特集 1

小児科領域における医療技術を考える【インタビュー】

小児画像診断にかかわる医療従事者に伝えたいこと
日本小児放射線学会 理事長

相田典子

神奈川県立こども医療センター 放射線科 部長

日本の小児放射線医療における問題点
今年 6 月、日本小児放射線学会の理事長に就任しました。その立場からも残念なのは、日本の小児放射線医療が、決して恵まれた環境にあるとはいえないことです。
その大きな理由として画像診断を担当する専門家、つまり放射線診断専門医の圧倒的な不足があります。現状では全国の MRI 台数（2012 年で約6 ,000 台）よりも少なく、専門知識の必要な装置でありながら、その特性を生かした画像診断が行われていない部分があるのです。なかでも小児を専相田典子 先生門とする画像診断医は全国で 50 人足らずであり、大学病院で顕著に少ない傾向にあります。ほとん本です。専門家は病気の鑑別診断を 40 代、50 代、どは小児病院に所属されていますが、常勤でやっ60 代というくくりで、少しずつ年齢別頻度で変えている方はそのうち半分程度。小児病院で働いたていきます。これに対して小児は新生児から 18〜ことのある専門医や定年を迎えられた専門医、さ20 歳に至るまでが対象で、正常像がどんどん変らに小児領域を熱心に勉強されている放射線科医化していきます。小児画像診断における年齢区分を加えても、100 人に満たないでしょう。少子化

は、24ヵ月、2 歳まではひと月ごととかなり細かの時代とはいえ、これではいくらなんでも少なす

く、同じ 1 歳でも1 歳 0ヵ月なのか、1 歳 10ヵ月なぎます。のかで考える病気が変わってきます。

感受性が高く余命の長い小児の画像診断では、より極端なのが新生児時期です。DAY 0 なの被ばくを含めた侵襲に気をつけなければなりませか、それとも未熟児なのか。修正週数といいますん。疾病の種類や所見も成人とは異なるので、高が、たとえば 4ヵ月早く生まれたお子さんは、妊い専門性が要求されます。成人を対象とする放射娠でいうと 24 週になります。この生まれて 4 週間

線診断専門医は臓器別で診断学を突き詰めることになるお子さんは暦年齢では生後 1ヵ月になりまが可能ですが、小児分野は頭から足の先までを含すが、私たちの感覚では修正 30 週、つまり予定み、それらすべてについて熟知していなければな日よりも10 週前の状態の赤ちゃんという考えでりません。

画像を読むわけです。その点ではすごく細かいで成人は正常像が一定しており、病気でその正常すね。そうした変化をすべて覚えておかないと、像が変化していくのを見ることが画像診断医の基異常の診断ができないのです。そして生まれてか

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らも、3日なのか 10日なのかなどで全部違ってきます。

も大きな特徴です。
学会の理事会には放射線、小児科、小児外科加えて疾病の種類が非常に多いにもかかわらの代表が参加されています。理事会や学術集会のず、1 つ 1 つの疾患の発生数はごく少数です。そディスカッションでは、各先生方のバックグラウしてこれは小児特有といいますか、検査時にこちンドである小児外科学会や小児科学会からの情報らのいうことをなかなか聞いてくれません。日本が直接入ってきます。日本でもある程度レベルのの保険制度では、画像検査を子供にしても大人に高い小児画像診断を、子供たちによりよく提供すしても――新生児加算などはありますが――点数ることを考える体勢ができていると思います。

は大きくは変わらず、したがって病院の採算性か

小児は画像診断時も放射線治療時も鎮静を必らも小児の画像診断に積極的になれない例が多い

要とする割合が高く（当センター MRI 検査で 6〜7のです。このようにいろいろな面でサブスペシャ割）、その安全な施行には十分に配慮する必要がリティのなかでも厄介な分野であり、なかなかあります。日本小児放射線学会は検査時間が長く「追い風」が吹いてくれない状況にあることはたし検査中の騒音も高い MRI 検査における小児の鎮かです。

静に関し、日本小児科学会、日本小児麻酔学会とただ専門性が高く複雑な分、面白みを感じるこ

ともに「MRI 検査時の鎮静に関する共同提言」をとのできる領域ともいえます。私自身、大学の医2013 年 5 月に発表し、その後も少しずつ改訂を行局の要請でこの病院に来たのですが、もともと子っています。

