短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
契約書及び重要事項説明書

様

指定短期入所生活介護事業所
ウエルガーデン西が丘園- 1 -指定短期入所生活介護事業所 ウエルガーデン西が丘園（以下、「事業所」とします）は、利用者と事業者が利用者に対して行う介護老人福祉施設サービスについて、次の通り契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は利用者に対し介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限りその居室に於いてその有する能力に応じ自立した日常生活を営む事が出来るよう短期入所生活介護を提供し、利用者は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第２条（契約期間）
１.この契約の契約期間は契約締結日から利用者の要介護認定または要支援認定の有効期間満了日迄とします。
２.利用者は契約期間中であれば、短期入所生活介護の利用を３ヶ月前より申し込む事が出来ます。これに対し事業者は、居室が確保出来ない等正当な理由が無い限りこれをお断りしません。
３.利用者は、利用開始日の午前９：３０以降に入所し、利用終了日の午後５：００迄に退所するものとします。
４.利用者から事業者に対して文章による契約終了の申し出が無い場合、かつ利用者が要介護認定の更新で要介護者と認定された場合、契約は更新されるものとします。
第３条（短期入所生活介護計画）
１. 利用期間が４日間以上の場合、事業者は利用者及び利用者の家族もしくは代理人等への面会により課題分析を行い、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境等を踏まえ、「居宅サービス計画」並びに「介護予防サービス計画」に沿って「短期入所生活介護計画」並びに「介護予防短期入所生活介護計画」を作成します。
２. 事業者は、作成された短期入所生活介護計画を利用者または利用者の家族もしくは代理人等に説明し、文章による同意を得るものとします。
３. 利用者が短期入所生活介護の再利用する場合であって、利用者の状態に著しい変化がなく、利用者及び利用者の家族もしくは代理人等よりサービス計画の変更希望がない場合は、作成されている短期入所生
活介護計画を継続するものとします。
４. 介護予防短期入所生活介護利用者については、利用都度個別計画のモニタリングを実施し、結果を介護予防支援者へ報告するものとします。
５. 事業者は、短期入所生活介護計画に係わる主要な業務管理を介護支援専門員に担当させます。
第４条（短期入所生活介護の提供場所・内容）
１. 短期入所生活介護の提供場所は、社会福祉法人ウエルガーデン 指定短期入所生活介護事業所
ウエルガーデン西が丘園です。所在地及び設備の概要は【重要事項説明書】の通りです。
２. 利用者が利用できるサービスの種類は【契約書別紙】の通りです。事業者は【契約書別紙】に定めた内容については、利用者及びその家族もしくは代理人等に説明します。
３. 事業者は利用者の希望、状態に応じて、前項に定める各種のサービスを適切に提供します。
４. 事業者は「個別計画」が作成されている場合には、当該計画に沿ってサービスを提供します。
５. 事業者はサービス提供にあたり、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護する為、止むを得ない
場合を除き、車椅子に胴や四肢を縛る・上肢を縛る・ミトン型の手袋を付ける・腰ベルトやＹ字型抑制帯を付ける・介護衣（つなぎ）を着せる・車椅子テーブルを付ける・ベッド柵を４本付ける・居室の外から鍵を掛ける・抗精神薬を過度に使用する等の方法による身体拘束を行いません。生命または身体を保護する為、必要と判断した際は利用者及び家族もしくは代理人等へ、その方法を説明します。
６. 利用者がサービスの内容の変更を希望される場合には、事業者に申し入れる事が出来ます。
その場合、事業者は可能な限り利用者の希望に添う様にします。
－契約書 1－- 2 -第５条 （身体拘束の禁止）
１． 利用者の生命または身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き身体拘束を行ってはならない。
２． 身体的拘束等の適正化の為の対策を検討する委員会を多職種協働で設置し、３月に１回以上開催すると共に介護職員その他の職員に周知徹底を図る。
３． 職員に対し、指針に基づいた身体拘束等の適正化の為の職員に研修を年２回以上開催すると共に新規採用時には必ず身体的拘束等の適正化の研修を実施する。
４． 緊急やむを得ない場合には、入居者又はその家族もしくは代理人等への説明と同意により、その理由、方法、様態、時間等を所定の書式に記録し報告するものとする。
５． 報告された事例に関しては、委員会にて調査・分析・評価を実施し、職員にも周知徹底する。
第６条 （事故発生の防止）
１． 施設は事故発生の防止の指針を併設する介護老人福祉施設と一体的に整備するものとする。
２． 介護事故について報告するための様式を整備し、記録するものとする。
３． 事故発生防止のための委員会を併設する介護老人福祉施設と一体的に多職種共同で設置し、担当者を定め事故に関する調査・分析・評価を実施するものとする。
４． 職員に対し、指針に基づいた事故発生防止に係る研修を年 2 回以上実施するものとする。
第７条 （虐待防止について）
１．当該事業は、利用者等の人権の擁護・虐待防止等のために、次に掲げる通り必要な措置を講じるものとする。
２．研修を通じて、職員の人権意識の向上や知識の向上に努めるものとする。
３．成年後見制度の利用を支援するものとする。
４．サービス提供中に、当事業所職員または養護者（利用者の家族もしくは代理人等高齢者を現に擁護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを区市町村に報告するものとする。
５．職員が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、職員が利用者の権利擁護に取り組める環境の整備に努めるものとする。
第９条（料金）１. 利用者はサービスの単価として【契約書別紙】に定める利用単位毎の料金を基に計算された毎月の合計金額を支払います。
２．事業者は当月の料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月 15 日迄に利用者に通知します。
３．利用者は当月の料金の合計額を翌月末日で支払います。(自動払込の場合は 20 日、銀行振り込みの場合は末日。但し銀行振り込みかかる手数料は、利用者の負担となります。
４．事業者は利用者からの料金の支払いを受けた時は、利用者に対し領収書を発行します。
第１０条（利用開始前のサービスの中止）
１．利用者は事業者に対して、利用開始予定日の前日午後５時迄に通知する事によって、料金を負担する事なくサービス利用を中止できます。
２．利用者が利用開始予定日の前日午後５時迄に通知する事無くサービスの中止を申し出た場合は、事業者は利用者に対し、1 日分の食事利用料を請求する事が出来ます。この場合事業者は明細を記した請求書を利用者に交付し、利用者は請求書の交付を受けてから 10 日間以内に当園窓口又は銀行振込み
方法で支払います。但し銀行振り込み等に掛かる手数料は利用者の負担となります。

