Ｓｅｒｖｅｒ／復旧ファイル／いのちとくらし ０３年２月号●／表２・３（束３ミリ）／いのちとくらし２月号 表２・３ 2003.0

いのちとくらし第２号 ２００３年２月

目次○巻頭エッセイ「医療事故と非営利・協同の運動を思う」二上
○役員挨拶

理事長

角瀬保雄／副理事長

護 ………………１

坂根利幸 ……………………………３○新春座談会「ＮＰＯの現状と未来」中村陽一、八田英之、角瀬保雄、
司会：石塚秀雄 ………………………………………………………………５○論文

コミュニティ・ケアとシチズンシップ!"イギリスの事例から!"
中川雄一郎 ……………………………………………………………………２３○インタビュー・介護保険にどう取り組むか
増子忠道、インタビュアー：林泰則 ……………………………………３４○資料・介護保険データ …………………………………………………………………４８○論文「小さな大国」オランダの医療・介護改革の意味するもの!"!"ネオ・コーポラティズム的政労使合意のあり方!"○文献プロムナード①
○海外事情
○書評

「もう一度、社会医学」

アメリカの医療従事者の収入事情

日本へ示唆『ヨーロッパ型資本主義』○研究所関連ニュース

野村

藤野健正 …５０

拓 ………………………５８

石塚秀雄 …………………………６２
窪田之喜 …………………………

事務局 ………………………………………………２，
３
３，
５７，
６８

○編集後記 …………………………………………………………………………………６８

巻頭エッセイ

医療事故と非営利・協同の運動を思う
二上護

医療事故の報道が相次ぎ、安全・安心の医療をはなかったか。そればかりか、日常的に安全・安求める国民の関心が高まっている。民医連の病院

心の医療を求めて、患者・住民とともにする活動

・診療所においても、どのようにして安全・安心が活発に展開されてこそ、人権を守り、ともにつの医療を進めるかが大きな課題となっている。非くる医療と福祉が名実ともに充実していくのでは

営利・協同の運動を広める観点からも、どのようなかろうか。

にしてこの問題に対処するかは、運動の発展を願うものにとっては大きな関心事である。

事故発生時にこれを公開するについては、消極的となる大きな力が働いている。筆者にしてから不幸にして医療事故が発生したとき、徹底的にが、そのようである。どうしても、公開により袋患者の立場にたって対処することはもとよりであ

たたきにあい、信頼を損なうことを考慮してしまるが、刑事手続きにどのように対処するか、第三

うし、それは現状では理由のあることではある。

者機関をどのように作っていくかなど多くの問題

このようでいいのであろうか。患者・住民と医があるが、とりわけ、住民・共同組織の方々とど

療事故の情報を共有し、ともに考えていく運動をう関わりあうか、事故をどんな場合に、どのよう積極的にすすめることが求められているのではなに公開するかが大きな焦点となっていると思われ

かろうか。

る。

患者・住民とともに、安全・安心の医療を求め

患者・住民とともに医療と福祉を実践していこるには、日常的な運営と組織形態において、患者うとする民医連において、安全・安心の医療をす

・住民が深くかかわっていることが必要なのはいすめる課題にどのように患者・住民の参加をかち

うまでもない。この点では、その法人が協同組合

とるか、医療事故が発生したとき、どのようにし組織でも、社団や財団の組織でも、まず理事会、て患者・住民ともにその解決と克服に立ち向かう

総（代）会のあり方を始め、組織運営全般についかは、まさに民医連の真価が問われる課題となっての相当の工夫が求められているのではなかろうているのではなかろうか。

か。

狭い見聞でしかないが現実をかいま見るに、安今まさに協同の運動をすすめるために、組織の全・安心の医療に本気で取り組もうとする動きは

あり方と運営実態の実践的研究とそれに基づく改活発化してきているが、患者・住民とともにこれ革が求められていると思う。

に立ち向かおうとする動きは、まだわずかなのではなかろうか。
東京健生会で左右取り違え事故が発生したとき、健生会は共同組織の代表を調査委員会に入れて事

川崎協同病院事件を一つの契機として、倫理委
員会の重要性があらためて指摘され、各院所で開かれるようになってきているが、倫理委員会に対する患者・住民の参加もまことに不十分に思える。

実調査を行い、患者・住民の観点からも原因の究病院のなかだけでなく、外部の識者などの参加

明と分析をし、その結果を共同組織の方々に公開がすすめられているが、患者・住民とともに、倫した。そのときには画期的な方法であると思えた。

理問題についての広範な討議、検討を行おうとす

しかし、これは当たり前になすべきことなのでいのちとくらし研究所報／２
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る動きは聞いていない。

1

川崎で問題となった終末期の医療についても、ていくことが予想される。

多くの患者と住民の経験と気持ちを聞き、医療人

この攻撃は、いうまでもなく患者・住民と病院としての意見も述べ、討議と検討をすすめることを切り離すことを目的としており、非営利・協同ができたら、そのあり方についての議論の一層のの運動にとっては、正面からたたかうべき動きで発展をはかれるように思えるがいかがであろう。

ある。これに対処し、協同の運動をすすめるため

この原稿を書く数日前、国会において、民医連にも、患者・住民とともにする安全・安心の医療の４病院を名指しで非難する質問がなされた。医の追求の課題を積極的に求めていくべきであろう。

療事故を口実とする各地での民医連攻撃と軌を一にするものであり、今後もますます激しさをまし（にかみ

まもる、三多摩法律事務所弁護士）!"""""""""""""""""""""""【事務局ニュース】１・ホームページ開設
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２年１
２月よりホームページを開設しました。ぜひ一度ご覧下さい。
・トップページ・研究所の紹介・情報ボックス

URL:http://www.inhcc.org/

・研究レポート
・会員の広場・ライブラリー・リンク

内容は左の通りです。なお、随時更新していますので、掲載したほうがよい情報・ご意見等を事務局までお寄せください。

・English!"""""""""""""""""""""""!""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

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ご

挨

非営利・協同総合研究所
拝啓

いのちとくらし

理事長

角瀬

保雄

の規制緩和による株式会社の参入、医療経営の市

向春の候、皆様にはますますご清祥のこととお喜び申し上げます。

場化、営利化が目論まれております。こうした情勢のもと、非営利・協同の運動と民主的な事業経

さて、去る１
０月１
９日、神田駿河台の明治大学リバティタワーにおいて、かねてから待望されておりました非営利・協同総合研究所

拶

いのちとくら

営のシンクタンクを目指す本研究所への期待は大きなものがあると確信しております。
本研究所の設立に当たりましては全日本民主医し（Institute of Nonprofit Health Care Cooperation,

療機関連合会の力によるところが大でありました。

INHCC）の設立総会がもたれ、ここに一つのシ

また今後ともその支援をあおがなくてはなりませ

ンクタンクが新たに船出することになりました。

んが、近々、ＮＰＯ法人格を取得し、開かれた研本研究所は、その名称からも分かりますように、究所となることを目指しております。本研究所が非営利・協同というコンセプトをかかげた医療・

今日の厳しい経済情勢や研究所経営のきびしい環

福祉・街づくりを中心とする研究所であります。

境を乗り越え、非営利・協同総合研究所

すでに医療、福祉や街づくりなどそれぞれを専門とくらしというビッグネームに相応しいその社会とする先行の民間研究所も幾つかありますが、非的使命を果たしうるためには、多くの皆様方のお営利・協同というコンセプトの下で医療と福祉と力添えをえなくてはなりません。よろしくお願い

街づくりを一体としてとらえた研究所はいまだ見したいと思います。

られないといってよいかと思います。
今日、小泉「構造改革」によって日本の行く手は混迷の中にあります。とりわけ国民のいのちと最後に、詩人大岡信氏の『地名論』からの一節を引用し、結びとさせていただきます。
「煙が風にくらしに関わる医療・福祉の分野はかつてない厳

かたちをあたえるようにしい状況におかれています。医療改悪は国民への

名前は土地に大きな負担を押し付けてきておりますが、とりわ波動を与える。
」

け老人医療など社会的弱者に対する攻撃のひどさは際立っております。また、「規制改革特区」でいのちとくらし研究所報／２
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いのち

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（かくらい

やすお）

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あいさつ
副理事長
「非営利・協同総合研究所いのちとくらし」が創設され、高柳坂根利幸

非営利・協同の本質は民主主義にあると理解し新氏と共に初代副理事長に任ぜていますが、この命題は様々な局面の諸課題の前られました。本研究所の草創期に少しでもお役にでともすれば忘れがちとなり、一方で市場経済の立てるよう精一杯奮闘する所存です。

一翼に「非営利事業体」をきちんと配置した論者

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３年度は経済不況がますます深化する中で小泉内閣は次々と国民や中小企業へのしわ寄せの施や行政らが「飴と鞭」の政策で巧妙に分断誘導する取組みも進行しつつあります。

策を繰り出し、医療、福祉、障害者、教育、年金、

２
１世紀は弱肉強食の市場経済があまねく天下を社会保険、税制などの分野で多大の負担が強いら取る時代となるのか、それとも様々な非営利団体

れつつあります。市場経済の論理に馴染まない、等が「協同」を合言葉として地域や市民らを組織相互扶助の立場に立つ「非営利・協同」の無数の化し対抗しながら発展しうる時代となるのか、と団体や構成員・職員・利用者らに計り知れない影

いう壮大かつ重要な「せめぎ合いの世紀」となる

響をもたらしつつあります。一方で理論的にも実ことは疑いありません。市場経済の企業等で働く

践的にもまだ未成熟の段階である「非営利・協

労働者や労働組合と非営利・協同の分野がともに同」の分野では、それぞれの分野で研究し実践しスクラムを組む、そんな想いを持ちながら、実践総括する取組みを行っていますが、まだまだの状を研究し理論を構築し、そして市場経済推進論等

況にあり、このような中で全日本民医連が中心とにも対案等を提起しうる総合研究所として成り立なって創設した本研究所は極めて重要であると思

つように、一歩一歩前進されることを期待し、微います。

力ながら力を注ぐ決意です。
（さかね

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としゆき）

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新春座談会「ＮＰＯの現状と未来」っていただいてお話を伺いたいと思います。

「日本のＮＰＯの始まり」
角 瀬「ＮＰＯの 現 状 と 未来」というテーマをいただ
いたわけですが、我が国においてＮＰＯというものが!""""""""""""""

来」ということで、最初に角瀬理事長に口火を切!"""""""""""""""""""""""""

出席者
中村陽一（なかむらよういち、
立教大学教授）
角瀬保雄（かくらいやすお、法政大学教授・研究所理事長）八田英之（はったふさゆき、
全日本民医連顧問・
千葉県勤労者医療協会専務理事）
石塚秀雄（いしづかひでお、研究所主任研究員、司会）!"""""""""""""""""""""""""

今日座談会のテーマは「ＮＰＯの現状と未!""""""""""""""

石塚

注目されたのは、何と言っても１
９９
５年の阪神大震災を会的な期待にこたえ、批判に耐えうるようにする

契機としてだったと思いまのが現在直面している課題だと思います。

す。もちろんそれ以前から

石塚

ありがとうございました。立教大学の中村

様々な草の根の運動というのは存在していたので先生はＮＰＯ学会の中心的な活動をされておりま

すが、９５年を契機にＮＰＯに対する法制の支援として、日本におけるＮＰＯ研究の第一人者だと思いうものが登場してきました。１９９
８年３月に特定うのですが、中村先生から見て、日本のＮＰＯ運

非営利活動促進法いわゆるＮＰＯ法が我が国にお動の特徴というのはどういったものでしょうか？

いても制定され、１２月から施行されるようになっ中村

たわけです。その後のＮＰＯの活動というのは大アメリカの法制と税制を前提にした用語であり法変目覚しいものがありまして、認可を申請するＮ

人形態でもあります。厳密に見るといろいろと注ＰＯの数もうなぎのぼりになり、最近の統計では釈を加えなければいけないところがあります。が、１万に迫ろうとしているわけです。こうした中で話すと長くなるので、日本でのＮＰＯをボランタ

ＮＰＯ学会という学会も立ち上がりました。非営

リーな市民活動団体を幅広く含むものという前提

利・協同に関係する学会としては協同組合学会とで話をさせていただきます。

いうのが以前からあるわけですが、これはせいぜい７００名くらいの規模であるわけです。

ＮＰＯという言い方も、実は仔細をみるとＮＰＯ的な発想やつながりというのは、元をたどればそれこそ鎌倉・室町までさかのぼり、いわこれに対して、ＮＰＯ学会は後発ですが協同組

ゆる講とか結（ゆい）とかまでいかなければいけ

合学会を大きく上回る規模になるのは間違いない

ないと思います。現代に絞りますと、戦後社会のと見ております。このような経過を経て、日本に中で社会の改革や変革を目指して人々が動いてき

おけるＮＰＯは一つの社会的な勢力となるまでにた運動というものは、６０年安保を過ぎるまでは比なっていますが、学問的な研究はこれから、２
１世

較的大規模な組織・政党によって指導された形の紀に入ってからの課題ではないかと思います。９０

大衆運動が主流であったと思えるのですね。そう

年代の運動が広範な広がりを持つようになり、我いう中で個人として自発的に社会の中で何か問題が国の社会に定着をしたことは確かでありますが、を感じたり、やむにやまれぬ問題を抱えて何かをこれからさらに運動の現状と未来というものを社

やっていきたいという人の場というものが、全然

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なかったわけではないですが、それほど大きな場動というよりは、むしろ自発性ということころにではなかった。そういう流れの前史的なものを挙重きをおいた人たちが集まってきたという経過がげると、この前亡くなりました小林トミさんたちあると思います。

の「声なき声の会」です。あるいはまた６
５年にベ

９
５年１月１
７日の阪神淡路大震災が大きなきっか

平連と生活クラブが奇しくも同じ年にできましてけになったことは間違いないのですが、よくあの（生活クラブはまだ生協になる前ですけれども）、年をボランティア元年という言い方をしたり、あ少しずつ個人が自らの自発的な意思でもって社会たかもＮＰＯがそこから始まったといういい方を的な問題や課題に発言をしたり提案したりというする人もいますが、それはちょっと間違いであっことが始まってきました。

て、前史のところではその１０年以上前から動きはそういう流れというものがあって、私が実際にすでにありました。あとで話題になるかもしれま

地域の動きをつぶさに見るようになったのが８０年

せんが、法制度の面でも市民側からの研究が進ん

代の半ばくらいからですが、ちょうどその時期に、できていたということがあると思います。こうし地域に密着したテーマで自分たちの身の回りから、た流れで９８年にＮＰＯ法が制定されて施行されてつまり大状況としての世界とか国家から入るといいくわけですが、それから先の話はまたあらため

うより、生活に身近なテーマから事を起こしていてするといたしまして、特徴というもののもう少くというような人々が出始めました。その人たちし細かい話もしていければと思います。

が単に企業や行政に要求を突きつけたり反対運動

石塚をしていったりというだけに留まらず、自分たちれている民医連というのは１９６０年代から本格化しはどういう地域で、あるいはどういう社会でどうてきたと思いますが、ある意味では自ら非営利・いう生活がしたいのかということを積極的にデザ協同という規定を最近されて、いわゆるＮＰＯとインして、自分たちもその実現に力を尽くしていは違う歴史をたどってきたと思いますが、その辺

こうじゃないかと、こういう動きが始まってきたからの視点で日本のＮＰＯの関係を見ていきますのは８
０年代半ばくらいからだと多くの研究者が共と、どんなことが言えるでしょうか？

通して言っています。これを私は後に「生活の場からの地殻変動」と呼びましたが、たぶん、今日ありがとうございました。八田さんの属さ「介護ＮＰＯ『菜の花』」のＮＰＯ運動に直接つながる源流となるのは、こ八田のあたりから動き始めた人たちだと思います。

質問ですが（笑）
、まず話

とんでもない難しい

それからたとえばネットワークという言葉が８０の初めとして、私どもは千年代半ばに入ってきて流行語になりました。それ

葉県で介護事業に取り組んに触発された形で当時市民活動を行っていた人や、でおりますＮＰＯ法人「菜財団のスタッフの立場でそれを支援していた人、

の花」を２
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０年からスター

ジャーナリスト、研究者などが集まってネットワ

トさせております。介護保ーキング研究会ができたりし、そういう流れが醸

険が実施されるに先立って、成していったと思うんですね。日本のそうした活私たち民医連は共同組織、医療生活協同組合や健動の１つの特徴としては、比較的大きな組織に属

康友の会という住民組織が「不可欠の構成要素」

して何かをするというよりは、個人の立場で、あということになっておりますが、その住民の組織

るいは非常に小さな繋がり・ネットワーキングのの中で次第に介護分野についていろいろな取り組

中で生活や社会のことを考えてきた人たちの活動

みをしていくべきではないかという声が高まってであり、もちろんその中にボランティア活動に従きました。ヘルパーさんの養成講座であるとか、事してきた人たちもいるわけです。ただ、このボ

色々な助け合い事業であるとか、あるいは病院のランティア活動というとき、ボランティアという入院患者さんへのお見舞いのボランティアである

言葉は７０年代以降新しい言葉として登場してきたとか、ガーゼつくりであるとか、それぞれボラン

わけですけれども、いわゆる奉仕活動のような活

ティアの活動として進んでいました。

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それが介護保険との関係でより本格的に取り組

去年度のＮＰＯの活動分野で医療・福祉サービス

むべきじゃないかという議論になって、千葉勤労

の中で５
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０くらい登録され、全体の６割くらいと者医療協会と千葉県健康友の会連合会の２つが最圧倒的に従事している数字が多いです。しかし、大のスポンサーになりまして、ＮＰＯ法人「菜の容れ物としてＮＰＯを使って実際の事業をしてい花」というものを立ち上げて、そこでヘルパー事

るけれど、ＮＰＯとは何かという実際の自己認識

業をやるという方針を９９年に決めてやってきたわ・アイデンティティはまだこれからという問題がけです。なぜＮＰＯ法人を選んだかというと、もあるようです。ＮＰＯ学会で把握している医療福

ちろん医療法人でもできるのですが、介護の分野

祉分野でのＮＰＯの実態、実際の運営と組織運営に取り組むにあたって民医連のこれまでのやり方

・組織認識というのはマッチングしているのでしだとうまくいかないんじゃないか、一番直接的なょうか？それとも少しギャップがあるのでしょう

理由はそこに携わる労働者の処遇とか待遇とかがか？ＮＰＯを単に使いやすいツールとして使って民医連のこれまでのレベルでやろうとするとやっいるのか、それともＮＰＯの理念や目的などは浸ていけないということが事業的にハッキリしてい透しているのでしょうか？

ました。もう１つは介護や福祉の分野は医療法人

中村

だけじゃなくて社会福祉法人であるとか様々な法ことはまだしっかりと調べられてはいないし、私人の形態がありうるし、ＮＰＯ法人というのもこの専門分野でもないので、かみ合った答えはでき

れから先の介護の分野で登場することがあるんじ

ないかもしれません。先ほどの話の延長線上の話

ゃないか、そういう点では民医連ではいくつかのかもしれませんが、ＮＰＯを考えるとき、法人格法人を作ってその分野における一緒に仕事をしてを持っているものに限る必要はないと思うのです。

いる仲間と連携を深め、何事かものを言うことがまだ経済企画庁があったとき、私もいっしょに調できないだろうかという思いがありました。そう査したのですが、日本での広い意味でのＮＰＯはした２つくらいの理由でＮＰＯ法人を設立してや

９
０年代前半に調査したときに８万６０００団体くらい、ってきたということです。

今は約１０万団体くらいといわれています。この中医療福祉分野に限ってどうであるかという

今日、大体３億円くらい、正確には２億４０７５万にはいろんなタイプのＮＰＯがあると思います。

７０
００円が今年２００
２年度の介護保険事業収入として私もこういう世界で現場からスタートして四半世予測され、利益が３
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００万円くらいということです

紀をちょっと超えたくらいですが、ＮＰＯというから、非常に大きな組織となってきたといえます。

言葉・発想に、たとえばネットワーキングという

ただ、介護事業だけやっておりまして、その他にように人が個人としてつながりあっていく中から議論されていた地域の中での助け合いとか、ＮＰ

何か社会に動きを起こしたいという想いをもってＯ法人ができるときに論議されていたことはほとやっている人たちもいれば、ＮＰＯ法人というもんどできていない。実はこの「菜の花」の将来をのをそれこそツールとして活用してやっていこう

どういう風にしていくかということが深刻に論議という人もいます。日本のＮＰＯ法人というのは、されている状況でございます。そういうことでＮ

実は非常に小規模な組織が主流でもあります。今、ＰＯというのは非営利・協同の一部だと思うので「菜の花」さんのご紹介がありましたけれども、すが、なかなか良くわからんなというのが実態でその意味ではやや例外的なケースです。ＮＧＯでもあります。

は年間１０数億の規模で動いているものもあります。

石塚「菜の花」は、けっこう収益率が高いですよ例えば昨年話題になりましたピースウィンズジャ

ね。

パンのようなところもありますが、ＮＰＯでは年八田

高いですね。民医連の患者さんが中心で、間の事業高や活動の規模が大きいものはまだまだ仕事が多い。まず仕事を見つけるのに不自由しな少ないです。日本のＮＰＯの中には同じＮＰＯといんです。ヘルパーさんが足りないくらいです。

いっても一括してとらえきれない考え方や、組織

石塚

に対する多様な考え方が流れ込んでいるのが現状

今、ＮＰＯとしては効率性・生産性の高い組織のご紹介があったのですが、統計を見ますと、
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だと思います。

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そういう中で、あえて切り分けて考えると、一人で介護保険指定事業者としてやっていくパター方の極にボランティア型、無償で活動を行っていンが少しずつ出てきたというところだと思います。

くということを基本にした、最も典型的には従来

角瀬の社会奉仕活動的な小さな地域のグループがあり、人が活動しているわけですが、医療福祉の分野にもう一方の極に事業型で、かなりの経済的な事業ついて歴史をふりかえってみますと、戦前にさか活動をやっていくというのがあり、多くのＮＰＯのぼるわけですけれども、無産者診療所という運はその間でグラデーションのように布置されると動がありました。これはまさに日本における早いいう風になっていると思います。ただ、最近ＮＰ

時期のＮＰＯ的な活動であったと見ていいんじゃ

Ｏということで社会を変えていく起爆剤になるかないかと思います。そして、戦後は全国各地に民もしれないといわれているのは、ボランティア型

主診療所というものが作られていきました。当時としてはニューウェーブとでもいいますか、単にアメリカの占領下でレッドパージというものが医志を持った人がやるというよりは、本当に地域の療の分野でもみられ、国立病院で働いていたお医

人々が自発的に参加できる仕組みや場を作ってい者さんなんかが首を切られるということで、そうき、本当の意味での豊かさや活動の楽しさを追求

いうお医者さんが集まって労働者のための地域のしていく中で、かなり幅広い人がかかわれるボラ

診療所を作ろうという活動が今日の民医連といわンティア活動を進めていくというものがあります。

れるものの原点になってるんですね。そういう意

これは例えば静岡県の三島で行われている「三島味から、まさにＮＰＯ的な活動をやってきたんだグラウンドワーク」というＮＰＯが典型で、地域と、それで現在では法人形態としては医療生協で総参加型で地域づくりを自分たちの手でやっていあるとか医療法人であるとか、そういう非営利のくというものです。また事業型でもいろいろなも

法人組織のもとで医療の活動をやっており、福祉のが出てきていて、民医連がやっているものや、の分野でＮＰＯ法人が作られているということにさまざまな組織や団体が強力に応援しながら作っなっているわけです。民医連が非営利・協同組織ているタイプのもの、自主事業としてコミュニテという自己認識を最近打ち立てたということは、ィビジネスとか社会的起業と最近言われているもその歴史から見てもその通りだったんじゃないかので展開していく仕方があります。介護の分野でと見ているのですが、どうなんでしょうか。

もいくつかのタイプがあるかと思います。

八田「ＮＰＯ的な」ということの意味が、それぞ介護保険の導入と関連して多くのＮＰＯ法

また、もう１つ言えるのは、ＮＰＯには、実はれのそこに参加している人間の自発的な意志とい社会から打ち捨てられてしまっている人たちやそう点が重要で、その志が生かされるかどうかといの人たちが抱えているテーマ・問題に関わっていう問題では、今日の民医連においてもそのためにき、例えば路上生活者支援であるとか、親に見捨

様々な努力がされてきたと思います。ある意味でてられてしまった子供たちをなんとか社会で生きは民医連の戦後の歩みというのは全部そのためにていけるようにしていきたいという動き、そうい

費やされてきたといっても過言ではないと思いまう分野があります。しかし、なかなか資源も得にす。それは、例えば大衆的で民主的な運営というくいですし、人々の共感や支持もまだまだ多くは言葉であるとか、院所の民主的な管理運営でありないということもあって苦戦していますが、このますとか、そのつどそのつど問題にぶつかって、辺も忘れてはならないと思います。

規模が大きくなっていけば常に必ずそこのところ

先ほど紹介がありました約６割が保健医療あるで、１人１人の自発的な意思であるとか自覚的ないは福祉の分野であるということは、これはやは労働が見えにくくなりますので、そのことがいつり２００
０年４月からの介護保険制度の導入というのも追求されてきたということ意味では、広い意味が時期として重なり合ったという影響が非常に大でのＮＰＯ的なものであるとは言えるのではない

きいだろうと思います。当初はＮＰＯ法人で介護かと思います。

保険の指定事業者になるというのは資金繰りの関一方ですね、最近民医連は福祉を含めた医療と係でつらかったのですが、最近ようやくＮＰＯ法

福祉の総合的な運動組織でありたいということで

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「医療と福祉宣言」を出しているわけですが、Ｎ団体の持つ良さなんですけれども、同時にもう一ＰＯ法で規定されている狭い意味でのＮＰＯ法人

方では、ＮＰＯはオーガニゼーションですので、という意味で申しますと、特に介護の分野での最組織としていかに安定的で継続的な運営・経営を

近の状況を見てまいりますと、ボランティア的な行うことによって、自分たちのミッションを責任活動というものとプロフェッショナルな仕事の水持って実現していくかということが求められます。

準というものとの、何と言いますか本来なら統一

ここがＮＰＯと単なるサークルとの大きな違いだされるのかもしれませんが、実際にはどうも矛盾と思うんです。その点で、具体的におふたりからするようなところがあって、とりわけヘルパー事ありましたように、アマチュアリズムだけでいけ業の場合には特有の「登録ヘルパー」という形態

るわけではないということは明々白々です。それがあります。例えば私たち「菜の花」で申します

を私たちは仲間と「市民的専門性」といういい方と、常勤の職員が全体で８人、非常勤の職員が１８．
２をしていますが、アマチュアリズム的にやってき

人、登録の職員が１２３．
５人というのが今年上半期た団体にとっては、いかに専門性を単に専門家にの状況で、見事なピラミッド型の体系になってい力を借りるという以上に自分たちが持っていけるます。それで１人１人の人件費のコストを見ます

か、組織的に活動を進めてきた比較的規模の大きと、常勤ヘルパーさんは１人月３
７万５
０
０
０円、非常

い団体にとっては、いかに地域の非常にミクロに勤ヘルパーさんが２
１万９
０００円、登録ヘルパーさん

出てきている市民生活に分け入った活動が出来る

が６万２
０
０
０円という風になっています。これは平か。専門性と経験知とでもいいますか、その両者均で、中には登録ヘルパーさんの方が常勤ヘルパを突き合わせるなかから「市民知を作り出そう」

ーさんより多くの収入を上げている方もいらっしとわれわれは言っていますが、それを作り出せるゃいます。その人々がヘルパーさんとしての家事ことが出来るかが課題になっていると思います。

援助や身体介護の業務の水準をどうやったら統一ですからＮＰＯの世界でいろいろと問題含みでは的に引き上げていくことができるかということが、ありますけれども、マネジメントや評価と言われ非常に難しい問題です。どうもいわゆるボランテ

始めているのだと思います。

ィア的な補助と自覚的な労働には現状では違いが角瀬あるような気がして、そこのところで大変実は悩

規模が大きくなると「専門家による支配」というましい状況にあります。

側面を生み出すことにもなります。それはお医者

角瀬さんに限らず、事務職員などの場合にも専門的な中村先生、民医連の悩みが出されましたが、

しかしまたそのことは裏返して言いますと、

ボランティアリズムが基本になっているというこ人々がそうでない人々に影響を与えるという、診とも、それは決してプロフェッショナリズムを否

療所レベルでは起こりえないかもしれませんが、定したり無視したりするものでは全くないんです

大きな病院となるといかがでしょうか？

ね？

八田「専門性と市民性は両立するか」
中村

それは、先ほど申し上げた「菜の花」でも言えることですね。さきほど「菜の花」は２億４千万ぐらいという話をしましたが、当然ながら経そうですね。ＮＰＯ、あるいは市民活動的

理がきちんとした形で出来なければいけないわけな事業体、市民事業体と呼んでもいいのですが、です。経理がきちんとできる人というのは、実はそれらが特に日本において抱えている問題だと思「菜の花」のヘルパーさん集団の中には、誰もいいます。一方では、ＮＰＯにはアマチュアリズム

ないわけです。それは完全に千葉勤医協から派遣の持つ良さといいますか、従来の専門家と言われした人がやっているということになっていまして、る人たちにはともすれば見えていなかった市民的

端的に言うと経営再度の問題提起というのは千葉

な視点、あるいは地域の中で実際の個々の現場に勤医協側からしか出てこないわけです。また雇用いる人々が持っている発想や課題というものに目保険とか健康保険とか、人が働いていく上での社を見開かされるという意義があったと思うんです。

