2022 年 4 月改定

プライバシーマーク付与適格性審査申請書類について
プライバシーマーク付与適格性審査申請書類の作成にあたりましては、以下の注意事項を必ずお読みいただきますようにお願い申し上げます。
申請資格については、「【申請様式 1】プライバシーマーク付与適格性審査申請書 兼 誓約書」下部の条件を満たしていることをご確認下さい。全ての条件を満たしていない場合は、ご申請を受付けることができません。
申請にあたりいただく個人情報は、①付与適格性審査（申請受付、現地審査の準備・実施、判定会実施）のため、②審査における業務上の連絡、回答のために使用します。開示/訂正等は直接Ｐマーク審査センターに連絡ください。それ以外の個人情報保護管理者等の詳細については中産連ＨＰの「個人情報の取扱いについて」（https://www.chusanren.or.jp/privacy/index.html）をご覧ください。個人情報の取扱いに同意いただいた上で、申請書の提出をお願いいたします。
1. 作成する申請様式①

新規の申請は【申請様式 0】～【申請様式 8】、更新の申請は【申請様式 0】～【申請様式 9】を A4 サイズの縦の用紙の大きさで作成下さい。

②

年月日は西暦で記入してください。なお、添付資料等として、既存の和暦で表記された社内資料の写しを代用される場合、西暦に修正する必要はありません。

③【申請様式 1】については、「代表者印（登記印）」を押印して下さい。下部に記載の条件を満たしていることをご確認のうえ、各条件の□に「✔」を記入して下さい。

2. 提出方法については以下のいずれかでお願いいたします。
① 『オンラインストレージ』･･･申請書類等の全ての電子データを、オンラインストレージにアップロード② 『電子媒体』･･･申請書類等の全ての電子データを CD-R や DVD-R などの媒体に格納して、宅配便等による送付又は持参③ 『紙媒体』･･･申請書類等の全てのデータを印刷して、宅配便等による送付又は持参
3. 『オンラインストレージ』にて提出いただく場合① 事務局にメール（p-mark@chusanren.or.jp）でオンラインストレージを使用して提出する旨ご連絡ください。
※オンラインストレージのＵＲＬには有効期限がございますので、提出の間近になってからご連絡下さい。
② 事務局よりオンラインストレージのＵＲＬとパスワードをメールでご連絡いたします。
③ 全ての申請様式（新規申請時は【申請様式 0】～【申請様式 8】、更新申請時は【申請様式 0】～【申請様式 9】）は PDF 形式で一つのファイルとなるようにしてください。
※【申請様式 1】は、「代表者印（登記印）」を押印後に PDF スキャナーで読み取りする場合は、二つのファイルとなっても構いません。
④ 【申請様式】、PMS 規程、記録様式などは、書類毎にパスワードは設定せずに、全ての書類を
1 つのフォルダにまとめ、そのフォルダを zip 形式等が使える圧縮ソフトで圧縮し、ご連絡い
たしましたパスワードを設定してオンラインストレージにアップロードしてください。
4. 『電子媒体』を宅配便等による送付又は持参して提出いただく場合① CD-R もしくは DVD-R に事業者名を記入してください。
② 全ての申請様式（新規申請時は【申請様式 0】～【申請様式 8】、更新申請時は【申請様式 0】～【申請様式 9】）は、PDF 形式で一つのファイルとなるようにまとめて格納してください。
1

2022 年 4 月改定※【申請様式 1】は、「代表者印（登記印）」を押印後に PDF スキャナーで読み取りする場合は、二つのファイルとなっても構いません。
③ 【申請様式】、PMS 規程、記録様式などは、書類毎にパスワードは設定せずに、全ての書類を
1 つのフォルダにまとめてパスワードで保護して格納してください。
④ 電子メールの添付ファイルによる提出は不可とします。
⑤ お送りいただきました電子媒体はセキュリティを確保した方法で廃棄し、返却いたしません
のでご了承ください。
5. 『紙媒体』を、宅配便等による送付又は持参して提出いただく場合① 全ての申請書類等をスキャナーで読み取りますので、以下は禁止とさせていただきます。
✖

全ての申請様式（新規申請時は【申請様式 0】～【申請様式 8】、更新申請時は【申請様式0】～【申請様式 9】）の両面印刷。なお、PMS 規程の印刷は片面印刷・両面印刷のいずれでも問題ありません。

✖
✖

【申請様式 6】～【申請様式 8】を社内資料の写しを代用して提出される場合の両面印刷
ホッチキス留めやクリップ留めをすること✖

インデックスを付けたり、付箋を貼ったり、仕切り紙を加えたりすること✖

申請書類毎に細かく分けて、多数のクリアファイル等に細分化して封入すること② 申請書類一式を梱包したものを以下の例を参考に送付ください。
 全ての申請書類等をファイリング用の文具に綴じて、宅配便等で送付する。但し、A4 サイズの書類は、ページの左側中央部分に 2 つ穴をあけて、また A3 サイズの書類は、ページ
短辺に 2 つ穴をあけて Z 折りした上で、ファイリング用の文具に綴じること。


全ての申請書類等をそのまま、レターパックプラス（郵便局）等に封入し、郵送する。



全ての申請書類等をそのまま、紙袋やダンボールなどに梱包し、宅配便等で送付する。

6. 【申請様式 0】プライバシーマーク付与適格性審査申請チェック表について提出される書類については、そのチェック欄に「有」「○」もしくは「✔」を記入してください。
① 新規申請の場合、No.1～No.8 および No.10～No.12 については提出が必須の書類です。
② 更新申請の場合、No.1～No.10 については提出が必須の書類です。
③ No.6～No.8 については、所定の申請様式を使って作成せずに、社内の資料を代用として提出される場合は、原本ではなく写しを提出してください。
以下のチェック No.は該当する場合にご提出ください。チェック欄に「有」「○」もしくは「✔」、
該当しない場合は「×」を記入してください。
④ No.11 は、新規申請及び前回の付与契約の締結後に「登記事項証明書」の変更や事業者概要の変更（※注）があった場合、提出が必要となります。
（※注：資本金額、役員構成の変更（代表権のある役員が複数名登記されている事業者において、前回の付与契約の締結時とは別の代表者に変更する場合も含みます））
・なお、法人番号を有していない個人事業主等の場合は、登記事項証明書（「履歴事項全部証明書」または「現在事項全部証明書」）に代わる書類として、以下をご提出ください。
【社会保険労務士、税理士、司法書士、行政書士、弁護士等の国家資格を有している個人事業主】✓ 登録証の写し（例：社会保険労務士証票の写し等）【上記以外の個人事業主】（次のいずれか）✓✓

