2023 年 2 月 15 日

解川畑＝高齢者のてんかんと認知症診療

1説

高齢者のてんかんと認知症診療〜臨床医が知っておくべきこと〜

川畑信也＊

抄

録
高齢者にみられるてんかん類似の病態と認知症診療における問題点のいくつかを検討した。てんかん

類似の病態として、側頭葉てんかんと一過性てんかん性健忘、一過性全健忘の病像を解説した。これらの病態と認知症を鑑別するためには、丁寧で詳細な病歴聴取が必要である。高齢者４人にひとりは、ポリファーマシーの状態になっており、服薬管理が重要な課題である。認知症に進展した再来患者を外来で見極めることは難しい。通院患者の中で認知症に進展している患者を見極めるコツを示した。認知症患者が示す睡眠障害や暴力行為の薬物療法として、抗認知症薬のメマンチンあるいは睡眠薬、抗てんかん薬、抗精神病薬の使用法を解説した。メマンチンは、不眠や暴言、易怒性などの軽減に有効である。睡眠薬としては、オレキシン受容体拮抗薬が使用しやすい。高齢者では、ベンゾジアゼピン系睡眠薬の使用は可能な限り避けるべきである。高齢認知症患者に対してクエチアピンやリスペリドンを使用する時には少量から開始し漸増していく処方が望ましい。
Abstract
The author examined some of the problems in epilepsy-like pathology and dementia treatment in
the elderly. The author explained the pathophysiology of temporal lobe epilepsy, transient epileptic
amnesia and transient global amnesia. Careful and detailed medical history is required to distinguishthese pathological conditions from dementia. A quarter of elderly patients with chronic disease arein a state of polypharmacy, and medication management is an important issue in the elderly. It isdifficult to identify outpatients who have developed dementia. Here are some tips on how to identify
outpatients who have progressed to dementia. The author explained how to use memantine or
hypnotics, antiepileptic drugs, and antipsychotic drugs as medication therapy for sleep disorders andviolent behaviors shown by dementia patients. Memantine is effective in reducing insomnia, abuse,
and irritability. Orexin receptor antagonists are easy to use as hypnotics. The use of benzodiazepine
hypnotics should be avoided as much as possible in the elderly. When using quetiapine or risperidone
for elderly dementia patients, it is desirable to start with a small amount and gradually increase.

＊八千代病院 愛知県認知症疾患医療センター長（かわばた のぶや）
キーワード：高齢者、てんかん、認知症、側頭葉てんかん、BPSD

2

川畑＝高齢者のてんかんと認知症診療

●はじめに

明日の臨床

Vol.35No.1

歳、女性。2020 年 3 月、自宅で突然起き出して衣高齢者では、脳血管障害やパーキンソン病など

服を脱ぎ始めた。手で納豆をかき混ぜる行動をしの神経疾患を持つことが多いが、ここでは、高齢ていた。その後、前方にのめり込んで動かなく者にみられるてんかん類似の病態と認知症についなった。夫の呼びかけに反応せず 5 分くらいぼって臨床医が知っておくべきことについて解説を行としていた。本人は、その間の記憶が全くないとう。本稿で示す事例は、個人が同定されないよう言っている。MMSE（＊１）：29 点、HDS-R（＊２）：26 点、に改変をしていることをお断りしておく。事例呈ADAS-J cog.（＊３）：2 点、FAB（＊４）：10 点、WMS-R（＊

示に際し、文章による同意は得ていない。

５）：13 点で、いずれも非認知症の範疇であった。

脳波では異常波などはみられなかった。レベチラ●臨床医が知っておきたいてんかんおよび類似病態

セタム（イーケプラⓇ）を処方しながら経過をみているが 2022 年 5 月まで同様の発作はない。

てんかんは、小児と高齢者にしばしばみられる

抗てんかん薬を発売している製薬会社などのパ疾患とされるが、臨床医が診療の現場でてんかん

ンフレットでは、認知症と側頭葉てんかんの鑑別

発作を直に目撃することは稀ではないだろうか。

は難しいとしばしば記載されている。それは誤り

ほとんどは、自宅などで生じたてんかん発作につである。表１に示すように両者は、発症様式や意いて後日診察室で患者や家族からその存在を聴取

識レベルなど発作時の病態などを丁寧に聴取すれすることが多いのではないかと思われる。また、ば鑑別に迷うことはまずない。病歴を丁寧に聴取

仮に患者が自宅などでてんかん発作を起こしたとすれば、発作的な病態（側頭葉てんかん）なのか発しても、救急車で最寄りの総合病院などに搬送さ症時期が不確かで継続的に緩徐・進行している病れることがほとんどであり、実際に個人開業して態（アルツハイマー型認知症）なのかの鑑別は容いる臨床医がてんかん発作を生じている患者を易である。図１に側頭葉てんかんの典型的な臨床診療することもほとんどないといえる。前者の場