どもは好きでしたし、小児科の先生方が一生懸命

提言作成当初、MRIについて知っている人間がにやっている姿に感銘を受けました。放射線診断いないと提言の内容が現実からずれたものになっ医は一種のサービス業です。主治医の先生の熱意てしまうとの危惧から、当時の日本小児科学会・にほだされることで、やりがいも生まれますし、自医療安全委員会内 WG 委員長である阪井裕一先生分の診断が直接反映される喜びもあります。以来、（国立成育医療研究センター 総合診療部 部長）
かずっとこの世界につかって現在に至っています。

ら個人的に声をかけていただき、日本小児放射線日本の放射線医療の厳しい現状を一朝一夕に変学会からの代表として参加しました。作成作業はえることはできません。しかし未来ある子どもた大変でしたが、7 名のWG 委員それぞれが信念をちに、よりよい放射線医療を施すことができるこもち、熱心で無駄なく、一生懸命に自分の専門のとを目指し、放射線科医を志す若手医師に小児放部分をまとめて全員で付き合わせ、膨大な仕事量射線に興味をもってもらうこと、おもに成人の診を集中してこなしたという自負があります。

療にあたっている放射線科医に小児領域の専門性提言発表後、同 WG は日本小児科学会内の委員を学んでもらうこと、そして小児科と小児外科な会に昇格しました。私も阪井先生からあらためてどの先生方には被ばく低減などの知識を学んでい指名を受け、副委員長の任にあたっています。日ただき、小児医療の専門家として育ってもらうこ

本小児科学会でシンポジウムや講演を開き、日本となどを目標として、教育活動には特に力を入れ小児放射線学会で私が座長を務めるランチョンセたいと考えています。

ミナーや研究会に委員をお招きするなど、幅広い広報活動を行っています。
またこれに加えて、ハンズオンセミナーを開催

日本小児放射線学会と「MRI 検査時の鎮静に関する共同提言」についてしています。鎮静する医師、看護師そして放射線

日本小児放射線学会自体は、「小児放射線科医ディで、1 回目を聖路加国際病院、2 回目を神戸だけ」の学会ではありません。成人の診療にあた市立総合医療センターで実施し、いま 3 回目を企っている方も学会員でいてくださいますし、小児画しているところです。日本小児科学会の仕事に科、小児外科の先生が大きな割合を占めている点もつなげるためにアンケート調査を実施し、結果技師のトリオで参加していただくパイロットスタ

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学会をはじめとする放射線関連学会と連携・協力し、小児放射線医療の発展に寄与できるように尽力したいと考えています。

小児の CT と被ばくについて新しく日本小児放射線学会の監事に加わっていただいた国立成育医療センター放射線診療部の宮嵜治先生は、日本医学放射線学会でも放射線防護委員会に入っておられます。今年 6 月に日本医学

写真 1 MRI室内配管

放射線学会、技師会、技術学会などさまざまな団体で構成された J-RIME（医療被ばく研究情報ネットワーク）
が、日本の画像診断の線量の診断参考レ
ベルDiagnostic Reference Level（DRL）
を作成しをまとめています。
このほか、小児画像診断では酸素吸引や麻酔ガました。宮嵜先生は小児放射線学会の代表としてスといった MRI 室内配管（写真 1）や、モニタに関ここに参 加され、初めて日本でも子供のCTのする問題もあり、ベンダーの理解が不可欠であるDRLを出すことができたのです。

ことから、説明会を行いました。MRI 室に導入す

DRLは「この基準を守りなさい」という線量限度る器具の多くは値段が張ります。普通は入札です

ではありません。必要があれば、線量を増やしてから、配管などするとなるとベンダーは同価格内もよいのです。しかし、日本ではどうしても成人とで余分な仕事をしなければならず、価格負荷がか同じように子供を撮ってしまうことが多いのです。

かる可能性もあります。そういった作業が安全のDRLは自施設が必要以上の線量で検査しているこために必要であることを理解していただくことがとに気づく指標になります。また一方、線量を気説明会の主旨です。にするあまり、低くして得られた画像の質は当然

