※本票（別添１－２）は公表資料として活用する。
（取組状況に応じて随時，修正するものとする）。

別添１－２

令和３年度茨城県医療提供施設等グループ化推進事業報告書※これから在宅医療への参入又は拡充に取り組む医療機関等の連携強化を支援する取り組みについて記載するものとする。
なお，必要に応じ，後方支援病院や在宅医療専門診療所（機能強化型在宅療養支援診療所を含む）などの支援（補完）を得て，在宅医療を提供する切れ目のない診療体制の仕組みづくりに取り組むものである。
【地域で支え合う医療機関等の連携体制を構築するために必要な３つの取組】
取組事項

取組内容

現状
（事前協議月の前月から過去６箇月間の状況）

取組目標（事前協議月から向こう６箇月間の取組）

１ これから在宅医療 記載のポイント（調整を行う者の明確化，打ち合わせ等の開催頻度，体制づくり）
グループ名：水戸グループ③への参入又は拡充 ・水戸グループ①（佐々木クリニック、内科石川医院、後方支援病院：国家公務員共済組合連合会水府病院）と水戸グルーに取り組む医療機 プ②（田口同仁クリニック、水戸メンタルクリニック）の 2 チームでは、水戸市内の西部～北部圏域での在宅医療の連携強化を関等の連携強化を図るための取組

実績（事前協議月から翌年３月末までの取組）

チームの取組を後方支援
水戸市医師会

連携して在宅医療を提供

図り、昨年度は水戸グループ③として、市内東部圏域における 2 医療機関（原外科医院、上甲医院）による主治医、副主治医制に訪問看護ステーションを加え、在宅医療の連携体制の強化を図ったところです。
・水戸グループ③の継続年度の取り組みとしては、初年度同様に東部圏域を担当する水戸市東部高齢者支援センターとの連

原外科医院

上甲医院

※グループ内の取組 携強化を図りながら、初年度開催を見送った地域住民向けの在宅医療に関する研修会を開催しました。
に関すること。
・グループ内の具体的な取り組み内容は、下述➊❷❸とします。

在宅医療を支援⑴窓口：各医療機関及び水戸市医師会訪問看護ステーションみと、水戸市在宅医療・介護連携支援センター

水戸市医師会⑵連絡・患者情報の共有方法：電話、メール

訪問看護ステーションみと⑶患者急変時の対応▶患者本人・家族及び関係者からの連絡→訪問看護ステーション訪問・主治医への連絡→主治医の訪問診療および往診▶患者本人・家族及び関係者からの連絡→主治医の訪問診療および往診⑷バックベッドの提供体制：対象患者の病状に応じた入院・入所施設への受入れ手配

２ 在宅医療を提供する連携体制として必要な拠点機能を担う取組

記載のポイント（調整を行う者の明確化，打ち合わせ等の開催頻度，グループ内の取組課題を地域に提案）➊「東部高齢者支援センター地域ケア個別会議」への出席（６回）❷「東部サポーター会議」への出席（６回）
・東部圏域で開催される地域ケア個別会議やサポーター会議に出席しました。

・地域ケア個別会議 6 回 ・地域ケア個別会議 6 回 ・地域ケア個別会議 6 回・サポーター会議 6 回 ・サポーター会議 6 回 ・サポーター会議 6 回※地域との連携に関すること。
３

在宅医療についての普及啓発活動等の取組

記載のポイント（主催，誰が・誰に対して行うのか，開催頻度，取組内容）❸地域住民向け研修会の開催（１回）
・東部圏域の民生委員や支部社協役員等を対象として在宅医療に関する研修会を 3/24 に開催しました。
「VR 体験会（高齢者住まい看取り研修）」 2 時間

４６名

・参考資料「VR 体験会」アンケート集計結果にもありますように、看取りの場面を疑似体験することで ACP（人生会議）の必要性を感じ、参加者自身や家族等への人生会議開催に向けた動機付けになったと思われることから、本研修会を開催した意義があったと考えます。

0回

・研修会（体験会）1 回・研修会(体験会)1 回

※「参入促進・連携（グループ化）の取組効果」の公表の取扱について，１から２の事項については個々の医療機関の情報は公表せず，連携する医療機関内の合計数を公表する。また，３の事項（死亡患者数）については公表の対象とせず，医療機関からの報告のみとする。
【参入促進・連携（グループ化）の取組効果】
１ 在宅に赴いて診療（往診，訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）
医療機関名※医療機関ごとに記載
在宅に赴いて診療（往診，訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）

現状（事前協議月の前月から過去６箇月間の状況）

取組目標（事前協議月から向こう６箇月間の取組）

実績（事前協議月から翌年３月末までの取組）

・原外科医院

3名

3名

12名

・上甲医院

50名

52名

54名

・名

名

名

・名

名

名

53

連携する医療機関内の合計

55名

66名

名

※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする，又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数（※実人数を記載）を記載。
２

在宅に赴いて診療（往診，訪問診療）する合計回数
医療機関名※医療機関ごとに記載

現 状（事前協議月の前月から過去６箇月間の状況）

在 宅 に 赴 い て ・原外科医院
診療（往診，訪 ・上甲医院
問診療）する合 ・計回数
・
連携する医療機関内の合計

合計回数: 18 回(うち往診:回，訪問診療:

合計回数:600 回(うち往診:合計回数:
合計回数:

取組目標
（事前協議月から向こう６箇月間の取組）

合計回数: 71 回(うち往診:回，訪問診療:71 回)

回，訪問診療: 600 回) 合計回数: 624 回(うち往診:回，訪問診療:624 回) 合計回数: 648 回(うち往診:回，訪問診療:648 回)

回(うち往診:回，訪問診療:回)

合計回数:

回(うち往診:回，訪問診療:回) 合計回数:回(うち往診:回，訪問診療:回)

回(うち往診:回，訪問診療:回)

合計回数:回(うち往診:回，訪問診療:回) 合計回数:回(うち往診:回，訪問診療:回)

回(うち往診:回，訪問診療:回)

合計回数:618 回(うち往診:18 回) 合計回数: 18 回(うち往診:実績（事前協議月から翌年３月末までの取組）

回，訪問診療:618 回) 合計回数:642 回(うち往診:回，訪問診療:18 回)

回，訪問診療:642 回)

合計回数:※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする，又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計回数を記載。
３

在宅に赴いて診療（往診，訪問診療）する合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）
医療機関名※医療機関ごとに記載

在宅に赴いて診療（往診，訪問診療）する合
計診療患者数に占める死亡患者数

現 状（事前協議月の前月から過去６箇月間の状況）

実
績（事前協議月から翌年３月末までの取組）

・原外科医院

死亡患者数:

0 名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:

0 名(うち医療機関以外:0 名)

・上甲医院

死亡患者数:

13 名(うち医療機関以外:2 名)

死亡患者数:

7 名(うち医療機関以外:2 名)

・死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)・死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)連携する医療機関内の合計

死亡患者数:

13 名(うち医療機関以外:2 名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする，又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）を記載。
４

グループ化した医療機関における後方支援病院等への在宅医療患者の診療の紹介数，急変時の受入数及び後方支援病院等からの逆紹介数
現状（グループ化前（Ｒ２年度（Ａ）））

紹介

取組目標
（令和３年度）実績（グループ化後（Ｒ３年度（Ｂ）））

数

―

件―

件

―

件

急変時の受入数

―

件

―

件

―

件

逆―

件

―

件

―

件

紹介数