期待される老健の役割〜多 職 種 協 働で利 用 者 の 在 宅 支 援を〜

全老健マークの意味

医師

談員
支援相談員

正円三つが、介護老人保健施設を象徴する色になります。
「オレンジ」は、太陽や炎の色で「明るさ」。
「グリーン」は、若葉や木の芽の色で「若さ」。
「紫」は、古くから貴いとされる色で「質の高さ」を表します。
円を取り巻くリボン状のものは「心」を示すハート形になっています。

ケア
ア
マネジャー
ジャー

看護職員
看護

介護
介護職員

歯科衛生士
管理栄養士
施設名

薬剤師

リハビリテーション
職員

所在地
電話番号

公益社団法人2018.09

全国老人保健施設協会

全老健

公益社団法人 全国老人保健施設協会

老健
老健

は 在宅支援施設で す！

介護保険法改正により新しい老健の定義が明記
2017年６月改正の介護保険法では、第８条に、“在宅支援施設”と明記されました。
もともと、1999年の省令の基本方針で老健は在宅復帰施設と定義され、その概念は広く知られていましたが、今回の法改正によって、在宅支援といったより大きなくくりで、老健の機能が示されるようになりました。

充実した在宅生活の維持を目指して老健では、利用者が“現在できること”を客観的に評価するI C Fの考え方に基づいた介護を行います。まずインテークを行い、状態像の確認やその方の人生背景を考慮しながら、ICFステージング

介護老人保健施設の定義に基づいたアセスメントをします。利用者の状態像を共有しつつ、その方にとっ【 根拠法 】 介護保険法てどのような人生を送ることが良いのか

第８条（定義）
介護老人保健施設とは、要介護者に対し、施設サービス計画に基づいて、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行うことを目的とする
施設

改正（2017年６月２日公布）

第８条（定義）
介護老人保健施設とは、要介護者であって、主としてその心身の機能の維持回復を図り、居宅における生活を営むための支援を必要とする者に対し、施設サービス計画に基づいて、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行うことを目的とする施設
これまでは運営基準（厚生省令第40号）により、老健施設の「在宅復帰」が定義付けられていたが、今回の改正において、上位概念である介護保険法（根拠法）によって、「在宅支援」が明示された。

◯在宅支援・在宅復帰のための地域拠点となる施設○リハビリテーションを提供する機能維持・回復の役割を担う施設※老健施設が持つ「在宅支援」機能① 入所サービス② 短期入所療養介護③ 通所リハビリテーション④ 訪問リハビリテーション

概 要

根拠法

3

介護医療院

者の自立面をバックアップしていきます。老健退所後も、ひき続き在宅生活をリハビリテーション等を提供し、在宅支援・在宅復帰のための施設

長期療養・生活施設

生活施設

介護保険法
（介護老人保健施設）

介護保険法（介護医療院）

介護保険法（介護老人福祉施設）

医療法：医療提供施設

医療法：医療提供施設

老人福祉法（特別養護老人ホーム）

施設における自立支援に向けた介護

自宅等における自立支援に向けた介護
老健

います。

老健の多職種協働はドーナツ型
老健では、各職種が専門性を発揮しながら、医療や保健、介護など、職種の垣根を超え、チームとして利用者にサービスを提供します。これを多職種協働といいます。
各専門職の立場に上下（ピラミッド型）はなく、利用者を中心にし、円で囲むように手を取り合って体制づくりをする（ドーナツ型）イメージです。
医師リハビ
リ技師 テーショ
等のコメデ ン職員・ィカル
介護老人福祉施設
（特別養護老人ホーム）

地域の関係者等と協働した介護支援し、「自立」に資する介護を提供して

看護師【介護保険施設の比較】
介護老人保健施設を見定めながら、家族をまじえて、利用多職種協働の多職種協働の介護

看護助手・
介護支援相談員
ケアマネジャー
ー

医師
看護職員
看

歯科衛生士

介護職員

管理栄養士
薬剤師

リハビリ
テーション
職員

職員
等々

ピラミッド型＝オーダー型
急性期医療モデル＝医療保険型

ドーナツ型＝カンファレンス型
生活期モデル＝介護保険型

4

老健
老健

は 在宅支援施設で す！

介護保険法改正により新しい老健の定義が明記
2017年６月改正の介護保険法では、第８条に、“在宅支援施設”と明記されました。
もともと、1999年の省令の基本方針で老健は在宅復帰施設と定義され、その概念は広く知られていましたが、今回の法改正によって、在宅支援といったより大きなくくりで、老健の機能が示されるようになりました。

