第 8 回 海外勤務者健康管理研修会

平成２2 年２月１3 日（土）(１３時３０分～１６時 4０分)

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主催
海外勤務者健康管理全
全国協議会
共
催
本産業衛生学会関関東産業医部会
日本(独独)東
東京産業保健推推進センター

第 8 回 海外勤務者健康管理研修会
1. 講演（13:30～14：30）「海外勤務者の予防接種 - 日本渡航医学会：海外渡航者に関するワクチン
ガイドラインの紹介を含めて-」演者 海外勤務健康管理センター 医師 福島 慎二先生
座長 大阪産業保健推進センター 相談員 橋本 博先生

2. シンポジウム (14:40～16:40)「海外勤務者の生活習慣病対策」
シンポジスト1）「勤労者における糖尿病治療と療養指導のポイント」
帝京大学医学部附属溝口病院 第四内科 准教授 原 眞純先生
2) ｢高血圧・狭心症・心筋梗塞の診断・予防・治療について｣
東京大学医学部附属病院循環器内科 助教 齋藤 幹先生
3）「海外の食事情と生活習慣病」
海外勤務健康管理センター 医師 大塚優子先生
座長 富士電機リテイルシステムズ（株） 五十嵐千代先生

カリキュラム：
日本医師会認定産業医制度 生涯研修会(専門研修) ３単位
産業看護実力アップコース単位（２単位）対応カリキュラム
講義：海外勤務者への予防接種-トラベルワクチンガイドラインの紹介- Ⅳ-3-⑴ １単位
シンポジウム：海外勤務者の生活習慣病対策 Ⅳ-3-⑵ １単位¡wfeÃKß»¢Èg{Qò¡w¢ÈÃÞ'E/9F.+;A+F¿O*n"                           ¡wfeW½¬6F7H
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第８回海外勤務者健康管理研修会
高血圧・狭心症・心筋梗塞の診断・予防・治療について
東京大学医学部附属病院循環器内科 齋藤 幹
平成 22 年 2 月 13 日
はじめに
日本人は欧米人に比べて従来から心血管イベントが少ないと言われてきた。しかし、食生活の変化からコレステロールの値は欧米人と変わらないレベルまで上昇し、2 型糖尿病患者の増加も著しい。日本人における死因の第一位は悪性腫瘍、第二位は心疾患、第三位は脳血管疾患であるが、後二者はいずれも動脈硬化が原因となるために動脈硬化疾患として考えると悪性腫瘍と同等の死因ということになる。悪性腫瘍や動脈硬化疾患は一般に高齢者の疾患と考えられるが脳出血や心筋梗塞は働き盛りの比較的若年層にもしばしばみられる疾患であり、海外勤務者にとってもその診断と予防や治療は重要な問題と考える。今回高血圧については主に疫学的な観点から、狭心症と心筋梗塞についてはその診断と治療の最近の知見について主に述べることとする。また、最後に海外勤務者と関連する症例について提示を行う。
高血圧の診断、治療について
高血圧の疫学
2000 年の第５次循環器基礎調査によると、30 歳以上の日本人男性の 47.5％、女性の 43.8％が収縮期血圧 140ｍｍHg 以上、または拡張期高血圧 90ｍｍHg 以上、あるいは降圧薬を服用中であり、高血圧者の総数は 4000 万人にのぼる。
本邦の脳卒中死亡率は、第二次世界大戦後感染症の克服とともに急速に上昇し１９６５年に頂点に達した。その後脳卒中死亡率は急速に低下したがこれは血圧の低下が大きく寄与したと考えられる（図 1）。
血圧が高くなると脳卒中の罹患率・死亡率が高くなる（図 2）。高血圧は脳卒中との関連が強くわが国では依然として脳卒中の罹患率・死亡率が虚血性心疾患あるいは心筋梗塞死亡率・罹患率より高い。
2005 年の人口動態統計による脳卒中死亡率は、急性心筋梗塞死亡率よりも約 3 倍高い。罹患率を調査した沖縄県における全県登録の成績でも、脳卒中は心筋梗塞の 4 倍である。
1989-93 年の 35-64 歳の脳卒中罹患率と心筋梗塞罹患率を比較した本邦の 6 集団の成績では、脳卒中罹患率は心筋梗塞罹患率より男性では 3-6 倍、女性では 4-12 倍であった。

