精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド

総論 4︱1

自殺念慮のある妊産婦への対応
危機対応と心理社会的評価

要 約
周産期には，問診・面接のなかで，妊産婦が自殺念慮やその可能性を有していることがわかることがある．自殺念慮があるからといって自殺に直結するわけではないが，妊産婦に自殺念慮を認めた場合，自殺のリスクを過小評価することなく，妊産婦の心理社会的状況を確認し，支援を検討する必要がある．
自殺の危険因子・保護因子に留意してかかわることは，自殺念慮を認める人の早期発見・早期介入に有益である．
妊産婦に自殺念慮が疑われる場合，次を行うよう努める（ 産 ・ 精 はそれぞれ産科医療機関・精神科医療機関で検討するとよいことを指す．＊は医療機関の人的リソースで可能ならば対応を検討するとよい場合を指す）．
Ⅰ．危機対応（メンタルヘルス不調に至った事情の確認を含む）（ 産 ＊・ 精 ）Ⅱ．心理社会的評価（自殺念慮の確認を含む）（ 産 ＊・ 精 ）Ⅲ．保健機関などと連携しつつケース・マネージメントを検討する（ 産 ＊・ 精 ）（総論 4 2「ケース・マネージメント」を参照）
産科における妊産婦健診の場で行われる問診のみで自殺念慮を正確にアセスメントし，さらに自殺企図を予見することは実際には困難なことが多く，可能であれば精神科医療機関などと適宜連携しながら慎重に対応する．
問診では自殺念慮のアセスメントをするうえで自殺企図歴の有無の確認は重要である．自殺企図の予見性は精神科の診察においても困難ではあるものの，自殺企図歴のある妊産婦については企図歴のない妊産婦以上に自殺のリスクに留意して慎重に対応する．
エジンバラ産後うつ病自己評価票（EPDS）の項目 10（「自分自身を傷つけるという考えが浮かんできた」）で陽性の結果（海外の研究では，回答 0「まったくなかった」，1「めったになかG24

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

った」
，2「時々そうだった」，3「はい，かなりしばしばそうだった」のうち，回答 2，3 を「自殺念慮あり」としているものがある）から，自殺念慮が疑われることがある．しかし，日本では項目 10 の結果からどの程度自殺念慮を判断できるか，どの回答を「自殺念慮あり」とすべきかについての十分なエビデンスはなく，また，項目 10 の結果だけで自殺念慮の有無を判断することはできないものの，自殺念慮を把握するきっかけになりうる．

解 説
進める．また，問診や面接・ケアのなかで自殺念慮が表出

妊産婦の自殺と自殺念慮されることがある．妊産婦自身が自殺念慮を自らは語らないが，症状や様子から推察され，本人に尋ねるなかで明ら

英国の Maternal, Newborn and Infant Clinical Outcomeかになることもある．

Review Program（Mothers and Babies：Reducing Risk

本項では妊産婦に自殺念慮を認めた場合の一般的な対応

through Audits and Confidential Enquiries across the

方法について述べる．ただし，自殺念慮を認める妊産婦にUK：MBRRACE UK）における 2014 年から 2016 年の統対応する精神科医療のリソースや周産期メンタルヘルスケ

計によれば，妊娠中から産後 6 週の間の死因の第 3 位（死アにおける医療・保健・福祉の連携体制は地域によって異亡率 10 万人中 2.8 人），産後 6 週から産後 1 年の間の死因なり，リソースや体制により自殺念慮を認める妊産婦へのの第 2 位（10 万人中 4.2 人）が自殺であり，産後 6 週間か対応が非常に困難な地域もある．地域特性についても留意

ら 1 年の間の母親の死亡の約 4 分の 1 が自殺であることがしたうえで可能な対応を検討する．

5）

わかっている ．また，死因として，飛び降りや縊首が多（以下， 産 ・ 精 はそれぞれ産科医療機関・精神科医療機く，過量服薬が少ないというように，一般の女性の自殺企関で対応を検討するとよいことを指す．＊は医療機関の人

図とは性質が異なる．東京都監察医務院の調査12）では，自的リソースで可能ならば対応を検討するとよい場合を指殺で死亡した妊産婦が東京 23 区で 2005 年〜2014 年の 10す．
）

