2015 年 6 月 25 日

総1

渡邉＝心房細動の病態と抗凝固療法の実際

説

心房細動の病態と抗凝固療法の実際
渡 邉 英 一 ＊１．はじめにしており、今日、日本では 100 万人に達しようと

2～5%/年している。心房細動は治療不要な不整脈とされた時代があったようだが、血栓症や心不全の合併な

理法を身につけておきたい。
２．心房細動の基礎疾患
心房細動にはさまざまなリスク因子が存在し、これらのリスク因子の上に成り立つ疾患である（図１）１ )。このため、心房細動に遭遇したら、症

図1

危険因子
遺伝
喫煙
糖尿病

り、循環器を専門としない場合でも心房細動の管

慢性閉塞性肺疾患された。心房細動はもはや common disease であ

心房細動～ 100 万人
睡眠呼吸障害
心不全
加齢
高血圧
アルコール
過度な運動
心筋梗塞
弁膜症
甲状腺

どにより予後不良な不整脈であることが明らかに

血栓症

心不全

人口の高齢化ととともに、心房細動患者は増加

心房細動の危険因子と合併症

心房細動は、さまざまな危険因子の上に成り立つ心房の変性疾患であり、わが国では加齢と高血圧の影響が多い。心
房細動は一定の頻度で心不全や血栓症を併発する。また認知症との関連も深い。

状の改善や抗凝固療法の適応を考えるとともに、基礎疾患が隠れていないかどうかを確認する

心房細動（例：高血圧があれば十分な降圧を図るなど）（図２）２ , ３ )。心房細動の分類法を示す（図３）。時期
的な分類としては、自然発症と自然停止を特徴とする、発作性心房細動として発生することが多い
が、これが年次約５ % のスピードで持続性、永続性へと進行し、これとともに心不全の合併率が上昇する（図４）４ )。これまでの研究で心房細動になると死亡率や入院頻度が上昇することや、経過とともに心機能が低下する、などが報告されている（表１）３ )。また、心房細動と悪性腫瘍の関連を示唆する報告も多い５ )。
アルコールと心房細動の発生には重大な関係がある。機序は不明だが、自律神経バランス、脱＊藤田保健衛生大学循環器内科（わたなべ えいいち）

12誘導
心電図など

症状と
重症度評価

抗凝固療法

塞栓症
リスク評価

ワルファリン
新規抗凝固薬なし

レート治療とリズム治療

心房細動タイプ分け症状

レート治療±
リズム治療
カテーテル
アブレーション

基礎疾患（合併症）治療

紹介受診

ACE/ARB
β遮断薬
スタチン

図 2 心房細動管理法アルゴリズム 3）
心電図診断の後に抗凝固療法、症状改善のための抗不整脈薬の投与とカテーテルアブレーションを考慮する。また、同時に基礎疾患の有無を検討し、それに対する治療も行う。
ACE：アンジオテンシン変換酵素阻害薬、ARB：アンジオ
テンシン II 受容体阻害薬。

2

渡邉＝心房細動の病態と抗凝固療法の実際

２．解剖学的な分類

発作性心房細動
持続性心房細動
長期持続性心房細動
永続性心房細動

Vol.27No.1

水、アルコール代謝産物が心房細動をおこす、な

心房細動の分類
１．時期的な分類

明日の臨床３．症状による分類

弁膜症性心房細動
非弁膜症性心房細動

症候性心房細動
無症候性心房細動

どが考えられている。時間をかけてゆっくり飲むのではなく、短時間に多量飲酒（３杯以上／日）をすると心房細動の発症率が上がる。また、中程度（１－３杯／日）の飲酒であってもアルコール度数

図３の高い酒を飲むとリスクが増加する６）。過度な運

心房細動の分類

弁膜症性心房細動はリウマチ性僧帽弁狭窄症、人工弁（機械弁と生体弁を含む）置換後をさす。塞栓症の予防のために、ワルファリンによる厳格な抗凝固療法が必要となる（図 14 参照）。

動も心房細動と関連が深い。自転車競技や長距離走（市民マラソンなども含む）を長く行うと発生率が上昇する。
３．心房細動の症状と QOL

心房細動の最初のエピソード
発作性

心房細動には、動悸や息切れなどの症状を自覚する症候性心房細動と、症状を自覚しない無症候性心房細動がある（図３）。無症候性心房細動は心（48時間以下）

房細動の 15 － 30% を占めるとされる ７ , ８）。無症

持続性

候性心房細動患者は医療機関を受診することが少（7日以上又は除細動を要する）

ないため、診断・治療がなされず、脳梗塞や心不長期持続性全を発症してはじめて診断に至ることがある。心

（＞1年）

永続性

（患者容認）

図4

心房細動の進行 2）

心房細動の多くは発作性（48 時間以内に自然停止する）、持
続性、長期持続性、永続性へと進行していく。持続性は 7日以上持続しており、電気ショックや抗不整脈薬の投与を行うことによって洞調律に戻るものをさす。罹患歴が 1 年を超える長期持続性となるとアブレーションの成功率が低下する。永続性は洞調律維持の処置をしても心房細動に戻ってしまうもので、患者が心房細動を容認した場合をさす。心房細動の診断がなされた時点で永続性心房細動となっている場合もある。

