平成２２年２月
藤井寺市 いけ！ネット

はじめに
平成 12 年 4 月、介護保険制度が導入されました。施設では措置入所から契約入所へと変化し、利用者がサービスの提供を受けるためには、自ら介護認定申請を行い、調査員の調査書と主治医意見書を基に介護認定審査会での結果（要支援または要介護 1～5）が決定される必要が出てきました。その結果を踏まえ、ケア
マネジャーがケアプランを作成し、利用者にサービスを提供することになってきました。
急性期疾患を対象とした病院と在宅ケアにたずさわる在宅療養支援診療所との、いわゆる病診連携と同様に、医療・福祉とケ
アマネジャーの連携は、これから先、大変重要になってくると考えられます。医療・福祉とケアマネジ
ャーが異なった目的に向かっていれば、幾らケアマネジャーが頑張って素晴しいケアプランを作成しても、利用者にとって不利益が発生しかねない、全く意味がないことだと考えられます。
大阪府医師会では、地域包括支援センター運営協議会の設置状況や活動内容を、アンケート調査を実施して把握しました。地域包括支援センターの設置はあるものの、実際は稼動していない市町村が多く、様々な問題点を残す結果となりました。大阪府医師会としても、地域包括支援センターに協力・参入が必要であることを改めて認識しました。特に、医師とケアマネジャーの連携を中心として、お互いに協力していくことが必要であることが、再認識されています。
藤井寺市では、平成 13 年 10 月「ケアマネジャーとの懇談会」が藤井寺市役所で行われ、その後、医師とケアマネジャーの連携用紙が作成されました。その後、平成 16 年大阪市阿倍野区医師会の作成した連携用紙、更には我々いけ！ネットが作製した連携用紙が大阪府医師会と大阪介護支援専門員協会が共同作成した連携用紙の見本となり活用されるようになりました。
いけ！ネットは、医療・福祉とケアマネジャーの連携のために、医師会・歯科医師会・薬剤師会・居宅介護支援事業所・保健所・病院（医師・ＭＳＷなど）
・訪問看護ステーション・藤井寺市地域包括支援センターなどを構成団体としています。「医師とケアマネジャーの連携がスムーズでない現状の解決策」
や「医療や福祉の様々な職種の関係者が協働できるネットワークやシステム」の構築等を目的に活動して来ました。今後は、「事例検討」
・「システム確立」
・「啓発」の各チームがそれぞれの役割を果たし、一層の連携を強化することが大切と考えています。
今回のいけ！ネット勉強会には、医療・福祉とケアマネジャーの連携のために、お集まり下さいまし
た皆様だと確信しております。お忙しい中、ご参集頂きまして、本当に有難う御座いました。今後共、皆様方のご指導ご鞭撻、何卒宜しくお願い致します。

（いけ！ネット）
医療・ケアマネネットワーク連絡会
会

長

数

尾

展

目

次
１．開催までのあゆみ

Ｐ０１

２．勉強会の特徴

Ｐ０３

３．次第

Ｐ０４

４．勉強会

報告

Ｐ０５

５．事例検討会関連資料

Ｐ０７

事例フェイスシート／P8
グループワークシート録／P9
参照：いけ！ネットメンバー作成

６．システム確立チーム報告資料

ワークシート記入例／P19

（一部）

Ｐ２１

関係者間の連携体制図／P22
私の支援マップ／P23
医療・介護連携シート（改訂版）／P24

７．アンケート集計

Ｐ２６

８．実行委員一言メッセージ

Ｐ３６

９．いけ！ネットメンバー

Ｐ３８

一覧

１．開催までのあゆみ
平成１９年度から開催している『医療・ケアマネネットワーク連絡会（以下：いけ！ネット）』は、当初、主治医とケアマネジャーとの連携を密にし、利用者（患者）に対して、質の高いサービスの円滑な提供を目指したことが始まりです。その後、在宅支援を行う上では、多くの職種の連携も必要と、現在では、介護保険事業者連絡協議会・医師会・歯科医師会・薬剤師会・MSW・保健所・市・地域包括支援センター（事務局）で会が構成されるようになりました。
【案内チラシ】
平成１９年度には、医療従事者（医師・歯科医師・薬剤師）とケアマネジ
ャーの連携における実態把握調査を実施し、藤井寺市の現場の声を集約すると同時に、交流会〔テーマ：まずは顔なじみの関係に！〕を設け、その際に

チラシ

添付

実態把握調査の報告を現場従事者にフィードバックしました。
平成２０年度には、先駆市から学ぶ
基調講演、そして多職種連携が円滑なケースについての報告兼シンポジウムを開催し、先駆市の事例と藤井寺市の事例について、考える機会となりました。
このように、平成１９年度には実態把握、平成２０年度には先駆市から学ぶこと等を企画してきました。しかしながら、このような取り組みから、以前に比べ連携が推進されてきてはいるが、まだまだ実務に大きく反映できているとは言えないというのが、いけ！
ネットメンバー全員の想いでした。
より実践的に連携したケアシステムを目指し、平成２１年度は勉強会の企画をいたしました。
企画から準備、後片付け、すべて多職種がまさに協働し作り上げてきたこの『いけ！ネット勉強会』。
参加申込みも、定員を超えるほどにまでなり、いけ！ネットにおける熱い期待を感じることができま
した。

≪対

象≫
藤井寺市介護保険事業者連絡協議会会員の居宅介護支援事業所
藤井寺市介護保険事業者連絡協議会会員の訪問系サービス事業所
藤井寺市医師会会員
藤井寺市歯科医師会会員
藤井寺市薬剤師会員
藤井寺市・羽曳野市の医療ソーシャルワーカー
藤井寺市・羽曳野市の訪問看護に従事している者
その他、いけ！ネット会長が認める者≪定

員≫・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７０名≪開催日時及び開催場所≫
開催日時：

平成２１年１２月５日（土）

開催場所

：

市立福祉会館

午後２時～午後５時

講座室≪申込者及び参加者数≫・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８２名（７３）名※カッコ内は参加者数【内訳】

医師・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１４（１２）名歯科医師・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３（

３）名薬剤師・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７（

７）名

介護支援専門員・・・・・・・・・・・・・・・１９（１６）名訪問介護事業所・・・・・・・・・・・・・・・・７（

３）名医療ソーシャルワーカー・・・・・・・・・・・・７（

７）名

看護師・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１（１１）名
行政職員・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３（

３）名地域包括支援センター職員・・・・・・・・・・１０（１０）名

その他・・・・・・・・・・・・・・・・・１（ １）名≪後援団体≫
藤井寺市介護保険事業者連絡協議会

藤井寺市医師会

藤井寺市歯科医師会

藤井寺市薬剤師会

大阪府藤井寺保健所

藤井寺市

藤井寺市社会福祉協議会≪勉強会のねらい≫
１ 他職種の役割を知る。
２ 自身の職種の役割期待を知る。
３ 自身の職種の役割を示す。
４ 連携を促進するシステムを報告する

２．勉強会の特徴「システムづくり」

多職種連携を日常業務に活用できる「啓発」

多職種連携の重要性をより多くのひとに感じてもらうための多職種が参加できる「事例検討会（勉強会）」の実施

今回の勉強会の一つ目の特徴は、昨年度から取り組んできたいけ！ネットを３つのチームに分け、チームごとの協議内容についての報告の場としたことです。前述したように、藤井寺市で、より実践的に、より実行力のあるネットワークを作っていくためにはどうすればいいのか、私たちいけ!ネットメンバー
は、過去のアンケートや、メンバー自身の想いを見つめ直した結果、今後の展開に「システムづくり」「啓発」「事例検討会の実施」の３つの視点が必要であるとの結論にいたりました。
この結果をもとに、「システム確立チーム」「啓発チー
ム」「事例検討チーム」を発足し、いけ！ネットメンバ
ーの多職種が意見を出し合い検討してきました。これらのチームの報告の場を兼ねることで、勉強会の参加者からそれぞれについて意見を聴く場といたしました。
もう一つは、いけ！ネットの最大の特徴であり最大の良さ、藤井寺市らしさであるプロセス重視型の運営です。
このことは、当日ご参加いただいた方でお気づきの方もいらっしゃったかと思いますが、会場設定や駐車場の整理、受付、資料の作成などすべてにおいて、医師、歯科医師、薬剤師、ケアマネ、介護職、看護師、ＭＳＷな
ど職種や立場を超え、いけ！ネットメンバーがひとつの目的のもと、それぞれ役割を担い分かちあってきたことに表れています。
その機動力を奮い立たせるのは、ネットワークはみんなで作り上げていく、その多職種連携推進への想いが個人個人ある。それに尽きると言っても過言ではないでしょう。
そのような思いから、次項のカリキュラムを企画し、円滑な推進に努めて参りました。

３．勉強会次第
司会

藤井寺市地域包括支援センター

前原

１．開会の辞
２．挨

由幸
司会者

拶

＜主催者挨拶＞
医療・ケアマネネットワーク連絡会（いけ！ネット）

会長

数尾

展

藤井寺市健康福祉部

部長

多田

文博

様

藤井寺市医師会（医療職代表）

会長

白江

淳郎

様

藤井寺市介護保険事業者連絡協議会

会長

阪口

利明

様

藤井寺市歯科医師会

会長

兵埜

芳夫

様

藤井寺市薬剤師会

会長

加藤

雅弘

様

教授

白井

みどり 様

リーダー

木島

真也

サブリーダー

中村

浩美

黒崎

喜之

森

弘子

東瀨戸

久子

＜来賓者挨拶＞＜来賓者紹介＞＜アドバイザー紹介＞
大阪府立大学はびきのキャンパス

３．活動報告システム確立チーム
啓発チーム

４．事例検討会
事例検討チーム＜アドバイザー＞
大阪府立大学はびきのキャンパス

５．アンケート
６．閉会の辞

及び

教授

白井

みどり 様

事務連絡
いけ！ネット副会長

北島信彦

４．勉強会

報告【報告①】～開会～
３回目ということなんでしょうか？開会前より、会場はガヤガヤ。このガヤガヤは、当初のいけ！ネット目標、“顔見知りの関係”、UP（アップ）の証・・・！？