－契約書 2－- 3 -第１１条（利用期間の中止）
１．利用者は事業者に対して前日迄に申し出る事により、利用期間中でも退所する事が出来ます。この場合の料金は実際の退所日迄の日数を基準に計算します。
２．事業者は利用者の体調が良好でなく施設での生活に支障があると判断した場合、利用期間中でもサービスを中止する事が出来ます。この場合の取り扱いについては【契約書別紙】に記載したとおりです。
３．第１項、第２項に定める他、利用期間中に利用者が入院した場合、短期入所生活介護は終了となります。この場合の料金は入院日迄の日数を基準に計算します。
第１２条（料金の変更）
１．事業者は利用者に対して 1 ヶ月前迄に文章で通知する事により利用料及び食費等の単価を変更することができます。
２．利用者が料金の変更を承諾される場合、新たな料金に基づく【契約書別紙】を作成し、お互いに取り交わします。
３．利用者は料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し文章で通知する事により、この契約を解約する事ができます。
第１３条（契約の終了）
１．利用者はサービスを利用している期間を除き、事業者に対して文章で通知する事により、この契約を解約する事ができます。
２．事業者は止むを得ない事情がある場合、利用者に対して、1 ヶ月間の予告期間を置いて理由を示した文
書で通知する事により、この契約を解約する事ができます。
３.次の事由に該当した場合は、事業者は利用者に対して、文書で通知する事により、直ちにこの契約を解約することができます。但し、利用者がサービスを利用している期間中は、30 日間の予告期間を置きます。
① 利用者が事業者に支払うべきサービス利用料金を正当な理由無く 1 ヶ月以上遅延し、料金を支払うよ
うに勧告したにもかかわらず 15 日間以内に支払われない場合。
② 利用者又はその家族もしくは代理人等が、事業者やサービス従業者又は他の利用者に対して、この契約を継続し難い程の重大な背信行為を行った場合。
４．次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
①利用者が他の介護保険施設に入所された場合。
②利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合。
③利用者が死亡若しくは被保険者資格喪失された場合。
第１４条（秘密保持）
１．事業者及び事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族もしくは代理人等に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２．事業者は利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
３．事業者は利用者の家族もしくは代理人等から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族もしくは代理人等の個人情報を用いません。
第１５条（賠償責任）
事業者はサービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
－契約書 3－- 4 -第１６条（緊急時の対応）
事業者は、現に当該サービスの提供を行っている時に利用者の病状の急変が生じた場合その他の必要な場
合は、予め届けられた連絡先へ可能な限り、速やかに連絡すると共に、医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。
第１７条（連携）
事業者は当該サービスの提供にあたり、介護支援専門員や地域包括支援センター、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
第１８条（相談・援助・苦情対応）
１．事業者は、利用者や利用者の家族もしくは代理人等からの相談、苦情等に対する窓口を設け、当該サービスに関する利用者や利用者家族もしくは代理人等の要望、苦情等に対し、速やかに対応します。
２．要介護認定を受けていない利用申し込み者については、意向を踏まえて速やかに当該申請が行われる
よう必要な援助をします。
３．居宅介護支援が行われていない場合等であって、必要と認められるときは当該認定の有効期間が終了
する３０日前には更新申請がなされるよう、必要な援助を行います。
第１９条（本状に定めない事項）
１．利用者及び事業者は、信義誠実を持ってこの契約を履行するものとします。
２．この契約に定めない事項については、介護保険法令その他諸法令の定める所に従い、双方が誠意をもって協議の上定めます。
第２０条（管轄裁判所）
本契約に関する訴訟については、東京地方裁判所をもって管轄裁判所とします。