経過を示した。側頭葉てんかんでは、前兆を経て合、患者や家族が訴える症状がてんかん発作に似ぼっとして静止し一点を見つめる、問いかけに答ているが別の病態である可能性も否定できない。

えない、自動的な動きなど意識が減損した状態

ここでは、てんかん自体の解説ではなく、実臨床が観察される。一方、アルツハイマー型認知症でで遭遇する可能性がある非けいれん性てんかん、は、意識障害ではなく記憶障害が主体になっておてんかんに類似しているが臨床医がてんかんと鑑り、この点からも両者の鑑別は可能である。要は別すべき病態について事例を挙げながら解説をす

病歴をいかに丁寧に聴取するかであり臨床医の腕る。

の見せ所ともいえる。

①側頭葉てんかん②一過性てんかん性健忘

てんかんは、臨床的には全般性と焦点性、全般

一 過 性 て ん か ん 性 健 忘（transient epileptic

焦点合併性、分類不能に大別されるが、側頭葉てamnesia）とは、一口で述べると、てんかん発作

んかんは、焦点性てんかんのなかで意識減損発作が原因で一過性に記憶障害が生じる病態である。

を伴うタイプ（以前は複雑部分発作と呼ばれてい表２に一過性てんかん性健忘の特徴を示した。中た）に属している。以下に自験例を呈示する。73年から高齢者に発症することが多く、持続時間は＊ 1：Mini-Mental State Examination＊ 2：Hasegawa Dementia Scale-Revised（長谷川式簡易知能評価スケール）＊ 3：Alzheimer's Disease Assessment Scale-cognitive component-Japanese version＊ 4：Frontal Assessment Battery＊ 5：Wechsler Memory Scale-Revised

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3

川畑＝高齢者のてんかんと認知症診療

表１

表１

表２
表２

アルツハイマー型認知症と側頭葉てんかんの違い

一過性てんかん性健忘(transient epileptic amnesia)

アルツハイマー型認知症

高齢者(側頭葉)てんかん

発症様式

発症時期不明 緩徐進行

間欠的 発作的に生じる

意識レベル

清明

数分間の意識障害

普段(発作間欠期)

もの忘れ症状継続

生活に支障はない

主な症状

記憶障害

意識障害

記憶障害

継続してみられる発作時あるはその後のみ

前兆(自動症など)なし

しばしばみられる

抗てんかん薬

効果なし

効果を示す

 周囲からは異常な行動はないようにみえるにもかかわらず，記憶が完全に抜け落ちる健忘発作を繰り返す．
 多くは中高年に発症，発作の持続は30分～60分． 朝覚醒時に生じやすい．
 記憶障害の特徴としては，過去の自伝的記憶や馴染みのある場所の認識低下（地誌的記憶の消失）．
 発作中は記憶以外の認知機能は保たれる．
 てんかん性波形を示す脳波異常がみられる．しかし，発作時以外では異常がみられないことも少なくない．
 抗てんかん薬に良好な反応を示す．

図１

側頭葉てんかんの臨床経過
高齢者てんかんでは側頭葉てんかんが多いとされる

上腹部不快感
吐き気
恐怖感
既知感
異臭
前兆
(アウラ)

ぼっとして静止し一点を見つめる
問いかけに答えない
片方の手が固まる(ジストニア肢位)
対側の手がもぞもぞ動く(自動症)
口をもぞもぞさせる(口部自動症)

意識減損(複雑部分発作)

症候性全般てんかん(稀に)発作後もうろう期

時間軸
図１

長くても２時間以内のことがほとんどである。朝よって命名された臨床概念である。TGA の原因

起床後に生じやすく、再発をしやすいとされていとして、脳血管障害やてんかん、頭部外傷、片頭る。たとえば、朝起きたときに自分が今いる場所

痛などが提唱され、多様な病態を含む症候群としがわからない、自分の年齢や月日がわからないなて捉えられることが多いが、Hodges ら２）は、TGA

どと訴えるが数十分するとそれらの症状が消失すを純粋型とてんかん性、虚血性の３つに大別し、るのである。認知症でも起床時に同様の訴えをす

診断基準を公表している。表３に一過性全健忘のることはあるが、それらの症状は朝に限らず 1 日

臨床像の特徴を示した。実臨床では、「突然記憶がのなかで断続的あるいは持続的にみられることかなくなった」「急に認知症になった」などの訴えでら一過性てんかん性健忘との鑑別は可能である。

患者が受診をしてくることが多く、その疾患概念を知っていれば診断を下すことは容易である。一③一過性全健忘（TGA）

過性全健忘の可能性が高いとき、患者や家族にそ一過性全健忘（transient global amnesia：TGA）の病態を説明し必要に応じて脳神経内科などに紹は、外傷や脳血管障害などの明らかな原因なく発介をするとよい。以下に事例を呈示する。72 歳、症する急性一過性の記銘力障害を示す病態と定女性。◯月□日夕方 5 時に知人宅にお歳暮を届け義され、1958 年に Fisher CM & Adams RD

