特集 鼠径部ヘルニア手術を極める

直接鼠径ヘルニアに対するダイレクト・クーゲル法

宮崎恭介＊

亀井奈津子＊＊

ショニングストラップを付け，腹膜前腔でのメッはじめにシュの展開を容易にした点である。2 つ目は円形

ダイレクト・クーゲル法は，鼠径部を切開，鼠と楕円形の 2 種類の形状付加型メッシュをそろえ，径管を開放して，内鼠径輪または鼠径管後壁からオンレイパッチを付属した点である。いずれも，腹膜前腔を剝離し，筋恥骨孔すべてをメッシュでクーゲルパッチを鼠径部切開法で使いやすくする補強する方法で，鼠径部切開法による腹膜前修復ための改良である。海外ではモディファイド・術（transinguinal preperitoneal repair；TIPP）

クーゲルパッチと呼ばれているが，わが国では鼠と呼ばれる方法の 1 つである 。

径管を開放する鼠径部切開法で， 直接的

1）

この術式の前身は 1999 年に発表されたクーゲル法であるが ，鼠径部頭側の小さな切開創から
2）

鼠径管を開放せずに腹膜前腔に到達し，鼠径部ヘに腹膜前腔に挿入できるメッシュという意味を込めて，ダイレクト・クーゲルパッチと名付けられた。
筆者はこのダイレクト・クーゲル法について，ルニアを楕円形のポリプロピレン製メッシュその詳細な手技をすでに報告しているが 3‑5），内（クーゲルパッチ：メディコン）で補強する方法

鼠径ヘルニアに対するダイレクト・クーゲル法にであり，一般外科医にはなじみのない玄人好みのついては，テーピングの方法や腹膜鞘状突起の処術式であった。そこで，鼠径部切開法に慣れ親し理の仕方，メッシュの展開方法について，十分なんだ一般外科医にも容易にできる腹膜前修復術と解説ができていなかったと考えている。したがっするため，2004 年にクーゲルパッチを改良したて今回は，直接鼠径ヘルニアに対するダイレクメッシュが発売された。それが，ダイレクト・ト・クーゲル法について，シェーマを用いて詳しクーゲルパッチ（メディコン）である。その改良く解説する。

点は 2 つあり，1 つ目はクーゲルパッチにポジ……………………………………………………………………
＊
Kyosuke MIYAZAKI．みやざき外科・ヘルニアクリニック＊＊Natsuko KAMEI．聖マリアンナ医科大学消化器・一般外科

Keywords
ダイレクト・クーゲルパッチ，鼠径部切開法，腹膜前修復術
手術

Ⅰ．ダイレクト・クーゲルパッチの種類
ダイレクト・クーゲルパッチ（図 1）は，形状記憶リング（PET ポリマー製）によって形状が保持される 2 層構造のポロプロピレン製メッシュで，横筋筋膜の下でヘルニア門を閉鎖するインレ

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ランス麻酔で行う 3）。
硬膜外麻酔は Tuohy 針 18G を第 11・12 胸椎間，または第 12 胸椎・第 1 腰椎間から穿刺し，塩酸

db

ロピバカイン（1％アナペイン ®：0.8 mg / kg）を1 回注入法で硬膜外腔に注入する。除痛効果が不十分な場合は，術野で局所麻酔を追加する。
局所麻酔は，エピネフリン含有塩酸リドカイン

c（1％ E キシロカイン ®）20 mL と塩酸ブピバカイ

eン（0.25％マーカイン ®）20 mL を混合し，さらに生食水 60〜100 mL で希釈したものを局所に注入する。

f以上の麻酔方法は，術中に確実な鎮静と鎮痛が得られ，かつ術後の覚醒が早いため，鼠径部ヘルニアの日帰り手術に適している。

┃図 1┃ダイレクト・クーゲルパッチの種類
a：S サ イ ズ（直 径 7.6 cm），b：M サ イ ズ（直 径10.2 cm），c：L サ イ ズ（直 径 11.4 cm），d：OvalS サイズ（8.0×12.0 cm），e：Oval M サイズ（9.5×13.0 cm），f：オンレイパッチ（5.9×13.7 cm）

Ⅲ．手術手技
男性の直接鼠径ヘルニア（右側，Ⅱ‑3 型）について，シェーマを用いて詳細に解説する。

イメッシュである。この製品には 5.9×13.7 cm のオンレイパッチが付属しており，術者の判断で鼠1．皮膚から外腹斜筋腱膜までの操作径管後壁の補強として使用することができる。円皮膚切開は上前腸骨棘と恥骨結節右側縁を結ん形 3 種類と楕円形 2 種類，合計 5 種類のダイレクだ線の中点より内側に，皮膚割線に沿った 4〜

