労災保険

障害(補償)等給付の請求手続

厚生労働省･都道府県労働局･労働基準監督署

業務または通勤が原因となった負傷や疾病が治ったとき、身体に一定の障害が残った場合には、障害補償給付（業務災害の場合）、複数事業労働者障害給付（複数業務要因災害の場合）または障害給付（通勤災害の場合）が支給されます。

給付の内容
残存障害が、障害等級表(4～7ページ)に掲げる障害等級に該当するとき、その障害の程度に応じて、それぞれ下記のとおり支給されます。
● 障害等級第1級から第7級に該当するとき障害(補償)等年金、障害特別支給金、障害特別年金● 障害等級第8級から第14級に該当するとき障害(補償)等一時金、障害特別支給金、障害特別一時金船員については、労災保険給付に加え、船員保険から給付される場合もあります。

年金の支払月障害(補償)等年金は、支給要件に該当することとなった月の翌月分から支給され、毎年2月、4月、6月、8月、10月、12月の6期に、それぞれの前2か月分が支払われます。
※ 障害等級が第1または2級の胸腹部臓器、神経系統および精神の障害を有しており、現に介護を受けている方は、介護（補償）等給付を受給することができます。この給付を受けるためには、別途請求書等をご提出いただく必要があります。
障害等級

障 害 ( 補 償 ) 等 給 付

第1級

年 金 給付基礎日額の 313日分

障害特別支給金(注)一時金

障 害 特 別 年 金

障 害 特 別 一 時 金

342万円 年 金 算定基礎日額の 313日分

第2級

〃

〃

277日分

〃

320万円

〃

〃

277日分

第3級

〃

〃

245日分

〃

300万円

〃

〃

245日分

第4級

〃

〃

213日分

〃

264万円

〃

〃

213日分

第5級

〃

〃

184日分

〃

225万円

〃

〃

184日分

第6級

〃

〃

156日分

〃

192万円

〃

〃

156日分

第7級

〃

〃

131日分

〃

159万円

〃

〃

131日分

第8級

一時金

〃

503日分

〃

65万円

一時金

第9級

〃

〃

391日分

〃

50万円

〃

〃

391日分

第10級

〃

〃

302日分

〃

39万円

〃

〃

302日分

第11級

〃

〃

223日分

〃

29万円

〃

〃

223日分

第12級

〃

〃

156日分

〃

20万円

〃

〃

156日分

第13級

〃

〃

101日分

〃

14万円

〃

〃

101日分

第14級

〃

〃

56日分

〃

8万円

〃

〃

56日分

(注) 同一の災害により、既に傷病特別支給金を受けた場合は、その差額となります。

1

算定基礎日額の 503日分

「治ったとき」とは労災保険における傷病が「治ったとき」とは、身体の諸器官・組織が健康時の状態に完全に回復した状態のみをいう
ものではなく、傷病の症状が安定し、医学上一般に認められた医療(注1)を行っても、その医療効果が期待できなくなった状態(注2)をいい、この状態を労災保険では「治ゆ」(症状固定)といいます。
したがって、「傷病の症状が、投薬・理学療法等の治療により一時的な回復がみられるにすぎない場合」など症状が残存している場合であっても、医療効果が期待できないと判断される場合には、労災保険では「治ゆ」(症状固定)として、療養(補償)等給付を支給しないこととなっています。
かん
なお、せき髄損傷、頭頸部外傷症候群等、慢性肝炎などの傷病にり患した方に対しては「治ゆ」(症状固定)後においても後遺症状が変化したり、後遺障害に付随する疾病を発症させるおそれがあるので予防その他の保健上の措置として
診察、保健指導、保健のための薬剤の支給などを行う「アフターケア」を実施しています。
このアフターケアは、都道府県労働局長が交付する「アフターケア手帳」を労災病院、医療リハビリテーションセン
ター、総合せき損センターおよび多くの労災保険指定医療機関に提示することにより無料で受けることができます。
(注1)「医学上一般に認められた医療」とは、労災保険の療養の範囲(基本的には、健康保険に準拠しています)として認められたものをいいます。したがって、実験段階または研究的過程にあるような治療方法は、ここにいう医療には含まれません。
(注2)「医療効果が期待できなくなった状態」とは､その傷病の症状の回復･改善が期待できなくなった状態をいいます。

