特 集

専門医必携 新外科手術書 ― 新しい手術手技のエッセンス

Ⅵ．腹壁

1．種々のメッシュを用いた鼠径ヘルニアに対する前方アプローチ手術手技 ＊宮 崎 恭 介＊＊［外科 83 巻 5 号：564 ～ 569, 2021］

pean Hernia Society（EHS）分類］が世界標準はじめにの鼠径部ヘルニア分類とされている3）．筆者は，最新の内視鏡外科手術に関するアンケート調査

鼠径ヘルニア（外鼠径ヘルニアと内鼠径ヘルニによると，2017 年には 31,698 例の鼠径部ヘルニア）に関して，EHS 分類を用いた術式選択のフア手術が行われている．その内訳は腹腔鏡下鼠径ローチャートを示し，代表的な形状付加型メッヘルニア修復術（TAPP，TEP）14,540 例，種々シュの術式について解説する．のメッシュによる鼠径部切開法 15,629 例，組織縫合法 652 例，その他 877 例であった1）．現在のⅠ．鼠径部ヘルニアの EHS 分類

日本においては，種々のメッシュによる鼠径部切

表 1 に，鼠径部ヘルニアの EHS 分類を示す．

開法が約半分の症例で行われていることになる．

EHS 分類は，単純にヘルニア門の部位と大きさ

また日本では，鼠径部ヘルニア分類として日本で分類されている．部位としては，L 型が外鼠径ヘルニア学会による鼠径部ヘルニア分類を用いる

ヘルニア，M 型が内鼠径ヘルニア，F 型が大腿ことが推奨されているが 2），海外ではヨーロッパヘルニアである．また，大きさとしては，0 がヘヘルニア学会による鼠径部ヘルニア分類［Euro-ルニアなし，1 が 1.5 cm 未満，2 が 1.5～3 cm，

表 1．鼠径部ヘルニアの EHS 分類（文献 3 より引用改変）
EHS
Groin Hernia
Classification
0（ヘルニアなし）

primary（初発）recurrent（再発）

1（＜1.5 cm）

2（1.5～3 cm）

3（＞3 cm）

X（ヘルニア検索せず）

L（外鼠径ヘルニア）
M（内鼠径ヘルニア）
F（大腿ヘルニア）
キーワード：形状付加型メッシュ，鼠径部切開法，鼠径部ヘルニア分類＊Open inguinal hernia repair with several types of pre-shaped mesh devices
K. Miyazaki（院長）：みやざき外科・ヘルニアクリニック（〠 060-0005 札幌市中央区北 5 条西 2 丁目 5 JR タワー
オフィスプラザ札幌 7 階）．

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外科 Vol.83 No.5（2021-4 増刊）© Nankodo Co., Ltd.

鼠径ヘルニア

腹膜前腔の剝離可能

腹膜前腔の剝離不可能

EHS 分類EHS 分類

L1 型（ヘルニア門 1cm 未満
では高位結紮術）L2, 3 型
M1～3 型

L1 型

L2, 3 型
M1～3 型

Ultrapro plug 法

direct Kugel 法

Lichtenstein 法

プラグ＆パッチ法

図 1．術式選択のフローチャート

3 が 3 cm 以上，X がヘルニアを検索しなかった場合である．記載方法は，表 1 のチェックボックスに記入する形式である．たとえば，ヘルニア
門 3.5 cm の初発内鼠径ヘルニアであれば，初発と M3 をチェックすることになる（初発 M3 型）．

1．L1 型 外 鼠 径 ヘ ル ニ ア に 対 す る Ultrapro
plug 法症 例 30 歳代，女性．Nuck 管囊腫を伴う右初発外鼠径ヘルニア（L1 型）．
当院の鼠径部切開法では，どの術式であっても内鼠径輪での精索構造物のテーピングまでは同じⅡ．術式選択のフローチャート手技である．すなわち，精索構造物の二段階テー2017 年時点の日本では，18 種類の鼠径部切開ピング法を行う5）．本例ではヘルニア囊とそれに法用の形状付加型メッシュが使用可能であった

続く Nuck 管囊腫，そして子宮円靱帯をテーピン

4）が ，その後フリーダムプロフロア（ジェイエスグし，さらに腸骨鼠径神経，精巣挙筋に相当するエス社製）が発売中止となっている．当院では現筋肉，外精巣動静脈に相当する脈管，そして陰部在，EHS 分類によって 4 つの形状付加型メッシュ大腿神経陰部枝のテーピングを行い，二段階テーを使い分けている．図 1 に，当院における術式