開業にあたって税務署に届け出た「開業届出書」の写し
最新 2 期分の「決算書・税務申告書及び納税証明書」の写し⑤ No.12 は、新規申請及び前回の付与契約の締結後に「定款、その他これに準ずる規程類」の変更があった場合、提出が必要となります。
・必要に応じて、以下の A）～C）を提出ください。
A) 「定款」を提出していただく法人
株式会社、有限会社、一般社団法人、一般財団法人、公益社団法人、公益財団法人等のような、定款の作成が法により義務付けされている団体
2

2022 年 4 月改定
B) 「寄付行為」を提出していただく法人財団である医療法人、学校法人及び私立学校法 64 条 4 項に基づく法人、財団である職業訓練法人のような、寄付行為の作成が法により義務付けられている法人
C) 「団体の運営について定めた規程」を提出していただく法人
定款、寄付行為のどちらも作成が法により義務付けられていない団体※当団体については、団体の運営を定める規程（多数決の原則が行われ、構成員の変更にも係らず団体そのものが存続し、代表の方法・総会の運営・財産の管理その他団体として主要な点を確立していること等を含む）を定款または寄付行為に替わるものといたします。
⑥ No.13「変更報告書」は、前回の申請以降に、「事業者名、本店所在地、代表者名、申請担当者、
個人情報保護管理者」に変更があったが、同報告書を提出していない申請事業者のみに提出していただくものです。
申請様式に、現在の情報を記入のうえ併せて「変更報告書」を提出してください。
様式はホームページに掲載しています。
https://www.chusanren.or.jp/pmark/method2.html#change⑦ No.14「合併・分社等に伴う変更報告書」は、合併・分社等が発生して「登記事項証明書」の変更があった場合、組織再編のケースによって同報告書の提出が必要となります。様式はホームページに掲載しています。https://www.chusanren.or.jp/pmark/method2.html#change⑧ No.15「探偵業に係る誓約書」は、「登記事項証明書」や「定款」に“探偵業”の記載がある場
合もご提出ください。様式はホームページに掲載しています。
https://www.chusanren.or.jp/pmark/method2.html#change⑨ No.16「会社パンフレット等」は、新規申請で自社ホームページがない場合、必須です。具体的な事業内容の確認できる資料をご提出ください。
７．現地審査の実施時期のご希望がある場合、モデルスケジュールの所要期間を参考にアンケートにご記入ください。
モデルスケジュール（参考）申請↓
申請書類不備の修正↓
形式審査完了現地審査日程調整↓
文書審査↓
不適合がある場合は現地審査までに修正

0.5 か月

８．問合せ先、資料送付先
一般社団法人中部産業連盟

現地審査↓
指摘事項の対応／改善報告書作成
申請料･審査料等のお支払↓ N か月
改善報告書確認/改善完了↓
審査会

1.5 か月

1 か月+N か月

JIPDEC との付与契約手続き

0.5 か月

Ｐマーク審査センター〒461-8580
名古屋市東区白壁三丁目 12-13 中産連ビル７Ｆ
TEL:(052)931-7701(直通)E-mail: p-mark@chusanren.or.jp➢➢

送付の際は、配達記録が残るもの（書留、宅配便等）をご利用ください。
ご持参される場合は、平日 9 時～12 時、13 時～17 時の時間帯でお願いします。
送付された事業者様との差異を生じさせないために、書類受取のみとさせていただきます。
以上

3

2022.04【申請様式 0】プライバシーマーク付与適格性審査申請チェック表①(フリガナ)

申請事業者名●必須でご提出いただく書類
全
て
の
チ
ェ
ッ
ク
欄
に
「
有
」
「
○
」
「
✔
」
等
の
チ
ェ
ッ
ク
印
が
付
い
て
い
る
こ
と
を
提
出
前
に
ご
確
認
く
だ
さ
い
。

ﾁｪｯｸ欄

No

申

請

書

類

0

【申請様式 0】プライバシーマーク付与適格性審査申請チェック表

1【申請様式 1】プライバシーマーク付与適格性審査申請書兼誓約書（代表者の捺印必須）2【申請様式 2】個人情報保護体制

3【申請様式 3】事業者概要

4【申請様式 4】個人情報を取扱う業務の概要

5【申請様式 5】すべての事業所の所在地及び業務内容

6【申請様式 6】個人情報保護マネジメントシステム文書の一覧

7【申請様式 7】教育・内部監査・マネジメントレビュー実施サマリー（教育・内部監査・マ
ネジメントレビューの実施状況）

8【申請様式 8】前回付与適格決定時から変更のあった事業の報告（更新申請時のみ）

9

最新の個人情報保護マネジメントシステム文書一式の写し（【申請様式 6】に記載の内部規程・様式の全ての写し。なお、様式は未記入で空欄のままの見本。）●任意でご提出いただく書類(ご提出いただけると審査時に規程類の索引として使用し、審査がスムーズに進みます）
ﾁｪｯｸ欄

No
10

申

請

書

類

【申請様式 9】
「個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」との対応表●該当する場合にご提出いただく書類
ﾁｪｯｸ欄

No

申

請

書

類

11

登記事項証明書(「履歴事項全部証明書」または「現在事項全部証明書」)等申請事業者(法人)の実在を証す公的文書（申請の日前 3 か月以内の発行文書）の写し※注１

12

定款の写し※注１

13

変更報告書（前回の申請以降に、「事業者名、本店所在地、代表者名、申請担当者、個人情報保護管理者」に変更があったが変更報告書を提出していない場合は必須）※注２

14

合併・分社等に伴うプライバシーマーク付与の地位の継続に係る変更報告書（合併・分社等が発生していて当報告書を提出していない場合は必須）※注２

15

探偵業に係る誓約書（「探偵業」を事業として行う場合には JIS Q 15001 要求事項に適合した個人情報の取扱いを行う旨の誓約書の提出が必須）※注２

16

会社パンフレット等（自社ホームページがない場合）※注１：新規申請時、前回の付与契約の締結後に変更があった場合、「登記事項証明書」及び「定款、その他これに準ずる規程類」の提出が必要となります。
※注２：様式はホームページに掲載していますのでご参照ください。https://www.chusanren.or.jp/pmark/method2.html

