いのちとくらし第59号

目2017年 6 月

次
●巻頭エッセイ：しつけも生活維持も家族に丸投げ―憲法２４条改憲と２５条―
 ��������������������������鈴木

勉

1

亮三

2

【特集：医療のアクセス障壁を考える】
・医療のアクセス障壁―実態分析への接近と状況把握について ������������������������…松田・２０１６年経済的事由による手遅れ死亡事例調査…���山本淑子

10・千葉県における無料低額診療事業のひろがり…���柳田

月美

18

…川添

一彦

22

・資料「＃最低賃金１５００円になったら」投稿抜粋…��後藤道夫

26●地域医療構想策定をめぐる福岡県の現状と課題…��洗川和也

28

広己、聞き手：八田英之

33��������石塚秀雄

39

・東大阪市における国保四四条減免の適用経過と現状●インタビュー：マイナンバー制度と医療分野への影響 ��������������…石川●フランスの医療事故補償制度の現状●フランスの在宅入院制度に関する研究―在宅入院全国連盟の活動と課題― ��������������������������小磯

明

46

拓

72

・会員短信��������������������������

84●〈医療政策・研究史〉（１７）：医療政策研究者にとっての「平成」
 �������������������������…野村・研究助成報告一覧、報告書、機関誌・ニュースバックナンバーなど �������������������������…

17、86、89しつけも生活維持も家族に丸投げ―憲法２４条改憲と２５条―
鈴木勉

本号が発刊されるころには、日本（ニッポン）「天皇のため」というより「イエのため」だと錯

会議のメンバーが理事長だった森友学園が行った

覚させたことにあると思う。このように、イエは不正の真相解明は、どれほど進んでいるであろう

権力者に都合のよい装置である。しつけだけでなか。この事件には、新設小学校の認可と土地取得

く貧困はイエの責任とされ、イエに生活維持や家をめぐる安倍首相夫妻の関与や、国会議員の官僚

庭教育の義務を押しつけるのである。現在の福祉への口利き疑惑にとどまらない問題がある。

政策では「自助」を最優先に位置づけているが、それは、森友学園の塚本幼稚園では幼児に教育勅語を暗誦させ、安倍首相の賛美と嫌「韓国・中ここでいう自助とは本人のそればかりでなく、家族が含まれている点に注意しておきたい。

国」のスローガンを唱和させるとともに、お漏ら

自民党の改憲草案の２４条では、社会の基礎単位

ししたらそれをカバンに入れて家庭に持ち帰らせを個人ではなく家族と位置づけ、家族相互の助けていることにある。塚本幼稚園はなぜ「お漏らし合いを義務づけている。この改憲案が実現したら、持ち帰り」をさせているのか訝しく思っていたと

２５条で何をどのように規定しようと、生活維持は

ころ、しんぶん赤旗の「読者の広場」欄（ ３ 月 ３

家族責任が原則とされるのだから、国家責任で国日付）に載った「宮城遥拝の時おもらしして」と民の生存権保障を行う義務を回避できると判断しいう投書を読んで、その疑問が解けた。

ているのであろう。生活困難の克服にあたっては、

投稿者は７９歳の小宮さん。小宮さんが国民学校

本人・家族の自助努力がすべてに優先し、せいぜ

１ 年生だった１９４４年、朝礼で皇居の方角に向かっい住民相互の互助で補完せよというのが安倍政権て最敬礼させられ、その間トイレは禁止。「校庭の福祉政策であるが、これは２４条の明文改憲に先で直立不動のまま、“おもらし”する児童が続出。

行して、家族責任を強制する社会風土をつくりあ

私もその一人だった」という。さらに、「汚れたげようとしていると言うのは穿ちすぎであろうか。

服のまま上級生 ２ 人に連れられて帰宅、母の顔を翻って現憲法を読むと、２４条は家制度の廃止に見るなりワッと泣き出してしまった」ことを思いより生活維持を家族責任としないという認識に転出し、このたび塚本幼稚園で行われていることをじたのだから、国民の生存権は国家の責任として知って、今になって、「そうか、親子への『しつけ』保障する義務が生じ、そのため２５条を起こしたとの意図もあったのかと気づかされた」とあった。

考えられるのである。つまり、憲法２４条は ９ 条と戦前の軍国日本の国体観と家族観を受け継ぐニ同様、２５条と一体的に把握すべきということにな

ッポン会議には、親のとくに母親の役割にその子る。そして、その基礎には「個人の尊厳」の尊重の排泄管理を含む「しつけ」があり、それは学校がある。

教育の対象ではなく、家族が行うべきだとする認識がある。これは軍国日本時代の「イエ」の発想（すずき

つとむ、佛教大学社会福祉学部教授）である。あの無謀な戦争に人々を動員できたのは、

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

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医療のアクセス障壁―実態分析への接近と状況把握について松田亮三

医療政策においてアクセスの衡平（equity）をにおいては、世界保健機関の主導のもと、良質でどのように実現するかは、大きな課題である。そ金銭的に手の届く医療サービスを誰もが利用でき

れは、医療サービスが命に直結する可能性がある

ること、すなわち医療へのアクセスが、普遍的医からであり、人々の健康格差を縮小する上で医療療給付（universal health coverage）として、国に重要な役割が期待されているからでもある。

際社会においてその実現が追求されている 1 。

医療アクセスの衡平は今日の日本においても重利用者負担などアクセス障壁を高めうる政策の要な課題である。処方薬に対して若干の定額負担

理論的検討やある政策の実際的効果の検討も重要のみが課せられている英国の国民医療制度であるが、本稿はむしろアクセスの衡平を実現し（NHS）とは異なり、日本の公医療保険では、ていく上で、どのようにして医療アクセスの状況

検査・治療・薬など利用に応じて利用者負担も増を把握するか、そして政策上重要なツールとしてえる。高額療養費制度により負担額の緩和はなさ

その状況把握（モニタリング）をどう行うか、をれるものの、受診に際して経済的な負担を考慮し中心に検討する。というのは、アクセスの課題は、ないわけにはいかない仕組みとなっている。この死亡に至ってしまった例にあるようなメディアで制度の下では、生活の不安定化が経済的理由によ取り上げられる事案だけでなく、日常的な医療サる医療の利用控えにつながることが危惧され、受ービスの実施に関わって常時問題となる事項であ

診時の経済的負担をさらに低減する仕組みとしるからである。それはまた、医療サービスの政策て、国保法第４４条を活用した一部負担の減免や医についての一つの重要な帰結（アウトカム）をど療機関が社会福祉事業として行う無料低額診療事のように把握するかという問題でもある。

業のあり方が検討されている（長友他，２０１３、吉永・京都保健会，２０１５）。

以下では、まず、医療アクセスの衡平ならびにアクセスの障壁に関わる理論とこれまでの検討状

日本においては、誰もが必要で適切な医療を利況について、いくつかの文献をもとに検討する。

用できる状態を実現する医療保障が社会保障の一そしてその状況把握に向けたいくつかのアプロー部として位置付けられ、そこでの国の責任が問わ

チを概観する。次いで、特に定期的・継続的な状れてきた（日本社会保障法学会，２００２）。欧州諸況把握という観点から、政府統計・調査に関わる国においては、英国 NHS が市民に必要な医療が課題を米国の例を踏まえつつ考えてみたい。なお、利用できるようにするという理念のもとで設立さ本論はこれらの点についての網羅的概観を行うとれてきたように、必要な人が医療を利用できるよいうよりは、筆者からみて特に重要と思われる点

うにするという政策目標は大枠においては認めらを中心に記述している。より体系的な検討は今後れている（Oliver & Mossialos，２００４）。この議論の課題としたい。

は、国際条約に規定されている健康権（right tohealth）の漸進的な実現という文脈でも重要な論点である（松田・棟居，２００９）。さらには、今日
1

United Nations General Assembly 2013 Global health and foreign policy, adopted 12 December 2012（A/RES/67/８１）．

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いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

医療アクセス―衡平と障壁と「実現されたアクセス」に分け、前者について
は医療施設・人員の配置などの構造指標と持てる

医療アクセスの概念は単純ではないが、その衡資源・健康状態・疾病の発生などリスクに直面し平とそれに向けた障壁の両面に関心が払われてきている人々の状況を、後者については実際生じたた。まず、医療において追求されるべき目標の一医療利用と利用のしやすさ・満足度・利便性などつとして、必要に応じた平等な利用という理念を利用者の主観的評価とに分けてみるというもので精査し、そこにアクセスの衡平を位置付ける議論ある。この枠組みは、政策によってこれらの諸要がなされてきた（Le Grand, １９８２；Mooney，１９８３）。

素が変化することをふまえ、アクセスの状況を総医療へのアクセスが同じだからといって、誰もが合的に把握することを意図したものといえる。

同じように医療を利用するとは限らない。そこにAdayとAndersenは、衡平であるかどうかとは、は、個人の医療サービスに対する考え方にもとづサービスが人々の必要（need）に応じて供給さく選択の余地がある。そして、「必要に応じたアれているかどうかということであり、必要よりもクセス」という内容を精査するならば、そこにはむしろ所得・居住地・人種によってサービス供給

単に利用しうること（availability）だけでなく、が決まる場合は不衡平が示唆されるとしている。

質、直接・間接の費用、情報のあり方が関与する

ここでは利用の実態をみることがアクセスの状況（Goddard & Smith，２００１）。単に施設があるとをみることにつながるとされている。ただし、医いうことだけでアクセスが確保されるわけではな療が利用できることであるアクセスと実際に生じい（Donabedian, １９７２）。それゆえ、地理的な利ている利用とは区別され、後者を前者の指標とす

用可能性、サービスの内容と質、情報などを含めるのは単純すぎることにも注意しなければならなて、より適切にアクセスを測定する方法を開発しい。

ていくことが―少なくともそれを追求していこうとする―政府には望まれる（Oliver & Mossialos,
アクセスの衡平を実現する上で、具体的にどの医療アクセスの測定に向けた接近法

ような障壁があるかも長らく議論されており、そ医療アクセスをどのように測定し、把握していこではアクセスをどのようにとらえるかも検討さ

くかは、上記の医療アクセスの概念の複雑さとのれてきている。Bodenheimer（１９７０）は、米国の関係において、多様な視点から検討されていく必外来医療の状況を検討する上で、医療アクセスと要がある。つまり、医療の必要に応じて適切な質は、患者が必要とするときにはいつでもどこでもの医療サービスの利用ができる状況にあるかどう利用できることであり、どこに行けばよいかが明か、それに関わる情報が衡平に提供されているか確になっていること、利用にあたって地理的、時

どうか、そして医療サービスを利用するための間

間的、経済的、社会的な障壁が無視できる程度の接・直接の費用が支払いうるものか、の検証がなものであること、をその条件としてあげている。

されるべきである。別の言い方をすれば、医療サ

同じ時期に、米国で医療利用の研究を進めたービスそのものの利用可能性や用いることができ

Lu Ann Aday と Ronald Andersen は、医療アクる情報が、所得・居住・社会経済地位など医療上セスとその衡平を実証的に検討する枠組みを提案の必要以外の要因によって左右されていないかがしている（Aday & Andersen, 1974, 1981）。この問われる。さらには文化的・言語的障壁や相談す枠組みは、医療アクセスを「潜在的なアクセス」

べき場所が明確でないなどの組織上の障壁がない

２００４）2 。

2

Oliver と Mossialos の論考は、2003年 6 月にストックホルムで開催された「医療サービスについての共通アクセスについての国際フォーラム」（International Forum on Common Access to Health Care Services）で議論される際に用いられた用語「衡平なアクセス（equitable access）」の定義の明確化を行った上で取り組みを進めていくことを提唱したものである（International Forum on Common Access to Health Care Services, 2003）。

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

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かどうか、といった点が検討されねばならない

った多様なアクセス上の課題に接近することが可（Gulliford & Morgan, ２００３）。

能となる。また、聞き取り調査を行えば、あらか

このような諸点をつぶさに検討することは小論

じめ研究者が想定している事項以外の障壁を同定では難しいので、以下では特に経済上の障壁に関することにつながることもありうる。社会的困難

わり、医療アクセスの把握をいかに行うかについを抱えた人々に焦点をあてることで、そこにあるて、大まかに三つの接近法に分けてみておく。そ課題が明らかになることもある。ただ調査には費

れらは、利用統計から状況を推測する接近、利用用がかかり、大規模な調査を実施することはなか

者・住民に対する調査による接近、医療サービス

なかに困難である。また調査協力者の同意が得ら提供場面からの接近、である。

れない可能性もある。

まず、利用者の統計と所得などの社会経済状態

このような検討の例として、２０１２年に国立社会と医療利用との関連について、医療の必要に関す保障・人口問題研究所が実施した「生活と支え合る代理変数による調整を行いつつみていく方法がいに関する調査」がある（国立社会保障・人口問ある。たとえば、医療の必要が同じであるのにも題研究所，２０１３）。この調査は「全世代対応型」

関わらず、所得の少ない人の医療利用が少なけれ

社会保障制度のあり方の検討に向けて、人々の生

ば、あるいは貧困地域における医療利用が少なけ

活と社会保障の機能について多面的に２０歳以上のれば、アクセスは衡平とはいえない。英国ではこ個人を対象として実態を把握しようとしたものでうした研究が多くなされており、外来医療、入院あるが、そこで医療サービスの利用に関する項目

医療、精神科医療など、領域別の検討も行われてを尋ねている（世帯の有効回収数１１,０００、有効回いる（Goddard & Smith, ２００１）。この接近法は、収率６８．３％、個人の有効回収数２１,１７３、有効回収

既存の診療関係のデータを活用して用いることと率８０．６％）。回答者全体の１４．２％が必要な医療機なり、理論的には全国的な情報を加工して検討す関受診ができなかったと回答しており、その理由ることで、信頼性のある検討を行うことができる。

を６５歳未満の２,３８２人、６５歳以上の５３７人に尋ねてその際、利用実態を示す診療データと社会経済地

いる（複数回答）。理由として最も多いのは「病位など患者の属性とを結び付けて検討することに院や診療所までに行く時間がなかった」（６５歳未なる。日本の場合は社会保険のデータなどを用い

満：６７．１％、６５歳以上：３３．２％、数字は未受診者て一定検討することは理論上可能であるが、地域・で理由を回答したものの中での割合）となってい職域に保険者が多数ある中で、どのようにして保たが、経済的理由を挙げた回答者もいる。「公的

険者横断的に妥当な指標を作成するかという実際

医療保険に加入してはいたが、病院や診療所で医上の問題を解決せねばならないであろう。

療費を支払うことができなかった」を理由の一つ

次に、住民・利用者に対する調査によって医療として選んだ回答者は、６５歳未満で１５．３％、６５歳

アクセスを把握する方法である。この接近法が優以上で９．２％であった。この回答をもとに単純にれているのは、利用者のおかれているさまざまな推計すると、６５歳未満の回答者の１．７％、６５歳以

状況を本人（あるいは家族）の立場から―といっ上の回答者の０．８％が、過去 １ 年間で医療の支払ても、アンケートをとる側の視点がそこには入っいに関わって受診を控えた経験があることになているであろうが―明らかにできることである。

る。なお、先の受診を控えた経験のある回答者の支払い負担を懸念して受診を控えた、あるいは中中に、「公的医療保険に加入しておらず、医療費断した経験があるかどうか、自身の健康上の課題の支払いができなかった」を理由の一つとして選について相談できる医療機関を探すのに困ったこんだ者も、６５歳未満で２．７％、６５歳以上で２．９％いとはないかどうか、診療を受けた場合の負担とそたことからすれば、経済的理由による受診の控えの軽減制度についてのどのように情報が与えられを経験をした方の割合はもう少し高いと考えられているか、そして視・聴覚障害のある人や日本語る。全国データではないが、大規模調査である愛を母語としない人々にとって医療サービスの利用

知老年学的評価研究（AGES）のデータの分析（対時にどのような壁が存在しているのか、などとい

象は２００６― ７ 年に調査が実施された１５，３０２人の高4

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

齢者）では、必要とする医療を前年受けなかったを検討し、アクセス障壁を検討するものである

経験のある高齢者はおよそ１０％であった（Murata（Hall, Lemak, Steingraber & Schaffer, ２００８）。

et al., ２０１０）。

この接近法では、住民の代表性を確保することは医療機関で実施された調査としては、日本医師

難しく、また医療供給者の経験に焦点があたるこ会が２０１２年 ７ 月に実施した「患者窓口負担についとから、利用者の経験するアクセス障壁とのずれてのアンケート調査」がある（前田，２０１２）。こが生じうる。とはいえ、医療従事者が利用者のアの調査は、全国を ８ つの地域に分けたブロックご

クセス上の困難や障壁として把握している事項をとに、同会会員の中で医療機関の開設者・管理者

明らかにすることにより、問題状況を示すことにである会員を抽出し、当該の医療機関（診療所つながるものといえる。ただし、この接近では基７６５施設、病院７４施設）における外来患者を対象

本的に一度は医療サービスを利用していることをとして実施されたものである（回答者数８，２７８

前提としているため、そもそも受診することが難名）。「過去 １ 年間に経済的な理由により受診しな

しい市民はその射程から外れる点に注意しておくかったこと」が「ある」とした回答者の割合は、必要がある。

3

９．５％であった 。さらに、この受診の差し控えで例としては、全国保険医団体連合会が２０１５年に「症状が悪化したことがある」という回答者も認

会員医療機関を対象とした実施した調査があるめられた。

（有効回答数１１,９７１件、回収率１４．８％）（全国保

このような利用者についての調査はより詳細な

険医団体連合会，２０１６）。この調査の一次集約で情報をもたらす可能性がある。たとえば、米国では、医科診療所の３４．９％、歯科診療所の５１．７％には Kent et al．
（２０１３）は、「全国健康インタビュー

おいて、経済的理由によって患者が受診を中断し調査（National Health Interview Survey）」のデたことを経験しているとの回答が得られている。

ータを用いて、がんサバイバーの３１．８％が、がん

医療機関を対象とした調査であるので、この数字と関わって生じる金銭的な問題に直面し、それはは患者の中での割合ではない。しかし、保険外負診断時の年齢や社会経済的状態などと関わってい担があまりない医科診療所でも ３ 分の １ でそのよること、金銭的問題に直面している回答者はそううな経験がなされている点は、経済的理由によるでない者に比べて治療を先延ばしにする、あるい

受診中断がきわめてまれな現象でもないことを示は控えていた割合が高かったことを示している。

唆するものとなっている。米国で２００９年に行われまた、オバマ・ケアが市民権の取得において複雑たハワイの医師を対象とする調査では、利用者負な状況にある家族の医療アクセスにどのような影担の支払いについて患者が困難を申し出る頻度が響を与えたかを、インタビュー調査によって明ら保険プランによって異なり、あるプランでは「いか に す る 試 み も 行 わ れ て い る（Castañeda &つも、あるいは、しばしば」あると回答した医師

Melo，２０１４）。この二つはそれぞれ量的調査と質が ４ 分の １ におよび、別のプランではその割合が的調査の例であるが、どちらも課題に応じた調査

１０ ％ 程 度 で あ っ た こ と が 示 さ れ て い る（Tice,法を用いて、アクセスに関する実態を明らかにし

Ruckle, Sultan & Kemble, ２０１１）。

ている。

医療ソーシャル・ワーカーによる相談業務の中本論で述べる三つ目の接近法は、医療専門職にでアクセス障壁に関するものについて、その内容よる観察を通じた検討である。患者に直接アクセを分析することも可能であろう。全日本民主医療

ス障壁の状況を聞くのではなく、医療サービス提機関連合会は６４１の加盟事業所において、「①国保供場面において、医療提供者によって観察される税（料）、その他保険料滞納などにより、無保険受診の中断、さらに米国のような多様な私保険がもしくは資格証明書、短期保険証発行により病状用いられている場合には、利用可能な保険者などが悪化し死亡に至ったと考えられる事例、ならび3

住民からの代表性のある標本調査ではないので、この数字と上記の国立社会保障人口問題研究所の調査からの推計を比較することはできない。

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

5

に②正規保険証を保持しながらも、経済的事由にGroup, ２０１４，２０１５）。この枠組みは、サービス給より受診が遅れ死亡に至ったと考えられる事例」

付と金銭保護給付に分けて状況を把握するものでについて、報告している（全日本民主医療機関連ある。サービス給付については、予防サービスと合会，２０１７）。２０１６年度に集計された５８事例から治療サービスのそれぞれについて、いくつかの指は、該当する事例では無職や不安定雇用者など生標となるサービス介入（tracer health services）

活が不安定な方が多いこと、また所得の減少とと―例えば出産時に経験のある専門職が支援するこもに各種の社会保障制度の運用と関わる課題があとや高血圧・糖尿病の治療―を定め、対象となる

4

人々全体の給付の状況を把握するとともに、所得ることが指摘されている 。

分位、居住地、ジェンダーなどの集団別での給付

医療アクセスの状況把握（モニタリング）の状況を把握することとされている。金銭保護給

これまで述べてきたことが示唆しているのは、に対する給付のそれそれぞれについて給付資格の医療アクセスの把握にあたっては、その内容、検ある人口の割合をみることとなっており、前者に討すべき人口集団、医療利用データや調査の実施

ついてはすでに貧困状態にある人と貧困に陥る可可能性を考慮し、最も妥当な方法を用いることが能性のある人についてみることとされている。ま望まれる、ということである。医療アクセスの検た、サービス給付と同様に、人口全体の状況と集討は、アクセス上の明らかな課題が明らかとなっ団別の状況把握を行うこととされている。この枠た場合や新たなアクセス障壁の発生が予想される組みが検討しているのは給付面であるが、医療ア

場合には、その課題を克服するために検討をなす

クセスの概念を用いて同様の枠組みを考えることべきものであろう。しかし、そのような特別な場も可能であろう。

付については、医療への支出による貧困化を防ぐための給付と家計の破綻につながりかねない支出

合だけでなく、医療機構がどのように機能してい政府による状況把握では、医療保険加入が重用るかを見る上で、その状況は定期的に把握されるな政治課題となっている米国におけるいくつかのべきものでもある。つまり、施設数や医療費と同仕組みをみておきたい。まず、連邦機関である

じように、アクセスの衡平やアクセス障壁につい

CDC には、全国保健統計センター（National Cen-ても、政府が定期的に状況把握を行うことが望ま

ter for Health Statistics）が設置されている。同しい。ここではこの論点に関わる二つの取り組み

センターは継続的に「全国健康インタビュー調査―世界保健機関の状況把握枠組みと米国での定期（National Health Interview Survey）」を実施し的調査―を紹介しておく。

ているが、１９９７年の項目の改定以後、医療利用、

冒頭に述べた普遍医療給付の進捗に向けて、金銭的負担、所得、資産など医療アクセスに関わ

２０１４年に世界保健機関は各国のそしてグローバルる項目を盛り込んでいる 5 。２０１２年の調査からは、な進捗状況を把握するための共通枠組みを公表

４ 分の １ 以上の家族が医療費請求への支払いに問し、２０１５年にはそれにもとづく状況報告を行って題をかかえていることなど、経済的な意味での障いる（World Health Organization & World Bank

壁を示唆する証拠が示されている（Cohen & Kir-

4

「経済的事由による手遅れ」には、経済的な理由により適切な治療のタイミングを逃した、つまり経済的理由が疾病とその治療への経過に影響を与えた、という因果関係に関する規定が含まれている。学術的な観点からいえば、このことを証明するのは簡単ではなく、疾病の性質と診療・治療の経過などを総合的にかつ精密に示す必要があるが、現在示されているデータでは下された評価の妥当性をみることが難しい状況となっている。本調査が提起している重大な問題からすれば、信頼性・妥当性を高めるための調査方法のヴァージョン・アップを行うことが
望まれる。

5

National Center for Health Statistics, "About the National Health Interview Survey"（https://www.cdc.gov/
nchs/nhis/about_nhis.htm, 2017年 6 月17日閲覧）。

6

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

についての項目は含まれていない 7 。このように、zinger, 2014）。
この調査と連動して行われているのが医療支出

筆者の知る限り、受診時の困難などアクセスの状

パ ネ ル 調 査（Medical Expenditure Panel Sur-況把握は定期的には行われていない。これは、奇vey）である 6。こちらは、連邦政府として医療機

妙なことのようにも思われる。すでに述べたよう構の改善に取り組む役割を担っている医療研究・に、経済的な不安から治療を控え中止する住民が質改善庁（Agency for Healthcare Research and現にいることが示されている。それを引き起こす

Quality）が担当している。2010年の調査では、諸要因を検討し対策を講じていくことが、医療の18歳以上人口の81.8% が必要とする医療を「いアクセスの衡平を実現していくために望まれるかつもあるいは普通は利用できる」と答えていたらである。そうした政策の効果をみるためにも、（Carroll & Rhoades, 2013）。さらに、同庁はク治療を目的とした診療について、全国の住民を対リントン政権下のもとで導入された「全国医療の象とした代表性のある情報の収集を行い分析して質・ 乖 離 に つ い て の 報 告（National Healthcare

いくことが重要であろう。

Quality and Disparities Report）」を作成してお政府による状況把握がない中で、医療アクセス

り、そこで医療支出パネル調査を用いて、各種のの衡平や健康権を重視する人々にとっては、現にアクセス指標を用いた集団間―所得と人種―の比

アクセス上の困難に直面している人々の状況を明較を行って公表している。ここでのアクセスは、らかにしていくことが重要な実践的課題ともなっ保険給付、サービス、適時性、医療労働力というている。そのような取り組みをすすめる際には、四つの内容を含んだものとされており、低所得者

学術的な方法を適切にふまえて実施することが、とそうでない人々を比べると、低所得者はすべて社会での議論を促進する上で重要と筆者は考えての指標で劣っていると総括している（Agency for

いるが、その点については改めて議論したい。

Healthcare Research and Quality, ２０１６）。
謝辞
本論文は、JSPS 科研費（１５Ｈ０２９６４）による研むすび

究成果の一部である。

本稿では、医療アクセスの概念とその計測や問題状況把握に向けた接近法をみた上で、普遍主義

文献

給付に向けた世界保健機関の状況把握枠組みと米＜日本語文献＞

国政府によって定期的に行われている医療アクセ

国立社会保障・人口問題研究所（２０１３）２０１２年スに関わる調査をみた。世界保健機関の取り組み

社会保障・人口問題基本調査

は最近のものであるが、米国政府のそれは２０年近に関する調査い歴史をもっている。なお本稿で紹介したのは、あくまで例として示したものに過ぎず、他の国の取り組みなど総合的な検討は今後の課題としたい。

生活と支え合い結果の概要、東京：国立社会保障・人口問題研究所。
全国保険医団体連合会（２０１６）４０％以上が経験、歯科では５０％超

経済的理由の治療中断―保団

日本の場合は、先に述べたような各種の研究は連受診実態調査結果―、東京：全国保険医団体

行われているものの、これらは政府による定期的

連 合 会、https://hodanren.doc-net.or.jp/news/

な状況把握を目的とした調査ではない。毎年行わ

unndou-news/160415_jusinchosa.html（２０１６ 年

れている国民健康・栄養調査では、健診の利用に

１１月 ５ 日閲覧）。

ついての調査が行われているものの、通常の診療
6

Agency for Healthcare Research and Quality, "Survey Background",（https://meps.ahrq.gov/mepsweb/abo
ut_meps/survey_back.jsp,

7

全日本民主医療機関連合会（２０１７）２０１６年経済的

２０１７年 ６ 月１７日閲覧）。

厚生労働省「国民健康・栄養調査」（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/eiyou/h27-houkoku.html，２０１７年
６ 月１７日閲覧）。

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

7

事由による手遅れ死亡事例調査概要報告、東2017）

京：全日本民主医療機関連合会、https://www.

Castañeda, H., & Melo, M. A.（2014）Health caremin-iren.gr.jp/wp-content/uploads ／ ２０１６ ／ ０３

access for Latino mixed-status families: barri-／１７０４０３_０１.pdf（２０１７年 ６ 月 ５ 日閲覧）。
長友薫輝・正木満之・神田敏史（２０１３）長友先生、

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りょうぞう、立命館大学産業社会学部

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いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

9

２０１６年経済的事由による手遅れ死亡事例調査
山本淑子

１ ．社会保障制度改革と受療権侵害のひろがり

要介護者がいる等の他、低年金や生活保護など、困難が複合する事例も多く寄せられ、医療だけでなく社会保障制度が総体として機能しなくなって第二次安倍政権発足後、財政健全化に向けた最いることが示唆されます。現在、かろうじて生活

大の課題は「社会保障分野」だとして、年金や生が成り立っている世帯でも、ひとたび誰かが病気

活保護の改悪・削減を繰り返してきました。高齢や要介護になると、生活全体が立ち行かなくなる

者や低所得者などの生活を直撃する改悪により、危険性が浮き彫りになりました。

いっそう格差と貧困が深刻化しています。「社会保障・税一体改革」実施のために２０１３年の「プロ２ ．調査概要と事例紹介

グラム法」、２０１４年の「医療・介護総合確保法」、
２０１５年の「医療保険制度改革関連法」を成立させ（ １ ）調査概要

ました。社会保障費は「自然増」さえ認めず、２０【調査期間】２０１６年 １ 月 １ 日～１２月３１日

１６年度から１８年度までの ３ 年間で１．５兆円程度の【調査対象】加盟６４１事業所（病院１４１、有床診療

伸びに抑制しようとしています。

所１４、無床診療所４８６）の患者、利用者のうち、安倍政権はこれらの「改革」の中で、都道府県①国保税（料）、その他保険料滞納などにより、に病床数や病床機能など医療提供体制をコントロ

無保険もしくは資格証明書、短期保険証発行によールさせて医療費削減、社会保障費削減を推し進り病状が悪化し死亡に至ったと考えられる事例、

めるシステムづくりを推し進めています。十
図表 1

分な在宅の医療や介護の受け皿もないまま、患者・利用者を「川上から川下へ」押し流す
ように、病院・施設から在宅へ追い出そうとしています。今年 ５ 月には介護保険等改正法案が参議院本会議で可決され、この改悪によって、さらに「川下」にもとどまれない「老人漂流社会」へと突き進むような負担増がす
すめられます。
医療を受ける権利が侵害されているのは高齢者にとどまりません。雇用破壊が進み、働く世代でも国保料（税）滞納世帯数が増加しています。国民皆保険制度といわれながら、保険証を窓口に留め置かれたりしたために実質的な無保険状態におかれ、医療を受ける機会を奪われて尊いいのちを落とす事例があとをたちません。
全日本民医連は、２００５年から国保等経済的事由による手遅れ死亡事例調査を実施してきました。２０１６年調査では、家族に障がい者や10

事例数の経年的推移

80
70
60

29

50

19
10

40
30

5

4

20
10
0

25

24 27

27
24 23

26

0

31

37

42

42 39

32 33

36

32

2005－ 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 20162006
■短期保険証、資格証■正規の健康保険証を所持、または生活保明書など健康保険証
護利用
の制約あり

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

②正規保険証を保持しながらも、経済的事由により受診が遅れ死亡に至ったと考えられる事例■世帯構成、住居世帯構成では独居が３２件で５５％を占めました。

【調査方法】各事業所の医療ソーシャルワーカー

孤独死の事例が ３ 件報告されましたが、いずれもなど担当者や現場職員が所定の調査票に記入し、ひとり暮らしの男性でした。住居は持ち家が１４件

都道府県民医連を通して全日本民医連に提出、報で２４％。借家・アパート住まいは３３件、５７％です。

告するものとしました。

借家・アパート住まいの３３事例のうち無職の方は１５人で、そのうち生活保護を受けていた ３ 人を除（ ２ ）調査結果

く１２人は、家族の年金やわずかな貯蓄の切り崩し

今回は２８都道府県民医連の５８事例を集計しましなどで生活しており、家賃負担の重さが推察できた。２０１０年以降、６０事例前後で推移しています（図ます。

表 １ ）。

■雇用形態■男女比、年齢

収入が不安定な自営業と合わせると７４％にのぼり

雇用形態は、無職が４５％を占め、非正規雇用や男女比は男７８％、女２２％。年齢層は５０～６０代でました（図表 ２ ）。総務省の労働力調査でも、２０１６年

６ 割を超え、７０代を含めると ９ 割近くを占めましには非正規雇用が ２ ，０００万人を超え、雇用者全体

た。

に占める非正規雇用の割合は３７．５％にのぼります。ワーキングプア世帯、貯蓄ゼロ世帯の増大が

図表 2 ― 1

受診を遠ざけています。２０１０年の厚労省発表では、

雇用形態

働いているにも関わらず生活保護基準の最低生活

1
2％

費以下の所得の世帯が３８９万世帯で就労者世帯の

1
2％

無職

13
22％
5
8％

非正規雇用

26
45％

12
21％

１ 割を超えていましたが、そのうち生活保護受給は１３万世帯にとどまりました。今回の調査では年金受給者１３件中、生活保護申請の窓口まで赴きながら受給に至っていない方が ２ 人いました。また

自営業

扶養照会で子どもに迷惑がかかるからと申請を断

正規雇用

■死因

年金受給者
その他

念していた事例も報告されました。
死亡原因はがんが ７ 割を占めました。がん以外の病死の中には、長い間受診しておらず、家で動けない状態のままで広範囲の褥瘡ができ、敗血症を起こした事例や、糖尿病の治療中断で両下腿壊疽を起こし、最期は肺炎から多臓器不全を起こし

図表 2 ― 2た事例がありました。また、受診が遅れたために、65才未満の雇用形態
無職

3
12％

非正規雇用
自営業

8
32％

14
56％

治療後も就労不能となり、最後に自殺（無理心中）された５０代の男性の事例もありました。
■受診前の保険、受診状況
受診前の保険は無保険・国保資格証明書が２７件、国保短期証を含めると半数以上が実質的に無保険状態でした（図表 ３ ）。受診状況は、無保険状態の方のうち未受診は１７件、正規保険証をもっていた２３人の中でも未受診が ５ 件ありました。治療中
断と未受診をあわせると、 ７ 割以上が適切な受診ができていませんでした。また、病院で受診せず

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

11

に市販薬で様子をみながら我慢していた事例も ３■無保険、資格証明書等になった経緯
無保険、資格証明書、短期保険証となった主な件ありました。
■自覚症状の出現から受診までの期間

経緯として、保険料が払えないなど直接経済的な自覚症状の出現から １ ヶ月以内に受診につなが理由をあげた事例は１８件でした。それ以外では、ったのは１９件で、３３％でした。症状があるにもか事業の独立、会社の倒産、離婚といった場面で、かわらず半年以上受診しなかったケースが ９ 件あ

それまでの社会保険本人・家族から国保への手続

り、そのうち ５ 件は治療を開始して １ ヶ月以内できをしなかったという事例が ４ 件ありました。ま

亡くなりました（図表 ４ ）。救急搬送された事例

た、配偶者の借金肩代わりで住民票を動かせなかが１８件あり、そのうち救急で搬送された当日 ２ 件、った、住所不定や長年ホームレスだったという事

翌日 ２ 件など、 １ 週間以内に死亡された事例は ８

例もありました。いずれも背景には高い保険料や件にのぼりました。症状を自覚しても受診せず、非正規雇用など、経済的問題があることが指摘で動けなくなるまで我慢していたことがうかがえま

きます（図表 ５ ）。

す。

■無保険・資格証明書・短期保険証の医療費の解決方法
活用した主な社会資源は、生活保護受給が１９事

図表 3 ― 1

国民健康保険証及び限度額認定証取得が ２ 事例、

1
2％

8
14％

無保険

3
5％
22
38％

14
24％

図表 3 ― 2

例で圧倒的に多く、国民健康保険証取得が ３ 事例、受診前保険種別

5
9％

5
8％

件ありました。無料低額診療事業（以下、無低診）

国保短期証料、または低額な料金で診療を行う事業です。全

国保証

日本民医連は経済的な理由によって必要な医療を

後期高齢者
医療

化しています。現在、加盟事業所のうち、３７７事

生活保護
その他の
健康保険

受けられない人が生まれないよう、とりくみを強業所が実施（２０１６年 １ 月現在）しており、今回の調査でも、インターネット検索や知人などの紹介
で民医連の無低診実施の病院につながった事例がありました。しかしこの事業は十分周知されてお低診実施事業所で２０１６年 １ 年間に新規申請のあった２２８事例を調査したところ、院内掲示だけでは不十分で、必要な方に情報が届いていないことが

4
7％ 4
7％

治療中（自院）

4
7％

治療中（他院）
中断（自院）
中断（他院）

16
27％

未受診
その他
不明

12

は、社会福祉法第 ２ 条 ３ 項 ９ 号に定められた、無らず、全日本民医連の社保委員会が、 ４ 県連の無

1
2％

22
38％

また、無料低額診療事業の適用とした事例も ６

国保資格
証明書

通院状況

7
12％

短期保険証取得が ２ 事例でした。

わかりました。北海道では教育委員会が就学援助
世帯に無低診についての広報を実施するようにな
り、子どもはもちろん親世代にも活用が広がっています。
また、保険薬局では無低診を実施できず、薬は一部負担金が発生するため、薬を受け取れずに治療が中断してしまう場合もあります。現在、旭川市、苫小牧市、青森市、高知市、那覇市、北海道の東神楽町と東川町は、独自に無低診事業対象の患者の保険薬局の薬代一部負担金への助成を実施
いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

しています。全日本民医連はこうした自治体が増保障への「入口」であり、まず治療につなぐ仕組

えるよう要望するとともに、国の制度として無料みです。本来適用されるべき社会保障制度につな

低額診療事業の薬代問題の解決を行うよう求めてげる努力をしながら、制度改善の課題にとりくむいます。

ことが求められています。

同時にあくまでも無低診は医療やその他の社会

図表 4 ― 1 自覚症状出現、検診までの異常指摘等から受診までの期間

3
5％

2
4％

図表 5 ― 1

1
3％

1週間以内
2週間以内

6
10％

8
25％

1ケ月以内

15
26％

14
24％

7
12％

5
9％

3ケ月以内

14
44％

9
15％

5
9％

8
14％

無保険・資格証明書・短期証の雇用形態

9
15％

1週間以内
2週間以内

1
3％

1ケ月以内

1
3％

4
7％

3ケ月以内
半年以内
1年以内

無職

5
16％

2ケ月以内

15
26％

70代

不明

治療期間

1
2％

50代

1年超

図表 5 ― 2
図表 4 ― 2

40代

60代

1年以内

3
5％

9
28％

2ケ月以内
半年以内

3
5％

7
12％

無保険・資格証明書・短期証の年齢

非正規雇用

15
47％

3
9％
7
22％

自営業
正規雇用
年金受給者
その他

1年超

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

13

（ ３ ）事例の紹介

行ったところ、「滞納がある方には出せない」の具体的な事例を紹介します。

一点張りだったという事例もありました。

【事例 ７ 】退職後に国保加入したが、保険料が支【事例１６】国保証を所持しながら、生活困窮から払えず資格証明書となり受診が遅れた事例（６０代

受診が遅れた事例（６０代

男性

非正規雇用）

男性

無職）

２０代の長男、長女と同居。妻は失踪。長男は聾

離婚後独居。６０歳まで土建業で生計を立ててい学校卒業後、障害年金と失業手当を受給しながらた。退職後はパート勤務。年金収入はあるものの生活。長女は高校中退後、派遣の仕事で収入は不生計維持で精一杯で、国保保険料が払えず資格証

