＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

平成28年度 実績報告書の作成要領
性能向上計画認定住宅【棟別様式】
１）補助金申請者にて作成してください。但し質疑対応はグループ事務局のみとなります。
２）各様式の記入例を参照の上、3部作成し１部を提出してください。
残りの2部は申請事業者、グループ事務局それぞれの控えとして保管して下さい。
グループ事務局担当者とは控えがあることを前提として審査の質疑のやり取りを致します。
３）申請図書は、Ａ４紙製2穴フラットファイルに綴じて提出してください。（1住戸につき1ファイル）
フラットファイルの表紙及び背表紙に事業者名等を必ず記載して下さい。（次頁参照）
４）書類の大きさは原則としてＡ4とします。
設計図書の場合、最大でもA3サイズとし、この場合はA4サイズに折ってください。
尚、Ａ３の図面をＡ4に縮小するのは避けてください。
５）要求されていない書類は提出しないでください。

■

提出書類一覧
様式/縮尺

チェック
欄

① 法人の登記事項履歴証明書（発行後３ヶ月以内のもの）

原本□② 建設業許可通知書または発行後３ヶ月以内の許可証明書

写し□③ 宅地建物取引業の免許証及び変更を行ったことが分かる資料（建売のみ）

写し□④ 交付決定通知書（一式）※2枚目も必要となります。

写し

□

記入例

提出書類
※下記①～③は交付申請時より変更があった場合のみに添付をしてください。

⑤ 平成28年度実績報告書例-実３

様式９（認定）原本□⑥ 補助申請額の精算書

例-実４(1),(2)様式１０（認定）

□

任意様式
写し

□

例-実５

様式１１（省エネ）□⑨ グループの特徴を現した写真

例-実６

様式１２（省エネ）□⑩ 要件への適合確認書（グループ事務局も必ず内容を確認すること）

例-実７

様式１５（省エネ）□

例-実７(2)

様式１５-2（省エネ）□⑫ 地域材使用量実績表

例-実８（1）～（4）様式１３（省エネ）□⑬ 地域材供給体制実績表

例-実９（1）～（５）様式１４（省エネ）

□

写し

□

補助申請額の精算書【様式１０】の根拠となる変更契約書及び追加見積⑦ 書・
最終精算書等（事業費に変更が発生した場合）⑧ 対象住宅の写真（内外観：各1面以上）⑪ 三世代同居対応住宅の適用要件を確認した建築士の免許証使用する「地域材」の内容等が確認できる書類a)採択を受けた「地域材」を供給する構成員が当該地域材の取扱事業者として認定を受けていることが分かる資料
例：○○県産証明取扱事業者証の写し、合法木材事業者認定書の写し、森林認証COC登録証の写し、⑭
FIPC登録証の写し
b)補助対象となる住宅に地域材が使用されていることを証明する書類（使用実績の裏付けとなる書類）
・地域材の証明書の写し
・木材の納品書の写し
・木拾表

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

様式/縮尺

チェック
欄

写し

□

⑯ 性能向上計画認定に基づく「工事完了報告書」

副本の写し

□

⑰ 他の補助金の申請・受給を行わないことの確認書

例-実10

様式１６（省エネ）
原本

□

例-実11

様式１７（性能向上）
原本

□

記入例

提出書類
⑮ 検査済証、または建築工事施工結果報告書（確認申請不要地域の場合）⑱ 請求書※以下⑲～㉑は補助金交付申請時に「性能向上計画認定を受ける予定であることの誓約書」を提出した場合のみに添付⑲ 性能向上計画認定の通知書

副本の写し

□

⑳ 認定申請書（第一面から第四面、配置図、平面図、立面図）

副本の写し

□

㉑ 設計内容説明書（住戸用）

副本の写し

□

副本の写し

□

㉓ 売買契約書

写し□㉔ 買主との補助金に関する合意書

写し□㉕ 三世代同居に関するアンケート回答済書（請負・建売共）【棟別様式】エクセルデータ、平面図及び立面図のＰＤＦデータ※ （審査終了後、審査員から要請があり次第メールで送付）

原本□※以下㉒は性能向上計画認定の内容が補助金交付申請時より変更になった場合のみに添付

性能向上計画認定の内容が変更となったことが分かる書類
例： 変更認定申請書（第一面～第四面）㉒
設計内容説明書、配置図、平面図、立面図
当該変更認定通知書※以下㉓～㉔は建売のみに添付□

1住戸につき1ファイルで作成して下さい
背表紙
背表紙は書式の右端部分を切り取って糊付けしてください。

※上記は糊付け部分★表紙・背表紙は、様式
書類（棟別様式）「ファイル表紙・背表紙」

フラットファイルの表紙
0
0
0
0

平
成
二
十
八
年
度
地
域
型
グ
リ
ー
ン
化
事
業
性
能
向
上

事
業
者
名

点線内は【様式9】に入力すると自動で表示さ
れます。

平
成
二
十
八
年
度
地
域
型
グ
リ
ー
ン
化
事
業
性
能
向
上

インデックス
平成28年度地域型グリーン化事
業（高度省エネ型）●性能向上計画認定住宅●
補助金実績報告書

△
△
△
△
△

⑩要件への適合確認書⑰他の補助金の申請・受給を行わないことの確認書⑲評価書の写し【棟別様式】
事
業者
名⑧対象住宅の写真

グループ番号（下4桁） ●●●●
グループ名：△△△△△
事業者番号（5桁） ●●●●●
事業者名： ■■■■株式会社㉓売買契約書※建売のみ

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞
様式９（認定）例－実３（棟別）

実績報告書

交付決定通知を受けた「地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）」について、
当グループの中小住宅生産者等による実績報告を行う別表の一覧に記載された対象住宅が、補助対象となる住宅の要件や採択された要件等、地域型住宅グリーン化事業に必要な事項に適合していることをグループとして確認し、実績報告書及び添付書類一式が事実と相違ないことを確約のうえ、一括して実績報告書及び添付書類一式を提出いたします。書類作成日を入力