42022.04【申請様式 0】プライバシーマーク付与適格性審査申請チェック表②●アンケート（１）以下に該当する個人情報の取り扱いがありましたら、有無をご記入ください。
●共同利用に関する個人情報の取り扱い （）該当する （）該当しない●外国にある第三者への提供の制限（）該当する （）該当しない●匿名加工情報の取り扱い（）該当する （）該当しない●個人関連情報の第三者提供の制限（）該当する （）該当しない●仮名加工情報の取り扱い（）該当する （）該当しない
●学術研究目的で取扱う（）該当する （）該当しない（２）EU 域内に拠点を有している事業者より移転された個人情報を取り扱う事業者様へ※注１① 貴組織は、自社の子会社や支店を含む EU 域内の事業者から十分性認定に基づき、個人情報の提供（移転）を受けていますか。
（）提供を受けている（）提供を受けていない② 貴組織は、国内の他の事業者が EU 域内の事業者から十分性認定に基づいて提供（移転）を受けた個
人情報について、その国内の他の事業者から提供を受けていますか。
（）提供を受けている（）提供を受けていない③ 上記①、②の提供を受けているに該当する場合、どのような個人情報を取り扱っていますか。
・①の提供を受けているに該当する場合：
・②の提供を受けているに該当する場合：（３）プライバシーマーク付与適格性審査の現地審査に係る実施時期のご希望がある場合、その時期をご記入ください。
（申請日から 2 カ月後以降の第 3 希望日までご記入ください）※注２
第１希望:20年

月日

第２候補:20年

月日○月○日～○日の間 ○曜日以外で

等々

第３希望:20年

月日

その他審査日に関する希望があれば、ご記入ください。
例えば

○月中旬

（４）グループ会社である複数事業者において同時期の現地審査のご希望がある場合、当該グループ事業
者名をご記入ください。※注３・（５）コンサルタント会社を利用している場合、その事業者名をご記入ください。
・※注１：自社の子会社や支店を含む EU 域内の事業者から移転された「EU 域内にいる個人の個人情報」を日本国内において取り扱う事業者におかれましては、「EU 域内に拠点を有している事業者より移転された個人情報を取り扱う事業者様へのアンケート」にご回答願います。
EU 域内の自社の子会社における従業者情報を日本国内に移転するなどのように、当該個人情報を日本国内で取り扱う事業者は、規格 A.3.3.2（法令,国が定める指針その他の規範）に係る補完的ルールを参照できる手順を確立
し、自らが定めた手順（ルール）に基づき PMS を運用する必要がございます。なお、当該個人情報を取り扱わない
事業者におかれては、特に対応していただく必要はございません。
※詳細については、ホームページの『「EU 域内から十分性認定により移転を受けた個人データの取扱いに関する補
完的ルール」に係る対応について』をご参照ください。
※注２：以下のいずれかに該当した場合、現地審査の実施時期のご希望に沿えない場合もあります。あらかじめご了承ください。
①提出が必要である書類の全てがご提出されていない場合②形式審査が完了していない場合③審査会の日程と同じ日程の場合

審査会スケジュールhttps://www.chusanren.or.jp/pmark/pdf/shinsakai_schedule2022.pdf※注３：グループ会社とする範囲は、同一の個人情報保護マネジメントシステムをベースに運用している場合を対象といたします。なお、スケジュール調整のため、現地審査の実施時期が遅くなる可能性があります。

5

2022.04【申請様式１】プライバシーマーク付与適格性審査申請書 兼 誓約書
一般社団法人中部産業連盟
プライバシーマーク審査センター

御中※実際に申請書類を提出する日を記入

申請日：２０年

月日

プライバシーマーク付与適格性審査申請書 兼 誓約書（新規・更新）
該当箇所に〇をつけるか、該当し当組織は、プライバシーマーク制度の趣旨に賛同し、下記の事項について誓約するとともにない方を削除してください。
申請書類一式を添付してプライバシーマーク付与適格性審査を申請します。

記１．
「プライバシーマーク付与適格性審査に関する約款」を承認し遵守すること
２．プライバシーマーク付与適格性審査のために必要なすべての情報を開示すること
３．貴連盟に開示する情報の一切は、事実であること
４．
「プライバシーマーク制度における欠格事項及び判断基準」に定める欠格事項に該当しないこと
５．
「風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律」（昭和二十三年七月十日法律第百二十二号）第２条第５項に規定する「性風俗関連特殊営業」、又はこれらに類似する営業を営む事業者
でないこと
６．
「探偵業の業務の適正化に関する法律」（平成十八年六月八日法律第六十号）第２条第２項に規定する「探偵業」を事業として行う場合には JIS Q 15001 要求事項に適合した個人情報の取扱いを行うこと
７．付与適格性審査への対応及び立会いは全て当組織の役職員が行うものとし、当組織の役職員以外の者が審査への対応又は立会いを行わないこと
８．本申請に所定の申請料、審査料、現地審査に係る旅費（中産連名古屋本部起点）を納付すること(フリガナ)

申請事業者名申請事業者名、所在地、代表者役職、代表者氏名は登記事項証明書での記載通りに記入してください。

登録番号（８桁＋付与回数（２桁））（更新申請のみ） 氏名を記入し代表権を持つ方の役職、てください。付与適格決定後の付与契所在地 (登記上の本店住所)〒 約書には、記入していただいた代表者
役職、氏名が記載されます。
必ずご確認いただき、全ての条件にチェック
代表者役職を入れてください。

代表社印として法務局（）に印鑑登録されているものをご捺印ください。（代表者の個人印、個人実印等は不可。）(フリガナ)

代表者氏名

印 ※法人登記印○

法人番号（１３桁）●以下の全ての条件を満たしていない場合、ご申請を受付けることができません。
全ての条件を満たしていることをご確認のうえ、各条件の□に「✔」を入れてください。
□ 申請事業者の社会保険・労働保険に加入した正社員、または登記上の役員（監査役を除く）の従業
法人番号のある場合、法人番号公表サイトで者が 2 名以上いること。
（「個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」を満たすためには、ご確認いただけます。法人番号公表サイト：
個人情報保護管理者、個人情報保護監査責任者の任を負うものが 1 名ずつ必要であるため）
https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/□ 「個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」に基づいた個人情報保護マネジメントシス
テム（PMS）を定めていること。
□ 個人情報保護マネジメントシステム（PMS）に基づき実施可能な体制が整備されて個人情報の適切な取扱いが行なわれていること。

