重要事項説明書

４ ご利用事業所であわせて実施する事業（老人居宅介護等事業）

事業の種類（総則）本重要事項説明書は、令和 4 年 10 月 1 日に作成したものであり、法令等の変更、運営上での変更等により、相当な範囲で変更をすることがあります。
また、原則として、毎年 4 月 1 日に改訂をするものとさせて頂きます。
あなた様に対する訪問介護サービスの提供開始にあたり、厚生省令第３７号第８条に基づいて、当事業者があなた様に説明すべき重要事項は次のとおりです。
また、契約書にある身元引受人の資格・責務については、下記のとおりとなっております
ので、十分ご理解下さいますようお願い致します。

居宅① 契約者又は契約者の親族の方は、契約書を締結される場合、事業者に対して身元引受人を 1 名指定して頂きます。
② 身元引受人とは、その居住地から事業所の所在地まで、原則 3 時間以内で移動できる人に限らせて頂きます。
③ 事業者は、身元引受人との関係で、相互信頼関係が破壊されたと認めるに足りる事情が生じた場合には、契約者又は契約者の親族の方に対し、身元引受人の変更を要求することができるものとさせて頂きます。
④ 身元引受人とは、契約者の事業者に対する一切の債務につき、契約者と連帯して履行の責任を負うものとします。
⑤ 身元引受人は、契約者が当施設の医師によって意思能力を欠くと判断された場合には、契約者の事業者に対する同意権の行使・不行使及び契約者のためにすべき事務処理手続きについて、包括的な代理権を有するものとさせて頂きます。
２ 事業者概要
事業 者 の 名 称
社会福祉法人 豊生会
事務所の所在地
奈良県宇陀市榛原長峯 200 番地の 1
介護保険事業所番号
2972300012
代 表 者 氏 名
理事長
森 下豊
電 話 番 号
0745-82-8111

ホームヘルパーステーション ゆぁほうむ榛原
奈良県宇陀市榛原長峯 200 番地の 1

管 理者の 氏 名

施設長 玉利 佳代子

電 話 番 号
ファクシミリ番号0745-82-8111
0745-82-8855
宇陀市榛原

通常事業の実施地域- 1 -

事業所番号 指定権者名

利用定
数等

特別養護老人ホーム(従来型)

令和2 年4 月1 日 2972300012

奈良県

54 人

特別養護老人ホーム(ﾕﾆｯﾄ型)

令和2 年4 月1 日 2972300012

奈良県

30 人

(介護予防)短期入所生活介護

令和2 年4 月1 日 2972300012

奈良県

16 人

通所介護

令和2 年4 月1 日 2972300012

奈良県

介護予防通所型サービス

平成29 年4 月1 日 2972300012

宇陀市

訪問介護

令和2 年4 月1 日 2972300012

奈良県－

介護予防訪問型サービス

平成29 年4 月1 日 2972300012

宇陀市－

短期集中型通型C サービス(A)平成30 年10 月１日 2972300012

宇陀市

20 人

令和2 年4 月1 日 2972300012

宇陀市

居宅介護支援事業

１ 身元引受人の指定と身元引受人の責任

３ ご利用事業所
利用事業所の名称
所
在地

施設

指定年月日

45 人

５ 事業の目的と運営方針
事業の目的
訪問介護の事業の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、要介護状態等にある高齢者に対して適正な訪問介護を提供することを目的としています。
運営の方針
ご利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができように、入浴、排拙、食事の介護その他生活全般にわたる援助を行わせて頂きます。
６ ご利用事業所の職員体制
職