来賓者のみなさまも場をほぐす貴重な挨拶をいただき、最高の雰囲気でスタートすることができました。

【報告②】～活動報告（システム確立チーム）～
連携強化を促進していくためのシステムづくり。 “ゆるやかなルールづくり”ならできる。そんな想いから作成した連携体制図（フロー）、やケアマネの役割を①サービス開始時②状態悪化時（要入院時）③入
院・施設入所時④退院に向けての報告がありました。
また、ご本人を地域のどんな職種やどんな人が支えているか、その人にも専門職にも一目でわかる「私の支援マップ」の紹介やその他、新しくなった「医療・介護連携シート」などを報告し、どの関係者が関わっても本人や家族にとっても良い支援がスムーズに行えるよう、連携体制を明確にして行きたいというものでした。
※メンバー：木島真也、河相淳、川村恵子（以上、介護支援専門員）・園部鳴海（医師）・兵埜芳夫（歯科医師）・山本宏一（薬剤師）・吉田久美（訪問看護師）・清水哲夫、増井香名子（以上行政職員）【当日資料を添付（２１ページ）】【報告③】～活動報告（啓発チーム）～
多職種連携についてより多くの関心者・理解者を増やすために、どうすれば効果的なのか協議を続けてきた内容の報告。
在宅という、専門職一人にかかる責任が大きい現場では、利用者を共に理解できる現場の多職種の存
在は、在宅チームで協働できるという安心感から大変心強い存在であり、また、互いの専門性を認めあえる関係が築けることで、在宅チームとしての力が一層強化され、最終目標の利用者本位のサービスに繋がる。

このような想いから、啓発チームは理解者をより増やすため、また、
気軽に連携できる関係づくりにしていくため、大阪芸術大学放送研究
サークル部の協力を得て視覚的に訴える啓発媒体として PR ビデオを制作中であることを報告。報告者と学生の熱意がよく感じることができた内容となりました。
※メンバー：中村浩美（訪問看護師）
・北島信彦（歯科医師）
・福永敬三（薬剤師）・脇裕子、
濱田有加里（以上行政職員）・山木壽江（ＭＳＷ）・田中光子（介護支援専門員）・前原由幸（社会福祉士）【報告④】～事例検討（事例検討チーム）～

膝を突き合わし、多職種がひとつの事例について、自分の職種にできること、他の専門職に期待することを各職種が出し合うことを目的としました。事例検討チームは、事例・グループワークシート・グループワークシートの記入例な
ど、協議・作成してきたことを説明。
司会を担当した黒崎さん（ケアマネ）。慣れない中でその役割を一生懸命果た
そうとするその姿に、参加者全員が耳を傾けて、グループワークに入るその様
子は、いけ！ネットの特徴そのものでした。
今回の事例は、ターミナルに関するものでした。入退院を頻繁に繰り返すことが予測されるケースです。このケースについて「急変時に各専門職はどのような動きができるのか」、「介護支援専門員がケアマネジメント業務を十二分に発揮するためには医療職はどのような動きが必要になってくるのか」また、「介護支援専門員の負担が大き過ぎるのではないか」、「どの職種がとか関係なく、気づいた者が情報発信してほしい。」など、各専門職がチームとなってその方を支援することの大切さの共有と、それを日常業務で実践できる可能性を十分に示唆できるものとなりました。
※メンバー：数尾展（医師）・尾古貴智実（病院看護師）
・森弘美、黒崎喜之、東瀨戸久子（以上、介護支援専門員）
・武村稔（薬剤師）・
市川幸世（ＭＳＷ）【当日事例及びグループワーク録を添付（７ページ）】

５．事例検討会 関連資料
●フェイスシート●グループワークシート録●参照：いけ！ネットメンバー作成 グループワークシート記入例～事例検討会の事例検討会の主旨～
主旨～「事例検討会」というと、多機関・多職種が、とあるケースについて本人支援のためにそれぞれの機関・職種の役割分担や今後の支援方法の共有を図ることが一般的になされているかと思います。今回の「いけ！ネット勉強会」では、上記のようなケース展開をディスカッションするのではなく、提示しているケースについて、「自分の職種にできること ／ 自分の職種に期待されていること」「他の職種に期待すること ／ 他の職種ができること」
を協議していただきました。

医療・ケアマネネットワーク勉強会

事例検討

フェイスシートターミナル期の方の退院から在宅へむけての支援
Ａさん（ 男 女 ）
相談者：
同居の家族 （続柄 長女 ）
年 齢：
60
歳
主 訴：《本人》家に帰りたい。家族とゆっく
住 所：
藤井寺 市
り過ごしたいなし ・ 認定あり《娘》母の願いを叶えて自宅療養をさせてあげ
介護認定申請あり《非該当・要支（)・要介( 2 )》 たいが（末期癌のため）不安もある。往診してくれる先生を捜して欲しい。《長男・娘婿》長
障害高齢者の自立・J1・J2・A1・A2・B1・B2・C1・C2
女の負担が大きすぎるのでは？
日常生活自立度事例タイトル

氏 名：

認知症高齢者の日常生活自立度

自立・Ⅱa・Ⅱb・Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・M

あり(
同居の長女
)・なし
介護の負担
なし・あり()
障害程度区分)難病() 手帳等級》
主介護者なし・あり《身障()療養()精神(家族構成(独居・高齢世帯・昼間独居・同居・その他)
家族関係や介護負担の状態についての特記事項：
主介護者である長女の介護負担を心配して長男や長女の夫は自宅療養に消極的。歩行は可能な状態であったが徐々にＡＤＬが低下している。胸部の皮膚腫瘍部分に軟膏処置必要で有るが、60歳出血しやすく、出血が止まらなくなる心配が強い。急変時の対応や麻薬の副作用や管理の不安を抱えている。
障害等認定

家
族
・
親
類
経
済
的
問
題

本人との関係長
長

なし

年齢・健康状態・職業等

女男

藤井寺市（同居/主婦）
和歌山県在住(会社員）

・

あ

り

[年金・所得・生活保護・仕送り・その他(

35歳

32歳

35歳

小学３

小学１

和歌山在

住
宅
)] 環
境

持ち家・借家・一戸建・集合住宅
専用居室：
な し・あ り( 1 階)
外出に問題： な し・あ り
住宅改修：
な し・あ り

診療状況

H15年
H17年
H21年現在： 右乳がん手術： 皮膚や骨への多発転移があり、以後抗癌剤治療や発熱等で入退院を繰り返していた。
： 胸部の皮膚腫瘍の処置を自宅で長女が行っていたが、腫瘍からの出血が止まらず入院。
末期の状況で、予後はおおよそ半年と予測されている。

身体状況

皮膚腫瘍が胸部に広範囲にあり、浸出液が多く1日1回は軟膏処置が必要。
転移した骨の痛みが強くあり、麻薬を使用している。
痛み止めの薬：デュロテップMT 2.1ｍｇを1枚貼付（3日に1回貼り替え）
頓用のオプソは5ｍｇ（疼痛時内服）
トイレまでは手引き歩行で、夜間はポータブルトイレを使用している。
食事は自分で食べられるが、口内炎があり痛みの為あまり食べられない。義歯装着なし。
入浴は胸部に皮膚腫瘍があり出血しやすい為、入院中は看護師が2人で介助している。
病名告知について
平成15年の手術時に病名を告知し、現在の病状や予後・治療についてもすべて伝えている。気丈に受け止め
精神的には安定している。

この事例は、架空の設定で実在の症例ではありません。

Ａ

Aさんの望む在宅生活を支えるために、私達はどんことなができるのでしょうか？ケアチームの役割はどんな事でしょう？

本人及び家族の思い《本人》
居宅での療養を希望《家族》
在宅での生活が可能かどうかが、不安。
どこか相談できるところが欲しい
娘に負担がかかるのではな
いか、その負担を軽減する
ために何ができるのか

歯科医師
其
々
の
専
門
職
に
期
待
す
る
役
割

市役所（介護保険課）
其
々
の
専
門
職
に
期
待
す
る
役
割

ケアマネ

医師

地域包括

専門性の高い内容

専門性の高い内容

専門性の高い内容

専門性の高い内容

ケアマネの紹介等（例えば、医療が必要であれば訪問看護ステーション等の紹も・・・・）

地域の介護資源の情報提供
在宅医師の紹介

患者との信頼関係

次への関連機関へつなげる
家族への支援情報提供

協働性の高い内容

協働性の高い内容

協働性の高い内容

協働性の高い内容

退院時の在宅医を決めるシステムが必要→病診連携が取れていない場合
ターミナルを引き受けられる診療所

MSW

専門性の高い内容

専門性の高い内容

口内炎の治療口腔衛生
食の問題

本人や家族の希望を聞きながら、地域も確認したうえで、往診医師を探す
先ずは、本人や家族の話をよく聞く

訪問看護ステーション
専門性の高い内容

グループで上がった意見や感想
専門性の高い内容

ターミナルで医療ニーズが高い新規の患者を個人的関係の無いなかで、在宅医となることの困難さがある
医師会の在宅医紹介システムが有ってもMSWとケアマネの情報交換が看取りはどこで？
急変した時の対応
病院の対応をしっかりと知っておきたい