平成 ○○年 ○○月 ○○日
補助金申請者

交
通

付
決
知
書
番

12345

事業者名称

株式会社○○○工務店

代表者職名

代表取締役

代表者氏名

〇〇

住

東京都新宿区神楽坂2-16-1

所

定
号

新築

建

フ

建

築

リ

設

主

ガ

㊞

0001

SC

号

請負の場合は、請負契約書に記載された建築主全員
建売の場合は、売買契約書に記載された買主
フリガナ

0001

事 業 区 分

下四桁の数字のみ入力〇〇

kkj28発第１．住宅の基本事項
採択グループ
番号（下4桁）代表者印の押印「補助金交付申請書」と同じ印鑑で押印

事業者番号（ 下 5 桁）グループの名称
フリ■■■■■■
カンキョウ

ガナ

タロウ

カンキョウ

請負

邸

氏
名
又 は 名 称環境

現

東京都世田谷区祖師谷〇丁目〇番地〇号

住

所

環境

名

太郎、環境

花子

太郎、環境

ハナコ

花子

サマ テイ

様邸

様邸

都道府県

郡市区

町、字番地

トウキョウト

セタガヤク

ソシガヤ

ナ

地

東京都

世田谷区

地 域 区 分バンチ

ゴウ

検査済証等に記載されている地名地番を都道府県名から記入してください。
大字、字の記入漏れが無いように注意ください。

２．申請の概要
用途・工法
階
数
床面積（計）
各 階 面 積チョウメ

祖師谷〇丁目○○番地▲号

用途
床面積
(計)

一戸建
住宅

123.45㎡

該当する
地域区分

本事業の工期
一次エネルギー計算
着工日

工法

4

軸組工法

確認申請
手続き

1階
床面積

地域

平成28年9月10日

有申請事業 性能向上計画認定

2階
3階
竣工引渡の日付を記入してくださ
床面積
床面積
太陽光発電設備を含む場合のみ選択⇒年間日射地域区分

完了日

Ａ２

地域

平成29年2月10日

153日

有

有

で使用した床面積

補助金の概要建設費の1/10申請

補助金加算

地域材

補助金の加算の有無を記載

三世代

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

様式10（認定）

例－実４（棟別）

補助対象工事費及び補助申請額の精算書
グループ
番号

0001

グループ
名称

補助金
申請者名称

1） 請負

邸

該当する場合は□をチェックし、「ㇾ」にして下さい

建売を選択してください
事業費

12345

事業者番号

株式会社○○○工務店

または

請負

■■■■■■

TRUE

名

環境

太郎、環境

FALSE

（請負に関する全ての金額の合計）

25,000,000 円※補助金額を請負金額と相殺してはいけません。支払代金から差し引くか
後日受領後にお支払するかどちらかの処理となります。

（税抜）

土地の金額

2） 建設に要する費用の1/10として申請する場合（改修及び掛りまし費用して申請の請負の場合は記入しないでください）（税抜）(税抜・単位：円)

事業費から除く項目

補助対象
工事費

様邸

(単位：円)

建物の販売金額（＝事業費）※建売の場合は土地と建物の内訳が確認できる明細書を添付してください。
建売

花子

金額
800,000
154,350
1,000,000
250,000

地盤改良工事1
カーテン工事2「事業費から除く項目」欄
外構工事
3が足りない場合は項目を併記し、纏めた金額を入力
設計料4してください。
5678
その他の補助金（ 〇〇区 浄化槽補助事業）
国庫以外の補助金を採用
補助対象外工事費の合計 する場合は記入ください
補助対象工事費合計

300,000
2,504,350
22,495,650

建設費 （ａ）

22,495 千円（ｂ）

2,249 千円

（ａ）×

1/10

該当する場合は□をチェックし、「ㇾ」にして下さい

3） 地域材加算の有無 ( 適用する [適用可能額の上限
地域材（ｂ）－
1,000 千円
（上限
加算額
4） 三世代加算の有無 (100,000 円]
100 千円)適用する [適用可能額

三世代同居対応（b）－
グループの配分額をプルダウ
住宅加算額

1,000 千円

（上限（ｃ）

100 千円

300,000 円]
300 千円)（d）

300 千円

加算額を除いた（g）
補助申請額

1,000 千円

ンより選択してください。

5） 実績時の精算額（ｂ）、1,000千円のうち一番低い金額

補助金
申請額

加算額合計（ｃ+ｄ）
上記の合計（g＋c＋ｄ）※（g＋c＋d）＞（ｂ）の場合は加算の要件を満たしていません。
（g＋c＋d）≦（ｂ）となるように加算の有無・金額を判断して下さい。

（ｈ）

400 千円
1,400 千円

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞
様式11（省エネ）

例－実５（棟別）

対象住宅の写真
0001
邸名■■■■■■

環境

太郎、環境

12345

花子

株式会社○○○工務店

様邸

外観

次の事項に注意してください。
・施工中の写真でないこと
・屋根から地面まで写っていること
・壁面の端から端まで一面以上写っていること→１枚で全景が写り込まない場合は、写真を小さくし複数枚の写真データを貼り付けてください.。
（写真データ貼付）
・外観の写真は竣工後のものとし、１面以上の写真データを貼り付けてください。
・住宅全体がわかるように撮影したものとしてください。

