労災保険

休業(補償)等給付傷病(補償)等年金の請求手続

厚生労働省･都道府県労働局･労働基準監督署

休業(補償)等給付について労働者が、業務または通勤が原因となった負傷や疾病による療養のため労働することができず、そのために賃金を受けていな
いとき、その第4日目から休業補償給付（業務災害の場合）、複数事業労働者休業
給付（複数業務要因災害の場合）または休
業給付（通勤災害の場合）が支給されます。

給付の内容①業務上の事由または通勤による負傷や疾病による療養のため、②労働することができないため、③賃金を受けていない、という３要件を満たす場合に、その第４日目から、休業(補償)等給付と休業特別支給金が支給されます。支給額は次のとおりです。
・単一事業労働者(一の事業場のみに使用されている労働者)の場合
休業補償給付、休業給付＝(給付基礎日額の60％)×休業日数
休業特別支給金＝(給付基礎日額の20％)× 休業日数
・複数事業労働者(事業主が同一でない複数の事業場に同時に使用されている労働者)の場合
休業(補償)等給付＝(複数就業先に係る給付基礎日額に相当する額を合算した額の60％)×休業日数
休業特別支給金＝(複数就業先に係る給付基礎日額に相当する額を合算した額の20％)×休業日数
なお、休業の初日から第3日目までを待期期間といい、この間は業務災害の場合、事業主が労働基準法の規定に基づく休業補償(1日につき平均賃金の60％)を行うこととなります。ただし、複数
業務要因災害・通勤災害の場合には、事業主の補償責任についての法令上の規定はありません。
また、例えば通院のため、労働者が所定労働時間のうち一部を休業した場合は、給付基礎日額から実際に労働した部分に対して支払われる賃金額を控除した額の60％に当たる額が支給されます。
船員については、労災保険給付に加え、船員保険から給付される場合もあります。

給付基礎日額「給付基礎日額」とは、原則として、労働基準法の平均賃金に相当する額をいいます。
平均賃金とは、原則として、業務上または通勤による負傷や死亡の原因となった事故が発生した
日または医師の診断によって疾病の発生が確定した日(賃金締切日が定められているときは、傷1

病発生日の直前の賃金締切日)の直前3か月間に被災労働者に対して支払われた賃金の総額(ボーナ
スや臨時に支払われる賃金を除く)を、その期間の暦日数で割った1日当たりの賃金額です。
なお、複数事業労働者の給付基礎日額については、原則、複数就業先に係る給付基礎日額に相当する額を合算した額となります。
休業(補償)等給付の額の算定の基礎となる給付基礎日額は、賃金水準(注1)が四半期で±10％を超えて変動した場合、その変動率に応じて増額又は減額(スライド)されます。また、療養開始後1年6か月を経過した場合は、年齢階層別の最低・最高限度額が適用されます(休業給付基礎日額)。
年金としての保険給付(注2)の額の算定の基礎となる給付基礎日額については、毎年、前年度と比較した賃金水準の変動率に応じて増額又は減額(スライド)されます。また、年齢階層別の最低・最高限度額の適用があります(年金給付基礎日額)。年齢階層別の最低・最高限度額は、年金が支給される最初の月から適用されます。
船員については、給付基礎日額の特例があります。
(注1) 厚生労働省が作成している「毎月勤労統計」における労働者1人当たり1か月の平均給与額(注2) 傷病(補償)等年金、障害(補償)等年金、遺族(補償)等年金

一部負担金
通勤災害により療養給付を受ける場合は、初回の休業給付から一部負担金として200円（日雇特例被保険者については100円）が減額されます。

請求の手続き

被災労働者① 請求書に証明

② 請求書

(注)

事業主

④
支
払

医療機関
① 請求書に証明

③
支
給
決
定
通
知

労働基準監督署

厚生労働
本省

船員については、船員保険分を全国健康保険協会(協会けんぽ)に請求する場合があります。
(注) 第2回目以降の請求が離職後である場合には、事業主による請求書への証明は必要ありません。
ただし、離職後であっても当該請求における療養のため労働できなかった期間の全部または一部が離職前に係るものである場合は、請求書への証明が必要です。

2

休業(補償)等給付を請求するときは、「休業補償給付・複数事業労働者休業給付支給請求書」(様式第8号)または「休業給付支給請求書」(様式第16号の6)を所轄の労働基準監督署長に提出してください。休業が長期にわたる場合は、１か月ごとの請求が一般的です。
なお、休業特別支給金の支給申請は、原則として休業(補償)等給付の請求と同時に行うこととなっており、様式も同一です。
●提出に当たって必要な添付書類
こういうときは添付書類

