健 保 記 入 欄
支給額
（法定）

海外療養費支給申請書( 歯科を除く )

□ 本人
☑ 家族円

* 【

「添診付療書
内類容】
明細書

被保険者証の記号と番号」
・「調査に関わる
同意書」
・
「領収書

ピアノ生産課

会社電話

外線

0537-24-7722

内線

1234

保傷病名

アトピー性皮膚炎者

傷病の経過良好記

受診した医師その他の者の氏名及び住所

Ｄｒ.○○○○○○○○○○○○○○○○

国 名

Ｕ．Ｓ．Ａ

診療又は手当の期間欄

自令和至

□ はい

第三者の行為が原因ですか

昭和・
平成

１２ 年

日時

R5年

☑ いいえ

2 日 との続柄

3月

1日 午後

長女

午前時分頃

日差しが強くアトピー性皮膚炎が悪化した

投薬

US ＄ 95*
被保険者証の記
号番号を訂正する
場
合は、訂正印を押印
してください。
（修正液等不可）/* レート確認□ 第三者が不明□ 第三者から療養費の補償がない

被保険者

5 月

実際に支払った通貨でご記入ください

上記の設問で「はい」の場合

「パス
ポー
ト写
し

13 日生

053-472-1000

診療又は手当の内容

1 日間

6 月

浜松市中沢町１９－１

診療又は手当に要した費用の額

5年 ３月 ６日
年 月 日

20 日提出〒 430 - 1101

負傷又は発病した状況又は原因(具体的に)険入昭 ・ 平 38 年

自宅住所

受診者の生年月日

山葉 花子

月山葉 一郎自宅電話

ヤマハ ハナコ(フリガナ)）
」
・＝円

健保記入欄

第三者から療養費の補償がある
場合は健康保険組合からは重複して支給することが出来ません(☑ 給付金の受領を事業主へ委任します。

顔写
真・出入
国のわかる面）
」
を添付

KK

4

ヤマハ イチロウ(フリガナ)

生年月日
メールBOX

被受診者氏名

123456

ヤマハ㈱所属課・係・店等

(原本

‐

事業所名」
・
「翻訳
文

1

被保険者
（請求者）
氏 名

R5 年

（□に✔を入れてください）住所
受け取り代理人欄
（事業主）

事業所名

事業所名をゴム印で押印ください

代表者名※退職後、任意継続に加入されない方のみ下記にご記入ください。
金融機関名

本･支店名

振込
先

預金の種別

口座番号

名

義人

( フリガナ名)

普通 ・ 当座
コード
№コード
№

備考

事業所担当者印

健保受付印

被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、備考欄へ記載してください。
被保険者証の記号番号を記載した場合は不要です。
(マイナンバーを記載した場合は、「個人番号確認書類(通知カード又は個人番号記載住民票写し等)」及び「身元確認書類(運転免許証又はパスポートの写し等)」が必要です。)* 療養費の請求権の消滅時効は、支払いを完了した日の翌日から2年間となります。
ヤマハ健康保険組合

R6.4改定※ 「診療内容明細書」「領収明細書」を担当医及び病院にて記入してもらってください。
※ 「診療内容明細書」の邦訳を「邦訳（Ａ）」に、「領収明細書」の邦訳を「邦訳（Ｂ）」に必ず記入し、翻訳者の氏名・住所及び印等も記入してください。
※ 請求が長期間にわたる場合は、１ヶ月（暦日）分ずつご請求ください。

任意継続被保険者の方は、郵便局の口座にお振込みさせていただきますので記入は不要です。

Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1.Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2.This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい。
3.One form for each month and one form for hosoitalization/outpatient(home visit)should be
filled out.
各月毎、入院・入院外毎に付、この様式１枚が必要です。
Attending physician's StatementFormA
診療内容明細書
様式Ａ
1.Name of Patient(Last,First) H an ak o . Y am ah a Age(Date of Birth) 20Sex(Male・Female)
患者名
年齢（生年月日）性別（男・女）
2.Name of Illness or Injury preferably with the number of International Classification of Diseases foruse of Social Insurance(Please refer to the table attached to this form).
傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号（附録参照）
Ａ ｌ ｌ ｅ ｒ ｇｙ Ｓｋ ｉ ｎ（№ 82 ）3.Date of First Diagnosis: 03/06/2020
初診日
4.Days of Diagnosis and Treatment: 1 days
診療日数日間5.Type of Treatment
治療の分類□ Hospitalization:
From,to,(days)
入院
自至(日間)□ Outpatient or,,Home Visit
入院外,,
6.Nature and Condition of Illness or Injury(in brief)
症状の概要
Ａ ｌｌｅ ｒ ｇｙ
7.Prescription,operation and any other treatmenta(in brief)
処方、手術その他の処置の概要
8.Was the treatment required as a result of an accidental injury?
Yes □No □治療は事故の傷害によるものですか。
はいいいえ
9.Itemized Amounts paid to Hosital&/or Attending Physician.: Fill in Form B
項目別治療実費
様式Ｂによる
10.Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name 名前 : Last姓○○○First名 ○ ○ ○Title称号
Address住所: Home自宅△△△△
Phone電話○○○○
Office病院又は診療所○○○○
Phone電話○○○○
Date日付 03/06/20
Signature署名○○○○
Attending Physician担当医
Reference Number of your Medical Report(if applicable)
診療録の番号

Request to Attending Physician or Superintendent of Hospital/Clinic
担当医又は病院事務長へのお願い1.Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2.This form should be completed and signed by either the attending physician or
the superintendent of a hospital/chinic.
この様式は担当又は病院の事務長が書き、かつ署名して下さい。
3.One form for each month and one form for hosoitalization/outpatient(homevisit)should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎に付、この様式１枚が必要です。
4.If not in dollars,please specify the unit used.
ドル以外の貨幣の場合はその旨を書いて下さい。
FormB様式Ｂ

Itemized Receipt
領収明細書

1.Fee for Initial Office Visit
2.Fee ｆｏｒ Follow-up Office Visit
3.Fee for Home Visit
4.Fee for Hospital Visit
5.Hospitalization
6.Consultation
7.Operation
8.Professional Nursing
9.X-Ray Examinations
10.Laboratory tests
11.Medicines
12.Surgical Dressing
13.Anaethetics
14.Operating Room Charge
15.Others(Specify)
Al l e r gy I ng
16.Total

初診料
再診料
往診料
入院管理料
入院費
診察費
手術費
職業看護師費
Ｘ線検査費
諸検査費
医薬費
包帯費
麻酔費
手術室費用
その他（項目明記）

＄
＄
＄
＄
＄
＄
＄＄＄
＄
＄
＄
＄
＄
＄

合計

49. 00

12. 0024. 00
Unit is貨幣単位
10. 00＄ 95

Important:Exclude the amount irrelevant to the treatment,i.e,payment for aluxurious roomcharge.
注意：
高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。
Name and Address of Attending Physician/Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所
Name 名前:

Last姓

○○○

First名○○○Title称号

Address住所: Home自宅△△△△

Phone電話○○○○

Office病院又は診療所○○○

Phone電話○○○○

Date日付

03/06/20

Signature署名○○○○