2024.04.01

居宅介護支援重要事項説明書

様ウエルガーデン西が丘園

居宅介護支援重要事項説明書
１ 当事業所が提供するサービスについての相談窓口
連絡０３－５９９３－８１６１
担当
藏品 山本 内田
※ご不明な点等、お尋ね下さい
２ ウエルガーデン西が丘園の概要（１）事業者番号およびサービス提供地域
事業者名
所在地
介護保険事業所番号
サービス提供地域

ウエルガーデン西が丘園
東京都北区西が丘３－１６－２７
１３７１７００４１８
東京都北区、板橋区の一部※上記地域以外の方でもご希望の方はご相談下さい。

（２）当事業者の職員体制
常勤
管理者
１名
介護支援専門員
２名

非常勤

合計
１名
２名

（３）営業時間及び休業日
営業時間
午前９時００分 ～ 午後５時００分
休業日
土曜日、日曜日、年末年始（１２月３０日～１月３日）※緊急電話番号は下記の通りです。
０３－５９９３－８１６１（夜間は携帯電話に転送となります）

３ 利用料金（１）利用料
要介護を受けられた方は、サービス受給資格確認の為、介護保険被保険者証を確認させて頂きます。
② 介護保険制度から全額給付されるので、自己負担はありません。
※ 保険料の滞納等により、法廷代理受領ができなくなった場合、１ヶ月につき下記の料金をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を、後日保険者である区市町村の窓口に提出しますと、全額払い戻しを受けられます。
③ 居宅介護支援費
認 定 区 分
要介護１・要介護２
要介護３・要介護４・要介護 5１ヶ月あたりの報酬
１２，３８０円
１６，０８５円

１ヶ月あたりの自己負担額０円０円＊居宅介護支援費につきましてはその他Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ａがありますが、当事業所では算定しておりません。
＊退院時で規定のケアマネジメント業務を行っていた場合には、サービスの利用がなくとも当該月の居宅介護支援費を算定させて頂きます。

