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自由ヶ丘学園高等学校  年度 生徒募集要項
■２０２５年度（令和７年）募集コース  募集人員 男女  名
コース
プログレス

アドバンス

アカデミック

専攻

募集人数



 名

3*6 専攻（3*6 特待）（海外・国公立大学文・理）

（3*6 専攻  名）

3*$ 専攻（3*$ 特待）（国公立大学・難関私大文・理）

（3*$ 専攻  名）

3*7 専攻（3*7 特待）（難関私大文・理）

（3*7 専攻  名）

,/$ 国際教養専攻

 名

67($0 理数専攻
$6 アスリート専攻 名

+6 文理専攻






目次!

２０２５年度（令和７年）募集コース・募集人員……………………………   ページ 推薦入試…………………………………………………………………………  ページ 一般入試…………………………………………………………………………  ページ  一般専願入試（特待・上位コースチャレンジ）………………………………………  ページ 併願優遇入試………………………………………………………………  ページ 一般入試 、………………………………………………………………  ページ 特待制度…………………………………………………………………………  ページ 入試における注意事項…………………………………………………………  ページ インターネット（:HE）出願の流れ……………………………………………  ページ 学納金などの諸費用……………………………………………………………  ページ
推薦書……………………………………………………………………………
一般専願申請書…………………………………………………………………
出欠の記録………………………………………………………………………

巻末
巻末
巻末



※社会情勢により変更になることもあります





33



推薦入試 対象コース： プログレス、アドバンス、アカデミック    ❶ 推薦入試募集人員 男女  名
募集コース 
プログレスコース（3*6 専攻・3*$ 専攻・3*7 専攻） 名

アドバンスコース（,/$ 国際教養専攻・67($0 理数専攻）  名
アカデミックコース（$6 アスリート専攻・+6 文理専攻）  名
試験日 年  月  日（水）

募集人員

 名

❷ 推薦入試の出願資格と出願基準
【出願資格】 ※在学中学校と本校の事前相談が必要

本校の教育方針に賛同する者 年（令和  年） 月中学校卒業見込みで、本校を第一志望とする者



在学中学校長の推薦を得られる者

 教科の評定に「」がなく、下記の推薦基準を満たしている者
※埼玉県公立中学校の方は個別にお申し出ください

【出願基準】 
コース/専攻３学年評定＊３学年進学用成績
プログレス

アドバンス

PGS

PGA

PGT

９科 45

９科 42

９科 38

または

または

または

５科 25

５科 23

５科 21

加点制度
出席状況

ILA 国際教養

STEAM 理数

９科 34 または５科 19

９科合計で２ポイントまで ／アカデミックAS アスリートHS 文理

９科 32 または５科 18

５科合計で１ポイントまで

3 年間欠席 30 日以内程度（各学年 欠席 10 日以内程度、遅刻早退は少ないことが望ましい） >加点制度@ 推薦の出願基準に加点（複数利用可）
＋2

生徒会長
英検、数検、漢検

全国レベルの大会（上位）・作品展等の実績（部活動など）
２級以上

３年間皆勤
＋1

英検、数検、漢検

都県レベルの大会（上位）・作品展等の実績（部活動など）
準２級

父・兄・姉・叔父 等が、本校を卒業 または 在学中

部活動部長の実績や部活動を３年間継続
２項目
で

３年次皆勤（３年間皆勤は除く）
英検、数検、漢検など

生徒会役員、委員長、体育祭役員など

３級

その他、加点に値する活動や評価＋１（各種スポーツ、芸術、生徒会等の実績など）※加点の内容は、中学校の先生とご相談ください。また、ご不明な点は本校にお問合せください。

44❸ 推薦入試の試験日・試験科目   試験日  年 月 日（水）       
試験会場
試験科目
集合時間
試験時間割

自由ヶ丘学園高等学校
適性検査（作文）   
個人面接
：（： 開門）適性検査（作文） ：～：      
個人面接    ：～    
受験票  

持ち物

筆記用具（+%～% の鉛筆またはシャープペンシル・消しゴム）
※上履きは必要ありません❹ 推薦入試の合否発表 年  月  日（木）  時  分（予定）
・試験日に合否発表サイトのご案内をします。
・合格書類については、:HE 出願時に入力いただいた住所で送付いたします。住所などの変更がある場合は
ご連絡ください。
❺ 推薦入試の出願について     ※出願コース（専攻）を中学校の先生にご確認ください
出願期間 年  月  日（水）～ 月  日（土）

