（原著）

肺切除術を受けた患者の術後疼痛体験

梶原絢子 1) 遠藤みどり 2) 渡辺かづみ 2)
要旨

本研究は、肺切除術を受けた患者の術後疼痛の体験を明らかにすることを目的とした。肺切除術を受けた患者 3 名を対象とし、半構造化面接を実施した。得られたデータは質的記述的に分析した。肺切除術を受けた患者の術後疼痛体験は【身体の痛みと不快な感覚】、【痛みの自己評価】、【医療者による疼痛緩和】、【痛みの我慢】、【痛み緩和への自己対処】、【痛みへの対処の結果に伴う心情】であった。患者は創痛と呼吸に関連した不快な感覚を同時に体験していたが、自分なりに疼痛緩和を図ろうと自己対処をしていた。対処の結果は心理面に影響することが明らかとなった。医療者は患者の痛みに関心をもち全人的な痛みとして患者への鎮痛・緩和を図ることの重要性が示唆された。今後は、本研究を周術期の患者教育や、看護師への教育に役立て、患者の QOL 向上を目指した関わりが重要である。
キーワード : 術後疼痛体験、急性疼痛、患者の体験、肺切除術、看護実践

Ⅰ．はじめに平成 27 年度の厚生労働省調査によると、悪性

近年、診療報酬の改定により在院日数の短縮

新生物が死亡率の第 1 位を占め、中でも肺癌死化が生じているが、手術療法を受ける患者の順

亡率（人口 10 万対）は男性 5 万 3160 人、女性 2

調な回復を妨げる要因の一つに術後疼痛がある。

万 1164 人であり、男性の第 1 位、女性で第 2 位

国際疼痛学会（International Association for theの死亡率となった。肺癌罹患率の年次推移も増

Study of Pain：IASP）では、痛みとは組織の実質加傾向にあるが、拡大操作や肋間神経操作が加的あるいは潜在的な傷害に結びつくか、このよ

わる肺切除術においては特に、術後の効果的なうな傷害を表わす言葉を使って述べられる不快鎮痛が図れず呼吸困難感を生じ、リハビリテー

1)な感覚、情動体験のことと定義され 、身体的なションが進まず肺合併症の危険性が高くなり、痛みだけではなく、心理的、社会的、霊的な痛QOL の低下を招く状況がある。

みが絡み合い形成された全人的な痛みだと言わしかし、肺切除術を受け術後疼痛のある患者

2）

れている 。痛みは個別的かつ多様であるため、がどのような体験をし、どのような思いを抱え患者は全人的に苦悩しつつ存在しており、術後ているかを明らかにした研究はない。患者の体の回復過程に対しても全人的なアプローチが求験を知ることで、患者の回復過程に必要な支援められる。

について示唆が得られるのではないかと考える。

国内における低侵襲手術は目覚ましい発展をそのためには、まず患者が術後疼痛を体験して遂げているが、それでもなお過大侵襲を伴う手いる状況の中で、生じている痛みや痛みの感覚術療法を余儀なくされる患者が存在する。急性がどのような影響を与えているのか、疼痛の強疼痛管理のガイドラインもなく、鎮痛への知識

い時期を患者がどのように乗り越えようとしてや技術の不足、医療者の疼痛への不十分な認識いるのかを知ることが重要である。

が術後疼痛管理を積極的に行えていない原因に

そこで、肺切除術を受けた患者の残存肺の機

2）もつながっている 。

能維持と早期回復のために、痛みに着目するこ

1) 自治医科大学附属さいたま医療センター看護部
2) 山梨県立大学看護学部－11－

山梨県立大学看護学部・看護学研究科研究ジャーナル Vol.4（2018）とが必要であり、痛みを抱えた患者の体験を明の概念を参考に、身体的、精神的、社会的、霊らかにすることを目的として、看護実践の示唆的な痛みを捉えることができるように作成した。

を得ることにした。

また、インタビューは参加者の自由な語りを損
なわないように話題を深く掘り下げながら実施

Ⅱ．研究の意義した。

１．目的・意義

２）補足データの記録

本研究の目的は、患者の術後疼痛体験を明ら

看護記録や診療録から、参加者の年齢、性別、

かにし、患者の痛みを全人的に理解することで術式、手術経験の有無、手術時間、鎮痛薬や持ある。また、そのような患者に対する看護実践

続硬膜外麻酔を使用しているか、または使用しの示唆を得ることで、肺切除術を受けた患者のていた場合はその種類や量と使用状況、ドレナ

術後疼痛の緩和や早期回復支援において看護のージの状況、夜間の睡眠状況、呼吸機能検査デ

質向上につながり、患者の QOL の向上をもたらータ、呼吸困難感などの自覚症状について情報すと考える。

を得た。

２．操作的用語の定義

４．分析方法「術後疼痛体験」とは、手術侵襲や手術関連面接で得られたデータ内容を、ケース毎に逐要因による身体的な痛みだけでなく、心理的、語録を作成した。逐語録から各ケースにおいて社会的、霊的な痛みが絡み合い形成された、全「術後疼痛体験」として語られた内容を文脈単

人的な痛みに対する患者の個別的感覚や認知と、位で抽出し、データとした。抽出したデータをそれらに伴う反応及び行動とした。

語りの意味内容を損ねないようにケース毎にコード化した後、全ケースにおいて意味内容の類

Ⅲ．研究方法似・共通したコードを整理した。続いて、整理

１．調査期間したコードをさらに抽象度を上げて分類し、サ

平成 22 年 10 月～12 月

ブカテゴリー、カテゴリーを生成した。
本研究では、カテゴリー間の関連性を構造化

２．研究参加者

してデータ間の相互作用で共有される意味にま研究参加者（以下、参加者）は、A 総合病院外では言及せず、肺切除術を受けた参加者の痛み

科病棟に入院中の肺悪性腫瘍によって肺切除術そのものが、参加者にとってどのような体験だを受けた者で、肺切除術の中で最も疼痛が強いったのかということを質的記述的に分析した。