－契約書 4－- 5 -重要事項説明書＜

令和６年８月１日現在＞

１.当施設が提供するサービスについての相談窓口
電話 ０３－５９２４－７７２０ （午前９時～午後５時まで）担当
吉木 英俊
辰市 明子 齋藤 恵里
ご不明な点は何でもお尋ね下さい。
２.西が丘園の概要（１） 提供できるサービスの種類 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
施 設 名 称
ウエルガーデン西が丘園
所 在 地〒１１５－００５６
東京都北区西が丘３－１６－２７
介護保険指定番号
東京都１３７１７００７６４（２） 同施設の職員体制
職 名

常勤

非常勤

職 名

管理者

１名

総 務

３名以上

管理 栄養士

１名以上

生活相談員

２名以上

機能訓練指導員

２名以上

介護職員

３４名以上

機能訓練指導員補佐

看護職員

４名以上

介護支援専門員

1 名以上

短期入所生活相談員

1 名以上

医

理学療法士

常勤

非常勤

師

1名

※介護老人福祉施設職員を含む（３）施設の概要（１１０床うち、１０床短期入所生活介護利用者）
定 員 １１０名
設 備 居室（２階４６名、３階３６名、４階２８名）
４人部屋 26 室（１室 47,97 ㎡）
各洗面所、トイレ設備
２人部屋 １室（１室 33,30 ㎡）
個室 ４室（１室 15,02 ㎡）

