労災保険

遺族(補償)等給付
葬祭料等(葬祭給付)の請求手続

厚生労働省･都道府県労働局･労働基準監督署

業務または通勤が原因で亡くなった労働者の遺族に対し、遺族補償給付（業務災害の場合）、複数事業労働者遺族給付（複数業務要因災害の場合）または遺族給付（通勤災害の場合）が支給されます。
また、葬祭を行った遺族などに対して、葬祭料（業
務災害の場合）、複数事業労働者葬祭給付（複数業務
要因災害の場合）または葬祭給付（通勤災害の場合）が支給されます。

給付の種類
遺族（補償）等給付には、遺族（補償）等年金と遺族（補償）等一時金の2種類があります。

遺族(補償)等年金
遺族（補償）等年金は、次に説明する「受給資格者」（受給する資格を有する遺族）のうちの最先順位者（「受給権者」といいます。）に対して支給されます。

受給資格者
遺族（補償）等年金の受給資格者となるのは、被災労働者の死亡当時その収入によって生計を維持していた配偶者・子・父母・孫・祖父母・兄弟姉妹ですが、妻以外の遺族については、被災労働者の死亡の当時に一定の高齢または年少であるか、あるいは一定の障害の状態にあることが必要です。
なお、「被災労働者の死亡の当時、労働者の収入によって生計を維持していた」とは、もっぱらまたは主として被災労働者の収入によって生計を維持していた場合だけでなく、被災労働者の収入によって生計の一部を維持していた、いわゆる「共稼ぎ」の場合もこれに含まれます。
受給権者となる順位は次のとおりです。
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩

妻または60歳以上か一定障害の夫
18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にあるか一定障害の子
60歳以上か一定障害の父母
18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にあるか一定障害の孫
60歳以上か一定障害の祖父母
18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にあるか60歳以上または一定障害の兄弟姉妹
55歳以上60歳未満の夫
55歳以上60歳未満の父母
55歳以上60歳未満の祖父母
55歳以上60歳未満の兄弟姉妹※※

一定の障害とは、障害等級第5級以上の身体障害をいいます。
配偶者の場合、婚姻の届出をしていなくても、事実上婚姻関係と同様の事情にあった方も含まれます。また、被災労働者の死亡の当時、胎児であった子は、生まれたときから受給資格者となります。
※ 最先順位者が死亡や再婚などで受給権を失うと、その次の順位の者が受給権者となります(これを「転給」といいます)。
※ ⑦～⑩の55歳以上60歳未満の夫・父母・祖父母・兄弟姉妹は、受給権者となっても、60歳になるまでは年金の支給は停止されます(これを「若年停止」といいます)。

1

給付の内容遺族数（受給権者および受給権者と生計を同じくしている受給資格者の数）などに応じて、遺族（補償）等年金、遺族特別支給金、遺族特別年金が支給されます。
なお、受給権者が2人以上あるときは、その額を等分した額がそれぞれの受給権者が受ける額と
なります。
遺族数

遺族（補償）等年金

1人給付基礎日額の153日分(ただし、その遺族が55歳以上の妻または一定の障害状態にある妻の場合は給付基礎日額の175日分)

2人

遺族特別支給金（一時金）

遺族特別年金300万円

算定基礎日額の153日分(ただし、その遺族が55歳以上の妻または一定の障害状態にある妻の場合は算定基礎
日額の175日分)

