富山大学プライマリ・ケア講座
２０１8・4・19（木) 18：00～19：00
富山市まちなか総合ケアセンター「地域の中で暮らし、地域で看取る」～ホームホスピスの実践を通して～

老いても、がんになっても、障害を持っても家にいたいと思ったら、帰れる地域を作っていこう！
ホスピス緩和ケアは、まちづくり
誰にでも、どこででもたとえテントのなかでも、癌だけでなく、認知症や難病であっても、痛みや悲しみがあるときに・・・

１９９８年「宮崎のまちをホスピスに」と活動を始める。
認定ＮＰＯ法人ホームホスピス宮崎
理事長 市原 美穂

医師会は緩和ケア病棟は地域緩和ケアの一部看取りを独占せず、かかりつけ医に返すことで、宮崎市内に、在宅緩和ケアが広がった。
平均在院日数：18.2日（2012年度）
年間入院件数：167件
50機関余りの開業医と連携。
24時間体制の訪問看護ステーション：35事業所『家で死にたいと願えば、１００％かなう町になりました。』
しかし、地域医療はあるのに、また病院へ・・・⇒生活支援の不足①市民の間にホスピスケアの考えを広げよう。
②そして、在宅ホスピスケアが広がらないと、住み慣れた地域で最期まで安心して暮らす街にはならないのではないか・・と考えました。

「家に帰りたい人が、『家』のような雰囲気で、最期まで過ごせるところはないですか？」 入院して治療が済んで、家に帰りたいけど、一人暮らしだし、自宅で暮らせない。⇒高齢者でがんの方の場合
 でも馴染みの地域に戻りたい。でも、転院か老人施設の二つの選択肢しかない。
 地域の往診してくれる医師も訪問看護師もいるのに、家族で介護しきれず、地域に帰れない人がたくさんいる。

家で看取れない人を受け止める場所を作ろう。
 家に帰れなければ、もう一つの「家」に住み、在宅ケアチームを派遣すればいい。
 2004年、空いている民家を借りて「かあさんの家」を開く。

ＮＰＯの取り組み「かあさんの家」のケアは、ここから始まった。

自宅で暮らせない。⇒高齢者でがんの方の場合
 でも馴染みの地域に戻りたい。でも、転院か老人施設の二つの選択肢しかない。
 地域の往診してくれる医師も訪問看護師もいるのに、家族で介護しきれず、地域に、家に帰れない人がいる。

生活支援の不足
空いている民家を借りて、もう一つの「家」に住み、そこに在宅ホスピスケアチームを派遣すればいい。

2004年、民家を借りて「かあさんの家」を開く。

 入院して治療が済んで、家に帰りたいけど、一人暮らしだし、

家で看取れない人をどげんかせんといかん！

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妻し「家」だから、生活動作と心が回復する～当たり前の生活をしていくことで当たり前になる～ まず、薬を全部抜きました。それから、本人の了解を得ながらケアの方法を探りました。
 そして、これまでの生活のリズムに戻していきました。
 本人が持っている能力を見極め、その力を奪わないように適切に支える。

新しいケアの形・・・ホームホスピス®
 ホーム（home）家庭・家・故郷・地域

・・単に家を意味するものではなく、馴染みの人と共にあり、その人が安らぎを感じる居場所。これまでの暮らしがあり、住み慣れた地域にある、もうひとつの「家」
 ホスピス(hospice）もてなすという意味

・・建物ではなく、考え方です。患者さんとその家族がケアの対象です。

ホームホスピスとは・・・「待つ」「まかせる」「見守る」

ホスピスケアの理念に沿って、病や障がいがあっても最期までその人らしく暮らせる家で家族を含めた地域での相互扶助在宅介護です。

居心地のいい空間・・わたしの居場所がある。
ここにいていい居場所とは、私の全体が受け入れられて、肯定され、敬われているという確信が持てるところ

ホームホスピス®の住まいと住まい方
居場所と団欒
「とも暮らし」という暮らし方
・ちょっとした庭やベランダがある・日当たりや風通しがよく、室内に外気や陽光が取り込める・生活の音と匂いが感じられる・虫の音、鳥の声など自然の気配や四季が感じられる

ホームホスピスが「民家」でなければならない理由◎古い家→土地の安全性が高いからこそ◎古い家→大きな家、ゆとりのある家、庭のある家◎古い家→よく手入れされてきたからこそ

誰と住む「共に暮らす」「友と暮らす」「伴って暮らす」

食事のにおいや洗濯機の音が聞こえる。
顔なじみがいる。自由な生活、食べたいものを最期まで。
気持ちよく排泄をして、安心してぐっすり眠る。
必要な医療は外来や訪問で。

