令和４年度スマートものづくり促進事業費補助金【公募要領】（申込期限）
令和４年８月２２日（月）（消印有効）
令和４年９月２０日（火）１２時００分（必着）まで延長いたします。
※申込期限終了後、審査会による選定手続を経て採否の結果を通知します。
審査は次の基準に基づき総合的に評価します。
なお、先端技術（ロボットやＡＩ・ＩｏＴ）を初めて導入される事業者には、加点措置を講じます。
１．事業の背景・必要性
・自社にとって取組の必要性を具体的に検討しているか

２．課題と解決方法
・自社の課題を具体的に把握しているか
・課題に対し、ロボット・ＡＩ・ＩｏＴの導入という解決策がマッチしているか

３．事業効果・業務の流れや今後のビジネスモデル展開に与える効果を明確にイメージできているか・生産性、付加価値等を高める取組となっているか

４．実現可能性・事業遂行のための能力、事業期間、予算が的確か（申込方法）
申込期限までに提出書類を郵送にてご提出ください。
（１）提出書類①申込書（第 1 号様式 等）②見積書など経費積算根拠が確認できる書類③会社等の概要がわかる書類（パンフレット等）④会社等の決算書類 2 期分 等

1部
1部
1部
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（２）申込書の提出先・お問い合せ先〒030-0801 青森市新町二丁目 4-1 青森県共同ビル 7 階
一般社団法人 青森県工業会内「スマートものづくり促進事業担当」
TEL:017-718-5399
FAX：017-723-1243
メール：system@aia-aomori.or.jp◇申込書等の様式や本公募要領は、当会ホームページからダウンロードできます

http://www.aia-aomori.or.jp/2274.html

〔目

次〕

◆「重要説明事項」（申込にあたっての注意点） ···················

2

Ⅰ．本事業について ············································

4

１．事業の目的 ··············································

4

２．補助対象者 ··············································

4

３．補助対象事業 ············································

5

４．補助対象経費等 ··········································

5

５．申込手続 ················································

7

６．審査 ····················································

8

７．事業着手までの工程及び実績報告期限 ······················

8

８．補助事業者の義務 ········································

9

Ⅱ．申込書等の様式について ···································

10

第 1 号様式（申込書） ·········································

11

別紙 1（事業計画書） ·········································

12

別紙 2（収支予算書） ·········································

14

別紙 3（暴力団排除に関する誓約事項） ····························

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「重要説明事項」（申込にあたっての注意点）
本補助金は、国の交付金を活用しているため、会計検査院による検査の対象となります。
以下、本補助金に係るその他、重要説明事項を以下のとおりご案内いたしますので、必ずご確認のうえ、ご理解いただいたうえでのお申込みをお願いいたします。
１．本補助金事業は、青森県補助金等の交付に関する規則に基づき実施されます。
本補助金事業は、「青森県補助金等の交付に関する規則（青森県規則第 10 号）」に基づき実施されます。
補助金の不正受給が行われた場合には、補助金交付決定の取消・返還請求が行われることがあります。

２．事業スケジュールを十分精査した上でお申込みください。
補助金の対象となる経費の発注・契約は、「補助金交付決定通知書」受領後から可能となります。
また、本補助金の補助金の対象となる経費は、発注（契約）が履行され、支払が完了した経費になりますので、補助金の実績報告期限（令和 5 年 2 月 24 日（金））を踏まえた事業スケジュールを設定してください。

３．補助事業の内容等を変更する際には事前の承認が必要です。
補助事業は、交付決定を受けた内容で実施いただくものですが、補助事業を実施する中で、補助事業の内容または経費の配分の変更を希望する場合（軽微な変更を除く）には、補助事業の交付の目的に沿った範囲内で、あらかじめ（発注・契約前に）、所定の「変更承認申請書」を提出し、その承認を受けなければなりません（内容によっては、変更が認められない場合もあります）。

