伊藤元重 編集

www.nira.go.jp

November 2007 No.

21

医療制度に大胆な改革を総合研究開発機構（NIRA）理事長

成功は失敗につながる

伊藤元重

一方で必要最低限の医療を国民皆保険の制度で守りながら、ビジネスの世界などで、「成功はピンチの原因を作り」、「ピ

他方で増え続ける医療需要に市場メカニズムと利用者の自己負

ンチはチャンスにつながる」ということが言われる。今の日本担をどう対応させていくのかが、大きな政策的な課題となる。

の医療制度にもこの点が当てはまるのではないだろうか。

その改革のあるべき姿は、現在の制度の微調整ではなく、大胆

戦後の日本の医療制度は素晴らしい成果をあげてきた。平均な改革でなくてはならない。

寿命が世界のトップクラスであることは何よりの成功の証である。国民皆保険によって、すべての国民がこの医療制度の恩恵を受けているのだ。

改革の難しさ大胆な改革は絶対に必要だ。ただ、医療でそれが難しいのは、

しかし、この成功体験が危険な存在でもある。日々の報道か

今、現実に動いている複雑な医療システムに機能障害をもたららもわかるように、医療現場がいろいろなところで崩壊の兆しすことなく、必要な改革をどう進めていくのかということだ。

を見せている。また、世界最速の高齢化の中で、今の日本の医療

まったくの白紙の上に改革の絵を描いて実行することは簡単

制度で大丈夫なのかと懸念を持っている人は多いはずだ。環境だ。しかし、現実に、多くの国民の命を守って日々動いているが大きく変化したとき、これまで正しく機能してきた制度が多この膨大で複雑なシステムを、一時たりとも混乱させることなくの問題を露呈する。これは医療に限ったことではない。今のく改革を実行していくことは容易なことではない。だからと言日本社会のあらゆる分野でこうした問題が顕在化しているのだ。

って、現状を守ることに汲々としていたのでは、大きな環境変化に対応できない「ゆでガエル」状態になってしまう。

大胆な改革の実現を

一部の改革が医療の現場を混乱させていることは多くの関係

医療問題は高齢社会となる日本の命運を握っている。日本の者によって指摘されているとおりだ。しかし、改革のサイクル

GDPの８％前後の規模である医療は日本の基幹産業でもある。

を逆回転させて元に戻ることもできない。結局のところ、いろ

高齢化の進展と医療技術の進歩で、国民の医療への需要が今後

いろなところで新しい改革の実験を行いながら、問題点が出てさらに高まっていくことは確実である。今の海外の現状を見れ

きたら速やかにそれに対応するという試行錯誤を続けていくしば、近い将来には、GDP比で10％を超え、さらに増え続ける

かない。

ことも十分に考えられる。

そこでもっとも重要なことは、国民の多くが、日本の医療が医療は、今後の日本の最大の産業となる存在である。病院などちらの方向に向かうべきなのか、大きなビジョンを共有する

どでの診療行為だけでなく、医療機器、医薬品産業、予防医療、ことであるだろう。そうした意味でも、今回のレビューに載せ

周辺の健康増進分野など、広がりをもった産業がそこには存在られた識者の議論ができるだけ多くの人の目に触れることを願する。ただ、拡大する医療分野をすべて公的な負担で維持するっている。

ことは不可能だ。国民皆保険の仕組みの中に医療の多くを抱え込もうとすれば、財政や国民の医療保険負担がネックになって産業を広げていくことができない。どうしたら医療費を削減できるのか、という財政だけの論理が先行してしまう。そうした
方向の縮小の論理が国民の求めるものではないはずだ。

伊藤元重（いとう・もとしげ）
東京大学経済学部卒。米国ロチェスター大学Ph.D.。
専攻は国際経済学、流通論。1993年東京大学経済学部
教授、96年同大学大学院経済学研究科教授、2007年同大学大学院経済学研究科研究科長（経済学部長）。06年
２月よりNIRA理事長。著書に『日本の空を問う−なぜ
世界から取り残されるのか』（ 共著）［ 2007］ほか多数。

