ⅢMesh‑plug 法

5

宮崎恭介＊

広津順＊＊

では，鼠径部に立体型メッシュを使用することははじめに術後疼痛や異物感を引き起こすために推奨されて

Mesh‑plug 法は Rutkow らが 1989 年に考案しおらず，Mesh‑plug 法はいまや否定された術式

た tension‑free の鼠径部ヘルニア修復術で，ヘルの 1 つとなってしまった感がある 4）。したがって，ニア門をプラグ型メッシュで閉鎖し，鼠径管後壁著者が考える現在の Mesh‑plug 法の適応は，腹1）を平坦型メッシュで補強する術式である 。それ

膜前腔の剝離が困難な鼠径部ヘルニアで，ヘルニに使用されるポリプロピレンメッシュは，1993ア門が限局している症例としている。代表的な症

年に PerFix Plug（Bard 社製）として発売され例は前立腺癌に対する前立腺全摘術後の間接鼠径た。日本では 1994 年に本邦初の形状付加型メッヘルニアや再発鼠径部ヘルニアであろう。

®

シュとして発売され，今日に至るまで最も長く使

今回著者は，前立腺全摘術後の間接鼠径ヘルニ用されているメッシュである。著者は 1995 年か

アに対する Light PerFix ® Plug を用いた Mesh‑ら本法を開始し，1996 年に 32 例の手術成績をplug 法について，術中写真を用いて解説する。

報告して以来 ，25 年間の長きにわたってこの2）メッシュを使い続けている。
一方，日本では現在，20 種類以上の形状付加

1Ⓡ

Light PerFix Plug型メッシュが発売され，筋恥骨孔すべてを補強すLight PerFix ® Plug（メディコン社製）（図 1）るメッシュが主流となっている 3）。また，Inter-は従来の PerFix ® Plug に比べて，より large porenational Guidelines for groin hernia management

で light weight なポリプロピレンメッシュである
ため，メッシュと生体組織との異物反応が少なく，

Mesh-plug 法間接鼠径ヘルニア
前立腺全摘術

術後の疼痛や異物感が軽減されることが期待されている 5，6）。
ヘルニア門に挿入する Plug と鼠径管後壁の補Kyosuke MIYAZAKI. みやざき外科・ヘルニアクリニック＊＊Jun HIROTSU. ひろつおなかクリニック＊

手術 第 75 巻第 4 号

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Ⅲ 5 Mesh-plug 法abcde

図 1. Light PerFix® Plug の種類a）S サイズ（高さ 2.5×直径 3.4 cm） b）M サイズ（高さ 3.3×直径 3.9 cm）
c）L サイズ（高さ 4.1×直径 4.8 cm） d）XL サイズ（高さ 3.8×直径 5.1 cm）
e）Onlay patch（5.9×13.7 cm）

強に用いる Onlay patch（5.9×13.7 cm）がセッ

ニアや再発直接鼠径ヘルニアなど限られた症例でトになっている。Plug のサイズはヘルニア門のある。

大きさに合わせて，S サイズ，M サイズ，L サ

また，Ⅲ型（大腿ヘルニア）も Mesh‑plug 法イズ，XL サイズの 4 種類がある。通常，当院での良い適応であるが，これは Plug・大腿法としは高さ 3.3 cm，直径 3.9 cm の M サイズを使用て他の論文で解説しているため 7），ここでは省略している。

する。

2

手術適応

3

麻酔方法

当院での Mesh‑plug 法の手術適応は下腹部の酸素・亜酸化窒素混合ガスとセボフルランによ開腹術の既往があり，ヘルニア門が限局している

る閉鎖循環式全身麻酔（マスクまたはラリンゲア症例としている。すなわち，前回手術のために腹ルマスク）に，プロポフォールによる静脈麻酔を膜前腔の剝離が困難であり，かつ，日本ヘルニア投与し，さらに，局所麻酔を併用するバランス麻学会の鼠径部ヘルニア分類でⅠ‑2 型（間接鼠径酔で行う。

