2 2

2 日

加藤＝産科と歯科の連携

産科と歯科の連携～妊産婦の健康と歯科疾患の関わりを中心に～

1～妊産婦の健康と歯科疾患の関わりを中心に～
加藤一夫＊

妊娠による性ホルモンの増加は、歯肉における炎症症状の発現を容易にし、胎盤由来のステロイドホル
モンを成長因子とする Prevotella intermedia（Pi 菌）を選択的に増加させる。さらに、妊娠中の食生活の変化、食事や間食回数の増加や口腔清掃不足による口腔環境の悪化は齲蝕や歯周病のリスクを増加させる。
一方、歯周炎に罹患した妊婦では、歯周病の炎症反応で産生された炎症性物質や子宮や羊水、胎盤などの産科器官に到達した歯周病菌の作用により、早産または低体重児出産のリスクが増加し、また、分娩様式や母体側の要因および乳児の哺乳や口腔習癖が、Mutans streptococci（MS 菌）など齲蝕病原菌の獲得に作用し、乳児の口腔の健康に影響することも明らかとなってきた。早産や低体重児出産などの妊娠時の有害事
象を低下させ、妊娠中と産後の母親の口腔保健および乳児の健全な口腔の発育支援を進めるためにも産科と歯科の連携が必要である。
Cooperation between obstetrics and dentistry -Focusing on the relationship between maternal healthand dental diseasesKazuo Kato,
Associate Professor, Department of Preventive Dentistry and Dental Public Health, School of Dentistry,
Aichi Gakuin University
The increase in sex hormones due to pregnancy can facilitate the onset of inflammatory symptoms
in the gingiva and selectively increases Prevotella intermedia, which is a bacterium that can utilize
placental steroid hormones as growth factors. In addition, changes in eating habits, frequent intakesof meals and snacks, and deterioration of the oral environment due to insufficient oral cleaning
during pregnancy all increase the risk of dental caries and periodontal disease. Furthermore, inpregnant women suffering from periodontitis, the risk of premature labor or preterm low birth-weight
infants may increase due to the inflammatory substances produced by the inflammatory reaction of
periodontal disease and also due to the periodontal pathogens that have infected the uterus, amniotic
fluid, placenta and other obstetric organs. It has also become clear that the mode of delivery, maternal
factors and, feeding and oral habits of infants affect the oral health of infants, influencing the infants’acquisition of cariogenic pathogens, such as Mutans streptococci. Cooperation between obstetrics anddentistry is necessary to help reduce the possibility of problems, such as premature birth and low birthweight during pregnancy, and to promote the oral health of mothers both during pregnancy and afterchildbirth, and to support the healthy oral growth of infants.

と

歯
歯

産

産

健

連携

2

加藤＝産科と歯科の連携～妊産婦の健康と歯科疾患の関わりを中心に～

はじめに

明日の臨床

Vol.32No.2ともに、歯周病の影響も指摘されるようになって我が国における戦後からの出生時の平均体重きた。

は、1960 年頃より徐々に増加していたが、1970 年

一方、「妊娠すると歯周病になりやすい」とか「出代に入ると減少に転じ、その状態は現在まで続い産すると歯が悪くなる」といった現象のあることている。その大きな原因が、出生時体重 2,500g 未

は、昔から庶民の間でも経験的に知られていたよ

満の産児の割合の増加にあることは明らかである

うで、語呂合わせから「一子を得ると一歯を失う」（図１）。低出生体重児の増加した理由としては、などとも称されてきた。実際、妊娠によって齲蝕

周産期医療の発達に伴う早産児や未熟児の救命率や歯周病のリスクが高まることから、歯科においの上昇、高齢出産の増加に伴う妊娠期間の短縮、ては、妊娠自体が歯科保健にとっては危険因子で不妊治療およびハイリスク妊娠の増加に伴う帝王あるという認識が定着している。こうした従来の切開の割合の増加、周産期医療の人材不足や分娩認識に加えて、近年では、全身と口腔の健康の関リスクへの配慮による過期産の回避傾向あるいはわりに関するエビデンスが蓄積される中で、不健

