地域の医療供給と公益性

非営利・協同総合研究所いのちとくらしワーキンググループ報告書―自治体病院の経営と役割―

地域の医療供給と公益性

地域医療再編と自治体病院ワーキンググループ―自治体病院の経営と役割―
地域医療再編と自治体病院ワーキンググループ
２０１５/０４/３０２０１５年４月

非営利・協同総合研究所いのちとくらしワーキンググループ報告書

地域の医療供給と公益性―自治体病院の経営と役割―
地域医療再編と自治体病院ワーキンググループ

２０１５/０４/３０○地域医療再編と自治体病院ワーキンググループ（代表）村口メンバー（執筆順）

至（東北地方医療・福祉総合研究所理事長、坂総合病院名誉院長）

八田英之（研究所副理事長、千葉勤労者福祉会理事長、全日本民医連顧問）

山本裕（元自治労連医療部会議長、元京都自治労連副委員長）

根本

守（公認会計士、協働公認会計士共同事務所）

石塚秀雄（非営利・協同総合研究所いのちとくらし主任研究員）

髙山

一夫（京都橘大学現代ビジネス学部教授）

地域医療再編と自治体病院ワーキンググループ報告書

地域の医療供給と公益性―自治体病院の経営と役割
目次
はじめに―地域医療の公共性を守るために何をなすべきか
第１章

村口

至

4

大震災被災地の医療復興とそこに見える問題―公的地域医療を支えることで生み出す
価値―

村口

至

6

はじめに
Ⅰ

宮城県の県政…岩手県との比較で見えてきたこと
1

地域医療復旧復興で現れた現象

4

補助金の結果

の縮小再編

7

5

2

岩手県を歩いて感じたこと

3

宮城県の場合両県の違いがもたらした結果についての考察

6

地域医療機関村井知事の政治理念―集約化・効率化、民間活力、国際競争力

おわりに〔コラム〕：イタリア・ボローニャの地域保健・医療制度から学ぶ
第２章

地域医療崩壊の現段階と自治体病院の今後

八田

英之

22

裕

32

はじめに
1

地域医療崩壊はなぜ起こったのか2

医療崩壊に対する住民の運動と政府・行政の対策

3

自治体病院の現状と展望

まとめ
第３章

地域医療・自治体病院再編の動向と住民・労働組合等の取り組み



山本
1

はじめに

2

地域医療・自治体病院再編等の近年の動向

3  病院再編等の具体的事例と住民・労働組合等の取り組み…指定管理者制度での公設民営化と地方独立行政法人化に着目して…
4

地域医療・自治体病院を守る取り組みをつないで、医療再生へ

第４章
Ⅰ地方自治体病院の財政制度
1

日本における地方自治体の財政制度

2

地方自治体病院の財政支援制度

3

自治体病院への財政支援制度の在り方

Ⅱ

Ⅲ
2

目次

地方自治体病院の財政制度と財政問題

地方自治体病院の数的状況
1

日本における設立形態ごとの病院、病床分布状況

2

地方自治体病院の分布状況
地方自治体病院の経営分析

根本

守

48

1

自治体病院の経営状況の評価と検討事項

2

自治体病院の損益状況の概観

3

病床100床あたりでの自治体病院損益分析

4

自治体病院の財政状態

Ⅳ

その他
1

会計制度（会計基準）の改定動向

2

民医連病院の他との損益状況比較

Ⅴ
第５章

最後に
イタリア・ボローニャの地域医療システムの構造

1

はじめに

2

イタリアの国民医療サービス制度 (SSN) の三層構造

3

SSN 制度外の医療

4ボローニャ県の概要

5

ボローニャ医療公社 (AUSL)

6

AUSL の財源と支出

7

ボローニャの医療従事者数

8

AUSL と家庭医・小児科医、救急医

9

医師以外の医療従事者一般職員

10

ボローニャの病院

11ボローニャ市圏内薬局

12ボローニャ市圏内の医療福祉の非営利・協同組織

13

患者の医療機関へのアクセス

14

患者支払いチケット制度

15

高齢者医療福祉・社会サービス

16

新医療機関（健康の家 CS）

17

NCP（Nuclei Cure Primarie、第一次医療小集団）

18

地域医療に対する住民参加

19

イタリアの医療制度の概括

20

おわりに

おわりに
資料（再録）『＜地域医療と自治体病院をめぐる住民運動＞2013/09（ワーキング・ペーパー No.3）

石塚

秀雄

80

髙山

一夫

98

英之

101

第一報』
八田

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

3

はじめに


―地域医療の公共性を守るため何をなすべきか
村口

至「社会保障と税の一体改革」のスローガンのも院に切り替えて、全国では最も多い県立病院を地とで、社会保障費削減が国民の同意を得たかのよ

域医療の「均てん化」を重視した施策で今日があ

うに進められています。小泉政権の構造改革によります。一方宮城県は、地方自治体の国保病院がる社会保障費の毎年２，３００億円削減は、２０００年代

公立病院の主体をなし、平成の大合併で病床の縮に入り「地域医療の崩壊」現象をもたらしたうえ、小再編が進められました。県立病院は特殊専門病

総務省による「自治体病院改革ガイドライン」（以

院の ４ 病院のみで、すべて独法化しています。県

下「ガイドライン」）が重なるなどして、国民の行政の地域医療への日常の関わりの重み加減が、悲鳴が上がり、結果として国も無視できなくなり

大震災でどのような違いとして現れたのかを論じ「地域医療再生基金」などの施策や診療報酬改定、ています。

医学部定員増などの施策が一貫性を持たずに施行

第 ２ 章では、小泉構造改革以降の地域医療の困されてきました。そこに追い打ちをかけるように難さ、歪みなどに対して、国による対応政策につ

２０１１年東日本大震災が東北の太平洋沿岸を襲いまいて論じています。臨床研修の地域研修での義務した。第 ３ 次安倍内閣は、さらなる医療保障や介化、医師の過重労働、国民の医療への評価、病院護施策の削減の一方で軍事化路線を強めようとし経営の悪化などなどに対する、必ずしも体系化さています。

れていない対策について批判的に論じています。

近年１０年間で行政改革の名のもとに行われた地域医療再生計画、診療報酬改定、地域枠設定に「自治体病院つぶし」によって、全国の公立病院

よる医学部学生定員増などとともに、地域で自治は１３５病院が消滅し、平成１４年最高時の１，３７７から体病院を守る運動などが分析されています。そし平成２５年の１，２４２に減っています。日本の病院総て、地域医療を形成する主体として、自治体・病数に占める比率も１４％へと減少しました（厚労省

院・住民の三つの要素を強調しています。

医療施設動態調査）。国は、さらに民間化へ向か

第 ３ 章では、２００７年に出された総務省「自治体って推進しようとしていますが、国民にとって、病院改革ガイドライン」をめぐっての、全国的な地域医療にとってこれでよいのでしょうか。

自治体病院のその後の動きについて論じています。

医療は、誰でも、どこでも、差別なく受けられ全体的な動向、職員や労働組合の取り組みや、自ることは国民の願いです。私たち執筆者は、非営

域住民との共同による成果などについて、地域住利・協同総合研究所いのちとくらしの「地域医療民と医療労働者の視点から分析しています。自治

再編と自治体病院ワーキンググループ」として調体病院の経営体の変更については、独立行政法人

査研究を行い、その成果を報告してきました（巻化、指定管理者制度、民営化や、民営化から自治末参考資料）。今回第 ３ 弾として本書を執筆しま

体直営化へ戻った事例などの分析評価なども行っした。

ています。また、自治体労働組合が地域住民と共第 １ 章では、東日本大震災の津波被災地の復興

同して自治体病院を守るたたかいをしている大阪をめぐる岩手県と宮城県の対比で、自治体病院のや京都の事例なども分析的に、教訓を引き出して存在の意義について論じています。岩手県は、戦います。

前の国保運動や戦後の老人医療費無料化運動、敗第 ４ 章では、地方自治体病院の財政制度と財政

戦直後に購買医療組合病院や国保診療所を県立病状況について、一般市民にもわかりやすく解説し、

4

はじめに

現状分析し問題点を指摘しています。地方自治体

査分析した労作です。都道府県ごとに全国を俯瞰の歳入構造や地方交付金制度の概説や、地方公営して、その状況を知り、住民や医療労働者の視点

企業法と自治体病院の関係を解説し、「ガイドラから運動を構築する上で大きな力になるに違いあイン」による全国自治体病院の量的質的変化とそりません。

の評価を、経営指標ごとの分析で示しています。
最後に、私的病院、民医連病院との比較で自治体

以上本書は、日本の地域医療が、８０年代以降の病院の特徴を解明し、教訓を引き出しています。

日本のグローバル化の進展の中で、どのような困第 ５ 章では、イタリア・ボローニャ市の視察を難に見舞われたのか、それを自治体病院を通して通して、地域医療の公共性の評価分析をしていまみたこと、自治体病院の職員・労働者が地域住民す。イタリアは、１９７０年代にイギリスの NHS にとともにどのようにたたかってきたか、大震災を学んで家庭医制度を導入し、全国的に無医地区を経験して近年の自治体職員バッシングがいかに危解消したり、医療費を無料化するなどの制度を進険なことか、地域医療の公共性を守るとはいかな

めています。地域医療は公立病院がその骨格を形ることかなどを論じました。地域医療の公共性を成していますが、少なくない民間病院も公立病院高い水準で維持、構築するには、自治体病院の果との連携を図って役割を果たしています。イタリ

たす役割と、民間病院の役割の相互関係なども今

アの地域医療の視察を含めた生の資料の分析とし後さらに解明してゆくことが必要と考えます。なて貴重な論考です。

お、『地域医療再生の力』（２０１０年刊）、『医療と地〈資料〉は、“地域医療の崩壊”という大きな痛手を受けた住民、医療労働者が、地域医療を守

域社会のゆくえ』（２０１３年刊、いずれも新日本出版）も類書としてご参照ください。

り再構築する状況を自治体病院に焦点を当てて調ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

5

第 １ 章 大震災被災地の医療復興とそこに見える問題―公的地域医療を支えることで生み出す価値―

村口至

弱い宮城県の対比を試み、その結果として、復旧

はじめに課程に大きな違いがあることが分かった。今回は、同様の問題意識で、県立病院が全国一多い岩手県

筆者は、大震災で被災した宮城県に住んでいる。

との対比から見えてくる宮城県の問題性を探りつ2014年は１０００年に一度の大震災を同じように被っ

つ、地域医療を支える公的機関の重要性を解明すても、県政当局者の考えや地域の作り出してきたるのが本稿の目的である。小泉行革、総務省の公歴史が復旧復興に色濃く反映することを強く感じ

立病院縮小を狙う「ガイドライン」で地域医療にる震災 ３ 年目であった。私は、震災 ２ 年目の2013

おける自治体病院の比重は低下した。さらに、年に、宮城県の復旧の状況の特徴をつかむべく、

１９９５年の保健所法改定で保健所の存在を希薄にし１９９５年の阪神淡路大震災復興での兵庫県との対比たことに加えて平成の自治体大合併など、公共性を試みた（共著『医療と地域社会のゆくえ』第 １の基盤を崩さんとする政治勢力、財界の攻撃が続章、新日本出版社、２０１３年）。兵庫県は、岩手県いている。このたびの大震災は、そのことにどのに次いで県立病院が全国 ２ 番目に多いところであような問題を突きつけたのであろうか。

った。医療の公共性の基盤が強い兵庫県とそれがⅠ宮城県の県政…岩手県との比較で見えてきたこと

１ ．地域医療復旧復興で現れた現象の負担で施行されたが、 ２ 年度からは、県が ３割を出せば継続できるとなった時に、宮城県は早々と打ち切った。岩手県は ２ 年目以降も継続

44１ ）県境で語られる「宮手県人」

した。宮城の仮設自治会連絡会議が、県議会に被災者の国保医療費減免制度が、初年度は国「減免継続」を請願し採択されたが、知事は、（表 １ ）被災地診療所の被災状況とその後
被害率（３）

宮城県と岩手県の比較

医療機関数
（１）

全壊～半壊数
（２）

休廃止数
（４）

休廃止率
（５）

宮城県

３６３

６２

１７．１０％

４４

６３．７０％

岩手県

１２７

５３

４１．７０％

１０

２２．２０％

転出率
（７）

死亡・不明
（８）
１６．１０％

５．６６％

１１．３０％

１ ）対象医療機関は津波被災地区である。宮城県は仙台市を除く。
２ ）宮城県の資料は、転出率を除き『宮城県医師会東日本大震災記録誌－震災を超えて明日へ』（宮城県医師会、２０１３年 ９ 月１１日発行）による。県医師会による会員へのアンケートによったもので、被災地 ８ 地区医師会医療機関１１５７中 回答１０７９ 回答率９２．６％、被災地のうち市内の大半が浸水していない仙台市を除くと、７ 地区医師会医療機関３６３中 回答３２４ 回答率８９．３％となる。表の「全壊～半壊」（ ２ ）とは、「全壊から、大規模半壊、半壊まで」を含めた。表では、仙台市を除いている。被害率（ ３ ）は対象医療機関（ １ ）を母数にした。休廃止率（ ５ ）は全壊～半壊（ ２ ）を母数にした。岩手県の資料は、『強絆復興 東日本大震災対応の記録2011．3．11』（岩手県医師会、２０１４年 ６ 月発行）による。県医師会が個別に調査した情報によっている。表（ ２ ）「全壊～半壊」
は「全壊流出から半壊」を対象にした。
３ ）宮城県医師会によると死亡医師数は ９ 名、うち ２ 名は公立病院勤務医、 １ 名は民間病院勤務医、 １ 名は閉院中であった。よって開業医は ６ 名。ただし、未加入開業医師会員 １ 名の犠牲があり、医師は１０名の死亡。岩手県の死亡医師数は ５ 名、行方不明 １ 名で全て開業医である。

6

第１章

大震災被災地の医療復興とそこに見える問題

（表 ２ ）宮城県津波被災地医師会訪問調査結果
移動医師数 管内移動医 管内移転医 管外移動医 仙台市移動（１）
師数（ ２ ） 院（ ３ ）
師数（ ４ ）
（５）
宮城県
％

管外開業
（６）

仙台市開業
（７）

県外移動
（８）

６９

２７

２４

４２

１６

１３

６

５

１００．０

３９．１

３４．８

６０．９

２３．２

１８．８

８．７

７．３

筆者が宮城県内の津波被災地医師会（気仙沼市、石巻市、桃生郡、亘理郡、岩沼市、名取市、塩釜市）を訪問し確認した。仙台市を除いている（死亡者はいない）。移動医師数（ １ ）は、震災を直接に契機にした移転、職場替えによる。病院勤務医は含まれない。開業医院の勤務医を含む。管内移動（ ２ ）とは、同一の医師会地区内での移動、管内移転（ ３ ）は同一医師会地区内への医院の転居、管外移動（ ４ ）は他医師会地区への移動、うち仙台市への移動（ ５ ）、うち移転開業（ ６ ）、そのうちの仙台市内開業（ ７ ）、県外移動（含開業）（ ８ ）。調査時点は２０１４年１２月。震災支援の移動や、経営本部が他県にあっての医師移動を除いている。
表１，２は調査時点の違いがある。

被災者が県庁に１５０人も参集したのにも関わら開院したのは ４ 割にとどまっており、町ず、裏口から逃げまわり、会うこともせずに打の復興が進まない中での苦労が思いやらち切ってしまった。乳幼児の医療費無料化は ２れる。

歳までなのに、岩手県は就学まで（ただし償還制）という県境の格差は、岩手県境の県北に住む宮城県人にとって日頃から“やりきれない”
思いで生活している中で、期待を込めつつ自嘲44

それでは、この違いはどこから来るものか、以下考察したい。
まず第一に考えられるのは、開業医師の主体的気味に「宮手県人」と口にするとのことである。

問題である。高齢化、後継者問題、資金力がどうこれには、筆者もショックを受けた。

かということであろうか。そこを考察する資料はないが、元来、三陸沿岸部は過疎地区で、医師不２ ）被災地での開業医の再開に見る大差はどうして？？？

足とされてきたところで両県に共通しており、条件に大差はないと思われる。

表 １ は、両県の被災地区での、開業医院の被災状況と、その再開（復興）状況を示した。
この表から、両県の特徴が以下のように読み第二には、大都市圏との距離関係である。宮城県には政令指定都市仙台があり、県の特徴は、全てにわたって“仙台一極集中”とされ、地方圏の取れる。

自立度が岩手県の地方都市と比べて相対的に低い。

（ １ ）被害率でみると岩手県は４１．７％、宮城県

岩手県で他地区に転じた ３ 名は、盛岡市 ２ 名、奥の１９．０％より高いにもかかわらず、その

州市 １ 名といずれも病院勤務医となっている。一後の復興で休診廃院率が２２．２％で宮城県方、宮城県の４２名は、仙台市１６名、登米市 ２ 名、の６３．７％に比して極めて低いこと。

塩釜市 ４ 名、白石市 １ 名で、県外は福島県会津市、（ ２ ）震災後の医師の他自治体への転出率も、

岩手県、青森県、東京都、関西各 １ 名であり、仙岩手県の６．７％に比して宮城県は６１％と台市への移動が圧倒的に多い。登米市は、南三陸極めて大きな比率の差がある。

町、気仙沼市と隣接した内陸部であり、沿岸部の（ ３ ）岩手県で盛岡市などの内陸部に移動した

避難者の仮設団地を設置しているところで、診療開業医 ３ 名とも病院勤務医になっている。

の継続を可能としている。しかし、その他の地区

宮城県の場合は、他地区に移動した医師はそうではない。同地区での開業再開の展望を見は４２名（新規開業１３名）うち仙台市内に出だせずに止むを得ず仙台に転じたことを推測さ

移動は１６名（新規開業 ６ 名）で、 ４ 割弱せる。では、開業再開への展望とは何か。それにが、仙台市内の病院勤務や新規開業で仙は、前述した個人の主体的問題があるとしても、台への集中傾向がみられる。

それだけでは岩手県との現象の開きを説明できな（ ４ ）宮城県で全壊や大規模半壊で医院の移転

いと考える。

を余儀なくされるも、同地区内で再建しワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

7２ ．岩手県を歩いて感じたこと
この疑問を解くために、私は２０１４年 ８ 月と ９ 月

共同した迅速な対応は、地域の関係者にどのように映っていたのだろうか。
〈事例 １ 〉 １ 億円の助成が背中を押してくれた…全壊開業医の話に岩手県大槌町から大船渡市及び、大船渡市と陸大槌町で全壊した開業医Ａ先生が、同地区で再前高田市に隣接した内陸部にある住田町を訪ね、出発をしようとしたきっかけは、「県が １ 億円の町役場や保健所の保健師、仮設県立病院院長、開補助をする」と背中を押してくれたことだった

業医、元地区医師会長を訪問し現場の状況を尋ねと述懐する。最終的には、地震保険分が査定された。さらに、上部組織の考えを知りたく、盛岡市て １ 億円にはならなかったが、まさにこれが決定にある岩手県庁の担当官、県医師会幹部、岩手医的だった。さらには、町の地域医療の復興計画づ

大元教授、県労組幹部などにお会いして見解を伺

くりに町内の全開業医も審議に参加し、まずは県った。その結果、以下のことを確認し認識できた。

立病院の再建を第一と決めたが、このような町の（ １ ）大 震災に際しては、岩手県（県立病院）、再建計画に加わったことも、この地域で頑張る決

県・地区医師会、岩手医科大学の ３ 者が意につながった。地域に県立病院があることで、タッグを組んで、迅速かつ被災者に手の安心して地域医療に専念できるとしみじみと語っ届く救援と復旧・復興支援を行っていた。

ていた。

県立病院からも、被災地県立病院へ延
１，１４０人（医師３１３、看護師５６５、事務１３２等）を派遣している。

〈事例 ２ 〉地域医師との水平の信頼関係を励みに…町の保健師談
大槌町の保健師Ｂさんも、訪問先の患者さんに（ ２ ）震災以前からこの ３ 者は水平関係で地域関する問い合わせを主治医とするときに、まった医療に関わってきた。阪神淡路大震災のく緊張することなく電話で相談できる〝共同者と教訓から、内陸部と沿岸部を水平につなしてのしあわせ〟を語る。地域保健従事者と医師

ぐ「肋骨対応」（従来から県民には“肋との水平の関係が、仕事のやりやすさと生きがい

骨街道”の呼称があった）の方針のもと、と、誇りにすらなっていると感じた。彼女は、震県立病院間の連携が作られていた。

災前の地域包括センター職員が １ 名だったのが ４（ ３ ）震災早期に、県医師会と県庁の担当官が名に増やされたことにも、震災時の活躍を町当局

２ 人組で被災地を回り、医師会員を訪ね、に評価されたことになり、この地で頑張る決意に

被災状況の調査確認と会員の要望を聴取もつながっていると話した。労働組合の執行委員

し、国の補助金制度の運用に当たってもになっている彼女の口からしばしば「たたかう」

柔軟に対応したり、県としての追加助成という言葉が出てきたことに新鮮な感動を受けた。

を行った。
（ ４ ）県医師会は、県立山田病院と県立大槌病〈事例 ３ 〉年 ４ 回の県立病院長会議で連携関係…県立病院院長談院の土・日・祝日に医師を派遣し支援し仮設県立病院院長Ｃ先生には、仮設病院の院長ている。さらに陸前高田市には、発災の室でお会いした。狭い院長室で昼食をとっていた

年の ８ 月に他団体から譲り受けた診療所のは、長崎からの応援で ３ 年目を迎える医師だっを県医師会が引継ぎ、１１の診療科（非常た。院長は埼玉県出身で、岩手医大医局の人事で勤）を設けて応援している。このような県立病院に赴任。定年を ２ 年越えて勤務している。

県医師会と地区医師会の各医師が自らの県立病院間の連携は日常的に図られており、県立診療を削っての総力を挙げた応援は、医病院院長会は年 ４ 回あり、議論、交流する。その師の志を高め団結を強めていると感じた。

他、院長が関わる医師の集まりは年 ３ 回あるが、必ず知事が参加し最後まで付き合い、医師の声にこのような、行政と医師会と医大の ３ 者による8

第１章

大震災被災地の医療復興とそこに見える問題

耳を傾ける由。知事は、県民に対して敢えて「コンビニ通院は控えること」と常日頃からアナウンしていると私は受け止めた。県の保健福祉部にあスしているが、病院勤務医の激務への思いやりとる医療政策室の室長は医師（県行政の医師のトッ

職員は感じている。

プ）であり、医師支援推進室長も兼ねている。岩手〈事例 ４ 〉県医師会長の被災地巡りの弔いに感動…県医師会幹部談

県国保連合会事務局員によれば、国保病院への医師配置も視野に入れてくれているとのことである。

岩手県医師会幹部 D 先生とは、クリニックで

県立病院間の医師の診療応援は、年間５，０００件

お会いした。玄関で待っていてくれた。行政との～６，０００件弱（平成２１年～２４年）であり、医療局

関係では、各種審議会で忌憚なく激論できる関係の調整能力の高さを示している。

にある。医師会の副会長に岩手医科大学の理事長
兼学長が座り、関係は良好である。岩手医科大学〈事例 ６ 〉意気軒昂な山村の自治体…山間の町
住田町の建学の精神として「本学の目的は、（中略）まず住田町は、大船渡と陸前高田の両市と接した内人としての教養を高め、充分な知識と技術とを修陸側にある人口７，０００人の山に囲まれた町である。

得させ、（中略）出でては力を厚生済民に尽くし、入林業が基幹産業だ。発災時はいち早く同町内 ３ ヶっては真摯な学者として、斯道の進歩発展に貢献

所に木造の仮設住宅団地を建設し、沿岸部他市のさせること、これが本学の使命とする所である。」

被災者を受け入れた。建設には町費の ３ 億円を当とうたい、地域医療の重要性を学んで卒業する。

てた。この費用には、国からも県からの補填をも

震災時は、早期に県医師会長自らが被災地を訪当てにしていない。「人口減少対策として仮設団れ、被災医師会員を訪ねた。亡くなった会員には、地をつくったのだろうか」との私の意地悪な質問

その遺族（妻）のいる避難所を探して訪問し弔ってに、町の担当官は、「そのようなことは全く念頭歩いた。この会長の行為を篤く尊敬の眼差しで語にない、復興とともにいずれ引き上げるであろう」

ったのが印象的だった。沿岸部の医療支援のためと語った。町には「住田テレビ」（民間）が終日に自らの医院を休診にして出かけても、患者から放映されて町の情報などを伝えている。この町は、の苦情はなく、尊敬の念でみられることに心を篤

戦前、住民運動により岩手県で最初の県立の医療くする思いだと語った。D 先生は、県医師会の震機関（世田米病院）をつくらせたところだ。隣の災の記録集の編纂の任に当たった方であった。な

日頃市町は、終戦直後、国保診療所で医療費無料

お、被災した県立山田病院と大槌病院の土、日、を全国に先んじて行ったところでもある。農民の祝日の医師会による診療応援では、お盆、年末年

闘いの歴史が刻まれている町だ。このような、岩始などは医師会の役員が担当しているとのことで

手県土の歴史、文化、風土とが被災地での復興にある。

色濃く反映していると感じた。

〈事例 ５ 〉県医療局の存在…医療政策室長兼医師支援室長と懇談

３ ．宮城県の場合

岩手県には、医療局があり、全ての県立病院の管理に当たっている。県立病院への医師のリクル

１ ）地区医師会幹部の嘆息「宮城もそうであれート機能をも持つ。かつては、大学医局から直接ば、もっと違っていた・・」

派遣・配置されたが、今日ではそれだけでは勤務

地区医師会レベルで県内 ２ 番目に大きな犠牲

医体制が取れず、独自のリクルート活動で医師のを出した地区医師会幹部Ｅ医師と懇談した際に、採用をしている。県立病院間の医師人事も基本的「岩手のような早期の助成のバックアップがあに行っている。この点で私が思いおこしたのは、

れば、もっとこの地で再開業した医師が多かっ岩手県のある地区医師会長経験のある東北大学出たであろう」と繰り返し嘆息したのがいたく印

身の開業医の目には、「なぜあの医師を移動させ象に残った。E 医師は自らの有床診療所も大規るのか、官僚の支配社会だ」と語ったことである。

模半壊している。同席した奥さん曰く、助成の

この言葉はそれほどしっかり県医療局が組織運営

申請書類は FAX で届いた。何日何時に本庁（仙ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

9台市）に出向くことを求められ、それも、建設

気仙沼市立本吉病院は、元は公立本吉病院で工事や配管業者を同伴して来い、とのことでああったが、平成の合併で本吉町は気仙沼市に併った。交通事情も整備されておらず、早朝出発合された。気仙沼市には、市立気仙沼病院といで ４ 時間以上かかるところを何度も呼び出されう県内でも ９ 番目の規模（４０４床）の総合病院た。細かい指示には納得いかないことも多かっが地域基幹病院としてあるが、合併しても行政た。工事の遅延があったことで、一旦交付され側の病院管理機構は変わりなく、新たな基幹病

た補助から２００余万円の返還命令もあり、納得院との連携はなかったという。最近になり看護できなかった。最終的に助成金が支給されたの師 ３ 名が派遣され、連携は今後期待できそうだ。

は、２０１４年 ６ 月であった。

つまり、宮城県の公立病院（市町村立）の医師

このような県の支援には「援助してやる」とは、医師人事も含めて“孤立”状態にあり、岩の姿勢を強く感じた。活用しにくい制度を前に、手県のような県立病院院長会議のような横の連「自分でやるしかない」と諦めの気持ちになっ携関係を作る組織構造をもたない。「本吉の悲たと述べている。

劇」の背景には、宮城県庁の歴史的に持つ貧困

この感想は、他でも耳にした。南三陸町で被な医師対応策（無策）にあるといえる。“失踪”災し、隣町に転出し新築開業した F 医師は、した医師の背景から深く学ばねば、第 ２ の「本県の担当者は「医師は金を持っている」という吉の悲劇」を生むことになるだろう。このよう先入観を持ち、他の業種・業界に比して軽んじな“悲劇”という形をとらないまでも、公立病られたと感じた。このような感じ方は、医師会

院医師の“自然退職”は後を絶たない。

の会合でも医師たちが異口同音に語っていたという。この状況は、先に述べた、岩手県での被災医師の感じ方とは真逆ともいえる。

３ ）広域震災時の保健所について
広域的な被災にあい自治体機能も麻痺する中

なお、被災医師への国の助成比率は、民間ので、複数の自治体に跨った管轄を持つ組織が、場合、当初 １ ／ ３ ，次に １ ／ ２ ，さらに ２ ／ ３

まず広域地域の復旧に当たることが求められた。

で上限も目まぐるしく変わった。ただし、地域

その行政組織とは、唯一保健所である。多くの医療再生基金の適応は、県の独自性が発揮され地区では医師会もそのような立ち位置にある。

るものであり、ここに県医師会が関与するよう

私の勤務する民間病院は、地元 ２ 市 ３ 町（塩釜になってから、宮城県の対応の変化があったと

市、多賀城市、七ヶ浜町、利府町、松島町）のの証言もある。

地域医療支援病院、地域災害拠点病院の指定を受けていたこともあり、広範な地域の情報を必２ ）本吉病院の悲劇・・・院長の失踪要とした。そこで、当時の院長と相談し、定年

気仙沼市立本吉病院も、津波で １ 階部分がや

退職している私が地域の自治体役場（災害対策られた。当時の院長は在院しており、院内の地

本部）、保健所（長）、医師会長、薬剤師会会長

震対応策を終えた後、病院の同一敷地にある院（浸水し店舗家屋に入れなかった）、主な病院

長公舎に戻ったところで津波に襲われ、家族と（長）を訪問し、発災 ４ 日目に私の勤務先病院

もども首まで浸かる死ぬ思いを体験された。そで緊急地域連絡会議を開催した。それぞれの代の後、家族とともに、病院の ２ 階に避難し日夜

表または担当者が一堂に会して、週 １ 回 ８ 週間

救援活動に当たったが、発災 ５ 日目に「書置き」

続けた。この会議が、自治体を超えた震災状況

を残し家族とともに姿を消した。所謂“失踪”を把握する唯一の貴重な場となった。第 １ 回会

である。震災前には、 ２ 名の常勤医師であった議の後半に、保健所長と自治体保健師のグルーが、他の １ 名は病弱で院長に負担がかかっていプの協議の場で、私は、避難所の保健衛生管理た。激務と孤立感が院長をして“失踪”させたのために各避難所に保健師の担当を決め、 １ 日と思われ、何とも言葉を失う。

２ 回は巡回することを提案したところ、すかさ

10

第１章

大震災被災地の医療復興とそこに見える問題

ず保健師たちから「保健師が足りなく、不可能

師は内陸の保健所からも総動員し、被災地でのだ」となった。そこで、目の前にいる保健所長

保健活動に従事していた。岩手県の保健所保健に、全国の保健師の派遣要請を県にすることを師曰く、岩手も「保健所が見えない」と言われ提案したが、保健所長からは、“うんともすん

たが、各種団体が名前入りの救援ジャケットをとも”返事がない。ついに、声を荒げて怒鳴っ

着用していたが、保健所にはその備えがなかったところで、保健所長は「わかりました」と応

たことも「保健所が見えなかった」ことになっじてくれた。この時、私は、保健所、保健所長たのだろうと口惜しがっていた。

の存在に疑問を持った。その後、東松島市、石保健所保健師がその任務を果たすべく、本来

巻市、南三陸町の避難所で保健師を訪ねての共の保健所機能を越えた活動をされていたことは、通した感想は、「保健所が見えなかった」「県は宮城県の保健所保健師 G 女史、H 女史、岩手

何をしてくれたのだろうか」ということだった。

県の保健所 I 女史の話や、先述の報告（花崎洋

そこで、学生時代のサークルの先輩や、現役保子）で示されている。震災後の長引く仮設団地

健師たちに呼びかけて被災地の保健師にアンケでの生活の中で増えているアルコールやギャンートを行ってみた。そこでも共通することは「保ブル（パチンコ）依存などによる精神的なケア

健所が見えなかった」ということだった（『「被の多くの対応は、保健所保健師に集中しており、災地保健師１００人の声」（宮城）報告』、同プロ

保健所の保健師増員対策が急がれる。
なお、先に記した「県が見えない」に関して、

ジェクト発行、２０１３年 ５ 月）。
この保健所については、地域医療に関わって私の耳に入った最初の宮城県の姿は「塩釜地区

きた私としては、「不明を恥ずべき」人間だっ

緊急地域連絡会議の議長は、坂総合病院院長とたことを知った。調べてみると、１９９５年に保健地域医師会会長ではなく、保健所長にすること。

所法が改悪されて「地域保健法」になり、保健会場は坂総合病院でなく別なところにするこ

所機能が大きく縮小後退させられていたのであと」ということであった。

った。ところによっては、保健所長以下、部下のいないところもあると聞く。それだけでなく、

４ ．補助金の結果

保健所長（医師）には決裁権がなく、その上に生活保護を担当する福祉部門の長（事務官）の

宮城県は、民間医療機関への被害額の補助率を、下に編入された組織になっているのであった。

当初の １ ／ ３ から １ ／ ２ 、そして ２ ／ ３ と引き上

しかも名称も、「保健所」は（ ）カッコ付きとげてきた。一方岩手県は当初から ３ ／ ４ として、なり「保健福祉センター」となっているのであ早期から被災開業医をサポートしてきた。

る。少ないスタッフの体制で、県の保健所保健（表 ３ ）民間医科診療所への助成：宮城県と岩手県対比
限度額（千円）

補助基準額（千円）

岩手県 有床診療所

１１２，５００

１５０，０００＊ ３ / ４

無床診療所

７５，０００

１００，０００＊ ３ / ４

宮城県 全壊診療所 （２０，０００－災害復旧補助金）＊ ２ / ３
半壊診療所 （１０，０００－災害復旧補助金）＊ ２ / ３
上記はいずれも医科診療所である。
岩手県は、岩手県保健福祉部「平成26年度被災地医療施設復興支援事業補助金（復興補助金）の概要」による。宮城県は、保健福祉部医療整備課（平成26年 9 月25日）「民間病院・医科
診療所、歯科診療所、薬局支援状況について」及び「地域医療再生事業（緊急的医療機能回復分）特別支援補助金交付要綱」。宮城県の場合は、大規模損壊、大規模半壊、半壊などの1 件当たりの平均助成額などを示してもらえなかった。

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

11岩手県の場合は、前記（p 6 ）したごとく、震設置して、全県的な県立病院の運営に当たってい災の年の秋には、「 １ 億円助成」が示されていたること。③医師会と地元私立医大が県の地域医療のに比べ、宮城県は対応も遅く、追加追加で、しに水平関係で参加協力していること。④地元の医かも助成額も極めて貧しかったといえる。宮城県療に参加する医師を獲得すべく、県は、早くからの場合は、当初、国庫災害復旧費補助金制度を充奨学金制度を設置し、私大の入学金助成など積極

当し、３３診療所（総額２８２，２６６千円、平均８５５万円）

的にとり組んできた歴史がある。
以下、やや掘り下げて考察したい。

に助成されたが、なお不十分と考えたためか、 １
年 ８ ケ月後に地域医療再生基金を充当させ、１０５１ ）両県の医療機関の状況

診療所に総額２，１１１，０３３千円、 １ 診療所平均２１０万円を追加助成した。県には、全壊移転診療所の平（表 ４ ）に示すように、岩手県の県立病院は均助成額を問い合わせたが、回答は得られなかっ

９ つの ２ 次医療圏に計１７病院（総病床数５，０１１）

た。岩手県と比して、桁の違いは多くの医療機関

で、 ２ 次医療圏の基幹病院または後方機能を持を失わせ、一層の過疎化と地域復興を困難にさせつ。一方宮城県は ４ つの ２ 次医療圏のうち、 ２

ることになった責任は大きい。

つの ２ 次医療圏に ４ 病院（総病床数１，０２９）しかない。岩手県行政が、全 ２ 次医療圏に県立病５ ．両県の違いがもたらした結果についての考察院を配置して、地域医療に責任を持つ体制にあることが分かる。一方宮城県の県立病院は、がんセンター、精神病院、呼吸器・循環器専門病

両県の違いを宮城県人に話題にすると、直ちに院、子供病院と専門に特化しているのが特徴で返ってくるのは、「県民性の違い」という指摘だ。

ある（いずれも近年は、早々と独立行政法人と岩手県民の方が、「温かい」、「集落の人間関係が半官半民化した）。ただし、市町の公立病院は、未だ残っている」、一方宮城県民は、「個人主義的岩手県が ８ で宮城県は２３と宮城県が多く、宮城だ」「公共意識が低い」云々と続く。東北大学を

県は地方自治体が単独で地域医療の責を担って卒業し、岩手県の元地区医師会長も同様の感想だ。

きたことが覗える。人口対比でみれば、 １ 県立

確かに、県都仙台市は東北 ６ 県の“商業の中心都

病 院 当 た り 岩 手 県 は７６，６００人、 宮 城 県 は市”として、企業が集積しているが、多くは、本

５８７，０００人と ７ 倍以上であるが、市町村の公立

社を東京にもつ出先機関だ。中央の政治文化に呑を加えると、 １ 病院当たり岩手県５９，０００人対宮

み込まれやすい関係にある。しかし、それだけで城県８６，９００人となり、１．５倍と差が縮まる。病は、前述の両県の違いを説明できない。地域医療院機能としての病床数（有床診療所を除く）での体制を見れば、岩手県の特徴は、①「県下にあみると、岩手県は総病床数の２３．１％、宮城県はまねく良質な医療の均てんを」をスローガンに、

１８．５％とその差は縮まる。以上から言えること

県立病院中心に地域医療が県主導で組み立てられは、岩手県は県独自に地域医療に関する基本的ていること。 ９ つの ２ 次医療圏に県立病院を地域施策に関わっているが、宮城県は、地域医療の基幹病院として配置している。②県庁に医療局を特殊な部分に一部分しか関与していないことで（表 ４ ）県立、公立病院、診療所の比較
県立病院

県立診療所

公立病院

公立診療所

１ 自当病院

１ 自当病・診

岩手県

１７

６

７

２５

０．４１

０．９３

宮城県

４

０

１９

１４

０．３２

０．５２

（注）
・宮城県の公立病院は全て特殊専門科病院で独立法人化、よって、純粋の県立病院は存在しない。
・公立とは、市町村立で国保診が多い。合併して市立となったところもある。
・１ 自当とは、 １ 自治体当たりのこと。自治体数は２０００年当時であり、平成の大合併前に当たる。病院、診療所
数は、２０１３年時点。

12

第１章

大震災被災地の医療復興とそこに見える問題

ある。それを補うように宮城県では市町村が地

県と、医師会と岩手医大の連携がしっかりと進

域医療に直接関わってきたのが特徴だ。両県でんだことには、県の医師職のトップにいる医療

類似しているのは、大都市圏ほど、県、市町村政策室長兼医師支援推進室長の功績が大であっの公立の医療機関の比重が下がっていることでたと評価していた。
翻って宮城県を見ると、地域医療関係は、県ある。

保健福祉部医療整備課が担当部局である。 ４ つ２ ） １ 次医療を担う診療所でみると、岩手県は、の県立病院は、それぞれ特殊専門病院であるこ

県立 ６ 、国保診３４で計４０、宮城県は、県立 ０ 、とから、医師の人事管理を統一的には行っては市町立・国保診１７で、診療所レベルでも宮城県いない。また独立行政法人化したことで、医師は公的医療機関は少ない。両県の全一般診療所の人事やリクルート機能は、各病院独自の課題の １ 診療所当たりの人口は、岩手県１，４２０人、となっている。県は２００５年からドクターバンク

宮城県１，４７８人であり、宮城県の方が若干多い制度を発足させ、年間採用枠 ５ 名、 ３ 年を １ 単が大きな開きはない。ただし、 ２ 次医療圏ごと位として ２ 単位を条件とする。 １ 単位 ３ 年のうの差を見ると、岩手県は１，２６４人から２，１００人とち、 ２ 年間は自治体病院勤務、 １ 年間は、希望１．７倍の開き、宮城県は１，３００人から１，７８０人とする研修（有給）を保障し、県職員として採用

１．４倍となり、宮城県の方が １ 次医療での格差するというものだ。これまで２０人の医師が採用が小さいといえる。ただし、 ２ 次医療圏の再編され、現在１０名が終了している（つまり半数は（２０１３年）前では、気仙沼２，０６６人、登米１，９９９

退職）。年平均２，３名の採用とのことで、県内の人となっており、 ２ 次医療圏の再編は、地域医

市町の自治体病院や国保病院診療所に配置され療の問題を覆い隠すことになっている。

ている。配置は、公立病院の募集に合わせて、以上のように、地域医療に見る県政の違いが本人の希望で決定する（県保健福祉部ドクター
バンク担当者談）。自治体病院は、県内の自治大きいことが分かる。

体病院の横の連携もなく、基本的には、独自に３ ）岩手県の県立病院は、県医療局（１９５０年発

医師対策を行っている。そのために自治体首長

足）によって管理運営されている。それは、県の手腕が問われるのは、戦前からの病院創立以庁の組織図上では、知事部局、広域振興局、「他

来変わりない。

の部局」と並ぶ中で、「他の部局」の中に県議会、３．１１の震災時に県レベルで陣頭指揮を執った

企業局、教育委員会と並ぶレベルに位置づけらのは、県医師会の副会長（元国立病院機構仙台れている。また知事部局の中にある保健福祉部

医療センター長）が目立ち、県の姿は見えなかには医師支援室があり、そのホームページの冒った。地元大学と宮城県と医師会が岩手県のよ頭に出てくる言葉が「県下にあまねく良質な医

うな連携のもとに行動を起こしていた様子では療の均てんをという理念のもとに…全国一の公なかった。

的医療機関のネットワークを構築しています」とうたわれている。この「均てん」という言葉

６ ．地域医療機関の縮小再編

は、先の仮設県立病院長の口からも聞くことができた。また、 ２ 次医療圏別の県立病院の紹介

今日、地方自治体の財政難、小泉構造改革、平欄には、国保診療所や市町村立診療所も掲載さ

成の大合併、総務省公的病院改革ガイドライン（以れ、県が県営以外の公的な医療機関をも視野に

下、ガイドラインと略）、社会保障予算の圧縮な入れていることが分かる。岩手県国保連合会事どによって、全国の自治体病院は再編縮小を余儀

務局職員の話では、県は、国保や市立の病院になくされている。ガイドラインのもたらす全般的も医師の紹介をしてくれるとのことである。

問題については拙稿をご覧いただきたい（共著『地県医師会幹部職員の話では、３．１１の震災時に、域医療再生の力』第 １ 章、新日本出版社、２０１０年

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

13１ 月）。ここでは、岩手県と宮城県の状況につい日搬送を繰り返すことも起こっており、高齢者、て検討したい。

在宅患者が増えている地方にとってベッドがな
いことは大変苦しい。平成の大合併では６０の自

１ ）岩手県の場合

治体が３３にほぼ半減したという。

１９５０年代は、３０病院体制であったが、医師体高い水準を誇ってきた公的医療制度を構築し制と経営難を主な理由として暫時縮小してきたてきた岩手県も、今日の国家の社会保障政策の歴史を持つ。経営管理では、１９６０年に早々と「全影響を強く受け出していることがわかる。

部適応」に切り替えられ、独立採算制が強められた。２０００年までに、２７病院に統廃合、診療所

２ ）宮城県の場合

化し、２００４年の「県立病院改革プラン」で ５ 病

宮城県の県立 ４ 病院のうち ３ 病院はすでに独院の診療所化、 ５ 病棟を廃止した。検査集約化、立法人化している。残る １ 病院は経営を民間に調理外注化などが強行された。この間の病院新委託しており、直営の県立病院はなくなった。

築の中で ４ 病院が統廃合されている。２００７年の４ 病院とも特殊専門病院であるため、県立病院

総務省ガイドラインを受け、２００８年から１３年まとしての横につなげる組織や機構は元よりなかでの「県立病院改革推進指針」「新しい経営計画」

った。前述のように自治体立や国保病院は岩手で２６病院、 ６ 地域診療センター（有床診）の構県より多くあるが、公立病院を横につなげる機

想が出されたが、２０１２年段階では、広域基幹病構はない。以下、平成の大合併による公的病院

院１０、地域基幹病院 ２ 、地域総合病院 ３ となり、の縮小再編を見る。
合併で７１自治体が３５自治体と半減したのに伴院が縮小される基準には、ガイドラインが指摘い、公立病院の統廃合が行われた。新しく合併

するべット稼働率７５％が強調され、 ３ 年連続７０

して栗原市になることで ３ 病院 １ 有床診 ４ 無床％以下は病棟閉鎖対象として閉鎖が強行された。

診が ３ 病院 ５ 診へ、同じく合併した登米市ではまた、病院を診療所化するときに有床診とされ５ 病院 ２ 診が ３ 病院 ４ 診へ、新大崎市は ４ 病院

た「地域診療センター」は、今日では全て無床

１ 診が １ 病院 ３ 分院 １ 診となり、病院として残診療所となっている。「地域診療センター」とったところも分院化して減床している。なお、いう呼称からして、その地域の保健・健康に関津波被災した石巻市立病院（２０６床）、同市立雄するセンター機能を持っているようにイメージ

勝病院（４０床）は、計画策定段階にある。同じするが、普通の一般診療所と同じであるとのこ

く １ 階まで津波の被害を受けた町立女川病院とだ（住田町 J 保健師談）。その他、精神病院（９６床）は、一気に機能を後退させ、１９床の有（４０８床）がある。この県立病院の統廃合計画

床診療所化した上に、経営を民間に委ねた（地の推進に対しては、住民からの強い反対運動が域医療振興協会）。こうして、全県的には、巻き起こり、労働組合と共闘した全県的闘いが

１，３８８床のベッドを減らしたことになる（宮城あった。その過程で、知事は議会で土下座する

県保健福祉部医療整備課「『再編・ネットワーという場面があったという。地域診療センター

ク化に関わる計画』の実施状況等について」等（有床）のひとつ（花泉）は、民間に譲渡されより）。なお、宮城県は、震災で被災した病院

たが、 ２ 年も経ずに医師事情を理由に民間が退や移転計画のあった公立病院の再建にあたり、場し、県立の無床診として再開した。同じく県

気仙沼地区で１３０床、石巻地区で６９床、仙台圏立病院から地域診療センター（有床）へ、そし

で４８床の計２４７床の病床削減を図る計画だ。病て無床診療所になった住田町では、町の元保健院から有床診療所化は、先の女川町立病院と石師 J 女史が語るところでは、広域基幹病院の大巻市立雄勝病院、気仙沼市立本吉病院の ３ 病院

船渡病院まで４０分もかかるところを、患者を搬が震災を機に診療所化される計画だ。震災便乗

送しても入院できずに返され、点滴のために毎型の行政手法だ。

14

２１病院と地域診療センター ６ となっている。病第１章

大震災被災地の医療復興とそこに見える問題

＊宮 城県の震災復興基本方針には、「公立病や研修制度の運営に当たっている。これがどこ院の再編などによる医療資源の適正配置とまで岩手県の「医療局」的なものに発展するか機能連携」として、大震災に便乗していちをとりあえず期待したい。

早く公立病院の縮小再編をうたっている。
この会議のワーキンググループは、県医師３ ）地域医療計画作成と審議会委員構成の違い

会幹部や大学教授などで構成されている。

２０１３年には、 ５ 年ごとに行われる「地域医療仮設生活の困難を強いられている住民にとっ計画」の作成が行われた。宮城県は、 ７ 医療圏ては、街づくりの将来が見えない中で、かつてを ４ 医療圏に減らした。政府は、被災地 ３ 県は

平成の大合併時に見られた病院潰しに対して闘見送ってもよいとの配慮を示したにもかかわらう力はない。

ずである。なお、岩手県と福島県は見送った。

この自治体大合併の“余得”とでもいえる一

その結果、気仙沼地区は登米地区とともに石つは、栗原市と栗駒市に「医療局」が新設され、巻圏と一つの ２ 次医療圏に編入された（＊）。

複数になった病院・診療所を統括する役割を担

地元の反対をおしてのことである。宮城県は、い始めたことである。医師や医療職の募集から

元来仙台一極集中の弊害が指摘されているにも退職医師への対応など、従来は個別の自治体の関わらず、同じ轍を踏む“集約化”という行革責務であったことを一気に担うなどの役割を果が続いている。すでに、保健所改革では、塩釜

たしつつある。この傾向は、隣県岩手県の医療保健所管轄は、塩釜辺縁 ２ 市 ５ 町の他に、仙台局から学んだともいえ、今後に期待できそうだ。

市を跨いで岩沼、名取、亘理、山元地区（福島総務省公立病院改革ガイドラインの副産物ととの県境）まで管轄範囲に編入するという強引も思われるが、栗原市の公的病院が、部外の有さを恥じない。その塩釜保健所が、津波で大規識者による病院評価のための常設審議会を設置

模半壊し機能停止となり、一時仙台市内に避難し、審議内容を公開している（＊）。この審議したのであった。岩手県が「県内あまねく医療には、時には、同市の複数の病院幹部も召集さの均てんを」と県立病院を ２ 次医療圏に配置しれ論議に参加するなど、病院の共同体としてのて整備を図っている姿と、ここでも対照的であ

意識変革の機会になる可能性を見てとれる。しる。

かし、そのような構造になっていない公立病院＊厚 労省の「地域医療計画作成指針」（平成は半数以上あり、「本吉の悲劇」を再現させぬ

２４年 ３ 月）では医療圏の見直し基準としてためにも、県内の公立病院を孤立させないため

以下を指示している。「人口規模が２０万人の県による組織機構が必要であろう。

未満の ２ 次医療圏については、入院に関わ＊栗原市立病院経営評価委員会委員には、全る医療を提供する一体の区域として成り立

国自治体病院協議会名誉会長、大原総合病っていないと考えられる場合（特に、流入院（福島）理事長、国立病院機構仙台医療

患者割合が２０％未満であり、流出患者が２０センター事務部長、栗原市医師会議長、宮％以上である場合）」としている。

城県看護協会会長、宮城県市町村課長、日その違いは、地域医療計画策定委員の構成に

本医療文化研究会主宰、公認会計士、栗原もはっきりと表れている。岩手県の「地域医療市企業連絡協議会会長、栗っこ農協代表理対策協議会」の委員構成は、医学部教授 ２ 、県事組合長などで構成されている。

医師会 １ 、同歯科医師会 １ 、同薬剤師会 １ 、国

近年、宮城県にも公立病院への“政策的医師保連 １ 、国保連診療所協議会 １ 、市長会 １ 、町配置”のための機構が県保健福祉部内に設置さ村会 １ 、民間病院 １ 、市民団体 ３ （地域医療研れた（２０１１年 ２ 月）。「宮城県医師育成機構」と究会、自治医科大学岩手県同窓会、環境研究会）

称し、地元大学と県による公立病院の医師配置の他に、岩手県 ４ 名（医療局長、県立中央病院の調整と自治医科大や県の奨学金貸与者の人事

長、保健所長、保健福祉部長）の１６名で、県当ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

15

局所属者も同列の委員として扱われている。

ケートの分析であり、それがどのように政策化

一方、宮城県の「地域医療計画策定懇話会」

されたかが見えてこない。幾人かの地区医師会

は２０名の構成で、医学部教授１０、医師 ４ 、県医長の検証や提言がどのように取り上げられたか

師会、歯科医師会、薬剤師会、看護協会各 １ 、もわからない、会員内報告に止まっている。

老人福祉施設代表 １ 、地域医療情報センター １

一方、岩手県医師会は『強絆復興

東日本大となり、大学教授が ５ 割を占めている一方、岩震災対応の記録』（本論３３２ページ、資料編２３１

手県に見るような市長会、町村長会や市民団体

ページ、２０１４年 ６ 月）を出版した。特徴は、医は排除されている。また、県当局所属の委員が師会の幹部だけでなく、被災した会員の生の声、おらず、保健所長などが責任をもって参加する体験談を重視していること。医師会員以外の“共形態になっていない。しかも“策定懇話会”と同者”（県職員、岩手医大や民間事業者等）のいうネーミングからして、委員がどれだけ責任寄稿もあること。被災した県立病院の状況がつをもって参加しているかあいまいであるうえ、

ぶさにわかること。最後に、検証の総括ともい

陰にいて形の見えない「保健福祉部」の意のまえる教訓から学んだ新たな事業が記述されていまという構造ではないかと穿ってしまう。岩手ることである。以下、列記すると県では、実態調査のデータも公表し、パブリッ
クコメントも精力的に行っただけでなく、 ２ 次

・「岩手県災害拠点病院等連絡協議会」を官・学・医師会で立ち上げた

医療圏ごとに現地説明会なども企画しているの

・「警察医・検案委員会」を県医師会に新設。

とは“雲泥の差”というべきか。ここにも、県・災害医療コーディネーター制度発足（登録当局者の、民意に耳を傾けず、自らの政治哲学

医師２７名）の“集約化”“民間活力”“国際競争力”の哲学

・「JMAT 岩手」を結成し、内陸部と沿岸“創造的復興”による、地域切り捨て県政が表部の連携体制（肋骨対応）、仮設診療所やれている。

県立病院（山田、大槌）、陸前高田市支援を可能にしている４ ）へき地の医療について
岩手県のへき地地区は、１０市 ８ 町村に１８無医地区と ６ つの準無医地区がある。そこには、へ・（県）こどもケアセンター新設（ ３ ヶ所、法務省の協力）・災害時地域医療支援教育センター新設（岩き地診療所が２７（休診中 ３ ）あるが、そのうち

手医科大学）

民間は １ つのみ（ ４ ％）である（済生会岩泉病などであるが、更には院附属有芸診療所）。一方、宮城県は、 ５ 市 ３・被災地医療事務支援事業：避難所での支援

町に２２診療所（歯科診療所 ３ ）あるが、そのう者作成のカルテを、データベース化する事

ち民間が ９ で ４ 割を占め、行政の関わりの弱さ

業を県医師会で請け負い、被災地全体を対を示している。確かに、平地の多い宮城県と山象にして行ったこと（緊急雇用創出事業臨岳地帯で隣町に行くにもトンネルを通っていく

時特例基金で ５ 名の臨時職員雇用）。

岩手県の地域状況の違いは明確であるが、県の保健医療行政が及ばない地域を民間に依存したままでよいものであろうか。

以上のように臨場感にあふれ、個人の思いが組織化され課題として実現していることをも含めた著作となっている。しかし、共通しているのは、５ ）両県医師会の３．１１活動「検証」を比較する
宮城県医師会は『東日本大震災記録誌―震災を越えて明日へ―』（２８０ページ、２０１３年 ９ 月１１日）を出版した。内容は、県医師会幹部と地区医師会幹部の報告と県医師会が行った会員アン
16

第１章

大震災被災地の医療復興とそこに見える問題

保健所の影が薄いことだ。

７ ．村井知事の政治理念―集約化・効率化、民間活力、国際競争力

北の再生は、将来の我国のあり方を先導する「課題解決先進地域」とする。目指すべき「新たな東北」として、農林水産業の革新、環境、再生
可能エネルギー関連産業。広域的地域間の役割

隣県との対比で、宮城県のありようがいかに問分担、相互支援の拡大、先進的かつ持続的な健題を含んでいるかが分かるのではないだろうか。

康医療の実現とともに、漁港の重点化、農地のそこで、震災復興推進のトップである知事に焦点

集約化、ICT によるコミュニティ支援、高リを当てて検討してみた。

スク地域からの撤退と市街地・住宅の集約化で
人口１０数万人の中核都市をつくり、東北ブロッ

１ ）復旧政策・事業

ク単位の広域連携を目指すこと。そのために震災復旧当初にマスコミ上でも話題になった「復興まちづくり会社」を立ち上げ、地域経済

主な点を挙げる。

循環の核として、行政とともに地域を主体的に・仮設住宅建設の大手ハウスメーカーへの丸投

マネージメントする機関としての役割を担わせる。このようにして街づくりには、民間事業のげ・・地元業者の排除
住宅の設計は関西仕様のため、二重窓でな参入や国内外の企業のスポンサーを得、“未来

い、庇がないため、冬季の結露、通年して社会のショーケース”となること（同提言によのカビ、カビによる気管支喘息罹患増加なる）を期待している。
（株）野村総研の研究報告は、２０１１年 ３ 月３０

どなど
・がれき処理のゼネコン丸投げ・・地元業者の日に第 １ 回提言が始まり、第１１回提言の ５ 月１９日までの短期間に立て続けに提言が続いた。産排除
・漁港の集約化と漁業権はく奪・・漁協の排除

業再生プラン（第 ２ 回提言）では、地域主権にで株式会社導入よ る 地 域 づ く り、 広 域 自 治 体 連 携 と と も に

これらが震災早期に問題になった。これに対PPP（官民連携社会資本づくり）という民間活

して岩手県は、仮設住宅の ４ 割は、地元業者で力導入。ICT によるインフラ整備（第 ７ 回提言）。

地元の木材を使用、漁港再建は地元の意向を支空港の PPP 化（第 ８ 回提言）、漁港集約化（漁援するとした。

業基盤整備）や漁業法人導入の薦め（第１０回提その後は、東北メディカル・メガバンク誘致導入、地域医療情報の ICT 化企画、１０余ｍの高言）、健康医療産業の薦め（第１１回提言）などという具合であった。

い防潮堤建設、空港の民営化、そして県防災拠

この ２ つの総研の政策提言は、その後の宮城

点を仙台の中心部に建設するというものである。

県知事の強引な復興施策を見るに、強い影響を

これらの施策の特徴は、「集約化」「民間活力」

与えたことは否定できない。宮城県の復興計画「ゼネコン奉仕」そして「震災便乗企画」であの基本方針を作成した委員のメンバー構成からり、発災当初は、仙台港地区に大カジノ誘致運

すれば、大きな影響を与えたと推測したい。

動に賛意を示してもいる。
この宮城県知事の施策に影響を与えていると

２ ）復興会議のメンバーの比較みられるのは、三菱総研、野村総研などによる「宮城県震災復興会議」の運営要綱は２０１４年

政策的バックアップである。（株）三菱総研は、

４ 月２２日施行され、第 １ 回の会議は同年 ５ 月 ２

２０１１年 ３ 月１１日の 1 週間後の１８日に、早くも復日に開催された。委員は１２名で構成されている。

興提言の第 １ 論文を出し、その後同年の ９ 月２９

座長に小宮山宏三菱総研理事長（元東大総長）日までに ７ 編の「提言」（support paper）を出を据え、野村総研監査役、日本総合研究所理事している。その第 3 弾「東北の被災地域復興に

長と財界のシンクタンクのトップを据えている。

関する提言」（２０１1年 ６ 月 ９ 日）によると、東その他大学教授 ５ 名などであるが、地元からは、ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

17東北大の教授 ２ 名のみの構成である。このよう政権時代に、「新成長戦略」の位置づけで５００億な構成にしたのは村井宮城県知事の発想である円の予算で始まった。宮城県の第 １ 回の復興会に違いない。よってそこから出てくるものは、

議で、小宮山座長の発言をきっかけに知事が受「創造的復興」論（小宮山座長発言）で、地域

けた形をとっているが、過去数年来、日本の遺から遊離した、すでに矛盾を来たしている「新伝子研究家の懸案事案でもあったのが、大震災

自由主義的」施策で満ち溢れ、前述したようなの被災地は、元来 ３ 世代世帯が多く、遺伝子研政策が強引に推し進められ、被災者、漁民、農究の最適な場所であると関係者はあからさまに

民のうめきが沿岸部や仮設団地に漂うことにな公言した。国際的な遺伝子研究倫理（「ヘルシった。会議場は、初回が仙台市で行われたが、２ 、ンキ宣言」）規範に抵触することが明らかであ

３ 回と東京で行ったために、マスコミからも批るにもかかわらずである。「オーダーメイド医

判がおこり、 ４ 回目は仙台になった。 ４ 回目直療」「新薬開発」で輸出産業として経済成長に前にパブコメが行われたが、アリバイ的な扱い位置づけている。１５万人の遺伝子情報をストッで双方向の議論の機会はなかった。復興計画のクするというものだ。国には、１００万人遺伝子成案が出された同年 ９ 月まで、前記の ２ つの総バンクの計画もある。詳細は水戸部論文参照。

合研究所が矢継ぎ早に政策提言（“指図”）し続（ ２ ）医学部新設が、東北の医療の改善と福島

けたといえる。

原発対策として３９年間の「新設医大中止」政策

では、岩手県の復興はどうであったか。居住を棚に上げて決定された。東北市町村長会の決していない筆者が語ることは出来ないが、復興議が先行したが、具体的には、宮城県知事が声計画の作成委員構成の違いは歴然としており、をあげ、直接政府に働きかけた経過がある。私宮城県よりかなりましな施策が行われているとは、新設するなら「宮城県立」での声を、地元感じる。「岩手県東日本大震災復興委員会」は河北新報の論壇「持論時論」に ３ 度投稿し掲載

２２名の全てが岩手県人で構成されている。委員された。県医師会の ４ 人に一人あてにアンケー

長は国立岩手大学学長が当たり、業界団体１１（漁トを取り、「公立で」の意見が多いことを明ら

協、水産加工、農協、森林組合、建築士、商工

かにし、元国立仙台病院長、元仙台市立病院長

会議所、社協、工業クラブ、銀行、NTT、JR）、とともに ３ 名の連名で県知事あてに要請文を渡医師会、看護協会、栄養士会、大学教授 ３ 、市した。それに対して、人員を確保できない、資民団体 ３ 、首長 １ （沿岸部）、教育委員会 １ で金不足を理由に「県立医大はやらない」との回構成され、オブザーバーに、岩手県県議会議長、答を受けたが、その数日後に県当局の「県立医議会復興委員長、同副委員長、復興庁岩手復興大構想」の発表があった。しかし、政府は、地局の ４ 人が加わっている。また県独自に繰り返

元私大の構想を採用したため、マスコミは「知し「復興に関する県民アンケート」を行い、自事の面子丸つぶれ」と報じた。

ら検証しつつ事業に取り組んでいる姿勢は宮城県民の私には“オドロキ”ですらある。

元来から地域医療に関する県の政策的蓄積が乏しいことや研究不足が露呈した一件といえる。

以上より、震災の復興を被災地のために、地この件に見るように、宮城県知事自身の政策能元の力を信じて進めんとしたのか、中央に顔を力やそれを支える県行政組織の弱点を露呈した

向けその知恵に頼り、地元県民の声に耳をふさというのは酷であろうか。

ぎ復興せんとしたのか、その“成果”は震災 ３
年を経ずして結果が出ているように感じる。

４ ）震災を機に進める国家事業としての ICT
網の構築

３ ）東北メディカル・メガバンクと「県立医大」
新設をめぐって（ １ ）東北メディカル・メガバンクは、菅直人
18

第１章

大震災被災地の医療復興とそこに見える問題

震災便乗型企画としては、更に地域医療福祉機関の連携を大義名分とした医療情報のネット
ワークづくりが始まった。医療界では、診療レ

セプトの電子化は２０年以上前から厚生省が課題

たとえば「医療局」「医師支援室」等。

としてきたが、診療所の対応が遅れていた。今そこでは、医師や看護師などの採用や人回、津波でカルテや「くすり手帳」の流出を根事を統一的に行うこと。病院事務幹部を拠に大きく取り込みを図ろうとしている。震災

養成し配置すること。近年宮城県が立ちの年の１１月に「一般社団法人みやぎ医療福祉情上げた「医師育成機構」を将来的にこの報ネットワーク協議会」が立ち上がった。宮城ような組織に発展させるのか展望をを求

県医師会長が理事長となり、所在地も情報集積めたい。

コンピューターも医師会館に置くというもので② ２ 次医療圏を元の ７ 医療圏に戻し、各圏ある。理事１０名の中には、東北メディカル・メ

域の基幹病院の充実を支援すること。 ７

ガバンク機構の教授も加わっている。日常診療

医療圏には保健所を配置し、地域保健医の患者情報がコンピューターに集積されること療福祉の全般に統括責任を負える体制にで、どれだけの県民の幸福が約束されるという拡充すること。そのために保健師を抜本のだろうか。事業内容には、「ネットワークの的に増員すること。広域災害時も市町の技術開発や産業を支援する」（第 ４ 項）、「国内

圏域を越えた役割を果たせるようにする

外のネットワークと共同し互いの発展に貢献すこと。市町の保健師と日常的連携交流をる」（第 ６ 項）、「長期運営に寄与するビジネス可能とすること。保健所医師の育成のたモデルに関する事業」（第 ７ 項）、平成２４年度 ６めの方策を県は作成すること。なお、塩月には、「東北メディカル・メガバンクと歩調

釜保健所管区では、名取、岩沼、亘理地

合せ」が行われている（ホームページによる）。

区を分離すること。

政府の経済成長戦略には、地域医療情報システ③市町の保健師も増員し、地域担当制を復活させること。地域保健所との日常的交ムモデルを海外に輸出する計画もある。
情報の漏洩を防ぎきれない電子情報の世界に、流を可能とすること。

「患者診療情報」を晒してよいのか。情報の管③被災者の医療費減免中止を撤回し、乳幼理を私的機関である医師会に委ねてよいのか。

児医療費無料化もせめて岩手県並に、就情報の各種利用について、個人の「同意」をど学前までとすること。

のようにとるのか。これらの議論を飛び越えた〈県行政に関して〉

まま、診療券を「買った」人は同時に「包括同①県の各種審議会には県の政策立案の責任意」に応じたとすることで動き出している。

部署、責任者を明記し構成委員として公表すること。

５ ）宮城県への提言②重要な政策作成の委員の １ ／ ３ 以上は公今後人口の減少と高齢化が進展することも視募すること。

野に入れ、それを防ぎ、過疎地を含め、県民が③復興 ５ 年を前に、復興検証委員会を立ち

どこに住もうとも、「均てん」した良質の医療上げ、委員の過半数を公募すること。

を受けられることを保障する施策を講ずること＊宮城県は、地域現場の声に耳を傾けるたこそ、宮城県知事の口癖の「元に戻せばよいのめの県政に切り替えるために、行政機構ではない」の実行として、まさに歴史的懸案事の在り方を根本的に見直すことに取り組