会保障といいますか、実務的にカバーする総務業

今日においても、それはＮＰＯ的な比較的新しい

務とでもいう仕事もあります。やはり経理とか総

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務といった、どうしても組織の実務的なことがあ

また、スペインのモンドラゴンの場合、ここにります。実は最初の１年ほどはどうなることかとは１００以上の協同組合がありますが、事業のチェ

じっと見ておったのですが、会計なんかがめちゃック、会計のチェックは、自分たちの連合会の中

くちゃになりまして、まさに「勘定あって銭足らに例えば会計監査協同組合というものを作って、ず」の状態になりました。これでは仕方ないといそこがチェック・指導する機能を持つようにしてうので手を入れたわけです。ただ、今の民医連のいます。単に基本的な個別のＮＰＯ組織に専門性

段階はこうしたレベルではない、もう少し難しいを負わせたり全部を満たした形で運営したりすることがあるかもしれません。

のではなくて、いわばネットワークを形成してお民医連などの医療機関というのは、経営の管理

互いに補完しあって埋めていこうという動きがあ

機能と医療の管理機能というのは必ず２つ存在せるので、これは日本でも参考になるのではないか

ざるを得ないです。お医者さんの責任範疇と経営と思います。

幹部の責任範疇というのが別々に存在しているの

また、ＮＰＯは事業型とボランティア型とに大で、これが良い意味で緊張関係を保ってきたとい別できそうですが、明確に区分できるものもあり

うのがありまして、テクノクラートによる専門的ますが、イタリアの社会的協同組合では事業型の支配ということには一般的には陥らなかったといなかにボランティア型がかなりインプットされてえるかもしれません。かつて、民医連のなかでもいるのがあります。その中でフルタイムの人・パ

変に出来のいい専務さんがいたところで問題が起ートタイムの人、専門家の人・アマチュアの人とこったわけですが、最近はそういう出来の良い、分かれるわけですが、統一的にメンバーとしてやある意味では独裁的な専務が自分を含めていないっていく運営の仕方というのが日本でも工夫されので（笑）
。しかし、最近のいろいろな出来事をていいのではないかという気がします。

みると、私達はいわゆる管理問題として考えがち中村ですが、本当にしみじみとこの問題は難しいなと会を定着させていくために進めつつあり、また課

思っています。

題でもある点でして、私は３つのことをよく言っ「非営利・協同のマネジメントとは」
石塚

その点については、日本にＮＰＯのある社ています。１つはいかにして基盤整備をするか、
インフラのハードよりもソフトに近い部分をいか

いわゆる非営利・協にして作っていくか。その中の１つが中間支援組

同組織、ＮＰＯのマネジメ

織とかサポート組織といわれるものの層をいかにントの問題では、たとえば厚くするか、です。個々のＮＰＯは小さな組織がイタリアでは医療社会サー

多いですから、専門的なことも含めすべて完全に

ビスでは社会的協同組合とできるというのはなかなか難しいので、中間支援

か、アソシエーションとい的なところでマネジメントを専門に支援する「マったものをかなり重視し、

ネジメントサポート組織（ＭＳＯ）」というのを「福祉 国 家 か ら 福 祉 社 会

日本の中で志すところも立ち上がってきました。

へ」と言われるように契約を外部契約化して行政

２つめは、いかにリソースを開発し循環するかととコパートナー（協同）をとっていくわけです。

いうことと、３つめにキャパシティの問題です。

このとき、マネジメントや事業の評価をどうする

いくらインフラとリソースがあっても、個々の団のかという問題については、事業連合（コンソー

体のメンバーにキャパシティがなければ使いこなシアム）というのを作って、そこで経理やマネジ

せませんから、キャパシティビルディングといわメントを指導するという形を取っています。事業れる力量形成のための取組みが大切になっていま

連合は社会的協同組合やＮＰＯの連合会のようなす。いくつかファンドが既に立ち上がっています

もので、特にマネジメントを中心に扱っており、し、私もそうしたファンドづくりに関わっていま

個別のＮＰＯ組織の力の専門性のなさをいわば内す。

輪で補助する形をとっています。

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また、もう１つ大切なことは、多くのＮＰＯは
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事業型とボランティア型が混然としているわけでをうまく有効活用できたと思います。支援組織をす。ＮＰＯマネジメントが企業と違って難しい点

外部に求めるのか、ネットワークに求めるのか、は、ボランティアという存在も職員と一緒にいる内部に求めるのか、方式はいろいろですが、これし、会員も単なる受益者だけではなく活動主体にを強化しなければならない問題だと思います。

もなりうるという、異なったタイプの担い手がいモンドラゴンの成功理由のもう１つは、いわゆ

る中でどうやってマネジメントしていくのか、こるコーポレート・ガバナンスと言われるもので、れが一番難しいわけです。多分、これが出来る人

ガバナンスと実際のビジネスのコントロールとを

は企業のマネジメントも十分出来るのではないか

分けたほうが、経験則として全体としてうまくいと思います（笑）
。例えば、最近のケースではボっているようだということでした。ＮＰＯのガバ

ランティアマネジメントというのも課題になってナンスについても、誰がガバナンスをするのか、きています。生活協同組合の中でも問題になって誰がビジネスコントロールをするのかという組織

いますが、日常的に事業活動に関わらない非常勤

的区分け、住み分けが明確になると、ボランティの組合員理事さんが、どこまで意思決定をするこアの問題やステイクホルダー、つまり多様な当事とが出来るかということも、非常に難しい問題の者がいてその人たちの利害をどう調整するのかと１つです。たとえばある生活協同組合では、企業いう問題に日本のＮＰＯがもっと慣れることがでの執行役員制度のようなものを試験的に取り入れ

き、日本のＮＰＯが抱える社会奉仕性とか営利企て、組織運営とか活動の方針にはしっかり発言し業とは違う意識をもつＮＰＯでのガバナンスといてもらうけれども、狭い意味の経営には口を出さった問題を解決するのが前進するのではないか、

ないで、それは執行役員がしっかりやって報告やと思います。

情報公開をきちんとするという形を取っています。

ところで、最近ではコミュニティとＮＰＯの関こうした組織運営の工夫が経営の規模とか活動分

係、コミュニティの開発あるいは地域開発のなか

野とか、スタッフやボランティアの状況によってでＮＰＯ、ＮＧＯの果たす役割が重要視されてき考えられていかないといけないのではないか。理ており、どのようなメリットをもつことができる

事会と現場の乖離や齟齬というのはどうしても生のかということが話題になっているわけですが、じてしまうし、現にいくつかのＮＰＯで私も悩ん

この点はいかがでしょうか？

でいます。こうした工夫、多様な組織運営の仕組

角瀬

みをそれぞれ作っていくしかないのではないか、

なり違いがあると思います。日本の場合は、例え

それと前半で申し上げた全体的なサポートの仕組

ば地方の過疎化した町の商店街をどう活性化する

みをたくさん立ち上げること、この２つを進めてかという、かなり狭い限定された意味でのコミュ

いくしかないのではないか、と考えます。

ニティとＮＰＯの対応関係というのが多いと思わ「ＮＰＯはコミュニティとどう関われるか」
石塚

その点に関しては日本とアメリカとではかれますが、アメリカでは１つの都市まるごと全体
をどう活性化するかという活動を行っています。

ＮＰＯのマネジメントで、先ほど言われて行政も企業もＮＰＯも一体となっていて、ＮＰＯ

いた日本の中間組織というのは、英語では inter-はむしろプロモーター的な役割を果たしているの

mediate organization インターミディエイト・オー

がアメリカのコミュニティとＮＰＯとの関係とな

ガニゼイションというわけですが、これはヨーロっています。もちろん行政も企業もかなりの金をッパでもこうした用語、組織で言われています。

出していて、ＮＰＯの役割が発揮できる、そんな

この成功例の１つが、スペインのモンドラゴンで感じですが、日本ではこうした例というのはどうあるわけです。このインターミディエイトというでしょうか？

支援組織を組織の中で設立したということですね。

中村

銀行も業務としては支援組織であったし、教育機政府行政部門の位置とか力の違いがあると思いま

関、技術開発研究というものをきちっと全体の中す。アメリカの場合は、良かれ悪しかれ行政は日で位置付けたことで、いろんな資源（リソーシズ）

本ほど支配力を持っていないことが多いので、勢いのちとくらし研究所報／２
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アメリカと日本との状況の違いの背景には、

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いコミュニティ・ディベロップメントとかコミュが、これは「みたか市民プラン２
１会議」と三鷹市

ニティ・オーガナイズというのは、企業もＮＰＯとがパートナーシップ協定を互いに結んで、互いも一体となっていかないと荒廃した地域の再生なの責務を決めてやったわけです。これを受けて何んてありえないわけです。日本の場合は、過疎の度かやり取りしながら基本構想案を作っていって、問題にしても当事者にとっては大問題なのですが、議会で決定した形です。最初は齟齬があった従来地方全体の問題としてとらえるのではなく、「その住民協議会と新しいボランタリーな市民活動のんなことは行政がやればいいじゃないか、何とか人々とが、いまは次第に会話が出来るような状況しろ」という発言が強いところもまだ見られます。

になってきています。

これは行政が公共性というものを一手に握っていたしっぺ返しを食らっているともいえます。

ここでまた三鷹方式といわれる新しいやり方が作り出せるかもしれないのではないか、というこ

日本の現実では、ＮＰＯは比較的新しく出来たとで中間支援組織作りの動きも始まっています。

団体であるとみなされることが多いので、これかじつは日本で行政が主導して作ったＮＰＯサポー

らの課題としては地縁的な、例えば従来から活動

トセンター的なものがかなり失敗しています。民してきた町内会や自治会といった組織とどうやっ間で作ったものは頑張っていますが、公設!"私て連携を取りながら、地域の課題全体を共有したたちは官設と呼んでいますが!"要するに行政のり役割分担したりしていくのか、であるといえま

設置したのものは、なかなかうまくいかない。こす。これに成功しているところでは少しずつ面白の原因は何かといいますと、従来からある社会福い活動が始まっていますし、うまくいっていない

祉協議会や国際交流協会であるとか、またさまざところでは、実は市民運動も系統で縦割りになっ

まな自治組織とか、多様な運動組織との連携をとているところがあるので、いろいろな経過があっれるようにしないで、ぽこっと１つだけＮＰＯサて現在それぞれ別に活動しているところにＮＰＯ

ポートセンターを作るので、みんなが「ＮＰＯ行

業界が付け加わっただけ、というのもありますが、政」の支援サポートセンターが出来た、私たちは

これはこのままではまずいだろうと私は思ってい私たちで頑張るとなるわけです。こうならないよます。

うに三鷹市では「市民協働センター」を作ろうと１つ例をあげると、東京の三鷹市では７つの住しています。こうした動きが始まってきてはいま

区に地域を分けて、住民協議会という形で進めてすが、経済的な地域開発の動きとどう関係していきた経緯があります。これは住民の自主運営で、

くかというのは現在検討中です。

コミュニティセンターが７つの地域にあって、お八田

金は行政からかなり出ますが、それぞれ住民が運う大きな病院がありますが、ここの健康友の会の営しているわけです。しかし、組織が高齢化して会員は１万２，３千名で構成されています。ここは３０〜４０代の人がなかなか入れないということと、出来た当初から住民組織の自治体への関心が高く、地域にＮＰＯとして新たな活動を始める人たちも班活動なども活発なところでした。そこで、国民いるということで、コミュニティ行政の先進地の健康保険問題を友の会でずっと勉強してきて、そ三鷹といえどももう一度考え直さなければならなの流れで自治体に質問を出したりしてきました。

い、となってきました。

介護保険の実施に伴って、船橋市にはだいたい２０

現在の三鷹市の一番新しい基本構想というのは、船橋市に「船橋二和（ふたわ）病院」といの在宅介護支援センターがあるのですが、そのう

従来の行政手法とは逆をとって先にこれを出して

ち２
０％は民医連の組織です。そこからいろいろ情もらう形です。これを出したのは「みたか市民プ報が入ってくるのと友の会の活動もあわせて、自ラン２１会議」という公募による約４００人くらいで治体へ介護保険の利用料の引き下げや保険料の引構成された組織で、住民協議会の人も個人で参加

き下げを要求するなどという活動をしてきたわけするという形を取っていました。これが１０くらいです。そうしましたら、自治体のほうが友の会をの分科会に分かれていて、三鷹市の基本構想のも交渉相手というわけではないですが認知するようとになる提案を三鷹市役所に対してしたわけですになってきまして、いろいろ聞いてきたり情報を

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伝えてきたり、介護保険問題での減免について、をし、実行部隊や実務を非営利セクターがすると対象者が申請に行くときに対応するのではなくていうのでは補完・従属的な関係が続いてしまうの

利用者すべてに説明するべきだ、というようになで、いかに対等な立場にしていくのかというとこってきたわけです。

ろでは、日本における公共性とは何なのかを問い

こういうことは船橋市社会保障推進協議会とい直して再定義していかないと、日本におけるＮＰ

うところが全体の窓口となって自治体との対応を

Ｏセクターが伸びていくきっかけにならないといしています。また先ほど言った「菜の花」は、友う気がします。

の会の助け合い事業という形を取っていて、利用

ここで議論が少し抽象的になりますが、テーマ

者は友の会の会員であることが前提です。会員にの１つとして、いわゆる公共と市場ということになっていない人が利用するときは、１
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０円の利用

ついてと、市民運動・社会運動に触れたいと思い料を払って会員になってもらい、それで助け合います。とくにＮＰＯの事業型というものは、市場事業をやっていこうということになっています。

というところ!"商品サービス市場というところ

しかし、どうしても介護保険となると介護保険事でもありますし、労働市場というのでもあります

業の枠にとらわれてしまうので、例えば買い物をけれども!"そういうところに積極的にからんでどこまでやるかとか、庭の草取りをどうするかといくことが必要とされています。例えば、中村先いう、いつも問題になるようなことが問題になっ生から出された社会的に排除されている人を社会てきて、全体としてのボランティアとのかみ合わとどう関わらせていくのかという点では、ヨーロせが必ずしもうまくできていないと思います。もッパでは労働市場にもう一度戻ってきてもらう、

う少し自治体と住民の両方がトータルのイメージ

あるいは再統合して自立した主体的市民へ戻そうを作るという議論が出来る、そうした場が設定さという姿勢があります。これのシンボリックな言れないと結構難しいなという気がします。

い方がイギリスの「welfare から workfare へ」が石塚

その点、ヨーロッパはＥＵを始めとして、１つの現れだと思います。このＮＰＯと市場、公行政の非営利・協同セクターという第３セクター

共性ということについてはいかがでしょうか？日

に対する認識度、認知度が高いです。それは福祉本の報告書を見ますと、まだＮＰＯと公共性とい国家のいろいろな問題の中で、行政サイドから言うことについては、わりと古い図式的にとらえてえばお金がないから社会保障費用を下げたいといいる論調が多いように見受けられますが？

うことがあり、自分たちが直接供給してきたサー
ビスを外部契約化していく傾向があります。日本「ＮＰＯの公共性と民間性」の場合、以前埼玉でおきた厚生省職員の汚職事件

角瀬などをみてもわかるように、民営化イコール営利家という認識がありましたが、最近では民間の非民営になってしまう。ところがヨーロッパには、

営利セクターも公共性の担い手になってきていま

民営化には２つ、営利民営と非営利民営とがあるす。行政とＮＰＯとの関係も大事ですが、民間のわけで、非営利民営にかなり重点をき、協同関係

営利セクター、営利企業とＮＰＯとの関係も注目を作って社会政策上もかなりのお金をつぎ込んでされます。最近では経済団体がＮＰＯに積極的にいます。

アプローチしようとしているわけです。これは経公共性の担い手というのは、これまでは国

例えばスペインのカタロニアですと社会サービ

済活動そのものが長期の停滞に陥っている中で新ス、高齢者へのサービスの３分の１ぐらいは非営

しい突破口を求めて、企業とＮＰＯのコラボレー

利・協同セクターに予算を回しています。行政がションを作り上げていこうということがみられま

いかにＮＰＯを下請けにしないでコパートナーとす。しかし、裏返すとそこにはまた大きな問題がさせていくのかという努力は、ＮＰＯ側、非営利

出てくると思います。というのは、医療の問題でセクター側に課されている気がします。そこで三すが、アメリカでは慈善病院が医療機関の過半を鷹市の経験で一番重要なことは、住民が意思決定占めているわけですが、その非営利の病院の営利をするということだと思います。行政が意思決定化、株式会社化というのが進んできています。

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こうした病院のチェーンというのはニューヨー

ん評価するべき側面だと思うのですが、地方の進ク証券取引所に上場されていますから、株価の変め方のなかでは、行政プロセスとともに、政治過動に一喜一憂して病院の経営がそれによって影響程としての議会という側面も別にあります。日本を受けるようになります。日本でも介護保険導入のＮＰＯの弱点に若干なり始めていると思うので時にコムスンという営利企業が入ってきて、もうすが、ＮＰＯというのはある意味でかつての社会

かる・もうからないによって事業所をたたむかど

運動とか市民運動も含めた、運動を前面に出してうか、ヘルパーさんのクビを切る切らないといういくものから、やや中性化といいますか、脱色さ問題が起こったわけです。そういうことが起こりれたものを指す傾向がなきにしもあらずです。実かねないと思っています。

際、一部ですが「ＮＰＯは政治と関わっちゃいけ

こうした営利病院の行動パターンというのは、ないんだ」という言い方をするＮＰＯ関係者もい

非営利の病院を取り囲んでいる市場原理によるもるくらいで、私は非常に危うい考えだと思います。

ので、営利原則によって影響を受けざるを得ない

行政プロセスへの市民参加というのは、今のよことになります。だんだん非営利組織の事業活動

うな流れでもある程度やっていけますし、この流が大きくなればなるほど、営利企業の経営のありれになっていくのだろうと思うのですが、同時に方に影響を受けてしまうということが問題になっ議会との関係においても、ＮＰＯはアドヴォカシてくるわけです。

ーと言われる政策提案、提言をきちんとしていく

そうすると医療とか福祉といった分野での公共性、公共的なものが営利原則によって形骸化してようにしていかなければいけない。両方あって成り立つものだと私は思います。

いくこともありうるわけです。アメリカの最大のＮＰＯの特色の１つに具体的な社会サービスのＮＰＯ組織であるＡＡＲＰ（全米退職者協会）は、提供をしているということがあり、ここが運動だ

５
０歳以上の年齢層の過半数を組織して大きな圧力けの団体とは違うわけです。それは容易に行政の団体となり、大統領にもプレッシャーをかけてい下請け化する可能性もありますが、現場でやってたわけですが、あれがいま批判にさらされている

いるからこそわかる点もあるわけで、これをアドわけです。というのは、保険とか薬品の事業を民ヴォカシーという形できちんと生かしていくこと

間企業に丸投げしてしまうとか、会長などトップ

が、行政に対してだけでなく政治に対しての責任

経営者がものすごい高給を取って、一般の会員かであると思うわけですね。そうしたところで、もらだんだん浮いてしまって、ＮＰＯ本来の活動がちろん「開かれた形の」という前提付きですが、出来なくなってきているといわれています。こう私は社会運動・市民運動とＮＰＯとは強力な連動して企業とのコラボレーションというのは、非常性を持っていなければいけないと思っています。

に危険な面もあると見ていますがどうなんでしょ

三鷹市の場合では、奇しくもイギリスから輸入さうか？

れて最近盛んにもてはやされている「コンパク中村

ご指摘の点は、確か

ト」を地でいったような形になっているわけで、に大きな問題点であると思そういう意味では運動的なものが入っていると考います。ＮＰＯと企業とのえられるわけです。それこそ、ハバーマスの用語

関係、ＮＰＯと行政との関になりますが、「市民的公共圏」を作る１つの具係は両方それぞれ問題があ

体的な活動になっているのかなと思います。

りますが、さきほど言い残ＮＰＯと企業との関係ですが、私もよく企業としたＮＰＯと行政との関係

ＮＰＯの違いを聞かれたり、自分で考えたり説明について、先に付け加えさしたりしますが、ＮＰＯはミッションがあるのがせていただきたいと思います。

企業とは違うと言う人もよくいます。しかし、企ＮＰＯと行政との関係は、先ほどの三鷹市の例

業に本来ミッションがないというわけではなく、もそうですが、行政プロセスへの市民参加というあるはずなんです。実はこのあいだ、本田技研でところに良い意味で現れています。これはもちろ

講演しているときに!"社会貢献畑ではなくて、

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経営企画畑の人が対象で面白かったのですが!"、と考えているわけです。ＮＰＯとか非営利の問題ある部長さんが質問で「良い会社というのは限りに取り組んでいる方の中には、政府でも営利企業なくＮＰＯに近いのではないか」と言われたわけ

でもない、第３のセクター・第３の道だと強調すです。
「それはなかなか鋭い質問ですね」というる方が多いわけです。ところが、政府と市場経済話になったのですが、たぶん企業が本来的にあるの両方から影響を受けるはざまに置かれているのべき姿としての自らのミッションを自分たちの事がＮＰＯで、純粋なＮＰＯなんてありえないんだ

業を通じて実現していくんだという姿勢を取ってということを考えています。それはなぜかといういけば、企業とＮＰＯとの間のグレーゾーンが、と、財政の問題を具体的に問題にしていくとはっ

良い意味でのグレーゾーンがいっぱい出てくるときりしてくるだろうと思うわけです。アメリカの思います。今は良くないグレーゾーンがたくさん場合は行政からの補助金や企業からの寄付があっ出ていますが（笑）
。ＮＰＯと民間企業というのて支えられているところが多いわけです。日本はは、私はそれほど決定的に違いがあるとは思わな

そういうのが少ない代わりに会費と事業収入によいですね。あるとすれば、民間企業は利潤をきちって成り立っているという対照的な姿があります

んと出していくというのが、とくに株式会社などが、今後どういう方向に進んでいったらいいとおのステイクホルダーへの責任になるわけですが、考えですか？

一方、ＮＰＯの場合は、その事業が赤字を出すと

中村

わかっていても、自分たちのミッションにかなううテーマを専門的に扱う「パブリックリソースセ

ときは敢えてやることもある、という違いだけでンター」というＮＰＯを立ち上げまして、開発にあろうと思います。

取り組み始めているところです。同時に「市民社

現在パブリックリソースの開発と循環とい行政との関係も必要ですが、いま日本のＮＰＯ

会創造ファンド」という、これもＮＰＯ法人が立に必要なのは、民間企業との関係をもっときちん

ち上がっています。こうした動きが何をしていると作り上げていくこと、むしろ民間企業を逆にＮかというと、まずリソースの供給元である民間企

ＰＯ化していくくらいの姿勢だと思います。また、

業、行政、財団、また忘れがちですが市民１人ひ進んだ企業はそういう発想を持ち始めていますか

とりのところにある資金などのリソースが散在しら、日本経団連の企業社会グループなどでもそうていまして、有機的に結びついてないんです。こいうことをさかんにやり始めまして、ＮＰＯの形

ういう経済情勢ですから、みんな大金は持っていで人材開発グループを作ろうという話も出ていまないけれども、小金は持っている。だけど、それす。先ほど角瀬先生のご指摘されたＮＰＯが悪いを各人が囲い込む形になっています。そうではな

意味で企業化していくということ、ＮＰＯが大規

くて、市民が市民を支えあう仕組みを作ろうじゃ

模化するとテクノクラートによる支配につながるないかという、いろいろな取り組みが始まっていということも十分ありうるわけですし、実際起こます。

り始めている話でもあります。しかし、そういう「市民社会創造ファンド」などでは、こういうことには十分注意しながら、ＮＰＯの精神と企業ことをぜひ続けていきたいと思うのですが、例をの持っているスキルとをいかに結びつけるか、非挙げますと、ファイザーグループの日本法人にフ常に大それた言い方ですが、企業をＮＰＯに感化ァイザー製薬という企業があり、このファイザー

させるような気持ちでやっていったほうが、今の製薬がやっていて、私が評価しているプログラム

日本ではいいのではないかと私は思っています。

に「ファイザー・プログラム」というものがあり

角瀬

さきほど、ＮＰＯの分類の話の中で、事業ます。これは心と体のヘルスケアに関する市民活型と慈善型という話が出ましたけれども、今の企動支援事業というもので、まさに社会的排除とい業との関係の中でいうと、いちばん右側に営利企う課題に立ち向かっているＮＰＯのように、なか業があって、いちばん左側に慈善型のＮＰＯがあ

なか資金の集まらないところにファイザーが助成って、まんなかに事業型のＮＰＯがある。事業型

金を出しているもので、プログラム全体のコーデはどちらからも引っ張られる、そんな関係である

ィネートを「市民社会創造ファンド」が引き受け

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ている形で、企業とＮＰＯが連携しながらリソー

るからというのです。しかし同時に、きわめて時

スを循環させていく事例を作り出しているところ

間に厳密で、融通を利かせてくれないとも言ってです。初年度１
５
０
０万円でスタートしたのですが、います。こういう介護をやる会社が今後ＮＰＯみそれを２年度に５割増の２２
５０万円にファイザー製

たいになっていくのか、ＮＰＯが株式会社のよう薬がするとし、さらにアメリカのファイザー財団になっていくのかはわからないですけれども、現が高く評価して同額をマッチングして４
５
０
０万円に

在のように一定のコントロールされた状況があっなりました。３年目は５１
００万円となっています。

て国民の監視がある程度ある状況では、大いに儲

こういうことは可能なことですし、進んだ企業のけられるように企業でやるのはけっこう難しいの中にはこういう事をしていかないと社会的に生きではないかと、介護分野については思います。医残れないとひしひしと感じ始めているところもあ療の分野については、今の時点で問題なのは、むるわけですね。昨年、生活者や消費者に大きな不しろ一般の医療機関や病院が立ち行かなくなって、信を抱かせた企業が次々と出ましたが、歴史のあ患者さんからどんどんお金を集める方向に仕向ける企業でもつぶれるということが企業の側にもわられていることです。

かっているわけですから、こうした動きをいかに

例えば２０
０床以上の病院では初診料や再診料ま

うまく連動させていくかが、次の課題であると思でお金を取っていいことになりましたし、半年以っています。

上の長期の入院では入院料の基本料までを取りな「医療機関の非営利性と税金」
八田

医療分野の場合は、特に日本の場合は自由さいということになってきています。そうすると患者さんからお金をある程度集めないとやってい
けないという状況になると、だんだん開き直って、開業医制度と言われていますが、統制された市場

患者さんからお金を取ってやるのが当たり前にな

経済のような、いわば公定価格の範囲で経営努力ってしまいますと、利益があがればあがるほどいしなさいという形です。そういう意味でも、医療いという話になってしまいます。今一番心配なの法による配当禁止という意味でも、一応営利原則

は、このような医療機関が立ち行かないという背を排除しているわけです。日本でアメリカのよう景のもとで患者さんにしわ寄せが行くことになっな株式会社型の病院とかがなかなか出来ないのは、て、結果として経済力による差別が生み出される

一面では戦後の医療に関わる系統的な国民の運動という危険が生じてくるのが今の状況ではないかというのが確かにあって、「医は仁術」であり、と思います。

ここでは平等原理が働くのだという思想が存在し角瀬ているのだという認識が国民の中にあったというＯの遅れた状況というのは、アカウンタビリティのが大きいと思います。この原則をずっと持ち続が弱いという点です。本来ならば法律上でもちゃ

けていきたいし、また地域の中で民医連が一番評んとした規定が設けられるべきで、ホームページ

価をうけるのは、差額ベッド代を取らないで、誰などで社会全体に活動や経営内容を明らかにするに対しても平等に医療をするという点です。これことが望まれているわけですけれども、そこまでが一番わかりやすい民医連の特長にもなっている

やっているのはごくわずかで。多くのＮＰＯはア

し、評価を受ける点でもあります。医療分野ではカウンタビリティの規制をもっと緩めてほしいと

そんな形ですが、介護分野ではいろいろな形態がいうのが本音のところじゃないかと思われますが、あります。

そこらへんはどうですか？

今、わたしたちの地域の病院のケアマネージャ

中村

日本のＮＰＯの弱点というか、日本のＮＰ

ＮＰＯ・ＮＧＯの現場は本当に忙しくて、ーさんが介護事業者を選ぶ時のファーストチョイ

正直言ってそこまでは手が回っていないというのスは我が「菜の花」ですが、セカンドチョイスはが本音だと思います。ただ、そういう意識のあり

株式会社の業者さんが多い。どんなところがいい方自体を変えていかなくてはいけないと思います。

のかと聞いてみますと、すぐ来てくれるし、介護

実はアカウンタビリティというのは義務としてあの水準が一応はあるレベル以上のことはしてくれ

るというよりは、誤解を恐れずに言えば、権利と

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してあるといえます。例えばコミュニティリレー

すから、さすがに政府もこれはまずいなと思い、ションズを考える場合にも、アカウンタビリティ

また各省庁からの働きかけも強かったんですね。

をきちんと発揮することがその団体の経営にもや

経済産業省も環境省も外務省もＮＰＯと色々やろがてはね返ってくるはずです。そういう経営戦略

うと思っているんです。それは良い悪いがありまの一環としてアカウンタビリティを発揮していく

すが、もっとＮＰＯの財政基盤ができるようにしという考え方をすることで、日本のＮＰＯも変わろと財務省に働きかけているし、また議員さんもっていくと思います。そうしないと自分たちの身そういう意識をもち始めました。今、ＮＰＯ法人

内や顔の見えるところからだけは支援が得られまは１万あるなかで、認定ＮＰＯ法人は１
０法人しかすが、そうではないところからは支援を得られまないんですが、これが２００法人くらいになるんじせんから。日本の生活者の目というのは厳しいとゃないかという予想が出ています。多少要件が緩ころがあるので、企業に対する目が厳しいのと同くなったとはいえ、まだ１万のうちの２００くらい時に、ＮＰＯの活動や提供している事業・サービですから、まだまだ厳しいです。

スの質に対する目も厳しくなりますから、これか

個々のＮＰＯにとっては、できれば節税をしたらの日本のＮＰＯが何よりも率先してやらなくていというのはありますが、税金をきちんと払う存はいけない分野だと思いますね。

在になるというのも原理原則として大事なことだ角瀬

私が以前インターネットで見た１つの例なと思います。
「ＮＰＯなのになんで税金かけられのですが、日本財団というのがありまして、あそるの？」という素朴な疑問も一部にはあるのです

