令和３年度 仁愛女子短期大学 教員免許状更新講習受講申込書【前期】 〈1/2 枚目〉〔受講者本人記入欄〕
ふりがな

申込印

氏 名㊞

（〒－

（顔写真）
月日）

都道
府県
連絡先

生
昭和・平成年
月年日

縦 4cm×横 3cm
・正面向、上半身、無帽
・3 ヶ月以内に撮影したもの

市郡・裏面に氏名を記載※平日、日中に必ず連絡の取れる電話番号を記入してください。
（携 帯）

－－

（ＴＥＬ）

－－

①幼稚園・小学校・中学校・義務教育学校・高等学校・中等教育学校・特別支援学校・幼保連携型認定こども園に勤務受講対象者の している教育職員・教育の職に区分ある者②教員採用内定者／教員として任命又は雇用される(見込みのある)者入してください。
※①～⑤の中から（□ 勤務先□ 自宅）（勤務校(園)）（職名）※該当職を○で囲んでください。
・主幹保育教諭
・指導保育教諭
・保育教諭
・助保育教諭・校長(園長)・副校長(副園長)
・教頭
・主幹教諭・指導教諭・教諭・助教諭・講師・養護教諭
・養護助教諭 ・栄養教諭
・実習助手
・寄宿舎指導員
・学校栄養職員
・養護職員（任命・雇用する(見込みのある)任命権者・学校法人・国立大学法人等勤務先）

該当する区分に記（任命・雇用していた任命権者・学校法人・国立大学法人等元勤務先）※勤務先は正式名③教員勤務経験者

称で記入してくだ
さい。

（勤務先）

④認定こども園及び認可保育所の保育士／幼稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保育士

（勤務先）

（職名）

⑤その他

●所持する免許状についてすべて記入してください。
（受講期間を正しく把握するため、お持ちの免許状をすべて記入してください。
）※記入の方法は｢所持する免許状の欄の書き方について｣をご覧ください。
免許状の種類

教科・特別支援教育領域等

授与年月日

有効期間の満了の日※

昭和・平成・令和年月日

令和年月日

昭和・平成・令和年月日

令和年月日

昭和・平成・令和年月日

令和年月日※所持する免許状が上記以外にある場合、それらの免許状について、（別紙）に記入し添付してください。
※「有効期間の満了の日」欄は、新免許状所持者のみ、免許状に記載された日付を記載してください。
※免許状に記載されている有効期間が平成 31 年 5 月 1 日以降の場合は、「平成 31 年」を「令和元年」に置き換え、以降の暦においても令和を使用し、記載してください。

●修了確認期限または有効期間について記入してください。 ※｢旧免許状と新免許状の見分け方｣をご覧ください。
旧免許状の方（当てはまる方に修了確認期限を記入してください。）
初めての免許状更新講習（最初の修了確認期限を記入）
２度目の免許状更新講習（更新講習修了確認証明書等に記載の「次の修了確認期限」を記入）

修了確認期限平成・令和年月日

修了確認期限

令和年月日

令和年月日

※延期・免除をした場合は、証明書に記載の「次の修了確認期限」を記入し、その旨を記入してください。

新免許状の方
有効期間の満了の年月日（複数の新免許状を所持している場合は、最も遅い満了日を記入）※延長をした場合は、証明書に記載の「次の修了確認期限」を記入し、その旨を記入してください。

令和３年度 仁愛女子短期大学 教員免許状更新講習受講申込書【前期】 〈2/2 枚目〉〔受講者本人記入欄〕●受講希望講習について記入してください。
講習コード

領域

講 習 名

必修
選択必修

選択

●昨年度、教員免許状更新講習を受講しましたか。
（本学以外で受講した場合も記入してください。
）□ 受講していない□ 受講した → 受講した領域をチェックしてください。
【 □必修領域□選択必修領域□選択領域(時間) 】●特別な配慮や支援を希望する方は記入してください。
希望する配慮・支援内容〔証明者記入欄〕※校長等により受講対象者であることの証明を受けてください。証明の方法は「受講対象者の証明方法について」を参照ください。(証明書類の添付でも可)（受講者）
ふりがな

