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総２７

鈴森＝出生前診断の現状

説

出生前診断の現状
鈴 森 伸 宏＊で測定し、３!以上を増大 NT と判断することが多はじめに医学・医療の進歩に伴い、出生前診断の技術がい１）。
国によっては胎児 MRI により測定されてい向上しており、胎児の状況をより早期に診断される。
増大 NT が染色体異常を伴うリスクは NT 値るようになってきた。しかし、胎児異常では、現が大きいほど大きく、また同じ NT 値でも母体年在は治療できる症例は一部に限られている。国内

齢が高くなるほど大きくなる。
さらに増大 NT が外の関連学会においても出生前診断に関するガイあると染色体異常がなくても、子宮内胎児死亡とドラインが作成される方向にあり、倫理的、社会なったり、心奇形など構造的あるいは遺伝的異常的、心理的問題を含んでいる。今回、胎児異常のを伴う可能性が高くなる。
NT は母体血清マーカスクリーニングとして、画像診断、母体血清マーー検査とともに染色体異常児のマススクリーニン

カー検査、母体血を用いた新しい出生前遺伝学的グの方法として位置づけられている。

検査、羊水染色体検査について概説する。
"Cystic hygroma［１］画像診断

Cystic hygroma は１８４３年 Wernher が初めて報

１．妊娠初期告し、約８０％は頸部に発生する異常なリンパ管腫!Nuchal translucency（NT）で約半数は４５，X であり、１０−１５％の症例で１３、NT は、１９９２年に Nicolaides らが妊娠初期の胎１８、２１トリソミーと報告２）されている（図２）。

児後頸部浮腫（透明帯）の厚さとダウン症の発生頻頻度は約０．
１％とされ、超音波検査で胎児の首に度に正の相関があることを報告して以来、染色体大きな嚢胞性腫瘤所見で中隔がみられ、ときに腋異常児のスクリーニング法として世界に広まった

窩、まれに腹壁、後腹膜、四肢などにも発生する。

検査項目である（図１）。
妊娠１
１〜１４週に超音波検査

鑑別診断として脳ヘルニア、脳瘤、脊髄髄膜瘤が（Nicolaides KH，２００４）ある。予後は頸部のものは予後不良が多く、一部自然消滅する症例もある。腋窩のものでは一般的には生命予後は良好である。
（Manson F，２００８）

図１ NT＊名古屋市立大学大学院医学研究科
産科婦人科学・臨床遺伝医療部（すずもり のぶひろ）

図２ Cystic hygroma

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鈴森＝出生前診断の現状

２．妊娠中期から後期

明日の臨床Vol.２５ No.１

た場合を異常とする。また、胎児異常のスクリー

胎児超音波検査による胎児異常のスクリーニン

ニング検査の目的は、出生前後の管理・治療を必グについての手順を示す（表１）。胎児計測を行要とする疾患を見出すためであり、主な胎児形態い、次に羊水量を計測し、その後に胎児形態につ観察部位は頭部、胸部、腹部、脊椎であり、手指いて観察する。標準体重の目安は、２７週で１０００g、や顔面も含まれる。超音波所見で診断可能な主な

３０週で１５００g、３３週で２０００g、３６週で２５００g であり、胎児異常を表２に示し、その一部の画像所見を図

一般 的 に±２SD、±２〜３週、±２０％以 上 離 れ３に供覧する。

脊髄髄膜瘤の頭部レモンサイン（２５週）

脊髄髄膜瘤（２５週）

エブスタイン奇形（２８週）

左心低形成症候群（２９週）

図３ 胎児異２０１
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２９鈴森＝出生前診断の現状

表１ 胎児超音波検査による胎児異常スクリーニング
１． 胎児計測

児頭大横径（BPD）
腹囲（AC）
大腿骨長（FL）
最大羊水深度 ２&未満：過少８&以上：過多

２． 羊水量３． 形態観察!頭部"胸部#腹部$脊椎

大脳小脳
肺心臓

表２ 胎児異常の代表例１．胎児計測
２．羊水量
４．形態
!頭部
"胸部側脳室１０%以上：拡大後頭蓋窩 １０%以上：拡大
四腔断面、心横径（週数%）
三血管断面、大動脈・肺動脈交叉

腹壁
胃、腸管
腎臓、腎盂前後径 １０%以上：拡大膀胱

子宮内胎児発育遅延、巨大児
羊水過少、羊水過多
肺心臓

#腹部

$脊椎

腹壁
胃・腸管
腎臓
膀胱

水頭症、無頭蓋症、小脳低形成
横隔膜ヘルニア、
先天性のう胞性 腺 腫 様 形 成 異 常（CCAM）、
胸水
心室中隔欠損、エブスタイン奇形、左心低形成
内蔵錯位・逆位腹壁破裂、臍帯ヘルニア
胎便性腹膜炎、十二指腸・空腸
閉鎖
水腎症、多嚢胞腎、腎嚢胞
巨大膀胱
二分脊椎・髄膜瘤

