日本包装学会誌Ｖ０１．７ノVｎ５（1998ノ

ﾉﾘｉｆ論文真空包装辛子蓮根によるＡ型ポツリヌス中毒事例に基づく辛子蓮根製造過程のHACCPプラン作成の試み
ＨＡＣＣＰシステムによるボツリヌス中毒防止に関する考察(1)日佐和夫＊・林賢一＊＊・阪口玄二＊,－＊＊＊

DeveIopingaHACCPplanforassuringthesafeproductionof"karashi-renkon”（deep-friedmusta『d-stuffedIotusroot)basedonanaIysisofthel984

outbreakoftypeAbotuIismduetovacuum-packa9ed``ka｢ashi-renkon”
ProposalofHACCPsystemsforpreventionoffood-bomebotuIism（１）KazuoHISA＊,Ken-ichiHAYASHI＊＊ａｎｄＧｅｎｊｉＳＡＫＡＧＵＣＨＩ＊＊＊
Ｉｎｌ９８４，anoutbreakoftypeAbotu]ism，involving36patientsandlldeaths，occurredlrom
deep-fried］mustard-stuffedlotusrooLWcanalyzedeveryprocessingstepexperimentallyand

theoreticallyforidentilyingthefactor（s）contributingtotheoutbIreakandattemptedtoestablish
aHACCPplanWhenmustard-misostuIIing(ｗｉｔｈａｎＡｗｏＩＯ､92）wasputintotheholesoIlotus

root,whichwasrefrigeratedovernight,ｔｈｅｓｔｕｆｆｉｎｇｗａｓｐｒｅｓｓｅｄｏｕｔｏｆｔｈｅｈoles,Thepressed-out
stuffinghadanAw0.98,supportedthegrowthofCbotulinumtypeAandmusthavebeenheat
treatedtoreuse,ThesubsequenttemperatureabusecontributedｔｏｔｈｅｐｒｉｍａｒｙｇｒｏｗｔｈｏｆＣｂｏｔｕ‐
linuminiLOfthesubsequentstep，temperaturecontrolonlycaninhiｂｉｔｔｈｅｇｒｏｗｔｈｏｆＣ･botuli‐
num・Inthisoutbreak・allsubsequentstepsfailedtopreventthesecondarygrowthofCbotulinum，
whichalIowedtoxinproduction，ＴｈｅｐｒｏｐｏｓｅｄＨＡＣＣＰｐｌａｎｃａｎｐｒｅｖｅｎｔbotulismbycontrolling
thegrowthoICbotulinuminthereusedmustardstulfingbyapplyingcontrolatthefourCriticalControlPoints．

1984年６月、熊本県の真空包装辛子蓮根によるＡ型ポツリヌス中毒の事例発生の原因について
実験的・理論的考察を行った。その成績に基づき辛子蓮根のHACCPプラン作成を試みた。蓮根の穴に辛子味噌（Aw0.92）を詰めて熟成すると、辛子味噌が体積を増し、蓮根の外に出てくる。
これを再生利用していたと推定した。再生辛子味噌（Aw0.98）は十分ボツリヌス菌が発育する条件であった。また、再生工程での辛子味噌の腐敗防止のために加熱殺菌を行うが、その後の温度管理不良により、ボツリヌス菌が辛子味噌の再生工程で一次増殖（再生辛子味噌中での増殖）したものと推測した。この工程以降、ボツリヌス菌の増殖を制御することができるCritica]Con-

trolPoint（CCP：重要管理点）におけるCriticalLinlit（許容限界基準）は温度管理以外になく、再生辛子味噌中で一次増殖したことにより、それ以降の工程で、増殖（辛子蓮根中での増殖）を制御できなくて事故が発生したと考えられる。HACCPプランでは、再生辛子味噌の管理および４つのＣＣＰ（冷蔵庫保管，出荷，流通販売，摂食状況）を制御することにより本中毒を防止できると考える。
キーワード：真空包装辛子蓮根、Ａ型ボツリヌス菌、HACCPプラン、辛子味噌、増殖、ポツリ
ヌス毒素、芽胞、水分活性、再生利用、ｐＨ＊イカリ消毒㈱(〒275-0024干葉県習志野市茜浜1-12-3）：IkariCorporationl-12-3AkanehamaNarashimoshi,Chiba275-OO24＊＊滋賀県立衛生環境センター(〒520-0834滋賀県大津TIT御殿浜13番45号）IShigaPrefecturalInstituteofPublicHealthandEnvironmentalSciencel3-45GotenhanlaOtsu-shi,Sbiga520-O834*＊＊㈱日本食品分析センター(〒564-0051大阪府吹田市豊津町3-1：JapanFoodResearchLaboratories,OsakaBranch
3-1Toyotsu-cho,Suita-shLOsaka564-OO51－２３１

