2018 年 8 月 15 日

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春田＝クローン病難治例に対する治療戦略

症例報告

クローン病難治例に対する治療戦略
春田純一、吉岡裕一郎、清田篤志、竹山廣光、高橋広城＊

要旨；生物学的製剤を主体に治療したクローン病

精査の結果、小腸大腸クローン病と診断され難治例の内、集学的治療により長期の寛解を維た。X ＋ 4 年で左側結腸周囲膿瘍を発症、左半持できた 2 例について検討した。難治瘻孔、痔結腸切除、膿瘍ドレナージを受け、その後外来瘻を伴うクローン病の寛緩解導入・維持には患で経過観察を行っていた。服薬のコンプライア

者個々の社会背景や生活環境を考慮し、生物学ンスは良いものの、栄養療法は指導を行ったに的製剤、従来の薬物療法、栄養療法も含めた集もかかわらず不十分なままであった。X ＋ 12 年

学的な治療戦略が必要である。

5 月突然の激痛で当科外来を受診し、CT で freeair を認め、消化管穿孔、汎発性腹膜炎と診断

緒言；クローン病を完治させる治療法は現時点でされ、緊急開腹術が施行された。穿孔部位ははない。治療の目的は病勢をコントロールし、はっきりせず、ドレナージを行った。瘻孔の閉患者の quality of life（QOL）を高めることであ鎖に苦慮したが、ドレナージチューブを抜去、る 。そのために、薬物療法、栄養療法、外科経口摂取が可能となった。

1）療法を組み合わせて、栄養状態を維持し、症状

X ＋ 13 年 5 月 5ASA 内 服、ED で 経 過 を 見 てを抑え、炎症の再燃・再発を予防することが重いたが痔瘻が悪化し、肛門周囲膿瘍を形成し要である。治療にあたっては患者にクローン病たため、膿瘍ドレナージが施行された。totalの病態をよく説明し、患者個々の社会的背景やparenteral nutriton（TPN）で経過を見ていた環境を十分に考慮して、治療法を選択する。抗が 肛 門 周 囲 の 激 痛 が 持 続 し、 塩 酸 モ ル ヒ ネTNFα製剤・infliximab（IFX）による治療が認50mg /day を持続静注し、辛うじて痛みを抑可されてから、難治性クローン病に対する治えることができた。international organization

療成績も向上してきた。今回我々は手術歴があof inflammatory bowel disease score（IOIBDり、難治性瘻孔、痔瘻をもつクローン病患者にscore）は 6 ～ 7 を推移した。回復の徴候が認め

対し、外科治療、抗 TNFα製剤、5 アミノサリられないため、11 月に消化管、周辺臓器の精チル酸製剤（以下 5ASA と略す）を始めとする従査を行った。下部消化管内視鏡は激痛のためサ来の薬物療法、elemental diet（ED）主体の栄養ドルブロックを行って施行し、直後に Virtual療法を組み合わせ、寛解導入・維持を達成した

colonography を行った。CT 画像では肛門、直ので文献的考察を加えて報告する。

腸周囲に著明な炎症所見が認められた（図 1）。
下行結腸の狭窄部位の内視鏡像では正常の粘膜症例 1：42 歳、男性構造は失われ、浮腫、発赤が目立つ。 Virtual

主訴；腹痛

colonography では大腸の全体像と狭窄部位を現病歴；X 年に原因不明の腹痛を主訴に来院し、認識することができた。下行結腸に狭窄と炎症＊名古屋第一赤十字病院消化器内科（はるた じゅんいち）
キーワード：クローン病、生物学的製剤、栄養療法

吉岡裕一郎
清田 篤志
竹山廣光、高橋広城

名古屋第一赤十字病院消化器外科
名古屋第一赤十字病院内分泌内科
名古屋市立大学病院消化器外科

図1 CT画像(2007年11月)

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春田＝クローン病難治例に対する治療戦略

明日の臨床Vol.30No.1

図１ CT 画像（X+13 年 11 月）
強い痛みのため患者は仰臥位を取る事ができなかった。
肛門、直腸周囲の炎症所見が著明である。
（青矢印）

によりハウストラの消失した腸管が認められ症状も安定し、炎症所見も認められなかったた

た。

め、患者の希望もあり、ED とともに一旦中止X ＋ 13 年 12 月十分なインフォームドコンセントを行った上で上行結腸に 2 孔性の人工肛門とした。その後は 5ASA 内服単独で現在まで寛解を維持している。