４．補助金交付決定を受けても、定められた期日までに実績報告書等の提出がないと、補助金は受け取れません。
補助金交付決定後、事業者に補助事業の実施を開始していただきます。補助事業の終了
後は、補助事業で取り組んだ内容を報告する実績報告書および支出内容のわかる関係書
類（見積書、発注書（又は契約書）、納品書（又は成果報告書等）、請求書、銀行振込書等の写し）を、定められた期日（補助事業終了後 30 日を経過する日または令和 5 年 2 月 24
日（金）のいずれか早い日）までに提出しなければなりません。
もし、定められた期日までに、実績報告書等の提出が確認できなかった場合には、補助金交付決定を受けていても、補助金を受け取れなくなりますので、必ず期日を守ってください。

５．実際に受け取る補助金は「補助金交付決定通知書」に記載した交付金額より少なくなる場合等があります。
補助金額は補助事業終了後、当会に対して実績報告書を提出し、事業内容の精査確認等
を経て、はじめて補助金額が確定します。
実績報告書等の確認により、支出内容に補助対象外の経費が計上されていることが判明した場合には、当該支出を除いて補助対象経費を算出し、補助金額が確定されるため、結果的に補助金確定額は補助金交付決定額から減額となります。

2

６．所定の取得財産等の目的外使用、譲渡、担保提供、廃棄等の処分には制限があります。
単価 50 万円（税抜き）以上の設備購入等は、「処分制限財産」に該当し、補助事業が完了し、補助金の支払を受けた後であっても、一定の期間（減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和 40 年大蔵省令第 15 号）に定める耐用年数を経過する期間）おいて処分（補助事業目的外での使用、譲渡、担保提供、廃棄等）が制限されます。
処分制限期間内に当該財産を処分する場合には、必ず事前に当会へ承認を申請し、承認を受けた後でなければ処分できません。当該承認に際し、財産処分を承認した補助事業者
に対し、残存簿価等から算出される金額の全部または一部に相当する金額を納付させることがあります。承認を得ずに処分を行うと、補助金交付取消・返還命令の対象となります。

７．補助事業関係書類は事業終了後５年間保存しなければなりません。
補助事業者は、補助事業に関係する帳簿および証拠書類を令和 5 年 4 月 1 日から 5 年間、国の補助金等の執行を監督する会計検査院からの求めがあった際に、いつでも閲覧に供せるよう保存しておかなければなりません。
この期間に、会計検査院による実地検査等が実施される可能性もあり、補助金を受けた者の義務として応じなければなりません。また、検査等の結果、仮に、補助金の返還命令等の指示がなされた場合には従わなければなりません。

８．国や県、市町村が助成する他の制度と重複する事業は補助対象外となります。
同一の内容について、国や県、市町村等が助成（国又は県以外の機関が、国又は県から受けた補助金等により実施する場合を含む）する他の制度（補助金、委託費等）と重複する事業は補助対象事業となりません。

９．個人情報の使用目的
補助金事務局に提出された個人情報は、以下の目的のために使用します。
（１）補助金事業の適正な執行のために必要な連絡（２）経営活動状況等を把握するための調査(事業終了後のフォローアップ調査含む)（３）その他補助金事業の遂行に必要な活動

１０．その他（１）本補助金を活用する企業は、今後、県や当会が行うセミナーや事例集作成等において、要請があれば事業成果の発表（紹介）等についてご協力いただきます。
（２）本公募要領の案内に記載のない細部については、当会の指示に従うものとします。

3

Ⅰ．本事業について
１．事業の目的
県内ものづくり企業の企業変革力の向上を図るため、ロボットやＡＩ・ＩｏＴの導入に要する経費の一部を補助し、ものづくりのスマート化・デジタル化を促進する

２．補助対象者
本事業の補助対象者は、次の要件を満たす青森県内に本社又は事業所を有している中小企業者（会社および個人事業主）のうち製造業であることとします。

（１）次のいずれかを満たし県内に事業所を有する中小企業者であること。
業①

種

製造業（②を除く）

ゴム製品製造業（自動車又は航空機用タイヤ及びチューブ製造業並びに工業用ベルト製造業を除く）

資本金の額または出資の総額

常時使用する従業員※の数

3 億円以下300 人以下

3 億円以下900 人以下②※常時使用する従業員とは、中小企業基本法上の「常時使用する従業員」をいい、労働基準法第 20 条の規定に基づく「予め解雇の予告を必要とする者」です。これには、
日々雇い入れられる者、2 か月以内の期間を定めて使用される者、季節的業務に 4 か月以内の期間を定めて使用される者、試の使用期間中の者は含まれません。

