いのちとくらし第56号

目2016年 ９ 月

次
●巻頭エッセイ：マイケル・マーモットに会う�����野田

浩夫

1

一夫

2

 �������������������������後藤道夫

１５・個別報告②「民医連における無料低額診療の現状」���内村

幸一

２２

【特集】

２０１６年度定期総会記念シンポジウム

・基調講演「日米の医療セーフティネットを考える」���髙山・個別報告①「日本における低所得者への医療保障の実態」

・補足、質疑応答、会場からの補足����������������２７●論文
・千葉県の自治体病院の現状と地域医療ビジョン����八田英之

31

・ＥＵの移民問題と社会的経済������������石塚

秀雄

38

拓

45

●シリーズ医療政策・研究史（１４）
人口政策と医療政策―間もなく国勢調査（１９２０）１００年― ��野村

●書評：岩林靖永・樋口恵子編『２０５０年超高齢社会のコミュニティ構想』（岩
波書店、２０１５）��������������������今井晃

56●２０１３年度研究助成報告：臨床研修医は現場の医師から何を学び人生の糧としているのか？～いのちを守るための医療者養成の観点からロールモデ
ル像とその影響の解明～ �������������菊川

誠ほか

58

●会員短信���������������������������６4

・研究助成報告一覧、報告書、機関誌・ニュースバックナンバーなど ��������������������������

４4、６2、66（表紙写真：前沢淑子）

マイケル・マーモットに会う
野田浩夫

９ 月 ３ 日、一橋大学で、世界医師会会長になっマーモットさんに直接会えたのは何重もの幸運てしまったイギリスの著名な疫学者マイケル・マがあった。広島という同郷を持つことで親しくさーモットさんの講演を聞き、その後で ２ 時間近くせて貰っている倫理学者・川本隆史さん（東大、少人数で懇談を持つ機会を得た。なんだか夢のよ

国際基督教大学）が後藤玲子さんに僕を紹介してうな時間だった。

くれたことが決定的だった。

そ の チ ャ ン ス が 訪 れ た 理 由 は、２０１６HDCA

それはそれとして、僕としてもマーモットさん（Human Development and Capability
Association、人間開発とケイパビリティに関すに会っておく切迫した理由があった。それはマー
モットさんの新著 The Health Gap ― the Challenge ofる国際学会）東京大会が、一橋大学経済学研究所・

an Unequal Worldを読み始めたとたん、これこそが、

規範経済学研究センターをホストに、後藤玲子教２１世紀の『君たちはどう生きるか』（吉野源三郎著）

授を大会長として開かれ、アマルティア・セン、だと思ったからである。健康という全ケイパビリ

マーサ・ヌスバウム、マイケル・マーモットといティの根幹になるものについて正確な知識を持つう豪華陣が基調講演を行い、それらはすべて市民

ことが、貧困と格差の中で無力化している日本のに公開されたからである。

青年の未来に不可欠なものであり、どうしても彼

僕は一生の内に会いたい人が ３ 人いた。すなわ

らが読める日本語の本として届ける必要がある。

ち加藤周一、マイケル・マーモット、アマルティ

幸い、マーモットさんの快諾を得ることができ

ア・センである。

た。訳出に賛同してくれる友人らと協力して必ず加藤さんとは生前 ２ 回食事を一緒にする機会が目的を実現したい。残念なのは新品を持参した岩あった。近くに座って聞きたいことは聞けたし、

波文庫の『君たちはどう生きるか』を受け取って僕が要領のえないことを言ってしまうと、「それもらえなかったことである。もし、ロンドンに持で何が言いたいの」という鋭い反撃もいただいた。

ち帰ってもらい、 マーモットさんのところにい今から考えると、僕の考え続けていることの根幹る日本人学生に、この本は君たちにとってどういに関わることだったが、そういうことは言葉にでう意味を持つかと尋ねてもらえると真意が伝わっきないものだということも分からせて貰った気がたはずなのだが。

する。
今回は、アマルティア・センの講演を聴く機会

妻の命日でもあった。彼女が肩を押してくれたような気がする。

でもあったわけだが、それは前日 ９ 月 ２ 日だったので参加する条件がなかった。参加できても直接（のだ

話をすることはできなかったので、それを見逃し協同組合健文会理事長・研究所理事）

ひろお、全日本民医連副会長・医療生活

たのはよしとしよう。

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

1

2016年度定期総会記念シンポジウム

基調講演◆「日米の医療セーフティネットを考える」
髙山一夫（京都橘大学教授、研究所理事）
セーフティネット供給者（Safety Net Provider；

はじめにSNP）は、貧困な人へのケアや支援ということをどうも皆さん、こんにちは。京都橘大学の髙山ミ ッ シ ョ ン の 中 心 に 据 え て い ま す。 そ う し たです。この 1 ～ 2 年間、総研から研究助成を賜り、SNP の理念を、どう「無差別・平等」とかかわ

アメリカ、ワシントン D.C. などへの視察も含めらせるのか。あるいは、非営利・協同という運動た研究成果をまとめました。それが、お手元の冊と経営の事業の理念とどう結合するのか、という

子『諸外国における社会包摂志向の医療展開につところは、オープンクエスチョンという形で、後いての研究』です。タイトルは仰々しいのですが。

半に議論したいと思います。

研究を進める中で、「社会包摂」ですから、当然

今回の報告では、研究助成をいただいた研究の貧困というものを社会的排除と捉えてそれを包摂

概要報告をさせていただきます。詳しいことは、する、つまり貧困問題を解決するということを医こちらの研究成果報告書をご笑覧いただければと療の領域でどう考えるべきかという議論をしてき思います。本日の報告では、 3 つの柱を立てましました。

た。 1 つ目の柱は、アメリカの無保険者問題とセその中で、アメリカ医療のセーフティネットとーフティネット供給者についてです。 2 つ目は、いうものに焦点を当てて、現地で聞き取りをしてオバマ医療改革についてです。仮にトランプ大統

きましたので、今日ご紹介します。また、私の報領が登場すれば最初に葬り去られるのかもしれま

告の後に後藤先生や内村さんのご報告があるといせんが、現在でも改革の成果がかなりでています。

うことになります。全日本民医連では、「無差別・た だ、 改 革 が 無 保 険 者 等 へ の 支 援 を 柱 と す る平等」という理念を掲げてきましたが、改めて今SNPとの関係では、少し悩ましい部分もあります。

日に備えて『無差別・平等の医療を目指して』をざ

3 つ目の柱は、現地調査の概要です。

っとまた読み返してきました。今から申し上げる【図表 1 】

１、米国の無保険者問題とSNP


無保険数の推移（1990年～2014年）
 改革前の2012年は4,795万人（総人口の15.4％）が無保険者に
 2000年代を通じて雇用主による保険提供が低落する傾向 医療扶助メディケイドおよび高齢者保険メディケアが増加
医療保険加入状況の推移
医療保険加入者（％）

総人口
（千人）

合計1)

民間医療保険合計

無保険者

公的医療保険

うち雇用主

メディケイド

メディケア

（％）

（千人）

1990年

248,886

86.1

73.2

60.4

9.7

13.0

13.9

34,719

1995年

264,314

84.6

70.3

61.1

12.1

13.1

15.4

40,582

2000年

279,517

86.3

72.6

64.2

10.6

13.5

13.7

38,426

2005年

293,834

85.4

69.2

60.7

13.0

13.0

14.6

41,752

2012年

311,116

84.6

63.9

54.9

16.4

15.7

15.4

47,951

2014年

316,168

89.6

66.0

55.4

16.0

19.5

10.4

32,9681）民間保険と公的保険に同時加入する者は1人として数えている。
出所） U.S. Census Bureau（2012）およびdo. (2015)より作成。

2

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

1 .アメリカの無保険者問題とセーフティネット供給者（SNP）

日本の健康保険と違うのは、アメリカでは雇用主

無保険者問題の概要

バーモント州のように、一定規模以上の事業主にに対して、従業員への健康保険の提供を義務づけてはいません。ハワイ州、マサチューセッツ州、

ここにおられる方は、皆さんよくご承知かと思は健康保険の提供を義務づけている州もあるのでいますが、アメリカの無保険者問題の状況についすが、基本的には任意です。ですから、組合の力て、アメリカのセンサス局の統計を整理しましたが弱いとか、労働者が組織されていない職場では、（図表 1 ）。2012年のところで見ると、約5,000万

なかなか医療保険が提供されないということにな

人（15.4%）が無保険でした。これは調査した 6ります。

月 1 日 時 点 で の ア ン ケ ー ト 調 査 結 果 な の で、

公的な医療保険であるメディケアとメディケイ

5,000万人がずっと無保険だったというわけではドを受給できず、さらに職域を通じた保険加入もありません。ですから、調査時点で一年以上にわできない人たちが、無保険になっていく。こういたり無保険だった者の数となると、ちょっと数は

う構造になります。趨勢としては、オバマケアの減ります。それでも2,000万人を超えてきます。

手前まで、メディケイドの受給者数が一貫して増あとは、転職や失業など、いろいろな理由で偶々えています。リーマン・ショックが2008年にあっ無保険だったという場合もあります。

たとの事情もありますが、2000年代末にはぐっとしかしいずれにしても、その調査時点では人口上がっています。それから、米国でも人口の高齢の15%、 6 人に 1 人が無保険であるわけですから化が進行していますので、メディケアの受給者数―ちょうど日本の相対的貧困率と同じような比率

もじりじり上がってきていると言えます。先ほどですけれども―、米国は医療アクセスという点で、の総会で専務もおっしゃっていましたが、アメリ非常に大きな問題を抱えているということになりカでは日本とは桁違いに無保険の人が多いので、ます。

医療アクセスの差というのが、非常にはっきりと

ま た、 ア メ リ カ で は 公 的 保 険 メ デ ィ ケ ア

出ています。

（Medicare）がありますが、これは高齢者と障医療保険の有無と医療格差について、
図表 2（次碍者・慢性腎疾患患者に限定された社会保険です。
メディケアの対象者を拡げれば、国民皆保険に近頁）で紹介した数値は、アメリカの『厚生労働白書』に相当する、Health, the United States からとづくのですけれども、それは政治的にできない。

ったものです。つまり米国では、白書をつくると

オバマ医療改革でも、公的な医療保険を拡大する

きに、医療格差に関する統計をちゃんと整理して方針はすぐに撤回せざるをえなかった。もうひといるわけですね。その一部を紹介しますと、例えつ、米国にはメディケイド（Medicaid）というば、「日常的に利用する医療機関がありますか」

貧困者向けの医療扶助制度があり、改革に伴い、というアンケートにおいて、①民間の保険に入っ

このメディケイドの受給要件を緩めることで無保ている人、②医療扶助を受けている人、そして、険者を減らした州がありますが、すべての州にそ③無保険者に分けると、①の医療扶助を受けていれを強制することは法的に難しい。この点についる人と②の医療保険に入っている人とのあいだにては、日本の医療扶助をどうするかという問題とはそれほど差はないのですが、③の無保険者になあわせて、後ほど議論したいところでもあります。

ると、数字に大きな差がみられます。それから、いずれにしても、こういう背景があるために、公「過去12カ月間に受診しなかった」という項目で的医療保険や医療扶助ではなく、民間保険の加入も、医療保険加入者・メディケイド受給者と無保者を増やそうということになっているのです。

険者とのあいだに、 3 倍ぐらい差が出ます。さら民間保険というと、個人で加入するものと、企に、検診などの受診率では、無保険者は 5 から 6

業が従業員向けに提供するものとの 2 種類ありま割へと減っています。これらの数値はすべて統計す。加入者数でみれば、やはり企業が福利厚生の的に有意です。

一環として提供する保険の方が多いです。ただ、いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

3

SNP 概念とその役割

ド患者も敬遠されがちであり、IOM は医療弱者

ここで SNP の役割の話になります。セーフテに含めたわけです。他にも、HIV/AIDS など特ィネット供給者の概念等については、米国医学研

定の感染症患者、慢性疾患で治癒しにくい病を抱究 所（Institute of Medicine；IOM） が、2000年に America’s Health Care Safety Net という本をまとえる患者、文化的・言語的に異なる移民やマイノ

めておりまして、これが基本文献になっています。

があった性的マイノリティ・LGBT なども、医療IOM によれば、アメリカには国民皆保険や NHS

弱者に含まれます。ネイティブ・アメリカンと退がないため、普遍的な医療保障を欠いている。そ役軍人も医療弱者に入っていますが、彼らに対しういう状況の中で、無保険者やマイノリティなどては、インディアン・ヘルス・サービスとベテラの医療弱者（vulnerable patients）に対して、診療、

ンズ・ヘルスという連邦政府の制度があります。

あるいはソーシャルサポートを含む支援を行うこ

ただ、民間病院ではあまり診てもらえないので、とを主たる目的とした医療機関を指して、SNP

連邦政府立の医療機関が近隣にない場合には、やと定義します。具体的には、地方政府立の公立病

はり医療アクセス上のバリアに直面するといわれ院とか、コミュニティ・ヘルス・センターと言わて い ま す。 ホ ー ム レ ス や 薬 物 依 存（substance

れる外来のクリニックです。それから、日本のか

abuse）も、医療弱者に含まれます。受刑者が含つての保健所を思っていただければよいのです

まれることについて、受刑者は疥癬など特有の疾が、各自治体の保健局ですね。これらがとくに「コ患を有し、あるいはいろいろな事情からいわゆる

ア SNP」と呼ばれています。

問題行動を起こしかねないという点で、アメリカ

リティ、そして、しばらく前にフロリダ州で悲劇

でもなかなか受け入れてもらえないのですね。こSNP が対象とする医療弱者というのは、範囲が結構広くて、無保険者はもちろん該当しますが、の点は日本でも同じだと思いますが。

実は医療扶助メディケイドの受給者も含まれま

じつは、アメリカの病院には、日本の療担規則す。なぜかというと、メディケイドは各州によっが定める応召義務という縛りはありません。ERて運営されるので、詳細はいろいろ違うのですが、（救命救急室）はありますけれど、アメリカの一般的には、例えばメディケアとか民間保険と比ER は病院とは切り離されています。ですから、

べると、診療報酬の単価がかなり低いと言われてER で何がしかの処置をしたら、あとはそれで帰います。メディケイドの患者をたくさん抱えるこ

してもいい。そのまま病棟に上げて、処置や手術、とは、医療機関にとって必ずしも経営的にはプラ入院できるかどうかは、病院側の判断となる。そスにはならないわけです。そのため、メディケイ

もそも外来を設けていない病院もあり、医療弱者【図表 2 】

無保険者の受診抑制・アクセス制限

医療保険加入者・メディケイド受給者と無保険者との比較
医療保険加入状況と医療アクセス（2006-07年）
日常的に利用する医療機関を 過去12 ヶ月に受診しなかった
持たない者の割合
者の割合
18歳未満

18－64歳

18歳未満

民間保険加入者

2.6

9.8

9.4

13.9

メディケイド受給者

4.3

11.5

9.7

11.4

30.9

52.8

31.9

37.4

無保険者

64歳以下

マンモグラフィー検査受診者 子宮頸部がん検診受診 者のの割合
割合
40－64歳の女性

18－64歳の女性

民間保険加入者

74.2

84.3

メディケイド受給者

64.2

80.3

無保険者

39.7

67.1

出所）DHHS, Health, the United States , 2009より作成。

4

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

が来院した場合、病院としては、入院お断りとしう場合もあります。それから、地域に出ていくアてもとくに問題はないのです。もちろん、連邦政

ウトリーチにも積極的で、そこでのいろいろな指府が運営するメディケアと診療契約を結んでいる導を行うということもあります。後ほどお話しす

病院がメディケア患者を断ったら、これは行政処

る現地調査報告のところで少し紹介できるかもし

分になります。しかし、メディケアとの契約が解れません。

消するだけなので、日本とは大分違います。アメあとは、SNPの活動をやりたいという医学生―

リカだと、加入している保険によっては、自宅の日本でも医師確保が課題だと思いますが―、そう近くにある病院であっても利用できないという場いうことに関心のある医師や看護師の研修やトレ合が珍しくないのです。そこがフリーアクセスのーニングもしています。例えば、HIV/AIDS に

日本とは、大分違うということになります。

苦しむマイノリティのケアに関心のあるドクター

定款やミッションで医療弱者に対して診療するがいたら、そういう人はぜひ SNP でぜひ研修しということを掲げ、実際にも患者数の大半がそうてくださいといった具合にです。研修の内容自体いう人たちで占められているような機関が、セーは、特別にユニークなことをやっているというわ

フティネット供給者（SNP）と呼ばれます。どけではないかもしれませんが。

んなことをやっているかというと、民医連の無低米国の地域病院数の推移をみますと、州・地方診事業とか、ソーシャルワーカーやケースワーカ

政府立病院はコア SNP 病院です（図表 3 ）。今回ーの職員がやっていることと、おそらくはそれほの視察で訪問したプロビデンス病院というのは民ど違いがないはずです。研究成果報告書のなかで間非営利の病院なのですが、民間非営利の中でも、も、共同研究者の石橋先生が、京都民医連第二中

とくに黒人の貧困患者の診療を中心にやっている

央病院との比較で非常に興味深い考察をされていという点で、広義の SNP といえます。日本ではますが、日米でそんなに違いはないと思います。

地域の拠点になる病院は自治体病院だというイメ

SNP は、一般的な診療に加えて、外傷・熱傷ージがありますけれども、アメリカの場合は、どやお産といった領域では、専門的ケアも行ってい

ちらかというと無保険者とか、先ほど言った医療ます。あと、SNP の活動で特徴的なことは、や

弱者の診療を中心にやっています。いわゆる「市はりソーシャルサポートですね。英語がしゃべれ場の失敗」を政府が補完するという公共経済学のない人が多いですから。ワシントン D.C. だって理論が、米国の医療提供体制では現実のものとな

英語をしゃべれない者が多いはずです。他にも、っているわけです。 1 病院当たり平均病床数も、病院までかかるタクシーやバスのお金がないとい

公立病院は120～130床と非常に小規模です。専門【図表 3 】

SNPの動向

米国の地域病院（community hospital）とSNP病院
米国の地域病院数の推移
地域病院総数
民間非営利
民間営利
州・地方政府立

2013
4,999
2,894
1,068
1,037

2000
4,915
3,003
749
1,163

増減
84
▲ 109
319
▲ 126

2000年代になり、SNP病院（公立）は126減少、対照的に営利が増加出所）AHA, Hospital Statistics 2013より作成。



コミュニティ・ヘルス・センター数（2014年）
 連邦サポートCHCは1,278（診療施設は全米8,800余）

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

5【図表 4 】

SNP病院の支払者別患者構成比
入院患者

2.9

13.1

外来患者

メディケイド35.7

メディケア 4.0

19.6

メディケイド

27.6

メディケア
民間保険

民間保険

19.2

その他
無保険

29.2

その他

26.5

22.4

無保険

 SNP病院の患者（入院・外来）のうち、メディケイドと無保険者がほぼ半数を占める
出所）AEH, 2014 Essential Dataより作成。

【図表 5 】

無保険者に対する医療費財源


未償還医療費（uncompensated care）
 未収金および無料減額診療（charity care）
 メディケイド受給者（診療報酬単が低い）や無保険者を一定以上受け入れている医療機関に対する補助制度（メディケイドDSH;
Disproportionate Share Hospital Payment）が存在
 2013年のメディケイドDSHは135億ドル
未償還医療費の財源月構成（2013年、10億ドル）
総計
メディケイドDSH・UPL
メディケアDSH・IME

連邦
32.8
11.8
8.0

州・地方政府補助金
CHC補助金

1.9

州・地方
19.8
1.6
9.8
0.8

民間
0.7

合計
53.3
13.5
8.0
9.8
3.0

0.3

出所）Teresa A. Coughlin, John Holahan, Kyle Caswell and M egan M cGrath, The Urban Institute,
Uncompensated Care for the Uninsured in 2013:A Detailed Examination より作成。

5

京都橘大学 髙山一夫

【図表 6 】

SNP病院（公立病院）の収入


SNPの支払者別構成

SNP病院の支払者別収入構成比（2009
SNP病院の支払者別収入構成比（2009年）

未償還医療費の財源構成（2010年）

未償還医療費の財源構成

4%
2%

11%

メディケイドDSH
21%

メディケア
メディケイド26%

24%

メディケア IME

無保険者

27%

11%

政府補助金
35%

その他

出所）NAPH Hospital Statistics Survey 2010

メディケイド補足支払
メディケアDSH

民間保険

30%

5%

5%

政府補助金
その他

出所）NAPH Hospital Characteristics Survey, 2010

メディケイドの支払（とくにメディケイドDSH）の占める比率が大きい

6

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

的なケアが必ずしも全部そろっているわけではな

ケイド（医療扶助）の患者、外来も 4 分の 1 です。

いからです。SNP の機能について、医療弱者の入院患者の13.1%、外来患者の19.6% が無保険者

中でも、感染症管理、薬物中毒の治療、さらにメで、医療扶助と無保険者を合わせると、入院・外ンタルなどに重きを置いているので、一般の急性来でも半分弱ぐらいが医療扶助または無保険だと期病院とは異なる部分があるということです。

いうことになります。要するに、入院・外来とも

これら公立病院とは別に、コミュニティ・ヘルに患者の約半数は医療扶助か無保険というのがセス・センター（CHC）というのもあって、これーフティネット病院の特徴です。ただし、そうしは外来のみです。組織としては1,200ぐらい全米た医療弱者専用というわけではなく、民間保険加にあって、施設としては8,800カ所のサイトがあ入者も受け入れています。

ります。入院を必要としない者については、連邦

また、制度的に無保険者に対する医療費財源と政府の補助金を受け取っている CHC（federally

してどのようなものがあるかと言いますと、アメqualified CHC）が、その主力になっております。

リカでは、未収金および無料減額診療というのがですから、入院を必要としないようなところだとあります。無低診ではなく、無料減額診療です。

CHC にいき、入院が必要ならば公立病院にいく

患者の所得に応じて、病院が請求する医療費を免わけです。

除したり割り引いたりする仕組みで、スライディ
ングスケールといいます。割引診療が原則的にで

SNP を支える財政補助制度

きない日本とは違いますね。この制度はチャリテ

SNP 病院は医療弱者を対象にしているわけでィケア（charity care）と呼ばれています。このすが、事業として成り立つのかということが、当ような制度を含め、診療報酬がもらえない医療と然課題です。無低診事業も病院の持ち出しだと聞いうことで「未償還医療」（uncompensated care）

いておりますけれども、SNP病院の場合はどうか。

という概念があります。

現 地 視 察 で ア メ リ カ 公 立 病 院 協 会（AEH：

メディケイドを一定数以上受け入れている場合

American Essential Hospitals）を訪問しました。

については、“Disproportionate Share Hospital

昔は“American Association of Public Hospitals”

Payment:DSH”（ディーシュと読む）とよばれる、と言ったのですが、2013年に名前が変わりました。

診療報酬を上乗せ・追加してくれる制度もありま

その AEH を訪問した際に頂いたデータから、す（図表 5 ）。2013年で135億ドルを、メディケイ

SNP 病院の支払者別患者構成比を作成しました

ド DSH と同アッパーリミット（UPL）で補填し（図表 4 ）
。見ると、入院患者の35.7% がメディているのです。メディケアにも同じく DSH があ【図表 7 】

CHCの診療収入の構成


診療収入の52％はメディケイド患者の診療によるCHCの診療収入構成（2014年）

14.3%
メディケイド

2.6%

メディケア
その他公的支払

9.8%

民間保険
52.5%

出所）HRSA Health Canter Program サイトより

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

7

り、医学教育（IME）といって留学生を入れた場

して、保険に加入するかペナルティーを支払うか合などのコストの補填もあります。それから、直という選択制を導入したのです。憲法違反じゃな

接州政府や自治体からの補助金というのもありま

いかとかも争われましたが、一応合憲だという判す。病院については、この DSH と補助金が大き断が出ています。

いということになります。他方、コミュニティ・

加入条件として、個人加入型の民間保険に加入

ヘルス・センターは、連邦政府が認定している

す る 場 合 は、 公 開 加 入 期 間（open enrollment

CHC に対しては、連邦政府からも補助金が交付

period）というのがあって、その期間内に手続すされます。

ることになっています。未加入の場合の罰金は、

SNP 病院の収入を米国公立病院協会（現在の2016年では、「世帯所得の2.5%（上限2,085ドル）

AEH）のデータで見ると、2009年は未償還医療又は695ドルの高い方」となっていますが、年々費の財源構成は、メディケイド DSH がおおよそ上がっていって、最終的には医療保険に入ったほ

24%、それから政府の補助金が30% ぐらいですね

うが得だというようになります。また、次に述べ（図表 6 ）。その他は、一般の寄付、メディケア・る取引所を通じて個人加入型の医療保険に加入しメディケイドの DSH、アッパーリミット等の追た場合、保険料相当分を税額控除する仕組みも導加の支払い、医学教育も 5 % ぐらいになります。

入されました。

ですから、SNP に対しては、医療弱者を診療し企業に対する選択制（従業員への医療保険提供ているということに対して、一定の補助制度があか罰金支払い）は、従業員数50人以上の企業が対るということですね。実はこれが、オバマケアの象です。ただし、従業員50人以上でやっている企

施行とともに、難しいことになるという感じです

業の約 9 割は、既に医療保険を提供しています。

ね。CHC のほうは、メディケイドの支払いと、50人未満の中小・零細企業で働く人々は、個人加その他の公的支払（公衆衛生法330条に基づく連入型の医療保険に加入することになります。

邦補助金）で収入の90% を占めます（図表 7 ）。

2 つ目は、医療保険取引所（exchange または同じ SNP でも、病院より CHC の方が補助金にmarketplace）の開設です。加入したいと思って依拠する部分が大きいということです。

も、どの保険に入ったらいいかわからないという問題がでてきますが、保険料と保険給付をいちい

2 .オバマ医療改革と SNP に対する影響

ち約款を見て選ぶことは大変難しいです。ずいぶ

オバマ医療改革の 3 つの柱と思いました。ですから、医療保険を 4 つに分けん昔に、ブルークロスの保険約款をもらったのですが、大部の冊子で、「こんなの、よう読まんわ」

オバマ改革とその影響という 2 つ目の柱に移りて、プラチナ、ゴールド、シルバー、ブロンズと、ます。オバマ改革そのものについては、最近、日患者自己負担率ならびに保険料によって大きく分

本医療総合研究所（以前の国民医療研究所）の『国類して、プラチナは手厚いけれど保険料が高い、民医療』という機関誌に依頼されて短い文章を書

ブロンズは患者負担率が高いけれど保険料が安いきました。こちらも見ていただけるとご参考になというように分けています。保険取引所をインタるのではと思います。

ーネット上につくって、あたかも証券取引所と同

オバマ医療改革の主な内容の 1 つは、有名な「医様、そこで上場されている保険については、取引療保険加入と罰金支払いの選択制」の導入があり

所のお墨付きなので大丈夫ですよと、したわけでます（図表 8 ）。アメリカでは、医療保険に入る

す。

か入らないかは自由です。高齢者保険メディケア

3 つ目は、医療保険会社に対する規制強化です。

は社会保険なので、現役世代も強制加入で保険料

まず保険給付については、法定給付というのを導を拠出しなければなりませんが、それ以外につい入しました。保険約款の細かい字で、「この薬にては、個人が加入するか否か、また企業が従業員は適用しません」とか「既往症は認めません」とに提供するかどうかも、自由です。その状況に対かをやると、いわゆる一部保険の問題が生じるの