安定。

明書に。半年前から咳が出て体調の変化を自覚し

２０１５年 ２ 月半ばより下肢痛、腰痛にて他院通院。

不安を感じながらも、医療費の支払いが怖くて受右臀部～右下肢痛が持続、歩行困難になり、 ３ 月

診しなかった。手足に麻痺が生じるまで病状が悪

民医連病院に救急受診となる。入院にて肝臓がん化。初診時すでに肺癌ステージⅣ、脳転移の診断＋骨転移と診断、肝臓がんはすでにステージⅣでで手遅れ状態。化学療法等を受けながら入退院を手遅れ状態。緩和ケアとなり、腰椎転移について繰り返し、 ６ か月後逝去。

は他院にて放射線治療を行った。１６年 １ 月逝去。

【事例 ８ 】保険料が払えず国保証を留め置きされ、受診が遅れた事例（６０代

男性

無職）

正規保険証を持っていながら治療を中断する、隣人の連絡で、民生委員が無低診を行っているあるいは受診をしない主な理由で一番多いのはからと民医連の病院に相談した事例。包括支援セ「医療費が払えない」「支払いが不安」です。国ンター職員とともに訪問したときは、ヒーターの保法４４条を活かした一部負担金の免除や高額療養灯油も残りわずか、友人差し入れの弁当も嘔吐で費自己負担限度額の引き下げが求められます。

満足に食べられずに寝ていた。前年末までは家電

しかし、関東のある県では、県下約 6 割の市町

小売店の下請け仕事をしていたが、訪問時の所持

村に国保法44条の制度はあるものの、過去 1 年で金１００円、携帯電話は止められていた。１０数年前

申請は 1 件のみで、それも却下されています。実に離婚し独居。妻子と行き来なく近くに身寄りも効ある制度にしていく運動が必要です。

ない。保険料が払えず保険証は留め置かれていた。

同時に、障がい者や介護が必要な高齢者が家族

入院後の検査で腹腔内に腫瘍が多数認められ手遅にいるなど、保険証があるだけでは解決できない、れ状態。入院して１９日目に死亡された。

世帯全体の困難があります。国保証を持っていたのに乳がんの治療を ２ 年中断、肺・骨転移で歩く

受診前、無保険だった２２事例中、最終的に生活こともできなくなって救急搬送された５０代の女性保護を受給した方は ８ 人、国保証、国保短期証をもいました。付き添っていた６０代の兄がしきりに取得した方は ３ 人でした。本来であれば、国保証「医療費が払えない」と訴えたというこの事例の等が交付されたり、生活保護を受給したりしてき場合、本人は無職、介護が必要な９０代の父の共済ちんと受診できたはずの人が、そこにたどり着か

年金で生計を立て、兄は精神障がいがあり４０年無ず排除されて、手遅れになっている現実がありま職でした。困難を家族で抱え込んで地域に埋もれす。

て、必要な援助が届かなかった事例です。

「収税対策室」が国保税等の徴収窓口となり、こうしたケースを埋もれさせない地域づくりの「納税は国民の義務」、「完納できる見込みの分納ために、自治体の各種機関はもちろん、医療機関

金額を支払わなければ保険証は出せない」というや介護事業所、さまざまな組織や個人による協同自治体もあります。今回も、化学療法で医療費負のとりくみが求められます。

担が高額になり治療中断していた方が、病状が進行し就労困難で収入も見込めず、ソーシャルワー
カーとともに限度額認定証の発行を求めて相談に

14

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

【事例 ３ 】生活保護受給していながら受診できずに死亡したケース（８０代

女性

無職）

５０代の無職の息子と二人暮らし。生活保護受給。
１ 年前から歩けなくなりこたつで生活。排泄はバ

３ ．まとめと提言（ １ ）社会保障制度改革推進は、いっそう手遅れ
死亡を増大させる

ケツ、入浴もしていなかった。食事も摂れなくな

この間、「自立・自助」を強要しながら、公的り、困り果てた息子が救急要請したが、壊死性筋給付の徹底的削減と重点化・効率化をはかる方向

膜炎、敗血症で全身状態が悪くて既に積極的治療

で、社会保障改革が進められてきています。

を行えず、搬送されたその日のうちに亡くなられ２０１８年度から国民健康保険の財政運営の責任た。嫁いだ娘が心配して生活保護担当ケースワー

も、都道府県に移管されます。大阪府では府下でカー（CW）へ相談したこともあったが、対応し統一保険料にするとして、一般会計からの繰り入てもらえなかった。担当 CW は、「相談はあった

れを認めず、現在の平均１２万 ２ ，５１６円の保険料が、が対応できずにいた」とし、訪問しても玄関から

１３万 ２ ，６８７円の負担増になるという試算が出され先に入ったことがなく、本人の状況確認もできてました。埼玉県でも統一した算定方法で標準保険いなかった。

料率を適用した場合、市町村によっては保険税が最大 ７ 割増、国保税額は市町村平均３１％増との試

この事例では娘から相談があった時点で、保護算結果になり、当面は統一しないとの報道もされ担当の CW には、本人の状況確認や地域包括支ました。広島県が公表した試算では、２３市町村中

援センターとの連携など対処すべきことがあった

２１市町で負担が増え、最大で２６％増加率の町もあはずです。しかし、生活保護担当 CW にも、担ります。これ以上の負担増は、ますます国民を医当する対象者が多すぎて、努力だけでは現状をリ療から遠ざけ、いっそう手遅れ死亡事例を増大さ

アルタイムに把握して対応できない実情もありませかねません。

す。また、そもそも窓口で申請書を渡さない、公各地で自治体キャラバンなどが積極的にとりく

共交通機関がない地方でも車所持を認めない、ク

まれていますが、改めてそれぞれの都道府県が今ーラーを認めないなどの問題は従来から指摘され後の国保運営をどうしようとしているか明らかにています。

させつつ、地域や医療現場で起きている実態を突

過去にも熱中症で何度か入院した生保受給の６０代の男性が、残暑の厳しい時期、クーラーも扇風きつけて、いのちを守るにふさわしい制度や保険料にさせることが求められています。

機もない自宅で孤独死されていた事例も報告されました。検死で推定された死亡日はちょうど毎月（ ２ ）社会保障費「自然増」圧縮はただちにストの生活保護費支給日。その日、保護費を受け取りップをに来ていないにも関わらず、保護課では何ら対応がされていなかったそうです。

「経済財政運営と改革の基本方針

2017」、いわゆる「骨太の方針」では、社会保障分野は改革

この間、生活保護費の減額や各種加算の廃止に

工程表に沿って経済・財政再生計画の項目を、着よって、多くの被保護世帯が生活を切り詰めざる

実に実行することを掲げ、医療費・介護費の高齢を得ない状態に追い込まれています。厚労省は今化に伴う自然増すら抑制する方向に変わりありま

後、経済・財政再生計画の改革行程表に従って、せん。昨年末の２０１７年度予算に関する閣僚折衝に「医療扶助の適正化に関する KPI（重要業績評価

おいて、麻生財務相と塩崎厚労大臣によって、１８指標）の達成等」をすすめようとしています。「頻年度以降に実施する医療と介護の新たな負担増や回受診」について「適正受診指導による改善者割

給付削減の検討項目が合意されています。それら

合４６％」をさらに ２ 割以上改善することなどを挙の実施はいっそうの受診抑制をまねきかねませ

げており、いっそう受診抑制がすすむことが危惧ん。例えば「小さなリスクは自助」でと、風邪なされます。いのちと生活を守る人権尊重の立場で

どは市販薬（OTC 医薬品）で治すことを推奨しの生活保護行政のあり方の見直しが求められます。

ています。今回の調査でも、 ４ 年前から症状があ

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

15

り、 ２ 年前には血便の症状が出始めたにも関わら２０１３年、全日本民医連は『人権としての医療・ず市販の下痢止めで我慢して、受診した時にはす

介護保障めざす民医連の提言』を発表しました。

でに手遅れの直腸がんだった７０代男性の事例もああらためて「憲法２５条にもとづく権利としての社りました。他にも市販薬で痛みを我慢するうちに会保障の実現」「『国民皆保険』を守る」「地域に手遅れになった事例があり、こうした政策、改革

必要な医療・介護・福祉の体制の拡充」「誰もがの方向の危険性に警鐘を鳴らすものです。社会保

払える国保料、窓口負担の軽減」などを掲げた『提障費の自然増すら認めない削減策はただちにスト言』をもとに、地域から、現場から無差別・平等

ップすべきです。

の医療実現をめざしていきたいと思います。

（ ３ ）国の責任で憲法２５条にもとづく社会保障と

注：「２０１６年経済的事由による手遅れ死亡事例調しての医療を査」記者発表（２０１７年 ３ 月３１日）後、受診前の保国民皆保険制度が崩壊の危機にある現在、国の医療に対する公的責任の放棄、権利としての社会

険情報について ２ 事業所から修正の報告があり、本稿では修正後の集計結果を反映しました。

保障の解体を許すわけにはいきません。お金のあるなしによって、いのちの格差がうまれてはなり（やまもと

よしこ、全日本民医連事務局次長）

ません。

16

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

報告書等の発行一覧
詳細はウェブサイトの出版情報をご覧ください
視察報告書、翻訳
タイトル

著者名

発行日

備考

『「スウェーデン・福祉の国づくりを 全日本民医連・総研い探るツアー」報告書』のちとくらし編

2006年3月1日

全日本民医連・総研
いのちとくらし共催『「スペイン・ポルトガルの非営利・ 角頼保雄・坂根利幸・石
協同取材」報告書』
塚秀雄他

2006年3月1日

いのちとくらし別冊
No.2『フランス 非営利・協同の医療機関・ 非営利・協同総合研究
制度視察報告書』
所いのちとくらし編

2008年3月31日

全日本民医連・総研
いのちとくらし共催『キューバ・メキシコ視察報告書―キ
非営利・協同総合研究
ューバ憲法・ポリクリニコ一般規則全
所いのちとくらし編
訳付―』

2010年2月20日

全日本民医連・総研
いのちとくらし共催『ドイツの非営利・協同の医療と脱原 非営利・協同総合研究
発の地域電力事業視察報告書』
所いのちとくらし編

2013年3月31日（在庫無、ウェブサ
イトで PDF 公開）『イタリアの非営利・協同の医療福祉 非営利・協同総合研究と社会サービスの視察報告書』
所いのちとくらし編

2014年6月14日『イギリスの医療・介護と社会的企業 非営利・協同総合研究
視察報告書』
所いのちとくらし編

総研いのちとくらし
２０１６年６月１５日 ・全日本民医連・保健医療研究所共催

J. バ レ ア、J.L. モ ン ソ『スペイン社会的経済概括報告書
ン著 佐藤誠・石塚秀（2000年）』（翻訳）雄訳

2005年4月15日

いのちとくらし別冊
No.1

発行日

備考

ワーキンググループ報告書、ワーキングペーパー
タイトル

著者名

『公私病院経営の分析―「小泉医療制
医療経営比較ワーキン
度構造改革」に抗し、医療の公共性をググループ
まもるために―』2006年3月1日

ワーキンググループ
報告書 No.1

地域医療再編と自治体『地域の医療供給と公益性―自治体病
病院ワーキンググルー
院の経営と役割』
プ

2015年4月30日

ワーキンググループ
報告書『Red Store、 Yellow Store、 BlueStore and Green Store:The Rochdale Takashi SUGIMOTO
Pioneers and their Rivals in the late （杉本貴志）
Nineteenth Century』

2006年11月8日

ワーキングペーパー
No.1『友愛社会とは何か―ヨーロッパから
富沢賢治
学ぶ社会像』

2010年3月1日

ワーキングペーパーNo.2『地域医療と自治体病院をめぐる住民
八田英之
運動』2013/09 第一報

2013年10月15日

ワーキングペーパーNo.3『東日本大震災からの復旧・復興事業の取り組みと課題に関する研究―気仙 小磯明
沼市の復興状況を事例として―』2015年3月31日

ワーキングペーパー
No.4『TPP・共済問題研究会報告要旨集
中川雄一郎
TPP と共済規制問題』

２０１６年８月３１日

ワーキングペーパー
No.５

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

17千葉県における無料低額診療事業のひろがり柳田

月美

１ 、無料低額診療事業についてた。救急・一般・小児・産科・療養・回復期リハ
ビリ・地域包括ケア・緩和ケア病棟を併せ持つ

無料低額診療事業とは、低所得者など経済的な

３６６床のケアミックス病院で、市内最大のベッド理由により、必要な医療を受ける機会を制限され数を有する病院です。リニューアルした新病院とることがないように、無料または低額な料金で診

駅前診療所、移転前の病院の敷地内にある東葛病療を行う事業です。厚生労働省は、「低所得者」「要院付属診療所（在宅支援診療所）のすべてが無料

保護者」「ホームレス」「DV被害者」「人身取引被

低額診療事業を届け出ています。第３８期（２００８年）

害者」などの生計困難者が無料低額診療の対象と全日本民医連定期総会で無料・低額診療制度活用

説明しています。無料低額診療事業を実施する医への挑戦を呼びかけられたことを契機に、当院は療機関は、医療費の減額または免除となる適用基

無料低額診療事業に取り組むことを決意しまし

準を定めており、 １ ケ月の収入が生活保護基準にた。当時、県内には無料低額診療事業所が ４ ヶ所

対して一定の割合以下としており、運用は医療機しかないことは何よりも事業挑戦の後押しになり関ごとに異なります。

ました。２０１０年 ４ 月、無料低額診療事業プロジェ

全国で無料低額診療事業を実施している施設はクトチームを発足、運用規則などの規定案、業務

２００８年２９０施設から、２０１３年には５９１施設、２０１７年の流れなどについて検討を重ね、千葉県担当課とには６４７施設と、９ 年間で ２ 倍以上増えています。

の懇談、事業手挙げの意志表明と事前指導を受け

この ９ 年間で、民医連（全国民主医療機関連合会）

ました。千葉県は東京の状況とは異なり、担当者に加盟する事業所は８８施設から３９９施設へと増え、が事業の必要性について理解し、協力的な対応で全体の ６ 割を民医連の事業所が担っています。無した。そして２０１０年 ８ 月に事業方針を千葉県に提料低額診療事業には ２ 種類あります。一つは、法出し、 ９ 月から事業を開始しました。

人税法の基準（法人税法施行規則第 ６ 条第 ４ 号）

当院の無料低額診療事業の適用基準について紹に基づいて実施するもので社会福祉法人や済生会介します。当院の無料低額診療事業の規定には①の病院などがそうです。もう一つは、社会福祉法

無料診療と②一部負担金の減免制度の二つがあり（昭和２６年法律第４５号）に基づく第二種社会福祉ます。①無料診療は無保険で生活困窮の状態にあ事業として実施するもので、民医連の多くは都道る場合、外国人、社会的援護を要する人、ホーム

府県に事前に相談の上、事業の届出が受理されたレスの人々、住所喪失不安定就労者（ネットカフ

うえで事業を開始しています。いずれにしても、ェ難民）、人身取引被害者またはDV被害者に適応

医療上、生活上の相談に応ずるために医療ソーシ

しています。②一部負担金の全額免除の基準は １ャルワーカーを置くことが義務付けられています。

ヶ月の収入が概ね生活保護基準の概ね１２０％以下とし、医療費の自己負担額を全額減免としていま

２ 、東 葛病院の無料低額診療事
業の取り組みす。一部負担金の一部免除の基準は １ ヶ月の収入

当院は人口約１８万人、県内で最も人口増加率が当院の無料低額診療事業の実績については表 １

高い地域として有名な流山市にあり、昨年 ５ 月につくばエクスプレス線沿線の駅前に移転しまし18

が生活保護基準の概ね１２０％以上１４０％以下とし、医療費の自己負担額の ２ 割を減免としています。
をご参照下さい。
無料低額診療事業の活用による減免患者数の ５
いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

表１
年度
２０１０
２０１０
２０１１
２０１１
２０１２
２０１２
２０１３
２０１３
２０１４
２０１４
２０１５
２０１５

無料低額診療事業

実績（２０１０年度～２０１５年度）

減免患者（延べ） 減免費用総額（円）
東葛病院
２０１
８０２，５６４
東葛病院付属診療所
３１
３７４，８６９東葛病院
１１６
２９４，３３１
東葛病院付属診療所
４３
３９３，４１０
東葛病院
３０６
６６４，７４２
東葛病院付属診療所
３１
６６，８７０
東葛病院
１８６
５４４，０２０
東葛病院付属診療所
２３
８０，７０８東葛病院
７９６
６，６１２，１２１
東葛病院付属診療所
７６
６７７，３４６
東葛病院
３３７
２，５７１，３２１
東葛病院付属診療所
４７
３７６，６８６

年間の推移は上下しながらも、２０１４年を起点に減免患者の延べ数は増えてきています。この間の相談の特徴として、非正規労働者が不安定かつ低収害年金と失業手当を受給していました。
治療を開始してしばらくすると、長男の失業手当が切れ、長女も派遣の仕事が無くなり、医療費を支払うこともできなくなり、無料低額診療事業制度を活用しました。その後、貯金も底をつき、生活保護が受給できるようになりました。治る
見込みのない病気を背負いながら、いつも病院代の心配をしていたＫさんが、無料低額診療事業で医療費免除となったことを伝えたとき、私に見せた安堵の表情
をいつまでも忘れることはできません。

３ 、千 葉県における無料低額診
療事業のひろがり入のため受診を我慢しており、病状が悪化してか

千葉県の無料低額診療施設は２０１７年 ４ 月現在２２

ら受診につながるケースが目立っています。またヶ所（表 ２ 参照）となっており、２０１１年以降 ５ 倍

オーバーステイの外国人や難民認定申請中により以上の施設が増えました。千葉県社会福祉協議会

仮放免という状態のまま日本で生活を続け、慢性福祉医療施設協議会（以下、協議会）の会員にな疾患がありながらも保険がないために受診できっている施設は全体の三分の一ですが、千葉県のず、無料低額診療業を活用する例が増えています。

無料低額診療事業は近年、急速にひろがりつつあ

当院を初めて受診した日からわずか１０ヶ月の治ります。

療期間の末、肝細胞癌で亡くなられたＫさんを通協議会は昭和５６（1981）年 ２ 月２３日から発足さして無料低額診療事業の活用事例を紹介します。

れ、千葉県社会福祉協議会が事務局を担っていま

Ｋさんは６０代男性、聴覚障害のある長男と長女とす。当院は無料低額診療事業を開始した２０１０年 ９の ３ 人暮らしでした。Ｘ年 ２ 月半ばくらいから下月から協議会に入会し、年 ３ 回の会合に参加して肢の痛み、腰痛、体重減少があり他の病院にかかいます。協議会の目的及び業務は会則第 ２ 条に明っていましたが、とうとう歩けなくなって当院の記されています。

救急センターに受診し、そのまま入院となりまし（千葉県社会福祉協議会福祉医療施設協議会会

た。診断結果は肝臓がんステージⅣ＋骨転移で肝則より抜粋）本会は、次に掲げる業務又は、活臓がんはかなり進行していました。すでに手遅れ動を行うことにより、千葉県内医療保護・無料状態のため手術を受けることもできず、腰椎転移低額診療施設事業の発展向上を期するとともについては他院にて放射線治療を受け、その後、に、広く社会福祉の推進に資することを目的と長女の介護を受けながら往診と訪問看護を利用しする。（ １ ）施設相互の連絡及び調整に関するて自宅で過ごし、最後は当院で亡くりました。Ｋこと（ ２ ）施設の運営・管理の調査・研究及びさんは６０歳くらいまで鉄筋工をしていましたが、広報に関すること（ ３ ）施設職員の研修及び福

体力的に厳しくなり、仕事を辞めてからは長男の利厚生に関すること（ ４ ）関係機関及び施設・収入と貯金を切り崩して生活していました。妻は団体との連絡調整に関すること。

子供たちが小学生の頃に失踪していていません。

入会前の活動状況については把握していません

長女は高校中退後、派遣の仕事をしていましたが、が、当院が入会する前の協議会に参加されている

収入は不安定。長男は聾学校を卒業後就職し、家四つの医療施設はすべて社会福祉法人です。入会

計を助けていましたが会社が倒産となり失業、障した当初、同じ非営利組織であっても無差別平等

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

19表２（設置主体）
経 営 主 体（福）九十九里ホーム（福）２
恩賜財団済生会（福）３
聖隷福祉事業団（医）
４
財団東京勤労者医療会（医）
５
財団東京勤労者医療会（医）
６
財団東京勤労者医療会（医）
７
千葉県勤労者医療協会（医）
８
千葉県勤労者医療協会（医）
９
かずさ勤労者医療協会（医）
１０
財団東京勤労者医療会
１１
１２ （福）太陽会
１３（医）
１４
千葉県勤労者医療協会（医）
１５
千葉県勤労者医療協会（医）
１６
千葉県勤労者医療協会（医）
１７
千葉県勤労者医療協会（医）
１８
千葉県勤労者医療協会
１９ （福）兼愛会（医）
２０
千葉県勤労者医療協会（医）
２１
千葉県勤労者医療協会（医）
２２
千葉県勤労者医療協会
１

千葉県

施設名

無料低額診療施設
住所

電話番号

認可年月
年 月

九十九里ホーム病院

匝瑳市飯倉２１

０４７９

７２

１１３１

Ｓ

２０

０８

千葉県済生会習志野病院

習志野市泉町 １ ― １ ― １

０４７

４７３

１２８１

Ｈ

１３

０６

聖隷佐倉市民病院

佐倉市江原台 ２ ―３６― ２

０４３

４８６

８１１１

Ｓ

１６

０３

東葛病院

流山市中１０２― １

０４

７１５９

１０１１

Ｈ

２２

０９

東葛病院付属診療所

流山市下花輪４０９― ６

０４

７１５８

７７１０

Ｈ

２２

０９

東葛病院付属流山セントラル 流山市前平井１５５
パーク駅前診療所
わかばビル ２ 階

０４

７１５７

０１００

Ｈ

２８

５

市川市民診療所

市川市大洲 ４ ―１０―２１

０４７

３７６

２７８８

Ｈ

２３

０２

かまがや診療所

鎌ケ谷市東中沢 １ ―１５―６１

０４７

４４６

３６１１

Ｈ

２３

０２

いちはら協立診療所

市原市君塚 ２ ―１７― ７

０４３６

２３

９２０１

Ｈ

２３

０２

新松戸診療所

松戸市新松戸 ４ ― ２

０４７

３４３

９２７１

Ｈ

２３

１０

岡永歯科
安房地域医療センター
やちよホームクリニック

０４７ ３７６ ３５０３
０４７０ ２５ ５１１１
０４７ ４１１ ６０２０

Ｈ ２４ ０４
Ｈ ２４ １１Ｈ ２６ ０１

０４３

２７２

１２１１

Ｈ

２３

０２

千葉健生病院付属
まくはり診療所

市川市鬼高 ３ ―１１― ９
館山市山本１１５５
八千代市大和田新田７６―４３
千葉市花見川区幕張町 ５ ―３９２
―４千葉市花見川区幕張町 ５ ―３９２
―３

０４３

２７２

１０８１

Ｈ

２３

０２

北部診療所

千葉市稲毛区天台 ３ ― ４ ― ５

０４３

２５１

８１３１

Ｈ

２３

０２

０４３

２７２

７２００

Ｈ

２３

０２

０４３

２４１

６９６１

Ｈ

２３

０２

０４３

２０３

５０６６

Ｈ

２８

０８

千葉健生病院

しゅうじゅクリニック

千葉市花見川区花園 ２ ― ８―２３千葉市美浜区稲毛海岸 ４ ―１１―３千葉市美浜区幸町 ２ ―１２― １

船橋二和病院

船橋市二和東 ５ ― １ ― １

０４７

４４８

７１１１

Ｈ

２３

０２

船橋二和病院付属ふたわ診療所

船橋市二和東 ３ ―１６― １

０４７

４４８

７６６０

Ｈ

２３

０２

南浜診療所

船橋市南本町 ６ ― ５

０４７

４３１

３７１７

Ｈ

２３

０２

花園診療所
稲毛診療所

の医療という理念のもとに、無料低額診療事業をねる中で、実際に無料低額診療事業の相談にのっ開始した私たちとは似て非なるものという違和感ているソーシャルワーカーの意見交流では、相談を私は感じました。社会福祉法人は運営にあたっ

員としての悩みや課題が見えてきました。また、て強い公的規制を受ける一方で、税制優遇措置や同じ無料低額診療事業を行っていても、各施設の補助金の交付を受けることができますが、民医連

地域や病院の特徴も異なり、自治体との関係も様（全日本民主医療機関連合会）で無料低額診療事々な状況であることも見えてきました。当院が協業を実施している多くの病院は税制優遇措置を受議会に入って間もなく、安房地域医療センターよけていないのが現状です。協議会の参加者は事務

り、千葉県社会福祉協議会の事務局を通して、無局を始め、施設長、事務管理、医療ソーシャルワ

料低額診療事業を始めるにあたって見学と懇談のーカーなどです。年 ３ 回の協議会の活動は年度当申し入れがあり協力しました。県内であっても房初の総会と協議会参加施設持ち回りでの研修と県総地区とは離れており、日常的にも医療的な連携

外施設での研修があります。研修会への参加を重を図ることはめったにありませんが、医師会の反20

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

対もあり困難な状況の中で無料低額診療事業に取ばかりの病院の見学会の後、各病院における無料り組まれるということを知りました。懇談会では低額診療事業の適用基準についての情報交換会を

職員一丸となって真剣に準備されている姿勢に胸行いました。その中で、ソーシャルワーカーが各を打たれ、事業に取り組む意義を確認し合いエー

診療圏や診療体制の違いを理解し、患者が通院しルを送りました。その後に安房医療センターも協やすい地域にある医療機関で相談にのれるよう連議会に入り、研修会場となった安房医療センター

携することが必要ではないかという意見も出ましに初めて足を運ぶと、病院受付窓口全体に無料低た。

額診療事業実施という掲示が貼ってあり、制度の周知徹底に意気込みを感じました。研修会の中では漁業を主とした第一次産業で生活を営む人口が４ 、今後に向けて多く、現金収入が少なく生活保護基準以下で生活無料低額診療事業の適用がある患者さんであっしている世帯が多い房総地区で無料低額診療事業ても、その患者さんにとって最善の治療が提供での意義は大きい、一方で自治体の制度理解が低く、きない場合もあります。そんな時、この協議会で生活保護申請の妨げになっている状況などが報告のつながりで患者さんについて相談し合う関係もされました。この報告をもとに生活保護行政担当

生まれてきています。この協議会を通じて、無料者の解釈をめぐり、事務局を介して千葉県担当課

低額診療事業を担う病院として、相談員だけではとやり取りする方向に発展するなど、有意義な意

なく、職種間の交流も生まれ、共通の悩みや情報見交換が生まれています。老舗のお店が連綿と事交換も盛んになりつつあります。同じ県内でも相業を続ける中で無料低額診療事業を新しく始める

談内容に地域差があることも見えてきました。オ

新参者が協議会に入ることで、これまでは取り上ーバーステイの外国人の医療費相談が比較的多い

げられなかったことなど、協議会活動が活発化し病院の間では、言葉の理解の問題や文化の違いかてきているように思います。

らくる医療観の問題、さらに、コミュニティのつまた、済生会には生活困窮者を支援する事業「なながりが強く、無料低額診療制度の情報が一気にでしこプラン」があり、ホームレスや家庭内暴力

伝わる早さにびっくりするという話もあります。

（DV）被害者、刑務所出所者、障害者、高齢者、またオーバーステイの外国人は日本の公的保険に在留外国人等で、医療・福祉サービスにアクセス加入ができないため、無料低額診療事業が在留資できない人たちを対象に巡回健診、予防接種、健格のない外国人の唯一の救済制度になっているの

康相談等の活動を行っています。無料低額診療事です。無料低額診療事業という同じ目的をもった業の対象者より広く、医療・福祉サービスにアク医療機関が地域で集まり、生活困窮者の生活実態

セスできない人々を支援する活動が全国の済生会や社会問題を共有し交流する意義は大きく、無料

病院で取り組まれていることも、協議会に参加す

低額診療事業の輪が千葉県内で少しずつ広がってる中で知りました。昨年より、さらに民医連の ２いるように思います。

ヶ所の施設が加わり、事業の実務を担うソーシャ
ルワーカーの意見交換がより活発になってきまし（やなぎだ

た。２０１７年度の施設長・職員合同研修会は当院がンター医療福祉相談課

つきみ、東葛病院

患者サポートセソーシャルワーカー）

会場になり、病院の概要説明とリニューアルした

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

21東大阪市における国保四四条減免の適用経過と現状
川添一彦

１ 、大阪府下の実態と東大阪の実績の ４ 割以上減少（前年所得基準あり）、③公的年金による生計維持、原爆被害者を有する世帯（前年所得基準あり）。※前年所得基準額は、一人世全国的に貧困と格差が社会問題になり、マスコ

帯１２５万円、以下一人増すごとに３３万円加算。こミでも、国民皆保険であるにもかかわらず国民健

れらの前提として、保険料の滞納のない世帯（も康保険料の支払いができなかったり、医療費の負

しくは納付誓約書による納付履行中）という条件

担が重くて治療を中断するという事例や手遅れでがあります。承認期間は、上記①・②の場合は、の死亡事例（全日本民医連の調査）など、保険証

６ か月を超えることができません。

の取り上げで医療にかかれない実態などが告発さ

２０１５年 ８ 月 １ 日からは、国保一部負担減免制度れるなかで、ますます、国保法第四四条に根拠をの基準が変更になり、対象年齢が７０歳未満から７５もつ一部負担金の減免の必要性が重要になってい

歳未満に拡大されましたが、 １ ヶ月の医療費が １ます。

万円を超過する見込みがある場合に限定され、７０

これまでの一部負担金減免制度といえば、多く

歳から７５歳未満の非課税の人の外来通院であれの自治体で、制度そのものが確立していないか、ば、限度額が８，０００円となるので、一部負担減免

もしくはあったとしても、実際の運用の点では資が使えないというケースがあります。以前は、公産・調査や必要要件が多く、ほとんど利用されて的年金の世帯であれば通年利用できていたが、 ６いない実態が長く続いてきました。このことは、カ月しか認められなくなっています。では、なぜ

大阪社保協の毎年の自治体アンケートなどでもは東大阪市がこれほど多くの利用実績があるのか、っきりと示されています。

この制度の始まりと市民運動の背景をたどってみ２０１６年度の大阪社保協の調査によれば、１５年度ます。

大阪府下で、制度が規定されている自治体が３８自治体（８８％）、制度もない自治体が ５ 自治体（１２％）となっています。実際利用実績のある自治体が１４
自治体（３７％）、利用実態は、吹田市の１７０件、大２ 、はじまりは１９６５年頃の患者の実情から阪市の８９件、摂津市の５３件、豊中市の４７件、池田東大阪市は、１９６７年 ２ 月 １ 日、それまでの布施

市の１８件であとは一桁の前半で推移をしている状

市、河内市、枚岡市の三市が合併して誕生した人況です。助成額では、最も多い吹田市でも２，９４０

口５０万人を擁する自治体です。一部負担金減免制

千円という状況です。東大阪に隣接する八尾市は

度は、合併前の旧布施市の時代に制度として確立

８４２件で助成額２４，９８３千円、東大阪市は１０，８３８件したものです。

で助成額１４１，３６２千円とまさに格段の実績を持っ

当時、蛇草（はぐさ）病院（民医連加盟医療機ていますが、２０１１年度の２４，０２１件で助成額２３６，９５

関・現東大阪生協病院の前身）にかかっていたあ

９千円と比べると件数で４５％減、助成額で６０％弱る入院患者が「一部負担金の支払いができない」の減となっています。

が、しかし生活保護の適用も困難な状況の下で、承認基準は、①災害等による重大な被害を受け医療費の支払いを解決するために、当時の蛇草病たとき、②事業の休・廃業、失業により前年所得

院の院長田中アヤ子医師と、設立間もない生活と

22

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

健康を守る会が要求を持ち込み、当時布施市の市

ンフレ景気などで物価上昇、人件費増額などで地議会議員であった経塚幸夫さん（元衆議院議員・方財政が赤字になった影響）を受けて、当時社会故人）を通じて、当時の布施市長・辰巳佐太郎氏

党と共産党の革新自治体の伏見市政のもとでありに対して、「国民健康保険法第四四条」の規定でながらも、財政負担の見直しの観点で、各種減免ある「特別の事情がある被保険者で、一部負担金

制度の見直しなどが検討されました。これに対しを支払うことが困難であると認められるものにたて当時の市民運動の中心を担っていた生活と健康

いし、減免することができる」という趣旨を根拠を守る会の役員や幹部が国保法の研究のもとに、に「一部負担の免除」を要求し、実現させたもの

国保法第四二条の二項「医療機関が善良な管理者です。

としての義務を果たしてもなお、被保険者が一部

この減免は、被保険者の負担能力に着目して行負担を支払わないときは、保険者は、当該医療機

われる減免制度として制度設計を求めたものであ関の請求に応じて、処分をすることができる」とり、だからこそ、それに必要な財源についても、いう条文を活用して、医師会や医療機関へ働きか

当然国保会計でまかなうのではなく、一般会計か

けて、この制度を維持するために、医療機関としら補填することを基本として考えられたものであての協力を求めると同時に、市当局に対しては、

り、最近の介護保険料の減免の財源のように、負「制度を廃止しても、保険者は負担を免れること

担が被保険者の「保険料」に上乗せされるようなはできない」という立場で、粘り強く働きかける

仕組みではないところに特徴がありました。

という運動が展開されました。この闘いは、国民

当時は、市民生活の困窮が問題となり、特に低皆保険制度のもとで、国民健康保険がセーフティ

所得者が負担能力を理由にした受診抑制を許してネットの役割を果たしていること、社会保障の立はならないという、憲法第二五条で謳われた「最場から見て一部負担金の支払ができないことをも低生活権」を保障するものとして制度化されたもって医療から排除されることがあってはならないのであり、国民健康保険法第一条に規定する「社という立場を自治体に理解させ、そのための担保会保障と国民保健の向上に寄与」するという立場

として「一部負担金の減免又は徴収猶予」がある

から重要な課題であったからこそ、実現できたもことを認めさせたものであり、財政事情によってのです。

切りすてられるものではないことを明確にした、

その頃、行政に対する住民要求として、し尿く

画期的なものでした。

み取り料金の減免、水道料金の減免、下水道使用

一方で、市当局は、財政事情が厳しいもとで、料金の減免などの実現を求め、歳末見舞金制度の一般会計からの繰り入れを大幅に減らしてきまし創設、緊急一時駆け込み資金制度の創設など、生た。当時の闘いの中心でもあった大阪東生活と健活困窮者に対する行政施策を実現する運動がそれ

康を守る会事務局長、現東大阪生健会相談役の話

ぞれ広がり、実現していった経過があります。

によると、「戦後新しい国保制度ができた時から、１９６７年 ２ 月 １ 日、三市含併によって誕生した東国保会計の中で１０．２％ほど一般会計からの繰り入

大阪市は、それまで旧三市で実現してきたこれられがあったが、伏見市政の １ 年後から同和事業に施策を引き継ぎ、「国保一部負担金の減免又は徴傾くなかで ７ ％程度に減り、その翌年には １ ％程収猶予」については、「東大阪市国民健康保険条

度まで減らされた経過もあった」といいます。そ例施行規則」の第一七条（昭和４２年 ３ 月３０日東大の結果、当然保険料が値上げされ、保険料滞納が阪市規則第八九号）に制定されました。

問題になりました。しかし、大阪東生活と健康を守る会を先頭にした闘いはここでも力を発揮し３ 、制度の後退を許さな取り組みの経過て、保険料ばかりに負担を求めるのではなく、国１９７３年（昭和４８年）頃の第 ２ 次地方財政危機（第も交渉し、国の「特々交付金」をはじめて認めさ

一次オイルショックの影響を受けた税収減と、イ
いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月と自治体と被保険者が三分の一ずつ負担する１０年間の「赤字解消計画」をもち、それを示して国とせたのもこの時期の特徴でした。

23

部落解放同盟などの行政介入による同和問題なの「統一化」の動きは今に始まったのではなく、どでの市政の変質等もあり、東大阪では、一時期

２０１０年当時の橋下大阪府知事と首長たちによる一般会計予算の １ 割以上をわずか人口１．２％の同「統一国保料をめざす」との合意に端を発します。

和地域に「特別施策」としてつぎ込む異常な財政

背景には大阪都構想があり、もう一方で累積赤字構造もあって、伏見市政の後に誕生した北川自民の多い市町村が大阪府に対し保険者になることを党市政のもとでは、「国保健全化」の努力そのも求めたという経緯がありました。合意の当事者でのが放棄されるなど、新たな国保会計の赤字が拡もあった倉田池田市長が、２０１６年度の大阪府市長

大し、国からのペナルティなどもたびたび受けま会で ２ 度発言し、「２０１０年当時と現在では状況がした。こうした財政危機のなかで市政が混乱し、違う」、つまり２０１０年当時は大阪府が保険者とな

途中辞職した北川市長に代わって登場した清水市

り実務も含めて国保に責任をもつという趣旨であ政は、持ち前のワンマン手法で困難を強引に乗りったが今回の内容は違うと否定しています。

切ろうと、①１０年間連続国保料の値上げ、②全国

東大阪市国保の一部負担金減免制度は、現役世初の資格証明証の大量発行、③保険料減免制度の代の失業や倒産、病気休業などによる所得減少を縮小、一部負担金誠免制度の要件改悪など、反動要件としているが、前年所得比 ４ 割以上減少を要的な「国保再建計画」を打ち出し、これとの激し件にしているために、今日のように失業などが長い闘いが求められました。

期化しているもとで、前年所得ゼロの場合は適用

１９９１年 ８ 月、有効署名数を大幅に上回る ９ 万筆
以上の署名を積んで議会を開会させた「国保料値除外されるという「制度矛盾」が生まれています。
いま、これらの改善が求められています。

