NIRA 対談シリーズ第 34 回

日本の医療の課題：「医療の見える化」に向けて
ゲスト 東京医科歯科大学大学院教授 川渕孝一氏
聞き手 総合研究開発機構（NIRA）理事長 伊藤元重

伊藤 NIRA では、今日の医療について、わ

制的に払わされているわけですから、少なくれわれユーザーの立場から問題の在りかととも病院を選べるとか、医師を選べるとかい

それにいかに対応していくべきか、を集中的うことは必要だと思うのです。

に探っていきたいと考え、この分野で活躍さ

伊藤 そうですね。

れている方々に、このあと続けてお話を伺っ川渕ていきたいと思っています。そこで今日は川療界は怠ってきたのではないか思うのです。

渕先生にお話を伺いたいと思います。

例えば医療に関する広告規制があります。最情報ギャップを埋める努力を特に医近、規制緩和しましたが、一番肝心の「私は「医療の見える化」に向けていい医師ですよ」という広告はできないのです。

川渕 私は今、もっぱら「医療の見える化」

伊藤ということをやっておりまして、その話をさ中にたくさんありますが、あまり当てにならせていただきたい。

ないのでしょうね。わが家にも単行本が 10

伊藤 ぜひ、お願いいたします。
「医療の見冊ぐらいあります。

える化」で、具体的にはどのようなことを進

川渕 「ランキング本」と言われますが、こめているのですか。

のような本が売れるのはそういう情報がな

川渕

私は医療界に入って二十年以上にないからです。週刊誌でも医療のランキングをります。今は、たまたまアカデミーの世界にやるとすごく売れるそうです。私も書かない

いますが、事務職として病院に勤めていたこかと言われるのですが、肝心のデータがないともあります。そこで痛感するのは、一般消のが現状です。医療経済学は、ミクロ経済学

費者から見て医療界は非常にわかりにくいの一つですので患者の個票データが不可欠ということ。サービス業でいうなら、お客にです。

とって自分の買うサービスがどんな内容か

伊藤 そうでしょうね。データに語らせるとがよくわからないという状態なのです。
「情

いうことですね。

報の非対称性」があり、消費者がどんなに勉

川渕 医療界にはデータがあるようでない。

強してもそのギャップをなかなか埋められしたがって、東京大学と医科歯科大学付属病ない。しかし、そうは言っても、医療もある

院のどちらが医療の質が高いのかよくわか意味でサービス業ですし、誰もが保険料を強らないのです。

1

病院や医師の評価に関する本は世の伊藤 データがないというのは、規制で制約

川渕 われわれも、AHQA にはアクセス可能されているとか、意識的に押さえられてきたで、アメリカと日本とどちらの病院の医療のとか、そういうことなのでしょうか。

質が高いのか、データをもとにミクロベース

川渕 これまでデータといっても、あるのはで議論できるわけです。例えば治癒率とかか国が公表するアグリゲート（集合）データだ

ったコストを比べれば、質の高低がすぐわかけです。伊藤先生の前で釈迦に説法ですが、ります。

われわれが欲しいのは、個々の患者データで伊藤す。しかし、個票のデータがわが国に非常につごろからですか。

少ない。これは医療界だけではないですね。

川渕 1983 年からその制度が導入され、粛々

アメリカがそのようになったのはいとデータを蓄積してきました。90 年代に入っデジタル化が進む先進諸国の医療データてそれを一般公開しました。アメリカに続けというので、今、ヨーロッパでも、個票デー

伊藤 医療に限ってですが、海外のほうがそ

タの集積を進めています。さすがにわれわれうした個票のデータはあるのですか。

外国人の研究者には貸してくれませんが、国

川渕 国によって少し違います。アメリカに内ではけっこう使われています。

は、AHQA（Agency for Health Care Quality

伊藤 アメリカの場合、極端に言うと、日本

Assurance）という、厚生省の直轄研究所あでいう『週刊朝日』や『週刊文春』がプロジり、そこが医療費のデータを整備しています。

ェクトを組んで、お話のような個票を買って、日本でいえば、今の国立保健医療科学院といそれをもとにランキングをつくって公表しうところでしょうか。

てしまうことも問題なくできるわけですね。

伊藤 公的な施設なのですね。そこではどの

川渕 問題ないでしょうね。アメリカに行くようなデータを集めているのですか。

と、医療については様々なランキング本があア メ リ カ は 1983 年 か ら 、ります。一時は連邦政府・厚生省もランキン

DRG(Diagnosis Related Group)という定額グをやっていたのですが、これには医師会等払いを導入しています。そこで出てくる請求からクレームがつきまして厚生省はやめま

データ（英語ではクレーム・データ）を医療した。ただ、一部の州政府やブルークロス・

機関別に回収しているわけです。例えば「がアンド・ブルーシールド（Blue Cross andん」患者ですと、年齢はいくつ、ステージン

Blue Shield）のような民間保険会社は活発にグ（がんの進行度）は何、どういう治療を施やっています。それから、90 年代にはカイザ

したかという処置・手術コードや、亡くなら

ー・パーマネンテ（Kaiser Permanente）とれたかどうかという最終結果（転帰）もわか

いった大手のマネイジド・ケアの会社がランります。そういうデータが全部、デジタル化

キングを開始しました。また、これを一つのされ個票として存在するのです。その結果、事業としている会社もあります。

病院比較を行うと、かなりのことがわかるの

伊藤

です。

すね。

川渕

伊藤

そのデータには誰でもアクセスでき

川渕

るのですか。

す。

2

事業として採算が合うということでデータがあれば事業として成立しまセプトデータと、メタボの健診データをリンクすれば本当に医療費が 2 兆円浮くのかどうか検証できます。
伊藤 サンプルで計算できますものね。ただ、今のデータを使って、例えば特定の病院、Ａ病院とＢ病院を比較するということはまだできないですよね。
川渕 実は、それをやるのではないかというので、これまで医師会の先生たちはずっと反伊藤元重対してきたわけです。レインボーシステムと

