学術研修

ACP（人生会議）をともに考える
医療法人 沖縄徳洲会 吹田徳洲会病院 地域医療科 部長
公益財団法人 日本尊厳死協会 関西支部 理事

辻 文生

１．はじめに動していた。あれから4年経ち，今は活動の中心を慢性期医療，特に高齢者医療に大きく舵を切っている。吹田徳洲会病院で地域医療最 近 ACP（Advance care planning）が 話科を立ち上げ，平均寿命や健康寿命よりも幸題になっている。2019年11月25日，ACP（人生福寿命の延伸を目標にして医療に従事してい会議）
普及のための厚生労働省のPRポスターる。閉塞感のある世の中に違和感を持ち，意が炎上した。患者役であるお笑いタレントの識を「疾患の治療」より「人の幸せ」にフォーカ

小藪千豊氏がベッドに横たわり，「俺の人生こスしている。

こで終わり？」などの言葉が並び，死を想起させたことがその理由である。患者団体などか今回は話題のACPを中心に「死」そして「幸せ」をともに考えてみたい。

ら「患者，遺族を傷つける内容」との抗議を受けたとし，翌日に厚生労働省は「意見を真摯に受け止め，掲載を停止した」とあらためて発表，

２．社会的背景

そしてポスターの発送，同時に作成した動画も中止した。ACPを一般市民に知ってもらうためのPR が逆に誤解を生む結果となった。

日本は世界一の超高齢多死社会であり，これからの日本医療は危機に瀕している。戦後

現 在 は 情 報 化 社 会 で Social Networking

から増加を続けてきた日本の総人口は，2010

Service（SNS）などが浸透し，誰もが意見を述年から減少に転じ，逆に高齢者人口は増加しべやすい世の中である。それはメリットである続けている。2019年には 65歳以上は3,588万人，が，逆にデメリットでもある。言いやすくなっ

高齢化率（全人口に占める65歳以上の割合）

た半面，批判も受けやすく，みんなの顔色を28 .4％，さらに75歳以上の後期高齢者は，全窺わなければならない時代ともいえる。死は人口の14 .7％（７人に1人）となった。そして，決してネガティブな話題ではない。人は最後

年間死亡数は137万人を超え，その数は 2040に必ず死ぬ。誰もが必ず通らなければならな

年まで増え続けると予想されている2）。一方，い道である。人生の最終段階をどう過ごすか

日本の出生数は1974年から現在まで一貫してという内容は，決して暗い話ではなく，あくま減少を続け，高齢者を現役世代で支える社会でも今の生き方を前向きに考える機会ととらえの構図は変わってきている。1965年に10人近るべきだ。ただ，死の話題はナイーブな領域

い人数で1人を持ち上げる胴上げ型から，現であり，人によって考え方，受け止め方も多在の3～4人が1人を持ち上げる騎馬戦型へ，様化しているので注意が必要である。

そして団塊の世代が 75歳以上になる2025年を本題に入る前，簡単に私の立ち位置を紹介

超えて2040年には，1人が1人を持ち上げるしたい。2016年に同誌で「尊厳死をともに考え肩車型へと変化していく。今後の日本医療を1）る」 を報告した。その時は，吹田市民病院呼考えると，若年者にとって負担の大きく暗い

吸器アレルギー内科で急性期医療を中心に活未来といえる。

26大阪府薬雑誌 Vol.71, No.5 (2020)

日本医療が危機に瀕している理由としては，人口動態の変化だけではない。国の財源や縁３．日本人の死の希薄化は無視できない。日本は既に借金大国であり，今後社会保障の財源が確保できな

かつて，日本人の多くが三世代にわたる大くなれば，将来的に国民皆保険やフリーアク家族で暮らしていた時期があり，多くの人が，セスで代表される国際的にも優れた日本の医自宅の畳の上で生まれ，死を迎えた。死は決療保険制度が崩壊する。また，日本は戦後のして特別なものではなくて，身近なものであっ都市化とともに個人主義，自由主義が進行した。しかし，わが国では1976年に病院死率がた。それとともに血縁，地縁，社縁をはじめ在宅死率を上回り，現在では約8割の人が病人類の繁栄に欠かせない結びつきが希薄化し院，残り2割が自宅や施設で亡くなっている。