8

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

【図表 8 】

２、オバマ医療改革とSNPに対する影響・



オバマ医療改革（ACA法）の主な内容

１、医療保険加入か罰金支払いの選択制の導入
・個人加入型はopen enrollment period期間中に手続が必要
・罰金は世帯所得の2.5％（上限2,085ドル）又は695ドルの高い方（2016年）
・50人以上を雇用する企業にも導入（罰金は各2,000ドル、6万ドルは控除）
２、医療保険取引所（exchange/ marketplace）の開設
・州政府がオンライン上に設置（未開設27州住民は連邦取引所を利用）
・上場保険は4つのタイプ（プラチナ、ゴールド、シルバー、ブロンズ）に分類
・取引所で加入した個人（連邦貧困基準400％まで）に税額控除を適用
・従業員100人以下の企業向けの取引所SHOPも開設
３、医療保険会社に対する規制強化
・合理的な理由を欠く加入拒否・更改拒否の禁止
・保険金支払いの上限設定の禁止
・法定保険給付（10項目）の義務付け・調整地域料率の採用（年齢による保険料格差は3倍まで）
8

京都橘大学 髙山一夫

【図表 9 】

オバマ医療改革の概要（続） ・オバマ医療改革（ACA法）の主な内容
４、メディケイド受給要件の緩和（Medicaid Expansion）
・所得要件を連邦貧困基準の133%（実質138％）に拡充
・要扶養児童のいない成人に対しても適用・適用者は代替的給付プランを受給（家族計画等の給付を義務付）
・2016年3月時点で19州が未拡充
５、医療提供体制の改革
・プライマリケア中心のアカウンタブルケア組織（ACO）の導入
・Medicare Shared Saving Programにより、医療の質と医療費に関する基準を上回るACOに対して追加的なメディケア診療報酬を支払う
６、財源の調達
・医療保険、製薬、医療機器、日焼けサロンに対する課税（fees & taxes）
・メディケア社会保険料の引き上げ（個人所得年20万ドル以上が対象）
・高額医療保険への課税、非課税医療貯蓄口座の上限を2,500ドルに制限【図表10】

オバマ医療改革の成果

2014年の無保険者総数は3,300万人（総人口の10.4％）
 ACA法の施行前年（2013年）と比較して無保険者が883万人減少
 とくに、民間保険の個人加入型と、メディケイド受給者とが伸長
 無保険者の中心は、ACA法の対象外とされた不法移民に
類型別医療保険加入割合の比較：2013年と2014年
2013年
人数（万人）

民間医療保険
雇用主提供型
個人加入型
公的医療保険メディケア
メディケイド
無保険者

20,104
17,442
3,576
10,829
4,902
5,492
4,180

2014年

比率（％）

64.1
55.7
11.4
34.6
15.6
17.5
13.3

人数（千人）

20,86017,503
4,617
11,547
5,055
6,165
3,297

変化

比率（％）

66.0
55.4
14.6
36.5
16.0
19.5
10.4

人数（千人）

756
61
1041
718
153
673
▲ 883

比率の差

1.9
▲ 0.3
3.2
1.9
0.4
2.0
▲ 2.9

出所）U.S. Census Bureau (2015) Health Insurance Coverage in the United States: 2014 より作成。

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

9で、法定給付を入れたわけです。契約書の重箱の制限するとか、いろいろやったということですね。

隅を突ついたような一部保険をつくらせないとい

オバマ医療改革の成果ですが、2014年と2013年

うことで、保険会社に対してかなりの規制強化をの医療保険加入状況を比較すると、はっきりしま

しました。調整地域料率まで導入して、年齢と居す（図表10）。まず、無保険者が883万人減りまし

住地と喫煙の有無と性別、その 4 つ以外で保険料た。これだけの成果は、いろいろな医療制度改革に差をつけてはいけないということとし、かつ、をやっているアメリカにあって、メディケア・メ

年齢による差も 3 倍までとしました。これには保ディケイドを創設したジョンソン政権の1965年の

険会社もかなり反対して、 5 倍じゃないとやって社会保障法ぐらいしかないですね。オバマケアをいられないとか、かなり議会では議論になったの批判する人々もいますが、この数字はすごい。米ですが、オバマ政権が抑え込んだわけです。

国も今までいろいろな改革をやってきましたが、これだけ無保険者を減らしたことはないのです。

オバマ医療改革の成果

保険加入類型でどこが増えたかというと、今ま

オバマ医療改革では、無保険者を減らすために、では民間保険の主流は雇用主提供型だったのです

取引所を通じた民間医療保険への加入促進と並んが、そこは伸び悩んでいて、個人加入型の加入者

で、メディケイド拡充（Medicaid Expansion）をがぐっと増えました。加入か罰金かの選択性を入導入しました（図表 9 ）（前頁）。これは、メディれると同時に、取引所をつくって加入しやすくしケイドに限って受給要件を連邦貧困基準（いわゆ

たことの成果です。比率としては3.2ポイント伸る生活保護支給の基準）の133%（従前ベースでびて、1,000万人の人が新しく個人加入で民間医

言うと138%）まで緩和する仕組みです。さらに、療保険に入ったのです。つまり、勤め先の企業が受給要件から扶養児童をはずしました。いままで提供してくれないなど、今まで保険に入れなかっは、所得が低くても、子どもがいない成人は、自た人たちが加入できたわけですね。それからメデ

己責任で放置されていました。HIV/AIDS の患

ィケイドも、31州と D.C. が受給要件を緩和した者とか、慢性疾患、精神疾患を有する貧しい大人こともあって700万人ぐらい増えました。結果、が、医療扶助の対象から漏れていたわけです。オ

全体として無保険者が約800万人減りました。個

バマケアでは、そこも対象にしようということで人加入型の医療保険とメディケイド拡充によっやりました。オバマ政権としては、全米で一気にて、医療保険の加入者が増えたということです。

やってもらおうと考えていたのですが、合衆国憲

ただ、無保険者がまだ3,300万人います。この

法違反だと共和党系の州知事から提訴され、最終数も今後少しずつ減っていくという予想がされて的には、このメディケイド拡充をやるかやらないいますが、最終的には2,000～2,500万人ぐらいがかは州政府の判断だと合衆国最高裁が判断しまし

無保険者として残るでしょう。無保険者のなかにた。2016年 3 月時点では、19の州がメディケイド

は、ネイティブ・アメリカンとか、医療保険に入を拡充していません。医学雑誌では、拡大した州

りたくない宗教系のグループなどもありますが、に居住しているか否かによって、例えば HIV/

そういう人を除いていくと、やっぱり、不法移民

AIDS 患者のメディケイド受給率に大きな差が生と言いますか、市民権を持っていない移民労働者

じている等の事例が紹介されています。

が残されるということになって、そこに今後の課

ただし、メディケイド拡充で新規に医療扶助を

題があります。これについても、最初は対象に含受給した人々に対しては、従来のメディケイドとめることとされていたのですが、とくに保守派のは別に、代替的プラン（alternative plan）から受人が「不法移民の中絶に対して政府はお金を払う

給することが義務づけられました。オバマケアをのか」などのロジックで、かなり強引な巻き返し

批判する人は、従来の給付内容と比較して、ここを図りました。政治的妥協ということで、不法移を攻撃しているようです。

民は改革の適用対象外になってしまったのです。

改革のための財源については、新しい税金を課したり、払える人からとるとか、非課税のものを10

このひとたちの医療アクセスが、今後の医療改革の課題として残るわけです。
いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

医療改革後の SNP の役割
医療改革後における SNP の役割ということで、Hall & Rosenbaum 編 The Health Care "Safety Net" in

3 .現地調査の概要と日本への示唆
2015年 2 月16～21日に現地調査に行きました。

a Post-reform World という本があります。本書での100年ぶりの大雪で、誰かものすごい雪男がいて先生方の議論の内容は、こうです。オバマ改革に大変だったんですが（笑）、それでも現地のエー

よって、医療弱者がいなくなるわけではない。

ジェントの方にも大分がんばっていただきまし

SNP の役割は、若干変わりつつも、市民権を持て、一応回ってきました。その辺は、総研の機関

たない非合法移民の診療や支援など、今後とも残誌やニュースにもいろいろ書かせていただきましるということです。マサチューセッツ州など、医たが、SNP として、ユナイテッド・メディカル・

療保険改革を既にやっているところでもその種のセンター（United Medical Center）とプロビデ

結果が出ていて、ボストン・メディカル・センタンス病院（Providence Hospital、民間のカトリッーなどの代表的な SNP では、患者数がとても増

ク系の病院）を訪問しました。この地区の個々人のえる。州が新たに創設した公的医療保険（コモン

貧困者を対象にしているので、地域の人はこの病

ウェルス・プラン）に新規加入した人々は、どこ

院 を SNP と し て 見 て い ま す。 そ れ か ら、を受診するかというと、やっぱり SNP を受診す

Rosenbaum 先生はワシントン州立大学の先生でるのです。そのため、民間医療保険への加入やメすが、その先生の助教授の先生方（シン先生、ホディケイドを拡充したからといって、SNP はもートン先生）と懇談しました。さらに、ワシントン

う要らないとはならないのです。SNP が好きだ

D.C. には全国団体の本部があり、今回は CHC のからとか、近くにあるからとか、貧困な地区にあ全 国 団 体（National Association of Community

るからということかもしれませんが。

Health Centers）と 公 立 病 院 協 会（America’s

もう 1 つは、Rosenbaum 先生の同僚である P.

Essential Hospitals）を訪問しました。米国厚労Shin 先生をお呼びしたときに、 1 つ論点として

省の医療計画局とメディケア・メディケイド・セ

提起していただいた点です。オバマ改革によってンターにも訪れました。医療提供体制改革に関す

無保険者が減って、支払い能力のある患者が増える今後の研究のために、アカウンタブルケア組織るのだから、その部分についての補助金や追加的の話も聞きました。こうしたところに行って、いな制度（特に DSH など）は削減していいだろう

ろいろな話を聞けたということです。

という議論があり、例えばメディケイドの DSH

ユナイテッド・メディカル・センター（UMC）

は、2018年から25年かけて、累計430億ドル削減の立地するところは貧困地区で、観光では絶対にすることが決まっているようなのです。DSH 削

近寄らないようなエリアです。ホワイトハウスな

減が SNP の病院に対してどのような影響を与え

どの観光名所とは、ポトマック川を挟んで反対側るのかに関してはいくつか論文も出ており、財務になります。僕らは車でずっと移動していたので的に不安定化するということが言われておりま

すけど、車中からカメラを向けると、「オイ、コラ」

す。今回視察したプロビデンス病院が加盟していとか言われて（笑）
。早く逃げろみたいな、そうるアセンション・ヘルス（Ascension Health）という感じでした。UMC は、もともとは公立病院いうグループ全体の動向を紹介されました。退院ですが、運営については、ベンチャー企業をつく

患者数で見ると、メディケイドを拡大した州では、って成功し、いまは社会貢献に切りかえた人を

メディケイドに入る人が増えますから、自己負担

CEO として招聘しています。そのおかげか、運の患者が減り、そうした患者からの医療収入が減

営は大分変わったそうで、外観がきれいに見えまったということです。拡大していない州はもちろした。エントランスのすぐ横の壁に、「支払い能ん変わりません。SNP の病院への経営的な面で力にかかわらず、メディケイドや医療保険の有無

どうだ、事業に対してどうだったのかというのは、を問わず、患者は以下に述べる診療を受ける権利

今はまだ資料を集めてぽつぽつ出始めている段階を有する…」との看板が、英語とスペイン語の 2かなと思います。

か国語で大きく掲示がされていました。SNP な

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

11ので、こういうことをしっかり入り口に書いてあそういうところに医者を必ず連れて出掛けて行くって、お金がないとか、医療保険がない、メディのだそうです。嫌がる医者を引っ張って行くこと

ケア、メディケイドを受給していない場合でも、によって、患者に医者の顔を覚えてもらうとか、

こういう権利がありますと、はっきり書いてある

医者の方にも、患者さんの生活背景を知ってもら

わけですね。もちろん、「当院は、メディケイド・

うということでやっているとのことです。あとはプログラムに参加しています」とも、はっきり書

広報誌を 6 万部、地域に全戸配布しているのだそ

いてあります。日本だと、民医連病院は患者の権うです。聞き取りアンケートなどいろいろなこと

利とか病院の理念が書いてありますね。

もやっているとか。

じつは、UMC へは、事前のアポイントが最後では、そういったお金はどこから出ているのかまでとれず、しかも視察当日に雪が降って視察がと聞くと、これは市からの補助金だということですべてキャンセルされるなか、飛び込みで訪問しす。もともと市がつくったというのもありますが、ました。通訳者を交えて、とにかく話を聞かせて

地域の健康問題が改善するならばよしということくれと頼んだところ、パブリック・リレーション

で、何をやるかは病院の判断で、補助金がぼんとズのディレクターが「仕方ないな」と言って、「暇出ているのです。日本の場合は、細かく救急につだからいいよ」「10分だけ会ってあげる」となり、いてどうとか決められていて、地域に出向いたか話し始めたら盛り上がって 2 時間（笑）。石橋先らといって補助金が使えないので、病院の持ち出生から、「京都の民医連第二中央病院ではこんなしになってしまう。最後に、オバマケアとの関連ことをやっています」などと盛り上がってしまい、

で DSH はどうかというと、「いや、うちらは、

最後は「よう来た」「日本ではそんなことをやっ

それはもらっていない」とのこと。財務担当の方ているの ?」と。

ではなかったので、詳しくはわかりませんが。

詳しい内容は報告書に書いてありますが、D.

次に、プロビデンス病院というカトリック系の

C. の貧困地区で、外国人が来ることがないよう

非営利病院を訪れました。外観はちょっと古い感なところです。「ほんまかいな」と疑ったほどでじがしますが、担当の人のお話を聞いて、病棟のすが、3 %の住民が薬物を介したHIVだそうです。

見学もさせてもらいました。貧困な患者のため病公営住宅が麻薬の売買の巣になっているとか。で院なのですが、部屋はかなりきれいです。全てのすから、ディレクターは、貧困者こそ一軒家に住

部屋や廊下にタッチパネルのようなものがあっむべきだと言っていましたね。マンションや集合て、これが自慢だと言っていました。同行された住宅にいると、そこで麻薬だとか、高校を中退し医師が、「誰が入力するのですか」と質問して、て妊娠してとか、そんな話がいっぱい。あと脂質

先方も「ドクターは嫌がりますが」などと盛り上異常というか、高脂血や糖尿などの患者も多いそがっていました。また、ER には最新の CT も設うです。

置されていて、これが今の自慢だとのことです。

そういう地区なので、ナースが同乗するものも

SNP 病院というのは、もう本当にみすぼらしい含めてモバイル・クリニックというのをやっていのではないかと思っていたのですが、プロビデン

るのだそうです。巡回ですね。マンモグラフィー

ス病院は、新しい技術や機械を入れてがんばっても入れているというので、本当ですかと尋ねたら、います。「寄付を集めるのが結構大変です」とはマンモの機械を乗せて運べる大きなトラックみた

言っていましたが。

いなクルマで巡回するそうです。必要があれば病ジョージ・ワシントン大学では、Rosenbaum

院につなぐ。日本だと、患者囲い込みにより健保

先生にはお会いできなかったのですが、シン先生

法違反だと叱られるかもしれませんが。もちろん、とホートン先生にお会いしました。オバマ改革に一般的な保健指導もやるとのこと。

よっていろいろなことが義務化されたことについ印象的なのは、パブリック・リレーションズとて、話が盛り上がりました。また、コミュニティ・

言っても、偉そうに部屋にいるのではなくて、ふ

ヘルス・センターについて、ブッシュ政権のとき

だんはずっと外に出ていて、学校とか、教会とか、もオバマ政権のときも、政権にかかわりなく結構

12

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

お金がついていて、この間も2011年から新しくさケイド・センター（center for Medicare and Medicaid

らに CHC の近代化のお金がついているのだそう

Service；CMS）でお話を伺いました。オバマケアです。結構いまは恵まれているとのことです。まにおける医療提供改革について、医療の効率化とた、今後の研究ということで、アカウンタブルケ

か質の向上についてです。CMS では、いわゆるア組織との関係など、いろいろお話を聞きました。

データヘルスを推進し、効率と質についての精緻

オバマケアによって医療保険料が跳ね上がったとな指標を定めて、MSSP というメディケア診療報

いう事実もあるようです。

酬制度改革とリンクしているとのことでした。

それから、CHC の全国団体である NACHC に

最後は公立病院協会です。ここは大体知ってい行きました。D.C. ではユニティという組織が42たことの確認で終わってしまいました。みんな疲

カ所のサイトを持って運営しているとのことで、れていたというのもありますけど。

ドラッグ対応とか通院支援、栄養指導、さらには視察ということで、もう一度もし機会があれば、住宅の斡旋までやっているようです。医者がなか

UMC は非常におもしろかったですね。また、

なか来てくれないので、ナース・プラクティショ

CHC という意味では、ユニティを見学できればナーを使うとか、最近ではメディカル・ホーム

よかったと思っています。応接者は、地域のニー（patient―centered medical home）という言葉がズの把握とかリーダーシップということをかなりアメリカであるのですが、メディカルじゃなく、強調されていました。米国厚労省では、やっぱり

ヘルスケア・ホームとよぶべきだということも聞

地域差がすごく大きいということなので、その辺きました。

の対応がいろいろあるというのも興味深かったで次に、アメリカの厚労省を訪問しました。なかす。

なか厳重な警備でしたけれども、最初にお会いし団体の聞き取りのなかで、SNP が果たした役たときに、先方は制服で来られるわけですね。ア

割は改革後も依然として大きいということが確認

メリカではユニフォームが 4 つある、陸海空軍とできました。お金の面でどうかということで言う

パブリック・ヘルスだと言われました。レクチャと、ワシントン D.C. はちょっと特別なようです。

ーをしていただいたのはハヤシ先生という方で、独自に市でいろいろな制度をつくっているから、アメリカ人ですけれど、ずっと日本語でプレゼン

そこは大丈夫だけど、州によってはいろいろあるテーションをしてくれました。アメリカの CHCでしょうということでした。

について、医療計画局が実施しているいろいろなプログラムについて、かなり丁寧にお聞きすることができました。可能であれば、日本にお呼びしてもいいのではと思います。

おわりに
ま と め と し て、 日 本 に お い て、 ア メ リ カ の医療計画局というところで、米国公衆衛生法

SNP のようなものを構想したらいいかどうかを330条に沿っていろいろなことをやる。「地域差が考えてみたいと思います。個別報告で触れられる

すごくあって大変です」とか、とくにヒスパニッと思うのですが、ご承知のとおり、無低診事業にクの話で言うと、農業労働に従事している人など

ついて、かつては抑制通知がありましたね。そのは、季節に応じて大きく移動するわけですから、

根拠は、要するに、国民皆保険によって、そうい

それに合わせてやるのは大変だという話とか、詳う必要性が薄れたということです。他方、アメリしいことは、冊子に書いてあります。また、イネカは国民皆保険制度をもたないがゆえに、SNP

ーブリング・サービスという CHC の必須のサーが生まれて、医療弱者に対応する仕組みになってビスも最近定めて、そういったことをやっているいる。日本の場合は、国民皆保険で普遍的医療アそうです。それから、さっきちょっと出ましたけ

クセスというのは、一応制度的にはできているとれども、厚労省としてはメディカル・ホームといいうことで、そういう意味では、SNP 的な対応う概念を、強調しているのだと聞きました。

そのものはあまり重視されなかったのかもしれま

米国厚労省ではもう 1 つ、メディケア・メディ
いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

せん。ただ、日本の国民皆保険がどうなるかとい13

うことは、ランセット誌に出た論文などでも、やその辺は、制度の改善課題として、運動として取はり貧困・格差の広がりや、税金・保険料負担にり組む余地があるかもしれません。

対する痛税感・不公平感が高まるなか、皆保険が揺らぐ可能性も指摘されているわけです。

それから、ここは私も検討しているところですが、今回のメディケイド拡充、あるいはクリント

私自身は、日本においても SNP 的な役割といン政権時代に遡る小児医療保険（CHIP）は、医

うのをしっかり考える必要があるだろうと考えて療扶助のみの受給ということで、資力調査を緩和います。同行された京都民医連第二中央病院の先し、スティグマも弱いのですね。日本でも、医療生方の話でも、やっぱり何かと困難な患者が増え扶助を拡充したらいいじゃないかという議論もあてきて、なかなか医療だけでは終わらない。薬をりますけど、やっぱり、医療扶助ではスティグマ

処方しても飲まないとか、ごみ屋敷になっていてとかミーンズテストがあるので、現状では、社会それどころじゃないとか。だから、お休みの日に保険で対応したほうがいいわけですね。ただ、社

患者のところに安否確認に赴くなど、ボランティ

会保険は保険原理が伴うので、医療扶助を公的扶

アでやっているそうです。貧困者・医療弱者の支助から切り離して、ここだけスティグマとか要件

援ということでは、アメリカの SNP はいろいろを緩和して運営する方向はあるのかなと。この辺

やっていますが、日本でもソーシャルワーカーのは、むしろ他のコメンテーターに質問をしたい。

活用などをどう進めるかが課題です。それから、アメリカのメディケイドそのものの研究も要るか

組織のあり方と関わって、SNP と無差別・平等

なということです。

をどう関係づけたらいいのか。「民医連の病院はそれから、SNP 的な役割を強化するとして、

SNP なんですか」という質問をしたら、「いや、その担い手はどうするのかという課題もありま

無差別・平等です」と、大変正しい答えが返ってす。今年 3 月の京都橘大学でのセミナーで議論にくる（笑）。無保険者や生保受給者対象の SNP だ

なって、シン先生から、コミュニティ・ヘルス・と宣言する必要はもちろんないのですが、国民皆ワークフォースについて、いろいろ取り組みがあ保険を有する日本においても、受診抑制が拡がっると教わりました。メディカル・ソーシャル・ワており、無低診事業の必要性が高まっている。無ーカーなどが中心になってくるのですが、そうい差別・平等の理念を実現するうえで、SNP 的なった人たちを取り巻く状況や政策動向について

役割を組織として位置付けることも大事だと思いも、これから調べたいと考えています。関連して、ます。

ナショナル・ヘルス・コープという、連邦政府の制度的には、アメリカは各級政府の補助金制度

医師派遣事業もあり、この辺も調べられたらおもや DSH などの診療報酬追加支払いなど、SNP にしろいのではないか、というサジェスチョンをい対する特別な制度がある。日本の場合は、無低診

ただきました。総研からまた研究助成をいただけと言っても別に補助が交付されるわけではなく、るようなら頑張りますと、ちょっとお願いだけを自治体の補助金も救急などに限られている。アウ

しまして（笑）、 5 分延長しましたが、報告を終トリーチとか、ソーシャルサポートをやっても、わりたいと思います。ご清聴、ありがとうござい

まったくお金にならないという問題があります。

ました。

14

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

2016年度定期総会記念シンポジウム◆個別報告①：「日本における低所得者への医療保障の実態」
後藤道夫（都留文科大学名誉教授、研究所副理事長）

１ ．未受診経験者（過去 １ 年間）の割合になっているというのが、現状だろうと思います。

私が依頼されたテーマは「日本における医療保

労年齢層に多くなっています。図表 １ と ２ をまと障の現状」ですが、これは少し大き過ぎるので、めると、「医療保険未加入」と「窓口支払い困難」

内容を絞らせていただきました。「低所得者へのは、とくに低所得層に多く、「時間がなかった」

医療保障の実態」、それも「国保と後期高齢」には勤労年齢層と高所得層に多い理由です。それか焦点を当ててお話しします。経済的な受診抑制がら「身体的理由及び距離的理由による通院困難」

どのレベルのもので、何を原因として、どのようというのは、高年齢層と低所得層に多い。

図表 ２ は、年齢階層別のものですが、大体これは予想のつく範囲の話でして、未受診割合は、勤になっているのか、という関心事を中心にしたものです。
受診抑制については部分的にいろいろなアンケ

２ ．未受診理由の考察

ートがあったのですが、２０１２年の国立社会保障・

この未受診理由を少し立ち入って考察してみま

人口問題研究所（以下、社人研）の「社会保障・しょう。まず「医療保険未加入」というのが、実人口問題基本調査」（約 ２ 万人規模の調査）で、際にはどのぐらいいるのかということですが、社

ほぼトータルな信用できるデータが出たなという

人研の調査だと、回答者全体の０．４％が、「入ってのが私の印象です。「あなたは、過去 １ 年間に病いないということを理由に未受診経験がある」と気やけがの治療のために病院や診療所を受診したいう答えになります。では、加入していない方は、方がよいと思ったのに、実際には受診しなかった

日本の国民の中にどのぐらいいるのかということことがありますか」という質問に対して、「ある」

ですが、国民生活基礎調査で、おおまかな推計がと答えたのが１４％です。

出せます。医療保険に加入しているかどうかの調図表 １ （次頁）は、その回答者の収入階層別の査項目もありますが、「その他」と「不詳」を足未受診理由（全数を分母にしたパーセンテージのして、生活保護利用者を除くと、およそ１４０万人

棒グラフ）です。「第Ｉ１０分位」が、一番収入が程度になります。この中には、例えば自衛隊員も低い階層です。そこには「医療保険未加入を理由

２０数万人ぐらいいますが、彼らも未加入であることして」が約 １ ％弱おります。それから「加入しとには間違いないので、数字に含めるとしましょているが、支払い困難だ」というのが ３ ％程度おう。そうすると１４０万人ぐらい、国民の １ ％強がります。こちらが大きいんですね。この ２ つが経医療保険に加入していないということになると思済的理由で目立っているわけですが、同時に「通います。自衛隊員を除いて、この人たちは大変な院困難」というのも結構な数字があります。収入

困窮状態にあると思います。

が高くなればなるほど、「時間がなかった」が増

生活保護の被保護者調査によりますと、２０１４年

えています。低所得層の「医療保険未加入」と「加の生活保護利用開始者のうちで医療保険未加入、入しているが支払い困難である」という数字は、あるいは不詳という人は全国平均で ３ 割です。不高所得層に比べて数倍も大きくなっています。ま詳というのは、聞き取ることも不可能だという話

とめると、低所得層にとっては、自己負担の困難も全部含めますから、未加入よりもっとひどいとを中心とした経済問題が、受診抑制の大きな原因考えたほうがいいと思います。主要都市で見ます

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

152016.6.18 ᚋ⸨㐨ኵపᡤᚓ⪅࡬ࡢ་⒪ಖ㞀ࡢᐇែ ؐؐ ᅜಖࠊᚋᮇ㧗㱋ᾀώசӖᚮኺ᬴ᎍίᢅӊᵏ࠰᧓ὸỉлӳ
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【図表1 】 国立社会保障・人口問題研究所「社会保障・人口問題基本調査」（２０１２年）‫♫ ی‬఍ಖ㞀㺃ேཱྀၥ㢟◊✲ᡤࠕ♫఍ಖ㞀㺃ேཱྀၥ㢟ᇶᮏㄪᰝࠖ2012ᖺ 20 ṓ௨ୖ
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【図表 ３ 】 規制改革会議ワーキンググループ資料より
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いのちとくらし研究所報第56号／2016年
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と、東京がどんどん上がってきています。長らく

昨日の夜中までずっと、非正規・正規の４９時間以

４ 割だったのですが、最近 ５ 割になってまいりま

上労働は、とくに男性だと２５０万円未満の所得層した。大阪は、ひどいときは ８ 割、 ７ 割だったのがすごい勢いで増加している、というデータをつですが、最近は ５ 割弱になっています。いずれにくっていました。「時間がなかった」という話は、しても、生活保護利用開始者のうち、医療保険に

長時間低処遇が凄惨な状態になっているという背入っていないというパーセンテージは極めて高い景を考えると、「長時間働いているんだから、たので、この医療保険未加入の人たちは、非常に厳くさん稼いでいるんでしょう」という話にはならしい困窮の中にいるということは、ほぼ間違いなないということですね。

かろうと思います。

長時間低処遇について、図表 ３ は規制改革会議

次に、一部負担金の支払い困難問題です。未受のワーキンググループの中で、ある研究者が発表

診経験の理由としては、医療保険未加入の５．２倍したものです。土日を除いて平日に限ると、１０時

が「お金の面で行けない」と、社人研のアンケー

間以上労働者の割合は、１９７０年代・８０年代に比べトでは答えています。ですから、日本の場合おおるとかなり上がっているのです。平日は１０時間をまかに言うと、未受診経験の直接的な経済的理由