給付基礎日額の 201日分

算定基礎日額の 201日分

3人

〃

223日分

〃

223日分

4人以上

〃

245日分

〃

245日分

船員については、労災保険給付に加え、船員保険から給付される場合もあります。

給付基礎日額「給付基礎日額」とは、原則として、労働基準法の平均賃金に相当する額をいいます。
平均賃金とは、原則として、業務上または通勤による負傷や死亡の原因となった事故が発生した
日または医師の診断によって疾病の発生が確定した日（賃金締切日が定められているときは、傷病発生日の直前の賃金締切日）の直前3か月間にその労働者に対して支払われた賃金の総額（ボーナ
スや臨時に支払われる賃金を除く）を、その期間の暦日数で割った1日当たりの賃金額です。
なお、複数事業労働者の給付基礎日額については、原則、複数就業先に係る給付基礎日額に相当する額を合算した額となります。
年金としての保険給付(注1)の額の算定の基礎となる給付基礎日額は、毎年、前年度と比較した賃金水準(注2)の変動率に応じて増額または減額（スライド）されます。また、年齢階層別の最低・最高限度額も適用されます(年金給付基礎日額)。
船員については、給付基礎日額の特例があります。
(注1) 傷病（補償）等年金、障害（補償）等年金、遺族（補償）等年金(注2) 厚生労働省が作成している「毎月勤労統計」における労働者1人当たりの平均給与額

算定基礎日額「算定基礎日額」とは、原則として、業務上または通勤による負傷や死亡の原因である事故が発生した日または診断によって病気にかかったことが確定した日以前1年間にその労働者が事業主から受けた特別給与の総額を算定基礎年額として365で割った額です。特別給与とは、給付基礎日額の算定の基礎から除外されているボーナスなど3か月を超える期間ごとに支払われる賃金をいい、臨時に支払われた賃金は含まれません。
なお、複数事業労働者の算定基礎日額については、原則、複数就業先に係る算定基礎年額に相当する額を合算した額を365で割った額となります。
特別給与の総額が給付基礎年額（給付基礎日額の365倍に相当する額）の20％に相当する額を上回る場合には、給付基礎年額の20％に相当する額が算定基礎年額となります。ただし、150万円が限度額です。

2

請求の手続き
所轄の労働基準監督署長に、「遺族補償年金・複数事業労働者遺族年金支給請求書」（様式第12号）または「遺族年金支給請求書」（様式第16号の8）を提出してください。
なお、特別支給金の支給申請は、原則として遺族（補償）等給付の請求と同時に、同一の様式で行うことになります。
船員については、船員保険分を全国健康保険協会（協会けんぽ）に請求する場合があります。
● 受給権者が2人以上いる場合同順位の受給権者が2人以上いるときは、そのうちの1人を年金の請求、受領についての代表者とすることになっています。
世帯を異にし、別々に暮らしている場合などやむを得ない事情がある場合は別として、原則として同順位の受給権者がそれぞれ年金を等分して受領することは認められません。
代表者の選任は、年金を請求するときまたは転給により年金を請求するときなどに「遺族(補償)等年金代表者選任(解任)届」（年金申請様式第7号）を所轄労働基準監督署長へ提出してください。
● 提出に当たって必要な添付書類
こういうときは添付書類
死亡診断書、死体検案書、検視調書またはそれらの記載事項
証明書など、被災労働者の死亡の事実及び死亡の年月日を証明することができる書類
戸籍の謄本、抄本など、請求人および他の受給資格者と被災労働者との身分関係を証明することができる書類
請求人および他の受給資格者が被災労働者の収入によって生計を維持していたことを証明することができる書類必ず添付するもの

請求人または他の受給資格者が被災労働者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるとき請求人および他の受給資格者のうち一定の障害の状態にあることにより受給資格者となっているとき受給資格者のうち、請求人と生計を同じくしている者があるとき