下げを求める直接講求署名運動」、１９９２年 ６ 月、東大阪市の場合、国保制度も盤石でない中、非全国社保協の協力を得て取り組んだ「国保・病院

常にいい面と悪い面を併せ持っています。一部負問題全国調査団」などを通じて、一部負担金減免

担減免制度は、医療を受ける権利を守ることがで制度のみならず、国保料引き下げを求めるたたかきる制度であり、そして、生活保護手前のセーフ

いもすすめ、国保そのものを「社会保障」としてティネットであることが大事だと思います。そし守る運動を一貫してすすめてきました。これが、て、生活保護のような資産調査がなく、生活の予

今日の制度維持の力になってきたものと確信して備力を維持したまま必要な医療が受けられるといいます。

うメリットがあります。全国的に見てもすすんだ

また、隣の八尾市でもこの制度が活用されていこの制度になっているがために、全国水準に「肩ますが、それはかつて東大阪生健会が旧布施市かを並べる」という圧力も強く、あらためて今、国ら出発し、東大阪、八尾、柏原へと組織を発展さ

民健康保険のもつ国民皆保険制度の下支えの制度せていったなかで、それぞれの自治体に対してもとしての役割をふまえて、「社会保障」としての「医制度実現を働きかけ、広がってきたものです。し療の機会均等」、「命の平等」の立場から、全国的

かし、東大阪市の行政サイドからは積極的に周知な活動と手を結びこの制度を守り発展させることされていない制度であるということです。市のホが必要と考えています。

ームページ上では市民向けには掲載されていません。国保条例の施行規則というところにやっと制度のことが載っています。

４ 、今後の課題

５ 、国保一部負担減免利用された
事例メモ
（東大阪生協病院相談室より）

６０代

男性

独居

大阪は２０１８年度国保都道府県単位化の動きの下

５０代後半でリストラにあう。職探しを続けていで、さらに「統一化」にひた走っており、保険料

たが、もともと上肢機能障害があり、就職先が見率のみならず、減免制度、国保実務に至る全てのつからなかった。６０歳を過ぎて、ようやく老齢年

ものを統一、共通基準化しようとしています。こ

金を受給できるようになったが、生活保護基準を

24

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

わずかに上回る程度の年金額。糖尿病で受診して月しか認められない。診察を ２ カ月に １ 回にしていたが、医療費の支払いに困り、国保一部負担減

もらい、国保一部負担減免を隔月申請して、診療免を利用。２０１５年度からの制度改正により、年間費、薬剤費負担をカバー。しかし、複数の診療科

６ か月しか利用できないため、無料低額診療を併にかかっており、奇数月は無低申請を利用してい用している。

る。生活保護基準を下回る低額年金であり、預貯金を計画的に使い、いずれは生活保護申請を考え

７０代

女性

親族との ２ 人暮らしている。

高血圧、緑内障で通院中。本人は老齢基礎年金受給。年金額 ３ 万円。高齢の親族と同じ家に暮ら参考文献しており、家賃や光熱費は負担しなくてよいが、・大阪社会保障推進協議会編『住民運動のための食費や日用品は折半で負担している。医療費も自国保ハンドブック２０１２』（大阪社保協ハンドブ

分の年金から負担しなければならない。生活保護

ックシリーズNo.１１）、日本機関紙出版センター、

申請の相談には行ったことがあるが、 ２ 人の年金２０１２年を合算すると生活保護基準を上回る。単身で暮ら

・国保「広域化」・値上げに反対し大阪の国保をして生活保護申請をしては？と説明を受けたが、守る実行委員会『国保「広域化」反対運動意思

２ 人とも高齢であり、別居には消極的である。外

統一決起集会』、２０１０年１１月２５日

来医療費は無低を利用している。他院での入院治

・大阪社会保障推進協議会『たたかいはローカル療を勧められたことがあり、国保一部負担減免をからオール大阪、オールジャパンへ利用し、無事に治療を受けることができた。

自治体キャラバン行動

６０代

女性

独居

国保一部負担減免を利用しているが、年間 ６ か

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月（かわそえ

２０１６年度

実施要項・資料集』

かずひこ、医療生協かわち野生活協

同組合副理事長）

25

資料「＃最低賃金１５００円になったら」投稿抜粋
市民運動「エキタス」がかかげた「最低賃金１５００円」の影響が広がっている。「エキタス」は２０１
６年春に、「＃最低賃金１５００円になったら」というハッシュタグをたて、１１月１５日に再度そこへの投稿を呼びかけた。２０１７年 ４ 月までで数千のツィッター投稿がなされたようだ。以下は、２０１６年１１月
１８日に閲覧した投稿のなかから、目についたごく一部を抜き出したものである（その後削除されたものを含む）。
（資料作成：後藤道夫）

朱い狸の鼓の音 ＠ akane２４３
モヤシ以外の野菜も買おうかな。
１３０円の鮭むすびが買える。
財布に札のある生活。
結婚式や葬式の度に交友関係失わずに済む。
ねぇ。こんなささやか以下の願いが、最低賃金を「大幅に」引き上げ
なきゃ叶わないって何よ？

ぐらさん ＠ gratr３３
穏やかになる
端飾 ＠ hashi_kazari
歯の矯正用のお金貯める…

佐藤剛裕 ＠ goyou
学生たちが今よりもっと勉強できる。

茶粥＠みかん ＠ ９ _２５ｉ mayayapu
THE YELLOW MONKEYのツアーに行く。
メカラウロコに行く。
沖縄の東村高江にすぐ行く。

（＊ΦωΦ） の い＠ noinoimonn 1
とりあえずお金無くて止めた貧血治療の再開と自分の身体のメンテに病院だよなぁ。あとは家出て独立したいしやりたかった習い事もしたい（´―｀）

ナオ（とりあえず民進党支持の左派）
＠ tyandori
眼鏡の度が合わなくなってきているので、眼鏡を作り直したいです。

ニポポ（リハビリ中）
男「結婚できる」
女「離婚する」菫嘉＠イグニスのごはん食べたい＠ touka888sumire
この先生きていくことへの不安が軽くなる

＠ nipopo_wccf

リンツ ＠ tamago０８４６
離婚する（してもらう）、病院行く、ゆっくり休む、勉強をしたい、
自立したい
まゆ ＠ tmgsb８５１
歯医者行く、がん検診受けて素直に入院する！
ひかり ＠ esutorogun ２＃最低賃金１５００円になったら ダントツに多いワードが「病院行きたい！」で、次に「歯医者行きたい」「メガネ買いたい」「美容室行きたい」「健康的な食事したい」「ＣＤ買いたい」「ライブに行きたい」だ。電車の中で読んでても、涙が止まらない。
きりの ＠ kirino
年間休日を９６日から１２５日にするこれ真っ先にするほんとする病院行く 旅行行く 映画観る 漫画買う 音楽買う ゲーム
買う 習い事する 健康的な食事をとる 外食もする ライブ
行く エステ行く オシャレする
ぴよちゃん ＠ omusubimaru
まずは病院へ行く。
今ダブルワークで余暇時間が少ないので出来ない事が多い。でもその必要が無くなるので、英会話教室に通ったりダンスやお華を習いたい。
何年も描いていない絵を描きたい。
なんならまた勉強し直したい。

ゲーム好きな美々水
野菜を食べます＠ zuihou_mbng

みかりん ＠ piano７２３
保険証作って歯医者に行きたい
ゆる母ちゃん ＠ rkrs91４
子供との過ごせる時間が増える
生命保険入れる ３ 児の親になれる
病院行ける 高い肉魚野菜を悩まず買えるに行ける 外食行ける

行けてない美容室

鹿児島ライダー＠超雑談配信者ステージ参戦
＠ kagosimaraida
年金も税金もちゃんと収めるかなー
奈琉華★＠焦らない…（´ ω ` ）@nanaka75love
今の無理している自分に少しだけ、ココロの余裕が出来るのかな…？
真面目な話、カウンセリングを受ける必要性を感じてきたから…
行きたいですな、病院かなにか…
utchie! @utchie
３ 年さぼってる眼科に行って眼底の検査して、視力に合ったメガネをつくりたい。

Polaris（潜水艦） @polaris_nox
大学院の資金をちゃんと貯めたい
３ 年近く行けてない通院をちゃんとしたい

26

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

夜咲＠おてねぎ野郎 ＠ yoruzakiraimei
医者に通ってる身から言わせていただけるなら、もっと通ってはやく楽になりたい。はやく楽になりたい。
ちま ＠ fatima０３０１
半分心を病みながらも、無理して派遣で働いてる友人も、時給がこれだけ貰えたらバイトにして働く時間数を減らせるんじゃな
いかなぁ…（´・ω・｀）
やめちゃった趣味も再開出来ると良いだろうな。
ス（異界産） ＠ Skylla_１３
貯金したい
うん、まぁ、来ないよね。
こが ＠ att_1013kg
電子辞書買いたい
いますぐに
伊織 / 便宜上 K.A.N.O.N. @kanonblackrx
両親への仕送り額をがつっと増やしたい。
雪見苺大福 ＠２５２５_ichigo
病院行きたい、眼科と整形。あとマッサージもうけたい、お仕事時間減らせるから学業にも取り組める、友達と交流する時間も増える、賃金ほぼ倍になるのはとてつもなく嬉しいから
ひよこ（肉球新党） ＠ ArigatouM２０１１
奨学金の返済に頭を悩まさなくてもよくなるなぁ〜（＞ _ ＜）つぐみはゾノリエ＠刀ミュお疲れ様でした
＠ tugumi ７ _ ９
病院行って、 １ 日 ３ 食食べる←
いや、どーせグッズに消えるか…（笑）
大谷 ＠ WhiteP_１２３
今の仕事やめるに決まってんだろ
ゆうこ＠電池切れ中、動けません ＠ tayu0５２５
保険がきかないカウンセリングを受けたい、薬だけの治療に限界を感じているので。
リィンの主 ＠ Reins_Master
向精神薬をケチらず気軽に飲む
愚痴 ＠ xianzixyz
以前時給９５０円の仕事 ７ 時間×週 ５ でやってた時の様に菓子パン
一つ買うのも勇気要るような生活をしなくてもいい。野菜が買える。 病院へ行って死にたくならない。勉強のための本が買える。
アナ ＠ jcpannouncer
ダブルワークしてる４０代の友達、最近やたら眠くて、気付けば寝てるって言うんだよね。話聞いててつらいよ。 ＃最低賃金１５００円になったら 仕事をひとつ減らせるんだろうなあ。
野田 伊右衛門 ＠１０_hanshin
とりあえず、カウンセリングを受けてフラッシュバックを抑える
めぐ＠双極性障害Ⅱ型 ＠ Raiamama ３
５ 年間我慢してる病院
精神科 歯医者に通いたい
税金を滞納せずに払いたい 子供をもう １ 人増やしたい 食材
をカード（借金）で買うことなく手持ちのお金だけで生活したい
子供の洋服を買いたい（全てお下がり） まともな食事をしたい
生命保険にはいりたい

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

はるなす ＠ harunas333k
我慢してる病院にいく すぐ病院にいく
波多野彩夏 @hatano_ayaka
病院に行くのをためらわない。おかしな話、安心して体調が崩せる。精神的な面や、または身体に痛みや不調があっても「病院に行く」という選択肢すらないから。
ハルチャン ＠ haru_０４２４
パートの仕事減らして、子供との時間を増やす。というか、子供との時間が、穏やかに過ごせるなあー。 早くなれなれ時給１５００円（- ∪ -）
鼻やん ＠Ｍ８７Nose
飲み会に行く！
お金がないから飲み会に誘われても「今日は用があるから」とウソついて帰宅している。最低賃金が１５００円になったら少しは飲み会に行けそうだ。
久保憲司 ＠ kuboken９９９
毎日１０００円誰かに寄付する。
瑠奈 ＠ LuNarcisse４４
ダブルワークが当たり前になってる田舎の働き盛りが救われる
わな〜。その人たちの子どももピチピチの体操 で我慢したり学童の延長に怯えたりしなくていいんだろうな〜。両親揃って食卓囲めるよな〜。
きな ＠ akubikinako
ひがみっぽくて攻撃的な、寝不足の、疲れて余裕が無い人が減って、思いやりが社会に少しずつ循環するかも。
イハンセン＠日本ヒャッハｰ協会
家から出たい＠ GGG_tenbashi7５

Kimitoc @kimitoc
病気になったら速攻で病院行く。残薬でごまかさない。
ゴールデン・ジョン（金太郎） ＠ aketi０８０３
旅行に行ったり、釣竿買い変えたり、あと、一日三食にする！
高やんけ！

最

保育士 １ 度辞めたひよこ先生
＠ piyocoteacher
生活保護受けることにならずに済むかも。
夜、電気をつけて生活するようになるかも。朝に太陽の光を電気の代わりにせず、夜にお風呂へ入れるかも。
ユニオンや被災地への募金など、お金出せるかも。
ア・キーロ ＠ slownuance
その内の１００円を働きたくても働けない人のために寄付したい。
ゲーテ ＠ ainiku13１４
ただただ楽しいだけのお酒が増えるだろうし、美味しいもの食べたり、旅行行ったり、博物館とかも行きたいし、演劇や映画ももっと観に行きたい、本も買いたい。
ただ、一番最初は歯医者やら整体やらでいろいろ治しに行くと思う。
きみ ＠ coocoocakes
病院がまんしない。７２６円じゃがまん
しちゃう。

27

地域医療構想策定をめぐる福岡県の現状と課題
洗川和也

２０２５年の医療を描く「地域医療構想」

年 ３ 月中位推計）によると、将来推計人口は、２０２５年４，８５５，７２４人（▲４．８％）、２０４０年４，３７９，４８６

２０１４年、医療法が改正され、少子高齢化に伴う人（▲１４．２％）に減少すると予想されている。一人口構造の変化の地域差に対応して、求められる方で高齢者の総人口に占める割合は、６５歳以上は医療・介護サービスが異なってくるとして、都道

２０２５年に３０．５％、２０４０年３５．３％、７５歳以上は２０２５

府県が設定する「構想区域（二次医療圏を基本に

年１７．９％、２０４０年２０．９％と増加すると予想されて設定）」において、４ つの病床機能（高度急性期・いる。

急性期・回復期・慢性期）ごとに、２０２５年の医療

福岡県は全国でも有数の「医療費が高い地域」

需要と病床の必要量を推計し、あるべき医療提供とされ、その要因として医療提供体制（病床数）体制の姿を明らかにして、その実現に必要な施策が過剰と言われている。二次医療圏を１３圏域に設を示すものとして「地域医療構想」の策定が都道定（地域医療構想の区域も同様）（図表 １ ）、病院

府県に義務付けられた。

数４６０施設（２０１４年）、一般診療所４，５８７施設（うそして２０１７年 ３ 月にまとめられた「福岡県地域

ち有床診６０２）、許可病床数一般５０，３０５床、療養医療構想」は、「病床の削減を目的とするもので

２２，３６４床となっている。人口１０万人当たり病床数はなく、地域ごとに異なる人口構造の変化、すなは９８２．８床で全国平均（７８３．１床）を上回っている

わち医療需要の将来の変化に対して、地域の実情

が、 ４ 圏域では全国平均を１３～３３％程度下回ってに応じて、それに見合った医療資源の効果的かついる。公的医療機関の統廃合や廃業、病床機能変効率的な配置を促し、急性期から回復期、慢性期、更などの影響もあり、許可病床数は過去 ５ 年間で在宅医療等まで、患者の状態にふさわしい、より

２，９０６床減少している。在宅療養支援診療所は人

良質な医療サービスを受けられる体制を構築する

口１０万人当たり１７．２施設（全国平均１１．１施設）、ことを目的」としている。

訪問看護ステーションは同７．７施設（全国６．７施設）、在宅療養支援歯科診療所は同６．７施設（全国

福岡市一局集中と置き去りにされる周辺地域との格差の広がり

３．２施設）、訪問薬剤指導を実施する薬局は同４７．２
施設（全国３２．４施設）で、いずれも人口１０万人当たりは全国平均を上回っているが、病床同様に全

福岡県は九州の北端に位置し、山口県・佐賀県・

国平均を下回る圏域が ２ ～ ４ 圏域となっている。

大分県・熊本県に接し、面積４，９８６．４㎢、総人口

人口１０万人当たりの医療従事者の状況では、医は５，１０２，８７１人、２，１９９，４２９世帯（いずれも２０１５年

師数２９１．２人（全国平均２３１．５人）であるが ８ 圏域

国勢調査結果）である。県全体は前回調査より人で全国平均を下回っている。薬剤師１８１．７人（全口増加（３０，９０３人）しているが、全国市区町村で

国１６８．５人）ながら ９ 圏域で全国平均を下回る。

最 大 の 人 口 増 加 都 市 で あ る 福 岡 市（２０１０年 比

看護職員は１，４９３人（全国１，１７７．１人）で全国を下７４，７６７人）と最大の人口減少都市である北九州市

回るのは １ 圏域のみである。

（同▲１５，０３１人）に象徴されるように、福岡都市圏の急速な人口集中に対して、県内大半の地域で人口減少と高齢化が進んでいる。国立社会保障・人口研究所「日本の地域別将来推計人口」（２０１３28

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

図表 1

福岡県二次保健医療圏図（１３保健医療圏）

出典：福岡県庁ホームページ「福岡県地域医療構想」「病床削減が目的ではない」と言うが…
福岡県地域医療構想は、１３の構想区域で「地域図表 ３ ）。全体で▲４．３％、最大で▲２３．９％となる区域もあった。在宅医療分野では、施設数や従事者数はあっても、現状の医療提供の実態については把握が難しいとして明示されていない。

医療構想調整会議」を開催し、将来推計に基づく施策の方向性として、病床の機能として大幅に必要病床数と現状病床数を明示し、病床の機能分不足する「回復期病床」の確保のため、他の病床化と連携の推進について課題を整理し、構想を策機能からの転換を促進するとし、具体化は調整会定した。県全体として ４ つの機能別の２０２５年の必議に委ねている。調整会議の進め方は「医療機関

要病床数と２０１５年現在の病床数との差が、全体での自主的な協議」を謳っているが、一方で調整会▲２，９０８床（高度急性期▲８１１、急性期▲６，６５３、議の結論への協力義務も求めている。在宅医療に

回復期１２，２６７、慢性期▲７，７１１）とされた（図表 ２ 、

ついては、「在宅医療等」の医療需要を８３，４０４人

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

29

図表 2
80,00072,66970,00060,000

現状の病床数と必要病床数の推計値の比較【県全体】

現 状

推 計
68,291

22,364
療養病床

65,383
許可病床数との差▲7,286床▲10.0%

15,629

慢性期▲7,711床▲33.0%

21,123

回復期＋12,267床＋138.5%21,314

急性期▲6,653床▲23.8%

8,128

7,317

高度急性期

▲811床
▲10.0%

病床機能報告(2015年)

必要病床数（2025年)

23,34050,0008,856

40,000

病床機能報
告との差

30,00050,30520,000

一般病床

27,967

10,000

病床機能報
告との差▲2,908床▲4.3%

0

許可病床数(2014年)

出典：福岡県庁ホームページ「福岡県地域医療構想」と推計しており、増加する需要に対する提供体制

図表 3の整備、医療従事者の確保、ICT を活用した連携

必要病床数と病床機能報告の比較：県全体（単位：床）の構築を進めるとしている。医療従事者の確保・

平成３７
平成２７
（２０２５）年 （２０１５）年度
必要病床数 病床機能
（Ａ）
報告（Ｂ）

養成の課題では、全体として全国平均を上回るという現状を踏まえ、地域偏在や診療科偏在を適切に解消していくとしている。

差引
Ａ－Ｂ

高度急性期

７，３１７

８，１２８

▲８１１

急性期

２１，３１４

２７，９６７▲６，６５３「問題抽出型」の議論こそ求められる回復期

２１，１２３

８，８５６＋１２，２６７福岡県民主医療機関連合会（県民医連）は、福１５，６２９２３，３４０▲７，７１１合

６５，３８３

６８，２９１▲２，９０８

岡県内に ８ 病院、１６診療所を含む医療・介護７４事
業所を県内 ２ 次医療圏１３圏域中の ９ 圏域に展開している。年間外来患者延べ件数４４万件、入院患者
延べ件数 ４ 万件の豊富な第一線医療の実践から「福岡県地域医療構想」の問題点について考えて
みた。

慢性期
計

※この他に休棟等による機能未選択の病床が１，１４９床ある。

出典：福岡県庁ホームページ「福岡県地域医療構想」

ある。
今回の地域医療構想の議論は、こうした個別の問題抽出（記述的データ）から「何が不足してい地域医療構想や保健医療計画を策定するにあた

るか」「何が問題なのか」を議論するのではなく、り、まずやるべきことは、現在の医療提供体制、

厚生労働省からの指示による「統計・疫学的デー

県民の医療需要について現場の事例から「何が困タ」（推計値）のみに偏った議論を行ったことで、っているのか」「どこに問題があるのか」をまず医療現場・住民要求とのかい離が生じ、「現場で検討し、その上で「どのような改善策が必要か」困っていること」が置き去りにされる不安が広がを考えるべきである。そのことが、「患者の状態ったのではないか。実際に地域医療構想調整会議にふさわしい、より良質な医療サービスを受けらにおいても、委員や傍聴者から地域や現場の声がれる体制を構築」する構想・計画につながるので十分にくみ取られていないとの意見が少なからず

30

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

③医療需要の推計は、「患者住所地ベース」や「医出されていた。
こうしたことを前提に、県民医連として、出さ療機関所在地ベース」をもとにしているが、どれた構想案に対し以下の見解を表明して、他の医ちらのデータを採用するかで大きな差が生じる

療機関や県担当部局と意見交換を行ってきた。

区域もあり（２０１３年度のデータによれば、１３区①将来のあるべき医療の必要量や必要病床数の推域のうち ６ 区域でその差が２０％以上、どちらの計など厚労省のレセプトデータや NDB（ナシ数値を採用するかで、現状の病床数との比較がョナルデータベース）にもとづく机上の構想で「過剰」と「不足」に評価が正反対となる区域あり、現実には病院や薬局での窓口負担増などもある）、厚労省が示す計算モデルに機械的にによる受診抑制の広がりや経済的事由による手当てはめた構想は実態とかけ離れる恐れが強遅れ死亡事例も後を絶たない状況のもと、医療い。また、県境をまたぐ患者の流出入などに対現場の実態とかい離したものになるのではない

する隣県とのすり合わせなども含め、県としてか。そもそもレセプトデータは、医療機関に受独自に地域の実態をつかむ努力が必要であり、診した患者のデータに過ぎず、相次ぐ医療費負

直接に、地域の医療機関や住民の声を多く集め担増や国民健康保険料の値上げによる無保険、る場を設定することが求められる。

資格証明書交付の拡大（福岡県国保の保険料滞④県内でも貧困と格差が広がる中で受療機会が奪

納世帯数１２２，０３１（１５．４％）、うち短期保険証交われており、健診受診率や歯科受診率が低い現

付５９，８３８、資格証交付２１，５０３

いずれも２０１５年状、重症化して救急搬入などが増加している状

６ 月 １ 日現在）などで受診抑制が進行している況である。医療機関へのアクセスを広げ、早期こと、在宅医療など経済的その他の理由で実際受診につなげていくことが重要であり、医療機に利用できていない人々の潜在的な医療ニーズ

関の類型化・機能分化を一律に進めることは、は考慮されていないことは明らかであり、「患さらなる受診抑制へとつながる恐れがある。

者の状態にふさわしい、より良質な医療サービ⑤医療提供体制を議論する際に、まずマンパワー

スを受けられる体制を構築」することができるの強化を検討することが重要である。病院勤務のか疑問である。

医の労働実態は「長時間労働」「当直明け勤務」②必要病床数と現状の病床数との比較について「週６０時間労働」（２０１１年労働政策研究・研修機

は、現状病床数は病床機能報告制度の性質から

構データ）などしばしば問題が指摘されている。

各病院が病棟単位に主観的な判断で届け出た数

県内の人口１０万人当たりの医師数が全国平均を値をもとにしているものであり、機能別病床数上回っていると評価されているが、病院勤務医の正確な実態を示していないことが明白であの １ 人が ２ 人分働いているような勤務実態や在る。構想では急性期病床は過剰との表現である

宅医療に従事する医師・看護師が文字通り２４時

が、高齢化の進行や在宅医療等の対象が増加す

間拘束のような厳しい実態の上で医療が成り立ればするほど急変時の対応が増加することは考っていることから目をそらすべきではない。こ慮されていない。また、急性期病床の性質上、うした医療従事者の実態を単なる地域偏在や診季節要因などにより入院患者数（病床稼働率）

療科偏在として矮小化するのではなく、絶対数が大きく変動しているのが実態である。実際に、が不足しているという認識で人材確保・定着の冬期の感染症流行時などに急性期病床が満床とための施策を早急に具体化するべきである。

なり、救急車の受け入れ困難事例や入院待機が⑥将来の医療のあるべき姿では、必要病床数は明しばしば発生している。特に在宅等の急変時の確に示されているものの、在宅医療をどのよう医療を支えるためには、ピーク時の病床稼働率に充実していくのか定かではない。現状でも不を前提に必要病床数が設定されなければ現場の足しているとされる回復期病床や在宅医療の受混乱は避けられない。川上から川下への一方通け皿は、様々な困難を抱えながら地域の中小病行の流れだけに偏った急性期病床の削減の議論

院や開業医が担っている。急性期病床の在院日は危険である。

数の短縮化や、在宅復帰率の縛りなどにより、

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

31

在宅等の患者は重症度・介護度ともに上昇してっかけにより医療ニーズが増大していくことが叫おり、２４時間の管理体制が求められるなど、地ばれているが、地域医療構想案にはそのような医域で在宅医療に従事する医師からは「すでに限療ニーズ以前のことが構想に盛り込まれていない界」との声も調整会議で出された。 ２ 倍以上にと感じました。このことに対する対策を含めて地膨れ上がると推定される在宅医療を充実するた域医療構想が出来上がると思っていましたが、でめの医師・看護師をはじめとした従事者の確保てきた案はベッド数のことや転院先のことだけだ

目標やそのための施策は明確にされていない。

と感じてしまいました。」など、危機感を共有す

また、口腔ケアの課題など歯科分野との連携もる声が寄せられた。最終的な構想の中には、今後在宅医療や小児医療では重要なテーマであるがの調整会議の議論に幅広く意見を取り入れるた

具体的な施策の方向性が明示されていない。

め、柔軟に会議参加者を募るなどの修正が加えら⑦構想は、「地域包括ケアシステム」構築と「医れたものの、多くの医療従事者が情報不足も含め療介護の連携強化」が構想を実現していく上でて大きな不安を感じており、引き続き地域の医療の不可欠の前提としているが、その計画は未定

機関・患者等と議論を進めていく必要がある。こである。介護の充実なくして「効果的かつ効率の間の医療構想策定論議過程の問題点を踏まえ、的な」医療提供体制は困難であり、構想では介

２０１７年度中に行われる第 ７ 次保健医療計画の策定

護にかかわる分析や課題の提起がない。ましてにあたっては、国からの押し付けによる協議ではや圧倒的に不足している介護従事者の確保と養なく、福岡県として将来の高齢化に対応する方策

成の方針が伴わなければ構想は画餅にならざるを自主的・抜本的に構築し直すべきであり、そのをえない。国の施策として介護報酬の大幅な改ためには現場・住民の声を反映させるための仕組善が期待できない中で、県としての独自の財政

みをこれまでと違うやり方でしっかりと作ること措置など人材確保に向けた具体的な数値目標がが要である。従来のように医療計画と介護、精神必要である。

保健、歯科保健、地域包括ケアなど縦割りになっ⑧構想策定には「地域の関係者の意見を幅広く聞ているしくみから、横断的な協議会を第一線の従く」とあったが、構想を議論する「調整会議」

事者の参加によって開催するなどの方向を各方面

や「医療審議会」のメンバーは大規模急性期病に提案していきたい。（２０１７年 ３ 月３１日厚生労働院や学識経験者などを中心に構成されており、

省医政局長通知にて「地域医療計画作成指針」が論議の経過を見ても地域医療の様々な困難な現発出された。指針では全国一律の計算式に基づく状や課題を十分に反映しているか疑問である。

基準病床数が設定され、医療構想に沿って必要病

何より医療を受ける患者・地域住民の声、地域

床数を掲示し、実現へ向けて推進する仕組みを示

医療を最前線で担っている中小病院や開業医、

すこととなっている。）

歯科等の医療従事者、介護・福祉関係者等の意

今後も患者の状態にふさわしい、より良質な医見を反映する場が不十分である。ウェブ上での療サービスを受けられる体制を構築するための議

パブリックコメントのみならず地域での「説明論に積極的に参加し、地域住民や第一線で奮闘す会」など情報提供を十分に行うべきである。

る医療従事者とともに、あるべき医療提供体制の実現に向けて積極的に提案していきたいと考えて良質なあるべき医療提供体制の実現に向けて私たちのこの見解に対して、医療審議会委員のいる。
（あらいかわかずや、福岡県民主医療機関連合会事務局長）

職能団体代表者から「特に、食事や栄養不足をき

32

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

インタビュー

マイナンバー制度と医療分野への影響※資料は石川広己「マイナンバーと医療等 ID について石川広己

聞き手：八田英之

平成２７年度第二回都道府県医師会長協議会」（２０１５年 ９ 月１５日）報告資料より引用させていただきました●そもそもマイナンバー制度とは？

八田

本日は、日本医師会常任理事の石川広己先生にマイナンバー制度について伺います。先生どうかよろしくお願いいたします。２０１５年１０月から、
マイナンバーが通知されました。日本医師会は、これに批判的であったと思いますが、先生は医師会の中でこの問題について担当されてきました。現在の到達状況をどう見ておられるか、伺いたいのですが、その前に、おさらい的に、マイナンバーとは
何か、先生のそもそものかか
わりからお話いただけますか？
石川

こちらこそよろしくお願いします。マイナンバーというのは、国民すべてに一つのナンバーを付けるというもので、所得に関する書類などにそのナンバーを付けることを義務付け、それによって税金を集めやすくしたり、国民を管理しやすくしたりすることが狙いだと思います。この問題の始まりは、民主党政権の時でした。私は新任の常任理事でしたが、IT 担当になりました。民主党政権は、年金問題があったことから、税金をきちんと集めることと公正な分配のためにもというこ
いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

33

医療分野へのマイナンバー
導入について中心的に反対の議論を組み立てました。
日弁連も反対していました
ので、連携して対応しました。
政府側で対応したのは厚労副大臣の大塚耕平氏でした。ヒヤリングということ
で私は呼ばれましたが、大塚副大臣は私が IT を利用した医療連携に取り組んできたことを知っていたようで、「医療連携を進めるた
めにはナンバー制度があった方がよいのではないか」と迫ってきました。それはそうなのですが、私は二つの点で賛成できないといいました。第一に、これからの医療は遺伝子に関わるものが大きくなってくる。これは究極の個人情報であり場合によっては差別や人権侵害につながる。また第二に今の個人情報保護法は大変不徹底なもので、これでは情報漏れを防げずプライ
バシーの侵害の危険がある、ということでした。

●世界的には？
とで、マイナンバー導入を進めていました。法案

八田

提出前に、当時の原中日本医師会長は、民主党というのは、アメリカの社会保障番号など世界では強いパイプを持っていましたから、情報が入り、かなり行われていますね。

なるほど。しかし、国民に番号を付けると会長から対応するように言われました。これは、国民総背番号制をマイナンバーと言い換えたにす石川

ぎない、唯一無二の悉皆性のある番号で国民の情だけでなく、ヨーロッパの国々もほとんどが国民報を管理するというのはプライバシーの権利にも番号制度を持っています。ある程度国が大きくな

かかわると思っていましたから、私は基本的に反って、コンピュターで行政が行われるようになる

対でしたが、医療財源の確保ということもあり、とこういう制度を作りたがる。行政の側にとって正確な徴税は必要だという意見もありましたので便利なのでしょうね。

34

そうなのです。調べてみますと、アメリカ

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

されて成立しました。実は、民主党政権
が国民番号法を出したときに一番喜んだのは、自民党と官僚でした。

●マイナンバーと医療のか
かわりは？
八田

法案は成立しましたが、国民がこの番号を使用しなければいけないという義務は課せられず、使用しなかったときに不利益や罰則は課せられないことになりました。また、医療については別建てになったのでしょうか。
石川

そうなんです。企業には義務が課せられましたが、番号を持つ本人が番号を提示するのを拒否した場合、面倒な手続きはありますが、番号を明らかにしな
いことはできます。
医療については、マイナンバーカードを普及させるためには、医療で使ってもらわなければならない、保険証代わりに
マイナンバーカードを使えないかということで、内閣官房の役人がやってきました。お話は伺って、その数週間後に記者会見で、医療では唯一無二性で悉皆性のしかし、医療との関係についてみると同じ番号あるマイナンバーカードを使うことは反対だと表でやっている国と、医療については、別のナンバ

明しました。また、三師会（医師会・歯科医師会・ーを使う国とがあります。アメリカや韓国は同じ

薬剤師会）で医療にマイナンバーを使うことには番号ですが、英・仏・独は別建てです。人権や個反対だということを意思統一して発表しました。

人情報に敏感な国では慎重に運用しているのかな

これはその後、政府の骨太方針でも、医療につと思います。

いては別の仕組みを作ると明記されました。

ともかく、医療で遺伝子情報が重要になる中で、今の個人情報保護法では、ベネッセコーポレーシ

八田

ョンの事件を見てもわかるように、転売された名なっている？

それで今はマイナンバーと医療は関係なく簿を買った業者は何の責任も問われていない。こんな個人情報保護が不十分な状況では、マイナン

石川

バーカードを医療で使うことはできない。そういて。保険に入っているかどうかの確認にマイナン

うことで医師会は反対を貫きました。民主党政権

バーカードの IC チップを使えるようにはなりまのもとではこの国民番号制度は実現しませんでしした。保険証を忘れてもマイナンバーカードを使た。しかし、安倍政権になって、マイナンバーとえる端末器が置かれている病院なら保険者のとこ

名前を変えて、民主党政権と同じような法案が出ろにつながり保険資格の有無を確認できるという

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

ええ。ただ、マイナンバー法の改正があっ35

わけです。しかし、できるからと言ってマイナン

れるなんていうのですが、一体、一般の国民は年バーだけで診療が受けられるわけではない。それに何回ぐらい印鑑証明を使うものでしょうか？む

ぞれの病院ごとに診察券が必要で、患者さん一人

しろコンビニでカードを使ったりしたら、情報漏一人にコード番号が付けられているのは御承知の

洩の危険の方が大きいのではないでしょうか。

通りです。ですから、診察券と保険証、または診察券とマイナンバーカードというように ２ 枚のカ

八田

ードは必要です。また、マイナンバーカードの読時のカードがありますよね。

なるほど。しかし、今は印鑑証明をもらう

み取り端末があるところは多くはありません。診
療所や薬局もほとんどありません。

石川

ああ、そのカードを廃止してマイナンバー

カードに変えるんです。来年かな？そういう方向●カードの普及は？

です。

石川

八田

マイナンバーカードの普及は、政府の予定

政府は、何としてもマイナンバーカードをより大幅に遅れていて、昨年末に ３ 千万から ４ 千普及させたいようですね。相当にお金もかかるこ

万枚の予定が、１ 千 ３ 百万枚にとどまっています。

とだと思いますが？

住民基本台帳カードよりは多いですけれども。
石川
八田

その程度ですか。それでも、例えば、学習会の講師をお願いした時、謝礼の領収書にマイナ

経済波及効果は、正確には知りませんが、数千億円にはなるのではないでしょうか。
これも政府のネライの一つだと思います。

ンバーカードをつけなければいけませんね。また、
マイナンバーカードを使うといろいろメリットがあるという宣伝もされています。

●「医療等 ID」
八田

石川

それが一番のネライですからね。「名寄せ」

ところで医療の関係では、マイナンバーはまったく関係なくなったということですか。

して国民の所得を全部把握したいわけです。メリットというのも、例えばコンビニで印鑑証明が取石川

保険資格の確認などについて、国民に普及させるためということで読み取り端末を設置させるよ
うな手立てを講じてくる可能性はあります。しかし、医療の中味、診療情報など
がマイナンバーで管理されるということはありません。マイナンバーカードは、顔写真と番号が乗せられていて、情報漏れを完全に防ぐことは困難であるということで、医療には使わず、医療では別の番号を作るべ
きだ、ということでその後作業を進めています。保険
者と支払基金が一緒になって被保険者が職場を替わっ

36

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

ても同じ番号で、という作業も進められています。

て、個人情報保護法の問題点について指摘したこ

これを「医療等 ID」といっています。

とがあります。２０１７年 ５ 月から個人情報保護法の改正が施行されますが、そこに私たちが指摘した

八田

フランスなんかと同じように？しかし、医ことが一定含まれています。例えば、医療情報を療独自であっても番号はやはり必要なのでしょう

要配慮情報にすること、情報漏洩に対する罰則のか？また、医療機関ごとに診察券、患者コード番

強化、政府の情報の使い方を監視できる第三者委号が必要なことは変わらない？

員会の設置などです。

石川

八田

医者の立場から言うと、患者さんがこれま

それでも、学術研究のためであっても、個でどんな病歴をもっているか、どんな治療を受け々の情報が集められた時、その情報が漏洩したらて来たかというのは、どうしても知りたい情報で大変ではないでしょうか。

す。以前、千葉勤医協でコンピューターを更新した時、勤医協内の患者コード番号を一つにする、

石川

診療所と病院で同じにする仕様で業者と契約しまれないような「医療等 ID」と言っていますが、した。初めは「できる」と言ったのに途中から「でこれは百桁くらいの文字や符号が並んだもので電きない」と言ってきたので怒って追及したら、か子的にしか認識できないものにして、かつ集約しれらは病院ごとに番号が違っても患者の情報を集て活用する場合には、患者が誰だかわからないよ

約できるソフトを開発していたのです。ですから、

うにする、匿名性を担保することを前提にしてい個々の患者情報については、それを使えば、もちます。また、患者さんが、それまでかかっていた

ろん患者の承認が必要ですが、集約することはでのとは違った医療機関に救急搬送されたなどの場

きます。しかし、それでも医療独自の番号は必要合に、この ID を資格を持った医療従事者が使えだと思っています。

ば、それまでの診療情報を収集することができま

ええ、それで研究の分野でも個人が同定さす。
八田

それはどうしてですか？
八田

石川

ビッグデータの問題です。これから先、経済の高度成長は望めないと思います。また、遺伝

それはさっきお話のあったすでに開発されている患者属性で情報を集めるソフトではだめなのですか？

子に関わる医療が一層重要になってきます。そうした中で国民医療の水準を全体として上げてい石川く、そのためには診療のガイドラインのようなもトの問題とビッグデータとの関連があって「医療のも必要になってくると思います。例えば、高血等 ID」にした方がいいと思っています。