給付基礎日額「給付基礎日額」とは、原則として、労働基準法の平均賃金に相当する額をいいます。
平均賃金とは、原則として、業務上または通勤による負傷や死亡の原因となった事故が発生した
日または医師の診断によって疾病の発生が確定した日(賃金締切日が定められているときは、傷病発生日の直前の賃金締切日)の直前3か月間にその労働者に対して支払われた賃金の総額(ボーナスや臨時に支払われる賃金を除く)を、その期間の暦日数で割った1日当たりの賃金額です。
なお、複数事業労働者の給付基礎日額については、原則、複数就業先に係る給付基礎日額に相当する額を合算した額となります。
年金としての保険給付(注1)の額の算定の基礎となる給付基礎日額は、毎年、前年度と比較した賃金水準(注2)の変動率に応じて増額または減額(スライド)されます。また、年齢階層別の最低・最高限度額も適用されます(年金給付基礎日額)。
船員については、給付基礎日額の特例があります。
(注1) 傷病(補償)等年金、障害(補償)等年金、遺族(補償)等年金(注2) 厚生労働省が作成している「毎月勤労統計」における労働者1人当たりの平均給与額

算定基礎日額「算定基礎日額」とは、原則として、業務上または通勤による負傷や死亡の原因である事故が発生した日または診断によって病気にかかったことが確定した日以前1年間に、その労働者が事業主から受けた特別給与の総額(算定基礎年額)を365で割った額です。特別給与とは、給付基礎日額の算定の基礎から除外されているボーナスなど3か月をこえる期間ごとに支払われる賃金をいい、臨時に支払われた賃金は含まれません。
なお、複数事業労働者の算定基礎日額については、原則、複数就業先に係る算定基礎年額に相当する額を合算した額を365で割った額となります。
特別給与の総額が給付基礎年額（給付基礎日額の365倍に相当する額）の20％に相当する額を上回る場合には、給付基礎年額の20％に相当する額が算定基礎年額となります。ただし、150万円が限度額です。

2

請求の手続き

被災労働者
③
支
給
決
定
通
知

② 請求書
① 請求書に証明
④
支
払

事業主
医療機関

①
レントゲン写真等の資料

労働基準監督署

厚
生
労
働
本
省

障害(補償)等給付を請求するときは、所轄の労働基準監督署長に、｢障害補償給付･複数事業労働者障害給付支給請求書｣(様式第10号)または「障害給付支給請求書」(様式第16号の7)を提出してください。
また、各請求書に添付する診断書に、医師または歯科医師の診断を記入してもらってください。
(個人番号の記載された請求書を医療機関に提示したり､送付したりすることのないようご注意ください｡)
診断書料を請求する場合は、｢療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書｣(様式第7号)または｢療養給付たる療養の費用請求書｣(様式第16号の5)を、併せて提出してください。
なお、特別支給金の支給申請は、原則として障害(補償)等給付の請求と同時に行うこととなっており、様式も同一です。
船員については、船員保険分を全国健康保険協会(協会けんぽ)に請求する場合があります。
● 提出に当たって必要な添付書類
こういうときは

添付書類

必要に応じてレントゲン写真等の資料

同一の事由によって、障害厚生年金、障害基礎年金等の支給を受けている場合

支給額を証明することのできる書類※この他、必要とする書類を提出していただく場合があります。

● 個人番号の取扱いについて「障害補償給付・複数事業労働者障害給付支給請求書」(様式第10号)または「障害給付支給請求書」(様式第16号の7)を提出される際には、個人番号を記入してください。
労働基準監督署の窓口に提出される場合は、封筒に入れるなどして周囲の人の目に触れないようご注意ください。また、個人番号が記載された請求書等を提出される際には、本人確認(個人
番号確認と身元(実在)確認)を行いますので、本人確認書類をご用意ください。
(本人確認書類の例)①個人番号カード②通知カード、個人番号付き住民票など ＋ 運転免許証、パスポートなど
労働基準監督署に郵送される場合は、普通郵便による提出も受理いたしますが、漏えい、紛失等の事故を防止するため、できるだけ、追跡可能な簡易書留などによる方法で提出してください。
また、本人確認のため本人確認書類の写しを同封してください。
詳しくは労働基準監督署にご相談ください。

