國學院大学人間開発学部講義

肢体不自由児の心理・生理・病理
令和５年５月周継会教育学・発達医学研究所
久野建夫

私の担当範囲★ 知的障害児の心理・生理・病理（渡邉、久野）スプリングセッション、４

コマ
知的障害児教育に関わる制度、教育的、医学的アプローチ★ 肢体不自由児の心理・生理・病理（柴田、久野）前期対面授業、４コマ

1．肢体不自由児教育の制度、2．就学基準第一号規定対象者への教育的、医学的アプローチ、3．就学基準第二号規定対象者への教育的、医学的アプ
ローチ、特に医療的ケア★ 障害児の生理・病理（池田、久野）サマーセッション、８コマ

自閉スペクトラム症に対する医学的取り組み

・肢体不自由児の定義
・肢体不自由教育対象疾患
・教員免許対象領域における意義就学可能基準4学校教育法施行令第二十二条の三
法第七十五条 の政令で定める視覚障害者、聴覚障害者、知的障害者、肢体不自由者又は病弱者の障害の程度は、次の表に掲げるとおりとする。
学校教育法第七十五条 第七十二条に規定する視覚障害者、聴覚障害者、知的障害者、肢体不自由者又は病弱者の障害の程度は、政令で定める。

区分
視覚障害者

障害の程度
両眼の視力がおおむね〇・三未満のもの又は視力以外の視機能障害が高度のもののうち、拡大鏡等の使用によつても通常の文字、図形等の視覚による認識が不可能又は著しく困難な程度
のもの

聴覚障害者

両耳の聴力レベルがおおむね六〇デシベル以上のもののうち、補聴器等の使用によつても通常の話声を解することが不可能又は著しく困難な程
度のもの

知的障害者

一 知的発達の遅滞があり、他人との意思疎通が困難で日常生活を営むのに頻繁に援助を必要とする程度のもの
二 知的発達の遅滞の程度が前号に掲げる程度に達しないもののうち、社会生活への適応が著しく困難なもの
5学校教育法施行令第二十二条の三
法第七十五条 の政令で定める視覚障害者、聴覚障害者、知的障害者、肢体不自由者又は病弱者の障害の程度は、次の表に掲げるとおりとする。
区分

障害の程度

肢体不自由者

一 肢体不自由の状態が補装具の使用によつても歩行、筆記等日常生活における基本的な動作が不可能又は困難な程度のもの
二 肢体不自由の状態が前号に掲げる程度に達しないもののうち、常時の医学的観察指導を必要とする程度のもの

病弱者

一 慢性の呼吸器疾患、腎臓疾患及び神経疾患、悪性新生物その他の疾患の状態が継続して医療又は生活規制を必要とする程度のもの
二 身体虚弱の状態が継続して生活規制を必要とする程度のもの

備考
一 視力の測定は、万国式試視力表によるものとし、屈折異常があるものについては、
矯正視力によつて測定する。
二 聴力の測定は、日本工業規格によるオージオメータによる。
6

令22条の3：肢体不自由者

第一号 肢体不自由の状態が補装具の使用によつても歩行、筆記等日常生活における基本的な動作が不可能又は困難な程度のもの
知的障害の合併は？

定義には含まれない。知的に正常ないし優れた知能をもった肢体不自由者が多数存在する。知的障害合併者もいる。

補装具にはどんなものがあるか？

杖（ロフストランドクラッ
チ）、車椅子、短下肢装具、長下肢装具。

日常生活における基本的な動作にはどんなものがあるか？
上肢を用いる基本的な動作

身支度、食事、筆記、キーボード操
作、応用的：スポーツ、楽器演奏

下肢を用いる基本的な動作

移動、応用的：スポーツなど

令22条の3：肢体不自由者

第二号 肢体不自由の状態が前号に掲げる程度に達しないもののうち、常時の医学的観察指導を必要とする程度のもの
常時の医学的観察指導とは？
医療的ケアないしそれに準ずるもの「前号に掲げる程度に達しない」とは？
運動障害が主要な規定因子にはなっていない状態

どんな身体機能に対して観察指導が必要か？
呼吸、栄養摂取、排泄、代謝機能など

知的障害の合併は？
定義には含まれない。実際には重度重複障害者が多い。

運動障害の程度は？

運動障害が主要な規定因子にはなっていない。上下肢機能に支障のない状態から常時臥床まで幅広い。

ポリオ•

ポリオウイルス感染症による脊髄、末梢神経障害•

下肢の対マヒ、四肢マヒ、呼吸筋障害•

昭和30年代以前の肢体不自由教育対象の最大グループ•

特に昭和30年代には大流行し、多数の患者が発生。肢体不自由養護学校の児童生徒数が著増した。

•

1961年（昭和36年）旧ソ連から生ワクチンを緊急輸入し、ワクチン接種を行った。

•

生ワクチンの有効性は高く、肢体不自由養護学校の児童生徒数も激減した。

•

ワクチン株によるポリオが問題になった。2018年より生ワクチンをウイ
ルス構成成分ワクチンに変更し、ワクチン株ポリオの問題も解消した。

脳性まひ
•

定義、症状は次回詳述する。

•

在胎期間の異常、周産期低酸素血症に起因する。

•

中枢神経系損傷による運動障害。

•

現在の肢体不自由教育対象の最大グループ•

在胎期間の異常、周産期低酸素血症に対する医療介入は進歩している。

•

一方で、より短い在胎週数での出産が増加し、危急新生児の救命率が上昇している。

•

このため、後遺症を負った新生児の数、比率は増加している。

•

肢体不自由教育対象としての重要性は変わらない、むしろ増している。

特別支援学校教諭免許状• 特別支援学校が教育対象とする５つの障害種の１つ以上を免許の対象領域とする。
• 基礎免許として、幼稚園、小学校、中学校、高等学校のいずれかの教員免許が必要である。
• 特別支援学校における教育実習を要する。
• 全国のほとんどの教育委員会で特別支援学校枠
での教員採用試験を行っている。
11

特別支援学校教諭免許課程の科目
区分

総単位数

内容

２６単位＋α
基礎理論に関する科目
免許状
対象領
域

２単位

知的障害者に関する科目

８単位

必修４科目

肢体不自由者に関する科目

４単位

必修２科目

病弱者虚弱者に関する科目

４単位

必修２科目

免許状対象以外の領域に関する科目（LD、ADHD、重複障害、視覚障害、聴覚 ８単位＋α
障害）

障害児教育実習３単位
12

障害のある児童生徒の就学先決定
特に肢体不自由者について

13

障害のある児童生徒の就学先決定について（手続きの流れ）【改正前（学校教育法施行令）】
10/31
まで

1/31まで

11/30
まで

4/1

県教委

該

学
齢
簿
の
作
成

就
学
時
健
康
診
断

当

原則 通知(→県教委)
例外

就
学
基
準

（入特
学別
保期支
護日援
者等学
）の 校
通へ
知の

→

専門家・保護者の意見聴取（就学指導委員会）

認定就学者
護日小
者等学
）の校
通へ
知の
（入
学
保期

非該当

→

市 町 村 教 委
14

特
別
支
援
学
校
小
特中
別学
支校
援
学
級
通
級
指
導

障害

児 生徒 就学先決定（手続 流 ）

平成25年9月1日以
1/31まで10/31 11/30
まで まで

市 町 村 教 委

教

情
報
支提
援供

簿
の
作
成

就
学
時
健
康
診
断

令
第
条

情見者況るな
の 教支
意 育援
見 のの
体内
制容

※令第
条の は、
特別支援学校就学のための必要条件であるとともに総合的判断の際の判断基準の一つ

当

会

教

仮
称

保学特
護期別
者日支
等援
の学
通校
知へ
の
入

原
則

尊
必可

市
町
村支
援

就
学
先
決
定
後

特
別
支
援
学
校

最
的大

直
通小
知学
校
へ
保の
護入
者学
期
日
等
の

→

作
成
活十
用分

学

就
学
先
決
定

本
意 人 通知
合向
(→県教委
保
意
最
形尊
決成
定
意
教
委

→

支本
援人
保
画

当

総
・・・ ・・・教そ専本の地教障育合の門人整域育害支的
他家・備に上の援判のの保のお必状委
事意護状け要態員断

県教委
※

個早
別期

4/1

就
学
先

小

特
別中
支学
援
学校
級
通
級
指
導

柔

合
的
判
断

個別の教育支援計画の作成・活用-12-

就学先決定制度の改正•

就学基準にあてはまる程度の障害を持つ就学予定者は•

平成25年度まで：原則的に特別支援学校へ、特別な場
合に「認定就学者」として通常の小中学校へ。

•

平成26年度以降：原則的に通常の小中学校へ、特別な場合に「認定特別支援学校就学者」とする。

•

この改正の影響はまだわからないが、特別支援学校就学者が減少する流れではなさそうである。

•

医療的ケア対象者の就学先はどう変化するだろうか。
16

障害のある児童生徒にはどのよ
うな学びの場が準備されているか。
（就学の場）
それぞれの現状はどうか。
特に肢体不自由者について
17

特別支援教育の場と障害種場
特別支援学校
特別支援学級
通級指導

障害種
視覚障害者、聴覚障害者、知的障害者、肢体不自由者、病弱者
知的障害者、肢体不自由者、
身体虚弱者、弱視者、難聴者、その他言語障害者、自閉症者、情緒障害者、弱視者、難聴者、学習障害者、注意欠陥
多動性障害者、その他

