平成 25 年度地域保健総合推進事業
全国保健所長会協力事業

精神科医療と地域ケアの連携推進事業報告書

平成 26 年 3 月（一財）日本公衆衛生協会
分担事業者

山田全啓（奈良県葛城保健所）

はじめに
平成 24 年度、第 6 次医療計画策定に精神疾患分野が追加されたことや、障害者総合支援法における地域移行・
地域定着事業の見直し、さらには平成 25 年度の精神保健福祉法改正や精神科医療確保指針の策定を踏まえて、精神科医療のネットワーク化や地域ケアとの連携が一層重要となってきている。
このことから地域ケア（保健所等）
側からの精神科医療への関与（質の確保、ネットワーク化、自立支援ケア計画作成など）とともに、精神科医療側からの地域ケアに対する意向も踏まえた精神科医療と地域ケアの連携づくりを推進し、保健所の精神保健対策の機能強化につなげることを目的に以下の 3 事業を実施した。

１．精神科医療ネッワーク化推進事業
精神科医療ネットワーク推進事業においては、全国 494 ヵ所の保健所を対象に、精神保健福祉法改正後の保
健所精神保健福祉対策に関する調査を実施した。即ち、精神保健福祉法改正後の保健所精神保健対策の機能強化を目的として、保健所の精神保健対策、地域移行の進捗状況、管内精神保健サービスの充足度、精度改正後の課題（自由記載）について調査した。さらに、これらの調査結果をもとに、精神科医療と地域ケアの連携フ
ォーラムを開催し、医師、精神保健福祉士、保健師、看護師、障害福祉関係職員等、約 220 人が参加し連携を深めた。

２．医療計画精神疾患分野評価事業
医療計画精神疾患分野評価事業では、平成 24 年は、医療計画精神疾患分野案について本庁の計画と保健所の圏域計画に記載状況や意識調査を実施したが、25 年度は、策定された計画について、実際に保健所の役割記載
状況を調査し、5 年後の医療計画改定への提言を行った。さらに、昨年、630 調査の活用状況が低率であったことと、保健所では使用しづらいとの意見が多く寄せられたことから、25 年度は、630 調査の保健所活用方法について検討した。

３．精神科医療地域ケアパスの構築事業
精神科医療地域ケアパスの構築事業においては、24 年度策定した認知症地域ケアパス試案の改善を行った。
即ち、連携シート、連絡ノート、記録帳の 3 部構成の試案に、25 年度は予防と社会資源一覧を追加し、認知症患者の各病期に対応した適切な支援が受けられるように工夫した。さらに 25 年度、新たに統合失調症の地域ケ
アパスの活用状況調査を実施した。即ち、当事者の目標を可視化することにより、主治医、支援者が同じ情報を共有して支援することができるツールとしての活用方法を検討した。
以上の調査研究を実施いたしました。
本報告書が、日々保健所で精神保健対策に取り組まれている担当者や、医療計画策定や地域連携体制構築等に取り組まれる皆様方に、ご参考にしていただければ幸いです。
最後になりましたが、事業実施にあたり、日本公衆衛生協会 篠崎英夫理事長様、全国保健所長会 佐々木隆一郎会長様をはじめ、調査にご協力いただきました全国保健所長様、そして研究班員の皆様方に厚く御礼を申し上げます。
平成 26 年 3 月
平成 25 年度 地域保健総合推進事業（全国保健所長会協力事業）「精神科医療と地域ケアの連携推進事業」
分担事業者 山田全啓
（奈良県葛城保健所長）

目 次
Ⅰ 事業概要
１． 分担事業名

1

２． 事業目的

1

３． 研究組織1

４． 事業実施経過

2

５． 研究方法4

６． 事業結果

6

７． 考察

9

８． 結語

1 0

Ⅱ 事業報告１．精神保健福祉法改正後の保健所精神保健対策強化に関する調査

1 1

１）保健所精神保健対策調査

1 2

２）先駆的取り組み事例

2 7３）アンケート様式

3 9

２．医療計画精神疾患分野調査（都道府県計画）

4 5

３．精神保健福祉資料（630 調査）の保健所活用方法の検討
１）630 調査の保健所における活用報告56
5 7

４．精神科医療と地域ケアの連携フォーラム開催

6 4

１） 基調講演6 7２） 研究班報告

9 0３） パネルディスカッション

9 6５．認知症地域ケアパス改善案

1 3 7

６．統合失調症患者退院支援・地域連携パス調査

1 5 3

Ⅰ 事業概要
１． 分担事業名
精神科医療と地域ケアの連携推進事業
２． 事業目的
平成 24 年度医療計画の見直し、障害者総合支援法における地域移行・地域定着支援事業の実施をはじめ、
平成 25 年度精神保健福祉法改正や精神科医療確保指針の策定を踏まえて、精神科医療のネットワーク化や地域ケアとの連携等が重視され、地域ケア（保健所等）側からの精神科医療への関与（質の確保、ネットワー
ク化、自立支援ケア計画作成など）とともに、精神科医療側からの地域ケアに対する意向も踏まえた精神科
医療と地域ケアの連携づくりが重要となっている。
このため、（１）精神科医療ネットワーク化推進事業、（２）医療計画精神疾患分野評価事業、（３）精神科
医療と地域ケア連携強化のための地域連携パスの構築事業の 3 事業を行い、保健所の精神保健対策の機能強化を図る。

３． 研究組織【分担事業者】
山田 全啓 奈良県葛城保健所長【分担協力者】
本保 善樹
高岡 道雄
宇田 英典
野上耕二郎
福井貴実子
辻本 哲士
橋爪 聖子
後藤 基行
大塚 俊弘
加納 紅代
森
隆夫
山下 俊幸
柿木 達也
鈴木 孝太

東京都北区保健所長
兵庫県加古川保健所長
鹿児島県伊集院保健所長
佐賀県伊万里保健所長
富山県砺波厚生センター保健予防課地域保健班長
滋賀県立精神保健福祉センター次長兼精神医療センター医長
滋賀県彦根保健所地域保健福祉課副主幹
国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所精神保健計画研究部研究員
長崎県県央保健所長
富山県厚生部健康課主幹
日本精神科病院協会常務理事（あいせい紀年病院理事長）
京都府立洛南病院長
兵庫県立リハビリテーション西播磨病院認知症疾患医療センター長
山梨大学医学部社会医学講座准教授

【助言者】
竹島 正
車谷 典男

国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所精神保健計画研究部長
奈良医科大学地域健康医学講座教授【オブザーバー】
松尾 伸子
藤原恵美子
片山 聡子

東京都目黒区保健所 保健予防課 保健相談係長
兵庫県庁健康福祉部高齢社会課 主幹・高年保健福祉係長兼務
厚生労働省社会援護局精神・障害保健課

1

４． 事業実施経過
班会
議

会議・作業
精神科医療ネットワーク化推進事

医療計画精神疾患分野評価事業

精神科医療地域ケアパスの構築

業担当 G

担当 G

事業担当 G

報告・発表

日本公衆衛生学会

5月（三重）抄録作成①医療計画調査② 認知症調査
6月◎

第 1 回全体会議 5/16 地域保健総合推進事業ヒアリング

東京
7月

●

第 1 回班会議

東京(1)研究方針(1)研究方針(1)研究方針

7/7(2)精神科医療ネットワーク化推進(2)■医療計画精神疾患分野評価(2)地域ケアパス構築事業

事業

事業①認知症地域ケアパス試案改善①保健所精神保健対策機能強化調①医療計画精神疾患分野評価②統合失調症地域ケアパス調査

査②630 調査の保健所活用方法につ②精神科医療と地域ケアの連携フ

いて

ォーラム
(3)今回の精神保健福祉法改正を受けての保健所の役割強化(4)地域移行・包括ケア推進のための保健所機能強化■ 保健所精神保健対策機能強化

8月

調査の実施
①全国保健所（494 カ所）8 月中■統合失調症地域ケアパス調査

旬にメール送信し、9 月上旬に回
収未回答は督促の上、2 週間程度で回答を求める。
入力・集計・分析

9月

10 月23日～25日日

10月

本公衆衛生学会(三
重)発表
11月

◎

第 2 回全体会議（中間報告）

東京①保健所精神保健対策機能強化調(1)医療計画評価中間報告①認知症地域連携パス改善案

査集計(2)630 調査の保健所活用方法中②統合失調症地域連携パス調査②法改正後の保健所機能強化(案）

間報告③地域移行・包括ケア推進のための保健所機能強化（案）12月●

第 2 回班会議

中間報告会（公衆衛奈良(1)調査結果の検討(1)医療計画評価結果の検討(1)地域連携パス報告書案作成(2)精神科医療と地域ケアの連携(2)630 調査の保健所活用方法の（認知症・統合失調症）

フォーラム内容の検討と開催案内

検討

生協会）

(3)法改正後保健所機能強化(案）(4)地域移行・包括ケア推進のための保健所機能強化強化（案）1月(1)研究報告書概要版作成(1)統合失調症地域連携パスモデ

地域保健総合推進

ル事業報告書案作成

事業発表会原稿提
出

2

2月

●

第 3 回班会議

神戸(1)報告書案の検討

2/8(2)■精神科医療と地域ケアの連携(1)報告書案の検討(1)報告書案の検討

フォーラム開催
3月◎
東京

地域保健総合推進
地域保健総合推進事業発表

事業発表会 3/3，4
研究費支出支払期報告書作成・印刷作業

限 3/14
事業実績報告書、
総括・分担研究報告
書提出
総合研究報告書提出概要版ＷＥＢ登録

3５． 研究方法
Ⅰ．精神科医療ネットワーク化推進事業
平成 24 年度医療計画精神疾患分野記載をはじめ、障害者総合支援法における地域移行・地域定着支援事業の見直し、平成 25 年度の精神保健福祉法改正、精神科医療確保指針策定等を踏まえて、精神障害者の地域医移行を目指した精神科医療のネットワーク化や地域ケアとの連携等が重視されていることから、全国保健所を対象にアンケートによる現状把握や、先駆的取り組み事例（専門医療機関のネットワーク化）や地域連携
パス等の収集を行い、保健所の精神保健対策の機能強化を図る。
１）精神保健福祉法改正後の保健所精神保県対策に関する調査ア）調査対象：全国 494 ヵ所の保健所を対象としてアンケート調査を実施した。
イ）調査方法：保健所はメール調査とした。未回答者には再度メールで督促した。
ウ）調査期間：平成 25 年 10 月～平成 25 年 11 月エ）調査内容：①保健所基本情報、②保健所精神保健事業実施状況、③地域の精神保健福祉サービス充足状況、④地域移行実績（申請件数、退院件数、申請者を出している病院数、相談支援対応事業所数）、⑤精神科医療確保指針に関する医療等提供体制、⑥退院支援・地域連携パス活用状況、⑦認知症対策、⑧精神保健福祉資料（630 調査）活用状況、⑨自由記載（法改正後の保健所機能強化・相談支援事業個別給付やアウトリーチ事業の保険点数化後の保健所機能強化等）
２） 精神科医療と地域ケアの連携フォーラム開催ア）開催時期：平成 26 年 2 月 8 日（土）14:00～16:50
イ）開催場所：兵庫県医師会館
ウ）対象：都道府県精神・障害担当課、保健所、精神保健福祉センター、精神科医療機関、
訪問看護ステーション、地域生活支援センター、相談支援事業所、地域包括支援センター等（約 220 人）エ）内容：【基調講演】「改正精神保健福祉法の施行と今後の動向」
厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部精神・障害保健課
法令企画係長福田夏樹【研究班報告】 平成 25 年度地域保健総合推進事業報告
分担事業者 奈良県葛城保健所長 山田全啓
【パネルディスカッション】
テーマ：「精神科医療と地域ケアの連携を目指して」
パネラー ○京都府立洛南病院長
山下俊幸○社会福祉法人巣立ち会理事長
田尾有樹子○NPO 法人自立支援センターふるさとの会相談室ふらっとコーディネーター
的場由木○長崎県県央保健所長
大塚俊弘― ディスカッション ―コメンテーター：国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所
精神保健計画研究部長 竹島 正
コーディネーター： 奈良県立医科大学地域健康医学講座 教授
車谷 典男

4

Ⅱ．医療計画精神疾患分野評価事業
24 年度事業評価の課題であった医療計画精神疾患分野の具体的記載事項を調査するとともに、精神保健福祉資料（630 調査）が保健所で活用しづらいとの意見が多く寄せられたことから保健所における活用方
法について検討する。
１） 医療計画精神疾患分野評価
24 年度は改定中の医療計画案についてのアンケート調査を行い、本庁と保健所との記載状況に差があることを明らかにしたが、今回は、医療計画（完成版）について、各都道府県ホームページからダウンロー
ドし、計画そのものを読み解くことにより、保健所の役割記載状況を調査し、記載すべきと考える項目について次期計画までに提言を行う。
２）630 調査の保健所活用について
24 年度保健所調査において、圏域医療計画策定にあたり 630 調査の活用状況を調べたところ、12.1％しか活用されていなかったことから、今後、保健所における 630 調査の活用普及を目的として、モデル保健所において、保健所・医療機関ごとに分析し、どのような活用方法があるかについて研究する。
Ⅲ．精神科医療地域ケアパスの構築事業
精神科医療と地域ケアの連携を推進する方策として、精神科病院において、入院患者一人一人に、入院
形態・健康保険・検査・投薬等治療内容・ＱＯＬ・患者への説明内容等を記載し、退院後の通院治療内容・自立度等を地域ケアと情報共有する精神科医療・地域ケアパスの活用を推進する。
24 年度に作成した認知症に関する精神科医療地域ケアパス試案の改善を行い、認知症医療地域ケアパスの普及を図る。また統合失調症に関し退院支援を行う精神科医療地域ケアパス試案を作成する。
１） 認知症に関する精神科医療地域ケアパス試案の改善
平成 24 年度研究班で策定した認知症パスモデルについて、兵庫県立西播磨病院認知症疾患医療センタ
ーで改善案を検討する。
２） 統合失調症の退院支援を行う精神科医療地域ケアパス調査
保健所精神保健対策機能強化調査で回答のあった施設から統合失調症パスモデルを収集し、退院支援・地域連携パス試案を検討する。
Ⅳ．研究班会議
東京 1 回、奈良 1 回、神戸市 1 回

5

６． 事業結果
Ⅰ．精神科医療ネットワーク化推進事業
1) 精神保健福祉法改正後の保健所精神保健対策に関する調査
回収率 51.0％（252 ヵ所／494 ヵ所）。基本情報では、障害福祉圏域自立支援協議会設置 51.4％（保健所参加
率 69.9％）市町村自立支援協議会設置 86.1％（保健所参加率 86.5％）精神科病院実地指導保健所参加率 79.6％（職種：保健師 44.6％、事務 21.0％、精神保健福祉士 18.5％、医師 5.1％）であった。
保健所事業実施状況をみると、地域移行・地域定着支援事業 72.9％、緊急時相談体制 54.3％と実施率が高かった。地域移行のための社会資源の現状評価では、“十分”“やや十分”“ふつう”の合計でみると、デイケア事業が 70.6％と最も多く、次いで緊急時の相談体制 54.2％、精神科病院相談指導体制 54.0％、地域移行地域
定着支援事業 44.4％の順に評価が高かった。精神障害者の医療確保等の現状評価をみると、退院時ケース会議
が69.7％と最も高く、次いで措置入院患者の退院支援・医療福祉調整62.5％、未治療患者保健所訪問支援55.9％、精神科救急体制 52.3％、人権啓発 49.6％、保健所精神保健推進協議会設置 46.5％の順であった。
各種サービス実施状況及び主観的充足度と地域移行実績について相関関係をみた。即ち、主観的充足度では、“十分”“やや十分”“ふつう”の合計とそれ以外の 2 値に分けてクロス集計を行った。有意相関項目をみると、退院支援・地域ケア連携パス作成、デイケア事業の充実、保健所精神保健推進協議会設置、精神科医療・地域
ケア連携等と相関があった。アウトリーチ推進事業については正相関と逆相関がみられた。一方、地域移行ピ
アサポーター養成は２値に分けた結果からは有意ではないものの、検出力不足による可能性があること、各段
階別実施・充足度状況と相関がみられたことから、今後ピアサポーターの育成が充足すると地域移行が進む可能性が示唆された。
結論として、相関が必ずしも因果関係を示すものではないが、これらの事業やサービスが充足することで、何らかの地域移行を促進する可能性が示唆された。
地域移行の課題については、患者側の要因として“長期入院による生活能力や意欲の低下”をはじめ“身体合併症をかかえる”といった意見があった。地域側の要因として、“グループホーム、デイケア．ケアホーム、
居場所といった社会資源が不足している”といった意見や、“個別給付後の相談支援事業所の病院への働きかけが不十分”との意見も見られた。いずれにしても、保健所は、入院中・退院時ケース会議や地域移行生活支援検討会、市町村自立支援協議会、圏域協議会等に積極的に参加し、医療と地域ケアのコーディネート役を担うべきと考える。
精神保健福祉法改正後の保健所精神保健対策機能強化について、“保護者制度廃止に伴う公的機関の役割強化”、“地域移行支援に向けた医療と福祉サービスの連携強化とサービス利用計画の策定支援”、“市町村の生活支援強化と保健所の危機管理対応とコーディネーター的役割強化”、“未治療・治療中断者や人格障害、発達障
害、自殺未遂者等の重複障害事例への対応”“保健医療圏ごとの精神保健対策の評価・進捗管理”等が保健所の機能強化として挙げられていた。

2) 精神科医療と地域ケアの連携フォーラムア）基調講演厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部精神・障害保健課法令企画係長福田夏樹先生から“改正精神保健福祉法の施行と今後の動向”と題して講演があった。改正の概要について、まず精神障害者医療確保指針策
定や、保護者制度廃止、医療保護入院の見直し、精神医療審査会に関する見直し等の主要項目について説明があり、次いで精神科病院からの退院・地域移行を促進し、社会的入院解消をさらに進めていくために、都道府県の障害者福祉計画に明確な目標設定と、PDCA cycle の導入及び評価進捗管理を行うこと、病院管理者の責務として退院後生活環境相談員の選任、地域援助事業者との連携、医療保護入院者退院支援委員会設置など新たな改正点について説明があった。
質疑では、“退院促進と居住支援”“保護者制度の廃止”“退院後生活相談員の配置基準”“精神障害者の支援区分”について質問があった。

6イ） 研究班報告
分担事業者の奈良県葛城保健所長山田全啓先生から“平成２５年度地域保健総合推進事業報告”と題して事業班の研究報告の概要説明があった。
主として精神保健福祉法改正後の保健所精神保健対策調査結果から、地域移行実績と地域の保健医療サービスの充足状況との関係について、デイケアの充実、
地域連携パス作成、
アウトリーチ推進事業、保健所精神保健推進協議会開催、ピアサポーター養成、精神科医療・地域包括ケア連携推進等のサービスや事業が、精神障害者の地域移行を促進的に作用している可能性が示唆されたことが報告された。
ウ）パネルディスカッション
精神障がい者のための医療と地域ケアの連携を目指してをテーマに、座長の車谷典男先生、助言者の竹島
正先生の進行の下、４人のパネリストによる講演と質疑が行われた。
京都府立洛南病院長山下俊幸先生は“洛南病院における退院支援・地域移行の取組と地域連携パス調査”と題して病院の診療状況、退院支援の取り組みや地域移行の課題、研究班で取り組んでいる統合失調症地域
連携パス調査結果を受けて課題と試案について説明した。
社会福祉法人巣立ち会田尾有樹子理事長は、“巣立ち会の地域移行支援を通して”と題して、22 年間の巣立ち会の歩みのなかで、グループホーム等居住支援、就労支援・自律訓練事業、相談支援事業、ピアサポー
ト事業、早期支援等に取り組んできたことを述べた。巣立ち会を利用して退院した 213 名の分析や意識調査から、退院した感想では“退院して良かった”または“どちらかというと良かった”と回答した方が 91％に上ることや、地域生活の満足度では、“満足している”または“どちらかというと満足している”と回答した
方が 77％と高いことから、地域移行の重要性について説明した。
自立支援センターふるさとの会保健師的場由木理事は、“生活困窮者への居住支援と生活支援の取り組みから”と題して、ふるさとの会利用者 1,238 名の分析から、福祉事務所と連携した生活困窮者居住支援の重要性について述べた。利用者のなかには、精神障害者、認知症、要介護、がん等の疾患等を抱えた方もおられ四重苦の中で支援する難しさや生活保護でない場合の体制づくりがないなど、社会サービス、社会資源のネットワーク化が求められると述べた。
長崎県県央保健所大塚俊弘所長は、“精神科医療と地域ケアの連携における保健所の役割”と題して、長崎県の精神保健福祉対策に長年携わった経験から、保健所が直面している現状と課題について述べた。そのなかで保健所職員が持つべき支援技術、即ち、ケースマネジメント技術や自助組織育成及び援助技術、ボラン
ティア団体育成技術等について、職員が体験する場がない現状を指摘した。今後保健所が担うべき役割について、未治療精神障害者等処遇困難事例への対応、市町村への技術支援、関係機関の連携体制構築、自助組
織育成、計画策定実施評価等が挙げられた。
質疑は、“居住支援の際に福祉事務所との連携はスムーズにできるのか”、“民間でできないところを行政で補填していただきたい”“未治療者、24 条通報、自殺防止、ピアサポーター養成等は公的機関の役割”“地域移行に関して保健所の役割が明確ではない”“100 万人を管轄する大規模保健所で十分な精神保健サービスが実施できるのか”と言った意見や、“保健所職員が減員されているなかで十分な対応ができていない”との意見があった。さらに、病院側と自立支援事業所との温度差や見解の相違もみられ、入院医療に関するthese と antithese の対立のなかで議論が白熱したが、やはり精神障害者本人の病状やＱＯＬを中心に判断すべきとの結論に至った。ディスカッションに十分な時間ではなかったが、地域移行に向けて精神保健福祉法が大きく動き出す前夜の議論としては、病院側と地域側の思いを率直に意見交換できたことから非常に有意義であった。

7

Ⅱ．医療計画精神疾患分野評価事業
1) 医療計画精神疾患分野評価
医療計画において、すべての都道府県は何らかの形で精神保健福祉領域における保健所の役割について言及していた。医療連携について記載のあったのは 35 都道府県（74.5％）、具体的な実践・施策内容の記載は 31ヵ所（65.9％）であった。内訳は「相談」が 22 ヵ所（46.8％）と最多であった。次いで「うつ・自殺対策」
13 ヵ所（27.7％）、「訪問支援」12 ヵ所（25.5％）、「地域移行・社会復帰」並びに「普及・啓発」11 ヵ所（23.4％）、「専門医療」8 ヵ所（17.0％）、「精神科救急」「その他」6 ヵ所（12.8％）、「技術指導・人材育成」5 ヵ所（10.6％）、「児童精神医療」4 ヵ所（8.5％）であった。策定された各都道府県の医療計画からは、保健所の役割としての医療連携に対する記述に比べ、地域保健医療福祉に直接関連する領域での言及が少なかった。
今後の次期医療計画改定に向けて、重点的な政策目標である精神障害者の地域生活を維持する上での保健所の意義と役割として、「訪問支援」や「社会復帰」などの面で、市町村や民間との連携も含め、より具体的に論じられるよう情報提供を進めていく必要がある。
2) ６３０調査活用方法に関する検討
今回の保健所アンケート調査で“保健所で 630 調査を活用している”が 29.2％と低率で、“今後保健所単位の分析を希望する”が 61.9％と高かったことから、630 調査の保健所における活用方法について検討した。
保健所ごとの分析項目は、①精神科実地指導、②地域移行・地域定着の取組み，③保健医療計画進捗把握(地域の精神科医療資源情報)の視点で検討した。
①精神科実地指導については、精神科病院立ち入り調査に際して、あらかじめ疾患分類別の在院患者数、入院形態別の在院患者数、新入院患者の期間別残存率、疾患分類別の退院患者数、入院形態別・在院日数別在院患者数を分析することにより、病院に適切な指導が可能と考えられた。
②地域移行・地域定着の取り組みについては、保健所精神保健推進会議等で、退院先別の退院患者数、在院日数別の退院患者数、入院形態別･在院日数別の退院患者数、精神科デイケアの疾患分類別・年齢別患者数、精神科訪問看護の疾患分類別・年齢別患者数を提示し、分析評価を行った。
③保健医療計画進捗把握については、二次医療圏域会議において、入院形態別の在院患者数、市町別の在院患者数、疾患分類別の在院患者数、月平均新入院･退院患者数、精神科病院数（単科、応急入院指定、医療観察法指定）、精神科病床数（一般、療養、認知症、急性期、合併症、精神科救急）、これらのデータの分析活用が可能と考えられた。
ただ、保健医療計画進捗管理や精神科実地指導には、年次別・病院別の 630 調査データが必要であった。また、｢平均在院日数｣、「精神科病院概要」、「精神保健福祉手帳所持者数」、「自立支援医療費受給者数」、「地域援助事業者」などのデータは 630 調査からは入手できないため、都道府県調査（病院調査、患者調査等）からの情報を加える必要がある。

Ⅲ．精神科医療地域ケアパスの構築事業
1) 認知症に関する精神科医療地域ケアパス試案の改善
24 年度策定した連携パスを改善し、①予防、②早期受診・鑑別診断・早期治療を目指した連携シート、③在宅療養を支援するご家族や関係機関の連携を目指した連絡ノート、④本人・家族の日常生活や緊急時の情報共有を目指した記録帳、⑤社会資源一覧の 5 部構成とした。
標準的な認知症ケアパスの作成に当たっては、「認知症の人は施設に入所するか精神科病院に入院する」という従来の考えを改め、「施設への入所や精神科病院への入院を前提とせず、認知症になっても本人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域のよい環境で暮らし続ける」という考え方を基本とする必要がある。オレンジプランで示された標準的認知症ケアパスの作成には社会資源の整理が必要である。標準的な認知症ケアパスの概念図をもとに「予防」を追加し、それぞれの社会資源ごとに分類を行い、具体的な名称や特徴を整理するために社会資源整理表を作成した。整理票には医療機関やそれ以外の社会資源、フォーマル及びインフォーマルなサービスすべての名称、特徴、連絡先を記入するようにした。整理票は、利用者がいつ、どこで、どの様な医療・介護サービスを受ければよいかについてホームページ
上に公開し、具体的な機関名やケア内容等があらかじめ認知症の人とその家族に一目でわかるようにした。

82) 統合失調症の退院支援を行う精神科医療地域ケアパス調査
統合失調症の地域連携パスとしては、中長期入院者の退院支援、措置入院後の複雑困難例の退院支援、救急
入院後の病診連携、頻回入院者の地域生活支援（訪問看護、ホームヘルプなど複数のサービスを利用している場合）、身体合併症事例（精神科病院と一般病院との連携）などである。すでに実施しているものとしては、医療観察法における指定通院事例がある。
本研究における保健所調査では、5 か所（京都府山城北、香川県中讃、山梨県峡東、福岡県粕屋、福岡県筑紫）及び富山県砺波厚生センターで統合失調症地域連携パスの作成及び利用がなされていることが明らかとなった。
そこで、パス作成の経緯や利用状況について再調査(必要に応じて活用状況の聞き取り調査)を行い、パスの意義や実施上の課題を明らかにし、今後のパスの作成・普及や地域のネットワーク化にどのように寄与することができるかについて検討した。調査結果から、「情報の共有化」「ケア会議の開催」「パスの利便性」「関係者
間の顔の見える関係づくり」を考慮し、「安定性、継続性」「家族への支援」「地域住民への理解の促進」等を目指した目標設定の必要性が示唆された。
＜地域連携パスの意義＞【目標化】病棟内で目標が明確な業務の組み立てを行う。
【言語化】多職種チーム内で課題や情報が共有化され、パスを介して治療方針や支援内容が言語化される。
【可視化】利用者への可視化、即ち本人・家族用のパスを作成し提示することにより、課題や支援目標の視覚化が可能になり、理解を得やすくするとともに、信頼関係が形成され、協働関係を築くことができる。
【個別化】類型化できない課題の抽出により、個別支援がより豊かになる。
【相対化】他機関との比較が可能になり、臨床実践の自己検証が可能になる。
【システム化】院内の機能分化やシステム化をけん引するツールになる。
７．考察
今回の保健所調査によると、地域移行実績の経年的推移について、22 年から 24 年にかけて低下していた。
これは、24 年からの制度改正により、地域移行の相談支援事業が個別給付化され民間の相談支援事業所に移行したことによると考えられる。また、相談支援事業所数はこの 3 年で 2 倍に増加していることから、おそらく
計画相談事業で忙殺されておりとても精神障害者の対策に手が回っていないことや、精神科病院への働きかけが不十分ではないかとの要因が推測される。今後、圏域自立支援協議会、保健所精神保健対策推進会議や地域移行支援会議、退院時ケース会議等を通じて、精神科病院と相談支援事業所をうまく繋いでいくことが保健所の役割であり、コーディネーターとしての役割は今後とも重要であると考えられた。
地域移行には地域の保健医療福祉サービスの体制整備が必要であるが、今回の調査では一様に事業実施や地域充足度は不十分と言わざるを得ない。保健所の事業実施状況では、退院支援・地域ケア連携パス作成、アウトリーチ推進事業、地域移行ピアサポーター養成といった事業が低調であることから、今後強化する必要がある。また、地域サービス充足度をみると、やはり退院支援・地域ケア連携パス作成、アウトリーチ推進事業、
グループホーム等居宅系入所施設整備等のサービスや社会資源が不足していることから、同様に体制整備を図る必要がある。
精神障害者の医療確保等の現状評価では、法 34 条移送制度、多職種アウトリーチチーム人材養成、薬物・発達障害・思春期・高次脳機能障害等の専門医療機関等が不十分であるとの結果であったことから、精神障害者が適切な医療につなげることができるように、地域の危機管理体制や専門医療機関の整備が求められる。
さらに、地域の主観的サービス充足度と地域移行実績のクロス集計から、デイケア、アウトリーチ推進事業、保健所精神保健推進協議会設置、地域連携パスの作成、精神科医療と地域ケアの連携推進、ピアサポーターの養成といったサービス・事業・体制が充実しているほど、地域移行が推進されているとの結果が得られた。例
えば、病院デイケアが充実している地域では、交流会等を通じて退院後の生活がイメージし易いことと、退院後もデイケアに通所することで、病状把握ができ、障害者にとっても安心して地域移行できるのではと推測される。ピアサポーター養成についても、同様に同じ障害をもった方からの支援は、心の支えや自信にもつながり効果的に作用するのではと推測される。保健所精神保健推進会議の開催や、地域連携パスの作成、精神科医療と地域ケアの連携推進については、何れも関係機関の連携が進んでいる地域で共通して言えることであり、