静 養 室
浴

〃
〃

１室（ 18,00 ㎡ ）室

特殊浴槽 １据リフト付き浴槽 ２据
大 浴 場 １据

生活相談室

１室（１階）

ケアステーション

各フロアー1 室（２・３・４階）

医 務 室

1室

ナースステーション

1室

食

堂

各フロアー1 室 計３室（２・３・４階）

機能訓練室

1室

喫 茶 室

1 室（１階）エレ ベータ ー３機※短期入所専用床が満床で介護老人福祉施設床に空きがある場合は短期入所としての利用が可能です。

－重要事項説明書 1－- 6 -（４）ウエルガーデン西が丘園の運営方針
利用者が生活される上で健康で安らぎのある施設作りを目指し、身体状況・精神状況等に合わせ、一人一人のニーズに対応できる援助体制を確立するよう努めます。また家庭的な雰囲気を大切に考え、生活の場として満足して頂ける様なサービスを提供します。
（５）ウエルガーデン西が丘園の紹介
ウエルガーデン西が丘園は昭和４８年１１月に設立認可された社会福祉法人武尊会の施設として
平成１０年６月３日に開設しました。
法人名称と施設名称は平成２５年６月３日に（法人名）武尊会、（施設名）西が丘園より名称変更しております。
当園の定員は１１０名（内１０名 短期入所生活介護）。居室は４人部屋（２６室）、２人部屋（１室）、個室（４室）、全ての居室に洗面所・トイレが完備されております。木目調で統一された居室・
フロアー・家具は落ち着いた温もりのある空間を演出しております。また入浴も利用者の身体状況に合わせて対応できる様、多種多様な入浴設備をご用意しております。皆様が健康で充実した日常生活が営めるようサポートします。
３.サービス内容の詳細及び留意事項(1)サービス内容の詳細〔食事〕
朝食 ８：００
昼食 １２：００
夕食 １８：００
原則、各階の食堂にて召し上がって頂いております。
主食は米飯やお粥・パン、副食も管理栄養士によるバランスの整った献立で提供させて頂いております。
又個々の症状、好みに応じてミキサー食・ソフト食・治療食・特別食も用意しております。
◇ 治療食の提供
糖尿食(1200kcal)も提供します。(利用毎に医師からの食事箋が必要になりますのでお申し出下さい)◇ 特別食の提供
当施設では通常のメニューの他に特別食を用意しております。メニューは毎月変わりますので詳しくは職員にお尋ね下さい。
〔入浴〕
浴室形態は一般浴・リハビリ浴・特別浴の３つに分かれております。設備として、リフト付き個浴槽・二据、大浴槽・一据、特殊浴槽・二据を御用意しております。居室から浴室への移動、着替えについては
必要に応じて職員が介助にあたります。
◇ 一般浴・・・ご自身で入浴出来る方が対象です。
浴槽は階段・手すりにより安心して入れる様に設計されております。
◇ リハビリ浴・歩行不安定な方・介助歩行により歩行可能な方を対象にしております。
ケアワーカーが介助にあたり、運動を兼ねて入浴できます。
◇ 特別浴・・・全体的に入浴動作の介助を必要とする利用者を対象にしています。特殊な機械浴槽により、臥床状態で入浴する事が出来ます。
※但し健康状態に応じて、清拭対応とする場合があります。

－重要事項説明書 2－- 7 -〔機能訓練〕
１階ホールに専用機械を設備し明るいリハビリテーションルームがあります。リハビリ担当職員・マッサージ師・理学療法士が身体機能の維持に向けて、お手伝いさせてもらいます。
〔健康管理〕
毎日９時００～１８時００迄３階ナースステーション、又はフロアー、居室にて看護師による健康相談を受ける事が出来ます。短期入所生活介護の初日に簡単な健康チェックを行い、また随時バイタル測定を行います。医師より指示のある場合や日課として血圧測定をされている場合等は相談下さい。受診の必要性がある時は、診療方針をその場で決めなければいけない場合もありますので、家族もしくは代理人等付き
添いでの病院受診をお願いします。但し緊急の場合、家族もしくは代理人等の都合が悪い場合はこの限りではありません。
〔理容・美容サービス〕
当施設では金曜日に理美容サービスを実施しております。料金は別途発生します。利用の際にはお申し出下さい。
〔所持品の管理〕
記名の無い物・一覧表に記入の無い物が紛失した場合、当園でその責任を負い兼ねます。基本的に貴重品、金銭の持ち込みはご遠慮下さい。持ち込みの際は金庫にて保管します。
〔余暇活動〕
当園では多種多様な行事・クラブを行います。
〔喫茶〕
１階ホールに喫茶店が御座います。飲み物・軽食等のメニューを用意しておりますので、利用者の交流の場として、また面会時等お気軽に利用下さい。
＊喫茶店営業時間 水～日 午前９時３０分～１２時００分 午後１時００分～ ５時００分〔飲酒〕
日頃晩酌されている方は、夕食時に飲酒される事が可能です。但し健康上医師が禁止と判断した方は飲酒できません。また酒類は持参頂き、ケアステーションにて保管します。
〔個人情報の保護〕
個人情報については、個人情報に関連する法令、その他関係法令及び厚生労働省のガイドラインを遵守し、適正且つ適切な取り扱いに努めます。当園が収集した個人情報は、基本方針・利用目的を定め、必要な範囲を超えて取り扱いしません。個人情報の第三者提供にあたっては、本人の同意を得る事を原則とします。本人が自己の個人情報について、開示・訂正・更新・利用停止・削除等の申し出がある場合は速やかに対応します。個人情報に関する相談窓口は、相談・要望・苦情等の窓口と同様です。

