2017 年 6 月 25 日

総1

早川＝日常診療における甲状腺疾患

説

日常診療における甲状腺疾患
早 川 伸 樹 ＊はじめに

甲状腺機能亢進症は甲状腺におけるホルモン合甲状腺疾患の頻度は高く、日常診療において内成・分泌が高まっている病態を意味し、バセドウ

科医がよく遭遇する疾患である。また、血液検査

病がその多くを占める。一方、破壊性機序や過剰と頚部超音波検査で多くの甲状腺疾患は診断が可な甲状腺ホルモン剤の摂取などで、機能亢進はな能である。本稿では日常診療、特に一般外来においが甲状腺ホルモン濃度が上昇する病態は、甲状ける甲状腺疾患の診断と治療を概説する。甲状腺腺中毒症と表現される。ただし、患者さんへの説

疾患は common disease として甲状腺を専門とし

明などでは厳密に使い分けられていない場合もあない実地医家の診療が求められるが、専門医へのる。図 1 にバセドウ病と甲状腺機能亢進症と甲状紹介が望ましい病態についても記す。

腺中毒症の関係を図示する。

通常外来で診る甲状腺疾患の種類は必ずしも多甲状腺中毒症の症状は頻脈（動悸）、体重減少、

くない。日本甲状腺学会は 5 つの甲状腺疾患（バセ

手指振戦、発汗増加、暑がり、息切れなど典型例

ドウ病、甲状腺機能低下症、無痛性甲状腺炎、橋では比較的わかりやすい。しかし、下痢や嘔気な本病（慢性甲状腺炎）、亜急性甲状腺炎）
について、

ど消化器症状のため診断が遅れる例も存在する。

診断ガイドラインを示している 。これら 5 疾患

特に高齢者のバセドウ病は若年者と比べ典型的なの診断と治療および甲状腺腫の対処で日常診療に症状を欠くことがある。説明ができない体重減少

おける甲状腺疾患はかなりの部分がカバーできるを呈し、心房細動・心不全など循環器症状が前と考えられる。

面に出て apathetic hyperthyroidism と称される。

1）

甲状腺疾患は、「甲状腺機能異常」と「甲状腺腫」に大別される。甲状腺機能異常を疑わせる明らか

また、小児では成績不良、落ち着きの無さなどの症状を認める。

な症状がある場合は、甲状腺疾患に焦点を絞りガ

一般生化学検査の中に、甲状腺中毒症を疑うヒイドラインのフローチャートに沿って診断が進めントがある。総コレステロール低値、LDL コレスられる。しかし、甲状腺中毒症や甲状腺機能低下症の訴えは多彩であり、疑わなければ甲状腺機能異常を見落としてしまう可能性がある。また画像

甲状腺中毒症：FT4, FT3が高値
甲状腺機能亢進症

診断の普及に伴い頚動脈超音波、胸部 CT、MRI、(バセドウ病が代表)

PET などで偶発的に甲状腺腫を指摘され、受診する場合も増加している。
1．バセドウ病

バセドウ病（1）バセドウ病の診断
医原性甲状腺中毒症＊名城大学薬学部臨床薬物治療学Ⅰ教授、藤田保健衛生大学医学部内分泌・代謝学客員教授（はやかわ のぶき）

・妊娠性甲状腺機能亢進症
・機能性結節性甲状腺腫
・TSH産生下垂体腺腫(破壊性機序)・無痛性甲状腺炎・亜急性甲状腺炎

図１
図１ バセドウ病と甲状腺機能亢進症と甲状腺中毒
バセドウ病と甲状腺機能亢進症と甲状腺中毒症の関係
症の関係

2

早川＝日常診療における甲状腺疾患

明日の臨床Vol.29No.1

テロール低値、ALP 高値を示すことがある。ALP

は少なくない。しかし、TRAb は未治療バセドウ

は骨代謝の亢進を反映する。また、肝酵素の上昇病で 100% が陽性となるわけでなく数 % で陰性をを認めることがある。

示す。また無痛性甲状腺炎において軽度上昇する

甲 状 腺 中 毒 症 の 血 液 検 査 は FreeT4（FT4）、ことがある。TRAb 陰性例では、甲状腺摂取率をFreeT3（FT3）高値を示す。バセドウ病、無痛性

依頼して診断を確定することが必要となる。診断

甲状腺炎、亜急性甲状腺炎、機能性結節性甲状が不確かなまま、無痛性甲状腺炎に対して抗甲状腺腫（プランマー病）、妊娠性甲状腺機能亢進症、腺薬を開始し、無顆粒球症に代表される副作用を

TSH 産生下垂体腺腫、薬剤性甲状腺中毒症など決して発生させてはならない。一方、甲状腺摂取が鑑別疾患となる。

率が施行できず診断がつかない場合でも、経過観

バセドウ病の鑑別で最も重要なものは無痛性察が可能な軽症例は少なくない。その場合、β遮甲状腺炎である。無痛性甲状腺炎は一過性の甲状断薬による対症療法で対処することも一考する。

腺破壊により生じ、甲状腺中毒症の約 10% を占

通常、無痛性甲状腺炎は 3 ヶ月以内に改善する。

めるとされる。両者の鑑別には TSH 受容体抗体

また、バセドウ病において甲状腺超音波で血流の（TRAb）が重要であり、陽性ならバセドウ病と診亢進（火焔状）（図2）、FT3/FT4比の高値（2.5以上）断される。表 1 にバセドウ病の診断ガイドライン