9

パスの作成をとっても背景に関係機関連携と合意を得る十分なプロセスがあって初めて成り立することである。
以上のことから、今後、地域の体制整備に際し、これらの事業やサービスを優先的・重点的に取り組む必要があると考える。
精神保健福祉法改正後の保健所精神保健対策の機能強化については、“予算やマンパワーの充実が必要だと考える”等、現状の体制が不十分であるとの意見があったが、一方で、“今後、公的機関の役割が重要になってくる”との意見が多く、とりわけ保護者制度が廃止されたことについては、“保護者の負担軽減につながるものの、障害者本人に不利益が生じないようにこれまで以上に家族の同意を得る際に慎重に対応する必要がある”との意見がみられた。さらに“未治療者や治療中断者、多重障害者等対応困難事例については、保健所の訪問支援
や危機介入の体制を強化する必要がある”、“対応困難事例が増えていることから、事例検討会、自立支援協議会、保健所精神保健推進会議等を通じて関係機関の連携が益々重要になってくる”といった意見や、“入院医療から地域生活への移行の推進について保健所の機能強化の方向性を示して欲しい”といった具体的方針を求める声があった。
障害者総合支援法に基づく相談支援事業導入やアウトリーチ事業の保険適応後の保健所精神保健対策の機能強化については、“地域で身近に関わる市町村で包括的な支援が行われるよう関係課の人材養成やスキルアップを図ることが保健所の役割である”との意見や、“前述同様、治療契約の難しい人へのアウトリーチは行政の関与を求められることは間違いなく、そのためにはマンパワーの充実は不可欠である”との意見もみられた。
平成 24 年度作成された都道府県医療計画精神疾患分野調査では、医療連携や相談事業の記載が最も多かったが、それ以外の事業については、25％以下にとどまった。うつ・自殺対策は昨今の話題として比較的多くの記載があったが、精神科救急の事前調査等は極めて低く、現状業務量と比較して残念な結果であった。訪問支
援や地域移行・社会復帰についても 25％程度であり、法 24 条通報が急激に増加している現状や地域移行が推進される中でより充実した記載が必要であると思われた。以上、5 年後の次期保健医療計画改正に向けて提言したい。
精神保健福祉資料（630 調査）の保健所活用について、活用している保健所は 3 割程度と低率であり、保健所ごとの分析が必要との回答が 6 割を占めたことから、
今回活用方法について検討した。
精神科病院実地指導、
地域移行・地域定着の取り組み評価、保健医療計画進捗把握等に活用可能であることが明らかになった。今回、国立精神・神経医療研究センターのご協力で分析いただいたが、今後、各都道府県に病院ごと、保健所ごとに分析し提供するシステムが必要と考えられた。さらに、地域移行・地域定着の取り組み評価や保健医療計画進捗状況の把握は、630 調査から得られる地域障害福祉サービスは病院併設事業に限定されていることから、市
町村障害福祉サービスの情報も追加して評価する必要がある。何れにしても、都道府県や保健所に 630 調査の活用の重要性や活用方法について一層啓発することが求められる。
認知症地域ケアパスの改善については、24 年度作成したパスに予防を含む社会資源整理表を追加した。認知症の人の状態に応じた適切なサービスを提供するため、介護保険法定サービスをはじめ、自治体独自のサービ
ス、民間サービス、地域住民によるサービス等認知症を支える様々なサービスを整理した。今後、患者・家族が利用し易いように、それぞれの地域でデータベース化しホームページ等で公開されることが求められる。
統合失調症地域連携パスについては、全国保健所調査からパス使用はわずか 5 ヵ所で、ほとんど活用されていない現状が明らかになった。しかし、今後、統合失調症においても地域移行が進む中で、院内パスと地域パ
スを繋ぐ必要がある。即ち、障害者の到達目標を可視化し、障害者自身をはじめ主治医、支援者が目標を共有することにより支援方法の標準化と統合が可能となることから、今後活用が広がることを期待する。
８．結語
1.保健所調査により精神保健福祉法改正後の保健所機能強化及び地域移行促進要因を明らかにした。
2.平成 24 年度策定された医療計画精神疾患分野における保健所の役割記載状況を明らかにした。
3.630 調査を保健所毎に分析し保健所の活用方法について検討した。
4.認知症地域ケアパスの改善と統合失調症地域連携パス調査を実施し策定意義を明らかにした。
5.精神科医療と地域ケアの連携フォーラムを開催し多職種連携強化を図った。

10

Ⅱ 事業報告1. 精神保健福祉法改正後の保健所精神保健対策強化に関する調査
1）保健所精神保健対策調査11精神保健福祉法改正後の保健所精神保健福祉対策に関する調査
１． 目的

精神保健福祉法改正案が平成 25 年 4 月国会に上程され、6 月に改正が成立いたしました。精神障害者の地域生活への移行を促進するため｢医療保護入院の見直し｣、「精神障害者医療確保指針の策定」、「保護者制度の廃止」などの規定が盛り込まれ、施行は平成 26 年 4 月 1 日からとなっています。改正法施行後の保健所の精神保健福祉対策の重点化とともに第６次改定医療計画精神疾患分野記載の認知症施策に関し、保健所ではどのような取り組みが必要かを検討するために，実態の把握及び方向性等に関する意見等について調査する。
２． 対象及び方法
平成 25 年 9 月～11 月に、全国 494 ヵ所の保健所の精神保健担当者を対象に、電子メールで調査用紙を配布し、同様に電子メールで回収した。調査内容は、①保健所管内の基本情報（圏域医療計画策定、自立支援協議会設置、精神科病院実地指導）、②保健所精神保健事業（地域連携パス策定、精神科
病院相談指導体制、地域移行・地域定着事業、アウトリーチ推進事業、緊急時相談体制、デイケア事業、ピアサポーター養成）、③前記事業の管内充足状況評価、地域移行の実績（申請件数、退院件数、地域移行申請病院数、相談支援対応事業所数）、④精神科医療確保状況評価（早期退院目標、退院時ケース会議参画、措置入院患者退院支援、未治療者への訪問支援、移送制度、アウトリーチチーム人材養成、精神科専門医療機能確保（アルコール、薬物、発達障害、思春期、高次脳機能障害）、合併症対応病院との連携、救急体制、治療標準化、病床転換方策、精神保健推進会議設置、G-P ネット、医療と包括ケアの連携、人権啓発等）、⑤地域連携パス策定、⑥認知症対策（医療計画記載状況、保健所認知症事業）、⑦精神科ネットワークづくり、⑧自由記載等である。
３． 結果(1) 保健所の基本情報
保健所管内の基本情報では、圏域医療計画策定は 51.8％、圏域自立支援協議会設置 51.4％（保健所
参加率 69.9％）、市町村自立支援協議会設置 86.1％（保健所参加率 86.5％）、精神科病院実地指導保
健所参加率 79.6％（職種；医師 6.9％、保健師 60.4％、精神保健福祉士 25.0％、事務職 28.5％）であった。

12

(2)保健所精神保健事業の実施状況
保健所の精神保健事業の実施状況は、精神障害者地域移行・地域定着支援事業（72.9％）、緊急時相談体制（54.3％）、精神科病院における相談指導体制の整備（22.0％）の順であった。ピアサポーター
養成は 17.4％と低くかったが今後実施予定が 19 施設みられた。地域ケアパス作成は、5 ヵ所（2.0％）と極めて低かった。

13

(3)保健所管内精神保健福祉サービスの現状評価
保健所管内の精神保健福祉サービスの現状評価を回答者の主観的評価で調査した。
“十分”
“やや十
分”
“ふつう”までの合計で評価すると、デイケア事業（70.6％）が最も充足感が高く、次いで緊急時の相談体制（54.2％）、精神科病院における相談指導体制の整備（54.0％）、地域移行・地域定着事業（44.4％）の順であった。一方、地域連携パス運用、アウトリーチ推進事業、ピアサポーター養成、
グループホーム等は不十分との回答が多かった。
ここ 5 年間で入院患者の地域移行が進展しているかについては、47.3％がふつう以上進展していると回答していた。

14

(4)保健所管内精神障害者の医療確保に関する現状評価
保健所管内の精神障害者の医療確保に関する現状評価について、“十分”“やや十分”“ふつう”の合計で評価すると、最も充足感がある項目は、退院時ケース会議への参画（69.7％）、次いで措置入院患者の退院支援及び医療と障害福祉サービス調整（62.5％）、未治療者への保健所訪問支援（55.9％）、
精神科救急体制の確保（52.3％）、人権啓発の取り組み（49.6％）、保健所管内精神保健推進会議設置（46.5％）の順であった。一方、薬物、思春期、高次脳機能障害等専門医療機関確保や合併症対応医
療機関確保、病床転換等は低い評価であった。

15

(5)保健所管内地域移行実績の経年的推移
保健所管内の地域移行実績の 3 年間の経年的推移について、管内申請件数、退院件数、管内地域移行申請者を出している病院数、相談支援対応事業所数に分けてみると、申請件数では、22 年（534 件）
から 24 年（445 件）へと減少していた。退院件数も、申請病院数もなだらかに減少していた。一方、相談支援対応事業所数は、22 年（189 ヵ所）から 24 年（413 ヵ所）へと著明に増加していた。

16

(6)保健所管内精神科病院の退院支援・地域連携パス使用状況
保健所管内の精神科病院の退院支援・地域連携パスの使用状況について、使用していると回答した
保健所は、16 ヵ所（6.6％）と少なかった。使用しているパスの種類は、認知症 8 ヵ所、統合失調症
6 ヵ所、気分障害 3 ヵ所の順であった。

統合失調症のパスの使用目的をみると、概ね 3 ヶ月以内の救急・急性期の退院支援や概ね 1 年以上の長期入院患者の地域移行・退院支援を目的としたパスが活用されていた。また、中には措置入院患者の退院支援を目的としたパスもみられた。

17

(7)認知症対策調査
医療計画における認知症対策の記載状況をみると、かかりつけ医・物忘れ外来・認知症専門医療木間連携（78.8％）と最も多く、次いで認知症サポート医や認知症相談医の確保（75.0％）、認知症医療センターを中心としたネットワークづくり（74.9％）、認知症鑑別診断可能医療機関の整備（70.4％）、
多職種チームによる生活支援体制づくり（59.3％）、認知症コールセンター等相談支援体制づくり（58.3％）の順に記載が多かった。一方、若年性認知症患者の居場所づくり、地域ケア
パスの作成、早期退院の体制づくり等の記載は少なかった。

18

保健所の認知症対策の実施状況についてみると、いずれの項目も 30％以下であり、とくに地域連携
パス活用、早期退院体制づくり、若年性認知症患者の居場所づくりが低値であった。また、保健所認知症等相談支援ネットワーク会議の開催状況も、30 ヵ所（12.0％）と低値であった。

保健所管内の認知症相談窓口は、
地域包括支援センター（98.7％）
が最も多く、
次いで保健所（81.6％）、
福祉事務所（49.5％）、認知症コールセンター（27.4％）の順であった。

19

保健所管内の認知症相談・紹介・連携シート（ノート）やチェックシートの活用状況について、活用していると回答した保健所は、26 ヵ所（10.7％）であった。使用目的をみると、物忘れ外来への紹介や認知症疾患医療センターへの紹介の際に比較的多く使用されていた。

(8)保健所管内相談支援ネットワークづくりの取り組み状況
保健所管内相談支援ネットワークづくりの取り組み状況をみると、自殺未遂（52.2％）と最も多く、次いでうつ病（44.5％）、アルコール依存症（34.1％）、発達障害（26.6％）、高次脳機能障害（26.3％）であった。その他では、ひきこもり 13 ヵ所、自殺対策 10 ヵ所、薬物依存症 2 ヵ所、DV、発達障害、
地域移行、メンタルヘルス、精神科救急がそれぞれ 1 ヵ所ずつみられた。

20

(9)保健所における精神保健福祉資料（630 調査）の活用状況
保健所における精神保健福祉資料（630 調査）の活用状況をみると、29.2％が活用していると回答した。一方、保健所単位の分析の必要性について 61.9％が必要であると回答した。

(10)地域移行の課題

長期入院による生活能力や意欲の低下がみられ、身体合併症も抱える



病院の意識に温度差がある



入院中・退院時ケース会議、地域移行生活支援検討会への積極的参画

地域のグループホーム、デイケア、ケアホーム、居場所といった社会資源が不十分



個別給付後は相談支援事業所の病院への働きかけが不十分（人材養成）



地域移行のための圏域協議会、自立支援協議会等を通じた保健所のリーダーシップ



精神障害者への誤解、偏見の解消のためインフォーマルな組織と連携したアンティスティグマキャンペーンの展開が必要(11)精神保健福祉法改正後の保健所精神保健対策の機能強化について（自由記載）


保護者制度廃止に伴う公的機関の役割強化（市町村長同意規定の明確化、入退院届、権利擁護、
人材養成等）



地域移行支援に向けた医療と福祉サービスの連携強化とサービス利用計画の策定支援



精神科病院の地域移行推進と退院後の生活環境相談や指導の実施状況把握

市町村生活支援強化と保健所の危機管理対応とコーディネーター的役割強化



措置入院、医療観察法制度の入院患者の地域移行支援の強化



精神科病院実地指導の標準化（地域移行充実と医療保護入院適正化）

地域移行に向けた医療機関や、相談支援事業所等障害福祉サービスとの連携会議開催と調整機能の強化を図る21

病院が急性期にシフトするなかで、保健所に受診勧奨や入院支援が求められる可能性がある



未治療・治療中断でキーパーソンがいない人で多問題家族や、人格障害、発達障害、自殺未遂者、認知症等重複障害事例の場合の対応

アルコール、薬物、発達障害、児童・思春期等専門的治療を要する場合の対応



地域生活困難者で福祉施設の利用ができない場合の支援



保健医療圏ごとの医療計画に沿った精神科医療提供体制の評価・計画的推進が求められる



地域移行に関する関係機関の役割分担と課題を明確にする必要がある

圏域ごとの６３０調査結果の分析が必要である



退院支援・地域ケア連携パスの導入等の必要性

ピアサポーターの養成

保健所の組織人員体制の整備（精神保健福祉士、保健師、看護師、臨床心理士、作業療法士等）



移送制度の体制整備(12)障害者総合支援法に基づく相談支援事業（地域移行・地域定着）導入やアウトリーチ事業の保険点数化後の保健所精神保健対策の機能強化について（自由記載）


相談支援事業所や市町村自立支援協議会との連携強化やコーディネート機能強化

精神科病院への働きかけや患者交流・面接・支援と事業の質確保（精神科病院実地指導）



未受診者対応や家族不在でサービスの申請や契約に至らない精神障害者への支援強化

フォーマル、インフォーマルな社会資源の開拓と人材養成



地域移行支援のためのピアサポーターの養成とアウトリーチ事業定着に向けた多職種ネットワ
ークづくり



地域移行支援事業が個別給付化しても圏域マネージャーとしての役割は重要である



行政の関与が後退するのではないかと危惧する



退院後は給付が打ち切られてしまうため、退院後の支援はボランティア活動のようになっている



地域における相談支援事業所の調整・整備・人材養成が必要（知的・身体の計画相談で手一杯であり、精神にまで手がまわっていない状況）



病院からのアウトリーチと保健所からの訪問との連携調整が必要



精神保健福祉分野においても地域に必要なサービス量を数量化し、過不足があれば調整する必要がある

ピアサポーターによる地域移行に関する院内説明会を定期的に開催している



地域におけるアウトリーチ支援の評価を行い、定着・基盤整備を行う（ゲートキーピング）。



ケース会議への参画による相談、助言、連絡調整を行う



市町村、機関相談支援センター、指定一般相談支援事業所、圏域自立支援協議会から課題を吸い上げ共有し、圏域全体の調整、連携促進を図る

アウトリーチが地域で整備されることで、現在増加している 24 条通報等が減少することを期待したい

法改正後は、退院後生活環境相談員が配置され、医療保護入院者退院支援委員会が開催される予定であり、退院促進が制度として強化される

22

４． 考察(1) 地域移行の要因分析（クロス集計）
今回、保健所の精神保健事業の実施状況評価や、管内の精神保健福祉事業の充足度について担当者の主観的評価を調査し、地域移行実績との関係を分析した。評価は“十分”“ほぼ十分”“ふつう”とそれ以外に区分し、保健所管内の地域移行の申請件数、申請者のうち退院者数、地域移行申請者を出している病院数、地域移行対応相談支援事業所数の 3 年間の合計と相関をみた。保健所事業実施状況
では、退院支援地域ケア連携パス作成が有意（ｐ＜0.05）に正相関を認めた。アウトリーチ推進事業については、相談支援事業所数とは正相関するものの、地域移行退院件数とは逆相関した。
保健所管内の精神保健福祉サービスの充足状況では、デイケア事業と有意（ｐ＜0.05）に相関した。
地域移行ピアサポーターの養成は、各段階別実施・充足度状況評価との相関をみると、申請件数、退院件数、申請病院数と有意（ｐ＜0.05）に相関した。

精神保健福祉サービスと地域移行実績との関係（１）
実施・充足状況（％）

サービス等の項目【保健所事業実施状況】

クロス集計有意相関項目

実施状況

1，退院支援・地域ケア連携パス作成

2.1 地域移行申請病院数 1*

2，精神科病院相談指導体制

22.0

n.s.

3，地域移行・地域定着支援事業

72.9

n.s.

4，アウトリーチ推進事業

相談支援事業所数
14.6
地域移行退院件数

5，緊急時の相談体制

54.3

n.s.

6，デイケア事業

17.8

n.s.

7，地域移行ピアサポーター養成

17.4

※

1，退院支援・地域ケア連携パス作成

6.6

n.s.

2，精神科病院相談指導体制

54.0

n.s.

3，地域移行・地域定着支援事業

44.4

n.s.

4，アウトリーチ推進事業

19.2

n.s.

5，緊急時の相談体制

54.2

n.s.

6，デイケア事業

70.6 地域移行申請件数

7，グループホーム等居宅系入所施設整備

28.6

n.s.

8，地域移行ピアサポーター養成

24.4

※

【地域移行のための社会資源現状評価】

充足度

1:高評価ほど多い、 2:高評価ほど少ない*: p<0.05,

1*
2*

1*

40％以上

**: p＜0.001※各段階別実施・充足度状況との相関で申請件数、退院件数、申請病院数と相関（ｐ＜0.05）

23精神障害者の医療確保等の現状評価では、保健所精神保健推進協議会設置、精神科医療と地域包括ケアの連携推進と有意（ｐ＜0.05）な正相関があった。

精神保健福祉サービスと地域移行実績との関係（2）実施・充足状況（％）

サービス等の項目【精神障害者の医療確保等の現状評価】

クロス集計有意相関項目

充足度

1，早期退院目標設定

37.1

n.s.

2，退院時ケース会議

69.7

n.s.

3，措置入院患者退院支援・医療福祉調整

62.5

n.s.

4，未治療患者保健所訪問支援

55.9

n.s.

5，法 34 条移送制度

27.5

n.s.

6，多職種アウトリーチチーム人材養成

11.2

n.s.

7，アルコール・薬物依存専門機関確保

24.2

n.s.

8，発達障害・思春期専門機関確保

19.1

n.s.

9，高次脳機能障害専門機関確保

23.1

n.s.

10，合併症対応病院確保・連携方策

22.7

n.s.

11，精神科救急体制確保

52.3

n.s.

12，医療標準化・単剤治療転換

30.9

n.s.

13，慢性期病棟の生活介護施設転換

18.6

n.s.

14，保健所精神保健推進協議会設置

46.5 相談支援事業所数15，一般医・専門医連携推進

33.6

n.s.

16，精神科医療・地域包括ケア連携推進

35.9

地域移行申請病院数 1*
相談支援事業所数 1*

17，人権啓発

49.6

n.s.

1:高評価ほど多い、 2:高評価ほど少ない*: p<0.05,

1*

40％以上

**: p＜0.001

以上の分析から、退院支援・地域ケア連携パスの作成、地域移行ピアサポーター養成、デイケア事
業、保健所精神保健推進会議設置、精神科医療と地域包括ケア連携推進については実施または充実していればいるほど地域移行が有意に高かった。
アウトリーチ推進事業についても一部相関がみられた。
ただ、相関することが即ち因果関係を直接証明するものではないが、正相関したこれらのサービス等については、地域移行に何らかの促進的に働いている可能性が示唆された。

24

(2) 地域移行の課題
保健所アンケート調査では、保健所の約半数が、“ここ 5 年で地域移行が進展している”と回答していた。一方、地域移行の課題も多い。調査結果から平成 22 年～平成 24 年にかけて、相談支援事業所が約 2 倍に増加しているにも係らず、地域移行件数や退院件数、地域移行申請を出している
精神病院数等が減少していることが分かった。これは、相談支援事業が個別給付化されたことによる制度改正の影響が大きいと思われるが、一方で、相談支援事業所の精神科病院への働きかけが不十分ではないかとの意見もみられる。申請主義である以上、病院や相談支援事業所の情報提供や働
きかけがないと機能しない。今後、26 年 4 月 1 日からの改正精神保健福祉法施行により、精神科病院に退院後生活環境相談員の選任、地域援助事業者の紹介、医療保護入院者退院支援委員会の開催等義務付けられることから、地域移行が病院側からも一層推進されることが期待される。
地域側の課題として社会資源の不足が挙げられる。相談支援事業所においても増加しているものの、身体・知的障害の計画相談で手いっぱいで精神に手が回らないとの意見もある。マンパワー不足の解消が課題である。さらに、地域の受け皿として、グループホーム、ケアホーム、居場所、デイケアといった社会資源が不足している現状がある。今後、フォーマルなサービスのみならず、インフォーマルな地域サービスも含めて支援体制の充実が望まれる。
保健所の役割としては、精神科病院と、市町村や相談支援事業所をつなぐコーディネーター的役
割と人材養成が重要である。さらに、圏域自立支援協議会や保健所精神保健推進会議等を通じて、地域移行状況評価や地域のサービスや社会資源の体制整備を図っていく必要がある。地域移行の評価としては、630 調査を積極的に活用し、保健所ごとの分析や精神科病院ごとの分析を通して、情報提供や進捗状況評価を行うことが求められる。

25

(3)精神保健福祉法改正後の保健所機能強化について
今回の精神保健福祉法改正の主要項目の一つに保護者制度の廃止がある。保護者制度廃止に伴い、精神障害者に治療を受けさせる義務がなくなり、医療保護入院においても家族等のいずれかの者の同意でよいことになった。このことから、精神障害者を医療につなぐために公的機関の役割が一層重要になってくると思われる。今後、市町村長同意の判断基準の明確化をはじめ、精神科病院実地指導の標準化、医療保護入院の適正化を図るとともに、さらに、未治療者、治療中断者、多重障害等処遇困難者等について保健所等公的機関の受療支援が求められる。そのためには、保健所からのアウトリー
チ機能の強化や病院のアウトリーチチームとの連携強化が必要である。昨今、法 24 条通報が全国的に増加している現状をみると、精神障害者の独居、家族の高齢化、キーパーソン不在、長期未受診等の状況がみられることから、保健所の訪問支援を通じて早期介入が一層求められる。
以上、法改正後の保健所の役割としては、圏域の精神保健マネージャーとして、地域サービスの調整、社会資源の連携、人材養成、地域移行評価を行うとともに、公的機関として民間でできない訪問
等個別支援を担うことになる。

５． 結語
1) 地域移行の課題
・地域の社会資源が不十分（グループホーム、デイケア、ケアホーム、居場所）
・個別給付後は相談支援事業所の病院への働きかけが不十分（人材養成）
・病院の意識に温度差・地域移行生活支援検討会等を通じた保健所のリーダーシップ
2) 精神保健福祉法改正等による保健所機能強化
・保護者制度廃止に伴う公的機関の役割強化（市町村同意規定の明確化）
・地域移行支援に向けた医療と福祉サービスの連携強化とサービス利用計画策定支援
・精神科病院の地域移行推進と退院後の生活環境相談や指導の実施状況把握
・市町村生活支援強化と保健所の危機管理対応とコーディネーター的役割強化
3) 保健所は管内精神保健推進会議等により、デイケアをはじめ、訪問支援、相談支援等地域のサービスの調整を図るとともに、ケース会議や検討会議に積極的に関わり地域連携パス普及を含む精神科医療と地域ケアの連携を推進するとともに、ピアサポートの養成に取り組む必要がある。
4) 保健所は、630 調査等を用いて精神科病院の現状を把握するとともに、精神保健推進会議等の資料として積極的に評価活用し、圏域保健医療計画に反映させる必要がある。

26

Ⅱ 事業報告1. 精神保健福祉法改正後の保健所精神保健対策強化に関する調査
2）先駆的取り組み事例

 三重県津保健所
 松山市保健所
 長野県長野保健所

27

保健所精神保健福祉調査における先駆的取り組み事項 調査票
保健所名

三重県津保健所

記入者所属・氏名

保健衛生室 地域保健課
濵 幸伸

先駆的取り
精神障がい者地域移行・地域定着支援事業～津圏域の取り組み～
組み事項
平成 18 年度から平成 19 年度は、個別支援及びネットワークの構築に取り組む。
平成 20 年度に地域移行支援協議会を立ち上げ、以後月 1 回開催している。
平成 21 年度からは、入院患者、病院スタッフとピアサポーターの交流（ピア交流）を病院と計画して実施を始めた。
取組の平成 22 年度からは、3 病院合同で地域にある社会資源の見学会（施設見学会）を計画して開催してい経緯・理由 る。
また、病院からの希望による病院内地域移行支援事業勉強会も開催した。
平成 24 年度には、啓発講演会を開催し、民生委員や地域住民への普及啓発を行った。
平成 25 年地域移行支援協議会は、津市自立支援協議会の一ワーキンググループとしての位置づけとなり「精神障がい者地域移行支援ワーキング」へ移行した。
平成 18 年度（10 月から）から平成 23 年度の実績は、事業登録者数 67 名、退院者 44 名、支援中止・中断者 11 名であった。
平成 21 年度から平成 23 年度の退院者 26 名の概要については、退院支援機関は、6 か月未満 14 人、6か月から 1 年未満 11 名、1 年半以上 1 名であった。退院先は、自宅 4 名、アパート 7 名、グループホ
具体的ーム・ケアホーム 6 名、宿泊型自立訓練施設 8 名、高齢者専用賃貸住宅 1 名であった。ピア交流参加
内容・事業 者は 9 名であった。
退院した人の中には、退院をめざし個別支援を受けることを決めるまでに 1 年以上かかった者もいる。その間、ピア交流や施設見学会等に参加してもらい気持ちを固めていくことができた。個別支援
概念図・連 までの取り組みであるピア交流や施設見学会は定着してきている。また、施設見学会への参加者は増携図等があ 加しており、特に病院スタッフの参加が増加している。
れば添付下
地域移行支援協議会での地域課題の検討及び委員へのアンケート調査などからは、対象者の高齢化、さい。
家族、地域の理解、退院支援の在り方、ピアサポーターへの期待、社会資源の不足等が出てきており、検討が求められている。
平成 25 年度からは、地域移行支援協議会の中心的な役割を担っていた地域体制整備コーディネータ
ーの配置が廃止された。さらに、地域移行支援協議会についても、同年度より津市自立支援協議会の中の「精神障がい者地域移行ワーキング」へ移行している。
平成 24 年度までは、地域体制整備コーディネーターへの助言・協働を行い地域移行支援に取り組ん
当該事項に できた。
関する保健
平成 25 年度は、地域体制整備コーディネーターの不在により具体的な支援がしづらい状況にあるの所の役割が実情。その中で、精神障がい者地域移行ワーキング会議や病院チャレンジ会（地域のピアサポーターと入院患者の交流会）、社会資源見学会の実行運営委員への参加を行っている。
期待する 今後も推進すべき精神障がい者の地域移行支援をコーディネーターに対する予算が確保されない中ど
成果・目標 のように展開させていくかが課題となっています。
設定

備 考

津市が所管する津市障がい者相談支援センターに配置されていた地域体制整備コーディネーターに対する予算が確保されない中、その機能が平成 25 年度より失われています。システムの核となるコー
ディネーターの不在により、稼働しにくいのが実情です。
自立支援協議会の中の一つのワーキングとしての精神障がい者地域移行支援という位置づけになり、現在は、入院患者の社会資源見学会のみが残された形となっています。その社会資源見学会も今
後は、市が委託する形で地域の事業所に事務が移管される見通しです。

※ 本調査票は自由に引き延ばしてご使用下さい。また、追加資料があれば添付下さい。
※ 本調査票は報告書に掲載させていただくことをご了承下さい。

28

29

30

31

32

33

34

35

保健所精神保健福祉調査における先駆的取り組み事項 調査票
保健所名

松山市保健所

先駆的取り
組み事項

松山市障害者地域移行・地域定着支援事業における地域移行・地域定着支援ピアサポーターの配置

取組の
経緯・理由

具体的
内容・事業

概念図・連
携図等があ
れば添付下
さい。

記入者所属・氏名 保健予防課 玉井 崇仁

松山市では，長期入院等を経験した後に地域で生活をしている方が，入院中や地域生活の不安が強い方に関わることを目的に地域移行・地域定着ピアサポーターの登録を行っている。地域移行・地域定着推進において，ピアサポーターが同じ立場で気持ちを共有し助言することで，地域生活移行への動機づ
けや安定した地域生活を送るための一助となると考えている。
また，ピアサポーターが地域で役割を担うことで，地域生活の自信や生きがいとなることを期待している。
松山市障害者地域移行・地域定着支援事業における地域移行・地域定着支援ピアサポーターの配置※概念図・関連図等は別添資料を参照【実績】＜平成２４年度＞①地域移行・地域定着ピアサポーター登録人数
３３名（実活動者２１名）②地域移行・地域定着ピアサポーター活動実績
７９回③地域移行・地域定着支援事業対象者
地域移行支援対象者
２０名（うち退院者９名）
地域定着支援対象者
１９名＜平成２５年度＞H25.12.31 時点①地域移行・地域定着ピアサポーター登録人数
３７名（実活動者２４名）②地域移行・地域定着ピアサポーター活動実績
１３６回③地域移行・地域定着支援事業対象者
地域移行支援対象者
２４名（うち退院者１２名）
地域定着支援対象者
３０名【地域移行・地域定着ピアサポーター活動内容】○地域移行推進のための動機づけ支援媒体づくり○事業対象者に対する相談、助言○公共交通機関利用や地域生活に必要な助言・サポート○体験談発表○院外活動（福祉サービス体験利用、生活体験等）に係る同行支援○ピア相談の実施○ケア会議同席
等

