Ⅳ

診察予約依頼書の記入要領

23Ⅳ－１ 診察予約依頼書 半田病院へ
診 療 情 報 提 供 書（診察予約・乳腺外来・検査予約
紹介先：半田市立半田病院
受診申込科：

年半田病院へ月

紹介元科

治療・その他【患者氏名紹介元医療機関名、医師名は正式名称で忘れずに】

既婚の若い女性など旧姓がある場合(旧姓

生年月日 明治・大正・昭和・平成・令和男・女)

住所

年日(歳)

電話番号

保険種別
健家

月

氏名や生年月日などの各項目は当院での受診□ なし □ あり
登録番号 ()
歴を調べる上でとても重要な情報です。正確□ はい → 受診時は？ □ 退院後 □ 入院中・半田病院の受診歴はありますか？
・現在入院中ですか？ □ いいえ
健本

日

ＦＡＸ

医療機関名
住所
病診予約の対象科から選択してくだ
希望医師名：先生御侍史
さい。放射線治療目的の場合は原発 医師名
ＴＥＬ
紹介目的： 検診後の二次検診・精密検査・ＦＡＸ
特に指名がない場合は、未記入かフリガナ依頼書）

国本

国家

退本

退家

後
高

公費負担別生
保労災

自賠

自費

結核

更生

育成

原 精 特 小 特 子
予約希望日は、患者さん
爆 神 定 慢 定 供が必ず受診できる日をご障
害

母子

精神

後
福記入ください。

予約希望日□ 指定日：第一希望
第三希望□１週間以内の予約

月日（ ）
第二希望
月日（ ）
月日（ ）
第四希望
月日（ ）
□２週間以内の予約□２週間以上先でも可能※乳腺外来は毎週金曜日、午後から診察を行っています。

＊診察予約・乳腺外来希望の方は、こちらをご記入下さい＊★症状・経過・薬剤アレルギーなどを簡単にお知らせください。
おおまかな傷病名・紹介目的をご記入ください。この診察予約依頼書と併せて紹介状をFAXしていただいても構いません。
放射線治療目的の場合は通院希望か入院希望かを明記してください。また原発巣と照射部位を明記してください。

※緊急性がある場合や、予約状況の確認については、患者サポートセンターまでご連絡を下さい。

※転院の依頼は、直接診療科の医師へ連絡を下さい。

＊検査予約の方は、こちらをご記入下さい＊症状等部位□ＣＴ□ＭＲＩ 部位□骨密度□核医学検査（シンチ検査）

病

検査目的の傷病名、症状を簡単で結構ですので、必ずご記入ください。

名

ペースメーカー
MRI検査の場合記載□なし□あり（メーカー等：）※ＭＲＩ検査依頼の場合、必ずペースメーカーの有無をご確認お願いします。
ペースメーカーが入っている場合、循環器内科へ病診予約をお願いします。
ＭＲＩ検査依頼時は必ずご確認いただき、ご記入下さい。
※造影剤を使用しての検査依頼はお受けできませんので、主科への診察依頼をお願いします。
※検査部位によっては、主科への診察依頼をお願いする場合があります。
※検査依頼の際には、妊娠の有無（Ｘ線時）、体内金属（ＭＲＩ時）等の確認をお願いします。
2019年4月

病診予約受付時間（ＦＡＸ予約）
平日
土曜日

患者サポートセンター

８時３０分～１９時
９時～１３時ＦＡＸ
電話240569-24-3254
0569-22-9881（内線1151）

Ⅳ－2 診察予約依頼書（歯科） 半田病院へ
平成

歯科・歯科口腔外科

年月日

診療情報提供書(診察予約依頼書)

紹介先：半田市立半田病院

半田病院へ
ＦＡＸ

紹介元

病診予約の対象科から選択してくだ
医療機関名
受診申込科：さい。放射線治療目的の場合は原発科巣で選択してください。
住所

紹介元医療機関名、医師名は正式名称で忘れずにご記入ください。

医師名

希望医師名：

先生御侍史
特に指名がない場合は、未記入かＴＥＬ

紹介目的： 検診後の二次検診・精密検査・ＦＡＸ
治療・その他【】フリガナ
生年月日

明治・大正・昭和・平成

既婚の若い女性など旧姓がある場合
患者氏名
男・女(旧姓 は、お知らせいただけると幸いです。
)

住所年月日 (歳)