同一の事由によって、障害厚生年金、障支給額を証明する書類
害基礎年金等の支給を受けている場合「賃金を受けなかった日」のうちに業務(通勤)上の負傷および疾病による療養の様式第8号または様式第16号の6の別紙2ため、所定労働時間の一部について休業
した日が含まれる場合
複数事業労働者の場合

様式第8号または様式第16号の6で記入した事業場以外の事業場についての別紙1から
別紙3※この他、必要とする書類を提出していただく場合があります。

請求に関する時効
休業(補償)等給付は、療養のため労働することができないため賃金を受けない日ごとに請求権が発生します。その翌日から２年を経過すると、時効により請求権が消滅しますのでご注意ください。

3

請求書記入例
この用紙には災害の発生した事業場または主に負荷があったと考える事業場について記載してください。
通勤災害の場合は様式第16号の6※印の欄は記入しないでください。
事故の発生日または発病の日を正確に記入してください。
療養のため労働できなかった
期間と、そのうち賃金を受けられなかった日数を記入します。
機械で読み取るため、算用数
字で記入してください。
銀行等に振込みを希望する場
合は、請求人本人の口座番号を記入してください。
●ゆうちょ銀行口座(記号・番号)を指定する場合、通常
記号は5桁、番号は8桁となっていますが、番号が8桁未満の場合は、頭に0を加えて8桁としてください。
(例)番号が1234561の場合、01234561となります。
記号(5桁)

番号(8桁)

1 X X X 0 0 1 2 3 4 5 6 1｢0｣を加えてください。

※記号と番号の間に1桁の数
字がある場合は、その1桁の数字は、記載する必要はありません。
※預金の種類は「1」としてください。
事業主の証明が必要です。
支店長等が事業主の代理人として選任されている場合、当該支店長等の証明を受けてください。
ただし、離職後に第2回目以降の請求をする場合には、必要ありません。なお、療養のため、労働できなかった期間の全部または一部が離職前にある場合には証明が必要となります。
直接所属している事業場が一括適用の取扱いをしている支店、工場、工事現場等の場合に記入します。
診療担当者(医師、歯科医師、
柔道整復師等)による証明が
必要です。

4

職種はなるべく具体的に作業内容がわかるように記入してください。
別紙1の「平均賃金算定内訳」によって計算された平均賃金額を記入します。

(あ)どのような場所で、(い)どのような作業をしているときに、(う)どのような物または環境に、(え)どのような不安全または有害な状態があって、(お)どのような災害が発生したか、(か)⑦と初診日と災害発生日が同じ場合はその日の所定労働時間内に通院したか、⑦と初診日が異なる場
合はその理由を記入してください。
同一の事由により厚生年金保険等の年金を支給される場合にのみ記入してください。
複数の事業場で就業されている場合、「有」に○をつけ、事業場数を記入してください。ここで記入された事業場ごとに別紙１から別紙３の作成が必要となります。
複数の事業場で就業されている場合で、かつ特別加入
している場合に記入してく
ださい。

5

記

入

例
複数事業労働者の方は、各事業場について「別紙1」を記入して、提出してください。

この欄には、労働日数等に関係なく一定の期間によって支払われた賃金を記入します。

賃金締切日を記入します。

災害発生日の直前の賃金締切日から遡って過去３か月間が平均賃金算定期間となりますので、当該期間における賃金計算期間を記入します。

該当する賃金計算期間中に実際に労働した日数を記入します。
なお、年次有給休暇を取得
した日数は、労働日数に算入してください。

この欄には、労働日数、労働時間数等に応じて支払われた賃金を記入します。

両者を比較して、いずれか高い方が平均賃金とされますので本例の場合の平均賃
金 は 11,921 円 34 銭 と な り ま
す。

6

記

入

例（ 賃金計算期間中に業務外の傷病(私病)等による休業があった場合 ）※本例は、私病により４月１日～４月３０日までのうち７日間休業した場合の記入例です。

〇囲みの数字は、私病などで休業した日数を控除した日数を記入します。
実際に支払われた金額を記入します。本例は、休業した７日分の基本賃金は支払われておらず月決めの住居手当及び通勤手
当は支払われている場合の例です。

Ａ,Ｂを比較して、いずれか高い方とＣを比較して高い方が平均賃金とされますので本例の場合の平均 賃 金 は 11,900 円 81 銭 と
なります。

7

休業した日に対して支払われた金額を記入します。
例えば、住居手当の金額
は 12,000 （ 表 面 記 載 の 住
居 手 当 ） ÷30 （ 総 日 数 ）×7 （ 休 業 し た 日 数 ） で 求
められ、本例の場合は2,800となります。

