摂食障害患者への自分をみつめられる援助

看護教育研究学会誌第 10 巻 2 号

実践報告1
摂食障害患者への自分をみつめられる援助の有用性
Effectiveness of Supporting Patients with Eating Disorders to Look at
Themselves Objectively
郡司みさ江 1)
Misae Gunji菅谷智一 2)

沼尻信子 1)

Tomokazu Sugaya

Nobuko Numajiri

森千鶴 2)

Chizuru Mori

キーワード：摂食障害患者、患者の思い、事例研究
Key words：Patient with eating disorder, Patients’ thoughts, Case study

要旨
摂食障害は精神科の中でも治療が難しく、生命の危機に直結する重大な障害の一つであり、入院が長期にわたることが多い。入院治療では行動療法が行われることが多いが、本人が納得できないと、再発・再入院に至ることがある。そこで、本研究では患者の思いに寄り添い、自分をみつめられるように行った援助を振り返り、その有用性を明らかにすることを目的とした。30 代女性の摂食障害患者 1 名の入院から 231 日目までを分析したところ、4 期に分けることができた。第 1 期では患者の行動を観察し、見守り、第 2 期では患者の問題行動に対応するために看護の統一を図った。
しかし、手詰まり感があったために第 3 期で、積極的に患者に関わり、自分をみつめられるよう、寄り添う援助を行ったところ、第 4 期では患者は自らの目標に向かって進むことができていた。これらのことから、本研究の援助は摂食障害治療を前進させることができ、有用であったと考えられた。
Ⅰ．はじめに効であるとの指摘もある（中井、2016）。これらの摂食障害の 9 割が 10 代～30 代の女性で、先進国ことから入院も長期にわたる傾向がある（渡邉ら、に多い（中井、2016）。また、治療は難しいため、

2007）
。

死亡率が極めて高く、治療は難しいため、精神科の現在、入院治療では正常な食事パターンと体重入院治療においても生命の危機に直結する重大なの回復を目的として行動療法を中心に行われるこ障害の一つと指摘されている（永田・切池、2005；とが多く（永田・切池、2005）、本人が納得しない

塚本・宮島・賀古、2016）。しかし、摂食障害の治まま体重を増やすだけでは、退院後に再び体重を療や看護は十分に確立されておらず、精神科の中減らしてしまい、再発・再入院を繰り返す患者が多でも、統合失調症やうつ病と比べて専門家も少ない状況にある。また、入院中は看護師や医師などのい状況である（西園、2013）。また、摂食障害患者

医療者が、摂食障害患者の思いや行動に振り回さの背景は多様であるために、心理社会的治療が有れることもあり、治療や看護がうまく進められな

1) 茨城県立こころの医療センター Ibaraki Prefectuoral Medical Center of Psychiatry2) 筑波大学医学医療系 University of Tsukuba Faculty of Medicine751

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いことも多い（岡野ら、2011）。さらに、治療に対外来通院時に、主治医の勧めにより、本人が決定し、する些細なずれを理由に不満がおこり、治療から精神科病院への 2 回目の入院（任意入院）となっドロップアウトしてしまう患者も多く、餓死寸前た。

まで体重低下し、救命のために高カロリー輸液を行うケースも報告されている（西園、2010）。

4．分析方法

このような状況を回避するためには、患者自身

本研究では、患者の 2 回目の入院の経過を振りが自分のことを理解し、患者のストレングスを高返り、入院から 231 日目までの患者の状態、言動、めることが必要であるとの指摘もある（福岡・畦地、 治療状況等の整理を行い、時期を分けて分析を行2012）。そのため、摂食障害患者への看護において、った。なお、分析を行うにあたり、精神看護学に精体重の増減を気にする問題行動にばかり目を向け通する大学教員のスーパーバイズを受けながら、るのではなく、患者に対して積極的な関わりを持看護師 2 名で質的に分析した。

つこと（西園、2013）が摂食障害の入院治療において必要になると考えた。

5．倫理的配慮研究を実施するにあたり、研究責任者の所属すⅡ．研究目的る機関の倫理審査委員会の承認を得て実施した。

本研究では、摂食障害患者の思いに寄り添い、自また、対象者には研究の趣旨及び内容、研究参加の分をみつめられるよう援助を行った患者に対する任意性について口頭及び文書で説明し、同意を書看護を振り返り、実践した援助の有用性を明らか面にて得た。にすることを目的にした。

Ⅳ．結果
Ⅲ．研究方法患者の入院の経過を振り返り、入院から 231 日

1．研究デザイン

目までの患者の状態、言動、治療状況等の整理を行

事例研究ったところ、4 つの時期に分けることができた。4つの時期は、【自分で何とかしたいと思っていた時

2．調査内容期】（入院～69 日）、【治療に対する不満がでた時期】

治療状況、服薬状況、看護ケア内容、患者の言動、 （70～130 日）、【気持ちを表出できるようになった
摂食カロリー、BMI を診療録より収集した。

時期】（131～170 日）、【目標に向かって自ら進んでいった時期】（171～231 日）とした。なお、入院中

3．事例紹介の BMI の変化を図 1 に示した。

対象者：30 代女性 1 名
診断名：摂食障害1．
【自分で何とかしたいと思っていた時期】

患者は 2 回目の入院である。前回の入院では、体入院時の BMI は 12.9 であり、1 回目の退院時よ重の減少から生命の危機的状態になり、一般病院りも体重が減少していた。自宅では、ほとんど臥床に入院となっていた。その後、精神科の治療が必要して過ごし、日常生活もままならぬ状況であったとなったことから精神科病院に転院となった。精ことから、患者は現状を打開したいと話し、治療の神科としての 1 回目の入院時は行動療法を行い、意欲があると考えられた。任意入院であったこと

