2020 年 3 月 5 日

解乾＝慢性膵炎治療の最近のトピック

1説

慢性膵炎治療の最近のトピック
乾和郎＊

慢性膵炎は急性増悪を繰り返すうちに消化吸収障害や糖尿病が出現する難治性疾患である。根本的な治療法はないが、近年、膵石、仮性嚢胞、膵管狭窄などの合併症に対する内視鏡治療が進歩している。とくに、体外式衝撃波結石破砕療法 (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy：ESWL) と内視鏡治療の併用により、膵石破砕効果92.4％、有症状例における症状緩和率は91.1％と比較的良好な成績が報告されている。
全国調査でも ESWL 単独 5.6 ％、ESWL ＋内視鏡 24.3 ％、内視鏡単独 14.2 ％、外科治療 9.2 ％と非手術的治療が第一選択として行われている現状である。一方、臨床的に完成された慢性膵炎になる前に早期の段階で診断し、治療介入して進行を抑えようという試みがある。それが 2009 年改訂の慢性膵炎臨床診断基準で提唱された「早期慢性膵炎」である。早期慢性膵炎は超音波内視鏡（Endoscopic Ultrasonography：EUS）による診断基準が示されており、今後、慢性膵炎の病態解明に大きな役割を果たすものと期待されている。
Recent topic of treatment for chronic pancreatitis
Kazuo Inui
Department of Gastroenterology, Bantane Hospital, Fujita Health University
Chronic pancreatitis is characterized by repeated episodes of acute inflammation, leading todigestive disorders by destruction of the exocrine pancreas and to diabetes mellitus by destructionof the endocrine pancreas. Although there is no essential treatment, endoscopic treatment forpancreatolithiasis, pseudocysts, and strictures of the main pancreatic duct have progressed recently.
Especially, the results of combined treatment with ESWL and endoscopic lithotripsy were reported therate of lithotripsy effectiveness was 92.4% and alleviation of symptoms, 91.1%. In a Japanese nationwide
survey, ESWL plus an endoscopic procedure in 24.3%; endoscopic treatment alone in 14.2%; and surgery
in 9.1%. Non-surgical treatment was chosen as the first choice in patients with pancreatolithiasis. On
the other hand, there is some trials to hold progress of chronic pancreatitis. In 2009, a concept of earlychronic pancreatitis was proposed as a new strategy to address chronic pancreatitis at the initial phaseand prevent it from progressing to definite chronic pancreatitis. Diagnostic criteria of early chronicpancreatitis are performed by endoscopic ultrasonography, and it will pay a great role to clarify thepathogenesis of chronic pancreatitis.

＊藤田医科大学ばんたね病院消化器内科教授（いぬい かずお）
キーワード：膵石症、内視鏡的膵管口切開術、内視鏡的膵石除去術、膵外分泌機能低下、膵消化酵素補充療法

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乾＝慢性膵炎治療の最近のトピック

はじめに

明日の臨床

Vol.32No.1れる。また、代償期は急性再燃時と間欠期に分け

慢性膵炎はいろいろな病因により、膵臓に不規られ、急性再燃時には急性膵炎と全く同様の病態

則な線維化、細胞浸潤、実質の脱落、肉芽組織なを呈し、膵の浮腫、出血、壊死が出現し、仮性嚢どの慢性変化が生じ、外分泌、内分泌機能が徐々胞が形成されることもある。間欠期には膵の外分に低下していく疾患である。慢性膵炎は進行性で泌機能と内分泌機能は保たれている。一方、非代非可逆性であり、長い経過中に外分泌機能の低下償期になるとむしろ疼痛は減弱または消失するよから消化吸収障害が、内分泌機能の低下から糖尿うになる。

病が出現するようになってしまう。また、膵石、このように、慢性膵炎は長い経過の中で、膵仮性嚢胞、膵管狭窄などの合併症が出現するとさ石、主膵管狭窄、仮性嚢胞、十二指腸狭窄、胆道らに病態が悪化してしまう。慢性膵炎患者の寿命狭窄といった合併症が出現してくるが、これらのは一般平均寿命より 10 年以上短いとされており、合併症が出現すると、膵管内圧が上昇することに適切な診断と治療が重要であるが治療は困難な場