（２）次のいずれにも該当しない者であること。
① 法人等（個人、法人または団体をいう。
）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第 2 条第 2 号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）であるとき、または法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員または支店もしくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。
）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第 2 条第 6 号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）であるとき② 役員などが、自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもって、暴力団または暴力団員を利用するなどしているとき③ 役員等が、暴力団または暴力団員に対して、資金等を供給し、または便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、もしくは関与しているとき④ 役員等が、暴力団または暴力団員であることを知りながら、これと社会的に非難されるべき関係を有しているとき

4３．補助対象事業
次の区分に関連するロボットやＡＩ・ＩｏＴの導入により、ものづくり企業のスマート化・デジタル化を促進する取組。

区

分

事業内容

ロボット導入枠

ロボットを活用して、自社の生産性、付加価値等を
高める取組

ＡＩ導入枠

ＩｏＴにより収集したデータを用いて、ＡＩにより、自社の生産性、付加価値等を高める取組

ＩｏＴ導入枠

ＩｏＴを活用して、自社の生産性、付加価値等を高める取組

４．補助対象経費等補助対象となる経費であることを明確に区分でき、必要性及び金額の妥当性を証拠書
類によって確認できる、以下の経費です。また、対象経費は、交付決定を受けた日以降に発注を行い、補助事業実施期間内に支払いを完了したものに限ります。

（１）補助率及び上限額
補助率： 対象経費（税抜き）の 2／3 以内の額
上限額： ロボット導入枠
600 万円
ＡＩ導入枠 又は ＩｏＴ導入枠 200 万円（２）補助対象経費
経費区分

補助対象経費の説明① 専ら補助事業のために使用される機械・装置、工具・器具（測定工
具・検査工具、電子計算機、デジタル複合機等）の購入、製作、借用に要する経費② 専ら補助事業のために使用される専用ソフトウェア・情報システ
ムの購入・構築、借用に要する経費③ ①若しくは②と一体で行う、改良・修繕又は据付けに要する経費④ 購入・借用する機械装置等の搬送に要する経費⑤ 補助事業の実施に必要な機械装置、情報システムの設計開発および運用（設定）に要する経費

機械装置・
システム
構築費

※１ 機械装置又は自社により機械装置を製作する場合の部品の購入に要する経費は「機械装置・システム構築費」となります。
※２ 「借用」とは、いわゆるリース・レンタルをいい、交付決定後に契約したことが確認できるもので、補助事業期間中に要する経費のみとなります。
したがって、契約期間が補助事業期間を超える場合の補助対象経費
は、按分等の方式により算出された当該補助事業期間分のみ対象となります。
※３ 「改良・修繕」とは、購入した機械設備の機能を高め又は耐久性を増すために行うものです。
※４ 「据付け」とは、購入した機械・装置の設置と一体で捉えられるものに限ります。設置場所の整備工事や基礎工事は含みません。
※５ 2 者以上の中古品流通事業者から型式や年式が記載された相見積もりを取得している場合のみ、中古設備も対象になります。

5

補助事業遂行のために依頼した専門家に支払われる経費

専門家経費※１ 専門家の技術指導や助言が必要である場合は、コンサルティン
グ業務や旅費等の経費を補助対象とすることができます。
※２ 旅費は、当会の基準に従うことになります。
※３ 指導記録等を整備する必要があります。