ト・クーゲルパッチがあり，患者の体格や剝離し6 cm の斜切開とする（図 2）。この位置は内鼠径た腹膜前腔の広さに応じてメッシュを使い分ける

輪直上に相当し，鼠径管内と腹膜前腔の両方を直ことができる 。

視下にできるため，鼠径部切開法の皮膚切開とし3）

筆者は，直接鼠径ヘルニアに対しては，主に直て最適である。キャンパー筋膜を切開し，浅腹壁径 10.2 cm の M サイズのダイレクト・クーゲル

動静脈を結紮切離する。スカルパ筋膜を切開し，パッチを，オンレイパッチとともに使用している。

外腹斜筋腱膜と外鼠径輪を十分に露出する。外腹斜筋腱膜を切開し，さらに，外鼠径輪の内側脚と外側脚を切開し鼠径管を十分に開放する。

Ⅱ．麻酔方法マスクによる酸素吸入下に，鎮静作用のプロポ

2．鼠径管内の操作

フォール（1％ディプリバン ® 注キット：ディプ

内腹斜筋上を走行する腸骨下腹神経と精巣挙筋

リフューザー TCI ポンプで目標血中濃度 0.5〜1.5

上を走行する腸骨鼠径神経の間で内腹斜筋の下縁手術

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aabbc┃図 3┃内腹斜筋下縁の切離┃図 2┃右直接鼠径ヘルニアでの皮膚切開a：内腹斜筋上を走行する腸骨下腹神経
b：精巣挙筋上を走行する腸骨鼠径神経

a：上前腸骨棘，b：中点，c：恥骨結節右側縁baba┃図 5┃精管・精巣動静脈のテーピングと陰部大腿神経陰部枝の同定┃図 4┃内鼠径輪直上への到達

a：テーピングされた精管・精巣動静脈
b：外精巣動静脈に伴走する陰部大腿神経陰部枝

a：精管・精巣動静脈
b：下腹壁動静脈を 切 離 し（図 3），内鼠径輪の直上に到達する筋と腸骨鼠径神経とともにテーピングする（図（図 4）。次に，内精筋膜に包まれた精管・精巣動6）。この 2 本のテーピングを外側下方に牽引し，静脈をテーピングして内側上方へ牽引すると，内鼠径管後壁の脆弱化した横筋筋膜を被覆したヘル鼠径輪の外側下方で外精巣動静脈と陰部大腿神経

ニア囊を全周性に高位剝離する。術中診断はⅡ‑3

陰部枝を直視下に同定することができる（図 5）。

型である（図 7）。また，内鼠径輪で間接鼠径ヘ

この外精巣動静脈は下腹壁動脈の第 1 枝であり， ルニアの有無を必ず確認する。間接鼠径ヘルニア
鼠径管内で陰部大腿神経陰部枝に伴走している。 がない場合は，内鼠径輪の位置で腹膜鞘状突起がこの外精巣動静脈と陰部大腿神経陰部枝を精巣挙手術

精管・精巣動静脈に張り付いて見える（図 7）。

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aabb┃図 6┃2 つのテーピング┃図 7┃ヘルニア囊の高位剝離と腹膜鞘状突起の確認

a：精管・精巣動静脈のテーピング
b：外精巣動静脈，陰部大腿神経陰部枝，腸骨鼠径神経，精巣挙筋のテーピング

a：脆弱化した横筋筋膜を被覆したヘルニア囊
b：内鼠径輪で確認すべき腹膜鞘状突起

胱損傷の原因になるからである。また，内鼠径輪
でも横筋筋膜と腹膜前筋膜を切開し，腹膜鞘状突起を離断し，腹腔側に剝離する（図 8）。続いて，内鼠径輪から鼠径管後壁の横筋筋膜切開孔にテーbプを通して，下腹壁動静脈をテーピングする。こaのテーピングを上方に牽引し，横筋筋膜切開孔と内鼠径輪から，それぞれガーゼを 1 枚ずつ挿入する（図 9）。このガーゼを自在鉤で圧排して，腹膜前腔の解剖学的ランドマークを確認していく。
下方は Cooper 靱帯から恥骨結合後面，外腸骨静┃図 8┃鼠径管後壁と内鼠径輪での横筋筋膜と腹膜前筋膜の全周切開脈を直視下にし，大腿輪から大腿ヘルニアの脱出

a：鼠径管後壁で横筋筋膜と腹膜前筋膜を全周切開し，腹膜前脂肪織を露出する
b：内鼠径輪で横筋筋膜と腹膜前筋膜を全周切開し，腹膜鞘状突起を離断するがないことを確認する（図 10）。内側は腹直筋が露出するまで十分に剝離する（図 11）。次に，内鼠径輪に挿入したガーゼも自在鉤で圧排し，腹膜前腔の剝離を行う。頭側は，上前腸骨棘の高さまで剝離する。外側は，離断した腹膜鞘状突起とそ

