2018 年 8 月 15 日

解鷲見＝発達障害の新しい診断分類について

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説

発達障害の新しい診断分類について～非専門医も知っておきたいDSM-5の要点～
鷲 見

はじめに

聡 ＊

や発達障害に関する診断基準で、世界的に広く使我が国では、2000 年頃から発達障害に対する関用されている。これまでに度々改定が行われ，最心が高まり、最近では一般のマスコミ等でも取り新のものは 2013 年に英語版、2014 年に日本語版上げられる機会が増えている。その結果、数多くが発行された第 5 版（DSM-5）である１）。この診断の子どもたち（成人も）が専門外来に殺到する状況

基準の特徴は、「操作的診断」という方法が採用さとなり、さらに、一般の小児科 ･ 精神科クリニッれている点である。操作的診断では、精神症状のクなどでも、発達障害の診療を期待される場合が項目リストを作成しておいて、患者がその項目の増えている。また、一般的疾患（感染症、アレルいくつ当てはまるかを調べ、機械的に特定の診断ギー疾患など）を診療する場合でも、発達特性に名に振り分ける。たとえば、「項目リストの症状配慮した対応が必要な時がある。従って、発達障のうち、２つ以上が１年以上続く場合に、○○害に関する“最低限の知識”は、専門医以外の小児病と診断する」という手順である。診断のための科医や精神科医、ひいては、すべての科の医師がチェックポイントが一致するため，医師間のくい身につけておきたいものである。

違いが少なくなるが、その一方で、「チェック項目発達障害の診断分類は、米国精神医学会が編の焦点が、患者の悩みに合っていない場合があ集している「精神疾患の診断・統計マニュアルる」などの弱点も指摘されている。したがって、（Diagnostic and Statistical Manual of Mental

実際の診療では、DSM のチェック項目にないことDisorders, DSM）」に基づいている。従来使われても含めて、一人ひとりを丁寧に診察する必要があいた第 4 版（DSM- Ⅳ）では、広汎性発達障害やアる。

スペルガー障害などの診断分類が使用されていなお、世界保健機関による基準（Internationalたが、第 5 版（DSM-5）ではそれらの分類が廃止さ

Statistical Classification of Diseases and Related

れ、代わって自閉スペクトラム症という新分類がHealth Problems, ICD）は行政機関でよく使用さ設けられた 1）。他にも数多くの改訂があり、従来れている。対象はすべての疾患に及び、その中のの知識のみでは発達障害の話題についていけない精神疾患については、DSM との整合性に配慮さ状況となっている。そこで本稿では、新しい発達れ、ほぼ同じ内容になっていた。したがって、次障害の診断分類に関して、非専門医も知っておき回の ICD の改訂時には DSM-5 の考え方が反映さたい重要なポイントについて解説する。

れると思われる。

１．精神疾患の診断・統計マニュアルについて

２．神経発達症（Neurodevelopmental Disorder）

米国精神医学会が編集している「精神疾患の診断・統計マニュアル（DSM）」は、種々の精神疾患について
従来の DSM には、教育分野や福祉分野でも使用さている発達障害に相当するカテゴリーがな＊日本福祉大学子ども発達学部心理臨床学科 教授（すみ さとし）キーワード：発達障害、DSM-5、神経発達症、自閉スペクトラム症、注意欠如・多動症

かったが、今回の改訂で神経発達症（別訳は神経発達障害）というカテゴリーが設けられた。今後、

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明日の臨床

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医学分野では、発達障害に代わって、この名称が特徴は、重症例から軽症例、さらに一般集団へと使用されると予想される。また、今回の改訂で連続的に分布していることが明らかとなり、スペは、幾つかの診断名が廃止され、新たな名称が採クトラム（連続体）に例えられるようになった。そ用された。例えば、広汎性発達障害に代わって、のため、広汎性発達障害という名称とその下位分自閉スペクトラム症という名称になった。今後類が廃止され、自閉スペクトラム症（ASD）といは、一般の人々の間でも新名称を用いた会話が交うひとつの診断分類が設けられた（図１）。ASD のわされるようになると思われ、医療関係者も新名診断基準の概要は以下である。

称を覚える必要がある。
また、名称だけではなく、発達障害（神経発達A．社会的コミュニケーションの領域症）の考え方に、新たなコンセプトが導入された。

①

対人的、情緒的関係に困難がある１つは「ディメンショナル」である。精神医学分野②

非言語的コミュニケーションを用いることで近年広まってきた考え方で、この用語を日本語に直訳すると、次元的となる。ある特徴（症状）をひとつの次元と捉え、その特徴が“どの程度か”評が困難③