真空包装辛子蓮i根によるＡ型ポソリヌス中毒事例に基づく辛子迦iii蝿1製造過程のＨＡＣ℃Ｐプラン/循成の試み

ボツリヌス菌による中毒原因食品は、日本

物質はＡ型ボツリヌス菌、発生場所は関東以ではいずしが多く、他に輸入キャビア

西で府県別では宮崎（患者数８、死者２)、(1969)'）などがある。米国では野菜などの大分（患者数６，死者Ｏ)、福岡（患者数３、自家製瓶詰による中毒が多く、サヤインゲン、

死者２)、佐賀（患者数１、死者１）、長崎(患トウモロコシ、ビート、ホウレンソウ、アス

者数６、死者３)、愛媛（患者数１、死者Ｏ)、

パラガスなど野菜による中毒が全事例の徳島（患者数１，死者Ｏ)、広島（患者数２、50％以上を占めている2)。これら中毒の多死者０)、島根(患者数２，死者Ｏ)、京都(患くは、自家製によることからpH調整不良、者数２，死者０)、愛知（患者数1、死者Ｏ)、

加熱不足などがその原因であると思われる。

岐阜（患者数１、死者１）、東京（患者数１，

また、これ以外には、1978年英国のバーミン

死者ｌ）、千葉（患者数１，死者１）のｌ都

ガムでおこったアラスカ鮭缶詰3)や1960年
代に五大湖で獲れる魚の鱒製品4）などによ１府12県にまたがっており、本中毒全体としては、患者36名、死者１１名、致死率３１％でるポツリヌス中毒の発生がみられる。これらあった。

の中毒事例の中には、ボツリヌス菌の汚染経

辛子蓮根は熊本県の特産品として広く土産

路が不明なもの、日本産マグロ缶詰での巻き品としても販売されていたが、熊本県での当締め不良による冷却水からのボツリヌス菌の該品からのポツリヌス中毒の発生はみられな

汚染5）などの製造ミスによるもの、新しいかった。また、ポッリヌス中毒は、過去の中包装形態（真空包装）の導入による魚の懐製毒事例からロットにまたがる発生事例がなか品からの事故4）などがみられる。従って、ったが、今回の中毒事例は多数のロットによ製造加工工程はもちろんのことであるが、そる発生が見られたことなどから辛子蓮根によれら製品の個々の原料の生産環境も含めた

る中毒事例について、過去の調査データを分｢fromfarmtotable」という概念でボツリヌ

析することにより、ボツリヌス菌および増殖

ス菌の汚染実態の把握やHACCP調査に基づを起こした要因究明のための考察を行うこと

く危害予測手順の見直しなどを十分に実施すは意義あることと考える。この辛子蓮根によることが必要であり、今後新しい加工方法のるポツリヌス中毒事例に基づきHACCPプラ導入および加工方法の変更、包装形態の変更ンを作成し、その要因について検討した結果、などにより、これまで起こらなかった食品か

今後、ボツリヌス菌などの特定病原微生物のらポツリヌス中毒の発生が今後も予測される。

危害防止対策の具体的知見が得られたのでそ

今回、1984年６月、熊本県の真空包装辛子の内容を報告する。

蓮根によって発生したＡ型ポツリヌス中毒の事例に基づいて辛子蓮根製造のHACCPプラ

実験方法

ン作成を試みた。「真空包装辛子蓮根による

Ａ型ポツリヌス中毒事例」の事件概要6）と1．事件の全貌に関する調査資料

しては、発生期間は1984年６月９日から６月28日、原因食品は熊本産「辛子蓮根｣、原因事件の全貌に関する調査資料については、－２３２－日本包装学会誌ＷＬ７ｊＶＯ､５（1998ノ

厚生省資料6)および辛子蓮根によるポツリ

2.4調整辛子味噌へのボツリヌス菌の接種とヌス中毒一一事件の背景7）を、辛子蓮根中

その培養方法におけるボツリヌス菌の挙動に関するデータ

辛子味噌を滅菌精製水で希釈し、Ａｗをについては、ボツリヌス菌、毒素、中毒8）0.94,0.95,0.97および０．９８に調整したもを参考にした。

のの他に、Ａｗｑ９８の辛子味噌については、

辛子味噌5009あたり１０％ＮａＯＨＯ､３ｍlを加2．蓮根および辛子味噌中におけるＡ型ボツリヌス毒素の産生実験

え、ｐＨ６．０に調整したものを作製し、Ａｗの異なる４つ、およびＡｗ・ｐＨ共に調整したものと合計５つのグループの辛子味噌を作製

2.1原材料した。ついで、これらを非加熱群、８０℃、６０

生蓮根については、１本約３００９の市販品

分加熱群および121℃、１５分加熱群の３つのを使用した。辛子味噌については、熊本県のグループに分け、１５種類の辛子味噌を調整し㈱三香の製法に準じて作成した辛子味噌（配た。次に、Ａ型菌芽胞浮遊液をこれらの辛子