こはちゃんと決算内容を公開しているのですが、が、組織として社会を担う一員としては、税を担たまたま報告書のタイトルが「損益計算書」となうという発想は持つべきです。ただ、その額の多っていたのです。私は、これは何なんだと、損益寡についてはＮＰＯの持つ公共性をもっと考えてを追求することが目的なのか、おかしいじゃないもいいなと思いますね。

かと批判したことがあるんですけれども、その後

石塚

それは「収支計算書」というタイトルに改められ税制をやっていたのですが、近年、市場での平等

当初ヨーロッパでは、協同組合などに優遇ております（笑）
。ＮＰＯの会計基準というのは性ということで次第に一般企業と同じようになっ確定したものがないですね。一応、企業の複式簿てきました。しかし、社会的協同組合であるとか記とか会計原則を導入するのが望ましいとは言わアソシエーション、ＮＰＯには、どういう事業をれていますが、これには合理的な面が一面あるわ

しているかという個別のところで補助金を出した

けですけれども、同時に会計の行動原理が営利企り税制優遇をしたり、何をやっているかで税制の業の会計原則ですから、それによって規定されて適用を変えていく、補助金の適用を変えていく、くるというもう１つの側面も伴ってくる。本当にそういう風に変わってきています。要するに「ＮＮＰＯにふさわしい会計原則が作られる必要があＰＯだから絶対良い存在であるし、営利企業だかります。しかしＮＰＯというのは収益事業も営めら悪だ」というような単純な見方ではいかないわ

るわけですね。そのバランスがなかなか難しいんけです。単に法人的な規定だけでは変わらない。

じゃないかと思います。医療や福祉なんかも税制

今は特に医療社会サービスの中でＮＰＯと非営利

上は収益事業に入っちゃうわけで、一般の営利企・協同組織が問題になるのは、今まで医療保障社

業と同じように税金を納めているわけです。

会サービスは公共性が重視されてきたけれども、八田（「菜の花」は）医療法人より税金をずっそれが民営化し、公共性が薄まってきたときに、とたくさん払っているんですよ。税金はどうなり

いったいどういう原理でＮＰＯはその分野をやっそうなんですか？

ていくのか。本来の公共性、私的性、共同性とい中村

う言い方も良くされますが、公共領域が大変狭ま

税制上の改正は一部導入されることになります。一昨年の１０月にできた認定特定非営利活動ってきているという問題もあります。

法人の制度があまりにも厳しすぎて、１
０
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０分の１

それに対しては２つの方法があって、１つはＮの確率でしか取れないので評判が悪かったものでＰＯの運動そのものを広げていくという方法もあ

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17

るけれども、もう１つは非政治化していくことはに限定するというのもありますけれども、地域づ大変危険である、ということです。経済セクター

くり・地域おこしの１つのツールになり得るのでが公的セクターほか３つに分かれている中で、公はないかということでかなり広がっていると思い的セクターの政策面にＮＰＯがどのようにからんます。

でいくか、どういう影響を与えていくかというこ

実は私も、石塚さんも行かれていて私の前任校とを抜きにしていくと政策面では常に受け身になでもある都留文科大学で、都留市民と一緒に「ツってしまうことがある。そこにどうやって参加しルー」という地域通貨に取り組んでいます。これていくのか、あるいは対等になっていくのか。

は英語の true と掛けているんです（笑）
。実際に先ほど例としてアメリカ型、日本型の２つが挙かかわってみて思いますが、目的を絞り込むことげられたのですが、パブリックリソーシズの使いが重要ですね。やって何となく何とかなるという方ではヨーロッパ型というのがあります。ヨーロ

期待は持たない方が良くて、この地域通貨というッパ型というのもいくつかに分かれますが、パブ

動きを通して一体われわれが何をやりたいのか、

リックリソーシズの使い方では、特にヨーロッパ

例えば地域の商店街の活性化なのか、もっと人のが社会サービスの分野で公的資金を使っている。

つながりを作り出したいのか、ボランティア的な

それから自分たちの社会的企業と言われるようなネットワークを作り出したいのか、何か主要な目

形のグループ、社会的経済セクターという中で事的をいくつか設定してその上で広げていくという業化されたＮＰＯというのをかなり重視して、そようにやらないといけない。どんなブームの後でこでリソーシズを使っている。それからファンデも必ず起こることですが、地域通貨ブームの後、ーションの話が出ましたが、ヨーロッパではＮＰ「なんかやってみたけどよくわからないね」と冷Ｏがファンデーションを作り、市民運動などに還めていく地域も出ていますので、地域通貨をどう元しています。一口で言うとセクターのネットワ

やってツールとして使いこなすのかという発想がークが作られているという印象があって、日本に重要だと思いますね。

とって大変参考になると思います。日本はやっぱ

角瀬

りタコツボ型でみんなバラバラにやってしまい、ことがあるのですが、今の資本主義の市場経済の協同に欠けるところがあるので、バラバラなのが通貨に代わりうるものとして過大な期待を持って集まるだけでも相当違うように思いますし、集まいるようにみられることがあるんですけれども、るには共通の旗、スローガンが必要とされている

それでは駄目だ。取って代わるものではなく、限のかなと思います。

定された目的のもとで補完する１つの道具として「地域通貨は人々の連帯のツール」
石塚

話は飛びますけれども、最近、地域通貨と私もそうだと思います。よく質問を受ける

使うなら良いけれども、といつも答えているんです。だから中村先生と同じ結論になるんじゃないかと思います。

いうのが注目されておりますが、このへんはコミ

八田ュニティとの関係ではどういう意義があるんでしという仕組みがありまして、ボランティアで色々ょうか？

と援助活動をしたら将来への貯金になって自分の中村

地域通貨はご承知のように、直接的にはＮ

ときに…という話が出ていたようですが、３年位ＨＫが『エンデの遺言』を放送したあとに大反響前に聞いてその後あまり聞こえてきません。なかがありました。実は地域通貨の歴史は古いわけで、なかその辺は難しいんだろうなと思います。民医再発見されたというかたちです。世界では３千数

連は、元々の運動のスタイルなのかもしれません

百種類の地域通貨があると言われていますが、日けど、地元の皆様に出資していただいて施設を作

千葉の生活協同組合でも「おたがいさま」

本でも７
０〜１
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０くらいの地域通貨が段々と展開しっていただいてやってきています。その中でも最ています。色々なタイプがありまして、一部は市

近は「地域協同基金」といって、医療生活協同組

場経済とリンクして例えばスーパーで使えるもの

合出資金と同じような水準の健康友の会型・医療もあれば、エコマネーのようにボランティア経済

法人型でもそういう取り組みをしておりまして、

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私どものところではここ３年くらいで１０億円くらけですね。いろいろな伝統的な地域の呼び方があいになろうとしています。その場合には、安いかりますが、今まで顔の見えなかった人たちがたま高いかよくわからないんですが、「ドック券」がたまそういうことを通じて出会って、そこで話をその１つの魅力になっているんです（笑）
。無利

したり、相手の事を知るようになったりすること息なんですが、「ドック券」がある程度の金額以が地域通貨をうまく使う効果だなということと、上だと出るということになっていましてね、そう

もう１つ、それを市場経済とどういう風にリンク

いうようなことを含めてなのかなと思いますが、させられるかということなんですが、これは私もこれだけ金利が安いと、無利息と同じようなくら考えがまとまっていなくて、メリット・デメリッ

いなら病院に役に立つ方が良いんじゃないかといト両方あるんですね。

う具合に進んでいってます。現在４万近い友の会

例えば「千葉まちづくりサポートセンター」での皆様に対して２ヶ月に１回ずつ『ハートフルユ

千葉大のキャンパスそばの商店街が中心になってース』という経営情報の公開をメインにしたニュやっている「ピーナッツ」というのがありますが、ースを発行して色々やっております。出し始めてこれも非常に注目されて面白いと思うんですけれ

まだ２年くらいしか経っていませんが、最初のこども、やはりやっている人は同じようなメンバー

ろは「こんなことまで言わなくていいのではないに固定してしまうのをどう乗り越えるのかが課題でしょうか」なんて言われてました。

だ、という話が聞こえてきたりします。おそらく、

角瀬

限定的なところでやっていくかたちになるものと、

それは地域通貨の話ではなくて資本形成の話ですね。

どんどん広げていく可能性の持てるような地域通

八田

ああ、もちろんそうです。確かに違うこと貨になるものとに分かれていくと思います。時間ですが、地域通貨にしろ資本形成にしろ、相当数

貯蓄のようなものは、ボランティア切符の例もあの方が参加をした住民の運動という形で経済的なりましたけれども、日本での現状では難しい面がことが支えられていく、要求があって成り立ってあるかもしれません。

いくということかなと思います。

石塚

石塚

地域通貨というかコミュニティマネーといパブリックリソーシズの１つでもあるし、うか、そういうものをどういう人たちがやるか、地域の人間関係を作るという意味では、地域協同

どういうグループがやるかでだいぶ違ってきます

基金は最近はやりの社会的資本の１つでもあるとね。少なくとも言えることは、国家貨幣に変わる言えると思うんですね。

ということは国家がなくなってしまうということ

中村

エコマネーで一番先進的な例というのは、だから、これはなかなか難しいと思うんですが、北海道の栗山町の「クリン」!"英語の clean と

しかしリンクする事例というのはあります。フラ

栗山を掛けているんですが!"がありまして、ンスの「セル」という地域通貨は、国家通貨とあ

元々この町は町立の福祉専門学校を作ったりとなるところで統合して、互換性を振替えられるかた

かなか面白い町長さんがおられます。加藤敏春さちを採っているというのもあります。まあ、これんがエコマネーの説明をして、前の方に座っていもいろんなケースがあって、どんな目的でやるか

た お ば あ ち ゃ ん に「わ か っ て い た だ け ま し たでだいぶ違ってくるんだろうなと思います。

か？」と聞いたら、「ああ、わかるよ。手間がえ中村のことだろ」と言ったんですね。手間がえは顔のため込むものやオンラインの数字の上で増殖して見える範囲ですが、今まで出会ったこともなかっいくものに歪んできてしまっていることにたいした人がやれることとやって欲しいことを付き合わて、もう１度使うことに原点があるんだという発せるという、ある種ゲーム感覚といいますか、子

想を思い起こさせる効果があると思いますけれど

供銀行券のような発想で、額はいくらでもいいん

も…。

ですね。

石塚

石塚

（手間がえについて）何と言うんですか？

ね（笑）
。イスラム銀行みたいに利子がつかない中村

手間がえですね。手間を返す、交換するわ（笑）
。

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今の国家通貨・基軸通貨としてのマネーが、今の日本の銀行は全然増殖しないんですよ19だいぶ時間もたってまいりましたが、あと２つが、実はいまもうひとつ社会福祉法人「からたち」

テーマを残しております。１つは非営利・協同とというのを立ち上げつつありまして、そちらでもＮＰＯはどんな関係であるか、ということを一言

在宅介護事業をやるので、一体「菜の花」はどうずつ、また、日本のＮＰＯはこれからどう発展・なるのかということで「菜の花」では職員討議が変化するのかということについて一言ずつご意見進んでいて、圧倒的に「菜の花」から「からたち」

をお聞かせ願えればと思います。まずは非営利・に移るという話になりつつある状況なんです。

協同とＮＰＯはどういう風に考えればよろしいの

何が言いたいかといいますと、労働者が自分たでしょうか、角瀬先生？

ちで主人公になってやっていくということが、も角瀬

私は以前に『非営利・協同組織の経営』とのすごく大変なことだなと。というのは、気が付いう本の編集をしたことがあるのですが、当初、いてみたら「菜の花」の労働条件はすごくでこぼ

企画の段階では『非営利組織の経営』というタイ

このある状態になっています。給料は安いのです

トルを出版社の方で考えていたんです。けれども、が、いいところはすごくいいという状況になって非営利組織となるとＮＰＯに限定されてしまう。

いる。非営利性とか、患者さんのためにというこそうしますと協同組合とかその他のいろんな非営とは、既に民医連も、「菜の花」も社会福祉法人利の団体があるわけですが、抜け落ちてしまう。

も共通しているわけですけれども、その中でどう

アメリカ型の発想だとそうなってしまうんですね。

しても効率的な事業的発展を求めていけなければここら辺は現実に合わないしまずいんじゃないか、

ならないというのは難しいものだなと思っていま

そうすると、ＮＰＯプラス協同組合その他の組織す。非営利・協同とＮＰＯとの関係についてになを含めた、広い意味での非営利組織、そういう意

るかどうかわかりませんが、今のままで行くとＮ味を含ませて「非営利・協同組織」という表題にＰＯというのは非営利・協同の１セクションであ変えたことがあるわけです。期せずしてヨーロッるという感じになるのではないか。それがどのよ

パにおける社会的経済の範疇と合致するんですが、うに発展していくのか、位置付けられていくのか、

それを日本に翻案したものではないんです。日本

それを決めるのはどんな運動であるか、難しいとの現実を分析していくなかで、こういう概念で捉ころだと思います。

えるのが一番妥当ではないかということで使ったわけです。
同時に「非営利・協同」という言葉には、もう「非営利・協同の事業とＮＰＯ」
石塚

特に事業型ＮＰＯの問題点というのがピッ

１つの意味がこめられています。ＮＰＯの場合にクアップされていると思うのですが、非営利・協は、理事会、あるいは専務理事などの経営執行部

同とは協同組合なども考えますと、事業型というが職員を雇ったりボランティアを動員したりして側面が共通であると考えられると思います。中村

運営していくというかたちです。しかし、協同組

先生、いかがでしょうか？

合の世界ではそういうかたちではなく、そこで働中村

いている人たちの権利をどう保障するかというこーマではありますが、一番わかりやすいところでとが重要なテーマになっている訳です。マルチス

は、実践的側面として、日本では協同組合とか協

テークホルダー・コーペラティブというようなか

同組織的なもの、またそれらとは別系列のボランたちのものが盛んに研究されていたり、既にモン

タリーな市民活動組織というのが実は付き合いがドラゴンでは実践されているわけです。そこでのなくて、お互いに誤解があったりしながらつなが協同!"働く人々と利用する人々との協同をどうらないということがあるわけです。そんな中、日作り上げていくかという意味を込めたものとして、本で「非営利・協同」という考え方や言葉が、中「非営利・協同」という言葉は使える。ですから

身はまだはっきりしないまでも出て来ることによ

この言葉には二重の意味が込められているのです。

って、お互いに地域づくりをやっている団体・組

石塚

八田さん、いかがでしょうか？

織として連携を作っていこうとか、もう少し交流

八田

難しいですね。
「菜の花」の将来なんですを持とうという動きにつながってきていることが、

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大変いろいろなことが絡み合って難しいテ

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目に見えるわかりやすいメリットであると思いまことは大切なことですが、同時に社会的排除の問す。これはそのまま続いてほしいと私は思います。

題も含めて、どうしても世の中には自分の責任でしかし、今後の日本のＮＰＯの発展とも関わるはなくて弱い立場に置かれる人という人がいるわ

話ですが、現在、実は公益法人制度改革の話があけです。こうした弱い個人も含めた社会をどう形がっています。これは行革の一環であり、財団・成していくか、あるいはそうした人たちがうまく

社団に対する批判も多いですから当然の流れとい社会に参画できるかというのを考えるには、従来

えばそうなんですが、よく見ますと論点整理の中型の社会民主主義的な発想と、ＮＰＯも含めてもに、ＮＰＯ法についても「現行のＮＰＯ法制度は

う少し市場を前提にリベラルに考えてきた動き、発展的に解消すべきものであると考える」などと言うなれば第三の道ですが、これら日本型を実現

勝手に入っているんです（笑）
。これをよく見な

していく具体的な組織の表現としてどんなやり方

いで、日経に、ある民間の研究所の研究員が書いがあるかを考えていくのが、われわれ理論家のやていまして、もっと勉強して下さいといいたいとるべきことであるし、実務家の方にも考えていた

ころなんですが、実は少し大げさに言えば、これだきたいことだと思います。

は日本の非営利法人制度を大きく左右しかねない

日本の将来モデルはどうなるかという考えを、話です。今の財団・社団をもっとちゃんとさせる、

残念ながら日本政府にそういう考えはあまりなさ

これは必要なことですが、ただＮＰＯ法は、市民

そうですので、こうした考え方にまでつなげてい!議員立法で成立した法律であり、まだ不十分でければいいのではないかと私は思っているわけですけれども、それを上からの公益法人制度改革にす。そういう意味で、スウェーデン型の社会といことのついでに入れるのは、上からＮＰＯに網をうのはすごくいいモデルであると思いますが、あ掛けようという発想なんですね。これがどういうのままでは日本ではちょっと実現できない。では推移をたどるかによってぜんぜん描ける将来像が日本ではどうやったら実現できるのか、そういう違ってきまして、そのことの重要性があります。

ことを考え研究し、あるいは実践出来ればいいともう１つ、理論的な側面といいますか、非営利

思っています。

組織について、非営利組織と協同組織は中黒（・）石塚でつながっているけれども、そんなに簡単につなている部分は公共性の役割であると政府が考えるがるものではないということもあるわけです。私とすると、政府からは逆に逆手にとって規制されは一番大きな集合として非営利非政府、これは市てしまうわけです。ではＮＰＯから見て、公共性民組織とでも言えばいいと思いますが、こういうとは何なのかということをもう一度定義しなおす

発想を持って、その中で協同的組織や日本でいま必要がある、理論的にはそういう課題がある気がＮＰＯと自己認識している組織が、お互いの位置します。そういう中で日本モデルを見つけなけれを分け持ったりどこで協同したりすればいいのか、ばいけないと思うのですが、最後に時間ももうあ

もう少し、絵の描き方を戦略から具体的な戦術まりませんので、一言ずつお願いします。

でもふくめて議論する場が、おそらくこうした研角瀬究所がそのような場になっていくのでしょうけれたと思います。今後、非営利・協同についての実ども、もっとあればいいと考えます。少し宣伝さ

証的、理論的な研究を進めていくためには、現在、せていただければ、私が理事長をやっていますＮ

非営利・協同に関係する研究所がたくさん生まれ

ＰＯ法人「２
１世紀コープ研究センター」もそういてきております。それらとの協同した取り組みがうことを考えています。

重要になってくるというご指摘もありまして、わ

先ほども申し上げましたが、ＮＰＯが担っ結論的なところは中村先生からいま出されあとは考え方の問題ですが、全部とはいいませが総合研究所は非営利・協同という名前を掲げてんがＮＰＯ関係者の中には、市民社会というと強いますから、その先頭にたってやっていかなけれい個人を前提に話をする人がいます。私はこれをばならないのではないかと思っています。この座

すごく危険だと思っています。確かに自立した強談会を第１弾として、第２、第３の研究をいろい

い個人は大事だし、強い市民団体が作られていく

ろな形で進めていきたいと考えているところです。

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八田

実践の立場としては、こうした研究が進め中村

大状況を考えるとなかなか暗い状況だと思られて、羅針盤が示されるのは、まことにありがわざるをえないのですが、個々の場をみてみます

とうございますというところですが（笑）
、千葉と面白い動きも出てきています。何かのＣＭじゃには「生活クラブ生協」というのがあって、１０年ありませんが小さなことからこつこつと積み上げ

以上在宅介護の経験をもっています。われわれがて発展を考えていくしかないだろうと、わたした

着手した頃にいろいろ教えていただいたり勉強さ

ちの思うようなことを受け止める勢力がないと嘆せていただいたりしていました。かつて民医連といても始まらないので。研究所とか大学とかの新はあまりお付き合いのなかったところですが、あしい役割を問われている側が、自分たちの引き受

らたにお付き合いも生まれてきました。実はこのけるべき仕事の１つとして、実践している人たち

生活クラブ生協は、現在の（千葉県の）知事さんに、なんとなく集まりましょうといっても忙しくが誕生するのに非常に大きな役割を果たされたとてなかなか集まれないと思うので、この日に研究いうことで、これから先に政治的な意味でもがん会をするので参加してください、といった場を作ばられるのだろうなと思います。こうした人たちるべきだと思います。これから市民団体は調査力との対話の機会をもう少し持ちたいなと考えていや研究力をつける必要があると思いますので、一ますが、なかなか。社保協主催のシンポジウムな緒に協同開発する場を作りたいなと思っています。

どにお誘いをかけて出れそうだったり出なかった

石塚りですが、これから先は運動の実践という角度か研究所のなすべき役割を提起していただきました。

らも、より幅の広い方との対話の機会を研究所で

本日はお忙しいところを大変ありがとうございま

もっていただけると、よりいっそうありがたいとした。これで座談会を終了させていただきます。

ありがとうございました。最後にいろいろ

実践の立場からは期待しております。

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３年１月１
６日（木）に開催）

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コミュニティ・ケアとシチズンシップ―イギリスの事例から―
中川

雄一郎

はじめに

もむしろケア・サービスを含む社会福祉サービス

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３年１月２
５日付け朝日新聞の『私の視点』欄

組合組織や非営利組織（ＮＰＯ）を核とする第３に「障害者支援・自立阻む『上限』見送って」と

セクターとの提携やパートナーシップの有効かつ題した石田優子氏の意見が掲載された。
「４月か

対等な関係を、またそれらの組織と私的営利事業

ら始まる障害者への支援費制度で、厚生労働省は体との相互連携も歓迎するものである。その方が、実施直前になって突然、サービス利用に上限を設

高齢者ケアや障害者ケアを家族や隣人などによるける方針を明らかにした」が、「サービス利用にインフォーマル・ケアを重視するのでなく、地方上限を設ける」ことになれば、「基準を上回るサ

自治体や非営利組織などを含めたコミュニティービスは自治体に任せる」といっても、「自治体（地域社会）によるフォーマル・ケア＝社会的ケ

側では基準を事実上の上限と受け止める向きが」アをより確かなものにすることができる、と私は強くなるし、「上限が導入されれば、重度の障害考えているからである。

に対する公的セクターと市民事業体としての協同者であろうと日に４時間以上のサービスを受けら

それはともかく、石田氏が言っているように、れなくなってしまう。
『これでは外出はおろか通「支援費制度」は「障害者がサービス事業者と契院も難しい』という悲鳴がすでに上がっている」、

約し、料金を行政が事業者に支払う仕組み」であと石田氏は強調された。
「そもそも市町村が行なる。この仕組み自体は、イギリスなど西ヨーロッってきた支援は、障害者らが自ら地道に行政と交

パ諸国では、いわゆる「社会福祉サービスの民営渉し、３０年がかりで築いてきたものだ。その結果、化」のための「ケアの混合経済」と呼ばれている

施設暮らししか選択肢がなかった障害者に地域でものである。
「ケアの混合経済」に対する批判も生活する道が開けた」、との石田氏の言葉は重い

西ヨーロッパ諸国でも見られるが、日本のようにと言うべきである。何故なら、厚生労働省は、「サ

ケア・サービスに「月１２０時間程度の基準」を設ービス利用に上限を設ける」ことで、「障害者がける、などと言い放つ国はない。例えば、後で言３０年がかりで築いてきた」現行の市町村による支及するように、イギリスでの「ケアの混合経済」

援をなし崩し的に止めさせようとしているからでは、地方自治体の「地方分権の強化」と「地方自ある。要するに、厚生労働省は、障害者ケア・サ

体への福祉財源の一定の委譲」を前提としており、ービスや高齢者ケア・サービスを外部化（市場石田氏が懸念しているような「自治体の財政力の化）し、民営化しようとしているのである。

違いによるサービスの差」はイギリスではそう見

私は、社会福祉サービスやケア・サービスの市られるものではない。

場化、民営化はすべて問題である、との立場は採

石田氏の『私の視点』が掲載される前日の２
４日

!

!

!

らないけれども、市場を唯一の経済的、社会的調

付け朝日新聞『社説』も「地域福祉の名が泣く」

整機構と考え、無制限な規制緩和を社会福祉サーと題して、厚生労働省が「突然、地域での生活をビスの領域にも持ち込もうとする新自由主義者の支えるホームヘルプ・サービスに実質的な『上「福祉の市場原理主義」には反対だし、それより限』を設ける方針を打ち出した」ことを批判して、

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次のように論じている。この批判も十分に頷ける

うに、「支援費制度」を「障害者がサービス事業

適切なものである。

者と契約し、料金を行政が支払う仕組み」とし、「障害者が地域で自立した暮らしができるよう後（ホームヘルプ・サービスの）努力を重ねて押しするもの」とみなしている。
『社説』は「支きた自治体は、自分たちへの補助金を削って援費制度」を「高齢者の介護保険のように、一定

何もしなかったところに回すのか、と反発しの自己負担とともに、どんなサービスを受けるか、ている。

どのような事業者を使うかを障害者自身が選べる

障害者も支援団体も無制限に補助金を出せようにするもの」と規定している。両者は「支援と言っているのではない。
「限りある大切な費制度」をほぼ同じように説明し、受け入れてい補助金だからこそ、今の案をいったん白紙にる（ただし、『社説』は「一定の自己負担」のあ戻して、有益な配分方法を当事者と一緒に考ることを正しく挿入している）。しかしながら、

えてほしい」と訴えているのだ。

先に触れておいたように、「支援費制度」は、西

熱心な自治体はこの補助金を活用し、障害ヨーロッパ諸国では「ケアの混合経済」と呼ばれ者の切実な声に応えてサービスの拡充につとていて、社会福祉サービスの外部化（市場化）、

めてきた。厚労省も上限を設けることなく、民営化を促進するシステムと同じものだと考える

ひとりひとりの障害に応じたサービスを提供べきである。したがって、それには、プラスとマするよう指導してきた。

イナスの両面があることを認識し、マイナスの側

その結果、１日１０時間以上の介護が必要な面をできる限り無くしていく社会福祉サービス政

重度の障害者も施設から出て、アパートやグ策、ケア・サービス政策が展開される必要がある。

ループ・ホームなどで暮らすことができるよ

このことはまた、本稿の論点である「コミュニテ

うになった。

ィ・ケア」とも大きく関係してくる。

厚労省の方針が実施されると、せっかく地

厚生労働省は、障害者団体やそれらの支援団体

域で生活を始めた人たちが、また施設に戻らなどの抗議や反対の声に押されて、「障害者ホー

なければならなくなる恐れも強い。

ムヘルプ・サービスの基準は確保する」と言わざ来年度からの「身障者プラン」で厚労省はるを得なくなり、従来の国庫補助金を当面確保す「施設から地域へ」という基本方針を打ち出ることを表明し、一旦「ケア・サービスの上限設したばかりだ。それなのに、「利用者本位」

定の方針」を撤回した。しかしながら、私は、厚の支援費制度の内容がこんなことになってい生労働省がケア・サービスを含めた社会福祉サー

いはずはない。
（２
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３年１月２
４日付朝刊）

ビスの市場化、民営化を目指している以上、また別の方法で「上限設定に似た支援制限」を実行しこの『社説』は２つの重要なことに触れている。

ようとしてくる、と考えている。そのために、わ

１つは、地方自治体が行なう「ホームヘルプ・サ

れわれは、いわゆる「ケアの混合経済」を前提とービス」（費用の２分の１を補助）によって、障した高齢者や障害者の有効なケア・サービスのあ

害者が（施設から出て）地域で生活できるようにり方を探っておく必要がある。社会福祉サービス

することが「地域福祉」のコンセプトの１つとしやケア・サービスについては「公的支援」以外はている点である。もう１つは、補助金の「有益な一切認めない、という主張は現状ではかえって「地配分方法を当事者と一緒に考える」べきだとして方分権の強化」やボランタリィ活動に基礎を置いいる点である。これら２つの点は、本稿のテーマ

た「コミュニティ・ケアの質」の向上を妨げるこである「コミュニティ・ケア」を考察する際に非とにもなる。
「コミュニティ・ケアの質」の向上

常に重要な構成要素となるものである。

には、イギリスで見られるように、「ケアの混合ところで、石田氏の場合も『社説』の場合も、経済」がケア・サービスを必要としているすべて「支援費制度」それ自体を疑うことなく受け入れの人たちや組織に有利に働くような、「市場の倫ているように思われる。石田氏は、先に記したよ理」も視野に入れた「地域福祉システム」の構築

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が不可欠であるが、紙幅の都合上その点について場化することを強調しているのである。先に述べは次の機会に譲るとして、ここでは私は、イギリた「支援費制度」もほぼこれと同じことであり、スで展開されている「コミュニティ・ケア」につ石田氏の「障害者がサービス業者と契約し、料金

いて時系列的に論及することで、「ケアの混合経（の一部）を行政が支払う」ということも、『社

済」を含めた社会福祉サービスと政治との関係や説』の「一定の自己負担とともに、どんなサービ

福祉サービスのあり方を考え、日本におけるケア

スを受けるか、どのような事業者を使うかを障害・サービスの方向を探る一助を提供することにし者自身が選べるようにするもの」ということも、たい。

地方自治体の役割が変わったことを前提にしているのである。地方自治体は今や、障害者ケアのいコーディネーター「ケアの混合経済」とは何か

わば「調整的役割」、すなわち、ケア・サービスの供給者と利用者の調整を行なうのであって、どのようケア・サービスをどのような価格で選択す

イギリスにおける「コミュニティ・ケア」を時るかはケアの利用者である障害者自身（あるいは系列的に論及する前に、社会福祉サービスの外部

彼らの代弁者）の責任、ということになるのであ化（市場化）、民営化を正当化する「ケアの混合る。これが「支援費制度」の原則である。

経済」がイギリスではどのように議論され、ケア「ケアの混合経済」とは、かくして、ケア・サ協同組合やケアのボランタリィ組織がケア・サーービスの市場化と公的機関による（補助金を含めビスの利用者＝クライアントに有利になるようなた）サービス調整の混合である、と言える。もちコミュニティ・ケアの方向を打ち出していったの

ろん、混合経済の比重は前者の市場化に置かれてかを簡潔に見てみたい。そうするによって、イギいる。したがって、そこで、「ケア・サービスのリスにおけるコミュニティ・ケアの時系列的変化