通常の学級
教育上の特別の支援を要する者
専門的スタッフ配置
専門家の助言

根拠規定
学校教育法
第七十二条
学校教育法
第八十一条
第二項
学校教育法施
行規則
第百四十条

学校教育法
第八十一条
第一項

通常学級内での指導
訪問学級、院内学級

疾病により療養中

学校教育法
第八十一条第三項、学校教育法施行規則
第百三十一条

特別支援学校とは
学校教育法第七十二条
特別支援学校は、視覚障害者、聴覚障害者、知的障害者、肢体不自由者又は病弱者（身体虚弱者を含む。以下同じ。）に対して、幼稚園、小学校、中学校又は高等学校に準ずる教育を施すとともに、障害による学習上又は生活上の困難を克服し自立を図るために必要な知識技能を授けることを目的とする。
第七十三条 特別支援学校においては、文部科学大臣の定めるところにより、前条に規定する者に対する教育のうち当該学校が行うものを明らかにするものとする。
20

訪問教育とは
学校教育法第八十一条第二項 小学校、中学校、高等学校及び中等教育学校には、次の各号のいずれかに該当する児童及び生徒のために、特別支援学級を置くことができる。
第三項 前項に規定する学校においては、疾病により療養中の児童及び生徒に対して、特別支援学級を設け、又は教員を派遣して、教育を行うことができる。
学校教育法施行規則
第百三十一条 特別支援学校の小学部、中学部又は高等部において、複数の種類の障害を併せ有する児童若しくは生徒を教育する場合又は教員を派遣して教育を行う場合において、特に必要があるときは、第百二十六条から第百二十九条までの規定にかかわらず、特別の教育課程によることができる。
21

合理的配慮とは22

合理的配慮について（中教審初中分科会報告（H24.7）より）【合理的配慮】（→中教審報告における合理的配慮の定義）○ 障害のある子供が、他の子供と平等に 「教育を受ける権利」 を享有・行使することを確保するために、・ 学校の設置者及び学校が必要かつ適当な変更・調整を行うこと
・ 障害のある子供に対し、その状況に応じて、学校教育を受ける場合に個別に必要とされるもの
・ 学校の設置者及び学校に対して、体制面、財政面において、均衡を失した
又は過度の負担を課さないもの○ 「合理的配慮」は、一人一人の障害の状態や教育的ニーズ等に応じて決定されるものであり、設置者・学校と本人・保護者により、発達の段階を考慮しつつ、「合理的配慮」の観点（※）を踏まえ、「合理的配慮」について可能な限り合意形成を図った上で決定し、提供されることが望ましく、その内容を個別の教育支援計画に明記することが望ましい。

【障害者差別解消法（H25.6成立、H28.4施行）】○ 行政機関等は、その事務又は事業を行うに当たり、障害者から現に社会的障壁の除去を必要としている旨の意思の表明があった場合において、その実施に伴う負担が過重でないときは、障害者の権利利益を侵害することとならないよう、当該障害者の性別、年齢及び障害の状態に応じて、社会的障壁の除去の実施について必要かつ合理的な配慮をしなければならない。（第7条第2項）（※事業者は努力義務） 84※中教審報告において、合理的配慮の３観点
１１項目を整理23

○合理的配慮の観点毎の障害種別の例示配慮 （中教審初中分科会報告より）(例）①－１－２ 学習内容

変更・調整

認知 特性、身体 動き等に応じて、具体 学習活動 内容や量、評価 方法等を工夫する。 障害 状態、発達 段階、年齢等を考慮しつつ、卒業後 生活や進路を見据えた学習内容を考慮するとともに、学習過程において人間関係を広げることや自己選択・自己判断
機会を増やすこと等に留意する。
視覚による情報が受容しにくいことを考慮した学習内容 変更・調整を行う。（状況等 丁寧な説明、複雑
視覚障害
な図 理解や読むことに時間がかかること等を踏まえた時間延長、観察で 必要に応じて近づくことや触感覚 併用、体育等における安全確保 等）
音声による情報が受容しにくいことを考慮した学習内容 変更・調整を行う。（外国語 ヒアリング等におけ
聴覚障害る音質・音量調整、学習室 変更、文字による代替問題 用意、球技等運動競技における音による合図を視覚的に表示 等）
知的発達 遅れにより、全般的に学習内容 習得が困難な場合があることから、理解 程度に応じた学習
知的障害
内容 変更・調整を行う。（焦点化を図ること、基礎的・基本的な学習内容を重視すること、生活上必要な言
葉等 意味を確実に理解できるようにすること 等）
肢体不自由

上肢 不自由により時間がかかることや活動が困難な場合 学習内容 変更・調整を行う。（書く時間
延長、書いたり計算したりする量 軽減、体育等で 運動 内容を変更 等）

病弱

病気により実施が困難な学習内容等について、主治医から 指導・助言や学校生活管理指導表に基づいた変更・調整を行う。（習熟度に応じた教材 準備、実技を実施可能なも に変更、入院等による学習空白を考慮した学習内容に変更・調整、アレルギー等 ために使用できない材料を別 材料に変更 等）

言語障害

発音 しにくさ等を考慮した学習内容 変更・調整を行う。（教科書な指導、書くことによる代替、構音指導を意識した教科指導 等）

自閉症・情緒障害

自閉症 特性により、数量や言葉等 理解が部分的であったり、偏っていたりする場合 学習内容 変
更・調整を行う。（理解 程度を考慮した基礎的・基本的な内容 確実な習得、社会適応に必要な技術や態度を身に付けること 等）

学習障害「読む」「書く」等特定 学習内容 習得が難しい で、基礎的な内容 習得を確実にすることを重視した学
習内容 変更・調整を行う。（習熟 ため 時間を別に設定、軽重をつけた学習内容 配分 等）

音読や音楽

合唱等における個別的注意 集中を持続することが苦手であることを考慮した学習内容 変更・調整を行う。（学習内容を分割して適切な量にする 等）※障害種別に応じた「合理的配慮」 、すべて 場合を網羅すること できないため、そ 代表的なも と考えられるも を例示しており、これ以外 提供する必要がないということで ない。「合理的配慮」 、一人一人 障害 状態や教育的ニーズ等に応じて決定されるも である。
24
-25-

注意欠陥多動性障害

○合理的配慮の観点毎の障害種別の例示配慮 （中教審初中分科会報告より）（例）①－２－１ 情報・コミュニケーション及び教材

配慮

障害 状態等に応じた情報保障やコミュニケーションむ） 活用について配慮する。

方法について配慮するとともに、教材（ＩＣＴ及び補助用具を含

視覚障害

見えにくさに応じた教材及び情報 提供を行う。（聞くことで内容が理解できる説明や資料、拡大コピー、拡大文字を用いた資料、触ることができないも （遠く も や動き
いも 等）を確認できる模型や写真 等）また、視覚障害を補う視覚補助具やICTを活用した情報 保障を図る。（画面拡大や色 調整、読み上げソフトウェア 等）

聴覚障害

聞こえにくさに応じた視覚的な情報 提供を行う。（分かりやすい板書、教科書 音読箇所 位置 明示、要点を視覚的な情報で提示、身振り、簡単な手話等 使用 等）また、聞こえにくさに応じた聴覚的な情報・環境 提供を図る。（座席 位置、話者 音量調整、机・椅子 脚 ノイズ軽減対策（使用済みテニスボール 利用等）、防音環境 ある指導室、必要に応じてFM式補聴器等 使用 等）

知的障害

知的発達 遅れに応じた分かりやすい指示や教材・教具を提供する。（文字 拡大や読み仮名 付加、話し方 工夫、文 長さ 調整、
具体的な用語 使用、動作化や視覚化 活用、数量等 理解を促すため 絵カードや文字カード、数え棒、パソコン 活用 等）

肢体不自由

書字や計算が困難な子供に対し上肢 機能に応じた教材や機器を提供する。（書字 能力に応じたプリント、計算ドリル 学習にパソコンを使用、話し言葉が不自由な子供に コミュニケーションを支援する機器（文字盤や音声出力型 機器等） 活用 等）

病弱

病気 ため移動範囲や活動量が制限されている場合に、ＩＣＴ等を活用し、間接的な体験や他 人と コミュニケーション 機会を提供する。（友達と 手紙やメール 交換、テレビ会議システム等を活用したリアルタイム コミュニケーション、インターネット等を活用した疑似体験 等）

言語障害

発音が不明瞭な場合に 、代替手段によるコミュニケーションを行う。（筆談、ＩＣＴ機器 活用等）

自閉症・情
緒障害

自閉症 特性を考慮し、視覚を活用した情報を提供する。（写真や図面、模型、実物等合が多いことから、扱いやすい道具を用意したり、補助具を効果的に利用したりする。

学習障害

読み書きに時間がかかる場合、本人 能力に合わせた情報を提供する。（文章を読みやすくするために体裁を変える、拡大文字を用いた資料、振り仮名をつける、音声やコンピュータ 読み上げ、聴覚情報を併用して伝える 等）