出願方法

① 本校ホームページより出願サイトにアクセスし、必要事項を入力してください。
【 年  月  日（金）より】
顔写真をアップロードしない場合は、②で受験票・願書を印刷後、顔写真 FP×FP を貼り付けてください。
② 出願サイトより、受験票・願書・宛名票を印刷してください。
【 年  月  日（水）より】
※受験票・願書・宛名票の  種が  枚の用紙 $ サイズ に印刷されます。
③ 出願期間内に出願書類を簡易書留にて郵送してください。
【 年  月  日（水）～ 月  日（土）まで（消印有効）】
・出願書類を本校所定の封筒（または市販の角２封筒）に入れ、郵便局の窓口で簡易書留にて郵送してください。封筒には宛名票を貼り付けてください。本校所定の封筒を使用された場合は、切手の貼り付けは必要ありません。
 円
・受験料の払込には、クレジットカードによるオンライン決済、コンビニエンスストアでの受験料

支払、ペイジー対応金融機関 $70 での支払、ペイジー（ネットバンキング）での支払が、ご利用いただけます。手数料は受験生負担となります。本校窓口ではお支払いできません。
・支払期間： 年  月  日 金 ～ 年  月  日 土 ※納入された受験料はいかなる理由があっても返還しません
１ 願書（:HE で入力後、プリントアウトしたもの）

出願書類

２ 推薦書※（本校指定の書類・封緘されたもの）
３ 調査書（公立用または東京都私立協会様式・封緘されたもの）

※推薦書は、本校所定の様式（巻末）を使用してください。
※本校所定の推薦書は、本校 +3 の「各種書類ダウンロード」からも印刷できます。

55

❻ 推薦入試 入学手続き
入学手続き
締切日

 年  月  日（金）
合否発表サイトから、入学金決済サイトへアクセスし、締切日までに入学金をお支払いくだ手続き方法

さい。特待適用の方は、払込の必要はありませんが、入学を希望する場合は必ず入学金決済
サイトより決済の手続きを行ってください。

納入金額

入学金  円
・手続日までに入学手続きを行わなかった場合には入学の意思がないものとみなします。

注意事項

※納入された入学金はいかなる理由があっても返還しません。
・親族減免制度の適用の場合、入学手続締切日までに一度  万円をお支払いいただきます。
その後、申請をしていただいてから返金となります。































66

 一般入試（一般専願・併願優遇・一般 ・一般 ）
❶ 一般入試募集人員 男女  名
募集コース 
プログレスコース（3*6 専攻・3*$ 専攻・3*7 専攻） 名

アドバンスコース（,/$ 国際教養専攻・67($0 理数専攻）  名
アカデミックコース（$6 アスリート専攻・+6 文理専攻）  名
試験日$ 日程  年 月  日（月）

試験

・一般専願 ・併願優遇 ・一般 、% 日程  年 月  日（水）
・併願優遇 ・一般 、※スポーツ、文化などの分野において、実績や適性がある方については、部活動による選考をいたします。
詳しくは部活動担当までお問い合わせください。
 一般専願入試（特待・上位コースチャレンジ） 
対象コース：プログレス、アドバンス、アカデミック❶ 一般専願入試の出願資格と出願基準
【出願資格】 ※在学中学校と本校の事前相談が必要

本校の教育方針に賛同する者 年（令和  年） 月中学校卒業見込みで、本校を第一志望とする者



素行等における問題がなく、欠席の少ない者



成績等の目安として推薦入試同等の学力を有している者



出願コースの上位コースや、上位特待を目指す者
※埼玉県公立中学校の方は個別にお申し出ください❷ 一般専願入試（特待・上位コースチャレンジ）の試験日・試験科目
試験日

