浅草寺病院
地域医療研修 最終講演
指導医
研修医

澤辺 暁人 先生
谷脇 光一

腹腔内膿瘍の症例

症例：82 歳男性
主訴

腹痛、便秘既往歴

高血圧

アレルギー歴なし

内服薬

ラクナ梗塞

シロスタゾール 100㎎ 1回1錠 1日2回朝・夕食後
ファモチジン 20mg 1回1錠 1日1回朝食後

現病歴
X-6日

腹痛、便秘が出現したため救急要請した。
近医に搬送され、尿閉の診断で導尿を行い帰宅した。

X日

尿がでないと救急要請し当院に搬送された。
来院時の血液検査でWBC・CRPが著明に上昇しており、画像検査を行ったところ、腹腔内膿瘍が発見され加療目的に同日入院となった。

来院時所見• バイタル
体温36.2℃

非観血的血圧110/73mmHg

心拍数108回/分

SpO299％(RA)• 身体所見意識清明
四肢体幹：両側下腿浮腫なし
頭頚部：眼球結膜黄染なし、眼瞼結膜蒼白なし胸部：呼吸音清、ラ音を聴取しない、心雑音なし、心音亢進・減弱なし
腹部：腹部膨満、自発痛なし、下腹部に圧痛あり、反跳痛および筋性防御なし

血液検査所見
Hb 16.4g/dl

Monocyte7.7％

赤血球数 410×104/

Lymphocyte 4.9％

γ-GTP 80 IU/L

MCV 112％

Na 136.2 mmol/l

AST 48 IU/L

MCH 40.0％

K

ALT 11 IU/L

MCHC 35.6％

Cl 103 mmol/l

LDH 345 IU/L

血小板 15.7×104

尿素窒素 24.8 mg/dl

CK 60 IU/L

白血球数 12500

クレアチニン 0.8 mg/dl

アミラーゼ 50 IU/L

Neut 86.1％

成人eGFR 70 ml/分/1.73㎡

CRP 12.7 mg/dl

Eosino 1.1％

アルブミン 2.6 g/dl

Baso 0.2％

総ビリルビン 1.2ｍｇ/dl

3.3 mmol/l

ALP 62 IU/L

胸部Xp検査所見

・肺野に明らかな浸潤影なし
・CPA鋭・心胸郭比40％

心拡大なし

単純CT検査所見（胸部）・気腫性変化がみられる（画像貼り付け）・明らかな浸潤影はなし

単純CT検査所見（腹部）（画像貼り付け）・十二指腸周囲の脂肪織濃度上昇

造影CT検査所見（骨盤部）

・膀胱拡大（画像貼り付け）・前立腺肥大入院後経過第21病日：腹部造影CT検査で膿瘍の縮小がみられた

第15病日 肝機能異常出現

体温TAZ/PIPC 3g
1日3回

MEPM 0.5g 1日3回

第4病日：尿培養でMorganellamorganiiが検出

MEPM 0.5g
1日2回

第17病日 肝機能異常遷延
抗菌薬中止

CRP

造影CT検査所見（腹部：第21病日）（画像貼り付け）・膿瘍の縮小がみられた

腹腔内膿瘍とは①• 急性虫垂炎、急性胆嚢炎、急性膵炎、消化管穿孔などを原因とし臓器周辺に膿瘍を形成する感染症である。
• 直腸・膀胱窩、モリソン窩、左横隔膜窩など解剖学的な空間に膿瘍が形成される場合もある。
• 膿瘍形成部の痛み、発熱などの炎症反応、画像検査から診断できる。
• 治療は抗菌薬を用いるとともに、症例に応じて開腹手術やドレナージによる膿瘍の除去が必要となる。
• 菌血症や敗血症性ショックに陥りやすい致命的な感染症である。

腹腔内膿瘍とは②• 消化管壁の炎症や穿孔を原因とするため病原体は消化管に由来するものが多い• 大腸菌、Klebsiella spp、Proteus spp、Enterobacter spp、連鎖球菌、腸球菌、および嫌気性菌など。
• 特にBacteroides fragilisと大腸菌が培養される。
• 外傷や術後感染の場合はグラム陽性球菌やカンジダ属、抗菌薬治療歴がある場合は緑膿菌も病原菌になりうる。

腹腔内膿瘍とは③• 前述した病原体をターゲットとするスペクトルをもつ抗生剤を使用する。
• エコーガイド下経皮的膿瘍

ドレナージ、経皮的CTガイド下ドレナージにより膿瘍を取り除くことが重要である。

• ドレナージが困難な場合、開腹手術による感染巣の除去が適応となる。

本症例では• 膿瘍の被包化が不十分であったためドレナージは適応外であった。
• 抗菌薬はTAZ/PIPCで開始したが、尿培養でPIPCに感受性の低いMorganella morganiiが検出され、またCRP高値が持続し解熱が得られなかったため、第4病日にMEPMへと変更した。

• 抗菌薬変更以降、CRP値は改善し第15病日に抗生剤を終了した。

論文紹介
The efficacy and safety of tazobactam/ceftolozane in combination
with metronidazole in Japanese patients with complicated intraabdominal infections.
日本人患者の複雑性腹腔内感染症に対するメトロニダゾール併用
タゾバクタム/セフトロザンの有効性と安全性について
J Infect Chemother. 2019 Feb;25(2):111116. doi: 10.1016/j.jiac.2018.10.012.
Epub 2018 Dec 6.

〈editor〉Mikamo H, Monden K, Miyasaka Y,Horiuchi T, Fujimoto G, Fukuhara T,
Yoshinari T, Rhee EG, Shizuya T.