（３）補助対象経費全般にわたる留意事項①「専門家経費」のみの事業はお申込みできません。
② 以下の経費は、補助対象になりません。
➢ 補助事業期間中の販売を目的とした製品の生産に係る機械装置・システム構築費の諸経費➢ 設置場所の整備工事や基礎工事に要する費用➢ 事務所等にかかる家賃、保証金、敷金、仲介手数料、光熱水費➢ 電話代、インターネット利用料金等の通信費➢ 商品券等の金券➢ 文房具などの事務用品等の消耗品代、雑誌購読料、新聞代、団体等の会費➢ 飲食、奢侈、娯楽、接待等の費用➢ 不動産の購入費、自動車等車両（事業所や作業所内のみで走行し、自動車登録番号がなく、公道を自走することができないものを除く。）の購入費・修理費・車検費用➢ 税務申告、決算書作成等のために税理士、公認会計士等に支払う費用及び訴訟等のための弁護士費用➢ 収入印紙➢ 振込等手数料（代引手数料を含む）及び両替手数料➢ 公租公課（消費税及び地方消費税額（以下「消費税等」という）等）➢ 各種保険料➢ 借入金などの支払利息及び遅延損害金➢ 補助金事業申込書・計画書･申請書･報告書等の事務局に提出する書類作成・送付に係る費用➢ 汎用性があり、目的外使用になり得るもの（例えば、事務用のパソコン・プリンタ・
文書作成ソフトウェア・タブレット端末・スマートフォン及びデジタル複合機など）の購入費➢ 中古市場において広く流通していない中古機械設備など、その価格設定の適正性が明確でない中古品の購入費（2 者以上の中古品流通事業者から型式や年式が記載された相見積もりを取得している場合等を除く）➢ 上記のほか、公的な資金の用途として社会通念上、不適切と認められる経費③ 補助対象経費は、補助事業実施期間内に補助事業のために支払いを行ったことを確認できるものに限ります（外国通貨の場合は、支払日当日の公表仲値で円換算）。
支払いは、銀行振込の実績で確認を行います。止むを得ず、現金やクレジットカードで支払う必要がある場合は、事前に当会へご相談ください。
④ 本事業における発注先（海外企業からの調達を行う場合も含む）の選定にあたって入手価格の妥当性を証明できるよう見積書を取得する必要があります。
また、単価 50 万円（税抜き）以上の物件等については原則として 2 社以上から同一条件による見積をとることが必要です。
したがって、申込みの準備段階にて予め複数者から見積書を取得いただくと、交付決定後、円滑に事業を開始いただけます。
ただし、発注内容の性質上 2 社以上から見積をとることが困難な場合は、該当する企業等を随意の契約先とすることができます。その場合、該当企業等を随意契約の対象とする理由書が必要となります。

6

５．申込手続（１）申込期限（郵送によりご提出ください。）

令和４年８月２２日（月）（消印有効）

令和４年９月２０日(火)１２時００分(必着)まで延長いたします。
（２）申込書の提出先・お問合せ先〒030-0801 青森市新町二丁目 4-1 青森県共同ビル 7 階
一般社団法人 青森県工業会内「スマートものづくり促進事業担当」
TEL：017-718-5399
FAX：017-723-1243
メール：system@aia-aomori.or.jp◇受付時間は、9:00～12:00、13:00～17:00（土日祝日除く）（３）提出書類
必要に応じて追加書類の提出及び説明を求めることがあります。
また、申込書類などの返却はいたしません。
提出書類

必要部数

①申込書

（第 1 号様式）②事業計画書（別紙 1）

備考
P11
P12～13

原本各 1 部
③収支予算書（別紙 2）

P14～15④暴力団排除に関する誓約事項 （別紙 3）⑤見積書等の補助対象経費が確認できる書類⑥会社等の概要がわかる書類

P16
写し 1 部（パンフレット等） 1 部⑦会社等の決算書類 2 期分 等※

写し 1 部※(３)⑦会社の決算書類等について
事業者区分

中小企業者等

提出書類内容１ 直近 2 期分の以下の書類
貸借対照表、損益計算書、製造原価報告書、販売管理費明細、
個別注記表、勘定科目内訳書
・決算期を 1 期も迎えていない場合は法人設立届出書
・設立 2 年に満たない場合（1 年以上 2 年未満）は 1 期分の上
記書類
２ 現在事項全部証明書または履歴事項全部証明書・補助金事業申込書の日付から 3 ケ月以内の日付のものに限る