項解決のための真の復興にしようではないか。

むべきであろう。

以下、これまでの論述に関わって宮城県に提案したい。
〈地域保健・医療に関して〉①地域医療の再生のため公立病院を支援する機構を県に設けることおわりに私は、医師人生の全てを民間病院で過ごした。
病院の技術建設、病院組織の民主的運営、地域住ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

19民の医療参加など、日本の病院の近代化の波に乗また、被災地の地域医療を見ることで過疎地にりつつ、社会保障の改悪とも市民運動として取りあっては、民間医療機関といえども極めて公共性組んできた。経営が苦しくなったときは、いくらの高い貴重な存在であることも確認できた。

赤字を出しても“悠然”と過ごしているかに見える隣の公立病院を見て、うらやましくも感じて過【参考資料】

ごしてきた。しかし、総務省の「公立病院改革ガ１ ）村口至、『地域医療再生の力』第 １ 章、新日本出版社、

イドライン」の提示を見て、公立病院が存在しな

２０１０年くなったとき、日本の地域医療はどうなるかと危

２ ）村口至、『医療と地域社会のゆくえ』第 １ 章、新日本

機感を覚えた。そこで、公立病院の研究グループ

出版社、２０１３年に入り、総務省ガイドラインのもたらす状況の検３ ）被災地保健師アンケートプロジェクト、『「津波被災討や、その後に襲った東日本大震災を通して、地

地保健師１００人の声」（宮城）報告』、２０１３年

域医療の復興過程に見る宮城県の問題性を阪神淡４ ）村口至、「津波被災地保健師１００人の声（宮城）プロ

路大震災時の兵庫県との比較、そして今回、岩手ジェクト報告と「宮城県災害時公衆衛生活動ガイドライ

県との比較を行い、公立病院の存在意義とともにン」の検討」、『いのちとくらし研究所報』№４４、２０１３年

どのように存在すべきかについて考察を試みた。

９ 月、非営利・協同総合研究所いのちとくらし

岩手県を見る限り、単に公立病院があるという５ ）村口至、河北新報「持論時論」２０１４年 ２ 月 ２ 日、 ４だけでなく、県に「医療局」を置き、地域医療の月２０日、 ７ 月２１日

「均てん」を重視しつつ行政を行ってきたこと、

６ ）岩手県医療局経営管理課、岩手県立病院等の経営計

地元医師会、地元大学と横並びの関係で、県全体

画２０１４－２０１８の医療を構築してきたことがよく見えてきた。た７ ）岩手県医師会、『強絆復興

だ、そこに至るまでには、戦前からの岩手の人々

２０１４年 ６ 月発行の地域医療を自ら作り上げんとする血のにじむ歴８ ）宮城県医師会、『東日本大震災記録誌－震災を超えて史があったことを忘れるわけにはいかない。この明日へ』、２０１３年 ９ 月１１日発行点については、今回触れることが出来なかった。

９ ）花崎洋子、有事に備える準備力と組織力を、『保健師その岩手県も、老人医療費無料化で先頭を切った

ジャーナル』６８巻 ３ 号、２０１２年 ３ 月、医学書院「沢内病院」の優れた実践であった、行政の保健

１０）水戸部秀利、「東北メデイカル・メガバンク事業の問福祉機構と病院機構の合体（院長が課長兼務）に題点」、東北地方医療・福祉総合研究所ホームページ、よる総合的地域保健福祉医療活動の優れた経験も、

２０１４年

今日では過去のものとなり、普通の国保病院にな

１１）石塚秀雄、「イタリア医療機関と医療制度の変遷と非っている。直接のきっかけは「介護保険」の導入

営利・協同セクター」、『いのちとくらし研究所報』№４４、

で、介護福祉分野を行政側に分離することであっ２０１３年 ９ 月、非営利・協同総合研究所いのちとくらし

たと事務のトップの証言である。

１２）村口至、ボローニャ地域医療視察報告、『イタリアの公立病院の縮小再編には、政策的「医師不足」

東日本大震災対応の記録』、

非営利・協同の医療福祉と社会サービスの視察報告書』、を口実に、県が住民の不満の声を押し殺す役目を

非営利・協同総合研究所いのちとくらし、２０１４年１０月

果たし、次に政策的「経営難」が、“自らをも得心”

１３）八田英之、『地域医療と自治体病院をめぐる住民運動』、させる力になり、いつの間にか誰も住まない、住非営利・協同総合研究所いのちとくらし、ワーキングペ

めない故郷になっていくように思われてならない。

ーパー№ 3 、2013年10月（巻末資料再録）

隣県として、宮城県が学ぶべきことの多いことも

14）春山一男、「地域医療」への市民参加の在り方に関す認識できた。

る研究、２０１２年で岩手県立大学大学院博士課程論文

20

第１章

大震災被災地の医療復興とそこに見える問題

〔コラム〕：イタリア・ボローニャの地域保健・医療制増える。公立病院への患者集中で、手術等の長期待機度から学ぶ

至患者が社会的に問題になっているが、基幹病院の院長

宮城県と岩手県の地域医療を垣間見て、参考になる地

村口

は、重症度、緊急度のトリアージをしており、医学的域を訪問調査した体験を伝えたい。２０１３年１１月と２０１４年に問題ないと語っていた。保険がきく医療分野を持つ

２ 月に各 ７ 日間のイタリア・ボローニャ市とミラノ市の民間病院が公立病院とほぼ同じ数あるが、高度な医療視察に参加した。以下参考になる点を記す。イタリアの（心臓外科、整形外科など）でも１００床規模であった。

医療保険制度等については第 ５ 章（石塚秀雄）を参照。

要するに、基本的医療については、公立病院のネット

１ ）家庭医制度の徹底で全国に無医地区なし

が張られ地域医療を作っている。医師、看護師などの 「家庭医」は、地域で登録された１，２００～１，５００人を担

医療職も、公社が採用し、配置するという点で、岩手

当し、オフィスを構え土曜午後、日曜祝日を除き、 ８ 時

での医療の「均てん」が図られていると考えられる。

間勤務で拘束される。ミラノ市では、一日予約２０人、そただし、イタリア南部地方は、医療の遅れがありそうの他は往診など。午前 ８ 時から１０時までは電話相談でもだ。保健所（AUSL）とともに、公立病院が地域医療よし。小児科の家庭医は８００人～１,０００人の登録だ。家庭の構造を作っている点は、大いに参考になる。

医になるには、医学部卒業医師免許取得後、指定病院で４ ）保健所の役割の素晴らしさ

３ 年間の研修を経て試験を受ける。その後、希望する地

 イ タ リ ア に は、AUSL（Azienda Unita Sanitaria

区で採用試験を受けて晴れて、家庭医となる。ボローニ

Locale）という機構があり、保健医療行政を一手に引

ャ市では、倍率が１４倍で簡単にはなれない。市民が病院き受けている。ボローニャでは、毎年２００ページに及を受診するときは、家庭医の紹介状が必要だ。家庭医とぶ 報 告 書 を 出 し て い る（BILANCIO MISSIONE di

して登録患者に関する行政への報告義務はまったくない。

2012）。転入した時の住民登録もこの場所で行う。そ「拘束もなく自由なのがよい」と満足げであった（ミラの際に「家庭医」登録をする。家庭医の枠が余っていノ市の家庭医談）。

る医師を自由に選択する。

 我国でも近年、家庭医養成の声が高まり、「総合臨床医」

 イタリア人と結婚して、ボローニャ市の近郊に住んの専門医制度が整備されつつある。しかし、専門医を世でいる日本人の体験談を聞いた。彼女は １ 歳半の子供に送り出しても、医療制度の中にきちんと位置付けるこがあり、サラリーマンの夫と ３ 人暮らし。妊娠に気づとなしには、つまり、現状のような自由開業医制度の修いて家庭医を受診し、その後保健所に登録し、保健所正なしには、イタリアのような無医地区なしにはつながから病院を指定されそこで確定診断をうけ、その後出らないであろう。

産まで毎週 １ 回 ２ 時間の指導を助産師から受ける。出２ ）救急医療と公立病院の配置

産まで ３ 回病院を受診しエコーなど必要な検査を受け 人口１８０万人の州に６００床レベルの基幹病院が ２ つある。分娩入院は通常 ３ 日間。その後も希望する期間、る。その一つに、救急情報センターが付設されている。

週 ２ 時間の助産師による育児指導を受ける。 １ 年を超そこには、 ４ 人の看護師が ３ 交代２４時間体制で１１８番

えてもよいとのことだ。もちろん一切の費用は無料だ。

（日本の１１９番に相当）対応している。電話が来ると、外国人もお産は無料とのこと。なお、この保健所には

目の前の PC 画面に通報先の地図が表示され、訴えな

常勤小児科医も診療所を設けている。

ど情報を看護師が入力すると、PC がトリアージして５ ）専門医の天国と地獄

搬送先の病院等を指示する。それを看護師が修正して

 先に述べたボローニャ市の家庭医の募集枠は、２０１３４６の公立病院のうちの一つに決め、救急車に指示する。

年が ５ 名であった。そこに７０名が応募してきた。選にという洗練された合理的なシステムが稼働していた。

漏れた医師はどうなっているのだろうか。個人加盟医

医師配属は一人で所長であった。全州的に公立病院が師組合の医師 ２ 名に聞いたところ、大変つらい人生を配置されて、公社が管理していることが、このシステ

たどっていることが分かった。若い方の医師は、救急

ムを成り立たせていると感じた。外国人でも、救急車車搭乗専門医であった。その他、夜勤専門医、休日専で搬送された時は医療費無料だ。

門医などなどときつい業務につく医師も少なくないこ

３ ）公立病院が地域医療の骨格を作っている。

とが分かった。「家庭医」として行政に採用される機  この点は、岩手県と類似していた。ボローニャ県に会を待っているという。一方で、民間病院院長に聞くは、公立病院が１０、国民保険と契約している民間病院

ところによると、常勤医は院長のみであったり、常勤が１１、その他大学、研究機関 ２ つがある。公立病院の医がいても２，３人だ。日替わりの「専門医」が診療にベッドの占める比率は６３％と過半数を超える（大学、従事している。専門医の業績評価は厳しい。手術の成研究機関を除く）。民間でも、国民保険適用の医療を功率、患者の評判、圏外からの手術患者を連れてきて実施しているところの病床数を加えるとさらに比率は経営への貢献度などで賃金の査定をする。

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

21

第 2 章 地域医療崩壊の現段階と自治体病院の今後
八田

はじめに

英之

こうした医療崩壊の象徴が、同じ２００８年１０月 １
日からの銚子市立病院の閉鎖であった。そして、病院の全面的な閉鎖とはならなくとも、診療科やこの章では、２１世紀に入って顕在化し、２００８年

病棟の閉鎖、救急受入れの制限は全国各地の公立にピークを迎えた地域医療崩壊ないし病院崩壊と病院で頻発していた。お産のできない市、小児科いわれた事態が、その後どのようになっているか、専門医のいない病院、救急車のたらいまわし、自とりわけ、その焦点となった自治体病院などの公治体病院の民営化などは全国に広がっていたので

立・公的病院がどのような変貌を迫られているかある。２００８年は地域医療の崩壊、病院崩壊の一つについて述べる。すなわち、地域医療と自治体病のピークであった。

院についての現状の分析である。なお、地域医療崩壊の概観とそれにかかわる住民運動については、
既に拙稿『地域医療と自治体病院をめぐる住民運＜臨床研修義務化の副作用＞
このような事態が起こった直接的なきっかけは、

動 ２０１３/0９ 第一報』（非営利・協同研究所いのち

２００４年から医師臨床研修が義務化されたことであとくらしワーキングペーパー№ ３ ）で発表している。すなわち、地域の中心的な公立病院は、そのるが、本報告書の巻末に資料として載せたので参多くが医師体制を大学医学部・大学病院からの医照していただきたい。

師派遣に依存していたのであるが、新しく医師免

1 ．地域医療崩壊はなぜ起こったのか

許を取得した医師が、自ら選んだ臨床研修指定病院で医師として必要な初期研修を始めることが義務付けられたことによって、その多くが大学病院（ 1 ）国立病院機構の沿革

以外のところでの研修を選択するようになった。

＜地域医療崩壊とは＞

また、地方から東京など大都市の病院に研修医が「医療崩壊」という言葉がマスコミなどで使わ集中する結果となった。そのために多くの大学病れだしたのは、２００５～ ６ 年ころからのようである

院は自らの日常の診療にも差し支えるような医師（注 １ ）。それは、単なる医療過疎や地域医療体不足となり、これまで派遣していた地域の病院か制の弱さにとどまらず、地域の中心的病院―そのら医師を引き揚げざるを得なくなったのである。

多くは自治体病院であった―の医師体制が崩壊し、臨床研修義務化自体は、インターン闘争以来のその地域全体の地域住民に対する必要最低限の医医学生の多年にわたる要求にこたえたものであり、療―例えば救急医療―さえ保障されなくなった事ある専門の分野しか診ることができない医師を生態の発生を指していた。それは地方でのことだけ

み出すことになる、それまでの新卒後直ちに大学ではなかった。東京でも２００８年１０月に妊娠中に脳の専門分化した科に所属する医師初期研修の在り

卒中を起こした妊婦が七つの医療機関に断られて方の見直しが迫られていたことに起因するもので死亡するという事例が起こっていた。総合周産期あり、国民の立場から見ても肯定的に評価される

母子医療センターに指定されていた都立墨東病院

べきことであった。しかし、例えば、北海道議会においても、週末には産科医は一人しかおらず、

では２００３年に臨床研修義務化によって大学への医救急対応を制限せざるを得ない状況に置かれてい師引き上げが起きることが懸念されているが（注たのである。

２ ）、当然に起きることが予測された地域医療の

22

第２章

地域医療崩壊の現段階と自治体病院の今後

混乱について、厚生労働省をはじめ多くの人々が時間を超えていることであるが、２００６年の国立保注目し対策を検討した気配は、必ずしも感じられ

健医療科学院のタイムスタディ調査によれば、じない。臨床研修義務化の副作用についての認識がつに勤務医は男性の場合６０歳まで、女性の場合５０

欠如していたといわれてもやむを得ないであろう。

歳までこの過労死基準を超える時間外労働を行っ

この点は厚生労働省の失政であった。

ているという（注 ５ ）。日勤・当直・日勤という

ただし、地域医療崩壊において、臨床研修義務

連続３２時間勤務は日常茶飯事である（注 ６ ）。そ化は単なるきっかけに過ぎず、崩壊はそれ以外のして実際に医師の過労死は発生していた（注 ７ ）。

より根源的な原因によって引き起こされたのであ

限度を超える過酷な労働はいつまでも続けられるる。

ものではない。例えば信頼する上司の医師が行政と対立して辞めるとか、患者から不当な非難を受＜医療費抑え込み政策によってもたらされた歪み＞

けるとか、なんらかのきっかけがあれば、医師の日本の医療費が先進国の中では、対 GDP 比で退職―場合によっては集団的な―という事態は起

みて最も低い水準にあるのは公知の事実であった

こりうる。そして、実際に医療崩壊といわれた時（注 ３ ）。にもかかわらず、国民の平均寿命は世期にこうした集団的退職は各地で頻発したのであ

界で最も長く、乳児死亡率は最も低い水準にある。

る。医師の過重労働は、もはやなんらかの改善な

それ故に２００５年時点では、WHO の健康達成度総しには日本の医療システムの維持を困難とする状

合評価において、日本は第一位に位置づけられて況にまで立ち至っていたのである。

いる。そのような到達を実現した要因は、食事その他さまざまな要因が考えられるであろうが、医②医師と患者の信頼関係の危機

療制度的な側面からいえば、厚生労働省も認め多第二は、医師と患者の信頼関係の危機である。

くの人が指摘するところである保険証一枚でどの

日本の医療制度の上に述べたような優れた到達点

医療機関にもかかれるというアクセスの良さを上にもかかわらず、日本人の医療に対する満足度はげることに異論はないであろう。

高くはないと思われる。例えば、健康についての

実際、日本の国民一人当たりの外来通院回数、意識調査で自分が「健康状態良好」と回答した成人口当たり病床数はいずれも OECD 諸国の中で人の割合は、アメリカ８８．１％、スウェーデン７５．９

第一位であり、平均在院日数は最も長く、一方、％、フランス７５．７％、韓国４７．４％、日本３２．７％と医師の数は、主要先進国の中で最も少ない（注 ４ ）。

なっていて日本は OECD 諸国の中で下から二番

すなわち、日本の医療体制は、政府の激しい医療目である（注 ４ と同じＰ４１）。さらに、日本・ア

費抑制政策にもかかわらず、医師など医療従事者

メリカ・イギリス・ドイツ・フランス五か国の患のまさに献身的な奮闘によって世界に誇るべき到者・住民に対する患者満足度調査では、満足とい達点を作ったといえるであろう。しかし、そのこ

う回答は日本が一番低くなっている（日本５０．２％、とは日本の医療に対して大きな歪みをもたらした。

アメリカ７０．２％、イギリス６９．６％、ドイツ７５．２％、フランス６２．８％）（注 ８ ）。また、日医総研は、①医師の過重労働

２００３年と２００６年に「日本の医療に関する意識調査」

その第一は、絶対的な医師不足を背景とする医を実施しているが、その２００６年の調査によれば、師の過重労働である。１９８２年、国際比較において患者自らが受けた医療に対する満足度は、８４％と日本の医師数はなお低い水準であったにも関わらいう高さであるのに対して、日本の医療全体につず、政府は医師数の抑制に転じた。結果、日本のいての満足度は５１％にとどまる。これには小泉改医師、とりわけ病院勤務医は他の国の医師に比較革などによる医療制度の改悪、患者負担増などとして異常に多い患者を診なければならず、長時間

ともに、マスコミによるさまざまな医事紛争や医で過密な労働に追い込まれてきた。過労死認定基

療事故の報道が反映しているであろう（注 ９ ）。

準は、超過勤務（残業）時間が週２０時間、月に８０

２００６～ ７ 年ころまで、マスコミの医療に関する報

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

23道は、医師・医療機関の側の責任を追及する姿勢が目立った。一方、このころにはモンスターペイ
シェントという言葉が、一般化している。

あった。
２００７年１２月には「自治体病院改革ガイドライン」
が発表され、２００８年度からは「財政健全化法」が日本の外来診療についての「一時間待って三分施行され、自治体病院と自治体本体の連結決算が診療」という言葉は、かなり以前からごくごく常義務付けられた。すなわち、この連結決算の「実識的に使われる表現であるが、先述した日医総研

質赤字比率」が１６．２５％～２０％以上の場合には、の２００６年調査では、７５％の医師が「よい医療を提自治体が「早期健全化団体」に、３０％を超えれば供しても評価されない」と感じており、６４％の医「財政再建団体」に指定される。「病院の赤字で師は「患者に行った説明に不安」を感じている。

市が潰れる」といわれるようになった。こうして

すなわち、医療費が抑え込まれ、医療機関の経営

自治体病院は、そもそもの存在意義やどのようなを成り立たせるために諸外国の医師より数倍も多在り方が地域住民にとって望ましいかという視点

くの患者を診察せざるを得ない状況の中で、医師よりも、財政対策の視点から、経営効率化、経営と患者の間のコミュニケーションは十分ではなく、形態の見直し、統廃合や民営化、民間譲渡などが信頼関係は危ういものになっていったのである。

進められていくこととなる。

この時期（２００６～２００８年頃）、インターネット上

すなわち、地域医療崩壊・病院崩壊は、積年のでは、医療崩壊の原因として多くの医師が、この自民党政権の低医療費政策による日本の医療シス

患者と医師の関係の問題（コンビニ受診やモンス

テムの歪みの蓄積が、とくに小泉政権の下で、診ターペイシェント）を第一の問題として上げてい療報酬マイナス改定、地方行政改革＝公立病院改た。

革の推進、国民・患者と医療機関の対立構造の演出、などによって飽和点に達し、医師臨床研修義③病院の経営危機と行政改革第三に、病院の経営危機、とくに公立病院の行務化を引き金に爆発的に発生した現象ということができる。

政改革とも関連する危機である。１９９８年以降２０１４
年まで ９ 回行われた診療報酬改定は、その合計に（注 １ ）『月刊社会民主』２００８年 ４ 月

医療法人財団天心

おいて１０．２８６％のマイナス改定であった（注１０）。 堂理事長松本文六当然のこととして病院の経営は厳しいものとなる、 （注 ２ ）mineyuki.net/report/03_ 3 tei.htm 実際にはもっとくに管理体制の弱さから機敏に診療報酬改定にと多くのところで懸念されたと思われるが、有効な対策

対応できないところの多かった自治体病院の経営を準備できたところはほとんどなかったようである。

は厳しく、多くの自治体病院が他会計からの繰入（ 注 ３ ）World Health Statistics ２０１３年 版 High Income  

金を超える赤字を続け、２００９年にはおよそ ７ 割のCountries の２０１０年度医療費国際比較など参照

自治体病院が赤字になっていた。

（注 ４ ）OECD 編著

さらに、小泉構造改革政権によって、
「地方行

保健医療

鐘ヶ江葉子訳『図表でみる世界のOECD インデケーター２０１１年版』Ｐ６３，Ｐ８１，

政改革」が推進される。その方向は「市町村合併

Ｐ８５，Ｐ８９，の推進・地方公務員の定員と給与の適正化・民間（注 ５ ）湯地晃一郎「勤務医の過重労働：酷使される勤委託＝指定管理者制度の推進・第三セクターの抜務医の実態と、その解消策」（INT）HUFF POST SOCI-

本的見直し・地方公営企業の経営健全化等の推進」

ETY ２０１３年 ５ 月３１日投稿（２００４年１２月２４日閣議決定）であった。すなわち（注 ６ ）この医師の当直は、施設などの安全管理のため

地方公営企業である病院が標的とされ、その改革のその職種の通常の労働とは異なった勤務形態であるとが迫られることとなった。自治体の合併は、それころの一般的な当直とは異なり、病棟患者の急変や時間以前の市町村にあった公立病院の統廃合に連動し外の救急患者への対応を要求される勤務形態であり、労ていった。中には、合併の条件として公立病院の働基準監督署によれば連続勤務と見做されている。

切り捨て（民間譲渡など）を条件とするところも（注 ７ ）日経メディカル２００７／ ８ 「顕在化する医師の過

24

第２章

地域医療崩壊の現段階と自治体病院の今後

労死」など参照

院への帰属意識は強くはない。そのために、労働（注 ８ ）塚原康博他「国際比較に見る患者満足度と製薬組合運動や民主運動が医師への働きかけを積極的

産業のイメージ」２００６／１１医薬産業政策研究所リサーチに進めるにも困難が多く、共同が成立した事例はペーパーシリーズ№３４

多くはない。

（注 ９ ）２００５年には３４９件の医療事故報道が行われた。 １

第三に、病院の地方独立行政法人化や指定管理

件で数回の報道がされた事件も当然あるから、ほとんど者制度など病院の経営形態が問題となった場合に毎日のように医療事故報道があったことになる。出口真は、そこでの労働組合運動や民主運動などの力が弓「報道情報から見た医療事故の現状分析」日医総研

大きければ、次第に「公立病院は自治体の直営で」Annual Report ２００５第一号。また、産婦人科の医師が逮という世論を大きくしていき、それなりに政治的捕される映像が全国に報道されて衝撃を与えた「福島県な争点となり、地方選挙などで論じられるケース

立大野病院事件」は、２００６年 ２ 月のことであった。

も生まれた（注 ３ ）。しかし、いくつかのところ（注１０）１９９８年－１．３％、２０００年＋０．２％、２００２年－２．７％、では、病院の医師体制が破たんし、診療を続ける

２００４年－１．０％、２００６年－３．６％、２００８年－０．８２％、２０１０には医師体制を保証できるところに依頼するしか

年＋０．１９％、２０１２年＋０．００４％、２０１４年－１．２６％（名目はない、という行政の長の主張がやむを得ないもの＋０．１％とされているが、消費税増税補てん分を除くと実として住民に容認される場合もあった（注 ４ ）。
医療崩壊にかかわる住民運動は、多くの場合、質１．２６％のマイナスである。

2 ．医療崩壊に対する住民の運動と政府・行政の対策＜住民運動からの教訓＞

自治体病院で働く職員の労働組合が、自らの職場の存続の危機に際して、そのことが地域住民の命を脅かすものでもあるととらえ、地域住民に訴え、自治体に存続のための対策を要求し、「守る会」のような組織を結成するというパターンが見られ医療崩壊に対して、それが住民の生活の基盤をる。この場合、労働組合に医師は組織されていな脅かすものであるがゆえに、広範な運動がまきおいことが多く、病院幹部との関係では、使用者とこった。自治体病院の閉鎖や診療体制の縮小、経労働者という枠組みを乗り越えて共同行動を成立

営形態の変更、民営化、民間譲渡などに対して、させ、さらに自治体と協力しているケースがかな

自治体病院としての病院の存続を求める運動が発り見られるが、そうでない事例―病院や自治体と展した。その全国的な概況は、前出拙稿『地域医は一線が画され、医師との共同に踏み込めない―

療と自治体病院をめぐる住民運動』（注 １ ）に述もある。

べているが、そこから引き出されることは、次の一方、患者・住民が主体となって患者の受診行動などの啓蒙に取り組み、病院幹部との共同を進様なことである。
第一に、病院の存在と役割（例えば救急取扱い

めて、医師の確保と定着をめざす運動も現れた。

や分娩の停止、病院の廃止など）にかかわる運動

典型は「県立柏原病院小児科を守る会」である。

は、その要求の性質上、党派を超えた最も広範な

このタイプの運動は行政が取り込みをはかる場合

住民の運動として発展している、ということであがあり、いくつかの自治体ではこうした住民のコる。そして自治体・行政サイドが存立について積

ンビニ受診の抑制や医師への感謝を表現しようと極的な方向を打ち出した場合、運動は自治体と住いうスローガンを取り入れた地域医療を守る条例

民が一体となって持続的に前進し、多くの成果をが制定されている（注 ５ ）。
医療崩壊に対して、自治体がすべて地域医療を上げている（注 ２ ）。
第二に、住民運動とその病院で働く医師との共守る立場で対処したわけではない。逆に、多くの同が成立した時に、その病院の存立や機能の向上

場合、行政改革推進の立場から病院再編成と称しに向けて大きく前進している。しかし、多くの場て病院つぶしを進める例も多く見られた。地域医合、自治体病院の医師は大学派遣であり、その病療と自治体病院を守る住民運動は、病院の医師とワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

25

の共同を追及しつつ、自治体が地域医療を守る姿

年 ４ 月 １ 日現在、臨床研修指定病院は管理型が勢に立つところまでを展望しなければならない。

１，００４、協力型１，２９８、協力施設５，０４７を数え、臨床研修指定を受けている大学病院の管理型は１０９、（注 １ ）巻末資料参照

協力型が２４である。このように大学病院で研修す（注 ２ ）例えば、青森県金木町の公立金木病院の救急医る医師が減少した結果、地域の自治体病院からの療体制を守る運動（２００６年１２月～２００７年１０月～）、岩手県医師引き上げが起こったことは前述した。そこでのいくつかの自治体の住民運動との連携、長野県上田産

２００８年 ８ 月、大学病院における研修プログラムの院の存続運動（２００５年 ８ 月～２００６年 ４ 月）、市立大町総合「弾力化」が打ち出された。すなわち、大学病院病院を守る会（２０１０年～）、兵庫県立柏原病院小児科を守で専門分野を ２ 年目から研修できるように、基礎る会（２００７年～）など

研修の内容を大学病院で研修する場合には減らす（注 ３ ）例えば前出金木町の場合、県議会選挙のこの地ことにしたのである。その結果２０１０年には、新卒域での争点となり、「集約化やむなし」という候補に「救医師の研修先は、大学病院４７．２％、臨床研修指定

急体制を復活して地域医療を守る」という立場の候補が病院５２．７％と若干大学病院で研修する者が増加し勝利した。また、東京では、三つの小児病院を一か所にた。しかし、２０１３年には大学病院４２．９％、臨床研再編成するという都の計画に対して、２００９年の都議会選

修指定病院５７．１％と２００８年以前と同じ状態になっ

挙では小児病院の廃止反対を主張する党派が過半数になている。このように２００８年の臨床研修の見直しは、った。しかし、民主党が再編成容認に方針を変更し、再もともと臨床研修義務化の理念にもそぐわないも編は強行された。

のであり、大学に医師をプールしてそこから地域（注 ４ ）例えば静岡県牧之原市の榛原総合病院は医師体

病院に医師を派遣するという以前のやり方に復帰

制が崩壊し、県の地域医療再生計画では、急性期医療はすることは、著しく困難であることを示すものと不可能になったとして近隣市の病院の後方病院とする方なった。

針を打ち出した。これに対して牧之原市は徳洲会を指定

一方、地方の医学部出身者が東京などの大都市管理者にして急性期医療を続ける選択をした（２００９年）。

の研修病院に集中して地方の医師体制が弱まった

生駒市立総合病院も２００５年に医師不足から閉鎖された病問題については、同時期の見直しで大都市の臨床院を指定管理者で再開。氷見市民病院は大学病院を指定研修受け入れに一定の上限が設けられ、結果、管理者にした。また、医師会を指定管理者にするケース

２０１３年には東京・神奈川・愛知・京都・大阪・福もあるが、特に目立っているのは「地域医療振興協会」

岡の ６ 県を除く県の新卒医師の採用実績は過去最が受け皿になるケースである。

高になった。とはいってもこの年の新卒医師採用（注 ５ ）２００９年 ７ 月奈良県条例第１１号「奈良の地域医療の実数でみると、 ６ 県が３，４９３（４５．５％）、それ以を守り育てる条例」、２００９年 ９ 月延岡市条例第２９号「延岡外が４，１８１（５４．５％）と大都市集中傾向に変わり市の地域医療を守る条例」、その他尾道市、美弥市、西脇はない。

市、美里町で同趣旨の条例が知られる。

２＜病院崩壊に対する国の対策はどうであったか＞

医師養成数増加と地域枠設定
厚生労働省は、医療崩壊の初めのころには医師「医師確保対策」

数の絶対的不足を認めようとせず、地域的ないし

１

専門科別の偏在が問題であるという見解であった。

臨床研修の見直し
臨床研修義務化の前年、２００３年には新たに医師

しかし、これは実際とはかけ離れた見解であった。

になった者の７２．５％が大学病院で研修し、地域の過労死を生み出すような医師の労働状態は、医師

臨床研修指定病院で研修を始めた者は２７．５％に過の絶対的な不足をその原因としていることは明らぎなかった。それが臨床研修義務化後は地域に出かであったから、医師ユニオンなど勤務医自身のる新卒医師が急増し、 ５ 年目の２００８年には、大学

医師増員を求める運動が盛り上がり、次第に「医病院４６．４％、研修病院５３．６％となっている。この師を増やせ」という世論を形成していった。２００８

26

第２章

地域医療崩壊の現段階と自治体病院の今後

年 ２ 月超党派の「医療現場の危機打開と再建を目

２０１２年は僅かとはいえプラス改訂であった。しか指す議員連盟」が結成され、この年、１９８２年の医も大規模病院に引き上げ幅が傾斜され、勤務医の師数抑制・１９９７年の医学部定員削減の閣議決定が労働条件改善などの対策（医師事務作業補助者の見直された。医学部の定員は２００８年の７，６２５人か配置など）も行われた。その結果は劇的であった。

ら２０１３年には９，０４１人と増加した。

２００９年度にはおよそ ７ 割の自治体病院が他会計繰

また、医学部定員のうちいわゆる「地域枠」の設定が行われた。これには県が大学と契約して枠入金をこえて赤字であったものが、２０１０年度には６ 割が黒字へと転換したのである。

を設け、奨学金とセットで卒業後その県に勤務す

しかし、自治体病院の経営改善は、診療報酬改る（概ね月額１０万～１５万円の奨学金で奨学金を受定の効果だけではなかった。もともと自治体病院

けた期間の１．５倍の期間その県の医療機関に勤務の赤字の原因は、「人件費が高いから」という「常すると返済が免除されるという例が多い）、その識的」な認識にもかかわらず、実際には収益との県の出身者を別枠で入学させる、出身県にはこだ関係であらわされる人件費率は民間の医療機関でわらないが卒業後地域医療に加わることを義務付ある民医連などよりも低い傾向が多くのところでける、など種々のタイプがあるが、２０１１年の段階みられた。赤字の直接的な原因は「材料費率」「経で６７大学１，２９２人の地域枠が設けられた。

費率」「減価償却費率」「支払利息率」により大きこの医学部定員増や「地域枠」の直接的効果はな比重で存在することが明らかであった（注 １ ）。

これからであるが、医師数抑制から増員へ国の基

これは管理問題である。すなわち、多くの自治体

本方針が転換されたことの意義は大きい。

病院の事務長などの事務系管理者は、数年の短い任期で交代し、管理に精通することができないこ

３とが多かった。また、開設者である自治体が医療懸念される医師の労働条件改善
このように医師数は増加していくのではあるが、や病院の運営について見識をもって援助することそれで果たして前述したような医師の過重労働はができれば、地方公営企業法の一部適用という制改善されるのであろうか。この点について先に引度は保健予防と医療・福祉を含めた総合的な施策

用した湯池論文は、非常に重大な問題を提起してを進めるということでも住民の意思を反映するといる。すなわち、医師数全体は２０１０年と２０３５年をいう点でも積極的な意義を持つのであるが、そう比較すると４６％増加するが、６０歳以下の医師数はでなければ消極的ないし無管理的な病院管理に陥

１８％の増加にとどまること、また、女性医師の割る場合も多かったのである。これが２００９年ないし合が２０１０年の１５％から２０３５年には２７％に増加する

２０１０年ころから大きく変化する。多くの自治体病

こと、国民の高齢化の進行によって死亡数が激増

院で材料費率や経費率の低下や対前年での実額低することなどを考えると、現状による医師増加数

下が見られるようになったのである（注 ２ ）。薬の予測では、医師の労働条件の改善は覚束ないともジェネリックが使われるようになり、院外処方

いうのである。確かに医師数全体の増加という数も見られるようになった。これには、先述した「自字のみで、医師養成数や医学部の新設などの問題

治体病院改革ガイドライン」に準拠して多くの自を判断してはならないであろう。この指摘を国は治体病院で作られた「病院改革プラン」の実行な

しっかり受け止めて、せめて EU 諸国なみに医師

ど、病院自身の経営努力が反映しているといえよの週４８時間労働制を実現できるような計画を立て、う。自治体病院の経営が改善していくことは当然実現していく必要があるであろう。

積極的に評価されるべきことである。然しながら、その改善が職員の自覚的な労働意欲の高まりや患「診療報酬改定と自治体病院の経営改善努力」

者の増加など地域住民の支持を要因として実現さ診療報酬の改定は、全体としては１９９８年かられるのではなくて、不採算医療の切り捨てや差額

２０１４年まで合計で１０％を超えるマイナス改定であ徴収の強化など自治体病院の本来の在り方に背くることは前述した。しかし、その中で２０１０年とやり方で追及されるのであれば、「角を矯めて牛ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

27

を殺す」ものといわなければならない。

正予算と２０１２年度予備費で被災三県への再生基金（注 １ ）八田英之「千葉県における公的病院の再編縮小の上乗せが行われている。第三次といえる２０１２年

問題と地域の課題」シンポジウムレポート『いのちとく度補正予算では、２０１３年度までに事業を始めるもらし研究所報』№２６、Ｐ２５、同「千葉県と宮城県の地域医のを対象に、南海トラフ大地震対応や医師確保対療再生計画について」おなじく所報№３２、P３８

策、在宅医療推進などが課題とされている。

（注 ２ ）八田英之「千葉県自治体病院の２００９ VS ２０１０経

政府の医療崩壊以降の対応は、医師数の問題な営実績比較」おなじく所報№４０

どではそれまでの抑制政策を転換せざるを得なか「地域医療再生計画」

ったという面が見られるものの、地域医療再生計

国の地域医療崩壊に対して対処した施策のもう画においては医療供給体制を縮小再編成する意思

一つが、自民党麻生政権の下で打ち出された「地が貫かれており、とくに自民党が政権に復帰して域医療再生計画」である。初めは一つの計画に対以降は、２０１４年のマイナス診療報酬改定、「地域して１００億円などともいわれたが、政権交代もあり、包括ケア」を旗印にした医療と介護の一体的改悪、

２００９年度補正予算では、各県 ２ 事業、 １ 事業につ７ 対 １ 看護を標的にした急性期病床の大幅削減な

いて２５億円ずつ基金が認められることになった。

ど医療供給体制面からの医療費抑制政策が前面に各県の再生計画は基本的に二次医療圏について医据えられ、さらに経済特区などを利用した医療の療提供体制の確保、県としての医師確保対策（地営利産業化の側面も表れていると言ってよいであ域医療講座などの寄付講座による病院への医師派

ろう。

遣、地域枠の設定や医学生への奨学金の増額など）、
救急搬送体制の整備などが盛り込まれた。

3 ．自治体病院の現状と展望

しかし、この地域医療再生計画には大きな問題点があった。国の「地域医療再生計画作成指針」「医療崩壊」という言葉は、マスコミの上ではによれば、５０億円を超える事業で ２ 億円以上再生聞かれなくなった。自治体病院の経営状態は小康基金を交付する場合には、病床過剰地域では１０％、状態にあるといってよいであろう。では、これか

非過剰地域では ５ ％の病床削減が義務付けられ、ら地域医療は安定・充実に向かうのであろうか。

８０億円を超える事業の場合には病院の統合・再編

それに答える前に日本の病院の状況、地方独立行が義務付けられたのである。これは地域の病院の政法人、指定管理者などの実態を確認しておく。

医師体制が総崩れ的に崩壊する中で、産科や小児

まず、国や自治体の病院の数はどうなったのであ科を中心にいわば緊急避難的に提唱されるようにろうか（（表 １ ）参照）。

なった「人材の集約化」という主張を取り入れた

１

かの装いの下に、地域医療の縮小再編成を促進すから２０１３年の１，５２３に減少した。医療法人などそるものに他ならなかった。しかも、多くの場合、の他の病院も減少しているが、全体に占める割合

再編統合計画は現場の医師や職員、地域住民の要でみると国・公立・公的病院が１８．７％から１７．８％

求や意見を十分に踏まえたとは言えない行政サイにその比率を下げている。病床数では、３０．４％かドの机上プランであるために、人材の集約化といら２８％と ２ ％以上比率を減少させている。この間

う点では失敗に終わるケースが多く見られ、結果に日本の病床は７０，６５５床減っているが、実にそのとしては医療供給体制の後退をもたらしている。

８２.８％が、国・公立・公的病院での減床である。

地域医療再生基金は、２０１０年度の第二次計画で個人病院の減少は閉鎖などもあろうが、医療法は主に全県的な三次医療圏の整備が意図され、国と公立・公的病院の数は、２０００年の１，７３２

人化したところが多いと思われる。

２０１１年 ６ 月までに各県の計画が提出された。ただ産婦人科と小児科の減少には、経営的に困難でし、東日本大震災の被災三県（岩手・宮城・福島）あったり（小児科）、医事紛争が多く（特に福島の計画提出は１１月に延期され、さらに２０１１年度補県立大野病院産科医逮捕事件（２００６年 ２ 月１８日）

28

第２章

地域医療崩壊の現段階と自治体病院の今後

（表 １ ）２０００年～２０１３年 ３ 月末
病院総数
２０００年
国

病床数

開設者別病院数比較

同２０１３年 ３ 月

病床数

３５９

１４４，６４９２７４

１１５，２７２ ＊独法を含む

１，０７１

３５６，１００９６０

３２６，９６８ ＊地独法を含む

３０２

３８，５２２

２８９

３４，５４４

医療法人

５，３８７

７９５，０８９５，７１８

８５３，３４６

公立（自治体）
公的
個人

１，１７３

１０１，６２０

３３８

３２，１５０その他

８４３

２１１，２７３

９８４

２１４，３１８

合計

９，４１３

１，64７，２５３

８，５６３

１，５７６，５９８

産科・小児科を標榜する施設
１９９０年

２００７年

病院・産婦人科
・産科

２，１８９
２７０

１，３４４
１９５

診療所・産婦人科
・産科

５，３８８
６０４

３，６２２
７５９

病院・小児科

４，１１９

３，０１５

２７，７４７

２５，３１８

診療所・小児科（厚労省データなどにより筆者作成）（表 ２ ）地方公営企業、地方独立行政法人、指定管理者
１

地方公営企業（年鑑より筆者作成）
２００６年

病院事業

２０１２年

差

６６９

６４３ －２６（事業統合・独法化・民営化など）

職員数

２２８，８０６

２１８，２５４ －１０，５５２（２６事業一か所あたり４０６人）

決算規模

４６，８８５

４４，７８２ －２，１０３億円の影響は大きかった）志望する医師が少ない（産していただきたいが、総収支は２０１０年度以降実質婦人科）ことが原因としてあげられている。

黒字であり、料金収入は横ばい状態、企業債・他

こうした数字を見ると、この間の地域医療の崩

会計繰入金・累積欠損金（２００９年が最多）はいず

壊はまさに自治体病院の崩壊であり、自治体が自れも減少している。一方、建設投資額は増加してらの財政危機を理由に自治体病院の役割よりも財いる。

政効率を優先し、結果としては自治体病院の縮小や閉鎖によって地域医療を崩壊させ、住民が安心

２

指定管理者の導入状況（日本 PFI・PPP 協

して暮らせない地域にしてしまい、地域そのもの会

２０１０年 ９ 月末時点）によれば、指定管理者をの崩壊につながるのではないか、と言わざるを得導入している病院は日本全体で６１、指定管理者にない状況がある。

移行を予定１５、指定管理者を含め再検討中１９３となっている。

次に自治体病院の経営形態はどう変化したであ３ろうか（（表 ２ ）参照）。
独立行政法人化などで地方公営企業の病院事業

地方独立行政法人（大学事業と地方公営企業）

一覧（２０１３年 ４ 月 １ 日現在）の数は減少している。従って職員数も減少してい北海道（札幌医科大附属 １ ）、秋田（脳血管研る。詳細は本報告書の山本報告と根本報告を参照

究センター・県立リハビリ・精神医療センター、

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

29

県立医療療育センター

計 ３ ）、宮城（県立こど＊２

千葉の東金・九十九里医療センターは、法も病院、宮城県立病院機構＝循環器・呼吸器セン人は発足しているが、病院は２０１４年 ４ 月開設なの

ター、精神医療センター、ガンセンター

で含めていない。

計 ４ ）、山形（山形県・酒田市病院機構＝日本海病院、酒計 ２ ）、福島（県立医大附属病以上の結果、自治体病院総数９６０に対して、独院 １ ）、栃木（新小山市民病院 １ ）、東京（東京都立行政法人病院８２、指定管理者病院７６（予定を含

健康長寿医療センター＝旧養育院５５０床 １ ）、神奈

む）ということになる。それぞれ８．５％、７．９％を川（県立病院機構＝足柄上病院、こども医療セン占める。

田医療センターター、ガンセンター、循環器・呼吸器センター、
精神科芹香病院、せりがや病院

計 ６ 、 横浜市

法人形態の問題は、今後も各地で議論されてい計 ２ 、千くこととなろう。しかし、既に述べたように法人

葉（さんむ医療センター １ ）、山梨（県立病院機

形態の問題が病院の困難を解決するうえでの万能

立大学

附属、市民総合医療センター

構中央病院、北計 ２ ）、岐阜（県総合医療センター、 薬では決してない。独立行政法人になれば問題が県立多治見、県立下呂温泉

計３）、静岡（県立病院機構＝県立総合、こころの医療センター、こども病院解決するかのような議論は論外であろう。
自治体病院のあり方の議論は、何よりもまず、

計 ３ ）、三重（県立総合医療センター １ 、 その存在意義の確認から始められねばならない。

桑名市綜合医療センター １ は現在の ３ 施設を一つ

医療の存在は、教育と同様に住民が住み続けられに統合予定）、京都（公立大学法人＝府大・府医るためには、不可欠である。とりわけ高齢化や住科大民の数が少ない自治体の再生の上では、まず自治附属病院、北部医療センター、小児医療セ
京

体が医療の確保を行わねばならない。過疎地域で計 ２ ）、大阪（府私立の医療機関が存立するのは困難である。存在

立病院機構＝急性期・総合医療センター、呼吸器

し、開業医では困難な分野を担い、地域医療ネッ・アレルギー医療センター、精神医療センター、

トワークを形成し、保健予防から介護・福祉問題

成人病センター、母子保健総合医療センターにいたる包括的な体系の中に自治体病院が位置づ

ンター、脳血管老化研究センター、計 ３ ～ ４
都市立病院機構＝市立、市立京北５計

大阪市大附属 １ 、堺市立病院機構 １ 、りんく

う総合医療センター １ ）、兵庫（神戸市民病院機構、自治体病院の経営問題は軽視してよい問題では

計 ２ 、加古川市民病院機構＝西、ない。しかし、その問題の中心点は管理問題であ計 ２ 、 明石市立市民病院 １ ）、奈良（県立医る。病院が機動的に状況に対応できるような権限

市立、市立西東

けられねばならない。

大付属 １ ）、和歌山（県立医大付属、紀北

計 ２ ）、 を持つことは重要である。それと同時に地域に開岡山（精神医療センター

１ ）、広島（府中市病かれた病院でなければ自治体病院の役割を十分に院機構＝ＪＡ府中、府中北

計２果たすことはできない。

山口（県立病院機構

今後統合予定）県立総合、こころの医療独立行政法人化の場合、運営委員会などで経営

センター

計 ２ 、下関市立市民病院 １ ）、福岡（九などの情報が公開され、住民の声が十分に反映さ

州歯科大

附属 １ 、福岡市立病院機構＝市民、これる仕組みがなければ、閉鎖的になり、一般の病

計 ２ 、大牟田市立病院計 １ 、筑後市立病院

院と変らないことになりかねない。それでは本末ども

１ 、川崎町立病院 １ 、くらて病院 １ ）、佐賀（県転倒ではないだろうか。

立病院好生館 １ ）、長崎（北松中央病院 １ 、長崎

自治体が地域医療に対する見識をもって医師な

市立病院機構＝市民、成人病センター計 ２ ただし

ど医療従事者との信頼関係をいかに築き、病院が２０１４年統合予定）、沖縄（那覇市立病院 １ ）

いかに地域に根ざした病院となっていくかが、展望の根本的な問題ではないだろうか。

＊１

上の計で独立行政法人の病院は８２になる。

うち、大学法人の病院が１１である。
30

第２章

地域医療崩壊の現段階と自治体病院の今後

求め、主体的な地域医療の担い手となることが期まとめ待されるのである。
医療崩壊に対する住民運動は、住民患者と医師「岐路に立つ公立病院」が団結し、自治体が地域医療を確保する断固とし地域医療を形成する主体は、自治体（首長・職た姿勢を確立した時には、病院の存立と地域医療員）・病院（医療従事者）・住民患者の三つである。

の前進が実現したことを明らかにした。とくに、医療崩壊の中でともかく急場の対策として、病院規模の小さな自治体病院に於いてこうした先進的の存在が最優先され、民営化等様々な事例が生まな到達が見られる。

れた。たしかに、一定の人口的、時間距離的範囲

そもそも日本の自治体病院は、１９６０年代始めまに救命救急に対応できる病院が存在することは、でのわずかな時期を除いて、その独自の存在意義

生存権保障の一つとして実現されねばならない最を鮮明にされてこなかった。しかし、例えば、い低条件である。しかし、それだけで地域医療が完ま地域の人口減少、高齢化、過疎化、などなど地成するわけではない。保健予防から救急救命、リ域崩壊と言える現象が既に進行し始めている。しハビリから介護福祉に至る総合的な地域医療と福かし、地域人口の減少は逆らえない自然現象では

祉が「いつでもだれにでも」保障さない。子育てのしやすい環境を作り、都会から流れるという理念に向かって、時間をかけた総合的入人口を受け入れて人口の社会的な増加に成功しな取り組みが必要とされているのである。この視ている自治体も生まれている。地域包括ケアが叫点から見ると、今、地域医療と自治体病院は岐路ばれているが、その中心にしっかりした病院がなに立たされているように思える。独立行政法人化

ければ、田舎では介護事業も成り立たない。そうや指定管理者になった自治体病院は、地域住民・した視点で改めて地方の中小規模の自治体病院の患者の運営への参加が保障されないなら、地域医役割を見つめ直してみるべきではないだろうか。

療の一つの分野をただ担当するだけの存在になり時あたかも安倍政権は、２０２５年に向けた社会保かねない。また、自治体病院が経営的側面のみを障制度の改革を進めている。県の責任で保険と供重視し、不採算医療から手を引くなどの方向を強給体制の一元的な費用抑制、地域医療ビジョンのめるなら、それは自治体病院としての自らの存在

名のもとにさらなる病床削減が進められようとし意義を否定することになりかねない。国の進めるている。重大なことは、これと地方創生が結び付

自治体病院などの統合再編成は、公的医療提供はけられていることである。地方創生とは、過疎化

高度医療など地域医療のごく一部にとどめ、医療が進む地域で住民を「小さな拠点」と「コンパク

費を供給面から抑制するという考え方に貫かれてトシティ」に集め、行政需要を抑制しようといういる。この道を進み続けるなら、公立病院はそのものである。これが実行されたならば既存集落は役割を低下させ続け、地域住民の支持を失い、か加速度的に消滅していくであろう。これは亡国のえってその存続さえも保障されないことになるで道である。しかし、こうした机上の作文がそのまあろう。

ま実現していくとも思われない。現実には、いま

どこでも一方、住民の側から見れば、救命だけでなく、水準の高い慢性疾患医療やリハビリ、在宅医療と現に生活しているその場所で地域を再生していく
様々な動きが生まれている。

福祉などが有機的に組み合わされた共同の営みといま、日本の地域医療と自治体病院は、国の進しての地域医療が必要とされているのである。そめる地域医療の縮小再編成と地域崩壊の道か、地れを保証するためには、高度医療や救急救命セン

域住民・患者と病院、自治体が手を結んで地域のターに取り組む自治体病院も、地域に開かれた病

医療と福祉を民主的に築き、地域を再生していく院として運営に住民患者や地域医療機関の参加を道を進むのかの岐路にある。

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

31

第 ３ 章 地域医療・自治体病院再編の動向と住民・労働組合の取り組み
山本

１ ．はじめに裕

こうした中で示された「新たなガイドライン」
策定の方針は、都道府県が定める地域医療構想での病床削減や医療機関の再編を民間・公的医療機

地域医療と自治体病院運営の困難の主な要因は、関等に求める前提として、「自治体自らがまず率

歴代政権の医療構造改革、自治体構造改革、医師先して新たな公立病院改革を」との口実で自治体養成の抑制政策などにあり、近年においてはこれ

病院再編の動きを激化させ、地域医療崩壊といわらの具体化の一つである「公立病院改革ガイドラれる事態をさらに深刻にする危険がある。「新たイン」（２００７年作成、以下「ガイドライン」）や「地なガイドライン」（本稿執筆時点では未策定）を

方財政健全化法」（２００７年施行、以下「健全化法」）

はじめ政府の医療政策の動向を注視するとともに、による自治体締め付けが、医療崩壊といわれる事

これに対置して、地域医療・自治体病院の充実を態を加速する要因の一つになってきた（資料①）。

求める運動をより一層強化することが求められてこのうち「ガイドライン」は、２００７年１２月に、いる。

当時の小泉内閣のもと社会保障費削減政策の一環

今後の取り組みを進めるうえで、自治体病院再として策定された。その中で、２００８年度中に各自編の背景や地域医療・自治体病院の現状分析、住治体で「病院改革プラン」を作成し、２００９年度か民運動の教訓などを踏まえることが重要と考える

ら ５ 年間（「経営の効率化」は ３ 年程度、「再編ネが、これらについては第 ２ 章の八田論文で報告さットワーク化」と「経営形態の見直し」は ５ 年程れているので、本稿では主に筆者が数年前まで参度）で、その具体化を進めることなどが求められ加してきた自治労連の運動やその後の調査資料なていたので、２０１４年 ３ 月末で「ガイドライン」のどを材料に、地域医療・自治体病院再編の動向、設定期間は終了した。

自治体病院労働組合や地域住民の運動などについこうしたことから安倍内閣は、「骨太方針２０１４」（「経済財政運営と改革の基本方針２０１４」、 ６ 月２４日閣議決定）において、「歳出分野における重点化・効率化」の項の中で、医療・介護総合確保推進法に基づく地域医療構想の作成に合わせて「今年度中に新たな公立病院改革ガイドラインを策定する」ことを明らかにした。

て振り返って考える。

２ ．地域医療・自治体病院再編等の近年の動向（ １ ）「官から民へ」の「途中駅」と「終着駅」「ガイドライン」等の具体化の中で、自治体病

安倍政権は、国民の声を無視して国会の数の力

院の「廃止」や「統合・縮小再編」、「運営形態ので強権的・反動的政策を強引に推し進めるととも見直し」などの動きが各地で激化してきたが、そに、医療機関の運営に大きな打撃となる消費税増の内容を経営形態の類型を中心に分類すると、大税の強行、診療報酬の実質マイナス改定、「社会

きく次の ５ つになると考えられる。

保障と税の一体改革」路線による病床削減や医療

まず一つ目は、「自治体病院の廃止や民間への機関の再編、新成長戦略・国家戦略特区などによ移譲・売却」だが、これは自治体が病院の運営そる医療の産業化・営利化など、地域医療と病院運のものから撤退するものであり、自治体の地域医営に一層の困難を持ち込む動きを強めている（資療への公的責任の放棄が露骨な形で現れた。

料②③）。
32

第３章

二つ目は、
「自治体病院の統合・縮小再編」で、「再
地域医療・自治体病院再編の動向と住民・労働組合の取り組み

編ネットワーク化」という耳触りのよい言葉で語それぞれの自治体当局がこれらの中で何を選択られることもあるが、これは、一定の地域内にあするのかは、それぞれの地域や病院の事情、自治る自治体病院等を統合・再編して一つの拠点病院

体当局や議会の思惑、住民運動との力関係などで等をつくるかわりに、他の病院は廃止したり診療違ってくるが、これらを自治体当局が、「官から所にしたりするもので、医師の一層の流出の引き民へ」の「構造改革」の中に位置づけているとこ金になったり、地域医療のバランスを崩し、拠点

ろでは、自治体病院の廃止や民間への売却などの病院への患者の集中などで新たな困難の要因にな「終着駅」に向かう、いわば「途中駅」として出っているところもある。

されてきたといえる。

三つ目は、新しいリストラのツールを使った「経こうしたもとでの自治体病院の経営状況や病院営形態の見直し」で、自治体病院の直営での運営

再編等の変化については、「ガイドライン」に基をやめて、地方独立行政法人化（以下、独法化）

づく「病院改革プランの策定」などの動きが激化

や指定管理者制度での公設民営などにするもので、

した、２００８年度以降の ５ 年間の自治体病院事業の自治体病院がなくなるという露骨なものではない

決算資料（地方公営企業年鑑、本稿執筆時点ではが、自治体の地域医療への責任を弱め、病院運営

２０１３年度分は未発表）などから次のようなことがの中味を変えようとする動きといえる。

うかがえる（なお、２００２年度以降の自治体病院の四つ目に、地方公営企業法の「一部適用」から損益状況の推移や自治体病院の財政制度等につい「全部適用」への移行という動きで、これは指定ては、第 ４ 章の根本論文で報告されているので参管理者制度や地方独立行政法人制度などの新しい照されたい）。

リストラのツールではなく、以前からあった制度（ ２ ）病院数・病床数・職員数等が減少。しかしで、「全部適用」になっても自治体直営病院であ依然として８５％は直営で運営。

ることには変わりはない。しかし、自治体の財政困難などのもとでこの制度を悪用して、自治体の地方公営企業決算対象病院数の推移（２００８年度

病院運営への責任を縮小しようとする自治体の思から２０１２年度）は、表 １ の通りである。２００７年策

惑から出てきているところもある。

定の「ガイドライン」や「健全化法」などの影響

五つ目に、「病院建設や運営等への PFI 方式ので病院の減少数が年々増加し、この ５ 年間では導入」で、病院建設等への民間資金の「活用」な

１１０病院減少（各年度の減少数と増加数の差の合計、どと併せて、医師・看護師業務などをのぞく部分

２００３年度から２００７年度の ５ 年間の減少数は５０）しの運営を営利を目的とする株式会社に長期一括委ている。減少数の内訳は、統合１３、廃止 ８ 、診療託するものであり、「病院運営への株式会社の参所化４２、独法化５０、民間移譲１５、その他２３で、近入」の直前のようなものともいえる。

年の傾向としては、独法化が増えてきている。（自（表 １ ）地方公営企業・決算対象病院数の推移（地方公営企業年鑑より作成）
２０（２００８）

２１（２００９）

２２（２０１０）

２３（２０１１）

２４（２０１２）

病院数

９３６

９１６

８８３

８６３

８４７

増加数

４

１１

９

９

８

４１

減少数

年度

過去 ５ 年間の合計

減少数の内訳

２５

３１

４２

２９

２４

１５１

統合

１

４

４

１

３

１３

廃止

２

１

２

３

―

８

診療所化

１６

６

６

９

５

４２

地方独法

３

７

２２

１１

７

５０

民間譲渡

１

６

４

３

１

１５

その他

２

７

４

２

８

２３

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

33

治体直営病院から指定管理者制度で公設民営に移表資料などから判断すると、契約を解除した ２ 病

行した病院は、地方公営企業に含まれるので減少

院を除いて１２事業１３病院あると考えられる。しか数には入っていない）

し、 い ず れ も 自 治 体 と し て の PFI 実 施 方 針 は

独法化は、自治体直営の病院を廃止し、自治体

２００９年度以前に公表されており、２０１０年度以降にが出資して設立する地方独立行政法人の運営に移実施方針を公表しているのは １ ヵ所（大阪府立成行するものだが、病院そのものがなくなるわけで

人病センター）のみで近年は足踏み状態になってはなく、地域医療への矛盾が直ちには表面化しにいるようである。その要因として高知医療センタ

くいため、自治体当局が再編等の有力な選択肢にーや近江八幡市立総合医療センターなどの破たんしていることが想定できる。また独法化した場合

事例が社会問題化したこと、「ガイドライン」でには、地方公営企業決算対象病院ではなくなり、さえ導入に慎重姿勢をしめしていたこと、その後「健全化法」による自治体本体決算との「連結」の東京都立病院のケースでも PFI 導入 ４ 病院とを回避できるため、この手法を選択した自治体も非導入 ４ 病院の収支比較で、導入病院の方が経営少なくない。（なお地方独立行政法人の病院につが悪化しているのではないかと指摘される状況にいても、自治体の関与が全くなくなるわけではななっていることなどが考えられる（資料④）。

いので、引き続き自治体の公的責任の発揮を求め

こうした下で、表 ２ のように、病床数は２０１２年

る運動的立場から、以下、「自治体病院」の中に度 ま で の ５ 年 間 で、２２３，５７９床 か ら１９６，１２４床 と含めて記載している。）

２７，４５５床減少（この間に、地方独立行政法人の病同じ ５ 年間で、地方公営企業法の全部適用病院

床は１７，９３３床増）し、一日平均入院患者数は、は、２８６病院から３６０病院へと７４病院増えている。

１６５，３５８人から１４６，０８３人、一日平均外来患者数は、

こうした結果、２０１２年度末における自治体病院

３９６，１３２人から３４９，００３人、職員数は、２２７，１８９人の経営形態は、地方公営企業法の一部適用４１５、から２１８，２５４人へ、それぞれ１９，２７５人、４７，１２９人、地方公営企業法の全部適用３６０、指定管理者制度

８，９３５人減少している。一方、患者一人一日当た７２（代行制２１、利用料金制５１）、地方独立行政法

り料金収入は、入院が３７，０８５円から４２，５７３円に、人６４になっている。自治体直営（地方公営企業法

外来が９，９４２円から１１，０５５円に、それぞれ５，４８８円、の一部適用および全部適用）で運営している病院

１，１１３円増加している。

は合計７７５病院であり、全体の約８５％は依然とし（ ３ ）赤字の病院数は約１９％減少、地域医療や患て自治体直営の運営になっている。

者さんへの影響の検証が必要

また、PFI 方式を導入して運営している自治体

また、病院事業会計決算（地方独立行政法人は病院は、総務省や日本 PFI・PPP 協会などの公（表 ２ ）

地方公営企業決算における ５ 年間の変化
２００８年度

２０１２年度差

病床数

２２３，５７９床

１９６，１２４床△２７，４５５床

入院患者数（一日平均）

１６５，３５８人

１４６，０８３人△１９，２７５人

外来患者数（一日平均）

３９６，１３２人

３４９，００３人△４７，１２９人

職員数

２２７，１８９人

２１８，２５４人△８，９３５人

一日一患者当たり収入（入院）３７，０８５円

４２，５７３円＋５，４８８円

一日一患者当たり収入（外来）

９，９４２円

１１，０５５円＋１，１１３円

経常損益（単位；百万円）△１８４，４８８

１２，１０８＋１９６，５９６

不良債務（単位；百万円）

５７，５４９

１０，６０５△４６，９４４

経常損失を生じた病院の割合

７０．９％

５１．６％

△１９．３％

他会計繰入金割合（経常収益比）

１３．７％

１２．９％

△０．８％

（地方公営企業年鑑より作成。地方独立行政法人に移行した病院分は含まれていない）

34

第３章

地域医療・自治体病院再編の動向と住民・労働組合の取り組み

対象外）の全体の状況は、２０１２年度決算を２００８年

なさんの取り組みなども反映して、依然として多度決算との対比でみると、経常収益に占める繰入くの病院が廃止や診療所化・民間譲渡などの選択金の比率が１３．７％から１２．９％と減少しているもの

肢を取ることなく地域医療を守るためにギリギリの、単年度の経常損益の集計では、△１，８４５億円のところで踏ん張っている状況がうかがえる。

から＋１２１億円と黒字に転化している。経常損失「ガイドライン」は、地域医療の実態や改善を病院数の比率（いわゆる赤字病院の比率）は、

軽視するとともに自治体病院の役割を矮小化し、７０．９％から５１．６％に減少し、「不良債務額の集計」

経営効率最優先での「病院改革」を押し付けるもでも５７５億円から１０６億円と約４６９億円減少していのであったため、その策定当初より、自治体としる。

ての「医療政策抜き」の病院再編・見直しがすす

こうした決算状況になっている主な要因は、個み地域医療がいっそう後退することが指摘されて々の病院ごとに事情が異なるために個別に検証すいたが、まさにそうした事態が広がってきた。

ることが必要だが、多くのところで共通している

政府の「新しいガイドラインの作成」に当たっ要因として、診療報酬のマイナス改定に歯止めがては、こうした事態をしっかり総括し、医療費抑かかり中規模以上の病院等で一定の改善効果を生制の手段とするのではなく、真に地域医療と自治

み出したこと、この間の運動で自治体病院の不採体病院の充実・改善に資するものとなるよう真摯

算医療や救急医療などに対する地方交付税措置がな検討が求められている。

２００９年度から ３ 年連続で増額されたこと、この間

３ ．病院再編等の具体的事例と住民・労働組合等の取り組みの公務員給与の削減等による人件費減、各病院で患者一日当たりの料金収入のアップや医薬品の共同購入をはじめ様々な「経営努力」が重ねられたことなどがあげられている。また、「ガイドライン」…指定管理者制度での公設民営化と地方独立行政法人化に着目して…

などの締め付けに対抗するため、自治体・自治体

この間の地域医療・自治体病院をめぐる激しい

病院当局者等が病院経営のマネジメント能力を高動きに立ち向かって、全国各地で旺盛な取り組み

めたことも要因のひとつといわれている。

が展開され貴重な経験が作り出されてきた。その一方、先ほどの表 １ にもあるように、病院の廃全国的な状況や運動の特徴などについては、すで止・民間移譲・診療所化・独法化などで、２００８年にワーキングペーパー「地域医療と自治体病院を

度から２０１２年度の間に地方公営企業対象病院がめぐる住民運動」（八田英之氏著、巻末資料）で

１１０病院も減少（うち、５０病院は独法化）しており、 詳細が報告されている。
「赤字要因」を切り離したことによる、いわゆる以下では、「ガイドライン」の柱の一つとされリストラ効果が大きく影響していることも考えらた自治体病院の「経営形態の見直し」の中でも、れる。

その住民的影響が分かりにくいといわれてきた指地域医療や住民の実態を無視した自治体病院の定管理者制度での公設民営化および独法化に着目

再編や不採算医療の切り捨て、診療報酬の高い「稼して、地域医療や病院職員の雇用・労働条件などげる医療」へのシフトなどによって作り出されたにどのような影響を与えてきたのか、また地域や「黒字」になっているのではないか、それぞれの病院職場などでどのような取組みが展開されてき病院での地域医療や患者さんへの影響を含めた検たのか、いくつかの具体的事例について報告する。

証が必要になっている。
全体としては、この間の政府の低医療費政策や「ガイドライン」をはじめとする様々な締め付け（ １ ）自治体病院の指定管理者制度による公設民営化政策の下で、自治体が地方公営企業として運営しまず、自治体病院の指定管理者制度（以下、指ている病院は、病院数・病床数・患者数・職員数