種

常勤者

1

サービス提供責任者

1

訪 問 介 護 員

1

3 以上

2.5 以上介 護 福 祉 士

1

3 以上

2.5 以上管理

非常勤

常勤換算 指定基準
11

備考

特別養護老人ホームと兼務
訪問介護員と兼務

実務者研修修了者（旧訪問介護養成研修 1 級課程修了者）
介護職員初任者研修修了者（旧訪問介護養成研修 2 級課程修了者）- 2 -

2.5 以上７ 営業日及び営業時間
営 業 日
営業時間

月曜日から日曜日
午前 9 時 ~ 午後 6 時

身体介
護

８ サービスの概要（１）介護保険給付サービス①身体介護
・ 入浴介助…入浴の介助・見守り又は、入浴が困難な方は清拭等を行わせて頂きます。
・ 排泄介助…ご利用者の状況に応じて適切な排泄介助を行うとともに、排泄の自立についても適切な援助を行わせて頂きます。おむつを使用されている場合は、おむつ交換をさせて頂きます。
・ 食事介助…ご利用者の食事の介助をさせて頂きます。
・ 体位変換…寝返りが打てない場合等、体位変換をさせて頂きます。
・ 通院介助…通院の付添い介助を行わせて頂きます。※
・ 買い物介助 …買い物の付添い介助を行わせて頂きます。※生活援助

45 分以上基本単位

183 単位225 単位

特定事業所加算Ⅱ＋10％＋10％

利 用 料 金201 単位

248 単位- 3 -250 単位

396 単位579 単位

特定事業所加算Ⅱ+10％+10％+10％

利 用 料 金275 単位

436 単位

637 単位② 宇陀市介護予防日常生活支援総合事業第 1 号事業サービス

身体介護型
生活援助及び身体介護の組み合わせ
で、上限額を越えた場合（２）介護保険給付外サービス
介護保険給付の支給限度を超えてサービスをご利用される場合は、サービス利用料金の全額がご利用者の負担となります。
９ 利用料金(1 単位当たり 10.21 円)（１） 介護保険給付サービス
介護保険負担割合 1 割～3 割① 介護給付
45 分未満

基本単位

生活援助型

②生活援助
・ 調 理 …ご利用者の食事の用意をさせて頂きます。
（ご家族様分の調理は行いません）
・ 洗 濯 …ご利用者の衣類等の洗濯を行わせて頂きます。
（ご家族様分の洗濯は行いません）
・ 掃 除 …ご利用者の居室の掃除を行わせて頂きます。
（ご利用者の居室以外の居室、庭等の敷地の掃除は行いません）
・ 買い物 …ご利用者の日常生活に必要となる物品の買い物を行わせて頂きます。(預金・貯金の引き出しや預け入れは行いません）

20 分以上

1 時間以上
1 時間半未満――

20 分以上身体介護を実施後、引き続き 20 分以上の生活援助を実施した場合は、身体介護の費用に 25分増すごとに、74 単位(特定事業所加算Ⅱ+10％を含む)を加算する。
事業所と同一建物等居住者 10％減算
1 ヶ月利用料金に介護職員処遇改善加算(Ⅰ)13.7％加算
介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)6.3％加算
介護職員等ベースアップ等支援加算 2.4％加算
初回加算
200 単位/月（※事業所の車両使用は不可）

サービスに要する時間

30 分未満30 分以上1 時間未満サービスに要する時間

介護予防訪問型(Ⅰ)

介護予防訪問型(Ⅱ)

介護予防訪問型(Ⅲ)

週 1 回程度

週 2 回程度

週 3 回程度

227 単位(1 回)

227 単位(1 回)

227 単位(1 回)※生活援助のみの上※生活援助のみの上※生活援助のみの上限、月 5 回まで

限、月 10 回まで

限、月 15 回まで

268 単位(1 回)

272 単位(1 回)

287 単位(1 回)※身体介護のみの上※身体介護のみの上※身体介護のみの上限、月 4 回まで限、月 8 回まで

限、月 12 回まで

1,176 単位（1 ヶ月） 2,349 単位（1 ヶ月） 3,727 単位（1 ヶ月）

介護職員処遇改善加算(Ⅰ)