その事実を証明する書類
被災労働者の死亡時から引き続き当該障害の状態にあることを証明することができる書類（診断書など）
その事実を証明する書類

妻が障害の状態にある場合

被災労働者の死亡の時以後障害の状態にあったことおよびその障害の状態が生じまたはその事情がなくなった時を証明することができる書類（診断書など）

同一の事由により、遺族厚生年金、遺族基
礎年金、寡婦年金等が支給される場合

支給額を証明することができる書類※この他、必要とする書類を提出していただく場合があります。

● 個人番号の取扱いについて「遺族補償年金・複数事業労働者遺族年金支給請求書」（様式第12号）または「遺族年金支給請求書」（様式第16号の8）を提出される際には、請求人の個人番号を記入してください。
記入いただいた個人番号を活用することで、住民票の写しの提出を省略することができます。
労働基準監督署の窓口に提出される場合は、封筒に入れるなどして周囲の人の目に触れないようご注意ください。
また、個人番号が記載された請求書等を提出される際には、本人確認（個人番号確認と身元（実在）確認）を行いますので、本人確認書類をご用意ください。
（本人確認書類の例）①個人番号カード②通知カード、個人番号付き住民票など ＋ 運転免許証、パスポートなど
労働基準監督署に郵送される場合は、普通郵便による提出も受理いたしますが、漏えい、紛失等の事故を防止するため、できるだけ、追跡可能な簡易書留などによる方法で提出してください。また、本人確認のため本人確認書
類の写しを同封してください。
詳しくは労働基準監督署にご相談ください。

請求に関する時効
遺族（補償）等年金は、被災労働者が亡くなった日の翌日から5年を経過すると、時効により請求権が消滅しますのでご注意ください。

3

請求書記入例
この用紙には災害が発生した事業場または主に負荷があったと考える事業場について記載してください。
通 勤 災 害 の 場 合 は 様 式 第 16号の8被災労働者の直接所属している事業場が一括適用の取扱いをしている支店、工場、工事現場等の場合に記入します。

同一の事由により厚生年金保険等の年金を支給される場合にのみ記入してください。
事業主の証明が必要です。
支店長等が事業主の代理人として選任されている場合、当該支店長等の証明を受けてください。

請求人（申請人）以外で遺族補償年金または複数事業労働者遺族年金を受けることができる遺族を記入してください。

本件手続を社会保険労務士に委託する場合は、口にレ点を記入してください。

請求（申請）される方の個
人番号を記入してください。

年金の支払月遺族(補償)等年金は、支給要件に該当することとなった月の翌月分から支給され、毎年２月、４月、６月、８月、10月、12月の６期に、それぞれの前２か月分が支払われます。

4

複数の事業場で就業されている場合、「有」に○をつけ、事業場数を記入してください。ここで記入された事業場ごとに様式第8号（通勤災害の場合は様式第16 号 の 6 ） 別 紙 1 か ら 別 紙 3の作成が必要となります。
ただし、すでに休業（補償）等給付の請求時に別紙
1から別紙3を提出している場合は不要です。

複数の事業場で就業されている場合で、かつ特別加入
している場合に記入してください。

5

様式第16号の8で請求する場合に添付します。

災害時の通勤の種別について、該当する記号を記入してください。

通勤の種別により、記入
項目が異なります。
災害時の通勤の種別に関する移動の通常の通勤経
路、方法、所要時間と、災害発生の日に住居または就業の場所から災害発生の場所に至った経路、方法、所要時間をわかりやすく記入してください。
なお、地図を貼付してそれに書き入れること
や、適宜別紙に記載してあわせて提出することも可能です。

どのような場所で、どのような状態で、どのようにして災害が発生したかを、わかりやすく記入してください。

災害発生の事実を確認した方の氏名を記入します。
該当者がいない場合は、災害発生の報告を受けた
事業場の方の職名、氏名を記入してください。

6遺族(補償)等一時金(1)

遺族(補償)等一時金が支給される場合

次のいずれかの場合に支給されます。
① 被災労働者の死亡の当時、遺族(補償)等年金を受ける遺族がいない場合② 遺族(補償)等年金の受給権者が最後順位者まですべて失権したとき、受給権者であった遺族の全員に対して支払われた年金の額および遺族(補償)等年金前払一時金(11ページ参照)の額の合計額が、給付基礎日額の1,000日分に満たない場合

(2)

受給権者

遺族(補償)等一時金の受給資格者は、①～④にあげる遺族でこのうち最先順位者が受給権者となります（②～③の中では、子・父母・孫・祖父母の順）。同順位者が2人以上いる場合は、それぞれ受給権者となります。
なお、子・父母・孫・祖父母・兄弟姉妹の身分は、被災労働者の死亡の当時の身分です。
① 配偶者② 労働者の死亡の当時その収入によって生計を維持していた子・父母・孫・祖父母③ その他の子・父母・孫・祖父母④ 兄弟姉妹給付の内容①被災労働者の死亡当時遺族(補償)等年金を受ける遺族がいない場合
前記(1)の①の場合は、(2)の受給権者に下表の額が支給されます。
遺族（補償）等一時金