が参考になる。眼球突出、眼瞼腫大などバセドウを示す 。実臨床では多くの症例で、TRAb の陽性

病眼症が明らかであればバセドウ病と診断できを確認して「確からしいバセドウ病」と診断後に治る。眼球突出は片側性も少なくない。

1）

妊娠初期の甲状腺中毒症で TRAb 陰性の場合、療が開始されている。
診断確定のために必要な放射性ヨード（または妊娠性甲状腺機能亢進症を鑑別する。妊娠初期

テクネシウム）甲状腺摂取率が施行できない施設（妊娠 8 〜 14 週）に、ヒト絨毛性ゴナドトロピン

表１ バセドウ病の診断ガイドライン 1)ａ）
臨床所見
1．頻脈、体重減少、手指振戦、発汗増加などの甲状腺中毒症所見
2．びまん性甲状腺腫大3．眼球突出または特有の眼症状ｂ ) 検査所見
1．FT4、FT3 のいずれか一方または両方高値
2．TSH 低値 (0.1 μ U/mL 以下 )3．抗 TSH 受容体抗体 (TRAb, TBII) 陽性、または刺激抗体 (TSAb) 陽性
4．放射性ヨード ( またはテクネシウム ) 甲状腺摂取率高値 , シンチグラフィでびまん性診断1) バセドウ病：a) の 1 つ以上に加えて、b) の 4 つを有するもの
2) 確からしいバセドウ病：a) の 1 つ以上に加えて、b) の 1、2、3 を有するもの
3) バセドウ病の疑い：a) の 1 つ以上に加えて、b) の 1、2 を有し、FT3、FT4 高値が 3 ヶ月以上続くもの
付記
1．コレステロール低値、アルカリホスファターゼ高値を示すことが多い .
2．FT4 正常で FT3 のみが高値の場合が稀にある .
3．眼症状があり TRAb または TSAb 陽性であるが、FT4 および TSH が正常の例は euthyroid Graves' diseaseまたは euthyroid ophthalmopathy といわれる .
4．高齢者の場合、臨床症状が乏しく、甲状腺腫が明らかでないことが多いので注意をする .
5．小児では学力低下、身長促進、落ち着きの無さ等を認める .
6．FT3(pg/mL)/FT4(ng/dL) 比は無痛性甲状腺炎の除外に参考となる .
7．甲状腺血流測定・尿中ヨウ素の測定が無痛性甲状腺炎との鑑別に有用である .

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3

早川＝日常診療における甲状腺疾患③アドヒアランスに関して PTU は半減期が短いため分割投与が必要となる。一方、PTU が第一選択となるのは妊娠初期の場合である（後述）。
MMI の初期投与量であるが、以前は 30mg/ 日（分 2 投与）の開始が多かったが、現在は 15mg/
日（分 1 投与）の開始が多い。これは MMI 15mg/
日は MMI 30mg/ 日より明らかに副作用が少な
く、かつ軽度〜中等度の機能亢進患者においてMMI 15mg/ 日と MMI 30mg/ 日でほぼ同じ効果が期待できることを反映している 3）。FT4>7ng/
dL の 重 症 例 で は 30mg/ 日 で 開 始 さ れ る が、 大
図2

バセドウ病の超音波像
血流増加を反映し火焔状と形容される。

多数の患者は MMI

15mg/ 日で開始され、MMI

30mg/日の使用は限定的と考えられるようになった。

（human chorionic gonadotropin：hCG）が甲状腺次に抗甲状腺薬をどう減量していくのか。治療

刺激作用を持つため、一過性の甲状腺中毒症を認

初期は FT4 の正常化を指標にして漸減していく。

める。ほとんどの例で妊娠中期以降に甲状腺機能

TSH は治療初期では機能亢進による抑制のためは正常化する。

数ヶ月間抑制域にあり、その回復は FT4 の正常

また TRAb 陰性の甲状腺中毒症で甲状腺内結化後かなりの時間を要する。そのため治療初期は節を認める場合、亜急性甲状腺炎と機能性結節性指標にならず、TSH が正常化する前に MMI を漸甲状腺腫が鑑別に挙がる。亜急性甲状腺炎は硬い減していく。TSH が正常化するまで減量しないで甲状腺腫を触知し痛みを持つ。機能性結節性甲状

おくと、重度の機能低下を招く恐れがある。実際

腺腫は単発性のものと多発性のものがあり、プラには月 1 〜 2 回程度の採血で、FT4 の十分な正常化

ンマー病とも呼ばれる。一般に中毒症の程度は軽をみて MMI を 5 〜 10mg ずつ減量していく。FT3度である。その診断にはシンチグラフィが必要とは FT4 より正常化が遅れる傾向にある。TSH がなる。TSH 産生下垂体腺腫は TSH の抑制がみら測定可能となれば、正常範囲内となるように抗甲れないことが診断の契機となる。

状腺薬の用量を調節する。もし経過中に減量に（2）バセドウ病の薬物治療の実際

より TSH が感度以下となった場合、減量前の用バセドウ病の治療には、抗甲状腺薬、131I 内用量に戻す。一方、減量すると機能亢進、増量する療法（アイソトープ治療）、手術療法の 3 種類があと低下となり用量調整が不安定な例も存在する。

