2017 年 6 月 25 日

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中西＝肺癌に対する治療戦略〜完全胸腔鏡手術〜

トピックス

肺癌に対する治療戦略〜完全胸腔鏡手術〜
中 西 良 一 ＊、小田梨紗、鈴木あゆみ、坂根理司、
川野理、奥田勝裕、羽田裕司、森山悟

僧帽筋

僧帽筋
大円筋

大菱形筋

大菱形筋

前鋸筋
広背筋

大円筋

前鋸筋
広背筋

図 1．胸壁の解剖と手術創の違い：左が開胸手術創、右が胸腔鏡手術創はじめにるが、手技が難しいことから術中合併症が多く、1990 年代より気胸などの良性疾患に対して始施設間格差が大きいことも問題になっている 1－5）。

められた胸腔鏡手術は、その後肺癌に対して適応

今回、肺癌に対する胸腔鏡手術の日本におけるが拡大され、5 つの無作為化比較試験により既存現状を概説し、胸腔鏡手術を用いたわれわれの治の開胸手術と比べて術後の短期成績が有意に良好療戦略として、これまでに行ってきた高難度手術であると示されたことから、現在では多くのの術式開発や局所進行肺癌への適用を述べた後施設で臨床病期Ⅰ期肺癌に対して行われている。に、名古屋市立大学腫瘍・免疫外科学教室におけ肺癌に対する外科治療は、従来からの開胸手術る現在進行中の研究について紹介したいと思う。

1 － 5）と同様に、胸腔鏡でも肺葉以上の切除と縦隔リンパ節郭清術が原則であるが、この両アプローチの1．胸腔鏡手術の日本における現状

最も大きな違いは、図 1 のように開胸では 20 〜

1992 年、日本に導入された胸腔鏡手術は国内30cm の大きな創と広背筋を中心とする胸壁の筋で独自の変化を遂げ、開胸手術とのハイブリッド肉を複数切離して、肋間を開胸器で拡げる手術でバージョンである胸腔鏡補助下手術として生まれあるのに対し、胸腔鏡では 1 〜 5 ㎝の小さな創を変わり、多くの施設で行われるようになった。一3 つ設けて胸壁の筋肉をできるだけ切離せず、肋方、本来の胸腔鏡手術は完全胸腔鏡手術という呼間を拡げずに行う手術のところである。創の大きび名で、限定された施設でのみ行われていた。日さに関連して胸腔鏡手術では、患者の免疫系への本の学会は両方の手術を胸腔鏡手術として認めて影響や術後短期成績（術後合併症や在院日数など）いたため、世界学会においてその齟齬が浮き彫りが有意に良好であると多くの論文で報告されていとなり、2006 年以降完全胸腔鏡手術への移行が叫＊名古屋市立大学 大学院医学研究科 生体機能 ･ 構造医学専攻 病態外科学講座 腫瘍 ･ 免疫外科学分野 主任教授
（なかにし りょういち）
キーワード：肺癌、完全胸腔鏡手術、手術適応ばれるようになった。しかし、2013 年においても胸腔鏡手術の 8 割が胸腔鏡補助下手術により占め

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中西＝肺癌に対する治療戦略〜完全胸腔鏡手術〜られているのが現状であり、そのため内視鏡技術認定制度発足の障害ともなっている 6）。
完全胸腔鏡手術は、前述したように患者にとって有益であるが、外科医にとっても利点が多い。
すなわち、経験量が増えても視覚能力の低下によ

明日の臨床Vol.29開胸胸腔鏡補助

侵襲＋＋＋＋＋＋

難度＋＋＋＋＋＋

教育＋＋＋＋＋

No.1

完全胸腔鏡

表 1：各手術アプローチの違いと特徴

り手術から遠ざからなければならなかった開胸手術と比べ、拡大視効果や支点確保による手ぶれの通常の胸腔鏡手術では、患者の健側を下側にす少なさなどが、高齢外科医の外科人生を引き延ばる側臥位をとり、健側の片肺換気麻酔下に、病側し、若手外科医への教育効果の面で他の手術と比肺を虚脱させてできた胸壁との間の手術作業空間べ顕著に優れている。具体的な教育手法で比べるに内視鏡と専用の器械を挿入して手術を行う。肺と、開胸や胸腔鏡補助下手術では、執刀医が大き全摘除を受けた後に対側肺に癌ができた患者の場な創を通して直接見ながら手術を行うため、助手