生年月日
氏 名

昭和平成年月日

上記記載の受講者が受講対象者として該当している区分に｢○｣を付けてください。
該当区分受講対象者の区分
教育職員（主幹教諭、指導教諭、教諭、助教諭、養護教諭、養護助教諭、栄養教諭、主幹保育教諭、指導保育教諭、保育教諭、助保育教諭、講師）（免許法第 9 条の 3Ⅲ①）
校長(園長）、副校長（副園長）、教頭、実習助手、寄宿舎指導員、学校栄養職員、養護職員（免許状更新講習規則第 9 条Ⅰ①）
教育職員・教育の職

指導主事、社会教育主事その他教育委員会の事務局（地教行法第 23 条第 1 項の条例の定めるところによりその長が同項第 1 号に掲げる事務を管理し、執行することとされた地方公共団体の当該事務を分掌する内部部局を含む。
）において学校教育又は社会教育に関する専門的事項の指導等に関する事務に従事している者（免許状更新講習規則第 9 条Ⅰ②）
国・地方公共団体の職員等で、上記の者に準ずる者として免許管理者が定める者（免許状更新講習規則第 9 条Ⅰ③）
その他文部科学大臣が定める者（免許状更新講習規則第9 条Ⅰ④）
教員採用内定者（免許法第 9 条の 3Ⅲ②）

教員採用内定者・教員採用内定者に準ずる者

教員勤務経験者（免許状更新講習規則第 9 条Ⅱ①）
認定こども園及び認可保育所の保育士（免許状更新講習規則第 9 条Ⅱ②）
幼稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保育士（免許状更新講習規則第 9 条Ⅱ②）
教育職員となることが見込まれる者（臨時任用リスト登載者等） （免許状更新講習規則第 9 条Ⅱ③）

上記記載の者は上図該当区分のとおり、教育職員免許法第９条の３第３項又は免許状更新講習規則第９条に規定する受講対象者であることを証明する。

令和年

月日（機関名・役職名）

証明者名（ 氏名 ）

公印

（別紙）
免許状の種類

教科・特別支援教育領域等

授与年月日

有効期間の満了の日

昭和・平成・令和年月日

令和年

月日

昭和・平成・令和年月日

令和年月日

昭和・平成・令和年月日

令和年月日

昭和・平成・令和年月日

令和年月日

昭和・平成・令和年月日

令和年月日

昭和・平成・令和年月日

令和年月日

昭和・平成・令和年月日

令和年月日

昭和・平成・令和年月日

令和年

月日

昭和・平成・令和年月日

令和年

月日

昭和・平成・令和年月日

令和年月日〔受講者本人確認用〕○旧免許状と新免許状の見分け方＜旧免許状＞
平成 21 年（2009 年）3 月 31 日まで（教員免許更新制が導入される前まで）に授与された教員免許状のこと。有効期限として、生年月日等によって「最初の修了確認期限」が割り振られています。
ただし、既に修了確認、延期又は免除等の手続きを行ったことがある場合、その際に発行された「更新講習修了確認証明書」等に記載された「次の修了確認期限」が現在の修了確認期限となります。
＜新免許状＞
平成 21 年（2009 年）4 月 1 日以降（教員免許更新制の導入後）に初めて授与された教員免許状のこと。有効期限として、教員免許状自体に「有効期間の満了の日」が記載されています。
「有効期間の満了の日」が異なる複数の新免許状を所持する場合、すべての免許状の有効期間は、最も遅い「有効期間の満了の日」に自動的に統一されます。
※もともと旧免許状を所持している場合は、平成 21 年（2009 年）4 月 1 日以降に新しく教員免許状を授与された場合でも、その教員免許状は新免許状ではなく、旧免許状として授与されます。旧免許状と新免許状を両方持つ、ということはありません。
※免許状更新講習は、旧免許状所持者の修了確認期限又は新免許状の有効期間の満了の日（複数の新免許状を所持する場合は最も遅い日に統一された日）の 2 年 2 ヶ月前から受講を開始することができます。それより前に受講することはできませんので、お間違えのないよう十分御確認ください。

