医療保健学研究９号：23-32頁（2018）ISSN 2185-2227

症例・実践報告

訪問看護ステーションにおける実習経験の実態調査（第一報）─ 施設規模別にみた学生の在宅看護実習経験の差異 ─
仲根よし子1，荒木1

章裕1，伊藤智子2

つくば国際大学医療保健学部看護学科2

筑波大学医学医療系

────────────────────────────────────────────
【要 旨】本研究は、本学の看護学科在宅看護論実習施設（訪問看護ステーション）において学生が経験した事例および技術の調査を実施し、その実態と特徴を明らかにすることを目的とした。平成
28年度在宅看護論実習履修者を対象に、実習施設、訪問した件数および療養者の性別・年代、訪問看護に関する保険の種類、主疾患、必要な医療処置を調査した。その結果、常勤換算従事者数による規模別比較では疾患と医療処置の両方に差がみられた。また医療保険で提供される訪問看護の割合が高い傾向にあり、学生の訪問事例について実習施設側が医療依存度の高い療養者を意図的に選択している可能性が示唆された。実習施設による経験の違いについては、実習中に訪問している学生は少ないが特徴的な疾患に対し学内での講義や演習、実習後の学生間の経験共有の場を充足するなど、実習が公平・効果的に進められ学生がより理解を深められるような指導を検討する必要がある。
キーワード：在宅看護，訪問看護，実習経験，看護学生────────────────────────────────────────────
序論

後さらに教育現場の重要性を増すことが予測される（厚生労働省「在宅医療の推進について」，近年の我が国における少子高齢化問題および2016）。

2025年問題と言われる団塊の世代が75歳以上と一方で、在宅看護論は平成９年から看護教育なることで起こる急激な高齢化の進展から、地の一つの柱として位置づけられ、地域で療養生域の包括的支援・サービス提供体制の整備は喫活を送る人々への看護活動に関する教育が行わ緊の課題である。特に在宅療養者の医療と介護れている。看護基礎教育において在宅看護論はに深く関与する訪問看護師の育成には基礎教育「看護の統合分野」であり、その内容は基本的なから質を向上化させる動きが高まっており、今生活援助の技術から特殊な処置・管理まで多岐─────────────────────
連絡責任者：仲根よし子〒300-0051 茨城県土浦市真鍋6-8-33
つくば国際大学医療保健学部看護学科
TEL: 029-883-6036（研究室A314直通）
FAX: 029-883-6036
E-mail: y-nakane@tius.ac.jpにわたる。また在宅看護論実習は、療養者の生活の場を訪問して看護を実践するという、他の領域とは異なる実習形態である。
さらに在宅看護論実習は、おおむね１〜２病院で実習が行われる基礎看護実習や成人看護学実習等と異なり、地域の多様な訪問看護ステー

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仲根よし子 他／医療保健学研究９号：23-32頁（2018）

ション複数カ所で行われるため、学生が経験すよび医療処置やその看護技術の内容であるこる事例にばらつきが生じやすい状況がある。実ととする。

際、小児対象の訪問看護を行っている訪問看護

データ収集期間：平成28年５月９日〜７月15日

ステーションは決して多数派ではなく（古田，

調査対象：本研究は本学在宅看護論実習（４年2008）、訪問看護ステーションによって、利用次）履修者67人を対象に実施した。

している療養者に特徴が生じ、同時に学生の実調査方法：学生の訪問看護ステーション実習に習内容に差異が生じる可能性が高い。小笠原らおける経験について、無記名自記式質問紙をは学生の実習状況を調査した上で、訪問看護ス用いた調査を実施した。

テーションごとの療養者の疾患分布の違いがど

調査項目：実習施設、実習期間中に訪問した件の程度看護技術の実施頻度へ影響するかを確認

数、訪問した療養者の性別・年代、訪問看護する必要があると述べており（小笠原他，2010）、に関する保険の種類、療養者の主疾患の種類、これを明らかにすることは実習学生間に生じる必要な医療処置（状態を含む。以下「医療処「経験の差異」緩和につながる指導の一助となる置」という。
）の種類を調査した。なお、各訪可能性がある。