超えるというのが普通の姿になってしまっていの中心は、一部負担金支払いの困難にあるというる。そうすると、医者に行けないのは当たり前、ふうに考えて間違いなかろうと思います。この辺ということになります。「働き過ぎて、しかも低は、アメリカとは少し違うのかなという感じが致所得で、体を壊して」という人間の数がものすごしました。低所得層の場合、実際に払っている医い勢いで増えているのは、皆さんご承知のとおり

療保険の保険料、例えば、均等割 ７ 割軽減というです。
「患者調査」で、１９９０年から２０１１年で見ると、低所得層が、国保だとおよそ８００万人弱おります。

うつや神経症状の増加がおよそ ２ 倍以上になってこの人たちが払っている保険料の総額と、実質一います。働き盛りで見ると、とくに２０代と３０代で部負担金総額を推計してみますと、圧倒的に実質４ 倍というレベルになっています。協会けんぽの一部負担金総額のほうが多いのです。したがって、

傷病手当の数でいっても、各年齢層で ５ 倍ぐらい

日本の場合は一部負担金の支払い困難が、非常にになっています。「時間がない」ということの中大きな位置を占めているということをもっと認識

身は、お金や健康破壊の問題を含めて相当深刻だ

した方がよいのではないかと思います。この点はということですね。ですから、広義の貧困の一部

後で確認します。

と見て間違いないでしょう。

３ つ目に「通院困難」という理由がありますが、かなりの数字が出ております。ただ、「遠い」とか「不便」というのも、かなりの部分が実は経済

３ ．未受診以外の受診抑制的理由だろうと私は考えております。愛知老年学

未受診以外の受診抑制の問題も考えておかなけ

研究プロジェクト、たしか １ 万数千人ぐらいのデればなりません。治療の量や質の抑制がかなりあータだったと思いますが、交通条件を理由とする

るのではないか。つまり、全然医者に行かないわ

割合は、収入階層によって明白に違っているわけ

けではないが、投薬を制限する、検査を制限する、ですね。ですから、実際には「通院困難」という治療を抑制するなど、お医者さんに言われたとおのも広義の「経済的理由」に入るのだろうと思いりやらない、という場合が相当増えているのではます。

ないか。図表 ４ は、日本医療政策機構「２００７年『日最後に、「時間がなかった」というのは、勤労本の医療に関する世論調査』」からで少し古いデ

年齢だと非常に高い比率になっています。これは、ータですが、「薬を処方してもらわなかったこと

生活がかかった長時間労働から抜けられないといがある」や「勧められた検査や治療、経過管理等

う状態がひどくなっていることを示しています。

を受けなかったことがある」などの数字が、かな

現在、長時間低処遇というのが、だんだん基本パりのパーセンテージに上っています。しかも、収ターンになってきているわけですね。実は、私は入階層別にはっきりした格差があります。この調

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

17

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64.0
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【図表
6】

37.3
24.6
20.0
10.0
ศ࠿ࡽ࡞࠸
28.4
23.4
27.9
24.5
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0.7
0.6
2.4
1.5
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㻞㻜㻝㻞ᖺ
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33.6
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49.6
64.0
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㻞㻜㻝㻞ᖺ
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37.3
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23.4
27.9
24.5
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45.5
39.3
60.3
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0.7
0.6
2.4
1.5
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43.1
46.9
28.3
31.8
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ศ࠿ࡽ࡞࠸
9.5
12.4
9.2
15.0
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2.0 㻞㻜㻝㻜ᖺ
1.4
2.3
㻞㻜㻝㻜ᖺ
㻞㻜㻝㻞ᖺ
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䠄䠂䠅
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49.6 51.7
64.0
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39.3 51.3
60.3
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46.9 24.6
28.3
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20.0 31.8
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ศ࠿ࡽ࡞࠸
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↓ᅇ⟅

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2.0 0.7

12.4
1.4

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0.6

9.2
2.3

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2.4 1.6

24.5
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-4-

18

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

査では、「過去１２ヶ月に、具合が悪いところがあ「回数を減らす」というのは、はっきり「未受診」

るのに医療機関に行かなかったことがある」といになるよりは、はるかに回数が多いと考えたほう

う数字は、高所得層で１６％、中間層２５％、低所得がいい。受診抑制というのは、相当広い範囲に広層４０％と、中高所得層でも非常に高い数字になっがっていると考えたほうがいいと思います。ただているのです。

問題は、「 １ 年間に行かなかったことがあるか」受診抑制について、大震災のときに岩手や宮城という質問に対する答えが、回数を減らしたといの保険医協会がいろいろな調査をされていまし

うことなのか、 １ 回も行かなかったということなた。図表 ５ を見ると、これまで通院回数を制限しのか。社人研の２０１２年のアンケートはかなりよくていた人たちが、震災のおかげで ２ 、 ３ 年は一部できたものだとは思うのですが、ここまでは詰め負担金が出るようになったので行く回数が増えていないということですね。しかしここを詰めてた、ということがわかります。しかし、今度は免議論しないと、どのぐらい深刻な受診抑制なのか、除が打ち切られたために、相当な数字が上がってそのレベルがわからないのです。したがって、詳います。

細な現状までは明白になっていないのですが、受診抑制の問題は相当大規模になっているだろう考

治療の中断・中止という問題については、図表６ に保険医団体連合会（保団連）によるお医者さえます。

んへのアンケート調査があります。「患者さんの経済的理由が原因と思われる治療中断があった
査や治療、投薬を断られたことがあるか」という

４ ．生活保護と医療保険・他の社会保障諸制度との谷間

質問に対し、いずれも２０１０年と１２年ともに相当な医療保障の問題を考えるときに、日本では、生か」、また、「患者さんから経済的理由のために検高率ですね。

活保護と医療保険との谷間の問題を考えざるを得

こうした現状について、まだはっきりしたデー

ません。生活保護以外の諸制度は、基本的に最低タがなくて、きちんとした整理はとてもできない

生活保障基準を持っておりませんので、必ずすき状態ではありますが、受診抑制のパターンは次の間ができるようになっているのですね。

ようになると思います。「未受診」、「治療の中断、医療保険と生活保護、つまり医療扶助の間にも中止」、「行く回数を減らす」、「薬、検査、治療な

膨大なすき間があるということは、もう明白だろ

どを断る、あるいは、減らす」といったものです。

うと思います。そのことを推し量る １ つの材料が、【図表 7 】
図表7 保護基準未満世帯における生活保護未利用

総数
単身世帯
高齢者世帯
その他の世帯2人以上世帯高齢者世帯
母子世帯
その他の世帯
子どものいる世帯（再掲）
現役世帯
大人1人
大人2人以上非現役世帯

総世帯数 A

最低生活
費未満の
世帯 B

被保護世
帯数 D

4802
1198
439
759
3604
474
74
3056
1256
1145
83
1062
111

597
238
106
132
359
35
46
278
154
141
47
94
13

108
81
44
37
27
5
9
13
12
12
10
2
1

（万世帯）

（万世帯）

（万世帯）

低所得世 保護世帯
帯率① B/A 比①
D/(B+D)

12.4
19. 9
24. 2
17. 4
10. 0
7. 3
63.1
9.1
12.2
12.3
56.9
8.8
11.7
（％）

15.3
25. 4
29. 5
21.7
7. 0
13. 5
16. 0
4. 4
7.4
7.8
16.8
2.4
3.6
（％）

非保護倍率
B/D

5.5
2.9
2.4
3.6
13.3
7.0
5.1
21.4
12.8
11.8
4.7
47.0
26.0
（％）

＊．「現役世帯」とは、世帯主の年齢が１８歳以上６４歳以下の世帯をいう。「大人」は１８歳以上の者、「子ども」は１７歳以下の者をいう。
＊．厚生労働省 社会･援護局保護課「生活保護基準未満の低所得世帯数の推計について」より作成（原資料は国民生活基礎調査2007）

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

19厚生労働省の試算です（図表７ ）。これは、援護【図表 7 】

５ ．医療保険が医療保障の制度
図表7 保護基準未満世帯における生活保護未利用であるためにてくれたありがたいデータです。生活保護基準未局保護課が２０１０年 ４ 月、民主党政権のときに出し

総世帯数 A
満の収入の世帯と生活保護受給世帯の合計が７０５
費未満の
帯数 D
最低生活

被保護世

世帯 B

非保護倍率
これを克服するためにはどうするかという問題
B/D

低所得世 保護世帯
帯率① B/A 比①
D/(B+D)

万世帯あったのですが、そのうち生活保護
総数
12.4
15.3
4802 （生保）597
108 を考えなければなりません。
5.5
1198
238
81
を利用している世帯が１０８万で、利用率は１５．３％
高齢者世帯

2.9
19. 9
25. 4
基本的には、皆保険と低所得の両立を可能にす

単身世帯

439
106
その他の世帯でした。ということは、生保を利用している世帯
759
132
2人以上世帯3604
359の５．５倍も、基準未満でありながら利用していな
高齢者世帯
474
35
母子世帯
い世帯がいるということです。子どものいる世帯
74
46
その他の世帯3056
278
全部に限って見ると、この未利用倍率は１２．８倍に子どものいる世帯（再掲）
1256
154
現役世帯
1145
141 ２
なります。さらに、この１２．８倍の中で、大人が
大人1人
83
47
人以上いる世帯になりますと、たしか４０数倍とい
大人2人以上
1062
94
非現役世帯
111
13
う数字になります。つまり、ほとんど生活保護は
（万世帯）

（万世帯）

44
37
27
5
9
13
12
12
10
2
1

（万世帯）

24. 2

29. 5

2.4

るためには
２ つのやり方があります。
１ つがイギ
21.7
3.6
17. 4
13.3
10. 0
7. 0
リス型です。年金保険でのやり方ですが、一定基
7. 3

13. 5

7.0

準以上の収入者のみ社会保険の対象にして、基準
63.1
5.1
16. 0
9.1
21.4
4. 4
以下の低所得者には生活保護で対応する。もう
１
12.2

7.4

12.8

56.9

16.8

4.7

12.3
7.8
11.8
つのドイツ型だと、一定基準未満の収入者の保険料を公的機関による代替拠出でまかない、基本的
8.8
2.4
47.0

11.7
3.6
26.0
に全部保険でカバーするというやり方になりま
（％）

（％）

（％）

受けていないということです。したがって、すきす。日本はどちらでもないということですね。保間に落ちている人たちが膨大な数いるということ

険料支払いの最低所得基準がない上に、一部負担になります。

金 ３ 割というのは相当無理な数字で、ここに集中＊．「現役世帯」とは、世帯主の年齢が１８歳以上６４歳以下の世帯をいう。「大人」は１８歳以上の者、「子ども」は１７歳以下の者をいう。
＊．厚生労働省 社会･援護局保護課「生活保護基準未満の低所得世帯数の推計について」より作成（原資料は国民生活基礎調査2007）【図表 8 】

この５．５倍という数字ですが、住宅費が計算にはいっていませんので、それを考慮して私が補整して巨大なすき間に落ちてしまう人が現れるということだろうと思います。

図表8 低所得者の保険料総額と一部負担金総額したデータでは、基準未満でありながら生保を利
国民健康保険 低所得被保険者負担推計（2014年度）

低所得層がいま、どのぐらい一部負担金と保険被保険者数
保険料調停額
所得総額
用していない世帯の数は、生活保護を受給してい値×被保険者数 料を払っているのか。２０１４年度で計算してみたも計値（同左×076）
実質一部負担金平均 実質一部負担金推

781
1343
3595
4248
2732
274471----（万人）
(億円）
(億円）
(億円）
(億円）
＊．実質一部負担推計 注
全国消費実態調査2014 品目等144表 二人以上の世帯によって年収200万円未満世帯の医薬品、医科診療代、歯科診療代、他入院料への支支出を平均値と比較すると076＊．保険料は介護納付金分を除外した＊．、『実態調査』2014年度によれば、保険料減免総額は270億円、うち7割軽減世世帯の保険料減免総額は 13億円である。負担金減免総額6.2億円＊．一部負担金減免は厚生労働省発表によれば総額で108億円だが、そのうちのの7割軽減世帯分は明らかにされていない
7割軽減世帯

全世帯
3303
28787
15199
る世帯の７．１倍になります。現在の生保を利用しのが図表 ８ です。上の表が国保、下が後期高齢でて い る 人 数 に こ の 倍 率 を 掛 け ま す と、 お よ そす。 ７ 割軽減世帯の被保険者数は、２０１４年度で１，１９０万人、あるいは、住宅費を考慮して補整し７８１万人おりますが、この保険料調整額の総額がた７．１倍で１，５００万人が、現在この谷間にいるとい１，３４３億円です。実質一部負担金というのはきち

うことになります。この谷間の人たちが、相当受実質一部負担金推
実質一部負担金平均 んと計算されておりませんので、推計するしかな
保険料調停額
所得総額
後期高齢者医療保険 低所得被保険者負担推計（2014年度）

値×被保険者数

被保険者数

216
9割軽減被保険者
476
3605
診抑制、その他を含めて苦労されているというこ
8.5割軽減世帯
196
255
1931
全世帯
1518
とは明白だろうと思います。
（万人）

10570
11,497(億円）(億円）＊．実質一部負担額推計 注
全国消費実態調査2009 二人以上の世帯・高齢者世帯編、主な年間収入が年金等の世帯（第6表）によって、貯蓄額150万円以下世帯の医薬品+ 保健医療サービスへの支出を平均値と比較すると0.74

計値（同左×0.74）

1462
2668
いのですが、全世帯の一部負担金総額は出ており
2533
1429
128453----ます。これを被保険者数で割って、１ 人平均値を(億円）(億円）【図表 8 】
図表8 低所得者の保険料総額と一部負担金総額
国民健康保険 低所得被保険者負担推計（2014年度）
実質一部負担金平均 実質一部負担金推
所得総額
保険料調停額値×被保険者数
計値（同左×076）
4248
781
1343
3595
2732
274471
3303
28787
15199
----(億円）
(億円）
（万人）
(億円）
(億円）
＊．実質一部負担推計 注
全国消費実態調査2014 品目等144表 二人以上の世帯によって支出を平均値と比較すると076
年収200万円未満世帯の医薬品、医科診療代、歯科診療代、他入院料への支＊．保険料は介護納付金分を除外した世帯の保険料減免総額は 13億円である。負担金減免総額6.2億円＊．、『実態調査』2014年度によれば、保険料減免総額は270億円、うち7割軽減世の7割軽減世帯分は明らかにされていない＊．一部負担金減免は厚生労働省発表によれば総額で108億円だが、そのうちの被保険者数7割軽減世帯全世帯

後期高齢者医療保険 低所得被保険者負担推計（2014年度）
被保険者数

保険料調停額

2668
1429
-----

（万人）
(億円）
＊．実質一部負担額推計 注
全国消費実態調査2009 二人以上の世帯・高齢者世帯編、主な年間収入が年金等の世帯（第6表）によって、貯蓄額150万円以下世帯の医薬品+ 保健医療サービスへの支出を平均値と比較すると0.74

(億円）

476
255
1518

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

20

実質一部負担金平均 実質一部負担金推
値×被保険者数
計値（同左×0.74）

3605
1931
11,4979割軽減被保険者
8.5割軽減世帯
全世帯

216
196
10570
(億円）

所得総額
1462
2533
128453(億円）

7
いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

出して、それに低所得であるがゆえの支出の少な

減層の医療保障を、保険料の代替拠出方式（ドイさというのを消費実態調査のほうで約０．７６と割りツ型）で、スキマがないように、つまり、保険料出してそれを掛けると、実質一部負担金の ７ 割軽を賦課する所得の下限値をきめてやる、というの減世帯７８１万人が払った総額は２，７３２億だというこでよいと考えています。加えて、一部負担金の引とになります。この人たちの保険にかかわる所得

き下げ、あるいは、一部負担金の本格的減免です

総額は４，２４８億円。ですから、保険料総額と実質ね。思い切って、保険料 ７ 割軽減、８．５割、 ９ 割

一部負担金総額を足すと、ほとんど所得総額と等について保険料をゼロにする。それから一部負担

しくなってしまって、残りはないという、とんで金もゼロにすると考えた場合、保険でそれをやっもない状態ですね。後期高齢になると、もっと差た場合に、国保の場合は７８１万人の最大必要額はがはっきりします。現在まだ ９ 割軽減、８．５割軽４，０７５億円ということになります。これを医療扶減でやられておりますので、被保険者の数が４７６

助単給方式で全部カバーするとなると、大体 ２ 兆

万人、２５５万人ですね。それで保険料調整額は、

３，０００億円程度かかるということになる。後期高

総額で２１６億円、１９６億円です。推計した一部実質齢は、後期高齢の保険内で全部免除してしまうと負担金の総額は、 ９ 割軽減世帯で２，６６８億円、８．５

すると、最大必要額は４，５００億円ぐらいです。し割軽減で１，４２９億円となります。とくに ９ 割軽減

かし医療扶助単給方式にすると、 １ 人当たりの医世帯だと所得総額を超えているわけですね。所得

療費は後期高齢だと９０万円ぐらいかかっていますが極めて低い人たちですので、均等割の部分が主ので、 ６ 兆７，０００億円ということになります。

な保険料になります。その保険料が、場合によっ

要するに、このように広く所得の低い人たちのては８．５割、 ９ 割で、国保で ７ 割という軽減をさ保障を保険の枠でやる、その分のお金を政府が出れておりますので、実際に払っている保険料の額す、とした方が、全額を生活保護であつかうよりはかなり少なめになっていて、実際には、実質一も政府の負担金額ははるかに少なくて済むという部負担金のほうが、ずっと負担が大きい。しかも、ことです。もちろん、その分、企業を含めてほか

これは全員の平均ですので、一年に一回も医療機の人たちが医療保険料を払うことにはなります

関に行かない方もいるわけですから、実際にお医が、このほうがリーズナブルかなと考えています。

者さんに行くときには、これの何倍か、あるいは他のいろいろな観点もあるわけですが、今回は数十％増しという数値になるわけですね。
ではどうするか、という問題ですが、結局、こ

低所得問題、受診抑制問題に限定した報告としました。

の国保の ７ 割軽減層、後期高齢の ９ 割、８．５割軽

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

212016年度定期総会記念シンポジウム◆個別報告②「民医連における無料低額診療の現状」
内村幸一（全日本民主医療機関連合会事務局次長、研究所理事）

１ ．無料定額診療事業開始の経緯に取り組む病院、診療所、歯科、老人保健施設の全日本民医連の無料低額診療事業の取り組みに

２００８年当時は約５０の事業所で取り組んでいました

数の推移です。グラフのように増えてきました。

ついて、その概要をご報告させていただきます。

が、２０１５年は３８５事業所となっております。図表 ２

無料低額診療事業は、社会福祉法第 ２ 条 ３ 項 ９は、この ３ 年間で報告のあった患者数と減免の額

号において、生活困難者が経済的な理由によって、をグラフにしたものです。２０１４年の １ 年間で２６９必要な医療を受けられる機会を制限されることのの事業所から報告がありましたが、減免に該当しないよう、無料または低額な料金で診療を行う事た患者さんが２５万１，０００人、事業所が減免した金業と定義されています。私たち民医連の医療機関

額は約 ４ 億５，０００万円という金額に上っています。

は、創立以来、無差別・平等の医療実践に取り組

減免患者数については、２０１２年と比較すると、２３

んで、とりわけ経済的な理由で受診できない人た

万人から２５万人と大きく伸びています。１３年からちへのさまざまな相談、援助活動に意識的に取り１４年にかけて若干減っていますが、年度ごとに事組んできました。格差社会が進行していく中で、業所から報告をいただいている数が異なり（２０１２

２００８年に、この無料低額診療事業の取得に挑戦し

年２３４事業所、２０１３年２５１事業所、２０１４年２６９事業

ようということを呼びかけて、全国各地で自治体

所）、また、報告いただいている医療機関も若干への働きかけを強めたという経緯がありました。

違いますので、単純に比較して、増えた、減った

当時の方針の文書を見ますと、「国保加入世帯というのは、少し難しいかなと思っております。

の約 ２ 割、４７４万６，０００世帯があまりにも高い保険

いずれにしても、減免額については、かなりの増料のために滞納を余儀なくされて」おり、全国で加傾向ということが言えると思います。

短期保険証が１１５．６万世帯、資格証明書が３４万世
帯に発行されている。そういう情勢の中で、「受療権」を奪われた状態にどう対応するのかという

３ ．施設ごとの受け入れ患者数ことが、私たちの組織に問われたといった議論が施設ごとに、どの程度、減免の患者さんがいらされていました。

っしゃるのかというのを調べてみました。図表 ３

先ほどもお話がありましたが、政府は医療費を

は、２０１４年度 １ 年間で １ 施設あたりの減免患者数抑制するために、無料低額診療制度について「歴を、少ないほうから順番に並べています。横軸が史的に役割は終わった」とか、「社会が変わった」

１ つ １ つの事業所、縦軸が減免をした患者さんのとして、積極的に届出を受理しないというような数です。２６９の事業所から報告があり、そのうち動きもありました。ところが、国会の小池参議院

２２の事業所は、減免の患者さんはゼロという報告

議員の質問趣意書に答える形で、一定程度方向転でした。１００人未満のところは１０１事業所、３７％が換が図られて、なかなか進まなかった私たちの届

１００人未満と答えています。逆に、１，０００人以上の出も、ある程度受理されるようになってきたとい

利用者がある事業所は４７事業所ありました。さらう経過です。

に、５，０００人を超えているところは１５事業所、 １
万人を超えている事業所は ５ 事業所で、グラフの２ ．事業所による取り組みの概況

後ろのほうになると急激に上に伸びるというよう

図表 １ は、私たちの事業所の無料低額診療事業

１ 万８，３００人の減免の患者さんがいらっしゃった

22

な形になっています。一番多い事業所は、年間でいのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

【図表 1 】

全日本民医連内の対応事業所数推移
民医連・無料低額診療対応事業所数
450
400

385

350

346

361

321
300
254

250
206

200
150
130
100
50

46

48

0
2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年
民医連内の無料低額診療事業所の推移

2008年の方針提起以降、それに応え、全国で無料・低額診療事業に取り組む病院、診療所、老人保健施設など増加
し、2015年には、３８５事
業所で取り組んでいる。
（以下の報告は全日本
民医連が実施している
経営実態調査のデータより）【図表 2 】

この3年間で報告のあった患者数・減免額
減免患者数

減免総額

255,000

470,000

250,000

460,000
450,000

245,000

440,000

240,000

430,000

235,000

減免患者数

420,000

230,000

410,000

225,000

400,000

220,000

390,000

215,000
2012年(n=234) 2013年(n=251) 2014年(n=269)

380,000
単位＝千円

2012年n=234

2013年n=251

2014年n=269

２０１４年度の減免患者数は、約２５万１千人（入院３：外来７）、施設が負担した減免金額は４億５千７００万円（２６９事業所）【図表 3 】

施設毎の減免患者数の分布
20,000

報告のあった269事業所のうち、22事業所は０人、300人未満が171事業所であり、実施事業所の6割にあたる。
47事業所で、1,000人を超える利用者がある。最高は、18,301人の診療所。
（２０１４年度実績）

18,00016,00014,00012,00010,000
8,000
6,000
4,000
2,000

1
13
25
37
49
61
73
85
97
109
121
133
145
157
169
181
193
205
217
229
241
253
265

0

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

23【図表 4 】

２年間比較可能な２１６施設を見ると１施設あたり

２０１３年

２０１４年

増減

増減率

全患者数

55,77555,361-414

無料・低額診療患者数

6,655

6,838

183 102.8%

生活保護患者数

5,517

5,773

256 104.6%

減免患者数

1,138

1,065

-73

施設が負担した減免額

1,934,829

99.3%

93.6%

1,989,872 55,044 102.8%【図表 5 】

上位30事業所
上位30事業所平均対象患者推移
25,000.0

20,000.0

患者数15,000.0

10,000.0

5,000.0

0.0

2012年

2013年

2014年

無低該当

19,323.4

20,994.1

21,565.3

生活保護

14,643.9

14,707.5

15,510.7

減免患者

4,679.6

6,286.6

6,054.6という報告になっています。医科の診療所で、 １

数は６，６５５人から６，８３８人と、２．８％増加していま日の外来が４００人ぐらいの比較的規模の大きい診す。生活保護の方は５，５１７人から５，７７３人と、４．６療所で １ 日あたりに換算すると、毎日４００人のう％ 増 え て い ま す。 減 免 の 患 者 さ ん は、 逆 に、

ち ６ 、 ７ 人は外来で減免の方がいらっしゃるとい

１，１３８人から１，０６５人と、６．４％減少するという形

うようなイメージになるかと思います。ちなみに、になっています。

ここの診療所は、外来患者さんのうち９．９％が生全体で減免の患者さんが多い上位３０の事業所を活保護の方とのことですので、合わせると２４％の抽出しますと、こちらのほうも、生保の患者さん

生活困窮の方がいるという状況になっています。

の割合が伸びて、減免の患者さんの割合が若干減

経年的な比較をするため、 ２ 年間共通してデーっているという傾向が出ました（図表 ５ ）。これ

タを出していただいているところだけを抽出しまだけで何とも言うのは難しいのですが、無料低額

した（図表 ４ ）。２１６施設のうち、全体の患者数は診療事業で低所得の方を掘り起こして、それが生

０．７％ほど減少していますが、全体のうち生活保活保護につながっていると言えるといいなと思っ

護と減免の患者さんを合わせた無料低額診療患者ております。

24

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

４ ．減免適用者の保険加入について移も拡大していたという方です。その後も、入院

報 告 し て い た だ い て い る 減 免 患 者 さ ん２５万

り着いて、民医連の事業所につながるということ

9，0００人の中で、一部不明の方も含めて、医療保になりました。１１月の下旬ぐらいから、民医連の険の未加入者は２，９２３人でした。回答のない方も事業所が訪問診療を始めているのですが、残念ないらっしゃるのですが、はっきり「医療保険未加

がら、１２月初旬にはお亡くなりになったというこ

入ですよ」と回答された方は１，９２３人（０．７％）ととで、救えなかったケースです。

中のベッド代や治療費が払えないで区役所に相談したり、いろいろしながら、無料低額診療にたどいうことでした。印象としては、もう少し無保険ご主人の話によると、 １ カ月の入院費の請求書の方が多いのかなと思っていましたが、ほとんどが５０万円で、高額療養費の話も聞いたんだけども、の方が医療保険には加入されているということでいったんは立て替えて払わなきゃいけないと聞した。先ほど、後藤先生のお話の中にもございまき、 ２ カ月も ３ カ月も５０万円づつ払うのはとてもしたが、医療保険に入っているということが、必無理だということで、どうしても退院せざるを得

ずしもセーフティーネットにはつながっていない

なかったとのことでした。報告いただいた担当者ということがよくわかりました。

によれば、ご夫婦は韓国出身の方で、お住まいの地域との結びつきもあまり強くなく、いろいろ相５ ．無料定額診療事業に取り組めない事業所

談する場所もなかったようだということと、２０１５

全日本民医連の事業所のうち、今、無料低額診

たのではないか、というコメントをされていまし

年 ４ 月、中断する前に無料低額診療の窓口にたどり着くことができたら、もう少し違う援助ができ療事業に取り組めているところは約半分です。医た。

科と歯科と老人保健施設あわせて約７８０のうち３６８（ ２ ）事例 ２

施設でしか実行できていないということです。

もう一つの事例です。これは７０代の男性で、届出に至っていない事業所の状況がどうなって２０１４年１０月に、民医連の病院に本人から電話相談

いるかといいますと、届出する自治体の窓口の対があってつながりました。３０年ほど前に他県から応の問題、事業所の中での診療体制の問題、職員

転居してきて、自営業を始めた。奥様が精神疾患、体制の問題、経営的・財政的な心配などがありまお母様が要介護ということで、自営業の仕事が続す。そういう中で、慎重な議論がされていたり、けられなくなって、奥様とお母様の介護をしながあるいは、いまひとつ踏み出し切れていないといらアルバイトをしてきた。１４年 ７ 月に喉に何か詰う状況もありますので、そこは今後しっかりと議まる感じがあったが、保険証がなくて我慢してい論していきたいと思っています。

