写各

都 道 府 県
保健所設置市 医政主管部（局）長
特 別 区

医 政 総 発 1226 第 1 号
薬 生 安 発 1226 第 1 号
平 成 28 年 12 月 26 日

殿

厚生労働省医政局総務課長（ 公 印 省 略 ）厚生労働省医薬・生活衛生局安全対策課長（ 公 印 省 略 ）医療事故情報収集等事業第 47 回報告書の公表等について
医療行政の推進につきましては、平素から格別の御高配を賜り厚く御礼申し上げます。
医療事故情報収集等事業につきましては、平成 16 年 10 月から、医療機関から報告された医療事故情報等を収集、分析し提供することにより、広く医療機関が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて、医療安
全対策の一層の推進を図ることを目的として実施しているところです。今般、公益財団法人日本医療機能評価機構より、第 47 回報告書が公表されましたのでお知らせします。
本報告書における報告の現況等は、別添１のとおりです。また、別添２のとおり、再発・類似事例の発生状況が報告されています。
貴職におかれましては、同様の事例の再発防止及び発生の未然防止のため、本報告書の内容を御確認の上、別添の内容について留意されますとともに、貴管内医療機関に対する周知をお願いいたします。
なお、本報告書につきましては、別途公益財団法人日本医療機能評価機構から各都道府県知事、各保健所設置市長及び各特別区長宛に送付されており、同機構のホームペー
ジ（http://www.med-safe.jp/contents/report/index.html）にも掲載されていますことを申し添えます。
（留意事項）

本通知の内容については、貴管内医療機関の医療に係る安全管理のための委員会の関係者、医療安全管理者、医薬品及び医療機器の安全使用のための責任者等に対しても、周知されるよう御配慮願います。

【別添１】
医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書のご案内
１．報告の現況（１）医療事故情報収集・分析・提供事業（対象：2016 年 7 月～9 月に報告された事例）
表 2 事故の概要

表 1 報告件数及び報告医療機関数2016 年合計
7月 8月 9月
報告義務対象

報告件数

医療機関

報告医療

による報告

機関数

参加登録申請

報告件数

医療機関

報告医療

による報告

機関数

報告義務対象
医療機関数
参加登録申請
医療機関数

298

278

290

866

26

133

181
74

33
40

276

276

276

276

755

755

756

756

事故の概要

2016 年 7 月～9 月

件数

％

薬剤
輸血

68
2

7.9
0.2

治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ

273
21
56

31.5
2.4
6.5

検査
療養上の世話
その他

37
322
87

4.3
37.2
10.0

合計

866

100.0

（第 47 回報告書 66 頁参照）
（第 47 回報告書 54～60 頁参照）

（２）ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業（対象：2016 年 7 月～9 月に発生した事例）
１）参加医療機関数 1,195（事例情報報告参加医療機関数 644 施設を含む）
２）報告件数（第 47 回報告書 84～92 頁参照）
①発生件数情報報告件数：221,007 件（報告医療機関数 503 施設）②事例情報報告件数：7,566 件（報告医療機関数 76 施設）

２．医療事故情報等分析の現況（第 47 回報告書 110～159 頁参照）
今回、「個別のテーマの検討状況」で取り上げたテーマは下記の通りです。
（１）腫瘍用薬に関連した事例（２）歯科治療中に異物を誤飲・誤嚥した事例（３）小児用ベッドからの転落に関連した事例【第 47 回報告書 112～139 頁参照】
【第 47 回報告書 140～152 頁参照】
【第 47 回報告書 153～159 頁参照】

３．再発・類似事例の発生状況（第 47 回報告書 160～189 頁参照）
これまでに、「共有すべき医療事故情報」や「個別のテーマの検討状況」、「医療安全情報」として取り上げた内容の中から再発・類似事例が報告されたテーマを取りまとめています。今回取り上げた再発・類似事例のテーマは下記の通りです。
（１) 「薬剤の取り違え」（医療安全情報 No.4 第 2 報 No.68）について（２) 「膀胱留置カテーテルによる尿道損傷」（医療安全情報 No.80）について【第 47 回報告書 164～176 頁参照】
【第 47 回報告書 177～189 頁参照】

＊詳細につきましては、本事業のホームページ（http://www.med-safe.jp/）をご覧ください。

【別添２】
Ⅲ

医療事故情報等分析の現況

３

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）

再発・類似事例の発生状況

本事業では、第３〜１７回報告書において「共有すべき医療事故情報」として、医療事故情報を分析
班等で個別に検討し、広く共有すべきであると考えられた事例の概要を公表してきた。また、第１回〜本報告書において「個別のテーマの検討状況」として、分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめて分析、検討を行っている。
さらに、これまでに「共有すべき医療事故情報」や「個別のテーマの検討状況」として取り上げた事例の中から、特に周知すべき情報を提供するため「医療安全情報」を公表している。
ここでは、「共有すべき医療事故情報」、「個別のテーマの検討状況」や「医療安全情報」として取り上げた内容の再発・類似事例の発生状況について取りまとめた。

【１】 概況
これまでに取り上げた「共有すべき医療事故情報」の再発・類似事例の件数について図表Ⅲ - ３- １、「個別のテーマの検討状況」の再発・類似事例の件数について図表Ⅲ - ３- ２にまとめた。
本報告書分析対象期間に報告された「共有すべき医療事故情報」の再発・類似事例の内容は２１であり、事例数は５３件であった。このうち、類似事例が複数報告されたものは、「体内にガーゼが残存した事例」が７件、「左右を取り違えた事例」、「歯科診療の際の部位間違いに関連した事例」がそれぞれ５件、「インスリン投与間違いの事例」、「熱傷に関する事例（療養上の世話以外）」がそれぞれ
４件、「『療養上の世話』において熱傷をきたした事例」、「ベッドなど患者の療養生活で使用されている用具に関連した事例」、「病理検体に関連した事例」がそれぞれ３件、「薬剤の名称が類似していることにより、取り違えた事例」、「小児の輸液の血管外漏出」、「三方活栓使用時の閉塞や接続はずれ等に関する事例」、「薬剤の注入経路を誤って投与した事例」、「ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例」、「ベッドのサイドレールや手すりに関連した事例」がそれぞれ２件であった。
また、本報告書分析対象期間に報告された「個別のテーマの検討状況」の再発・類似事例のテーマは２０であり、事例数は３９件であった。このうち類似事例が複数報告されたものは、「凝固機能の管理にワーファリンカリウムを使用していた患者の梗塞及び出血の事例」、「皮下用ポート及びカテーテルの断裂に関連した医療事故」がそれぞれ４件、「画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例」、「膀胱留置カテーテル挿入の際、尿流出を確認せずにバルーンを膨らませ尿道損傷を起こした事例」、「院内での自殺及び自殺企図に関する事例」がそれぞれ３件、「薬剤内服の際、誤ってＰＴＰ包装を飲んだ事例」、「散剤の薬剤量間違い」、「気管切開チューブが皮下や縦隔へ迷入した事例」、「与薬時の患者または薬剤の間違いに関連した事例」、「胃管の誤挿入に関連した事例」、「観血的医療行為前に休薬する薬剤に関連した事例」、「外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例」がそれぞれ２件であった。

