第1面～第3面（注意）(注意)
1. 各面共通関係①※印のある欄は記入しないでください。

②

数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。

③ 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。
2. 第一面関係①

検査者が２人以上のときは、代表となる検査者を検査者氏名欄に記入してください。

② １欄及び２欄は、所有者又は管理者が法人のときは、「ロ」はそれぞれ法人の名称及び代表者氏名を、「ニ」はそれぞれ法人の所在地を記入してください。
③ 第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄のいずれかの「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れた場合においては、４欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外のときは、「指摘なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第二面の６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたものの全てにおいて、「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、併せて４欄の「イ」の「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
④ ４欄の「ロ」は、指摘された事項のうち特に報告すべき事項があれば記入してください。
⑤ ４欄の「ハ」は、第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄のいずれかの「ロ」において改善予定があるとしているときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄の「ロ」に記入されている改善予定年月のうち最も早いものを併せて記入してください。
⑥ ４欄の「ニ」は、指摘された事項以外に特に報告すべき事項があれば記入してください。
3. 第二面関係① この書類は、建築物ごとに、建築設備等の概要及び当該建築設備等の構造方法に係る検査結果について作成してください。
② １欄の「ニ」は、検査対象の建築設備について、該当する全てのチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
③ ２欄の「イ」及び「ロ」は、検査対象の建築設備等に関する直前の確認（建築基準法第87条の２及び同法第88条第２項の規定により準用して適用される同法第６条第１項に規定する確認。以下この様式において同じ。）について、「ハ」及び「ニ」は、検査対象の建築設備等に関する直前の完了検査について、それぞれ記入してください。
④ ２欄の「ロ」及び「ニ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合には、併せてその名称を記入してください。
⑤ ３欄の「イ」は、検査が終了した年月日を記入し、「ロ」は、検査対象の建築設備等に関する直前の報告について記入して下さい。
⑥ ３欄の「ロ」は、報告の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

第1面～第3面（注意）⑦ ３欄の「ハ」は、前回の定期検査の結果を記録した書類の写しの保存の有無について記入してください。
⑧ ４欄から19欄までは、検査の対象となっていない建築設備等の欄には記入する必要はありません。
⑨ ４欄、８欄、12欄及び16欄は、代表となる検査者並びに検査に係る建築設備に係るすべての検査者について記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
⑩ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「イ」は、検査者の有する資格について記入してください。検査者が建築設備検査員である場合は、建築設備検査員資格者証の交付番号を「建築設備検査員」の番号欄に記入してください。
⑪ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「ニ」は、検査者が法人に勤務している場合は、検査者の勤務先について記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください。
⑫ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「ホ」から「ト」までは、検査者が法人に勤務している場
合は、検査者の勤務先について記入し、検査者が法人に勤務していない場合は検査者の住所について記入してください。
⑬ ５欄の「イ」は、換気のための有効な部分の面積が居室の床面積の20分の１未満となる居室（建築基準法第28条第３項に規定する特殊建築物の居室を除く。）について、「ロ」は、同項に規定する室（同項に規定する特殊建築物の居室を除く。）について記入し、それぞれ該当する室がない場合においては「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、「ハ」は、同項に規定する特殊建築物の居室について記入してください。
⑭ ５欄の「ニ」並びに17欄の「イ」、「ロ」及び「ホ」は、それぞれ該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「その他」の場合は併せて具体的な内容を記入してください。
⑮ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」は、検査結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該指摘された箇所の全てに建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑯ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき（「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。）は、「ロ」に指摘の概要を記入してください。
⑰ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ（「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。）、当該指摘をうけた項目について改善予定があるときは「ハ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入してください。改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