医療制度に大胆な改革を
視点・論点

医療を健全なサービス産業へ

国際基督教大学 教授

医療問題には、とかく財政問題というイメージが強く、急速かけず、効率的な診療を行う方が、むしろ医療機関の収入増とな高齢化が進む中で、医療費や保険財政の赤字の拡大をどう抑なることから、そのインセンティブを逆転させる意義がある。

制するかが、大きな政策課題となっている。これは医療が公的

そのためには医療の評価手法の確立と、包括払いの基準となる保険に全面的に支えられているとの大前提によるものである。

標準的な医療費を定めることが前提となる。さらにそのためにしかし、今後の高齢化社会では高齢者を顧客とする巨大な市場

は、韓国と比べても立ち遅れている「レセプト（支払請求書）が拡大するが、そのなかで中心的な役割を果たすものが、人々の電子化」が速やかに進められなければならない。他産業ではの生活に密着したサービスを提供する医療である。医療の担い一般に用いられている事務の電子化が、医療分野では様々な既

手は病院や診療所だけでなく、医薬品や医療機械等の高度な技得権のため、著しく立ち遅れていることは行政の責任である。

術集約的分野を含む「医療サービス産業」であり、急速に発展

他方で、日本の医療費水準が相対的に低いことのひとつの要しつつある生命科学等の研究成果の産業化の出口でもある。こ因である、病院等に勤務する医師・看護師等の報酬の低さを改うした重要な日本の産業が、長年の政府による非効率的な規制

善することも必要である。医療は高度に専門的なサービスの塊と総額医療費抑制政策の結果、本来の発展を妨げられている。

であり、「仕事能力に応じた報酬」がもっとも必要とされている。

日本の医療費は効率的に使われているか

効率性と公平性は矛盾するか

国際比較で見た日本の国民医療費は欧州諸国と比べても低い

成熟した日本経済で、旧社会主義国のような行列が慢性的に水準にある一方、日本人の平均寿命は世界のトップレベルにあ生じているのが病院である。行列という非生産的な行為は、需る。これをもって日本の医療費はすでに効率的に使われており、要に見合った供給が不足していることから生じるが、これは新削減の余地は小さいという見方がある。しかし、平均寿命は医規需要を常に求めている市場経済では、あり得ない現象である。

療だけで決まるものではなく、医療費の具体的な中身を見れば、行列は需要と供給をバランスさせる水準以下に価格が維持され一人当たり老人医療費で、最大の福岡県の96.5万円と最小の長ていることを意味し、需要に見合った潜在的な供給能力をもつ野県の63.5万円との間の大きな格差（2004年）がある。これは医療サービス産業の発展が妨げられていることの象徴である。

病床数や医師数の地域間格差と連動している。

2

八代尚宏

行列を解消するために価格を上げれば所得の低い人は医療を

この背景には、診療報酬が医師の個々の診療行為に対して支受けられなくなるという反論がある。しかし、価格が上がらな払われる「出来高払い」方式になっており、医療機関が医療費ければ供給も増やせず、慢性的な混在現象は解消されない。長を増やすことで収入増を図る、「供給が需要を生む」という、市い行列は、一見、公平に見えても、実は時間が貴重な人とそう

場経済とは正反対のメカニズムが働いている。これは医師の診でない人との間で、大きな不公平をもたらしている。

療における裁量性を尊重するためであるが、他方で医療の標準

また、医療が専門的なサービスであるにもかかわらず、病院化を遅らせ、質の向上を妨げるひとつの要因ともなっている。

と診療所の設備の違いや医師の技能等の差を反映しない現行の日本の医療改革の最大の課題は、この出来高払いという投入

診療報酬は、結果的に質の高い医療機関から質の低い医療機関

量に比例した報酬方式を、普通のサービスと同様な産出量に結への所得移転をもたらしている。本来、市場経済において需給びつく「包括払い方式」に変えていくことである。これは疾病調整のシグナルとなる価格に代わる診療報酬体系が、医師や医毎にその標準的な医療費が支払われるもので、無駄なコストを療機関の適正な配分に失敗していることが、その偏在をもたら