たら、１０月ぐらいには食事がとれなくなった。この地域は、民医連の無料低額診療がラジオのスポ

６ ．事例紹介

ットで流れているところで、それを聞いて、民医事例を ２ つだけ紹介させていただきます。

ている距離だったそうですが、そこにつながった（ １ ）事例 １

連の病院に電話をされた。車で １ 時間ぐらい離れということです。

５０代の女性で、２０１２年に乳房のしこりで近くの電話を受けた相談員が、自治体の保健師さんにお医者さんを受診して、その後、大学病院を紹介連絡をして、「何とか協力してもらえないか」とされて乳がん・肝転移の診断を受けた方です。治

いうお話をしたのですが、「保険料を支払わなか

療費の負担が重くて、２０１５年 ４ 月にご自身で治療ったのは自己責任だ」ということなどを言われ、を中断されてしまい、それ以降病状が悪くなって、

国保課につなげても「相談に乗れないわけではな

２０１５年１１月には呼吸が苦しくなり、そのまますご

いけども、要綱に沿った国保料を支払ってもらわ

く痩せてしまって、救急車で搬送されたところ転ないと保険証は発行できないよ」と言われるよう

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

25

な対応だったという報告を受けています。最終的

けじゃなくて、生活の問題・住むところの問題なには、生活保護の申請が認められて、その後こちど、いろいろな問題を抱えていらっしゃる方がたらの病院に入院されたということですが、こちら

くさんいます。そこにいかに適用させていくのかも、その後しばらく時間が経ってから、残念ながということも考えていかなければなりません。わ

らお亡くなりになったというケースです。報告者

れわれとしては、無料低額診療の適用ということのコメントでは、実際の保健師さんに話をしたとで終わりではなく、その先につなげていかなけれ

ころ、「本人は生活保護を受けたいというふうにばならないのです。しかし、結構な割合で、無料は言っていませんでした」と言われ、「じゃあ、低額診療で対応して安心してしまっているところ

あなたは生活保護という制度がありますよ、とりもありますので、その先に進めていくということ

ますか、というふうに勧めたんですか」、「私のほを、考えなければならないと思っています。

うからは、そのことは言っていません」というや３ つ目に、調剤薬局や訪問看護についてはこのりとりがあったと聞きました。自治体の対応等の事業が適用されませんので、医療機関で受診して問題も非常に大きいと思います。

調剤薬局でお薬をもらうということになると、薬代が丸々かかってしまうということがあります。

７ ．実践的な課題

これでは療養の助けになりませんので、そこでいろいろな苦労をされています。自治体から補助を

私たちがこの間に取り組んできて見えてきた課

いただくというような運動にも取り組んでいて、題です。 １ つは、無料低額診療事業の適否や基準幾つかの自治体ではそういう動きもつくれていまの判断は、実施する医療機関に任されていて、はすけれども、まだまだ、課題があるかなと思ってっきりとした基準があるわけではないことです。

います。

それから同時に、医療機関の側で見ても、例えば、

４ つ目に、無料低額診療事業自体がまだまだ知

生活保護基準の１１０％とか１２０％というふうに基準られていなくて、先ほどの事例もそうですけれどを決めて、適応の判断をするわけですが、実際にも、もっと早く利用していただければ、もう少しは、行政が生活保護の支給のときに行う調査のよ

違う展開ができたかなというところもあると思いうなことは、われわれには調査権限がありませんます。

から、できません。なので、実態の把握というのはなかなか難しいということと、中にはモラルの問題のある方もいらっしゃいます。そういう中で、８ ．今後の発展方向窓口になる担当者と最終的に判断する事業所の管今後の私たちの方針としては、全ての民医連の理者のところでは、いつも葛藤があると思います。

事業所で、無料低額診療事業をやっていきたいと

生活保護基準以下とか、それに近い水準で生活さいうことを掲げています。併せてこの事業の見えれている方というのはすごくたくさんいらっしゃる化にも取り組んで、事例の集積とか、事例を活いますので、それをそのまま全部無料低額診療事

かして社会にはたらきかけるということも含め業の適応ということに自動的にしてしまえば、医て、職員の教育や社会保障の充実を目指す運動に療機関としても、かなり経営的に大変な問題にな活かしていきたいです。

ってしまうということも併せて言えますので、そ先ほども申し上げましたが、保険薬局や訪問看

ういう意味での適用の判断というのは、事業所ご護の適用の拡大ということにもつなげていきたいとにかなり苦しい判断をしているという状況もあです。また、今日のお話の中にもありましたけれ

るかと思います。

ども、民医連以外の事業所、とくに公的な医療機

２ つ目には、無料低額診療で対応したからとい

関、公立の医療機関の方が、こういう事業に積極って、それで終了ではないということです。その的に取り組むように求めていくということも、す

先の医療費の扱いですとか、国保法４４条に適用さ

ごく大事なのではないかなというふうに思いませるという課題ですとか、恐らく医療費の問題だ

す。自治体病院では、取り決めでそういう市民の26

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

ための制度を持っているということを謳っている

たらきかけについても、取り組みを強めていきた

ところもあるのですが、実際の運用はほとんどさいと考えています。

れていないようです。そうした自治体病院へのは���������������������������������������������

◆補足、質疑応答

考えております。

髙山

社会包摂を医療の中でどう進めたらいいの

Ｑ １ ：お話の中に、たしか住民が運営機構の中にか、医療機関はどういう役割が果たせるのだろう

一定数入らなければ補助金をもらえないというのかというところを追求していく中で、イギリスにがありましたが、それはどういう決まりになってついて調べるという案も検討しましたが、今回はいるのですか。

ア メ リ カ の SNP を や ろ う と 考 え、 ワ シ ン ト ン
D.C. に行きました。とくに京都民医連の先生にＡ １ （髙山）：コミュニティ・ヘルス・センターで、共同研究者として参加していただいたので、日本

連邦政府から補助を受け取るためには、ガバナン

で SNP をどう考えるのかということは、現地でスにおいて、施設を利用している患者が理事会メも毎晩その話をしましたし、今回の報告書でも一ンバーの過半数を占めなければならないという縛定それが反映されています。私自身もそこが問題

りがあります。これは米国公衆衛生法第３３０条の意識としてありました。

規定に由来し、CHC は、住民主導のコミュニテ

今日の無料低額診療事業の話などでも、いろい
ろな実践の蓄積はかなりあると思います。しかしィに根ざした施設でなければいけないという理念を保障するものです。

個々の法人、もっと言うとそこにいる現場のスタ

ただ、アメリカでは、SNP に限らず民間の非ッフのボランタリーな対応で、何とかやり繰りし営利病院においても、理事会や評議会に、住民のているのが実情ではないかと思います。そうでは代表が入ることは珍しくないのです。自由開業医

なく、組織のミッションに明記し、組織としてし制に由来する日本の病医院運営とは、歴史的にもっかり対応してゆくべきだと考えます。

制度的にも大きく異なるようです。

今日は「谷間」の話を後藤先生にお聞きして改めて勉強になったのですが、日本の無保険者に対Ｑ ２ ：後藤先生の報告の中で、国保の納めている

しては、制度として対応すべき問題、補助金の問保険料よりも、窓口負担の金額のほうが大きいと題、医療以外の活動についての診療報酬の可能性いう話をされていましたが、かなりインパクトのなど、運動の課題として考えるべきこともいろいある話です。結局、保険料が払えない、払ってもろあるように思いました。

医療にかかれないという話ですよね。そういう意

最後に、担い手をどう確保・養成するのかとい味で、無低診の意味が非常に大きいという側面がう課題に対しては、アメリカの SNP も医師の確ある一方、貧乏な民医連が、身銭を切って無低診保に苦労していると、現地調査ではっきりと言っをやっているということで済む問題ではないといていました。ナース・プラクティショナーなどでう話だとも思います。そこら辺の数字を、もう少代替しているところもありますし、狭い意味でのし確定的にこうだと言えるデータは出てこないも医療だけでの対応では解決しない場合もありまのでしょうか。

す。広い意味でコミュニティ・ヘルス・ワークフ
ォースをどう養成するかについて、政策的にも少Ａ ２ （後藤）：実質窓口負担の細かい収入階層別し探索しているところだし、各 SNP の団体などのデータは、少なくとも公表されていないです。

でも、今いろいろやっているところだと聞き、資多分、集計していないのだろうと思います。

料を幾つかもらったので、そのあたりの現状分析

今の４４条減免の規模が、２００６～０８年は大体毎年や追跡調査も、もし機会があればやってみたいと

全国で ６ 億円でした。２０１１年、東日本大震災のあ

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

27

った年に２６６億円になりました。２０１４年は１０９億円

司会：４４条の話でいくと、国民健康保険の都道府です。４４条減免は、ご承知のとおり、経済的な変県化が２０１８年だから、そこまでに実績をつくらな動に対してそれを保障するという思想でできていいといけません。例えば東京都でいくと、２３区のるもので、国会でも恒常的低所得は保障しないと

国民健康保険料は十数年連続値上げです。これは繰り返し答弁されています。しかし現実問題とし

結局、２３区の区長会という組織で決めますが、運ては、低所得の基準を政府が２０１０年に出していま動体がほとんど影響力を持たない。これが三多摩す。とりあえず、急激にここまで下がったというだと、市ごとに国保協議会がありますから、立川

場合の「ここまで」というのは、生活保護基準で市でも運動で若干引き下げられました。ところが、やるという話を出したわけです。

今度東京都一本になったら、全部同じになってし

最近またそれを改めて、生活保護基準が下がったので、生活保護基準の１．１倍だと言い出しまし

まうのではないかというので、東京民医連も危機感を持っていたりするのですが。

た。実際には「 ３ カ月ぐらい経ったら、後は生活保護で面倒を見て」という話を、国は言っている

Ｑ ３ ：セーフティー・ネット・プロバイダーの病のですね。ということは、 ３ カ月以内だったら、院は、アメリカはほとんど自治体系、公的である。

政府の４４条解釈の「所得減少」という話を擬制適

病床機能などはどれほど大きくなかったという話

用して、自治体で４４条の大規模な適用の大運動をがありました。貧困者を対象にしていることによ

やってもいいのではないか、と私は思っています。

る経営の難しさがある一方、DSH で一定以上のまた、自治体の減免要綱等では、所得減少と区別

メディケイドを受け入れると上乗せがあるというされる「低所得」条項を備えているところが２０１４

お話もありました。自治体病院ががんばってやれ

年で３７０自治体へとずいぶん増えました。内村さばやるほど赤字が増えていくというような感じにんの報告の中にもありましたが、無低診はそうしなっていくと、その辺の状況はどうでしょうか。

た運動のための大事な材料として、社会保障運動の情報のベースとして使うというのが一番大事なＡ ３ （髙山）：訪問先であるアメリカ公立病院協

ポイントではないか。それ自身によって救える部会（America’s Essential Hospitals）に加盟して分というのは、日本国民全体で見たらそれほど大いる病院（全公立病院の ３ 割程度）の資料によれした範囲にはならないので、どう考えても、４４条

ば、医業収益率が一番新しい数字でマイナス３．２

減免を本気で自治体ごとにやらせるという手じゃ％、全病院の平均がプラス ５ ～ ６ ％なので、医療ないかと思うのです

収益率に ８ ポイントもの差があり、赤字を出して４４条減免は、地域的偏りがものすごく激しいでいるようです。ただ、これは DSH 込みの数字な

す。まだ都道府県の最近のデータを手に入れていので、もしメディケイド DSH が全額カットされないのでわからないですが、２００６～０８年ぐらいのたとしたら、医業収益マイナスが１３％ぐらいにま

データでいきますと、 １ 年間に ６ 億円ぐらい減免で悪化するとも予測されています。そういう意味されるでしょう。そのうち、 ２ 億数千万円は大阪

では、メディケイド DSH の削減は、SNP にとっ府です。それから、広島県が １ 億数千万円、東京て致命的になる恐れがあります。

都も １ 億数千万円なのです。この ３ 都県で大半をメディケイド DSH は連邦政府が一定額を拠出しめる。だから、他のところは４４条減免をほとんしているので、それが減るということは、州政府

どやっていないということですね。

や地方政府の負担増というかたちでも跳ね返って地震があると、その地域だけばっと増えるといきます。自治体にとっても、DSH 削減問題は重う構造になっていて、「これほど低所得が増えて大です。そういう意味で、SNP 病院の経営の見いるときに、４４条減免を使わせないとは何事だ」

通しは苦しいですね。

という話が、もっと自治体レベルで大規模に運動されて、民医連がその先頭に立っていいのではな

Ｑ ４ ：メディカル・ホームの話がありましたが、いかというふうに思っています。

どういう内容なのかをもう少し教えてください。

28

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

Ａ ４ （髙山）：メディカル・ホームというのは具密な状況の把握・研究を、もう少ししないといけ

体的にこうだということではなく、患者中心の質

ないかなと感じました。

の高い効率的な医療を提供するというオバマ改革の掲げる理念を具体化する １ つの事業として、あるいは、それを支える概念です。

【会場からの補足】

これはプライマリーケアを中心に、ソーシャル

岩本（庄内医療生協）：民医連で無低診を始める

サービスを併せるというものです。従来そういう議論の際に、「無低診を行えば固定資産税が免除

事業は医療ではなく福祉でやっていたものに、多になる」という話がありました。しかしそれは公少医療機能を持たせてやろうということで考えて益法人の場合であって、現状では普通の医療法人いるそうです。ただし、これもまだ取り組み始めが固定資産税の免除を申請しても全然対応してくたところだそうで、CHC の全国団体で聴き取りれません。また、われわれのような生協法人は、を行った際には、「これからなんです」という話

無低診の実施の有無とは無関係に医療・介護事業でした。

施設に関わる固定資産税は免除になっていました

しかも、始まる当初から、メディカルよりもヘ
ルスケアのほうがいいのではないか、という話をので、本人負担の医療費に関わる免税額は１００％
法人の持ち出しです。

別の CHC で聞いたりしました。そういう意味では、まだ理念の段階にあるように思います。これ

今井（東京民医連）：民医連の中でも、多分上位からもし機会があれば調べたいですね。

５ つぐらいは公益法人ですね。京都が一番だと思います。京都、北海道、横浜などが多分トップス

Ｑ ５ ：内村さんに伺いたいのですが、無低診は病リーですごい数になっています。最近、東京都は、院の財政上、どういう条件が整えばプラスになる

公益法人のなかに無料低額診療の実施で税金免除のか、あるいは、どういう条件をオーバーしたらをしているのに、無料低額診療の実績が乏しくてマイナスになるのか、その辺の検討が整理された

税金免除の意味がないと、見直す動きがあります。

文書や資料というのはあるのでしょうか。
野田（宇部協立病院）：例えば、無料低額診療事
Ａ ５ （内村）：多分ないと思います。もし無料低業を公立病院に広げていくというのは、これは民額診療事業ということをやっていなければ、その医連が働きかけるものではありません。共同組織

患者さんはうちには来ないので、お金の話で言えが自分たちの力で無料低額を要求していくというば、例えば健保に入っていれば ７ 割は収入が入っ運動をしていかなければならないでしょうし、無てくるので、全く人が来ないよりはプラスになる

料低額の限界を考えると、後藤先生が言われたよのではないかという見方をするケースもあります

うに、やはり共同組織こそが地域の社会保障運動が。現状でいくと、かなりの減免額を施設が負担を担って、国保法４４条の拡大とか、生活保護の医しているという状況です。先ほどお話しした一番

療扶助単給型への援用とか、そういうところを求多い診療所は、減免している額が２，５００万円ぐら

めていくものにならないといけないと思います。

いですね。１４年度の経営実績でいくと、６，６００万

自分が担当するところだけを答えたいと思うの

円の赤字の事業所で、そのうち２，５００万円が減免ですけれど、今年は共同組織、生協の持つ力を引額だと考えると、ちょっと切ない感じがします。

き出していく、そういう年にしたい。早速ちょっ

ただ、全日本民医連が無料低額診療事業を始めと後藤先生と共同組織委員会で話し合っていきた

るときの方針の中でも、受診抑制によって患者さ

いと思います。

んが減っている中で、受診しやすくするという意

住民組織は、当事者運動として医療機関から自味でもこれに取り組もうという考え方がありまし

立する形で何をしたらいいかということを、教えた。ただ減免して、その分がマイナスになるといていただいたように、話し合っていきたいと思っうことだけでは必ずしもないと思うのですが。精ています。

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

29坂田（宮城民医連）：先ほど国保４４条の話がありが非常に今、経済的な負担になっています。さらましたが、宮城の中で今も一番大きい課題は何かに、住まいも仮設住宅から公営住宅に移る中で、というと、被災者の医療費の窓口負担の免除、こ新しく家賃も発生していて、経済的になお厳しくれが ５ 年経った今も大きな課題なんです。

なってきている。

被災 ３ 県と言われる中でも、岩手はまだ県と市

これは宮城だけでなく、熊本でもこれから同じ町村が負担して窓口負担を免除しているのです

問題は出てくると思います。そういう意味で言うが、宮城については ９ つの市と町以外は、国保でと、震災は日本中どこで起きても不思議ではないも打ち切って、なおかつ後期高齢については全く中で、震災などの災害のときに、医療にきちんと打ち切られているんですね。市町村ごとに同じ対アクセスできる、保障されるということを考えた

応ができない、ということで、これはもう一律に場合、窓口負担との関係でどうしていくかが、や打ち切りだと。そういう意味で、もともと減免のはり大きな課題だと思っています。先ほど、先生

問題では、最初に社保の方が打ち切られて、そのがおっしゃったとおり、宮城県も４４条の適用は非後残ったのが国保と後期高齢で、国保についても常に少なくて、年に １ 件か ２ 件ぐらいだと思うん

そうやって非常に絞られてきた。

ですね。

本来一番大変なはずの後期高齢者がそうやって打ち切られるなど、被災者の中で全く対応が違う。

そういった課題等も併せて考えていく必要があ
るかなと非常に感じました。

隣りの人と全く違う。ですから、むしろ今、免除されている人のほうが少ない中で、自分が免除さ

司会：それでは、今日は大変忙しい中、それぞれれているということを、例えば、仮設住宅だとか、報告をまとめていただいた ３ 人の方に、ぜひ拍手

公営住宅の中で言えないような状況が生まれていをお願いしたいと思います。会場の皆様もコメンたりします。また、同じ家族の中でも、国保か後トをありがとうございました。

期高齢かで対応も変わるということで、そのこと

30



（２０１６年 ６ 月１８日開催）

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

千葉県の自治体病院の現状と地域医療ビジョン
八田

はじめに

英之

った。もちろん、その原因は一様ではないし、大学が新臨床研修制度のあおりで医師を派遣できな

２００８年当時「医療崩壊」といわれた深刻な事態くなったという全国と共通する理由もあるが、県は、現在ではすでに対策が打たれた過去の問題でが地域医療から手を引くという方針を出したことあるかのようである。しかし、安倍政権の下で地が、一つの要因になったことは否定できない。過域医療は再び新たな段階での危機を迎えつつある

重な労働の上に、県立病院ではなくなり、新しくように見える。本稿では、千葉県の自治体病院の作られる病院には自分の居場所はなさそうだとい現状を分析し、地域崩壊につながりかねない「地うことになれば、辞めていく医師が出ない方が不域医療ビジョン」について問題を指摘する。

思議というものである。こうして千葉県では全国に先駆けて医療崩壊が始まった。その頂点が２００８

小泉改革を先取りした千葉県堂
本県政

年１０月の銚子市立総合病院の閉鎖であった。
時の政権の政策動向に無批判に追随、あるいは先取りしてきた千葉県の体質的ともいえる在り方

千葉県では、堂本知事の時代に、小泉改革を先が医療の分野でも表れ、住民の視点で見れば失政取りして県が地域医療から手を引くことを意図しという他はない県立病院再編成方針が、千葉県のた県立病院の再編統合の方針が打ち出された。

医療崩壊を増幅した。

２００４年 ３ 月の「県立病院経営健全化・将来構想」
である。そこでは、ガン・救急・精神・こども・

では、ここで千葉県の自治体病院の経営を見てみよう。

循環器の五つのセンター機能を統合して病院を一つにする、東金・佐原・鶴舞（循環器センター）という地域医療型の病院は、県立病院としては廃止し、市町村などを主体にあらたな地域病院とす

千葉県の自治体病院の経営（ １ ）県立病院

ることが打ち出された。県立病院は高度医療に特小泉改革の下で、２００９年度まで県立病院は赤字化するということである。八つの県立病院を一つ基調であったが、２０１０年度は全国的な動向と同様にするというのであるから相当に過激な改革案でに、診療報酬改定の好影響を受けて黒字に転換しあり、当然に多くの反発と反対の運動を生んだ。

た。黒字基調は２０１３年度まで続いたが、安倍政権

例えば、こども病院ではそこに通院するためにのマイナス改定によって、２０１４年度は赤字に転落

近くに引っ越した人もおり、一つの巨大病院に吸した。

収されてしまえば、独自の専門性の追求が弱まる

ただし、これは医業収益の ３ 割以上の他会計繰

のではないかと懸念された。急速に反対運動は広入金や補助金を含めての話である。自治体病院へがり、結果、県はセンター病院を一つにする構想の一般会計からの繰り入れは、必要なものであり、は棚上げにした。しかし、三つの地域病院を廃止

一定の法的な基準もある。しかし、法定基準以上する方針は撤回しなかった。そして、東金病院をの繰り入れも存在しており、県立病院の経営につはじめとして山武地域の自治体病院では、集団退

いては、より立ち入った検討が必要である。例え職など医師体制の崩壊がドミノ倒しのように起こば、一見してわかる通り、民間病院などに比較しいのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

31

表 １　千葉県立病院全体の２００９，２０１０，２０１４年の経営（総務省と県の資料により筆者作成）
２００９年度（率）２０１０年度（率）単位百万円

２０１４年度（率）《全国》

医業収益

２８，２８１（１００％）

３０，６０４（１００％）

３４，４２０（１００％）

入院収益

１９，３４０（６８．４）

２１，２１８（６９．３）

２１，９６８（６３．８）

外来収益

８，５６４（３０．３）

９，００２（２９．４）

９，４６１（２７．５）

９，７７４（３４．６）１５，７０７（５５.５）

１０，４１６（３４．０）

１２，３４９（３５．９）

総収益

３８，４２３（１３５．９）

４１，４１２（１３５．３）

４４，６０８（１２９．６）

医業費用

３７，４０１（１３２．２）

３８，４９７（１３１．６）

４２，２１５（１２２．６）

給与費

１９，５９８（６９．３）

２０，２２６（６６．１）

２２，７８９（６６．２）《５４．４》

材料費

９，２８３（３２．８）

９，５９１（３１．３）

１０，４１１（３０．２）《２３．３》

経費

５，７７２（２０，４）

５，９７５（１９．５）

６，４２８（１８．７）《２３．７》

減価償却費

２，５７１ （９．１）

２，５５０ （８．３）

２，２２７ （６．５）《９．０》医療外費用

１，８０１ （６．４）

１，７８８ （５．８）

２，１８０ （６．３）

経常利益－７７７（－２．７）

１，１２６ （３．７）－９７３（－２．８）

補助金・繰入金（注）医業収益と総収益で総務省の数字と県病院局の数字が一致しない。これは、総務省では医業収益に入れている他会計繰入金を県の報告書では、まとめて医療外収益としているためかと思われる。そして、県の報告では、
資本的収入に他会計からの繰り入れが１，６３４百万円計上されている。他の資料との整合性から、総務省の数字を用いた。補助金・繰入金の２００９年度は、右が総務省の数値から筆者が算出したもの。

て、材料費と経費の医業収益に対する比率が多す

は人件費率が高くなる）、これだけで判断はでき

ぎるように見える。また、総務省の全国平均値とない。病院ごとに見てみよう。

比べると、給与費と材料費で千葉県が上回ってい

まず、他会計からの負担金・繰入金は、どの病る。ただ、これは病院のタイプによって違うので院も相当下がっている（実額でも）。次に、医業（精神病院やリハビリ病院、救急、こどもなどで費用のところを見ると、２０１４年度では、救急セン

表 ２　県立病院の構成比２００９→２０１４（総務省資料により筆者作成）
循環器

佐原

精神

ガン

救急

こども

２００９

２０１４

２００９

２０１４

２００９

２０１４

２００９

２０１４

２００９

２０１４

２００９

負担

８６．０

３２．９

７０．８

５０．８

５３．６

４４．１

５２．８

２６．３

８８．６

４２．７

７３．２

２０１４
３９．５

医費

１４１．０

１３１．８

１２８．８

１３１．８

１２２．７

１２９．４

１２１．７

１１６．４

１５３．０

１０８．２

１２７．２

１２７．７

給与

６８．４

７０．１

７５．６

７９．６

７６．２

８５．４

５７．７

５６．７

８６．９

６４．７

６９．６

６８．３

材料

３１．７

３２．２

２３．６

２１．８

２７．９

２４．２

３８．１

３５．３

３６．２

２１．５

３１．９

３２．０

減償

１８．１

７．２

８．３

５．８

３．０

３．５

６．９

６．２

８．０

５．６

６．４

６．６

経費

２１．８

１９．８

２０．９

２４．０

１５．３

１５．６

１８．３

１７．１

２１．２

１５．４

１８．８

１９．９

経常

－１９．１

－８．７ －１３．１ －１９．２

２３．２

４．９

１．８

２．４

６．３

－２．８

７．８

２，８

（注）表の説明：この表は医業収益を１００としてそれぞれの勘定科目が何％であるかを示したものである。
「負担」は、他会計繰入金や補助金などがどのくらいの割合になるかを示す。繰入金の中には医業収益に分類されているものと医業外収益に分類されているものがあるが、前者は国の基準内のもので後者はそれを超えるもの
かと思われる。ここでは合計して表示した。
「医費」は、医業費用。「給与」は人件費であるが、管理事務などの人件費は「経費」に入っている。
「材料」は、薬・診療材料などの費用であるが、検査の外注費は「経費」の委託費に入っている。
「減償」は、減価償却費であるが、この間に減価償却費の計算方法が替えられたようで、２０１４年度は、ある時期
からの建物は２０年の定額法となっている。
「経常」は、経常利益。
このように、民間病院とは仕訳がかなり異なるので、比較の上では考慮を要する。

32

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

ターが最も良い数値を示している。少し意外な感が大きな比重を占めている。さらに検討するためじがするが、材料費の大幅引き下げに成功していに、２００９年度と２０１４年度のそれぞれの勘定科目のることと、ここでは医業収益に入っている繰入金

伸び率を見てみる。

表 ３　２００９年度を１００とした２０１４年度の伸び率
循環器

佐原

精神

がん

救急

こども

医業収益

１２４．３

１１６．０

１０５．０

１２６．５

１４９．８

１３０．０

医業費用

１１６．２

１１８．８

１１０．７

１２１．０

１０６．０

１３０．５

給与費

１２７．２

１２２．２

１１７．７

１２４．３

１１１．５

１２７．６

材料費

１２６．１

１０７．１

９１．１

１１７．２

８９．２

１３０．５

減価償却費

５７．１

８１．０

１２１．１

１１３．８

１０４．９

１３３．７

経費

１１３．０

１３２．９

１０６．９

１１８．４

１０９．２

１３７．２

循環器センターは、それなりに収益を増やし、一定の改善が進んだといえる。しかし、繰入金の経費の伸びを抑制して経営改善を進めたことがわ減少によって、表面上の赤字額は増大している。

かる。

また、前述したが全国平均と比較すると、給与

佐原病院は、収益の伸びが低く、人件費と経費費率と材料費率は千葉がかなり高くなっており、の伸びが収益の伸びを上回って経営を悪化させて

２０１６年度は、 ４ 月からの診療報酬のさらなるマイいる。人件費は、県立病院では人数でしかコント

ナス改定があり、今後が懸念される。

ロールできず、職員の賃金は県で一律に決められる。それは、この表の他の病院の給与費の伸びが類似した数値を示していることでも示されている。しかも人数も医療にかかわる法定基準があっ（ ２ ）県立以外の自治体病院
次に県立以外の自治体病院の経営状況を見てみよう（次頁表 4 ）。

