子宮頸がん予防ワクチン接種予診票（保護者が同伴しない場合）
ヒトパピローマウイルス感染症の予防接種（子宮頸がん予防ワクチン接種）を受けるに当たっての説明○保護者の方へ：必ずお読みください。
※【予防接種の対象となっている小学校 6 年生〜高校 1 年生に相当する年齢のお子様をお持ちの保護者の方へ】
これまで、お子様の予防接種の実施に当たっては、保護者の同伴が必要となっていましたが、13 歳以上（中学 1 年生〜高校 1年生）の方へのヒトパピローマウイルス感染症の予防接種については、保護者がこの予診票の記載事項を読み、理解し、納得してお子様に予防接種を受けさせることを希望する場合に、この予診票に自ら署名することによって、保護者が、同伴しなくてもお子様は予防接種を受けることができるようになりました。
（当日はこの用紙を必ず持参させてください。）
この予診票に署名するに当たっては、接種させることを判断する際に、疑問等があれば、あらかじめ、かかりつけ医や明石市地域医療課に確認して、十分納得したうえで、接種させることを決めてからにしてください。
ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症の症状について
ヒトパピローマウイルスは皮膚や粘膜に感染するウイルスで、100 以上の種類に分類されています。これらのうち主に粘膜に感染する種類は、性行為を介して生じる表皮の微少なキズから、生殖器粘膜に侵入して感染するウイルスであり、海外においては性活動を行う女性の 50％以上が、生涯で一度は感染すると推定されています。
粘膜に感染する HPV のうち少なくとも 15 種類は子宮頸がんから検出され、「高リスク型 HPV」と呼ばれています。高リスク型 HPV の中でも 16 型、18 型とよばれる 2 種類は特に頻度が高く、海外の子宮頸がん発生の約 70％に関わっていると推定されています。また、子宮頸がん以外にも、海外において少なくとも 90％の肛門がん、40％の膣がん・外陰部がん・陰茎がんに関わっていると推定されています。その他、高リスク型に属さない種類のものは、生殖器にできる良性のイボである尖圭コンジローマの原因となることが分かっています。
予防接種の効果と副反応についてワクチンの中には、いくつかの種類のヒトパピローマウイルス（HPV）のウイルス成分が含まれており、予防接種を受けたお子様は、これらに対する免疫を獲得することができます。体内に免疫ができると、HPV にかかることを防ぐことができます。
ただし、予防接種により、軽い副反応がみられることがあります。また、極めて稀ですが、重い副反応がおこることがあります。予防接種後にみられる反応としては、下記のとおりです。
ヒトパピローマウイルスワクチンの主な副反応
主な副反応は、発熱や、局所反応（疼痛、発赤、腫脹）です。また、ワクチン接種後に注射による痛みや心因性の反応等による失神があらわれることがあります。失神による転倒を避けるため、接種後 30 分程度は体重を預けることのできる背もたれのあるソファに座るなどして様子を見るようにしてください。
稀に報告される重い副反応としては、アナフィラキシー様症状（ショック症状、じんましん、呼吸困難など）、ギラン・バレー症候群、血小板減少性紫斑病（紫斑、鼻出血、口腔粘膜の出血等）、急性散在性脳脊髄炎（ADEM）等が報告されています。
予防接種による健康被害救済制度について○定期の予防接種によって引き起こされた副反応により、医療機関での治療が必要になったり、生活に支障がでるような障害を残すなどの健康被害が生じた場合には、予防接種法に基づく補償を受けることができます。
○健康被害の程度等に応じて、医療費、医療手当、障害児養育年金、障害年金、死亡一時金、葬祭料の区分があり、法律で定められた金額が支給されます。
死亡一時金、葬祭料以外については、治療が終了する又は障害が治癒する期間まで支給されます。
○ただし、その健康被害が予防接種によって引き起こされたものか、別の要因（予防接種をする前あるいは後に紛れ込んだ感染症あるいは別の原因等）によるものなのかの因果関係を、予防接種・感染症医療・法律等、各分野の専門家からなる国の審査会にて審議し、予防接種によるものと認定された場合に補償を受けることができます。
※給付申請の必要が生じた場合には、診察した医師や明石市地域医療課へご相談ください。
接種に当たっての注意事項
予防接種の実施においては、体調の良い日に行うことが原則です。お子様の健康状態が良好でない場合には、かかりつけ医等に相談の上、接種するか否かを決めてください。
また、お子様が以下の状態の場合には予防接種を受けることができません。
①明らかに発熱（通常 37.5℃以上をいいます）がある場合②重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな場合③受けるべき予防接種の接種液の成分によってアナフィラキシーを起こしたことがある場合④明らかに免疫機能に異常のある疾患を有する場合及び免疫抑制をきたす治療を受けている場合⑤その他、医師が不適当な状態と判断した場合
なお、現在、妊娠中もしくは妊娠している可能性がある場合には、原則接種できません。

