妊娠20週以降に卵巣嚢腫茎捻転を起こした4症例の検討
メタデータ

言語: ja
出版者: 静岡産科婦人科学会
公開日: 2014-12-15
キーワード (Ja):
キーワード (En):作成者: 村上, 圭祐, 山田, 敦子, 御木, 多美登, 山口, 貴史,菅沼, 牧知子, 田中, 沙織, 村岡, 友美子, 田中, 利隆, 五十嵐,優子, 田口, 雄史, 三橋, 直樹
メールアドレス:
所属:URLhttp://hdl.handle.net/10271/2632

静岡産科婦人科学会雑誌(ISSN 2187-1914)
2012 年第 1 巻 第 1 号 9 頁

妊娠 20 週以降に卵巣嚢腫茎捻転を起こした 4 症例の検討	 
Four cases of the torsion of ovarian tumor
over twenty weeks of gestation

順天堂大学静岡病院産婦人科
村上圭祐、山田敦子、御木多美登、山口貴史、菅沼牧知子、田中沙織、	 村岡友美子、田中利隆、五十嵐優子、田口雄史、三橋直樹
Department of Obstetrics and Gynecology, Juntendo Shizuoka Hospital
Keisuke MURAKAMI, Atsuko YAMADA, Tamito MIKI,Takashi YAMAGUCHI, Machiko SUGANUMA, Saori TANAKA,
Yumiko MURAOKA, Toshitaka TANAKA, Yuko IGARASHI,
Takeshi TAGUCHI, Naoki Mitsuhashi

キーワード：妊娠中期、卵巣嚢腫茎捻転、急性腹症〈概要〉

巣の位置が変化するため診断が困難な症例もあ

妊娠中の急性腹症は原因が多岐にわたり診断にり、疑われる際には積極的に画像検査を行い診苦慮することが多い。今回妊娠 20 週以降に卵断すべきである。	 

巣嚢腫茎捻転をきたした 4 症例を経験したので〈緒言〉報告する。発症時の妊娠週数は 21 週、31 週、妊娠中の急性腹症は、妊娠経過の異常、合併すおよび 2 例が 32 週で、全例とも発症以前に卵る婦人科疾患、虫垂炎や尿路結石など他領域の巣嚢腫の指摘はなかった。症状は背部痛、下腹疾患を鑑別する必要がある。	 妊娠子宮による部痛、側腹部痛など部位が多彩であった。全例

腹腔内臓器の位置関係の変化、胎児への配慮かで超音波検査を施行し、その中の 1 例で虫垂炎

ら検査法も制限され、診断が難しいことがある。	 

を疑い CT 検査を施行した。4 例中 3 例は卵巣

今回我々は、妊娠 20 週以降に急性腹症で搬送嚢腫茎捻転の診断で手術を行い、2 例が成熟嚢され、結果として卵巣嚢腫茎捻転であった 4 症

胞性奇形腫、1 例が内膜症性嚢胞の茎捻転で例を経験したので報告する。

あった。1 例は超音波検査で卵巣嚢腫の指摘は〈症例〉なく、切迫早産、絨毛膜羊膜炎の診断で手術を

4 症例の受診経路は当院救急外来が 1 例、母体行ったが、実際は正常卵巣の茎捻転であった。

搬送が 2 例、紹介受診が 1 例であった。発症時妊娠中の卵巣嚢腫茎捻転は妊娠初期に起こりやの妊娠週数は 21 週、31 週、および 2 例が 32

すく、子宮が増大する妊娠 20 週以降ではその週で、全例とも妊娠初期は他院で妊婦健診され可能性は少ない。しかし、子宮の増大に伴い卵ており、発症以前には卵巣嚢腫が指摘されてい	 静岡産科婦人科学会雑誌(ISSN 2187-1914)
2012 年第 1 巻 第 1 号 10 頁

症例

1.

2.

3.

4.

