第１号様式（第４関係）年月日

青森県知事 殿
申請者
(所在地)
(名 称)
(代表者職氏名)印

令和２年度青森県オンライン採用力向上支援事業費補助金交付申請書

令和２年度青森県オンライン採用力向上支援事業費補助金の交付を受けたいので、青森県補助金等の交付に関する規則第３の規定により、下記のとおり申請します。

記１

補助対象経費及び補助金交付申請額
補助対象経費金円

補助金交付申請額

金円

２ 事業の目的及び内容
別紙１「事業計画書」及び別紙２「収支予算書」のとおり（添付書類）
・暴力団排除に関する誓約事項 （別紙３）
・直近１カ年の貸借対照表及び損益計算書

別紙１事
１

業 計

画 （ 報 告 ） 書

申請者の概要名

称

代 表 者 職 氏 名
〒所

在地

資

本

金

常時使用する従業員数
業種

事業活動の内容
電話番号
FAX 番号
連

絡窓口
担当者名

担当部署・役職名も記載すること。

E-mail２

補助事業の内容等

採用計画（実績）

令和３年３月卒業予定 大学人

令和３年３月卒業予定 短大・専門学校等人

令和３年３月卒業予定 高校人

既卒・中途採用人

パート・アルバイト人□ Web 用企業紹介・採用動画制作事業※制作スケジュール、公開予定 URL を記載

補助事業の内容（実施する事業に□ Web 企業説明会環境整備事業※整備予定の機材、参加予定の企業説明会概要等について記載

チェック☑）□ Web 面接システム等導入事業※導入予定のシステム、導入スケジュールについて記載

事 業 実 施 期 間 交付決定の日から

令和年月日 まで

別紙２
収
１

支

予 算 （ 決算 ） 書

収入の部
区（単位：円）
分

金額

備

考２の補助対象経費合計額の２／３

本補助金以下または５０万円以下

自己資金
その他
合２

計支出の部

（単位：円）
補助事業に

補助事業

内

容

要する経費
（税抜金額）

Web 用 企 業 紹 委託費（企画、介・採用動画制 撮影、編集等）
作事業
Web 企 業 説 明会 環 境 整備 事 機 材 の リ ー
業

ス・レンタル料

Web 面 接 シ ス シ ス テ ム 利 用
テ ム 等 導入 事 に 係 る 基 本 契
業

約料、管理料等

合計

補助対象経費（税抜金額）

備考（内訳・積算根拠）

別紙３
年月日

青森県知事 殿
申請者(〒所在地)(名 称)(代表者職氏名)印

暴力団排除に関する誓約事項

令和２年度青森県オンライン採用力向上支援事業費補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

記(１)法人等（個人、法人又は団体）が、 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき。
(２) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。
(３) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。
(４) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき。

第２号様式（第５関係）年月日

青森県知事 様所在地
補助事業者名
代表者職氏名印

令和２年度青森県オンライン採用力向上支援事業費補助金事業変更承認申請書

令和 年月日付け 第号で交付決定のあった令和２年度青森県オンライン採用力向上支

援事業費補助金に係る事業について、下記のとおり変更したいので、承認を申請します。

記

１ 変更の理由

２ 変更内容変更前※事業計画書に準じて記載すること。

変更後

第３号様式（第５関係）年月日

青森県知事 様所在地
補助事業者名
代表者職氏名印

令和２年度青森県オンライン採用力向上支援事業費補助金事業中止（廃止）承認申請書

令和 年

月日付け

第号で交付決定のあった令和２年度青森県オンライン採用力向上支

援事業費補助金に係る事業について、下記の理由により中止（廃止）したいので、承認を申請します。

記

１ 中止（廃止）の理由（具体的に記載すること。）

２ 中止（廃止）の時期

第４号様式（第５関係）
取得財産等管理台帳
区分 財産名 規格 数量 単価 金額 取得年月日円

処分制限
保管場所 補助率 備考
期間円（注）１．対象となる取得財産等は、規則第１９条第１項第１号から第５号に定める財産、取得価格又は効用の増加価格が本交付要綱第５第１項第８号に定める処分制限額以上の財産とする。
２．財産名の区分は、（ア）不動産、（イ）船舶、航空機、浮標、浮さん橋及び浮ド
ツク、（ウ）（ア）（イ）に掲げるものの従物、（エ）機械及び器具、（オ）その他の物件とする。
３．数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記載すること。
４．取得年月日は、検収年月日を記載すること。
５．処分制限期間は、本交付要綱第５第１項第９号に定める期間を記載すること。