161 単位(1 ヵ月)

322 単位(1 ヵ月)

511 単位(1 ヵ月)

介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)

74 単位(1 ヵ月)

148 単位(1 ヵ月)

235 単位(1 ヵ月)

介護職員等ベースアップ等支援加算

28 単位(１ヵ月)56 単位(１ヶ月)89 単位(１ヶ月)初回加算
200 単位/月（２）介護保険給付外サービス
上記（１）の利用料金全額をご負担頂きます。
10

交通費実費
ご利用者の居宅が、当該事業所の通常の事業実施地域以外にある時は、交通費の実費をいただきます。通常の事業実施区域を超えた地点からの片道距離（1k 単位）×50 円

11 利用料金のお支払い方法
利用料金のお支払いについては、1 ヶ月毎に計算し、翌月の 15 日までにご請求させて頂きます。原則として、南都銀行の通帳引落になりますので、翌月の 19 日までに、登録したお通帳にご入金をお願い申し上げます。
尚、通帳引落がどうしても不可能な場合は、担当のヘルパーが訪問の際、現金にてお支払い頂ければ結構です。
- 4 -12 利用の中止、変更、追加（１）ご利用予定日の前に、ご利用者の都合により、訪問介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施の前日までに事業者に申し出て下さい。
（２）利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場
合、取消料として下記の料金をお支払い頂く場合があります。但し、ご利用者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
利用予定日の前日までに申し出があった場合

無料
午後 6 時までにご連絡をお願い致します
当日の利用料金の 1 割（自己負担相当額）

ご 利 用 日 当 日

13 苦情申立窓口
ご利用者ご相談窓口

行政機関その他
苦情受付機関

担 当 者
ご利用時間
ご利用方法

サービス提供責任者
平日 午前９時～午後５時
電話0745-82-8111
面接
ゆぁほうむ榛原相談室等（１）宇陀市役所 介護福祉課
宇陀市榛原下井足 17-3
0745-82-3675（２）奈良県国民健康保険団体連合会
橿原市大久保町 302-1
0744-21-6822

緊 急 連 絡 先

施設基準の届出
氏
名
住所
電 話 番 号
昼 間 の 連 絡 先
夜 間 の 連 絡 先

在宅療養支援診療所(24 時間対応)

15 事故発生時の対応事故発生時には奈良県宇陀市等関係機関及び契約者の家族又は契約者の関係者にすみやかに連絡し、必要な対応や処置をする。
16

第三者評価の実施状況 なし

17

記録の保存年限 サービス提供の日より５年間

令和年- 5 -日（乙）当事業者は、甲１に対する居宅介護サービスの提供開始に当たり、□甲１、□甲２に対して本書面に基づいて上記重要事項を説明しました。
（乙）居宅サービス事業者
所在地 奈良県宇陀市榛原長峯 200 番地の１
名 称 ホームヘルパーステーション ゆぁほうむ榛原
説明者職名

14 緊急時の対応方法
ご利用者の主治医又は事業者の協力医療機関への連絡を行い、医師の指示に従います。 また、緊急連絡先に連絡いたします。
利用者の主治医
氏
名
所属医療機関の名称
所
在地
電 話 番 号
協力医療機関医療機関の名称
医療法人 豊生会 加藤クリニック院
長名院長 加 藤 久 和
所在地
奈良県宇陀市榛原長峯 200 番地の 2
電 話 番 号0745－82－8880
診療科
内科一般(在宅医療)
入 院 設 備無救急指定の有無無契 約 の 概 要
ゆぁほうむ榛原嘱託医

月

氏名

印

（甲）私は、本書面に基づいて乙から上記重要の事項の説明を受けました。
私は、居宅介護サービスの提供開始に同意します。
（甲１）利 用 者

住所

（代筆の場合はカッコ書）

氏名（甲２）利用者の家族等

印

住所氏名印

続柄- 6 -