すひとつの大きな要因ともなっている。
こうした状況を改善し、の具体的な基準は明確ではない。医療機関の利益追求のために医療が普通のサービス産業のように、消費者に選ばれた医療機患者が犠牲になってはならないことは当然である。しかし、そ関が発展することで、医療サービスの量的拡大と質的向上が両れは電力・ガスをはじめとする他の公益産業でも同様であり、立できるようになるためには、抜本的な改革が必要である。

不採算地域・事業であっても一定のサービス供給を保証する

ここでカギとなるのが「国民皆保険」の概念である。現行の「供給義務」が定められている。医療法にはそうした義務付け

医療関係者の間では、これは「すべての国民が、公的保険の下は見られず、その代わりに、「配当禁止」という、医療機関ので同じ医療を受けられること」とされており、「質の高いサー

資本調達手段への規制が設けられている。

ビスに見合った高い価格がつけられることを排除しなければ維

しかし、資金の調達を株式発行等の直接金融で行うことが営持できない」と狭く解釈されている。しかし、そうした定義で利行為で、銀行借入等の間接金融が非営利というような定義は

は、高齢化が進む中で公的医療費の抑制策が続けば、医療産業

日本独特のものである。株式会社であれば高い配当を求めて利の発展は望めない。むしろ、国民皆保険を「政府が責任をもっ益を追求するといわれるが、銀行は赤字経営であっても容赦なて基礎的な医療保障を普遍的・確実に提供するもの」と定義し、

く借入金と利子の返済を求める。ちなみに、最近、注目を集めそれ以上の医療サービスは市場に委ねるとすれば、公的医療費ているイスラム銀行では、利子が不道徳なものとして禁止されを経済規模の一定比率に維持しつつ、個人消費としての上乗せており、借入企業が事業で成功した場合に銀行が報酬を受け取

医療費自体は自由に拡大することができる。

る仕組みであるが、これは配当と同じ概念である。

こうした公的医療と民間医療とを組み合わせる考え方に対し多額の資本を必要とする病院にとって、担保を前提とした間ては、様々な批判がある。第１に、病院が利益率の高い分野に接金融しか容認されていないことは、健全な民間病院の発展を特化するという懸念に対しては、基礎的な医療分野を疎かにさ損ね、公的な大病院と零細な民間診療所が主体という歪んだ産せないような事業規制で担保すれば良い。第２に、患者に不要業組織が維持されている。また、資本の提携を通じて、全国のな保険外診療を押し付けるという懸念に対しても、上乗せ診療

病院・診療所が複数のネットワークを組み、医療スタッフの訓ができる病院を一定の質以上のものに限定し、事後評価を徹底

練や医薬品等の購入を共同化するような近代的な経営手法も制させ、押し付け医療を行った病院には資格を取り消すという処

約されている。医療サービスの消費者がもっとも求めるものは

置が考えられる。第３に、低所得層が締め出されるという懸念「質の高い病院」についての情報であり、それを保証するために対しては、一定の範囲内でのサービス提供を義務付け、病院には、医療機関のネットワークがコーポレートブランドを確立を通じた所得再分配メカニズムを組み込むこともある。

することも有効である。医療の非営利性を徹底化させるためにこうした新しい仕組みを「医療の平等性に反するもの」とし

は、現行の公的病院や医療法人の組織形態に限定する規制を、て排除する意見は、患者の平等性を旗印として、実は医療機関

他の公益産業と同様に、一定の範囲内での医療サービスの供給や医師の平等性を追求している面も大きい。消費者である患者を義務付ける行為規制に置き換える必要がある。消費者であるが医療サービス価格に見合った医療の質を要求し、それに応え患者の選択肢を広げる、健全な医療サービス産業発展のためにられる医療機関に流れれば、質の低い医療機関は衰退せざるをは、公共性を担保した上で、組織形態に関わらず、病院・診療得ないからである。現状の公的保険の枠内にすべての医療行為