協働性の高い内容

協働性の高い内容

ケアマネからの情報が欲しい
訪問診療し口腔衛生指導→食べることができない事への指導も （基本情報・以前の生活や以前の本人や家族の情報等）
出来たらいい＊ケアマネや医師からの診療情報が欲しい

協働性の高い内容

協働性の高い内容
信頼関係も大事である・病院と診療所
・医師と患者・家族

Ｂ

Aさんの望む在宅生活を支えるために、私達はどんことなができるのでしょうか？ケアチームの役割はどんな事でしょう？
医師

本人及び家族の思い

専門性の高い内容

其
々
の
専
門
職
に
期
待
す
る
役
割

歯科医師
其
々
の
専
門
職
に
期
待
す
る
役
割

MSW
専門性の高い内容

薬剤師
専門性の高い内容

ケアマネ
専門性の高い内容
いざ在宅に戻っても理想と現実のギャップが大きい.結果、医師に頼らざるを得なくなる

入院中の状況把握しないまま在宅復帰
本人はもとより家族へのケアが必要
麻薬の管理が曖昧にならないようにす してしまうケースあるため、常に情報る共有が必要。
退院時は中心となって動く

協働性の高い内容

協働性の高い内容

急変時の対応ができるか否かで在宅生 在宅医を見つける場合は非常に困難
情報共有が必要
活が違ってくる
在宅復帰後の状態の変化やリスクの説
明が必要」

ヘルパー

訪問看護

専門性の高い内容

専門性の高い内容

専門性の高い内容

口腔ケア

看護師と一緒に処置

ガーゼ交換
家族のメンタルケア

協働性の高い内容

協働性の高い内容

協働性の高い内容

協働性の高い内容

協働性の高い内容

・家族は麻薬の取り扱い管理に不慣れ 退院時、MSWと一緒に動くなため、混乱を生じストレスも高まる
ので、麻薬の取り扱いや管理の指導を
分かりやすく行う。

家族
家族全員の協力体制が必要

Ｃ

Aさんの望む在宅生活を支えるために、私達はどんことなができるのでしょうか？ケアチームの役割はどんな事でしょう？
医師

本人及び家族の思い
其
々
の
専
門
職
に
期
待
す
る
役
割

ケアマネ

薬剤師
専門性の高い内容

訪問看護

専門性の高い内容

専門性の高い内容

専門性の高い内容

疼痛コントロール
低栄養氏の栄養補給
皮膚の管理
メンタル支援長女の思い・精神的支援（キーパーソ ・麻薬を安全、適切に使用するための 処置の管理・病状進行アセスメント
ンのみの負担とならないように）
方法の説明を患者・家族に行う。（特 メンタルフォロー
安全管理･事故防止に貼付剤の場合のスキンケア等）
家族支援の見極め
急変時の体制(支援）２４時間体制かどうか

協働性の高い内容

協働性の高い内容

協働性の高い内容

協働性の高い内容

退院時の連携(面会・本人・家族･病院）
サービスの紹介

医師との連携他職種との連携
医師との連携（一番よく訪問する）
他職種への注意点を伝える

グループの意見交換
其
々
の
専
門
職
に
期
待
す
る
役
割

（情報交換の工夫）在宅で亡くなられた場合、不審死の扱 （病院医師）（病院医師）
在宅での終末期
それぞれの特徴を知る
いとなる可能性がある。
在宅看護師がいるので常時連絡
本人・家族と話しをきちんと決めてお 家族に核となる人が必要
訪問診療していない人はシートの活用 訪問看護から医師に連絡してもらう
病院で亡くなる事が多い
く「ファックスのやり取りは苦痛ではな FAX ・TELその医師に合わせて→救急車を呼ばずに時刻を確認してい（在宅医）（患者への統一した支援が必要）
おく
外来診療時の同行が望ましい
最後まで看たいと希望が出てくる
医師だけが言ってもだめ、チームで取（何処に搬送されるかわからない）
面談は時間も無く難しい」
長い付き合いとなると、人間関係もでり組み本人と関わる薬を本人が勝手に増減する→医師に知家族にゆっくり見守られて亡くなる事 き支えられるが、大学病院から出てき （病院医師）たところだと関係もできておららせてもらえれば、本人の状態に結びが本人の思いFAXかTEL（緊急時）ず・・・。
つけられる。
「FAXは書面として残るので良い
診療時間や動けない時間が有る事を理 若い人は治る事を望む傾向がある
電話は後の記録が大変」
在宅医・訪問看護どちらを先に探す？
解してもらい選択してもらう（ケアマネ）
退院後を考えると、急変時に入院受け→初回面接時にきちんと話し合う
近年ケースとして増加している入れがあるのか（薬剤師）
緊急時の体制、急変時もあり病院で亡 異常時、医師よりFAX在宅に戻る事がなかなかできない（ガくなる患者↑
医師に内緒で違う薬を飲んでいる人も ン難民）
往診を望むと、金銭的負担が大きいいる
医師・ケアマネ間で服用についてもめ （入院時とは違う）
る事もある→間をとりもつ、薬への認
識度の違いを埋める
健康食品と薬の服用

Ｄ

Aさんの望む在宅生活を支えるために、私達はどんことなができるのでしょうか？ケアチームの役割はどんな事でしょう？
医師

本人及び家族の思い（本人）
家族と一緒に過ごしたい
告知を受けている（娘）
自宅療養（母親の願い）
大きな不安
末期がんに対すること
往診のこと
出血や急変した時にどうしよう

其
々
の
専
門
職
に
期
待
す
る
役
割

ケアマネ

薬剤師
専門性の高い内容

専門性の高い内容

骨転移に伴う疼痛のコントロール
皮膚に対する処置
栄養管理

帰るための体制作り⇔病院との連携
疼痛コントロール（適切かつ、きめ細 病状把握
メンバー・・・医師・訪問看護・ヘ やかな援助・麻薬以外にも鎮痛補助剤 疼痛コントロール（医師との連携ながルパーの処方出ることも念頭に入れる）
らうまくいくように）出血の対策（症状に合わせて、外用の 家族の介護力を把握しておく
情報をメンバー間で共有することが大 止血剤を使う事も提案）
急変時の対応（２４時間対応）
切
口内炎に対して（薬物療法も情報とし 受け入れ病院の確保て提供する）
家人へのフォロー
今後、予測される事に対して、対応策
入浴支援を検討しておく生活助言

協働性の高い内容

協働性の高い内容

協働性の高い内容

其
々
の
専
門
職
に
期
待
す
る
役
割

家族調整（意思確認）
院内で担当者会議をしてサービスに調整をする
在宅医師の連携

協働性の高い内容
レスパートケア
看とりの問題（初めに意向の確認を）中途半端な気持ちでは支援は難しい（家族や本人の気持ちに『揺らぎ』は出てくるもの）

専門性の高い内容

協働性の高い内容

全身状態の把握⇔訪問看護
病院との連携点滴の処置・管理⇔訪問看護
麻薬を含めた服薬管理⇔薬剤師
介護負担の軽減⇔ケアマネ

MSW
専門性の高い内容

訪問看護

専門性の高い内容

グループの意見交換
帰ることができるのかをもう一度、もどして思いを再確認（家族それぞれの試験外泊する（在宅の実感をつかむ・ 思いを知る・家族間の意志統一）
自信が持てる？）→いきなり退院する
その次に家に帰るにはどうすればよい人もいるかを考えて、１つ１つ問題をクリアしながら次に進む
初めて紹介される患者を受け入れる事
は、医師も精神的に負担を感じる（本 急変時の受け入れ病院は決めておく
人や家族のキャラクターがつかめないので対応に神経を使う、信頼関係が築けていないなかでいきなりターミナル
はきつい）
QOLが一番大切

Ｅ

Aさんの望む在宅生活を支えるために、私達はどんことなができるのでしょうか？ケアチームの役割はどんな事でしょう？
ケアマネ

本人及び家族の思い

専門性の高い内容

其
々
の
専
門
職
に
期
待
す
る
役
割

在宅医

MSW
専門性の高い内容

協働性の高い内容

歯科医師
専門性の高い内容

往診できる医師を探す
退院前の情報を集め、実際の本人の情 ターミナルケアで在宅で看れない方の 口内炎については、再発予防として軟
緩和ケア
膏の処方
他職種と利用者を結び付けていく（レ 報を確認受け入れる事によって家族の不安を取 投薬は内科医や薬剤師にお願いする
ンタル・訪問看護など→担当者会議） ケアマネとの連携
り除く
家族の介護力の確認
必要物品の予測（退院時）在宅でなら各事業所の連携をとってい退院の日の状況確認
入院中にどんな治療をしたのかの説明 く。
インフォームドコンセントの確認（本人家族と医師）
協働性の高い内容

協働性の高い内容

協働性の高い内容

退院時
退院にむけて・往診医を決める
・情報を正確に集める（医師・看護・退院時に各事業所に集まっていた師・家族・サービス事業など）
だく・訪問看護は医療保険で入れる

病院看護師

保健所

グループの意見のまとめ

退院時の対応が必要
・ターミナルであっても緩和ケアの受診療所が２４時間診られるところか等 最近カンファレンスはよく開催されて 家族は、何に一番困っている把握し情 け入れを行い、家族の負担や不安を取報を提供していくいるを確認２４時間対応の訪問看護テー
り除いていく
いつでも病院に帰れると伝えて、安心
ション等は必要・往診医を決めたり、病院に集まって末期になっているなら、緩和医療が必 感を与える
もらい情報を共有する
在宅に戻れるように、希望をかなえら
要で、麻薬の管理が要る
主治医の告知がどこまでされているの入院中と在宅での医療コストは必ずし れる様に対応していくか確認するも在宅が安いとはいえず、診療費が高くなることもある
告知していても、どのくらいのところまでなされているか、入院先の主治医
協働性の高い内容
協働性の高い内容に確認する必要がある
専門性の高い内容