※CGや画像の加工は不可です。

内観

次の事項に注意してください。
・施工中の写真でないこと
・床面及び天井面が写り込む程度であること
・狭小部分の写真でないこと（写真データ貼付）
・内観の写真は竣工後のものとし、１面以上の写真データを貼り付けてください。
・リビング等の主な居室（1室）の全景ががわかるように撮影したものとしてください。

（注1）外観及び内観の写真は竣工後のものとし、各１面以上貼り付けてください。
（注2）外観については、住宅全体がわかるように撮影したものを貼り付けてください。
（注3）内観については、リビング等の主な居室（1室）の全景ががわかるように撮影したものを貼り付けてください。

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞
様式12（省エネ）

例－実６（棟別）

グループの特徴を現した写真
0001
邸名■■■■■■

環境

太郎、環境

12345

花子

株式会社○○○工務店

様邸・グループの取り組みに対する特徴が現れた部分の写真
伝統的素材（畳、瓦、襖等）の活用や、地域の住文化・伝統的な景観に寄与した住宅、和の住まいの推進に関して取組を行った住宅等、グループの取り組みに対する特徴が現れた部分がありましたら、積極的に写真のご提出をお願いします。

コメント欄※様式12に関しては、提出は必須ではありません。

街並みの景観にあった、地域の○○瓦を使用（写真データ貼付）

貼付した写真の特徴についての解説を記
入してください。

撮影対象物名称

屋根
コメント欄
地域材を用いた造作家具（玄関脇下足入）を作成

対象となる写真の名称を記入して下さい。

撮影対象物名称（写真データ貼付）

玄関（下足入）（注1）コメント欄については、特徴についての解説を記入して下さい。

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

交付申請時と同じ形式で記入してください。地域材の使用量、使用割合
は、添付した納品書、木材の証明書を元に計算してください。

・グループを通して、同じような形式でまとめてください。
・交付申請時と同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないが確認してください。

例－実８（1）（棟別）

様式13（省エネ）

地域材使用量実績表（在来工法等）
共通ルールや対象部位■■■■■■
12345
0001の集計方法に応じて部邸名
環境 太郎、環境 花子 様邸
位名を修正してください。
・「梁」と「桁」を→「梁・桁」に修正 ・地域材を利用する部材の使用量実績表
材積・「柱」と「土台」
共通ルールで定めた対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に
使用部位
だけに修正
合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位など「0㎥」であっても「0」と単位の「㎥」を記入してください。

柱

3

6

1 ｍ3

3

2

6 ｍ3

梁・桁

6
1

4

8 ｍ3

6

6 ｍ3

2

4 ｍ3

3
0

0

0 ｍ3

9

2 ｍ3

土台

1 1

3

3 ｍ3

6

6 1

（B/A×100）共通ルールで使用割合を定めている場合は、使用割合（％）を記入
してください。

・地下無共通ルールの内容
主要構造材（柱、梁桁、土台）の過半にグループ指定の地域材を使用し、柱は４寸角以上の材を使用する。

共通ルールで定めた使用割合、使用量 共通ルールに応じて単位を記入してください。

共通ルールを記入してく
ださい。

ｍ3

対象木材の使用割合

記入例 １％ 主要構造材（柱、梁、桁、土台）の過半に地域材を使用

小数点はこの位置。

記入例 ２

小数点以下は切捨て

共通ルールの内容
仕上材に地域材を１０m2以上使用する。

です。
合計

小数点はこの位置。

対象木材の使用割合％（B/A×100）

仕上材

1 3

5

4 ｍ2 仕上材に地機材を10ｍ2以上使用

共通ルールの「仕上材」を記入。

共通ルールに応じて単位を記入してください。
合計
対象木材の使用割合（B/A×100）

1 3

5

4 ｍ2
％

使用割合を共通ルールで（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。また、交付申請時と同じ形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。） 定めていない場合は記入不要です。
（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよ
う集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
頭つなぎ
床根太、端根太 ※1
土台 ※2※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

在来工法等

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

・グループを通して、同じような形式でまとめてください。
・交付申請時と同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないが確認してください。

交付申請時と同じ形式で記入してください。地域材の使用量、使用割合
は、添付した納品書、木材の証明書を元に計算してください。

例－実８（２）（棟別）

様式13（省エネ）

地域材使用量実績表（在来工法等）
邸名

環境 太郎様邸

記入例 ３

共通ルールの内容
母屋、棟木、垂木、間柱の全てに地域材を使用する。

・地域材を利用する部材の使用量実績表
共通ルールで定めた
使用部位

材積
対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

母屋

1

0

2 ｍ3

1

0

2 ｍ3

棟木

0
1

3

4 ｍ3

3

4 ｍ3

2

4 ｍ3

0
1

2

4 ｍ3

1
4

4

8 ｍ3

1

ｍ3

垂木
間柱
合計
対象木材の使用割合（B/A×100）

6

1 4 8
4 1 6
1 0 0

共通ルールで定めた使用割合、使用量

ｍ3
ｍ3％ 母屋、棟木、垂木、間柱の全てに地域材を使用

共通ルールでは部位を指定していないが、対象とした部位を記入してください。

記入例 ４
共通ルールの内容
延べ床面積１m2あたり0.12m3以上の地域材を使用する。

合計
対象木材の使用割合％（B/A×100）

構造材（柱・梁桁・土台）

２次部材（母屋・棟木・大引・束）羽柄材（根太・垂木）
仕上材(床材)
合計
対象木材の使用割合（B/A×100）

9
4
0
3
1 8

8

6 ｍ3

3

5 ｍ3

5

0 ｍ3

3

1 ｍ3

0

延べ床面積 123.32㎡
2 ｍ3 123.32㎡×0.12㎥/㎡＝14.79㎥<18.02㎥ ∴ＯＫ

共通ルールの適合が確認できるよう計算式を記入
してください。

％（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。また、交付申請時と同じ形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよ

う集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
頭つなぎ
床根太、端根太 ※1
土台 ※2※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

在来工法等

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

・グループを通して、同じような形式でまとめてください。
・交付申請時と同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないが確認してください。

交付申請時と同じ形式で記入してください。地域材の使用量、使用割合
は、添付した納品書、木材の証明書を元に計算してください。

例－実８（３）（棟別）

様式13（省エネ）

地域材使用量実績表（在来工法等）
邸名

共通ルールの内容
柱には杉の地域材を１００％使用し、梁、桁には地域材を５０％以上、土台と合わせて全体で７０％以上の地域材を使用する。

環境 太郎様邸・地域材を利用する部材の使用量実績表
共通ルールで定めた
使用部位

記入例 ５

材積
対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

共通ルールで定めた使用割合、使用量

母屋

1

0

2 ｍ3

1

0

2 ｍ3 杉を100％使用

棟木

0
1

3

4 ｍ3

3

4 ｍ3 3.42/6.57=52％≧50％

2

4 ｍ3

0
1

2

4 ｍ3

1
4

4

8 ｍ3

1

ｍ3

垂木
間柱
合計
対象木材の使用割合（B/A×100）

6

1 4 8
4 1 6
1 0 0

ｍ3

部位ごとの共通ルールは、
この欄に記載してください。
共通ルールを確認する計算式を記入してください。

ｍ3％ 母屋、棟木、垂木、間柱の全てに地域材を使用

全体の共通ルールはこの欄に記入してください。
記入例 ６
共通ルールの内容
下地材は間柱、内部胴縁、天井野縁に使用し、仕上材は一ヶ所以上（床材・壁材・カウンター材等）に使用する。

合計
対象木材の使用割合％（B/A×100）

下地材（間柱・内部胴縁・天井野縁）

共通ルールで定めた部位のうち、対象とした部位を記入してください。

仕上材（カウンター材）

2
1

3

8 ｍ3 下地材は間柱、内部胴縁、天井野縁に使用
ヶ所 仕上材は１ヶ所以上（床材、壁材、カウンター材等）

共通ルールを記入してください。
対象木材の使用割合（B/A×100）％（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。また、交付申請時と同じ形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよ

う集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
頭つなぎ
床根太、端根太 ※1
土台 ※2※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

在来工法等

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

・グループを通して、同じような形式でまとめてください。
・交付申請時と同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないが確認してください。

交付申請時と同じ形式で記入してください。地域材の使用量、使用割合
は、添付した納品書、木材の証明書を元に計算してください。

例－実８（４）（棟別）

様式13（省エネ）

地域材使用量実績表（在来工法等）
邸名

共通ルールの内容
主要構造材（柱・梁・桁・土台）の50％以上に地域材を使用する。主要構造材と合わせて構造材全体で80％以上に地域材を使用する。

環境 太郎様邸・地域材を利用する部材の使用量実績表
共通ルールで定めた
使用部位

記入例 ７

材積
対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

柱

3

5

4 ｍ3

3

4

2 ｍ3

梁・桁

6

8 ｍ3

6 ｍ3

2

4 ｍ3

4
0

8

土台

6
1

0

0 ｍ3

合計

1 1

4

6 ｍ3

8

2

8 ｍ3

対象木材の使用割合

7 2（B/A×100）

主要構造材（柱・梁・桁・土台）
２次部材（母屋・棟木・大引・束）
２次部材（間柱・筋交等）

1 1
5
2

4

6 ｍ3

9

3 ｍ3

8

合計

2 0

2

対象木材の使用割合（B/A×100）

前段の共通ルールを記入
してください。

％ 主要構造材（柱・梁・桁・土台）の50％以上に地域材を
使用する。

2

8 ｍ3

9

3 ｍ3

3 ｍ3

8
5
2

8

3 ｍ3

7 ｍ3

1 7

0

4 ｍ3

8 4

共通ルールで定めた使用割合、使用量

共通ルールに応じて集計し、使用割合も算定してください。

％ 主要構造材とあわせて、構造材全体で80％以上に地域材を使用する

後段の共通ルールを記入
してください。

対象木材の使用割合（B/A×100）％（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。また、交付申請時と同じ形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよ

う集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
頭つなぎ
床根太、端根太 ※1
土台 ※2※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

在来工法等

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

実績報告書（様式１４）記入の際の注意事項『 対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』
１. 「認証制度等の名称」欄には、対象住宅における地域材として供給した認証制度等の名称を記入してください。同じ事業者による供給であっても認証制度が異なる場合は、列を分けて記入してください。
また、同じ認証制度であっても、製材以降の供給する事業者の経路が異なる場合は列を分けて記入してください。
２. 「地域材供給事業者名」欄は、「１．」で記入した認証制度等毎に、「原木供給」事業者から「施工」事業者まで、地域材である木材を扱った事業者の順に、その名称を表の上から記入してください。
各列の一番下は、施工者へ木材を出荷した最終出荷者（木材の最終出荷者と施工者の間に、中間流通事業者が入る場合は、その事業者）となります。

３. １つの事業者は２行一枠で構成されています。１行目▼には構成員の区分（流通、プレカットなど）を記入（選択）し、２行目には、その事業者名を正確に記入してください。 一枠目は「原木供給」事業者です（複数事業者の記載可）。２枠目からは実態に沿って記入してください。
４. 「No.」欄には「適用申請書」の構成員番号（例：I-13）を記入してください。その後、計画変更で名称の変更を行った構成員の場合は、変更の手続きを行った計画変更の時期（回数）を「変更」欄に記入してください。
５. 計画変更で追加した構成員の場合の「No.」欄には、計画変更時に提出した「グループ構成員の追加申請」の「No.」を記入し、追加の手続きを行った計画変更の時期（回数）（追加後に名称を変更した場合は、その手続きを行った計画変更の時期（回数））を「変更」欄に記入
してください。
６. 「施工」までの供給過程に、賃加工、賃挽きの事業者が含まれる場