遺族特別支給金

遺族特別一時金

給付基礎日額の1,000日分

300万円

算定基礎日額の1,000日分②遺族(補償)等年金の受給権者が最後順位者まですべて失権したとき、受給権者であった遺族の全員に対して支払われた年金の額および遺族(補償)等年
金前払一時金の額の合計額が給付基礎日額の1,000日分に満たない場合
前記(1)の②の場合は、(2)の受給権者に下表の額が支給されます。
遺族（補償）等一時金
給付基礎日額の1,000日分か
ら、すでに支給された遺族(補償)等年金等の合計額を差し引いた金額

遺族特別支給金

遺族特別一時金─

算定基礎日額の1,000日分か
ら、すでに支給された遺族特別年金の合計額を差し引いた金額

7

請求の手続き
遺

族

事業主

③
支
給
決
定
通
知

① 請求書に証明② 請求書① 戸籍謄本又は抄本④
支払

市区町村役場

労働基準監督署

厚生労働
本省
医師等
① 死亡診断書等

所轄の労働基準監督署長に、「遺族補償一時金・複数事業労働者遺族一時金支給請求書」(様式第15号)または「遺族一時金支給請求書」(様式第16号の9)を提出してください。
なお、特別支給金の支給申請は、原則として遺族(補償)等一時金の請求と同時に行うこととなっており、様式も同一です。
● 提出に当たって必要な添付書類
こういうときは添付書類

被災労働者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあったと その事実を証明する書類
き
被災労働者の収入によって生計を維持しその事実を証明する書類ていた者である場合
ア 死亡診断書、死体検案書、検視調書またはそれらの記載事項証明書など、被災労働者の死亡の事実および死亡の被災労働者の死亡当時、遺族(補償)等年金年月日を証明することができる書類を受けることのできる遺族がいない場合
イ 戸籍の謄本、抄本など、請求人と死亡した労働者との身分関係を証明する
ことができる書類
遺族(補償)等年金の受給権者が最後順位者まで
全て失権した時で、受給権者であった遺族の全員に対して支払われた年金の額および遺族 上記イの書類(補償)等年金前払一時金の額の合計額が給付基
礎日額の1,000日分に満たない場合※この他、必要とする書類を提出していただく場合があります。

請求に関する時効
遺族（補償）等一時金は、遺族（補償）等年金の場合と同様に、被災労働者が亡くなった日の翌日から5年を経過すると、時効により請求権が消滅しますのでご注意ください。

8

請求書記入例
この用紙には災害の発生した事業場または主に負荷があったと考える事業場について記載してください。

通 勤 災 害 の 場 合 は 様 式 第 16号の9被災労働者の直接所属する事業場が一括適用の取扱いをしている支店、工場、工事現場等の場合に記入してください。

事業主の証明が必要です。
支店長等が事業主の代理人として選任されている場合には、当該支店長等の証明を受けてください。

請求人（申請人）が2人以上いるときはそれぞれ連記
してください。
添付する書類その他の資料
名を記入してください。

9複数の事業場で就業されている場合、「有」に○をつけ、事業場数を記入してください。ここで記入された事業場ごとに様式第8号（通勤災害の場合は様式第16 号 の 6 ） 別 紙 1 か ら 別 紙 3の作成が必要となります。
ただし、すでに休業（補償）等給付の請求時に別紙
1から別紙3を提出している場合は不要です。

複数の事業場で就業されている場合で、かつ特別加入
している場合に記入してく
ださい。

10

遺族(補償)等年金前払一時金
遺族(補償)等年金を受給することとなった遺族は、1回に限り、年金の前払いを受けることができます。
若年停止により年金の支給が停止されている場合でも、前払いを受けることができます。

給付の内容
前払一時金の額は、給付基礎日額の200日分、400日分、600日分、800日分、1,000日分のなかから、希望する額を選択できます。
なお、前払一時金が支給されると遺族（補償）等年金は、各月分（1年たってからの分は法定利率で割り引いた額）の合計額が、前払一時金の額に達するまでの間支給停止されます。