合：麦味噌８ｋｇ、辛子１．０ｋｇ、水１．２ｋｇ）

味噌１９あたり104の菌量になるように接種を使用した。辛子味噌は実験に使用するまでし、よく混合し、試験管（18×180ｍｍ）に

約5009ずつ非通気`性ポリ袋（Ｋナイロン、

約２０９ずつ入れた。

カイト化学製）に詰めて密封し、-20℃で保存した。

2.5培養方法

Ａ型菌を接種した蓮根および辛子味噌は、
2.2Ａ型ボツリヌス菌芽胞浮遊菌液の作製

30℃で嫌気的に培養した。嫌気培養法として1984年６月16日製の辛子蓮根（㈱三香製）

は、GasPakシステム（BBL製）を用いた。

から分離したＡ型ボツリヌス菌（以下Ａ型菌

これらの培養後の毒素産生を経時的に測定しと略す）を使用した。芽胞産生培地としては、た。

Trypticasepeptone培地（Schmidt＆Nank
l960）を用い、３０℃で16日間培養し、遠沈菌

2.6水分活性（Aw）およびｐＨの測定

体を滅菌精製水に再浮遊させ、８０℃，１５分間

水分活性の測定には、Lufft社製Modelの加熱処理を行い、１，１あたり３．６×１０６の5803を使用し、ｐＨの測定には、フラット型

芽胞浮遊液を作製した。

複合電極No6210-06T（堀場製）を使用した。

2.3蓮根へのボツリヌス菌の接種

2.7ボツリヌス毒素の抽出および毒力の測定

市販の生蓮根を５０９ずつ切断し、非加熱群、

ポツリヌス毒素の測定には、滅菌した

100℃、１５分加熱群および121℃、15分加熱群

0.2％ゼラチン加１/１５Ｍリン酸緩衝液（ｐＨの３つのグループに分け、それぞれに蓮根ｌ6.2）で検体を４倍希釈し、その遠沈上清液

ｇあたり１０４の菌量になるようにＡ型菌芽胞

０．５，１ずつをマウス腹腔内に接種し、マウ浮遊液を注射針を用いて蓮根に接種した。

スの発症及び致死を調べた。毒性陽性の検体－２３３－

真空包装辛子蓮根によるＡ型ポソリヌス中毒事例に基づく辛-7麹､11図製造過程のHACCPプラン/j嵜成の試み

については、Kondoら（1984）のマウス尾静

題点は次の通りであった。

脈内注射法によるマウスの致死時間から検体ｌ）汚染源については「蓮根」と「辛子」が１９あたりの毒力を求め、マウスｉｐＬＤ５０で汚染源である可能性が強いと考えられる。

示した。

２）一次増殖については、製造過程で菌が増殖する要因が加わり、そこが二次汚染源とな

3．辛子蓮根のHACCPプラン作成方法

り、連続的に汚染が拡大したと推定される。

３）二次増殖については、①真空包装後加熱

辛子蓮根のHACCPプラン作成にあたって処理された。②辛子蓮根がＡ型ボツリヌス菌

は「HACCP危害分析と重要管理点プログラの増殖と毒素産生に適する条件を満たしていムの設立ワークショップ・マニュアル｣9）をた。③出荷後長時間常温で製品が保管されて参考にし、辛子蓮根による食中毒事例に基づいた。

き、フローダイヤグラムと衛生管理計画の｢総４）原因食品の摂食については、未加熱ある括表」およびHACCPプランの作成を行った。

いは軽度の加熱により摂食されていることから、産生された毒素は不活化されなかった。

実験結果

3．蓮根および辛子味噌中におけるボツリヌス菌の増殖結果

1．調査資料に基づく事件の全貌
表ｌは、厚生省資料6）に基づいて、原因

表３は、蓮根中におけるＡ型菌の毒素産生食品の販売店（11店舗）での仕入および購入の結果である。すなわち、非加熱群、１００℃、と患者の喫食および発症の状況についてまと

15分加熱群および'21℃、１５分加熱群の３つめたものである。すなわち、販売店仕入日おのグループに分けた蓮根に、Ａ型菌を接種し、よび購入日から推測するとロットにまたがる

