労災保険

療養(補償)等給付の請求手続

厚生労働省･都道府県労働局･労働基準監督署

労働者が、業務または通勤が原因で負傷したり、病気にかかって療養を必要とするとき、療養補償給付（業務災害の場合）、複数事業労働者療養給付（複数業務要因災害の場合）または療養給付（通勤災害の場合）が支給されます。

療養(補償)等給付には、「療養の給付」と「療養の費用の支給」とがあります。

給付の内容●「療養の給付」は、労災病院や労災保険指定医療機関・薬局等（以下「指定医療機関等」といいます）で、無料で治療や薬剤の支給などを受けられます（これを現物給付といいます）。
●「療養の費用の支給」は、近くに指定医療機関等がないなどの理由で、指定医療機関等以外の医療機関や薬局等で療養を受けた場合に、その療養にかかった費用を支給する現金給付です。
給付の対象となる療養の範囲や期間はどちらも同じです。
療養（補償）等給付は、治療費、入院料、移送費など通常療養のために必要なものが含まれ、傷病が治ゆ（症状固定）するまで行われます。

※｢治ゆ｣とは療養（補償）等給付は、傷病が治ゆするまで行われますが、労災保険における「治ゆ」とは、身体の諸器官・組織が健康時の状態に完全に回復した状態のみをいうものではなく、傷病の症状が安定し、医学上一般に認められた医療（注1）を行ってもその医療効果が期待できなくなった状態（注2）（「症状固定」の状態）をいいます。
したがって、「傷病の症状が、投薬・理学療法等の治療により一時的な回復がみられるにすぎない場合」など症状が残存している場合であっても、医療効果が期待できないと判断される場合には、労災保険では「治ゆ」（症状固定）として、療養（補償）等給付を支給しないこととなっています。
かん
なお、せき髄損傷、頭頸部外傷症候群等、慢性肝炎などの傷病にり患した方に対しては「治ゆ」（症状固定）後においても後遺症状が変化したり、後遺障害に付随する疾病を発症させるおそれがあるので予防その他の保健上の措置として診察、保健指導、保健のための薬剤の支給などを行う「アフターケア」を実施しています。
このアフターケアは、都道府県労働局長が交付する「アフターケア手帳」を労災病院、医療リハビリテーションセンター、総合せき損センター、多くの労災保険指定医療機関に提示することにより、無料で受けることができます。
（注1）「医学上一般に認められた医療」とは、労災保険の療養の範囲（基本的には、健康保険に準拠しています）として認められたものをいいます。したがって、実験段階または研究的過程にあるような治療方法は、ここにいう医療には含まれません。
（注2）「医療効果が期待できなくなった状態」とは、その傷病の症状の回復・改善が期待できなくなった状態をいいます。

1

療養の給付請求の手続き

療養の費用の支給

被災労働者②

明に証書請求）
（注

事業主

④ 支払

③

療

養の
①
③費用
②
①
講
診
療
求
請
診
療書
養求
療をの書
を
治
受
給に受
支 療
け
付
証け
費払る
請
明るをう
求書

厚生労働本省
労働基準監督署

指定病院等以外の医療機関指定病院等⑤ 請求書⑥ 支払（注）療養の費用を請求する場合については、第2回目以降の請求が離職後である場合、事業主による請求書への証明は必要ありません。

④ 請求書

厚生
労働本省

都道府県労働局●療養の給付を請求する場合
療養を受けている指定医療機関等を経由して、所轄の労働基準監督署長に、「療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の給付請求書」(様式第5号)または「療養給付たる療養の給付請求書」(様式第16号の3)を提出してください。
●療養の費用を請求する場合
所轄の労働基準監督署長に､｢療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書｣(様式第7号)または｢療養給付たる療養の費用請求書｣(様式第16号の5)を提出してください。
なお、薬局から薬剤の支給を受けた場合には様式第7号(第16号の5)(2)を、柔道整復師から手当を受けた場合には様式第7号(第16号の5)(3)を、はり師・きゅう師、あん摩マッサージ指圧師
から手当を受けた場合には様式第7号(第16号の5)(4)を、訪問看護事業者から訪問看護を受けた場合には様式第7号(第16号の5)(5)を、提出してください。
●指定医療機関等を変更するとき
すでに指定医療機関等で療養の給付を受けている方が、帰郷などの理由で他の指定医療機関等に変更するときは、変更後の指定医療機関等を経由して所轄の労働基準監督署長に、｢療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届｣(様式第6号)または｢療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届｣(様式第16号の4)を提出してください。
※なお、非指定医療機関等で療養を受けている方が、指定医療機関等に変更するときは、様式第6号および様式第16号の4の提出は必要ありません。様式第5号または様式第16号の3をご提出ください。