技術的にはできると思います。ただ、コス圧や糖尿病の治療にはかなりの地域差があります
し、ガンの治療もそうです。供給体制を整えるの八田が基本ですが、それを効率的に進めていくためにて、しかし、マイナンバーと同様、生涯ついてくも、ビッグデータの活用が必要になってきます。

る番号ということになりますか。

八田石川

なるほど。たしかに、私のように田舎に住

この番号は病院にかかったときにつけられ番号をいつつけるかは、出産の時とか、今んでいると、糖尿病などの地域医療のレベルとい検討中です。また、自分の意思で変更することもう問題は感じます。しかし、遺伝子など医療にか可能です。生涯すべての医療情報ですから、厳重かわるデータは悪用されたら大変なことですね。

な管理が必要です。

石川八田

そのとおりです。じつは、さっきお話しした内閣官房の役人とはその後も接触がありましいのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

最後に、マイナンバー制度の今後についてお伺いします。果たして普及していくのでしょう

37

ものなりすまし詐欺が発生しています。

か？

正直、どこまで普及し、どう利用されていくの
石川

政府は、普及に躍起になっています。なんかは疑問です。しかし、悪用をさせないために、でもこのカード １ 枚でなんでも間に合います、と私たちの利用は慎重であるべきだと思いますし、いう調子であらゆることを詰め込もうとしてい

注目していく必要があると思っています。

る。損害を避ける原則は、リスク分散だというのが常識ですが、一つのカードにあらゆる情報を詰

八田

め込むというのは、その正反対のやり方です。ク

いました。

レジットカード化、身分証明、果ては医師免許、

本当にそうですね。本日はありがとうござ（２０１７年 ４ 月 ６ 日実施）

教員免許もこのカードに入れてしまう、ということまで言っています。しかし、これは最も危険なことです。実際、アメリカの社会保障番号は、身（いしかわ

元証明に利用され、しかもその番号を言えばそれ

県勤労者医療協会理事長、はったで OK という制度にしたために、年間何千億ドル究所副理事長）38

ひろみ、日本医師会常任理事・千葉ふさゆき、研

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

フランスの医療事故補償制度の現状
石塚秀雄

１ ．はじめにに基づく公的制度（スウェーデン、フランスおよ

フランスの医療事故補償制度については、本機基金にもとづく民間型（制度）（ドイツ、イギリス、

関誌第２０号（２００７年 ８ 月、定期総会講演）、３７号

スイス、イタリアなど）に大別される。前者は裁（２０１２年 １ 月）でとりあげたが、すでに１０年の期

判なしの手続きと裁判による手続きを含む。すな

間が経過しているので、その現状について改めて

わち、フランスにおいては過失責任が問われる場

取り上げる。また、主要各国の医療事故補償制度

合は訴訟手続きを通じ、無過失責任と見なされるについても随時、本誌で取り上げた経過がある。

ものは公的機関による解決という形になる。フラ

したがって、それらと多少重複する記述も出てく

ンスの公的制度は、概念的には「連帯」であり、るかもしれないが、あらためて医療事故補償制度「責任」ではない。すなわち、責任と連帯の組み（方式）にかんして、とりわけフランスの制度に合わせである。したがって医療事故補償は公的補ついてとりあげていく。

償と訴訟による賠償金の獲得という二つの方法にびイギリスの部分的制度）のある国と医療機関のところで、医療事故補償制度といっても、各国により違いがある。当然ながら、制度以前に、当大別される。ここで扱うのは無過失医療事故に対する公的補償制度についてである。

事者同士による示談が存在する。簡単にまとめる

医療事故補償制度は国によって異なるが、医療ならば表 １ のようになる。すなわち、政府の財源

被害補償のあり方は①民事裁判所による手続き、

表 １ ．ヨーロッパ主要各国の医療事故補償制度
医療事故関連法律

実施主体、内容

イタリア

民事裁判所規則民法

ドイツ

裁判外仲介手続規則（１９７５） 地方医師団体（各地方で別基準）。医師の責任は不問。

スイス

医師責任裁判外仲介手続規 スイス医師連合会（補償基準示さず。当事者による決定）。州則（１９８２）
仲介局の出番すくなし。裁判所。
民法
民法第３６４条「医師の委託責任…」。

イギリス

医療訴訟裁判外民事手続規 当事者同士の示談ができねば裁判。公的医療の場合は医療局則（１９９９）
仲介人に依頼。民間医療は契約原理に基づく。弁護士の仲介。
NHS 補償法（２００６）
NHS 医療機関の過失責任。

スウェーデン

過失医療事故被害者保障法 政府州機関。無過失でも被害者補償。医療責任と補償権利を（１９７５、下記法に移管）分離した最初の国。民間医療も補償。
患者保障法（１９９６）

デンマーク

患者保障法（１９９１）
被害補償法

患者保障協会（基準認定）。無過失でも保証。過失ある場合は被害補償法による。

フランス

医療過誤医療責任補償法（２００２）

ONIAM（政府機関）。保険者団体。裁判所。

ニュージーランド 障害予防リハビリ補償法（２００１，２００５）

民事裁判所。民法第２２３６条「医師は詐欺、重大な過失以外では損害責任を負わない…」。
「裁判官が医療専門家の意見を聞いて損害を評価する」

政府機関。裁判所

出所：Senat,“L’indemnisation des victims d’accidentstherapeutiques”（２０００）に基づく。

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

39

②当事者同士の手続き（示談）、③医療団体によ（ ６ ）CRCI（またはCCI医療事故補償審査委員会）

る手続き、④患者保障団体による手続き、⑤政府

設立政令、公的医療法第Ｌ．１１４２－ ６ ，Ｌ．
１１４３

機関による手続き、⑥民間保険団体による手続き－ １ 。（２００２年 ５ 月 ３ 日）などがあり、さらに、政府（公的機関）による補償制度がある場合もあり、そのいくつかが組み合
わさっている。なお、示談以外は裁判所や公的機

３ ．ONIAM（医療事故補償全国局）

関の媒介などを通じて行われることになる。フラ

２００２年 ３ 月 ４ 日付のクーシュネ法（医療近代化

ンスの場合は、政府（ONIAM）による補償制度法）によって、国（保健省）が所管する医療事故があるという点に特徴がある。

補償制度の運用に関わる ３ つの機関が設置された。その中心は ONIAM である。医療事故補償

２ ．フランスの医療事故補償制度に関連する法制

全国局（ONIAM）は政府（保健省）による公的機関であり、２００３年 ４ 月に設立された。ONIAMの構成は委員長（保健省代表）、民間医療機関連

フランスの医療事故補償制度に関連する法律合会（FHP）関係 ６ 名、公的病院連合会（FHF）

は、一般的には民法、刑法、社会保障法、公的医関係 ４ 名、民間利用者代表 ８ 名（患者団体（AP）療法などに関連規定がある。刑法においては、医など）、一般専門家 ７ 名（法律家など）、医学専門療専門家の過失責任は、医療上の過失による責任

家全国機関（CNPS） ８ 名による。その構成は、以外は、医療従事者と医療施設には、その行為に２５名で、委員長（政府代表、）医療専門家 ５ 名、よる損害について責任はない、としている。

利用者代表 ４ 名、学識経験者１６名である。職員数

個別的には、とりわけ以下の法律がある。
（ 1 ）クーシュネ法（Loi Kouchner）Ｌ．２００２－
３０３（２００２年 ３ 月 ４ 日）
同法は、 ４ 章から構成される。①障害者へのは約２４０名（２０１５年）。
ONIAM の医療事故補償は三つの分野をカバーする。①医療事故、②院内病理感染、③医原性疾
患上における患者の不利益である。

連帯（ただし、２００５年にこの条項は廃止。家族

ONIAM の２０１５年度の予算は １ 億３４２０万ユーロ

社会活動法に組み込まれる）、②医療民主主義、であった（表 ２ ）。財源のうち８３００万ユーロ（約③医療システム（医療機関、医療従事者）の質、６０％）は疾病保険団体が拠出している。一方、支④医療リスク結果に対する賠償、である。公的
医療法に基づく。第 ２ 編「保健民主主義」で患

表 2 ．ONIAM の予算執行実績（百万ユーロ）

者の権利を明記。医療事故について国家が国民的連帯に基づき補償する。
（ 2 ）医療民事責任法改正、２００２年１２月３０日法第１５７７号。補償区分の明記。①医療事故、②医原性疾患（affections iatrogenes、要するに治療ミス）、③院内病理感染の ３ 種類に区分している。また強制的ワクチン被害、実験医学医療被害、Ｃ型肝炎被害なども含む。
（ ３ ）医療保険法改正（２００４年 ８ 月１３日）（ 4 ）社会保障財政法改正（２００３年１２月２０日）
ONIAM の年間予算の規定。
（ 5 ）ONIAM 新使命政令第２００５－１７６８（２００５年
１２月３０日）。
補 償 範 囲 基 準 の 棲 み 分 け（ 保 険 団 体 とONIAM）の線引き。

40

項目
医療事故

2014年

2015年

構成比
（%）

57.73

81.77

57.5

VIH（エイズ）

2.99

1.84

1.3

VHC（C 型肝炎）

20.87

13.72

9.6

VO，MSU（強制接種、
緊急対応）

4.15

8.71

6.1

ベンフルオレックス薬
剤

0

1.33

0.9

12.11

12.55

8.8

9.24

6.5

129.1590.8

引き継ぎ補償弁護士専門家費用
小計
業務費用

13.12

9.2

合計

142.28100

出所：Fonctionnement de l’ONIAM, 2015
注：総計は予算実績と一致しない。2014年度は参考値。

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

表 ４ ．一時的障害補償金額

表 ３ ．死亡時補償額モデル
死亡被害者

受取人

補償金額（ユーロ）区分

配偶者・同棲者

配偶者・同棲者１５，０００―２５，０００１

７９９―１０８１

子供（未成年）

親１５，０００―２５，０００

２

１，３６０―１，８４０

子供（成人・扶養）親

１２，０００―２０，０００

３

２，３９７―３，２４３
４，６２４―６，２５６

子供（成人・非扶養） 親補償金額（ユーロ）

４，０００–６，０００４

親子供（未成年）

１５，０００―２５，０００

５

８，７５５―１１，８４５

親

子供（成人・扶養）

１２，０００―２０，０００

６

１５，５０４―２０，９７６

親子供（成人・非扶養）

４，０００–６，５００

７

２５，５８５―３４，６１５

祖父母

孫（別居・同居）

２，０００–６，５００

孫

祖父母（別居・同居）

２，０００–６，５００

兄弟姉妹

兄弟姉妹（別居・同魚）

２，０００―２０，０００

出所：CRICI Rapport d’activité ２０１５

出所：CRCI Rapport d’activité 2015

表 ５ ．恒常的障害補償金額モデル
年齢

５％

１５％

（男性）

２５％

３５％

４５％

５５％

６５％

７５％

８５％

９５％

１０

５２９７

２２３２１

４７９１８

８２０９０

１２４８３５

１７６１５４

２３６０４７

３０４５１３

３８１５５４

４６７１６８

２０

５１３８

２０８９２

４３９４９

７４３１０

１１１９７５

１５６９４４２０９２１６２６８７９２

３３５６７１

４０９８５５

３０

４９８４

１９５０７

４０１０２

６６７７０

９９５１１

１３８３２５

１８３２１１２３４１７０２９１２０２

３５４３０７

４０

４８３２

１８１３５

３６２９２

５９３０３

８７１６７

１１９８８４

１５７４５５

１９９８７９２４７１５７２９９２８９

５０

４６８９

１６８５３

３２７３１

５２３２２

７５６２７

１０２６４６

１３３３７９１６７８２５２０５９８６

２４７８６０

６０

４５５８

１５６７１

２９４４６

４５８８４

６４９８６

８６７４９

１１１１７６

１３８２６５

１６８０１７

２００４３２

７０

４４４２

１４６２８

２６５４９

４０２０６

５５５９８

７２７２６

９１５９０

１１２１８９

１３４５２４

１５８５９５

８０

４３４８

１３７８３

２４２０２

３５６０５

４７９９３

６１３６６

７５７２３

９１０６５

１０７３９１

１２４７０１

９０

４２８７

１３２３１

２２６６９

３２６０２

４３０２９

５３９５０

６５３６５

７７２７５

８９６７９

１０２５７６

１００

４２６１

１２９９５

２２０１３

３１３１６

４０９０３

５０７７５

６０９３０

７１３７０

８２０９４

９３１０３

３５％

４５％

５５％

６５％

７５％

８５％

９５％

出所：CRICI Rapport d’activité ２０１５

表 ６ ．恒常的障害補償金額モデル（女性）
年齢

５％

１５％

２５％

１０

５４１８

２３４０９

５０９４２

８８０１６

１３４６３１

１９０７８８

２５６４８６

３３１７２６４１６５０７

５１０８２９

２０

５２５７

２１９６３

４６９２４

８０１４１

１２１６１３

１７１３４１２２９３２５２９５５６４

３７００５９４５２８１０

３０

５０９７

２０５２６

４２９３４

７２３２１

１０８６８７

１５２０３２２０２３５７

２５９６６０３２３９４２

３９５２０３

４０

４９４０

１９１１１

３９００２

６４６１４

９５９４７

１３３０００１７５７７４２２４２６８２７８４８３

３３８４１９

５０

４７８８

１７７４２

３５２００

５７１６２

８３６２８

１１４５９８

１５００７２

１９００５０２３４５３３２８３５１９

６０

４６４１

１６４２２

３１５３３

４９９７４

７１７４５

９６８４８

１２５２８０１５７０４３

１９２１３６

２３０５６０

７０

４５０２

１５１６９

２８０５３

４３１５３

６０４７０

８０００４

１０１７５５１２５７２３

１５１９０７

１８０３０８

８０

４３８１

１４０７９

２５０２５

３７２１９

５０６６０

６５３５０

８１２８７

９８４７３

１１６９０６

１３６５８８

９０

４２９９

１３３４０

２２９７１

３３１９３

４４００６

５５４１０

６７４０４

７９９８９

９３１６４

１０６９３１

１００

４２６１

１３００２

２２０３４

３１３５６

４０９６９

５０８７３

６１０６８

７１５５４

８２３３０

９３３９７

出所：CRICI Rapport d’activité ２０１５

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

41

出は、医療事故に対して５７％、Ｃ型肝炎など公衆法において、EIG 申告義務が課された。これは患者衛生部門に約２０％を支出している。

の（知る）権利として位置づけられた。一方同時に、医療機関とりわけ開業医が不要な医療リスク（個４ ．CCI（医療事故補償審査委員
会）

人的過失）を負わないための信任（accreditation）

CCI（または CRCI）の機能は公的医療法（CSP）

医師の医療過失についての罰則規定がすでに第第１１１４－ ４ 条 な ど に 規 定 さ れ て い る。CCI は２２２条、第２２３条において規定されているが、新たONIAM の地方審査委員会であり、正式名称「医に第１２１条 ３ 項において、意図しない医療過失は療事故・医原性疾病・院内感染賠償調停地方委員

犯罪ではない（①）。ただし不注意は罪（③）、と会」である。フランス全土を ７ つに分けて ４ つのされた。したがって、医療事故で、すぐに警察が

CCI がある。

介入するというようなことはない、ということで（ １ ）バニョレ（①イールドフランス、②北部、ある。とはいえ、医療従事者が医療事故のために③西部）（ ２ ）リヨン（④北部、⑤西部）の制度化および安全文化の推進も刑法改正（loiFauchon）において進められた。刑法においては訴訟されることは大いにあり得ることである。
保健省の統計によれば、EIG は年間３９５，０００件（ ３ ）ボルドー⑥発生している（２０１０年）。そのうち２９万件が回避（ ４ ）ナンシー⑦

できたものとみなされている。

CCI は各地方医療社会保障局（DRASS）および各地方自治体と協働している。
各 CCI には委員１２名、補欠委員２４名で構成さ７ ．医療事故補償の内容れる。委員 ３ 名は患者団体から、 ９ 名は医療専門補償される場合は CRCI 委員会の判断により、家（医師、病院従事者、医療制度関係者、公的医補償金の支払い手段はいくつかに分かれる（表療機関、民間医療機関、医療保健機関、身体毀損

３，４，５，６参照）。

治療などの分野）から選ばれる。

一方、ONIAM 以外の場合は、保険者団体と被害者は基本的に直接交渉することになる。しかし、

５ ．医療事故全国委員会（CNAMed）

保険者の義務は「医療民事責任法」に基づき、また補償金額に問題がある場合は、価格局（BCT）
が介入して決める。政令によって自由診療医師が公的医療法にもとづいて、フランス各地の医療支払う保証金上限を決めている。その提供順とし事故補償審査会（CCI）において医療事故審査をては、保険者は CRCI 地方委員会から通告があっ行う専門家を組織する委員会である。医師の場合てから ４ ヶ月以内に補償金を支払う。被害者は通は専門医連合会（FSM）などが推薦する。委員

告に不満の有る場合は訴えることができる。その２５名（および補欠２５名）。すなわち、各 CCI に派

場合、保証者は通告賠償額の１５％を地方委員会に遣 す る 専 門 家２６７人 を 組 織（ 登 録 ） し て い る

供託しなくてはならない。また、保険者だけが全（２０１３年）。ONIAM、CCI と CNAMed の関係は部負担することが困難な場合があるので、それを三位一体といってよい。

避けるために、ONIAM が一部負担するなどの方策については、保健省、医療保険業界、共済組合

６ ．フランスにおける医療事故の概念
いわゆる医療事故とは、「重大医療事故（EIG）」などが責任分担について協議を行っている。
また医療事故補償の対象範囲については
ONIAM の公的医療事故補償の原因の対象範囲として、およそ次のものが含まれる。

と規定されるもので、フランスではこの概念は①医療事故

２０００年に導入された。２００２年法３０３号、公的医療②強制ワクチン接種

42

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

③院内感染例も少ないながらある。

④ウイルス性肝炎など、VHC, VHB, VIH, HTLVなどによるもの⑤緊急保健措置（インフルエンザなど）⑥ Benfluorex（ベンフルオレクス薬剤）被害

９ ．民間保険団体・共済組合の役割

最後のベンフルオレクスは糖尿病の薬剤で、

ONIAM による公的医療事故賠償制度ができた

２０１４年 頃 に 薬 剤 被 害 が 顕 在 化 し て、２０１６年 にことによって、従来の保険業者は公立病院、民間

ONIAM による被害賠償の対象とされた。①のい病院、特別病院（とくに産科）が保険解約をした

わゆる医療事故を除いては公的医療によるものでために、一定の打撃を受けた。しかし、２００２年１２あり、その被害賠償については、日本においても

月３１日付の「医療民事責任法」では、医療民事責

行政措置また裁判訴訟などを通じて一定程度行わ任が定められ、病院の保険加入義務についての改れているが、制度化しているとはいいがたい。ま正があり、ONIAM との線引き化あるいは棲み分してや①の医療事故については、日本では公的医けが行われ、また ONIAM の運営基金の多くを療（医療の公益性）という観点から被害賠償をす

拠出している。障害度２４％以上および労働不能 ６るという観点はほとんど欠落しているといってよ

ヶ月以上が ONIAM の担当となり、それ以下がい。①の医療事故とは、（i）予防、（ii）診断、（iii）

その他の主として保険者および医療機関の責任と治療の医療行為による医療被害である。したがっなった。

て、フランス的特徴とは、医療事故補償を国家のまた FSSA（フランス保険会社連合会）傘下を責任において被害者（患者）に対して行うというはじめとして保険会社、共済組合は医療民事責任ことである。

法に基づき、医療機関との医療事故賠償保険契約

さらに補償基準は以下のようになっている。すを行っている。

なわち① AIPP（心身統合毀損）または DFP（恒常的機能障害）が２４％以上（専門医による ０ ―１００％段
階）
。

むすび
フランスの医療事故補償制度の整備はここ１０年② ITT が ６ ヶ月以上あまりの間に進められてきた。医療制度が混合型③ DFT が ６ ヶ月以上で５０％以上であるのにともない、補償制度も複雑である。しかし、重大な医療事故については、患者の権利に

８ ．医療事故補償申請の方法基づいて、ともかく補償するという原則をたてて、政府も基金を出して補償するという制度としてい医療事故の被害者が賠償または補償を訴える相る。政府・地方自治体、医療団体、保険者団体、

手先は、全体としては実際のところ ONIAM な患者団体が対話と交渉を通じて制度作りを進めて

ど公的機関に申請する件数は約３０％にすぎない。

きている。そのための関連法制の整備を行ってい

しかし、その中身は、重度被害の場合が多い。まる。

た示談か裁判かの決着の仕方もいろいろである

医療事故は犯罪ではない。医療実施者は基本的（表 ７ 、２０１４年度）。すなわち、被害者は簡単な補に善意の行為であり、患者との信頼関係がなけれ償申請書を ONIAM または CCI に提出することば成立しないであろう。医療リスクを犯罪とすれができる。被害発生は１０年前のものまで認められば、結局、患者も医療従事者も救われないであろる。近年、審査手続き期間の短縮化がめざされてう。そうした当たり前のことから制度を組み立ている。もちろん被害者は、示談、直接請求、訴訟ていく必要があることをフランスの事例は示してなどを、ONIAM や CCI を通じないで行うこといる。医療リスクをなくすことはできない。医療もできる。ただし、病院や保険者団体を主たる交従事者側の努力はフランスにおいても、リスク回渉相手とする場合でも、ONIAM を媒介して行う避のためのチェックリストの活用やリスク教育、

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

43図 １ ．医療事故補償制度の仕組み

開業医

示談

被害者

医療機関

裁判

申請

保険者団体

CRCI、補償調停委員会
重度審査

NO

YES
鑑定意見書（6カ月以内）

不可意見書

意見書：過失あり

意見書：分割意見書（無過失）保険機関（会社）

被害者

ONIAM

（４カ月審査）

同意

代理人（４カ月審査）

不同意

不同意

同意

裁判訴訟
１カ月

１カ月

医療事故補償（11カ月以内）10カ月をめざす

出所：CRCI Rapport de l’activeté に基づき石塚作成

44

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

表 ７ ．申請先件数と解決方法（２０１４年）
申請先
AP–HP パリ周辺公的医療機関（病院）医療保険者機関
ONIAM
合計

示談
１３８
２７５９
２２３６
５１３３

裁判
５４
３１９４
２０６
３４５４

合計
１９２
５９５３
２４４２
８５８７

構成比（％）
２％
６９％
２８％
１００％

出所：ORM Rapport d’activité, ２０１４

表 ８ ．CCI への医療事故補償申請数
２００３

２００４

２００５

２００６

２００７

２００８

２００９

年間

１７１９

３４５３

２６７１

２７１９

３４３９

３５５６

３６１１

月平均

―

２８８

２２３

２２７

２８７

２９６

３０１

承認意見書

４８

５１１

９４７

１１４７

１３８３

１３１６

１３２７

仲裁勧告

２９

１０２

２１６

２０４

２０４

２３９

２４１

２０１０

２０１１

２０１２

２０１３

２０１４

２０１５

合計
４７００９

年間

４１１３

４２８１

４２５５

４３９４

４４７９

４３１９

月平均

３４３

３５７

３５５

３６６

３７３

３６０

承認意見書

１２９３

１４１０

１５２７

１５０４

１４８２

１５８２

１５４７７

仲裁勧告

２５８

２７７

３１３

２８４

３１９

２７８

２９６４

出所；ONIAM Rapport d’activité ２０１５，に基づき作成。
注：ONIAM 制度発足以来、申請数は微増傾向にある．申請数と補償承認意見数の比率は平均すると約３３％である。すなわ
ち、賠償承認数は約 ３ 分の １ である。仲裁勧告数約３，０００件は示談または訴訟となる。

表 ９ ．CCI 医療事故補償申請数

２０１５年

新規受付

審査前却下

審査中

４３１９

１５０６

３４９３

審査後却下 承認意見書
１６６４

１５８２

審査不服

仲裁勧告

審査会開催数

３３７

２７８

２２７

出所：ONIAM Rapport d’acivité ２０１５，
により作成
注：新規受付とは２０１５年受付数、審査中とは同年審査継続中の数字、承認意見書とは、医療補償対象の可能性が高い申請。審
査不服とは被害者が審査結果に不服を申し立てたもの、仲裁勧告とは、ONIAM による補償ではなくて、当事者同士または裁判による解決を勧告したもの。審査会回数とは全国の CCI の開催回数。一回の審査会で１０から２０件くらい検討していると思われる。

医療安全文化の推進などの試みを進めている。医

Rapport d'activité 2014, ORM,

療リスク発生のうち、無過失医療が３４％、過失医

Rapport d'activité 2015, ORM

療１２％であった（２０１３年度、ORM）。公衆衛生、

Rapport d'activité 2015, ONIAM

感染症、救急、医療機器、薬剤、医療技術などをLes indemnisations en 2015, ONIAM

含めて、さまざまな医療リスクを軽減することがCompte rendu, Commission des affaires socials,

医療供給者側に求められていると同時に、患者のAssembles Nationale, 2015

医療へのアクセスと被害を社会的に補償していく

Rapport de CNAMed, 2013

ことが、医療の民主化の発展になるとフランスでDocument de travail sur EIG, No.117, 2012,

は考えられている。

Ministere de la Santé

参考資料



いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月（いしづか

ひでお、研究所主任研究員）

45

フランスの在宅入院制度に関する研究―在宅入院全国連盟の活動と課題―
Ⅰ．はじめに筆者は、２００５年１１月に、パリ公立病院所属在宅入院連盟を訪問し、拙著『高齢者医療と介護看護』小磯明やオーストラリアの HITH（hospital in the home）と同様で、その目的もまた利用者にとって快適な空間である在宅において、病院と同等の質の高いケアの提供を保障することとされている。

（２０１６年：３４９-３６０）で紹介している。あれからHAD の対象患者は、ポストアキュート期（亜本稿執筆の２０１７年 ５ 月時点で１１年半が経過した。

急性期）にあるとされ、HAD によるサービス提２０１６年１０月に訪問したフランス・パリでの在宅高供によって症状が安定すると「退院」し、自宅療齢者ケア調査では、１１年ぶりに在宅入院全国連盟

養へと移行していく。このような患者に対して、（Fédération Nationale des Établissements

HAD が提供するケアには、主に 3 つの種類があd'Hospitalisation à domicile, FNEHAD） に つ いる。それは、①回復できない患者に対する断続的て学ぶ機会を得た１）。在宅入院サービス最大手のな苦痛緩和治療（患者が死亡するまで提供可能）、

サンテ・セルヴィス（Foundation Santé-Service）②完全に回復する、あるいは改善できると思われでは １ 日コースの講習を受け、デリバリーシステる患者に対するリハビリテーションケア、③短期

ムの視察を行った。在宅入院全国連盟については、間にわたって一時的に提供されているが、特殊なNicolas Noirel（ニコラ・ノアレ）連盟代表から技術を必要とする治療である。

説明を受けた。

在宅入院制度（HAD）とは、1970年12月31日

本稿は、現地で得られた知見と帰国後の文献調

病院法によって導入されたもので、HAD の当初査を踏まえて、在宅入院制度（L'hospitalisation àの目的は、がん患者の急性期以後の医療を在宅でdomicile, HAD）の概要と議論の整理、課題の設行うことで入院期間を短縮し、がん治療の入院待定を行う。次に、調査結果として、フランスの在ち患者数の減少と医療費の適正化を図ることであ宅入院全国連盟の活動と課題について述べる。最った。

後に、考察として、現地調査での疑問、在宅入院

その後、1986年 5 月12日保健省通達により、精の効果、フランスの在宅入院制度の日本への導入

神患者を除くすべての急性期以後の患者が HADの可能性、そして結論を述べる。

の対象となり、1991年には病院の代替的な制度として位置付けられた。そして、2000年 5 月30日のⅡ．課題の設定
1 ．在宅入院制度

雇用連帯省通達（以下「通達」）によって基本的な枠組みが定められて、入院制度の 1 つとして認められた。
フランス政府は HAD の推進に積極的で、2000（1） HAD の歴史

年の4，000床を8，000床まで増やす計画をしていフランスにおける HAD の歴史は古く、アメリた。そのためかつては 1 床の HAD 創設は 2 床のカ・ニューヨークのモンテフィオーリ病院のブル

一般病床閉鎖を必要としていたが、そのような規ーストーヌ医師が実施していた在宅入院と呼ばれ定が現在は廃止されている（松田 2015）。例えば、るプログラムを自国に導入した1951年、結核在宅

2005年調査時には、パリ公立病院所属在宅入院連

療養制度の時代にパリで誕生した制度である。こ盟では、当時820床であった在宅入院を2009年ま

の制度は、英国の HCH（hospital care at home）

でに1，200床に増やすようにという目標値が示さ

46

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

れていた（小磯 2016：351）。奥田七峰子によると、

は、在院日数を短縮し、再入院を回避しつつ、患「2006年のインフルエンザ・パンデミー・シミュ

者の在宅生活を支援するものである。精神科を除レーションの際、従来の病院入院よりもフレキシ

くあらゆる診療科を対象とする。公立病院協会傘

ブルな増床プランが可能であることが立証され下の急性期病院は、在宅入院機関の支部を併設すた」。また、「地域によっては、HAD の周産期部

る こ と が 義 務 づ け ら れ、 地 方 健 康 庁（Agence門が、産科医師不足に応える形」となっていた（奥Régional de Santé, ARS）２）は、病院の入院を代

田 2008）。

替する在宅入院をより一層発展させるよう通達し周産期在宅入院医療について、2004年 ２ 月 ４ 日ている。

通達が出され、周産期における医療機関での入院（3） 在宅入院制度の概要に替わって在宅での高度医療を、保健省は推奨し① HAD の人員ていた（奥田 ２００７）。

対象疾患の重篤性から、利用者の自己負担はゼ（2） 在宅入院制度の定義

ロ、100％保険となる（在宅入院に導入される患通達では「HAD とは、患者・家族の同意のもと、者のケアが、在宅ケモ、周産期ケア等、フランス

病院勤務医および開業医により処方される患者のでは自己負担ゼロの疾患群のため）。HAD 側は、居宅における入院である。あらかじめ限定された病院での入院治療と同じ点数を保険請求する。純期間に（ただし、患者の状態に合わせて更新可能）、

粋な医療費は同額であるが、病院という建物に関医師およびコメディカル職のコーディネートによする諸費用が発生しない。より正確にいうと、「公り、継続性を要する治療を居宅で提供されるサー的医療保険が80％負担し、患者負担は20％であり、ビス」と定義されている。

これに加えて入院定額給付金（18ユーロ／日）がしかし、その他でも、奥田は「国の入院回避あかかる。ただし、特定長期疾病については患者のるいは在院日数短縮化政策と、利用者側の QOL

自己負担はない。また、在宅入院の範囲で行われ（Quality of life）の向上という両者の利が合致

るかかりつけ医や専門医の報酬、薬剤費、在宅入して生まれた『在宅高度医療』である」と述べて院に関する検査費用などについては、それらの費いる（奥田 2004）。また真野俊樹は、「フランス用を前払いすることなく事後的に支払うこととさ語で『自宅での入院』の意味である。この在宅入れており、第三者支払方式を採用している」（片院は様々な疾患を持つ急性期の患者を、HAD の桐 2015）。

医師等がコーディネートして多職種による最善のHAD の根拠法を示すと、「公衆衛生法典

L．

医療を受けさせるというもので、入院に数えられ第6121条 -1，2、R．第6121条 - 4 、R．第3122-38、D．

ている」と述べている（真野 2011）。さらに、篠第6121条 - 8 、D．第6124条 -306」（奥田 2008）で

田道子は、「患者の居宅を病床とみなし、医療ニある。

ーズの高い退院患者に対し、在宅入院期間が病院

在宅入院サービスは在宅入院組織により提供さの医療チームと個人開業者との協働で、退院後もれる。多くの場合、在宅入院組織は病院組織の一入院と同じレベルの医療サービスを提供するもの

部として組織されており、調整担当医師と看護師、である」と述べている（篠田 2008）。HAD の定義

理学療法士、作業療法士、栄養士、薬剤師、臨床は、通達の通りであるが、実態としては奥田、真心理士、ソーシャルワーカーなど多職種から構成

野、篠田の言う通りである。

されている。医療チームは、医師、看護師、ソーHAD は、医療ニーズの高い退院患者に対して、

シャルワーカー、薬剤師、理学療法士、作業療法

在宅入院機関が病院チームと地域の個人開業者と士、看護助手、介護員、心理療法士など多職種で三つ巴の連携をしながら、在宅ケアへ軟着陸させ構成されている。

るシステムであり、多職種チーム同士による集中公衆衛生法典では、HAD の人員基準を次のよ的ケアマネジメントである。在宅入院機関は病診うに定めている。「HAD の職員は、組織と契約連携に中核的役割を担い、個人開業者らとの関係を交わした者であるが、同じく契約を交わした個を強化し、家庭復帰を支援する。在宅入院の目的

人開業医者であってもよい。患者 6 名に対し、最いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

47

低 1 名以上の常勤者を配置すること（ただし、こと、図 1 のようになる。提供される主なサービスの最低人員基準には、介護士またはリハビリスタ

も図 1 に示した通りである。HAD において中心

ッフを含めない）。医師を除く全職員の半数以上的な役割を果たしているのは、調整担当医師（まは看護師資格保持者でなければならない。さらに、

たはコーディネート医師）（Médecin coordonnateur）

30床以上の許可を受けた組織は、管理看護師 1 名と調整看護師（または管理看護師）（Infirmière

以上を配置すること」（篠田 2010）。

coordinatrice）である。

そして、フランスの在宅入院制度の概要を示す

病院医師

病

院

処方箋

開業医
開業医

HADチーム
調整担当医師、調整看護師

開業看護師

PT、OT、栄養士
薬剤師など

開業PTなど調整医師により指示箋
↓調整看護師によるケアプラン・サービス

緊急時の搬送患者提供される主なサービス
・化学療法
・抗菌薬投与・疼痛緩和ケア・人工栄養
・ガーゼ交換など・治療経過モニタリング
・輸血・人工呼吸管理 など（資料）松田晋哉（2015）を参考に作成。

図1

フランスの在宅入院制度（Hospitalisation à Domicile：HAD）②調整担当医師（またはコーディネート医師）とラン（リハビリテーション計画や疼痛コントロー

調整看護師（または管理看護師）、病院勤務医

ル計画など）については、担当の職種が作成する。

による積極的関与

本人・家族、医師、コメディカルの調整役である。

調整担当医師（またはコーディネート医師）は、

また、高齢者自助手当（Allocation Personnalisée

病院勤務医またはかかりつけ医から提出された治d'Autonomie, APA）3）が併給されている人につい療方針をもとに、雇用連帯省通達に基づいて在宅ては、開業看護師や介護サービス事業者と連携を入院の適応について検討する。HAD の入院患者

とり、医療と介護が一体的に提供できるように調の医学的アセスメントに関与し、チームアプロー

整する（篠田 2010）。

チに協力する。サービス実施中は、病院勤務医と調整担当医師になるには医学部を卒業し、医師かかりつけ医との連携が義務付けられている。調としての初期研修を終えた後、大学で 1 年間の教整看護師（または管理看護師）は、日本のケアマ育を受け大学ディプロマを取得しなければならな

ネジャーに相当する役割を担う。ソーシャルワー

い。現在、このディプロマを出しているのはパリ

カーとともに居宅を訪問しアセスメントを実施す

大学とグルノーブル大学の 2 カ所である（松田る。医師（病院勤務医またはかかりつけ医）の処方

2015）。他方、調整担当看護師になるための資格に基づいてケアプランを作成する。患者・家族のは現時点で特に定められていないが、その研修の同意を得てサービスの調整を行う。詳細な個別プ制度化に向けて検討が行われている。

48

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

フランスでも病院勤務医の病院連携や在宅医療

地 方 医 療 計 画（Schéma régional d'organisationへの関与が低く、退院支援は HAD に任せる傾向

sanitaire, SROS）によって規定されている。予定がみられた。しかし、前述した通達には病院勤務されたレベルまで病状が回復し、「入院医療」が医の責務が明文化され、病診連携への積極的関与必要ないレベルになると「退院」し、その後は必が義務付けられている。通達内容は次の通りであ

要に応じて開業医や開業看護師の往診や高齢者自る（篠田 2010）。

助手当（APA）による在宅介護サービスを受け・在宅入院関連業務担当医師を病院組織から選出

ることになる。

する。
・在宅入院コーディネート医師への情報提供、協力、連携を行う。
・在宅入院スタッフと共同で、治療方針、ケアプ
ランを作成する。

2 ．在宅入院制度をめぐる議論（1） 医療ニーズの高い患者を在宅で受ける
宮島俊彦は、「これから急速に高齢化が進む日
本の都市部、特に首都圏では、入院需要が増えて・入院時および再入院時の患者のフォローを行う。

くるので、平均在院日数を短縮していくしかない。

・癌、心疾患、神経疾患等の専門的治療について

そうなると、当然、退院高齢者について、地域で意見を述べる。

の受け皿が必要になる。それでは、在宅サービス

・プロトコールの指導。

で受けられるかとなると、介護サービス中心に組・かかりつけ医、在宅入院スタッフへの教育。

み立てられてきた今の在宅サービスでは、医療ニ③在宅入院実施の手続きーズが高い退院患者を受け入れることは困難であ

在宅入院を実施する手続きは次の通りである。

る。また、退院直後の重度者の在宅は24時間の訪

まず、開業医および病院医師から調整担当医師に

問看護・介護サービスでないと支えられないが、在宅入院の処方箋が送られる。調整担当医師は患今の在宅サービスでは対応できない」と明確に述者の状況を分析した後、在宅入院の対象になるとべている。そして「フランスのような在宅入院制

判断した場合、在宅入院の調整を行う。パリ病院

度があれば、少なくとも退院後 1 か月ぐらいは、協会の場合は、調整担当医師の指示箋を受けて調居宅での継続的な療養生活も可能になる。そして、整看護師は HAD が必要となる患者に対して、在その間に、病状が安定し、要介護度も下がってく