NIRA 理事長

か、レセプト電算システムとかいろいろな試みがあったのですが、どれも頓挫しました。

デジタル化に遅れた日本の医療データ

最近はようやく医療の標準化が世の中の流れになり、医師会の先生も渋々ながら呑んだ

伊藤というところです。

日本ではそうしたデータはまだまっ

たくないと言ってよいのですか。それとも少伊藤

しは出始めているのでしょうか。

いくものと、かなり期待してよいのですか。

川渕 現在、データとしてはようやく 2 種類

川渕 期待はしていますが、データの様式を出てきました。一つは「レセプト」といって、変える必要があります。例えば韓国でもこう医療機関が保険者に医療費を請求するときした取り組みを進めているのですが、わが国のデータです。国はどんな病気で、いくらかと根本的に違う点は、韓国では病名や手術・かったという請求書を 2011 年までに電算化処置行為を全部コード化している点です。

しようとしています。

伊藤 全国共通の病名コードなのですか。

伊藤 これは基本的に、全部の保険について

川渕 そうです。日本はまだ、病名コードのですか。

統一化がなされていませんから、これを基に

川渕 そうです。現在は医療機関がコンピュして IT 化といっても似て非なるものです。

ータで打ち込んで、それを紙で打ち出し、保伊藤 コード化できなかったのは、標準化す

険者に請求しています。それをわざわざ紙にるようなリーダーシップをとる組織がなか打ち出さずに、そのまま伝送するようにした

ったということなのでしょうか。

らという構想です。

川渕 Medis という外郭団体があるのですが、

伊藤

いまひとつ力がない。

それを使えるようになるかという制

レセプトがそのような形で使われて度の問題はありますが、極端にいえば、制度

伊藤 昔、百貨店業界でも、ある百貨店の本の問題さえクリアすれば、これを使うと日本店とどこかの支店の商品コードが全部違っ中の医療機関、大病院から中小の診療所までていたというお粗末な話があった。この種の全部の医療の質がわかるということですか。

ことはあちこちよくあることで、医療界もそ川渕 わかります。メタボ健診がこの 4 月かうなのですね。医学会とか、あるいは政府が、ら始まりましたね。これも企業の従業員のレ

コードの標準化を推進するような組織の重3

要性をどこまで認めて推進するかということですね。そして、それにはある程度おカネをかけないと……。
川渕 そうです。厚労省と経産省がおカネを出し合って、外郭団体を作ったのですが、そこがもうちょっと頑張ってくれればと思っているのです。
伊藤

日本でも集積され始めたデータの二つ目は何でしょうか。
川渕 疾患別定額払いのデータです。アメリ

川渕 孝一氏カでは DRG(Diagnosis Related Group)とい東京医科歯科大学大学院教授

いますが、日本では和製英語でDPC(Diagnosis Procedure Combination)と計も可能です。経済財政諮問会議が言っていいって、2003 年 4 月から大学病院の本院かる医療のムダの抽出もできる。空しく言葉でら同制度の導入が始まりました。疾患別定額言うのではなくて、こういうところがムダで払いとは、例えば「がん」でしたら、投薬、はないかと「見える化」できると思うのです。

注射、検査、処置、画像診断については一定

伊藤 「レセプト」と「疾患別定額払い」のの金額しか支払わないという方式です。そのデータがもし両方とも公開されたら、データ

金額の範囲内で、患者さんと医師がどういうの量とか質でいうと、どちらの方が使いやす治療を行うのかを自由に相談して決めるこいですか。

とができるというメリットがあります。

川渕 それは後者です。なぜかというと、後伊藤者では例えばがんだったらステージングと

これはどこまで広がっているのですか。

いった患者の状態像もわかります。急性心筋川渕 病院数で 1400、病床数にすると 45 万

梗塞では Killip 分類といって、患者の重症度床。今、日本では一般病床の数が 90 万床あがわかります。しかも、診療行為の中身も全るので、その半分はこの方式を導入している

部わかるのです。ですから、一番「見える化」

わけです。個票にすると厚労省には、364 万に使いやすいのが後者です。それだけ病院が、症例の患者データがあります。突合したり、手弁当で手間ひまかけて出しているわけでコーホートで分析すれば、大変に大きなデー

す。せっかくあるのに、それをなぜ研究者にタベースになります。これを我々研究者にも公開しないのでしょうか。

貸してくれと言っているのですが、なかなか医療の「質」をどう保障するか

国は貸してくれません。患者名は匿名化されているので、個人情報保護法には触れないはずですが。

伊藤 理想的に言えば、自信がある質のよい伊藤

医療機関ほどデータを出してくれて、データ

何となく大学の入試センターのデー

タでも、ありそうな話ですね（笑）
。

を出したところは一般に比べて水準が高い

川渕 これを使えば、例えば将来の医療費推のだという印象を与えてくれれば、それがイ

4

ンセンティブになるでしょうね。自信がない

は、難しいでしょうか。

ところは当然、抵抗するでしょうから。

川渕 医療の場合、国民皆保険制度をやって

川渕 それが難しい。病院の場合は人気が出いますから、アクセスは自由。そこは極めててくると、患者さんが大勢来ます。ところがしんどいですね。

働いているドクターたちは固定給をベース

伊藤 例えば東大病院でも虎ノ門病院でも、とした勤務医です。そうすると開業医のよう誰でも来てしまいますよね。そうすると、皆に多くの患者を診る経済的インセンティブ

さん忙しくなってしまう。けれどもよくみるはありません。勤務医にとってはそんなに大と、中には何も東大病院まで来なくてもとい勢の患者さんに来てほしくないというのがう方もいる。誰でも入れてしまうと、結局、本音です。
「頼むから病院名を出さないでく一人一人の受ける医療のクオリティが下がれ。ただでさえいっぱい来るのに、もっと来ってしまうことも事実です。すると、価格をちゃうじゃないか」と言うのです。

使うのが一番早いということも考えられま

伊藤 どうしたらいいと思いますか。

す。

川渕

名医といえども一定の適正な症例数

川渕 価格の差別化は一つ手だと思います。

を超えると、我々の推計モデルでは死亡率が現に紹介状なしで 200 床以上の大病院にかか高くなってしまう。見るべき患者さんの数がった場合は、選定療養という自己負担を徴収