年間で計 63 人に上った．国内外とも，妊産婦の自殺は周産期死亡のなかで非常に重要な要因であり，妊産婦の自殺Ⅰ．危機対応（メンタルヘルス不調に至った事情の確認を含む）（ 産 ＊・ 精 ）対策が望まれる．
自殺念慮は，死ねたらいいあるいは死にたいと思ったり，死ぬことを計画したりする気持ちや考えを表す．自殺

自殺を願う人は，もはや自分の力ではどうにも状況を変念慮は，ふと頭に思い浮かぶものから，頭のなかが自殺すえることができないという絶望感と無力感にとらわれ，自ることについて占められるもの，詳細まで計画するものな

殺以外の解決策がみえなくなる心理的な視野狭窄に陥るな

どさまざまである．また，いろいろな精神障害が自殺念慮

かでいっさいの意識活動を終焉させることで問題解決をはを引き起こすことがある．自殺念慮があるからといって自かろうとする7,15）．

殺に直結するわけではないが，妊産婦に自殺念慮を認めた

自殺念慮を認める妊産婦とのかかわりとして何よりも重場合，自殺のリスクを過小評価することなく，妊産婦の心要なのが，スタッフとの良好な関係性の構築である．ス

理社会的状況を確認し，支援を検討する必要がある．

タッフが自殺念慮の危険を感じた場合には，なるべく早い

妊娠中・産後のメンタルヘルスのスクリーニングとして段階から，その気持ちに共感し傾聴することが重要であ

エジンバラ産後うつ病自己評価票（Edinburgh Postnatal

る．ケアする側のそのような雰囲気・態度から，妊産婦は2,13）

自らの自殺念慮を「この人なら打ち明けてもよい」というDepression Scale：EPDS）を実施し項目 10 が陽性となった場合，自殺念慮の存在の可能性を考え慎重に評価を
総論 4 自殺念慮のある妊産婦への対応気持ちになりうる．
G25

自殺念慮を認める妊産婦のなかには，スタッフに対し，く，ここでその内容を詳しく確認することが，その後の攻撃的に接してくる人もいる．本人のそのような態度・行ケース・マネージメントを展開していくうえでとても重要動の背景に気持ちがあり，まとなる．また，EPDS を実施していない状況で，精神的不たその気持ちの背景には何らかの事情があることを念頭に調から自殺念慮が懸念される場合，下記のように睡眠や食おき，その気持ちに寄り添って今の問題をどのように解決欲の質問から始めて自殺念慮を確認するのもよい13）．産科

していけばよいかを一緒に考えていく．

が心理社会的評価を行う場合，可能であれば精神科と一緒死にたくなるほどつらい自殺念慮を認めた場合の接し方として「TALK の原則」
16）

がある

．自殺念慮を認める妊産婦への対応においても有に検討するとよい．
①睡眠についての質問「夜眠れなくてしんどいことはありますか？」

益と考えられる．

TALK とは，Tell（伝える），Ask（尋ねる），Listen（聴もし「はい」と答えるようであれば，次のような EPDSく），Keep safe（安全を確保する）の頭文字をとったものの項目 7 のような内容の質問をするとよい．

である．

「つらい気持ちでいろいろなことを考えて，眠れないことTell（伝える）：自殺念慮を語った本人に対し，自分の気持はありましたか」
眠れなくて，心身ともに疲弊しているようであれば，うちをはっきりと伝える．
（例）「いまのあなたのことがとても心配です」「死んでほしつの二大症状（持続する抑うつ気分，持続する興味またはくないです」など．

喜びの喪失）について質問する．

Ask（尋ねる）：「死んでしまいたい」という気持ちについ「眠れた感じがしていなくて，何かをやろうという気持ちて率直に尋ねる．

が起きなかったり，何をやっても楽しいと思えなかったり（例）「どんなときに死にたいと思いますか」するようなことはありませんか」

Listen（聴く）：死にたくなるほどつらい気持ちを傾聴す

ここで「はい」と答えるようであれば，持続する興味まる．そのような気持ちに追い込まれているつらい状況や気たは喜びの喪失があると考えられる．

持ちを理解し共感する．しっかりと傾聴するならば，自殺あわせて，「1 日中気持ちが沈んでいることはありますか」7）について話すことは危険ではなく，予防につながる ．