注意欠陥
多動性障
害

聞き逃しや見逃し、書類 紛失等が多い場合に 伝達する情報を整理して提供する。（掲示物 整理整頓・精選、目を合わせて 指示、メモ等 視覚情報 活用、静かで集中できる環境づくり 等）

重複障害（視覚障害と聴覚障害）障害 重複 状態と学習 状況に応じた適切なコミュニケーション手段を選択するとともに、必要に応じて状況説明を含めた情報提供を行う。（補聴器、弱視レンズ、拡大文字、簡単な手話 効果的な活用 等）

活用）また、細かな制作等に苦手さが目立つ場※障害種別に応じた「合理的配慮」 、すべて 場合を網羅すること できないため、そ 代表的なも と考えられるも を例示しており、これ以外 提供する必要がないということで ない。「合理的配慮」 、一人一人 障害 状態や教育的ニーズ等に応じて決定されるも である。
25

-26-

視聴覚教材

肢体不自由児のための学校

１．この学校には就学基準の第1号、第2号、どちらの児童生徒が学んでいますか。
２．どうしてそのような児童生徒だけが集まっているのでしょうか。
３．どのような補装具が使われていますか。
４．どんな医学的疾患の児童生徒ですか。
５．学部構成はどうなっていますか。
６．教科の授業はどんなレベルの教育が行われていますか。そのような教育課程は何と呼ばれますか。
７．体育の授業はどんな内容ですか。この学校で体育を学ぶのと、通常学校で学ぶのとどちらが望ましいですか
８．自立活動としてどのような内容の授業が行われていますか。
９．卒業後に向けて、どのような内容の授業が行われていますか。
10．この学校の卒業生の就労にはどんな可能性がありますか。
11．この学校の教員はどのような専門性を高める必要がありますか。

視聴覚教材

肢体不自由児のための学校

１．この学校には就学基準の第1号、第2号、どちらの児童生
徒が学んでいますか。
就学基準第１号

２．どうしてそのような児童生徒だけが集まっているので入学試験で選抜している。（実質的しょうか。
私立学校）募集要項に明記。

３．どのような補装具が使われていますか。
ロフストランドクラッチ、車椅子

４．どんな医学的疾患の児童生徒ですか。
脳性まひ

５．学部構成はどうなっていますか。
小学部、中学部、高等部。（幼稚部はない）

視聴覚教材

肢体不自由児のための学校

６．教科の授業はどんなレベルの教育が行われていますか。そのような教育課程は何と呼ばれますか。
準ずる教育

７．体育の授業はどんな内容ですか。この学校で体育を学ぶのと、通常学校で学ぶのとどちらが望ましいですか
積極的に参加できる体育授業

８．自立活動としてどのような内容の授業が行われていますか。
個々の状態を６分類２６項目にあてはめて

９．卒業後に向けて、どのような内容の授業が行われていますか。
キャリア教育10．この学校の卒業生の就労にはどんな可能性がありますか。
一般就労、障害者就労11．この学校の教員はどのような専門性を高める必要がありますか。

特別支援学校学習指導要領（平成２９年版）の要点

29

自立活動の指導(1)•

学校の教育活動全体を通じて自立活動を指導•「障害による学習上又は生活上の困難を克服し自立を図る
ために必要な知識技能を授ける」指導の中心を占める。

•

特別支援学校の教育課程においては、特設された自立活動の時間に加えて、各教科各教科、道徳科、外国語活動、総合的な学習、特別活動の指導においても密接な関連を図る。

•

特別支援学級、通級指導においても取り入れる必要•

通常学級に在籍する児童生徒でも必要な場合がある。

自立活動の内容(1-3)
1 健康の保持(1) 生活のリズムや生活習慣の形成に関すること(2) 病気の状態の理解と生活管理に関すること(3) 身体各部の状態の理解と養護に関すること(4) 障害の特性の理解と生活環境の調整に関すること(5) 健康状態の維持･改善に関すること
2 心理的な安定(1) 情緒の安定に関すること(2) 状況の理解と変化への対応に関すること(3) 障害による学習上又は生活上の困難を改善･克服する意欲に関すること3 人間関係の形成(1) 他者とのかかわりの基礎に関すること(2) 他者の意図や感情の理解に関すること(3) 自己の理解と行動の調整に関すること(4) 集団への参加の基礎に関すること31

自立活動の内容(4-6)
4 環境の把握(1) 保有する感覚の活用に関すること(2) 感覚や認知の特性についての理解と対応に関すること(3) 感覚の補助及び代行手段の活用に関すること(4) 感覚を総合的に活用した周囲の状況についての把握と状況に応じた行動に関すること(5) 認知や行動の手がかりとなる概念の形成に関すること
5 身体の動き(1) 姿勢と運動･動作の基本的技能に関すること(2) 姿勢保持と運動･動作の補助的手段の活用に関すること(3) 日常生活に必要な基本動作に関すること(4) 身体の移動能力に関すること(5) 作業に必要な動作と円滑な遂行に関すること
6 コミュニケーション(1) コミュニケーションの基礎的能力に関すること(2) 言語の受容と表出に関すること(3) 言語の形成と活用に関すること(4) コミュニケーション手段の選択と活用に関すること(5) 状況に応じたコミュニケーションに関すること

32

自立活動の指導(2)•

自立活動の内容、6分類27項目は大綱的に示されている。

•「自立活動の内容」は各教科等のようにそのすべてを取り扱うものではない。個々の幼児児童生徒の実態におうじて取捨選択して取り扱う。

授業時数：
•

障害の状態、特性、発達段階に応じて適切に定める。

•

確保しなくてよいということではない。

•

総授業時数が負担過重にならないように配慮する。

重複障害者の教育課程

• 各教科及 外国語活動の目標及 内容に関する事項の一部を取り扱わないこときること。
• 各教科の各学年の目標及 内容の全部又は一部を,当該学年の前各学年の目標及 内容の全部又は一部によって,替えることきること。
• 中学部の各教科の目標及 内容に関する事項の全部又は一部を,当該各教科に相当する小学部の各教科の目標及 内容に関する事項の全部又は一部によって,替えることきること。

• 中学部の外国語科については,外国語活動の目標及 内容の一部を取り入れることきること。
• 幼稚部教育要領に示す各領域のねらい及 内容の一部を取り
入れること
きること。

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重複障害者等に関する教育課程の取扱い重複障害者等に関する教育課程の取扱い• 知的障害を併せ有する者については,各教科又は各教科の目標及 内容に関する事項の一部を,知的障害者 ある児童又は生徒に対する教育を行う特別支援学校の各教科又は各教科の目標及 内容の一部によって,替えること
きるものとする。
• 重複障害者のうち,障害の状態により特に必要

ある場合には,各教科,道徳,外国語活動 若しくは特別活動の目標及 内容に関する事項の一部又は各教科,外国語活動若しくは総合的な学習の時間に替えて,自立活動を主として指導を行うこと

きるも

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のとする。

重複障害者の教育課程
１．当該学年の各教科の指導。
２．各教科の一部の目標・内容を省略する。
３．前各学年の各教科の目標・内容で代替。
４．下学部(幼稚部を含む)の各教科の目標・内容で代替。
５．知的障害各教科で代替。
６．自立活動を主とした指導。
47

肢体不自由者の教育ニード• 移動運動障害• 作業能力障害• 体幹保持障害• 医療的ケアを要する状態• コミュニケーション障害• 認知機能アンバランス
48

主な原因疾患• 脳性麻痺
• 進行性筋ジストロフィー症(デュシャンヌ型)• 肢欠損（子宮内肢切断、羊膜索症候群）• 脊髄性筋萎縮症(ウェルドニッヒ・ホフマン病)• 二分脊椎49

視聴覚教材脳性まひ

事例：大野さん１．脳性まひとしての分類は何か。
アテトーゼ型

２．着替えの際に気をつけなければならないことは何か。
亜脱臼から完全脱臼になりやすい、骨折

３．上肢機能はどんな状態だろうか。知的障害はあるか。
右上肢は機能が残る。軽度の障害はあるかもしれない

４．割り座とはどんな肢位だろうか。
正座から両大腿を外旋し腰を落とした肢位

５．構語・構音はどのような状態か
聴き取りづらい。文章としては問題ない。

事例：新井さん６．分類は何か。
痙直強剛型、アテトーゼ型の混合型

７．緊張を和らげる工夫はどんなものか。
左上肢を後ろ手に固定

８．就労についてはどのような可能性があるだろうか。

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Executive Committee for the De nition of Cerebral Palsy（2005）： 脳性麻痺は運動と姿勢の発達 障害された一群をさす。その障害は、胎児もし くは乳児(生後 1 歳以下)の発達途上の脳において生 た非進行性の病変に起因するもの 、活動の制限を生 させる。脳性麻痺の運動機能障害には、し し感覚、認知、コミュニケーション、知覚、行動の障害 伴い、時には痙攣発作 ともなうこと ある。
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厚生省班会議（1968）： 受胎から新生児期(生後４週間)までの間に生じた脳の非進行的病変に基づく、永続的なしかし、変化しうる運動及び姿勢の異常である。その症状は満２歳までに発現する。進行性疾患や一過性の運動障害または将来正常化するであろうと思われる運動発達遅延は除外する。