請求の手続き遺族(補償)等年金前払一時金の時効は、被災労働者が亡くなった日の翌日から2年です。
原則として、遺族(補償)等年金の請求と同時に、「遺族補償年金・複数事業労働者遺族年金・遺族年金前払一時金請求書」（年金申請様式第1号）を、所轄の労働基準監督署長に提出してください。
ただし、被災労働者が亡くなった日の翌日から2年以内で、かつ年金の支給決定の通知のあった日の翌日から1年以内であれば、遺族(補償)等年金を受けたあとでも前払一時金を請求することができます。この場合は、給付基礎日額の1,000日分から既に支給された年金の額の合計額を減じた額の範囲で請求していただくことになります。

11

請求書記入例

年金証書の番号を記入してください。

請求する給付日数を○で囲んでください。

銀行等に振込を希望する場
合は、請求人本人の口座番号を記入してください。

12

遺族(補償)等年金の受給権者が変わるとき
遺族（補償）等年金の受給権者が、次の理由によって年金を受けられなくなったときは、次順
位の遺族が年金の支給を受けることとなります(「転給」といいます)。
(1) 死亡したとき(2) 婚姻をしたとき（届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある場合を含みます）(3) 直系血族または直系姻族以外の者の養子となったとき（届出をしていないが、事実上養子縁組関係と同様の事情にある場合を含みます）(4) 離縁によって、死亡した労働者との親族関係が終了したとき(5) 子、孫または兄弟姉妹については、18歳に達する日以後の最初の3月31日が終了したとき（被災労働者の死亡の時から引き続き一定障害の状態にあるときを除きます）(6) 一定障害の状態にある夫、子、父母、孫、祖父母または兄弟姉妹については、その事情がなくなったとき請求の手続き所轄の労働基準監督署長に「遺族補償年金･複数事業労働者遺族年金･遺族年金転給等請求書」（様式第13号）を提出してください。
なお、遺族特別年金の支給申請は、原則として転給の申請と同時に同一の様式で行うことになります。
● 提出に当たって必要な添付書類
こういうときは必ず添付するもの

添付書類
戸籍の謄本、抄本など、請求人および請求人と生計を同じくしている他の受給資格者を被災労働者との身分関係を証明することができる書類

請求人および請求人と生計を同じくして被災労働者の死亡時から引き続き障害のいる他の受給資格者のうち、一定の障害状態にあることを証明することができるの状態にあることにより受給資格者とな書類（診断書など）る者があるとき受給資格者のうち、請求人と生計を同じくし
その事実を証明する書類ている者があるとき※この他、必要とする書類を提出していただく場合があります。

● 個人番号の取扱いについて「遺族補償年金・複数事業労働者遺族年金・遺族年金転給等請求書」（様式第13号）を提出される際には、個人番号を記入してください。
記入いただいた個人番号を活用することで、住民票の写しの提出を省略することができます。
労働基準監督署の窓口に提出される場合は、封筒に入れるなどして周囲の人の目に触れないようご注意ください。
また、個人番号が記載された請求書等を提出される際には、本人確認（個人番号確認と身元(実在)確認）を行います
ので、本人確認書類をご用意ください。
（本人確認書類の例）①個人番号カード②通知カード、個人番号付き住民票など ＋ 運転免許証、パスポートなど
労働基準監督署に郵送される場合は、普通郵便による提出も受理いたしますが、漏えい、紛失等の事故を防止するため、できるだけ、追跡可能な簡易書留などによる方法で提出してください。また、本人確認のため本人確認書
類の写しを同封してください。
詳しくは労働基準監督署にご相談ください。