$ 日程  年  月  日（月）

試験会場

自由ヶ丘学園高等学校

試験科目
集合時間

学力検査（英語・国語・数学）
個人面接
：（： 開門）英語  ：～：      
国語 ：～：

試験時間割

数学 ：～：
昼食
面接 ：～（面接は、受験番号により終了時間が異なります。面接が終わり次第、終了となります。
）

持ち物



受験票・筆記用具（+%～% の鉛筆またはシャープペンシル・消しゴム）・昼食
※上履きは必要ありません77❸ 一般専願入試の合否発表 年  月  日（火）  時  分（予定）
・試験日に合否発表サイトのご案内をします。
・成績上位者は特待付与、上位コースへの入学資格を授与します。
・合格書類については、:HE 出願時に入力いただいた住所で送付いたします。住所などの変更がある場合は
ご連絡ください。

❹ 一般専願入試の出願について ※出願コース（専攻）を中学校の先生にご確認ください
出願期間 年  月  日（土）～ 月  日（水）

①

出願方法

本校ホームページより出願サイトにアクセスし、必要事項を入力してください。
【 年  月  日（金）より】
顔写真をアップロードしない場合は、②で受験票・願書を印刷後、顔写真 FP×FP を貼り付けてください。
② 出願サイトより、受験票・願書・宛名票を印刷してください。
【 年  月  日（土）より】
※受験票・願書・宛名票の  種が  枚の用紙 $ サイズ に印刷されます。
③ 出願期間内に出願書類を簡易書留にて郵送してください。
【 年  月  日（土）～ 月  日（水）まで（消印有効）】
・出願書類を本校所定の封筒（または市販の角２封筒）に入れ、郵便局の窓口で簡易書留にて郵送してください。封筒には宛名票を貼り付けてください。本校所定の封筒を使用された場合は、切手の貼り付けは必要ありません。

 円
・受験料の払込には、クレジットカードによるオンライン決済、コンビニエンスストアでの受験料

支払、ペイジー対応金融機関 $70 での支払、ペイジー（ネットバンキング）での支払が、ご利用いただけます。手数料は受験生負担となります。本校窓口ではお支払いできません。
・支払期間： 年  月  日 金 ～ 年  月  日 水 ※納入された受験料はいかなる理由があっても返還しません
１ 願書（:HE で入力後、プリントアウトしたもの）

出願書類

２ 調査書（公立用または東京都私立協会様式・封緘されたもの）
３ 一般専願申請書（巻末）

チャレンジ
項目

一般専願入試は、当日の採点結果により上位特待、上位コースへの入学資格が得られます（プログレス受験者は上位特待のみ）。上位コースにチャレンジする場合は、:HE（インターネット）入力時に選択をしてください。

❺ 一般専願入試 入学手続き
入学手続き締切日  年  月  日（水）
合否発表サイトから、入学金決済サイトへアクセスし、締切日までに入学金をお支払い
手続き方法

ください。特待適用の方は、払込の必要はありませんが、入学を希望する場合は必ず入学金決済サイトより決済の手続きを行ってください。

納入金額

入学金  円
・手続日までに入学手続きを行わなかった場合には入学の意思がないものとみなします。


注意事項

※納入された入学金はいかなる理由があっても返還しません。
・親族減免制度の適用の場合、入学手続締切日までに一度  万円をお支払いいただきます。その後、申請をしていただいてから返金となります。

88 併願優遇入試 対象コース：プログレス、アドバンス、アカデミック
公立高校または他の私立高校を第一希望とし、本校を併願として受験する入試です。

❶ 併願優遇入試の出願資格と出願基準
【出願資格】 ※在学中学校と本校の事前相談が必要

本校の教育方針に賛同する者 年（令和  年） 月中学校卒業見込みの者



素行等において問題がない者

 教科の評定に「」がなく、下記の併願優遇基準を満たしている者
※埼玉県公立中学校の方は個別にお申し出ください【出願基準】※併願優遇は加点制度なし 
コース/専攻３学年評定＊
出席状況