を造設し、瘻孔への負荷を回避し、社会復帰を目標とした経口摂取を目指した。手術は成功

症例 2；61 歳、男性

し、肛門への負荷は軽減したが症状の寛解はは主訴；下腹部痛かばかしくなかった。その後の小腸造影では

Y 年 1 月他院でイレウス症状を伴う S 状結腸

回腸・S 状結腸の瘻孔を示唆する所見が得られ癌の疑いで低位前方切除、小腸部分切除、膀胱た。Ｘ＋ 14 年 2 月瘻孔閉鎖を企図して、IFX の部分切除、虫垂切除を受け、病理で小腸大腸型投与を行った。

クローン病、小腸膀胱瘻、S 状結腸膀胱瘻の診

TPN からまず ED への移行を目指した。IFX断が確定した。その後内服もせずに経過を見ての投与は当初 0，2，6 週の 3 回とし、その後はいた。Y ＋ 11 年 4 月から下腹部痛が出現し、当8 週間ごとの定期投与を行った。同時に栄養療院外科入院。下部消化管内視鏡を施行したが、法として ED を徹底することとした。3 回目の直腸に狭窄は認めるものの、病理学的検索では投与終了時から肛門からの排泄は軽減し、疼悪性腫瘍、クローン病を示唆する所見はなく、痛は緩和、座位を取る事が可能となり、6 回目症状も軽快したため、経過観察となった。の投与後にはシートンを抜去することができ

Y ＋ 12 年 1 月頃より、下腹部正中に腫瘤をた。ED は 平 行 し て 行 い、5ASA, azathioprine

触知し、当科を受診、クローン病の増悪を考（AZA）の 投 与 も 行 っ た。 そ の 後 4 週 毎 の 外え、ED, 5ASA の内服を開始した。2 月頃から、来通院も可能となり、ED は朝、昼計 4 パック

下腹部に腸瘻と思われる瘻孔を認めたため、1200kcal を摂取、夕食は低残渣食を取れるまでIFX 導入目的で入院となった。入院時の IOIBDに回復した。炎症の再燃もなく、栄養状態も比score は 2 であり、瘻孔形成以外は特に所見は較的良好でアルバイトではあるが就職して社会なかった。下部消化管内視鏡では回腸末端に縦復帰も果たした。IFXはＸ＋14年9月まで続行、走潰瘍、直腸から S 状結腸にかけては敷石状の2018 年 8 月 15 日

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図２ 下部消化管造影
右はS 状結腸側からの造影、左は盲腸からの造影。
前回と同様に瘻孔が描出されている。

粘膜と腸管の狭窄を認めた 。同時に施行され管内視鏡、下部消化管造影、CT が施行された。

た消化管造影では S 状結腸の狭窄と S 状結腸回S 状結腸と回腸末端に前回と同様の狭窄像と瘻腸瘻が認められた。同部位の CT 画像でも狭窄孔、周囲への炎症の波及を認めた。
（図 2）と周囲への炎症波及、瘻孔形成を示唆する所見が得られた。

ADA 導入後、腹痛は軽減し、皮膚瘻も閉鎖した。難治性痔瘻も消退し、シートンも除去す

TPNを開始し、規定に従い、IFXを投与した。

ることが可能となった。IFXの効果減弱に対し、瘻孔の完全閉鎖には至らなかったが炎症反応ADA の投与が有効であったと思われた。そのも軽快し、腸液の流出も減少したため、ED を後 ADA 定期投与、ED と 5ASA 内服続行で炎症再開し、退院となった。3 回目の投与以降は 8が再燃することなく、寛解を維持している。

週間ごとの定期投与を施行し、ED も朝、昼計 4包、1200kcal を摂取した。Y ＋ 13 年 11 月に直腸考察；クローン病の原因は解明されておらす、根肛門周囲膿瘍のため外科でドレナージを施行。