問看護ステーションの詳細については、公益

訪問看護ステーションにおける実習に関連し社団法人茨城県看護協会が公開している「平た文献検索の結果、訪問した事例の疾患や必要成27年訪問看護ステーション一覧」の情報をとするケアの報告にとどまり（松尾と高田，用いた（公益社団法人茨城県看護協会，2016）。

2013；高橋と三妙，1999）、経験の違いを生む

分析方法：施設ごとの特徴を見出すため、訪問背景を明らかにした既存研究はない。そこで本看護ステーションごとに項目の集計を行った。

研究では、学生の実習における「経験の差異」

また訪問看護ステーションの規模の指標としの緩和につながる指導内容を追考する手がかりて、常勤換算従事者数の中央値を取り、中央を得るため、量的な視点から各学生の実習経験値以上を「大規模」、中央値未満を「小規模」を集積し、その実態と背景を明らかにする。具と二区分化し、療養者の主疾患の種類および体的には、つくば国際大学医療保健学部看護学

必要な医療処置の種類ごとにχ2 検定を実施し科（以下「本学」という。
）在宅看護論実習施設た。なお、解析には IBM SPSS Statisticsである訪問看護ステーションにおいて実習学生

ver23 統計パッケージを用い、有意水準はが見学した事例の主疾患および医療処置の調査５％未満とした。

を実施し、その実態と特徴について分析を行う。

倫理的配慮：本研究の実施にあたって、対象お分析にあたっては、実習生の受け入れ人数に影よび対象が実習した訪問看護ステーションか響していると考えられ、かつ厚生労働省の調査らの同意を得ている。対象には書面および口においても注目されている「従業員規模」の視頭で研究の主旨について説明し、質問紙の提点から明らかにすることを目的とした。

出をもって参加への同意とみなした。さらに、

なお、本研究の期間は３か年としており、今研究への参加は自由意思であり、科目履修お回は、初年度をとりまとめて報告するものであよびその評価に係る利益・不利益がないこと、る。

個人が特定されないこと、申し出により研究協力の同意を撤回し、離脱することが可能であることを説明した。また対象が実習した訪方法問看護ステーションに対しては、本研究の概要を施設管理者または実習担当者に対して書操作的定義：本研究における「経験」とは、学生が訪問先で見学した対象療養者の主疾患お面および口頭にて説明したのち、同意書への署名と提出をもって同意とみなした。

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仲根よし子 他／医療保健学研究得られたデータは研究責任者と分担者のみが９号：23-32頁（2018）

１．訪問看護ステーションごとの特徴分析できるものとし、調査用紙および同意書は本実習における解析対象となった訪問看護ス

回収後、研究責任者が施錠可能な保管庫で管理テーションは10施設であり、常勤換算従事者のした。調査された結果はインターネットが接続中央値は6.2人（範囲2.5〜18.2）であった。常勤されていないコンピュータを用いて電子記憶媒換算従事者数が６人以上の大規模に該当するス体に入力・保存した。電子記憶媒体はパスワー

テーションは C、E、F、H、J の５か所、６人ドによるセキュリティロックを施したもので、未満の小規模に該当するステーションは、A、研究終了時に物理的に破壊されるものとした。

B、D、G、I、の５か所であった。それぞれのまた、この研究で得られた結果は、学会発表

施設における療養者の属性を表１に示す。

および論文形式で公表する予定であり、結果の療養者の性別は、男性234件、女性299件であ公表においては個人が特定される表現をしないった。B では女性療養者への訪問件数が28件中ことを書面および口頭で説明した。

26件（92.9％）であり、C では男性療養者への本研究に伴う報告義務のある利益相反はない。

訪問件数が８件中６件（75.0％）であった。

なお、本研究はつくば国際大学における倫理委

療養者の年代では80歳代への訪問件数が最も員会の承認を得て実施した（通知番号：第27-多く556件中172件（30.9％）、次いで70歳代が18号）。

105件（18.9％）、90歳代が87件（15.6％）であった。60歳代以上の療養者に訪問した件数の割合は78.6％を占めていた。10歳代以下は6.3％で結あったが、小児に対応しているステーションは、果

C、F、G、J の４事業者に限られ、その他のス平成28年度の対象学生数は67人であり、そのうち解析対象は52人（77.6％、延べ訪問件数：テーションでは小児への訪問を経験することはできない状況であった。