第５号様式（第５関係）年月日

青森県知事 様所在地
補助事業者名
代表者職氏名印

令和２年度青森県オンライン採用力向上支援事業費補助金財産処分承認申請書

令和年月日付け第号で補助金の交付決定の通知を受けた令和２年度青森県オンライン採用力向上支援事業費補助金について、令和２年度青森県オンライン採用力向上支援事業費補助金交付要綱第５第１項第１０号の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。
記

１．処分の内容①処分する財産名等（別紙）※取得財産管理台帳の該当財産部分抜粋等②処分の内容（有償・無償の別も記載のこと。）及び処分予定日
処分の相手方（所在地、氏名又は名称、使用の目的等）

２．処分理由第６号様式（第６関係）年月日

青森県知事 様所在地
補助事業者名
代表者職氏名印

令和２年度青森県オンライン採用力向上支援事業費補助金交付申請取下書

令和年

月日付け

第号で補助金の交付決定の通知を受けた令和２年度青森県オンライン採用力向上支援事業費補助金の交付の申請を、下記の理由により取り下げます。
記

取下げの理由第７号様式（第１０関係）年月日

青森県知事 様所在地
補助事業者名
代表者職氏名印

令和２年度青森県オンライン採用力向上支援事業費補助金事故報告書

令和 年月日付け 第号で交付決定のあった令和２年度青森県オンライン採用力向上支

援事業費補助金について、令和２年度青森県オンライン採用力向上支援事業費補助金交付要綱第１０の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１

事故の原因及び内容

２

事故に係る金額

３ 事故に対して取った措置

４ 補助事業の遂行及び完了の予定

第８号様式（第１１関係）年月日

青森県知事 様所在地
補助事業者名
代表者職氏名印

令和２年度青森県オンライン採用力向上支援事業費補助金事業遂行状況報告書

令和 年月日付け 第援事業費補助金に係る事業の号で交付決定のあった令和２年度青森県オンライン採用力向上支年 月日現在の遂行状況について、下記のとおり報告します。

記

１

事業実施状況（事業計画の進捗状況）

２

事業完了予定年月日

年月日

第９号様式（第１２関係）年月日

青森県知事 様所在地
補助事業者名
代表者職氏名印

令和２年度青森県オンライン採用力向上支援事業費補助金事業完了（廃止）実績報告書

令和 年月日付け 第号で交付決定があった令和２年度青森県オンライン採用力向上支援事業費補助金に係る事業が完了したので（を廃止したので）、下記のとおり報告します。

記１

補助対象経費及び補助金額
補助対象経費金円

補助金額金円２ 補助事業完了年月日

年月日

３ 事業の実績
別紙１「事業報告書」及び別紙２「収支決算書」のとおり（添付書類）・支出が確認できる書類（契約書、領収書及び振込明細書等）の写し・制作した動画データ、整備した機材の写真データ、導入システム画面等の写し

第１０号様式（第１３関係）
年

青森県知事

月日

様

所在地
補助事業者名
代表者職氏名印

令和２年度消費税額及び地方消費税額の額の確定に伴う報告書

令和

年

月日付け

第号で交付決定のあった令和２年度青森県オンライン採用力向上支援事業費補助金について、令和２年度青森県オンライン採用力向上支援事業費補助金交付要綱第１３第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１

補助金額（令和 年 月 日付け 第 号による補助金の確定通知額）円

２

補助金の確定時における消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
円

３

消費税額及び地方消費税額の確定に伴う補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額

４

補助金返還相当額（３－２）（注）別紙として積算の内訳を添付すること。

円円

第１１号様式（第１４関係）

年

青森県知事

月日

様

所在地
補助事業者名代表者職・氏名印

産業財産権等取得等届出書

令和２年度青森県オンライン採用力向上支援事業費補助金交付要綱第１４第１項の規定に基づき、下記のとおり 産業財産権等の取得（出願、譲渡、実施権の設定）をしたので届け出ます。
記１

産業財産権等の種類及び番号２

産業財産権等の内容

３

相手先及び条件（譲渡、実施権設定の場合）