個人事業主

１ 直近 2 期分の確定申告書の写し（第一表、第二表、及び収支内訳書（1・2 面）または所得税青色申告決算書（1～4 面））（税務署受付印があるもの）
・確定申告書を書面提出しており表紙に受付印がない場合は、税務署が発行する「納税証明書（その 2：所得金額の証明書）」
を提出
・電子申告した場合は、e-Tax から印刷できる「メール詳細（受信通知）」を印刷したもの受付印の代用として提出
・決算期を 1 期も迎えていない場合は、開業届を提出すること
7６．審査（１）審査方法
申込期間終了後、審査会において、下表 1（基礎審査）を前提として下表 2（審査の観点）から総合的に評価を行います。
なお、先端技術（ロボットやＡＩ・ＩｏＴ）を初めて導入される事業者には、加点措置を講じます。
１．基礎審査①提出書類が全て提出されていること②補助対象者、補助対象事業及び補助対象経費の要件に合致すること③補助事業を遂行するために必要な能力を有すること④補助事業の目的が明確であること
２．審査
１．事業の背景・必要性
・自社にとって取組の必要性を具体的に検討しているか。
２．課題と解決方法
・自社の課題を具体的に把握しているか。
・課題に対しロボット・ＡＩ・ＩｏＴの導入という解決策がマッチしているか。
３．事業効果・業務の流れや今後のビジネスモデル展開に与える効果を明確にイメージできているか。
・生産性、付加価値等を高める取組となっているか。
４．実現可能性・事業遂行のための能力、事業期間、予算が的確か。

（２）結果の通知
申込事業者全員に対して、採否の結果を通知します。
結果の審査内容についての問い合わせには応じかねます。

７．事業着手までの工程及び実績報告期限（１）事業着手までの工程
申込書提出
(申込者)

審査会

採択通知
(工業会)

採択者向け
説明会

申請書提出
(採択者)

交付決定
(工業会)

事業着手
開始

※交付決定以降に、事業着手（発注・契約）した経費が補助対象経費となります。

（２）実績報告期限
事業完了後 30 日を経過する日または令和 5 年 2 月 24 日（金）のいずれか早い日が実績報告書の提出期限日になります。
機器の納品等、支払事務が完了した経費が補助対象になりますので、事業の実施にあたっては、余裕をもったスケジュールを設定してください。
なお、実績報告書の提出書類等の詳細については、採択者を対象とした説明会でご案
内いたします。

8８．補助事業者の義務
本事業の交付決定を受けた場合は、以下の条件等を守らなければなりません。

（１）県や当会が行うセミナーや事例集作成等において、要請があれば事業成果の発表（紹介）等について協力しなければなりません。
（２）交付決定を受けた後、本事業の経費の配分若しくは内容を変更しようとする場
合（軽微な場合は除く。
）又は本事業を中止又は廃止する場合には、事前に当会の承認を得なければなりません。
（３）事業化状況（収益状況含む）に関係する調査を求められた場合は、これに従わなければなりません。
（４）事業化状況の調査おいて、本事業の成果の事業化又は知的財産権の譲渡又は実施権設定及びその他当該事業の実施結果により収益が認められた時は、受領した補助金の額を上限として収益納付を求める場合があり、これに従わなければなりません。
（５）取得財産のうち、単価 50 万円（税抜き）以上の機械等の財産又は効用の増加
した財産（処分制限財産）は、処分制限期間内に取得財産を処分（①補助金の交付の目的に反する使用、譲渡、交換、貸付け、②担保に供する処分、廃棄等）
しようとするときは、事前にその承認を受けなければなりません。
（６）財産処分する場合、残存簿価相当額または時価（譲渡額）により、当該処分財産に係る補助金額を限度に納付しなければなりません。ただし、中小企業・小規模事業者が、試作品の開発の成果を活用して実施する事業に使用するために、処分制限財産を生産に転用（財産の所有者の変更を伴わない目的外使用）する
場合には、事前承認を得ることにより転用による納付義務が免除されます。
（７）本事業に係る経理について、その収支の事実を明確にした証拠書類（発注から支払いまで）を整理し、令和 5 年 4 月 1 日から 5 年間保存しなければなりま
せん。
（８）本事業の進捗状況確認のため、実地検査に入ることがあります。また、本事業終了後、国の会計検査院等が実地検査に入ることがあります。この検査により補助金の返還命令等の指示がなされた場合は、これに従わなければなりません。
（９）補助金の支払については、原則として本事業終了後に補助事業実績報告書の提出を受け、補助金額の確定後の精算払となります。
（10）本事業終了後の補助金額確定にあたり、補助対象物件や帳簿類の現地確認ができない場合については、当該物件等に係る金額は補助対象とはなりません。
（11）他の用途への無断流用、虚偽報告などが判明した場合には、補助金の交付取消・返還命令等を行うことがあり、これに従わなければなりません。

