記 入 例

様式第１号

令和６年〇月△日
福岡県知事

押印又は署名（自署）殿

申請者の住所 福岡県福岡市〇区〇番地△―◇
商号又は名称 株式会社○○
代表者役職・氏名 代表取締役 福岡 一郎
印（自署又は記名押印）

令和６年度

福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金交付申請書

このことについて、別紙事業計画書のとおり事業を実施したいので、福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金交付要綱第７条第１項の規定に基づき、関係書類を添えて、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記１

交付申請額

２，０００，０００円

２

補助事業の完了予定日

令和７年３月１０日

３

申請者調書

（様式第１号の２）

４

役 員 名 簿（様式第１号の３）

５

事業計画書

（様式第１号の４）６

補助対象経費収支予算書（様式第１号の５）７

暴力団排除に係る誓約書（様式第１号の６）８

承（様式第１号の７）

９

諾

書

その他知事が必要と認める書類
・本 事 業 に よ り 購 入 等 を 行 う ソ フ ト ウ ェ ア 、機 器 等 の 見 積 書 及 び 規 格 が 分 か る カ タ ロ
グ等※ 見 積 書 は 、金 額・項 目 の 根 拠 が 分 か る も の を 、原 則 ２ 社 以 上 添 付（ １ 社 の 場 合は理由書（任意様式）を添付）すること。
・雇用の事実が確認できる書類※ 雇用予定の場合は、雇用開始後すぐに提出すること。

記 入 例

様式第１号の２申

企

業名

請者

調株式会社〇〇

代表者役職

代表取締役

本 社 住 所〒○○○―○○○○
福岡県福岡市〇区〇番地△―◇

事務担当者
連 絡 先

設立年月日

代表者氏名 福岡役職

○○部長

氏 名

電話番号092-○-〇

FAX番号

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

～～～～＠～～～～

平成〇〇年〇〇月〇〇日

従 業 員 数
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ

資本一郎

筑紫次郎

092-○-〇

金

５ ０ 名 （ ﾊﾟｰﾄ・ ｱﾙﾊﾞｲﾄ10,000,000円１０名）

URL:http://www.～～～～〔業種〕
販売業

業種及び主な業務内容書

パート・アルバイトを含めた人数を記載してください。

〔主な業務内容〕〇〇〇〇の販売福岡県女性ＩＴ
人材育成事業で育成したＩＴ技 令和〇〇年〇〇月〇〇日より、１名雇用術者の雇用状況※1

一般事業主行動計画の策定状況
※2
※１

※２

☑ 策定済み□ 策定予定（年月予定）□ 策定していない（従業員数100人以下である）

雇用開始日及び雇用者数（予定を含む）を記載してください。
雇 用 開 始 日 が 異 な る 複 数 の 人 を 雇 用 し て い る 場 合 は 、行 を 分 け て 記 載 し て く だ
さい。
該当するものにチェックしてください。

記 入 例

様式第１号の３

役 員 名 簿（企業名株式会社○○）（フリガナ）

役職名

性 別氏（フクオカイチロウ）代表取締役
福岡（フクオカハナコ

福岡花子

チクシジロウ筑紫次郎

明・大・昭・平〇〇年〇〇月〇〇日）

男・女

明・大・昭・平〇〇年〇〇月〇〇日）

監査役（男・女一郎

取締役
（生年月日

名男・女

明・大・昭・平〇〇年〇〇月〇〇日）

明・大・昭・平男・女
年

（）

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

明・大・昭・平男・女
年（）

明・大・昭・平男・女
年（）

明・大・昭・平男・女年（）

明・大・昭・平男・女
年（）

明・大・昭・平男・女
年（）

明・大・昭・平男・女年（）

明・大・昭・平男・女年（注）１
２

役員全員を記載してください。
必要に応じて適宜、行を追加してください。

記 入 例

様式第１号の４事業計画

企業名

書

株式会社○○

事業実施期間

令和６年〇〇月○○日～令和７年〇〇月○○日

１ 事業実施の背景・必要性◆ 記載の ポイント ＜でき る限り 具体的 に記載し てくだ さい。 ＞（女性活躍を推進するに 当たっての現状や課題につ いて、可能な限り客観的な 数値を用いて把握し、事業 実施の必要性を具体的に記 入すること）