るために 2 人で外出した。訪問先の玄関で車から

に

１）

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川畑＝高齢者のてんかんと認知症診療表３

表３

一過性全健忘 (ｔransient global amnesia ;TGA)

明日の臨床

Vol.35

No.1

表４
表４

独居患者に対する服薬のすすめかた

急性発症の特異なタイプの記銘障害

 発作時に同じ質問を繰り返し尋ねる(記銘の低下)．たとえば，現在の居場所を何回も尋ね，周囲から教えてもらっても覚え込むことができず，すぐ同じ質問をする．
 発作時の行動に異常はない．自分の置かれた状況を理解できず，困惑した様子を示す．
 記憶障害は24時間以内に回復する．
 回復後，発作中の出来事を想起できない(もともと覚えていない)．
患者は，「一定期間の記憶が全くない」と訴える．
 発作前の逆行性健忘を伴うことが多い．
 発作中，発作後いずれも神経学的異常はない．

 服薬回数を１日１回に限定し一包化して確実に服薬できるようにする．
 可能ならば同居していない家族が患者宅を訪問し服薬介助を行う．そのためには１日１回の服薬が原則．
 訪問看護や訪問ヘルパーなどを利用して服薬介助を行う．そのためにも１日１回の服薬が原則．
 デイサービスなど介護施設での服薬を依頼する．
 お薬カレンダーなどを利用する．
 同居していない家族が服薬時間に電話を入れて服薬を促す，服薬を確認する．
 訪問服薬指導などの制度を利用する．服薬支援ロボット．

 記憶の欠損以外に後遺症は認められない．

 毎日服薬ができなくても仕方ないとの気持ちを持つことも必要かも(週４日，５日でも服薬できればよしとの思い)．

降りようとした際、患者が「なぜ、ここにいるの、●高齢者の服薬状況と独居高齢者の服薬管理

どうして車から降りるのか理由がわからない」と

高齢者は、複数の身体疾患を持つことが多いの何回も夫に尋ねていた。夫が訪問の理由を説明す

で服薬する薬剤も増加をしていくことになりポリると、その時には納得するがすぐに同様の質問をファーマシー（多剤併用）の問題が浮上する。図２

繰り返していた。訪問先では知人と支障なく会話

は、2020 年 6 月審査分の院内・院外処方別にみたをしており不審な様子はなかった。後日、訪問時

年齢・薬剤種類数別の割合を示したものである。

以降から１時間ほどの記憶がないことに気づい

75 歳以上では、７種類以上の薬剤が処方されてた。また、訪問前の数十分の記憶があやふやなこ

いる割合が院内処方で 18.8%、院外処方で 24.2%

とも判明している。現在、日常生活に支障はないを占めていることがわかる。では、高齢認知症患

し、もの忘れもあまり目立たない。

者では何種類の薬剤を服薬しているのだろうか。

夫は、認知症を心配し医療機関を受診してきて

図３は、75 歳以上の初診認知症患者における服薬いるが、記憶の脱落は一過性であり、診察時に数を調査した結果である。７種類以上を服薬しては記憶障害は明らかではなく、改訂長谷川式簡

いた患者が 21.3% を占めていた。つまり高齢者で易知能スケール HDS-R などの神経心理検査も全は認知症の有無にかかわらず４名から５名にひとて正常範囲であった。診断のポイントは、①急性りの割合でポリファーマシーの状態にあるといえ発症、②一過性に記銘ができない（その結果、発る。服薬管理が問題になるのは、高齢独居患者、

作中に質問が反復される）、③記銘の低下以外に

とくに認知機能が低下をしている患者の場合であ異常は見当たらない、④発作前後の記憶が曖昧にる。表４は、高齢独居患者に対する服薬管理の手なっている、⑤発作以降では、発作前と同様の記立てを示したものである。最大の原則は、服薬回憶の状態を示し日常生活も以前と変わりはない。

数を 1 日１回に限定することである。可能ならば一過性全健忘と紛らわしい病態として認知症、と一包化が望ましい。患者本人にとっての服薬の容くにアルツハイマー型認知症が挙げられるが、①易さとともに家族や訪問看護、訪問ヘルパーによもの忘れ症状は緩徐に出現し進行性である、②記る服薬介助の負担の軽減にも繋がる。訪問服薬指憶障害以外に時や場所に対する見当識障害や注意導あるいは居宅療養指導を利用して薬剤師による障害などがみられる、③なんらかの生活障害が継服薬管理も選択肢のひとつに挙げられる。

続する（多少の動揺性はあるが）などの点から一過性全健忘との鑑別は容易である。

●日常臨床で認知症患者を見分けるコツ
患者あるいは家族がもの忘れを主訴に受診した

2023 年 2 月 15 日

5川畑＝高齢者のてんかんと認知症診療

図２

院内処方・院外処方別にみた年齢階級・薬剤種類数階級別の件数の構成割合
2020年6月審査分
院内処方(入院外・投薬)
100%

3.1

4.1

8.1

8.1

7.4

院外処方(薬局調剤)

