火災保険金のご請求に必要な書類
下欄に○印がついている書類をご提出ください。なお、下記以外の書類のご提出をお願いすることがありますので、ご了承ください。ご不明な点がございましたら、お気軽に弊社または代理店にお問合せください。
＜ご注意＞ １．☆印はこの「保険金請求のご案内」に入っている用紙です。
２．★印は弊社所定の用紙がありますので、必要な場合はお申出ください。
３．盗難事故の場合には警察への届出が必要です。盗まれた保険の対象が小切手の場合には振出人および支払金機関への届出が、乗車券・宿泊券等の場合には当該運輸機関、宿泊施設または発行者への届出が必要です。
４．小切手の盗難事故の場合、振出証明・公示催告申立書等、別途必要な書類を案内いたします。
火破災
損・
汚
水損ぬ等
れ事故の内容必 要 書 類

風災・水災等盗ご 説 明難

１．主にお客様の保険金の請求意思およびお支払い手続きの確認のための書類① 保険金請求書☆

保険金のご請求額が５００万円を超える場合または弊社が提出をお願いした場合に、本人確認のためにご提出ください。
保険金請求書等の押印欄には、印鑑証明書と同じ印影の印をご押印ください。
（保険金請求者が管理組合法人以外のマンション管理組合である場合には、理事長の印鑑証明書をご提出ください。

② 印鑑証明書法人代表者資格証明書③ または代表者事項証明書（発行日より３か月以内のもの）④ 委任状

保険金ご請求の意思と保険金お振込先等の確認のためにご提出ください。
必ずご署名またはご記入、ご押印および他の保険契約の有無等についてのご記入をお願いいたします。
（その他、保険金請求権者の確認のため住民票、戸籍謄本等の提出をお願いする場合があります。）★

保険金請求者が法人であり、保険金のご請求額が５００万円を超える場合または弊社が提出をお願いした場合に、代表者の方の確認のためにご提出ください。商業登記簿謄本または履歴事項全部証明書で代えることができます。
（保険金請求者が管理組合法人以外のマンション管理組合である場合には、理事長の確認のため組合総会議事録等をご提出ください。
保険金のご請求を第三者に委任される場合、または共有により被保険者が複数となる場合で持分（割合）ごとの請求に代えて共有者のうち１名の方がまとめてご請求されるとき等にご提出ください。
保険金のご請求額が５００万円を超える場合または弊社が提出をお願いした場合は、委任者の印鑑証明書、法人代表者資格証明書等もあわせてご提出ください。

２．主に事故発生の状況・日時・事故の原因、損害発生の有無を確認する書類⑤ 事故内容報告書☆

事故内容、事故の原因、損害内容の確認のためにご提出ください。
盗難事故において、届出警察署より発行された「盗難届出証明書」をご提出いただく場合は『届出官公署』欄のご記入は省略することができます。
（その他、事故発生の状況・日時・場所、事故の原因、損害発生の有無等を確認するため修理業者からの報告書等の提出をお願いする場合があります。）⑥ 損害証明書★

保険の対象である家財や什器・備品、商品等に損害が生じ、⑤「事故内容報告書」の『損害明細』欄では足りない場合に、損害内容の確認のためにご提出ください。

⑦ 罹災証明書

罹災の事実の確認のために、弊社から提出をお願いした場合のみご提出ください。火災の場合は消防署、水災の場合は市町村役場で発行されます。

盗難届出証明書／受理番号⑧ （預貯金に関する金融機関の証明書）

盗難の事実の確認のためにご提出ください。
警察署で発行されます。⑤「事故内容報告書」に届出警察署、届出日、届出人、受理番号等をご記入いただく場合は、ご提出を省略できます。
（その他、盗難事故により預貯金証書から現金を引き出された場合には、損害の額の確認のため預貯金に関する金融機関の証明書の提出をお願いする場合があります。）

火
破災
損・
汚
水損ぬ等
れ

事故の内容
必 要 書 類

風災・水災等盗ご 説 明難

３．主に保険の対象の価格、損害の額または費用の額および保険の対象であること等を確認する書類⑨ 修理見積書・請求書 等損害の額・費用の額等の確認のためにご提出ください。
修理代金の総額に加え、修理内容・数量・単価等の確認できる修理見積書、修理代金請求明細書または修理代金領収書をご提出ください。
火災事故において消火のために消火器などを使用された場合には、消火器の詰替費用等の見積書・領収書をあわせてご提出ください。

⑩

写真（図面・仕様書等）

事故状況・原因、損害または費用の額および保険の対象の価額を確認するためにご提出ください。
損害が生じた物の全体像および被害箇所・被害の程度の分かる写真を複数枚撮影しご提出ください。
（その他、損害の額・費用の額および保険の対象の価額を確認するために図面、仕様書等の提出をお願いする場合があります。）⑪