受診経路

母体搬送

当院救急外来

紹介受診

母体搬送

妊娠週数

31週2日

32週4日

32週4日

21週5日

発症以前の
卵巣嚢腫の指摘の有無

なし

なし

なし

なし

症状

背部痛

右側腹部痛

左側腹部痛

下腹部痛

WBC(/µl)
CRP(mg/dl)

9,300
7.6

13,4001.0

8,8000.3

11,0000.1

画像検査

超音波

超音波、CT

超音波

超音波

術前診断

切迫早産、絨毛膜羊膜炎

卵巣嚢腫
茎捻転

卵巣嚢腫
茎捻転

卵巣嚢腫
茎捻転

手術時の妊娠週数

31週6日(発症4日目)

32週4日(発症当日)

32週4日(発症当日)

21週5日(発症当日)

術式

帝王切開術、
左付属器切除術

帝王切開術、右付属器切除術

左付属器切除術

左付属器切除術

病理検査

10cm大のうっ血、壊死を伴う卵巣。
嚢胞性病は認めず。

8cm大の成熟嚢胞性奇形腫

7cm大の内膜症性嚢胞

5cm大の成熟嚢胞性奇形腫

図１：症例 2、3、4 の術前画像検査

血が高度であり付属器切除術を施行した。また、妊娠中期の卵巣嚢腫茎捻転では基本的には卵巣のみの手術を行い、妊娠を継続するが、今回の	 4 症例のうち症例 1、2 では同時に帝王切開術

表 1：4 症例の検討	 を施行した。その理由として、症例 1 では、術	 前に卵巣嚢腫を指摘できず、絨毛膜羊膜炎が疑なかった(表 1)。症状は背部痛、下腹部痛、側われ、胎内感染が懸念されたため、症例 2 では、腹部痛など痛みの部位は一定しておらず、血液妊娠経過中に急性精神病を発症し、薬物加療を

検査は症例 2、3、4 では発症からの経過が短く行い経過観察していたが、病状の急激な増悪を白血球の軽度上昇を認めるのみであったが、症認めていたため、いずれの症例も早産ではある

例 1 では発症から当院へ搬送されるまでに数日が、本人、家族と相談の上、同時に帝王切開術保存的に経過をみていたため、CRP の上昇をを施行した。妊娠を継続した症例 3、4 では、伴っていた。全例で超音波検査を施行し、症例術後予防的にリトドリンを投与したが、切迫早2 では虫垂炎を疑い CT 検査を施行した際に、産徴候は認めなかった。帝王切開術を同時に右卵巣嚢腫が指摘された。4 例中 3 例で画像検行った症例 1、2 は、早産児のため、児は NICU査を行うことにより卵巣嚢腫を指摘することがへ入院となり、症例 3 は当院で妊婦健診継続し、できたが、症例 1 では術前に卵巣嚢腫の診断が妊娠 39 週で分娩となり、症例 4 は退院後、前できなかった(図 1)。症例 2、3、4 は卵巣嚢腫医で妊婦健診を施行することとなった。

茎捻転の診断で手術を行い、2 例で成熟嚢胞性〈考察〉奇形腫、1 例で内膜症性嚢胞が茎捻転を起こし

1) 妊 娠 中 期 以 降 の 急 性 腹 症 を き た す 疾 患 にていた。術前診断できなかった症例 1 は、治療つ い て 	 抵抗性の子宮収縮、発熱、血液検査で炎症反応

妊娠中期以降に急性腹症をきたす疾患は、産科の更なる増悪を認め、絨毛膜羊膜炎の疑いで帝異常疾患、婦人科疾患、その他の疾患に大きく王切開術を施行したが、実際は正常卵巣が茎捻分けられる。鑑別診断をするうえで、以下の特転し、うっ血、腫大していた。また、胎盤の病徴のために診断が難しくなることに留意する。	 

理学的検査では絨毛膜羊膜炎の所見は認めな①腹痛を引き起こす病態に、妊娠経過の異常とかった。術式は、4 症例いずれも肉眼的にうっ妊娠とは関連のない疾患とが存在する。	 