- 160 -

３

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）

再発・類似事例の発生状況

図表Ⅲ - ３- １ ２０１６年７月から９月に報告された「共有すべき医療事故情報」の再発・類似事例
内容

掲載報告書（公表年月）

薬剤の名称が類似していることにより、取り違えた事例

2

第 3 回（2005 年 10 月）

ガベキサートメシル酸塩を投与する際、輸液が血管外に漏出した事例

1

第 3 回（2005 年 10 月）

抗リウマチ剤（メトトレキサート）を過剰投与した事例

1

第 3 回（2005 年 10 月）

インスリン投与間違いの事例

4

第 4 回（2006 年 3 月）

「療養上の世話」において熱傷をきたした事例

3

第 5 回（2006 年 6 月）

左右を取り違えた事例

5

第 8 回（2007 年 2 月）

小児の輸液の血管外漏出2

第 8 回（2007 年 2 月）

熱傷に関する事例（療養上の世話以外）

4

第 9 回（2007 年 6 月）

ＭＲＩ検査室に磁性体を持ち込んだ事例

1

第 9 回（2007 年 6 月）

注射器に準備された薬剤の取り違えの事例（名前の記載なし）

1

第 10 回（2007 年 9 月）

未滅菌の医療材料・器材を使用した事例

1

第 11 回（2007 年 12 月）

三方活栓使用時の閉塞や接続はずれ等に関する事例

2

第 11 回（2007 年 12 月）

ベッドなど患者の療養生活で使用されている用具に関連した事例

3

第 11 回（2007 年 12 月）

薬剤の注入経路を誤って投与した事例

2

第 12 回（2008 年 3 月）

アレルギーの既往がわかっている薬剤を投与した事例

1

第 12 回（2008 年 3 月）

ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例

2

第 13 回（2008 年 6 月）

ベッドのサイドレールや手すりに関連した事例

2

第 13 回（2008 年 6 月）

体内にガーゼが残存した事例

7

第 14 回（2008 年 9 月）

病理検体に関連した事例

3

第 15 回（2008 年 12 月）

眼内レンズに関連した事例

1

第 15 回（2008 年 12 月）

歯科診療の際の部位間違いに関連した事例

5

第 15 回（2008 年 12 月）- 161 -

Ⅲ

１
２-〔１〕
２-〔２〕
２-〔３〕
３-〔１〕
３-〔２〕
３-〔３〕
概況

件数

Ⅲ

医療事故情報等分析の現況

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）

図表Ⅲ - ３- ２ ２０１６年７月から９月に報告された「個別のテーマの検討状況」の再発・類似事例
内容

件数

掲載報告書（公表年月）

貯血式自己血輸血に関連した事例

1

第 18 回（2009 年 9 月）

生殖補助医療に関連した事例

1

第 19 回（2009 年 12 月）

凝固機能の管理にワーファリンカリウムを使用していた患者の梗塞及び
出血の事例

4

第 20 回（2010 年 3 月）

皮下用ポート及びカテーテルの断裂に関連した医療事故

4

第 21 回（2010 年 6 月）

薬剤内服の際、誤ってＰＴＰ包装を飲んだ事例

2

第 23 回（2010 年 12 月）

散剤の薬剤量間違い2

第 24 回（2011 年 3 月）

医療用照明器の光源により発生した熱傷に関連した医療事故

1

第 25 回（2011 年 6 月）

画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例

3

第 26 回（2011 年 9 月）

薬剤処方時の検索結果としての画面表示に起因した医療事故

1

第 26 回（2011 年 9 月）

医薬品添付文書上【禁忌】の疾患や症状の患者へ薬剤を投与した事例

1

第 29 回（2012 年 6 月）

東日本大震災による影響を一因とした事例

1

第 30 回（2012 年 9 月）

膀胱留置カテーテル挿入の際、尿流出を確認せずにバルーンを膨らませ尿道損傷を起こした事例

3

第 31 回（2012 年 12 月）

薬剤の自動分包機に関連した医療事故

1

第 36 回（2014 年 3 月）

気管切開チューブが皮下や縦隔へ迷入した事例

2

第 37 回（2014 年 6 月）

事務職員の業務における医療安全や情報管理に関する事例

1

第 37 回（2014 年 6 月）

院内での自殺及び自殺企図に関する事例

3

第 41 回（2015 年 6 月）

与薬時の患者または薬剤の間違いに関連した事例

2

第 42 回（2015 年 9 月）

胃管の誤挿入に関連した事例

2

第 43 回（2015 年 12 月）

観血的医療行為前に休薬する薬剤に関連した事例

2

第 44 回（2016 年 3 月）

外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例

2

第 45 回（2016 年 6 月）

次に、これまでに取り上げた「医療安全情報」の再発・類似事例の件数について、図表Ⅲ - ３- ３にまとめた。本報告書分析対象期間に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の内容は２３であり、事例数は４３件であった。このうち、類似事例が複数報告されたものは、「No. ８：手術部位の左右の取り違えおよび No. ５０：手術部位の左右の取り違え（第２報）」、「No. ４７：抜歯部位の取り違え」、「No. ５８：皮下用ポート及びカテーテルの断裂」がそれぞれ４件、「No. ６３：画像診断報
告書の確認不足」、「No. ７１：病理診断報告書の確認忘れ」、「No. ８０：膀胱留置カテーテルによる尿道損傷」がそれぞれ３件、「No. ４：薬剤の取り違えおよび No. ６８：薬剤の取り違え（第２報）」、「No. ７：小児の輸液の血管外漏出」「No. ４６：清拭用タオルによる熱傷」、、「No. ５４：体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」、「No. ５７：ＰＴＰシートの誤飲および No. ８２：ＰＴＰシートの誤飲（第２報）」がそれぞれ２件であった。

- 162 -

３

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）

図表Ⅲ - ３- ３

再発・類似事例の発生状況

２０１６年７月から９月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例

No.

タイトル

提供年月

No. 4 薬剤の取り違え
No. 68 薬剤の取り違え（第２報）

2

2007 年 3 月
2012 年 7 月

No. 6 インスリン単位の誤解

12007 年 5 月

No. 7 小児の輸液の血管外漏出

22007 年 6 月

No. 8 手術部位の左右の取り違え
No. 50 手術部位の左右の取り違え（第 2 報）

42007 年 7 月
2011 年 1 月

No. 10 ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み
No. 94 ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第 2 報）

12007 年 9 月
2011 年 1 月

No. 19 未滅菌の医療材料の使用

1

2008 年 6 月

No. 33 ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出No. 77 ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎（第 2 報）

12009 年 8 月
2013 年 4 月

No. 38 清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え

12010 年 1 月

No. 46 清拭用タオルによる熱傷

2

2010 年 9 月

No. 47 抜歯部位の取り違え

42010 年 10 月

No. 54 体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去22011 年 5 月

No. 57 ＰＴＰシートの誤飲
No. 82 ＰＴＰシートの誤飲（第 2 報）

22011 年 8 月
2013 年 9 月

No. 58 皮下用ポート及びカテーテルの断裂

42011 年 9 月

No. 63 画像診断報告書の確認不足

3

2012 年 2 月

No. 70 手術中の光源コードの先端による熱傷

12012 年 9 月

No. 71 病理診断報告書の確認忘れ

3

2012 年 10 月

No. 78 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い12013 年 5 月

No. 80 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷

32013 年 7 月

No. 85 移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去12013 年 12 月

No. 87 足浴やシャワー浴時の熱傷

12014 年 2 月

No.101 薬剤の投与経路間違い1

2015 年 4 月

No.105 三方活栓の開閉忘れ

12015 年 8 月

No.116 与薬時の患者取り違え

12016 年 7 月※医療安全情報の事例件数は、共有すべき医療事故情報や、個別テーマの検討状況に計上された事例件数と重複している。

本報告書では、本報告書分析対象期間において報告された再発・類似事例のうち、医療安全情報として取り上げた「No. ４：薬剤の取り違えおよび No. ６８：薬剤の取り違え（第２報）」、「No. ８０：
膀胱留置カテーテルによる尿道損傷」について事例の詳細を紹介する。

- 163 -

Ⅲ

１
２-〔１〕
２-〔２〕
２-〔３〕
３-〔１〕
３-〔２〕
３-〔３〕
概況

件数

Ⅲ

医療事故情報等分析の現況

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）【２】「薬剤の取り違え」（医療安全情報 No. ４

第２報 No. ６８）について（１）発生状況
薬剤の名称が類似していることによる「薬剤の取り違え」については、医療安全情報 No. ４（２００７年３月提供）で取り上げ、注意喚起を行った。その後、第２１回報告書（２０１０年７月公表）
では、分析対象期間に類似の事例が報告されたことから、再発・類似事例の発生状況で取り上げた。
さらに、第２５回報告書（２０１１年６月公表）、第２９回報告書（２０１２年６月公表）においても再発・類似事例の発生状況で取り上げている。また、医療安全情報 No. ６８「薬剤の取り違え（第２報）」（２０１２年７月提供：集計期間２００７年１月〜２０１２年５月）では、「医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について（注意喚起）」の通知１）が厚生労働省より出されたことを紹介し、再び注意喚起を行った。
今回、本報告書分析対象期間（２０１６年７月〜９月）に類似の事例が２件報告されたため、再び取り上げることとした。医療安全情報 No. ６８の集計期間後の２０１２年６月以降に報告された類似事例の報告件数を図表Ⅲ - ３- ４に示す。
図表Ⅲ - ３- ４ 「薬剤の取り違え」の報告件数
１〜３月
（件）

４〜６月
（件）
０

０

０

０

２０１３年

０

０

０

０

０

２０１４年

２

０

１

０

３

２０１５年

２

０

１

１

４

２０１６年

０

１

２

―

３

２０１２年

図表Ⅲ - ３- ５

７〜９月
（件）

医療安全情報 No. ４ 「薬剤の取り違え」- 164 -

１０〜１２月
（件）

合計
（件）

３

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）

図表Ⅲ - ３- ６

再発・類似事例の発生状況

医療安全情報 No. ６８ 「薬剤の取り違え（第２報）」

Ⅲ（２）事例の概要①発生段階
分類したところ、処方の事例が５件、調剤の事例が５件であった。
図表Ⅲ - ３- ７

事例の分類

発生段階

件数

処方

５

調剤

５
合

計

１０

﹁薬剤の取り違え﹂︵医療安全情報№

医療安全情報 No. ６８の集計期間後の２０１２年６月以降に報告された事例１０件を発生段階で

１
２-〔１〕
２-〔２〕
２-〔３〕
３-〔１〕
３-〔２〕
３-〔３〕

②当事者職種報告された事例の当事者職種には、処方を行う医師、調剤を行う薬剤師の他に、内服薬の与薬や図表Ⅲ - ３- ８

当事者職種

当事者職種

件数

医師

６

看護師

１０

薬剤師

５
合

計

２１

※当事者とは当該事象に関係したと医療機関が判断した者であり、複数回答が可能である。

- 165 -

2︶について

注射薬の準備・投与に関わる看護師が多く含まれていた。

第 報№

4

68

Ⅲ

医療事故情報等分析の現況

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）（３）事例の内容
２０１５年以降に報告された事例７件の内容を以下に示す。
図表Ⅲ - ３- ９

事例の内容

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

処方の事例
医師はアモキサンカプセルの処方を意図し、 外来で疼痛管理と共に化学療法中の患者であっ ・処 方 内 容 の 再 確 認 が 必
誤ってアモキシシリンカプセルの処方を行っ た。毎回化学療法の内容変更が続いていたため、 要である。
１ た。誤った内服薬の処方が継続され、在宅医 指示出しの煩雑な状態が続いており新規内服薬
療目的で他院に紹介した際に処方内容の照会 の処方の確認を怠った。
があり、判明した。
患者はアレルギー性鼻炎があり、他院から 他院で処方されたアレロック錠５は、屯用で５ ・持参薬の処方希望があっアレロック錠５が処方され内服していた。 回分の処方であった。入院時、担当した看護師 た 時、 検 薬 さ れ て い な
入院中にアレロック錠５を飲み切ったため、 が内服状況を確認し、持参薬、お薬手帳を預か い 場 合 に は 検 薬 後 の 処
当院からの処方を希望した。回診時に看護 り、薬剤科に検薬を依頼することになっていた 方 と す る（ 医 師 は 検 薬師はアレロック錠５の空シートを読み上げ、 が、今回は患者からの情報提供がなく、検薬用 用 紙 を 見 な が ら 処 方 の口頭にて医師に処方を依頼した。オーダリ 紙が作成されていなかった（当院にはアレロッ 入力を行う）。
ング入力をした際、「アテレック錠（１０） ク錠がないため、同効薬を処方するためにも ・オーダリング入力の際、０．５錠 ５回分」と入力されていたが、確 検薬を行っておく必要があった）。検薬は、土 処 方 間 違 い を し や す い
認をせずに指示受けを行った。内服自己管 日祝日の日中は平日と同じく薬剤科で対応する 薬 剤 に つ い て は 薬 剤 名
理中であったため、薬剤科から届いた薬剤 が、夜間は翌朝の処理となる。オーダリング入 の 後 に 種 類 な ど の 注 意を夜勤看護師が患者に渡した。内服をした 力の際、３文字入力での入力だが、看護師もし 書きが入れられるので、２ 患者から「いつもと薬が違う気がする」と くは医師が薬剤名を勘違いし、“アテレ” と伝 アテレック（降圧剤）と言われ、内服薬が間違っていることに気が えたか入力をした。回診前に別件で患者から訴 注意書きを入れる。
付いた。
えがあり、すぐに対応しなければという焦りが ・自 己 管 理 の 内 服 薬 を 患あった。処方依頼を行った看護師は、アレロッ 者 に 渡 す 際 に は、 薬 剤
ク錠・アテレック錠の薬効を知っており、処方 情 報 用 紙 を 患 者 に 見 せ
間違いしやすい薬剤という認識はあった。持参 ながら説明し、薬剤につ薬の切り替え時に検薬結果用紙を医師に見せな い て 理 解 し て い る か 評
がら依頼するというルールがあったが、検薬さ 価 を 必 ず 行 う。 理 解 しれていなかったため、医師から薬剤名を問われ、 て い な い 場 合 に は、 自口頭で伝えた。空のシートを残してあったが、 己管理を中止する。
医師に見せて処方の依頼をするというルールはなかった。
抗がん剤治療目的で入院し、翌日からＭＥＣ 他の患者への対応に追われており、確認を怠っ ・処 方 画 面 に は 薬 剤 名 を
最 後 ま で 入 力 し、 処 方療法（メソトレキセート、エピルビシン、 た。
した薬剤の名称と量、投シスプラチン）を行うことになった。前日
与日数を何度も確認す
１３時頃に、翌日投与のメソトレキセート
る。
の副作用防止のため、ロイコボリン錠１日
４回１回１錠を処方するつもりでオーダリ
ングシステムの処方画面に「ロイコ」と入３ 力し、ロイコボリン錠を処方したつもりで誤ってロイコン錠１日４回１回１錠を処方した。患者は翌朝８時頃にロイコン錠を内服した。その日の朝９時頃に薬剤部より誤っていることの指摘があり、残りのロイコン錠を返品し、ロイコボリン錠を改めて処方した。
嘔気があり、脱水で入院予定の患者の点滴 「プリン」で３文字検索した医師は、上部に候 ・プ リ ン ク を 別 の 後 発 医に制吐剤のプリンペラン０．
６Ａを入れるた 補表示されたプリンク（劇 プリンク１０μｇ 薬 品 の ア ル プ ロ ス タ ジ
めに処方しようとして、誤ってプリンクを処 ２ｍＬ（パルクス）と表示された）をクリック ル に 変 更 し た（ 当 院 の方した。間違った処方（プリンク１０μｇ して処方した。施行した看護師に尋ねられた 電 子 カ ル テ で の 警 告 は
０．
６Ａ＋ＫＮ１号２００ｍＬ）を受けた看 看護師は、血液をさらさらにする薬と答えた 今以上出せない）。
護師は、初めて使用する薬剤で疑問を持ち が、それ以上の判断はできなかった。薬剤師は ・ニ ュ ー ス の 発 信 と 医 局
４ながらも、別の看護師に薬剤の効能を尋ね、 小児に使用すると聞いたが、０．６Ａなので考 報告を行った。
薬剤師から払い出しを受ける時に添付文書 慮された上での処方と思い尋ねなかった。施行ももらったが、医師に確認せずに施行した。 した看護師は、初めて使用する薬剤であり、別診療を引き継いだ別の医師が気づいた。薬 の看護師に薬効を確認し、薬剤師に添付文書を剤による影響はないと判断した。
もらったが、それ以上尋ねず医師にも確認しなかった。