30℃に１５日保存し、それぞれの蓮根について

製品から事故が発生していることが明らかで毒素産生を測定したところ、非加熱群では毒ある。また、表２は、三香製真空包装辛子蓮

素の産生はみられなかったが、100℃、１５分

根（回収品）の熊本県の検査結果で、1984年

加熱群、121℃、１５分加熱群では、５日目に５月29日－６月25日までの１９ロットのうち毒素の産生がみられた。

１３ロットからＡ型菌が検出（ロット検出率

表４は、辛子味噌中におけるＡ型菌の毒素

68.4％）され、回収品４３検体うち２４検体か産生の結果である。すなわちＡｗを0.94,

らＡ型菌が検出（検体検出率55.8％）された。

0.95,0.97および０．９８に調整した４種類の他に、Ａw０．９８の辛子味噌については、ｐＨ

2．事件発生に係わる各種要因

6.0に調整した計５種類の辛子味噌を、さらに、非加熱群､８０℃、６０分加熱群および'21℃、

辛子蓮根中毒事件に係わる各種要因につい

15分加熱群の３群に分け、合計１５種類の辛子て厚生省資料6)に基づく報告を要約した問味噌を作成し、それぞれにＡ型菌を接種し、－２３４－

日本包装学会誌Ｖｏｌ.７Ａ/０５（1998ノ

表１．原因食品の販売店（11店舗）での仕入及び購入と患者の喫食及び発症の状況（厚生省資料０１に基づく）

販売店辻入日・I購入日報患者喫食日。,患者発症日．｡

●

○

○○○
○
○

○
○○○

○

○○

○
○
○○○○
○
○

○○

○

○

○

○
○○

○○

○○○○

○

ｏ
○ｏｏ
ｏ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

１１１１１１１１１１２２２２２２２２２

４５６７８９０１２３４５６７８９０１２３４５６７８

●

４

８

６

○○

注） 購入した販売店が明確なものについてのみ記救した。
掌､） 販売店１１店舗が仕入た店舗数で○は店舗数を表す。
迄，） 患者が購入した日付けで○は件数を表す。

.｡） 患者が喫食した日で○は喫食患者数を表す。
車`） 患者が発祥した日で○は患者数を表す。

30℃に７から35日間保存し、各々の辛子味噌

Awq98、ｐＨ５．７では７日目で辛子味噌からについて毒素産生を測定したところ、８０℃、毒素が検出された。なお、非加熱群および加60分加熱群のＡw0.98、ｐＨ５．４では35日目で、熱群のＡw0.97以下については毒素の産生はＡｗ0.98、ｐＨ５．９では１４日目で、また、121℃、認められなかった。

15分加熱群のＡw0.98、ｐＨ５．３では28日目で、－２３５－

真空包装辛子運i根仁よるＡ型ポソリヌス中毒事阿仁基づく辛子j璽根製造過程の〃AC℃Ｐプラン/仁成の試み

表２．㈱三香製真空包装「辛子蓮根」（回収品）の検査結果

製品表示日付け検体数直接率増菌一Ａ型ボツリヌス菌陽性検体数
０１００１０５３１２０１０１１１２２３

２

１

1

１１
１１

4３

1

３３１１

計

１１１１１１１１２２２２２

１１１２１１６３１３２２２２２３３２５●■

９４５７８９１２４５６７８９０１２３５

２

己

４
８

５６

合

１

1
２

２

1６

２４(55.8%）

８注）熊本県衛生公害研究所データ＊：検体中に直接証明された毒素＊＊：増菌培養後に証明された毒素生管理計画の「総括表」およびHACCPプラ

4．辛子蓮根のHACCPプラン作成

ンを作成した結果は、表５および６に示した通りである。

辛子蓮根による食中毒事例に基づき、フロ危害に関する工程については、原料、製造

ーダイヤグラムを作成した結果は図ｌに、衛工程（蓮根の整形、辛子味噌の調整、衣の調－２３６－日本包装学会誌ＶＯＬ７」Vｎ５（J998ノ

整、辛子蓮根の調理過程、包装・殺菌)、出荷、物、危害の要因、防止措置、CCP、管理基準、

流通販売、摂食状況に対応する危害原因微生モニタリング方法、改善措置、検証方法、記録文書名の衛生管理計画の「総括表」一覧表

嚢３．蓮根中でのＡ型ボツリヌス菌の毒宰匝生を作成した。

保存日数（30℃）

亜主審力（マウスipLDO｡/g）

危害原因微生物は、Ａ型ボツリヌス菌にな

非加納100℃’15分加熟121℃、15分加納

１１

０５０５

る。危害の要因については、具体性に欠ける
３２DＯＯＯ

３１ＤＯＯＯ

１００ｏＯＯＯ

１３０ｏＯＯＯＭＯＤＯＯＯ

２６０ＤＯＯＯ

が、Ａ型菌の挙動として、汚染と増殖と毒素産生の３つに分類した。
ＣＣＰの設定については、Ａ型芽胞菌が、(注）－８珂索非産生、ｏ：１０．０００マウスipLD0o/8以下の配素

通常の加熱・殺菌工程で死滅しないことから、

表４．Ａｗ、ｐＨを調節した辛子味噌中でのＡ型ボツリヌス菌の毒素産生産生毒力（マウスipLD5o/g）
ＡｗｐＨ｡７１４２１

●●ひ０●

４５７８８

９９９９９

０００００

非加熱

2８

35(保存日数）

５．１

５．２
５．２

５．４
６．０

0．９４５．１

８０℃

６０分

０．９５５．１
０．９７５．２￣￣￣￣‐￣￣■－－－￣￣￣￣￣￣－口￣■￣￣－－－－－－￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣■－－－－－－－￣￣－－￣－－－－－－－■－－－－－－－－■●－－－－ヨー－加熱