糖尿病診断基準に関する調査検討委員会、糖尿病５３!：４５０−４６７，２０１０

常の画像所見先天性嚢胞状腺腫様肺奇形（CCAM、２６週）

腹壁破裂（２６週）

臍帯ヘルニア（３１週）

両側多嚢胞性異形成腎（２４週）

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鈴森＝出生前診断の現状［２］母体血清マーカー検査

明日の臨床

Vol.２
５ No.１

トゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針」、母体血清マーカー検査は採血による非侵襲的なおよび日本医学会の「医療における遺伝学的検査出生前スクリーニングで、妊娠１５週から１８週ごろ・診断に関するガイドライン」に則って、２０
１３年に母体より採血し、α フェトプロテイン（AFP）、４月に臨床研究として施設登録認定制度のもとでヒト絨毛ゴナドトロピン（hCG）、非結合型エス開始された。対象は妊娠１０週以降の単胎妊娠の下トリオール（uE３）の３つの値を測定、あるい記の適応のある妊婦で、本人と夫（パートナー）はそれらの３つの値にインヒビン A を加えて測に検査前後の遺伝カウンセリングが行われ、説明定するもので、それぞれトリプルマーカー、クワ同意書にサインされた方としている。また、胎児トロテストと呼ばれる。３つあるいは４つの値を２１番、１８番、１３番染色体のトリソミーの有無につ統計学的に解析し胎児に何らかの染色体異常児でいて母体血を用いて検査して、「陰性」または「陽あることの確率を算出するもので、非侵襲的な出性」という結果で開示することになっている。

生前スクリーニングとして世界でよく行われてい３）「母体血を用いた新しい出生前遺伝学的検査に関する指針」で定める染色体異常に関する適応はる方法である 。
妊婦にとって有益なスクリーニング検査である以下のいずれかの方（複数可）としている。と 考 え ら れ、１
９９７年 ア メ リ カ 産 科 婦 人 科 医 会（ACOG）の勧告では、「３５歳未満の妊婦では本検査を実施すべきである」とされている。アメリ

１．胎児超音波検査で、胎児が染色体数的異常を有する可能性が示唆された者。

カ６３％、イギリス６０％、韓国６０％と諸外国では広２．母体血清マーカー検査で、胎児が染色体数的く実施されている一方で、国内では妊婦の１％と異常を有する可能性が示唆された者。

極端に少ない。これは母体血清マーカー検査に関

３．染色体数的異常を有する児を妊娠、分娩したする事前の説明が不十分であることから妊婦に誤既往のある者。

解や不安を与えていると国内の専門委員会などで４．高齢妊娠の者。

は指摘され、厚生科学審議会先端医療技術評価部

５．両親のいずれかが均衡型ロバートソン転座を４）

会出生前診断に関する専門委員会（１９９９年）や日有していて、胎児が１３トリソミーまたは２１ト５）
本人類遺伝学会倫理審議委員会（１９９８年）
で本検リソミーとなる可能性が示唆される者。

査の普及に影響を及ぼしてきたことも要因となっている。しかし、妊婦やその家族から本検査の説

米国 Sequenom 社の臨床データでは、採血結明の要請があり、本検査を説明する場合には詳し果が「陽性」のときに本当に胎児２１番、１８番、１３

い内容について十分に配慮すべきである。一方、番染色体のトリソミーがある（陽性）の確率は国内で１１週から１３週での胎児後頸部浮腫（NT）

９９．
１％（しかし、実際には年齢依存性があるので測定と組み合わせた、より精度の高い First Tri-

３５歳で約８０％と説明される）であり、「陰性」のmester Screening が開始されている。

ときに同様のトリソミーがない（陰性）である確率は９９．
７％と報告されている６）。検査対象者の約［３］母体血を用いた新しい出生前遺伝学的検査（NIPT）１％は「判定保留」という結果となり、再検査を要する。「判定保留」の場合には、母体血中の胎２０１
１年１０月から米国にて母体血胎児染色体検査

児成分が少なかったことが原因であることがほと（無侵襲的出生前検査、NIPT）が開始され、国んどであり、週数が進んだ再検査のときには結果

内では日本産科婦人科学会の「母体血を用いた新が「陰性」または「陽性」と出ることが予想されしい出生前遺伝学的検査に関する指針」を遵守し、る。なお、本検査は非確定的検査であり、「陽性」