- 166 -

３

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）

No.

事故の内容

事故の背景要因

再発・類似事例の発生状況

改善策

調剤の事例

Ⅲ

「半夏厚朴湯」が処方されたが、薬剤師が誤っ 「半夏」で始まる名称類似薬剤のため、思い込 ・漢 方 薬 の 番 号 の 確 認 をて「半夏瀉心湯」を払い出した。病棟に薬 みが生じた。薬剤部では誤調剤を防ぐために薬 徹底する。
剤が払い出され、夜勤看護師Ａ・Ｂで翌日 剤名の前にツムラ○番と番号を印字するように ・内 服 薬 準 備・ 投 薬 時 の分の準備の際、看護師Ａが指示画面を「ハ しており、その番号も含めて読み上げるように 指差し呼称を徹底する。
（６Ｒ）
ンゲコウボクトウ」と読み上げ、看護師Ｂ 指導している。今回はそれを怠っていた。漢方 ・投薬時の確認方法
は現品を薬袋から取り出し、「ハンゲコウボ 薬の番号の確認不足と類似薬（漢方薬）に関す の周知と監査を行う。
６クトウ」と声に出し、一日分を各食前薬の る知識不足も要因としてある。内服準備時や投 ・漢 方 薬 は 名 称 類 似 が 多袋に入れる作業を行った。翌朝、朝食前に 与時のルールに沿った確認方法や、誤認を防止 い こ と は よ く 知 ら れ て
い る た め、 必 ず 番 号 も看護師Ｂが当該薬剤を投与し、昼食前の分 するための指差し呼称などが不足していた。
含め最後まで呼称してを看護師Ｃが投与した。夜勤の看護師Ｄが調剤をするように指導
夕食前薬を投与しようとした際に、指示とを行った。
薬剤の現品の名称が違うことに気がついた。

１
２-〔１〕
２-〔２〕
２-〔３〕
３-〔１〕
３-〔２〕
３-〔３〕

2

︶について

- 167 -

4

第 報№

５時にベニロン−Ｉ（２．５ｇ）８Ｖが処方 グロベニン−Ｉとベニロン−Ｉは過去にも誤調 ・輸 血 同 様 ク ロ ス チ ェ ッされた。当直の 薬 剤 師 が、７時３０分 頃、 剤があり、様々な注意喚起がなされてきた。そ クを実施する。
ＩＣＵ看護師より薬剤を取りに行くとの連 の上で必ず薬剤名を指でなぞりながら呼称する ・同 時 に 読 み 上 げ る の で絡を受け、誤ってグロベニン−Ｉ（２．
５ｇ） ように厳しく指導されてきた。しかしながら、 は な く、 １ 人 ず つ 読 み
８Ｖを調剤し、鑑査をすり抜け払い出された。 当事者はそのルールを遵守していなかった。夜 上げる。
ＩＣＵ看護師が、薬剤をＩＣＵに持ち帰り、 勤帯の単独業務のために特に慎重に行うべきで ・６Ｒを遵守する。
看護師Ｂ・Ｃで指示を確認後、８時より１Ｖ あった。薬剤部の払い出しに間違いはないとい ・臨時カンファレンスで、目の投与を開始した。１１時、看護師Ｄ・Ｅ う思い込みと、急変対応による焦りがあった。 血 液 製 剤 が 輸 血 同 様 のでダブルチェック後、２Ｖ目の投与を開始し 環境因子としてお互いの声が聞き取りにくい状 重 要 性 が あ る こ と を 再た。１６時、看護師Ｄ・Ｅでダブルチェック 況であったが、思い込みもありそのまま投与し 認 識 し、 投 与 す る 責 任について話し合い共有
後、３Ｖ目を開始した。１８時、夜勤看護師 た。
を 行 っ た。 ま た、 特 にＦ・Ｇで確認の際、指示薬剤と投与されてい救急対応時は間違うリる薬剤が異なることに気がついた。
スクが高いことを認識し、 気 持 ち の 焦 り や 環
７
境に左右されない常に基本的な信頼できる確認が実践できるよう注意喚起した。
・グ ロ ベ ニ ン − Ｉ と ベ ニ
ロン−Ｉの誤調剤はこれまでも複数回あり、その都度対策を立ててきた。 指 差 し 呼 称 の 徹 底と と も に、 処 方 せ ん への印字色を製品イメー
ジカラーに合わせてグロ ベ ニ ン − Ｉ が 緑、 ベ
ニロン−Ｉが赤で表示されるように変更した。

﹁薬剤の取り違え﹂︵医療安全情報№

スイニー錠（１００ｍｇ）５６日分 １日 調剤する薬は、錠剤台に薬の効能別にまとめて ・ス イ ニ ー 錠 と ス ー グ ラ
量２錠 朝１錠夕１錠内服と処方されたが、 おり、今回取り間違えたスイニー錠とスーグラ 錠 を 配 置 す る 棚 を 変 更
薬 剤 部 で 調 剤 時 に 取 り 違 え、 ス ー グ ラ 錠 錠は、同じ糖尿病に対して使用されることから、 す る こ と に よ り、 薬 剤（５０ｍｇ）５６日分 １日量２錠 朝１錠 同じ棚で隣同士の配置となっていた。また、両 の位置を離した。
夕１錠を調剤した。薬をピッキングする薬 薬剤の名称が似ていたこと、外観の包装が類似 ・リ ス ク の 高 い 一 部 の 薬剤師と鑑査する薬剤師は別の者であったが、 していたこと、採用されて間もないため意識が 剤 に 関 し て は、 別 の 薬
両方の確認をすり抜けた。患者は口渇・ふ 低かったことなどから、調剤者と鑑査者の両方 剤 師 が 確 認 を 行 う こ とらつき・倦怠感が生じたが、薬が異なって を通過した。また、患者に薬の内容について説 に よ り チ ェ ッ ク 体 制 をいる事に気が付かずに服用を継続した。次 明を十分に行っていなかった。受け取った患者 強化した。
５の受診日の直前に薬の説明書と内服してい も、薬剤名が少し異なるが後発医薬品へ変更さる薬の名前が異なることに気が付き、病院 れたものだと思い込んでいた。
へ連絡をして誤調剤が判明した。この時点まで患者は異なる薬を約２か月間内服していた。今回の服用により８％前後であった
ＨｂＡ１ｃが９％に上昇し血糖コントロー
ルが乱れた疑いがあるために、予定されていた眼科の手術は中止となり、血糖コント
ロール目的の入院となった。

68

Ⅲ

医療事故情報等分析の現況

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）（４）事例の分析①取り違えた薬剤の組み合わせ報告された事例に記載された内容から、「投与すべき薬剤」と「取り違えた薬剤」、および主な薬効を次に示す。
図表Ⅲ - ３- １０
発生段階

取り違えた薬剤の組み合わせ種類

投与すべき薬剤取り違えた薬剤

主な薬効※１

主な薬効※１

アスベリン錠※２
鎮咳剤

アスぺノンカプセル※２
不整脈治療剤※２

内服薬
処方

アモキサンカプセル

アモキシシリンカプセル※２

うつ病・うつ状態治療剤

合成ペニシリン製剤

アレロック錠５

アテレック錠１０（０．５錠）

アレルギー性疾患治療剤

持続性Ｃａ拮抗降圧剤

※２

注射薬

白血球減少症治療剤

プリンペラン注射液１０ｍｇ

プリンク注１０μｇ

消化器機能異常治療剤

プロスタグランジンＥ１製剤

ガスコン錠４０ｍｇ

ガスロンＮ・ＯＤ錠２ｍｇ

消化管内ガス駆除剤

粘膜防御性胃炎・胃潰瘍治療剤

スーグラ錠５０ｍｇ

選択的ＤＰＰ - ４阻害剤
−２型糖尿病治療剤−

選択的ＳＧＬＴ２阻害剤−２型糖尿病治療剤−

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

デュファストン錠５ｍｇ

フェアストン錠４０

レトロ・プロゲステロン製剤

乳癌治療剤

献血ベニロン−Ｉ 静注用２５００ｍｇ

献血グロベニン−Ｉ静注用２５００ｍｇ

血漿分画製剤
静注用人免疫グロブリン製剤

血漿分画製剤
静注用人免疫グロブリン製剤

注射薬
※１
※２

ロイコン錠１０ｍｇ

抗葉酸代謝拮抗剤

スイニー錠１００ｍｇ
内服薬
調剤

ロイコボリン錠

主な薬効は添付文書の記載をもとにした。
事例の内容に正式な販売名が記載されていないため規格は不明である。

報告された事例１０件のうち、主な薬効が異なる組み合わせが７件と多かった。主な薬効が異なる薬剤と取り違えると、患者への影響が大きくなる可能性がある。また、漢方製剤は、主な薬効は同じ分類に入るが成分は異なり、効能又は効果が異なるため注意が必要である。
②薬剤名の類似について
本財団が運営する薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業は、保険薬局で発生した、または発見したヒヤリ・ハット事例を収集・分析し、情報提供を行っている。同事業では、平成２１年年報〜平成２７年年報で、分析テーマとして名称類似に関するヒヤリ・ハット事例を取り上げている。
それらの分析では、名称が類似した医薬品を取り違えた事例について、頭文字が３文字以上一致す
る組み合わせ、頭文字が２文字一致する組み合わせ、その他の組み合わせに分類しており、本報告書でも同様に事例を分類して分析を行った。