選択あるいは選択肢」という言葉が大きな意味をの意味が一層よく理解されるだろう。

もつことになる。だが、ここでまた、ケア・サー１９９０年に成立し、１９９３年から施行されるようにビスを必要としている人たち（利用者）に、またなったイギリスの「コミュニティ・ケア法」（The

彼らをケアするする介護者（Carer）にも、本当

National Health Service and Community Careに幅広く、十分な選択肢が与えられるのだろうか、Act）は、基本的に、高齢者および障害者のためとの懸念が生じるのである。

の社会福祉サービスやケア・サービスにおける

このような「ケアの混合経済」のコンテクスト「地方自治体の役割の制限」と「消費者主義」をにおいて、ケア・サービスの「選択」あるいは「選強調するものである。すなわち、前者は、地方自択肢」とはいったい何を意味するのだろうか。
「選

治体の社会福祉サービス局（Social Service Depart-択」という用語は「所与のものから適切なものを

ment : SSD）はこれまでのような「ケア・サー

選び取る行為」を意味する簡単明瞭な用語である。

ビスの供給者」としてではなく、個人のケア・サ

また「選択」という行為の対象となる「選択肢」

ービスのニーズを査定し、ケアの組み合わせをデという用語も同じように明瞭なそれである。しかザインして、ケア・サービスの供給を保証するこしながら、ケア・サービスにおける「選択」や「選とに責任を負う機関に留まることを意味し、後者択肢」となると、そう簡単でも明瞭でもなくなる。

は、前者によってケア・サービスの「供給と購入」

ケア・サービスの利用者（およびその代弁者）がが引き離されたのであるから、ＳＳＤに民間営利

ケア・サービスを「選択」する場合、あるいは所

組織やボランタリィ組織によるケア・サービスを与の「選択肢」から適切なサービスを選ぶ場合に最大限活用させることを意味する。コミュニティ

は、その利用者のエンパワーメント（権限・権利・ケア法が「選択の幅の拡大」あるいは「幅広い強化）が非常に重要なものとして関係してくるか

選択肢の提供」という言葉をしばしば用いているらである。

クライアントのは、それ故、ケア・サービスの「供給と購入を

ケア・サービスの利用者（あるいは代弁者）の分離する」こと、すなわち、ケア・サービスを市

エンパワーメントが何故必要かといえば、利用者

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25

の要求や願望がサービス供給者のそれよりも下位てケア・サービスを遂行しようとするのであれば、に置かれる傾向が一般的に見られるからである。

必ずや大きな歪みや矛盾が現われるであろう。例

換言すれば、「ケアの混合経済」の下では、通常、

えば、高齢者の居住施設型ケア・サービスの場合

ケア・サービスの利用者は、ケア・サービスの単がそうである。高齢者がナーシング・ホームに入なる「消費者」と位置づけられ、サービス提供者

居してケア・サービスを利用するのは、それに代による「ケア・マネジメント」といったような重わり得るコミュニティを基盤とした場所も自分の要な意思決定過程と無関係な立場に置かれてしま

家を購入する資金もないからであって、そのよううからである。ケア・サービスの目標が「自立とな高齢者はナーシング・ホームでの依存性の高い

自己決定に基づくノーマライゼーションの確立」

生活に未だ必要のないうちから投げ込まれてしまにあるのであれば、「ケアの混合経済」といえど「幅広い選択肢」を活用できる高齢者がいる
う１〉。

も、ケア・サービスの利用者やその代弁者を単なとすれば、それは、資金に恵まれてはいるが、頼るサービスの購買者・消費者とみなしてはならな

るべきコミュニティも家族も隣人も知人もいない、いのであって、各々の段階のケア・サービスに彼

そういう高齢者ということになるが、果たして、らの意思を反映させるようなシステムが確立されそのような高齢者は何人いるというのだろうか。

ていなければならないのである。

「ケアの混合経済」を批判してきたアラン・ウォ

たとえ「ケアの混合経済」の下にあっても、ケナーシングホームーカーは次のように述べている。

ア・サービスの第１の目的が、「サービスの利用
者が自分自身の生活をできる限り自立して管理で実際にナーシング・ホームに入居するにあた

きるようにする」、いわば「利用者の人間的自立っては、「選択」という用語は当てはまらなの援助」にあることには変わりはないのであるかい場合がほとんどである。ナーシング・ホー

ら、利用者（あるいは代弁者）がケア・サービス

ムへの入居の必要性は、インフォーマル・セの各々の段階に参加できるよう保証するシステム

クターでのケアが危機に陥ったために生じるが不可欠である。今では、ケア・サービスの調整ので、（高齢者には）あれこれの選択肢を「見的役割を担うだけになった地方自治体ではあるけ

２〉て回る」余裕はないのが普通である。

れども、このような参加を保証するシステムを維持するためには自治体の役割は大きいと言わなけ「ケアの混合経済」が「消費者主義アプローチ」

ればならない。要するに、ケア・サービスの利用を唯一のケア・サービスの方法とするのであれば、者（あるいは代弁者）がそのサービス・プロセス

そしてまたケア・サービスの市場化、外部化を無への意思決定に参加するシステムが保証されては制限に推し進めるのであれば、ケア・サービスをじめて、その利用者は人間的自立を促進すること必要としている利用者にとって、その「選択」やが可能となるのである。

「選択肢」は、幅広くなるどころか、実質的に狭前述したように、「ケアの混合経済」は、基本

まってしまうことになる。実際のところ、ケア・的に、ケア・サービスの利用者（あるいは代弁者）

サービスを必要としている高齢者は、スーパーマ

を、ケア・サービスを購買する単なる消費者とみーケットで買い物するようにケア・サービスを買なし、彼らの意思決定を、単純に「サービス事業

うわけにはいかないし、実際、「ケア」という「サ者」と「ケア・サービスのメニュー」を選択するービス」をそのように買い求めることなどできなことだ、とみなす傾向にある。しかしながら、実いのであり、したがってまた、ケア・サービスを際には、サービスの利用者（あるいは代弁者）は、選択できるどころではないのである。それ故、「ケ

スーパーマーケットで生活必需品を購買するのとアの混合経済」にはもう１つ別のアプローチが必同じようにケア・サービスを購買＝選択すること要となる。
「利用者参加型アプローチ」（User Par-などできないのである。
「ケアの混合経済」がケ

ticipatory Approach）がそれである。

ア・サービスの市場化を万能とみなす「消費者主

ミセス・サッチャーがかつて主張したように、

義アプローチ」（Consumerist Approach）に基づい「ケアの混合経済」が「福祉国家体制の破産」の26

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産物であるとするならば、したがってまた、ケアてケア・サービスを「選択する」、すなわち、「購・サービスの市場化、外部化によって「コミュニ買する」ことで公的ケア・サービスの費用を抑制

ティ・ケア」を進めなければならないのであれば、しようとするものであった。したがって、１９９０年

そのアプローチが慎重に検討されなければならなに成立した「コミュニティ・ケア法」は、本来、い。そしてその際に、社会福祉サービスやケア・

そのような経済効率性を社会福祉サービスのエリ

サービスは「ケアの混合経済」の下で私的セクタ

ア全体にもたらそうと企図されたはずであった。

ーの拡大によって「選択の幅」が広がり、「選択

しかしながら、「福祉国家体制」の枠組みを構築

肢」が増える、という一種の「神話」を捨て去る

したベヴァリッジ報告以後の、戦後イギリス資本ことが肝要になる。事実、イギリスでも日本でも、主義社会を支えてきた福祉国家体制の社会経済シ

私的営利事業体は対人ケア・サービス（personal

ステムを突き崩すことは誰にも容易なことではな

care

い。多くの国民にとって社会福祉システムは生活

services）から徐々に撤退し、施設型ケア・サービスに移行しているのである。

していく上での当然の前提であるからである。そ「ケアの混合経済」がケア・サービスの利用者

こで、サッチャー政権は、福祉国家体制のイデオに有利に働く「コミュニティ・ケア」を実際に実

ロギー（ケインズ主義＝大きな政府、フェビアン

現していくためには、ケア・サービスの市場化、社会主義＝産業国有化それにベヴァリッジ主義＝外部化に対して「利用者参加型アプローチ」が優完全雇用を含む社会福祉事業）を批判するという先的になされなければならない。この「利用者参遠回りをして、福祉国家体制の政策的枠組み―経加型アプローチ」モデルは、協同組合や他のボラ

済・産業政策と社会政策との結合―を崩していこンタリィ組織の運営形態に見られるような「民主うとしたのである。ここではそのことに詳しく論的運営」に基づくアプローチでもあることから、及する余裕がないので、別の機会に譲る外ないが、「民主主義アプローチ」モデルともしばしば呼ば

それでも、彼女が「労働組合との対決」・「公益れている。そしてこのアプローチ・モデルは次の事業の民営化」・「社会保障予算の削減」などをことを意味している。

推し進めていったことは確認されるべきだろう。
その意味でまた、１９９３年から実施されるようにな

組織における発言権やサービスにおける発言

ったコミュニティ・ケア法には、サッチャー政権

権を利用者に与えることによって、利用者にの思惑と現実との要素が入り混じっている様を見権限を与える。権限および権限の分類上の変てとることができるのである。そこで次に、コミ

更がこのモデルにとって重要なのである。こュニティ・ケア法に行き着くまでの過程を時系列のモデルは市民としての利用者に関心を払う。

的に簡潔に追ってみることにしよう。

この民主主義アプローチは意思決定への利用
ス

キ

ー

ム

者の直接参加を高める組織機能ともっとも明３〉
瞭に結びついている。

「グリフィス報告」から「コミュニティ・ケア法」
へ見られるように、このアプローチ・モデルは、

サッチャー政権は「社会福祉サービス」に対し「消費者主義アプローチ」モデルと異なって、高て次のような基本政策を採った。すなわち、社会齢者・障害者といったケア・サービスの利用者を、福祉事業に対する国の負担を減じるためのプライ「ケア・サービス市場」に立ち現われる単なる「消ヴァティズム路線を変更することなく、ケア・サ

費者」としてではなく、組織とケアにおける発言

ービスの方向を居住施設型ケア・サービスからコ権と意思決定への参加権を有する「自立した市

ミュニティ・ケアへと移していく政策を進める、民」として位置づけて、利用者のかかる権利行使

これである。そしてそのために、第１段の『グリを組織的に保証するものである。

フィス報告』（１９８８年３月）、第２段の『白書：人サッチャー政権が主張した「ケアの混合経済」

びとのためのケア』（１
９
８
９年１
１月）
、そして第３段

は、ケア・サービスの利用者が市場原理に基づいの『コミュニティ・ケア法』（１
９
９
０年、１
９
９
３年実

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施）がそれぞれ用意されたのである。これら一連

めにコミュニティ・ケアをどのように実施していの社会福祉支出の削減とケア・サービスの民営化

くべきか、その「行動の指針」を提示したもので＝プライヴァティズムによる社会保障制度の規模あるから、現にそれらのケア・サービスの遂行に縮小と再編は、実質的にベヴァリッジ主義基づく責任を負っていた地方自治体のＳＳＤに次の６項

イギリスの社会福祉制度全般の見直しに繋がって目を実行するよう勧告し、コミュニティ・ケアのいくことになるのである。

拡大を図るべく指示したのである５〉。
!コミュニティにおいてケアや援助を必要とす

１．グリフィス報告
地方自治体の支出項目を監査する会計監査院は、
１９８
６年に保健医療や他の社会福祉サービスを扱うる人たちを見いだす仕組みをつくる。
"人びとのニーズは、その人が置かれている状況を考慮して、評価する。

機関を調査し、その結果を『コミュニティ・ケア#ニーズをもつ本人とインフォーマルな介護者の現実』（Making a Reality of Community Care）の意見や希望を考慮しつつ、最適な「ケア・と題して報告し、高齢者ケアが公的資金によるナパッケージ」を決定する。ケアがＳＳＤによーシング・ホームなどの費用のかかる居住施設型って直接提供されるか、間接的に提供されるケアに依存するために、費用のかからない在宅ケかは問わない。

アを望んでいる高齢者に有効なサービスの実施が$利用できる資源と、他の人たちと競合するニ

妨げられている、と「コミュニティ・ケアの現実」

ーズに基づいて、その人に対する優先順位をを批判した。この報告を受けたサッチャー保守党

決定する。

政府は、１
９
８
７年３月にロイ・グリフィスにコミュ
ニティ・ケア・サービス（特に高齢者のコミュニ%決定されたサービスのパッケージに基づいてサービスを実施する手筈を整える。

ティ・ケア・サービス）の組織と財政について検&提供されるサービスのパッケージおよびその討するよう求めた。翌８８年３月にグリフィス調査

人のニーズとその人を取り巻く状況について

委員会は『コミュニティ・ケア：行動のための指継続的に評価する。

針』（Community Care : Agenda for Action）と題

これら６項目の勧告はほぼコミュニティ・ケア

する「グリフィス報告」を政府に提出した。そし法に盛り込まれることになるが、（３）の「ケアて翌８９年１１月に「グリフィス報告」に基づいて『白がＳＳＤによって直接提供されるか、間接的に提書』が書かれることになり、そして「コミュニテ

供されるかは問わない」とした点はコミュニティ

ィ・ケア法」の成立へと連なっていく。

・ケア法では変更されて、既に述べたように、Ｓ

コミュニティ・ケア法の起点はグリフィス報告である。この報告は「コミュニティ・ケア政策を

ＳＤの役割はケア・サービスの利用者と提供者との間の調整役だとされることになる。

推進する公的財源の用いられ方の現状に検討を加ところで、この勧告は、一見すると、ＳＳＤのえ、それらがより効果的なコミュニティ・ケアに機能範囲の明確化を勧めているにすぎないように繋がるような選択肢を勧告」し、次のような「ケ思われるかもしれないが、実際には、コミュニテ

アの転換」を求めた。すなわち、ケアは、

ィ・ケアの細分化、フォーマル・ケアにおける地方自治体の「独占的役割」の抑制、インフォーマ

できる限り長い間自宅で、またできる限り自ル・ケアや準フォーマル・ケアによる安価なケア

宅に近い環境で暮らすことができるよう援助・サービスの奨励、行政と運用の分化、財源の管されるべきであり、居住型福祉施設、ナーシ

理の中央集権化などが意図されていたのである。

ング・ホームおよび入院治療などは、これら

アラン・ウォーカーが述べているように、これは以外ではニーズを満たせない人びとのために「国の守備範囲を後退させる同時に国の管理を集４〉用いられるべきである。

権化する、というニューライト戦略の一つの現われ」であった６〉。

グリフィス報告は高齢者ケアや障害者ケアのた28

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セプトとをコミュニティ・ケア法は引き継いでい２．『白書』

るのである。

このような内容をもつグリフィス報告は、『白グリフィス報告には、サッチャー保守党政府が書』に引き継がれ、①在宅被介護者へのサービス、推奨する「ケアの混合経済」に基づくコミュニテ②介護者へのサービス、③ケア・サービス提供の

ィ・ケアの促進が謳われていると同時に、他方で際のアセスメント、④各機関の責任分担の明確化、「地方自治体がコミュニティ・ケアの主要な責任⑤公的財源の有効な活用、⑥ケアの混合経済、とを負うべきである」とのことが謳われていた。前

いうケア改革の「６つの基本原則」として強調さ者は、当時のサッチャー首相が常々言っていたこれることになる７〉。要するに『白書』は、グリフとで、ＳＳＤによる公的なサービスは「家族、友ィス報告を受けて、「ケアの混合経済」を前提に、人、近隣の人たち、およびその他の地方の人たち」

在宅ケアに重点を置いたコミュニティ・ケア・サを支援するそれであるべきだ、とする「女性によービス、限られた財源を「有効に活用する」コミ

る在宅（家族）介護」の奨励である。

ュニティ・ケア・サービス、それに「家族・近隣

しかしながら、後者は、ある意味で、保守党に

住民・友人などの介護者によって提供される」イ

とって―したがってまた、労働党にとっても―驚ンフォーマル・ケア・サービスや準インフォーマ

くべき内容を伴うものであった。すなわち、地方

ル・ケア・サービスを基礎に「ケアの社会的承自治体は、特にＳＳＤは実際のケア・サービス供認」を得ようとしたのである。
『白書』はこう強給から引き離されて、ケア・サービスの利用者と調している。

提供者の間に存在する調整者にその役割を限定さコーディネーター

れたにもかかわらず、「地方自治体（ＳＳＤ）が質の良い公的サービスと並んで、現在盛んに

コミュニティ・ケアの主要な責任者」である、となりつつある私的セクターの開発を進めるこされたのである。サッチャーの「中央政府が地方と（中略）。ＳＳＤは、条件整備的な機関に自治体の権限、とりわけ資金の調達および支出のなるべきである。したがって、私的営利およ権限を積極的に制限している時に、中央政府の顧びボランタリィのサービス供給組織を最大限

問が財源を地方自治体に移行する措置を伴う提案に活用することは、今後、ＳＳＤの責務となを持ち出してくるなど、予想だにしなかった」の８〉る。

である９〉。グリフィス報告は何故そのような結論を導き出したのか、直接的な理由は不明であるが、ここで指摘されている「私的セクター」にはもそれでも推測することはできる。それは、家族やちろん協同組合（ケア協同組合）も含まれる。要

友人や隣人によって提供されるコミュニティ（在するに、『白書』は、ケア・サービスの「限られ宅）ケア・サービスを援助するための資金やそのた公的財源」を有効に活用するために、ケア・サ

他の物的人的資源を管理・使用するのには、保健ービスの提供からＳＳＤをできる限り引き離し、機関のような公共機関よりも地方自治体のＳＳＤ

ケア・サービスの供給を公的セクターから営利事の方がはるかに適切なポジションにある、という業体や非営利組織に移行させていく「ケアの混合ことである。コミュニティ・ケアを促進しようと経済」への筋道を示したのである。

するのであれば、そのための財源や資源を地方自治体に移行し、それらの管理・使用についての地

３．コミュニティ・ケア法

方自治体の権限範囲を広めることは蓋し当然であ

このように、グリフィス報告と『白書』を経て、る、と言うべきだろう。もし、それにもかかわら

１
９
９
０年に「コミュニティ・ケア法」が成立する。

ず、保守党政府が政治的行為を弄するあまり、地この法律の内容は、総じて、グリフィス報告と『白方自治体の権限を制限しようとするのであれば、書』で示されたそれと同じである。したがって、

コミュニティ・ケア・サービスの利用者であり提例えば、グリフィス報告がもっている２つの側面

供者でもある「市民」を愚弄するものだと非難さと、『白書』が示したコミュニティ・ケアのコンれるであろう１０〉。グリフィス報告は、その意味で、

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この点については正しい結論を導き出したのであ

このようなＳＳＤの活動を「ケアの混合経済」のる１１〉。実際のところ、コミュニティ・ケアは地方下で実践せよと言い、それらの「コミュニティ・

自治の権能を高めることなしには達成されないの

ケア・サービス」を外部化、市場化、民営化せよである。

と言うのである。一方でＳＳＤに「主要な責任者」

コミュニティ・ケア法はまた『白書』のコンセとしての地位を与えておいて、他方でケア・サー

プトを引き継いでいる。
『白書』はコミュニティ

ビスにおけるＳＳＤの役割を制限するのはコミュ・ケアを次のように定義した。そしてこの定義をニティ・ケア法の１つの矛盾を示すものである。

コミュニティ・ケア法は引き継いだのである。

もう１つは、「親類縁者のケア義務が忘れられている」との、ミセス・サッチャーのような保守

コミュニティ・ケアは、高齢、精神疾患、精主義政治家の叫びにもかかわらず、実は、これま

神的ハンディキャップ、あるいは身体障害、でも家族や隣人によってインフォーマルなコミュ

あるいはまた感覚障害といった問題によってニティ・ケアが担われてきた、という現実がある

影響を受けている人たちが、自分の家で、あのであって、コミュニティ・ケア法はそのようなるいはコミュニティでの「家庭的な」環境の状況を追認しつつ、コミュニティにおいて普通の、下で、できる限り自立して生活することがで自立した生活を送れる人と送れない人との区別をきるようにするサービスと援助を提供する。

見直して、公的サービスの管理運営のあり方を変更し、コミュニティ・ケアの中身を変えたのであ

ところで、コミュニティ・ケアは何もミセス・る。社会福祉政策の強調点が、「国が市民の福祉

サッチャーや保守党政府が言いはじめたわけではを保障すること」から「福祉やケアの個人的責任ない。コミュニティ・ケアは、既に１
９
４
０年代前半

やそれらのサービスの個人的選択」に置かれるよにベヴァリッジによってその骨格が示された「福うになったのである。換言すれば、この政策によ祉国家」の創設以来の社会福祉政策に見られたし、って、公的サービスの説明責任が稀釈化され、ケまた多くの国民もコミュニティ・ケアの価値を尊

ア・サービスの利用者は単なる顧客か消費者とみ重してきた。マリアン・バーネスは、彼女の『ケなされるようになり、自分自身と家族の福祉やケ

ア、コミュニティそして市民』のなかで、「コミ

アを引き受ける市民の責任が強調されるようになュニティ・ケア・サービスは、戦後の合意を通しったのである。
「１９９０年法が要約しているものは、て、法定（公共）セクターとボランタリィ・セク

ケアの均衡と境界の変更」である、と言われる所

ター双方の内部で発展してきた」、と述べている１２〉。 以である。
では何故、この時期に「コミュニティ・ケア」が社会福祉サービスの政策として採用されるようになったのであろうか。それには、２つのことが考えられる。１つは、地方自治体のＳＳＤがこれま

コミュニティ・ケア
とシチズンシップ

で行なってきたケア・サービスの範囲を制限しよ

コミュニティ・ケアについては、先に、『白書』うとする意図である。ＳＳＤは、高齢者、障害者の定義を引用しておいたが、この定義はそれはそ

それに精神的な健康問題を抱えている人たち、コれで理解できるものである。それに加えて、『白ミュニティにおいて自分一人で、あるいは家族と書』は「ケア」について言及し、「ケア」は、例

一緒に生活している学習障害者のために、ホーム

えば、「保健・医療ケア」（Health・ヘルプ、デイ・センター、ランチョン・クラブ「社会生活を営むためのケア」（Socialなどのケア・サービスを提供してきたし、また高あり、また「居住施設ケア、療養・治療ケア」

齢者や障害者のために訪問作業理学療法士、ソー（Residential Care, Nursing or Hospital Care）でシャル・ワーカー、物理療法士、コミュニティ看ある、と述べている。また『白書』は、「ケア」

護士を派遣して、文字通りの「コミュニティ・ケとはどのような行為を遂行するものなのか、どのア」を実践してきた。コミュニティ・ケア法は、ようなサービスを提供するものなのか、を明示し30Care）であり、Care）で

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ている。例えば、「社会生活を営むためのケア」

ものだ、ということなのである。別な言葉で言えとは、「 移動、身の回りの世話、 家 事 一 般、ば、このような批判に対しては、ケアを必要とし

モビリティ

フィナンシャル・アフェアーズ

パ ー ソ ナ ル ・ ケ ア

ドメスティック・タスク

アコモデーション

家 計 管 理、 住 宅、レジャーそれに雇用のている人たちのための「住宅、レジャーそれに雇ための支援」である、と『白書』は記し、さらに用に関わる個別政策」を以って回答を示すのでは

ケア・サービスを提供することによって達成されなく、「コミュニティ・ケア政策」を以って回答るべき目的についてこう述べている。

すべきだ、ということなのである。何故なら、Ｓ
ＳＤは「不動産管理機関」でも「住宅関係機関」

生活するのに必要な基本的なスキルを身につでも、また「職業紹介所」でも「教育委員会」でけ（あるいは取り戻し）て、できる限り自立

も「地域経済開発局」でもないが、しかし、高齢できるようにし、また潜在能力を十分に引き者や障害者などさまざまな特殊なニーズをもつ人出すことである。

たちは、ＳＳＤがこれらすべての機関や部局の機能をもち、そのためのサービスを提供してくれる

これは『白書』による「ケア」の定義であり、よう求めてくるからである。ケア・サービスを利

この定義もそれはそれで理解できるものである。

用している人たちや必要としている人たちが自立

ただし、「ケア」の定義と関わっていくつかの批して生活していく保障を確かなものにしていく手判がある。例えば、「社会生活を営むためのケア」

段・方法を「コミュニティ・ケア政策」として確のなかに住 宅 （あるいはハウジング）、レジャ

実に採り入れていくことが肝要になるのである。

ーおよび雇用のニーズを、「ケア」を必要とする「ケアの混合経済」を前提としたコミュニティ

アコモデーション

ニーズであるとみなすことは、すべての市民が共・ケア法は１９９３年から実施されて、ケア・サービ

有するべきニーズを、「ケア」を必要とする特定スの外部化、市場化、民営化も進んできた。しかの人たちのニーズにしてしまうこと、換言すれば、し、他方でこのような批判も次第に現われてくる

彼らの自立ではなく、依存状態を肯定してしまう

ようになり、またケア・サービスの外部化、市場ことにならないのか、あるいはまた、普通の市民化、民営化にしても、営利組織が対人ケア・サー

であれば生活していくのに必要不可欠だと考えら

ビスのエリアから漸次退いていき、その代わりにれるものが、何故、高齢者、身体障害者、学習障「コミュニティの質」の向上をコミュニティ・ケ

害者それに精神疾患を経験した人たちの「ケア項アの目標にかかげるケア協同組合やボランタリィ

目」に入れられてしまうのか、という批判である。

組織などの非営利組織が次第に増加してきている。

これらの批判は、「コミュニティの質」と人びと

これらの非営利組織は、コミュニティ・ケア法

パーソナル・ケアの「生活の質」を向上させていくのは高齢者や障をケア・サービスの利用者の立場から捉え直し、害者など含めた「市民」の仕事である、との立場

またその欠点を補填していく役割を果たしているからの批判である。換言すれば、コミュニティ・

のである。とはいえ、これらの非営利組織が行な

ケアに関わって、かかる仕事は、そのコミュニテっていることは、それほど難しいことではないの

ィで生活するすべての人びと―健常者であろうと、であって、要するに、すべての人びとを分け隔て高齢者や障害者であろうと―が市民としてそのせずに「市民」として平等、公正に対応し、彼ら仕事に参加し参画するのであって、決して人びと

がケア・サービスのプロセスに関わる意思決定にを分離したり隔離したりしてはならない、との立参加できる手筈を整える、という「社会的統合」

場からのそれである。

（Social Inclusion）の要諦を実践しているだけな

タスク

タスク

タスク

このような批判には、おそらく、プラグマティのである。これは、非営利組織による「コミュニックな回答しか用意できないかもしれない。住宅、

ティ・ケアとシチズンシップ」の整合を意味する

レジャーそれに雇用といったニーズは、現に高齢ものである。

者や障害者の所得、満足、生活上のスキルの向上

前にも述べたように、コミュニティ・ケア法はの源泉となるものであり、また彼らにとっての「コ「ケアの混合経済」を前提とし、市場原理に基づ

ミュニティ・アイデンティティ」の源になり得る

く経済効率性あるいは「ケアの費用効果的選択」

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を強調する社会保障行政の合理化を優先させる内あるからといって、サービスの購入者がサービス容をもつものであるが、これに対して、ケア・サの供給者に対して影響力や支配権を必ずしも行使

ービスの「利用者の立場」からこの法律を捉え直できないのであり、このことが通常のサービス市

して、ケア・サービスの非営利組織と利用者との１４〉。
場や消費財市場と決定的に異なるのである」

双方によってコミュニティ・ケア政策を推し進めそこで、「力の弱いサービス利用者がサービスことを提案し、実践している人たちや非営利組織の供給者に影響力を発揮できる唯一の方法は利用が次第にその声を大きくしてきている。そこで最者またはその代弁者がサービスの組織や経営に対後に、そのようなコミュニティ・ケア政策に論及する発言権を保証されること」である。何故なら、している人たちの１人であるアラン・ウォーカー

そうすることによってはじめて、ケア・サービスの主張を紹介して、本稿を閉じることにしたい。

は実際に利用者のニーズを反映させることができ「スーパーマーケット型消費者主義」に由来す

るようになるからである１５〉。

るコミュニティ・ケア法が「利用者の参加」
を云々

このようなウォーカーの主張を彼自身のことばする場合、それは、「サービスの利用者は、自動で要約すると次のようになる。彼の言葉は、ケア

的に特定の製品（ケア・サービス）を忌避したり、協同組合や他のケア・サービスの非営利組織にと市場から出ていったり（不買）する力をもつ、とって大いに示唆に富んでいる、と言うべきだろう。

いうことを前提」にしているのである。しかしながら、このことは、「消費財の市場に関して事実消費者志向のモデルとは対照的に、利用者であっても、社会的ケアの領域では成り立たな

中心の考え方、または利用者の権限を強化しい」のである。実際のところ、「高齢者の多くはようという考え方は、ニーズの査定だけでな障害をもっていたり、体が弱かったり、病気だっく、サービスの展開、経営、運用にも利用者たりする。彼らは、あれこれの店（ケア・サービを参加させることを目指している。その目的

スの提供者）を見て廻ることはできないし、（ケは、利用者または潜在的な利用者に、自分た

ア・サービス）市場から出ていける見込みもない

ちのニーズとそれに応じたどんなサービスがのである」。言葉の真の意味でのケア・サービス

必要かを明確にする機会を提供することにあにおける「利用者の参加」とは、ノーマライゼー

る。介護者も介護を受けている者も潜在的なションが社会的、組織的に確立していることを前

サービスの利用者とみなされる。必要な場合提にして、ケア・マネジメント（ケア・パッケーには、精神障害をもつ高齢者の利害を代表すジ）をはじめとする意思決定過程に利用者（そのるために独立した代弁者が立てられることに代弁者）・介護者が直接間接に参加することであなるだろう。サービスの利用者の自己決定権、って、ケア・サービスの利用者が「ケア・サービ

ノーマライゼーション、（人間的）尊厳を尊ス市場」で、「ケア・サービス・メニュー」から重する形で組織化されるであろう。サービス

気に入ったサービスを選択することではないのでは、自由裁量ではなく、権利として配分され、ある。ましてや、高齢者や障害者には、本来的に独立した検査と苦情処理の手続きが保証され、「選択の幅」が限定されているのである１３〉。

民主的な監視の下で実施義務を果たすことにケ ア ラ ー

ナーシング・ホームやケア・ホームに入居して１６〉なるだろう。

いる人たちにとって、それが公営であれ民営であ
れ、施設提供者が「独占的な力」をもっているの

（本稿は２
０
０
２年１
０月１
９日に明治大学で開催されたであり、入居者本人には「選択の余地」などない「非営利・協同総合研究所

し、また「理論的にどんなに選択の余地があった

立記念講演に加筆・修正したものである）

いのちとくらし」設としても」、実際に選択できないのであれば、「消費者の主権」は行使できないのである。さらに高齢者や障害者の「社会生活を営むためのケア・サービス」は、それが確かに「金銭的な取引き」で

32

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１〉アラン・ウォーカー著（渡辺雅男・渡辺景子訳）『ヨー
ロッパの高齢化と福祉改革：その現状とゆくえ』（ミネルヴ
ァ書房、１９９７年）、ｐ．
６９．
２〉同上、ｐ．
６９．
３〉Kristen Stalker, The antinomies of choice in community
care, Needs Assessment and Community Care: Clinical Practice and Policy Making（Edited by Steve Baldwin, Butterworth-Heinemann, １９９８）, p.91.
４〉バーバラ・メレディス著（杉岡直人・平岡公一・吉原雅昭訳）『コミュニティ・ケア・ハンドブック：利用者主体の
英国福祉サービスの展開』（ミネルヴァ書房、１９９７年）、p.28.
５〉同上、p.29.
６〉アラン・ウォーカー、前掲書、p.63.
７〉バーバラ・メレディス、前掲書、pp.32-36.
８〉同上、p.34.
９〉Marian Barnes, Care, Communities and Citizens, 1997,p.1.
１０〉日本の場合も、２０００年４月の公的介護保険の開始に際して、財源を徴収する権限を当時の与党「自自公」が与えなかったことから、浅野史郎・宮城県知事が政府を批判している。
「介護保険見直しは自治の侵害」（朝日新聞『論壇』、１９９９年
１１月１９日付）を参照されたい。
１１〉コミュニティ・ケア・サービスについての地方自治体の責任と権限強化とをグリフィス報告が謳ったことは、「グリ
フィス報告」のタイトル、すなわち、「公的資金がコミュニ
ティ・ケア政策を援助するために用いられる方法の検討および効果的なコミュニティ・ケアに寄与するよう資金の使い方を改善する行動の選択についての助言」から想定できるかもしれない。
１２〉M. Barnes, op. cit., pp.2-3.
１３〉アラン・ウォーカー、前掲書、pp.72-73.
１４〉同上、pp.73-74.
１５〉同上、p.74.
１６〉同上、p.74.