充実した在宅生活の維持を目指して
老健では、利用者が“現在できること”を客観的に評価するI C Fの考え方に基づいた介護を行います。まずインテークを行い、状態像の確認やその方の人生背景を考慮しながら、ICFステージング

介護老人保健施設の定義に基づいたアセスメントをします。利用者の状態像を共有しつつ、その方にとっ【 根拠法 】 介護保険法てどのような人生を送ることが良いのか

第８条（定義）
介護老人保健施設とは、要介護者に対し、施設サービス計画に基づいて、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行うことを目的とする
施設改正（2017年６月２日公布）

第８条（定義）
介護老人保健施設とは、要介護者であって、主としてその心身の機能の維持回復を図り、居宅における生活を営むための支援を必要とする者に対し、施設サービス計画に基づいて、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行うことを目的とする施設
これまでは運営基準（厚生省令第40号）により、老健施設の「在宅復帰」が定義付けられていたが、今回の改正において、上位概念である介護保険法（根拠法）によって、「在宅支援」が明示された。

◯在宅支援・在宅復帰のための地域拠点となる施設○リハビリテーションを提供する機能維持・回復の役割を担う施設※老健施設が持つ「在宅支援」機能① 入所サービス② 短期入所療養介護③ 通所リハビリテーション④ 訪問リハビリテーション

概 要根拠法3

介護医療院者の自立面をバックアップしていきます。老健退所後も、ひき続き在宅生活をリハビリテーション等を提供し、在宅支援・在宅復帰のための施設

長期療養・生活施設

生活施設

介護保険法
（介護老人保健施設）

介護保険法（介護医療院）

介護保険法（介護老人福祉施設）

医療法：医療提供施設

医療法：医療提供施設

老人福祉法（特別養護老人ホーム）

施設における自立支援に向けた介護

自宅等における自立支援に向けた介護
老健

います。

老健の多職種協働はドーナツ型
老健では、各職種が専門性を発揮しながら、医療や保健、介護など、職種の垣根を超え、チームとして利用者にサービスを提供します。これを多職種協働といいます。
各専門職の立場に上下（ピラミッド型）はなく、利用者を中心にし、円で囲むように手を取り合って体制づくりをする（ドーナツ型）イメージです。
医師リハビ
リ技師 テーショ等のコメデ ン職員・ィカル
介護老人福祉施設
（特別養護老人ホーム）

地域の関係者等と協働した介護支援し、「自立」に資する介護を提供して

看護師【介護保険施設の比較】
介護老人保健施設を見定めながら、家族をまじえて、利用多職種協働の多職種協働の介護

看護助手・
介護支援相談員
ケアマネジャー
ー

医師
看護職員
看歯科衛生士介護職員

管理栄養士
薬剤師

リハビリテーション
職員

職員
等々

ピラミッド型＝オーダー型
急性期医療モデル＝医療保険型

ドーナツ型＝カンファレンス型
生活期モデル＝介護保険型

4

老健
老健

は 、で き るこ と を 増 やす！
工夫すればできること

多職種協働のリハビリテーションマネジメントが老健の基本
老健で提供されるリハビリテーションには、入所や通所の期間中に継続して提供される多職種協働によるチーム・リハビリテーションがあり、その上にリハビリテーション専門職のアセスメントに基づいたケアと一体的に提供されるリハビリテーションがあります。
利用者にとって心身機能の維持・改善や生活機能の低下予防、さらには社会復帰へつながり、とても有効です。