る。日本では未治療バセドウ病の 9 割以上が抗甲たとえば MMI 5mg/ 日で亢進、MMI 10mg/ 日で状腺薬で治療が開始される。抗甲状腺薬はメチマ

低下する場合である。この場合は MMI 10mg・ゾール（MMI：メルカゾール®）とプロピルチオウ

5mg 隔日投与で調整とする方法と MMI 10mg/

ラシル（PTU：チウラジール®、プロパジール ®）日に甲状腺ホルモン製剤（LT4 製剤：チラーヂンの 2 種類が使用できるが、MMI が第一選択薬としS®）を追加してコントロールを安定させる方法がて推奨される。以下 3 点の理由による 2）。①治療ある（後述）。最終的に MMI の投与量が 1 日 1 錠と効果に関して MMI の方が PTU よりホルモン値をなれば、2 〜 3 ヶ月に一度 TSH、FT4 が正常域にあ早く正常化させる。②副作用に関して重大な副作ることを確認し長期間（1 年程度）服用させる。

用は PTU が MMI と比べ多い。特に重症肝障害と抗甲状腺薬による治療は原因療法ではなく、甲MPO-ANCA 関連血管炎は PTU で明らかに多い。

状腺ホルモンを正常化しながら TRAb の消失を

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早川＝日常診療における甲状腺疾患

明日の臨床Vol.29No.1

待つ治療である。バセドウ病寛解の指標が不明でられ、軽症例は抗ヒスタミン薬の投与でコントある以上、抗甲状腺薬の中止がいつ可能かの判断

ロール可能である。軽度の肝障害は甲状腺機能亢は難しい。現実的には最少量（1 錠隔日投与）の抗進自体で生じる事も多く、副作用かどうか判断

甲状腺薬を投与し、半年以上甲状腺機能が正常なに迷うことがある。投与前に肝機能（AST,

ことを確認して休薬する。TRAb は陰性でも約 3

γ -GTP,

割は再発し、陽性でも約 3 割は寛解するため、確2 倍以上になったら注意が必要となる。特に T-Bil

実な指標とはいえないが、中止に有用な指標であの上昇時には副作用を考える。

ALT,

T-Bil）の測定が必須で、ALT が正常のる 。ただし、現実的には長期に投薬を継続する

重大な副作用としては顆粒球が 500/mm3 未満

選択肢も存在する。この場合 PTU の選択は避けと定義される無顆粒球症が最重要であり 0.2 〜る。図 3 に抗甲状腺薬治療のフローチャートを示

0.5%に認められる。他に重症肝障害、MPO-ANCAす。

関連血管炎、多発性関節炎を認める。無顆粒球症

2）

治療開始時に必ず付け加える生活指導として禁は血球が徐々に減少するタイプに加え突然発症

煙を忘れてはならない。バセドウ病の経過、特にするタイプがあり、2 週間毎の血液検査で必ずしバセドウ病眼症に対する悪影響が知られており、もその発症を予測できない。抗甲状腺薬の開始時

強く禁煙を勧める 。

に、38 ℃以上の発熱、咽頭痛、全身倦怠感が生じ（3）抗甲状腺薬の副作用た場合、服用中止後に医療機関を受診して血液検

2）

抗甲状腺薬は副作用が少なくない薬である。副査が必要な事を患者へ十分説明しておく。MPO-

作用の多くは開始後 2 〜 3 ヶ月以内に生じるため、

ANCA 関連血管炎は稀な副作用であるが、ほと特に開始 2 ヶ月間は 2 週間毎に血液検査が必要とんどが PTU により生じ、他の副作用と異なり 1なる。

年以上の長期投与でも発症することに留意する。

軽い副作用として皮膚掻痒、皮疹・蕁麻疹、軽ちなみに、抗甲状腺薬の副作用は抗甲状腺薬の度肝障害を認める。皮疹・蕁麻疹は 4 〜 6% にみ再投与時にも生じる。同様な経過観察・対処が必バセドウ病と診断
軽・中等度(FT4≦7ng/dL)

重症(FT4＞7ng/dL)

MMI 15mg/日(分1)

MMI 30mg/日(分2)

血中FT4
が正常化

MMI 10mg/日

血中FT4が正常化

MMI 15～20mg/日
MMI 15mg・10mg隔日

血中FT4
が正常化

MMI 5mg/日で長期間(1年程度)

MMI 10mg・5mg隔日

TSHとFT4が正常域

MMI 5mg/隔日(最少量)で少なくとも半年以上
TSHとFT4が正常域

MMI 中止を検討

図 3 抗甲状腺薬治療のフローチャート(例)
図3 抗甲状腺薬治療のフローチャート(例)2017 年 6 月 25 日

早川＝日常診療における甲状腺疾患要となる。

けるため、などである。

（4） バセドウ病における PTU の選択（6）131I 内用療法（アイソトープ治療）

5

バ セ ド ウ 病 で い つ PTU が 第 一 選 択 薬 と な る

本邦においては抗甲状腺薬の副作用出現例、抗か。PTU は妊娠初期（妊娠 16 週未満）
、ことに妊

甲状腺薬で寛解が望めない場合、術後の再発で施

娠 4 〜 7 週において第一選択薬となる。一般的な行されることが多い。絶対禁忌は妊娠、授乳中で先 天 奇 形 は、MMI お よ び PTU を 内 服 し た 場 合ある。18 歳以下は慎重投与となる。晩発性に甲状で健常妊婦と差を認めない。しかし、後鼻孔閉