（なかがわ
教授）

ゆういちろう、明治大学政経学部!""""""""""""""""""""""""""""""""""""【事務局ニュース】２・論文募集
研究所機関誌『いのちとくらし』に掲載する

政府医療社会保障政策批判と対応策の提論文を募集します。応募の内容は以下の通りで

言、社会政策・労働政策批判、制度比較分す。詳細は、事務局までお問い合わせください。

析、など○字数：（図表、写真を含めて）４
０
０字詰め原
稿用紙３
０枚（１
２
０
０
０字）以内

３：新自由主義と市場経済論の打破
現状イデオロギーへの批判、基本的理念○掲載の有無については、研究所機関誌委員会の歴史的分析、具体的実態分析と非営利・にて決定させて頂きます。

協同セクターの方向、公的セクターとの関○募集する主なテーマ

係分析提言、など

１：ＮＰＯ、非営利・協同組織における経営・管理問題

４：非営利・協同の実践・理論探求

組織論、組織構造論、経営論、所有論、ＮＰＯ論、政治・社会システム論、ヨー

労働組合と経営参加、政策と統制、賃金論、ロッパ社会的企業（社会サービス、雇用）

地域社会と医療社会サービス組織、など

調査、非営利・協同セクター運動論、など

２：日本の医療、福祉政策・制度の現状分析
と提言

５：その他

!""""""""""""""""""""""""""""""""""""!""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
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インタビュー

介護保険にどう取り組むか
増子

忠道

林

泰則

点です。
そして、２
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５年には介護保険法そのものの改定が予定されています。
「できるものは２
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５年を待たずに、１年前倒ししてでも実施する」といった
厚生労働省の担当官の発言も報道されているようですが、少し長いスパンでみたときに、介護保険制度の抜本的な改善とともに、介護保険をふくめた介護保障全体の枠組みをふくめた大きなところ
でどのようなことが課題となるのか、先生はとくに医療との関係でいろいろ提言されておられます
が、少し掘り下げていただければと思っています。
林

今日は、介護問題をテーマに、介護保険の現状や今後の改善の方向についてお話をお伺いし増子たいと思います。内容は大きく３点くらいになる題ですね。

かと思います。
ひとつは、介護保険スタート以降、自己負担による利用の抑制やサービスの基盤整備の遅れなど、
様ざまな矛盾や問題点が噴出し続けています。しいずれもたいへん重要、重大で難しい問

介護保険をどう評価するか
林

さっそくですが、介護保険がスタートしてこの３月で丸３年を経過することになります。そかし、一方で、厚生労働省は「制度は順調に推移もそも「介護の社会化」とか、「在宅重視」とか、している」との評価を何ら変えていません。厚生「サービスの自由な選択」といった理念で実施さ労働省のこの現状評価と、地域の利用者・高齢者れました。しかし実際は準備不足の中で見切り発や事業所の実態とのギャップをふくめて、介護保車でスタートさせたこともあり、制度自体の欠陥

険の現在をどうみるべきか、どう評価すべきか、をかかえたまま、様ざまな矛盾が出てきています。

このことをひとつめにおうかがいしたいと思いま

たとえば、１割の利用料負担がたいへんでサーす。

ビスの利用を減らす、とりやめるといった事態。

それから、現在こうした中で制度の見直しがは

それからたまたま今日（２月５日）の「朝日新聞」

かられようとしています。今年の４月からの介護の一面に、全国で特養待機者が２３万人も達してい報酬の改定、新たな介護保険事業計画の施行、そるという調査結果が報道されています。こうしたれらに対応した介護保険料の見直しです。介護保介護保険の現状をどうみるのか、まずおうかがい

険はある意味で新たな段階にさしかかる時期と思

したいと思います。

われますが、これらの一連の見直しによって、果たして現状の困難・問題点は解決されるのか、さしあたりの制度改善のテーマは何か、これが第２34

増子

私などは介護保険の登場ということに対しては、当初話が出た時から、本当にうまくいく
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かどうかということで心配をしたわけです。しかメですが、よく言えば、ここを踏み越えて前へ進し、介護保険それ自身いろいろな問題があるにしむという意味でしょう。

ても、それはそれでいろいろ言及して、制度ができたらそれを何とか活用したいという立場でやってきました。

林

確かにトータルで見ると、サービ

この３年間で言うと、われわれの期待は大きく

スの利用量は増えて外れたということです。少し功罪で言うと、私はいますね。厚生労働

介護保険で３くらいプラスがあったと思いますが、省の資料でも、だい７くらいマイナスだと思います。ですから全体とたい右肩上がりに伸しては、改善に寄与したかどうかという点では、

びていることがわか

私の言い方では６０点を合格点にすれば５０点だろう

ります。ただ一方で、と思います。

サービスの利用が増

一番期待として外れた点は、彼らが言っている

えた人、介護保険で看板は全部、見事に外れたということです。在宅よくなった人も確かにいますが、逆に経済的負担重視などということは、まったくいっさいなかっがたいへんで、ますます利用できなくなっているたのです。これで介護地獄から救われるというよ

人も一方にいる。利用料などの負担能力による利

うなことについては、ほとんどなかったというこ用の階層化がますます進んでいるのではないかと

とです。

思います。

むしろよかった点で言うと、介護ということが全体としては少し社会的に認知されて、いくらか増子

もともと介護保険の制度の立案は、中流

それについての利用が軽いレベルでは広がったと家庭を救うということにねらいがあったので、生いうことです。それはよい点だったと思います。

活が苦しい人にとっては、もともと最初から制度

しかし、結局それで保険料の問題にしても、一部として厳しい制度なのです。そういう点では、そ負担の問題にしても、本来必要である人から見るの通りになっている、制度通りだということです。

と、むしろ遠のいた部分もあるという点で言うと、だから厚生労働省が言う順調ということは、彼

本当に功罪相半ばして、いくらかまずい方に点数らが言っているねらいは、それなりに果たしていが入るということだと思います。

ると思うのです。中流にもいろいろ定義がありま

ただ、サービスの提供、供給の問題で言うと、すが、中流の人たちにとっては利用しやすくなっ

この介護保険で、とくにデイサービスとかが非常たし、そういう人たちにとっては選択の幅がそれに足りないとは言われているけれども、業者が競なりに広がっているということです。しかし分解って参入するようになった部分もあるので、そのして見ると、経済的にきびしい人にとってみれば、面もまったくマイナスだったとは言えません。し介護はどんどん遠のいているということです。でかしグループホームなどでは特別にやられている

すから、そういう点で言うと、介護というものはように、たいへんいかがわしいような業者も参入

本来、誰でも受けられるものだという理念からすしているという点で、株式会社に福祉の参入、扉

ると、ちょっと理念から外れている部分がかなりを開いたことは結果としてはどうだったのだろう

あって、われわれのような地域でやっている者かかと、非常に難しいことです。

らすると、悔しい思い、残念な思いがたくさんあ

これから国民がそういうことを、功罪をよく冷ります。

静に見ながら、問題点を自分たちの力で解明して、運動をして改善する。場合によっては、将来的に林「介護の社会化」、つまり社会全体で介護介護保障という新しい道へ進むという意味での、を支えるということが理念として掲げられました。

われわれから言うと実験的な段階なのかなと思い

一昨年、全日本民医連で実施した「介護実態調査」

ます。過程的な段階かと思います。悪く言えばダでは、１人暮らしの高齢者や、高齢者夫婦のみのいのちとくらし研究所報／２
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で、待機者が膨大に増えてくるのはあたり前だということです。
林

ところが、市町村の新たな事業計画でも、国は足かせをはめて施設の建設を抑えています。
増子
林

もともと増やす気はないです。
そういうことですね。今の保険財政のしく

みでは、施設や在宅サービスを増やすと介護保険料に跳ね返ってきますから。
いわゆる老老世帯での深刻な実態が明らかにになりました。結局、家族介護に期待できないこうした世帯では、お金がないとサービスの利用ができ増子ですから、私がこの本（※）にも書きましたように、介護保険は動機が不純なのです。

ないので、どんどんたいへんな事態になっています。制度本来の趣旨からすれば、そういう層が救林

動機が不純だと。

われなければいけなかったのでしょう。
増子
増子

手続きが不明朗だ、内容は貧弱だと。

そうでしょうね。もう少し言えば、中流と言っても実際のところでは、今言ったように１

林

いいところがないですね。

人暮らしとか、老老世帯とか、そういう人たちが全体として見れば、経済的に恵まれない世帯に入増子

このことは介護保険ができる前に指摘しるのです。結局、本来、介護保険で救うべきとしたことです。だからと言ってつぶせとは思わなかて対象とした者は、おっしゃる通りに、その意味ったですが。動機が不純だった、その動機通りででは外れているということです。経済的にとにかす。しかし、その見込みも違った。医療保険を救く弱い人たちにとっては、非常に使いにくい制度

おうと思った動機は、残念ながら果たしていない。

です。ですから本来、本当に必要とされている人

いろいろな議論もしないで、手続きがいい加減でにとっては遠のいて、多少、それほどでもないけした。内容については、今言った内容です。だか

れどもちょっと利用しようという人にとっては、ら、そういう点で言うと、大きくこの３年、５年すごく利用しやすくなっているということがありという節目で、国民的な意見を集中して、制度的ます。

には抜本的な改善をしないとまずいということです。

林

確かにそういう利用者もおられます。利用が広がっているというのは、そういうところなのでしょうね。

介護報酬改定は焼け石に水林

いろいろと現状の問題や制度の評価をについておうかがいしましたが、現在、冒頭で申し上
増子

それと、もう１つあるのは、在宅重視とげた３つの制度見直しがされようとしています。

言いながら、結局は、結果としては制度的に施設

ひとつは市町村の介護保険事業計画が見直されて、の方に利用者を流してしまっているということで基盤整備の計画が新たに衣替えをしていくというす。だから施設不足が圧倒的に顕在化しました。

こと。それから、いま事業所の中でそうとう話題

それは在宅がダメだということではないのですが、になっていますが、介護報酬の改定です。そして、在宅ではとても支えきれるような介護保険ではな

介護保険料の問題。あるマスコミの調査では、８いので、全体としては施設に流れざるを得ないの割の市町村で保険料の引き上げを計画していると

36

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いうことです。そういった一連の見直しの中で、料が下がるという側面があります。

先生がおっしゃられたような問題点が果たして改善するのかどうかですが。
増子

全然ダメでしょうね。仕組み自身が非常林確かにありますね。

増子

その点では全部ダメとは言えませんが、によろしくない所があって、１号被保険者の援助サービスが下がる心配が非常にあります。ですかの問題にしても、仕組みとしては高齢者に負担がら利用料が下がる時もありますが、サービスが下かかるようにつくってしまっていますから。だかがってしまうという危険が一番あるのは、要する

ら介護保険全体の量が増えると、かなりの比率でに働いている人たちの賃金や労働条件が、また下高齢者にしわ寄せがいく。保険料も必ず上がる仕げられるということです。その結果、人手不足や掛けになっているので、たいへんその点は制度的何かも含めて、質の低下などを私はたいへん心配な意味での基本的な欠陥だと思います。そういうだと思います。ですから、そのへんが結果として仕組みになっているので、介護保険の根本的な制はデフレとかいうことの口実で言われていますが、度をかえない限りは、自動的に上がるわけです。

サービスの質が下がって、量が悪くなって、働いている人、とくにヘルパーさんたちの身分・待遇

林

そうですね。その仕組みは介護保険制度の根幹にあたる部分ですから、厚労省はそこを変えるとは絶対に言いませんね。

がさらに悪くなるという心配をたいへん危惧しています。
結果として、今でも言われていますが、ヘルパーは非常に不足しているのです。昔は看護師不足

増子

実際、そこはたいへん問題です。

が大問題でした。今はヘルパー不足は言われていませんが、現場ではものすごいです。辞めてしま林

介護報酬の改定ですが、１月２３日に答申がうし、なり手がいないのです。絶えず慢性的不足

出されました。それぞれの事業所でも今後どうしで、サービスを提供できません。これでさらに報ていくかということで議論が始まっています。中酬が下がって、賃金が下がったら、なり手がどれ

身としては、報酬全体で２．
３％の引き下げですの

だけいるでしょうか。そういう意味では、介護保で、これで質の向上だとか、在宅重視だとかがは険の基本の働き手にとっては、たいへん悪い結果

かれるのかと、疑問や怒りの声が出されています。

だということで、あまり希望がもてる内容ではあ先生は今回の改訂をどうご覧になっていますか。

りません。

増子

私は、介護報酬というか介護保険という林

ヘルパーをめぐる問題は社会問題として浮か、全体のいろいろな問題がありますが、全体に上しつつあります。労働組合やヘルパーの交流会

介護にかかる費用というのは、もっと増えていいなどでも強い声があがってきています。生活できと思うし、増えざるを得ないと思います。今回はる賃金が保障されないという点がまず大きな問題

それを総枠としては同じかも知れませんが、おさですね。ただ、介護保険が始まってはじめて起こ

え込もうとしている点では間違っていると思いまってきた問題ではありませんよね。

す。こういうことを見る時には、こういう介護報
酬の改定が、国民にとっていい方向にいっている

増子

もちろんそうです。

のかどうかということと、働いている人たちにとって、いい方向なのかどうかということです。そ林

介護保険以前の時代からの問題を引きずっれでトータルとして、すべての制度の中で均衡がてきて、それが結局改善されてこないということとれているかという、いくつかの見方があると思

ですね。

います。
国民にとってみると、この点数が下がって利用
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増子

介護保険が今までのヘルパーの状態を固37

定化してしまったのです。そこが問題なのです。

多分、複合型というものが、どう分かれるかと固定化して、その上に乗ってしまって、制度的にいうところが、全部、事業所の側とケアマネジャ

改善する道を閉ざしているわけです。今までの個ーの悩みどころになるのでしょう。うちの計算は人契約ではなくて、会社と利用者、あるいは法人

それが、家事援助が両方とも同じに全部行って、と利用者という形にするということになったので身体介護は身体介護で残るとして計算すると、すが、実際にはそこに働いているヘルパーさんた

１％くらいマイナスでしょうか。

ちは、近代的な労働者としての契約がまったくされていない、８０％くらいされていません。

林

１％マイナスですか。きびしいですね。

だから、そういう人たちの労働をもっと本来は近代化することによって、介護保険は機能する予

増子

ひどいことになっています。それだけ濃定だったわけですが、そこも完璧にさぼったとい厚なケアをすると、そうなっているわけです。家うことです。しかも固定化してしまい、もう改善

事援助ばかりやっているところは上がるのですが。

の余地はないというくらい悪くなっています。

だから全体としてはかなり、事業所によってばらつきが生まれてくるのではないのでしょうか。

林

圧倒的に、ヘルパーはいわゆる登録型といわれる雇用形態となっています。直行直帰の時間

林

コムスンだとかニチイ学館などの大手の事

決めの契約で、利用者から利用者のお宅へ渡り歩業所は、どんな部分に焦点をあてて訪問介護を展く形態です。介護の質の統一とか向上が困難にな開していくのでしょうか。やはり短時間の巡回型っている一因にこうした雇用形態の問題が１つはですか。

あるのではないかと思います。
介護報酬の細かな話になりますが、今回の改訂
で複合型という区分がなくなりましたね。

増子

ニチイ学館は短時間に移行すると思います。コムスンもそうではないでしょうか。そちらの方に、利益が上がるという判断をして。

増子

そうですね。
林林

そういうところにいくのでしょうね。

身体介護、複合型、家事援助の３区分から身体介護と生活援助の２本立てになりました。報増子

家政婦会の方は、逆に家事援助型が多い

酬の単価をみると、短時間のところでは引き上がですから、そちらの方でそれぞれ経営が成り立つっているのですが、長時間の介護の場合に３０分ごようになっているのではないでしょうか。だからとに算定される加算部分がずいぶんと減らされてそれぞれの業者からすると必ずしも悪い話ではないます。

いという面はあります。われわれみたいにやる所はたいへんきびしいです。

増子

巡回型を重視するということでしょう。

滞在型、長時間型というのは、今までの家政婦会

林

たいへんきびしいと。

からの伝統を引き継いだものだから、それはいくらか割高になっているという感じだと思います。
移動する時間などのことを考えると、そういう計

増子

まともにやるとたいへんきびしいです。

全部やっているところはたいへんなのです。

算はそれなりに意味があると思うのですが、ただ実際には、われわれのところも巡回型をよくやっていますが、巡回型の分は少し上がる感じがしま林

今回、ケアマネジャーの報酬が約１７％の引き上げとなりました。

すけれども、ただ滞在型なり、あるいは中間型の複合型というのは、われわれが試算するとそうとう下がってしまいます。

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増子

あれは焼け石に水です。うちも計算しま

したが、ほとんど役に立ちません。もちろんない
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よりはましですが。
林

収益は上がるかもしれませんが、それで今行けていないのが実態です。
増子

行けていないですよ。

までの採算割れが解消できるかというとむずかしいでしょうね。

林

事業所の方にいろいろと話を聞いたら、大方１割行けたらいい方みたいな感じです。ただ、増子

ダメですね。賃金が安いところは、それでうまくいったと思うでしょう。トータルとして質の確保ということでは当然やらなければいけな
い中身ですよね。

は賃金の安いところの、大手でやっているケアマ
ネ部分は助かったと思います。
林

ケアマネジャーに対する報酬評価のあり方については、いろいろと意見はあるのですが、と増子
林

本来はそうだと思います。
厚生労働省は、その中身を運営基準として固めて監査の対象にもすると説明していました。

りあえずは専任化を保障できるレベルでが必要で、それから現状では報酬上で評価されないただ働きの部分をどうするかという問題もあると思います。

増子

そうでしょう。今度は医療と同じで、何かやっていると届け出て申告制だから、もしやらなければ全部取り消しになります。そうとうきび

増子

ケアマネジャーは、とくに力量の問題がしいと思います。だから本当にやっていないのな評価される部分がないから、形の上で言うと一本ら、やっていないと申告しないと危ないです。そ化するのはいいと思うのですが、ケアマネとしてれは民医連でもよく書いておかないとダメですよ。

の力量が評価されるところが何かどこかでないと、

データになったら全部とりあげです。

質の悪いケアマネと質のいいケアマネというのがなかなか見えないですから。ある面では、ケアマ
ネージメントというのはタダ働きの方が圧倒的に

林

先生のところはケアマネのところで、対応を何か考えていますか。

多いです。
増子
林

本来のあり方にかかわってきますね。

その通りやりましょうということです。

しょうがないじゃないですか。まともにやりましょうということ。

増子

実際にケアマネジャーなんて、マネー・マネージメントのところが評価されているだけですから。本来はもっとやらなければいけないこと

林

事業整備の課題としてきちんと対応しなけ

ればいけないということですね。

をここに集約している点で、制度的にも最初に理念的にケアマネージメントを教えていた先生方か増子

そうです。だから今まで受け持ちで、たらすると、とてもじゃないけれどもおかしくなっとえば６０人だとか何だとかやっていたのは、どんている、機能しないと思っているのではないでし

どん減らさないとダメですから。経営的にたいへょうか。そのとおりだと思います。実際に家庭にんきびしい。でも、それは覚悟してやるしかない

入ったり、地域の中のコーディネートの仕事をすのではないでしょうか。

るなどということは、ほとんどやれていませんか
林

ら。

今の６
０人というのはケアマネージャの担当

人数ですか。
林

やれていないようですね。今回、月１回の利用者宅の訪問などをしてない場合に報酬の３割減算が盛り込まれましたが、民医連の事業所でもいのちとくらし研究所報／２
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増子

そうです。本当はダメなのです、５０人が一応基準になっているのですが。

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なければいけないと、だんだん少しずつ声も出し林

厚労省は１人５０件を標準にしていますね。

てきているから少しは改善する可能性もあります
けれども。

増子 ５
０件では経営が成り立たないので、がんばっている人は６０件もっている人がいるのですが、林

在宅の報酬はトータルで０．
１％くらいかろ６
０件もったら月１回ずつ訪問したり、３ヵ月に１うじて引き上げになりましたが、特養ホームや老回の会議などはほとんどできませんから減らすし健などの施設関係がが４％の大幅ダウンになりまかありません。ケアマネをやる人間を増やして、した。厚生労働省は、昨年の介護事業の経営実態

受け持ちの数を減らして回数を言われる通りやる

調査の結果から特養、老健とも１０％以上の利益率

しかありません。だから非常にきびしいというこになっている、だから施設を減らしてその分を在とです。

宅に配分したと説明しています。
しかし、施設では、悠々とやって黒字を出して林

きびしいですね。１回訪問に行くと１時間、２時間くらいかかりますからね。

いるわけではなくて、費用をできるだけ抑えて人員体制もギリギリの状態の中でやっと出た結果であって、今回の改訂で報酬が減らされると人員を増子かかります。

減らしたり、常勤をパート化にしたりという事態が起こってくる、それは介護の質も低下をもたら林

それを１ヵ月に５０人とか６０人とか訪問して、会議もやってなどと言われるとこれは矛盾があります。

すことになると思います。
特養の関係者にお聞きすると、今後ユニットケ
アだとか個室化などを考えると、むしろ厚い人員体制が必要になってくるということでした。先生

増子

まじめにやる人はやっていますが、でものところは老健がありましたね。

ほとんどそれは土・日も関係なく、夜も遅くまで仕事をしている。だって家族と会うといっても、増子

特養もあります。きびしいです。これも土・日にしかいないとか、夜しか帰って来ないと

数字どおり、４％ではきかないです、５％〜６％

いう人はかなりいるわけで、利用者にハンコをもくらいのダウンです。もう１つの彼らのねらいは、

らうのにその時間しかないのです。だからみんな重症の方の点数を少し減り方をやわらげていると

そういうふうにやっているのです。厚生労働省はいうことで、みんなが言うのは軽症の人は入れな

もちろんそういう実態も知ってはいるのだろうけ

くなるのではないのという話が出ています。それれども。

はそれで意味があることですが、そうなると人手コムスンとかニチイ学館で働いている人たちがもかなり多く必要になって、本当に問題ですけれうちに来たことがあります。いろいろな話を聞くども。個室化も同じですけれども、人手としてはと猛烈です。われわれのところは甘いかなと思う

いっぱい必要になるように仕掛けがつくってあっ

くらい、まさに夜討ち朝駆けの世界で、朝早くかて、点数が減るということではどういうことにな

ら夜遅くまで働いてやっています。利用者のためるかという。要するに賃金をみんな減らせというにということでがんばっているのです。結果としことか、人を減らせということになるわけでしょては事業所がもうけることに寄与しているのですう。

が、そういう意味では良心的にがんばっている人が多いですけれども、みんなくたびれています。

林

施設経営者は経営努力にいっそう励めとい今度でそれが改善するかどうかはわかりません。

うことなのでしょうか。先生がおっしゃったよう

働いている側の人に返るような形になれれば私はに、施設では介護度の軽い人の報酬の引き下げ幅

いいと思うのですが、そこの仕組みが全然ないでが大きくなっています。在宅もそうですね。要支

すから、そこは非常に残念だと思います。つくら援の報酬はだいたい１割くらいカットになってい40

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ます。結局、限られた財源の中で、介護保険が全まだ、議論すると、保険料だとか一部負担料の体として重度の方にシフトしていくということな話に、国民はそちらの方に目が行って、介護のサのでしょうか。

ービスの量とか質とかにはなかなかいかないでしょう。医療もそうですけれども。国民の支持とい増子

そうでしょうね。だから結局、軽い方でもうかっているだろうという意味でしょう。

うのがなかなかそこで得られないと、実際に介護報酬は上がらないわけだけれども、なかなかそこに向いてくれない。世論のもっていき方が、われ

林

なるほど。

増子

われから言うとまだまだ不十分だと思います。
林

だからどっちにしても、ちょっといかん

先生が先ほどおっしですよね。それともう１つは、私たちが見ているゃった仕組みの問題もありと、在宅と施設を比べると、施設の方が割安感がますね。介護報酬を引き上あるのです。たとえばデイサービスに通っている

げれば介護保険料が上がる。

家で、毎日毎日それをやったとすると施設の方がその骨格は厚労省は絶対手

結果としては家族の負担もなくて、一部利用料もをつけようとしない。介護

どちらかというと割安な感じがします。

報酬の引き上げと利用料や保険料の軽減の運動は同時

林 ２
４時間にわたって介護は保障されていますから。

にすすめていかなければならないと思います。各自治体での減免制度をひろげていくとりくみも必
要ですね。

増子

そうなのです。そこでどんどん流れていく。でもそうすると点数が下がると、もっと割安感が強まるわけでしょう。おかしな話です。利用

医療と介護をトータルにとらえよ
増子

それと多分最後の話と関係があるでしょ

者の感じの問題と、そういう感じがどうしてもずうけれども、医療保険と内容的には深い連動をしれるのです。

ているものだから、そこを合わせて議論しないといけないのです。介護保険料だけの議論をしてい林

そうですね。ずれがありますね。

ると、実際はそのことによって、たとえば医療保険から介護保険へもし移るとすると、医療保険の増子

もともと基本的には、一番最初に言いま方の保険料を安くした方がいいわけです。できる

したけれども、ヘルパーさんたちの近代的な雇用可能性があるわけです。そういう議論はほとんど形態が、直行直帰みたいなのをなくしてちゃんとされないから、国民負担がものすごく増えるとい

やっていけるような形の体系にしないといけない

う議論になるのだけれども、そのへんの論点を言だろうということです。それを保障するような介う人がほとんどいないのです。

護報酬にして、初めて質の向上や大量のヘルパーさんの養成ができるわけだし、雇用できるわけです。

林

なるほど。要するに医療は医療、介護は介護で。

そうしないと日本の介護はうまくいかないだろうと思いますが、しかし現実の流れは逆行してい増子そうです。こっちはこっちで議論して、る、全然うまい方向に行かないと思います。そう

こっちはこっちで議論して、結局それはみんなごいう点ではたいへん残念な方針、方向だと思いま

まかされているわけです。

す。少しでもよくなればいいと思ったけれども、なかなかよくならない。国民的な運動が必要でし林

それは確かにありますね。

ょうね。
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41

増子

いくらか私が強調しても、マスコミでは整理が必要だということを提起されています。

ほとんどまったくとりあげられません。介護保険

いま少しお伺いしましたが、今の介護保険ではを担当する記者と、医療保険を担当する記者が違

医療と混在していたり、医療から移されてきた部うのです。だから絶対に両方を一緒に議論する人分がある。たとえば訪問看護がそうですし、通所がいないのです。

リハビリ（デイ・ケア）はもともと医療保険でしたし、療養型施設も医療保険が適用されるものと林

医療と介護、両方を視野に入れてトータルに議論するということですね。

介護保険が適用されるものがあります。介護保険が出てきた経過の中で、医療保険との関係が議論されてきた内容もあると思いますが、医療と介護増子

そうです。チャンスだと思います。国保との関係でという点で見た時に、今回の介護保険料もそうですし、介護保険もそうですけれども、のもっている意味合い、そこで出てきている矛盾