高血圧と心疾患の関連も、脳卒中との関連性よりも弱いが、脳卒中と同様の関連を示す。心疾患を冠動脈疾患に限定しても同様である。男性では収縮期血圧を 10ｍｍHg 上昇すると、冠動脈疾患罹患・死亡のリスクは 15％上昇する。
多くのコホート研究のメタ解析では、若年者から高齢者に渡り、血圧値が高いほど循環器疾
患罹患・死亡率が高いことが明らかとなっている。NIPPON DATA80 においても年齢区分を30－64 歳、65－74 歳、75 歳以上に分けて循環器疾患死亡リスクを検討した男性の成績では、
高齢者の相対リスクは若年群よりも小さいが、血圧区分が高くなるほど循環器疾患死亡リス
クが高くなることを認めている。（図 3）
日本人の高血圧の特徴
多い塩分摂取量
かつて本邦に高血圧が多く脳卒中が多発した理由のひとつとして、塩分の過剰摂取があげられていた。食塩摂取量が多くなると血圧が高くなる。INTERSALT 研究では 24 時間蓄尿でみた食塩摂取量の多い集団では血圧が高く、また個人の食塩摂取量と血圧との間にも正の関連がある（図 4）。
現在の日本の食塩摂取量は 24 時間蓄尿の成績からは１日 12ｇ程度である。女性では男性よりエネルギーの摂取量の少ない分だけ少なく、1985 年当時の INTERSALT 研究では、日本の20 歳代女性の食塩摂取量の推定値は 10ｇ程度であった。1997 年当時の INTERMAP 研究による２４時間蓄尿成績からの４０－５９歳男性の推定値も１２ｇ程度である（図 5）。
ちなみに 1950 年代の東北地方の塩分摂取量は 1 日２５ｇにも達していた。
また、尿中の Na 排泄量は中国、韓国、日本ともにいずれも高いとの報告がある。
国民の塩分摂取量の減少はその国民の食塩摂取量は６ｇ下がれば 30 年後の収縮期血圧の上昇が９ｍｍHg 抑制されると推定している。
高血圧未治療者および管理不十分の問題
140/90 ｍｍHg 以上を高血圧とした場合、本邦の高血圧患者のうち 30，40 歳代の高血圧患者の 8 割から 9 割が治療を受けていない。2000 年から 2001 年に実施された 12 事業所の 20
歳以上の男女勤務者 6186 人の調査では 30 歳代では男女とも 70％の人が未治療であった。
40，50 歳代では４４％、３９％が未治療であった。これらの事業所では毎年健康診断を実施しており受診率も高いが、それでも 40，50 歳代の高血圧認識率は 71-77％であった
公衆衛生上の高血圧対策
NIPPON DATA８０では脳卒中死亡の半数以上が軽症高血圧以下（収縮期血圧１６０ｍｍHg
未満、拡張期血圧１００ｍｍHg 未満）と分類される群で起こっている。したがって、とくに血圧の高い患者のみならず国民の血圧水準を低下させる環境整備が重要と考えられる。
国民の血圧水準が平均として１－２ｍｍHg 低下しても脳卒中や心筋梗塞などの罹患率・死亡率に大きな影響があることが知られている。『健康日本２１』では本邦の疫学調査研究をまとめ、国民の血圧水準の低下による脳卒中、虚血性心疾患罹患率の低下の期待値を算出した。それによれば、国民の収縮期血圧２ｍｍHg 低下で、脳卒中罹患率は６．４％低下、虚血性心疾患の罹患率は５．４％の低下が期待できる。また、脳卒中死亡者数は 9000 人程度の減少、ADL 低下者は 3500 人程度減少し、虚血性心疾患死亡者数の減少は 4000 人となる（図6）。
高血圧の診断血圧測定
高血圧と診断するには正しい血圧測定が必要である。血圧測定は診察室や家庭で血圧計を用いて行うが、診察室血圧が必ずしも患者の真の値を示しているとは限らない。家庭での血圧測定は高血圧、白衣高血圧、仮面高血圧の診断と薬効、薬効持続時間の判断に有用であり、日常診療の参考となる。実際には以下のように測定することがすすめられている。
診察室血圧1