（参考）※送付不要〔受講者本人記入欄〕○所持する免許状の欄の書き方について免許状の種類

教科・特別支援教育領域等

幼稚園教諭（普通）専修・一種・二種免許状
小学校教諭（普通・特別）
専修・一種・二種免許状

中学校教諭（普通・特別）
専修・一種・二種免許状

高等学校教諭（普通・特別）
専修・一種免許状

授与年月日
昭和・平成・令和（特別のみ）
国語、社会、算数、理科、生活、音楽、図画工作、家庭、体育 外国語（英語、ドイツ語、フランス語その 昭和・平成・令和
他の外国語）
国語、社会、数学、理科、音楽、美術、保健体育、保健、技術、家庭、職業、職業指導、職業実習、外国語（英語、ドイツ語、フランス語その他の外国語）、宗 昭和・平成・令和教
国語、地理歴史、公民、数学、理科、音楽、美術、工芸、書道、保健体育、保健、看護、看護実習、家庭、
家庭実習、情報、情報実習、農業、農業実習、工業、
工業実習、商業、商業実習、水産、水産実習、福祉、福祉実習、商船、商船実習、職業指導、外国語（英語 昭和・平成・令和、ドイツ語、フランス語その他の外国語）、宗教（一種のみ）
柔道、剣道、情報技術、建築、インテリア、デザイン、情報処理、計算実務
視覚障害者、聴覚障害者、知的障害者、肢体不自由者
昭和・平成・令和、病弱者

特別支援学校教諭（普通）専修・一種・二種免許状
特別支援学校自立教科教諭（普通
理療、理学療法、音楽、理容、特殊技芸（美術、工芸・特別）
昭和・平成・令和、被服）
一種・二種免許状
特別支援学校自立活動教諭（普通視覚障害教育、聴覚障害教育、肢体不自由教育、言語・特別）
昭和・平成・令和
障害教育
一種免許状
養護教諭（普通）昭和・平成・令和
専修・一種・二種免許状
栄養教諭（普通）
専修・一種・二種免許状

平成・令和

有効期間の満了の日

年月日

令和年

月日

年月日

令和年

月日

年月日

令和年

月日

年月日

令和年月日

年月日

令和年

月日年月日

令和年月日

年月日

令和年月日

年月日

令和年月日

年月日

令和年月日

〔証明者記入様式〕○受講対象者の証明方法について
受講対象者の区分
教育職員（主幹教諭、指導教諭、教諭、助教諭、養護教諭、養護助教諭、栄養教諭、主幹保育教諭、指導保育教諭、保育教諭、助保育教諭、講師）（免許法第 9 条の 3Ⅲ①）

教育職員・証明の方法（※注）
公立学校

校長の証明
※校長本人の場合は教育委員会

国立学校

校長の証明
※校長本人の場合は法人の長

校長(園長）、副校長（副園長）、教頭、実習助手、寄宿舎指導員、 私立学校
学校栄養職員、養護職員
共同調理場に勤務する学（免許状更新講習規則第 9 条Ⅰ①）
校栄養職員

校長の証明
※校長本人の場合は法人の長
場長の証明※場長本人の場合は教育委員会

教育の職指導主事、社会教育主事その他教育委員会の事務局（地教行法第 23 条第 1 項の条例の定めるところによりその長が同項第 1 号に掲げる事務を管理し、執行することとされた地方公共団体の当該事務を分掌する内部部局を含む。
）において学校教育又は社会教育に関する専門的事項の指導等に関する事務に従事している者（免許状更新講習規則第 9 条Ⅰ②）

任命権者の証明

国・地方公共団体の職員等で、上記の者に準ずる者として免許管理者が定める者（免許状更新講習規則第 9 条Ⅰ③）

任命権者又は雇用者の証明

その他文部科学大臣が定める者（免許状更新講習規則第9 条Ⅰ④）

その者の任命権者・雇用者の証明

教員採用内定者（免許法第 9 条の 3Ⅲ②）

任用又は雇用予定の者の証明

教員勤務経験者（免許状更新講習規則第 9 条Ⅱ①）

任用又は雇用していた者の証明

教員採用内定者・ 認定こども園及び認可保育所の保育士（免許状更新講習規則第 9 条Ⅱ②）
教員採用内定者 幼稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保育士に準ずる者（免許状更新講習規則第 9 条Ⅱ②）
教育職員となることが見込まれる者（臨時任用リスト登載者等）（免許状更新講習規則第 9 条Ⅱ③）

当該施設の長の証明
当該施設の設置者の証明
任用又は雇用する可能性がある者の証明（※注）証明者については例示であり、受講申し込みを行う者の任命権者が定めた者による証明であれば差し支えない。
（例えば、現職の公立学校教諭の証明者が校長ではなく教育委員会の教育事務所長であった場合など。
）