「それはどのくらい続いていますか」と質問することで，Keep safe（安全を確保する）：自殺の危険が考えられたら，持続する抑うつ気分を確認できる．

孤立させないようにして寄り添い，また，周りの人から適②食欲についての質問切な援助を求められるよう支援する．自殺念慮を認める妊「食欲はどうですか」と聞き，「あまりありません」など産婦への対応においては，家族とりわけ児の安全確保につとネガティブな答えがあれば，「以前のようにおいしいもいても考える必要がある．のをおいしいと感じることができますか？」「あるいはおいしいものを食べたいと思いますか」といった質問を加えⅡ．心理社会的評価（自殺念慮の確認を含む）（産 ・精）＊

ると，食欲の話題から，興味または喜びの喪失といったうつ病の症状について確認することができる．
「持続する抑うつ気分」について確認したあと，うつ病が自殺念慮はしばしば秘匿されることを念頭に，当事者の疑われる状態と考えられれば，そこから，さらに，自責感表情や言動を注意深く観察することも大事である．また，について聞いていくとよい．自責感については，EPDS の自殺念慮の代理表現，例えば， いなくなってしまいたい ，項目 3 の内容を聞くとよい．
「物事がうまくいかないとき，消えてしまいたい ， 眠り続けたい などの表現にも注意自分を不必要に責めるようなことはありましたか？」を向けなければならない．このような気持ちにまで追い込

以上のようなやり取りをもとにうつ状態の有無を判断す

まれてしまった背景には，多くの場合，そもそもその元とる．そこでうつ状態が疑われるようであれば，妊産婦に対なった原因（親族・家庭内の問題，経済的な問題，職業上してうつ状態に至った事情や悩み事を丁寧に聴き取り，次の問題，対人関係の問題など，さまざまな生活上の問題），

いで，自殺念慮の有無について「つらくてしょうがなくな心理的負担がある．危機対応において当事者の事情は聴くることはありますか」と聞き，「はい」と答えるようであれとしても，いくつもの事情が折り重なっていることも多ば，「そういうとき気持ちが追い詰められて，死にたくなるG26

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊ようなことはありますか」などと聞くことで，確認するのもよいであろう．

出現した②自傷行為の考え，または行動が出現した③母親として自信がないと言い出したり絶えず言ったりし

1．自殺の危険因子・保護因子に留意したかかわりていること，児を嫌がるそぶりがあること（ 産 ＊・ 精 ）自ら自殺念慮を語らなくても，①，②，③がある，また自殺の危険因子・保護因子に留意してかかわることは，は推察される場合は，自殺念慮について確認するとよい．

自殺念慮を認める人の早期発見・早期介入に有益であ

上記のアセスメントで浮かび上がった問題について，そる

8,9）．世界保健機関（World Health Organization：WHO）

れぞれ対応法を考える．

による自殺予防の公衆衛生活動によれば，自殺についての個人の危険因子として，過去の自殺企図，精神障害，アル4．非自殺性自傷の気持ちについて（ 産 ＊・ 精 ）コールや他の物質の有害な使用，失業もしくは経済的損

自殺念慮は特に問題ないものの自分を傷つけたくなる非失，絶望，慢性疼痛と疾患，自殺の家族歴が挙げられてい自殺性自傷の気持ちが強いこともある．自傷行為は，明らる

18）．また，保護因子としては，家族やコミュニティの支かな自殺の意図なしに，非致死性の予測をもって，故意に援に対する強い結びつき，問題解決・紛争解決・不和の平軽度の損傷を直接に身体表面に加える行為である17）．自傷

和的解決のスキル，自殺を妨げ自己保存を促すような個人をしたい人は，間歇的・断続的な苦痛がある状況でそのよ的・社会的・文化的・宗教的な心情，自殺手段へのアクセ

うな不快な意識状態を短期間だけ変化させ，混乱した意識ス制限，精神的・身体的疾患の良質なケアに支援を求める状態の再統合を意図して自らを傷つけたいという気持ちにことやアクセスしやすいこと，などがある