より、さらに疼痛が強くなったり、別の合併症が合が多い。難治性である慢性膵炎の診断と治療に出現したり、病態が悪化することになる（図１）。

関する最近の話題を解説する。
２．慢性膵炎に対する内視鏡治療
１．慢性膵炎の疫学と病態

慢性膵炎の内視鏡治療には、膵石に対する内視2009 年に改定された慢性膵炎臨床診断基準 に鏡治療として内視鏡的膵管口切開術・膵石除去術よると慢性膵炎は成因によってアルコール性慢性などが、膵管狭窄に対する治療として膵管ステン膵炎と非アルコール性慢性膵炎に分類される（表ト・膵管拡張術が、膵仮性嚢胞に対する治療とし１）。慢性膵炎患者の男女比は 4.5：1 と圧倒的にて超音波内視鏡（Endoscopic Ultrasonography：男性に多い。危険因子として飲酒と喫煙が重要でEUS）下嚢胞ドレナージ・経鼻膵管ドレナージなある。成因別にはアルコール性が 70%、特発性がどがあり、その治療成績は良好であると報告され20%、その他が 10% とされているが、アルコールている３）。

１）性ではアルコール摂取開始後 5-20 年で発症する。

膵石治療に関する重要なガイドラインがいくつ

日本における慢性膵炎患者数は、2007 年の全国か報告されている。１つは日本消化器衝撃波療法集計で 47,710 人と報告されている２）。慢性膵炎の研究会から 2003 年に公表された「体外式衝撃波結うち膵石を有する患者は 35,655 人（75.7 ％）で、新石破砕療法による膵石治療ガイドライン」である

規発症患者数は 15,200 人と報告されており、近年４）増加している。

診療ガイドラインとして、2010 年に、厚生労働省。また、慢性膵炎に対する内視鏡治療に関する

慢性膵炎は腹痛、背部痛、食欲不振、悪心 ･ 嘔吐といった臨床症状を繰り返す時期（代償期）と、脂肪便、下痢、体重減少といった消化吸収障害と2 次性糖尿病といった外分泌機能不全や内分泌機能不全が前面に出てくる時期（非代償期）に分けら

表１

慢性膵炎臨床診断基準分類（文献１）から引用）
図１ 慢性膵炎の合併症と病態。炎症が繰り返し、膵石、膵管狭窄などが出現すると、さらに膵管内圧が上昇して病態が悪化する。

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難治性膵疾患に関する調査研究班（研究代表者：

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４．慢性膵炎治療の成績と予後下瀬川徹）と日本膵臓学会が合同で、慢性膵炎の従来、膵石に対する治療は外科的手術を中心に合併症に対する内視鏡治療ガイドラインの一環と行われてきたが、1987 年、Sauerbruch ら 10）によりして「膵石症の内視鏡治療ガイドライン」が報告さ

ESWL による膵石治療が報告され、その後本邦にれ 、2014 年には改訂版「膵石症の内視鏡治療ガおいても行われその有用性が認められている。

５）

一方、膵石に対する内視鏡治療は、1982 年にイドライン 2014」が報告されている 。
６）

これらの診療ガイドラインでは、主膵管や副膵二村ら 11）、筆者ら 12）により内視鏡的膵管口切開

管内の膵石や膵管狭窄が原因となり腹痛を繰り返術（Endoscopic Pancreatic Sphincterotomy：している症例に対しては体外式衝撃波結石破砕EPST）として初めて報告された。その後、追試療法（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy：が行われたが、膵石の砕石が困難なことと内視ESWL）を含む非手術的治療が推奨されている７）。

鏡的に治療できる症例が限られていることから、

膵管狭窄に対する膵管ステントなどの内視鏡治広くは普及しなかった。しかしながら、前述の療については、「膵石症の内視鏡治療ガイドライン

ESWL が膵石に対する非手術的治療の中心となっ2014」６）に詳細に記載されている。てくると、ESWL 後の結石除去を促進するために

膵仮性嚢胞に対する内視鏡治療ガイドライン

８）は 2009 年に報告されている。さらに新しい嚢胞内視鏡治療が補助療法として行われるようになってきた。の分類としてアトランタ分類をもとにしたガイド

2005 年に行った ESWL と内視鏡治療による膵ラインが、2014 年、厚生労働省難治性膵疾患に関石治療の多施設集計報告 13）によると 555 例におけする調査研究班と日本膵臓学会から「膵炎局所合る ESWL の膵石破砕効果は 92.4 ％で、有症状例併症（膵仮性嚢胞，感染性被包化壊死等）に対する