10.2

5.8

6.2

12.5

11.7

9.4

12.9

18.8
11

24.2
12.6

13.3

80%

14.3
26.3

25.6

16
28.6

31.8

60%

16.5

30.7
29.8

29.2

28.9
26.7
25.1

40%
62.5

62.2
53.1

49.9

47.3

20%

51.4

48.3

44

38.4

34.1

0%
0〜14歳 15〜39歳 40〜64歳 65〜74歳 75歳以上

１〜２種類

３〜４種類

0〜14歳 15〜39歳 40〜64歳 65〜74歳 75歳以上

５〜６種類

７種類以上

図２
厚生労働省：令和2(2020）年社会医療診療行為別統計の概況 薬剤の使用状況 図14から著者が改変作成(2022年５月26日閲覧)

図３

初診認知症患者(75歳以上)における服薬の検討

名八千代病院 愛知県認知症疾患医療センター
n=1100

250

212

200

234名(21.3%)

150
137
127

105

102

107

100
80

76

61

61

50
32

0

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 以上
薬剤の種類

図３

6

川畑＝高齢者のてんかんと認知症診療

明日の臨床Vol.35No.1

表５

再来患者でアルツハイマー型認知症を疑うポイント

表５

言動
 明らかにもの忘れがあるのに患者本人が「私はどこも悪くない」，「困ったことは全くない」と答える
 診察の際，以前と異なって自信なさそうに返事をする，あやふやな話が多い
 前回の外来で指示した大切なことを忘れている，「そんなこと言われましたっけ？」と答える
 会話で昔話が多くなってきた，あやふやな話が多くなってきた
 診察室での会話で，患者さんが何回も確認する，何回も聞いてくる
 診察室にて口数が少なくなってきた．自分から話をしない．ぼっーとしていることが多い．
受診行動
 予定されている外来日を間違えることが頻繁になった
 受診する頻度が以前と比べて多くなってきた，あるいは受診しないことが多くなった
 処方した薬を紛失する，何回も薬を取りに来ることが多くなった 薬の飲み忘れが異常に多い．処方しようとすると，まだ１か月分残っているなどと言う
外観
 季節に合わない薄着あるいは厚着がみられる．たとえば，明らかに気候的には暑いと思われるのに厚着をしている
 (女性)今までと比して口紅が異常に濃い，化粧が年齢に不釣り合いで奇異な印象を受ける
 ボタンをしっかりかけていない，下着が見えているのに頓着していない．整容が以前に比してだらしなくなってきた
受付・会計での様子
 会計に際，大きな紙幣(１万円札)を使用することが多くなってきた．小銭扱いが苦手な様子が観察される
 保険証の紛失が多い，持参していないなどと言って保険証の確認ができないことが多い．
 預かった診察券や保険証を返したのにしばらくすると返してもらっていないと言い張る
 カバンや小物入れから必要とする物をなかなか探しだせないりあるいは認知症ではないかと訴えたりする場合

ど認知症に進展している可能性を否定できない。

には、認知症を標的に病歴聴取や問診を行うこと

また、前回の診療で重要なことを伝えたのに全くができるのでその診断は比較的容易といえる。問そのことを覚えていない点も記憶の低下が病的な

題は、外来通院をしている患者が認知症に進展し可能性を考えさせる。受診行動では、予定日以外ているのか否かを見分けるときである。なぜならにしばしば受診することが多くなってきた、薬がば、人は日々の微妙な変化に気づくことが苦手でないはずなのに受診してこない、薬を紛失したとあり、長い期間での状態の変化に対して鈍感なこ言って受診することが増えたなどの行動は認知症とが多いからである。認知症は高齢になる程発症を考えさせるものである。受付や会計で少額の診しやすい疾患であり、80 歳代の患者では認知症に療費に対して１万札を頻繁に使用する、保険証や進展しているのではないかとの視点で診療を進め

診察券の紛失が多い、確認行動や言動が多い点もることが肝要である。表５は、再来患者で認知症認知症を示唆する態度・様子である。いずれにしかなと疑う患者の行動や言動、態度・様子を示ても再来患者では、認知症に進展しているのではしたものである。患者の言動で注目すべき点としないだろうかとの視点で診療を進めるように心がて、自身のもの忘れに対しての認識が乏しいことけたい。

が挙げられる。健常高齢者では、自身のもの忘れに敏感になっていることが多く認知症になること●睡眠障害を示す認知症患者の薬物療法を恐れているので、診察室でもの忘れの存在を肯認知症診療のなかで夜間寝ない、しばしば深夜

定するあるいはやや大袈裟に訴えることが多い。

に中途覚醒をする、夜間に起き出して間食をした診察室で、もの忘れなどはしないと訴える患者ほり出て行こうとしたりするなどの行動障害がみら2023 年 2 月 15 日

川畑＝高齢者のてんかんと認知症診療表６

表６

かかりつけ医のためのBPSDに対する向精神薬使用ガイドライン(第２版)①従来ベンゾジアゼピン系睡眠薬は広く使用されているが，高齢者に対して睡眠薬の安易な導入は避けるべきである.
②高齢者で非ベンゾジアゼピン系睡眠薬がベンゾジアゼピン系睡眠薬
よりも安全とする根拠は不十分.
③高齢者では超短時間作用型の非ベンゾジアゼピン系睡眠薬(ゾルピ
デム，ゾピクロン，エスゾピクロン)を考慮してもよい.