老健のサービス

専門の職員が提供するリハビリテーション

認知症短期集中リハビリテーション

短期集中
リハビリテーション

通所

短期入所

生活行為向上リハビリテーション
生活行為向上リハビリテ
ション

個別リハビリテーション
個別リハビリテ
ショ

老健での在宅復帰に向けたリハビリテーションについて【 参加へ 】

介護老人保健施設における施設サービスの提供（リハビリテーションに着目）
役割づくり所

Do

リハビリテーションを含む
施設サービス計画策定のためのカンファレンス（医師・PT・OT・ST・看護・介護職・介護支援専門員･入所者・入所者の家族）

退所時指導
退所前後訪問指導

通所リハ等

訪問リハ等

地域の通いの場（自治会、サロン）

Act宅

試行的退所時指導加算
退所時情報提供加算
退所前連携加算

居在宅生活での 時
在宅生活での一時的な生活機能の低下を迅速に改善

モニタリング・リハビリテーション計画の評価または見直し
・退所後に利用予定サービス提供と情報提供

所

リハビリテーションの観点で支援方針や方法の共有

Check

退Ⅰ
ⅡPlan

多職種が協働してリハビリテーションを含む施設サービスを提供 ※入退院・退所後や要介護認定直後に短期集中的に心身機能の維持・改善を図る

社会復帰、地域復帰を目指す
通所リハビリテーション終了を前提としたリハビリテーション

入所前の情報収集︵入所前後訪問指導 ・ ︶Survey情報提供
医師︑介護支援専門員
地域のサービス
提供者

施設サービス計画に基づくサービス提供

医療機関 居宅専門職が提供するリハビリテーション

入所・通所

リハビリテーションマネジメント
通所・訪問リハビリテーションにおけるリハビリテーションマネジメント

ケアマネジメント

SurveyPlanDo

リハビリテーション会議（通所・訪問リハの医師・PT・OT・ST・看護・介護職）
・リハビリテーション計画の作成･ 医師による本人・家族へのリハビリテーションへの計画の説明と同意【協 働】
・リハビリテーションの観点で支援方針や方法の共有
ケアプラン、居宅サービス計画と連動（介護支援専門員、他の居宅サービスの従事者等）
Act

入浴Check

モニタリング・リハ ビ リテ ーション 計 画 の評 価または見直し
・終了後に 利 用
予 定 サ ービ スの担 当者の 参
画と情報提供【 参加へ 】

情報提供
医師︑介護支援専門員
地域のサービス提供者

サービス
利用開始

宅

ケアプラン会議（リハビリテーション会議）
リハビリテ ション会議）

居宅での情報収集

・日常生活の場面毎に切れ目なく提供されるチーム・リハビリテーション
・各専門職のアセスメントに基づきケアと一体的に提供されるリハビリテーション

リハビリテーション
サービスの提供 ※（リハビリテーションマネジメント）

居基本となるリハビリテーション

多職種協働によるチーム・リハビリテーション

役割づくり通所リハ等

訪問リハ等

地域の通いの場（自治会、サロン）

移動アセスメント
メ ト・訪問指導※さらに、個別の集中的なリハビリテーションを短期集中／認知症短期集中リハビリテーションで提供している。

56

老健
老健

は 、で き るこ と を 増 やす！
工夫すればできること

多職種協働のリハビリテーションマネジメントが老健の基本
老健で提供されるリハビリテーションには、入所や通所の期間中に継続して提供される多職種協働によるチーム・リハビリテーションがあり、その上にリハビリテーション専門職のアセスメントに基づいたケアと一体的に提供されるリハビリテーションがあります。
利用者にとって心身機能の維持・改善や生活機能の低下予防、さらには社会復帰へつながり、とても有効です。