所間での医療の質向上への競争を促進させることが重要であを押し込める政策は、事実上、質の低い医療機関を保護する護る。

送船団方式の典型例ともいえる。
八代尚宏（やしろ・なおひろ）「医療の公共性」の徹底化
現行の医療法には、医療の非営利性が明記されているが、そ国際基督教大学教養学部卒。上智大学教授・日本経済研究センター理事長等を経て、2005年９月より現職。労働経済学・日本経済論専攻。主な著書に『健全な市場社会への戦略』［2007］東洋経済新報社、等。

3

医療制度に大胆な改革を視点・論点

医療を担う法人
医療法人財団 河北総合病院 理事長

株式会社と病院経営

マネジメントの必要性

病院経営に株式会社が参入することは、医療の本質的な議論であろうか？

河北博文

マネジメントとは、事業の経営、運営の総称であり、総合的

今日、病院の開設主体は株式会社を含め20数種に決定、執行、管理を行なうことである。組織は、事業を継続類あると言われている。病院開設は行政による許認可事項であして実現していくための仕組みであり、人格をもち、法人ともり、省庁の都合でこの様なことになっている。複雑であるばか言われる。コーポレートガバナンスは主に組織統治を意味し、りでなく、提供する医療の内容よりも開設主体により公費の繰

いかに組織を、社会的と同時に組織内的に管理するかを示すもり入れや税制に不公正な格差を生じてきた。
株式会社が所有し、のである。マネジメントもコーポレートガバナンスも営利企業運営している病院は既に多数存在する。その中で、従業員を対のみでなく、広く非営利組織の経営と運営にも使われるべき概象とした職域病院が地域に一般開放されたものだけではなく、念である。組織は一体感が重要であり、自己同一性の認識、全

主たる事業そのものが医療である株式会社が経営する病院も、

体の統一性と部署の相関性が確立されるよう、組織され運営さ

表にも裏にもかなりの数にのぼる。一方で、私的所有が認められなければならない。

れ、結果的に個人資産の形成を進めている医療法人社団の病院

具体的にマネジメントとは、社会が期待する事業や社会を主は、いわゆる民間病院の主流であり、株式会社との差異はない

導する事業の展開を前提に、まず地域社会と職員が納得する組と言える。医療法の医療法人財団、特別医療法人や租税特別措織の理念を明確に示し、その理念の下に、社会から得られる人

置法の特定医療法人、そして、これからの社会医療法人の様に的資本の確保と資金調達を通して良質な情報を活用しながら、私的所有を放棄し、組織の裁量で医療や公共の利益のため利益

時刻を定めて、社会価値を継続して創造することである。人が金処分を行う医療組織のあり方に関し、税制も含め議論するこ組織の要であり、資金調達は税制を含め戦略的に推進しなけれとこそが営利、非営利の判断の基本であろう。

ばならない。顧客から高い評価を得ることが望まれるが、同時に、職員が納得して仕事に従事する環境づくりをすることは不

今日の医療の問題点

可欠なことである。そして、事業の実態をつくりながら、それ

今日の医療に関して何が問題であるのか？

医療の量的確保を中心に提供体制も、医療保険制度も構築されてきたが、現在をパブリック・リレーションズとして社会との双方向の関係づくりをすることも必要である。

は、地域格差や医師不足、医療の質と効率性、医師の態度など
多くの問題が指摘されるが、それら全ては、戦後60年あまり経った今でも、医療が、終戦直後から国の復興として行政主導でそもそも営利組織と非営利組織の違いとは何であろうか？

整備された医療制度の延長であるという問題と、将来の少子高

わが国には明確な定義が存在しない。どのような事業が組織の齢社会に向かって国民の健康と国家の財政、さらに、地方分権主たる事業であるかということよりも、ストックとしての資産としての地方政府の役割をどの様に考えるかという問題に集約の所有とフローとしての利益金の利用のあり方を組織の経営理できる。わが国のように同質性の傾向が強い社会で、科学的論念をもって定め、その結果は税制に反映されるべきものである。