3．腹膜前腔の操作れに続く腹膜を，精管と精巣動静脈から剝離し，鼠径管後壁の底面よりやや上で，横筋筋膜と腹内鼠径輪から 3〜4 cm 背側まで精管と精巣動静膜前筋膜を全周切開して腹膜前脂肪織を露出する脈の腹壁化を行う。これらの操作により，筋恥骨（図 8）。黄色い腹膜前脂肪織が全周性に露出した孔から起こり得る間接および直接鼠径ヘルニア，ら，それ以上の切開はしない。つまり，直接鼠径大腿ヘルニアの有無をすべて直視下に確認するこヘルニアでは，ヘルニア囊を開けて内腔を確認すとができる。

る操作は禁忌である。この操作をすることは，膀
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baacbc┃図 10┃腹膜前腔での解剖学的ランドマークの確認①┃図 9┃下腹壁動静脈のテーピングと腹膜前腔へのガーゼ挿入

a：Cooper 靱帯，b：外腸骨静脈，c：大腿輪

a：内鼠径輪から挿入されたガーゼ
b：テーピングされた下腹壁動静脈
c：横筋筋膜の切開孔から挿入されたガーゼaa┃図 12┃ダイレクト・クーゲルパッチの選択
a：ダイレクト・クーゲルパッチ（M サイズ）

┃図 11┃腹膜前腔での解剖学的ランドマークの確認②a：腹直筋を滑らせるようにして横筋筋膜切開孔から恥骨結合後面に向かって挿入する（図 13）。ガーゼ，自在鉤を順に抜き，ダイレクト・クーゲルパッチ上方の外縁を摂子でつかみ，下腹壁動静脈の背側で4．ダイレクト・クーゲルパッチの挿入と展開上前腸骨棘の方向へ展開する。ポジショニングス

ヘルニア囊を反転して腹腔側に戻し，横筋筋膜トラップの根部（メッシュの中心）を摂子で把持切開孔からガーゼを挿入，そのガーゼを圧排する

し横筋筋膜切開孔の中心に固定し，ダイレクト・ように自在鉤を横筋筋膜切開孔から恥骨結合後面クーゲルパッチ内側の外縁をもう 1 本の摂子でつに向けて挿入する。直接鼠径ヘルニアでは，主にかみ，腹直筋後面へ展開する。最後に，ダイレク

直径 10.2 cm の M サイズを選択することが多い

ト・クーゲルパッチ外側の外縁を Cooper 靱帯の（図 12）。メッシュの挿入方法は，ポジショニン方向へ展開する。ダイレクト・クーゲルパッチがグストラップのラインと鼠径靱帯が直交するよう腹膜前腔にきれいに展開されると，筋恥骨孔全体に，メッシュを円錐形に折り曲げて，自在鉤の上がダイレクト・クーゲルパッチで閉鎖されること

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babac┃図 13┃ダイレクト・クーゲルパッチの挿入
a：横筋筋膜切開孔から挿入されるダイレクト・クーゲルパッチb：自在鉤┃図 14┃腹膜前腔に展開された
ダイレクト・クーゲルパッチ
a：内鼠径輪，b：下腹壁動静脈，c：横筋筋膜切開孔┃図 15┃ポジショニングストラップの縫合固定になる。重要なことは，下腹壁動静脈外側の内鼠径輪でも，腹膜鞘状突起と腹膜がダイレクト・┃図 16┃オンレイパッチのトリミングとスリットの作成

クーゲルパッチで覆われていることを直視下に確認することである（図 14）。メッシュの展開が終ゲルパッチは鼠径管後壁の横筋筋膜切開孔から挿わったら，横筋筋膜切開孔を 3‑0 バイクリルプラ入されるため，内鼠径輪の外側上方の補強がややスで結節縫合閉鎖し，ポジショニングストラップ不十分となることがある。そのため筆者は，直接を上下の横筋筋膜に縫合固定する（図 15）。

鼠径ヘルニアではオンレイパッチを使用して，内鼠径輪の外側上方の補強を行っている。オンレイ

5．オンレイパッチの展開

パッチは 5.9×13.7 cm と大きいため，鼠径管後壁オンレイパッチは，ダイレクト・クーゲルパッの広さに応じてトリミングし，精索構造物を通す

チのみではヘルニア修復が不十分であると術者がスリットを作成する（図 16）。精管・精巣動静脈判断した場合に使用する。つまり，オプションでのテーピングと，外精巣動静脈，陰部大腿神経陰ある。直接鼠径ヘルニアでは，ダイレクト・クー部枝，精巣挙筋，腸骨鼠径神経のテーピングを 2
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本とも上方へ牽引し，鼠径管後壁の横筋筋膜から内腹斜筋前面にかけてオンレイパッチを展開し，スリット部のみを 3‑0 バイクリルプラスで 1，2針縫合固定する（図 17）。これにより，陰部大腿神経陰部枝はオンレイパッチの上を走行することaになり，もしもオンレイパッチを鼠径管後壁の横筋筋膜や鼠径靱帯に縫合固定する場合にも，陰部b