と予想される後側方開胸、前側方開胸や腋窩開

また、参加者の語った体験が術後疼痛に関連す胸を受けた者とした。肺切除術を受ける参加者

る内容であるかを、本人へ確認しながら検討しは肺癌に罹っていることが多く、先行研究を参た。

考に死亡数や罹患率及び男女比を踏まえて、壮研究の過程においては、生成されたカテゴリ

年期～老年期にある男性と参加者を絞り込んだ。

ーの命名の適切性について、抽象度を演繹的・治療や術後の経過を考慮して、心身共に安定し、帰納的思考を繰り返すことにより吟味した。研

研究協力の同意が得られた者とした。

究者の主観の有無を検討し、分析の信頼性・妥当性を高めるために，教員のスーパーバイズを

３．調査内容及び調査方法受けながら行った。

１）半構造化面接
半構造化面接ガイドを参考とした面接法を用

５．倫理的配慮いた。半構造化面接ガイドは、トータルペイン

本研究は山梨県立大学看護学部及び看護学研－12－

肺切除術を受けた患者の術後疼痛体験

究科研究倫理審査委員会並びに調査施設の倫理肺切除術を行った男性 3 名（表 1）であった。

委員会の承認を得て調査を開始した。研究参加

参加者の年齢は 70 歳代が 2 名、60 歳代が 1 名

者へは、研究の目的、内容、方法及び倫理的配だった。手術経験は経験の無い者が 1 名、経験慮について文書及び口頭で説明し、研究参加へ

者 2 名、術式は後側方開胸が 3 名、そのうち胸の同意を得た。その際、研究参加への強制力が腔胸併用手術を受けた患者はいなかった。手術

働かないように、自由意志であることを説明し、時間は平均 4 時間 21 分だった。

さらに、対象となる人への危険性と不利益を回

参加者は、術中から持続硬膜外カテーテルを避する方法として、研究中及び終了時に起こり

用いて鎮痛薬を投与する PCEA 法（Patient cont-得る身体症状のリスクに関して情報提供した。

rolled epidural analgesia）を行っていた。PCEA は

参加者の体調不良を招いた際には、適切な対処

ディスポーザブル式のポンプを使用しており、が受けられるよう当該病棟の医療者と研究者が術後 2 病日目に抜去となった。

綿密な連携体制を整えて研究を実施した。

術後に挿入されていた胸腔ドレーンは、術後平均 4.7 日目に抜去となった。

Ⅳ．結果

調査対象の外科病棟では独自のペインスケー

１．研究参加者の概要

ル（表２）を使用し、患者の術後疼痛を評価し研究参加への同意を得られた者は、A 県内総合ていた。

病院外科病棟に入院中で、肺の悪性腫瘍により表１．研究参加者の詳細
属性

参加者

A氏

B氏

C氏

年齢

70歳代

70歳代

60歳代

疾患名

肺癌（小細胞癌＋扁平上皮癌）

肺癌（腺癌）

肺癌（扁平上皮癌）

術式

左肺下葉部分切除＋横隔膜切除術

右肺上葉切除術＋リンパ節郭清

右肺中葉切除術＋リンパ節郭清

開胸法

後側方開胸

後側方開胸

後側方開胸

手術経験の有無

あり

あり

なし

ブリンクマン指数 *1)

840

1000

840

6時間20分

4時間35分

6時間00分

5時間10分

3時間15分

4時間40分

麻酔時間
手術時間
PCEA内容PCEA基礎持続投与量

フェンタニル18mL(0.9mg)＋ドロレプタン2mL(5mg)＋0.2％アナペイン100mL＋生食80mL /計 200mL
3mL/時

PCEA1回投与量
PCEA最低追加投与間隔
PCEA挿入部位
PCEA中止日

Th6/7
術後2病日目

3mL/回
1時間
Th6/7
術後2病日目Th5/6
術後2病日目

胸腔ドレーン抜去日
術前肺機能検査結果

術後4病日目正常

術後5病日目
閉塞性肺機能障害(＋)

術後5病日目
閉塞性肺機能障害(＋)*1）喫煙指数：1日の喫煙量（本数）×喫煙年数．肺癌発生の危険指数といわれており，400～600で平均して非喫煙者の肺癌死亡率の4.9倍と述べられている．

表２．当該病棟で使用していたペインスケールの内容

スケール
内容
1 痛みなし2 痛みあり 鎮痛薬は不要
3 痛みあり 鎮痛薬を要す
4 鎮痛薬の効果なし－13－山梨県立大学看護学部・看護学研究科研究ジャーナル Vol.4（2018）

２．面接の概要

る創部の牽引感や、痛みが増強する体験も語っ

面接は参加者の体調に合わせて参加者と共にた。また B 氏は、初回立位時に痛みとそれに付

日程を調整し、病棟師長や主治医との連携を図随する苦しさを感じ、呼吸困難感は痛みと関連って実施した。そして、面接前に診療録や看護していると語った。そのとき、自分で呼吸困難

記録からデータ収集を行い、参加者の術後の経感をコントロールできずに酸素を頼るしかなか

過や状況を把握した。面接回数は 1 回目の面接った体験を語った。さらに C 氏は、身体の痛み

内容についてより深く語って頂くために、各参と共に、胸腔内の重苦しさや筋肉痛が重なる辛加者 2 回実施した。面接時間は 1 回の平均時間さ、体位変換後も緩和されない痛みと重苦しさが 30.3 分であった。