第1面～第3面（注意）⑱ 前回検査時以降に把握した火災時の排煙設備不作動等機器の故障、異常動作、損傷、腐食その他の劣化に起因するもの（以下、「不具合」という。）について第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄の「不具合の概要」欄に記入したときは、７欄、11欄、15欄又は19欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該不具合について記録が有るときは７欄、11欄、15欄又は19欄の「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは７欄、11欄、15欄又は19欄の「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄に記入された不具合のうち当該不具合を受けた改善を既に実施しているものがあり、かつ、改善を行う予定があるものがない場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「ハ」の「実施済」のチェックボッ
クスに「レ」マークを入れ、第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄に記入された不具合のうち改善を行う予定があるものがある場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入し、改善の予定がない場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「予定なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑲ ９欄の「イ」は、建築基準法施行令第128条の６第３項に規定する区画避難安全検証法により区画避難安全性能が検証された建築物のときは「区画避難安全検証法」のチェックボックスに、 同令第129条第３項に規定する階避難安全検証法により階避難安全性能が検証された建築物のときは「階避難安全検証法」チェックボックスに、同令129条の２第４項に規定する全館避難安全検証法により全館避難安全性能が検証された建築物のときは「全館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ、「区画避難安全検証法」の場合は区画避難安全性能を検証した階を、「階避難安全検証法」の場合は階避難安全性能を検証した階を、併せて記入してください。建築基準法第38条(同法第66条、第67条の２及び第88条第１項において準用する場合を含む。)の規定による特殊構造方法等認定、同法第68条の25第１項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律(平成10年法律第100号)による改正前の建築基準法第38条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「その他」のチェックボッ
クスに「レ」マークを入れ、その概要を記入してください。
⑳ ９欄の「ロ」、「ハ」及び「ニ」は、それぞれ該当する室がないときに「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、「ホ」は、「ロ」、「ハ」及び「ニ」以外の居室、廊下及び階段の用に供する部分について記入してください。
21
各欄に掲げられている項目以外で特に報告すべき事項は、20欄又は別紙に記載して添えてください。

4．第三面関係① 第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄は、前回検査時以降に把握した建築設備に係る不具合のうち第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回検査時以降不具合を把握していない場合は、第三面を省略することができます。
②「不具合を把握した年月」欄は、当該不具合を把握した年月を記入してください。

③ 「不具合の概要」欄は、当該不具合の箇所を特定した上で、当該不具合の具体的内容を記入してください。
④ 「考えられる原因」欄は、当該不具合が生じた原因として主として考えられるものを記入してください。ただし、当該不具合が生じた原因が不明な場合は「不明」と記入してください。
⑤ 「改善(予定)年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」を記入してください。
⑥ 「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場
合に、具体的措置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。

検査結果表（換気設備）注意（注意）① この書類は、建築物ごとに作成してください。
②

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

③「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の４様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

④⑤

検査対象建築物に換気設備がない場合は、この様式は省略して構いません。
該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。

⑥「検査結果」欄は、別表第一（ろ）欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。

⑦「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第一（ろ）欄に掲げる検査事項について同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

⑧「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑦に該当しない場合に○印を記入してください。

⑨「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

⑩「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

⑪

１(9)「各居室の換気」については、法第28条第２項又は第３項に基づき換気設備が設けられた居室（換気設備を設けるべき調理室等を除く。）の換気状況評価表（別表１）を添付してください。

⑫２(13)「機械換気設備の換気量」については、換気設備を設けるべき調理室等の換気風量測定表（別表２）を添付してください。

⑬４「上記以外の調査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑥から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、４は削除して構いません。

⑭「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

⑮

要是正とされた検査項目等（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。

検査結果表（排煙設備）注意（注意）①

この書類は、建築物ごとに作成してください。

②

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の６様式第二面８欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
④⑤

検査対象建築物に排煙設備がない場合は、この様式は省略して構いません。
該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。

⑥「検査結果」欄は、別表第二（ろ）欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。

⑦「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第二（ろ）欄に掲げる検査事項について同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

⑧「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑦に該当しない場合に○印を記入してください。

⑨「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

⑩「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑪ １(9)「排煙機の排煙風量」及び１(18)「排煙口の排煙風量 」については、排煙風量測定記録表（別表３）を添付してください。
⑫１(37)「排煙口に排煙風量」及び１(49)「給気送風機の給気風量」については、排煙風量測定記録表（別表3-2）を添付して下さい。

⑬２(24)「遮煙開口部の排出風速」については、排煙風量測定記録表（別表3-3）を添付して下さい。

⑭５「上記以外の検査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑥から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、５は削除して構いません。

⑮「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

⑯

要是正とされた検査項目等（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。

検査結果表（非常用の照明装置）の注意（注意）①

この書類は、建築物ごとに作成してください。

②

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

③「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の６様式第二面12欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

④

該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。

⑤

検査対象建築物に非常用の照明装置がない場合は、この様式は省略して構いません。

⑥「検査結果」欄は、別表第三（ろ）欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。

⑦「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第三（ろ）欄に掲げる検査事項について同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

