第 7 章｜地域組織の役割

7.1 地域組織、地域外交のグローバルヘルスとの接点
地域外交は、マルチレベルのグローバルヘルス外交において、ますます重要な要素となってきている。地域外交は、グローバルレベルで行われているプロセスを補完するだけでなく、その国のグローバルヘルスへの貢献を強化する。しかし、グローバルヘルスにおける地域外交の役割については、これまで十分に分析されてこなかった。
WHO の地域の組織や事務所は、地域の保健外交のための重要なプラットフォームを提供しており、保健に関する国際協力の促進に携わる地域の市民社会レベルの機関や専門家のネットワークによってしばしば支援されている。一方、地域統合組織および地域統合のプロセスは、近年、ますます重要性が増している。
地域統合のプロセスは主に貿易、経済、安全保障の目的を追求するが、保健はこれら各領域との接点があるため、視野に入ってくる。つまり、貿易は健康を向上させることも改悪させることもあり、逆に一般市民の健康状態が低ければ経済的利益を得ることができない。一方、感染症の国境を越えた蔓延は、安全保障を脅かす。さらに、人権と社会正義は、保健と外交政策の接点として重要な要素であるが、ほとんどの地域統合プロセスで、分野横断的な課題として扱われている。従って、保健とウェル・ビーイングは地域統合のアジェンダに必然的に取り上げられる。実際、地域の国民の健康状態は、統合による社会的便益を測る指標として用いられることがある。
地域外交のもう 1 つの側面は、保健関連の課題を含む共通の課題に対処するために、知識と能力を蓄積することである。多くの場合、特に地域固有の課題については、地域交渉が最初に行われ、それがグローバルな交渉のきっかけとなり、その交渉に組み込まれる。
保健は、地域組織が加盟国間の結びつき、協力、信頼を強化し、地域の安定全般を促進できるソフト・パワー行使のための分野であるとみなされることが多い。今日、グローバル・ガバナンスにおいて保健がより注目されるようになっているため、保健外交は地域組織やその加盟国、特に小国が、グローバルな舞台で意見を述べる上でしばしば役立っている。さらに、国際的なフォーラムで健康課題に関する交渉を行う際には、共有する専門知識が活用できるのである。

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7.2 地域統合の概要
地域統合のプロセスは、その具体的な形態や、追求または達成される統合のレベルにおいて、様々である。最も基本的な統合形態である自由貿易地域から、関税同盟、共同市場、本格的な政治・経済連合まで、各種の形態がある。地域組織は、主に政府間の意思決定に基づいて運営されており、場合によっては超国家的な制度で支えられている。組織によっては、責任を持つ議会、議員連盟、または独自の法的権限を持つ組合も存在する。
経済的観点では、欧州連合（EU）は、最大の地域ブロックであり、地域統合の最も進んだ形態とも言える。また、EU の単一市場は、4 カ国からなる、より小さなブロックである欧州自由貿易連合（EFTA）の地域にも及んでいる。東欧と中央アジアにまたがるユーラシア経済連合（EAEU）は世界で最も新しい地域経済組織である。その他にも、欧州とアジアの一部にまたがる 3 つの地域組織がある 16。
アジア太平洋地域にはいくつかの地域組織が存在する。17 加えて、1 つの組織がアジアとアフリカの一部をまたぎ、1 つの政府間フォーラムが環太平洋地域の経済を結びつけている。18
アフリカと南北アメリカでは統合の構造がより複雑で、複数の階層（下位地域、地域間、大陸）を持ち、構成国が重複しているケースもある。さらに、組織によっては、より高度な水準での統合を行う小さな下位グループが含まれる（例：関税同盟、通貨同盟）。
アフリカには、異なる下位地域をカバーする 8 つの地域組織がある 19。これらの地域経済共同体は、アフリカ連合（AU）が創設を進めているアフリカ経済共同体の柱となる。

16

黒海経済協力機構（BSEC）、上海協力機構（SCO）、経済協力機構（ECO）。

17

南アジア地域協力連合（SAARC）、東南アジア諸国連合（ASEAN）、湾岸協力会議（GCC）、太平洋諸島フォーラム（PIF）、太平洋共同体。

18。
それぞれ、アラブ連盟（LAS）、アジア太平洋経済協力（APEC）

19

アラブ・マグレブ連合（AMU）、東南部アフリカ共通市場（COMESA）、サヘル・サハラ諸国国家共同体（CEN-SAD）、東アフリカ共同体（EAC）、中部アフリカ諸国経済共同体（ECCAS）、西アフリカ諸国経済共同体（ECOWAS）、政府間開発機構（IGAD）、南部アフリカ開発共同体（SADC）。