電話番号

・半田病院の受診歴はありますか？
・現在入院中ですか？ □ いいえ□ なし □ あり 登録番号 (□ はい → 受診時は？ □ 退院後)
□ 入院中

★症状・経過・薬剤アレルギーなどを簡単にお知らせください。
おおまかな傷病名・紹介目的をご記入ください。
この診察予約依頼書と併せて紹介状をFAXしていただいても構いません。

予約希望日□ 指定日：第一希望□１週間以内の予約

月日（

氏名や生年月日などの各項目は当院での受診歴を調べる上でとても重要な情報です。正確なご記入をお願いします。
予約希望日は、患者さんが必ず受診できる日をご記入ください。

)

第二希望

□２週間以内の予約

月日（）□２週間以上先でも可能※緊急性がある場合や、予約状況の確認については、患者サポートセンターまでご連絡を下さい。
保険情報は最新の情報を正確にご記入ください。紹介時に確認できない場合は、当院受診※転院の依頼は、直接診療科の医師へ連絡を下さい。
時に確認いたしますが、その場合は受付にお保険情報時間を頂いております。
保険者番号
被保険者証
被保険者手帳

公費負担者番号記号

公費負担医療の番号

受給者番号

資格取得

公費負担有効期限

有効期限

前(後)期高齢者

被保険者氏名一部負担割合(世帯主名)

平成年

□１・２割

月日

□３割

公費負担別

保険別
10 15 公費負担により、負担割合が0割にな
16 19 21 51 52 54 81 82 83 85 89
る場合でも、いずれかの項目にチェッ
健 健 国 国 退 退 後 生 労 自 自 結 更 育 原 精 特 小 特 子 障 母 精 後クをお願いします。
本 家 本 家 本 家 高 保 災 賠 費 核 生 成 爆 神 定 慢 定 供 害 子 神 福
Ｈ30.4

病診予約受付時間（ＦＡＸ予約）
平日
土曜日

患者サポートセンター

８時３０分～１９時
９時～１３時ＦＡＸ
電話250569-24-3254
0569-22-9881（内線1151）

Ⅳ－３ 診察予約依頼書（胃瘻交換） 半田病院へ
診 療 情 報 提 供 書 （診察予約依頼書）【胃瘻（PEG）交換用】
半田病院へ
紹介先： 半 田 市 立 半 田 病 院
受診申込科：消化器

内医療機関名
住所
医師名
ＴＥＬ
ＦＡＸ科

紹介目的：

ＰＥＧ交換

フリガナ

既婚の若い女性など旧姓がある場合は、お知らせいただけると幸いです。

患者氏名

(旧姓)

月

紹介元医療機関名、医師名は正式名称で忘れずにご記入ください。

生年月日 明治・大正・昭和・平成・令和
男・女年

月日(歳)

氏名や生年月日などの各項目は当院での受診歴を調べる上でとても重要な情報です。正確
電話番号なご記入をお願いします。

住所

家族受診希望日

ＦＡＸ 日

年

紹介元

【家族受診時に、交換の日時を決定いたします】□ 指定日：第一希望

月日（）

第二希望

月日（）

第三希望月日（）

第四希望

月日（）

年

家族受診後の交換となります。
家族受診希望日は、ご家族が必ず来院できる日をご記入ください。

交換予定時期
月頃

・半田病院の受診歴はありますか？
・現在入院中ですか？ □ いいえ□ なし □ あり 登録番号 (□ はい → 受診時は？ □ 退院後保険種別)
□ 入院中

公費負担別

健 健 国 国 退 退 後 生 労 自 自 結
本 家 本 家 本 家 高 保 災 賠 費 核

更生

育成原
爆

精神

特定

小慢

特定子
供障害

母子

精神

後福

★症状・経過・薬剤アレルギーなどを簡単にお知らせください。
※ 処方箋または服薬情報を必ず添付してください。
処方箋または服薬情報の添付をお願いします。
この診察予約依頼書と併せて紹介状をFAXしていただいても構いません。

※ 半田病院で胃瘻造設・交換をしていない場合は、メーカー名・種類等を記入してください。
半田病院で胃瘻造設・交換をしていない場合は、メーカー名・種類を必ずご記入をお願いします。
※胃瘻造設・腸瘻交換・経皮経食道胃管（PTEG）交換の場合は、この用紙は使用しないでください。
2021年6月