女性のやせ傾向や妊婦の栄養摂取の問題といった康な口腔状態が妊娠や出産に影響することも次第

様々な社会的背景が複合的に関わっているため 1）に明らかになってきた。本稿では、早産や低体重と考えられている。しかし、最近では、低出生体児出産などの妊娠時の有害事象と歯科疾患なかで重児の増加に関わる新たな要因として、社会経済も歯周病との関連を中心に、産科と歯科という双的状況の影響や細菌性膣炎の広がりなどの問題と方向からのエビデンスを考察するとともに、産科

期的にみた

生時の

と

態
図１

長期的にみた出生時の平均体重と低体重児の割合の推移の合の

2 主原因
2 2

2 日

にみた

加藤＝産科と歯科の連携

歯の～妊産婦の健康と歯科疾患の関わりを中心に～

合
3

はじめとする多くの生活習慣病よりも早期に罹患と歯科の連携の必要性について論じる。

することが多く、発病と進行によって歯を喪失す
歯周病と全身の関係

ると、口腔の機能障害を引き起こし、歯や口腔の齲蝕と歯周病は、ともに国民病ともいえるほど

健康のみならず、次第に心身の健康にも影響が及

ちらも歯面に堆積したプラークを原因とするバ的な炎症状態が持続することにより、組織の破壊

イオフィルム感染症であり、生活習慣病であるに至る歯周病では、その病態 3）（図３）が直接全身と同時に、抜歯に至る主要な原因でもある （図の健康に影響を与える可能性がある。

2 主原因 にみた合
ぶようになる。歯の特に、歯周組織に軽微ながら慢性
高い有病率を示す口腔領域の二大疾患である。ど2）２）。歯や口腔の健康を保つことは、単に食物を歯周病は、歯肉炎と歯周炎とに大別される。歯摂取・咀嚼するに留まらず、食事や会話を楽しむ

周組織を構成する歯肉、歯根膜、歯槽骨およびセなど生涯を通じて豊かな生活を送るための基礎とメント質のうち、炎症が歯肉に限局したものを

2 主原因 にみた歯の 合歯肉炎と言う。一般的に、歯肉炎を放置すると炎して重要である。しかし、歯科疾患は、糖尿病を

3 歯

の

因

的因子

より
トより
8020
2018
ン プロ 歯の 歯原因法 8020歯の 歯原因2018
図２ 主原因別にみた抜歯の割合
グラン ン
法

は

は

8020

3 歯

因

ック
メ ロプロ
ト
ン プロ
ー
グラン

ン

ト

ック
ロプロ

メ
ー

および後
および後

は、 は、
図３

を

を

的因子

的因子
変

歯周病の病因論

変歯周病の成立と進
行（臨床所見）

原
LPS
の
原因子

の

2018

結合組織と骨の破
壊

多

白

歯原因

的因子

ト

宿主の免疫・炎症
反応

細菌の侵襲

原
LPS
の
原因子

歯の

歯周病の成立と進
行（臨床所見）法

より結合組織と骨の破壊白宿主の免疫・炎症
反応

細菌の侵襲

多

は

4

加藤＝産科と歯科の連携～妊産婦の健康と歯科疾患の関わりを中心に～

明日の臨床

Vol.32No.2症が周囲の組織に波及し、歯周炎に進行するとカニズムについては、図５に示すようないくつか考えられている。一方、炎症が歯周組織全体に波の経路が推定されている 5）。

及した歯周炎では、歯根膜や歯槽骨などの慢性切迫早産の妊婦では、正期産の妊婦に比べ、歯的な炎症性破壊により、歯周ポケット形成、ア

周組織の状態が悪く、血中の IL-1 βや IL-8 などサ

タッチメントロス（上皮付着の喪失）および歯槽イトカインの値が有意に上昇する 6）ことから、歯骨吸収が生じる。代表的な歯周病原菌としては、周病の炎症反応で産生された炎症性物質による早Porphyromonas gingivalis（Pg 菌）、Treponema

産や低出生体重児への関与が疑われている。まdenticola（Td 菌）、Tannerella forsythia（Tf 菌）、

た、帝王切開で出産した妊婦のうち、妊娠高血

Prevotella intermedia（Pi 菌）、Fusobacterium

圧腎症を発症していた妊婦の胎盤からは、Td 菌、n u c l e a t u m （ F n 菌 ）、A g g r e g a t i b a c t e r