老健のサービス

専門の職員が提供するリハビリテーション

認知症短期集中リハビリテーション

短期集中
リハビリテーション

通所

短期入所

生活行為向上リハビリテーション
生活行為向上リハビリテ
ション

個別リハビリテーション
個別リハビリテ
ショ

老健での在宅復帰に向けたリハビリテーションについて【 参加へ 】

介護老人保健施設における施設サービスの提供（リハビリテーションに着目）
役割づくり所Do

リハビリテーションを含む施設サービス計画策定のためのカンファレンス（医師・PT・OT・ST・看護・介護職・介護支援専門員･入所者・入所者の家族）

退所時指導
退所前後訪問指導

通所リハ等

訪問リハ等

地域の通いの場（自治会、サロン）

Act宅

試行的退所時指導加算
退所時情報提供加算
退所前連携加算

居在宅生活での 時
在宅生活での一時的な生活機能の低下を迅速に改善

モニタリング・リハビリテーション計画の評価または見直し
・退所後に利用予定サービス提供と情報提供

所

リハビリテーションの観点で支援方針や方法の共有

Check

退Ⅰ
ⅡPlan

多職種が協働してリハビリテーションを含む施設サービスを提供 ※入退院・退所後や要介護認定直後に短期集中的に心身機能の維持・改善を図る

社会復帰、地域復帰を目指す
通所リハビリテーション終了を前提としたリハビリテーション

入所前の情報収集︵入所前後訪問指導 ・ ︶Survey情報提供
医師︑介護支援専門員
地域のサービス提供者

施設サービス計画に基づくサービス提供

医療機関 居宅専門職が提供するリハビリテーション入所・通所

リハビリテーションマネジメント
通所・訪問リハビリテーションにおけるリハビリテーションマネジメント

ケアマネジメント

SurveyPlanDo

リハビリテーション会議（通所・訪問リハの医師・PT・OT・ST・看護・介護職）
・リハビリテーション計画の作成･ 医師による本人・家族へのリハビリテーションへの計画の説明と同意【協 働】
・リハビリテーションの観点で支援方針や方法の共有
ケアプラン、居宅サービス計画と連動（介護支援専門員、他の居宅サービスの従事者等）
Act

入浴Check

モニタリング・リハ ビ リテ ーション 計 画 の評 価または見直し
・終了後に 利 用
予 定 サ ービ スの担 当者の 参
画と情報提供【 参加へ 】

情報提供
医師︑介護支援専門員
地域のサービス提供者

サービス
利用開始

宅

ケアプラン会議（リハビリテーション会議）
リハビリテ ション会議）

居宅での情報収集

・日常生活の場面毎に切れ目なく提供されるチーム・リハビリテーション
・各専門職のアセスメントに基づきケアと一体的に提供されるリハビリテーション

リハビリテーション
サービスの提供 ※（リハビリテーションマネジメント）

居基本となるリハビリテーション多職種協働によるチーム・リハビリテーション

役割づくり

通所リハ等

訪問リハ等

地域の通いの場（自治会、サロン）

移動アセスメント
メ ト・訪問指導※さらに、個別の集中的なリハビリテーションを短期集中／認知症短期集中リハビリテーションで提供している。

56

老健
老健の 医 療 、看 取 りは 在 宅 支 援！
ᇻ०R'B

老健で受けることのできる医療
老健には、常勤の管理医師、さらには看護職員が配置されています。そのため、日常的介護保険制度における老健への在宅支援の評価 とは、何ですか？に必要な医療を提供することができます。また、肺炎や尿路感染症等への治療など一定程度の医療への対応も行っています。専門的な医療機器を使った診察や診断、治療、さらには救急時の対応などについては、地域にある病院などと協力して国は老健の「在宅復帰」だけでなく「在宅支援」機能を高く評価しています。

行われます。老健の管理医師には、認知症をはじめとした老年医学、泌尿器

これにより2018年度介護報酬改定において「在宅復帰」だけでなく「在宅支援」機能も果科、眼科等々、リハビリテーションを含めたさまざまな知識も求められます。

たす老健において、良質なサービス提供ができるよう評価の見直しが行われました。評価される項目は以下の通りです。

全老健では2014年より日本老年医学会、国立長寿医療研究センターに依頼
頼し、老健の管理医師に向けて「老健管理医師研修」を実施。幅広い分野に関すす①在宅復帰率②ベッド回転率る見識を深める場を提供し、レベルアップのための取り組みを行っています。

⑤居宅サービス実施割合③入所前後訪問指導割合⑥リハ専門職の配置割合④退所前後訪問指導割合⑦支援相談員の配置割合 ⑧要介護

４または５の割合 ⑨喀痰吸引の実施割合 ⑩経管栄養の実施割合

看取りも在宅支援の一環
老健における看取りも、大きな在宅支援です。
長年、通所サービスや短期入所などで在宅生活をサポートしていてもいずれは衰弱し、ついに看取りが必要とな