水銀血圧計、アネロイド血圧計、電子血圧計で測定をする。

2

静かで適切な温度の室内。

3

背もたれつきの椅子に座って数分の安静後

4

カフ位置は心臓の高さに維持

5

聴診法ではコロトコフ第 I 相を収縮期血圧、第 V 相を拡張期血圧とする

6

1-2 分の間隔をあけて少なくとも 2 回測定。この 2 回の測定値が大きく異なっている

場合には、追加測定を行う
7

安定した値（測定差が 5mmHg）を示した 2 回の平均値を血圧値とする

家庭血圧の測定
1

上腕で測定する2

朝

起床後 1 時間以内
排尿後
朝の服薬前
朝食前
坐位 1－2 分安静後

晩就寝前
坐位 1－2 分安静後家庭血圧の測定は 1 機会第 1 回目を用いるとされている。
1 回のみの家庭血圧測定値が診察室血圧よりも予後予測能の高いことが示されている。
高血圧の治療高血圧の治療の目的は、高血圧の持続によってもたらされる心臓と血管の障害に基づく心血管病の発症と、それらによる機能の障害や死亡を抑制し、すでに心血管を発症している場合にはその進展、再発を抑制して死亡を減少させることである。
具体的には図 6 のようなフローチャートに沿って治療されることが多い。
高血圧の治療対象はすべての高血圧患者（血圧 140/90 mmHg 以上）ということになる。糖尿病や慢性腎臓病（CKD）、心筋梗塞後の患者では 130/80 以上で治療の対象になる。リスクの層別化については図 7 を参照していただきたい。
高血圧の非薬物療法
高血圧の発症は主に遺伝的素因と環境要因が関与しており、環境要因は生活習慣の変化によるものである。生活習慣に関しては運動、睡眠、飲酒、喫煙、性格やストレスなどで血圧上昇することが知られており、これらの是正により降圧効果が認められる。生活習慣の是正
はすべての高血圧患者に有用でありまた最小のコストで大きな効果を得られるため、原則として高血圧患者には教育・指導すべきである。
降圧薬療法
降圧薬の選択現在数種類の降圧薬が利用可能である。この中で最初に選択すべき降圧薬は Ca 拮抗薬、
ACE 阻害薬、ARB、利尿薬、β遮断薬の 5 種類が利用可能である。いずれの薬剤も，一般の高血圧患者に対して単剤あるいは併用で十分な降圧効果と忍容性があり，豊富な心血管病発症抑制のエビデンスが蓄積されている。これら 5 種類の降圧薬には，大規模臨床試験の成績などから，それぞれ積極的に適応および不適応となる病態が存在する。これらの病態がある場合は，それに合致した降圧薬を選択する。それぞれの積極的な適応に関しては表に示したとおりであり参照されたい。
高血圧治療と海外勤務者の問題について
高血圧治療は国内の勤務者も海外での勤務者もとくにかわりがない。すなわち生活習慣の是正と適切な降圧薬治療である。生活習慣は赴任地によって食生活などの変化、気候の変化、ストレスなどにより悪化することも十分考えられ、日本では十分であった降圧薬が不十分となることも考えられる。海外赴任の場合、長期の降圧薬処方を行い、一時帰国した際に診療所を受診し内服薬の調節を行うことが多いと考えられるが、その際には診察室血圧だけでなく家庭での血圧測定が重要となるため、降圧薬を内服している勤務者は血圧計を赴任地に持参し定期的な血圧測定と記載が重要と考えられる。また場合によっては現地の医療機関
にて処方を依頼することも考える。
狭心症・心筋梗塞の診断と治療について
日本人は脳卒中の 死亡率が高く，反対に虚血性心疾患のリスクが低いことが特徴とされてきた．しかし，戦後国民の生活水準が向上して食生活を含む生活習慣の欧米化が進み，虚血性心疾患の患者数は増加傾向にある。狭心症や心筋梗塞などの虚血性心疾患は早期の診断、治療、予防が非常に有効な疾患であり今回その最新の診断と治療について述べてみたい。
虚血性心疾患の疫学
図 8 は，WHO の死亡統計を もとに，最近の世界各国の虚血性心疾患（急性心筋梗塞ならびにその他の虚血性心疾患）死亡率を年齢調整して比べたものである．それによると旧ソビエト
連邦 の構成国ならびに東欧・北欧の死亡率が上位を占め，ついで西欧・北米の先進諸国が続いている．これに対し日本の死亡率は先進国の中で最も低く，東欧・北欧 の 1/8～1/10，
西欧・北米の 1/5 に過ぎない．男女間で比較すると，いずれの国においても男性の死亡率が女性に比べ高いが，この傾向はわが国でも変 わりはなく男性はおよそ 2 倍のリスクがある．
Framingham 研究と久山町研究をそれぞれ 26 年間追跡した成績において，急性心筋梗塞と脳梗塞の粗発症率を比較した（図 9）．その結果，久山町における 心筋梗塞発症率（対 1,000人/年）は男性 1.6，女性 0.7，Framingham 研究はそれぞれ 7.1，4.2 で，Framingham の方が 5～6 倍高かった．一方，久山町の脳梗塞発症率（対 1,000 人/年）は男性 10.8，女性 6.4 で，
Framingham の 2.5，1.9 に比べ 3～4 倍高かった．つまり，日本人は脳卒中のリスクが高い代
わりに虚血性心疾患のリスクが低く，欧米白人とは異なった動脈硬化のパターンを呈するといえる．
虚血性心疾患の危険因子
古典的な冠動脈疾患のリスクファクターは高血圧、高脂血症、糖尿病、喫煙とされてきた。以下それらについて概説する。
高血圧
欧米での大規模な疫学調査より高血圧が冠動脈疾患の危険因子であることは明らかである。
その発症率は Framingham 研究によると高血圧患者は正常血圧者に対しておよそ 2－3 倍に
達する。