3

請求に関する時効障害(補償)等給付は、傷病が治った日の翌日から5年を経過すると、時効により請求権が消滅しますのでご注意ください。

障

害

等

級

表

労働者災害補償保険法施行規則
別表第一 障害等級表
障害等級

給付の内容

身体障害

第1級

当該障害の 1

両眼が失明したもの

存する期間 2

そしゃく及び言語の機能を廃

1年につき

したもの

給付基礎日 3神経系統の機能又は精神に著額のしい障害を残し、常に介護を要

3

両耳の聴力を全く失ったもの

するもの

4

1上肢をひじ関節以上で失った

313日分
4

障害等級

給付の内容

第4級

同 213日分

身体障害
12

胸腹部臓器の機能に著しい障

もの
5

の
6

削除

6

両上肢をひじ関節以上で失っ

7

両上肢の用を全廃したもの

8

両下肢をひざ関節以上で失っ第5級

同 184日分

1

1眼が失明し、他眼の視力が0.1以下になったもの

両下肢の用を全廃したもの

1

1眼が失明し、他眼の視力が著しい障害を残し、特に軽易な0.02以下になったもの

労務以外の労務に服することが1の2

両眼の視力が0.02以下になっ

2の2

1の3

障害を残し、特に軽易な労務以著しい障害を残し、随時介護を外の労務に服することができな

要するもの

いもの

胸腹部臓器の機能に著しい2障害を残し、随時介護を要する13

両上肢を手関節以上で失ったの4

1上肢の用を全廃したもの

両下肢を足関節以上で失った5

1下肢の用を全廃したもの

もの6

両足の足指の全部を失ったもの1眼が失明し、他眼の視力が第6級

2

神経系統の機能又は精神に著

両眼の視力が0.1以下になった
そしゃく又は言語の機能に著しい障害を残すもの

3

両耳の聴力が耳に接しなけれすることができないものば大声を解することができない

胸腹部臓器の機能に著しい障程度になったもの害を残し、終身労務に服するこ
5

1

もの

しい障害を残し、終身労務に服4

同 156日分

そしゃく又は言語の機能を廃したもの

3

1下肢を足関節以上で失ったももの0.06以下になったもの
2

1上肢を手関節以上で失ったも
の

もの

4

胸腹部臓器の機能に著しい神経系統の機能又は精神に2の3

3

神経系統の機能又は精神にできないものたもの

同 245日分

両足をリスフラン関節以上で
失ったもの

9

2

第3級

両手の手指の全部の用を廃し
たもの

7

たもの

同 277日分

1下肢をひざ関節以上で失った
もの

たもの

第2級

そしゃく及び言語の機能に著しい障害を残すもの

害を残し、常に介護を要するも5

両眼の視力が0.06以下になっ
たもの

3の2

1耳の聴力を全く失い、他とができないもの耳の聴力が40センチメートル以

両手の手指の全部を失ったも上の距離では普通の話声を解すのることができない程度に

4

障害等級

給付の内容

身体障害
なったもの
4

障害等級

給付の内容

第8級

給付基礎日 1

1眼が失明し、又は1眼の視力

額のが0.02以下になったもの

せき柱に著しい変形又は運動障害を残すもの5

身体障害

503日分 2

1上肢の3大関節中の2関節の用3を廃したもの6の
4

1手の5の手指又は母指を含み4たもの
5同 131日分

1

1眼が失明し、他眼の視力が6

1上肢の3大関節中の1関節の用を廃したもの両耳の聴力が40センチメート
7

ル以上の距離では普通の話声を

1下肢の3大関節中の1関節の用を廃したもの解することができない程度に
なったもの
2の2

1下肢を5センチメートル以上
短縮したもの0.6以下になったもの
2

1手の母指を含み3の手指又は母指以外の4の手指の用を廃しの手指を失ったもの

第7級

1手の母指を含み2の手指又は母指以外の3の手指を失ったも

1下肢の3大関節中の2関節の用を廃したもの

7

せき柱に運動障害を残すもの

1耳の聴力を全く失い、他81上肢に偽関節を残すもの