8

記

入

例（

休業期間中に住宅手当等が支払われた場合）

本例は、休業期間中（５月 15 日〜５月 31 日）、以下の賃金が支払われた場合の記入例です。
※ 賃金の締切日は毎月 20 日とします。
① ４月 21 日〜５月 20 日の賃金支払期間について、月単位で支給される住宅手当３万円が日割り計算による減額がなされず休業期間中（５月 15 日〜５月 20 日）も支払われた場合② ５月 31 日、午前中に３時間勤務し、賃金 4,500 円が支払われた場合

通勤災害の場合は、様式第８号 別紙２）

様式第16号の6です。

労 働 保 険 番 号
府県 所 掌 管轄

基

幹

番 号

氏
枝番号

名

災害発生年月日

厚労 太郎

1 3 1 12 114029000

令和 4 年 ５ 月 15日① 療養のため労働できなかつた期間

令和
4
５
15
令和 4
５
31
17
＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日から＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日まで＿＿＿＿日間
17
＿＿＿＿日

② ①のうち賃金を受けなかつた日の日数

全部休業日

10
＿＿＿＿日

部分算定日

７
＿＿＿＿日

③ ②の日数の内訳

年

月

日

賃

金

の

額

備

考

④
部
分
算
定
日
の
年
月
日
及
び
当
該
労
働
者
に
対
し
支
払
わ
れ
る
賃
金
の
額

令和４ 年 ５ 月 15 日

1,000 円

住宅手当

令和４年 ５月 16 日

1,000 円

住宅手当

令和４年 ５月 17 日

1,000 円

住宅手当

令和４年 ５月 18 日

1,000 円

住宅手当

令和４年 ５月 19 日

1,000 円

住宅手当

令和４年 ５月 20 日

1,000 円

住宅手当

令和４年 ５月 31 日

午前中に３時間勤務
4,500 円 ※午後は通院のため休業〔注意〕
１ 「全部休業日」とは、②欄の「賃金を受けなかつた日」のうち、部分算定日に該当しないものをいうものであること。
２ 「部分算定日」とは、②欄の「賃金を受けなかつた日」のうち、業務上等の負傷又は疾病による療養のため所定労働時
間のうちその一部分についてのみ労働した日（以下「一部休業日」という。）若しくは賃金が支払われた休暇をいうもの
であること。
 なお、月、週その他一定の期間（以下「特定期間」という。）によって支給される賃金が全部休業日又は一部休業日に
ついても支給されている場合、当該全部休業日又は一部休業日は、別途、賃金が支払われた休暇として部分算定日に該当するため、当該賃金を特定期間の日数（月によって支給している場合については、）で除して得た額に、当該部分算定
日の日数をかけて得た金額を④の「賃金の額」欄に記載すること。
３ 該当欄に記載することができない場合には、別紙を付して記載すること。

「①のうち賃金を受けなかった日の日数」で記載した日数（ 17日）のうち、部分算定日の日数を記載します。
今回の場合、住宅手当が支払われた6日間（5月15日〜5月20日）及び所定労働時間のうち一部について労働して賃金が支払われた5月31日の合計7日が、部分算定日となります。
月単位で支給される住宅手
当3万円について、部分算定日（5月15日〜5月20日）に支払われた賃金の額は、1日あたり
30,000円÷30=1,000円となります。
※別紙2下部の［注意］2に記載のとおり、
月単位で支給されている賃金については30で割った額が部分算定日に支払われた賃金の額となります。
※計算に当たり1円未満の端数が生じた場合は、端数を切り捨てた金額を記載してく
ださい。
一部休業日
（療養のため所
定 労 働 時 間 のうち一 部について労働した日）がある場
合、当該休業日に実際に支給された賃金の額を記載してください。