710 mg まで増量しても睡眠を確保できないときにはメマンチンに他の薬剤の追加を考える。
②抗認知症薬を服用中で過去に睡眠薬を使用したことがない患者では、オレキシン受容体拮抗薬のスボレキサント（ベルソムラⓇ）あるいはレン
ボレキサント（デエビゴⓇ）の処方を考慮する。

④ベンゾジアゼピン系睡眠薬が無効な時に増量することは推奨できない.

筆者の経験では、スボレキサントの睡眠効果は⑤ベンゾジアゼピン系抗不安薬を睡眠障害に使用することは推奨されない .

３通りに分かれ、睡眠の確保が可能でかつ翌朝

厚生労働省ホームページ：かかりつけ医のためのBPSDに対する向精神薬使用ガイドライン(第２版) から作成
令和4年5月27日閲覧．

への持ち越し効果がなくすっきり覚醒できるタ
イプ、全く睡眠効果を示さないタイプ、睡眠の確保は可能だが翌朝起きられず昼近くまで寝てれる、夜間に頻繁にトイレに行くので困っている

しまうタイプである。レンボレキサントは、1などの訴えがなされ、医師に夜間寝るようにして

日 1 回 5 mg 就寝直前の服薬とし 10 mg まで増量

ほしいと依頼をする家族が少なくない。原則は日が可能である。高齢認知症患者では、5 mg から中の活動性を高め昼寝などを極力しないなどの睡開始し、睡眠確保ができないときには 15 分か

眠衛生指導であるが、ここでは薬物療法に絞ってら 30 分後にさらに 5 mg の追加を行うとよい。

解説をする。近年の睡眠障害に対する薬物療法の③非専門医はあまり使い慣れていないと思われ原則は、ベンゾジアゼピン系睡眠薬の使用を控え

るが鎮静・催眠効果を期待して少量の抗精神ることである。依存性や転倒の危険性などから特病薬を選択することもある。糖尿病がなければに高齢者ではベンゾジアゼピン系睡眠薬の処方は

クエチアピン（セロクエルⓇ ）12.5 mg あるいは避けたいものである。表６は、厚生労働省が公表

25 mg の夕食後あるいは就寝前の服薬が睡眠確している「かかりつけ医のための BPSDに対す保に役立つことを経験する。中枢神経系のヒスる向精神薬使用ガイドライン（第２版）」で睡眠薬

タミン H1 受容体拮抗作用によって鎮静作用（眠に関する記載をまとめたものである。非ベンゾジ気）を生じると推測されている。クエチアピン

アゼピン系睡眠薬がベンゾジアゼピン系睡眠薬よは、睡眠障害に対しては保険適用外使用になるりも安全であるとの根拠は不十分であるが、実臨ので注意が必要となる。厚生労働省保険局医療床では注意しながらある程度は使用せざるを得な

課長「医薬品の適応外使用に係る保険診療上のいのが現状である。認知症患者にみられる睡眠障

取扱いについて」（保医発 0928 第１号 平成 23 年

害に対して使用可能な薬剤としては、抗認知症薬

９月 28 日）にて、「原則としてフマル酸クエチアのメマンチンおよびオレキシン受容体拮抗薬、メピンを器質的疾患に伴うせん妄・精神運動興奮

ラトニン受容体作動薬、鎮静作用の強い抗うつ状態・易怒性に対して処方した場合、当該使用薬、抗精神病薬が挙げられる。以下で筆者が実施事例を審査上認める」との通達がなされている。

している処方手順を示す。

クエチアピンを処方した際には、これらの要①睡眠薬や抗認知症薬の服薬歴が全くない患者旨を保険請求時に症状詳記するとよい。糖尿病

では、まず抗認知症薬のメマンチン（メマリーが存在するとクエチアピンは禁忌となるのでリⓇ）
5 mg 就寝前の服薬を試みる。メマンチンは、スペリドン（リスパダールⓇ）が選択肢にあがる

副作用として傾眠や鎮静効果がみられることかが、この薬剤は、鎮静効果はみられるが睡眠のら催眠・鎮静効果を期待して処方を開始する。

確保にはあまり効果を発揮しないようである。

（＊６）＊ 6：Behavioral and psychological symptoms of dementia

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川畑＝高齢者のてんかんと認知症診療

明日の臨床Vol.35No.1④抗精神病薬を使用したくないと考える先生に軽減につながることがあるのでまずメマンチン

あっては鎮静系抗うつ薬のひとつであるミアンをトライするとよい。効果が期待できるときにセリン（テトラミドⓇ）をトライしてみるとよいは 10 mg の段階で症状の軽減を図れることが多かもしれない。標的症状は、睡眠障害（不眠）ない。