多くなり過ぎれば医療の質は落ちるというすることが認められています。

ことです。質の高い医師を養成するトレーニ

伊藤 ただ、いい先生に高い料金を出しても、ングセンターをつくって「名医」の数を増やペイしないということもあるでしょう。つますしかないのではないかということで、今度、り、ある程度の症例数を超えてしまうと、医神戸に新しい病院ができます。その中心にお療の質が落ちるとすれば、いくらおカネをもられるのが田中紘一先生で臓器移植で非常らっても質が落ちてしまっては意味がないに有名な方ですが、「もうそこそこ歳をとっです。

たから、自分の臓器移植の技術を教えたい」

川渕 問題はフリーアクセスです。わが国はということです。病院の横にトレーニングセ

どこに行ってもいいという形でやってきた

ンターをつくり質の高い医師を養成するとので、フリーアクセスに慣れ親しんだ国民にいうわけです。多分そういう話がこれから増対して、明日からアクセスを制限することは、えてくるでしょう。神の手が一人だけとすれ政治的にはしんどいですね。

ば、患者さんはそこに集まってしまいますか

伊藤 先日、中国の医療のテレビを見ていてら。

考えてしまいました。中国の医療の状況はも評価を見て人が集まってきてしまう

ともと非常にひどい。そこに同仁病院の VIPというのは、非常に厄介ですね。供給を増や病棟が出てきた。これは金持ちのカネで金持

すかあるいは価格でコントロールするか、とちの患者だけを対象にする。テレビのイメーいうことになるわけですね。それともう一つ、

ジでは、金持ちが金持ちのために病院をつく

アクセスを制限するという手があります。つって、貧乏人は対象外だからひどい話ではな

まり、誰でも来てしまうと困るので、京都のいかと言うのですけれども、もし VIP 病棟が苔寺のように来る人を制限するということなかったとすると、結局、貧乏な人々が行っ伊藤

5

ている今までの病院しかないわけですから、す。そうすると、考え方としては、富裕層をVIP 病棟ができたことによって何かが悪くな

ターゲットにした病棟をつくって、そこで得る話ではないのだろうと思うのです。日本のたおカネを地方の貧困層に還流するという医療はもともと一定の水準には達していた。

方法です。そのためにはサービス業に徹した

そこで全部同じ質の病院だけしかないとい病院をつくる必要があります。今、アジア諸う状況から、場合によっては、少し料金は高国で「Medical Tourism（医療旅行）」がさか

いかもしれないけれども、今までより一歩先んなのはそのためですのクオリティの病院をつくるというのは、日伊藤 本来はそういうふうにしていくと、マ本では一つの選択の方法だろうと思うのでーケットはもっと広がります。経済学の議論

すが、やはり政治的に難しいのでしょうか。

では、ある財またはサービスの需要曲線があ

川渕 中国へ行くと、ああいう VIP 棟がたくるときに、高くても利用する人もいるし、安さんできています。同仁病院はその一例です。

くないと利用できない人もいる。それを全体

市民病院ですが、日本と違うのは国からの補の共通価格にしてしまうと、一番低いところ

助金がまったくないこと。改革開放の下で独でおさめなければならないから、あまり収益立採算制が基本です。そこで考えたのが、VIPがあがらない。むしろたくさん出す気のある病棟をつくって新たな収入源にするという人からはたくさん取ってもらうと、逆に一般ことです。

の人たちにもよりレベルの高いものが提供

伊藤 けれども、お金持ちが高いカネを出しできるというのです。先程の話に戻るのですて行っている方の収益の一部が、たぶん市民

が、情報化で医療機関の競争が出てきて、い病院のほうに還流しているわけですよね。例

い評価のところへ患者さんがどんどん殺到

えば、それで同仁病院の一般病棟でも朝の 3したときには、価格で調整するか、医者を増時から並ばないと診療を受けられないとい

やすかです。両方大事だと思うのですが、アう状況が少しでも改善される。そうであれば、クセスの制限を既存の仕組みの中で行うのプラスの効果も非常に高いわけですね。

が難しければ、最初からある程度アクセスを

川渕 タイのタクシン政権がやった 30 バー

制限して、しかし、ベストプラクティスを求ツ・ポリシーもまったく同じです。タイは今めるような医療のシステムを入れていくとまで国民皆保険はなかった。それで何を考えいうのが、多分必要なのだと思います。

たかというと、30 ぐらいの病院は、アメリカ

川渕 東大病院は今、非常に面白いことをやの医療の質機構の認定を受け、そこで外貨をっていて、個室の数を増やしましたよね。そ稼ぐという方式。稼いだ外貨を庶民向けの病の際、個室に入れない人はどうするのか、い院に還流させたら所得移転ができるというや、そもそも東大病院はそういう病院でいいことです。こうして、庶民は 30 バーツ、300のではないかと、いろいろな議論がありまし

円で医療が受けられるようにしたわけです。

た。その後どうなったかを検証したら面白い

一つの考え方だと思います。国民皆保険制度と思います。構造改革特区は今、下火になりもそうなのですが、結局、負担が立ち行かな

ましたが、何か少し新しい試みがあっていい

くなってきたときに、誰が払うのかという問のではないか。

題に帰着します。みんな払いたくないわけで伊藤6

アメリカなどは最初からかなり自由で、民間が入っていますから、いいか悪いかということです。
「定額払い」だから、厚労は議論がありますが、いろいろなグレードの省はやがては医療費をケチってくるでしょ病院があります。日本ではなかなか難しいでう。
「ケチられるのに誰がやりますか」といすか。

うことですね。そこで私が考えているのは、

川渕 日本人は、表向きは格差をつけるのを例えばデータを出しただけでも、少し補助金許さない国民です。だから、ヤミ市場が生まを付けることができないかということです。

れます。その代表例が「謝礼」です。全国で

伊藤「謝礼」として医療機関にいくら支払われてィブを付けるということですね。

いるかを調べたところ、おおよそ 3,300 億円

川渕 今、世界で潮流となっているのは、ペぐらいと推計しました。全医療費の 1％です。

イ・フォー・パフォーマンス。パフォーマン

チップが 1％と考えると安いのではないかとスのいい病院に対してはボーナスを出す一は思ったのですが、この金額が『日経新聞』

種の成果主義です。今の日本の診療報酬の中の記事になり、私は日本医師会からひどく叱には、質向上に対する経済的インセンティブ

られました。ヤミは確実に現存しますが、表がないのです。国民がいい病院といったときには出てこない。しかし、本来、ヤミで解決には、死亡率の低い病院や治癒率の高い病院する問題なのでしょうか。私が医療の「見えを期待するわけです。ところが、病院経営者

