西暦の下二桁

S

中河内圏域・脳卒中地域診療計画書（地域連携ﾊﾟｽ） （医療者用）
様 （ □男性 ・□女性 ）氏名(性別)

生年月日□M ・□T ・□S ・□H

年

月

発症日

令和日

歳

年月日

急性期入院日 令和

発症前状態 移動： □ベット上 ・□車椅子 ・□つかまり立ち ・□つかまり歩行 ・□歩行器 ・□杖歩行 ・□独歩

経過目標

急性期

（病院名：―月日

回復期

令和

回復期入院日

栄養： 問題 □あり ・□なし）

―

年

月

排泄： □自立 ・□介助機能障害
リハビリ

食事排泄
清潔

□頭部CT
□MRI
口腔ケアの有無 □有（□歯科医師 □歯科衛生士 □看護師 □ＳＴ □その他） □無□合併症： 肺炎 褥瘡 その他（）□抗血小板薬（バイアスピリン・パナルジン・プレタールなど）□抗凝固療法（ｔPA・ワーファリンなど）□手術の有無：□有 ・□無 （手術名：）
□左片麻痺
□右片麻痺
□四肢麻痺
□失調症
□失語症
□構音障害
□高次脳機能障害 □その他（）
リハビリ開始□理学療法□作業療法□言語聴覚療法□機能的評価（□NIHSS ・ □mRS ・ □BI ・ □FIM ）
□嚥下評価
□嚥下訓練
□経口摂取（形態：一口大・きざみ・トロミ・ブレンダー・その他）□経管栄養管理
（PEG・経鼻）□制限（Cal ・水ｍｌ・塩分ｇ・その他）□尿管ｶﾃｰﾃﾙ管理□排泄訓練□排泄場所：オムツ ・ ポータブルトイレ・ トイレ□清拭・ □特浴 ・ □シャワー浴・ □介助浴

説明□病状説明（病状・予後など） □かかりつけ薬局の確認 □有 □無（薬局名□連携ﾊﾟｽ説明□介護保険の有無確認（□有・□無）□介護保険について説明□転院先決定□転院連絡□転院先に退院時情報提供
バリアンス バリアンス有無□無□有パス脱落日令和年
バリアンスコード （） 合併症コード （※その他の場合には、コード番号と共に具体的に記入。

）

月日）

退院
時
情報

担当者

なし

０点

どちらかの手を胸元まで持ち上げられる

できる

あり

点

０点

できない １点点

何かにつかまればできる １点

寝返りできる０点

起き上がり

できる０点

できない １点

０点

支えがあればできる
１点

０点

見守り・一部介助が必要
１点

座位保持できる

移乗できる介助を要しない移動 ０点

移動方法

できない ２点できない ２点□頭部CT（必要に応じて）口腔ケアの有無 □有（□歯科医師 □歯科衛生士□内服管理訓練□かかりつけ薬局の確認 □有（薬局名退院後（□ＳＴ

口腔ケアの有無□血圧管理□看護師）□その他）できない ２点

介助を要する移動（搬送を含む）
１点

あり

０点

１点

どちらかの手を胸元まで持ち上げられるできる０点できない １点
何かにつかまればできる １点

０点

点

起き上がりできる０点

できない １点０点

支えがあればできる１点できない ２点点 □その他

０点

見守り・一部介助が必要
１点

できない ２点点（できるできない ２点□訪問入浴（必要時）□入浴介助（必要時）□介護認定調査□地域ケア会議□初回受診時日常生活機能評価（介助を要する移動（搬送を含む）
１点バリアンス））

点 介護保険認定状況

点

移動方法

点

口腔清潔

できる０点

できない １点
一部介助 １点

全介助

２点

点 （ １ ，２ ，３ ，４ ，５ ）２点

点 □要支援点 □要介護できない １点

食事摂取介助なし ０点

一部介助 １点

全介助

２点

点

食事摂取介助なし ０点

衣服の着脱介助なし ０点

一部介助 １点

全介助

２点

点

衣服の着脱介助なし ０点

一部介助 １点

全介助

他者への意思の伝達できる０点できる時とできない時がある
１点できない ２点

診療・療養上の指示が通じる

はい０点

危険行動ない０点□不要点

他者への意思の伝達できる０点できる時とできない時がある
１点

いいえ １点点診療・療養上の指示が通じる

はい０点

いいえ １点点 □要ある点

危険行動ない０点

ある点 通所系サービスの状況） MSW（※1 入院期間については現時点で予想されるものである。

１点）

合計

点

主治医（

※2 転院時に本票を紹介先病院へ送付する。

） 看護師（） MSW（１点）

合

計

点 訪問リハの状況

点

□要点）

サイン

点 □介護施設

０点

できない ２点□無・点 □療養型病院できる

介助を要しない移動 ０点□有□通所リハビリ（必要時）□訪問リハビリ（必要時）□認知機能自立 Ｉ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb
Ⅳ Ｍ□日常生活自立度Ｊ1 Ｊ2 Ａ1 Ａ2
Ｂ1 Ｂ2 Ｃ1 Ｃ2□ADL評価（□BI・□FIM）□家事援助（必要時）点 □ケア付き住宅等できる） 看護師（