固定資産台帳・取得時の領収書・売買契約書等保険の対象の価額および所有者、また保険の対象であることを確認するために固定資産台帳、取得時の領収書、売買契約書、メーカーの保証書等をご提出ください。

⑫ 領収書

修理費用や所定の見舞金等支出された費用の額を確認するために領収書等をご提出ください。
ＧＫすまいの保険（家庭用火災保険）で失火見舞費用保険金をご請求する場合には、弊社所定の申告書をご提出いただく
ことで領収書を省略することができます。

⑬ 建物登記簿謄本 等保険の対象が建物であり、保険金のご請求額が５００万円を超える場合または弊社が提出をお願いした場合に、建物の所有者や所在地を確認するためにご提出ください。
法務局（出張所）で発行されます。

造作所有権確認書⑭ または（造作）念書★

借用されている建物に収容する家財または設備・什器を保険の対象としている契約で、損害が生じた物の中にお客様が設置された造作がある場合に、保険の対象である造作の範囲等の確認のために「造作所有権確認書」をご提出ください。
保険金のご請求が５００万円を超える場合または弊社が提出をお願いした場合には、建物所有者にも造作の範囲等をご確認いただくために「（造作）念書」をご提出ください。

賃貸借契約書・⑮
マンション管理規約（写） 等保険の対象の所有者または賃貸借に関する債権責務の範囲等（保険金の支払対象となる損害または費用であること）の確認のために賃貸借契約書、マンション管理規約の（写）等をご提出ください。

４．主に家賃の損失の額を確認するために必要な書類⑯ 家賃収入台帳・領収書

賃貸料、水道・電話等の使用料金、礼金・敷金等の一時金、賄料および実際に支払われた賃貸料等の確認のために弊社が求めた期間について、家賃収入台帳・領収書・賃貸借契約書等をご提出ください。
保険の対象が区分して賃貸される建物の場合にはすべての戸室に関する書類をご提出ください。

⑰ （保険の対象の）復旧工程表

復旧期間の確認のためにご提出ください。
その他、復旧期間の確認のため、工事作業日報等の提出をお願いする場合があります。

火破災
損
・
汚
水損
ぬ等
れ

事故の内容
必 要 書 類

風災・水災
等

盗ご 説 明難５．その他保険金のご請求に必要な書類★

保険金請求権に質権が設定されている契約の場合、質権者と保険金のご請求方法をご確認いただき、次のＡまたはＢの書類をご提出くさだい。
Ａ．お客様（被保険者）が保険金をご請求される場合には「保険金直接支払指図書」
質権者の承認を確認するため、質権者からご提出ください。
Ｂ．質権者が保険金を支払うことおよびその額について、お客様（被保険者）からの確認のためにご提出ください。

⑲ （調査に関する）同意書★

弊社が事故内容または損害内容の調査を行うために情報取得先から情報または資料を入手するために本書面が必要となる場合に、被保険者のご同意を確認するための書類としてご提出ください。

⑳ 診断書 等★

住宅総合保険等の傷害費用保険金をご請求される場合には、傷害の程度の確認のため弊社所定の診断書等をご提出ください★

第三者の加害行為による損害または盗難による損害の場
合、保険金のお支払により第三者等に対する権利が弊社に転移しますので、損害賠償請求権の転移および盗難品の処理に関する確認のために、弊社から提出をお願いした場合にご提出ください。

保険金直接支払指図⑱書
または証㉑ 権利移転証（兼）念書㉒ 示談書（写） 等

第三者の加害行為による損害で加害者から損害賠償金が支払われる場合または他の保険会社等から保険金が支払われる場合、それらの額および額の内容（内訳）を確認するために示談書・判決書（写）等をご提出ください。

【保険金のお支払いに関するご案内】●保険金をお支払いする時期について2010年1月1日以降に発生した保険事故に対して保険金をお支払いする場合、弊社は【表①】（１）～（５）の事項の確認を行い請求完了日（弊社がお客様にご提出を求めたすべての保険金請求書類（注１）を受領した日をいいます。）からその日を含めて３０日以内に保険金をお支払します。
ただし【表②】に規定されている特別な照会や調査が必要な場合には、請求完了日からその日を含めて、【表②】（１）～（７）のいずれかの日数以内に保険金をお支払いします。
【表①】
確 認 す る 項 目
保険金の支払い事由発生の有無の確認に必要な事項として、事故の原因、事故発生の状況、損害発生の有無および（１）
被保険者に該当する事実保険金が支払われない事由の有無の確認に必要な事項として、保険金が支払われない事由としてこの保険契約において定める事由に該当する事実の有無（３） 保険金を算出するための確認に必要な事項として、損害額（注２）および事故と損害との関係保険契約の効力の有無の確認に必要な事項として、この保険契約において定める解除、無効、失効または取消の事由（４）に該当する事実の有無
（２）