－重要事項説明書 3－

- 8 -

〔居室〕
身体状況など様々な理由によりお部屋を変更させて頂く場合がありますので、予め御了承下さい。
〔面会〕
午前９時～午後６時迄。
（退館 午後６時まで）面会時には事務所窓口に備えてあります面会票に必要事項を記入の上３階ケアステーションへ提出下さい。
〔外出〕
付き添いがあれば、午前９時３０分～午後５時の間で自由に外出できます。健康上の問題もありますので、予め連絡下さい。また外出される際は、必ず事前に連絡の上ケアステーションへ「外出届」を提出下さい。
〔喫煙〕
喫煙は、所定の場所でお願い致します。健康上、医師の診断で制限させて頂く場合もございます。
またライターやマッチ等は本人が所持せず、ケアステーションでの保管となります。
〔金銭・貴重品〕
基本的に貴重品・金銭の持ち込みは遠慮下さい。持込の際には金庫にて保管します。
〔所持品のお持ち込み〕
無記名の物・一覧表に未記入の物が紛失した場合、当方でその責任を負い兼ねます。
〔宗教活動〕
宗教の信仰は自由ですが、他の利用者に対しての勧誘行動や周囲の迷惑になる様な行為は禁止しており
ます。
〔ペット〕
施設内へペットの持ち込みは衛生上、堅く禁止としております。
〔受診〕
利用中に体調が悪くなられた場合看護師の判断により、家族もしくは代理人等、緊急連絡先へ連絡すると共に、診療方針をその場で決定する場合もありますので、家族もしくは代理人等の付き添いでの病院受診をお願いします。但し緊急の場合、家族もしくは代理人等の都合が悪い場合はこの限りではありません。
４.サービスの利用方法
担当のケアマネージャーより利用月の３ヶ月前１日(午前９時)から３日(午後５時)よりファックスにて受け付け。
（１月のみ４日から６日になります）その際区民健康診査の写し、又は診療情報提供書等が必要となります。尚診断書は、診断の日から１年間有効です。キャンセル待ちは随時受け付けております。
５.緊急時の対応方法
利用者の容態に変化等があった場合は、医師に連絡する等の必要な処置を講ずるほか、【契約書別紙】に記載されている緊急連絡先に速やかに連絡します。
６.非常災害対策〔災害時の対応〕
職員と消防署を中心とする関係機関との協力により、利用者の避難、安全確保と周知徹底に努めます。
〔防災設備〕
警報器・探知機・消火器・スプリンクラー・避難口の配備
非常食・飲料水の確保〔防災訓練〕
消防訓練等災害に対して演習を毎月１回実施しております。
〔防火責任者〕
秋月 雅之－重要事項説明書 4－- 9 -７.サービス内容に関する相談・苦情①当施設ご利用相談・苦情
担当 ： 吉木 英俊
電話 ０３－５９２４－７７２０ （午前９時～午後５時）②ご利用相談・苦情責任者 ： 管理者 金丸 明人③当施設外の相談窓口として区市町村の相談・苦情窓口等でも受け付けています。
北区介護保険課
電話 ０３－３９０８－１１８６
板橋区介護保険苦情・相談
電話 ０３―５９７０－１２０２