大腿神経陰部枝を巻き込むことはない。

6．閉 創
外腹斜筋腱膜は 3‑0 バイクリルプラスで連続縫合閉鎖し，スカルパ筋膜を 3 針，結節縫合閉鎖する。皮膚は 4‑0 バイクリルプラスで真皮水平マットレス連続縫合を行い，皮膚表面接着剤（ダーマボンド：ジョンソン・エンド・ジョンソン）を塗┃図 17┃オンレイパッチによる鼠径管後壁の補強
a：精管・精巣動静脈のテーピング
b：外精巣動静脈，陰部大腿神経陰部枝，腸骨鼠径神経，精巣挙筋のテーピング

布する 6）。
想像ができる。

Ⅳ．考

筆 者 は，2003 年 か ら 2014 年 ま で に ダ イレ ク

察ト・クーゲルパッチ法を 1,505 例に行った。このう

ダイレクト・クーゲルパッチ法は，筋恥骨孔す

ち，術後 6 カ月〜7 年の間に，8 例の再発を認めた。

べてをメッシュで補強する術式であるが，腹膜前いずれも初回診断は直接鼠径ヘルニアで，再発時腔の剝離操作を確実に行わなければ，たとえダイは間接鼠径ヘルニアであった。内鼠径輪での腹膜レクト・クーゲルパッチが挿入されても再発の原鞘状突起の確認と処理が不十分なままダイレク因となる。間接鼠径ヘルニアではヘルニア囊を処ト・クーゲルパッチを挿入し，かつ，オンレイ理し，内鼠径輪から腹膜前腔に入り，鼠径管後壁パッチを使用しなかった症例での再発であった 7）。

での内鼠径ヘルニアの確認，大腿輪での大腿ヘルニアの確認を順番に行い，ダイレクト・クーゲルパッチを挿入することができる。一方，直接鼠径おわりにヘルニアでは，鼠径管後壁の横筋筋膜と腹膜前筋

直接鼠径ヘルニアに対してダイレクト・クーゲ膜を全周切開して腹膜前腔に入り大腿輪の確認はルパッチ法を行う場合には，内鼠径輪で横筋筋膜容易だが，下腹壁動静脈の外側に位置する内鼠径と腹膜前筋膜を全周切開し，内鼠径輪から横筋筋輪での腹膜鞘状突起の確認と処理が意外と難しい。 膜切開孔にテープを通して下腹壁動静脈をテーピ
また，これをせずとも，ダイレクト・クーゲル

ングし，腹膜鞘状突起を精管と精巣動静脈から十パッチの挿入ができてしまうことが多い。この場分に剝離し，その上にダイレクト・クーゲルパッ合，腹膜鞘状突起は内鼠径輪にそのまま存在し， チを展開して，確実に内鼠径輪を閉鎖することがその内側にダイレクト・クーゲルパッチが当たっ重要である。ているに過ぎない。腹圧がかかると，徐々にダイまた，ダイレクト・クーゲルパッチでの内鼠径レクト・クーゲルパッチの外側から，腹膜鞘状突輪の閉鎖が不十分と判断した場合には，躊躇せず起が開大し，再発をきたすであろうことは容易ににオンレイパッチで内鼠径輪の外側上方を補強す手術

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ることである。この 2 つが，再発予防にきわめて重要と考えている。
文献1）Suwa K, et al : Modiﬁed Kugel herniorrhaphy using
standardized dissection technique of the preperitoneal space : long‑term operative outcome in consecutive 340 patients with inguinal hernia. Hernia 17 :699‑707, 2013
2）Kugel RD : Minimally invasive, nonlaparoscopic,preperitoneal, and sutureless, inguinal herniorrhaphy. Am J Surg 178 : 298‑302, 1999

3）宮 崎 恭 介 ほ か：Direct Kugel Patch 法． 消 外 36 :931‑940, 20134）宮崎恭介ほか：女性の鼠径ヘルニアに対するダイレク
ト・クーゲル法．手術 72 : 1005‑1011, 20185）宮崎恭介：メッシュ法─ TIPP 法．冲永功太 監：鼠径部ヘルニアの手術．へるす出版，p250‑260, 20186）宮崎恭介：結び目の目立たない真皮水平マットレス連
続縫合．臨外 64 : 670‑671, 20097）宮崎恭介：前方到達法による成人鼠径部ヘルニア日帰り手術─ヘルニアクリニック 12 年間の治療成績．北外誌 60 : 29‑34, 2015

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