- 168 -

３

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）

図表Ⅲ - ３- １１
薬剤名の類似頭３文字が一致

頭２文字が一致その他

再発・類似事例の発生状況

名称類似の分類
投与すべき薬剤取り違えた薬剤

アモキサン

アモキシシリン

プリンペランプリンク

ロイコボリン

ロイコン

アスベリン

アスぺノン

ガスコン

ガスロンＮ

半夏厚朴湯

半夏瀉心湯

アレロック

アテレック

スイニー

スーグラ

デュファストンフェアストンベニロン−Ｉ

グロベニン−Ｉ

発生段階
処方
処方
調剤
処方
調剤

頭３文字が一致している組み合わせの事例は３件あり、いずれも処方の事例であった。薬剤の処Ⅲ方オーダでは、３文字入力を行って表示された薬剤名一覧の中から薬剤名を選択することが広く行われているが、その際の選択を誤ると意図していない薬剤を処方することになる。薬剤名を選択する時の確認と、オーダを確定する時の再確認が重要である。
頭文字が２文字一致している組み合わせの事例は３件あり、処方が１件、調剤が２件であった。
いずれの組み合わせも頭文字２文字の他に一致する文字が含まれており、音韻的および視覚的な類似性が高いことが取り違えの要因として考えられた。
その他の組み合わせは４件あり、そのうち３件は調剤の事例であった。これらの組み合わせではの過程においては、処方せんに記載されている薬剤名と薬剤棚や薬剤に表示されている薬剤名を目で見て確認するため、視覚的な類似性が高いことが薬剤取り違えの要因と考えられた。

﹁薬剤の取り違え﹂︵医療安全情報№

頭文字の２文字以上の一致はないが、薬剤名の中に一致する文字が２文字以上含まれていた。調剤

１
２-〔１〕
２-〔２〕
２-〔３〕
３-〔１〕
３-〔２〕
３-〔３〕

第 報№

4
2

︶について

68

- 169 -

Ⅲ

医療事故情報等分析の現況

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）（５）医療機関から報告された事例の背景・要因
報告された事例の内容から、主な背景・要因を場面別に整理し、図表Ⅲ - ３- １２に示す。
図表Ⅲ - ３- １２

主な背景・要因

処方時○処方の入力・当院では処方時「アスヘ」と検索するとアスペノンカプセルが表示されるが、外来医師は非常勤であり、他院ではアスベリン錠が出るので無意識にクリックして処方した。
「プリン」で３文字検索した医師は、上部に候補表示されたプリンク注（劇・

プリンク１０μ ｇ２ｍＬ

（パルクス）と表示された）をクリックして処方した。
・オーダリングシステムの処方画面に「ロイコ」と入力し、ロイコボリン錠を処方したつもりで誤ってロイコン錠を処方した。
○処方の確認・毎回化学療法の内容変更が続いていたため、指示出しの煩雑な状態が続いており新規内服薬の処方の確認を怠った。
・他の患者への対応に追われており、確認を怠った。
○その他・持参薬の切り替え時に検薬結果用紙を医師に見せながら依頼するというルールがあったが、検薬されていなかったため、医師から薬剤名を問われ、口頭で伝えた。
調剤時○調剤時の確認
・必ず薬剤名を指でなぞりながら呼称するように厳しく指導されてきたが、当事者はそのルールを遵守していなかった。
・薬剤部では誤調剤を防ぐために漢方製剤の薬剤名の前にツムラ○番と番号を印字するようにしており、その番号も含めて読み上げるように指導しているが、今回はそれを怠っていた。
○調剤鑑査
・本来であれば、処方せん監査、調剤、調剤鑑査はそれぞれ別の薬剤師が行うことになっているが、急いでいたため、処方せん監査と調剤を同一人物が行い、最終鑑査のみ別の薬剤師が行った。
・調剤鑑査を行った薬剤師は、処方せんの薬剤名を確認したが、薬袋に入っていた薬剤の錠数のみ確認しただ
けで薬剤名を確認しないまま、鑑査を終了した。
○調剤室の状況・名前が類似した薬剤が同一棚の同一列に配置されていた。
・スイニー錠とスーグラ錠は、同じ糖尿病に対して使用されることから、同じ棚で隣同士の配置となっていた。
・薬剤棚と調剤の作業棚が離れているため、薬剤師は処方せんを見ながらピッキングを行っていなかった。
・調剤スペースが狭くなってから、ピッキングしたその場で薬袋に入れることがあった。
○その他
・外観の包装が類似していた。
・夜勤帯の単独業務のために特に慎重に行うべきであった。
・薬剤が採用されて間もないことから意識が低かった。
・院外処方であり、当院への疑義照会はなかった。

- 170 -

３

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）

再発・類似事例の発生状況

外来患者への交付時・交付する際、薬剤師は患者とともに薬剤を確認せずそのまま渡し、説明や指導はしなかった。
・患者に薬の内容について説明を十分に行っていなかった。
・薬を受け取った患者は、薬剤名が少し異なることに気付いたが、後発医薬品へ変更されたものだと思い込んでいた。
病棟での準備・投与時○看護師による確認
・看護師は、初めて使用する薬剤であり、別の看護師に薬効を確認し、薬剤師に添付文書をもらったが、それ以上尋ねず医師にも確認しなかった。
・薬剤部の払い出しに間違いはないという思い込みがあった。
・内服準備時や投与時のルールに沿った確認方法や誤認を防止するための指差し呼称などが不足していた。
・漢方薬の番号の確認が不足した。
・ダブルチェック時、お互いの声が聞き取りにくい状況であった。

Ⅲ

・多忙な業務で焦り、確認が不十分だった。
○その他
・ガスコン錠とガスロンＮ・ＯＤ錠の名称・外観が似ていたため、ＰＴＰシートに記載された文字を「ガスコン」と見間違えた。

１
２-〔１〕
２-〔２〕
２-〔３〕
３-〔１〕
３-〔２〕
３-〔３〕

・漢方薬に関する知識不足があった。
・急変対応による焦りがあった。

﹁薬剤の取り違え﹂︵医療安全情報№
第 報№

4
2

︶について

68

- 171 -

Ⅲ

医療事故情報等分析の現況

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）（６）事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の主な改善策を整理して図表Ⅲ - ３- １３に示す。
図表Ⅲ - ３- １３

主な改善策

処方時
・処方画面には薬剤名を最後まで入力し、処方した薬剤の名称と量、投与日数を何度も確認する。
・処方内容の再確認が必要である。
・持参薬の処方希望があった時、検薬されていない場合には検薬後に処方する。医師は検薬用紙を見ながら処方の入力を行う。
オーダリングシステム
・オーダリング入力の際、処方間違いをしやすい薬剤については薬剤名の後に種類などの注意書きが入れられるので、アテレック（降圧剤）と注意書きを入れる。
・オーダリング画面の薬剤検索の仕様を、濁点を含む正規の薬剤名３文字でなければ、選択画面に表示されないよう検討している。
・処方せんへの印字色を製品のイメージカラーに合わせてグロベニン−Ｉが緑、ベニロン−Ｉが赤で表示されるように変更した。
採用薬剤
・プリンクを別の後発医薬品のアルプロスタジルに変更した。
調剤時
・調剤の手順を遵守する。
・指差し呼称を徹底する。
・調剤時の指差し声出し確認を周知徹底し、調剤室のリーダーが１日２回１０時・１４時に見廻り確認する。
実行できていない場合は、その場で注意する。
・漢方薬は名称類似薬が多いことはよく知られているため、必ず番号も含め最後まで呼称して調剤をするように指導を行った。
・リスクの高い一部の薬剤に関しては、別の薬剤師が確認を行う事によりチェック体制を強化した。
調剤室の工夫・名前が類似した薬剤の同一列を禁止し、同じ棚に置く場合は棚段を２つ以上離すことで、取り間違いをしないように薬剤の配置を見直す。
・使用頻度に関わらず、類似した名称の薬剤は離れた場所に配置することにした。
・スイニー錠とスーグラ錠を配置する棚を変更することにより、薬剤の位置を離した。
・抗がん剤については棚の薬剤名に紫色のラインを引き、他の薬剤と区別がつくようにした。
外来患者への交付時
・交付窓口での患者との薬剤確認を、ハイアラート薬のうち特に誤薬が重大な事故につながる薬が処方されている患者を対象に開始し、全科・全処方に対応できるよう進めていく。
病棟での準備・投与時・内服薬準備・投与時の指差し呼称を徹底する。
・投与時の確認方法（６Ｒ）の周知と監査を行う。
・ダブルチェックのシミュレーションを行い、意識付けを図り、忙しい業務の時こそ正しい６Ｒのダブルチェックを実施する意識を持つよう注意喚起する。
・ダブルチェック時は同時に読み上げるのではなく、１人ずつ読み上げる。
・自己管理の内服薬を患者に渡す際には、薬剤情報用紙を患者に見せながら説明する。
その他
・ニュースの発信と医局報告を行った。
・特に救急対応時は間違うリスクが高いことを認識し、気持ちの焦りや環境に左右されない常に基本的な信頼できる確認が実践できるよう注意喚起した。

- 172 -

３

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）

再発・類似事例の発生状況（７）薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の平成２７年年報では、分析テーマの一つとして「名称類似に関する事例」２１）を取り上げ、調剤の際に薬剤を取り違えた事例を分析している。同年報では、テーマ毎に事例を集計し、分析するとともに、「事例から学ぶ」というページで、代表的な事例に専門家によるポイントを付して掲載している。「事例から学ぶ」に掲載された名称類似に関する事例とポイン
トを以下に紹介する。
図表Ⅲ - ３- １４薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成２７年年報【１】名称類似に関する事例−「事例から学ぶ」２２）

Ⅲ【名称類似に関する事例】○クレメジン細粒分包２ｇを調剤するところ、クレスチン細粒を誤って調剤した。調剤直後に気付き、調剤し直した。
○アレロック錠５をアテレック錠５と取り違えて調剤し、鑑査・交付した薬剤師も間違いに気付