18）

なっていると考えられる7,17）．非自殺性自傷を有する妊産．

危険因子を減らし，保護因子を増やしたり強化したりすることが自殺予防に有効とされている

6,11）

婦に対しては，自傷をやめるように無理に説得することを控え，援助希求行動を支持し，エスカレートに対する懸念．

を伝え，スタッフが感情的にならずに冷静に本人と接する＊・精）とよい7）．そして自傷を「やめられない」ということ自体

産科の問診で自殺念慮を正確にアセスメントし，自殺企が治療したほうがよい精神症状であることを本人に説明図を予見することは困難なことが多いが，自殺念慮があるし，精神科医療に相談することを勧めるとよいであろう．

2．自殺念慮の評価（ 産9）場合，どの程度の強さかを確認する ．例えば「死にたくなることはありますか」「もういなくなってしまいたいと

5．EPDS で自殺念慮が疑われるとき（ 産 ＊・ 精 ）思うことはありますか」などとさらに尋ねるとよい．自殺

産後うつ病に対するスクリーニング検査である EPDS は念慮を認めた場合，その計画性についても聞く必要があ

10 個の質問項目からなっているが，その項目 10 に「自分9）る ．自殺をいつ，どこで，どのようにするかなど具体的自身を傷つけるという考えが浮かんできた」という質問がに考えている場合には，自殺の危険が高いと判断する．まある．この質問は，自殺念慮を反映するとされている3）．

た，自殺念慮を否定している場合でも，自殺の危険因子を項目 10 が陽性（海外の研究では，回答 0「まったくなかっ認めた場合は自殺のリスクが高いと判断される場合もあた」，1「めったになかった」，2「時々そうだった」，3「はる．自殺企図の予見は精神科の診察においても困難ではあい，かなりしばしばそうだった」のうち，回答 2，3 を「自るものの，自殺企図歴のある妊産婦については企図歴のな殺念慮あり」としているものがある1,3））であれば，その結い妊産婦以上に自殺のリスクに留意して慎重に対応する．

果を踏まえてさらに自殺念慮についてのアセスメントを行い対応するとよい10）．しかし，日本では項目 10 の結果か

3．自ら語ることはないが自殺念慮のあるとき（ 産 ＊・ 精 ）らどの程度自殺念慮を判断できるか，どの回答を「自殺念自殺念慮が強くても，EPDS などのスクリーニングや面慮あり」とすべきかについての十分なエビデンスはないも接などで必ずしも明らかになるとは限らない．英国ののの，自殺念慮を把握するきっかけになりうる．EPDS のMBRRACE UK では，下記のような精神症状を「red flag」

回答内容については，本人が必ずしも本当のことを回答し5）として，緊急の精神科のアセスメントが必要としている ．ているとは限らないし，回答の正確さについては質問紙法①精神状態が最近著しく変化したか，新しい症状が急激にの限界がある．

総論 4 自殺念慮のある妊産婦への対応

G27

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Ⅲ．保健機関などと連携しつつケース・マネージメントを検討する（ 産 ＊・ 精 ）詳細は総論 4 2「ケース・マネージメント」を参照されたい．

現時点の課題，今後の研究に向けて

ing Mothersʼ Care：Lessons learned to inform maternity carefrom the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal
Deaths and Morbidity 2014 16. University of Oxford, Oxford,20186）Krug, E. G., Mercy, J. A., Dahlberg, L. L., et al.：The world
report on violence and health. Lancet, 360（9339）；1083 1088,
20027）松本俊彦：もしも「死にたい」と言われたら―自殺リスクの評価と対応―．中外医学社，東京，2015
8）日本自殺予防学会監，国立研究開発法人日本医療研究開発機構
障害者対策総合研究開発事業（精神障害分野）「精神疾患に起因した自殺の予防法に関する研究」研究班編：HOPE ガイドブッ