556件）であった。１学生あたりの訪問件数は学生が訪問した療養者が利用している訪問看

臨地実習全204日間（52人×４日間）において護に関する保険種別では、介護保険が348件平均10.7件（範囲：３〜16）であり、１日あた（62.6％）であり、医療保険が166件（29.9％）

りの平均訪問件数は2.7件であった。

であった。訪問看護ステーション別にみると、介護保険での利用は約25％〜86％であり、医療表１．学生実習における施設別の訪問対象の特徴

注）表中の数値は件数（n)、括弧内の数値は％を示す

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表２．学生実習における施設別の訪問対象の主な疾患と必要な医療処置注）表中の数値は件数（n）、括弧内の数値は％を示す。医療処置には「状態」を含める。
１）吸引：口腔内・鼻腔内・気管内吸引、２）HOT：Home Oxygen Therapy（在宅酸素療法）

保険での利用は約14〜75％であった。
次に学生が訪問先で経験した疾患と医療処置

Bでは褥瘡および摘便、C では吸引、D・F・H・I・J では摘便、E では膀胱留置カテーテル、の一覧を表２に示す。

G では胃瘻・経管栄養となっていた。

２．学生の経験とステーション別の比較

３．ステーションの職員規模別の比較

訪問看護ステーション全体において、学生が次にステーションの職員数による規模の違い訪問した中で、件数が多かった疾患は、訪問件による、学生が訪問した疾患と対象者が受けて数が多い順に脳卒中79件（14.2％）、神経難病52いた医療処置の比較を行った。施設規模別に疾件（9.4％）、認知症51件（9.2％）、がん51件

患と処置について比較を行った結果をそれぞれ（9.2％）であり、成人期以降に発症する疾患の表３と表４に示す。なお、表３のデータは、そ訪問を経験していた。ステーション別に学生のの他の疾患97件および不明17件を除いて記載し経験の割合が高かった疾患をみると、A と C でたものである。

は神経性難病（42.1％、37.5％）、B ではがん解析の結果、疾患では、小規模施設において（25.0％）、F では認知症（12.5%）、D・E・H・精神疾患（p < .001）と小児の疾患（p = .006）

I で は 脳 卒 中 等 （ 30.8％ 、 17.5％ 、 20.8％ 、の訪問件数が有意に多く、大規模施設において57.1％）、G では小児の疾患（25.8％）、J では整は整形疾患・リウマチ（p = .002）が有意に多形疾患・リウマチ（30.3％）となっていた。

かった。

訪問看護ステーション全体において、学生が経験した医療処置では、経験した学生が多かった順に摘便121件、褥瘡87件、膀胱留置カテー

考察テル85件、胃瘻・経管栄養77件、口腔内・鼻腔内・気管内吸引（以下「吸引」という。）81件

在宅看護論における臨地実習は、実習施設にであった。ステーション別に学生の経験の割合

よって学習内容が異なる可能性があると言われが高かった医療処置をみると、A では膀胱洗浄、ているが、その実態や経験の差異を抑制するた27
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表３．学生実習における施設の職員規模別の訪問対象者の主な疾患

注）表中の数値は件数（n）、括弧内の数値は％を示す。医療処置には「状態」を含める。
p 値：カイ二乗検定による、＊：５％未満、小規模：１施設あたり常勤換算職員数６人未満、大規模：６人以上

表４．学生実習における施設の職員規模別の訪問対象者に必要な医療処置（複数回答）

注）表中の数値は件数（n）、括弧内の数値は％を示す。医療処置には「状態」を含める。
１）吸引：口腔内・鼻腔内・気管内吸引、２）HOT：Home Oxygen Therapy（在宅酸素療法）
p 値：カイ二乗検定による、＊：５％未満、小規模：１施設あたり常勤換算職員数６人未満、大規模：６人以上めの試みは十分に行われてこなかった。そこで
著者らは、本学の在宅看護論実習における学生１．対象が実習している訪問看護ステーションの特徴の実習経験および経験の差異の実態を明らかに全国における訪問看護ステーション１施設あし、その特徴を明らかにした上で座学による補たりの看護師の常勤換算従事者数は4.8人であり強・充足を計るための調査を実施している。本