さらに同提言により、社団法人日本画像医療シス悪くなります。たとえば脳には大脳皮質と白質とテム工業会（JIRA）には、次のようにMRI 設置基準があり、脳症などの診断では皮質と白質の境界がを改訂していただきました。誠に感謝しています。

きちんと見えるかどうかが大きな基準になるのですが、あまりに線量を減らすと、その境界が見え

4 .1 安全基準項目（全タイプ共通）

なくなるのです。結果として「CTを撮ったけれど、（10）
小児患者の撮影を行う場合は、下記設備を考病気で見えないのか、撮影条件が悪くて見えない慮する必要があるのかが判断できない」ということになります。

（a）患者の呼吸確認の為、MR 検査室にはモニタ

自分の病院のCTであれば「正常がこの程度」とカメラを頭側および脚側の 2 箇所に設置はわかりますが、他施設から相談される場合もあ（b）MR 検査室および前室または処置室（検査室るわけで、普段めったに小児を撮らない施設がそ外）への医療ガス（酸素・吸引）設備の設置（MRIういうCT画像を撮れば、結局は異常かどうかを判検査時の鎮静に関する共同提言より引用）（（社）
日

定できないことになります。私から見れば、低線

本画像医療システム工業会規格「磁気共鳴画像診量でも被ばくさせているわけで、診断できないCT

断装置施設の安全基準」改訂版より）

は「無駄な被ばく」
です。被ばく論はともすると机上の話になりがちで、実際の臨床とは乖離してし提言には、日本小児外科学会のご協力に対し、まう危険性があるのですが、その点、現場をわか謝辞を入れさせていただいております。今後もこっている宮嵜先生が J-RIMEに加わってくださっのように小児関連学会、ならびに日本医学放射線て、大変よかったと思っています。

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小児では鎮静し、寝かせるのもひと苦労です。
鎮静を行うことは安全性の意味からはリスクをとることになりますし、具合が悪いと思えば鎮静したくないのは人情です。しかし撮ったときに動かれたら、やはり診断は不可能です。動いてしまったCTを撮るのもまた、「無駄な被ばく」
なのですから。
「とりあえず CTを撮ろうか」という考え方は、小児ではあり得ません。鎮静のリスクをとってまでも、きちんとした条件で得なければいけない情報があるのかどうか――その適応を判断した上で写真 2 シーメンス社製 3T MRI実施することが大切なのです。これは、小児放射線科医が世の中の医師や技師さんたちにいちばん伝えたい点です。
ところで日本医学放射線学会の画像診断ガイド

病気が考えられる」とディスカッションをやること

ライン2013 年度版には、じつは小児の項目がありで、子供がどれだけのよい画像診断を受けられるでません。それが今回声をかけていただき、来年度しょうか。臨床科とのコミュニケーションをとれな

版ではClinical Question（臨床上の疑問：CQ）
をつい限り、小児画像診断はうまくいきません。ここはくって各章に入れ込み、WHOの報告も取り入れ絶対に無精してはいけないということです。て、総論を私が執筆することとなりました。放射線診断専門医は医師のなかでは最もCT やMRIといった画像診断機器の特性をよく知っていて、被MRI 静音技術と「無駄な検査」についてばくの知識もあるわけですから、小児画像診断をMRI は通常、バックグラウンドノイズが 50 数行う際にはその専門知識を生かし、必要であればdB あり、さらにシーケンスの騒音が加わるのでCTをきちんと行う一方で、CTをMRIや超音波に大変な騒音で、鎮静した子が起きてしまったり、振り替えられるならそうするようコントロールして音が嫌だと言って検査をしてくれなかったりする

ほしい、画像を読むだけではなく安全性も考えてことが起こります。こういった騒音対策に関してほしい、といったことをメッセージとして込めまし以前のベンダーは、小児用は需要が少ないというた。小児の場合、ただオーダされた検査を行うだことで、あまり積極的ではありませんでした。そけではなく、最低限、その検査が本当にその子のれが最近では大手ベンダーが静かな MRI シーケ

症状にとってふさわしい適応でない限り検査は行ンスを大々的につくってくれる流れができていまわないようにしないと、被ばくを減らすことはできす。これは実にうれしいことです。