◎古い家→時間の蓄積、歴史、馴染みの関係

家＝い＋え＝居＋餌＝居場所と食事
世話＝せ＋わ＝背＋我＝あなたとわたし
世話＝浮世のことを話しましょう「家と世話」の可能性
園田眞理子（明治大学）資料提供“共に”という視点を外した住み方を“住む”とは呼ばない。
山本理顕（建築家）
朝日新聞/折々のことばより

家で介護する人がいない

認知症でがんになった

現在の住人・・15名（平成30年1月末現在）
 主な病名

自宅ではないけどもう一つの家

終末期の状態になり不安

かあさんの家
気管カニューレ・ＴＰＮ（中心静脈栄養）・胃瘻・経管栄養・導尿等の医療依存度が高い【制度の枠を超えて】
・どんな状況の人も、どんな病気でも、年齢も関係なく受け入れる。
・短期でも、泊まりだけでも、利用できる。

癌（乳がん、肺がん）のターミナル期・・2名
認知症のターミナル期・・3名
脳血管障害・・3名
認知症・・5名
神経難病（進行性格上性麻痺、パーキンソン）・・2名
 医療的処置の必要な方

がんの疼痛緩和医療(2名）
気管カニューレ・ターミナル期のため頻回の吸引(5名）
胃瘻・経鼻経管栄養（6名）
難度の褥瘡(1名）

かあさんの家は、生活の場
最期まで普通に暮らすことを支える 朝起きて、顔を洗い、食事をする。

ホームホスピス®の生活支援
生命を維持するのみのケアから、意欲を引き出すケアへ 病気はあっても、病人ではなく、生活する人 気持ちよく排泄をして、ゆっくりお風呂に入り、 安心して眠る。

日常の生活を整えること。
日々の生活の中に「幸せ」って感じられるか⇒生きる意欲を取り戻す

気配で感じる空間の中で・・

生存を維持するのみのケアから、意欲を引き出すケアへ 「ごめんください」靴を脱ぐ。

 「いらっしゃい」「気を付けてお帰り」
 入居者は、みんなご主人であり、家全体が自分の場所である。
 血縁はないけど、擬似家族になる。
 ナースコールではなく、気配を感じて対応

居心地が良い空間の持つ力高橋紘士氏・提供

普通の生活を支えるのは介護の力
・・何の価値もなさそうに見える当たり前のことにこそ、ホームホスピス®の医療・介護・予防の一体的な提供
必要度、重症度に合った医療や介護が、かかりつけ医と多職種の連携で提供される。

専門性が潜む★生活のリズムを整える
まず離床、着替えて、人の輪の中に排泄、食事、そして安心して眠る★「なにか、いつもと様子が違う」

一人の判断ではなく、報告・連絡・相談し、的確な情報を医療につなぐ。⇒医療的マインド「きづく力」と「つなげる力」★日常の生活のリズムを整えること★最後まで口から食べるために⇒水分確保と栄養を確保しながらソフト食。
胃瘻や経管栄養を外して、口から食べられるようにリハビリ訓練。

★口腔ケアの徹底⇒食前・食後の口腔ケアの徹底により、嚥下性肺炎による熱発の減少、居室の匂いがしなくなった。

★排泄ケア⇒日中はなるべくおむつを外し、トイレ（ｐトイレ含）に誘導し、布パンツにパットを使用。

★生活の中でのリハビリ⇒寝たきりにしない。椅子に座る。朝晩の着脱（寝間着と普段着）★睡眠のケア⇒なるべく眠剤を使わない。寝たいときに眠る。

看護と介護の一体的な支援体制
 介護⇒医療的センスを磨く。

生活のリズムを整える。
気になることをそのままにしない。
「できない」のではなく、「どうやったらできるか」考える。
 看護⇒生活を見る
介護職がどこまでできるか信頼して任せる。

緊急時の判断は★「なにか、いつもと様子が違う」
 緊急時の報告シート（Ｓ／Ｂ／Ａ／Ｒ）

月日

時間

報告者

 Ｓituation（状況）・ 今さんがです。

気づいたこと気がかり、不安なこと
 Ｂackground（背景）・ 熱

食事
表情

水分血圧

脈排泄

 Ａssessment（判断）・私は（安定・悪化・緊急）思います。

今してます。

 Ｒecommendation（提案）・訪問看護師さんへ指示をください。（内容主任へ）

 家族への報告

暮らしを支えるために、24時間の安心保障
医療と介護がチームで①在宅医療と介護サービスを ⇒そと付け②他事業所・多職種と連携 ⇒チームケア③インフォーマルサービスを補完するために⇒フォーマルサービス（医療保険や介護保険等を利用する）④緩和ケアを充実させる⇒単に延命のみを目的とした負担のかかる医療は避ける⇒日常の暮らしを維持しつつ、看取りまでを支える医療が提供される

