※本票（別添１－２）は公表資料として活用する。
（取組状況に応じて随時、修正するものとする）。

別添１－２

令和４年度茨城県医療提供施設等グループ化推進事業計画（報告）書※これから在宅医療への参入又は拡充に取り組む医療機関等の連携強化を支援する取り組みについて記載するものとする。
なお、必要に応じ、後方支援病院や在宅医療専門診療所（機能強化型在宅療養支援診療所を含む）などの支援（補完）を得て、在宅医療を提供する切れ目のない診療体制の仕組みづくりに取り組むものである。
【地域で支え合う医療機関等の連携体制を構築するために必要な３つの取組】
取組事項
１

グループ化した

取組内容

計 画(補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組)

実績(補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組)①事務局、調整機能を担う方：みらい平クリニック②打ち合わせ等の内容・開催方法・回数・参加機関等：医療機関等を支え・1～2 か月に 1 回、みらい平クリニック・つくば双愛病院に全体で集まり症例検討会を行いる取組ます。
※グループ内の取組に関すること。

現状(補助金交付申請の前月から過去６箇月間の状況)
・チームの取組を後方支援③体制作りのための取組内容等：

みらい平ク
リニック

・みらい平クリニック、みらい平こどもクリニック、なかざわクリニック、ありま皮膚科ク

つくばみらい市介護福祉課地域包括支援センター

つくば市医師会

なかざわクリニック

みらい平こどもクリニック

ありま皮膚科クリニック

リニックが在宅医療を行っている利用者に対し、主治医が対応できない事情が発生した場合には代わりに対応できるように、それぞれの医療機関の院長を通して相互に協力し合う体制を継続していきます。

つくば双愛病院

・退院患者への在宅医療の提供

・緊急時の受け入れ（後方支援病院）

・上記の医療機関の専門性を活かし、お互いに相談し合う関係を継続していきます。
・上記の医療機関において在宅医療を利用している利用者に訪問看護が必要になった場合にはみらい訪問看護リハビリステーション、訪問看護ステーションてとめとてに相談します。また、訪問看護を希望する利用者に訪問診療や往診が必要になった場合は、グループ

みらい訪問看護リハビリ
ステーションの医療機関に相談します。

訪問看護ステーションてとめとて・みらい訪問看護リハビリステーション、訪問看護ステーションてとめとてと連携をとることにより、在宅で療養を行っている利用者の病状の変化を早期に把握し、対応できるようにしていきます。訪問看護報告書以外に、病状について必要に応じて都度報告します。

症例検討会

3回

症例検討会 11 月、1 月、3 月に予定 11/16，1/9，3/20 症例検討

・つくばみらい市介護福祉課地域包括支援センターと協力して在宅医療の連携の強化を図っ

会実施ていきます。
・後方支援を行う病院で依頼した患者さんの症例検討会と回診を行います。

全体症例検討会・ICT ツール（＠電子連絡帳）の活用が不十分なため、徐々にグループ内の ICT 化を進めていきます。
＊訪問診療の普及のためには医師、看護師も、患者さんや家族にも啓もう活動がまだまだ必要と思われる。またお互いの情報交換も重要と思われ、来年以降も実施してゆきたい。

２

患者・家族を中心とした在宅医療を推進するための取組※地域との連携に関すること。

①事務局、調整機能を担う方：みらい平クリニック②打ち合わせ等の内容・開催方法・回数・参加機関等：
多職種での症例検討会を 3 ヶ月に 1 回行います。
③グループ内の取組課題を地域に提案、地域で解決に向けた取組等：・連携する各医療機関・地域包括支援センターが地域における日常の取組課題について、打合せ会を行います。

多職種による症例検討会 3 回

多職種による症例検討会
11 月、3 月に予定

11/1，3/7 多職種による症例検討会実施

・地域包括支援センターが受ける相談のうち、診療や医療に関する相談について対応します。
・連携する各医療機関内において解決が難しい課題については、地域課題として「地域ケア会議」へ提案していきます。
＊11/1 の多職種症例検討会にて、訪問歯科の対象になる利用者さんがどういう人か、また依頼するにはどうするとよいかなど知識が整理できた。
＊3/7 の多職種検討会にて、救急要請をする際にどのような情報を伝えてほしいと救急隊が考えているかを伝えてもらった。あらかじめ準備することで患者さんの受け入れもスムーズに進むと思われ、聞いてよかったという感想が多かった。