人間関係を発展させ、維持することなどが困難価する。例えば、○○に関してはこの程度、△△診断マニュアルには、各項目について詳しいに関してはこの程度、と評価するという考え方で説明が記載されている１）。例えば、①についてはある。

「対人的に異常な近づき方や，通常の会話のやり２つ目は，従来の下位分類（詳細なタイプ分け）とりができないといったものから、興味，情動，の大部分を廃止し、「その時々の状態像の評価」をまたは感情を共有することの少なさ、社会的相互重要視したことである。一旦下位分類を決める反応を開始したり応じたりすることができないこと，その分類は長期間変わらないと受け止められとに及ぶ」と記されている。

やすいが、実際には年齢とともに変わっていく場合が多いためである。
３つ目は，実際の生活上の困難さを重視していることである。つまり、「発達に偏りがあっても、生活上の困難さがなければ診断をつける必要はない」という考え方である。
３．自閉スペクトラム症（Autism Spectrum
Disorder, ASD）
対人関係が苦手で、興味の偏りや、こだわり行動がみられるケースに対し、従来は広汎性発達障害という名称が使用されていた。そして、自閉性障害、アスペルガー障害、レット障害、小児期崩壊性障害、特定不能の広汎性発達障害という５つの下位分類に分けられていた（図 1）。ところが、「アスペルガー障害と特定不能の広汎性発達障害と本質的な違いがない」「レット障害は特定の遺伝子異常による」など、それらの下位分類に疑問を投げかける研究報告が相次いだ。また、自閉的なB．限局された行動・興味の領域①

常同的または反復的な行動（玩具を 1 列に並べる、単調な常同運動，反響言語など）②

同一性への固執（小さな変化に対する極度の苦痛など）③

きわめて限定された興味（一般的ではない物への没頭など）④

感覚刺激に対する異常反応（特定の音や触覚に対する過敏さ，または鈍感さ）

以上の「社会的コミュニケーション」と「限局された行動・興味」の両方に困難を生じ、それらの困難が早期（幼児期）から出現し、社会的活動に支障がある場合に ASD と診断する。また、診断名をつけるだけではなく、その時点での重症度評価も行うことが義務付けられている。今回の改訂で下位分類が廃止され、この ASD という分類には様々な重症度のケースが含まれることになった2018 年 8 月 15 日

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鷲見＝発達障害の新しい診断分類についてが、重症度の評価結果をみれば，各ケースの重症優勢型」「混合型」という下位分類が廃止され、そ度を理解することができる。の時々に目立つ症状を記載することになった。

なお、従来は ASD と注意欠如・多動症（後述）との両方の診断名をつけることが認められていな

５．限局性学習症（Specific Learning Disorder）

かったが、DSM-5 では両方の診断名をつけること「学習障害」という用語は教育関係者の間でも広ができる。また、社会的コミュニケーション症

く使用され、文部科学省は「学習障害とは、基本（後述）という新たな診断分類が提案されている的には全般的な知的発達には遅れはないが、聞（図１）。

く、話す、読む、書く、推理する、あるいは計算する能力の取得と使用に著しい困難を示す様々な

４．注意欠如・多動症（Attention-Deficit/状態で、中枢神経系に何らかの機能障害があるとHyperactivity Disorder, ADHD）推定される」という定義を公表している。DSM で落ち着きがなく、注意を集中することが困難なは、学習障害に相当する分類名称は何度も改訂さタイプに対し、注意欠陥 ･ 多動性障害という名称れ、DSM-5 では「限局性学習症」となった。診断基が使用されて、略語である ADHD が広く用いら

準の要点は「実年齢より学業的技能が著明に低く、れてきた。DSM-5 では新たな日本語訳、注意欠如①文字を読む、②読んだ意味の理解、③綴字、④･ 多動症が採用された。診断基準の基本的考え方

文章記述、⑤数概念や計算、⑥数学的推論の中従来どおりで、「多動・衝動性」と「不注意」の２つの１つ以上に困難を生じること」である。ただし，を主要の片方、または両方の症状がある場合に診知的能力障害、視力障害、聴力障害、不適切な教断をつけることができる。ただし、６ヶ月以上の育による場合は除かれる。