デイケアとデイサービス（通所介護）の違い とは、何ですか？
２つのサービスの主たる利用目的は異なります。デイケアは医師の指示のもと、リハビリります。老健では利用者や家族の希望により、人生の最終段階まで支援いたします。
入所中は、利用者の尊厳を守り、家族と日頃からコミュニケーションをとり、信頼関係を構築します。医師、看護テーションを行っています。一方、デイサービスは家族の負担軽減を目的としており、入浴介助などの日常生活のお手伝いを中心としています。なお、デイサービスと比べデイケアでは、利職員をはじめ、多職種が密に連携し、安らかな最期を迎えられるよう支援しています。

用者の生活機能の改善度が高いことがわかっています。

老健におけるさまざまなリスクに対応するリスクマネジャーとは老健のショートステイ（短期入所療養介護）とは、何ですか？

老健に限らず介護施設を取り巻くリスクはさまざまです。例えば、転倒・転落による事故や施設内感染、利用者のショートステイはレスパイト（介護負担軽減）を目的にさまざまな施設で行われています。しプライバシー保護、地域との連携ミス、自然災害などがあり、個別に存在するのではなくおのおのが関連している

かし、利用者に合わせた個別リハビリテーションの実施ができるのは、老健だけです。医師やと考えられています。さまざまなリスクを包括的に把握し、事後対応だけでなく、事前のリスク管理も視野に入れ看護職員等が配置されていることで医療機能を生かした対応が可能です。例えば胃瘻管理やて、現場の中心となってリスクマネジメントを行う専門的な人材をリスクマネジャーといいます。

インスリン注射、さらには褥瘡や吸引処置が必要な利用者の入所が可能です。また重度の行全老健では、2007年以降、認定リスクマネジャーの養成をしており、2018年時点で約2,000人のリスクマネ動心理症状を伴う認知症への対応が可能な施設もあります。

ジャーが活躍しています。
身体拘束（社会的リスク）

マス・メディア対応、地域対応ミスによる社会的信用喪失

制度改正による事業環境の変化

地域との連携ミス

退所後のケアマネジャーやかかりつけ医との連携 とは、何ですか？
利用者が在宅復帰し居宅サービスを利用する場合、居宅介護支援事業者のケアマネジャー

他サービスとの競争による収益減少

自然災害などによる被害

職員の労働災害、個人的なトラブル
インフルエンザ等の感染症99る調整を行います。同様にかかりつけ医に対しても、退所時情報提供書を送り、医療的な情報を提供しつつ円滑に介護サービスが行えるよう連携をします。また、入所中に薬剤の総合評

介護老人保健施設転倒・転落等による「事故」に対して、必要な情報を提供し、かつ、ケアマネジャーと連携して、居宅サービスの利用に関す価を行い、かかりつけ医と連携のもと、症状に合わせた適切な薬剤調整も行います。

個人情報保護、プライバシー保護10老健
老健の 医 療 、看 取 りは 在 宅 支 援！
ᇻ०R'B

老健で受けることのできる医療
老健には、常勤の管理医師、さらには看護職員が配置されています。そのため、日常的介護保険制度における老健への在宅支援の評価 とは、何ですか？に必要な医療を提供することができます。また、肺炎や尿路感染症等への治療など一定程度の医療への対応も行っています。専門的な医療機器を使った診察や診断、治療、さらには救急時の対応などについては、地域にある病院などと協力して国は老健の「在宅復帰」だけでなく「在宅支援」機能を高く評価しています。

行われます。老健の管理医師には、認知症をはじめとした老年医学、泌尿器

これにより2018年度介護報酬改定において「在宅復帰」だけでなく「在宅支援」機能も果科、眼科等々、リハビリテーションを含めたさまざまな知識も求められます。

たす老健において、良質なサービス提供ができるよう評価の見直しが行われました。評価される項目は以下の通りです。

全老健では2014年より日本老年医学会、国立長寿医療研究センターに依頼
頼し、老健の管理医師に向けて「老健管理医師研修」を実施。幅広い分野に関すす①在宅復帰率②ベッド回転率る見識を深める場を提供し、レベルアップのための取り組みを行っています。