ヘルニアでヘルニア門が 1 cm 以上 3 cm 未満），局所麻酔は，エピネフリン含有塩酸リドカイン

Ⅱ‑1 型（直接鼠径ヘルニアでヘルニア門は 3 cm

（1 ％ E キシロカイン ®）20 mL と塩酸ブピバカ未満，ヘルニア門の中心が内側にあるもの）としイン（0.25％マーカイン ®）20 mL を混合し，さている。これらに相当する鼠径部ヘルニアとは， らに生食水 60〜100 mL で希釈し局所に注入す
前立腺癌に対する前立腺全摘術後の間接鼠径ヘル
002

N25-宮崎恭介先生.indd 2る。
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cba

図 2. 右間接鼠径ヘルニアでの皮膚切開
ロボット支援下前立腺全摘術後の右間接鼠径ヘルニアa）上前腸骨棘 b）中点 c）恥骨結節右側縁以上の麻酔方法は，術中に確実な鎮静と鎮痛が得られ，かつ術後の覚醒が早いため，鼠径部ヘルニアの日帰り手術に適している 8）。

4ab

手術手技

前立腺癌に対するロボット支援下前立腺全摘術
後 の 間 接 鼠 径 ヘ ル ニ ア（60 歳 代， 男 性， 右 側，Ⅰ‑2 型）について解説する。

A 皮膚から外腹斜筋腱膜までの操作
臍上部および臍の左右に，ロボット支援下手術の手術創がある。皮膚切開は上前腸骨棘と恥骨結図 3. 腸骨下腹神経と腸骨鼠径神経の間で内腹斜筋下縁を切離
腸骨下腹神経と腸骨鼠径神経の間で内腹斜筋下縁を切離する（破線矢印）。
a）腸骨下腹神経 b）腸骨鼠径神経節右側縁を結んだ線の中点より内側に，皮膚割線に沿った 5 cm の斜切開とする（図 2）。キャンを走行する腸骨鼠径神経の間で，内腹斜筋下縁をパー筋膜を切開し，浅腹壁動静脈を必ず結紮切離切開する（図 3）。この位置は内鼠径輪の直上でする。スカルパ筋膜を切開し，外腹斜筋腱膜と外あり，ここで内精筋膜に包まれたヘルニア囊と精鼠径輪を十分に露出する。外腹斜筋腱膜を切開し，管・精巣動静脈を露出し，それをテーピングし，鼠径管を開放する。

1 つ目のテーピングとする（図 4）。次に，内鼠径輪の足側で腸骨鼠径神経，精巣挙筋，そして外B 鼠径管内の操作

精巣動静脈と陰部大腿神経陰部枝をテーピングし，内腹斜筋上を走行する腸骨下腹神経と精巣挙筋

2 つ目のテーピングとする（図 5）。この 2 本の手術 第 75 巻第 4 号

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Ⅲ 5 Mesh-plug 法a＊b

図 4. 1 つ目のテーピング
ヘルニア嚢と精管・精巣動静脈のテーピング（＊）

図 5. 2 つ目のテーピングa）1 つ目のテーピング〜ヘルニア嚢と精管・精巣動静脈b）2 つ目のテーピング〜腸骨鼠径神経，精巣挙筋，外精巣動静脈，陰部大腿神経陰部枝＊

図 6. 鼠径管後壁の露出
十分に露出された鼠径管後壁の横筋筋膜（＊）
図 7. 内精筋膜の切開
内精筋膜下に局所麻酔液を注入し，それを切開する（破線矢印）。
＊

テーピングを腹側に牽引して，鼠径管後壁の横筋筋膜を恥骨結節まで十分に露出する（図 6）。内精筋膜の下に希釈した局所麻酔液を注入して内精筋膜を切開し，ヘルニア囊と精管・精巣動静脈とを 剝 離 す る（図 7）。 ヘ ル ニ ア 囊 は 開 放 せ ず に，内鼠径輪まで高位剝離を十分に行う（図 8）。