定管理）での公設民営化の問題について報告する。

とも減少傾向にあるものの、各地域での住民のみ

自治体病院を公設民営で運営しているところは以ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

35

前からあったが、２００３年の地方自治法の改定によへの移行を計画したが、指定管理者に予定していって、順次、この指定管理に移行した（経過措置た大学との協議が不調に終わり、更なる医師の流で原則として２００６年 ９ 月 １ 日までに移行）。その後、出等で、二次救急・新規入院の休止など、病院運

新たに直営から移行した病院を含めて指定管理で営が危機的な状況になったといわれている。舞鶴

運営している自治体病院は、２０１２年度末で全国で市・佐野市のいずれの場合も、直営から指定管理７２病院（２００４年度末の公設民営は３６病院）になっへの移行の準備段階から、医師の一層の流出が始ている。

まるなど大きな問題が発生する危険性を示していこの中には、国立病院の統廃合や民間病院の閉る。

鎖などに関連して、自治体が地域医療を守るため

また、名古屋市立緑市民病院の公設民営化の際に病院を引き受ける際に、公設民営を選択して運には、２０１０年 ６ 月に指定管理者の公募が行われた

営してきた病院が、法律の改定に伴って指定管理が、申請したのは １ 法人のみだった。その法人も、に移行したケースなどもあり、これらの場合には９ 月には医師・看護師の確保困難等を理由に辞退

大きな問題は発生していないようだが、「自治体を申し出たため、市は公募条件を変更、病床規模

直営病院から公設民営への移行」のケースでは重など医療内容を縮小して再公募をすることになっ大な問題が発生したことが報告されている（制度た。こうした形で、病院運営が継続されたとしての概要・問題点等は資料①）。

も、指定管理者側の条件等に合わせて、地域医療

この間、全国各地で自治体病院の直営からの公設民営化と、これに伴う自治体の地域医療への公の縮小を前提とした指定管理契約を結ぶ事例も相次いでいる。

的責任の後退、職員の分限免職による「解雇」・

舞鶴市では、運動を市民的に広げるため、２００６

労働条件の切り下げなどに反対し、自治体病院の年 ８ 月に、市民病院労組（京都医労連加盟）・舞

公的役割と雇用労働条件の確保・前進めざす取り

鶴市職労（自治労連加盟）・舞鶴地方労働組合協

組みがすすめられてきた。

議会などが呼びかけて、「地域医療と市民病院問
題を考える会」が結成され、住民アンケート、市①

公設民営への移行の準備段階から新たな問題が発生・・舞鶴市民病院（京都府）など

民諸団体との懇談・聞き取り、医師確保対策や救急医療体制の維持・確保などの緊急対策を求める

舞鶴市では、２００６年 １ 月、当時の市長がそれま

署名運動などが旺盛に取り組まれた（資料⑤）。

での「直営で病院を再建する」という方針をひる

こうした中で、市当局は職員の雇用について、がえして、突然、公設民営化を発表した。ところ

地方自治体職員の「民間への派遣制度」の活用ながその一月後には、市長が指定管理者に予定してどで、希望する職員全員を市職員として継続雇用

いた医療法人が、医師確保の困難などから突如「辞するとの回答を労組に提示した。

退」を申し出ることになった。そのため、当面は市民病院は、その後も医師確保に困難を極めギ直営で運営することに変更したが、市長の公設民

リギリの状態で運営を継続していたが、２００７年の営化方針のもとですでにほとんどの医師が転勤・市長選挙で市長の後継候補が落選、新市長は政府退職等を決めており、後任の医師を確保できず、の「２００９年地域医療再生基金」を利用した舞鶴市

４ 月からの病院運営（当時の許可病床は１９８床）

内公的 ４ 病院の「統合再編計画」を打ち出した。

は事実上の休止状態に陥った。この地域は市内に

しかし、これも協議が整わず破たんする。２０１１年

四つの公的病院があり病院過密地域などといわれ市長選挙では ４ 病院の統合再編を進めた市長が落ていたが、地域の救急医療体制が崩壊の危機に瀕

選、結果的に新しい市長の下で、市民病院は規模したり、転院を余儀なくされた患者さんが直後にを縮小して移転し、療養病床１００床のみの運営に亡くなったと連絡が入るなど、いのちと地域医療転換（２０１４年 ４ 月）することになった。

に重大な問題が発生したと報告されている。
栃木県佐野市でも、２００７年に直営から公設民営
36第３章

現地では、市の公設民営化方針の破綻後に強引に進められた病院再編・統合や縮小移転問題に対

地域医療・自治体病院再編の動向と住民・労働組合の取り組み

しても地域医療実態調査を実施するなど、引き続

題も、住民の声が生かされる町政の実現」「町長き、地域医療の充実求める粘り強い取り組みがす選挙の勝利で、病院の民営化をいったん白紙にす

すめられ、現在も継続して運動が展開されている。

ること」などをめざして闘われた。
選挙の結果、残念ながら病院の公設民営化・職②

自治体主導で医療法人を立ち上げて公設民営に…大江町立病院（京都府）など

員解雇を食い止めることはできず、２００５年 ４ 月に公設民営に移行することになった。しかし取組み

病床規模が比較的小規模な病院では、京都府のの反映で、「病院の民営化後も、これまでの医療

大江町立国保大江病院（７２床）など、直営病院を水準を維持・発展させる方向性を確認させたこと」

公設民営化するために自治体が主導して病院長を「再雇用となる職員の労働条件は、基本給の大幅中心に医療法人を立ち上げ、看護師などの病院職な切り下げが発生したが、労働条件の更なる改悪

員は「分限免職」となったが多くが医療法人に移に一定の歯止めをかけたこと」「民営化後の労働籍することによって、医療水準を基本的に維持し組合組織は、新大江病院労働組合（自治労連大江て病院運営を継続している事例もある。

町職・新大江病院分会）として活動を継続するこ

公設民営化後の大江病院の状況は、施設整備がとを確認し、医療法人との労働協約を締結したこ

すすむとともに夜間診療の開始など住民要求を一と」など、今後につながる新たな到達点を築くこ定反映した運営が行われ、病院財政もいったん黒とになった（資料⑥）。

字になったが、これは、民営化時点で町当局が多こうしたことを土台として、合併以降も労働組

額の財政投入を行ったこと、また職員の分限免職合として、地域医療を守り大江病院を充実するた・再雇用で給与を２０％～３０％も大幅に引き下げた

めに福知山市が公的責任を発揮するよう求める要ことなどによるものといわれている。

請書を提出するなど、取組みがすすめられた。

しかし、公設民営化後の病院運営に、自治体側

その後の市長選挙で、合併時の市長を破って当が指定管理料等の負担を行わない仕組みを選択し選した現市長が、新大江病院について、医師確保たことなどによる自治体の公的責任の後退と、相の困難性をはじめ指定管理での運営の限界を認識

次ぐ診療報酬の改悪、医師はじめ医療従事者の確し、１０年間の指定管理契約満了を機に直営に戻す

保の困難などによって、厳しい病院運営を迫られ方向での検討を始めることを、２０１３年の議会で表ている。このように、自治体主導で医療法人を立明した。そして、２０１５年 ４ 月に、直営に戻し福知

ち上げ、直営から公設民営に移行した病院として

山市民病院の分院として運営する方向で、病院職は、愛知県東栄町病院や、愛媛県西条市立周桑病員の市職員化をはじめとする準備がすすめられて院などの事例がある。

いる。

大江病院のケースは、京都府中丹地域 １ 市 ３ 町（福知山市・大江町・三和町・夜久野町）の合併③

医療従事者１５１人全員を分限解雇。法廷闘争に際し、大江病院の公設民営化が条件とされ、合も・・西条市立周桑病院（愛媛県）

併（２００６年 １ 月 １ 日）までにその条件を整えるた

愛媛県の西条市立周桑病院は、精神科医師の引めとして、２００５年 ４ 月からの公設民営化が、２００４

き上げをはじめ、産婦人科・小児科・整形外科・

年 ９ 月末に突然打ち出された。

脳外科・循環器科など次々に常勤医が退職し、ピ直後の１０月には、台風２３号によって由良川が決ーク時に３６人いた常勤医師が２００８年には ８ 名に減

壊し、町内に大きな被害が出て地域が大混乱した

少、病床数も３５０床から約１００床になり、医業収入が、その中でも合併に向けての作業が強行された。

の落ち込みなどで財政困難に陥っていた。市当局

これに対して地域では、災害復旧作業等の困難なはこの財政赤字の解消を理由に、職員はもちろん

中でも、合併の是非を問う住民投票を求める直接

住民にも全く情報提供せず、２０１０年度からの公設請求に背を向けた町長へのリコール運動が強めら

民営化を打ち出した。２００９年 ９ 月議会で、西条市

れて町長選挙にまで発展し、「合併問題も病院問が２０００万円の出資を行って現院長を理事長にしたワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

37

医療法人を設立すること、２０１０年 ３ 月議会では、科大学を指定管理者として公設民営に移行し「金公募も行わずにこの医療法人に指定管理すること

沢医科大学氷見市民病院」となった。移行時に、を決定、医師不足で縮小した病床規模・診療内容

それまで富山大学から派遣されていた医師の大量を基本に、同年 ４ 月に公設民営に移行した。

退職などがあったが、金沢医大の全面協力などで周桑病院の職員については、事務職は市長部局

医師は確保、しかし、看護師不足で目標の２５０床への異動で雇用を継続したが、他の医療従事者は体制を維持できず、２００床でスタートしたといわ３ 月末で医師を含む１５１人全員を分限免職（解雇）れている。

し、募集定員が１１０人の新医療法人への再雇用、指定管理にあたっての氷見市と金沢医大との基市長部局への再雇用、他施設への就職、退職など

本協定では、市が指定管理者に、救急医療などのの選択をせまった。再雇用となっても年収で ２ ～政策的医療の実施や医師確保等に対する補助金を３ 割の減収が押し付けられることをはじめ、賃金

政策医療等交付金として交付する一方、指定管理・労働条件が大幅に悪化した。移行に伴って、病者は市に対して、施設の使用に係る対価（市の借院給食の外部委託、訪問リハビリの中止が強行さ

入金償還や減価償却費の二分の一）を支払うことれるなど、公設民営化で「医療サービスは低下さなどが盛り込まれた。

せない」という市の方針から大きくかけ離れた事態になったと報告されている（資料⑦）。

そして、２００８年１２月、氷見市が発表した移転・新病院建設の基本構想では、市が病院を起債など

この地域では、関係労働組合が「周桑病院対策で建設（総工費約５２億円）し、指定管理者に政策会議」（周桑病院労組、自治労連、医労連、西条

医療交付金を交付する一方、指定管理者側が建設

市労連、西条周桑労連、愛媛労連などで構成）を費の元利償還金等の半分相当額を負担することと設置して取り組みを開始、町内会長なども参加しされ、２０１０年着工、２０１１年 ９ 月に新病院がスターた「西条市立周桑病院を守り充実する会」も結成トした。

された。そして署名・住民アンケートはじめ、市

こうした形で、病院建設にあたって、指定管理会議員・国会議員要請、政府・総務省交渉など旺者側が一定額を負担するというのは新しい動きで、盛な取り組みが展開されて、市から病院への追加

その後、大阪府の阪南市立病院（２０１１年 ４ 月から、出資を行わせるなどの変化を作り出した。

指定管理者は社会医療法人生長会）、和泉市立病また、公設民営への移行に伴って市長部局への院（２０１４年 ４ 月から、指定管理者は医療法人徳州

再雇用となった医療従事職員については、事務職会）などの公設民営化でも同様の手法が取られたのような配置転換ではなく、いったん分限免職でと報告されている。

退職させられたうえでの再就職扱いとなり、給料

老朽化・耐震化対応などでの改築・新築などがや労働条件も大幅ダウンとなった。これに対して課題となっている病院では、自治体本体の財政困は、分限免職の必要性は全くなく、配置転換や職難などの理由で、病院建設の財政負担等を軽減す

種変更で対応すべきものであるとして、労働組合る方策として、指定管理を利用する動きが広がるとして当事者とともに「分限免職処分の取り消し可能性もある。

を求める訴訟」をおこし裁判闘争を進めている。

こうした計画が、地域医療や病院運営、患者さ

現地では公設民営化後も、従前のように総合病んの医療費負担や職員の労働条件などにどのよう院として地域医療が提供できるよう、また、職員な影響をもたらすのか、病院の財政運営状況等をの雇用・労働条件の改善をめざして粘り強く取り含めて今後の検証が必要になっている。

組みが進められている。

和泉市では、市民や患者・利用者の声も聞かず、
公設民営化で医療への公的責任を後退させようと④

建設費等相当額の半分を指定管理者の負担に…和泉市立病院（大阪府）など
富山県・氷見市民病院は、２００８年 ４ 月、金沢医38第３章する動きに抗して、「地域医療と市立病院の充実を求める連絡会」が活動を再開し、住民宣伝、市
民学習会、市への要望書の提出など取り組みが進

地域医療・自治体病院再編の動向と住民・労働組合の取り組み

められた。公設民営への移行に伴って看護師など進められており、「ガイドライン」とは違う方向の大幅な減員が予想されるため、離職の引きとめ

での病院運営の改善事例として国会でも紹介されに指定管理者が「就業支度金」制度を作り、そのた（資料⑨）。

経費を和泉市が予算化するなどの措置がとられた

病院長は公設民営化について、「病院医師の反発を市長に率直に伝えた」と述べたそうだが、市と報告されている。
公設民営に伴う労働組合組織については、移行

長の方針変更後、全国各地からの医師の確保ととが不可避となった段階で和泉市職労病院支部が中もに勤務環境の改善にも努力し、２０１０年度は、病

心に和泉市立病院労働組合を立ち上げ、医療法人

床稼働率が約８７％に回復したとのことである。

徳州会に「労働組合結成通知書」と「団体交渉申し

その後、２０１１年 ４ 月には病院の運営形態を地方

入れ書」を提出した。その後の団体交渉では、組公営企業の全部適用（自治体直営の運営形態の一合事務所を認めないなど回答に問題はあったが、つ）に移行、２０１３年 ５ 月には新病院を開院、 ６ 月「不当労働行為は行わない」「労働組合から要求には新たに自主的な「病院改革プラン」を作成、があれば検討し回答する」などの見解が示され、引き続き直営での医療改善・病院改善をめざした

新たな労使関係がスタートしている。病院労働組

取り組みが進められている。こうした取り組みか合は公設民営化後も和泉市職労とともに和泉市労ら学び、広げることも重要であると考える。

連（自治労連加盟）として、市が公設民営の大義名分とした救急医療の復活をはじめ不採算医療など（ ４ ）自治体病院の地方独立行政法人化

市民が願う医療の展開、職員の雇用・労働条件の次に、自治体病院の独法化の問題について報告

改善などを求めて取り組みを進めている（資料⑧）。

する。独法化は、自治体直営の病院を廃止し、自治体が出資して設立する地方独立行政法人（以下、⑤

公設民営の検討を中止し、直営で経営改善へ…高島市民病院（滋賀県）

独法）の運営に移行するもので、自治体版の「分社化リストラ」とも呼ばれている。自治体が行政

自治体病院の直営から公設民営への移行につい部門から病院を切り離し、採算第一主義と法人のては、上記のいくつかの事例のように、自治体の「自己責任」での運営を迫るもので、自治体の公

公的責任の後退で、移行の準備段階から医師をは的責任の縮小と地域医療の後退・職員の勤務条件

じめ医療人材の流出が一層強まる危険や、移行にの悪化などが心配されている（制度の概要や問題伴う病院職員の分限免職による解雇、再雇用後の点等は、資料①）。

労働条件の悪化などによる人材確保の困難、指定

総務省の地方公営企業年鑑の資料では、２０１２年

管理者側の条件に制約される医療内容、診療報酬

度末の独法の病院は６４病院（都道府県３７、市町村

制度改悪の直撃による経営困難など多くの危険性

２７）になっている。このうち、地方公営企業法適が指摘できる。こうしたことなどから、公設民営用病院から移行したものは５８病院で、年度ごとで化の検討を中止し直営で病院運営を改善している

は、２００５年度（ １ ）、２００６年度（ ６ 、うち大阪府 ５ ）、事例もある。

２００７年 度（ １ ）、２００８年 度（ ３ ）、２００９年 度（ ７ ）、

滋賀県の公立高島総合病院（現、高島市民病院）

２０１０年度（２２）、２０１１年度（１１）、２０１２年度（ ７ ）では、常勤医師がピーク時３８人から、２００７年に２０となっており、「ガイドライン」の具体化が始ま人に減少する中、医療縮小・患者数減少で経営がった２００９年度以降に顕著に増えている。

悪化し、市当局が指定管理への移行の検討を始め

自治体病院の全体数から見れば、独法化は、また。この動きに対して、地域で指定管理の学習会

だ ７ ％程度にとどまっているが、さまざまな誘導などがおこなわれ、舞鶴市の破たん事例など公設策のもとで今後さらに進む危険があり注意が必要

民営化の問題点について認識の共有がはかられた。

である。なお２０１２年度決算で、独法６４病院中１５病

その後、市長は、病院内外の議論等を踏まえて方針を変更し、直営堅持で医療改善・経営改善が院は経常収支が赤字と報告されている。
地方独立行政法人制度は２００３年にできたもので、ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

39

独法への移行後に第 １ 期の中期目標期間（ ３ ～ ５

充分出来ず、その後も恒常的な人員不足に陥って年）を終了した病院がまだ多くないことなどもあいるとのことである。

って、地域医療等への中長期での影響は今後の検また、レジデントなど医師が増え収入も増えた

証にゆだねることになるが、２００６年 ４ 月に、都道が、それ以上に労働密度があがり、超過勤務や夜府県レベルでは初めて直営病院から地方独法（公勤が増加、休暇も十分とれず、「目標に追われて務員型）に移行した、大阪府立病院機構（ １ 法人

息つく暇がない」「医療事故を起こす前にやめたが ５ 病院を運営）の職場からの報告では、次のよい」などの声が出るなど厳しい職場実態が報告さうな実態が浮かび上がっている（資料⑩）。

れている。
独法化の動きに抗する取り組みとして、大阪府①

地方独立行政法人化にたいする全国初の本格的な闘い…大阪府立病院

職員労働組合・大阪自治労連は、全国的にも、また大阪府内の自治体病院にとっても重大な影響を大阪府立病院機構は、独法化前の不良債務約６５持つ問題であることから、共同して「対策委員会」

億円をそのまま承継するという異常な形での法人を立ち上げるとともに、大阪自治労連に「大阪府の出発となった。そのため、第 １ 期中期計画の期立病院独立行政法人化問題」弁護団を設置、自治間内（ ５ 年間）に不良債務を解消するという目標

労連全体としても支援が強められた。

が掲げられ、 ５ 年後の２０１０年度決算では不良債務は完全に解消されたとしている。

また、府民的な取り組みに発展させるため、患者さんや地域の住民のみなさんとともに「府立病その大きな要因の一つとして、法人の出発時に院の独法化反対、充実めざす府民の会」や、五つ

大幅な人件費削減が計画され、現に事務職員や、の病院それぞれに「守る会」「充実させる会」な

給食・設備管理などのいわゆる間接部門の正規職

どの共同組織をつくり、単に独法化反対だけでな

員の大幅な人員削減、医師・医療技術職員等を含く、府民のいのちと健康を守る病院として充実さ

む非正規化や業務委託の拡大、医師以外の医療職せる要求を掲げて大きな取り組みが進められた。

等の給与体系の改悪などがすすめられ、こうしたこうした中で、大阪府立病院機構への移行に伴

人件費の削減が上げられている。

う職員の身分・労働条件については、当局の当初

また、収入を確保するために、紹介状のない患の狙いであった、国立病院並みの給与水準への切者さんの初診時の加算の引き上げ（１，７０１円からり下げを一部変更させるなど、今後につながる貴２，６２５円 ）、 分 娩 料 の 引 き 上 げ（９３，０００円 か ら

重な到達点を築いた。

１５０，０００円）、セカンドオピニオン料の引き上げ

府立 ５ 病院の労働組合組織は、移行前は大阪府（３０分７，４００円から４０分２１，０００円）、 ４ 人部屋での職労の支部・分会として活動していたが、移行に差額室料の徴収（ユニットパネル仕切り、 １ 床

伴って ５ 病院で「大阪府立病院機構労働組合」を

１，６００円）などと患者負担が増やされたという。

結成、さらに府職労などとともに「大阪府関係職

国立病院でも独法化後に差額室料など患者負担

員労働組合（新・府職労）」を結成・参加するこが拡大されたと報告されているが、これは独法化とになった。

で差額病床割合の上限規制（国立病院は全病床の大阪府立病院機構労働組合ではこの間の教訓・

２ 割以下、公立病院は ３ 割以下）が無くなり、民到達点を土台に、独法への移行後も府立病院の公間病院（ ５ 割以下）と同じになったことなどが影共性の維持と地域医療の拡充を求めて運動を強め響していると考えられる。

ている（資料⑪）。

さらに、収益を上げるために、手術件数や検査

この大阪の闘いは、地方独法化と正面から対決

件数などの目標を高く設定したために、医師・看した初めての闘いであり、その後、独法化が持ち護師はじめ医療従事者が過重な労働になったこと出されてきた地域でその経験が引き継がれ、創意なども影響して、特に看護師の離職に歯止めがか的な取り組みが展開されてきた。その中で、独法

からず、採用年齢を５９才まで引き上げたが確保が化の検討を中止し、直営で病院運営を継続してい

40

第３章

地域医療・自治体病院再編の動向と住民・労働組合の取り組み

る自治体（京都府京丹後市、兵庫県芦屋市など）

こうした中、中期目標案に対するパブリックコ
メントには１２６件の市民意見が寄せられ、その結果、もある。

病院運営に不可欠な長期貸付金や運営交付金につ②大阪の経験を学んで、全国各地で広がる取り組み…京都市など

いて「京都市が責任をもって確保していく」ことなどが明記された。

京都市では、２００９年 １ 月、京都市立病院・京都

また職員の労働条件に関しては、「医療の質を

市立京北病院の経営形態を独法化（ １ 法人で ２ 病守るためも引き下げは許さない」との立場で独法院を運営、非公務員型）する「病院事業改革プラ化の問題点等の学習を繰り返し実施、団結署名なン（案）」がうちだされた。市職労病院支部は、「公

ど職場からの切実な要求を突き付けて取り組む中的医療を守れ。経営優先で京都市の公的責任を後で、「給与制度は京都市と同等」などの回答を引退させる独法化には反対」の立場を明確にし、昼き出した。

休みランチオンセミナーなど全組合員学習を積み

京都市立病院では独法化と並行して、北館の老重ねるとともに、市民的な運動に広げるために、朽化に伴う新棟整備事業に対して、病院整備と運「市立病院は市立のままで充実させる市民の会」

営の両面で PFI 手法を導入する作業が進められ、（地域の医師、老人クラブ、京都社保協、京都市

これに対しても労働組合として、先行事例の施設

職労、京都自治労連などが参加）を結成し、宣伝

見学や学習会を繰り返しながら、その問題点を当やシンポジウム、議会要請、署名運動等を取り組局に指摘する取組みも展開された。
２０１１年 ４ 月からの独法化に合わせて、労働組合

んだ。
市職労病院支部は、２０００年から ２ ～ ３ 年ごとに、組織を地方独立行政法人京都市病院機構労働組合

医療要求アンケートや「京都市職労病院支部ニュに移行するとともに、引き続き京都市職労病院支ース・市民版」を地域に配布して多くの住民の切部として活動を強めることになった。現在、独法・実な声を聞くと同時に、病院の現状や医療現場のPFI での病院運営が進められているが、引き続き労働実態・医療制度改悪の動きなどを地域に発信

公的医療の確保、職員の雇用・労働条件の維持・する活動を展開してきたが、独法化問題を取り上改善などめざして粘り強い取組みが進められていげた２０１０年の医療要求アンケートの返信は従来かる。

ら大きく増えて１，１００通を超えた。独法化を「知独法化後の病院の状況については、新館の開設らなかった」（７３．５％）という声とともに、独法という要因も絡んで様々な問題・課題が表面化し化しても「医療を受けづらい人にも平等に医療をつつあるものの、市民の命と健康を守る自治体病

提供する病院」（４４．１％）をのぞむ声など、記述

院としての役割を基本的には維持しており、懸念欄には切実な要望が数多く記載された。

された独法化の問題点は一定程度押さえられてい残念ながら、市議会で独法化の議案は自民・民るとのことである。

主・公明の賛成で可決されたが、市当局が「独法その要因について職場からの報告では、「病院化しても自治体病院としての使命は変わらない」

機構側が自治体病院の使命を果たすという基本姿「政策医療は後退させない」「経営効率化が最優勢を保持していることもありますが、『市民の会』

先ではない」などの見解表明を行うことにつながなどの運動の成果が今も反映していること、そしった。

て、患者・市民のために日夜働いている職員の奮

そして、独法への移行が決定されてからも、中期目標案・中期計画案に市民意見を反映して、病闘に支えられたものであることは間違いありません」と述べられている（資料⑫）。

院の公共性を維持・発展させる内容を盛り込むここうした創意的な取り組みが全国各地で展開さとをめざして、要望書やパブリックコメントへのれ、独法化が強行されたところでも、自治体当局

意見表明の呼びかけなど、創意的な取り組みが強が議会答弁や住民組織の申し入れ・労働組合とのめられた。

交渉などの中で、「医療水準は低下させない」「職ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

41

員の勤務条件の引き下げは行わない」などの態度

いなど、医療難民ともいえる事態が発生している表明を行ったり、独法の評価委員会設置条例の中といわれている。

で「市民」を委員に入れることが明記される（静地域ではこの計画が表面化した直後に、「地域岡市）など、今後の闘いにつながる貴重な到達点

医療を守る会」（地域の開業医を中心に、広範なを次々と作り出している。

住民で組織）が結成され、勉強会や地域懇談会、これらが反映して、独法への移行当初には病院

毎年の数百人規模の集会・シンポジウムの開催、運営への大きな否定的影響が表面化していない病

府中市や広島県への陳情・要請など、まさに地域院や、独法のメリットを生かすとして、医師等のを挙げての取り組みが強められた。再編・独法化

人員増での医療内容の充実、諸手当など労働条件は強行されたが、その後も府中北市民病院の機能の改善などが行われている病院もあるが、地方独を回復・維持して地域医療を守り、中山間地を再法の制度の本質とその危険性を踏まえて引き続き生することを目指して旺盛な取り組みが行われて監視を強めるともに、独法化後も公的医療の充実いる。

を求めて取り組みを強めることが大切になっていこうした取り組みの中で、旧・上下町と近隣自治体の住民１２１人が、２０１２年 ３ 月、病院の再編とる。

独法化での被害を食い止めるため、府中市の再編③

中山間地の医療崩壊に立ち向かって…府中市（広島県）

計画と独法設立を認可した広島県と府中市を相手に、独法認可の取り消しと府中北市民病院の機能

広島県では２００４年、旧・府中市が、市中心部か回復・維持を目的に、行政訴訟を起こした。こうら大きく離れた中山間地の旧・上下町を編入合併した課題での裁判事例は全国的にも報告されておし現・府中市になった。旧・上下町周辺の地域でらず、地域からの粘り強い運動とともに、病院の唯一の中核病院であった町立病院は、市立の府中

再編・独法化の不当性を法廷でも争うという新た

北市民病院と名称変更したが、引き続き中山間のな取り組みが進められている（資料⑬）。

医療不足地域での救急医療など地域医療の拠点として大きな役割を果たしていた。
しかし、２００７年府中市がこの北市民病院について、常勤医師を削減、一般病床を中心に病院規模
を ３ ～ ４ 割縮小、慢性期医療に特化するなどとす

４ ．地域医療・自治体病院を守る取り組みをつないで、医療再生へ（ １ ）全国的な取り組みの発展る計画を発表したことを契機に住民運動が広がっ「ガイドライン」は、当時の小泉内閣が社会保た。２００９年、市はこの病院縮小計画を前提に、北障費の削減政策の一環として、「経済財政改革の市民病院と、市内中心部にある民間病院およびＪ

基本方針２００７」（２００７年 ６ 月１９日閣議決定）の中

Ａ府中総合病院を再編統合し、経営形態を独法にで策定を明記したことがルーツになっている。自するという計画を発表した。

治労連は、これが地域医療・自治体病院に大きなその財源として地域医療再生基金を使うための困難を押し付けるものになりかねないと判断し、計画を広島県に提出し、県がこれを承認したため「ガイドライン」の検討過程から総務省への要請にその具体化が進み、２０１２年 ４ 月に地方独立行政

な ど を 強 め た。 そ し て「 ガ イ ド ラ イ ン 」 発 表

法人府中市病院機構（非公務員型）に移行した。

（２００７年１２月）の直後には、総論・各論の両面でその後の現地からの報告によると、旧・上下町の批判的意見（資料⑭）を表明し、地域医療と自の地域では、当初から住民が予想していたように

治体病院を守り充実する運動の強化を呼びかけた。

多くの弊害が発生している。再編以前に ６ 名いた

そして２００８年からは「ガイドライン」を含む国

常勤医師が ４ 名に減少するとともに、病床の縮小の動向に対置して、「いのちと地域を守る大運動」

等による入院受け入れの困難や救急車の搬入件数として各都道府県で「自治体病院キャラバン」なの減少などで市外の病院に依存しなければならなどを実施、自治体首長や自治体病院の院長・事務

42

第３章

地域医療・自治体病院再編の動向と住民・労働組合の取り組み

長への申し入れ・懇談などで、地域医療を守り充みから学ぶことが重要である。各地での取り組み

実させる共同を呼びかけ大きな反響が寄せられた。

の中で重視されてきたこととしては、主に次のよ「自治体病院キャラバン」は、青森県や京都府でうなものがあると考えられる。

数年前から毎年実施されていたもので、これを全①

国へ広げようと取り組まれた。
また、かねてより労働組合として、「住民と共病院の廃止・縮小・再編の動きに対して、地域医療を守るという一致点での共同に歩む自治体病院をめざして」というスローガン

北海道や岩手県をはじめ、都道府県が主導してを掲げた「全国自治体病院集会」を、自治体病院

自治体病院の縮小・再編を押し付けてきてきたとで働く労働者はもとより広く自治体関係者や議員

ころや、個々の自治体で病院の休止・廃止、縮小などにも呼びかけて開催、この中で人員体制・労・再編や経営形態の見直しの具体的な動きのでて働条件の課題とともに、病院のあり方や住民共同

きたところなどを中心にして、「地域医療を守るの分科会・財政分析教室などでの学習・交流を進会」「○○病院を守る会」等が相次いで結成されめてきたが、新たな情勢のもとで取り組みが強化

運動が発展してきた。

され、この集会を通じて貴重な経験・教訓が全国「病院を守ることは地域を守ること」「いま地に広げられた。こうした取り組みは、地方ブロッ

域が立ち上がる時だ」ということで、住民・労組

ク単位でも実施され、近畿では毎年２００人規模でが共同し、また地域によっては行政当局も立ち上

開催、昨年には第２４回近畿自治体病院交流集会ががって、まさに「地域ぐるみで地域を守る」運動

和歌山県で行われている。

に発展し当初の計画を変更させたり中止させたり

医療関係団体の共同では、医労連・自治労連やしてきた。

民医連・保団連・社保協などが共同して、「医師一方で、具体的な攻撃が出てきてからの取り組

・看護師の増員確保、地域医療守れ」と政府に迫みとなっている所も多く、また運動の山場を越える共同集会や、ナースウェーブ行動などが行われれば活動がストップしてしまうという傾向もある。

てきたが、２０１０年からは「地域医療を守る運動全

その点、岩手県釜石市では県立病院と市立病院

国交流会」が共同で開催されるようになり、毎年、の統合で事実上市立病院が廃止されたが、その後継続的に取り組まれている。

も住民運動が継続され、民間病院を誘致するため

全国各地での地域医療と自治体病院をまもる運に市が動かざるをえなくなるまでに運動が発展し動、そしてナースウェーブの運動やドクターウェ

たが、こうした取り組みも各地で展開されてきたーブの運動などが相互につながって、日本の低医（資料⑤）。

療費政策をはじめ地域医療と自治体病院の困難の千葉県では、自治労連・県職労などが関係団体根本に迫る大きな流れを作りだしてきている。

と協力して、自治体病院のある地域に「地域の会」

この間に作り出された大きな前進的変化を確信を作る取り組みを進めるとともに、運動を横に繋に、地域医療や自治体病院の再建・充実に向けて、いで発展させるために、県内の住民運動のセンタ

大きな課題となっている医師・看護師等医療従事ーとして「地域医療と自治体病院を守る住民運動者の養成・確保の抜本的対策、消費税増税なしの連絡会」を結成（２００８年）、県内の病院リストラ

医療費総枠の拡大など、根本的な変化を作り出すの現状・計画のマップやこれらに対する運動のマ

ように取り組みを強化することが重要になっていップなどの作成、情報交流会や対県交渉など、連る。

携・協同して創意的な活動が進められている（資料⑮）。

（ ２ ）各地の取り組みから学び、力を合わせて地域医療を守り育てよう

運動を点から線へ、線から面につなぎ、地域医療を守る運動の全国ネットへと発展させ、政府に今後の運動を発展させる上で、この間の大きな迫るとりくみとしてきわめて重要である。

変化を作り出す力になってきた全国各地の取り組
ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

43②

地域での医師確保、医師等医療従事者を守り対話・連携を広げる活動

療政策や病院改革の提言を作成するなど、提案型の運動が発展してきた。学者・研究者の力も借り地域での医師確保をめざす取り組みでは、住民

地域の労働組合・住民団体などが共同して、住民や労働組合が署名運動などを展開し、具体的に医アンケート・実態聞き取り調査・関係団体訪問等

師を招聘し、病院経営を改善させている事例も広を通じて地域の実態をつかみ、それをもとに地域がっている。岡山県倉敷市では、労働組合が呼び医療・自治体病院充実の提言などを作る努力をしかけて署名運動を展開、住民と一緒に行政だけでている。

はなく、岡山大学附属病院にも働きかけ、病院長

愛媛県宇和島市・高知県高月町・福岡県北九州にも協力をいただいて取り組みを発展させた。

市・大阪府泉南地域・京都府舞鶴地域など多くの医師・医療従事者を守り、対話と連帯を広げる

地域で、労働組合などが呼びかけて進められてき取り組みでは、各地で「医心伝心の会」「病院応たが、アンケートや聞き取り調査などの「感覚的援団」「地域医療を育てる会」など、住民と医師分析」と、医療施設統計などの「統計的分析」のとの対話・連帯の場や住民と医師・医療従事者が２ つの角度からの分析が大切であると強調されて信頼関係をつくることをつうじて、地域医療を守いる。

ろうとする取り組みがすすめられた。また、住民最近の事例では、京都府北部の医師不足問題やの会で、独自に直接医師に呼びかけるホームペー

府立与謝の海病院の独法化（京都府立医科大学のジを立ち上げたり、青年団体が医師募集のポスタ

分院にして公立大学法人の運営に）の動きなどをー・ステッカーをつくって駅やターミナル・商店

契機に、京都府の最北部である丹後・与謝地域で街などに貼り巡らし、医学生との交流が始まった「医療と介護の実態調査」がとりくまれた。京都など、様々な取り組みが展開されてきた。

府職労連・京都医労連・京都自治労連・京都社保

兵庫県・丹波市や千葉県東金地域の住民の皆さ協など府段階の団体が呼びかけ、学者・研究者のんの取り組みはマスコミ等でもよく紹介されたが、力を借りて、現地の社保協などとともにとりくま

愛知県蒲郡市の「蒲郡市民病院を守る会」でも、「おれた。各種統計資料等による地域医療分析ととも医者さんの苦労話や悩みを聞こう、本音を聞こう」に、地域の医療機関・介護施設、医師会・自治体と、市民病院の医師を招いて診療科専門の内容は・保健所・自治連・老人クラブなどへの訪問・ヒもとより、医師の勤務実態や病院の状況等を語っ

アリング、地域住民アンケートの新聞折り込みやてもらい、そのことを通じて、医療現場の実態認各戸対面での聞き取り調査など、 ３ 日間で述べ識を共有してゆく取り組みなどが行われた。兵庫

１５０人が参加してとりくまれた。その結果、アン県芦屋市の「地域医療と芦屋病院を守る市民の会」

ケートの回収が２，０００通にも及び、自由記載欄にでも、「芦屋病院開設からの６０年、そしてこれから」は １ 万件もの記述があるなど、きびしい実態や不と題して、病院創設に関わられ今も病院の発展に安の声とともに大きな期待・要望などがよせられ尽くしておられる名誉院長と語り合う集いを開催た。調査結果は報告書にまとめられ、行政機関へするなど、市民病院や医師との連携・実態認識をの提出や、医療福祉の改善運動への活用が進めら共有する取組みなどが続けられている。

れている（資料⑯）。こうした調査自体が地域の政府の医師養成・増員の対策や医師確保の緊急

人々の協同を作り出す社会運動でもあり、地域の対策の抜本的強化を求めることを基本に、こうし実情を的確に捉えた政策提起などに生かしてゆく

た取り組みを地域から広げることも大切になってことが期待されている。
自治体病院の廃止・民間移譲や、再編・統合・いる。

経営形態の見直しなどの動きのあるところはもと③地域の実態調査から、地域医療や病院の充実めざす提案・まちづくり運動へ
この間、地域の実態調査などを通じて地域の医44

第３章

よりそうでない地域でも、「医療版の地域調査」ともいえるこうした活動を強めて、地域の医療・福祉の要求をもとにした提案型のまちづくり運動

地域医療・自治体病院再編の動向と住民・労働組合の取り組み

⑤として強化してゆく必要がある。

改めて、自治体病院の役割・存在意義を明らかにして④

自治体労働者・労働組合が、病院の状況を地域に発信し住民と共に考え共に歩む

こうした全国各地の取り組みのなかで、自治体の役割、また自治体病院の役割・存在意義を常にこうした全国各地のさまざまな取組みの中で、自治体病院労働者・労働組合が、地域に出て、病再確認し、地域全体で共有してゆくことが大切にされている。

院の状況を地域に報告・発信し、住民の皆さんと医療に対する国の役割、それは、憲法２５条の生共に考え、共に歩む病院づくりをすすめる努力・存権保障のため、いつでもどこでもだれでも必要工夫を続けている。

な医療を提供することにあり、自治体や自治体医

例えば大阪の吹田市職労病院支部では、労働組

療行政の役割は、「住民の福祉の増進」（地方自治合で「市民新聞・病院版」をつくって全戸配布し、法第 １ 条）を基本に、国の悪政に対しては住民の病院からの情報を地域に報告・発信する活動など

命・健康を守る防波堤としての役割が求めらる。

の貴重な経験を持っているし、前述のように京都そのもとでの自治体病院の役割、これはその置

市職労病院支部は、 ２ ～ ３ 年に １ 度、住民の医療かれている地域や自治体の状況、また設立の経緯

要求アンケートなどを継続的に行い、住民と共にや病院の規模等によっても極めて多様で、ひとま歩む病院づくりを進めてきた。

とめにすることは困難だが、全国の運動の中で共こうした先駆的な取組みがいくつかの地域・病院で進められていたが、「ガイドライン」の具体

通してめざしていることは、主に次の点にあると考えられる。

化の動きなどが顕著となってきたもとで全国各地

一つは、その地域に不足している医療の確保、に広がるとともに、病院再編等に立ち向かう地域

二つ目には、医療水準の向上と規範的医療の推進、の住民組織を結成し、その中心を担って取組みがそして、三つ目は、保健・福祉・医療を一体とし強められた。

た自治体行政の中心を担うこと、単に一つの病院

また、独法化や指定管理での公設民営化など、ということではなく、自治体行政の一環として、地域の住民の皆さん、さらには医療関係団体にお民間医療機関などとも連携しながら、全体としていても馴染みの少ない運営形態の見直しなどにつ地域の医療・保健・福祉の水準向上をめざしてゆいては、自治体病院労働組合からその問題点や危くということで、これらは全国自治体病院協議会

険性などを積極的に地域に発信する努力が強めらの「倫理綱領」の方向性とも一致するものである。

れた。

こうした内容をそれぞれの自治体病院ごとに、地さらに、病院運営の基礎となる自治体病院財政

域の住民・諸団体の皆さんや自治体病院労働者・の仕組みについてしっかり学び、財政困難の真の医療関係者などが共に考え、共に作り出してゆく

原因を明らかにして住民本位の経営改善策を提言ことが重要になっている。

することや、間違った「赤字攻撃」などを跳ね返

この間の地域からの取り組み全体としていえるすために病院財政講座を開催するなど、「病院財ことは、いま、地域に必要な「医療提供体制」を政に強くなる組合づくり」をすすめ地域にも発信つくり上げる共同の取り組みが広がってきたといしてきた。

うことである。そして、この取り組みが点から線

労働組合も力量は様々であり一律に同じ様な行

・線から面へと繋がってきている。住民・労働者

動は出来ないが、力の弱いところでも難しく考えが力をあわせ、可能なところでは、自治体当局・ずに、病院や職場の実態等を地域に報告・発信す議会や病院当局者とも力を合わせて、地域医療をるところからはじめて、「住民の皆さんと共に考え、闘いながら守り、そして作り上げてゆこう。

共に歩む病院づくり」を進めようと取り組まれている。

暴走する安倍内閣のもとで地域医療をめぐる状
況は新たな段階を迎えている。この間の取り組みの蓄積を基礎に、社会保障解体と医療の産業化・ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

45

営利化の動きを跳ね返し、地域医療の再生、健康⑩

で安心して暮らせる地域づくりの運動を一層強め『橋下さん！府民の財産を売り飛ばすんですか』、２０１３年てゆこう。

１０月、大阪自治体問題研究所編

田岡康秀、「大阪都構想に潜むいのちと健康のゆくえ」、⑪ 「府立病院の充実を（独立行政法人化反対の取り組み）
主要参考文献等

２００２年 ７ 月～２００６年 ３ 月」２００６年１０月、大阪自治体労働組合総連合・大阪府関係職員労働組合・大阪府立病院機①

金川佳弘・藤田和恵・山本裕（共著）、『地域医療再構労働組合編生と自治体病院・・「公立病院改革」を検証する』、２０１０⑫

年 ２ 月、自治体研究社

院機構の現状と課題」、『ネットワーク京都』２０１４年１０月②

号「特集、医療・介護戦略の危険な狙い」、『住民と自治』高士健二、「地方独立行政法人化 ４ 年目の京都市立病２０１４年１０月号、自治体問題研究所⑬③

障である府中北市民病院を守るための行政訴訟」、『ひろ「特集、消費税増税で自治体はどうなる」、『住民と黒木秀尚、「中山間医療不足地域住民の命と健康の保自治』２０１４年 ５ 月号、自治体問題研究所

しまの地域とくらし』、２０１４年 ５ 月号、広島自治体問題研④

究所「都立病院 PFI の現状と問題点（組合幹部に聞く）」、『いのちとくらし研究所報』４５号、２０１４年 １ 月、非営利・⑭

協同総合研究所いのちとくらしる」、『自治と分権』、自治労連・地方自治問題研究機構編、⑤

２００８年春号、大月書店

日野秀逸編著『地域医療最前線・・住民のいのちを

山本裕、「総務省・公立病院改革ガイドラインを考え守る政策と運動』、２００７年１１月、自治体研究社⑮⑥

運動」、『住民と自治』、２０１４年１２月号、自治体問題研究所「京都での自治体病院の公設民営化・職員解雇に反

長平弘、「千葉における自治体病院と地域医療を守る

対し地域医療を守る取り組み（記録）」２００７年 ８ 月、京都⑯

自治労連・病院対策委員会編

月、同・調査実行委員会⑦⑰

田福千秋、「指定管理者制度の導入で１５１人の医療従『丹後地域医療と介護の実態調査報告集』、２０１４年 ３
村口至、「自治体病院はどこへ行く」、『地域医療再生

事者を分限解雇」、『住民と自治』２０１０年 ５ 月号、自治体の力』、非営利・協同総合研究所いのちとくらし研究所編、問題研究所

新日本出版社、２０１０年 １ 月⑧『おおさか自治体の仲間』第３０３号、大阪自治労連⑱地方公営企業年鑑（平成２０年度～平成２４年度）、総務省⑨

参議院総務委員会質問、日本共産党・山下芳生議員、

自治財政局

２００９年 ３ 月１９日

46

第３章

地域医療・自治体病院再編の動向と住民・労働組合の取り組み

第4章

地方自治体病院の財政制度と財政問題
根本

２１世紀を迎え、日本の進路は大きな分岐点を迎守の移譲等の流れが押し寄せてきている。

えている。医療福祉の分野も例外ではなく、戦後

こうした情勢にあって、あらためて自治体病院

７０年を迎えようとする中で、「少子高齢化社会のの経営の実態を分析検討し、あわせてその果たし到来」を口実に、医療保険制度の改悪、介護保険てきた社会的役割と今後の方向を確認しながら、の導入とその見直し、診療報酬の引き下げ等日本あるべき経営像を探る必要がある。

国憲法に基づき築き上げられてきた社会福祉制度の根幹が揺れ動いている。
公的病院、地域医療を長年になってきた自治体
病院についても、廃院の動きや、すでに国立病院

ここでは、地方自治体病院の財政制度の仕組を確認しつつその問題点を探り、また、現状の地方
自治体病院の状況とその財政問題を明らかにしていきたい。

や大学病院で実施された独立行政法人化、民間へ

Ⅰ

地方自治体病院の財政制度

本章では、日本における地方自治体の財政制度づき実施される地方自治体の財政支出を補填するを踏まえての自治体病院への財政支援制度の概要

補助金であり、合計で約１２兆円（歳入合計の約１５を説明した上で、そこには様々な検討すべき課題％）となっている。

あることを明らかにする。

１ ．日本における地方自治体の財政制度（ １ ）地方自治体の歳入構造

第三は、地方交付金である。地方自治体ごとの経済力を反映した歳入獲得能力の差異を平準化することを目的として国から交付される。合計で約１７兆円（歳入合計の約２１％）となっている。
これらの歳入構造を全体として見直し、「改革」

地方自治体の歳入は１４００の地方自治体合計で約することを目指す政府の方針を「三位一体の改革

８２兆円（平成２３年度（２０１１年度）地方財政計画に（※ １ ）」と呼び、それを地方自治体の集約と財よる）に上るが、その内訳としては、大きく ３ 分

政運営の効率化とともに進めていくことの議論が類される。

「道州制」の検討として行われている。

第一は、地方税（地方譲与税を含む）である。

なお、上記 ３ 分類以外に不足する財源を補填す

国からの紐付きでない地方自治体の独自財源ともるために地方債が発行されている。合計で約１１兆いわれる。個人、法人の住民税事業税で約５０％、円（歳入合計の１４％）であり、その残高は地方債

残りを固定資産税や地方消費税をはじめとした各

１４２兆円（２０１０年度末）となっている。また、こ種税でしめるが、合計で約３５兆円（歳入合計の約れとは別に地方公営企業の設備投資のための企業

４３％）となっている。「 ４ 割自治」などという地

債残高が５３兆円（２０１０年度末）ある。地方債等は方自治体財政の国への依存性を意味する用語は、

地方自治体の負う借入金であるが、この発行と償地方自治体の歳入面での地方税収入の低い割合を還は国の規制を受け、事実上総務省のコントロー

意味している。

ルのもと実施されている。

第二は、国庫支出金である。国の政策目的に基48

第４章

地方自治体病院の財政制度と財政問題

三位一体の改革（さんみいったいのかいかく）

交付金も存在する。自治体病院については、小児、政府が唱えてきた日本における国と地方自治体との財

過疎地等の不採算医療を提供する場合、普通交付※１

政制度に関する ３ つの「改革」、すなわち、①税財源の移金とは別に特別な交付金が支給される。

譲、②国庫支出金、補助金制度の見直し（廃止・縮小）、②③地方交付税制度の見直し、をいう。

注意すべき点
こうして算定される地方交付金について、注意（ ２ ）地方交付金制度の概要①

すべき点は以下のとおりである。

概要
地方公営企業（※ ２ ）の一つとしての自治体病院の財政に深く関係しているのは、地方交付金でａ

基準財政需要額の算定上の問題（繰り出し基準、補正係数）
基準財政需要額の算定基礎データとしての単位ある。
地方交付金は、前述の通り各地方自治体の経済

費用、測定単位、補正係数は、総務省より出され力を背景にした地方税収獲得能力の差異を平準化るが、その妥当性、適合性には疑問が出されていする目的で、国から地方へ支出される交付金である。特に補正係数については、総務省サイドの恣る。簡単にいえば、東京都のように大企業の本社

意性が入り込む余地がある。
また、こうした補正係数等の算定方法が複雑す機能や高額所得者が集中し地方税収が潤沢な自治体と、過疎地で税収も少ない地方自治体との地域

ぎて、不明朗という意見もある。

格差を自治体財政ベースで是正する制度といえる。
ｂ

普通交付金の支給の有無

こうした政策目的を踏まえ、各地方自治体の地

普通交付金は、基準財政需要額から基準財政収方交付金制度は「地方財政調整制度」とも呼ばれ、入額を控除して算定されるが、基準財政支出額＜基本的に以下のような算式で算定される。

基準財政収入額となっている場合には支給されない。（支給されない地方自治体を不交付団体とい基準財政需要額－基準財政収入額＝普通交付税

う。）

基準財政需要額＝単位費用×測定単位×補正係数ｃ

公営企業会計繰出金等への繰出しの裁量
普通交付金の算定根拠は上記のとおり各財政支すなわち、通常の地方交付税のことを普通交付

出項目ごとに算定されるが、総額としての普通交税というが、普通交付税は基準財政需要額から基付金が算定され、各地方自治体に支給された後に準財政収入額を控除した形で算定される。

おいては、その実際の支出は各地方自治体の裁量

基準財政需要額は、財政支出の目的ごとの単位に属し、一般会計予算の中で支出される。すなわ

費用をベースに測定単位、補正係数を乗じて算定

ち、例えば自治体病院等公営企業での運営費としされる。例えば、社会福祉費についての単位費用て算定され受領した地方交付金であっても、自治を住民一人当たり×千円と算定し、それに各自治

体病院会計に支出せず、一般会計の中で費消され体の住民人口○万人を乗じ、さらに補正係数 １ ．

る可能性もある。

××を乗じて算定する。こうした計算を各支出目
的ごとに積み上げた上で基準財政需要額の総額が算定されることになる。

※２

地方公営企業日本の地方自治体が運営する事業のうち、地方公営企

基準財政収入額は、各地方自治体の地方税収入業法の適用を受ける事業である。都道府県および市町村の７５％と地方譲与税収入の合計額で算定される。

が運営し、一般会計（行政予算）とは切り離された特別会計として基本的に独立採算制を採る。地方自治体が病

なお、地方交付金には、普通交付金以外に特別院事業、給水事業、電気事業、交通事業、ガス事業など

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

49

を行う場合は、この運営形式を取らなければならない。
なお、地方公営企業は法人格を持たない。

２ ．地方自治体病院の財政支援制度（ ３ ）財政健全化法（ １ ）地方公営企業法（※ ３ ）と自治体病院への自治体財政については、従来の法規に代わり、当時の自民党政府のもとで財政健全化法が２００９年

財政支援制度①

自治体病院の法的位置づけと財政原則

４ 月に施行された。この特徴点は、従来の地方自自治体病院は、水道事業等と同様に自治体が営治体の一般、特別会計に対する規制という枠を広む公営事業と位置づけられ、地方公営企業法にそげ、自治体病院を含む地方公営企業等もその対象の法的根拠をもつ。つまり、財政的には地方自治として規制を加えるということである。したがっ体の一般会計とは別個の独立した特別会計を設置て、自治体病院の財政赤字も大きな問題点としてし病院事業活動を行う。

クローズアップされることになる。

ただし、病院事業については、他の公営事業と財政健全化法は、規制する自治体財政の対象をは異なり、地方公営企業法全部の適用をうけず、大きく広げるとともに、財政健全性の指標に照ら一部のみ適用することができる。すなわち、組織しての各地方自治体の数値開示、健全化計画の策

上病院としての管理者を設置する必要はなく、ま定、促進のための措置を講じている。主要な指標

た、働く職員は公務員として地方自治体で定めたは以下の通りである。

労働条件で遇することが可能である。こうした一部適用の病院、つまり、地方自治体の「直営」に（財政健全化の指標）
①

市の健全化基準はⅡで説明している）。

実質赤字比率（自治体財政本体）

②③

則について、「経済性と公共性の調和（地方公営２０％２ 項）」であるべきことと、一方で「経費負担」（自治体財政＋地方公営企業＋④

企業法 ３ 条）」をうたっている。すなわち、独立した事業体としての「独立採算制（同法１７の ２ 、

実質公債費比率
広域連合等）

また、地方公営企業法では公営企業の財政の原

１５％

連結実質赤字比率（自治体財政＋地方公営企業）

近い方式を採用しているところも多い（その状況

２５％

将来負担比率（自治体財政＋地方公営企業＋
広域連合等＋第 ３ セクター等） ３５０％

つまり負担が適当でないあるいは負担が困難な経費についてはそれを地方自治体財政が負うこととしている（同法１７の ２ 、 １ 項）。しかし、この間の動向をみると「経費負担」を引き下げ、できれば ０ にしたいというのが政府の意向と思われる。

上記の指標のいずれかに該当した場合、財政健全化計画の策定とその議会での承認、総務省への②

自治体病院に対する財政支援制度

報告をはじめとした規制が始まる（財政健全化団

自治体病院に対する財政支援制度は、大きく病体）。また、民間企業の実質倒産状態に準ずる自院建設等に関わる設備支援と日常の経費に関わる治体としてさらに強力な規制が行われるのが財政

運営費支援とに分かれる。

再生団体であり、北海道夕張市がこれに該当して
いる。

ａ

設備支援
病院建設を行う場合、地方自治体はその多くを病院企業債を発行して調達し、残りを一般会計や病院会計から支出して賄う。
この場合、基本的には、建設費の １ ／ ２ 、すな
わち病院企業債の元利償還金の １ ／ ２ と残りの支50

第４章

地方自治体病院の財政制度と財政問題

出の １ ／ ２ は地方自治体の一般会計からの繰入金

月に総務省より通知された。

によって賄われ、そして、国は、地方自治体一般

そこでは、自治体病院に対して、以下のような会計負担額のおおむね５０～６０％程度を普通地方交

内容での「改革プラン」を２００８年度中に策定し、付税として地方自治体に支出する制度となってい３ ～ ５ 年でのプランの実施を求めるとともに、そる。

の実施のためであれば「特例債」の発行を認める

いいかえると、自治体病院の建設費は、一般会といった「あめ」も用意した。

計からの特別な措置等がない限り、その １ ／ ２ 以
上は病院事業で生み出していくことが求められる。

①

経営効率化の達成計画
経常収支比率、人件費比率、病床利用率などのｂ

目標指標を定め、その達成のための具体策を策定

運営費支援
日常の運営費支援については、地方公営企業法

する。

の財政原則に基づき、もともと不採算で医療事業での収入では賄えない経費を一般会計から繰り出②

病院の再編、ネットワーク化の計画

すこととなっている。国は、これらの支出を支え

自治体病院の存在する各地域医療圏に医療供給る趣旨で、病床当たり４９５千円（２００７年度）を普体制を踏まえ、民間医療機関を含む病院の再編統

通地方交付税として地方自治体に措置する。また、 合、診療所化等の方策を検討する。
「へきち医療」「結核医療」「精神医療」「リハ医療」「周産期医療」「小児医療」等につき、一定の基準で特別地方交付税を地方自治体に支出する。

③

経営形態の見直し計画①②の計画実施に向け、選択肢として地方公営企業法の全部適用、地方独立行政法人化（非公務以上のとおりだが、実際には単純ではなく、国員型）、指定管理者制度の導入、民間譲渡等の方や地方自治体に一定の裁量の余地があると思われ、 策を検討する。
一方で現実に上述の支援で不足する場合には地方
自治体独自での追加支援を行っている事例もある。

この実施の結果、「Ⅱ

地方自治体病院の数的

そして、政府の本音はこれをできる限り縮小した状況」で示す通り、自治体病院数は大幅に減少し、

いということと思われる。

また、全部適用をはじめとした経営形態の見直しが進行している状況にある。

※３

地方公営企業法

地方自治体の運営する企業の組織、財務及びこれに従※４

自治体病院改革ガイドライン

事する職員の身分その他の運営基準を定め、また、運営

２００７年１２月に総務省より通知された自治体病院（都道に関する事務を処理する一部事務組合及び広域連合に関府県、市町村立の病院）の対する「改革」のためのガイする特例並びに企業の財政の再建に関する措置を定めてドラインである。そこでは、経営状況の悪化と医師不足いる。

等医療提供体制の困難の中にある自治体病院について、

地方自治体が運営する企業のうち、病院事業、水道事業、

その果たすべき役割を「地域において提供されることが

工業用水道事業、軌道事業、自動車運送事業、鉄道事業、必要な医療のうち、採算性等の面から民間医療機関によ電気事業、ガス事業に関わる現業事業について対して適る提供が困難な医療を提供すること」とし、「経営効率化」

用されている。

「再編・ネットワーク化」「経営形態の見直し」の ３ つの視点からの改革を行うとしている。

（ ２ ）自治体病院改革ガイドライン（※ ４ ）と自治体病院の民営化等の状況
財政健全化法とおおむね期を一つにして、自治体病院そのものに対するガイドラインが２００７年１２
ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

51

３ ．自治体病院への財政支援制度の在り方（ １ ）地方自治体の財政改革えている状況を改善していくべきことは当然である。しかし、自治体病院改革ガイドライン実施以降明らかなように、自治体病院そのものをなくし、民営化するような流れは地域住民にとっては大問題である。自治体病院が地域住民の健康のために、一般論として、国と同様に地方自治体について

例え不採算であっても公益的な医療を行うこと、も過度に借金（地方債や企業債）に依存した財政

その為に国や地方自治体が財政支援を行うことは運営は不健全であり、できる限り縮小し、財政収必要である。
前述の通り、地方公営企業である自治体病院に支の均衡を図っていくべきことは当然である。
しかし、地方自治体は国以上に地域住民の健康、対する国からの財政支援は、基本的に地方交付金

福祉、生活に密着した行政サービスを行っており、制度を通じて行われ、地方自治体は受領する地方

そのために必要な財政支出を機械的に削るべきで交付金と一般会計からの繰出金等を併せて自治体はない。また、過去の地方自治体の借金は、その病院に財政支援している。

多くがいわゆる「箱もの行政」によってもたらさしかし問題は、自治体病院においてこうした財れたことを認識する必要がある。関西国際空港の政支援を超過する赤字が発生し累積していること、建設に踊らされた大阪府泉佐野市が財政健全化団

その背景として財政支援制度が必ずしも適正に支体となっているのはその象徴である。そして、そ出され自治体病院の医療改善や財政構造改善のたうした「箱もの行政」を誘導したのが、国の景気めに活用されていないと思われること、さらに財対策等を理由とした大企業のための無駄な公共投

政支援制度の仕組に不透明性があること、である。

資拡大方針と国からの補助金や交付金による誘導

以下のような方向での改革検討が必要と思われであることも明らかである。

る。

そうした過去の歴史を踏まえず、地方自治体が医療や福祉の財政支出を削り、一方でふたたび「ア・

自治体病院等公的病院への国の責任の明確化

ベノミクス」といった国民無視の経済対策に基づをはかり、国民にも理解しうる適切、明瞭な負き行う大規模公共投資等に加担すべきではない。

担ルールを確立した上で、設備支援や運営費支

また、地域住民の自治をないがしろにし、国から援につき財政負担を増額すること。

の権力的な規制を進めるような「道州制」議論に

・

自治体病院の建設等設備投資については、国や地方自治体の景気対策等の外部要因を排し、は厳しい批判が加えられるべきであろう。

真

こうした点から、地方自治体の財政制度、地方すること。

自治体に対する財政健全化法の適用は、以下のよ
うな方向での検討が必要と思われる。

に必要な施設等を適切な金額で行うように・

地方自治体の自主財源を拡充し、自治体病院の財政支援の原資を確保させた上で、地域住民

・医療、福祉制度の国の責任の明確化と財政負担にも理解しうる適切、明瞭な負担ルールを確立

・

地方自治体の自主財源の拡充

し、自治体病院への財政負担をさせる制度を検討すること。

・ 国からの補助金制度の見直し（いわゆるひも付き部分の縮小と支給ルールの明瞭化）
・ 地方交付税制度の見直し（交付税算定ルール
の透明化）

・

地方交付金制度については、内容を見直し、
真に地域格差の再配分としての機能に限定すること。また、交付金の使途を明確にし、普通交付金であっても自治体病院分は自治体病院財政（ ２ ）自治体病院への財政支援制度の在り方
自治体病院が多額の赤字を出し、累積損失を抱

52

第４章

地方自治体病院の財政制度と財政問題に繰出すこと。

Ⅱ

地方自治体病院の数的状況

本章では、日本及びその中での自治体病院の病院数や病床数のこの間の推移を説明し、病院数等が減少していること、特に自治体病院においてその割合が大きいことを明らかにする。

１ ．日本における設立形態ごとの病院、病床分布状況―日本の設立形態別病院数、病床数―（病床数は千床）

公的
旧国立等

自治体等

私的
小計

医療法人

個人

その他

小計

計

病院数

２７４（－７５） １，２５２（－１２３） １，５２６（－１９８） ５，７０９（＋２６４） ３４８（－７３７）
３．２％
１４．６％
１７．８％
６６．７％
４．１％

９８２（－ ３ ） ７，０３９（－４７６） ８，５６５（－６７４）
１１．５％
８２．２％
１００％

病床数

１１６（－２５）７．４％

２４９（－ ２ ） １，１３５（－１４） １，５７８（－６８）
１５．８％
７１．９％
１００％

３２８（－２９）２０．８％

４４４（－５４）２８．１％

８５３（＋５０）
５４．１％

３３（－６２）
２．１％（注）厚労省医療施設調査による２０１２年１０月 １ 日時点の数値による。（）内は２００１年１０月比での増減、％は構成比を示す。自治体等には地方独立行政法人や日赤等も含まれている。

①

②

病院数

病床数

日本における設立形態ごとの病院分布状況は上

病床数レベルでは、日本の病院全体で１，５７８千記のとおりであり、病院総数８，５６５のうち、旧国床であり、公的病院計では４４４千床（２８．１％）、そ立（現独立行政法人）を含む公的病院計は１，５２６の内自治体等は３２８千床（２０．８％）となっている。

病院（１７．８％）、この内地方独立行政法人や日赤

自治体等は日本の病院の ２ 割程度の病床数を持っ等を含む自治体等は１，２５２病院（１４．６％）となっていることになる。これに対し私的病院計は１，１３５ている。これに対し医療法人、個人を含む私的病千床である。公的病院は比較的大規模病院が多い

院計は７，０３９病院（８２．２％）である。病院数レベ

ため占有率は増加し、私的病院は中小規模病院がルでいえば私的病院の占める割合が圧倒的に大き多いため占有率は減少している。
また、２１世紀に入っての推移であるが、日本のいのが、日本の病院の特徴である。
また、２１世紀に入っての推移であるが、病院総病院全体で－６８千床と病院数と同様に減少してい数では－６７４、公的病院計は－１９８、この内自治体

るが、その減少割合は病院数ほどではない。この

等は－１２３といずれも大きく減少している。同様

点は、「社会的入院の排除」を口実に病床削減をに私的病院計でも－４７６となっており、政府によ進めようとした政府の意図が国民的な批判を受ける「病院削減政策」の影響が明らかである。さらる中で、その思惑通りには進んでいない状況の反に、公的病院の減少割合が私的病院よりも大きく映と思われる。ただし、公的病院の減少割合は全（個人病院からの法人化の影響か医療法人の病院体として １ 割を超えており、民営化の動きと合わ

数は増加している）、自治体病院を含む公的病院

せ、病床レベルでも減少が進んでいることを明らの削減がより強力に進められている状況にある。

かにしている。

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

53

２ ．地方自治体病院の分布状況（ １ ）病院種類別、病床種類別状況（病床数は千床）

病院数

病床数

全体

内自治体病院

７，４９３（－６７８）（８７．５％）

８２８（－１３２）（９５．９％）

精神１，０７１（＋６）（１２．５％）

結核等

一般

計

全体

内自治体病院

一般

８９８（－９６）（５６．９％）

療養

3２８（＋５６）（２０．８％）

１７０（８５．０％）（－30）
１１（５．５％）

３４（－１２）（３．９％）

精神３４２（－１５）（２１．７％）

１６（－７）（８．０％）

１（－２）（０．０％）

１（０）（０．１％）

その他

９（－１３）（０．６％）

２（－３）（１．０％）

８，５６５（－６７４）

８６３（－１４４）

計

１５７８（－６８）

２００（－３９）（注） 全体は、厚労省医療施設調査による２０１２年１０月 １ 日時点の数値による。（）内は２００１年１０月比での増減、％は構成比を示す。
 内自治体病院は、自治体病院のみのデータであり、地方公営企業年鑑２０１１年度版による、（）内は２００２年度版
比での増減を示す。％は構成比を示す。
 なお、精神、その他病床数には、一般病院の精神科病棟等の病床数も含む。

①

病院数ているという見方と、一般→療養への構造転換が日本の病院総数でみると、一般病院が７，４９３（８７．５％）と ９ 割近くを占め、残りのほとんどを十分でなく、病床削減を迫られたりしていることの反映という見方とができる。