4

第 報№

かないまま患者に薬を渡した。付添いのヘルパーから「前回と違う薬が入っている」と電話が﹁薬剤の取り違え﹂︵医療安全情報№

１
２-〔１〕
２-〔２〕
２-〔３〕
３-〔１〕
３-〔２〕
３-〔３〕

2

あり、判明した。
ン錠１００ｍｇ９０錠のうち、セレスタミン配合錠が１０錠混在していた。自宅に帰った患者本
人が気付き、薬局に連絡をした。この２つの医薬品の棚は上下隣り合わせで、外見もよく似ているため、棚への戻し間違いが発生していた。
○ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用）をツムラ柴胡桂枝乾姜湯エキス顆粒（医療用）と間違えた。薬剤服用歴を記載する時に気付き、直ちに患者宅へ連絡し薬を交換した。入力者は、名称が類似していたために誤入力して、調剤者は誤入力された調剤支援表に基づき調剤していた。
鑑査者は医薬品本体を調剤支援表と照合し、処方せんと照合しないまま鑑査を終了していた。
交付者は、薬をみて薬効の確認と説明のみに集中していた。
- 173 -︶について

○セレキノン錠１００ｍｇ３錠分３毎食後３０日分の処方せんを受け、調剤・交付したが、セレキノ

68

Ⅲ

医療事故情報等分析の現況

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）

名称類似に関するポイント
調剤を含め、物品取り揃え時には、人間は慣れるにつれ、また急いでいる時ほど、名称をすべて読まず、「包装（箱サイズ、デザインパターン、色使い等）の印象」「名称の文字数（名称の長さ）」「名称の最初の２〜３文字」を手掛かりにパターン識別により業務を進める傾向がある。

●

自局で採用している名称類似・外観類似の医薬品について把握し、ミーティングなどの機会を通じて取り違えが生じやすい旨の注意喚起・情報共有を行う。

●

医薬品名を指さし、名称を読み上げて（声出しして）調剤する。

●

類似医薬品は、医薬品棚や引き出しに配置する際に場所を離して保管する。

●

取り違えやすい医薬品のうちハイリスク薬などに対しては、医薬品棚の配置場所に類似医薬品の取り違え注意を促すラベルを貼りつけるなどの対策も有効である。

●

取り違えの頻発が懸念される名称類似や外観類似の医薬品については、製薬企業に対して改善を申し入れるなどの対策も必要な場合がある。

（８）製薬企業による注意喚起
本事業および薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の事例データベース等を活用して、製薬企業
から注意喚起が行われている。本報告書で取り上げた事例のうち、「デュファストンとフェアストン」、「プリンクとプリンペラン」の取り違えについて、製薬企業から注意喚起が公表されているので紹介する。なお、「プリンク ® 注・注シリンジ５μ g ／１０μg」の製造販売元では、根本的な再発防止対策として一般名（アルプロスタジル注・注シリンジ）への名称変更手続きを進めていることが、当該文書に記載されている。このように、名称類似による薬剤の取り違えを防止するには、注意喚起だけではなく、薬剤の名称を変更することがより有効な対策と考えられる。
図表Ⅲ - ３- １５ 「デュファストン ® 錠」と「フェアストン ® 錠」の取り違え事例発生のお知らせ- 174 -

３

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）

再発・類似事例の発生状況

図表Ⅲ - ３- １６ 「プリンク ® 注・注シリンジ５μ ｇ／１０μ ｇ」と「プリンペラン ® 注射液１０ｍｇ」の販売名類似による取り違え注意のお願いⅢ（９）まとめついて、医療安全情報 No. ６８の集計期間後の２０１２年６月から本報告書分析対象期間（２０１６年
７月〜９月）に報告された事例を分析した。本稿では、事例の発生段階、当事者職種を分類し、２０１５年以降に報告された事例の内容を掲載した。また、取り違えた薬剤の組み合わせと主な薬効、薬剤の名称類似パターンを整理して示した。さらに、本財団が運営する薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例や、製薬企業による注意喚起の取り組みを紹介した。
発生段階が処方の事例では、３文字入力によるオーダリングの際に誤った薬剤を選択した事例が報告されており、改善策として処方内容の確認やシステムの工夫が挙げられていた。発生段階が調剤の事例では、頭文字の２文字以上の一致はないが、薬剤名の中に一致する文字が２文字以上含まれ、薬剤の配置などに関する改善策が報告されていた。
注目し、注意喚起を行っていく。

- 175 -

2︶について

名称類似による薬剤の取り違えの事例は継続的に報告されていることから、今後も引き続き推移に

4

第 報№

視覚的に名称が類似している薬剤名の組み合わせがあり、調剤時、鑑査時の確認とともに、調剤室内の﹁薬剤の取り違え﹂︵医療安全情報№

医療安全情報 No. ４「薬剤の取り違え」および医療安全情報 No. ６８「薬剤の取り違え（第２報）
」に

１
２-〔１〕
２-〔２〕
２-〔３〕
３-〔１〕
３-〔２〕
３-〔３〕

68

Ⅲ

医療事故情報等分析の現況

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）（１０）参考文献
１．厚生労働省．医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について（注意喚起）．平成２０年１２月４日付医政発第１２０４００１号・薬食発第１２０４００１号．
（online）available from < http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/
dl/081204-1.pdf > （last accessed 2016-9-26）.
２．アスベリン錠１０添付文書．田辺製薬販売株式会社．２０１５年４月改訂（第１２版）．
３．アスペノンカプセル１０添付文書．バイエル薬品株式会社．２０１０年１１月改訂（第１０版）．
４．アモキサンカプセル１０ｍｇ添付文書．ファイザー株式会社．２０１０年８月改訂（第１２版）．
５．アモキシシリンカプセル１２５ｍｇ「ＮＰ」添付文書．ニプロ株式会社．２０１５年１２月改訂（第４版）．
６．アレロック錠５添付文書．協和発酵キリン株式会社．２０１５年１１月改訂（第１８版）．
７．アテレック錠１０添付文書．持田製薬株式会社．２０１６年９月改訂（第１６版）．
８．ロイコボリン錠５ｍｇ添付文書．ファイザー株式会社．２０１０年１０月改訂（第１１版）．
９．ロイコン錠１０ｍｇ添付文書．大原薬品工業株式会社．２００７年１１月改訂（第６版）．
１０．プリンペラン注射液１０ｍｇ添付文書．アステラス製薬株式会社．２０１５年７月改訂（第１０版）．
１１．プリンク注１０μｇ添付文書．武田テバファーマ株式会社．２０１６年１０月改訂（第１１版）．
１２．ガスコン錠４０ｍｇ添付文書．キッセイ薬品工業株式会社．２００７年６月改訂（第４版）．
１３．ガスロンＮ・ＯＤ錠２ｍｇ添付文書．日本新薬株式会社．２０１０年４月改訂（第３版）．
１４．スイニー錠１００ｍｇ添付文書．興和株式会社．２０１５年１２月改訂（第６版）．
１５．スーグラ錠５０ｍｇ添付文書．アステラス製薬株式会社．２０１６年６月改訂（第７版）．
１６．ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）添付文書．株式会社ツムラ．２０１１年８月改訂（第５版）．
１７．ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒（医療用）添付文書．株式会社ツムラ．２０１４年１０月改訂（第８版）．
１８．デュファストン錠５ｍｇ添付文書．マイランＥＰＤ合同会社．２０１６年７月改訂（第１０版）．
１９．フェアストン錠４０添付文書．日本化薬株式会社．２０１４年８月改訂１４．献血ベニロン−Ｉ 静注用２５００ｍｇ添付文書．帝人ファーマ株式会社．２０１６年３月改訂（第２７版）．
２０．献血グロベニン−Ｉ静注用２５００ｍｇ添付文書．日本製薬株式会社．２０１６年９月改訂（第３０版）．
２１．公益財団法人日本医療機能評価機構．薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成２７年

年報【１】各称類似に関する事例．２０１６年１１月８日．
（online）available from <http://www.
yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/year̲report̲2015̲T001.pdf>（last accessed 2016-11-8）.
２２．公益財団法人日本医療機能評価機構．薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成２７年

年 報「 事 例 か ら 学 ぶ 」 ① 名 称 類 似 に 関 す る 事 例．（online）available from ＜ http://www.
yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/learning̲case̲2015̲01.pdf ＞（last accessed 2016-11-8）．

- 176 -

３

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）

再発・類似事例の発生状況【３】「膀胱留置カテーテルによる尿道損傷」（医療安全情報 No. ８０）について（１）発生状況
第３１回報告書（２０１２年１２月公表）の個別のテーマの検討状況において「膀胱留置カテー
テル挿入の際、尿流出を確認せずにバルーンを拡張し尿道損傷を起こした事例」を取り上げた。その後、医療安全情報 No. ８０「膀胱留置カテーテルによる尿道損傷」（２０１３年７月提供：集計期間
２０１０年１月〜２０１３年５月）を作成し、情報を提供した。
今回、本報告書分析対象期間（２０１６年７月〜９月）において医療安全情報 No. ８０の類似事例が３件報告されたため、再び取り上げることとした。医療安全情報 No. ８０の集計期間後の２０１３
年６月以降に報告された類似事例の報告件数を図表Ⅲ - ３- １７に示す。２０１３年７月以降、３ヶ月ごとの各集計期間において再発・類似事例の報告が続いており、本報告書では３４件の事例を分析する。
図表Ⅲ - ３- １７

Ⅲ

No. ８０「膀胱留置カテーテルの尿道損傷」の報告件数
１〜３月
（件）

４〜６月
（件）
０

３

１

４

２０１４年

２

４

６

２

１４

２０１５年

２

２

３

３

１０

２０１６年

１

２

３

−

６

２０１３年

図表Ⅲ - ３- １８

７〜９月
（件）

１０〜１２月（件）

医療安全情報 No. ８０「膀胱留置カテーテルによる尿道損傷」

合計﹁膀胱留置カテーテルによる尿道損傷﹂︵医療安全情報№ ︶について

１
２-〔１〕
２-〔２〕
２-〔３〕
３-〔１〕
３-〔２〕
３-〔３〕

80

- 177 -

Ⅲ

医療事故情報等分析の現況

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）（２）膀胱留置カテーテルを挿入する際の手順
膀胱留置カテーテルの挿入について、カテーテルの挿入と滅菌蒸留水を注入しバルーンを拡張するまでの手順の一部を示す。膀胱留置カテーテルを挿入後、尿の流出を確認したうえで、バルーン内に滅菌蒸留水を注入することが記載されている。しかし、報告された事例はいずれも尿の流出の確認を行わずに、バルーン内に滅菌蒸留水を注入している。
院内の手順書等においては、尿の流出がない場合に具体的にどのように対応するのかを記載しておいた方がよいだろう。

１）患者に口で深呼吸を行ってもらいながら、膀胱留置カテーテルを少しずつ挿入し、尿の流出を確認する。
※尿の流出により、膀胱に達したことが確認できる。
※挿入時、異常な抵抗がある場合は無理に挿入せず、膀胱留置カテーテルを抜去する。
※尿の流出が確認できない場合は、続けて挿入する。さらに流出がなければ、下腹部を軽く圧迫する。
※それでも尿の流出が確認できない場合は、いったん膀胱留置カテーテルを抜去し、医師の指示を求める。
２）滅菌蒸留水注入口に注射器を接続し、規定量の滅菌蒸留水をバルーンに注入する。
※「完全版

ビジュアル

臨床看護技術ガイド」１）を参考に作成

また、医療安全情報 No. ８０には、留置時の手順と事例のイメージを簡略化してイラストで示した（図表Ⅲ - ３- １９）。院内の手順書などにおいても、イラストで示すと状況が視認でき理解しやすいであろう。
図表Ⅲ - ３- １９

医療安全情報 No. ８０のイラスト部分- 178 -

３

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）

再発・類似事例の発生状況（３）事例の内容
医療安全情報 No. ８０の再発・類似事例について、本報告書分析対象期間（２０１６年７月〜９月）に報告された事例を含む主な事例を図表Ⅲ - ３- ２０に示す。
図表Ⅲ - ３- ２０
No.