る化」を訴えるのはこのためです。

に聞くと、例えば人件費率がどうとか、財務データを出すこと自体にインセンテの話しかしません。庶民は経営のうまい病院「医療の質の見える化」

ではなくて、医療の質向上を要求しているのです。

伊藤 「医療の見える化」が、川渕さんが期

伊藤 まったく違う観点ですね。普通のサー待されているような方向で動くとしたら、日ビス産業、例えば小売業でも、あるいは金融

本の医療を相当大きく変えますね。医師不足

業でも、昔は似たところがあったかもしれま

とか、麻酔は歯科医がやったらいいとか、対せん。しかし、今はコンシューマー・サティ

応すべき課題がすぐ出てくるわけですね。

スファクションの時代であり、そのために何

川渕 情緒的な議論ではなく、定量分析に基をやらなければならないかを考えないと、生づく議論ができるわけです。本当に不都合がき残れないのです。

あるのかどうか、すぐに分かる。例えば、NTT

川渕 医療界にも「格付け」が出てきていま

東日本病院（関東逓信病院）と、国立医療セ

す 。 フ ィ ッ チ ・ レ イ テ ィ ン グ ス （ Fitch

ンターとどちらがいいのか、ベンチマークがRatings）や、スタンダード・アンド・プア

できます。

ーズ（Standard & Poor’s；S & P’s）は病院

伊藤

そういうデータを出していくことにの格付け事業に着手しています。そのきっか

関して、皆さん、比較的積極的なのでしょう

けは病院債の発行が認められたからです。病か。

院が建て替えや機器購入等にかかわる病院

川渕 実は、いまの二つの病院は国に DPC

債を発行するときに「格付け」がものをいい

データを出していないのです。彼らの言い分ます。

は「何のメリットもフィードバックもない」

伊藤 格付け機関でよく問題になるのは、結7

局、債券の格付けですから、ある種のダウン

素を採り入れて 3 年間かけて、年間 8 億円ぐ

サイド・リスク、つまり倒産リスクの評価でらいの規模でプロジェクトを試行しました。

あって、必ずしも企業のトータルな評価では270 ぐらいの病院が、ボランティアで参画しないということです。医療の場合はどうなのてプロジェクトチームをつくり、5 疾患 34

でしょうか。もちろん連動はしていますが…。

項目でペイ・フォー・パフォーマンスをやっ川渕てみようということになったわけです。

彼らの格付けは専ら経営の質に関するものです。もっと言うと、キャッシュフロ

伊藤 その場合、ペイ・フォー・パフォーマーがきちんと出てくるのかどうかが、彼らのンスに参加するほうが医療機関としてもメ

主たる格付けの目的です。債権者として見れリットがあるのですか。

ば自らの資金が返ってくるかどうかがポイ

川渕 収入が増します。トップ 10％に入ったントです。しかし、私が今、狙っているのは病院には、1983 年に導入された DRG という医療の質の格付けです。

疾患別定額払いによる今の診療報酬にさら伊藤 そうなると、もうワンステップが必要に 2％上乗せするということなった。例えばですね。

ある疾患の償還価格が 100 ドルだとすれば、川渕 そのときは、制度改革も伴わなくては

102 ドルとなります。この 2％は大きい。

いけない。医療の質を上げたら、経営の質も

伊藤 良識があるわけですね。そういう制度

よくなる、つまり儲かるという形にしないと改革は、アメリカの場合、誰のイニシアティ

病院はのってこない。

ブで始まったのですか。ロビイストとか、消費者支援団体とかが政治的に盛り上げて、と「見える化」で改革された医療制度いうことですか。
川渕 コンシューマーです。消費者の中から、

伊藤 先程のペイ・フォー・パフォーマンス

いい病院が報われるようにしてくれというですが、例えばアメリカなどはどんなことを声が上がった。もちろん医師会は反対です。

やっているのですか。

ただ、一部病院関係者は、「いいじゃないか、

川渕 アメリカも最近変わってきまして、3やろうよ」とプロジェクトを開始した。例え

年ぐらい前から疾患管理による成果主義をば入院してから院内感染を起こしたとしま

取り入れ始めています。医療機関と話し合っす。従前の DRG では合併症ありになりますて、心筋梗塞、心不全、肺炎など、5 つの疾から、償還金額が少し高くなる。そうすると、患で成果主義を取り入れるプロジェクトを「病院は合併症をつくったほうが儲かるの進めています。５つに限定したのは成果主義

か」「それはやっぱりおかしい」と、みんなを入れやすい疾患と、そうではない疾患があ

そう思っていた。結局、疾患別定額払いが医る。がんですと、転移があるとなかなか助か

療費適正化に有益といっても、こうした限界

らない。がんはちょっと後回しにしてくれとがある。出来高払いにせよ、定額払いにせよ、いうことです。急性心筋梗塞のような 1 分 1

どこかで頑張った病院が報われるようなイ秒を争い、システムが問われるところでならンセンティブを入れなければ、国民の賛同は入れてよいと。その結果、5 疾患 34 項目で評得にくいということでしょうね。