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グローバルヘルス・センター｜ 2021 年 2 月南北アメリカ地域には、異なる下位地域をカバーする 6 つの組織がある 20。この統合の構造は、最近、南米諸国連合（UNASUR）とラテンアメリカ・カリブ諸国共同体（CELAC）というより広い地域をカバーする組織によって補完された。

7.3 地域統合と保健地域組織の活動への保健アジェンダの統合は、一般に以下に示すように、4 つの異なるレベルで行われる。

条約レベル

政治レベル
保健に関する地域活動

技術レベル

セクター間レベル（混合）条約レベル：ほとんどの地域組織の設立（構成）条約は、包括的目標（例：社会・人材開発、域内市場、人権・労働権、財・サービスの自由移動、技術規制）や分野別政策（例：食品安全、消費者保護、農業、医薬品、移民、環境）を通じて間接的に健康課題に取り組んでいる。
しかし、地域組織の設立条約（または補完条約）で保健が明示的に言及されている場合があり、通常は特定の分野または側面に重点が置かれている。すなわち、公衆衛生と他の政策における保健（EU）、予防可能な疾病と健康増進に関する活動（AU）、保健医療サービスへのユニバーサル・アクセス（UNASUR）、保健システムと政策の調和（EAC）、衛生・獣医学的指標（EAEU）、開発のための前提条件としての健康（SADC）、社会統合の必須要素としての健康（SICA）。

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アマゾン協力条約機構（ACTO）、アンデス共同体（CAN）、カリブ海共同体（CARICOM）、中米統合システム（SICA）、太平洋同盟、南米南部共同市場（MERCOSUR）。

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政治レベル：保健に関するハイレベルな宣言、戦略、行動計画は、サミットやいくつかの地域組織の最高ガバナンス組織によって採択されている。そのような文書の例としては、アフリカ保健
戦略 2016 ～ 2030（AU）、ASEAN ポスト 2015 年保健開発アジェンダ、保健に関する戦略計画（アンデス共同体）などがある。EU では、規範法（指令や規則）は、他（勧告）よりも法的拘束力が高いものがある。
アンデス共同体、MERCOSUR、SAARC など、いくつかの地域組織が加盟国の保健大臣の定例会議を開始した。また、ECOWAS、SICA、UNASUR など、保健分野を担当する政治機関として、審議会、委員会、議会を設置したところもある。EU では、欧州議会と並ぶ EU の主要な立法機関である EU 理事会の 10 の構成理事会の 1 つである雇用・社会政策・保健・消費者問題理事会の一部として、加盟国の保健大臣が定期的に会合を開いている。AU や EU のような執行委員会を持つ大きな組織では、保健を担当する委員が指名され、委員会の専門部署によってサポートされている。
保健の到達目的に向け、他の地域機関や制度によってサポートされる場合もある。例えば、地域議会や立法府（関連法案を承認する）、地域開発・投資銀行（保健・医療・バイオテクノロジー・プロジェクトへ資金提供することがある）、地域の司法裁判所（関連する地域法の解釈や、国境を越えたケアを受ける国民の権利などに関する法的紛争の解決を求められることがある）などが挙げられる。
技術レベル：地域組織の中には、専門的な保健機関を設立しているものもあるが、おそらく技術協力のための最も進んだメカニズムであろう。このような保健機関の例を以下に示す。角括弧内は親組織である。
→

アフリカ疾病管理予防センター [AU]→アンデス保健機構 [ アンデス共同体 ]→カリブ海公衆衛生庁 [CARICOM]→

東アフリカ保健医療研究委員会 [EAC]→

西アフリカ保健機構 [ECOWAS]→

欧州疾病予防管理センター、欧州医薬品庁、欧州薬物・薬物中毒監視センター [EU]→

南米保健医療ガバナンス研究所 [UNASUR]

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グローバルヘルス・センター｜ 2021 年 2 月このほか、様々な組織が採用しているメカニズムには、地域のリファレンスと規制ネットワーク、登録、データベース、イニシアティブ、パートナーシップなどがある。地域全体にとって特に重要な公衆衛生財がこれらのメカニズムによってもたらされた例もある。例えば、MERCOSUR のたばこの害に関する絵での警告のデータベース、SAARC の遠隔医療ネットワーク、EU の eHealth
デジタルサービスインフラ、UNASUR の医薬品価格バンクなどが挙げられる。
セクター間レベル：従来の保健への複数のセクターによるアプローチに加え、特別な機序の中には技術レベル及び政治レベルの両方で活用される特別なメカニズムもある。例えば、
APEC の保健・経済担当大臣年次合同会議、SICA の保健・経済統合担当機関の合同会議、太平洋共同体の水と衛生に関するハイレベル対話、SADC の HIV/AIDS と性感染症に関する横断的政策などが挙げられる。さらに、国際的な保健衛生上の緊急事態が、密接に関連するセクター間における緊急の地域外交や調整の引き金となることも多い。例えば、ASEAN の場合、COVID-19 のパンデミックへの対応の初期段階において、加盟国の経済、農業、労働、社会福祉、運輸大臣がそれぞれの調整会議に出席している。

