CHAPTER
8 | POLICY COHERENCE
第 8 章｜グローバルヘルス
FOR
GLOBAL HEALTHのための政策の一貫性

8.1 Creatingsynergies
8.1
相乗効果の創出In the の時代において、保健の公平性や持続可能な開発のための戦略は、社会、環境、経済政策
SDGs era, strategies for health equity and sustainable development should be integrated,SDGs
taking into account the links between social, environmental and economic policies. However, difとの関連性を考慮して一体化されなければならない。しかし、異なる部門はそれぞれ独自の目標

ferent sectors
have theirown objectives and tend to operate in “silos”. Introducing health issuesを持ち、「サイロ化」（他の部門と情報共有や連携をせずに独自に業務を遂行）する傾向がある。
into the policy space of non-health sectors is often perceived as interference unless the potential
非保健部門の政策分野に健康課題を持ち込むことは、内在する双方のベネフィットが明確に指摘

co-benefits are clearly pointed out.
されない限り、しばしば干渉と受け取られる。

Sectors other than health have always made a fundamental contribution to health promotion anddisease prevention, as exemplified by the social medicine movements of the first half of the 20th年）、万人のためのヘルス・フォー・オール戦略（1981 年）、健康づくりのためのオタワ憲章（1986
century and by such milestones in the second half as the Alma-Ata Declaration on primary health年）などのマイルストーンに代表されるように、保健以外のセクターは常にヘルスプロモーショ
care (1978), the Health for All Strategy (1981) and the Ottawa Charter for Health Promotion (1986).
ンや疾病予防に基本的に貢献してきた。より最近では、すべての政策に健康の視点を「Health inMore recently, the intersectoral approach to health was reinforced by the Health in All Policies
All Policies:HiAP」
2006 年）、
WHO 健康の社会的決定要因に関する委員会最終報告書（2008 年）
Framework (2006),（thefinal report(2008) of the WHO Commission on Social Determinantsof Health,、SDGs（2015年）において横断的要素としての健康が強調されたことによって、健康に対するセand the emphasis
on health as a cross-cutting dimension in the SDGs (2015). International legal
クター間アプローチが強化された。改正国際保健規則（2005
instruments such as the revised International Health Regulations年）や、同じく(2005) and the 2005
WHO 年に発効しFramework
Convention on Tobacco Control (FCTC), which also entered into force in 2005, have resulted in
20 世紀前半の社会医学運動や、後半のプライマリー・ヘルスケアに関するアルマ・アタ宣言（1978

Aグローバルヘルス外交の手引き
guide to global health diplomacy 123123

た WHO たばこの規制に関する枠組条約（FCTC）などの国際的な法的文書は、公衆衛生の保護と促進に関して、様々な部門（及び政府全体）に対して拘束力のある義務をもたらすことになった。
様々なセクターが健康に及ぼす影響、それはプラスにもマイナスにもなり得るため、セクター間の効果的な関与と調整を実現することが必要である。国内レベルでも国際レベルでも、このような統合的外交が健康を促進するためにますます重要になってきている。SDGs の採択は、政策の一貫性と一体化外交への移行を加速させた。しかし、各国政府は、例えば、貿易・経済政策を国や世界の保健目標と整合させることが困難な場合がしばしばある。
部門横断的な相互作用が多国間のやりとりや交渉に強く絡んでいる場合に、政策の一貫性は特に重要であり、その実現は容易でない。統合的外交による政策一貫性の必要性を示す顕著な例として、
FCTC や改正国際保健規則といった国際的な法体系の枠組みにおける交渉ややりとり、健康安全保障や薬剤耐性といった世界的に広がる課題にどう取り組むかについての、多くの学問領域にわたる交渉、気候変動に関する国際的な協議において保健の重要性を強調するための取り組みが挙げられる。
国際的に重要性の高い課題に関する交渉は、通常の多国間フォーラムやサミットだけでなく、アドホックなハイレベル会合でも行われるようになってきている。このような交渉が特定の国にとって重要であればあるほど、これらの国は、様々な組織、やりとり、会議の枠組みの中で、外交努力の相乗的な相互作用を様々なレベルで達成しようとする。これは「フォーラム・ショッピング」とも呼ばれる戦略である。