④ その他加算区分

一ヶ月あたりの報酬

自己負担初回加算

３，４２０円０円

入院時情報連携加算（Ⅰ）

２、８５０円

０円

入院時情報連携加算（Ⅱ）

２，２８０円

０円

退院・退所加算連携１回
カンファレンス無・有

５，１３０円（無）・６、８４０円（有）

０円

退院・退所加算連携２回
カンファレンス無・有

６，８４０円（無）・８，５５０円（有）

０円

退院・退所加算連携３回
カンファレンス有

１０，２６０円

０円

通院時情報連携加算

５７０円

０円

ターミナルケアマネジメント
加算

４，５６０円

０円

緊急時等居宅カンファレンス
加算

２，２８０円

０円

特定事業所加算（Ⅰ）
特定事業所加算（Ⅱ）
特定事業所加算（Ⅲ）
特定事業所加算（Ａ）

５，９１６円４，７９９円３，６８２円
１，２９９円

０円
０円
０円
０円

＊特定事業所加算（Ⅰ）
（Ⅱ）
（Ⅲ）
（Ａ）
、特定事業所医療介護連携加算がありますが、算定要件を満たした時に算定します。
(ア) 初回加算は、新規に居宅サービス計画を作成する場合や、要介護状態区分が 2 段階以上変更になった場合の加算です。
(イ) 入院時情報連携加算（Ⅰ）は、入院した当日に情報提供をした場合の加算です。
(ウ) 入院時情報連携加算（Ⅱ）は、入院してから３日以内に情報提供をした場合の加算です。
(エ) 退院・退所加算は、退院・退所にあたり病院等と面談を行い、必要な情報提供を求めた場合の加算です。
入院または入所期間中に３回を限度として算定します。３回の加算の際は、病院等においてカンファレンスを行った時に算定します。また、退院・退所後に福祉用具の貸与が見込まれる場合には、カンファレンス時に必要に応じ、福祉用具専門相談員や居宅サービスを提供する作業療法士等が参加します。
(オ) 通院時情報連携加算は、利用者が医師または歯科医師の診察を受ける際に同席し、医師または歯科医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師または歯科医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画書に反映し、月に１回を限度として算定します。
(カ) 緊急時等居宅カンファレンス加算は、病院又は診療所の求めにより共に居宅に訪問し、カンファレンスを行いサービスの調整を行った場合の加算です。月に２回を限度として算定します。
(キ) ターミナル加算は、終末期の医療やケアの方針に関する当該利用者またはその家族の意向を把握し、同意を得た上で、主治医の助言を得つつ、死亡日及び死亡前１４日以内に２日以上訪問し、状態変化やサービス変更の必要性を把握し主治医やサービス事業者へその情報を提供した場合、看取り期における本人の意志を尊重したケアの充実の為に本人・家族との十分な話し合いや他の関係者との連携を充実させる取り組みを行った際に算定します。
(ク) 特定事業所加算は、下記の算定要件を満たした時、算定します。
① 主任介護支援専門員の配置（Ⅰの場合は常勤２名、Ⅱ、Ⅲ、Ａの場合は１名）② 常勤介護支援専門員の配置（Ⅰ、Ⅱの場合は３名以上、Ⅲの場合は２名以上、Ａの場合は常勤、非常勤各１名以上）③ 中重度者の利用者の占める割合が４０％以上（特定事業所加算Ⅰ）④ 法定研修等おける実習受け入れや、人材育成への協力体制の整備をしている事⑤ サービス提供の為留意事項の伝達を目的とした会議の開催⑥ ２４時間の連絡体制の確保⑦ 特定集中減算の適応を受けていない事⑧ 介護支援専門員一人あたりの受け持ち件数が４５件以下で、介護支援専門員を２名以上配置⑨ 計画的に介護支援専門員に研修を行っている事⑩ 地域包括支援センターから紹介された支援困難事例への対応や、検討会に参加した場合⑪ 他法人が運営する居宅介護支援事業所と共同の事例検討会、研究会の実施をしている事⑫ 必要に応じて多様な主体等が提供する介護保険外のサービスを含む生活支援のサービスが包括的に提供されるような居宅サービス計画の作成を行っている事。
⑬ 家族に対する介護等を日常的に行っている児童や障碍者等に関する事例検討会、研修等に参加している事（２）交通費
前記２（１）のサービスを提供する地域にお住まいの方は、無料です。それ以外の地域の方は、介護支援専
門員がおたずねするための交通費の実費が必要です。
（当事業所の自動車を使用した場合の交通費は、訪問 1回につき実施区域を越えたキロ数は 5 キロメートル以内を 1 単位として５００円を徴収します。
）（３）解約料
利用者はいつでも解約することができ、一切料金はかかりません。
４． 秘密保持（１）事業者、介護専門員及び事業者の使用する者は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由無く第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
（２）事業者は、利用者およびその家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議に於いて利用者およびその家族の個人情報を用いることはしません。
５．個人情報の保護（１）個人情報については、個人情報に関する法令、その他関係法令及び厚生労働省のガイドラインを遵守し、適正かつ適切な取り扱いに努めます。
当事業所が収集した個人情報は基本方針・利用目的を定め、必要な範囲を超えて取り扱いしません。
(２) 個人情報の第三者提供にあたっては、本人の同意を得ることを原則とします。
（３）本人が自己の個人情報については、開示・訂正・更新・利用停止・削除等の申し出がある場合は速やかに対応します。
（４）利用者が医療系のサービスを希望している時、主治医又は入院中の医療機関の医師の意見を求めます。その後、利用者の同意を得た後、主治医に介護支援計画書を交付する事とします。
（５）訪問介護等から伝達された利用者の口腔に関する問題や服薬状況、モニタリング等の際に介護支援専門員が把握した利用者の状態について、主治医に情報伝達をします。
（６）利用者が入院となった場合、入院先医療機関に担当介護支援専門員の氏名等を連絡します。
(７)個人情報に関する相談窓口は、相談・要望・苦情等の窓口と同一です。
６．事故発生時・緊急時対応
介護支援専門員が、訪問時に利用者の容態変化、事故の発生等、緊急事態が生じた場合は迅速に保険者、主治医、救急隊、家族へ連絡し必要な措置を講じます。 又、サービスの提供に伴って当事業所の責めに帰すべき事由により、事故が発生した場合にはその損害を賠償します。
７．サービス提供の拒否及び、サービス継続困難時の対応について（１）事業所は居宅介護サービスを提供するに当たり、正当な理由なく提供を拒否する事はありません。
止むを得ない事情がある場合や、サービスの継続が困難となった場合には利用者に対して理由を示した文書にて通知します。
（２）利用者及び家族が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、事業所の再三の申し入れにも関わらず改善の見込みがなく本契約の目的を達する事が著しく困難となった場合には文書により 2 週間以上の予告期間をもってこの契約を解除する事が出来ます。
（３）事業所は利用者及び家族に対し利用者及び家族の非協力的など両者の信頼関係を破壊する行為をなし、改善が見込みめず、この契約の目的を達する事が不可能となった時は 2 週間以上の予告期間をもってこの契約を解除する事が出来ます。
（４）事業所が現員から利用申し込みに応じきれない場合、事業所の実施地域外である場合、利用者が他の指定居宅介護支援事業所にも依頼を行っている場合に限り、提供をお断りする場合があります。
（５）災害時にはサービスが停止される事があります。又、日頃より緊急避難場所の確認や、非常時の備えをして頂けます様、お願い致します。
８．当事業所の居宅介護支援の特徴等（１）特徴
最新の介護保険情報の提供、地域関係機関との連携を迅速に図ります。又、デイサービス、ショートステイを併設しており、利用者に合った在宅サービスを総合的に活用して頂けます。
（２）運営方針
居宅介護支援事業を利用する要介護者がその有する能力に応じ、居宅において自立した日常生活が営めるよう保健、医療、福祉に渡るサービスが総合的、一体的、効率的に受けられるよう公正中立に支援します。当該事業の実施については、包括支援センター等関係機関との連携に努めます。
（３）その他① 毎月お渡しする利用表に記載されている自己負担額は、介護保険適用分のみです。その他の実費分（食材費、教材費等）は各施設・サービス事業者ごとに料金が異なります。請求明細等につきましては、各施設・サービス事業所にお問い合わせ下さい。
② 介護保険での在宅サービスは入院されるとお使いになれません。ベッド等福祉用具の貸与は、その月毎に一日でも退院をされて在宅にいらっしゃれば、利用可能です。長期の入院であれば返却されるか、若しくは全額（十割）負担での貸与となります。