地域移行・地域定着ピアサポーターの登録・報償費の支払い等
当該事項に地域移行・地域定着ピアマネジャー等連絡会の開催
関する保健（地域移行推進のための動機づけ支援媒体づくり）
所の役割
地域移行・地域定着ピアサポーター意見交換会の開催＜期待する成果＞
退院可能な長期入院患者の地域移行がさらに進み，安定した地域生活を継続できること。
期待する
成果・目標 ＜目標設定＞
地域移行支援事業を活用して退院できる長期入院患者
１０名／年
設定
備 考
※ 本調査票は自由に引き延ばしてご使用下さい。また、追加資料があれば添付下さい。
※ 本調査票は報告書に掲載させていただくことをご了承下さい。

36

37

保健所精神保健福祉調査における先駆的取り組み事項 調査票
保健所名

長野県長野保健所

記入者所属・氏名

健康づくり支援課 保健衛生第一係
小岩 和枝

先駆的取り 長期入院者の地域移行支援 ～個別状況調査から退院支援へ～
組み事項（２０１３年版 精神保健福祉白書に記載あり）

取組の
経緯・理由

具体的
内容・事業

概念図・連
携図等があ
れば添付下
さい。

長野県では平成 15 年度から保健所（保健福祉事務所）におけるモデル事業を経て、平成 19 年度から
民間事業者に委託し「精神障害者地域移行コーディネーター（現：地域生活支援コーディネーター）」を障害者総合支援センターに配置し、現在は県内 4 か所に配置されている。平成 19 年度策定の「長野県障害者プラン後期計画」では、平成 23 年度までに 230 人の長期入院患者の退院を目指した。コーディネー
ターの活動および関係機関が協働した成果としてコーディネーターが支援した退院者数は 356 人（平成23 年度末）となり、目標値を越えた。

平成 22 年度、管内精神科病院 5 病院を対象に長期入院患者の個別状況調査を実施し、退院可能者として 82 人の回答が得られた。調査後、管内精神科病院にコーディネーターと保健所保健師が訪問し、退院可能者の状況把握と個別支援を進めるとともに、病院の地域移行支援の取り組みや事業に対する意見の聴取を行った。病院からの要望に基づき、コーディネーターが新たな対象者と初回面接する際に保健師が同席したところ、地域移行施策として公的機関職員が面会に来たことが当事者の退院意欲を刺激した
り、家族や病院スタッフの退院に対する不安軽減につながった事例もみられた。42 人の退院可能者が把握された地域（1 市 1 町）では、地域自立支援協議会に精神部会が立ち上がり、「どんな支援があればこの方たちが地域に戻れるか」を念頭に置いた相談支援体制整備、資源づくりの検討が始まった。これ以後、コーディネーターと保健師による精神科病院訪問と関係する地域自立支援協議会へ出席して、地域の受け入れ体制について検討する機会の提案等を継続している。

保健所はこれまでに培った地域移行に関するノウハウを市町村に伝えながら、市町村が地域移行を進められるようバックアップを行うことが必要だと考える。医療機関に対しては、緊急対応を含めた病院
当該事項に 全体の方針を尊重しなければならないので、無理のない地域移行推進への配慮が必要である。管内関係
関する保健 機関に対しては、年 1 回「圏域地域移行支援連絡会」を開催し、管内の積極的・先駆的な取組みの活動
所の役割
報告、グループ討議、トピックスに関する研修を行うことで、長期入院者の姿を知り、関係者同士の顔つなぎを深める機会としている。また、地域自立支援協議会へ参画し、長期入院者の状況を伝えること
で、関係者の事業推進意欲を高め、地域移行支援の実現を目指している。

期待する
成果・目標
設定

数値目標（第 6 次長野県保健医療計画）
・1 年未満入院者の平均退院率
H29：81.2％（全県）・在院期間 5 年以上かつ 65 歳以上の退院患者数（人口 10 万対）

H29：1.9 人（全県）

備 考※ 本調査票は自由に引き延ばしてご使用下さい。また、追加資料があれば添付下さい。
※ 本調査票は報告書に掲載させていただくことをご了承下さい。

38

平成 25 年 9 月 23 日

全国保健所長 様

全国保健所長会 会 長

佐々木 隆一郎

地域保健総合推進事業 分担事業者 山 田 全 啓「精神保健福祉法改正後の保健所精神保健福祉対策に関する調査」（依頼）
時下 益々ご清祥のこととお慶び申し上げます。
平素は、地域保健総合推進事業「精神科医療と地域ケアの連携推進事業」にご協力をいただき、厚く御礼申し上げます。
さて、精神保健福祉法改正案が平成 25 年 4 月国会に上程され、6 月に改正が成立いたしました。精神障害者の地域生活への移行を促進するため｢医療保護入院の見直し｣、「精神障害者医療確保指針の策定」、「保護者制度の廃止」などの規定が盛り込まれ、施行は平成 26 年 4 月 1 日からとなっています。改正法施行後の保健所の精神保健福祉対策の重点化とともに第６次改定医療計画精神疾患分野記載の認知症施策に関し、保健所ではどのような取り組みが必要かを検討するために、実態の把握及び方向性等に関するご意見等について調査することといたしました。
つきましては、ご多用と存じますが、別添調査票にご記入いただき、恐れ入りますが、１０月 18 日
（金）までに、下記宛て、電子メールで、ご返送頂きますようお願いします。
記
１．ご回答者：

保健所精神保健担当者にご回答をお願いします。

２．締め切り：

１０月 18 日（金）３．ご回答送付先アドレス：

E-mail : A070520@office.pref.nara.lg.jp（奈良県葛城保健所 所属メールボックス 宛て）

お問い合わせ先奈良県葛城保健所 所長 山田全啓
〒635-8508 大和高田市大中 98-4（高田総合庁舎内）
TEL (0745)22-1701
FAX (0745)22-8460

39

精神保健福祉法改正後の保健所精神保健福祉対策に関する調査票－保健所における認知症等相談・支援・連携体制づくり－
注 1）ご回答は精神保健担当の皆様にお願いします。
注 2） 以下の水色の空欄には文字を、黄色の空欄は、該当する設問のセルをクリックした後、右の「▼」をクリックして該当するものを選んでください。
保健所名
ご回答者職名
ご回答者氏名ご連絡先（E‐mail）
F1，貴保健所の状況についてお答えください。

１）圏域医療計画を策定していますか
２）障害保健福祉圏域で自立支援協議会が設置されていますか
2)-1「設置」の場合、保健所は参加していますか
３）管内市町村自立支援協議会が設置されていますか
3)-1「設置」の場合、保健所は参加していますか
４）貴管内の精神科病院実地指導に参加していますか
4)-1「参加」の場合、主としてどのような職種ですか

1)
2)
2)-1
3)
3)-1
4)
4)-1

【入院患者の地域生活移行について】
質問１，貴保健所の下記事業実施状況について、以下の回答欄から選んで下さい。
１．既に実施 ２．今後実施予定 ３．予定はない
1，早期退院を支援する退院支援・地域ケア連携パスの作成
2，精神科病院における相談指導体制の整備
3，精神障害者地域移行・地域定着支援事業
4，精神障害者アウトリーチ推進事業
5，緊急時の相談体制
6，デイケア事業
7，地域移行のためのピアサポーター養成

1
2
3
4
5
6
7

質問２，貴保健所管内の入院患者の地域移行について現状評価を下記から選んでください。
１．十分 ２．やや十分 ３．ふつう ４．やや不十分 ５．不十分
1，早期退院を支援する退院支援・地域ケア連携パスの作成
1
2，精神科病院における相談指導体制の整備
2
3，精神障害者地域移行・地域定着支援事業
3
4，精神障害者アウトリーチ推進事業
4
5，緊急時の相談体制
5
6，デイケア事業
6
7，精神障害者グループホーム等居宅系入所施設整備
7
8，地域移行のためのピアサポーター養成
89，ここ 5 年間で貴管内の入院患者の地域移行は進展していますか
9
具体的
に

40

質問３，貴保健所管内の地域移行事業の実績を把握していますか
把握状況（質問３で「把握している」と回答した方にお尋ねします。）
質問 3-1，把握している場合に以下の件数を可能な範囲でご回答ください。
22 年

23 年

24 年

ア．管内申請件数
イ．うち退院件数
ウ．管内で地域移行申請者を出している病院数
エ．相談支援（地域移行・地域定着）対応事業所数

件
件
件
件

【精神障害者の医療確保について】
質問４，平成 25 年 9 月 19 日に「精神障害者に対する医療の提供を確保するための指針等に関する検討会」において指針案が示されたところですが、下記事項についての貴保健所管内の現状及び取り組みについて、解答欄から選んでください。
１．十分 ２．やや十分 ３．ふつう ４．やや不十分 ５．不十分
1，早期退院目標の設定
2，退院時ケース会議への参画
3，措置入院患者の退院支援及び医療と障害福祉サービス調整
4，未治療患者への保健所訪問支援
5，重い精神症状を有する精神障害者に対する移送制度
6，多職種アウトリーチチームに対する人材養成
7，精神科専門医療機能確保対策（アルコール・薬物依存）
8，精神科専門医療機関確保対策（発達障害・思春期）
9，精神科専門医療機関確保対策（高次脳機能障害）
10，合併症対応病院確保と連携方策の検討
11，精神科救急体制の確保
12，精神科医療の標準化と多剤治療から単剤治療への転換推進
13，精神科慢性期病棟の生活介護施設への転換方策
14，保健所管内精神保健推進協議会の設置
15，一般医と専門医との連携推進
16，精神科医療と地域包括ケアとの連携の推進
17，人権啓発の取り組み
18，その他（
）

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

その他

【地域連携パスについて】
質問５，貴保健所管内の精神科病院は、退院支援・地域連携クリテｨカルパスを使用していますか
１．使用している ２．使用していない ３．把握していない（質問５で「使用している」と回答した方にお尋ねします）
質問 5-1，パスの対象疾患・障害は以下のどれですか
1,統合失調症
2,認知症
3,気分障害4,その他（

1
2
3
4

）

41

（その他）

（質問５で「使用していない」と回答した方にお尋ねします）
質問 5-2，退院支援・地域連携クリテｨカルパスの策定を予定していますか。
1,予定あり（） 2,予定なし（問 5-1 で「統合失調症のパスを使用している」と回答した方にお尋ねします）
質問 5-3，どのような場合に統合失調症の連携パスを使っていますか（複数回答可）。
1，長期（概ね 1 年以上）入院者の地域移行、退院支援
2，3 か月から 1 年未満の退院支援
3，救急・急性期（概ね 3 か月未満）の退院支援
4，措置入院者の退院支援
5，就労等（福祉的就労、社会適応訓練を含む）への移行支援
6，その他（）（パスの種類）

1
2
3
4
5
6

（問 5-1 で「統合失調症のパスを使用していない」と回答した方にお尋ねします）
質 5-4，どのような場合に統合失調症の連携パスが必要と感じていますか（複数回答可）。
1，長期（概ね 1 年以上）入院者の地域移行、退院支援
1
2，3 か月から 1 年未満の退院支援
2
3，救急・急性期（概ね 3 か月未満）の退院支援
3
4，措置入院者の退院支援
4
5，就労等（福祉的就労、社会適応訓練を含む）への移行支援
5
6，その他（）
6
7，必要性を感じていない。
7

（その他）

（その他）

【認知症対策について】
質問６，医療計画における精神疾患編の認知症対策について記載されている項目を全て選んでください（複数回答可）。
1，認知症コールセンター等相談支援体制づくり
2，かかりつけ医・物忘れ外来･認知症専門医療機関連携体制づくり
3，認知症鑑別診断可能医療機関の整備
4，多職種チームによる生活支援体制づくり
5，認知症サポート医や認知症相談医の確保
6，認知症入院患者の早期退院体制づくり
7，認知症退院支援・地域連携クリテｨカルパスの作成
8，認知症疾患医療センターを中心としたネットワークづくり
9，認知症サポーター・キャラバンメイトの養成
10，認知症患者の権利擁護の推進
11，若年性認知症患者の居場所づくり
12，その他（
）

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

質問７，質問６の施策等で保健所における実施状況について、以下の回答欄から選んでください。
１．既に実施 ２．今後実施予定 ３．予定はない
1，認知症コールセンター等相談支援体制づくり
2，かかりつけ医・物忘れ外来･認知症専門医療機関連携体制づくり
3，認知症鑑別診断可能医療機関の体制づくり
4，多職種チームによる生活支援体制づくり
5，認知症サポート医や認知症相談医の確保
6，認知症入院患者の早期退院体制づくり

42

1
2
3
4
5
6

（その他）

7，認知症退院支援・地域連携クリテｨカルパスの作成
8，認知症疾患医療センターを中心としたネットワークづくり
9，認知症サポーター・キャラバンメイトの養成
10，認知症患者の権利擁護の推進
11，若年性認知症患者の居場所づくり
12，その他（
）

7
8
9
10
11
12

その他

質問８，貴保健所では認知症等相談支援ネットワーク会議を設置していますか
1，設置している 2，設置していない（質問８で「設置している」と回答した方にお尋ねします。）
質問 8-1，貴保健所の相談支援ネットワーク会議の構成機関を選んでください（複数回答可）。
1，医師会
2，市町村
3，地域包括支援センター
4，社会福祉協議会
5，保健所
6，福祉事務所
7，認知症疾患医療センター
8，その他（

1
2
3
4
5
6
7
8

）

質問９, 貴管内の認知症相談窓口の設置場所を選んで下さい（複数回答可）。
1，地域包括支援センター
2，認知症コールセンター
3，保健所
4，福祉事務所
5，その他（
）

1
2
3
4
5

質問 10，貴管内の認知症相談･紹介・連携シート（ノート）やチェックシートの作成状況について選んで下さい。
1，作成済み 2，検討中 3，未作成 ４，不明
（質問 10 で「作成済み」と回答した方にお尋ねします。）
質問 10-1，認知症相談者への対応について以下の項目に回答して下さい。
ア，物忘れ外来への紹介の際に、連携シートを利用していますかイ，保健所精神保健専門相談への紹介の際に、連携シートを利用していますか
ウ，認知症疾患医療センターへの紹介の際に、連携シートを利用していますかエ，継続フォローのためにチェックシートを利用していますか

43

（その他）

その他

【その他】
質問 11，貴保健所では、認知症以外で相談・支援ネットワークづくりに取り組んでいますか（複数回答可）。
1，うつ病
2，自殺未遂者3，てんかん4，発達障害5，アルコール依存症
6，高次脳機能障害
7，その他（

1
2
3
4
5
6
7

）

（その他）

質問 12，精神保健福祉資料（６３０調査※）について、以下の質問にご回答ください。
ア，貴保健所では、６３０調査を活用していますか
イ，６３０調査は、現在県単位で集計していますが、今後、在宅医療が推進されるなかで、保健所単位の集計分析が必要と思われますか※630 調査とは、厚生労働省が毎年6月30日付けで都道府県等に報告を依頼した、精神科病院、精神科診療所当、精神障害者社会復帰施設等、精神科デイ・ケア等、精神科訪問看護、都道府県等の関連事務の現況に関する資料をまとめたものです。
【自由記載】
質問 13，精神保健福祉法改正後の保健所精神保健対策の機能強化についてのご意見を記入下さい。

質問 14，障害者総合支援法に基づく相談支援事業（地域移行・地域定着）導入やアウトリーチ事業の保険点数化後の保健所
精神保健対策の機能強化についてのご意見を記入下さい。

※統合失調症の退院支援・地域連携クリティカルパスを使用している方は、お手数をおかけしますが、一部電子ファイルを恵与下さい。
※調査は、恐れいりますが、10 月 18 日（金）までに、電子メールで、E-mail: A070520@office.pref.nara.lg.jp（奈良県葛城保健所 所属メールボックス）宛て、ご回答いただきますようお願いします。また、送付に際して、回答ファイルの「○○」保健所に、貴保健所名をご記入下さい。

44

Ⅱ 事業報告

2. 医療計画精神疾患分野における保健所の役割
記載状況調査（都道府県計画）45

都道府県医療計画における保健所の役割の記載について
研究分担者

山田 全啓（奈良県葛城保健所）

研究協力者

後藤 基行（(独)国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所）

研究協力者

竹島 正 （(独)国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所）

研究要旨：【研究目的】平成 24 年度に策定された各都道府県の医療計画における保健所の役割についての記述内容を分析し、その傾向を把握することを目的とした。
【研究方法】
各都道府県の医療計画の保健所に関する記述を収集し、精神保健医療福祉に関して保健所にどのような言及がなされているか分析した。【結果及び考察】医療計画において、すべての都道府県が精神保健医療福祉における保健所の役割について言及していた。そのうち、保健所と他機関との連携について記述があったのは 35 箇所（74.5％）であった。具体的な施策内容の言及があったのは 31 箇所（66％）であって、「相談」が最も多く 22 箇所（46.8％）
であって、「うつ・自殺対策」13 箇所（27.7％）、「訪問支援（アウトリーチ）」12 箇所（25.5％）、「地域移行・社会復帰」並びに「普及・啓発」11 箇所（23.4％）であった。すなわち、保健所が精神保健医療福祉の連携を担う主要な機関であることの認識は高かったものの、多くの都道府県において、記載内容は業務の現状記載にとどまっていた。
【結論】保健所の精
神保健福祉業務は、障害者総合支援法、精神保健福祉法改正などの大きな変化を迎えている。さらには、児童虐待防止法、ホームレス特別措置法、障害者虐待防止法、刑の一部執行猶予法、アルコール健康障害対策基本法、生活困窮者自立支援法など、精神障害または精神保健の問題に配慮して法を運用する必要性の高い法律が次々に生まれている。次回の医療計画見直しにおいては、このことも視点に置いた検討が必要であろう。そのためにも、
警察官通報の増加実態の分析を含めた地域精神保健福祉及び関連領域のモニタリングが望
まれる。
Ａ.目的
医療法第 30 条の 3 第 1 項の規定に基づく医療提供体制の確保に関する基本方針が、平成
24 年 3 月 22 日に改正された。これによって、医療計画の記載事項として、がん、脳卒中、
急性心筋梗塞及び糖尿病の 4 疾病に、新たに精神疾患を追加し、救急医療、災害時における医療、へき地の医療、周産期医療及び小児医療の 5 事業並びに在宅医療（5 疾病・5 事業
及び在宅医療）に係る医療連携体制に関する事項を医療計画に定めることとされた。
「保健所及び市町村における精神保健福祉業務運営要領」（以下、運営要領）によると、
保健所及び市町村は、地域における精神保健福祉の中心的な行政機関として、地域社会との緊密な連絡協調のもとに、精神障害者の早期治療の促進ならびに社会復帰および自立と社会経済活動への参加の促進を図るとともに、地域住民の精神的健康の保持増進を図るための諸活動を行うことが期待されている。また全国保健所長会は、保健所は特に医療行政を中核的に担いながら、保健福祉を担う市町村と協同していくといった重層的な関係を再構築していくことが地域保健の充実強化に必要であると提言している（平成 19 年度地域保健総合推進
事業「医療制度改革の推進に関する研究」）。

46

本研究は、医療法の基本方針、並びに医療計画の記載内容が変更されたことを踏まえ、都
道府県の精神保健医療福祉領域における保健所への期待を明らかにするため、医療計画中の精神保健医療福祉分野における保健所の役割についての記述を分析し、その傾向を把握することを目的とする。
Ｂ.方法
平成 24 年度に策定された各都道府県の医療計画を分析対象とした。はじめに、医療計画のうち、「精神疾患」「精神疾患の医療連携体制」等として独立した章における保健所に関する記述を収集した。次に、それらの独立した章に対し、「保健所」のキーワードで一括検索を行った。
その後、特に保健所による精神保健医療福祉への実施体制や政策的な内容記述があるものをエクセルの表に抜出し、その文章の記載内容から精神保健医療福祉における保健所の役割を分類した。ただし、その際に保健所について統計部分やごく簡便な言及しかなかった箇所は省略した。採用した分類は、1=保健所と他機関の連携、2＝相談、3＝訪問支援（アウトリーチ）、4＝児童精神医療、5＝技術指導・人材育成、6＝精神科救急、7＝地域移行・社会復帰、8＝専門医療、9＝うつ・自殺対策、10＝普及・啓発、11＝その他の 11 項目であったが、これは、厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部精神・障害保健課作成の「医療計画（精神疾患）について」（平成 24 年 4 月 27 日）等を参考にしつつ、実際の医療計画の記述に適合するように整理したものである。
なお、いくつかの記述の中には、一つの文章中に上記項目に 2 つ該当する内容があるケースもあったため、その場合は一つの文章であっても 2 つとしてカウントした。記述の中には項目への振り分けの判断が困難なものもあり、その場合は適宜文脈から解釈した。
Ｃ．研究結果精神保健福祉の分野における医療計画では、統計のみでの言及や、上記項目にも該当しないようなごく簡単な記述も含めると、すべての都道府県が精神保健医療福祉における保健所の役割について言及していた。このうち、施策内容として、保健所を含めた行政組織・各医療機関の「連携」について記載している都道府県は 35 箇所（同 74.5％）であった。
記載内容から保健所の役割を分類した結果、具体的な施策内容の記述があったのは、31。
箇所（65.9％）であった（表 1、図１）
保健所の役割で最も多かったのは「保健所と他機関の連携」で 35 箇所（74.5％）であり、次いで「相談・情報提供」22 箇所（46.8％）、「うつ・自殺対策」13 箇所（27.7％）、「訪問
支援（アウトリーチ）」12 箇所（25.5％）、「地域移行・社会復帰」並びに「普及・啓発」11
箇所（23.4％）などであった。これらのほか、「人権や処遇に配慮した適切な入院医療確保のため、精神医療審査会の審査や保健所による精神科病院実地指導の充実」（岩手県）、東
日本大震災に関するこころの健康への支援として「PTSD 等のこころの問題については、長期的な取組が必要とされることから、みやぎ心のケアセンターの基幹センター、石巻及び気仙沼地域センターにおいて、引き続き保健所、市町村、関係機関、団体と連携し、被災者等に対する支援体制の充実」（宮城）、「精神保健福祉センターと保健所が共同して、学校等における事件や事故後の精神的な二次被害の拡大を防止するため、Crisis lntervention

47

Team(CIT)通称こころのケアチームの派遣事業を実施」（滋賀県）などがあった。
Ｄ．考察
平成 24 年 10 月に各都道府県衛生主管部（局）長宛てに出された医療計画医政局指導課
長等通知等では、精神疾患対策において保健所は医療連携に主導的立場となることが期待されているが、多くの都道府県おいてその役割を重視する内容の記載があった。
項目別では、従来から保健所の役割とされてきた「相談」を半数近くの都道府県が保健所の役割に記載していたが、これは保健所業務の実態を踏まえてのことと思われる。また、「うつ・自殺対策」がおよそ 3 割の自治体で記載されたのは、近年の自殺対策の普及を踏
まえてのことであろう。地域精神保健福祉活動の中核的業務である「訪問支援（アウトリーチ活動）」は約 4 分の 1 の都道府県で記載があった。近年の警察官通報等の増加を踏まえると、「相談」、「訪問支援（アウトリーチ活動）」が地域における危機介入と連動して捉えておく必要があろう。
保健所の精神保健福祉業務は、障害者総合支援法（2012）、精神保健福祉法改正（2013）などにより大きな変化を迎えている。さらには、児童虐待防止法（2000）、ホームレス特別措置法（2002）、障害者虐待防止法（2011）、刑の一部執行猶予法（2013）、アルコール健康障害対策基本法（2013）、生活困窮者自立支援法（2013）など、精神障害または精神保健の問題に配慮して法を運用する必要性の高い法律が次々に生まれている。次回の医療計画
見直しにおいては、このことも視点に置いた検討が必要であろう。そのためにも、警察官通報の増加実態の分析を含めた地域精神保健福祉及び関連領域のモニタリングが望まれる。
Ｅ．結論
平成 24 年度に策定された各都道府県の医療計画における保健所の役割についての記述内
容を分析し、その傾向を把握した。
医療計画では、保健所が精神保健医療福祉の連携を担う主要な機関であることの認識は高かったものの、記載内容は業務の現状記載にとどまっていた。次回の医療計画見直しにおいては、障害者総合支援法の成立、精神保健福祉法改正、精神障害または精神保健の問題に配慮して法を運用する必要性の高い法律が次々に生まれていることを踏まえた検討が必要であろう。そのためにも、警察官通報の増加実態の分析を含めた地域精神保健福祉及び関連領域のモニタリングが望まれる。

48

表 1 都道府県別：平成 24 年度『医療計画』における保健所の役割
項目
1
2
3
4
都道府県数
35
22
12
4
割合
74.5%
46.8%
25.5%
8.5%

5
5
10.6%

6
6
12.8%

7
11
23.4%

8
8
17.0%

9
13
27.7%

10
11
23.4%

11
6
12.8%

項目 1=保健所と他機関の連携、2＝相談、3＝訪問支援（アウトリーチ）、4＝児童精神医療、5＝技術指導・人材育成、6＝精神科救急、7＝地域移行・社会復帰、8＝専門医療、9＝
うつ・自殺対策、10＝普及・啓発、11＝その他
図 1 都道府県別：平成 24 年度『医療計画』における保健所の役割
80.0%
70.0%

1＝保健所と他機関の連携
2＝相談
3＝訪問支援（アウトリーチ）
4＝児童精神医療
5＝技術指導・人材育成
6＝精神科救急
7＝地域移行・社会復帰
8＝専門医療9＝うつ・自殺対策
10＝普及・啓発
11＝その他

60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

49

都道府県『医療計画中』精神疾患分野における「保健所」をキーワード検索すると330件ヒット。うち、実施体制や政策的な内容記述があるも のを抜粋=108件、重複含め ると136件
・統計部分や、ごく簡便な言及は省略。
・「保健所の役割」においては、1＝相談・情報提供は数が多いため、複数に当てはまる場合は１以外を優先。
・組織の「連携」は言及が非常に多く、それのみの箇所は省略
・ＰＤＦは全780頁
管理 PDF 都道ＮＯ 頁 府県
1
2
3
4
5

6

小カテゴリー

保健所の役割①

内容【精神疾患の予防・ 精神疾患に関する知識の普及や精神科医療を必要としている人への相談支援の充実のため、住民にとって身近な市町村や保健所におアクセス】
ける相談機能の強化に努める必要が北海道

幼児健診は、発達障がい等子どもの心の問題の早期発見にも資する機会であることから、市町村からの受診勧奨を徹底するとともに、健診担当部局と医療機関・保健所等の関係機関が連携した健診後の保健指導や相談支援等の取り組みが重要です。
医療機関と保健所・市町村及び自殺対策に取り組む民間団体等が連携し、道民に対する啓発を行うなど、自殺対策に社会全体で取り組
【うつ病】
7 北海道
んでいくことが必要です。
【精神疾患の予防・ 北海道立精神保健福祉センターにおいて、保健所や市町村等身近な地域において相談支援に従事する職員の専門性の向上を図るた
10 北海道アクセス】
め、自殺対策、ひきこもり、依存症等の支援に関する技術支援や研修を実施します。
【精神疾患の予防・ 低次脳機能障がいの当事者・家族が身近な地域で支援を受けられるよう、保健所における相談機能の強化や相談窓口の周知を図るな
10 北海道アクセス】
ど、支援体制の充実を図ります。
7

1＝相談、2＝訪問支援（アウトリーチ）、3＝児童
精神医療、4＝技術指導・人材育成、5＝精神科救急、6＝地域移行・社会復帰、7＝専門医療、8＝うつ・自殺対策、9=普及・啓発、10＝その他

北海道(児童精神医療）

保健所の役割②

1
3

1

8
7

8

6

1

神保健福祉セン
635

青森 ターにおける普及啓 精神保健に関する普及啓発として、精神保健福祉センター、保健所では、地域住民への講演・交流会等を開催しています。

9

発
7
8

医療資源が限られており、そのため､保健所、市町村や地域保健福祉機関での早期支援のための連携を強化するとともに、保健医療福祉関係者の人材育成等に取組むことも重要で
47 青森 急医療体制の構築 平日における精神医療相談窓口としては、各保健所・医療機関において対応している
46

9

61

10

76

11

78

12

81

13

81

青森 療連携体制の圏域（精神科医療体制
岩手
人権や処遇に配慮した適切な入院医療確保のため、精神医療審査会の審査や保健所による精神科病院実地指導の充実を図ります。
の整備）
精神保健・医療提供体制の現状と課
市町村や保健所，精神保健福祉センターでは，電話や面接，家庭訪問等によりこころの問題や精神疾患に関する本人や家族，関係者の宮城題
相談に応じているほか，うつ病や精神疾患に関する教室や講演会，研修会などを行っています。
（1）相談・普及体制について（6）専門医療の確 アルコールや薬物問題，社会的ひきこもりについては，各保健所において，精神科医師や精神保健福祉士等による本人や家族，関係者
宮城
保についてを対象とした専門相談や保健師による相談，医療機関の紹介等が行われています。
精神保健・医療体制の整備と充実 こころの健康を保持し，うつ病等のこころの不調を早期に気づき，適切に対処するために，市町村や保健所，精神保健福祉センターは，医（1）精神疾患の早 療機関等の協力を得て，あらゆる世代の住民に向けた精神疾患に関する正しい知識の啓発普及に努めます。
宮城
期発見・早期治療に 住民が利用しやすいよう相談機関や医療機関に関する情報提供を行うとともに,市町村や保健所，精神保健福祉センターにおける本人や向けた相談・普及体 家族，関係者への相談体制を充実・強化していきます。
制の充実・強化