社会福祉法人 ウエルガーデン 苦情対応体制
令和5年6月22日現在
助言
苦情受付

利用者・家族・関係機関等

苦情・相談等の申出
軽易な事項の解決回答
第
三
者
委
員

文
章
等
に
よ
る
回
答

特定理事

苦情対応受付
報 告
軽易な事項の回答指示

助言・通知

苦情解決責任者（確認調査）

報告

特定理事

調査検討
結果報告

相談協議

委員会討議
解決事項報告特定理事

調査検討委員会

相談協議（管理者・関係部署や職種の代表等）
助言

助言

重要事項
顧
問
弁
護
士

解決回答指示
関
係
行
政
機
関

報 告

理

助言

相談協議

委員会立会

事

長

結果報告

※ 検討要請法人苦情対応委員会（法人役員・施設長・施設代表・第三者委員）
第三者委員連絡先
第三者委員連絡先

相川 良平 （０４８０－４３－３１１８）
竹下 正江 （０８０－１３０３－４０２５）－重要事項説明書 5－- 10 -

助言

相談協議

８．福祉サービス第三者評価の受審状況

第三者評価の実施の有無
自己評価の実施の有無

無利用者懇談会 有
令和 ６年 ５月 １２日

重要事項の公表

事業所内で閲覧できますが、令和 7 年 4 月
1 日までにホームページに掲載します。

９.当法人の概要
名称 ・ 法人種別
代表者役職・氏名
本部
本部所在 地
電 話 番 号

社会福祉法人 ウエルガーデン
理事長
鈴木 大
特別養護老人ホーム ウエルガーデン伊興園〒121-0823 東京都足立区伊興３－７－４
０３－５８３８－１５００

上記の契約を証する為、本書２通を作成し利用者・事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。
短期入所生活介護を利用にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要事項を説明しました。
契約締結日 令和

年

月

日

事業者
所 在 地 東京都北区西が丘３－１６－２７
名
称 指定短期入所生活介護事業所 ウエルガーデン西が丘園
事業所番号 １３７１７００７６４
管 理 者 金 丸
明 人

印

説明者
所
属 ショートステイ
氏

名印

私は契約書及び本書面により、事業者から短期入所生活介護についての重要事項の説明を受けました。

利用者
住
所
氏

名

印

身元引受人
住
所
氏

名
－重要事項説明書 6－- 11 -

印 続柄

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護

契約書 別紙様

指定短期入所生活介護事業所
ウエルガーデン西が丘園- 12 -

契約書別紙＜ 令和６年８月１日 現在 ＞
担当者

氏 名
連絡先

吉木 英俊
辰市 明子 齋藤 恵里
０３－５９２４－７７２０

短期入所生活介護の内容（１）利用場所

東京都北区西が丘３－１６－２７
指定短期入所生活介護事業所 ウエルガーデン西が丘園（２）サービス内容
ご希望や状態に応じて適切な介護サービスを提供します。
・食事の調理、配膳、下膳、摂取介助、摂取量の確認
・水分の準備、摂取介助、摂取量の確認
・排泄介助の準備、後始末、移動、移乗の介助、おむつ交換
・入浴の準備、洗身、洗髪の介助、清拭の介助、浴槽への移動、移乗の介助
・洗面、口腔清潔、整容、更衣の介助
・体位交換、起居、移乗、移動の介助
・機能回復訓練（リハビリテーション）
・薬剤の管理、バイタル測定、容態観察
・余暇活動の準備・介助・環境整備、衣類、日用品の整理、シーツ交換※ サービス内容の詳細及び留意事項については「重要事項説明書」を参照下さい。
お支払いして頂く料金の単価は下記の通りです。
①基本料金
区

分

介護保険適用時の介護保険適用時の介護保険適用時の一日あたりの自己負担額

一日あたりの自己負担額

一日あたりの自己負担額(負担割合１割の場合)(負担割合２割の場合)(負担割合３割の場合)

従来型個室

多床室

従来型個室

多床室

従来型個室

多床室

要支援１

５０１円

５０１円

１，００２円

１，００２円

１，５０２円

１，５０２円

要支援２

６２３円

６２３円

１，２４６円

１，２４６円

１，８６９円

１，８６９円

要介護１

６７０円

６７０円

１，３３９円

１，３３９円

２，００８円

２，００８円

要介護２

７４６円

７４６円

１，４９２円

１，４９２円２，２３８円２，２３８円

要介護３

８２７円

８２７円

１，６５４円

１，６５４円

２，４８１円

２，４８１円

要介護４

９０５円

９０５円

１，８１０円

１，８１０円２，７１４円２，７１４円

要介護５

９８２円

９８２円

１，９６３円

１，９６３円

２，９４４円

２，９４４円※「生計困難者に対する利用者負担額軽減確認証」の交付受けた方は、確認証に記載されている割合の適用により、利用料に変更があります。

- 13 -

加算区分

介護保険適用時の一日あたりの自己負担額(負担割合１割の場合)

介護保険適用時の一日あたりの自己負担額

介護保険適用時の一日あたりの自己負担額(負担割合２割の場合)(負担割合３割の場合)