理や契約概念を唱え実践することが困難であると同様に、教育

営利は資産も利益も直接個人に反映することを目的とした組織

や農業、特に行政や医療といった領域にマネジメントを定着さ経営であり、非営利は広く社会の福祉を利するための経営であせることも容易ではない。医療が担う社会的厚生とは、人間のる。そして、非営利組織であれば採算性を考慮しない運営であ

生きる権利としての健康への支援と、社会保険としての所得再ってもよいということにはならない。利益が出なければ組織を分配の二つの方策の充実が柱である。経済発展を遂げた社会で継続させることは不可能である。言い換えれば、非営利組織には、医療提供の基本理念は、従来からのも適正な利益が必要であり、その適正な利益とは再生産を可能

尊厳ある生活の確立

4

非営利とは何か

貧困からの救済に変える必要がある。

をとする水準である。その利益を内部に留保する以前に、社会の福祉や教育への貢献をなすことが非営利組織の利益金処分であ生存権としての機能と所得再分配としての経済的機能がある。

る。近年の公益法人制度の見直しにおいては、企業を含めた全

前者では常に国際水準を視野に入れながら、今後は診断と治療ての法人を、営利すなわち課税、非営利すなわち非課税とするを科学的に標準化し、資源を効率よく集中と分散させる再編成

２種類のみに分類することが最もわかりやすく簡潔な仕組みでや家庭医療学という専門性に裏付けられたプライマリケアの見ある。

直しが必要である。戦後、農地解放、農業の補助金の次に建設業を中心とした産業政策により所得再分配がなされ、本格的な民意を反映する

少子化、高齢化を迎えた今日では社会保障政策の充実が図られ営利組織でも非営利組織でも効果的で、効率的なマネジメン

なければならない。そのためにも、後利用を前提とした国家統トに差があってはならない。それは経営、運営の結果として得計を含めた情報のデータベース化により、社会保障制度の一元る利益にも差が無いことを意味する。その利益と事業に対して的管理が必要となる。社会保険全体として税制を含めた国民負営利組織では法人税等の課税が行なわれ、支払われる税金の使担率の国際比較が検討されることがあるが、同じ社会保険の枠

途は政治と行政が決定する。政治は国民が選ぶものであるが、組みでの給付と負担を持った比較であれは意味があるが、米国

実際には行政が主たる裁量権を有している。一方、非営利組織のように企業の従事者に関しては民間保険中心の医療である国は本来、法人税等は非課税となるべきであり、それに相当するを国民負担率で同列に扱うことは意味の無いことである。わが額以上のものを組織の裁量をもって同事業や社会の福祉、教育

国は高福祉、低負担と言えるが、この高福祉の中の医療は医療に使うことを前提とした非課税である。組織の自主的な判断で現場に課される負担が極めて大きく、公定価格のもとで極端に社会に貢献するという裁量権こそが民意を反映することであ少ない人的配置で医療サービスを提供することを求められ、今り、そのことは、言い換えれば、官僚主体ではない民主主義の日のような医療現場の疲弊や崩壊を招くこととなった。さら原点である。

に、公定料金によって運営されている社会保険医療には生産性の議論を用いることは適当ではない。

病院経営の本質
病院経営のマネジメントは企業の経営と異なるものではない。病院の提供する診療や予防医療、療養サービスの利用者が必要な医療を適切に得る

選択の自由
いずれの分野においても、適切なマネジメントが社会としてことに営利と非営利の組織に差は効果的であり、効率的である。そのためには、ネガティブリスト

無い。地域社会に理念浸透型の組織であるか、利益追求型の組とイコールフッティングの社会環境が前提である。必要最小限

織であるかは病院の理念に基づくものである。広く公共の利益の禁止事例のみ法的根拠によって示し、それ以外は当事者の責のためになされる事業として、地域医療を念頭に総合的に地域

任で原則自由に行なう仕組みをネガティブリストという。イコ全体の公衆衛生を踏まえた運営をする病院と、広域を対象にしールフッティングとは、競合するサービスを行なう場合、法人格