初回分の請求のみならず継続分の請求であっても休業
期間に部分算定日が含まれる場合は、別紙2の提出が必
要です。

9

記

入

例（複数事業労働者の場合）
様式第8号（表面）で記入した事業場以外の事業場ごとに、この別紙3を記入してください。

様式第8号（表面）で記入した事業場以外の事業場の労働保険番号を記入してください。

様式第8号（表面）で記入した事業場以外の事業場について、別紙1の「平均賃金算定内訳」によって計算された平均賃金を記入してください。

様式第8号（表面）で記入した事業場以外の事業場の雇用期間を記入してください。

様式第8号（表面）で記入した事業場以外の事業場について、療養のため労働ができな
かった期間と、そのうち賃金を受けられなかった日数を記入してください。

同一の傷病について厚生年金保険等の年金を受給している場合にのみ記入してください。

事業主の証明が必要です。支
店長等が事業主の代理人として選任されている場合には、当該支店長等の証明を受けて
ください。

10

傷病(補償)等年金について業務または通勤が原因となった負傷や疾病の療養開始後1年6か月を経過した日またはその日以後、次の要件に該当するとき、傷病補償年金(業務災害の場合)、複数事業労働者傷病年金(複数業務要因災害の場合)または傷病年
金(通勤災害の場合)が支給されます。
(1)その負傷または疾病が治っていないこと。
(2)その負傷または疾病による障害の程度が傷病
等 級 表 (12ペ ー ジ )の 傷 病 等 級 に 該 当 す る こ と 。

給付の内容
傷病等級に応じて、傷病（補償）等年金、傷病特別支給金および傷病特別年金が支給されます。
傷病等級

傷病（補償）等年金

傷病特別支給金（一時金）

傷病特別年金

第１級

給付基礎日額の

313日分

114万円

算定基礎日額の

313日分

第２級

〃

277日分

107万円

〃

277日分

第３級

〃

245日分

100万円

〃

245日分

年金の支払月傷病(補償)等年金は、上記の(1)、(2)の支給要件に該当することとなった月の翌月分から支給され、毎年2月、4月、6月、8月、10月、12月の6期に、それぞれの前2か月分が支払われます。

※ 傷病(補償)等年金が支給される場合には、療養(補償)等給付は引き続き支給されますが、休業(補償)等給付は支給されません。
※ 傷病等級が第１級または第２級の胸腹部臓器、神経系統・精神の障害があり、現に介護を受けている方は、介護(補償)等給付を受給することができます。この給付を受けるためには、別途請求書などをご提出していただく必要があります。

11

算定基礎日額「算定基礎日額」とは、原則として、業務上または通勤による負傷や死亡の原因である事故が発生した日または診断によって病気にかかったことが確定した日以前１年間にその労働者が事業主から受けた特別給与の総額（算定基礎年額）を365で割った額です。特別給与とは、給付基礎日額の算定の基礎から除外されているボーナスなど3か月を超える期間ごとに支払われる賃金をいい、臨時に支払われた賃金は含まれません。
なお、複数事業労働者の算定基礎日額については、原則、複数就業先に係る算定基礎年額に相当する額を合算した額を365で割った額となります。
特別給与の総額が給付基礎年額(給付基礎日額の365倍に相当する額)の20％に相当する額を上回る場合には、給付基礎年額の20％に相当する額が算定基礎年額となります。ただし、150万円が限
度額です。

手

続

き

傷病(補償)等年金の支給・不支給の決定は、所轄の労働基準監督署長の職権によって行われます
ので、請求手続きはありませんが、療養開始後１年６か月を経過しても傷病が治っていないときは、
その後１か月以内に「傷病の状態等に関する届」（様式第16号の2）を所轄の労働基準監督署長に提出しなければなりません。
また、療養開始後１年６か月を経過しても傷病(補償)等年金の支給要件を満たしていない場合は、毎年１月分の休業(補償)等給付を請求する際に、「傷病の状態等に関する報告書」（様式第16号の11）を併せて提出しなければなりません。

｢治ったとき｣とは労災保険における傷病が「治ったとき」とは、身体の諸器官・組織が健康時の状態に完全に回復した状態のみをいうものではなく、傷病の症状が安定し、医学上一般に認められた医療(注1)を行っても、その医療効果が期待できなくなった状態(注2)をいい、この状
態を労災保険では「治ゆ」(症状固定)といいます。
したがって、「傷病の症状が、投薬・理学療法等の治療により一時的な回復がみられるにすぎない場合」など症状が残存している場合であっても、医療効果が期待できないと判断される場合には、労災保険では「治ゆ」(症状固定)として、療養(補償)等給付を支給しないこととなっています。
(注1) 「医学上一般に認められた医療」とは、労災保険の療養の範囲(基本的には、健康保険に準拠しています)として認められたものをいいます。したがって、実験段階または研究的過程にあるような治療方法は、ここにいう医療には含まれません。
(注2) 「医療効果が期待できなくなった状態」とは、その傷病の症状の回復・改善が期待できなくなった状態をいいます。

