セルフメディケーション支援を目的としたカウンセリングスキル教育プログラムの開発
日本大学 薬学部 地域医療薬学研究室
わたなべ

渡邉ふみゆき文之教授セルフメディケーション支援を目的としたカウンセリングスキル教育プログラムの開発

日本大学薬学部 地域医療薬学研究室

渡邉

文之

【要旨】
本研究は、セルフメディケーション支援に特化したオンライン型認知行動療法的アプローチ（CBT-A）研修プログラムを開発し介入研究を行った。加えて、研修効果を測定するために自動思考質問紙改訂版（ATQ-R）を参考に ATQ-R 短縮版を作成し、信頼性・妥当性の検討を行った。研修プログラムは事前動画研修で 1 部不満足な点が確認されたが、オンラインライブ研修は全ての受講者が満足していた。また、研修前後の同盟度は模擬相談者、登録販売者ともに研修受講によってポジティブな変化が見られた。ATQ-R 短縮版は構造方程式モデリングに基づくパス分析を用いてモデル適合度の検討を行った結果、観測変数が 12 項目の信頼性・妥当性の高いモデルが得られた。

１、調査・研究目的
近年ではセルフメディケーションが医療政策として掲げられ、第 2 類医薬品以下の OTC 医薬品は薬剤師だけでなく登録販売者による購入希望者への説明や販売も可能となっている。セル
フメディケーション支援を希望する相談者は医師の診察無しに来局するので、処方箋応需時の服薬指導以上に的確に症状を聞き取る必要がある。また医師による経過観察も無いため、症状や副作用に患者自身が気づけるような情報提供、その状況に応じた服薬量の調節や中止の提案など処方箋応需時の服薬指導以上に相談者との関係性の構築や患者の状況把握が重要となる 1）。
そこで本研究は、登録販売者に焦点を当て、薬局薬剤師の処方箋応需時の服薬指導において成果を上げている CBT 的アプローチ（以後、CBT-A）研修プログラム 2,3）をセルフメディケーション支援に応用し、登録販売者が相談者の真のニーズを引き出すことができるセルフメディケーション支援に特化した CBT-A 研修プログラムを開発し予備研究を行う。その他、CBT-A 研修
プログラムの研修効果を測定するために自動思考の変化を測定することは重要である。そこで看護師等 4-6）に使用されている自動思考質問紙改訂版（Automatic Thoughts Questionnaire Revised: 以下、ATQ-R）を参考に、薬局薬剤師に特化した ATQ-R 短縮版の作成し、信頼性・妥当性の検討を行う。

152

２、調査・研究方法
2-1.

登録販売者に特化した CBT-A 研修プログラムの構築

1）研修プログラムの内容
登録販売者が① CBT-A を活用して相談者の気分と考えを切り分け、②相談者の考えに寄り添いながら相談者の真のニーズを引き出し、③相談者が悩んでいる考えを自身でニュートラルにすることできるよう支援し問題解決に至る、といった一連の流れが理解できる内容とした。なお、研修プログラムは対面でなくとも実施できるようオンライン形式とした。研
修内容は、事前に CBT-A について学んでもらうためのオンデマンド配信による事前学習用VTR（30 分／本× 3 本）を受講してもらい、当日は ZOOM を用いて事前学習内容の復習および考えと気分の切り分けの練習を行い（1 時間）、その後模擬相談者に対する相談対応のロールプレイング（2 時間）を行った。
2）調査方法
研修効果を評価するために、登録販売者には研修前後に模擬相談者に対する相談対応を ZOOM にて行ってもらった。模擬相談対応の効果測定は先行研究 2）で使用したWAISM（日本語版治療同盟尺度短縮版）及び満足度を登録販売者用および模擬相談者用に改変して使用した（表 1）。なお、回答尺度は 6 段階尺度とし、“ 非常にそう思う（6 点）”～ “ 全くそう思わない（1 点）” とした。
3）模擬相談者のシナリオおよび相談対応のポイント
模擬相談者は禁煙補助薬（ニコチンガム）について相談にくる 70 歳男性（もしくは女性）とした。シナリオの背景として、“ 相談者が禁煙を希望する真のニーズはタバコを吸っていることにより孫が家に遊びに来なくなってしまい何とか禁煙をして孫に会いたい ” 一方、“ 相談者は過去に病院で勧められた禁煙治療薬服用して吐き気を経験し、それ以降吐き気の可能性がある医薬品の使用を避けたい ” といったものとした。登録販売者は研修で学ぶスキルを活用して相談者と関係構築に努めながら、考えと気分を切り分け、その考えに至った真のニーズを引き出し、その考えをニュートラルにする質問等を活用しながら禁煙することのデメリット（吐き気）よりもメリット（孫に会いたい）を高め、結果、模擬相談者の禁煙への実行度を高められるかを評価した。
4）倫理的配慮
本研究は日本大学薬学部の倫理審査委員会の承認を得て行った。なお、統計解析は、
SPSS version 27.0 (IBM) を用いて行った。