３学年進学用成績

プログレス

アドバンス

PGS

PGA

PGT

９科 45

９科 42

９科 38

または

または

または

５科 25

５科 23

５科 21

ILA 国際教養

STEAM 理数

９科 34 または５科 19

アカデミックAS アスリートHS 文理

９科 32 または５科 18

3 年間欠席 30 日以内程度（各学年 欠席 10 日以内程度、遅刻早退は少ないことが望ましい）

 



❷ 併願優遇入試の試験日・試験科目
$ 日程  年  月  日（月）   
試験日

% 日程  年  月  日（水）
〔いずれか  日を選択〕

試験会場
試験科目
集合時間

自由ヶ丘学園高等学校
学力検査（英語・国語・数学）    
個人面接
：（： 開門）英語  ：～：      
国語 ：～：

試験時間割

数学 ：～：
昼食
面接 ：～（面接は、受験番号により終了時間が異なります。面接が終わり次第、終了となります。
）
受験票

持ち物

筆記用具（+%～% の鉛筆またはシャープペンシル・消しゴム）
昼食
※上履きは必要ありません9❸ 併願優遇入試の合否発表
$ 日程  年  月  日（火）  時  分（予定）
% 日程  年  月  日（木）  時  分（予定）
・試験日に合否発表サイトのご案内をします。
・合格書類については、:HE 出願時に入力いただいた住所で送付いたします。住所などの変更がある
場合はご連絡ください。
>出願前に公立高校に合格した場合の対応@
併願優遇入試で出願を予定していた受験生が、出願前に公立高校および私立高校に合格された場合には、本校への出願をする必要はありません。出願締め切りまでにその旨を入試広報部にお電話ください。
受験生本人・保護者・中学校の先生のいずれかよりご連絡ください。
（入試広報部 電話 ）
❹ 併願優遇入試の出願について ※出願コース（専攻）を中学校の先生にご確認ください。
出願期間

 年  月  日（土）～ 月  日（水）

① 本校ホームページより出願サイトにアクセスし、必要事項を入力してください。
【 年  月  日（金）より】
顔写真をアップロードしない場合は、②で受験票・願書を印刷後、顔写真 FP×FP を貼り付けてください。
② 出願サイトより、受験票・願書・宛名票を印刷してください。
出願方法

【 年  月  日（土）より】
※受験票・願書・宛名票の  種が  枚の用紙 $ サイズ に印刷されます。
③ 出願期間内に出願書類を簡易書留にて郵送してください。
【 年  月  日（土）～ 月  日（水）まで（消印有効）】
・出願書類を本校所定の封筒（または市販の角２封筒）に入れ、郵便局の窓口で簡易書留にて郵送してください。封筒には宛名票を貼り付けてください。本校所定の封筒を使用された場合は、切手の貼り付けは必要ありません。
 円
・受験料の払込には、クレジットカードによるオンライン決済、コンビニエンスストアでの受験料

支払、ペイジー対応金融機関 $70 での支払、ペイジー（ネットバンキング）での支払が、ご利用いただけます。手数料は受験生負担となります。本校窓口ではお支払いできません。
・支払期間： 年  月  日 金 ～ 年  月  日 水 ※納入された受験料はいかなる理由があっても返還しません

出願書類

１ 願書（:HE で入力後、プリントアウトしたもの）
２ 調査書（公立用または東京都私立協会様式・封緘されたもの）
併願優遇入試には、当日の採点結果により上位コースへの入学資格を得られるスライド合格

スライド合格があります（プログレス受験者にスライド合格はありませんが、採点結果によって上位特待が適用される可能性があります）。スライド合格を希望する場合は、:HE（インターネット）
入力時に選択をしてください。



10
10

❺ 併願優遇入試 入学手続き
入学手続き
締切日

 年  月  日（火） ※埼玉県と千葉県の公立高校併願の場合は個別にご相談ください。
合否発表サイトから、入学金決済サイトへアクセスし、締切日までに入学金をお支払いくださ