腺機能低下症となることがあるが、これは副作用

鎖症、食道閉鎖症、食道気管瘻、頭皮欠損など

より結果と考えられる。131I 内用療法治療後にバ頻度は低いが特殊で重大な奇形発生と MMI 内セドウ眼症が発症または悪化する例があり問題と服は関連を認め、「チアマゾール奇形症候群」となる 2）。

称される。現在日本で「妊娠初期に投与されたチ
アマゾールの妊娠結果に与える影響に関する前

2．無痛性甲状腺炎向き研究（Pregnancy Outcomes of Exposure to

無痛性甲状腺炎は、橋本病や寛解バセドウ病のMethimazole Study：POEM スタディ）」が進行中

経過中に破壊性の機序により甲状腺ホルモンが漏であり、中間報告ではチアマゾールと関連する奇出し、一過性の甲状腺中毒症を生じる疾患であ形が予想以上に高率なことが報告され 、妊娠初る。FT4、FT3 高値および TSH 低値を示し、バセ期の MMI 投与に関する注意喚起が公表された。

ドウ病との鑑別が重要となる。通常 3 ヶ月以内の近々最終解析が報告される予定である。

自然経過で改善する。甲状腺中毒症の治療は経過4）

MMI で加療中の場合、それらの奇形が関連す観察であり、禁忌が無ければβ遮断薬で対処す

る妊娠初期の MMI の服用をできるだけ避けるたる。繰り返しとなるが、抗甲状腺薬を決して投与め、計画的に妊娠する必要がある。MMI 内服中してはならない。甲状腺中毒症に引き続き一過性に妊娠が判明した場合、MMI を中止して、PTU や

甲状腺機能低下症が生じることがあり、FT4、FT3

無機ヨウ素薬へ変更する。この場合は専門医への低値と TSH 高値を示す。この場合、症状があれ

コンサルトが望ましいケースと考える。

ば LT4 製剤を投与する。機能低下は永続すること（5）抗甲状腺薬とレボチロキシン（LT4：チラー

もあるが一過性の場合が多い。甲状腺機能が回復ヂン S®）の併用療法

して TSH の低下を認めれば、LT4 製剤投与を漸減

抗甲状腺薬と LT4 製剤を併用することがある。

していく。中毒期から低下期への移行中に FT4、1991 年発表時の寛解率の上昇を求める目的ではFT3 が低値にもかかわらず TSH が正常または低なく、甲状腺機能の安定化を目的として以下の様値を呈し、後述の中枢性甲状腺機能低下症の検査に併用される。①抗甲状腺薬の少しの用量変更でパターンを示すことがある。

変動しやすい例を安定化させるため。② T3 優位

無痛性甲状腺炎の典型的経過を図 4 に示す。こ型バセドウ病（抗甲状腺薬の投与による FT4 の正の経過は、出産後甲状腺機能異常症としても認め常化にもかかわらず FT3 が高値のまま推移する

られる 5）。産後 2 〜 4 ヵ月後に破壊性機序で甲状腺タイプ、抗甲状腺薬での寛解が困難とされる）で、中毒症を生じ、引き続き 5 〜 8 ヶ月に甲状腺機能

FT3 が正常になるまで抗甲状腺薬を増量すると、低下症となることが多い。

FT4 が低値となり、TSH が増加して甲状腺腫大が増長する。これを避けるため LT4 製剤を追加す

3．頚部の痛みを訴える甲状腺疾患る。③バセドウ病眼症の悪化に TSH 増加が増悪

FT4、FT3 高値および TSH 低値の鑑別疾患とし因子となるため、TSH の増加を避けるため。④病て、亜急性甲状腺炎が挙げられる。無痛性甲状腺院の受診間隔が長い場合に予想外の機能低下を避炎と同様に破壊性機序で甲状腺中毒症を示す。発6

早川＝日常診療における甲状腺疾患

明日の臨床Vol.29No.1

症を症状から疑うことは難しい。無気力、易疲労

高値

感、寒がり、嗜眠、体重増加、動作緩慢、記憶力

甲状腺中毒症期低下、便秘などが臨床症状であるが、いずも非特異的で不定愁訴に近く、さまざまな診療科を訪れる。更年期障害や認知症と誤認されることも少な
時間経過(月)くない。その意味で甲状腺機能低下症は医療者が疑って積極的に見つけなくてはならない疾患とい甲状腺機能低下期
低値える。
FT4、FT3 が低値、TSH 高値で原発性甲状腺機

図 4 無痛性甲状腺炎の経過
図4 無痛性甲状腺炎の経過能低下症と診断される。最大の原因は橋本病（慢症は中年女性に多い。原因はウイルス感染とされされる。表 2 に甲状腺機能低下症の診断ガイドラ