精神病院（１，０７１、１２．５％）が占めている。結核

また、この１０年程度の推移をみると、病床総数

病院は １ つだけである。自治体病院は、地域医療

では療養病床を除き減少しており特に一般病床のを担うという存立趣旨から一般病院の占める割合

減少（－９６）が大きく、この背景として一般からがさらに大きく、８６３病院中８２８病院（９５．９％）と療養への病床転換の進行があげられる。一方自治なっている。

体病院は一般、療養毎のデータは得られなかった

また、この１０年程度での推移をみると、病院総数では一般病院が大幅減少（－６７８）し精神病院が、一般（療養を含む）、精神とも病院数と同程度の減少が起こっている。

はほぼ横ばい（＋ ６ ）と一般病院の減少が特徴的である。一方自治体病院は、一般病院、精神病院（ ２ ）病床規模別状況

とも減少している。

全体

内自治体病院（一般）

３００床以上１，５３６（－７１）
１７．９％

２６８（－４３）３２．３％

１００床以上
３００床未満３，８８２（＋３１）
４５．３％

３０６（－４８）37.0％

１００床未満３，１４７（－６３４）
３６．７％

２４５（－４３）
２９．６％

神病床が３４２千床（２１．７％）となっており、一般

計

８，５６５（－６７４）

８２８（－１３２）

病床は ５ 割強の水準となっている。一方自治体病（注） 全体は、厚労省医療施設調査による２０１２年１０月 １ 日時点の数値による。（）内は２００１年１０月比での増減、％は構成比を示す。
 内自治体病院（一般）は、地方公営企業年鑑２０１１年度
版による、（）内は２００２年度版比での増減を示す。％は構成比を示す。

②

病床数
日本の病床総数でみると、全体１，５７８千床中一般病床が８９８千床（５６．９％）、療養病床が３２８千床（２０．８％）、一般病院での精神科病床を含む精院は２００千床中一般病床が１７０千床（８５％）と病院数と同様圧倒的割合であり、療養病床は１１千床（５．５％）にとどまっている。この点は、自治体
病院が従来からの急性期の機能を引き続き発揮し
54

第４章

地方自治体病院の財政制度と財政問題

病床規模別の病院の分布状況は上記のとおりである。日本全体では、１００床以上３００床未満の中規病院との棲み分けや連携をはかりながら、医療を進めていることを意味しよう。

模病院が最も多く３，８８２（４５．３％）存在し、次にまた、この１０年程度の推移でみてみると、日本

１００床未満の小規模病院３，１４７（３６．７％）、３００床以

全体では圧倒的に１００床未満の小規模病院が減少

上の大規模病院は１，５３６（１７．９％）となっている。

しており、小規模の慢性期病院について、病床のこれに対し自治体病院（一般病院のみ）は、８２８

廃止、介護施設への転換等が進められたことがう

病院中３００床以上の大規模病院も２６８（３２．３％）存

かがえる。これに対し、自治体病院はいずれの病在していることが特徴的である。自治体病院は比床規模の病院についてもおおむね同様の割合で減較的規模が大きい地域の中核となるような病院も少している。１００床以上の比較的病床規模の大き

相対的に多く抱えていることが分かる。病院毎にい病院でも、地方独法、民営化といった形式を含地域のニーズに応じての多様な役割を果たし、都め、整理削減が図られてきていることが分かる。

市部や農村部それぞれにおいて、他の設立形態の（３）

人口段階区分別自治体病院（一般）の病院数及び一般病床数（病床数は千床）
一般病床数

一般病院数
指定都市

５１（－１）６．２％

２０（－１）１１．８％

１０万人以上２１４（＋２６）２６．２％

７１（－４）４１．８％

３ 万人以上１０万人未満

２９３（＋６８）３５．８％

５６（－２）３２．９％

３ 万人未満

２６０（－２２８）３１．８％

２３（－３３）１３．５％

８１８（－１３５）１００％

１７０（－４１）１００％

計（注） 自治体病院（一般）は、地方公営企業年鑑２０１１年度版による、（）内は２００２年度版比での増減を示す。％は構成比を示す。なお、他の表の一般病院数（８２８）と不一致なのは、１１年度末時点で建設中の病院が除外されていることによる。

次に自治体病院、病床の所在地分布を見てみよ②

病院数と病床数の相関で見ると、自治体病院う。自治体病院の居住人口別所在状況を見ると、は都市部に大規模病院、農村部に中小規模病院

以下の点がわかる。

が設置されている。

①

都市部（人口が多い地域）や農村部（人口が③

この１０年程度の推移でみると、人口 ３ 万人未少ない地域）いずれにも存在している。すなわ

満の自治体病院及びその病床の減少が顕著であち、人口過疎地においても地域の基幹病院としる。明らかに人口過疎地での自治体病院の地方て存在している。

独法、民営化といった形式を含め、整理削減が図られてきていることが分かる。

（４）

経営形態別状況
病院数

構成比

自治体病院の経営形態別の分布は左記のとおり

地方公営企業法一部適用（※ ５ ）４４２５１．２％である。従来圧倒的多数が地方公営企業法一部適同（※ ５ ）

３５４

４１．２％

指定管理者（代行制）（※ ６ ）

２５

２．９％者制度の導入の方向に進めさせられている状況が指定管理者（利用料金制）（※ ６ ）

４２

４．９％

地方自治体病院を含む地方公営企業について、

計

８６３

１００％

全部適用

（注） 地方公営企業年鑑２０１１年度版による。％は構成比を示す。

用であったが、 ５ 割強にまで下がっている。職員の非公務員化を含む全部適用、さらには指定管理うかがわれる。
外部の事業者による運営委託を行うのが指定管理者制度であるが、一部導入が進められている。

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

55

指定管理者の裁量権が大きい利用料金制の方が代給与・労働条件、病院財政面などにも表れる。

行制よりも多くなっている。
※６

指定管理者

地方公営企業法一部適用、地方公営企業法全部適用

施設の管理運営を包括的に外部委託するものであり、自治体の病院事業には、地方公営企業法のうち一定の民間事業者にも受託可能である。自治体病院の管理運営

部分（経営の基本原則、企業の設置、財務に関する規定

を民間病院等に委託する方法として活用されている。地など）のみしか自動的には適用されない。このように法方自治体としては指定管理者と締結する協約を通じ民間の一定の部分が当然に適用される病院事業を「一部適用病院等のノウハウを活用することを目的としているが、の企業」とよんでいる。これに対して、当然には適用さ

実質上は自治体病院の廃止、民営化の第一歩となっている。

れない部分（組織および職員の身分取扱いに関する規定

指定管理者制度は、その契約内容により代行制と利用料等）をふくめて、公営企業法を全面的に適用する病院事

金制の二つの種類が在る。

※５

業を、「全部適用の企業」とよんでいる。
病院事業については地方公営企業法の財務規定等一部代行制とは、地方自治体が料金収入を収受し、別途委託料等を指定管理者に支払う方式であり、病院等の運営が当然に適用されるが、条例で定めるところにより、地主体はあくまで地方自治体である。

方公営企業法のすべての規定を適用することができる。

利用料金制とは、指定管理者が料金収入を収受し、別途法制度の上では、組織（管理者の設置）と職員の身分

施設使用料等を地方自治体に支払う方式であり、病院等取扱いで大きな違いがあり、実際の病院職場においては、

Ⅲの運営主体は指定管理者となる。

地方自治体病院の経営分析

本章では、自治体病院の経営状況の評価等を

ただし、その要因の中には、大きな赤字の病「 １ ．自治体病院の経営状況の評価と検討事項」

院の廃院、診療所への移行、民間委譲、地方独を明らかにし、その根拠となる検討結果を「 ２ ．

法

自治体病院の損益状況の概観」「 ３ ．病床１００床あ面も含まれうる。

化によって、結果として赤字が縮小した側
よって、大きく改善したとの断言はしかねる。

たりでの自治体病院損益分析」「 ４ ．自治体病院の財政状態」で説明している。

１ ．自治体病院の経営状況の評価と検討事項③

自治体病院改革ガイドラインによる経営形態の変更の効果は以下の様である。
・（ １ ）経営状況の評価

全部適用

①

運営費補助金等を除けば多額の赤字状況であ一部適用との大きな差異は見ら

れない
・

指定管理者

代行制との比較で赤字率は縮る。財政状態も多額の企業債と資本助成の補助小しているように見えるが、同一病院での比金に依存した状況に変わりはない。

較が必要であり、厳密なものではない
・②

赤字幅は過去１０年程度で見ると全体として縮

地方独法化

地方独法化との比較で大きな差異はない

小傾向にあり、特に自治体病院改革ガイドライ
ンによる取り組みがスタートして以降縮小してはいる。補助金等によりほぼ収支 ０ の水準には到達している。
財政状態はこの間若干改善が見られる。
56

第４章

地方自治体病院の財政制度と財政問題

以上、経営形態の変更による効果は見られない。

（ ２ ）検討事項①

自治体病院改革ガイドラインの動向とその評

価

ｂ

評価
改革プラン実施期間の ５ 年間の自治体病院の財ａ

動向

政状況について、上記総務省の説明では「着実な自治体病院改革ガイドラインは、平成２１年度改善」を評価しており、また、後述する通り、材（２００９年度）以降 ５ 年間での各自治体病院の改革

料費率をはじめ数値上は改善し、補助金を加えたプランの策定とそれに基づく実施、及び実施状況

数値ではほぼ損益 ０ の水準まで到達している。

の開示を義務づけた。平成２５年度（２０１３年度）は改革プランの最終年度であり、上記の状況を踏ま

しかし、これは改革ガイドラインの「成功」、
総務省の勝利といえるかどうかは疑問である。

え、また、政府経済財政諮問会議での意見も受け

そもそも財政以前に地域医療への貢献が自治体て、２０１４年度中での新たなガイドラインが検討さ病院の使命であり、その点を踏まえての評価が必れる予定となっている。総務省の「平成２４年度要である。総務省のいうように自治体病院をなく（２０１２年度）地方公営企業決算の概要」によれば、していくような方向が、国民にとって、地域医療自治体病院について以下のような説明がされていにとって適切かという点ははなはだ疑問である。

る。

自治体病院数は確かに大きく減少しているが、総務省の「想定」通りには経営形態の移行が進まず、「ア 改革プラン作成前は ３ 割に満たなかった経自治体病院の多くが存続あるいは存続の方向を打常収支の黒字化病院が、平成２３年度（２０１１年

ち出し、また、総務省の「想定」するほどには「効度）には ５ 割超となっている。診療報酬のプ率化」と営利を追求した形で収支を改善させていラス改定の影響もあるが、着実な改善が図らないのは、一面では地域での「自治体病院つぶし」

れてきている。

に対する抵抗の結果という側面もあると考える。

一方で、半数近くの病院が黒字化を達成でまた、財政面でいっても、ガイドライン実施期きなかったことは、改革の成果が十分な上が間が自治体病院の実態的な経営改善の期間といえったとは言い難い状況を示す。さらに目標指るかどうかについては、下記の点からいって疑問標である ３ 指標（経常収支比率、職員給与費である。

比率、病床利用率）を達成できなかった病院

・イ

民間委譲等他の法人形態への移行の影響がある。また、自治体病院内においても指定管が全体の ９ 割にも及んでいる。
ウ

理者等の採用の影響があり、それらを含めた経営形態の見直しについては、平成２１年度比較が必要である。

（２００９年度）以降の ３ 年間で、１４３の病院が全部適用、地方独法化、指定管理者制度の導・人件費率は確かに下がっているが、代替的に委託費を含む経費率は増加したままとなっ入等を図った。
エている。

以上改革プランに基づく取組はいまだ道半ばの状況にあり、今後ともガイドラインで示・該当期間は、診療報酬がそれなりには引きされた経営改革の取り組みを着実に進めてい上げられてきた時期に当たり、他の民間医療く必要がある。」

機関等でも一定の経営改善が進められた。

総務省のいう「改革」は上記のとおりすすめら

総務省側は、さらに改革ガイドラインの路線をれたが、厳しい財政運営状況は変わらず、ガイド

推し進めようが、それに対する自治体病院及びそラインが提起した内容をさらに強力に進める方向

れを支える地域住民側の対抗はこの間一定の成果となることは明らかである。地方自治体、自治体を生んでおり、また、今後も継続していくと予想

病院としてそれにどう対抗、対応していくかがまされる。

すます問われることになろう。
ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

57

②

国、地方自治体からの補助金等の意義と課題

域での地域医療、救急医療等公益的で不採算な医

前述のとおり、自治体病院の経営状況は私的病療事業等の維持を目的として、行政側からの財政院と比較しても非常に厳しい。そして、それを補支援として制度化され取り組まれてきたものであ填するものとして各種補助金等がつぎ込まれておる。そうした目的にそっての補助金等の支出は、り、経費補助金等だけでも、病院収入の１５％程度

医療の公益性を守る観点からは、引き続き支給さの水準を占めるものとなっている。

れるべきものといえる。

この間、政府の新自由主義的政策により、公的

ただし、現状の国からの地方交付金を「原資」

病院の「民営化」の動きが顕在化し、国立病院のとして支給される補助金等には、Ⅰで述べたよう

独立行政法人化が実施され、自治体病院でも地方なあるべき財政支援制度として改革すべき点があ

独立行政法人化、民間等への病院の「売却」、様ると思われる。その上で、自治体病院としては地々な形態での民間への経営委託の動きが進められ

域医療状況の変化や現状での不採算医療の内容やている。こうした動向の大きなねらいは、行政か

金額根拠等個別的に検討し、明らかに必要な金額

ら支出されている各種補助金等の削減にあることを算定し、地域住民に理解を求め、ともに国や地は明白である。

方自治体に要求していくといったこともあり得る

そもそも補助金等は、地方農村部等医療過疎地と思われる。

―国、地方自治体からの補助金等―
経費助成としての他会計負担金（医業収益）
国庫補助金（医業外収益）
都道府県補助金（医業外収益）
他会計補助金（医業外収益）
他会計負担金（医業外収益）
他会計繰入金（特別利益）
計
資本助成としての他会計出資金
他会計負担金
他会計補助金
国庫等補助金計
合計（単位：億円）
２０１１年度

２００８年度

２００２年度

１,１４１
８９
１１０
１,１９２
２,８５５
１８５
５,５７６

１,１６４
８５
７７
９１１
３,３６０
２３１
５,８３１

１,０４８
５３
９２
８０１
３,６８５
６４
５,７４３

９４６
８０５
７３
４３４

７９８
８０７
５１
１２９

６７９
７３５
５１
１４９

２,２５８

１,７８５

１,８１４

７,８３４

７,６１６

７,３５７

③

赤字の縮小の方向が図られ、９０年代終わりに入って患者自己負担分ａ

診療報酬制度の現状と今後の動向の増加＝保健負担分の削減とセットで、隔年での日本の病院経営の状況は、あらゆる設立母体に改定の度での病院つぶし、すなわち病院稼働ベッ

共通して経常損益がほぼ ０ あるいはマイナスであド削減、外来患者抑制、収入減の改定が行われてり、経営的には困難を抱えている。この点に対すきた。特に２１世紀にはいり明白な診療報酬の引きる評価を明確にしておく必要がある。

下げが実施され、実質上の収入減が病院を直撃し日本での医療における収入は、基本的に自由なた。

価格設定によることなく、国民皆保険制度に基づ

また、介護保険分野では利用者の保険はずし、く厚生労働省の定める公定価格、すなわち診療報

利用者自己負担の動きが進もうとし、国民の自己

酬制度に基づいている。診療報酬は、「医療費の負担増と各事業所での収入減が深刻化している。

抑制」の名の下に８０年代以降抑制の為の政策誘導

問題は、そうした厚労省の医療費引下政策の妥

58

第４章

地方自治体病院の財政制度と財政問題

当性である。病院が大幅な利益を享受し、働く職与等検討していくことが望まれる。

員が高額な給与を手にし、また、患者、利用者が病気の有無にかかわらず病院をひんぱんに利用す④

病院で働く労働者、病院に通う地域住民のたる状況にあるのだろうか。現実は、病院は全般的

たかいと対応の方向に赤字を抱え、働く職員の給与は他職種と比較し病院で働く労働者の賃金は、民間大企業のそれても低く抑えられ、自己負担増により「病人が患と比較して低く、人の命と健康を守る特別の労働者になれない」状況が新聞をにぎわす状況にある。

密度を持ち、夜勤や長時間労働といった業務の面

政府は消費税率の引き上げの根拠として「医療からも、そうした差異は増幅しているものといえ福祉の財源確保」を説明したが、実際の政策はそる。世間並み、労働の質と量に基づく賃金を求め

うした方向とは全く逆である。病院経営を分析す

ることは、正当かつ日本の医療を守り発展させる

る上でも、こうした政府厚労省の誤った政策に対観点から、重要な課題といえる。

する転換を求め闘う立場に立つ必要がある。

一方で、営利大企業と異なり、病院経営が赤字でありその困難性が厚労省の低医療費政策にあるｂ

病院経営における収入向上、効率性追求
病院経営の「収入不足」「不効率」に対する政府、ことを踏まえるならば、賃金引上げ、労働条件の向上を図るためのたたかいは、病院経営陣との共財界等医療の営利事業化を求めるサイドからの攻同での政府、厚労省に向けたものであり、自己負撃が行われている。基本的に、病院経営の赤字は担増により健康を守れない状況に追い込まれてい現状の診療報酬制度によるものであり経営の「不る大多数の国民との共同での闘いであるべきであ

効率」が原因である、という見解には組みするもろう。

のではないが、非営利の医療事業であっても日常

同時に、個々の病院における労働組合の運動も、不断に業務の効率化を進めていくことは必要とい

正当な要求を掲げると同時に、それを可能にするえる。

ための建設的な方策提起が求められよう。

「 ３ （ １ ）私的病院との比較」で述べるように、
私的病院比での経営成績に大きな違いがあること

２ ．自治体病院の損益状況の概観

は、単なる医療内容面での違いや労働条件の相異というだけでなく、業務効率の相異の課題として検討していくことが求められよう。

２０１１年度での日本における自治体病院すべての損益計算書を集計し、その特徴点を概観する。な

また、電子カルテの導入等医療事業におけるＩ

お、２００２年度（約１０年前であり前回に同種の調査

Ｔ化の流れ等業務そのものの変化が激しい中で、を行った時点）及び２００８年度（自治体病院改革ガ

各職員の担う業務の再検討、営利事業で行っていイドライン公表年度、次年度から実施となる）とる諸活動や各種経営ツールの批判的立場ももちつの比較を行っている。

つの摂取が求められよう。

なお、損益計算書に含まれている各種経費補助

なお、自治体病院は、病院建設費、器機、医療金については、補助金を混入させたままでは以下

材料購入費等が民間病院と比較して不相当に高額のような点で経営的な評価が明瞭とならないことであり、それが自治体病院の財政を圧迫しているから、それらを特別損益の部に組替え表示してい事実がある。これらについて想定される政治的なる。

影響を排除し、適切なコスト意識を持って管理し・

民間病院等他の法人形態との比較が困難ていくことが求められる。

・

補助金の増減によって経営成績が変動する

また、これらを実施していく上では、自治体病・ 補助金制度そのものに不透明性がある。
（明院が地方公営企業として、真に独立した経営責任

瞭に具体的医療内容とひもづく補助金を算定を持つようにすること、その為に責任を負いうる

困難）

自治体職員の人事制度、人員配置、職務権限の付
ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

59ただし、自治体病院がいわゆる不採算医療をになっており、その「対価」として補助金等を受領している事実を否定するものではない点に留意い
ただきたい。

―自治体病院全体の損益状況―
単位；億円（）内は収益構成比率

病院数＊ １ 医業収益

２００２年度

９３６

１００７

３３，２９９（１００）

３５，３９１（１００）

内入院

２２，２５５（６７．３）

２２，２６８（６６．９）

２３，０６２（６５．１）

外来

９，７３１（２９．４）

９，９３２（２９．８）

１１，２５９（３１．８）

室料差額

３２７（１．０）

３５６（１．１）

３５０（１．０）

医業費用

３７，０６６（１１２．０）

３９，１１９（１１７．５）

４０，３７２（１１４．１）＊ ２ 内人件費

１８，３２２（５５．４）

１９，１８２（５７．６）

２０，３４０（５７．５）＊ ３ 材料費

８，０８２（２４．４）

８，７７０（２６．３）

１０，３５９（２９．３）

経費

７，９０４（２３．９）

８，１４１（２４．５）

６，８２４（１９．３）

減価償却

２，５１３（７．６）

２，７７３（８．３）

２，６２７（７．４）＊ ４ 資産減耗費

１０１（０．３）

１０７（０．３）

８３（０．２）

研修研究費

１４２（０．４）

１４３（０．４）

１３６（０．４）－３，９７９（－１２．０）－５，８１９（－１７．５）－４，９８１（－１４．１）＊ ５ 医業外収益

７２４（２．２）

６９７（２．１）

５９８（１．７）

医業外費用

２，０４１（６．２）

２，３２２（７．０）

２，５１６（７．１）＊ ６ 内支払利息

８４１（２．５）

１，０４０（３．１）

１，３０３（３．７）

経常損益－５，２９５（－１６．０）－７，４４４（－２２．３）－６，８９８（－１９．５）

特別利益

５，７０２（１７．２）

５，９０３（１７．７）

５，８５６（１６．５）＊ ７ 内補助金等（注）①

２００８年度

８６３
３３，０８７（１００）

医業損益

＊１

２０１１年度

５，５７６（１６．９）

５，８３０（１７．５）

５，７４２（１６．２）

特別損失

４１７（１．３）

２７５（０．８）

２２３（０．６）

当期損益－１１（－０．０）－１，８１６（－５．５）－１，２６３（－３．６）

地方公営企業年鑑２０１１、２００８、２００２年度版より
なお、決算書表示は基本的に病院会計準則に準拠して組み替えている。

医業収益は思えない。入院、外来等の医業収益に含まれてい地方公営企業年鑑では、医業収益に「他会計負担金」

ると思われる。

が含まれている。「他会計負担金」とは自治体財政における一般会計等からの病院事業会計へ繰り出され人件費

た負担金、即ち実質上の補助金と考えられる。ここ

常勤、非常勤職員に支給する給与、賞与、退職金、法では、他設立形態の病院との経営比較を適正に行う定福利費である。ただし、賞与、退職金については、実ため、補助金収入は特別利益として区分することに際支出時に計上しており、発生主義会計により引当金計

したのでこれを医業収益から除外する。

上は行っていない。したがって、その分低めとなってい②

介護収益は医業収益と区別して表示されてはいな
い。病院として介護保険事業を実施していないとこ
ろも一定数あると予想されるが、全病院がそうだと

60

＊２

第４章

地方自治体病院の財政制度と財政問題ると予想される。

＊３

他の設立形態の病院との比較上特別利益に振替える。そ

材料費

薬品費、医療材料費、給食材料費の合計であり、検査

うなると、残りの内容は、「受取利息配当金」「看護学院

委託費は経費の中の委託費に含む。

収益」「患者外給食収益」等となる。

＊４

＊６

資産減耗費

支払利息

「企業債利息」すなわち自治体病院がその施設建設投修繕費等と思われる。

資等のために自治体を通じて起債し、それに関わる金利＊５負担を行っているものが大部分。

医業外収益

地方公営企業年鑑では、医業外収益に「国庫（都道府県を含む）補助金」「他会計補助金」「他会計負担金」が含まれている。これらは広義の補助金と考えられるので、

＊７

補助金等

地方公営企業年鑑上の補助金等の内訳は以下の通り。

―補助金等の内訳―
単位；億円（）内は医業収益構成比率
他会計負担金（医業収益）

国庫補助金（医業外収益）２０１１年度

２００８年度

２００２年度

１，１４１（３．５％）

１，１６４（３．５％）

１，０４８（３．０％）８９（０．３％）８５（０．３％）５２（０．１％）

都道府県補助金（〃）

１１０（０．３％）

７７（０．２％）９１（０．３％）

他会計補助金（〃）１，１９２（３．６％）

９１１（２．７％）

８００（２．２％）

他会計負担金（〃）２，８５５（８，６％）

３，３６０（１０．１％）

３，６８４（１０．４％）

他会計繰入金（特別利益）

１８５（０．６％）

２３１（０．７％）

６４（０．２％）

５，５７６（１６．９％）

５，８３０（１７．５％）

５，７４２（１６．２％）

合計（ １ ）自治体病院の損益状況が非常に厳しいこと

は ３ 百億円（ １ ％）となっている。

は変わっていない。ただし、赤字幅は傾向的に減少している。

過年度との比較では、徐々にではあるが、入院収益の占める割合が高くなっていることが特徴で

２０１１年度の当期損益は全病院で１１億円強の赤字ある（入院収益の比率は２００２年度６５．１％、２００８年となっている。しかも、５５百億円強の各種補助金

度６６．９％）。これは診療報酬等により病院での外等が加わっての数値であり、それを除外した経常来医療の制限が加えられた影響によるものであり、損益では５２百億円（医業収益割合－１６．０％）もの

自治体病院に限ったことではない。

赤字である。補助金等なしではとうてい成り立た（ ３ ）医業費用の特徴

ない経営状況にある。
ただし、２００２年度（経常損益－６８百億円、当期①

人件費

損益－１２百億円）、２００８年度（経常損益－７４百億円、２０１１年度の人件費率（医業収益に占める割合）

当期損益－１８百億円）と比較すると、赤字幅は縮は５５．４％である。病院事業での最大の費用は人件

小し、補助金等を含めた当期損益ベースではほぼ費であり、その管理が財政状況の改善のためには

損益 ０ に近いところとなっているといえる。

不可欠であることを示す。
ただし、人件費の会計処理方法は基本的に支出（ ２ ）収益に占める割合は、入院：外来でおおむ時に計上されており、退職金費用を労働の対価とね ２ ： １ となっている。

して引当金計上すると、人件費は増加する。その２０１１年度の医業収益３３０百億円中入院収益は２２２分少なめとなっている点に留意が必要である。

百億円で全体の約 ２ ／ ３ をしめる。外来医療は９７

また、過年度との比較では、人件費率は下がっ

百億円とおおむね残りの １ ／ ３ である。室料差額てきている（２００２年度５７．５％、２００８年度５７．６％）。

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

61

これが過年度比での改善の要因の一つとはいえる。

政治家等の介入の可能性もその要因として考えら
れる。

②

材料費

過年度との比較では、絶対額は減少しているも２０１１年度の材料費率（医業収益に占める割合）のの率としては傾向的に横ばいである。

は２４．４％である。材料費率は、医薬品の処方箋院
外発行の状況により大きく左右される（院外処方

※７

減価償却費

箋が発行されればその分の材料費は減少する）の会計に関する固定資産取得購入費の各会計期間におけで留意が必要であるが、一般に私的病院の材料費る費用計上の計算方法である。すなわち長期間にわたっ率は２０％程度と見ると、 ４ ％程度高いと推定されて使用される固定資産の取得（設備投資）に要した支出を、る。材料費管理上の問題（購入価の管理、後発品

その資産が使用できる期間にわたって費用配分する手続

導入、在庫管理）が推測される。

きである。

過年度との比較では、材料費率は下がってきている（２００２年度２９．３％、２００８年度２６．３％）。この（ ４ ）支払利息の特徴

間の材料費管理の改善によるものと思われるが、２０１１年度の支払利息負担率（医業収益に占める一方で後述のとおり経費率は増加しており、単純割合）は２．５％である。現状の金利低下局面の中に材料費率だけでの評価はできない。

ではかなり高いと思われる。この要因として想定されるのは、③

経費

・

２０１１年度の経費率（医業収益に占める割合）は企業債等の借入金が大きいこと――実際大きく、後述の「 ４ ．自治体病院の財政状態」で明ら

２３．９％である。別表示されている資産減耗費や研かにする。

修研究費を含めると２５％近くとなり、かなり高め

・と思われる。この要因は、経費に含む委託費が大病院の借入の特徴は、銀行等からの間接金融へのきいことで、約３５百億円と医業収益割合で１０．６％

依存度がほとんど無く、企業債を発行した直接金を占め、経費に占める割合は４４％である。この委融によっていることである。企業債は長期の固定

託費は清掃、検査等の他医事、食養、物流等の従金利での調達が一般的であり、企業債の市場消化

来職員が担ってきた業務への委託部分も含まれてのため市中の金融機関金利よりも現局面では高めいると思われ、その意味で実質上人件費、材料費に設定されている。

金利率が高いこと――自治体病院を含む公的の代替費用としても考慮しうる。また、いわゆる過年度の比較では、支払利息負担率は減少傾向

PFI を導入した自治体病院では委託費割合は当然にある（２００２年度３．７％、２００８年度３．１％）。金利増加することとなり、その影響も含まれる。

率がこの間下がっていることが要因である。

過年度との比較では、経費率は傾向的に増加している（２００２年度１９．３％、２００８年度２４．５％）。前（ ５ ）補助金等の状況

述の人件費率や材料費率の減少は経費（委託費等）

前述の通り、補助金等は自治体病院の赤字を補への代替によってもたらされた部分を含むことを填するために、様々な形で拠出されている。総額示していると思われる。

５５百億円（事業収益比率１６．９％）となっているが、その内国、都道府県からの直接の補助金は ２ 百億④

減価償却費（※ ７ ）２０１１年度の減価償却費率（医業収益に占める割合）は７．６％である。一般に他の設立形態の減価償却費率よりも高いと思われる。建設、器機購入管理の弱さ、補助金とのひも付も関連してのコス
ト意識の不足の他、景気対策等を理由とした行政、
62

第４章

地方自治体病院の財政制度と財政問題円にすぎず、ほとんどは設立母体の地方自治体の一般会計等からの補填によっている。
これについては、「 ４ ．自治体病院の財政状態」
で具体的に検討する。
なお、過年度の比較では若干減少しているものの金額、率とも横ばいといえる。

―私的病院との比較―

単位；百万円（）内は収益構成比率
＊８

＊９

自治体病院

公私病院連盟

医業収益

１，６４９（１００）

１，７５９（１００）

内入院

１，１０９（６７．２）

１，２３５（７０．２）

外来

４８５（２９．４）

４３７（２４．８）

室料差額

１６（１．０）３２（１．８）１，８４７（１１２．０）

１，７４４（９９．１）

内人件費

９１３（５５．４）

９７４（５５．４）

材料費

４０２（２４．３）

３６５（２０．８）

経費

４００（２４．３）

２９３（１６．７）

減価償却費

１２５（７．６）

９４（５．３）

資産減耗損

５（０．３）

私的病院

医業費用

２（０．１）

本部費

１２（０．７）

医業損益－１９８（－１２．０）

１５（０．９）

医業外収益

３３（２．０）１６（０．９）医業外費用

９８（５．９）２０（１．１）３８（２．３）１１（０．６）－２６３（－１５．９）

１１（０．６）２６８（１６．３）

１０（０．６）

内支払利息
経常損益
他補助金等
＊８
＊９

総務省「地方公営企業年鑑」２０１１年度版より１００床あたりに除して算定した。対象は８６３病院２００千床。
公私病院連盟「病院運営実態分析調査」２０１２年 ６ 月調査による。
私的病院総計の１００床当たり損益につき、年間算定のため１２ヶ月を乗じて算定した。対象は１４１ 病院３５千床。

３ ．病床１００床あたりでの自治体病院
損益分析

ことは明らかであり、補助金によって経営を成り立たせていることがわかる。
②

収益

自治体病院の損益分析を、他の設立形態との比

医業収益については、自治体病院は私的病院と較、期間比較、自治体病院内での経営形態別比較

比べ入院収益割合（自治体病院６７．２％、私的病院等をより行うこととする。なお、的確な経営比較

７０．２％）及び室料差額割合（自治体病院１．０％、を可能にするため、病床１００床当たりのデータを

私的病院１．８％）が低いこと、百床当たり事業収算定して比較する。

益が低いこと（自治体病院１，６４９百万円、私的病院１，７５９百万円）が特徴的である。

（ １ ）私的病院との比較①

一般に病院規模が大きいほど急性期機能が高く

経常損益

日当円（患者当たり収益）が高いので、一病院あ補助金等を除外した実質上の経常損益を比較す

たりの病床規模に差異がある場合には、それが原

ると、自治体病院－２６３百万円（事業収益比率－

因で上記のような差異が生ずる可能性はある。し

１５．９％）、私的病院１１百万円（事業収益比率０．６％）

かし、「Ⅱ ２ （ ２ ）病床規模別状況」で見たとおり、と大きな差異がある。自治体病院の収益性が低い

私的病院よりも自治体病院の方が中小規模病院のワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

63

割合が少ない。私的病院のサンプル数が少ないの（ ２ ）期間比較

でこれだけで断定はできないが、少なくとも自治①

体病院の事業収益に課題があると推察される。

自治体病院全体③

費用

まず、自治体病院全体での期間比較を行う。
ａ

医業費用での材料比率、経費率、減価償却費率、経常損益補助金等の収益を除いた実質上の経常損益は、医業外費用での支払利息比率について、自治体病

２０１１年度及びそれ以前の２００２、２００８年度とも－ ２院が私的病院比で高い。

～－ ３ 億円台の大幅な赤字であり、医業収益比の材料費率については、自治体病院における材料費管理上の問題（購入価の管理、後発品導入、在赤字率も－１５．９％～－２２．３％と大きい。基本的にそうした状況はここ１０年間変わっていない。

庫管理）が推測される。

損益推移でみると、２００２年度から２００８年度にか経費率については、経費に含む委託費が大きい

けてより悪化し、その後自治体病院改革ガイドラ

ことが特徴であり、委託費には清掃、検査等の他

インに基づく政府からの締め付けを受けて、２０１１

医事、食養、物流等の従来職員が担ってきた業務

年度は改善基調となっている。２０１１年度は２００２年

への委託部分も含まれていると思われ、その意味度の水準に回復したということと思われる。

で実質上人件費、材料費の代替費用とも考えられる。つまり、人件費率については自治体病院と私ｂ

収益的病院は同じであるが、委託費を含む実質人件費

医業収益は、２００２、２００８年度ともほぼ横ばいでで見ると自治体病院の方が高いという評価もあり推移したが、２０１１年度は増加している。（２００８年得る。また、いわゆる PFI（※ ８ ）を導入した自度比で病床百床当たり＋１．６億円（＋１０．７％））。

治体病院では委託費割合は当然増加することとな

この要因は、純然たる増収と、小規模病院が減少

り、その影響も含まれる。

したことによる相対的に一病院当たりの病床規模

減価償却費率については、建設、器機購入管理の増加、急性期割合の増加の結果の両要因が考えの弱さ、国等からの補助金をあてにしてのコストられる。したがって、単純に収益性が高まったと意識の不足、行政、政治の介入の可能性等がそのは言い切れない。

要因として考えられる。
支払利息比率については、借入金（企業債）の

また、医業収益の内訳としては、入院収益の割合が傾向的には増加している。

残高が大きいこと、利率が高いことがその要因で
あろう。

ｃ

費用

なお、各費用項目が収益比率で高い要因には、

人件費は、医業収益と同様に２００２、２００８年度比

収益が低いことが結果として率を上げているといで２０１１年度は増加しているが、収益比率としてはうことも考えられる。

逆に低下している。その意味で、人件費の相対的な抑制が進み管理が進んだように見える。ただし、※８

PFI（Private Finance Initiative）

医業収益と同様に小規模病院が減少したことによ地方自治体等の公的施設について、設計、建設の段階

る可能性はあり、さらに経費との合算で見ると、から民間の資金やノウハウを活用することにより、効率

むしろ収益比率は２００２年度比では増加している。

的・効果的に公的施設の建設、維持管理及び運営をはか

すなわち、人件費の抑制分が経費に含まれる委ることを目指す制度として、一部自治体病院の病院建設

託費に実質上振り替えられている可能性があり、やその運営に導入され、一時期脚光を浴びた。しかし、より実態に即した評価が必要である。また、い実際にはそれに関与した企業の利益になるだけで、地方

わゆる PFI を導入した自治体病院では委託費割

自治体の財政負担の削減にはつながらなかった。

合は当然増加することとなり、その影響もありう
る。

64

第４章

地方自治体病院の財政制度と財政問題

―自治体病院全体での期間比較―

単位；百万円

＊８

＊１０

＊１０

２０１１年度

２００８年度

２００２年度医業収益

１，６４９（１００）

１，４８９（１００）

１，４７５（１００）

内入院

１，１０９（６７．２）

９９６（６６．９）９６１（６５．２）

外来

４８５（２９．４）

４４４（２９．８）

４６９（３１．８）

室料差額

１６（１．０）１５（１．０）１４（０．９）

医業費用（）内は収益構成比率

１，８４７（１１２．０）

１，７４９（１１７．５）

１，６８２（１１４．０）

内人件費

９１３（５５．４）

８５７（５７．６）

８４７（５７．４）

材料費

４０２（２４．３）

３９２（２６．３）

４３１（２９．２）

経費

４００（２４．３）

３７０（２４．８）

２９０（１９．７）

減価償却費

１２５（７．６）

１２４（８．３）

１０９（７．４）

資産減耗損

５（０．３）

４（０．３）？

医業損益－１９８（－１２．０）－２６０（－１７．５）

医業外収益

３３（２．０）３１（２．１）２６（１．８）

医業外費用

９８（５．９）

１０３（６．９）

１０４（７．１）

３８（２．３）４６（３．１）５４（３．７）－２６３（－１５．９）－３３２（－２２．３）－２８４（－１９．３）

２６８（１６．３）

２５０（１６．８）

２３４（１５．９）

内支払利息
経常損益
内補助金等

－２０７（－１４．０）＊１０ 総務省「地方公営企業年鑑」２００２年度版、２００８年度版より、１００床あたりに除して算定した。対象は２００２年度１００７病院２３９千床、２００８年度９３６病院２２３千床。

―人件費―

２０１１

２００８

２００２

人件費

９１３（５５．４）

８５７（５７．６）

８４７（５７．４）

経費

４００（２４．３）

３７０（２４．８）

２９０（１９．７）

計

１３１３（７９．７）

１２２７（８２．１）

１１３７（７７．１）（百万円（）内は収益比構成比率）

材料費は、２００２年度比で金額的に減少し、収益横ばいという傾向である。ひきつづき、建設や設比率としても明らかに低下している（２００２年度

備投資における意思決定の仕組みや管理上の課題

２９．２％があると思われる。

２００８年度２６．３％

２０１１年度２４．３％）。私的病院との差は埋まっていないが、この間一定のが、企業債の金利率低下によるものであり、内部改善が進められたと考えられる。
減価償却費は、金額的には増加、収益比率では②

５０～４００床

努力による改善とはいえない。

ａ 基本的には、①の自治体病院全体での特徴点

次にいわゆる中小規模である病床数５０～４００の病院における期間比較を行う。

支払利息は、金額、収益比率とも低下していると同様の特徴点が、５０～４００床規模病院のデー
タでも示されている。すなわち、以下のとおりである。

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

65

―病床数５０～４００床病院での期間比較―

医業収益

単位；百万円（）内は収益構成比率
＊１１

＊１１

＊１１

２０１１年度

２００８年度

２００２年度

１，３７２（１００）

１，２７８（１００）

１，３７７（１００）

内入院

８８４（６４．４）

８２１（６４．２）

８５７（６２．２）

外来

４３１（３１．４）

４０８（３１．９）

４７２（３４．３）

室料差額

１３（０．９）１２（０．９）１３（０．９）１，５８７（１１５．７）

１，５４８（１２１．１）

１，５７８（１１４．６）

７９８（５８．２）

７７４（６０．６）

７９３（５７．６）

医業費用
内人件費
材料費

３０５（２２．２）

３０４（２３．８）

３８４（２７．９）

経費

３７３（２７．２）

３５５（２７．８）

２７８（２０．２）

減価償却費

１０５（７．７）

１０８（８．５）

１０２（７．４）

資産減耗損

３（０．２）

４（０．３）

２（０．１）

医業損益－２１５（－１５．７）－２７０（－２１．１）－２０１（－１４．６）

医業外収益

３１（２．３）３０（２．３）２８（２．０）

医業外費用

９２（６．７）９７（７．６）

１０３（７．５）

３４（２．５）４２（３．３）５１（３．７）－２７５（－２０．０）－３３７（－２６．４）－２７４（－１９．９）

２４９（１８．１）

２３０（１５．７）

２１６（１５．７）

内支払利息
経常損益
内補助金等

＊１１ 総務省「地方公営企業年鑑」２００２年度版、２００８年度版、２０１１年度版より５０床以上４００床未満の数値を抜粋し１００床あたりに除して算定した。対象は２００２年度版６９８病院１２３千床、２００８年度版６４７病院１１３千床、２０１１年度版５８７病院１０１千床。

・

実質上の経常損益では基本的に赤字であり、ものの、２００２年度比ではむしろ上昇している。

補助金に依存して赤字を縮小させている状況

傾向としては人件費の金額も人件費率もほぼは変わっていない。ただし、２００２年から２００８

横ばいといえよう。一方で経費率は①と同様年にかけては悪化、そこから２０１１年にかけてに上昇しており、金額的にも大幅に増加しては改善という推移が見られる。

いる。委託費の増加による影響と思われ、そ・

入院収益の割合が傾向的には増加している。

の意味で委託費を含めた実質人件費は増加し・費用面では材料費率、支払利息比率が低下、ていて、その管理に成功しているとはいえな

一方で経費率は上昇している。減価償却費率

いように思われる。

はおおむね横ばいである。
（ ３ ）地方公営企業法適用範囲ｂ

一方で①の自治体病院全体には見られない特徴点も以下のように見られる。

則のみ適用し、同法の他の規定は適用しない公営

２０１１年度の医業収益は、２００８年度比では増企業のことをいう。これに対し、全部適用とは、加しているものの、２００２年度比ではほぼ横ば

働く職員の労働条件を地方公営企業が内部で定めいである。５０～４００床規模の病院では、医業られる等地方公営企業法の規定を全面適用した公収益が増加しているとはいえない。

営企業のことをいう。従来から自治体病院は一部

・

・
66

一部適用とは、地方公営企業法における会計規

人件費率は、２００８年度比では低下している

第４章

地方自治体病院の財政制度と財政問題適用が認められ、ほとんどの自治体病院は一部適―地方公営企業法適用範囲―

単位；百万円（）内は収益構成比率

＊１２

＊１２

一部適用

全部適用

１，４９８（１００）

１，７９９（１００）内入院

９７７（６５．２）

１，２３９（６８．９）

外来

４６６（３１．１）

５０３（２８．０）

室料差額

１５（１．０）１７（０．９）１，６９１（１１２．９）

２，００２（１１１．３）

８１７（５４．５）

１，００８（５６．０）

医業収益

医業費用
内人件費
材料費

３４５（２３．０）

４５９（２５．５）

経費

４０５（２７．０）

３９５（２２．０）

減価償却費

１１７（７．８）

１３２（７．３）

資産減耗損

４（０．３）

５（０．３）

医業損益－１９３（－１２．９）－２０２（－１１．２）

医業外収益

３６（２．４）３０（１．７）

医業外費用

９４（６．３）

１０２（５．７）

３５（２．３）４２（２．３）－２５２（－１６．８）－２７４（－１５．２）

２４８（１６．６）

２８８（１６．０）

内支払利息
経常損益
内補助金等

＊１２ 総務省「地方公営企業年鑑」２０１１年度版より、１００床あたりに除して算定した。対象は一部適用が４９５病院９９千床、全部適用
が３５８病院１００千床。

全部適用の病院の方が病床１００床あたりの収益用であった。
しかしながら、自治体病院改革ガイドラインでが大きく、また、入院収益の割合が高い。このこは、全部適用への移行が「経営形態の見直し」のとは、全部適用の病院がより収益性が高いことを一つとして提起され、それにしたがって、「Ⅱ ２意味するものではないであろう。すなわち、比較（ ４ ）経営形態別状況」でみたように ４ 割強の自的病床規模が大きく、急性期病床の割合が高く、治体病院が全部適用に移行している。

病床当たり収入が大きい病院が全部適用に移行していっている割合が高いということと思われる。

①

経常損益
補助金等を除外した実質上の経常損益では、一③

費用部適用、全部適用とも－２．５億円以上、収益比率

人件費率、材料費率は全部適用の病院の方が高－１５％の赤字であり、基本的に大きな差異はない。

く、逆に経費率、減価償却費率は一部適用の病院

すなわち、全部適用に移行しているからと言って、の方が高い。材料費、減価償却費の差異は経営形

経営成績が良くなっているとは必ずしも言えない。

態の違いによるものとは思われない。人件費、経そして、その赤字の大部分を補助金等によりカバ費については以下のようなことが考えられる。

ーしている状況もほぼ同様である。

すなわち、人件費率はむしろ全部適用の病院の方が高い。したがって、全部適用により職員の労②

収益

働条件を独自に決められるからと言って、人件費
ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

67

―費用―

（百万円（）内は収益比構成比率）
２０１１

２００２

人件費

８１７（５４．５）

１００８（５６．０）

経費

４０５（２７．０）

３９５（２２．０）

計

１２２２（８１．５）

１４０３（７８．０）の抑制につながるとはいえない。ただし、人件費一部適用の病院は委託費への移行をより強力に進＋経費で見た場合以下の通り一部適用の方が高く、めている可能性がある。

（ ４ ）指定管理者

利用料金制という。「Ⅱ ２（ ４ ）経営形態別状況」
でみたように指定管理者制度を導入しているのは全体の ８ ％弱である。

地方自治体病院を含む地方公営企業について、指定管理者制度による自治体病院の経営分析は、外部の事業者に運営委託を行うのが指定管理者制
度であるが、その内事業収益は地方自治体が受領

本来当該病院の指定管理者制度導入以前のデータ

し指定管理者に委託管理料を支払う方式を代行制、との比較で評価することが適当であるが、そうし事業収益は指定管理者が受領し地方自治体は指定たデータがないので、全自治体病院の平均データ

管理者から施設使用料等を受け取るのみの方式をの比較を行い検討する。

―指定管理者―

単位；百万円（）内は収益構成比率
指定管理者
＊１３

＊１３

＊８

代行制

利用料金制

自治体病院平均

医業収益

１，５５２（１００）５

１，６４９（１００）内入院

１，０５７（６８．１）

１１，１０９（６７．２）

外来

４３０（２７．７）

１

４８５（２９．４）

室料差額

１２（０．８）０１６（１．０）

１，６９９（１０９．５）

２０３

１，８４７（１１２．０）

医業費用
内人件費

１８（１．２）

６

９１３（５５．４）

材料費０（ ０ ）

１

４０２（２４．３）

経費

１，５６６（１００．９）

１０９

４００（２４．３）

減価償却費

１１４（７．３）

８３

１２５（７．６）

資産減耗損

２（０．１）

３

５（０．３）

医業損益－１４７（－９．５）

医業外収益

２９（１．９）４３

３３（２．０）５３（３．４）４７

９８（５．９）４２（２．７）３０３８（２．３）

医業外費用
内支払利息
経常損益
内補助金等

－１９８

－１９８（－１２．０）－１７４（－１１．２）－２０２－２６３（－１５．９）

１７１（１１．０）

１７０

２６８（１６．３）＊１３ 総務省「地方公営企業年鑑」２０１１年度版より、１００床あたりに除して算定した。対象は代行制が２５病院 ４ 千床、利用料金制が４１
病院 ８ 千床。

68

第４章

地方自治体病院の財政制度と財政問題

―地方独立行政法人―

単位；百万円（）内は収益構成比率＊１４＊８

地方独立行政法人

自治体病院平均

医業収益

２，０６５（１００）

１，６４９（１００）

内入院

１，４３６（６９．５）

１，１０９（６７．２）

外来

５１７（２５．０）

４８５（２９．４）

室料差額

１８（０．９）１６（１．０）

医業費用

２，３１１（１１１．９）

１，８４７（１１２．０）

内人件費

１，１４５（５５．４）

９１３（５５．４）

材料費

５３３（２５．８）

４０２（２４．３）

経費

４３２（２０．９）

４００（２４．３）

減価償却費

１９９（９．６）

１２５（７．６）

資産減耗損

５（０．３）

医業損益－２４６（－１１．９）－１９８（－１２．０）

医業外収益

２２（１．１）３３（２．０）

医業外費用

８６（４．２）９８（５．９）４１（２．０）３８（２．３）－３１０（－１５．０）－２６３（－１５．９）

３９１（１８．９）

２６８（１６．３）

内支払利息
経常損益
内補助金等
＊１４

総務省「地方公営企業年鑑」２０１１年度版より、１００床あたりに除して算定した。対象は５６病院、１８千床。

同一病院での導入前と導入後での比較を行わなければそうした断定はできない。

収支の仕組が大きく変わることから厳密な検討はできないが、以下のような点がうかがわれる。
③

指定管理者は、代行制の場合病院から経費（委代行制、利用料金制いずれをとっても、病院託費）を受領し、利用料金制の場合診療収入をそが実質上の赤字であり、補助金への依存度が高のまま受領する形で指定管理者自体の経営を行い状態にあることは自治体病院全般と変わらなっている。上記表のデータは地方自治体側でのい。指定管理者制度導入によって、実質上の黒収支を示しているだけで、指定管理者側での自字化を果たすようなことにはなっておらず、地治体病院での収支状況のデータを入手できてい方自治体等が多額の繰入金等を負担しているこ

ないのでその概要は不明である。本来はその収とに変わりはない。

支状況も併せて検討することで、同制度採用に①よる全体としての財政的な評価が可能となろう。
②

代行制の自治体病院平均との比較において、経常損益の赤字額は代行制のほうが小さく、収（ ５ ）地方独立行政法人益比率でも低い。これが指定管理者制度導入に

①

経常損益

よる成果であるとの見方もありうる。しかし、補助金等を除外した実質上の経常損益では、独指定管理者制度導入病院の割合が低く、導入病法は－３１０百万円（医業収益比－１５．０％）であり、院の個別状況が反映されている可能性もあり、自治体病院平均と大きな差異はない状況である。

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

69すなわち、独法化したことによる損益の改善状況

経営的な困難を理由にした対応の表れであり、中を現時点で見ることはできず、その経営効果が出には実質上の「倒産」に近い状況の反映もあるとているわけではない。そして、その赤字の大部分思われる。

を補助金等によりカバーしている状況もほぼ同様

更に、国立病院と同様に地方独立行政法人化していく場合には、法的には私的病院と同様の独立である。
ただし、独法化した病院の割合が低く、導入病

法人格を取得し、補助金制度等が短期的にまた全院の個別状況が反映されている可能性もあり、厳額無くなることは当面ありえないとしても、長期密には同一病院での導入前と導入後での比較を行

的には自立的経営を求められることになるであろうことが必要である。

う。
したがって、財政状態＝貸借対照表の検討を私②

収益的病院と同様に検討することは、有効性を持つと独法化した病院の方が病床１００床あたりの収益思われる。

が大きく、また、入院収益の割合が高い。このことは、独法化した病院がより収益性が高いことを※９

spc（special purpose company）方式

意味するものでは必ずしもないであろう。すなわ

特定の資産を担保あるいは裏付けにした証券の発行な

ち、比較的病床規模が大きく、急性期病床の割合

ど、限定された目的のために設立された会社のことを特が高く、病床当たり収入が大きい病院が独法に移別目的会社（spc）という。社債の発行で不特定多数の投行していっている割合が高いということと思われ資家から資金を調達できるといったメリットがある。自る。

治体病院の建設資金を spc が拠出し、一方で spc がその調達資金を社債発行により投資家から集めて賄うといっ③

費用

た形での病院建設方法を spc 方式という。実質上民間の独法化した病院は、材料費率、減価償却費率が営利的資金を公的病院建設に導入することを意味する。

高く、経費率が低い。前者については、独法化した病院は急性期病院で材料費や高額器機の使用割（ ２ ）財政状態の検討

合が相対的に高く、また、委託費依存が相対的に①小さいことを推定させる。

４ ．自治体病院の財政状態

自己資本比率（資本合計／資産合計）
２０１１年度において自己資本比率は３６％となって

おり、医療法上の目標ラインである２０％を１５％強超過している。したがって、これだけを見る限り財政状態の不安定性をしめしてはいない。ただし、（ １ ）自治体病院の財政状態の検討の意義

資本金２６５百億円、資本剰余金１６１百億円があり、自治体病院においては、私的病院と異なり、独利益剰余金のマイナス－１９１億円をカバーする状

立した法人としての財政運営を行うわけではなく、況となっている。すなわち、資本金、資本剰余金

赤字の累積、資金不足等による倒産といった事態

は自治体一般会計等からの補助金等であり、損益は想定し得ない。しかし、自治体病院の赤字補填

計算書上の経費補助金等以外に資本助成も受けてや新たな病院建て替え等資金補填に自治体財政が経営を成り立たせている。なお、この詳細は「（ ３ ）耐えられないといったことから、また、総務省よ

資本収支の状況」で検討する。

り自治体病院改革ガイドラインが出され、それになお、過年度との比較では、自己資本比率は ５基づく強力な「指導」がされたことを契機に、自％強程度高まっており、改善しているように見え

治体病院の建て替えにおける spc 方式（※ ９ ）のる。ただし、その要因は、資本金及び資本剰余金採用事例や病院事業そのものを民間に全面委託すの増加によるものであり、利益剰余金はマイナスる事例、更には病院そのもの廃院が検討される事

額がむしろ増加傾向にある（２００２年－１３６、２００８

例が多数出てきている。これらは、自治体病院の年－２０２、２０１１年－１９１）。

70

第４章

地方自治体病院の財政制度と財政問題

―全自治体病院の合算貸借対照表―

貸借対照表＜単位；百億円＞（）構成比率

２０１１

２００８

２００２

２０１１

２００８

２００２

現預金

７８
（１２）

６３
（９）

７３
（１１）

仕入債務等

４１
（６）

３９
（６）

４０
（６）

医業未収入金

６４
（１０）

６１
（９）

６２
（９）

短期借入金

７
（１）

１４
（２）

１５
（２）

棚卸資産

３
（０）

３
（０）

３
（０）

その他流動負債

２
（０）

３
（０）

２
（０）

その他流動資産

４
（１）

２
（０）

２
（０）

流動負債計

５０
（８）

５５
（８）

５７
（８）

流動資産計

１４８
（２２）

１２９
（１９）

１４０
（２１）

他会計借入＊ ２

５
（１）

５
（１）

７
（１）

有形固定資産

４９２
（７４）

５２６
（７７）

５２６
（７７）

企業債＊ ２

３４６
（５２）

３８８
（５７）

３９４
（５８）

無形固定資産

１
（０）

１
（０）

１
（０）

その他

２４
（４）

２４
（４）

１５
（２）

投資等

９
（１）

１０
（１）

４
（１）

固定負債計

３７５
（５７）

４１７
（６１）

４１６
（６１）

固定資産計

５０２
（７６）

５３８
（７９）

５３１
（７８）

負債の部合計＊ ３

４２５
（６４）

４７２
（７０）

４７４
（６９）

繰延勘定計＊ １

１０
（２）

１１
（２）

１０
（２）

自己資本金＊ ４

２６５
（４０）

２５７
（３８）

２２２
（３２）

資本剰余金＊ ５

１６１
（２４）

１５１
（２２）

１２３
（１８）

利益剰余金＊ ６

－１９１
（－２９）

－２０２
（－３０）

－１３６
（－２０）

資本の部合計

２３５
（３６）

２０６
（３０）

２０９
（３１）

負債・資本合計

６６１
（１００）

６７９
（１００）

６８２
（１００）

資産合計

６６１
（１００）

６７９
（１００）

６８２
（１００）

（注）総務省「自治体病院経営指標」２００２、２００８、２０１１年度版より
なお、
・決算書表示は基本的に病院会計準則に即して組み替えている。
・「建設中の病院を含む」との記載があり、その為か損益計算書と若干整合しない。
＊ １ 繰延勘定
病院開設や増改築の為に一時に支出した消耗品類等を、「開業費」等の名目で一定期間「繰延勘定」として資産計上し、順次費用化していくものと推定される。
＊ ２ 他会計借入、企業債「自治体病院経営指標」上では資本の部に「借入資本金」として表示されている。会計理論上は当然負債計上すべきであり、病院会
計準則に準じて、固定負債の部に表示している。なお、改定された平成２６年度から実施予定の地方公営企業法における会計規則上は負債表示となっている。
＊ ３ 負債の部合計＊ ２ の組み替えの他、退職金や賞与の引当金計上が病院会計準則としては求められているが、ここでは計上していない。留意する必要がある。なお、これも＊ ２ と同様に改定されている。
＊ ４ 自己資本金
地方自治体の一般会計等からの出資によるものと推定される。。
＊ ５ 資本剰余金
内訳として資本的支出のための国庫補助金、都道府県補助金、工事負担金を含む。なお、これも＊ ２ と同様に改定され、一旦負債計上の上、見合いの固定資産の減価償却に対応して順次収益計上されることになっている。
＊ ６ 利益剰余金
損益計算書の当期純利益の蓄積額であり損益計算書とはおおむね整合する。差額は建設中の病院テﾞｰタを含めるか否かの差によることが考えられる。

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

71

②

有利子負債比率

おり、企業債の返済も新たな企業債発行と補助金

２０１１年度において自己資本比率が３６％あるので、総資産に占める有利子負債（企業債）の割合は５２等に依存する状況となっている。後者の詳細は「（ ３ ）資本収支の状況」で検討する。
なお、過年度との比較では企業債は金額、率と％に押さえることができている。
しかし、総資本（負債＋資本）と総医業収益のも減少してはいる。この間返済が進められたこと割合である総資本回転率は０．５回転と非常に低い。

もあるだろうが、病院の廃院や経営形態の変更に

つまり、獲得する収益は、病院建設や事業運営等よる影響も大きいと思われる。

で使用している総資金（総資本）の半分程度しかない。一般に医療経営における総資本回転率は １（ ３ ）資本収支の状況

回転とされており、その意味で私的病院等と比較

次の表は、貸借対照表の附属の決算資料としてすると、収益比での借入金依存度が非常に高くな作成されているもので、「借入資本」と定義する「企る。実際企業債残高は医業収益を超過し１．１倍の業債」「他会計借入金」を含め、「資本金」「資本水準となっており、通常の私的病院では成り立た剰余金」の増減状況を示すとともに、設備投資のない水準である。

実施状況をも示しており、その意味で損益計算書

したがって、損益計算書上の支払利息負担率を高めることになり赤字を膨らませる結果となってに示されていない事項の資金入出金状況を概算的に明らかにしている。

―資本収支の状況―（単位；百億円）
２０１１年度

２００８年度

２００２年度

＋５３

＋５５

＋５３

資本的収入
内企業債

２５

３５

３４

他会計出資金９８７

他会計負担金８８７

他会計借入金１２２

他会計補助金

１

１

１

国庫補助金

４

１

１

その他

５

１

１

（再建債（含む特例債）

＋６

資本的支出
内建設改良費

－７３

－６９
２９

４４

企業債償還金

３２

３５

２１

その他

４

５

６

不明差額

－２

－５

？

差し引き過不足

－２２

－１９

－１８

補填財源

＋２１

＋１７

＋１７

過年度損益留保金

１５

１３

１３

当年度損益留保金

４

２

２

２

２

１

補填財源不足額－－１－１（注）総務省「自治体病院経営指標」２００２、２００８、２０１１年度版より

第４章

－７０

３７

その他

72

）

地方自治体病院の財政制度と財政問題－１

２１百億円の一部でまかなった。

（なお、左の表にある「補填財源」とは何を示しているのか不明である。損益留保金とは事業キ

なお、過年度との比較では、設備改良費支ャッシュフローの一部保留分かと思われるが、貸出は２００２年４４百億円、２００８年２９百億円であり借対照表とも整合しない。）

傾向的に大きな増減はない。また、補助金等や補填財源は傾向的に増加している。

①

２０１１年度において企業債を新たに２５百億円調③

達し、一方で３２百億円償還している。差引き ７

２０１１年度における補助金等２２百億円は損益百億円の純償還となる。３２百億円の償還資金は、計算書上の経費補助金５５百億円とは別途の支損益計算書の概算事業キャッシュフローである

出であり、補助金等総計は７８百億円、医業収減価償却前利益２５百億円（当期損益 ０ 百億円＋益に占める割合は２３％となる。

減価償却費２５百億円）を超過しており、不足資

過年度との比較では、総計で増加傾向にある。

金を新たに外部から借り入れる必要が生じてい以上の点から見て、現状の自治体病院の資金繰る。すなわち、民間経営での資金繰りでいえば、り状況は企業債と各種補助金等に依存しており、「自転車操業」の状況となっている。
なお、過年度との比較では、企業債による調自立した財政状況とはいえない水準にあることが達は減少傾向、償還は増加傾向となっている。

わかる。そして、どちらかの資金調達方法に制限が加えられた時には、財政は困難を迎えることに②

２０１１年度において設備改良費支出が３７百億なる。

円あったが、資本的収入５３百億円、補填財源

Ⅳ

その他

本章では、その他として、自治体病院等の財政（ １ ）日本における公会計及び公会計の基準の状状況の開示基準である地方公営企業の会計規定の況

改定動向、さらに民間には属するが、非営利で公①

公会計

益的な医療活動を推進し、組織運営上も地域住民

日本における国や地方公共団体の会計、すなわ等との協同を進めている民医連（全日本民主医療

ち公会計については、長らく資金の収支に基づく機関連合会）の病院と自治体病院等との経営比較

収支会計を基本として作成されてきた。また、収を行う。

支の予算が重視され、決算は従来あまり注目され

１ ．会計制度（会計基準）の改定動向ない状況にあった。
しかし、国や地方自治体の財政赤字が大きな政治問題となる中で、また、国債、地方債の購入者

地方公営企業法は、その政省令において適用対のそれらの財務情報に対する関心の高まりも背景

象の公営企業について統一した会計制度（会計基に、発生主義に基づく会計処理を行い、適正な損準）を定めているが、この間重要な改定が行われ益（収支差額）の算定やストックとしての資産やた（平成２４年（２０１２年） ２ 月施行）。地方自治体

負債の残高を示す財政状態の開示が必要との考え

病院は地方公営企業の一つであり、当然この改定方が提起された。

の影響を受けることになる。実際の適用は平成２６

また、国や地方自治体の活動分野の民営化が叫

年度（２０１４年度）の予算及び決算からとなってい

ばれ、民間企業が公的財政分野に進出し、競合するが、その概要及びそれによる自治体病院の財政る動きが強まる中で、公会計についても民間の企に与える影響につき、以下述べる。

業会計と同様のルールとし、比較できるようにすべきとの意見（いわゆるイコールフッティング論）
ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

73

も出された。

ａ

２１世紀に入って、公会計全般が上記考え方に沿

退職給付、賞与、貸倒等引当金った動きとなっている。

将来の特定の支出であって、その発生が当該事
業年度以前に発生しており、その金額を合理的に見積もれるものを計上する。例えば、退職給付引

②

公会計基準
日本において、統一した公会計の基準は存在しない。現在でもそうした状況は変わっていないが、当金は職員退職時に支出されるが、給与と同様の労働の対価として職員の勤続期間に応じて計上されることになる。

１９９９年に首相直属の諮問機関である経済戦略会議
が「国等の財政・資産状況を分かりやすく開示す

ｂ

減損会計

るために企業会計原則の基本的要素を踏まえつつ

固定資産の時価が帳簿価額比で大幅に下落して財務諸表を導入すべき」との提言を行ったことをいる場合にその差額を減損損失として計上する。

受け、それにそった形で見直しが行われている。

この場合の時価は、収益還元価値等で算定する。

見直しの方向は共通して①で述べたような考え方
に基づく。

ｃ

リース会計

国については、財務省の財政制度等審議会によリース取引中実質上固定資産の購入にあたるもり省庁別財務書類の作成基準が策定され（２００３年）、の（ファイナンスリース）について、固定資産の省庁ごと、一般、特別会計ごとにそれにそった財購入取引と同様の会計処理を行う。

務諸表が作成されている。
地方自治体については、総務省よりいわゆる総ｄセグメント情報の開示

等

務省方式改定モデルと基準モデルの ２ 種類が２００６

この内、退職給付引当金については、地方自治

年に公表され、２０１２年 ３ 月時点でいずれかのモデ体の一般会計と地方公営企業会計との負担区分をルを採用する地方自治体は ７ 割強に到達している。

明確にした上で、地方公営企業負担職員について、

また、２１世記になって本格的に制度化された独退職給付負担額（簡便的には期末要支給額）を計

立行政法人等についてはそれぞれの法人形態ごと上する。なお、最長１５年以内で計画的に計上してに企業会計の基準に準ずる形で会計基準が定めらいくことを認めるが、今後自治体病院において大れている。

きな負担となる可能性がある。

そうした状況を受け、地方公営企業についても、はじめに述べたとおりの大幅な改定が進められた②

地方公営企業会計の独自処理と認識される。

ａ「借入資本金」の資本から負債への区分変更
従来病院建設のために地方自治体が発行した建（ ２ ）地方公営企業の会計制度改定の概要
地方公営企業法の政省令は、以下のような考え

設改良企業債は、「借入資本金」として負債でな
く資本表示してきたが、本来の負債表示とする。

方に基づく改定を行っている。

この結果資本の金額、割合は大きく減少すること・になり、自治体病院の財政比率は大きく悪化する

民間企業会計原則の考え方を最大限取り入れたものとすること・ことになる。

地方公営企業の特性等を適切に勘案しつつ、地方分権改革にそったものとすることｂ

資本制度
従来資本については原則として処分、取り崩し①

民間企業会計原則の考え方の導入が認められなかったが、法定積立金（減債積立金、この間の企業会計における改定の動向を踏まえ利益積立金）の積み立て義務の廃止と同時に、条つつ、その積極的な導入をはかっている。主な項

例または議会の議決を経て処分、取り崩しを可能

目は以下のとおりである。

とする。

74

第４章

地方自治体病院の財政制度と財政問題

ｃ

補助金等により取得した固定資産の償却制度

人（社会医療法人を含む）、公益法人等がある。また、介従来固定資産の取得のために受領した補助金等

護保険施設などを運営する社会福祉法人や薬局などを経の部分は減価償却の対象から除外することができた（みなし償却制度）。今回の改定ではそれを認めないこととし、全額減価償却を行う。