153

2-2．薬局薬剤師に特化した ATQ-R の信頼性・妥当性の検討
1）測定項目の設定
ATQ-R は、坂本ら 7）により邦訳された自動思考を測定する尺度を使用した（表 2）。尺度は否定的な自動思考 30 項目と肯定的な自動思考 10 項目の 2 因子の計 40 項目を有する尺度である。1 週間のうちに質問項目が示す考えが浮かんだ頻度を、“ 全く思い浮かばない（1点）” ～ “ いつも思い浮かぶ（5 点）” の 5 件法で回答を求めた。
2）調査方法
調査方法は、オンラインでのＷ eb 調査を採用した。本研究では ATQ-R の項目数及び先行研究で得られている潜在変数の因子数を考慮し、407 名のデータを回収した。対象者は薬局にて 1 年以上勤務し、かつ現在も臨床業務に従事しているものとした。
3）分析方法①探索的因子分析及び確認的因子分析
探索的因子分析で得られた潜在因子と関連する観測変数に対して、構造方程式モデリングに基づくパス分析を行った。モデルの全体的な適合度を調べるためにカイ二乗検定を用いた。適合性の指標として、適合度指数（GFI）と調整済み GFI（AGFI）を用いた。また、モデルの適合度指標として、比較適合度指標（CFI）と平均平方根近似誤差（RMSEA）を用いた。モデルの総合評価は、パス係数の t 検定でモデルの偏相関を評価した後に行った。
②基準関連妥当性の検討
新たに作成した ATQ-R 短 縮版（薬局薬剤師）の基 準関連妥当性の検 討のため、
Public Health Research Foundation ストレスチェックリスト・ショートフォーム（PHRF-SCL（SF）、以後 PHRF-SCL）で Pearson の積率相関係数を算出した。
4）倫理的配慮
本研究は日本大学薬学部の倫理審査委員会の承認を得て行った。なお、統計解析は
SPSS version 27.0 (IBM) と SPSS AMOS version 27.0 (IBM) を用いて行った。

３、調査・研究成果
3-1.

登録販売者に特化した CBT-A 研修プログラムの構築

1）登録販売者の属性154

登録販売者の内訳は男性 3 名女性 5 名で、勤務年数は 10.0 ± 7.0（平均± SD）年であった。
2）研修プログラムの評価
事前動画研修の満足度の結果を図 1、オンラインライブ研修の満足度の結果を図 2 に示す。
事前動画研修満足度「動画は見やすい」、「内容量は適切である」以外の項目は全ての登録販売者が肯定的な回答だった。オンラインライブ研修満足度は全ての項目において肯定的な回答だった。
3）相談対応同盟度の前後比較（模擬相談者）
模擬相談者の相談対応同盟度の前後比較の結果を表 3 に示す。
「目標の一致」は有意に向上した。
4）相談対応満足度の前後比較（模擬相談者）
模擬相談者の相談対応満足度の前後比較の結果を表 4 に示す。
「変容」および「満足度」は有意に向上した。
5）相談対応同盟度の前後比較（登録販売者）
登録販売者の相談対応同盟度の前後比較の結果を表 5 に示す。
「課題の一致」は有意に向上した。
3-2．薬局薬剤師に特化した ATQ-R の信頼性・妥当性の検討
1）回答者の属性
男女比は男性が 34.9％（142 人）、女性が 65.1％（265 人）だった。調査期間は、勤務経
験は 17.8 ± 8.6（平均± SD）年であった。
2）探索的因子分析及び確認的因子分析① ATQ-R
確認的因子分析の結果を図 3 に示す。潜在変数から観測変数へのパス係数はすべて0.1％水準で有意であった。モデル全体の適合度は良くない結果となった。
② ATQ-R 短縮版（坂本版）
確認的因子分析の結果を図 4 に示す。潜在変数から観測変数へのパス係数はすべて0.1％水準で有意であった。モデル全体の適合度は良くない結果となった。
③ ATQ-R 短縮版（薬局薬剤師）
確認的因子分析の結果を図 5 に示す。RMSEA はグレーゾーンではあるがそれ以外の指標は基準値を超えており、モデル全体の適合度としては許容できる範囲の値となった。

155

3）基準関連妥当性の検討
基準関連妥当性の検討の結果を表 6 に示す。否定的自動思考はどちらもやや強い正の相関がみられ、肯定的自動思考はどちらも弱い負の相関がみられた。

４、考察
4-1.