8.2 政策一貫性のための既存のメカニズムのより効果的な利用
政策一貫性とは、共有された価値観を守り、共通の目標を達成することである。持続可能な開発のための 2030 アジェンダのような、広く受け入れられているプラットフォームをより効果的に活用することで、健康や、例えば人権などの人々に共有される価値観を支援するための分野横断的な一貫性を、統合的外交において実現することができる。
保健分野の国際的な法的文書は、その拘束力によって、分野横断的な一貫性に大きく貢献することができる。例えば、FCTC は各国に対し、たばこの規制のための国内における調整のための仕組みを確立するよう求めている。同様に、改正国際保健規則（2005 年）は、疾病の国際的な蔓延に対する公衆衛生的な対策は、「国際交通や貿易への不必要な干渉を避ける」べきであると規定している。
さらに、環境、労働、貿易、その他の部門別条約には、保健の目標を支援する拘束力のある条項が含まれている。これらの法的体制はすべて、分野横断的な相乗効果を促進するのに役立つ。

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教育、社会保護、農業、貿易、運輸といったセクターの保健への貢献は以前から認識されていたが、近年では、これまで保健セクターの日常業務のパートナーとはみなされていなかった他のセクターの関与が増加している。その例として、税関（2018 年に発効したたばこ製品の不法な取引の根絶に関する議定書に関連して）、移民（移民と健康への関心の高まりに関連して）、通信（デジタル・ヘルスの急速な拡大に伴って）などが挙げられる。専門家や当局が、保健と他の部門との接点における新しい課題や新たに生じる課題を常に認識しておくことは、効果的な政策対話と一貫性を確保するために重要である。この点で、政策ネットワークはますます重要な役割を担っている。
場合によっては、疾病の発生や熱波などの大きな健康危機によって、関連するすべての部門が結集したときに、良い機会が生まれることがある。このような際の非常に活発な交流は、部門同士の相互理解と信頼を高め、その後の定期的な対話の継続に役立つ。

8.3 グローバルな政策一貫性のための国内基盤整備
WHO の内外で行われる多国間交渉では、保健や保健関連のイシューが頻繁に議論される。健康課題は部門横断的であるため、第一線の交渉担当者はしばしば、異なる部門の見解（しばしば相反する見解）を調整する必要に迫られる。交渉の前や合間に、様々なイシューについて政府の一貫した姿勢を確認することは、交渉の成否を左右する重要な要素である。従って、各国政府は、多国間交渉を支援するために、複数のステークホルダー間の調整のための仕組みを設けることが多くなっている。国によっては、一貫性を維持し、そのような取り組みの目的を明確にするために、国家グローバルヘルス戦略を策定している（これについては、第 8.4 節で詳しく説明する）。
各国の調整の仕組みは、関連するイシューや関係者によって異なる。しかし、以下のような共通の特徴もある。
保健省による先を見越した取り組みが不可欠である。これは何よりも、他の部門が、保健以外の議論で扱われるイシューの保健への影響（しばしば隠されていたり、大部分が専門的であったりする）を認識していない可能性があるためである。さらに、公衆衛生の保護が失敗した場合に、その結果に対処しなければならないのは保健部門になる。
国内の部門横断的な調整には、専門的な議論と政治的な議論の両方が含まれる。部門を超えたルール、規範、エビデンスの専門的なやりとりは、通常、十分ではない。その後の交渉のためのマンデート（権能）を策定する際、しばしば妥協とトレードオフを伴う、よりハイレベルの政治的コンセンサスが通常必要となる。