例 ）当 社は 、フル タイム での勤務 や、テレワ ークの 未整備が 原因 で、結婚や 出産を 機に・ 事業実 施の背景 と必要 性につ いて記 載

退 職する 女性社員 が多く 、女性 社員の 平均就業 継続年 数が〇 年と短 い現状で ある。
そこ で IT 導入 による営 業活動・事務 作業の効 率化や 、テレワ ークの 導入によ り、女性社員が働き続けられる環境を整備し、女性社員の平均就業継続年数を〇年以上にする ことを 目指す。

２ 事業の具体的な （１）ＩＴ導入に関する取組 ※1◆ 記載の ポイント ＜でき る限り 具体的 に記載し てくだ さい。 ＞
内容
・ １の記 載を踏ま え、事 業の実 施 内容 について 記載例 ）オン ライン営 業ツー ルの導 入
オ ン ラ イ ン 営 業 ツ ー ル ○○ の導 入 に よ り 、 非 訪 問 型 営 業 を可 能 と し 、 労 働 時 間 の 短
縮 を図る 。

（２）就業環境の整備に関する取組※2◆ 記載の ポイント ＜ でき る限り 具体的 に記載し てくだ さい。 ＞
・ １の記 載を踏ま え、事 業の実 施内容 について 記載例 ）テレ ワークの 導入
テ レワー クの導入 により 、在宅勤 務を可 能とし、多様な 働き方が 可能な 就業環境 を整備す る。

３ 目標及び期待される成果（上記２の取組を実施した結果、現状に比べ、どのような改善が図られ、女性活躍が進むのか（定性的、定量的）を具体的に記入すること）〔目標〕※3例 ）〇年 度末まで に女性 社員 の 平均就 業継続年 数を〇 年にす る。

〔期待される成果〕
例 ）非 訪問型営 業の導 入によ る労 働時間 の短縮や 、フ レック スタ イム勤 務や在宅 勤務といった制度を導入することにより、生活環境の変化にも対応した勤務形態の選 択が可 能になり 、女性 社員の 定着率 向上が見 込める 。

４ 事業スケジュー
様式第１号の４別表に記載のとおり
ル※１ 対象業務、目的、導入する機器や活用方法等について具体的に記載してください。
※２ 制度の見直しや計画の策定、人材育成のための研修等、ＩＴ導入に伴い実施する就業環境の整備のための取組について、具体的に記載してください。
※３ 目標欄には、補助事業開始から３年以内の目標を明記すること。
（例）〇年度末までに女性従業員比を〇％にする〇年度末までに〇〇業務を担当できる女性従業員を〇名育成する※その他 ・用紙が足りない場合は適宜追加してください。
・参考となる資料がある場合は添付してください。
・別表に就業環境の整備を含めた事業スケジュールについて記載すること。

様式第１号の４

記 入 例

別表

事業スケジュール
この期間の IT 導入経費のみが補助対象経費ですが、就業環境整備や翌年度、翌々年度の実施内容についても記載してください。
補助事業実施年度（６年度）
実施内容