登録販売者に特化した CBT-A 研修プログラムの構築

登録販売者に特化したオンラインによる CBT-A 研修プログラムを作成し、予備研究として行った結果、登録販売者の相談対応にポジティブな変化が見られることがわかった。
研修プログラムの満足度では、事前動画研修は「動画は見やすい」と「内容量は適切である」の項目で 1 名が “ そう思わない ” を選択していたが、それ以外の項目はポジティブな回答が得られた。“ そう思わない ” を選択した回答者のコメントを確認したところ、VTR １～ 3 のうちVTR3の内容が他の VTR と比較して内容が難しく、かつスライド内の説明も文字が多かったことが記載されていた。VTR3 は構成を見直し、必要に応じて内容を分割するなどして登録販売者が理解しやすいものに修正することが必要と考えられた。一方、オンラインライブ研修は全ての参加者がポジティブな回答であった。特にロールプレイングは 8 人中 7 名が “ 非常にそう思う”と回答しており、本研修のメインコンテンツが参加者を満足させるものであったことが示唆された。
模擬相談者の相談対応同盟度では「目標の一致」が有意に向上していた。研修前のロール
プレイングでは相談者が抱えている “ 孫が遊びにきてくれないことがつらい ” といった真のニーズを引き出すまでに至らない登録販売者がほとんどだった。しかしながら研修後にはほとんどの登録販売者が真のニーズを引き出すことに成功していた。このことにより模擬相談者は “ 薬による吐き気が怖い（心配）” といった考えに囚われていたが、登録販売者とのやり取りの中で “ 孫に会いたいから禁煙したい ” ことを再認識し、考えの幅が拡がり、改めて禁煙したいという目標の重要度を高められたことが影響していると推察された。
登録販売者の相談対応同盟度では「課題の一致」が有意に向上していた。研修前のロール
プレイングでは登録販売者は模擬相談者の “ 吐き気 ”といった訴えにだけ焦点を当ててしまい、ニコチンガムの説明と一度試してみることを勧めるのみで、模擬相談者の考えや気持ちを把握しようとはしなかった。そのため、どのように模擬相談者の想いに答えるべきかわからなかったといったコメントが多くみられた。しかしながら研修受講後は模擬相談者の気分や考えに焦点をあて、なぜ禁煙したいと考えているのかを質問することで、“ 孫に会いたいから禁煙したい ”といった吐き気以外の真のニーズを引き出すことができ、結果、相談者の真の課題を共有できたことが影響していると推察された。
模擬相談者の相談対応満足度では変容および満足が有意に向上していた。上述のように登録販売者は研修後の取り組みの中で課題を共有出来たと感じ、かつ模擬相談者も同様に目標を共有できたと感じたことがこの結果に結びついたと考えられた。

156

4-2．薬局薬剤師に特化した ATQ-R の信頼性・妥当性の検討
薬局薬剤師を対象に ATQ-R の信頼性・妥当性の検討を行った結果、看護師を対象とした先行研究で示されている結果とは異なることが明らかになった。
記述統計量の確認では、40 項目中 28 項目において床効果が確認された。看護師のバーンアウトの指標として ATQ-R を活用することを目的とした大植ら 4）の研究では使用した邦版に違いはあるが、天井効果および床効果は確認できなかった。これは本調査に協力してくれた薬局薬剤師が看護師と比較すると自動思考といった考えが偏るような状態にある者が少ないためと考えられた。
ATQ-R の確認的因子分析では坂本ら 7）の 40 項目でモデルの適合性を評価した結果、適合度が悪く許容できるモデルとは言えなかった。一方、坂本ら 7）の 40 項目については江口ら 5）が看護師を対象にモデルの適合性を実施しており、適合度の高いモデルであることを報告している（RMSEA：0.064、CFI：0.971）。これは上述したように多くの項目で床効果を生じたことが影響していると推察された。
坂本ら 7）が作成した ATQ-R 短縮版（12 項目）と同じ観測変数、潜在因子で行った確認的因子分析では 40 項目同様、許容できるモデルとは言えなかった。これは江口ら 5）の報告でもモデルの適合が良好であるとは言えなかった（RMSEA：0.106、CFI：0.979）。
薬局薬剤師に特化した ATQ-R 短縮版の作成を試みた結果、12 項目の観測変数のモデルとなった。このモデルは RMSEAも許容できる範囲でありその他の適合度の項目も問題なかった。加えて、基準関連妥当性でも PHRF-SCL と否定的自動思考は正の相関、肯定的自動思考は負の相関を示しており、信頼性の高いモデルであると推察された。