グローバルヘルス外交の手引き

125外務省の関与は、自国の多国間公約や優先事項との一貫性を確保するために必要である。このような包括的な関与は、省庁間の交流ほど頻繁ではないかもしれないが、政治・外交政策の観点からは不可欠である。多くの交渉、特に主要な国際フォーラムや拠点で行われる交渉では、外務省の代表が国家代表団のメンバーであったり、実際に代表団を率いたりすることもある。このため、事前の調整がより重要になる。
国内の部門間調整は、関連する国際機関のアプローチの一貫性によって推進される WHO が提示する部門間の議論は、世界銀行、FAO、国際労働機関（ILO）、UNEP といった他の組織の議論と調和しており、様々な部門が互いに対する理解と信頼を高めるのに役立っている。
多国間交渉の前ではなく、交渉の最中に部門間の重要課題の意見を合致させることは、交渉が激しく刻々と変化することや、自国政府の関係省庁との協議時間がないことなどから、通常は困難である。自国で十分な準備作業を行っていない限り、国内の部門間代表団の中で意見の合致を図ることは、他の代表団と交渉するのと同じくらい労力を要する場合が多くなる。第 11 章では、異なる非保健部門との調整がどのように機能するか、そのような調整における保健部門の役割も含めて、より詳細に説明する。
首尾一貫した交渉プラットフォームを準備することは政府の責任であるが、政府は、例えば、正式な準備のための情報を得るために、オープンな場での様々な利害関係者との対話を通じて、関連する非国家関係者を積極的に関与させることができる。特に、議論となっている諸課題に関する多国間交渉においてオブザーバー資格を有する国際的なアライアンスの一員である市民社会や専門組織の知識を活用することが有効である。

8.4 グローバルヘルス国家戦略の重要性
グローバルヘルスは、グローバル・イシューに対処するために各国が国家戦略を策定している数少ない外交分野の 1 つである。スイスは、2006 年に保健関連の外交政策を初めて採択した国である。それ以来、多くの国がグローバルヘルスに関する国家戦略を採用し、グローバルヘルスへのコミットメントを国の保健・外交政策と整合させることができるようになった。その中には、フランス、ドイツ、日本、タイ、英国、米国が含まれている。その他にも、ブラジル、カメルーン、カナダ、中国、ノルウェー、南アフリカ、スウェーデンなど多くの国が、より積極的にグローバルヘルス外交に関与するための具体的な優先分野を特定している。

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これまでグローバルヘルスに関する国家戦略を採用してきた国の多くは、途上国へのドナー国、高所得国、新興国である。それらの国はしばしば、特定の地政学的利益を追求し、影響力を持とうと努力している。しかし、国内の健康課題はグローバルヘルスの健康課題と密接に関連しているため、すべての国がこのような戦略を検討する必要がある。さらに、低・中所得国の場合、提供された資金が国レベルで健康に与える影響を最適化するために、国の保健戦略が資金提供側の期待に応えるようにすること、そして、国（または地域グループ）として国際的な議論に参加することが不可欠である。
保健省は通常、WHO との連絡調整を担当する省庁であり、通常、国際保健を扱う部署を有している。しかし、政治的な問題については、外務省が採用した立場が保健省の判断を覆すことがある。
外務省の中にグローバルヘルスの担当窓口がある場合もあり、グローバルヘルス大使を任命している国もある。高所得国では、開発省及び開発機関が、グローバルファンドのようなドナーから多額の資金提供を受けている保健機関の担当窓口となることがよくある。これらの様々な重要人物は、ジュネーブまたはニューヨークの外交官ネットワークと交流し、指示を与えたり、立場を表明したりする。最初に対応することとなるのは通常、政府代表部の保健アタッシェである。通常は、保健の所管業務を割り当てられた外交官（他のいくつかの所管業務とともに割り当てられることが多い）であるが、保健省から出向した保健医療専門家であることもある。
グローバルヘルスの取り組みに国家レベルで一貫性を持たせることは、国内外の様々なガバナンスレベルで異なる機関や関係者と協働する必要があるため、非常に困難な場合がある。省庁間の争いは避けられず、時には対立することもある。このため、外交代表部はしばしば、異なる省庁の異なる立場に立ち、調整しなければならない。ドナー国において、グローバルヘルス分野の資金提供レベルを最終的に決定するのは国会である。また、二国間及び多国間で支出される金額や、どの省庁が予算を管理するかも国会で決定される。
多くの国で、保健省の国際保健部門は脆弱で、人員も不足している。しかし、様々な多国間のやりとりから生まれる多くの提案に対して、適切な技術的助言を提供することが期待されている。また、場合によっては、自国を代表してイニシアティブをとり、決議案を作成することも期待されている。
WHO 執行理事会や世界保健総会の議題は大幅に拡大し、その意味合いは以前よりも複雑で政治的なものとなっている。このような様々な議題に取り組むには、現在進行中の他の多国間のやりとりに関する知識が必要で、例えば、薬剤耐性に関する加盟国の立場を理解するためには、FAO でグローバルヘルス外交の手引き