⑧「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。

⑨「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

⑩「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑪ ２(2)「照度」については、非常用の照明装置の照度測定表（別表４）を添付してください。
⑫７「上記以外の調査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑥から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、７は削除して構いません。

⑬「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した
場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

⑭

要是正とされた検査項目等（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。

建築設備定期検査報告書で求める図書について①定期報告書（１面～３面）②・配置図（方位、敷地に接する道路、敷地内における建築物の位置および検査建築物の棟番号を明示してください。）

・付近見取図（方位、道路および目標となる地物を明示してください）③建築設備定期検査結果書④検査結果表（※検査の対象となっている建築設備について記入してください。）
・別記第一号（Ａ４）検査結果表（換気設備）
・別記第二号（Ａ４）検査結果表（排煙設備）
・別記第三号（Ａ４）検査結果表（非常用の照明装置）⑤測定記録表（※検査の対象となっている建築設備について記入してください。）
・別表１換気状況評価表（Ａ４）・別表２換気風量測定表（火気使用室）（Ａ４）・別表３排煙風量測定記録表（Ａ４）・別表３－２ 排煙風量測定記録表 （Ａ４） 給気式（特殊な構造の排煙設備）
・別表３－３ 排煙風量測定記録表 （Ａ４） 加圧式（加圧防排煙設備）
・別表４非常用照明照度測定表（Ａ４）⑥別添様式関係写真（Ａ４）⑦測定実施状況報告書（※検査の対象となっている建築設備について記入してください。）
・換気量測定実施状況報告書（Ａ４）・排煙風量測定実施状況報告書（Ａ４）
⑧図面
・換気設備

ダクト平面図及び系統図とし、測定番号等を記入し着色すること

・排煙設備

平面図（排煙口位置）及び系統図とし、測定番号等を記入し着色すること・非常用の照明装置⑨定期報告概要書

平面図に測定番号等を記入し、着色すること

２部提出①～⑧の順で２セット

■換気設備 定期検査基本事項
規則第6条第1項に基づき1年から3年までの間隔において特定行政庁が定める時期に報告を行うこととする換気設備の検査事項は、次のとおりである。
・各系統の換気量（機械換気設備の性能）
・各室の換気量（機械換気設備の性能）
・中央管理方式による制御及び作動状態の監視の状況（機械換気設備の性能）
・各室の温度（空気調和設備の性能）
・各室の相対湿度（空気調和設備の性能）
・各室の浮遊粉じん量（空気調和設備の性能）
・各室の一酸化炭素含有率（空気調和設備の性能）
・各室の二酸化炭素含有率（空気調和設備の性能）
・各室の気流（空気調和設備の性能）
・各室の吹き出し空気の分配の状況（空気調和設備の性能）
また、1年から3年までの間隔において特定行政庁が定める時期に報告を行うこととする検査とは、次の検査方法に行うことをいう。
① 定められた期間内に一度全数を検査する。
② 毎年一定数を抽出した上で、定められた期間内に全数の検査を終える。
なお、抽出検査により実施した場合は、定期検査報告書（第36号の６様式）第一面4欄ニ（その他の特記事項）、第二面20欄（備考）等に抽出検査を行った旨を明記し、また、実施内容を記載したリスト等の資料を添付すること。

■排煙設備 定期検査基本事項
規則第6条第1項に基づき1年から3年までの間隔において特定行政庁が定める時期に報告を行うこととする排煙設備の検査事項は、次のとおりである。
・排煙口の排煙風量（機械排煙設備排煙口の性能）
・中央管理方式による制御及び作動状態の監視の状況（機械排煙設備排煙口の性能）
・排煙口の排煙風量（特殊な構造の排煙設備排煙口の性能）
・中央管理方式による制御及び作動状態の監視の状況（特殊な構造の排煙設備排煙口の性能）また、1
年から3年までの間隔において特定行政庁が定める時期に報告を行うこととする検査とは、次の方法により行うことをいう。
①定められた期間内に一度全数を検査する。
②毎年一定数を抽出した上で、定められた期間内に全数の検査を終える。
なお、抽出検査により実施した場合は、定期検査報告書（第36号の６様式）第一面4欄ニ（その他特記事項）、第二面20欄（備考）等に抽出検査を行った旨を明記し、また実施内容を記載したリスト等の資料を添付すること。

■非常用の照明装置 定期検査基本事項
・検査は全数検査とする。