（厚生労働省「平成27年度介護サービス施設・研究はその経過の一部を報告するものである。

事業所調査の概要」，2016）、本調査を実施した茨城県全体では5.0人であった（公益社団法人茨28
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城県看護協会，2016）。本研究で解析対象とな

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どして補強していく必要性がある。

った施設における従業員の中央値が6.2であるこまた療養者の利用保険種別では、全国での訪とを考慮すると、実習している訪問看護ステー

問看護利用者をみると介護保険が73.8％、医療ションが比較的職員規模が大きい訪問看護ステ

保健が26.2％であるのに対し、本調査ではそれーションであることが示唆される。その背景とぞれ62.5％、31.1％となっており、医療保険のして、学生の受け入れにあたりスタッフの人数割合がやや高い傾向にあった（厚生労働省「平が一定以上確保されている必要があり、この傾成25年訪問看護ステーションの利用者の状況」，

向は実習生受け入れの都合上、他の看護教育機

2014）。これは松尾らが、学生の在宅実習での関においても同様にみられる可能性が考えられ訪問を調査した報告においても同様の傾向であた。すなわち、在宅看護論実習の経験についてり（松尾と高田，2013）、学生の実習にあたり調査を行う場合、実習施設となる訪問看護ステ

施設側が多くの医療処置を見学させる目的で意ーションの職員規模は大きくなる可能性が考え図的に医療依存度の高い療養者を選択し、訪問られた。に同行させていた可能性が考えられる。さらに訪問看護を利用している療養者の男女割合に看護職員数が小規模の訪問看護ステーションでついて、平成27年の厚生労働省の調査では、男は、医療保険による訪問看護の受け入れが少な性31.8％、女性68.0％と女性が２倍以上の割合いという報告がある（厚生労働省「第205回中となっている（厚生労働省「平成27年介護サー央社会保険医療協議会資料」，2011）。介護保険ビス施設・事業所調査の概要」，2016）。また小制度の仕組み上、小児や医療依存度の高い対象

森らの報告でも、訪問看護ステーション実習に（神経性難病等）、若年の精神疾患患者は医療保おいて学生が訪問した療養者の性別が女性への険による訪問看護が行われている。本調査の結訪問が多い傾向が示されていた（小森他，2007）。

果は、前述の小規模の訪問看護ステーションに

しかし今回の研究では全体をみると訪問した療おいて医療保険適用の訪問対象が少なく、それ養者の性別に大きな差は認められなかった。一は訪問対象の疾患や年齢における特徴（神経性方で特定のステーションで性別に偏りがみられ、難病や小児等が少ない・いない）にも関連してその理由として、学生が実習で訪問する療養者いることを示すものであった。本調査の実習施や家族からは、訪問の同意を得ていることが前設である訪問看護ステーションでは、常勤換算提となるため、承諾を受けた利用者のみを対象従事者数の中央値が6.2であり、大規模に分類さとして学生は訪問しており、訪問看護ステーシれるステーションが多かったと考えられる。しョンを利用している全ての療養者に訪問できなたがって医療保険利用の療養者の受入れが多かいことや、学生の訪問件数が少なかったことがったものと推察され、学生の訪問も医療保険利影響している可能性が考えられた。

用者への訪問割合が高かったものと考えられる。

年代別集計では、60歳代から90歳代までの療養者への訪問が多い傾向にあり、特に80歳代が２．学生が経験する疾患多く、この傾向は平成27年に厚生労働省が実施

全国の訪問看護ステーションの利用者の傷病した全国の訪問看護ステーションの調査でも同分類は、介護保険利用者では循環器系の疾患が様であった（厚生労働省「平成27年度介護サー最も多く、次いで筋骨格及び結合組織の疾患がビス施設・事業所調査の概要，2016）。小児や多く、医療保険の利用者では神経系の疾患、精40歳未満の療養者への訪問件数については訪問神及び行動の障害が多いという結果（厚生労働を行っていない施設もあり、これはステーショ