静岡産科婦人科学会雑誌(ISSN 2187-1914)
2012 年第 1 巻 第 1 号 11 頁
(表 2)
原因疾患
産切迫早産

科性器出血

頚管長の短縮

持続的な

性器出血

胎盤の肥厚像

常早期剥離

子宮収縮、

板状に硬い子宮

胎児徐脈

突然の

性器出血

胎児徐脈、腹腔内出血、

激しい腹痛

ショック

子宮外への胎児の脱出

子宮の疼痛

科疾患

心窩部から 悪心、嘔吐、頭痛

症候群

右季肋部痛

急性妊娠

心窩部から 悪心、嘔吐、黄疸

脂肪肝

右季肋部痛

卵巣嚢腫

血小板減少、DIC
肝機能上昇、
AT-Ⅲの減少、DIC

急激な

悪心、嘔吐

卵巣の腫大

下腹部痛

Blumberg 徴候

腹腔内の液体貯留

子宮筋腫

子宮局所の子宮収縮、発熱

変性

自発痛、圧痛

筋腫核の変性
WBC、CRP の上昇心窩部痛

悪心、嘔吐

虫垂の腫大

化

右下腹部痛

Blumberg 徴候

WBC、CRP の上昇器 胃十二指腸疾
潰瘍

心窩部痛

悪心、嘔吐、出血

内視鏡検査での確認

腸蠕動の

悪心、嘔吐、排便、 腸管の拡張、niveau 形成

・

イレウス

亢進による排ガスの停止、

泌

腹痛

腹部膨満
下痢、粘血便

尿潰瘍性

腹部全体の器大腸炎

痛み

疾 クローン病 回盲部痛
患 急性胆嚢炎 右季肋部痛
急性膵炎

激烈なの解剖学的変化および生理的変化が存在する。	 

尿路結石

腰背部痛

急性

腰背部痛

③胎児への配慮から、非妊婦に比べて診断方法

腎盂腎炎

も制限される。

腸管壁の肥厚、浮腫
内視鏡検査での確認

下痢、肛門病変

内視鏡検査での確認

発熱、黄疸

胆石症、WBC、CRP の上昇

悪心、嘔吐、発熱 アミラーゼ上昇、WBC 上昇

心窩部痛

膵臓の腫大
血尿

血尿、結石、尿管の拡張

発熱、

血尿、細菌尿

背部の叩打痛

WBC、CRP 上昇

16以上のことを念頭においたうえで、問診、腹部診察、内診、血液・尿検査、超音波検査などを行い鑑別診断する必要がある。 1)また、腹腔内臓器の炎症では、続発的に子宮収縮が起こり流産や早産をきたすことがあり、必ず胎児のwell-being の評価を行う必要がある(図 2)。

1)3)4)

表 2：妊娠中期以降に急性腹症をきたす原因疾患と鑑別方法	 	 大に伴い疼痛部位は上方へ移動する。随伴症状の有無も鑑別に有用であり、性器出血を認めれ

2)