合（例：「Ａ（委託事業者）→Ｂ（賃加工事業者）→Ａ（委託事業者）」）
は、木材の供給経路の通り、委託事業者を重複して記入（例の場合は「Ａ（委託事業者）」を重複して記入）してください。
この場合、賃加工等の事業者の構成員の区分の後に「（賃加工等）」と記入（選択）してください。また、賃加工等を行う当該事業者について、グループの意向により構成員登録を行っていない事業者である
場合は、事業者名の後に「（構成員外）」と記入してください。
７. 供給過程に、中間流通事業者（商流のみを扱い、木材の加工・梱包等には関与しない事業者）が含まれる場合（例：木材は「Ａ（プレカット事業者）→Ｃ（工務店）」、伝票は「Ａ（プレカット事業者）→Ｂ（中間流通事業者）→Ｃ（工務店）」）は、伝票の通り記入（例の場合は「Ａ（プレカット事業者）→Ｂ（中間流通事業者）→Ｃ（工務店）」を記入）してください。
この場合、中間流通事業者の構成員の区分に「流通（商流）」と記入（選択）してください。また、商流を行う当該事業者について、グループの意向により構成員登録を行っていない事業者である場合は、事業者名の後に「（構成員外）」と記入してください。
８. 賃加工等の事業者、中間流通事業者が構成員であるか否かは、グループの意向により異なりますのでご注意ください。
９. 複数の認証制度を使用したこと等により、列が足りない場合は、この様式を複数枚作成し、「認証制度等の名称」欄の番号を「④～」の通し番号に修正してください。

記入例 ３
賃挽き・賃加工
を含む場合

記入例 ５
商流の場合

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実９（1）（棟別）

記入例 １

交付申請書【様式６】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

様式14（省エネ）

地域材供給体制実績表
0001■■■■■■

12345

環境

邸名

株式会社○○○工務店

太郎、環境

花子

様邸

地域材を実際に供給し ・対象住宅における地域材供給体制実績表た事業者を記載してく
①
②
③
認証制度等
○○県産材認証制度
合法木材証明制度
ださい。
の名称
交付申請時と異なって
原木供給
No. 変更 原木供給
No. 変更 原木供給
いても結構です。
地域材供給
事業者名

○○県森林組合※使用した地域材の供給に携わった事業者に 製材・集成材製造・合板製造
ついて、供給経
路毎に、原木供有限会社△△製材
給事業者を起点にして上から 流通順に記入してください。

△△木材株式会社

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

1

株式会社■■木材店

No. 変更 流通

4No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

4No. 変更 ▼△△木材株式会社

No. 変更構成員以外の海外事業者により供給した場合。

海外（構成員外）

1

認証制度毎に分けて供給体制を記入してください。

（適用申請書に海外事業者のため構成員登録できない旨の記載がある場合）

No. 変更No. 変更4※製材等事業者以降で木材プレカット
No. 変更 プレカット
No. 変更 ▼の供給経路が異なる場合は、□□プレカット株式会社 3
列を分けて事業 □□プレカット株式会社 3
者名を記入して▼ください。
No. 変更 ▼No. 変更 ▼変更
No.一番下に記載する事業者

が、施工事業者に出荷した最終出荷者となるよう
No. 変更記入してください。

原木供給▼

No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更▼No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更製材

最終出荷者※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

施工

補助事業者
（施工者）

適用申請書<様式2-2･Ⅰ～Ⅳ>の「構成員番号」の番号を記入してください。
追加の事業者は、計画変更申請書の追加構成員リストの「NO.」を記入してください。

事業者の追加や、事業者名の変更に関する計画変更を行った場合は、最後に計画変更を行った時期（回数）を記入してください。

株式会社○○工務店

補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。

『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ
上記の表を作成してください。

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実９（２）（棟別）

記入例 ２
様式14（省エネ）

地域材供給体制実績表
邸名
環境 太郎様邸
原木供給に限り、１マスに複数の事業者を記入し・対象住宅における地域材供給体制実績表
ても可。
①
②
③
・複数の原木市場から、 認証制度等○○県産材認証制度
合法木材証明制度の名称
製材する木材を調達している場合原木供給
No. 変更 原木供給
No. 変更 原木供給
・集成材製造のための木材を複数の原木市

地域材供給
事業者名

□□木材市場××林業株式会社

場から調達している□□県森林組合

3

流通

No. 変更 流通

株式会社○○建材△△木材株式会社▼

2

1

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造△△木材株式会社

No. 変更4
No. 変更 ▼※製材等事業者以降で木材プレカット
No. 変更 ▼の供給経路が異なる場合は、列を分けて事業 □□プレカット株式会社 3
者名を記入して流通ください。
No. 変更 ▼原木供給

No. 変更5※使用した地域
場合等材の供給に携（製材以降は、同じ供給 わった事業者に 製材・集成材製造・合板製造 No. 変更 製材・集成材製造・合板製造
ついて、供給経経路の場合）
路毎に、原木供 ××グルーラム株式会社 8
株式会社■■木材店
給事業者を起点にして上から順に記入してください。

