別添１－２※本票（別添１－２）は公表資料として活用する。
（取組状況に応じて随時，修正するものとする）。

令和３年度茨城県医療提供施設等グループ化推進事業計画（報告）書※これから在宅医療への参入又は拡充に取り組む医療機関等の連携強化を支援する取り組みについて記載するものとする。
なお、必要に応じ、後方支援病院や在宅医療専門診療所（機能強化型在宅療養支援診療所を含む）などの支援（補完）を得て、在宅医療を提供する切れ目のない診療体制の仕組みづくりに取り組むものである。
【地域で支え合う医療機関等の連携体制を構築するために必要な３つの取組】

取組事項

１

取組内容

現状
（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

これから在宅医療 記載のポイント（調整を行う者の明確化、打ち合わせ等の開催頻度、体制づくり）
への参入又は拡充 ・ それぞれの医療機関・事業所において、調整窓口を設置し、相互に連絡できる体制を構築します。に取り組む医療機 ・ 在宅医療に取り組むＡ～Ｅの医療機関・事業所が日中は対応し、Ｃ病院が後方支援病院として、一時関等の連携強化を的に入院が必要となった患者、夜間・休日の急変時の患者の受け入れを行います。

・ Ｃ病院を退院する際、在宅医療の希望や必要性がある患者においては、グループ内の医療機関・事業所と対応を協議していきます。
※グループ内の取組 ・ 入院が必要となる患者や他医療機関へ協力が必要となる患者がいる場合には、事前に協力医に診療情に関すること。
報を提供します。また、その患者が退院する際には、紹介元の医療機関に入院中の治療内容等の情報を提供します。
・ 在宅医療において、訪問診療と共に訪問看護ステーションと連携をとり、24 時間体制で医療を提供します。
・ 在宅医療において、訪問リハビリテーションの利用の促進を促します。

取組目標（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取組）
水戸市医師会

グループ名

実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）
県央医師会

グループの取り組みを後方支援

水戸東域・大洗地区在宅医療連携グループ

訪問看護

訪問診療図るための取組

A：石井外科内科医院

D：セントケア
訪問看護ステーション水戸

B：さくらみちクリニック

E：訪問看護ステーション
ひまわり水戸

C：水戸中央病院後方支援病院

C：水戸中央病院

・ グループ内で症例検討会（１回/年）・研修会（１回/年）を開催します。
・ タブレットは、訪問看護ステーションひまわり水戸で管理し、医師と訪問リハビリテーションスタッ
フとの情報共有に使用します。また、パルスオキシメータは、訪問看護ステーションひまわり水戸で管理し、コロナ感染における体調確認のため、各事業所に貸し出しを行います。
２

在宅医療を提供す 記載のポイント（調整を行う者の明確化、打ち合わせ等の開催頻度、グループ内の取組課題を地域に提案）る連携体制として ・ 連携する各医療機関・事業所において、地域包括支援センター等との連絡窓口を設け、相互の相談に必要な拠点機能を対して検討、協議します。
担う取組➢ 地域包括支援センター等からの診療・医療に対する相談➢ グループ医療機関・事業所からの在宅生活における課題に対する相談※地域との連携に関 ・ 困難事例においては、「見える事例検討会」にて提案し、課題の共有と解決策を検討、協議します。

３

すること。

「常澄圏域事業者連絡会議」へ参加し、地域の取り組みや水戸市からの情報を取得して、連携医療機関・事業所へ伝達します。

在宅医療についての普及啓発活動等の取組

記載のポイント（主催、誰が・誰に対して行うのか、開催頻度、取組内容）
・ 在宅医療推進のため、在宅医療のチラシを地域（特に水戸市や大洗町）住民や医療機関に対し、「水戸東域・大洗地区在宅医療連携グループ」の案内を行います。
・ 水戸中央病院のホームページ上に在宅医療の内容や連携医療機関を掲載し、地域に対して相談窓口や提供できる医療を周知します。