価しても良いこととなった。実験経済学の要伊藤 その場合、合併症を実際起こしたよう8

な病院がプラスにならないように、仕組みを般的にはおかしなことを暴いていくきっか変えていくわけですか。

けになりますね。

川渕 去年の10 月に米国のDRG 制度は大き

川渕 そうなのです。今度、第三回医療経済

く変わりました。入院前にあった合併症は仕学会があるのですが、興味深いのは日本を代方がないが、入院後に病院がつくった合併症

表するような 10 の病院で、胃がん手術に伴は、病院の責任ではないかということで、そう院内感染率を調べたところ、20％もあるこ

こは払わないという仕組みになったのです。

とがわかりました。私たちのデータベースだ

伊藤 極端なことを言うと、うなぎの産地偽と 0.74％しかなかったので、こうした病院も装ではないけれども、現場でデータを改ざん

アップコーティングをやっているのかもししてしまうといったことが起きた場合には、れません。

非常に厳しい罰則があるのですか。

伊藤

川渕 アップコーティングというのですが、ですね。逆に同じ病名について、アメリカでそれで捕まったのが、アメリカで一番大きいの合併率がどうなっているかを見ても面白株式会社の病院チェーンの HCA コロンビア

いでしょうね。国際比較ができますものね。

なのです。日本医師会でも「そらみたことか。

川渕 グローバル・ベンチマークができると株式会社を認めるとああなってしまうのだ」

思います。実際、韓国も台湾も、日本に遅れという話になって、今、日本の規制改革会議て国民皆保険制度を実施していますが、こうでも病院の株式会社化の議論はちょっと頓した国の方がデータが揃っています。

挫しています。

伊藤伊藤 しかし、それは、株式会社の問題といなくて、ペイ・フォー・パフォーマンスとか、うよりも、捕まって、それが社会的に表面化

いろいろなものを含めてみたときに、そうししたということが、むしろアメリカの健全さ

た流れは少しずつヨーロッパ、あるいはアジの表れなのかもしれませんね。

アにも波及しているのですか。

川渕 そうですね。リチャード・スコットと川渕 波及しています。アジアでも、個票デいう HCA コロンビアの会長も刑務所に入りータを使った定量分析は当たり前になってました。そこがアメリカのすごいところだときました。どうして日本だけいつまでも情緒思います。
「どうやって不正を見つけたか」的な議論をやっているかです。データさえあというと、その病院がつい最近、買収されて、ればどんどん分析してあげますよという経買収前と買収後で合併症率がずいぶん変わ済学者が出てきたわけです。

それは統計的には大変に有意な数字

単にデータベースを揃えるだけではった。それをデータで見つけたのだそうです。
抜き打ち的に監査が入って、カルテをチェッ

医療の根拠としてのデータ：クしたら、明らかにアップコーティングだっデータの分析に必要な倫理た。やはりデータが物をいう。
伊藤

そういうチェックは医療が一番でき川渕

朗報はクリニカルガイドラインの普そうですね。つまり、明らかに異常値と思わ及です。医者たちは一応、一定のガイドライれるデータが出てくると、その病院によほどンに従って医療をやっていますが、実態はま特殊な患者さんが来れば別ですけれども、一だまだです。例えば第 4 期の末期がんの患者

9

さんは、普通は手術の適用はありません。で伊藤も、データを見ると、3 割の病院が手術をやますね。

っています。それを院長クラスの方に言うと、

川渕 やり過ぎると、「あなたの寿命は 76 歳

「そうか。俺の病院はどうだ」とお尋ねになまでです。
」これに保険料率を掛けて「生涯る。
「先生、院長なのに知らないのですか」

医療費が多すぎですね」ということになりまと言うと、「そんなこと考えたこともない」

す。一つ間違うと非常に怖い話になるのです。

という答えが返ってきます。

倫理の問題もあるので、十分考えなくてはい

伊藤 結局、個々の医師に任せてしまっていけないのですが、問題は使い方ですね。

るわけですね。

伊藤 川渕さんのお話は大変わかりやすい。

川渕 そうです。病院長が医療の質をまった

例えば医療行政でも、あるいは政治家でも、くマネイジしていないのです。個々の病院はそういう問題意識を持ってしっかり発信しデータでマネイジしていないので、勘と度胸ていったら、国民的な理解を得られるのではでやっているようなものです。病院長は毎日ないですか。

がリスクマネイジメントの日々だと思いま

川渕 私は今、草の根運動で「病院可視化ネ

すが、リスクを取るにしてもデータがなけれ

ットワーク」を実践しています。今まで都合ば目標管理ができません。

5 回、ワークショップをやってきました。今伊藤 クリニカルガイドラインというのは、

度、12 月 7 日に第 6 回目を六本木ヒルズでや

アメリカではかなりよく使われるのですか。

ります。1 回借りると 100 万円ぐらいかかり

川渕 先程、話に出ました AHQA がつくっますから、おカネをためて何とか年 2 回ぐらてきました。AHQA は、患者のデータベース

い、全国の病院長を集めて無料でやっていまだけではなく、クリニカルガイドラインの作す。一回当たり 300 人ぐらいの病院長が来て成も手掛けてきました。対象としてはがんのくれます。アメリカの一部の病院のように、他、脳卒中、心筋梗塞、肺炎とか、アルツハ

これが制度を動かす力になってくれば、いい

イマーなど、30 数種類あります。

なと思います。ただ最終的には、トップダウ

伊藤 例えば、ある検査や診断で出てきた結ンで、経済財政諮問会議とか、社会保障国民果に対してどういう可能性を疑うべきかを、会議とかがもっと指導力をもってくれれば

これまでお医者さんは自分の経験と勘でやと思うのですが。

ってきた。それを、今やコンピュータでやる伊藤 年金番号とか、納税者番号でもあれだとなると、ただちに必要なチェック事項が出け抵抗があるわけですから。医療のデータをてくるとか、そういうものもあるのですか。

可視化して使うというのは、日本では難しい

川渕

それを最近の言葉で言うとエビデンですかね。しかし、お話を伺って思うのは、

ス・ベースド・メディスン、根拠に基づく医技術革新にはすさまじいインパクトがあっ療です。データがあると、成功確率とか、あて、それを前提に今の医療のシステムを変えるいはその人の平均余命も計算できます。さていくと、実は今、みんなが不満に思ったり、らに言えば、遺伝子のデータまであれば、そ不安に思ったりしているかなりの部分が解の人の生涯医療費まで推計できるというわ消されるのではないかということです。

