研究課題：「中・重度要介護者の在宅療養継続に関する家族対処評価モデルの構築およびそのモデルの利用可能性」
代表研究者：堀口 和子（兵庫医療大学看護学部 講師）
１．研究の背景と目的
2000年に制定された介護保険制度は，高齢期の暮らしを支える社会保障制度の中核として機能している。しかしながら，医療ニーズの高い人や要介護度の高い高齢者では，介護家族の負担が重くなったり，在宅生活に困難なるなど，地域で介護を支えられない問題が指摘されている。要介護者がたとえ重度になっても，在宅療養が継続可能な支援体制を構築していくことが求められている。
この支援体制構築を考えるためには，介護家族にとって，何が支障となる要因であり，何が継続を可能にする要因なのかという実態を明らかにすることが必要不可欠である。在宅介護に関するこれまでの研究で多くの知見が蓄積されてきたが，要介護者と介護者間の相互作用が中心で家族全体に生じる現象そのものに着目した研究はほとんどない。介護を担う家族員は，他の家族構成員とも相互に影響を及ぼし合っており，介護家族をひとつのシステムをして捉えことが重要である。
在宅での介護生活の継続には，訪問看護師が介護家族の状況を的確に判断し，適切な支援を行うことが重要である。しかしながら，介護家族の状況を的確に判断することは容易ではなく，担当看護師の経験等にも左右されると考えられる。この問題を解消するために，介護継続に必要な介護家族の認識や対処行動等の不十分な側面が明確化されるような「介護家族を対象とした評価指標」が必要なのではないか。この評価指標を用いることにより，介護家族および看護師の状況把握･認識の共有が可能となり，専門職からの適切な支援につなげていくことができるのではないだろうか。
以上のような問題意識に基づき，本研究では，中・重度要介護者の介護家族への質的調査と既存の研究から在宅介護生活継続を可能にする家族の要素を抽出し，介護生活を多角的に評価する指標(家族介護生活評価チェックリスト: Family Caregivers’ Appraisal Checklist)を開発すること(研究Ⅰ)，その評価指標の調査結果に基づいて介護家族を類型化し(研究Ⅱ)，各家族タイプの脆弱な側面を明らかにし，それに対する看護師の支援方略を構築すること(研究Ⅲ)を目的として研究を進めた。
２．研究Ⅰ: 家族介護生活評価指標(Family Caregivers’ Appraisal Checklist)の開発(堀口ら, 2013)
1) 調査参加者と調査・分析方法
在宅介護生活継続を可能にする家族の認識と対処行動を抽出し，家族ユニットにおける介護生活評価指標(FACL)を開発することを目的として，全国層化二段階抽出した訪問看護サービスを利用している1,279家族に質問紙調査を実施した。調査票の項目は，介護家族･要介護者の基本属性･介護様態･在宅介護期間，認知的介護評価尺度(広瀬ら, 2005)･対処方略尺度(岡林ら,1999)，および家族ユニットにおける介護生活評価(FACL)に関する項目群より構成された。この項目群は中・重度要介護者を3年以上在宅介護している14家族(計18名)への半構造化面接に基づいて抽出した15項目である。回答が得られた1,020家族(回収率79.8%)を分析対象とした。
2）結果と考察
本研究で開発を試みた FACL15 項目が，既存の個人レベルの介護認知・対処に関する測定尺度と測定空間上でどのような関係性にあるのかを明らかにするために，これらへの回答と共に探索的因子分析(最尤法･プロマックス回転)した。FACL の３項目「家族の気分転換」「家族の介
護生活ペース配分」「家族の健康管理」は，対処方略尺度の『気分転換』『介護におけるペース配分』尺度と共に【生活と介護のバランス】因子を構成した。
「緊急事態への心積り」は，対処方略尺度の『公的支援追求』の項目と【緊急事態への心積り】因子を構成した。
「家族の前向きな考え方」「家族の介護充実感」「家族の介護成長感」「要介護者への愛情」は，個人評価を目的とした尺度項目とは別に【家族介護肯定感】因子を構成した。同様に「家族の介護役割感」「最善の介護方法」「家族の協力と支え合い」は【家族介護充足感】因子を構成した。
「最善の介護方法」は対処方略尺度の『介護役割の積極的受容』にも関連していた。