Pg 菌および Tf 菌などの歯周病菌が高い割合で検

actinomycetemcomitans（Aa 菌）などが知られて出され 7）、切迫早産と診断され羊水から Pg 菌のいる。図４は、歯肉縁下バイオフィルムに存在す検出された妊婦では、歯周ポケット中からも Pg

る細菌を歯周病への関連の高い順に分類し、ピラ菌が検出される 8）など、歯周ポケットを入口としミッド状に模式図化したものである。ピラミッドて、体内に侵入した歯周病菌が、子宮や羊水、胎の頂点に位置し、レッドコンプレックスと呼ばれ盤などの産科器官に到達し、二次感染を引き起こ

る Pg、Td および Tf の３菌種は、重度の歯周炎にすことが想定されている。歯周病菌による子宮内最も影響を及ぼす 。

胎児への曝露は、NICU 治療のリスクを高め、治4）療期間を延長させる 9）という。

歯周病は、学歴、職業、経済状態などの社会経済的要因の影響を受けることや、全身の様々な疾

歯周病に罹患した妊婦を対象に、歯周治療を受患と関連することが知られるようになってきた。

けた場合と受けなかった場合の早産のリスクを比

糖尿病以外にも、メタボリックシンドローム、脳較したコクランレビュー 10）によれば、妊娠中の歯血管疾患、誤嚥性肺炎、関節リウマチ、慢性腎疾

周治療による 37 週未満の早産のリスクの低下は患、非アルコール性脂肪肝炎、アルツハイマー病

認められないものの、2,500g 未満の低体重児出産

歯0.67 倍に低下する（表１）ことが示されの治療が のリスクは産に与える産との関係が指摘されている 5）。

表1ている。しかし、どのような歯周治療に効果があなどさまざまな疾患とともに、早産・低体重児出るかは明らかでなく、早産や低体重児出産の予防
歯周病が妊娠に及ぼす影響を目的とした歯周治療の実施については今後のク(95%CI)

効果検討が必要である。一方、最近発表された妊婦の歯周病が早産・低体重児出産に影響を与えるメ
果(95%CI)() の質
治療 歯 治療

表1

歯

131
果
生

生時
2500g

37

126
生

生時
2500g

産に与える

の 合
ク
1.19
114 (92
ク 0.87ク(95%CI)
5671
(0.81
1.76)
効果
～ 143)(0.70～
い(95%CI)( (11RCT)
) の質
32
の 合
治療 歯 治療生
1.10)
35の 合 ク 1.35
ク(0.781.19
2.32)
114 (92
ク 0.871315671(0.81 1.76)～ 143)(0.70 ～い生
84 (60～ク
0.67(11RCT)
32
の 合
1500g
の 合
生
1.10)
3470
ク 1.35120)(0.48～いク
0.80(7RCT) (0.78 2.32)
生84 (60～ 0.95)
(0.38
1.70)
ク 0.67
1500g
の 合
表１

37

の治療が

126
生

歯周病の治療が出産に与える影響

120)
生(0.48～
0.95)

表は
表は

3470
(7RCT)

10より
10より

い

35

ク 0.80(0.38 1.70)

2 2

4 歯

2 日

加藤＝産科と歯科の連携

原菌の

4 歯

5

歯

と

は

産

は

原菌の

ラミッ

産との関

で

定

歯

と

歯周病原菌のピラミッド

産

産との関

は
図５

れるメ

Bacteroides forsythus
は Tannerella、、
Bacteroides
forsythus
は Tannerella
forsythia に再分類 れている
forsythia に再分類 れている

よりより

図４

5

ラミッ

～妊産婦の健康と歯科疾患の関わりを中心に～

は

で

定

れるメ

から

から

歯周病と早産・低体重児出産との関連で想定されるメカニズム56

加藤＝産科と歯科の連携～妊産婦の健康と歯科疾患の関わりを中心に～

明日の臨床

Vol.32No.2

歯周炎と早産の関連を扱ったメタアナリシス 11）で取頻度、母乳哺育、母親の唾液との接触などの養は、20 件の臨床研究（10,215 症例）から、歯周炎に育要因とともに、乳児への MS 菌の早期定着に影罹患した妊婦では、早産または低体重児出産にな響を及ぼす 20）と考えられている。一般に、乳歯萌るリスクが 2 倍（95 ％ CI；1.71 ～ 2.36）に増加する