機能訓練体制加算

１４円

２７円

４０円

個別機能訓練加算

６３円

１２５円

１８７円

療養食加算（１日３回を限度）

９円

１８円

２７円

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

２５円

４９円

７４円

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

２０円

４０円

６０円

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

７円

１４円

２０円

生活機能向上連携加算（Ⅰ）※100 単位／月

１１１円／月２２２円／月３３３円／月生活機能向上連携加算（Ⅱ）※200 単位／月

２２２円／月４４４円／月６６６円／月看護体制加算（Ⅰ）

５円

９円

１４円

看護体制加算（Ⅱ）

９円

１８円

２７円

看護体制加算（Ⅲ）イ

１４円

２７円

４０円

看護体制加算（Ⅲ）ロ

７円

１４円

２０円

看護体制加算（Ⅳ）イ

２６円

５２円

７７円

看護体制加算（Ⅳ）ロ

１５円

２９円

４４円

７１円／日

１４２円／日

２１３円／日

６５円

１２９円

１９４円

緊急短期入所受入加算

１００円

２００円

３００円

夜勤職員配置加算（Ⅰ）

１５円

２９円

４４円

夜勤職員配置加算（Ⅱ）

２０円

４０円

６０円

介護職員等処遇改善加算 (Ⅰ)

合計単位数の
１４.０％の１割

合計単位数の
１４.０％の２割

合計単位数の
１４.０％の３割

介護職員等処遇改善加算 (Ⅱ)

合計単位数の
１３.６％の１割

合計単位数の
１３.６％の２割

合計単位数の
１３.６％の３割

介護職員等処遇改善加算 (Ⅲ)

合計単位数の
１１.３％の１割

合計単位数の
１１.３％の２割

合計単位数の
１１.３％の３割

介護職員等処遇改善加算 (Ⅳ)

合計単位数の９.０％の１割

合計単位数の９.０％の２割

合計単位数の９.０％の３割

在宅中重度者受入加算Ⅰ

４６８円

９３５円

１，４０２円

在宅中重度者受入加算Ⅱ

４６３円

９２６円

１，３８９円

在宅中重度者受入加算Ⅲ

４５９円

９１７円

１，３７６円

在宅中重度者受入加算Ⅳ

４７２円

９４４円

１，４１６円認知症行動・心理症状緊急対応加算

２２２円

４４４円

６６６円

若年性認知症利用者受入加算

１３４円

２６５円

４００円

看取り連携体制加算※死亡日及び死亡日以前３０日以下について、７日を限度

医療連携強化加算

認知症専門ケア加算（Ⅰ）

４円

７円

１０円

認知症専門ケア加算（Ⅱ）

５円

９円

１４円

口腔連携強化加算※1 月に 1 回に限り算定可能

５６円／回

１１１円／回

１６７円／回- 14 -

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）

１１１円／月２２２円／月３３３円／月生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

１２円／月

２３円／月

３４円／月

２０５円

４０９円

６１３円

－３４円／
日

－６７円／日－１００円／日

長期利用者に対する減算(要支援１)－１０円／日－２０円／日－３０円／日長期利用者に対する減算(要支援２)－１５円／日－２９円／日－４４円／日

所定単位数の 1／１００単位の所定単位数の 1／１００単位の所定単位数の 1／１００単位の１割減算／月２割減算／月３割減算／月

所定単位数の 1／１００単位の所定単位数の 1／１００単位の所定単位数の 1／１００単位の１割減算／月２割減算／月３割減算／月

所定単位数の 1／１００単位の所定単位数の 1／１００単位の所定単位数の 1／１００単位の１割減算／月２割減算／月３割減算／月送迎加算／１回(通院等乗降介助の際には 99 単位／片道)

長期利用者に対する減算

業務継続計画未策定減算
高齢者虐待防止措置未実施減算
身体拘束廃止未実施減算※自宅以外への入退所・受診につきましては、片道￥６００の負担を頂きます。
※長期利用者(自費利用などを挟み実質連続３０日を超える利用者)に対して、所定単位数から減算を行う※加算料金につきましては、施設の加算体制や実施したサービスに応じて支払いして頂くものであり加算の全てが支払い対象になるものではありません。
※生計困難者に対する利用者負担額軽減確認証に記載されている割合の適用により利用料金に変更があります。