③ 通所介護、訪問介護、短期入所生活介護等に於いて急な予定の中止・変更があった場合、キャンセル料金が発生する場合がございます。キャンセル料の内容につきましては各事業所で異なりますので、事業所との契約内容をご確認下さい。又、予定の中止・変更が必要となりましたら事前に介護支援専門員までご連絡頂けます様、お願い申し上げます。
④ 介護保険の申請、更新、変更などの手続きが円滑に行える様援助致します。又、保険に関する内容の分かり難い郵便物や、新しい介護保険証が届きましたら介護支援専門員にご連絡下さい。
⑤ 住宅改修、福祉用具を購入される際はご相談下さい。保険対応出来る物と出来ない物とが有ります。手続きに関しましては、速やかに対応出来ます様支援します。
⑥ 訪問介護の回数が、市区町村の定める回数より多い場合、市区町村に介護サービス計画書の届出を行い利用可能の可否を確認します。
⑦ 心身の健康の保持及び、生活の安定のために援助を行う必要が生じた場合、その関係機関に利用者に関する情報を提供します。
⑧
居宅介護サービスに位置付けるサービス事業所につきましては、複数の事業所を紹介する事が可能です。又、位置づけたサービス事業所について、選んだ理由の説明を求める事も可能です。
⑨ 利用者のサービスの選択に基づき、当事業所の認知症対応力向上の為の研修受講状況、事業所内取り組み状況を介護サービス情報公表制度において公表を求める事が出来る様にします。
⑩ 感染症や災害への対応強化として日頃から備え、委員会の設置、指針を整備し又、研修や訓練を実施していきます。又、感染症や災害が発生した場合であっても必要なサービスを継続的に提供できる体制を構築するため業務継続計画を策定します。
⑪ 利用者の人権の擁護・虐待の防止等をより推進する観点から、虐待の発生またはその再発を防止するための措置（委員会の開催・指針の整備・研修の実施・担当者を定める事）を講じます。また、施設におけるストレス対策を含む高齢者虐待防止に向けた取り組み例を収集し、周知を図る等の施策の充実を図ります。
⑫ 身体拘束等のさらなる適正化を図る観点から、利用者または他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き身体拘束等を行ってはならないこととし、身体拘束を行う場合には、その態様及び時間その際の利用者の心身状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。また、身体拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を開催し、指針を整備し、研修を定期的に実施します。
⑬ 利用者等への説明、同意について署名、押印を求めない事や電磁的な対応が可能となります。これは介護保険法、その他、法律に従っていきます。
⑭ 公正中立性を図る事から、過去 6 か月のケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着介護、福祉用具貸与の利用及び、同一事業者によって提供された割合を介護サービス情報公表制度に公表をしていきます。
⑮ テレワークを行う場合は、個人情報を適切に管理し、利用者の処遇に支障が生じないように取り扱います。
⑯ 生活援助の訪問回数が多いケアプランについて、地域ケア会議だけではなく、行政職員やリハビリ職員を交えて担当者会議等を行い適正な利用の検証をし、年に 1 度保険者に届出を提出します。
（令和 3 年 10 月より施行）
９． サービスの内容に関する苦情
当事業所お客様相談・苦情担当
当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情及び、各サービスについてのご相談・苦情を承ります。
担当者名：藏品、山本、内田
電話番号：０３－５９９３－８１６１
受付時間 午前９時００分から午後５時００分まで≪当事業所の苦情処理システム≫
苦 情 責 任 者：
（管理者） 藏品 さゆり
苦情相談 担当窓口：介護支援専門員 藏品さゆり（３）その他
相談、苦情窓口