13

請求書記入例

業務災害・複数業務要因災
害・通勤災害共通になっています。

転給の請求の事由について該当するものを選んでください。

遺族（補償）等年金の転給を受けようとする者について記入します。

遺族（補償）等年金を受けている者について記入します。

労働者の遺族に支給されていた厚生年金保険等の年金について記入します。

本件手続を社会保険労務士に委託する場合は、口にレ点を記入してください。
請求（申請）される方の個
人番号を記入してください。

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葬祭料等(葬祭給付)について葬祭料等（葬祭給付）の支給対象は、必ずしも遺族とは限りませんが、通常は葬祭を行うにふ
さわしい遺族となります。
なお、葬祭を執り行う遺族がなく、社葬として被災労働者の会社が葬祭を行った場合は、その会社に対して葬祭料等（葬祭給付）が支給されることとなります。

給付の内容
葬祭料等（葬祭給付）の額は、315,000円に給付基礎日額の30日分を加えた額です。この額が給付基礎日額の60日分に満たない場合は給付基礎日額の60日分が支給額となります。

請求の手続

遺族等
③
支
給
決
定
通
知

② 請求書

① 請求書に証明

④
支
払

事業主

労働基準監督署

厚生労働
本省
医師等

① 死亡診断書等

所轄の労働基準監督署長に、「葬祭料又は複数事業労働者葬祭給付請求書」（様式第16号）または「葬祭給付請求書」（様式第16号の10）を提出してください。
● 請求にあたって必要な添付書類について
死亡診断書、死体検案書、検視調書またはそれらの記載事項証明書など、被災労働者の死亡の事実および死亡の年月日を証明することができる書類が必要となります。ただし併せて遺族(補償)等給付の請求書を提出する際に添付してある場合には、必要ありません。

医療機関

請求に関する時効

葬祭料等（葬祭給付）は、被災労働者が亡くなった日の翌日から2年を経過すると、時効により請求権が消滅しますのでご注意ください。

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請求書記入例
この用紙には災害の発生した事業場または主に負荷があったと考える事業場について記載ください。

通 勤 災 害 の 場 合 は 様 式 第 16号の10

被災労働者の直接所属する事業場が一括適用の取扱いをしている支店、工場、工事現場等の場合に記入します。

事業主の証明が必要です。
支店長等が事業主の代理人として選任されている場合、当該支店長等の証明を受けてください。

16

複数の事業場で就業されている場合、「有」に○をつけ、事業場数を記入してください。ここで記入された事業場ごとに様式第8号（通勤災害の場合は様式第16 号 の 6 ） 別 紙 1 か ら 別 紙 3の作成が必要となります。
ただし、すでに休業（補償）等給付の請求時に別紙
1から別紙3を提出している場合は不要です。

複数の事業場で就業されている場合で、かつ特別加入
している場合に記入してく
ださい

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社会復帰促進等事業について労災保険では、保険給付の他に、被災労働者の円滑な社会復帰の促進や遺族を含めた援護などを図るために、以下のような社会復帰促進等事業を実施しています。
例えば、遺族(補償)等給付を受給されている方に対しては、以下の支給を受けられる場合があります。
● 労災就学等援護費
労災就学等援護費には、労災就学援護費と労災就労保育援護費の2種類があり、遺族（補償）等年金を受給していて、一定の要件に該当する方で、①生計を同じくしている子が学校※に在学中、またはこの子を就労のために保育所などに預けている場合(※小学校、中学校、高等学校、大学、高等専門学校、特別支援学校等)②受給している本人が在学中または保育所などに預けられている場合に支給します。
「労災就学等援護費支給申請書」に在学証明書など必要な書類を添えて、労働基準監督署長に提出してください。

また、遺族(補償)等年金を受けられない方については、以下の支給を受けられる場合があります。

● 長期家族介護者援護金
一定の障害により、障害等級第1または2級の障害(補償)等年金もしくは傷病等級第1または2級の傷病(補償)等年金を10年以上受給していた方が、業務外の原因で死亡した場合、一定の要件を満たすご遺族の方に、長期家族介護者援護金を支給します。
「長期家族介護者援護金支給申請書」に必要な書類を添えて、労働基準監督署長に提出してください。

請求書は、厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/koyou_roudou/roudoukijun/rousaihoken.html）
トップページ「分野別の政策一覧」雇用・労働＞労働基準＞労災補償＞労災保険給付関係請求書等ダウンロード

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(R6.3)