を語った。
『動作時の痛み』は〔深呼吸や咳嗽に伴う痛３．分析結果み〕、〔力んだときの一時的な痛み〕、〔患側上肢１）肺切除術を受けた患者の術後疼痛体験

挙上時の創痛〕、〔歩行時の痛み〕、〔体位変換時

面接から得られたデータをケース毎にコードの痛み〕であった。参加者は、深呼吸や咳嗽、化した後、全ケースにおいて意味内容の類似・くしゃみをする際に疼痛を感じていた。胸郭の共通したコードを整理し 135 個のコードに集約

動きに伴う痛みで深呼吸ができず、痛みを我慢された。135 個のコードをさらに整理し、抽象度しながら咳や深呼吸をしている様子や、咳嗽時を上げながら分類した結果、
表 3 に示す通り、45の胸部全体へ響く痛みの体験を語る参加者もい個のコード、19 個のサブカテゴリー、6 個のカた。そして、術後 2、3 日頃に力むと筋肉痛が出

テゴリーが生成された。ここでは、カテゴリー

現し、歩行時に力んだ際に生じた痛みは歩行後 2

を【 】、サブカテゴリーを『 』で示し、コー

日目まで続いていた。特に A 氏は患側上肢挙上ドを〔〕で示した。そして、コードを説明す

時に創痛を体験し、B 氏は歩行し始めた頃に生じる内容はローデータを引用した。また、内容理

た NRS3 から 4 の痛みは、単独歩行ができるよう解が困難と思われる箇所については補足説明をになった頃まで続いたと語った。また、入眠中（ ）で示した。

無意識の間に寝返りをし、創部に触れて痛みを生じ、体位変換の際にも痛みを体験していた。

（１）【身体の痛みと不快な感覚】『治療・処置に伴う痛み』は〔術中の同一体

このカテゴリーは、参加者が体験した身体の位により生じる筋肉痛（肩や全身）
〕
、
〔胸腔ドレ

痛みと、身体の痛みに伴って生じた不快な感覚ーンの影響による痛み〕、〔後側方開胸による強を表わし『痛みと重なる不快な症状』、『動作時い痛み〕であった。参加者は、麻酔覚醒後に術の痛み』、『治療・処置に伴う痛み』、『本人にし中長時間に及ぶ同一体位によって生じた、肩のかわからない痛みの感覚と辛さ』の 4 つのサブ

痛みや筋肉痛を体験していた。胸腔ドレーン留

カテゴリーで構成された。

置中には、胸腔内を突かれるような感覚と牽引『痛みと重なる不快な症状』は〔創部の牽引感を体験し、胸腔ドレーン抜去時には一時的に感〕、〔胸部の違和感〕、〔痛みに付随する呼吸困

切られるような痛みを表現した。胸腔ドレーン

難感〕、〔痛みに重なる胸腔内の重苦しさ〕、〔悪抜去後は、縫合部の牽引痛を体験していた。過天候による創部の牽引感や痛みの増強〕であっ

去に開胸手術の経験があった B 氏は、今回の後た。A 氏は、術後から創部の牽引感が持続し、そ側方開胸は強い痛みであることも語った。

れも患側上肢挙上時や寝返り時に体験したこと『本人にしかわからない痛みの感覚と辛さ』を語った。そして、術後 3 日目の晩に締めつけ

は〔本人にしかわからない表現しづらい痛みやられるような胸部の違和感を生じ、初回歩行の 2

重苦しさ〕、〔完全には消失しない痛み〕、〔複数日後から胸の違和感を生じていた。悪天候によ

箇所に渡って感じる痛み〕であった。言葉で表－14－肺切除術を受けた患者の術後疼痛体験

現できない程の強い痛みが特徴的であり、本人ていた痛みを語り、日内変動の中で痛みを評価にしかわからない痛みに重なる重苦しさが存在していた。

した。家族にも理解し得ない痛みの辛さや、痛みが最高のときには水中へ引き込まれそうな感（３）【医療者による疼痛緩和】

覚に陥ったと語る患者もいた。安楽な姿勢を保このカテゴリーは、医療者が提供したケアに持しようとしても消失しない痛みや、術後 1 日

より参加者の痛みが緩和されていたことを表わ

目の麻酔覚醒後に出現した鎮痛薬が効きにくい

し、『非薬物療法による疼痛緩和』、『薬物療法に痛みの体験を語り、A 氏は術後 3 日目と 4 日目による疼痛緩和』の 2 つのサブカテゴリーで構成

胸部から背部へかけての痛みや、複数箇所の痛された。

みの体験について語った。

『非薬物療法による疼痛緩和』は〔バストバンドによる痛みの緩和〕、〔看護師による酸素吸（２）【痛みの自己評価】

入での痛み緩和〕であった。B 氏は、バストバン

このカテゴリーは、参加者が自己指標を持っドを使用することにより痛みが緩和したことをて痛みを評価していたことを表わし、『自他の手語った。A 氏は、看護師から受けた酸素吸入によ術経験を指標とした痛みの評価』、『ペインスケ

り疼痛が緩和していた。

ールでの痛みの評価』、『疼痛の持続期間や日内『薬物療法による疼痛緩和』は〔看護師に委変動による痛みの評価』の 3 つのサブカテゴリ

ねる PCEA の操作や湿布の貼付〕、〔医師に委ねーで構成された。

る鎮痛薬の選択や使用〕であった。A 氏は、看護『自他の手術経験を指標とした痛みの評価』

師に PCEA の操作を一任し、疼痛部位への湿布は〔他の手術経験者との比較による痛みの評価〕、の貼付も看護師に委ねており、鎮痛薬の選択や〔過去の手術経験に基づく痛み消失への予測〕、投与は医師の指示に委ねていた。

