切に対処する。
（３）障害福祉サービス費等の審査支払については、円滑な業務運営に努める。
（４）保険料（税）の年金からの特別徴収における情報経由業務等については、適正な業務運営に努める。
８．個人情報保護及び情報資産の機密性、完全性及び可用性の維持
本会では、レセプト等の個人情報を含む機密性の高い情報を多数取り扱っていることから、現在認証を受けているＩＳＭＳの規格改定に伴い、新たな規格での認証取得を目指すとともに、引き続き、ＩＳＭＳに係る「基本方針」、「対策基準」及び「実施手順」を遵守し、定期的に情報セキュリティ対策会議を開催しながら、保有する情報資産の個人情報保護に万全を期す。さらに、情報資産の機密性、完全性及び可用性を維持するため、情報セキュリティ対策の充実強化を図る。

３．事 業 計 画
１．診療報酬審査支払及び療養費の審査に関する事業(1)診療報酬審査委員会の運営
イ 診療報酬審査委員会委員５４名により毎月５日間開催
ロ 審査専門部会委員による高点数レセプトの重点審査
ハ 再審査部会委員による再審査
ニ 運営委員会委員による審査委員会運営に関する事項を所掌
ホ 常務処理審査委員４名によるレセプトの疑義処理(2)療養費審査会の運営
イ 療養費審査会審査委員４名により毎月１日間開催(3)柔道整復師施術療養費審査委員会の運営
イ 柔道整復師施術療養費審査委員会委員６名により毎月１日間開催(4)国民健康保険診療報酬の審査支払
イ 国民健康保険診療報酬

ロ 高額療養費

ハ 柔整療養費(5)後期高齢者医療診療報酬の審査支払
イ 後期高齢者医療診療報酬

ロ 高額療養費

ハ 柔整療養費(6)国民健康保険及び後期高齢者医療以外の診療報酬の審査支払
イ 公費負担医療(7)審査支払業務の会議及び研修
イ 診療報酬審査委員会関係① 全国審査委員会会長連絡協議会② 全国常務処理審査委員連絡会議及び研修③ 社会保険指導者研修会（医科、歯科）④ 全国整形外科保険審査委員会議⑤ ブロック別審査業務研究会

ロ 審査関係に係る保険者への業務連絡(8)超高額レセプトの審査
超高額レセプトは国保中央会との審査委託契約に基づき、国保中央会に設置している特別審査委員会にて行う。
(9)国民健康保険におけるレセプト点検業務
国保保険者におけるレセプト点検業務に係る支援と医療費適正化を目的にレセプト点検業務支援事業を実施。
(10)後期高齢者医療におけるレセプト点検業務
後期高齢者医療に係る診療報酬明細書等点検調査業務を実施。
２．広報に関する事業(1)優良図書等の斡旋
各種制度の周知並びに健康意識の啓発に関する出版物等の斡旋を行い保険者の利便を図る。
(2)視聴覚教育用機材の貸出し保険者へ運動機能分析装置、加速度脈波測定器、骨密度測定装置、ポータブル体成分分析装置、ヘルスパネル等の貸出しを行う。
３．保健事業に関する事業(1)特定健診・特定保健指導に係るデータ管理及び費用決済業務(2)保険者努力支援制度指標到達に向けた支援(3)レセプト情報等に基づく統計及び冊子の発刊(4)保険者の保健事業に対する国保連合会等保健師による支援(5)｢新・国保３％推進運動｣に係る保健事業の推進(6)保健事業支援・評価委員会による支援等を始めとした国保・後期高齢者ヘルスサポート事業の推進(7)国保データベース（ＫＤＢ）システム等による各種データ提供やシステム操作及び統計分析に関する支援(8)保険者協議会における共同事務局としての取組
４．保険者事務共同電算処理に関する事業(1)関連会議

電算処理業務研究会(東北地方国保協議会)(2)業務処理ＩＴ化の推進
次期国保総合システムの更改に向け、今後の情勢を踏まえ、国保中央会と連携を図りながら準備を進める。
(3)保険者事務共同電算処理
被保険者の資格確認、高額療養費の支給額計算、医療費通知・後発医薬品利用差額通知作成等。
５．調査研究に関する事業
新たな保険者事務の共同事業に関する企画や本会事業の改善等について検討するため、必要に応じて研究組織を設置するなどして、調査研究を行う。
６．保険者の円滑な事業運営に資する事業(1)第三者行為求償事務
第三者に対する損害賠償額の請求及び受領に関する事務の受託、保険者の状況に応じた個別の相談業務を行う連絡調整会の実施。
(2)保険料(税)の平準化に向けたシミュレーション業務の支援(3)保険料(税)収納率向上に向けた研修会等の実施(4)国保レセプトデータ等に基づく各種情報の提供(5)共同購入及び印刷
国保関係図書斡旋及び各種証明書類等の一括印刷。
(6)国保関係統計資料(確定版)の発行(7)国保事業費納付金等算定業務の支援(8)結核性疾病及び精神病に係る特別調整交付金申請業務の支援
７．国保診療施設に関する事業(1)診療施設医師部会の運営
イ 総会・役員会

年１回役員会、必要に応じて総会を開催する。

ロ 医学大会

山形県国保地域医療学会を開催する。

(2)国保診療施設開設者協議会の開催（２年に１回）(3)国保診療施設への協力
イ 国保診療施設関係者の合同研修(年１回)

国保診療施設の総合的な研究課題を設定し、研修会を開催する。

ロ 医師確保対策

診療施設の要請により医師確保に向けた支援を行う。

(4)全国国保診療施設協議会諸会議及び研修
８．山形県市町村保健活動推進委員会事業の推進
９．山形県在宅保健活動者連絡協議会事業の推進
10．国保事業功労者表彰に関する事業
11．国保事業充実強化推進運動
12．国保制度改善の推進に関する事業
国民健康保険中央会の事業への参加(1) 国保制度改善強化全国大会(2) 中央陳情運動
13．保険者との連絡調整に関する事業(1)国民健康保険業務推進協議会
本会事業運営上の諸問題について協議し、理事長の諮問に応え業務の推進を図る。
(2)その他の会議
イ 業務連絡会議
保険者と国保連合会の連絡調整を図るため、必要に応じて開催する。
ロ 山形県国民健康保険運営協議会連絡会への事務共助

ハ その他の事務打合せ
必要に応じて、県関係課や関係団体と随時打合せを行う。
14．介護保険制度に関する事業(1)介護給付費等の審査支払に関する業務(2)保険者事務共同処理に関する業務(3)介護給付費等審査委員会の開催(4)介護給付適正化事業に関する業務(5)介護サービスの苦情処理に関する業務(6)介護サービス苦情処理委員会の開催
15．障害福祉サービス費等の審査支払に関する業務
16．保険料（税）の年金からの特別徴収における情報経由業務等