其
々
の
専
門
職
に
期
待
す
る
役
割

訪問看護
専門性の高い内容

専門性の高い内容

専門性の高い内容

協働性の高い内容

Ｆ

Aさんの望む在宅生活を支えるために、私達はどんことなができるのでしょうか？ケアチームの役割はどんな事でしょう？

本人及び家族の思い・乳がん・再発・皮膚のガン ⇒滲出液・骨への転移
・入院①
退院へ

⇒

痛み

⇒治療の限界⇒・入院② ⇒意識プラス口から食べれる ⇒退院希望・介護者の負担の軽減

介護支援専門員
其
々
の
専
門
職
に
期
待
す
る
役
割

主治医（かかりつけ医）

訪問看護師

病院ＭＳＷ

専門性の高い内容

専門性の高い内容

専門性の高い内容

専門性の高い内容

・ＥＮＴ後の主治医
・訪看の体制整備

在宅処置、治療方針の決定
訪看と密に連携をとる

協働性の高い内容

協働性の高い内容

・かかりつけ医と相談しながら処置を ・一番最初の関わりになる。
行う
・ＣＭの有無の確認
・医療保険を使ってサービス導入
・在宅生活の調整をＣＭに依頼
・入浴介助
・生活の注意や病状情報の収集
・かかりつけ医：往診できるか含めて探す
・かかりつけ医：元々のかかりつけ医がいる場合は、そのＤＲに相談
・急変時の対応、入退院の調整
・在宅医の紹介→医師会でシステムづ
協働性の高い内容
くりをしているところ
・ＣＭの持っているところから、訪看も情報を持っている
・かかりつけ医を新しい探す際は困難ある。
協働性の高い内容
・ＥＮＴ時のカンファレンスの開催

病棟 看護師
専門性の高い内容

其
々
の
専
門
職
に
期
待
す
る
役
割

・退院カンファレンス時に在宅支援
チームへの情報収集
・家庭での処置の指導
家庭で行える工夫、在宅向けにアレンジをする。
⇒患者、訪看ＮＳへの指導

協働性の高い内容

福祉用具 事業所

ヘルパー

食事の宅配サービス

専門性の高い内容

専門性の高い内容

専門性の高い内容

協働性の高い内容

協働性の高い内容

協働性の高い内容

その他必要だと思われること・状態悪化時の対応を決めておく
・在宅ケアチームでのキーパーソ
退院後の生活では必要な福祉用具の現段階では必要性は低いが、ＡＤＬ ・家族での食事作りが負担になった場 ン
合に活用出来る。
選定の低下がすすめば必要になる
それぞれの専門職の役割を確認
・本人の身体介護２していくＦ の続き短時間のショートステイ
専門性の高い内容

歯科衛生士
専門性の高い内容

・介護２の負担減
・居宅療養管理
老健は医療度の高い人への対応できるが、麻薬の管理が ・口腔衛生のケア出来る所でないとダメ。
麻薬：金庫の保管
張り薬、頓服協働性の高い内容

協働性の高い内容

Ｇ

Aさんの望む在宅生活を支えるために、私達はどんことなができるのでしょうか？ケアチームの役割はどんな事でしょう？
訪問看護ステーション

本人及び家族の思い
本人：自宅療養したい
長女：自宅療養をしてもらい 其々の長男・娘ムコ：長女の負担専を心配。不安を感じてい門る。※自宅療養には消極的
職
に
期
待
す
る
役
割

医師
専門性の高い内容

其
々
の
専
門
職
に
期
待
す
る
役
割

専門性の高い内容・皮膚腫瘍の処置（家族ができないも ・家族がどの程度、受け入れてくれるの）のか？
助けてほしいけど、見られてくない・痛み止めの管理
家族間で意思統一されていないこと
・ＤＲへの報告も多い
金銭的なアドバイス必要・出血ｅｔｃの不測時の対応方法を事⇒病院の医事課
前にしっかり伝えておく
・他者は、・・・・？
⇒高額医療制度（市町村によって違う）
・入眠（家族）のコントロール
・在宅はコストが高く負担が大きい◎ケアマネが本人、家族の意見を統一して欲しい
協働性の高い内容

協働性の高い内容⇒退院前カンファレンスをしっかりとしておく

・往診→主治医との連携密接に！
・処置だけでなく精神的なフォローが・Ｎｓ２人→ヘルパー支援があればあ 必要。
りがたい⇒ケアマネに期待・ケアマネとの連携

ＭＳＷ◎医療・福祉の振分けはケアマネが担えるか！？
⇒本人の全ての面倒をみれる人がほしい⇒ケアマネだけで全分野を把握は難しい⇒各専門に振り分ける程度がｹｱﾏﾈの限界⇒誰に聞けば良いかが、わかっていればよい。

ディスカッション内容

専門性の高い内容

・在宅だけにこだわらなくても良い
本当に家に帰りたい⇒一時期は病院等を利用することも Ｄｒの思い（帰せるか？）
家族間の意志統一→在宅ならケアマネ探す
緊急時の対応方法
退院時ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ→訪看・Ｄｒも来てくれる
協働性の高い内容

ディスカッション内容

専門性の高い内容

ターミナルケアならすみやかなに対応しなければ、家ですごす時間が少なくなる・いきなりターミナルの方を受け入れるのは病院側も難しい。（家族との関係づくりができていないと支援が難しい）
例：突然の呼吸停止→救急者
を呼ぶ→そうなる前に、打てる手段を考えておくべき⇒こわくてできない（在宅は難しい※ホスピスがよい？）・往診医は誰が決める↓
担当していた医師決めるべき（ケアマネでは無理）↓
退院する前に調整
ネットで調べる利用者もいる
Ｄｒから指示が出れば、・・・
・訪看で探す・ケアマネが探すのが現状
協働性の高い内容

Ｈ

Aさんの望む在宅生活を支えるために、私達はどんことなができるのでしょうか？ケアチームの役割はどんな事でしょう？
ケアマネ

本人及び家族の思い

専門性の高い内容
本人：家に帰りたい・家族とゆっくり過ごしたい。
長女：母の希望をかなえてあ
げたいが何をどうすれば良いか不安。
長女の夫：妻の負担が大き過ぎると思う。（仕事人間なのか！？・介護に協力する気があるのか！？
長男：長女の夫と同じ。また
は、想像がつかないので
は！？

其
々
の
専
門
職
に
期
待
す
る
役
割

○プラン作成○本人・家族の意向を聞く（相談）○本人・家族の意向 尊重する
○介護保険サービスの情報提供○調整役→情報共有○退院時カンファの開催日時の設定○往診の先生探す○ケアマネとの調整
ＨＰのＭＳＷに相談し、往診の先 ○入院時の情報を提供する（ＣＭへ）
生を相談

其
々
の
専
門
職
に
期
待
す
る
役
割

ＣＭ ⇔ 予防支援の情報共有
ＣＭの負担軽減
社会貢献事業（必要時）協働性の高い内容

薬剤師
専門性の高い内容
麻薬免許がない薬局もある
薬の説明と取り扱いの仕方→副作用の説明→頓服のタイミング ｅｔｃ

バイタルサインのチェック
痛みｽｹｰﾙノチェック
ターミナルの意向の把握・共有
最終はどのように迎えるのか・・・！？
心がまえｅｔｃ

麻薬の取り扱い

服薬管理
協働性の高い内容
薬剤師との調整↓
麻薬の処方できない薬局もある

協働性の高い内容

訪看
専門性の高い内容○家族への心理的サポート☆精神的負担の軽減
協働性の高い内容
Ｄｒとの調整協働性の高い内容○入院時の連携

包括
専門性の高い内容

ＭＳＷ
専門性の高い内容

Ｄｒとの調整緊急連絡先の把握

Ｄｒ
専門性の高い内容○疼痛の治療→ほぼ100％疼痛管理できる。
○適切な麻薬調整○急変時の入院体制を整える→病院との連携○往診○緊急時以外はＦＡＸ・メールが効率的

歯科Ｄｒ
専門性の高い内容○口内炎の処置、義歯の調整

余白のメモ☆ケアマネが支えの中心

家族の応援者！

○往診の必要性○ＤＨへの指示協働性の高い内容
協働性の高い内容
本人家族の精神的支援
ＤＨの口腔清掃

ケアマネがびびらない、引かない
チームみんなで 支えあう！！

I

Aさんの望む在宅生活を支えるために、私達はどんことなができるのでしょうか？ケアチームの役割はどんな事でしょう？
ディスカッション内容

本人及び家族の思い

現状の問題から

其
々
の
専
門
職
に
期
待
す
る
役
割

看護師
②の意見に対しかかりつけ医①の意見に対し

ケアマネ①の意見に対し薬剤師①の意見に対し①ケアマネの存在がしられていない
現状においては、家族などが往診を依 担当になった事は一応本人に知らせて ・居宅療養管理指導の算定要件に問題・患者がケアマネの役割をしらない事 頼しているが、かかりつけ医も情報の いる。
もある。
もある
ケアマネが医師と医師との連携で困難
把握が必要
・ケアマネや医師を通さず、高齢者の かかりつけ医からの往診の依頼が妥当 を感じる場面も多い。
・該当疾患の担当ケアマネを知らない依頼もあり、誰が関わっているのかわ
本人の状態の変化を察知した時は、主 場合が多い。
からない治医に報告し、主治医の方から、受診( 主治医以外の医師）依頼をかけてもらいたい②Aさんの在宅生活に向けて・ヘルパーより緊急時の判断が困難と②の意見に対し問題提起
ヘルパーによる緊急の判断はしないほうがよい。緊急の連絡方法を決めておき、それに従い行動する。