〔想像以下の痛みの評価〕、〔初めての手術経験により痛み指標がない中での評価〕であった。

（４）【痛みの我慢】

同じ手術の経験者と自己を比較し、A 氏は、痛み

このカテゴリーは、参加者が痛みを感じながは強くはなかったと評価していた。B 氏は、過去らも様々な気持ちから痛みに耐えて対処していの手術経験に基づき痛みが消失することを予測たことを表わし『鎮痛薬への抵抗感』や『看護し、A 氏は自分なりに痛みを想像し、想像よりも師への遠慮』、『痛みの終息への期待』の 3 つの苦痛は少なく、想像の 10 分の 1 以下の痛みであサブカテゴリーで構成された。

り、我慢できないほどではなかったと評価してC 氏が語った『鎮痛薬への抵抗感』は〔鎮痛いた。そして、C 氏は初めての手術経験のため、薬の身体への悪影響の懸念〕からであった。参麻酔をすれば痛みが不明瞭になると思っていた。

加者は、鎮痛薬を使用することで創傷治癒が遅また。術後の痛みを予測できずにいた。

延するという認識から、鎮痛薬を使用すること『ペインスケールでの痛みの評価』では〔NRS

への抵抗感について語った。

（Numerical rating scale）での痛みの評価〕をし『看護師への遠慮』は〔看護師を呼ぶことのていた。参加者は、面接時に痛みを NRS で例え遠慮〕や〔夜間の看護師への気遣い〕があり、て評価していた。

看護師を呼ぶことに対して申し訳ないという遠『疼痛の持続期間や日内変動による痛みの評

慮や、看護師を何度も呼んだら悪いのではない

価』では〔疼痛の持続期間を評価〕、〔疼痛の日かという思いを語った。そして、夜中に看護師

内変動を評価〕していた。B 氏は、術後 1 週間続を呼ぶことへの遠慮があり、夜間はなるべく看いていた最高に強い痛みと、持続期間で評価し護師を呼ばずに過ごしていた。

ていた。C 氏は、1 日の中で波のように繰り返し－15－『痛みの終息を待つ』では〔日頃からの我慢山梨県立大学看護学部・看護学研究科研究ジャーナル Vol.4（2018）

強さ〕もあり、〔痛み緩和まで待つ時間の経過〕

自己対処を試み、看護師の介助を待てずにベッについて語った。参加者は、術後のため痛みはド柵をつかまりながら自力で安楽な姿勢を保持

やむを得ないという思いで過ごしたことを語っし、電動ベッドを利用した起き上がりなど痛みた。

を最小限にするため、自分なりに工夫して動いていた。さらに、B 氏は『鎮痛薬の自己管理』と（５）【痛み緩和への自己対処】

して〔PCEA のボーラス投与や鎮痛薬の内服によ

このカテゴリーは、参加者が疼痛を緩和する

る痛みの対処〕を語った。痛みを緩和しようとために講じた自分なりの手段を表わし、『看護師

PCEA を自ら操作し、様子を見るために医師からへの訴え』、『痛みの発散』、『体位や体位変換の指示されていた鎮痛薬を内服して、自分なりに工夫』、『鎮痛薬の自己管理』の 4 つのサブカテ

疼痛への対処をしていた。

ゴリーで構成された。
『看護師への訴え』では〔看護師への創痛の（６）【痛みへの対処の結果に伴う心情】

表出〕、〔我慢の限界での看護師への依頼〕を語

このカテゴリーは、痛みへの対処の結果が心った。A 氏は、医師ではなく、よりベッドサイド

理面に影響していたことを表わし、『他者からのの近くで患者のケアにあたる看護師に対して創支援による安心感』、『痛み緩和での満足感や安痛を表出し、痛みの対処について相談したと語

心感』、『夜間の孤独と辛さ』の 3 つのサブカテった。そして、直ちに看護師を呼ばず、最高にゴリーで構成された。

強い痛みのときに自らの対処としてナースコー『他者からの支援による安心感』は〔看護師ルを押したことや、限界を感じて我慢ができなの対応によってもたらされる安心感〕、〔家族のくなってから看護師を呼んでいた。

支援による安心感〕であった。看護師が訪室し『痛みの発散』は〔家族への思いの表出〕、〔テ

患者を観察していたことや、看護師の迅速な対レビやラジオの視聴による気分転換〕、〔同室患応から安心感を得ていた。さらに A 氏は、家族者との会話による痛みの発散〕であった。A 氏は、の支えや、家族がそばにいることで安心感を得

家族には気遣いがいらず、自身の思いも表出していた。

やすかったと語り、そして、B 氏と C 氏は日中『痛み緩和での満足感や安心感』では、C 氏

ラジオを視聴して痛みを忘れようとしており、が〔痛みの緩和に伴う満足感や安心感〕を語っ

日中は自分なりに痛みを発散できたという実感た。痛みが緩和されることでの安楽さや、自己を語った。発散方法としては他に、同じ手術経の満足感を得られる体験をしていた。

験のある者と疼痛体験を共有することで癒され、『夜間の孤独と辛さ』では〔夜間の痛みを我自分一人で悩まずに同室者と疼痛体験の語り合

慢することの孤独感と辛さ〕を語った。C 氏は、いをすることでも痛みが緩和される体験を C 氏

日中は痛みを発散していたが、夜間は一人で何が語っていた。

もできず、朝まで我慢するしかない辛さを体験『体位や体位変換の工夫』は、〔創部を庇護ししていた。夜間は孤独を感じ増強する痛みを抱ての体位変換〕や〔安楽な体位の保持や体位変えながら朝を待っていた。

