Saishakyo nºDia Mês Ano〈郵便番号〉〈住所〉〈借受人姓〉〈借受人名〉〈貸付コード〉〈バーコード〉Conselho de Bem-Estar Social da Província de Saitama
Responsável por Assuntos de Isenções e Pagamentos Especiais em decorrência do Novo Coronavírus
Empréstimo especial do fundo emergencial de valor baixo, etc., em decorrência do impacto da propagação do novo coronavírus

Informações sobre saldo residual do pagamento e solicitação da isenção do pagamento para oano fiscal de 2024 correspondentes ao ≪ 資金名称 ≫【Notice of Repayment Balance of Special Loans for Emergency Small Amount Funds】

Conforme abaixo, informamos o atual saldo residual do pagamento (quando esta notificação foi criada) do ≪資金
名称≫, que se encontra em período de pagamento. Observe que o saldo residual do pagamento pode diferir casotenha efetuado o pagamento após a data de referência em que a notificação foi criada.
Além disso, é possível fazer a solicitação de isenção do pagamento do ano fiscal de 2024 caso atenda aosrequisitos e se o imposto residencial do ano fiscal de 2023 tiver sido tributado. Para mais detalhes, consulte o livreto
informativo anexo e envie o formulário de solicitação à direita.
Descrição

[Data de referência em que a notificação foi criada≪令和 yy 年 mm 月 dd 日≫]
Nome do fundo
Nome completo do tomador doempréstimo≪資金種類≫≪借受人姓≫≪借受人名≫

Código do empréstimo≪貸付コード≫Montante do empréstimo≪貸付額≫

Período de pagamento≪yy 年 mm ヵ月≫

Data de início do pagamento≪償還開始日≫Data de vencimento dopagamento
Valor do pagamento≪償還済額≫ienes

Saldo residual do pagamento≪償還残額≫ienes

Valor em atraso do saldo
residual do pagamento≪償還期限日≫≪滞納額≫ienes◆ Documentos e outros, enviados desta vez (itens incluídos no envelope)① Aviso sobre saldo residual do pagamento e solicitação da isenção do pagamento no ano fiscal de 2024,formulário de solicitação de isenção de pagamento (esta notificação)② Livreto informativo "Sobre os empréstimos especiais elegíveis à isenção do pagamento no ano fiscal de2024" *O modo de preenchimento do formulário de solicitação está na página 4.
③ Envelope de retorno[Solicitação / Canais de atendimento]
Conselho de Bem-Estar Social da Província de Saitama Responsável porAssuntos de Isenções e Pagamentos Especiais em decorrência do Novo
Coronavírus[Telefone] 050-2018-1839 [Horário de atendimento] Dias úteis: das 9h00 às 17h00
https://www.fukushi-saitama.or.jp/site/problem_33.html

(Formulário 1-1)

Formulário de solicitação de isenção de pagamento do valor do empréstimo, referente ao
empréstimo especial do fundo de apoio geral
Correspondente ao≪資金名称≫*Preencha todos os campos dentro do quadro em negrito
Tipo de fundo
Nome completo
do tomador doempréstimo
Valor doempréstimo
Motivo dasolicitação deisenção

≪資金名称≫≪借受人姓≫≪借受人名≫≪差し込み≫Valor da solicitação
de isençãoienes

Teto da isenção do pagamento por tipo
de fundo em questão

Porque tanto a taxa per capita quanto a taxa proporcional ao rendimento do imposto residencial não foram
tributadas.
Atualmente, eu (tomador do empréstimo) sou ochefe da família.
Atualmente, uma pessoa que não o tomador doempréstimo é o chefe da família, e o atual chefe dafamília era de uma família diferente do tomador doempréstimo no momento da solicitação doempréstimo.
Atualmente, uma pessoa que não o tomador doempréstimo é o chefe da família, e não é possível
obter um comprovante de renda do chefe da família
devido ao refúgio, etc. em decorrência de violência
doméstica.
Todos os três documentos abaixo sãoobrigatórios.
Formulário de solicitação da isenção (estedocumento).
Atestado de residência em que constam todos os
membros da família atual (original)(aquele em que consta o nome e grau deparentesco do chefe da família).
Certificado de isenção da tributação do imposto
residencial do ano fiscal de 2024 (original) dotomador do empréstimo *No qual conste que tantoSituação familiar*Marque ☑ em
apenas umadas opçõesDocumentos
exigidos*Providencie os
documentos emarque ☑