るが明らかではない。
「のどの痛み」を訴える患者

インを示す 1）。

性甲状腺炎）であり、甲状腺自己抗体陽性で診断で、甲状腺の触診で圧痛に気づくことが診断の契

日常診療において一般生化学検査の中に、甲機となる。頚部痛の訴えを咽頭炎と誤認して診断

状腺機能低下症を疑うヒントがある。総コレスが遅れること、全身倦怠感と発熱が前面にでるた

テロール・LDL コレステロール値上昇やコント

め不明熱とされることがある。痛みは対側に移動

ロール悪化、CK 上昇を認める場合、特に両者のすることが特徴的で顎や耳に放散する。採血検査

上昇を認める時に甲状腺機能低下症を疑う。

は CRP と血沈は亢進するが、白血球数は正常〜（1）甲状腺機能低下症の治療

軽度上昇を示す。超音波検査は疼痛部で低エコー

原発性甲状腺機能低下症の治療はレボチロキシを示し、疼痛部の移動に伴って低エコー域の移動ン（LT4 製剤）の補充である。継続的な機能低下症も観察される。亜急性甲状腺炎の治療は軽症ではを診断したら、TSH と FT4 が基準範囲になるよう

NSAIDs、中等度以上ではプレドニゾロン 15 〜に補充を開始する。少量（25μg/ 日）から開始し、20mg/ 日を投与する。

2 〜 4 週間毎に漸増する。特に高齢者、虚血性心亜急性甲状腺炎は、同様に頚部の痛みを訴える疾患を認める患者での急速な補充は、狭心症や疾患が鑑別疾患となる。①橋本病の急性増悪、②

心筋梗塞を誘発する恐れがあるため、より少量

甲状腺囊胞への出血、③急性化膿性甲状腺炎、④（12.5μg/ 日）から開始し、より緩徐に増量する必

甲状腺未分化癌が挙げられる。①は橋本病をベー要がある。また、下垂体前葉機能低下症や自己スに持ち有痛性の甲状腺炎を発症する稀な疾患で免疫性多内分泌腺症候群で副腎皮質機能低下症をある。抗甲状腺抗体が高力価を示すことが多い。

合併している場合、LT4 製剤投与により、コルチ

亜急性甲状腺炎では経過中に抗甲状腺抗体が弱陽ゾール代謝が亢進して副腎不全が誘発され危険で性を示すことがあるが、原則陰性である。②は甲ある。LT4 製剤開始後に症状が悪化した場合に疑状腺超音波で診断できる。③は稀な疾患であり小う。

児期〜思春期に多い。先天性の下咽頭梨状窩瘻のLT4 製剤は空腹時に内服した方が吸収がよい。

存在が原因の細菌感染症で、左側が多い。炎症のまた鉄剤、アルミニウム含有制酸剤、コレスチラ

波及により皮膚の発赤を示すことがある。通常、ミン、コレスチミド、炭酸カルシウムなどの併用

甲状腺機能は正常である。

でその吸収が抑制される。起床時または眠前の投与は吸収を安定化させる。通常の補充量は 25 〜

4．甲状腺機能低下症
甲状腺中毒症とは対照的に、甲状腺機能低下

150μg/ 日である。大量投与でも正常化しない場
合、内服コンプライアンス不良を考える。

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早川＝日常診療における甲状腺疾患

表2

甲状腺機能低下症の診断ガイドライン１）【原発性甲状腺機能低下症】ａ）
臨床所見
無気力、易疲労感、眼瞼浮腫、寒がり、体重増加、動作緩慢、嗜眠、記憶力低下、便秘、嗄声等いずれかの症状ｂ ) 検査所見
遊離 T4 低値および TSH 高値
原発性甲状腺機能低下症：a) および b) を有するもの【付記】
1．慢性甲状腺炎（橋本病）が原因の場合、抗マイクロゾーム（または TPO）抗体または抗サイログロブリン抗体陽性となる .
2．阻害型抗 TSH 受容体抗体により本症が発生することがある .
3．コレステロール高値、クレアチンフォスフォキナーゼ高値を示すことが多い .
4．出産後やヨード摂取過多などの場合は一過性甲状腺機能低下症の可能性が高い .

【中枢性甲状腺機能低下症】

ａ）臨床所見：原発性甲状腺機能低下症と同じｂ ) 検査所見
遊離 T4 低値で TSH が低値～正常

中枢性甲状腺機能低下症：a) および b) を有するもの
除外規定
甲状腺中毒症の回復期、重症疾患合併例、TSH を低下させる薬剤の服用例を除く .
【付記】
1．視床下部性甲状腺機能低下症の一部では TSH 値が 10μU/ml 位まで逆に高値を示すことがある。
2．中枢性甲状腺機能低下症の診断では下垂体ホルモン分泌刺激試験が必要なので、専門医への紹介が望ましい

5．甲状腺検査

TSH、FT4 の組み合わせによる甲状腺機能の分（1）TSH、FT4、FT3 の基本的な関係

類を図 5 に示す。FT4 が高値にも関わらず TSH

日常診療で用いる甲状腺の血液検査は TSH、の抑制（低下）を認めない不適切 TSH 分泌症候群

FT4、FT3、TRAb、TgAb（抗サイログロブリン抗（syndrome of inappropriate secretion of TSH：体）
、TPOAb （抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体）