まとめ①の意見に対し・今後私の支援マップを利其 緊急時は訪問看護師に連絡をいれる。
ヘルパーには家族の気持ちの動揺をお 用する事で問題解決ができ々 さえるよう働きかけてもらう
るのではの
専 ・連絡ノートを活用しながら出血の状・診診連携の強化
態・本人の細かな変化を伝えていく
門
職に
期 協働性の高い内容
待
す
る
役
割

協働性の高い内容

協働性の高い内容

※ 参照 いけ！ネットメンバー作成 ワークシート記入例
本人及び家族の思い

病院の主治医（入院先）《本人》 家に戻って娘や孫とゆっくり過ごしたい。でも、娘にはあまり大きな負担をかけたく 其々ないの専《娘》 母の願いをかなえて家 門
職で過ごさせたいが、癌の末期の不安や何か起こった時の対 に期応の不安がある待す《娘の夫・長男》 母の願いも る役
わかるが、介護する娘の負担が大きすぎる。何か起きた時に 割どうしたらよいのかわからない。

専門性の高い内容

在宅の主治医専門性の高い内容：診療方針決定(本人や家族の望む療養生 ：本人・家族に対する情報提供（活用できる医療・介護・福祉の制度等）：本人・家族の意向確認
活がどんなものか意向確認）：ケアマネジャーを選定する際の援助：緩和ケア：介護力の確認：在宅医を決めるための相談や援助：在宅におけるサービスの希望の確認：訪問看護の必要性（必要なら内容・頻度等）を主治医に確認：ケアマネジャーへの情報提供（Dr,の見解・本人・家族の意向）：退院後の留意点の確認：退院前カンファレンスの調整：診療方針の決定
・本人・家族の意向確認
・訪問看護への指示
・緩和ケア（麻薬を含む薬剤の処方）
・精神的支援：急変時の対応に対する指示と診療:在宅療養支援診療所としての役割

協働性の高い内容

協働性の高い内容：在宅医との連携(病状や治療の経緯・方 協働性の高い内容
針や現在行なわれている処置や投薬など）：在宅で急変したときの受け入れ体制の調 ：医療と介護の連携がスムーズに図れるよう連絡調整・情報の共有：在宅医を探す際の情報提供
整：医療者間・退院時カンファレンスの参加 ：医療の必要性・継続性等を主治医に確認：緊急時の受け入れが可能かどうかを主治医に確認：訪問看護指示書の依頼（⇒訪問看護師）：カンファ等の参加を通して介護メンバーとの連携：急変時の対応
・受け入れ体制について病院との調整
・在宅での対応方法についてケアチームとの調整：経済的負担軽減できる制度等の情報提供退院調整看護師
専門性の高い内容

其
々
の
専
門
職
に
期
待
す
る
役
割

病院MSW
専門性の高い内容

病棟看護師もしくは緩和医療チーム
専門性の高い内容

訪問看護
専門性の高い内容

ケアマネ
専門性の高い内容：在宅生活に合った医療的ケアの退院指 ：バイタルチェック・症状観察：本人家族の意向確認
導⇒（麻薬管理について・入浴介助の方法 ：メンタルケア（本人・家族）：住環境、介護者の状況把握
や出血時の応急処置など・家族の不安軽 ：医師への病状報告：在宅療養を支援する体制の調整減）
・介護サービスの調整：入浴介助・ガーゼ交換：緩和ケア（痛み・精神的不安の軽減）
・医療との連携を図る：服薬・麻薬管理：苦痛の緩和（手浴・足浴・マッサージなど） ：介護サービスの給付管理と評価：家族指導（止血方法・食事の工夫・麻薬 ：経済的負担軽減の為に活用できる制度の提示
管理）
協働性の高い内容：状態変化に合わせたカンファ開催：介護認定の支援（申請・更新・変更）
協働性の高い内容：在宅チームへの入院中のケア情報の提 協働性の高い内容
供（退院時サマリー）：在宅医を決めるための相談や援助：在宅療養に必要な体制の整備状況の確 ：医療と介護の連携がスムーズにできるよう 協働性の高い内容：退院時カンファレンスの参加（本人、家族、在宅医、訪問看護、ケアマネ、主治医、病 認に連絡調整・情報の共有：医療と介護の連携がスムーズにできるよう
棟Ｎｓ、緩和Ｄｒ、退院調整Ｎｓ、ＭＳＷ）（在宅医療チーム・ケアマネ・介護サービ ：急変時の体制や対応方法の確認に連絡調整・情報の共有：急変時受け入れ体制の確認
ス）：急変時の体制や対応方法の確認（誰がど：病院MSWとの連携（医療と介護の連携がスムーズに出きるように連絡調整・情報の共 ：本人、家族の在宅療養に対する思いの傾の役割を果たすのかを明確にする）
有）聴と情報提供：医療間カンファレンスの参加（主治医、病棟Ns、緩和Dr,退院NSｓ）：本人、家族の在宅療養に対する思いの傾聴と情報提供：医療者間カンファレンスの調整（主治医、病棟Ｎｓ、緩和Ｄｒ、退院調整Ｎｓ）：在宅療養に必要な体制の整備状況の確認：在宅生活に合わせた医療的ケアの調整：在宅医、訪問看護師との連絡、連携、調整：病棟看護師と訪問看護師との連携と調整

薬剤師
専門性の高い内容

歯科医師
専門性の高い内容

訪問リハビリ
専門性の高い内容：リラクゼーション（痛みや苦痛の軽減）：麻薬の管理（効果や副作用と残量など） ：在宅診療：筋力低下を防ぐ：麻薬について・・・本人・家族やケアスタッ ・口内炎の治療
・義歯の調整：拘縮予防
フへの説明・指導（不安の軽減と事故防・口腔内の衛生管理：安楽な体位の工夫や助言
止・安全確認）・口腔保清の指導（本人・家族・ケアスタッ ：状態に合わせた介助方法指導：その他に投与されている薬剤の作用・副：食事時の負担軽減の姿勢・時間設定・必要な自助具作成、セッティング
フ）作用の管理
・骨転移治療薬の副作用によるあご骨壊 ：余暇活動の提案：本人の精神的支援・死への準備・本人の遣り残したことを一緒に考える
死・骨髄炎のリスク管理：移動などで転倒したときの対応方法の指導：浮腫あれば主治医の指示の元、浮腫療法の実施
協働性の高い内容
協働性の高い内容：服薬状況や効果・副作用の状況について ：ケアスタッフとの情報交換・指導
医師と情報交換・口腔衛生の必要性・予防効果の啓発・指導・予測される合併症の早期発見

訪問介護（ヘルパー）
専門性の高い内容

福祉用具レンタル
専門性の高い内容

協働性の高い内容：サービス提供時の様子【精神的・身体的】や変化の情報共有：急変時の体制や対応方法の確認（誰がどの役割を果たすのか意識する）：福祉用具・ベッドの選定の助言：他職種への介助方法・安楽な体位・姿勢の伝達：栄養状態に合わせた食事や形態の提案：家族の自分の時間作りのアドバイス

家族
専門性の高い内容：入浴介助
安全に安楽に療養できる環境作り・・・ベッ ：できるだけ時間をつくり共通の時間を過ご：居室の環境整備（ベッドメイク・掃除等・・・ ド・褥瘡予防マット・車椅子・入浴補助用具 す：本人の気持ちを代弁し関係者に伝える
気持ちよい環境）など：主介護者である娘の介護負担の軽減：身体状況にあった用具の選定や効果・安 ：主介護者である娘への協力や理解：娘の介護負担の軽減と精神的な支えとな：手浴・足浴を行う事で気分転換やリラク
全性の検証
る
ゼーション
：不安を抱え込まず、医師・ケアマネ・介護
口内炎がある時に食べやすい食事の調理スタッフに相談する。
などのアドバイス
協働性の高い内容

協働性の高い内容：サービス提供時の様子【精神的・身体的】 ：福祉用具の選定にあたり、医師・訪問看護等と検討するや変化の情報共有：急変時の体制や対応方法の確認（誰がどの役割を果たすのか意識する）

訪問入浴
専門性の高い内容【自宅浴室利用が困難になれば】：入浴介助・・・身体負担軽減しながら身体
保清：ガーゼ交換・感染予防

協働性の高い内容：サービス提供時の様子【皮膚の状態・
ガーゼの汚染・精神状態など】の情報共有：急変時の体制や対応方法の確認（誰がどの役割を果たすのか意識する）

６．システム確立
システム確立チーム
確立チーム報告資料
チーム報告資料（一部）
一部）●関係者間の連携体制図●私の支援マップ●医療・介護連携シート（改訂版）※医療・介護連携シートのデータは無料配布しております。
ご希望の方は、事務局〔藤井寺市地域包括支援センター〕までご連絡ください。
（ＦＤなど必要）