１

３

挿入した
職種

事故の内容

医師

心臓カテーテル検査前、膀胱留置カテーテルの挿入を研修医と看護師で行った。研修医は
膀胱留置カテーテルを尿道へ挿入していたところ途中で進まなくなったため、まだ膀胱まで達していないと考えていた。しかし、介助していた看護師は研修医の手が止まったので
膀胱内に入ったと判断し、「入れますね」と声をかけてバルーン内に滅菌蒸留水を５ｍＬ注入した。この時に抵抗はなかった。研修医
はすぐにバルーン内の滅菌蒸留水を抜くよ
うに指示した。出血がなかったため、研修医
はさらに膀胱留置カテーテルを奥に進め、膀胱留置カテーテルがすべて入った状態で尿の流出を確認し、滅菌蒸留水を注入してバルーンを拡張させた。その後、血尿はなかったが外尿道口から出血を認めたため尿道の損傷と判断し、膀胱留置カテーテルで圧迫している状態で予定通り心臓カテーテル検査を施行した。検査終了後、膀胱留置カテーテルを抜去したところ出血が続いており、泌尿器科にコンサルテーションを行った。尿道鏡で確認したところ尿道球部に損傷があり、圧迫止血のために再度膀胱留置カテーテルを留置した。

事故の背景要因

改善策

看護師は研修医の手が止まったこ ・膀胱留置カテーテル内とで膀胱内にカテーテルが入った に尿の流出があることと思った。バルーンを拡張させて を確認してからバルー
よいか研修医に確認しなかった。 ンを拡張させる。
看護師は膀胱留置カテーテル内に ・お 互 い に 声 を 掛 け 合
尿が流出したことを確認しないで い、共通認識を持ってバルーンに滅菌蒸留水を注入し 対処する。
た。
・事 例 を 院 内 で 周 知 して、同様の事例の発生
を防ぐ。

医師

医師は、膀胱留置カテーテルを挿入後にバ 膀胱留置カテーテルの挿入の際に ・膀胱留置カテーテルのルーンを拡張し固定を行った。その後、尿の 抵抗を感じたにも関わらず、無理 挿 入 困 難 例 に 対 し て流出がないため抜去を試みたが途中で抜去困 に挿入を進めたことが、カテーテ は、挿入操作の際に先難となり、陰茎部の一部に膨隆がみられた。 ルの先端部が湾曲した要因と考え 端部が湾曲する可能性
出血を認めたため泌尿器科医師へ連絡し、抜 る。また、膀胱留置カテーテル内 があり、抜去の際はそ去を依頼した。しかし、膀胱留置カテーテ への尿の流出を確認せずバルーン の可能性も十分考慮す
ルの先端が湾曲していることにより抜去が困 を拡張したことや、カテーテルの る必要がある。
難であった。泌尿器科医師が膀胱留置カテー 先端が湾曲した状態で抜去を試み ・挿入困難例や挿入の際テルを抜去後に再挿入し、５病日目に抜去し たことが尿道損傷の要因と考え に出血がある例については、早い段階で泌尿たが、尿道部からの出血が続くため、６病日 る。
器科へ相談する。
目に泌尿器科に紹介し、透視で尿道部からのリークを確認し、１ヶ月程度膀胱留置カテー
テルを留置することになった。

医師

患者は吐血のため救急搬送され、ショック状 出血性ショックにより救急搬送さ ・膀胱留置カテーテル挿態（血圧・意識レベル低下）であった。気管 れ、意識レベル・全身状態が悪く、 入時の手技について、挿管し、人工呼吸器管理を開始した。医師が 緊急処置が必要な状態であった。 留意点、観察点、危険尿量の観察のために膀胱留置カテーテルを留 患者は人工呼吸器を装着し鎮静さ 性について指導した。
置した。その際、尿の流出により膀胱内に留 れていたため、苦痛を訴えること ・研修医は、必ず上級医
医師は膀胱留置カテー の指示のもとに実施す
置されたことを確認しないまま滅菌蒸留水に がなかった。
てバルーンを拡張して固定した。他の医師が テルの挿入の経験があり、男性へ る体制を検討した。
尿の流出がないことに気づき、エコー下にて の膀胱留置カテーテルの挿入と女
膀胱留置カテーテルが膀胱内に留置されてい 性への膀胱留置カテーテルの挿入ないことを確認した。抜去したところ、外尿 の手技は変わりないと考え、膀胱
道口より血尿を認めた。
留置カテーテルを挿入した。医師は膀胱留置カテーテルを挿入しても尿の流出がないことに疑問を持
たず、膀胱内にカテーテルが留置されたかどうか確認せずに、滅菌
蒸留水にてバルーンを拡張した。

- 179 -

Ⅲ

１
２-〔１〕
２-〔２〕
２-〔３〕
３-〔１〕
３-〔２〕
３-〔３〕
﹁膀胱留置カテーテルによる尿道損傷﹂︵医療安全情報№ ︶について

２

事例の内容

80

Ⅲ

医療事故情報等分析の現況

No.

４

５

６

挿入した
職種

看護師

看護師

看護師

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）

事故の内容

事故の背景要因改善策

胃瘻造設の当日で安静指示あり、患者と家族 指導目的にて、新人看護師が挿入 ・手順を遵守する。
の希望で膀胱留置カテーテルを留置すること し、先輩看護師は介助に入った。・膀胱留置カテーテルのになった。胃瘻造設後に一年目の看護師とカ 先輩看護師は、自身が挿入してい 挿入時に尿の流出がな
テーテルを挿入した。その際、尿の流出を目 ないので挿入時の抵抗感などはわ い 場 合 は、 絶 対 に バ視できなかったが、２０ｃｍ以上スムーズに からなかったが、見ていてスムー ルーンに滅菌蒸留水を入った。また、１時間３０分前に自尿を確認 ズに２０ｃｍ以上挿入できてい 注入しないことを看護していたため、痛みがないことを確認し滅菌 た。尿の流出を確認したうえでバ 部全体に周知した。
蒸留水を注入した。１時間後、膀胱留置カテー ルーンを固定することになってい ・新人看護師の指導の際
テル内に数滴の血液と少量の尿を確認した。 たができていなかった。腹部を圧 は、正しい手順で指導
尿量が増えるか観察をしていたが増えず、挿 迫したが尿の流出を確認できず、 することを併せて周知
入から２時間後に担当医に報告した。その後、 患者に痛みがないため、滅菌蒸留 した。
泌尿器科医師が透視下にて確認し、膀胱留置 水をバルーンに注入し尿の流出をカテーテルが膀胱に到達する前にバルーンを 待つことにした。
拡張したことが分かった。膀胱留置カテーテ
ルを２週間挿入することになった。
看護師は、肝動脈塞栓術のために膀胱留置カ
テーテルを留置したところ、患者より尿道痛の訴えがあった。カテーテルを抜去すると出血し、尿道損傷を起こしていた。

カテーテルの挿入時に尿の流出が ・マ ニ ュ ア ル を 遵 守 す
認められなかったが、患者が排尿 る。
したばかりだと発言したため滅菌 ・経験の浅い看護師への蒸 留 水 を 注 入 し た。 看 護 業 務 マ 教育を充実する。
ニュアルでは、尿の流出が認められなければ滅菌蒸留水を注入してはいけないルールとなっていたが、守られていなかった。

看護師は、定期の膀胱留置カテーテルの交換 膀胱留置カテーテルが規定の長さ ・決 め ら れ た 手 順 やを実施した。カテーテルは抵抗なく規定の長 まで挿入されていたが、尿の流出 チェックリストの意味
さまで挿入できたが、尿の流出はなく、下腹 が な か っ た こ と か ら、 尿 道 で カ を考え遵守する。
部を圧迫しても尿の流出を認めなかった。し テーテルが屈曲していた可能性が ・膀胱留置カテーテル挿かし、時間が経てば流出があると考え、バ あり、尿道でバルーンを膨らませ 入時のチェックリスト
ルーンに滅菌蒸留水を注入した。しばらくし たことで尿道損傷が生じた。一度 を見直し、周知する。
ても尿の流出がないため、滅菌蒸留水を抜き 止血後、カテーテルのサイズを変 ・前立腺肥大や尿道損傷
カテーテルを抜去したところ、尿道口より鮮 更し、何度も再挿入を試みたこと の危険性のある患者を紅色の出血があった。すぐに尿道口を圧迫し、 で尿道の損傷部を刺激し、出血を アセスメントし、危険止血を確認後、担当看護師に報告した。その 助長させたと思われる。膀胱留置 性の高い患者への膀胱後、主治医に報告し、新しい膀胱留置カテー カテーテル挿入時のチェックリス 留置カテーテルの挿入
テルを再挿入し、挿入できなければカテーテ トを確認しながら挿入していた は医師に依頼する。
ルを１６Ｆｒ、１４Ｆｒとサイズダウンし が、以前に同様のケースで、時間 ・モデル人形を使用し、て再挿入するよう指示があった。看護師は、 が経った後に尿の流出を認めた経 手技の確認を行う。
１８Ｆｒ、１６Ｆｒ、１４Ｆｒを再挿入しよ 験があったため、大丈夫だと思い、うとしたが抵抗があり挿入できなかった。主 滅菌蒸留水を注入した。患者は、治医が診察し、止血剤の投与を指示した。そ 膀胱留置カテーテルの挿入が難しの後、外科医へ応援を要請し、外科医はエコー いという情報があったことから、下でガイドワイヤーを使用し、フォーリーカ 年齢的にも前立腺肥大の可能性もテーテル１６Ｆｒを挿入し、尿の流出を確認 あり、膀胱留置カテーテルの挿入した。
自体がハイリスクだったと思われる。

- 180 -

３

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）

No.