らびに夜間の不穏や落ち着きのなさ、せん妄な③抗てんかん薬は、感情の安定化を期待できるこどになる。夕食後 10 mg の服薬から開始し効果とから、カルバマゼピン（テグレトールⓇ）あるがなければ 20 mg、30 mg と増量していく。1 日

いはバルプロ酸（デパケン R Ⓡ、バレリンⓇ、セ量として 30 mg を目安とし、この用量で効果がレニカⓇ など）の使用を考える。カルバマゼピ

みられないときには非ベンゾジアゼピン系睡眠ンは、重篤な皮膚症状や血液異常を発現するこ薬を追加するか他剤に変更する。

とがあるので使用しづらい薬剤ともいえる。高

⑤非ベンゾジアゼピン系睡眠薬については、単独

齢認知症患者では、バルプロ酸によって眠気で処方することもあるがむしろ他の薬剤で効果や倦怠感が出現する可能性があるので服薬はが乏しいときに睡眠効果の増強のために追加、夕食後あるいは就寝前が望ましい。バルプロ

併用の形で処方するとよい。たとえば、メマン酸は、初回用量として１回 200 mg から開始し、

チン 10 mg で効果が乏しいときにエスゾピクロ

２週前後の観察期間を経て効果が不十分ならばン（ルネスタⓇ）を 1 mg あるいは 2 mg の用量で400 mg に増量する。400 mg を 1 回で服薬して追加する。あるいはミアンセリン 10 mg の段階もよいが 200 mg の段階で不都合な状態がなけ

で効果がないときにエスゾピクロンの追加を行れば朝夕に分けて服薬してもよい。1 日最大用

うと朝までの睡眠確保が可能になることがあ

量を 600 mg 前後に設定し、これで効果がない

る。

あるいは不十分ならば他剤に変更する。不都合な状態として過剰な眠気が生じることがあり、●易怒性や暴言、暴力行為を示す認知症患者の薬

翌朝起きられないあるいは翌日ぼっとした状態

物療法が継続する患者がみられる。その場合には増暴言や威嚇言動、さらに暴力行為がみられるの量や継続は難しいと判断すべきである。有害事

でおとなしくさせる薬を処方してほしいと家族や象として肝障害やアンモニアの増加があるとさ介護施設から求められることがある。その際に効れるので、3 か月から半年単位で肝機能などの果を期待できる薬剤は、抗精神病薬あるいは抗てチェックを怠らないようにしたい。

んかん薬、一部の漢方薬、抗認知症薬のメマンチ④かかりつけ医の先生がたにとって抗精神病薬のンである。以下に暴言や暴力行為に対する薬物療

使用には躊躇することが多いと思われる。その法の実際を解説する。

なかでチアプリド（グラマリールⓇ）は、かかり①処方の原則は、効果を期待できるとともに可能

つけ医の先生がたが比較的しばしば使用していな限り有害事象を生じさせない薬剤から選択をる抗精神病薬であろう。易怒性や暴言、暴力行

していくことである。

為の軽減を期待できる薬剤であるが、筆者の外②メマンチンの処方がなされていない患者では、来に紹介されてくるチアプリドがすでに処方さまずメマンチンの投与を考える。メマンチン

れている患者をみるとその処方用量がやや多い

は、認知症の進行抑制効果とともに患者の行動ように感じる。1 日 50 mg を最大用量とし、そや感情、言動を緩和させる作用が期待される。

の範囲内で処方の工夫をすべきである。なぜな

全ての患者に効果を発揮するわけではないが暴らば、1 日 150 mg の服薬では薬剤性パーキンソ

言や不穏、威嚇言動に対してやや鎮静的に働く

ニズムを発現する危険性が高いからである。初ことが少なくない。その結果として暴力行為の回 25 mg を夕食後あるいは就寝前の服薬から開2023 年 2 月 15 日

9川畑＝高齢者のてんかんと認知症診療

クエチアピン(セロクエル®)処方手順
50 mg

初回投与10 mg 夕食後あるいは就寝前１回
細粒の場合
40 mg
30 mg

１日100〜150 mg
まで増量可

20 mg

10 mg

図４

初回投与12.5 mg 夕食後あるいは就寝前１回

100 mg

75 mg
50 mg

１日100〜150 mg
まで増量可

25 mg

12.5 mg

150 mg初回投与25 mg 夕食後あるいは就寝前１回
100 mg75 mg

１日100〜150mg
まで増量可

50 mg
25 mg

０週

２週

３週

４週

６週

12週

図４

始し、効果がなければ 50 mg に増量する処方手てこれらの有無を必ず聴取するようにしたい。

順が望ましい。効果があるからといって長期間糖尿病があって暴言や暴力行為がみられる場合処方すべきではなく、３か月ほどで減量から中には、抗精神病薬としてはリスペリドン（リス止を考えていくべきである。長期に服薬するほパダールⓇ）を選択することが多い（図５）。リど薬剤性パーキンソニズムが発現しやすいとさスペリドン 0.5 mg あるいは 1 mg を夕食後か就れている。