出前に歯科医師が乳児の口腔保健に関わることはとされている。従って、少なくとも妊娠を予定し稀なため、この時期の産科スタッフが小児歯科領ている女性には、歯周病の検査を受けることを推域の歯科医などと連携して、出産後の母親の口腔奨し、歯周病と診断された場合には、治療により健康管理と乳児の健全な口腔の発育支援にも積極

歯周組織の健康を回復させておくように伝えるこ的に関わっていくことが望ましい。

とが大切である。
妊産婦に特徴的な口腔の変化と口腔のケア
出産、保育と乳児の口腔の健康

妊娠によるエストロゲンやプロゲステロンとヒトの口腔微生物叢（oral microbiota）には、約

いった性ホルモンの増加は、好中球の走化性の低700 種の微生物種と 19,000 種の系統型（遺伝子型）

下、抗体や T 細胞の応答の抑制、マクロファージが含まれる 12）。その主な特徴は、口腔粘膜、舌のプロスタグランジン合成の亢進などを通じて、背、歯面など部位によって微生物叢の構成が異な微小血管の拡張や透過性を促進し、歯肉におけるる部位特異性を示すこと

や、多数の受容体相互炎症症状の発現を容易にし、また、胎盤由来の作用、バクテリオシンの産生、環境変化への適応

ステロイドホルモンを成長因子とする Prevotella性などの特性をもつ Streptococcus 種の優勢なこintermedia（Pi 菌）を選択的に増加させる 21）。妊娠とである。初期の口腔微生物叢は、主に母親由

初期から後期に至る唾液中の歯周病菌の消長と歯来の微生物叢を核として、新生児期のうちに確立

周病関連症状の関係をみた研究 22）によると、両期され 15）、新生児の免疫系を刺激すると共に、人体間を通じて Pi 菌が陽性の妊婦は、その間、陰性の一部として免疫系に受容された非病原性の共生を示した妊婦より、「易出血」「歯肉の腫脹」「歯のぐ体として、免疫制御、宿主粘膜の分化および外因

らぐら感」および「口臭」といった愁訴が有意に多性病原性微生物の定着防止などで一定の役割を果かったことを根拠に、唾液中に Pi 菌が検出されたすことが知られている。

る妊婦には、積極的な口腔ケアへの介入が推奨さ

13）

14）

代 表 的 な 齲 蝕 原 因 菌 と し て 知 ら れ る Mutans

れるとしている。

streptococci（MS 菌）に関しては、遺伝子型の相同歯周病の発生と進行には宿主や環境の面からも性から、幼児は乳歯萌出期に主に母親から獲得

多くの因子が関わるが、最大の病原因子は歯と歯し 16，17）、母乳哺育で授乳期間が長い幼児ほど母親の間（隣接面）や歯と歯肉の境目（歯頸部）に停滞すとの MS 菌の一致率が高く、齲蝕も増加する

こるプラークである。プラークは、歯周病原菌を含とが知られている。MS 菌の早期獲得と早産とのむ多様な口腔細菌と菌体外多糖体によって形成さ関連については明らかではないが、帝王切開で産れるバイオフィルムであり、抗菌薬や殺菌薬は深まれた乳児は、経腟分娩の乳児に比べ、口腔へ部に浸透しにくいため、物理的なプラークコントの MS 菌の定着が早く、母親と同じ単一遺伝子型

ロールが歯周病予防の基本となる。デンタルフロ

を示す

18）

ことから、分娩様式が乳児による MS 菌

スや歯間ブラシなどの歯間部清掃用器具を用いの早期獲得に影響する可能性は高い。また、MSて、歯ブラシの届かない隣接面プラークを除去す

菌を早期に獲得した乳児を持つ母親にみられる、ることは、歯周病の予防や進行抑制に効果的であMS 菌のレベルが高い、口腔衛生状態が悪い、歯る。妊娠中と産後にかけて、歯科医院で、歯周組周ポケットがある、社会経済的地位が低いあるい