省「平成25年訪問看護ステーションの利用者のンの規模や経営と直結する内容であるため、訪状況」，2014）が示されている。訪問看護ステ

問できなかった学生に対して別途指導を行うなーションで訪問する事例について、松尾らが、

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看護学生を対象に在宅看護実習で担当した事例

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３．学生が経験する医療処置を調査した研究では認知症が最も多く、次いで今回調査した医療処置は、訪問した療養者が精神疾患、運動器疾患、脳卒中の順となってい受けている処置を調査したものであり、これらた（松尾と高田，2013）。小森ら（2007）が在の医療処置における学生の到達目標が、「観察で宅看護実習において携わったケースを調査したきる」や「観察点がわかる」、「生活上の留意点

研究では、脳血管疾患、精神疾患、骨・筋損傷がわかる」のレベルである。身体に侵襲を伴う疾患の順に多かったと報告されている。本研究

医療行為に関しては、直接的な介入をできないにおいては、脳卒中、神経性難病、認知症、が項目であるが、実習中どのような医療処置が行んの順に多く、認知症と脳卒中の事例を多く経われている療養者への訪問を経験したかを調査験しているという以外では先行研究とは異なるした。調査の結果、膀胱留置カテーテル、褥瘡、結果であった。一方、施設別に実習経験ができ摘便の処置をしている療養者への訪問はすべてなかった疾患をみると、10施設のうち小児の疾のステーションで経験できていることが明らか

患は６施設、精神疾患は５施設、脊髄損傷・心となった。一方で施設別に実習経験ができなか疾患・整形疾患は各4施設であり、学生が経験でった処置をみると、中心静脈栄養は６施設、膀きる事例に違いがみられる。学生が経験できな

胱瘻・腎瘻および人工呼吸器は５施設、気管切いこれらの事例については、実習の学内実習日開およびストマは4施設で経験できていなかっやカンファレンスで学生同士が情報を共有するた。またステーションの職員規模別に経験でき機会を設定し共通理解ができるよう支援する、た処置の数を比較すると、規模が大きいと膀胱あるいは実習オリエンテーション時や事前課題留置カテーテル、褥瘡、摘便の経験が有意に多での学習テーマに設定するなど実習以外で充足く、規模が小さいと胃瘻・経管栄養の経験が有させていく必要性が考えられる。

意に多かった。以上の結果より、すべての学生

またステーションの職員規模別に疾患を比較は何らかの処置が必要な利用者への訪問は経験

すると、精神疾患、整形疾患・リウマチ、小児できているが、特定の処置については規模によの疾患において有意差がみられた。ステーショって経験の差が認められることが明らかとなっンの規模によって学生が経験する疾患に違いがた。この「差」については今後も継続する研究みられるのであれば、当該ステーションでの実の中でさらに確認していく必要がある。また本習をより円滑に進めるために、実習先のステー調査において経験する機会が全体的に少なかっ

ションで多く経験できる疾患や医療処置についた5種類の処置については、映像教材等を用いるて事前学習を促す必要があると考えられる。

ことでそれぞれの処置を視覚的に捉え、対象者

また全国訪問看護事業協会の報告によれば、の療養現場の実態をイメージし理解を深められ「事業所の規模が大きいほど訪問看護の依頼数がるようにし、実習で経験できなかった学生の知多く業務過剰傾向が多いが、規模が小さいほど識や技術を補うなどの必要性が考えられた。

依頼数が少ない傾向にある」とされ、看護職員数により利用者の受け入れ状況に差があることがわかる（厚生労働省「第205回中央社会保険今後の在宅看護論実習における課題医療協議会資料」，2011）。一方で職員規模と疾患の種別の多様性との関連性についての報告は今回､学生が訪問した対象を施設ごとに分析なく、ステーションの特徴を明らかにする上ですることで、学生がどのような事例を訪問し、今後の課題となるであろう。

どのような医療処置を経験しているかについて、実習するステーションにより経験の違いがあることが明らかになった。学生がどのような対象

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を訪問し、実習の対象とできるかは施設の特徴している学生と様々であり、記載もれや空欄がに強く依存することが推測され、このことより、みられるなど学生の思い出しバイアスが生じて学生の多くが経験する事例について、あるいはいる可能性が考えられる。それに対し、学生へ経験は少ないが特徴的な事例について、学内での協力依頼時に記入時期や方法について具体的の講義や演習の中で理解を深められるような学に示す必要があると考える。