期間にわたって、２つ以上の状況（例えば自宅と学校）で、症状が認められる必要がある。発症年

６．知的能力障害（Intellectual Disability）

齢は、従来は 7 歳以下とされていたが、DSM-5 で知的発達の全般的な遅れに対し、従来は精神遅は 12 歳以前に症状があれば診断をつけてよいこ滞という用語が用いられてきた。また、診断につとになった。つまり、多動性や衝動性が軽減した

いては知能検査の結果が重要視され、知能指数成人例や、幼児期の情報が乏しい場合にでも，診70 以下を精神遅滞としていた。DSM-5 では知的能断をつけやすいように配慮されている．また、従力障害という名称が使用され、知能指数よりも臨来の分類にあった「不注意優勢型」「多動性 - 衝動性

床的評価が優先されている。重症度の評価にも、

図１ 広汎性発達障害と自閉スペクトラム症のイメージ図

図１

広汎性発達障害と自閉スペクトラム症のイメージ図

広汎性発達障害③①⑤④②①自閉性障害②アスペルガー障害③レット障害④小児期崩壊性障害⑤特定不能の広汎性発達障害

自閉スペクトラム症

定型発達

社会的コミュニケーション症？

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従来重要視していた知能指数よりも、臨床的評価が優先される。

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Communication Disorder）
DSM-5 で新たに設けられた診断分類で、「基礎的な会話能力は十分にあるにもかかわらず，社会７．言語症（Language Disorder）的状況に応じたコミュニケーションが困難なこ

言語発達に遅れがみられる幼児に対して、数多と」を意味する。例えば、相手の気持ちに配慮しくの名称が使用されてきた。例えば、小児科領域た会話、相槌をうつ、比喩やユーモアの理解、場

では、言語発達遅滞、発達性言語障害がよく使所に応じた会話などが困難なことである。 つまわれてきた。また、従来の DSM では、話す能力

り、ASD の主要症状の１つである「社会的コミュ（＝表出）と理解する能力（＝受容）を分けて考え、ニケーションにおける困難」があり、もう 1 つの表出性言語障害と受容 - 表出混合性言語障害とい「興味や行動の限局」がない場合に適用される。しう２つの分類になっていた。しかし、表出と受容かしながら、ASD の軽微なタイプと考えるか、言に分けて評価することが難しいため、DSM-5 では語障害の 1 つと捉えるか、専門家の間でも意見が言語症というひとつの分類に統合された。

分かれており、さらなる検討が必要である。

言語症の診断基準を要約すると、年齢に対して期待される言語能力より低く、語彙，構文、話法などの習得と使用に持続的な困難があるため、社

11．発達性協調運動症（DevelopmentalCoordination Disorder）会的活動に制限をきたしている状態である。た協調運動とは複数の筋肉が連動して円滑な運動だし、聴力障害、運動機能障害、知的能力障害、を行うことである。例として、物をつかむ、はさASD によって言語発達に問題がある場合には、みや刃物を使う、書字，スポーツを行うことなど言語症と診断しない。

が、診断マニュアルに挙げられている。協調運動の発達レベルが年齢に比べて低く（いわゆる不器８．語音症（Speech Sound Disorder）用）、日常生活活動に支障があり、幼児期からそ正しい発音が困難な状態を意味し、いわゆる構の症状がある場合に、発達性協調運動症と診断す

音障害に相当する。定型発達児（健常児）の場合、る。ただし、知的能力障害、視力障害、神経疾患

幼児期早期に発音の誤りがあっても、５歳頃までによるものは除く。なお、ASD や ADHD に発達に改善していく。５歳を過ぎても正しい発音が性協調運動症が合併することはしばしばあり、そ困難な状態が続く場合に、語音症と診断する。なの場合には両方の診断名をつけることができる。

お、口蓋裂などの器質的構音障害と、聴覚障害が関連している場合には語音症と診断しない。

12．チック症群（Tic Disorders）
チックとは、突発的で、すばやく、一定のリ

９．小児期発症流暢症（Childhood-Onset Fluency

ズムで繰り返される不随意運動および発声であDisorder）る。まばたき、首すくめ、顔の表情を変える、咳話し始める時に、音声または音節を反復する，払い、鼻鳴らし、汚言症、反響言語など、様々なあるいは無言状態で会話が停止する場合にこの診タイプがある。 DSM-5 では、チック症群として断名をつける。従来の吃音の概念とほぼ一致する神経発達症のひとつに位置付けられ、トゥレット分類である。ただし、社会生活に困難を生じな症、持続性運動チック症、持続性音声チック症、い、ごく軽い症状の場合には、この診断をつけな暫定的チック症に細かく分けられる。