房細動の症状は多彩であり、動悸や脈の不整だけ
でなく、胸痛や失神も症状の一つとしてあげられる７）。無症候性心房細動の特徴として、男性に多い、基礎疾患が少ない、症候性心房細動に比べて予後が良いことが報告されている８）－ 10）。
心房細動患者の QOL は年齢や性別などを調整した洞調律患者と比較すると低下しており、さらに、心房細動の発作回数が増加するほど QOL は低下する 11）。症状の有無が入力できる伝送心電計を用いて無症候性心房細動の頻度と QOL の関連を調べた最近の研究では 12）、無症候性心房細動

表1転帰

心房細動と臨床転帰 2）
心房細動による影響

総死亡

2 倍に上昇脳卒中

発症率が上昇し、また、重篤である

入院頻度が増加する

QOL と
運動耐容能

バリエーション大（無症候性～重篤な動悸）

左室機能低下バリエーション大（影響なし～頻脈誘発性心筋症）

においても QOL が低下していることが明らかとなった。
４．心房細動の診断
永続性心房細動は、心房細動が常に出現しているので心電図をとれば直ちに診断がつく。しかし、発作性や持続性心房細動では発作が出ていな
い時に記録すると洞調律と診断されてしまう。特に、無症候性であれば心電図をとる機会が少ない
ので、診断は困難である。心房細動に伴う合併症を考えると、早期診断と合併症の予防治療が開始

2015 年 6 月 25 日

3

渡邉＝心房細動の病態と抗凝固療法の実際されることが望まれる 13）。携帯心電図は発作頻度

５．心房細動治療が低い不整脈の診断に対して有効である。携帯心（1）リズム治療とレート治療

電図は２種類に大別され、一つはホルター心電図

心房細動により不快な症状がある場合には I 群のように連続記録をするもので、他はイベント発薬、または III 群薬の抗不整脈薬で洞調律維持を

生時のみ間欠的に短時間心電図記録をする、いわ図る「リズム治療」を行う（図 5）。投与前に肝機能ゆるイベント心電図である。発生頻度の低い不整や腎機能を調べるとともに、I 度房室ブロックや脈を診断するには、イベント心電図のほうがホル

QRS 幅の拡大があるときは投与量を減じる。まター心電図に比べ対費用効果が高い。

た、I群薬は陰性変力作用があるので心機能が低下している症例や、心不全の既往のある症例には投（1）連続的評価法

与を控える。近年は、心機能の保たれた心不全

ホルター心電図は 24 ～ 48 時間を１単位としてが増加しているため注意が必要である。発作回

連続心電図記録を行うものである。最近では失神数が少ない心房細動では、発生時に頓用で I 群薬や動悸の原因診断のために植込み型心電用デーを使用するとよい（pill-in-the-pocket 療法）。同時

タレコーダ（implantable cardiac monitor（ICM））に、軽い安定剤を服用すると症状軽減に役立つが用いられることがある。これは胸骨左下縁の皮（cocktail 療法）。発作の出る時間が決まっている

下に植込み、約３年にわたって心電図を連続監視ような症例では、発生の１時間ぐらい前に内服さし、事前に設定した異常所見を検出すると自動記せる（就寝中に出る場合は寝る前など）。心房細動録を行う機器である。筋電図を心房細動と誤認識の発生により心不全に陥るような症例では III 群

することがある。脳卒中患者においてホルター心薬を使用するか、あるいは、カテーテルアブレー

電図と ICM の心房細動検出率を比較した研究がションを考慮する。

ある 14）。441 例の脳卒中入院患者をホルター心電図とICMにランダムに割付けて、12ヵ月にわたっ

心機能・
腎機能正常

夜間発症・
若年者

AF
時頻脈

腎疾患

心不全

フレカイニドピルシカイニド
プロパフェノン

シベンゾリンジソピラミドプロパフェノンアプリンジンプロパフェノン

アミオダロンて観察を行った。ホルター心電図の心房細動検出率は 2.0% であったが ICM では 12.4% と高く、これより ICM の有用性が示された。

ベプリジル（2）間欠的評価法

ベプリジル
＋β遮断薬

間欠的評価法としてイベント心電図がある。この心電図は電極を前胸部に貼付し、長期間携帯する（数週－数か月）。患者が症状を自覚したときイ
ベントボタンを押すか、あるいは事前に設定された条件の不整脈が発生すると心電図がメモリされる（ループ型）。この機種は意識消失など、発作の出現する前から心電図が記録される。入浴前後で患者自身が電極を張り替えなければならない。最近では、発作の自覚時に記録器に併設されている
電極を胸部や手指の皮膚に当てて作動させるイベ
ント記録器が汎用される（非ループ型）。また、小さな心電計を胸壁に張り、スマートフォンに飛ばして心電図が確認できる機器も開発されている。