けです。

川渕 そうです。医療というと話は個なので10ある意味でちょっと怖い部分はありす。「私が」とか、「うちの子どもが」とか。

体的な事例を考えてきたのですが、ほかにも遺族の方などはもっとすごい。あなたのデー

何か「見える化」できそうなことがあります

タベースの中にうちの子どもはないのかとか。

いう質問も来ます。例えば、船橋の救急医療

川渕 「見える化」をやっていて心配になるのデータを入手して分析し、船橋市の医療ののは、わが国の国民皆保険は一体いつまでも

現状はこうだと発表すると、船橋在住の遺族

つのかということです。医療の技術進歩が著の方から電話がかかってきたりします。

しい中で国民はいくら払う必要があるのか

伊藤を証明する必要があります。場合によっては

それは分析者がしっかり倫理観を持ってやるしかないですね。

消費税の引き上げが必要かもしれないし、保川渕 その通りです。あくまでも学術目的に険料の引き上げが必要かもしれない。あるいしか使用しないという覚書が入っています

は民間保険で手当てする必要があるかもしからね。

れない。そうした議論をする時期に来ている

伊藤 データは個票、ミクロだけれども、分と思います。ところがあまり議論が煮つまら析はマクロというのが一番いい。それが非常ないのは、医療の技術革新に関するデータがに健全なのでしょうね。

ないからです。例えば今、私は重粒子治療の川渕

データは政策提言や病院の質の向上

費用対効果を研究しているのですが、こうしに使うとかが、本来あるべき姿ではないでした新技術を保険適用したらいいのかどうかょうか。今、医療裁判が増えていて、いわゆというルールがまったくないのです。

る医療水準論で争っています。そのときに、

伊藤 重粒子治療はすごいらしいですね。あ

当該病院の医療はどれぐらいの水準だった

るメーカーの機械があまりにすごいために、のか、ほかの病院に比べて劣っていなかった

アメリカの医薬品業界は、特にがんの薬が売かどうかが争点です。中にはうちの病院は水れなくなるのではないかと非常な危機感を準が低くないという反証にデータを使いた持っていると聞いたことがありますが。

いという要求もあります。わかってきたこと

川渕 重粒子治療のコンセプトは “ゴルフをは、多くの病院は自分のデータなのにうまくしながらがんを治す”というのがキャッチフ

使い切ってないということです。他病院と比レーズです。これまでの悲壮感みなぎるよう

べたことがない。つまり他流試合をしていな

ながん治療からはまったく考えられない治

いし、ベンチマークもしていないから、自分療法です。今までの放射線治療とは、寛解（少の病院の水準が高いのか低いのか、どの診療しよくなること）はあっても、完全にがんを科の水準が高いのか低いのか本当のところ

なくすことはできなかった。これに対して重がわからない。だから、非常に不幸なことが粒子は完全にがんを根治します。そういう点

続いています。そのためにもデータは使えるでは画期的です。しかし、1 回に 320 万円もと思います。

かかります。
伊藤「見える化」でデータを踏まえた制度設計を

重粒子を保険適用したらいいかどうかという話も、今言ったようなコスト・ベネ
フィットでできるわけですね。
川渕 そうです。誰もが自分が受けている治

伊藤 先程から「見える化」のいくつかの具

11

療法を保険に入れてほしいと思っている。しディケーションという考え方も導入していかし、国にこれを保険に入れるか入れないか

いのではないか。保険免責制の導入も、政治というルールがまったくない。どれを保険に的に結構きついと思いますが、議論する余地

入れ、どれを入れないのか、声の大きいものはあると思います。

が優先される。費用対効果分析によるルール

伊藤

化が必要なのではないでしょうか。

めて「見える化」することによって、制度変

伊藤更とか、制度設計のようなものにも使えると

例えば重粒子治療という画期的だけ

それもいま言ったようなデータを集ど、非常にコストが高い治療方法があるとしいうことですね。

て、将来のコストがどこまで下がっていくか

川渕 提言できます。先程申し上げたようにというシミュレーションをやってみるとい医療機関同士のベンチマークが進めば、おのうこともある。

ずと今、ムリとかムダとか言っているものが川渕 前立腺がんの治療として、重粒子、手見えてくるのではないでしょうか。そうする

術、ホルモン療法、これまでの放射線治療、と将来的に必要な医療費はいくらなのかと

待機療法の五つがあります。ポイントは費用いう推計ができます。そこが今の日本で一番対効果分析の観点からどれがベストか。現行欠けている部分だと思います。

の医療費 33 兆円で足りるのかどうか。もし伊藤 そうですね。目の前の結果としての現かすると民間保険でいいではないか。

象を見て、例えば医者が少ない、大変だ大変伊藤

だとおろおろしていますね。根本のところに重粒子にも効くような民間保険はあるのですか。

戻って、ではどういう基盤の上に今後の医療川渕 あります。しかし、代わりに風邪薬や制度をつくっていったらいいのかと議論す

湿布薬を保険対象外にする選択もあります

るときに、データを使わないともったいないね。

ですね。データを使うとモラルハザードがあ
確かに風邪薬などは薬局でも買えるるのかどうかとか、それも検証してみればよのに公的保険で見る必要はない。しかし、先いわけです。アメリカでは社会実験のような生によっては、風邪は万病のもとだからといことが出来るのですか。例えばこういうふう

う人もいます。保険の免責制度を入れたらどに制度を変えたら、どう反応するかというの

うかといったら、いや、病院に行くのが病気で、うまくいけばそれをほかに広げるし、ダを発見する一番いい方法だからとおっしゃ

メであれば戻してしまうとか。

っていました。

川渕 先に申し上げたペイ・フォー・パフォ

川渕 私は、昔、処方薬か DTC 薬かの選択ーマンスがまさにそれなのです。いわゆる社に関する研究をやったことがありあますが、会実験です。米国は年間 8 億円かけてこれを日本国民は意外に賢い選択をしていることやっているのです。私もそれをやってみよう

がわかりました。一定のガイドライン（例えと思ったのですが、カネが容易に集まらず断ば熱が 37 度以上ある時は病院に行ったほう念しました。しかし、医師は経済的イニシアがいい、そうでなければ薬局でいい）に従っ