62022.04【記入上の注意事項】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。
※以下の③、⑤、⑥について、プライバシーマーク制度では、JIS 第一・第二水準以外の文字が使用されている場合、該当する文字を JIS 第一・第二水準の文字に縮退して管理・運用いたします。
① A4 縦の用紙を使用してください。
② 日 付：申請書類の提出日を記入してください。記入された日付が、当連盟で申請書類を受付した日より10 営業日以上前の場合は、差替えを依頼することがあります。

③ 申請事業者名称：申請する事業者の登記上の正式商号を省略せずに正確に記入してください。付与適格決定後の登録証には、登記上の事業者名称及び本店住所が記載されます。
④ 登録番号：更新申請の場合、登録証に記載されている現在の登録番号(8 桁及び(nn)付与回数)を正確に記入してください。
（例：10123456(02)）⑤ 所在地：申請事業者の登記上の本店の所在地を省略せずに正確に記入してください。 なお、現在の営業上の所在地であるかについては問いません。

⑥ 代表者氏名：申請事業者の代表取締役社長、会長、理事長等の、代表権を持つ者の役職及び氏名を記入してください。付与適格決定後の付与契約書には、ご記入いただいた代表者役職、代表者氏名が記載されます。氏名には、カタカナで振り仮名をふってください（手書きでも問題ありません）。
また、代表者印は、商業・法人登記している事業者の場合、代表者印として登記所（法務局）に印鑑登録されているものをご捺印ください（代表者の個人印、個人実印等は不可）。

⑦ 法人番号：「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」に係る 13 桁の番号
（法人番号）をご記入ください。なお、法人番号が付与されていない事業者におかれては、記入は不要です。

⑧「プライバシーマーク制度における欠格事項及び判断基準」（以下「同規程」という。）に定める欠格事項とは以下に記載されたものです。欠格事項に該当しないことを確認してください。該当する場合、同規程の 3.2 で定める期間中は申請できません。
3.1

プライバシーマーク付与適格性を有しない者

次の 3.1.1～3.1.3 のいずれかに該当する事業者（実質的に同一とみなすべき事業者を含む。以下同じ。
）は、プラ
イバシーマーク付与適格性（以下「付与適格性」という。
）を有しない。
3.1.1

事業拠点

外国法人は、付与適格性を有しない。ただし次のいずれにも該当するときはこの限りではない。
a）日本の法律に基づいて支店として登記している場合b）日本国内で取得した個人情報（当該外国法人の従業者の個人情報を除く。
）の取扱いが日本国内に限られる場合
3.1.2

役員

役員（法人でない団体で代表者又は代理人の定めのあるものの代表者又は代理人を含む。
）のうちに、次のいずれかに該当する者がある事業者は、付与適格性を有しない。
a）個人情報の保護に関する法律、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律の規定に違反し、刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
b）前号に規定する法律の規定以外の法令の規定に違反し、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
c）暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋
等、社会運動等標ぼうゴロ若しくは特殊知能暴力集団又はこれらの構成員、その他これらに準ずる者
3.1.3

インターネット異性紹介事業者「インターネット異性紹介事業を利用して児童を誘引する行為の規制等に関する法律」（平成１５年６月１３日法律第８３号）に規定する「インターネット異性紹介事業者」のうち、次に掲げる各項目のいずれか一つでも満たすことができない者は、付与適格性を有しない。
a）基本情報の開示
次に掲げる事項をホームページにより、登録希望者又は登録者（以下「顧客」という。
）が閲覧できるようにしていること。
①

事業者の概要（事業者名、代表者名、住所、電話番号）②

提供サービスの内容と価格

7

2022.04③

顧客相談の専用窓口の連絡先b）サービス提供の対象
１８歳以上の独身者のみを対象としていること。
c）サービス内容及び提供条件の明確化
顧客にサービスを提供するに当たっては、提供サービスごとの名称とその内容、対応する価格、提供する条件等を明記していること。「特定商取引に関する法律」（昭和５１年６月４日法律第５７号）の適用を受ける場合は、同法の規定に従って、適正に実施していること。
d) 公安委員会への届出「インターネット異性紹介事業を利用して児童を誘引する行為の規制等に関する法律」第７条の規定に基づき、管轄する都道府県の公安委員会に届け出ていること。
e）本人確認
登録希望者が本人であり、かつ、１８歳以上であることを、公的な証明書を用いて確認し、その写しを記録として保管していること。
f) 独身である旨の確認又はそれに代わる措置
登録希望者が独身者であることを、公的な証明書を用いて確認し、その写しを記録として保管していること。又は、提供するサービスが、次に掲げる①から⑥の条件をすべて満たしていること。
①

会員制のサービスであること②

独身である旨を宣誓させていること（入会申込みの際に必ず独身である旨を回答させること）③

会員規約に、もし既婚者であることが発覚した場合、退会はもちろんのこと、損害賠償を求めることがある旨を規定していること④

有料サービスであること（男女双方とも有料）⑤

交際に合意するまでは、事業者のシステムを介して本人同士が連絡をとりあう仕組みであること⑥

事業者のシステムを介して本人同士が連絡をとりあう場合において、その内容に公序良俗に反するものが含まれていないか確認し、必要に応じて会員資格の停止又は退会の措置を講じていること⑨ 「風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律」（以下「風営法」という。
）（昭和二十三年七月十日法律第百二十二号）第２条第５項に規定する「性風俗関連特殊営業」は下記のとおりです。
（風営法第２条第６項）「店舗型性風俗特殊営業」とは、次の各号のいずれかに該当する営業をいう。
一

浴場業（公衆浴場法 （昭和二十三年法律第百三十九号）第一条第一項 に規定する公衆浴場を業として経営することをいう。
）の施設として個室を設け、当該個室において異性の客に接触する役務を提供する営業

二

個室を設け、当該個室において異性の客の性的好奇心に応じてその客に接触する役務を提供する営業（前号に該当する営業を除く。
）

三

専ら、性的好奇心をそそるため衣服を脱いだ人の姿態を見せる興行その他の善良の風俗又は少年の健全な育成に与える影響が著しい興行の用に供する興行場（興行場法 （昭和二十三年法律第百三十七号）第一条第一項 に規定するものをいう。
）として政令で定めるものを経営する営業

四

専ら異性を同伴する客の宿泊（休憩を含む。以下この条において同じ。
）の用に供する政令で定める施設（政令で定める構造又は設備を有する個室を設けるものに限る。）を設け、当該施設を当該宿泊に利用させる営業