たマーケティングを行い、一部の所得階層の顧客を対象としたを統一することも含めた経営の条件を同じにすることである。

り、特定の疾患分野に専門特化した病院とでは、組織の基本的

近い将来の社会で持続可能な医療制度を考える時、医療にも考え方である理念も姿勢としての目的も大いに異なる。これら

構造改革が必要である。構造改革は規制緩和と情報の開示と活を税制や法人格で同様に扱うことには異論がある。そして、利用で行なうべきことである。経済的規制と同様に医師の業務独用者並びに病院職員両者にとって安心と納得のもとに得られる占資格も含め、社会的規制も緩和するべきである。産業連関性

信頼を築くことが病院経営の基本である。病院経営において営も高く、雇用を吸収できる産業としての入り口を広くし、結果

利組織を排除する必要はないが、社会保険による医療費の支払を公正に評価する仕組みをつくることが大切である。市場にもいには一定の公費が投入されていることを考えると、病院を経限界があり、政府も完全ではない。できるだけ情報を有効に活営する組織は非営利としての理念を有することが好ましい。営用できる環境をつくり、利用者にも提供者にも利、非営利の議論は情緒的精神論ではなく、科学的に組織論とを保証することが医療の民主主義を確立することである。

選択の自由

して取り扱われるべきであり、そのためにも病院経営に関する情報は広く社会に公表されるべきである。

医療政策の議論のあり方
前述したように、医療制度には国民の健康を支援するという

河北博文（かわきた・ひろぶみ）慶應義塾大学医学部卒業・大学院博士課程修了、シカゴ大学大学院GSB修了。医療法人財団河北総合病院理事長。現兼職として（財）日本医療機能評価機構理事、東京都病院協会会長、東京大学、京都大学、慶應義塾大学・大学院講師

5

医療制度に大胆な改革を

わが国の医療政策の特徴と課題

論点の背景

学習院大学 教授

医療政策は医療費適性化を軸に展開整備されている。そのため、医療費の増（図表２）。世界の医療制度の評価を特集

医療費の増加は先進国共通の課題であ加は国民の健康増進や長寿をもたらしたした The World Health Report 2000

る。人口の高齢化と医療費とは高い相関ことと引き換えに、財政赤字の拡大や世（WHO）では日本の医療制度を総合評価が見られるため高齢化が医療費増加の要代間の負担の不平等というやっかいな問

１位にランクした。評価指標が変われば因のように思われるが、医療経済学では題を生じさせることになる。とりわけ、ランクは変動するだろうが、わが国の医医療の技術進歩こそが主要因、という説

世界最高水準の高齢化率や高齢化速度に療制度のパフォーマンスが高い水準にあが有力である。医療技術の進歩が平均寿

加え、きわめて大きな財政赤字を抱えてることは国際的に広く認められていると命を延ばし、その結果、医療需要の大きいるわが国では、1980年代以降の医療政いえるだろう。政府は、超高齢社会にない高齢者が人口の多くを占めるため、外策は、医療費の増加を抑制することを重っても高いパフォーマンスを維持し続け

形上、高齢化が医療費を増加させている要な柱とされてきた（図表１）。政府はるためには、今から制度を手直しするこように見えるというものである。医療費

これを医療費適性化と呼んでいる。

とが必要だとしている。

の増加は医療産業の拡大を意味するが、わが国は国民医療費の対GDP比は先

他産業の場合と同様に拡大すること自体

進国中最も低い水準にありながら、国民は望ましい。問題は医療費のファイナン

皆保険制度の下、国民の医療へのアクセ

わが国の医療政策は抜本的改革ではなスの仕組みにある。先進国では所得の多スが補償されており、乳児死亡率の低さ

く、逐次的（インクリメンタル）な手直

寡に関係なく誰でも公平に医療にアクセ

や健康寿命の長さなどの医療のアウトカ

しが不断に行われるという特徴が見られスできるようにと公的な医療保障制度がムにおいても世界に誇れる水準にあるる。手直しの対象は医療提供体制と医療◆図表１ 国民医療費の対国民所得比（2005年）
10