ティブで動くのかどうか、いくら付けたら動て調べたら、日本国民の 99％が賢明な選択をくのかとか、あるいはどう付けたらいいのかしていました。だとすると日本にセルフ・メ

は私の研究テーマです。こうした実験はアメ伊藤

12リカでは今、結構行われていますが、日本でですが、今は壁があって入れない。
「見えるはまったくやられていません。

化」の一つの大きなポイントは、外からの視伊藤点を持ってくることだと思うのですが。

インセンティブというのは大変重要ですが、微妙ですね。救急車をタクシー代わ

川渕 そうです。例えばトヨタの「見える化」

りに使うという問題があって、それでは救急は有名ですね。トヨタのやっている「見える車を有料にしたらいいという議論がありま化」を医療界に持ちこむことができないか、すよね。ただ、いくらにしたらいいかという

マッキンゼーと共同研究を行いました。聖隷のは大問題です。スティーヴン・Ｄ・レヴィ

浜松病院という、病院ランキングで常に上位ットとスティーヴン・Ｊ・ダブナーの共著『ヤにくる病院を対象にしたところ、院長は当初バい経済学』の話を紹介すると、デイケアセ「手術室がパニックだ」とおっしゃっていま

ンターに子どもを預けた人の中に、必ず遅れした。年間 8000 例の手術、全身麻酔の手術て子どもを引き取りに来る親が 2 人、3 人いも 5000 例あり、確かに多いほうです。しかるそうです。それでは困るので、遅れたら罰し実際に手術室に行ってみると、朝 8 時半か

金としてペナルティを課した。そうしたら、ら手術をやっているわけでもないし、空いてそのペナルティが安かったので、今度はみんいる手術室もたくさんありました。手術室はな安心して遅れる人がもっと増えてしまっ余っていたのです。本当のボトルネックは病た。今まではモラルが働いていたから 2 人、室にありました。病室がいっぱいで救急患者3 人しか遅れなかったのにという話です。でが来ても断ざるをえないわけです。実際、デすから、救急車をタクシー代わりに使われなータで「見える化」すると、「そうだったのいようにするには、料金を 1000 円や 2000

か」と改革の打ち手が出てくるわけです。マ

円ではなく 5 万円か 10 万円ぐらいにしなけ

ッキンゼーはシンガポールやインドで病院ればだめだという話です。医療の現場などもコンサルの実績を積んでいます。

おそらくそうでしょうね。そこのインセンテ

伊藤 逆に言えば、シンガポールなどはそれ

ィブのつけ方はすごく難しい。けれども、今をやってもらうことによって、メリットがあはそれをやらずに、現場で鉛筆なめていろいるのですね。

ろなことを決めているような感じがします。

川渕 彼らにすると、コンサル料 1 億円払っ川渕ミクロからマクロへのフィードバッ

ても、10 億円、売上が増えればいいだろうとクがないわけです。今は、経済学者が増えていうことです。しかし、日本の病院では、な

きましたからね。そういう人材の育成をどん

かなかそれを信用しない。

どんやったらいいと思います。

伊藤 今まで経験がないからですか。
川渕「見える化」で改革に外からの視点を

医療経営コンサルタントはたくさんいるのですが、現行の点数表をどうすれば増収にもっていけるかというタイプが多い。し伊藤 医療費というのは今、40 兆円で、このかし、今の日本の病院に必要なのは製造業のまま増えていくとすると大変な産業という工程管理です。

か、活動です。もっと多くの知的なリソース

伊藤 カーディナルヘルス社は、この 5 年ぐが入ってくるようにしなければならないの

らい唯一、2 桁で伸びている会社です。薬の13

問屋さんなのですが、病院の中に入っていっメディカルという会社とやっているのが、手て、ムダとかムリ、あるいは病院が困ってい術室の「見える化」です。日本では、医師のることの解決策をどんどん提案していって、出身大学によって使う機材が違うのです。そビジネスを伸ばしているのです。例えばある

れならドクターごとに機材を変えるのは無大病院で、薬の倉庫に山のように薬があって、理にしても、ガーゼや縫合針は同じでいいでしかも、簡単に麻薬や劇薬が盗まれてしまう。

はないか。あるところまでは標準化して、あそこでどういう提案をしたかというと、大きるところからはカスタマイズするというコな金属の箱のようなものをつくっている会

ンセプトがホギメディカルの「オペラマスタ

社を買収して、そこで全部の薬の在庫管理をー」というサービです。

して、しかも生体認証で情報が全部管理され伊藤るというシステムをつくった。そこの会社のすか。

成功の背景の一つには、IT とか、技術革新が川渕 東証一部上場企業です。茨城に大きなある。病院が自分のお金で開発しなくても、無人工場を持っており、手術する 1 週間ぐら

力のある中間業者がいれば、こういう形で解い前にオーダーがあれば手術室担当の看護

決していける。これは今の日本の仕組みの中師に代わって手術機材を用意するサービス

ではなかなか難しいのでしょうかね。

を提供しています。これが「オペラマスター」

川渕 だからこそ、私はほかの業界の人がもです。

う少しわが国の医療界に入ってきてほしい

伊藤 なるほど。カーディナルヘルスは、おと思います。つまり、他業種で当たり前のこ

医者さんのところへ行って注文を聞く。それとが、医療界ではまだまだできてない。例えでお医者さん用のパッケージをつくるのでば銀行に行ったら番号札を渡され、だいたいすが、それよりもっと先を行っていますね。

何分待つのかがわかる。医療は特殊だとか言川渕っていないで、病院もそういうシステムを取を用意すると高くついてしまうので、極力、り入れたらいいですよね。

ノン・カスタマイズしてコストを削減しよう

伊藤 大病院で診察を受けて、支払いまでどとする取り組みです。

れくらい待つのかというのは、コンピュータ

伊藤 大学も違えば、例えば盲腸とか病名もを少しいじればたぶんできることだと思う

違うわけですが、全部やるわけですか。

のですが、それをやるインセンティブがない

川渕 理想的には、すべてノン・カスタマイのでしょうか。

ズしたいところですが、医局によって使用機

川渕 人材がいないのです。であればもっと材は違いますから、そこは日本の特殊事情でアウトソーシングができないかなと思います。

す。

伊藤 大変な労力ですね。

伊藤 聖隷浜松病院、あるいは東大病院でも川渕 日本的といえば日本的ですが、今までいいのですが、そういうところが先進的な取はこの業務を看護師さんが残業してやってり組みをどんどんやっていくと、広がっていいたので、病院としてもコスト削減につながきますよね。