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脳性麻痺：定義脳性麻痺：定義•

厚生省班会議（1968）：

受胎から新生児期(生後４週間)までの間に生じた脳の非進行的病変に基づく、永続的なしかし、変化しうる運動及び姿勢の異常である。その症状は満２歳までに発現する。進行性疾患や一過性の運動障害または将来正常化するであろうと思われる運動
発達遅延は除外する。

脳性麻痺：分類•

麻痺性状
痙直強剛型：

筋肉の過緊張（ジャックナイフ現象を呈する）を主徴とする痙直と、筋肉のこわばり（鉛管現象を呈する）を主徴とする強剛の両者の混合型。
不随意運動 ＝ アテトーゼ型：

精神運動、心理刺激などで誘発される不随意運動を主徴とする。運動速度、
１秒あたり運動頻度の低いもの、高いものがある。
失調型
無緊張型

脳性麻痺：分類•

麻痺分布、疫学
四肢麻痺：４肢すべての麻痺。知的障害合併が多い。
両麻痺：両下肢に強い麻痺、上肢にも軽い麻痺。増加傾向。
対麻痺：両下肢に限局する麻痺
片麻痺：左右片側の麻痺
単麻痺：単肢の麻痺

系統進化
•

魚類

移動運動

傍脊柱筋

•

両生類、爬虫類

ほふく移動

肩甲帯、腰部筋•

鳥類

別方向（空中運動）への機能変化

•

哺乳類

抗重力運動

•

類人猿

前傾後弯立位

•

ヒト

完全立位

四肢

【図鑑】世界のイルカの種類の画像一覧、全集

運動の原理
多関節筋

単関節筋

移動運動

抗重力運動

不随意傾向

随意運動

進化上古い

進化上新しい脳性麻痺で痙直

脳性麻痺で麻痺

筋ジスで後期症状

筋ジスで初期症状

多関節筋

単関節筋

多関節筋の特徴•

機能

不随意運動、移動運動•

分布

皮膚に近く浅い部位•

代表的筋

大腿四頭筋、上腕三頭筋•障害

障害されやすい。

•

ストレッチ

運動障害が起きやすい。
重点的にストレッチ•

筋力増強

まずは単関節筋の筋力増強

乳幼児の運動発達•

頸座（仰臥位、伏臥位）(50%) 3.5ヵ月, (97%)５ヵ月•

寝返り（仰->伏臥位、伏->仰臥位、不通過）(50%) 4.5ヵ月, (97%)6ヵ月•

独座(50%) 6.5ヵ月, (97%)10ヵ月•

這い這い（後退、軸回転、ほふく、四つ這い、高這い、シャフリングベビー）(50%) 6.5ヵ月, (97%)12ヵ月•

つかまり立ち

•

伝い歩き

•

独歩

(50%) 7.5ヵ月, (97%)12ヵ月(50%) 12ヵ月, (97%)17ヵ月

乳幼児の運動発達•

頸座（仰臥位、伏臥位）

傍脊柱筋（多関節筋）•

寝返り（仰->伏臥位、伏->仰臥位）•

這い這い（後退、回転、ほふく、四這い、高這い）

肩甲帯、腰部筋

肩甲帯、四肢筋（一部は単関節筋）•

独座

腰部筋、傍脊柱筋•

つかまり立ち下肢単関節筋•

伝い歩き

下肢単関節筋•

独歩

下肢単関節筋

脳性麻痺：本質•

単関節筋の麻痺、筋力低下
抗重力機能の低下•

多関節筋（二関節筋）の痙性
不随意運動の機能低下•

拮抗筋の目的に反した同時収縮脳性麻痺：リハビリ
単関節筋の筋力増強
多関節筋（二関節筋）の緊張緩和、切離
方法論
•

ボイタ法

•

ボバース法

•

上田法

•

固有受容性神経筋促通（PNF）法乳児の立ち直り反応•

意義

直立、歩行の原動力•

視性立ち直り視覚情報に基づいた調節•

迷路性立ち直り

非視覚的情報原始反射の残存
•

原始反射

•

残存

•

障害程度

中枢部位と反射•

脊髄

手掌把握反射吸啜反射•橋

非対称性緊張性頸反射•

中脳パラシュート反射
立ち直り反射

•

大脳皮質

傾斜反応

運動障害レベルと教育
•

後弓反張

低刺激環境

•

臥位のみ

他動的体位交換•

頸座

上半身挙上、半座位

•

寝返り可能

他動的ストレッチャー移動

•

座位可能

車いすスキル•

つかまり立ち可能クラッチスキル•

独歩可能

歩行速度向上脳性麻痺：合併症
•

知的障害

•

知覚認知特異性

•

感覚障害

•

疼痛

•

運動障害の経年悪化•

四肢変形、側彎筋力トレーニングとストレッチ（肩関節）

•

僧帽筋

•

三角筋

主な原因疾患• 脳性麻痺
• 進行性筋ジストロフィー症(デュシャンヌ型)• 肢欠損（子宮内肢切断、羊膜索症候群）• 脊髄性筋萎縮症(ウェルドニッヒ・ホフマン病)• 二分脊椎75

視聴覚教材

挑戦しようスポーツに•

ゲートボールにはどのレベルの肢体不自由者が参加していたか。
軽度障害、自走式車いす、電動車いす、ストレッチャー•

ゲートボールに参加不可能と判断される障害はどのようなものか。
ルールが理解できない知的障害がある•

電動車椅子サッカーにはどのレベルの肢体不自由者が参加していたか。
電動車いす、一定範囲の障害レベルであること•

電動車椅子サッカーに参加不可能と判断される障害はどのよ
うなものか。
心肺機能が悪く、試合中に急変する可能性がある•

登場していた肢体不自由者の疾患は何か。

デュシャンヌ型筋ジストロフィー
ジストロフィン異常症
1. 慢性進行性の筋力低下
注意：幼小児期発症の筋ジストロフィーでは一定の年齢まで運動機能発達を認めるが、健常者に比べその獲得速度が遅く獲得機能の程度も低い。
2. 偽性肥大(下腿等)、関節拘縮(足首、股関節等)、心不全、発達障害･精神発達遅延77

デュシャンヌ型筋ジストロフィー
血清CK値高値
電気生理学的検査(筋電図等)による筋原性変化、疾患
特異的所見
病理学的所見：ジストロフィー変化(骨格筋の壊死・再生像等)
責任遺伝子（ジストロフィン）の遺伝子変異

8093

94

デュシャンヌ型筋ジストロフィー症•

発症頻度が10万人あたり5­10人と筋疾患の中では最も多い。

•

特別支援学校就学（特に呼吸筋障害が出現する中学部以降）が多い。

•

発達障害、知的障害合併は2割前後。

•

肢体不自由の程度が年齢毎にほぼ均一。運動チームが可能。

•

X染色体潜性遺伝形式。原因遺伝子の由来が明らかになりやすい。

•「明瞭な知覚のもとで死をみつめる」疾患であったが、治療法が確立されつつある。

主な原因疾患• 脳性麻痺
• 進行性筋ジストロフィー症(デュシャンヌ型)• 肢欠損（子宮内肢切断、羊膜索症候群）• 脊髄性筋萎縮症(ウェルドニッヒ・ホフマン病)• 二分脊椎96

肢欠損
先天性肢欠損•

子宮内肢切断•遺伝性肢欠損•薬物性（サリドマイド）

後天性肢欠損•事故、悪性腫瘍（骨肉腫）など

肢欠損
欠損肢分布
•

一肢（上、下肢）、二肢、三肢、四肢欠損状態•

遠位部欠損、近位部欠損•

保有残存肢機能の程度

肢欠損への対処
保有残存機能の活用•

下肢による代替

•

口の活用

義肢
•

義手、特にインテリジェント義手

•

義足

まとめ
•

就学基準第１号該当者の基礎疾患を紹介•

デュシャンヌ型筋ジストロフィー•

脳性まひ：原因疾患として最多、経年悪化を見据えた指導の継続を要する。合併症への配慮も必要•

肢欠損：知的に完全に正常な例が多い。

医療的ケアを必要とする児童生徒についてҔၲႎἃỴδỆếẟề㞀ᐖ⚟♴ࢧ࣮ࣅࢫ➼ሗ㓘ᨵᐃ᳨ウࢳ࣮࣒➨ᅇ㸦5㸧㈨ᩱ㸲䄴 ୢ௜৓崙崊ు峒峙岝ୢ৾峘ਤన峼ూବ峒峁峐岝‫ۊڸھۃ‬ಉ峕শ਋ো੹峁峉৏岝ਬ岷ਢ岷যੵళลஓ峮၌峷岰ಉ峼ઞ৷峁岝峉峽峘ลਬ峮৽ଵ౭ു峔峓峘ୢ௜৓崙崊岶঩ଞ৓峕૑ਏ峔ుญ峘岽峒岞䄴 ৸ব峘ୢ௜৓崙崊ు‫ق‬૔୧‫ك‬峙৺ਐয岟௓ੑ岠‫ ٳ‬న岻峵ୢ௜৓崙崊ు岵峳๻峉岷峴峘੎ඪੱମ௽૩ు‫پ‬峨峑岮峵岞‫ ٳ‬ে岷峐岮岹峉峫峕঩ଞ৓峔ୢ௜৓崙崊峒ୢ௜ਃஓ岶૑ਏ୻‫ك‬ਞଵજ৫৖峘ଵ৶岝যੵళลஓ峘ଵ৶岝ลਬ岝૔୧෷ಞ௜১岝၌ᯌ嵣Ⴏᯌ嵣၌ଵ岵峳峘৽ଵ౭ു岝রੱಯဿ౭ു
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18,951