（５）

（１）～（４）までのほか、他の保険契約等の有無および内容、損害について被保険者が有する損害賠償請求権その他の債権および既に取得したものの有無および内容等、弊社が支払うべき保険金の額を確定するために必要な事項【表②】
特別な照会や調査が必要な場合（注３、４）（１） 警察、検察、消防その他の公の機関による捜査・調査結果の照会（２） 医療機関、検査機関その他の専門機関（注５）による診断、鑑定等の結果の照会
後遺障害の内容およびその程度を確認するための、医療機関による診断、後遺障害の認定に係る専門機（３）
関による審査等の結果の照会（４） 災害救助法（昭和２２年法律第１１８号）が適用された災害の被災地域における調査（５） 日本国内において行うための代替的な手段がない場合の日本国外における調査
損害を受けた保険の対象もしくは損害発生事由が特殊であることまたは同一構内に所在する多数の保険の（６）
対象が同一事故により損害を受けた場合における、専門機関による鑑定等の結果の照会
災害対策基本法（昭和３６年法律第２２３号）に基づき設置された中央防災会議の専門調査会によって被害（７） 想定が報告された首都直下地震、東海地震、東南海・南海地震またはこれらと同規模以上の損害が発生するものと見込まれる地震等による災害の被災地域における調査

日 数
１８０日
９０日
１２０日
６０日
１８０日
１８０日

３６５日

（注１）保険金請求に必要な書類をいい、弊社がお客様に代わって取り付けた書類も含まれます。
（注２）保険の対象の再調達価額、保険価額を含みます。
（注３）複数の事由に該当する場合は、そのうち最長の日数とします。
（注４）本表にかかわらず、別途、特別な照会や調査が必要な場合および日数を定める場合や、お客様等との協議による合意に基づき日数を延長させていただく場合がございます。
（注５）医師・建築士のほか損害保険鑑定人等をいいます。
◇

お客様が正当な理由なく確認を妨げまたこれに応じない（必要な協力を行わなかった場合を含みます。）ために確認が遅延した期間、その他の事情により保険金のお支払い手続きができない期間は、日数に参入しません。

同一の事故により同一の保険契約から複数の種類の保険金・費用をお支払いする場合には、保険金請求権の発生時期や保険金請求書類が異なる保険金・費用についても、特別のご要望がない限り、すべての保険金・費用について、弊社がお客様にご提出を求め◇ たすべての保険金請求書類（注１）を受領した日からその日を含めて上記日数以内に保険金・費用をお支払いいたします。その際、いずれかの保険金について特別な照会や調査が必要な場合には、そのうち最長の日数以内にすべての保険金・費用をお支払いします。

●同一の損害または費用を補償の対象とする『他の保険契約等』がある場合◇用語のご説明
始期日によらず、また、保険契約、共済契約その他いかなる名称であるかを問わず、弊社の保険契約（※１）と同一の損害または費用の一部または全部に対して保険金等を支払う契約（※２）をいいます。
他の保険契約等※１ 弊社の保険契約が複数ある場合、１つの契約を「弊社の保険契約」、それ以外を「他の保険契約」とします。
※２ 入院１日あたり○○円等定額でお支払いする傷害保険等の契約は含みません。

それぞれの保険契約または共済契約について、他の保険契約等がないものとして算出した支払うべき保険支払責任額金等の額をいいます。
支 払 限 度 額 保険契約（約款）で定められたお支払いする保険金の限度額をいいます。（例：損害の額）

他の保険契約があり、弊社の保険契約が２０１０年１月１日以降の始期日（注１）の場合、弊社は次表（１）または（２）の方法で保険金をお支払いします。（注２）
弊社の保険契約が２００９年１２月３１日以前の始期日の場合、弊社は次表（２）の方法で保険金をお支払いします。
保険金のご請求方法
保険金のお支払い方法
弊社の保険契約の支払責任額の全額をお支払いします。
弊社の保険契約のみに保険金をご（１）◇ 弊社は保険金をお支払いした後、他の保険契約等で負担すべき金額がある場合、そ請求される場合の損害保険会社・共済等に請求します。