第１四半期

第２四半期

第３四半期

オンライン営業用
タブレット購入
オンライン営業ツー
Ｉ ル導入 （ クラウ ド利用 ）Ｔ タブレット操作研修
導（導入時）
入第４四半期

補助事業実施翌年度（７年度）
第１四半期

第２四半期

第３四半期

第４四半期

補助事業実施翌々年度（８年度）
第１第２四半期 四半期

第３四半期

第４四半期

●●

ＩＴ導入は初年度で完了すること。
※翌年度実施分は補助対象外
オンライン営業の運用ルール検討、関係先調整

オンライン営業試行
就業 ・課題整理
環 就業規則改正、運用
境 ルール策定、説明会
整
備 オンライン営業開始
人員配置の見直し（ 短時間 勤務者の 採用等 ）※ 実施内容ごとに、おおよそのスケジュールで記載すること。
※ 就業環境整備については、補助事業実施年度の翌年度以降に実施しても差し支えないが補助事業で実施した IT 導入を契機とした事業実施を行うこと。

様式第 1 号の４に記載した事業内容に沿って、記載してください

様式第１号の５

注）税込ベースで記載してください

記 入 例

補助対象経費収支予算書
○支出の部

単位：円

名称
（導入する機器、ソフトウェア名称など）
オンライン営業用タブレット購入経費（タブレット端末○○）
オンライン営業ツール導入経費（オンライン営業ツール○○）
タブレット操作研修経費※自社にて行う（a=時間単価、b=時間）

単価
a（税込）

数量b

補助対象経費（税込）c = a×b

50,00050

2,500,000

1,500,000

１1,500,000

50,00010500,000ｄ

見積徴取先（株）○○（株）△△（株）□□（株）××

見 積
年月日

見 積
取得数

R6.5.30
R6.6.1
R6.5.30
R6.6.2

２
２4,500,000（千円未満端数切捨て）※ 様式第１号の４ 事業計画書「２ 事業の具体的な内容」に記載した内容に沿って、記載すること。
※ 金額の根拠が分かる見積書及び機器等の内容が分かるカタログ等の写しを添付すること。
※ 原則２社以上から見積書を徴取（１社の場合は理由書（任意様式）を添付）し、最も安価な金額を記載すること。
※ ｄ×1/2 を様式第１号の補助金交付申請額（ｅ県補助金とも一致）とすること。
○収入の部

単位：円区分県補助金

自己資金[e]=[d]×1/2（千円未満切り捨て）となります※上限 200 万円まで収入予定額
ｅ2,000,000 ※ (千円未満端数切捨て )[d]と[g]は一致させてください
2,500,000

借入金（融資制度名：その他合計※ｄと g の金額が一致すること。

）

g

4,500,000

交付決定前に購入（発注・契約含む）しないこと！
※交付決定前に購入した
場合、補助の対象外になります。

記 入 例

様式第１号の６
暴力団排除に係る誓約書

令和６年〇月△日
福岡県知事

殿押印又は署名（自署）
申請者の住所 福岡県福岡市〇区〇番地△―◇
商号又は名称 株式会社○○
代表者役職・氏名 代表取締役 福岡 一郎
印（自署又は記名押印）

福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金の交付申請に当たり、申請者及び申請者の全役員は下記のことを誓約します。
この誓約の内容と事実が反することが判明した場合は、当該事実に関して福岡県が行う一切の措置に対して異議の申立てを行いません。
また、福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金の交付決定後にこの誓約の内容と事実が反することが判明し、交付決定の全部又は一部が取り消された場合には、福岡県に対し、当該補助金の全部又は一部を返還します。
なお、この誓約書の内容について、福岡県が福岡県警察本部に照会することを承諾しま す。
記
１

申請者は、暴力団による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号。以下「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団ではありません。
２ 申請者は、法第２条第６号に規定する暴力団員が役員等になっている団体ではありません。
３ 申請者は、暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者が役員等になっている団体
ではありません。
４ 申請者及び申請者の役員等は、次に掲げる暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する団体ではありません。
（１） 暴力団員が事業主又は役員に就任している団体（２） 暴力団員が実質的に運営している団体（３） 暴力団員であることを知りながら、その者を雇用し、又は使用している団体（４） 契約の相手方が暴力団員であることを知りながら、その者と商取引に係る契約を締結している団体（５） 暴力団又は暴力団員に対して経済上の利益又は便宜を供与している団体（６） 暴力団又は暴力団員と社会的に非難される関係を有している団体
５ 申請者が実施する事業(事業の準備を含む。）により暴力団を利することとならないようにするとともに、県が実施する暴力団の排除に関する施策に協力します。
６ 上記のほか、関係法令を遵守するとともに、暴力団の排除を推進し、県民の安全で平穏な生活の確保及び福岡県における社会経済活動の健全な発展に寄与します。