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10,00015,892
14,886
13,585
16,575
10,702

13,968
10,413
8,438

19,712
18,2725,000
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医療的ケアが必要な障害児の状態像①■ NICU退院児の障害又は診断名 計87人（障害又は診断名は重複あり）
障害又は診断名

人％

障害又は診断名

人

％

脳性麻痺

40

46.0 低酸素性脳障害

31

35.6

てんかん

33

37.9 神経・筋疾患

8

9.2

染色体異常

18

20.7 溺水・窒息等の事故

00.0

低出生体重児20

23.0 視覚障害

44.6

重症新生児仮死19

21.8 自閉症

00.0

脳炎・脳症・髄膜炎

78.0 行動障害

1

1.1

脳外傷

0

0.0 その他

2225.3

先天性代謝異常33.4 無回答

00.0

SMA(脊髄性筋萎縮症※厚生労働省平成23年度障害者総合福祉推進事業「重症心身障害児者の地域生活の実態に関する調査事業報告書」抜粋

ウェルドニッヒホフマン病) 21

2020年３月視聴覚教材 バクバクっ子の社会参加

１

呼吸に関してはどのような状態か。どのようなケアが必要か。

２

嚥下に関してはどのような状態か。どのようなケアが必要か。

３排泄に関してはどのような状態か。どのようなケアが必要か。

４

知的レベルはどれほどと思われるか。

５

どのようなコミュニケーション手段がとられるべきか。

６

学校でのケアは誰が担当すべきか。

７

母親の生活はどのようなものか。

視聴覚教材ワークシート バクバクっ子の社会参加登場する重複障害者の学校生活について
１ 呼吸に関してはどのような状態か。どのようなケアが必要か。
人工呼吸器が必要。自力での呼吸はできない。
２ 嚥下に関してはどのような状態か。どのようなケアが必要か。
自力では摂取できない。注入栄養。
３ 排泄に関してはどのような状態か。どのようなケアが必要か。
トイレでの排泄はできない。オムツ装着。
４ 知的レベルはどれほどと思われるか。
測定してみないとわからない。低酸素脳症の状態はありそう。
５ どのようなコミュニケーション手段がとられるべきか。
視線、表情を読み取る。コミュニケーションボードの使用の可能性はどうか。
６ 学校でのケアは誰が担当すべきか。
担任、看護師、養護教諭・・？
７ 母親の生活はどのようなものか。
ホームヘルパーの助けを得て生活。夜間はずっと家族、特に母が介護にあたる。

第２号該当者の生活と学習•

自立して実施できる生活行為、作業•

自発的に可能な対人コミュニケーション•

コミュニケーション支援•

医行為に至らない生活支援•

特定行為業務とその不可避的関連技能•

狭義の医行為（絶対的医行為）

第２号該当者の生活と学習（一例）•

自立して実施できる生活行為、作業：お出かけに耐えられる
心肺機能•

自発的に可能な対人コミュニケーション：眉や眉間で表現•

コミュニケーション支援：パソコンのコミュニケーション
ボード•

医行為に至らない生活支援：オムツ替え、整容•

特定行為業務とその不可避的関連技能：かくたん吸引、注入
栄養、経皮酸素モニター•

狭義の医行為（絶対的医行為）：人工呼吸器調節学校現場での医療的ケア•

医療的ケアの定義、現状•

学校現場での意義•

学校での医療的ケア；法制化以前の経緯•

社会福祉士介護福祉士法改正(2012年)•

児童福祉法改正(2018年)、医療的ケア児支援法(2021年)制定•

達成されたことと未達成のこと、省庁間対立

児童の定義•児童（文科省の定義）：小学校、小学部在籍者•

児童（厚労省の定義）：１８歳未満の者→

乳児、幼児、少年に分けられる

医療的ケアが必要な障害児の状態像②■診療報酬上の超重症児・準超重症児の判定状況 ※NICU退院児
区分
超重症児
準超重症児
その他

人
17
32
38

計87人

％
19.5
36.8
43.7

■医療的ケアの有無 ※NICU退院児 計87人
区分
ある
なし
無回答

人
68
19
0

％
78.2
21.8
0.0

■医療的ケアの内容 ※医療的ケアあり計68人（医療的ケアの内容は重複あり）
医療的ケアの内容

医療的ケアの内容

人工呼吸器
気管内挿管・気管切開
鼻咽喉エアウェイ
酸素吸入
たんの吸引
ネブライザー

人
13
21
3
18
47
29

％
19.1
30.9
4.4
26.5
69.1
42.6

中心静脈栄養00.0 無回答

経管栄養
腸瘻・腸管栄養
人工透析
定期導尿
人工肛門
その他

※厚生労働省平成23年度障害者総合福祉推進事業「重症心身障害児者の地域生活の実態に関する調査事業報告書」抜粋

人
63
3
0
2
1
1

％
92.6
4.4
0.0
2.9
1.5
1.5

0

0.0

22

学校現場での医療的ケア•

医療的ケアの定義、現状•

学校現場での意義•

学校での医療的ケア；法制化以前の経緯•

社会福祉士介護福祉士法改正(2012年)•

児童福祉法改正(2018年)、医療的ケア児支援法(2021年)制定•

達成されたことと未達成のこと、省庁間対立

学校での合理的配慮としての特定行為業務•

インクルーシブ教育

•

合理的配慮

•

周辺的医行為•

学校の設備、準備•

教員の専門性教員の立場から•児童生徒との心の交流を図ることができる。

•

個人として「認定証」を授与され、スキルアップを図ることができる。

•

主治医、看護師から情報を得ることができる。

一方で•診療の補助、という位置づけが納得できない。

•

スキルに自信が持てない。

看護師の立場から•

なぜ非常勤職なのか•非常勤職では十分なスキル習得や知識向上が図れない。

•

学校の中での立場が確立していない。医療職として孤立している。

•

保護者とどんな立場で接したらよいのか、明確でな
い。

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歴史
shares 「教学校における特定行為業務；現状•

教員が実施する法的根拠はできた。制度を現場適用
できるか。

•

教育における意義をどう考え、実現するか。

•

保護者、本人の立場からはどう評価されるか。

•

非常勤看護師でやっていけるのか。

•

養護教諭はどう関与するのか。

学校現場での医療的ケア•

医療的ケアの定義、現状•

学校現場での意義•

学校での医療的ケア；法制化以前の経緯•

社会福祉士介護福祉士法改正(2012年)•

児童福祉法改正(2018年)、医療的ケア児支援法(2021年)制定•

達成されたことと未達成のこと、省庁間対立

今回制度化に至るまでの背景
実質的違法性阻却通知H15年７月｢ＡＬＳ（筋萎縮性側索硬化症）患者の在宅療養の支援について｣（医政発第0717001号厚生労働省医政局長通知）

H16年10月｢盲・聾・養護学校におけるたんの吸引等の取扱いについて｣（医政発第1020008号厚生労働省医政局長通知）

H17年３月｢在宅におけるＡＬＳ以外の療養患者・障害者に対するたんの吸引の取扱いについて｣（医政発第0324006号厚生労働省医政局長通知）

H22年4月｢特別養護老人ホームにおけるたんの吸引等の取扱いについて｣（医政発0401第17号厚生労働省医政局長通知）

規制改革・総理指示等
H22年3月 ｢チーム医療の推進について｣（ﾁｰﾑ医療の推進に関する検討会報告）H22年４月 ｢新成長戦略｣等（閣議決定）
H22年９月 ｢介護・看護人材の確保と活用について｣（総理指示）検討会～法案提出
H22年７月～H23年７月｢介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度の在り方に関する検討会｣※12月13日：｢中間まとめ

H23年４月５日｢介護サービスの基盤強化のための介護保険法等の一部を改正する法律｣法案提出※第１７７回通常国会
H23年６月22日：法律公布

10

医師法
第一条 医師は、医療及び保健指導を掌ることによつて公衆衛生の向上及び増進に寄与し、もつて国民の健康な生活を確保するものとする。
（業務独占）
第十七条

医師でなければ、医業をなしてはならない。

（名称独占）
第十八条

医師でなければ、医師又はこれに紛らわしい名称を用いてはならない。

第三十一条 次の各号のいずれかに該当する者は、三年以下の懲役若しくは百万円以下の罰金に処し、又はこれを併科する。
一

第十七条の規定に違反した者

二

虚偽又は不正の事実に基づいて医師免許を受けた者

２ 前項第一号の罪を犯した者が、医師又はこれに類似した名称を用いたものであるときは、三年以下の懲役若しくは二百万円以下の罰金に処し、又はこれを併科する。
刑法（守秘義務）
第百三十四条 医師、薬剤師、医薬品販売業者、助産師、弁護士、弁護人、公証人又はこれらの職にあった者が、正当な理由がないのに、その業務上取り扱ったことについて知り得た人の秘密を漏らしたときは、六月以下の懲役又は十万円以下の罰金に処する。