０．９８５．４１６ｊＯＯＯ
Ｕ９８５．９390000290,0002300000１８０００００
0．９４４．９
０．９５４．９

121℃

１５分

加熱

０．９７５．１－￣￣－－￣-－￣￣￣￣￣￣￣■￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣－－￣￣￣￣￣￣￣■￣￣￣￣￣￣￣￣￣●￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣－－－－－

０．９８５．３160,000120,000
0.98５．７160000140,000160,000３７００００ＮＤ（注）－：毒素不検出、ＮＤ：非検討

中：辛子味噌中のｐＨは非加熱でｐＨ調整したものを加熱（80℃,６０分及び121℃,１５分）後
ｐＨ測定を行った。

－２３７－

真空包装辛子蓮i根によるＡ型ポツリヌス中毒事例に基づく辛子麺i根製造過程のＨｎｃＣＰプラン作成の試み

辛子

蓮根

ころも

週別

２１辛子たて’３１ころも調整

４洗

５１純ＷＬ５

６

裁

９

10

11

塗蠅爾

１

;三P二FT:雨

７

８

旱

948％

冷蔵

1～5℃

水煮
100℃,１２～1311

1２

整形

1３

粁鯛糊

1４

冷蔵保存

国味噌の塩分低下･体積増加
1～2℃,８鯛

1５

整形

1６

ころも付け

1７

油あげ
180℃,１０１

1８

冷却

2２

計量

2３

包装

18℃,１甑
1９

真空包装

騏鍍70魁
鮪鐡40船
２０

２４１出荷

殺菌

080℃,11$11

２５

流通販売

鯛雛

080℃,２０カ
２１

冷

ヨ

２６１喫

ヨ

①加熱

2鯛

②未加熱

図Ｌ辛子蓮根原料から消費段階までのブローダイヤグラム－２３８－

日本包装学会i誌Ｗｆ７ｊＶｂ,５（1998）

表５．「辛子蓮根」の原料から消費段階におけるＡ型ボツリヌス菌を対象とした衛生管理叶面「総括表」の作成

餓に醜十5ｴロ危纐醜蛾齢の鯛iii蝿ＣＣＰ眼騨ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞ雄鞭liH力怯躯施２賊銚
鯛

趣

Ａ型ﾎﾞﾂﾘﾇｽH

鯛鯆

軒、Amﾎﾞﾂﾘﾇｽ15

HHdlﾎﾞ

その８

AⅡﾎﾞﾂﾘﾇ埴

ﾘﾇ科鰄

土#雛血い二上眼Ｈ１ﾋル鎚不鴎田蝿

H＃…『…jlW…。

－－－－－－－息一一一一一一一一一一￣ﾎﾞｰi鋳…………………。

熱~iｉｉ：…｡……

I1MiA黙'ﾂﾘﾇｽｉｉ髄鯉樋雛CCP２IOTDl7雛溺１１K雛蛎躯Ｍ罷躯離雛
醗臨Ａ型ﾎﾞﾂﾘﾇｽ薗醜鯛樋醜ｃｃP３lmoMT髄瓢訴願811K距躯醍胤
敵ｋＵｌＡ４ﾎﾞﾂﾘﾇｽ閻雌餌樋８１【CCP４識O紙BiWBji赫赫静ii§

辛子蓮根の製造工程での加熱・殺菌工程であ段階で具体的管理基準を設定することが困難

る水煮・油で揚げる.殺菌の工程は、ｃｃＰなど、ＣＣＰとすることに論議はあるが、こにならないと判断し、Ａ型菌を発芽・増殖さ

こでは、ＣＣＰ４とした。

せないことを管理の重要項目として、冷蔵保管、出荷、流通販売をそれぞれＣＣＰ１－３とした。なお、摂食状況については、消費者の－２３９－

真空包装辛子蓮根によるＡ型ポツリヌス中毒事例に基づく辛子通iｲi同製造過程のHACCPプラン作成の試み

表６．「辛子蓮根」のＡ型ボツリヌス菌を対象としたＨＡＣＣＰプラン

ＣＣＰＮｏ危害に関連するエ程危害の要因管理基箪ﾓﾆﾀﾙｸﾞ方法改善措歴検証方法記録文書名
ＣＣＰｌｌ４冷蔵庫保管&醗旦狼１０℃以下冷蔵庫温度計温度調整記録確露冷蔵庫温度
温度記録記録樫