470 例における症状緩和率は 91.1 ％であったとさ

診断・治療コンセンサス」９）として報告されていれている。その他にも ESWL による結石破砕効る。

果は 80 ～ 100 ％といった高率な成績が報告されている。また、ESWL と内視鏡を併用した治療の総３．慢性膵炎に対する内視鏡治療の保険適応
内視鏡的膵管口切開術や膵石除去術について合的な結石完全消失率をみると、消失率 72.6 ％という好成績であった 14）。

は、同様の手技として保険適応が認められている

ESWL 治療後の結石再発が問題になっている。

内視鏡的乳頭括約筋切開術や内視鏡的結石除去再発率は 20 ～ 45 ％と比較的高く報告されてい術で診療報酬請求を行うことができていた。そる 15）。とくに長期間でみると、奥村ら 16）報告での他の慢性膵炎に対する内視鏡治療手技の保険は、平均観察期間 4.9 年で膵石の再発または増大

適応は、最近になって承認された。膵管ステントは 27 ％（消失例の再発 24 ％、ほぼ消失例の増大はは 2012 年に保険収載され、また、EUS 下に行う経47 ％）と高い。結石再発の予防としてアルコール

消化管的膵仮性嚢胞ドレナージは、2012 年、超音膵炎症例においては禁酒が最も重要であるが、主波内視鏡下瘻孔形成術として保険収載されてい膵管狭窄も再発の一因と考えられている。中村らる。膵石症に対する ESWL は、日本膵臓学会と日17）

本消化器病学会から毎年、要望書を提出していた

るのに対して、狭窄例では 50 ％（6 例中 3 例）であが、2014 年、10 数年越しにようやく保険適応が内り、比較的早期に再発する傾向がみられたと報告

視鏡加算付きで認められた。これで慢性膵炎に対している。一方、主膵管狭窄は再発には関係ないする内視鏡治療のほとんどの手技が、保険診療とという報告もみられる。慢性膵炎の進行は不可逆して行えるようになった３）。

性であり、膵石を除去したとしても慢性膵炎そのは、非狭窄例の再発率が 13 ％（23 例中 3 例）であものの進行を抑えることはできないのが現状であ4

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る。ただ、膵石を除去することで進行速度を抑えどであり、非手術的治療が第一選択として行われることができる症例があることは事実であり、適ていた（表２）。
ESWL と内視鏡治療との併用で最終的な結石応症例を慎重に選択する必要がある。
前述したように、膵石症は比較的若い年齢で消失率は 50.2 ％であった。結石消失率は ESWL死亡する。厚生労働省科学研究費補助金難治性疾治療と内視鏡治療単独で有意差を認めなかった。

患克服研究事業難治性膵疾患に関する調査研究

ESWL と内視鏡治療併用治療を行った症例のう班による 8 年の追跡調査によると、慢性膵炎患

ち有症状は 446 例であったが、その症状消失率は者の死亡時年齢は男女とも 66 歳であり、人口動86.2 ％であった。外科治療 168 例では 92.8 ％であ態統計からみた日本人の平均寿命に比べ、男性り、外科治療で有意に症状消失率が高かった（表で 11 歳、女性で 17 歳短かったとされている 。

３）。

18）

死因別にみると悪性新生物による標準化死亡比

しかしながら、早期偶発症は ESWL と内視鏡（Standardized Mortality Ratio：SMR）が 高 く、治療併用で 8.0%、内視鏡単独で 4.5%、外科治療なかでも膵癌の SMR は 7.84 と著しく高かったとで 27.1%、後期偶発症は ESWL と内視鏡治療併用報告されている。

で 1.7%、内視鏡単独で 2.5%、外科治療で 8.2% と我々は1990年からESWLによる膵石治療を行っ外科治療で多かった。また、外科治療への移行率てきたが、膵石症 98 例の段階で 5 例（5.1 ％）に膵は ESWL と内視鏡治療の併用で 14.6%、内視鏡単癌が発生した。このように、膵石症は膵癌のハイ独で 16.0%、外科治療例における再手術率は 6.7%リスクとして対処する必要がある。とくに、大結と外科治療で少なかった。