本項では自殺念慮の危険因子・保護因子を取り上げた

ク―救急医療から地域へとつなげる自殺未遂者支援のエッセンが，これらは一般成人の自殺念慮についてのものであり，ス―．へるす出版，東京，20189）日本臨床救急医学会総監，日本臨床救急医学会「自殺企図者のケアに関する検討委員会」監，PEEC ガイドブック改訂第 2 版編集委員会編：救急現場における精神科的問題の初期対応 PEEC ガ
イドブック 改訂第 2 版―多職種で切れ目のない標準的ケアを目指して―．へるす出版，東京，201810）日本周産期メンタルヘルス学会：周産期メンタルヘルスコンセ
ンサスガイド 2017．p.20 27，2017（http://pmhguideline.com/consensus_guide/cq01-20.pdf）（参照 2021 06 25）
11）Office of the Surgeon General, National Action Alliance for Suicide Prevention：2012 National Strategy for Suicide Preven tion：Goals and Objectives for Action：A Report of the U. S.
Surgeon General and of the National Action Alliance for Suicide
Prevention. US Depertment of Health & Human Services, Washington, D. C., 201212）岡井 崇：妊産褥婦の自殺―東京都の集計及び概略分析―．厚

妊産婦についてのものではない．自殺念慮を認める妊産婦について，どのような危険因子・保護因子があるかについては報告が乏しい．また，妊産婦の自殺念慮をどのように把握し，対応するかについては，EPDS の項目 10 の利用の仕方を含め，十分なエビデンスはない．今後，日本の周産期医療におけるエビデンスの確立が望まれる．
周産期メンタルヘルスケアのリソースや地域の連携体制により，現時点では本項のような対応が実施困難なことがあるかもしれないが，今後このような方策を自殺念慮のある妊産婦への対応において留意し実施していくとよいであろう．

生労働省：新たな自殺総合対策大綱の在り方に関する検討会（第文献1）Bodnar Deren, S., Klipstein, K., Fersh, M., et al.：Suicidal ideation during the postpartum period. J Womens Health（Larchmt）,25（12）；1219 1224, 20162）Cox, J. L., Holden, J. M., Sagovsky, R.：Detection of postnatal
depression：development of the 10 item Edinburgh Postnatal
Depression Scale. Br J Psychiatry, 150；782 786, 1987
3）Howard, L. M., Flach, C., Mehay, A., et al.：The prevalence ofsuicidal ideation identified by the Edinburgh Postnatal Depression Scale in postpartum women in primary care：findings fromthe RESPOND trial. BMC Pregnancy Childbirth, 11；57, 20114）Knight, M., Nair, M., Tuffnell, D., et al.：Saving Lives, Improving Mothersʼ Care：Lessons learned to inform maternity carefrom the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal
Deaths and Morbidity 2013 15. 2017（https://allcatsrgrey.org.uk/
wp/download/obstetrics/MBRRACE-UK-Maternal-report-2017FINAL.pdf）（参照 2021 06 25）
5）Knight, M., Bunch, K., Tuffnell, D., et al.：Saving Lives, Improv-G28

3 回）資料．2017（https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000149769.pdf.）（参照 2022 03 17）13）岡野禎治，村田真理子，増地総子ほか：日本版エジンバラ産後うつ病自己評価票（EPDS）の信頼性と妥当性．精神科診断学，7（4）；525 533，1996
14）尾崎紀夫：不眠の訴えからうつ病診療へ―一般診療における留意点―．日経メディカル，3；132 133，2005
15）Shea, S. C.：The Practical Art of Suicide Assessment：A Guidefor Mental Health Professionals and Substance Abuse Counselors. John Wiley & Sons, Washington, D. C., 1999
16）Tanney, B. L., Ramsay, R. F., Lang, W. A., et al.：Safetalk：development of brief skills training in suicide intervention. Psychiatr Danub, 18（Suppl 1）；94 95, 200617）Walsh, B. W., Rosen, P. M.：Self Mutilation：Theory, Research,and Treatment. Guilford Press, New York, 1988
18）World Health Organization：Public health action for the prevention of suicide：a framework. 2012（https://apps.who.int/iris/bit
stream/handle/10665/75166/9789241503570_eng.pdf）（参照
2021 06 25）

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