4
1
10

1

7

1

9

1

圏域毎に精神科病院や精神科診療所，市町村，事業所*1，保健所等が役割や連携のあり方について検討を行い，支援体制整備を図る

14

15

16

宮城

（2））入院患者の退ほか，保健サービス（保健所や市町村保健師の訪問等）や障害福祉サービスとともに，精神科病院や精神科診療所においても往診や訪院促進について

問看護，デイケア等，患者の状況に合わせた医療が提供できるよう推進します。
精神科救急については，精神科病院・診療所，救命救急センター，救急指定病院等と，警察や消防，市町村，保健所等地域の関係機関（3）精神科救急医との，十分な連携・協力の下，初動体制を含めて役割分担を行い，宮城県立精神医療センターや精神科救急医療参加病院等による24時
81 宮城 療体制の整備につ間365日の医療体制を整備します。
いてアルコールや薬物等の依存症に関する支援については，医療機関や関係団体（断酒会,AA,仙台ダﾙｸ等)と連携し,市町村や保健所における相談や啓発普及を充実させるとともに,研修やIJ)事例検討等により対応する関係職員の質の向上を図り，医療が必要な方を治療に繋ぐ（6）専門医療の確82 宮城
仕組みづくりを推進していきます。
保について
社会的ひきこもりについては，関係機関とのネットワークの構築や，ひきこもり対策にとって必要な情報を広く提供するひきこもり地域支援センターや保健所，精神保健福祉センターなどによる相談支援の充実を図ります。
PTSD等のこころの問題については，長期的な取組が必要とされることから，みやぎ心のケアセンターの基幹センター，石巻及び気仙沼地
東日本大震災に関域センターにおいて，引き続き保健所，市町村，関係機関，団体と連携し，被災者等に対する支援体制の充実を図ります。
83 宮城 するこころの健康へ
市町村や保健所，関係団体等による被災者への訪問活動や相談支援，普及啓発活動など，被災者のこころのケア対策の充実を推進しま
の支援
す。

50

2

5

7

1

2

1

①精神障害者及び17

86県内の保健福祉関係機関及び関係団体において、心の健康の保持・増進及び精神疾患・障害者に対する正しい知識の普及啓発を図ると
秋田 精神保健に関する87
ともに、保健所、市町村及び精神保健福祉センターにおいて、精神保健福祉相談及び訪問指導等を実施しています。

2

1

2

1

状況

秋田

④ うつ病

18

90

19

122 福島1 予防・アクセス

20

151 茨城推進方策

21

156 茨城推進方策

22

157 茨城

23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

35

36

37

精神保健福祉に関わる相談対応としては、市町村、保健所及び精神保健福祉センターにおいて、精神保健福祉相談及び訪問指導等を実施しています。
保健所や心のケアセンター、産業保健推進センター等の相談支援等で医療的なケアが必要と思われる事例については精神科医療機関の受診を働きかけるほか、一般の医療機関においても精神疾患の兆候がある方には精神科医療機関の受診を促す等の早期発見のための仕組みが求められます。
県と市町村は，精神保健福祉センターや保健所，保健センター等で実施する精神保健相談について,ホームページや広報誌への掲載等
様々な方法で周知を図るとともに,実施にあたっては精神科医の協力を得るなど相談体制の充実に努めます。
退院可能な精神疾患患者の退院への支援及び地域生活の継続のための支援を促進するため,各保健所に精神障害者地域移行支援連
絡協議会を設置し，市町村，精神科病院，相談支援事業所，訪問看護ステーション，地域包括支援センター等との連携体制を整備します。

(3)精神科救急医療
ア精神障害のために自らを傷つけあるいは他人に危害を加えてしまう症状(自傷他害行為)の精神疾患患者に対し，精神保健福祉法に基
体制
づく入院措置を行うため,平日昼間(8:30～17:15)については各保健所を窓口とし，【現状と課題】(3)精神科救急医療
ウ医療機関の紹介や受診指導等を行う精神医療相談については， 平日昼間については各保健所で実施していますが，今後，休日及び157 茨城体制
夜間にも対応を拡大する必要があります。
【現状と課題】
159 茨城イ推進方策(ｳ）精神医療相談については，引き続き，各保健所で実施するとともに，休日及び夜間など対応時間の拡大を図ります。
ウ医療観察法制度 専門領域において，適切な診断・検査・治療を行なえる体制を有し，他の精神科医療機関や保健所，精神保健福祉センター，市町村，関163 茨城による医療係機関や関係団体等と連携していること。
薬物依存
164 茨城精神保健福祉センター，保健所，依存症回復施設等との連携体制をもつ。
症
196 群馬
注1
アウトリーチ（ 訪問支援） の提供では、保健所、こころの健康センター、相談支援事業所等との連携も推奨される。
218 千葉 施策の現状・課題 精神保健に関する相談は、これまで保健所や精神保健福祉センター*での電話や来所による相談や訪問により応じています｡〔こころの健康づくり 保健所や精神保健福祉センターにおける相談支援機能の充実を図ります。
220 千葉の推進〕
町村における相談支援機能の充実を図るために、精神保健福祉センターや保健所による技術指導・支援を推進します。
日常診療における 区市町村や保健所などの相談機関が相談に適切に対応するとともに、地域の医療機関と円滑に調整し、早期に適切な医療につないでい231 東京課題
く連携の仕組みづくりが必要です。
2地域生活支援の 都立（総合）精神保健福祉センターにおいて、区市町村・保健所等と連携して実施しているアウトリーチ支援について、支援関係機関との234 東京強化
ネットワーク構築のノウハウも含め、より身近な地域へ支援技術の普及を図っていきます。
《依存症・薬物関連
234 東京都保健所において、予防のための普及啓発活動や、当事者･家族への支援等を行っています。
問題》

メンタルヘルスやうつ病を内容とする普及啓発は、精神保健福祉センターや保健福祉事務所（保健所）、市町村等により進んできています
249 神奈川(1)予防が、統合失調症、依存症等も含め、さらに進めることが必要です。
(2)治療・回復・社会 保健福祉事務所（保健所）、市町村等の訪問支援活動を保健・医療・福祉の観点から充実を図る必要があり、また、退院に向けた支援を
249 神奈川
復帰（地域生活） 入院中から強化することが必要です。
保健所及び市町の訪問相談件数（人口10万対：石川県127.6、全国232.8）は全国に比べ少ない状況④保健所及び市町等は、一般住民
289 石川 ＜予防・アクセス＞ や障害者の在宅・就労生活を最も身近に支える立場にあることから、精神疾患の理解や予防に関して普及啓発を行い、在宅生活支援を適切に実践していくことが必要であり、そのための力量形成（スキルアップ）が不可欠である。
イこころの健康センター及び保健所は、行政や民間相談機関などの各種相談窓口から、必要に応じて専門相談機関（精神科医対応）へ適（2）対策
301 石川切に繋がるようにするために、日頃から地域のさまざまな相談窓口機関が相談に関する情報を相互に共有できる連携体制の整備を図る。
く予防・アクセス＞
ウこころの健康センター及び保健所は、地域の精神障害者やその家族等からの相談及び市町または各種相談支援機関からの困難事例①入院患者の早期 期から、保健所、市町、相談支援事業所、福祉サービス事業所、ピアサポーター等との連携により、住居の確保、家事援助、精神障害者
301 石川
退院の推進
保健福祉手帳の取得など在宅生活に必要なサービス調整を図り、社会生活に円滑に移行するための退院支援を推進する。

38②再入院防止に向イ患者の状態に応じて適切な医療が提供できるよう、各地域において、医療機関、在宅支援機関、地域包括支援センター、市町、保健所
302 石川 けた在宅医療支援等が連携し、情報の共有化や役割分担をしながら対応できる医療連携体制のあり方について､引き続き検討する。
のための連携強化

39

325 山梨40

患者が治療を中断することなく状態が安定し､地域での生活を安心して続けるためには、医療機関、訪問看瞳ステーション、薬局及び保健所、市町村等が連携して支援の充実を図る必要があります。
地域の支援体制の 病院や保健所、市町村が連携し相談支援の充実やグループホームなどの住まい、集いの場、就労先などを確保し、地域での自立した日328 山梨整備
常生活及び社会生活に移れるよう支援体制の充実を図るとともに、地域での生活の定着を目指します。
回復・社会復帰

51

1
1
6

5
1
1
7
7
2
2

1

4
1
2
7

9

9
2
6

7
6
6
6
6

9

41

362 岐阜

42364 岐阜

43364 岐阜

44
45
46
47
48
49

50

51

52

今後の施策】

患者・家族や精神科救急情報センター等からの問合せに、医療機関や障害福祉サービス事業所が地域で連携して対応できるよう、入院医療からの地域移行と、社会生活の定着を支援するとともに、各圏域において市町村、保健所及び関係機関が協議会等で対策を検討します。

【基本的な計画事
市町村、保健所、精神保健福祉センターが連携し、総合的な自殺予防対策を推進します。
項】

神障がい者は増加する傾向にあり、市町村を基礎とした重層的な相談支援体制の確立を図る中で、保健所及び精神保健福祉センター
は、精神科の医療機関や相談支援事業所等と連絡調整を行いながら、相談体制を強化する役割を果たす必要があります。
岐阜県自殺総合対策協議会や各圏域の協議会等を中心に、市町村と保健所は関係機関や団体等と連携して、精神障害者が住み慣れ365 岐阜 【今後の施策】
た身近な地域で、メンタルヘルス相談や障害福祉サービス、基本的な医療支援を受けられる体制を構築していきますb
・保健所や市町村等が行う精神保健福祉相談や､内科医等かかりつけ医がうつ病患者を発見したときの連携体制の構築を通して、うつ病
366 岐阜 予防・アクセス
等精神疾患の予防に努めます。
市町村、保健所、精神保健福祉センターは、それぞれの機関の役割に応じた精神保健福祉相談等を行い、医療圏内の精神保健福祉関
385 愛知 【体系図の説明】
係機関と連携を図ります。
388 愛知現状
県の保健所は、地域精神保健福祉活動の中心機関として県民のこころの健康に関する相談、訪問指導を行っています。
市町村を基礎とした重層的な相談支援体制の確立を図る中で、保健所及び精神保健福祉センターは、市町村を支援する役割を十分に果
388 愛知課題
たす必要があります。
○自殺やうつ病、ひきこもりなど県民の心の悩みに幅広く対応するため、「メンタルヘルス相談窓口」を県の保健所と精神保健福祉セン
389 愛知現状
ターに設置し、さまざまな相談に応じています。
○心と体の健康センターにおける相談や保健所及び市町村が実施した精神保健福祉訪問指導の件数は、人口10万人対では全国平均を395 愛知課題
上回っていますが、保健所及び市町村が実施した精神保健福祉相談等の件数は、全国平均を下回っています。地域における相談の場の提供と相談事業の周知が必要です。
○受診の早期化に向け、精神的な問題の相談を行う市町や保健所、精神保健福祉センター等の相談窓口機関と精神科医療機関、一般
予防
416 三重医療機関、学校、産業保健関係等も含めた関係機関が情報共有を行い、患者が容易にアクセスできる体制を作り、精神疾患の発症・進行の予防を図っていく必要があります。
③うつ病に対する医 ○うつ病は、自殺を図った人の多くが罹患しているといわれていることから、精神科医療機関と一般医療機関、保健所等関係機関、民間
417 三重療支援団体等の連携により、患者の早期発見、早期治療や社会復帰等のための取組を促進することが必要です。

53

419

54

428

55

428

56

429

57

431

58

432

59

433

課題

取組方向2：精神障がい者が地域で生 各保健所圏域において「地域精神保健福祉連携会議」を設置して、多様な精神疾患に関する問題に対し、関係機関等が連携してネット
三重
活していくための連 ワークを構築し、各地域の状況、特性に応じた総合的な取組を行います。（医療機関、福祉施設、関係団体、市町、県、関係機関）
携体制の構築①児童思春期の精 ○ひきこもりや虐待の背景に精神疾患が存在することも多く、学校などでもこころの健康への関心が高まっており、教育機関や青少年関
滋賀
神疾患係相談機関、児童施設等と精神科医療機関や保健所などとの連携が重要となります。
⑤災害や事件・事 精神保健福祉センター*では、保健所と共同して、学校等における事件や事故後の精神的な二次被害の拡大を防止するため、
滋賀故後のこころのケア 「Crisislnterventionteam(CIT*)通称こころのケアチーム」の派遣事業を実施しています。
キ地域精神保健福 各保健所では､福祉事務所や相談支援事業所などと連携し､精神疾患に関する啓発や相談、未治療者や治療中断者に対する訪問や受滋賀祉
診支援、地域の自助グループに対する協力や家族支援など、精神障害者の地域移行や地域生活を支援しています。
（1）うつ病対策の充 救急告示病院に搬送された自殺未遂者などで精神科医療が必要な場合に、適切な治療や支援を受けられるようかかりつけ医や精神科
滋賀実
医療機関、保健所、市町などとの連携を推進します。
（5）専門的な箱神科
医療の充実
教育機関や青少年関係相談機関、児童施設等と精神科医療機関や保健所などとの連携を推進し、学齢期におけるメンタルヘルス＊の充
滋賀
ア児童思春期の糖 実を図ります。
神疾患（7）地域福祉の向保健所や福祉事務所、相談支援事業所および医療機関等との連携のもと、在宅の精神障害者をはじめ、その家族に対する相談支援・訪滋賀 上と地域精神保健
問活動の充実を図ります。
福祉活動

52

6
8
1
6
1
1
1

2

1
1

8

1

1
8

6

3
10
6
8

3

6

2

60

439 京都61

440 京都

62
63
64

65

66

67

68

69

予防・アクセス

・精神疾患患者が急増しており、京都府精神保健福祉総合センター及び京都市こころの健康増進センター（以下「精神保健福祉センター」という｡）や保健所等の心の健康相談機能の向上、職場におけるメンタルヘルス相談など、ライフステージに応じた「心の健康づくり」の充実が必要です。

★ 予防・アクセス①ライフステージに ・精神保健福祉センターや保健所等の心の健康相談を充実するとともに、地域保健の拠点である保健所において、精神保健福祉センター
応じた「心の健康づ の技術支援を受けつつ、地域・職域連携推進会議や障害者自立支援協議会等を活用して、産業保健や学校保健との連携体制を構築
くり」の充実②早期相談・早期 ・ゲートキーパー養成研修、気軽に話ができる居場所づくり等を進めるとともに、精神保健福祉センターや保健所等の心の健康相談の充
440 京都診断に向けた取組 実、地域で相談に応じる「こころの健康推進員」の養成、夜間・休日の電話相談の充実等により、身近な相談体制を整備③患者・家族の視 ・患者・家族が地域で孤立せず、患者・家族同士のピアサポートを受けられるよう、精神保健福祉センター、保健所等において、精神疾患
441 京都点に立った支援 ごとの特性に応じて、相談支援や患者・家族教室を行うとともに、患者・家族会による「交流の場」を支援（入院を要する精神442 京都 科救急医療の体制 ･移送体制の確保について、移送制度を運用しやすいものとするよう国に要望するとともに、保健所の体制の問題も含めて引き続き検討
整備）・うつ病に関する正しい理解が促進されるよう、精神保健福祉センター、保健所、学校教育等による啓発を充実・うつ病の早期相談・早期受診を促進するため、精神保健福祉センター、保健所等による心の健康相談、働く人のメンタルヘルス相談、京都府自殺ストップセンターの相談を強化するほか、かかりつけ医のうつ病対応力向上研修、健康診断を活用したうつ病スクリーニング等を実施
・発達障害者の早期発見・早期療育のため、保健所において発達クリニックを実施するほか、年中児スクリーニング（5歳児健診）及び事後
451 京都
発達障害
支援（ソーシヤルスキルトレーニング(SST)、ペアレントトレーニング、保育所・幼稚園の巡回支援等）に取り組む市町村を拡大
精神保健に関する 保健所等は地域における中心的な行政機関として、市町村、医療機関、社会福祉関係機関、家族会および当事者団体等と緊密に連携を456 大阪機関の現状はかりながら、こころの健康に関する相談支援や知識の普及、情報提供を行うとともに、精神疾患患者の早期治療の促進など、地域住民（ア）保健所等の精神的健康の保持向上をはかるための諸活動を行っている。
444 京都★うつ病（イ）精神疾患の早期発見・早期治療
精神疾患を発症した患者が早期に精神科受診に結びつくために、住民への啓発のみならず、保健所等を中心とした地域相談支援体制の457 大阪 のための相談体制
充実、かかりつけ医と精神科専門医との連携および医療機関における地域連携を推進する。
の充実および地域連携の推進
b・メンタルヘルス
メンタルヘルスの普及啓発においては住民に身近な市町村の果たす役割が大きいため、今後も保健所等において、市町村の啓発活動を
458 大阪 （こころの健康づく
支援しながら地域の医療機関および薬局、|当事者団体や自助組織等とも協働し、地域の実情に応じたきめ細かな啓発活動を行っていく。
り）の推進

1

3

1

7

1

10

1

5

8

1

7
1

9

9

1

9

70

府民が適時適切に精神科の治療を受けるためには、相談支援や医療情報の提供体制の整備が重要であり、今後も、保健所等における専門職によるこころの健康相談（相談・訪問）や、早期に適切な専門医療が受けられるような健康危機介入、精神保健福祉センターにおける高度な専門相談等の充実をはかる。
（イ）アクセス
また、保健所等においては、精神保健福祉法第27条（申請等に基づき行われる指定医の診察等)、同第34条（医療保護入院等のためのa・こころの健康に関
458 大阪移送）などの適正運用に努め、人権を尊重した危機介入を行う。
する相談支援の充患者と同様に様々な課題を抱えている家族への支援は重要であることから、精神保健福祉センターおよび保健所等において家族会等と実の連携をはかりながら家族支援の充実をはかる。
増加傾向にあるひきこもりや薬物依存、発達障がいなどの事例に適切に対応するため、精神保健福祉センターによる保健所や市町村、地域関係機関等への技術支援のより一層の|充実蚕はかる。

1071459 大阪b・精神科未受診者
精神疾患が疑われる場合でも、他の疾病に比べ病識の欠如等の理由により精神科未受診者や治療中断者が多い。これらの方々を適切や治療中断者へのに医療に繋げるため、精神科医療機関からの往診をはじめ訪問言謹ステーション、保健所、相談支援事業所等の連携によるアウトリーチ
対応（アウトリーチ
支援の充実をはかる。
支援の充実）

2

72

b･地域移行・地域定 会議を設け、市町村、精神科医療機関、福祉サービス事業所等が連携して大阪府精神障がい者退院促進支援事業に取り組んできた。
462 大阪
着支援の推進大阪府では、長期入院患者のさらなる退院促進をはかるため保健所による精神科病院への働きかけとともに、市町村および相談支援事

大阪府では精神障がい者の人権上大きな問題となっている社会的入院の解消をはかるため、平成12年度から保健所等に自立支援促進

73

業所等、地域の関係機関への協力・支援を行う。
住民に身近な機関である保健所の相談支援機能を充実させるとともに、地域の精神科医療機関等の情報を集約し相談者のニーズに応じたよりきめ細やかな情報提供を行うための機能を強化する。
（3）今後の方策
保健所においてはできるだけ入院によらない受療支援を行う一方で、一定期間の入院治療が必要なものに対しては急性期医療を中心とア．地域精神科医472 大阪した適正な医療の提供が行われるよう精神科医療機関等と連携をはかりながら受療から退院までの一貫した支援を行う。
療の連携における
保健所機能の強化 ｜地域における関係機関の連携を強化するため、保健所において自立支援促進会議等の実續を踏まえ、市町村や関係機閨等の参画を得た地域連携に係る新たな連携協議の場を設定するなどして地域の医療情報の共有をはかる。また、自殺対策への取組み、かかりつけ医との連携等、他機関と協働して必要な措置を講じる。

53

6

5

8

長期入院者の退院促進をはかる観点からアウトリーチ支援体制の確立は特に重要であり、今後、精神科診療所、訪問言謨ステーション、
74

75

76

ウ．アウトリーチ支 薬局、保健所、市町村、民間の相談支援事業所の地域関係機関が密接に連携し､できるだけ入院によらない医療の提供や保健､福祉、
473 大阪 援（訪問支援）体制 医療が連携し患者の状況に合わせて包括的支援を行っていく。
の確立
精神科未受診者や治療中断者の方々を適切に医療に繋げるため、精神科医療機関からの往診をはじめ訪問言護ステーション、保健所、相談支援事業所等の連携によるアウトリーチ支援の充実をはかる。
保健所、精神保健福祉センター、市町村において、精神疾患の早期発見・早期治療の促進、精神保健福祉ニーズに応えるための相談や訪問、精神疾患に対する正しい知識の普及などを推進しています。
(3)地域精神保健福497 奈良①保健所
祉活動
保健所は、地域住民を対象として心の健康づくりを推進して精神疾患の予防を図るとともに、精神保健福祉相談等を実施し、適切な医療へのつなぎを行っています。
③アルコール依存 県では、アルコール問題に関する正しい知識を普及し、患者・家族に専門医や自助グループの存在の認知を深めることを通して治療を始
500 奈良症
める契機の提供を図るとともに、保健所においても治療等への相談を行っています。

77

501

78

503

79

504

80

511

81
82

83

84
85

86

87

88

89

2)［アクセス］症状がi)保健所や市町村、精神科救急医療情報センター等による、住民の相談体制ii)精神科医療機関と保健所、精神保健福祉センターとの連
奈良 出て精神科医に受携による、相談業務の支援体制
診できる機能(2)精神科専門医療へのアクセスを改善
奈良･保健所、市町村による訪問相談の充実を行います。
するための相談充実(6)専門医療、身体奈良 合併症（専門的な疾 ･保健所によるアルコール依存症の治療相談の充実を行います。
患）への対応(3)こころの健康づく
奈良
精神保健福祉センター、保健所等における精神保健福祉相談等の充実を行います。
り

身近な地域における相談体制の充実を図るため､統合失調症やアルコール依存症､認知症等の精神疾患の発症､再発に対し､保健所にお518 和歌山（1）予防・アクセス
いて精神保健福祉士や保健師による相談や訪問活動を常時行うとともに、精神科医による「こころの健康相訓を実施しています。
●精神疾患の予防を推進するために県精神保健福祉センターや保健所において､住民を対象とした講演会や交流会､精神保健福祉ボラン
519 和歌山（1）予防・アクセス
ティアの学習会等を開催しています畝精神疾患の理解の深化のために、今後更なる普及啓発の取り組み力泌要です。
●本県の精神科病院の平均在院日数は､全国とt徹し､はるかに長いことから早期の退院や長期入院者の地域移行に向けて､各精神科病(3)長期入院者の地
524 和歌山院に対し､精神科地域移行実施加算の届出がなされるよう積極的に働きかけます。また、精神科病院診療所、障害福祉サービス事業所
域移行の強化や保健所等と連携体制を整備u退院支援に努めます。
○保健所において、ACTおかやま事業と連携した地域精神保健活動等を実施し、地域の情報提供による適切な対応により、緊急の入院
553 岡山 地域生活の支援等の未然防止を図ります。
岡山県精神科医療センターに指定入院医療機関を整備するとともに、保護観察所等と指定通院医療機関、保健所、精神保健福祉セン
554 岡山 医療観察法対象者
ター、市町村等が連携し、対象者の社会復帰の支援を行っています。
保健所，市町，精神保健福祉センターによる相談件数は多い状況ですが,訪問件数が少なくなっています。相談及び訪問は，ストレスや悩
566 広島 ①予防・アクセス みを抱えている人たちに対して‘発症予防の支援をする効果が期待され，より一層医療機関と行政が連携した支援体制の充実が求められます。
保健所，市町，精神保健福祉センターによる相談及び訪問指導は，退院後の患者の生活を支え，再入院予防等の効果が期待されます②治療・回復・社会567 広島が，保健所，市町，精神保健福祉センターにおける訪問指導件数も少ない状況で，退院した人の生活を支える支援体制が十分ではありま復帰せん。
施策の方向①発症の予防及び早期発
見・治療のための普569 広島 及啓発と身近な地 保健所，市町における相談,家庭訪問など地域で精神障害者を支える基盤づくりの強化を推進します。
域で医療やサービス支援を受けられる体制の整備④うつ病の診断及保健所，市町の関係職員へうつ・自殺の情報提供し，研修を充実させ，相談，家庭訪問など地域で精神障害者を支える基盤づくりの強化
569 広島 び患者の状態に応を図ります。
じた医療の提供90589 徳島(5)うつ病の医療

91598 徳島自殺予防対策

精神保健福祉センター、保健所を中心に、相談、家族教室、研修会を実施するとともに、職域と連携したうつ病対策、学校保健との連携による心の健康教育、ゲートキーパーの養成などにも取り組んでいます。かかりつけ医研修は39名、薬剤師研修会は151名が受講しており、今後、精神科医と一般かかりつけ医等による会議や研修会の開催など、連携の強化が必要です。
県では、当団体と連携、支援しながら県下の自殺予防相談体制を充実することにより、保健所(年間約7,000件)、精神保健福祉センター（自殺予防センターを設置)(年間約3,400件）に順次相談体制を整備してきました。

54

2

1

9

7
1

2

7
1
1
9
6
9
10
1

2

6

1

6

8

4

8

1

8

92

93

3精神保健福祉体
精神保健福祉センター、保健所、市町等において、こころの健康に関する問題の相談体制を整備したり、精神障害者をはじめ家族等が、制の現状
地域で安定した日常生活が送ることができるよう、当事者グループや家族会等の活動の支援に努めるとともに、関係機関と連携し、普及（1）相談体制の整備、普及啓発活動 啓発活動を行っています6
6精神障害者が安（2）精神保健福祉センターや保健所において、関係機関と連携し、思春期における様々な問題への対策や、アルコール依存症対策等を
622 香川 心して暮らせる地域
実施するとともに、こころの健康に関する普及啓発活動を行います。
づくり
618 香川うつ病関連

94623 香川

95655 高知 （1）治療・回復・地2 医療提供体制

96

656

97

656

98

662

99

665

100 715

101 720

103

104

105

106

8

県及び市町村は、精神科医療機関が福祉保健所や保健所と連携し退院可能な精神障害者の退院を促進し、地域生活に定着するための取組を進めます。

6○身体合併症を有する患者や専門的な医療を必要とする患者へ適切な医療を提供するため、地域において一般医療機関、精神科医療機
関、介護・福祉サービス､消防本部､保健所等の関係機関からなる協議の場を設け、連携強化を図ります。
○うつ病に係る相談 ・うつ病は気づきにくい病気であることから、早期発見のためには、うつ病の疑いのある人やその家族などがより身近なところで相談できる735 熊本や診療体制
よう、保健所や市町村等におけるうつ病に関する相談機能充実が求められています。
○うつ病に係る相談や診療体制の充実○うつ病に係る相談
738 熊本
うつ病に関する相談機能を充実させるため、保健所や市町村等の相談機関のスタッフや産業保健スタッフの資質の向上のための研修のや診療体制の充実
充実や関係機関等との連携の推進を図ります。
＜市町村・保健所等の職員＞
・精神疾患の普及啓発や予防活動に努めること
く本人、家族等の周囲にいる者、内科等のかかりつけ医及び市町村・保健所等の職員＞
主な医療機能と医①精神疾患が疑われる場合
療機関等に求めら
741 熊本・適切な精神科医療機関での受診につなげることれる事項②精神疾患の急発、急変時【予防・アクセス期】
・精神科救急情報センター等の精神科救急の相談窓口につなげること
・身体治療を優先する場合は救急隊へ通報を行うこと
・自傷他害のおそれがある場合は、警察等への通報を行うこと〔課題〕
依存症（アルコール、薬物、ギャンブル等）からの回復には、ビアカウンセリングや専門的な治療プログラムを受けることも必要ですが、家753 大分（1）精神疾患全般 族等が早めに保健所や県精神保健福祉センターや医療機関等に相談することが大事です。
目標

イうつ病等の早期発
107 776 鹿児島
見・早期治療の推 ○精神保健福祉に関する市町村・保健所・精神保健福祉センター等での相談・訪問支援等の充実強化を図ります。
進
ウ自殺対策への取 ○保健所や市町村等において，ゲートキーパー（気づき，傾聴，つなぎ，見守る人）の養成研修を実施するなど，早期に適切な対応ができ
108 776 鹿児島組
る人材の養成に努めます。

55

1

9

（6）精神保健福祉センター、保健所、市町等の関係機関において、うつ病等のこころの健康に関する問題を、気軽に相談できる体制の整備に努めますb（7）「こころの健康展」や｢精神保健福祉大会」等の行事や精神保健福祉センター､保健所、各市町等による普及啓発活動を通じて、うつ病
等の精神疾患に対する正しい理解を推進しますb域生活（4）認知症の進行
県は、県中央部の基幹型認知症疾患医療センターとすべての福祉保健所圏域ごとに地域型認知症疾患医療センターを設置するととも予防から地域生活に、認知症の患者ができる限り住み慣れた地域で生活を継続できるよう認知症疾患医療センターと地域のサポート医やかかりつけ医が連高知の維持に必要な医携することで、県民が身近な地域で専門医療を受けることのできる体制を強化します。
療の提供（5）専門医療の提 県は、高次脳機能障害のある人と家族が地域で安心して生活できるよう、高次脳機能障害相談支援センターと専門医療機関及び市町
高知
供村、福祉保健所などの支援ネットワークの構築に取り組みます。
【医療機能と医療連
福岡○保健所及び精神保健福祉センターでの精神保健福祉相談において、必要に応じて精神科受診を勧めています。
携】（3）精神科医療体 本県では、平日昼間における保健所及び精神科病院等の連携による救急対応のほか、平成10年度から、夜間及び休日に精神疾患が急
福岡 制（精神科救急） 発、急変した者に対する速やかな医療及び保護の提供を目的として、北九州・福岡・筑豊・筑後の4ブロックにおいて、ブロック内の精神科【現状と課題】
病院の当番制により24時間365日福岡県精神科救急医療システムを運用しています。
※16子どもの心の平成23年度に厚生労働省が創設した事業。子どもの心の診療拠点病院を定め、教育機関、児童相談所、精神保健福祉センター、発達障長崎 診療ネットワーク事
害者支援センター、保健所、福祉施設、警察、地域の病院なとど協力し、子どもの心のケアを実施
業（6）精神疾患を原因とする自殺の予防 ○精神疾患を原因とする自殺未遂者等へ、適切な医療を提供するため、地域保健機関等（市町、保健所、精神保健福祉センター等）
長崎
等にむけた医療体 やかかりつけ医を含む一般医療機関と精神科医療機関の連携を推進します。
制の構築