「その日を大切に」「介護に対する経済的余裕」「十分な介護サービス」の３項目はいずれも，他の項目と共通因子を形成しなかった。FACL 項目の「介護に対する経済的余裕」および「十分な介護サービス」は，それぞれ家庭の社会経済的状態および地域の介護サービスの充実度などを反映するもので，介護家族の認知的努力では克服不可能な事象であるため共通因子を形成しなかったと考えられた。「介護継続意思」は認知的介護評価尺度の『介護役割充足感』の項目と【在宅介護の受容】因子を形成した。
「その日を大切に」もこの因子に関連していた。
これらの因子間の相関を見ると，FACL の構成因子は家族介護に関わるさまざまな事象を肯定的に捉えるほど，家庭での介護が継続して行けるという，肯定的な方向性での測定ツールであることが確認された。特に【家族介護充足感】因子は他の因子とほぼ直交(独立)しており，これまで個人レベルでの測定尺度では捉えられてこなかった測定概念であることが明らかとなった。
３．研究Ⅱ：FACL に基づく介護家族の類型化 (Horiguchi et al., 2012)1) 調査参加者と調査・分析方法
研究Ⅰで明らかとなったFACLの７側面に基づいて，介護家族の類型化を行うために，階層的クラスタ分析(Ward法)を適用し，抽出された各クラスタ(分類タイプ)の特徴を明らかにした。さらに分散分析（多重比較はBonferroni法）を用いて，クラスタ類型と属性･介護様態との関連性を検討した。介護期間と関連するFACLの側面および調査対象属性･介護様態の検出も試みた(ステップワイズ回帰分析)。
2）結果と考察クラスタ分析の結果，945 家族は 6 タイプに分類された。なお，７側面すべて，クラスタ間で有意な差を認めた。どの側面とも平均的な水準を示す『平均群』は，全体の 1/3 が該当する最も大きな集団となった(34.0%)。２番目に大きいのは『介護サービス低群』(20.7%)で，「十分な介護サービス」の側面が低値を示すのが特徴的な群であった。次いで，『緊急対応低群』(15.8%)は「緊急事態への心積もり」が顕著に低値の群，FACL の７側面すべてが最高値の『全体高群』(12.8％)であった。
『介護サービス依存群』(11.4%)は，全体的に低い水準だが「十分な介護サービス」「緊急事態への心積り」「介護の経済的余裕」は平均レベルであるため，介護サービスにより介護継続できている可能性が高い群であると判断した。最も小さい集団を形成する『全体低群』(5.3%)は，「緊急事態への心積り」以外のすべての側面が最も低い水準であった。
これらのクラスタ分類に基づくと，『全体高群』と『平均群』を合わせた全体の約半分(46.8%)
は，今後も在宅介護の継続が見込まれる群であると推測されるが，残りの 4 群はいずれかに不十分な側面が認められており，それらが在宅介護継続に支障となる可能性も否めない。
これらの介護家族タイプ間で属性･介護様態の相違を探索的に検討した結果，要介護者の年齢･医療的ケア数，主介護者の年齢･有職率･主観的健康感，介護相談者率が有意に異なっていることが分かった。
『全体高群』は要介護者･主介護者とも高齢で，介護相談者率も高かった。一方，『介護サービス低群』では要介護者の年齢が低く，医療的ケア数が多いという特徴から，医療的ニーズの高い要介護者に対する医療的支援が十分に活用されていない可能性がうかがわれた。
『介護サービス依存群』では，医療的ケア数が少なく，介護相談者率も低値であった。医療的ニーズは高くないものの，介護家族内外の積極的な介護状況改善努力に乏しく，公的介護リソースに主に依存せざるをえない受動的な介護状況がうかがえた。『全体低群』は主介護者の年齢･主観的健康率が低く，介護相談者率も最も低いことから，介護家族への精神的･身体的な支援が重要あると考えられた。ちなみに，要介護者の日常生活自立度や介護種類数･介護家族世帯形態に，クラスタ分類間での相違は認められなかった。
介護期間と関連する要因の検討では，FACL の家族介護肯定感，医療的ケア数･介護種類数･要介護度が抽出された。このうち，医療的ケア数･介護の種類は正の関連であり，これらの値が増すほど介護期間も延びているという結果であった。介護が長期化すれば要介護者の医療的ケア数や介護種類も増えるのは当然であり，この現象は不可逆的であることから，ここで抽出された要因のうち，特に家族介護肯定感の向上が介護継続には重要であると考えられた。
４．研究Ⅲ：家族介護肯定感の形成・向上を促す支援方略の構築
1) 調査参加者と調査方法