寝前の服薬から開始し、効果がなければ 0.5 mg⑤チアプリド以外では、非定型抗精神病薬のクエずつ増量し、1 日最大量を 2 mg に設定する。非チアピン（セロクエルⓇ）が比較的有害事象の出定型抗精神病薬は、定型抗精神病薬（ハロペリ

現が少なく使用しやすい薬剤かもしれない。図ドールやクロルプロマジンなど）に比して錐体４に示した処方手順が考えられるが、筆者は、

外路徴候（パーキンソン症状など）が出現しにく25 mg 錠を夕食後あるいは就寝前１回の服薬かいとされるが、多数の論文を対象に抗精神病薬

ら開始をしている。効果がなければ 50 mg に増の有効性と安全性を検討したメタ解析３）では、量するがこの用量で効果が発現しない場合には非定型抗精神病薬のなかでプラセボと比して有他剤に変更するようにしたい。クエチアピンは意に錐体外路徴候を発現した薬剤はリスペリ

催眠効果も期待できるので夜間の睡眠障害や行ドンのみであったとされる。動作が緩慢になっ動障害を標的に処方をしてもよい。クエチアピ

た、表情が乏しい、発語が少ないあるいは単調

ンは糖尿病患者には禁忌である。内科外来に通になった、嚥下困難が出てきているなどの症状院している患者では糖尿病あるいは耐糖能異常がみられるときには錐体外路徴候が始まっていを持つ場合も少なくないので、処方開始に際しると考えるべきであり、薬剤の減量から中止を

10

川畑＝高齢者のてんかんと認知症診療

明日の臨床Vol.35No.1

図５

リスペリドン(リスパダール®)処方の手順
急速に鎮静を行いとき3 mg(朝1mg 夕2 mg)
1 mg(夕)のみ))

2 mg(朝1 mg夕1 mg)

１日2mgまでが原則であるが，使用に習熟してくれば4mg前後まで使用してもよい

初回1 mgから開始するとき
1 mg(朝0.5 mg
夕0.5 mg)2 mg(朝1 mg夕1 mg)

1.5 mg(朝0.5 mg夕1 mg)

１日2mgまで増量可
夕食後のみ 朝夕分服どちらでもよい

初回0.5 mgから開始するとき夕食後あるいは就寝前のみの服薬

2 mg

１日2mg
まで増量可

1.5 mg
1 mg
0.5 mg

０週

２週

３週

４週

６週

12週

図５

考えていくべきである。表７に抗精神病薬を使用する際のコツを示した。
● 2022 年 5 月改正の道路交通法
高齢ドライバーの免許更新の厳格化を目的に2017 年 3 月に改正道路交通法が施行されたが、今回 2022 年 5 月にさらに改正が重ねられた。主な変更点は、運転技能検査（実車試験）が新設されたこ

表７

表７

かかりつけの先生がたが抗精神病薬を使用する際のコツ
非定型抗精神病薬のなかで１剤あるいは２剤を選択し使い慣れるようにする．DMがない事例ではクエチアピン(セロクエルⓇ)，ある事
例ではリスペリドン(リスパダールⓇ)，チアプリド(グラマリールⓇ)．
クエチアピンは，12.5 mgあるいは25 mg 夕食後１回の服薬から開始する．１週以内に再来として様子を聴取．効果あれば継続，なければ25 mgあるいは50 mgに増量する．効果を期待できる事例は25 mgあるいは50 mgで症状の軽減をみることが多い．
リスペリドンは，0.5 mg夕食後１回の服薬から開始．効果あれば継続，なければ1 mgに増量する．1 mgを朝夕食後に分けてもよい．

と、認知機能検査の内容の変更、高齢者講習の一

同一薬剤を５事例前後に処方してみると使い勝手がなんとなく会得できるかも．副作用の視点からはクエチアピンがやや安全か．

元化の 3 点である。以下でこれらを中心に変更点

クエチアピン 50 mg，リスペリドン 1 mgで効果発現が乏しいときには認知症専門医療機関に紹介するとよい．

の概要を解説する（図６）。
①過去 3 年間で特定の交通違反（速度違反や一時停止違反、信号無視など）をひとつでも犯したる。不合格者は繰り返し受検することが可能で75 歳以上の免許更新希望者には、運転技能検あるが、免許更新期間満了までに合格ができな