わが国の医療政策の諸相◆図表２ 医療費の対GDP比（2005年）

％

順位

国

（％）

順位

国

（％）

1

アメリカ

15.3

13 スウェーデン

9.1

2

スイス

11.6

14 ノルウェー

9.1

3

フランス

11.1

15 デンマーク

9.1

4

ドイツ

10.7

16 ニュージーランド

9.0

5

ベルギー

10.3

17 イタリア

8.9

6

ポルトガル

10.2

18 イギリス

8.3

7

オーストリア10.2

19 ルクセンブルク※

8.3

3

8

ギリシャ

10.1

20 スペイン

8.2

2

9

カナダ

9.8

21 ハンガリー※

8.1

1

10 アイスランド

9.5

22 日本※

8.0

0

11 オーストラリア

9.5

12 オランダ※

9.2

9
8
7
6
5
4

80

82

84

86

88

90

92

94

出典：平成17年度国民医療費の概況（厚生労働省）

6

遠藤久夫

96

98

2000

02

04
年度

※

OECD平均9.0※2004年データ
出典：OECD Health Data 2007

保険制度とに大別される。医療提供体制短縮された。また、わが国は人口当たり準である。自己負担の引き上げは無駄なの手直しは、先進諸国と比較してわが国の病床数が他の先進国と比較してかなり受診を抑制することが主たる目的であっの実情が大きく乖離している分野に着目多い。これは、医療保険財源に余裕があたが、抑制効果は極めて短期間しか続かして、それが医療費の増加につながってった時期に民間病院が急増したことによないことは知られており、自己負担の引いる場合、世界標準に近づけるという名る。病床数や医師数が増加して競争が厳

き上げは医療費の患者へのシフトという目でメスが入るのである。たとえば1980

しくなると、医師は患者不足分を補うた側面が強い。その結果、医療費に占める

年当時、薬剤費の国民医療費に占める割め医療需要をつくりだしてしまう傾向が患者自己負担の割合は80年の11％から最合が３割と国際的に見てかなり高かっあるといわれる。医療経済学で医師誘発

近は15％に上昇している。高齢者の平均た。そこで薬価を連続して引き下げ、現需要と呼ばれている現象である。政府は医療費が若人の約５倍であり、かつ平均在ではこの割合は２割にまで低下した。

85年に地域ごとの病床数に上限を設けて所得は低い。したがって構造的に高齢者

最近は薬価水準の低下が医薬品のイノベ

増床を抑制し、さらに2008年からは療養を多く抱えた国保財政は慢性的に逼迫しーションに悪影響を及ぼすと指摘された病床の入院患者のうちで医療ニーズの低ている。これを改善するために、82年にため、安価なジェネリック医薬品の使用い患者の診療報酬を大きく引き下げ、こは老人比率の低い保険者から高い保険者

割合がわが国は少ないことに着目して、れらの病床がよりコストのかからない介へ拠出金を支払う財政調整の仕組みが整

ジェネリックの使用促進政策にシフトし護施設に転換することを進めている。こえられた。しかし、拠出金が増えすぎたている。病院の平均在院日数が非常に長のように一連の「脱病院化」ともいえる

ためこの制度の維持が困難になり、2008

いこともわが国の特徴である。医学的に政策が展開されてきた。診療報酬の支払

年から75歳以上の高齢者を被保険者集団は入院の必要性が乏しい要介護者が入院い方式に着目すると、わが国の支払い方とする新たな保険制度が動き出す。政府する、いわゆる社会的入院がこの主要な式は過剰な医療を招きやすいとされる出は高齢者を独立させることにより、高齢要因とされた。これに対して政府は、社