７

挿入した
職種

看護師
５名

事故の内容

事故の背景要因

再発・類似事例の発生状況

改善策

Ⅲ

１
２-〔１〕
２-〔２〕
２-〔３〕
３-〔１〕
３-〔２〕
３-〔３〕
﹁膀胱留置カテーテルによる尿道損傷﹂︵医療安全情報№ ︶について

チェッ
午前中、看護師Ａは、膀胱留置カテーテルの 膀胱留置カテーテルを規定の長さ ・決められた手順、定期交換を実施した。カテーテルの１／２ま まで抵抗なく挿入していたが、尿 クリストの意味を考えで挿入した際に抵抗があり、カテーテルを抜 の流出がなかったこと、カテーテ 遵守する。
去した。その後、看護師Ｂ、Ｃに交代し挿入 ルの挿入後に規定量の滅菌蒸留水 ・膀胱留置カテーテル挿を試みたが、同じく途中で抵抗を感じ、交換 が注入できなかったことから、尿 入時のチェックリストを一旦中止した。カテーテル交換ができな 道でカテーテルが屈曲していた可 を見直し、周知する。
かったことを主治医、病棟師長に報告した。 能性が高く、尿道でバルーンを拡 ・教育研修にモデル人形
午後、看護師Ｄ、Ｅにカテーテル交換を依頼 張し尿道損傷が生じた。患者の膀 を使用し、解剖生理をした。依頼された看護師Ｄはカテーテルを規 胱留置カテーテルの交換に計５名 理解した手技を確認す
定の長さまで抵抗なく挿入したが、陰嚢下部 の看護師が交代してカテーテルの る。
にカテーテルの先端が触れ抜去した。看護師 挿 入 を 試 み て い る。 度 重 な る カＥに交代し、カテーテルを１／２程度挿入し テーテルの挿入が刺激となり尿道たところ、カテーテルから約２０ｍＬの尿の 粘膜の胞弱化、抗凝固剤服用等に流出があり、ベッドサイドの主治医にバルー より出血等を助長させたと考えンの固定を行っても良いか確認した。医師の る。出血後、カテーテルのサイズ
指示のもと、看護師Ｅが滅菌蒸留水を４ｍＬ を変えて何度も挿入を試みた事が注入したところ抵抗があり、滅菌蒸留水を回 損傷部を刺激したと考える。
収、カテーテルを抜去した。尿道口から出血はなかった。再度、看護師Ｅはカテーテルを分岐部まで抵抗なく挿入したが、尿の流出はなかった。看護師Ｅは挿入に抵抗がなかったため、固定のためバルーンに滅菌蒸留水を９ｍＬまで注入したところ抵抗があった。カテーテルを引き、固定を確認し膀胱内に留置されたと考えた。ルートに薄ピンク色の尿が少量流出していたが、看護師Ｅは、数回のカテーテル交換による出血と考え処置を終了した。他の処置で訪室していた外科医師と看護師Ｆは、患者の膀胱留置カテーテルの挿入の長さが浅いことに気付き、患者の陰嚢の下部を触診したところ、バルーンに触れた。外科
医師はカテーテルを抜くよう指示し、看護師
Ｆがカテーテルを抜いた。直後、尿道口から出血があり、外科医師、内科主治医はエコーガイド下にチーマン・カテーテルのサイズを変え挿入を試みたが挿入できず、泌尿器科医
師に往診を依頼した。泌尿器科医師は超音波ガイド下、金属カテーテルの挿入は可能であったが、膀胱留置カテーテルの挿入が困難であったため、膀胱瘻を造設することになった。

80- 181 -

Ⅲ

医療事故情報等分析の現況

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）（４）事例の概要①患者について
１）患者の性別および年齢報告された３４件の事例について患者の性別を集計したところ、すべての事例において患者は男性であった（図表Ⅲ - ３- ２１）。女性の尿道は約３〜４ｃｍであるのに比べ、男性の尿道は約１７ｃｍと長く、膀胱留置カテーテルが何らかの要因により尿道の途中で止まったり、尿道内で折り返したりすることによって、膀胱まで到達しない可能性がある。
図表Ⅲ - ３- ２１

患者の性別

性別

件数

男性

３４

女性

０

また、患者の年齢を年代で集計すると（図表Ⅲ - ３- ２２）、５０歳以上の事例が多く、５０、６０歳代はそれぞれ８件、７０歳代は７件の報告があった。
図表Ⅲ - ３- ２２

患者の年齢

（件数）

9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 〜 9 歳代

10 歳代

20 歳代

40 歳代

50 歳代

60 歳代

70 歳代

80 歳以上２）患者側の要因
事例の内容や背景・要因から膀胱留置カテーテルの挿入時に影響を与えたと考えられる要因が記載されていたものについてまとめた（図表Ⅲ - ３- ２３）。
３４件中４件は、尿道が狭窄していたことが記載されていた。また、麻酔下で患者に違和感などを確認できなかった事例や、患者の状態から下腹部の圧迫が行えなかったと記載されている事例があった。
前立腺肥大症は、加齢とともに前立腺の内腺が肥大し、尿路を圧迫する疾患であり、７０歳代以降の男性ではほぼ全例で認め、そのうち１０〜２０％で排尿障害を呈する２）とされ、特に５０歳代から増加する。報告された事例の患者の年齢は５０歳以上が多いことから、事例内に記載がない場
合も尿道の狭窄などにより膀胱留置カテーテルの挿入に何らかの影響があった可能性がある。

- 182 -

３

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）

図表Ⅲ - ３- ２３

再発・類似事例の発生状況

膀胱留置カテーテルの挿入に関連する患者側の要因
患者側の要因件数

尿道が狭窄していた

４

前立腺肥大の既往

２

前立腺部尿道に複数の結石が存在

１

尿道球部から膜様部にかけての狭窄１

患者は小児で、尿道が細かった１

脊髄くも膜下麻酔後に挿入したため、患者に違和感などを確認できなかった１

腹部大動脈瘤、腸骨大動脈瘤の患者のため、下腹部圧迫による尿の流出確認ができなかった

１

３）患者に行った処置対象となった事例３４件中、事故の程度が「死亡」や「障害残存の可能性がある（高い）」が選択された事例はなかった。しかし、膀胱留置カテーテルのバルーンを誤って尿道で拡張した結果、Ⅲ

患者の尿道を損傷し、何らかの処置を必要とした事例が報告されている。そこで、事例に記載された内容から、尿道損傷の有無の確認、または尿道損傷の診断後に、患者に行った処置をまとめた（図表Ⅲ - ３- ２４）。
患者に行った処置が記載されていなかった６件を除いた２８件の事例のうち、２５件は泌尿器科、１件は外科に対応を依頼し、依頼された科の医師が処置を行っていた。最も多かったのは、泌尿器
科医師による診察が９件であり、これらは何らかの検査等を行った可能性があるが記載はなく、そ査が６件、Ｘ線透視検査が４件などであった。また、下記に示す処置の後、最終的に腎盂バルンカ
テーテルを挿入した事例や膀胱瘻を造設した事例がそれぞれ３件、予定していた手術が延期になった事例が２件あった。膀胱留置カテーテルの留置を安易に行うのではなく、患者の安全を優先した手順で行うことが望まれる。
図表Ⅲ - ３- ２４患者に行った処置

処置を依頼された
診療科

行った処置

件数

泌尿器科

２５
診察

９

膀胱鏡、尿道鏡などの内視鏡

６Ｘ線透視検査（膀胱造影、尿道造影）

４ガイドワイヤーを使用した膀胱留置カテーテルの挿入

３

超音波ガイド下の金属カテーテルの挿入

１

超音波検査、膀胱鏡、尿道ブジー

１

超音波検査、直腸診

１ガイドワイヤーを使用した膀胱留置カテーテルの挿入

１

超音波検査

２

外科

80

１

依頼せず

２

記載なし

６
合

計

３４

- 183 -

﹁膀胱留置カテーテルによる尿道損傷﹂︵医療安全情報№ ︶についての後、泌尿器科医師が膀胱留置カテーテルを挿入している。次に、膀胱鏡や尿道鏡などの内視鏡検

１
２-〔１〕
２-〔２〕
２-〔３〕
３-〔１〕
３-〔２〕
３-〔３〕

Ⅲ

医療事故情報等分析の現況

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）②膀胱留置カテーテルの挿入に関して
１）挿入の目的膀胱留置カテーテルを挿入した目的をまとめた（図表Ⅲ - ３- ２５）。手術や生検の際に膀胱留置
カテーテルを挿入した事例が１５件と最も多かった。
図表Ⅲ - ３- ２５

膀胱留置カテーテルの挿入の目的

挿入の目的
手術・生検

件数
１５

定期交換

５

採尿、尿量の測定や管理

６

心臓カテーテル検査

４

仙骨部の褥瘡の汚染防止

１

安静のため患者・家族が希望

１

記載なし

２
合

計

３４

２）膀胱留置カテーテルを挿入した職種事例に記載された内容から、膀胱留置カテーテルを挿入した職種をまとめた（図表Ⅲ - ３- ２６）。
このうち、職種経験年数１年未満は７名であった。
挿入した職種が看護師であった事例のうち２件は、複数の看護師が交代して挿入を試みたと報告されていた。また、尿の流出が得られないため、看護師が医師の指示に基づき、膀胱留置カテーテ
ルのサイズダウンまたは素材を変更しながら複数回挿入を繰り返した事例が２件あった。
図表Ⅲ - ３- ２６

膀胱留置カテーテルを挿入した職種

挿入した職種

人数

看護師

２７※

医師

１１

歯科医師

１

※複数の看護師が挿入を試みた事例が含まれる。

- 184 -

３

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）

再発・類似事例の発生状況

３）膀胱留置カテーテルの挿入時およびバルーン内への滅菌蒸留水注入時の抵抗について報告された事例の内容から、膀胱留置カテーテルの挿入時の抵抗の有無、バルーン内への滅菌
蒸留水注入時の抵抗の有無を集計した（図表Ⅲ - ３- ２７）。カテーテルの挿入時に抵抗がなかった事例が１７件、バルーン内への滅菌蒸留水注入時に抵抗がなかった事例が２０件と多い。さらに、どちらも抵抗がなかった事例が１５件であり、膀胱留置カテーテル挿入時の抵抗の有無や、バルーンへの滅菌蒸留水注入時の抵抗では、膀胱まで到達したかどうかを判断することは困難である。
図表Ⅲ - ３- ２７

挿入時の抵抗の有無および滅菌蒸留水注入時の抵抗の有無
注入時の抵抗
なし

あり

３

５

１

９

挿入時の抵抗 なし

２

１５

０

１７

詳細不明

０

０

８

８

計

５

２０

９

３４

合

詳細不明

合計

あり

Ⅲ

４）尿の流出を確認せずに、バルーン内に滅菌蒸留水を注入した理由
尿の流出を確認せずに、バルーン内に滅菌蒸留水を注入した理由についてまとめた（図表Ⅲ - ３- ２８）。「抵抗なく規定の長さを挿入できた」ため、バルーン内に滅菌蒸留水を注入した事
例が１５件と多かった。また、「排尿直後や禁食中であったため、膀胱内に尿が溜まっていないと考えた」事例が５件であった。膀胱留置カテーテルが膀胱に入ったことを確認できるのは尿の流出によってのみであり、挿入後に尿の流出がない場合は、バルーンは拡張しないことを徹底すること