５、まとめ新たに開発した研修プログラムは登録販売者に CBT-A のエッセンスを理解させ、コミュニケーションスキルを向上させる可能性を示した。一方で研修プログラム及び評価方法に改良すべき点があることも示唆された。今後は抽出された課題をもとに研修プログラムを改良し、正確な統計解析が可能となる被験者で介入研究を行いたい。
薬局薬剤師に特化した ATQ-R 短縮版の信頼性・妥当性を検証した結果、観測変数が 12 項目の信頼性・妥当性の高いモデルが得られた。近年では薬局薬剤師業務も対物から対人へと移行し、かかりつけ薬剤師としてより患者に寄り添った医療が求められている。そのため今後はバーンアウトのような状態に陥る薬局薬剤師が増加することも考えられ、薬局薬剤師に特化した
ATQ-R 短縮版は研修プログラムの評価指標としてだけでなく、メンタルヘルスをチェックする指標の１つとしても活用できるものと考える。

157

６、調査・研究発表（口頭叉は誌上発表）
本研究の一部は、関連学会にて発表を予定している。また、本研究の結果については、学術雑誌に投稿予定である。

７、引用文献1）木内祐二：アルゴリズムで考える薬剤師の臨床判断，東京，南山堂，2015.
2） 田沼 和紀 , 渡邉 文之 , 前田 初代 , 椎名 未貴 , 原 和夫 , 亀井 美和子：薬局薬剤師が心に寄り添う服薬支援をすることを目的とした認知行動療法的アプローチを用いた研修プログラ
ムの開発と検証，薬学雑誌，2017；137：227-240.
3） Tanuma Kazunori, Watanabe Fumiyuki, Maeda Hatsuyo, Saitoh Nobutaka, Kamei
Miwako：Validation of a Reorganized Training Program Using a Cognitive Behavioral
Therapy Approach to Enable Community Pharmacists to Provide Empathic Patient
Counseling，YAKUGAKU ZASSHI，2019；139：97-106．
4） 大 植 崇 , 森 山 美 知 子 , 中 谷 隆：看 護 師を対 象とした ATQ-R(Automatic Thoughts
Questionnaire-Revised) 短縮版作成と信頼性・妥当性の検討，広島大学保健学ジャーナル，2012；11：20-28．
5）江口 実希 , 國方 弘子：日本語版自動思考質問紙改定版の妥当性と信頼性の検討，日本保健科学学会誌，2015；17：187-194
6） 江口 実希 , 國方 弘子：看護師のスキーマ、推論の誤り、自動思考、negative な気分の因果モデルの検討，ヒューマンケア研究学会誌，2015；6：17-26.
7） 坂本 真士，田中 江里子，丹野 義彦，大野 裕：Beck の抑うつモデルの検討 -DAS とATQ を用いて -，日本大学心理学研究，2004；25：14-23.
8）今津 芳恵 , 村上 正人 , 小林 恵 , 松野 俊夫 , 椎原 康史 , 石原 慶子 , 城 佳子 , 児玉 昌久：
Public Health Research Foundation ストレスチェックリスト・ショートフォームの作成－信頼性・妥当性の検討－，心身医学，2006；46：301-308．