高脂血症
最近では脂質異常症として扱われるようになった。すなわち高 LDL-C 血症が冠動脈疾患の独立した危険因子としてエビデンスが確立している。さらに治療による LCL-C の低下が冠動脈疾患の予防効果を認めることが大規模試験で示されている。
糖尿病
糖尿病の虚血性心疾患の相対危険度は 2 倍程度とされる。わが国では虚血性心疾患患者における糖尿病の合併率が欧米諸国より高く（20-44％）、今後も増加が懸念されている。
喫煙
Framingham 研究をはじめとする５つの主要な疫学調査を統合した Pooling Project は 1 日 20
本喫煙による虚血性心疾患の相対危険度は 1.7－2.4 倍としている。NIPPON DATA80 においては男性において 1 日 20 本以内の喫煙者での心疾患死亡率の相対危険度は 4.2 倍、20本を越える場合は 7.4 倍であった。
禁煙による虚血性心疾患の死亡リスクの軽減は比較的早期に現れることが知られており、禁煙後 2 年以内に低下し、10－14 年で非喫煙者と同レベルになる。
狭心症、心筋梗塞の診断
症状
安定労作性狭心症の典型的な症状は、労作時に胸部の中央から左側にかけて比較的広い部分で圧迫感を生じ、患者は部位を特定できないことが多い。持続時間は長くて 10 分である。
ときに咽頭部や下顎の絞扼感、歯肉部痛、左肩から左腕にかけての鈍痛・しびれなどの放散
痛をともなうこともある。安静により通常は数分以内で消失する。不安定狭心症の場合、安静時にも同様の症状があることがあり、緊急の治療を必要とする場合もある。
一方「チクチク」するような鋭く刺す痛みや、指で示すことの出来るような狭い範囲の痛み、呼吸や体動で変化する痛み、圧痛や叩打痛を伴うような痛みなどは狭心症に典型的ではない。
急性心筋梗塞の場合、突然発症する前胸部痛ないし、圧迫感・絞扼感であるが、狭心症と比べて持続時間が長く、少なくとも 20－30 分以上持続することが多い。また冷汗や悪心嘔吐、場合によっては失神を伴うこともある。これら典型的な症状を示さない非典型例は年齢とともに増加することが報告されている。また，糖尿病患者では非典型的な症状を示す割合が非糖尿病患者に比し高率であることが報告されているので注意が必要である。
心電図、負荷心電図、Holter 心電図
非発作時の心電図は基本的に心筋虚血の所見を認めない。高血圧症や肥大型心筋症・大動脈弁狭窄などの左室肥大の心電図はではもともと ST の低下をきたしており付加的な ST