弊社の保険契約、他の保険契約等の両方に保険金をご請求される場
合① 弊社がお支払い※右記①または②の方法でのお支払いとなります。（注３）

弊社は保険金をお支払いした後、他の保険契約等で支払われた保険金等のうち弊社◇ の負担すべき金額がある場合、他の保険契約等の損害保険会社・共済等へ支払います。

※ご請求方法にかかわらず、原則として、弊社の保険契約および他の保険契約等から支払われる保険金等の合計額は支払限度を超えることはありません。

② 弊社がお支払い（２）

する保険金の額＝支払限度額－

他の保険契約等から支払われた保険金額等の合計額◇ 弊社がお支払いする保険金の額は、弊社の保険契約の支払責任額が限度となります。

する保険金の額◇（注１）「他の保険契約等から保険金または共済＝支払限度額

×

弊社の保険契約の支払責任額
弊社の保険契約 他の保険契約等の支払責任額の支払責任額

他の保険契約等の損害保険会社・共済等がお支払する保険金等の額も同様に算出し、その損害保険会社・共済等からお支払いします。

保険金請求書
オリーブ少額短期保険株式会社 御中
本書の内容が事実と相違ないことを確認し保険金を請求しますので、下記口座にお振込みください。振込をもって支払いがなされたものと認めます。

他の保険契約等がある場合同一の損害または費用に対して、本保険請求の対象となる保険契約および他の保険契約等（保険契約、共済契約その他いかなる名称であるかを問わず、同一の損害または費用に対して保険金等を支払う契約をいいます。以下同様とします）がある場合につき、私は以下の事項について同意します。
①保険契約で定められた保険金等の額を超えて保険金等の支払いを受けた場合には、保険契約で定められた保険金等を超えた額について、貴社または他の保険契約等の保険会社・共済等へ直ちに返還すること（貴社または他の保険契約等の保険会社・共済から返還方法の指定があった場合にはその方法に従います）。
②他の保険契約等がある場合、貴社がその保険契約等の保険会社・共済等に対して貴社の負担部分を超える額を求償すること。
③他の保険契約等がある場合、他の保険契約等を引き受けている保険会社・共済等に対して、貴社の負担部分を超える額を求償するために必要な本保険金請求に関する私の個人情報（支払責任額等契約の内容、損害額等事故に関する情報、本件事故に関する支払可否・支払保険金等に関する情報）を求償のため、貴社がその保険契約等の保険会社・共済等へ提供すること、その保険会社・共済等から提供を受け、利用すること、その保険会社・共済等が貴社へ提供すること、及び、貴社から提供を受け、利用すること。

請求日(記入日)

年

月日
他の保険契約の有無

保険証券番号

無有

今回の損害が補償される他の保険があればご記入ください

保険会社等名称 （）ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ

請求者住所

〒
電話番号
自宅

ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ請 求 者（被保険者）

印

氏 名（）

-

日中の連絡先 （）-※記入いただいた電話番号に当社から照会・確認の電話をさせていただく事がございます。

※受取人が未成年者の場合は親権者の記名・捺印お願いいたします。

事故の内
容

保
険
金
お振込の指定会
社
欄

発生日時

年

事故発生場所

都道
府県

月日

□午前

□午後時分頃事 故 状 況預金種別
1. 普通 (総合)
2 .当座
ゆうちょ
銀 行

店番号

銀行
信用金庫
信用組合
口座番号

通帳記号

1

本 店
支 店
出張所
口座名義人（カタカナ）

通帳番号

口座名義人（カタカナ）

0

代理店受付日 保険会社受付日
年 月 日
年 月 日
支払額

書類完備日
年 月 日

確認依頼日
年 月 日
備考

確認報告日
年 月 日

支払承認日
年 月 日

支 払 日
年 月 日

火災・新種事故内容報告書

事故日時

年

事故発生場所印（被保険者または保険金請求者）

月日

午前

午後時

都道

市区区町

府県

郡村

警察署

届出官公署

氏名

作成者

オリーブ少額短期保険株式会社 御中消防署
その他

届出受理番号・担当官届出人

№） 氏名

（分頃

発生

発見

届出年月日

年

月日

盗難
事
故の場
合は、届
出
警
察を必ず
ご記
入
くだ
円 さ
い円 。

事故原因

事故内容
事故状況

損害明細
損傷・被害箇所

損傷・被害状況

修理代金

建物の被害品名（メーカー・型式）

購入単価

数量

購入金額（合計）家財・その他の動産の被害預金・預貯金の盗難被害
事故状況見取図

購入年月
年

月頃

年

月頃

年

月頃

年

月頃

現 金

生活用・業務用円

預貯金

生活用・業務用円

保険の対象である建物に損害が発生した場合ご記入ください。

建築（購入）
年
月
建築（購入）
価格

年月約万円

保険の対象である建物に損害が発生した場合ご記入ください。

世帯主のお名前

年令

才
世帯主以外の同居の家族構成
大人 （）人子 （）人

18才以上のお子様は大人とお考えください