関係者間の連携体制図

ステージ：

在宅時

入院時

民生委員・福祉委員

サービス事業者

医療･介護連携
シートは、全員FAX（担当になった事のお知らせ）

・医療系のサービス利用者
・病状不安定な方・対応困難な方については相談

急変時の対応について確認 (入院先の病院）

退院時

医療･介護連携シートをFAX

ケアマネ・サービス調整・退院時、かかりつけ医、サービス事業者への連絡
・カンファレンス日程調整

本人・家族（担当ケアマネであることのお知らせ・
退院時カンファレンスが必要な人は記入）

情報提供（基本情報）
退院に向けての調整
・カンファレンスの開催主催
・退院日の連絡病院

MSW
ケアプランの提供

退院時サマリー（退院情報提供書）

入院時診療情報

病棟看護師
退院調整看護師

かかりつけ医医師

退院時診療情報
処方箋・麻薬使用時の情報提供薬剤師

診療情報の提供

歯科医師

歯科衛生士

ご家族（

私の支援マップ）（

ケアマネジャー
ｃｖｖｎ

市）

℡

担当

℡
かかりつけ医

医師℡

様支援マップ℡
住所
かかりつけ医・歯科医

電話
医師

緊急連絡先

℡

℡
かかりつけ薬局

近所の人・友人

℡
名前

℡
作成日

年

月

日

民生委員・福祉委員

℡

名前

℡

～私の支援マップ～
藤井寺市 いけ！ネット作成
問合せ先：藤井寺市地域包括支援センター
電話 ０７２－９３７－２６４１

発信日：平成
返信日：平成年
年

医院・クリニック
診療所・病院

月
月

日
日

先生へ

様担当のケアマネジャーです。
□１
□２

□３

担当になった事のお知らせです。（返信は結構です。）
ご相談したい事があります。
□ 身体状況について

□

□

□ その他

担当者会議開催について

介護サービス利用について（（））

連絡及び報告※２・３については、（）月（

居宅介護支援事業所名
ＴＥＬ
Ｅ－ｍａｉｌ）日に利用者様の同意を得ている。

担当者名
ＦＡＸ

意見書記入医【連絡方法】【曜日・時間帯】【連絡事項】

医院・病院名

□ＴＥＬ
□ＦＡＸ
□面談
□Ｅ-mail① 診療時間中いつでも可② 希望曜日と時間帯□月 □火 □水 □木 □金 □土 の（）時頃

ご本人に関する事項やその他連絡方法がございましたらご記入ください。

主治医※お手数ですが、上記項目についてご記入いただき、返信いただきますようお願いいたします。

発信日：平成
返信日：平成年
年

歯科・薬局・ＭＳＷ

月
月

日
日

様へ

様担当のケアマネジャーです。
□１ 担当になった事のお知らせです。（返信は結構です。
）□２ ご相談したい事があります。

□３

連絡及び報告※２・３については、（）月（）日に利用者様の同意を得ている。

居宅介護支援事業所名

担当者名
ＦＡＸ

ＴＥＬ
E-mail
意見書記入医【連絡方法】□ＴＥＬ【曜日・時間帯】①②【連絡事項】□ＦＡＸ□面談□Ｅ-mail

いつでも可（営業または診療時間中）
希望曜日と時間帯□月 □火 □水 □木 □金 □土

の（

）時頃

ご本人に関する事項やその他連絡方法がございましたらご記入ください。

歯科・薬局・ＭＳＷ

氏名※お手数ですが、上記項目についてご記入いただき、返信いただきますようお願いいたします。

７．アンケート集計
アンケート集計●当日参加者数・・・・・・・・７３名●回答者数・・・・・・・・・・６１名（Ｎ）●回収率・・・・・・・・・・・８４％

問１：あなたの主な所属をお聞かせ下さい。
①居宅介護支援事業所

１２名

２０％

②サービス提供事業所

５名

８％

③診療所

１３名

２１％

④病院

１２名

２０％

⑤行政

２名

３％

⑥薬局

５名

８％

⑦地域包括支援センター

７名

１１％

⑧その他

４名

７％

無回答

１名

２％

６１名

１００％

①介護支援専門員

１８名

２９％

②医師

１１名

１８％

③歯科医師

３名

５％

④薬剤師

５名

８％

⑤介護福祉士（訪問介護員）

２名

３％

⑥看護師

１２名

２０％

⑦保健師

３名

５％

⑧ＭＳＷ

５名

８％

⑨社会福祉士

１名

２％

⑩その他

０名

０％

無回答

１名

２％

６１名

１００％

計
問２：あなたの主たる職種をお聞かせ下さい。

計

問３：地域医療・福祉・保健に関わる仕事をした経験年数をお聞かせください。
①０年～５年

１８名

３０％②６年～１０年

１０名

１６％③１１年～１５年

１１名

１８％④１６年～２０年

２名

３％⑤２０年以上

６名

１０％

無回答

１４名

２３％

計

６１名

１００％

問４：「システム確立チーム」が提案したシステム関係ついて①活用できる４９名

８０％②活用できない８名

１３％③分からない

０名

０％

無回答

４名

７％

６１名

１００％

計
◆自由記入
○医療・介護連携シートについての意見・直接ご意見を聞いたりなかなかできないので連携シートは利用価値があると思います。（先生もお忙しいのと、敷居が高いと感じるため）【ＣＭ】
・医療・介護連携シートを積極的に利用して情報交換をしっかりできれば良いと思う。
【ＣＭ】
・医療・介護連携シートはすでに使用しています。連絡内容、記入欄が小さくて、書きづらかったので、大きくなって良かったです。
【ＣＭ】
・ＦＡＸの様式が統一されているので分かりやすい。
【医師】
・サービス事業者（ＣＭ、Ｄｒ、以外）から、発信できる書式もあればいいと思う。
【看護師】○退院時連携についての意見
・退院時のケアマネの働きとして、ケアマネが病態を充分理解し、必要なケアプランを作る為には、過度のストレスがかかるのでは。
【医師】
・退院時、ケアマネ、家族だけでなく、往診Ｄｒ、訪看等取り巻くケアスタッフが出来るだけ集まってカンファレンスしたい。
【ＭＳＷ】
・退院に向けて、退院時カンファカンファレンスの適用は誰が決定するのか、考えるのか？ 病院関係者の理解、判断が重要と考える。
【看護師】○関係者間の連携体制図[もっと、こうしたら・・・]

・昨年身内が、ガン末期で在宅となる時、退院前に訪看からもカンファレンスに参加して頂き、家族の支えとなりました。緩和ケアの継続する為にも連携図に入れてはどうでしょうか？
【看護師】○関係者間の連携体制図 [これはよい・・・]
・各職種がどのような場面でどのように動かれているかを表をひとめ見て分かるので確認でき良いと思いました。
【ＣＭ】
・連携の状態を表や文字にして現して頂くことでより明確になっており、連携にもれがなく、スムーズに入退院ができると思う。【ＣＭ】
・意見があったようにケアマネの負担は多いとは思いますが、やはり中心的に活動をお願いしたいも過重にならないようにサポート必要【歯科医師】
・各種医療従事者による連携により、要介護者の支援の重要性がよく理解できました。【薬剤師】
・尾道方式を検討して藤井寺独自のシステムができているのは、高齢者に対する準備としては、
頼もしい感じがした。【薬剤師】
・病院の立場からもシステムが確立されると、流れがスムーズになりカンファレンスを実施しやすくなる。受け持ちＮＳ、主治医との連携がよく、病院でも次のステップに移しやすくなり、早い段階で方向性が決められるので、積極的に活用していきたい。【看護師】
・チームで検討されて、システムを作り上げようとするプロセスそのものが、連携を強めることにつながるだと感じました。【ＭＳＷ】

問５：「システム確立チーム」が提案した『私の支援マップ』について①活用できる５２名

８５％②活用できない

１名

２％③分からない

３名

５％

無回答

５名

８％

６１名

１００％

計
◆自由記入
○『私の支援マップ』[もっと、こうしたら・・・]

・サービス担当者会議で、ある程度記入できるのではないかと思います。一人暮らし、老夫婦 2人暮らしの方に、使用したいと思います。【ＣＭ】
・マップの中心に生年月日を入れてはどうですか？【看護師】○『私の支援マップ』[緊急時に役にたつ・・・]
・マップを利用することで、一目で関係しているチームがわかり、何かあった時にすぐにどこへ連絡していいのかわかるので、スムーズに連携がとれとても良いと思う。
【ＣＭ】
・誰もが見てもわかるので緊急時に役立つと思う【医師】
・対応に迷う場合、緊急時等 速やかに連絡がとれる【薬剤師】
・誰に連絡すれば良いのかがすぐに解り問題の解決に役立つと思います。
【薬剤師】○『私の支援マップ』[連携・ネットワークに、よい・・・]
・対象者にとって分かりやすいだけでなく、支援者が対象者の情報として持っておくことで、連携を強めることができると思います【ＣＭ】
・各支援者が連絡先を共有することでスムーズな情報提供が可能だと思いました。【ＣＭ】
・訪問歯科診療を実際に行った私の支援マップの必要性を感じました。【歯科医師】
・患者の情報が非常に分かりやすいシートだと思います。医療と介護の連携に役立つと思います。
【薬剤師】
・民生委員、福祉委員を近所の人などのインフォーマル資源が入っているのがよい。歯科医も、薬剤師も入っていて連携の意味が高い【社会福祉士】○『私の支援マップ』[独居の方によい・・・]
・独居のご利用者に地域の方々がどの程度関わっているかわかる。
【ＣＭ】
・独居の方に有益と思います。【医師】
・独居の方達にも安心できるものだと思います。【ＭＳＷ】○『私の支援マップ』

ご本人が安心・・・・多職種の方々のマップは、視覚的にも安心感が得られわかりやすいと思った。
【薬剤師】
・具体的に明示しておくことで本人の安心につながると思われる。また、関係機関同志がどこに連絡をすればよいかわかりやすい。【保健師】
・私の支援マップなどは、独居高齢者の見守り支援として、とても有効であり、使いやすそうに感じました。
【保健師】
・支援マップは当事者の方にとっても、支援者にとっても安心活用できるすばらしいものだと思います。【ＭＳＷ】○『私の支援マップ』[その他・・・]
・訪問介護事業所で参考にしたい。【訪問介護員（介護福祉士）】
・利用者様を中心に支援に関わる職種がひとめで分かりやすく感じました。【訪問介護員（介護福祉士）】
・一人暮らしの方に活用できる。数人活用しているが、良い評価を受けている。
【看護師】
・ひとめでわかる、支援者と連絡先