た。特に日本にとって血縁の希薄化は，大き死は，病院などの閉ざされた一部の空間でしな社会的問題である。なぜなら日本の医療現か見られないものとなった。つまり，死が日常場は，献身的な家族の介護によって支えられ的なものから非日常的なものと変わってきた。てきたからだ。SNSによる縁は増えていても，最近は死に慣れていない，普段死を意識してバーチャルな繋がりで決して温かみのある縁いない人があまりにも多くいる。死を意識しなではない。世界は，課題先進国といわれていくなったのは，平均寿命が延びたことも大きなる日本が経済的にも精神的にもこの局面をど要因に違いないが，それだけではない。
「人生う乗り切るか注目している。

100年時代」や「アンチエイジング」という言葉

一方，行政や学会では終末期医療に関するがよく聞かれるように，世の中の風潮としてもガイドラインを作る動きが活発化している。

死を見つめ直すどころか，さらに死を遠ざけ

例えば 2018年「人生の最終段階における医療・ているようにさえ感じる。

ケアの決定プロセスに関するガイドライン」はではあらかじめ死を意識していないと，ど10年ぶりに改定され，「本人の尊厳を追求し，のようなことが起こるのか？ 老衰の経過とし自分らしく最期まで生きる」ことの重要性を軸て病態が悪くなったとしても，本人，家族はにACPの実践と啓発が進められることになっ最後には救急車を要請して病院に行こうとすた。それに伴い，2020年4月からの診療報酬る。現状を受け入れられない心情と待てない

改定で，地域包括ケア病棟入院料，地域包括ことから救急車を呼ぶのであろうが，おそらくケア入院医療管理料及び療養病棟入院基本料

病院に行けば何とかなるという感情があるのにおいてガイドライン等の内容を踏まえ，適切だろう。普 段から延 命治療も含め，死をイな意思決定支援に関する指針を定めているこ

メージした話し合いが家族間で行われていなとが要件に加わった。

ければ，希望を尋ねられても最終的には医師今 ACPの取り組みが広がっている背景ににお任せすることになる。その結果，時としては，日本が多死社会を迎え，延命治療など人患者の意に反した延命治療が始まる。基本的

生の最終段階に関する患者本人の意向が不明に多くの医療者は，「生」に対する教育のみで，であるために，家族が戸惑い，医療関係者が「死」に対する教育はないという認識が必要で苦慮する現状がある。

ある。決して延命治療を否定しているわけではなく，患者自身が選択するのであれば何歳であろうと延命治療を選択すればいいと思う。
選択の自由が確保されている点，今の日本の大阪府薬雑誌 Vol.71, No.5 (2020)27

医療制度はとても恵まれている。
最近は病院医療の問題点について一般市民も徐々に気づいてきた。病院に終末期を任せ感情に土足で踏み込んだり，知らず知らずのうちに医療者自身の価値観を押し付けたりすることはあってはならない。

ればいい時代は終わり，各個人が自分の終末期について考えなければいけない時代が到来した。

４． ACPとは？

５． 医療の役割「人生100年時代」といわれるほど日本人の平均寿命が延伸をたどる一方で健康寿命の伸びはそれに伴っていない。私の推進する幸福

ACPとは患者，家族，医療従事者の話し合

寿命についていえば縮まっているようにさえ感いを通じて患者の価値観を明らかにし，将来じる。それは日本に限ったことではなく，世界の意思決定能力の低下に備えて具体的な治療的な傾向である。今，多くの方が未来に対しやケアについて話し合うプロセスである。そのて閉塞感を持っており，心の余裕がなくなっ過程においては，身体的，心理的，社会的そてきている。人そして国自体に心の余裕がなしてスピリチュアルな側面を含み，また治療やくなれば，当然周りに対しても優しくなれなケアにおいては定期的に見直しが必要である。

い。自分中心になり，自然と争い事が多くなっ人の気持ちは，変わりゆくものとの認識が前提てくる。となる。その時の考え方や希望などは文書に医療の役割とは，そもそも「幸福を創るこ書き留めておくことを勧める。文書にすることと」だと思っている。今の日本では実際その役によって具体的な発見や気づきが見つかるこ割を果たしているだろうか？ 私は，急性期のとが多い。事前指示書やリビングウイルはそ臨床現場に長年携わってきて多くの高齢者医のためのものである。また，文書も一度記載