営する会社組織の法人も加盟している。
理念を共有する医療機関のネットワークとして、各地の加盟機関職員が集まって学習会や交流会、研究会など

また、それに対応し、補助金等は従来の資本剰を開催したり、行政や議員への働きかけなども積極的に余金表示から、一旦負債（長期前受金）に計上し行っている。また、社会保障の充実を求める運動や平和

た上で減価償却見合分を順次収益化する。

運動なども行っていることも特徴としてあげられる。
２０１２年１０月現在、病院１４３・診療所５１５・歯科診療所７４（ ３ ）自治体病院の財政に与える影響

・保険薬局３３９・訪問看護ステーション３０９・介護老人保上記のような改定の結果、自治体病院の財政が健施設５０・特別養護老人ホーム２１など、日本４７都道府県

より明瞭になり、民間病院等他の設立形態の病院

１，７９６の事業所が加盟しており、職員数７３，０００名の日本最との財政比較が容易になるというメリットはある。 大規模の医療機関関係組織である。
また、病院建設のための借金（建設改良企業債）
を「借入資本金」という会計的には意味不明の名（ １ ）民医連病院と私的病院、自治体病院との損称で資本表示するといった課題も解消される。

益比較

しかし、（ ２ ）のような会計処理を行うことで、

民医連病院と他の病院について、病床百床当た

費用は増加し、自己資本は減少することになり、りの損益状況比較を行ったデータは以下のとおり

自治体病院運営ガイドラインで指標としている財である。なお、私的病院は病院当たりの病床規模

務分析比率が大幅に悪化することは間違いない。

を民医連病院と同レベルに限定してはいないので、

また、ほぼ民間病院と同様の会計処理、表示にな

その点には留意が必要である。

ることで自治体病院を民営化する時の判断資料としてそのまま利用できることになる。この間の自治体病院に対する財政面からの攻撃をさらに促進①

経常損益の状況する役割を果たすことになると考えられる。この点で、自治体病院の公益的使命に立脚したたたか

私的病院＞民医連病院＞自治体病院となる。

いと対応が求められる。

２ ．民医連病院の他との損益状況比較

民医連病院は私的病院と大きくは変わらず、かろうじて黒字を確保している。自治体病院は多額の赤字をカバーするため補助金依存度が大である。

最後に、非営利で公益的な医療活動を推進し、組織運営上も地域住民等との協同を進めている民②

事業収益の状況医連（全日本民主医療機関連合会（※１０））に加盟する病院の、他の私的病院や自治体病院との損

私的病院＞民医連病院＞自治体病院となる。

益比較や期間比較を行う。なお、的確な経営比較を可能にするため、病床１００床当たりのデータを

私的病院は大規模病院も含まれており単純な比較はできない点に留意が必要である。

算定して比較する。

その上で民医連病院が私的病院比較で低いのは、※１０

室料差額、外来比率の少なさ（門前診開設による全日本民主医療機関連合会

１９５３年 ６ 月 ７ 日結成。「無差別・平等の医療と福祉の実現をめざす組織」であると規定している民医連綱領を持つ。
加盟法人には、医療生活協同組合（医療生協）や医療法

外来分離、療養型病床の導入率が大きい、院外処方率が高い、といった要因が考えられる。
自治体病院が低いのは、病床稼働率が低いこと、ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

75

―民医連病院と私的病院、自治体病院との損益比較―

単位；百万円（）内は収益構成比率

＊１

＊２

＊３

民医連病院

私的病院１１年度

自治体病院５０～４００床

医業収益

１，５２５（１００）

１，７５９（１００）

１，３７２（１００）

内入院

１，０９２（７１．６）

１，２３５（７０．２）

８８４（６４．４）

外来

３３９（２２．２）

４３７（２４．８）

４３１（３１．４）０（０）３２（１．８）１３（０．９）

室料差額
医業費用

１，５０９（９８．９）

１，７４４（９９．１）

１，５８７（１１５．７）

内人件費

９１１（５９．７）

９７４（５５．４）

７９８（５８．２）

材料費

２３５（１５．４）

３６５（２０．８）

３０５（２２．２）

経費

２３２（１５．２）

２９３（１６．７）

３７３（２７．２）

減価償却費

６８（４．４）９４（５．３）

１０５（７．７）

資産減耗損

２ （０．１）３ （０．２）

本部費

５９（３．８）１２（０．７）

医業損益

１５（０．９）１５（０．９）－２１５（－１５．７）

医業外収益

１２（０．７）

１６（０．９）３１（２．３）

医業外費用

１９（１．２）２０（１．１）９２（６．７）１３（０．８）１１（０．６）３４（２．５）８ （０．５）１１（０．６）－２７５（－２０．０）

１０（０．６）

２４９（１８．１）

内支払利息
経常損益
内補助金等
＊１
＊２

民医連経営実態調査２０１１年度版より１００床あたりに除して算定した。対象は１４３病院２５千床。
公私病院連盟「病院運営実態分析調査」２０１２年 ６ 月調査による。
私的病院総計の１００床当たり損益につき、年間算定のため１２ヶ月を乗じて算定した。対象は１４１病院３５千床。
＊ ３  総務省「地方公営企業年鑑」２０１１年度版より５０床以上４００床未満の数値を抜粋し１００床あたりに除して算定した。対象は５８７病院１０１千床。

外来比率が高いことと関係していると思われる。
③

人件費率の状況④

材料費率の状況
低い順に、民医連病院＜私的病院＜自治体病院となる。
低い順に、私的病院＜自治体病院＜民医連病院
材料費分野では民医連病院が非常に低く私的病となる。

院をも大きくしのぐ。一方で自治体病院は高い。
私的病院が５５％強と低く、自治体病院は５８％強、民医連における事業協同組合等を設立しての共民医連病院は６０％弱となっている。民医連病院は同購入の取り組み、後発品採用等患者負担も考慮

民間であるにもかかわらず自治体病院を超える人

しての材料管理の成果が表れていると思われる。

件費率となっている。賃金水準ではなく、人員数

ただし、外来患者への院外処方箋の発行状況にの課題と推定される。

より、材料費率は ５ ％程度左右されること、病院の医療機能の違い（療養病棟の導入状況等）により材料費率は変わる、といった点に留意が必要で

76

第４章

地方自治体病院の財政制度と財政問題

治体病院での企業債依存度が大きく、利息負担がはあろう。

大きい、といった点が上げられる。
⑤

経費率の状況
⑧

補助金等の比較

低い順に、民医連病院＜私的病院＜自治体病院
補助金等は突出して自治体病院が大きい。一方となる。

で民医連病院を含む私的病院はごくわずかである。
経費の状況にも大きな差異があり、民医連病院
を含む私的病院と自治体病院とでは大きな差異が⑨総括ある。自治体病院は委託費の割合が大きく、各種の外部委託を行っていること、一部の病院でいわ民医連病院は、他の病院と比較して、収益は私ゆる PFI を導入していることの影響が見られる。 的病院の中では低めの可能性があり、費用は人件
委託費は人件費等の代替的要素を含むので、その費率が高く、一方で材料費率が高い人件費率をカ点を考慮した評価が求められる。

バーしているということができる。経費率につい

なお、民医連病院は本部費（医師確保や共同組ては委託割合が相対的に少ない民医連病院の状況

織（※１１）の担当等を含む）負担が大きく、それによると思われる。また、民医連病院の特質としを含めると経費や人件費の割合は、私的病院の中て医師等技術者の確保養成、共同組織活動等のたで高めと思われる。

め本部費負担が大きいことも特徴的である。
なお、補助金等について自治体病院が突出して⑥

減価償却費率の状況

いることはその公的役割からいって当然であるが、民医連病院が担う公益的医療、自治体病院が担う

低い順に、民医連病院＜私的病院＜自治体病院

べき医療内容を引き受けている実態を踏まえると、例え民間病院であってもそれを要求する権利は当となる。

然あると考える。現実に私的病院ではあまり聞か
民医連病院が最も低く、私的病院、自治体病院

れないが、法的にも公益法人や社会医療法人もそうした制度はあるとされており、そうした要求をの順となる。
この費率は ２ 面性を持ち、一面では設備投資の圧縮、管理状況を示すとともに、反面設備の老朽地方自治体、議会等に行っていくことも今後考えられる。

化状況をも示す。したがって、減価償却費率が低いことが一概に経営的な優位を示すとは限らず、中長期的には経営的発展を阻害する要因ともなることに留意が必要である。

※１１

共同組織

民医連では、それぞれの法人の医療生協組合員・社員・友の会員・互助会員などの組織のことを共同組織と呼んでいる。全国に３３０万を超える共同組織構成員がおり、地⑦

事業外費用費率の状況

域で医療・福祉暮らしを守る住民組織として健康なまちづくりや助け合いの運動、平和や社会保障をまもり改善

低い順に、私的病院＜民医連病院＜自治体病院となる。

する運動を担い、地域の中で重要な存在となっている。
また、民医連の事業と運動にも主体的に参加している。

民医連病院は私的病院よりも高く、借入金依存（ ２ ）民医連病院の期間比較の高さ＝支払利息負担の大きさを示すと思われる。

前回（２００６年、『公私病院経営の分析』参照）

自治体病院は突出して高い。その要因は、民医連の調査時の２００３年度データと今回の２０１１年度デー

病院での看護学校の運営等の特別な費用支出、自タとの比較では、次のとおりとなっている。

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

77

―民医連病院の期間比較―

単位；百万円（）内は収益構成比率
民医連病院

＊１

＊４

２０１１年度

２００３年度医業収益

１，５２５（１００）

１，３６８（１００）

内入院

１，０９２（７１．６）

８８６（６４．８）

外来

３３９（２２．２）

３８２（２７．９）０（ ０ ）０（ ０ ）

室料差額
医業費用

１，５０９（９８．９）

１，３６７（９９．９）

内人件費

９１１（５９．７）

７８２（５７．２）

材料費

２３５（１５．４）

２８７（２１．０）

経費

２３２（１５．２）

１７６（１２．９）

減価償却費

６８（４．４）６４（４．７）５９（３．８）５６（４．１）

医業損益

１５（０．９）１（０．１）

医業外収益

１２（０．７）１１（０．８）

医業外費用

１９（１．２）２３（１．７）

資産減耗損
本部費

内支払利息
経常損益

？

１３（０．８）８（０．５）－１１（－０．８）

内補助金等＊ ４ 民医連経営実態調査２００３年度版より１００床あたりに除して算定した。対象は１５０病院２６千床。

経常損益は一定改善している。また、事業収益う。

は ８ 年間で１１％強、年平均で１．５％弱増加している。

事業費用では人件費率がさらに上昇し経費率も診療報酬制度は慢性期医療、外来、診療所を切り増加、一方で材料費率の減少が特徴的である。経捨て、一方で急性期の入院医療については一定の費に含む委託費の増加も含め、人的費用の増加傾

報酬引き上げをはかる状況の中で、民医連病院の向が続いている。職員の雇用と生活を守りつつ、急性期医療を担っているところでの改善の反映と収益比での人件費率＋委託費率を引き下げていく思われる。また、民医連医療の重要な一翼を担っことが、引き続き民医連病院における経営課題とている診療所の経営悪化が進行する中で、病院でなっている。

の経営改善が一定進んでいることの反映でもあろⅤ

最後に

以上、自治体病院の経営分析を中心に述べてきたが、最後に以下の点を強調しておきたい。

①

総務省による自治体病院の「改革」路線に対し、国民の命と健康を守るたたかいは今後も続く。そのために、病院の運営を主体的に担って

78

第４章

地方自治体病院の財政制度と財政問題

いる自治体病院当局及び自治体病院労働者が、味で、不採算医療等を担う自治体病院に対する地域住

明確な基準での補助金等の支給は正当性を持ち、の「期待」を受け、地域住民や地域医療機関と連帯しつつ、病院自体の経営改善の実施を含めてリーダーシップをとって対抗していそれを維持発展させていくべきである。
一方で、民間病院においても、例え不採算な医療であっても、地域での必要性を認識して遂くことが期待される。

行しているところはある。また、無料低額診療
本レポートは主として自治体病院を対象としの実施等医療の公共性を守るための事業を実施たが、その理由は、日本において自治体病院がしている民間病院も存在する。これらに対し、医療の公益性、公共性を守り、発展させる上で租税負担の軽減や補助金等による公的支援を進重要な役割を果たしているからである。その意

めていくことも併せて必要と考える。

②

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

79

第 5 章 イタリア・ボローニャの地域医療システムの構造
石塚

１ ．はじめに秀雄の組合せという点で、二つの制度を経験したという特徴が日本の制度にも参考になる点である。
日本の場合、地域の医療供給は周知のように、本章の目的は、ボローニャの地域医療を見るこ

民間医療機関（病院）と個人開業医（医院・診療とにより、日本の地域医療のあり方をより幅広く所）が主軸であって、いわゆる自治体病院・公立考える一助とすることである。

病院は、９,０００の病院のうち約１,０００である。さら

地域医療と自治体病院という本書の問題設定ににまた、それら公的病院の独立法人化、民間委託

おいて、外国の事例比較の対象をイタリアのボロ

化 PFI（民間資金投資型）が政策的に推し進めらーニャとした理由は、第一に、地域社会とはどうれており、いわゆる医療の市場化・民営化は大きあるべきなのか、という問いがある。地域医療はな争点になっている。はたして、イタリア、ボロ

地域社会のあり方と密接に関係しているはずであーニャにおいて同じような議論があるのであろう

る。地域住民がどのような社会生活の仕組みをもか。

っているのかは大事な視点である。従来の地域医題の議論では制度論あるいは医療制度にのみ関心が傾き、地域社会のあり方の視点は希薄だと思われる。とりわけボローニャにおいては非営利・協２ ．イタリアの国民医療サービス制度（SSN）の三層構造

同セクターが活発な地域である。しかし、本章で国 民 医 療 サ ー ビ ス 制 度（SSN、Sistema Sani-はこの問題には深く立ち入らないが、なによりも

taria Nacionale）は、税を基本にした公的医療サ重要な視点であることを強調しておく。第二に、ービスである。その構造は、国、州および県の三

イタリアの医療制度の変遷の特徴にある。すなわ

層構造である。

ち、１９９０年代までイタリアの医療は社会保険制度であった。これは現在の日本に類似している。と（ １ ）国の役割

ころが、１９９８年から基本的財源を税方式とした国

国の役割は医療政策の統括的管理と医療財政支

民医療サービス制度（SSN）（年金等の社会保障出である。国レベルで「全国統合医療計画」（Pi-

制度は、そのまま社会保険制度である）となり、ano Nazionale Integrato） を 策 定 す る（２０１１－

いわばイギリスの医療制度に類似したものに転換２０１４）。また全国診療基準である「本質医療基準した。この制度転換も日本の医療制度構造のあり（LEA）」により医療内容を指定する。組織とし方を考える上で、いろいろな可能性を示唆するでては、医療最高会議（CSS）および医療最高機関あろう。第三に、日本の自治体病院あるいは公的（ISS）、地方医療サービス管理局（ASSR）など

医療とイタリアの医療公社構造との異同を見るこがある。国レベルの直接の所管は保健省（Minis-とである。そこに地域社会と地域医療についての、

terio Salute）である。予算は財政法に基づく。

日伊の議論の際、日本での議論のポイントの違い

２００９年度で国の財源負担比率は７７．９％である。国が見て取れるであろう。

は現在、全国１２４カ所に、基本的に県単位に基づ

イタリアの医療制度は、したがって、社会保険

いた医療単位すなわち医療公社（AUSL, Azienda

制度から普遍主義制度に移行し、医療供給システ

Unita Sanitaria Locale） を 設 置 し、SSN 制 度 のムはその公的セクターと民間セクターのミックス実施を行っている。イタリアは従来、産業公社シ

80

第５章

イタリア・ボローニャの地域医療システムの構造

ステム（INI）を得意としてきたが、AUSL もそ

通院、入院、救急医療、薬事、施設介護、在宅介の医療版の変種とみることもできる。医療公社

護、予防医学、社会医学、保健、動物医療などを（AUSL）は独立事業体であり、州が所管する。

含む。

SSN の財源は、国税と州税を中心とするもので

AUSL の守備範囲は、医療、介護、公衆衛生、薬、ある。１９９２年に USL 法と財政法により、医療供

社会サービス、など広範にわたる。予算には人件給体制と財政体制の二つの整備が始まった。国か費、医療費用、社会サービス費用などが含まれる。

らの財源は、基本的に人口割りで州に配分される。

AUSL は医療機関（家庭医、直営病院または民間

中央政府の役割は、医療サービスの均質化を図る

病院、医療機関、介護施設、介護サービス等）とための「全国医療プログラム計画」（PNLG, Pia-

契約をする。介護サービスは個人負担分が医療費

no Nazionale Linee Guida）の基準作りに責任をに比べると多く、利用者は共済組合、民間保険な持つこととした。診療報酬支払基準は「医療保障どに加入して補填する。ASL が赤字の場合は、基準（LEA, Livelli Essazali di Assistencia）によ県および州政府が調整する。いわゆるバッサリー

る。LEA の予算配分は各 AUSL で実施されるが、 ニ法（Legge Bassarini）により地方分権化が進予防部門に ５ ％程度、病院部門に４５％程度、地域められた。医療サービス供給の運営管理監督権限

部門に５０％程度の配分となっている。地方レベルは地方政府が行い、さらに、地域医療事業体に運でも「地方医療計画」地域部門では人口数いわゆ

営上の権能を大きく任せるという制度である。

る人頭割を基本にしつつ、年齢性別その他の要素

AUSL は地域医療企業体というべきものである。

を含めて予算基準が作られる。病院部門では、診その機能と性格の特徴は、次のようなものである。

療基準・機能基準・その他によって予算配分がされる。患者支払いは国民（外国人を含む住民）は

３ ．SSN 制度外の医療

基本的に SSN サービスにおける医療は無料であるが、歯科、薬価、救急などについて一定の患者支払いがある。

民間（営利・非営利）病院の多くは、国民保健サービス（SSN）制度に参加し契約をしているが、一部の医療機関は SSN 制度に参加していない。

（ ２ ）州の役割

その存在理由は、① SSN 制度がカバーしていな

州は独自に「州社会医療計画」を策定し、州内

い医療サービスの実施、② SSN 制度では「待ちにある ASL を所管する（エミリア・ロマーニャ

時間」が長いので、迅速な医療サービスを受けら州の場合は AUSL）。州の医療・社会省が医療福れる、③より良質・高度な医療機関への地域を越祉を所管し、医療サービス供給の主体となる。州

えての受診、などがある。SSN 制度外であるため、は国民医療サービス（SSN）に含まれない医療サ

全額患者負担であるが、患者は民間医療保険に加ービスを独自の予算で執行することができる。ま入している場合が多い。民間医療保険の加入率はた SSN 制度に参加しない民間医療機関も存在す

人口の約１５％と言われる。近年、SSN 制度外医るので、その監督も行う。

療の受診は増加しつつある。日本における混合診
療問題は発生しない。

（ ３ ）県、地区の役割
県単位と医療公社（AUSL）単位は、おおむね

４ ．ボローニャ県の概要重なる。県は県医療計画、政策を策定する。県は地区に分かれ、また地区は地域自治体（コムーネ）

イタリアは２０の自治州により構成されており、に分かれる。介護福祉サービスはとりわけ、地区

歴史的に多元的な王国や共和国が統一した国家で単位を中心に行われる。地区は福祉サービスを実あり、南北の地域経済格差もあり、一律に論じる

施する。

ことが困難である。ボローニャ市は、エミリア・

AUSL 関連の所管内容は、家庭医・小児科医、 ロマーニャ州（人口４４７万人、 ９ 県）の州都であワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

81

り人口３８万人である。ボローニャ県は人口９９万人

５ ．ボローニャ医療公社（AUSL）

である（２０１３年度）。エミリア・ロマーニャ州はイタリアの北東部に位置し、イタリアでも経済文ボローニャ AUSL は２００３年に設置された。 ６化の水準の高い地方である。また、協同組合運動

地区、 ９ 病院を含む。AUSL の部門には、第一次など非営利・協同セクターが活発な地域である。

医療部門、公的医療部門、精神医療部門、病院部

協同組合の数は５，５７９で企業数の1.3％を占める。

門（外科部、救急部、保健衛生部、産科小児科部、

エミリア・ロマーニャ州には AUSL 医療公社

医師部、腫瘍医学部、サービス部）、横断的部門（医は１１存在する。おおむね県域と重なるが、人口の薬部、行政部、技術資産部、社会医療活動部、地多い県では医療圏域が細分される。ボローニャ県

域行政活動部）がある。

にはボローニャ AUSL（人口８６万人）とイモラ

AUSL の機能は次のようなものである。

AUSL（人口１３万人）の ２ つが存在する。ボロー

公衆衛生、保健予防、家庭医、病院、救急医療、

ニャ AUSL がカバーする人口は８７０，５０７人である

介護、医療教育、障害者医療、社会医療（薬物、（２０１３．１．１．）。高齢者割合は増加しつつある。

アルコール、労働、社会的排除など）、動物医療

表 １ ．ボローニャ県の人口構成などをカバーする。地域医療の概念は、日本より（２０１３）

も幅広い内容を含むものになっている。地域社会

年齢

人数

構成比

０ －１３歳

１０５，３４６

１２.１％の保健衛生をより包括的にカバーしている点は、

１４－６４歳

５５６，２８９

６３．９％

日本でも必要な視点であろう。

６５－７４歳

９９，６８６

１１.５％

７５歳以上

１０９，１８６

１２.５％

合計

８７０，５０７

１００％①

医療介護サービスの提供、保健予防、住民
ニーズの分析

②

利用者のサービスアクセスの確保③

医療福祉サービスの供給の効率化、合理化

６５歳以上の人口は２４％であり、１３歳以下人口は④

診療介護の統合的継続的推進

１２％である。他州に比較して住民の教育水準も所⑤

在宅介護の推進、入院の削減

得も高めであるが、人口における経済格差も広が⑥

EU、イタリア、州との連携の推進

りつつあり、いわゆる社会的弱者も増加しつつあ⑦

医療教育訓練活動の文化の推進る。また外国人居住者の比率は１１％である。ボロ⑧

エミリア・ロマーニャ州と県との医療福祉

出所：Provincia di Bologna

ーニャ AUSL の地域圏は、ボローニャ市とその政策の協力

周辺地域を含み、面積２，９１５平方キロメートルで人口密度は２９７人である。ボローニャ市は地区はこの中で、医療サービスの合理化、効率化の推６ 地区に分かれ、地域医療福祉の単位となってい進は、AUSL においては事業体としての AUSL

る。

全体の政策の中で実施されており、日本の自治体

歴史あるボローニャ大学医学部の存在は、ボロ病院におけるように、単位病院が単体あるいは自ーニャの医療制度に歴史的に大きな影響を与えて

治体会計との連結において実施されるのではない。

いる。すなわちボローニャ地域の医療供給主体は、 したがって、AUSL 傘下の病院に対して、日本の主 と し て AUSL で あ る が、 ボ ロ ー ニ ャ 大 学 とように、経営の外部化（管理者委託や PFI（プラIRS（医学研究所病院）の ３ つが公的医療機関とイベート・ファイナンス・インベストメント））

みなされている。また AUSL の傘下外（SSN 制などの方式をとる必要がない。いゆる「民間的経度外）の民間病院も存在する。福祉社会サービス

営手法」を単体病院に入れる動機はない。AUSL

供給の多くに民間事業組織（営利・非営利組織）の場合、当然ながら、個別医療機関の出費と収入が含まれている。

の数字は出されるが、それらは AUSL 全体の会計に包摂される。したがって、医療供給者である
病院それ自体が､ 単体として黒字化を任務とする

82

第５章

イタリア・ボローニャの地域医療システムの構造

という役割はない。すなわち、病院長は医療実施に責任を持つのであり、経営に責任を持つもので

AUSL の機能を実現するために各種医療機関が存在する。

はない。経営責任は AUSL 本部が持つ。
表 ２ ．ボローニャ AUSL の主な医療機関の種類
種類

数

病院（Ospedale）

９

病院（Casa della Salute）

７

救急医療機関（Pronto Soccorso）

１９

救急診療所（Poliambulatorio）

３４

家庭医（Medico Medicina General）
自由選択小児科医（Pediatri di Libera Scelta）
精神保健センター（Centro di Salute Mentale）
研究所（Instituto）
第一次医療小集団（Nuclei Cure Primarie）
医療治療居住施設（Centro Residenziale）
リハビリ施設（IDR, Instituto di Riablitazione）
医療介護施設（RSA, Residenzia Sanitaria Assistaziale）
在宅介護センター（CeAD, Centro Assistenza Domiciliare）
温泉療法施設（Terme）

３

公共関係市民連絡事務所（URP, Ufficio per le Relazioni il Publico）
病院、医療機関に対する市民相談・参加連絡先

１９

ホスピス（Hospice）

３

在宅介護センター（Assistenza Domiciliare）

１６

禁煙センター（Centro Antifumo）

４

透析センター（Centro Dialisi）

９

医薬配給所（Punto di Distribuzione Farmaci）

１９

病理的依存者治療センター（SERT, Servicio Dipendenaze Patologiche）
薬剤師
出所：Ausl di Bologna, 2014

機関は、基本的に収入を増やすというインセンテ

６ ．AUSL の財源と支出ィブがなく、基本的に予算勝ち取りは、州・県の医療管理・財務担当・医療供給の責任部門が担当

AUSL の財源はどのように決定されるのであろすることになる。病院部門についても DRG 評価を行っている。AUSL は医療事業公社として、独うか。
ボローニャ AUSL の収入支出会計は、国の会

立的経営を基本とし、予算内で赤字を出さないこ

計原則（OIC）による支給を同額で使い切るといとを目標とするが､ 実際には赤字が出る場合が多うことである。すなわち基本的に税で行い、公企い。ボローニャ AUSL では年間２０億円程度の赤業会計方式に基づいているものと思われる。現在、字があり、これを AUSL 資産から穴埋めをして収入の８５％が国の医療基金からの配分金である。

いる。ボローニャ AUSL の財源の一部に患者負州・県からの財源は１．５％に過ぎない。（残りは患担分および資産運用による金融利得がある。

者負担分）。２０１３年度から、州基金の一部から社会サービスの費用は別会計にした。また、医療診
療収益は９．３％であるが、これは患者の窓口負担分が主たるものである。このことは、各単位医療ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

83

表３． ２０１３年度医療福祉事業費（AUSL） 単位ユーロ
収入

１，７９０，７９８，０７７

支出

１，７９０，７９８，０７７

事業剰余金

０

出所：Ausl di Bologna, 2014

表 ４ ．ボローニャ AUSL の事業費
項目

２０１３

１０００ユーロ

２０１２

増減

増減比率

２０１３構成比 ２０１２構成比

公衆衛生部門５４，４７８

５３，０６３

１，４１５

２．７％

３．１％

２.９％

地区支援部門

９２１，７２１

９１２，８９２

９，０３０

１．０％

５１．７％

５０．５％

病院部門

８０７．６６６８３９．８５１－３２，１８４

－３．８％

４５．３％

４６．５％

出所：Bilancio di Esercizio, Ausl di Bologna, 2014
注：地区支援部門には第一次医療、薬剤部門、救急医療、介護部門などが含まれる。

表 ５ ．ボローニャ AUSL の収入の主たる内訳
項目

金額（ユーロ）

構成比（％）

A. 収入総額

１，７９０，７９８，０７７

１００．０

A1. 医療事業分担金

１，５２０，０９３，００３８４．９（１，４８７，８３１，８９５）（８３．１）（州・県からの基金）（２７，３９９，９２４）（１．５）（研究配分金）（４，８６１，１８４）（０．３）（全国医療基金配分金）

（その他）

N．A．

A2. 投資配分金－２，７６０，１８５

A3. 未払い事業補填基金

１４，８０６，１４６

０．８

A4. 医療診療収益

１６７，３５９，８７１

９．３

A5. コンテスト、回収、返済金

３９，８３１，５２７

２．２

A6. チケット支出分配金

２５，６１４，１５３

１．４

A7. 事業資金配分金

２２，６３５，３１７

１．３

A8. 内部労働増加分－

A9. その他利益・収益

３，２１８，２４４

０．２

出所：Bilancio di Esercizio, Ausl di Bologna, 2014

表 ６ ．ボローニャ AUSL の支出比率
医療サービ 非医療サー
管理業務費
ス費
ビス費

営繕費

準備金

人件費

１．０％

１．７％

０．２％

３６．４％

６．９％

１．０％

１．８％

０．６％

３６．５％

３７．１％

７．２％

１．０％

１．９％

１．３％

３６．６％

３６．６％

７．０％

１．１％

２．２％

１．６％

３６．８％

消費財

材料費

２０１０年

１１．４％

３．３％

３９．１％

６．８％

２０１１年

１１．５％

３．３％

３８．４％

２０１２年

１１．７％

３．１％

２０１３年

１１．７％

３．０％

出所：Sostenibiltà economica, finanziaria  e patrimoniale,- Anno 2013, AUSL di Bologna
注 １ ：家庭医・自由小児科医・一部救急医の報酬は、国および州政府との委託契約に基づくものであり、項目的には人件費に含まれるものではなくて、医療サービス費に含まれる。
注 ２ ：医薬品費用は医療サービス費に含まれる。

84

第５章

イタリア・ボローニャの地域医療システムの構造

表 ７ ．ボローニャ AUSL の支出の主たる内訳
項目
B. 事業費用
B1. 不動産取得
B2. 医療サービス費用（基本医療）（医薬品）（救急専門医療）（病院医療）（施設介護）（医薬品）（社会医療）（その他）
B3. 非医療サービス費用（教育）
B4. 営繕・修理
B5. 第三者利益使用権
B6. 人件費
B7. その他経営費
B8. 不動産原価償却費
B9. 不動産・クレジット評価損
B10. 在庫品変更額
B11. 積立金（A － B） 差額
C. その他財政収益
D. 財政活動価値修正
E. その他臨時収益
課税前金額（A－B＋C＋D＋E）
Y. 事業収益課税額（州個人所得税 IRAP）
（会社税）
事業損益

金額（ユーロ）
１，７５５，５７４，５８２
１４４，９２１，５７９９９６，７３５，４８８（９７，７４５，１６８）（１２６，９７８，４０２）（１０１，１０５，９６８）（３７０，５３５，０５３）（１１，０３５，５７４）（４３，３０３，９２０）（１２２，０３０，６２３）
N．A.
９６，８１８，９９２
２６，５９７，１３２
６，７６０，３４９
３９７，０９８，５１７２，８４２，４２０
２４，１７８，４１０
３，２９５，４９５
１８１，９３２
３２，７７４，８０２
３５，２２３，４９６－８，８３２，０１６－
３，４３９，９９５
２９，８３０，６６１
２９，８３０，６６１（２８，７３０，６６１）（１，１００，０００）－０

出所：Bilancio di Esercizio, Ausl di Bologna, 2014

表 ８ ．ボローニャ AUSL の資産状況

構成比（％）
１００．０
８．３
５６．８
（５．６）
（７．２）
（５．８）
（２１．１）
（０．６）
（２．５）
（７．０）

１．５
０．４
２２．６
０．２
１．４
０．２
０．０１
１．９

注：Ａは表 ５ 参照。

２０１３年度

項目
基本基金
提供出資金
投資向け基金損失補填出資金
各種積立金
２００３年事業損失
２００４－２００８事業損失
２００９年事業損失
２０１０年事業損失
２０１１年事業損失
これまでの事業損失調整
２０１２年事業損失
資産合計

金額 ユーロ７，７８７，９７７
２７７，８３９，８２９８，７５７，０３２
２３，５８３，３２８
３，５５３，０５６－２１，１９０，７１６－計上なし－３，７７８，４２０－１８，４１７，４２０－２３．０３２，５８１－１４，８５７，８３１－
２４０，０４３，４７５

出所：Bilancio di Esercizio, Ausl di Bologna, 2014

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

85

て SSN 制度下の病院従事者である。また、病院

７ ．ボローニャの医療従事者数には契約従事者もいる。その全体数はきわめて把握が困難である。すなわち、人員が流動的であり、ボローニャ AUSL の医療従事者は常勤約８，０００

統計として把握しづらい点がある。表 ９ は、ボロ

名、パートタイム約７００名で約９，０００名である。しーニャ市圏内の SSN 制度における正規職員数でかし SSN 制度における従事者には、ボローニャある。いわゆる公務員である。しかし、非公務員

大学とリゾーリ病院の従事者も加えなければならの人員についての資料は把握していないので不明ない。正規職員（いわゆる公務員）とは、主としである。

表 ９ ．ボローニャ市圏内の SSN 制度公務員数
職種

AUSL

大学病院
AOSP

リゾーリ
病院 IOR

医師・獣医師

１３６２

６５２

１６３

２，１１７

衛生士

１８９

８８

４５

３２２

地域診療担当者（PTA）

７８

４３

２６

１４７

３，３６６

２，１２７

４５８

５，９９５

医療技術師

４２３

３４５

７０

８３８

予防担当者

１５６

１９

１

１７６

リハビリ治療師

３８２

８３

３９

５０４

社会支援者（ソーシャル
ワーカー）

８６

８

２

９６

技術担当者

５２６

５８１

１３２

１，２３９

技術介護士（OTA）

３９

５６

１

９６

社会介護士（OSS）

７４７

５１９

８３

１，３４９

特別補助者

１２

８

４２

６２

業務担当者

８５６

３４３

１７４

１，３７３

看護師

合計

特別専門職

１

－

５

６

２０１２年合計

８，２２３

４，９１６

１，２４１

１４，３８０２０１１年合計

８，４１９

５，０３９

１，１９３

１４，６５１

出所：Bilancio Missione di 2012.

AUSL di Bologna

８ ．AUSL と家庭医・小児科医、救急医
AUSL に登録されている医師は、大別して ３ 種
類ある。第一に、一般医（MMG）と小児科医（PLS）
および一部の救急医は契約医である。第二に、医療施設（病院等）勤務医と、第三に非常勤救急医と大別される。
（ １ ）一般医すなわち家庭医、および小児科医
ボローニャ市人口８７万人（２０１２年度）について
は、行政との家庭医契約制度により第一次医療を実施している。地域的に１２００人程度を担当し、医86

第５章

イタリア・ボローニャの地域医療システムの構造師には基本的に人頭割の経費が支払われる。住民は家庭医（MMG．一般医）と小児科医（PLS．選
択自由小児科医）を選択できる。また、家庭医と小児科医は行政との契約関係にある。さらに自由契約関係にある医師としては表１１に見られる救急表１０．家庭医・小児科医の人数
年度

一般医

小児科医

２０１２

５９５

１２０

２０１１

６１３

１１８

２０１０

６１９

１１８

２００９

６２１

１１７

２００８

６３２

１１８

２００７

６３４

１１４

出所：Bilancio Missione di 2012.

AUSL di Bologna

表11．救急専門医の人数
２００７

２００８

２００９

２０１０

２０１１

２０１２

救急専門医＋補助医

職種

２０４＋３１

２１１＋３１

２０６＋２８２０８＋２５２０１＋２０１９３＋１６

救急生化学・精神科医

１１

１２

１３

１３

１３

１５

刑務所医

－

－

－

１３

１０

１４

救急専門医小計

２４６

２５４

２４７

２５１

２４４

２３８

地域救急員

３

７

９

１１

１１

１１

医療支援員

１２４

１１８

１０９

１０１

１０９

１０５

地域計画活動医師

１２

２０

２５

２７

２５

２９

出所：Bilancio Missione di 2012.

AUSL di Bologna

専門医師がいる。これらの医師は時間契約であり、一般医、小児科医は、AUSL と医師組合との契AUSL のシステムのなかで働いているが、AUSL

約に基づき、基本は人頭割で １ 医師当たり１，２００などに雇用されているいわゆる公務員（正規職員）人程度を担当する。患者一人当たりの契約報酬金ではない。

は月 ６ ユーロ程度である。一般医の報酬契約は一

家庭医・小児科医は、１２００人程度の住民を担当

般医組合と政府との全国レベルでの契約協定

し，ゲートキーパーの役割を果たす。住民はとり（CUN）で基本が決められる。そして州政府とあえずは、自分の選択した家庭医を受診するが、州の医師組合によって契約協定が結ばれる。医師

直接病院を受診することもできる。この場合、病組合には家庭医・小児科医・緊急医などが加入し院は AUSL 病院（公的病院および AUSL 所管民ており、報酬協約の署名に参加している。医師組

間病院）でも AUSL に属さない、すなわち SSN

合は全国組織があり、その下に州組織がある。医制度に属さない、民間病院でもよい。

師組合には、最大規模の FIMMG（イタリア一般

AUSL による家庭医によるゲートキーパー的管医組合連合会、２７，２４８人、６５．５７％）があり、SNAMI

理は、AUSL が家庭医に供与したコンピュータを（イタリア救急医組合、６，８５３人、１６．４９％）を始使って、診療データを AUSL が集約化する方針

め、SMI（イタリア医師組合、３，２２５人、７．７６％）、がとられているが、その実行率は現在のところ低集合医師組合（IS、５．５％。これは Simet, Sumai,

いようである。理由は、家庭医の高齢化によるコ

Cisl-Medici, Cgil-Medici に よ り 構 成 さ れ る ）、

ンピュータ操作が面倒になっていること、さらにSimi（ １ ％）、Amig（0.１３％），Sicopes（０．１％）

は、AUSL の方針に対する家庭医側の不信があるなどがある。

ようである。家庭医組合の代表とのヒアリングでは、家庭医の拘束時間は、朝 ８ 時から夜 ８ 時くら（ ２ ）AUSL 病院勤務医など医療機関の常勤医師

いまで切れ間がなく、患者からの電話も多い。担

AUSL 病院勤務医は、AUSL との医療報酬（給当住民の健康状態や慢性病への対応など、見えな

与）特別協約にもとづいて報酬を受け取る。賃金

い業務がかなり多い。報酬は、すべての経費をまの内訳は基本給＋職務給＋調整補償金＋その他労

かなわなければならないので、額面に比べて実質働条件追加補償金による年俸である。ボローニャ的に高いとはいえない。AUSL からの医療研修プ

AUSL で、２０１１年度の数字で見ると、最高が年収

ログラムなども不十分である。一方、ボローニャ

１４万ユーロ、平均の印象は ８ 万ユーロといったと

AUSL でのヒアリングでは、家庭医については、 ころである（税引き前）。なお、各部門の幹部ク
AUSL の直接の管理という体制が確立しているとラスも、医師と同様に、一般の賃金団体協約とはいうことでもなさそうであった。しかし、「健康別に、特別協約に基づいて年俸を受け取っている。

の家」構想の中に家庭医などの組み込みによって、いわば地域包括ケア体制を充実させようという政策が進んでいる。

（ ３ ）救急医
救急車やドクターヘリに乗り込む救急医師の多ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

87くがパートタイムの収入の少ない、不安低就労のされる。この団体交渉の医療労働者を代表する労若い医師とみられる。彼らは研修中であったり、働組合は全国労働組合連合会である ３ つの労働組

また家庭医や病院などの常勤医師になれない予備合連合会、すなわち CGIL（イタリア労働総同盟、軍でもある状況にある。これらの医師は、公的病左派）、CISL（イタリア労働者組合同盟、中道左派）、院や民間病院のパートタイム医師となるケースもUIL（ イ タ リ ア 労 働 連 合、 中 道 派 ）、 お よ び

多い模様である。家庭医になるには、欠員が生じ

CONFSAL（労働者自主労働組合総連合）、および、

なければなれず、競争も激しいといわれる（聞き医療福祉分野の労働組合である FIALS（イタリ取り）。

ア医療自主労働組合連合会）や FSI（独立労働組

イタリアの救急車を呼ぶには１１８番に電話をする。救急車は無料である。ボローニャでは電話を合連合会）、および USAE（ヨーロッパ自主労働組合連合会）の代表者が参加する。

してから病院までの搬送の平均時間は２８分である。

賃金基準は州レベルで微調整するものの、賃金

またドクターヘリが ２ つの救急病院に配置されて等級の組み合わせである。賃金等級は下から、Aいる。マジョーレ病院とサントルソラ病院である。

－A ５（ ６ 等級）、B－B ５（ ６ 等級）、BS－BS 5（ ６

この二つの病院が年間約１０万件の救急医療を受け等級）、C－C ５ （ ６ 等級）、D－D ６ （ ７ 等級）、

持っている。マジョーレ病院の救急連絡センター

DS－DS ６ （ ７ 等級）で，全部で３２等級に区分さには常時コンピュータの大画面に、地域および救れている。ちなみにデータは古いが２００９年度の年

急呼び出しの病歴区分の数値データが表示され、額 賃 金（１３ ヶ 月 分 ） の 指 標 は、 最 低 の Ａ が５ 名ほどのオペレーターが、救急車の配置指示を、

１６，４２７．７７ユーロ、最高の DS 6 が２９，５５０．１８ユー

デスクにある ３ つのコンピュータ画面を見ながら、ロである。ボローニャ AUSL の医療従事者の場

場所の特定、搬送先の指定などを行っている。２４合は、医師や管理専門家を除いた職員では、医療時間体制である。もうひとつは、救急車を呼ぶほ従事者の大多数はクラス D、技術専門家は ６ 割がどではない、いわゆる夜間診療所の体制である。

クラス BS、 ２ 割がクラス B、業務職員は ５ 割が９ ．医師以外の医療従事者一般職員

ク ラ ス C、 ３ 割 が ク ラ ス B、１．５割 が ク ラ ス BSである。看護師はクラス D 当たりであり、年収
２４，０００ユーロくらいである。月額２，０００ユーロ程国民保健サービス（SSN）制度で働いている、

度と思われるが、労働組合のサイトなどの主張をすなわち、ASL（または AUSL）で働いている医見ると、低賃金で人減らしで労働強化になってい療労働者の賃金については、「SSN 医療従事者全るといった不満の意見が散見できる。実際に人員

国労働集団契約（CCNLPCSSN）により毎年決定

は削減の傾向が見られる。

表１２．ボローニャ AUSL の従事者
２０１２．１２．３１
常勤

職種

２０１２．１２．３１．
パートタイム２０１３．１２．３１．
常勤

２０１３．１２．３１．
パートタイム

医療従事者

５，８４３

５７４

５，７８８

５１２

医師・獣医師（一般医 MMG）（小児科医 PLS）
（地域特別救急医）

１，５９２
（５９５）
（１２０）
（１９７）

３５

１，５１１
（５８８）
（１２２）
（１９０）

３４

医学専門家

１８９

２２

１，３２０

２４

医療従事者

４，３１４

４８９

５，２２７

４７８

管理専門家

３２

０

３２

０

１，４２０

１１１

１，４０５

１０７

８８２

１３０

８７６

１２５

８，１７７

８１５

８，１０１

７４４

技術者
業務職員
合計

出所：Bilancio di Esercizio, Ausl di Bologna, 2014

88

第５章

イタリア・ボローニャの地域医療システムの構造

財団、宗教団体などであり、いわゆる営利企業と１０．ボローニャの病院

非営利組織（企業）に大別される。どの病院においても患者はボローニャ市圏内に限定されるもの

病院の種類は、SSN 制度に加入（契約）してではなく、国内、国外からも手術入院のためにくいるものと、そうでないものに分けられる。SSN

る場合がある。とりわけ SSN 制度外の民間病院制度に参加している事業形態としては、表１３があにその傾向が強い。また外国人・移民の患者受ける。SSN 制度に加入していない、すなわちいわ

入れについても平等性が確保されているが、詳細

ゆる自由診療をしている民間病院は表１５で示す。

についてはここでは言及しない。また、いわゆるすなわち、民間病院は SSN 制度と契約している

自由診療部分の統計資料などは、これまでのとこ

ものと契約していなものがある。それらの法人形

ろ、入手できておらず、その規模と実態を把握で態は、株式会社、有限会社、アソシエーション、

きていない。

表１３．ボローニャ市圏内 SSN 関連病院とベット数（２０１２年度）
事業形態

急性期

リハヒﾞリ

長期療養

ベット総数

AUSL 医療公社

１，６１９

４７

１５２

１，８１８

ボローニャ大学病院

１，５６５

７３

４６

１，５８４

IOR，リゾーリ整形外科研究所（公法人）病院

３０６

２１

－

３２７

民間 SSN 契約病院

６６３

１６７

２４６

１，０７６

４，０５３

３０８

４４４

４，８０５

ボローニャ市圏内合計

出所：Bilancio Missione di 2012.   AUSL di Bologna

表１４．ボローニャ AUSL 関連病院（公立）大学病院、民間 SSN 契約病院
名称

病床数

名称

AUSL 直轄病院
Ospedale Maggiore

病床数

民間 SSN 契約病院
３ カ所

７２１床

Villa Erbosa

２７９床

OpedaleBellaria

２５９床

Villa Chiara

１４５床

Bentivoglio

２０６床

Villa Laura

１３０床

San Giovanni

１４９床

Villa Nigrisoli

１１９床

IRRCCS ScienzeNeurologiche

１３８床

OspedareVilla Torri ２ カ所

９８床

Budrio１１１床Prof. Nobili

８６床

Porretta

８４床

Villa Bellombra

６６床

Bazzano８３床

Ospedare S. Viola

６２床

Vergato

４５床

Villa Regina

４５床

Loiano３８床

Villa Baruzziana

４１床

Villa Aicolli

５床

大学・研究機関系病院
AOSP S. Orsola
IOR
出所：Bilancio Missione di 2012.

１，５８４床
３１０床
AUSL di Bologna

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

89

表１６. 医療社会サービス分野の非営利・協同組織の法律

表１５．SSN 制度外の民間病院

種類

法律

①

Ville San Secondo②

Studio Medico Trallo Dott. SaaFiametta

認定アソシエーション

民法１２－３５条③

Policlinico SnaDonatos S.P.A.

非認定アソシエーション

民法３６－４２条④

Ospedale Pediagrico Apuano-Opa

財団

民法１２－３５条⑤

Gruppo Policlinico di Monza

社会的協同組合

１９９１年法３８１⑥

GVM Care & Research

社会的推進アソシエーション

２０００年法３８３⑦Casa di Cura Prak Villa Napoleon

ボランタリイ組織

１９９１年法２６６⑧

Colibri

救済共済組合１８８６年法３８１８

社会的企業

２００５年法１１８

宗教系事業組織

１９８５年法２２２

非営利組織

１９９７年制４６０

宗教財団病院

８ 診療所

有限会社

出所：http//bologna.paginegialle.it（電話帳、イエローページ）により石塚作成

出所：石塚作成

表１７.

エミリア・ロマーニャ州の医療福祉社会サービスの協同組合（２０１１）
数

事業所数

従業員数

社会的協同組合

１，１５１

２，６６７

３５，６９７人

医療福祉協同組合

６３

１５７

２，２８２人

出所：Raport 2012 sull’economia rigionare. 2012, 州政府

１１．ボローニャ市圏内薬局

社会的協同組合は、正確な数は不明であるが（２００８年度において）、レガコープ（左派系協同組合連合会）に３９、コンフコープ連合会（カトリ

薬局数は市内１２５。圏内を含めると２３６。開店時

ック系協同組合連合会）に５２あり、その他を含め間は月曜から金曜日。 ８；３０－１２；３０，１５；３０－１９；

約１００の社会的協同組合がボローニャ市圏内にあ３０。ただし一部の薬局は２４時間営業や休日営業をると思われる。その種類としては、Ａ型（社会保している。AUSL では、処方箋による医薬品につ健・介護・福祉事業）と B 型（障害者等労働挿

いては一部患者負担（チケット制度）としており、

入型）、A＋B 型（混合型）、さらに C 型（事業連

医療費支出に占める割合も高く、医薬品支出制御合型）がある。老健施設や在宅介護サービスなど

は一つの課題である。

の分野に社会的協同組合は重要な位置を占めてい（出所：ボローニャ AUSL. www.ausl.bologna.it）

る。また薬局協同組合も ２ つ存在する。

１２．ボローニャ市圏内の医療福祉の
非営利・協同組織（ 出 所：Comune di Bologna.   http/urp.comune.
bologna.it）

１３．患者の医療機関へのアクセス

介護福祉サービスは AUSL および地区自治体との連携による取り組みである。医療と異なり基国民保健サービス（SSN）制度では、住民の医本は自治体と患者負担で行う。介護福祉サービス

療へのアクセスは、ゲートキーパーである地域のを受けるには地区自治体、医療予約窓口（CUP）

家庭医を受診する。また、病院を直接受診するこあるいは直接依頼などがある。

ともできる。予約センター（窓口）は CUP（Centro

ボローニャ市圏内にはアソシエーションがUnito Prenotaci）は、以下の通りである。ただし、

１,０６０ある。そのうち医療福祉アソシエーション

インターネットや電話で予約することもできる。

（socio sanitare）は１６０である。分野は老人介護、障害者、難病患者、社会サービスなどが含まれる。
90

第５章

イタリア・ボローニャの地域医療システムの構造

・病院・診療所予約窓口

１３６カ所

・薬局

２３６カ所

しつつある。いわゆる自由診療を受診する患者も・電話コールセンター

２８カ所

増加しつつある。

・CUP（予約センター）

web

１５．高齢者医療福祉・社会サービス

・SMS 携帯端末サービス

１４

いわゆる高齢者医療の範疇を費用的に分離する

患者支払いチケット制度という考えは採用されていない。そのために医療と介護の明確な区分も採用されていないが、地区

国民保健制度（SSN）は基本的に税で財源を保統計区分によって費用総額を推計できる。州政府

障するので、患者負担は基本的に無料という考えの「社会・医療計画」の中では統合的に扱われて方であり、入院などの費用は無料である。しかし、いる。慢性期の高齢者医療と介護については、「保

２００５年からチケット制度を採用し、外来、医薬品

護退院者（Dimissioni Protetti）という概念で、などについて一部患者負担を行う。チケット制度

介護施設、在宅サービスなど諸種のサービスを受は、患者にとって医療費を可視化するものであるける。それらにかかる公的費用は、州政府においといえる。エミリア・ロマｰニャ州では、２０１１年ては医療費の範疇だけでなく、社会的費用として９ 月から新チケット制度を導入した。チケットは「福祉社会」を目指すものとして位置づけられて

医薬品、家庭医・小児科医・救急医の受診、特別いる。当然ながら、AUSL の守備範囲だけでなく、検査などの時の支払いに使用する。チケット制度

州・県・地区（コムーネ）の各段階の自治体およは、いわば患者の窓口負担の代わりになるものでび、サードセクター、市民互助などとの協働を州あり、世帯収入を基準として限度区分されている。

の「社会・医療計画」では明記している。
高齢者むけの施設サービスとしては、以下の施

また、チケット制度における免除制度は全部免
除と一部免除に区分される。免除資格は、低所得、

設がある。
①

労働喪失、地震など災害被害、障害、病気、妊娠

老人ホーム（休息の家。Casa di Riposo）：などがある。また、定職と層である第一区分に属自立あるは一部自立状態の高齢者よび障害者する ６ 歳以下の子供、６５歳以上の高齢者、核家族が対象。入居申請は住民が直接施設に行うか、なども免除の対象となる。移民等外国人も排除し地区自治体を通じて行う。費用は個人負担でていないので、日本のように受診抑制や医療を受あるが、地区自治体および各種高齢者・障害

けられない社会的弱者の問題の発生はきわめて薄者むけ経済扶助制度がある。運営等についてい。さらに、EU 圏内における共通医療カードには州法で定めている。ボローニャ県に４５施設基づいて、EU 市民が、イタリアの国民保健サー（２０１４）。実際として「別荘（Villa）」と名乗

ビス（SSN）制度の適用を受けることができる。

る施設が多い。
②

チケット制度による患者負担の増加により、患

ziani または Casa Protetti）：医療介護が必要

者にとっての SSN 制度の経済的メリットは低下
表１８.

高齢者介護施設（Casa Residencia per An-

チケット制度の患者支払い区分（単位；ユーロ）
世帯所得

第一区分

３６，１５２以下

第二区分

３６，１５２－７０，０００

第三区分

７０，０００－１００，０００

適用外

１００，０００以上

医薬品

CT/MR 検査

専門救急医

３６．１５

０

２ （ １ 箱）
最大 ４

５０

５

３ （ １ 箱）
最大 ６

７０

１０

全費用

１５

０

全費用

出所：Provincia di Bologna

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

91

な高齢者、家族が介護できない自立不可の６５

ADI 1 、ADI ２ ，ADI ３ 基準に区分される。

歳 高 齢 者 お よ び５０歳 以 上 で 機 能 評 価 基 準

費用は自治体からの在宅支援費による。

（UVM）の認定を受けた者で、地区自治体③

高齢者在宅介護ボランティア団体：地区自の社会窓口に申請する。費用の一部は AUSL

治体や AUSL に協力して、高齢者在宅サーより、また高齢者施設むけ各種経済補助制度

ビスをボランタリイに実施する。団体としてを受けることができる。ボローニャ県に１７施

アソシエーションの Auser、非営利組織の設。その半数は社会的協同組合である。

Arad、Ant などがある。

③

保 護 住 宅（Appartamenti

Protetti）： いわゆるグループホームで、障害者・高齢者む１６．新医療機関（健康の家 CS）

け「多機能センター」という規定に基づく。
入居申請は地区自治体窓口、AUSL から入居

州政府が医療供給体制で整備を進めているのが依頼がくる場合もある。入居患者基準に基づ「健康の家」（地域医療センター）である。家庭

く。費用は地区自治体が半額。各種経済補助。

医・小児科医・専門医・看護師などの連携をとり、ボローニャ県で協定をしているのは ４ 施設９８

医療・福祉・社会サービスを効率的に実施する目アパート。

的をもつ。２４時間介護サービスの保障窓口ともな④

ボローニャ病院患者家族宿泊施設（Strutture Residenziali negli Ospedali di Bologna）：ボローニャの各病院に入院関係者（家る。州法法 DGR２９１／２０１０に基づく。
表１９.

ボローニャ AUSL の「健康の家」
地区

小規模

中規模

大規模

合計

族、高齢者、障害者、移民など）が宿泊でき

Citta di Bologna

３

１

４

る。費用については各種経済補助を受けるこ

Pianura Est

２

１

３

とができる。

Pianura Ovest

１

１

２

San Lazzarro di
Savena３がある。

Casa Lecchio di
Reno

１

①

Poretta Terme

１

２

合計

６

８

また，在宅介護サービスには以下のようなもの
在宅支援（Assistenza Domiciliare）：申請
は地区自治体社会窓口。UVM 基準審査あり。
費用は、所得などに応じた支払い減免規定に基づく。また高齢者むけ各種経済補助を受け
られる。
②

１
１

２
３

４

１８

出所：Bilancio di Esercizio, Ausl di Bologna, 2014

サービスの種類は診療部門／第一次医療があり、一般医救急、②自由小児科救急

統合在宅支援（Assistenza Domiciliare In-

４③看護救急、④

産科救急、⑤デイ介護サービス、⑥夜間休日介護

tegrate, ADI）
：自立できない高齢者・障害者。 サービス。
また、第一次医療の診療所単位として NCP を

１７．NCP（Nuclei Cure Primarie、
設置している。
第一次医療小集団）
表２０.

ボローニャ県の NCP（２００８）

医療公社 AUSL

人口数

地区数

NCP

家庭医

小児科医

ボローニャ AUSL

８３６，５１１

６

４１

６３３

１１５

イモラ AUSL

１２７，５５４

１

７

９６

２０

出所：Provincia di Bologna

92

第５章

イタリア・ボローニャの地域医療システムの構造Familiari ed Operatori）への参加である。これ

１８．地域医療に対する住民参加

らの組織はボランタリイな第三者機関とされ、市民要求など受け付けている。また、直接 AUSL

ボローニャ AUSL の医療政策に対して、住民に対して、市民や利害関係者が苦情や意見を出すのチェック機能あるいは住民参加はどのようなシことも保障される（インターネット、郵便、そのステムになっているのであろうか。組織に対する他の手段）。意見書の書式もあり、内容を「指摘、メンバー参加の方式としてヒルシュマン（Hirsh-

提案、要求、賛辞」のいずれであるかについて印man）の「発言（voice，参加）と退出（exit）」

をつけるようになっており、合理的である。

理論が援用されることが多いが、地域住民は、地そして各部の担当責任者の個人名が明記されて域行政に対して退出することはできない。したがいる。これらが医療介護の質の改善に寄与するもって、住民参加システムの構築は、参加に対するのと位置づけられている。行政の透明性の保障は行政側および住民の双方のより高い積極的な意識「市民アクセス（Accesso Civico）」の保障としと関与が必要とされる。なによりも参加の制度化て明記されている。行政側は評価委員会および規が必要とされる。ボローニャ AUSL に関しては、 律委員会が、市民要請事項に対応する。
というよりもエミリア・ロマーニャ州においては、
医療制度に対する住民参加について規則を定めて

１９．イタリアの医療制度の概括

いる。
AUSL の機能の透明性については政府の公的機
能省の省令（１５０／２０１０）に基づき、「２０１４－２０１６

最後に、改めてイタリアの医療制度の歴史を概括しておきたい。

年、 行 政 透 明 性 プ ロ グ ラ ム 」 が 作 ら れ て い る（CIVIT，ANAC，５０／２０１３）。基本的には、住民
市民が行政のすべての文書にアクセスできることを保障していることである。すなわちどのように（ １ ）医療制度の変遷
イタリアの医療制度は、以下のように区分できよう。

機能し運営しているかの透明性が確保される。市民は AUSL の利害関係者（ステークホルダー）と明記されている。主たる根拠法には次のようなものがある。

①１８００年代からイタリア統一の１８６１年まで
１９世紀中期以降の自由主義的勢力の勃興および産業革命以後の職人階層・労働者階層の共済組合

法、２４１／１９９０。政令１９０／２０１０「行政による腐敗、不平等防止措置」。

運動に基づく、相互扶助的な医療の出現。さらにカトリック教会勢力による伝統的な慈善的医療の

政令３３／２０１３「行政情報透明性再措置」。

継続。教会勢力は１６００年代より病院経営を行ってその他政令などで、市民の行政行為に対する情おり、現在も大きな比重を占めており、現在はい報公開を義務づけている。

わゆる非営利病院に区分されている。教会の公式

行政側の透明性の責任としてはつぎのようなものを政令（１５０／２００９， ３３／２０１３）で定めている。

イデオロギーは、「貧しき者の味方」である。また個人開業医による医療供給。

すなわち、①公文書の情報公開の義務、②「透明性三年プログラム」の作成、③透明性モニタープ②１８６１年イタリア統一以後から１９２０年代まで

ログラムの作成、④規則内容などへの市民アクセ

この時期の医療制度の担い手は主として、疾病スの保障、⑤文書公開の不履行および履行遅滞の金庫（Casse Malattie）または共済金庫（Casse

開示義務。

Mutuo）という民間の共済組合であった。それが、一方、市民および利害関係者の参加保障は、混次第に社会保険型に再編されていく過程である。

合諮問委員会（Comitato Consultivo Misto）およ

明治維新とほぼ同時期にイタリアは、リソルジ

び家族利用者・実行者委員会（Comitato Utenti

メント（国土回復運動）を経て、統一国家となっワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

93た。この自由主義的国家のイニシャチブは資本家③１９２０年代ファシズム期から１９４４年までがとり、産業化の中で労働者階級の形成とともに、

イタリア統一国家の形成以来、労働者階級の運

社会保障および医療制度の整備の必要がでてきた。

動は社会主義やアナーキズム、協同組合運動など

しかし、強力な国家的イニシャチブは出現せず、として展開したが、資本主義的な矛盾は、国家型

地域自治体（コムーネ）によるサービスや労働者

コルポラリズムの一典型としてのイタリア型ファ階級による共済組合に依存し、細分化されたもの

シズム国家型が１９２０年代に成立することになった。

であった。したがって、社会保障制度は、全国民

ファシズム体制の下、医療供給制度の改変が進めをカバーするものではなかった。最初の法制度はられ、労働者・市民階級の自主的な運動である協早くも１８６２年の法７５３号（１８６２．８．３）によって、同組合や共済組合は暴力的に弾圧されて、１９２３年

伝統的に教会の主導による貧民むけの医療救済団

以降ファシスト国家主導の保険基金（IAML）が体（オペーレ・ピエ、Opere pie）を行政（地方作られ、１９３６年最終的に INAM（国家疾病支援局）

自治体）の管理下に置こうとするものであった。

という共済保険金庫に改変させられた。ファシズ

ついで、１８９０年のクリスピ法（Crispi、１８９０．７．１７）

ム体制下の社会保障制度は、年金および労働の部

によって、これらの救済団体の運営の国有化を促門と一体化したもので、１９３３年に社会保障（ある進した。このことは、当時の、自由主義国家と伝いは保険）国家局（INPS）として制度化された。

統的教会権力との闘争という文脈の一環であり、この特殊社会保険への疾病保険制度ができ、労働教会勢力は１８６６年の教会資産破壊法による教会財者、農漁業者、自営業のそれぞれの疾病保険金庫

産の国有化などの攻撃にさられた。最終的に教会（Casse）が休業補償金や入院費用の補填を行っと国家が妥協するのは、１９２９年のファシズム国家た。共済組合の吸収という政策は、ファシズム体と教会が結んだラテラノ協定によって、教会およ

制の下でも、全体主義的国家政策の遂行という目

びバチカン国の自律性が確認された。この点が注的の範囲内において、一定の社会保障制度化を国目されるのは、社会システムの多元性がイタリア家主義的に遂行せざるを得ないという、いわゆるには歴史的に形成されているという事実である。

総資本の要請があるからである。それは日本の戦教会勢力の在俗団体は、いわゆる慈善団体などと時社会政策同じで、戦争遂行のための必要措置で呼ばれるが、そればかりでなく、国家セクターのあった。つまりファシズム型社会国家（福祉国家）

影響を受けつつも、国家セクターと比較的相性のを目指したのである。当然ながら、その制度化でよい資本主義企業セクター（営利セクター）とは国民の福利が向上したわけではないのは、市民社

別に、自立的な、中間団体とも呼ばれてきたアソ会の弾圧がファシズムの本質要件だからである。

シエーション（非営利組織）や協同組合といった、

INAM は、１９４３年にファシズム制度から改組さ

いわゆる非営利・協同セクターが社会セクターとれたが継続し、先々１９８１年に国民医療サービス制

して重さをなす、イタリアの多元的な社会システ度（SSN, Servicio Sanitariro Nazionale） に 転 換ムという特徴が形成されているからである。また

す る こ と に よ っ て 解 体 し、 地 域 医 単 位（USL,

社会保障制度は整備されておらず、共済組合によUnita Sanitarie Locali）に移譲することになるの

る下からの相互扶助が中心であった。１８８６年に救である。なお、INPS は年金・労働の社会保険基済共済組合法 legge３８１８が制定された。一方、医金として現在も制度化されている。要するに、医療の担い手は、地域の慈善病院、在俗医療機関か療制度だけが分離したのである。

ら次第に国家の関与が強まり、州単位の公的医療機関の設立が１８９０年のクレスピ法により進んだ。

④１９４４年から１９９１年まで

すなわち、当時約２２，０００存在した民間の慈善的社

この時期の医療制度は、社会保険形式から、国会扶助・医療介護機関（オペーレ・ピエ）の一部

民医療サービス（SSN）へ医療制度が大転換するに IPAB として公的な役割が付与されたのである。

時期である。戦後の医療社会保険の形式は、職能別、地域別などに分かれた疾病基金（共済組合）

94

第５章

イタリア・ボローニャの地域医療システムの構造

により運営された。しかしながら、年金／労働・同法は１９９９年法２２９号「国民保健サービス合理化

医療という社会保険制度から、なにゆえに医療は法 」（Razionanalizzazone del Servizio Sanitario

切り離されて、税による財源確保をする医療制度

Nazionale）につながるものである。

（SSN）に転換をしたのであろうか。社会保険の短所として指摘できるのは、全住民をカバーする⑤１９９２年から２００７年までことができるかという、いわゆる無保険者の存在

この時期は国民保健サービス制度（SSN）の整の余地があること、保険料負担の公正性というこ

備と分権化と地域公営医療企業体化（ASL）の促とであろう。いわゆる普遍主義を貫徹することが進の時期である。２００７年の財政法によって、医療できるかということである。一方、社会保険制度

福祉政策の国、州、地方の三層構造の促進や医療の長所は、なんといってもその歴史的必然性であ

報酬 DRG 化および地域医療公社（ASL）の事業る。社会保険制度によって、初めて、社会的連帯

自主性の促進が行われた。

性が確立したのであって、それ以前は社会保障制

これとともにいわゆる医療保険の分野には、非度はなかったのである。歴史的にドイツのビスマ

営利組織の疾病金庫（Casse）および疾病基金

ルク型の社会保険が最初の社会保障制度であり、（Fondi）のいわゆる非営利の共済保険があり、現在でも多くの国で、社会保険制度が採用されてSSN における補完的役割を付与されている。まいる。とりわけ、社会保険制度の中で、年金や労た営利の医療保険会社があり、また営利保険会社

働の部門については、おおよそどの国でも社会保（医療分野）も存在する。これらの保険共済は、

険制度が採用されている事実は、社会保険制度がSSN 制度外医療、すなわち SSN とは契約してい依然として有用なシステムであることを示していない医療機関の治療基準（LEA、Livelli Essen-

る。しかし、医療制度については、医療社会保険

ziali di Assistenza）には関与しない分野（入院、制度、税財源による医療制度、民間保険による医手術、専門的治療、歯科の一部）について、民間療制度と ３ つに大別される。イタリアにおいては、 病院での治療などの支払いの一部または全部を充
１９７０年代を前後して、医療制度の社会保険制度か当する。たとえば歯科では義歯やインプラント、ら国民医療サービス制度（SSN）導入の議論が起SSN 病院での個室料が LEA ではカバーされない。

こり、１９９２年から国民保健サービス（SSN）が整備され、国家医療基金が設立され、その医療供給（ 2 ）SSN 法（833法）の規定

主体として地域医療事業単位（USL）が設置されSSN 法（８３３法）にもとづき、医療サービスのた。いわゆる公的医療制度の確立である。しかし供給は、国、州、地方自治体、市民参加により、ながら、話は単純ではなくて、過去の制度の影響

さらに自主的なアソシエーションもまた参加を受けつつ、イタリア独特の医療制度が作られて（concorrere）すると記している（同法４５条）。

きた。

同法 ２ 条（目的）では、 ８ つの目的を列記してい戦後民主化されたイタリアの医療制度は、イタる。すなわち要約すれば、（ １ ）市民とコミュニ

リア統一以来からの制度化についての継続性ととティに対する医療教育、（ ２ ）生活と労働におけもに、新たな原理に基づき転換していった。イタる病気と困難の予防、（ ３ ）診断と治療、（ ４ ）身リア共和国憲法（１９４８）の第一条（労働に基礎を体、精神のリハビリテーション、（ ５ ）生活と労置く民主的共和国）、第３２条（共和国は、健康を、 働における保健衛生の推進、（ ６ ）食品衛生と動個人の基本的権利および共同体の利益として、守物の衛生病気予防、（ ７ ）医薬品の教育、生産、り、貧困者には、無償の治療を保障する）、第１１７販売の管理、（ ８ ）SSN の医療従事者の専門教育条（州の健康および医療扶助）などの規定に基づと科学的革新、としている。

く。

この原則と目的に基づいて、SSN は次のこと

１９７８年 法８３３号「 国 民 保 健 サ ー ビ ス 制 度 法 」を所管するとしている。すなわち、要約すれば、（Istituzione del Servizio Sanitrio Nazionale）で、 （ａ）医療の地域格差の是正、（ｂ）労働者やそワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

95

の組織の参加による労働の保障、（ｃ）母子へのれは単に、サービス供給事業体ということだけで医療の保障責任、（ｄ）公私の学校医療、障害者はなくて、市民の自主的な経営事業体としての地医療の推進、（ｅ）スポーツ医療の擁護、（ｆ）老域社会における積極的役割があるということであ

人医療と老人の疎外の予防、（ｇ）一般医療制度る。③医療公社（AUSL）は事業経営体として、下による精神医療と社会復帰、（ｈ）水や土地な事業経営効率化を追求するものであるが、営利化

どの環境汚染の究明と除去。

指向ではない。また AUSL の守備範囲は、公衆

こうした大原則と目的に基づいて、法８３３では、衛生、保健予防、医療、介護、社会的医療、介護、国、州、地方自治体のそれぞれの役割を示し、第医療教育、動物医療などと広範囲である。④入院

１４条（USL）で USL（地域医療単位）は人口 ５費など無料であり、チケット制度導入により、患万人から２０万人を単位として作るとした。それに者負担が発生しているが、現状は約 ２ 割負担であ

基づき第 ３ 章（サービスの提供と機能）で USLり、また所得別負担であり、さらに、多くのチケについて規定している。

ット免除制度があるので、貧困を理由に医療アク第４４条（医療機関との協定）では、州医療計画

セスを妨げられることはない。チケット制度が今に基づき、USL と民間医療機関と協定を結ぶと後さらに負担増に向かうのかは注視する必要があしている。第４５条（自主的アソシエーション）、る。 ⑤ 地 域 住 民 の 医 療 に 対 す る 要 求 意 見 等 が第４６条（自主共済）ではそれぞれ SSN に補完的

AUSL 制度の市民参加として重視され、細かく書に参加する自由を規定している。

式なども整備されている。これなくしては、一方

医療従事者の処遇については第４８条（協定関係的な官僚主義となり、住民の医療福祉ニーズを把人員）に規定している。全国団体協約に基づき，握し組み入れることはできないであろう。⑥医療医療従事者としての医師や専門家がそれぞれの個従事者は、労働組合または職能組合を通じて、交別協約に基づくものとしている。

渉により全国労働協約に基づき賃金または報酬が同法第 ５ 章は財政を定めている。USL の会計

決められる。とりわけ AUSL 直轄病院の職員は、管理については第５０条で、SSN 制度外の医療機

単体病院の経営指標に賃金が左右されることはな

関（病院、診療所等）の数字比率すなわち、SSNい。日本のように介護報酬基準民営化により医療に参加していない民間医療機関の数は、正確な数費の削減を行うというメカニズムにはない。ただ字は示すことはできないが約 １ 割である。また、し、高度医療などが SSN 制度外の病院（民間病院）

SSN における民間医療機関が占める比率は、２００４で受診される比率は高まる可能性はある。⑦公的年のデータであるが、医療分野２５％、救急診療５７

医療の普遍性、平等性はイタリアではおおむね確％、介護施設５３％、リハビリ施設７９％である。

保されている。政府が医療費抑制をした場合でも20．おわりに
イタリアのボローニャと日本の地域医療構造のそのメカニズムは崩れることはないが、患者負担は増加するかもしれない。いわゆる自治体病院が民営化、営利化に向かうことはないが、効率化は進められる。

比較にはどのような異同があるであろうか。①国民保健サービス（SSN）は、国、州、県の三層構

参考文献

造の役割分担が明確であり、州の自主性の度合いが強い。②地域医療は公的医療制度が中心となり、 Programa per la Trasparenza e L’Integrita 2014-2016,   
民間自由診療とは棲み分け並立しており、混合診

Servizio Sanitaria Regionale Emilia-Romagna, 2013

療という問題はおきていない。医療福祉供給は、

Indicatore risultari attesi, Ausl Bologna, 2013.