SITSH）に該当するパターン、FT4 が低値にも関の 5 種類である。T4 と T3 は遊離型（Free）を測定

わらず TSH の上昇を認めない中枢性甲状腺機能する。他にサイログロブリンとカルシトニンがあ低下症に該当するパターンが持続する場合は、る。

甲状腺専門医への紹介が望ましい。SITSH の主

ドバックにより逆の動きを示す。甲状腺中毒症（甲状腺機能亢進症）で FT4、FT3 高値および TSH
低値となり、原発性甲状腺機能低下症では FT4、
FT3 低値および TSH 高値となる。この基本的な関係に加え、TSH は甲状腺ホルモン濃度に鋭敏に反応するため、潜在性甲状腺機能低下症と潜在性
甲状腺中毒症の病態が存在する。潜在性甲状腺機能低下症では FT4、FT3 は正常だが TSH が高値となり、潜在性甲状腺中毒症では常だが TSH が低値となる。

FT4、FT3 は正

低値 ← TSH → 高値

TSH、
FT4、
FT3は基本的に、ネガティブフィー
原発性
甲状腺機能
低下症

潜在性
甲状腺機能
低下症

SITSH

中枢性
甲状腺機能
低下症

正常

SITSH

中枢性
甲状腺機能
低下症

潜在性
甲状腺中毒症

甲状腺
中毒症

FT4

→ 高値

低値

←

図 5 TSH と FT4 の組み合わせによる甲状腺機能のSITSH: 不適切 TSH 分泌症候群
分類
図5 TSHとFT4の組み合わせによる甲状腺機能の分類
SITSH:不適切TSH分泌症候群

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早川＝日常診療における甲状腺疾患

要 な 病 態 は TSH 産 生 下 垂 体 腺 腫 と 甲 状 腺 ホ ル

明日の臨床Vol.29No.1

6．潜在性甲状腺機能低下症

モ ン 不 応 症（syndrome of resistance to thyroid

潜在性甲状腺機能低下症は FT4、FT3 は正常だ

hormone：RTH）である。RTH は 2015 年に指定難が TSH 高値となる病態で、検診で数 % に認める病に認定された。ただし、抗甲状腺薬や LT4 製とされる。臨床症状は明らかではない。原因の多剤投与の治療経過中、破壊性機序の甲状腺中毒症

くは橋本病である。橋本病が顕性甲状腺機能低下の回復期にフィードバックに合わない上記のパ症に移行する過程でしばしば認める。原発性甲状ターンを一時的に認めることがあり、数週間後に腺機能低下症と基本的には同じ原因により、バセ再検して判断することが必要となるドウ病の内照射後に晩発性に認めるものもある。

TSH、FT4 が正常で FT3 が低値を示す病態がまた橋本病患者において、ヨードの過剰摂取やある。心不全、肝不全など全身状態不良の患者

特定の薬剤の影響により生じることに留意する。

でみられ、非甲状腺疾患（nonthyroidal illness：

ヨード過剰摂取例ではヨードの過剰摂取をまず控NTI）、低 T3 症候群と称する。重症例では FT4 もえる必要がある。一過性も少なくないため、1 〜低下する。エネルギーを消耗させない生体の合目

3 ヶ月ごとに再検する。

的反応と考えられる。日常診療の中では、神経性

潜 在 性 甲 状 腺 機 能 低 下 症 の 治 療 対 象 は TSH

食欲不振症の患者に認めることがある。その治療

10μU/mL 以上とされる。ただし、妊娠に関連すだが NTI では全身状態が改善すれば FT3 は正常

る TSH の基準は別にあり、妊娠第 1 三半期（妊娠化し、甲状腺ホルモン投与は不要である。

〜 13 週）で TSH を 2.5μU/mL 未満に、それ以降（2）甲状腺自己抗体

で 3.0μU/mL 未満に甲状腺機能をコントロール

バセドウ病の診断にはTSH受容体抗体（TRAb）

することが推奨される 7，8，9）。一方、85 歳以上の潜が用いられる。アッセイ法は TBII（TSH 結合阻在性甲状腺機能低下症では、むしろ致死率の低止抗体）と TSAb（甲状腺刺激抗体）の 2 種類が下が報告され、まずは注意深い観察が必要となるあるが、一般的に TBII が TRAb として用いられ10）。

ている。TRAb の感度・特異度は非常に高く、第甲状腺ホルモン補充の有害事象として、冠動脈

三世代では測定当日の迅速診断も可能となった。

不全の症状の顕在化、心房細動の誘発、骨粗鬆症

TRAb は刺激型、阻害型、不活性型（刺激も阻害の進行に十分注意しなくてはならない。

もしない）の 3 種類の抗体を測定している。TRAb
が高値であり、甲状腺機能低下症を認めることが7．妊娠と甲状腺機能低下症ある。この場合は阻害型抗体が出現している可能甲状腺機能低下症が明らかな場合、不妊、流早性がある。TSAb はバセドウ眼症の程度と相関す

産、妊娠高血圧症候群、常位胎盤早期剥離などのることが報告される。ただし、TRAb と TSAb のリスクが増加するが、LT4 製剤の投与によりその同時測定は保険診療上一方のみの算定となる。