記 入 例

様式第１号の７

承諾書

補助事業の実施にあたり、事業効果を高めるとともに、得られた成果を他の県内企業と共有し、普及させるため、下記事項について承諾します。
記１

真摯に補助事業に取り組むこと。また、事業終了後も、継続して女性活躍推進に取り組むこと。

２

福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金交付要綱第１２条の規定に基づき、同要綱第２条第１項第２号に定めるＩＴ技術者について、何らかの事情で、補助事業期間中に雇用関係が消滅した際は、知事に対し、すみやかに当該事象が発生した日と理由を報告すること。

３

福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金交付要綱第２０条の規定に基づき、補助事業実施年度の翌年度から２年間、県に事業成果を報告すること。

４

事業成果について、事例集への掲載や講演会、シンポジウム等での事例発表を県から依頼されたときは、できる限り協力するとともに、自らも積極的に公表すること。また、他の県内企業からの問い合わせ等にも真摯に対応すること。

令和６年〇月△日

福岡県知事

殿押印又は署名（自署）

申請者の住所 福岡県福岡市〇区〇番地△―◇
商号又は名称 株式会社○○
印
代表者役職・氏名 代表取締役 福岡 一郎（自署又は記名押印）

様式第６号

事業完了から１４日以内、または令和７年３月１０日のいずれか早い日までに提出してください

記 入 例
令和７年○月△日

福岡県知事

殿押印又は署名（自署）

交付決定通知書の右上に記載している日付及び番号を記載してください
令和６年度

申請者の住所 福岡県福岡市〇区〇番地△―◇商号又は名称 株式会社○○
代表者役職・氏名 代表取締役 福岡 太郎
印（自署又は記名押印）

福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金に係る補助事業実績報告書

令和６年○月△日付６女活第□□□号で交付決定のあった補助事業について、福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金 交付要綱第１３条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１

事 業 報 告 書

（様式第６号の２）２

補助対象経費収支決算書（様式第６号の３）３

その他知事が必要と認める書類

記 入 例
様式第６号の２

事業

１ 事業の実施内容（様式第１号の４事業計画書「２ 事業の具体的な内容」に沿って、具体的に記載してください。
）

告書株式会社○○

企業名
事業実施期間報

令和６年○〇月○○日～令和７年○○月○○日◆記載のポイント＜できる限り具体的に記載するとともに、実施内容が分かる書類を 添付し てくださ い。＞
例 ）①オ ンライン 営業ツ ールの 導入
労 働時間の 短縮を 図るた め、オ ンライン 営業ツ ール○ ○を導 入した。
・内容： オンラ イン営 業ツー ル○○（ ツール 名称）
・導入日 ：令和 ●年○ 月 △日
・支払日 ：令和 ●年○ 月 △日
②テ レワーク の導入
在 宅勤務を 可能に するた め、テ レワーク を導入 した。
・ 内容： テレワ ークの 導入・導入日 ：令和 ●年〇 月 △日

２ 事業の成果（様式第１号の４事業計画書「３ 目標及び期待される成果」に沿って、具体的に記載してください。）◆ 記載の ポイント ＜実施 内容に ついて 定性的・定量 的に評価し 、具体 的に記 載して くだ さい。 ＞
例 ）①オ ンライン 営業ツ ールの 導入
ツ ールの導 入によ り非訪 問型営 業が可能 となっ た。
・ 非訪問 型営業実 施回数（導入前 ）０回 →（ 導入 後）○ ○回② テレワ ークの導 入
テ レワーク の導入 により 、在宅 勤務が可 能とな った。
・テレワ ークの 実施回 数（導入前 ）０回 →（ 導入 後）○ ○回