BMI が 13 を超え生命の危機を脱する体重になったから行動制限はせず、看護師や医療者は患者の行ところで、本人の意思で退院していた。しかし、退動を見守っていた。しかし、入院後より体重が減少

院後も体重が増加せず、自宅でも臥床して過ごすし、BMI は 11.3 にまで減少した。そこで、医療者ことが多く日常生活にも支障があった。そのため、は点滴や経腸栄養剤による治療を提案するものの、762

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患者は拒否し、経口からの食事で体重を増やすとく批判する行動も見られており、看護師は患者の話す一方で、体重増加に対する恐怖感を看護師に行動に翻弄され、対応に苦慮していた。そのため病話していた。この時期、患者は子どもの学校行事に棟内でカンファレンスをひらき、これらの問題行参加したり、気分転換のために外出していた。食行動への対応を検討し、病棟での看護を統一しよう

動を観察していると、食事を捨てたり、吐く等の問と試みたが、患者の状態が改善せず、看護師は手詰

題行動が認められ、看護師が注意すると、「叱ってまりで援助の方向性を見失っていた。

欲しかった」と言ったり、「自分を信じて見守っていて欲しい」と言ったりした。そのため、この時期

3．
【気持ちを表出できるようになった時期】

は患者の行動を見守ることを主眼に置くようにし、観察を密に行っていた。

摂食障害への治療やケアの仕方をもう一度考え直し、１つ１つの問題行動に対応していても改善しないことから、問題行動に着目するのではなく、2．
【治療に対する不満がでた時期】

患者の良いところに着目することや、患者の思い自力での対処では体重が思うように増えないこに寄り添うケアを実施するという方針を立てた。とから、入院形態を任意入院から医療保護入院に受け持ち看護師が中心となり、時間をとって患者切り替え行動制限による行動療法が開始された。のその時の思いを聞き、また患者の生い立ちにつこの行動療法では、体重の数値により行動の範囲いても話を聞くようにした。当初は日々の出来事が決まってくるものであり、行動療法を始めたこなどの話をしていたが、徐々に患者の過去のこととで、食事は全量摂取できるようになった。しかし、 やその時の思いにも話が及ぶようになっていった。
便がスッキリ出ないといった不満や、腹部症状やその中で、思春期の頃の家族内での葛藤を話して胸部痛の訴え、さらには上肢をかきむしってしまいくうちに、患者自身が摂食障害になったきっかうといった自傷行為が見られた。胸部痛に関してけを見出すことができた。この頃から、看護師とのは、心電図モニターを装着し慎重に経過観察も行

会話時の表情が徐々に良くなり、看護師に対してわれたが、不満を訴え、精神医療審査会に電話をし患者から話しかけることも増えていった。行動療たこともあった。また、便を隠す行動や看護師を強法は続いていたが、1 ヶ月先に予定されている子ど

図 1 入院中の BMI の変化

773

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もの行事に参加するために主治医に相談し、そこ

2．
【治療に対する不満がでた時期】に参加するための行動療法上の目標体重を主治医この脱落しかかった患者に対し、第 2 期においと一緒に決めることができた。さらに、主治医よりて、正常な食事パターンと体重の回復を目的とし、体重が増えたことをほめられ、その時の喜びを看行動療法が実施された（永田・切池、2005）。しか護師に報告してくれていた。この時期には、食事にし、行動が制限されたためか、患者の問題行動はエおける問題行動が少なくなり、BMI は 14.5 にまでスカレートし、その都度、対応に対して苦慮してい増えていた。

た。病棟内で対応を統一するべくカンファレンスを開いたが、そこでも患者に対する医療者のネガ

4．
【目標に向かって自ら進んでいった時期】

ティブな感情が表出され、収拾がつかなかくなっ患者が楽しみにしていたイベントである、子どていた。この時期はまさに、看護師が摂食障害患者もの学校行事に参加することを目標とし、それにに振り回されて、患者との関わりから生じた苦手向かって意欲的に食事摂取を行うようになった。

意識が強くなってしまっていた時期であると考えそのため、看護師は患者の行動を肯定的に評価すられた（岡野ら、2011）。

るようにしていた。看護師との会話の中でも、徐々に自分の気持ちを表出したり、自分のこととして3．
【気持ちを表出できるようになった時期】考えることができるようになっていった。この頃