て、それに拘束されている。材料費は収益の伸び

千葉県内の県立以外の自治体病院は、２００９年 ３の範囲内に抑えられている。佐原病院の経営悪化

月３１日まで２４あった。２００９年 ４ 月 １ 日「浦安市川は、以上の点から総合的に判断して、収益を上げ市民病院」が民間に経営移譲され、一方２０１４年 ４ていくことのできる医師体制が不十分な爲、なの

月に「地方独立行政法人東金九十九里地域医療セ

ではないかと推察される。

ンター・東千葉メディカルセンター」が開院した

精神医療センターは、収益がほとんど伸びておので現在も２４である。そのうち、銚子市立病院・らず、また、何らかの設備投資が行われたのか、

柏病院・国保鋸南病院が指定管理者による運営でそれとも会計方法の変更によるものか、減価償却あり、国保成東病院が「地方独立行政法人さんむ

費が伸びており、材料費を減らして黒字を維持し医療センター」となった。

てはいるものの、利益額を大きく減少させている。

指定管理者の三病院は、利用料型であり、総務

がんセンターは、収益の伸びに支出がそれなり省などへの報告では、病院の経営状況は解らない。

に対応しており、経営を改善している。

柏と２０１５年度からの銚子市立病院は、市が設立者

救急センターは、材料費を減少させ、費用の伸である医療公団の経営なのでそれなりに経営情報

びも収益の伸びを下回っている。経営は改善しても公開されているが、勘定科目の設定などが他のいるが、赤字になったのは、医療外の他会計繰入病院と異なり、この表では利用料金型での経常利金の縮小によるものである。

益額のみ載せた。鋸南病院と２０１４年度までの銚子こども病院は、収益の伸びをやや支出の伸びが上回り、黒字幅を減少させた。

市立病院は、医療法人が指定管理者であり、医業
収益や医業費用の中味が公表されていない。透明

全体として、県立病院の経営は、病院管理の改性を欠くという意味でも、こうした民営化そのも善が図られ、他会計からの繰入金が減少するなどのである指定管理者制度は、自治体病院として不いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

33

表 ４　県立以外の自治体病院の経営（公表されている総務省などの資料により筆者作成）
病院
医収伸
外負担
給与
材料
経費
減償
青葉
１２４．７
４５．７　２８．０
５８．９　５６．９
２４．０　２５．０
２８．０　２７．２
１６．５　１１．４
海浜
１２３．９
２７．８　１７．３
６０．４　５９．６
２０．９　２０．１
２９．７　２４．８
６．０　 ７．１
銚子＊９１３　百万市川リハ
９４．０
２９．０　３４．０
７４．１　８８．８
６．６　 ８．５
２２．１　２１．９
１９．７　１４．０
船橋セン
１２７．５
１６．４　１２．８
５０．３　５０．３
２６．８　２３．７
２１．４　２３．７
９．５　 ９．０
国保松戸
１１４．９
１６．４　１５．６
６２．６　６４．５
２３．２　２５．０
１９．７　１７．１
３．４　 ３．９
東松戸
９４．９
２２．８　４７．１
８３．３　９８．８
９．８　 ７．５
２５．４　２９．４
５．４　 ６．７
旭
１０９．６
６．０　 ８．２
４１．１　４１．４
３４．２　３１．７
２３．３　１５．７
６．４　 ９．３
柏
鴨川国保
９８．７
１．６　 ４．０
５５．６　６１．８
９．３　 ９．０
２９．０　３４．４
３．２　 ６．２
富山国保
国保匝瑳
成東＊
大網
多胡中央
国保東庄
東陽
国保鋸南
小見川
いすみ
君津中央
大佐分院
公立長生
浦安市川
東千葉

経常
２６ －５８０
８ －２９０　　０．２
０．７　－７１
２４０ 　７４１
７４ －３０４－２０７　－９０
４５４ 　３１３　　＊１５
１５　－７２

９５．４
６６．４
１１４．６
１１１．４
１１６．９
１１４．５
１０３．２

１３．４　２１．８
１３．５　２２．４
４５．６　 ８．１
６．６　１３．６
１８．１　１９．５
９．０　２３．２
５７．０　６７．３

６６．５　７３．２
４２．７　６９．３
９８．０　５７．４
５４．０　５３．２
６９．０　６８．３
４７．４　４７．５
８０．３　７５．９

１５．０　１２．６
１１．８　１４．１
２０．３　１５．１
２１．６　３２．０
１２．１　１２．６
３３．９　３４．０
１４．１　１１．７

２０．０　１２．６
２１．９　２９．５
２２．５　１６．７
１９．９　１５．８
１６．８　１６．９
１１．３　１４．２
３７．２　４５．７

７．０　 ８．１
６．３　１０．９
４．７　 ７．８
６．５　 ４．０
９．２　１１．８
１０．１　 ６．２
９．６　１５．３

９３．６
１０３．７
１２３．５
１０５．７
８３．２
２００９，４，１

１６．１　１１．８
１７．６　２６．２
１０．３　１０．３　　　 ７．７
１７．８　２７．１
民間移譲
２４．９

５０．２　５２．８
５２．３　６０．０
４３．８　４５．３
４５．１　４７．２
５５．３　６６．９

２３．４　２３．７
２２．０　１８．４
２６．０　２６．０
１２．８　１１．６
１４．７　１５．９

１８．４　２６．６
２８．０　２７．７
２４．７　２１．５
３１．４　３３．７
２３．５　２０．８

２．５　 ５．７
９．１　１４．６
８．８　 ９．４
４．２　 ５．２
４．７　 ５．３

９　　２０－５２ －１６９－２７２　　３０
－１４１　－５７
９　－２０－１７　　３３８１　　６８＊－３２
３７３ －１７３－１０７ －１７７
２７５　－８２４２　　４４－１３９ 　３１９

６９．４

２６．１

３０．６

２１．７

－１５４０

（注）「医収伸」は、２００９年度を１００として２０１４年度にどれだけ収益が増えたかを示す。それ以外は左が２００９年度、
右が２０１４年度の医業収益に対する構成比。「経常」は、経常利益の額で単位は百万円。

適切な経営形態である。
従って、残りの２０病院について２００９年度と２０１４
年度の比較分析をしてみた。

率の下がった病院が ５ 、上がった病院が１５である。
通常、定率償却の場合は、この比率は次第に下がっていく。それがこれだけ上がっている病院が多

まず、医業収益を２０％以上伸ばしたのは、青葉、いということは、全体的に設備投資が大いに活発

海浜、船橋、君津の ４ 病院、２０％未満が、松戸、であったとも思えないので、計算方法の定額制へ

東松戸、旭、成東、大網、多胡、東庄、東陽、いの変更の影響が大きいのかと思われる。

すみ、大佐和の１０病院、マイナスなのが、市川、

結果、２００９年度の黒字病院は１３、２０１４年度は ８

東松戸、鴨川、匝瑳、小見川、長生の ６ 病院であとなった。繰入金の増減と経常利益の赤字黒字をる。診療報酬改定が大規模病院中心であったこと勘案して、経営改善したかどうかを見ると、改善や医師体制の問題を反映している。

したのが ５ 、悪化したのが１５ということになった。

他会計からの繰入金の比率を引き下げた病院が改善と判断できるのは、青葉、海浜、船橋、成東、７ 、増やした病院が１３、給与比率を下げた病院が君津の ５ 病院で、これは２０％以上収益を増やした

７ 、上がった病院が１２。材料費率を下げた病院がところと独法化したところである。（青葉と海浜

１０、上がったないし横ばいの病院が１０。経費率をは赤字だが、これは大幅に繰入金が引き下げられ下げた病院が１１、上がった病院が ９ 。減価償却費たことによると思われ、内容的には改善している。

34

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

繰入金を引き下げ、かつ経常利益を黒字にしていた「必要病床作成ツール」に基づいて推計されたる病院は、船橋と成東の ２ 病院。）

高度急性期・急性期・回復期・慢性期という機能

全体的に見て、診療報酬で優遇された大規模病ごとの必要病床を定めている。厚労省の分類は、院で経営が改善し、郡部の中小規模の病院やリハ

入院経過日数順に一日当たりの診療報酬点数をな

ビリ病院のような入院期間の長い病院が厳しい状

らべ、一日 ３ 万円以上の全患者延べ日数を高度急況におかれている。これらの病院の材料費率や経性期の医療需要とし、 ３ 万円未満 ６ 千円以上を急費率を見ると多くのところで引き下げや低い水準

性期、 ６ 千円未満１７５０円以上を回復期とし、これで維持しているところが多く、経営改善の努力のから導かれるそれぞれの入院受療率の数値に将来跡が見える。しかしながら、収益が伸びず、その年度の性年齢階級別人口と一律に定められた病床

伸びを上回る人件費の伸びが経営悪化をもたらし

機能ごとの病床稼働率をかけて算出している。慢ているところが多いのである。

性期病床については、「在宅医療等で対応可能な郡部の病院は、地域の存続に不可欠の存在であ患者が一定数いる」ことから、「地域差解消に向るが、今のような中小病院軽視の診療報酬改定がけての補正率」（療養病床の入院受療率の一番少続き、経営努力にもかかわらず、赤字傾向が続くない県のレベルまで、あるいは一番多い入院受療ようだと再び地域医療の危機が到来する危険があ

率の県を中央値まで引き下げる割合で医療圏の入る。その点で地方独立行政法人さんむ医療センタ

院受療率を引き下げる）を用いて計算している。

ーになった成東病院の経営改善は注目される。たそして、これを病院機能報告制度によってそれぞだし、２００９年度の人件費率の高さは、２０１０年度か

れの病院から報告された数値と比較して過不足をらの独法化にともない職員の退職金を支給したた論じている。

めである。独法化が万能の処方箋ではないことはこれにはいくつかの問題がある。例えば、平均

明らかで、住民に開かれた病院になっているかな

日当円が ３ 万円を超える病院は数多くあるが、そど、注意すべきことはいろいろあるが、さらに踏れぞれの患者の入院経過日数ごとにどれだけの診

み込んだ調査などを行いたいところである。

療報酬であるかを並べると、入院時の検査や手術全体としてみると、千葉県の自治体病院は、全などの日には、 ５ 万円、１０万円ということもある

国的動向と同様に、安倍政権になって以降、再びが、それ以外の日は ３ 万円を下回ることがかなり困難な事態に直面しており、２０１６年度の診療報酬ある。それを ３ 万円で区切ることが適切かどう

改定も全体としてはマイナス改定であったから、か？患者の様態の安定を観察する余裕もない、極いっそう厳しくなっていると思われる。そのため端に労働過密の病院にならないか？また、現在のに、一般会計からの繰入金も増やさざるを得ず、

病床機能報告制度は、それぞれの病院の判断によ

自治体病院のあり方が、もう一度問われる局面がって届けられているので、統一された基準による

出てくることが予測される。

ものではなく、必ずしも実態に即したものではな
いことは厚労省自身が認めていることである。
それでも、ともかく必要病床数を決めた。とこ

千葉県の地域医療ビジョン・保健医療計画の一部改訂について

ろで、もう一つ基準病床数というものがある。こ

千葉県は、２０１６年 ４ 月１５日、国が定めた２０２５年り、既存病床が基準病床を上回っている医療圏でにめざす地域医療提供体制の構想＝地域医療ビジ

は、新たに病院を作ることや増床はできない。千ョンを取り込んだ形で、千葉県保健医療計画の一

葉県の基準病床、必要病床、既存病床を医療圏ご部改訂を行った。これは、２０２５年に向けて、医療とに表にしてみよう（次頁表 5 ）。

機関の病床機能を分化・再編成することを意図したものである。

れは保健医療圏ごとに病床を規制する基準であ

すなわち、合計で見ると、基準病床は必要病床を4，1０５床下回っており、既存病床も必要病床にすなわち、現在の病床が急性期を扱う一般病床

対して３，１４７床不足している。ところが、既存病であるかどうかにかかわりなく、厚労省が作成し床は基準病床を９５８床超過している。これは何をいのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

35

表 ５　千葉県の医療圏ごとの基準病床、必要病床、既存病床
医療圏
千葉
東葛南部
東葛北部
印旛
香取海匝
山武長生夷隅
安房
君津
市原
合計

基準病床Ａ
７，６２９
１１，４０３
９，９９９
５，２５１
２，７３１
３，２０３
１，５７７
２，０２９
２，０７７
４５，８９９必要病床Ｂ
８，４３４
１３，０１０
１１，６９９
５，５４８
２，１８１
２，９３１
１，６４１
２，３７０
２，１４０
５０，００４

既存病床Ｃ
７，４９５
１０，８７６
９，３６６
５，６７９
３，２０９
３，６０３
２，０２２
２，４７２
２，１３５
４６，８５７Ａ－Ｂ－８５５－１，６０７－１，７００
－２９７
５５０
２７２
－６４
－３４１
－６３
－４，１０５

Ａ－Ｃ
１３４
５２７
６３３
－４２８
－４７８
－４００
－４４５
－４４３
－５８
－９５８

Ｂ－Ｃ
７８９
２，１８４
２，３３３
－１３１
－１，０２８
－６７２
－３８１
－１０２
５
３，１４７

意味しているのか？例えば、千葉医療圏では、必さらに、保健医療計画は、現状の延長線上で、要病床には７８９床不足しているが、基準病床と既人口の減少と高齢化の進行を前提にしている。現存病床の差は、１３４床しかなく、したがって１３４床

在進んでいる過疎がさらに進行し、地域崩壊が進までしかこの地域で増床はできないということにむことをある意味前提にしている。そして、少ななる。同様に東葛南部は２，１８４床の増床が必要な

くとも現在の千葉県の地域医療ビジョンは、地域のに５２７床まで、東葛北部は２，３３３床にたいして６３

社会を再興していくのに資するのではなく、むし３床まで。それ以外のすべての医療圏では、増床ろ過疎を促進していくものと言えるのではないか。

や病院建設はできない。国のネライは、基準病床

例えば、既にみた山武・長生・夷隅だけでなく、で病院のベッドを増やさず、必要病床で既存の病内房の富津市南部から館山まではかなりの医療過院の機能変更を進めることにあるといえる。とこ疎である。東京湾岸の保田や金谷の住民の多くが、ろが、これは新たな矛盾を生む。すなわち、全体

山を越えて太平洋に出て亀田病院へ通っている。

として急性期病院を減らしていくのであるが、千これらのところで新たに病院を作ることはできな

葉・東葛南部・東葛北部では、基準病床に対してい。高度医療は木更津の君津中央病院か亀田病院

既存病床が不足しているので、急性期病院の開設でしか受けられない。これらの地域で心筋梗塞にや増床が申請された時に県は拒否できない、といなったときに助かる確率は、千葉などよりかなりうことに論理的にはなるであろう。逆に、郡部で低い。

は、病床全体が増やせないので、既存の病床の回

現在の計画は、こうした医療格差を温存し、さ復期や療養型への転換が迫られることになり、急らに拡大することになるのではないか？本来な性期を見ることのできる病院がさらに減らされてら、地方で暮らす人が増えていくような施策の一いくことになる。

つとして、医療政策も考えられていくべきではな

この機能分化を進めるために、医療圏ごとに地いだろうか。ドイツやフランスでは、医療供給体

域医療構想調整会議が設けられ、それぞれの病院制の少ないところの医療機関の報酬を手厚くしての地域の中での役割分担が話し合われるというの

医療格差の解消に努めている。

であるが、その実効性はあるのかどうか？さらに、地域医療介護総合確保基金を活用するというのだ
が、果たして機能転換が順調に進められるのかどおわりにうか。相当に時間がかかることだけは確かであろ千葉県の自治体病院、特に郡部のそれがあらたう。おそらく、厚労省は地域医療ビジョンが各県

な困難な事態に差し掛かっている。これは、２００８で作られたなら、急性期病院の報酬を引き下げ、年当時と異なり、材料費や経費の節減など一定の回復期などに誘導することであろう。

経営改善努力をしたうえでの困難である。これに36

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

地域医療ビジョンによる病院の「機能別再編成」

よりは透明性のある市が出資する公社に委託するやりが加わり、田舎では急病の時に安心してみてもら方に切り替えた。繰入額は減ったが、看護師の退職がえる病院が失われていく。これは、地域そのもの

起こり、稼働病床が減少し、厳しい事態が続いている。

を崩壊させていくものではないか。あらためて地

東千葉医療センターは、千葉大学から一定数の医師

域医療と自治体病院の適正な配置や在り方を再びが ５ 年契約で派遣され、地域の救急医療では積極的な考えなければならない時期になってきたのではな役割を果たしている。しかし、看護師確保が困難であり、いだろうか。

病棟稼働が計画より遅れ、赤字額が拡大し、計画を ２
年後ろ倒しにした。管理体制を強めて経営努力がされ＜補足＞銚子市立病院と東千葉医療センターの「その後」についてているが、東金市と九十九里町の繰入金が増大し、限界になってきている。県の積極的な関与なしには極めて厳しい事態になる危険がある。

銚子市立病院は、前市長の強引で不透明な医療法人を指定管理者とするやり方とあまりに高額な繰入に対（はった

して議会が反発し、混乱を繰り返した。新市長はそれ研究所副理事長）

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

ふさゆき、千葉勤労者福祉会理事長、

37

EU の移民問題と社会的経済
石塚

１ ．EU の理念と移民問題秀雄たのである。EU は２０００年前後から移民難民政策を整備し対応を始めてきた。

イギリスの国民投票による EU 離脱の決定は、

自由主義的理念と、一方での、社会的ヨーロッ

EU のあり方にも大きな影響を与えそうだ。第一パがめざす平準化的福祉社会の実現のすりあわせ

は、EU の形がどう変化するのか、第二は EU のは、緊張と矛盾をはらみつつも、EU の社会政策

理念がどう変化するのか、第三は EU 各国の EUの中で、主として EU 社会経済委員会の政策としに対する関係はどう変化するのか、であろう。して実施されたのである。とりわけ社会的経済セク

かし、ここではそれには言及しない。またイギリ

ターを、たとえば移民、失業、社会的排除に対す

ス自体の変化やヨーロッパにおける政治的変化にる政策的取り組みの担い手とする EU の政策もすついての論評は今後多くなされると思われるのくなからず進められてきた。EU は一枚岩ではな

で、ここでは、EU の社会的経済政策との関係にい。実際には、加盟国２８カ国の中に、 ４ 区分くらついてみていきたい。今回のイギリス離脱のイデ

いの経済的社会的格差がある。EU はその理念とオロギー的争点は、移民問題と国民主権であった。

して、金融財政的取り扱いの対等平等という建前言い換えれば、移民に象徴される社会的弱者へのの一方、格差是正のための地域（リージョナル）

社会的排除をどう社会的統合に転換させていくの開発という政策を主として社会経済委員会を通じか、また EU の政策に対して各国の地域住民の主て行ってきた。EU 委員会による各国財政赤字に権（決定権）をどのように確保するかである。

対する一律的な基準というあしかせ適用をして国EU はこの地域主権を「補完性原則」として認め

家財政の緊縮政策（社会保障の縮小など）を強要ているが、EU の財政金融政策ではそれはあまりしたことが、イタリア、ポルトガル、スペイン、

機能していない。こうした各国国民の間にある不イギリスなどの財政危機を引き起こし、各国内で満の解決の方向として、一国主義や排外主義、民EU に対する反発を強めたことは記憶に新しい。

族差別・人種差別の方向に進むことは誤りである

これは EU 委員会における大企業よりの新自由主

が、アメリカの大統領選挙に見られるように、そ義的傾向にもとづく政策であった。EU はこの一うしたイデオロギーが一定の支持を得ている現象

律的財政基準の適用はすべきではないし、むしろもある。

国家間格差があることを認め、EU は緩やかな経EU の理念は経済的には単一市場、社会的には済的統合をすすめるべきであった。

社会的ヨーロッパの実現である。この二つの目標に向かって、ヒト、モノ、カネの交通を EU 域内
で自由化するという施策がとられてきたのであ２ ．EU への移民難民の流入る。EU における国境なきヒトの移動の自由は、したがって、EU 委員会の性急な金融財政政策

自由主義経済の枠内において、労働力のスキルのも、今回のイギリス離脱の一因であると思われる。

マッチングを想定したものであった。すなわち、とはいえ、EU は社会的ヨーロッパの実現という専門職や高度スキルを持つ「移民」の移動の自由

平等なヨーロッパ市民権の促進というよき目標もであったが、現実にはグローバル化した賃金格差

一方でかかげており、その努力もすすめている。

を当てにした移民やまた難民も EU に流入してきそれは実体的には、新自由主義的政策が引き起こ

38

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

表 １ ．EU の主要国における非 EU 移民数　２０１５年
国名

総人口数

外国籍数

比率

外国出生数

比率

ベルギー

１１，２５８，４３４

１，３００，４９３

１１．６％

１，８９８，９９３

１６．１％

デンマーク

５，６５９，７１５

４２２，４９２

７．５％

５９５，８７６

１０．５％

ドイツ

８１，１９７，５３７

７，５３９，７７４

９．３％

１０，２２０，４１８

１２．５％

スペイン

４６，４４９，５６５

４，４５４，３５４

９．６％

５，８９１，２０８

１２．７％

フランス

６６，４１５，１６１

４，３５５，７０７

６．６％

７，９０８，６６１

１１．９％

イタリア

６０，７９５，６１２

５，０１４，４３７

８．２％

５，８０５，３２８

９．５％

オランダ

１６，９００，７２６

７７３，２８８

４．６％

１，９９６，３１８

１１．８％

オーストリア８，５７６，２６１

１，１３１，１６４

１３．２％

１，４７４，５６０

１７．２％

ポルトガル

１０，３７４，８２２

３９５，１５４

３．８％

８６４，８１４

８．３％

スウェーデン９，７４７，２５５

７３１，２１５

７．５％

１，６０２，５２２

１６．４％

イギリス

６４，８７５，１６５

５，４２２，０９４

８．４％

８，４１１，９２１

１３．０％

ポーランド

３８，００５，６１４

１０８，２７９

０．３％

６１１，８５５

１．６％

ハンガリー

９，８５５，５７１

１４５，７２７

１．５％

４７５，５０８

４．８％

出所：Migration Statistics, House of Commons, UK, 2016により作成
注：外国出生数とは、居住地の国籍を取得している者を含む。外国籍数と外国出生数の差がいわゆる帰化数と見なせる。

す、地域格差と社会的排除の是正を促進することであるが、ここでも EU 内部での社会政策や労働表 ２ ．EU（１８カ国）における移民の上位母語分
布　２０１２．（１６―６４歳）
母語言語

政策では綱引きが行われており、社会保障や雇用

人数比率における緊縮政策の動きに対して、各国で反対運

アラビア語

１，９２１，９００

１３．４％

動が起きている。福祉国家と資本主義経済は表裏

ルーマニア語

１，２０８，１００

８．４％

ポルトガル語８８０，２００

６．１％

ポーランド語

８３６，２００

５．８％

アルバニア語６０６，０００

４．２％

スペイン語

５７３，１００

４．０％

トルコ語

５３９，４００

３．８％

英語

４９８，６００

３．５％

フランス語

３９７，２００

２．８％

ドイツ語

３８６，２００

２．７％

その他

９，６３８，４００

６７．１％

１４，３５５，３００１００％

一体であり、新自由主義的経済になって福祉国家は揺らぎ始めたのであるから、単に福祉国家を維持したいという要求のみでは不十分であり、そこ
で新福祉国家の実現というアイデアも出てくるのである。したがって、新自由主義的政策を克服す
る新たな経済的社会的アプローチというものを提示する必要がある。
社会的経済は、１９８０年代から EU が取り組み始
めた新しい経済イニシヤチブ、すなわち経済セクターであり、その主たる目標は、社会的排除、地域格差、EU 市民の経済権・社会権の拡大という、一言で言えば、社会的ヨーロッパの実現の一方策である。もちろん、経済セクターの中での社会的計

出所：Indicators of Immigration ２０１５，OECD, ２０１５により作成。
注：EU２７カ国中のうち１８カ国分である。

経済の占める比率は、ヨーロッパにおいて１０％程度で大きいとは言えないが、いわゆる営利セクタ
ーと公的セクターの失敗部分を補うサードセクタ
ーという位置づけを与えられているのである。
したがって、EU の社会的経済セクターの取り組みが、移民問題や地域主権問題に関連して、今
いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

39

表３．

EU 主要国への難民申請者数　２０１５年

ドイツ
フランス
イタリア
スウェーデンイギリス
オーストリア
ベルギー
オランダ
ハンガリー

シリア

アルバニア

コソボ

アフガニスタンイラク

その他

１５８，６５５

５３，６０５

３３，４２５

３１，３８０２９，７８５

１３４，７５０

スーダン

シリア

コソボ

コンゴ

バングラディシュ

その他

５，３１５

４，６２５

３，８２５

３，８００

３，３４５

４９，６６０ナイジェリア

パキスタン

ガンビア

セネガル

バングラディシュ

その他

１７，７８０

１０，２８５

８，０１５

６，３７０

６，０１５

３４，７８０シリア

アフガニスタン

イラク

無国籍

エルトリア

その他

５０，８９０４１，１９０２０，１９０

７，４４５

６，５１５

２９，８８０

エルトリア

イラン

パキスタン

スーダン

シリア

その他

３，７３５

３，６８０

３，２４５

３，００５

２，８４０

２１，８６５アフガニスタン

シリア

イラク

イラン

パキスタン

その他

２４，８４０２４，７２０

１３，２２５

３，３８０

２，８９０

１６，４５０シリア

イラク

アフガニスタン

ソマリア

不定

その他

１０，２９５

９，２１５

７，７３０

２，０１０

１，０９０

８，６５０

シリア

エリトリア

イラク

アフガニスタン

無国籍

その他

１８，６４０

７，３９０

３，０１０

２，５５０

２，４６０

８，９８５

シリア

アフガニスタン

コソボ

パキスタン

イラク

その他

６４，０８０４５，５６０２３，６９０１５，０１０９，１７５

１６，９２０

出所：Asylum statistics, Eurostat, ２０１６により作成。

後も有効に機能するのかと思われる。EU の移民とであった。したがって、EU 圏外からの難民・

３ ．EU の移民問題と社会的経済移民問題は数量的に新たな問題であった。難民とヨーロッパにおける現在に続く移民問題は、１９は、国連による定義では「人種、宗教、社会集団、

世紀の資本主義および帝国主義の展開や世界大戦

政治的意見などの理由による迫害の恐れから避難に伴い発生した問題である。その意味でも、グロする人」とあり、単に居住国を変える移民とは定ーバル化経済社会において、移民排斥などの排外義に違いがある。もちろん、重なる部分もある。

主義は、これまでにも国内経済社会の問題解決の仮に、日本政府のように難民・移民を瀬戸際で手段とはならず、矛盾を激化させるものでしかな

ストップさせて、受け入れないという政策をとるかった。現在、ヨーロッパで見られる一部の排外ならば、そもそもヨーロッパにおける難民・移民

主義的、国民国家指向的ないわゆる内向き現象も、問題に関わる諸問題は生じないであろう。理念的

資本主義の矛盾を解決するものになはならないこにも自由主義的経済を掲げて、ヒトの移動の自由とは明白である。移民問題の解決のためには、第を排除することは矛盾を生ずる。現在のヨーロッ

一に、資本主義的グローバル化によって経済的社

パにおけるテロ事件の頻発の原因は、アメリカお会的に破壊された、生まれ育った地域すなわち自よびそれに追随したヨーロッパ各国のアフガニス

国において生活ができるようにすることである。

タン戦争、イラク戦争、リビア攻撃、シリア紛争

第二に、移民にたいして人権に基づく、地域住民などによる中近東イスラム地域の不安定化であと同等の経済権、社会権を付与する政策を採用する。難民の発生は、あたかも古代のゲルマンの大ることである。社会保障などの平等公正な取り扱