6）
ピングとする（図 2）．次にヘルニア囊と Nuck選択のフローチャートを示す．ヘルニア門が 1管囊腫を盲端まで剝離し，その位置で子宮円靱帯cm 未満の L1 型外鼠径ヘルニアの場合は高位結を切離する．Nuck 管囊腫は摘出し病理検査へ提紮術としているが，それ以外の症例では基本的に出する（本例では子宮内膜症の合併を認めた）．

形状付加型メッシュを用いた鼠径部切開法を行っ

次に中枢側ヘルニア囊を把持し，内鼠径輪から腹ている．腹膜前腔の剝離が可能であれば，腹膜前膜前腔を剝離し，Ultrapro plug（L サイズ，ア腔を十分に剝離した後，ヘルニア門の大きさによ

ンカーの直径 5 cm：ジョンソン・エンド・ジョ

り Ultrapro plug 法と direct Kugel 法のどちら

ンソン社）を内鼠径輪から挿入し，アンカーを腹かを選択している．また，腹膜前腔の剝離が不可膜前腔へ展開する．リムに作成したスリットに能であれば，ヘルニア門の大きさにより Lichten-は，腸骨鼠径神経，精巣挙筋に相当する筋肉，外stein 法とプラグ＆パッチ法のどちらかを選択し精巣動静脈に相当する脈管，そして陰部大腿神経ている．

陰部枝のテーピングを通して 1 針縫合する（図3）．最後に，リムを鼠径管後壁から内腹斜筋前Ⅲ．種々の形状付加型メッシュによる鼠径部切開法

面に展開する．オンレイメッシュは使用していな
い．

4 つの形状付加型メッシュを用いた鼠径部切開法について，症例を提示して解説する．

外Ultrapro plug 法は，主に腹膜前腔の剝離が可能な L1 型外鼠径ヘルニアにおいてよい適応であ科 Vol.83 No.5（2021-4 増刊）© Nankodo Co., Ltd.

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図 2．精索構造物の二段階テーピング法
a：ヘルニア囊～Nuck 管囊腫，子宮円靱帯のテーピ
ング，b：腸骨鼠径神経，精巣挙筋に相当する筋肉，外精巣動静脈に相当する脈管，陰部大腿神経陰部枝のテーピング

図 3．Ultrapro plug の挿入と展開
リムにスリットを作成し，腸骨鼠径神経，精巣挙筋に相当する筋肉，外精巣動静脈に相当する脈管，陰部大腿神経陰部枝を通して，1 針縫合する．
＊

精管と精巣動静脈をテーピングし，さらに腸骨る．
2．M3 型 内 鼠 径 ヘ ル ニ ア に 対 す る direct
Kugel 法大腿神経陰部枝をテーピングし，二段階テーピン症 例 60 歳代，男性．右初発内鼠径ヘルニア（M3 型）．

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鼠径神経，精巣挙筋，外精巣動静脈，そして陰部グとする5）．鼠径管後壁の脆弱化した横筋筋膜を全周切開し，腹膜前腔へガーゼを挿入する．さら外科 Vol.83 No.5（2021-4 増刊）© Nankodo Co., Ltd.

図 4．Direct Kugel Patch の挿入と展開
腹膜前腔に挿入，展開された Direct Kugel Patch．a：内鼠径輪，b：下腹壁動静脈，c：横筋筋膜切開孔

図 5．ProGrip の挿入と展開
横筋筋膜前面から内腹斜筋前面に展開された ProGripに内鼠径輪でも横筋筋膜の全周切開を行い，腹膜鞘状突起を腹膜前腔へ戻してガーゼを挿入する．
下腹壁動静脈をテーピングしてガーゼを自在鉤で圧排し，腹膜前腔の剝離を行う．次に，Direct3．L1 型再発外鼠径ヘルニアに対する Lich­
tenstein 法症 例 60 歳代，男性．TAPP 後の左再発外鼠径ヘルニア（L1 型）．

Kugel Patch（M サイズ，円形，直径 10.2 cm：型のごとく二段階テーピングを行い5），ヘルニメディコン社）を横筋筋膜切開孔から腹膜前腔へア囊を内鼠径輪まで高位剝離する．TAPP で留挿入展開し，鼠径管後壁と内鼠径輪がメッシュで置された前回メッシュの強固な癒着により内鼠径7）閉鎖されていることを確認する（図 4）．