102 721 長崎

6

6

7
1
5

3

8

10
8

1

4

5

9

1
2

1

4

8

Ⅱ 事業報告3. 精神保健福祉資料（630 調査）の保健所活用方法の検討
1）630 調査の保健所における活用調査報告56

平成 26 年 2 月 8 日

精神保健福祉資料（630 調査）の保健所における活用調査報告
１．目的630 調査により、精神科病院ごとに①入院患者の状況、②退院患者の状況、③在宅療養支援のためデイケア･
訪問看護等の状況、などの情報が把握でき、保健所の地域活動である精神科実地指導や地域定着への取組みの参考資料として活用することが可能である。また医療計画改定時の精神科医療の現状と課題、目標設定に不可欠な資料と考えられる。しかし 630 調査のまとめが都道府県単位であるため本庁が保健所単位で分析しない限り、保健所での自主的な活用は困難である。
今後、より身近な保健所単位での情報把握や分析、目標の設定に不可欠な資料となると思われることから、今回、630 調査を保健所単位で抽出・分析し、地域活動や実地指導、さらには圏域保健医療計画の進捗管理に役立てるためのデータ活用方法について調査検討する。
２．調査方法１）保健所データの抽出方法
厚生労働省 社会・援護局障害保健福祉部 精神・障害保健課の了承を得て、平成 23 年度 6 月 30 日調査のデータベースから国立精神神経医療研究センター 精神保健研究所 精神保健計画研究部の協力により従来の県一括データから保健所管内施設の郵便番号を用いて精神科病院を特定し、保健所単位ごとの集計とする。
２）調査項目の検討
保健所ごとの分析項目は、①精神科実地指導、②地域移行・地域定着の取組み，③保健医療計画進捗把握(地域の精神科医療資源情報)の視点で検討する。即ち、①については、疾患分類別の在院患者数、入院形態別の在院患者数、新入院患者の期間別残存率、疾患分類別の退院患者数、入院形態別・在院日数別在院患者数、②については退院先別の退院患者数、在院日数別の退院患者数、入院形態別･在院日数別の退院患者数、精神科デイケアの疾患分類別・年齢別患者数、精神科訪問看護の疾患分類別・年齢別患者数、③については入院形態
別の在院患者数、市町別の在院患者数、疾患分類別の在院患者数、月平均新入院･退院患者数、精神科病院数（単科、応急入院指定、医療観察法指定）、精神科病床数（一般、療養、認知症、急性期、合併症、精神科救急）、これらのデータの分析活用について検討する。
３）活用方法保健所管内の精神科病院、かかりつけ医、訪問看護ステーション、地域包括支援センター、地域生活支援セ
ンター、患者家族会、社会福祉協議会、警察、市町等から構成される「心のケア連絡会議」において、地域移行・地域定着に向けての受け皿整備等について協議する。保健医療計画の進捗管理については、圏域協議会において協議を行う。また実地指導に関しては，所内打ち合わせ会議において 630 調査の資料を活用する。
３．調査結果別添１「精神科実地指導に係るデータ分析」,別添２「地域移行･地域定着に係るデータ分析」、別添３「保健医療計画進捗管理に係るデータ分析」
４．考察
保健医療計画進捗管理や精神科実地指導には、年次別・病院別の 630 調査データが必要であった。保健所単位のデータ分析は、情報公開を前提とする｢心のケア会議｣などの関係者の協議の場では活用できたが、協議資料として｢平均在院日数｣、「精神科病院概要」、「精神保健福祉手帳所持者数」、「自立支援医療費受給者数」、「地
域援助事業者」などのデータは 630 調査からは入手できなかった。

57

(別添１)

Ⅰ．精神科実地指導に係るデータ分析
1．疾患分類別の在院患者数(割合)2．入院形態別の在院患者数(割合)

H23

H24

H25入院形態別患者割合

H25

1

1

1

医療保護入院

376

354

379

任意入院

395

397

384

その他入院

9

8

8

781

760

772

10,76010,792

10,568

措置入院

管内計
県計

0.1%

48.4%

48.8%

措置入院

2.7%
医療保護
入院

全
県

0.1%

49.1%

49.8%

1.0%

任意入院

管
内

その他入
院

0%

50%

100%

3．新入院患者の期間別残存率
100%
80%

5年間（H20～24年）の各6月の新入院患者の残存率の平均
88.0%
64.4%

60%

49.8%

40%
20%

34.1%

29.6%
26.6%

0%
６月

７月

８月

22.8%

19.1%
20.6%

９月 １０月 １１月 １２月 １月

58

２月

18.0%
３月

16.5%
16.5%

４月

５月

4．疾患分類別の退院患者数(割合)H20 年 6 月

H21 年 6 月

H22 年 6 月

H23 年 6 月

H24 年 6 月

器質性精神障害

6

８

17

15

17

統合失調症

21

13

15

25

24

気分（感情）障害

5

6

7

11

14

その他

11

9

9

11

16

計

43

36

48

62

71

14.0%

48.8%

25.6%

11.6%

器質性精神障害

Ｈ２０年６月

22.2%

16.7%

36.1%

25.0%

Ｈ２１年６月

35.4%

31.3%

14.6%

18.8%

17.7%

17.7%

統合失調症

Ｈ２２年６月

24.2%

40.3%

気分障害

Ｈ２３年６月

23.9%

22.5%

19.7%

33.8%

その他

Ｈ２４年６月

0%

20%

40%

60%

80%

100%

5．入院形態別・在院日数別の在院患者数(H23 年 6 月 30 日現在)
１ヶ月未満
１年以上５年未満

合計
任意入院
医療保護入院

１ヶ月以上３ヶ月未満
５年以上１０年未満

44 57 39 54
181819 31
25

39

３ヶ月以上６ヶ月未満
１０年以上２０年未満

６ヶ月以上１年未満
２０年以上

115

140

119

77

93

70

47

49

196
122

20 23

74

措置入院

38
1

0%

10%

20%

30%

40%

59

50%

0
60%

70%

80%

90%

100%

（別添２)

Ⅱ．地域移行･地域定着に係るデータ分析
1．退院先別の退院患者数(割合)9.3% 0.0% 25.6%

2.3%

27.8%

0.0%

53.5%

Ｈ２１

2.8% 11.1%
58.3%

Ｈ２２

4.2% 12.5% 22.9%

6.3%

54.2%

Ｈ２３

11.3% 12.9% 6.5%

21.0%
48.4%

Ｈ２４

4.2% 7.0%

32.4%

5.6%

0%

20%

ＧＨ・ＣＨ等
高齢者福祉施設
転院・院内転
科
死亡

50.7%

Ｈ２５

家庭

40%

60%

80%

100%

2．疾患分類別の退院患者数(割合)
14.0%

48.8%

11.6%

25.6%

22.2%

36.1%

16.7%

25.0%

35.4%

31.3%

14.6%

18.8%

24.2%

40.3%

17.7%

17.7%

23.9%

33.8%

Ｈ２１
Ｈ２２
Ｈ２３
Ｈ２４

F0アルツハイマー型認知症等
F2統合失調所及び妄想性障害等
F3気分（感情）
障害

22.5%

19.7%

Ｈ２５

その他
0%

20%

40%

60%

80%

100%

3．退院先別･在院日数別の退院患者数(H23 年 6 月退院患者 62 人退院先)
３ヶ月未満
５年以上１０年未満

３ヶ月以上１年未満
１０年以上２０年未満

19

家庭復帰等

1
3
5

グループホーム・ケアホーム・社会復帰施…
高齢者福祉施設
転院・院内転科1

死亡
その他

１年以上５年未満
２０年以上

0
1
1

2 4 010
1
0
3
0
4
10
0
1

0
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

60

4．精神科デイケアの疾患分類別･年齢別患者数

20 歳

20～40

40～65

65～75

75 歳

未満

歳未満

歳未満

歳未満

以上

3

アルツハイマー型認知症等

25

統合失調症及び妄想性障害等
気分（感情）障害

人

％

3

3.7

33

5

63

76.8

4

1

5

6.1

11

13.4

82

100.0

4

7

29

47

6

0

２０歳

20～40

40～65

65～75

75 歳

未満

歳未満

歳未満

歳未満

以上

1

2

1

4

3.4

その他
計

計

0

5．精神科訪問看護の疾患分類別･年齢別患者数

アルツハイマー型認知症等

計人％

統合失調症及び妄想性障害等

18

45

11

2

76

66.1

気分（感情）障害

3

3

4

5

15

13.1

その他

8

6

5

1

20

17.4

29

55

22

9

115

100.0

計

0

61

(別添３)

Ⅲ．保健医療計画進捗管理に係るデータ分析
1．入院形態別の在院患者数(割合)

H23

H24

H25入院形態別患者割合

H25

1

1

1

376

354

379

任意入院

395

397

384

その他入院

9

8

8

781

760

772

措置入院
医療保護入院

管内計
県計10,76010,792

10,568

H24

H25

0.1%

48.4%

48.8%

措置入院

2.7%
医療保護
入院

全県

0.1%

49.1%

49.8%

1.0%

任意入院

管内

その他入
院

0%

50%

100%

2．市町別の在院患者数

H23

500

加古川市

485

457

462

400

高砂市

136

145

163

300

稲美町

101

107

99

200

播磨町

59

51

48

管内計

781

760

772

県計

10,76010,792

10,568100
03．疾患分類別の在院患者数(割合)

62

H23
H24
H25

4．月平均の新入院･退院患者数及び精神科病院・病床数
24 年度

病院区分

２５年度

病床数

783

精神科単科

2

精神科病床一般

452

月末在院患者数平均

759.6

応急入院指定２

精神科急性期45

月平均新入院患者数

52.7

医療観察法指定

外来２

精神科療養

227

月平均退院患者数

51.7

精神科救急

２

認知症治療

59

月平均外来患者数

3320.7

合併症治療施設

なし

終日閉鎖

557

病床区分

２５年度

5．自立支援医療受給者数

自立支援医療受給者数の推移
6,000
5,000
4,000
3,000
2,000
1,000
0

4,313

4,025

Ｈ１７

Ｈ１８

Ｈ１９

4,291

3,955

3,822

Ｈ２０

4,605

Ｈ２１

Ｈ２２

4,785

Ｈ２３

4,897

Ｈ２４

6．精神保健福祉手帳所持者数

精神保健福祉手帳所持者数の推移
2,000
1,500
1,000

911

1,030

1,115

1,231

1,379

1,591

1,728

1,832

500
0
Ｈ１７

Ｈ１８

Ｈ１９

Ｈ２０

63

Ｈ２１

Ｈ２２

Ｈ２３

Ｈ２４

Ⅱ

事業報告

4. 精神科医療と地域ケアの連携フォーラム開催

平成 26 年 2 月 8 日（土）兵 庫 県 医 師 会 館

64

プログラム
14:00～16:50

14:00～【開会】
全国保健所長会副会長

宇田英典

14:03～【基調講演】
演題：「精神保健福祉法改正を踏まえた今後の精神保健医療対策の動向」
厚生労働省社会援護局障害保健福祉部精神・障害保健課
法令企画係長 福田夏樹
14:53～【研究班報告】
平成 25 年度地域保健総合推進事業報告
分担事業者 奈良県葛城保健所

山田全啓

15:07～【パネルディスカッション】
テーマ： ｢精神科医療と地域ケアの連携を目指して｣コーディネーター：奈良県立医科大学地域健康医学講座教授

車谷 典男

コメンテーター：国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所
精神保健計画研究部長 竹島 正
パネリスト:○ 京都府立洛南病院長
山下 俊幸○ 社会福祉法人巣立ち会理事長
田尾 有樹子○ NPO 法人自立支援センターふるさとの会相談室ふらっとコーディネーター 的場 由木○ 長崎県県央保健所長
大塚 俊弘
16:47～【閉会】
日本精神科病院協会

常務理事

65

森

隆夫

25 年度精神科医療と地域ケアの連携フォーラム開催要領
１．目的
平成 25 年 6 月 13 日精神保健福祉法の一部改正があり、
平成 26 年 4 月 1 日から「保護者制度の見直し」
や「医療保護入院の見直し」等が実施される予定である。同時に、精神障害者医療確保指針が検討され、「精神病床の機能分化」や「精神障害者の居宅における保健医療福祉サービスの提供」等について記載し、精神障害者の長期入院解消と、地域移行・地域定着を一層推進することとなった。
全国保健所長会研究班では、精神障害者の予防から治療、在宅療養に至る一連の経過を関係機関の連携のもと円滑に支援する方法について検討し、特に退院後、関係機関が連携し地域で見守りをすることで精神障害者が地域で生活することを可能にするための医療・介護地域連携について協議してきた。
今回、これらの知見に基づいて、精神障害者を地域で支えるために、実際に、保健医療福祉関係者が一同に会して理解と認識と連携を深め、より良い支援体制を構築することを目的として、本フォーラムを開催する。
２．主催： 地域保健総合推進事業 精神科医療と地域ケアとの連携推進事業 研究班
後援： 全国保健所長会、日本公衆衛生協会、日本精神科病院協会
３．日時： 平成２６年２月８日（土） １４：００～１６：５０
４．場所： 兵庫県医師会館２階大会議室（〒651-8555 兵庫県神戸市中央区磯上通 6 丁目 1 番 11 号）
５．対象： 都道府県精神担当課、保健所、精神保健福祉センター、精神科医療機関、訪問看護ステーション、
地域生活支援センター、相談支援事業所、地域包括支援センター等 関係者（約２５０人）
６．内容：
１）開会挨拶
全国保健所長会副会長 宇田英典
２）基調講演テーマ：「精神保健福祉法改正を踏まえた今後の精神保健医療対策の動向」
演者： 厚生労働省社会援護局障害保健福祉部精神・障害保健課 企画法令係長 福田夏樹
座長
兵庫県加古川保健所長 高岡道雄
３）研究班報告 分担事業者 奈良県葛城保健所長 山田全啓
４）パネルディスカッション
テーマ： ｢精神科医療と地域ケアの連携を目指して｣パネラー： ○京都府立洛南病院長 山下俊幸
○社会福祉法人巣立ち会理事長 田尾有樹子○NPO 法人自立支援センターふるさとの会相談室ふらっとコーディネーター 的場由木
○長崎県県央保健所長 大塚俊弘
― ディスカッション ―コメンテーター：国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所精神保健計画研究部長 竹島 正
コーディネーター： 奈良県立医科大学地域健康医学講座教授 車谷 典男
５）閉会挨拶
日本精神科病院協会 常務理事 森隆夫
７．参加申し込み
参加希望の方は、平成２６年２月４日（火）までに、別添申し込み用紙により、下記宛 E-mail 又はＦＡＸでお申し込み下さい。
申し込み先
地域保健総合推進事業 精神科医療と地域ケアとの連携推進事業班 事務局 宛〒635-8508 奈良県大和高田市大中 98-4 奈良県葛城保健所 山田全啓
電話 0745-22-1701 FAX 0745-23-8460
E-mail： A070520@office.pref.nara.lg.jp （所属メール）66１）基調講演

テーマ：「改正精神保健福祉法の施行と今後の動向」

厚生労働省 社会・援護局 障害保健福祉部
精神・障害保健課

座長

法令企画係長兵庫県加古川保健所長

67

高岡道雄

福田夏樹

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

２）研究班報告

平成 25 年度地域保健総合推進事業報告
分担事業者（奈良県葛城保健所長）
山田 全啓

90

91

92

93

94

95

３）パネルディスカッション
テーマ： ｢精神科医療と地域ケアの連携を目指して｣コーディネーター：奈良県立医科大学地域健康医学講座
教授 車谷 典男
コメンテーター：国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所
精神保健計画研究部長

竹島正

パネリスト:○ 京都府立洛南病院長

山下 俊幸○ 社会福祉法人巣立ち会理事長

田尾 有樹子○ NPO 法人自立支援センターふるさとの会相談室ふらっとコーディネーター 的場 由木○ 長崎県県央保健所長

大塚 俊弘

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

Ⅱ

事業報告

5. 認知症地域ケアパス改善案調査

兵庫県立リハビリテーション西播磨病院
認知症疾患医療センター長
柿木達也

137

１）標準的な認知症ケアパスの推進 成 24 年 6 月 18 日厚生労働省認知症施策検討プロジェクトチームによる「今後の認知症施策の方向性について」が発表された。今後５年間で目指すべき７つの認知症施策が柱となっている。

１．標準的な認知症ケアパスの作成・普及
２．早期診断・早期対応
３．地域での生活を支える医療サービスの構築
４．地域での生活を支える介護サービスの構築
５．地域での日常生活・家族の支援の強化
６．若年性認知症施策の強化
７．医療・介護サービスを担う人材の育成

一番最初に述べられているのが標準的な認知症ケアパスの作成・普及です。そこで認知症ケアパスでは、「認知症の人ができる限り住み慣れた自宅で暮らし続け、また、認知症の人やその家族が安心できるよう、
標準的な認知症ケアパス（状態に応じた適切なサービス提供の流れ）の作成と普及を推進する」とし、認知症の人やその家族が、認知症と疑われる症状が 発生した場合に、医療や介護サービスへのアクセス方法
やどの様な支援を受けることができるのかを早めに理解することが、その後の生活に対する安心感につながる。このため、標準的な 認知症ケアパスの作成を進めていくこととする。
標準的な認知症ケアパスとは、認知症の人が認知症を発症したときから、生活機能障害が進行していく中で、その進行状況にあわせていつ、どこで、どのような医療・介護サービスを受ければよいのかをあらかじ
め標準的に決めておくものである。標準的な認知症ケアパスの作成に当たっては、「認知症の人は施設に入所するか精神科病院に入院する」という従来の考えを改め、「施設への入所や精神科病院への入院を前提とせず、認知症になっても本人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域のよい環境で暮らし続ける」という考え方を基本とする必要がある。
標準的な認知症ケアパスに ついては、今後、国としてその調査・研究を行うが、概念図のとおりである。なお、国が行う標準的な認知症ケアパスの調査・研究を踏まえて、市町村で、地域の実情に応じて、その地域ごとの認知症ケアパスの作成・普及を進めていく。地域ごとの認知症ケアパスでは、認知症の人の生活機能障害の進行にあわせて、いつ、どこで、どの様な医療・介護サービスを受ければよいのか、具体的な機関名やケア内容等が、あらかじめ、認知症の人とその家族に提示されるようにする。」とされています。
平成 25 年 9 月の認知症ケアパスを適切に機能させるための 調査研究事業検討委員会による「認知症ケ
アパス作成のための手引き」では、「「認知症ケア パス」という言葉は、これまでさまざまな意味合いで用いられてきましたが、この手引書では 厚生労働省の「認知症施策検討プロジェクトチーム」の報告書に則り、「認知症ケアパス」を「認知症の人の状態に応じた適切なサービス提供の流れ」とします。また、認知症の人を支えるさまざまなサービス（介護保険法定サービス、自治体独自サービス、民間サービス、地138

域住民によるサービス等）を総称し、「社会資源」とします。」とされている。
平成 25 年度の事業では、これらの報告書に基づき平成 24 年度の精神科医療と地域ケアの連携推進事業報
告書の内容を改定する作業を行った。

２）標準的な認知症ケアパス作成のためのツール
オレンジプランで示された標準的認知症ケアパスの作成には社会資源の整理が必要である。
その際もっとも気を使うのは情報共有の確認である。
情報を共有することへの同意の意思を確認するためにアンケートを作成した。アンケートを送付し名称、特徴、情報共有の可否を１件ずつ行った。情報共有可とされた資源について整理を行った。
それらを標準的な認知症ケアパスの概念図をもとに「予防」を追加し、それぞれの社会資源の分類をＡ～Ｉとした。それぞれの社会資源の分類の具体的な名称や特徴を整理するために社会資源整理表を用いた。そこに名称、特徴、連絡先などを具体的に書き込み整理できるようにした。そして社会資源にあたる医療機関
やそれ以外の社会資源、フォーマル、インフォーマルなどをすべて整理するようにした。
整理した情報は共有の仕方を検討した。冊子にするもの、インターネット上に公開するもの、 情報共有する範囲などを検討した。利用者がいつ、どこで、どの様な医療・介護サービスを受ければよいのか、具体的な機関名やケア内容等が、あらかじめ、認知症の人とその家族に提示されるようにした。
介護保険事業所における認知症のパスを示す方が利用者の安心へとつながると考え介護保険事業所認知症ケアパス概念図を作成した（資料７）。また、認知症疾患医療センターとかかりつけ医の連携を行う場合に、かかりつけの主治医を明確に、認知症疾患医療センターとの連携の在り方を図式化して患者が分かり易くした（資料８）。

資料１

標準的な認知症ケアパスの概念図をもとにした社会資源の分類

資料２

標準的認知症ケアパスに基づいた社会資源整理表

資料３

医療機関（診療所）情報共有アンケート

資料４

医療機関（病院）情報共有アンケート

資料５

医療機関（歯科）情報共有アンケート

資料６

社会資源情報共有アンケート

資料７

標準的ケアパスの概念図に基づいた介護保険事業所認知症ケアパス

資料８

認知症疾患医療センターとかかりつけ医とのケアパスを基づいた認知症療養計画書

139

資料１

140

資料２
ケアパス項目認知症ケアパス

社会資源整理表

内容の詳細

資源名称

内容
①

認知症
介護予防事業②

認知症予防啓発資料
予防教室

A

体操教室

予防
③

資源

ウオーキングができる場所
体育館・公園・プール
など

Ｂ

気づき

④

独自の取り組み①

認知症啓発事業②

認知症啓発資料③

気づきの後の相談先資源④

独自の取り組み①

地域包括支援センター

②

居宅介護
支援事業所

C

見守り
支え合う

D

介護分野
相談先

E

医療分野
相談先

かかりつけ医F

病院（入院）

合併症入院の受け入れがある病院（アンケー
トから）

G

医
認
療
知
セ
症
ン
疾
タ
ー患

鑑別診断・治療方針
など

H

精神科
医療
機関など

総合病院
病院

精神科病院

精神科クリニック

物忘れ外来
訪問介護
訪問看護
訪問入浴

訪問サービス

訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
居宅療養管理指導

居宅サービス

通所介護

通所サービス

通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
短期入所生活介護

短期入所サービス

I

介
護
サ
ー
ビ
ス

短期入所療養型介護
特定施設入居者生活介護

入居型居宅サービス
福祉用具貸与
その他

特定福祉用具購入
住宅改修
介護老人福祉施設

施設サービス

介護老人保健施設
介護療養型医療施設
定期巡回・随時対応型訪問介護看護夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護

地域密着型サービス

小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護（認知症高齢者向けグループホーム）
地域密着型特定施設入居者生活介護（介護型有料老人ホーム）
地域密着型介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
複合型サービス

141

場所・住所・連絡先

電話番号

認知症医療連携情報アンケート （診療所用）

資料３＜情報共有について＞＜ 1／２枚 ＞◎いただきました情報は、医師会・地域包括支援センター・県の関係機関（認知症疾患医療ｾﾝﾀー・
健康福祉事務所 等）に提供し、情報提供のための冊子やホームページで使用いたします。

→→※すべての項目で共有可能な場合は、こちらに○を入れて下さい。
※項目毎の確認は、どちらかに○を入れて下さい。

可
情報共有の
可否

↓
＜基本情報をご記入下さい。＞
医療機関名
医療機関名読み（ｶﾀｶﾅ）
郵便番号
住所代表電話番号
FAX番号
ホームページ

//

無

・有

(

＜該当するものに○を入れてください。空欄にはご記入下さい。＞①認知症に特化した診療枠を設けていますか。

あり①で「あり」の場合に、外来診療科名をご記入下さい。

なし

(

可 ･ 否

)

可 ･ 否

(例：もの忘れ外来)※認知症に特化した外来の有無に関わらず、以下の設問にお答え下さい。
②認知症の診断・治療を行いますか。

行う

行わない

可 ･ 否

②で「行う」の場合に、実施検査の項に○を入れてください。
実施検査
項目

問診

神経学的
診察

血液検査

MMSE

HDS-R

神経心理

頭部

頭部

脳血流

心筋

検査

MRI

CT

シンチ

シンチ

脳波

髄液検査

可 ･ 否

③認知症の相談・指導を行いますか。

行う

行わない

可 ･ 否

③で「行う」の場合に、お聴きします。
診察時に行うア、相談・指導の対応方法をご記入下さい。（複数解答可）
イ、対応日に○を入れて下さい。
ウ、対応時間をご記入下さい。

142

その他（

可 ･ 否

月 ・火 ・水 ・木 ・金 ・土 ・日

可 ･ 否

）

(

～

)

(

～

可 ･ 否 )

(診療所用)＜ ２／２枚 ＞※情報共有の可否に○を入れて下さい。

↓④行動障害・精神症状（BPSD）についてお聴きします。
ア、BPSDの治療・指導を行いますか。

行う

行わない

可 ･ 否

イ、BPSDが目立つ方の対応が可能ですか。

対応可

対応不可

可 ･ 否

⑤心療内科と連携していますか。

連携あり

連携なし

可 ･ 否

⑥神経内科と連携していますか。

連携あり

連携なし

可 ･ 否

⑦精神科と連携していますか。

連携あり

連携なし

可 ･ 否

⑧認知症専門医療機関へ紹介していますか。

紹介している

紹介していない可 ･ 否⑧で「紹介している」の場合、どのような時に紹介しますか。

可 ･ 否⑨訪問診療をしていますか（認知症の診療を含む）。

訪問診療あり 訪問診療なし 可 ･ 否※認知症ケア連携についてお尋ねします。
⑩認知症ケアパス(*)を普及させるためのツール（連携ノートなど）に、興味をお持ちですか。
（ *認知症の状態に応じた適切なサービス提供の流れ⑪先生は認知症サポート医ですか。

）

あり

サポート医（お名前：

なし

サポート医
ではない

サポート医（お名前：

可 ･ 否

可 ･ 否

⑫先生は、かかりつけ医認知症対応力向上研修を受講されましたか。
受講済み（お名前：未受講受講済み（お名前：

可 ･ 否＜ 認知症ケアパス(*)についてのご意見をお願いいたします。＞

可 ･ 否

ご協力ありがとうございました。

143

認知症医療連携情報アンケート

（病院用）

資料４

＜情報共有について＞＜ 1／2枚 ＞◎いただきました情報は、医師会・地域包括支援センター・県の関係機関（認知症疾患医療ｾﾝﾀー・
健康福祉事務所 等）に資料提供し、情報提供のための冊子やホームページで使用いたします。

→→※すべての項目で共有可能な場合は、こちらに○を入れて下さい。
※項目毎の確認は、どちらかに○を入れて下さい。

可
情報共有の
可否

↓

＜基本情報をご記入ください。＞
医療機関名
医療機関名読み（ｶﾀｶﾅ）
郵便番号
住所代表電話番号
FAX番号
ホームページ

//

無

・有

(

＜該当するものに○を入れてください。空欄にはご記入下さい。＞①認知症に特化した診療枠を設けていますか。

あり①で「あり」の場合に、外来診療科名をご記入下さい。

なし

可

･

否

）

可

･

否

行わない

可

･

否

科）

可

･

否

可

･

否

可

･

否

可

･

否

可

･

否

可

･

否)

可

･

否

（

(例：もの忘れ外来)※認知症に特化した外来の有無に関わらず、以下の設問にお答え下さい。
②認知症の鑑別診断・治療を行いますか。

行う②で「行う」の場合、診療科はどちらですか。

（②で「行う」の場合、実施検査の項に○を入れてください。
実施検査
項目

問診

神経学的
診察

血液検査

MMSE

HDS-R

神経心理

頭部

頭部

脳血流

心筋

検査

MRI

CT

シンチ

シンチ

③認知症の相談・指導を行いますか。

行う

脳波

髄液検査

行わない

③で「行う」の場合に、お聴きします。
(

)

(

)

ア、相談・指導を行う部署はどちらですか。
電話相談

面談相談

イ、相談・指導の対応方法をご記入下さい。（複数回答可）
その他（

ウ、相談の連絡先(

電話番号）)をご記入下さい。 (月 ・火 ・水 ・木 ・金 ・土 ・日エ、相談対応日に○を入れて下さい。
月 ・火 ・水 ・木 ・金 ・土 ・日

(

～

(

～

)

オ、対応時間をご記入下さい。

144

可

･ )否

(病院用)＜ 2／2枚 ＞※情報共有の可否に○を入れて下さい。
↓

行う④行動障害・精神症状（BPSD）の治療・指導を行いますか。

行わない

可

･

否

科）

可

･

否

可

･

否

④で「行う」の場合、診療科はどちらですか。
（

科）

（

科）

（

⑤心療内科の標榜がありますか。

標榜あり

標榜なし

⑥神経内科の標榜がありますか。

標榜あり

標榜なし

⑦精神科の標榜がありますか。

標榜あり

標榜なし

⑧心療内科との連携を希望しますか。

希望する

希望しない

⑨神経内科との連携を希望しますか。

希望する

希望しない

⑩精神科との連携を希望しますか。

希望する

希望しない

可

･

否

⑪認知症専門医療機関との連携を希望しますか。

希望する

希望しない

可

･

否

⑫行動障害・精神症状（BPSD） が 目立つ方 の 入院受け入れ が 可能 ですか。

入院可

入院不可

可

･

否

入院可

入院不可

可

･

否

可

･

否

可

･

否

⑫で「入院不可」の場合に、お聴きします。
ア、家族の付き添いがあれば、入院受け入れ可能ですか。
イ、「家族の付き添い」以外に、入院受け入れに必要なことをお選び下さい。

(

複数回答可

精神科医の病院への往診がある)

認知症疾患医療センター職員(医師・作業療法士・看護師）の病院への訪問がある。

ウ、

ア・イ以外で「入院受け入れに必要なこと」は何ですか。

⑬訪問診療をしていますか（認知症の診療を含む）。

訪問診療あり 訪問診療なし 可 ･ 否※認知症ケア連携についてお尋ねします。
⑭認知症ケアパス(*)を普及させるためのツール（連携ノートなど）に、興味をお持ちですか。
（ *認知症の状態に応じた適切なサービス提供の流れ⑮先生は、認知症サポート医ですか。