公的セクター、営利セクター、非営利組織セクタ

MapSan 06 Connoscere per Programmare, Ausl di Bolo-ーの ３ 種類がある。とりわけ福祉社会サービス分

gna, 2007

野では非営利・協同セクターの役割が大きい。こBilancio di Esercizio 2013, Ausl di Bologna, 2014

96

第５章

イタリア・ボローニャの地域医療システムの構造

Bilancio Economico Preventivo 2013. Ausl di Bologna,

European Commision, 2014

2014

Indicatori e risultati attesi, Ausl di Bologna, 2013

Accordo Collettivo Nazionale per la Disciplina dei Rap-

Piano dei Conti, Ausl di Bologna, 2013

porti con i Medici di Medicina Generale ai Sensi dell’art

La Continuita Assistenzale nelle Dimissioni Ospedaliere

8 dell D.Lgs N. 502 del 1992 e Successive Modificazionied“Difficile”. Commune di Bologna, Ausl di Bologna. 2014.

Integrazionni, SISAC, 2010

Programma per la Transparentza e L’Integrita’

Sostenibilita economia, finanziaria e patrimoniale –2014-2016. Ausl di Bologna, 2014

Anno2013, Ausl di Bologna. 2014

Atto di Disciplina della Libera Professione, Ausl di Bolo-

Aggionrnamento Rapporto Economico-Sociale della Coop-gna, 2001

erazione Bolognese 2008, Legacoop Bologna, 2009

Sito Internet Aziendale, Ausl di Bologna, 2013

Atto Aziendale,   Ausl di Bologna, 2014

F. Bicego, C. Pezzoli, F. Zenucchi, L’Esperienza dell’In-

Carta  dei Servizi, Ausl di Bologna, 2014

fermiere di Famiglia nell’Ambito del Nucleo di Cure Pri-

The Co-oerative Sysytem in Emilia Romagna Italy, Conf-marie, Ausl di Bolgna, 2012

coop, 2013

Accord Integrativo tra l’Azienda USL di Bologna e leRegolamento di Organizazione Aziendale, Ausl di Bolo-

Organizzazioni sindacali dei MMG 2012-2014. Ausl di Bo-

gna, 2013logna, 2012

Verbale di Accordo Sindicale, Ospedali privati Riunniti

Contrato Collectivo Nazionale di Lavoro per il Personale

SPA, 2011

Depndente, 2002-2005, AIOP 2002

Part-time Firmato l’Accordo, CGIL Bologna 2012

Health Sysytems in Transition Italy, European Observa-

Percorsi di diissioni ospedaliere prottte nelle Regioni ital-

tory, 2009

iane, AIDA,

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

97

おわりに
髙山

一夫

地域医療再編と自治体病院ワーキンググループ

基準も明快とは言い難い。まずは財政制度をわかで議論をつづけて、 ２ 年あまりとなる。ワーキン

りやすく透明なものへと改善することが急務であ

グでは、地域医療再生計画の動向を調べ、あるいると考える。

は自治体病院の経営と会計制度について研究した第二に、住民自身による地域医療政策づくりと

ほか、地域の保健医療体制のあり方について国営いう論点である。自治体病院においては、経営協

医療制度（National Health Service）と比較すべく、 議会などを通じて、住民が参加する仕組みも設け
総研１０周年記念事業であるイタリア医療・介護視られてはいる。しかしながら、多くの自治体病院

察にも加わった。住民のいのちとくらしをどのよ

では、ともすれば医療関係者などの声を反映する

うに守るのか、そのために自治体病院はどうあるにとどまる。むしろ、自治体病院が独立行政法人

べきかについて、さまざまな角度から検討を重ねなどへと移行することで、議会を通じたチェックたのである。

機能が弱まりさえしている。

ワーキングでの議論を通じて、私が関心を抱いた論点は、以下の ３ つである。

人口減少社会を迎えた今日、自治体は、地域の実情とニーズを把握し、住民がくらしを続けられ第一に、自治体病院の運営における経済性と公るような施策を打ち出さねばならない。そのため益性である。昨今の自治体病院経営をめぐる議論には、単に住民の声を聞くだけでなく、むしろ住では、ともすれば経済性ばかりが注目されがちで

民自身が地域の担い手として主体的に行政に関わある。なるほど経済性は、住民の共有財産である

れるような多様な手立てを講じる必要がある。住

自治体病院の経営効率を高め、事業の永続性を守民の行政へのエンゲージメント（engagement）るという意味で、不可欠の基準である。しかしなである。自治体病院の運営や意思決定においても、

がら、経済性を追求するあまり、収益につながら同様に、住民自身が自治体病院のあり方を考え、ない診療を縮小し、地域住民の医療ニーズを放置

病院の運営に反映しうるような仕組みを構想すべする事態が生じたとするならば、これは本末転倒きである。

である。そもそも自治体病院が準拠する地方公営例えば、自治体病院の統廃合などを機に、地域

企業法は、その ３ 条において、「地方公営企業は、 医療を考える会、あるいは病院を守る会といった常に企業の経済性を発揮するとともに、その本来組織が結成され、病院職員と住民が一体となっての目的である公共の福祉を増進するように運営さ地域の医療政策を立案する取組みが、各地でなされなければならない」と定めている。法律の趣旨れている。そうした取り組みを通じて、最終的なに照らせば、自治体病院の運営において、経済性政策提言だけでなく、立案のプロセスを通じて自と公益性（公共の福祉）を両立することが要請さ

治体病院に対する住民自身の理解が深まり、結果れているといえる。

的に自治体病院を支える大きな力となることが多自治体病院における公益性をどう評価し、財政い。

的な制度として具体化すべきかをめぐって、ワー

自治体病院の側からも、地域に対してより積極

キングでは、地方交付税交付金の算定基準や自治的に情報を発信する必要がある。とりわけ病院の体病院への繰り入れ基準などについて、外部講師

財政・経営状況について、さまざまな補助金や交による学習会も交えて検討した。自治体病院に対付金、また自治体からの繰り入れがあるだけに、する現行の財政制度は複雑であり、繰入等の算定

自治体病院は、その多様な役割をふまえて、住民

98

おわりに

に正しく説明する義務がある。民医連の院所利用けではない。医療分野で市場原理が強められ、所委員会や、医療生協における組合員による病院監

得に応じた階層的な医療制度が現出しかねない状査などの事例も、参考になるものと考える。

況だけに、自治体・自治体病院との連携をどう模

最後に、非営利・協同の医療組織と自治体病院との関係である。非営利・協同の医療組織は、無索するか、非営利・協同の側としても検討すべき課題であろう。
もとより自治体病院と地域医療というテーマは、

料低額診療の事業をはじめ、地域住民が「いつでも・どこでも」安心して医療が受けられるよう、扱うべき論点が広範囲にわたり、かつ情勢も刻一

いわばセーフティネット医療供給者（safety net

刻と変化してゆくだけに、今後とも調査と研究がprovider）として、地域医療において不可欠の役続けられるべきである。本ワーキングの成果が、割を果たしている。その点では、非営利・協同の今後の事業と運動、政策論議に多少なりとも貢献

医療組織は、いわゆる不採算医療の提供を目的のできれば幸いである。

ひとつとする自治体病院とも、利害が対立するわ○研究会報告一覧（機関誌『いのちとくらし研究所報』掲載分）
八田英之「千葉県と宮城県の『地域医療再生計画』について」№３２，２０１０年 ８ 月
菊地頌子「保健師の仕事」№３３，２０１０年１２月
山本裕「地域医療・自治体病院の再生について考える」№３４，２０１１年 ３ 月

武内和久「公平・無料・国営を貫く英国の医療改革」№３６，２０１１年 ９ 月
初村尤而「自治体財政と公立病院」№３７，２０１１年１２月
山本裕「自治体病院の再編等をめぐる最近の動向について」№４０，２０１２年１０月

八田英之「千葉県自治体病院の２００９ VS ２０１０経営実績比較」№４０，２０１２年１０月
武田公子「石川県内の公立病院―奥能登 ４ 病院を中心に―」№４１，２０１３年 ２ 月
石川広己「日本医師会の医療政策などよもやまばなし」№４２，２０１３年 ３ 月
山本裕「『新成長戦略・骨太方針』と地域医療」№４７，２０１４年 ７ 月
ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

99

資

料（再録）

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

101

「地域医療と自治体病院をめぐる住民運動」

2013/09（第一報）
八田

英之

はじめに
本稿は、
「非営利・協同総合研究所いのちとくらし」の「地域医療再編と自治体病院問題
プロジェクトチーム」の作業の一環としてまとめたものである。それぞれの県で 2004 年以降に顕著になった医療崩壊の実際とそれに対して、労働運動・民主運動・地域住民運動がどのように取り組んだのかを明らかにし、教訓を引き出すことを意図している。そのために全日本民医連を通じて各県連にアンケートをお願いした。多くの県連にご協力をいただ
いたことに御礼申し上げる。このアンケートと 2009 年度補正予算ではじめられた「地域医療再生計画」、自治労連や医労連の全国的な運動交流集会の記録、そのほかインターネット
で入手できた資料によって、各県ごとの状況を、それなりに理解したところによってまとめている。もとより全面的なものではないし、また、運動は連続するものであるから、すでにここでの記述が過去のものになっていることも大いにありうる。基本的に 2013 年 4 月から 8 月までの時期の状況によっている。プロジェクトチームの報告書は別にまとめられるが、問題の性質上、この報告は第一報としてできるだけ早く発表した方が良いというチームの結論により、冊子にまとめることとした。今後、各県の実情などについて情報をいただき、より正確なものにして行きたいと願っている。

＜各県の医療状況と住民運動＞＜北海道＞（医療状況）
・「再生計画」によれば、医師数は道全体では全国平均より多い。しかし、その 9 割が都市部に集中しており、札幌に 50％。さらに面積比でみると医師数は、全国最低で極端な医療過疎である。病床が多く病床との対比でも全国最低レベル。さらにお産のできる自治体は
180 自治対中 37（2008 年 7 月の民医連の「医療介護『再生』シンポ」での堀毛報告では
35）。南桧山地域は二次医療県内にお産できるところがない（道内でここだけ）。
・再生計画は、道北医療圏（6 市 31 町 4 村、四国四県を合わせた広さ）を対象に救命・救急センターの機能向上、周産期母子センターの整備、ヘリポート整備、二次救急病院の整備、遠隔診断、病院間情報ネットワーク、地域協議組織をつくり住民啓発、コンビニ受診を減らす、道内 3 大学と道で運営委員会をつくって専門医派遣システムを作る、などとなっている。
公立病院の再編成の動きとしては、市立札幌病院と精神科の市立札幌病院静療院を統合し、一般の精神科を市立病院に入れ、児童精神部門を独立させ「札幌児童心療センター（60

102

資料

ワーキング・ペーパー№３1床）を作ることが 2012 年に行われた。2006 年名寄東病院（療養 105 床）が、上川北部医師会の指定管理になった。道立札幌北野病院（130 床）は、2002 年厚生連に譲渡され、厚生連は、地域医療研修センターと位置づけ運営していたが、臨床研修指定を受けることが出来ず、2007 年 3 月医師不足を理由に敗院となった。これについて、道自治労が、「道立
道営で有効活用を」との運動を進めたが、運動が地元以外に広がらず、『敗北』であったと総括している。種々の問題がからんで注目を集めたのは、小樽市立の 2 つの病院の統合問題である。病院の赤字が累積していたが、統合によって病床を縮小し、黒字化をはかるというものであった。道が市の起債を認めなかったり、建設場所が二転三転したりと様々な問題があったが、2012 年に統合方針を決定し、2014 年オープンの予定である。労組は統合賛成であった。新病院の建設費は、1 床あたり 3480 万円になり、今後に懸念が持たれている。長隆氏（公認会計士

自治体病院ガイドラインの作成にかかわった）は、市立病院をつくる必要がない（他の病院がある）としている。
（住民運動）
・住民運動で早い時期のものは、根室の地域医療を守る連絡会がある。根室隣保院付属病院が療養病床 75 床を閉鎖。労組が存続を訴え、病院継続の署名は住民の 4 割あつまった。
さらに根室市立病院では、2003 年 19 人の医師が 2007 年には 7 人となってしまった。民医連の病院と開業医が市立病院の日当直を引き受け、市立根室病院の現状を考えるシンポをひらいた。市立病院は札幌医大の支援を受けて継続した。連絡会のほかに根室「医信伝心ネットワーク」が、住民組織として市の後援を受けてつくられたが、講演会などの取り組
みにとどまっている。
・紋別市に「地域医療を育てる会」：地域医療フォーラムなどを通じて紋別市の夜間休日診療所に夕張市立診療所からの医師派遣を実現した。
・2012 年 10 月、「公立病院と地域医療を守る」道連絡会が、北海道地域・自治体問題研究所と共催で学習交流集会を開き、2013 年 1 月に医療計画について道と懇談・要望をおこなった。
・2012 年 10 月、長隆氏が、北海道で「地域医療と公立病院の役割について」講演し、北海道立病院８ヶ所の経営分析を行い、北見(130 床近くに日赤 611 床あり）苫小牧（結核病
床半分休床でも一日入院は数人）の病院について、時代に適合しておらず、存在意義に疑問があるとしている。また、地方公営企業法の一分適用のために事業部制を確立できず、リーダーシップが発揮されていないとしている。
・2010 年、市立千歳病院経営改革会議は、「病院の今後の経営形態について」答申した。こ
の病院は、1968 年道から市に移管され、2002 年に新築移転している。累積の赤字は 24.7
億円であったが、答申は、地公企法全部適用、独立行政法人、指定管理者、民間譲渡について、それぞれ検討した上で地公企法の一部適用の根拠である「料金を自由に決められず、採算性が水道・交通などに比して低く、民生・保健など一般行政との関係がより密接である」という理由は変わっておらず、行政と病院の意思疎通を十分にはかり、一部適用のま2

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

103

ま 2012 年度に黒字化をはかることが適当である、と述べている。

＜青森＞（医療状況）
・青森県は病院数・病床数とも全国平均を上回っているが、医師数は 2008 年で人口 10 万人当たり 174.4 人（全国順位 43 位、東北北海道で一番少ない。2010 年は 184.1 人）。
2008 年鯵ヶ沢町立中央病院が、国の緊急臨時医師派遣システムを利用した。2005 年に全国初の医師無料職業紹介所として「あおもり地域医療・医師支援機構」が発足した（県、医師会、自治体病院開設者協議会など）
・弘前大学・県立中央・八戸市民の三病院が三次医療機関で、自治体病院が二次医療を担いそれぞれの地域の中核病院になっている。
・再生計画は西北五圏域（五所川原市など二市四町、人口 16 万、減少が続き 2030 年の予
想は 11 万 5 千人でこのときの高齢化率は 40％と予測されている）を対象とし、圏域内五自治体病院を経営統合して（つがる西北五広域連合）中核病院をつくり、他は診療所などに再編成するもの。2001 年から県は自治体病院の再編成計画に着手。全体で 228 床の減床計画である。
・中核病院ははじめ工業団地の一部をあてる予定であったが、利用者の利便を考慮し、五所川原市役所隣接地に変更した。
・2012 年「西北五広域連合西北中央病院」（元国民健康保険五所川原市立中央病院）が発足した。増床して一般 390、精神 50（－10）
、感染 4 の病床となる予定。
（住民運動）
・2004 年 4 月、医労連・自治労連など労組を中心に「西北五の地域医療を守る住民の会」が結成され、27 ヶ所 245 人参加の地域医療懇談会を開いた。92 床のつがる市成人病センターが診療所化されるつがる市では、住民の 4 分の 1 の署名を集約。議会も全員一致で病院存続を決議。2013 年 7 月現在、92 床の病院として存続している。
・県がバックアップする地域医療研究会が自治医科大学の梶井氏を招いて講演会などを開いているが、金木町の「金木病院の救急医療体制を維持する会」からは、集約化を進める
県当局の第五列と批判されている。
・2006 年 12 月、公立金木病院の医師体制が崩壊した。県・弘前大は医師派遣できないという姿勢のため、2007 年 1 月救急告示取り下げ（年間 700 件の救急車）となった。住民が「維持する会」を作って、署名運動を展開、2 万集まったが行政は無視。住民は「ホワイトリボン運動」（街の電柱・門など目立つところに白のリボンを結びつけた）を展開。県議会
選挙で「救急体制を復活して地域医療を守る」立場の候補が「集約化やむなし」の候補に勝利。地元新聞が住民サイドで報道を続けた。
「維持する会」のブログには多くの（とくに医師から）金木病院の救急体制を否定するコメントが相次いだ。会は県内総合病院の医師にアンケートを実施、医師の過酷な実態に理解を深め、その情報も発信。結果、徐々に医師が増え、以前を越える 8 人の体制となったところで救急告示復活（07,10,1）。会は病院の104

資料

ワーキング・ペーパー№３3

適正利用運動などを続けている。
＊金木町の運動はひとつの典型であろう。要求の意思表示を鮮明にするとともに医師との対話で共同の道を追及した。会の会長は、（地域医療を守るためには）「行政・住民・医師が戦友にならねばならない」と述べている。

＜岩手＞（医療状況）
・岩手県は、戦前の医療利用組合（産業組合）の作った病院が戦後県立病院となり、20 病院 5 地域診療センターを保持している。これは全国に類例がない。ただし、以前は 27 であった。増田知事時代に「病院改革プラン」が打ち出され、県立病院統廃合・民営化の方針が打ち出された。それに先立って県立病院の新築ラッシュがあり、これが経営を圧迫している。達増現知事もこの統廃合路線を踏襲している。医師数は 2010 年に全国 40 位、とくに沿岸部がすくない。県立病院の医師体制は厳しく、ために県立の 1 病院 5 診療センターの無床化が 2008 年に打ち出され、09 年に実施された。このほかにも自治体病院の縮小、無床化が打ち出されている。
・さらに、釜石市民病院と県立釜石病院の統合が打ち出されたが、結果は市民病院からは 1
人の医師も県立に移らず、ただ市民病院が廃止されただけという結果になった（2007 年）。
しかし、市民病院の廃止に反対する運動の発展によって、市の姿勢変化が生まれ、市民病院跡地に民間病院が誘致された。
・また、産科の体制がとくに弱く、住む所でお産ができないことについて住民の不安が大
きく、県の地域医療再生計画でも、救急医療、医師不足対策、周産期医療が三つの全県的地域医療課題にあげられている。
・こうした中で 3・11 東日本大震災が襲った。岩手県で被災した病院 311 のうち沿岸部が209 を占め、とりわけ全壊は 68 の内 66 が沿岸部である。それ故、再生計画の力点は沿岸部の病院・医療施設・設備の復旧と医療従事者確保に置かれることになった。しかし、可能な限りマンパワーと設備投資の投入を少なくするという縮小再生産の構想であり、医療格差が拡大すると県民医連は指摘している。
（運動）・県立病院の前身が産業組合病院（医療利用組合）であったこともあり、無床化が打ち出された地域の殆どで住民組織ができ、無床化反対・医師確保の運動が繰り広げられた。中心は労働組合である。しかし、花巻の「お産と地域医療を考える会」
・釜石の「産声を釜石で聞く会」のような住民主体の小規模な、しかし、インターネットなどによって一定の社会的影響を与えている運動もある。統廃合された地域では、その後縮小された施設の活用などについて議論され、運動が継続している。
・労働組合が中心になった運動に対して、いくつかの自治体が協力し、共同の姿勢を示している。一関市は、運動の提起を受け止めて、医師確保の専門職員を配置した。
・「岩手県地域医療を守る住民組織連絡会」と「地域医療の充実と県民のいのちを守る連絡4ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

105

会」の二つの全県的センターがあるが、2010 年 7 月には共催で「地域医療を守る全県交流集会」を開いている。
・藤沢町立病院を中心とし、町があげて取り組んでいる保健・医療・福祉を一体化した戦
略的な取り組みは、「住民が医療の運営者であってこそ医療の再生が始まる」（大木圭野 東京経大学会誌第 265 号）と評価され、厚生労働省も注目した。

＜秋田＞（医療状況）
・2009 年に作成された秋田県の地域医療再生計画によれば、医師数は 10 万人あたりで 188.9
人と全国平均より低く、100k ㎡当たりでも 18.7 人（45 位）と少ない。
・再生計画では、県全体の課題として、医療シミュレーションセンターの開設、秋大への寄附講座、定員増（115→122）、就学資金貸与などにより、毎年 20 人の医師増をはかる。3次医療機関を整備し、ヘリポートを備える（三次医療機関への搬送時間は秋田が全国最長）。
回復期リハ病棟の整備、クリティカルパスの推進、総合診療・家庭医研修コースの設置、ガン無料検診導入、検診車・放射線治療機器・緩和ケア病棟の整備などを上げている。
・北秋田医療圏の再生計画は、2005 年に合併した北秋田市の二つの自治体病院と厚生連の北秋中央病院を統合し、320 床の北秋田市民病院をつくり、地域救命救急センターを設置し、厚生連を指定管理者にするという計画を打ち出した。ところが、医師は 32 人の予定のところ 14 人しか残らず、177 床でスタートせざるをえなくなった。救命・救急センターも開設のめどが立っていない。結果、再生計画ではこの病院の医師をなんとか 22 人まで引き上げるが、医療機能は見直し、療養病床を含めて 272 床まで稼動させる、医師の負担を減らす
ためにも立地条件が通院に不便という意味でも入院に特化する、という後退したものになってしまった。隣の他医療圏にある大館市民病院に重症を依存し、県の救命救急センター
までヘリで運ぶという「再生」計画になった。公立米内沢総合病院は小規模病院とする計画が無床診療所にされてしまった。
・もう一つの大仙・仙北医療圏の再生計画は、県内唯一脳卒中の t-PA 療法が行われていな
いこの医療圏で脳卒中診療のレベルを上げること、在宅医療を充実すること、その拠点として仙北組合病院（厚生連）を移転新築（病床は 568 から 440 に削減）し、他の公立・私立の病院の役割分担（病床は削減）を進めるというものである。
（医療運動）
・秋田県の医療を守る住民運動では、「鹿角の医療と福祉を考える市民の会」の活動が目立っている。これは、2006 年 2 月、鹿角組合病院（厚生連）の精神化常勤医がいなくなり、患者に転院通告がされるという事態に、病院の労働組合（秋厚労）が住民にチラシを配布
し、3 月に町民集会が開かれたことを契機に発足した。署名、医療福祉実態調査、自治体への働きかけや世論に訴える取り組みのほか、自ら全国各地に医師確保に出かけるなど粘り強く運動を進め、精神科の外来を継続させた。社会福祉法人、地域自治会など住民の幅広い参加がみられる。さらに、子供の医療とお産のために、保育園から中学校までアンケー

106

資料

ワーキング・ペーパー№３

5

トを実施するなど活発に活動している。
・「秋田社会保険病院を公的に存続・拡充させる会」：能代社会保険病院の廃止の動きに対して、2009 年 6 月に住民千人以上で集会を開き、「社会保険病院存続全国センター」と連携して運動を進めてきた。産科が閉鎖となるなどの後退もあったが、法律の改定でさしあたりは存続することになっている。また、能代市には「おらほの産科・小児科を守る会」がある。これは、子育て最中の母親を中心にした運動で、地域にお産ができる病院が一ヶ所しかない状況の中で、「受診の前に考えよう、かかりつけ医をもとう、先生にありがとうの気持ちを伝えよう」をスローガンに、学習、情報発信などの活動を進めている。
・湖東総合病院を守る会：2010 年 3 月、厚生連湖東総合病院の医師二名が退職し、土・日・祝日の救急患者受け入れ中止となり、住民 600 人が集会を開き医師確保と救急医療確保を求めた。厚生連と自治体などで医師確保を推進する協議会が作られ、守る会もこれに参加している。
・北秋田市：「地域の医療を守る住民の会」：2010 年 6 月、米内沢病院の無床化反対で住民集会がひらかれ、会が発足。日本福祉大学の牧野忠康教授を中心に、北秋田地域医療実体調査団を組織し、医療機関や住民からの聞き取り調査に基づき、病院無床化などの計画の見直しを求めたが、前述のように無床化は実行された。
（コメント）秋田県は岩手県や青森県と同じく、戦前に医療利用組合が発展したところであり、それが戦後厚生連の病院となり、地域医療で大きな役割を果たしている。秋厚労は、病院が地域に入り、運動をになって「病院ファンクラブ」を地域の中につくっていくことを提起し、自ら住民組織を立ち上げるなどしている。

＜宮城＞（医療状況）
・宮城県では、仙台に医師が集中し、それ以外では全国平均を下回る。特に沿岸部は医療供給体制が弱かったが、そこに 3.11 が襲った。
宮城県の地域医療再生計画の最初に作られたもの(2010,1,8)は、特に医療体制の弱い登米
医療圏の再生と県南の救急医療体制整備をかかげていた。もっとも、登米の計画も医療圏の中で救急医療などを整備しようというものではなく、隣の大崎・栗原医療圏に救急医療は依存し、登米管内では亜急性期以降を扱うというものであった。県南は、県南中核病院に救命救急センターを設置し、公立刈田病院は二次救急と回復期として機能分化させるというものである。3.11 以降、「医療復興計画」と「第二期地域医療再生計画」が進められているが、重大なのは、国の意向でも被災三県は医療圏見直しの対象からはずすとしていたのに、また、気仙沼、栗原両市長をはじめ地元が反対しているのを無視して、医療圏の再編成を行ったことである。登米、気仙沼、石巻、大崎、栗原の五つの医療圏を二つにしてしまった。結果、これまで県北には地域医療支援病院は二つしかなく、三つの医療圏に整備が求められていたが、医療圏が二つになったので整備済みになってしまった。これには、東北大学が地域医療の拠点となる病院について、圏域人口 20 万人、病床数 500 床のマグネ
6

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

107

ットホスピタルが必要であると提案したことも影響していよう。救急搬送に要する時間の問題は、触れられていないが、この広域化で患者の生命の危険は増すのではないか。
・東日本大震災の結果、2012 年 2 月段階でも、被災した医療圏では、医療機関の再開は、気仙沼で 7 割、石巻で 8 割にしかいたっていない。
・復興計画は、気仙沼市立病院の移転新築、公立志津川病院の再建、石巻市立病院の移転新築などが上げられているが、問題なのは、国の「50 億円を超える計画において、2 億円
以上再生基金を交付する場合は、交付を受ける病院の病床の 10％削減」（病床非過剰地域では 5％）という基準そのままに、気仙沼市立病院が－111 床など医療圏全体で 130 床の削減が見込まれていることである。
（医療住民運動）・登米では、登米市立佐沼病院（現登米市民病院）で産婦人科が分娩停止、小児科の入院・夜間休日診療の停止という事態の中で、子育て世代の母親が「登米市の医療を考える会」
を立ち上げ。市民 2 千人アンケート（870 人回収）
、学習会などを進めている。登米市は、8 町が合併してできた市で、合併まえは 5 病院 2 診療所あったものを 2 病院 3 診療所に再編成した。
・山本町にある国立宮城病院は、神経節難病センター、脳卒中、重度障害児などの医療に取り組んできた。その存続が危ぶまれる中で「宮城病院をよりよくする住民の会」ができ、存続の運動が進められた。2008 年に山本町議会も存続を求める意見書を採択。病院は存続している。会は病院の環境整備（草取りなど）など活動を継続している。
・東北厚生年金病院は、社会保険病院・厚生年金病院などを民営化する国の方針の下に、RFO（独立行政法人年金・健康保険福祉施設整理機構）に移管され、民営化の動きが進んだ。これに対して労働組合などの働きかけで「東北厚生年金病院を守る会」が結成され、存続の運動が進められたが、結局、東北薬科大学に 7 億 6 千万円で売却され、東北薬科大学付属病院になった。
・県民の震災復興の運動は、「東日本大震災復旧・復興支援宮城県民センター」を中心に進められており、医療問題についても適宜見解を発表するなどしている。例えば、福島・岩手両県では、県の負担で被災者の医療・介護の負担免除を、国が廃止したあとも継続しているのに対して、国に歩調をあわせて廃止してしまったということにも見るように、宮城県政の強引で、国の方針をそのままあるいは先取り的に、実施する姿勢は際立っている。

＜山形＞（医療状況）
・2000 年に県と長井・南陽・川西・飯豊の二市二町で置賜広域病院組合が作られ、既存の自治体病院をサテライト化して公立置賜総合病院をセンターにする再編成が行われ、2007
年 5 月に当時の管義偉総務相が経済財政諮問会議で成功例として取り上げ、以降自治体病院再編成の全国的なモデルになった。インターネット上では高く評価する声が多い。例えば、伊藤嘉高他「自治体病院再編に対する住民サイドからの事後的検討」（日本医療・病院108

資料

ワーキング・ペーパー№３7

管理学会誌 2012,10）は、住民 1000 人を対象にしたアンケート（集約は 602）に基づき、「アクセスの犠牲にもかかわらず、住民側から高く評価されている」としている。ただし、この論文によっても、軽症患者までも総合病院に押し寄せ、診療所・サテライト病院・総合病院の総合評価の比較では、70％が評価しているとはいえ、総合病院の評価が一番低くなっていることなど問題も残されていることがわかる。
県民医連は、この置賜の事例について「しかし、サテライト病院の医師不足が顕著になり、とくに産婦人科は深刻になっている。この問題では、置賜地域医療を守る会が結成され、米沢市長の他全市議が参加。その後、知事が変わったこともあって統廃合の動きは止まっている」と述べている。
・県の地域医療再生計画は、置賜医療圏と庄内・最上地域を対象として、救急医療整備と特に全県的な周産期医療整備、全県的な山形大学と連携した（寄附講座など）医師確保対策、置賜地域での研修医確保、最上地域での救急搬送体制整備、庄内での日本海総合病院に救命・救急センター整備などを課題としている。
・山形県の医師数は、人口 10 万人当たり 203.0（全国 217.3 2006 年末）、100k ㎡あたり
では 1.1 人（全国 2.7 人）で、特に産婦人科医師の不足が問題となっている。
再生計画では、県全体の医師数を全国レベルに引き上げることを目標としている。
（住民運動）
・県社保協が、10 年ぶりに第二回地域医療実態調査を実施し、地域分析を進め、自治体交渉を行っている。
・米沢地域に「国立米沢病院を存続・拡充させ、地域医療をよくする会」が、14 年前廃止の動きがあり、それをおし止めるために結成された。この病院に重度心身障害児病棟があり、患者家族をはじめ職員が立ち上がり、米沢市長・全市議会議員が参加して粘り強く運
動が進められ、今日に至るも廃止はされていない。
・インターネット上で、住民が自らの医療をつくりあげていく取り組みとして、鶴岡医療生協の活動が注目されている。
・月刊「地域づくり」No269（平成 23 年 11 月）に、
「私たちとお医者さんを守る最上の会」
代表阿部彰の「医療を守ることは地域を守ること―適正受診による医師の負担軽減へ草の根の運動」が載せられている。医師と患者の相互理解、地域啓発活動、予防健康づくりの三つの方針のもとに保育園等での啓発を進め、結果救急受診が激減したという。

＜福島＞（医療状況）
・福島県は、竹田病院など大きな民間病院が地域医療の中心的役割を果たしてきた。それを良いことに、県は 2005 年 3 月県立病院改革審議会から、病院を縮小再編成する答申を出させ、強行した。その内容は、県立リハビリテーション飯坂温泉病院を民間譲渡、同病院
本宮診療所を廃止、県立三春病院を三春町に委譲（星総合病院が指定管理者になった、2008 年 5月新病院となり、単月収支で赤字が出なくなり、地元の開業医が当直に参加するなど連携が進んでいると8ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

109

いう）
、猪苗代病院を猪苗代町に委譲（温知会＝会津中央病院が指定管理者）、2011 年以降、福島原発事故によって全町民が避難している大熊町にあり、産科医逮捕事件で全国にその名を知られた県立大野病院を双葉厚生病院と統合、喜多方病院と会津総合病院を統合、県立病院は三つしか残らないというものであった。
・福島の医師数は、人口 10 万人あたりで 176.1 人（全国 206.3 人 38 位、2006 年）、面積あたり
では 44 位と医師の少ない県であるが、会津医療圏は 158.7 人、南会津医療圏は 89.5 人と著しく少ない。沿岸部も相馬・双葉医療圏が 110.2 人、いわき医療圏が 167.7 人と多くはなかった。
・地域医療再生計画は、会津・南会津地域と相双地域を対象として、会津地域では僻地医療支援モデル、相双地域では救急医療の自己完結を目指すものであった。また、周産期医療強化が特にあげられていた。医師確保では福島県立医科大学への寄附講座など他県と同様の取り組みのほか、定年退職後の医師の任期付き採用をしている。喜多方と会津の 2 病院を統合した病院を県立医大の付属病院とし、僻地医療のセンターにする。
（周産期センターは武田病院、救命・救急センターは会津中央病院）などを内容としていた。

・そこに 3.11 と福島第一原発事故が襲った。相馬では、2011 年 6 月時点で、10 病院中 8（不明 2）、66 診療所中 31（不明 7）、51 歯科診療所中 24（不明 5）、57 薬局中 16（不明 4）、が被害を受けた。相馬では震災前、医師は 81 人、看護師は 791 人いたが、震災・原発後、医師は 2012 年 12 月で 73 人、看護師は 2013 年 1 月で 618 人と減少している。
双葉は、居住制限地域と帰宅困難地域が多いところであり、5 病院が休止、活動しているのは広野町の高野病院だけである。地域の医療従事者は、震災前、医師 39 人、看護師 397
人いたが、2012 年 12 月時点で医師 3 人、看護師 108 人である。
いわきも、27 病院中 26（不明 1）、205 診療所中 89、100 歯科診療所中 69、196 薬局中75 が被害を受けたが、医師は 261 人から 2012 年 12 月で 1 人減っただけであり、看護師は震災前の 2,495 人が 2013 年 1 月には 2,610 人と増えている。
（双葉などからの流入か？）
いわきの人口は減少傾向であったが、双葉からの被災住民の受け入れによって居住人口は増えている。
当然、この地域の医療復興計画が行われているが、住民が帰れないところに医療機関の復興もありようがない。
（住民運動）
・県の県立病院縮小再編成計画に対して、県職員労働組合（自治労系）は、平和フォーラ
ム、社民党などを中心に「地域医療を守る福島県民会議」を結成して反対運動を進めた。
しかし、結果は予定通りに再編成が実行された。同労組の総括では、「反対運動が廃止地域
以外に広がらなかった。公的医療の必要性を十分に宣伝し切れなかった」とされている。
・「須賀川・岩瀬・石川の地域医療を守る会」は、青年会議所やロータリークラブなど 16
団体が、国立福島病院と公立岩瀬病院の統合と公立岩瀬病院の二期工事の早期着工を求めて署名 1 万 6 千人を集めるなどしている。この統合は、福島県立医大が両者に医師派遣し

110

資料

ワーキング・ペーパー№３9てきたが、次第に派遣が困難になってきたとして一本化を求めたことによる。統合の協議が開始されたが、容易に前進せず、県立医大は期限を定めて医師引き上げの意向であり、産科の空白地域ができるのではと懸念されている。
・会津若松市の「医療と福祉を良くする会津の会」は、会津医療生協、こーぷ会津、民商などの団体が結集して、毎年市に要望書を出し、懇談してきた。子供の医療費無料化の拡大などの成果を上げている。医療に限らず、就学援助なども取り上げている。
・相馬地域の「小高病院を守る会」は、医師が減少して存続が危ぶまれる状態になった小
高町立病院を存続させるために、住民が「柏原病院の小児科を守る会」をモデルに会を立
ち上げた。
ばんげまち

・
「お産と地域医療を考える会津の会」は、坂下町の女性町会議員が会長。坂下厚生総合病院では、50 年間 1 人医師体制で分娩を扱ってきたが、2008 年 1 月分娩取り扱いを中止した。
これを契機に同年 12 月発足。医師確保の署名などを進めたが､一方､医療現場を住民が知る
取り組みも進めた。
原発事故の避難住民に対して､お産後 3 週間の保養の支援を始めている。

（北海道・東北地域についてのまとめ）（医療状況）
・医師不足の著しい地域である。宮城県を除いて、いずれも人口比で全国平均以下であり、面積比では北海道・岩手・秋田など全般に全国最低レベルであり、過疎地域が多いことを反映している。特に、産科・周産期・小児科・精神科の医師不足が地域医療の大きな問題になっている。
・したがって地域医療再生計画の大きな柱は、救急医療体制の確立、産婦人科など体制の弱い診療科の体制作り、地元医科大学などと連携した医師確保対策ということになる。
・自治体病院の困難は、かなり早くから顕在化し、統合・集約化が自治体主導で試みられた。そのモデルとされたのが山形県置賜地域の統合―サテライト化であった。それを範とした取り組みが進むが、しかし、その多くが成功とはいえない状況となっている（ex 岩手
県釜石、秋田県北秋田など）。計画に関係する病院の医師の議論が行われた形跡は見られず、行政サイドの机上のプランで進められ、アリバイ的にパブリックコメントを求める、というものが多いのであろうか。
・東北には医療利用組合の伝統があり、秋田・青森などでは厚生連の病院の役割が大きく、これと自治体病院の統合や連携・ネットワーク化が見られる。
・岩手、宮城、福島の三県は、震災からの復興計画と地域医療再生計画が重なっており、
さらに、福島県では原発被害からの避難生活がつづくという事態があり、「復興まちづくり」と医療再生がともに考えられねばならない状況が、特に際立っている。
（医療住民運動）
・住民運動は、病院の統廃合、医師の退職による救急医療体制の困難や当該科の休止などに対して、そこの労働組合が地域に訴え、民主諸団体が協力して「守る会」や「存続させる会」のような住民組織を立ち上げるというパターンが、まず見られる。＝タイプ A
10

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

111

この労働組合は自治労連系が目立つように思われるが、北海道や福島のように自治労系のものもある。
・別に、産科や小児科がなくなることなどに対する危機感から、母親など地域住民が「考える会」や「育てる会」などをつくるタイプがある。＝タイプ B
このタイプ B のモデルになったのは、「兵庫県立柏原病院の小児科を守る会」である。このタイプの運動は、比較的小人数で周囲に呼びかけ、学習会の組織、講演会の開催、病院医師との懇談、インターネットでの情報発信などの活動を行っている。いわゆるコンビニ
受診の抑制など医療機関の適正利用に力を入れているのも特徴的である。
・須賀川のような、地元商工会議所などが病院存続運動のイニシアチブをとっている例もみられる。
・もちろん A タイプの中にも B タイプと同様の取り組みを進めているところはかなりある。
また、医療機関適正利用については、いくつかの地域医療再生計画でも課題として取り上げられており、中には自治体主導で住民組織をつくってこの運動を進めようとしているところもある。
・B タイプの運動を進めているひとびとは、多くが無党派的なスタンスを取っているように思われる。また、A タイプの運動に自治体が協力している例も見られる。これらは、医療の存在に対する要求が幅広い切実性を持っていることを示していよう。
・かつての沢内村や現在の藤原町、あるいは鶴岡医療生協のような住民と医療機関の共同（あるいはそれに行政が加わって）保健予防から介護・福祉にいたる総合的取り組みを進めているところにも注目がされている。
・長隆氏（公立病院ガイドライン作成にかかわったという公認会計士）や梶井英治氏（自治医科大学地域医療学センター長）、井関友伸氏（元埼玉県職員、現在大学教授、各地の B
タイプの運動にかかわっている）、柏原病院小児科を守る会事務局長の足立智和氏（地元新聞記者）のようなさまざまな立場から、北海道・東北を含めて全国的に地域医療と自治体
病院問題などについて、発言している人がみられる。

＜栃木＞・栃木県には、自治医科大学と獨協大学という二つの医科大学がある。県の三次医療についてはここに依存しており、地域医療再生計画のテーマは、三次の負担を軽減するために、県南と県西の二医療圏の二次医療機関整備（仮称下都賀医療センターと小山市民病院、独協大学病院日光医療センターと日光市民病院）となっている。
・獨協日光センターは、もと珪肺労災病院で 2006 年 4 月 1 日に委譲された。そのほか、国立塩原温泉病院が 1997 年に栃木市医師会に移管されている。また、佐野市民病院の指定管理者化、栃木市の仲介による下都賀厚生農協病院・医師会病院・医療法人陽気会とちの木
病院を一般財団法人として経営統合などの動きが知られるが、これらについての住民サイドの運動はインターネット上では発見できなかった。

112

資料

ワーキング・ペーパー№３

11

＜茨城＞
・茨城県の医師数は、10 万人対比で 166.80 人（46 位、2010 年末）である。筑波大学医学部のある「つくば医療圏」以外はすべて全国平均以下である。とくに、「常陸太田・ひたち
なか 94.8」と「筑西・下妻 95.8」が少ない。また、小児科・周産期の医療体制が弱く、お産のために水戸市内に下宿する人もあるという。
（地元自治体議員の話）
・地域医療再生計画は、
「水戸」
「日立」
「常陸太田・ひたちなか」の 3 医療圏と「築西・下妻」医療圏を対象に、医師確保、看護師確保、県単独のドクターヘリなどによる救急医療体制と小児科・周産期医療の確保を目指すものであった。
・とくに、「築西・下妻」では、はじめ築西と県西の二つの公的病院の統合が、それが行き詰まって築西と脳外科のある私立病院の統合が、さらにそれに県西病院も加わるという形で新たな中核病院を作る計画が進められているが、この新中核病院は、関係する築西と桜川という二つの自治体の足並みがそろわず、また地元医師会が反対し、2013 年 4 月の築西市長選挙では、二つの自治体病院の統合（公設民営）を主張する候補が当選。二つの市の協議が続いているが、再生基金の期限に間に合いそうもなく、交付期限の延長を国に求めている。
・さらに、3.11 は茨城県にも甚大な被害をもたらし、185 病院中 170 に被害が生じ、2013
年 1 月時点で 523 床がいまだ使用不能になっている。これもあって、特に医師・看護師な
どの医療従事者の流出が生じ、ただでさえ少ない状況に拍車をかけている。当然これに対する、復旧復興と人材確保対策が優先的課題にならざるを得なかった。
・茨城県内では、自治体問題研究所がシンポジウムを開くなどしているが、築西・下妻の住民は、救急医療の不在ともいうべき状況の中で、新病院を早く作って欲しいという要求が強い。数年前、築西病院の民間譲渡が問題になったが、労働組合をはじめ反対の声が強く、市長選挙で反対派が勝利したため、ストップした。しかし、病院の医師体制の弱化は止らず、県の主導で病院統合の方針が打ち出され、今日の事態になっている。
・そのほかの住民運動については、見出せなかった。

＜群馬＞
・地域医療再生計画によって、独立行政法人国立病院機構「西群馬病院」と「渋川市立渋川総合病院」が合併し、移転新築して「渋川医療センター（仮称）」をつくり、2015 年度オープンの予定である。
（奇妙なことに完成後の新病院の管理運営主体は、調べた限りでは不明である。
建設は国立病院機構と市の合築であるが。渋川市民病院は、病院改革プランを二次にわたって作っているが、一次は目標未達成である。それも医業収益費で人件費率が 91％という状態にあり、大きな赤字を出している。これからすると破綻しそうな市民病院の救済合併か？）

県病院局も二次の県立病院改革プランを発表している。2010 年度に 4 病院で 8 億の赤字
を 14 年度に黒字にするというものである。これについて、連合系の県職員組合は「この計画を理解し、目標達成に全員で取り組む」としている。
・沼田地域や他地域で医療再生計画での連携強化や基幹病院の充実（利根中央病院、国立病院
12ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

113

機構沼田病院、沼田脳神経循環器病院の三つが救急医療の担い手として位置づけ、ヘリポートなど）が打ち出されている。
県民医連によれば、これらについては、住民要求を反映した面があり、反対の動きはない。
・前橋日赤が、市街地から郊外に移転新築するが、現在地で反対の動きがあり、現在地に外来機能を残すことで了解を求めた。
・群馬大学付属病院に重粒子治療施設ができるが、これを利用して医療特区をつくる構想が打ち出されている。2012 年度国に申請した。

＜埼玉＞・埼玉県は、医師数が最下位（人口 10 万人対比）で、特に周産期医療体制が弱く、NICU
が極端に不足しており、県外への妊婦母体搬送が 15％に及ぶ。再生計画では、「本県の周産期医療は、崩壊寸前にあり」と表現されている。また、救急患者の「たらいまわし」事例も報告されている。二次救急医療機関が 2008 年段階で 5 年前より 22 減少した（全国最多の減少）。ゆえに、医科大学増設、医師確保、二次救急医療機関整備が課題となっている。
・県立小児医療センター移転問題：2012 年上田知事が突然移転方針を打ち出した。埼玉新都心に超高層複合ビルを建設予定であったが、景気悪化を理由に三菱地所が撤退したため、その空き地に日赤と小児医療センターを置き、小児・周産期医療センターとする計画である。しかし、交通渋滞、駐車場の減少などを理由に小児科家族などが反対。現在センターのある地元自治体も反対。「県立小児医療センターの存続を求める家族の会」が結成され、
91,702 人の署名を提出。県は患者家族などにアンケート調査実施、一定の機能を現在地に残すと知事が表明している。
・志木市民病院：小児科医師退職により小児科入院ストップ。経営困難を理由に市や議会は民間譲渡を急ぐ方針。新婦人を中心に「志木市民病院の小児救急医療を守る会」結成。5
月 7,302 人の署名を市長に提出した。2011 年 11 月に志木市民病院の再生を目指す地域医療再生計画が不採択となり、議会で指定管理者に切り替えることが否決され、民間譲渡の方向が強まり、武蔵野会という複数の総合病院を運営する法人に譲渡された。病床数は 100であったが 70 の稼動であった。法人は一般 60 床、回復期 40 床、二次救急や訪問看護に取り組み、小児科の入院は近隣のグループ病院で対応するとしている。
・久喜市医療を考える市民の会：医療体制に不安を感じた市民が住民アンケートを実施、「救急医療体制への不安が強い、総合病院がほしい」という声が多く、会を発足。議会などに総合病院誘致を働きかけ、2011 年 4 月に幸手総合病院が久喜市に 306 床をオープン。こうした経過から、この病院には運営協議会が設けられ、院長など病院側と医師会・県厚生連・市職員・公募市民が参加している。
・越谷市地域医療を考える市民の会：市民病院の看護師不足による病棟閉鎖に危機感を抱いた市民が学習講演会をひらくなど運動を始める。会員 250 人～300 人。幅広い参加がみられる。さまざまなテーマにとりくみ、最近は不育症に取り組む「そだってね越谷」と連携して議会請願など。

114

資料

ワーキング・ペーパー№３13・飯能市立病院の縮小・診療所化とのたたかい（飯能市立病院をよくする会）：2006 年頃、市議会で保守系議員が病院の診療所化を提起、市が検討会を設置。市職員組合が病院の縮小に反対し、署名 1 万以上を集める。また、住民自治会も 1 万 2 千をあつめた。病院の病床数は 100 未満と思われ、その 50％程度の入院であったという。この頃には以前 4 名程度いた医師が 1 名になってしまっていた。結果、2010 年に医療法人靖和会が指定管理者となって、19 床の有床診療所と老人保健施設をそなえた市吾妻医療・介護センターになった。
・さいたま市は、2012 年 9 月議会で基準病床数を大幅に引き上げる意見書を全員一致で採択した。
・埼玉民医連は、公立大学に医学部新設を求める要請署名を県知事に提出。県議会全議員
で県立大学に医学部新設を求める議員連盟を結成、知事に要請書を提出した。

＜東京＞（医療状況）
・東京は医学部・医科大学がおおく、医師の集まる自治体である。しかし、そこでも周産期、小児科などの分野は、厳しい体制であり、2010 年に定められた都の「地域医療再生計画」では、多摩地域の小児科、周産期医療と医師確保、区東部医療圏の小児・周産期、新型インフルエンザなど感染症対策があげられていた。また、2011 年 11 月に都全体の対策として三次医療対策と救急医療（救急医療の都ルール、精神科困難事例の受け入れなど）が打ち出された。
・しかし、東京の場合、国の方針を先取りした 2001 年の都立病院改革マスタープランによって、16 の都立病院を半減させる方針が出されていた。すなわち、9 年間で 16 都立病院を
8 病院にする。四つの小児医療施設（八王子・清瀬・梅が丘・府中病院小児科）を一つに統合し、府中市の多摩総合医療センターと同じ建物に小児総合医療センターを設置し、PFI＝清水建設）で運営する、公社化 4 施設（大久保病院 2004,4、多摩北部医療センター2005,4、荏原病院 2006,4、豊島病院 2009,4 東京都保健医療公社 s63 設立の経営に）、地方独立行政法人化１（旧養育院＝東京都健康長寿医療センター）さらに 8 病院の独法化を検討中である。
（住民運動）
・「都立病院を都立のままで」の運動は、マスタープランが打ち出されるとただちに始まり、とくに三つの小児病院を守る会が全体をリードし、すべての都立病院に守る会ができた。
それが、「東京の保健・衛生・医療の充実を求める連絡会」（労組・民医連・民医連病院友の会・障害者家族会など）に結集し、ここを中心に、患者アンケート、署名 64 万、宣伝 180
万枚のチラシ、座り込み、病院長との懇談、など強力な運動が展開された。3.11 以後、「改めて考える＝いま、東京の医療と都民の命は？」実行委員会を作り、2 回シンポジウムを実施。三回目準備中。2009 年の都議会議員選挙では、こうした運動の力で小児病院の廃止反対を民主党も公約し、選挙の結果ストップする可能性ができた。しかし、ここでも民主党
は公約を投げ捨て、廃止後の医療についての都の回答があったとして廃止を容認した。
14

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

115

・マスタープランは実行されたが、例えば多摩北部医療センターに小児科が置かれ、二次救急に対応するなど住民要求にこたえざるを得ないという成果もあった。また、この運動が、第二次マスタープランの進行をとめているともいえよう。
・特に多摩総合医療センターと東京都小児医療センターは、PFI によって建設された（清水建設）。これは、第二世代 PFI といわれ、第一世代の高知や近江八幡の失敗を教訓にしたといわれている。その実際については、十分な資料がなく未だ評価を下すことができない。
ただし、都立病院の 2010 年度決算全体でみると、都立病院の医業収益は 111,664 百万円であるが、一般財政からの繰り入れが 45,200 百万にのぼっている（収益の 40%）
。このつぎ込みによって都立病院は「黒字」ということになっている。
・都立病院だけでなく、国立大蔵病院（1986 年の国立病院統廃合計画で国立大蔵病院と国立小児病院を統合して小児専門病院をつくるという国の方針に対して、一般医療がなくなる事に対して反対の運動がおきた。大蔵病院の患者に対する相談窓口を国が作ったが、2002 年 3 月病院廃止）、社会保険蒲田総合病院（2010 年までに民間譲渡の方針であったが、職員有志と地域住民が公的存続を求める会を結成。
公的存続を求める運動が高まり、都と大田区に相談なしに委譲しないことになり、社会保険協会連合会の運営が続いている）、東京北社会保険病院（国立王子病院の後医療機関として公益社団法人地域医療振興協会に管理を委託してオープン、国立王子病院の存続を求める 10 年の運動があり、「東京北社会保険病院の拡充を求め、地域医療をよくする会」に発展している）、多摩の 12 保健所を守る会（東京多摩の保健所は 31 ヶ所→12 ヶ所→5 ヶ所（＋1 ヶ所は八王子市営）と減少、労組を中心に反対の運動がとりくまれたが、予定通りに進められた）、などの公的医療を守る運動がおこっている。

・「知ろう小児医療、守ろう子供達」の会（2007 年 4 月発足、時間外小児科患者の 9 割が入院の必要のない軽症ということから、小児科医を呼んでの学習会などを進める。マスコミ、厚労省が注目）「日本の医療を守る市民の会」（2008 年頃から月一回の学習会を中野サンプラザで開いている。講師
はさまざま（本田宏、色平哲郎なども）、ホームページには民主党の参議院選挙ポスターが）この二つの住民運動は、東北のまとめで分類した B タイプであろう。

＜千葉＞
・銚子市立病院の閉鎖などで「医療崩壊千葉」が喧伝された。そもそも 2002 年に県がはじめた八つの県立病院を一つにまとめるという統廃合計画から混乱が始まった。そして、銚子の場合のように大学の医師引き上げによって、破綻が鮮明になってくる。
県の統廃合計画は、県立小児病院の患者家族などが立ち上がり、批判の声が高まり、東金病院の閉鎖以外はストップさせている。しかし、県は「県の役割は高度・専門的な医療に限定、地域完結の医療は地域で」と県の地域医療からの撤退を進め、自治体病院統廃合の旗振りをおこなっている。結果、国保成東病院の独法化、公立長生病院 231 床から 180
床に減床して公企法全部適用、国保町立鋸南病院は指定管理者化、柏市立柏病院は柏市医療公社に指定管理者化などが進んでいる。県立病院の独法化を検討中である。
・再生計画は、旭中央病院を中心として周辺の自治体病院もそれなりに特徴を持たせてサテライト化する計画と東金病院のあとに九十九里医療センター（東千葉センター、実質的

116

資料

ワーキング・ペーパー№３

15

に千葉大学病院の分院にする）を作るというものである。
・旭を中心とした計画では、銚子市立病院の閉鎖の影響もあって外来患者数が限度を超えて増加し、旭の医師の集団退職が起きるなど引き続き不安定な状態がつづいている。旭では、長隆氏が独法化を提案し、混乱が生じている。銚子は病院を指定管理者で再開したが、小規模な再開にとどまっている。
・千葉県の住民運動は、銚子に見るように病院を閉鎖した市長をリコールするなど各地で盛り上がりを見せている。また、「地域医療と公的病院を守る千葉県民連絡会」を中心に県段階の運動の交流が行われている。
・県立東金病院の医師体制の崩壊が、「医療崩壊千葉」の端緒であった。県が地域医療から手を引こうとすることに対して、地元の県職組が住民に訴え、「山武地域の医療をよくする会」を結成、学習会・署名運動を積み重ね、県の責任を追及してきた。東金市長がかなり強引に 1 市 1 町だけで独法の病院をつくろうとすることに対して、批判してきた。一方、東金市の「地域医療を育てる会」は、東金病院が存在していた間は、院長などと協力して地域で医師を育てる「レジデント研修」を行い、2011 年まで 44 回を数える。NPO 法人となり、代表が各地で講演している。B タイプの運動である。この二つの運動は、対立しているわけではないが、協力してもいない。

＜神奈川＞・再生計画は、県を東西に分け、東は NICU の充実など周産期医療、西は救急医療体制の強化を課題としている。
・2007 年秋、県が 6 県立病院の独立行政法人化を発表した。間をおかず「地域医療と県立病院の直営を求める会」が結成され、民医連も事務局団体になった。県立病院所在地に「守る会」が発足し、地域で医療シンポジウムが開催されている。しかし、2010 年 4 月「地方独立行政法人神奈川県立病院機構」が発足した。
・県立汐見台病院民間譲渡の動きがあり、反対運動の結果、指定管理者制度に（神奈川県医師会が公設民営で運営してきて、2006,4 医師会が指定管理者に）なった。2003 年県立厚木病院が市に移管されている。
・2011 年 4 月､横須賀市民病院で日大が派遣医師を引き上げ、直営から地域医療振興協会の指定管理者制度になった。482 床が 262 床の稼動になったが、徐々に病床を再開している。
・2012 年 5 月、川崎市にあった社会保険病院が「医療法人社団葵会」に売却され、2013
年 4 月、川崎南部病院として開設（308 床 一般・療養・回復期・緩和ケア）。地域には高齢者が多い。
・医療特区「京浜臨海部ライフイノベーション国際戦略総合特区」（神奈川県・横浜市・川崎市が共同）が認定された。
・愛川町の春日台病院、大和市の田園都市厚生病院が閉鎖した。お産を扱わない病院が増加し、県下の救急病院は、21 世紀に入ってからの 11 年間で 212 から 155 に減少、救急輪
番制の維持が困難になっている。
16

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

117

（関東地方のまとめ）・県により医療状況がかなり異なる。埼玉、茨城、千葉は絶対的な医師不足県であり、かつ医療圏による格差が激しい。したがって、医療過疎のいくつかのところでは「総合病院をつくれ」という運動になる。埼玉県久喜市、茨城築西・下妻医療圏など。千葉県山武地
域も病院が欲しいという要求は強い（ただし、山武では県が地域医療から撤退する姿勢に対してその責任を問う声が高く、1 市１町だけで救急センターのある病院を作ることに対する批判が強い）

・周産期・小児科などの医療体制危機は、医師の比較的多いこの地方でも顕在化した。とくに、神奈川で 2006 年に起こった堀医院事件（産婦人科の診療所で看護師が内診したことを違法として院長書類送検、産科診療所の約 75%で一般的に行われていた）もあってか、神奈川産婦人科医会は今後数年で分娩施設は現在より 30％減少するという予測を発表した（2006 年）。
・東京は先取り的に都立病院の統廃合・集約化がおこなわれた。さらに、PFI の手法が導入されている。これらに対する反対運動は、東京の民主勢力の力を反映して強力なものであり、都議会選挙でストップをかける可能性が開けたかに思われたが、ここでも民主党の裏切りによって小児病院などの廃止が強行されたことは教訓的である。
・東金の「育てる会」のような B タイプの運動はそれほど目立たない。

＜山梨＞・山梨県の医師数は、2006 年末で人口 10 万人当たり 199.1、全国 217.5 となっている。甲府を中心とする中北医療圏が多く、そのほかの地域がすくない。
・地域医療再生計画の 2010 年 1 月に決定したものは、一つは峡南医療圏で救急と在宅を重点に、社会保険鰍沢病院と市川三郷町立病院を経営統合し、山梨大学医学部への寄附講座
で指導医 3 名、研修医 3 名を確保し、地域内病院の患者データ共有システムをつくる。在宅モデル地区を作るなどとなっている。今ひとつは、冨士東部医療圏で一般的二次医療のレベルを上げるために富士吉田市立病院や山梨赤十字病院に、ガン、救急、周産期、心疾患などの医療設備補助を行うというものであった。2011 年の（二次）計画は、県全体の高度医療、周産期、救急、災害について県立中央病院と山梨大学医学部に設備補助をおこな
うものである。
・県立中央病院は地方独立行政法人化し、４医療圏域で自治体病院の集約化が進んでいる。
独法化について民主団体と県内の病院存続運動が結集して「山梨の地域医療を守るネット
ワーク」を結成、学習会や県との懇談などを 2 年間積み重ねたが、県立病院の独法化は強行された（県民医連報告）
・この中で、県民医連の提案で後期研修医を県内の医療機関で受け入れるための共通プロ
グラムを県で作成（民医連の医師も協力）、地域医療再生基金を活用、2013 年から受け入れ開始予定となった。
・社会保険鰍沢病院（医療圏最大の 150 床プラス老健施設、富士川町に移管される）と市川三郷町
立病院（100 床プラス老健施設・ケアセンター）の経営統合は、2012 年 10 月に富士川町と市川

118

資料

ワーキング・ペーパー№３17三里町で基本合意が成立し、2014 年 4 月から経営統合されることになっている。法人形態
等は協議会議事録によれば、2 町でつくる組合立、地公法全部適用で開院し、地方独法化を継続検討することになっている。
・社会保険病院の存続が懸念されたことから、2009 年にこの地域の増穂町（2010 年富士川町と合併）に「地域の救急医療を守る会」がつくられたが、自治体病院になったことからその後の動きは不明。