３ 今後の取組方針◆ 記 載 のポ イ ント ＜ 今後 予 定し て い る 取 組 等に つ いて 、 でき る 限 り具 体 的に 記 載し（目標達成に向けた今後の取組等について具体的に記載してください。）て くださ い。＞
例 ）フレ ックスタ イム勤 務の導 入
フ レッ ク スタ イ ム勤 務 を導 入 す るこ と によ り 、 生 活 環境 の 変 化に も 対応 し た勤
務 形 態 の選 択 を可 能 にす る こと で 、 女性 社 員だ け では な く、 多 様 な人 材 が 活 躍でき る就業 環境整備 により 一層取 り組ん でいく。

※ 本事業により購入等を行った機 器 等 の写真（機器等の全体像が分かるもの）や研修等を実施している写真（全体像が分かるもの）を添付してください。
※ 用紙が足りない場合は適宜追加してください。

注）税込ベースで記載してください

記 入 例

様式第６号の３
様式第６号の２に記載した事業内容に沿って、記載してください

補助対象経費収支決算書

○支出の部

単位：円

名称
（導入する機器、ソフトウェア名称など）
オンライン営業用タブレット購入経費（タブレット端末○○）
オンライン営業ツール導入経費（オンライン営業ツール○○）
タブレット操作研修経費※自社にて実施（a=時間単価、ｂ=時間）

単価
a（税込）

数量
b

補助対象経費（税込）c = a×b

購入元

購入/取得
年月日

支 払年月日50,00050

2,500,000（株）○○

R6.7.30

R6.8.101,500,000

1

1,500,000（株）□□

R6.7.30

R6.8.10500,000

10500,000ｄ注）実績ベースで記載してください

4,500,000（千円未満端数切捨て）※ 様式第６号の２ 事業報告書「１ 事業の実施状況」に記載した内容に沿って、記載すること。
※ 領収書等の支出を証明する資料（発注（注文）書、納品書、銀行振込受領書等）を必ず添付すること。
※ ｄ×1/2 が補助金の交付上限額となる。
[e]=[d]×1/2（千円未満切り捨て）となります
○収入の部
単位：円
※上限 200 万円まで
区 分
収入額
県
自補助

己資金
金

ｅ
[d]と[f]は一致させてください

2,500,000

借入金（融資制度名：その2,000,000 ※ (千円未満端数切捨て )）他
合計※ ｄとｆの金額が一致すること。

ｆ4,500,000

記 入 例

様式第８号

令和７年〇月△日

福岡県知事

殿押印又は署名（自署）
申請者の住所 福岡県福岡市〇区〇番地△―◇
商号又は名称 株式会社○○
代表者役職・氏名 代表取締役 福岡一郎
（自署又は記名押印）

交付決定通知書の右上に記載している
日付及び番号を記載してください
令和６年度

印

福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金精算払（概算払）請求書

令和６年〇月△日付け６女活第□□□号で補助金の交付決定を受けた補助事業について、福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金交付要綱第１５条の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
１

交付決定額

２，０００，０００円

２

既 受 領 額

０円

３

額の確定額

２，０００，０００円

４

今回請求額

２，０００，０００円

５支払

口座の種別・番号（口

６

額の確定通知書に記載の確定額を記載してください

先振込先金融機関名

口座振替

交付決定通知書に記載の交付決定額を記載してください

フリ

座ガナ

名銀行（金庫）
当座・普通支店№）

義

補助対象経費支出計画書

様式第８号別紙（概算払い請求の場合のみ）

６は精算払いの場合は不要です