図 8. 高位剥離が終了したヘルニア嚢
十分に高位剥離されたヘルニア嚢（＊）

C 腹膜前腔の剥離操作
前立腺癌術後の間接鼠径ヘルニアでは，内鼠径輪の内側から足側は強固に癒着瘢痕化しているが，004

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＊

図 9. 内鼠径輪へのガーゼ挿入
内鼠径輪にガーゼを挿入し，Plug を挿入するスペースを確保する（＊）
。

図 10. 内鼠径輪への糸掛け
内鼠径輪の横筋筋膜切開縁に 3-0 ナイロン糸を 4 針，糸掛けを行う。

＊

図 11. Light PerFix® Plug への糸掛けLight PerFix ® Plug，外側ペタルの開放端に 3-0 ナイロン糸を通す。

図 12. 内鼠径輪に挿入された Light PerFix® Plug
内 鼠 径 輪 か ら 腹 膜 前 腔 に 留 置 さ れ た Light PerFix ®
Plug（＊）

内鼠径輪の内側で横筋筋膜を慎重に切開して下腹D Light PerFix Ⓡ Plug の選択と挿入

壁動静脈を必ず同定する。下腹壁動静脈が露出し内鼠径輪にガーゼを挿入した状態で，内鼠径輪たら，それ以上背側への剝離は腹膜損傷の危険がの横筋筋膜切開縁に，3‑0 ナイロン糸を 4 針，糸あるため行わない。次に，内側から頭側，外側で掛けを行う（図 10）。次に，Light PerFix ® Plugの横筋筋膜の全周切開を行う。この場所では腹膜（M サイズ）を選択し，外側ペタルの開放端に前腔の癒着は少なく，通常通りの切開を行うこと3‑0 ナイロン糸を通しておく（図 11）。ガーゼをができる。内鼠径輪での横筋筋膜の全周切開が完そっと抜き，ヘルニア囊が反転された状態で内鼠了したら，ヘルニア囊を腹腔側へ反転させて，内径輪に Light PerFix ® Plug を挿入する。Plug の鼠径輪にガーゼを挿入し，内鼠径輪の周囲のみ， 開放端が横筋筋膜の下，つまり，腹膜前腔に留置
腹膜前腔の剝離を慎重に行い，Plug を挿入するされていることが確認できる（図 12）。最後に，スペースを確保する（図 9）。

ナイロン糸を順に結紮し，Plug で内鼠径輪を完手術 第 75 巻第 4 号

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Ⅲ 5 Mesh-plug 法

5a考察

1990 年代はじめから，日本では組織縫合法から tension‑free 修復術への移行が進んだが，欧米
bと違い Lichtenstein 法よりも Mesh‑plug 法の普及 が 早 か っ た。 そ し て 1990 年 代 後 半 に は，Mesh‑plug 法はメッシュによる tension‑free 修
復 術 の 代 表 格 と な っ た。 著 者 は 2001 年 に，

Mesh‑plug 法が Bassini 法に比べて術後疼痛が少図 13. Onlay patch の展開
鼠径管後壁に展開された Onlay patch。スリット部のみ 1 針縫合固定する。
a）精管・精巣動静脈のテーピングb）腸 骨鼠径神経，精巣挙筋，外精巣動静脈，陰部大腿神経陰部枝のテーピング

なく，再発率が低いことを報告している 10）。しかしその後，Mesh‑plug 法後のさまざまな合併症が報告されるようになり 11），ついには 2018 年に発表された International Guidelines for groin

hernia management によって，立体型メッシュによる修復術が否定されたことにより 4），Mesh‑全に閉鎖する。

plug 法 は そ の 存 在 意 義 を 急 速 に 失 っ て い っ た。
E Onlay patch の展開

しかし，Lichtenstein 法ではヘルニア門の閉鎖にOnlay patch は 5 . 9×13 . 7 cm と 大 き い た め， 不 安 が あ り， ま た，TAPP 法（transabdominal
鼠径管後壁の広さに応じてトリミングし，スリッpreperitoneal approach） や TEP 法（totally ex-トを作成する。このスリットに精管・精巣動静脈

traperitoneal approach）などの腹腔鏡下鼠径ヘルのテーピングと腸骨鼠径神経，精巣挙筋，外精巣ニア修復術も難しい症例が存在する。その典型例

動静脈，そして陰部大腿神経陰部枝のテーピングが前立腺癌に対する前立腺全摘術後の間接鼠径ヘを通し，鼠径管後壁の横筋筋膜から内腹斜筋前面ルニアであり，著者はここに Mesh‑plug 法の存にかけて Onlay patch を展開，スリット部のみを在意義があると考えている。