宅入院のケアプラン作成、入院時からの退院調整、れば、通常の在宅での看護・介護サービスに移行

他の在宅サービスの調整、患者や患者家族の相談する。また、重度者については、24時間訪問看護・などを行う。

介護サービスや小規模多機能サービスを検討す

在 宅 入 院 制 度 は 検 査 前 在 宅 入 院（HAD a

る。いよいよ在宅が無理だとなったら、特養ホーpriori）と検査後在宅入院（HAD a posteriori）

ムなどの施設を検討するといった段階的な選択がに区分される。前者の典型例としてはハイリスク

可能になる」と述べ、選択肢が増えることを良し妊婦を対象としたものがある。この場合、患者のとしている（宮島 2016）。

在宅にモニター機器が持ち込まれ、それを遠隔で善生まり子は、「わが国に、フランスの HAD病院の医師・看護師が監視する。そして、リスクのような機関を単純に導入することは、困難であが高いと判断され通常入院になるというシステム

り、論外であると考えるが、入院施設から在宅移である。後者は手術後の管理やがん患者の在宅化

行に係る退院調整機能の充実には、看護師と社会学療法、脳梗塞後の在宅リハビリなどを多職種の福祉の配置にとどまらず、HAD のような組織図

協働のもとで行うものである。現在、約50％の在を描くことも必要ではないか」と、やはり選択肢

宅入院は病院に所属する在宅入院部門によって提の一つとすることもありうると提案している（善供されているが、残りの半分は非営利組織の独立

生 2011）。

した在宅入院事業者（ベッドを持たない）によっ（2） 在宅生活へ軟着陸させるシステムて提供されている。
HAD は入院医療の一環であり、その病床数はいのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

篠田道子は、「フランスでは長期入院を回避するシステムとして、在宅入院制度が効果をあげて49

いる。この制度の特徴は、病院チーム、在宅入院「医療費適正化効果」等の経済効果は一定の結論

チーム、個人開業者による三つ巴連携により、退が得られていないが、すでに「臨床的効果」「患院を促進し、在宅生活へと軟着陸させるシステム

者の QOL の視点」の 2 点については効果検証済である」と述べている。「特に医師同士の連携で、であることを指摘している。松田の結論は、「在HAD のコーディネート医師が果たす役割は大き宅死の必然性を問われた時に、自宅でも十分な医い。入院から退院まで継続して関わり、さらに療や介護が受けられるよう、開業看護師のようなHAD の利用期間中も病診連携の要として調整機

活動と、HADのように、柔軟かつ融通性をもって、能を発揮する」「病院勤務医の責任が明文化され、サービス対象者の自宅を病床に置き換える等、発在宅入院関連業務担当医師を選出する、在宅入院想の転換と先を見こした在宅医療・介護システム

スタッフと共同で治療方針やケアプランを作成すを検討していくことが求められていると考える」。

るなど、病診連携への積極的な関与を義務付けてさらに松田は、「今後医療ニーズの高い高齢者のいる」（篠田 2010）。

在宅医療のニーズが増大する」ことから、「日本

また篠田は、「在宅入院制度を活用して、医療の地域包括ケア病棟は、将来的にこのような在宅ニーズの高い患者への集中的ケアマネジメントや入院サービスを行うべきである」と、一歩進めた重層的な訪問看護により、在院日数を短縮化しつ考えを述べている（松田 2015）。

つ質の高い在宅支援を提供している」「在宅入院（4） 在宅療養環境の整備

制度に代表される、医療ニーズの高い患者への多筒井孝子は、在宅で病院と同程度の医療の質を職種・多機関の集中的ケアマネジメントや、重層担保し、患者を管理するという病院入院の代替と的な訪問看護について、フランスならではの特徴

しての機能を果たすフランスの在宅入院制度があり、わが国への示唆に富んでいる」と述べ、（HAD）の概要を紹介し、日本の地域包括ケア「医療に特化したサービスを短期間集中的に提供システムにおける大きな課題である在宅療養環境し、早めに介護サービスに移行して在宅生活を長の整備について考察するとともに、同システムのく続けてもらい、医療費を削減するのが政府のね進展における看護職への期待を提示している（筒らいである」と指摘している（篠田 2008）。

井 2015）。また筒井らは、これまで日本で紹介さフランスでは、変化した医療・介護ニーズに対れることがなかった、実際にこの HAD を運営し応するため「高齢化社会適用法」が策定され、介て き た デ ィ ジ ョ ン（Dijion）4）の FEDOS AD

護資格制度の再編が起こっている。地域包括ケア（Fédération Dijonnaise des Œuvres de Soutienに舵を切ったことで、在宅入院をネットワークとà Domicile）という組織における地域での取り組

して位置付けるなど、場所や制度を越えてサービ

み を 紹 介 し て い る。Dijion 市 で 創 設 さ れ た

スを提供する仕組みを整えている。しかし HAD

FEDOSAD は、地域の専門家と国、地方、県レの利用が伸び悩んでいることを篠田は指摘していベルの機関からの支援を受け、在宅ケアという、る（篠田 2016）。

いわばベンチャー産業に挑んだ組織体である。

（3） 先を見越した在宅医療・介護システムを検HAD FEDOSAD21事業体の創設当時から、これ討まで直面してきた問題点、幸運な出来事、関係の松田晋哉は「現在増加している在宅医療の対象ある様々な専門家、プラクティスを定義する文書者の多くは診療所ベースの外来医療からの移行でや、フランスにおけるこれらの制度の限界を紹介はなく、病院の入院医療から在宅に移ってきていしている（Terrade O，Tsutui T，and Cottencin

る」と、病院の医療を在宅で引き継いでいる現状

A，2012）。

の見直しと、新しい在宅医療の基盤整備のための（5） おおむね導入に前向きの議論対策として、英仏の在宅入院制度の日本への導入

以上のように、主な先行研究をみると、国内の可 能 性 お よ び 必 要 性 を 示 唆 し て い る（ 松 田

論者はおおむね前向きにわが国に導入する方向で2009）。松田は、英仏の「入院医療の在宅導入（在在宅入院制度を肯定的に論じている。例えば、篠宅入院）に関する効果検証」について、海外では

田が述べているような、政府のねらいである医療50

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

費削減のために、長期入院を回避するシステムと題が背景にあることは論を俟たない。何らかの改して、在宅入院制度の効果をあげている。しかし善の必要性を感じている。この課題に対して、フ

このことは、後述するように筆者らの調査では、ランスの在宅入院制度から示唆を得ることは可能

医療費削減効果は確認できなかった。それどころと考える。

か、多職種・多機関の集中的ケアマネジメントや、

Ⅲ．調査結果重層的な訪問看護について、フランスならではの特徴は認めつつも、多くのケースでうまく機能しているとは考えらず、課題が多く見てとれた。
宮島俊彦がいうように、在宅入院制度を選択肢

1 ．フランスの在宅入院全国連盟の活動と課題の 1 つとすることを良しとしている点は一考に値（1） 組織形態と活動するが、善生まり子が指摘するように、「わが国に、

Fédération Nationale des Établissements

フランスの HAD のような機関を単純に導入する

d'Hospitalisation à domicile（FNEHAD） は、 在ことは困難であり、論外であると考えるが、入院宅入院全国連盟である。フランス全国に在宅入院施設から在宅移行に係る退院調整機能の充実に

組織は色々あるが、1973年に創設され、それらをは、 看 護 師 と 社 会 福 祉 の 配 置 に と ど ま ら ず、

総括した組織である。フランス全国に300の組織

HAD のような組織図を描くことも必要ではないが在宅入院という名前であり、その内の250がかと考える」とあるのは、在宅入院制度の改良を

FNEHAD の傘下に入っている。FNEHAD への示唆している。

加 盟 は 義 務 で は な い。 在 宅 に 特 化 し た 連 盟 は

研究方法は松田を除き、パリ市等の在宅入院サ

FNEHAD だけだが、公立病院協会や私立病院協ービス提供組織の事例研究がほとんどであり、特会、そして私立非営利病院協会といった医療ロビ

段有効なエビデンスを得ているとは考えられなーがあり、 5 大ロビーといわれている。FNEHAD

い。そして、在宅入院制度を明確に否定する研究に加盟していない50の組織は、どこの傘下にも入は見当たらない。

ってないかもしれないし、他の組織に入っている

3 ．本稿の目的かもしれない。
HAD にはパブリック（secteur public）もある

本稿は、以上の先行研究の議論を踏まえて、やが、プライベートの NPO（secteur privé à but

はり事例研究ではあるが、Nicolas Noirel（ニコnon lucratif（don’t espic））と営利の組織（secteur

ラ・ノアレ）連盟代表のプレゼンテーションから、privé commercial）もある。つまり、パブリック、

HAD が国の中でどのように活動しているか、にNPO、 営 利 組 織 の 3 つ が あ る。 本 当 に 小 さ い

ついて述べることである。フェデレーション・ナ

HAD は FNEHAD に加入していないが、ほとん

ショナル＝全国連盟という組織について、次に、どの組織が FNEHAD に加入している。組織全体

これからの政策の方向性について、最後に将来のの41％がパブリックであり、アクティビティ（活展望の改善点等について、報告する。

動）は26％である。次に NPO 組織が41％であり、本稿のテーマが「在宅入院制度に関する研究」

アクティヴィティが61％である。そして営利組織としている点は、在宅入院制度の日本への改良導が18％であり、活動量でいうと全体の13％となっ入を目的とするよりも、在宅入院制度とはどのよている（表 1 ）。ちなみに、２００７年以降２０１５年まうな仕組みなのか、問題点は何か等、検討する機でのそれぞれの構成割合の推移は表 ２ の通りであ会とすることを狙いとしている。

る。営利の組織は ９ 年間で ８ ポイント増加し、Ｎ

地域包括ケアシステムがわが国の方針として位ＰＯ（非営利）は ３ ポイント減少し、パブリック置付けられ、平均在院日数の短縮化と在宅への復は ５ ポイント減少した（FNEHAD，２０１６：４３–４５）。

帰が至上命題化する中で、フランスの在宅入院制
度がにわかにクローズアップされてきているようである。それは、病院退院後の患者の在宅復帰問
いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

51

表1

HAD の組織形態と活動量（N＝308）

パブリック

NPO

営利組織

計

組織形態

41％

41％

18％

100％

活

26％

61％

13％

100％

動

量

（資料）FNEHAD, Rapport d’activité,2015–2016, p.４５，２０１６．

う言葉に違和感を覚えるのが普通であろうが、家のベッドに入っている期間が当然決まっている。
ずっと家にいることから、感覚が麻痺するかもしれないが、退院という日もあるわけである。「ここで終わります」という日が退院をする日である。
このように入院の入口も出口もある。それからメFNEHAD は、政府への、あるいは同業者へのディカルとコメディカルの両方をコーディネーシ

ロビー活動を行っている。政策側である厚生省ョンする。コーディネートされたメディカルとコ（Ministère des Affaires sociales et de la

メディカルの行為が在宅で行われる。

Santé．健康問題、および政府の社会政策の実施（2） 在宅入院の目的を担当する）との交渉や診療報酬を改善して欲し

フランスでは、在宅訪問看護師のほか、リハビ

いなどのロビー活動をしている。次に HAD としリなどの開業コメディカルが活躍している。そうて、医療職者だけでなく、病院や患者団体など、いった看護師を含むコメディカルが個別に提供す一般の多くの人に向けて広く知らしめる、広告をる看護行為ではできない高度な技術と頻回なケアする意味でのロビー活動をしている。パリ市本部を必要とするものが在宅入院である。在宅入院のだけでなく、地方にも支部を置いており、地方で目的は、入院を回避する、または入院期間を短くもそういった活動を行っている。そして何よりのすることである。グローバルなケアであり、医療

強みは、フェデレーション＝連盟であることによ的な看護学的なことだけではなく、もっと社会的って、持っている知識、技術、ノウハウをお互いな、患者の置かれた環境などもケアする、色々なに教え合う研修の場（プラットフォーム）ともな観点からケアする。

っている。病院のグッド・プラクティス（Good

最も勘違いされやすいのは、訪問看護師や訪問

Practice）とは異なった在宅入院ならではのグッ

介護士がやっているようなことは HAD の仕事でドプラクティスとなって研修を行っている。インはないことである。HAD はあくまでも病院でしターナショナル HAD が「在宅入院協会の日」（在か行われていない技術が在宅で行われていること

宅入院デー）を12月 7 日に設定し、ミーティングであるので、予期せず発生してしまうことはあるや勉強会を開催している。

かもしれないが、少なくともそれだけしか必要な

HAD というのはベッドの場所が、病院ではな

い人のところには行かない。つまり HAD の対象

く、患者宅のベッドになるということである。そではない。退院患者の 1 ％が HAD の対象患者での間は患者が家で入院するわけである。入院とい

ある。

表２

営利の組織
（secteurprivé commercial）
プライベー
トの NPO（secteurprivé à but
non lucratif（don’t espic））
パブリック（secteurpublic）

HAD の組織形態の推移（２００７～２０１５）

２００７
２００８
２００９
２０１０
２０１１
２０１２
２０１３
２０１４
２０１５
（Ｎ＝２０４）（Ｎ＝２３１）（Ｎ＝２７１）（Ｎ＝２９２）（Ｎ＝３０２）（Ｎ＝３１７）（Ｎ＝３１１）（Ｎ＝３０９）（Ｎ＝３０８）
１０％

１１％

１３％

１５％

１６％

１８％

１７％

１７％

１８％

４４％

４２％

４３％

４３％

４２％

４０％

４２％

４２％

４１％

４６％

４７％

４４％

４２％

４２％

４２％

４１％

４１％

４１％

（資料）FNEHAD, Rapport d’activité,2015–2016, ４３–４５，２０１６．

52

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

在院日数を短くすること、これが HAD の一番

けてのガーゼ交換や消化器系のアスピレーションの目的であり、退院の受け皿となることが HAD（吸引）、新生児期、周産期、集中的なリハビリの活動の大きな目的である。次に高齢者の治療でテーション、ケモテラピー、ペインコントロール、

普通の成人なら入院するかもしれないが、かなり複雑な人工栄養、またはメディカルなことではなの高齢なら家でという方向になりがちであり

くソーシャル面でみなければいけないものであ

HAD に向いている。それからターミナルケア、る。看護師、リハ士、栄養士、臨床心理士、ソーこれも高齢者のターミナルケアになると、やはりシャルワーカー、こういった人たちも必要になっ一般成人のターミナルケアと異なるので、やはりてくる。病院に行くとみんな揃っているが、単体

HAD に向いている。

で看護師だけがくると、そういった人たちへの連

HAD にはロジスティックのサポートが必要で絡がおろそかになる。

ある５）。とても訪問看護師や訪問介護士ではでき（3） 患者の軌跡と平均在院日数・割合ると考えらえず、やはり HAD でなければできな①患者の軌跡い、そのような患者が HAD の対象になる。ある

頻回介入といっても、ものすごく急変期や進行

いは、超急性期が終わった後、24時間サーベイは期には、本当にかなり呼ばれっぱなしになる。訪必要なくなる。MRI や CT スキャナの撮影が必問看護師ではどうしても対応しきれなくなってし要なくなったときにはもう在宅でいいので、病院まう。それが HAD なら色々な医療者が来ることから退院する。在宅に変わるとき、しかし病院ので何とかなる。24時間365日、何らかのケアが必

治 療 が 必 要 な と き に HAD に 行 く。 ち な み に要な患者もやはり HAD の対象になる。

HAD を利用する患者の平均年齢は、全国でみると60歳である。

それから病院仕様に特定された薬がある。抗がん剤や劇薬、麻薬類、こういったものは街の薬局

繰り返して言うと、HAD は高齢者介護ではな

では買えない。例えばポンプモルヒネ（Patientい。たとえば酸素を運ぶためのエア・リキード社

Controlled Analgesia, PCA：自己調節鎮痛法）を（AIR LIQUIDE：世界シェア第 1 位の産業ガス使うのが HAD である。

の大手メーカー）がある。持ってくるのはあくま

患者がどこからくるかというと、自宅からかかでもマテリアルに限った家庭環境をそろえるサー

りつけ医の紹介でくるのが31％である。これは、ビスはするが、これも HAD の仕事ではない。そいわゆる入院回避のほうである。次に、69％の患れは必要があれば手配はするが、それが競合する者が病院から退院して紹介でくる。これは在院日ような患者ではない。非常に長く、そして頻回に数が短くなるので早期退院の場合である。そして

介入しなければいけないようなケア、それは色々

ここで在宅入院に入り退院する。退院するときはな多職種連携してコーディネートされないといけ

どこに行くかというと、自宅にそのまま在宅維持ないものである。

ができた場合である（55％）。入院しなければな

ガーゼ交換でも30分以上かかるガーゼ交換があらない場合も出てくる（34％）。そして自宅で亡る。ナーシングでも 2 時間以上かかるナーシング、

くなるケースが11％である。11％の亡くなる患者

そういったものは HAD の対象になる。かなりテはターミナルケアである ６ ）（図 2 ）。

クニックや技術性の高いもの、例えば、負圧をか

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

53mode d' entrée（HAD利用前）prise en charge en had（HADによるサポート）

Domicile（在宅）mode de sortie（HAD利用後）

68％

31％

48％

18％

Hôpital
（病院）

42％

69%

Domicile（在宅）55%
Hôpital
（病院）

34%

14％

Décès
（死亡）

10％

11％

（資料）FNEHAD, Rapport d’activité,2015–2016, p.５３．２０１６．
（出所）Fédération Nationale des Établissements d'HAD（FNEHAD）, L'Hospitalisation à domicile(HAD), 12 octobre 2016.

図2

La trajectire des patients en HAD（患者の軌跡）

年齢は新生児から高齢者まで問わない。何歳で対象患者の高齢化と重度化のため、在宅看護・介も在宅入院することができる。平均は60歳だが乳護への移行に時間と手間がかかっているためであ

幼児、小児、成人、高齢者もいる。そして疾患がる。在院日数割合は、10日未満が全体の51％を占

重篤な疾患であること、急性期であること、あるめている。10日未満の主なサービスには、輸血やいは慢性期であること、いずれにしてもかなりの産後ケアなどが含まれている。次いで10日以上～

技術やコーディネーションが必要な重度の病気で20日未満の17％である。一方で、神経難病などのあること、そして家やアパートメントだけではな

リハビリテーションなどは 1 カ月以上の在院日数

く老人ホームでもよい。高齢者施設、あるいは障を要するなど、疾病やサービスによって差が大き

害者の社会医療施設、そういったところも当該患くなっている（篠田 2016）。

者にとっての自宅であればそこに訪問する。
これは、「2007年からは、高齢者施設や高齢者住2 ．HAD の設置状況

宅に入居している人も HAD のサービスを利用で（1） フランス全土きるようにするなど、対象者や利用要件を緩和し、

HAD は、フランス全国津々浦々をカバーして在宅ケアを支えているからである」（篠田 2016）。

いる。地域をみると、医療過疎地と人口密度の低② HAD の平均在院日数・割合

い地域もある。そういうところでも、HAD は十2012年の平均在院日数は25．2日（ただし、産後分に存在していて利益が出ている。HAD を 1 つケアおよびハイリスク新生児ケアを除いた場合は設置すると、そこにある程度の患者が行くことに29．4日）である。これは2009年の23．7日（同28．5

よって、その HAD を経営している人たちも存続日）と比較すると、長期化している。その理由は、

できる。

54

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

ミニマムでも人口10万人当たり10人である。こもなく 1 日当たりの料金よりも高くついてしまう

れでも何とかやっていけるそうである。マルティ

治療が必要な患者がいたとする。そういう患者をニーク（Martinique） は10人、フランス東部の断ることがないように、FNEHAD は、色々活動

アルザス（Alsace）地方8）も小さくて12人である。

している。しかし診療報酬は一律である。

7）

一方、大きいところ、こちらも海外県である。グ

許認可で開設をコントロールするのは、病院のアドループ（Guadeloupe）9）は人口10万人当たり

ベッドを医療計画でコントロールするのと同じこ81人がいる。ギュイヤンヌ（Guyane）10）59人、とである。現在 ARS は、公立病院は病床数では

コ ル シ カ（Corse） 28人、 ア キ テ ー ヌ 地 方

コントロールされておらず、活動量でコントロー（Aquitaine）12）27人である。こういう大きいとルされていて、同じロジックである。まったくのころもある。国内で大きいのはコルシカとアキテ

民間であれば通常自由のはずだが、それもコントーヌである。グアドループ（Guadeloupe）の81

ロールされている。HAD に限らず病院も開業もは大きい数字なので驚くが、島に 1 つしか病院がコントロールされている。

ない。グアドループ（Guadeloupe）はけっこう（3） Certification（認定）11）

大きい島である。それから島民の風土として在宅

HAD は家庭で入院するが病院と同じ扱いであ思考があり、「病気になったときは在宅で」と定る。許認可は病院と同じ ARS の認定が必要にな着している。病院にあまり行く環境にない、またる。例えば、ベッドを開けるときに、必ず ARSは敷居が高い。

からの認可が必要となる。次に第三者評価機構か

在宅入院は病院なので、当然認可が必要である。

らのサーティフィケーション（CERTIFICATION）

患者の自宅なので勝手に広げられるわけではな

が必要になる。それは HAS（Haute Autorité de

く、国からの認可をもらってはじめて設置できる

Santé：高等保健機構）である。

ので、人口が少ないところには認可を与えない。

HAS は、2004年 8 月13日の法律により、2005

むやみに認可を与えてしまうと、ひとつ一つの年 1 月 1 日に設立された機関である。HAS の法

HAD が生きていけなくなる。耐えられなくなる的位置づけや役割等は、社会保障法典（Code de

ような地域では認可をださない。それから北にあla sécurité sociale）の第 6 部（給付及び治療に関る地方では最大限頑張っている地方がある。そうする規定―医学的統制―社会的給付に対する監いったところは何をしているかというと、大きい

視）の第 1 章の 2 （HAS：高等保健機構）に規病院が 1 つある。その大きい病院のところに 6 つ

定されている（L161-37条～ L161-46条）。HAS はの HAD がある。 6 つの HAD が共倒れしないよ

法人格を与えられた科学的な性格を有する独立のうに、あるいは小さな HAD が生き残れるように、公的機関であり、医療の質と効率性を確保するた

6 つでひとつの退院支援窓口を一緒に経営していめの中心的な役割を担っている。HAS はジュペる。そして、そこには民間もあれば公立もあるが、

プ ラ ン の も と で 設 立 さ れ た「ANAES（agence

ひとつにすることで患者をうまく配分している。

nationale d'accréditation et D'évaluation en（2） パリ市内

santé：全国医療評価機構）」の役割を継承し、そパリ市内の HAD は 3 つの大手しかない。大きの役割を拡大した組織ともいえる。HAS は、すくやっているところがあれば小さいところは明らべての患者・利用者が、可能な限り効果的で安全かに勝てない。 3 つのシェアは99％である。クロかつ効率的な医療に、公平かつ持続的にアクセス

ワ・サン・シモン（Croix Saint-Simon）、サンテ・

できるよう、医療製品（医薬品・医療材料）や診

セ ル ヴ ィ ス（Santé-Service） と パ リ 公 立 病 院

療行為、医療・公衆衛生の組織を評価する役割を（Assistance publique-Hôpitaux de Paris, APHP）

担っている（健康保険組合連合会 2014：22）。

HAD の 3 つである。パリで小さな HAD ができ

HAS は、イギリスの NICE に似ている。

てしまうとやはり生きのびられない。ベアラブル

第三者評価機構（HAS）からのCertification（サ（bearable：耐えられる）でなくなってしまう。

ーティフィケーション：認定）はRecommendation

例えば、田舎や山岳地方の人、あるいはとんで（リコメンデーション：推薦）ありの要観察といいのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

55

う経過もあるが、だいたい通っている（図 3 ）。

認 定 期 間 は 4 年 以 内 で あ る。 留 保 付 き 認 定

1 ％だけサーティフィケーションが却下された（CERTIFICATION AVEC RÉSERVES）（14％）（NON-CERTIFICATION）。

は、留保条件あるいは複数の条件付きの認定であ

無 条 件 認 定（ CE R TI F I C AT I ON SAN S

る。3 カ月から12カ月以内に結果書類を提出する。

RECOMMANDATIONS）（39％）の有効期間は猶予付き認定（CERTIFICATION AVEC SURSIS）

4 年以内である。
条件付き認定（CERTIFICATION（ 1 ％）は、病院が受け入れできない状態である

AVEC RECOMMANDATIONS）（45％）は、病ため、HAS はその他の受け入れ病院を他の地方院は条件（勧告）の実現に取り組む努力をする。

などで探す。

NON-CERTIFICATION（認定却下）、1％
CERTIFICATION AVECRECOMMANDATIONS（条件付き認定）、45％

CERTIFICATION SANSRECOMMANDATIONS（無条件認定）、39％

CERTIFICATION AVECSURSIS（猶予付き認定）、1％

CERTIFICATION AVECRÉSERVES（留保付き認定）、14％（資料）FNEHAD, Rapport d’activité,2015–2016, p.５７，２０１６．
（出所）Fédération Nationale des Établissements d'HAD（FNEHAD）, L'Hospitalisation à domicile(HAD), 12 octobre 2016.

図3

NIVEAUX DE CERTIFICATION V2010 APRÉS DÉCISION FINALE DES 85 ÉTABLISSMENTS D'HAD
AUTONOME（2010年度 HAD 所管病院施設認定比率）

3 ．在宅での院内感染とアセスメント（1） 在宅での院内感染

Solutions Hydro-Alcooliques（ハイドロアルコー
ル生成物消費指標）では、score HAD では0．0％、score general では0．2％という数値である。

在宅で院内感染をどうとるのか。スタッフが介

ICA-LISO，Indicateur Composite des Activités

入するときに菌をもってくる。それが同定できる。

de Lutte contre les Infections du Site Opératoire

もともとなかったものが出てきたらそういうこと（手術室感染対策指標）は Non applicable（非該である。

当）である。

院 内 感 染 率（ 表 3 ） に つ い て も、ICALIN，

ICA-BMR，Indicateur Composite de maîtrise

Indicateur Composite des Activités de Luttede la diffusion des Bactéries Multi-Résistances

contre les Infections Nosocomiales（院内感染対（マルチバクテリア指標）では、score HAD では

策指標）では、最大100％のところ、score HAD

0．0％、
score generalでも0．0％という数値である。

では0．8％、score general では0．1％という数値

ICATAB，Indice composite de bon usage desである。
ICSHA， Indicateur de Consommation de

56

antibiotiques（ 抗生剤使用指標）は Non applicable（非該当）である。
いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

SARM，Staphylococcus aureus Résistant à la（非該当）である。

Méthicilline（葡萄状菌抵抗指標）も Non applicable
表3

RÉSULTATS DU TABLEAU DE BOAD DES INFECTIONS NOSOCOMIALES（院内感染の結果）
A

B

C

D

E

DI

score HAD

66.7%

27.6%

3.3%

0.8%

0.8%

0.8%

123

score general

79.5%

11.7%

4.7%

2.0%

2.0%

0.1%

2760

ICSHA 2
(2014)

score HAD

65.0%

18.7%

7.3%

8.1%

0.8%

0.0%

123

score general

56.9%

25.6%

13.0%

3.4%

0.9%

0.2%

2663

ICA-LISO

score HAD

ICA-BMR(2013)

score HAD

63.1%

18.9%

13.9%

4.1%

0.0%

0.0%

1.22

score general

69.4%

20.4%

6.6%

2.3%

1.3%

0.0%

2348

ICATABscore HAD

Non applicable

SARM

score HAD

Non applicable

ICALIN 2(2014)EFECTIFNon applicable

NOTE DE LECTURE：65 ％ des HAD atteignent un niveau A Dour le score ICSHA 2 contre 56．9 ％ pour l'ensemble desétaablissements de sante．
（資料）FNEHAD, Rapport d’activité,2015–2016, p.５８，２０１６．
（出所）Fédération nationale des Établissements d'HAD（FNEHAD），L'Hospitalisation à domicile（HAD），12 octobre 2016．

（2） アセスメント少ない。病院での治療も全部入れると 1 ％になる

第三者からのプリスクリプション（Prescription：

が、病院を利用しない、まったくの在宅の部分だ処方箋）が必要なことは大事な点である。かかり

けなら、医療費全体の0．5％である。しかし結局、

つけ医でない他のドクターからのプリスクリプシ

病院も部分的に利用するので、それも入れると医ョンで、「これは在宅入院の対象」と言われては療費全体の 1 ％になる。

じめて家に患者が流れてくる。そして他の医療機

表 4 の2005年からみていく。国が HAD を増や関からの紹介があり、次のステップでアセスメン

そうと、プロモーションを行っていた頃は、総収トを行う。HAD で本当に受け容れられるケース

入の前年比（EVOL，EN％）35％、23％、15％、かをスタッフカンファレンスで一緒に話し合って19％と増やしていた。その頃は HAD をどんどん決める。アセスメントでケアプランニングを立て認可していた頃である。ところが「HAD もそんて、本当に可能かどうかを検討して患者をとる。

なに経済的ではない」ということになった。9 ％、一番大事なのはそのときのかかりつけ医の役割で8 ％、 7 ％、4．1％、2014年は1．7％に絞られた。

ある。かかりつけ医に「いや、在宅はやっている

確かに医療費総額を10年スパンでみると 3 倍増に時間はない」と言われたら、そこで終わりである。

はなっている（913，977，329÷285，071，409＝3．2）。

すると、その患者には在宅入院を導入することはしかし、勢いよく増やしていた頃は終わり、黄金できない。

期は過ぎたことがわかる。2015年は、また少し増

4 ．在宅入院の医療費と疾患

やそうということで4．6％になった。
それほど安くもない診療報酬が減ったこと、そ（1） 医療費総額の推移

れからある活動を減らされたことがある。たとえ

人口10万人当たり19．2人（et 19．2 patients parばハイリスク妊婦の分娩前サーベイが HAD にしjour pour 100000 habitants）の在宅入院対象者にてもいいところであったが、低リスク妊婦の管理なる。2015年の利用者は10万 5 千人（Nombre de

までは HAD では認められなくなった。新しい技

patients en：105000）、平均在院日数が25日（durée

術が開発されて、そのテクノロジーが在宅でできmoyenne du séjour：25 jours） で、 医 療 費 総 額るようになったときの2009年に、対前年比19％増

914億 ユ ー ロ（dépenses d'Assurance maladie

えている。そして、HAD の扱い妊婦数がどんど

consacrées à l'HAD：914M€）である（表 4 ）。

ん減っていく中で、2012年には対前年比 7 ％に減

疾病金庫からの支払いは、在宅に限った部分でいうと0．5％と、在宅入院の914億ユーロは本当に
いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

ったのがそれである。
表 4 からは、施設数の推移と延べ利用日数、入

57

表4

Une progression significative sur la dernière décennie（10年間の推移）

・Fvolution moyenne annuelle sur les 10 dernières années：＋12％ en nb de journées
・Infléchissements sure les 5 dernères années： ＋ 5 ％ en nb de journées
NOMBRENOMBRE EVOLNOMBREEVOLEVOLNOMBRE
EVOL VALORISATION EVOLSEJOURSES
EN%
JOURNÉES
EN%
EN%
PATIENTSEN%BRUTE EN M€
EN%COMPLLETS（施設数） （前年比） （日数） （前年比）（前年比） （患者数） （前年比）〔総収入（百万 €）〕（前年比）（入院件数）
2005

123

1,505,814

63,66635,017

285,071,409

2006

166

35%

1,948,210

29%

80,98027%

46,022

31%

385,979,339

35%

2007

204

23%

2,379,364

22%

95,10017%56,28722%474,842,806

23%

2008

231

13%

2,777,900

17%

112,591

18%

71,74327%

546,062,339

15%

2009

271

17%

3,298,10419%

129,748

15%

86,67421%

652,368,093

19%

2010

292

8%

3,629,777

10%

142,859

10%

97,624

13%

714,045,440

9%

2011

302

3%

3,901,637

7%

149,1964%

100,100

3%

771,218,660

8%

2012

317

5%

4,207,177

8%

156,318

5%

104,960

5%825,049,082

7%

2013

311

－2%

4,366,656

3.8%

156,638

0%

105,1445%

859,148,360

4.1%

2014

309

－1%

4,439,494

1.7%

156,284

0%

105,9230.7%

873,806,744

1.7%

2015

308

－0.3%

4,629,254

4.3%

160,793

2.9%

105,008－0.8%

913,977,329

4.6%（資料）FNEHAD, Rapport d’activité,2015–2016, p.４３，２０１６．
（出所）Fédération nationale des Établissements d'HAD（FNEHAD），L'Hospitalisation à domicile（HAD），12 octobre 2016．

院件数、患者数のそれぞれの推移もわかり、医療（2） HAD が扱う対象疾患

費総額の推移とほぼ同じ傾向であることがわかる

最も多かった活動が複雑ガーゼ交換（27％：（ただし２０１３～１５年の施設数前年比マイナスは施

2015年）であり、ネガティブプレション（負圧）

設の統廃合による）。この点をより簡単にわかりをかけてのガーゼ交換を複雑ガーゼ交換という。

やすくするために、表 5 を用意した。表 4 には記

2 番目がターミナルケア（緩和ケア）（24％：

載のない「HAD の病床数」を新たに加えて、「HAD

2015年）である。 3 番目が重度のナーシング（10の利用者数」（表 4 の「患者数」）「HAD の延べ％：2015年）である（表 6 ）。対象患者はどうい利用日数」（表 4 の「日数」）の 3 つの指標でみたった患者が多いかというと、活動量の 3 分の 1 はものである（ただし、2012年までの推移）。

ガン疾患の患者である。

現在までの HAD の病床数をみると、2009年にHAD の成人患者は、長期慢性疾患（affectation

1 万床をやっと超えたものの伸び悩みがみてとれ

de longue durée, ALD） が 8 割 を 占 め る。ALD

る。2010年までに HAD の病床を 1 万5，000にすとは、がん、神経性疾患、腎不全、糖尿病など長るという目標が2005年に提示されたにもかかわら期療養が必要で、かつ医療費が高額になる疾病で、ず、2014年時点では目標はまだ達成されていない

自 己 負 担 分 が 免 除 さ れ る 疾 患 で あ る（ 篠 田

状況であり、これについては大きな問題であると2016）。

の指摘もなされている（Hubert E, 2014）。

入院医療が一疾患の定額制であるため、病院側としては早期に患者を退院させるインセンティブ

2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
2011年
2012年

表 5 HAD の病床数、利用者数、延べ利用日数
HAD の病床数
HAD の利用者数
4，584
3 万5，017
5，931
4 万6，022
7，243
5 万6，287
8，456
7 万1，743
1 万0，040
8 万6，674
1 万1，050
9 万7，624
1 万1，877
10万0，100
1 万2，679
10万4，960（資料）FNEHAD，Report d'activité de la FNEHAD 2012-2013，Assemblée Générale 2013 Dax，2013．

58

HAD の延べ利用日数150万5，814
194万8，210
237万9，364277万7，900
329万8，104362万9，777
390万1，637
420万7，177

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

が働く。パリ市内の急性期病床の平均在院日数はに患者を確保したいというインセンティブが働短縮化され、2010年では5．2日である。早すぎるく。病院側と HAD 側の思惑が一致することから、退院を予防するために、入院後 3 日以内に退院さコストが増大する傾向にある（篠田 2016）。

せると、T 2 A の60％しか保険給付されないとい（3） 取り扱い患者数

う「最低入院期間」を設定している。しかし、最フランス国内で大きな HAD は 3 つくらいしか

低入院期間を過ぎると、病院側は早期退院に拍車ない。まず、非営利 NPO は 1 日当たり、最も平がかかり、すぐに HAD にアクセスしてくる。

均的な取り扱い患者数が50人である。そして公立

HAD の T 2 A は、一日定額制であるため、早期（パブリック）では 1 日当たりの取り扱い患者数

表6
MPP
STABLE
09
04
14
06
03
13
01
19
02
07
10
08
05
21
12
15
11
22
24
17
20
18

Les principales prises en charge（主にサポートされている疾患）

LIBELLÉ（作成書類）
Pansements complexes et soins spécifiques(stomies
compliquées)
複雑かつ具体的なケアのドレッシング（複雑ストーマ）
Soins palliatifs
緩和ケア
Soins de nursing lourds
重い介護
Nutrition entérale
腸管栄養
Traitement intraveineux
静脈内治療
Surveillance post-chimiothérapie anticancéreuse
サーベイランス癌化学療法
Assistance respiratoire
呼吸のサポート
Surveillance de grossesse à risque
ハイリスク妊娠のモニタリング
Nutrition parentérale
非経口栄養
Prise en charge de la doulour
痛みの管理
Post-traitement chirurgical
手術後
Autres traitements
その他の治療Chimiothérapie anticancéreuse
癌化学療法
Post-partum pathologique.
分娩後の病理学
Rééducation neurologique
神経リハビリテーション
Education du patient et/ou de son entourage
患者の教育および付き添い
Rééducation orthopédique
整形外科再教育
Prise en charge du nouveau-né à risque.
リスクの新生児をサポート
Surveillance d'aplasie
形成不全のモニタリング
Surveillance de radiothérapie
放射線モニタリング
Retour Précoce à Domicile après Accouchement(RPDA)
出生後早期の帰宅Transfusion sanguine
輸血
TOTAL

2014
NB JOURS
（日数）

%

2015
NB JOURS（日数）%2014/2015
ÉVOLUTION（前年比）

1,106,10625%

1,241,606

27%

12.3%

1,034,688

24%

1,094,598

24%

5.8%

491,613

11%

473,408

10%

－3.7%

295,8787%

317,3037%7.2%

253,0316%

271,966

6%

7.5%

157,0644%

171,0014%

8.9%

127,7093%

124,6183%－2.4%

117,040

3%

120,0413%

2.6%

123,0993%

115,8773%－5.9%

87,433

2%

106,6472%

22.0%

101,7092%

106,1742%

4.4%

101,2642%

102,6512%

1.4%

100,3672%

95,7222%－4.6%

90,9882%

69,6052%－23.5%

51,0491%

53,8261%

5.4%

53,476

1%

53,5781%

0.2%

41,203

1%

33,8241%－17.9%

27,364

1%

27,069

1%

－1.1%

8,751

0.2%

6,578

0.1%

－24.8%

5,300

0.1%

3,666

0.1%

－30.8%

20,051

0.5%

2,704

0.1%

－86.5%

508

0.01%

595

0.01%

17.1%

4,395,691

100%

4,593,057

100%

100%

（資料）FNEHAD, Rapport d’activité,2015–2016, p.５０，２０１６．
（出所）Fédération nationale des Établissements d'HAD（FNEHAD），L'Hospitalisation à domicile（HAD），12 octobre 2016．