合には、健側肺がないため通常の片肺換気麻酔がの見る視野と角度が異なり、助手もそのことを念不可能である。われわれは切除すべき病側の肺葉頭に置かないと習熟できない。一方、完全胸腔鏡の換気をブロックならびに脱気してできるわずか

手術では執刀医も助手も同じモニター画面を見てな手術作業空間を活用して、片肺患者における手術を行うため、手術経験の少ない助手と視野

世界初の完全胸腔鏡下肺葉切除を行った 7）。しかを共有でき、画面を通して直接の指導が可能となし、通常の胸腔鏡手術の創（図 1）で行うと肺門前る。さらにこの画面を麻酔科医や看護師も供覧で方の操作が困難であり、また麻酔科医による陽圧きるため、手術を円滑に進めることも可能である

換気のために手術器械と残すべき肺の接触損傷が（図 2）。開胸手術、胸腔鏡補助下手術、完全胸腔多く、その修復に時間を要するため手術時間は鏡手術の違いを簡単に表 1 にまとめた。

トータルで 5 時間を超えた。これに対し、同様の手術時に、病側肺の過膨張を利用して創の対側へ

2．完全胸腔鏡下高難度手術の術式開発

開胸AOの配置（図 3）と肺を保護する器具を用いた手術作

胸腔鏡補助

完全胸腔鏡AAOO

図 2．手術アプローチによる視野の違い：A は Assistant の視野、
O は Operator の視野2017 年 6 月 25 日

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中西＝肺癌に対する治療戦略〜完全胸腔鏡手術〜

業空間の確保を行ったところ、手術時間を 2 時間

すぐ術後６年になるが吻合部狭窄もなく、無再発に短縮することができた 。胸腔鏡手術の定型化

生存中である。

8）は必須であるが、患者の状況に応じたフレキシビリティも必要であると思われる。
もう一つは、当時の胸腔鏡手術の適応範囲を超

これら二つの報告は、術式開発により、極めて困難な手術でも完全胸腔鏡下に行い得ることを証明できた好例と考えられる。

えた T4 の気管分岐部腫瘍の症例である。気管分岐部腫瘍の切除・再建は開胸手術でも術後死亡率が 7 〜 13 ％と呼吸器外科の中で最も困難な手術である。

3．局所進行肺癌への完全胸腔鏡手術の適用
肺癌に対する胸腔鏡手術の適応は、2014 年度の通常の開胸手術であれば、１）術野挿管

肺癌診療ガイドライン上、I期肺癌に限定され、胸であるのに対し胸腔鏡手術の際の術中換気をどう

腔鏡手術のエビデンスグレードは C1 であった。

行うか？２）胸腔内で支持糸を引っ張ることによ

当然、進行癌に至っては胸腔鏡手術の適応というり行う吻合部張力の減弱を胸腔鏡手術の際にどうコンセンサスはなく、その理由として胸腔鏡手術行うか？３）結節縫合による気管支吻合の糸裁きが危機的出血に対応できないなどの安全面での不を胸腔鏡手術の際にどう行うか？という 3 つの問

安や、未熟な手術手技による腫瘍細胞遺残などの題を乗り越えない限り胸腔鏡手術による実現はあ

腫瘍学的な懸念が考えられる。

9，10）

りえないと考えられていた。これに対しわれわ

われわれは、これまでに行って得られた完全胸れは、１）blocker tube を通した Jet Ventilation

腔鏡手術の安全性と腫瘍学的な有効性を基盤に 12Technique による術中換気、２）新しいデバイス－ 19）

を 用 い た Traction Device Technique に よ る 胸後免疫監視機構への影響を最小限にし、患者がよ腔外からの吻合部張力の減弱、３）Continuous