12

●個人番号の取扱いについて「傷病の状態等に関する届」（様式第16号の2）を提出される際には、個人番号を記入してください。
労働基準監督署の窓口に提出される場合は、封筒に入れるなどして周囲の人の目に触れないようご注意ください。また、個人番号が記載された請求書等を提出される際には、本人確認（個人番号確認と身元（実在）確認）を行いますので、本人確認書類をご用意ください。
（本人確認書類の例）①個人番号カード②通知カード、個人番号付き住民票など＋運転免許証、パスポートなど
労働基準監督署に郵送される場合は、普通郵便による提出も受理いたしますが、漏えい、紛失等の事故を防止するため、できるだけ、追跡可能な簡易書留などによる方法で提出してください。また、本人確認のため本人確認書類の写しを同封してください。
詳しくは労働基準監督署にご相談ください。

傷

病

等

級

表

労働者災害補償保険法施行規則
別表第二 傷病等級表
傷病等級

給付の内容

障害の状態

第１級

当該障害の状態が継続している期間1年につき給付基礎日額の313日分

(1) 神経系統の機能又は精神に著しい障害を有し、常に介護を要するもの(2) 胸腹部臓器の機能に著しい障害を有し、常に介護を要するもの(3) 両眼が失明しているもの(4) そしゃく及び言語の機能を廃しているもの(5) 両上肢をひじ関節以上で失ったもの(6) 両上肢の用を全廃しているもの(7) 両下肢をひざ関節以上で失ったもの(8) 両下肢の用を全廃しているもの(9) 前各号に定めるものと同程度以上の障害の状態にある
もの

第２級

同

277日分

(1) 神経系統の機能又は精神に著しい障害を有し、随時介護を要するもの(2) 胸腹部臓器の機能に著しい障害を有し、随時介護を要するもの(3) 両眼の視力が0.02以下になっているもの(4) 両上肢を腕関節以上で失ったもの(5) 両下肢を足関節以上で失ったもの(6) 前各号に定めるものと同程度以上の障害の状態にある
もの

第３級

同

245日分

(1) 神経系統の機能又は精神に著しい障害を有し、常に労務に服することができないもの(2) 胸腹部臓器の機能に著しい障害を有し、常に労務に服することができないもの(3) 一眼が失明し、他眼の視力が0.06以下になっているもの(4) そしゃく又は言語の機能を廃しているもの(5) 両手の手指の全部を失ったもの(6) 第1号及び第2号に定めるもののほか、常に労務に服することができないものその他前各号に定めるものと同程度以上の障害の状態にあるもの

13

記

入

例

当該傷病に関して厚生年金保険等が支給される場
合にのみ記入してください。

添付する書類その他の資料名を記入してください。

本件手続を社会保険労務士に委託する場合は、口にレ点を記入してください。

個人番号を記入してください。

14

社会復帰促進等事業について労災保険では、保険給付の他に、被災労働者の円滑な社会復帰の促進や遺族を含めた援護などを図るために、以下のような社会復帰促進等事業を実施しています。
●義肢等補装具購入（修理）に要した費用の支給
傷病(補償)等年金を受給していて、一定の欠損障害または機能障害が残った方に対し、義肢や車いすなどの補装具の購入(修理)に要した費用を支給します。
義肢等補装具の購入(修理)に要した費用の支給を受けようとする場合は、「義肢等補装具購
入・修理費用支給申請書」を都道府県労働局長に提出してください。
●労災就学等援護費
労災就学等援護費には、労災就学援護費と労災就労保育援護費の2種類があり、傷病（補償）等年金を受給していて、一定の要件に該当する方で、①生計を同じくしている子が学校※に在学中、またはこの子を就労のために保育所などに預けている場合(※小学校、中学校、高等学校、大学、高等専門学校、特別支援学校等)②受給している本人が在学中またはその家族の就労のために保育所などに預けられている場合に支給します。
「労災就学等援護費支給申請書」に在学証明書など必要な書類を添えて、労働基準監督署長に提出してください。
●長期家族介護者援護金
一定の障害により、傷病等級第1または2級の傷病(補償)等年金を10年以上受給していた方が業務外の原因で死亡した場合、一定の要件を満たすご遺族の方に、長期家族介護者援護金を支給します。
「長期家族介護者援護金支給申請書」に必要な書類を添えて、労働基準監督署長に提出してください。
●休業補償特別援護金事業場の廃止または事業主の行方不明後に疾病の発生が確定した場合などで、待期期間（３日間）について労働基準法に基づく休業補償を受けられない場合、休業補償給付の３日分に相当する額の援護金を支給します。
支給を受けようとする場合は、「休業補償特別援護金支給申請書」を労働基準監督署長に提出してください。

請求書は、厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/koyou_roudou/roudoukijun/rousaihoken.html ）トップページ「分野別の政策一覧」雇用・労働＞労働基準＞労災補償＞労災保険給付関係請求書等ダウンロード

15(R6.3)