移動のようにヨーロッパに流入してきているので

いに加えて、移民が地域の中で同等に暮らせるたある。根本的解決策は、グローバル経済の平準化

めの、教育、雇用、貧困克服、すなわち社会的排と中近東の政治的安定化しかない。

除から社会的結合を進める経済政策・社会政策が問題とは EU 圏内のヒトの移動の自由に関わるこ40

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

必要である。EUにおいては、移民問題は理念的に、

セクター以外の経済事業体で、そのような使命とEU 域内のヒトの移動の自由という基本的権利と価値を表明している企業形態が存在するであろう

位置づけられている。それは資本の移動の自由とか。社会的経済企業とは、協同組合、共済組合、セットとなっているという点では自由主義的理念

非営利組織、アソシエーション、財団、社会的企であり、また社会的ヨーロッパにおける EU 市民

業など、社会的共同性・非営利および民主的参加権の体現という意味では、人権および社会権とい的経営をその基本的性格として経済事業体である。

う理念である。たとえば、イギリスからフランスへ移住すること、あるいはその逆も「移民」とい概念とは、多少異なるものである。したがって、

４ ．EU の社会的経済にかかわる政策

EU における移民とは出入り自由なヒトの移動でEU に は EU 委 員 会（EC） と EU 議 会（EP）

あり、出て行くヒト（イミグレ）と入ってくるヒがあり、この二者は対抗的である（次頁図参照）。

ト（エミグレ）の両方を指すのであり、その差しEU 委員会に行政的主導権があり、各国の官僚に引きが国家としての実数ということになる。

より構成されている。一方、EU 議会はヨーロッう概念に当てはまるのであり、日本における移民

移民問題は、ヨーロッパにおいては古くて新し

パ全体の選挙区から選ばれ、EU 市民の代表たるい問題であり、ヨーロッパ社会に組み込まれたも性格をもつ。EU 委員会は経済政策において単一のであるから、移民を全面的に排除するという選市場を目指した新自由主義的傾向を示すことが多択肢はあり得ない。しかし、移民排斥運動という

く、EU 議会はそのチェック機能として社会的ヨのは、イデオロギー的なものとして起こりうる。

ーロッパの実現に力を入れ、時として対立する。

本来、EU の移民すなわちヒトの自由な移動の権

EU 議会（定数７５１名）の構成は、大まかにいって、利というのは、理念として EU 圏内（加盟国）に

右派、左派が拮抗する状態である。要するに、おけるヒトの移動の自由についてであった。しかEU の機能は一枚岩ではない。EU の社会政策は、しながら、非 EU 地域からの、とりわけイスラムEU 委員会の新自由主義的傾向と EU 議会の福祉圏内からの移民・難民の流入は、EU のアイデン社会的指向が衝突する領域である。そして社会的ティテイすなわち、キリスト教圏としてのヨーロ

経済の政策も EC と EP の綱引きの領域である。

ッパのあり方を揺るがすものになっている。また、

EU 社会経済委員会が主としてその調整実行の場

現在、ヨーロッパで問題となっているのは中東おである。

よびアフリカからの難民問題である。これは従来

EU 委員会では、社会的経済は社会的結合総局の移民問題とは性格を異にする。しかし、現在の（DG ３ ）が主たる所管局であり、その他雇用社

ヨーロッパでは、移民と難民の問題が重複して受会事業社会的包摂総局、企業産業総局、内部市場

け止められる傾向にある。EU における非 EU 圏

総局などが関係する。

からの移民は、２０１４年において１９，５６６，３３２人であEU 議会においては、社会的経済グループがあり、EU の総人口の約 ４ ％である。移民のうち、り、また EU 議会における経済金融委員会、雇用

１５―６４歳の労働人口比率は７８％である。しかし、社会事業委員会、内部市場消費者保護委員会など

EU の人口の約１０％が移民で構成されていると言が関係する。

われる。移民排斥などの排外主義がイデオロギー

EU 委員会はこの分野を「ソーシャルビジネス」

的には顕在化するとしても、経済・社会政策的にと総称しており、その中に社会的経済を入れて考移民排斥を採用することは不可能である。もちろえている。ソーシャルビジネスはソーシャルイノ

ん、制限などの数量調整を行うことはあり得る。

ベーションとリンクしており、社会的発展を目標

社会的経済は当然ながら移民問題に特化した事とした営利ビジネス（事業）を主として想定して業をしているわけではないが、移民の人権を保障いる。その中で社会的企業（ソーシャル・エンタ

することを事業目的の一つに掲げている、社会的ープライズ）や社会的経済の企業体の特徴は、非事業体・社会的企業である。はたして社会的経済

営利目的、剰余金の制限分配、従業員の事業参加

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

41

出所：外務省「わかる！国際情勢」Vol.５３EU（欧州連合）～多様性における統合など、民主的経営を行う企業ということである。

この２００９年決議では、社会的経済は国によってはEU 委 員 会 は、２０１０年 に「EU２０２０年 戦 略 」 を「サードセクター」とか「連帯経済」などと呼ぶ作った。「スマートな成長・持続可能な成長・包ものも含んでいるが、ヨーロッパにおける社会・括的成長のための戦略」と銘打ったものである。

福祉モデルの一つであり、EU の労働市場の ６ ％、２０２０年の EU の目標は、雇用率７５％（２０―６４歳）、

２，０００万人の雇用規模をもつものであり、社会的開発研究投資は GDP の ３ ％、貧困・社会的排除

経済企業が雇用創出や貧困の克服、社会的排除の層を ２ 千万人以下（２０１０年は ８ 千万人）に、など

克服のための経済事業を行うものであり、EU がの目標を掲げている。しかし、競争的グローバル

政策的にもっと位置づけるべきであると述べてい経済の危機の中での雇用政策や貧困対策と社会的る。

排除の克服という考えであって、EU が当初に掲

ところが EU ２０２０戦略は、成長戦略とイノベー

げた「社会的ヨーロッパ」という言葉は消えていションが強調され、雇用の増大も目標に掲げている。

るが、地域社会に根ざした雇用は目標から失せて、

この２０１０年の「EU２０２０戦略」に先だって、２００９

国際競争力や技術イノベーションが強調されてい年 ２ 月に EU 議会は、
「社会的経済に関する決議」

る。EU 域内の雇用がこれらの分野で増加する見を採択した。この決議は１９９４年の社会的経済に関込みは少ないであろう。また社会的排除の取り組する決議からはじまり、２００２年の「雇用強化に関みにおいて、社会的経済セクターの役割に対するする決議」、２００６年の「ヨーロッパ社会モデルに言及も直接的には見られない。営利企業と社会的関する決議」、２００８年の EU 委員会の「経済的社

アクターとの社会的対話という旧来の手法を踏襲

会的結合のためのボランタリイの役割決議」およ

しても、それは社会的イノベーションとしては不び「社会的ヨーロッパの取り組み」通達などを踏十分であろう。こうした EU 委員会の新自由主義

まえたものである。また２００８年に制定された「EU的政策が、EU 各国の国内からの EU への不満と小企業法」の中でも社会的企業が取り入れられた。

なって現れるのは、当然である。しかし、旧来の42

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

国民国家的手法での解決は困難であり、それではは持続できないのである。

ポピュリズムやナショナリズムを誘発することにまた国際労働者協同組合委員会（シコパ、CICなろう。リージョナルな共同体として地域社会の

OPA、本部ブリュッセル）は、２０１６年 ４ 月に「移主権と発展を重視する社会的経済的な手法を広く

民難民宣言」を行った。それによると、国連は、導入することが必要である。

世界の移民が２０００年の １ 億７，３００万人から２０１５年の ２ 億４，４００万人に増加していると発表している。

５ ．社会的経済と移民問題対応

労働者協同組合は国際機関や各国政府とも協力し

EU の社会的経済の規模は雇用数１，４００万人、ライフ）ができるように労働やサービスにアクセ

雇用の ６ ％を占める。協同組合の組合員数は １ 億スできるように取り組み、世界の移民難民が直面人を超え、医療や保険の共済組合の組合員は １ 億する差別や排除に反対して戦う、としている。シ

２ 千万人である（CIRIEC, ２０１２）。

コパは移民を輩出する国においても労働者協同組て、移民難民の人間らしい暮らし（ディーセント・

EUにおける社会的経済連帯経済アプローチは、合の設立を支援することを含めて、移民問題に貢移民を含めた社会的弱者の活動的生活を支援する

献しようとしている。また、シコパの支部である

ための手段としては、最適な形態である。それはヨーロッパ労働者協同組合委員会（セコップ、

なによりも、社会的・非営利的、公益的、公正的、

CECOP、本部ブリュッセル。EU１７カ国、約５０，０００

連帯的な経済的活動手段であるからである。移民協同組合、１４０万人）は、EU に対して、労働者のハンデである教育、職業訓練、社会的結合、社協同組合をはじめとする社会的経済企業が、他の会的排除の克服などを目的に掲げる経済事業体・企業形態に比べて経済的社会的危機に対して弾力

企業を促進させるのが社会的経済連帯経済である性があることに注目すべきであると主張している。

からである。その意味で、EU も社会的経済アプ
ローチをそれなりに進めていきているが、EU 委
対して必ずしも好意的ではない。社会的弱者とし

６ ．EU に望まれる社会的経済セクターの重視ての移民に対する生活保障の分野は、住宅、教育

EU の運営において、新自由主義的傾向や経済（職業、言語）、社会保障、医療、経済活動・雇用、

グローバル化に寄り添った傾向が強くあることは社会生活など多岐にわたる。

確かである。しかし資本主義的経済による否定的

員会における新自由主義的傾向は、社会的経済に

EU における社会的経済グループは、２０００年１０

現象、すなわち経済危機や社会的危機は、具体的

月に「社会的経済と移民若者のヨーロッパ社会へには失業の増大、社会保障の低下、社会的格差やの統合」の課題を掲げ、社会的経済セクターがそ排除の増大を生み出してきた。これを改善するたの取り組みを行うプログラムを作成し、各国の社

めの新自由主義的アプローチは解決不能の段階に会的経済セクターにおいて実施をすすめた。EU達している。移民難民問題はそのシンボル的な問で EU 市民として働いて、自立するようになるこ

題を EU に突きつけている。EU は真の社会的ヨとが、なによりも移民問題の解決になり、また地ーロッパを目指すことにおいて、とりわけ貧困や域での社会生活の実現となるという地域開発（コ

失業を克服する経済的手段として、また地域開発

ミュニテイ・ディベロップメント）の実行になる、の手段として、また共生社会の実現のためにも社という考えが、なによりも貧困や社会的排除を克会的経済の積極的な役割を政策的に促進すべきで服する手段のひとつになり得るのである。すなわあろう。

ち社会的に排除したり、住民が主体的に活動しない地域社会は、いのちとくらしを守る地域として

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月



（いしづか

ひでお、研究所主任研究員）

43

報告書
非営利・協同総研いのちとくらし／全日本民医連／保健医療研究所共催

イギリスの医療・福祉と社会的企業視察報告書

非営利・協同総研いのちとくらし／全日本民医連／保健医療研究所共催

イギリスの医療・福祉と社会的企業視察報告書
２０１５年１０月３１日（土）～１１月 ８ 日（日）

２４８p、頒価５００円、ISBN ９７８― ４ ―９０３５４３―１４― ７
発行日 ２０１６年 ６ 月１５日
発行
特定非営利活動法人 非営利・協同総合研究所いのちとくらし

２０１５年１０月３１日（土）～１１月 ８ 日（日）実施のイギリス視察報告と、ロンドン認知症
ケア視察の報告も入っています。
ロンドン、サンダーランドにおける NHS 医療と介護の関係や、社会的企業が提供する
社会サービス、子ども・若者支援など、現地内容と論考によってイギリスの状況を知ることができます。（表紙 ２ 色、本文モノクロ）。

Newcastle
upon Tyne
Sunderland

London

発行：２０１６年６月【目次】
・日程概要（事務局）
・イギリスの医療・福祉と社会的企業視察の総括

八田英之●第 １ 部 医療・福祉視察
１ ．イングランドの NHS ファンデーション・トラストの構造
石塚秀雄
２ ．英国の医療・介護の動向
高木幸夫
３ ．ガイズ・アンド・聖トマス病院―National Health Service（NHS）制度における当事者の参加―
馬渡耕史
４ ．資料：サウス・ロンドン・アンド・モウンズリー NHS-FT
山田 智
５ ．（ １ ）サンダーランド市民病院トラスト（Sunderland City Hospital ＆ Colleagues）
小磯 明（ ２ ）サンダーランド市民病院（院内見学）
小磯 明
６ ．英国の GP クリニック 視察報告
村口 至
７ ．エイジ UK ルイシャム・アンド・サザーク ストーンズ・エンド・デイ・センター（Age UK Lewsham and Sout
hwork Stones End Day Centre）
竹野ユキコ・熊倉ゆりえ
８ ．イギリスのアルツハイマー研究の最先端と日本の治験研究―アルツハイマー病治療剤の臨床試験と医師主導治験
小磯 明●第 ２ 部 社会的企業視察
・イギリス社会的企業研究２０年を振り返って
中川雄一郎
・イギリスの感想
志藤修史
・女性による女性のためのコミュニティ・ビジネス Account ３ （アカウント ３ ）二上 護
・非営利住宅供給会社とコミュニティ開発―イングランド、サンダーランドのジェントゥー Gentoo の事例―
石塚秀雄
・英国社会的企業のインフラストラクチャー組織 SES（Sustainable Enterprise Strategies）の現況
熊倉ゆりえ
・英国・従業員所有企業の展開―Sunderland Home Care Associates Ltd. の事例―
熊倉ゆりえ
・就労支援と学校教育―イギリスと日本との就労支援の在り方とその背後にある思想に着目して―
走井洋一
・イギリス社会における非営利セクターの存在意義
杉本貴志〇第 ２ 部資料編 視察インタビュー記録
１ ．アカウント ３ （Account ３ ）２ ．サンダーランド・ホーム・ケア・アソシエーツ（SHCA）
３ ．ジェントゥー（Gentoo）
４ ．フラワー・ミル（Flower Mill）
５ ．ボックス・ユース・プロジェクト（The Box Youth Project）
６ ．スペース・ツー（Space ２ ）７ ．サステイナブル・エンタープライズ・ストラテジーズ（SES）〇感想その他
・マルクス・エンゲルス、英国の社会調査
・東ロンドン見学とトインビーホール

小磯 明
竹野ユキコ

●補論：２０１５年 ９ 月ロンドン認知症ケアの視察報告
（いずれも小磯明）
１ ．サウス・ロンドン・アンド・モウンズリー NHS-FT- キングス・ヘルス・パートナーズの取り組み―
２ ．継続的ケア・ユニット―グリーンベール・スペシャリスト・ケア・ユニット
３ ．クロイドン・メモリー・サービス（サウス・ロンドン・アンド・モウンズリー NHS-FT）
４ ．サットン・ケアラーズ・センターとアドミラルナースの連携
５ ．ディメンシア UK- アドミラルナースの貢献―
６ ．認知症診断率の改善

44

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

〈医療政策・研究史〉（1₄）

人口政策と医療政策―間もなく国勢調査（1920）100年―

野村

拓

第 １ 回国勢調査は大正 ９（１９２０）年だから、間もたところ。「 ３ 反百姓」なら１２石で、小作料（年貢）なく１００年である。大正 ９ 年という年には内務省に 8 石もっていかれると粟や稗を食べないとやっに社会局がおかれた年でもあり、労働問題、貧困て行けない。

問題を抱えて「社会政策ラウンド」に入った年と「米が主食」であった明治期の軍隊は「 １ 人 １

言えるのではないだろうか。労働保護立法として

日 ６ 合」（年間約 ２ 石）を食べ、肉体労働は少なの工場法は既に成立、施行され、健康保険法が準くとも １ 日 4 合（年間約１.３石）を目安とした。

備されつつあった時代でもあったが、なによりも軍隊の飯盒は 4 合炊きであり、「薬の『食間服用』「米騒動」で揺さぶられた時代であった。

とは、 １ 杯目と ２ 杯目の間ですか、 ２ 杯目と ３ 杯

為政者の頭を過った問題は、「人口過剰なので目の間ですか」という質問が出たりした。

は？」という疑念ではなかったか。明治のはじめ

街に出れば、牛丼チェーンやマクドナルドがあには米の収穫高は３,０００万石で、人口は約３,０００万った訳ではない。米以外に食べるもののない時代

人、 １ 人 １ 石（こく）という目安が成り立っていでの「 １ 人年間 １ 石」はギリギリの生存ラインでたのに、その後の展開で米の収穫高は4,０００万石あった。前掲の小作人一家の取り分が 4 石で、 ６台なのに、人口は5,5００万人に近づいているので人家族だったとすれば ２ 人は「口減らし」で働きはないか。真剣に移民・植民計画を立てなければに出さねばならなかった。そしてそのような低いいけないのではないか、という意識が強かったの「目安」さえ怪しくなった時期に第 １ 回国勢調査

ではないか。

（１９２０）は行われたのである。

ここで「 １ 人 １ 石」という目安を理解するためには、しばらく「メートル法的世界」と絶縁しなければならない。石（こく）は年貢取り立ての容
積単位で●世帯は〈 1 人世帯〉から〈51人以上世帯〉まで
調査の集計には、おそらくソロバンが使われた「 １ 石は１０斗、１ 斗は１０升、１ 升は１０合、１ 合は１０と思われる。集計には 8 ～ ９ 年かかり、昭和 ３

勺（しゃく）」（１９２8）年から昭和 4（１９２９）年にかけて、全 ３ 巻のという見事な十進法になっている。

報告書として公表された。まず驚かされることは車窓から眺める圃場整備された水田は３０間掛け「世帯」の概念であり、商店も町工場も「世帯」

る１０間の長方形になっている場合が多く、これがの扱いになっているので、「 １ 人世帯」から「5１

１ 反（たん）という面積単位となり、１０反が １ 町

人以上世帯」まで、１９段階に分類されており、大（ちょう）となる。有島武郎が小作に解放した土阪府を例にとれば以下のように分類される。

地が45０町というから、大地主であったわけである。
この水田 １ 反が宅地に転用されるとどうなるか。３０間掛ける１０間が「 ３ 間掛ける 5 間」２０軒分に分割されびっしりと １ 戸建てが建つのである。
では、農地としての １ 反からとれる米の量は、と言えば米１０俵ぐらい。 4 斗俵だから 4 石と言っ
いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

世帯数

総数

１ 人世帯

３６,78３

３６,78３

２ 人世帯

９１,8１4

１8３,６２8

３ 人世帯

１０６,7９３

３２０,３7９

4 人世帯

９３,９９8３75,９９２45

5 人世帯77,２8３

３8６,4１5

６ 人世帯

58,58６

３5１,5１６

7 人世帯

4０,０5０２8０,３5０

8 人世帯

２4,２55

１９4,０4０

９ 人世帯

１4,０１２

１２６,１０8

１０人世帯

7,885

78,85０

１１人乃至１5人世帯

8,457

１０３,０２６

１６人乃至２０人世帯

１,３０4

２4,47３

２１人乃至２5人世帯

44６

１０,０３8２６人乃至３０人世帯

１78

4,９２4

３１人乃至３5人世帯

7６

２,5０7

３６人乃至4０人世帯

4２

１,5９９

4１人乃至45人世帯

１９

8１5

4６人乃至5０人世帯

６２87

5１人以上ノ世帯

１９

１,１4９

そのころの大阪市は東、西、南、北の 4 区、京都市は上京、下京の ２ 区、名古屋市は東、西、中、南の 4 区（東京市は１5区）であった。
前述のような「巨大世帯」が存在したのは、商店や家内工業の従業員（「職業使用人」「家事使用人」）が「世帯」にふくまれていたからであり、全国統計ではサラリーマン家庭が求める「家事・育児サポーター機能」に対応したからである。
単純化すれば、日本の人口は、中絶行為に対する刑法的取り締まりと、農村自体の出産力、そして農村「過剰人口」がもたらす「家事・育児サポーター機能」によって、増勢的に保持されてきた、と言える。
国勢調査に関連して、もう一点、指摘しておき
たいことは、国勢調査準備段階における日本の人
口の歴史的調査によって、徳川吉宗の時代で約２,６００万の人口を保持していた、とされていることである。これはヨーロッパにおける中世末期から市民革命への時代と比較して、おどろくべき多さである。参考までに、イギリス（イングランド・ウェールズ）における名誉革命から産業革命初期までの人口を示せば、次のようになる＊。
１６88（年）

5,5００（千人）

１7００

5,475

１7１０

5,２4０

１7２０

5,5６5

１7３０

5,7９６

１74０

６,０６4

１75０

６,47６

人員

5３,48０,６8３人

１7６０

６,7３６

世帯

１１,１２１,６０３世帯

１77０

7,4２8

１78０

7,９5３

となるが、
「職業使用人」

１,２３8,78３人「家事使用人」

６３4,88２人

この数字に比べると、徳川吉宗の時代の２,６００
万人は驚くほど多い。外来伝染病の侵入を阻止することになった鎖国政策や「百姓は生かさず、殺さず政策」が、これだけの人口を保持したのだろう。

が含まれていた。
これらは、農村「過剰人口」（後述）の「口減

日本は「近代化」の起点において約３,０００万のらし」的性格をもっているが、「家事使用人」の人口が用意した「豊富・低廉な労働力」を持った

９ 割は女性であり、いわゆる「女中、子守」であわけであり、これらをいかに食いつぶして「今日り、これらが大都市の中流家庭の家事・育児を支的状況」が生まれたのか、これが国勢調査１００年

えた形となった。

の区切りでまず考えておくべきテーマである。

東京府

１０６,９8０人

大阪府

47,２９7兵庫県

２8,１０１

福岡県

２３,０２4京都府

２２,１９９というように、大都市に集中しているのは、中流

46＊M. C. Buer : Health,Wealth and Poqulation in the
Early Days of the Industrial Revolution. １９２６. Routledge．

●人口政策と医学
第 １ 回国勢調査（１９２０）のころの人口問題は、主
いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

〈図 １ 〉南米移民（「第 ２ 回人口問題全国協議会報告書」1939）

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

47

として社会政策サイドから、「過剰人口」や「移裏腹に「戦力たりえない（と権力者が判断した）民政策」の問題として取り上げられ、医学サイドもの」の抹殺が盛り込まれていた。この段階ではからの関与は希薄であった。イギリスのように、ハンセン病患者対策がプログラムに挙げられてい公衆衛生の指標として人口現象をとらえる思考法

るが、次の国民優生法（１９4０）では、精神病患者のは戦後のことに属する。そもそも、「公衆衛生」「断種」にまで発展する。

という言葉も組織も存在しないに等しかった。

また、関東大震災（１９２３）時の救援活動に端を発

大日本私立衛生会が一時期、機関誌名を「公衆したといわれる「保健活動」は、その後、発展し衛生」としたことと、１９３8年、ロックフェラー財て東京・京橋に「都市保健館」、埼玉・所沢に「農団の全額寄付によって「公衆衛生院」ができたこ

村保健館」（いずれも１９３5年）が設立されるが、とぐらいである。

このあたりで陸軍主導の「保健国策」に呑み込ま

公衆衛生学も医学的人口学も未成熟ではあった

れ、１９３7年に制定・施行された「保健所法」では、が、人口問題に重要なかかわりを持つ社会医学的、「保健所ニ於テ調査スベキ項目」の筆頭に、管轄

労働科学的研究は展開されていた。日本の工業（紡地域における徴兵検査成績既往１０カ年があげられ績業）がいかに、農村からの「出稼ぎ労働力（紡るようになるのである。

績女工）」を食いつぶして発展したものであるか、同時に、「軍事マンパワー」確保用の人口政策を明らかにした石原修、労働者家庭における乳児だけではなく、従来の「過剰人口対策」としての死亡率の高さを指摘した暉峻（てるおか）義等の南米移民（〈図 １ 〉）のほかに「侵略的・乗っ取り仕事などは、この時期にすでに公表されていたし、型」の満州移民（〈図 ２ 〉）が加わることになり、

１９３０年の第 ２ 回国勢調査との比較によって「労働その侵略哲学は、満州国の将来人口を5,０００万人寿命」の短縮傾向を指摘した西野陸夫、日本の工とすれば、その １ 割の5００万人は日本人でなけれ業が工業みずからの責任において「労働者の（世ばならない、というものであった。もう、ここま代的）再生産をおこなっていない」ことを指摘しで来れば「産めよ、増やせよ」である。

た安藤政吉の仕事なども評価されるべきだろう。
しかし、人口問題への医学サイドからの関与が増大したのは１９３６年あたりを節目とした人口政策●「場当たり」人口政策の転換以降である。露骨な言い方をすれば、「過人口増加策を取る場合には、「出生の増加」と「死剰人口始末」から「戦争用人口の培養」への転換

亡の減少」が課題となるが、当時の日本では、乳である。

児死亡と結核死亡が大きなウェートを占めていた

高率の小作料にあえぎながら、娘を出稼ぎに出し、「良兵産出地帯」などとおだてられていた農村自体の「不健康さ」が徴兵検査成績にあらわれ始めたからである。
特に、昭和期に入ってから、徴兵検査におけるので、この分野を中心に医学者の人口問題への参画が増えることになる。
人口問題研究会『第 ２ 回人口問題全国協議会報
告書』（１９３９）では、医学サイドから次のような報告が寄せられた（〈図 ３ 〉）。

「甲種合格率」が３０％を割るようになったことに、

そして、１９4１年の年明け早々に『人口政策確立

陸軍当局は危機感を抱いたし、満州事変（１９３１）に要綱』が閣議決定され、数え年、男２5歳、女２２歳動員された兵隊の結核罹患にはショックを受けた。

までに結婚して、生涯通算で 5 人以上産め、とい

１９３６（昭和１１）年の二・二六事件の後、成立した

うことになるのである（〈図 4 〉）。

広田内閣の寺内陸相は「保健国策―健兵健民」政そして、やがて、敗戦。振り出しに戻って「戦策を提言するが、これは健康な兵隊を確保するた

後過剰人口の分析」（〈図 5 〉）ということになる

めに、国民は健康であらねばならない、より多くのだが、戦前と違う点は優性保護法によって「経の健康な兵隊を確保するために、人口は増やさな済的理由による中絶」が認められたことである。

ければならない、という提言であった。ここには、「産めよふやせよ」は１8０度転換して、受胎調節、「戦力たりうるもの」をより多く確保することと育児制限、家族計画の時代となり、かって「子宝48

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

〈図 ２ 〉満州国乗っ取り （左）は独立文書で（右）は人口問題研究会の前掲報告書、安井誠一郎は戦後、東京都知事となる

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50

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〈図 ３ 〉人口問題への医学者の関与

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〈図 ４ 〉「産めよふやせよ」（「画報52躍進之日本」１９４１.３.）

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〈図 ５ 〉ふたたび「過剰人口論」

戦 後 過 剰 人 口 の 分 析
本

田

龍

雄

１ ．戦後の国民経済と人口の動き
戦争は巨大な国富を灰とスクラップにかえた。その消耗は、戦力に関係するものを除いても、全国冨のほぼ ４ 分の １ におよび、丁度昭和１０年以降の蓄積分を不意にしてしまったと推計されている。国民的生業の場は、手労働の農業と、なべ釜ていどの工業生産と、そしてやみ商売にと、いいかえれば、はだかの労働力を最大の資本とした生産体制に逆もどりすることによって戦前以上にふくらみはじめた労働力人口との均衡を保つのに辛じて成功したが、国民経済と人口のアンバランスはすさまじい食糧難として直裁に実感された。

（「人口問題研究所年報」１９５６.）
報国」と色紙に書いた厚生大臣は避妊薬を告示す

は、ちょうど１９６０年代の高度経済成長期でもあっることになった（〈図 ６ 〉）。

たが中卒労働力は「金の卵」と言われた。という

そのころ出されていた助産婦団体の機関誌にはことは、集団就職列車で農村地帯から若年労働力「助産」の記事は殆どなく、家族計画で塗りつぶを吸い上げれば、もうあとが続かない構造になりされていた。そして、いわゆる「ベビーブーム」

