岩倉市日本語・ポルトガル語適応指導教室

心臓検診調査票及び健康診断票（英語）Heart examination and health record
年組番Grade / Class / NumberNo.

氏名
Name

男 ・ 女
Male / Female

Date of birth

Question 1. 今までに心臓病にかかったことがありますか? Has your child ever had heart disease before? Yes / No(ア) 「ある」と答えた人は下記に記入してください。If yes, answer the following questions.
何才の時:
Age when he /She had disease() Yr.
歳() monthヶ月
Old

どこでWhere (place)

どんな時
The situation: how did
he / she have disease

その時の病名Name of disease

Ex:Hospital (病院)
School (学校)At ()その時受けた検査The list of the test which he/she hadtaken at that time.
・レントゲン X-Ray・心電図 Electrocardiogram (ECG)・心音図 Phonocardiogram
・その他 Other test()()（イ）
心臓の手術を受けたことがありますか？
Has your child ever had heart operation before? Yes / No
心臓の手術を受けた人は下記に記入してください。 If yes, answer the following questions.

YearAge

実施年月日及び年齢
Operation date and age/ Month/ dateyears oldmonth

病
名Name of disease

病院名
Hospital Name（ウ） 心臓に異常のあった人はその後どうしていますか。
What is the recent condition? Circle below whichever applies.
続けて診察や検査を受けている。
1.
- Under the care of a physician.
精密検査で異常がなかった。
2.
- The test result was normal.
医師から診察や検査は必要ないと言われた。 - My physician didn’t request to follow-up.
3.
治療、検査をせずそのまま放置している。
4.
- My child hasn’t seen physician. (Just leaving)
川崎病にかかった事がありますか。 Has your child ever had Kawasaki disease before?
Question 2.
Yes / Noはい （ 歳の時 ） If yes, when he / she was () year’s old.
• 川崎病：幼児の急性発疹性疾患
About Kawasaki disease: MCLS (Muco-cutaneous lympha demopathy syndrome)
Kawasaki disease is an illness that involves the skin, mouth, and lymph nodes, and most often
affects kids under age 5. The cause is unknown, but if the symptoms are recognized early, kids with Kawasaki disease can fully recover within a few days. Untreated, it can lead to serious
complications that can affect the heart.
（ア） 「ある」と答えた人は以下の質問にも答えて下さい。 Please answer the following questions.
1. かかった病院名: Name of Hospital ()心臓に後遺症がありますか？ Does your child have a sequela to his / her heart?
2.
Yes / No
Circle below whichever applies.
a. 冠動脈瘤がある。
- My child has an aneurysm in coronary artery.
(one of the blood vessel to the heart has a swelling like a balloon.)b. 冠動脈に拡張がある。
- My child has a vasodilatation in coronary artery.
(The blood vessel to the heart has an area that is dilated = swollen.)c. 心筋梗塞を起こしている。
-My children has a cardiac infarction.
d. 冠動脈に一過性の拡張があった。- My children has a vasodilatation to coronary artery transitory.
(The blood vessel to the heart had a swelling like a balloon transitory.)〃なかった。 -My children does not have a vasodilatation to coronary artery transitory.
e.
(The blood vessel to the heart had not a swelling like a balloon transitory.)
3. 心エコ−検査（超音波検査）を受けたことがありますか。
Has your child had an echocardiography (Heart echo) before?
Circle below whichever applies.
最近いつですか。When? Year 年（），Month 月 （），Age （）歳A)はい / YesB)いいえ / NoC)わからない / Unknown.
4. 定期的に受診していますか。Does your child follow regular check-ups?
Yes / NoA) If yes, Hospital name 病院名B) 医師から診察、検査は必要ないと言われた。Physician said my child doesn’t need follow-up. Yes / No
必要がないと言われた場合、かった病医名 If yes, Hospital name. __________________________C) そのまま放置している。 Just leaving.
Yes / No
次の症状があったら○をつけて下さい。 Circle below whichever applies.
Question 3.
1. 疲れ易い-Getting tired easily.
2. 動機や息切れがする-Often has palpitation or shortness of breath.
3 ときどき脈がとぎれる，不整脈-Sometimes has arrhythmia (irregular pulse).
4. 脈拍が急にいつもの２倍ぐらい打つことがある-Pulse twofold faster than regular, it began irregularly.
5. 気を失ったことがある-Has fainted before.
6. 胸がしめつけられるようなことがある-Had a squeezing feeling in chest.
7. 少しの運動も続けられない-Very hard to exercise continuously.
8. その他-Other ()Question 4.

40 歳以下のご家族で心臓の悪い人、または心臓病で亡くなった人がいますか。
Yes / NoHas anyone in your family or a relative (under 40 years old) cardiac (heart) problem now or passed
away by cardiac (heart) disease?
If so, relation to the student. 生徒との続柄：________________________________