ります。看護師の本来の業務は手術室に入っ

川渕 変わってくると思います。今、㈱ホギて、機器出しといって、先生を助けることで14

ホギメディカルとはどういう会社で何もかも個々の医師別にパッケージ

す。明日の手術に使う機材を用意するのは看伊藤

そういうことを日本の医療のサービ

護師さんの本来の仕事ではない。それは別のス革命として、わかりやすいマニュアルをつ人に任せればいいではないか。つまり、看護

くってみたらどうでしょう。

師さんには看護師さんの業務があり、時間単

川渕 いい考えですね。いろいろな産業界の価も高いわけだから、そういう仕事は、アウ英知を入れれば、医療界は進化するのではな

トソーシングすれば企業も病院もいでしょうか。ただ、どの企業もみんな個々「Win-Win」になるということです。

に取り組んでいるので、それをトータルで考伊藤

他の業界から医療を見直すというこえる企業や人材が必要ですね。私が今、展開とでいえば、例えば松下電器の社員さんの多している「病院可視化ネットワーク」にいろ

くは、松下記念病院にいく。朝、ちょっと行

いろな企業が入ってきて、みんながって検査して、仕事をして、昼にまた行くと「Win-Win」になっていけば、医療産業の市

いうオペレーションです。製造業のタイム・

場規模ももっと大きくなるのではないかと

シェアリングの発想ですよね。ほかの業界の思っています。

血を入れてくるとずいぶん違うのでしょう

伊藤

ね。

です。

川渕 検査会社も、迅速検査という考え方を川渕

導入しています。別の日に検査結果を聞きにども、誰かが穴をあけなくてはいけない。

病院に行くことは、時間もコストもかかりま伊藤す。検査したその日に結果がわかったほうがくると、最後は制度も動いてくるということいい。そこで考案されたのが、迅速検査といになるでしょうね。

う検査法です。これをやると、病院に行く回

川渕

数がどんどん減ってくるので医療費の削減

が、いずれ動いてくると思いますね。

とにかく医療のマーケットは大きい
そのためには蟻の一穴ではないけれ
そういうものができるようになって国が動くのは一番最後だと思いますにもつながります。技術革新をどんどん入れて医療費を徹底的に効率化できればと思い

平成 20 年 7 月 11 日

ます。

NIRA にて

川渕 孝一（かわぶち こういち）氏略歴

東京医科歯科大学大学院教授
一橋大学商学部卒。1987 年シカゴ大学経営大学院修士課程修了（MBA 取得）。1989 年より厚生省国立医療・病院管理研究所（現国立保健医療科学院）医療経済研究部勤務、1995 年同研究所主任研究官、1996 年国立社会保障・人口問題研究所 社会保障応用分析研究部主任研究官併務の後、1998 年日本福祉大学経済学部経営開発学科教授を経て、2000 年より東京医科歯科大学大学
院医療経済学分野教授。主な著書に『医療再生は可能か』（ちくま新書 2008 年）、『病院の品格』（日本医療企画 2008 年）、『第五次医療法改正のポイントと対応戦略 60』（日本医療企画
2006 年）、『日本の医療が危ない』（ちくま新書 2005 年）、『進化する病院マネジメント』（医学書院 2004 年）等多数。2001 年に第 54 回日本医師会設立記念医学大会「日本医師会功労賞」（在任 10 年日本医師会委員会委員）受賞。

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****************************************************************************************NIRA 対談シリーズは、ＮＩＲＡホームページでご覧いただけます。
http://www.nira.or.jp/president/interview/index.html（肩書きは、対談時のもの）

第 25 回2007 年 10 月

日本のアジア戦略をどうするか（2）ＦＴＡを外交に活用できるか
ゲスト：慶応義塾大学経済学部教授 木村福成 氏
聞き手：ＮＩＲＡ理事長 伊藤元重

第 26 回2007 年 11 月

分権化時代の自治体経営
ゲスト：高崎市長 松浦幸雄氏
聞き手：ＮＩＲＡ理事長 伊藤元重

第 27 回2008 年 1 月

地域経済の発展と産業クラスター
ゲスト：東北大学教授 原山優子氏
聞き手：ＮＩＲＡ理事長 伊藤元重

第 28 回2008 年 2 月

日本のあるべき姿とシンクタンクに期待される役割
ゲスト：富士ゼロックス株式会社相談役最高顧問 小林陽太郎氏
聞き手：ＮＩＲＡ理事長 伊藤元重

第 29 回2008 年 3 月

新時代の農業を生きる―ある生産者のビジョンとチャレンジ
ゲスト ：株式会社ぶった農産 代表取締役社長 佛田利弘 氏
聞き手：ＮＩＲＡ理事長 伊藤元重

第 30 回2008 年 3 月

サブプライム問題と今後
ゲスト：みずほ総合研究所専務執行役員 杉浦哲郎氏
聞き手：ＮＩＲＡ理事長 伊藤元重

第 31 回2008 年 4 月

非正規労働の現状と課題
ゲスト：獨協大学経済学部教授 阿部正浩氏
聞き手：ＮＩＲＡ理事長 伊藤元重

第 32 回2008 年 4 月

人口減少社会における地方都市の現状と再生の道
ゲスト：中央大学経済学部教授 山崎朗氏
聞き手：ＮＩＲＡ理事長 伊藤元重

第 33 回2008 年 6 月

日本の食と農：新局面と政策課題
ゲスト：東京大学大学院農学生命科学研究科教授 生源寺眞一氏
聞き手：ＮＩＲＡ理事長 伊藤元重

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ＴＥＬ:03-5448-1735／ＦＡＸ:03-5448-1744
ＵＲＬ: http://www.nira.or.jp/index.htmlⒸ総合研究開発機構 2008 2008 年 9 月発行