交付申請書【様式６】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

No. 変更4
No. 変更 ▼No. 変更3
No. 変更 ▼No. 変更4
No. 変更 ▼No. 変更 ▼製材

主要構造材以外は、内装材
No. 変更等のため、プレカットを必要としない場合は、
▼
最終出荷者

施工

主要構造材
の事業者

No. 変更 ▼主要構造材以外の事業者

No. 変更 ▼※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

チェックをつける必要はあ
No. 変更
りません。

適用申請書<様式2-2･Ⅰ～Ⅳ>
補助事業者
補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等の「構成員番号」の番号を（施工者）
株式会社○○工務店□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。
記入してください。
追加の事業者は、計画変更申請書の追加構成員リストの『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ「NO.」を記入してください。 上記の表を作成してください。

事業者の追加や、事業者名の変更に関する計画変更を行った場合は、最後に計画変更を行った時期（回数）を記入してください。

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実９（３）（棟別）
記入例 ３
賃挽き・賃加工を含む場合

様式14（省エネ）

地域材供給体制実績表
交付申請書【様式６】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

環境 太郎様邸

邸名・対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等
の名称

「賃加工等」と記入（選択）してください。 地域材供給①○○県産材認証制度

原木供給

事業者名

○○県森林組合※使用した地域材の供給に携わった事業者に 製材・集成材製造・合板製造
ついて、供給経
路毎に、原木供有限会社△△製材
給事業者を起点にして上から 流通順に記入してください。
○○建材株式会社②

No. 変更 原木供給

No. 変更 原木供給◇◇林業(株)1

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造◎◎グルーラム(株)1No. 変更 流通

1③

合法木材証明制度

××森林組合4

No. 変更株式会社××木材

12 2

2

1

1

○○建材株式会社

1

株式会社○○建材

No. 変更 ▼▼賃加工事業者Ｂの前後▼
No. 変更 には、委託事業者Ａを
No. 変更 流通
記入してください。

No. 変更 プレカット（賃挽き・賃加工）□□プレカット株式会社

最終出荷者

株式会社○○建材

No. 変更12 2
No. 変更1
No. 変更3
No. 変更1※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

施工

補助事業者
（施工者）
適用申請書<様式2-2･Ⅰ～Ⅳ>

事業者の追加や、事業者名の変更に関する計画変更を行った場合は、最後に計画変更を行った時期（回数）を記入してください。

1▼
製材の「構成員番号」の番号を記入してください。
追加の事業者は、計画変更申請書の追加構成員リストの「NO.」を記入してください。

○○建材株式会社
Ａ（委託事業者）

株式会社○○工務店

補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。

『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ
上記の表を作成してください。

適宜、追記も可No. 変更○○木材センター株式会社 11※製材等事業者以降で木材
プレカット（賃加工等）
No. 変更 プレカット（賃加工等）
No. 変更 製材・集成材製造・合板製造の供給経路が異なる場合は、□□プレカット株式会社 3□□プレカット株式会社 3
株式会社××木材
列を分けて事業
Ｂ（賃加工事業者）
者名を記入して流通ください。
No. 変更 流通
No. 変更 流通

原木供給

6

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造（賃加工）○○建材株式会社
Ａ（委託事業者）

No. 変更乾燥の工程を委託する場合等

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実９（４）（棟別）

記入例 ４
プレカットを含まない場合様式14（省エネ）

地域材供給体制実績表
交付申請書【様式６】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

環境 太郎様邸

邸名・対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等
の名称

①

②

○○県産材認証制度

原木供給

地域材供給
事業者名

○○県森林組合※使用した地域材の供給に携わった事業者に 製材・集成材製造・合板製造
ついて、供給経
路毎に、原木供有限会社△△木材
給事業者を起点にして上から 流通順に記入してください。

株式会社○○建材※製材等事業者以降で木材の供給経路が異なる場合は、列を分けて事業者名を記入して
▼
ください。

No.

変更 原木供給No.

××林業株式会社

1

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

No. 変更 流通

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

株式会社△△林業

株式会社○○建材

1

No. 変更13
No. 変更1

変更

No. 変更No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更▼No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更▼No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更変更

No.

No. 変更◎◎フォレスト株式会社 75No. 変更 流通

株式会社○○建材

1

合法木材証明制度

変更 原木供給

××グルーラム株式会社 8

1

No.

③

合法木材証明制度

原木供給

製材

適用申請書<様式2-2･Ⅰ～Ⅳ>の「構成員番号」の番号を記入してください。
最終出荷者
追加の事業者は、計画変更申請書の追加構成員リストの「NO.」を記入してください。
補助事業者
（施工者）

事業者の追加や、事業者名の変更に関する計画変更を行った場合は、最後に計画変更を行った時期（回数）を記入してください。

※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

施工

株式会社○○工務店

補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等■ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。

『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ
上記の表を作成してください。

プレカット事業者を通さず、工務店で木材を手刻みする場合チェックする。

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実９（５）（棟別）

記入例 ５
商流の場合

様式14（省エネ）

地域材供給体制実績表
交付申請書【様式６】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

環境 太郎様邸

邸名・対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等
の名称

①

合法木材証明制度

原木供給

地域材供給
事業者名

商流の場合、伝票の流れの通り記入してください。

○○県森林組合※使用した地域材の供給に携製材・集成材製造・合板製造
わった事業者について、供給経
路毎に、原木供有限会社△△製材
給事業者を起点にして上から 流通順に記入してください。

株式会社××商店②

合法木材証明制度

No. 変更 原木供給□□県森林組合

1

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造株式会社◎◎材木店

1
No.

変更 流通

7

③

No. 変更2

No. 変更6※製材等事業者以降で木材プレカット
No. 変更 プレカット
No. 変更の供給経路がＡ異なる場合は、□□プレカット株式会社 3
列を分けて事業 □□プレカット株式会社 3
者名を記入してください。
流通（商流）
No. 変更 流通（商流）
No. 変更Ｂ○○木材株式会社▼
製材