あり

）

なし

可

･

否

可

･

否

可

･

否

可

･

否

サポート医（お名前：
サポート医
ではない

サポート医（お名前：サポート医（お名前：⑯先生は、かかりつけ医認知症対応力向上研修を受講されましたか。
受講済み（お名前：受講済み（お名前：未受講受講済み（お名前：＜ 認知症ケアパス(*)についてのご意見をお願いいたします。＞

ご協力ありがとうございました。

145

資料５

認知症の方に対する歯科診療についてのアンケート
認知症施策推進５か年計画（オレンジプラン）に基づき認知症ケアパス作成に向けた取り組
みをしているところです。
（認知症ケアパスには、医療機関や歯科医院も含めた社会資源の掲載を行う予定です。
）
つきましては、認知症の方への歯科診療が可能な歯科医院を社会資源一覧表へ掲載しますので、当アンケートに御協力いただきますようお願い申し上げます。
●下記の該当する方に○をお願いいたします。
① 認知症の方の歯科診療について （ 診療できます ・ 診療は難しいです ）② ①で「歯科診療ができます」と御回答いただいた歯科医院は、下記についても該当する方に○をお願いいたします。
（ 掲載を承諾します・

掲載を承諾しません ）※社会資源一覧表への掲載を承諾していただいた歯科医院について、ご回答ください。
認知症の方への対応がどの程度であれば可能か、来院時に気を付けてほしい点など診療時の対応について、下記に御記入いただきますようお願いいたします。

◎歯科医院の基本情報（全ての歯科医院が御記入ください）
よみがな

歯科医院名
〒
住所
電話・FAX

TEL

FAX

診察時間
休診日
ホームページ

なし ・あり（http://）

ンケートは、認知症ケアパス作成する目的のみに使用し

146

資料６
事
務
連
絡
平成〇〇年〇〇月〇〇日
介護保険サービス提供事業所

御中
市町村高齢福祉担当課長

平成年度

認知症ケアパス作成における社会資源の整理について（ご依頼）

時下、益々ご清祥のこととお慶び申し上げます。
日頃より、保健福祉行政につきまして、格別のご理解とご協力を賜り、厚く御礼申し上げます。
さて、昨年国から示された認知症施策推進５か年計画（オレンジプラン）の中にもある認知症ケアパスの作成の一環として、市内にある社会資源の整理を行い、医療も含めた社会資源マップ作成に向けた取り組みをしているところです。
つきましては、認知症ケアパス作成に向けた社会資源の整理における介護保険サー
ビス提供事業所の社会資源一覧表への掲載について、ご理解、ご協力いただきますよ
うよろしくお願い申し上げます。
なお、社会資源一覧表への掲載するにあたり、施設の概要及び特徴などを合わせて把握したいと思いますので、別紙の回答欄へご記入いただき同封の返信用封筒にて、月末までに御返送ください。また、一覧表への掲載が不可である事業所におきましても、施設概要及び特徴についてはご回答いただきますようお願い申し上げます。
※認知症ケアパスは、認知症の人が認知症を発症した時から、生活障害の進行状況にあわせていつ、どこで、どのような医療・介護サービスを受ければよいのかをあらかじめ決めておくものです。それにより、認知症と疑われる症状が発生した時に、医療や介護サービスへのアクセス方法やどのような支援を受けることができるのかを理解いただくため、標準的な認知症ケアパスの概念図に基づき、Ａ～Ｊまでの各段階で利用できる社会資源をまとめるものです。

【問い合わせ先】
市町村地域包括支援センター担当：
市町村高齢福祉担当：
ＴＥＬ（
）
－
ＦＡＸ（
）
－
147

認知症ケアパス作成における社会資源について（回答）
認知症ケアパス作成のための、社会資源一覧への掲載について該当する方に○をお願いします。
・ 掲載を承諾します
・ 掲載を承諾しません※下記の表へ詳細をご記入ください。
※サービス内容については、該当するものにレをつけ、定員等もご記入ください。
サ ー ビ ス
事業所名〒住所
電 話 ・ F A X TEL

FAX

回答者名
居宅サービスサービス
内容
施設サービス

地域密着型
サービス□ 訪問介護（ホームヘルプ）□ 訪問看護□ 訪問入浴□ 訪問リハビリテーション□ 居宅療養管理指導□ 通所介護（デイサービス）（定員名）□ 通所リハビリ（デイケア）（定員名）□ 短期入所生活介護（ｼｮｰﾄｽﾃｲ）（定員名）□ 短期入所療養型介護（ｼｮｰﾄｽﾃｲ）(定員名)□ 特定施設入居者生活介護（定員名）□ 福祉用具貸与（）□ 特定福祉用具販売（）□ 居宅介護支援□ 介護老人福祉施設（定員名）□ 介護老人保健施設（定員名）□ 介護療養型医療施設（定員名）□ 小規模多機能型居宅介護（登録定員
名）
（通い
名、宿泊
名）
□ 認知症対応型通所介護（利用定員名）□ 定期巡回型随時対応型訪問介護看護□ 認知症対応型居宅生活介護（入居定員名）□ 地域密着型特定施設入居者介護（定員名）□ 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護
(定員
名)

148

●認知症について気になる方の相談先として、対応が可能ですか。あてはまる方に○をお願いいたします。
認知症の相談に （ 対応できます ・ 対応は難しいです ）●施設概要及び特徴など（パンフレット・資料などがありましたら同封をお願いします。）

149

★認知症予防や気づき、見守り支え合うことに関して活動している教室や場所、活用できる社会資源で知っているものがあれば記載をお願いします。
・ 体操教室・ 安全にウォーキングができる場所

・ 公園、体育館、プールなど

・ 地域でのつどい場など

・ 認知症に関連する取り組みについて実施しているもの

・ その他、認知症の方が利用できる社会資源などで把握できているものがあればご記入をお願いします。

150

151

もの忘れの診断・治療の流れ (認知症療養計画書）〇〇 〇子様
生年月日： 昭和〇〇年〇〇月〇〇日

紹介・予約

ID：〇〇〇〇
年齢：〇〇 歳

初診〜１ヶ月

平成〇〇年〇〇月〇〇日〇〇 〇〇先生
かかりつけ医： 〇〇医院
性別： 女
認知症疾患医療センター担当医師：〇〇 〇〇〇かかりつけ医

次回の検査

かかりつけ医平 成 26 年 4 月 1 日〇〇医院

検診断・治療開始

〇〇医院

〇〇医院

説

査
明

日

平 成 26 年 4 月 8 日

かかりつけ医からのご紹介

診察・お薬の継続

前回受診時からの変化を評価します
必要時、お薬の調整などを行います

診察日のご予約をお取りします診察・お薬の継続

各種検査

各種検査

診断結果

日

脳MRI・CT

脳MRI・CT

SPECT

SPECT

神経心理検査神経心理検査血液検査

血液検査

自律神経機能検査

自律神経機能検査

嗅覚検査

嗅覚検査

アルツハイマー型認知症、慢性虚血性脳血管障害、ビタミンＢ１２欠乏＜これからの治療計画＞
少し物忘れが出てきています 周囲の支援を受けながら活気のある生活を維持しましょう

緊急時はかかりつけ医に連絡してください。
病状に変化のあった時は、かかりつけ医と認知症疾
患医療センターで連携をとります。

もの忘れなど生活のしづらさ

生活がしずらい部分は家族や周囲の人の支援を受け安心で快適な生活をおくりましょう

行動・心理症状

意欲が低下しがちです 介護サービスなどを利用しながら活動性を維持しましょう

医療連携・介護サービス かかりつけの先生と相談してくすりをきちんと服用し、介護サービスを利用しましょう
ご家庭で気をつけること

バランスのよい食事を心がけ、運動や楽しみを取り入れ生き生きとした生活をめざしましょう

介護認定：※検査結果は別紙をご参照ください

説明を受けた方の署名：

152

資料８

Ⅱ 事業報告

6. 統合失調症患者退院支援・地域連携パス調査153平成 25 年度 精神科医療と地域ケアの連携推進事業
分担事業者（奈良県葛城保健所長） 山田全啓
研究協力報告書
地域連携パスの現状と課題、試案の作成に関する研究
研究協力者 山下 俊幸（京都府立洛南病院）
福井貴実子（富山県砺波厚生センター保健予防課地域保健班長）
加納 紅代（富山県厚生部健康課主幹）
松尾 伸子（東京都目黒区保健所 保健予防課 保健相談係長）
目的
精神科医療と地域ケアの連携を推進することは、「入院生活中心から地域生活中心へ」と今後一層進めていくためにきわめて重要な課題である。今回の精神保健福祉法改正議論においては、医療保護入院患者が 1 年以内に退院できるようにすることが医療機関に求められるようになった。
そこで、本研究では、精神科医療と地域ケアの連携を推進するためのツールとしての統合失調症を中心とした地域連携パスの現状と課題を明らかにするとともに、試案の検討を目的とした。
方法
１）
文献調査を元にパスの使用状況を明らかにするとともに、その意義や課題について検討する。
２）本研究班が実施する保健所調査を元に地域連携パスの実施状況を明らかにするとともに、実際に使われているパスを入手する。３）パスを使用している保健所に対して、二次調査を行い、パスの使用状況や今後の課題について、より詳しく調査する。４）調査結果で明らかとなった地域連携
パスを元に、地域連携パスの試案作成に向けた検討を行う。５）研究者の所属する公立精神科病院における在院 1 年以上長期入院者の退院支援の現状を明らかにし、地域移行に向けた課題について検討する。
結果
１）メディカルオンラインとインターネットにより文献調査を行ったが、統合失調症を中心とした地域連携パスは 1 医療機関によるもののみであった（資料 1）。他の医療機関で試案を作成していた
ところがあり、直接確認したところ、まだ完成していないとの回答であった。統合失調症を中心とした地域連携パスではないが、認知症の地域連携パスや地域生活における連携パスなどは利用しているところがあった。
地域連携パスの意義については、下記のようなことが考えられていた。目標化；病棟内で目標が明確な業務の組み立てを行う、言語化；多職種チーム内で課題や情報が共有化され、パスを介して治療方針や支援内容が言語化される、利用者への可視化；本人・家族用のパスを作成し提示することにより、課題や支援目標の視覚化が可能になり、理解を得やすくするとともに、信頼関係が形成され、協働関係を築くことができる、個別化；類型化できない課題の抽出により、個別支援がより豊かになる、相対化；他機関との比較が可能になり、臨床実践の自己検証が可能になる、システム化；院内の機能分化やシステム化をけん引するツールになる、などであった。
一方、課題としては、批判的な意見として、類型化、非個別化、画一化、煩雑化、脱落化、合理化、孤立化などが指摘されていた。また、精神科診療において、パスを実施するうえでの課題も指摘されていた。一般医療では、「急性期病院から回復期病院を経て早期に自宅に帰れるような診療計
画を策定し、治療を受けるすべての医療機関で共有して用いるもので、診療にあたる複数の医療機関が役割分担を含め、あらかじめ診療内容を患者に提示・説明することにより、患者が安心して医154

療を受けることができるようにするもの」とされているが、精神科診療においてはこのような役割分担が行われていない現状がある。病診連携や病病連携は限定的であり、医療機関と地域の社会資源との連携もなお限定的である。というものであった。
なお、統合失調症の地域連携パスに加えて、以下のように様々なパスモデルが検討されていた。
統合失調症の就労支援、統合失調症の地域生活定着支援、身体合併症を有する精神疾患、自殺未遂者支援、プライマリケア医を受診した軽症うつ病、うつ病の復職支援、プライマリケア医を受診した初期認知症、BPSD を伴う認知症、認知症の地域生活支援などであり、すでに試みられているものもある。
２）保健所調査では管内で地域連携パスが使われていると回答した保健所は、6 ヶ所あったが、パスを取り寄せて内容を確認したところ、デイケア利用に関するもの、院内の連携パスなどが含まれていて、地域連携パスが使われていたのは 2 ヶ所であった（資料 2）。
３）上記の 2 ヶ所の保健所に対して、追加の調査票を送付し、下記のとおりの回答を得た（資料 3）。
（１） パス施行質問紙調査結果
目的：病院と地域との円滑な連携、システム化、安心して地域生活ができる
作成経過：平成 15 年度～、平成 21 年度～、保健所が主体、厚生労働科学研究、モデル地区ワーキ
ンググループ
対象者：47.6 歳 36 事例、30 から 50 歳代 14 事例、包括的ケアの必要な精神障害者（基本的に統合失調症の方）、地域移行支援事業対象者、地域で独居生活となる者、家族調整（受入拒否、と問題家族等）が難しい者
実施地域：保健所管内、精神科病院（２）パス施行成果
・病棟スタッフが地域での退院支援を理解する機会になり、入院中から在宅・地域での生活を意図した支援への意識の変化があった。
・地域のスタッフが、退院決定前から病院に要望を伝えることにより、医療機関への理解が深まった。
・医療機関から保健所に、退院予定の有無にかかわらず、家族支援や地域受け入れ調整等を含む退院支援の相談やカンファレンスの依頼が増加した。
・各病院との情報交換により、地域における自らの病院の役割を見直す機会になった。
・地域支援者の連携が手薄にならず、病院の訪問看護や市町・保健所の訪問、地域の居場所利用、相談支援など支援が継続できるため再発が少ない
・情報の共有化がスムーズ
・医療機関と地域の視点のずれが明確となる（３）課題
・15～17 年度にモデル事業として地域連携クリティカルパスを作成、試行したが、医療機関で活用はされなかった。その理由として、①医療機関では、院内パスがなく地域連携クリティカルパスの有効性が理解されなかった。②地域連携クリティカルパスの使用時期が曖昧であったことや枚数が多いことから院内のスタッフの協力が得られなかった。③医療機関で地域連携クリティカルパスを推進する担当者が明確でなかった。医師の協力が得られにくかった。
・医療機関内の連携及び医療機関と地域の連携を本人・家族を主体とした関係者が共通認識のもと退院支援が実践できる仕組みづくりが必要、①既存の地域連携クリティカルパスの見直し（院内パスとの整合性）とカンファレンスシートの連動による支援体制の構築、②病棟での退院支援の主務者を明確にする。病棟と医療連携室等医療機関内での連携強化および退院支援の体制つくり
・平成 24 年度から地域移行・地域定着支援事業が市町の地域相談支援となり、事業の利用者が減155

少。そのため拡がらない。
（24 年度は 1 病院 3 事例のみ）
・A 病院では、院内パス（急性期パスや退院支援パス）と地域連携パスがあり、パス作成のための労力が負担
・地域で気がかりなケースなど地域から病院への連携のツールとしてパスの利用がない（地域にその意識が欠けている）
・モデルでしていた病院は、
キーパーソンであるワーカーにパスを使用しようという意識があるが、保健所が管内の他の病院への波及ができていない
・24 年度は地域相談支援の周知等が中心となり、クリニカルパスについて研修や検討する機会がなかった。
・異動や退職等保健所職員が変わり、クリニカルパスについて承知している者が少ない。
・病院側も院内だけで正確なアセスメントができない（例えば退院後、自宅の施錠ができるか、自分でスケジュール管理できるか等）退院後の生活のどの部分がどの程度可能かの評価難しい。病院
内だけの訓練では限界がある。
４）2 ヶ所の保健所から送付された地域連携パス及び文献調査から得られた連携パスを元に地域連携パス目標設定試案を作成した。
（資料 4）
５）研究者の所属する公立単科精神科病院においては、約 20 年前よりいわゆるアパート退院などの退院支援に取り組んできた。その結果、70.6％あった長期入院患者の比率は最大で 42.8％まで低下し、近年は概ね 50％前後を推移している。これに並行して平均在院日数も 283.6 日から最大で99.3 日まで減少した。しかし、近年は 100 日前後で推移している。過去 3 年間で見ると 45 名のうち一般病院への転院が 22 名と最も多く、自宅 15 名、グループホーム／ケアホーム 4 名であった。
高齢者施設への入所は、2 名と極めて少なかった。退院といっても合併症による一時的な転院が多いのが現状である。近年は長期入院者の比率や平均在院日数が横ばいである。
（資料 5）
退院支援に向けた課題としては、以下のようなことが挙げられた。
（１）地域移行、地域定着（事業）がなかなか利用できていない
・利用期間が限られるため、ある程度退院が目前にきている状況の方しか候補にあげられない。
・候補者が全くいないわけではないが、退院に向けて本格的に動きだせてない状況（病状含めて様子をみている段階）（２）マンパワーが十分でない・退院支援でいくつかのケースを平行して動かしていると、新規ケースまで手が回わらない。
・救急病棟の仕事をしながら、慢性期病棟の退院支援に取り組むだけの時間がない。
（３）本人や家族の希望がほとんどない中で、退院に向けての取り組みを促すには関係スタッフの意志統一が必要。少なくとも主治医の意向は絶対。そうでないとケースは動かない。
・本人は「このまま病院にいるのがいい」、家族は「できる限り病院に置いておいてほしい」と思っているので、そこを動かすことは大変。
・本気で取り組んだら退院が実現しそうなケースでもそこまで至らずに終わってしまう。
（４）地域側、受け入れる場所がないと退院できないケース
・独居は無理でも、ケア付きの施設（グループホーム、特養等）であれば退院できるようなケースもあるが、そういった施設の数が不足している。
・特に 65 歳以上の人の場合は、介護保険施設（特養等）に申請することになるが、病院に入院中の人は緊急性が低いと判断されるため、申し込みをしても順番が回ってくることはない。

156

考察
統合失調症を中心とした、地域連携パスについて、文献調査、保健所調査を行い、現状と今後の課題を明らかにした。また、公立精神科病院の退院支援の現場から見た、地域移行についての課題も明らかにした。
地域連携パスを円滑に実施するためには、現状では多くの課題があるが、一般医療ではすでに行われていることでもあり、可視化や標準化は精神科医療においても避けて通れないことといえる。
おりしも、平成 26 年 4 月の診療報酬改訂では急性期の統合失調症と気分障害の急性期治療パスが導入されることとなり、パスそのものについての理解はこれまで以上に広がりつつある。それにともない、地域連携パスについても注目されることになるだろう。今後は、パスを活用することで、情報を共有化し、連携や地域のネットワーク化が促進されるような効果も期待できると考えられる。
しかし、現場でパスを生かしていくためには、なぜ地域連携パスを作成するのかという、目的の明確化、共有化が重要と考える。先行研究によれば、「様々な職種の人が集まり、議論して作成する過程が重要である」「大切なのは、地域連携クリティカルパスありきではなく、地域の援助職たちが目標を共有し、日々の業務の良好なフィードバックがなされること」と指摘されている。さらに、「連携パスや情報共有ツールを作成すること自体は難しいことではないが、これを実際の臨床場面で普及、定着させることは至難の業である。連携パスを定着させようとする強い意志を持つ地域のリーダーと事業の中核となってその人を支えるチームが必須である」とも指摘されており、このような指摘を踏まえた取り組みが必要と考える。また、医療機関において退院支援に関わるコメディ
カルスタッフのマンパワーの確保や保健所職員が異動により替わることで継続性が維持できないこ
とも大きな課題である。
今後、パスを作成し活用していくためには、マンパワーを確保するとともに日ごろから地域連携
会議や地域ネットワークが存在していることが重要といえる。地域ネットワークが存在しないとこ
ろでは、保健所と医療機関が協力し、パスをツールとして、結果として、地域ネットワークの構築にもつなげていく必要があると考える。この点では、コーディネート機能を持つ保健所の果たす役
割は大きく、今後の積極的な展開に期待したい。
参考資料，文献
１）東京足立病院 統合失調症地域連携パス(案)２）兵庫県立光風病院 統合失調症地域医療連携クリティカルパス「地域医療連携手帳(案)」３）のぞえ総合心療病院 統合失調症地域連携クリティカルパス(パス・ノート)
４）精神科クリティカルパス論 精神医療,No.62,2011５）特集「精神疾患地域連携クリティカルパス」 日本社会精神医学雑誌,vol22,No.2,2013（資料 1）東京足立病院 統合失調症地域連携パス(案)（資料 2）富山県砺波厚生センター 地域連携パス
香川県中讃保健所 地域連携パス（資料 3）質問紙調査回答（資料 4）地域連携パス目標設定試案（資料 5）洛南病院資料157

統合失調症地域連携パス（案）
患者氏名：

（男・女）

生年月日（

主治医：
退院前1ヶ月（

年

年

病名：
日）

月

月

日）

年齢

退院時（

年

月

日）

歳

資料１

住所：
通院1ヶ月（年月日）

通院3ヶ月（年月日）

通院6ヶ月（

年

月

日）

本人の希望

ア
□服薬（コンプライアンス／作用・副作用の評価）□精神・身体状態
ウ（安定度／活動性／食欲／睡眠・排泄）ト
治療目標・振り返り □内科検査
カ□本人家族への病状説明と治療確認
ム

生
活
の
振
り
返
り

身の回り

人との交流

治療

タ
ス
ク

□服薬（コンプライアンス／作用・副作用の評価）□精神・身体状態（安定度／活動性／食欲／睡眠・排泄）□内科検査□本人家族への病状説明と治療確認□服薬（コンプライアンス／作用・副作用の評価）□精神・身体状態（安定度／活動性／食欲／睡眠・排泄）□内科検査□本人家族への病状説明と治療確認□服薬（コンプライアンス／作用・副作用の評価）□精神・身体状態（安定度／活動性／食欲／睡眠・排泄）□内科検査□本人家族への病状説明と治療確認□服薬（コンプライアンス／作用・副作用の評価）□精神・身体状態（安定度／活動性／食欲／睡眠・排泄）□内科検査□本人家族への病状説明と治療確認□外出・泊計画評価□食事管理（食事量／飲水）□清潔面（着替え／洗濯／入浴／整理）□金銭管理□食事管理（食事量／飲水）□清潔面（着替え／洗濯／入浴／整理）□金銭管理□食事管理（食事量／飲水）□清潔面（着替え／洗濯／入浴／整理）□金銭管理□食事管理（食事量／飲水）□清潔面（着替え／洗濯／入浴／整理）□金銭管理□食事管理（食事量／飲水）□清潔面（着替え／洗濯／入浴／整理）□金銭管理□生活状況の確認（1日の過ごし方など）□各種プログラムの導入・評価（作業療法／デイケア／院外施設 ）□家族友人との交流□関係機関との連絡□生活状況の確認（1日の過ごし方など）□各種プログラムの導入・評価（作業療法／デイケア／院外施設 ）□家族友人との交流□関係機関との連絡□生活状況の確認（1日の過ごし方など）□各種プログラムの導入・評価（作業療法／デイケア／院外施設 ）□家族友人との交流□関係機関との連絡□生活状況の確認（1日の過ごし方など）□各種プログラムの導入・評価（作業療法／デイケア／院外施設 ）□家族友人との交流□関係機関との連絡□生活状況の確認（1日の過ごし方など）□各種プログラムの導入・評価（作業療法／デイケア／院外施設 ）□家族友人との交流□関係機関との連絡□服薬自己管理
□服薬相談
□内科検査
□栄養相談
□心理面接□カンファレンス実施（□通院（ 回／ ）□内科検査（ ／ ）□栄養指導□カンファレンス実施（ ／□通院（ 回／ ）□内科検査（ ／ ）□栄養指導□カンファレンス実施（ ／□通院（ 回／ ）□内科検査（ ／ ）□栄養指導□カンファレンス実施（ ／□通院（ 回／ ）□内科検査（ ／ ）□栄養指導□カンファレンス実施（ ／

□経済状況
□住まい
□外泊（ ／ ）（ ／ ）（ ／□退院前訪問（ ／ ）（ ／ ）□ヘルパー／訪問看護の導入・計画

身の回り

/

）

□ヘルパー（□訪問看護（回／回／））□ヘルパー（□訪問看護（回／回／））□ヘルパー（□訪問看護（回／回／□退院後の生活（家事・病院（）・保健所・作業所・支援センター
・就労）□退院後の生活（家事・病院（）・保健所・作業所・支援センター
・就労）

TEL：

支
援
者
精神保健福祉士
○
キ
|
パ
|
ソ
ン

訪問看護

TEL：

）
）

□退院後の生活（家事・病院（）・保健所・作業所・支援センター
・就労）

その他／備考主治医））□ヘルパー（□訪問看護（

回／
回／

）
）

）

□作業療法・集団精神療法・SST・デイケア体験□退院後の生活（家事・病院（）・保健所・作業所・支援センター
・就労）

人との交流

）

）

TEL：

ケアマネージャー

調子を崩す危機サイン：

TEL：

158

□退院後の生活（家事・病院（）・保健所・作業所・支援センター
・就労）富山県砺波厚生センター

カンファレンス用サマリー（ケア会議・ケース検討会）

作成日

年

月

資料２

日

ふりがな

男 女

氏 名
住 所

生年月日

年

連絡先

自宅：
その他：

保険区分

国保(一・家) ,健保(本・扶),生保, その他(
)

本疾患名：
診断名
自立支援
医療
発症年月日

合併症：
有（
）
・無
申請中・不明年 月 日

障害者年金
今回入院年月日
退院予定年月日

有（級）
・無申請中・不明
年 月 日
年 月 日

治療内容
通院・服薬
状況

ｷｰﾊﾟｰｿﾝ

任意・医療保護
その他（
）

通院回数：
服薬回数：
薬剤名：

本人が目指
す目標

３経済的援助ンスの目的 ４人間関係性の援助
５生活技能の援助
６仲間作りの援助（連絡調整 ７住む場の援助
８就労援助
の目的）
９その他（

他支援者の係わ有（本人・家族(りの同意
訪問の同意 有（本人・家族(

（状況）

）

)）
・無
)）
・無

病院名・施設名
市町村名など

記載者名：○病院の看護サマリーとの併用も可能。但しその場合は、不足している項目を記入。

159

－
－

入院形態

主治医の
意見

１医療の継続・緊急時の連絡の調整

－
－

歳）

有（
級）
・無
申請中・不明事例の特徴

カンファレ ２家族調整

日生（

精神保健福祉
手帳

・今回入院のきっかけ、問題点・施設が係わったきっかけ
・地域が係わっ
たきっかけ

家族構成
及び
家族の状況

月

様式１

記載要領
カンファレンス用サマリー（ケア会議・ケース検討会）
作成日
年
月
日
ケア会議：本人・家族が参加しての会議
ふりがな
ケース検討会：匿名で支援者のみで行う
生年月日
年
月
日生（
歳）
氏 名 精神科疾患名 その他疾患名男 女
会議を記入
どちらかを○で囲む（様式２・３も同様）
を記入
自宅：
－
－
住 所
連絡先
その他：
－
－
本疾患名：
国保(一・家) ,健保(本・扶),生保・低１・低２・中間１・
診断名
保険区分
生保, その他()
合併症：
中間２・一定以上の区分を記
自立支援
医療
発症年月日
家族構成
及び
家族の状況

有（
）
・無入
申請中・不明年 月 日

障害者年金
今回入院年月日
退院予定年月日・誰と暮らしているか。
・本人と係わりのある兄弟姉妹などの家族の状況、ケースとの関係など記入

ケースを支援するにあたり、中心となる人
ｷｰﾊﾟｰｿﾝ有（級）
・無
申請中・不明年 月 日
年 月 日
・今回入院のきっかけ、問題点・施設が係わったきっかけ
・地域が係わっ
たきっかけ

治療内容
通院・服薬
状況

精神保健福祉
手帳有（級）
・無
申請中・不明入院形態

任意・医療保護その他（）

・病院になぜ入院となったか、治療の自己中断・環境の変化など、その要因と思われる事項を記入
・施設や地域では施設や地域が係わることになったきっかけを記入

通院回数：
服薬回数：
薬剤名：

事例の特徴
・病状悪化を招く要因と考えられる状況や注意が必要な症状・病識の有無や病状で気をつける点
・必要に応じて病歴、生活歴、係わりの経過、収入等について記入

主治医の
意見

主治医の治療方針を記入

本人が目指
す目標
１医療の継続・緊急時の連絡の調整

カンファレ ２家族調整（状況）

３経済的援助・１～９の該当項目に○を付ける
ンスの目的 ４人間関係性の援助・状況欄にはその理由等必要があれば記入
５生活技能の援助
６仲間作りの援助（連絡調整 ７住む場の援助
・カンファレンスを主催した以外の機関が係わること
８就労援助
の目的）
９その他（
）
の同意が得られたかを記入

他支援者の係わ有（本人・家族(りの同意
訪問の同意 有（本人・家族(

)）
・無
)）
・無

病院名・施設名
市町村名など

記載者名：○病院の看護サマリーとの併用も可能。但しその場合は、不足している項目を記入。

支援者の訪問の同意が得られたかについて記入

160

様式２

ケースの状況（ケア会議・ケース検討会）
本人の目標

１．
作成日：
作成者：

２．
状態
アウトカム
１
医療の継続

１－２
緊急時の連絡２
家族の理解や協力

２－２
周囲の理解や協力

前回の状態（
病気の理解
服薬
通院

年

月

日）

有り・なし
できる・できない
できる・できない

緊急時の判断緊急時の連絡先
誰に連絡するか理解

可・不可
有り・なし
有り・なし

現在の状態

チェック項目
病気の理解
服薬
通院

有り・なし
できる・できない
できる・できない

緊急時の判断緊急時の連絡先
誰に連絡するか理解

可・不可
有り・なし
有り・なし

家族の病気の理解
本人と家族の関係
家族にキーパーソンが家族への病状説明有り・なし
良・過保護・放任
有り・なし
可・不可

家族の病気の理解
本人と家族の関係
家族にキーパーソンが家族への病状説明有り・なし
良・過保護・放任
有り・なし
可・不可

本人と周囲の関係

良・不良

本人と周囲の関係

良・不良医療制度の利用有り・なし・申請中
３（自立支援医療・高額療養費）
経済的支援に関する年金制度利用有り・なし・申請中
社会的制度の活用（障害年金・厚生年金・国民年金）
人権保護制度の利用有り・なし・申請中（成年後見制度・地域福祉権利擁護）
生活に関する制度利用 有り・なし・申請中（生活保護・傷病手当・失業保険・障害者手帳）