妊娠中期以降における急性腹症の原因疾患と鑑別に必要な事項を表 2 に示す。

溶血、肝機能上昇、

消 急性虫垂炎

患や、生理的な白血球増多など、妊娠による母体DICHELLP

人 茎捻転・破裂

②妊娠子宮による腹腔内臓器の位置関係の変化

子宮収縮、子宮口開大、伴う鈍痛

婦(日本産婦人科医会編,20092)による）	 

検査所見

子宮口の開大、

常位胎盤

患 子宮破裂

図 2：妊娠中の急性腹症の鑑別診断の流れ	 

随伴症状

子宮収縮に異疾	 痛みの特徴

	 鑑別をするうえで、まず妊娠週数、現在までの妊娠経過、既往歴の有無について確認する。次に、腹痛の部位、性状、随伴症状について確認する。腹痛の部位は、鑑別の有力な情報となるが、妊娠子宮による腹腔内臓器の位置関係の変化があり、非妊時とは疼痛部位が異なることを考慮しなければならない。例えば、急性虫垂炎では、妊娠子宮の増大に伴い、McBurney 圧痛点は右上方へ移動し、卵巣嚢腫茎捻転でも、妊娠子宮の増ば産科異常疾患が、悪心、嘔吐、便秘、下痢などの消化器症状を認めれば消化器疾患が、排尿異常を認めれば、泌尿器疾患が疑われる。また、発熱を認める場合には感染性疾患が疑われる。
以上の問診、診察所見より原因疾患を推定し、診断のための検査を行う必要がある。血液検査
は全例に行う必要があり、炎症性疾患では白血球や CRP、肝・胆道系疾患であれば肝機能検査、膵炎であればアミラーゼが必要である。また、
DIC の発症が疑われる際には、血算、凝固系検査を行う必要がある。尿検査は尿路結石や腎盂	 静岡産科婦人科学会雑誌(ISSN 2187-1914)
2012 年第 1 巻 第 1 号 12 頁

腎炎などの泌尿器疾患が疑われる場合に必要で2)妊 娠 中 の 卵 巣 嚢 腫 茎 捻 転 に つ い てある。常位胎盤早期剥離や子宮破裂では胎児心①妊娠中の卵巣嚢腫茎捻転の頻度拍異常が初発症状となることもあり、胎児心拍卵巣腫瘍を合併した妊婦において、卵巣腫瘍の数モニタリングは胎児の well-being を評価す

茎捻転は 10〜20%の頻度で起こるとされ、妊娠るのに必要な検査である。また、同時に測定す

初期に起こりやすく、子宮が増大する妊娠 20る子宮収縮モニタリングは切迫早産の診断に有週以降ではその可能性は少ない 7)。腫瘍径が 5用である。画像検査は、胎児への影響を考慮す〜10cm のものが最も茎捻転を起こしやすいとるため超音波検査が第一選択となる。経腹超音

報告されており、茎捻転全体の 2/3 以上を占め

波検査は、腹痛部位の観察や、胎児と胎盤の状る。次に、10〜15cm 径のものが多く、正常卵態の評価に有用であり、経腟超音波検査は頚管巣も茎捻転を起こすことがある。 8)9) 組織型と長の短縮や funneling など切迫早産の診断に有しては、成熟嚢胞性奇形腫が最も多いと報告さ用である。また、鑑別疾患によっては、レントれている。

ゲン検査、CT 検査、MRI 検査、内視鏡検査など②卵巣嚢腫茎捻転の症状、所見が必要になることもある。妊娠中にはこれらの主訴は、急性腹症の下腹痛が主である。ただし、検査は、原因を診断するための代替の検査法が妊娠中期以降では、増大した妊娠子宮に伴い、ない場合に行う検査であり、安易に行うべきで卵巣の位置も非妊時と比べ上方に移動しているはない。ただし、診断が遅れることにより母体、ことに注意が必要である。随伴症状として、嘔胎児の予後が不良となる可能性がある場合に、気、嘔吐などの消化器症状をきたす場合もある。

積極的かつ迅速に診断および治療を行うため、理学的所見としては、圧痛、筋性防御、反跳痛十分な説明のうえインフォームドコンセントをなどの腹膜刺激症状がある。時間が経過すると、得て施行すべきである。なお、妊娠中の放射線腫瘍組織が壊死性変化を起こし、白血球、CRP検査では胎児の放射線被爆を考慮する必要があなどの炎症所見が上昇する。10)	 

るが、妊娠のどの時期であっても 50mGy 以下の③画像診断

被爆は胎児奇形や胎児死亡などの有害事象を引

卵巣嚢腫茎捻転の診断のためには、痛みの部位き起こさないとしている。5)	 また妊娠中期以降に卵巣嚢腫が存在することを画像検査で確認すであれば、奇形発生の心配はなく、妊娠 10〜ることが重要となる。簡便に行うことができ、27 週では中枢神経障害を起こす可能性がある