つつあったことに気づかなかったのである。

が一過性のものであることに、殆どの人は気づいていなかったのではないか。
このベビーブーム世代が労働年齢に達した時期

たしかに、戦後の農地改革で、かつての小作人
は自作となり、しかも食糧不足から一種の「米本位」制が続き、自分の土地で米作りをする人たち〈図 ６ 〉厚生省の避妊薬推奨（野村拓『医療と国民生活』1981. 青木書店）

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53

は戦後復興の原動力となった。しかし、日本経済全体が復興してくると、零細規模の農家の収入で工業製品を購入して消費生活を送ることが難しくなり、新卒労働力だけではなく「大人」の出稼ぎが常態化するようになった。良くも悪くも、かつての「過剰人口」を生み出した農家の団欒も、子どもたちが遊びまわることのできた農村的「クッション」も失われつつあった。
新しい農機具を買うために出稼ぎに出て、出稼

２０１２年 人口自然減２０.4万人（朝日）
２０１３年

日本人、２１万人減る ２０１２年（朝日）
人口減少 戦後最大（赤旗）２０１4年

日本の人口２4万人減
過去最多更新 7 年連続（朝日）

２０１5年

赤ちゃん最少１００万人
１4年推計 人口減幅は最大（赤旗）２０１６年

出生数 5 年ぶり増
人口減は ９ 年連続（朝日）

ぎのために「減反」という悪循環も見られた。一ではなぜ「笛吹えど、出生増えず」なのか。こ家の働き手が都市でサラリーマン化する「 ３ 反兼れまで人口問題、人口政策を学んで来て、重要な業農家」も増え、次の世代の後継者が得られない

ヒントとなった論著がいくつかある。ひとつは、ところも増えた。要するに、農業自体、農村自体、

イギリス産業革命初期のロンドンは死亡率が出生

農家自体、みずからを再生産できない状態になっ率をうわまわる「マイナス勘定」で、ロンドンが、ていたのである。
「中卒労働力は金の卵」から「かあちゃん労働その人口を維持するためには、農村からの「流入民」を必要としていた、という M. C. Buer の指摘

力は最後の労働力」といわれるまでに１０年もかかである。つまり、都市は人口を再生産する機能をらなかった。

持っていなかったわけである。

●なぜ「笛吹けど、出生増えず」なのかえたのが、戦時下の安藤政吉の論文で、くり返し

戦前段階では、先覚者たちが「日本の工業は、口を再生産しなかった、という指摘を行っている。

工業みずからの責任で労働力の再生産を行っていもうひとつは、人口問題をテーマとしたものでない、必要な労働力を農村から吸い上げている」

はなく、小作、自小作層の貧困をテーマとしたもと批判したが、いまや過疎化から地域崩壊への道

ので、戦時下における茨城県北部の小自作農家のをたどりつつある農村が増えるなかで、「出生率ケース・スタディ（天達忠雄）である。ここでは、の増加」の旗を振っても農村としては、応えよう

貧しくとも「生活空間の豊かさ」と「ゆっくりとがないわけである。

した時間の流れ」が感じられる。これらは、作物

ここでの「都市ロンドン」を「工業」に置き換

そして、いよいよ人口が減りはじめるプロセス
を、各年頭の新聞記事から拾うと次のようになる。
２００5年

人口自然増 初の１０万人割れ
出生数は過去最低（朝日）

２００６年 西暦３３００年に日本人が消える（朝日）
２００7年

０６年ベビーは１０8万人
６ 年ぶり増 人口は連続減（赤旗）２００8年

出生数 昨年は減少
少（中日）

２００９年

人口減 急速に進む（中日）
人口5.１万人自然減 ０8年人口動態（朝日）

２０１０年 人口自然減 7 万 5 千人

０６年より３０００人減

過去最大（朝日）

人口減最大の１２万 ３ 千人
２０１１年
新成人、人口の １ ％割る（朝日）になるが日本の工業は、みずからの責任で工業人生育の速度に規定される世界ののびやかさであり「こどもは？」「そのへんで遊んでいますよ」という「ゆとり」である。そして、これらの「ゆとり」、クッションが「子産み」「子育て」のテン
ポに合っているわけである。
例えば、牛は人間と同じく２8０日、おなかにいるわけである。しかし、工業の世界では２０世紀初
頭にストップ・ウォッチによる「フォード・テイ
ラー・システム」が導入されてから、「秒きざみの利潤追求社会」となった。
「秒きざみ」の社会で、２8０日の妊娠期間にその後に必要な育児期間を加えて「秒換算」すれば天文学的数字になってしまう。そして、「秒キザミ労働」によって巨大化した資本は、「株取引」で１,０００分の １ 秒の早押しゲ

54

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

ーム、このようなことが行われる「都市」で、天クローズ・アップされ、英国・産業疲労局は〈図

文学的秒数を必要とする「子産み」「子育て」が7 〉のような報告書を出した。それから１００年近順調におこなわれるはずがない。
２０１６年 G 7 サミット参加国の農村人口比率を比く経ち、「秒キザミ」は一部労働者の疲労の問題

較すると、次のようになる。

わずかに抵抗をしめしているのは、作物・家畜のアメリカ

１7.６（％）

イギリス

１7.7

イタリア

３１.２

カナダ

１９.8

ドイツ

１5.９

フランス

２０.7

日本

7.０

成長・生育時間に規定される農業分野と「ゆるやかに流れる時間」を患者・クライアントと共有することが望まれる医療・福祉分野ぐらいである。
このような状況下で「笛吹けども…」なのである。
さ て、 ど こ か ら 手 を つ け る べ き な の か。
（２０１６.7.２６．）（TBS ブリタニカ２０１６年版）

このように「秒キザミ」に支配されから、国民的疲労、いらだちの問題にひろがり、（のむら

たく、医療政策学校主宰）〈図 7 〉英国・産業疲労局が取り上げた「タイム・スタディ」

る社会の人口、都市人口が国民の９３％を占め、農村人口が 7 ％に過ぎない点に、「笛ふけども出生増えず」の根本原因がある。しかも、その 7 ％の人口
も若者の流出によって高齢化し、限界集落化し、廃村は続出している。
もちろん、農業・農村のありようが
直接人口現象を規定するわけではないが、作物や家畜の成長・生育の時間によって規定される社会の「ゆるやかな時間のながれ」が「子産み・子育て」
によりなじみ、「秒キザミ社会」はな
じまない、ということである。

●「秒刻み」の時間と「共有できるゆるやかな時間」
この稿は、１９２０年の第 １ 回国勢調査
を起点にして論を展開したが、同じころ、アメリカでは前述のように「秒きざみの労務管理」が登場した。それぞれの労働工程をストップ・ウォッチではかる「タイム・スタディ」や、労働者の指の豆ランプをつけてシャッター
を開けっ放しにして動作のムダをはぶ
く「モーション・スタディ」などである。
そして、このような「研究」と表裏をなす形で「労働者の疲労の問題」がいのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

55

BOOK
若林靖永・樋口恵子編『２０５０年超高齢社会のコミュニティ構想』（岩波書店、２０１５）今井晃

本書は、公益財団法人生協総合研究所が組織し会「『連帯』の構想―

た２０５０研究会のまとめである「２０５０年超高齢社会

超高齢社会を生き抜くのコミュニティ構想」の提言を解説したものであために―」で構成される。本書の問題意識と提言は「はじめに」で紹介ている。編者でもある

されている。総人口が １ 億人を割り込む２０５０年、

若林靖永氏（京大教授）「超高齢・少子・人口減少・単身社会」と元気なが構想の全体像を示す

高齢者の大きな塊の存在だけを「確信を持って予第一章。同じく編者の測できる確かな社会」と想定し、地域コミュニテ

樋口恵子氏（東京家政ィがどのように変容し、また課題を発生させるか、

大学女性未来研究所所

それにどう向き合い適応していくか。また、そこ長）が長寿化や単身化

において「現在の生活協同組合のビジネスモデルの進行のなかで標準家と組織モデルで組合員・地域住民の毎日の暮らし

族（両親と子 ２ 人）が少数派に転じるファミリーに役立つことができるのか」。それとも生協以上

レス社会と大介護時代への対処法を提示する第二に上記の社会変化にうまく適応できるビジネスモ章。そして、「単身社会のゆくえと親密圏の再構築」

デルや組織モデルがあるとすれば、それはどういと題した宮本みち子氏（放送大学副学長）の第四うものか等である。

章。この三つの章を紹介しよう。

提言自体を読んでもらいたいが、簡単にまとめ第一章では、２０５０年まであと３０年以上あり、社れば①全国 １ 万 ５ 千の小学校区に「集いの館」を会経済政治がどうなるかは想定できないとしてもつくる。②それは、コンビニ業態の店、暮らしの現在進行中の「動かぬ与件」があり、これにもと相談にワンストップで応じる「よろず相談デス

づく課題に対し、今から対処をしていく必要があク」、老若男女全世代を対象とするフリースペーると説く。この「動かぬ与件」は１４項に整理されスで構成する。③血縁ではなく「地縁」家族の家ている。超少子高齢化・人口減社会の継続、高齢であり、プラットフォームとする。④運営主体は、者の「社会的排除」の広がり、おばあさんの時代、

元気な高齢者である。「集いの館」のビジネスモ

高齢単身世帯が標準世帯、従来の家族の変容ない

デル・組織モデルの核心は、「元気な高齢者がチし崩壊、元気な高齢者、大介護の時代、空家の激ームを組んでお店を運営し、あらゆる暮らしの相

増、自治体の「消滅」と統合、高齢者の多様なニ談に応じ、日常生活上でサポートを必要とする高ーズと就労、台所・食卓の変化、支える側と支え

齢者、子育てファミリー、幼児、学童を支える」

られる側の二分法の終わり、ジェンダー格差の解ものだという。そして、すでに始まっている未来

消、商助の重要性、以上である。これらの課題にと認識して、現在直ちにそれぞれの地域で「集いどう向き合うかの論議、考察のなかから構想は生の館」づくりを始めようと呼びかけている。

まれたが、その明るい展望の基底として「元気な本書は、本文六章に加え編者二人と神野直彦氏（東大名誉教授、政府税調会長代理）による座談

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高齢者の大きな塊」を置いたという。
第二章では、２０５０年に向う時代認識のキーワー
いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

ドとして ５ つが提示される。①人生１００年時代。

護のあり方の見直し、持ち家政策から多様な住宅

政府の２０１２年「高齢社会対策大綱」では、すでに政策の必要性など注目すべき指摘が多い。

「人生６５年社会から人生９０年社会へ」がキャッチ

医療・福祉関係者にとって、目下の最大のテーフレーズになっていると紹介されている。②ファ

マの一つは、間違いなく地域包括ケアシステムな

ミレス（ファミリーレス）社会。少子化は１９５０年

いしはネットワークである。その基本的な理念や代から急速に進行していること、婚姻率が急激に構想は、安倍政権が推奨しているからと言って否低下していることを指摘し、子や孫のいない後期

定すべきものではなく、その構築のために努力し高齢者が ３ 割程度となる。介護を家族・血縁に頼ていかなければならない。この地域包括ケアシス

ることは現在よりはるかに困難になる。③大介護

テム／ネットワークの「地域」は、中学校区を想時代。介護保険開始以来の介護は「男性化」「血定しているが、都道府県はもとより、同じ都道府

縁化」「多様化＝老々化・ヤング化・遠距離化など」

県においても経済・産業・地理・交通・文化など「長期化＝生涯化」「多重化＝同時多発化」と大「地域」の有り様は大きく異なる。医療・介護のきく変化し、この対応は立ち遅れている。さらに基盤整備状況、医師会や医療・介護事業者の姿勢

介護職の低処遇による深刻な人手不足も含めて具と取り組み、地方自治体の政策と取り組み、住民体的な対策の急務であることを主張する。このまの関心と動向などもまちまちである。したがって、

ま進めば２０５０年は「ケアなき里の超高齢社会にっ

その地域でどのような地域包括ケアを展開し、運ぽん」となり、大介護戦争に二度目の敗戦をこう営するかは、きわめて自治的な営為となる。そのむるだろうと強く警告している。④ワーク・ライ

ためにはしっかりした財政基盤が必須である。さフ・ケア・バランス。地域・行政・企業・家庭すらに、今日、高齢者ばかりではないが貧困と孤立

べてがワーク・ライフ・ケア・バランス社会を構の問題は、深刻さを増している。住宅の問題も切築する。⑤男女共同参画。一例として、人口流出

実であり、高齢者、低所得者、障害者のための住率の高い自治体の議会の女性比率が低いことを指宅政策は皆無である。これらへの対策を放置した摘している。

ままでの地域包括ケアは、本来有り得ないはずで

第四章「単身社会のゆくえと親密圏の再構築」

ある。

では、「２０５０年は一人暮らしが多数派となる」

本書が提唱する「集いの館」構想は、素敵な構「２０３０年には全世帯のうち ３ 世帯に １ 世帯が単身想である。すでに必要とする地域も多々あるだろ

世帯、 ７ 世帯に １ 世帯が高齢単身世帯となる」。

う。しかし、地域包括ケアと同じくその実現のた

２０５０年には、中年期からずっと単身だった高齢者

めには、国の政策と財政の福祉国家型への転換、の一人暮らしがはるかに増える。国立社会保障・地方自治の前進がどうしても必要である。本書の人口問題研究所によれば単身世帯の増加は、もっ座談会のなかで樋口氏は「どうすれば社会保障にぱら晩婚化・未婚化・離婚増加・親子同居率の低

もっと税金を投入する政府ができるか、それが前下など結婚・世帯行動の変化によってもたらされ提。２０３０年代には介護保険も医療保険も崩壊する。

る。この単身社会の課題として、「低所得単身者

２０３０年を乗り越えることができたら２０５０年の展望の増加と所得格差拡大」「高齢単身者の増加によも開けてくる。そのために別枠での財政出動が必る医療・介護需要の高まり」「近親者や知人のい要」と主張し、若林氏も「政治が関わらなければない社会的孤立者の増加」「安定した住宅のない

解決できない」と述べている通りである。

低所得単身者の増加による新しい住宅問題の発少子高齢問題、医療・介護問題、協同組合、地生」が指摘されている。ただし、単身世帯割合は、

方自治やまちづくりに関心を持つ人にぜひ一読を

２０３５年になっても欧米と同程度であるが、日本のすすめたい。

場合は高齢化の影響が大きい。家族以外の人と交流のない人の割合は、OECD のなかで日本は１５（いまいあきら、研究所専務理事、全日本民医％を越え、多くの国が ２ ～１０％の範囲にあるのと連事務局次長・東京民医連事務局長）

比べ突出している。家族を想定した生活保障や介
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２０１３年度研究助成報告

臨床研修医は現場の医師から何を学び人生の糧としているのか？
～いのちを守るための医療者養成の観点から
ロールモデル像とその影響の解明～

誠
共同研究者 勤医協中央病院　　　　　　　　　　　　　臺野 巧
健和会大手町病院　　　　　　　　　　　　山口征啓

研究助成申請者

九州大学大学院医学研究院医学教育学講座 菊川研究の背景

欧米とは異なる認識を日本の研修医は持っていることを明らかにした（Kikukawa et al., ２０１３）。従臨床医学教育において臨床指導医の重要性は論って、日本の医療従事者、特に初学者は欧米とはを待たない。申請者は、これまで大学病院・臨床

異なるロールモデル像を持ち、異なる影響を受け研修病院のさまざまな現場で医学生・研修医へのている可能性がある。

臨床指導、教育管理・運営を行ってきた。人々の今回、日本における医療学習者、特に初期研修医

いのちを守る活動を継続発展させていくためにからのロールモデル像を明らかにして、それが研は、後継者育成は極めて重要な課題である。国際

修医の行動や認識にどう影響しているのかを明ら連合の専門機関である世界保健機関（WHO）は、

かにすることが本研究の目的である。ロールモデ

プライマリヘルケアの充実には、医療人養成が全ル像とその影響が明らかになれば、次世代の医療・

人類的課題であると謳っている（Unicef, １９７８）。

福祉の担い手をどう養成していくためにどう我々

２０１１年東日本大震災の時、申請者も支援に入ったが行動すればいいのか重要な示唆を与えることにが、現場では日本中の医師・歯科医師・看護師・

つながるため、その研究意義は大きいと考えた。

薬剤師・栄養師・作業療法師・理学療法士など多くの医療福祉スタッフが自身の利益を顧みず、特に民間レベルで献身的に援助を行っていた。そして、現在も復興を支援している。

これまでの研究の成果①

どのようしたら、心ある医療・福祉従事者が育実施し、３１項目を抽出した。（Kikukawa et

つのかについて、医療者養成に携わる者のみならず、最前線で立ち向かっている実践家にとっても研修医からみた優れた指導医像の質的研究をal., ２０１３）②

２３名の佐賀大学医学部附属病院所属研修医よ重要な課題であろう。医学教育の分野において今り抽出された優れた臨床指導医の因子に、欧注目されていることは、ロールモデルの影響であ米で報告されている複数の評価表の項目を加る。学習者は、ロールモデルを重視し、その後のえ、５３個から成る評価表候補リストを作成し生き方をロールモデルに大きく影響されているこた。Delphi のパネリストは、佐賀大学医学とが複数の海外の調査研究で示されている

部附属病院の臨床研修医１０名、指導医１０名、（Elzubeir and Rizk, ２００１）。しかし、日本の文化、医学教育専門家 ５ 名とした。これを基本資料

医療分野において、医学学習者がどのような医療として、現在世界の医学教育研究で盛んに使従事者をロールモデルと認識し、どう影響される

用 さ れ て い る Modified Delphi Approachのかを調査した報告はほとんどない。申請者は、（ 2 rounds）により、各項目の順位付けによ研修医からみたよき臨床指導医の特徴を調査し、る絞り込み選定を行い、最終的に２７項目を確

58

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

定して、アジアでは初となる内容妥当性の検性別：

男性 ５ 名女性 １ 名証された指導医評価表案を作成した。その中③には、ロールモデルに関する項目も含まれて解析の結果、以下の ４ つの因子【憧れ】【具現化さおり、研修医のみならず、指導医、教育専門

れた目標としての模倣欲求】【 模倣内容】【 成功体

家もロールモデルを重視していることが確認

験】が抽出された。以下“された。（Kikukawa et al., ２０１４）ある。

”は、典型的発言で全国１６臨床研修指定病院で指導医評価を実施
し、計３０４名の指導医に対して初期研修医が【憧れ】は、現時点では、研修医にはできないこ評価を行い１３６８枚が回収できた。

とを、指導医ができているという事実によって心が強く惹かれている状態である。
“自分も欲しいなっといったところはあります

研究方法ね。優柔不断なんで。”①対象者
２ つの研修病院（大手町病院、千鳥橋病院）に協

また【憧れ】は、直接模倣欲求に繋がっていた。

力を依頼した。研究の主旨を口頭で説明し、文書

それは、目標という目指すものが目の前に具体的で同意の得られた初期研修医からインタビューをに存在するとういう事実から、到達可能な目標と実施した。インタビューガイドラインは以下の通いう意味を含めながら、真似をしたいうとう心理りである。

的欲求になっていた。

１ ．指導医の中でロールモデルとなっている先生“これだけ忙しい生活してる中で、いろんなとこ（方）はいますか？

ろから呼ばれてても、すぐにまず行動できるよう

２ ．もしいた場合、に自分もなりたいな”

その先生をなぜロールモデルと感じましたか？

“もう検査出す前の時点で、ある程度、自分の中どのような点でロールモデルだと思いましたか。

で鑑別も絞れるようにどんどんなってきて、少しできるだけ具体的にお聞かせください。

ずつ身体所見の精度も上がってる自覚が結構、ま３ ．その先生（方）からどのような影響を受けてだ ２ 年目ですけど、ちょっとずつついてきてるよ

いると思いますか。

うな感覚があるので、今後も続けて行きたいな”

できるだけ具体的に教えて下さい。

“ロールモデルがいらっしゃるみたいなんで、そ協力者には、図書カード１０００円分を謝礼として渡れに負けないように頑張ってるって”

した。
②解析方法

【模倣内容】とは真似をしたいと認識した内容でThematic analysis にて解析を行った。インタビある。指導医の行動、思考、姿勢、存在、他者とューを録音し、個人情報は消去し逐語録にした。

の関係性など多岐に及んでいた。

逐語録を研究代表者が読み、意味を抽出し、カテ“その先生は、そういうのを示すためにも学会とゴリーに分類した。

か、研究とか、論文読んだり、そういうことはやっぱり形になるし、あとは、学会とか発表すると、それだけでその自分の頭の中で内容がまとまった

結果りとかして、より深い理解につながるんだとかで

２ つの研修病院から ６ 名の初期研修医にインタビューを実施した。属性は以下の通りである。

すね、そういう事をおっしゃってて、その影響もあって、今度、自分も普段経験した症例について学会発表することになってですね。”

年齢：

平均２８歳（２６―３３歳）“その先生の考え方が基本的に自分の今までのずローテート経験科数： 平均 ５ 科（ ３ ―１０科）

っと診察の考え方になってる部分がある”

研修期間：“手技に対して一つ一つちゃんと意味と根拠もっ平均１４か月（１１―２４か月）

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59憧れ
具現化された目標としての模倣欲求
模倣内容（行動、思考、姿勢、存在、他者との関係性）

成功体験て、人にも説明できるような感じで、しっかりや拠もってされてて、その先生から教えてもらうとってる先生って言うのがすごく印象強かったの

やっぱりすごく上達も早く”で、他の手技とかでもちゃんと自分でやる時に意味を考えながらするようになりました。”“自分がその上の立場に立った時には、まぁその考察

後輩を叱るというか指導する上ではもっとその自本研究は、日本における医療学習者、特に初期分が出来てないところはやっぱり叱る権利がない

研修医からのロールモデル像を明らかにして、そと思うし。…そんな風にちゃんとそうありたいとれが研修医の行動や認識にどう影響しているのかいうか。”

を明らかにすることである。

“自己犠牲の精神、その中で家庭も持たれてて、模倣に関する研究はさまざまな視点で行われてどれだけ緊急 Ope が間に入っていろいろ呼ばれいる。バンデューラらは、他の人の行動を観察すても、全然嫌な顔せずに患者さん第一で行動されることだけでも、模倣が生じることを実証した

てる姿”（Bandura and McClelland, １９７７）。 ま た 学 習 と“患者さんのフォローの仕方とかそういうのを一いうものを個人としての営みではなく、社会的行緒に経験できて、こんな感じでしゃべったらいい動の意味があるとして社会学習理論を提唱した。

のかとか、雰囲気づくりじゃないですけど、そう

今回抽出された「憧れ」も、研修医が指導医の観いうのが学べてあの人を真似してやって行けたら察を通して形成された認識である。その認識が模いいな”

倣欲求を刺激した流れと理解することができ、バ“（スタッフに）当たるのは絶対よくないなってンデューラらの観察学習理論と矛盾しない結果と言うのはすごく意識するようにしてます。”

なった。今後の研究としては、研修医のどのような準備状態あるいは認識の状態が、指導医への憧【成功体験】は、実際に模倣した結果、臨床現場

れに関連しているのか、について明らかにするこ

で成功体験に繋がった場合、模倣欲求が強化、継とは重要なテーマであろう。

続されていた。
“それで、身体所見を丁寧に取ってたことで、診断

興味深いことは、模倣内容が単に観察可能な指とか救命とか治療に直結する場合がかなり多くて”

導医の行動にとどまらず、思考や姿勢など、いわ“自分の将来像っていう感じで、すごく手技がう

ゆる直接観察できない価値観をも含むことであ

まくて、で、一つ一つの手技をちゃんと理屈と根る。どのような状況のもとに価値観の模倣が生じ

60

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

るのかは医療者養成においてこの点は重要な意味の研究課題である。

を持つと考えられる。価値観の模倣は、その後の今後、インタビュー数をさらに増やして、その医師の行動に大きな影響を及ぼす可能性があり詳

認知プロセスを解明していくことが重要であると細な研究が今後期待される。

考える。

明和らによれば、比較認知科学において模倣は２ つの意味があるという（明和政子，２００５）。 １
つ目は、道具の使用や制作など遺伝的に伝わらない情報を伝達する手段としての意味である。個人

謝辞
特定非営利活動法人

非営利・協同総合研究所の試行錯誤なしで所属集団に特有な適応的技能を

いのちとくらしにおかれましては、本研究に助成

効率的に獲得できるという。このことは文化形成

いただき感謝申し上げます。また、研究に協力いという形で世代を超えて情報や技能を伝達するこ

ただいた研修医の先生、病院スタッフに深謝いたとを可能にしたという。 ２ つ目は所属集団の中でします。

生存するために、他者とのコミュニケーションを成功させる手段としての意味である。円滑なコミュニケーションをおこなうためには、他者が自分と同じ心の状態をもつ存在として他者の行為を予

参考文献
BANDURA, A. & MCCLELLAND, D. C. 1977. Social

測あるいは理解する必要がある。この他者理解のlearning theory.

能力により複雑な社会生活を人類は可能にしていE L Z U B E I R , M . & R I Z K , D . 2001. I d e n t i f y i n g

る。その基盤となる役割を模倣が担っているといcharacteristics that students, interns andう。乳児を対象とした研究では、模倣は自分自身

residents look for in their role models.

が同じ行為で得た経験を観察した他者の行為に照Medical Education, 35, 272-277.

らし合わせることを可能にして、乳児は他者が何

KIKUKAWA, M., NABETA, H., ONO, M., EMURA, S.,を経験しているのかを心的状態と結び付けて認識

ODA, Y., KOIZUMI, S. & SAKEMI, T. 2013.

するようになるという。明和の視点は医療者養成

The characteristics of a good clinical teacherの文化形成にも重要な示唆を与える考え方であas perceived by resident physicians in Japan:

る。ただ、成人の模倣はさらに複雑系になりたっa qualitative study. BMC medical education,ていることが予想される。チンパンジーや乳児で13, 100.

の模倣は、比較的単純な模倣に留まるが、価値観

KIKUKAWA, M., STALMEIJER, R. E., EMURA, S.,の模倣などさらに高次元、複雑系の模倣は人間だ

ROFF, S. & SCHERPBIER, A. J. 2014. An

けであるという。模倣は本能の一部であるという

instrument for evaluating clinical teaching in認識から、どのように模倣能力を発展させていく

Japan: content validity and culturalのか更なる研究が期待される。また、社会科学的sensitivity. BMC Medical Education, 14, 1 - 8 .