辛子味噌の再生

顕”千Ａ

10℃以下

再生味噌の

加熱後の

管理者が

加熱温度殺

駐H蝋定補

加熱殺菌

品温測定

念し連冷却

毎日検施

菌時岡紀録

再生期間

洞F生ﾛｯﾄの

再生期間

冷却条件

確麗

の明示

表・再生期

間ロット記
録表

iB顔､楓１０℃以下出荷品温測定再冷却管理者が品温測定記

輸送温度測定温度調整毎日検証

録表・輸送

CCP２２４出荷

温度記録表&飯野&１０℃以下

CCP３２５流通販売

販売時の品温要冷蔵表定期巡回定期巡回記
及び販売ケー示（10℃録表

スの温度測定以下）

砿魍額

CCP４２６摂食状況

漢食前加不可熱

ﾃﾞメリット不可

表示

表示（十分

加熱してお
召し上がり
下さい）

2．汚染源の推定

考察

1．辛子蓮根ボツリヌス中毒事件の特徴

汚染源について厚生省報告5)では、「蓮根」と「辛子」からＡ型菌が検出されているので、①患者の発生状況②原因食品の販売店

これらからの汚染の可能性が高いと考えられ(11店舗）での仕入および購入と患者の喫食ると述べられている。しかし、「衣」の原料および発症の状況③三香製真空包装辛子である小麦粉などの農産物からもボツリヌス

蓮根(回収品)の検査結果から今回の辛子蓮根菌が検出される可能性があるため、一部を除

ポツリヌス中毒事例の特徴は、ロットにまたいて、すべての原材料からボツリヌス菌が検がるポツリヌス中毒の発生は過去に例がない出される疑いがあると考えるべきである。従ことや製品全体が汚染されていたことなど従って、辛子蓮根に係わるほとんどの原材料が来のポツリヌス中毒にはない特徴がみられる。

汚染源となる可能性がある。それ故、今回の－２４０－

日本包装学会誌ＶＯ１７ノVｎ５（1998ノ事件の汚染源の推定は、汚染原因原材料とそ程もＡ型菌芽胞の殺菌には不十分である。仮の加工プロセスにおいてＡ型菌が増殖した箇に、今回の事件で蓮根を汚染していたＡ型菌所との因果関係を明確にしなければ汚染源をが増殖したとすると、１本か、せいぜい数本推定したとは言えない。

の製品のみに毒素が産生されることが考えられるが、ロットにまたがる汚染（汚染率3．汚染源の特定と再生辛子味噌中での増殖に関する考察

68.4%）や製品全体への汚染（汚染率55.8%）

が蓮根を介して起こることは考えられない。
以上のことから、辛子蓮根製造工程において、

ポツリヌス中毒の問題点は、汚染源を特定することにより、ボツリヌス菌を増殖させる

蓮根中でＡ型菌が増殖する工程および要因はなかったものと考える。

工程あるいは加工手段をその製造過程から特3.2辛子味噌での増殖の可能性

定することが重要と考えられる。

本中毒では、辛子蓮根製造環境からのＡ型

表４での辛子味噌でのＡ型菌接種実験結果

菌の汚染の程度が低いのにかかわらず、回収は，①非加熱の辛子味噌では毒素産生が認された製品から高率に、かつ、連続的にＡ型

められなかった。②加熱された辛子味噌で菌が検出されている。これは原料由来のＡ型

あってもＡｗが低い（０．９７以下）辛子味噌

菌が製造工程のどこかを一次的に汚染し、そでは毒素産生は認められなかった。③の工程で菌が増殖する要因が加わり、そこがAwq98、ｐＨ５．３以上でかつ加熱された辛子

二次的な汚染源となってＡ型菌の汚染が拡大

味噌から毒素の産生が認められた。また、調したものと考えられる6)。この報告では、そ整された辛子味噌（Awq92、ｐＨ5.0、食塩の箇所の特定とその要因については言及され濃度5.7%）では毒素の産生は認められなかていないので、今回の事件での汚染源の特定ったこと'o)､辛子味噌を蓮根の穴に詰めて冷は重要であると考え、資料および実験データ

蔵で24時間後には辛子味噌のＡｗは０．９８にに基づき汚染源の特定について以下の通り考達すること'o）などの報告により、辛子味噌察した。

中での増殖の可能性は十分に考えられる。

3.1蓮根中での増殖の可能性

3.3辛子味噌の再生利用の可能性について
食品製造現場からの考察

蓮根ではロットにまたがる中毒が起こることは考えられない。その理由としては、表３

食品製造分野における一般的生産管理の結果から生の蓮根中ではＡ型菌は増殖せず、(Qc）の常識としては、原料・半製品および毒素も産生しない。また、蓮根を加熱処理

辛子味噌のような再生利用の可能な食品（原(100℃、１５分または’21℃、１５分）し、嫌気材料など）は、品質が低下しない限り、再度培養するとＡ型菌は増殖し、毒素を産生でき工程へフィードバックされ、再生利用されるる。辛子蓮根製造工程には加熱、油で揚げる、可能性は高いと認識すべきである。辛子味噌