換の工夫〕、〔痛い時期の不動化〕であった。参加者はベッド柵の活用や健側への起き上がりをⅤ．考察

工夫し、創部を圧迫しない方法で寝返りをして肺切除術を受けた患者の術後疼痛体験について、いたことを語った。C 氏は、痛みを感じながら全人的な視点で捉えながら考察し、看護実践へ歩く姿を見せたくないという家族に対する羞恥

の示唆を述べる。

心や、ひとりでじっと耐えていたい程の痛みで他者と話す気になれない体験を語った。まずは－16－

肺切除術を受けた患者の術後疼痛体験

表 3．肺切除術を受けた患者の術後疼痛体験
カテゴリー（6）

サブカテゴリー（19）

コード（45）
創部の牽引感胸部の違和感痛みと重なる不快な症状

痛みに付随する呼吸困難感
痛みに重なる胸腔内の重苦しさ
悪天候による創部の牽引感や痛みの増強
深呼吸や咳嗽に伴う痛み
力んだときの一時的な痛み

身体の痛みと不快な感覚

動作時の痛み患側上肢挙上時の創痛
歩行時の痛み体位変換時の痛み
術中の同一体位により生じる筋肉痛（肩や全身）治療・処置に伴う痛み

胸腔ドレーンの影響による痛み
後側方開胸による強い痛み
本人にしかわからない表現しづらい痛みや重苦しさ

本人にしかわからない痛みの感覚と辛さ

完全には消失しない痛み
複数箇所に渡って感じる痛み
他の手術経験者との比較による痛みの評価

自他の手術経験を指標とした痛みの評価
痛みの自己評価

過去の手術経験に基づく痛み消失への予測
想像以下の痛みの評価
初めての手術経験により痛み指標がない中での評価

ペインスケールでの痛みの評価

NRS（Numerical rating scale）での痛みの評価

疼痛の持続期間や日内変動による痛みの評価

疼痛の持続期間を評価
疼痛の日内変動を評価
バストバンドによる痛みの緩和

非薬物療法による疼痛緩和看護師による酸素吸入での痛みの緩和

医療者による疼痛緩和看護師に委ねるPCEAの操作や湿布の貼付

薬物療法による疼痛緩和医師に委ねる鎮痛薬の選択や使用
鎮痛薬への抵抗感

痛みの我慢

鎮痛薬の身体への悪影響の懸念
看護師を呼ぶことの遠慮

看護師への遠慮

夜間の看護師への気遣い
痛み緩和まで待つ時間の経過

痛みの終息への期待

日頃からの我慢強さ
看護師への創痛の表出

看護師への訴え

我慢の限界での看護師への依頼
家族への思いの表出
痛みの発散

テレビやラジオの視聴による気分転換

痛み緩和への自己対処

同室患者との会話による痛みの発散
創部を庇護しての体位変換
体位や体位変換の工夫

安楽な体位の保持や体位変換の工夫
痛い時期の不動化

鎮痛薬の自己管理

PCEAのボーラス投与や鎮痛薬の内服による痛みの対処
看護師の対応によってもたらされる安心感

他者からの支援による安心感
痛みへの対処の結果に伴う心情

家族の支援による安心感
痛み緩和での満足感や安心感

痛みの緩和に伴う満足感や安心感

夜間の孤独と辛さ

夜間の痛みを我慢することの孤独感と辛さ

１．患者が体験していた痛み

方開胸は、僧帽筋、広背筋、大菱形筋、前鋸筋

肺切除術を受けた参加者の語りで特徴的であを切開し、背部から前腋窩線まで皮膚切開が加ったものが、【身体の痛みと不快な感覚】だった。

わる 3）。したがって、呼吸に関連した症状は、切身体的な痛みの中でも、全ての参加者が〔深呼開した呼吸筋の影響によるもので、後側方開胸吸や咳嗽に伴う痛み〕を挙げており、〔患側上肢の特徴であると考えられる。そして、肺切除術

挙上時の創痛〕を自覚している者もいた。後側は、肋間神経を切開するため〔後側方開胸によ－17－山梨県立大学看護学部・看護学研究科研究ジャーナル Vol.4（2018）

る強い痛み〕によって深呼吸がしづらく、胸郭軽減しない場合は、術後疼痛なのかドレーンのの拡張制限を来している 4）ため、〔創部の牽引感〕

先端刺激による周囲組織の損傷なのかを観察しが生じていたことも特徴的といえる。また、胸なくてはならない 9）。したがって、参加者が語っ部の手術の場合は、手術侵襲と麻酔の影響で術た「中を突かれるような」感覚は、挿入中のド後に酸素化能、肺活量、一秒量が一時的に低下

レーンの先端刺激によるものであり、創痛と同5）することは避けられない 。つまり、〔痛みに付等の苦痛が生じていた。そして、参加者の身体随する呼吸困難感〕や〔痛みに重なる胸腔内のの延長上にドレーンがあり、つながれていると

重苦しさ〕は、術後の生理的な呼吸機能障害がいう感覚から拘束感や行動面においても心理的出現した語りであったと考える。

に制限が生じやすい 9）状況下に置かれていたこ

さらに、術後 2、3 日目や、歩き始めて 2 日目

とも明らかとなった。このような場合では、ドには〔力んだときの一時的な痛み〕、〔歩行時のレーンの固定の仕方や体位の工夫が効果的であ痛み〕が生じ、痛みに伴って〔胸部の違和感〕る。

も出現していた。全ての参加者に PCEA 法が施

また、〔術中の同一体位により生じる筋肉痛

行されていたが、強い痛みを表現している時期（肩や全身）〕、〔体位変換時の痛み〕は、術中同は、術後 2 病日目に PCEA 法が中止された時期

一体位や不自然な姿勢によって脊柱起立筋や僧と重なる。また、参加者は、術中から PCEA 法帽筋などの疲労 10）や、横隔神経操作由来の痛みで強オピオイドや局所麻酔薬を使用しており、が生じていたと考えられる。また、同一体位に術後翌日からは経口鎮痛薬の NSAIDs を併用しよる痛みが波及し、全身の痛みとして表現されていた。NSAIDs は侵害受容性の痛みに有効であた。したがって、筋緊張の緩和と、安楽な姿勢