158

図（表）

図（表）
図（（表表））
図

講師の説明

4

スライド
講師の説明
講師の説明
VTR
スライド
スライド
症例

443 4図（表） ロールプレイング
VTR
VTR

3
3

症例
症例
総合満足度（オンラインのみ）
講師の説明
ロールプレイング
ロールプレイング
総合満足度（動画＋オンライン）

4

総合満足度（オンラインのみ）
総合満足度（オンラインのみ）
VTR
0%
総合満足度（動画＋オンライン）
総合満足度（動画＋オンライン）
そう思う

症例

少しそう思う総合満足度（オンラインのみ）

そう思う

内容量は適切である

あまりそう思わない

0%
0%

総合満足度

図.2
図.2
図.2

20%

あまりそう思わない

3
22 3
3
2 3
3
3
23
2
2 3
20%
3
33

そう思う

220%

3
3
2

3

そう思う
そう思う

あまりそう思わない

そう思わない非常にそう思う

2
2

1
160%
60%

全く思わない80% 1 100%
100%
80%
2

全く思わない全く思わない4

60%

80% 100%

そう思わない全く思わない

3

3
3 2

2

240%

3
3
3

2
3 2

3

1
1
1
1

00002022 00
023
121123240%
60%
80% 100%
3232
3
2 00
0320%
40%
そう思わない非常にそう思う
非常にそう思う

2

12260%5 80% 100%443

そう思わないそう思わない40%

30% そう思わない
20%
40%
オンラインライブ研修満足度
あまりそう思わない3

少しそう思う3
160%
80%
60% 全くそう思わない
80% 100%
100%
360%

そう思う

2

少しそう思う少しそう思う80%

100%

全くそう思わない

オンラインライブ研修満足度

ATQ-R の確認的因子分析

図.3 ATQ-Rの確認的因子分析
図.3
図.3 ATQ-R
ATQ-R の確認的因子分析の確認的因子分析

159

0

全くそう思わない
全くそう思わない
少しそう思うオンラインライブ研修満足度
あまりそう思わない
そう思わないオンラインライブ研修満足度
図.2

図.30%

少しそう思う動画は見やすい動画は分かりやすい
動画は分かりやすい
図.1 時間は適切である
事前動画研修満足度
動画は見やすい動画は見やすい
内容量は適切である
時間は適切である
時間は適切である
動画は分かりやすい
総合満足度
内容量は適切である
動画は見やすい
内容量は適切である
0%
総合満足度
時間は適切である
総合満足度
非常にそう思う

26

444

そう思わない740%
40%あまりそう思わない
あまりそう思わない

総合満足度（動画＋オンライン）

非常にそう思う

20%
20%

3 2
3

4

7
7

あまりそう思わない

0%

事前動画研修満足度
事前動画研修満足度
動画は分かりやすい

5 6
5

4
4 3

5
5

7

6
6
3
20%
40%
4
4 5

ロールプレイング
0%

そう思う 少しそう思う
図.1 非常にそう思う
事前動画研修満足度
非常にそう思う そう思う 少しそう思う

図.1
図.1

44
5 4

4
4 544

スライド

非常にそう思う

4

図.4

ATQ-R 短縮版（坂本）の確認的因子分析

図.4

ATQ-R 短縮版（坂本）の確認的因子分析

図.5

ATQ-R 短縮版（薬局薬剤師）の確認的因子分析

図.5

ATQ-R 短縮版（薬局薬剤師）の確認的因子分析

160

表 1 模擬相談者用質問項目（WAISM＆満足度）
表 1 模擬相談者用質問項目（WAISM＆満足度）
表
表1
1 模擬相談者用質問項目（WAISM＆満足度）
模擬相談者用質問項目（WAISM＆満足度）
表 1 模擬相談者用質問項目（WAISM＆満足度）

表 2 相談対応同盟度の前後比較（模擬相談者）
表 2 相談対応同盟度の前後比較（模擬相談者）
表
相談対応同盟度の前後比較（模擬相談者）
表2
2 相談対応同盟度の前後比較（模擬相談者）
表 2 相談対応同盟度の前後比較（模擬相談者）

表 3 相談対応満足度の前後比較（模擬相談者）
表 3 相談対応満足度の前後比較（模擬相談者）
表
表33 相談対応満足度の前後比較（模擬相談者）
相談対応満足度の前後比較（模擬相談者）
表 3 相談対応満足度の前後比較（模擬相談者）

表 4 相談対応同盟度の前後比較（登録販売者）
表 4 相談対応同盟度の前後比較（登録販売者）
表44 相談対応同盟度の前後比較（登録販売者）
表相談対応同盟度の前後比較（登録販売者）
表 4 相談対応同盟度の前後比較（登録販売者）

161

表5

ATQ-R 質問項目

表5

ATQ-R 質問項目

表6

ATQ-R 短縮版（薬局薬剤師）と PHRF-SCL（SF）の相関

表6

ATQ-R 短縮版（薬局薬剤師）と PHRF-SCL（SF）の相関

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