い。
13．非専門医ができる発達支援
10．社会的コミュニケーション症（Social

１）親へのアドバイス2018 年 8 月 15 日

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親子で安定した毎日を過ごせるように、親の外来や児童精神クリニックにおける医療的支援

不安を軽減させるアドバイスが重要である。専（薬物治療等）も行われている。それぞれの地域

門外来の予約待ちが長い状況下で「発達障害かのサポート機関の情報を提供することも重要なもしれないから、すぐに専門外来受診を」など支援と思われる。の言葉では、親の不安を煽るだけに終わること

３）一般の診療場面における支援が多い。専門外来受診の前にできることを具体サポートに関する専門機関に通うようになっ的な言葉で提示することの方が不安軽減につなてから、一般的疾患の診療場面において、発達がりやすい。

特性に応じた配慮を行うことも支援のひとつでもし、発達障害の特性がはっきりしている場ある。例えば、怖がりで過敏な子どもの場合に合には非専門医にもその診断は容易である。しは、痛みを伴う治療をいきなり受けると恐怖心かし、告知には十分な時間を要するため、時間がさらに強くなる。そこで、まず待合室に慣れをかけられない場合には告知までする必要はなさせ、次回に診察室を見学させ、その次からい。発達に凸凹があることを認めつつ、今後苦治療を開始するなどのスモールステップで進め手な面が改善する可能性にも触れ、そして、時ていくと上手くことが多い。また、視覚的刺激間をかけて相談に乗ってもらえる機関を紹介すに反応しやすいために診療器具に手が出る場合るのが良い。一方で、告知前に診断名称がでてには、刺激的なものが目に入らないように隠すくる書籍を紹介することはショックを与えるリと落ち着くことがある。特徴を理解した上で、スクがあるため、診断名称がでてこないものを様々な工夫をすることにより、発達障害児（者）紹介することが望ましい。例えば、拙著「発達のストレスを軽減することが可能である。に偏りのある幼児への支援」名古屋市西部地域
療育センターだより 21 号が役に立つかもしれおわりにない（同センターホームページより入手可能）。

最近 10 年の間に、発達障害（神経発達症）に関発達障害の特性が比較的軽度、すなわち、境する膨大な知見が積み重ねられ、その概念が大き界域と思われる場合には、子どもたちの発達にく変化してきた 2）。例えば、ASD と定型発達児と個人差（多様性）があることを説明し、日々の生の間には明確な境界はなく、連続的であることが活の中でも苦手分野の成長が期待できることを明らかになった。また、経過とともに症状が大き伝えるとよい。診断名に必要以上にこだわる親

く変化するケースが多いことがわかり、固定的も少なくないが、境界域の児の親には、「障害」障害という考え方を疑問視する声が多くなってではなく「発達の凸凹」と受け止めてもらう方がきた。さらに、発達障害の人数は，従来の想定よ良いだろう。

りもはるかに多く、注意欠如 ･ 多動症の有病率は

２）サポート資源の情報提供

数％、自閉スペクトラム症の有病率は２％を超え地域によって状況は大きく異なるが、幼児期ることが明らかになった。つまり、軽微な例も含の発達支援は療育センター、ことも発達センめた場合には、子ども約 10 人に一人が何らかのター、保健所（保健センター）などが中心となっ発達障害の診断にあてはまるのである。したがっている。幼稚園や保育園でも、気になる幼児にて、多人数の発達障害を数少ない専門医のみでカ対しサポートの保育士を配置する園が増えていバーすることは不可能である。他の一般的疾患とる。

同様に、発達障害診療においても、プライマリー

小学校入学以後は、学校生活で様々なサポーケアを行う臨床医と困難例を担当する専門医とのトが行われており、スクールカウンセラーへの役割分担のシステムを構築するべきではないだろ

相談が可能な学校もある。大学病院等の児精神うか。

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従来は、発達障害は稀な特殊な障害で少数の専門医のみが担当すればよいと思われていた。しかしながら、その人数は、コモン ･ ディジーズに匹敵する程が多い。学校のどのクラスにも何人かいるはずで、同様に、どの待合室にも何人かいるはずである。発達障害支援を充実させるためには、数多くの非専門医による協力が不可欠であると筆者は考えている。

本稿に利益相反（COI）はない。

明日の臨床Vol.30No.1〔文献〕
1） American Psychiatric Association （高橋三郎、大野裕訳）:

東京，20142） 鷲見監DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル．医学書院，
聡：発達障害の謎を解く . 日本評論社 , 東京 , 2015