り、硬膜外麻酔法は呼吸・循環への作用が少なの保持、苦痛を最小限にする関わりが必要とな

く、胸部～腹部手術後の症例では良い適応となる。

る 6）といわれている。したがって、参加者に施参加者が体験していた〔本人にしかわからな

行されていた鎮痛法は開胸術の標準的な治療でい表現しづらい痛みや重苦しさ〕は、本人にしあったといえる。しかし、痛みが出現してからか分かり得ない痛みの感覚であり、痛みは様々

鎮痛薬をリクエストしていたり、PCEA 法が中止に要因が複雑に絡み合い形成されているため、された時期と痛みが重なっていたり、看護師の重苦しさや違和感として自覚された。痛みは主操作で PCEA をボーラス投与していたため先制観的なものであるため、参加者が自覚した痛み

鎮痛が図れず、離床時期の痛みや体動時痛を強の表現をありのままに理解し、体験に寄り添うめていたと考える。したがって、離床時期の鎮ことの重要性が示唆された。

痛法や併用する鎮痛薬の種類、投与経路及び投さらに、術後鎮痛の目標は安静時に痛みが「な与方法を検討しなければならないと考える。早い」「弱い」状態を維持することであり、VAS

期離床への認識を持ち、身体的な痛みの遷延化（visual analog scale，NRS と相関がある）でおよを防ぐ援助が必要である。

そ 25～30mm 以下が目安といわれている。患者はそして、参加者は〔胸腔ドレーンの影響によ離床時期でも NRS3～4 レベルの痛みを感じている痛み〕も感じていた。ドレーンに関連する痛た。特に痛みを我慢する傾向にあった夜間は、みは、ドレーンの皮膚固定用の縫合糸が強く牽

痛みが緩和されず〔夜間の痛みを我慢すること引されている場合や、縫合糸の皮膚結紮部周囲の孤独感と辛さ〕として表われていた。北村

の感染、ドレーン周囲の皮膚炎で起こる

7）8)

。患

（2009）は、患者は身体的苦痛とともに必ず精者にとって異物感・違和感を生じやすく、体動

神的苦痛を持っており、精神的な苦痛は身体的9)に伴い術後 4 日目頃まで痛みを伴いやすい といな苦痛が感情に関係し、心の苦しさが表現されう報告もある。術後 3 日～4 日になっても創痛がると述べている。身体的な痛みの緩和は重要で－18－肺切除術を受けた患者の術後疼痛体験あり、夜間の支援体制が不足になりがちな状況必要があると考える。

であっても気配りが重要であり、看護師の関わ参加者は、痛みに対する治療や看護ケアを受り方によって痛みの程度や回復感に大きな相違

け【医療者による疼痛緩和】が図られていた。
〔バが出るといえる。そして、身体的な痛みの長期

ストバンドによる痛みの緩和〕においては、通化を防ぐアプローチが、精神的な痛みの緩和に常、バストバンドは切断した胸骨がずれることもつながると考える。また、痛みは常に一定でによる咳嗽時や活動時の痛みを予防するためにはなく一時的なこともあり、日内変動により波着用する 10)。ドレーンの固定と同様に、参加者のように繰り返していた。
〔疼痛の持続期間を評

は、活動時の疼痛を予防できているという効果

価〕し〔疼痛の日内変動を評価〕しているが、を感じていたと考える。
〔看護師に委ねる PCEA

痛みの警告信号は痛みの強さの他に、痛みの発の操作や湿布の貼付〕、〔医師に委ねる鎮痛薬の現する時期、痛みの持続が関係する 12）ことから、選択や使用〕は、医療者へおまかせすることに痛みの様相は傷害の治癒過程の表現であることよる対処である。患者が直面している出来事をも明らかとなった。さらに、痛みの評価におい自分ではできないという認識に立って、他者のては、一時的な痛みの有無や強さだけではなく、力、すなわち医療者の力を借りることによって時間的推移で痛みの変化を捉えながら患者の体問題解決をはかろうとするコーピングだといえ験している痛みの特徴を理解することが必要でる 14）。おまかせは、他者の力をあてにする対処ある。

方法で、日本的な問題解決方法でもある 17）。

北村（2009）は、患者の身体的苦痛、精神的PCEA 法は本来、患者の意思を尊重した優れた鎮

苦痛、社会的苦痛が影響し合い、霊的苦痛にも痛法であり 15）、患者主体で鎮痛に取り組める。

影響すると述べており、患者が痛みを表現した

痛みは主観的なものであり、患者の主体的な参ときには、様々な要因のもとで痛みが生じ、こ加なくして十分な痛みのケアはできない。したれらの各側面が影響し合い、全人的に痛みを感がって、おまかせの医療から患者主体の医療を

じている

11）

ということへの理解が重要である。

促進するためには、医療者の関わり方が課題である。

２．術後疼痛に対する患者の対処

肺切除術受けた患者は、自身の痛みの評価を術後疼痛に対して、参加者は自分なりの指標

もとに、様々な対処へつなげていることが明らを持ち【痛みの自己評価】をしていた。
〔他の手かとなった。参加者は、麻酔覚醒後から創痛を術経験者との比較による痛みの評価〕、〔過去の自覚しているにも関わらず【痛みの我慢】をし手術経験に基づく痛み消失への予測〕をしていていた。その一つに、〔鎮痛薬の身体への悪影響