No. 変更 ▼No. 変更流通の後に「商流」と記入（選択）してNo. 変更ください。

No. 変更No. 変更構成員外の事業者を使用した場合。

伝票の流れ▼

No. 変更○○建材株式会社（構成員外）（構成員外）

原木供給

No. 変更14
No. 変更有限会社△△商店

No. 変更No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更

最終出荷者

適用申請書<様式2-2･Ⅰ～Ⅳ>※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

施工

木材の流れ

補助事業者
（施工者）

出荷者からの出荷証明書（写し）をご提出ください。
出荷証明書には下記の項目の記載もお願いします。

①納品先（邸名・会社名）②納品日③社印④部位ごとの数量（例；土台、柱など）⑤証明木材を取り扱っていると分かる証明（登録番号など）の「構成員番号」の番号を補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。
記入してください。
追加の事業者は、計画変更申請書の追加構成員リストの『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ「NO.」を記入してください。
Ｃ

株式会社○○工務店

上記の表を作成してください。

事業者の追加や、事業者名の変更に関する計画変更を行った場合は、最後に計画変更を行った時期（回数）を記入してください。

＜高度省エネ型共通＞例－実７

採択された共通ルール（具体的取組内容）は必須条件です。
具体的取組み内容は全て記入し、対象住宅がこれらの内容に適合していることを確認してください。

⑮

様式15（省エネ）

要件への適合確認書（実績）【補助金申請者記入用】
・対象住宅の建築主
邸名

環境

太郎、環境

花子

・採択された要件の確認（１）～【地域材】
対象となる地域材の名称

使用する地域材に関する事項（必須）※採択された地域材のうち、対象住宅で使用する（予定の）地域材を記入してください。

様邸

0001

グループ番号①都道府県の産地認証制度等によるもの②民間の第三者機関による認証制度③林野庁作成の「木材・木材製品の合法性、持続可能性のためのガイドライン｣※該当の①、②、③の番号を記入して下さい。↓
認証制度等の名称

地域材の産地

合法木材証明制度を利用する

全国

合法木材証明制度を利用する

国外

ＰＥＦＣ認証制度を利用する

国外

ＳＧＥＣ認証制度を利用する

全国

ＦＳＣ認証制度を利用する

全国

ＦＩＰＣ認証制度を利用する

全国

国内・国外

③
③
②
②
②
②

国内
国外
国外
国内
国内
国内

適用申請書 様式2-1のＡ欄に記載の地域材の名称、産地、認証制度等の名称のうち使用する（予定の）ものを記入してください。↑※行が足りない場合は、この様式を複数枚作成してください。

・採択された要件の確認（２）～【グループの共通ルール】
地域型住宅グリーン化事業のねらいに対する取り組み①地域材利用に関する共通ルール（必須）

共通ルール○○県産材、△△県産材及び合法木材証明制度を、主要構造材（柱・梁・桁・土台）に使用する。

②地域材利用の１棟当たりの割合（必須）オ．地域の産業・住文化・景観等への寄与

10％未満

10％以上

主要構造材

③標準的な地域材の使用部位（必須）

50％以上

80％以上

土台：

使用していない

使用している柱：

使用していない

使用している梁・桁等の横架材等：使用していない

使用している

羽柄材

間柱、根太、垂木等：使用していない

使用している

造作材

枠材、廻縁等：

使用していない

使用している板材

壁板、床板等：

使用していない

使用している

適用申請書 様式3-3の「4.地域型住宅グリーン化事業のねらいに対する取り組み」欄と同じように記入してください。
記入箇所違い、誤記、具体的取組内容以外の記載、等の間違えが多いので注意してください。

対象住宅について、共通

適用申請書 様式3-3の「4.地域型住宅グリーン化事業のねらいに対する取り組み」欄に記載の共通ルールを記入してください。↑ ルールが適合しているこ・グループ事務局及び申請事業者の確認
対象住宅に関わった方が受講した省エネ講習会の名称を記入（選択）してください。
(2)を選択する場合
は、(1)の講習会と同等である必要がありますのでご注意く
ださい。

今回、補助金交付申請を行う対象住宅について、採択要件（共通ルール）に適合していることを確認いたしました。

グループ事務局担当者名

申請事業者代表者名

確認欄

優良 次郎

○

とを確認した場合は確認者と確認欄に「○」を記入してください。

確認欄

〇〇 〇〇

○

対象住宅について、共通ルールが適合していることを確認した場合は確認欄に「○」を記入して下さい。

・対象住宅の要件の確認～【住宅の省エネルギー技術に関する講習】
対象住宅に関わるものが受講した（する）講習会の区分 （次のいずれかに「○」）

住宅省エネルギー技術講習会（施工技術者講習会、設計者講習会）

施工講習会○ 設計講習会

対象住宅に関わる講習会の修了（予定）者の区分 （次のいずれかに「○」）

省エネ講習会の修了者が対象住宅に関わった区分に○を付けてください。
交付申請時と異なっていても結構です。

○ （1） 対象住宅の施工者（2） 対象住宅の設計者

対象住宅に関わる講習会の修了者の氏名・受講者番号
氏 名

〇崎 □介

（3） 対象住宅の工事監理者※受講者番号がない場合は、当該講習会を修了したことが特定できる
個別の番号等を記載してください。

受講者番号※

014-13-C-99**※ 同等の講習会かどうか不明な場合はお問合せください。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

関わった方の氏名を記入。
構成員外も可。

株式会社○○○工務店

修了証の提出は不要です。

＜住宅用＞＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実7（2）（棟別）
様式15-2（省エネ）

三世代同居住宅の要件への適合確認【補助事業者用】
・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）
建築主氏名