宮崎の在宅医療の充実と地域包括ケアで（厚労省の地域包括ケアの図をアレンジ）

医療保険に治な療っがた必ら要

日
常の医
療

皮膚科
泌尿器科
精神科
神経内科

介護保険

フォーマル・サービス
介護保険によるサービス
医療保険によるサービス

ケアマネジャー
急性期病院
緩和ケア病棟かかりつけ医
在宅療養支援診療所
訪問歯科
訪問薬剤師
管理栄養士

外来通院
訪問看護ＳＴぱりおん

住まい

訪問看護師
理学療法士

かあさんの家ホームホスピス®のケアは人生の最期まで、その人がその人らしい生き方を死ぬまでできるようにサポートする

通所・訪問入浴・訪問看護
訪問リハ・福祉用具
訪問介護STぱりおん
身体介護・入浴介助など
ケアプランに添って家族や地域とのつながり
家族・親戚・隣人地域自治会
民生委員・ボランティア等

入院は1週間～2週間で早期退院
生活リハ

家族暮らしの保健室
敷居が低く気軽に相談できる

弁護士・音楽療法士
アロママッサージ
聞き書きボランティア

見守りボランティア

地域包括支援センター
地域住民
介護予防・地域の居場所づくり

インフォーマル・サポート
介護スタッフ
家族に代わるものとしての生活支援研修医・医学生・看護学生の実習・研修

ゆるりサロン・えがおキッチン
ゆるり短歌教室

日本財団在宅ホスピスリーダー養成プログラム研修生

苦とは、自分の思い通りにならないこと。
四つの苦・・・「生」「老」「病」「死」
思い通りに「生きる」・・阻害するものとして「老」「病」「死」ではない。

生きていくことも、「苦」「思う通りにならない」↓
それなら、意味のある生き方を創る

事例②尊厳とは、嫌なことはしないこと・・援助者にも家族にも、覚悟がいるＫ子さん(85歳）介護度５【既往歴】・アルツハイマー型認知症
・多発性脳梗塞
・DM・誤嚥性肺炎のため胃瘻設置・右上腕骨骨折
・総義歯

人はみんな物語を生きています。
Ｋ子さんの物語は・・・①認知症の為に「透析」の意味が解らない。
・・・人工透析は受けません。
Ｆ子さん(83歳）

主病名/
慢性腎不全、腎性貧血
 副病名/脳梗塞後遺症
高血圧、認知症、白内障
高尿酸血症 胃潰瘍

クレアチニン 4.8～5.2
尿素窒素
77～93
両足下部浮腫慢性的にあり 顔面浮腫

☆認知症のために「透析」の意
味が解らず、点滴の管を引き抜く様子を見て、家族は、透析は受けないことを悩んだ末に決める。
☆延命治療も希望しないことを確認。
☆家族は、透析をしなければ、3カ月ほどの命、合併症が起きれば急変もありうることを伝えられている。

2011・11・1
 かあさんの家月見ヶ丘

開設の日に1年前に特養で転び骨折し、入院治療。その期間に寝たきり状態になり、呑み込みが悪くなって嚥下性肺炎を繰り返すので、胃瘻（ＰＥＧ）での栄養補給になりました。
退院後は介護療養型病院へ転院。ここで認知症の症状が進み、胃瘻の管を抜かないように、ミトンで両手を包まれ、おむつ交換や処置をするときに対抗が強くて、ベット柵に拘束されました。
きっと介護をする人を“嫌なことをする人”と、人を信じられなくなって、受け入れることができませんでした。

【退院前の日常生活】

全体的自立度

寝たきり

平成22年10月

ベッド上生活（介護度５）

屋内生活

備考

難聴

(有・無)

言語障害 (有・無)

一部介助

車椅子・歩行器
杖・手すり

経管栄養全介助

一部介助

自立

食種

排泄

留置カテーテル

オムツ

便器・尿器

トイレ

入浴清拭・全介助

入浴全介助

一部介助

自立

最終バイタルT (36.7℃)
P (66回/分)
BP (94/67 mm/Hg)