⑤居宅サービス実施割合③入所前後訪問指導割合⑥リハ専門職の配置割合④退所前後訪問指導割合⑦支援相談員の配置割合 ⑧要介護

４または５の割合 ⑨喀痰吸引の実施割合 ⑩経管栄養の実施割合

看取りも在宅支援の一環
老健における看取りも、大きな在宅支援です。
長年、通所サービスや短期入所などで在宅生活をサポートしていてもいずれは衰弱し、ついに看取りが必要とな

デイケアとデイサービス（通所介護）の違い とは、何ですか？
２つのサービスの主たる利用目的は異なります。デイケアは医師の指示のもと、リハビリります。老健では利用者や家族の希望により、人生の最終段階まで支援いたします。
入所中は、利用者の尊厳を守り、家族と日頃からコミュニケーションをとり、信頼関係を構築します。医師、看護テーションを行っています。一方、デイサービスは家族の負担軽減を目的としており、入浴介助などの日常生活のお手伝いを中心としています。なお、デイサービスと比べデイケアでは、利職員をはじめ、多職種が密に連携し、安らかな最期を迎えられるよう支援しています。

用者の生活機能の改善度が高いことがわかっています。

老健におけるさまざまなリスクに対応するリスクマネジャーとは老健のショートステイ（短期入所療養介護）とは、何ですか？

老健に限らず介護施設を取り巻くリスクはさまざまです。例えば、転倒・転落による事故や施設内感染、利用者のショートステイはレスパイト（介護負担軽減）を目的にさまざまな施設で行われています。しプライバシー保護、地域との連携ミス、自然災害などがあり、個別に存在するのではなくおのおのが関連している

かし、利用者に合わせた個別リハビリテーションの実施ができるのは、老健だけです。医師やと考えられています。さまざまなリスクを包括的に把握し、事後対応だけでなく、事前のリスク管理も視野に入れ看護職員等が配置されていることで医療機能を生かした対応が可能です。例えば胃瘻管理やて、現場の中心となってリスクマネジメントを行う専門的な人材をリスクマネジャーといいます。

インスリン注射、さらには褥瘡や吸引処置が必要な利用者の入所が可能です。また重度の行全老健では、2007年以降、認定リスクマネジャーの養成をしており、2018年時点で約2,000人のリスクマネ動心理症状を伴う認知症への対応が可能な施設もあります。

ジャーが活躍しています。
身体拘束（社会的リスク）

マス・メディア対応、地域対応ミスによる社会的信用喪失

制度改正による事業環境の変化

地域との連携ミス

退所後のケアマネジャーやかかりつけ医との連携 とは、何ですか？
利用者が在宅復帰し居宅サービスを利用する場合、居宅介護支援事業者のケアマネジャー

他サービスとの競争による収益減少

自然災害などによる被害

職員の労働災害、個人的なトラブル
インフルエンザ等の感染症

99る調整を行います。同様にかかりつけ医に対しても、退所時情報提供書を送り、医療的な情報を提供しつつ円滑に介護サービスが行えるよう連携をします。また、入所中に薬剤の総合評

介護老人保健施設
転倒・転落等による「事故」に対して、必要な情報を提供し、かつ、ケアマネジャーと連携して、居宅サービスの利用に関す価を行い、かかりつけ医と連携のもと、症状に合わせた適切な薬剤調整も行います。

個人情報保護、プライバシー保護

10期待される老健の役割〜多 職 種 協 働で利 用 者 の 在 宅 支 援を〜

全老健マークの意味

医師談員
支援相談員

正円三つが、介護老人保健施設を象徴する色になります。
「オレンジ」は、太陽や炎の色で「明るさ」。
「グリーン」は、若葉や木の芽の色で「若さ」。
「紫」は、古くから貴いとされる色で「質の高さ」を表します。
円を取り巻くリボン状のものは「心」を示すハート形になっています。

ケアアマネジャー
ジャー

看護職員
看護介護
介護職員

歯科衛生士
管理栄養士
施設名

薬剤師

リハビリテーション
職員

所在地
電話番号公益社団法人
2018.09

全国老人保健施設協会

全老健

公益社団法人 全国老人保健施設協会