たが、過去に体験した痛みは、その人の痛みのの懸念〕を語っていた。術後疼痛に対して予防体験として記憶され、次なる痛みを体験したと的な疼痛コントロールが行われるようになった。初のは最近のこと 16）で、それまで、医療者が鎮痛めての体験の場合は評価基準がないため、〔想像

薬に対する十分な説明をすることの使命がなか

以下の痛みの評価〕、〔初めての手術経験によりったことや、画一的な痛みの判断から積極的な痛み指標がない中での評価〕をしていたと考え

疼痛緩和を行っていなかった 17）との指摘もある。

られる。適切な疼痛評価による適切な対処が取参加者の「昔から身体によくないって聞いていれなかった場合は、痛みが緩和されず身体の痛た」という言葉も、術後疼痛ケアには鎮痛薬はみが精神面へも影響し、見通しのない不安感をあまり使用すべきではなく、可能な限り我慢す

生じる原因になると考える。したがって、自他ることがまかり通ってきた社会的文化的な捉えの経験だけではなく痛みの評価に対する正しい方 16）が反映されている。人が痛みを感じたりそ知識と対処法について術前から患者教育を行う

れに反応することに対する文化の影響は強い 13）

きの痛みを決める評価基準になっている

13）

－19－

山梨県立大学看護学部・看護学研究科研究ジャーナル Vol.4（2018）

ように、文化のもつ側面も痛み知覚やそれに伴思考や傾向を知ることの必要性も示唆された。

う反応に強く影響していると考えられた。
【痛み

一方で、参加者は痛みを我慢するばかりではの我慢】では、〔看護師を呼ぶことの遠慮〕や〔夜なく【痛み緩和への自己対処】をしていること

間の看護師への気遣い〕も示された。急性痛治も明らかとなった。
『看護師への訴え』は、痛み療を阻害する患者側の因子は、疼痛治療手段にを和らげるための情報や助言を求める自己対処

対する知識不足と、医師・看護師は忙しいといと考える。体験している痛みを医療者に伝えら

う思い

18）

だと報告されている。
「（看護師が夜もれる能力は、患者のセルフケア能力であり、よ寝れないで（患者を）見て回るのは大変だと思り痛みの緩和がスムーズになる 21）との報告もあって」、「多少でもやっかいかけないように」とる。しかし、ここでも〔我慢の限界での看護師いう語りは看護師との人間関係を円滑に保持しへの依頼〕をしているように、参加者が看護師たいという遠慮の反映ともいえる。痛みと看護を依頼しているときは、既に痛みは限界に達し

では、ことに人間関係や患者‐看護師の信頼関ている状況であるといえる。多くの場合は、我係が痛み知覚に影響を及ぼす 13）といわれるよう慢の範囲も限界もわからず、医療者に伝えるこに、日頃からの患者との対話や意思疎通が必要とすらままならない状況が繰り返されている 22）

であることが示唆された。医療者は、特に夜間という現状が明らかとなった。
『体位や体位変換の患者の辛さや孤独感を理解し、寄り添うことの工夫』や『鎮痛薬の自己管理』も、痛みの予が必要である。痛みは体験者自身が最も自覚し防や、最小限にするための自己対処であると考ているものであり、痛みを我慢せずありのままえる。こうした対処は、患者が痛みを自分で判表現できるように医療者との信頼関係を構築し、断し、自己コントロールできる利点がある。し患者に十分な説明を行うことが必要である。

かし、看護師の仕事量を減らすことや、看護師

痛みは交感神経緊張の増加、カテコラミンやを依頼することを避けるための対処である可能

異化ホルモンの増加、同化ホルモンの減少を起こす性も考えなければならない。

19）。これらの変化により、ナトリウムと水

そして、〔家族への思いの表出〕、〔テレビやラ

の貯留、遊離脂肪酸やケトン体及び乳酸の増加、ジオの視聴による気分転換〕、〔同室患者との会

血糖の値上昇を引き起こし、代謝と酸素消費量

話による痛みの発散〕は、『痛みの発散』への対が増加する

19)20）。胸郭コンプライアンスの低下や処行動である。これは、鎮痛薬を用いることな

深呼吸・咳の抑制が続けば、低換気障害や無期

く生体内に備わっている疼痛抑制機構を強化さ肺などを引き起こし、低酸素血症を生じる 20)危せることにより痛みを軽減させているというゲ

険性がある。この過程が続けば、術後の異化状

ート・コントロール説によるものである 23）。参態と負の窒素バランスや合併症を生じ 19）、回復

加者は、これらの対処により「痛みを少し忘れの遅延をもたらす。さらに多くの内因性発痛物る」と語った。したがって、痛みを紛らわせる質が生成され、新たな痛みをつくり出し、痛みために、雑談や気分転換をしていることが明らの悪循環に陥る 21）。したがって、〔痛み緩和までかとなった。

待つ時間の経過〕では、逆に痛みの悪循環に陥

また、〔痛い時期の不動化〕を語った参加者もり、合併症の発症につながる恐れがある。また、いた。痛みがあることで日常生活行動は低下し、〔日頃からの我慢強さ〕が語られたが、患者の表情さえなくし無気力になる 13）という報告もあ性格は本来痛みの強度に影響がない 13）と報告さり、「面会したくない」、「皆と話す気になれない」

れている。元来、痛みの刺激閾値は人によってという反応は、痛みをもつ人々の特徴だといえもあまり変わらず、鎮痛閾値に個人差があり、る。

耐痛閾値は神経質、うつ傾向の患者で低くなる者が多いといわれている【痛みへの対処の結果に伴う心情】では、参13）。そのため、患者の－20－

加者に〔看護師の対応によってもたらされる安肺切除術を受けた患者の術後疼痛体験

心感〕や〔家族の支援による安心感〕を与えて

３．肺切除術を受けた患者の看護実践への示唆いた。参加者は「（看護師に）見ていてもらえて患者の痛みの表現や発生機序を把握すること安心だ」と語った。患者は、自分の気持ちや状で、痛みの性質を捉えることができるため、侵態を言葉で表現できない場合、無意識に非言語