研修会
開催日：1/24
症例検討会（中止）
地域包括支援センター会議

地域包括支援センター会議

見える事例検討会

見える事例検討会

見える事例検討会

開催日：5/11 7/13

１回/２月

１回/２月

9/7(中止) 11/9 1/14 3/22

常澄圏域事業者連絡会議 常澄圏域事業者連絡会議 常澄圏域事業者連絡会議
１回/２月

１回/２月

開催日：4/27 6/8 8/10
10/12 12/21 2/22

事業所紹介(常澄圏域事業者連絡会議内)
開催日：2/22
テーマ：「訪問看護ステーションひまわり水戸について」※「参入促進・連携（グループ化）の取組効果」の公表の取扱について，１から２の事項については個々の医療機関の情報は公表せず，連携する医療機関内の合計数を公表する。また，３の事項（死亡患者数）については公表の対象とせず，医療機関からの報告のみとする。

【参入促進・連携（グループ化）の取組効果】
１ 在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）
医療機関名※医療機関ごとに記載
在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）

現状（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

取組目標（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取組）

実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

・石井外科内科医院

5名

5名

4名

・さくらみちクリニック

55 名

55 名

63 名

・水戸中央病院

13 名

13 名

14 名名

名

名

73 名

73 名

81 名

・
連携する医療機関内の合計※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数（※実人数を記載）を記載。
２

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計回数
医療機関名※医療機関ごとに記載

在 宅 に 赴 い て ・石井外科内科医院
診療（往診、訪 ・さくらみちクリニック
問診療）する合 ・水戸中央病院
計回数
・連携する医療機関内の合計

現 状（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）
合計回数:

取組目標
（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取組）

実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

25 回(うち往診: 25 回、訪問診療: 0 回) 合計回数:30 回(うち往診:30 回、訪問診療:0 回)

合計回数:

4 回(うち往診:4 回、訪問診療:0 回)

合計回数:810 回(うち往診:178 回、訪問診療:632 回) 合計回数:810 回(うち往診:180 回、訪問診療:630 回) 合計回数:880 回(うち往診:168 回、訪問診療:712 回)
合計回数: 22 回(うち往診: 0 回、訪問診療:22 回)
合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:合計回数: 24 回(うち往診:2 回、訪問診療:22 回)回) 合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:

合計回数:48 回(うち往診:回) 合計回数:回(うち往診:4 回、訪問診療: 44 回)
回、訪問診療:回)

合計回数:857 回(うち往診:203 回、訪問診療:654 回) 合計回数:864 回(うち往診:212 回、訪問診療:652 回) 合計回数:932 回(うち往診:176 回、訪問診療:756 回)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計回数を記載。
３

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）
医療機関名※医療機関ごとに記載

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数に占める死亡患者数

現 状（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

実
績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

・石井外科内科医院

死亡患者数:0 名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:0 名(うち医療機関以外:0 名)

・さくらみちクリニック

死亡患者数:5 名(うち医療機関以外:3 名)

死亡患者数:9 名(うち医療機関以外:5 名)・水戸中央病院

死亡患者数:4 名(うち医療機関以外:2 名)

死亡患者数:6 名(うち医療機関以外:2 名)

・死亡患者数: 名(うち医療機関以外:連携する医療機関内の合計

死亡患者数:9 名(うち医療機関以外:5 名)名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:15 名(うち医療機関以外:7 名)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）を記載。
４ グループ化した医療機関が後方支援病院等（グループ内外問わず）への在宅医療患者の診療の紹介数、急変時の受入数及び後方支援病院等からの逆紹介数
現状（グループ化前（Ｒ２年度（Ａ）））

取組目標（令和３年度）

実績（グループ化後（Ｒ３年度（Ｂ）））

差（Ｂ）－（Ａ）

数

2件

3件

11 件

9件

急変時の受入数

2件

3件

11 件

9件

逆1件

3件

13 件

12 件

紹介
紹介数