手続き方法

い。特待適用の方は、払込の必要はありませんが、入学を希望する場合は必ず入学金決済サイ
トより決済の手続きを行ってください。

納入金額

入学金  円
・手続日までに入学手続きを行わなかった場合には入学の意思がないものとみなします。

注意事項

※納入された入学金はいかなる理由があっても返還しません。
・親族減免制度の適用の場合、入学手続締切日までに一度  万円をお支払いいただきます。
その後、申請をしていただいてから返金となります。








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
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

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


11
11

 一般入試 、 対象コース：プログレス、アドバンス、アカデミック❶ 一般入試  と一般入試  について
⚫ 一般入試  … 本校を第一志望とする者（学力検査の合計点に ％の得点加算あり）
⚫ 一般入試  … 他校との併願を希望する者❷ 一般入試 、 の出願資格


本校の教育方針に賛同する者 年（令和  年） 月中学校卒業見込みまたは卒業の者



素行等における問題がない者

❸ 一般入試 、 の試験日・試験科目
試験日
試験会場
試験科目
集合時間

$ 日程  年 月  日（月）

% 日程  年  月  日（水）

自由ヶ丘学園高等学校
学力検査（英語・国語・数学）
個人面接
：（： 開門）英語  ：～：      
国語 ：～：

試験時間割

数学 ：～：
昼食
面接 ：～（面接は、受験番号により終了時間が異なります。面接が終わり次第、終了となります。）

受験票

持ち物

筆記用具（+%～% の鉛筆またはシャープペンシル・消しゴム）
昼食
※上履きは必要ありません❹ 一般入試 、 の合否発表
$ 日程  年  月  日（火）  時  分（予定）
% 日程  年  月  日（木）  時  分（予定）
・試験日に合否発表サイトのご案内をします。
・合格書類については、:HE 出願時に入力いただいた住所で送付いたします。住所などの変更がある場合は
ご連絡ください。





12
12

❺ 一般入試 、 の出願について
出願期間

$ 日程 年  月  日（土）
～ 月  日（水）
 % 日程 年  月  日（土）～ 月  日（水）
① 本校ホームページより出願サイトにアクセスし、必要事項を入力してください。
【 年  月  日（金）より】
顔写真をアップロードしない場合は、②で受験票・願書を印刷後、顔写真 FP×FP を貼り付けてください。
② 出願サイトより、受験票・願書・宛名票を印刷してください。
【 年  月  日（土）より】 

出願方法

※受験票・願書・宛名票の  種が  枚の用紙 $ サイズ に印刷されます。
③ 出願期間内に出願書類を簡易書留にて郵送してください。
【 年  月  日（土）～ 月  日（水）まで（消印有効）】
・出願書類を本校所定の封筒（または市販の角２封筒）に入れ、郵便局の窓口で簡易書留にて郵送してください。封筒には宛名票を貼り付けてください。本校所定の封筒を使用された場
合は、切手の貼り付けは必要ありません。
$ 日程 円

% 日程 円

・受験料の払込には、クレジットカードによるオンライン決済、コンビニエンスストアでの支払、ペイジー対応金融機関 $70 での支払、ペイジー（ネットバンキング）での支払が、ご利

受験料

用いただけます。手数料は受験生負担となります。本校窓口ではお支払いできません。
・支払期間： 年  月  日 金 ～ 年  月  日 水 ※納入された受験料はいかなる理由があっても返還しません。
１ 願書（:HE で入力後、プリントアウトしたもの）
２ 調査書（公立用または東京都私立協会様式・封緘されたもの）

出願書類

【出願書類の調査書について（一般 、）】
・調査書に欠席記入欄がない場合は、巻末にある出欠の記録（本校様式）を同封してください
・複数回の受験をする場合、 回目の調査書は提出する必要はありません※一般入試１、２の出願では、志望する専攻を第二志望まで登録してください。試験当日の採点結果により、第二志望の合格となることがあります。また、志望されたコース以外での合格となることもあります（採点結果によって特待制度が適用される可能性があります）。❻ 一般入試 、 入学手続き
試験日
入学手続き