本当に安心です。ぜひ活用してほしいと思います。【看護師】
・ご本人も安心が得られると思いますが、多職種がみんな関わっているという安心感も持てると思いました。
【ＭＳＷ】

問６：「啓発チーム」の報告について①とても参考になった

３３名

５４％

②参考になった

２１名

３４％③あまり参考にならなかった

１名

２％

無回答

６名

１０％

６１名

１００％

計
◆自由記入
○ＰＲビデオ [楽しみです・・・]

・市民へも、知って頂くような PR ビデオの作成も良いことだと感じました。【ＣＭ】
・市民向けの PR ビデオ、絵にする事でわかりやすくなり良いと思う。
【ＣＭ】
・PR ビデオ楽しみにしています。【医師】
・ＰＲビデオをみたい。【看護師】
・ＰＲビデオが楽しみです。【ＭＳＷ】
・大学の学生さんの協力を得ておられるところが、素晴らしいアイデアだと思います。
【ＭＳＷ】
・とても内容の濃い発表でした。PR ビデオを楽しみにしています。【ＭＳＷ】○啓発や情報発信について
・この啓発が本人や家族にも伝われば良いと思いました。【ＣＭ】
・他の職種の方がどんな事をされているのか、取り組み等わからないことが多く、又話し合う機
会も少ないので、このような「啓発チーム」で情報を発信して頂ければありがたいです。【ＣＭ】
・PR ビデオをどのような場で利用して市民に伝えるかは色々と考える必要があると思う。
【ＣＭ】
・各々の専門職がどこまで通じるか実質は違うかもと思って現場に直接携わる人との温度差があるかもしれない。伝えたいことアピールしたいことはよく分かった。【薬剤師】
・社会で要介護者を見守る重要性がよく解りました。
【薬剤師】
・介護が必要となった、介護が新規申請の方への支援を迅速に考慮していきたい。【ＭＳＷ】
・啓発により、様々な方の協力を得ることができると思います。【保健師】

～ 事例検 討会 につい て～
問７：自身の職種の役割について、認識が異なっていると思うところはありましたか①認識が異なっていた

４名

７％

５１名

８３％

③わからない

３名

５％

無回答

３名

５％

６１名

１００％

②ほぼ同じ認識だと思った

計
◆自由記入

・専門分野、特に麻薬に関しては非常に情報も乏しいため、薬剤師との情報共有も必要と感じた。
【ＣＭ】
・自分自身の考え方が浅かったことに気づかされた。【ＣＭ】
・職種が違い考えも違い、違いがあって当たりまえ。それを話し合い出来る事が良い事だと思います。【医師】
・この事例に対する医師の意見は非常に説得力があり納得出来た。薬剤師の在宅医療に対する認識
は、皮相的であると感じた。もっと数多く深く、関わり認識を深めたい。
【薬剤師】
・事例については、ヘルパーとしての対応がむつかしいと感じている。
【訪問介護員（介護福祉士）】
・グループワークの初めには、職種の名前がでず、期待が薄い感じがしましたがグループワークの最後の方にはすごく期待されている感じがしました。
【ＭＳＷ】
・病院のことはすべて MSW にと思われていることがびっくりしました【ＭＳＷ】
・問７、問８については、事例検討の時間が短かったので“分からない”としましたが、他職種の方と検討できたこと、特に開業医の先生と意見交換できたことが、とても良かったです。【ＭＳＷ】

問８：他の職種の役割について、自身の認識が異なっていると思うところはありましたか①認識が異なっていた

９名

１５％

３７名

６０％

③わからない

６名

１０％

④その他

５名

８％

無回答

４名

７％

６１名

１００％

②ほぼ同じ認識だと思った

計
◆自由記入

・麻薬について、飲めば悪くなるというイメージが強い為、ほとんどの方で管理が不十分になるとの事であり、認識が異なっていた。【ＣＭ】
・知らない職種の役割や問題事も聞けて、普段耳に入ってこないようなことが聞けて良かったです。
【ＣＭ】
・医療（薬の管理や使用など）面で、知らなかった情報があり、とても分かりやすく、説明が聞けて良かった。
【ＣＭ】

・ＭＳＷが、退院前に家族の意見の統一や、在宅療養の継続の可能性を見極め、役割を担われているところが、知らなかった部分である。
【ＣＭ】
・ケアマネはもっと自分の役割を十二分にチャレンジしてほしい。【医師】
・職種が違い考えも違い、違いがあって当たりまえ。それを話し合い出来る事が良い事だと思います。【医師】
・ＭＳＷとケアマネの職種の役割を認識不足を実感しました。また、重要性を認識しました。【歯科医師】
・今までＭＳＷの方の具体的な内容を知らなかったが、とても大切な役割をになって居られる事を知りました。
【薬剤師】
・ＭＳＷの重要性（重症例ほど）【薬剤師】
・CM について：ターミナルという事で、本人家人の思いの聴取を主にということだったが、思いの聴取やそのアンケートは、Dｒ、訪問看護を含めたチームで行い、特殊に CM ががんばる事はない。それよりも、福祉用具やヘルパー導入、通院方法のプランニング、食事の調達など、展開の早さ、調整すべき種類の多さについていけるよう適切な時期に提供できるような事前の他機関への根回しなどがんばってほしい。【看護師】
・どんな事が出来るのか、役割について新しい発見があった。
【保健師】
・具体的な事例をもとにディスカッションできて、他職種がどのような思いで関わっているのかが分かった。※まだ現職での経験が少なく、自身の認識としては、「３」としました【保健師】
・歯科医師・歯科衛生士の役割期待ができる【ＭＳＷ】
・異なっていることはなかったが、もっと役割について知って深めれる所は、深めていくべきと思いました。【ＭＳＷ】

問９：次回、このような勉強会を実施した場合、出席したいと思いますか
①はい

４０名

６６％

②いいえ

２名

３％

無回答

１９名

３１％

計

６１名

１００％

～多くの職種の方にご参加いただきました～●自由記入欄（本日の勉強会に対してのご意見、『いけ！ネット』に対するご意見等自由にご記入ください。）○ケアマネジャー・いけ！ネットメンバーの皆様、大変お疲れ様でした。本日はとても有意義で又貴重な時間が持てました。ありがとうございました。顔の見える関係って良いですネ！
・医療ニーズの高い利用者さんの退院時、ケアマネの荷が重くなりすぎではないか？との意見を聞いて少し気持ちが楽になりました。
・色々な職種の方と意見交換ができてためになることがたくさんあった。
・今日の研修会は地域の医師や病院の看護師の参加が多く、それぞれの立場の知識などを知ることができ、とても勉強になった。
・地域の連携が利用者が在宅での生活を支えて行くうえで、大切なので、今後も続けてもらいたい。
・とても勉強になりましたが、グループワークは苦手です。グループワークをしなくてよいような研修なら出席したいです。
・多くの職種の方の参加により深みのある話し合いが出来ました。この様な会をする事は、とてもたいへんだったと思います。参加させていただきありがとうございました。
・他職種の方と１つの事例を通してじっくり討議できた機会が与えられことを感謝しています。もう少し他職種の方の意見を伺う時間があればと思いました。本日の事例で医療の専門知識の少ないケアマネのサポート的な研修があれば良いと思いました。知識面の不足を痛感しました。
・職種別の役割を、再認識できてよかったと思います。
・グループが良かったので、話し易かったです。Dｒとの交流はこれからもあるといいかなと思います。
・多くの人が参加できてよかったと思います。

○医師・ますますのご発展を期待しています。
・勉強になりました。それぞれの役割について理解が深まりました。
・今後の在宅訪問に活かせる会でありました。
・３回目となり、打ちとけた雰囲気はでてきたように思います。
・ケアマネの役割は重要であるが、病院にとっては MSW の役割が極めて重要
・地域医療に従事したばかりで、介護医療等勉強中ですが、他職種の方と一つの事例に対し問題点等を議論することができ、有意義な時間を持てました。ありがとうございました。
・すばらしい集いに大変参考になりました。

○歯科医師
・少子高齢化時代になり、独居老人の孤独死が問題になってくるかと思われます。介護サービス等を受けていない方で、ネットワークにのって来ない方の問題解決を図って行きたいと思います。
・本来の目的からは？かもしれませんが、多くの意見を聞くことができ良かったと思いました。

○薬剤師
・在宅介護において、各医療従事者と介護スタッフとの密な連携（できればチーム）がいかに重要であるかということがよく理解できました。
・事例検討会は、ワークショップの様に役割があって、制限時間内に多職種の方が意見を出し合えて、本当に有意義だった。種々のグループ発表では、的確な意見や考えさせられる意見もあってなかなかおもしろかった。また参加してみたいと思った。
・医療・介護連携シートを活用し、うまく歯車が廻る事で、より質の高い、介護、在宅生活が送れる事だと思います。介護者の方のケアも非常に大切だとも思います。みんなの意識を高めること
により充実した介護生活を送れる事と思います。
・ケアマネ、MSW さんの話と医師、看護師側の意見が強調し、特に違和感がなかった。司会の方のフォローがものすごく良くて、まんべんなく意見を引き出しておられ、感銘を受けた。