フレカイニドまたはピルシカイニド＋ベラパミル

図５

洞調律維持治療（リズム治療）基礎疾患や発症のパターン別に薬剤を分類した。心機
能・腎機能正常患者では強い I 群薬（Ic 群：フレカイニド、
ピルシカイニド、プロパフェノン）が使用可能である。心機能・腎機能正常でも高齢者には 1 ／ 3 ～ 1 ／ 2 量を使用する。迷走神経緊張が高くなる夜間に発症するもの（特に若年者）では抗コリン作用を有するシベンゾリン、ジソピラミドが有効である。心房細動になると頻脈傾向になり症状が強い場合には、β遮断作用をもつプロパフェノンか、
ベラパミルの併用を行う。ベプリジルは脈拍減少作用が強
いが、時に QT 延長を引き起こしてしまうので、この際はβ遮断薬と併用するとよい。β遮断薬は徐脈を助長するよ
うに思えるが、β遮断薬によって心室の再分極過程の不均一性が改善するのでトルサードポアンツの発生抑止に役立つ。腎疾患を有する場合は肝代謝の薬剤が勧められるが、洞調律維持効果は強くはない。透析患者においては、水分、体重や電解質の管理を行っても心房細動によって透析困難となる場合には（成功率は劣るが）カテーテルアブレー
ションを行う。洞調律維持目的でジギタリスを単剤投与することはガイドラインでは勧められない。AF：心房細動。

4

渡邉＝心房細動の病態と抗凝固療法の実際

明日の臨床

Vol.27

No.1

労作にともなう心拍の過剰な上昇をおさえる
治療を「レート治療」という。ジギタリス、Ca 拮抗

心房細動

カテーテルアブレーション

洞調律

薬、β遮断薬が用いられるが、私は、高齢者には Ca 拮抗薬かβ遮断薬を、また、若い人にはβ遮断薬を用いることが多い。レート治療で使用される Ca 拮抗薬は非ジヒドロピリジン系のベラパ
ミル（ワソラン）か、ジルチアゼム（ヘルベッサー）
である。ベラパミルの利点は、半減期が短いので蓄積性が少なく、β遮断薬に比べて心拍数抑制効
果が強くないので、高齢者に向いていることである。朝と昼に内服させ、夜は投与しない。β遮断薬の利点は、心拍数抑制効果が強いこと、１日

図6

カテーテルアブレーション

カテーテルアブレーションは抗不整脈より洞調律維持効果が高い。心房細動では心房の中を電気信号がさまよっている状態（リエントリー）であるが（左図）、カテーテルアブ
レーションによって左房と肺静脈の接合部付近を線状に焼灼することにより（中図）、リエントリー回路が遮断され洞調律に復する。

１回の内服でよいこと、基礎心疾患のある場合る。これまでは抗不整脈薬を使用しても症状が緩は、突然死予防効果があることである。β遮断薬

和されない発作性心房細動がメインであった。最は、低用量から緩徐に増量すると過度な徐脈や心近は、抗不整脈薬の使用歴は問わず、また、発作不全悪化が防げる（例：カルベジロール 1.25 － 2.5

性だけでなく持続性であっても症候性であれば施㎎／日から開始、ビソプロロール 0.625 － 1.25 ㎎

行するようになってきた。また、心房細動が発生／日から開始）。心拍数抑制効果はカルベジロー

すると心不全を合併するような頻脈誘発性心筋症

ルよりビソプロロールの方が強い。最近ビソプロ

も適応になってきた。カテーテルアブレーション

ロールの貼付剤が使えるようになったが（適応はの基本術式は、４本の肺静脈と左心房の接合部を高血圧のみだが）、経口剤に比べて心拍数抑制作

円周状に焼灼する「拡大肺静脈隔離術」である（図用が長く続くと言う患者があった。次に目標心拍６）。これでも発作が再発する場合には上大静脈数であるが、安静時の心拍数に目標値はなく、軽―右房接合部なども追加焼灼を行う。最近は高温