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の関連する交渉について知っておくことが必要である。同様に、ドナー国が保健システムへの資金提供に関与することを決定するには、グローバルファンドへの拠出を所管する省庁（保健省または外務省）と、世界銀行でその国を代表する財務省との間で調整が必要となる。
低・中所得国は、複雑な交渉に適切に関与するための十分な能力が各省庁や外交機関にない場合が多い。さらに、グローバルヘルスの交渉に参加する小規模な国々は、交渉に十分に参加し、その結果に影響を与えるのが難しい。ジュネーブやニューヨークで、同じ地域の異なる国の代表や、共通の利害を持つ国同士の間で負担を分担することは、グローバルヘルス外交を成功させるために不可欠な要素になってきている。AU や EU のような地域機関は、ますますそのような取り決めを行うようになってきている。
グローバルヘルス戦略に限って考えると、低・中所得国にとって優先すべきことは、国際機関を含む様々なグローバルヘルスの関係者と十分に連携する準備を整えることである。例えば、そのような国の多くは、WHO との協力的な戦略を持っている。特に、保健システム構築のためのドナー間の調整や海外からの投資確保が焦点となる場合、保健省以外のいくつかの省庁や政府機関がこの点で重要な役割を果たす。アフリカ諸国は、長い間、ドナー間の調整と説明責任の強化を求めてきた。2002 年にメキシコのモンテレイで開催された「開発資金調達に関する国際会議」では、50 名以上の首脳と 200 名以上の外務・貿易・開発・金融担当大臣が参加し、大きな会議で取り決めが行われたが、実際の現場には多くの不満が残っている。国レベルでのグローバルヘルス交
渉の主要な目的は、ドナーのプログラムを…、援助がより効率的に提供されるようにすることである。その好例が、エチオピアがグローバルファンドと PEPFAR（米国大統領緊急エイズ救援計画）からの資金提供を、HIV 対策だけでなく、子どもの予防接種、妊産婦の健康管理、結核・高血圧治療、衛生促進にも対応できるプライマリー・ヘルスケア・システムの確立という国の優先事項と一致させた事例である。
中所得国や新興国は、ドナーによる国際的な資金に支えられた国内の取り組みに一貫性を持たせることに注力する一方で、グローバルヘルスの舞台で積極的に活動するという中間的な立場にあることが少なくない。例えば、ブラジルは長年にわたり医薬品へのユニバーサル・アクセスを提唱し、インドは結核対策に世界的な努力を結集する原動力となり、ロシア連邦は非感染性疾患を世界的なアジェンダに据えることに貢献している。
Box 14 に、グローバルヘルスに関する国家戦略を交渉するための簡単なガイダンスをまとめる。