更衣

全介助

一部介助

自立

洗面全介助

ベッド上で可洗面所

睡眠良好・不良

服薬①ラシックス ②アルダクトンA ③タケプロン④グラマリール50mg ⑤プルスマリンA

移動全介助

食事「胃瘻を自ら引き抜きました。」

屋外可

歩行自立

プロナ 300ml×3
水分200ml×3「本人は嫌だと思っている。本人の嫌がることはしたくない。それが、尊厳を守ることだと思う。」●主治医よりご家族に、嚥下性肺炎を起こすリスクと、その場合の対処方法を説明してもらいました。
そして、食べることをどう実現していくかを話し合いました。

「それでも口から食べられなくなったら、“寿命”だと思って欲しい」

自立

睡眠剤使用(有・無) 薬品名(レンデム50mg)“人間が食べれなくなる、老いていくプロセスをどう受け止めていくか”●かかりつけ医、訪問看護師、歯科医、栄養士、理学療養士の助言をもらいながら、翌日から経口にて食べることを開始しました。

最期まで口から食べるためのチーム
主治医

ＶＦ検査

歯科医
歯科衛生士

訪問看護師

嚥下訓練
口腔ケアの指導

ケアマネ

福祉用具

本人

かあさんの家

本人にとって最善の利益を考える
状態の変化にその都度、家族の思い、介護現場の葛藤、主治医としての意見、福祉用具を常に検討しながら 自己決定の尊重⇒合意形成をしていく

食事介助の工夫と呑み込みやすい調理
それと口腔ケアは必須条件

家庭の台所でつくるソフト食の開発と指導

口腔ケアの徹底と嚥下訓練
排泄ケア、声掛け、生活リハビリ
ソフト食の工夫と食事介助【かあさんの家入居５か月後の日常生活】

寝たきり●声掛け、臭いによる感覚を自覚してもらい、食べたいおいしそうと思うってもらうこと。

移動

全介助

食事

●座位姿勢を整える（呑み込みやすい姿勢）●本人が食べたいという自主性の尊重●飲み込みの確認を行い次を勧める。

理学療法士

介護ヘルパー

全体的自立度●介助者の目線は向き合える高さ

特殊ベット
エアーマット↓ポータブルト
イレ・車椅子
↓
歩行器

管理栄養士

通所サービスへ
お出かけ（介護度５⇒介護度３）

屋内生活

屋外可

一部介助

車椅子・歩行器
杖・手すり

歩行自立

経管栄養

全介助

一部介助

排泄

留置カテーテル

オムツ

入浴

清拭・全介助

入浴全介助

一部介助

更衣

全介助

一部介助

一部介助

洗面

全介助

ベッド上で可睡眠良好・不良服薬

ベッド上生活

座位姿勢↓
歩行訓練↓デイサービス①グラマリール 25mg １×N 朝食後

自立

ポータブル便器・排便は トイレ

洗面所

睡眠剤使用(有・無)

自立備考

難聴

(有・無)

言語障害

(有・無)

ソフト食
食種 水分

300ml×3

現在バイタルT (36.0℃)
P (64回/分)
BP (107/66 mm/Hg)

体重２７㎏

自立

３８㎏

家族の覚悟医療でできることはやったけれど、残念ながら力及ばず…ではなく、いつもの生活の中で、かあさんの家で・・・が母が望んでいること。

看取りの経験がない家族
症状の変化にどうしてよいかわからない。
医療者を呼ぶタイミングの判断ができない。
 寄り添い方がわからない。

誰に看取ってもらいたいか

看取りの主人公は家族です。
・・・本人とその家族のケアはセット・・・血縁ではないけど、大切な人に

 病院での死と在宅での死
 病院の管理化におかれ、医療の専門家にしかできないという思い込み⇒モニターをみてしまう。
 在宅では、手を握って、体をさすって、語りかける。
⇒大切な人の死を通して、初めて豊かになる人間関係、生きることを学ぶ。
◎家族が悔いのない看取りが出来るように支え、その時間と空間を提供する⇒看取りの支援と補完「逝く人」へのケアが「今を生きる人」へのケアであり、それは地域づくりへとつながっている。

 病や障害などの困難な条件下にあっても最期ま

で生ききることを支え、その家族が悔いなく看取ることを支えます。



本人にとって最善を優先する。
最期まで“聴く力”はあるといわれています。聞きなれた声は最後まで届いていますよ。手を握ったり、体をさすったり、語りかけたり・・、大切な時間です。

 家族への支援にシフト・夜具の準備や食事など、家族が安心して悔いなく看取れるように。

 「死」を単に一個の生命の終わりと受け止めずに、今を「生きる」人につなぎ、そこにいたるまでの過程を共に歩む、新たな看取りの文化を地域に広げます。
「ホームホスピスの理念」より