度労作時に 110 ／分以下ぐらいであればよいとさではなく、低温（マイナス80度）に維持したバルー

れる 15）。しかし、頻脈になると心不全を起こすよ

ンカテーテルを肺静脈と左心房の間に留置して、うな症例はこの限りではなく、厳格なレートコン

この間の伝導を凍結によって変性させる「経皮的トロールに努める必要がある。夜間の３秒程度のカテーテル心筋冷凍焼灼術」が広まりつつある。

ポーズは放置して良い。

この方法は、発作性心房細動でよく行われ、施術
時間が短くてすむ利点がある。

（2）カテーテルアブレーション

カテーテルアブレーション成功のカギを握るのカテーテルアブレーションは静脈あるいは動脈

は、心房細動の罹病期間（持続性に移行して１年を通して心臓の内側に電極カテーテル（先端径４以下）、左房径（50 ㎜以下）
、合併疾患、年齢など－８㎜）を留置し、不整脈の原因箇所の心筋組織

である３）。図７はカテーテルアブレーション後のを熱焼灼するものであり、正式名称は経皮的カ再発率を示したものである 16）。技術と器具の改善

テーテル心筋焼灼術という。電極カテーテルの先に伴い合併症は減少傾向にあるが、major な合併

端温度は高周波通電装置により 50 － 60 ℃に上昇症発生率は２－ 12% と報告されている（表２）３）。

し、これにより病変心筋を焼灼する。発作性上室

上述の植込み型心電計を用いて心房細動アブレー

頻拍、心房頻拍、心房細動、心房粗動、心室期外ション後の心房細動の発生を検討した試験があ

収縮、心室頻拍などの治療に用いる。

る 17）。これでは、アブレーション施行３ヵ月前に心房細動に対する適応は徐々に拡大されていICM を植込み（50 例）、アブレーション後 1.5 年に2015 年 6 月 25 日

A

B

（％）
100

心房細動 再 発 の 回 避 率

心房細動 再 発 の 回 避 率

（％）
100
80
60
40
20
0

5

渡邉＝心房細動の病態と抗凝固療法の実際

0

1

2

3

4

5
（年）

初回のアブレーションからの経過

図7

80
60
40
20
0

0

1

2

3

4

5
（年）

直近のアブレーションからの経過

カテーテルアブレーションの成功率 16）

161 例（平均 59 歳）の結果。A：初回施行後 5 年が経過すると約半数は再発した。B：再発後に 2 回目のアブレーションを行う
ことによって再発が減少した。成功率は 60 ～ 80 ％とされる。

表２

心房細動合併症の種類と頻度 2）

合併症

習慣の改善を行うと洞調律維持率が高くなることも報告されており、アブレーション後の生活管理発生率を怠らないように心掛けるべきである 18）。

心房頻拍（左房 flutter）

2 － 5%

血管損傷

0.5 ％

心タンポナーデ

0.8 － 6%（3）基礎疾患の治療（上流治療）

脳梗塞

0.5 － 2%（ア）高血圧肺静脈狭窄

～ 10%(<5%)

横隔神経麻痺

<0.5%

心房細動発生の上流に位置する。高血圧によって

食道穿孔

<1%

左室拡張末期圧とそれに続いて心房の圧負荷が増急性心筋梗塞

<0.1%

死亡

0.7%

すことにより組織内アンジオテンシン II 濃度が上

高血圧は心房細動の大きなリスク因子であり、

心房細動カテーテルアブレーションでは、心房内にブロックラインを作成するが、これが不完全である場合に、あらたな不整脈回路が形成されることがある。このなかでも、僧帽弁輪を旋回する左房 flutter とよばれる心房頻拍は難治性のことがある。

昇し、心房筋の肥大と間質線維組織の増生（リモデリング）が進むと考えられている。そこで、以前に高血圧を伴う発作性心房細動を対象にして、アンジオテンシン II 受容体阻害薬（ARB：カンデサルタン）と Ca 拮抗薬（CCB：アムロジピン）によ

わたって観察を行った。この結果、患者申告による降圧治療により心房細動の発作回数に差がでる

る無再発率は 58% だったが、ICM では 46% であっかどうかが検討された 19, 20）。どの試験も ARB とた。これによりアブレーション後に無症候性の心CCB の間で、発生回数や持続性心房細動への移房細動が発生していることが明らかになった。こ行率に差は認められなかった。これより、ARB のの研究では同時に 48 時間ホルター心電図が３ヵ

心房細動上流治療効果は否定され、使用薬剤を問

月ごとに行われたが、心房細動は一度も検出されわず十分な降圧を図ることが心房細動の一次予防なかった。以上より、後述する CHADS スコアに重要であることが示唆された（図８）21）。