トータルとしての医療と介護はどういうふうにしの問題をもう少し掘り下げていただけますか。

て、どんな水準で今保障されて、どういう負担になっているか。その中で保険料はどうなっている

増子

もともと動機不純だと最初に言ったようかという議論をしないと、どっちにもごまかされに、医療保険の破たんを何とか回避できないかとるのです。結局、国民保険料は本来、安くしなけいうことで介護保険が生まれてきたわけです。実

ればいけないのがそんなことになっていないでし際には医療保険の破たんは老人保険から始まってょう。こちらかも上げて、こちらも上げられるといるわけで、老人保険の大部分は入院で、入院のいうふうになっているけれども、仕組みとして見大部分は長期入院だと。それを介護保険で見よう

ると結局、国が出す金が減って、企業が出す金がと、そのことによってという全体としてはそうい減るという仕掛けになっているのです。そして国う仕掛けでできてきているのですが、実際に医療民負担は上がる。そういうことにだまされないよ

保険の中の破たんしている老人保険をどう考える

うにしなければいけないのだけれども、どうもそかという時に、介護保険に施設的に変えるという

ういう論点が弱いので、私は困ったなと思っていだけでは本当は何もすすまないわけです。

ます。

われわれは昔から言っているけれども、在宅で生活したい人に在宅で生活してもらうための制度

林

政策的な提起も必要になってきますね。

づくりをしなければいけない。そういう側から見ると、別に医療保険でそれをやろうが介護保険で増子

そうです、必要なのです。年金がどうだ

やろうが、われわれにとっては同じなのですが、とかいろいろそういう議論をするけれども、トー

そういう視点で議論がなかなかすすまなかったわ

タルとして医療保険とか介護保険をどうするか、けで、それでだまし討ちにあっているのです。だという議論をする人が非常に少ないのです。たっからもう１回、われわれはにはその両方の議論がた一つの村で見たら、たとえば今まで医療保険で必要です。、介護保険であるか医療保険であるか

病院に入っていたのが、介護保険適用の療養型には、率直に言えば、われわれにとってはどうでもなるとすると、介護保険料は上がらざるを得ない

よいわけです。国民にとってはどうでもよいので

けれども、医療保険の費用は下がってよいわけです。自分たちの介護や実態が改善できるかどうかす。でもそういう議論を誰もしないのです。おかということですから。

しいですよ。

そういう目で見ると、介護保険というのは制度的な枠組みがガチガチになっていて、なかなかそ林

先生は、この本の中で、介護保険を改善すのことをいじるだけでは本質的には解決しない仕る積み重ねは重要だが、それだけでは抜本的な解組みになっています。だから介護保険の論争をす

決はできなくて、福祉の制度や周辺の制度との関る人たちは、介護保険の点数がどうかという論争係、とくに医療と結合させて考える視点や課題のばかりしているけれども、確かにそれは大事なこ

42

いのちとくらし研究所報／２
０
０
３年２月

とです。しかし、それをいくらやって、１
００％介

からスタートさせたいと担当官が発言しているよ

護保険がよくなっても、それでは絶対に介護問題

うです。この高齢者医療制度との関係でみたときは解決しない。そこの何が解決しないかというこに、介護保険制度そのものは将来的にどうなってとを今のうちからちゃんと整理しておいて、そこいくのでしょうか。

はそこで自治体ごととか国なり何なりの行政的に対応するものはどんどんつくっていかないと、わ

増子

私は統合した方がよいと思います。それ

れわれ国民にとってはたいへん不幸な結果になりだけの問題だけではなくて、もっと福祉制度全体ます。

として統合した方がよいと思います。そうすると、だから介護保険に無駄な、また無理なことを押いろいろな意味の無駄が全部すべてきれいになくしつけたりすることも私は無理だと思います。介なるのです。そのへんの議論も必要だと思います。

護保険に全面的に期待するなとは言わないけれど

今は切り分けた議論をしないと問題が明確になりも、介護保険で介護問題が１００％解決するというませんが。

ことはありえない。そのことをわきまえて議論、運動をした方がよいと思います。それは医療で救林

そこでの整理が必要だということですね。

増子

しかし、トータルな対応が必要なのだとえる部分もあるし、医療でもダメで、もっともっと広い対応とか福祉の概念でやらないといけない部分があって、そこらへんを切り分けて、しっかいうことをもう一度言って、統合された中身をわりと整理して国民の前に提示していく。ここをこれわれとしては要求していくことが必要だと思いういうふうに改善しよう、ここをこうやろう、こます。もともと保険制度というものは、そもそも

こはこういうふうにやろうと。あるいは全部統合もっている欠陥があるわけです。貧乏人とか、経するのが本来はいいと思います。

済的に弱い人には、全然冷たい制度ですから。そだから統合するべきかいなかということも、そのことを取り除くにはどうしても、いくら介護保

ういう切り分けをした上でないとわからない。み

険をよくしてもダメなのです。もともともっと決んな介護保険の中に幻想をもち込んで、介護保険

定的に腰を落としてやらないといけないわけです。

ができたらすべてよくて、介護の中にみんな解決の道があるなどという、そんなことはありません。
そんなことはないのだということをちゃんと言わ林

そうですね。保険方式にするのかどうかという議論もありました。

ないといけないと私は思っているのです。だから期待する方も、反対する側も、介護保険の枠内での議論になってしまってダメなのです。

増子

そう、大問題がもともとあったでしょう。

それで介護保障派が負けてしまったようになって、立ち上がれなくなっているわけです。そういうは林なるほど。重要な政策的テーマがありますね。

ずはないので、私は介護保険はつぶすべきだとは言いませんでしたが、でもそれですべてが解決す
るわけではないと。介護保障ということが絶対必

増子

それはこの本でも、そのことをずっとの要だし、自治体レベルでのいろいろ施策は絶対にべているのですが、どうもそこに注目してくれる

もっとたくさん必要なのです。それを一緒にやっ人は少ないのです。

て、その中に介護保険を包み込まないと介護保険
自身が成り立たないし、ダメになるという議論な林

後半部分ではその話がずっと強調されていのです。

ますね。なるほどと思って読みました。高齢者医
療制度の創設がいよいよ具体的な議論のテーブルにのぼっています。介護保険法の見直しが２
０
０
５年

林

そういう各分野の切り分けも踏まえた上で、それを統合させるような政策づくりというか。

で、高齢者医療制度は先日の報道によると２０
０
７年
いのちとくらし研究所報／２
０
０
３年２月

43

増子

そうです。それをぜひ期待したいです。

一番おもしろいのは訪問看護なのです。医療保険

療と介護をつなぐ一番重要なポイントにいるのは看護師なのです。

であったのが介護保険になって、でもまだ医療保険は残っているという、ちょうど中間みたいな。

林

看護師ですね。

ある意味での介護保険にしても医療保険にしても、在宅で言うとヘルパーと一緒ですが、看護師の話

増子

ケアマネと違う意味でです。そういう意というのが一番大きいウエートです。そこのあり

味では、ここをかなり議論として掘り下げるとい方です。だから今回の改定で訪問看護の報酬を見うことが、政策的にも重要な課題だと思います。

て、かなりの人たちはもう医療保険にもどりたい

いろいろな意味がありますけれども。そういうこと言っています。

とを一個一個積み上げていくと、結局統合しかないという議論になると思いますが、それでいいと林

緊急体制加算の引き下げですね。あれはひどいですね。

思います。初めからそういう結論はなしでもいいから、じっくりそのへんを議論をしていかないと、矛盾は矛盾として出した方がいいわけです。なぜ増子

うちはひどい目にあっています。あれでたいへんな損失です。それで、しょうがない、みんなでがんばろうということになるのですが。それもこの前、関係者と話したら、そんなになると思っていなかったということでした。彼らの計算

そういう矛盾が来るかというと、制度が分かれて無理矢理、切り離しているからですから。

事業と政策の二正面の戦いを林

最後になりますが、健和会は歴史的にこのの仕方がまずいのです。もうかっている部分とい地域の中で様ざまな経験や実績をつくられていまうことで、訪問看護ももうかる部分に入っていたす。今後の展開というところで、とくにお考えにから、それをどっと削る。それはある程度、全体なっていることはありますか。

の流れで容認できないにしても、それなりの理由はあると思いますが、でもどこをどう切るかで生き死にが違ってくるわけでしょう。

増子

行政、地方自治体に対する、われわれの運動をもっと強めなければいけないと思います。
行政ごとにだいぶ違ってきていますから。足立区

林

全然違いますよね。

と三郷ではまるで違うし、みんな違うので、そこでの運動を強めていかなければなりません。だか

増子

全然違うので、緊急加算みたいなところ

ら介護保険というのは国の制度として、一応つくを削られたら、まじめにやっているところみんなられているわけですが、やはり本当によくするか

苦しくなるわけです。もう少し点数のとり方をかどうかは地方自治体の力が大きいのです。

えるとか、それならばいいです。一律にとらない

それは、制度的な要求をするのと、改善要求もで、ちゃんと行った時にどうするとか、こうする

するし、保険料の問題とか一部負担のことも全部とか、そういう組み合わせならまだ納得できます

含めてですが、そこは徹底してやらないといけまが。たいへんけしからんことです。

せん。ぜひ選挙にも勝利したいということです。
それが１つです。

林

訪問看護のあり方を、保険制度とのからみ

あとは、そういうこともやりながら、サービス

でいろいろ議論していくと、さっき先生がおっし量がまだ圧倒的に不足している部分については、ゃった介護と医療の棲み分けの議論の有効な切りわれわれができる限り、それを提供する側に立っ口になるかもしれませんね。

て質のいいものを提供するということです。本当にまだまだ不足していると思われるところに何が増子そうです。だからそういう意味では、訪不足しているかを、われわれでよく分析して、自問看護の問題はヘルパーの問題もありますが、医分たちの力で施設なり、何なりをつくることもや

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いのちとくらし研究所報／２
０
０
３年２月

石塚

っていかなければならないと思います。ヘルパー

自治体の担当者のの養成などももっと積極的にやらないといけない

人たちの認知度には差があと思います。

る。それは首長がかわればだから、介護保険とか制度的なことを改善する

かわるのか、それとも職員

同時に、われわれ自身がそのことにのって、ちょそのものの介護全体の認知

うど昔、民医連がいろいろな地域に病院をつくっ

度を一緒になってかえてい

たり、診療所をつくったりするようなことを、介くというのは運動体として護保険の側から見てもたくさんやらなければいけないと思います。
林

また改めてということですね。

の役割の一つなのでしょうか。
増子

結局、私たちは、国に交渉したりする時

は、われわれは両面で交渉するわけです。
「住民
増子

そうですね。そういうことがまた要望さの要求はこうだよ、だから何とか考えるべきではれている。たとえば墨田に行ったらデイサービス

ないか」ということと、「われわれはプロとして、はほとんどがダメだとか、ショートステイがとれ

こういうものについてはこう考えてやるべきだ」

ないとか。それはつくるしかないわけです。要求と、いつもふたつのことを言っているわけです。

も大事ですが、要求を出した、でもできるのは３

健和会は、毎年、区に対して、見解や要望書を出年後ですとなれば、じゃあしょうがない、来年わすのです。そこは２つの面があり、住民はこのよ

れわれがつくるかということになります。そういうに求めているということと、事業者として、プうことをやらざるを得ないのではないでしょうか。

ロとして見るとこういう改善が必要だということ

そういうことをどんどん住民と一緒にやっていくを両方出します。似ているのですが役割が違うのということでしょう。

です。

それから、グループホームをつくってみて分かだから行政の方はわれわれに対してどう見るかりましたが、民医連がもしそういうことについて、と言うと、住民運動の代表としては見ないのです。

いろいろと運動的な面もあるのですが、そこに新しかし事業のプロとしては認めるわけです。だか

しい実践を展開する中で、何が問題かということ

ら、ここのこういう事業はこのように展開した方を明らかにして、それを国民の前に提供して議論がもっと効率がいいとか、もっとサービスがよくしてもらうという、そういうわれわれの使命があなるとか、そういう話はどんどん聞きます。だかると思うので、そういう仕事をたくさんやった方

ら両方が必要だと思います。それは首長をかえるがよいと思います。

ことと、実際にそこで働いている、担当しているだから事業者としての歴史的な役割ということもある、運動体としての役割もあるわけです。そ人たちの意識をかえることは、別々なのです。両方が必要です。

れは、もともと民医連がもっている両方役割でし

たとえば、特養をつくろうという運動をする。

ょう。介護保険でもそのことは、最もわれわれがそれはそれでいいのですが、どういうところにど

がんばらなければいけないところだと思います。

んな意味の特養をつくるかという話はプロが議論

そういう点で、選挙も事業活動もがんばりたいとしなければいけない。つくれというのは住民の運思います。

動だけれども、そこにはどうしても違いがあるわ
けです。両方やらなければいけない位置に民医連はいるのではないでしょうか。一方ではまずい。
事業者の立場だけでもないし、運動だけの立場でもない。運動でいろいろな人たちとやっていて運動にずっと引きずり込まれると、要求はするのだ
けれども中身がないのです。中身にふれる力がな

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３年２月

45

いと、結局負けてしまいます。彼らが勝手に、じいろなことをやって、結果としてはそれがいいとゃあ特養をつくります、増やしますよと言ってそいう結論が全部に広まっていくのです。国は全然れでおしまいですから。

指導していません。ところがスウェーデンはそうだから中身をこういうものをつくろうと、こうではなくて、最初に制度をつくってしまうのです。

いう中身でやろうという、われわれの実践にもとどちらがいいとは、私は言えませんが、全然違うづいて問題提起をして、もっとよくなる、こうでのです。日本はどちらかと言うとスウェーデン派

あるべきだという議論をわれわれ自身が民医連がが多いようです。私はデンマーク派なので、勝手どんどんしていくことがないと、数だけ増やすとにいろいろやってみた方がいいという考えです。

いうことになったのでは結果としては負けてしまいます。
石塚

東大の神野直彦さんとか、慶応の金子勝

石塚

私はイタリア派なのです。
（笑）

増子

アメリカ型がよくないということは一致さんがよく言っていますが、神野さんはとくにス

していますね。アメリカのようなやり方は、絶対、ウェーデンモデルがよいと言っています。スウェ

医療にしても、看護にしても、介護にしてもダメーデンではたとえば非営利・協同というか、社会です。そこは統一して運動していった方がいいとサービスでパイロットプロジェクトを行政と組ん思います。

で、それで一定の時間限定で公的資金も出して、実験的にやってうまくいけばそれで安定化させて

石塚

アメリカ型はマネー・マネジャー。

増子

そうですね。、実際に金がなければゴミいこうという。日本でたとえば民医連と足立区とか、事業のプロジェクトを立ち上げることができ
れば理想的ではないかと。
増子

私たちは言われなくてもそう思っていま

みたいなものです。
林

アメリカはますますそうなっていますね。

増子

ヨーロッパはもともと、基本的な人権とすけれども。われわれがやっているのは、みんな
実験プロジェクトだと思っています。スウェーデ
ンモデルという話が出ましたが、私の意見ではス

いうか、そういうところから始まっていますから

ウェーデンもいいのですが、私はデンマーク派な

そうなりません。金がなくてゴミということはあのです。デンマークとスウェーデンのやり方は、りえません。日本もどちらに進むかをそろそろ態

なにが違うかと言うと、デンマークはま自治体が度を鮮明にしなければならないでしょう。そのよ

勝手にやるのです。スウェーデンはわりときちん

うな意味では、民医連も先頭に立ってがんばらなと統制がとれています。だからモデルみたいな考

ければいけないのではないでしょうか。でも、ヨえ方はスウェーデン的ですが、デンマークは全部

ーロッパ型にしようなどと民医連ははっきり言っがモデルなのです。ばらばらにやっている。そしていませんね。医師会も最近非常にはっきりしててみんなが、あそこがよさそうだというと、それいるのは、アメリカ型医療はダメだということをを真似るだけで、行政指導、上は何にも指導しな

鮮明に主張し始めているでしょう。あのように主い。枠組みはつくるけれども。

張しなければいけないのです。

たとえば、あそこも２４時間の巡回型を始めたのでも、ヨーロッパ型がいいとも、彼らは言い切

は、ある町のとりくみから始まりました。勝手にれないでしょう。そのあたりのアドバルーンの上やって、あの町でやって１年、２年と。なるほど

げ方、旗の上げ方は研究する必要があります。

ああすると特養みたいな施設が少なくて済むのではないかとか、こういう問題を解決できる。じゃ石塚

ヘルパーは直行直帰型が多い、その場合

あうちのところでもやってみよう。うちはそこまの情報の伝達とか共有とか、そのあたりはどうでではやらずに、１
１時からやってみようとか、いろ

しょうか。

46

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０
０
３年２月

的にはかなりダウンしますよね。
増子

ほとんどできていません。非常に苦労して、ノートに書くとか、そういう人たちが月に１

増子所得という面から見ると、月にもらえる

回くらい集まってカンファランスをやるとか、や

収入は１０万円足らずという人がかなりいます。そっているところはありますが、恒常的に組織的にういう人たちは生活できない、それだけでは食べやられていところはほとんどありません。

られない。他のこともやりながらになります。だから質もどうも上がらない。プロとして育てるに林

事業所にいっさい顔を見せない場合も多いですね。電話１本で依頼されてという形ですから。

は、もう少し仕掛けを本当に考えなければダメだと思います。私たちのところも、いろいろやって
いますけれども、ヘルパーさんもいますが質がバ

増子ですから質が担保されません。Ａというラバラです。ただ、ここはきちんと事務所形式でヘルパーさんが行ったらこうだし、Ｂというヘル

やっていますから、質がだんだんそろってくるのパーさんが行ったらこうだ、というふうになりまです。そのように義務づけなければいけません。

す。ヘルパーというのはものすごく熟達の度合い

ヘルパーの報酬を私は上げていいと思いますが、が違います。資格を取るのが簡単だという面とち上げるのだったらこういう条件にしましょうとい

ょうど逆で、そこから本当に熟達の差があります。

う意味で、ケアマネではありませんがきちんと月

看護師は、いろいろありますが、看護教育をして１回訪問しなさいということとと同じように、直一定の知識があり、その上に経験があるので、熟行直帰をやめて事務所できちんとカンファランス

達との差がわりあい小さいかもしれません。ヘル

をやりなさいと、その場合に点数を高くしましょ

パーは、その１０倍くらいの差があります。だから、

うとすると、まじめなところはおそらくどんどん

ますます直行直帰はダメなのです。看護婦の方が、やるでしょう。そうなれば、またヘルパーさんも一定の質が保障されていますから、まだ直行直帰

やりがいを感じながら、誇りをもってやれるようでもいいわけです。そこの判断が、みんな勘違いになるでしょう。今だったら、よっぽど好きでなしています。

かったら辞めてしまうでしょう。つらい仕事ですから。

石塚

ヘルパー報酬は、改善の見通しというのはどうでしょうか。

（※）増子忠道著『介護保険はどう見直すべきか』（大月書店 ２
０
０
２年９月）

増子

ほとんどしないのではないでしょうか。

（ましこ

ただみち、東京・特定医療財団法人健ヘルパーさんは期待していますが。直行直帰のと和会理事長、医師）

ころは、どういうふうにお金が決まるかというと（インタビュアー：はやし

点数の何がけになります。今回、家事援助が一緒

主医療機関連合会理事）

やすのり、全日本民になりましたから、ヘルパーはみんなどうなるかと心配していると思います。

（２０
０
３年２月５日（水）にインタビュー。当研究所
石塚秀雄研究員も同席）

石塚

今は何％くらいですか。半分ですか。

増子

いえ、もっといっています。だから巡回型の方がたいへんですから。家事援助ですと８割くらいは入っていると思います。でも安いので意
味がないのです。
林

時給でいっても拘束時間が長いから、実質

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０
０
３年２月

47

資料・介護保険データ（厚生労働省データに基づき作成。ただし、統計方法の違いにより各数値の整合性は必ずしもない）表１．要介護認定者数（人数）２００
２年（平成１４年）１
１月分
現物給付（９月分）、償還給付（９，
１
０月分）
第１号保
険者

第２号保
険者

数 ３，
３
２
５，
３
６
１ ３，
２
０
７，
０
８
４

１
１
８，
２
７
７

合計

総

合計構成
比

居宅介護
受給者

居宅介護
受給者比

施設介護
受給者

７
０
３，
７
４
３

１
０
０％ １，
８
７
５，
２
３
１

５
６．
４％

４
７
０，
１
６
５

４
６
４，
５
５
３

５，
６
１
２

１
４．
１％

２
９
１，
８
３
７

６
２．
１％

要介護１ １，
０
１
０，
６
１
５

９
７
８，
４
５
１

３
２，
３
５
５

３
０．
５％

６
７
６，
４
８
７

６
６．
９％

要 支 援
要介護２

６
１
５，
７
９
４

５
８
５，
３
７
９

３
０，
４
１
６

１
８．
５％

３
８
５，
１
８
３

６
２．
６％

要介護３

４
１
４，
１
３
８

３
９
６，
９
４
９

１
７，
１
８
９

１
２．
４％

２
２
０，
５
４
５

５
３．
３％

要介護４

４
１
０，
０
６
４

３
９
６，
０
０
８

１
４，
０
５
６

１
２．
３％

１
６
２，
０
２
４

３
９．
５％

要介護５

４
０
４，
３
９
３

３
８
５，
７
４
４

１
８，
６
４
９

１
２．
２％

１
３
９，
１
５
８

３
４．
４％

注１：居宅介護受給比＝ 居宅介護受給者数／合計人数
注２：受給者総数＝居宅介護受給者＋施設介護受給者すなわち２，
５
７
８，
７
９
４人で合計人数３，
３
２
５，
３
６
１
人で割ると受給比率は７７．
５％である。

表２．施設介護受給者数（人数）
現物給付（９月分）、償還給付（９，１０月分）
老人福祉施設合計

老人保健施設 療養型医療施設

３
２
７，
０
４
１

２
５
０，
１
２
３

１
２
６，
５
７
９

合計
７
０
３，
７
４
３

表３．施設介護サービス受給者数 ２００２年（平成１４年）
現物給付（９月分），償還給付（９，
１
０月分）
合計
合

48

第１号保険者 第２号保険者

合計構成比

計

７
０
３，
７
４
３

６
９
２，
２
６
８

１
１，
４
７
５

１
０
０％

介護老人福祉施設

３
２
７，
０
４
１

３
２
３，
８
４
９

３，
１
９
２

４
６．
５％

介護老人保健施設

２
５
０，
１
２
３

２
４
５，
９
９
６

４，
１
２
７

３
５．
５％

介護療養型医療施設

１
２
６，
５
７
９

１
２
２，
４
２
３

４，
１
５
６

１
８．
０％

いのちとくらし研究所報／２
０
０
３年２月

表４．保険給付総数（百万円）２００２年（平成１４年）
現物給付９月分、償還給付９，
１
０月分
非該当

居宅介護

要支援

要介護
１

要介護
２

要介護
３

要介護
４

要介護
５

１
０，
１
４
４

４
３，
５
１ ３
４，
７
７
９ ２
８，
２
６
８ ２
４，
４
３
２ ２
４，
１
７
５１
６
５，
３
１
３

合計

施設介護

５
１

合

５
１ １
０，
４
８
２ ６
２，
１
８
２ ６
７，
３
９
０ ６
８，
１
７
２ ８
７，
２
１
２ ９
０，
７
０
４３
８
６，
１
９
３

計

３
３
８ １
８，
６
６
５ ３
２，
６
１
１ ３
９，
９
０
４ ６
２，
７
８
０ ６
６，
５
３
０２
２
０，
８
８
０

注１：数字は四捨五入のために計に一致しないところがある。
注２：居宅介護サービスには、訪問通所サービス（訪問および通所形式の介護・看護・サービス他）、短期入所サービス、その他単品サービス（居宅療養管理指導、痴呆対応型共同生活介護、特定施設入所者生活介護、居宅介護支援）、福祉用具購入費、住宅改修費を含む。
注３：施設介護サービスには、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設を含む。

表５．サービス登録事業者数
２
０
０
３．
１．
３
１ ２
０
０
０．
１
０．
３
１ 増減対比
Ａ
Ｂ
Ａ／Ｂ
全国合計

３
４
８，
２
５
７

３
１
８，
６
６
３

１
０
９．
３％

訪問介護

１
６，
９
７
５

１
３，
３
２
２

１
２
７．
４

訪問入浴介護

２，
８
８
２

２，
８
０
７

１
０
２．
７

訪問看護

６
２，
４
２
１

５
９，
９
６
０

１
０
４．
１

訪問リハビリテーション

４
９，
０
６
８

４
５，
９
９
３

１
０
６．
８

通所介護

１
１，
２
５
４

８，
１
８
７

１
３
７．
５

通所リハビリテーション

５，
８
０
０

５，
５
３
１

１
０
４．
９

短期入所生活介護

５，
２
５
８

４，
７
０
８

１
１
１．
７

短期入所療養介護

６，
８
０
０

６，
５
１
０

１
０
４．
５

痴呆対応型共同生活介護

２，
６
０
８

７
０
５

３
７
０．
０

特定施設入所者生活介護

５
１
８

２
７
８

１
８
６．
３

１
４
１，
２
６
６

１
３
３，
１
８
９

１
０
６．
１

福祉用具貸与

居宅療養管理指導

６，
７
０
８

４，
５
８
１

１
４
６．
４

居宅介護支援事業者

２
４，
８
５
３

２
１，
９
９
２

１
１
３．
０

指定介護老人福祉施設

４，
９
１
７

４，
４
７
９

１
０
９．
８

介護老人保健施設

２，
９
１
８

２，
６
８
６

１
０
８．
６

指定介護療養型医療施設

４，
０
１
１

３，
７
３
５

１
０
７．
４

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３年２月

49

「小 さ な 大 国 」 オ ラ ン ダ の
医療・介護改革の意味するもの!"ネオ・コーポラティズム的政労使合意のあり方!"藤野健正

今「小さな大国」オランダが世界中から注目されている。６０年代にはバブル景気を謳歌し、７０〜
８０年代には失業率が二ケタ、大きな財政赤字で苦しみ「オランダ病」と揶揄されたが、９
０年代後半

〔Ⅰ〕
戦後オランダのネオ・
コーポラティズム

には失業率は３％台、９９年には財政黒字国となり
国際競争力でもヨーロッパのトップにおどり出て!「小さな大国」オランダの歴史「オランダの奇跡」ともてはやされる。いまやヨヨーロッパを流れる３つの川の三角州にできたーロッパが、世界が、日本がその秘密をさぐりに低地（ネーデルランド）がオランダである。川に数多くの経済ミッションを送り込んでいる国であダムを作り、海を干拓したいわゆる堤防の国で、る。

九州大の面積に１，６００万人が住んでいる。

この「奇跡」をおこした直接のきっかけは、８２治水をすることにより、人種、宗教、階層を超年におこなわれた政労使の合意、有名な「ワッセ越したコミュニティー、個人より集団を大切にす

ナーの合意」において雇用確保を最優先するためるインテグレーション（統合）思想を根付かせた

自主的な賃金抑制に合意したことに始まる。労組と言える。１
６世紀にはバルト海産乾物市場の核とは賃金抑制に協力する。企業は雇用確保に努力し、なり、ついで「アムステルダムは商品市場、海運

かつ労働時間の短縮を行なう。政府は財政支出の業、資本市場という三重の意味でヨーロッパの中抑制に努め、減税を行なう。これによってオラン心となり、たんなるバルト海貿易の中心から世界

ダの産業競争力を強め、企業投資を活性化させ雇の貿易センターへと飛躍していったのである。
」

用増を図るというものであった。いわゆるオラン（ウォーラーステイン）

!

!

!

ダの「ワークシェアリング」として、その後ヨー

こうして経済的に圧倒的優位に立ったオランダ

ロッパ各国が次々に導入していた。政府の財政支

は１
６
０
９年に５
０年間におよぶスペイン帝国との闘い

出抑制策の大きなものは、医療・福祉予算の切りに勝利し独立をはたしただけでなく、世界ではじ詰めであった。この面においてもヨーロッパを中めて経済的に圧倒的優位に立った共和制"ブルジ

心に各国の医療・福祉政策の変更にインパクトを与えつづけている。

図表!!

ネオ・コーポラティズム

今回のレポートは、このオランダの奇跡の重要な一面である「規制された競争」の考えにもとづ
く医療・介護制度改革の取り組みを、戦後オラン
ダのネオ・コーポラティズム（政労使の協調体

農民
専門職団体

その他の社会集団

中間層

教会制）の変遷を分析しながら検討してみる。
!
!

!
!
!

!
!

!
!

!

!

!