石型（特発性慢性膵炎、女性、多発結石）症例に注意が必要と考えられる。

以上からこの調査の結論としては、ESWL と内視鏡を用いた非手術的治療は成績良好で安全に行うことができ、膵石治療の第一選択としてよいと

５．日本における膵石治療の実態
実際に我が国で膵石に対してどのような治療が行われているかについて、筆者ら 19）は 2014 年か

表２ 膵石症に対する治療内容と性別（文献 19）から引用）

ら 2015 年にかけて行った膵石症治療に関する全国調査を行った。まず、1 次調査として、大学病院の消化器内科、消化器外科、病床数 200 床以上の内科、外科、消化器内科、消化器外科に、2009年から 2013 年までの 5 年間に治療した膵石症に関する 1 次調査票を郵送し、FAX またはメールによる回答を依頼した。回答のあった 282 施設に 2 次調査票を送付したところ、141 施設（50%）から回答があり、125 施設から有効な症例が 1,834 例集計された。その内訳は、男性 1,479 例、女性 355 例
で、成因別ではアルコール性 1,199 例（65.4%）、特発性 322 例（17.6%）、胆石性 16 例（0.9%）、自己免疫性膵炎 16 例（0.9%）などであった。
1,834 例に行われていた治療は ESWL 単独 103例（5.6 ％）、ESWL ＋内視鏡 446 例（24.3 ％）、内視鏡単独 261 例（14.2 ％）、外科治療 168 例（9.2 ％）な

表３

治療法別にみた治療成績（文献 19）から引用）

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表４5慢性膵炎の診断項目（文献１）から引用）
引用）考えられる。ただし、外科治療移行例があり、膵例を客観的に定義することは困難であり、また、臓専門の外科との連携が必要である、と言えるの疑診例から準確診例、確診例に進行するかどうかではないかと思われる。

も不明であった。2009 年に改訂された慢性膵炎臨床診断基準１）（厚生労働省難治性膵疾患に関す

６．早期慢性膵炎の概念
前述のように、慢性膵炎の合併症に対する治療法は進歩しているが、慢性膵炎そのものは非可逆る調査研究班、日本膵臓学会、日本消化器病学会）では目玉の一つとして「早期慢性膵炎」が提唱された（表４）。

性であり、いずれ膵機能は外分泌、内分泌とも廃早期慢性膵炎の定義は、慢性膵炎の診断項目①絶してしまうだけでなく、膵癌などの発生を予防特徴的な画像所見、②特徴的な組織所見、③反復することは、現状の治療法ではどうすることもでする上腹部痛発作、④血中または尿中膵酵素の異きない。

常、⑤膵外分泌異常、⑥ 1 日 80g 以上（純エタノー

しかしながら、いきなり進行した慢性膵炎になル換算）の持続する飲酒歴、の 6 項目のうち、③るわけではなく、画像所見に何らかの異常を示す～⑥のいずれか 2 項目以上と早期慢性膵炎の画像時期があるはずである。以前は、画像上の異常は所見が認められる、となっている。

少ないが血清アミラーゼなど膵酵素の上昇を認

早 期 慢 性 膵 炎 の 画 像 所 見 と は、EUSめ、腹痛（背部痛を伴う）を繰り返す症例を慢性膵

ま炎疑診例として取り扱ってきた。ただ、この疑診

Cholangiopancreatography）所見を指す。慢性膵

たは ERCP（Endoscopic Retrograde

図２ 慢性膵炎のEUS 所見。左から、（2）不規則な分葉状高エコー、（3）点状高エコー（矢印）（4）索状高エコー（矢、頭）を示す。

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炎の EUS 所見（図２）としては、（1）蜂巣状分葉エ〔文献〕

コー、（2）不連続な分葉エコー、（3）点状高エコー、

1） 厚生労働省難治性膵疾患に関する調査研究班、日本膵臓学（4）索状高エコー、（5）嚢胞、（6）分枝膵管拡張、（7）会、日本消化器病学会：慢性膵炎臨床診断基準 2009．膵臓．

膵管辺縁高エコーの 7 項目がある。
（1）～（4）のいずれかを含む 2 項目以上で早期慢性膵炎とすることになっている。EUS を行える施設は限られているが、何とか客観的な数値として定義しようというのがこの改訂の狙いである。
この概念はまだ完成されたものではなく、標準化についても今後の検討が必要である。しかしながら、胃カメラや超音波検査・CT を行っても異常所見が認められず、主に食後に発生する腹痛の原因がはっきりしない症例で、少しでも慢性膵炎

2009, 24 : 645-646.
2） Hirota M, Shimosegawa T, Masamune A, et al.: ResearchCommittee of Intractable Pancreatic Diseases. The seventh
nationwide epidemiological survey for chronic pancreatitis
in Japan: clinical significance of smoking habit in Japanesepatients. Pancreatology. 2014, 14 : 490-496.
3） 乾和郎：特集

慢性膵炎内視鏡治療の現状と展望

4） 乾和郎，田妻進、山口武人ほか：胆膵疾患診療のガイド

ライン 2004 年．ESWL による膵石治療指針 . 胆と膵． 2004,
25 : 97-102.
5） 乾和郎、五十嵐良典、入澤篤志ほか：慢性膵炎の合併症を疑った場合、EUS を行うことで早期慢性膵炎のに対する内視鏡治療ガイドライン診断される症例があると考えられる。

イドライン．膵臓．2010, 25 : 553-577.