が高いにも関わらず、洞調律が維持されていると（イ）スタチン2

して抗凝固療法を中止すると、塞栓症を発症する可能性がある。

心房細動の持続とともに C 反応性蛋白（CRP）が上昇する 22）。心房細動患者の心房には洞調律患者

カテーテルアブレーション後に減量、血圧コンと比べて炎症性細胞が浸潤していることが報告さ

トロール、血糖やコレステロール治療などの生活

れ 23）、心房細動は炎症性疾患ととらえられる。こ6

渡邉＝心房細動の病態と抗凝固療法の実際

心房細動新規発生率（％）

4

HR:0.46（95% Cl:0.22-0.98）
p＝0.044

3

3.8％

1

1.8％

図８

より心不全に陥る、いわゆる頻脈誘発性心筋症が

529
530

503
525

能が改善するので、見逃してはいけない。鑑別方続いていることなどが報告されているが、決め手にかける 29, 30）。

Time to First Event, years
541
542

い。しかし、この中には急性の心房細動の発生に末期径が増大していないこと、無症候性の頻脈が0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0（年）

Number at risk
Less Intensive 553
More Intensive 557

No.1

法として、心機能が低下している割には左室拡張

厳格コントロール
SBP＜130 mmHg

0Vol.27

隠れている。これは洞調律に戻すことにより心機

通常コントロール
SBP＜140 mmHg

2

明日の臨床

266
296

高血圧と心房細動（介入研究）21）

1110 例を厳格な血圧コントロール（収縮期血圧 130 ㎜
Hg 未満）と通常（収縮期血圧 140 ㎜ Hg 未満）に分けて 2 年の観察を行った。厳格な血圧コントロールにより心房細動の新規発生が 54% 抑制された。SBP：収縮期血圧。

（4）脳梗塞と全身性塞栓症の一次予防（ア）抗凝固療法
心房細動には年次約２－５ % の頻度で脳梗塞や全身性塞栓症が合併する 31）。心房細動では能動のため、抗炎症作用を有する薬剤により心房細動

的な心房収縮が低下するために左房内での血栓形発生回数が減少し持続性心房細動への移行が抑成が進む。これが脳血管を閉塞させると脳梗塞が制できると考えられ、この仮説検証がなされた。

起き、QOL や生命予後が損なわれる。このため、スタチン

抗凝固療法で一次予防を行う必要がある。頸動脈や不飽和脂肪酸 で効果が検討された

24）

25）

が、否定的であった 26）。

や頭蓋内動脈は血流が速く、高いずり応力が働く（ウ）心不全ため、主として血小板系が活性化されて「血小板心不全は心房細動の大きなリスク因子であり、血栓」が形成される。このため、アテローム血栓心不全が重症になるほど心房細動の合併率が上昇性脳梗塞の予防には抗血小板薬が有効である。まする 。また、反対に心房細動を発症すると年次

た、血流が遅く、ずり応力が低い心房内で形成さ28）

約２－４ % の頻度で心不全が合併する（図９） 。

れる血栓は、凝固系が活性化されてできる「フィこのように心房細動と心不全は「鶏と卵の関係」に

ブリン血栓」が多い。このため、心原性脳塞栓症

あり、どちらが原因か明らかにできない症例も多の予防には、抗凝固薬が有効である。

27）

1990 年代より多くの大規模臨床試験数がなさ

Cumulative Incidence ofHeart Failure, %

100
80
40

れ、心房細動においてプラセボ、アスピリン、お4％・年

よびワルファリンの３者の塞栓症抑制効果が検証

35された。これらの試験のメタ解析によりワルファ

30
25

リンは脳梗塞の発症率をプラセボより64%減少さ

2％・年

20

せ、また、アスピリンよりも 19% 減少させるこ15とが示された 32）。これにより、ワルファリンの有10＜－ 70 years＞ 70 years

500

No. at Risk＜
－ 70 years 273＞ 70 years 452

図9

2

236
324

4

6

8

213
250

193
179

172
125

Follow-up（Years）

10

心房細動から心不全合併まで 28）

初発の心房細動 725 症例 ( 平均 73 歳 , 45% 女性）を追跡した結果、22 ％の症例が心不全を合併した。独立したリス
ク因子は年齢、糖尿病、BMI、左室肥大、心雑音、心筋梗塞であった。年次死亡率 4.5% であった。

効性が示された。ワルファリンは投与量の微調整が必要なことや薬物、食物相互作用が多いなどの理由で、投与が必要なことがわかっていても、使用が躊躇されているのが現状である。最近、ワルファリンに取って代わる新規経口抗凝固薬として直接トロンビン阻害薬（ダビガトラン）と第 Xa 因子阻害薬（エドキサバン、アピキサバン、リバー
ロキサバン）が注目を浴びている。これらは、ワ2015 年 6 月 25 日