北区
板橋区
東京都

山本峰希

内田朋勇

介護支援課
電話 ０３－３９０８－１１１９ 受付時間 午前８時半から午後５時まで
介護保険課
電話 ０３－３５７９－２０７９ 受付時間 午前９時から午後５時まで
国民健康保険団体連合会
電話 ０３－６２３８－０１７７ 受付時間 午前９時から午後５時まで＊これらは全て平日のみの受付となります。

社会福祉法人 ウエルガーデン 苦情対応体制
令和5年6月22日現在
助言
苦情受付

利用者・家族・関係機関等

苦情・相談等の申出
軽易な事項の解決回答
第三者委員

文章
等による
回
答

特定理事

苦情対応受付

報 告
軽易な事項の回答指示

助言・通知

苦情解決責任者（確認調査）

報告

特定理事

調査検討
結果報告

相談協議

委員会討議
解決事項報告特定理事

調査検討委員会

相談協議（管理者・関係部署や職種の代表等）
助言

助言

重要事項
顧
問
弁護士

解決回答指示
関係
行
政機
関報 告理

助言

相談協議

委員会立会

結果報告

事

長

※ 検討要請法人苦情対応委員会（法人役員・施設長・施設代表・第三者委員）
第三者委員連絡先
第三者委員連絡先

相川 良平 （０４８０－４３－３１１８）
竹下 正江 （０８０－１３０３－４０２５）

助言

相談協議

１０.

ウエルガーデン西が丘園の概要
名称・法人種別
社会福祉法人 ウエルガーデン
代表者職名・氏名理事長 鈴木 大
本部
ウエルガーデン
本部所在地
東京都足立区伊興３丁目７番４号
本部電話番号
０３－５８３８－０６０３

事業内容（１） 介護老人福祉施設（ウエルガーデン西が丘園・ウエルガーデン伊興園・ウエルガーデン大宮・ウエルガーデン春日部）（２） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護（ウエルガーデン西が丘園・ウエルガーデン伊興園・ウエルガーデン大宮・ウエルガーデン春日部）（３） 通所介護・介護予防通所介護（ウエルガーデン西が丘園・ウエルガーデン伊興園・ウエルリーフ初石）（４） 居宅介護支援（ウエルガーデン西が丘園・ウエルガーデン伊興園・ウエルリーフ初石）（５） 地域包括支援センター（ウエルガーデン西が丘園・ウエルガーデン伊興園）（６） 特定施設入居者生活介護 (ウエルガーデン松戸・ウエルガーデンエミナース春日部)

（別紙２）

サービス提供の流れ
居宅サービス計画作成等サービス利用申込み
当社に関すること居宅サービス計画作成の手順、サービスの内容に関して大切な説明を行います。
居宅サービス計画等に関する契約締結※ 市役所へ【居宅サービス計画作成依頼届出書】の提出を代行いたします。
ケアマネージャーがお宅を訪問し、利用者の解決すべき課題を把握します。
地域のサービス提供事業者の内容や、料金等をお伝えし、利用するサービスを選んでいただきます。
提供する居宅サービスに関して、居宅サービス計画の原案を作成します
計画に沿ってサービスが提供されるようサービス提供事業者等とサービス利用の調整を行います。
居宅サービス計画に沿って、サービス利用票、サービス提供票の作成を行います。
◆ サービス利用 ◆利用者やご家族と毎月連絡をとり、サービスの実施状況の把握を行い、サービス提供事業者と連絡調整を行います。

毎月の給付管理票の作成を行い、千葉県国民保険団体連合会に提出します。
利用者の状態について、定期的な再評価を行います。また、提供されるサービスの実施状況の把握を行います。
居宅サービス計画の変更を希望される場合、必要に応じて居宅サービス計画の変更を行います。

前記の説明を受け契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものと致します。
私は、居宅介護支援の開始にあたり、利用者に対して本書面にて重要事項の説明をしました。

契約締結日
事 業 者
事業者番号
管 理 者

令和年月日
社会福祉法人ウエルガーデン
ウエルガーデン西が丘園
１３７１７００４１８藏品 さゆり
印

説 明 者

印

私は、ウエルガーデン西が丘園から重要な事項についての説明を受け、同意を致しました。
利用者
住所氏名

印

家族
住所
氏名

印 続柄（）

代理人
住所
氏名

印 続柄（）