2

●被災労働者が様式第７号（様式16号の5）を提出する際に必要な資料
療養の費用は、被災労働者本人が治療などに要した費用を病院などに支払った後に、被災労働者本人に支給する現金給付のため、原則、被災労働者本人が支払ったことが分かる領収書等を添付してください。
その他、必要な添付書類は以下のとおりです。ただし、以下の書類以外にも、必要とする書類を提出していただく場合があります。
こういうときは添付書類

看護・移送等に要した費用がある場合その費用についての明細書と看護・移送等をした者の請求書または領収書

はり・きゅうまたはマッサー
ジの施術を受けた場合（1） はり・きゅうの施術を受けた場合初療の日及び初療の日から６か月を経過した日の請求書に、医師の診断書を添付してください。また、初療の日から９か月を経過する場合
は、はり師またはきゅう師の意見書及び症状経過表、さらに医師の診断書、意見書を添付してください。
（2） マッサージの施術を受けた場合初療の日及び初療の日から６か月を経過した日並びに６か月を経過した日以降３か月ごとの請求書に、医師の診断書を添付してください。

通院費について通院費については、被災労働者の居住地または勤務先から、原則、片道2km以上（注1）の通院であって、次の①から③のいずれかに該当する場合に支給対象となります。
① 同一市町村内の適切な医療機関（注2）へ通院したとき。
② 同一市町村内に適切な医療機関がないため、隣接する市町村内の医療機関へ通院したとき（同一市町村内に適切な医療機関があっても、隣接する市町村内の医療機関の方が通院しやすいとき等も含まれます）。
③ 同一市町村内にも隣接する市町村内にも適切な医療機関がないため、それらの市町村を超えた最寄りの医療機関へ通院したとき。
（注1）片道2Km未満であっても、通院費の支給対象となる場合があります。
（注2）適切な医療機関とは、傷病の診療に適した医療機関をいいます。

請求に関する時効
療養の給付については現物給付であることから、請求権の時効は問題とはなりませんが、療養の費用は、費用の支出が確定した日の翌日から2年を経過すると、時効により請求権が消滅しますのでご注意ください。

3

療養の給付請求書記入例
この用紙には災害の発生した事業場または主に負荷があったと考える事業場について記載してください。
通勤災害の場合は様式第16号の3

1 4 1 0 3 1 2 3 4 5 6 0 0 0
1

5 6 0 0 8 2 6

コウロウ

病の日時を正確に記入し9 0 3 0 5 3 0てください。
災害発生の事実を確認し

タロウ

厚労 太郎
100

事故の発生日時または発た方の職名、氏名を記入

35

してください。該当者がチヨダクカスミガセキ

いない場合は、災害発生

8 9 1 6 千代田区霞が関 1-2-2の報告を受けた事業場の第一工場長

10 40

鋳物工

○○ 二郎

作業内容がわかるように記入してください。

いたため、足を踏み外し、約 1.7m 下に転落し、左足首を捻挫した。

(あ)どのような場所で、

000

000

0000

213 XXXX

左足関節捻挫

令和 3○○工業株式会社

000

川崎市川崎区榎町○○−○代表取締役 ○○一郎

210てください。
職種はなるべく具体的に、鋳物工場内の 2 階倉庫から 1 階作業場に通じる階段において、木箱（65 × 45 × 20㎝）を倉庫から搬出作業中、後ろ向きに階段を下って○○病院
川崎市高津区千年○○−○方の職名、氏名を記入し5(い)どのような作業をしているときに、(う)どのような物または環境に、300000000

XXXX(え)どのような不安全または有害な状態があって、(お)どのような災害が発生したかをわかりやすく記入してください。負傷又は発病年月日と初診日が異なる場合はその理由も記入してください。

川崎南○○

令和 3
1000008916

千代田区霞が関 1-2-2

厚労 太郎

６000

４0000

事業主の証明が必要です。
支店長等が事業主の代理人として選任されている場合、当該支店長等の証明を受けてください。
直接所属している事業場が上欄の事業場と異なる（一括適用の取扱いをしている支店、工場、工事現場等）場合に記入します。
直接所属している事業場を管轄している労働基準
監督署名を記入します。