にも、観察がどのような認知に影響を及ぼし行動

UNICEF, W. 1978. Pnmary health care report of theや思考を変化させていくのかという更なる研究がInternational Conference on Primary Health

期待される。

Care WHO Alma-Ata.
明和政子

今回の知見では、模倣欲求が生じる際に、対象者（指導医）への「憧れ」が存在していた。この

２００５．模倣はいかに進化してきたのか？―
比較認知科学からのアプローチ―．バイオメ
カニズム学会誌，２９，９ -１３．

憧れはあくまで観察者自身の認知行動である。観
察者のそれまでの認知がベースになっており、そ（きくかわの認知を通して観察された対象者がどう受け止めゆきひろ）

まこと、だいのたくみ、やまぐちられた結果、模倣欲求に繋がったのかはこれから

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

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研究助成報告（機関誌掲載など）●「非営利・協同に関する意識調査」（岩間一雄）『いのちとくらし研究所報』１６号●「往診専門診療所の満足度調査」（小川一八）『いのちとくらし研究所報』１７号●「介護労働者における職業性ストレスに関する研究」（冨岡
２２号

公子、他）『いのちとくらし研究所報』●「立位、歩行装具のロボット利用の可能性について」（細田悟、沢浦美奈子、平松まき）『いのちとくらし研究所報』２４号●概要報告「京都地域における大学生協の歴史的研究」（井上英之、他）『いのちとくらし研究所報』３１号●概要報告「介護される人と介護する人の安全性・快適性向上を目指した介護・看護労働者の労働負担軽減に関する介入研究」（垰田和史、佐藤修二、田村昭彦、服部真、舟越光彦、山田智、北原照代）『いのちとくらし研究所報』３２号●「脳卒中慢性期患者に対する座位保持装置（キャスパー・アプローチ）による効果の検証」（細田悟、
福村直毅、村上潤）２０１０年第４７回日本リハビリテーション医学会学術集会ポスター講演●「非営利組織の連携による生活困窮者の『食』の支援に関する基礎的研究報告書」（大友康博、大友優子）『いのちとくらし研究所報』３６号●「北欧における高齢者のグループリビングと住宅協同組合に関する研究」（上野勝代、上掛利博、佐々木伸子、阪上香、奥野修、大塚瑞希、田鶴遼平）『いのちとくらし研究所報』４２号●概要報告「老親を在宅介護するひとり介護者の介護に確かな未来を！」（久保川真由美、山岸千恵、
浦橋久美子）『いのちとくらし研究所報』４４号●概要報告「研究助成『津波被災地保健師１００人の声』（宮城）プロジェクト報告及び『宮城県災害時公衆衛生活動ガイドライン』の検討」（村口至）『いのちとくらし研究所報』４４号（別途報告書『「津波被災地保健師１００人の声」（宮城）報告』）●概要報告「県、３ 市 １ 町（船橋、我孫子、旭、一宮）の『防災計画とハザードマップの検証から学ぶ』」（鈴木正彦ほか）『いのちとくらし研究所報』４５号●概要報告「都市と農村が連携した共生経済の可能性の研究」（直田春夫ほか）『いのちとくらし研究所報』４８号●概要報告「近年の最低生活費の算定方法に関する研究報告書」の概要（金澤誠一ほか）『いのちとくらし研究所報』５０号●概要報告「『社会的包摂を目指す多層支援システムモデルに関する実証的研究』研究成果報告書」（川島ゆり子ほか）『いのちとくらし研究所報』５１号

62

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

●概要報告「旧日本軍遺棄毒ガス被害実態調査および日中共同の医療支援に関する研究―寒川およびチチハル日中合同検診を通して―」（磯野理ほか）『いのちとくらし研究所報』５１号 （全文はウェブサイ
トで公開）●概要報告「民間研究所論～概要～」（鎌谷勇宏ほか）『いのちとくらし研究所報』５２号●「名古屋市の一地区における路上生活者を対象とした精神保健調査の報告」（松浦健伸ほか）『いのちとくらし研究所報』53号（ウェブサイトでも公開）●概要報告「諸外国における社会包摂志向の医療展開についての研究」（髙山一夫ほか）『いのちとくらし研究所報』５4号●「中国農民専業合作社における信用事業の展開に関する一考察」（宋暁凱）『いのちとくらし研究所報』
55号

研究助成報告書（報告書・ウェブサイト公開）●青木郁夫、上田健作、髙山一夫、時井聰『米国の医療制度改革と非営利・協同組織の役割』
ISBN 4 －903543－00－ 5（978－ 4 －903543－00－ 0 ）２００６年 ６ 月発行（在庫なし、ウェブサイトで PDF 公開中）
● Hugosson, Alvar Olof、神田健策、大高研道『地域社会の持続的発展と非営利・協同（社会的経済）の実践―スウェーデン・イェムトランド地域の事例研究―』
２００７年 9 月発行

ISBN

９７８－ ４ －９０３５４３－０3－ 1●東京勤労者医療会歯科診療部メインテナンスプロジェクト（代表 藤野健正）『Supportive Periodontal
Therapy の臨床的効果について―長期管理における有効性とトラブルの種類と発生率分析―』
２００７年１２月発行

ISBN

９７８－ ４ －９０３５４３－０２－ ４●日野・市民自治研究所地域医療研究会『日野市立病院の現状と改革の方向―病院（医療従事者）と市
民と行政の共同を―』
２０10年 6 月発行

ISBN

９７８－ ４ －９０３５４３－０7－ 9●磯野理ほか「旧日本軍遺棄毒ガス被害者実態調査および日中共同の医療支援に関する研究―寒川およびチチハル日中合同検診を通して―」（概要は『いのちとくらし研究所報』５２号掲載、全文はウェブサイトで PDF 公開中）

●松浦健伸ほか「名古屋市の一地区における路上生活者を対象とした精神保健調査の報告」（『いのちとくらし研究所報』５3号にも掲載、ウェブサイトで PDF 公開中）
●髙山一夫、松田亮三、石橋修ほか『諸外国における社会包摂志向の医療展開についての研究』
２０１６年 ６ 月１５日発行

ISBN：９７８― ４ ―９０３５４３―１５― ４（概要は『いのちとくらし研究所報』５４号に掲載）

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

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英国国民投票を考える
先日の英国国民投票報道の中で、サンダーランドという名前が出てきた。貴機関誌５５号でも熊倉氏が報告されるなど、これまで多くの関係者から同地区での低所得者等を対象とした幅広い分野での社会的企業の活発な取り組みが紹介されてきたことを思い出した。確か、その関係施設からの卒業生が弁護士になって後輩の面倒を見ているという写真もあり、着々と成果がでている様子が大きく取り上げられていたと思う。
これは世界の協同組合を含む社会的企業がめざすべき新たな活動の方向を示すものであり、日本においても改悪農協法を乗り越えるための総合農協としての意地を、その正当性を示すために大いに参考にすべき取り組みであり、まさにサンダーランドは新たなロッチデールとして、協同組合の聖地としていいのではと思っている。
ただ、国民投票の結果は意外であった。移民にやさしい同地区なのだから当然、残留派が勝
つのではと思っていたが、「離脱票が６１．３％だった。JP モルガンの予想を上回った」（ロイター）という。さらに、投票前、THE WALL STREET JOURNAL は「EU 残留派は、EU から離脱した場合に英国自動車産業が受ける打撃は大きいと主張している」と日産の自動車産業の拠点として同地区を紹介するとともに、自動車産業側が EU から離脱した場合の悪影響を警告しているという記事とともに、「しかし、…移民や国境管理も心配だ」という本音ともとれる理
髪店関係者の話も載せていた。
結果は雇用よりも増える移民を心配したということになるのだろうか。投票結果の分析はそう簡単なものではないよと笑われそうである。なぜなら、事例として取り上げている同地区の社会的企業といえども票数の割合にしたらわずかなものだ
ろうし、また票は地区の状況だけではなく、貴研究所ニュース５４号で中川先生が述べられているように自国の意思が反映されないという EU の運営そのものに対する長年の英国民の反発があるという要素も考えなければならないからだ。
ともかく、サンダーランドを社会的企業の聖地のように思うことから始まって、各課題について安易に類推、拡大解釈することの怖さを知ったように思う。それにしても、あの卒業生の弁護士の笑顔が忘れられない。是非、今回の投票結果との関係について専門家によるご説明をいただければと思う。
最後に、別な話題で恐縮だが、参加ということで最近考えることがあった。先日、上野の「国立西洋美術館」（そ64

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

の数日後に世界遺産になった）の常設展を訪れたとき、なんと館内で有名な絵画をバックに写真をとっていいと案内された。さっそくモネの睡蓮（有名な部分とは違うものの）をバックにした写真は一生ものに思えて、美術館の粋な計らいにうれしくなった。世界遺産になって敷居を高くせず、むしろ大衆目線にすることが大いに客を呼ぶことにつながる。我が協同組合はどうか、世間にひろく、受け入れられることを考えるべきかと思った。（２０１６年 ７ 月）
（長谷川誠司、団体職員）

２０１６年度医療・福祉政策学校夏合宿に参加しました
８ 月２７、２８日に三重県名張市で開催された合宿に参加しました。テーマは「人口政策」で、自由演題もありました。世話人の高木先生には以前に本誌へ紹介をご執筆いただいたこともあ
りますが、長い歴史のある場所です。今回も学生・研究職・医師・看護師・介護職・事務職など、年齢も２０代から８０代までとさまざまな参加者が、昼の研究会では卒論報告、中間報告を含む研究報告、医療福祉現場の報告などから学び、夜の懇親会では歓談して過ごしました。オン・オフと硬軟合わせて交流できるのは、貴重な機会だと思います。全１１報告は下記の通りです
が、複数の報告者が「学会での報告の前に、ここで発表するのがとても緊張する」と言っておられたのが印象的でした。
【報告一覧】
・（２７日）メリハリ自分史（野村拓）／介護をめぐる諸問題―介護福祉士養成校の学生にみる
貧困の諸相（川口啓子・大阪健康福祉短期大学）／人工妊娠中絶後の精神的支援（片岡里穂・
北九州市立大学）／日本における高齢者の貧困と社会保障政策（垣田裕介・大分大学）／犯罪からの〈社会復帰〉を問い直す（中間報告）（掛川直之・大阪市立大学都市研究プラザ）／即
興音楽を用いたコミュニティ創成（沼田里衣・大阪市立大学都市研究プラザ）・（２８日）「自分史座標」への取り込み・記憶術（野村拓）／「傷痕」の歴史（藤井渉・花園大学）／貧困の基準に関する議論（志賀信夫・大谷大学）／社会的包摂と属性～社会保障政策の捉え方～（鎌谷勇宏・大谷大学）／北九州における少子高齢化問題～大都市比較統計による分
析から～（坂本毅啓・北九州市立大学）
さまざまなテーマに触れられたことで視野を広げ、今後につなげたいと思っています。実践の立場からもぜひ参加をしてほしいとのこと、
次回は １ 月下旬です。

（竹野ユキコ）

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月●「会員短信」原稿を募集●
皆様の近況などについて、お知らせ下さい
・字数： １，０００字程度、写真等も OK
・締切：特になし（直近の機関誌へ掲載予定）
・事務局にて選択して掲載させていただきます
・送付先：研究所事務局（裏表紙裏を参照ください）65

ワーキング・ペーパー◎ TPP・共済問題研究会報告要旨集

No.5

TPP と共済規制問題

ISBN ９７８― ４ ―９０３５４３―１６― １
著者 中川雄一郎
発行日 ２０１６年 ８ 月３１日
頒価 ５００円
執筆者名簿（原則として報告順）
中川雄一郎
明治大学教授今尾 和実
JA 共済総合研究所元理事長、JA共済連元理事長
橋本 光陽
全国保険医団体連合会（保団連）
事務局次長
関
英昭
青山学院大学名誉教授
藤木 千草
ワーカーズ・コレクティブ及び非営利・協同支援センター
田中 誉人
NPO 法人アビリティクラブたす
けあい職員
小塚 和行
公益財団法人 生協総合研究所研究員、コープ共済連元執行役員
高橋 信一
全労連共済前専務理事
前川 雄司
弁護士 東京合同法律事務所
小林 正春
全労連共済専務理事
渡邉 文夫
民医連厚生事業協同組合前専務理事
齊藤 真悟
公益財団法人 生協総合研究所研究員
相馬 健次
日本協同組合学会会員、ロバアト
・オウエン協会会員
目次

はじめに（中川雄一郎）
第一部 TPP と共済事業
１ ．共済制度の変遷と共済批判について（今尾和実）
２ ．TPP と共済―これまでの米国等からの要求について（橋本光陽）
３ ．TPP 協定の ISDS 条項について（関 英昭）
４ ．TPP と日本協同組合学会の対応（藤木千草）

66

５ ．TPP と法曹界（前川雄司）
第二部 法規制と共済事業の対応
６ ．これまでの共済規制立法とひとつの懸念事項（相馬健次）
７ ．保険業法による規制―少額短期保険業者への転換（田中誉人）
８ ．保険業法改定の経過と認可特定保険業者への転換（橋本光陽）
９ ．生協共済をめぐる法制度の動向と対応（小塚和行）
１０．労働組合共済―とくに全労連共済の組織と事業（高橋信一）コラム
・労働組合共済は、一石三鳥‼（小林正春）
・共済の契約者保護機構について考える（齊藤真悟）
・相互扶助、経済と尊徳（渡邉文夫）
研究会開催記録
いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

『いのちとくらし研究所報』バックナンバー
第５５号（２０１６年 ７ 月）――【特集】非営利・協同組織の管理と運営――○巻頭エッセイ：東芝財務不正事件に思う（野村智夫）○【特集】 非営利・協同組織の管理と運営
・座談会：非営利・協同組織の管理と運営（小磯明、根本守、吉中丈志、司会：八田英之）
・フランスの非営利・協同の医療社会サービスの運営―ウニオプス（石塚秀雄）
・英国・従業員所有企業の展開―Sunderland Home Care Associates Ltd. の事例―（熊倉ゆりえ）○真の国民のための医薬分業とは～日本の医薬分業政策、調剤報酬の矛盾と課題～（高田満雄）○シリーズ医療政策・研究史（１３）明治１５０年の医療―「モデル追いかけ」から「モデル」に―（野村拓）○２０１０年度研究助成報告：中国農民専業合作社における信用事業の展開に関する一考察（宋暁凱）○投稿論文：貧困者・生活困窮者支援の在り方を考える―長野県民医連生活保護受給者実態調査の自由記述の分析から―（石坂誠）第５４号（２０１６年 ３ 月）――【特集】共済、TPP、地域医療福祉の現況と課題――○巻頭エッセイ：今、民医連の看護学校で（窪倉みさ江）○【特集】 共済、TPP、地域医療福祉の現況と課題
・座談会：共済事業の今後と TPP の共済への影響（橋本光陽、相馬健次、高橋巌、司会：中川雄一郎）
・成田市特区での医学部新設について（八田英之）
・介護をめぐる諸問題～介護福祉士養成校の学生にみる貧困の諸相～（川口啓子）
・「地域包括ケア」―その前提（上林茂暢）
・山口県にみる地域包括ケア・システム構築の現況―断片的に（野田浩夫）○論文
・１９世紀欧州庶民銀行発生に係わる諸問題について（平石裕一）
・非営利住宅供給会社とコミュニテイ開発―イングランド、サンダーランドのジェントゥー Gentoo の事例（石塚秀雄）
・英国社会的企業のインフラストラクチャー組織「SES」の現況（熊倉ゆりえ）○書評 松本勝明編『医療制度改革―ドイツ・フランス・イギリスの比較分析と日本への示唆』旬報社 ２０１５年 ３ 月（八田英之）
○２０１２年度研究助成概要報告：諸外国における社会包摂志向の医療展開についての研究～米国ワシントン D.C. 現地調査を中心に～（髙山一夫）○シリーズ医療政策・研究史（１２）「はたらきかけ」と自分史（野村拓）●第５３号（２０１５年１２月）――【特集 １ 】戦後７０年と未来／【特集 ２ 】医療福祉と地域コミュニティ――○巻頭エッセイ：戦後７０年と未来（朴賢緒）○【特集 １ 】戦後７０年と未来
・非営利・協同の過去７０年とこれからの７０年（富沢賢治）
・戦後７０年と民医連運動の課題（藤末衛）
・敗戦直後まで―いのちとくらし点描―（山口孝）
・沖縄のこころ（野村秀和）○【特集 ２ 】医療福祉と地域コミュニティ
・医療の市場化、「営利化」（角瀬保雄）
・地域医療構想をめぐる北海道の現状と課題（太田美季）
・地域医療ビジョンと地域包括ケアについて～千葉県の現状と課題～（加藤久美）○隠され続ける TPP 合意の真実（鈴木宣弘）○図書館の公共性と民営化についての論点（石見尚）○英国の社会的企業と社会サービスの現状と課題―協同組合の政治的自立性の発揮の視座から―（澤口隆志）

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

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○シリーズ医療政策・研究史（１１）グローバル医療政策学の構築―まわり道でも世界史を―（野村拓）○２０１２年度研究助成報告：名古屋市の一地区における路上生活者を対象とした精神保健調査の報告（松浦健伸ほか）●第５２号（２０１５年 ９ 月）――非営利・協同組織の社会的有用性と公益性――○巻頭エッセイ：新専門医制度のスタートを前にして（阿南陽二）○２０１５年度定期総会記念シンポジウム「地域のくらし連携について考える―鶴岡から学ぶ―」・鶴岡から何を学ぶことができるか（杉本貴志）
・事業協同組合方式による「住み続けられるまちづくり」（岩本鉄矢）
・社会福祉法人からみた地域のくらし連携（井田智）
・生協共立社連邦運営の基本的考え方（松本政裕）○質疑応答○無差別平等の医療を貫いた６０年、山梨勤医協の公益性とは何か（梶原祐治）○協同の事業組織の社会的有用性と公益性（柳沢敏勝）○介護保険制度をめぐる動向―介護報酬２０１５年改定、補足給付の見直しを中心に（林泰則）○イングランドの NHS ファンデーション・トラストの構造（石塚秀雄）○書評：地域医療再編と自治体病院ワーキンググループ報告書『地域の医療供給と公益性―自治体病院の経営と課題』（田岡康秀）○シリーズ医療政策・研究史（１０）グローバル医療政策へ（野村拓）○２０１１年度研究助成概要報告：民間研究所論～概要～（鎌谷勇宏）●第51号（2015年 6 月）――医療供給の変化と課題――○巻頭エッセイ：協同の明日に希望を託して（大八木秀明）○座談会「非営利・協同の医療機関を取り巻く状況と経営上の課題」（小磯明、谷口路代、田中淑寛、司会：石塚秀雄）○医薬品産業での新自由主義政策のさらなる進展について（高田満雄）○国保制度の都道府県化―国のねらいと市町村担当者の「幻滅」―（中村暁）○シリーズ医療政策・研究史（ 9 ）国家的医療の解体と市場化（野村拓）○フランスの社会的連帯金融の動向（石塚秀雄）○2012年度研究助成概要報告：「社会的包摂を目指す多層支援システムモデルに関する実証的研究」研究成果報告書（川島ゆり子）○2013年度研究助成概要報告：旧日本軍遺棄毒ガス被害実態調査および日中共同の医療支援に関する研究―寒川およびチチ
ハル日中合同検診を通して―（磯野理）○会員からの情報提供：先端医学技術展開に市民がどのようにかかわるのか―東北メディカル・メガバンクの展開に批判的にかかわって―（村口至）●第５０号（２０１５年 ３ 月）――「政府の成長戦略・改革」と非営利・協同セクター――○巻頭エッセイ：「地域連携」雑考（増田剛）○医療における構造改革型「地方分権」の担い手創出―国保都道府県化のねらいと皆保険体制解体―（後藤道夫）○未確立な医療をはびこらせ、健康保険制度の秩序を壊す「患者申出療養」の危険（高橋太）○協同組合における非営利とは何か―農協「改革」の非現実性―（田代洋一）○政府主導の「農協改革」と協同組合の株式会社化―その狙いと危険性―（堀越芳昭）○講演：非営利・協同と協同労働（角瀬保雄）○最近の社会的経済研究動向―社会的経済システム比較ワーキンググループ報告より―（竹野政史）○シリーズ医療政策・研究史（ ８ ）：「日本医療団」再考（野村拓）○津波被災地の医師からの報告―気仙沼市医師会の活動と防災対策、地域医療（森田潔／まとめ：竹野ユキコ）○投稿論文：貧困者・生活困窮者の自立・発達に適合性をもつ福祉供給組織のあり方についての考察―非営利・協同組織に着目して―（石坂誠）○２０１２年度研究助成研究概要報告：「近年の最低生活費の算定方法に関する研究 報告書」の概要（金澤誠一）

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いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

●第４９号（２０１５年 １ 月）――地域の住民・非営利組織による社会サービスの取り組み○巻頭エッセイ：地域づくりの新しい要素（植田和弘）○越谷市における「地域の住民・非営利組織による社会サービスの取り組み」（大家けい子）○「仕事おこし懇談会㏌こしがや」がめざしていること（飯島信吾）○心かよう 支えあう町づくりを目指して―大田区のささえあいコミュニティコープの活動（伊藤宏一）○民医連とともにあゆむ共同組織の取り組み（竹野ユキコ）○「グローバル社会的経済フォーラム」参加報告（今井迪代、熊倉ゆりえ）○シリーズ医療政策・研究史（ ７ ）：戦時下医療政策の研究（野村拓）○投稿論文：介護保険制度における「共助」と生活協同組合の介護事業の展開―高齢者生活協同組合の事例―（熊倉ゆりえ）●第４８号（２０１４年１０月）――アベノミクスと医療社会保障○巻頭エッセイ：生産力の新しい指標としての QOL（野田浩夫）○安倍政権の医療・介護制度改革（横山壽一）○医療の国際展開による医療総動員（吉中丈志）○東北メディカル・メガバンク（ToMMo）を考える
・参加報告：東北メディカル・メガバンクを考える市民フォーラム in 仙台（八田英之）
・参加報告：市民のための基礎学習講演会「ヒト遺伝子研究と生命倫理」（竹野ユキコ）
・主催者から：ToMMo 市民フォーラムを開催して（水戸部秀利）○事務局長に聞く：民医連の取り組みと課題（岸本啓介、インタビュアー：竹野ユキコ）○医療政策・研究史（ ６ ）：雑務回避とマイペース（野村拓）○ドイツの医療従事者数（石塚秀雄）○２００９年度研究助成概要報告：都市と農村が連携した共生経済の可能性の研究（直田春夫）●第４７号（２０１４年 ７ 月）――労働と社会の新しいあり方○巻頭エッセイ：「新成長戦略・骨太方針」と地域医療（山本裕）○座談会：社会的経済、連帯経済と経済学（津田直則、北島健一、富沢賢治、司会：石塚秀雄）○アベノミクスと労働改革の諸問題（橘木俊詔）○安倍政権による派遣法制の改変構想批判（伍賀一道）○フランスの社会的経済・連帯経済法の成立と意義（石塚秀雄）○医療政策・研究史（ ５ ）：八面六臂の巻（野村拓）○投稿論文：高齢者の暮らしと地域の「あればいいな」～姫路医療生協地域調査における要支援・要介護者のヒアリングから～（川口啓子・小田史）○書評：中川雄一郎・ＪＣ総研編『協同組合は「未来の創造者」になれるか』（角瀬保雄）○書評：堀越芳昭・ＪＣ総研編『協同組合研究の成果と課題 １９８０‐２０１２』（相馬健次）

いのちとくらし研究所報第56号／2016年 9 月

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「研究所ニュース」バックナンバー○ No.５５（２０１６．８．３１発行）
理事長のページ：首相の「言い訳」（中川雄一郎）、副理事長のページ：安倍政治と向き合う―金メダ
ルは金（カネ）メダルではない（高柳新）、差別社会の克服と社会的経済（石塚秀雄）○ No.５４（２０１６．６．３０発行）
理事長のページ：イギリスの国民投票が教えてくれたこと（中川雄一郎）、理事エッセイ：南房総の戦争遺跡（今井晃）、年金積立金の市場化はいかがなものか（石塚秀雄）、新刊紹介○ No.５３（２０１６．２．２９発行）
理事長のページ：大学人は戦う（中川雄一郎）、副理事長のページ：貧困への大学生の怒りと民主党
政権の経験（後藤道夫）、副理事長のページ：「お世話になりました、今日は失礼して家に帰らせていただきます」（高柳新）、「空想から科学へ」（石塚秀雄）、「ようこそ文化のリッチな東ロンドンへ」（竹野ユキコ）、本の紹介○ No.５２（２０１５．１１．３０発行）
理事長のページ：戦いすんで日が暮れて（中川雄一郎）、副理事長のページ：枕詞の修飾語？（八田英之）、ＥＵにおける社会的経済の動向（石塚秀雄）、本の紹介○ No.51（2015.8.31発行）
理事長のページ：発想の転換（中川雄一郎）、書評：デヴィッド・グレーバー著・木下ちがや他訳『デモクラシー・プロジェクト』（野田浩夫）、韓国だより：マーズ (MERS) 事態と韓国の医療の課題（朴賛浩）、ベニスの商人、ヘイトスピーチと保険（石塚秀雄）、本の紹介：大場敏明・高杉春代著『「地域包括ケア時代」到来！ともに歩む認知症医療とケア』（竹野ユキコ）○ No.５０（２０１５．５．３１発行）
理事長のページ：「時代を把握する」ということ（中川雄一郎）、シカゴの若者雇用創出運動（石塚秀雄）、ワーキンググループ報告書と「保健医療２０３５」（竹野ユキコ）○ No.４９（２０１５．２．２８発行）
理事長のページ：ICA ブループリントの「アイデンティティ」（中川雄一郎）、副理事長のページ：地域崩壊と自治体財政危機の一場面（八田英之）、理事エッセイ：ワシントン DC でのセイフティネッ
ト医療供給者調査（松田亮三）、新役員抱負（野田浩夫）、ピケティ『２１世紀の資本』の前後読み（石塚秀雄）○ No.４８（２０１４．１２．１５発行）
理事長のページ：グローバル社会的経済フォーラム２０１４（GSEF２０１４）（中川雄一郎）、副理事長のページ：ブラックバイトと雇用保険（後藤道夫）、理事エッセイ：高齢者と後継者（岩本鉄矢）、EU の派遣労働と非営利・協同組織（石塚秀雄）
機関誌およびニュースのバックナンバーは、当研究所ウェブサイトからも御覧になれます。

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いのちとくらし研究所報第４１号／２
０
１
３年２月

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０
０
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賛助会員（個人・団体）…………０円
団体正会員…………………１０
０，
０００円（１口以上）
個人正会員……………………５，０
００円（１口以上）
団体賛助会員……………… ５０，０００円（１口以上）
個人賛助会員…………………３，０
００円（１口以上）

【次号５７号の予定】（２０１６年１２月発行予定）
・イギリスとＥＵ離脱国民投票
・地域医療ビジョンと地域包括ケア・研究助成報告、その他【編集後記】
今号は ６ 月に開催された定期総会記念シンポジウムの報告を中心にまとめました。誰もが医療にアクセス出来ることをめざすアメリカの SNP の取り組みと日本の現状との議論が伝われば幸いです。次号のイギリス特集では政治学者による対談の他、イギリス現地の声をお届けする予定です（竹）【投稿規定】
原稿の投稿を歓迎します。原稿は編集部で考査の上、掲載させていただきます。必要に応じて機関誌委員会で検討させていただきます。内容については編集部より問い合わせ、相談をさせていただく場合があります。
１ ．投稿者
投稿者は、原則として当研究所の会員（正・賛助）とする。ただし、非会員も可（入会を条件とする）。
２ ．投稿内容
未発表のもの。研究所の掲げる研究テーマや課題に関連するもの。①非営利・協同セクターに関わる経済的、社会的、政治的問題および組織・経営問題など。②医療・社会福祉などの制度・組織・経営問題など。③社会保障政策、労働政策・社会政策に関わる問題など。④上記のテーマに関わる外国事例の比較研究など。⑤その他、必要と認めるテーマ。
３ ．原稿字数① 機関誌掲載論文
１２，０００字程度まで。
② 研究所ニュース
３，０００字程度まで。
③ 「研究所（レポート）ワーキングペーパー」
３０，０００字程度まで。
（これは、機関誌掲載には長すぎる論文やディスカッション・ペーパーなどを募集するものです）。
４ ．採否
編集部で決定。そうでない場合は機関誌委員会で決定。編集部から採否の理由を口頭または文書でご連絡します。できるだけ採用するという立場で判断させていただきますが、当機関誌の掲げるテーマに添わない場合は、内容のできふできに関係なく残念ながらお断りする場合があります。
５ ．締め切り随時（掲載可能な直近の機関誌に掲載の予定）
６ ．執筆注意事項① 電子文書で送付のこと（手書きは原則として受け付けできません。有料となってしまいます）② 投稿原稿は返却いたしません。
③ 執筆要領は、一般的な論文執筆要項に準ずる（「ですます調」または「である調」のいずれかにすること）。注記も一般的要項に準ずる。詳しくは編集部にお問い合わせください。
④ 図表は基本的に即印刷可能なものにすること（そうでない場合、版下代が生ずる場合があります）。
７ ．原稿料
申し訳ありませんが、ありません。

「特定非営利活動法人

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事務局

いのちとくらし」〒113-0034 東京都文京区湯島2-7-8 東京労音お茶の水センター２階
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