変化の判定は困難である。また、左脚ブロックや WPW 症候群でも ST 変化の判定は困難である。
負荷心電図は治療法の選択、治療効果の判定、予後の推察にも有用である。0.1mV 以上の水平型ないし下降型の ST 低下を診断基準とした場合、狭心症診断の感度は 68％、特異度は 77％である。病歴聴取にて 70％の暫定診断がつくことを考えると必ずしもすぐれた検査法とはいえない。またマスター階段試験では負荷不十分であることが多くその評価は慎重に検討する必要がある。
Holter 心電図は日常生活活動で起こる自然発作を観察できるという利点があり、心筋虚血の診断法として有用性もある。しかし、発作が 24 時間に複数回症状がある患者は入院精査とされる対象であり、むしろ症状のない無症候性心筋虚血での発作の検出と治療効果判定に用いられることが多い。
心エコー
心エコー検査は、非侵襲的で外来患者でもすぐに検査可能であり虚血性心疾患の診断における役割は大きい。しかし、狭心症患者では非発作時の心エコーは正常であることがほとん
どであることは念頭におかなければならない。一方狭心症発作時では虚血部の壁運動以上が観察されることが知られており、救急外来での検査で有用なことがある。
核医学検査
核医学検査は心筋虚血の客観的な証拠を得るために最も重要な検査であり、外来で施行できる検査である。心筋血流シンチで最も用いられている核種は 201Tl（タリウム）である。201Tl はカリウム類似物質であり、生存力のある心筋細胞に取り込まれる。虚血心筋では運動時にタリウムの取り込みが健常部と比較して少なくなり初期欠損像として描出されるが、タリウムの wash out は健常部に比べて遅くその結果遅延像では両者の区別がつきにくくなる。負荷心筋血流シンチグラフィーの冠動脈疾患の診断能は感度 80～90％、特異度 70～95％程度である。これは冠動脈造影と比較すると感度、特異度ともに劣ると言えるが、一方負荷シンチグラフィーによる可逆的な血流異常は将来の虚血発作とよく相関するという報告もあり、これは冠動脈造影では得られない重要なエビデンスである。注意すべきは SPECT があくまで相対的な血流を示すために重症三枝病変などで明らかな虚血が示されない場合もあるという点である。しかし、その際には左室腔の拡大（一過性左室内腔拡大 transient ischemic dilatation; TID）の所見が認められることがある。TID では広範な心筋虚血、心機能低下を示唆しており、重症度、予後不良所見であり注意が必要である。また心筋血流シンチでは偽陽性がしばしば認められる。皮下脂肪、乳房、横隔膜による減衰アーチ
ファクトの影響や左脚ブロックやペースメーカー症例、肥大型心筋症などでは冠動脈に有意狭窄が存在しなくても血流低下所見を示すことがあるため結果の解釈には注意を要する。
図 10 は左前下行枝に有意狭窄を認めた症例で PCI にて stent を留置した。