治させることは難しい。そのため治療目標はでEDのみで栄養療法を行い、症状軽快したため、きるだけ速やかに寛解に持ち込み、これを維持退院した。

させることにある 1）2）。

Y ＋ 15 年 11 月、26 回 目 の IFX 投 与 時 に

クローン病患者では経過を追うにつれて累積

infusion reaction と思われる、嘔気を伴う気分手術率が増加することが報告されており、診断

不快と皮膚の発赤、血圧の低下を認めたが、投後 10 年で約半数の患者が手術を受けている 3）。

与の中止とステロイドの静注により、回復し手術は根治術ではなく対症的な治療となるた

た。27 回目の投与時にはステロイドの前投薬め、術後も積極的な内科的治療により、再燃予と注入速度の調整で再燃は見られなかった。

防に努めなければならない 4）。

Y ＋ 18 年 7 月、疼痛の増強、瘻孔の増悪等

2002 年 に ク ロ ー ン 病 難 治 例 に 対 し、IFX のIFX の作用減弱と思われる症状が認められたた治療が認可されて以来、同じく生物学的製剤

め、adalimumab（ADA）導入のため、下部消化ADA、顆粒球除去療法が導入され、治療成績

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春田＝クローン病難治例に対する治療戦略

明日の臨床Vol.30No.1

ン、微量元素も欠乏しているため、積極的な栄は著しく向上している。
2013 年にはクローン病治療指針も改定され、養療法が必要となる。ED を主体とする栄養療

多様な方略を用いることが可能となっている

法は本邦を主体に施行されてきたが、栄養状態。当初の単回投与では再燃が避けられないこを下支えし、腸管の免疫力を維持するため、寛とがわかり、難治が予測される症例に対しては解維持、栄養状態の改善には有用な治療と考え

IFX の定期投与5）のる。薬剤の認容性が治療継続のネックとなって有用性が示されている。一方で薬剤の 1 次無効、

きたが、フレーバーの開発、啓蒙活動により、2 次無効例に対する対応、長期的な安全性につED の有用性は再認識されつつある 13）。

、Top down strategy6）－ 8）

9）10）

いては悪性腫瘍の発生リスクも含めてさらに慎重に見極める必要がある 。
11）

難治瘻孔、痔瘻の治療には抗 TNF α製剤が従来法にはない有効性を発揮するが、抗 TNF

個々の症例により薬剤の効果もさることながら治療が長期にわたることを考え、社会背景や生活環境を考慮し、治療法を選択することも寛解維持には欠かせないと考えている。

α製剤の定期投与例では 5ASA, AZA 等の薬物

今後はさらに症例を積み重ね、従来の薬物療法、EDを主体とした栄養療法を症例により選療法、栄養療法と抗 TNF α製剤を始めとする、択した集学的治療が、再燃予防、寛解導入・維新しい治療法をいかに組み合わせて速やかな炎持に有効と考える 。IFX の中止時期について症の鎮静と寛解維持を計るか検証していきたは明確な指針がないが、症例 1 のように症状、い。

1）

炎症所見が安定し、患者の希望、社会的背景を考慮して、一旦投与を中止、その後 6 年以上再結論；難治性瘻孔、痔瘻をもつクローン病患者に燃を認めない例もあり、今後の検討課題と考え対し、集学的治療を行い寛解導入・維持を達成る。

したので報告した。

当院では現在までの診療実績、有用性、安全性の面から 5ASA 製剤をクローン病治療の基剤として考えている。比較的長時間有効血中濃度が保たれるため、内服回数を減らし、アドヒアランスを向上させることが治療成績の向上に繋がっている。
AZA, 6MP 等の免疫抑制剤の併用については賛否両論があり、有用性、副作用について本邦においても前向きの臨床治験が必要と思われる。

12）

従来から用いられてきたステロイドは長期使用時の副作用から、極力、短期の炎症鎮静目的に限定して使用することが推奨されている 5）。
顆粒球除去療法がクローン病に対し、保険適応となったことにより、中等症や抗 TNF α製剤不適応例にも新たな治療選択の可能性が出てきた。薬物療法と異なり、副作用が比較的少ないため、安全な治療法として注目されている。
クローン病患者は炎症の持続と吸収不良により慢性的な低栄養状態に陥っており、ビタミ

本稿に COI（利益相反）はありません2018 年 8 月 15 日

春田＝クローン病難治例に対する治療戦略〔文献〕
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高添正和
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