来高払い方式が原則であった。しかし、者にとってふさわしい医療の実現と高齢会的入院患者の受け皿として介護保険の先進国では入院報酬の支払い方式は定額

者医療費の上昇の抑制という難しいパズ

創設をはじめとする介護制度の充実を図

払いや病院全体の予算制が主流である。

ルを解こうとしている。

った。その上で、病院機能の分化と診療

そこで、まず病状が比較的安定している報酬による在院日数の短縮化誘導を行っ

療養病床において定額制が導入され、さた。具体的には病院の機能を一般病床とらに2003年には一般病院にも診断群分類

療養病床とに分けて、設置基準により後単位の定額支払い制が導入された。

医療の資源配分は計画原理か市場原理か医療は他の産業と比較して規制が多者の方が低いコストで運営できるように一方、医療保険制度の手直しは患者へい。これは、社会からの高い安全要求にし、その上で、在院日数に応じて入院ののコストシフトと高齢者医療費の財政調

加え医師−患者間の情報の非対称性の存

報酬が逓減する仕組みを導入した。逓減整を２大柱として展開されてきた。患者

在が、医療制度の運営に対して事前規制

率は一般病床の方が高く設定されたたの自己負担率は一貫して引き上げられ、を中心とした規制を必要としているため

め、長期入院患者はコストの低い療養病

現在の高齢者を除く被保険者本人の自己である。さらに医療は健康や生命に深く床へと誘導され、一般病床の在院日数は負担率３割で、これは先進国では高い水

関わるサービスであるため、所得の多寡7によりアクセス上の格差が生ずることはや企業競争力への影響などを視野に入れ療を公的医療保障の対象から外すことな

望ましくないという強い社会規範が存在た議論が必要となる。第二の課題は、合どが提案されている。このアプローチのする。しかし、規制の弱い市場原理では理的で有効な規制体系の構築がどこまで最大の課題は、公平性をどのように担保公平性を担保することは困難である。そ

可能かという政府の失敗の問題である。

するかである。保険外診療が医療機関ののため、先進国は程度の差こそあれ医療

最近の診療報酬の改定は多くの調査結果

収入の多くを占めるようになった場合、の資源配分を規制によりコントロールしを基礎にエビデンスベースで行われるよ低所得者や過疎地住民の医療へのアクセている。規制によって資源配分を行うこ

うになってきている。また2008年からは、スが保証されるかどうか懸念される。

とをここでは計画原理と呼ぶことにす

地域事情を反映した有効な政策が実行さ

今後どのような医療政策を選択するにる。今後の医療政策を考える上で、計画れることを企図して医療費適正化の運営

せよ、国民への影響が非常に大きいこと

原理と市場原理のどちらに軸足を置くべ

責任を都道府県にも分担させることになを考えれば広く国民を巻き込んだ議論がきか意見が対立している。

った。このように規制の在り方は改善・行われるべきであるが、医療制度は複雑工夫されているが、自ずと限界もあるだなためか、改革論議に一般国民があまりろう。

参加していないのが残念だ。

公的医療保障の範囲を縮小せず、拡大する医療ニーズにはこれまで同様、公的医療保障としてきめ細かく対応すべきでこれに対して、公的医療保障の範囲はあり、計画原理によって医療の資源配分

財政の身の丈にあった規模に抑えるべきの効率化と医療アクセスの公平を図るべ

で、公的医療保障からはみ出した部分はきだという考え方がある。医師会などは民間保険の活用等によって行うべきだとこの立場をとる。しかし、このアプロー

いう市場原理に軸足をずらす考えがあチには二つの解決すべき課題がある。第る。国民負担率の上昇を回避でき、医療一の課題は、社会保険料や税の負担増にのイノベーションも活性化すると、財界ついて国民の理解がどこまで得られるかや財政当局はこのアプローチを支持すという問題である。世代間の負担の公平る。具体的には、混合診療の解禁や軽医遠藤久夫（えんどう・ひさお）
一橋大学大学院博士課程単位取得退学。専攻は医療経済学、医療政策。1997年学習院大学教授、現在に至る。中央社会保険医療協議会公益委員。医療経済に関する論文多数。最近の著書（共編著）『医療保険・診療報酬制度』［2005］、『医療経済学の基礎理論と論点』［2006］いずれも勁草書房。

〈NIRA政策レビュー〉
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2007年 11月20日発行 ©総合研究開発機構

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編 集 主 幹： 加藤裕己

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