7.4 地域統合とグローバルヘルス外交
地域統合のプロセスにおいて、政治、貿易、経済、安全保障などの様々なアジェンダから保健が締め出されないようにするためには、政府間及びセクター間の双方において、相当量の交渉と合意形成が必要である。地域統合において保健の重要性を強化することに加え、このような交渉は、地域が保健のためのグローバル外交の関与の基盤を築くのに役立つ。
地域統合とグローバルヘルス外交の相互作用のメカニズムには、内部、水平、垂直という 3 つの異なるタイプがある。
内部 : 一部の組織は、グローバルヘルスにおける地域の役割を正式に表明したり（EU）、その地域に特に関連する国際条約を推進したりしている（例：水銀に関する水俣条約を強力に支持したアマゾン協力条約機構）。
水平：地域組織は、保健を含む、よりよい共同体的成果を達成するために互いに協力する。このような協力は、大陸内（例：東部・南部アフリカの経済統合を促進しようとする COMESA・EAC・SADC 三者間首脳会合）でも、大陸間（例：EU の AU 及び ASEAN との感染症に関する協力、健康に影響を与え得る最近の EU・MESCOUR 自由貿易協定）でも起こりえる。関連する
水平のメカニズムでは、主要な地域横断的政治クラブ（G7、G20、BRICS）がグローバルヘルス・イシューにこれまで以上に注目していることが挙げられる。

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117垂直：時間をかけてこのようなメカニズムがいくつか出現してきた。まず、地域組織のメンバーの中には、WHO で協調的な姿勢をとっているものがある。これは、WHO 各地域内の加盟国間で定着している協調について補完するメカニズムである。この場合、地域組織 / グループが投票ブロックとして機能する。これは EU では以前から行われていたことであるが、UNASUR が偽造医薬品に対する行動を呼びかけるなど、より新しい例もある。第二に、ある地域組織の政治的スタンス
は、特定の課題をグローバルなアジェンダの最上位に押し上げるのに役立っている。その例として、
CARICOM が国連で非感染性疾患の認知度を高める触媒的役割を果たしたことや、太平洋島嶼国が WHO やその他の国際フォーラムで気候変動に関する強力な声明を発表したことが挙げられる。
第三に、地域統合組織は、グローバルヘルスの条約を直接支援することができる。例えば、EU がFCTC と FCTC のたばこ製品の不法取引廃絶のための議定書の交渉を支援し、その後、両文書を承認したことで示されている。ほとんどの統合プロセスにおいて、横断的なアジェンダが主体であることを考えると、地域の複数のセクターによる外交は、将来のグローバルヘルスの条約（または保健に影響を与える条約）の交渉時や既存の条約の実施時に、保健の目的が達成されるようにするために重要である。
世界的な健康危機は、しばしば上記のメカニズム（内部、水平、垂直）をプール方式、または同時に展開することを要求するきっかけとなる。これは、例えば、COVID-19 のパンデミックによる世界的な危機の際に見られた。EU は、パンデミックへの初期対応は遅かったものの、その後、実のある協調努力を行った。また、総額 7500 億ユーロという前代未聞の復興基金に関する困難な交渉の先頭に立ち、最終的に 2020 年 7 月に承認した。これと並行して、グローバルレベル
で、EU は COVID-19 への対応に関する重要な世界保健総会決議を提案し、その採択を促進した。
Gavi ワクチンアライアンスに多額の資金を提供し、コロナウイルスグローバル対応戦略を支持し、数か月で約 160 億ユーロもの公約を確保した。同様に、AU は COVID-19 のためのアフリカ共同大陸戦略、アフリカ連合 COVID-19 対策基金、共同医薬品プラットフォームを設立した。グローバルレベルでは、AU は特使を任命してアフリカ大陸におけるパンデミックとの闘いのために国際的な経済支援を駆り集め、WHO のパンデミックへのグローバル対応を積極的に支援した。地域間（水平）のメカニズムとしては、EU が ASEAN や AU との間で速やかに発動した COVID-19対応対話、東・南部アフリカの三国間運輸・交通円滑化プログラムの下での各種対応措置などが顕著な例である。しかし、パンデミックは、例えば MERCOSUR の場合のように、加盟国間の分断の存在が組織全体の協調的な対応を著しく阻害する可能性があることも示している。