包装後加熱の工程があるが、いずれの加熱工が蓮根に充填され、冷蔵庫内で熟成された辛－２４１－

真空包装辛子運i榎によるＡ型ポツリヌス中毒事[例に基づく辛子蓮根製造過程のHACCPプラン作成の試み

子蓮根中で、辛子味噌が蓮根の水分を吸収・因の問題点として、この再生辛子味噌の再生

膨潤し、蓮根の穴の外へ溢れてくる。この辛使用期限の根拠が明確でなかったと思われる。

子味噌は回収され、再生利用されたと考える

また、再生使用期限と共に重要な要因としてのは予測されることである（仮定：経験に基考えられるのは、再生辛子味噌と新しい辛子

づく推測)。この仮定（経験に基づく推測）

味噌との比率の管理である。すなわち、混合に従えば、再生辛子味噌の再生利用期間を延辛子味噌のＡｗとｐＨの管理である。さらに、長する目的のために、辛子味噌を定期的に

再生辛子味噌を殺菌（低温）して混合するの100℃またはそれ以下の条件で加熱殺菌し、か、あるいは混合してから殺菌（低温）する

腐敗を防止し、再生効率（歩留り）を上げてのか、さらには、急速冷却（10℃以下）されいたと考えるべきである（推論：生産管理にていたのかなどによって再生辛子味噌中でのおけるロス改善対策としての当然の行為)。

Ａ型菌の増殖は抑制できなくても、その増殖

しかし、辛子味噌を加熱することにより腐敗速度を低下させることは可能である。このよが防止できると考え､加熱後の急速な冷却(室うな対策があれば、これほど多くの中毒事件

内または冷蔵庫内での放冷であったと推察さにならなかったものと考えられる。

れる）を十分に行わなかったことにＡ型菌の以上のように、調整辛子味噌中におけるボ増殖という大きな問題があったと思われる

ツリヌス毒素産生実験データと食品製造現場(仮定と推論：生産管理においてメインの生における生産管理（Qc）的考え方などに基産設備以外の設備投資は余り行わない)。すづく考察から判断すれば、再生された辛子味

なわち、加熱処理後の冷却方法および目標冷

噌中でのＡ型菌の増殖は可能である。また、却温度（１０℃以下）までに達する時間管理と食品製造現場からの考え方では再生使用は行保管温度管理などが不適であったと考えられわれていたものと推察でき、かつ、再生辛子

る。具体的には、熱交換器などによる急速冷

味噌の保存性を延長させる手段として加熱・却や冷却時の１バッチ当たりの辛子味噌の冷殺菌を実施し、その後の再生辛子味噌の急冷

却量が多かったこと、また、冷却時の辛子味とその保管管理が不十分でＡ型菌を十分に増噌の冷却面積が少なかったことなどの原因が殖させる環境下にあったものと考えられる。

推定される。その結果、加熱・冷却を繰り返

今回の辛子蓮根によるＡ型中毒では、この再す過程で、無芽胞細菌は死滅し、耐熱性の芽

生辛子味噌がＡ型菌の第一段階での増殖の箇胞を有するボツリヌス菌が生残し、前述のよ所（－次増殖）であったと断定した。つまり、

うな冷却不足の要因により、Ａ型菌は、他の本事例での汚染源とは、Ａ型菌が一次増殖を菌と競合することなしに増殖したものと考えした工程（辛子味噌の再生）を汚染源とし、るのが妥当である。

Ａ型菌が増殖した食品（辛子味噌）を汚染原
因食品であると特定した。すなわち、Ａ型菌

3.4辛子味噌の再生利用下におけるに汚染されて再生利用された辛子味噌によっ

ボツリヌス菌の増殖要因て、辛子蓮根製造工程への汚染が拡散され、再生辛子味噌中でのボツリヌス菌の増殖要

ロットにまたがる中毒事件になったものと考－２４２－

日本包装学会誌Ｉ／Ｏ1.7Ａ/０．５（1998ノ

生産管理あるいは品質管理（狭義の品質）のえられる。

立場で考えると前述の（仮定：経験に基づく

4．辛子蓮根のHACCPプラン作成に推測）や（推論：ロス改善策としての当然のおける考察行為）は、当然、正当な評価を受ける。食品製造業では、それ以前の問題として安全性が辛子蓮根による食中毒事例に基づき、フロ優先される。それがHACCP（安全性の確保）

ーダイヤグラムを作成した結果は図ｌに、衛という観点で危害を予測すれば、生産管理や生管理計画の「総括表」およびHACCPプラ

品質管理の思考形態とは、必ずしも、相いれンを作成した結果は、表５および６に示したないものもある場合があるということを理解通りである。

すべきである。ここが安全`性を重視する

HACCPと品質・コストを重要視するＴＱＣの違いであり、安全と品質・コストは区別し4.1フローダイヤグラムの現場での検証のて考え、その中で、リスク評価を正しく行な重要性に関する考察