胎児への悪影響もない超音波検査が第一選択とが、100mGy 未満では影響しないとされている。

なるが、妊娠中期以降では、経膣超音波では卵MRI は 安 全 に 行 え る 検 査 で あ る が 、巣嚢腫を指摘することは難しく、経腹超音波がNationalRadiation	  Board	  of	  Great	  Britain

有用となる。ただし、増大した妊娠子宮のため、などの勧告により妊娠 14 週以降に行うのが望

特に卵巣嚢腫が子宮の後面にある時など、超音ましいとされている。 6) 以上より、妊娠中で波で卵巣嚢腫を診断することが困難な場合もああっても必要性が高い場合にはレントゲン検査、る。超音波で卵巣嚢腫が指摘されなくても、既CT 検査、MRI 検査を行うことを考慮するべきで

往歴に卵巣嚢腫がある場合や、症状、身体所見ある。

から卵巣嚢腫茎捻転が疑われる場合には、MRI	 

静岡産科婦人科学会雑誌(ISSN 2187-1914)
2012 年第 1 巻 第 1 号 13 頁

“本論文の内容は平成 23 年度静岡産科婦人科学会(仮称)春季学術集会で発表した”〈参考文献〉
1)北川	  浩明．産科領域	  急性腹症．産科と婦	 
人科	  2011；78 増刊：56‐62	 
2)日本産婦人科医会編．分娩周辺期の救急，研修ノート 2009(82)74‐82	 	 
図 3：卵巣腫瘍合併妊娠の管理方針	 

3)工藤	  美樹．妊娠中の急性腹症とその対応．
産婦人科治療	  2010；100 増刊：598‐603	 
4)佐道	  俊幸，小林	  浩．産科救急からみた急	 検査を行い診断すべきある。	 
④治療	  性腹症とその対策．産婦人科治療	  2010；
100 増刊：484‐488	 

図 3 に産婦人科診療ガイドライン、産科編

5)ACOG	 Committee	 on	 obstetric	 Practice：2011 で示されている卵巣腫瘍合併妊娠の管理

ACOG	 Committee	 Opinion．Number	 299，

方針を示すが、強い疼痛などがあり茎捻転が疑September	 2004．Guidelines	 for	 

われる場合には、良悪性や妊娠週数にかかわらdiagnostic	 imaging	 during	 pregnancy．

ず手術を行うとされている。 6)術後には早産を

Obstet	 Gynecol	 2004；104：647‐651	 

予防するため子宮収縮抑制剤を使用する。	 	 

6)日本産科婦人科学会/日本産婦人科医会．産婦人科診療ガイドライン．産科編 2011．
229-231	 

結論7)青木	  陽一．婦人科腫瘍合併妊娠の取り扱い	 

今回我々は、妊娠 20 週以降に急性腹症で搬送

3)	  卵巣腫瘍．日産婦誌	  2007；59(9)：され、結果として卵巣嚢腫茎捻転であった 4 症

N556‐559	 例を経験した。妊娠中の卵巣嚢腫茎捻転は妊娠

8)金武正直,村尾	  寛,比嘉弘美ほか．卵巣腫瘍	 

初期に起こりやすく、子宮が増大する妊娠 20

茎捻転の臨床的検討．産科と婦人科	  1987；	 

週以降ではその可能性は少ない。しかし、子宮54：390‐393	 の増大に伴い卵巣の位置が変化するため卵巣嚢9)Pansky	  M.Torsion	 of	 normal	 adnexa	 in	 	 腫を指摘することが難しく、妊娠初期の卵巣嚢

postmenarchal	 women	 and	 risk	 of	 	 腫の有無の評価が重要となる。また、妊娠初期

reccurence．Obset	 Gynecol	  2007;109:355-	 に卵巣嚢腫が指摘されていない場合でも、妊娠359

中の急性腹症の原因として卵巣嚢腫茎捻転を鑑別する必要がある。診断が遅れることにより母体、胎児が予後不良になる可能性があるため、積極的かつ迅速に診断および治療を施行する必要がある。

10)京	  哲．卵巣腫瘍茎捻転,卵巣出血．救急医	 学	  2008；32：1043‐1047