＜長野＞・長野県は佐久総合病院を先頭とする医療従事者や市町村保健師などをふくめた自治体の積極的な取り組み―その表れとしての保健指導員制度の全県的確立（1.4 万人）などの健康づくりと保健予防活動の推進の中で、平均寿命全国最長という成果をあげている県である。
・しかし、ここでも特に産婦人科・小児科をはじめ医師不足による医療危機は顕在化した。
長野県の医師数は、2004～2008 にかけて、94.83％と減少傾向であった。
2007 年の「長野県の産科・小児科のあり方に関する提言書」（長野県産科・小児科医療対策検討会）によれば、2001 年 68 ヶ所あった分娩可能な医療機関が 2007 年には 50 ヵ所に減少し、とくに診療所ばかりでなく７ヶ所以上の地域の中心病院でも休止するところが出てきたと指摘している。小児科についても信州大学自体が医師数を減らして地域に派遣してきたが、もはや限界に来ていると述べている。そして、緊急避難的に地域の中心病院に医師を集中配置することもやむをえないと提言している。
・こうした状況の中で、さまざまな問題と運動が生まれている。
①赤十字上山田病院（250 床うち 90 床療養型）：2005 年医師が減少し始め、日赤は 2007
年 1 月から閉鎖を検討、最後は診療所になって 2008 年 3 月閉鎖。後医療として寿光会（千葉県を中心に病院・老人保健施設などを展開、医療法人長野寿光会として上山田病院を運営）が引き受け、医療と介護の連携をかかげて運営している。これに対する反対運動は未見。
②上田産院存続運動：2005 年 8 月医師集約化のため信州大学が医師引き上げを通告し、市長は「閉院もやむをえない」という姿勢だった。産院で出産した母親を中心に同年 11 月「『いいお産』を望み、上田産院の存続を求める会」を結成、人口 12 万の上田市で最終的には、
95,671 筆の署名を集める。市長との懇談、議員への働きかけ、信州大学の産科教授との懇談（二次体制の必要性を説かれ、理解を深めつつも産院の必要性も確認）、高次産科医療施設などの見学、などさまざまな活動を通じて、翌年 1 月産院に赴任するという医師が出現し、2006 年 4 月分娩を再開した。他方、後方機能を整えるために、地域医療再生計画を使って国立病院機構長野病院隣接地（駐車場）に上田市立産婦人科病院（産院の名称変更）
を移転新築、2011 年 4 月オープン、国立長野病院では分娩を停止した（地域医療再生計画
では再開し、ハイリスク分娩に対応する予定）。上田産院は昭和 20 年代に低所得者対策として設置された、2005 年段階では全国に２ヶ所しかない施設であった。そこでの医師、助産師等の医療活動が母親らの信頼を集めていたから、こうした急速で広範な運動の広がりが生まれたのであろう。住民要求と信州大学の指摘する二次的バックアップのない分娩施18ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

119

設は危険性があるという主張に行政サイドが機敏に対応し、地域医療再生計画をつかって
信州上田医療センター（国立病院機構＝長野病院）隣接地に移転新築を進めたことも評価してよいであろう。
③飯田下伊那「心あるお産を求める会」：2005 年夏この地域の 6 産科施設の 3 が医師体制から分娩をやめる方針を打ち出し、850 件のお産が宙に浮く状態となった。関連 15 市町村
広域連合、医師・病院関係者、消防署などが産科問題懇談会を開き、医師 3 名の飯田市立病院でお産を引き受ける、分娩休止したところでも妊婦健診は継続する、カルテを妊婦が持参し、共通化する、ベテラン助産師の採用などの方針を打ち出し、信州大学もこれを評価して医師 1 名を飯田市立に派遣することとなった。しかし、下伊那赤十字病院の患者などは下伊那日赤でのお産の再開を求めて独自に会を結成。
短期間に 5 万筆の署名を集めた。
母子同室・母乳育児・助産師の丁寧な対応などの医療活動に対する評価が高かったことによる。会は、医師体制が弱いのなら助産所の開設をと要求したが、医師や助産師らは「安全上」産科医二人小児科医 1 人が分娩を扱う病院としての最低条件としてこの要求は実現しなかった（実際には危険性の説明を受けてそれでもなお日赤でのお産を希望する一部の人には対応した）。2012 年に小児科医が赴任し、分娩再開も視野にといわれるが、2013 年 7 月現在はまだ再開されていない。会は、医療問題そのほか学習活動など活動を継続している。
④町立信越病院の存続：2006 年に 3 人の医師退職によって病院の存続が危うくなる事態が生じた。従来から病院関係者が出前講座などでよく住民の中に入っていたことから、病院の存続を求める声が急速に高まり、つどいがひらかれた。病院当局も医師確保に奔走し、70 人の医師と面会、結果、2007 年 4 月に 4 名の医師が赴任することになり、危機は回避された。病院改革プランが作られ、院長を先頭にした奮闘の結果、2011 年度には黒字化している。
⑤市立大町総合病院を守る会：2007 年に地公法全部適用になった 284 床（一般 230 床、療養 50、感染４床）の病院であるが、以前から「病院をよくする会」が活動していた。2009
年、この会が待合室ロビーに薄型テレビを寄贈したのと同じ時期に、病院の若手医師が病院の深刻な状態を講演、対話集会、有線放送などで、「地域医療を守るために一緒に考えてください」と訴えた。これに衝撃を受けた会員等は、2010 年 3 月地域医療をともに考える
シンポジウムを開催、5 月に「守る会」を立ち上げ、新入医師の歓迎会、ジビエ料理の懇親
会、病院内の「ありがとうメッセージ」箱設置、ボランテア活動、病院環境美化、会員の意見を反映させるための地域ごとの懇談会、会報の発行（250～500 部）、病院祭りへの協力など多彩な活動を展開した。結果、職員が自信を持ち、雰囲気が明るくなった、という。
毎年数人の研修医を含む医師を受け入れている。
・長野県の地域医療再生計画は、上小医療圏（国立信州上田医療センターを中核病院と位置づけ、二次輪番病院の後方支援に当たる、輪番病院の負担を減らすため、成人夜間初期救急医療センターを設置など）と上伊那医療圏（伊那中央病院＝高度救急、長野病院＝急性・回復期・在宅、昭和伊那＝急性・回復期・リハセンター・小児地方支援と中心的病院の役割分担と連携）を対象としたものであった。

120

資料

ワーキング・ペーパー№３19県全体では、信州大学の定員増（20 人）信州医師確保総合支援センター開設、精神科救急を県下 4 地区に整備、県の奨学生 2012 年 102 名などの取り組みを行っている。2010 年 3月には、県などの主催で「地域医療をともに考えるシンポジウム」（基調講演 足立智和 柏原
病院小児科を守る会、丹波医療再生ネットワーク）をひらいている。

＜新潟＞・新潟県の医師数は、2008 年末で 10 万人対比 187.5 人 41 位（全国 187.5 人）・2005 年に公立病院の医師集団退職など医師不足による医療崩壊が深刻化した。典型的なのが、水原郷病院（阿賀野市立 321 床内療養 42 床）で 2005 年に医師が半減する集団退職が起きた。それ以前から市は公設民営化の方向を出していた。過重労働の積み重なりが主な原因とされる。2006 年 3 月、病院守る会の結成準備会が開かれ、最終的には市の人口の過半数を超える署名を集め、市長交渉。市立としての存続を確認した。その後、赤字を理由に 2010 年 10 月 1 日から新潟県厚生連が指定管理者になった。
・県は魚沼医療圏の小出病院と六日町病院の再編統合し、新基幹病院をつくる方向を打ち出し、これに対して 2006 年 11 月県立小出病院を存続させる会が発足。県は地域医療再生基金をつかって、南魚沼市ゆきぐに大和病院隣接地に新基幹病院 454 床をつくり、新潟大学医歯学総合病院地域医療研修センターをつくる方針である。小出病院は魚沼市が引き取り、100 床規模（現在 199 床から 134 床程度）の初期医療をになう病院とし、指定管理者で運営すると発表している。
（合併した魚沼市には 1 病院、2 診療所、へき地診 2、へき地
出張診 1、歯科１がある）
・県の二次再生計画はヘリ導入など全県的三次医療を構築するもの。

（甲信越地方についてのコメント）
・山梨では、100 床規模の公的病院が持ちこたえている。
・下伊那日赤・上田産院の事例は、その医療活動に対する患者住民の共感と信頼が存続運動の起爆力であることを改めて確認させる。
・市立大町や町立信越の住民組織の活動は､民医連の病院友の会を彷彿とさせるものがある。
・行政の姿勢が大きく影響することはいうまでもない。特に、長野の自治体の機敏な取り組みには注目すべきものがあるように思われる。

＜静岡＞・静岡県の医師数は、人口当たりで 44 位（2008 年）。特に、磐田、掛川、袋井、御前崎などの「中東遠医療圏」は 10 万人当たり 107.5 で県下最低である。それについで少ないのが、「志太榛原医療圏」である。2009 年度補正予算の「地域医療再生計画」は、この二つの医療圏を対象としていた。
・この地域の公的病院は、多くが医師不足のために診療科の休診、病棟閉鎖などに 2008 年
当時おいこまれていた（例えば、袋井病院占床率 2004 年 79.5％が 2008 年 44.7％、御前崎病院同 71％
が 46.1％）。

20

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

121

・掛川・袋井の二つの市立病院を統合して新しい中核病院をつくる提言が 2007 年に出され、これが地域医療再生計画で取り上げられ、2013 年 5 月に「中東遠総合医療センター」（500
床）がオープンした。これによってこの地域の中核病院である磐田市立病院まで御前崎から救急車で 90 分かかったのが 30 分に短縮されたという。ただし、二つの病院あわせて 850
床あったのが 500 床に減ったことになる。
・住民運動は、掛川に「掛川市立病院を充実させ存続させる会」、袋井に「袋井地域医療を考える会」がつくられ、現在地での存続・充実を求め、掛川では署名を 14,700 筆集めて請願したが市議会は不採択とした。その後「掛川の地域医療をよくする会」（地区労連・民商、共産党など）ができ、ワクチンへの助成などさまざまな医療課題に取り組んでいる。
はいばら

・榛原総合病院は、静岡県牧の原市にある一部事務組合立の病院であったが、2009 年医師の大量退職が起こり、40 人以上いた医師が 10 人ほどに減少する事態となった（この病院は始め東京医科歯科へ、当時は浜松医大からの派遣医師でカバーしていた）。県はこの医療圏四つの市にそれぞれ市立病院があり、榛原は急性期対応が不能になったとしてほかの三つの病院（島田、藤枝、焼津）の後方病院（医療療養型）とする位置づけを地域医療再生計画で打ち出した。しかし、牧の原市は徳州会を指定管理者にして急性期病院をつづける選択をした（３億円の持参金つき、市にこの病院のための看護婦確保の専任職員をおいて確保に努めている。徳州会が自治体病院の再建を手がけるのはこれが最初という）。

・浜松社会保険病院は、民間のすずかけ病院が譲渡の受け皿になった。社会保険病院が移転する予定のところに新病院を建て、社会保険病院の 199 床とすずかけの 110 床を合わせた 309 床の病院が 2012 年 11 月にオープンした。
・2008 年 11 月、富士市立中央病院で産科医師 4 人全員を慈恵医大が引き上げるという事態が起こった。富士市は、市内で産科を開業する場合、最高 1 億円の助成をする条例をつくった。一時妊婦の受け入れ停止になったが、浜松医大から 3 名派遣してもらえることになって、一応危機は回避された。
・静岡県の公的病院の経営形態は、静岡民医連からの報告によれば、県立 3 病院＝地方独立行政法人化 2009 年 4 月より、地公法全部適用 4（島田市民、磐田市民、焼津市立、藤枝
市立）、一分適用 12 病院、指定管理者 5（市立伊東、榛原総合、下田メディカルセンター＝
前共立湊、浜松医療センター、浜松市リハビリテーション病院）となっている。
・公立森町病院（元厚生連の病院であったが、1958 年町へ移管。2009 年一般 93 床回復期
38 床、森町家庭医療クリニック併設）：2009 年病院友の会を有志 6 人で立ち上げ、2013 年
400 人を超える会員になった。病院の後援会としてさまざまな活動、特に地域での医療懇談
会に取り組んでいる。病院危機が始まる以前の取り組みとして注目される。

＜愛知＞（医療状況）
・愛知県は、医師の絶対数では全国４位、四つの大学医学部を持つ。しかし、人口 10 万人
当たりでは 191.7 人（全国 36 位、全国平均 219.0 人

122

資料

ワーキング・ペーパー№３212010 年末）となっている。

・2004 年以降、公立病院で大学医学部派遣医師の引き上げなどによって診療科の閉鎖、病床縮小などが相次ぎ、2009 年 6 月末現在県内 332 病院中 69 で診療制限が行われていた。
また、2007 年度の市町村立公立病院の経営は黒字 3 赤字 26 と史上最悪となっていた（愛知県地域医療再生計画による）。
・こうした背景の下に自治体病院の再編・統合・民営化などの動きが生まれていた。名古屋市は、2008 年に 5 市立病院の再編―改革プランを策定、東部中央病院と西部医療センターをつくり、守山・城西両病院は回復期や高齢者医療を担当する、緑病院は維持、というものであった。2009 年市長に就任した河村たかしは、守山・城西両病院を民間譲渡、緑病院を指定管理者にした。
・一宮市は合併によって四つの市立病院を保持していたが、内二つを地元の社会医療法人
杏嶺会へ民間譲渡（一宮市立尾西病院は尾西記念病院一般 100 床療養 86 床、精神科系の一宮市民病院
今伊勢分院はいまいせ心療センターになった）した。
・高浜市立病院は、医師不足・赤字経営を理由に指定管理者に移行する予定であったのを医療法人豊田会に無償で譲渡され、刈谷豊田総合病院高浜分院（一般 104 療養 104=議会質問によれば全部療養にする計画があったようなので住民要求に配慮したか？経営母体の医療法人豊田会は豊田グループ 8 社で作った医療法人 635 床、災害拠点病院の刈谷豊田総合病院を運営）になった。

・東海市民病院と知多市民病院を統合して西知多総合病院を建設中。二つの市で病院経営を統合して西知多医療厚生組合をつくった。
・豊川市民病院は、移転新築（新城市民病院から医療圏を越えて 70 床を豊川に移す、2 病院間の連携を強化する）で 554 床（一般 440 床、精神 106 床、結核 8 床）になる。

・県立循環器・呼吸器病センターを一宮市民病院と統合するとして廃止した。さらに、大村県政の下で県立病院（がんセンターと小児保健医療総合センター、精神科の城山病院など）のあり方見直しが進められようとしている。
（住民運動）
・尾陽病院を守る会：2005 年産科・小児科が休止となり、小児科入院と産科の存続を求める会が発足、署名運動などを展開、公立尾陽病院を守る会に発展。合併によってあま市が誕生、あま市民病院となり、新病院を建設中である。
・蒲郡市民病院守る会：22 科 382 床の総合病院であるが、60 床休止・消化器科休止という事態になり、2008 年 8 月自治労連などと住民で会が結成された。知事宛医師確保を求める署名運動を展開、結成大会に副市長、病院長も参加した。2006 年長隆氏が委員長の経営改革委員会が、2007 年 9 月までに単年度収支均衡すべき、できなければ独法化または指定管理者に切り替えるべき、という答申を出した。結果、達成できなかったが公設・公営で続いている。
・新城市民病院：2006 年 4 月以降、医師減少、救急制限、産婦人科閉鎖という事態になり、議会、住民団体あげて県への医師確保要望署名を集め、住民の 8 割に達した。結果、県から緊急医師派遣を受けて、さしあたりの崩壊を防いだ。そのご、「私たちの新城市民病院を
22

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

123守り応援する会」が 2009 年 8 月発足（事務局は市職労）、病院の充実を求める署名や病院サポーターの活動を続けている。新城市長は、公設公営に誇りを持っている、住民の意志であると TV でコメントした。
・津島市民病院：2008 年累積赤字 62 億円、診療縮小（医師不足）という事態になり、海部・津島革新懇が「市民病院を考えるシンポ」を開催した。市長、医師会長、病院長も参加。開業医が輪番で夜間診療に当たる。その後、海部地域の医療と健康を推進する協議会（会長厚生連海南病院長）ができ、シンポジウムや勉強会を病院が事務局になって系統的にひらいている。批判するだけでなく、実際に病院を守るために何ができるか、考え行動をと訴えている。
・守山市民病院を守る会は 2003 年に発足。10 年存続の運動を展開。河村市政が民間委譲を強行した後（2013,4 譲渡、守山区選出の 4 人の市議は譲渡に賛成。守山いつき病院となった）は、その病院と懇談、「守山の地域医療をよくする会」と名称変更して活動を持続。
・愛知民医連は、「各地で００病院守る会が結成され、地域ぐるみの運動が展開された。各
地の革新懇が母体となっているところが多い。県社保協として、地域医療委員会（自治労連、医労連、民医連、保険医協会）を立ち上げて県内の運動を集約するとともに、年一回の「地域医療を守る交流集会」を過去 5 回開催している。また、「守る会」代表者会議を随時おこなっている。
「運動の成果として、蒲郡、津島、新城などで自治体ぐるみ、市民ぐるみの運動により、医師確保に成功して地域医療を守っている取り組みが教訓的である」（県民医連）としている。
・県社保協の総括：①地域医療を守るという一点での共同が広がった。地域住民・病院職
員・行政当局・地域医師会など保守の方も含めた運動が発展した。②医師確保と医師を励ます取り組みが広がった。③提案型の運動になり、今後の地域医療への提言に発展している。④民間譲渡後の医療法人とも懇談・要望し、活動を継続している。指定管理者となったところでも運営協議会などへ住民参加を勝ち取っている。（名古屋緑・城西、一宮など）＜岐阜＞
・岐阜県の医師数は、2010 年末で 189.0 人、岐阜市地域を除いてすべての医療圏が全国平均を大きく下回っている。中央から北の医療圏では、麻酔医・心血管外科医はいずれもゼロ。小児・周産期の体制は全体として弱い。
・岐阜大学地域医療医学センターなどが県内の地域医療を守るために医師派遣など種々取り組んでいる。例えば、小児科・産科の 2 年目研修医を下呂温泉病院に派遣する。高山赤十字から久美愛病院に医師派遣など。
・2008 年～09 年段階には、岐阜県医療推進協議会が医療危機突破県民集会をひらいたり、
岐阜県自治労が地域医療を考えるシンポジウムを開いたりしている。岐阜県には自治労連も有り、市立恵那病院（199 床一般 148、結核 10、療養 41）（2003 年国立療養所恵那病院が市に移管され、そのときから社団法人地域医療振興協会が指定管理者、岐阜へき地医療支援センターをつく
り医師を派遣している）労組は自治労連に加盟した。

124

資料

ワーキング・ペーパー№３23

・岐阜社保協が毎年県内 42 市町村へ社会保障分野のアンケートを行っている。また、全労
連・医労連のキャラバンなどでそれぞれの公立病院の病棟稼動状況や人的体制について質問している。それによれば、2012 年度病棟閉鎖を行っている公立病院は、7 ヶ所、産科・小児科・精神科など 390 床が病棟閉鎖されている。ただ前年よりやや閉鎖が減少している。

＜富山＞・富山県は、人口 10 万人対医師数が 223.6 人（全国 212.9

2008 年）。医療圏は 4 である。

地域医療再生計画では、全県的人材確保と小児・周産期医療（県立中央病院に NICU 増設など）のほか、県央と高岡の医療圏で救急（いずれも市救急医療センター改築）、在宅（いずれも在宅医療支援センター設置）、医療連携強化が課題としてあげられている。
・県などがイニシアチブをとった病院統廃合などの動きは表立ってはないが、氷見市民病院の指定管理者化が注目される。2005 年当時、368 床の氷見市民病院は産婦人科休止、泌
尿器・耳鼻科が非常勤、小児科・脳外科の体制弱化、看護師 17 人の集団退職で 1 病棟閉鎖、
赤字累積など厳しい事態にあった。長隆氏を委員長とする病院改革委員会が作られ、指定管理者制度への移行を提言。労働組合などが「氷見の医療を考える会」を立ち上げ、公設公営の維持を署名運動で展開、25 千人あつめたが、市議会はこの請願を 4 対 13 で否決。
2008 年金沢医科大学が指定管理者となる（地域医療振興協会も名乗りを上げていたようでこれに期待する空気も病院内にはあった模様、結果協会は辞退し、金沢医科大学となった。病院の医師３２名中富山大派遣の 20 人は引き上げ）。病院は、金沢医科大学氷見市民病院となり、2011 年 9 月 250 床

22 科で移転新築、公設民営となった。労組などの運動に対して、地元商工会議所などに「労働組合の反対で病床減になった」などと宣伝され、労働組合は金沢医大の職員募集に応募する苦渋の選択をした。

＜石川＞・石川県には、二つの医学部があり、医師数は 10 万人当たり 259.2 人（11 位 全国 229
人 2008 年）となっている。しかし、偏在はあり、能登、加賀南部の体制は弱い。
・地域医療再生計画は、能登北部では四つの自治体病院（いずれも 100 床台）への医師派
遣などの体制を整え（石川県地域医療支援センター・金沢医大）、共通電子カルテなど診療情報の共有と連携を強める。加賀南部では、救急医療体制整備（特に周さん期）であるが、加賀市の市民病院と山中温泉病院を統合して新病院を建設中である。
・奥能登の四つの病院はいずれも最盛期より病床を減らしており、2006 年には公立病院の火を消すな！と題して七尾・鹿島の社保協（準）がシンポジウムを開いている。その後の動きを見ると県に積極的に病院統廃合を進める計画はない様である。
・加賀市のこの新病院については、一部市民（新しい加賀市を作る会）が「全個室差額なしという『異形の新病院』」と批判している（共産党市議が差額を取るべきでないと議会で主張）。
・金沢市の「金沢健康を守る市民の会」は、1973 年発足。市が補助金を出し、町会連合会が運営。2004 年健康づくりの運動に対して内閣総理大臣賞受賞。
24ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

125

＜福井＞
・福井の医師数は全国平均をやや上回る（2008 年 10 万対 216.5 全国 212.9）が、県内の病院の医師不足数は 224 人となっている（2010 年 6 月厚労省必要医師数実態調査）。
・県の再生計画は、周産期・小児・新生児など高度医療に対応できる人材育成をあげ、産科・小児科・後期研修医キャリアアップ支援制度を 2012 年度から 14 人ずつ開始、そのほか、地域医療支援病院や急性期病院の機能強化、医療連携強化、在宅医療普及推進などがあげられている。
・地域医療再生の取り組みでは、高浜町、名田庄村の取り組みが注目される。高浜町では、行政が医療を守る姿勢を鮮明に持ち、町内の医師が 5 人にまで減る中で、2008 年 8 月ワー
キンググループを立ち上げ、「高浜の医療を支える人づくり」をテーマに、「地域医療再生アクションプラン」を作成、町単独で福井大学に寄附講座（地域プライマリーケア講座）を開設するなど取り組みを進めた。課題として、地域医療をになえる総合的能力を持った医師の養成については、現地での卒前・初期・後期の医師研修を実現、参加者は 05 年の 2
人から 11 年には延べ 100 人となり、町の医師は 9 人まで回復した。医療や福祉に対する住民の関心が低く、行政や医療関係者にお任せという傾向がある中で、住民の主体的参加を組織するために、2009 年 7 月第一回地域医療フォーラムを開催、15 人が応募し、09 年 9月にたかはま地域医療サポーターの会が発足、住民への啓発活動に取り組む。
（以上医学書院「地域医療たかはまモデル」井階有貴医師）
人口 3 千、高齢化率 3 割超の名田庄村では、村ただ 1 人の医師中村伸一が行政、ケアマ
ネ・ヘルパー、保健師などと連携、1 日 60 人の患者を診察、在宅死亡 4 割、老人医療費・介護費が県内最低レベルという活動を展開している。
（著書あり、ＮＨＫドキュメント原案）＜三重＞
・医師数は、2010 年末で 10 万人対比 190.1（37 位）、津地域以外は全国平均以下、特に伊賀が 113.8 と少なくなっている。
・最初の地域医療計画は、三重大学医学部定員増（地域枠設定）
・寄附講座・奨学金などによる医師確保、三重大学に救急センター設置、ドクターヘリなどの救急医療整備、小児・周産期医療強化、伊賀サブ地域の上野総合病院と名張市立病院の経営統合・二次救急体制強化などがあげられていた。
（上野病院 2005 年内科医師 9 名が 2010 年には 4 人）・伊賀の二病院の統合は自治体間の話し合いは続いているが、統合の時期はめどが立たなくなった（2013 年 5 月）
・2008 年、県立 4 病院のありかたについて、独法化１、指定管理者１、民間譲渡１、直営
１（こころの医療センター）とする方針が決定された。県立総合医療センターは、2012 年
4 月独法化、県立志摩病院も同年 4 月地域医療振興協会への指定管理者（志摩では、2008 年 5月志摩病院の小児科医体制についての説明会が開かれ、住民が 7 月に兵庫の柏原病院小児科を守る会を視察、11 月志摩市小児医療を考える会発足、2009 年 1 月名称を「志摩地域医療を考える会」に変更、市自治会連合会・PTA などが会員、市から 20 万の補助金、シンポや住民啓発活動など）、県立一志病院は126

資料ワーキング・ペーパー№３25民間譲渡方針であるが、病院経営はその後黒字に転じ、「当分の間は県営」というのが 2013
年現在の県の姿勢（病床一般 46 床 療養 44 床）。
・伊賀地域では、2010 年 12 月住民・労働団体などが「伊賀の地域医療を守る会」を立ち上げ、やはり柏原病院に学んで、シンポなどを通じて、コンビニ受診の抑制、地域で医師看護師を育てるという方針である。
（労組は自治労系？みらいの議員も参加）
・桑名市では、2006 年「桑名市民病院のあり方検討委員会」から、市民病院と民間病院の統合提案を受け、山本総合病院、平田循環器病院、と桑名市民病院を統合（市が資産を買収）、2015 年をめざして独法の新中核病院（400 床レベル、但し病床は 612 床から減少）を建設することとなっている。議会で共産党議員が、独法化によって病院の情報が市民に明らかにされにくくなり、議会の関与が弱まるとして反対。
・大台町の報徳病院（一般 30 床）を診療所と老人保健施設の宮川メディカルセンターにし、大台厚生病院を旧宮川高校跡地に移転新築する計画が進められている。

（中部地方についてのコメント）
愛知の運動が注目される。民営化や民間譲渡された後も、住民の声を病院に反映するために粘り強く取り組んでいる。地域住民の立場からすれば、かくあるべきであろう。

＜滋賀＞・滋賀県の医師数は 2010 年末で 10 万人当たり 200.6（35 位 全国 219.0）である。地域
医療再生計画では、国公立病院の医師数の減少が激しかった東近江市の病院集約化が図られた（国立滋賀病院 2003 年 Dr36 人→2009 年 14 人、公立能登川病院同 14→6、公立蒲生病院同 13→8）。国立病院機構東近江総合医療センター（23 診療科 320 床、滋賀大学から14 人の医師を派遣）が、2013 年 4 月に開設された。他方、蒲生病院は新築して 19 床の有床診療所になり、能登川病院の経営母体は未定であるが、106 床を維持することになった。
蒲生も能登川も平成の大合併で東近江市になった。元の自治体が維持してきた病院が合併によって潰された形になっている。いずれの地区でもまちづくり協議会が主催して地域医療を考えるフォーラムや意見交換会、市との懇談などが続けられたが、上記のような結果になった。
「合併してよいことは一つもない！」という声が出ているという。
・公立高島病院（210 床）は、湖西唯一の公的病院で救急医療をに担ってきた。2005 年合併して高島市が誕生したとき、市長が病院の民営化を打ち出した。
「市の直営で」という住民・医師など職員の声が高まり、方針が撤回された。しかし、2002 年 38 人いた医師は 2007
年には 20 人と大きく減少。しかし、院長など医師・職員が住民との結びつきを強め、医師確保に奔走し、2009 年には医師が 26 人まで回復。2012 年 5 月から個室が 110 もある新病院で診療。2013 年 10 月にはじめての「病院まつり」を開催する予定である。
・湖南市石部医療センター：高機能の外来型医療センター（18 床）で 2008 年以降、県から派遣される医師の減少のため入院できない事態がつづいている。この復活を求める運動が続いている。
26

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

127・2009 年に県労連・医労連・自治労連などが「地域医療を守る県連絡会」をスタートさせ
ている。

＜京都＞
・京都府は、医師数において全国トップクラスに多いところである。しかし、その京都においても、2004 年以降とくに公立病院において、医療崩壊現象が現われた。これには京都府内における医師数の大きな地域差とともに、府・市を含めた自治体の「行政改革」姿勢
も大いに影響している。
・まず、2004 年 9 月、大江町が町立病院の公設民営化を打ち出した。この背景には中丹 1
市 3 町の合併問題があり、町長選などで合併も病院も住民の声が反映する町政をとたたかわれたが、2005 年 4 月から国保新大江病院が指定管理者制度になった。一般 36 床、療養36 床、訪問看護 ST、有路診療所を有するこの病院は、2003 年コンサルテーションを依頼した長隆氏から現状での存続は無理であるとされた。町は当時の院長を理事長に町が寄付行為を行い、医療法人財団新大江病院をつくり、そこを指定管理者にした。労働組合は突然のやり方に反発したが病院の存続を優先し、医療法人と労働協約を結んだ。
（この院長が医療法人をつくってというやり方は、千葉県の国保鋸南病院と同じでいくつか同種の例がみられる）

・2004 年 9 月、京都府知事がリハビリ医療で定評のあった府立落東病院の廃止を表明、12月に条例議決を強行して、2005 年 3 月に廃止してしまった。京都府職労や社保協などを中
心に「洛東病院の廃止を反対・整備拡充を求める会」が結成され、署名や「患者さん家族からの一言メッセージ運動」など、大きなとりくみが展開された。廃止は強行されたが、2006 年の府知事選挙の大きな争点となり、府は医師確保対策予算を 10 倍に増加せざるを得なくなった。
・2004 年 12 月、府南部人口 3 万人の相楽郡精華町の町立病院（50 床）について、町は、町と病院の財政困難を理由に 2007 年末までに町立病院廃止・民間病院を誘致するという方
針を打ち出した。町には以前から「精華病院を考える会」があって、学習会・病院財政分
析などを行っていたが、この事態を受けて会を「守る会」に切り替え、公的存続要求署名を短期間に 1 万集めた。こうしたとりくみの中、2006 年から武田病院グループの指定管理となっている。
・京丹後市は 2004 年に 6 町が合併して誕生しているが、その協定書に市内の二つの病院の独法化を検討することがうたわれていた。自治労連・医労連の現地組合などを中心に 2005
年 1 月から毎月 1 回の「地域医療を考える懇談会」を開催し、市への要望の提案や市民のつどいなどを行い、分娩休止の問題も積極的に取り上げ、マスコミも注目するようになり、市は「当面直営で運営し、今後のあり方を検討する」と方針を変更せざるを得なくなった。
・さらに京丹後地域では、2009 年、府立与謝の海病院で脳外科の手術・入院の休止という事態が生じた。地域からのとりくみが広がり、府に緊急対策をとらせた。この病院は、2013
年 4 月から地方独立行政法人・京都府立医科大学付属北部医療センターとなったが、地域医療・介護の充実について、労組・社保協などで地域調整が行われている。

128

資料

ワーキング・ペーパー№３27

・舞鶴市民病院では 2004 年内科医師の一斉退職に端を発し、2006 年には市長が突然発表した公設民営化方針が破綻して、殆ど急性期病院としての機能を失い、脳外科などは舞鶴共済病院に移管してしまった。舞鶴市には市民病院のほかに、独立行政法人国立病院機構
舞鶴医療センター（459 床）、舞鶴赤十字病院（159 床）、舞鶴共済病院（320 床）があった。
市はこの四つの病院の病床を大幅に減らす、移転を含む再編成を打ち出し、府は地域医療再生計画として国に申請した。当初は一つの高機能病院をつくり、他はサテライト化するという計画であったが、共済病院がそれに難色を示して 4 病院協議から離脱するという動きの後、舞鶴市は現状の 4 病院の形は残して、それぞれの病院の分担と連携を強化し、市
民病院は縮小し移転新築を行うという計画に変更した。即ち、国立舞鶴医療センターは病床 280 床、その敷地内に舞鶴子供養育センター（60 床から 30 床に）をうつす、共済 310
床（循環器センター）、赤十字 198 床（リハビリセンター）、市民病院 100 床（療養に特化し、赤十字敷地内に移転）というものである（全体で 198 床の減少）。地域医療を守り充実するため、2006 年に「市民の会」が結成され、署名や地域実態調査、提言作成などが取り組まれている。
＊2004 年以前、舞鶴市民病院は研修医に対する高度なプログラムを提供することで有名であった。その中心であった内科の副院長が市当局の病院経営方針と対立して退職したのが内科全員退職の原因と言われている。市長は 05 年療養型病院への転換と指定管理者化を打ち出したが、予定した法人が辞退、一時は病院の医師がゼロになった。自衛隊から医官の短期支援などを受け、その後の選挙で民営化反対の候補が当選。
市の直営が続いているが、療養型として日赤隣地に移転の予定も変わっていない。市には市立病院の必要性の認識がないと思われる。

・「社会保険京都病院の存続・充実と地域医療を守る市民の会」：2008 年 8 月結成。この病院は、北区唯一の総合病院である。毎年総会が開かれ・活動を継続し、社会保険病院として存続させている。
（コメント）
京都には強力な自治体労働運動があり、かつ地域の民主勢力も強く、機敏にたたかってきたという印象がある。舞鶴市民病院の事例は、行政と病院の意思疎通がないまま行政が「行政改革」を推し進めた場合の一つの結末を示していよう。また、他に有力な病院がある場
合の公立病院の役割について、行政のみならず広く市民の共通認識にしていく必要がある
ことも示していよう。類似した問題は小樽にみられた。また、塩釜市民病院と坂総合病院の関係も参考になるであろう。

＜奈良＞・奈良県は、人口 10 万人当たり医師数 211.8 人（28 位）（2008 年末全国平均 229 人）であり、県立医科大学を有するが、2006 年分娩中急変した妊婦が多くの病院に断られ、搬送中に死亡＊、2007 年かかりつけ医のいない妊婦が 10 病院に断られ死産、2009 年心肺停止の患者が 6 病院に断られ病院に着く前に死亡、と医療崩壊を如実に示すような事例がつぎつぎに報道された。また、小児の時間外診療所の診療時間が限られていることと軽症傾向
28

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

129

が問題視された。
＊2006 年 3 月大和高田市立病院で出産直後の妊婦が大量出血で死亡、産科医が書類送検、結果、病院は産科を取りやめ、同年 4 月県立五條病院・済生会御所病院も産科休止、そして、同年 8 月町立大淀病院で出産中の妊婦が意識不明になり、19 の病院で受け入れられず、死亡。病院は子癇発作と考えたが脳卒中であった。これを数ヵ月後に毎日新聞がスクープ。警察は不起訴。遺族の民事訴訟も遺族側敗訴。しかし、大淀病院は産科休止、結果、奈良県南部でお産できるところがなくなった。

・ために、奈良県の最初の地域医療再生計画は、「重大な病気の患者を断らない救急医療」と「周産期医療」「小児救急医療」をテーマにかかげ、救命救急医の養成、県立奈良病院を
400 億かけて新築し、救命救急室、心血管センター、脳卒中センター、周さん期センターなどを供えたマグネットホスピタルにする（各センターの事業開始は 2010 年度から）、奈良・西和医療圏域内にある 11 ヶ所の夜間急病診療所の集約化を行い、北和・中和に二ヶ所の拠点夜間急病診療所をつくり、24 時間対応する、という内容になった（奈良および西和地域）。
・今ひとつの計画は、東和・中和・南和地域を対象とし、救急安心センター（電話相談）、
県立医大を生かした医師派遣体制、などを内容としていた。さらに、2011 年の計画で南和地域の三つの病院（県立五條、国保吉野、町立大淀）を再編成し、250 床の救急病院と二つの療養型病院にする計画が立てられた。これを推進するために 2012 年 1 月南和広域医療組
合がつくられ、検討が進められている。これらについての住民運動は知られていない。
・奈良県では、生駒市の運動が注目される。ここでは、2005 年県国保連合会が運営していた 196 床の市立生駒総合病院が医師不足、経営不振から閉鎖された。生駒市内には三つの総合病院があり、奈良市にも近い。しかし、2006 年新市立病院の建設をかかげた市長が当選。07 年大阪医大などと指定管理者の折衝をするが不調。市長は徳州会に接近、2008 年 1
月徳州会を指定管理者に決定。議会の指定管理者承認の議決は賛成 12、反対 10 の僅差であった（共産党は賛成）。地元医師会は徳州会への不信などから病院建設に反対。このころ「生駒の地域医療を育てる会」結成。病床配分を県に求める署名、柏原病院などに学ぶ活動などを展開。医労連がこの運動にかかわってきた。2008 年には徳州会幹部と暴力団の関係が表面化（問題とされた幹部は懲戒解雇、本人は「暴力団は徳田理事長が引き入れたもの」と反論）。しかし、2012 年 10 月、議会で病院建設予算可決。現在 2014 年 4 月の開設を目指している。
・奈良県立医大は独立行政法人、2013 年の県議会で県立病院の独立行政法人化を予定。
・国立奈良病院を 2004 年に市が引き継いだ奈良市立病院は、その時から地域医療振興協会
が指定管理者になっている。運営市民会議が設けられ、市と病院の「市立奈良病院等管理運営協議会」（非公開）が設置されている。

＜大阪＞・大阪府の医師数は、2010 年 12 月末で人口 10 万人当たり 248.1 人（全国 14 位）であるが、2004 年から 2008 年にかけての動向は 95.2％と減少気味である。
・大阪府は 2006 年 4 月 1 日に府立病院機構を設立（急性期総合・呼吸器アレルギー・精神

130

資料

ワーキング・ペーパー№３29

医療・成人病・母子保健総合の五つのセンターを統括）した。
・2008 年 10 月大阪府は「公立病院改革に関する指針」をまとめた。これによって各公立
病院は「経営健全化」か「民営化」を迫られることになった。これに先立って、府南部の忠岡町立病院は 2007 年 3 月末に累積債務を理由に「町本体が財政再建団体になる」として閉院（跡地には民間病院が 47 床の療養型を開設）。
2008 年、松原市長が松原市民病院の閉鎖方針を発表。
「市立松原病院の存続・充実を求める会」が結成され、市長リコール運動に発展するが成立せず、市長選挙でも現職が僅差であるが再選され、病院は 2009 年 3 月末に閉鎖。162 床のうち 100 床が徳州会病院に譲渡された。
2011 年 4 月 1 日、阪南市立病院（185 床）が社会医療法人生長会を指定管理者とした。
・2008 年 2 月から橋下徹氏が大阪府知事に就任。大幅な人件費削減など「行政改革」を強行。医療分野では、千里救命救急センターへの 3.5 億の補助金を 2011 年 4 月に廃止（結果、センターを運営する済生会千里病院はセンターの病床を 31 床から 20 床に削減、2013 年 2月）、泉州の救命救急センターは、府の地域医療再生計画で泉州医療圏の救急拠点と位置づけられた「りんくう総合医療センター」（旧泉佐野病院）に移管された（ただし、ここでは「補助金のカットは行わず、赤字が出たら府が補填する」という協定が府と関係自治体で結ばれている）。他の二つの三島（公益財団法人 41 床）と中河内（府営 30 床）のセンター
は、今のところ現状を維持している。
・この千里センターの補助金廃止に対して、「北摂豊能の救命救急医療を守る会」が結成され、補助金の復活を要求して運動を続けている。また、四つのセンターをまもれと住民運動の交流が行われた。
自治労連・医労連・民医連などが「大阪医療問題連絡会」に結集し、「救急医療の充実を求める請願署名」に取り組み、自治体との懇談や交渉を行っている。
ひらかたし・このほか住民運動として発見できたものに、枚方市の「星が丘厚生年金病院の公的医療（2005 年 5 月発足、府議会・知事あての署名 13 万を集める。地元医師会も存続を守り充実させる会」
とんだまちを要求、病院は全国社会保険協会連合会の施設として存続している）と富田町の「富田健康を守る会」がある（富田町病院は 1952 年阪大のセツルメントから診療所開設、1981 年富田町病院健康守る会発足、1982 年 52 床病院建設のとき住民が 2 億円債券を集める、1993 部落解放同名の糾弾を受ける、民医連とよく似た運動をしているが、解同系か）。

・大阪では、府と市の「統合本部」が、主要事業の民営化・統合プランを作成しており、その一つに病院事業があげられている。2012 年 5 月に案が発表されており、2014 年市の三病院を統括する病院局を独法化、2015 年に府の独法機構と統合することになっており、病院の縮小再編成、5300 人の職員の非公務員化などが予定される。先立って住吉市民病院
が実質上府立急性期総合センターに吸収される。大阪の病院再編を巡るたたかいは、これからが本番であろうか。

30

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

131

＜和歌山＞

・県内の医師数は全国平均を上回っているが、和歌山・田辺に偏在。ために再生計＜和歌山＞

立医大の定員増（60 名から 100 名に）、医大に地域医療支援センターをつくり県南に派遣する、二次救急の公立病院整備、紀南の新宮市立医療センター強化、串本病院
・県内の医師数は全国平均を上回っているが、和歌山・田辺に偏在。ために再生計画は県床）と古座川病院（60床）を統合して、新串本病院（130 床）をつくるなどという立医大の定員増（60 名から
100 名に）、医大に地域医療支援センターをつくり県南部などなった。
に派遣する、二次救急の公立病院整備、紀南の新宮市立医療センター強化、串本病院（105・2007 年当時、新宮医療センターの産婦人科医師が一名になり、10床）と古座川病院（60 床）を統合して、新串本病院（130床）をつくるなどというものに 月から分娩停止なった。

事態になったが、この地域でお産できるところが亡くなるため、国の緊急臨時医師

ステムも適用を受け、医師 1 名が派遣され、分娩停止は回避された。
・2007 年当時、新宮医療センターの産婦人科医師が一名になり、10月から分娩停止という・橋本市民病院や国保日高病院などで、地元医師会が休日の病院での外来診療を引事態になったが、この地域でお産できるところが亡くなるため、国の緊急臨時医師派遣シているなどの取り組みがみられる。
ステムも適用を受け、医師1 名が派遣され、分娩停止は回避された。

・地域医療や公的病院を守る運動については、インターネット上では発見できなかっ・橋本市民病院や国保日高病院などで、地元医師会が休日の病院での外来診療を引き受けているなどの取り組みがみられる。
＜兵庫＞・兵庫県は、二つの医学部があり、都会的なイメージがある県であるが、医師数は 2
・地域医療や公的病院を守る運動については、インターネット上では発見できなかった。

＜兵庫＞末時点で 10 万人当たり 209.2 と全国平均を下回っている。特に、但馬・北播磨など

では医師不足がはなはだしい。また、小児科、周産期の医療体制も意外に貧弱であ・兵庫県は、二つの医学部があり、都会的なイメージがある県であるが、医師数は2010 年

2004 と全国平均を下回っている。特に、但馬・北播磨など県北部
年以降、大学派遣医師の引き上げにともない、「医療崩壊」現象が露呈した。但末時点で 10 万人当たり 209.2

は県立や赤十字の病院がなく、9 の公的病院が地域の救急医療などをささえていたがでは医師不足がはなはだしい。また、小児科、周産期の医療体制も意外に貧弱であった。

年から 2006 年にかけて、これらの病院の医師はマイナス
21 人となった。丹波地域
2004 年以降、大学派遣医師の引き上げにともない、「医療崩壊」現象が露呈した。但馬地域

で県立柏原病院の小児科閉鎖の危機が2007 年に「県立柏原病院小児科を守る会」を
は県立や赤十字の病院がなく、9 の公的病院が地域の救急医療などをささえていたが、2004したことは良く知られている。 21 人となった。丹波地域も同様
年から 2006 年にかけて、これらの病院の医師はマイナス・こうした中で、兵庫県など行政側が打ち出した対策は、医師確保対策などのほか
で県立柏原病院の小児科閉鎖の危機が2007 年に「県立柏原病院小児科を守る会」を生み出

院統廃合による集約化であった。2009 年度の地域医療再生計画は、周産期医療対策
したことは良く知られている。

阪神南医療圏で尼崎病院と県立塚口病院を統合して、総合母子周産期センターと救・こうした中で、兵庫県など行政側が打ち出した対策は、医師確保対策などのほかは、病センターをつくる、北播磨圏で三木病院と小野市民病院を統合して北播磨総合医療
院統廃合による集約化であった。2009年度の地域医療再生計画は、周産期医療対策としてーをつくる、この二つをマグネットホスピタルとしてそこからサテライト医療機関
阪神南医療圏で尼崎病院と県立塚口病院を統合して、総合母子周産期センターと救命救急るというものであった。
センターをつくる、北播磨圏で三木病院と小野市民病院を統合して北播磨総合医療センタ

・北播磨総合医療センターは 2013 年 10 月オープン予定（450 床、三木病院 400 床ーをつくる、この二つをマグネットホスピタルとしてそこからサテライト医療機関を支えるというものであった。 病院 220 床だったので－170 床）で進行しているが、尼崎と塚口の統合に対しては、

塚口病院を守る会」
・北播磨総合医療センターは2013 年 10 月オープン予定（450
床、三木病院 400 床・小野
（2008 年に発足、即ち再生計画以前から統合計画が進められていた。2006

尼崎と塚口の小児科が統合され、2007
年には呼吸器・脳外科を尼崎に移管、一方、小児外科・泌尿
病院 220 床だったので－170
床）で進行しているが、尼崎と塚口の統合に対しては、「県立塚口病院を守る会」ができ、塚口病院の廃止反対の運動が進められた（2008レルギーが塚口病院に新設されている）
年に発足、即ち再生計画以前から統合計画が進められていた。2006
年には尼崎と塚口の小児科が統合され、2007
年には呼吸器・脳外科を尼崎に移管、一方、小児外科・泌尿器・アには、尼崎医療生協も積極的に参加している。結果、当初の塚口病院を廃止する計のまま進めることはできなくなり、地元代表を加えた統合再編検討委員会が発足、レルギーが塚口病院に新設されている）ができ、塚口病院の廃止反対の運動が進められた。これ場所に新病院（730 床、現在より－170 床）を建設する案ができた。
「守る会」は名称には、尼崎医療生協も積極的に参加している。結果、当初の塚口病院を廃止する計画はそ立塚口病院の充実と尼崎市および阪神地域の医療を考える会」（略称県塚の会）に変えのまま進めることはできなくなり、地元代表を加えた統合再編検討委員会が発足、新しい場所に新病院（730 床、現在より－170 床）を建設する案ができた。
「守る会」は名称を「県31
立塚口病院の充実と尼崎市および阪神地域の医療を考える会」（略称県塚の会）に変え、2012

132

資料

ワーキング・ペーパー№３31

年 10 月「県立塚口病院跡地に医療機関誘致を求める要望書」署名を 2 万人集める方針を決めた。
・2006 年 12 月、但馬の市町村長・病院管理者・県でつくった「但馬の医療確保対策協議会」は、豊岡病院に兵庫県養成医師（卒後一定期間県内のへき地などに勤務することが義務付けられている）を集中し、他の病院は診療所化や療養型などにする計画案を発表。直ちに猛烈な反対運動が起こり（数回の大集会など）、2007 年の再編計画では診療所化などの案は撤回され、それぞれの地域ごとに医療体制検討委員会が作られ、地域ぐるみで議論が進められた。労組（自治労系）は、2006 年 4 月「美方郡の医療を考える会」を発足させ、数回のシンポや住民アンケートに取り組むなどしている。結果、2013 年 8 月現在、いずれも病院のまま存続している。
・県立柏原病院小児科を守る会については、マスコミが注目し、典型的で「模範的」な住民運動のように扱われている。しかし、この運動の始まりは、2007 年 4 月丹波新聞記者の足立智和氏が、丹波地域の病院の小児科医が 7 人から 2 人になるという記事を書き、母親の生の声を聞こうと数人の母親に集まってもらったところから始まり、まず県に対して小児科の存続を求める署名運動を行った。丹波と篠山両市の人口 11 万人のところで短期間に
5 万 5 千が集まったが、これに対する県健康医局長の答えは、「但馬のほうがもっと大変」と一顧もしないものだった。県は当てにならない！と考えた母親たちは自分たちでできることとしてコンビニ受診の抑制、そのために柏原病院の医師の協力を受けて母親向けの病状別フローチャートをつくり、スローガン「コンビニ受診を控えよう、かかりつけ医をもとう、お医者さんに感謝の気持ちをつたえよう」をきめた。ただ 1 人残り、自分もやめる！
と宣言していた医師に恩師が応援、一名の医師が増え、閉鎖の危機をのりこえ、2008 年段
階では 6 人の小児科体制になった。はじめから行政の枠内で患者側の啓発だけを目的としたわけではなかったのである。2011 年「県立柏原病院小児科を守る会」は、第一回地域再生大賞で準大賞を受けた。
その後、兵庫県は「医療を守る丹波会議」を組織し、住民向けセミナーや研修医と住民との懇談会などを組織している。
「県立柏原病院の小児科を守る会」は、その幹事団体になっている。
・兵庫県の 2011 年に作られた第二次の地域医療再生計画は、他の県と同じく全県的な三次医療の充実をめざすものであった。特に、兵庫県は 1998 年から「神戸医療産業都市構想」
を推進してきており、その延長線上で県立子供病院をポートアイランドに移転することが盛り込まれていた。これには県医師会も反対、地元作用町からは計画の見直しを求める意
見書が提出された。この子供病院の移転計画は、医療上の必要性というより、08 年に先端医療特区の 2 提案が国に認められ、11 年には関西イノベーション国際戦略総合特区の指定をうけたという産業政策的な背景が大きいと思われる。2012 年 10 月には子ども病院連絡会が結成され、移転反対の請願署名 3 万を集めたが、県議会は請願を否決、しかし、同時期の国会では、厚生労働省は「医療団体の了解がなければ計画の変更も」と回答。移転の32

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

133

理由は老朽化対応ということであるが、現在地での立替は可能であり、かつ、県の南海ト
ラフ大地震のシミュレーションでは、ポートアイランドは浸水し、孤立するとしている。
平時の集中のメリットの追及が、非常時の、とりわけて医療機能の発揮が要請されるときの機能不全を引き起こすことになる。実際に阪神大震災では、島の神戸市民病院はその役割を発揮できなかった。

＜岡山＞・岡山県には二つの医学部があり、2010 年末の 10 万人当たり医師数が 282.9 で全国平均（230.4）をかなり上回っている。しかし、その岡山県でも 2004 年以降、産科・小児科を始め、病院の医師体制が後退し、医療体制の危機が進行した。岡山県の最初の地域医療再生計画は、そうした状況がはなはだしい高梁・新見および真庭地域（県北西部、人口 12 万人）と津山・英田地域（県北東部、人口 20 万人）を対象とするものであった。
・前者は、全国平均の約 7 割の地域医師数で、200 床以下の小規模病院が殆どである。計画
はそれぞれの市の中心的病院（殆ど私立病院である、この地域の公立病院は高梁市の国保成羽病院《2008 年まで一般 106 床療養 30 床であったが、2012 年の病院新築と同時に一般 54 床療養 42 床》のみ）の救急体制を支援するものである。とくに新見市は 2006 年に救急告示病院がゼロになった（その後復活）。真庭市の金田病院（社会医療法人 177 床）などの私立病院の大奮闘と連携で救急医療体制が維持されている。
・後者は、津山病院（487 床）と平野同仁会総合病院・津山第一病院の二つが地域医療の中心であったが、平野同仁会が 2009 年 4 月民事再生手続きを申し立てたため（2005 年 211 床の病院を新築移転、しかし収益がそれほど伸びず資金繰りに行き詰まる）、救命救急センターのある津山病院に患者が集中する結果になった。ここの救急体制を補強するための HCU 病床の増設、二次救急輪番病院支援などが内容となった。
・また、これらを医師体制面で支えていくために、岡山大学と川崎医科大学に寄附講座、
岡大と広大に地域枠などの医師確保対策、岡山大学と協力した地域医療支援総合センターなどが計画された（岡山大学の地域医療人材育成センターは 2012 年 9 月にオープンしたが、県の地域
医療センターを中心に医師を派遣するという構想にはいたっていない）。

・独法化は、岡山県精神科医療センター、岡山市民病院などで実施。備前市の 3 公立病院の統合・独法化が検討されている（合併によってそれぞれの市町の病院が市立病院になった。備前病院一般 90、吉永病院一般 50、日生病院一般 40 療養 52 といずれも規模の小さい病院である）

・岡山市立金川病院は、60 床から 30 床に減らして新築し、国立病院機構岡山医療センター
を指定管理者とした。
・赤磐市立赤磐市民病院（50 床）の病床を 196 床の赤磐医師会病院に統合する方針が、県の地域医療再生計画で打ち出されたが、「赤磐市民病院を守る会」がつくられ、市長選挙もあり、進行が止まっている。
・倉敷市立児島市民病院では、2008 年 3 月院長選出をめぐって岡山大学出身の内科医師が

134

資料

ワーキング・ペーパー№３33

退職、内科常勤医ゼロという事態になり、産婦人科も一人体制で退職の意向という存続が危ぶまれる事態になった（産科は 08 年 12 月に医師が退職して休止）。住民が立ち上がり、医師会・婦人会・自治会などが結集して、市と岡山大学に対する署名運動を展開、4 万１千が集まった。結果、大学が 09 年 4 月から医師を派遣し、公立病院として改築されることになった（産婦人科の常勤医師 1 名体制で再開したが、分娩は扱っていない）。

・玉野市民病院、井原市民病院などで医師不足から診療体制の縮小が、07 年から 09 年にかけて生まれた。玉野市民病院では、市職労の働きかけで「玉野市の地域医療と市民病院を守る会」が 2010 年 10 月につくられ、活動が続けられている。井原市民病院では 07 年産婦
人科が休止、2013 年 8 月現在非常勤の外来のみ、井原市には医療機関の分娩施設はない。

＜鳥取＞・鳥取県は、医師数で人口当たり全国 5 位（2010 年末 10 万人当たり 288.45、全国 230.4）の医師の多い県である。それでも 2007 年から 2009 年にかけて、いくつかの医療崩壊現象が発生した。2007 年 3 月県済生会境港総合病院の産科が廃止（2013 年 8 月現在も非常勤医によ、2008 年 10 月鳥取市立病院
る週 2 回の外来のみ、市内には産婦人科を標榜する開業医が２軒ある）の小児科が鳥取大学の医師引き上げによって休止（2013 年 8 月現在は 3 人の常勤医師体制で復活
している）、2009 年 3 月 1 日には、鳥取大学の救命救急センターの医師 4 人全員が辞職（当直が月に 8～10 回という過酷な労働に対しての抗議の辞職。
センターは後任を迎え交代制勤務を導入、2011
年に新センター完成など体制を整えた、軽症のセンター利用者に 5250 円の料金を負荷したところ、救急患者が激減したという）などである。

鳥取県の医師研修マッチ数は 2009 年全国最低であり（2004 年から 2009 年まで 25～30
で推移）、2008 年から 2010 年のあいだに人口当たりで医師が減少したのは、福島県と鳥取県であった。
・鳥取県には自治体病院は、県立が中央病院と倉吉市の県立厚生病院（戦前は医療利用組合病院で昭和 38 年県に移管、県中央部の中核病院）、公立が６しかない（改革プラン作成病院
数、いずれも黒字でがんばっている）とおもわれる。それゆえにか地域医療再生計画は、県東部の県立中央病院と鳥取赤十字病院の機能分担、赤十字病院の耐震化、県東部と中央部で不足する医師 100 人を充足する、IT 利用による遠隔診療やクリティカルパスによる連携促進というものであった。二次の再生計画では、鳥取大学付属病院（県西部米子市）と県立中央病院の救命救急センターの充実などである。
・地域医療や公立病院にかかわる住民などの運動は発見できなかった。

＜島根＞・島根県の 2010 年末 10 万院当たり医師数は、264.99 人（全国 230.4 人）で相対的には医師が少ない県ではない。しかし、この県では 2006 年以来 2013 年まで、しばしば病院の医師体制の崩壊による診療機能縮小の危機が報じられている。
・県の地域医療再生計画には、鳥取県と同様に他県のような統合再編成計画は見受けられない。これには地形が東西に長く複雑で二次医療圏が 7 つに分けられていることも背景に
34

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

135

あるかと思われる。奨学金による医師確保、地域開業医の病院支援、医療用ヘリ、IT 利用の遠隔診断、地域医療を守る啓発活動などが内容となっている。
・公立病院と地域医療を守る運動を見ると、早いものに 2006 年 2 月に職員の労働組合（自治労系）が働きかけて立ち上げた「雲南地域医療を考える会」がある。雲南市立病院（一般 199、療養 78、感染 4、計 281 床）は、共存病院という医療利用組合の病院が戦後自治体でつくる病院組合の病院となり、2011 年組合の廃止により市営になったものである。
2002 年 34 人いた病院の医師は 2008 年には 19 人に減少（2012 年も 19 名 医師募集要綱による）、精神科病棟が医師不在のために閉鎖。会は存続署名を人口の半分近く集め、2008 年まで 3 回の地域医療シンポをひらいた。2016 年完成予定の新病院を建設中である。
・2009 年から 10 年にかけて、隠岐の病院での分娩取り扱い停止、透析担当医不在という状況が生まれ、県から緊急派遣された。
・2010 年 3 月末に大田市大田病院の島根大学派遣医師（外科・整形外科 6 人）が引き上げの予定であることが明らかになり、2 月「大田病院を守り育てる会」が結成、医師確保要請
署名を数日のうちに 18,479 人集めて県に提出、島根大学にも 2 万人分を提出、2010 年 4
月 20 日大田病院は救急指定を取り下げた（外科系不在のため、しかし、その後も内科や産婦人科な
どの救急は受け入れ、市内の救急の 2/3 は大田病院である）。2010 年 10 月、会の運動の報告集会が開かれた。会は 3 千人を対象に住民アンケートに取り組み（7 割の要求が救急復活）、これをもとに県・大学に要望活動をおこなった。2011 年 10 月大田市の寄附講座で島根大学大田総合医育センター開設、教授などの肩書きを持つ医師が赴任（外科は常勤体制復活、整形は非常勤、救急復活）した。会は大田市地域医療支援対策協議会にも参加している。

・「益田の医療を守る市民の会」は、2009 年 3 月に結成されている。この市の中心となる病院は、益田赤十字病院と益田医師会病院で、公立の医療施設は休日夜間診療所だけである。二つの病院の医療体制を守るために、市が音頭を取って立ち上げ、啓発活動、医師との懇談や新入医師の歓迎会などを会で進めている。
・津和野共存病院は、もともと JA 石西厚生連の病院であった（医療利用組合発祥の地とされる
青原村に大正 8 年、開業医の反対を押し切って大庭政世組合長を中心に協同組合診療所が作られ、それが戦後日原診療所や津和野共存病院に発展）。しかし、2004 年 14 人いた医師が 2008 年には 8 人に減少し経営悪化、市は厚生連から土地建物を 15 億で買取、厚生連を指定管理者にするという形で支援した。しかし、公認会計士をいれ財政状況をチェックしたところ、退職金の積み立て不足が判明、厚生連は退職金と賃金の引き下げを提案、これが職員の不安を招き看護師がいっせいに退職、病棟閉鎖となり、厚生連は自力再建を断念し、2008 年 12 月破産を申請した。一方 2009 年に医療法人橘井堂鹿足中央クリニックが開設され、ここが同時期に日原診療所の指定管理者となる。この医療法人に市も出資し、厚生連の後の共存病院などの指定管理者にした。病院の医師数は 2013 年 4 名である。
・このほか、「浜田市地域医療を守る会」、「奥出雲地域医療を守る会」が知られるが、益田と同様の会である。

136

資料

ワーキング・ペーパー№３35・この県では、2013 年に入ってからも 1 月に「松江赤十字病院の救急担当医が 7 月にはゼロに成る」「県立中央病院の救急ベッドが満床をこえる」という報道（読売）や、「江津済生会江津病院の小児科が 4 月からゼロになる」ことが明らかになり、地域医療を考えるシンポが 2 月にひらかれたなどと報道されている。松江の最後に残った救急担当医は「軽症が多くて疲れた」と辞職、担当医不在のまま各科の応援で救急救命センターは維持している。済生会江津病院小児科は島大などからの派遣医師で外来は続けているようであるが、入院治療はできなくなっている。

＜広島＞
・広島県の人口 10 万人当たり医師数は、2010 年末 248.58 人（17 位）であるが、県内の無医地区は 56 と北海道についで多くなっており、これらを含む地域では、「医師不足から
医療機能の集約化、再編を余儀なくされている」（県地域医療再生計画）。ただし、この集約化の契機は合併であった。08 年山県郡西部 3 町村（加計町・筒賀村・戸河内町）合併で
戸河内国保病院が診療所化され、加計国保病院が新生安芸大田町立病院（199 床内精神 94
床）になった。05 年山県郡東部町村合併で北広島町ができるが、旧豊平町の国保原診療所が廃止。06 年神辺町病院は神辺町が福山市に編入合併したため診療所化されている。
また、県立病院を市に移管することも行われた。09 年県立瀬戸田病院（50 床）を有床診療所にして尾道市に移管。へき地医療センターと位置づけられる県立神石高原病院も同じときに神石高原町に移管された。
・県の地域医療再生計画は、広島大学医学部のふるさと枠の拡大などの医師確保対策と県医師会の提唱を受けて地域医療総合支援センターの設置。Ａプランとして広島市の 4 基幹
病院間の機能分担と連携、高度放射線治療センター整備、小児・ガン医療の人材育成。B プ
ランとして福山（市民病院が 07 年分娩取り扱い停止）、府中、尾三地域の再編、連携強化、
福山市の救急体制整備などをあげていた。
・A プランのうち、広島の救急体制整備では、広島市民病院を救急コントロール病院とし、救急隊が三度病院受け入れを断られたら、四回目はすべて市民病院で引き受けるというルールを作ったのが注目される。
・B プランの府中地域の医療機能強化は、厚生連府中病院の建替え、府中北市民病院の改修と緩和ケアなどの付加などで両病院の連携をはかる、福山市に休日夜間診療所を設置する、
福民市民病院の分娩取り扱いを早期に実現する、三原市立くい市民病院を無床化し、その病床を公立世羅中央病院に移し、経営を統一、世羅 155 床のうち移された 45 床は救急対応とする、瀬戸内海巡回診療船済生丸の建造、などとなっていた。
・この構想に対して、2010 年から府中市上下の住民が府中北市民病院（元上下町国保病院
で 110 床であった）の医療機能の後退と地方独立法人化（2012 年 4 月 1 日から、広島県内の病院の独法化はここだけ）に反発して、地域医療シンポなどを積み重ね、独法化取り消しの行政訴訟を起こしている。
・そのほかの住民運動では、1992 年 12 月に発足して長期に粘り強く運動し、かなりの成36

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

137

果をあげている「看護師・医療従事者を増やして市民の医療を守る会」（県医労連など参加）の子ども専門病院をつくれ！の運動が注目される。

＜山口＞・山口県も医師の少ない県ではない（2010 年末 10 万人当たり医師数 247.14 人 18 位）。しかし、開業医の高齢化などで救急輪番制が困難になったところもあり（萩市など）、救急体制整備と医師確保が地域医療再生計画の課題になった。萩医療圏では、長北医療センター（萩市医師会運営）を整備し、地域の民間病院が支援する、そこの夜間休日診療センターを整備し、医師会員が出務する。長門医療圏では、これまでなかった初期救急体制をつくるために、休日夜間診療センターを設置する、などを内容としていた。
・ここでも集約化は自治体合併を契機にしている。2004 年光市と大和町が合併したが、大和総合病院と光総合病院の二つを存続させることになっていた。しかし、両病院とも病床利用率が 50～60％という状況で赤字がつづいた。市は光病院を急性期、大和病院を療養・回復期と機能分担する構想を打ち出した（売却すると言ううわさもあった）。これに対して「大和病院の存続・充実を願う会」がつくられ、現状維持を市議会に請願するなど運動を進めている。
・2005 年山陽市と小野田市が合併して山陽小野田市になった。いずれにも市民病院があったが、いずれも老朽化し、経営状況も良くなかった。結局、2008 年 4 月 1 日に山陽病院が休止され、小野田病院が病床は 215 床のまま山陽小野田病院になった。山陽病院は地元医療法人に売却され、有床診療所とデイサービスなどの施設になった。これについての運動は未見。
・山口市に「すこやかそだち隊

こどもの健康と地域医療を考える会」がある。柏原病院

小児科を守る会と同様の志向性をもった運動であり、小児科安心マップや医師との懇談、情報発信などをすすめている。
・県立総合医療センターと県立こころの医療センターは 2011 年度から地方独立行政法人になった。下関市立豊浦病院は山口県済生会を指定管理者としているが、これは国立山口病院が 2000 年に豊浦町に移管されたときからである。

（コメント）
中国地方では、合併にともなう病院統廃合が目立っている。また、行政主導で、住民の医療機関利用を「啓発」する取り組みも目立つように思われる。

＜徳島＞・徳島県は、2010 年末では人口 10 万人当たりの医師数が日本一の県である。しかし、その三分の二は徳島市域に集中し、この県でも公立病院の医師不足による診療科の閉鎖・縮小は起こっていた。とくに県南部や西部の病院で著しかった。たとえば、県南の県立海部病院では、05 年小児科、06 年産婦人科の医師が退職し、07 年 10 月から分娩の取り扱いを停止した。08 年度には土曜日の救急受け入れがストップした。07 年度の病床利用率で 70％