冠動脈 CT
冠動脈疾患の診断は従来 CAG が最終診断法とされてきた。冠動脈は直径が 3mm 前後と小さく、動くため CT で画像化するのはこれまで困難なことであった。1998 年に体軸方向に検出器を持つ
MDCT（multi detector row computed tomography）が開発され、短期間に検出器の多列化がすす
み、2002 年に 16 列、2004 年に 64 列、2008 年には 320 列の MDCT が開発された。空間分解能
は体軸方向に 0.5mm の分解能が達成されており、1mm 以下の高分解能が得られることになり冠動脈の評価が可能となったのである。現在の主力である 64 列の MDCT は全冠動脈を 5-6 秒で撮影することが可能である。冠動脈造影 CT は造影剤を使用することや被曝の問題もあるが、基本的に外来で施行できる検査であり陰性的中率 negative predictive value （NPV）は 99％と高く、特にスクリーニングには非常に優れている。冠動脈造影 CT では CAG のような血管内腔の評価だけ
でなく壁の性状の評価も可能である。例えば短軸像ではあたかも IVUS の所見のような画像表示が可能である。インターベンションの際には非常に有用となるだけでなく CT 値による risk 評価にも今後使われる可能性がある。冠動脈造影 CT では心拍数があまり早かったり、不整脈が多かった
りすると画像が乱れるために正確な評価が不可能となる。また、冠動脈の石灰化が強い場合や、ステント内腔の評価も不得意である。様々な制限があるが、カテーテル操作が不要であることは大きなメリットであり、今後の技術の進歩により診断目的の CAG は減少することが予想される。
図 11 は左前下行枝に有意狭窄を認めた症例の MDCT,CAG,IVUS 所見である。
冠動脈造影術（CAG）
冠動脈造影術は虚血性心疾患の最終診断法の Gold standard である。主要な冠動脈が AHA 分類
で 75％以上の狭窄を示すときに有意狭窄として、治療の対象と考える。冠動脈造影はあくまでも内腔のみの評価であるため実際の血管壁の情報は得られない。不安定狭心症の場合辺縁不整な狭窄や潰瘍性陰影、造影剤が周囲を囲む陰影欠損など複雑な病変が特徴的である。急性冠症
候群の半数が以前の冠動脈造影で有意狭窄ではなかった部位から発症していることが知られており、冠動脈造影での有意狭窄の有無が将来の狭心症、心筋梗塞の予測には必ずしもならな
い。

狭心症、心筋梗塞の治療
虚血性心疾患の治療は大きく分けて、薬物療法、カテーテル治療、バイパス術の 3 つに分け
られる。
薬物療法
硝酸薬
硝酸薬は血管平滑筋に作用して冠動脈を拡張するとともに末梢静脈を拡張させることで前負荷を軽減し、心筋酸素需要を抑制して心筋虚血を改善する。硝酸薬はあらゆるタイプの狭心症に適応があるが、長期間に渡って使用すると耐性が出現することがある。米国の FDA が行

った臨床治験ではパッチ製剤は運動耐用能を指標とすると 24 時間で効果が失われるが、日常の狭心症発作回数でみると 8 週まで有効であったという。一般的に予後改善効果はないとされているが、ISDN の長期投与を検討した報告では平均 11 ヶ月の観察期間中の死亡率が10％で非投与例の 25.6％と比べて有意に低下した。
β遮断薬
β遮断薬は器質的な冠動脈狭窄がある労作性狭心症に適応がある。β遮断薬は心筋酸素消費量を抑制して発作を抑えるものである。これまでの臨床試験のメタアナリシスからβ遮断薬は虚血性心疾患の患者の死亡率を約 22％、心筋梗塞再発率を約 27％減少させる効果が認められている。
カルシウム拮抗薬
冠動脈拡張作用により狭心症発作を抑制する。ただし短時間作用方のジヒドロピリジン系カ
ルシウム拮抗薬は心事故を増加させる危険がある。低心機能例では長時間作用型のジヒド
ロピリジン系薬剤が、正常例で徐脈がないものはジルチアゼムなどが良い適応となる。
抗血小板薬
アスピリンは血小板の cyclooxygenase-1 を抑制することで血小板凝集を抑制し粥腫破裂後の血栓形成を減少させる。アスピリン使用により不安定狭心症例では心事故を 50％減少させることが知られておりその有効性は確立している。
チエノピリジン系の薬剤としてチクロピジン（パナルジン）とクロピドグレル（プラビックス）がある。アスピリンと作用部位が異なるために併用することで相乗効果が期待されるが効果には数日要する。チクロピジンは致死的な副作用も報告されており定期的な採血が必要とされる。
HMG-CoA 還元酵素阻害薬（スタチン）
スタチンは脂質改善薬のなかで代表的でありわが国で初めて開発された薬剤であり 20 年以上の歴史を有している。現在では脂質低下作用だけでなく、心血管イベントの一次予防、二次予防に有効性が確認され死亡率を有意に抑制できる薬剤である。また不安定狭心症における不安定化プラークの安定化、またプラークの退縮にも効果があるとされ、最近では虚血性心疾患症例でしばしば使用される薬剤である。
カテーテル治療
経皮的冠動脈インターベンション（PCI）は臨床応用されてから 25 年が経過した。初期のバルーンのみでの形成術（POBA）から、急性閉塞や再狭窄を改善するために開発された通常型の bare metal stent を使用した時期を経て、現在では免疫抑制剤や抗癌剤を使用した薬剤溶