五

店舗を設けて、専ら、性的好奇心をそそる写真、ビデオテープその他の物品で政令で定めるものを販売し、又は貸し付ける営業

六前各号に掲げるもののほか、店舗を設けて営む性風俗に関する営業で、善良の風俗、清浄な風俗環境又は少年の健全な育成に与える影響が著しい営業として政令で定めるもの（風営法第２条第７項）「無店舗型性風俗特殊営業」とは、次の各号のいずれかに該当する営業をいう。
一

人の住居又は人の宿泊の用に供する施設において異性の客の性的好奇心に応じてその客に接触する役務を提供する営業で、当該役務を行う者を、その客の依頼を受けて派遣することにより営むもの

二

電話その他の国家公安委員会規則で定める方法による客の依頼を受けて、専ら、前項第五号の政令で定める物品を販売し、又は貸し付ける営業で、当該物品を配達し、又は配達させることにより営むもの（風営法第２条第８項）

8

2022.04「映像送信型性風俗特殊営業」とは、専ら、性的好奇心をそそるため性的な行為を表す場面又は衣服を脱いだ人の姿態の映像を見せる営業で、電気通信設備を用いてその客に当該映像を伝達すること（放送又は有線放送に該当するものを除く。
）により営むものをいう。
（風営法第２条第９項）「店舗型電話異性紹介営業」とは、店舗を設けて、専ら、面識のない異性との一時の性的好奇心を満たすための交際（会話を含む。次項において同じ。
）を希望する者に対し、会話（伝言のやり取りを含むものとし、音声によるものに限る。以下同じ。
）の機会を提供することにより異性を紹介する営業で、その一方の者からの電話による会
話の申込みを電気通信設備を用いて当該店舗内に立ち入らせた他の一方の者に取り次ぐことによって営むもの（その一方の者が当該営業に従事する者である場合におけるものを含む。
）をいう。
（風営法第２条第１０項）「無店舗型電話異性紹介営業」とは、専ら、面識のない異性との一時の性的好奇心を満たすための交際を希望する者に対し、会話の機会を提供することにより異性を紹介する営業で、その一方の者からの電話による会話の申込みを電気通信設備を用いて他の一方の者に取り次ぐことによって営むもの（その一方の者が当該営業に従事する者である場合におけるものを含むものとし、前項に該当するものを除く。
）をいう。
⑩ 「探偵業の業務の適正化に関する法律」（平成十八年六月八日法律第六十号）第２条第２項に規定する「探偵業」の定義とは下記のとおりである。
第二条 この法律において「探偵業務」とは、他人の依頼を受けて、特定人の所在又は行動についての情報であって当該依頼に係るものを収集することを目的として面接による聞込み、尾行、張込みその他これらに類する方法により実地の調査を行い、その調査の結果を当該依頼者に報告する業務をいう。
２ この法律において「探偵業」とは、探偵業務を行う営業をいう。ただし、専ら、放送機関、新聞社、通信社
その他の報道機関（報道（不特定かつ多数の者に対して客観的事実を事実として知らせることをいい、これに基づいて意見又は見解を述べることも含む。以下同じ。
）を業として行う個人も含む。
）の依頼を受けて、その報道の用に供する目的で行われるものを除く。
３ この法律において「探偵業者」とは、第四条第一項の規定による届出をして探偵業を営む者をいう。
⑪

申請書 兼 誓約書の誓約事項に反した場合には、申請又は審査に係る事項に虚偽があったものとして、審査の打切
り又はプライバシーマーク付与の取消しがなされる場合がありますのでご注意ください。

92022.04【申請様式２】個人情報保護体制（申請事業者で構築している現在の個人情報保護体制について確認するものです。
）◆申請担当者
・必ず申請事業者に在籍している方がご担当ください。
・現地審査の日程調整等について担当者よりご連絡させていただきますので、電話、メールのどちらがよいか（ ）の中に○をご記入ください。
申請担当者
氏名（フリガナ）
所属及び役職
勤務先住所〒

ビル名まで記入
してください。

電話番号

FAX 番号（）

e-mail アドレス（）

□ プライバシーマーク・情報セキュリティ関連の情報提供希望の場合は✓をご記入ください。
◆個人情報保護管理者／個人情報保護監査責任者
・申請事業者の役員（監査役を除く）または正社員の方を任命してください。
・個人情報保護管理者と個人情報保護監査責任者は必ず別人としてください。
・代表者および登記上の監査役は個人情報保護監査責任者を兼ねることができません。
・現地審査当日は従業者以外の方の立会は出来ません。
個人情報保護管理者
氏名

所属及び役職

個人情報保護監査責任者
氏名

所属及び役職【記入上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。
個人情報保護管理者及び個人情報保護監査※以下の②、③について、プライバシーマーク制度では、JIS 責任者については、代表者が内部から指名
第一・第二水準以外の文字が使用されている場合、該当する文字を JIS 第一・第二水準の文字に縮退して管理・運用いたします。
した方である必要がります。なお、現地審①

A4 縦の用紙を使用してください。

②

申請担当者

査当日は従業者以外の立会はできません。

：申請事業者の事務連絡窓口となる担当者の氏名、所属、連絡先となる勤務先所在地、電話番号、

FAX 番号、勤務先の e-mail アドレスを記入してください。氏名については、カタカナで振り仮名をふってください（手書きでも問題ありません）。勤務先の e-mail アドレスがない場合は「なし」と記入してください。なお、グループ会社で申請する場合でも申請事業者に在籍してない方は、申請担当者にはなれません。
③

個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針に従って、個人情報保護管理者及び個人情報保護監査責任者は、
トップマネジメントによって組織内部に属する者の中から指名された者であって、個人情報保護マネジメントシス
テムの計画及び運用に関する責任及び権限をもつ者でなければなりません。パート・アルバイトの方は個人情報保護管理者、個人情報保護監査責任者のどちらも担当することはできません。

④

該当する担当者（責任者）が複数名いる場合は、代表となる方を記入してください。

102022.04【申請様式３】事業者概要（申請時の申請事業者の概要を記入いただくものです。）

円

売上高
事業内容

売上高が多い順に記入してください。
※売上割合が高い順にご記入ください登記事項証明書に記載の設立年月日

年月だけではなく「日」まで記入してください。
（和暦）

年

月

登記事項証明書に記載の資本金
端数を丸めず登記通りに記入してください。
従 業 者 数日

役員数は、常勤・非常勤、
社内・社外を問わず、監査役を含む全役員の数です。

円
・
・
・
・
・
・

役 員
：
正社員
：
契約社員
：
受入派遣社員：
受入出向社員：パート・アルバイト等：
合計

名
名
名
名
名
名

雇用区分毎に申請時の人数を記入してください。
なお、現地審査時にも確認させていただきます。

名※役員数は、登記事項証明書“役員に関する事項”に記載された監査役を含む全役員の数です。

事業者の URL

・事業者のホームページの URL を記載してください。

【記入上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。
①

A4 縦の用紙を使用してください。

②

売上高

③

事業内容 ：売上高の多い順にその事業内容を簡潔に記入してください。最も売上高が多いものを主要な事業と：最新の会計年度の売上高を記入してください。
しますが、申請を受理した審査機関において業種が決定されます。なお、フランチャイザーはその名称（屋号）を記入してください。