リスクが軽減することが知られている 7，8，9）。ま橋本病の診断には抗サイログロリン抗体

た、甲状腺ホルモン補充中、妊娠時は児の発育の（TgAb）、 抗 甲 状 腺 ペ ル オ キ シ ダ ー ゼ 抗 体ためにホルモン需要量が非妊娠時の 1.3 〜 1.5 倍に（TPOAb）が用いられ、いずれかまたは両者が陽増大するため、補充量の増量が必要となる。TSH性となる。TgAb の方が感度・特異度が高いとさ値を指標にその補充量が調節される。妊娠に関連れる 6）。TgAb と TPOAb は同時に算定できる。バ

した LT4 製剤治療中の慢性甲状腺炎の管理を表 3

セドウ病でも両者は陽性となることがあるが、橋に示す 11）。

本病では TSH 受容体抗体は陰性である。

潜在性甲状腺機能低下症と流早産などの妊娠転機、甲状腺自己免疫と流早産の関連性が明らかになりつつある。そのため妊娠時には通常と異なる2017 年 6 月 25 日

9

早川＝日常診療における甲状腺疾患

表3妊娠に関連した LT4 製剤治療中の慢性甲状腺炎の管理 11）

妊娠前のコントロール目標

TSH 値＜ 2.5 μ U/mL となるよう LT4 調節

妊娠成立後の LT4 増量

・妊娠テスト陽性で , 25 〜 30 ％の増量か、1 日量を週に 9 日分に増量する
・LT4 増量は、通常は妊娠 4 〜 6 週までに増量

TSH 値を各妊娠三半期の基準値内もしくは下記基準内に正常化
・妊娠第 1 三半期 ( 〜 13 週 ) ：0.1 〜 2.5 μ U/mL
妊娠中 LT4 治療の TSH 値の指標
・妊娠第 2 三半期 (14 〜 27 週 )：0.2 〜 3.0 μ U/mL
・妊娠第 3 三半期 (28 週〜 ) ：0.3 〜 3.0 μ U/mL
TSH 値モニタリングの頻度

TSH 値を妊娠第 1 三半期は 4 週間ごとにモニタリングし、妊娠 26 〜 32 週の間に母体の TSH 値を最低 1 回はチェック

産後 LT4 量の調整

出産後、LT4 は妊娠前の量に減量

産後 TSH 値フォローの時期

出産後 6 〜 12 週と 6 ヶ月時点、または臨床的に必要な時期
LT4：レボチロキシン

TSH 値の基準を用いた甲状腺機能のコントロー

体陽性群に対する LT4 製剤投与が、流早産などルが必要と考えられている。

の妊娠転帰を改善させることが報告された 15）。一妊娠 12 週までにスクリーニングされた抗 TPO

方、TSH 値

2.5μU/mL 〜正常値かつ抗甲状腺抗抗体が陰性の潜在性甲状腺機能低下症患者にお体陰性の潜在性甲状腺機能低下症、TSH 値 2.5μ

い て、TSH 2.5μU/mL 未 満 の 3481 名 と TSH 2.5

U/mL 以下かつ抗甲状腺抗体陽性の場合は、症例〜 5.0μU/mL の 642 名を比較した結果、流死産

ごとに検討が必要と考えられる。甲状腺ホルモンが TSH 2.5μU/mL 未満群の 3.4% と比べ TSH 2.5

製剤投与は安価で副作用も少ないため、メリット〜 5.0μU/mL 群では 6.1% と有意に高率なことがを期待される場合は適応となる可能性がある。妊示された 12）。一方、メタアナリシスにおいて甲状

娠初期において十分なホルモン補充が必要なた

腺自己抗体陽性者は陰性者に比べ原因不明の不め、通常の甲状腺機能低下症の治療と比べて高用妊（オッズ比（OR）1.5）、流産（OR 3.73）、反復性量の初期量で開始されることが多い。

流産（OR 2.3）
、早産（OR 1.9）のリスクが高く、潜在性甲状腺機能低下症または甲状腺自己抗体陽性

8．甲状腺腫瘍の妊娠女性は妊娠合併症のリスクと報告されてい頚部の結節を自覚して受診する患者は少なくなる 。甲状腺自己抗体の存在がどのような機序でい。一方、頚動脈超音波、胸部 CT、MRI、PET な

妊娠転帰に関連しているか現時点で明らかではな

どの画像検査で偶発的に甲状腺腫を指摘され受診い。

する場合も増加している。

13）

さらに、妊娠 4 〜 8 週の妊婦 3315 名を対象とし甲状腺腫瘍は良性腫瘍、悪性腫瘍、その他にた前向きコホート研究で、甲状腺自己抗体陰性か大別される。悪性腫瘍は乳頭癌、濾胞癌、低分化

つ TSH 2.5μU/mL 未満と比較して、①甲状腺自癌、未分化癌、それに甲状腺濾胞細胞由来ではな

己抗体陽性群では TSH 2.5μU/mL 以上で、②甲い髄様癌と甲状腺悪性リンパ腫がある。生命予後状腺自己抗体陰性群では TSH 5.2μU/mL 以上でが良好な乳頭癌が約 90% を占める。