輪から腹膜前腔への剝離は困難であり，ヘルニア

Direct Kugel 法は，主に腹膜前腔の剝離が可囊の高位結紮を行う．精管，精巣動静脈のテーピ

能な L2，3 型外鼠径ヘルニアと M1～3 型内鼠径ングと腸骨鼠径神経，精巣挙筋，外精巣動静脈，ヘルニアにおいて，よい適応である．

そして陰部大腿神経陰部枝のテーピングを一つのテーピングにまとめ，これを ProGrip（メドトロニック社）のスリットに通し，メッシュの重なる

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図 6．ProLoop Mesh の挿入と縫合固定
ヘルニア囊を反転し，内鼠径輪に ProLoop Mesh を挿入，4 針縫合する．

部分を合わせる．最後に，ProGrip を横筋筋膜前8）面から内腹斜筋前面に展開する（図 5）．

おわりに

Lichtenstein 法は，主に腹膜前腔の剝離が困難

EHS 分類を用いた術式選択のフローチャート

なL1型外鼠径ヘルニアにおいてよい適応である．

を示し，代表的な形状付加型メッシュの術式につ4．L2 型外鼠径ヘルニアに対するプラグ & パッいて解説した．それぞれの形状付加型メッシュのチ法

特徴を十分に理解し，術中に鼠径部ヘルニアの症 例 70 歳代，男性．前立腺癌に対するロEHS 分類を正確に行うことが重要である．そうボット支援下前立腺全摘術後の左外鼠径ヘルニアすることで，その患者にもっとも適した術式を選（L2 型）．

択することができる．

型のごとく二段階テーピングを行い5），ヘルニア囊を内鼠径輪まで高位剝離する．内鼠径輪の内側は前回手術の癒着により腹膜前腔の剝離が困難であるが，内鼠径輪での横筋筋膜の全周切開を行い，ヘルニア囊を腹腔側に反転する．次に内鼠径輪の横筋筋膜切開縁に 3-0 ナイロン糸を 4 針，糸かけを行う．ProLoop Mesh（M サイズ：エム・シー・メディカル社）の開放端にそのナイロン糸を通し，内鼠径輪に ProLoop Mesh を挿入する（図 6）．ナイロン糸を順に結紮すると，内鼠径輪が ProLoop Mesh で完全に閉鎖される．
最後に，型のごとく 2 本のテーピングを一つにまとめ，横筋筋膜前面から内腹斜筋前面にかけてオンレイメッシュを展開し，スリット部のみを 1針縫合する9）．
プラグ & パッチ法は，主に腹膜前腔の剝離が困難な L2，3 型外鼠径ヘルニアと M1～3 型内鼠径ヘルニアにおいてよい適応である．

568外文献１）内視鏡外科手術に関するアンケート調査：第 14回集計結果報告．日鏡外会誌．2018；23：727882．
２）日本ヘルニア学会ガイドライン委員会（編）．鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015，金原出
版，東京，p26-8，2015．
３） Miserez M et al. The European Hernia Society Groin Hernia Classification：simple andeasy to remember. Hernia. 2007；11：113-6.
４）宮崎恭介．鼠径部ヘルニア（鼠径部切開法）に用いる形状付加型メッシュの種類と使用法．外科．2017；79：1266-70．
５）宮崎恭介．メッシュ法：TIPP 法，鼠径部ヘルニアの手術，松本純夫ほか（編），へるす出版，東京，p250-60，2018．
６）宮崎恭介ほか．女性の鼠径ヘルニアに対するダイレクト・クーゲル法．手術．2018；72：100511．
７）宮崎恭介ほか．直接鼠径ヘルニアに対するダイ科 Vol.83 No.5（2021-4 増刊）© Nankodo Co., Ltd.

レクト・クーゲル法．手術．2020；74：141-8．
８）宮崎恭介ほか．吸収性マイクログリップ付 polyester mesh を 用 い た Lichtenstein 法． 手 術．
2015；69：551-6．

外９） Miyazaki K et al. Comparison of Bassini repair
and mesh-plug repair for primary inguinal
hernia：a retrospective study. Surg Today.
2001；31：610-4.

科 Vol.83 No.5（2021-4 増刊）© Nankodo Co., Ltd.

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