Caso não se encaixe em nenhuma das opções
descritas à esquerda.

Todos os três documentos abaixo sãoobrigatórios.
Formulário de solicitação da isenção (estedocumento).
Atestado de residência em que constam todos os
membros da família atual (original)(aquele em que consta o nome e grau deparentesco do chefe da família).
Certificado de isenção da tributação do imposto
residencial do ano fiscal de 2024 (original) dotomador do empréstimo e do chefe da famíliaa "taxa per capita" quanto a "taxa proporcional ao
rendimento" do imposto residencial não foram
tributadas.

*No qual conste que tanto a "taxa per capita" quanto a"taxa proporcional ao rendimento" do imposto
residencial não foram tributadas.

Sr. Presidente do Conselho de Bem-Estar Social da Província de Saitama
Concordo com os seis itens a seguir e solicito a isenção.
①
②
③

④

⑤

⑥Caso seja definida a isenção do pagamento deste sistema especial, concordo com o fornecimento das minhas informaçõespessoais à Organização de Apoio e Consulta para a Independência com a finalidade de utilizá-las nas operações de suasfunções.
Concordo com o fornecimento das informações pessoais que preenchi a terceiros, na medida necessária para este sistema.
Concordo que o Conselho de Bem-Estar Social da Província de Saitama, na medida necessária para este sistema, informe-see receba minhas informações pessoais junto aos órgãos competentes, tais como Conselho Nacional de Bem-Estar Social,
Conselhos de Bem-Estar Social de outras províncias, Conselho Municipal de Bem-Estar Social, governos locais, agênciaspúblicas de empregos, organizações de apoio e consulta para a independência, organização de apoio à melhoria da economia
doméstica, etc.
Eu e minha família não somos membros de grupos de crime organizado. Concordo que o Conselho de Bem-Estar Social daProvíncia de Saitama possa solicitar ao governo e outras autoridades públicas informações sobre a minha filiação ou a dequalquer membro da minha família a grupo de crime organizado, conforme necessário [Grupo de crime organizado refere-se a“Organizações que podem encorajar a prática de atos violentos e ilícitos, etc. coletivamente ou habitualmente pelos membrosde tal organização (incluindo os membros dos grupos constituintes desta organização)”, conforme definido no Artigo 2, Item 2
da “Lei de Prevenção de Atos Injustos por Membros de Grupos de Crime Organizado”].
Concordo que, como resultado da examinação, se a isenção do pagamento não for aprovada, o motivo não será divulgado.
Não alterei o chefe da família para fins de isenção do pagamento. Além disso, concordo que a isenção do pagamento serácancelada caso seja constatado que as informações preenchidas neste formulário de solicitação são falsas ou não atendem aosrequisitos de isenção de pagamento, após a determinação da isenção de pagamento.

Dia Mês Ano*Insira a data em que preencheu este documento*Assine o seu nome de próprio punho, conforme impresso acima.

Nome do tomador do empréstimo (assinatura de próprio punho)

Borrower’s Name(Signature)

Telefone:-*Preencha um número de telefone no qual possa ser encontrado durante o dia.

*Pedimos aos solicitantes que não preencham os itens a seguir.
*Código dofundo

Código do empréstimo

SX≪差し込み≫

Número derecebimento

Recebimento pelo Conselho de BemEstar Social da Província de Saitama
Dia Mês Ano

Código de barras≪差し込み≫
Código do fundo≪差し込み≫