査（実車試験）の受検が義務化されている。運転

いと免許の更新はできない。その場合でも希望

技能検査は、自動車学校などのコースを運転者は原付免許や小型特殊免許などは継続するこ

し、一時停止や信号通過などの課題についてとが許可される。運転技能検査は、教習所など

100 点からの減点方式で採点を行う。一種免許が行う認定検査による代替が可能とされる。

は 70 点以上、二種免許は 80 点以上で合格とな②従来の認知機能検査を見直し、時計描画テスト

2023 年 2 月 15 日

11

川畑＝高齢者のてんかんと認知症診療図６

2022年５月施行の改正道路交通法による免許更新の流れ
70〜74歳

75歳以上
過去３年間で特定の違反が

あり
新設

なし

運転技能検査(実車試験)
繰り返し受検可能

不合格
免許更新
できず

新認知機能検査合格(1,050円) 認知症のおそれが更新期間終了までに合格できず(3,550円)

変更あり(36点未満)

免許停止・
取り消し

原付・小特免許は希望により継続

なし
一元化

医学的診断
認知症

(36点以上)

認知症
ではない

高齢者講習
●講義 ●運転適性検査●実車指導
運転技能の評価の導入(6,450円)

免許更新

図６を廃止、３区分判定から２区分判定とする。具した者は実車指導を免除される。

体的には、時間の見当識課題と手がかり再生記⑤認知機能検査・高齢者講習・運転技能検査の受

憶課題の２つとし、36 点未満は「認知症のおそ

検・受講の順番は自由であり、受検者の都合やれあり」、36 点以上は「認知症のおそれなし」と予約状況で選択をすることが可能である。

判定される。検査手数料として 1,050 円が必要

上記以外に今回の改正では、サポートカー限定である。例外事項として、認知症に該当する疑免許が新たに設定されている。これは安全運転支

いがないと認められるかどうかに関する医師の援装置（衝突被害軽減ブレーキとペダル踏み間違意見および当該意見に係る検査の結果が記載さ

い時加速抑制装置）が搭載された普通自動車を運れた診断書などを提出することで認知機能検査

転することができる免許である。衝突被害軽減ブ

が免除になるとされている。

レーキとは、前方の車両や歩行者を検知し衝突の③認知機能検査で「認知症のおそれあり」と判定さ可能性があるときには運転者に対して警報、さられた者は、医師による認知症の有無についてのに衝突の可能性が高い場合には自動でブレーキが診断を求められる。ここで認知症と診断され作動する機能、ペダル踏み間違い時加速抑制装置た者は、免許取消し・停止の処分がなされる。

は、発進時や低速走行時に間違えてアクセルペダ「認知症のおそれなし」と判定された者は高齢者

ルを踏み込んでしまったときにエンジン出力を抑教習に進む。

え加速を抑制する機能である。これらの装置が後④高齢者教習は、今まで２時間講習と３時間講習付けになっている車は同免許の対象にならない。

に分かれていたが一元化し２時間講習とする。

サポートカー限定免許は、年齢に関わらず持つこ

運転適性検査（30 分）と講義（座学、30 分）、実車とが可能であり、その申請（切り替え）は任意で運指導（60 分）からなるが、運転技能検査に合格

転免許センターや警察署で申請を行うことができ12

川畑＝高齢者のてんかんと認知症診療

明日の臨床Vol.35No.1

る。この限定免許にできるのは普通免許だけであ文献

り中型（8 トン限定）や大型、二種免許などの免許

1） Fisher CM，Adams RD：Transient global amnesia．Transを有する人は、申請によって免許の一部取り消しを行なった後、普通免許を取得した上で申請をすることになる。サポートカー限定免許でサポート
カー以外の普通自動車を運転すると違反となり、違反点数 2 点、反則金 7,000 円が科せられている。

Am Neurol Assoc，1958，83：143-146．
2） H o d g e s J R ，W a r l o w C P ： S y n d r o m e s o f t r a n s i e n tamnesia：towards a classification．A study of 153 cases．，J
Neurol Neurosurg Psychiatry，1990，53（10）：834-843．
3） Stefan Leucht，Andrea Cipriani，Loukia Spineli et al．：
Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic
drugs in schizophrenia：a multiple-treatments meta-

本稿について著者に開示すべき利益相反はない。

analysis，Lancet，2013，382：951-962．

参考文献
1） 日本神経学会：認知症疾患診療ガイドライン 2017，2017，医学書院，東京．
2） 川畑信也：知っておきたい改正道路交通法と認知症診療，
2018，中外医学社，東京．
3） 川畑信也：改訂新版

かかりつけ医・非専門医のための認知症診療メソッド，2018，南山堂，東京．
4） 川畑信也：事例から考える認知症の BPSD への対応―非薬物療法・薬物療法の実際，2018，中外医学社，東京．
5） 日本神経学会：てんかん診療ガイドライン 2018，2018，医学書院，東京．
6） 川畑信也：臨床医のために医学からみた認知症診療からみる認知症診療

医療診断編，2019，中外医学社，東京．

7） 川畑信也：認知症に伴う生活習慣病・身体合併症

実臨床から考える治療と対応，2019，中外医学社，東京．
8） 川畑信也：臨床医のために医学からみた認知症診療からみる認知症診療

医療治療編，2020，中外医学社，東京．