り迅速かつフルコースの術後補助化学療法を受けSuture Technique により糸裁きを減らすことをられるよう、完全胸腔鏡手術の局所進行肺癌への考え、世界で初めて胸腔鏡下に切除・再建を可能適用を始め、昨年末、ようやく名古屋市立大学病とした 。術後は合併症なく早期退院され、もう院の倫理委員会にも承認された。局所進行肺癌に

11）

1 例目
305 min、外科治療の侵襲を低減化することにより術

2 例目
120 min
図 3．片肺患者における胸腔鏡手術創の部位の開発

胸骨4

中西＝肺癌に対する治療戦略〜完全胸腔鏡手術〜

対する完全胸腔鏡手術の手技は当然困難を極める

明日の臨床Vol.29No.1

期待している。

ため、手術の安全性を担保するために、執刀医は完全胸腔鏡手術は表 1 において示したように難I 期肺癌に対する完全胸腔鏡下肺葉切除と縦隔リ易度の高い手術であるため、その成績に施設間格ンパ節郭清術を 100 例以上経験した外科医に限る差が生じやすく、術中合併症が開胸手術に比べことが明記されて、その臨床試験が始められていて 1.6 倍多いという報告もあり、充分な修練が必る。2016 年 7 月末までに 4 例を登録し、そのうち要である 24）。これまでの本邦における胸腔鏡手術

1 例が胸壁合併切除、他の 3 例はスリーブ合併切の教育手法について、各々の利点と欠点を表 2 に除と気管支形成術が完全胸腔鏡下に行われ、いずまとめたが、多くの施設で今なお行われている

れも術後合併症なく 1 週間前後で退院され、術後OJT は昨今の医療事故を反映して、その手法そ補助化学療法も迅速に行われている。開胸手術でのものの存在価値が問われている。そこで、われあると術後在院日数は 2 週間以上となり、術後補

われは Cadaver Training による完全胸腔鏡手術

助化学療法もかなり先にしか行われないことを考の教育に着手した。こうした教育手法は相互補完えると、患者の QOL だけでなく予後の延長にも性であり、どれか一つだけで完了するものではな寄与するものと考えられる。臨床試験であるためいため、OJT に変わる手法として、ドライラボか医療費は大学から賄われ、一定の症例数が集まっらアニマルラボ、そして Cadaver Training といたところで先進医療の認定を受けるべく、症例集う一貫した教育体制を確立してゆきたいと考えて積中である。

いる。

4．名古屋市立大学

腫瘍・免疫外科学教室における研究まとめ
肺癌に対する胸腔鏡手術の日本における現状と低侵襲手術が術後免疫監視機構への影響を最小胸腔鏡手術を用いたわれわれの治療戦略を概説し限にすることは Leaver 3）や Ng 20，21）らによって研た。肺癌に対する完全胸腔鏡手術は、その臨床な究され、さらに予後を改善して再発を抑えること

らびに研究の両面が急速に進歩し、患者にとってが二つのメタ解析有益なものとなりつつあると言える。

より明らかになっているこ22，23）とから、胸腔鏡手術には何らかの腫瘍免疫学的なpositive effect があるものと推測される。われわ

本稿に COI（利益相反）はありません

れはこの腫瘍免疫学的な因子を明らかにすることを研究しており、その因子が明らかとなれば局所進行肺癌手術後の再発のマーカーともなり得ると
ドライラボ〇基本的技術の習得
利点

On The Job

アニマルラボ〇臨場感があるに有用

Training〇最も臨場感がある〇臨場感がある〇新たな設備が不要〇初心者の練習やベテランの術式開発〇繰り返しいつでもに有用

練習可能〇人体と異なり、か欠点なり臨場感に欠ける

Cadaver Training〇ヒトと解剖が異なる〇倫理的な問題がある〇施設間格差がある

表 2：本邦における胸腔鏡手術トレーニング〇生体と異なる2017 年 6 月 25 日

中西＝肺癌に対する治療戦略〜完全胸腔鏡手術〜

引用文献

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