□引きこもりになっていない点 □自宅なし

口腔清潔

主治医（

□必要な介護サービスを利用できる

回復期転帰先床上安静の指示移乗）

□無

寝返り

点/□獲得した動作方法を実施できる

□無

□家屋評価
□外出・外泊練習□ADL評価（□BI・□FIM） □退院後の利用サービスの検討□補装具の作成□退院後のサービス利用者に情報提供□コミュニケーション手段の □退院時リハビリ指導□ADL評価（□BI・□FIM）
工夫□リハビリ総合実施計画書作成 □リハビリ総合実施計画書作成□カンファレンス（ ／ ） □カンファレンス（ ／ ）□栄養指導□食事の作り方の指導□経口摂取（ 形態： 一口大 ・ きざみ ・ トロミ ・ ブレンダー
その他）□経管栄養管理（PEG・経鼻）
□排泄評価
□排泄訓練
□退院後の生活環境把握□退院後の環境に合わせた動作方法の検討
□入浴評価
□入浴訓練
□排泄場所：オムツ ・ ポータブルトイレ・ トイレ□清拭
・ 特浴 ・ シャワー浴・介助浴□病状説明□退院後(在宅・施設)の決定□かかりつけ医に情報提供□リハビリ実施状況説明□介護支援専門員決定□介護支援専門員に情報提供□介護保険サービスの説明□介護保険の申請□退院先（施設・病院等）に情報提供□家屋調査□介護認定調査（／） □ケアプラン作成□自宅の環境整備□介護指導□身障手帳手続き説明□転院・施設の情報提供□退院説明□紹介元（急性期病院）へ退院時情報提供
バリアンス有無□有□無
パス脱落日 令和年
月日
バリアンスコード （） 合併症コード （※その他の場合には、コード番号と共に具体的に記入。

できる日～退院（/）□退院先に応じた生活環境を整えることができる□退院先に応じた動作方法を習得できる□自己訓練や介助方法の指導を習得できる《 退院基準 》◆ 入院におけるリハビリが終了し、退院準備が整う□回復期病院でのリハビリ開始□転倒・転落リスク評価□ADL評価（□BI・□FIM）□補装具の検討□認知機能・せん妄評価□PT・OT・ST評価□カンファレンス（ ／ ）
□嚥下評価
□嚥下訓練

座位保持

月

維持期：点点年）

日常生活機能評価１点

令和

認知症： □なし ・□あり

（病院名：

日常生活機能評価
床上安静の指示回復期退院日日◆ 急性期治療が終了し全身状態が安定している
検査
口腔ケア
全身管理
治 療

――

2週目～1ヶ月目
転院～□リハビリに参加できる□退院先を決定することがで□状態に応じて日常生活動作を きる
拡大することができる

2週目～転院予定日（/）＊2ヶ月以内
入院当日～□症状の悪化を起こさない（廃用防止）□状態に応じて日常生活動作が無理なく拡大できる□危険因子（高血圧・糖尿病・高脂血症など）について理解できる《 転院基準 》

回復期リハビリテーション病院□脳梗塞 ・ □脳出血 ・ □くも膜下出血

診断名年

急性期病院

急性期病院パス適用順番号□不要

A患者・家族A-1 患者の身体状態（以下の合併症コードから番号選択複数選択可。）①肺炎 ・②その他の感染症③転倒その他の事故④水頭症又はシャントトラブル⑤脳血管疾患再発⑥褥瘡発生⑦その他（）
A-2 患者の精神状態
A-3患者・家族の診療・医療ケアに対する決断の遅れや拒否
A-4コンプライアンスの問題
A-5その他（）
B医療スタッフ
B-1医師の指示の変更・遅れ
B-3技術的トラブル（医師・看護師・その他）
B-5その他（）
C病院システムC-1検査日の遅れ
C-2手術日の遅れ
C-6その他（）
D地域・他
D-1転院先のベッド空き待ち
D-3在宅ケア・家族援助不足
D-5その他（）□不要
2019/05 版
2017.6改訂版（中河内圏域地域連携ｸﾘﾃｨｶﾙﾊﾟｽ連絡会）