療の現場を診てきた。今まで数多くの意思疎すれば終了ではなく，本人の意向の変化に応通が取れない寝たきり患者の誤嚥性肺炎に対じて継続的に加筆，修正の検討が必要である。

しても治療してきた。
「治療をすることで本当ACPのプロセスにおいて，話し合う内容はにこの患者は幸せなのか？」「今の治療が患者多岐にわたる。日本老年医学会「ACP 推進ににとって望む治療なのか？」と自問自答を繰り3）
では，「本人の価値観，信関する提言（2019）」

返してきた。医療人として誤解を恐れずに言念，思想，信条，人生観，死生観，気がかり，いたい。長く生きることが必ずしも幸せではな

願い，人生の目標，医療・ケアに関する意向，い。人は長生きするために生きているわけで療養の場や最期の場に関する意向，代弁者なはなく，生きる目的そして役割があるから生きどについて話すことが望ましい」とある。ているのだ。しかし，多くの人は，自分の人注意しなければならないことは，事前指示

生はまだまだ続いていく，今日と同じような明をとることをACPと勘違いしている医療者が日や明後日が当然のようにやってくると思いなまだまだ多くいるということである。特に病院がら日々を不本意に過ごしているのではないの医療者は，心肺蘇生や胃瘻増設の有無などだろうか？ 人生は長い短いではなく，毎日をの具体的な医療行為の事前指示をとることが精一杯「生き抜く」ことが大切だ。決して幸せ多いが，それはACPとは異なる。また，患者な人生か否かは周りが決めるものではない。

や家族との関係性ができていないのに相手の自分が納得した日々の積み重ねこそが幸せな28

大阪府薬雑誌 Vol.71, No.5 (2020)

人生というものではないだろうか。
2017年に乳がんで若くして亡くなったフリー

掛けている 。また，巷では「人類滅亡への秒読み」が囁かれだしている。2020年1月人類がアナウンサー小林麻央さんの手記を引用した滅亡するまでの残り時間を象徴的に示す「終末い。～人の死は，病気であるかにかかわらず，時計」の時刻が，過去最悪だった2019年からいつ訪れるか分かりません。例えば，私が今さらに20秒針が進み，「100秒前」と発表された。

死んだら，人はどう思うでしょうか。
「まだ 34

終末時計はアメリカの原子力科学者の団体が歳の若さで，可哀想に」「小さな子供を残して，毎年公表しているもので，人類滅亡の日を午可哀想に」でしょうか？ 私は，そんなふうには前0時と想定して，危機がどの程度差し迫っ思われたくありません。なぜなら，病気になっているかを示す。地球温暖化だけではなく核たことが私の人生を代表する出来事ではないの脅威など様々なものが影響しているが，共からです。私の人生は，夢を叶え，時に苦し通していることはすべて人間のおごりから生じみもがき，愛する人に出会い，2人の宝物をるものだと思っている。

授かり，家族に愛され，愛した，色どり豊かな4）人生だからです。～

私は，幸せな人生を生き抜いた説得力のある手記だと思う。

多くの人にとって死はいつか自分に訪れるということは頭ではわかっていても，実感なく他人事である。地球レベルの死でいえば尚更それが顕著である。現代は現世志向が強く，世界は自国の経済発展に躍起になっている。

６．なぜ今 ACPなのか？

人類，地球の長い歴史において一人ひとりのなぜ今 ACPなのか？ 私は人間の死だけでに良いバトンを渡して点を繋げ続けることが，人生は，たかだか点にしか過ぎない。次世代なく，地球レベルでの死（人類滅亡）を意識す我々の当然の責務だ。

べき時代が来たのだと思っている。私たちの経済活動を主因とする地球温暖化は，かつて人類が経験したことのない規模やスピードで

７．死の普及，啓発に向けて進行しつつある。影響は年々，目に見え肌で感じられるようになってきている。現に今も高厚生労働省の平成 29年度人生の最終段階に温と乾燥を背景にオーストラリアの森林火災