患者サポートセンター

病診予約受付時間（ＦＡＸ予約）
平日

８時３０分～１９時

ＦＡＸ

0569-24-3254

土曜日９時～１３時

電話

0569-22-9881（内線1151）

26

Ⅳ－４ 患者さんからの電話予約受付用紙（医科）半田病院宛ての紹介状とこの用紙を用意し、以下の内容をご確認の上、お電話ください。
※ 電話での予約は、診療予約のみとさせていただきます。
◎紹介元医療機関の方へのお願い

医 科 用

紹介状を渡された患者さんに、この用紙を予約受付時間： 午前 9：００～午後４：００ （土・日・祝日・年末年始を除く）
お渡しするときには、紹介元医療機関でこの欄の記入をお願いします。
予約受付電話： ０５６９－２２－９９１４
患者さんは、この欄に記載された内容で、病
半田市立半田病院 地域医療連携室（予約専用電話）
診予約を行ないますので、記入漏れのないよう※電話予約ための受付専用番号です。他の問い合わせはお受けできません。にお願いします。
＜紹介元医療機関でご記入ください＞＜電話予約後に、患者さんご自身でご記入ください＞

予約内容

予約日時
紹介元医療機関名：

患者さん氏名：予約日：
月

紹介元医師名：希望診療科：
希望医師：

科日（曜日）

時分

予約時間：先生御侍史※ 受診当日、状況によって診療時間が遅れる場合がありますが、ご了承ください。

（希望医師は可能な限りの対応となります）＜患者さんへのお願い＞◎ 予約当日に紹介状を持参されない場合は、診療できないことがあります。
◎ 受診当日は、予約時間の１５分前にお越しください。
◎紹介元医療機関の方へのお願い◎ 受診当日は、玄関ホール１番「保険証確認」窓口へお越しください。
この欄は、患者さんご自身が電話予約したときに、患者さ保険証確認後に、「地域医療連携室」で「受付票」をお渡しします。
◎ 受診当日に、お持ちいただくもの※ 保険証をお持ちいただかないと自費となる場合があります。
んご自身の控えとして、記入するようにご説明ください。
紹介状・この用紙・保険証・当院の診察券（お持ちの方）・受給者症（お持ちの方）
受診当日には、この用紙を予約確認票として患者サポート◎ CF・CT・MRI 等の検査は後日となりますので、ご了承ください。
センターでご提示していただきます。記入がされないと、受◎ ご都合により、予約を変更する場合は下記の番号までご連絡ください。
予約変更電話：地域医療連携室
０５６９－２２－９８８１（内線１１５１）
付でお時間をいただくことになりますので、必ず記入するよ
予約変更は平日午前８時３０分から午後５時までにお電話ください。
うご説明ください。
◎ 予約日より先に予約診療科に受診された場合は、この予約はキャンセルとなります。

27

Ⅳ－５ 患者さんからの電話予約受付用紙（歯科）半田病院宛ての紹介状とこの用紙を用意し、以下の内容をご確認の上、お電話ください。
◎紹介元医療機関の方へのお願い※ 電話での予約は、診療予約のみとさせていただきます。

歯 科 用
紹介状を渡された患者さんに、この用紙を予約受付時間： 午前 9：００～午後４：００ （土・日・祝日・年末年始を除く）
お渡しするときには、紹介元医療機関でこの欄の記入をお願いします。
予約受付電話： ０５６９－２２－９９１４
患者さんは、この欄に記載された内容で、病
半田市立半田病院 地域医療連携室（予約専用電話）
診予約を行ないますので、記入漏れのないよう※電話予約の受付専用番号です。他の問い合わせはお受けできません。にお願いします。