政府

経済団体 !!!!!!!!!労組代表

50

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３年２月

ョワジーのヘゲモニー国家として一時代世界をリ正された。ここに２２年間にわたって続いた公式のードしていたのである。

ネオ・コーポラティズム的所得政策はひとまず終わりを告げたのである。

!戦後オランダのネオ・コーポラティズム「オランダ病」とは経済学用語にもなっている「ネオ・コーポラティズム」とは労働組合と雇が、これは６０年代に北海海底に天然ガスが発見さ用者団体の頂上団体による労使間あるいは政府もれ、７０年代の石油輸出ブームの中でオランダに起加えた政労使間の協調体制を指す（図表!Ⅰ）。

った一次産品ブームにおける『逆効果現象』をい

第二次世界大戦後のオランダでは政府・雇用者う。

・穏健労組の三者がそれぞれの利益を図りつつ、突然の天然ガス輸出ブームはオランダに多大な

戦後再建と社会的安定を進めるなかで、ネオ・コ

為替収入をもたらし、資源、輸出の増加と資源輸

ーポラティズムによる協調体制が高度に発達した。

入の削減により、実質為替レートを過剰に上昇さ労組が所得政策、すなわち賃金の抑制を受け入れせた。その結果、他の貿易財部間（とくに製造業）

ることを出発点とし、その代償として、政府は労の国際競争力を阻害することになった。しかし財働者に好意的な物価政策、労働政策、社会政策を

政収入の増加により政府支出は過剰となり、社会進めるとともに労組の政策決定への関与を認めて福祉制度も次々と拡充された。その後世界的な石いく。また雇用者側も雇用の確保といった負担を油ショックがおこり、オランダも一次産品価格が引き受け、労組を対等なパートナーとして認知す

下落し、財政収入が縮小したにもかかわらず、充る。

実させた社会保障制度を維持するために財政支出

この枠内に入らない共産党系労働運動は徹底的に排除された。一方穏健労組の育成が図られ、経は高い水準のまま高止まりしていたため、増税が必要であった。

済的、政治的、組織的な便益を確保し「政治的交民間でも石油産業の賃金が他の産業より高くな換」が実現する。この構造は１９６０年代中ばまで維ったあおりを受けて、非石油の伝統産業も労働力持され、労使関係の安定、生産コストの抑制によを確保するために賃金を上昇せざるを得なくなっる輸出主導の経済成長、通貨価値の安定を支えてていた。ブームが終息した時には企業の国際競争いった。
『戦後オランダの政治構造、水島治郎』

力は失われ、失業者が増大。オランダ経済は長期の大不況へと陥っていった（長坂寿久）。８
０年代"「オランダ病」とネオ・コーポラティズ
ムの所得政策の失敗から９０年代にわたる日本の土地と株バブル狂気とその崩落による長期ドロ沼不況は一致する現象で
ある。

１
９
６
０年代に入ると所得政策はその実効性を失っていく。労働中央の合意は困難になり賃金抑制も#「ワッセナーの合意」

形骸化して政府による介入も失敗する。

１９８
２年、労組代表としてＦＮＶ（労働組合連合）

なぜならば、６
０年代に入り北海海底に天然ガス

委員長、使用者代表ＶＮＯ（オランダ経団連）会が発見され、ガス輸出を通じてバブル経済時代に長、政府代表として首相がハーグ郊外のワッセナ

突入し、国際収支の黒字に転化した。
失業率も１％

ーにて政労使三者間で雇用確保を最優先とするたを割る状態となり、労働不足に悩む企業は公定賃めの自主的な賃金抑制策に合意したものある。

金を無視しはじめた。

合意の内容は、労働組合は賃金抑制に協力する、

一方労働者の側からも賃金抑制政策に対する不企業側は雇用確保に努力し、かつ労働時間の短縮

満から支持団体のオランダ労働組合連合で組合員を行なう、政府は財政支出の抑制（医療・福祉のの脱退が相次いだばかりか、労働党自体への支持

切り下げ等）に努め、減税も行なう。これによっも急落したのである。

てオランダ産業の競争力を強め、企業投資を活発

１
９
６
６年には労使協議は合意に達することに失敗化させ雇用増を図るというもので、わが国をはじし、１９６
８年には労働協約の認可制度は届出制に改め、世界的に有名になったパートタイマー雇用のいのちとくらし研究所報／２
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３年２月

51

促進を含む「ワークシェアリング」である。

する代わりに、サービスを分類し、それぞれに異しかし十分認識しておくことが必要なのは、社なった制度を準備するという政策的選択を行った

会保障改革や規制緩和などを含む「規制された競ことである。医療・介護サービスを、サービス料争」策!国民の犠牲のうえで「オランダの奇跡」

金、保険料金などについて公的に介入を行わないが起こったという事実である。

自由診療の部分「アメニティーと高価でないケ
ア」と公的に介入を行う部分に分けた。後者につ#オランダの福祉政策の転換はいつから始まったのか

いては「規制された競争」導入した「基礎治療ケ

６０年代後半に起った「オランダ病」に対し、政このことは論理的には医療・介護上の危険・緊府は支出切り詰め策として福祉の重要な柱であっ

急性および所得分配、公平性などの観点から自由

た介護福祉を医療保険への転換（民営）化を開始に任せてよいサービスとそうでないサービスとをア」と「長期ケアと精神医療」にも分類した。

した。６
７年には特別医療保険制度を導入し、ナー分類した。そして、後者については「規制された

シングホームでのケアを給付対象にしたのを皮切競争」の考え方がなじむ財を「基礎治療ケア」に、りに施設でのデイケア（７７年）、訪問看護（８０年）、

競争原理がなじまない財については「長期ケアとホームヘルプ（９７年）とつぎつぎに適用範囲を拡精神医療」に分類したと思われる。

大し、実質的に介護費用は社会保険でまかなうよ
うになった。

どちらにしても、成人歯科を「アメニティと高価でないケア」に分類したら、歯科補綴（ほてつ）

財源は国民の保険料と国庫補助に利用者の自己について追加的な保険を購入できない人々が続出

負担でまかなう。どこかで見たような？何をかくし国民的批判を浴びることとなりあわてて「基礎そう日本の介護保険制度はこのオランダモデルを治療ケア」でカバーするという失態をしてしまっ

ドイツについで導入したのにほかならないのだ。

たように、必ずしも客観的な分類は困難であることもわかっている。

〔Ⅱ〕
オランダの医療改革の方向性と現在の医療制度

一方では、これら一連の改革はフランスのジュ
ペ改革やドイツの三次にわたる医療改革法に少なからず影響を与えているのも事実である。

"オランダの現在の医療保険制度の到達点
オランダは（表"Ⅰ）のように緩やかな高齢化!オランダの医療改革の方向性はが進行しており、１９９７年で全人口に占める６
５歳以

オランダは、１９８
０年代後半以降、デッカープラ

上人口は１
３．
６％である。

ン"シモンズプランに始まる「規制された競争」の考え方にもとづく、医療・介護制度改革を推進

オランダの医療保険制度は（表"Ⅱ）のように「長期」と「短期」の２種類ある。

してきたが、１９９
５年にその方向性を修正した。その中でもっとも興味深い変化は、オランダは医療

１．特別（例外的）医療保険!ＡＷＢＺ（The Ex-

・介護制度へ全般的に「規制された競争」を導入

ceptional Medical Expenses Insurance）

表!

オランダの人口

年
１
９
６
０
１
９
６
５
１
９
７
０
１
９
７
５
１
９
８
０
１
９
８
５
１
９
９
０
１
９
９
５
１
９
９
６
１
９
９
７
６
５歳以上人口割合（％）
９．
０
９．
６
１
０．
２
１
０．
８
１
１．
５
１
２．
１
１
２．
８
１
３．
２
１
３．
２
１
３．
３
総人口（単位：千円）
１
１，
４
８
３ １
２，
２
９
３ １
３，
０
３
２ １
３，
６
６
０ １
４，
１
４
８ １
４，
４
８
８ １
４，
９
４
７ １
５，
４
５
９ １
５，
４
９
４ １
５，
２
７
７
平均余命（男）
７
１．
６
７
０．
９
７
１．
４
７
２．
４
７
３．
１
７
３．
８
７
４．
６
７
４．
７
７
５．
２
平均余命（女）
７
５．
５
７
６．
６
７
７．
６
７
９．
２
７
９．
７
８
０．
１
８
０．
４
８
０．
４
８
０．
６
乳幼児死亡率（千人あたり） １
７．
９
１
４．
４
１
２．
７
１
０．
６
８．
６
８．
０
７．
１
５．
５
５．
７
注：ＯＥＣＤ（１９９９）より作成。

52

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表!

オランダの医療保険制度

図表!!

特別医療費保険の運営図

Ⅰ．長期（特別）医療保険&ＡＷＢＺ$%強制保険
Ⅱ．短期医療保険"私的保険!疾病基金保険&ＺＦＷ
・一定所得以下の労 ・自主的加入。
国民の３２％が働者は義務加入。
国民の６０％が加入。 加入。

健康・福祉
・スポーツ省#公務員保険&ＫＰＺ・国民の８％が
加入。

補助金

特別医療費
保険基金

徴税当局

健康保険
審議会

ＷＴＺ
（政府補助あり）
・高収入者
・低収入者
病院等

表"

特別医療費保険の概要（２０００年）
度

特 別 医 療 費 保 険

概要

治療、療養に３
６
５日以上を必要とする疾患を中心にカバーする保険特別医療費保障法
根 拠 法（The Exceptional Medical Expenses Act, AWBZ）

一般医

調剤薬局

一部負担

一部負担

一部負担
患者

所得税
（国民保険料）資金の流れ

サービスの流れ

出典：「保険者機能に関する研究プロジェクト報告書」０
１年３月より保 険 者
政府（条件含む）
運 営 者 疾病金庫、
私的保険会社、
公務員共済組合が代行
オランダの住居者（国籍、所得額、収入の有無を問わず）
オランダで雇用され、賃金、所得税を納めている者

加入者の所得により異なるが、課せられる額の上限はある。
（所得の９．
６％、最大額４７，１
８４NLG
保 険 料 （１９９８年 Sickness Insurance Found Council）
被用者……雇用者が全額負担
非被用者…非被用者自身が自己負担
運営方法 図表Ⅱ参照
その他財源 政府の補助金
給付内容
現物給付

専門医

一部負担

制

被保険者

Care
Office中央支払機関

免除されるが、必要な時にはこの保険が適用される。
給付内容は、３
６
５日以上の入院医療、精神病院での精神医療、在宅ケア&いわゆる在宅介護等である。現金給付はホームケア、精神障害者ケアに対しておこなわれる（表'Ⅲ）、（図表'Ⅱ）。
２．短期医療保険；

現金給付

・３
６
５日以上の入院医療・ホームケア・精神病院での精神医療
・精神障害
・在宅ケア
者ケア
・ナーシングホームおよび身体障害者施設でのケア
・リハビリテーション
・身体障害者ホステルへの入所
・児童に対するワクチン
・精神薄弱者（知的障害者）のケア
・非診療所精神科ケア
・先天性代謝異常の検査
・親子に対するサービス（母子検査等予防医療も含めたサービ
ス）
等
そ の 他 年齢区分なし
出典：「保険者機能に関する研究プロジェクト報告書」
０
１年３月より１年未満の短期医療費をカバーする保険で、加入者の年収、職業によって３種類ある（表'!）。
①

疾病基金保険&ZFW（SFI、Sickness Fund In-

surance）；
国民の６０％が加入。年収６４，
６００ギルダー（１ギ
ルダー&約５０円→購買力平価では１００円か）以下の労働者が自動的に加入であったが、最近は高齢者、自由業者も一定の収入以下の人も入るようになった。保険料は所得比例保険と定額保険がある。
②

私的保険&WTZ（PHI、Private Health Insur-ance）；
年収６４，
６
００ギルダー以上の被用者、自営業者、高齢者、病気があって非常に掛金が高くなる人。

これは、国民全体を対象とした強制保険でオラ

これは民間保険（民間企業）であるため、病気がンダ在住者であれば国籍、所得、雇用の有無や寡重ければ掛金が非常に高くなる。そのため収入に多に関わらず加入が義務づけられ、非居住者でも対して掛け金が高すぎるという人々のために特別

オランダで雇用され、賃金所得税を納めている場に補助制度&政府補助金付のＷＴＺ保険がある。

合はすべて加入である。所得が無い人は掛け金を国民の３２％が加入で保険料は１人あたり定額で

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53

表"

短期医療保険の概要（２０００年）

制度

概

短
疾病基金保険
要

期 医 療
私的保険

保

図表!!
障 制 度
公務員保険

１年未満の短期医療費をカバーする保険で、加入者の年収、職業によって３つの制度が分立している。

根 拠 法 ＺＦＷ

ＷＴＺ

公務員法

保 険 者 疾病金庫（条件含む） （営利）

私的保険会社（営利）

公務員共済組合

運 営 者 疾病金庫

私的保険会社

疾病保険会社（事務代行を行っ
ている）

年収
６４，
６００NLG未満
被保険者
被用者

・年収６４，
６００ＮＬ ・地方・国家公務
員
Ｇ以上 被用者
・対象公務員の家
・自営業者等族
・疾病基金保険、公務員保険の未加入者の任意加入者

所得比例保険 定額保険料（一人料（費用が所 あたり）
得比例保険料による収入を上回ったとき、
保 険 料 政府の補助金と保険加入者に対して定額
保険料を課する）定額保険料

所得比例保険料（費用が所得比例
保険料による収入を上回ったとき、政府の補助金と保険加入者による収入を上回ったとき、政府の補助金と保険加入者に対して定額保険料を課する）定額保険料

運営方法 図表３"２参照
その他財源 なし
給付内容
現物給付

現金給付

健康保険
審議会

強制保険
一般基金

中央支払
機関

一般医

私的
保険会社

一般医

専門医

疾病金庫
公務員共済

調剤薬局
一部
負担

保険料
保険料

患者
資金の流れ

サービスの流れ

出典：「保険者機能に関する研究プロジェクト報告書」０
１年３月よりる。
以上これら三つの短期医療保険の給付内容は、現物給付として、ＧＰ（一般医，ジェネラル・フィジシャン）の診療、専門医の診療（精神科医を除く）、歯科治療の一部、病院における最初の３６５日間の診療行為や看護等である。ただし出産に関しては現金給付がある（表"Ⅳ）（図表"Ⅲ）。

・ＧＰの診療・出産に関する給付・専門医の診療（精神科医を除く）
・歯科治療の一部
・病 院 に お け る 最 初 の
３６５日間の診療行為や看護・短期医療や療養に必要
なサービス
追加的なカ
バーを購入
そ の 他 する事も可能。

短期医療保障制度の運営図

政府の規程により基 追加的なカバーを本的な医療サービス 購入する事も可能。
をカバーするを提供することが義務付けられている。

疾病基金保険!ＺＴＷは２７の基金組織、私的（民間）保険!ＷＴＺは５０の保険会社があり、どちらに入っても国民として権利がある医療費（政府の規程により基本的な医療サービスをカバーし、提供することが義務付けられている）はそれぞれの保険制度から給付される。これらの保険にさらに追加的なカバーを購入することも可能である。
オランダの短期保険は疾病金庫（営利）と私的保険会社（営利）で運営されているが、いろいろ問題もありかつ複雑となってきたため、政府としては一本化を再度目ざす制度改善にチャレンジし出典：「保険者機能に関する研究プロジェクト報告書」０１年３月よりようと考えているようだ（表"Ⅳ）（図表"Ⅲ）。

ある。

３．保険会社とサービス提供者の契約；

公務員保険!KPZ（PHI、Public Health Insur-③

ance）；
形式的には民間保険に属するが、国が関与してオランダの医療・介護給付はすべて民間法人!
営利である。各保険会社は、ＧＰなどの医療サー
ビス供給者と契約を行なって供給してもらう。

いる社会保障制度の一部である。ただしこれは社

まず全国組織に諮問し、「諮問結果」が健康保会福祉制度の中に入っておらず、労働条件の契約

険審議会によって認可されるモデル契約を作成すで管理されている。掛金は収入によって違ってくる。医療料金法（Health Care Charges Act）にもる。互いに助け合うということが基本になっていとづいて、医療料金中央審議会が設定した価格よ54

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りも低い価格をつける（上限規制）というプライ

くらと予算をたて、その内容を保険制度の方へ要

スキャップの制約のもとで先のモデル契約にこの求する。

価格もいれた形で契約書をつくる。

１人当たりいくらという料金で予算人数以上の患者を見ると全体の収入が高くなる。その場合は４．供給サイド；

次年度の予算で１日１人当たりの料金が引き下げ

消費者は病気になったとき、最初にＧＰを訪問られる（オランダ版ＤＲＧ!ＰＰＳ；Diagnosis−

し、その紹介状がないと病院を受診することがで

Related Groups／Prospective Payment System、診きない。利用できるのは自ら登録している保険会

断群別定額支払い制）。

社が契約しているＧＰ・病院のみである（米国Ｈ
ＭＯと同じ）。

これにより国による間接的な管理であるが細部にわたりコスト管理ができる。欠点としては非常

ＧＰは、契約にもとづいてリスク調整型人頭払に事務的（官僚的）な仕事が多くなり、１人当たい方式で各保険会社より支払いを受ける。専門医

りの医療費が実際の市場コストからかけ離れてしは、病院に雇用されている者と病院とパートナー

まう可能性もある。オランダ政府は２０年前より努

シップ契約を結んでいる者の２種類に大別され、力を行なってきたが、１日当たりの料金決定方式

どちらに受診しても支払いは出来高払い方式であは行き詰まってきている。病院・介護施設では１る。

日当たりの予算（人数）が決まってしまうのでウェイティングリスト（待機者）が非常に多く、長!オランダの医療・介護供給体制

くなってしまう。

オランダには国立の病院は１つもない。すべて

今オランダ政府は医療・介護組織と保険団体との病院・精神病院・各種ホスピスなど基本的に民の契約で、「規制された競争」でもって市場価格

間の医療法人のかたちをとっている。

で保険が支払われるという方向にもっていきたい

保険費等の内容については政府が管理していると思っているようだ。

が、それ以外の部分は民間ＮＰＯ法人に任せてい"オランダの医療・歯科医療料金#短期医療保険；「規制された競争」を導入る。ただケア・介護に関して政府は次の３つの法律で干渉できるしくみになっている。
①

サービスの質を保障することを義務付ける法②③

保険会社への費用償還（表!Ⅴ）

介護・健康ケアで料金決定に関して介入でき

が、１
９
９
９年には６
５％が事後的費用償還に縮小され、る法律

３５％がリスク調整型費用償還されるようになった。

病院が施設を増床する時、許可を得ることな②

リスク調整指標の精緻化と高額療養費対応
リスク調整指標として年齢、性別、居住地域、く増床してはいけないという法律
病院、養護施設の場合はベッド数に応じて国の方から予算が決定される。病院・養護施設側は、それを人数分、日数分で割り、１人１日当たりい

表!

①

１
９
９
２年には１
０
０％が事後的費用償還されていた

律

雇用・社会保険の状況が対象となり、精緻化がはかられた。
また、高額療養費に対しては７，
５
００ギルダー上疾病基金保険の費用償還方式
!１
９
９
２
１
０
０
０

年度
事後的費用償還方式（％）
リスク調整型費用償還方式（％）
リスク調整指標

なし

１
９
９
３!９
５
９
７
３
年齢、性別

１
９
９
６
８
５
１
５

１
９
９
７
７
３
２
７

１
９
９
８
７
１
２
９

１
９
９
９
６
５
３
５

年齢、性別、 年齢、性別、 年齢、性別、 年齢、性別、
居住地域、
居住地域、
居住地域、
居住地域、
雇用・社会
障害の状態
障害の状態
障害の状態
保険の状況

出所：F.T.Schutetal.（１
９
９
９）
より作成。

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55

限とし、９０％の事後的費用償還（９９年）を適応。

と高価でないケア」で、政府は介入しないと宣言③

しているが、成人歯科のケースが示すように問題

自己負担の導入
疾病基金保険の加入者は、１９９７年より入院日数を起こしている。

１日当たりの定額自己負担とＧＰでの診療を除い

これまで観てきたように、オランダにおける２０

たすべてのサービスについて、２０％の自己負担を年以上におよぶ医療・介護改革においても、ネオ支払うことになった。

・コーポラティズムの手法が取り入れられている。

ＧＰにおいては医師は患者１人あたり年間１４
６

大胆にプランを立て実践し、うまくいかなければギルダー（２００２年）保険会社から支払われる。

すぐ改善し、合意ができないものはいくらでも時④間をかける。こうして取り組まれた医療改革制度

歯科の場合
歯科の健康診断（年１回の予防コントロールは義務となる）は保険適用であるが、歯科治療費用はフランス、ドイツをはじめヨーロッパの各国に、
またわが日本でも随所に取り入れられている。

は１９９５年より自費扱いとなった。しかしＺＦＷに

戦後のオランダでは「ネオ・コーポラティズ

追加保険が用意されており、被保険者は治療費のム」政労使の合意で政治・経済・福祉がうまく進

２５％を負担する。ただし各保険の限度額を越えれめられていた時代があったし、失敗もあったが、ば全額自己負担となる。

８
０年代に再度リニューアルしたネオ・コーポラテ

１
７歳以下は親がＺＦＷ加入者であれば無料であィズム・政労使の合意を得て財政構造改革、労働る（歯科矯正は２
５％負担あり）。

市場の柔軟化、福祉国家の再編などの改革に成功⑤

し、「オランダモデル」として各国から強い関心

クリームスキミング問題「規制された競争」での改革は保険会社に対しが注がれている。

費用抑制のインセンティブを与えると同時に、リ

一方では、唯一のヘゲニモー国アメリカは、ア

スク消費者をしりぞけ、健康者を集める、いわゆ

フガニスタン戦争、またイラク攻撃、経済・政治

るクリームスキミング（良いとこどり）を引き起・文化にいたるまでアメリカンスタンダードを押こしやすくなる。
（表"Ⅴ）でみるような精緻なし付けようとしている。医療においてもなりふり

リスク調整することにより問題回避しようとしてかまわない医療の営利化・マネジドケアの導入は、

いる。

５，
０
０
０万人におよぶ無保険者と、点滴を付けたま
ま退院させられる患者、倒産する大手ＨＭＯ、と!ネオ・コーポラティズムと医療・介護改
革から見えるもの

混乱している。

デッカー"シモンズプランは完了することなく、しく効率的に回転しわかりやすいが、社会システ

たしかに経済システムについてはアメリカは激１９９
５年を境に新たな方向を目指したかのように見ムについてはアメリカ流の外科手術で摘出しよう

えるが、ポイントであった「規制された競争」はとしても何も問題解決できないでいるのを我々は形を変えて残った。オランダの医療・介護制度改

知っている。麻薬、暴力、殺人、児童虐待、教育革で注目されるところは、医療・介護サービスを

現場の荒廃、銃乱射、売春などの病巣も治せない

分類してそれぞれに異なった制度を設計しようとばかりか社会の様相は厳しいものである。

していることである。公的に保険でカバーするサ

しかしながら、日本ではグローバルスタンダーービスと、自由競争で行なうサービスに分類してド!アメリカンスタンダードの名のもとに、米国いる。

流の経済改革、医療改革を強引に押し進めようと

公的な保険でカバーするサービスについてはする一大勢力がある。

「基礎治療ケア」と「長期ケア精神医療」に分類し、前者については「規制された競争」を導入し、〈グローバル化の進行と「大国の小国化」〉

後者については基本的に従来の特別医療費保険の東西冷戦の終結により大国の「自律的な軍事

枠組みのなかで取り扱っている。
自由競争でおこなうサービスは「アメニティー

56

力」の役割が低下し、一方では経済のグローバル化により各国経済の自律の低下が起こっている。
いのちとくらし研究所報／２
０
０
３年２月

こうした一連のグローバル化は「大国の小国化」〈主要参考文献〉
Ｉ．ウォーラースティン、『近代世界システム２』（岩波

現象として表われる。

現代選書）

かつての「大国」も拡大政策や敵対的競争力を

水島治郎、『戦後オランダの政治構造』（東京大学出版会）

喪失し、物価安定、労働市場の安定、医療・福祉

長坂寿久、『オランダモデル』（日本経済新聞社）

政策の見直し等を迫られている。

矢野聡・大森正博、『世界の社会福祉（ドイツ・オラン

私達の回りでも病院・法人の大型化（歯科の大型化も）の問題点が指摘されており、地域に根ざ

ダ）』（旬報社）

した小型診療所が再度注目されている。従来のベ

富沢賢治、『社会的経済セクターの分析』（岩波書店）

ルトコンベヤー式の大量生産方式に対し、１人が大阪社会保障推進協議会、『オランダの奇跡、
スウェーデ

あるいは小グループが責任もって一つの製品を最ンの挑戦に学ぶ』（視察報告集）李後まで作り上げる「セル生産」方式が注目を浴び

啓充、『アメリカ医療の光と影』（医学書院）ているなど、いたるところで生産活動、経済活動、（ふじの医療・福祉活動、教育活動、地方自治のあり方と歯科医師）

たけまさ，東京勤労者医療会副理事長，

見直しがされてきている。
こうした中でかつてバブル崩壊後長期不況に陥った、いわゆる「オランダ病」に対し経済や福祉政策で大きな改革を押し進めて「オランダの奇跡」をなしとげ、ヨーロッパの「大国」へ大きな影響をあたえてきた「小さな大国」#「オランダ」がいま各国から注目されている理由はここにあると思われる。

!"""""""""""""""""""""""""""""【事務局ニュース】３・会員募集「非営利・協同総合研究所

いのちとくら・賛助会員（団体、個人）：研究所の行う行事にし」の会員を募集しています。会員には正会員参加でき、機関誌・研究（個人・団体）と賛助会員（個人・団体）があ

所ニュースが無料配布さり、入会金・年会費は以下のようになっていまれます。

す。また、機関誌『いのちとくらし』を購入される場合、会員価格でお求めいただけます。

○会 費※今 年 度 分 は（２
０
０
３年３月３
１日 ま
で）年会費は半額です。

○会員の種類区

・正会員（団体、個人）：研究所の行う行事に参団体会員

団体・法人 １
０，
０
０
０円 １
０
０，
０
０
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加でき、機関誌・研究所

正会員

分

適

用

入会金

年会費（一口）

個人会員

個

人

１，
０
０
０円

５，
０
０
０円

ニュースが無料配布され、

賛助

団体会員

団体・法人

なし

５
０，
０
０
０円

総会での表決権がありま

会員

個人会員

個

なし

３，
０
０
０円

す。

人

!"""""""""""""""""""""""""""""!""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
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３年２月

57

文献プロムナード①!""""""""""""「もう一度、社会医学」
野村拓!""""""""""""!""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

精神のオアシス用紙を使い、綴じ紐を通してあったが、その原稿がどうなったかは知らない。

かつて医学史、社会医学のメッカといわれたジョンズ・ホプキンス大学の２
１世紀医学教育カリキ

ウィルヒョウとエンゲルスの関係についてはジョージ・ローゼンの名著『公衆衛生史』

ュラムから「医学史」が消えたことについて、拙

☆George Rosen: A History of Public（１
９
５
８の

著『２
０世紀の医療史』（２００２、本の泉社）の中で、初版本については故小栗史朗氏の力訳がある）「南サハラの砂漠化は、貧困、売春、エイズの蔓の中に、「イングランドではフリードリヒ・エ

延をもたらしたが、アメリカにおける精神の砂漠

ンゲルスが、ドイツではルドルフ・ウィルヒョウ

化は歴史をかき消し、医学史カリキュラムを消しが公衆衛生を、搾取を明らかにし不健康な社会条てしまった」と指摘した。医学史が消えてしまっ件を劇的に示し民主的解決を求める焦点的存在とたカリキュラムを示した本はして位置づけた」という記述がある。

☆Cathaerine D. DeAngelis 編：The Johns Hop-

英・独を対置的、比較的にとらえる研究は多い

kins University School of Medicine Curriculum

が、英・独の都市死亡率を歴史的に比較したもの

for the Twenty−First Century, The Johns Hop-として

kins Univ. Press, 1999.

☆Jorg Vogele, Urban Mortality Change in England and Germany 1870−1913, Liverpool Univ.

かつて社会医学は若き医学徒にとって、「精神のオアシス」であった。そして、晩年、権力者となって堕落する以前の、若き日のルドルフ・ウィ

Press, 1998.
があり、ここでは冒頭にエンゲルスの１８４０年代の仕事が紹介されている。

ルヒョウ（１８４０年代）は「精神のオアシス」の建

ドイツ医療史設者であった。
『公衆衛生研究者』と訳すべき本☆The Public Health Researcher, Oxford Univ.

「精神のオアシス」は１
８
４
８年のドイツ革命の失Press, 1998.

敗やビスマルクの登場によって怪しくなるが、そでは、若き日のルドルフ・ウィルヒョウの仕事、の経過については「シレジヤ報告」（１８４７）や医学革命運動などは、☆Manfred Berg & Geoffrey Cocks 編: Medi-

Ｆ．エンゲルスの仕事からインスピレーションを

cine and Modernity Public Health and Medical

得たものであることが指摘され、「ウィルヒョウ

Carein Nineteenth- and Twentieth-Century Ger-もエンゲルスも、疫学的証拠にもとづいた観察を

many, Cambridg Univ. Press, 2002.（初版は生き生きと描いた」と述べられている。

１
９
９
７）

故中川米造氏が「シレジヤ報告」を訳された原が詳しい。なによりも英語で書かれている点が稿を見せてもらったことがある。左側に綴じ穴の有難く、ここには次のような１０篇の論文が収めらあいた阪大・衛生学教室のＢ５版、４
０
０字の原稿

れている。

58

いのちとくらし研究所報／２
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０
３年２月

１．貧困者の便益と進歩する医学!"１
８
２
０〜
１
８
７
０年のドイツの病院と病院医療し役として、その功罪が論じられている。
ドイツ・社会ダーウィニズムに対して、「アメ

２．伝統的個人主義から集団的専門家主義へ!

リカ・社会ダーウィニズム」という言葉はあまり

"１
８
８
３〜１
９
３
１年のドイツにおける国家、患者、聞いたことがない。しかし、アメリカではドイツ

強制加入健康保険と保険医問題

民 族 衛 生 学 会 の 前 身、民 族 衛 生 委 員 会 の 結 成

３．ドイツ・社会ダーウィニズムの探求!"概（１
９２０）より早くから社会的劣者と見なされるも念の歴史と歴史編纂のに対する生殖能力除去手術（優生手術）が行わ

４．近代のドイツ医師!"専門家主義の失敗？

れ、その最初のものは１８９７年、インディアナ州立５．精神病患者の把握、国家の要求と精神医学

感化院（少年院）における輸精管切除手術だった者の関心との間といわれている。
『性、人種、そして科学』と訳

６．治療的軍需工場の合理化!"第１次世界大すべき本

戦中のドイツ精神神経医学☆Edward J. Larson: Sex, Race, and Science,

７．国家社会主義ドイツにおける優生手術とJohns Hopkins Univ. Press, 1995.