④

設立年月日/資本金 ：最新の登記事項証明書に記載されている通りに記入してください。なお、不明な点がある
場合は、最新の登記事項証明書（写し）を提出いただくことがあります。あらかじめご了承ください。

⑤

従業者数 ：申請受理時に事業者規模を判断する際は、上記欄の従業者数により決定しますが、現地審査時に雇用関係にある従業者数を再度確認したうえで、事業者規模を最終的に確定します。上記の区分
項目は記入例であり、申請者の雇用形態に合わせ項目を削除または追加して従業者数を示してください。なお、労働者派遣事業を営んでいる事業者のうち、常用型派遣の派遣要員は、正社員に含めてください。登録型派遣要員は、規模決定の従業者数には含めません。

1) 役員 ：役員は、取締役、執行役員、理事、評議員、監査役、監事、会計参与を指します。なお、役員は常勤、非常勤に関らず登記事項証明書、もしくは定款及び寄附行為に記載に記入された全員が従業者の対象となります。
2) 正社員 :雇用契約で雇用期間（定年退職を除く）の定めのない者を指します。なお、外部へ出向している従業者は正社員に含めてください。
3) 契約社員 :雇用契約で雇用期間が定められている（有期である）者を指します。
4) 受入派遣社員 :申請事業者以外の事業者から申請事業者に派遣されている者を指します。
5) 受入出向社員 :申請事業者以外の事業者から申請事業者に出向している者を指します。
6) パート・アルバイト等 :1 週間の所定労働時間が同一の事業所に雇用される通常の労働者の 1 週間の所定労働時間に比べて短い労働者を指します。
⑥

事業者の URL ：ない場合は「なし」と記入してください。
（記入例：「http(s)://XXXXXXX」または「なし」）

ドメインが違う URL が存在する場合など、代表的なサイトがある場合は合わせて記載ください。

112022.04【申請様式４】個人情報を取扱う業務の概要（申請事業者の事業内容ごとに、取扱う個人情報の概要を記入いただくものです。
）（*下表 1～5 のゴシック体の記述は記入例です。記入時は削除のうえ記入してください。）

個人情報
を取扱う
業務
1

個人情報の
種類
(代表的なもの)

件数
（概数）

取得方法

主な取扱部門

個人情報の保管状況

通信販売業 購 入 顧 客 の 受 2,000 件／月☑ 直接書面取得

カスタマーサ☑ 社内

務□ 間接書面取得

ービスセンタ☑ 社外

人材派遣業 登 録 ス タ ッ フ 2 万件／累積□ 直接書面取得

総務部

☑ 社内

務

□ 間接書面取得

営業部

□ 社外

□ 直接書面取得

営業部

☑ 社内

□ 間接書面取得

業務部

□ 社外

□ 直接書面取得

営業部

☑ 社内

業務

□ 間接書面取得

業務部

□ 社外

人事関係業 従 業 者 の 個 人 230 人分／累積□ 直接書面取得

総務部

☑ 社内

務

□ 間接書面取得

注情報
会員情報

1 万件／累積2の個人情報
上記のうち、稼 1 万件／累積
働中の個人情報

3

データエン 入力原票

100 万件／月

トリ業務

4
5

DM 発送代行 宛名シール

10 万件／月

情報□ 社外

採 用 応 募 者 の 100 件／年
個人情報
従 業 者 及 び そ 355 人分／累積□ 直接書面取得の扶養家族の□ 間接書面取得

総務部

☑ 社内
☑ 社外

特定個人情報ス ト レ ス チ ェ 1 人分／

累積

ック診断情報…

…

□ 直接書面取得

総務部□ 間接書面取得

…

…

□ 社内
☑ 社外

…

…

【記入上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。
①

A4 縦の用紙を使用してください。

②

個人情報を取扱う業務：個人情報を取扱う全ての業務について、業務内容が理解できるように記入してください。

③

個人情報の種類：取扱う個人情報を記入してください。その際、本人、委託元、提供元等から取得した個人情報を記入してください。取得した個人情報をもとに作成した個人情報は記入する
必要はありません。

④

件数（概数）：取扱う個人情報の件数／期間を記入してください。長期間（例えば、1 年以上）保管する
個人情報で可能なものは累積件数も記入してください。なお、本人から個人情報を複数回取得する場合、延べ数扱いではなく一括して 1 人分と記入しても問題ありません。

122022.04【申請様式５】すべての事業所の所在地及び業務内容（申請事業者の事業所分布、並びに、業務概要及び従事者規模を把握し、現地審査訪問先選定の参考とするものです。
）（*下表 1～4 のゴシック体の記述は記入例です。記入時は削除のうえ記入してください。）

No.

事業所

審査

所在地

実施

個人情報を

所属している

取扱う業務

従業者数
(概数)

可能

1

○

本社

港区六本木 x-y-z

人材派遣業、人材紹介業、

75

総務業務
2

○

お台場分室

江東区青海 x-y-z

データエントリ業務

10

3

○

横浜事業所

横浜市港北区○○x-y-z

DM 発送代行業

5

4

○

大阪支社

大阪市北区○○x-y-z

人材派遣業

10

5

名古屋営業所

名古屋市中区○○x-y-z

なし

0

N

…

…

…

…

【必ず以下のアンケートをご記入ください】
・現地審査は個人情報の取扱いが多い事業所に伺います。
・審査実施可能な事業所に○を記載してください。
・審査員が伺う際の最寄り駅・バス停からの交通手段を教えてください。
（交通費は実費請求となります）
公共交通機関の最寄り駅・バス停 （

）から

□徒歩（

分） □タクシー（

分）

□送迎可

公共交通機関の最寄り駅・バス停 （

）から

□徒歩（

分） □タクシー（

分）

□送迎可

・現地審査時に審査員が報告書作成のためのパソコン持ち込みについて、✓をご記入ください。
□許可する □許可しない
・他の事業者との同居がある場合、事業者名をご記入ください。
（
・前回の付与適格性審査後に、増えた事業所がありましたらご記入ください。
（））