9

1下肢に偽関節を残すもの

10 1足の足指の全部を失ったもの

耳の聴力が1メートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になったもの
3

第9級

同 391日分1

神経系統の機能又は精神に障もの害を残し、軽易な労務以外の労2

務に服することができないもの
4
5

削除

3

胸腹部臓器の機能に障害を残

1手の母指を含み3の手指又は

5
6

1手の5の手指又は母指を含み4そしゃく及び言語の機能に障害を残すものの手指の用を廃したもの

6の2

両耳の聴力が1メートル以

1足をリスフラン関節以上で上の距離では普通の話声を解す

失ったもの

ることができない程度になった

1上肢に偽関節を残し、著しいもの運動障害を残すもの

6の3

10 1下肢に偽関節を残し、著しいい程度になり、他耳の聴力が1

両足の足指の全部の用を廃しメートル以上の距離では普通のたもの
12

外貌に著しい醜状を残すもの

13

両側のこう丸を失ったもの

1耳の聴力が耳に接しなけ

れば大声を解することができな

運動障害を残すもの
11

鼻を欠損し、その機能に著しい障害を残すものの9

両眼のまぶたに著しい欠損を残すもの

母指以外の4の手指を失ったも8両眼に半盲症、視野狭さく又は視野変状を残すもの

4

することができないもの

7

1眼の視力が0.06以下になったものし、軽易な労務以外の労務に服
6

両眼の視力が0.6以下になった話声を解することが困難である
程度になったもの
7

1耳の聴力を全く失ったもの

7の2

神経系統の機能又は精神に障害を残し、服することができ

5

障害等級

給付の内容

身体障害

障害等級

給付の内容

る労務が相当な程度に制限され第11級

同 223日分

身体障害
1

るもの
7の3

胸腹部臓器の機能に障害を2残し、服することができる労務
3

1手の母指又は母指以外の2の3の2

1手の母指を含み2の手指又は

3の3

たもの
1足の第1の足指を含み2以上ができない程度になったもの
4

1足の足指の全部の用を廃しすることができない程度になっ

外貌に相当程度の醜状を

たもの

残すもの
12

5

生殖器に著しい障害を残すも

6

の
第10級

同 302日分

1

3

削除

もの

8

1足の第1の足指を含み2以上の足指の用を廃したもの

正面視で複視を残すもの
9

そしゃく又は言語の機能に障害を残すもの14歯以上に対し歯科補てつを支障があるもの
第12級

同 156日分

1

両耳の聴力が1メートル以2ることが困難である程度になっ3

1耳の聴力が耳に接しなければ4度になったもの削除
1手の母指又は母指以外の2の

1耳の耳かくの大部分を欠損したもの

5

鎖骨、胸骨、ろく骨、肩こう
骨又は骨盤骨に著しい変形を残

手指の用を廃したもの

すもの1下肢を3センチメートル以上

6

短縮したもの1上肢の3大関節中の1関節の機能に障害を残すもの

1足の第1の足指又は他の4の足7指を失ったもの9

7歯以上に対し歯科捕てつを加えたもの

大声を解することができない程

6

1眼のまぶたに著しい運動障害
を残すもの

たもの

5

1眼の眼球に著しい調節機能障
害又は運動障害を残すもの

上の距離では普通の話声を解す

8

胸腹部臓器の機能に障害を残し、労務の運行に相当な程度の

加えたもの

7

1手の示指、中指又は環指を
失ったもの

7

3の2

4

せき柱に変形を残すもの

1眼の視力が0.1以下になった

1の2
2

1耳の聴力が40センチメートル
以上の距離では普通の話声を解

たもの
11の2

両耳の聴力が1メートル以上の距離では小声を解することの足指を失ったもの
11

10歯以上に対し歯科補てつを加えたもの母指以外の3の手指の用を廃し
10

1眼のまぶたに著しい欠損を残すもの

手指を失ったもの
9

両眼のまぶたに著しい運動障
害を残すものが相当な程度に制限されるもの