環境

太郎、環境

花子

↑ 姓と名の間は文字の間隔を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
売買契約による住宅の場合は「買主の氏名」を記入してください。

対象設備の設置個数を記入

・三世代同居対応住宅の要件の確認
調理室

浴室

2

1

便所

玄関

2

1

対象住宅に設置する個数を記入して下さい。↑

三世代同居対応住宅の要件については、上記の通りであることを証明します。
資格 （ 1級 ）建築士（

大臣

）登録建築士の押印
第 ○○○○○○ 号

氏名

□□ △△

印

「補助金交付申請
・三世代同居住宅の要件への適合を確認する写真
書」
三世代同居住宅の要件である調理室、浴室、便所又は玄関のうち２つ以上を複数個所設置したものについて、と同じ印鑑で押印
それぞれの写真データを添付してください。

調理室-1

設置
部位

調理室

設置した部屋の名称を記入設置した設備を記入
調理室、浴室、便所、玄関の内複数設置したもの（写真データ貼付）

便所-1

調理室-2

（写真データ貼付）

設置
部位

便所

便所-2

設置した設備を記入
調理室、浴室、便所、玄関の内複数設置したもの

設置した部屋の名称を記入（写真データ貼付）（写真データ貼付）

次の事項に注意してください。
・施工中の写真で無いこと
・設備の全体が写り込むこと（注１）写真については、デジタル写真をこのExcelのシートに貼り付け印刷したものと、このファイルを審査員の要請に従い提出してください。
（注２）コメント欄については、特徴についての解説を記入して下さい。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

提出は原本です。

例－実１０（棟別）

様式16（省エネ）

他の補助金等の申請・受給を行わないことの確認書① 対象となった住宅にて、地域グリーン化事業とは別に他の補助金等を受ける見込みがある場
合、地方公共団体等の補助金等との併用については、国庫補助が含まれる場合は併用ができません。
＜併用できない補助金等の例＞
・ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス支援事業
・既存住宅流通活性化等事業 等
・住宅の建設に関する、都道府県等からの補助（国庫補助が含まれる場合）（＊ただし、都道府県産材の使用に関する場合は、この限りではない。）
建築主又は買主の② もし、これらの補助金等を申請し、受給したことが明らかとなった場合は、補助金の返還を求め 建築主又は買主が、上記事項の説明を受けた日付を記
直筆の署名が必要です。 ることがあります。
入してください。
上記事項を確認いたしました。
平成28 年 10 月 10 日
↑ 説明を受けた日を自署で記入してください。

＜対象住宅の所有者の署名欄＞

所有者印

建築主又は買主の氏名

（署名）

環境 太郎

環
境

（署名）

環境 花子

花
子

工事請負契約書又は、売買契約書と同じ印を使用して
ください。

（署名）
工事請負契約書又は売買契約書と同じ印鑑を押印ください ↑以下補助事業者欄

連名の場合は、両者の印を押印してください。
両者の印が逆にならないよ
うに注意してください。

上記内容について、地域型住宅グリーン化事業において補助金の対象となった住宅の所有者に説明のうえ、他の補助金等の申請・受給を行わないことを確認しました。
説明者の直筆の署名が必
要です。

平成

28 年 10 月 10 日
↑ 確認した日を自署で記入してください。

補助事業者名株式会社○○工務店
説明者氏名説明者所属会社名

長持 太郎

（署名）

株式会社○○工務店＜説明を行った対象住宅の建設地＞
建設地の地名地番

東京都

世田谷区

建築主又は買主が、他の補助金等の申請・受給を行わないことを確認した日を記入してください。

祖師谷○丁目○○番地

説明者は、本補助事業を理解している補助事業者に所属する方、グループ代表者、グループ事務局担当者のみです。

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞
様式１７（性能向上）

例－実１１（棟別）

請
請求額

求

書

【様式10（認定）】の補
助金額（ｇ）の金額を転記
してください。

1,400,000 円

金

ただし、平成２８年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）補助金として、
上記の金額を請求いたします。

平成
地域型住宅グリーン化事業

会

長

月

日

エクセル上で入力できない箇所には、手書きでも記入しないでください。

高度省エネ型実施支援室（ゼロエネ審査室）
一般社団法人年

環境共生住宅推進協議会
竹

中

宣

雄

殿

請求者（補助事業者）
グループ番号0001

グループ名称
事業者番号
（下5桁）
住
所

■■■■■■

事業者名称

株式会社○○○工務店

代表者氏名

〇〇

〇〇

※お問合せ先担当者 △△△△※携帯電話のみは不可

電 話 ○○－○○○○－○○○○【様式９（認定）】の「実績報告書」と同じ印鑑で押印

12345
東京都新宿区神楽坂2-16-1
㊞

・対象住宅
邸

名

環境

太郎、環境

花子

様邸

支店、本店、営業所をプルダウン
銀行、信用金庫、労働金庫、農協
より選択してください
をプルダウンより選択してください※施主への直接振り込みは不可
・補助金の振込先（補助事業者）

●●●●
振
込
先
（番号は右詰）必ずフリガナを記入

誤っていると振込みが出来ません。

銀行

銀行番号

1

2

金

種

別

口 座番 号( 右 詰 ）

4

2

3

（ カ タ カ ナ ）カブシキカイシャ

口

株式会社○○○○工務店

座

名

義

1

普通
1

支店

支店番号

3

（正確に記入してください。）

預

■■■■

4

○○○○コウムテン

23

口座種別（「普通」又は「当座」）
5 をプルダウンより選択してください。

ダイヒョウトリシマリヤク

代表取締役

△△

△△

△△

△△