図１のフローダイヤグラムは厚生省資料5）に基づいて作成したものである。この中にはわなければ、大きな誤りを起こす危険性を含んでいることの警鐘となる事例である。

辛子味噌の再生使用は書かれていない。これ

この再生プロセスにおけるHACCP的問題

は、再生使用がなかったのか、フローダイヤ

点は、Ａ型菌に汚染された辛子味噌のロット

グラムにおける検証が不十分であったのか、が特定できない。その結果、最終製品での汚現時点での論議は無意味である。しかし、食中毒や腐敗などの工場調査においては、該当する工場の徹底したケーススタディ（工程分

析，危害分析など）と同一または類似の製品を製造する工場を対象としたケースコントロ

ールスタディによる徹底した工程，製造条件，
作業手順，食品特性などの比較検討が絶対に必要である。これは、事故調査にあたっての基本であることを認識すべきである。このよ

うな調査の基本的な考えに基づいて、著者ら

は、辛子味噌の再生利用サイクルが図２のように行われていたものであると推定した。
すなわち、辛子味噌の再生利用サイクルの推定根拠は、製造業の体質である。これは、製造業の体質が悪いというのではない。しかし、他の製造業とは異なる食品製造業の特異性があることを認識する必要がある。つまり、－２４３－

図２．辛子沫四の再生利用サイクルのブローダイヤグラム（推定〕真筆包装辛子蓮根によるＡ型ポツリヌス中毒事例に基づく辛子蓮iｲi:Ｉ製造過程のHAC℃Ｐプランﾉﾄﾞ域の試み

染ロットが把握できないことになる。「再生」

それがＣＣＰ管理項目とそのＣ/Ｌ基準になる。

という工程は、どのような生産プロセスであ

ＣＣＰ４は、ポツリヌス中毒による危害を排ってもロットを特定できる管理システムを確除する摂食段階での危害防止手段は、加熱し立し、その導入ができなければ、HACCP管て食べることが原則である。すなわち、ポツ

理概念からは受け入れられない｢工程｣になる。

リヌス毒素は８０℃２０分または’００℃数分の加熱により不活化される')｡このように、確実にポツリヌス中毒を防止するためには、加4.2辛子蓮根製造過程でのＣＣＰ特定の熱条件を商品の表示内容で対処すべきである。

考え方

表６のHACCPプランでは、Ａ型芽胞菌の特に、ポツリヌス中毒においては､消費者(喫耐熱性温度'1）は、辛子蓮根の製造工程での食）段階で、加熱することにより事故を防止

加熱・殺菌工程である水煮・油揚げ・殺菌のできることから本中毒の防止には、消費者に工程では死滅しないので、ＣＣＰにならない

対する教育と啓蒙が重要である。また、熊本と判断し、Ａ型菌の発育を抑制的に管理でき

県では、辛子蓮根をボイルせずに、製造後、るＣＣＰｌ～３の冷蔵保管、出荷、流通販売と直ちに食べるので本事例での熊本県からの患

ポツリヌス毒素を喫食前に加熱することによ者はみられなかった。これらのことから、辛って失活できる摂食状況をＣＣＰ４とした。

子蓮根の保存性を延長さすための製造方法

ＣＣＰｌは、辛子味噌を充填した蓮根の熟成(工程番号１９の真空包装､工程番号２０の殺菌、工程での冷蔵庫保管温度を10℃以下にした。

工程番号２５の常温流通販売など）の再検討

これは、Ａ型菌の最低発育温度が10℃以下でが本中毒の防止のための今後の課題になるとあること]')がその根拠になる。また、辛子考えられる。また、本中毒事例の経験や味噌の再生利用におけるプロセスの管理につHACCPに基づく工程解析の重要性などから、

いてもＣＣＰになる。ここでのＣＣＰ管理項目

今後、食中毒や腐敗変敗における調査チーム

およびそのＣ/ＬにriticalLimit：以下Ｃ/Ｌとの編成にあたっては、製造工程解析の専門家

略する）は、腐敗防止のための加熱殺菌後のであるテクノロジスト（食品技術者）を加え急速冷却、すなわち、目標冷却温度（１０℃以ることにより、さらに、HACCPに対応でき下）に達するまでの冷却時間の設定、冷却後る事故調査が行えるものと考えられる。今回の10℃以下の保存、再生利用期間の設定などの事例においては、ポツリヌス中毒と診断さである。特に、辛子味噌の再生とその利用工れ、原因食品が推定された段階で、辛子味噌

程は、今までの考察からＣＣＰの中でも最もの再生の事実を早い時期に予測でき、Ａｗと優先順位の高いＣＣＰ（最重要制御点）である。

ｐＨとの測定でＡ型菌の増殖の可能性を証明

ＣＣＰ２および３は、包装後加熱された製品(間接的に）できたと思われる。

であるので、前述の辛子味噌再生利用における管理の項でも述べたように加熱後の急速冷＜参考文献＞

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