織検査とともに専門家による機械的歯面清掃やスは間食が多いといった母体側の要因は、砂糖の摂ケーリングなどの予防処置、ブラッシング方法や

19）

2 2

2 日

加藤＝産科と歯科の連携～妊産婦の健康と歯科疾患の関わりを中心に～

7

フロスの使い方など口腔衛生指導を受けることがしばらく時間をおくのが望ましい 24）。歯磨剤や洗望ましい。

口剤によるフッ化物の応用は酸蝕した歯質の回復

妊娠が及ぼす口腔環境への影響としては、食習（再石灰化）を促進するため、齲蝕を予防するだけ

慣の変化や嗜好の偏りによる不規則な食生活、食でなく、酸蝕症の予防にも有効である。フッ化物

事や間食の回数の増加、唾液分泌量の減少による

洗口剤については、2018 年 9 月よりインターネッ

口腔自浄作用や緩衝作用の低下および不快感によトでの購入も可能な第一類医薬品としても販売さる口腔清掃不足などが挙げられる。こうした口腔

れるようになり、昨年 9 月には第三類医薬品に指環境の悪化は齲蝕や歯周病のリスクを増加させ定され利用しやすくなった。齲蝕と酸蝕の予防にる。しかし、つわりなどの影響で口腔のケアが困関しては、一部でブラッシングの在り方に少々混難な場合は、嘔吐感を下げるため、口腔内に唾液乱が見られることから、両者の比較を表２にまとを溜めないように下を向いて前かがみにさせる、めた。

小さめの歯ブラシで小刻みにブラッシングする、歯磨剤を使わないなどの対処法を伝えるとよい。

周産期における口腔管理のために歯ブラシを口腔内に挿入すること自体も困難な場

我が国の妊産婦の歯周病有病者率は、歯周病

合には、食べ終わったらすぐに強めのブクブクうを 4mm 以上の歯周ポケットを有する場合と定義がいで、口腔内の食物残渣などが停滞しないようした場合、2005 年徳島県で実施された調査 25）で指導する 23）ことでも効果がある。

40.7%、2012 ～ 2014 年 の 熊 本 県 下 の 調 査 26）で は一方、つわりに伴う嘔吐、すなわち胃酸の逆流

32.0% と報告されている。平成 28 年歯科疾患実態による口腔内の pH 低下や、食嗜好の変化による調査における 4mm 以上の歯周ポケットを有する

酸性の飲食物の頻回な摂取は、酸蝕症のリスクを者の性・年齢階級別割合を図６に示すが、出産可増加させる。酸蝕した歯質は、咬耗や摩耗により

能年齢の女性と妊産婦の有病率を比較すると、後磨り減り（tooth wear）を生じやすいため、嘔吐し者が限られた情報のため少々乱暴ではあるが、妊た場合は、直ちにうがいをして口腔内に胃液など産婦の方が幾分高いように思われる。

を残さないようにし、酸蝕直後の歯磨きは避け、

母子保健法第 13 条で、市町村は、必要に応じ、

表2表２酸蝕と齲蝕
酸蝕と齲蝕

定 義
歯面の状態

酸 蝕

齲 蝕

細菌の関与しない酸による歯のミネラルの溶解

プラーク中の細菌が糖類から産生する酸による歯のミ
ネラルの溶解プラークのない歯面酸に触れた直後の歯面は、ブラッシングにより摩耗する恐れがある。
ブラッシング 歯を磨くときには唾液によの意義るエナメル質の再石灰化を期待して、30～60分ほど
時間を空ける。
原因となる酸との接触機会を減らす。酸性飲料の飲み主な予防法 方の見直し、胃食道逆流症
や拒食症の治療など。
フッ化物の応用も効果的。

プラークで覆われた歯面
プラーク細菌が糖分を直ちに酸に変える。従って、間食をしたら直ちに歯を磨くのが望ましい。
しかし、齲蝕は多因子性の疾患なので、ブラッシングだけで齲蝕を予防することは期待できない。
フッ化物の予防効果は明白。
フッ化物応用、糖質のコン
トロールおよびブラッシン
グの組合せが効果的。