7

渡邉＝心房細動の病態と抗凝固療法の実際

ルファリンと異なり、投与量の微調整は不要で、

規経口抗凝固薬を投与することを推奨している。

薬物・食物相互作用が少ない、などの理由で、使２点以上の場合はワルファリンと新規経口抗凝用頻度が上昇している。それぞれの薬剤の大規模固薬は同列にされた（図 10）。最近、CHADS2 スコ臨床試験の結果、いずれもワルファリンと比べアよりも CHA2DS2-VASc スコア 38）（表３－２）をて、塞栓症予防効果と出血副作用に有意な差はな

使用する傾向が高い。CHA2DS2-VASc スコアはかった

CHADS2 スコアに危険因子数を増やして予測精度。新規経口抗凝固薬の利点は、脳出33）－ 36）を上げたものである。米国や EU のガイドライン

血が有意に少ないことである。
抗凝固療法の開始指標となるのは CHADS2 ス

ではこのスコアを採用し、０点の症例には抗凝固コアである（表３－１） 。わが国のガイドライン

薬は不要で、１点の場合には新規経口抗凝固薬投では 、１点以上の症例ではワルファリンより新与を推奨すると記載している。

31）

37）

表 3 －１CHADS2 スコア 31)

表3－2

項目

CHA2DS2-VASc スコア 38）

スコア

うっ血性心不全、左室機能低下（C）

１

高血圧（H）

１75 歳以上 （A）

１

糖尿病 （D）

１

脳梗塞か TIA （S）

２

TIA：一過性脳虚血発作。最高６点。

項目

スコア

うっ血性心不全、左室機能低下（C）

1

高血圧（H）

175 歳以上（A）

2

糖尿病（D）

１

脳梗塞、TIA（S）

２

心血管疾患＊（V）

１

年齢 65 歳－ 74 歳（A）

１

女性（S）

１

* 虚血性心疾患、末梢動脈疾患。最高 9 点。65 歳未満の女性は 0 点とする。

非弁膜症性心房細動
CHADS2スコア
心不全
高血圧
年齢≧75歳糖尿病
脳梗塞やTIAの既往

その他のリスク
心筋症
65≦年齢≦74
血管疾患＊1

1点
1点
1点
1点
2点

≧2点

1点

推奨
ダビガトラン
リバーロキサバン
アピキサバン
エドキサバンワルファリン

推奨
ダビガトラン
アピキサバン
考慮可
リバーロキサバン
エドキサバンワルファリン

70歳未満 INR 2.0～3.0
70歳以上 INR 1.6～2.6

70歳未満 INR 2.0～3.0
70歳以上 INR 1.6～2.6

図 10

僧帽弁狭窄症
人工弁＊2

考慮可
ダビガトラン
リバーロキサバン
アピキサバン
エドキサバンワルファリン

推奨
ワルファリン
INR 2.0～3.0

70歳未満 INR 2.0～3.0
70歳以上 INR 1.6～2.6

心房細動における抗血栓療法 37）

同等レベルの適応がある場合，新規経口抗凝固薬がワルファリンよりも望ましい．
＊ 1：血管疾患とは心筋梗塞の既往，大動脈プラーク，および末梢動脈疾患などをさす．
＊ 2：人工弁は機械弁，生体弁をともに含む．

8

渡邉＝心房細動の病態と抗凝固療法の実際

明日の臨床

Vol.27No.1

抗凝固療法には出血事象がつきものであり、こ去の報告では脳卒中や抗血小板薬の併用もリスクの２つは表裏一体をなす。ワルファリン投与中の因子とされているので、留意する必要がある。

大出血イベントは約３ % ／年の頻度で、また、脳新規抗凝固薬の使用頻度が上昇している中でワ

出血は約１ % ／年で発生する 33）－ 36）。このため効ルファリン時代の出血スコアが通用するだろう

果（塞栓症予防）が副作用（出血）を上回るかどうかか。貧血、出血歴、脳卒中、抗血小板薬は出血とを考慮して治療を行う必要がある。これまで出血の関連が強いと思われるが、ワルファリン時代に

予測スコアが数多く発表されてきたが、最新の考慮されることの少なかった低体重（50kg 以下）

HAS-BLED スコア

についてや P- 糖蛋白阻害剤（ベラパミルやアミオダロンな述べる（表４－１）。HAS-BLED スコアでは 7 因子ど）も重要なリスク因子となろう。特に新規抗凝を考慮する必要がある。因子数が多いことと、PT-固薬は腎代謝の要素が大きいので、腎障害がある