３

在宅医療についての普及啓発活動等の取組を行う取組

記載のポイント（主催、誰が・誰に対して行うのか、開催頻度、取組内容）

研修・講演会 0 回

・地域包括支援センター主催する市民対象に啓発のための研修・講演会を医師会・訪問看護

研修・講演会

11 月予定11/19 在宅医療における市啓発のためのチラシ配布

民向け講演会

ステーションが協力して行います。また広報としてのチラシを作成し配布します。

2 月からちらし配布＊住民への研修会について、“おしえて 在宅医療・介護のこと”→それぞれの立場で在宅医療について知っていてもらいたいことを説明。参加した市民からも「普段知りたかったことが分かり役に立った。」「どのようのサービスが受けられるのかわかり、安心した。」などの感想あり。
＊啓発のためのリーフレット配置について、“大切な人との別れの準備”看取り間近な家族が不安にならずにその時を迎えるにはこういうパンフレットが手元にあると役に立つだろうという感想が多かった。今後も活用していきたい。

※「参入促進・連携（グループ化）の取組効果」の公表の取扱について、１から２の事項については個々の医療機関の情報は公表せず、連携する医療機関内の合計数を公表する。また、３の事項（死亡患者数）については公表の対象とせず、医療機関からの報告のみとする。

【参入促進・連携（グループ化）の取組効果】
１ 在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）
医療機関名※医療機関ごとに記載
在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）

現状

計(補助金交付申請の前月から過去６箇月間の状況)

画

実(補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組)

績

(補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組)

みらい平クリニック

40 名

46 名

48 名

みらい平こどもクリニック

0名

2名

0名

なかざわクリニック

1名

2名

0名

ありま皮膚科クリニック

5名

5名

6名

連携する医療機関内の合計

46 名

53 名

54 名

※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数（※実人数を記載）を記載。
※「在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）」とは、自宅へ赴くものとする。施設、グループホーム、サービス付き高齢者向け住宅等は含まない。
２

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計回数
医療機関名※医療機関ごとに記載

在 宅 に 赴 い て みらい平クリニック
診療（往診、訪問診療）する合 みらい平こどもクリニック
計回数
なかざわクリニック
ありま皮膚科クリニック

現 状計 画実績（補助金交付申請の前月から過去６箇月間の状況） （補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組） （補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組）
合計回数: 49 回(うち往診: 14 回、訪問診療:35 回)

合計回数:57 回(うち往診:16 回、訪問診療:41 回)

合計回数: 291 回(うち往診: 31 回、訪問診療:260 回)

合計回数: 0 回(うち往診: 0 回、訪問診療:0 回)

合計回数: 4 回(うち往診: 1 回、訪問診療:3 回)

合計回数: 0 回(うち往診:0 回、訪問診療:0 回)

合計回数: 3 回(うち往診: 1 回、訪問診療:2 回)

合計回数: 6 回(うち往診:2 回、訪問診療:4 回)

合計回数: 0 回(うち往診: 0 回、訪問診療: 0 回)

合計回数: 5 回(うち往診: 5 回、訪問診療: 0 回)

合計回数: 5 回(うち往診: 5 回、訪問診療:0 回)

合計回数:24 回(うち往診: 24 回、訪問診療:0 回)

連携する医療機関内の合計

合計回数: 57 回(うち往診:20 回、訪問診療:37 回)

合計回数:315 回(うち往診: 55 回、訪問診療:260回)

合計回数:72 回(うち往診: 24 回、訪問診療:48 回)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計回数を記載。
※「在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）」とは、自宅へ赴くものとする。施設、グループホーム、サービス付き高齢者向け住宅等は含まない。
３

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）
医療機関名※医療機関ごとに記載

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合
計診療患者数に占める死亡現 状（補助金交付申請の前月から過去６箇月間の状況）

実
績（補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組）

みらい平クリニック

死亡患者数:1 名(うち医療機関以外: 0 名)

死亡患者数:

9名(うち医療機関以外:4 名)

みらい平こどもクリニック

死亡患者数: 0 名(うち医療機関以外: 0 名)

死亡患者数:

0名(うち医療機関以外:0 名)

なかざわクリニック

死亡患者数: 1 名(うち医療機関以外: 1 名)

死亡患者数:0 名(うち医療機関以外:0 名)

ありま皮膚科クリニック

死亡患者数:0 名(うち医療機関以外: 0 名)

死亡患者数:0 名(うち医療機関以外:0 名)

連携する医療機関内の合計

死亡患者数:2 名(うち医療機関以外: 1 名)

死亡患者数:

94

患者数名(うち医療機関以外:※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）を記載。
※「在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）」とは、自宅へ赴くものとする。施設、グループホーム、サービス付き高齢者向け住宅等は含まない。
４

グループ化した医療機関が後方支援病院等（グループ内外問わず）への在宅医療患者の診療の紹介数、急変時の受入数及び後方支援病院等からの逆紹介数
現状（グループ化前（Ｒ３年度（Ａ）））

実
績（グループ化後（Ｒ４年度（Ｂ）））

差（Ｂ）－（Ａ）

数

11 件

26 件

15 件

急変時の受入数

12 件

7件

－5 件

逆7件

16 件

9件

紹介
紹介数名)