8

両眼の眼球に著しい調節機能障害又は運動障害を残すもの

1下肢の3大関節中の1関節の機能に障害を残すもの

1上肢の3大関節中の1関節の機8

能に著しい障害を残すもの

8の2

10 1下肢の3大関節中の1関節の機9能に著しい障害を残すもの

長管骨に変形を残すもの
1手の小指を失ったもの

1手の示指、中指又は環指の用を廃したもの10

1足の第2の足指を失ったもの、
第2の足指を含み2の足指を失っ

6

障害等級

給付の内容

身体障害

障害等級

給付の内容

たもの又は第3の足指以下の3の

身体障害
10

足指を失ったもの
11 1足の第1の足指又は他の4の足の用を廃したもの又は第3の足指の用を廃したもの

指以下の3の足指の用を廃した

12 局部にがん固な神経症状を残

もの

すもの

第14級

同 56日分1

13 削除

同 101日分

12

1眼の視力が0.6以下になった

2の2

1耳の聴力が1メートル以上

1眼に半盲症、視野狭さく又はの距離では小声を解することが視野変状を残すものできない程度になったもの

2の2 正面視以外で複視を残すも3の33歯以上に対し歯科補てつを加
えたもの

もの
2

1眼のまぶたの一部に欠損を残し、又はまつげはげを残すもの

14 外貌に醜状を残すもの
第13級

1足の第2の足指の用を廃した
もの、第2の足指を含み2の足指両眼のまぶたの一部に欠損を4

残し又はまつげはげを残すもの
3の2

5歯以上に対し歯科補てつ

56

胸腹部臓器の機能に障害を

1手の小指の用を廃したもの

5

1手の母指の指骨の一部を失っ

7

削除

7

削除

8

1下肢を1センチメートル以上

1手の母指以外の手指の指骨の1手の母指以外の手指の遠位指節間関節を屈伸することができなくなったもの

たもの
6

削除
一部を失ったもの

残すもの
4

下肢の露出面にてのひらの大きさの醜いあとを残すもの

を加えたもの3の3

上肢の露出面にてのひらの大きさの醜いあとを残すもの

8

1足の第3の足指以下の1又は2の足指の用を廃したもの

9

局部に神経症状を残すもの

短縮したもの9

1足の第3の足指以下の1又は2の足指を失ったもの

備考
1 視力の測定は、万国式試視力表による。屈折異常のあるものについてはきょう正視力について測定する。
2 手指を失ったものとは、母指は指節間関節、その他の手指は近位指節間関節以上を失ったものをいう。
3 手指の用を廃したものとは、手指の末節骨の半分以上を失い、又は中手指節関節若しくは近位指節間関節(母指にあっては指節間関節)に著しい運動障害を残すものをいう。
4 足指を失ったものとは、その全部を失ったものをいう。
5 足指の用を廃したものとは、第一の足指は末節骨の半分以上、その他の足指は遠位指節間関節以上を失ったもの又は中足指節関節若しくは近位指節間関節(第一の足指にあっては指節間関節)に著しい運動障害を残すものをいう。

7

請求書記入例

この用紙には災害が発生した事業場または主に負荷があったと考える事業場について記載してください。

通勤災害の場合は様式第16号の7直接所属している事業場が一括適用の取扱いをしている支店、工場、工事現場等の場合に記入します。

同一の傷病について厚生年金保険等の年金を支給される場合にのみ記入してください。

事業主の証明が必要です。
支店長等が事業主の代理人として選任されている場合、当該支店長等の証
明を受けてください。

添付する書類その他の資料名を記入してください。

本件手続を社会保険労務士に委託する場合は、ロにレ点を記入してください。

請求(申請)される方の個人番号を記入してください。

8

複数の事業場で就業されている場合、「有」に○をつけ、事業場数を記入してください。ここで記入された事業場ごとに様式第8号（通勤災害の場合は様式第16 号 の 6 ） 別 紙 1 か ら 別 紙 3の作成が必要となります。
ただし、すでに休業(補償)等給付の請求時に別紙1か
ら別紙3を提出している場合は不要です。