ないと私は考えています。読影室にこもって読影当院が一部協力し、製品化されたシーメンスのしているだけでは、小児にふさわしい画像診断を新たな静音技術（撮像法）“Quiet Suite”は、ルーチ行うことはできないし、現場が安全かどうかわかンの SE 法による T1 強調画像や T2 強調画像をはらないのです。

じめとする、いろいろなシーケンスに対応してい放射線診断専門医は、小児画像診断にぜひかかます（写真 2）。同じ「静か」でも「ほとんど音がしわっていただきたいです。小児科医や小児外科医、ない」、「だいぶ静か」と、さまざまなレベルがあ脳外科医なども画像診断の機会はありますが、そうりますが、なかには 4 dBくらいの「とても静か」
ないった方々よりも絶対に画像診断を知っているわけシーケンスがあり、普通に寝ていたらまず起きるですから、その方がよいに決まっているのです。も心配はありません。成人をこのシーケンスで撮影

しも小児の病気の鑑別診断に自信がないのであれすると、「今は撮っていないだろう」と油断されてば、主治医の先生とお互いの専門知識で「こういう動いてしまうほどです。
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神奈川県立こども医療センター

ただ小児の鎮静がまったくなくなるかというし、保険点数も超音波より断然高い。ですから超と、難しいところがあります。特に大きな騒音と音波は効率が悪いといえるのですが、当院では実なりがちな拡散強調画像（DWI）にも静かなシーケ

際には可能なものは CT を超音波にほぼ全部振りンスはあるものの、撮影時間が相当かかってしま替えています。

います。より短時間で撮りたい施設も当然あるわ

神経症状、たとえば頭が痛いとか目がチカチカけですが、この場合、最初は鎮静して眠りが深いするとか、不定愁訴を訴えるお子さんもいま多くうちに音の大きな撮影をすませ、薬が切れる頃になっています。当院では、こういう場合とてんか「静か」なシーケンスにすることで薬を少なく抑えんや発達障害など本当の神経症状に関するスクリる、といった応用は可能だと思います。成人でも、ーニングはすべて、最初は MRI です。意識障害

静かなことに越したことはないですからね（笑）
。

や出血のルールアウトなどの緊急事態以外で CT

一般的には、成人で使えるシーケンスであればスクリーニングを行うことはほぼありませんし、それがマジョリティであるから OK、とされると緊急でもMRI が使用可能で梗塞、脳症疑いの場ころがあります。でも小児の方が対象も小さいし合などは先に MRI 撮影を行います。また待期検難しいですから、小児に使えるシーケンスでお墨査の場合、スクリーニング検査の中枢はすべて付きをもらえれば、成人では完璧に使えると考えMRI からスタートし、所見があって初めて CT をてよいと思います。
「子どもに優しい」
イメージは追加しています。MRI で所見がなければ、もうベンダーのブランドイメージにもプラスで、これCT は行いません。こういうことは普通の病院では被ばく低減努力も同じです。そうした発想の転はなかなかできないと思いますが、小児病院が率換を、大きくて余力のあるベンダーは考えている先しないといけないと思っています。のだろうと感じますし、そこに小児放射線科医が「安全に終了したが意味のない検査だった」。こ研究などで協力することで、世の中に広く普及しれが本末転倒であることから考えてほしい、と先述ていくとも思っています。のMRI 提言ではふれています。また、世の中には小児画像診断では、その患者さんの症状に最も完全な安全は存在しません。だからこそ、危険を合うモダリティを選ぶことが基本です。たとえば少なくするための努力が非常に大切なのです。事CT は撮像時間が数秒と速く、あっという間に情実この提言では、その努力のお願いをしています。

報を取得できますから、手間という点では簡単で無駄な検査のために鎮静を行うことは最も避けす。一方、小児はメタボがいないので超音波の通なければならない。そういう観点も含めて適応をりがよく情報量も多いのですが、小児の超音波は考えてほしい――提言でこの点にふれることがで日本では放射線科医が自分で操作することがほときたとき、「これまでの他科との地道な協力の結果んどです。相手が泣いたり動いたりするなかで声をかけていただき、大変だったけれど放射線科

15 分ほどはかかるのが、CT では数秒で終了する医として加われて良かった」と思いました。
（談）

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