【記入上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。
①

A4 縦の用紙を使用してください。

②

事業所、所在地：個人情報の取扱い有無に関係なく、国内の全ての事業所の名称・所在地を記入してください。ただし、申請事業者がフランチャイザーである場合、別法人であるフランチャイ
ジーは記入しないでください。

③

個人情報を取扱う業務 ：【申請様式 4 更新】に記入した業務を、どの事業所で行っているか、分かるように記入してください。なお、個人情報の取扱いのない事業所は「なし」と記入してください。

④

所属している従業者数 ：当該事業所に所属している従業者数を概数で記入してください。なお、概数の合計が【申請様式 3 更新】の従業者数の合計と一致してなくても問題ありません。また、事業所が 1 か所の場合は「全員」と記入してください。

132022.04【申請様式６】個人情報保護マネジメントシステム文書の一覧（個人情報保護マネジメントシステム(PMS)実施のために策定された、申請事業者の全文書類（内部規程・様式）の名称と改訂状況を一覧で記入いただくものです。
）※本申請様式 6 更新については、以下の項目を充足する資料がある場合、その写しをご提出いただくことで代用が可能です。
（*下表のゴシック体の記述は記入例です。記入時は削除のうえ記入してください。
）

PMS 文書を構成する

制定日

規程・様式等の名称

直近の改訂日1

個人情報保護方針2008 年 1 月 10 日

2018 年 4 月 1 日

2

個人情報保護規程2008 年 1 月 10 日

2015 年 6 月 1 日

………

……

……

………

……

……

N

教育規程

2008 年 1 月 10 日

2018 年 4 月 1 日

N

………
……
……
⚫
上位規程から順に記入してください。例えば、規程（上位から下位へ）→手順等
内部監査規程2008 年 1 月 10 日
2018 年 4 月 1 日→台帳・様式のように階層ごとに記入してください。
………
……

……

N

………
……
……
⚫
PMS
文書を構成する規程・様式等の名称：申請事業者で整備・使用している
就業規則
1993 年 1 月 1 日
2013 年 10 月 1 日

N

PMS を構成する文書（内部規程・様式等）の名称を全て記入してください。
個人情報保護手順2008 年 1 月 10 日
2018 年 4 月 1 日

N

………
……
……
⚫
ご提出いただくＰＭＳ文書はこの表の順序にそろえてください。また、各文書名
業務委託細則2008 年 1 月 10 日
2014 年 10 月 15 日

Nは【申請様式 7】の文書名と一致するように記入してください。
教育細則2008 年 1 月 10 日
2018 年 4 月 1 日

N

内部監査細則2008 年 1 月 10 日

2018 年 4 月 1 日

………

……

……

法規制管理台帳

2006 年 10 月 1 日

2017 年 5 月 30 日

………

……

……

N

個人情報管理台帳

2008 年 1 月 10 日

2017 年 5 月 30 日

N

リスク分析表2008 年 1 月 10 日

2018 年 4 月 1 日

N

個人情報取扱同意書

2008 年 1 月 10 日

2015 年 9 月 15 日

………

……

……

業務委託契約書2008 年 1 月 10 日

2014 年 10 月 15 日

………

……

……

N

N

【記入上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。
①

A4 縦の用紙を使用してください。

②

上位規程から順に記入してください。例えば、規程（上位から下位へ）→手順等→台帳・様式のように階層ごとに記入してください。

③

PMS 文書を構成する規程・様式等の名称：申請事業者で整備・使用している PMS を構成する文書（内部規程・様式
等）の名称を全て記入してください。

④

制定日：組織として承認した年月日を記入してください。

⑤

直近の改訂日：改訂があった場合、最も新しく改訂された年月日を記入してください。

⑥

本様式に記入した内部規程・様式は【申請様式 0】における「10.最新の個人情報保護マネジメントシステム文書一式」に相当します。そのため、例えば、PMS 運用上の罰則規程を就業規則内に定めている場合は、就業規則の個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針に対応する該当箇所の写しをご提出ください。

⑦個人情報保護方針について、内部向けと外部向けの両方がある場合は 2 行に分けてご記載ください。

142022.04【申請様式７】「個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」との対応表（申請事業者の内部規程・様式が「プライバシーマークにおける個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」に対応していることを示すと共に、審査時には添付の規程類の索引として使用します。
）※本申請様式 7 更新については、以下の項目を充足する資料がある場合、その写しをご提出いただくことで代用が可能です。
※グレーの網掛け箇所については、該当する規程がない場合、記入する必要はございません。