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

59

が17人規模、そして営利プライベートでは 1 日当T 2 A は主傷病、そして副傷病、在院日数、介護たりの取り扱い患者数は26人である。これが300

度コード、そしてカルノフスキー指数14）などを合あるうちの290くらいであり、平均的なサイズでわせてコーディングしたうえで、1，800のカテゴある。

リーに分類され、さらに31のプライスカテゴリー

普通の HAD はほとんどのものが HAD 組織とに分けている。2013年の平均保険給付は196．1ユ

して自立して 1 つある。例外として、パリ公立病ーロ／日であった。一番安いのが正常分娩で60ユ

院協会（APHP）は HAD を所属している（小磯ーロ／日。一番高いのが終末期ケア550ユーロ／

2016：351- 4 ）。独立した組織ではない。院内薬日であった。高額な薬剤（抗癌剤など）は出来高局をもっているのは大きいところだけになる。たで請求できる（篠田 2016）。

とえばパリ公立病院協会所属の HAD では病院のさらにそれに加えて、期間で 1 日目から 4 日目、中の薬局を使っている。そこを集中薬局にしてい5 日目から 9 日目、10日目から30日目、そして31

る。サラリーマンオンリーでやっている HAD も日を超えるというような段階がある。

あるし、開業の人たちを使っている HAD もある。
両方もっている HAD もある。

慢性期医療と精神医療を除く、すべての病院では、活動に応じた、あるいは同一入院群（groupe

在宅入院は、本当は何でもやらなければならな

homogène de séjour, GHS）に対して、最小の入い。HAD に期待されている役割であるが、これ院日数と最大の入院日数が想定されており、そのまでの沿革というか組織が発生してからの歴史を範囲内で、一定額の支払いになる。しかし、在院もってスペシャライズすることも可能である。た

日数の下限未満の入院については、本来の支払額とえばあるところは小児科だけをやっている。あを本来の在院日数で除して、それに実際の在院日るところではリハ期だけで、リハビリに特化した数を掛けた額が支払額となる。また、在院日数の在宅入院をやっているところもある。しかし、こ上限を超えた場合は、超過に対して設定された 1

ういう HAD は例外と考えたほうがよい。ほとん

日あたり支払額×超過日数が上乗せされることにどのところは専門性が特化されておらず、何でもなる。しかし在院日数の上限を超えた場合の支払できる HAD が全国的には多い。

額は少なく、その日数を超えないように努力がな

5 ．在宅入院制度の課題される（真野 2011）。
これらの主傷病、副傷病、在院日数、介護度コ（1） 支払い方式

ード、そしてカルノフスキー指数による計算の仕

フランス政府が DRG に関心を持ったのは比較

方は、まったく正当性がないと、ロビーとしては的早く、1979年にはエール大学に最初の調査団が診療報酬改定の時に呼びかけている。まず、単価訪問している。1983年には最初の HCFA-DRG 導をいれるところは1990年に作られたもので、調査

入実験を行っており、その結果として DRG 分類

時2016年からさか上ること26年同じメソッドでやがフランスの病院医療にも適用可能であることがっているので、現実（リアリティ）に合っていな

確認されている。フランスにおける DRG の導入

い。

は、ほぼ完全な HCFA-DRG のコピーから開始さそれからカルノフスキー指数で要介護度をだしれ、退院時要約表や相対係数、及び診療行為分類ているが、これもあまり本当の要介護度にマッチについてもアメリカのものをフランス風にアレンしていない。そして主傷病でなくて主治療である

ジするという形で導入されてきた（フランス風べきである（groupe homogène de prise en charge,

DRG を Groupe Homogène de Malades, GHM とGHPC）（図 4 ）。そうでなければ、同じガーゼ交いう）（松田 2007）。

換であったら、がんによるガーゼ交換も外科手術

在宅入院の診療報酬は他の病院と同じである。

のガーゼ交換もケアは同じだから結局同じ報酬に医療費の支払いは2006年 1 月より医療行為別入院なってしまう。しかし患者ダイアグノステックス

診療報酬（T 2 A：Tarification à l'Activité）によでみていくと違ってくるわけである。それが反映

る 1 日当たりの定額支払いで支払われている13）。

されていないところが残念であり、改善点である。

60

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

それから全国レベルでみると、地方では、とくになっているという批判がある。特に、近年、長期訪問に片道 1 時間掛かって行き、帰ってくるのもの継続的管理を必要とする高齢者の在宅入院制度

1 時間かかる、そういったことへの配慮もない。

利用が増加しており、それが本当に『入院医療』

それらがロビーとしては呼びかけて改良していきの対象として敵切なのかということが議論されてたい点である。

いる」と述べている（松田 2015）。

（2） 診療報酬改定

すでに見たように、会計監査院から指摘を受け

会計監査院が報告を出していて、「在宅でやっるように伸び率が悪い年もあった。しかしそれは、たほうが高い、不経済だ」といった、「HAD が

診療報酬の計算の仕方をまず変えて、HAD がい高い」という論調が出ている。これは病院側ロビ

かにヘヴィーなケースを扱っているかを外から見ー活動だと思われる。例えば、松田は、「在宅入えるようにしていきたいと、FNEHAD として考院制度は診療報酬上、通常入院と同様の評価を受えている。
毎年 1 年に 1 回診療報酬改定はある。HAD のけているため、疾病金庫にとっては高サービスに

Algorithme de groupage tarifaire de la séquence（加重指標）
Pondération
MPP

1

Changement
MPP et/ou MPA et/ou IK
Changement de séquence

MPP

×

＋

Pondération
MPA

1

MPA

×

＋
1 IK

Tarif par jour

*Groupe homogène deprise en charge
1 GHPC/séquence＝
Coeﬃcient dégressif
× function de la durée de ＝la séquence

31 classes d’ IPT＝ Groupes homogènesde tariﬀs(GHT)

IPT
Indice depondération totale
IPT 1 à IPT4

総加重指標

IPI
Indice dePondérationintermédiaire(n=2500)

1日の料金

GHPC＊

同一グループPondération
IK

1

中間加重指標MPP, Modes de Prise en charge Principal. 主要者モード
MPA, Modes de Prise en charge Associe. 協力者（補助者）モード
Indice de Karnofsky. カルノフスキー指数（出所）Fédération nationale des Établissements d'HAD（FNEHAD），L'Hospitalisation à domicile（HAD），12 octobre 2016．より改変して作成。

図4

Le modélete tarifaire dépassé a'réformer sans trader（改革）いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

61

活動により、これまでずっと少しではあたったがでは考えている。

診療報酬は上昇であった。このような改正は今時（4） 開業医がやりたくない部分をどのように改の経済状況を勘案するとありがたい。急性期病棟

善すべきか

は診療報酬改定によって下がる一方である。特にかかりつけ医の中で、「中心となるのは開業医」

急性期はこの 5 年間継続して大きく下げられていである。しかし、これはきれいごとであり、在宅る。

医療をやりたくない開業医は多い。このように、2013年のときに通達がでており、2013年から在宅医療をやりたくない開業医に言われてしまう

2018年まで在宅入院倍増計画が出されていた。残と、在宅入院がスタートできない。「どうしてや

念ながらまったく倍増はしなかったが、それくらりたくないか」は理由が明らかであり、在宅医療いの勢いだったこともあった。これからの在宅入は時間がかかるからである。当然、在宅医療にか院の伸び方、あるいは発展の仕方は、色々不経済

かった時間があれば開業医として他の業務ができだといわれる外野の声が聞こえてくるが、よりたはずである。開業医がやりたくない部分をどの

HAD が専門性を高めていき、医療経済的である

ように改善していくのか。これも大きなテーマにということを、HAD 側からも発信していきたい

なっている。たとえば開業医の診療報酬体系で在と考えている。特に超急性期で病院から退院して宅入院にかかわった部分は少し良くする。あるいきた人たちの 1 ％の人たちが対象であり、やってはコーディネートドクターをもっと介入させるないることをわかってもらえれば、実は病院にいる

どのことが考えられている。コーディネータード

より在宅入院のほうが安いと反論できる。

クターの役割があまりにも控え目すぎるので、よ（3） HAD の認知度を高める

り活躍させるべきである。現在、プレスクリプシ

FNEHAD が将来やっていかなければいけないョンはかかりつけ医がやっている。患者が病院かことは、低い HAD の認知度を高めることである。

ら退院してくる前から、コーディネートドクター

国民にもっと知られるようになっていけば、在宅は控え目にリザーブでいる。そうではなくて、た入院というシステムがあるのなら、HAD を利用

とえば、往診をするくらいの活躍をコーディネー

しようと、各方面から声をかけてもらえるようなトドクターにもたせてもいいのではないか、そう存在になる。現在はまだまだそうではない。何しいう議論がでている。

ろ病院の医師でさえ、HAD の存在を知らない人がたくさんいる。あるいはこのケースは HAD にやってもらえるのかもらえないのか、わからない
ケースがあるので、結局 HAD に紹介が来ても対象でない簡単なケースがきてしまったりする。
HAD とは何なのかを、より広く国民はもちろん医療者にも広めていくべきである。

Ⅳ．考察
1 ．調査から得られた疑問（1） 在宅入院部門を病院本体から切り離す必要性患者にとっては、入院が回避できて家にいられ

HAD のもともとの母体は病院が多い。ガンセ

ることがいい点であるので、そういったことを理ンターが作ったとか、あるいは何々病院が作った解することが大事である。それなら患者団体とコとか、非常に多い。HAD の母体が元々病院だっラボレーションしたらどうかという議論がある。

たところがほとんどである。例えば、フランス最

しかしこれも国民に知られていない HAD は、患大手のサンテ・セルヴィスは、以前は株式会社で者団体にも知られていない。HAD が担当する患あったが、現在は財団（Fondation, フォンダシオ

者は、その性質上重篤の患者ばかりなので、「声ン）でやっている。発祥はギュスターヴ・ルシー

をあげて HAD を」ということにはなりにくい。

（Gustave

家族のことや自分の病気のことで精一杯である。

ん治療センターである。ガン治療センターの中でよりアグレッシブに HAD をプロモーションし在宅部門を始めたのがきっかけである。このようていくために、IT 化をしていきたいと FNEHAD

な形で、病院が在宅部門を作って誕生した HAD

62

Roussy）研究所という欧州最大のがいのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

が多い。

日本でも、訪問看護制度が国民にあまり知られてそれは患者を早く自宅に返して在宅でフォロー

いない、などのこともあるかもしれない。しかし、しなければいけなかったからである。それからだ

フランスの在宅入院制度は、日本では、フランス

んだん大きくなっていって、例えばパリ公立病院

国内でもすごく知られているかのよう思われてい協会所属の HAD では、他の病院から退院してきる。2005年の調査の時にはこの点は不明であったた患者も診るようになった。もともとは自分の病が、2016年の調査で、はっきり認識違いであるこ院から退院してくる患者の受け皿として作られたとがわかった。「在宅入院制度」は、フランス人

が、大きくなっていくと、色々な活動をしていくにはほとんど知られていない。

ようになったということである。これは入院を回医療職者に知られていないというのは、よろし避されてしまったら、そもそもの病院の母体経営

くないと思う。医学部教育のプログラムの中に、が危ぶまれるかもしれないが、在院日数を短くす

在宅入院教育を入れてもらうとか、医師の生涯教る国の政策としてそういう方向になってきている

育に HAD の教育を入れるとか、あるいは研修のので、やらざるを得ない。

場所・会場を提供して、医療職者にアピールした

さて、このような歴史をもつ HAD ではあるが、いと思っていると、ニコラ氏は述べた。

コーディネートドクターは、HAD に属する専従

しかし根本問題として、在宅入院制度は役に立の医師なのであろうか。FNEHAD によると、医っているのか、という疑問がある。どんなに知ら師の所属はケースバイケースだそうである。フル

せても、一番大事なことは社会にとって、患者にタイム契約の医師もいれば、ハーフタイムの医師

とって役に立っているのかどうかであろう。結局、は HAD で、ハーフタイムは病院業務で、そうい役にたっていないから、病院に頼めば良いことでう医師も多い。ただし、HAD は必ず自分のとこはなかろうか。国が無理やりそういう制度を作っろのプロパーのコーディネートドクターをもつこているだけで、本当にその制度が患者の役に立つとが義務付けられている。HAD は雇うことになのであれば、それは完全に広がるし、医療職が知っているが、その雇用率はケースバイケースであらないということはあり得ない。しかし知らないる。

という現状は、やはり役にたたない。やっている

それでは、プロパーのコーディネートドクター

ことがあいまいであるからとの指摘もあながち的は、病院母体が多いとすれば、病院に勤務してい外れとは言えまい（2016年調査）。それと最も協る医師がコーディネートドクターということでい力すべき開業医がやらないとすれば、担い手がいいのかというと、そういう医師も多いが、必ずしないことと同じである。

もそうとも限らない。他の病院で勤務している医（3） どのようなケースで在宅入院制度を介入さ師がコーディネートドクターになることもある。

せるべきか

このようなコーディネートドクターの所属の曖

病院医師も患者も、どのようなケースで在宅入昧さが、日本人にはわかりにくい。なぜわざわざ

院制度を介入させるべきかよくわからないようで

在宅入院部門を病院本体から切り離す必要があるある。患者は病院ではなく在宅で治療を受けられのか。国の政策として在院日数を短縮することはるという理屈はいいのだが、実際にそれをどのよ

わかるが、日本の文化からすると、在宅よりも病うにすればうまく誘導できるのか、検討すべき課院に入院しているほうが患者の安心感が得られる題である。そして訪問看護とのバッティングもあと考えられた。この点は、フランスとの文化の違るので、そことの線引きが必要であろう。結局病い――フランス人の強い在宅指向――が起因して院の医師が処方箋を書いているので、マーケットいると考えられた。

としてみてもターゲットが非常に少ない。厳密に（2） 日本では在宅入院制度は有名だが、なぜフは0．5％のニーズしか現在はなく、必要性がない

ランスでは知られていないのかのではないか。

在宅入院制度が、「医療職者にもあまり知られ

何かリコメンデーション（Recommendation）ていない」ということは、かなり驚きであった。

とか政府主導になりがちだが、こういうケースはいのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

63

在宅入院でよいと、もっとはっきりと具体的に言いる。在宅にまわしている率の低いところへの指わなければ、確かにぼんやりしたままである。改導がされるように現在画策中だそうである。

善したと思われたのは、ガーゼ交換を「複雑ガー

日本では現在、高機能病院では在宅復帰率が80

ゼ交換」という言葉を使ったことである。このよ％ないとホスピタルフィーが下がっていく仕組み

うなガーゼ交換だと説明されれば納得できる。
「そをつくっている（２０１６年診療報酬改定）。フランス

れは一般の看護師では無理だ」となる。こういうも同じようなことをしようとしているようである。

ケースのように何がやれることなのか、というこ（2） トライアルとを広く知らせていくことが必要であろう。そし

在宅入院の仕組みができたことで、どれくらいて「こういうケースなら在宅でやれる」というリ医療費が削減できたかという計算はあるかという

コメンデーションを官主導で出すべきである。

と、ない。こういうことをやっていくうちに、徐在宅医療は手が掛かかりすぎる内容の処置をや々に出てくると思うのだが、現在はないそうであっている。吸引しながらずっと時間がかかることる。2015年の患者数は10万 5 千人であったが、潜ばかりである。だからそこはなかなか広がってい

在的に在宅入院に該当する患者数はどれくらいいかない。やりたがらない医師や看護師がいる。時るのか。少なくとも倍増計画をしているが、政府間をとられてしまうところを、診療報酬体系か何が合意してくれているので、倍はいるはずである。

かで変えていくのも一つの方法であろう。

その倍増計画に力を入れている、2018年まであと

2 ．新たな試み（1） 誰に何をアピールするか

2 年（2016年調査当時から）あるが、進捗状況はどうか。 2 年間で毎年15％増やせば倍増計画は実現するそうである。

具体的にこれから誰に何をアピールしていくか

倍増計画が達成したら、予算措置やアクティヴということである。まず、HAS がスタディを出ィティのサポートなど、そういったものがあるか

して、「こういうアクティヴィティは HAD に向は不明である。診療報酬体系を見ると、医療機関

いている」というリコメンデーションを出して、は入院と外来と全部下げられている。その中におこういうケースなら処方（指示書）は在宅入院にいて、在宅は唯一タッチされていない分野である。

まわすとよいとある程度発表してくれている。こだから下方修正されていないことをもって、診療れはもしかしたら大きなインパクトになるかもし

報酬上優遇されているという答えになる。そしてれない。さらにもう一つは、社会医療学のリサー

高額薬剤は外付けできるといっていたが、外付けチ研究が発表されて、これもやっぱり HAS であできない薬剤として抗がん剤がある。外付けできる。 そ れ か ら 公 的 健 康 保 険（Caisse Nationale

ない超高額薬剤はかなり高額になってきている。

d'assurance Maladie des Travailleurs Salariés,

そのための補助が少しあるという。それはその通

CNAMTS：全国被用者医療保険金庫）は本来レりであるが、主傷病ではなく主治療であるべきこファレンス（reference）するところであるが、とが問題である。諸悪の根源はここにあるので、そこも資金を提供してくれたので、病院ロビーがここを変えていきたいそうである。

「病院の方が安い」と言ってきても、これで太刀打ちできるようになったそうである。

支払いの仕組みを変えてくれと業界団体がプッシュしているのはそんなに難しいことではないよ

医療パフォーマンスをよりブースター（booster）

うに思われる。それをいっこうに変えないというするエージェンシーがパブリックにあるけれどのは、HAD のいうように変えると医療費が増えも、FNEHAD が中心となって色々な施設、あるると見ているのだろうか。議会からの答えでは変いは色々な病院に行って、どれだけ在宅入院に紹えるそうである。返事だけはもらったので、あと介しているかを統計データで出すわけである。デは診療報酬体系が変わったときにどうなるのかータで出したら、色々な疾病別に、在宅入院へのを、 1 疾病 1 疾病全部出して、 2 年間トライアル

紹介率がわかる。現在のところペナルティはない

しなければならない。医療費が莫大に増えてしま

けれども、いずれそうなるのではないかと考えてったらそれはだめになってしまう。

64

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

トライアルすることは決まっている。HAD 自体は黒字であるなら、国は診療報酬を上げないのではないか。赤字のところもあれば、黒字のとこてしまうケースが多くあったので、少なくともそれに手を付けようと思っている。
高齢者施設での活動状況については、現地での調査からは、発言が中断されてデータが得られなろもある、250のうち色々である。
年間の914億ユーロというのは、少なくともかったので、篠田（2016）から補足する。

HAD の医療費のことであり、医療保険から使わ2007年からは、高齢者施設（EHPAD 等）や高れている公的医療費である。医療保険から HAD

齢者住宅などに入居している人も、HAD のサーに支払ったお金である。HAD の患者は退院患者

ビスを利用できるようになった。これは、2007年の 1 ％をシェアするが15）、医療費全体から見たら

2 月22日制定デクレおよび2007年 3 月16日省令、

医療費の0．5％にすぎないのである。

さらには2007年10月 5 日通達による一連の関係法（3） HAD の高齢者施設での活動状況

改正によるものである。これにより、HAD はモ

現在、HAD が頑張りたいところは高齢者施設

バイルチームとして、地域のネットワーク形成にだそうである。高齢者施設の中で医療が必要にな

舵 を 切 る こ と に な っ た。2012年 で は79．5 ％ のったときに、施設ではやれなかった医療行為は全HAD 機関が、高齢者施設での何らかの医療サー部急性期病院に行っていた。急性期病院にいくと、

ビスを提供しているが、入居者全体に占める割合

そこで全部キープされてしまって、最期までいっは、全入所者の4．5％にすぎない（表 7 ）。

表7

HAD の高齢者施設での活動状況

2007年

2008年

2009年

2010年

2011年

2012年

合計％

施 設 数

34

115

164

201

患 者 数

141

748

1，582

2，329

229

252

79．5％

4，170

4，283

入院日数

4，727

34，236

72，466

102，488

136，626

4．3％

189，8744．5％（資料）FNEHAD「在宅入院データ2012～2013」レポート。
（出所）篠田（2016）。

篠田（2016）は、高齢者施設で HAD の利用が伸び悩んでいる理由を、次の 3 点にまとめている。
①高齢者施設職員の HAD への認知度の低さである。フランスの高齢者施設は、日本と同様に、め、実現には至っていない。

3 ．日本への示唆（1） 在宅入院の効果

医師は配置されておらず、看護師の配置も手薄い。

在宅入院制度の効果に関しては、①臨床医学的介護職がケアの中核を担っていることから、医療効果及び、②医療費適正化効果、そして③できるとの連携が不十分になりやすいことが考えられ

限り住み慣れた自宅で生活したいという患者のる。②高齢者施設で提供した場合の報酬は、在宅

QOL 向上に効果があるのかの 3 つについて、この報酬と比較すると13％低く設定されているたれまで多くの研究が行われてきた。ここでは松田

め、HAD 職員のインセンティブが低くなること。

（2009）の知見を取り上げる。

③高齢者施設職員、かかりつけ医、開業看護師、

まず、臨床医学的効果であるが、Shepperd とHAD 職員との連携が上手く機能していないこと

Iliffe の22の無作為化研究のレビュー結果があるである。

（Shepperd S and Iliffe S，2005）。通常入院とほ多職種・他機関との連携が上手く機能していなぼ同様の効果が得られている。また、Leff らは在いことを重くみた HAD 幹部は、多職種連携教育

宅入院高齢患者が通常の入院高齢患者に比較してを導入した。HAD 内部で、緩和ケアの事例検討

せん妄が生じにくいことを報告している（Leff B，

な ど 演 習 を ベ ー ス に 行 っ て い る。 講 師 は 当 該

Burton L，Marder SL et al，2005）。在宅入院患

HAD の幹部職員が担当している。取り組みは順

者は住み慣れた自宅での治療であるため、安定剤

調であるが、開業医など他機関を巻き込んだ連携などの処方が少なく、それが副作用としてのせん

教育は、地元医師会等との調整ができていないた

妄が生じにくい理由ではないかと考えられている。

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

65医療費に対する効果については、慢性閉塞性肺いない。このように診療報酬における加算と、政疾患（COPD）、がん、脳梗塞のリハビリテーシ

策目標の達成の関係を検証するのは困難である。

ョンで、通常の入院より投入コストが少ないと報わが国の現状から考えると、今後在宅入院制度

告されている（Farreo E，Escarrabill J，Ptats Eを導入したとして、在宅での看取りの推進に在宅

et al，2001；Subirana Serrate R，Fetter-Roca O

入院制度が寄与するかどうかは、不明といわざる

and Gonzalez-Davila E，2001；Anderson C，を得ない。フランスの在宅入院制度は看取りのた

Mhurchu CN，Rubenach S et al，2000）。他方、めの制度ではなく、在宅での急性期医療の提供でKnowelden らは在宅入院の方が治療期間は短い

あると、改めて制度設計すべきであろう。

が医療費は高くなるという研究結果を報告してい（3） 日本への HAD 導入の可能性

る（Knowelden J，Westlake L，Wright K and

在宅入院制度の目的は、①急性期入院期間の短Clarke S，1991）。また、Shepperd と Iliffe による

縮、②継続的医療が必要な慢性期の在宅患者の支22の無作為化研究のレビュー報告は、その経済的援、つまり、入院の回避と患者の療養生活におけ有効性に一貫した傾向がないことを示しており

る QOL の向上にある。こうした目的は、わが国（Shepperd S and Iliffe S，2005）、在宅入院の経の今後の医療提供対体制を考える上でも当てはま

済効果については一定の結論は得られていない。

るであろうか。

患者の QOL 向上に対する効果については、

まず、「②継続的医療が必要な慢性期の在宅患

Hughes らの研究成果がある。ターミナルケアに者の支援、つまり、入院の回避と患者の療養生活

ついて在宅入院で受けた患者と通常入院で受けたにおける QOL の向上」を考えてみる。

患者を比較した結果、前者で患者満足度が有意に

慢性期の在宅患者の支援については、わが国に高かった（Anderson C，Mhurchu CN，Rubenach

もすでにその基盤はある。具体的には在宅療養支

S et al，2000）。しかし、他方で30日以上生存し援診療所・病院の制度及び介護保険制度がそれにた患者の場合、患者家族の精神的健康度が有意にあたる。しかし、在宅入院制度として運用してい低下することも報告されている。

くためには、介護と医療を総合的に提供する仕組（2） HAD が終末期の看取りを推進するか

みをどのように構築するかが課題であろう。

国の大きな政策目標は、高齢者のニーズに対応

次に、「①急性期入院期間の短縮」を目的としした医療体制への転換であり、それを受けて診療た在宅入院制度の必要性はどうであろうか。諸外

報酬の改定が重ねられている。フランスの在宅入国と比較してわが国の平均在院日数が長いことが院制度導入が、終末期の看取りを推進するのか、

医療費の無駄遣いの例としてしばしば引用されるについて日本の現状から整理しておく。

が、在院日数計算の対象となっている病床の定義

在宅における看取りを推進するために看取り加が国によって異なることも一因である。例えば、算が、2006年度の改定で導入された。2014年度により急性期に特化していると考えられる DPC 対は死亡日14日以内に 2 回以上往診また訪問診療を

象病院の場合、平均在院日数は 2 週間程度で、欧行った場合には、 3 千から 6 千点が加算され（病米諸国と比較して極端に長い状況にはない。また、院で亡くなった場合でも入院後24時間以内に亡く医療に対する国民の考え方の違いにも留意する必なれば適用）、在宅で亡くなった場合にはさらに要がある。一部の先進国では外科手術後の患者が3 千点が加算されている（2016年度改定でも同じ）。

ドレーンをつけた状態で退院することが普通に行看取り加算が導入された結果、2007年には自宅われているが、このような状態での退院を多くの死亡患者の0．1％が加算の対象、2009年には1．1％、日本人患者は望まない。在院日数の問題は、諸外2013年には5．6％になったと推計される（社会医国との比較というような単純なロジックではな

療診療行為別調査と人口動態調査より推計）。しく、状態から考えて適切な退院時期という観点か

かし、加算によって自宅等で死亡する割合は全体

らの議論が必要であろう。

として増加しておらず、また訪問によって臨死期

その上で、かなり急性期に近い post-acute ケアの QOL の向上に寄与したかどうかも検証されても在宅で行うべきであるという関係者や国民との66

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

コンセンサスが得られるのであれば、フランスなットワークそのものに報酬をつけるという工夫をど諸外国で行われている在宅入院制度を参考に、している。そうした診療報酬上の工夫は不可欠で急性期病院に在宅入院部門を創設すればよい。しあろう。

かしこのようなコンセンサスが国民との間でとれ施設としては、かつて全日病が提案していた地

るとは現在のところ考えられない。したがって、

域一般病院・病棟が慢性期の在宅患者を支援する

わが国の場合はまだ在宅入院は必要性が少ないと仕組みが現実的な解決策であろうと思われたが、思われる。

現在では地域包括ケア病棟が全国に設置されておもう一つ考えなければならないことは、それでり、病院の中に在宅入院部門を設置し、そこに所も財政面からの医療費抑制のインセンティブが働属する医師・看護師・その他の医療スタッフによく可能性である。Chevreul らはフランス及びイって在宅患者の支援が行われることは可能と考え

ギリス、オーストラリア、カナダの在宅入院制度

る16）。

を比較検討した研究から、この制度が目的どおり

地域包括ケア病棟は、２０１４年度診療報酬改定時機能するためには、それをどのようにファイナンに新設された特定入院料である。２０１６年 ６ 月 １ 日

スするかが重要と結論している（Chevreul K，時点の地域包括ケアの算定病院は、１，５０９病院

Com-Ruelle L，Midy F and Paris V，2005）。わ（４４，９０１床）であった。地域包括ケアは、亜急性が国では在宅医療推進を目的として、在宅療養支期入院医療管理料を廃止し、２０１４年度診療報酬改

援診療所・病院の取り組みが導入されているが、定で新設されて以来増加傾向が続く特定入院料でその算定施設数は伸び悩んでいる。２０１４年１０月 １ある。特に点数が高い地域包括ケア １ が１，４１９病

日 現 在 の 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 届 出 施 設 数 は、院（４２，４７７床）、地域包括ケア ２ が９５病院（２，４２４

１４，１８８施設である（厚生労働省「医療施設調査」）。

床）であった。

今後、わが国において在宅入院制度を含めて在宅病院での入院治療が必要な場合には、通常の入医療を進めていこうとするのであれば、なぜそれ院が可能になることで利用者及びその家族の安心が進まないのか、担い手の育成と報酬制度のあり度も高くなり、安定的に在宅医療を展開すること

方、国民意識から検討する必要があろう。

が可能となる。特に、人工呼吸器や経管栄養など

また、わが国において在宅医療が進まない理由の一定以上のレベルの医療を必要とする在宅患者のひとつは在宅医療の内容の変化にある（松田の場合、緊急時に通常入院できる病院が運営する

2008）。現在増加している在宅医療の対象者の多在宅入院制度の方が安心感は高いであろう。

くは診療所の外来医療からの移行ではなく、病院

さらに地域で在宅医療が機能するためには地域の入院医療から在宅に移行してきている。このこのナースステーションが必要であることは言うまとは病院で行われていた医療が在宅で継続的に行でもない。医療ニーズの高い在宅高齢者が今後増われていく体制を必要とする。わが国のこれまで

加することを考えれば、24時間365日、そのモニタの在宅医療の促進は、診療所の外来医療の延長線リングを担う機能が地域に実装（implementation）

上で考えられているように思われるが、この点にされる必要がある。質の高い在宅医療を担う機能

構造的な問題がある（松田 2009）。在宅入院的な強化型訪問看護ステーション（２０１４年度診療報酬

在宅医療を提供できるような仕組みが必要だと改定）を有効活用することが重要であろう。しかも、松田は述べている。

も、それは必要な場合は入院につながる機能をも

Chevreul らは病院と診療所の対立関係があるっていなければ、患者及びその家族の安心を保障

状況では在宅入院が進まないことを明らかにしてできない。そう考えると地域包括ケア病棟を持つ

い る（Chevreul K，Com-Ruelle L，Midy F and病院の訪問看護機能が重要になる。そして、在宅Paris V, 2005）。これは病院と診療所がそれぞれとの連動性を考えれば、地域包括ケア病棟のスタカバーする範囲にまたがるものであり、当然両者ッフがフランスの在宅入院のような形で在宅患者の間にある種の緊張関係をもたらすことになる。

のケアを担う仕組みが望ましい。また、地域包括

フランスの場合、病院と診療所の連携のためのネケア病棟のレスパイト入院についてはその是非にいのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

67

ついて議論があるが、それも含めて柔軟な機能がでは、現場の方が先に進んでいると思われる。

地域包括ケア病棟に付与されるべきであろう。そもう一つは、地域医療構想との関係である。全うでなければ在宅患者の持つ多様なニーズに応え国の第二次医療圏における医療機関の医療機能がることはできない。さらに、在宅入院的な機能を調整されているときに、高度医療の一部を外出し担う看護師については医師の包括的な指示のもするという政策合意が、関係者間で得られるとはと、現在より広い範囲の裁量権を付与されるべき考えられない。在宅入院という制度自体がよく理である（松田 2015）。

解されていないわが国の現場において、在宅医療

筆者もこのような形態の実現可能性は否定しな分野に混乱を持ち込むものとして、現段階で在宅い。しかし、「言うは易し行うは難し」である。

入院制度導入を検討俎上にのせることは難しいと

果たして、わが国の医療機関でこのような形態を考える。

実現できる医療機関がどれくらいあるのか、いく（4） 結論つかの医療機関を思い浮かべることはできるが、以上、フランスの在宅入院制度に関して調査結かなり想像し難い。また、現在では看護小規模多果と文献調査から得られた知見を述べてきたが、機能居宅介護が制度化されており、有効に用いる

今後、わが国において在宅医療の推進が必要なこ必要があるとも考える。

とについて異論は少ないと思われる。疾病構造が同じ地域密着型サービスである小規模多機能型

大きく変化し、また国民の医療に対する関心と期居宅介護では対応できなかった、医療ニーズの高待が大きく変わってきている今日、新しい在宅医い利用者の対応が可能である。しかし、事業所数

医療の基盤整備が必要である。それは、これまで

は２０１６年１０月末時点で３３０ヵ所に留まっており、入院で行われていた医療を在宅で行うための基盤

自治体によっては実施していないところもある。

整備である。これは診療報酬上の設定のみならず、

１ 日に利用できる通所サービスの定員は１８人以医療法や医師法、保助看法（保健師助産師看護師

下、泊まり ９ 人以下となっているため、定員を超

法）、薬事法など関連諸制度の広範な見直しと、えると利用できないなどの制限もある。制限を緩

患者及び家族を含めた関係者の意識変革が求めら和し、より使い易い制度とすべきである。

れることになる。在宅医療推進のための研究やモ

また、HAD を必要としているのは、フランス

デル事業の推進も必要であろう。

でも農村部で医療機関が少ない地域とされる。

仮に在宅入院制度を検討するにしても、当然、HAD の患者は自らの環境を変えることなく治療

フランスと同じような在宅入院制度を実現するこを受けられるので、特に高齢者にとっては、リスとではなく、患者にとって最も良い選択は何かとクが高い急な環境の変化による悪化を防ぎ、有効いう一点において、検討すべきであろう。単に在であると考えられている。

院日数を短くし、病床を減らしさえすれば医療費

しかし、患者が HAD の利用を希望しても、患抑制になるという考えから、単純に在宅入院制度

者宅に信頼できる効果的な家族環境や社会現象がを導入するというものではない。患者のための医なければ、HAD サービスを利用することはでき

療をどのように提供するかという問題である。

ない。つまり、今日的に考えると、地域包括ケアシステムが脆弱であると、この制度は有効ではな

注

いということであるし、医療サービスが実効性を1 ）視察調査の概要は、拙稿「理事リレーエッセイ持つためには、看護や介護のみならず生活支援を

パリの高齢者ケア視察調査」『研究所ニュース』№

含む福祉等のサービスを同時に適切に提供するた

56、非営利・協同総合研究所いのちとくらし、 ９ -1１、めのコーディネート機能が必要であり、その前提

2016年12月10日、を参照されたい。

として臨床的統合が達成されなければならない。

２ ） 地 方 病 院 機 構（Agence Régional Hospitalisation,

こうしたコーディネート機能を担うとともに、シARH）は病院対象であったが、保健、障害者、高齢者、

ステム全体のマネジメントをしうる人材として、介護などを担当する地方健康庁（ARS）となった。

看護師には大きな期待がかけられている。この点

３ ）高齢者自助手当（Allocation Personnalisée d'Autonomie,

68

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

APA，日本の介護保険制度に相当）は、2001年 3 月

10）ギュイヤンヌは、南アメリカ北東部に位置するフに議会に提出され、2002年 1 月 1 日から実施された。

ランスの海外県ならびに海外地域圏。ただし、ギュ

APA による在宅介護サービスを受けることになる。

イヤンヌ地方との混同を避けるためギュイヤンヌ・

なお、施設個別自律手当て（施設 APA）が適用されフランセーズ、また日本では意訳したフランス領ギる老人ホームでは、「介護サービス」に該当する部分

アナで知られる。西にスリナム、南と東をブラジルのみが対象となる。「医療・看護サービス」は自己負のアマパー州と接し、北は大西洋に面する。面積は

担 と な る が、 低 所 得 者 の 場 合 は、 社 会 扶 助（aide

北海道とほぼ等しい。

sociale）が適用される。ただし、社会扶助が適用さ

１1）コルシカ島、または、コルス島は、地中海西部、れるのは、県と施設間で協定を交わした施設に限定

イタリア半島の西に位置するフランス領の島である。

される。

面積は約8，680km²と、地中海ではシチリア島、サル

４ ）ディジョンは、フランス中部に位置する都市。ブルゴーニュ＝フランシュ＝コンテ地域圏の首府、コデーニャ島、キプロス島に次いで 4 番目に大きく、人口は約30．2万人である。

ート＝ドール県の県庁所在地である。かつてはブル

12）アキテーヌ地域圏（仏：Aquitaine，Oc：Aquitània，

ゴーニュ公国の首都であった。マスタードの生産地

Beq：Akitania）は、フランス南西部のかつて存在しとして知られる。

た地域圏である。北はリムーザン地域圏とポワトゥ

５ ）HAD のロジスティックについては、サンテ・セル
ヴィスを事例として別稿で詳しく述べる。

ー＝シャラント地域圏、南はスペインに接する。西は大西洋に面している。地域圏内に 5 つの県（ドル６ ）図 ２ は FNEHAD の２０１５年度の報告から抜粋した

ドーニュ県、ジロンド県、ランド県、ロット＝エ＝ものである（FNEHAD, Rapport d’activité 2015–2016，

ガロンヌ県、ピレネー＝アトランティック県）を含む。

p. ５3， ２０１6．）。 F N E H A D「 R a p p o r t d ’activité

最大都市はボルドー。この地域の住民はアキテーヌ

2014–2015」と比べてみると、２０１４年度のHAD利用前

人（英語版）と呼ばれる。

とHAD利用後の在宅、病院、死亡の数値が若干変化

CASEMIX-BASED HOSPITAL
13）T 2 A とは、英語では、している。２０１４年度報告によると、HAD によるサPROSPECTIVE PAYMENT SYSTEMS で あ り、 日 本

ポートを経て、在宅への復帰率は５７％（＋ ２ ポイン

で言う、DPC による支払い方式、米国で言う DRGト）、病院への入院は３３％（－ １ ポイント）、そして／ PPS にあたる。T 2 A 導入のポイントは、それま死亡は１０％（－ １ ポイント）となっている（FNEHAD,

では総額予算制であったという点である。そのためRapport d’activité,2014–2015, p.45，２０１5．）。つまり、に、T 2 A は、公立病院では予算制から広い意味で在宅復帰率が １ 年間で ２ ポイント減少し、病院へのの出来高払いになったといえる。なお、なぜ T 2 A

入院は １ ポイント増加し、死亡は １ ポイント増加しと略すかは、後半の A が 2 回あるから 2 つの A といたことになる。

う意味である（真野 2011）。

7 ）マルティニーク（Martinique）はフランスの海外

14）カルノフスキー指数とは、ホスピス等で使われる県の 1 つであり、カリブ海に浮かぶ西インド諸島の介護度ツールで、患者の日常動作の指標でもある。

なかのウィンドワード諸島に属する一島。

100（正常）から90、80、70、60、50、40、30、20、

8 ）ドイツ語ではエルザス Elsass。フランス東部、ライン川に沿ってドイツと国境を接する地方。オーラ10、 0 （臨死期、生命の危機に関わる変化が急速に進行する）と、10点刻み11段階で評価する。

ン、バラン両県およびベルフォール特別区からなる。

15）篠田は、「2012年末の全国 HAD の施設数は317施設、

なお現在の地方行政区分のアルザス地域（レジオン）

患者数は104，960人で入院患者の1．5％を占めている」にはオーラン、バランの 2 県が含まれる。

と述べている（篠田 2016）。筆者らの2017年調査では、

9 ）カリブ海、小アンティル諸島中部にあるフランス

HAD の患者数は退院患者数の 1 ％と説明された。入

の海外県。バステール島・グランドテール島と周辺院患者の1．5％と退院患者数の 1 ％では、わずか 5 年の島々からなる。1635年フランス領に、1946年海外間のうちであっても、大きな差があると考える。

県になる。サトウキビ・バナナの栽培が盛ん。人口

１６）２０１６年度診療報酬改定で、地域包括ケア病棟につ45万人（2006年）。
いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

いて手術・麻酔が出来高算定できるようになったこ

69

とを、猪口雄二（全日本病院協会副会長）は評価している。そして「地域包括ケア病棟は、全日病が提唱する地域一般病棟に相当するものであるとし、地域の高齢者に対して、全人的な医療を提供する病院の姿を示した」。一概に判断するのは難しいが、急性Générale 2015.
FNEHAD, Rapport d’activité,2015–2016, Assemblée
Générale 2016.
Hubert， Elisabeth， Discours de la 18éme Joumée
Nationale del' HAD，2014．

期の患者で本当に高度な医療が必要な場合と、そうKnowelden J，Westlake L，Wright K and Clarke S，でない場合がある。「今後はできる範囲の医療は提供

Peterborough hospital at home：an evaluation，Jするけれども、その後はなるべく苦痛を与えず、家Public Health Med，13：182- 8 ，1991．

族にも納得してもらい、全人的な医療を提供するほLeff B，Burton L，Marder SL，et al：Hospital at

うが望ましいケースが増えてきます。そのような役

home：feasibility and outcomes of a program to

割を地域包括ケア病棟が担うのだと思います」と述

provide hospital level care at home for acutely ill

べており、高度医療が必要な患者とそうでない患者

older patients，Ann Inern Med，143：798-808，2005．

の両方を担うとしている（猪口 ２０１６）。ただし、地Santé-Service（http://www.fondation-santerservice.fr/）.