FACL によって介護家族を評価し，各介護家族の脆弱な側面が明らかにできるようになり(研究Ⅰ)，典型的な介護家族のタイプとその割合および特徴が推定された(研究Ⅱ)。これを在宅介護現場に応用するためには，訪問看護師が FACL の結果から，介護家族にどう対応していけば良いのかという方法論の確立が必要となる。しかしながら，本研究助成の限られた年限の中では，FACLのすべての側面に対するアプローチ方略の構築は不可能である。そこで，研究Ⅱで介護継続に影響することが明らかになった介護家族の認知的側面「家族介護肯定感」に焦点を絞り，その形成･向上を促すような支援方略の作成を試みた。
介護家族への看護経験が豊富な専門看護師･認定看護師･教育担当者･管理者など計 11 名に家族の介護肯定感を意図的に形成・向上させた支援について面接調査を行った。面接内容から具体的な要素を抜き出し，さらに類似する内容をまとめてカテゴリ化した。このカテゴリ化の過程は，在宅･家族看護学ならびに心理学の専門家でその妥当性を逐次確認しながら行った。
2）結果と考察
家族介護肯定感を形成・向上させるための支援とは，家族が行っている介護を肯定的に実感できることを意図した働きかけであり，次のようなことが明らかになった。すなわち，介護支援の前提条件として，看護師が療養者や家族との「信頼関係の形成」ができるように，療養者や家族の意向を確認しながら，家族の納得を得て段階的に支援を進めていた。さらに，「家族員間の良好な関係性」が保てるよう，専門職からみた家族の強みをフィードバックし，家族員の気持ちを代弁するなど，家族員間の関係性を損なわないような関わりをしていた。看護師は常に介護家族の負担を気遣いながら，家族の「感情の表出」ができる場の設定や労いの言葉かけ，家族の話を傾聴するなどで「感情の揺れに寄り添う」支援を行っていた。
介護家族ができないこと，うまくいかないことなどに捉われないよう，他の方法を提案したり，介護から開放される時間を作ることを提案するなどの「思考の変容」を促していた。介護方法の提案では，その家族が実現可能な方法を示すことにより「介護の成功体験」が得られるように調整していた。家族の介護方法を否定せず，介護に対する姿勢を認めるなど，家族が行っている介護を「家族自ら承認」し，「介護役割の達成を実感」できるよう支えていた。これらにより，家族は介護の充実感が得られるようになり，結果として家族の「潜在的な力」を引き出すことに成功していた。
介護方針の決定では，療養者の希望を再確認でき，個々の家族員が気持ちを表出できるような話し合いの機会を持つように働きかけ，「家族の合意形成」を促していた。療養者の状態の重症化に接しては，病状の進展に関する説明を行い，「緊急事態に対する心積り」のための家族の話し合いを促していた。さらに，不可避な現実を介護家族が受容していく過程では，家族の療養者に対する思いを傾聴し，療養者との「時間を大切に過ごせる」ための環境整備を支援していた。
５. まとめと今後の取り組み
本研究で開発した FACL は 15 項目からなる簡便な指標で，訪問時間が限られている訪問看護師にとって，実用的な測定ツールとなる可能性が高い。FACL を活用することで介護家族および看護師の状況把握の共有化が図られ，介護生活の継続に必要な家族の認識と対処行動の不足している側面が明確にできることが期待される。今回の研究では，介護に対する認知変容や対処行動の促進させる適切な支援策の構築には至らず，今後の検討課題となった。
他にも検討･確認すべき課題を列挙したい。まず第一に，対象家族の FACL７側面の値および類型化された家族のタイプは，あくまでも各介護家族の調査時点での結果であり，その後の介護継続とどの程度関連しているのかは不明である。縦断的な観察により，各類型タイプの家族の在宅介護継続と FACL の予測妥当性を検討することが必要である。第二に，FACL データが確かに介護家族全体の測定評価になっているか否かについても不明である。今後，複数の家族員の回答から，回答の乖離状況を検討し，介護家族全体の測定方法の精緻化を図る必要がある。
在宅介護家族が希望するような介護生活を送ることができ，結果として在宅療養者の数が増えていくような取り組みの必要性･重要性は，今後ますます増加する。上述のような課題は残るものの，我々の目指す方向性は今後の高齢者医療･福祉の課題克服に大きな貢献をもたらすものと信じている。
FACL のような介護家族の測定方法･ツールの構築とそれに携わるすべての人びとの QOLの維持･向上のために，これからも研鑽を重ねて行きたい。