背景と目的• 複雑性腹腔内感染症（CIAI）は予後不良な疾患である。
• その病原体は大腸菌をはじめとする腸内細菌科、緑膿菌、B.fragiliなどであるが、従来の抗生剤に対する耐性菌の増加が世界的な問題となっている。
• タゾバクタム/セフトロザンは緑膿菌およびESBLを産生する腸内細菌に有効である。

• 複雑性腹腔内感染症に対する有効性および安全性を検討した。

投薬内容• TAZ/CTLZ 1.5g(タゾバクタム0.5g/セフトロザン1.0g)
8時間毎 60分間 4～14日間 経静脈投与• クレアチニンクリアランスが30～50mL/minの患者にはTAZ/CTLZ 750mg（タゾバクタム 250mg/セフトロザン500mg）
投与時間・期間は同上• TAZ/CTLZはB. fragilis以外の嫌気性病原体には効果がない可能性があるため、メトロニダゾール500 mgを8時間おきに60分かけて4～14日間静脈内投与した。
• 治療期間は非盲検下で治療責任者の医師が臨床的に治癒または著名に改善したと判断するまで。

結果①：患者集団
・ｎ＝100
・男性が67％・65歳以上が47％・腎機能障害は45％
・感染部位は虫垂が最多で57％
次いで胆嚢が30％・腹腔内膿瘍または腹膜炎を併発した患者がそれぞれ68％、67％

結果②：病型・サブグループ別奏効率
・TAZ/CTLZ+メトロニダゾールは病型を問わず奏功した。
（胆嚢92.4％ 肝膿瘍100％
腹腔内膿瘍93.5％ 腹膜炎90.2％）
・ESBL産生腸内細菌は5例検出されたが100％の奏効率であった。
・65歳以上92.9％、腎機能低下88.9％
・手術創感染4名、CIAI持続2名、腹膜炎の再発1名の計7名に有効性が認められなかった。

結果③：病原体別奏効率

・大腸菌90.2％

考察• TAZ/CTLZ+MNZは腹腔内感染症に対する有効性についてMEPMに非劣勢と評価されている。
• MEPMによる肝障害が認められた本症例においては、以降も肝障害が遷延するようなら選択肢として考慮できる。
• TAZ/CTLZの欠点に高価であることがあげられ(1.5gで6000円台)、使用に当たっては費用面にも配慮する。

結語• 腹腔内膿瘍の一例を経験した。

• 致命的な疾患であり、適切な抗生剤・外科的治療が求められる。

• 本症例のように重症度に反して身体所見に現れない場合もあり、鑑別に注意を要する。

内科専攻研修において求められる症例経験した症例 計106項目•

総合内科Ⅰ(一般) 9項目•

輸血と移植、介護と在宅医療、死、緩和ケア、終末期ケア、喫煙、睡眠障害、睡眠薬

代謝 13項目

1型糖尿病、2型糖尿病、薬物による低血糖、糖尿病腎症、糖尿病神経障害、抗不安薬

糖尿病に合併しやすい病態(骨粗鬆症、認知症、うつ病)、単純性肥満、•

総合内科Ⅱ（高齢者）14項目

メタボリックシンドローム、原発性脂質異常症、痛風、無症候性高尿酸血症

糖尿病、高血圧、エネルギー・タンパク低栄養、脱水、低ナトリウム血症、•低カリウム血症、嚥下性肺炎、骨折、骨粗鬆症、廃用症候群、在宅患者、高齢者終末期医療、自宅退院ができず退院調整を必要とする患者、Polypharmacy••

慢性腎不全、脱水症、K代謝の異常、腎石灰化症、下部尿路感染症、前立腺肥大症•総合内科Ⅲ(腫瘍) 1項目

急性上気道感染症、誤嚥性肺炎、細菌性肺炎、嚥下性肺炎、非結核性抗酸菌症、慢性閉塞性肺疾患、肺水腫、無気肺、気管支喘息、閉塞性睡眠時無呼吸症候群

消化器 18項目

膠原病による間質性肺炎•

胃・十二指腸潰瘍、大腸ポリープ、虫垂炎、肛門疾患、薬物性消化管障害、憩室性疾患、
薬剤性肝障害、肝膿瘍、肝血管腫、胆道結石症、膵石症、鼠経ヘルニア、消化管穿孔、循環器 15項目

安静時狭心症、陳旧性心筋梗塞、本態性高血圧、低血圧、起立性調節障害、期外収縮、•

アルツハイマー型認知症、症候性てんかん、起立性低血圧•

アレルギー 1項目
薬物アレルギー•

内分泌 3項目
甲状腺機能低下症、甲状腺腫瘍、原発性骨粗鬆症

神経 7項目
脳梗塞、脳出血、糖尿病性ニューロパチー、パーキンソン症候群、心房細動、房室ブロック、神経調節性失神、僧房弁狭窄症、大動脈弁狭窄症、三尖弁狭窄症、大動脈瘤、閉塞性動脈硬化症、慢性心不全

血液 4項目
出血性貧血、鉄欠乏性貧血、全身性疾患に併発する貧血、本態性血小板血症

腸閉塞•呼吸器 11項目

骨転移
胃癌、胃食道逆流症、急性胃炎、H.pylori感染による胃・十二指腸病変、•腎臓 4項目膠原病 3項目
関節リウマチ、リウマチ性多発筋痛症、変形性膝関節症•感染症 3項目

水痘、帯状疱疹、グラム陰性桿菌感染症

４週間の間、大変お世話になりました