一般 

締切日

一般 

$ 日程 年  月  日（月）

% 日程 年  月  日（水）

$ 日程 年  月  日（水）

% 日程 年  月  日（金）

 年  月  日（火）※埼玉県と千葉県の公立高校併願の場合は個別にご相談ください。
合否発表サイトから、入学金決済サイトへアクセスし、締切日までに入学金をお支払いくださ

手続き方法

い。特待適用の方は、払込の必要はありませんが、入学を希望する場合は必ず入学金決済サイ
トより決済の手続きを行ってください。

納入金額

入学金  円
・手続日に入学手続きを行わなかった場合には入学の意思がないものとみなします。

注意事項

※納入された入学金はいかなる理由があっても返還しません。
・親族減免制度の適用の場合、入学手続締切日までに一度  万円をお支払いいただきます。
その後、申請をしていただいてから返金となります。

13 特待制度【プログレス特待制度】 プログレスコース入学者適用の給付型奨学金
※学力検査（一般専願・併願優遇・一般 、）の採点結果により適用される場合あり
人数
免除・
奨学金
期間

PGS 特待6名

PGA 特待6名

PGT 特待8名

入学金･施設費(35 万円）
特別奨学金(年 60 万円)
3 か月留学費又は修学旅行費

入学金･施設費(35 万円)
特別奨学金(年 30 万円)

入学金･施設費(35 万円)

３年間

１年間

(状況で見直し)(１年単位で見直し)

入学時


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【特待制度】推薦入試・一般専願入試・併願優遇入試のプログレスコース以外で入学される方に適用される給付型奨学金
※学力検査（一般専願・併願優遇・一般 、）の採点結果により適用される場合あり※加点利用不可
３学年評定(加点利用不可)

S 特待

A 特待

T 特待

９科 45 または５科 25

９科 42 または５科 23

９科 38 または５科 21

出席状況

免除・
奨学金

期間

３年間 欠席 総数 20 日以内

入学金･施設費(35 万円）
特別奨学金(年 60 万円)
修学旅行費

入学金･施設費(35 万円)
特別奨学金(年 30 万円)

３年間

１年間

(状況で見直し)(１年単位で見直し)

入学金･施設費(35 万円)

入学時

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【親族減免制度】
・二親等内の親族が本校卒業または本校在学中、もしくは、兄弟姉妹が同年度に本校に入学する際には、入学金の一部（ 万円）を返金いたします。
・入学手続締切日までに一度  万円をお支払いいただきます。その後、申請をしていただいてから返金となります。
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 入試における注意事項
①

交通機関の遅れ、その他やむを得ない事情により当日遅刻しそうな場合は、本校入試広報部にご連絡ください（集合時間に  分を超えて遅れた場合には、受験できなくなりますので、ご注意ください）。

②

インフルエンザ等の学校感染症に罹患して受験ができない場合には、試験開始までにその旨を本校入試
広報部にご連絡ください（受験生本人・保護者・中学校の先生のいずれかよりご連絡ください）。推薦入
試、一般入試の全日程において、別日に追検査を実施いたします。

③①②以外で試験を欠席する場合は、試験開始までに本校入試広報部にご連絡ください。

お電話

試験欠席は試験開始まで

に   または     にて本校入試広報部にご連絡ください。
              

入学辞退は入学手続締切日まで

)$;

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④

計算・辞書機能を持つ時計、携帯電話・スマートフォン、ウェアラブル端末等は使用禁止です。また、
下敷・定規・分度器・コンパス等は使用できません。

※インターネットに接続できる環境をご用意になることが難しい方は、本校入試広報部にご相談ください。
本校のパソコン、プリンターをお使いいただけます。     ※操作方法でご不明な点などがある場合は、下記アドレスの操作方法をご参照ください。
   PLUDLFRPSDVV ネット出願の使い方…KWWSVZZZPLUDLFRPSDVVMSQHWQ\JN
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【問い合わせ】









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

 自由ヶ丘学園高等学校 入試広報部



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 電話 ０３－４３３０－２５３０









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 )$; ０３－３７１８－５９４３

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 インターネット（:HE）出願の流れ
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 学納金などの諸費用（令和  年度  年生参考）
※今後変更の可能性があります。
■入学手続時の納入金
入学金