「医学的」大虐殺!"倫理、政策そして法律には「アメリカ南部における優生学」という副

８．新しさとしての古さ!"ニュールンベルグ

題が付いており、人種差別の風土に播かれた「優医師裁判と近代ドイツにおける医学生学」という種の生育史が書かれている。精神障

９．意志の継続に関する論争!"ドイツにおけ

害者が精神障害者を再生産することを防ぐためにるワイマール共和制から国家社会主義と戦後には「隔離」が必要というわけで、前掲書のカバー

かけての中絶の政策学には精神障害者として隔離され、綿畑で働く人た

１
０．１
９
９
３年スキャンダルの清算とドイツの医療

ちの写真が使われている。２０世紀の初めから南部機関

諸州では、婦人団体が音頭を取って精神障害者のある意味で、ドイツ社会ダーウィニズム→ドイ

隔離が進められ、この隔離施設を「精神薄弱者コツ民族衛生学会→国家社会主義というのが、「社

ロニー」（Colony for the Feebleminded）と呼んだ。

会医学否定」の系譜であるから、掘り下げて勉強する必要がありそうである。
なお、これに関連する英語で書かれた本としておどろくべきことに、この「精神薄弱者コロニー」で、ＩＱテストによって優生手術が行われていたことを指摘したのが、は『ナチ医師とニュールンベルグ綱領』と訳すべ☆Bryan S.Turner: Medical Power and Social

き本

Knowledge, 2版. Sage, 1995.

☆George J. Annas 他: The Nazi Doctors andである。

the Nuremburg Code, Oxford Univ. Press, 1995.

現在、福祉国家といわれる北欧４カ国での優生があり、ここで歴史学者ロバート・プロクター

手術件数がやたら多いことについては拙著『２０世

は「ナチの（人体）実験は１
９
３
３年以前の民族衛生

紀の医療史』（２００２）で指摘したとおりであるが、運動に根ざしている」と論断している。

なぜそうなのか、についてはドイツ民族衛生学会

ドイツ・社会ダーウィニズムのくだりではマルが「軍事優生学派」と「ノルディック福祉派」とクスはもちろん、レーニン、カウツキー、プレハに分裂した後の「ノルディック福祉派」の方をフーノフまで登場する（ただし、マルクス以外は名ォローしなければならないが、語学の壁で手が届前だけ。
）

きそうにない。
１
９
２
０年代の国際的潮流として「優生」思想につアメリカの優生政策

いては、あらためてとらえなおす必要があるが、この潮流が思いあがった進歩思想や「指導したがむかし、エルンスト・ヘッケルの『自然創造史』

り屋」と結びつく危険性の強いアメリカが一番厄という訳書を古本屋で買った覚えがあるが、ヘッ介である。そのひとつの現われは社会制度や経済

ケルは生物進化論と社会ダーウィニズムとの橋渡

学や、さらには医療制度にまで「進化」という概

いのちとくらし研究所報／２
０
０
３年２月

59

念を持ちこむことである。

けではなく、「勝ち馬にのる」ことまで含まれているようだが、競争をテーマとしたものとしては

アメリカ流・進化論『競争の探求・アメリカ医療』と訳すべき本☆Mary-Jo Delvechio Good: American Medicine

最近、『アメリカ医療の経済的進化』と訳すべき本!"The Quest for Competerce, Univ. of California Press, 1998.

☆David Dranove: The Economic Evolution ofがある。競争に勝ったものは負けたものを買い

American Health Care, Princeton Univ. Press,

取り、という、訳せば『医業・売り買い時代』と

2000.

なるのが

が出されたが、ここでの「医療進化像」はマネ☆Yvonne Mart Fox 他: How to Join, Buy or

ジド・ケアである。マネジド・ケアを書名とする

Merge!"A Physician’s Practice, Mosby, 1998.

本を、仮訳の和名をつけて紹介すればで経営コンサルタントたちが書いたものである。

☆『マネジド・ケアと医療市場』

また、「したたかな金集め」という立場で書かれMichael A Morrisey 編: Managed Care andた本が『医療資金集め術』

Health Care Markets, AEI Press, 1998.

☆Joyce J. Fitzpatrick 他: Fundraising Skills for☆『医師とマネジド・ケア』

Health Care Exectives, Springer, 2000.

Scott Becker: Physician’s Managed Care, Success Manual, Mosby, 1999.
☆『マネジド・ケアの倫理』

で、ここでは２
５０万ドル（約３億円）集める方法が書かれている。
アメリカ流・進化論での「適者生存」はしたた

Mary R. Anderlik: The Ethics of Managed Care,

かな悪人の勝ち残りを意味するようだが、最新刊

Indiana Univ. Press, 2001.

（発行年は２００
３年になっている）のなどがある。マネジド・ケアに関する本を何冊☆『医療改悪のプライバタイゼーション』

か読めば、マネジド・ケアとは要するに「医師のM.Gregg Bloche 編: The Privatization of Health

買い叩き」を意味していることがわかる。数年前、Care Reform, Oxford Univ. Press, 2003.

カイザー・パーマネンテが麻酔医を相場の半値での第２章は「市場圧力とマネジド・ケアの進

雇用し!カリフォルニアには麻酔医の新しいポス化」となっている。前述のように医療の進化した

トは稀だから"とうそぶいた例もある。概してＨ

ものがマネジド・ケアであったのに、そのマネジ

ＭＯサイドから出される医師統計は「過剰」を誇ド・ケアがさらに進化するのだからおそろしい。

大に強調する傾向があり、買い叩かれるよりは買
い叩くほうにまわりなさい、という趣旨の本が、グローバル化

前掲の『医師のマネジド・ケア』であり、冒頭に「みずからの才能を基本的な仕事に適用しようとアメリカ流・進化論のゆきつくところは、善はする医師は、最大のＨＭＯの事業責任者、または滅び、悪は栄えてグローバル化し、世界を支配す

その地区の医療管理会社の指導者、理事者となる、ということのようだが、グローバルに医療政る」というテーゼが示されている。そして、買い策をとらえたものが叩くためには「医師市場」の把握が必要、という☆『グローバル化する世界における医療政策』

ことらしく『医師マーケットの医療経済学』と訳

Kelly Jee 他編: Health Policy in a Globalising

すべき本World, Cambridge, 2002.

☆Fraz Beustetter: Health Care Economics!"

であり、ここでは、世界各国の医療政策は「管The Market for Physician Services, Peter Lang,理された競争」（Managed Competition）に集約さ2002.

れていくであろうことが述べられている。また、まで出されている。

情報技術の進歩によって『グローバル管理』が可

アメリカ流進化論には、「競争による進歩」だ

能になったことを示す本

60

いのちとくらし研究所報／２
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３年２月

☆Peter McMahon: Global Control, Edward El-

いまはどうだろうか。疾病をみれば、まず生物

gar, 2002.

兵器としての利用可能性を見なければならないのが出されているが、６章立てのこの本の第３章だろうか。どこから、いつからおかしくなったのは「情報技術とアメリカ産軍複合体の発展」となか、それはなぜなのかについての歴史的検証が必っている。むかし、アメリカ大統領がアイゼンハ

要である。

ワーからケネディに変わったとき、アイクは若き

かつて故中川米造氏から「医学は雑沓のなかで、ケネディに!わしは陸軍元帥だったが産軍複合体

貧民窟で学ぶべきもの、というのがジョンズ・ホ

をコントロールできなかった。君は海軍中尉だか

プキンス大学の建学の精神だ」と聞いたことがあら大変だよ"という意味のことを言ったそうである。
「だから大阪・中之島の雑沓の中にある阪大る。大統領でもコントロールできなかった産軍複は社会医学に向いている」とも聞いた。

合体がさらに強大化し、グローバル・コントロー

まだ、無名だった同氏が１９６０年ごろ、ガルドス

ルをやり、兵器の売上増や在庫減らしの戦争を仕トーンの『社会医学の意味』を翻訳、出版したと掛けたりしているのが今日的状況である。産軍複きには、印税が入るどころか、せっせと本を売っ合体の強大化と、アメリカ流・進化論で、もっとて代金を出版社に送金していた。

も愚かなものが権力の頂点に立っていることが、相撲取りが一人前になることを「チャンコの味

今日の危機的状況の原因となっているのはなかろがしみた」という。社会医学の方は「冷飯の味がうか。

しみた」ところで一人前ではないだろうか。初心

他方、専門外なので、滅多に本を買ったりしな
いつもりなのに、気になって買ってしまったのが、に帰ってもう一度、社会医学を！
（のむら

たく、国民医療研究所顧問）

テロリズムにかかわる本である。
☆『生物学的脅威とテロリズム』
Stacey L. Knober 他編: Biological Threats andTerrorism, National Academy Press, 2002.
☆『反米テロと中近東』
Barry Rubin 他: Anti-American Terroism andthe Middle East, Oxford Univ. Press, 2002.
などである。また、最近、ショックを受けたことは医薬品に関する PDR（Physicians’ Desk Reference）、つまり「医師の早わかりマニュアル」
シリーズの中に☆『生物・化学兵器対策マニュアル』
PDR Guide to Biological and Chemical Warfare
Response, Thomsom, 2002.
が登場したことである。ここではＯ‐
１
５
７もリス
ト・アップされ、「生物兵器としての潜在力を持つ」とコメントされている。

もう一度、原点から
冒頭に述べた若き日のウィルヒョウはシレジヤ
地方で大流行した発疹チフスの原因として「貧困」をとらえ、「疾病と貧困の悪循環」を断ち切る社会医学を提言した。
いのちとくらし研究所報／２
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０
３年２月

〈図〉英語で読めるドイツ医療史

61

!""""

海外事情

!""""

!"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

アメリカの医療従事者の収入事情!"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

石塚
アメリカの医療従事者の種類には、一般的には、医師（Physician）と看護婦（師）（Nurse秀雄

る。これらの医療従事者は、いずれも認定資格をPractitioner）

持つことがやはりこのセクターの特徴のひとつでと医療補助師（Physician Assistant）がある。医療補ある。なお医療補助師資格取得については大学（ユ

助師はまた Medical Assistant とも呼ばれる。これ

ニバーシティ、カレッジ）の資格は必要ない。そに加えて、さらにセラピスト、聴覚士（audiologist）の種類は１．
医療補助、２．
医療技術管理、３．
病院経

カイロプラティク、検眼士（optometrist）、足病士

営に分かれている。いずれも、日本と違って、職（podiatrist）なども医療従事者に含んでいる。さら

務分掌に明確な区分に基づいて、収入の基準が異に、ソーシャルワーカー、救急隊員など広義の医なる。医療制度がことなるので、収入を日本と単療活動に従事している専門家が存在する。いわゆ

純比較することにはあまり意味はないが、しかしる医療と福祉の境界線はいよいよ複雑化してきて日本が今後、アメリカ型の医療政策を導入すると、いるのが我が国の現状でもある。医療従事者の在収入についても同じような細分化が導入される可り方と労働条件は、医療サービスの供給と密接に能性は高い。以下のデータは、各医療団体の個別つながっている。そうした観点から、ここでは最の統計であり、いわゆる全国データではないので、初にあげた３種類に絞ってデータを示すことにす

ばらつきもあり、あくまでも参考値である。

１．アメリカの医師の年収、１９９
６年度、ＵＳドル

２．医師年収中央値、単位ＵＳドル
１
９
９
９

２
０
０
０

２
０
０
１

家庭医

１
４
１，
４
９
３

１
５
０，
４
０
７

１
５
５，
０
７
０

全医師

平均値

中央値

＄１
９
９，
０
０
０

＄１
６
６，
０
０
０

一般医、家庭医

１
３
９，
１
０
０

１
３
０，
０
０
０

内科医

１
４
５，
３
９
７

１
４
５，
８
３
３

１
４
６，
５
６
２

内科医

１
８
５，
７
０

１
５
０，
０
０
０

小児科医

##

##

##

外科医

２
７
５，
２
０
０

２
３
０，
０
０
０

神経科医

##

##

##

小児科医

１
４
０，
６
０
０

１
２
５，
０
０
０

放射線科医

##

##

−−

産婦人科医

２
３
１，
０
０
０

２
０
０，
０
０
０

リュウマチ医

##

##

##

２
５
５，
４
９
８

２
６
６，
４
８
４

放射線治療医

２
７
５，
１
０
０

２
４
０，
０
０
０

外科医

２
３
６，
５
７
２

精神科医

１
３
３，
７
０
０

１
２
２，
０
０
０

消化器医

２
６
４，
５
０
０

出所：MGMA，
２０００データに基づき作成。

麻酔医

２
２
８，
４
０
０

２
１
５，
０
０
０

病理学医

２
１
２，
０
０
０

１
９
０，
０
０
０

出所：Physican Board，
２
０
０
３，
データ。

62

いのちとくらし研究所報／２
０
０
３年２月

３．医師の年収 中央値 男女差比較 ２００１年度、単位ＵＳドル
心臓外科医（移植）

男性

女性

＄３
７
１，
６
５
５

＄２
９
４，
２
６
１

心臓外科医

３
３
８．
８
５
０

＄２
２
４，
８
９
８

家庭医（産科含む）

１
５
９，
８
６
４

１
３
５，
０
０
０

家庭医

１
５
３，
２
８
２

１
２
８，
１
３
５

消化器系医

３
３
６，
２
７
２

２
４
０，
８
１
３

一般外科医

２
６
３，
４
３
８

２
０
２，
５
２
３

内科医

１
５
７，
４
１
４

１
３
２，
５
７
３

産婦人科医

２
４
４，
２
８
１

２
１
３，
０
８
４

整形外科医

３
５
６，
２
２
５

２
３
６，
１
３
４

小児科医

１
６
７，
０
３
６

１
３
４，
０
０
０

出所：Medical Economics，
２
０
０
２，

４．医師の専門職料金（手術料その他は除く）と年収。２００
１年度単位：ＵＳドル
専門料金獲得高心臓外科医（移植）

前年比

医師収入

前年対比

＄７
３
１，
９
０
４

１．
９％

＄３
６
２，
２
０
９

１
１．
２％

５
２
２，
１
６
５

−１
６，
８

３
２
０，
１
１

６．
７

心臓外科医
家庭医（産科含む）

３
０
９，
４
１
９

１．
８

１
５
０，
２
９
０

−２．
４

家庭医

２
８
７，
２
３
９

−１．
０

１
４
６，
６
０
１

１．
０

消化器系医

６
２
０，
６
１
０

５．
７

３
１
２，
０
７
４

１
０．
９

一般外科医

４
９
７，
６
３
３

０．
０

２
５
７，
５
０
９

４．
９

内科医

２
８
８，
４
９
４

０．
８

１
４
９，
０
２
０

０．
０

産婦人科医

５
０
１，
６
３
４

０．
１

２
３
１，
０
０
０

３．
５

整形外科医

６
７
８，
１
８
６

−６．
７

３
５
４，
１
８
４

１
０．
５

小児科医

３
２
１，
９
３
５

２．
５

１
５
０，
０
０
０

６．
１

出所：Medical Economics，
２００２５．医師の収益と支出 ２
０
０
１年
全収益

１
０
０．
０％

純収入

５
７．
４％

全支出

４
２．
６％

出所：Patric O’Rouke,CPA，２
００３に基づき作成。

６．一般医と専門医の年収比較
１９９７
プライマリイ・ケア医
専門医

１
９
９
８

１
９
９
９

２
０
０
０

２
０
０
１

前年比

＄１
３
５，
７
９
１

１
３
９，
２
４
４

１
４
３，
９
７
０

１
４
７，
２
３
２

１
４
９，
０
０
９

１．
２％

２
２
０，
４
７
６

２
３
１，
９
９
３

２
４
５，
４
９
４

２
５
６，
４
９
４

２
６
３，
２
５
４

２．
６％

物価指数

１．
６％

出所：Medical Economics，
２
０
０２
いのちとくらし研究所報／２
０
０
３年２月

63

７．看護婦（師）の平均年収 ２００１年度、単位：ＵＳドル
職務部門

収入額

１．
自営

＄７
８，
２
１
７

２．
緊急センター

７
６，
２
１
５

３．
外科手術

６
７，
７
４
４

４．
新生児

６
７，
６
７
８

５．
病院

６
６，
４
７
０

６．
ＨＭＯ

６
５，
２
７
８

７．
老人医療

６
４，
３
３
１

８．
特殊診療

６
３，
７
１
３

９．
内科

６
２，
４
５
４

１
０．
小児科

６
２，
１
９
９

１
１．
ホームヘルス機関

６
１，
９
７
６

１
２．
家庭医

６
１，
４
６
６

１
３．
精神科

６
１，
０
７
０

１
４．
産科

５
９，
３
２
７

１
５．
リハビリ

５
９，
１
１
７

１
６．
大学教育研究

５
９，
１
１
１

１
７．
小中学校

５
７，
３
７
２

１
８．
コミュニティ保健

５
６，
８
１
０

１
９．
大学保健

５
３，
７
８
５

出所：Advance for Nurse Practitioner，
２
０
０
３．

８．医療補助師 年収入 中央値、
２００１年度、単位：ＵＳドル
職務分野

サンプル数

収入

家庭医、一般医

４
３
９

＄５
９，
０
５
４

一般内科

１
１
４

５
９，
６
５
７

緊急医療

１
４
３

６
５，
９
３
４

一般小児科

４
３

５
７，
９
４
８

一般外科

７
８

６
０，
７
１
７

専門内科

２
２
３

６
０，
３
１
２

専門小児科

２
６

６
０，
４
５
５

専門外科

３
９
７

６
４，
８
１
４

産婦人科

４
５

５
５，
８
２
４

会社医

１
９

６
３，
２
０
１

その他

１
７
９

６
１，
５
９
１

＃自営、パートを除く。
出所：American Academyoftants，
２
０
０
３．

64

PhysicianAssis-

いのちとくらし研究所報／２
０
０
３年２月

ＢＯＯＫ
日本への示唆「ヨーロッパ型資本主義」
窪田之喜

ば、途上国の経済は鍛えられて強くなるというこ【はじめに】とである。しかし、市場原理は本来、弱肉強食の

私のヨーロッパとの出会いは、１９９
４年９月、日論理を内包しており、貧富の格差を拡大していく。

野社会教育センター（財団法人社会教育協会）主

市場原理の作用を認めつつ、ある分野では抑制し催の「デンマーク高齢者福祉視察の旅」であった。

他の分野ではまったく適用しないような政策を政寝たきり老人のいない国といわれるこの国をのぞ府が採用し、それに沿った制度づくりを進めるこ

いてみたいと言う程度の意識でしかなかったが、とが大切である。そうしないと途上国の貧困はま

１０日ほどの学習機会にすぎなかったこの旅は、私すますひどくなり、若者たちの不満はつのり、やにとってとても大きな意味をもつものとなった。

りばのない怒りを、異教の富と権力を体現するア

印象で言えば、高齢者施設が明るかった。そこにメリカへの聖戦にぶつける構図はなくならない。

生活する高齢者の顔が明るかった。どの部屋も「そ著者のこの見解に私は、心から同意する。

の人の家」であった。確かに寝たきりの老人はいなかった。保育・教育から高齢者福祉まで一貫し【強まるヨーロッパの対米批判】て公共のシステムが保障していた。そしてこの国

ヨーロッパ各国は自国の資本主義モデルがアメ

は、所得税率が５０％を越え、付加価値税が２５％とリカ資本主義に換価されるのを防ぐため、対米批

いう、高負担の国であった。そこでは、人々が主判を強めその中でまた、自国の資本主義モデルの権者であると言うことと税の再配分機能について

特徴と意義をより深く理解するようになった。著

考えさせられた。

者は「アメリカ流市場原理主義とヨーロッパ流福祉国家路線の対立」と表現し、以下の８点を指摘【『ヨーロッパ型資本主義』（福島清彦著）
を

している。

読む】

（１）経済思想と社会観

同僚の木村弁護士から紹介された本である。
本の副題に「アメリカ市場原理主義との決別」、「アメリカ経済の成功は、異常な株式ブームによって成り立っていた。
」「アメリカの金融業は１
９「弱肉強食の米国流よ、さらば！」とある。講談

世紀に持っていたような全ての自由を手に入れ、社現代新書。著者の福島氏は、１９４４年生まれ、一

われわれは昔ながらの野蛮な資本主義に逆戻りさ

橋大経済学研究科修士課程修了、野村総合研究所せられた」（英国産業協会会長ウイリアム・ハッ

ワシントン事務所長・ヨーロッパ社長を歴任、現

トン、０
１．
３．
１
８・オブザーバー）。これに対して、

在は野村総研主席エコノミスト、と紹介されてい「全員に機会を与える２
１世紀の社会的市場経済」

る。

がドイツの信条であることを対置している。
（２）金融政策【９・１１からの教訓】

米国経済が景気減速した２０
００年半ば以降、米国

本書は、２
０
０
１年９月１
１日のテロ事件から書き起こ

連邦制度理事会は、金利引き下げで景気を維持すしている。事件からの政治経済的教訓として、イる考えから欧州中央銀行に協調利下げを求めた。

スラエルと平和共存するパレスチナ国家の早期実

欧州中央銀行は、「あくなき成長志向のアメリカ」

現と貧富の格差拡大をこれ以上放置できないことに対し「インフレ抑制」の視点で対応した。

の二つをあげている。

（３）規制緩和

アメリカ政府財務省などの見解は、途上国の経済をもっと自由化し市場原理の作用領域を広げれ
いのちとくらし研究所報／２
０
０
３年２月

ただ規制を緩めればよいという単純な発送をする人はヨーロッパにはいない。

65

（４）アメリカ的食料生産に対する批判

事的に自立する」ねらいと、批判が高まっている。

「利益をあげ、生産性を高めることを主な目的として（食料生産をして）いる限り、注意深く自【戦後ヨーロッパの思想と実践が生み出し然にやさしい労働のやり方は消滅してしまう。
」

たＥＵ】

フランス南西部の町、ミラウの町の農民ジョセ

福祉を重視する「社会的なヨーロッパ」づくり

・ボヴェ氏らの言葉と運動を紹介しながら、今ヨ

は、ＥＵの基本方針である。ＥＵ無くしてはこのーロッパで利益と生産性向上本意のアメリカ的農戦略を語れない。

業生産方式に対する批判が高まっていることが語

戦後のフランスとドイツおよびヨーロッパ全体られる。

にとって、東欧社会主義との緊張および独仏の平（５）会計基準

和を含む欧州の平和の実現が大きな課題であった。

ヨーロッパのアメリカ批判は、アメリカ主導でその努力は、１９５
２年の石炭鉄鋼共同体（ＥＣＳ

進められている国際会計基準づくりにも及んでいＣ、）の発足からはじまった。５８年の欧州経済共るという。焦点は、米国が主導する「株式や土地同体（ＥＥＣ）の結成、１
９
６
７年欧州共同体（ＥＣ）、などの価格を常に最新時点の市場価格にあわせて

１
９
９
３年欧州連合（ＥＣ）のスタートとなる。ヨー変更しなければならないと言う基準（時価会計）
」
。

ロッパ１
５カ国の参加する経済統合と進化、外交・フランス銀行協会は、米国流の会計基準では「全安保・司法など政治統合まで進んだＥＣは、競争

銀行業がきわめて危険で不安定になる」と批判し原理という資本主義の本質から生まれたのではなている。長期的視点をもって福祉国家型資本主義

く、欧州の平和とそこにすむ人々の生活を保障すをつくろうとするヨーロッパには適さないと。

るという強烈な政治経済意思によって生み出され（６）企業統治てきた。大きな実践である。今、ＥＵは旧東欧諸

米国では、８０年代、９０年代に企業統治の形態は、株主のための企業という「純粋資本主義」へと傾国まで含めた２
７カ国連合に発展しより壮大な実験となろうとしている。

斜した。著者は、ボローニャ大学・ドーア教授らのアメリカ型資本主義の招く危機と「資本主義を【福祉を重視する経済大国づくりの戦略…

社会的に規制する諸制度」が必要との指摘を注視「社会的な」ヨーロッパづくり宣言】

している。
（７）ストック・オプション
ヨーロッパでは、最近アメリカで起きている流

２０００年３月、ＥＵ首脳会議は２１世紀ヨーロッパの本格的政策綱領を決めた。
「発展した社会的保護の諸制度を持っているヨーロッパの社会モデル

行としか見られていない。

が、知識経済へ向かう道筋を支えていかなければ（８）地球環境ならない」「人々こそがヨーロッパの主要な資産

ブッシュ政権誕生後、地球温暖化の原因物質排であり、欧州連合の諸政策の焦点でなければなら出削減を決めた京都議定書から（クリントン政権ない。人々に投資し、行動するダイナミックな福が７％削減に合意していたのに）アメリカが一方

祉国家を発展させていくことによってこそ、ヨー的に離脱した。地球環境問題での米欧の新しい対

ロッパは知識経済の中で地位を確立することがで立となっている。因みに、米国は世界の排出ガス

きる。
」

の３
５％を出している。

著者は、ＥＵの存在意義を３つ指摘している。

（９）ミサイル防衛

１つは、ＥＵが非アメリカ型の「社会的な」モデ

アメリカだけが核を独占しているのと同じ状態

ルの有効性を世界に示したこと。２つは、地域経を意図するものとのヨーロッパの批判的視点を紹済取り決めの有効性を実証し、世界各地に地域経介している。

済取り決めをつくることを促したこと。３つは、（１０）ヨーロッパ独自軍の創設

ヨーロッパの歴史的な自己蘇生力を実証したこと。

ＥＵは６万人の緊急対応軍をつくろうとしていＥＵは、今、充実した福祉・弱者や労働者の権る。これに対して米国内では「ＥＵが米国から軍利を保護する「社会的な」ヨーロッパづくり、環66

いのちとくらし研究所報／２
０
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３年２月

境保護先進国、農業補助と域内低所得地域支援を場原理適用範囲を拡大する方向に動いていると指中心とする財政運営（公共事業は小さい）を目指摘し、それも一定の理由があるとしつつも、「日している。財政規模は、ＥＵ全体のＧＤＰの１．
２％、 本を米国流にすると考えているだけでは、日本経
おおよそ１
０
０
０億ユーロである。
福祉国家型の代表例として、本書でもデンマー

済改革の将来像は出てこない」と指摘する。
著者はＥＵの教訓から、アセアンと日本、中国、クの教育と高齢者福祉が「元も充実している」「、Ｅ

韓国の地域協力の発展、市場の限界と政府の役割

Ｕの目指す福祉重視型資本主義の一つの方向を示

をヨーロッパから学ぶこと、公共工事からの脱出、すもの」と評価している。

預金保護・年金制度・雇用政策により「おどす」
手法から安心できる社会環境づくり、環境保全等【ＥＵ各国の違いを認めつつ】
著者は、勿論、ヨーロッパ型資本主義が、北欧の改革方向を示唆し、「知恵ある政府」を呼びかけている。

・独・仏・英・伊など多様であることを論じてい日本では「欧米」とひとくくりして表現するこる。特に、英国経済が本来自由主義のつよいものとが少なくなかった。しかし、今、資本主義のあであったものが今、ＥＵ型とアメリカ型の中間型

り方をめぐるヨーロッパ型と米国型を実証的に対を目指そうとしていることなど興味深い分析を加置し、ヨーロッパの経験から福祉国家型資本主義える。

の方向を正面から取り上げている本書は、刺激的でありずしりとした重みを伝えてくれる。

【日本改革への示唆】

（くぼた

ゆきよし、
日野市民法律事務所弁護士）

著者は、「日本の動きは欧州とは対照的に」市

いのちとくらし研究所報／２
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３年２月

67

!""""""""""""""""【事務局ニュース】４・定期購読
機関誌『いのちとくらし』定期購読の申し込みを受け付けています。季刊（年４冊）発行、年間購読の場合は研究所ニュースも送付いたします。また、研究所の会員の方には会員価格でお求めいただけます。詳細は事務局までお問い合わせください。
○１冊のみの場合：機関誌代

￥１，
０
０
０円＋送料

○年間購読の場合：機関誌年４冊＋研究所ニュース＋送料

￥５，
０
０
０円

!""""""""""""""""!""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!"""""""""""""""""""""""""【編集後記】
介護保険インタビューの取材、去る１月に行われたきょうされん（共同作業所全国連絡会）主催シンポジウムの取材において、原点・本質を見失わないことの大切さを感じた。
今号からが実質的なスタートといえる『いのちとくらし』であるが、読者諸氏はどのような感想をお持ちであろうか。課題は山積であるが、準備号に寄せられた期待・意見を忘れず、ひとつひとつ乗り越え、充実した内容を目指したい。どうぞよろしくお願い申し上げます。

!"""""""""""""""""""""""""!"""""""""""""""""""""""""!"""""""""""""""""""""""""

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３年２月

Ｓｅｒｖｅｒ／復旧ファイル／いのちとくらし ０３年２月号●／表２・３（束３ミリ）／いのちとくらし２月号 表２・３ 2003.0

いのちとくらし第２号 ２００３年２月

目次○巻頭エッセイ「医療事故と非営利・協同の運動を思う」二上
○役員挨拶

理事長

角瀬保雄／副理事長

護 ………………１

坂根利幸 ……………………………３○新春座談会「ＮＰＯの現状と未来」中村陽一、八田英之、角瀬保雄、
司会：石塚秀雄 ………………………………………………………………５○論文

コミュニティ・ケアとシチズンシップ!"イギリスの事例から!"
中川雄一郎 ……………………………………………………………………２３○インタビュー・介護保険にどう取り組むか
増子忠道、インタビュアー：林泰則 ……………………………………３４○資料・介護保険データ …………………………………………………………………４８○論文「小さな大国」オランダの医療・介護改革の意味するもの!"!"ネオ・コーポラティズム的政労使合意のあり方!"○文献プロムナード①
○海外事情
○書評

「もう一度、社会医学」

アメリカの医療従事者の収入事情

日本へ示唆『ヨーロッパ型資本主義』○研究所関連ニュース

野村

藤野健正 …５０

拓 ………………………５８

石塚秀雄 …………………………６２
窪田之喜 …………………………

事務局 ………………………………………………２，
３
３，
５７，
６８

○編集後記 …………………………………………………………………………………６８