岩倉市日本語・ポルトガル語適応指導教室

心臓検診調査票及び健康診断票（スペイン語）
Cuestionario médico para examen cardíaco y examen médico general
年
gradoNo.

組
clase番número

氏名nombre

男 ・masc ・女
fem

日
dia

問１ Ya tuvo alguna enfermedad cardíaca ？ (今までに心臓病にかかったことがありますか)(ア） En caso la respuesta haya sido si ;. (「ある」と答えた人は下記に記入してください。)
A que edad?
何才の時
A losaños
才

ymesesヶ月

Dónde fuediagnosticado?
どこでex.
hospital(病院)escuela(学校)En que fase de lavida?
どんな時ex.
bebÍ(赤ちゃん)
A los tres años(３才)Cual era el nombre de laenfermedad?
その時の病名月mesSi

年año
No

Qué examen fue hecho?
その時受けた検査
No fue hecho ningun examen.
Si.
Rayos‑x (レントゲン)
Eletrocardiograma (心電図)
Fonocardiograma (心音図)（イ）Quien ya se sometió a alguna cirugia cardíaca, responda a lo siguiente.
(心臓の手術を受けた人は下記に記入してください。)
Fecha de la operación y edad
実施年月日及び年齢
día

mesaño (a losnombre de la enfermedad
病名nombre del hospital
病院名años)（ウ）Quien ya tuvo problemas cardíacos, indique el estado a continuación;(心臓に異常のあった人はその後どうしていますか。)
1. Continua sometiendose al tratamento médico y/o examenes. (続けて診察や検査を受けている。)
2. No fue descubierto ningun sintoma anormal en el examen minucioso. (精密検査で異常がなかった。)
3. El médico no indicó consulta médica ni examen. (医師から診察や検査は必要ないと言われた。)
4. Se dejó sin tratamento y/o examen. (治療、検査をせずそのまま放置している。)
問２ Ya sufrió de la enfermedad ´kawasaki´ ？
(川崎病にかかった事がありますか。)
A) si (A los años) B) noはい （ 歳の時） いいえ(Enfermedad KAWASAKI : Una enfermedad exantemática aguda de los niños)（川崎病：幼児の急性発疹性疾患）（ア）En caso la respuesta haya sido si ,responda las siguientes preguntas.
(「ある」と答えた人は以下の質問にも答えて下さい。)
1. Nombre del hospital donde recibió tratamiento.(かかった病医院名)()
2. Debido a la enfermedad aparecieron secuelas en el corazon?(心臓に後遺症がありますか。)
a. Esta con aneurisma de las artérias coronárias.(冠動脈瘤がある。)
b. Esta con alargamiento de las artérias coronárias.(冠動脈に拡張がある。)
c. Tiene infarto de mioc·rdio.(心筋梗塞を起こしている。)
d. Tuvo alargamiento pasajero de las artÈrias coronárias.(冠動脈に一過性の拡張があった。)
e. No tuvo alargamiento pasajero de las artÈrias coronárias.(〃なかった。)
3. Ya se sometió a una ecografia（ultrasónica）del corazón? (心エコ−検査（超音波検査）を受けたことがありますか。)
A) Si はい (Cuándo fue hecho últimamente?
día
mesaño, a losaños de edad)
最近いつですか。
日月年何才B) No
いいえC) No recuerda わからない
4. Esta consultando periÛdicamente? (定期的に受診していますか。)
A) En caso la respuesta haya sido si ,cual es el nombre del hospital donde está consultando?
(はいと答えた方はかかっている病院名)B) El médico no indicó consulta ni examen. (医師から診察、検査は必要ないと言われた）
En caso la respuesta haya sido no ,indique el nombre del hospotal donde consultó.
（必要がないと言われた場合、かった病医院名。)（）
C) No fue realizado ningun tratamiento ni examen. (そのまま放置している。)
問３ Marque con un cÌrculo el actual estado de salud.(次の症状があったら○をつけて下さい。)
1. Se cansa fácilmente. (疲れ易い)
2. Siente palpitaciones y falta de aire. (動機や息切れがする)
3. Tiene arritmia cardíaca. (ときどき脈がとぎれる，不整脈)
4. De vez en cuando el pulso marca casi dos veces mas rápido que siempre.
(脈拍が急にいつもの２倍ぐらい打つことがある)
5. Ya se desmayó algunas veces. (気を失ったことがある)
6. A veces siente dolor en el pecho. (胸がしめつけられるようなことがある)
7. No puede realizar ni un poco de ejercicio. (少しの運動も続けられない)
8. Otros. (その他)（）
問４ Alguien en la familia menor de 40 años ya tuvo problemas cardiacos y/o murió de esta enfermedad?
(40歳以下のご家族で心臓の悪い人、または心臓病で亡くなった人がいますか。)
A)Si いる(Que miembro de la familia ？ 誰ですか)B)No いない