○介護福祉士（訪問介護員）
・先生の意見を、現在、このような事例に対してのお話が聞くことが出来良かったと感じている
・本日は参加させて頂きありがとうございました。いろんな事例に当たってもチームとして連携をとっていけるよう、今後も勉強していきたいと考えます。連携はとても重要ですが実際に取っていく難しさも感じました。利用者様に対し自分のなすべき事を再確認していきたいです。

○看護師
・白井教授の話が良かったです。開催日時も良かったです。
・他職種との方と話をする機会がもらえて良かった。
・今後もこのような機会を与えてほしいと思います・他の職種の方の意見がよく分かってうれしかったです。ケアマネさんの大変さもよくわかり、ぜひ、支えさせていただきたいと思います。ガンバリ過ぎず、他の職種になげかけて下さい。一緒に利用者さんを支え援助していきたいです。◎勉強会、次回も楽しみにしています。
・事例検討時、記入の仕方が分かりにくかった
・他の専門職の方の話や意見を聞けてとても有意義にな時間を過ごせました。
・ Dr と 話 が 出 来 た の が と て も よ か っ た 。 こ の よ う な 壁 を と っ ぱ ら っ て 話 せ る 機 会 が ほ しい！！！！！ どの職種の人も、個人の価値観は異なり、思いもさまざまと思う。それを知る場
は、とても大切で個人のひきだしをふやす作業を今後もイケ！ネットですすめていってほしい！！！
・今回の事例検討のように、医療ニーズの高い人のケアマネジメントは、医療優先になることや、今後の見通しを建てなければいけないことなど、ケアマネの負担が大きく今回にもいわれている
ように、このような連携をとることの大切さを日々痛感しています。このような会で同じ気持ち
をいろいろな職種の人々がもてるようになることこそ、大切だと思います。本日はありがとうございます。
・ケアマネジャーさんに対する負担は確かに大きいと思いました。病院から在宅への移行の際は、病院の MSW だけでなく退院を調整する Nｓも関わっていくことも大切だと考えました。歯車・連携・大切だと思います。色んな人々が支えると、もっと良い環境が整えられるのではないかと考えました。
・大変良い会でした。ケアマネジャーの支援は結果、利用者のためになる事なので、他職種、他団

体とこのような連携の会を通じて、ケアマネジャー支援をしてもらえるような機会をつくって欲しい（機会をつくりつづけて欲しい）○保健師
・医療・福祉・保健に関わる多職種が多く集まるため、顔の見える関係が出来る機会だと思った。
・事例を通して各種の役割を知ることができ良かったです。班分けが本当に多職種であるため、それぞれの役割を知ることができ勉強になりました。

○ＭＳＷ
・各チームがとても実のある活動をされているのに驚きました。とても充実している内容に、他市の MSW として学ぶことが多かったです。普段、特に連携がとりにくいと感じている開業医の先生が多数出席されていたこともとても良かったです。事例検討の時間がもっと長ければ良いのではないかと思います。
・市民に理解していただくためにもっと宣伝してください。
・多職種の方が出席されており、色々な意見が聞けてすごく勉強になりました。
・グループワークの職種の配置がとてもよかったと思います。それぞれ、専門の役割があるのです
が、役割は役割として区別しておきながら、知識はかぎりなく持っておくことが支援者として必要と思いました。
・歯科や薬剤師など、主だった専門職が全て集まり、ネットワークを作っていこうという気持ちが分かり、すごく良かったです。

８．いけ！ネット勉強会実行委員～ 一 言 メ ッ セ ー ジ ～介護保険が始まって 10 年、医療と介護の連携が必要と以前から言われてきましたが、なんとなく医療職との係わりに敷居が高く感じていました。皆さんの意見を聞き、ケアマネ
として同じ不安を抱えながら業務に係わっているという安心と、多職種とのネットワークの必要性を再確認出来ました。全てのケースの医療と介護の連携が必要ではあるが、まず、医療ニーズの高い・認知症で対応が困難等の利用者に対し、実践での取り組みをしていきたいと思います。連携の強化が高齢者を支える社会資源として、取り組まれ、藤井寺市の医療と介護の連携はすごいと思われるよう皆さんとがんばっていきたいと思います。
黒崎喜之（介護支援専門員）

多忙な医療従事者や介護従事者が月に一度集う。会長や事務局の牽引力なしにはありえないことです。その中に歯科医師という職種で参加させていただき参加者のモチベーショ
ンの高さ、多職種連携を本気で考え利用者のための連携を実現しようと言う気持ちや行動を母集団たる歯科医師の会員に伝える方法論に困惑しているのが現状です。まず自分の所属する集団をいけ！ネットに参加しているメンバーの意識に近づけることが第一目標です。
北島信彦（歯科医師）

医療とケアマネジャーの連携については、その必要性が感じられていても、なかなか取り組めていないのが現状です。そんな中、いけ！ネット活動を通じて、医師とケアマネジ
ャーが合同で会議をしたり研修会を行なうことで、少しずつ距離が近くに感じられるようになってきているように思います。また、連携の為のシステム作りを行なうことで、より一層、連携の強化を促していきたいと思っています。
木島真也（介護支援専門員）

最初は、いけ！ネットの話し合いに参加するだけでドキドキして何も言えませんでした。
今は、メンバーの皆さんとの話し合いを重ねた事で参加するのが楽しくなってきています。
連携していく為には各自が一歩踏み出すことが大事だと感じています。
ここでの輪を広げていけるように今後も頑張ります！！
森弘美（介護支援専門員）

介護保険法とともにケアマネジャーという職種が誕生して１０年。この間ケアマネジャ
ーの皆様はこれまでに経験の無い「保険給付の必要性・妥当性を明確にしつつ、介護サー
ビスを円滑に導入し、利用者の自立を支援する」という困難な業務に当たってこられました。
今後、より重要性が増す多職種連携では、「自分の職種の役割は何か」が問われますが、行政もその役割を再認識し連携の中で役割を果たしたいと思います。
清水哲夫（高齢介護課）

職種も違うし、職場も違う。違うことだらけなのに、違って当たり前なのに、気がつけばひとつになっている。団結できている。これはスゴイこと。このスゴイことを多くの人に実感してもらい日常業務で反映すること、このスゴイことが普通になることが私の目指すところです。
前原

由幸（社会福祉士）『医療との連携』ということで相談した一人の医師の声掛けから始まり、いけ！ネットが設立。それぞれの専門職が同じ目標に向かって話し合い、一つの目的を達成する事ができ嬉しい気持ちで一杯でした。また、事例検討会では、多職種の方々が、利用者様の事を考え、真剣に意見を交わされている光景に本当に感動でした。今後も、現実的に業務に活かせる藤井寺方式様の連携体制ができる事を願い、関係者と一緒に頑張っていきたいと思います。
川村恵子（主任介護支援専門員）

交流会や勉強会など大きな催し物をするたびに、皆さんが自分ができることは何でもするよと言って下さり、机を並べたり資料を配布したりとメンバー全員で協力しています。
ごく自然に冗談を言いながら作業ができるそんな関係性が、毎月の会議やこうした手作りの催し物を協働することで培われていくのだという事が実感できた嬉しい勉強会になりました。感謝いたします。連携も少しずつの積み重ねのなかで育てたいと思います。
東瀨戸久子（主任介護支援専門員）

連携とは、利用者・家族が安全・快適に過ごすために、自分は利用者・他職種に対して何が出来るのかを考えることから始まると思います。そのためには、他職種の役割を知り、協働する姿勢が大切だと思います。そのきっかけ作りとして、今回の勉強会を通して他職種同士で意見交換が出来たことは、協働への大きな一歩であると実感しました。サービスを利用する側も提供する側も後押しできる会として、さらに進化し、在宅生活の快適を皆さんと一緒に追求していきたいと思います。
中村浩美（訪問看護師）

９.いけ！ネット メンバー
氏

役 職
1

備考

医師

事例検討チーム

2

園部 鳴海

医師

システム確立チーム

3

兵埜 芳夫

歯科医師

システム確立チーム

北島 信彦

歯科医師

啓発チーム

5

福永 敬三

薬剤師

啓発チーム

6

武村 稔

薬剤師

事例検討チーム

7

山本 宏一

薬剤師

システム確立チーム

8

山木 壽江

ＭＳＷ

啓発チーム

9

市川 幸世

ＭＳＷ

事例検討チーム10

尾古貴 智実看護師

事例検討チーム

11

吉田 久美

看護師

システム確立チーム

●

中村 浩美

看護師

啓発チーム

●

木島 真也

介護支援専門員システム確立チーム

●

黒崎 喜之

介護支援専門員事例検討チーム

河相 淳

介護支援専門員システム確立チーム

介護支援専門員事例検討チーム

副会長

12
13

副会長

14

●

職 種

数尾 展

4

会長

名

●

15
16

●

森

17

●

清水 哲夫

高齢介護課

システム確立チーム

18

脇

ｺﾐｭﾆﾃｨｰｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ（福祉課）

啓発チーム

19

増井 香名子

社会福祉士（保健所）システム確立チーム

20

濱田 有加里保健師（保健所）

啓発チーム

21

乾

保健師（健康課）

22

辻 温子

歯科衛生士（健康課）

●

前原 由幸

社会福祉士

啓発チーム

●

川村 恵子

主任介護支援専門員

システム確立チーム●

東瀨戸 久子主任介護支援専門員

事例検討チーム

田中 光子

介護支援専門員

啓発チーム

23
24
25
26

事務局

弘美
裕子

倫子

●は、いけ！ネット勉強会実行委員

【発 行 元 】
医療・ケアマネネットワーク連絡会（いけ！ネット）
事務局：藤井寺市地域包括支援センター〒583-0035 藤井寺市北岡１－２－８
電話 ０７２－９３７－２６４１
FAX ０７２－９３７－２６４３