有り・なし
有り・なし
有り・なし
有り・なし
有り・なし

医療制度の利用有り・なし・申請中（自立支援医療・高額療養費）
年金制度利用有り・なし・申請中（障害年金・厚生年金・国民年金）
人権保護制度の利用有り・なし・申請中（成年後見制度・地域福祉権利擁護）
生活に関する制度利用 有り・なし・申請中（生活保護・傷病手当・失業保険・障害者手帳）

４
相談相手

相談できる家族相談できる友人相談できる医療スタッフ
相談できる同僚相談できる上司

５
生活に必要な技能

金銭管理
生活リズム
家事など
身だしなみ、清潔の保持
近隣とのかかわり

６
集う場への参加

ﾃﾞｲｹｱ、作業所､支援ｾﾝﾀｰなどに参加
有り・なし
自助グループへの参加
有り・なし
自治会、青年会、婦人会などへの参加有り・なし
趣味の会、講演会への参加
有り・なし

ﾃﾞｲｹｱ、作業所､支援ｾﾝﾀｰなどに参加
有り・なし
自助グループへの参加
有り・なし
自治会、青年会、婦人会などへの参加有り・なし
趣味の会、講演会への参加
有り・なし

７
住む場の確保住む場所
住居費を準備することが町内（自治会）の規則を守る
町内（自治会）の役割を担う

住む場所
住居費を準備することが町内（自治会）の規則を守る
町内（自治会）の役割を担う

８
社会的役割

身の回りのことができる
家庭内で自分のこと以外の役割
作業所や自立訓練施設への通所
地域の行事への参加
就業（常勤、ﾊﾟｰﾄ、社適利用など）

可・不可
整・不整
可・不可
可・不可
可・不可

有り・なし
可・不可
可･不可
可・不可

可・不可
有り・なし
有り・なし
有り・なし
有り・なし

相談できる家族相談できる友人相談できる医療スタッフ
相談できる同僚相談できる上司
金銭管理
生活リズム
家事など
身だしなみ、清潔の保持
近隣とのかかわり

有り・なし
有り・なし
有り・なし
有り・なし
有り・なし
可・不可
整・不整
可・不可
可・不可
可・不可

有り・なし
可・不可
可･不可
可・不可

身の回りのことができる
家庭内で自分のこと以外の役割
作業所や自立訓練施設への通所
地域の行事への参加
就業（常勤、ﾊﾟｰﾄ、社適利用など）

可・不可
有り・なし
有り・なし
有り・なし
有り・なし

161

年

月

日

アセスメント・課題

富山県砺波厚生センター

記載要領
様式２

ケースの状況（ケア会議・ケース検討会）
本人の目標

・該当するものを囲む
・必要な項目、把握出来ている項目のみ
チェック

１．

作成日：
作成者：

２．

状態
アウトカム
１
医療の継続

１－２
緊急時の連絡２
家族の理解や協力

２－２
周囲の理解や協力

前回の状態（

年

月

日）

現在の状態

年

月

富山県砺波厚生センター

日

アセスメント・課題

チェック項目
病気の理解
服薬
通院

有り・なし
できる・できない
できる・できない

緊急時の判断緊急時の連絡先
誰に連絡するか理解

病気の理解
服薬
通院

可・不可
有り・なし
有り・なし

有り・なし
できる・できない
できる・できない

緊急時の判断緊急時の連絡先
誰に連絡するか理解

・左記の状況の説明を必要時記入・検討が必要な項目はなるべく記載
・必要のない項目については、空欄のままでよい

可・不可
有り・なし
有り・なし

家族の病気の理解
本人と家族の関係
家族にキーパーソンが家族への病状説明有り・なし
良・過保護・放任
有り・なし
可・不可

家族の病気の理解
本人と家族の関係
家族にキーパーソンが家族への病状説明有り・なし
良・過保護・放任
有り・なし
可・不可

本人と周囲の関係

良・不良

本人と周囲の関係

良・不良医療制度の利用有り・なし・申請中
３（自立支援医療・高額療養費）
経済的支援に関する年金制度利用有り・なし・申請中
社会的制度の活用（障害年金・厚生年金・国民年金）
人権保護制度の利用有り・なし・申請中（成年後見制度・地域福祉権利擁護）
生活に関する制度利用 有り・なし・申請中（生活保護・傷病手当・失業保険・障害者手帳）

有り・なし
有り・なし
有り・なし
有り・なし
有り・なし

医療制度の利用有り・なし・申請中（自立支援医療・高額療養費）
年金制度利用有り・なし・申請中（障害年金・厚生年金・国民年金）
人権保護制度の利用有り・なし・申請中（成年後見制度・地域福祉権利擁護）
生活に関する制度利用 有り・なし・申請中（生活保護・傷病手当・失業保険・障害者手帳）

４
相談相手

相談できる家族相談できる友人相談できる医療スタッフ
相談できる同僚相談できる上司

５
生活に必要な技能

金銭管理
生活リズム
家事など
身だしなみ、清潔の保持
近隣とのかかわり

６
集う場への参加

ﾃﾞｲｹｱ、作業所､支援ｾﾝﾀｰなどに参加
有り・なし
自助グループへの参加
有り・なし
自治会、青年会、婦人会などへの参加有り・なし
趣味の会、講演会への参加
有り・なし

ﾃﾞｲｹｱ、作業所､支援ｾﾝﾀｰなどに参加
有り・なし
自助グループへの参加
有り・なし
自治会、青年会、婦人会などへの参加有り・なし
趣味の会、講演会への参加
有り・なし

７
住む場の確保住む場所
住居費を準備することが町内（自治会）の規則を守る
町内（自治会）の役割を担う

住む場所
住居費を準備することが町内（自治会）の規則を守る
町内（自治会）の役割を担う

８
社会的役割

身の回りのことができる
家庭内で自分のこと以外の役割
作業所や自立訓練施設への通所
地域の行事への参加
就業（常勤、ﾊﾟｰﾄ、社適利用など）

可・不可
整・不整
可・不可
可・不可
可・不可

有り・なし
可・不可
可･不可
可・不可

可・不可
有り・なし
有り・なし
有り・なし
有り・なし

相談できる家族相談できる友人相談できる医療スタッフ
相談できる同僚相談できる上司
金銭管理
生活リズム
家事など
身だしなみ、清潔の保持
近隣とのかかわり

有り・なし
有り・なし
有り・なし
有り・なし
有り・なし
可・不可
整・不整
可・不可
可・不可
可・不可

有り・なし
可・不可
可･不可
可・不可

身の回りのことができる
家庭内で自分のこと以外の役割
作業所や自立訓練施設への通所
地域の行事への参加
就業（常勤、ﾊﾟｰﾄ、社適利用など）

可・不可
有り・なし
有り・なし
有り・なし
有り・なし

162

・事実に基づき考えられる点をアセスメントし課題があれば特記する富山県砺波厚生センター

様式3

支援者役割表（ケア会議・ケース検討会）
本人の目標

１．
２．
作成日：

年

月

日

作成者：
支援者
アウトカム
１
医療の継続

小目標

本人

家族

病院

1-2
緊急時の連絡２
家族の理解や協力
2-2
周囲の理解や協力
３
経済的支援に関する社会的制度の活用４
相談相手
５
生活に必要な技能
６
集う場への参加
７
住む場の確保８
社会的役割
163

社会復帰施設厚生センター

市町村

その他

支援者役割表（ケア会議・ケース検討会）
本人の目標

様式3

(①退院前)

１．
２．
作成日 ： H22年 4月27日
作成者 ： <ケース1>第1回個別支援会議

支援者
アウトカム
１
医療の継続

小目標

本人

家族

病院

1-2
緊急時の連絡２
家族の理解や協力
2-2
周囲の理解や協力
３
経済的支援に関する社会的制度の活用４
相談相手
５
生活に必要な技能
６
集う場への参加
７
住む場の確保
８
社会的役割

164

社会復帰施設厚生センター

市町村

その他

支援者役割表（ケア会議・ケース検討会）
本人の目標(②退院後)

１．

様式3

２．
作成日 ： H22年 4月27日
作成者 ： <ケース1>第1回個別支援会議
支援者
アウトカム
１
医療の継続

小目標

本人

家族

病院

1-2
緊急時の連絡２
家族の理解や協力
2-2
周囲の理解や協力
３
経済的支援に関する社会的制度の活用４
相談相手
５
生活に必要な技能
６
集う場への参加
７
住む場の確保
８
社会的役割

165

社会復帰施設厚生センター

市町村

その他

記載要領

富山県砺波厚生センター

様式3

支援者役割表（ケア会議・ケース検討会）
本人の目標

１．
２．

・様式２で出された課題から出てきた目標を記入

・支援者の欄は、ケースにより
変更

作成日：

年

月

日

作成者：
支援者
アウトカム
１
医療の継続
1-2
緊急時の連絡

小目標

本人

家族

病院

社会復帰施設・左記の目標を達成するため、各機関が何をするかを記載
・必要な項目のみ記入

２
家族の理解や協力
2-2
周囲の理解や協力
３
経済的支援に関する社会的制度の活用４
相談相手
５
生活に必要な技能
６
集う場への参加
７
住む場の確保８
社会的役割
166

厚生センター

市町村

その他

精神保健福祉地域連携クリニカルパス実施要領
１ 目 的
この要領は、病院と地域が一体となって包括的チームケアを推進することを目的に用いる「精神保健福祉地域連携クリニカルパス」について必要な事項を定め、もって、精神障害者の安全・安心な地域生活に資するものとする。
２ 定 義
この要領において、次の各号に掲げる用語の定義は、当該各号に定めるところによる。
（１）精神保健福祉地域連携クリニカルパス（以下「地域連携パス」という。
）：
包括的チームケアを推進するためのツール（手法）であり、医療モデルではなく、地域生活をイメージした生活モデルのアウトカム（期待される成果）を中心に作成したものをいう。
対象者の基本的事項（氏名、年齢、住所等）及び過去の病歴などが記載されるフェースシート(第 1 号様式)及び項目毎の目標設定・達成率アセスメント経過表(第 2 号様式)、地域連携パスから構成される。
（２）包括チームケア：
地域と病院が一体となって対象者を介護、支援する様々な対応。
（３）対象者：包括的ケアの必要な精神障害者。
（基本的には統合失調症の者）（４）使用者：対象者に関わる全ての者。
（病院関係者及び地域関係者）（５）病院関係者：医師、薬剤師、看護師、作業療法士、ケースワーカー、栄養士、臨床心理士等。
（６）地域関係者：県市町担当者、生活保護担当者、相談支援専門員、地域移行推進員、施設関係者、ボラ
ンティア等。
３ 地域連携パスの作成（１）地域連携パス使用の決定は、包括的チームケアが必要と感じた者が、ケア会議開催時等に全員の合意で決める。
（２）作成の時期は、原則として対象者の退院の目途がつく頃から退院まで、また地域においては包括チー
ムケアを必要とする場合とする。
（３）地域連携パスの作成は、原則として病院関係者にあってはケースワーカーが、地域関係者にあっては保健師又は相談支援事業所相談支援専門員が中心となり、病院及び地域の関係者と協議しながら行う。
４ ケア会議の開催及び目的
ケア会議の開催及び目的は次の各号に掲げるとおりとし、対象者に関係する病院関係者、地域関係者が参加し、必要に応じて開催するものとする。
（１）対象者の退院の目途がついた時
退院時の達成目標を設定するとともに、退院に向けての課題の整理を主な目的とする。
（２）地域で対象者が問題を発生させた又は症状が悪化した時
対象者の症状分析及び改善策の検討を主な目的とする。
（３）その他、地域ケアサービスの評価と支援方法の決定行う時、また終了決定する時など
５ 地域連携パスの活用
地域連携パスは、概ね次の各号に掲げる方法等により活用するものとする。
（１）対象者の退院の目途がついたとき、対象者及び病院、地域の関係者が参加し、ケア会議を開催し、地域連携パスを使用し、退院時の達成目標の設定を行い、退院に向けての課題を整理する。
（２）病院においては、地域連携パスを用いて、各項目の現在の達成率をアセスメントし、目標達成のための支援計画を立案し、実施する。その際、各項目についての担当者、いつまでに何を支援するのかという到達目標を明記する。
（３）退院が決定した場合にあっては、地域の担当者が、地域連携パスに基づき、ケアアセスメントし、具167

体的な支援計画の立案、ケアマネジメントを行う。
（４）退院後のモニタリングは、当分の間、原則１か月毎に目標達成率や課題の検討について、地域連携パスを用いて定期的に行う。
（５）病状悪化等で再入院が必要なったとき、地域連携パスで地域生活をアセスメントし、入院時に情報提供を行う。
６ アウトカムマネージャーの役割
アウトカム管理の責任は、原則として病院関係者にあっては、ケースワーカーが、地域関係者にあっては、保健師又は相談支援事業所相談支援専門員が行う。
（１）支援方法の統一と役割分担、パス使用終了時の条件を確認する。
（２）多職種をコーディネートしてアウトカム管理項目に基づいて、各担当が地域連携パスに記入し、実施したことを確認する。
（３）全てのアウトカム確認項目にかかる達成状況について、実施状況を確認する。
（進捗状況の確認と評価）（４）達成できていない項目について、その実施時期・実施方法・対策などをケア会議等で協議し、目標の再設定を行う。
（５）アウトカムから逸脱した（バリアンス）内容を収集し、関係者と要因を分析する。
（６）パス使用終了をケア会議で決定して、告げる。
７ その他
病院と地域が一体となって包括的チームケアを推進するために、
地域連携パスの様式及び取り扱い等については、関係者と協議のうえ、改正することができるものとする。

168

第 1 号様式

地

域

連

生年月日
（年齢）

ふりがな

氏 名

携

パ

(

歳)

住 所
連絡先

平成 22 年 10 月 12 日更新

家
族

家族氏名
(保護者等)

（続柄）

構

住 所
連絡先

成

手帳所持
病

ス

無・有 精神（ 級）・身体（ 級）・知的(

名)

キーパーソン：

医療機関名
初診
（
病院）
初回
年 月 日～ 年 月 日（入
院形態
入院）

発病当時
初回入院

直近の入院
今回の入院

直近入院
（
今回入院

年 月 日～ 年 月 日
病院、入院） 回目
年 月 日～（
入院）

関係者所属氏名
職 種

入院中
氏 名

退院後
所
属

氏 名

連絡先（TEL）

主治医
担当 Ns
PSW

退院後の生活
住

居

同 居 者
の有無等
生活費等

退院後の生
活プラン等

医療等

内
容
□自宅
□借家
□アパート □施設
□未定
□同居者あり（誰：）□一人暮らし・頼れる親族等の有無 □なし □あり（続柄：□就労による収入□家族の収入□預貯金□障害年金（級） □老齢年金□生活保護
障害者福祉サービス等の利用予定□居宅介護（身体介護・家事援助・行動援護）□自立訓練（生活訓練）□生活介護 □就労移行支援□就労継続支援 □地域活動支援センター
□移動支援
□居場所
□日常生活自立支援事業 □成年後見制度 □その他
生活プラン（週間スケジュール）等

備

考

）

移動手段：□徒歩 □自転車・バイク □自家用車 □電車・バス □タクシー □その他
通院：（
/ 月・週 ）
□自立支援医療医療保険：□社保
□国保
□生保
□その他
治療：内服薬（種類・回数）・注射□訪問看護（/ 月・週 ） □デイケア □作業療法 □カウンセリング

169

第 2 号様式②
２号様式②
項

目

目標

医療機関（
現状

担当

１）住居の確保
２）日中活動ができる
３）服薬管理ができる
４）病気への留意ができる
５）食事

献立
購入･外食
調理
片付け

６）清潔の保持

入浴
更衣
整容

洗濯・物干し布団の片付け、シーツ交換
７）掃除・整理整頓
部屋・その他（トイレなど）
の掃除
ゴミの分別
整理整頓
８）生活リズムの獲得
起床･就寝時間
食事時間
スケジュール管理
９）コミュニケーションがとれる
通信機器が使える
10）屋外移動
交通手段を使える
交通安全が守れる
11）金銭管理
銀行・郵便局などの利用
12）危機管理

戸締り
火元
連絡13）経済面での支援制度の利用
14）家族支援15）地域との調整

170

月
備

日）

地

域（

考

現状

担当

月
備

日）
考

第 2 号様式①

（
項

目

目標

現状

月

担当

備

１）住居の確保
２）日中活動ができる
３）服薬管理ができる
４）病気への留意ができる
５）食事

献立
購入・外食
調理
片付け

６）清潔の保持

入浴
更衣
整容

洗濯・物干し布団の片付け、シーツ交換
７）掃除・整理整頓
部屋・その他（トイレなど）
の掃除
ゴミの分別
整理整頓
８）生活リズムの獲得
起床･就寝時間
食事時間
スケジュール管理
９）コミュニケーションがとれる
通信機器が使える
10）屋外移動
交通手段を使える
交通安全が守れる
11）金銭管理
銀行・郵便局などの利用
12）危機管理

日）

戸締り
火元
連絡

13）経済面での支援制度の利用
14）家族支援15）地域との調整

171

（
考

現状

担当

月

日）
備

考

第 1 号様式

地

域

連

生年月日
（年齢）

ふりがな

氏 名

携

パ

(

歳)

ス

家

住 所
連絡先

族

家族氏名
(保護者等)

（続柄）

構

住 所
連絡先

成

手帳所持
病

平成 22 年 10 月 12 日更新

無・有 精神（ 級）・身体（ 級）・知的(

名)

キーパーソン：

医療機関名
初診
（
病院）
初回
年 月 日～ 年 月 日（入
院形態
入院）

発病当時
初回入院

直近入院
（
今回入院

直近の入院
今回の入院

年 月 日～ 年 月 日
病院、入院） 回目
年 月 日～（
入院）

関係者所属氏名
入院中
職 種

退院後

氏 名

氏 名

所

属

連絡先（TEL）

主治医
担当 Ns
PSW

該当するもの□を塗りつぶす。

退院後の生活
住

居

同 居 者
の有無等
生活費等
退院後の生
活プラン等

内
□アパート

例）月
などは曜日も
記入。

医療等

備
考
ど詳細わかれば記入。

□自宅□借家□同居者あり（誰：）□一人暮らし・頼れる親族等の有無 □なし □あり（続柄：□就労による収入□家族の収入□預貯金□障害年金（級） □生活保護
障害者福祉サービス等の利用予定□自立支援医療□居宅介護（身体介護・家事援助・行動援護）□自立訓練（生活訓練）□生活介護 □就労移行支援□就労継続支援 □地域活動支援センター
□移動支援
□居場所
□その他
生活プラン（週間スケジュール）等

通院・訪問看護火水木

具体的な名称、大家な

容
□未定

金

土

氏名・連絡先などを記入。

）
具体的な事業所名など、決定していれば記入。サポートマ
ップ・居場所マップなど参照。
インフォーマルなサービスや余暇活動なども日あれば入れる。

お弁当 移動支援 お弁当 移動支援 お弁当 移動支援 妹の訪問
家事援助

家事援助

家事援助

移動手段：□徒歩 □自転車・バイク □自家用車 □電車・バス □タクシー □その他
通院：（
/ 月・週 ）
医療保険：□社保
□国保
□生保
□その他
治療：□内服薬（） □注射（）
種類（抗精神薬、眠剤等）や回数（を記入□訪問看護（/ 月・週 ） □デイケア □作業療法 □カウンセリング

172

達成度の評価をした月日を記入。

退院時点の到達目標
5 段階で表示

項

目

目標

医療機関（
現状

担当

１）住居の確保
２）日中活動ができる
３）服薬管理ができる
４）病気への留意ができる
５）食事

献立
購入・外食
調理
片付け

６）清潔の保持

入浴
更衣
整容

洗濯・物干し布団の片付け、シーツ交換
７）掃除・整理整頓
部屋・その他（トイレなど）
の掃除
ゴミの分別
整理整頓
８）生活リズムの獲得
起床･就寝時間
食事時間
スケジュール管理
９）コミュニケーションがとれる
通信機器が使える
10）屋外移動
交通手段を使える
交通安全を守れる
11）金銭管理
銀行・郵便局などの利用
12）危機管理

戸締り
火元
連絡13）経済面での支援制度の利用
14）家族支援15）地域との調整

173

月
備

日）

地

域（

考

現状

担当

月
備

日）
考

医療機関で退院までに経過を追って評価する時には、2 号様式を利用。

第 2 号様式①

入院後落ち着いた時期、退院の目途がついた時期、退院時など

項

目

目標

入院後○ヶ月（

月

日）

現状

備

考

担当

１）住居の確保
２）日中活動ができる
３）服薬管理ができる
４）病気への留意ができる
５）食事

献立
購入・外食
調理
片付け

６）清潔の保持

入浴
更衣
整容

洗濯・物干し布団の片付け、シーツ交換
７）掃除・整理整頓
部屋・その他（トイレなど）
の掃除
ゴミの分別
整理整頓
８）生活リズムの獲得
起床･就寝時間
食事時間
スケジュール管理
９）コミュニケーションがとれる
通信機器が使える
10）屋外移動
交通手段を使える
交通安全を守れる
11）金銭管理
銀行・郵便局などの利用
12）危機管理

戸締り
火元
連絡13）経済面での支援制度の利用
14）家族支援15）地域との調整

174

退院前（
現状

担当

月

日）
備

考

時 期

地域連携クリニカルパスの期待される成果の確認項目
確認項目（基本バージョン）

共通事項

退院の目途がつく時期（導入期）

退院前

アセスメント（入院前と現状）

アセスメント（現状）

退院時

到達目標の設定（患者も含めて）到達目標の修正

連携パスにより引き継ぎ 目標の見直し・修正

退院までのスケジュール作成

退院サマリー

担当病棟及び各部門の調整
ケア会議（患者・家族・関係者）

３）服薬管理ができる

服薬の必要性の理解度確認

服薬自己管理確認

退院後受診日の確認

４）病気への留意ができる

症状コントロール/治療意識の獲得

外泊時の症状コントロール

最終服薬指導治療方法の検討

病状悪化時のサインの気づきと対処方法

項 目

１．医療を継続して受けることができるー自発的な通院ができる

各関係職種の連絡調整
定期的な訪問院内カンファレンス（支援の評価及び修正）達成目標（アウトカム）⇔課題

退院後

ケア会議

具体的な支援計画と確認

行動範囲の指示/許可

服薬状況の確認
症状確認とセルフケア能力の確認
生活環境変化による適応の有無確認
早期警告サインのコントロール

退院の保障
本人への説明・意思確認
病状及び行動観察
通院の必要性と通院方法の確認

通院状況の確認

２）日中活動ができる

外出許可及び外出時の行動の確認（口頭）５）食事の管理ができる

試験外泊及び外泊時訪問

６）清潔の保持ができる

小遣い銭の使用状況確認

金銭管理の確認

SSTによる日常生活指導・学習
作業療法への参加と場面評価

日常生活状況とスキルの確認と評価
日常生活指導７）掃除・整理整頓
２．生活の具体的なイメージを ８）生活リズムの獲得
持ち、主体的に生活する
９）コミュニケーションがとれる

スケジュール作成指導（週間・1日）

10)屋外移動ができる
11)金銭管理ができる

スケジュールの確認

日課、週間、月間スケジュールの確認

退院後の生活イメージの確認
危機管理、突発事項への対処

今後の希望や生活目標の確認

12)危機管理ができる
15)地域との調整
１）住居の確保

退院先の検討

住環境の課題の確認、整備

住む場所の情報提供

３．住環境を整えられる

退院後の住居の確認

住環境の整備２）日中活動ができる関係機関との連絡調整

退院後のサポート体制の検討

３）服薬管理ができる
４）病気への留意ができる

経済的支援の情報提供と問題解決
生活支援に関わる社会資源の情報提供

関係機関の見学
関係者との顔合わせ

支援者、相談者の紹介（誰に何を）

５）食事の管理ができる

日中活動の場の情報提供

福祉サービス、生活支援サービスの検討

サービスの見直し・修正

家族の意向確認、理解度の確認、協力依頼

家族教育と調整近所や民生委員などの紹介・調整
日中の居場所や過ごし方の確認

７）掃除・整理整頓
４．退院後のサポート体制（日 ９）コミュニケーションがとれる
中活動の場を含む）を整えられ
10）屋外移動ができるる
11)金銭管理ができる
12)危機管理ができる

家族の支援の確認
家族教室・家族会の紹介
家族の相談

13)経済面での支援制度の利用

自立支援医療の申請

14)家族支援15)地域との調整

障害認定調査＊ケースの状況に応じて支援計画は具体的に確認項目も追加修正を行う。

達成目標と時期の比較
今治保健所

富山県栃波厚生センター

２家族の理解や協力を得ることができる
３経済的支援に関する社会制度を活用するこ
とができる
達成目標

同様

４相談相手を持つことができる

東京武蔵野病院

三船病院

十分に準備を整え、安心して退院することができる①症状②環境③教育＜中間アウトカム＞④行動計画⑤服薬⑥
１症状管理検査⑦退院計画 ⑧
自分の早期警告サインを言語化できる
活動⑨家族の項目ご
入院前の精神状態を理解し言語化できるとに時期ごとの達成目
退院を阻害しうる症状の再燃がない標を設定 アウトカム
２衝動コントロール
管理の確認項目も設治療が必要な自傷行為がない
定
３生活スキル
安定した地域生活を送るための方法を理解できる
目標をもって外泊訓練を行える
４家族調整
家族が患者の早期警告サインを言語化できる
家族が患者の症状に関連するストレスを理解し対処する

１医療を継続して受けることができる（病気の理解も含む）服薬・通院・病状変化の管理

５生活に必要な技術を身につけることができる
６集う場に参加することができる
７住む場所を確保できる
８自分なりの社会的役割を持つことができる

時期

Ⅰ期 退院決定から退院までの時期

Ⅰ期入院から症状が安定するまで 退院13日前～退院当日

導入期（1～4週）

Ⅱ期 退院後

Ⅱ期退院準備期

支援期（5～20週）

退院後はなしⅢ退院後退院期（21～24週）＜退院までのご案内＞
各時期ごとに
退院予定日
・説明指導
退院2週間前～退院日までの経過ごとに治療計画を簡単に ・治療
記述
・検査
・生活
・その他
について簡単に記述

Ⅰ期 入院中から準備できること
第1部で 目標や課題、自分の調子や生活を自己チェックできる
治療初期、回復前期、回復後期の3段階で患者・家 チェック族用パスの特徴
第2部で 退院後の暮らしに活用できるサービ
スを紹介
Ⅱ期 自宅で安心した生活が送れるように8つの達成目標ごとの確認と説明

175

地域連携パスア セスメ ント 記載要領
項

目

目 標

地域生活する上での達成目標

退院時点の目標を5段階で表現する。
基準 １：自立
２：ほぼ自立３：時々助言、援助があればできる
４：常に助言、援助があればできる
５：助言、援助があっても難しい
ケースの能力・状態に応じた達成可能な目標にする。
施設入所などで不要な項目は斜線に。

現 状

現状をアセスメントして、5段階で記入する。
１：自立（問題なし）
２：ほぼ自立３：時々問題が生じ、助言、援助が必要
４：たびたび問題が生じ、常に助言、援助が必要
５：助言や援助があってもできず、強力な働きかけが必要

備 考

具体的な状況、問題の内容や支援の詳細や特記事項

目標設定・達成率ア セスメ ント のチェック 項目
視 点(チェック項目）

項 目

退院先が自宅か施設（援護寮・グループホーム・ケアホーム・自立訓練・生活訓練事業所）か借家・アパートによって確認すべきことが違う

１）住居の確保

自宅：○実際住めるような状況かどうかの確認（スペースやライフラインなど）
施設、借家、アパート：○保証人になってくれる人がいるか（身内にいなくても保証人協会など利用可）○収入、貯金はどれくらいあるか(支度金、敷金、家賃など）○精神保健福祉手帳を持っているか(公営住宅の優遇措置制度が受けられる場合あり）例：多度津町の場合、単身でも入居可。
○生活必需品の確保（冷蔵庫や洗濯機など）

生
活の場
２）日中活動ができる

デイケアやナイトケア、地域の居場所、地域活動支援センター、自立訓練(生活訓練)事業所、就労継続支援事業所などに参加して、日中活動ができるかどうか。
インフォーマルな活動も含む(趣味の集まりや友人と集う、喫茶店に行くなど）。ケースの意向や状態・能力を考慮して検討する。

健康３）服薬管理ができる

医師の指示通りに服薬ができる（家族やホームヘルパーなどが確認すればきちんと服薬できる場合は80%とし、備考に記載）。

４）病気への留意ができる

通院の継続、セルフケアができるか（病状悪化時に頓服を服用したり、必要時に安静がとれたり、受診を早めたり、連絡ができるなど）合併症のコントロールや予防

５）食事の管理ができる

献立○栄養面を考慮して（ワンパターンや偏食にならない）メニューを考えられる。

購入・外食 ○食材の購入ができる。家族やホームヘルパーの助言や手伝いがあればできる場合は80%とし、備考に記載。外食の場合も、備考に記載。

日
常
生
活

６）清潔の保持ができる

調理○調理が困難な場合は、惣菜やお弁当、インスタント食品でも可。

片づけ○食器、残飯などが片づけできるか

入浴○適度な入浴が行えるか更衣○適度な更衣が行えるか（季節やTPOに応じた衣類、寝巻のままで過ごさないなど）

整容○歯磨きや洗顔、整髪、髭そり、化粧など、身だしなみに気をつけることができるか

洗濯・物干し布団の片づけ、シーツ交換○洗う、干す、たたむができるか○布団の片づけやシーツ交換ができるか（万年床にならないか）

項 目

視 点(チェック項目）

７）掃除・整理整頓
部屋、その他(トイレなど）の掃除 ○自室やその他（トイレや風呂台所など）の掃除ができるか
ゴミの分別 ○ゴミの収集日を確認して、分別して出せるか日
常生
活

整理整頓 ○郵便物や領収書など、大切なものと不要なものが整理して保管できるか
８）生活リズムの獲得
起床・睡眠時間 ○適切な起床・就寝が行える。睡眠時間の確保。昼夜逆転にならないか
食事時間 ○適切な時間に食事を摂ることができるか
スケジュール管理 ○生活（一日、週単位）のスケジュール管理が行えるか
９）コミュニケーションがとれる