非医行為の例示
平成１７年７月２６日 厚生労働省医政局長通知
医師法第１７条、歯科医師法第１７条及び保健師助産師看護師法第３１条の解釈について•

医療機関以外の高齢者介護・障害者介護の現場において判断に疑義が生じることの多い行為であって、原則として医行為ではないと考えられるものを列挙○水銀体温計等による腋下等での体温測定○自動血圧測定器による血圧測定○入院治療の必要がないもの等に対するパルスオキシメーターの装着○軽微な切り傷等の処置○容態が安定している等の条件を満たした場合の医薬品使用の介助○爪に異常がない場合等の爪切り等○重度の歯周病等がない場合、歯ブラ
シ等で歯や口腔粘膜の汚れを取り除くこと○耳垢を除去すること○ストマ装具のパウチにたまった排泄物を取り除くこと○自己導尿を補助するためカテーテ
ルの準備等をすること○市販のディスポーザブルグリセリン
浣腸器を用いて浣腸すること

学校現場での医療的ケア•

医療的ケアの定義、現状•

学校現場での意義•

学校での医療的ケア；法制化以前の経緯•

社会福祉士介護福祉士法改正(2012年)•

児童福祉法改正(2018年)、医療的ケア児支援法(2021年)制定•

達成されたことと未達成のこと、省庁間対立

特定行為業務の内容•

喀痰吸引
口腔内、鼻腔内、気管カニューレ内•

経管栄養
胃ろう、腸ろう、経鼻経管栄養社会福祉士及び介護福祉士法
附則（認定特定行為業務従事者に係る特例）
第三条 介護の業務に従事する者（介護福祉士を除く。次条第二項において同じ。）のう
ち、同条第一項の認定特定行為業務従事者認定証の交付を受けている者（以下「認定特定行為業務従事者」という。）は、当分の間、保健師助産師看護師法第三十一条第一項及び第三十二条の規定にかかわらず、診療の補助として、医師の指示の下に、特定行為（喀痰吸引等のうち当該認定特定行為業務従事者が修了した次条第二項に規定する喀痰吸引等研修の課程に応じて厚生労働省令で定める行為をいう。以下同じ。）を行うことを業とすることができる。ただし、次条第四項の規定により特定行為の業務の停止を命ぜられている者については、この限りでない
２ 認定特定行為業務従事者は、特定行為の業務を行うに当たつては、医師、看護師その他の医療関係者との連携を保たなければならない。
第四条 認定特定行為業務従事者認定証は、厚生労働省令で定めるところにより、都道府県知事が交付する。
２ 認定特定行為業務従事者認定証は、介護の業務に従事する者に対して認定特定行為業務従事者となるのに必要な知識及び技能を修得させるため、都道府県知事又はその登録を受けた者（以下「登録研修機関」という。）が行う研修（以下「喀痰吸引等研修」という。）の課程を修了したと都道府県知事が認定した者でなければ、その交付を受けることができない
３ 都道府県知事は、次の各号のいずれかに該当する者に対しては、認定特定行為業務従事者認定証の交付を行わないことができる。

保健師助産師看護師法
第五条

この法律において「看護師」とは、厚生労働大臣の免許を受けて、傷病者若しくはじよく婦に対する療養上の世話又は診療の補助を行うことを業とする者をいう。
第六条

この法律において「准看護師」とは、都道府県知事の免許を受けて、医師、歯科医師又は看護師の指示を受けて、前条に規定することを行うことを業とする者をいう。

第三十一条

看護師でない者は、第五条に規定する業をしてはならない。ただし、医師法 又は歯科医師法 （昭和二十三年法律第二百二号）の規定に基づいて行う場合は、この限りでない。
２

保健師及び助産師は、前項の規定にかかわらず、第五条に規定する業を行うことができる。

第三十二条

准看護師でない者は、第六条に規定する業をしてはならない。ただし、医師法 又は歯科医師法 の規定に基づいて行う場合は、この限りでない。
第四十二条の二保健師、看護師又は准看護師は、正当な理由がなく、その業務上知り得た人の秘密を漏らしてはならない。保

健師、看護師又は准看護師でなくなつた後においても、同様とする。
第四十二条の三保健師でない者は、保健師又はこれに紛らわしい名称を使用してはならない。

２

助産師でない者は、助産師又はこれに紛らわしい名称を使用してはならない。

３

看護師でない者は、看護師又はこれに紛らわしい名称を使用してはならない。

４

准看護師でない者は、准看護師又はこれに紛らわしい名称を使用してはならない。

第四十三条

次の各号のいずれかに該当する者は、二年以下の懲役若しくは五十万円以下の罰金に処し、又はこれを併科する。

一第二十九条から第三十二条までの規定に違反した者

二

虚偽又は不正の事実に基づいて免許を受けた者

２

前項第一号の罪を犯した者が、助産師、看護師、准看護師又はこれに類似した名称を用いたものであるときは、二年以下の懲役若しくは百万円以下の罰金に処し、又はこれを併科する。

趣旨

介護職員等による喀痰吸引等の実施のための制度について（｢社会福祉士及び介護福祉士法｣の一部改正）○介護福祉士及び一定の研修を受けた介護職員等は、一定の条件の下にたんの吸引等の行為を実施できることとする。
☆たんの吸引や経管栄養は「医行為」と整理されており、現在は、一定の条件の下に実質的違法性阻却論により容認されている状況。

実施可能な行為

登録事業者○たんの吸引その他の日常生活を営むのに必要な行為であって、医師の指示の下に行われるもの○自らの事業の一環として、たんの吸引等の業務を行う者は、事業所ごとに都道府県知事に登録※ 保健師助産師看護師法の規定にかかわらず、診療の補助と して、たんの吸引等を行うことを業とすることができる。

（全ての要件に適合している場合は登録）☆具体的な行為については省令で定める・たんの吸引（口腔内、鼻腔内、気管カニューレ内部）・経管栄養（胃ろう、腸ろう、経鼻経管栄養）○登録の要件☆医師、看護職員等の医療関係者との連携の確保☆記録の整備その他安全かつ適正に実施するための措置☆具体的な要件については省令で定める介護職員等の範囲※ 登録事業者の指導監督に必要な届出、報告徴収等の規定を整備。

○介護福祉士＜対象となる施設・事業所等の例＞
・ 介護関係施設（特別養護老人ホーム、老人保健施設、グループホー
ム、有料老人ホーム、通所介護、短期入所生活介護等）
・ 障害者支援施設等（通所施設及びケアホーム等）
・ 在宅（訪問介護、重度訪問介護（移動中や外出先を含む）等）
・ 特別支援学校☆具体的な養成カリキュラムは省令で定める○介護福祉士以外の介護職員等☆一定の研修を修了した者を都道府県知事が認定☆認定証の交付事務は都道府県が登録研修機関に委託可能※医療機関は対象外

登録研修機関○たんの吸引等の研修を行う機関を都道府県知事に登録（全ての要件に適合している場合は登録）○登録の要件☆基本研修、実地研修を行うこと☆医師・看護師その他の者を講師として研修業務に従事☆研修業務を適正・確実に実施するための基準に適合☆具体的な要件については省令で定める※ 登録研修機関の指導監督に必要な登録の更新制、届出、改善命令等の規定を整備。

出 典：介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度の在り方に関する検討会「中間まとめ」

実施時期及び経過措置○平成24年4月1日施行（介護福祉士については平成27年4月1日施行。ただし、それ以前であっても、一定の研修を受ければ実施可能。）○現在、一定の条件の下にたんの吸引等を実施している者が新たな制度の下でも実施できるために必要な経過措置

1

今回の法改正で実施可能となった医行為の範囲○喀痰吸引（口腔内、鼻腔内、気管カニューレ内部）○経管栄養（胃ろう又は腸ろう、経鼻経管栄養）喀痰吸引その他の身体上又は精神上の障害があることにより日常生活を営むのに支障がある者が日常生活を営むのに必要な行為であって、医師の指示の下に行われるもの（厚生労働省令で定めるものに限る。）

法第二条第二項の厚生労働省令で定める医師の指示の下に行われる行為は、
次のとおりとする。
一 口腔内の喀痰吸引
二 鼻腔内の喀痰吸引
三 気管カニューレ内部の喀痰吸引
四 胃ろう又は腸ろうによる経管栄養五 経鼻経管栄養【法：第２条第２項】【省令：第１条】【施行通知：第２－１（喀痰吸引等の範囲）】○同条第1号及び第2号に規定する喀痰吸引については、
咽頭の手前までを限度とすること。
○同条第4号の胃ろう又は腸ろうによる経管栄養の実施の際には、胃ろう・腸ろうの状態に問題がないことの確認を、同条第5号の経鼻経管栄養の実施の際には、栄養チュー
ブが正確に胃の中に挿入されていることの確認を医師又は看護職員（保健師、助産師、看護師及び准看護師をいう。以下同じ。）が行うこと。
1

認定特定行為業務従事者•「認定特定行為業務従事者認定証」の交付を受けている者のこと。
社会福祉士及び介護福祉士法附則第３条以下により定められている。医療職種の一つとも考えられる。