害受容性疼痛に起因する痛みであるか、あるいメッセージによって自分の本当の状態を伝えよは神経障害性疼痛に起因する痛みであるか、痛うとしていることがある

24）。患者は見守られたみの種類を推測し、疼痛緩和に応用していくこ

13）

ため、看護師の観とが重要である。疼痛レベルを正しく把握する

察やそばに寄り添うことが痛みの緩和につながためにペインスケールを活用していても、適切る。看護師の観察により、患者の言葉の奥にあなアセスメントができて、アセスメントの結果る気持ちや状況に関心を寄せることや、患者のがケアに活かされなくてはならないと考える。

行動や表情を観て気付き、手がかりとして感じ

ペインスケールにおいては、安静時に VAS20～たものを、次のケアに活かすことが大切である

30mm を目標に鎮痛を図り、どのような時に痛み

24）。患者の「大丈夫」という言葉をうのみにせず、を生じるかを捉えることで、PCEA の基礎持続投痛みのサインを見逃さないケアを提供すること

与量の決定にも反映できると考える。加えて、が、安心感をもたらすことにつながると示唆さ生理的な反応や行動を観察し、痛みを正しく捉れた。そして、患者へのタッチには、術後の患

えて、患者の痛みを緩和できなければならない。

者に対して、痛みがあっても積極的に動いてい最も重要なのは、患者のありのままの痛みの表

こうという気持ちを起こさせ、離床を進める力現であると考える。したがって、患者の術後疼がある 25）といわれている。看護師がタッチをす

痛体験について理解を深めることと、医療者のることにより、患者は看護師への信頼感をもつ

積極的な介入による疼痛緩和が何より大切であようになり、自分の身体を自覚し痛みのない部

ることが示唆された。

いという霊的な痛みをもつ位を発見する 25）。したがって、看護師が患者をそして、肺切除術後の痛みは，硬膜外麻酔中

観たり触れたりすることで、ケアしようというから硬膜外麻酔終了後まで疼痛が持続し、術後メッセージを相手に伝え、それにより満足感や10 日を超えて疼痛アセスメントを行う必要があ

安心感を得ることが明らかとなった。
〔家族の支る 28）と述べられている。術後 2 日目を過ぎると

援による安心感〕では、実際に、患者と家族の離床も進み、体動時痛が強まることが予想でき

26）

るため、疼痛管理が必要な時期の見極めと、併家族が患者のそばにいることの大切さが明らか

用する鎮痛薬の種類や投与経路など、離床時期となった。このように、参加者は〔痛みの緩和の鎮痛法の考慮が重要であることが示唆された。

に伴う満足感や安心感〕が得られ、『他者からの

また、薬物療法のみならず、リラクゼーション

支援による安心感』が痛みの閾値に影響していやマッサージ、患者へのタッチングなどを取りたと考える。

入れて、疼痛緩和に努め、痛みの悪循環を断ち相互作用は治療的効果を示すといわれており、

このように、参加者は痛みを乗り越えるため切ることが重要である。看護師は、患者が痛みに、様々な対処をしながら、少しずつでもそのを訴えないことや我慢している状況を“自制内”

状況から抜け出そうとし、回復へ向かっていると見過ごすことなく、どのような痛みでも極力ことが明らかとなった。患者にとって最も重要取り除く必要があることを忘れてはならないとなニーズは安心感を得ることであり、患者自身考える。

のコントロール能力を回復することは、それにさらに、患者が鎮痛薬に対する正しい認識の影響する 27）といわれるように、患者の対処能力

もと、抵抗感なく鎮痛薬を使用できるためには、を的確に判断し支持することが必要である。

医療者が術後疼痛への知識を深め、患者に対して術前からのオリエンテーションなどによる患－21－

山梨県立大学看護学部・看護学研究科研究ジャーナル Vol.4（2018）

者への教育を充実させていくことが必要である。

謝申し上げます。

医療者は患者教育のなかで単に疾病の予防や治本研究は、平成 22 年度山梨県立大学大学院

療に関する情報、事実を教えるだけではなく、看護学研究科修士課程に提出した修士論文の一

患者が自分で学び、問題を解決するプロセスを

部を加筆・修正したものです。

援助する役割を担っている 29）といわれている。
したがって、PCEA の操作や鎮痛薬の正しい知識、

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山梨県立大学看護学部・看護学研究科研究ジャーナル Vol.4（2018）

Experience of postoperative pain in patients who
received lung resection．
KAJIWARA Ayako, ENDO Midori, WATANABE Kazumi

Abstract
This study aimed to clarify the experience of postoperative pain in patients who received lung resection．A
semi structured interview was conducted for three patients who received lung resection．Data were analyzed
qualitatively．
Experience of the patient；【body pain and uncomfortable feeling】，【self-evaluation of pain】，【pain relief by
medical person】，【stand the pain】，【self-coping with pain relief】，【feelings accompanied by coping with pain】．
The patient experienced pain and an unpleasant sensation associated with breathing at the same time．But they
were self-coping with themselves to relieve their own pain．Mental pain is affects by self-coping．
It is important for medical professional to be interested in the patient's Total-Pain and to try analgesia andbring relief．From now on，it is important to relate this research to perioperative patient education and education
for nurses，and to aim for patient's quality of life improvement．
key words: Experience of postoperative pain，Acute pain，Experience of Patient，lung resection，
Nursing Practice－24－