表は文献24 を一部改変

8

加藤＝産科と歯科の連携～妊産婦の健康と歯科疾患の関わりを中心に～

平成28 年歯科疾患実態調査および文献23，25
図６

歯周病（歯周炎）の有病者率

平成28 年国民健康・栄養調査報告および文献25，28
図７

一般住民と妊産婦の歯科検診受診状況

明日の臨床Vol.32

No.2

2 2

2 日

加藤＝産科と歯科の連携～妊産婦の健康と歯科疾患の関わりを中心に～

9

妊産婦に対して、健康診査の実施と受診の勧奨

よくスクリーニングでき、歯科受診に活用するこをすることとされている。しかし、これも断片とが期待できる 30）という。

的な結果ではあるが、妊産婦の歯科検診受診率

周産期医療における口腔保健に対する認識を高を性・年齢階級別にみた一般住民の年間歯科検診

め、妊婦に対しセルフケア行動を促していく上

受診者率 27）（図７）を比較すると、経産妊婦に比べで、産科医の役割は重要である。一方、妊産婦がて初産妊婦では歯科検診受診者の割合が高いとい歯科を受診し、診療に際して服薬や観血的処置がう報告 28）はあるものの、一般女性と妊産婦との間必要となれば、歯科医は主治の産科医と連携してで、歯科への受診行動に大きな差はないように見治療を進める必要が高まるはずである。妊娠期かえる。都道府県の公表する衛生行政に関する統計

ら乳幼児期までの健康に関する重要な情報をまと資料を利用して、例えば愛知県についてみると、めて管理するのに用いられる母子健康手帳は、産2018 年度の妊婦歯科健康診査の対象者は 62,208

科と歯科の連携ツールとしても重要である。今後

名であるが、受診した者は 23,926 名であった。まは、この観点からもっと活用すべきであろう。

た、産婦の場合には、対象者 33,888 名に対して受診者は 12,372 名であり、出産や年度を跨いでの時おわりに期の影響を無視して歯科健診の受診率を求める

医科と歯科の連携に関しては、すでに日本糖尿と、それぞれ 38.5 ％および 36.5 ％となり、一般女

病協会のもとで登録歯科医制度が創設され、ま性の状況よりむしろ低いとも言える水準である。

た、在宅歯科医療や周術期口腔機能管理の分野

妊娠による口腔環境の変化や口腔の健康状態を把では、診療報酬上でも評価されるようになって握し、歯科疾患の予防や治療を提供する機会についる。医療・介護・健康分野の情報化の推進に伴なげるためにも、妊娠初期からの歯科検診を推奨

い、今後もこの流れが継続することは確実と思わする産科側の働きかけは重要である。

れる。

しかしながら、国内での妊婦および産科スタッ

妊娠時の有害事象と歯周病の関係を中心に、妊フの口腔衛生に対する意識と保健指導の実際の解娠、出産、育児という一連の過程の中で、産科と明を試みたレビュー によれば、「妊婦の約半数は歯科の連携の必要性について概観してきた。この

口腔内の状態に関心がなく、定期的に歯科健診を分野でも口腔のケアは欠かせないものと認識され受診している妊婦は約１～２割であった。また、るようになっており、産科と歯科が、共に周産期保健指導を実施している産科スタッフは約３割で医療における口腔保健の役割を理解し連携を図る

あり、口腔ケアに関して自信のないスタッフは８時期が到来している。

29）

割存在した。産科スタッフの約６～７割は歯科・口腔保健に関して情報を得る機会がなかった」という。産婦人科診療ガイドライン産科編 2017 では、「歯科医師と連携し、口腔ケアを勧める」ことが推奨されている。先に触れた妊婦の歯科受診状況を報告した研究 25，26）では、妊婦の歯周組織に関する自覚症状と歯周状態との関連も合わせて調査している。それによると、4mm以上の歯周ポケッ
トを有する妊婦では「ブラッシングの際の歯肉からの出血」を訴える割合が有意に高く、この症状を利用して妊婦自身の歯周病セルフチェックを行うことで、産科医は歯周治療の必要な妊婦を効率本稿に利益相反（COI）はありません。

10

加藤＝産科と歯科の連携～妊産婦の健康と歯科疾患の関わりを中心に～〔文献〕
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加藤＝産科と歯科の連携～妊産婦の健康と歯科疾患の関わりを中心に～

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