そこで、患者に苦手意識をもって関わりを避けの話の内容は、家族内の葛藤のことや仕事、結婚のるのではなく、西園（2013）が指摘するように積極話であった。看護師が話をゆっくり聞くようにし的に関わっていくことで、これらの状況を打開でたところ、表情や話しぶりが柔らかくなった印象きると考え、時間を十分とって患者としっかり向を持った。
体重は少しずつ増えていき、BMI は 15.0、き合うこととした。その際、問題行動に着目して対15.4 と、15 を上回るようになった。患者は子ども処するのではなく、患者の良いところに着眼したの学校行事に参加したり、外出で家族に会ったりり、思いに寄り添っていくようにした（福岡・畦地、するようになっていた。家族は、「感じが変わった、2012）。このように看護の視点や姿勢を変えた時か明るくなった」と、患者の変化を感じた表現が多くら第 3 期とした。この時期は、行動療法の成果もあなり、患者もそのことを喜んでいた。入院当時を振り、少しずつ体重が増えてきており、脳への栄養もり返り、現在の状態を比較して、「体重が増えてよ行き届いたことで看護師との会話もしやすくなっかった」と話し、「体重が増えることが嫌じゃなくていた可能性もある。しかし、タイミングよくそのなった、ホッとした」と自分の気持ちを吐露するこ

時期に時間を十分にとって話をしたことで、患者とができた。

は自分の過去を振り返り、摂食障害のきっかけを自覚することができたと考えらえた（吉田、2005）。

Ⅴ．考察

また、患者の表情もよくなり、問題行動も減少した

1．
【自分で何とかしたいと思っていた時期】ことで、受け持ちの看護師ばかりでなく、病棟内の摂食障害の患者は治療に対するモチベーション他の看護師との関係も改善するなど相乗効果がみが低く、治療に対する不満から、治療者との間にずられたと考えられた。患者自身も少しずつ余裕がれを生じ、治療から脱落すると指摘されている（西生まれ、自分自身に対する多様な見方ができるよ園、2013）。本研究の対象者も、日常生活に困難をうになり、目の前の出来事ばかりでなく、自分が大感じ、自らの意思で入院してきたにもかかわらず、切にしているイベントである家族の行事にも目を入院当初である第 1 期は治療を受け止めきれず、向けることができるようになった。主治医が患者脱落しかかっていたと考えられた。の変容を肯定的に評価したことも患者自身の喜びと治療意欲に結びついたと考えらえた。これらの784

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ことから、次のステップであるイベントに向けておいても、その患者の生活や状態を積極的にアセの外出や、退院後の生活をも考えられるようになスメントし、治療や看護に活かせる材料を探ってったと推察された。このように、看護師が積極的にいくことでその時の患者に合った関わりができる関わり、患者の思考が整理され、患者看護師関係ものではないかと考えられた。

良好になっていったことに加え、患者のモチベー

Ⅵ．結論

ションである子どもの学校行事に参加するという30 代女性の摂食障害患者 1 事例を振り返ったと目標が治療の中で浮上したことでますます治療へころ、患者の問題行動に着目するのではなく、患者の意欲が増したと考えられた（西園、2015）。の良いところに着目したり、思いに寄り添うことで患者自身が自分をみつめることに繋がり、摂食

4．
【目標に向かって自ら進んでいった時期】

障害治療を前進させることができたのではないか

第 4 期では、第 3 期で培った患者看護師関係をと考えられた。

背景に、イベントへの参加という目標に向かって進む患者の伴走者となるべく看護師の関わりがあ謝辞ったと考えられた（槇野、2005）。その結果、体重が増加し、目標としていたイベント参加のための本研究は第 12 回看護教育研究学会学術集会にて外出も行うことができた。さらに患者の変化につその一部を発表しました。本研究の実施にあたり、いて家族から肯定的な評価を受けたことで患者と快くご協力いただきました対象者や研究活動を支家族の関係も改善されたと推察された（西園、えていただきました皆さまに深く御礼申し上げま2015）。行動療法だけの治療に頼っていた時には、す。

外出などの目標がクリアすれば、また体重を減ら利益相反す方向に走ってしまっていた患者であったが、「体本研究における利益相反は存在しない。

重が増えることが嫌でない、体重が増えてよかった」と思いを表出することができたことも意義深

文献

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西園マーハ文．
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Abstract
Treatment for eating disorders is difficult even in psychiatric hospitals. An eating disorder is aserious, potentially life-threatening condition, and many patients with eating disorders require
extended hospitalization. Behavioral therapy is commonly used for inpatients with eating disorders;
however, unless a patient understands the necessity of the treatment, he or she may experience a
relapse and be readmitted to the hospital. Therefore, this study aimed to consider support that wouldenable patients to look at themselves objectively, and to determine the effectiveness of such support.
We provided support for a patient in her 30s from day 1 to day 231 of hospitalization. The support
was divided into four phases. In the first phase, we observed the patient’s behaviors. In the second
phase, we provided consistent nursing care in response to the patient’s behavioral problems.
However, because we felt that we were at a standstill, in the third phase, we were actively involved
with the patient and provided her with the support that would enable her to look at herself
objectively, while closely following her thoughts. Consequently, in the fourth phase, the patient wasable to move toward her own goals. These findings suggest that the support we provided in this study
was useful in advancing the treatment of eating disorders.

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