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要約すると、地域保健外交は、国レベル（場合によっては下位地域レベルも含む）とグローバルレベルでの外交を補完し、その中間的な役割を担っている。地域統合は、グローバルなフォーラムで共通の健康課題に取り組む際に、国、特に小規模な国々の総意と知識を活用するのに役立つ。重
要な結論としては、保健外交の 3 つのレベルは相互に関連し、補完しあっているということである。

Box 1 3：アフリカのグローバルヘルス外交
疾病の蔓延は、アフリカの国家安全保障、貿易、経済、開発の各アジェンダをますます脅かすようになっている。これらのアジェンダは、アフリカ連合（AU）のアジェンダ 2063 の構成要素である。AU は、アジェンダ 2063 の実現に向けた外交の取り組みにおいて、グローバルヘルスの脅威とより幅広い目標との結びつきの重要性を認識し、アフリカ疾病管理予防センター（アフリカ CDC）を設立することを決定した。
そのマンデート（権能）は、AU 加盟国の公衆衛生戦略を支援し、疾病の脅威を検知、予防、制御し、迅速かつ効果的に対応するための公衆衛生機関の能力を強化することである。アフリカ CDC が AU に拠点を置いているのは、特にグローバルヘルスという背景において、その活動の外交的意味合いを反映したものである。保健外交は、アフリカの広範な外交関与の重要な一面である。アフリカの高い疾病負担、保健医療財政の困難さ、その結果としての外部資金への依存は、効果的な保健外交と、すべての市民の健康改善に関するアフリカ大陸のニーズに関連したグローバルな保健政策と行動を促すためのアフリカの、そして国際的なステークホルダーの双方による協調した措置を要求している。
保健は外交交渉の重要な交渉材料となっており、最近では COVID-19 のパンデミックに関するグローバルな取り組みで示された。パンデミック以前は、ドナー（二国間及び多国間組織、民間セクターなど）の政治的・経済的利益は、しばしばドナーの保健パッケージを通じて促進された。これらのパッケージは、ソフト・パワーを活用し、安全保障、貿易協定、開発政策に関する交渉において関連性を獲得することを目的としていた。アフリカ諸国は全体としてドナー・パッケージの恩恵を受け、ドナー国はこれを基盤として影響力を強化し、自国の利益を促進した。逆に、保健外交は、アフリカ諸国の利益を促進するために、比較的利用されてこなかった。しかし、パンデミッ
ク下、各国政府は思い切った政策を採用し、COVID-19 による人的・社会経済的被害、特にアフリカ人の 85％以上を雇用するインフォーマル・セクターへの影響を軽減するための大胆な行動をとった。公衆衛生対策は、例えば、外出禁止令やロックダウン、水際対策、国家間の貿易を保護するための交渉など、パンデミック拡大の影響を緩和するための政策や意思決定に反映されている。

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119パンデミックの影響を軽減するため、AU 首脳会議事務局は、その開始時に債務免除を求める共同声明を発表した。このことは、保健（政策）の目標に基づいた政治的・外交的活動の重要性を浮き彫りにしている。
しかし、アフリカにおける保健外交が以前より組織的になる可能性は未知である。
アフリカ保健戦略 2016−2030 の策定とアフリカ CDC の設立にもかかわらず、公衆衛生はアジェンダ 2063 のような主要なアジェンダが盛り込まれている文書においては中核的な優先事項として扱われていない。さらに、アフリカ CDC が設立される前は、健康課題に対するアフリカの統一声明は確認できず、各国は異なる立場や影響に脆弱なままであった。このような統一声明がないことの影響を示す例として、2 つの出来事を挙げることができる。
→

アフリカ地域は、地域ブロックとして、2019 年のユニバーサル・ヘルス・カバレッジに関するハイレベル会合の政治宣言を集団的な支持をしなかった。各国が別々に署名したため、アフリカの集団的交渉力は弱まった。この結果、一部の国は、米国が主導したユニバーサル・ヘルス・カバレッジに関する代替声明に署名したが、そこでは性と生殖の健康と権利（SRHR）が除外された。