おける医療に関する意識調査報告書5）によるは刻々と緑を減らし，溶けた氷河で上がったと，命の危険が迫った状態になると約 70％の海面は，南太平洋で多くの島々をじわじわ包人が，これからの医療やケアなどについて自囲している。人類の文化経済活動の総体が，分で決めたり，人に伝えたりすることができな地球環境や生態系に重大な影響を及ぼし，他くなる。の多くの生命種を滅ぼしていることは明白でもしものときにどのような治療を望むのかにある。最近では緊張感のない大人には地球をついて，予め家族と話し合っておいたほうが任せられないと，とうとう子供までもが動き出いいと考える人の割合は 65％に達する。またしている。スウェーデンの環境活動家のグレACPの考え方に賛成である一般国民は約 65％

タ・エルンマン・トゥーンベリさん（16歳）
は気であり，反対と回答したのは2％だった。しか候変動の危機に立ち向かうため，公共の場やし，そのことについて実際詳しく話し合ってい政治家，議会に対しての率直で事実に即したる人は全体の3％，そして意思表示の文書をスピーチですぐさま行動を始めるように呼び作成している人は8％と実際実行に移してい大阪府薬雑誌 Vol.71, No.5 (2020)29

る人はごくわずかで，この領域の行動変容の難しさの実態を表している。

テージに分けて考えるべきだと思う。
次に「誰に」対する普及，啓発かを明らかに

では，死をどのように我々の日常の中に浸する必要がある。最終的には，すべての世代透していけばいいか考えてみたい。この問題が適応だが，優先順位としてはより行動変容は一筋縄ではいかない難題だと思っている。

を起こしやすいステージの高齢者や持病を持死は長い年月を経て非日常的なものとなってきつ患者，そしてその親族を対象にするのがよたので，短時間で解決しようとすると必ず歪り現実的である。ただ，これからの日本の未が生じてくる。メディアを使えば，認知度は来を背負う若年者や子供たちにこそ浸透しな上がるかもしれないが，それだけでヒトの行ければならないことを強調したい。

動変容を促すとは思えない。

そして，「誰が」実際に切り出すのが適当でここで普段私がどのように考え，死を普及あるかだが，第一に医療・介護従事者であろしているか紹介したい。具体策を考える前に，う。具体的には医師（病院，介護施設，クリ

予め「何時」「誰に」「誰が」「何を」の４つを明ニック），看護師（病院，介護施設，クリニッ確にしている。最初に「何時」とは，時期といク，訪問看護ステーション），薬剤師（かかりつうより特定のステージである。禁煙指導でよくけ薬局），介護支援専門員などである。そし用いられる行動変容ステージモデルでは，人て，宗教者，葬祭関係者，教育関係者に協力が行動を変える場合は「無関心期」→「関心期」を仰ぐことは大賛成である。中でも医師の言→「準備期」→「実行期」→「維持期」の5つの葉には重みがある為，患者の行動変容を促すステージを通ると考えられている。行動変容には最も適している。ただ，多忙であること，のステージをひとつでも先に進ませるには，そそして病院とクリニックの医師では協力体制の人が今どのステージにいるかを把握し，そに温度差があり，臨床上の立ち位置も多少異れぞれのステージに合わせた働きかけが重要なることを考慮しなければならない。私は，看である。死の普及，啓発に関しても同じだ。

護師がファーストタッチとして関与する形がベ

今回の厚生労働省のPRポスターのように，対ストだと思う。多忙な点は医師と同様である

象を一般市民全体にすると一部から批判を受が，患者背景を熟知している点や医師より敷けるのは当然である。むしろ批判を受けない居が低い点は強みである。言い方は悪いが，通り一遍の内容であれば，インパクトそして看護師が手筈を整えて次の医師に繋げること行動変容の点ではどうであろうか。この領域でより良い連携が期待できる。また，それぞは，ある程度のショック療法も必要だと思ってれ能力的な差の問題はあるとしても介護支援いる。冒頭でも言ったように死の話題はナ専門員の役割は重要である。そして，個人的イーブなため，人によって考え方，受け止めに注目しているのは，地域包括ケアシステム方は様々である。我々医療者は，今回のポスのハブとして，かかりつけ薬局の薬剤師がこター内容に関して全く違和感がなく，ましてやの領域にもっと介入してほしいと思っている。