「早期慢性膵炎」
を診断することの意義で最も大きいのは、早期治療による治癒あるいは病状進展阻止にある。一定の基準で診断された早期慢性膵炎例が確診例になるのか、治療（断酒、経口蛋白分解阻害薬、膵酵素補充療法など）によって可逆性に異常所見が消失するのか、など未解決の問題に関する研究を進めることが期待されている。
おわりに膵石に対する非手術的治療を中心に、最近のト序

文：慢性膵炎内視鏡治療の現状、胆と膵、2017, 38 : 113-115.

6） 乾

膵石症の内視鏡治療ガ和郎、五十嵐良典、入澤篤志ほか：膵石症の内視鏡治療ガイドライン 2014．膵臓．2014, 29 : 121-148.
7） 大原弘隆、林香月、内藤格ほか：〔特集〕膵炎診療ガイド

ラインの改訂 II．ガイドラインの主な改訂点（慢性膵炎診療ガイドライン 2015）II － 2． ESWL を含む内視鏡的治療と効果．膵臓．2015, 30 : 767-772.
8） 乾和郎、入澤篤志、五十嵐良典ほか： 膵仮性嚢胞の内視鏡治療ガイドライン 2009. 膵臓．2009, 24 : 571-593.
9） 厚生労働省科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業 難治性膵疾患に関する調査研究班：膵炎局所合併症（膵仮性嚢胞，感染性被包化 壊死等）に対する診断・治療コンセンサ
ス．膵臓．2014, 29 : 777-781.

ピックを紹介した。慢性膵炎に対する内視鏡治療

10）Sauerbruch T, Holl J, Sackmann M, et al: Disintegration of

も、今後、さらに普及していくものと期待され

a pancreatic duct stone with extracorporeal shock waves

る。内視鏡治療は安全に行えることから、第一選択となりうる治療法であるが、再発や偶発症を認めるため、慎重な適応選択が重要であり、外科治療への移行の時機を逃さないように心がけるべきである。

in a patient with chronic pancreatitis. Endoscopy. 1987, 19 :207-208.
11）二村雄次、乾和郎、弥政洋太郎ほか：内視鏡的膵管口切開術 . Gastroenterol Endosc. 1982, 24 : 1312.
12）乾和郎，中江良之，中村二郎ほか：内視鏡的膵管口切開術にて摘除した非陽性膵石症の 1 例 . Gastroenterol Endosc
1983, 25 : 1246-1253.

利益相反
本論文に関する利益相反はない。

13）乾和郎，田妻進，山口武人，ほか：ESWL による膵石治

療指針 . 胆と膵 2004, 25 : 97-102.
14）Inui K, Tazuma S, Yamaguchi T, et al: Treatment ofpancreatic stones with extracorporeal shock wave
lithotripsy, Pancreas. 2005, 30 : 26-30.
15）乾和郎，芳野純治，若林貴夫ほか：膵石を伴う慢性膵炎に対する ESWL の有用性と限界．胆と膵 . 2009, 30 : 1373-1376.
16）奥村文浩，大原弘隆，中沢貴宏ほか：膵石症に対する ESWL

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乾＝慢性膵炎治療の最近のトピックと内視鏡治療の適応と限界．膵臓 2009, 24 : 56-61.
17）中村雄太 , 乾和郎，中澤三郎 ほか：体外衝撃波結石破砕療法（ESWL）を中心とした膵石治療とその有効性
衝撃波結石破砕療法

膵石の体外特に , 膵管狭窄例の処置と有効性 . 胆と膵 1997, 18 : 1175-1179.
18）西森功，大槻眞，正宗淳ほか：疫学調査に基づいたわが国の慢性膵炎の実態．胆と膵 2009, 30 : 1339-1342.
19）乾和郎、正宗淳、五十嵐良典ほか：膵石症治療に関する全国実態調査．膵臓．2017, 32 : 714-726.

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