INR が目標治療域内にある期間（TTR）を測定する

場合には用量を減量するかワルファリンに変更すという手間のかかる項目を入れていることなどがる必要がある。

と ATRIA スコア

39）

40）

欠点である。HAS-BLED が３点以上の症例は出

これまでに発表された脳梗塞と出血イベント予血リスクが高く、慎重なフォローが必要である。

測スコアは、いずれも臨床背景を点数化したも

ATRIA スコア 40）はワルファリン内服例を対象にのであり、病態を数値化したものはない。近年、した研究よりリスクとなる５因子を抽出した（表D-dimer41）や血小板容積 42）は脳梗塞や出血イベン

４－２）。４点以上を高リスクとした。また、過トと関連が深いことが報告されている。
（イ）新規経口抗凝固薬

表４－１

HAS-BLED 出血リスクスコア 39
項目

スコア

高血圧

1

腎機能障害と肝機能障害

1 または 2

現在、直接トロンビン阻害薬（ダビガトラン）と第 Xa 因子阻害薬（エドキサバン、アピキサバ
ン、リバーロキサバン）の 4 剤が使用可能である（表５）43）。これらの共通した特徴として、半減期脳梗塞の既往1が短いこと、腎排泄率が高いものがあること、モ

出血歴

1

ニタリング法が確立されていないこと、ワルファ

不安定 PT-INR

1

リンより高価であること、さらに出血時に中和剤

高齢（65 歳を超える）

1

がないことなどである。投与前には推定糸球体ろ薬剤または、アルコール

1 または 2過率（eGFR）ではなくて、クレアチニンクリアラ* 高血圧：収縮期血圧 160 ㎜ Hg 以上 . 腎機能障害：血液透析、腎移植、あるいは血清クレアチニン 1.77 ㎎ /dL 以
上、肝機能障害：慢性肝疾患（肝硬変など）、あるいは肝臓検査値異常（ビリルビン 2 以上、AST/ALT/ALP が基準値の3 倍以上など . 出血：出血の既往（部位を問わない）あるい
は出血性素因（血小板減少や貧血など）. 不安定 PT-INR：
INR の変動が大きい、あるいは、time in therapeutic range
が 60% 以下 . 薬剤：抗血小板薬の併用、非ステロイド性
抗炎症薬の使用）。

ンス（CCr）を算出して投与量を決定することが肝表４－２ある。腎排泄率が高く、腎障害（CCr 30 ㎖／ min

ATRIA 出血リスクスコア 40

要である（図 11）。メーカが配布している計算尺を使用すると簡便に算出できる。eGFR は慢性腎臓病検出のマーカーであり、体重の要素が加味されておらず薬剤投与量の参考にはならない。ダビガトランはカプセル製剤で１日２回投与が必要で点数未満）では投与できない。エドキサバンとリバー

高血圧

1ロキサバンは一日一回投与の薬剤でアドヒアラ

腎障害

3

貧血

1

出血歴

1

高齢（75 歳以上）

2

項目

貧血（男性ヘモグロビ
ン 13g/㎗ 未 満、 女 性
12g/㎗ 未 満 , 腎 障 害(eGFR<30 ㎖ /min ま
たは透析中 ).

ンスが高いことが期待される。腎障害（CCr15 ㎖／ min 未満）では投与できない。アピキサバンは、軽度（CCr50 〜 80 ㎖／ min）から中等度（CCr25 〜
50 ㎖／ min）の腎障害例においても、ワルファリ