患者や遺族を傷つける内容とは思えない。死最後に「何を」前面に出すかだが，シンプルを想起させたことが炎上の理由だが，逆に死に「死」と「幸せ」に分けている。最近はACPを想起させないACPなんて意味あるのだろう（人生会議）がブームで前面に出ていることがか。何度も言うように，そもそも死はネガティ多いが，それでは一部の対象者にしか響かな

ブな話題ではない。つまり，すべての人を対い。批判を恐れず死をダイレクトに出したり，象にするのではなく，対象者を行動変容ス

どの世代にも関心がある幸せに絡めるなど多30

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様な切り口も必要だと思っている。

してきた。考え方次第で，病気は敵にも味方

しかし，働き方改革が叫ばれている昨今，にもなるものだ。昨今，心の余裕がない人がただでさえ多忙な医療・介護従事者にプラスとても多くなってきた。是非一日の終わりや仕アルファの仕事をお願いするのは酷な話であ事帰りに空をゆっくり見上げる余裕があるか自る。かつては自分の身を削ってでも患者のた問自答していただきたい。自分自身に対して，めに尽くしてきたが，そんな時代は終わった。 「今日一日お疲れさまでした」と自然に言えるであれば，最終的には国民もハッピー，医療・日が来ると幸せが間違いなく近づいてくる。

介護従事者もハッピーになるWin–Winのシス

今 ACP が話題になっていることは老若男女テムづくりを確立しなければならない。基本

問わず，すべての人が死を意識する絶好の的にヒトは，自分にとっての損益で動くものチャンスだと感じている。今の世の中は多様だ。ACPに関しても結果的に自分に有益があ化しているために生き方，死に方，そして幸れば動くし，なければ動かない。事前指示書，せの在り方も多様化している。情報社会で医リビングウイルなどの文書に法的効力を持た療情報を含めて様々な情報が氾濫する中，適せること，ACPの診療報酬点数化などドラス切な情報，自分に合った情報を見つけるのはティックな改革を行政には期待する。

至難の業であるが，動き出さなければ始まらない。ただ，こうでなければならないというも８．おわりにのはない。だからこそゆっくり自分自身で選んで決めたい。移り変わる気持ちも全く問題ない。とことん悩み続ければいいと思う。それヒトは幸せになるために生まれてきた。そしが人生というものではないか。特に死の議論て，みんなが幸せになりたいと考えている。には正解がない。人の価値観，死生観は様々，特に今の日本では物質的な豊かさよりむしろだからこそ自分で考え続けなければならない。

精神的な豊かさを求める時代になってきた。

そのプロセスこそが大切なのだ。繰り返しに私は，幸せになる秘訣はシンプルライフだ

なるが，死を考える，意識することによって人と常に思っている。それには常日頃死を意識生はずっと充実する。一人でも多くの人が，することが大切である。死を意識し限りある最幸の毎日，人生を歩んでいただきたい。そ人生と思えば，日々を粗末にしてしまうことなして人生最期に自分の理想の死を迎えることく一日一日がとても貴重に思えてくる。ともすができれば，医療者としてこれほど幸せなこれば忙しい日常生活の中で埋没してしまう人とはない。との出会いや日々の役割を大切に思うようになるであろう。たとえ平凡な毎日であったとして参考文献

も，今周りの人たちのお陰で自分が生かされ

１）尊 厳死をともに考える 辻文生 大阪府薬雑誌 Vol67
No3 P4～8 2016２）国 立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成 29年推計）」
３）一 般社団法人 日本老年医学会 倫理委員会「エンドオブライフに関する小委員会「ACP 推進に関する提言（2019）」４）K OKORO. 小林麻央のオフィシャルブログ
（https://ameblo.jp/maokobayashi0721 /）５）平 成 29年度 人生の最終段階における医療に関する意識調査報告書（厚生労働省）ていることを思えば，自然と感謝の念が湧くものだ。たとえ持病があったとしても常に病気と闘い続けるのではなく，時には立ち止まり，病気に寄り添い，なぜ病気になったのか身体の声を聴き，全身の細胞に意識を傾けることをお勧めする。そう指導することによって生活習慣，そして生き方が変わる患者を多数経験

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