- 15 -

②食費
１食あたり基準額
所得区分
減額非認定者
第四段階

朝食 ４５６円

昼食 ６０３円

夕食 ５７１円

昼食 ５３０円

夕食 ５１０円

一日あたりの自己負担額\１,６３０

減額認定対象者
１食あたり基準額

朝食 ４０５円

第三段階②

\１３００

第三段階①

\１０００

第二段階

\６００

第一段階

¥３００

※所得区分第１段階から第３段階の方で市区町村によって減額認定を受けている方は、一日の食費の合計額について、補足給付の負担限度額に達するまでは補足給付はおこなわれず、負担限度額を超える額について補足
給付がおこなわれることになります。
※「生計困難者に対する利用者負担額軽減確認証」の交付を受けた方は、食費（特別な食費を除く）より確認
証に記載された割合を適用します。
③滞在費
所得区分
減額非認定者
第四段階

個 室

多床室

\１,２３１ \９１５

第三段階

\８８０

\４３０

第二段階

\４８０

\４３０

第一段階

\３８０

\０

※所得区分第一段階の方で、市区町村の減額認定を受けている方の自己負担はありません。
※「生計困難者に対する利用者負担額軽減確認証」の交付を受けた方は、居住費より確認証に記載された割合を適用します。
④おむつ代
基本料金に含まれている為、別途には頂いておりません。

⑤理美容費
1 回当たり ￥１，８００
金曜日に理美容サービスを実施しております。
⑥その他
娯楽活動材料費・喫茶代金等は、別途料金が掛かります。利用の場合はお問い合わせ下さい。

- 16 -

また介護報保険酬については、報酬単価に地域加算（11.10 円）を乗じて算出される為、小数点以下の計算により合計金額に若干の誤差が生じる場合があります。
お支払い方法
お支払方法は、口座からの自動振込でお願いします。別途申込書を記入してください。
毎月、１５日前後に前月分の請求書をお送り致します。振込確認後、次月に領収書を発行します。
① ゆうちょ銀行からの口座振込【 金 融 機 関 】株式会社 ゆうちょ銀行【自 動 払 込 日】毎月２０日【自動払込手数料】当施設負担② ゆうちょ銀行以外の口座振替【金 融 機 関】銀行、信用金庫、農協、信用組合、労働金庫等 ＊金融機関振替日一覧参照【 自 動 振 込 日】毎月２０日【 自動振込手数料 】９９円
短期入所生活介護利用の中止① 利用入所予定前日の中止
入所前に利用者の都合、利用期間中でもサービスを中止する場合、下記のキャンセル料金が発生します。
入所日の前日午後５時迄に連絡頂いた場合連絡が頂けない場合

無料

１日分の食費（￥１,６３０）② 利用期間中の禁止
以下の事由に該当する場合、利用期間中でもサービスを中止し、退所して頂く場合があります。
(ア)利用者が途中退所を希望された場合(イ)入所日の健康チェックの結果、体調が悪かった場合（検温 37,5℃以上の場合）(ウ)利用中に体調が悪くなられた場合(エ)他の利用者の生命又は健康に重大な影響を与える行為があった場合
家族又は緊急連絡先へ連絡すると共に、受診の必要性がある時はその場で診療方針を決める場合もありますので、家族付き添いで病院受診をお願いします。但し緊急の場合、家族の都合が悪い場合はこの限りでは有りません。
また、料金は退所日迄の日数を基準に計算します。

- 17 -

※ 主治医・緊急連絡先が変更の場合は、随時速やかにご連絡下さい。
緊急連絡先

氏

名

住

所

続柄

電話番号

携帯

主治医連絡先
病院又は
診療所名

医

師

住

所

電話番号
以上を契約の証とするため、本書二通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、一通ずつ保有するもの
とします。

令和

年

月

日

＜事業者名＞

社会福祉法人ウエルガーデン 指定短期入所生活介護 ウエルガーデン西が丘園
指定番号
東京都１３７１７００７６４＜住〒１１５－００５６

所＞＜代表者名＞

管理者

東京都北区西が丘３－１６－２７

金丸 明人

印

＜利用者名＞

印＜身元引受人＞

印- 18 -