•「診療の補助として、医師の指示の下に、特定行為を行うことを業とする」ことができる。医療的ケアを行う教員はこの資格が必要。
「実質的違法性阻却」概念は廃止される。

•

事前に要求される資格は無し。

•「登録研修機関」が行う「喀痰吸引等研修（第三号研修）」の課程を修了したと都道府県知事が認定した者に認定証が交付される。

•

認定特定行為業務従事者が所属する事業所は、「登録特定行為事業者」となる必要がある。

認定特定行為業務従事者•

児童(or生徒)Ａの担任となることが決まる。

•「登録研修機関」が行う「喀痰吸引等研修（第三号研修）」を受講し、都道府県知事による修了認定。

•（既に他の児童または生徒に対して認定証を交付されている場合、過去に認定証を交付されている場合）•「認定特定行為業務従事者認定証」が交付される。

•

医師の指示書等の要件。

•

所属の学校（特別支援学校または通常学校）が、「登録特定行為事業者」となる必要がある。

•

住所が他都道府県の場合。

【別紙】
別紙】 基本研修の基本研修の内容（
内容（特定の
特定の者対象）者対象）案□ 基本研修 講義及び演習（シミュレーター演習）の内容・時間数
基本研修・講義演習カリキュラム案（たんの吸引等に対応した部分）
区分

科

目

時間

内

容

講義

重度の肢体不自由者の地域生活に
関する講義

2

・障害者（児）福祉の背景と動向
・障害者自立支援制度の種類、内容とその役割
・重度訪問介護の制度とサービス
・重度訪問介護利用者の障害・疾病、心理、地域生活、社会生活についての理解・福祉業務従事者としての倫理
・居宅介護においてとるべき基本態度
・利用者の人権講義

医療的ケアを必要とする重度訪問介護利用者の障害及び支援に関する講義①
緊急時の対応及び危険防止に関する講義①

3

・在宅における感染防止対策
・経管栄養について･在宅人工呼吸器生活者の生活実態とケア

講義

医療的ケアを必要とする重度訪問介護利用者の障害及び支援に関する講義②
緊急時の対応及び危険防止に関する講義②

3

・呼吸の仕組みと人工呼吸器の仕組み
・気管切開と人工喚起
・人工呼吸器装着中の利用者のたんの吸引

演習

在宅人工呼吸療法に関する知識（演習）

1･たんの吸引、経管栄養に関する演習

計

9

20

（参考）研修カリキュラム概要
平成２３年度：特定の者対象／平成２４年度～：第３号研修※平成23年度は、平成23年11月11日付け厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知に基づくもの。
平成24年度～については、省令に基づき、今後「喀痰吸引等研修実施要綱（仮）」において詳細を定める予定。

実地研修

基本研修
【講義】
・ 「特定の者」に特化したテキストを使用し、基本的内容に絞った講義（８時間）を実施。
【演習】
・ シミュレーターを使用した演習（１時間）
及び「特定の者」に合わせた現場演習を通じて一連の流れが問題なくできるようになるまで繰り返し実施。
※重度訪問介護従事者養成研修と併せて行った場合、シミュレーター演習込みで２０．５時間。
たんの吸引等のみの研修では９時間。

【評価】・ 講義部分の評価については、「特定の者」に特化した試験（基本的内容に絞ったもの）を実施。
・ 演習の評価については、「特定の者」に特化した評価指標を使用。

講義
８時間

評価

＋

シミュレーター演習
１時間
現場演習
各現場において一連の流れが問題なくできるよ
うになるまで行う評価

医師・指導看護師等
医師・看護師と連携した経験のある介護職員及び本人、家族が医療連携の下指導の補助

指導

評価

介護職員
実地研修

※ 利用者（家族の）意見を踏まえた上で指導看護師等が評価を実施。

（評価）

特定の者
【実地研修】
・ 実地研修については、看護師が指導（必要に応じ医師・看護師と連携した経験のある介護職員及び本人・家族が指導の補助）を行い、看護師による評価により、問題ないと判断されるまで実施。（連続２回
全項目が「ア」となること）
・ 看護師の指導は、初回及び状態変化時以外については「定期的」に実施。
【評価】
・ 評価については、 「特定の者」に特化した評価票を使用。
・ 評価を行う際には、利用者（家族）の意見を聴取することが可能な場
合は、指導看護師等が利用者（家族）の意見も踏まえた上で評価を実施。

特定行為業務の内容•

喀痰吸引
口腔内、鼻腔内、気管カニューレ内•

経管栄養
胃ろう、腸ろう、経鼻経管栄養特定行為業務密接関連技能•

心肺蘇生、ＢＬＳ

•

清潔操作

•

体位交換

•

（通常の）排泄介助

登録特定行為事業者•

自らの事業又はその一環として、認定特定行為業務従事者が行う「特定行為業務」を行おうとする者は、登録特定行為事業者として都道府県知事の登録を受けなければならない。

•

特定行為業務＝認定特定行為業務従事者が（業として）行う特定行
為•

社会福祉士及び介護福祉士法附則第２０条以下によって法的根拠が与えられている。

•

該当する特別支援学校や通常学校はこの登録を受ける必要がある。

•

医師、看護師その他の医療関係者による特定行為の実施のための体制が充実しており認定特定行為業務従事者が特定行為を行う必要性が乏しい場合には、登録されない。

社会福祉士及び介護福祉士法（特定行為業務の登録）
附則第二十条 自らの事業又はその一環として、特定行為（認定特定行為業務従事者が行うものに限る。）の業務（以下「特定行為業務」という。）を行おうとする者は、その事業所ごとに、その所在地を管轄する都道府県知事の登録を受けなければならない。
（報告）第十九条 都道府県知事は、この法律を施行するため必要があると認めるときは、その必要な限度
で、厚生労働省令で定めるところにより、附則第二十条第一項の登録を受けた者（以下「登録特定行為事業者」という。）に対し、報告をさせることができる。
（立入検査）
第二十条 都道府県知事は、この法律を施行するため必要があると認めるときは、その必要な限度
で、その職員に、登録特定行為事業者の事務所に立ち入り、登録特定行為事業者の帳簿、書類その他必要な物件を検査させ、又は関係者に質問させることができる。
（登録基準）
第四十八条の五 都道府県知事は、第四十八条の三第二項の規定により登録を申請した者が次に掲げる要件の全てに適合しているときは、登録をしなければならない。
一 医師、看護師その他の医療関係者との連携が確保されているものとして厚生労働省令で定める基準に適合していること。
二 特定行為の実施に関する記録が整備されていることその他特定行為を安全かつ適正に実施するために必要な措置として厚生労働省令で定める措置が講じられていること。
三 医師、看護師その他の医療関係者による特定行為の実施のための体制が充実しているため認定特定行為業務従事者が特定行為を行う必要性が乏しいものとして厚生労働省令で定める場合に該当しないこと。

喀痰吸引等制度の全体像＊概要＋｢登録基準｣
・適正な研修実施を満たしていることが条
件｢登録基準｣
・医療関係者との連携
・介護福祉士の｢実地研修｣
・安全確保措置を満たしていることが条件

都道府県（主な業務）○研修機関の登録・指導監督○事業者の登録・指導監督○『認定証』の交付○研修の実施 等

登録研修機関『喀痰吸引等研修』
講義＋演習＋実地研修

登録事業者
施設・在宅どちらにおいても医療関係者との連携の下で安全に実施される「喀痰吸引等」の提供体制を構築医師○登録喀痰吸引等事業者(Ｈ27年度～）○登録特定行為事業者(Ｈ24年度～）※医療機関は対象外

看護師
連携体制

・医師の指示・看護職員との連携、役割分担
・｢計画書｣・「報告書」作成
・対象者本人や家族への説明と同意 等

介護支援専門員※３パターン・第１号研修・第２号研修（注）・第３号研修（特定の者）

介護職員

喀痰吸引等の提供
対象者※介護福祉士が｢実地研修｣を修了していない場合は｢実地研修｣を実施

介護職員 ○認定特定行為業務従事者（介護職員等であって、喀痰吸引等の業務の登録認定を受けた従事者）○介護福祉士(Ｈ27年度～）（注）実地研修で気管カニューレ、経鼻経管栄養を除いた類型。

※登録事業者や養成施設も登録研修機関になりうる。
※研修受講→｢認定証｣交付→事業者に勤務※養成課程修了→国家試験合格→事業者に勤務

介護福祉士の養成施設○喀痰吸引（口腔内、鼻腔内、気管カニューレ内部）○経管栄養（胃ろう、腸ろう、経鼻経管栄養）『医療的ケア』（喀痰吸引等）
講義＋演習（＋実地研修）を養成課程の中で実施
2

学校現場での医療的ケア•

医療的ケアの定義、現状•

学校現場での意義•

学校での医療的ケア；法制化以前の経緯•

社会福祉士介護福祉士法改正(2012年)•

児童福祉法改正(2018年)、医療的ケア児支援法(2021年)制定•

達成されたことと未達成のこと、省庁間対立

「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律及び児童福祉法の一部を改正する法
律案」
第五十六条の六第二項「地方公共団体は、人工呼吸器を装着している障害児その他の日常生活を営むために医療を要する状態にある障害児が、その心身の状況に応じた適切な保健、医療、福祉その他の各関連分野の支援を受けられるよう、保健、医療、福祉その他の各関連分野の支援を行う機関との連絡調整を行うための体制の整備に関し、必要な措置を講ずるように努めなければならない。」
8