＜電話予約後に、患者さんご自身でご記入ください＞＜紹介元医療機関でご記入ください＞

予約内容

予約日時

紹介元医療機関名：

患者さん氏名：予約日：
月

紹介元医師名：希望診療科：
希望医師：

日（曜日）

時分

予約時間：

歯 科・口 腔 外 科先生御侍史※ 受診当日、状況によって診療時間が遅れる場合がありますが、ご了承ください。

（希望医師は可能な限りの対応となります）＜患者さんへのお願い＞◎ 予約当日に紹介状を持参されない場合は、診療できないことがあります。
◎紹介元医療機関の方へのお願い◎ 受診当日は、予約時間の１５分前にお越しください。
◎ 受診当日は、玄関ホール１番「保険証確認」窓口へお越しください。
この欄は、患者さんご自身が電話予約したときに、患者さ保険証確認後に、「地域医療連携室」で「受付票」をお渡しします。
んご自身の控えとして、記入するようにご説明ください。
◎ 受診当日に、お持ちいただくもの ※ 保険証をお持ちいただかないと自費となる場合があります。
紹介状・この用紙・保険証・当院の診察券（お持ちの方）
・受給者症（お持ちの方）
受診当日には、この用紙を予約確認票として患者サポート◎ 抜歯・検査・小手術などは、外来診察後に予約させていただきます。
センターでご提示していただきます。記入がされないと、受◎ ご都合により、予約を変更する場合は下記の番号までご連絡ください。
付でお時間をいただくことになりますので、必ず記入するよ予約変更電話：地域医療連携室
０５６９－２２－９８８１（内線１１５１）
予約変更は平日午前８時３０分から午後５時までにお電話ください。
うご説明ください。
◎ 予約日より先に予約診療科に受診された場合は、この予約はキャンセルとなります。

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Ⅳ－６ 紹介患者さんの予約（事前の紹介状なし）
半田市立半田病院→紹介元医療機関

病院 ･ 医院 ･ クリニック

御中

紹介患者さんの予約についてこのたびは、患者さんをご紹介いただき、お礼申し上げます。
次のとおり、電話による予約をお取りしましたのでご報告いたします。
患者ＩＤ

明治・大正・昭和・平成

患者氏名
診察予約日

様
平成年

月日

生年月日

(年曜日)

月時日分

科

受付診療科

※ 医師の事前情報としますので、患者さんにお渡しした紹介状（控え）を以下の番号まで ＦＡＸくださるようお願いいたします。
できましたら、この用紙の到着の翌日までには送信くださるようお願いいたします。

ＦＡＸ番号：０５６９－２４－３２５４（直通）

電話予約により患者さんの予約が決まりましたら、この用紙を送信いたします。
この用紙が届きましたら、患者さんにお渡しした紹介状（控え）を患者サポートセンターまでＦＡＸくださるようお願いします。
連絡先
半田市立半田病院

患者サポートセンター

TEL:0569-22-9881(内線1151)

29

Ⅳ－７ 紹介患者さんの予約（事前の紹介状あり）
半田市立半田病院→紹介元医療機関

病院 ･ 医院 ･ クリニック

御中

歯科 ･ 歯科医院

紹介患者さんの予約についてこのたびは、患者さんをご紹介いただき、お礼申し上げます。
次のとおり、電話による予約をお取りしましたのでご報告いたします。
患者ＩＤ

明治・大正・昭和・平成

患者氏名

様

診察予約日 平成年

月日

生年月日

(年曜日)

月時

日分

科

受付診療科

今後とも、よろしくお願いいたします。

電話予約により患者さんの予約が決まりましたら、この用紙を送信いたします。
なお、事前に、紹介状（控え）をいただいておりますので、紹介状（控え）を再度FAXしていただく必要はありません。
連絡先
半田市立半田病院

患者サポートセンター

TEL:0569-22-9881(内線1151)

30

Ⅳ－８

電話予約連絡票（紹介状の事前 FAX 添付）

紹介状とともFAX 番号：ＦＡＸにより病診予約をされない患者さんには、０５６９－２４－３２５４に「患者さんからの電話予約受付用紙」をお渡しくださるようお願いします。
その際に、患者さんへ渡された紹介状（控え）とこの用紙をＦＡＸいただきますようお願いします。事前に内容を確認させていただき、電話予約の際にトリアージのうえ、予約をさせていただきます。

FAX 送信先：半田市立半田病院

地域医療連携室

電話予約連絡票
電話予約される患者さんの紹介状（控え）を事前にＦＡＸします。

１．紹介元医療機関名：
２．紹 介 元 医 師 名：
３．患 者 さ ん 氏 名：
４．患者さん生年月日： Ｍ･Ｔ･Ｓ･Ｈ

年月日生

５．その他：
事前に「紹介元医療機関名」、「紹介元医師」、「患者さん氏名」及び「患者さん生年月日」の情報がありますと、電話予約時に、患者さんとの応対がスムーズにできます。
「患者さんからの電話予約受付用紙」を患者さんに渡され※紹介状（控え）を添付してください。
ましたら、できる限り、この「電話予約連絡票」と紹介状※ この用紙では、予約は取れません。
（控え）を患者サポートセンターにＦＡＸくださるようお願いします。
連絡先：半田市立半田病院 患者サポートセンター
電話：0569－22－9881（内線 1151）

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