域包括ケア病棟は当然高齢者医療だけを担うわけで

Subirana Serrate R，Fetter-Roca O and Gonzalez-はない。

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ドイツ・フランス・イ

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社 会 保 障・ 人 口 研 究 問 題 研 究 所、29-42、2008年
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フランスにおける長期入院への対応――在宅入院制度の展開から――」『健保連海外医療保障』№87、健康保険組合連合会、21- 8 、2010年 9 月。
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医療・介護ニーズの質的変化と地域包括ケアへの取り組み――フランスの事例から――」『季刊 社会保障研究』Vol. 1 、№ 3 、国立社会保障・人口問題研究所、539-51、2016年。
善生まり子「フランスの在宅入院制度および在宅ケアシステムについて看護の観点から学ぶ～（財）日本
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松田晋哉「英仏の在宅入院制度と日本への導入可能性」に参加して～」『埼玉県立大紀要』13、139-47、2011年。

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松田晋哉「特集
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地域包括ケアの中核としての病院看

フランスの在宅入院制度から考えるこれからのわが国の病院看護師の役割について」『病院』
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74、№ 5 、医学書院、39-44、2015年 5 月。
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メントとはフランスの在宅入院制度（HAD）からの 示 唆 」『 看 護 管 理 』Vol.25、 №08、 医 学 書 院、
688-93、2015年。
宮島俊彦「空模様 第47回

在宅入院制度」『週刊 国保実務』第3013号、社会保険実務研究所、44、2016年
6 月13日。

に近い制度を持つ国からの学び」『共済総合研究』第63号、共済総合研究所、64-81、2011年。
篠田道子「特集：地域包括ケアシステムをめぐる国際（こいそあきら、法政大学現代福祉学部・大学

院公共政策研究科兼任講師、『文化連情報』編集長）

動向 フランスにおける医療・介護ケアシステムのいのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

71

〈医療政策・研究史〉（１₇）

医療政策研究者にとっての「平成」
野村●私にとって「平成」とは

拓の ３ 巻を作成した。
昭和の初めに生まれた私は「昭和時代」に対す

前回、「昭和ドッキング・平成医療史」の骨格

る格別の思いを持っている。その「格別の思い」を述べた。昭和初期の健康保険法以来「格差なきを持って『月刊保団連』に「昭和医療史」を、『医医療」を追い求めてきた歴史は「平成」だけでは療生協運動』には「資料・昭和医療史」を、そし成り立たないからである。また、トータルな形でて『大阪保険医雑誌』には「保険医の昭和史」の医療をとらえ将来展望がなされるようになったの

連載を始めたのは１９８6年ごろであった。それよりは１９７０年代という昭和期であったからでもある。

以前の１９８１年に青木書店から出した『医療と国民

私が生まれた昭和 ２ （１９２７）年、芥川龍之介は生活』のサブタイトルは「昭和医療史」であった「漠然たる不安」という言葉を残して自殺した。

が、ここでは「社会的再生産失調」という理論的やがて「不安」は戦争という形になり、国民に「人問題にスポットを当てた。

生２０年（で戦死）」という人生を強制した。「展望」「平成」の場合と違い、いつ「昭和」が終わる

は「若年死」であり、医療も福祉もほぼ無縁であかわからない状況下での連載であった。私にとっった。だから、ポッカリと展望が開かれた１９４５（昭て「ポスト昭和」は「ポスト現役」「定年後」を

和２０）年に呆然とした方である。

意味する。１９８５年、定年後に備えて、手作りの機

昭和３０年ごろに出された『昭和史』の本は、な

関誌「野村研だより」を発刊した。定年後も研究ぜ、日本は戦争への坂道を転げ落ちたか、を問う

サークルを維持、発展させよう、洋書も自前で購

昭和史であった。小学生に「義勇公ニ奉ジ」と書入してメンバーに紹介しよう、スケジュールは前

かれた教育勅語を暗記させ、お国のために「滅私もってみんなに知らせよう、などなどの動機によ奉公」を教え、リハビリテーションを「再起奉公」

るものである。

と訳してしまう教育システムが形成されてしまっ

この時期は、１９７３年のオイル・ショック後、資た歴史を反省的にとらえる「昭和史」が求められ本の海外進出、省資源・省エネルギーの知識集約たのである。つまり、教育勅語的ではない歴史学

産業としての医療産業の進出などが顕著になった

習やりなおしの提言であった。

時代である。ハイテク型市場開発を求めて突っ走

しかし、間もなく平成３０年、 １ 人の戦死者も出る医療産業、「軍・産複合体」の在庫整理とおもさずに「平成」が終わろうか、という時期に教育われるような地域紛争や「宣戦布告なき戦争」の勅語を小学生に教えたがる勢力が現れたのは、な

展開が見られるなかで、１９７８年 WHO とユニセフぜなのか。本職の歴史学者ではないので、医療・との共同宣言の形で、「アルマ・アタ宣言」が採福祉の研究者の視点で考えてみたい。

択された。これは西暦２０００年を目標年次として、

前回、（Vol. １ .）から（Vol.３５.）まで紹介した「リ世界すべての人々を健康に、具体的には途上国のーダーズ・ファイル」はその後水準を先進諸国の水準にひきあげるという目標で（Vol.３6.）『還暦から卒寿ヘ―向老・抗老の３０年』

あり、いま、軍備のために使われている金を「健（Vol.３７.）『レジュメの考え方・活かし方』

康」の方にまわせば、十分達成可能、とした。

（Vol.３８.）『「平成医療史」を考える』

72

１９８０年には、アメリカ看護協会（ANA）が『社
いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

会政策声明』を発表し、「医学のこれ以上の専門療法」などが成立、施行された。しかし、それ以分化は不要」と意志表明した。

前の段階で賀川豊彦、新渡戸稲造等によって「国１９８７年に出された『現代的ヒポクラテスの探求』

民軍縮同盟」が結成されたことも事実である。問と訳すべき本には医師・患者関係をそこなうもの

われるべきは「国民国家の主権在民度」であり、と し て の「 医・ 産 複 合 体 」（medical-industrial

国民にたいする社会保障的責任や、多国籍・脱退

complex）が指摘され、１９８８年の WHO の文書は、企業に対する規制能力である。

プライマリ・ケアの重視と住民参加をうたった「アそのような意味が込められた「国民医療研究所」

ルマ・アタ宣言」実行の最大の妨げは先進諸国のであるならば、『国民医療読本』ぐらいは作成す「象牙の塔・症候群」（ivory tower syndrome）

るべきではないか、というのが以下に掲げた「構であると批判した。

想」である。

このような状況の下で、保団連は「開業医宣言」（１９８８）を公表した。「開業医」と聞けば「勤務医の対抗概念で営利的」と理解する人がすくなく●「国民医療読本」構想

ないが「市民の医者」としてとらえなおすべきで

国民医療読本ある。そして、イギリス市民革命が生んだ「市民― 医療から世界が見える ―の医者」たち、「イギリスのヒポクラテス」といわれたトーマス・シデナム（１6２４―８９）や「政治はじめに的医学」（Political Medicine）を説いたウィリア

公的責任からの脱走劇

ム・ペティ（１6２３―１6８７）などを想起すべきである。

国立病院つぶし市民革命が生んだ、というよりも市民革命を生

国民健康保険の資格証明書んだというべきペティの『政治的医学』（Political

福知山市現地調査

Medicine）をあらためて検討すべきであり、ブ「貧乏は悪質」

ルジョア革命、ブルジョア医師―営利的、という戦列の隣が見えない

安手なとらえ方は避けるべきである。「多国籍（脱税）企業」対「地球市民連合、市民の医者」という対抗軸のなかでの「市民の医者・宣言」ととらえるべきだろう。
そして、このような動きのなかで「平成時代」

人間が生きることに専門・非専門はない
１ ．看護婦問題
人間が大切にされない社会で、人間相手の仕事は評価されず、人間相手の仕事が評価されない社会では、人間は大切にされないの到来である。故意か偶然か、手作りの「野村研２ つの立法運動・看護婦確保法と患者の権利だより」を４１号まで出し、「マクロ」と改題した

法

B５判 ８ 頁の印刷物として発行したのが１９８９（平成元）年であった。

（ １ ）患者の不安と不満
看護学生の患者体験レポート

１９９１年退官記念出版『昭和医療史』（１９９１．阪医学生の患者体験レポート

大・環境医学）を出して自由の身となったが、ほ奈良医大のものを加える

ぼ同時にいくつかの大学の非常勤講師の仕事のほ「乗り移り現象」

かに「国民医療研究所」（現公益財団法人日本医医療研集会シンポ「患者の人権と医療」から

療総合研究所）の仕事にかかわるようになった。
「国民医療研究所」ならば「国民医療読本」ぐ（ ２ ）看護婦の在職死と国民の過労死
看護婦も国民も「非業の死」

らい作るべきではないか、というのが「マクロ」

２ ．なぜ早口になるか（№７４）に掲げたその構想である。

（ １ ）企業社会と早口「国民」の名を冠することにこだわりを持つ人

フォード・テイラー・システムがいるかもしれない。確かに国民を抑圧した戦時「時間研究」と「動作研究」

立法として「国民体力法」「国民優生法」「国民医「動作研究」の写真

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

73

率的

労働者の疲労のモノサシ

倫理とは「会社のために過労死することと見ILO の誕生付けたり」

分キザミ、秒キザミの生活
生産現場からサービス業へ、家庭生活へ

共通一次型人間では過労死を生むシステムと闘えない（ ２ ）老人患者は ４ ビート、看護婦は１６ビート「時間給」から「分給」へ

我身をけずって経済成長
経済も患者数も高度成長

コミュニケーション・スキル

その後は医療費抑制

時間がゆるやかに流れていたころに育った今

大企業が「 １ 番だし」、下請け中小企業が「 ２の老人たち番だし」、日雇いで「 ３ 番だし」、「だしがら」

朝、目が覚めたとき「疲れ」が残っていたらにされても生活保護は適用されない、そし（ ３ ）「企業的時間」と「人間的時間」てあの世へ旅立つ前にもう １ 回シルバー産

どんな分キザミ、秒キザミで尻をたたいても、業がしぼりとる

人間が生まれるのに２８０日かかる。

（ ２ ）「健康の切売り」と買い戻し

出生率の低下
産業革命と人口再生産率『健康の経済学』）（１９７３）で述べたこと

人口再生産率の統計

労働過程（労働力の消費）、労働力の再生産（消費生活）、生活の場での健康犠牲、コンサライフステージ別の生活困難度（B.S. ラウン

ンプション（消耗病）という病名トリー）
今世紀はじめての母子保健行政（欧州）とネ「公害家計簿」―公害がひどくなると子供の医療費が増えるッスル社（ネスレ）のミルク（米）公害家計簿

ネッスル社が JAMA に載せた広告（１９１２）（ ３ ）「生活の医療化」

母性のハラ時計３ ．「効率化」原理（ １ ）物的生産の分野で生まれた「効率化」原理

家庭機能の低下と医療の負荷の増大の対人サービス分野への導入

厚生省のいう「社会的入院」とは石油ショックと赤字国債による大企業へのテ

保団連『住宅環境調査』（１９８８）
１ ．住宅の狭小さが病気の原因となった場合

コ入れ
その後始末を国民の犠牲で（第二臨調）（ ２ ）効果判定の曖昧な医療

２ ．家の狭さが「ねたきり」を誘発した例
３ ．居住空間の狭さが、住宅療養やリハビリ
テーションを難しくしている例

医者の前から姿を消せば「治癒」「老衰」が ２ 日で「治癒」（昭和はじめ）

４ ．狭い居住空間が、家族関係を通して病気の原因になり、また療養を害しているもの「病院から追い出せば治癒」（現在）（ ３ ）主権者である国民が効果判定に参加しない

この調査にたいする厚生省のコメント（住宅問題は建設省の管轄）「効率化」
厚生省国民医療総合対策本部「中間報告」

厚生省と建設省のキャッチボール―親子 ２ 代

入退院判定委員会

ローンで「持家」を（建設省）、「持家」を

患者追い出しの主役は防衛医大出身の医師

担保に介護サービス（厚生省）

（国立宇都宮病院の場合）
内を切り捨て、外へはみだす路線の象徴

４ ．後始末としての医療（ １ ）人間能力の「前倒し利用」

74

外国文献における「生活の医療化」

ノーマライゼイション


滋賀医大・老人の QOL ワークショップ

退院して福祉機器で自殺
５ ．国民の痛みぐあいと医療費『テ イラー主義の変容』（１９９１）―サムライ（ １ ）金の流れ（フロー）と人の身（ストック）主義の方がテイラー主義よりも倫理的で効は、GNP も国民医療費もフローの指標
いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

WHOの目安―国民医療費／ GNP ５ ％以下は発展途上国
国民を痛めつけると医療費は上昇するはずだが、日本は痛みつけた上で医療費抑制をや（ ３ ）家族は引き裂かれ、夫は単身赴任の過労死
予備軍（ ４ ）「効率化」のしわよせは子育てに―世代的再生産失調―っているので国民医療費／ GNP が ５ ％を

（ ５ ）クッションの喪失と、人間らしさの商品化

割っている

７ ．フローの増大こそは利潤と税金の源泉（ ２ ） １ 年 １ サイクルと考えれば「GNP の伸びと人間の機能退歩」（１９７９．６．５．
朝日）（ １ ）なんでもマーケット化―対人サービスマー
ケットの拡大―（ ２ ）なにごとも代行「学齢期シンドロームを考える」（１９９０）

家事代行業、ホームシャイニー（１９８８．５．８．）

サイクルがまわるたびに大企業はふとるが、下着類の洗濯を代行（１９８８．５．２２．）

クレジット GNP の１０％で突破、借金地獄

ベビーシッターサービス、（１９８８．７．３．）（１９８８．５．３．）

代理母マイホーム借金地獄、ローン返済初の１０万円突破（１９８９．７．１８．）
金庫に眠る４５兆円の証券、１５トンの金地金（１９８８．１４．）キャ ピ タ ル ゲ イ ン４８０兆、GNP の１．４倍（１９８９．６．７．）

代理母あっせん会社 ICNY（１９９２．４．８．）（ ３ ）対人サービスのディスポ化
増えつづける紙おむつ（１９９１．４．１５．）（ ４ ）究極のフロー―臓器移植―「比で腎移植」仲介（１９８８．２．１５．）
日本人 ２ 人、比で腎移植（１９８８．６．２９．）

大企業の内部留保、海外純資産の増加ぶり

海外腎移植研究会（１９８８．８．３０．）

サイクルが １ 回まわるたびに、強いものはよ

囚人への謝礼は１６万円（腎）（１９８８．９．２．）

り強くなり、弱いものは棄てられ消されて減刑期待し腎提供（１９８８．９．４．）

いく腎移植がマニラで再開（１９８９．５．８．）「国民健康保険事業の運営に関する行政監査に結果に基づく勧告」（１９８７．１２．）によれば「被 用者保険離脱者」は年間３１１万 １ 千人
（１９８５）（１９７１年、ニューズウィークに載った腎臓売
買広告）
死刑囚から臓器移植・台湾・処刑銃殺で脳死に、 １ 年に２１人が提供（１９９１．１０．１０．）サイ クルが １ 回まわるたびに、３００万以上の

旧東独で臓器移植疑惑

労働者と家族が健康保険領域から国民健康か（１９９１．９．３．）

保険領域などに流入しているサイクルが １ 回まわるたびに「在宅ボケ老人」「ねたきり老人」「独居老人世帯」がどれだけふえるか。
（ ３ ） １ 年単位では把握できない国民の「痛みぐあい」
年次統計でなくなった「患者調査」、「国民健康調査」
歯科は間びき調査、身体障害者調査は１０年に１回

高官への提供を強制死刑囚の腎臓無断で移植

中国・香港から患者押し寄せる（１９９１．８．１８．）
腎臓移植でエイズ死

海外で手術の男性、帰国後に（１９９１．１．２８．）
エイズ保険（米）（ ５ ）政府・財界が嫌うのは「在庫」（商品）と「滞留」（人間）―「退院」も早く、「死の判定」
も早く
人の死に象徴される「不平等性」の克服も考えずに

６ ．世代的再生産と医療

社会階層別 SMR（標準化死亡比）失業率と（ １ ）体験的昭和史―それぞれの時代におけるサ

自殺率

イクルのまわり方―（ ２ ）知識集約型ハイテク産業と教育の加熱
いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月（ ６）不平等の拡大再生産、多国籍企業と医療、臓器移植のさかんな国のホームレス

75

（ ７ ）グローバルで地域社会に立脚した視点

４ ．後始末としての医療

８ ．医療を通して見えるもの（ １ ）人間的諸能力の「前倒し利用」（ ２ ）「健康の切り売り」と医療（ １ ）社会医学者の目（ ３ ）医療の負荷

５ ．国民の痛み具合と医療費

社会医学研究会の記念講演から（ １ ）国民医療費の意味（ ２ ）医療労働者の目（ ３ ）主権者（国民）の目と考えれば（ ４ ）医療の政治経済学へ費抑制策（ ２ ） １ 年 １ サイクル（ ３ ）痛めつけておいての医療

6 ．世代的再生産と医療

９ ．平和と地味で落ち着いた生活
看護婦さんが一番共感してくれたのは「ゆるや（ １ ）それぞれの時代におけるサイクルのまわりかに流れる時間を患者と共有できる条件づく方り」

・人生の前半だけが許された人生（ １ ）大企業にたいする民主的規制

・競争と消耗

（ ２ ）消費的、依存的人間の克服、健康の自己主

・戦後におけるサイクルのまわり方（ ２ ）適応能力を超える人づかい

権論、協同組合論（ ３ ）棄民サイクル（ ３ ）連帯の条件としての「時間」（ ４ ）あるべき医療と国民生活の再生産について

・家族は引き裂かれ、夫は単身赴任の過労死
予備軍の政策的提言・棄てられる老人●『みんなの医療総論』
この「国民医療読本」構想はかなり縮小されて『みんなの医療総論』（１９９３．あけび書房）とな・貧乏は悪質？
・クッションの喪失
７ ．利潤と税金の源泉（ １ ）なんでもマーケット化
・狡兎死して走狗煮られった。

・財界・二つの顔・医療機関のスクラップ・アンド・ビルド

みんなの医療総論（ ２ ）なにごとも代行―医療から見えるもの―拓

定価１５００円

・処理と代行

２１２頁

あけび書房

・二刀流・マーケット拡大術

野村
四六判

・「三四郎」と松・竹・梅・代行業は花ざかり

はじめに（ ３ ）究極のフロー・臓器移植

１ ．看護婦問題（ １ ）患者の不安と不満パチ」がまだ（ ２ ）３０年前の「ニッ（ ３ ）看護婦の在職死と国民留」（人間）
８ ．医療をとおして見えるものの過労死（ １ ）不平等の拡大再生産

２ ．なぜ早口になるのか（ １ ）企業社会と早口（ ４ ）政府・財界が嫌うのは「在庫」（商品）と「滞（ ２ ）老人患者は ４ ビー

ト、看護婦は１6ビート （ ３ ）「企業的時間」と「人間的時間」
３ ．「効率化」原理（ ２ ）限定フレーム

型の思考 （ ３ ）医療の政治経済学へ （ ４ ）医療経済研究会
９ ．民主的規制への手がかり（ １ ）医療問題のフロント（ ２ ）共同業務とし（ １ ）「効率化」―産業現場から人間相手の仕事ての医療 （ ３ ）「依存的人間」の克服 （ ４ ）へ （ ２ ）効果判定のあいまいな医療 （ ３ ）あるべき医療と国民生活の再生産についての主権者が効果判定に参加しない「効率化」

提言（ ４ ）公的責任からの脱走

76

・医療費総枠規制に対して
いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

また、１９８０年代から活発に展開された医療の国

・医療労働の評価
・投資的費用の公共化

際比較研究を踏まえて、世界の医療制度を経済発

・マイナー・パラダイムの打破

展段階別に ４ 段階（先進、中進、後進、産油）、・「参加」と医療者の脱皮医療制度を「市場介入度」で ４ 段階、４ 掛ける ４ 、・医療と民主主義

１6のマトリックに収めてしまうあらけずりな仕事

・大きな第一歩が１９９０年から１９９２年に掛けて出版された。しかし、

１０．医療から世界が見えるか？

「本」が出されたときには１９８９年の「ベルリンの（ １ ）マクロな視点壁」から１９９２年のソ連崩壊によって、「先進で社（ ２ ）平和と地味で落ち着いた生活
むすびにかえて―２０世紀医療政策史

会主義的医療」というカテゴリーは消滅していた。
そして、「セマシュコ・モデル」と言われた社会主義医療モデルも、ごく一部の研究者の記憶にと『みんなの医療総論』は講演会、講習会、非常
勤の大学講義テキストとして、比較的によく使わどまる存在となった。「医療論」はなんとなく「仕切りなおし」である。

れたのは、医療に関する共通認識が、すでに始動

他方、欧州市民連合的な医療統計が１９９１年からをはじめていた介護保険との関連において必要視

１９９３年にかけて出され、欧州全体の地域別（ロンされる状況にあったから、と思われるが、ほぼ同

ドン、パリは「区部」別）の年齢別・死因別「標時期に開催された（１９９４年）医療経済研究会・夏

準化死亡比」マップが出版され、EC 免許の医師期学校も、振り返って考えれば、平成医療史を画も登録されるようになった。要するに、医療のあするものであった。

り方も国際的視野から検討されるべき時代に入ったのである。
１９９２年、日本生協連医療部会は「がんセンター」●逆風のなかでの理論学習―医療経済研究会・夏期学校の国際会議場で「国際医療協同組合フォーラム」

１９８０年代初めからの土光・中曽根臨調は医療にを開催し、医療における協同を世界に呼びかけた。

対して「受診抑制」「供給抑制」策を交互に繰りスウェーデン代表は「協同組合ならウチの方が本出してきた。まず「老人医療有料化」（１９８２―８３）、

場だが、医療生協はないので」と言いながら参加

健保本人に負担導入（１９８４）、地域医療計画によし、 ブ ラ ジ ル の 代 表 は 医 師 組 合 ユ ニ メ ドる 病 床数 規 制（１９８５）、そして国立病院つぶし（UNIMED）の精神について報告した。

（１９８6―）である。このとき、中曽根は「戦後政このユニメドについて日系ブラジル人医師にい治の総決算」を唱えたから、ねらいは「戦後民主ろいろ質問したのが、英語で質問しても答はポル主義つぶし」「戦後民主主義の産物（国立病院）

トガル語であった。

つぶし」であった。

国際会議を主催することの意味と大変さと両方このとき、全医労は国立病院の地域医療においわかったのがこの会議であったが、世界から日本て果たす役割を明確化し、「地元合意無くして」に向けられる視線も深化し、１９９３年には『日本乗統廃合・移譲は進めない、という確認書を行政当っ取り』『日本のパワー・エリート』と訳すべき

局と交わし、その後の２０数年を闘った。そして、本が出された。前者ではメルク社が万有製薬を呑

この時期は「住民の共同消費手段（共同生活手段）

み込んだケースが紹介され、後者では政権与党のとしての医療機関」「住民の共同責務としての医有力者中心に活動ぶりが紹介され、若手ストロン療」を中核とする「医療論」「病院論」が形成さグマンとして小沢一郎の名前があげられている。

れた時期でもある。

この時期、政権交代もあったが、ワシントン中

平成元年は１９８９年だが、この年、出された『２０が引っ越しさわぎとなるアメリカの政権交代と違世紀・アメリカ病院史』と訳すべき本の序章は「ビって、課長補佐クラスによる御進講に対する新大ジネスとチャリティ」であった。いかにもアメリ

臣の理解力が問われるのが日本の政権交代であっ

カらしい。

た。

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

77

１９９４年 ８ 月２０日・２１日の医療経済研究会・夏期ーマとした。（図 １ ）学校・総会では「医療運動のための病院論」をテ〈図 １ 〉１９９４年の夏期学校

78

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

● ８ 月２０日（土）リレートーク

１４：００―１８：３０

医療運動のための病院論―病院の政治経済学―
１ ．なぜいま病院論か司会

国民医療研究所・介護労働プロジェクト
公開検討会
と

野村

拓（国民医療研究所）

２ ．国立病院再編成と国立病院論
３ ．研修病院で研修はできるか―研修病院の条件―藤崎和彦（奈良医大）
本間ところ

１９９９年 ８ 月２１日（土）、２２日（日）三重県名張市赤目長坂
グランドホテル対泉閣

西岡幸泰（専修大学）

４ ．自治体病院とはき肇（都職労）

大阪自治労連医療部会
５ ．産業医大と労災病院を考える
毛利一平（滋賀医大）

プログラム■ ８ 月２１日（土）１４．００―１８．００
１ ．なぜ介護労働か（国民医療研究所）（大阪府立大学大学院）

垣田裕介（龍谷大大学院）

坂本毅啓（龍谷大大学院）

長友薫輝

大山正夫（国民医療研究所）
松田亮三（奈良医大）

３ ．海外文献での「介護」に相当するもの

８ ．地域医療から見た病院（国民医療研究所）野村

依田発夫（国民医療研究所）
９ ．住民参加と病院

吉岡尚志（日生協医療部会）

１０．医療の公共性と病院

日野秀逸（都立大学）
１８：００―２１：００（「医療経営情報」編集部）（福井医大）

高山一夫

6 ．長期ケア制度の再編と介護・看護労働（奈良医大）

会

９ ：００― ９ ：３０

自由演題

９ ：３０―１１：３０

特別演題

１１：３０―１２：３０

ファシズムと医療

高橋伸行

５ ．医療労働と介護労働● ８ 月２１日（日）総日野秀逸（都立大学）

拓４ ．介護産業の動向（適当に休憩、中間まとめ、討論を入れます）
夕食・交流会

拓２ ．介護労働に関する先行的研究

6 ．民間病院がおかれている状況
７ ．医療供給体制の変貌

野村

松田亮三

７ ．ヘルパーと女性労働（龍谷大大学院）

造酒錦代

８ ．要介護度と看護必要度（大阪社会医療センター・国民医療研究所研究員）
新谷恵美

この夏期学校には、『みんなの医療総論』をテ

１８．００―２１．００

夕食交流会

キストに使った学生、院生、若手活動家が少なか■ ８ 月２２日（日）９．００―１５．００

らず参加したし、ベトナム、ネパールの院生も参９ ．地域看護からみた介護職種

加した。そして、この時期あたりから、国民医療研究所の将来に備えて、研究者の「ファーム・チ

（大分医大）
１０．臨床看護からみた介護職種ーム」育成を心掛けることになり、やがて「国民医療研究所・２１世紀プロジェクト・チームを形成することになる。

波川京子（耳原病院）

天野敬子（在宅介護支援センター）浜田光男

１１．介護の現場から
１２．―１３．追加演題●「21世紀プロジェクト」と「100年の庶民史勉強会」
１９９９年には、「夏期学校」の延長上に「国民医療研究所・介護労働プロジェクト・公開検討会が開催された。プログラムは以下のとおりである。

１４．ヘルパー養成書（教科書）の問題点（国民医療研究所研究員）
１５．医学教育と介護の距離（関西医大）

円藤陽子

１6．「ケアマネジャー」の創刊（看護の科学社）

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

川口啓子

浜崎浩一

79

１００年の庶民史を勉強する会

１７．地域社会保障運動における介護

（北九州医療・福祉総合研究所）飯田富士雄

（北九州医療・福祉総合研究所）今富

誠

という趣旨で、出だしの例会は次のようなものであった。

１８．地域福祉からみた「介護」（豊中市・中豊島校区福祉委員会）奥村慶雄

第２回

１９．医療労働運動と介護（医労連・国民医療研究所）

岡野孝信（立命館大）

日時：２０００年１０月１７日（火）午後 ６ 時～ ８ 時
場所：出水デイサービスセンター（上京区智恵光２０．広義の介護労働とまちづくり

例会のご案内篠崎次男（参加申し込み者には交通・観光インフォメーシ

院通り出水下ル）

tel：８２３―５５７７

fax：

８２３―５５３０
内容：①野 村先生「視聴覚的な歴史」 １ ．（オーョンをお送りします）

トスライド）医療の昭和史（２０００．本の泉社）、『２１世紀の医療政策づくり』

２ ．体験的音楽

このプロジェクトは『２１世紀の医療・介護労働』②上京病院デイサービス・音楽実践「障害者にも楽しい踊り」（２００３．本の泉社）を生むが、このプロジェクトと並行する形で、京都では「１００年の庶民史を勉

９ 月の第 １ 回例会には、たくさんの方々にお集ま強する会」がスタートした。

りいただき、ありがとうございました。
始めに参加者全員でひととおりの自己紹介をし、暑い、暑いを連発しながらこの夏を過ごしまし

ついで、野村先生から「コミュニケーションとしたが、夜、犬の散歩に出掛けた折りには草むらかての歴史」と題して約一時間の講義をしていただ

らしっかり虫の声が聞こえてきました。秋の近づきました。

くのを実感しています。

【要約】

そこで、まずは学びの秋ということで、別紙の１ ．頭の中に「歴史目盛り」をような『勉強会』を計画いたしました。学生時代（ １ ）Lexis―Nomura 図法

からお世話になった野村先生が、仏教大学に講義（ ２ ）いまのお年寄りが生きた時代にこられているのですが、その日にあわせてご足

縦軸に１９００年から２０００年をとり主な歴史的事実を労をお願いいたしました。先生も、快くお引き受

列記し、横軸に ０ 歳から１００歳を描くと“１５年戦

けいただき、資料をお作りくださっているとのこ

争世代”と呼べる１９１０年から１９２５年の間に生まれとで、世話人一同大変楽しみにしているところでておられる方々（２０歳を徴兵年齢として）がちょす。

うどいまの７５歳から９０歳くらいのお年になられる

私も、通所リハを始めて若いスタッフと一緒にわけです。青春時代が戦争のただ中であったこと仕事をする中で、今の高齢者と孫の世代との間の、がよく理解出来ます。その後の日本の歩んだ道筋

あまりの文化の格差に改めて驚いているところでについても。

す。ほとんど共通言語が無いのではないかと思え

２ ．原体験・原風景―花沢徳衛『幼き日の街角』（画集）＊その時代の生活をよみとれる大変るぐらいです。
日々接している方々の思いの背景をもっと理解することができたなら、それぞれの仕事の質も、優れた画集
３ ．音の記憶・Sound History

グッと向上する事と思います。また、目の前の貴＊野村先生ご自身の音楽にまつわるエッセイ

重な歴史の生き証人の方達から心のふれあう会話を題材にお話いただきました。

をとおして、自分たちの、来し方、行く末を学ん【まとめ】第 １ 回ということで、イントロ的な総でいこうという視点が作れるようになれたなら…

論になりました。出席者の年齢構成が多岐にわたと期待します。

２０００．９．３

り、若い方たちからは「異星人の話みたいやった」

２０世紀（明治・大正・昭和・平成）「何の事いうたはんのかさっぱり分からへんかっ

垣田さち子

80

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

た」と言う感想が寄せられました。

医療・福祉職場で働く人達の勉強会として現在も【今後の進め方】今後の内容については相談してつづけられている。

いきますが、次回は予定どうりスライドを使って野村先生にお願いしています。勉強会プラス情報
交換、実践交流会となるように工夫をしたいと思●「ふるい分け」と「ふるい落とし」

いますのでご意見お寄せください。皆さまのご参

医療経済研究会―国民医療研究所・プロジェク

加をお待ちしています。（文責・垣田）
世話人：吉中丈志（上京病院）高江史彦（出水デイサービスセンター）

垣田さち子（垣田医院）

ト―医療政策学校、という理論・政策学習バージ
ョンと「１００年の庶民史を学ぶこと」から触発された「自分史的関心」との統一が、医療政策研究者としての私の「平成」であった。

この会は、通所リハビリの高齢者に対して「聞昭和時代の（広義）の医療政策の特徴を私は『二き取り―語りかけ」ケアで新境地を開き、その成重ふるい分け』理論としてとらえた。つまり、企果を『聞きとってケア』（２００３、かもがわ出版）〈図業による「生産的ふるいわけ」と公権力による「保２ 〉としてまとめた。共著者に「聞き取り」を行

障的ふるいわけ」である。前者は「労働能力」をった１５人の職員が加わっているのが、本の特徴で軸にしたふるいわけで、そのルーツ、原型は軍隊ある。２０１０年には１００回を記念し、２０１７年 6 月でにおける「入り口に選兵基準」「出口に廃兵基準」

１７５回を数え、膨大なレジュメ、資料類が蓄積さというふるいわけによる軍隊という集団の「兵力れている。

・戦力保持方式」であった。企業の場合は「入り「大文字」の山焼きが、昭和１８、１９の ２ 年間は口」が入社時身体検査基準、出口はいろいろで病

児童に白シャツを着せて並ばせ、昼間の「白大文

気もあればリストラも定年もある。そして、軍隊字」で代用していたことを、当時の参加者から聞と企業に共通する点は、弾き出された社会的弱者くことができた。１９３6年の二・二六事件のとき、に手をさしのべないことである。そこで社会的弱高橋是清邸の近所に住んでいた老婦人は周辺の地者に手をさしのべるべき公権力は救済責任を限定

図を書いてくれた。

するために「弱者」をランクづけして「最弱度」

その後、度重なる介護保険の改悪は介護職員のだけに限定しようとする。これが「保障的ふるい

学習時間を奪ってしまったが、福祉系の若手大学わけ」であり、職も失い、保障もされずというこ

教員や学生時代から「医療政策学校」に参加し、とになる。「保障」の場合は「労働能力」ではな
く「日常生活能力」でランクづけする。便所にひとりで行けることと収入につながる労働能力との落差を無視しているわけである。
平成時代の特徴は高齢化、介護保険の導入など
により「保障的ふるいわけ」が非常に厳しくなったことと、災害医療などに「重度」を切り捨てる
軍隊医療の「トリアージ」志向が導入され、高齢者問題に波及しかねなくなったことである。
「トリアージ」はナポレオン軍の軍医、ドミニ
ク・ジャン・ラレイが創始したものと言われている。ラレイの没年は１８１５年、ワーテルローでの敗戦の年となっているが、ラレイがみずからに「黒札」をつけたかどうかはあきらかにされていない。
問題は高齢化、災害多発の平成時代に「保障対象限定のための重度限定保障」が「重度切り捨て」〈図 ２ 〉『聞きとってケア』（２００３）
いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月に変質しかねないことである。つまり、「ふるい81

わけ」から「ふるい落とし」への変化である。

それゆえに「自分史」に社会科学的意味を持たせ

１９８３年の老人保健法によってできた「老人保健ることができることをのべたが、第４３回日本保健施設」は「中間施設」（halfway house）と呼ばれ医療社会学会（２０１７、京都）のワークショップ「生たが、これは「あの世送り」の中間点ではないか、

涯研究並びに研究者のあり方について」では、私と言われた。その後、介護保険の導入によって、自身が「研究対象」にされた。光栄の至りであり、

このあたりが利用者負担を強化しながら複雑化

のぞむところである。当日、「研究対象」としてし、入院医療から在宅看護へ、看護から介護へ、の私は次のような報告をした。

介護のランクづけ、「要支援」のふるい落としへ、という形で事態は進行している。しかも、これは継ぎ足し生涯学習（２０１７．５．２１）「公的保障」対象のふるいわけではなく、保険適１ ．「人生２０歳」世代の９０代戦略用対象からの「ふるい落とし」である。
介護保険はほぼ「平成」のはじまりとともに準備されたが、当初は「介護保障」という言葉が使

年季・経験がものを言う分野への軌道修正
２ ．ゆきつくところは―「モダン古老」
機械的情報ではなく人格的情報の発信

われた。やがて「介護保障」は「公的介護保険」

３ ．「継ぎ足し生涯学習」の軌跡に変わり、企業は一切負担しません、ということ

自分史１００話（別添資料）

でただの「介護保険」となった。保険料を負担し４ ．ライフ・ステージ別著述ない企業は「シルバーサービス振興協会」に結集「馬の足」「通行人Ａ」から「監修」「序文書

して「介護の市場化」に備えた。これが「平成初き」まで期」の状況であり、現在は「ふるい落とされた」
人たちが「市場化」の対象にされるか、放置されるか、という状況である。
高齢化によって生ずる「重度の貧困者」は放置され、他方では前述のように「重度の傷病」は放置されることになりやすい。災害時の「トリアージ」はやむを得ないとしても、かつて戦時下の結５ ．定年までは手を抜いて定年後の１０年は「坂の上の雲」を見つめて
6 ．情報・記憶・自分史座標
情報の連鎖化（ストーリー化）と自分史座標への取り組み７ ．「はたらきかけ」―総記憶量のフラッシュ
フラッシュ＆インクリュージョン