（*下表のゴシック体の記述は記入例です。記入時は削除のうえ記入してください。
）

個人情報保護マネジメントシステム

対応する PMS 規程の名称と項番

構築・運用指針（上位規程から階層的に記述）

J.1.1 組織及びその状況の理解
J.1.2

使用する様式－－

利害関係者のニーズ及び期待 －

－

の理解
J.1.3

法令、国が定める指針その他

個人情報保護規程 xx 条

法令等 一覧表

J.2.2 個人情報保護方針

個人情報保護方針J.2.3.1 組織の役割、責任及び権限

個人情報保護規程 xx 条－
各文書名は【申請様式 6】－の文書名と一致するように

の規範
J.1.4

個人情報保護マネジメントシ

ステムの適用範囲の決定
J.1.5

個人情報保護マネジメントシ

ステム
J.2.1 リーダーシップ及びコミット
メント

J.2.3.2

個人情報保護管理者と個人情報保護監査責任者

個人情報保護規程 xx 条

－記入してください。

J.2.4 管理目的及び管理策（一般）
J.3.1.1 個人情報の特定

個人情報保護規程 xx 条
個人情報特定手順書

J.3.1.2

個人情報管理台帳

リスク及び機会に対処する活動
J.3.1.3

個人情報保護リスクアセス 個人情報保護規程 xx 条

メント

リスク分析表

リスク分析手順書

J.3.1.4 個人情報保護リスク対応
J.3.2

個人情報保護目的及びそれを達成するための計画策定

網掛以外の欄の全てに該当する名

J.3.3 計画策定

称項番・様式を記入してください。

J.4.1 資源J.4.2 力量
J.4.3 認識

個人情報保護規程 xx 条

教育計画書

教育規程
教育細則

教育実施報告書
理解度確認テスト

J.4.4.2 緊急事態への準備……

……

J.4.5.1 文書化した情報（一般）……

……

J.4.5.2 文書化した情報の管理……

……

J.4.4.1 コミュニケーション

15

2022.04
J.4.5.3

文書化した情報（記録を除

……

……

……

……

……

……

J.5.1 運用……

……

J.6.1 監視、測定、分析及び評価……

……

J.6.2 内部監査

個人情報保護規程 xx 条

内部監査計画書

内部監査規程内部監査細則内部監査実施報告書
内部監査チェックリスト

個人情報保護規程 xx 条

マネジメントレビュー議

マネジメントレビュー手順書

事録

J.7.1 不適合及び是正処置……

……

J.7.2 継続的改善……

……

J.8.1 利用目的の特定……

……

J.8.2 適正な取得……

……

J.8.3 要配慮個人情報

……

……

……

……

く）の管理
J.4.5.4 内部規程
J.4.5.5 文書化した情報のうち、記録の管理

J.6.3 マネジメントレビュー

J.8.4

個人情報を取得した場合の措置
J.8.5 J.8.4 のうち本人から直接書面によって取得する場合の措置

従業者から取得する同意書
個人情報保護規程 xx 条

採用応募者から取得する

個人情報取得手順書

同意書
ステイクホルダーから取得する同意書J.8.6 利用に関する措置

……

……

……

……

……

……

J.8.8.1 外国にある第三者への提供の
……
制限

……

J.8.7

本人に連絡又は接触する場合

の措置
J.8.8
置

J.8.8.2

個人データの提供に関する措

第三者提供に係る記録の作

……

……

……

……

……

……

J.8.9 匿名加工情報……

……

J.8.10 仮名加工情報……

……

J.9.1 正確性の確保……

……

J.9.2 安全管理措置……

……

J.9.3 従業者の監督

個人情報保護規程 xx 条成など
J.8.8.3

第三者提供を受ける際の確認など
J.8.8.4

個人関連情報の第三者提供

の制限など

就業規則
J.9.4 委託先の監督

個人情報保護規程 xx 条
業務委託細則16－
委託先選定基準書
委託先評価表委託先との契約書

2022.04
J.10.1 個人情報に関する権利……

……

J.10.2
続

開示等の請求等に応じる手……

……

J.10.3

保有個人データ及び第三者……

……

J.10.4 保有個人データの利用目的
……
の通知

……

提供記録に関する事項の周知など

J.10.5

保有個人データ及び第三者提供記録の開示
J.10.6 保有個人データの訂正、追加又は削除
J.10.7

保有個人データの利用又は提供の拒否
J.11.1 苦情及び相談への対応

……

……

……

……

……

……

……

……

【記入上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。
１．A4 縦の用紙を使用してください。
２．対応する PMS 規程の名称と項番：「プライバシーマークにおける個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」の項目について、対応する PMS の規程名称及び、項番（対応箇所）を記入してください。対応する規程が複数ある場合は、PMS 文書の体系に合わせて上位規程から順に階層的に記入してください。
３．使用する様式：当該規程の条項に基づき運用している様式があれば、その名称を記入してください。

172022.04【申請様式８】教育・内部監査・マネジメントレビュー実施サマリー（申請事業者で実施した教育・内部監査・マネジメントレビューの実施状況について記入いただくものです。
）※本申請様式 8 については、下表の項目を充足する資料があれば、その写しを提出していただくことも可能です。
ただし、個人情報を含んだ資料の提出はご遠慮ください。
また、一度ご提出いただいた書類は返却いたしませんので、必ずコピーをお送りください。
※新規申請の場合は、直近の実施日を記入してください。実施予定（未実施）の段階では、申請を受付いたしかねます。
※更新申請の場合は、前回審査後の実施日（今年度と前年度）を記入してください。今年度の教育、監査、マネジメン

複数日に分けて実施した場合は、開始日

トレビューが未実施の場合は、実施予定日を記入してください。

から終了日までの実施期間を記入してく※教育・内部監査・マネジメントレビューの詳細につきましては、現地審査時に確認させていただきます。

ださい。未実施の場合は、実施予定日を記入してください。

1：教育
該当する教育に☑

実施日・
実施期間

対象者
（新入社員/全社員等）

理解度確認方法（確認テスト/ヒアリング等）□定期 / □臨時
全従業者が対象です。人材派遣の場合は、社外派遣スタッフも含めてください。

□定期 / □臨時
□定期 / □臨時
□定期 / □臨時

※教育は、パート・アルバイト等も含めて、全従業者が対象です。
※人材派遣業の場合は、社外派遣スタッフも含めてください。

2：内部監査該当する監査に☑

実施日・

被監査部門

指摘事項

実施期間

（複数部門記載可）の件数□適合状況監査 / □運用状況監査□適合状況監査 / □運用状況監査□適合状況監査 / □運用状況監査□適合状況監査 / □運用状況監査□適合状況監査 / □運用状況監査□適合状況監査 / □運用状況監査※内部監査は、全ての部門が対象です。

3：マネジメントレビュー
該当するレビューに☑

実施日

トップマネジメント指示事項等□定期 / □臨時
□定期 / □臨時
□定期 / □臨時
□定期 / □臨時
【記入上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。
①

A4 縦の用紙を使用してください。

②

教育・内部監査を複数日に分けて実施した場合は、開始日から終了日までの実施期間を記入してください。

③

記入した結果、複数のページになっても問題ありません。

182022.04【申請様式９】前回付与適格決定時から変更のあった事業の報告（更新時）（前回付与適格決定後の、事業内容の変更の有無について記入し、変更の有無に限らず、提出が必要です。
）※前回の審査から今回の申請までの期間に合併・分社等があった場合、別途、お手続きが必要です。
詳しくはホームページ「合併・分社の手続き」でご確認ください。
https://privacymark.jp/p-application/merger_procedure/index.html（下表の< >内（ゴシック体）は記入例です。記入時・提出時は削除のうえ記入ください。）

1.新規に開始した事業

□ 有

□ 無

更新申請時のみ提出。該当しない場合は「無」にチェック（有無のいずれかに☑）をして提出してください。
＜記入例：「○年○月から介護事業を始めた。
」「DM の発行代行を○年○月に始めた。
」＞

2.取りやめた事業

□ 有

□ 無

（有無のいずれかに☑）＜記入例：「○年○月にパッケージソフトの開発事業から撤退した。
」＞【記入上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。
①

A4 縦の用紙を使用してください。

②

記入した結果、複数のページになっても問題ありません。

19