複数の事業場で就業されている場合で、かつ特別加入
している場合に記入してください。

9

通勤災害の場合
様式第16号の7で請求する場合に添付します。

災害時の通勤の種別について、該当する記号を記入してください。

通勤の種別により、記入
項目が異なります。

災害時の通勤の種別に関する移動の通常の通勤経
路、方法、所要時間と、災害発生の日に住居または就業の場所から災害発生の場所に至った経路、方法、所要時間をわかりやすく記入してください。
なお、地図を貼付してそれに書き入れることや、適宜別紙に記載してあわせて提出することも可能です。

どのような場所で、どのような状態で、どのようにして災害が発生したかを、わかりやすく記入してください。

災害発生の事実を確認した方の氏名を記入してください。該当者がいない
場合は、災害発生の報告を受けた事業場の方の職名、氏名を記入してください。

10

障害(補償)等年金前払一時金
障害(補償)等年金を受給することとなった方は､1回に限り、年金の前払いを受けることができます。

給付の内容
前払一時金の額は、障害等級に応じて定められている一定額（次の表を参照）の中から、希望するものを選択できます。
なお、前払一時金が支給されると、障害(補償)等年金は、各月分(1年を経過した以降の分は法定利率で割り引いた額)の合計額が、前払一時金の額に達するまでの間支給停止されます。

障害等級
第1級

前 払 一 時 金 の 額
給付基礎日額の 200日分､400日分､600日分､800日分､1,000日分､1,200日分
または1,340日分

第2級〃

200日分､400日分､600日分､800日分､1,000日分または1,190日分

第3級〃

200日分､400日分､600日分､800日分､1,000日分または1,050日分

第4級〃

200日分､400日分､600日分､800日分または920日分

第5級〃

200日分､400日分､600日分または790日分

第6級〃

200日分､400日分､600日分または670日分

第7級〃

200日分､400日分または560日分

請求の手続き障害(補償)等年金前払一時金の時効は、当該傷病の治った日の翌日から2年です。
障害(補償)等年金前払一時金を請求するときは、原則として、障害(補償)等給付の請求と同時に、｢障害補償年金･複数事業労働者障害年金･障害年金前払一時金請求書｣(年金申請様式第10号)
を、所轄の労働基準監督署長に提出してください。
ただし、当該傷病の治った日の翌日から2年以内で、かつ年金の支給決定の通知のあった日の翌日から1年以内であれば、障害(補償)等年金を受けた後でも前払一時金を請求できます。この場
合は、それぞれの障害等級に対応する最高限度額から、既に支給された年金の額を減じた額の範囲内で請求していただくことになります。

11

請求書記入例

年金証書の番号を記入してください。

該当する障害等級の中で請求する給付日数を○で囲んでください。

銀行等に振込を希望する場
合は、請求人本人の口座番号を記入してください。

12

障害(補償)等年金差額一時金
障害(補償)等年金の受給権者が死亡したとき、既に支給された障害(補償)等年金と障害(補償)等
年金前払一時金の合計額が、障害等級に応じて定められている一定額に満たない場合には、遺族に対して、障害(補償)等年金差額一時金が支給されます。
障害(補償)等年金差額一時金の支給を受けることができる遺族は、次の(1)または(2)の遺族で、支給を受けるべき順位は、(1)、(2)の順序、さらに(1)、(2)の中では記載の順となります。
(1)労働者の死亡の当時その者と生計を同じくしていた配偶者(注)、子、父母、孫、祖父母、兄弟
姉妹(注)婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。(2)において同じ(2)(1)に該当しない配偶者、子、父母、孫、祖父母、兄弟姉妹

給付の内容
障害(補償)等年金差額一時金の額は、障害等級に応じて定められている下記の一定額から既に支給された障害(補償)等年金と障害(補償)等年金前払一時金の合計額を差し引いた額です。
また、障害特別年金についても、障害(補償)等年金と同様に、差額一時金の制度があり、障害特別年金の受給権者が死亡したとき、既に支給された障害特別年金の額が、障害等級に応じて定められている下記の一定額に満たない場合には、その差額が障害特別年金差額一時金として、遺族(障害(補償)等年金差額一時金を受けることができる遺族と同じです。)に支給されます。