図表Ⅲ - ３- ２８

尿の流出を確認せずに、バルーン内に滅菌蒸留水を注入した理由
バルーン内に注入した理由

抵抗なく規定の長さを挿入できた件数
１５

排尿直後や禁食中であったため、膀胱内に尿が溜まっていないと考えた５膀胱を腹部エコーで確認した際に尿が溜まっていなかったため、尿の流出がないと考えた１

以前、女性患者の膀胱留置カテーテルを挿入した際に、先輩看護師から「尿の流出が無くてもバルーンを膨らませても大丈夫」と言われたことを思い出した
他の看護師に相談したところ「直前に排尿していると尿が出ないこともあるので、とりあえず、
固定してもいいのでは」と助言を受けた

１
１

医師に尿の流出がないことを報告したが、滅菌蒸留水を注入してよいと指示があった

１

ショック状態であったため、尿の流出がないことに疑問を持たなかった

１

潤滑剤を少量の尿だと思った

１

１５ｃｍ挿入したところでカテーテルが進まなくなったため、とりあえず注入した

１

研修医は、カテーテルが途中で進まなくなったため手を止めて、膀胱に入っていないだろうと考えていたところ、看護師は医師の手が止まったため膀胱内に入ったと思った

１

不明

５

- 185 -

﹁膀胱留置カテーテルによる尿道損傷﹂︵医療安全情報№ ︶についてが重要である。

１
２-〔１〕
２-〔２〕
２-〔３〕
３-〔１〕
３-〔２〕
３-〔３〕

80

Ⅲ

医療事故情報等分析の現況

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）③その他
１）尿道損傷に気付いたきっかけ
膀胱留置カテーテルの挿入後、尿道損傷に気付いたきっかけをまとめた（図表Ⅲ - ３- ２９）。
最も多かったのは「出血した」事例であり、「尿道口から出血」した事例が１３件、「カテーテル内に出血または血尿」があった事例が９件であった。その他には、患者から痛みの訴えがあった事例
や挿入後しばらく様子を見ても尿の流出がなかった事例が報告されている。
図表Ⅲ - ３- ２９

尿道損傷に気付いたきっかけ
きっかけ

件数

尿道口から出血
出血した

１３

カテーテル内に出血または血尿９

尿道口とカテーテル内の両方から出血

１

尿の流出がなかった

４

尿道口付近の痛みの訴えがあった

２

陰嚢付近に拡張した膀胱留置カテーテルのバルーンを触知した

１

撮影予定であったＣＴ検査を行った

１

記載なし

３
合

計

３４

２）膀胱留置カテーテル挿入の手順書の有無について事例を報告した医療機関における膀胱留置カテーテル挿入の手順書の有無について図表Ⅲ - ３- ３０に示す。手順書があったことが分かる事例は１６件であった。そのうち、手順書に「尿の流出がない場合は、滅菌蒸留水を注入してバルーンを拡張しないこと」を記載していた事例は９件であった。
今後、「尿の流出がない場合、バルーンを拡張しない」ことを追加すると記載していた事例は３件、具体的な内容は分からないが手順書を見直すとした事例が４件であった。
膀胱留置カテーテル挿入の手順書に「尿の流出がない場合、バルーンを拡張しない。拡張すると尿道損傷の危険性がある」などと具体的に明記し、それを医師や看護師が遵守できるよう周知することが必要である。
また、手術室内用の膀胱留置カテーテル挿入の手順書がなかったと記載している事例が１件あり、院内で手順書を共有することが望まれる。
図表Ⅲ - ３- ３０

挿入時の手順書の有無

手順書の有無あり

件数
１６

手術室用はなかった
記載なし

１
１７

合

計

３４

- 186 -

３

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）

再発・類似事例の発生状況（５）事例の背景・要因
報告された事例の背景・要因から、膀胱留置カテーテルの挿入に関する主な背景・要因を図表
Ⅲ - ３- ３１に整理した。
図表Ⅲ - ３- ３１

主な背景・要因○手順に関すること・手順を基に挿入を実施したが、「尿の流出を確認し滅菌蒸留水を注入する」の手順を守らなかった。
・院内における膀胱留置カテーテルの挿入（特に男性）についてのルールが示されていなかった。
・手術室における持続的導尿マニュアルが無かった。
○認識の誤りに関すること
・看護師は、尿の流出が確認できない理由を、挿入の直前〜１時間半前に自尿があったためだと思った。
（複数報告あり）・看護師はこれまで男性の膀胱留置カテーテルの挿入で失敗したことはなかったため、大丈夫だと思った。
・看護師は、膀胱留置カテーテルの挿入が医療行為であることの認識がなかった。

Ⅲ・医師は膀胱留置カテーテルの挿入の経験があるため、男性の場合と女性の場合の手技は変わりないと考えていた。
・医師は膀胱留置カテーテルを挿入しても尿の流出がないことに疑問を持たなかった。
○判断の誤りに関すること
・看護師は膀胱留置カテーテル内の尿の流出を確認しないで、バルーンを拡張した。（複数報告あり）
・医師は、尿の流出がないため膀胱内にカテーテルが留置できていない可能性を推測していたが、尿道から出血したため「圧迫が必要」と判断してバルーンを拡張した。
・滅菌蒸留水の注入時に抵抗があったが規定量を注入した。（複数報告あり）
・膀胱留置カテーテルを留置するため、何度も入れなおす、または複数の看護師が交代して挿入を試みた。
（複数報告あり）・看護師は膀胱留置カテーテル挿入時のチェックリストを確認しながら挿入していたが、以前に同様のケース
で、時間が経った後に尿の流出を認めた経験があったため、大丈夫だと思った。
○教育・経験に関すること
・看護師は男性の膀胱留置カテーテルの挿入の経験はあったが知識や経験が十分ではなく、尿道内でのカテーテルの屈曲を予測できていなかった。
・１年目看護師の看護技術チェックの進捗状況を把握しないまま、半年過ぎたので一人でできるであろうと判断し１年目看護師一人に膀胱留置カテーテルの挿入を任せた。
・新人看護師で手技が未熟であり、膀胱留置カテーテルの挿入を３回ほど行ったことがあった。しかし、清潔操作、挿入の手技において指導者より自立と判断されておらず、一人で実施したことはなかった。
○業務上の環境に関すること・病棟が繁忙で早く準備や処置を進めていかなければいけないという焦りがあった。

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﹁膀胱留置カテーテルによる尿道損傷﹂︵医療安全情報№ ︶について・看護師は研修医の手が止まったことで膀胱内にカテーテルが入ったと思った。

１
２-〔１〕
２-〔２〕
２-〔３〕
３-〔１〕
３-〔２〕
３-〔３〕

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Ⅲ

医療事故情報等分析の現況

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）（６）事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の主な改善策を以下に整理して示す。
①医師への相談・男性患者で挿入時のリスクが高い患者に対しては、主治医と十分に相談して施行する。
・男性患者の場合、尿の流出がない時、抵抗がある時などは無理をせずに医師に挿入を依頼する。
・挿入困難例や挿入の際に出血がある例については、早い段階で泌尿器科へ相談する。
・挿入時に少しでも抵抗を感じるようであれば、それ以上カテーテルを進めることは中止し、泌尿器科にコンサルトする。
②手順の確認・患者が５０歳以上の男性であれば、前立腺肥大の可能性があることを念頭に置いて行う。
・男性患者に膀胱留置カテーテルを挿入する場合は、カテーテルの根元まで挿入する。
・膀胱留置カテーテルの挿入時に抵抗があればすぐに抜去する。
・膀胱留置カテーテルの挿入後、必ず尿の流出を確認してからバルーンを拡張させる。（複数報告あり）
・以前、院内で膀胱留置カテーテルの挿入による尿道損傷の事例が発生した際、警鐘事例として分析し、泌尿器科医師のアドバイスのもと、手順に以下の２つを追加していた。
１）カテーテルを根元まで挿入して、尿の流出を確認後、滅菌蒸留水を注入すること。挿入が浅いと、尿の流出が確認できても尿道でバルーンを拡張することになる。
２）正しい手順で行っても尿の流出がなければ、誰が挿入しても同じため、早めに泌尿器科
へコンサルトすること。出血がひどくなると挿入がさらに難しくなる。
③マニュアルの作成・改訂
・手術室における膀胱留置カテーテル挿入のマニュアルを作成する。
・「膀胱留置カテーテルの留置と管理」マニュアルの「カテーテルの根元まで挿入しても尿の流出を確認できない場合は、バルーンを安易に拡張しない」という文章を改訂した。
１）「安易に」ではなく「絶対」と強調した。
２）「根元」を太字で強調した。
・膀胱留置カテーテル挿入時のチェックリスト、看護手順、ガイドラインなどを見直し、周知する。
（複数報告あり）④教育
・膀胱留置カテーテルの挿入は尿道損傷のリスクが高いことについて学習会を行い、再認識する。
・１年目看護師全員を対象に膀胱留置カテーテルの管理（挿入の技術も含む）の研修を行う。
その後、シミュレーターを用いた膀胱留置カテーテルの挿入の技術チェックを行い、技術チェックに合格しないと膀胱留置カテーテルの挿入はできないことにした。
・研修医が実施する際には必ず上級医の指示のもとに実施する体制を検討した。
・泌尿器科医師による技術教育を実施し、技術向上に努める。
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３

医療事故情報収集等事業 第 47 回報告書（２０１６年７月〜９月）

再発・類似事例の発生状況⑤業務の調整・夜勤帯での膀胱留置カテーテルの挿入については、できるだけ業務が集中する時間を避ける、
もしくは、業務調整をして余裕を持って実施する。

（７）まとめ
本報告書では、医療安全情報 No. ８０「膀胱留置カテーテルによる尿道損傷」について、医療安全情報の集計期間後の２０１３年６月から本報告書分析対象期間（２０１６年７月〜９月）に報告された事例について分析した。患者の性別や年齢を整理したところ、全ての事例が男性患者であり、５０歳以上の事例が多かった。また、膀胱留置カテーテルを挿入した目的、職種、挿入時やバルーン拡張時の抵抗についてまとめた。いずれも、挿入後尿の流出が確認できないままバルーンを拡張させた事例
であり、報告された事例の主な背景・要因や改善策をまとめた。
膀胱留置カテーテルを挿入後、尿の流出がない場合はバルーンを拡張しないことを徹底することが重要である。院内のマニュアルや手順書などを再確認し、改めて膀胱留置カテーテルの挿入時の注意

Ⅲ

事項を認識する必要がある。
今後も引き続き類似事例の発生について、その推移に注目していく。

（８）参考資料
１．坂本すが，井出尾千代美

監修．完全版

ビジュアル

臨床看護技術ガイド

第３版第４刷．

照林社，２０１６；５１０．
２．伊 藤 正 男， 井 村 裕 夫， 高 久 史 麿． 医 学 大 辞 典

第 ２ 版 第 ２ 刷． 医 学 書 院， ２ ０ １ ０；﹁膀胱留置カテーテルによる尿道損傷﹂︵医療安全情報№ ︶について

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２-〔１〕
２-〔２〕
２-〔３〕
３-〔１〕
３-〔２〕
３-〔３〕

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