→

2019 年世界保健総会で、20 か国（うち 5 か国はアフリカ）が医薬品、ワクチン、その他の保健医療関連製品の市場の透明性を向上させるための決議案を提出した。この決議は、公正な交渉のための有益な情報を各国政府に提供するものである。しかし、透明性に関するいくつかの重要な要素が省かれていた。これは、ドイツ、日本、英国、米国が、生産コストやその他の関連コスト、政府や他の団体からの補助金に関するデータの公開について異議を唱えた結果である。ワクチン、医薬品、日用品へのアクセスや入手の難しさは、アフリカ諸国の公衆衛生危機であるにもかかわらず、世界保健総会決議 WHA72.8の最終文書では、これらの省略に対して地域全体から異議は出なかった。

COVID-19 パンデミックは、アフリカで保健外交が本領を発揮するための例外的な機会を与えている。パンデミックに対するアフリカの共同対応は、グローバルヘルスプロセスのための政策空間を作り出した。アフリカ CDC や、東アフリカ共同体（EAC）、南部アフリカ開発共同体（SADC）、西アフリカ諸国経済共同体（ECOWAS）などの地域経済共同体を通じて、各国政府はそれぞれのパンデミック対応、政策、ガイドラインを調整してきた。AU 議長として、南アフリカ大統領は、アフリカのCOVID-19 対応への支援を動員するため、AU の特使 4 名を任命した。健康への影

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響に加え、求められている支援は、COVID-19 危機の結果として、アフリカ諸国が直面している経済的課題への対処を支援することも意図している。協調的な関与を通じて、特定の地域経済共同体と任命された特使が、パンデミックに対するアフリカの対応のための交渉役として浮上した。この対応の枠組みに関するコンセンサスは、パンデミック対応における共通目標の採用を促進し、従来のドナーとアフリカの慈善家の両方からより多くの資金を調達することを可能にした。このような調整された戦略的な保健外交によって、健康やその他の社会経済的要因にプラスの影響を与える可能性が高くなる。
アフリカにおける戦略的保健外交をさらに発展させるために、アフリカの政策立案者は以下のようなアクションを検討するのが良いと考えられる。
→

外交政策に保健を組み込むことを制度化する。各国政府は、世界レベルで採択される決議に影響を与えることができるよう、共通の立場を構築するために協力する必要がある。地域内での幅広い関与は、共同ガイドライン、資源のプール（資金調達や緊急対応要員の派遣、及び調達などのため）、ベスト・プラクティスの交換など、保健に関する案件における、協調した立場と対応を実現する能力の強化につながる。

→

複雑なパートナーシップを管理し、アフリカの利益を守るために、地域ブロックとして交渉する。独自の保健アジェンダを推進することによって、アフリカは購買力を高め、革新的な技術、医薬品、ワクチン、その他の保健関連商品を入手する能力を高めることができる。外交官と保健分野の専門家の対話を強化することで、すべての交渉において保健への影響が重要な考慮すべき事項となることが確かのものとなる。そのためには、プログラムの実施時だけでなく、研究開発においても、包括的で透明性の高い意思決定プロセスが必要である。

→

保健と外交政策の接点にある保健外交の能力を開発し、先を見越して積極的に関与する。アフリカ諸国政府は、健康安全保障が国家的な関心事であるだけでなく、パンデミックによって、国内政策と外交政策の結びつきが高まっていることを認識している。政策立案者は、国際保健協定を把握し、付随するリスクや脅威を予測する必要がある。また、外交政策や開発協定（貿易や通商を含む）の中で保健アジェンダを交渉するためには、特別なテクニカルスキルが必要とされる。そのため、主要な担当者グループは、これらのスキルの訓練を受ける必要がある。このような能力開発は、アジスアベバ、ジュネーブ、ニューヨークの外交拠点や外務省内にこれらの職員を配置することで強化できる。各国政府はまグローバルヘルス外交の手引き

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た、保健外交の能力を高めるために、学術機関と協力し、そして、特に、職員が最新の公衆衛生の動向に精通できるようにする必要がある。各国政府は、自国の外務省内にグローバルヘルス外交の部署を設置し、政府代表部の保健アタッ
シェ、AU の関連機関（社会問題局、アフリカ CDC、アフリカ大陸自由貿易圏）、国会議員、WHO の国・地域事務所と交流することによって、さらに推進することができると考えられる。
アフリカ全体の保健指標の改善におけるグローバルヘルス外交の重要な役割を考えると、この地域におけるその外交の実施方法を再構築し、体系化することが不可欠である。これは、アフリカの交渉力を高め、健全な保健外交と公衆衛生の成果の促進を可能にする、より良い組織作りに必要なことである。

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