障害等級

障害(補償)等年金差額一時金

障害特別年金差額一時金

第1級

給付基礎日額の1,340日分

算定基礎日額の1,340日分

第2級〃

1,190日分〃

1,190日分

第3級〃

1,050日分〃

1,050日分

第4級

〃

920日分

〃

920日分

第5級

〃

790日分

〃

790日分

第6級

〃

670日分

〃

670日分

第7級

〃

560日分

〃

560日分

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請求の手続き障害(補償)等年金差額一時金の時効は、被災労働者の死亡した日の翌日から5年です。
障害(補償)等年金差額一時金を請求するときは、所轄の労働基準監督署長に「障害補償年金差額一時金・複数事業労働者障害年金差額一時金・障害年金差額一時金支給請求書」(様式第37号の2)を提出してください。
なお、請求書には、次の書類を添付してください。
● 提出に当たって必要な添付書類
こういうときは添付書類必ず添付するもの

戸籍の謄本または抄本等の請求人と死亡した労働者との身分関係を証明することができる書類

死亡労働者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった場
合

その事実を証明する書類

死亡労働者の収入によって生計を維持していた場合

その事実を証明する書類※この他、必要とする書類を提出していただく場合があります。

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請求書記入例

業務災害・複数業務要因災
害・通勤災害共通になっています。

年金証書の番号を記入してください。

添付する書類その他の資料
名を記入してください。

銀行等に振込を希望する場
合は、請求人本人の口座番号を記入してください。

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社会復帰促進等事業について労災保険では、保険給付の他に、被災労働者の円滑な社会復帰の促進や遺族を含めた援護などを図るために、以下のような社会復帰促進等事業を実施しています。
● 義肢等補装具購入(修理)に要した費用の支給
障害(補償)等給付を受給していて、一定の欠損障害または機能障害が残った方に対し、義肢や車いすなどの補装具の購入（修理）に要した費用を支給します。
義肢等補装具の購入（修理）に要した費用の支給を受けようとする場合は、「義肢等補装具
購入・修理費用支給申請書」を都道府県労働局長に提出してください。
● アフターケア
せき髄損傷、頭頸部外傷症候群等、慢性肝炎等の傷病にり患した方に対して「治ゆ」(症状固定)後においても後遺症状が変化したり、後遺障害に付随する疾病を発症させるおそれがあるので予防その他保健上の措置として診察、保健指導、保健のための薬剤の支給などを実施しています。
アフターケアは、被災労働者からの申請に基づき都道府県労働局長が交付する「アフターケ
ア手帳」を労災病院、医療リハビリテーションセンター、総合せき損センター、多くの労災保険指定医療機関に提示することにより、無料で受けることができます。
● 労災就学等援護費
労災就学等援護費には、労災就学援護費と労災就労保育援護費の2種類があり、第1～3級の障害（補償）等年金を受給していて、一定の要件に該当する方で、①生計を同じくしている子が学校※に在学中、またはこの子を就労のために保育所などに預けている場合(※小学校、中学校、高等学校、大学、高等専門学校、特別支援学校等)②受給している本人が在学中またはその家族の就労のために保育所などに預けられている場合に支給します。
「労災就学等援護費支給請求書」に在学証明書など必要な書類を添えて、労働基準監督署長に提出してください。
● 長期家族介護者援護金
一定の障害により障害等級第1または2級の障害(補償)等年金を、10年以上受給していた方が業務外の原因で死亡した場合、一定の要件を満たすご遺族の方に、長期家族介護者援護金を支給します。
「長期家族介護者援護金支給申請書」に必要な書類を添えて、労働基準監督署長に提出してください。

請求書は、厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/koyou_roudou/roudoukijun/rousaihoken.html）
トップページ「分野別の政策一覧」雇用・労働＞労働基準＞労災補償＞労災保険給付関係請求書等ダウンロード

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(R6.3)