教育と福祉の連携
児童福祉法等の改正による教育と福祉の連携の一層の推進について（概要）（平成２４年４月１８日付厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課、文部科学省初等中等教育局特別支援教育課連名通知）

趣旨
学校と障害児通所支援を提供する事業所や障害児入所施設、居宅サービスを提供する事業所（以下「障害児通所支援事業所等」という。）が緊密な連携を図るとともに、学校等で作成する個別の教育支援計画及び個別の指導計画（以下「個別の教育支援計画等」という。）と障害児相談支援事業所で作成する障害児支援利用計画及び障害児通所支援事業所等で作成する個別支援計画（以下「障害児支援利用計画等」という。）が、個人情報に留意しつつ連携していくことが望ましい。

留意事項
１ 相談支援障害児支援利用計画等の作成を担当する相談支援事業所と個別の教育支援計画等の作成を担当する学校等が密接に連絡調整を行い、就学前の福祉サービス利用から就学への移行、学齢期に利用する福祉サービスとの連携、さらには学校卒業に当たって地域生活に向けた福祉サービス利用への移行が円滑に進むよう、保護者の了解を得つつ、特段の配慮をお願いする。
２ 障害児支援の強化（１） 保育所等訪問支援の創設
このサービスが効果的に行われるためには、保育所等訪問支援の訪問先施設の理解と協力が不可欠であり、該当する障害児の状況の把握や支援方法等について、訪問先施設と保育所等訪問支援事業所、保護者との間で情報共有するとともに、十分調整した上で、必要な対応がなされるよう配慮をお願いする。
（２） 個別支援計画の作成
障害児通所支援事業所等の児童発達支援管理責任者と教員等が連携し、障害児通所支援等における個別支援計画と学校における個別の教育支援計画等との連携を保護者の了解を得つつ確保し、相乗的な効果が得られるよう、必要な配慮をお願いする。

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1

医療的ケア児及びその家族に対する支援に関する法律
二定義（第二条関係）

１ この法律において「医療的ケア」とは、人工呼吸器による呼吸管理、喀痰(かくたん)吸引その他の医療行為をいうこと。
２ この法律において「医療的ケア児」とは、日常生活及び社会生活を営むために恒常的に医療的ケアを受けることが不可欠である児童（十八歳未満の者及び十八歳以上の者であって高等学校等（学校教育法に規定する高等学校、中等教育学校の後期課程及び特別支援学校の高等部をいう。以下同じ。）に在籍するものをいう。三２において同じ。）をいうこと。

医療的ケア児及びその家族に対する支援に関する法律
三

基本理念（第三条関係）

１ 医療的ケア児及びその家族に対する支援は、医療的ケア児の日常生活及び社会生活を社会全体で支えることを旨として行われなければならないこと。
２ 医療的ケア児及びその家族に対する支援は、医療的ケア児が医療的ケア児
でない児童と共に教育を受けられるよう最大限に配慮しつつ適切に教育に係る支援が行われる等、個々の医療的ケア児の年齢、必要とする医療的ケアの種類
及び生活の実態に応じて、かつ、医療、保健、福祉、教育、労働等に関する業
務を行う関係機関及び民間団体相互の緊密な連携の下に、切れ目なく行われなければならないこと。
３ 医療的ケア児及びその家族に対する支援は、医療的ケア児が十八歳に達し、又は高等学校等を卒業した後も適切な保健医療サービス及び福祉サービス
を受けながら日常生活及び社会生活を営むことができるようにすることにも配慮して行われなければならないこと。

医療的ケア児及びその家族に対する支援に関する法律七

学校の設置者の責務（第七条関係）学校（幼稚園、小学校、中学校、義務教育学校、高等学校、中等教育学校及び特別支援学校をいう。以下同じ。）の設置者は、基本理念にのっとり、その設置する学校に在籍する医療的ケア児に対し、適切な支援を行う責務を有すること。
二

教育を行う体制の拡充等（第十条関係）１

国及び地方公共団体は、医療的ケア児に対して教育を行う体制の拡充が図られるよう、

医療的ケア児が在籍する学校に対する支援その他の必要な措置を講ずるものとすること。
２

学校の設置者は、その設置する学校に在籍する医療的ケア児が保護者の付添いがなくても適切な医療的ケアその他の支援を受けられるようにするため、看護師等の配置その他の必要な措置を講ずるものとすること。
３

国及び地方公共団体は、看護師等のほかに学校において医療的ケアを行う人材の確保を図るため、介護福祉士その他の喀痰吸引等を行うことができる者を学校に配置するための環境の整備その他の必要な措置を講ずるものとすること。

医療的ケア児及びその家族に対する支援に関する法律案に対する附帯決議
参議院厚生労働委員会

政府は、本法の施行に当たり、次の事項について適切な措置を講ずるべきである。
一(抜粋) 地方公共団体や医療的ケア児支援センターが医療的ケア児の成人期への移行に際して行う支援について万全を期すこと。
二(抜粋)

医療的ケア児支援センターに関し、次に掲げる措置を講ずること。

1 業務についての広報を行うこと。
2 医療的ケア児等コーディネーターを中核として、関連する情報が支援センターに集約され、支援センターが相談支援を行うため必要な支援を行うこと。
3 都道府県内の医療的ケア児の数等に応じて複数の支援センターが設置されるようにする等、必要な支援を行うこと。

医療的ケア児及びその家族に対する支援に関する法律案に対する附帯決議

三、本法が保育所の設置者、学校の設置者等に看護師等を配置するよう求めていることに関し、現在、看護師等が常時配置されていない保育所、学校等に通園・通学している医療的ケア児について、本法の施行後、当該保育所、学校等に看護師等が常時配置されていないことが当該児童の通園・通学の妨げとなることのないよう、本法の趣旨について必要な周知を行うこと。
四、本法の定義規定において、「 医療的ケア」とは、人工呼吸器による呼吸管理、喀痰吸引その他の医療行為をいう」とされたことに伴い、「医療的ケア」に係る「医療行為」の範囲が変更されたかのような誤解を招くことがないよう、適切に周知を行うこと。

特定行為業務の今後の拡張•

アナフィラキシーショックの対応•

運動誘発性喘息発作の対応•

抗けいれん薬の投与、坐薬挿肛•

インスリン低血糖の対応•

血友病の凝固因子補充自己注射•

その他の在宅自己注射で学校での注射を要するもの•

酸素投与、人工呼吸器の軽微な調節•

自己導尿の介助

平成26年度診療報酬改定

医療機関相互の連携や医療・介護の連携の評価について③
その他の連携介護職員等喀痰吸引等指示の評価の拡大
保険医が介護職員等喀痰吸引等指示書を交付できる厚生労働大臣の定める者に特別支援学校等の学校を加える。
介護職員等喀痰吸引等指示料

240点（3月に1回算定 有効期限6か月）

現行

改定後

［対象事業者］
厚生労働大臣の定める者①介護保険関係
訪問介護、訪問入浴介護、通所介護、短期入所生活介護、特定施設入居者生活介護を行う者
等［対象事業者］
厚生労働大臣の定める者①介護保険関係
訪問介護、訪問入浴介護、通所介護、短期入所生活介護、特定施設入居者生活介護を行う者
等②障害者自立支援法関係
指定居宅介護の事業、重度訪問介護、同行援護又は行動
援護に係る指定障害福祉サービスの事業を行う者、
指定生活介護事業者
等②障害者自立支援法関係
指定居宅介護の事業、重度訪問介護、同行援護又は行動
援護に係る指定障害福祉サービスの事業を行う者、指定
生活介護事業者
等③学校教育法関係
学校教育法一条校（幼稚園、小学校、中学校、高等学校、中等教育学校、特別支援学校、大学、高等専門学校）

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平成26年度診療報酬改定

特別支援学校等で喀痰吸引等指示を交付する流れ
主治医①たんの吸引等が必要な児童が受診⑥介護職員等喀痰吸引②吸引できる
等指示の交付学校照会⑤ 学校名等必要な情報提供学校

教員の研修受講後合格証書交付
登録申請（学校→都道府県）
認定証交付（都道府県→学校）

都道府県医師会

登録申請（学校→都道府県）
登録番号の交付（都道府県→学校）④ ③のリス
トを情報提供教育委員会

公示（都道府県） 登録、届出事項の変更、休廃止、取り消し等その旨公示しなければならない。
・ 氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名
・ 事業所の名称及び所在地
・ 喀痰吸引等業務開始の予定年月日
・ その他厚生労働省令で定める事項③確認し、学校教育法一条校である登録特定行為事業者のみのリストを作成

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学校現場での医療的ケア•

医療的ケアの定義、現状•

学校現場での意義•

学校での医療的ケア；法制化以前の経緯•

社会福祉士介護福祉士法改正(2012年)•

児童福祉法改正(2018年)、医療的ケア児支援法(2021年)制定•

達成されたことと未達成のこと、省庁間対立