習を行う必要性が考えられた。本学における在また、学生が訪問できる療養者は、訪問看護

宅看護論実習は他の領域と異なり、教員が学生ステーションによってあらかじめ同意が得られの訪問に同行する機会はほとんどなく、訪問した利用者に限られ、ステーションを利用していている現場において、直接アドバイスすることる全ての療養者に訪問ができるわけではない。

ができない現状にある。実習における学内での学生が在宅看護論実習の中で経験する事例につ指導では、学生が把握した療養者の状況に基づいてはステーションに一任している。ステーシ

き、確認や指導を行っており、教員が適切な指ョン側の受け入れとして、職員が一定以上いな導や助言を行うためには、正確に情報収集できければ実習の受け入れが業務上困難であること

る力を学生に修得させることが重要となってくや、実習する学生数がステーションにより異なる。このような中で経験する援助技術（医療処ること、また複数の実習学生を受け入れている置）について、特に実習中に経験できないもの

ステーションでは同じ利用者への訪問に同行しに関しては、少なくとも看護師教育の技術項目ていることなどが調査の限界として推測される。の卒業時の到達度レベルⅣの「知識としてわか一方で職員規模による傾向が見出せるとすれば、る」レベルでの学習の必要がある（厚生労働省

実習前に経験させてほしい症例や処置を依頼し「平成28年『看護師等養成所の運営に関する指ておくことで、経験の差を緩和できる可能性が導ガイドライン』の一部改正」，2016）。さらにある。また、本研究では学生の実習経験の差にそれらを「観察点がわかる」「留意点がわかる」ついて、施設間での差を示すにとどまっている。

「援助がわかる」にまで引き上げるためには、モそのため、今後は今回の分析で明らかとなったデル人形を用いたシミュレーションや DVD を施設間の差を考慮した、疾患および必要な医療用いた視覚的な教育、実際に使用する物品等を処置や状態を従属変数とした解析を行う必要性用いての教育など、学内での教授法を工夫し、が考えられた。

学生の知識の充填を行う必要があると考える。

サンプルサイズについて、ケースは556件で学生実習が充実したものとなるためには、学あったが、対象となった実習学生が52人であり、生の事前学習はもとより、実習施設である訪問さらに訪問看護ステーションが10施設であった

看護ステーションの管理者や指導者との連携がことから、全国的な「経験の差異」緩和につな重要である。実習現場での指導に反映できるよがるデータとすることに限界があった。しかし

う、学生の学習の進度状況や既習内容を報告し、本研究と同様のデータが全国的に集積されるこ連絡しあいながら協働して実習指導を行っていとで、結果を一般化し、訪問看護実習の円滑なくことが必要であると考える。

学習や理解に反映できる可能性がある。
以上の限界と課題を踏まえ、引き続きデータの集積と解析を進めていく。

研究の限界と今後の課題
今回の調査は、訪問看護ステーションにおい参考文献て訪問した療養者について、その都度記録している学生や、実習期間の最終日にまとめて記録

小笠原映子，横堀ひろ，小林和成，大野絢子

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仲根よし子 他／医療保健学研究(2010）．在宅看護領域における看護技術教
育の現状と課題

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仲根よし子 他／医療保健学研究９号：23-32頁（2018）

ReportStudy of practical experience of nursing students
during Home-visit nursing:A first report
Yoshiko Nakane1, Akihiro Araki1, Tomoko Ito2
1

Department of Nursing, Faculty of Health Science, Tsukuba International University2

Faculty of Medicine, University of Tsukuba

Abstract
The purpose of this study was to investigate cases experienced and nursing skills required by nursing students
practicing at visiting nursing stations. Participants were 67 students enrolled in Tsukuba InternationalUniversity.
Our survey items included the station of home-visit nursing, number of visits, age and gender of patients,
main diseases being treated, types of necessary medical measures, and type of insurance for home-visiting
nursing. We also classified vising nursing stations based on the number of full-time staff.
As a result, users of medical insurance tended to be higher than the national average. These results suggested
that the practical training facility intentionally selected those patients who were highly dependent on medicalcare. In addition, some of the “diseased” and “medical treatments” showed significant differences in comparison
to the scale of number of full-time staff. This indicated a need to provide education about bothe the cased
experienced by many students, as well as those that are more rare, to deepen students’ understanding oflectures and exercises.
Keywords: Home nursing, Home-visiting nursing, Nursing practice, Student of nursing