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Box 1 4：グローバルヘルスに関する国家戦略の策定
グローバルヘルスに関する国家戦略の準備は、国内の外交官や公務員の間で情報共有、能力開発、内部交渉を行い、グローバルヘルス戦略の概念を推進し、期待されるプラスの影響について認識を高めることから始まる。このような戦略を策定するための基本的な考え方は、SDGs に謳われている、グローバルヘルス・イシューは、その経済的地位や政治的影響力にかかわらず、すべての国に関連しており、世界的な共同の努力によってのみ取り組むことができるという考えに基づいている。しかし、このコンセプトはまだ広く受け入れられているわけではない。さらに、ナショナリズムの高まりや多国間体制への疑問から、このような戦略に対する政治的受容を確保することは最近難しくなってきている。従って、2020 年 10 月にドイツ政府が 2020 年から 2030 年までの世界保健戦略を採択したことは、非常に重要なシグナルと言える。
国レベルでグローバルヘルスを議題に取り上げる動きは、保健分野の多国間機関の強化と多国間ガバナンスに対する国の強いコミットメントを意味する。ドナー国では、多国間の関与に焦点を当てることは、二国間開発援助を弱体化させ、グローバルな舞台における自国の知名度や政治的影響力を低下させる可能性があると解釈する人もいるかもしれない。
国家的なグローバルヘルス戦略を作成する主な目的の１つは、様々な分野における国家政策間の協調を達成することである。グローバルヘルスの多部門的な性質は、国内レベルでも国際レベルでも、政府において重要な要素であるべきである。このことを、外交官が理解し、考慮しなければならない。グローバルヘルス戦略には、共通財、開発と平和、倫理的価値観、多国間主義が含まれ、それらに対する主要な責任は、保健省だけでなく、政府全体が負うものである。
準備段階として重要なのは、多くの利害関係者 . との協議を行うことである。このような協議は、保健省と外務省（または開発省）が共同でリーダーシップを発揮する運営委員会によって監督されるのが理想的かもしれない。国際保健担当大使が正式に任命されている国では、その大使が運営委員会の委員長として最も適任かもしれない。
運営委員会に加えて、最近ドイツが先駆けて設けた、グローバルヘルスに関する国際諮問委員会があると、有益な情報をもたらすかもしれない。協議は、国の保健及び外交政策、さらにその国の国際的及び多国間のコミットメントを包括的に吟味することから始めるべきである。これまでの経験から、自由形式での協議を行うよりも、いわゆるゼロドラフト（最初に提示するたたき台）を共有し、ステークホルダーにコメン

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トや追加を求める方が効果的である場合が多いことが分かっている。協議の対象となるステークホルダーの選択は、必然的にその結果に影響を及ぼす。
次のステップは、優先順位の設定である。戦略は国ごとに策定されるため、その具体的な優先順位は国ごとに異なる。しかし、すべての戦略に共通する特徴は、疫病対策や薬剤耐性への取り組みなど、一般に主要なグローバルヘルス・イシューと考えられているものすべてまたは一部を扱っていることである。また、国家戦略には、人権擁護、健康格差の是正、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジの達成に対するコミットメントなど、いくつか共通する基本的価値観も含まれている。グローバルヘルスに関する国家戦略の優先順位を決定することは、容易ではないことがわかるだろう。例えば、ユニバーサル・アクセスを支持する政治的言説と、国の商業的利益の保護との間に葛藤が生じる可能性がある。
成功する国家戦略は、政策の優先順位を設定するだけでなく、交渉の立場を定めるための省庁間のやりとりの概要を示す必要がある。これは、定期的な省庁間調整会議を通じて、またはグローバルヘルスに関する特定のやりとりを通じて行うことができ、閣僚、高官、事務官レベルでの協力のためのインセンティブを組み合わせる必要がある。
最終的には行政府が決定し、通常、立法府で議論されることはない。
例えば、スイスのグローバルヘルスに関する国家戦略では、6 つの優先分野が設定され、連邦公衆衛生局、連邦外務省、連邦経済局、連邦知的財産局などの政府機関が共通のアプローチに合意している。6 つの分野は、中央・地方政府機関、研究機関、市民社会、民間企業、患者団体との協議によって決定された。正式名称は「Swiss HealthForeign Policy 2019–2024」で、この戦略は、スイスが国内及び国際レベルで協調的かつ一貫した公衆衛生政策を展開できるようにすることを目的としている。急速に変化する国際的な環境を考慮し、この戦略は定期的に見直されることになっている。
スイスのグローバルヘルスに関する国家戦略における 6 つの重点分野

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1.

健康保護と人道的危機

2.

医薬品へのアクセス

3.

持続可能なヘルスケアとデジタル化

4.

健康の社会的決定要因

5.

グローバルヘルス戦略のガバナンス

6.

依存症対策

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2020 ～ 2030 年のドイツのグローバルヘルス戦略における 5 つの優先事項
1.

健康の増進、疾病の予防、適切な対応策の開発

2.

環境、気候変動、公衆衛生への全体的なアプローチ

3.

保健システムの強化

4.

国境を越えた健康脅威への対処による健康の保護

5.

グローバルヘルスのための研究・イノベーションの推進

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