２５０，０００円

■４月の最初の納入金 （納入期間は４月１日から５日を予定）
施設費（初年度のみ）

１００，０００円

■５月以降の納入金の概算
授業料※

４５６，０００円

その他
約２８０，０００円～３１５，０００円
（設備維持費※、模擬試験代、学習支援費、&KURPHERRN 代、
（コースにより異なる）
オリエンテーション代、修学旅行積立など）

約７３６，０００円～７７１，０００円
（コースにより異なる）

合計 予定）

※授業料・設備維持費は値上げ予定
■入学前に必要な費用の概算（令和６年度の費用）
 （学用品販売は２月中旬、または３月初旬を予定）
（１） 教科書・副教材費の概算
教科書・副教材

約２０，０００円

（２） 制服・カバン代金の概算
男子制服



指 印は指定品。 印は同じ数字のいずれかを購入。※印は自由購入。
女子制服

カバン等

男子ブレザー（指） 円 女子ブレザー（指） 円 通学カバン（指）  円

男子冬スラックス（指）

 円

女子冬スカート（指） 円 通学リュック（指）  円

男子長袖シャツ（指）

 円

女子冬スラックス（指） 円 ベスト（指） ※

 円

男子夏スラックス（指） 円 女子長袖シャツ（指）

 円 セーター（指） ※

 円

男子半袖シャツ（指）

 円女子夏スカート（指） 円 カーディガン（指） ※

 円

男子ネクタイ（指）

 円女子夏スラックス（指） 円 パーカー（指） ※

 円



女子半袖シャツ（指）

 円 ポロシャツ（指） ※

 円



女子ネクタイ（指）

 円 ピーコート ※

 円

女子レギュラー
ソックス（指）
スカート正装時

合計
（自由購入品を除く）

 円

合計
（自由購入品を除く）


17
17

 円 ダッフルコート ※
～ 円

合計
（自由購入品を除く）

 円～ 円

（３） 体育用品代金の概算 （その他、自由購入品のオプションもあります）
体育着ジャージ上

６，３００円 半袖シャツ

３，１００円体育着ジャージ下

４，６５０円 体育館シューズ

５，３００円

体育着ハーフパンツ

３，４５０円 グラウンドシューズ

５，６００円 合計（自由購入品を除く）

２８，４００円

■ 修学旅行の予定と概算の費用 （行先は希望選択制） ※社会情勢により変更になることもあります
行先

オーストラリア

沖縄

費用（予定）

４０万円～４５万円

１３万円～１５万円

※次年度以降は、修学旅行は沖縄、オーストラリア、シンガポールを予定しています。
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推薦入試受験者用

受験番号



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

推

薦

書

   年   月   日

自由ヶ丘学園高等学校長 殿
中学校名                  
















公印

校 長 名                     




切
り
取
り
線

下記の生徒は、成績・人物ともに優れ貴学園の推薦志願者として適すると認め、


ここに推薦致します。
令和  年  月卒業見込み
フリガナ
生徒氏名                 年    月    日生  
特記事項等ありましたらご記入ください。






記載者氏名            ㊞

一般専願入試受験者用

受験番号







一

般

専

願

申

請

書


   年   月   日
自由ヶ丘学園高等学校長 殿
下記の生徒を、一般専願入試の志願者として申請いたします。
令和  年  月卒業見込み

フリガナ



切
り
取
り
線

生徒氏名                     年    月    日生  中学校名                
担任氏名               ㊞

一般入試 、 受験者用

受験番号







出 欠 の 記 録   年   月   日
自由ヶ丘学園高等学校長 殿
中学校名                  

切
り
取
り
線

















公印

校 長 名                    




フリガナ
生徒氏名                 


欠席日数

欠席の主な理由

３年



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 年





 年



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
※中学校の先生方へ
一般入試 、 出願の際に、調査書に出欠の記録の記載がない場合は、調査書とともにこちらの
出欠の記録を同封していただくよう、お願いいたします。

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