138

資料

ワーキング・ペーパー№３37

をきっているのは、町立勝浦病院 67.3％、町立由岐病院 45.7％、同日佐和病院 46.4％、の三つであるがいずれも南部区域の病院である。西部地域の中心的病院は三好市民病院であるがそこでも 09 年 3 月以来分娩取り扱いを休止している。
・県の地域医療再生計画は、こうした状況の中で、徳島市を中心とする東部Ⅰ医療圏を対象に、ここの公立 5 病院の連携を強め、徳島大学病院と県立中央病院が隣接することから、そこを総合メディカルゾーンとして地域医療再生の拠点とするというものである。具体的には、徳島大学に 4 寄附講座を行い、たとえば県立海部病院に地域医療研究センターを設置し、地域産婦人科教授と助教 2 名を派遣して産婦人科を再開するなどである。
・県は、2009 年 2 月に国の「公立病院改革ガイドライン」の具体化として、「公立病院再編ネットワーク化に関する基本方針（案）」をまとめているが、その基本的な建前は、「地域医療を守るために、（その病院の役割の見直しなどが）役立つかどうか」を第一の視点に据えており、これは当然の事ながら、見識を示すものである。実際、40 床台の町立病院や赤字の大きな病院についても「その機能を維持する」としているところが多い。病床利用率が 50％を切っている美波町立由岐病院（50 床）と日佐和病院について「診療所化も含めた見直しが必要」としているが、町の改革プランは差し当たり現状維持で、町の病院を統括する機構の検討、あり方検討会の設置となっているが、2013 年 8 月現在、診療所化などは行われていない。
・県は、2007 年全国ワーストワンといわれた坂出市民病院を再建した医師の塩屋泰一氏を
県立 3 病院の事業管理者として迎えている。その後二年で資材購入の統一管理などで黒字化した。しかし、県立海部病院については、塩屋氏は「病院の存在そのものが政策医療であり、赤字を半分くらいにはできるが、それ以上は無理である」と述べた。海部病院について、前述した県の地域医療再生計画は「海部病院は地域の中核病院として整備する」としている。2013 年 7 月現在、海部病院は、救急指定（土曜日の救急受け入れも 2011 年に復活）、へき地医療拠点病院、地域災害医療センター（南海トラフ大地震で浸水が予測されるため高台移転が 2012 年 9 月に決定した）などに指定されている。
・2008 年 10 月に牟岐町の有志が県立海部病院の土曜日救急受け入れストップを契機に、「地
域医療を守る会」を結成した。会長は地域医師会長。行政がバックアップし、住民啓発活動や医師に感謝し、激励するなどの活動を行っている。同様の会に同じ月に発足した「三好病院を応援する会」がある。この二つの会は県の「県立病院をよくする会」の構成員になっている。
・健康保険鳴門病院の公的存続と充実を求める運動は、労働組合・民主団体が粘り強く取り組んできた。

＜香川＞・香川県も医師数は、全国平均を越えている（2010 年末人口 10 万人当たり 266.87 人 12位）
。しかし、小豆島があり、南部の山間地など医療過疎の地域も存在する。08 年の県民世論調査では、医療分野の要求では「医師・看護師などの確保」が 61.5％で一位であり、つ38ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

139

いで「夜間休日の救急医療体制」43.5％、「在宅医療の強化」31.8％などとなっている。
・県の「地域医療再生計画」は、寄附講座、「医師育成キャリア支援プログラム」（2010 年度から開始、初年度は定員 40 人に対して応募が 2 人という状況だったが、2013 年度は 24 人がこのプログラムによる研修を開始している）などの人材確保対策、救急体制整備など他県と類似したものである。
・しかし、見逃せないのは香川県の「再生計画」では、集約化（統合再編成）が目立つことである。小豆島では、国保内海病院（196 床）と国保土庄病院（一般 89 結核 5 療養 32
床）を一つにし、新病院（185 床）は指定管理者制度にする方針である。島の病床は半分になる。二つの病院の跡地に診療所や老人福祉施設をつくるという。島の高齢化は日本全体の十数年後を示しており、「一つの病院に対してしか脳外科や循環器の医療支援はできない」「いまなら地域医療再生基金で新しい病院をつくれる」（小豆島町の Q and A、但しだれが言ったかの主語は書かれていない）といわれれば、泣く泣くでもそうせざるを得ないであろう。2011

年 11 月「小豆島の医療を考えるつどい」が、県自治体問題研究所も参加してひらかれ、県立柏原病院小児科を守る会」の足立氏が講演している。その後、住民は 2 病院統合に対して、住民への説明が不足している、住民の意見を尊重した地域医療の再生を求めるとの要
望を土庄町に行ったと報じられている。2016 年に新病院ができる予定である。
・香川町は 2006 年に、塩江町は 2005 年に高松市に編入合併された。それぞれ香川病院（ピーク時 145 床）、塩江病院（87 床すべて療養 2003 年から）があったが、塩江病院は 2010
年診療所化。香川病院は 2010 年に診療所になった。

＜愛媛＞・愛媛県も人口 10 万に当たり医師数は全国平均を越えている（2010 年末 244.79 人）。しかし、
県南部や山間部の医療崩壊は他県と同様であった。
宇摩医療圏の県立三島病院は 1999
年に 21 人いた医師が 2009 年には 9 人まで減少した。県はこれの回復の努力を放棄し、同一地域で四国中央病院を運営する公立学校共済組合に県立病院を譲渡し、将来 350 床レベ
ルの中核病院を共済組合立でつくるという「再生計画」にした。民主団体などが「県立三島病院を守る会」（代表はえひめ医療生協の宇摩診療所所長）を組織し、二度にわたる知事宛の請願署名をおこなったが、また、病院の代表としてこの問題を協議した地域医療再生協議会に出席した医師の「これでは地域医療崩壊促進計画である」という反対も無視して、強行された（2010 年 4 月 1 日）
。200 床の病院が委譲後の稼動は 50 床、常勤医師は 2 名という状況になっている。
・吉田町立病院は、2004 年には常勤内科医師が不在になり、かつては 13 人いた医師が 2005
年には 4 人になった。同年 5 月、病院職員組合と地域住民が立ち上がり、「守る会」を結成、
住民アンケート、署名運動に取り組み、地元選出の県会議員の人脈などで 4 名の医師が増えた。しかし、2005 年 8 月町は宇和島市と合併。2006 年 3 月、市は一般病床 44 床を休止、4 月からはさらに 36 床休止して 16 床にした（療養の 48 床は維持）、この時の常勤医は 4人。やはり合併で市立病院となった津島病院も従来 11 人いた医師が 6 人に減り、半分の 44

140

資料

ワーキング・ペーパー№３39

床しか稼動しない状況になった。市長は当初 3 病院維持と公約したが、当選後は「3 病院の維持は非効率」として吉田病院存続の請願をのけた。さらに、厚労省のアドバイザーの意
見を受けて市立 3 病院の独法化をめざしたが、「宇和島地域医療を充実させる市民の会」が作られ、独法化反対の声をあげ、2009 年市長選挙の争点ともなる中で、現市長が再選されたが、3 病院維持に方針転換。地公企法の全部適用で事業管理者を置くということになり、それぞれ在宅医療などに取り組み、存続している。
・もう一つの「再生計画」の八幡浜・大川医療圏でも、病院の医師の減少が著しいが、対策は医療圏に二つの急病診療所を組織して、そこでトリアージを行い二次病院に送るというものである。
・医師確保対策は、奨学金、地域枠確保、ドクターバンクなど他県と同様のものであるが、大学などと協力した本腰を入れた医師派遣事業は見られない。
・そのほか、2006 年 12 月西条市立周桑病院で、大学による精神科医師の全員引き上げ、脳外科・整形外科・小児科医師の退職、産婦人科医師の退職によって 350 床の病床が 100
床しか稼動できない事態となった。ために救急患者が済生会西条病院に集中、地域医療崩壊が懸念される事態となった。市は 2009 年、周桑病院長が作った医療法人を指定管理者にした。職員は医療法人に就職するか病院をやめて市の職員になるかを迫られ、いずれの場
合にも 2 百万ほどの賃金切下げになった。
市がここでおこなった分限免職は裁判になった。
・2007 年 6 月、喜多医師会立内山病院（内子町 106 床）を医師不足のために休止し、大洲市の医師会病院に集中する方針が出された。自治会が住民の 65％の署名を集めたが、08
年 5 月廃止。内子町に入院できる病院はなくなった。
・2007 年 5 月 5 日付け愛媛新聞は、この 5 年間に自治体運営の診療所の縮小再編が進行、有床診療所が 15 から 6 に、廃止 4 施設、新設 2 施設、民営化 6 施設、診療日数縮小が 13
施設、増加が 4 施設となった状況を報じた。
・中島町立中島病院と五島診療所は、中島町と松山市の合併協議で合併後 3 年をめどに民営化することになっていたが、2007 年 4 月医療法人友朋会に経営委譲された。
・ほかにも小児科・産婦人科を休止するところが多い。

＜高知＞
・高知も相対的には医師の多い県である（2010 年末 10 万人対 285.73 人 6 位）が、高知市と南国市に集中し、公立病院の崩壊現象も他県と同様に発生していた。
・県東部の安芸医療圏では、中心となる県立安芸病院の医師は、2004 年の 33 人から 2009年 9 月には 20 人まで減少し、麻酔科・循環器科の医師が不在になり、診療機能は大きく低下した。最初の地域医療再生計画は、この地域を対象とし、県立安芸病院と精神科の県立
芸陽病院を統合して、若手医師のキャリアアップ志向に対応する総合内科専門医を養成できる新病院を建設するというものであった。統合は 2012 年 4 月に行われ、新病院は 2014
年 4 月オープンの予定である。
・今ひとつの「再生計画」は、高知市などの中央医療圏とこれと「事実上一体化している」
40

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

141高幡医療圏を対象に、ドクターヘリの導入など救急医療体制を全県的に整備しようというものである。また、在宅医療と地域ケアについてのモデル事業を開始するとしている。
・医師確保については、高知大学への寄附講座や奨学金などのほか、指導医の招聘を含め、「高知地域医療再生機構」を立ち上げて取り組むとしている。
・高知県の自治労連、医労連などの労働運動はそれなりの力があり、2008 年には自治労連の「いのちと地域を守る大運動」などに積極的に取り組んだ。自治体キャラバンなどの報告では、市民病院を運営する四万十市長が「市立病院が倒れる時は、市が倒れる時」と発言するなど自治体関係者の気骨も見られる。
・2003 年、佐川町立高北国保病院は、医師不足、不正経理問題などで存続が危ぶまれる事態となった。10 月、町の職員組合、教祖、新婦人、福祉保育労などが集まって「佐川の医療を守る会」を結成。人口 1.5 万の町で 1 万の署名を集めた。結果、病院の新しい体制ができ、新院長は「これまで高北病院は、地域住民の健康づくりに貢献するという公立病院の使命を十分には果たしてこなかった」という認識を明らかにし、積極的な医療活動に取り組む。2010 年地公企法の全部適用になったが、二つの診療所や老健施設などを含めて活動している。
・2006 年 8 月、高知市の「厚生年金病院高知リハビリテーション病院の存続と発展を願う会」が、労組のほか患者会・地域自治会などで結成され、病院当局も会に結集した。議会
請願署名、国会要請などに取り組んだ。2011 年 6 月、RFO を社会保険病院と厚生年金病院の運営組織に改組する法律が成立。公的に存続することになった。ただし、「地域医療が確保される場合」には病院の委譲が認められ、国からの交付金はなくなった。

（コメント）
四国でも合併による統廃合、合理化再編がかなりみられる。徳島・高知と愛媛・香川に地
域医療に対する行政姿勢の差があるように感じられる。

＜福岡＞・福岡県は全国 4 位の相対的には医師の多い県である（2010 年末人口 10 万対 288.45 人）。
しかし、いくつかの公的病院の医師体制の崩壊が起き、また、京筑と八女・筑後医療圏では医療体制が弱く、救急医療の再構築が求められていた。福岡県の地域医療再生計画は、寄附講座や地域枠での医師確保により医師派遣体制を構築するとともに、この二つの医療圏の二次救急体制の整備、周産期医療体制整備、僻地医療対策などを課題としていた。
・福岡県では、北九州市の主に経営問題を理由とした公立病院再編成が注目される。1963
年に北九州市が門司・小倉・若松・八幡。戸畑の五市合併で誕生したとき、それぞれの市の総合病院と五市共同で作った結核療養所二つ、あわせて 7 病院を引き継いだ。その後、結核患者の減少という理由からであろうが、1973 年に第二松寿園という療養所が廃止。
2003 年もう一つの結核療養所（松寿園）を廃止し、門司病院に結核病棟開設。2002 年戸畑病院を医療法人共愛会に譲渡。2009 年 4 月門司病院を山口県下関市の医療法人の指定管理

142

資料

ワーキング・ペーパー№３41とする。さらに 2011 年 4 月、若松病院が産業医科大学に譲渡。直営の病院は二つになってしまった。北九州市の対応は経営面からのみのものであると思わざるを得ない。
・門司と若松の「病院を守る会」が労組・民主団体などで作られ、それぞれ署名や申し入れなどを展開したが、強行された。2011 年 4 月 1 日小倉タイムスの「さようなら若松病院」という記事は次のようである。
「守る会が出勤する職員にビラを配り、声をかけた。荷物整理に来たという整形外科の医師は、守る会に『あなた方の運動のおかげで患者さんの声を知ることができた。ありがといございました』といって去った。
」
・筑豊労災病院が飯塚市に譲渡されたが、労災病院時代の 12 診療科 250 床の水準を実現できていない。大牟田労災病院は、社会保険吉野病院に譲渡されたときに、高次能機能障害の患者さん（三井三池炭鉱爆発事故の後遺症患者などとおもわれる）の治療に関して、「労
災時代と変わらない」という厚労省と結んだ確認書が履行されない状態がつづいている。
（県連からの報告）
・福岡市こども病院・感染症センター、福岡市民病院、大牟田市立病院（以上 2010 年度）、
筑後市立病院、川崎町立病院（2011 年度）が、地方独立法人になった。福岡市立病院は 2011
年度に、開院以来初めて医業収支率が 102％と好転した。ただし、その以前から経営は上向
いており、独法化の効果とだけは言い切れないであろう。

＜佐賀＞・佐賀県の 2010 年末人口 10 万人対医師数は、256.47 人（15 位）である。
地域医療再生計画は、課題として佐賀大学への寄附講座を行い、総合内科医・小児救急医、不足している産科・麻酔科・脳神経外科の医師を養成し、地域医療支援センターを通じて派遣する。救急医療体制が危機に瀕している北部医療圏に対して、中核である唐津赤十字病院の移転新築を支援し、ドクターヘリを整備する。
「唐津市民病院きたはた」の診療所化を含む事業形態見直し、など。西部医療圏では伊万里市民病院と有田共立病院の統合促進、
休日夜間急病センターの整備、などとなっていた。
・唐津赤十字病院の産婦人科は、2008 年度以降は一人体制であったが、2010 年度に 2 名体制になり、2013 年度には 3 名体制で婦人科手術やハイリスク分娩に対応している。移転
新築は移転先が決まり、2014 年に着工の予定。
「唐津市民病院きたはた」は、56 床の医療型療養病床を維持し、院長の女性医師が「九州家庭医療後期研修プログラム」の責任者として奮闘している（この医師は筑波大学出身、民医連東葛病院で研修後アメリカ留学、帰国後「ほくと医療生協家庭医学センターに勤務、2005 年郷里の佐賀に帰り、きたはたに勤務という経歴である）。

・伊万里市民病院（60 床）と有田共立病院（165 床）の統合は、伊万里市と有田町の間で2006 年 12 月合意成立、場所の問題などで難航したが、2012 年 3 月 1 日伊万里有田共立病院（206 床）となった。
・佐賀県で全国的に注目されたのは、武雄市民病院の民間譲渡である。2006 年に合併後の初代市長になった樋渡氏は、市立病院の赤字を理由に民間譲渡の方針を打ち出した。病院の医師は 2004 年の 16 人から 2009 年 6 月には 5 人に減っていた。これに対して地元医師
42

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

143

会などが、武雄病院に一般会計からの持ち出しはなく、内部留保もあり、民間譲渡でなく別の道を考えるべき、として市長リコールの動きを見せた。これに対して市長が辞職、選挙に再出馬し、2008 年 12 月に再選された。結果、病院は一般社団法人「巨樹の会」に 3.9億円で売却された。住民が、この売却価格は不当に低いとして行政訴訟を起こしたが、住民側が敗訴。巨樹の会の武雄病院は、2010 年 2 月、ヘリポートを備えた新病院（135 床う
ち ICU16 床、医師 19 名）を完成。

＜長崎＞・長崎県の医師数は、2010 年末、人口 10 万人当たり 284・65 人（7 位）である。しかし、離島が多く、そこでの医療確保が県の課題で有り続けた。そこでの医師確保のために、県独自の医師養成制度と自治医科大学の派遣制度を利用してきたが、2004 年以降はそれではまかないきれない事態となってきた。また、長崎市でも編入合併した旧町の病院の存続が危うくなる事態が生じた。県の地域医療再生計画は、全県的に医師確保などに取り組むとともに、離島と佐世保・県北圏域を対象として、主に「集約化」を図るものとなった。
・もともと長崎県の県立病院は、島原温泉病院（300 床）、大村病院（精神 306 床）、成人病センター多良見病院（内科 120 床）と諫早市の整肢療育園しかなかった。離島の医療をになっていたのは市町村の病院であった。それでも 1968 年以降、長崎県離島医療組合が組織され、県も加わって負担金を出している。2009 年 4 月、これが長崎県病院企業団に改組され、県立 2 病院と離島組合の公立 9 病院を統轄することになった。
・上五島には、上五島（186 床）、有川（50 床）、奈良尾（60 床）の公立 3 病院が救急協力病院であったが、医師体制が弱化し、3 病院の病床利用率は地域医療再生計画時点で 62.2％に低下、中心となる上五島病院でも 2009 年 5 月に産科医師が独りになり、里帰り分娩ができない事態になった。再生計画では、有川と奈良尾を無床化して上五島病院に集約化する方針を出した。有川は 09 年 11 月、奈良尾は 11 年に無床化された。町立の新魚田、若松の有床診療所も無床化された。
（2013 年 8 月現在、里帰り分娩は復活している）
・五島の富江病院（55 床 医師 3 名 昭和 28 年国保病院として発足）と奈留病院（52 床
医師 3 名 昭和 18 年漁協の厚生診療所として誕生）の存続が危ぶまれている。09 年 7 月の五島市医療体制ありかた検討会は、富江病院について「当面は現在の体制を維持することが適当であるが、今後の医療環境の変化に応じて、将来は診療所とすることも検討せざるを得ない」としている。奈留病院については、「奈留島唯一の入院機能については、今後も維持する必要があるが、病床数については、平成 25 年を目処に引き続き検討を行うべきである」とした。県企業団は無床化したいとしているが、現地の反発は大きく、先行き不透明である。
・対馬には企業団の三つの病院があったが、いづはら病院（199 床）と中対馬病院（139 床）が統合され、上対馬病院（84 床）は統合された病院のサテライト病院として存続するが、療養型の 24 床は廃止という方針であった。病院の統合は市民の不安を強め、市長選挙の争点となったが、統合反対派が分裂し、現市長が再選された。新しい病院は 2014 年に着工の

144

資料

ワーキング・ペーパー№３43

予定である。
・県北圏域の松浦市民病院（2008 年 4 月 1 日現在、一般 50 床、結核 10 床、透析 14）を
19 床の松浦中央診療所にして、さらに市長は社会保険病院に譲渡しようとしたが、法律が変わってそれが不可能になったため、社会保険協会連合会（伊万里市の浦ノ崎病院）を指定管理者にして、2011 年 10 月に民営化された。市民は透析と呼吸器リハビリの継続を要求している（2013 年 8 月現在、透析は 14 床運営されている）。
・2005 年、北松浦郡医師会が、郡医師会の会員が減り、病院の医師が不足になったことを理由に、指定管理者になっていた「北松中央病院（278 床）」の契約解除を申し出た。市は病院を独立行政法人とすることを選択し、自治体病院の独法化の第一号になった。
・長崎市立野母崎病院は、2007 年透析を担当する医師 2 人が退職、3 名体制になった。長崎大学が医師派遣を断ったため、透析を停止、28 床の療養病床もも閉鎖し、一般の 37 床だけになった。委譲先が見つからず 2009 年には無床診療所になった。同時期市立琴海病院も61 床のうち 30 床休床となった。市は「野母崎・琴海病院あり方検討会」をつくり、アンケ
ートや住民自治会との協議などを行ったが、存続を強く求める住民の声をまともには取り上げず、有床診療所化、民間譲渡などを提案した。琴海病院は、2010 年 4 月 1 日、医療法人大同会に譲渡され、一般 30 亜急性期 18 の病院として運営されている。民主勢力は、「暮
らしと地域を考える市民の会」に結集し、この 2 病院の存続を求める署名運動などに取り組んだ。琴海病院では地元自治会あげての取り組みになり、委譲はされたが「透析とサテ
ライト診療所」の維持という要求は実現した。
・県立成人病センター多良見病院は、170 床の内科病院であったが、2005 年日赤に委譲され、日赤長崎原爆諫早病院（140 床うち結核 20 床亜急性 8 人間ドック 8）となった。
・2002 年に国から地元自治体に委譲された小浜病院は、2011 年医療法人苑田会を指定管理者とした。
・大村市民病院は、2008 年 4 月 1 日から「地域医療振興協会」の指定管理となった。しかし、内科時間外救急受け入れの休止など厳しい状況がつづいている。
・2011 年西海市立病院が社会福祉法人に経営譲渡された。2012 年には新築の補助金を出している。しかし、予定した透析を開始できず、救急受け入れもできないなど困難な事態が続いている。
・長崎市には市民病院と成人病センターがあるが、1983 年以来数回この統合問題が浮上した。赤字が理由であった。21 世紀にはいってからも市の統合の意志は変わらず、ついに 2006
年に現在地での建替え方針を決め、隣接地などの購入を進めた。ところが、2008 年県と長崎大学が赤十字長崎原爆病院も一緒に統合して、日赤を指定管理者に！という提案をしてきた。3 病院の合計病床は統合で大幅に減るだけでなく、医師 50 名以上を含む大量の余剰人員が出る、看護師の給与を日赤並みにすれば市民病院の看護師は年間 110 万円ほども給料が下がるなどのあまりにも問題が多い提案であった。前出「長崎市民の会」も反対。市長が申し入れを断り、3 病院統合は頓挫した。また、成人病センターの結核病床は当初計画
44

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

145

では廃止予定であったが、地域的な必要性を保険医協会が申し入れ、マスコミも注目して
12 床存続することになった。2012 年 4 月 1 日から、地方独立行政法人長崎市民病院機構が発足。新病院の病床は 506 床で 84 床の減少になる。
・壱岐市民病院の統合再編成は民間病院との統合などさまざまに検討されたが、現在まで方針を決定できていない。

＜熊本＞
・熊本県の医師数は、2010 年末で人口 10 万人対 271.05 人（9 位）である。しかし、「地域
医療再生計画」によれば、熊本市周辺以外では医療過疎の地域も見られる。特に島である
天草と阿蘇の医療圏では、十分な救急医療体制が確保できていないとされている。
・「地域医療再生計画」は、この天草と阿蘇を対象に、天草では天草地域医療センターに医師を集約し、地域の公立病院に医師を派遣する、県からの医師派遣目標は 15 人、医師定着のための施策、などとなっている。阿蘇では二次救急体制を整えるために、阿蘇中央病院を改築し、地域医療支援病院とする、などの内容となっている。
・熊本県では、自治体病院の統合・再編成はいち早く進められ、「5 年程前にはほぼ落ち着いた」（熊本民医連）ということで、再生計画では統廃合は触れられていない。ただし、総務省が集約した「公立病院改革プランの主な内容」（2009 年 3 月末）によれば、「熊本市民
病院と熊本産院を一体化」「上天草総合病院と教良木診療所の経営統合」が「決定済み」、「植
木町国保植木病院」のあり方が熊本市・植木町合併協議会で検討されることになっている。
・熊本産院の市民病院への吸収（廃止）は、2005 年に打ち出された。理由は、分娩数全体の減少、設置目的であった経済的に困難は家庭への支援に該当する分娩の比重低下、年間 1～2 億円の赤字ということであった。この産院の評価は高く、急速に反対運動が広がり、県助産師会長を代表とする「存続を求める直接請求市民の会」が、4 万 6 千人の署名で直接請求を行った（直接請求以前に 12 万人の署名を集めている）。しかし、市長は 2009 年 12 月に廃止を強行した。
・2006 年 1 月、社会保険八代総合病院（2013 年 1 月 1 日健康保険熊本総合病院に名称変更）で小児科休止、さらに産科・整形外科も休止し、病棟 100 床を使用できないという事態が生じた。2 月「八代地域の医療をよくする会」準備会が発足、請願署名、県・熊本大学への要請、学習会などを進め、8 月に「良くする会」の結成総会を行った。保守層を含めて広範な会になり、代表には八代健康友の会の会長が就任した。11 月までに人口の三分の一（5 万人）の署名が集まった。結果、2007 年 4 月に整形外科の医師 3 人が赴任し、病棟も再開されていった。しかし、2013 年現在も小児科の医師は居らず（募集中）、産婦人科は一人体制（募集中）で分娩は扱っていない。2013 年に 344 床の新病院がオープンした。
・熊本民医連は、「熊本市は全国的に見ても医療連携の進んだところではないか。連携パスが整備されている。県の医療費適正化計画は進んでいない」としている。

＜大分＞
・大分県の医師数は、人口 10 万対 255.97 人（16 位 2010 年末）である。地域医療再生

146

資料

ワーキング・ペーパー№３45

計画では、救急医療体制の弱い豊肥医療圏と北部医療圏の体制強化を図り、それぞれ救急救命センターを持つ大分大学病院・大分医師会立アルメイダ病院・大分県立病院のある中部医療圏がそれを支援するというものである。具体的には、医師確保対策を進め、県立病院地域医療部を新設し、医師免許取得後 6 年目の医師を毎年二人確保し、3 年間在籍させ、2 年目に地域中核病院に派遣する、などと今ひとつは、豊肥の二つの公立病院（県立三重病院 165 床と公立おがた病院 148 床）を公立おがた病院に統合して新病院 199 床をつくる。
北部の中津市民病院を新築し、脳外科・整形外科を整備し、周産期医療（NICU など）と救急医療（ICU など）を強化するというものである。
・2008 年に県立三重病院とおがた病院の統合方針が県から打ち出されると地元の豊後大野
市は激しく反発、三重の住民自治会の区長会も県立病院の存続を県に要請した。県と市の話し合いの結果、県立病院廃止後も診療所を残すことになり、統合は予定通り 2010 年 10
月 1 日から実現した。総務省の「公立病院経営改善事例集」（2011 年 3 月）によれば、統合前に両病院とも外来・入院の患者が増え、看護基準を引き上げ、給与を削減して改善したとある。
・2004 年、佐賀関町立国保病院 128 床が、現社会医療法人関愛会に民間譲渡された。これは、佐賀関町の大分市との合併に際して、「町立病院を市立病院にしない」という条件が付けられたため、事前の譲渡となった。病院は 90 床、医師 16 名の体制で奮闘している（医師の多くは自治医科大学出身、病院の患者の権利宣言は、民医連や生協のものとよく似て
いる）
。

＜宮崎＞
・宮崎県の医師総数は、人口 10 万人対 233.74 人（24 位 2010 年末）で平均的な水準である。しかし、宮崎県の医療崩壊はかなり全国的にも報道されるような深刻なものだった。
例えば、延岡市の県立延岡病院では、2006 年以降、眼科・精神科・消化器・神経内科・腎臓科などつぎつぎに医師退職によって科の休診に追い込まれた。周辺の救急輪番病院も体制が弱化し、輪番の維持が困難になっていた。都城市でも二次医療の中核的な役割を担う
医師会病院の機能が医師不足から弱まっていた。
・地域医療再生計画は、県北医療圏を対象に県立延岡病院の救急医療体制強化（宮崎大学からの支援、ヘリポートを備えた救急救命センター棟の設置など）と夜間急病センター整
備、周辺の救急対応可能な病院を増やすなどとなった。今ひとつは、都城・北諸県医療圏を対象に、都城市郡医師会病院（172 床 老朽化のため）と救急医療センター・検査サービ
スセンターを高速道路のインター付近に一体的に移転・整備する。また、国立病院機構都城病院の手術室などを整備し、大学との遠隔診断システムを整え、周産期母子医療センターとして充実する、そのための人材確保は宮崎大学への寄附講座などで確保する。
、というものであった。
・延岡市では、2012 年 5 月、この状況に対して市民が「県北の医療を守る会」を立ち上げ、医師を増やすことを要求する署名などを進めるとともに医療問題の学習講演会などを開い
46

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

147

た。市は、2009 年 9 月「地域医療を守る条例」を市町村では初めて制定した。これは、「柏原病院小児科を守る会」の提唱をそのまま取り込んだもので、「コンビニ受診の抑制、かかりつけ意を持つ、医師に感謝する」を市民の責務として定めた。その後、屋上ヘリポート
や心肺蘇生室などを備えた救急救命センター棟は 2013 年 3 月に完成。しかし、診療科は、
2010 年に心療内科・精神科が再開したものの、眼科・神経内科は休診のままである。延岡市の条例については、問題を、市民の自覚や意識が主な問題であるかのように、すり替え、「守る会」の活動も、住民の受診行動への監視、啓発などに矮小化されていないか、という批判がネット上見受けられる。
2013 年 2 月議会で、宮崎県も延岡市と同様の条例を制定した（「宮崎県の地域医療を守り育てる条例」）。
・2011 年段階では、宮崎県は新卒医師の研修先選択のマッチング数・率ともに全国最下位であった。それもあってか、宮崎県では、近年においても医師の集団退職などによる医療崩壊現象が続いている。
きたもろかた例えば、宮崎県三股町立国保病院（40 床）は、2006 年経営不振を理由に都城市北諸県郡
医師会を指定管理者としたが、半年で 6 千万円の赤字を出し、1 年で辞退、次の管理者になった医療法人も辞退、結局、2009 年に地元の医療法人に譲渡されたが、法人は国保病院の病床と自分の病院の病床あわせて 131 床の病院をつくり、国保病院は消滅した。
2011 年、西都医師会病院が医師不足から経営を断念、市は救急医療などを守るために殆さ いと こゆどを出資した医療法人財団を作り、病院を引き継いで「西都児湯医療センター」を発足させた。このとき、「西都児湯の救急医療を考える会」が発足し、勉強会などを開いている。
ところが、循環器と脳外科の専門センターとしたはずのこの病院は、救急指定を受け、一般的な内科系の救急患者も診なければならなかった。循環器の医師 2 人、脳外科の医師 4人が奮闘してきたが、2013 年 3 月に医師 3 名が退職、そこで外科系以外の救急が制限された。
（コメント）
6 人の医師で 90 床、循環器と脳外科の専門をかかげ、一般救急も担当するというのは、そもそもの構想に無理があったのではないか。

＜鹿児島＞・鹿児島県の地域医療再生計画には、他県のように地域の公立病院の医師体制について崩壊とか体制の弱化を強調するくだりが見られない。しかし、医師体制をささえる必要があ
るのは明らかであったのであろう。鹿児島大学への寄附講座、地域医療支援センターの設置、鹿大病院へ総合臨床研修センターの設置、24 時間体制の放射線遠隔診断センターの設置などが打ち出されている。
・対象地域は、離島である奄美医療圏で、400 床の県立大島病院を拠点にして地域救急救命センターの整備、大島病院を実施主体とするドクターヘリなどの対策が盛られている。今ひとつは鹿児島医療圏で全県的な救急医療をサポートする体制を整えることを目的として

148

資料

ワーキング・ペーパー№３47

いる。前述したほかに総合救急救命センターの整備と複数化、大隈地域に夜間急病センターを設置することなどが述べられている。
・公的病院の統廃合、民間譲渡などの動きは見られない、というよりはるか以前に済んでいるということかも知れない。国立療養所阿久根病院が、出水郡医師会に民間譲渡されたのは、1989 年であり、この譲渡の時には、住民が国立としての存続を要求し、医師会が引き受けることを容認した議会が解散になった。同じく志布志病院が曽於郡医師会に譲渡されたのは、1997 年である。市立医療センター垂水病院は、1987 年の設立当初から郡医師会
が指定管理者であった。国立療養所霧島病院の施設を隼人町に委譲してできた隼人町立医師会医療センター（合併で霧島市立）は、200 年の発足である。そのほかにも医師会病院が多く、鹿児島の地域医療崩壊を防ぐとりでが医師会病院であると医師会長は述べている
・しかし、それでも出水総合医療センターの内科医師が、12 人から 2 人になるという事態
が、2009 年 1 月に生じた。2011 年ころから鹿大寄附講座と地域医療支援センターから一定の医師補強が行われている。

＜沖縄＞
・沖縄県では、「救急患者のいわゆるたらいまわしがない」、とか「比較的公立病院の医師確保に成功してきた」という論調があったようである。医師数は、全国の平均的なところである（2010 年末 10 万人対比 235.18 人 23 位）。そのせいか、2009 年度補正予算の沖縄
県の地域医療再生計画には、鹿児島と同じように医師体制の崩壊というような表現は見当たらない。再生計画の対象医療圏は、宮古・八重山と北部である。宮古・八重山にはそれぞれ県立病院が一箇所ある。しかし、慢性的な医師と看護師の不足があり、この中核になる県立病院を整備し、市立急病診療所を併設する。そこに医師を派遣するために、琉球大学に寄附講座を行い、後期研修医の派遣や短時間正規雇用のモデル事業などを行う。院内
保育所を整備するなど。北部では、県立北部病院の体制を強化し、離島診療支援・代診医の配置などを行う。産科の安定的体制をつくり、妊婦・新生児用の救急車を配置する、遠隔画像診断システムを構築するなどとなっている。
・沖縄県の医療崩壊は、再生計画を作った後に顕在化してきたように思われる。2006 年 4月県立病院をすべて地公企法の全部適用にしたのであるが、その年 6 月、県議会で「過去 8
年間に 12 人の県立病院に勤務する医師が、病気・事故・自殺で死亡した」と県が報告している。にもかかわらず、県は県立病院の経営改善が急務ということで、2007 年に医師手当を廃止、2010 年には離島手当やボーナスを削減した。2012 年 2 月には県立八重山病院の産科医師が 4 人から 2 人に減少し、病院が後任の来る 7 月まで他の病院での出産を呼びかけたことが大きな衝撃を島内にあたえた。八重山１市２町の町長、町会議長、町会、石垣
市女性ネットワーク、医師会、徳州会病院、観光協会など島の殆どの有力組織が参加する「八重山の医療を守る郡民の会」が結成され、県に陳情、知事が動いて指導医派遣を取り付けたという。会は病院の出前講座の主催、講演会などを開いている。
2012 年 2 月、県立南部医療センター・こども医療センターの救急救命センターの医師が 948ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

149

人から 3 人に減少。他から医師を配置し、救急制限はしないということになったが、このセンターの医師定数は 3 名であった。6 人は嘱託などの不安定雇用であった。
・2007 年 12 月の公立病院改革ガイドラインに沖縄は敏感に反応した。県の「県立病院のあり方検討会」は、2013 年までの県立病院独法化を答申した。これに、すべての県立病院の院長が反対を表明、野党県会議員有志主催の「県立病院を考えるシンポ・公的医療を守る」がひらかれ、各地で独法化反対集会が開かれ、知事は「全適でやっていけるなら無理
強いはしない」と答弁。病院事業局は 3 年間で赤字解消・黒字化した。その過程で上述したような給与引き下げも起こったのである。
・これに対して、那覇市立病院は病院長のイニシアチブで独法化を選択した。院長の説明によれば、2008 年の診療報酬マイナス改訂で赤字は見通せた。7 対 1 看護を取るほかはな
かったが、総務省の方針は自治体職員定数削減であり、那覇市も 4.6％の削減を打ち出して
おり、病院だけ例外というわけにはいかなかった。そこでやむなく独法の非公務員型に切り替える意外にないと考え、市長を説得した、という。そのご職員を増やし、収益を上げ、経営は改善した。2012 年 2 月、県立病院の定数問題が県議会で議論になった。病院事業局
は 111 人の増員を提案したが、病院の現場からの要求は 173 人であった。これには、前述した不安定雇用の医師・職員の正規化も含まれていた。病院事業局はそれを査定したのである。野党は 173 人の修正案を提出したが、否決。結局、原案通り 111 人の増員となった。
これらは必ずしも経営形態の問題ではないであろう。むしろ、行政がどれだけ医療に対する理解をもっているか、という問題ではないだろうか。

＜考察＞
以上の各県の医療状況と住民運動の概観に基づき、1 医療崩壊とはいかなる事態であるのか、その原因は何であるのか、2 医療崩壊に対する国・自治体の対策はどうであったか、3
地域医療と自治体病院を守る運動の課題はなにか、について考察を行う。
１医療崩壊とその原因「医療崩壊」という言葉が使われだしたのは、2005～6 年頃からのようである（注 1）。しかし、それは地域の中心となる病院で診療科の閉鎖や病棟縮小などが顕在化し始め、住民の医療の保障が危うくなってからしばらくたってのことであったのは、これまで見てきた各県の状況から明らかである。
医療崩壊を現象面で定義すれば、主には公立病院である地域の中心的な病院の医師体制が極端に弱化し、救急医療や出産、小児医療、入院医療などが住民に保障されない事態ということができる。なぜそのような事態が生じたのであろうか。
医療費抑制政策の結果と地方行革
元財務官僚は、最大の原因は医療費抑制政策であり、「これまでの医療政策というものは、

150

資料

ワーキング・ペーパー№３49

医療費削減をすべてに優先させてきた悪しき財政再建至上主義の上に成り立ってきた」（注 2）と述べている。この指摘に異論はない。とりわけ小泉政権の社会保障費 2200 億円毎年削減の一部として行われた診療報酬を改訂の度に引き下げるというやり方は、日本の医療全体を危うくし、病院の存続さえ脅かすものであった。
しかし、公立病院の破綻は、これだけが原因ではない。新自由主義による小さな政府という点では同根であるが、1990 年代以来の長期不況のもとで税収は落ち込み、国の地方交付税は削減され、地方自治体は財政難に陥る。それに対する国の処方箋は「地方行政改革」の推進であった。すなわち、「事務事業の廃止・縮小・統合・簡素化、補助金の見直し、県から市町村への権限委譲、民間委託の推進」などである。1996 年の橋本行革から小泉政権の「聖域なき行政改革」をへて今日もこの基本路線に変化はない。公立病院の役割についての見識がなければ、赤字でなくとも一般財政から多額の繰り入れをしなければならず、
赤字がつづけばさらに補填しなければならない公立病院は、自治体にとって重荷に感ぜられていく。とくに 2007 年 3 月 6 日、夕張市が財政再建団体に指定されたことは、大きな影
響を自治体関係者に与えたであろう。そして 2007 年 12 月に「自治体病院改革ガイドライン」が総務省から発表された。さらに、2008 年度から施行された「財政健全化法」によって、自治体病院などの公営企業と自治体本体の連結決算で、その赤字が評価されることとなり、自治体の公立病院にむけられる視点は、経営状態中心、赤字かどうかに偏っていった。
臨床研修義務化の副作用
そこに、2004 年に導入された臨床研修義務化の副作用が加わった。すなわち、公立病院
では、勤務する医師の殆どを大学医学部・病院からの派遣に依存していたところが多かったのであるが、臨床研修義務化によって、新卒医師の多くが大学病院に残らなくなり、大学病院自体が医師不足に陥り、地方の公立病院に派遣する余力がなくなったのである。大学の医師引き上げが始まった。これによって診療科の閉鎖、病棟縮小などが発生し、医療崩壊が一気に顕在化したのである。
臨床研修義務化自体は、インターン闘争以来の医学生の多年にわたる要求を、いくらかの不十分さは残しながらも、実現したものであり、国民の立場からも良い医師を養成していく契機になるものである。しかし、当然予測すべき地域医療への影響（北海道議会は臨
床研修義務化が地域医療の崩壊を招くとして延期の決議をあげている）について、厚生労
働省は、なんの対策も打たなかった。
しかも、日本の医師養成数は 1982 年以来抑制に転じ、日本の医師数は世界的に見ても少ないにもかかわらず 1997 年には医学部定員の削減が閣議決定されていた。つまり、医師の絶対的不足の中で、公立病院からの医師引き上げが起こったのである。
すなわち、行政改革路線による公立病院への締め付け、医師数抑制、副作用になんらの手を打たずに行った臨床研修義務化という自民党政府の失政が、公立病院崩壊のもう一つの原因である。
50

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

151

公立病院自身の問題
しかし、では公立病院自体に崩壊につながるような弱点はなかったのであろうか。公立
病院の赤字は必然的なものではない。公立病院は、救急医療、災害時の医療、感染症対策など診療報酬以外に財源をもたない民間病院では困難な、しかし、地域住民のためには欠かすことができない医療に取り組むことが一つの使命である。そのために一定の基準で一般会計から繰り入れすることが認められている（注 3）。また、議会の議決でその基準をこえる繰り入れも可能である。一般の病院なら赤字になる医業収支でもこの繰り入れ補助金の範囲であれば黒字である。しかし、この補助金をさらに上回る赤字のところが多かったのである。
その原因について医師体制崩壊以前には、人件費の高さを指摘する声が大きかった。しかし、実際に公立病院の経営を分析してみると、例えば千葉県を例に取れば、県立病院の医業収益に対する人件費率の方が、民医連の医療法人の人件費率より低いのである。個々の職員給与の額は県立病院の方が、民連法人よりもちろん高い。地方公営企業である病院の職員定数は、地公企法の全部適用の場合であっても議会の議決事項であり、病院の意志だけで増やすことはできない。人の数は公立病院のほうがかなり少ない。結果、人件費率
はそれほど高くはないのである。公立病院の赤字は、民医連との比較で言えば、材料費と経費が高すぎることに原因がある。これは、管理の問題である。前出した徳島県の県立 3
病院を 2 年で塩屋氏が黒字にしたのも資材購入の統一管理などによるものであった。
千葉県の県立病院の事務長の任期は 2 年といわれている。これでは管理はできない。さらに、病院の医師も大学派遣であれば、帰属意識は公立病院には向けられない。したがって病院の将来のあり方や経営問題について関心を持ってもらえる期待値は高くはないであろう。すなわち、管理の不在と医師が必ずしも地域に根ざしていないところに、医師引き上げ即ち病院全体の崩壊という状況を生み出す主体的な問題がある。つけくわえれば、行政の医師や医療についての理解の問題もある。舞鶴市民病院の事例が典型的であろう。
医師と患者・住民の関係
医療体制崩壊の原因として、大学による医師の引き上げだけでなく、医師の退職が（場合によっては集団的な）あり、さらに退職を決意する要因として、医師の過重労働と患者との関係が一時大きくクローズアップされた。
医師・患者関係が最悪といえるとげとげしい状況にあったのは、おそらく 2006 年 2 月に
福島県立大野病院の産科医師が逮捕された事件（注 4）の頃であろう。マスコミの報道姿勢もこのころは圧倒的に医療機関バッシングが優勢であった。その一方で、コンビニ受診という言葉が生まれ始め、救急車の安易な利用が話題になった。これらが医師のやる気やや
りがいにかかわり、退職の要因、ひいては医療崩壊の一因にあげられることは否定できない。
しかし、医師の過労の原因の第一が医師不足にあることは自明のことである。救急病院に軽症患者が集中したというのも、輪番制などの時間外急病患者対応の仕組みが、開業医

152

資料

ワーキング・ペーパー№３51

の高齢化や急病センターの医師不足によって、機能不全になったことが原因のところも多くある。この医師と患者の関係とそれにかかわる運動については、後でまた触れる。
警察の医療事故介入は、論外の失政である。先進国で医療事故を刑事マターにしている
ところはない。なぜなら、航空機事故と同じで原因究明に役立たず、萎縮医療を産む危険があるからである。この時期の警察の医療への介入に、医療費押さえ込みに対する抵抗を弱めようという政治的な意図があったかどうかは定かではない。しかし、これが少なくとも、日本の産科医療の惨憺たる状態を生み出したことだけは、確実である。
日本の医療崩壊は、以上を総合した結果として現出したのである。
（注 1）医療法人財団天心堂理事長松本文広（注 2）村上正泰「医療崩壊」の真犯人

月刊社民 2008,4

PHP 研究所 2009（注 3）地方公営企業法による繰り入れ基準は、以下のようになっている。
・病院の建設改良に要する費用
・研究研修に要する費用

・救急医療の確保に要する費用

・高度医療に要する費用

・病院事業会計に係る共済追加費用の負担に要する経費

・保健衛生事務に要する経費

・地方公営企業職員に係る児童手当に要する経費

・地方公営企業職員に係る基礎年金拠出金に係る公的負担に要する経費（注 4）この事件の詳細は述べないが、帝王切開中に死亡した患者の遺族に対して、病院の管理部が一応委員会をもって責任問題を検討したようであるが、十分な医学的検討を踏まえることなく、病院の責任を認め、遺族に謝罪したことが、遺族の責任追及の意識を強め、後の警察介入の一因にもなったのではないか、という指摘もある。であるとすれば、これも管理問題であろう。

２医療崩壊に対する対策はどうであったのか
自治体病院改革ガイドライン
医療崩壊に対する国の最初の対応が「自治体病院改革ガイドライン」（2007 年 12 月）
であるかどうかは、検討を要するところである。なぜなら、ここには住民に対する医療保障が危機に瀕しているという認識は殆どなく、もっぱら経営面から自治体病院自身の改革努力を迫り、それがうまくいかなければ、無床化、経営形態の変更、指定管理者導入という民営化、さらには民間譲渡を迫るものであって、むしろ行政改革路線の中に位置づけられるべきものであろう。もっとも、地域医療を守るためにも自治体病院自身の改革が必要である、という趣旨の反論はあり得るであろうが。さらに、前述したが、2008 年度から財
政健全化法によって、自治体本体と公営企業との連結決算が義務付けられ、その「連結実質赤字比率」が 16.25％～20％以上の場合には、自治体が「早期健全化団体」に指定され、30％を超えれば「財政再建団体」に指定される。前年 3 月には夕張市が財政再建団体に指定されており、その惨状は広く知られていたから、自治体の病院の赤字に対する視線は厳しいものにならざるを得なかった。
「病院の赤字で市が潰れる」というわけである。かくして、ガイドラインと財政健全化法のセットは、自治体病院の統合・再編成、民営化、民間譲渡を促進する大きな圧力となった。
52

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

153前述したように多くの自治体病院自身に克服すべき管理の不在などの弱点があることは否定できない。しかし、その問題の解決の上で、ガイドラインの打ち出している解決策が地域医療を守る上でよいものであるかどうかは別問題である。殆どの公立病院でガイドラ
インに沿った改革プランがつくられ、経営などを改善する努力がなされている。ガイドラ
イン全体の問題についての検討は他に委ねるとして、ここでは公立病院を守る運動とのかかわりで、経営形態の問題についてのみ述べておく。
過去には殆どの自治体病院が、地方公営企業法の一部適用であった。その意義について
は、北海道の千歳市民病院のところで述べているので繰り返さない。ただ、このやり方だと病院自身の権限が弱く、医療についての十分な理解を行政サイドがもっている場合や自治体病院の経営状況にあまり目が向けられていない時期には、問題は表面化しなかったであろうが、今日のような状況であると病院自身の主体的な努力を生かしきれない可能性も有る。地公企法の全部適用になると、事業管理者をおくことができ、病院の主体性は強まる。この場合にも、沖縄県の事例に見たように、職員定数の問題などは議会の議決事項である。
しかし、このように議会が病院の予算、定数などについて関与することは、住民の代表がかかわる事であり、医療に対する見識を議員が持ち（それを議員などに要求することは当然のことである）、病院と地域医療を守ろうという姿勢が行政サイドと議会に前提としてある限り、また病院の管理ができる幹部配置が行われている限りは、良いことではないだ
ろうか。
独立行政法人になると、病院の権限は殆どすべてに及び、議会に対しては 4 年間程度ごとの運営計画とその結果報告をだすだけになる。独立行政法人が万一破綻した場合には、その債務はすべて親自治体に掛かる。それゆえ、自治体病院でなくなる訳ではないので、その運営の状況が行政に把握されている必要があるし、市民に対する情報公開の努力は病院自身の義務であろう。
指定管理者制度は、公設民営である。すなわち、病院の所有権だけが自治体にのこり、他のすべては指定管理者にゆだねられる。とくに、代行制でなく利用料金制の場合には、決算情報さえ公開されない。市民の病院という面では、不適格なありかたではないだろうか。民間譲渡についていえば、それはすでに公立病院ではない、一般の私的病院であるから、情報公開にも限度があろうし、公立病院のような不採算医療に取り組むことは要求できない。
したがって、民営化や民間譲渡に対して、公立病院を守れ！という運動が起こるのは必然である。ガイドラインは、このように公立病院を結果としては潰す改革の指針でもあったのである。
医師数抑制の見直し、診療報酬引き上げ
医療崩壊が言われ始めた当初、厚労省の認識は、医師の数は十分であり、その「偏在」が問題であるというものであった。OECD 諸国の中で、日本の医師数が少ないことは公知

154

資料

ワーキング・ペーパー№３53

の事実であったし、勤務医の労働は過酷さを増していたから、医師ユニオンなど医師増員を求める病院勤務医自身の運動が盛り上がり、世論を形成していった。2008 年 2 月、超党派の「医療現場の危機打開と再建を目指す議員連盟」が結成され、この年、1982 年の医師数抑制、1997 年の医学部定員削減の閣議決定が見直された。政権維持に危機感を持った自民党麻生政権が、地域医療再生基金を打ち出したのは、2009 年度補正予算においてであった。政権交代した民主党政権もこれを引き継ぎ、2010 年には 10 年ぶりに診療報酬のプラス改訂が行われた。その効果は、劇的であった。およそでいえば、2009 年度には自治体病院の 7 割が赤字であったのが、2010 年度には 6 割の黒字に転換したのである。その内容を見ると、報酬改訂が直接反映する入院・外来の収益が伸びただけでなく、多くの病院で材
料費率、経費率を減らしており、主体的な経営改善努力をうかがわせるものであった。
地域医療再生計画と病院再編
2009 年度補正予算で創設された「地域医療再生基金」は、各県二つの事業計画を認め、それぞれ 25 億円の予算を付けた。各県の計画を見ると、さすがに人材確保を第一の課題にしているところが多い。具体的には、医学生への奨学金の拡大、医学部定員内の地域枠の設定、寄附講座による医師派遣、看護師確保対策などである。一定の時間がかかるとはい
え、病院の医師不足から医療崩壊という事態を招いたのであるから、この対策が本道であろう。例えば、徳島県の海部病院の例のように、大学の講座の研修センターのような形で教授などの肩書きをもって医師が赴任する例もあり、大学の多くに「地域医療学」などの講座が設けられた。また、大学が救命・救急センターなどを整備し、その力を地域医療に発揮する機運も強まったように思われる。第二に、県として地域医療支援センターのような組織を作り、大学や医師会、公立病院関係者などを集め、人材派遣のセンターにしようという取り組みもかなり見られる。もっとも、これは県によってかなりその機能に差があるようである。
しかしながら、大きな問題もある。
「地域医療再生計画作成指針」によれば、50 億円を超える事業で 2 億円以上再生基金を交付する場合には、病床過剰地域では 10％、非過剰地域
では 5％の病床削減が義務付けられ、80 億を超える事業の場合には統合・再編を行うこととなっている。いわば、実際上は公立病再編成の義務付けである。
これに、地域の病院の医師体制が総崩れ的に崩壊する中で、産科や小児科を中心にいわば緊急避難的に唱えられ始めた「人材の集約化」が、行政サイドによって重ねられ、統合・再編・集約化の流れが、再生計画によって加速する傾向も見られる。さらに、この統合・再編には、地域の中に研修医を引き付けるマグネットホスピタル（宮城県など参照）をつくるという主張が影響を及ぼしているようにおもわれる。また、中国・四国に目立っていたが、自治体合併によって、旧市町村が作った公立病院が、統合とともに廃止・診療所化など再編・縮小されているのも特徴的である。
地域医療再生計画の実際は、人の確保という面では一定の積極的評価をすることができるが、再編・統合の促進を義務化したという点からすれば、功だけでなく罪の部分もかな
54

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

155

りあると言わなければならないであろう。何故なら、再編統合計画の多くの場合、計画が役所の机上のプランであり、病院で働く医師などの十分な議論を経ておらず、人材集約化という面で失敗例が多く、結果としては医療供給体制の弱化や後退をもたらしているからである。

３地域医療と公立病院を守る運動（1）医療・病院の存在を求める運動
現代の日本において、医療機関なしの地域社会を考えることはできない。医療崩壊によって産科や小児科、救急医療、が住民に保障されない、あるいは病棟閉鎖や廃院という事態が生まれた時に、地域住民が医療の存続を求めて行政や関係諸機関に働きかける運動は、
自然発生的に巻き起こった。また、医療体制が崩壊した病院の医療従事者・職員もとくに労働組合が有る場合には、そこから住民に働きかけ、病院を守る会などを組織して行った。
この「医療の存在」を求める運動は、その性質上地域ぐるみの要求となるものであり、実際多くの地域で住民の過半数を超える署名運動などが見られるし、それに多くの首長や町会のような官製住民組織も加わっている例がみられる。
さらに、総合病院などの中心的な医療機関が無いところでは、病院をつくれという運動になる。この場合、病院の経営形態も問題になるが、ともかく病院を誘致しようという運動になる場合も見られる（茨城県下妻・筑西、埼玉県久喜市など）。
運動の広がりと医師との共同、行政の姿勢
この「医療の存在」を求める運動が「成功」した例、例えば青森県金木町や兵庫県の柏原病院小児科を守る会などを見ると、運動の参加者の幅広さと医師との共同という点が共通していると思われる。住民運動の幅広さが、選挙などを含めて行政の姿勢を病院の存続・医療確保に積極的なものに変え、これに応える医師があって病院は再生している。行政の長が、強固な新自由主義者で自治体病院不要あるいは民営化論者である場合には、力関係から、廃止・民営化・民間譲渡が強行されている。
医療活動への信頼が基盤病院の統合や医療の集約化に対して、住民が不便になるとして反対することは自然なことであるが、それだけでは厳しい医師体制の現実を示され、緊急避難的に集約化が必要であると説得されれば（それが事実であれば）、論理的には抵抗しがたいであろう。それでもその病院が必要であるという運動が成立するには、その病院の医療活動に対する患者・住民の特別な思いが無ければならない。長野県上田産院や下伊那赤十字病院の事例は、その病院の医療活動に対する信頼が、一見合理的な集約化の方針を乗り越えて、存続につながる強力な運動をつくりあげたものとして評価できる。病院はそれを必要とする患者とそれを守ろうとする医師が存在する限り、容易には潰されないものである。そのほか、公立病院でも民医連の病院友の会のような組織がつくられるようになったことも注目される（静岡県森町、長野県大町など）
。

156

資料

ワーキング・ペーパー№３55

不十分な医師との連携と住民啓発型の運動の限界
一方、多くのところで住民の病院を守れという運動が盛り上がりつつも、そこで働く医師がいなくなり、医療確保のためには民営化や民間譲渡やむなし、という状況に立ち至ったところも多い。これは、まず自治体病院の多くが医師を大学からの派遣に頼ってきたためであろう。その地域の医療に貢献し、そこに骨をうずめないまでも一定期間そこで活動してそこで地域医療の典型をつくりあげようという志がなければ、つまり帰属意識がなければ（大学に帰属意識を持っていれば）、大学から引き上げを指示されれば、それに従うことになる。つまり、本当に地域に根ざした医療活動を展開する上では、医師の大学依存は良いことではないのである。実際、成功している自治体病院（例えば旭中央病院など）は、医師体制を大学に依存することなく、優れた研修プログラムを整えて自前で医師を養成している。病院の存続を決する医師との連携が必ずしも作れていないところに運動の大きな弱点がある。これの克服は崩壊の事態が明らかになってからでは遅い、長年にわたる住民・患者と医療従事者の、地域に根ざした医師と病院をつくる取り組みが必要なことであろう。
この点で、「柏原病院小児科を守る会」の運動は、ぎりぎり間に合った運動であった。医師が 1 人残っていた。その医師は志を持っていた。そこで共同の営み、運動が成立したのである。コンビニ受診の抑制というのも専門家である医師との共同作業で受診行動について適切な判断ができるようなフローチャートを作るなど根拠と説得力のあるものであった。
そして、医師体制の補強が比較的早期に実現していった。この運動のスローガン「コンビニ受診を控えよう、かかりつけ医を持とう、医師に感謝の言葉を伝えよう」は間違いではない。この頃はモンスターペイシェントという言葉が登場し、医師と患者の信頼関係の崩
壊が医療崩壊の主な原因であるかのような議論も広がっていたから、この会の運動に大きな注目が集まり、多くの類似した運動が発生し、「地域医療を守る条例」を作るところも出た。
しかし、医療崩壊の原因は政治的なものである。医師患者関係が主要な問題であるかのようなとらえ方は、問題の本質を隠してしまうことになる。さらに、医師と患者の関係は、一方的に「感謝の言葉を伝える」関係では正しく発展しないであろう。患者は権利を持っている。その濫用は戒められるべきであろうが、医療機関がその権利を尊重する姿勢を失えば、時代は 30 年前に逆戻りする。そして、医師を成長させるのは、感謝の言葉とともに、
適切な批判である。民医連院所には院所利用委員会があり、患者の苦情やトラブルを住民・患者の代表である医療生協や友の会の役員と病院代表が一緒に問題を検討し、時には医師の説明のまずさや態度について病院管理部から改善を促すことがある。
医療崩壊が政治的な問題であること、したがってそうした分野での運動が、医師患者関係と同様に必要であることが、かならずしも表現されていないところに、このタイプの運動の限界があるであろう。
（２）公立病院の統廃合と経営形態を巡るたたかいと論点
公立病院を守る運動は、存立を求めるというだけでなく、その統廃合と経営形態をめぐ
56

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

157

るたたかいも広がっている。この問題については、地域医療再生計画との関連で前述したが、公立病院の存続は統廃合以外にないのであろうか。統廃合の考え方は、一つには医師の集約化の必要であった。これは一定期間の緊急避難としては認めざるをえない場合があることは否定できない。しかし、したがって一定期間後には医師体制を充実してより患者が利用しやすい体制に復旧することをめざさねばならない。例えば里帰り分娩が困難な地
域の過疎化はさらに進むであろうから。しかもこの集約化も机上のプランで推し進め、現場の医師の議論と合意がない場合には、1＋1 が 1 以下にしかならない場合がある（岩手県
釜石、秋田県北秋田など）。
マグネットホスピタル
一方、例えば医師を引き付けるマグネットホスピタルにするには、500 床、診療圏人口20 万人が必要（宮城県を参照）であるとか、病院経営の合理性から一定規模の病床、例えば 300 床以上が必要であるという主張は、それほど根拠はない。医師がある病院に集まるのは、その病院が地域の中での存在意義を鮮明にして生き生きとした医療活動を展開し、医師の生きがいが感じられ、優れた研修プログラムに基づく研修制度が確立しているからで、病院の規模によるのではない。経営の適正規模は確かにあるが、それはその地域特性と病院の役割によって規定されることである。100 床台 200 床台でよい経営を維持している病院はいくらも有る。例えば２次医療圏の中核病院の役割を担わねばならない病院の場
合には、近隣のほかの病院にどのような機能があるかによっても異なるが、他に有力な病院がない場合には、最低 300 床以上で救急救命センターを備えることが求められるであろう。
救急医療の最低保障
そして、どこにそのような病院が必要であるかは、かなりな程度医療的な必要性から求められる。すなわち、脳梗塞の t-PA 療法は、現在保険適用は 4.5 時間以内まで拡大されているが、できるだけ早く実施すればそれだけ後遺症が少なくて済む。脳出血に対する外科的治療法が適応である場合にも一定時間以内であることが望ましいのは言うまでもない。
心筋梗塞の場合、発症してから 20 分以内は心筋の壊死は可逆的であるとされている。つまり、20 分以内にカテーテルによる血栓除去に成功すれば、一般的には殆ど後遺症も残らないということである（もちろん全てでそうではないであろうが）。20 分以内というのは病院の中ならともかく、外で起こった場合には、かなり難しいことであろう。それでも早けれ
ば早いだけ命が助かり、後遺症が少なくて済む、ということはいえる。したがって、いくつかの県で目指されているように、現段階では「30 分以内に救急医療が受けられる」こと
をすべての国民に対する救急医療の最低保障とすべきではないか。公立病院の統合はこのような救急医療の最低保障という角度からも見直してみるべきではないだろうか。
経営形態をめぐる議論と運動「公立病院改革ガイドライン」以降、自治体病院の経営形態をめぐる議論が巻き起こり、「民営化反対」の運動も盛り上がりを見せた。しかし、いくつかの混乱もあるように思わ

158

資料

ワーキング・ペーパー№３57

れる。例えば、独立行政法人化は「民営化」そのものではない。最終的財務上の責任が親自治体に掛かるという点でも一定の議会の関与がある点でも、かろうじて公立病院の基本
性格は維持されている。しかし、非公務員型である場合、職員の身分保障は公務員型に及ばない。また、指定管理者制度が民営化という評価に唯一当てはまるものであるが、その代行型と利用料金型では、経営の透明性に大きな差が有る。ともかく、指定管理者制度は行政が病院を丸ごと他にゆだねるものであるから、行政の責任放棄もしくは無能さを示すものといって過言ではない。しかし、現実に自治体がそうした能力を持っていないことがないとはいえない。そして、「民営化をすれば病院を存続できる」という主張に、住民が「そうではない道がある」ことを示してたたかい、多数を結集することは、かなりの政策的および組織的力を要する。ともかく、民営化に対しては原則的に反対してたたかわざるを得ない。民間譲渡は完全に自治体の病院ではなくなることであるから、強く反対するほかはない。そして、重要なことは、民営化や民間譲渡がされても、その病院が地域医療の中でよりよい役割が発揮できるように、できれば運営への参加も展望して運動を継続することである（愛知県などを参照）。
地方公営企業法の一分適用と全部適用、独立行政法人の制度上の問題については、前述した。独法化反対の運動が強いところもある（沖縄など）が、多くはこの法人形態についてさほどの議論なく行われているように思われる。
この問題は、北海道千歳市のところなどで前述したように、自治体の病院統治能力、病院と自治体の相互の信頼関係が基本をなす問題であろう。それらが十分な場合には、地公法一分適用というのは最善の形態であろう。しかし、実際には自治体側の医療に対する無理解、病院の側の（特に派遣されてきた医師の帰属意識のなさから来る）無責任と内部管理の不在などの問題が生じている。したがって、公企法の全部適用や独立行政法人の問題については、その自治体の実情を踏まえた条件闘争にならざるを得ないのではないだろうか。すなわち、職員の身分保障（これもたとえ非公務員にされても、その病院の中での労働組合運動の課題になっていくが）や経営の透明性を確保すること、住民患者の運営への参加（苦情処理委員会や倫理委員会、運営委員会など）を要求し、それをともなうのでなければ反対というスタンスで問題を広く住民に訴えることと、とくに医師との共同を実現することが重要ではないだろうか。

おわりに2010 年の診療報酬改訂以降、地域医療と公立病院の危機は小康状態にあるように見える。
地域の中心となる救急機能を備えた病院も、ある程度は整備されていくであろう。しかし、
例えば大学からの医師派遣によってそうした体制が地域に実現しても、それで地域医療が形成されたということはできない。例えば、千葉県の東千葉医療センターのように、実質的に大学の分院にすることで救急などの医療機能は一定保障されるであろうが、地域の保58

ワーキンググループ報告書／地域の医療供給と公益性／２０１５年 ４ 月

159

健からリハビリテーション、介護や福祉の全体にわたって住民のいのちと健康を守っていく仕組みができたわけではないからである。それを築いていくためには、この中心病院自体が開かれた病院になり、住民・患者の声を受け止め、共同の営みの医療を追及していくことがまず必要である。これは相手が大学病院であるから、それほど簡単な事ではないであろう。しかし、それをまず粘り強く探求していかねばならない。同時に、周辺の公立病院はさらにいっそう地域に根ざした病院として、中心病院との機能分担を進めつつ、保健・予防、リハビリ、在宅、介護福祉など総合的な医療と福祉の体系を地域に作っていく役割を発揮しなければならない。さらに、夜間急病に対応する中心病院とは別の仕組みが必要である。行政は、私的病院や開業医、介護事業所なども含めて、これらの総合的なネットワークを作り上げる責務がある。地域の中核病院がともかく整備されたというのは、医療崩壊以前の状態に戻ったというのでさえなく、ようやくいのちが危うくても適切な治療が受けられないという点での歯止めがかかったというに過ぎない。また、県と地域の医療保障の現実は、実にバラついている。すべての国民に適切な医療を保証するという国の責任は、まだ全く果たされておらず、医療崩壊現象が再発している地域さえある。
今日の到達点は、「いつでも、どこでも、だれにも」今日的医学水準の医療が保障され、健康に生きたいと願う国民に、その機会は保障されているといえる地域の保健・医療・福祉の体系をつくっていく道のりが大きく後退したところから、ようやく前に向いた第一歩を印したに過ぎないのである。

160

資料

ワーキング・ペーパー№３59非営利・協同総合研究所いのちとくらしワーキンググループ報告書

地域の医療供給と公益性―自治体病院の経営と役割―ISBN ９７８― ４ ―９０３５４３―１３― ０
著者

地域医療再編と自治体病院ワーキンググループ

発行日

２０１５年 ４ 月３０日

発行

特定非営利活動法人〒１１３―００３４

東京都文京区湯島２―７―８

電話：０３―５８４０―６５６７
１，０００円

東京労音お茶の水センター ２ 階

FAX:０３―５８４０―６５６８

電子メール：inoci ＠ inhcc.org
頒価

非営利・協同総合研究所いのちとくらし

URL:http://www.inhcc.org/

地域の医療供給と公益性

非営利・協同総合研究所いのちとくらしワーキンググループ報告書―自治体病院の経営と役割―

地域の医療供給と公益性

地域医療再編と自治体病院ワーキンググループ―自治体病院の経営と役割―
地域医療再編と自治体病院ワーキンググループ
２０１５/０４/３０２０１５年４月