令和３年度茨城県医療提供施設等グループ化推進事業計画（報告）書※これから在宅医療への参入又は拡充に取り組む医療機関等の連携強化を支援する取り組みについて記載するものとする。
なお，必要に応じ，後方支援病院や在宅医療専門診療所（機能強化型在宅療養支援診療所を含む）などの支援（補完）を得て，在宅医療を提供する切れ目のない診療体制の仕組みづくりに取り組むものである。
【地域で支え合う医療機関等の連携体制を構築するために必要な３つの取組】

取組事項

１

取組内容

現状
（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状

取組目標（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取況）組）組）

これから在宅医療 ・在宅診療に必要な資材について利便性を重視し，必要に応じて更新・補充する。
への参入又は拡充 ・グループ間での連絡は,電子@連絡帳のプロジェクト機能を活用し，シームレスな連携を図ります。まに取り組む医療機 た，2 つ以上の事業所で連携が必要なケース等に対応する時には，事前に患者の同意を得た上で，電子@関等の連携強化を 連絡帳に患者登録を行い，必要最小限の基本データが閲覧できるようにします。
図るための取組・24 時間連絡体制が必要な症例に対しては，患者からのファーストコールは訪問看護とし，必要に応じて医師に連絡します。
※グループ内の取組 ・担当する患者に専門領域外の問題が生じた場合は，異なる領域に対して互いにコンサルテーションをに関すること。
行います。
・在宅医療提供に係る知識，技術の向上の為，在宅診療の経験の深い医師の同行訪問指導等の研修を行

ひたちなか市医師会

尚仁会クリニック小松整形外科医院

アイビークリニック

訪問看護 ST あさがおいます。

・同行訪問研修 1 回（3／15）

２

在宅医療を提供する連携体制として必要な拠点機能を担う取組※地域との連携に関すること。

・連携する医療機関において連携窓口を明確化し，日常の取組や課題を共有するための打合せ会を実・打合せ会
施し，顔の見える関係を作ります。（打合せ会メンバーは、医師、看護師、事務等医療機関により異なります）Web での会議や研修会等の開催についても検討していきます。
・課題解決が難しい内容等については，地域ケア会議等に提案していきます。
・0 回
・診療報酬の勉強会等を行い，2 つ以上の医療機関で診療が必要になった場合の報酬算定についてルール作りなど検討します。
・iPad 等情報通信機器を活用したオンライン診療等について，実施している診療所の現状や課題について共有するための検討会を開催します。
・ひたちなか市が主催する医療・介護関係者の研修会に参加し，多職種での顔の見える関係作りや情報 ・1 回／年共有の場とします。多職種の意見交換会「看取りの実際～医療・介護従事者が知っておきたい看取り期の身体変化とその対応～」R3.9.16 予定（オンライン開催）

３

在宅医療についての普及啓発活動等の取組

年1回

・1～2 回／年

・打合せ会 1 回
（3／24）

・1 回／年
・診療報酬の勉強会
・オンライン診療の勉
強会 1 回（3／24）
・1 回／年

・医療・介護関係者研修会 1 回（9／16）

・在宅医療や多職種連携による支援についてのパンフレット，人生会議の啓発チラシ・ポスターを，診 ・パンフレット、ポスタ ・普及啓発活動を継続 ・普及啓発活動を継続
療所の窓口や訪問看護ステーションに掲示，配布する事で，通院している患者・家族や在宅医療を受け ー作成し配布
実施
実施ている患者・家族等に，啓発活動を実施していきます。
・ひたちなか市が作成した人生会議の寸劇で DVD を作成し，市内医療機関に配布する事で，市民や医 ・0 回
・1 回／年・人生会議 DVD 配布
療関係者へ ACP の普及啓発をする。（市ホームページで YouTube 動画配信中）【参入促進・連携（グループ化）の取組効果】
１ 在宅に赴いて診療（往診，訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）
医療機関名※医療機関ごとに記載
在宅に赴いて診療（往診，訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）

現状（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

取組目標（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取組）

実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）尚仁会クリニック

6名

8名

3名

小松整形外科医院

0名

1名

0名

アイビークリニック

0名

1名

0名

名

名

名

6名

10 名

3名

連携する医療機関内の合計※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする，又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数（※実人数を記載）を記載。
２

在宅に赴いて診療（往診，訪問診療）する合計回数
医療機関名※医療機関ごとに記載

在 宅 に 赴 い て 尚仁会クリニック
診療（往診，訪 小松整形外科医院
問診療）する合 アイビークリニック
計回数
連携する医療機関内の合計

現 状（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

取組目標（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取組）

実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

合計回数:

36 回(うち往診: 36 回，訪問診療: 0 回) 合計回数: 48 回(うち往診: 0 回，訪問診療:48 回)

合計回数:

10 回(うち往診: 0 回，訪問診療:10 回)

合計回数:0 回(うち往診:0 回，訪問診療:

合計回数:0 回(うち往診: 0 回，訪問診療:0 回)

合計回数:0 回(うち往診:0 回，訪問診療: 0 回)

合計回数: 2 回(うち往診: 1 回，訪問診療: 1 回)

合計回数:0 回(うち往診: 0 回，訪問診療:0 回)

合計回数: 36 回(うち往診: 36 回，訪問診療: 0 回)

合計回数: 52 回(うち往診: 2 回，訪問診療:50 回)

合計回数: 10 回(うち往診: 0 回，訪問診療:10 回)

0 回) 合計回数: 2 回(うち往診: 1 回，訪問診療: 1 回)

※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする，又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計回数を記載。
３

在宅に赴いて診療（往診，訪問診療）する合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）
医療機関名※医療機関ごとに記載

在宅に赴いて 尚仁会クリニック
診療（往診，訪 小松整形外科医院
問診療）する合 アイビークリニック
計診療患者数に占める死亡
連携する医療機関内の合計
患者数

現 状（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

実
績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

死亡患者数:

0 名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:

1 名(うち医療機関以外:1 名)

死亡患者数:

0 名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:

0 名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:

0 名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:

0 名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:

0 名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:

1 名(うち医療機関以外:1 名)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする，又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）を記載。
４

グループ化した医療機関における後方支援病院等への在宅医療患者の診療の紹介数，急変時の受入数及び後方支援病院等からの逆紹介数
現状（グループ化前（Ｒ2 年度（Ａ）））

取組目標（令和 3 年度）

実績
（グループ化後（Ｒ3 年度（Ｂ）））

差（B）－（A）

数

0件

0件

0件

0件

急変時の受入数

0件

2件

0件

0件

逆1件

2件

1件

0件

紹介
紹介数