○保護者の方へ：下記事項をよくお読みください。
上記の内容をよく読み、十分理解し、納得された上でお子様に接種することを決めてください。接種させることを決定した場
合は、下記の保護者自署欄に署名してください。
（署名がなければ予防接種は受けられません）
接種を希望しない場合には、自署欄には何も記載しないでください。
ヒトパピローマウイルス感染症の予防接種を受けるに当たっての説明を読み、予防接種の効果や目的、重篤な副反応発症の可能性及び予防接種救済制度などについて理解したうえで、子供に接種させることに同意します。
なお、本説明書は、保護者の方に予防接種に対する理解を深める目的のために作成されたことを理解の上、本様式が市町村に提出されることに同意します。
保護者自署
住所
緊急の連絡先※ 本様式は、ヒトパピローマウイルス感染症の予防接種において、保護者が同伴しない場合に必要となるものです。お子様が1 人で予防接種を受ける場合は必ずこの予診票を提出させるようにしてください。
予診票に保護者の署名がないと予防接種は受けられません。

予 診 欄

2 価：サーバリックス

□
がな

男・女り

受ける人の氏名
住所・

2 回目

・生 年

平成

3 回目

年

月日生

（満歳ヵ月）

月 日

明石市

電話

※太枠の中は必ず記入してください︒

質分※ワクチンの種類をチェックするとともに（ 回目以降の場合、 回目と同じワクチンを選択すること）、何回目の接種かを○で囲んでください。

4 価：ガーダシル□ふ

1 回目度

問

事項−回答

欄

いいえ

は いはい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

いいえ

は いはい

いいえ

は

い

いいえ

薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか

は

い

いいえ

近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか

は

い

いいえ

ある

な いはい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

接種を受ける人は小 6 〜高 1 相当の年齢に該当しますか
今日体に具合の悪いところがありますか具体的な症状を書いてください（）最近 1 カ月以内に病気にかかりましたか
病名（）

なおった日週間以内に予防接種を受けましたか
予防接種名（）受けた場合それはいつですか
（月日）

月日頃

生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症その他の病気にかかり、医師の診察を受けていますか 病名（）
その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
ひきつけ ( けいれん ) をおこしたことがありますか (回 ) 最終年月日（年月日)

そのとき熱が出ましたか

これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか
予防接種名（）

近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
カ月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射を受けましたか
現在妊娠している可能性（生理が予定より遅れているなど）はありますか（注）妊娠中もしくは妊娠している可能性がある場合には、原則接種できません

医師記入欄

あなたのお子さんの病歴・健康状況・接種当日の体調等を考慮した上で接種することに同意しますか （ 同意します ・ 同意しません ） ※かっこの中のどちらかを○で囲んでください。
この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。
保護者自署
医師記入欄
以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（可能 ・ 見合わせる ） 接種を受ける本人に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について説明をした。
使用ワクチン名
ワクチン名
Lot．№

医師署名

接種量（筋肉内接種）

0.5 ml

接種年月日・実施場所・医師名
接種年月日

平成年月日

実施場所
医師名

※ガンマグロブリンは、血液製剤の一種で、Ａ型肝炎などの感染症の予防目的や重症の感染症の治療目的などで注射されることがあり、この注射を 3 〜 6 カ月以内に受けた方は、予防接種の効果が十分に出ないことがあります。

前回の子宮頸がん予防ワクチン接種から規定の間隔で接種できなかった方へ
みだしに該当する方で、発熱や急性疾患等のやむを得ない事情があり、その要因が解消された後、速やかに接種した場合（高相当年齢までに限る）は、予防接種法による『定期接種』として取り扱うことができます。その場合には、当該事情を下記欄に記入してください。
要因
みだしに該当する方で、発熱や急性疾患等のやむを得ない事情がない、あるいは、当該事情があっても、その要因が解消された後、速やかに接種できなかった場合は、無料（高 相当年齢までに限る）で接種できますが、『任意接種』となります。
『任意接種』は、『定期接種』とは異なり、予防接種による健康被害が起きた場合、予防接種法による救済の対象ではなく、給付額の低い独立行政法人医薬品医療機器総合機構法による補償制度の対象となります。なお、予防接種法による救済が受けられない場合、上記以外に明石市法定外予防接種事故災害補償規則に基づく補償制度があります。
上記の説明を読み、このたびの接種が『任意接種』となることを理解した上で、接種させることを希望します。
保護者自署※診療前の体温は医療機関ではかります︒※診療前の体温