文部科学省、厚生労働省、経済産業省の定める「ヒのときには、羊水あるいは絨毛による染色体分析

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鈴森＝出生前診断の現状

で、胎児染色体数的異常があるかどうか確定診断

３１で胎児染色体異常が疑われる場合することを必要としている。国内の本検査での臨５．重篤な X 連鎖遺伝病の保因者

床データはないため、NIPT コンソーシアム（東６．重篤な先天代謝異常症の保因者

京都品川区）がアンケート調査を含めた臨床研究

７．重篤な胎児異常の可能性がある場合を行っている。
これまでの母体血を用いた血清マーカー検査にである。実施の時期は、羊水細胞数、胎児への安７−９）比べて、かなり精度の高い検査となっている

全性、羊水細胞培養期間、異常が検出されたときが、わが国においては、専門的なカウンセリングの対処（両親の染色体検査、遺伝カウンセリング、の体制が十分でないこともあり、国内では医師は妊娠の中断）を考慮して、妊娠１５週から１７週ごろ妊婦に対して本検査を積極的に勧めるべきではなである。合併症の頻度は、０．
３〜０．
１％である。合く、企業等が本検査を勧める文書などを作成・配併症としてみられるものは、破水、感染、子宮収布することは望まれないとされている。一方、胎縮、出血、流産などである。合併症については、

児後頸部浮腫（NT）などによる胎児染色体スク

事前に本人、配偶者に十分説明して同意のもとにリーニングが国内ではあまり普及しておらず、行う必要がある。羊水穿刺の同意書は所属機関のNIPT 被検者のなかでは高齢出産を理由にする妊倫理委員会承認のもとで公正に行い、正式な同意婦が９割以上を占めている。また、約４割の被検書を作成し、また個人情報保護法にも留意すべき者は、不妊治療を実施されており、羊水検査の回である。

避や母体への負担が少ないメリットがある一方、検査を十分に理解しているかどうかの懸念はぬぐ［５］出生前診断における倫理的な諸問題えず、冷静な判断には正確な情報提供などカウン

平成２３年６月、日本産科婦人科学会は「出生前セリング体制の充実が不可欠である。インターネに行われる検査および診断に関する見解」についットで個人の遺伝子検査が可能な時代となってきて以下のような倫理に関する見解を述べているており、NIPT が出生前検査の選択肢の１つとし（一部抜粋）。出生前に行われる検査および診断て適切に運用されるように努めるべきである。には，十分な専門知識を持った医師等による実施のほか適正な遺伝カウンセリング体制が必要であ［４］羊水染色体検査

り，関係医療者はその知識習熟に努め，検査の実

１９５
２年に Bevis が胎児溶血性疾患の診断を目的施にあたり適切な技術の向上に努めなければならとして羊水穿刺法をおこなったのが出生前診断のない。出生前診断および関連する検査には，確定最初とされている。１９６６年に Steele & Breg は羊診断を目的とする検査と非確定的検査（スクリー水細胞を培養して初めてその染色体分析に成功ニング検査など）があり，その手法は様々である．

し、各種の分染法の導入により細胞遺伝学的な進これらを遺伝学的検査として実施する医師はその歩につながり診断精度が向上して、正確な出生前意義を理解した上で，妊婦および夫（パートナー）診断が可能になってきた１０、１１）。胎児異常のスクリ等にも十分な遺伝カウンセリングを行って，インーニングとしての羊水検査の目的と適応とし、染フォームドコンセントを得た上で実施する。また、

色体異常・遺伝疾患の出生前診断として胎児が罹患児である可能性の検査を行う意義，診断限界，母体・胎児に対する危険性，合併症，検１．夫婦の両方あるいは片方が染色体異常の保因者査結果判明後の対応等について検査前によく説明

２．染色体異常児を分娩した既往のある者

し，十分な遺伝カウンセリングを行った上で，イ

３．高齢妊娠（出産時に３５歳以上）

ンフォームドコンセントを得て実施することが大４．妊娠初期超音波検査や母体血清マーカー検査

切である。

３２

鈴森＝出生前診断の現状〈参考文献〉

chromosomal

scanandearly

abnormalities

prenatalbyVol.２
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明日の臨床

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カー検査

Obstet Gynecol 2009 ; 114 : 50-58４）厚生省・厚生科学審議会先端医療技術部会

５）日本人類遺伝学会倫理審議委員会の母体血清マーカーに関

出生前診断に

羊水検査・絨毛検査・母体血清マー

日本産科婦人科学会誌 2010 ; 62 : N 15-N-2２