3‑0 バイクリルプラスで 1 針縫合固定する（図前立腺癌に対する前立腺全摘術後の間接鼠径ヘ13）。これにより，陰部大腿神経陰部枝は Onlay

ルニアでは，開大した内鼠径輪の内側から足側はpatch の上を走行することになる。Onlay patch

強固に癒着瘢痕化し，腹膜前腔の剝離はきわめての周囲組織への縫合固定は一切行わない。

困難である 12）。著者は瘢痕化した内鼠径輪でのヘルニア囊の高位結紮術や内鼠径輪縫縮術は不十F 閉

創分な閉鎖となりやすく，それが必須の術式である

外腹斜筋腱膜は 3‑0 バイクリルプラスで連続Lichtenstein 法は適さないと考えている。やはり，縫合閉鎖し，皮膚は 4‑0 バイクリルプラスで真内鼠径輪での横筋筋膜の全周切開を行い，ヘルニ

皮水平マットレス連続縫合を行い，皮膚表面接着

ア囊を反転させて Plug を挿入し，横筋筋膜の下剤（ダーマボンド：ジョンソン・エンド・ジョンに Plug を留置する腹膜前修復術とすることで，9）ソン社製）を塗布する 。

内鼠径輪の完全閉鎖がされる術式が良いと考えている。その意味で，Mesh‑plug 法こそが，前立006

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腺癌に対する前立腺全摘術後の間接鼠径ヘルニアの最も良い術式であると考えている。

おわりにMesh‑plug 法は数ある鼠径部切開法の 1 つのオプションとして，今でも知っておく価値のある術式である。決して，否定された術式ではない。
文献1）Rutkow IM, et al : “Tension‑free” inguinal herniaorrhaphy : A preliminary report on the “ mesh plug ”technique. Surgery 114 : 3‑8, 19932）宮崎恭介ほか：Mesh‑plug 法による成人鼠径ヘルニ
ア 修 復 術 の 検 討． 日 臨 外 医 会 誌 57 : 1872‑1876,
19963）宮崎恭介：鼠径部ヘルニア修復術に用いる形状付加型 メ ッ シ ュ の 種 類 と 特 徴． 臨 外 71 : 1194‑1200,
2016

手術 第 75 巻第 4 号

N25-宮崎恭介先生.indd 74）The HerniaSurge Group : International guidelines forgroin hernia management. Hernia 22 : 1‑165, 20185）Cobb WS, et al : The argument for light weight polypropylene mesh in hernia repair. Surg Innov 1 : 63‑
69, 2005
6）広津 順ほか：【腹部ヘルニア手術のすべて】成人の鼠径部ヘルニア メッシュプラグ法．手術 72 : 999‑
1004, 20187）宮崎恭介：大腿ヘルニア手術．臨外 61 : 355‑359,2006
8）宮崎恭介：メッシュ法─ TIPP 法．冲永功太 監：松本純夫ほか編：鼠径部ヘルニアの手術．へるす出版，
p250‑260, 20189）宮崎恭介：結び目の目立たない真皮水平マットレス
連続縫合．臨外 64 : 670‑671, 200910）Miyazaki K, et al : Comparison of Bassini repair andmesh‑plug repair for primary inguinal hernia : A retrospective study. Surg Today 31 : 610‑614, 2001
11）LeBlanc KA : Complications associates with the plug‑and‑patch method of inguinal herniorraphy. Hernia
5 : 135‑138, 2001
12）長浜雄志ほか：前立腺癌術後のヘルニアの特徴および治療戦略．臨外 74 : 1316‑1322, 2019007

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