核対策で結核患者を「重症」と「軽症」にふるい〈別添資料〉は野村拓：自分史という座標軸―豊分け、「重症」は切り捨て、「軽症」は「結核の作かな記憶量の為に―（「伊賀百筆」№２４．２０１４．）

業療法」と称して工場で働かせた歴史を忘れてはならない。

平成時代を新しい社会科学の揺籃時代にしたい、という気持ちをもちながら、とりあえずは「継●継ぎ足し生涯学習

ぎ足し生涯学習」をつづけることにしたい。
なお、今回は、主として「高齢化」という平成

このような状況に対する対抗軸となりうる学習時代の特徴に重点をおいたが、「グローバル化」

内容と、「はたらきかけ」の方向性を模索したもも重要な特徴である。困難な課題だが、及ばずなのが、前回述べた「医療・福祉寄りの新社会科学」

がら「グローバル平成医療史ノート」のような形であり、その中間製品が「リーダーズ・ファイル」

でチャレンジしてみたい。（２０１７．５．２８．）である。
また、研究対象である「社会」の中に「研究主（のむら

たく、医療政策学校主宰）

体」がふくまれるのが「社会科学」の特性であり、82

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

総研いのちとくらしブックレット
総研いのちとくらしブックレット（詳しくは、事務局までお問い合わせください）
総研いのちとくらしブックレット
総研いのちとくらしブックレットＮｏ．１
１

総研いのちとくらしブックレットＮｏ．２２（詳しくは、事務局までお問い合わせください）（詳しくは、事務局までお問い合わせください）『医療・介護の報酬制度のあり方』『デンマークの社会政策』

総研いのちとくらしブックレットＮｏ．
１
総研いのちとくらしブックレットＮｏ．
２
デンマーク社会事業省編、山田駒平訳
 総研いのちとくらしブックレットＮｏ．
総研いのちとくらしブックレットＮｏ．
１
２『医療・介護の報酬制度のあり方』『デンマークの社会政策』
２
００４年２月発行、
５６ｐ
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２００４年
２ 月発行、５６ｐ
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２００４年
５ 月発行、５４ｐ
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００４年５月発行、
５４ｐ『医療・介護の報酬制度のあり方』『デンマークの社会政策』
デンマーク社会事業省編、山田駒平訳
研究所発行による最初のブックレットは、第
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研究所発行による最初のブックレットは、第１
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デンマーク社会事業省編、山田駒平訳
２００
４年２月発行、５６ｐ
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Policy in
章・日本の医療制度や診療 ２０
Policyin Denmark
Denmarkの研究所発行による最初のブックレットは、第１デ ン マ ー ク２
０４年２月発行、５６ｐ
００４年５月発行、５４ｐ
翻訳。２００２年、デンマーク
報酬問題をめぐる歴史的概 章・日本の医療制度や診療
翻訳。
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２年、デンマーク
Policy in Denmarkの研究所発行による最初のブックレットは、第１デンマーク社会 事００
業
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翻訳。２２年、デンマーク括、第 ２ 章・日本の医療・ 報酬問題をめぐる歴史的概
括、第２章・日本の医療・へ高齢者福祉視察に行った章・日本の医療制度や診療 括、第２章・日本の医療・
Policy in Denmarkのへ高齢者福祉視察に行った介護制度の直面している問訳者が、デンマークの社会
介護制度の直面している問訳者が、デンマークの社会報酬問題をめぐる歴史的概翻訳。２００
２年、デンマーク
題と二つの道、第 ３ 章・診 題と二つの道、第３章・診題と二つの道、第３章・診政策全般の枠組みをはじめ政策全般の枠組みをはじめ
括、第２章・日本の医療・へ高齢者福祉視察に行ったに、子ども・家族政策、労療報酬、介護報酬について 療報酬、介護報酬についてに、子ども・家族政策、労介護制度の直面している問訳者が、デンマークの社会働援助、障害者、社会的困の提言という構成となって の提言という構成となって働援助、障害者、社会的困題と二つの道、第３章・診政策全般の枠組みをはじめ窮者への対策など、アクテ
おり、全日本民医連からの おり、全日本民医連からの窮者への対策など、アクテ
委託研究報告書を基に、診ィベーションの福祉政策が療報酬、介護報酬についてに、子ども・家族政策、労ィベーションの福祉政策が
委託研究報告書を基に、診 療報酬制度をめぐる動きや一望できる内容となっていの提言という構成となって働援助、障害者、社会的困る。序文・宮本太郎（北海療報酬制度をめぐる動きや 用語解説などが加筆されて一望できる内容となっていおり、全日本民医連からの窮者への対策など、アクテ
道大学）。
用語解説などが加筆されて 作成された。
る。序文・宮本太郎（北海委託研究報告書を基に、診ィベーションの福祉政策が（発行当時）。
作成された。
道大学）。

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用語解説などが加筆されて 総研いのちとくらしブックレットＮｏ．
る。序文・宮本太郎（北海『新しい社会のための非営利・協同』作成された。
道大学）。
総研いのちとくらしブックレットＮｏ．３（ISBN ９７
総研いのちとくらしブックレットＮｏ．
３ ９０３５４３－０４－８、２００８年３月５日発行、Ａ５判７５ページ、頒価２００円）
８－４－『新しい社会のための非営利・協同』
これまで『いのちとくらし研究所報』で発表してきた論文や座談会をまとめたものです。新しく用『新しい社会のための非営利・協同』（ISBN ９７８― ４ ―９０３５４３―０４－ ８ 、２００８年 ３ 月 ５ 日発行、Ａ ５ 判７５Ｐ、頒価２００円）
語解説を巻末に入れています。

（ISBN
９７８－４－９０３５４３－０４－８、２０
０８年３月５日発行、Ａ５判７５ページ、頒価２００円）
総研いのちとくらしブックレットＮｏ．
３
これまで『いのちとくらし研究所報』で発表してきた論文や座談会をまとめたものです。新しく用【目 次】
語解説を巻末に入れています。
『新しい社会のための非営利・協同』
これまで『いのちとくらし研究所報』で発表してきた論文や座談会をまとめたものです。新しく用
はじめに
鈴木 篤
語解説を巻末に入れています。
非営利・協同とは
角瀬保雄（ISBN ９７８－４－９０３５４３－０４－８、２００８年３月５日発行、Ａ５判
７５ページ、頒価２００円）（１）はじめに【目 次】 No.４『非営利・協同Ｑ＆Ａ』（２）理念としての非営利・協同
これまで『いのちとくらし研究所報』で発表してきた論文や座談会をまとめたものです。新しく用【目 次】 ISBN 978−4−903543−08−6
はじめに鈴木篤（３）経済主体としての非営利・協同
語解説を巻末に入れています。
２
０
１
０
年９月１日発行、Ａ５版
１１
６ページ、頒価
３
０
０円
はじめに
鈴木
篤
非営利・協同とは
角瀬保雄（４）経済セクターとしての非営利・協同
非営利・協同とは
角瀬保雄（５）非営利・協同の課題
非営利・協同と社会変革
富沢賢治
【目 次】
（６）非営利・協同と労働（１）はじめにこのブックレットは、非営利・協同の原則や理念などを、学者研究者等
１１名の執筆者により短い一問
セクターの位置と役割
非営利・協同と社会変革
富沢賢治
はじめに
鈴木 篤
（２）理念としての非営利・協同
一答形式で、一般読者、学生、非営利・協同関係の人々向けに編集したものです。
非営利・協同の事業組織
坂根利幸（１）社会変革の歴史
非営利・協同とは
角瀬保雄（３）経済主体としての非営利・協同（２）非営利・協同組織とはなにか
非営利・協同について、その基本的考えをまとめてわかりやすく説明した本は、これまでほとんどあ座談会「非営利・協同入門」（１）はじめに（３）非営利・協同セクターとはなにか（４）経済セクターとしての非営利・協同
りませんでした。このブックレットは、非営利・協同とはなにかについての理解を深めるための、格好
角瀬保雄、富沢賢治、中川雄一郎、坂根利幸（２）理念としての非営利・協同（４）社会経済システムにおける非営利・協同（５）非営利・協同の課題
用語解説
セクターの位置と役割のテキストになるものと確信しております。
また巻末には「さらに深めたい人へのおすすめの本リスト」（３）経済主体としての非営利・協同（６）非営利・協同と労働
（５）結論
あとがき
石塚秀雄
がついています。
（４）経済セクターとしての非営利・協同
非営利・協同と社会変革 非営利・協同の事業組織
富沢賢治
坂根利幸
（５）非営利・協同の課題
このブックレットを多くの方に読んで活用いただきたいと考えております。
（１）非営利・協同の意義（１）社会変革の歴史（２）非営利・協同の出資と所有（６）非営利・協同と労働総研いのちとくらしブックレットＮｏ．
４※５
０部以上ご注文いただいた場合は、頒価から２割引きとさせていただきます。
（２）非営利・協同組織とはなにか（３）協同の民主主義
非営利・協同と社会変革
富沢賢治『非営利・協同Ｑ＆Ａ』（美和書店、保健医療研究所でもお取り扱いいただいています）（３）非営利・協同セクターとはなにか
座談会「非営利・協同入門」（１）社会変革の歴史（ISBN
９７８− ４ −９０３５４３−０８−角瀬保雄、富沢賢治、中川雄一郎、坂根利幸
６ 、 ２０１０年 ９ 月 １ 日発行、Ａ ５ 版１１６Ｐ、頒価３００円）（４）社会経済システムにおける非営利・協同（２）非営利・協同組織とはなにか
用語解説
このブックレットは、非営利・協同の原則や理念などを、学者研究者等１１名
セクターの位置と役割
あとがき
石塚秀雄
（３）非営利・協同セクターとはなにかの執筆者により短い一問一答形式で、一般読者、学生、非営利・協同関係の人（５）結論―――――ブックレット『非営利・協同Ｑ＆Ａ』の目次―――――（４）社会経済システムにおける非営利・協同
非営利・協同の事業組織
坂根利幸々向けに編集したものです。また巻末には「さらに深めたい人へのおすすめの１．非営利・協同の原則（Ｑ１－Ｑ８）
セクターの位置と役割（１）非営利・協同の意義
72
いのちとくらし研究所報第４３号／２
０１
３年６月
本リスト」がついています。
２．非営利・協同の担い手（Ｑ９－Ｑ１
７）（５）結論（２）非営利・協同の出資と所有
３．非営利・協同の展開（Ｑ
１
８－Ｑ２
２）
非営利・協同の事業組織
坂根利幸（３）協同の民主主義【目次】（１）非営利・協同の意義
４．非営利・協同と制度（Ｑ
２
３
－Ｑ
２
７）
１座談会「非営利・協同入門」．非営利・協同の原則（Ｑ １ －Ｑ ８ ）（２）非営利・協同の出資と所有
５．非営利・協同と経営・労働（Ｑ２８－Ｑ３７）
角瀬保雄、富沢賢治、中川雄一郎、坂根利幸
２（３）協同の民主主義．非営利・協同の担い手（Ｑ ９ －Ｑ１７）
６．非営利・協同の社会的位置（Ｑ３
８－Ｑ４
４）
用語解説
３座談会「非営利・協同入門」．非営利・協同の展開（Ｑ１８－Ｑ２２）
あとがき
石塚秀雄
４角瀬保雄、富沢賢治、中川雄一郎、坂根利幸．非営利・協同と制度（Ｑ２３－Ｑ２７）
連絡・申込先：非営利・協同総研いのちとくらし 事務局
５用語解説．非営利・協同と経営・労働（Ｑ２８－Ｑ３７）（担当：石塚秀雄、竹野ユキコ）
６あとがき．非営利・協同の社会的位置（Ｑ３８－Ｑ４４）
石塚秀雄
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いのちとくらし研究所報第４３号／２
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３年６月

総研いのちとくらしブックレット

〒１
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４ 東京都文京区湯島２－７－８

東京労音お茶の水センター２階

電話：０
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72いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

いのちとくらし研究所報第４３号／２
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３年６月83

ブックレット『非営利・協同Ｑ＆Ａ』（頒価３００円、送料別※）注文用紙※メール便、ゆうメール、レターパック、宅急便などでもっとも低料金となるものでお送りします会員短信
おっとどっこい、「要介護 １ 」でもしぶとく生きています！
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市民スポーツ＆文化研究所

森川貞夫

昨年 ８ 月 １ 日、突然、脳梗塞（左橋）を患い、多摩総合医療センターに緊急入院、 ２ 週間後にリハビリ専門病院にさらに ２ 週間入院、やっと ８ 月３１日に退院し、 ９ 月 ７ 日に現在の「生活の拠点」である四国に戻りました。今は地元で通所リハビリ週 ２ 回、そして前々から腰の椎間板狭窄に加え脳梗塞の後遺症との合併症状らしく、足腰のしびれや痛みが少々あるので整形外科病院にリハビリを兼ねて週 ３ 回通う状況です。ですから土日を除いてはほぼ毎日リハビリに明け暮れているというのが実感です。
幸いにもリハビリに励んだおかげで右手足と言語に残っていた後遺症は、見た目には気がつかれないほどに今は回復し、車の運転も日常生活もほぼ支障なく過ごすことができています。
５ 月末から ６ 月にかけて１５人の引率・案内（？）の「シチリアの旅」に出かけ、先頃、無事に帰国したところです。これで「要介護 １ 」だと言うと、たいていの人はびっくりしますが、実はこちらの地域公民館で高齢者対象の「いきいき健康体操教室」を月 ２ 回の指導（昨年 ８ 月を除いてこの ６ 月で３８回継続中）、それに月刊誌の連載が ２ 本（内 １ 本は隔月）、さらに高齢者介護予防実践運動指導員・インストラクター資格認定講座（日野社会教育センター主催）を年 ２回こなし、それなりに気持ちは「現役」のままなんですね。
何が幸いするかわからないと思ったのは、「要介護 １ 」の認定（こちらの医者には絶対に認めないと脅かされていますが、権利は行使しなくてはねと言ってくれています）のおかげで、
これまで東京のリハビリ専門病院での回復期リハビリ、四国に戻っての ６ か月間週 ３ 日の通所
リハビリ、さらに現在は通院リハビリに週 ２ 回と、貴重な介護体験をしています。
というわけで理学療法士・作業療法士、それに言語聴覚士（田舎ではまれ）さんから回復期のリハビリを受けたのですが、その技術や施術の良し悪しを言う前に患者数に対する介護職の人数や機器備品・施設の広狭など、施設によって大違いです。それに今さらとも思いますが、介護現場の労働条件・賃金の低さはひどすぎますね。これからは介護認定が切れた後の医療費負担が気になります。４０年来の在イタリアの友人から先日、「大腸がん、肝臓がんの ２ 回大手術、両肺の放射線治療、そして ３ 年を超える抗がん剤治療、日本に居たらいくらぐらい医療費が掛かっていますか？」とメールが来ましたが、彼に帰国して日本で治療を受けろとは決して言えない苦しさ、まさに安倍首相の「安心・安全」とは真逆の危機的状況が今の日本ではないでし
ょうか。


84

（香川県観音寺市在住、もりかわ

さだお）

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

「よろず何でも相談」から


城南保健生協

常務理事

前沢

淑子

城南保健生協は、連携する大森中診療所（大田区）で月～土、ゆたか診療所（品川区）で火・木に「よろずなんでも相談」を実施しています。週一回の労働相談から始まって今年で１５年目を迎えます。私は大森中診療所の火曜日を担当、相談者は１０代から９０代まで、内容も医療や介護、遺産相続、家族や近隣とのトラブルなど広範囲です。先日「もう死にたい」と高齢の女性
から電話がかかってきました。「相談にいきたいけれど歩けない。身体が動かなくなって友人たちの集う喫茶店にも行けず、窓から元気な友人をみていると寂しくて。川に身をなげたい」と話されました。しばらく話を聞き「訪ねていいですか」と、夕方に地域包括支援センターのケアマネさんと訪問しました。電気もつけず、薄暗い部屋にいた女性から介護保険の申請や家族の状況を聞き、日中独居にならないようサービスを受けることを勧めました。即答はなかったのですが、それ以降もケアマネさんが「どうしてますか」と声をかけつながっています。私たちの役割は、公的サービスとつなげ、その人の生きる力を引き出すことだと思います。その中で社会保障制度の相次ぐ改悪が生きづらくしていることを実感し、怒りとともにたたかうエ
ネルギーが湧いてきます。「話を聞いてもらってよかった」と報告に来られる相談者の明るい顔は何よりの喜びです。地域や当事者からの発信は制度改善の大きな力です。


（まえざわ

としこ）

●「会員短信」原稿を募集●
皆様の近況などについて、お知らせ下さい
・字数： １，０００字程度、写真等も OK
・締切：特になし（直近の機関誌へ掲載予定）
・事務局にて選択して掲載させていただきます
・送付先：研究所事務局（裏表紙裏を参照ください）

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

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研究助成報告（機関誌掲載など）●「非営利・協同に関する意識調査」（岩間一雄）『いのちとくらし研究所報』１６号●「往診専門診療所の満足度調査」（小川一八）『いのちとくらし研究所報』１７号●「介護労働者における職業性ストレスに関する研究」（冨岡公子、他）『いのちとくらし研究所報』２２号●「立位、歩行装具のロボット利用の可能性について」（細田悟、沢浦美奈子、平松まき）『いのちとくらし研究所報』２４号●概要報告「京都地域における大学生協の歴史的研究」（井上英之、他）『いのちとくらし研究所報』３１号●概要報告「介護される人と介護する人の安全性・快適性向上を目指した介護・看護労働者の労働負担軽減に関する介入研究」（垰田和史、佐藤修二、田村昭彦、服部真、舟越光彦、山田智、北原照代）『いのちとくらし研究所報』３２号●「脳卒中慢性期患者に対する座位保持装置（キャスパー・アプローチ）による効果の検証」（細田悟、
福村直毅、村上潤）２０１０年第４７回日本リハビリテーション医学会学術集会ポスター講演●「非営利組織の連携による生活困窮者の『食』の支援に関する基礎的研究報告書」（大友康博、大友優子）『いのちとくらし研究所報』３６号●「北欧における高齢者のグループリビングと住宅協同組合に関する研究」（上野勝代、上掛利博、佐々木伸子、阪上香、奥野修、大塚瑞希、田鶴遼平）『いのちとくらし研究所報』４２号●概要報告「老親を在宅介護するひとり介護者の介護に確かな未来を！」（久保川真由美、山岸千恵、
浦橋久美子）『いのちとくらし研究所報』４４号●概要報告「研究助成『津波被災地保健師１００人の声』（宮城）プロジェクト報告及び『宮城県災害時公衆衛生活動ガイドライン』の検討」（村口至）『いのちとくらし研究所報』４４号（別途報告書『「津波被災地保健師１００人の声」（宮城）報告』）●概要報告「県、３ 市 １ 町（船橋、我孫子、旭、一宮）の『防災計画とハザードマップの検証から学ぶ』」（鈴木正彦ほか）『いのちとくらし研究所報』４５号●概要報告「都市と農村が連携した共生経済の可能性の研究」（直田春夫ほか）『いのちとくらし研究所報』４８号●概要報告「近年の最低生活費の算定方法に関する研究報告書」の概要（金澤誠一ほか）『いのちとくらし研究所報』５０号●概要報告「『社会的包摂を目指す多層支援システムモデルに関する実証的研究』研究成果報告書」（川島ゆり子ほか）『いのちとくらし研究所報』５１号●概要報告「旧日本軍遺棄毒ガス被害実態調査および日中共同の医療支援に関する研究―寒川およびチ

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いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

チハル日中合同検診を通して―」（磯野理ほか）『いのちとくらし研究所報』５１号 （全文はウェブサイ
トで公開）●概要報告「民間研究所論～概要～」（鎌谷勇宏ほか）『いのちとくらし研究所報』５２号●「名古屋市の一地区における路上生活者を対象とした精神保健調査の報告」（松浦健伸ほか）『いのちとくらし研究所報』53号（ウェブサイトでも公開）●概要報告「諸外国における社会包摂志向の医療展開についての研究」（髙山一夫ほか）『いのちとくらし研究所報』５4号●「中国農民専業合作社における信用事業の展開に関する一考察」（宋暁凱）『いのちとくらし研究所報』
55号●「臨床研修医は現場の医師から何を学び人生の糧としているのか？～いのちを守るための医療者養成の観点からロールモデル像とその影響の解明～」（菊川誠ほか）『いのちとくらし研究所報』５６号●概要報告「宮崎県県北地域における子どもの社会的排除と『排除しないまちづくり』の取り組み」（志賀信夫）『いのちとくらし研究所報』５8号●概要報告「特別養護老人ホームにおける多職種連携による円滑な終末期介護を実現するための調査研
究―概要―」（高橋幸裕ほか）『いのちとくらし研究所報』５8号

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

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研究助成報告書（報告書・ウェブサイト公開）●青木郁夫、上田健作、髙山一夫、時井聰『米国の医療制度改革と非営利・協同組織の役割』
ISBN 4－903543－00－5（978－4－903543－00－0 ）２００６年 ６ 月発行（在庫なし、ウェブサイトで PDF 公開中）
● Hugosson, Alvar Olof、神田健策、大高研道『地域社会の持続的発展と非営利・協同（社会的経済）の実践―スウェーデン・イェムトランド地域の事例研究―』
２００７年 9 月発行

ISBN

９７８－ ４ －９０３５４３－０3－1●東京勤労者医療会歯科診療部メインテナンスプロジェクト（代表 藤野健正）『Supportive Periodontal
Therapy の臨床的効果について―長期管理における有効性とトラブルの種類と発生率分析―』
２００７年１２月発行

ISBN

９７８－ ４ －９０３５４３－０２－ ４●日野・市民自治研究所地域医療研究会『日野市立病院の現状と改革の方向―病院（医療従事者）と市
民と行政の共同を―』
２０10年 6 月発行

ISBN

９７８－ ４ －９０３５４３－０7－9●磯野理ほか「旧日本軍遺棄毒ガス被害者実態調査および日中共同の医療支援に関する研究―寒川およびチチハル日中合同検診を通して―」（概要は『いのちとくらし研究所報』５２号掲載、全文はウェブサイトで PDF 公開中）

●松浦健伸ほか「名古屋市の一地区における路上生活者を対象とした精神保健調査の報告」（『いのちとくらし研究所報』５3号にも掲載、ウェブサイトで PDF 公開中）
●髙山一夫、松田亮三、石橋修ほか『諸外国における社会包摂志向の医療展開についての研究』
２０１６年 ６ 月１５日発行

ISBN：９７８― ４ ―９０３５４３―１５― ４

88（概要は『いのちとくらし研究所報』５４号に掲載）

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

『いのちとくらし研究所報』バックナンバー
第５８号（２０１７年 ３ 月）――【特集】ワーク・ライフ・バランス○巻頭エッセイ：人間社会のゆくえ（根岸京田）○【特集】ワーク・ライフ・バランス
・インタビュー：ストレスチェック時代のメンタルヘルス―労働精神科外来の診察室から見えること―（天笠崇、インタビ
ュアー：門田裕志）
4 4・高齢者介護をめぐるワーク・ライフ・アンバランス（川口啓子）
・投稿論文：オランダにおけるワーク・ライフ・バランス―コンビネーション・モデルに見る労働と生活―（久保隆光）○実践志向共同研究（アクション・リサーチ）のすすめ―「支える医療」共同研究プロジェクトを振り返りつつ（松田亮三）○２０１４年度研究助成概要報告：宮崎県県北地域における子どもの社会的排除と「排除しないまちづくり」の取り組み（志賀信夫）○２０１５年度研究助成概要報告：特別養護老人ホームにおける多職種連携による円滑な終末期介護を実現するための調査研究―概要―（高橋幸裕）○地域医療再編と自治体病院ワーキンググループ岩手調査：岩手の地域医療と財政（井上博夫）○書評：
・「医療を守る運動プロジェクト」、岡野孝信、岡部義秀編著『地域医療の未来を創る：住民と医療労働者の協同』（八田英之）
・吉永純、京都保健会『いのちをつなぐ無料低額診療事業』（今井晃）○シリーズ〈医療政策・研究史〉（１６）：医療政策学校―その成り立ちとオリエンテーション―（野村拓）

第５７号（２０１７年 １ 月）――【特集】イギリスEU離脱――○巻頭エッセイ：世界の潮流は社会的連帯経済（栁澤敏勝）○【特集】イギリスEU離脱
・対談「EU離脱・トランプ・新自由主義の現段階」（二宮元、進藤兵、司会：後藤道夫）
・「EU離脱」をめぐる国民投票を眺めながら（松田亮三）
・新たな始まり？―サンダーランドの社会運動家から見たイギリスEU離脱―（マーク・Ｈ・サディントン、翻訳：熊倉ゆりえ）
・「新たな始まり？」へのコメント：歴史のなかで自己を知る（中川雄一郎）
・イギリスの国民投票が教えてくれたこと（中川雄一郎）
・書評：堀真奈美『政府は医療にどこまで介入すべきか―イギリス医療・介護政策と公私ミックスの展望』（ミネルヴァ書
房／２０１６年 ６ 月／２６７頁／定価４０００円＋税）（小磯明）○論文
・医療・介護の情勢動向について（山本淑子）
・住民の願いに寄り添う地域医療をめざして～広島県地域医療構想案についての広島民医連の見解～（藤原秀文）
・日本の皆保険制度を支えてきた開業保険医（垣田さち子）○投稿論文
・オランダ社会が目指す新たな働き方（久保隆光）○シリーズ医療政策・研究史（１５）：学習展開と著作（野村拓）○２０１２年度研究助成概要報告：乳産婦・幼児期の子どもをもつ母親の食生活に対する意識に関する研究―東日本大震災前後、及び地域比較―（吉井美奈子）

第５６号（２０１６年 ９ 月）――【特集】２０１６年度定期総会記念シンポジウム――○巻頭エッセイ：マイケル・マーモットに会う（野田浩夫）○【特集】２０１６年度定期総会記念シンポジウム
・基調講演「日米の医療セーフティネットを考える」（髙山一夫）・個別報告①「日本における低所得者への医療保障の実態」（後藤道夫）

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

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・個別報告②「民医連における無料低額診療の現状」（内村幸一）
・補足、質疑応答、会場からの補足○論文
・千葉県の自治体病院の現状と地域ビジョン（八田英之）
・EUの移民問題と社会的経済（石塚秀雄）○シリーズ医療政策・研究史（１４）人口政策と医療政策―間もなく国勢調査（１９２０）１００年―（野村拓）○２０１３年度研究助成報告：臨床研修医は現場の医師から何を学び人生の糧としているのか？～いのちを守るための医療者養成の観点からロールモデル像とその影響の解明～（菊川誠ほか）○書評：岩永靖永・樋口恵子編『２０５０年超高齢社会のコミュニティ構想』（岩波書店、２０１５年）（今井晃）

第５５号（２０１６年 ７ 月）――【特集】非営利・協同組織の管理と運営――○巻頭エッセイ：東芝財務不正事件に思う（野村智夫）○【特集】 非営利・協同組織の管理と運営
・座談会：非営利・協同組織の管理と運営（小磯明、根本守、吉中丈志、司会：八田英之）
・フランスの非営利・協同の医療社会サービスの運営―ウニオプス（石塚秀雄）
・英国・従業員所有企業の展開―Sunderland Home Care Associates Ltd. の事例―（熊倉ゆりえ）○真の国民のための医薬分業とは～日本の医薬分業政策、調剤報酬の矛盾と課題～（高田満雄）○シリーズ医療政策・研究史（１３）明治１５０年の医療―「モデル追いかけ」から「モデル」に―（野村拓）○２０１０年度研究助成報告：中国農民専業合作社における信用事業の展開に関する一考察（宋暁凱）○投稿論文：貧困者・生活困窮者支援の在り方を考える―長野県民医連生活保護受給者実態調査の自由記述の分析から―（石坂誠）第５４号（２０１６年 ３ 月）――【特集】共済、TPP、地域医療福祉の現況と課題――○巻頭エッセイ：今、民医連の看護学校で（窪倉みさ江）○【特集】 共済、TPP、地域医療福祉の現況と課題
・座談会：共済事業の今後と TPP の共済への影響（橋本光陽、相馬健次、高橋巌、司会：中川雄一郎）
・成田市特区での医学部新設について（八田英之）
・介護をめぐる諸問題～介護福祉士養成校の学生にみる貧困の諸相～（川口啓子）
・「地域包括ケア」―その前提（上林茂暢）
・山口県にみる地域包括ケア・システム構築の現況―断片的に（野田浩夫）○論文
・１９世紀欧州庶民銀行発生に係わる諸問題について（平石裕一）
・非営利住宅供給会社とコミュニテイ開発―イングランド、サンダーランドのジェントゥー Gentoo の事例（石塚秀雄）
・英国社会的企業のインフラストラクチャー組織「SES」の現況（熊倉ゆりえ）○書評 松本勝明編『医療制度改革―ドイツ・フランス・イギリスの比較分析と日本への示唆』旬報社 ２０１５年 ３ 月（八田英之）
○２０１２年度研究助成概要報告：諸外国における社会包摂志向の医療展開についての研究～米国ワシントン D.C. 現地調査を中心に～（髙山一夫）○シリーズ医療政策・研究史（１２）「はたらきかけ」と自分史（野村拓）●第５３号（２０１５年１２月）――【特集 １ 】戦後７０年と未来／【特集 ２ 】医療福祉と地域コミュニティ――○巻頭エッセイ：戦後７０年と未来（朴賢緒）○【特集 １ 】戦後７０年と未来
・非営利・協同の過去７０年とこれからの７０年（富沢賢治）
・戦後７０年と民医連運動の課題（藤末衛）
・敗戦直後まで―いのちとくらし点描―（山口孝）
・沖縄のこころ（野村秀和）○【特集 ２ 】医療福祉と地域コミュニティ

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いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

・医療の市場化、「営利化」（角瀬保雄）
・地域医療構想をめぐる北海道の現状と課題（太田美季）
・地域医療ビジョンと地域包括ケアについて～千葉県の現状と課題～（加藤久美）○隠され続ける TPP 合意の真実（鈴木宣弘）○図書館の公共性と民営化についての論点（石見尚）○英国の社会的企業と社会サービスの現状と課題―協同組合の政治的自立性の発揮の視座から―（澤口隆志）○シリーズ医療政策・研究史（１１）グローバル医療政策学の構築―まわり道でも世界史を―（野村拓）○２０１２年度研究助成報告：名古屋市の一地区における路上生活者を対象とした精神保健調査の報告（松浦健伸ほか）●第５２号（２０１５年 ９ 月）――非営利・協同組織の社会的有用性と公益性――○巻頭エッセイ：新専門医制度のスタートを前にして（阿南陽二）○２０１５年度定期総会記念シンポジウム「地域のくらし連携について考える―鶴岡から学ぶ―」・鶴岡から何を学ぶことができるか（杉本貴志）
・事業協同組合方式による「住み続けられるまちづくり」（岩本鉄矢）
・社会福祉法人からみた地域のくらし連携（井田智）
・生協共立社連邦運営の基本的考え方（松本政裕）○質疑応答○無差別平等の医療を貫いた６０年、山梨勤医協の公益性とは何か（梶原祐治）○協同の事業組織の社会的有用性と公益性（柳沢敏勝）○介護保険制度をめぐる動向―介護報酬２０１５年改定、補足給付の見直しを中心に（林泰則）○イングランドの NHS ファンデーション・トラストの構造（石塚秀雄）○書評：地域医療再編と自治体病院ワーキンググループ報告書『地域の医療供給と公益性―自治体病院の経営と課題』（田岡康秀）○シリーズ医療政策・研究史（１０）グローバル医療政策へ（野村拓）○２０１１年度研究助成概要報告：民間研究所論～概要～（鎌谷勇宏）●第51号（2015年 6 月）――医療供給の変化と課題――○巻頭エッセイ：協同の明日に希望を託して（大八木秀明）○座談会「非営利・協同の医療機関を取り巻く状況と経営上の課題」（小磯明、谷口路代、田中淑寛、司会：石塚秀雄）○医薬品産業での新自由主義政策のさらなる進展について（高田満雄）○国保制度の都道府県化―国のねらいと市町村担当者の「幻滅」―（中村暁）○シリーズ医療政策・研究史（ 9 ）国家的医療の解体と市場化（野村拓）○フランスの社会的連帯金融の動向（石塚秀雄）○2012年度研究助成概要報告：「社会的包摂を目指す多層支援システムモデルに関する実証的研究」研究成果報告書（川島ゆり子）○2013年度研究助成概要報告：旧日本軍遺棄毒ガス被害実態調査および日中共同の医療支援に関する研究―寒川およびチチ
ハル日中合同検診を通して―（磯野理）○会員からの情報提供：先端医学技術展開に市民がどのようにかかわるのか―東北メディカル・メガバンクの展開に批判的にかかわって―（村口至）

いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

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「研究所ニュース」バックナンバー○ No.５８（２０１７．５．３１発行）
理事長のページ：反知性主義あるいはポピュリズム（ １ ）―アメリカにおける反知性主義―（中川雄一郎）、副理事長のページ：地獄への途も（高柳新）、役員リレーエッセイ：共謀罪法案

あまりにも乱暴・危険（二上護）、三木清の協同主義（石塚秀雄）、本の紹介○ No.５７（２０１７．２．２８発行）
副理事長のページ：貯蓄に依存する介護保険利用と貯蓄崩壊（後藤道夫）、会員エッセイ韓国だより：
韓国の協同組合の現状（朴賛浩）、理事エッセイ：消費税の本質（田中淑寛）、マルクス『ゴータ綱領
批判』と保険共済（石塚秀雄）、理事エッセイ：フランスつれづれ（小磯明）○ No.５６（２０１６．１２．１０発行）
理事長のページ：異次元の人：安倍首相とトランプ時期大統領（中川雄一郎）、副理事長のページ：
匝瑳市民病院訪問記（八田英之）、書評：『資本主義を超えるマルクス理論入門』を読む（石塚秀雄）、理事エッセイ：パリの高齢者ケア視察調査（小磯明）、会員エッセイ：大阪万博の誘致…健康・長寿を利用した新たな儲け話？（田岡康秀）、本の紹介○ No.５５（２０１６．８．３１発行）
理事長のページ：首相の「言い訳」（中川雄一郎）、副理事長のページ：安倍政治と向き合う―金メダ
ルは金（カネ）メダルではない（高柳新）、差別社会の克服と社会的経済（石塚秀雄）○ No.５４（２０１６．６．３０発行）
理事長のページ：イギリスの国民投票が教えてくれたこと（中川雄一郎）、理事エッセイ：南房総の戦争遺跡（今井晃）、年金積立金の市場化はいかがなものか（石塚秀雄）、新刊紹介○ No.５３（２０１６．２．２９発行）
理事長のページ：大学人は戦う（中川雄一郎）、副理事長のページ：貧困への大学生の怒りと民主党
政権の経験（後藤道夫）、副理事長のページ：「お世話になりました、今日は失礼して家に帰らせていただきます」（高柳新）、「空想から科学へ」（石塚秀雄）、「ようこそ文化のリッチな東ロンドンへ」（竹野ユキコ）、本の紹介○ No.５２（２０１５．１１．３０発行）
理事長のページ：戦いすんで日が暮れて（中川雄一郎）、副理事長のページ：枕詞の修飾語？（八田英之）、ＥＵにおける社会的経済の動向（石塚秀雄）、本の紹介○ No.51（2015.8.31発行）
理事長のページ：発想の転換（中川雄一郎）、書評：デヴィッド・グレーバー著・木下ちがや他訳『デモクラシー・プロジェクト』（野田浩夫）、韓国だより：マーズ (MERS) 事態と韓国の医療の課題（朴賛浩）、ベニスの商人、ヘイトスピーチと保険（石塚秀雄）、本の紹介：大場敏明・高杉春代著『「地域包括ケア時代」到来！ともに歩む認知症医療とケア』（竹野ユキコ）
機関誌およびニュースのバックナンバーは、当研究所ウェブサイトからも御覧になれます。

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いのちとくらし研究所報第59号／2017年 6 月

【次号６０号の予定】（２０１７年 ９ 月発行予定）
・定期総会記念講演
・フランスの医療介護（ ２ ）・地域医療ビジョンと地域包括ケア
・その他【編集後記】
今号の特集は「医療のアクセス障壁」です。「衡平」と「公平」には重なる面と重ならない面があるように感じました。「共同」「協同」「協働」にも同じような重なりと違いがあるように思えます。非営利・協同の実践と研究とが重なり新たな段階へ止揚する場として、１５周年となる今年も研鑽を積んで参りたいと考えます。（竹）【投稿規定】
原稿の投稿を歓迎します。原稿は編集部で考査の上、掲載させていただきます。必要に応じて機関誌委員会で検討させていただきます。内容については編集部より問い合わせ、相談をさせていただく場合があります。
１ ．投稿者
投稿者は、原則として当研究所の会員（正・賛助）とする。ただし、非会員も可（入会を条件とする）。
２ ．投稿内容
未発表のもの。研究所の掲げる研究テーマや課題に関連するもの。①非営利・協同セクターに関わる経済的、社会的、政治的問題および組織・経営問題など。②医療・社会福祉などの制度・組織・経営問題など。③社会保障政策、労働政策・社会政策に関わる問題など。④上記のテーマに関わる外国事例の比較研究など。⑤その他、必要と認めるテーマ。
３ ．原稿字数① 機関誌掲載論文
１２，０００字程度まで。
② 研究所ニュース
３，０００字程度まで。
③ 「研究所（レポート）ワーキングペーパー」
３０，０００字程度まで。
（これは、機関誌掲載には長すぎる論文やディスカッション・ペーパーなどを募集するものです）。
４ ．採否
編集部で決定。そうでない場合は機関誌委員会で決定。編集部から採否の理由を口頭または文書でご連絡します。できるだけ採用するという立場で判断させていただきますが、当機関誌の掲げるテーマに添わない場合は、内容のできふできに関係なく残念ながらお断りする場合があります。
５ ．締め切り随時（掲載可能な直近の機関誌に掲載の予定）
６ ．執筆注意事項① 電子文書で送付のこと（手書きは原則として受け付けできません。有料となってしまいます）② 投稿原稿は返却いたしません。
③ 執筆要領は、一般的な論文執筆要項に準ずる（「ですます調」または「である調」のいずれかにすること）。注記も一般的要項に準ずる。詳しくは編集部にお問い合わせください。
④ 図表は基本的に即印刷可能なものにすること（そうでない場合、版下代が生ずる場合があります）。
７ ．原稿料
申し訳ありませんが、ありません。

「特定非営利活動法人

非営利・協同総合研究所
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