出性ステント（DES）の登場により大きな転換を迎えた。すなわちこれまで問題となっていた再再狭窄率の著明な減少、また再狭窄を繰り返す血管径の小さな病変、さらに左主幹部への適応拡大が広がっている。
PCI 適応は ACC/AHA の指針、ESC の指針、日循の指針によって決定されるが、実際にはその施設や術者の判断、また患者の希望に沿って行われることが多い。
本邦ではもともと CABG と比較して PCI を選択することが多い。やや古いデータであるが、1997 年の PCI 施行例は CABG の 6.2 倍であった。これは英国の 0.7 倍、米国の 1.3 倍、フランスの 2.7 倍と比べると著しく高い。
カテーテル治療はバイパス術と比べると局所麻酔で行い比較的侵襲の低い治療であり成功率も高い。しかし、DES を使用しても再狭窄率は完全になくすことはできないこと、さらにステント血栓症の問題、抗血小板の長期服用が必要となること、さらに多くのステントを使用することによる医療費の問題などがある。
冠動脈バイパス術
冠動脈バイパス術は PCI より早く 1960 年代に確立され世界中に広まっていった。伏在静脈のみでのバイパス術から現在では IMA や橈骨動脈、GEA を用いた動脈グラフとの導入、さらに現在では off pump bypass が主となりより低侵襲により開存率の向上がはかられてきた。大規模臨床試験の結果でも DES と比較して劣るというデータは今のところなく、糖尿病などのより
心血管イベントリスクの高率な患者ではステントより予後が良いというのが今のところの趨勢である。
狭心症・心筋梗塞の治療と海外勤務者の問題について
狭心症と心筋梗塞の治療は基本的に国内で診断、治療を行うことが前提と考えられる。症状があるものの検査や治療を受けずに海外赴任を行うことは避けなければならない。とくに危険因子が重なるハイリスク群ではかならずスクリーニング検査を受けなければならない。赴任前に虚血性心疾患が診断された場合には基本的に海外勤務は不可である。どうしても海外勤務が必要な場合には主治医とよく相談の上で許可をする場合がある。狭心症や心筋梗塞で治療を行う際には治療後のフォローを含めて考えなければならない。カテーテル治療を選択した場合、最近ではステントを留置することがほとんどであり抗血小板薬の中断は命にかかわることとなる。このため抗血小板薬が手に入らないような状況は絶対に作ってはならない。
勤務地によってはバイパス術を選択したほうがよいこともある。

症例提示
当日は数例の症例を提示する予定である。参考にされたい。

第８回海外勤務者健康管理研修会 図表
図1 性別、年齢別の国民の血圧水準の推移
図2 血圧別の脳卒中発症率
久山町第１集団、60歳以上の男女、580名、追跡32年、性・年齢調整

図3 年齢別血圧区分と循環器疾患死亡の相対リスク
NIPPON DATA80、男性3779人の19年間の追跡図4 尿中ナトリウム排泄と収縮期血圧との関係

図6 収縮期血圧2ｍｍHg低下の低下から推測される
脳卒中死亡・罹患およびADL低下者数、虚血性心疾患死亡、罹患者数、循環器疾患死亡者数の減少

図5 日本人の食塩摂取量の年次推移

図6 初診時の高血圧管理計画

図7 診察室血圧に基づいた脳心血管リスク層別化

図8

図9

負荷直後

再分布

短軸断面

垂直断面

水平断面

負荷直後

図10

再分布

冠動脈造影CT（CTCAG）

A=MIP像（CAGに似せた画像）、B=VR像（立体的に再構成した画像）

AB

矢印が病変部。LAD#7に90％狭窄を認める

冠動脈造影（CAG）

A=PCI前、B=PCI（ステント留置）後

A

B

①
②
③

ステント
PCI

①病変近位部、②病変部、③病変遠位部

CTCAGの短軸像

A=病変近位部、B=病変部、C=病変部模式図、D=病変遠位部、 ※B,Cは同じ画像

b
d
A

c
a

B

C

D

a=血管内腔b,c＝lipid cored=plaque area

IVUS像

b
c
d
A

図11

B

a

C
a=血管内腔b,c＝lipid cored=plaque areaD

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