9

Ⅱ．申込書等の様式について

10

第１号様式令和年

一般社団法人 青森県工業会 会長 殿

申込者
（住
所）
（名
称）
（代表者職氏名）

令和 4 年度スマートものづくり促進事業費補助金申込書

補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申込します。

記

１ 事

業

の

概

要
別紙のとおり

２ 経

費

の

配

分

３ 補 助 金 交 付 希 望 額

金４ 事 業 開 始 (予 定 )年 月 日

交 付 決 定 の 日 か ら

及び完了予定年月日

円

令和

11

年

月

日まで

月

日

別紙１

事

業

計

画

書

１ 申込者の概要
資本金常時使用する従業員数

業種
法人番号
主要製品
事業活動の内容

主 な取引先〒事業を実施する事
業所の所在地
ＴＥＬ：
担当者名
連絡窓口

ＦＡＸ：
（担当部署・役職名も記載すること）

電話番号
E-mail２ 申込の導入枠（(1)、(2)の左欄に〇を記入してください）(1)(2)
先端技術（ロボットや AI・IoT）を初めて導入する※

ロボット導入枠
AI 導入枠

先端技術（ロボットや AI・IoT）を導入している

IoT 導入枠※初めて導入される事業者は「３補助事業の内容」に具体的な内容を記載してください。

３ 補助事業の内容(1) 事業計画名（30 字程度）
（事業内容が分かるような計画名を記載してください）(2) 事業計画の概要（100 字程度）
（事業内容について簡単に記載してください）12

(3) 現状・課題（自社を取り巻く業況や自社の抱える具体的な課題、今回の取組みの必要性を具体的に記載してください）(4) 取組の内容（現状・課題を踏まえ、ロボット、ＡＩ又はＩｏＴの導入の具体的な内容、それに係る補助
対象経費の必要性や実施スケジュールについて図表や写真等を用いるなど分かりやすく記
載してください）(5)期待される効果（本事業により、業務効率化、生産性、付加価値等がどのように向上するのかなど、現状・課題に対する効果を記載してください）(6)事業実施に当たっての実施体制（従事者、役割分担等の実施体制について具体的に記載してください）(7)事業実施期間

交付決定の日

～

令和

年

月

４ 経費の配分
経費区分

日（単位：円）
財源内訳

補助対象
経費(税抜)

補助金

自己資金

その他

機械装置・
システム構築費
専門家経費
合計※補助金額には補助対象経費の 2／3 以内の額を記載。
また、補助金の額に 1,000 円未満の端数があるときは、これを切り捨てるものとする。

13

別紙２
収支予算書
(単位：円)

１ 収入の部
項

目

予

算 額

摘

要

補助金
自己資金
その他
合計
２ 支出の部（１）総括表
経費区分（単位：円）
補助対象経費
（税抜）

補助金額
（税抜）

備

考

機械装置・
システム構築費
専門家経費
合計※補助金額には補助対象経費の 2／3 以内の額を記載。
また、補助金の額に 1,000 円未満の端数があるときは、これを切り捨てるものとする。

14

（２）内訳表
経費
区分

内訳・規格

価格

数量

（単位：円）
補助対象
補助金額
経費(税抜)

機械装
置・シ
ステム
構築費

小 計

専門家
経費

小 計
合 計
※「２支出の部（１）総括表」の各経費区分の積算内訳を記載し、見積書（写）等根拠資料を添付すること。
※必要に応じて行を追加・削除して記載すること。

15

別紙３

暴力団排除に関する誓約事項

補助金の申込をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記(１)法人等（個人、法人又は団体）が、 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。
）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）であるとき。
(２) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。
(３) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。
(４) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき。

令和 年

（申込者）
住所
名称又は氏名代表者の職・氏名

16

月日