（第14-2号様式）

2023年度 持続可能な未来へ向けた文化芸術の環境形成助成事業
収支決算書(前払有）記載例＜収入決算＞
決算額

事業収入（参加費、入場料、制作物販売などの収入）収入

他の助成金等収入（当助成以外からの助成金、企業協賛金、ご祝儀、寄付等）

その他の収入（広告収入、印刷物・関連グッズ等の物販物収入等）

小計（A)
自己負担金（B)（個人・団体資金、会員会費など）

収入内訳※単価や件数等を明記し、できるだけ詳しく記入してください。
有観客入場料 1,000円×100名＝100,000円
20,000円

120,000 円 配信有料視聴料 500円×40名＝クラウドファンディングでの寄付金 60,000円

100,000 円 ○○財団助成 40,000円

18,000 円 グッズ（Ｔシャツ）売上 1,500円×12枚＝18,000円
238,000 円※印刷物やCD・DVD、関連グッズの制作・販売を行う事業は、売上数に関わらず制作数×価格の合計数を記入してください。

4,000 円 主催者持ち出し分

本助成事業の助成金額（C)400,000 円―収入合計（D=A+B+C）

642,000 円※支出合計（G）と同額になるように記入してください。

＜支出決算＞
決算額
（合計額）

人件費

前払い１回目

前払い２回目

事業報告時

210,000 円

0円

0円

210,000 円

210,000 円

100,000 円

0円

110,000 円

32,000 円

0円

0円

32,000 円

広報宣伝費、印刷費

40,000 円

40,000 円

0円

0円

物品購入費

43,000 円

20,000 円

20,000 円

3,000 円

会場使用料

100,000 円

0円

40,000 円

60,000 円

旅費交通費

3,000 円

0円

0円

3,000 円

その他の費用2,000 円

0円

0円

2,000 円

640,000 円

160,000 円

60,000 円

420,000 円（企画料・出演料など）

作品制作費（制作のためのリサーチも含む）事業当日運営費（当日のアルバイト代・賃金含む）

対象
経費
支出支出内訳
※内訳の詳細は支払証明書類整理簿にご記載ください。

（付帯設備含む）（著作権料・振込手数料など）

小計（E)※対象外経費の内訳を詳細に記入してください。

対象外経費支出（F)※記載は任意です。

支出合計（G=E+F)

2,000 円 ケータリング 1,000円×2回
642,000 円※収入合計（D）と同額になるように記入してください。

（第15-2号様式）

2023年度 持続可能な未来へ向けた文化芸術の環境形成助成事業
助成金前払い依頼１回目の経費にかかる支払証明書類整理簿

団体名：〇〇〇〇〇〇

記載例

代表者名：

〇〇 〇〇

書類
No.
1

費目

請求日

作品制作費

2023/10/5

2023/10/30 照明・音響委託費

2

広報宣伝費、印刷費

2023/9/20

2023/10/1

3

物品購入費

2023/10/1

2023/10/20 大道具用木材

摘要

支払日金額100,000

冊子、ポスター、チラシ印刷費

40,00020,000

合計160,000※書類は、費目毎に仕分けてから番号を振ってください。
※「請求日」欄には、「積算根拠書類」の請求書の請求日、見積明細書の発行日、契約書の締結日等をご記載ください。
※「支払日」欄は、前払い時には記入する必要はありません。
ただし、既に支払い済みの経費を「積算根拠書類」として提出する場合は、領収書、振込証明書等の「支払日」をご記載ください。
（この場合は、「積算根拠書類」の「請求日」欄には、日付を記載する必要はありません。）※各請求書、見積明細書、領収書、振込証明書等は、通し番号を付して整理し、上記の「書類No.」欄と揃えてください。
※同じ予算費目の複数の請求書や領収書等をまとめて記入する場合は、枝番号（例：No.1-1、No.1-2、…No.1-5）を付し、各請求書や領収書等の写しの左上に、「No.1－1～5 合計〇〇〇〇円」と記入してください。

（第15-3号様式）

2023年度 持続可能な未来へ向けた文化芸術の環境形成助成事業
助成金前払い依頼2回目の経費にかかる支払証明書類整理簿

団体名：〇〇〇〇〇〇

記載例

代表者名：

〇〇 〇〇

書類
No.
1

費目

請求日

物品購入費

2023/11/1

2

会場使用料

-支払日

摘要

金額

2023/11/30 グッズ制作費（クラウドファンディング返礼品としても利用）

20,0002023/11/15 ○○ホール使用料（前払い分／半額）

40,000

合計

60,000※書類は、費目毎に仕分けてから番号を振ってください。
※「請求日」欄には、「積算根拠書類」の請求書の請求日、見積明細書の発行日、契約書の締結日等をご記載ください。
※「支払日」欄は、前払い時には記入する必要はありません。
ただし、既に支払い済みの経費を「積算根拠書類」として提出する場合は、領収書、振込証明書等の「支払日」をご記載ください。
（この場合は、「積算根拠書類」の「請求日」欄には、日付を記載する必要はありません。）※各請求書、見積明細書、領収書、振込証明書等は、通し番号を付して整理し、上記の「書類No.」欄と揃えてください。
※同じ予算費目の複数の請求書や領収書等をまとめて記入する場合は、枝番号（例：No.1-1、No.1-2、…No.1-5）を付し、各請求書や領収書等の写しの左上に、「No.1－1～5 合計〇〇〇〇円」と記入してください。

（第15-4号様式）

2023年度 持続可能な未来へ向けた文化芸術の環境形成助成事業支払証明書類整理簿（事業報告時／前払有）
記載例

団体名：

〇〇〇〇〇〇

代表者名：

〇〇 〇〇

書類
No.
1

費目

請求日

支払日

人件費

2023/12/1

-

2

人件費

-

2023/12/1

3

人件費

-

2023/11/30 出演者謝礼（30,000円×２回）

60,0004

人件費-2023/11/30 出演団体謝礼（60,000円×１回）

60,0005

作品制作費

2023/10/9

2023/12/10 配信業務委託費

110,000

6

事業当日運営費-

2023/11/30 受付アルバイト代（４名分）

32,000

7

物品購入費

-

2023/11/1

8

会場使用料

-

2023/11/30 ○○ホール使用料（後納分／半額）

40,000

9

会場使用料

-

2023/11/30 付帯設備使用料

20,000

10

旅費交通費

-

2023/11/30 出演者市内交通費（5人分）

3,000

11

その他の費用-

2023/11/30 音楽著作権使用料

2,000

摘要金額

代表者○○ 人件費 ※業務記録

50,000

申請団体従事者人件費２人分 ※領収書2-1、2-2

40,000

受付用消耗品代

3,000

12131415
1617181920
合計※前払い分の支払証明書類は、記載する必要はありません。
※書類は、費目毎に仕分けてから番号を振ってください。
※「請求日」欄は、請求書、見積明細書、契約書等を提出する場合のみ、ご記載ください。
※申請者の人件費については、支払い済みではない場合は、業務記録の作成日や提出日を「請求日」欄にご記入ください。
※各請求書、見積明細書、領収書、振込証明書等は、通し番号を付して整理し、上記の「書類No.」欄と揃えてください。
※同じ予算費目の複数の請求書や領収書等をまとめて記入する場合は、枝番号（例：No.1-1、No.1-2、…No.1-5）を付し、各請求書や領収書等の写しの左上に、「No.1－1～5 合計〇〇〇〇円」と記入してください。

420,000