4

複数の事業場で就業されている場合、「有」に○をつけ、事業場数を記入してください。

複数の事業場で就業されている場合で、かつ特別加入している場合に記入してください。

派遣労働者の方で、療養（補償）等給付のみの請求である場合には、派遣先事業主から、派遣元事業主が証明する事項の記載内容が事実と相違ないことの証明を受けてください。

5

通勤災害の場合通勤災害の場合に記載します。
災害時の通勤の種別について、該当する記号を記入してください。
通勤の種別により、記入項目が異なります。
災害時の通勤の種別に関する移動の通常の通勤経路、方法、所要時間と、災害発生の日に住居または就業の場所から災害発生の場所に至った経路、方法、所要時間をわかりやすく記入してください。
なお、地図を貼付してそれに書き入れることや、適宜別紙に記載してあわせて提出することも可能です。
どのような場所で、どのような状態で、どのようにして災害が発生したかを、わかりやすく記入してください。負傷又は発病の年月日と初診日が異なる場合はその理由も記入してください。
災害発生の事実を確認した方の氏名を記入してください。該当者がいない場合は、災害発生の報告を受けた事業場の方の職名、氏名を記入してください。
複数の事業場で就業されている場合で、かつ特別加入している場合に記入してください。
複数の事業場で就業されている場合、「有」に○をつけ、事業場数を記入してください。
派遣労働者の方で、療養（補償）等給付のみの請求である場合には、派遣先事業主から、派遣元事業主が証明する事項の記載内容が事実と相違ないことの証明を受けてください。

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療養の費用請求書記入例
この用紙には災害の発生した事業場または主に負荷があったと考える事業場について記載してください。

通勤災害の場合は様式第16号の5（1）
事故の発生日または発病の日を正確に記入してください。
銀行等に振込みを希望する場合は、請求人本人の口座番号を記入してください。
●ゆうちょ銀行口座（記号・番号）を指定する場
合、通常記号は5桁、番号は8桁となっていますが、番号が8桁未満の場合は、頭に0を加えて8桁としてください。
( 例 ) 番 号 が 1234561 の 場
合 、 01234561 と な り ま す 。
記号(5桁)

番号(8桁)

1 X X X 0 0 1 2 3 4 5 6 1｢0｣を加えてください。

※記号と番号の間に１桁の数字がある場合は、その1桁の数字は、記載する必要はありません。
※預金の種類は「1」としてください。
事業主の証明が必要です。
支店長等が事業主の代理人として選任されている場合、当該支店長等の証明を受けてください。
ただし、第2回目以降の請求で離職後である場合には、必要ありません。
最終の投薬期間も算入してください。
診療を行った医師または歯科医師の証明を受けてください。

付添看護人を必要とした場合の費用または病院等が遠距離の場合の移送に要した覧用などを記入します。この場合は、要した費用の請求書または領収書などを添えなければなりません。

7

(あ)どのような場所で、(い)どのような作業をしているときに、(う)どのような物または環境に、(え)どのような不安全または有害な状態があって、(お)どのような災害が発生したかをわかりやすく記入してください。負傷又は発病年月日と初診日が異なる場合はその理由も記入してください。

複数の事業場で就業されている場合、「有」に○をつけ、事業場数を記入してください。

複数の事業場で就業されている場合で、かつ特別加入している場合に記入してください。

派遣労働者の方で、療養（補償）等給付のみの請求である場合には、派遣先事業主から、派遣元事業主が証明する事項の記載内容が事実と相違ないことの証明を受けてください。

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指定医療機関等を変更するとき※変更前の医療機関が非指定医療機関である場合など、初めて指定医療機関を受診する際は、様式第6号及び様式第16号の4ではなく、様式第5号または様式第16号の3をご提出ください。
通勤災害の場合は様式第16号の4事故の発生日時または発病の日を正確に記入してください。

職種はなるべく具体的に、作業内容がわかるように記入してください。

(あ)どのような場所で、(い)どのような作業をしているときに、(う)どのような物または環境に、(え)どのような不安全または有害な状態があって、(お)どのような災害が発生したかをわかりやすく記入してください。

事業主の証明が必要です。
支店長等が事業主の代理人として選任されている場合、当該支店長等の証明を受けてください。ただし、離職後に届ける場合には、必要ありません。
傷病補償年金または複数事業労働者傷病年金の支給を受けることとなった後に療養の給付を受けようとする指定病院等を記入してください。

9複数の事業場で就業されている場合、「有」に○をつけ、事業場数を記入してください。

複数の事業場で就業されている場合で、かつ特別加入している場合に記入してください。

請求書は、厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/koyou_roudou/roudoukijun/rousaihoken.html ）トップページ「分野別の政策一覧」雇用・労働＞労働基準＞労災補償＞労災保険給付関係請求書等ダウンロード

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(R6.3)