2015 年 6 月 25 日

9

渡邉＝心房細動の病態と抗凝固療法の実際

表5新規経口抗凝固薬 4

ダビガトランリバ－ロキサバン

アピキサバン

エドキサバン

標的因子

トロンビン

第 Xa 因子第 Xa 因子第 Xa 因子半減期（時間）12 － 14

9 － 13

8 － 15

6 － 11

最高血中濃度到達時間（時間）0.5 － 2

2－4

1－4

1 － 1.5

6.5%（ヒト）

100%（ヒト）

49%（ヒト）60%（動物）生物学的利用率35%

92 － 95%

87%

40 － 59%

代謝

蛋白結合率

グルクロン酸抱合

CYP3A4/2J2

CYP3A4

CYP3A

腎排泄

80%

33%

25%

35 － 39%

服用回数（/ 日）

2回

1回

2回

1回

15

エドキサバンX

アピキサバンX

15

リバーロキサバン

X

30
mg

60mg

30
2.5
mg

0

20

したがって 75 歳以上あるいは中等度の腎機能低下例にはアピキサバンがよいだろう。しかしなが

50
10mg

X

効果を示すとともに、大出血リスクが低かった。

5mg

15

ダビガトラン

ンと同等かそれ以上の脳卒中／全身性塞栓症予防

30

ら、高度腎障害（CCr15 ㎖／ min 未満）があり、脳

15mg

30

卒中／全身性塞栓症リスクが高い場合にはワル

50

110mg
40

ファリンを考慮する。アピキサバンは、１日２回

150mg
60

80

投与が必要である。減量基準（表６）と投与に当100

クレアチニンクリアランス手術にあたっての中止基準は、腎機能と手術リ（ml/分）

図 11

クレアチニンクリアランスによる投与量決定

クレアチニンクリアランスが 15 ㎖ / 分未満の場合は投与しない。ダビガトランはクレアチニンクリアランスが 30㎖ / 分未満では使用しない。

表6

たっての注意点をまとめた（表７）。
スクの２つで決められる。腎機能が低下しており
大手術（開腹術、開胸術、整形外科の大手術）を受ける場合は手術 2 日前より中止し、ヘパリンブ
リッジを行う。歯科治療（1 ～ 3 本の抜歯、歯周外新規抗凝固薬の減量基準

ダビガトラン

リバーロキサバン

腎障害(CCr30 － 50 ㎖ /min)

腎障害（CCr15 － 49 ㎖ /min）

アピキサバン
血漿クレアチニン
1.5 ㎎ /㎗以上

エドキサバン
腎障害（CCr15 － 30 ㎖ /min）
P- 糖蛋白阻害剤

P- 糖蛋白阻害剤

抗血小板薬

高齢者（70 歳以上）

高齢者（75 歳以上）

高齢者
（80 歳以上）

高齢者（75 歳以上）

消化管出血の既往

低体重（50 ㎏以下）

低体重
（60 ㎏以下）

低体重（50 ㎏以下）

添付文書に記載されている減量ないしは出血性副作用注意事項から引用。アピキサバンは記載 3 項目中、2 項目を満たす場合は減量することとしているが図 11 にあるように CCr 15 － 30 ㎖ /min では減量する。CCr クレアチニンクリアランス。

10

渡邉＝心房細動の病態と抗凝固療法の実際

表7

明日の臨床

Vol.27No.1

文献

新規抗凝固薬開始にあたっての注意点

１．Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB, et al. Impact of

１．ガイドラインを参照し CHADS2 スコアが１点以上
２．年齢、体重、腎機能で用量調整
３．抗血小板薬との併用をできるだけ避ける
４．高価であることを説明する
５．処方開始後１－２週目に来院させ、出血の有無を確認する
６．約６ヵ月ごとにヘモグロビンと腎機能をチェック
７．効果が副作用を上回るであろう症例を選ぶ

科治療、膿瘍切開、インプラント・ポジショニン

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グ）や眼科治療（白内障、緑内障治療）、手術を伴４．Kato T, Yamashita T, Sagara K, et al. Progressive nature

わない内視鏡（含む生検）、体表面の手術（膿瘍切of paroxysmal atrial fibrillation. Observations from a 14-

開、皮膚の小切除など）では中止する必要はない。
しかし、できるだけ薬剤の血中濃度が下がっている時間帯に行ったほうが安全と思われる。
６．まとめ
人口の高齢化ととともに、心房細動患者は増加している。生命予後を大きく左右するのは、脳梗塞（含む全身性塞栓症）と心不全である。全身性塞栓症の一次予防は CHA2DS2-VASc スコアが１点以上の場合に実施を勧めるとともに、出血事象に留意する。心不全は心房細動の慢性化とともに合year follow-up study. Circ J 2004；68：568-572.
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併率が高くなるので、BNP や心胸郭比などでフォ

information from the Atrial Fibrillation Follow-up

ローを行うとよい。心房細動の症状が強い場合にInvestigation of Rhythm Management（AFFIRM）study.

はカテーテルアブレーションを考慮する。これには一定のリスクが伴うが、成功すればベネフィッ
トは大きい。心房細動はもはや common disease
であり、循環器を専門としない場合でも心房細動

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９．Senoo K, Suzuki S, Sagara K, et al. Distribution of firstdetected atrial fibrillation patients without structural heartdiseases in symptom classifications. Circ J 2012；76：10201023.

の管理法を身につけておきたい。拙著「はじまり10．Rienstra M, Vermond RA, Crijns HJ, et al. Asymptomaticは心房細動―脳梗塞にならないために」（ライフメ

persistent atrial fibrillation and outcome：results of the

ディコム出版 2013）は、心房細動全般に関する情報を検査技師や患者に理解できるよう記述したものであり、参考にして頂きたい。

RACE study. Heart Rhythm 2014；11：939-945.
11．R eynolds MR, Ellis E, Zimetbaum P. Quality of life inatrial fibrillation：measurement tools and impact ofinterventions. J Cardiovasc Electrophysiol 2008；19：762768.

（2014 年９月６日に行われた愛知県保険医協会

12．Yamamoto M, Watanabe E, Suzuki T, et al. Association

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渡邉＝心房細動の病態と抗凝固療法の実際

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