必要に応じて他者とコミュニケーションがとれるか。意思表示の手段や意思伝達の程度に問題がないか（報告や連絡ができるか）
他者からの意思伝達の理解に問題はないか（理解力はあるか）。対人関係での困難さ（関係者や近所づきあいなど）の程度。

通信機器が使える 電話や携帯電話のかけ方、受け方
10）屋外移動
交通手段を使える 近距離の移動は徒歩か、自転車か、自転車に乗れるか。バイクや車の免許の有無、所有の有無、実際に運転可能か
社
会
生
活
技
能

バスや電車の利用方法を知っているか、実際に利用可能か
交通安全を守れる 交通ルールがわかっているか、危険な行為がないかの確認
11）金銭管理

生活費を計画的に使えるか、年金や生活保護費などの受給方法がわかるか

銀行・郵便局などの利用 キャッシュカードやATMの使用方法、入金や出金ができるか
金銭管理が困難な場合は、日常生活自立支援事業の紹介と調整
12）危機管理
戸締り・火元 戸締りや火の後始末ができるか、タバコの後始末などに注意ができるかの確認
連絡13）経済面での支援制度の利用困った時に相談、連絡ができる相手がいるか、相談できるか
年金・手帳・自立支援医療の確認
生活保護や成年後見制度、医療費や保健、雇用や就労に関する支援の必要性の確認

その他

14）家族支援

家族の病気の理解やかかわり方の状況を把握し、家族の支援（心理教育や家族会の紹介など）の必要性の確認

15)地域との調整

あいさつやゴミ出しのマナーなど、近所や自治会との付き合いができるか

176

氏の支援計画（中讃地域連携クリニカルパス）
退院までに改善すべき
問題点（長期目標）
月
短期目標

7月

8月

Ｎo１

9月

Ｄｒ

ＣＷ（ＰＳＷ）

Ｎｓ

ＯＴ
薬剤師等
推進員

177

10 月

11 月

月
短期目標

12 月

１月

２月

Ｄｒ

ＣＷ（ＰＳＷ）

Ｎｓ

ＯＴ

薬剤師等
推進員

178

３月

中讃地域連携クリニカルパス（退院支援計画例）
達成目標（アウトカム）時 期

１． 医療を継続して受けることができるー 自発的な通院ができる
２． 生活の具体的なイメージを持ち、主体的に生活する。
３．住環境を整える
４．退院後のサポート体制 （日中活動の場を含む）を整えられる退院の目途がつく時期（導入期）○アセスメント（入院前と現状）

共通事項

Dr

ＰＳＷ

連携パスを使用○到達目標の設定（患者も含めて）退院前○アセスメント（現状）

退院時○連携パスを使用し、地域に引き継ぐ○到達目標の修正

退院後○アセスメント(現状）○目標の見直し・修正○院内カンファレンス（支援計画の立案、評価、修正）○各関係機関の連絡調整○本人の希望/不安・課題の明確化○退院前ケア会議（患者・家族・関係者）○診察：行動範囲の時期／許可○治療方法の検討○症状コントロール/治療意識の獲得を促す○服薬の必要性の理解度確認○退院の保証（いつ頃を目途に退院を告知）○本人への説明・意思確認○家族の意向確認、理解度の確認、協力依頼○退院先の検討○退院までのスケジュール作成○担当病棟及び各部門の調整○診察：行動範囲の時期／許可○外泊時の症状コントロール確認○病状悪化時のサインの気づきと対処方法○地域ケア会議（患者・家族・関係者）○最終服薬指導○退院後受診日の確認○本人・家族への退院時指導・確認○退院後の生活イメージの確認○担当病棟及び各部門の調整○退院手続き○本人・家族への退院時指導・確認○関係機関との連絡調整○関係機関との連絡調整○退院後の個別支援計画確認○本人への説明・意思確認○経済的問題の解決○診察○服薬状況の確認○通院状況の確認○症状確認とセルフケア能力の確認○病状及び行動観察○症状コントロール/治療意識の獲得を促す○服薬自己管理確認○関係機関との連絡調整○家族の意向確認、理解度の確認、協力依頼○退院先の検討（住む場所の情報提供）○退院先の住居の確認○経済的支援の情報提供と問題解決○住環境の整備、必要物品の確認○生活支援に関わる社会資源の情報提供○関係機関の見学○日中活動の場の情報提供

看護部門
病棟

○病状及び行動観察○症状コントロール/治療意識の獲得を促す○外出の許可及び行動を口頭で確認○試験外泊及び外泊時訪問担当看護師 ○小遣い銭使用金額把握○心理状況の把握○スケジュール管理の確認（日課、週間予定）

SST
OT
院外関係者
全体
保健所
役場

○学習会
○作業療法活動への参加（調理活動への参加）○作業療法場面での評価○スケジュール作成指導（日課、週間予定）○病状及び行動観察○症状コントロール/治療意識の獲得を促す○服薬自己管理確認○試験外泊及び外泊時訪問○小遣い銭使用金額把握○外泊時の過ごし方、食生活確認○危機管理や、突発事項への対処の仕方○心理的サポート○学習会○作業療法参加（調理技術の定着）○作業療法場面での評価(訪問看護時及び外来看護）○病状及び行動観察○症状コントロール/治療意識の獲得を促す○服薬自己管理確認○退院後作業療法参加日程の調整○退院後サポート体制の検討○地域関係者との顔あわせ○福祉サービス、生活支援サービスの検討○退院後の個別支援計画立案○家族教育と調整○自立支援医療の申請○障害認定調査○作業療法参加○作業療法場面での評価○服薬状況の確認 ○通院状況の確認○症状確認とセルフケア能力の確認○日常生活状況とスキルの確認評価 ○日常生活指導○今後の希望や生活目標の確認○スケジュール作成指導・管理の確認○住環境の課題確認、整備○支援者、相談者の紹介○モニタリング○近所や民生委員などの紹介・調整○日中の居場所や過ごし方の確認○家族の支援の確認、家族の相談○家族教室・家族会の紹介

179

N氏の支援計画（退院までの院内クリニカルパス）

作成月日 H21年10月26日

退院までに解決 ＊ １ 医療の中断を防ぐー 自発的な通院を行う

退院までに解決

すべき課題

すべき課題

＊ ２ 生活の具体的なイメージを持ち、主体的に生活する。
＊ ３ 住環境を整える

９月

役割分担

Dr

看護部門
病棟

＊ ４ 退院後のサポート体制 （日中活動の場を含む）

10月

11月

12月

1月

アセスメント

症状コントロール/治療意識の獲得

症状コントロール/治療意識の獲得

住環境を整える

住環境を整える

自己管理の練習

本人の希望／不安点の明確化

アセスメント（金銭管理）

活動範囲・活動内容の充実●服薬自己管理●服薬自己管理（２日→3～7日）○自己管理：服薬／小遣い銭○自己管理：服薬／小遣い銭●試験外泊（2泊3日）●試験外泊（2泊3日）○試験外泊（2泊3日）○試験外泊●診察：行動範囲の時期／許可●診察：行動範囲の時期／許可○診察：行動範囲の指示／許可○診察：行動範囲の指示／許可●退院の保証●退院の保証○退院の保証○退院の保証●治療方法の検討●治療方法の検討●退院までのスケジュール作成

ＰＳＷ＊ ２ 生活の具体的なイメージを持ち、主体的に生活する。
＊ ３ 住環境を整える＊ ４ 退院後のサポート体制 （日中活動の場を含む）

目 標＊ １ 医療の中断を防ぐー 自発的な通院を行う

症状コントロール/治療意識の獲得

目 標

2月

活動範囲・活動内容の充実
具体的な退院後の生活のイメージ化

役割分担○診察：行動範囲の指示／許可

Dr○診察：行動範囲の指示／許可○診察：行動範囲の指示／許可○担当病棟及び各部門の調整○担当病棟及び各部門の調整○担当病棟及び各部門の調整○病状及び行動観察○病状及び行動観察○病状及び行動観察○外出の許可○外出の許可○外出の許可○外出時・外泊時の行動を相談○外出時・外泊時の行動を相談○退院の保証○経済的問題の解決●担当病棟及び各部門の調整●担当病棟及び各部門の調整○担当病棟及び各部門の調整○担当病棟及び各部門の調整●関係機関との連絡調整●関係機関との連絡調整○関係機関との連絡調整○関係機関との連絡調整●本人への説明・意思確認○経済的問題の解決○家族の考えを聴取○社会資源・福祉サービスの紹介○自宅訪問、片付け○退院後の生活イメージの確認○関係者との顔合わせ●病状及び行動観察●病状及び行動観察○病状及び行動観察○病状及び行動観察●外出の許可及び行動を口頭で確認●外出の許可○外出の許可○外出の許可○外出時・外泊時の行動を相談○外出時・外泊時の行動を相談

ＰＳＷ

看護部門
病棟

●出金金額の確認

担当看護師

SST
OT

●心理状況の把握●外出の許可及び行動を口頭で確認

担当看護師→ 自宅での過ごし方→ 自宅での過ごし方→ 自宅での過ごし方→ 自宅での過ごし方→ 自宅での過ごし方

→ 食生活

→ 食生活

→ 食生活

→ 食生活

→ 食生活

●外泊時自宅訪問○外泊時自宅訪問○外泊時自宅訪問○外泊時自宅訪問●小遣い銭使用金額把握○小遣い銭使用状況把握○小遣い銭指導○小遣い銭指導○心理的サポート○心理的サポート

SST

●学習会

●学習会

学習会

学習会

●作業療法活動への参加●作業療法参加（調理活動へ拡大）○作業療法参加（調理技術の定着）○作業療法への参加●作業療法場面での評価●スケジュール作成指導○スケジュールの確認○スケジュールの確認

カンフアレンス：支援の評価及び修正

カンファレンス：支援の評価及び修正

OT

個別計画作成 / 前月評価

個別計画作成 / 前月評価

○スケジュールの確認○スケジュールの確認●作業療法場面での評価

院内関係者
全体
保健所
役場

3月

症状コントロール/治療意識の獲得

カンファレンス：支援の評価及び修正

○顔合わせ
○顔合わせ
○外泊時自宅訪問

院内関係者
全体
保健所
役場

○情報提供
○情報提供
○サービス立案180

様関係機関への連絡の同意について（お願い）病院では、退院がまじかになった方に対して退院から地域の生活が円滑に実施できるように、関係者が集まり同一方向での支援を実施しています。
今回、関係者間の情報の共有のための同意をいただき、関係者の協力を得たいと考えています。主旨をご理解いただき、下記の「同意書」への署名をお願いします。
なお、知りえた情報については他言しませんので、念のため申し添えます。
平成

年 月

日
病院
ケースワーカー

関係機関への連絡の同意について
私は、退院についての関係者の支援を受けるために、関係者間での私の個人情報を連絡・共有することに同意します。
平成
氏名

病院
ケースワーカー 様

181

年

月

日

様 【安心した生活を送るための道のり～退院前～】
病気とうまく付き合いながら安心した生活を送るために、入院中から退院に向けて準備しておくことや退院後の生活について考えておくことは大切です。一緒に考えていきましょう。
心身の調子がある程度安定してくると、回復期です。自分の心身の調子や自分の生活状況について確認しておきましょう。
また、病気のことや不安なこと、心配なことがあればいつでもスタッフに伝えてください。

退院目標：十分に準備を整えて、安心して退院することができる。
退院予定日：平成

生活と住まいサポート

月日

退院の目途がついたら退院前○主治医より今後の治療についてお話がありま ○症状の自己管理（セルフケア）の方法を身にす。
つけていきましょう。
○主治医より症状悪化時の対処方法についてお ○服薬の自己管理を始めましょう。
話があります。
○主治医、薬剤師よりお薬についての説明があり
ます。

治療
説明・指導

0

年

○ケースワーカーや受持ち看護師と一緒に、入院前と現状の生活状況等について確認しながら、退院までの到達目標を決めます。
○退院後の生活をイメージしながら具体的な生活についてお話していきましょう。
○作業療法や SST で退院後の生活訓練や学習をしていきましょう。
（金銭管理や食事の管理、
コミュニケーションの取り方など）○主治医と相談して外出ができます。
（状況に応じて、スタッフ・家族と一緒に）○退院先を決めます。
（主治医やケースワーカーと相談しましょう）○試験外泊や体験入所など退院先での生活に慣れる準備をします。
○外泊先の様子を病院スタッフや地域の保健師等が訪ねて確認します。
○困った時に相談できる人を決めておきましょう。

○家族の方に退院後の治療や生活についてお話があります。
○生活に必要なサービスや制度・施設等を紹介します。自分の生活に合わせて上手に制度やサービスを利用しましょう。

○退院後の支援をする地域の関係者が集まり、病院で会をします。
（退院前ケア会議）○退院時には地域連携パスで病院から地域に引継ぎします。

○退院後の福祉サービスを受けるために障害認定調査を行います。
○自立支援医療の申請をします。
様の担当者 主治医：
栄養士：

看護師：
薬剤師：

精神保健福祉士：ケースワーク：182

作業療法士：

様 【安心した生活を送るための道のり～退院後～】
退院後
治療
説明・指導

○通院や服薬を指示どおりにします。
○定期的に保健師や相談員が訪問して通院や服薬状況の確認をします。

生活と住まい○生活に目標を持って、日常生活のリズムを整えていきます。
○日課や週間、月間スケジュールを一緒に考えましょう。
○日中の居場所や過ごし方などを紹介します。役割を持ってメリハリのある生活を心がけましょう。
○ホームヘルパーや訪問看護など必要なサービスを活用しながら、生活に必要な技能を向上させていきましょう。
○ストレスをためないようにし、心配事や困った時は相談しましょう。

0

サポート

○生活を支援してくれる関係者や施設を紹介します。
○目標やサービスの見直しをするために関係者が集まり、会をします。
（地域ケア会議）○近所づきあいや地域の行事など徐々に参加してみましょう。
○家族の方が気になることや困ったことがあればいつでもご相談ください。

支援者連絡先：
職 種
主治医
PSW
保健師
ホームヘルパー

所 属

氏 名

連絡先（TEL）

病気のことや生活のこと、気になることや不安や困ったことがあればいつでも声をかけてください。

183

資料３
地域保健総合推進事業 精神科医療と地域ケアとの連携推進事業班地域連携パスに関する調査票
富山県砺波厚生センター
１．作成の目的
精神障害者の地域医療の推進を目指した退院支援のための企画立案研究(平成 15～17 年度)
精神障害者が適切な医療を受けながら安心して地域生活が営めるよう、関係者がお互いの役割を認識し、どの時期にどのような支援をするのかの共通理解を得て、地域総体としてよりよい支援が提供されるよう、クリティカルパスによって、システム化を図る。
２．作成の時期、作成主体、作成協力者
平成 15 年度～17 年度
精神障害者の地域医療の推進を目指した退院支援のための企画立案研究（厚生労働科学研究費補助金）を実施
主体：砺波厚生センター
協力者：精神科医療機関(５)、富山県心の健康センター、市町(４)、県庁担当課、富山医科薬科大学、
金沢医科大学、通所授産施設(2）、共同作業所、地域生活支援センター、家族会(３)、自助グループ(２)＜１年目＞
精神障害者（統合失調症）が地域で安心して生活を送るための８つのアウトカムを抽出方法①療従事者及び授産施設通所者・自助グループメンバーへのフォーカスグループインタビュー②既往患者・家族等及び保健医療従事者に対する聞き取り調査① ワークショップによる聞き取り調査の分析＜2 年目＞
8 つのアウトカムをみたすためのクリティカルパスの作成、施行と評価
方法：検討会議・ワークショップ＜3 年目＞
クリティカルパスの見直しとシステム化（地域連携クリティカルパス運用フロー図の作成と関係機関への周知）
３．対象者（具体的に）地域連携クリティカルパスの試行（平成 16～17 年度）活用事例 36
パス活用事例の状況
事例 男性 20 事例、女性 16 事例、平均年齢 47.6 歳
男性 女性 計退院前カンファレンス 24 事例実施
20歳代
0
1
1
＜関係者からの聞き取り調査＞
30歳代
4
3
7
(1)地域連携クリティカルパスの効果
7
5
12①相手の考え方や役割が理解できた、自分の役割が認識できた等の 40歳代
50歳代
6
5
11
関係者間の理解を深めることができた
60歳代
1
2
3
②退院後の生活を見越した支援ができた、日頃の関わりだけではみ
70歳代
2
0
2
えない本人の課題に気づいた等の支援の展開方法に変化がみられ
合計
20
16
36
た
③患者・家族の思いや希望が今まで以上に把握できた、家族支援の視点をさらに意識して支援の組み立てができるようになった等の患者・家族主体の支援過程が展開できた④本人や家族が安心感を獲得できた、本人が自分の希望や気持ちを表現できるようになった等の本
人・家族に良い変化がみられるようになった⑤関係機関及びスタッフの質の向上が図られた

184

(2)カンファレンスの効果①患者が自分の役割を理解し、家族の協力も得やすくなった②連携のある支援を展開できた③関係者間の人間関係が良好になった(3)課題①地域連携クリティカルパスを有機的に活用できるようにする必要性がある。
②全スタッフがパスを利用することの意義や方法を理解する必要がある③現行パスシートの形式をみなおす必要がある④パスの適応範囲について再検討する必要がある
４．実施医療機関数、実施地域
実施地域：管内（砺波市、南砺市、小矢部市）
管内の精神科医療機関 ５（公的病院２、民間単科病院３）５．平成 23 年度以後の実施状況（事例数、事例概要等）
18～20 年度
修正版クリティカルパス（患者・家族用）とカンファレンス（ケア会議・ケース検討会）シート（様式１：カンファレンス用サマリー、様式２：ケースの状況、様式３：支援者役割表）を作成する。カンファレンスシートについては、厚生センターが主体となり、年間 10 回余り開催するケア会議で活用した。
21～23 年度
地域移行支援事業の実施により、本人、家族が地域での生活を開始するに上での目標を明確にする
上で、関係者が共通認識のもと支援できるように、「個別支援計画書(様式４)」「ケア計画書（様式 5）」「週間予定表（様式６）」を作成し、カンファレンスシートと共に活用した。
また、「砺波管内精神障害者地域共生支援事業運営フロー図」を作成し、地域移行支援事業の対象者が入院時から地域移行が円滑に行われるよう体制を作った。
24 年度～
退院支援に関する検討会の取り組み＜メンバー＞
管内の精神科病院の病棟師とケースワーカー、障害者サービス事業者、市関係者(福祉・保健)、厚生センター保健師＜内容＞(1)退院支援連絡会議：支援体制の構築を図る(2)退院事例検討会＜結果＞(1)病棟スタッフが地域での退院支援を理解する機会になり、入院中から在宅・地域での生活を意図した支援への意識の変化があった。
(2)地域のスタッフが、退院決定前から病院に要望を伝えることにより、医療機関への理解が深まった。
(3)医療機関から厚生センターに、退院予定の有無にかかわらず、家族支援や地域受け入れ調整等を含む退院支援の相談やカンファレンスの依頼が増加した。
(4)各病院との情報交換により、地域における自らの病院の役割を見直す機会になった。
６．実施による成果(1)15～17 年度にモデル事業として地域連携クリティカルパスを作成、試行したが、医療機関で活用はされなかった。その理由として下記が考えられる。
①医療機関では、院内パスが運用されていなく地域連携クリティカルパスの有効性が理解されなかった。

185

②地域連携クリティカルパスの使用時期が曖昧であったことや枚数が多いことから院内のスタッフの協力が得られず、活用されなかった。
③医療機関で地域連携クリティカルパスを推進する担当者が明確でなかった。医師の協力が得られにくかった。
(2)モデル事業後(18 年度～)のカンファレンスシートの作成は、地域移行支援事業に活用され、新たに地域定着までを意図したシートを追加した。
①モデル事業により、医療機関と地域とを「つなぐ」必要性が理解され、ケースを共通認識するためのシートが作成された。
②地域連携クリティカルパスのアウトカム指標をもとに作成したシートの使用により、本人・家族が地域で継続して生活するための目標が具体的になり、関係者が共通認識のもと支援できた。
さらに 24 年度には、退院支援に関する検討会を新たに設け、退院支援に関わる病院スタッフをメンバーにし検討したことから、退院支援について地域の関係者との相互理解が得られ、医療機関内の意
識変化に繋がった。
①退院支援における医療機関の役割の再認識につながった。
②地域との円滑な連携のために、院内パスの見直し及び活用の検討がされた。
③厚生センターの役割が理解され、退院の予定の有無に限らず困難事例の相談が増加した。
７．課題(1)医療機関内の連携及び医療機関と地域の連携を本人・家族を主体とした関係者が共通認識のもと退院支援が実践できる仕組みづくりが必要。
①既存の地域連携クリティカルパスの見直し（院内パスとの整合性）とカンファレンスシートの連動による支援体制の構築②病棟での退院支援の主務者を明確にする。病棟と医療連携室等医療機関内での連携強化および退院支援の体制つくり８．今後の取組（予定を含む）(1)退院支援連絡会議の継続
退院支援連絡会議で、医療機関では多職種合同の定期的なカンファレンスの開催や家族支援の取り組みが再構築されていることが報告からされていることから、地域の関係者と医療機関の主要スタッフ(医師、師長、ワーカー等)を交えた連絡会議を継続する。
(2)改正精神保健福祉法の円滑な施行
現在の課題を医療保護入院の見直しと照らし合わせ、医療保護入院に限らず、地域での医療機関の役割を明確にした退院支援の仕組みづくりを行う。さらに、管内医療機関連絡会を活用し医療機関への周知を図るとともに医療機関個々の相談に対応していく。
９．実施状況、達成状況 （H15～17 年度の評価）
１）情報の共有化☑達成できた□概ね達成できた□どちらともいえない□あまり達成できなかった□達成できなかった
２）本人や家族の参画□実施できた☑概ね実施できた□どちらともいえない□あまり実施できなかった□実施できなかった
３）ケア会議の開催□実施できた☑概ね実施できた□どちらともいえない□あまり実施できなかった□実施できなかった
４）利便性□達成できた☑概ね達成できた□どちらともいえない□あまり達成できなかった186

□達成できなかった
５）安定性、継続性（継続的な使用）□達成できた□概ね達成できた☑どちらともいえない□あまり達成できなかった□達成できなかった
６）関係機関、事業者等の理解促進□達成できた☑概ね達成できた□どちらともいえない□あまり達成できなかった□達成できなかった
７）関係者間の顔の見える関係づくり☑達成できた□概ね達成できた□どちらともいえない□あまり達成できなかった□達成できなかった
８）家族への支援□実施できた□概ね実施できた□どちらともいえない☑あまり実施できなかった□実施できなかった
９）地域住民への理解の促進□達成できた□概ね達成できた□どちらともいえない☑あまり達成できなかった□達成できなかった
１０）その他（自由記載）
ご協力ありがとうございました。

187

地域保健総合推進事業 精神科医療と地域ケアとの連携推進事業班地域連携パスに関する調査票（香川県中讃保健所）
１．作成の目的
病院と地域の連携が円滑に行えるよう「地域連携クリニカルパス」を作成、活用し、病院と地域が一体となった包括的チームケアが推進することで、精神障害者が安心して生活を送れるようになることを目的とする。
２．作成の時期、作成主体、作成協力者
作成時期：平成 21 年度～平成 22 年度
作成主体：香川県中讃保健福祉事務所
作成協力者：①モデル地区ワーキンググループ（パスモデル案の作成）
・管内精神科医療機関１ヶ所（医師、精神保健福祉士、看護師、作業療法士）
・モデル町の保健師②地域移行圏域部会ワーキング（試行しながら改訂）
管内の市町保健師、福祉職員、病院ケースワーカー、看護師、施設職員、地域移行推
進員、精神保健福祉センター
３．対象者（具体的に）・包括的ケアの必要な精神障害者（基本的に統合失調症の方）
・地域移行支援事業対象者
・地域で独居生活となる者、家族調整（受入拒否、と問題家族等）が難しい者
４．実施医療機関数、実施地域
実施医療機関数
H21 年度１病院（モデル案を試行）
H22 年度 4 病院（地域移行支援事業で使用）
H23 年度 3 病院（〃）2 施設（地域定着で使用）
H24 年度 1 病院（
〃
）
実施地域
管内
５．平成 23 年度以後の実施状況（事例数、事例概要等）
平成 23 年度～24 年度＜地域移行支援事業対象者 6 事例＞
A 病院：①50 歳代男性 統合失調症 院内の退院支援パスと併用して連携パスを活用し、グループホームに退院
B 病院：①60 歳代男性 統合失調症 グループホームに退院②50 歳代女性 統合失調症 アパートに退院
C 病院：①40 歳代男性 知的障害 神経症 知的障害者施設入所②50 歳代男性 躁うつ病 グループホームに退院③30 歳代女性 統合失調症 グループホームに退院＜地域定着支援事業対象者＞23 年度で終了
D 事業所：①30 歳代女性 知的障害 適応障害 B 病院入退院 グループホーム入所②50 歳代男性 躁うつ病 C 病院通院 自宅 現在も保健所が訪問継続＜上記以外で包括的ケア必要な対象者＞
A 病院：①40 歳代女性 覚せい剤後遺症 独居 生活保護通院・服薬中断、地域住民とのトラブルで、保健所・警察で入院支援。退院前にパスを利用し、地域関係者と支援会議を

188

開催
②30 歳代男性 統合失調症 パスを利用し退院支援していたが、母の拒否にて中止③20 歳代女性 統合失調症 入院時より急性期パス、3 ヵ月後より退院支援パスと併用
して地域連携パス利用し、支援会議を開催、自宅へ退院
平成 24 年度～25 年度＜地域移行支援事業対象者 3 事例＞
C 病院：①60 歳代男性 統合失調症 退院前から支援会議でパスを使用退院し、救護施設入所②50 歳代男性 コルサコフ症候群 高次脳機能障害あり支援会議でパスを使用退院
しケアホームに入所③50 歳代男性 統合失調症 支援会議でパスを使用 自宅に退院予定であるが、家族問題で延期
６．実施による成果
・地域支援者の連携が手薄にならず、病院の訪問看護や市町・保健所の訪問、地域の居場所利用、相談支援など支援が継続できるため再発が少ない
・情報の共有化がスムーズ
・医療機関と地域の視点のずれが明確となる
７．課題
・平成 24 年度から地域移行・地域定着支援事業が市町の地域相談支援となり、事業の利用者が減少。
そのため従来事業利用者に地域連携パスの利用をしていたがそれがないため拡がらない。
（平成 24
年度は 1 病院 3 事例のみ）
・A 病院では、院内パス（急性期パスや退院支援パス）と地域連携パスがあり、パス作成のための労力が負担・地域で気がかりなケースなど地域から病院への連携のツールとしてパスの利用がない（地域にその意識が欠けている）
・モデルでしていた病院は、キーパーソンであるケースワーカーにパスを使用しようという意識があるが、保健所が管内の他の病院への波及ができていない
・平成 23 年度までは、地域移行支援特別事業圏域部会を毎月開催し、その中でクリニカルパスの研修等してきたが、平成 24 年度は地域相談支援の周知等が中心となり、クリニカルパスについて研修や検討する機会がなかった。
・異動や退職等保健所職員が変わり、クリニカルパスについて承知している者が少ない。
・病院側も院内だけで正確なアセスメントができない（例えば退院後、自宅の施錠ができるか、自分でスケジュール管理できるか等）退院後の生活のどの部分がどの程度可能かの評価難しい。病院内だけの訓練では限界がある。
８．今後の取組（予定を含む）
・地域連携クリニカルパス推進事業として予算化していた時より、保健所スタッフや管内医療機関、関係職員のモチベーションや必要性の意義などの周知徹底ができていない状況があるため、再度、研修等普及啓発が必要であるが具体的な計画はできていない。
９．実施状況、達成状況
１）情報の共有化■達成できた□概ね達成できた□どちらともいえない□あまり達成できなかった□達成できなかった
２）本人や家族の参画□実施できた□概ね実施できた■どちらともいえない□あまり実施できなかった□実施できなかった

189

３）ケア会議の開催■実施できた□概ね実施できた□どちらともいえない□あまり実施できなかった□実施できなかった
４）利便性□達成できた■概ね達成できた□どちらともいえない□あまり達成できなかった□達成できなかった
５）安定性、継続性（継続的な使用）□達成できた□概ね達成できた□どちらともいえない■あまり達成できなかった□達成できなかった
６）関係機関、事業者等の理解促進□達成できた□概ね達成できた■どちらともいえない□あまり達成できなかった□達成できなかった
７）関係者間の顔の見える関係づくり■達成できた□概ね達成できた□どちらともいえない□あまり達成できなかった□達成できなかった
８）家族への支援□実施できた□概ね実施できた■どちらともいえない□あまり実施できなかった□実施できなかった
９）地域住民への理解の促進□達成できた□概ね達成できた■どちらともいえない□あまり達成できなかった□達成できなかった
１０）その他（自由記載）
ご協力ありがとうございました。

190

地域連携パス目標設定試案Ver1.0
達成目標

資料４

視点

住む場

住居の確保、保証人、家賃、家財

活動の場

デイケア、作業所、自助グループ、就労

食事

外食、買物、献立、調理、片付け、食事量

清潔保持

入浴、更衣、整容、洗濯、布団の片づけ

掃除、整理整頓

掃除、ゴミだし、郵便物の整理

生活リズム

起床、就寝、睡眠時間、食事時間、スケジュール管理

コミュニケーション

意思表示、連絡、相談

金銭管理

保管、計画性、金融機関の利用

危機管理

戸締まり、火の始末、急病

移動

歩行、自転車、バイク、自動車、電車、バス、交通ルール

生活費等の確保

生活保護、年金、自立支援医療、手帳、工賃、給与

病気の理解

通院継続、服薬管理

家族支援

家族の協力、家族関係、家族会

地域参加

あいさつ、自治会、地域行事
1
191

資料５

192

193

194

平成 25 年度 地域保健総合推進事業
全国保健所長会協力事業「精神科医療と地域ケアの連携推進事業」
平成 26 年 3 月発行
発 行
一般財団法人 日本公衆衛生協会
分担事業者 山田全啓（奈良県葛城保健所長）〒160-0022 東京都新宿区新宿 1 丁目 29 番 8 号
電話 03-3352-4281
FAX 03-3352-4605

195