流早産リスクの有意な上昇が報告されている 。

腫瘍の大きさが急激に変化するものとして、未潜在性甲状腺機能低下症に対する治療介入だ

分化癌と悪性リンパ腫が挙げられる。この場合、

14）が、自己抗体陽性の潜在性甲状腺機能低下症の妊急ぎ専門医への紹介が望まれる。

婦に対する LT4 製剤の治療介入に関するランダ

甲状腺腫を認めた場合、甲状腺超音波が第一選

ム化比較試験が 2010 年に報告された。妊娠早期択であり、びまん性と結節性に分けられる。さ12 週未満、TSH 値 2.5μU/mL 以上かつ抗 TPO 抗

らに結節性は、1. 充実性、2. 囊胞性、3. 甲状腺外腫

10

早川＝日常診療における甲状腺疾患

明日の臨床Vol.29No.1

瘤・リンパ節転移に大別される。良悪性の診断にあり、橋本病の治療中に甲状腺腫の大きさが急激

穿刺吸引細胞診は不可欠だが、全例に施行されるに増大した場合に鑑別が必要である 17）。超音波上

わけではない。甲状腺結節取扱いガイドラインはで特徴的な囊胞に近い低エコー腫瘤を呈し、後方細胞診の適応基準を以下推奨している 16）。

エコーの増強を認める。
びまん性の甲状腺腫大の中に、びまん性硬化型

1、充実性結節：① 20mm 径より大きい結節

乳頭癌があり橋本病との鑑別が問題となる。乳頭② 5mm ～ 20mm 径 に お い て、10mm 径 以 上 で癌の亜型であり、エコー上の多発点状高エコー、リンパ節転移が特徴的である。若年者に多い。

は超音波検査で何らかの悪性を示唆する所見

穿刺吸引細胞診は乳頭癌の診断に非常で有用あがある場合、5mm 径以上では強く悪性を疑う場合。5mm 径未満は経過観察とする。

り、超音波検査と細胞診で術前の診断がほぼ確定

2、囊胞性病変：囊胞内の充実性成分が、①する。一方、穿刺吸引細胞診における診断の最大の問題は濾胞癌と良性の濾胞腺腫が鑑別不能な点

10mm 以上や②悪性を疑う場合であり、「鑑別困難」と判定される。濾胞癌は術後3、既往歴、家族歴、臨床検査で甲状腺癌の危の組織診断が、①被膜浸潤、②脈管浸潤、③転移

険因子がある場合、である。

を示す場合で診断されるからである。

では、悪性を示唆する超音波所見とはどのような場合か。①形状不整、②境界不明瞭・粗雑、③

甲状腺腫瘍の診断に血液検査が有用かどうか。

内部低エコー・不均一、④微細多発高エコー（石髄様癌においてカルシトニンの上昇は特徴的であ灰化）、⑤不整な境界部低エコーの存在 / 境界部

るが、甲状腺腫瘍全例のスクリーニング検査とし低エコーの欠如である。ただし、この所見は約ては推奨されていない 16）。髄様癌の疑いがあると90% を占める乳頭癌を想定した所見であること

き、原因不明の高 CEA 血症がある場合、家族歴に留意する。図 6 に乳頭癌のエコー像を示す。こがある場合には測定が勧められる。サイログロ

こで粗大石灰化は必ずしも良性を意味しない。特ブリン（Tg）は、甲状腺癌全摘術後の腫瘍再発のに、粗大石灰化に接した低エコー部には注意が必マーカーとして有用であり用いられている。しか要である。

し、甲状腺結節性病変の良性悪性を鑑別すること

一方、コロイド囊胞ではコレステリン結晶によはできない、多くの良性疾患でも高値を示すからる点状の高エコーをよく伴う、良性として経過観である。ただし、Tg が 1000ng/mL 以上の異常高

察される（コメットサイン：図 7）。

値を示す場合に、転移巣（骨転移など）の存在を示

甲状腺悪性リンパ腫は橋本病をベースに発生す唆することがある 16）。

る。橋本病 1 万人中に 16 人に発症するとの報告も粗大高エコー

微細多発高エコー

内部低エコー・形状不整・内部低エコー

図6

甲状腺乳頭癌の超音波像

A. 形状不整、内部低エコー、微細多発高エコーを認める
B. 粗大高エコー、接した低エコー部に乳頭癌を認めた

図7

コメットサインコロイド嚢胞を示唆する

2017 年 6 月 25 日

早川＝日常診療における甲状腺疾患

まとめ

11

of measurements of antithyroid antibodies in the diagnosis

日常診療において甲状腺疾患を見落とさないこ
つは、甲状腺疾患の存在をまず疑う事である。甲状腺中毒症は発症年齢、性別により症状が異なる。甲状腺機能低下症の訴えは非特異的なものが多く、積極的に見つけなくてはならない。血液検of Hashimoto's thyroiditis： comparison with histologicalfindings.Thyroid.6：445-450. 1996
7） Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, et al.
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diagnosis and management of thyroid disease during
pregnancy and postpartum. Thyroid. 21：1081-1125.2011

査においてフィードバックが正常に働いている

8）De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, et al. Management

時、甲状腺機能を最も鋭敏に反映する TSH の測of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum：定だけでも有用な情報となる。また、一般生化学
検査、特にコレステロール値、CK 値、ALP 値が甲状腺疾患を疑う手がかりとなる。
専門医に紹介すべき病態として、バセドウ病でan Endocrine Society clinical practice guideline.J Clin
Endocrinol Metab.97：2543-2565.20129）Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practiceguidelines for hypothyroidism in adults： cosponsored by
the American Association of Clinical Endocrinologists andは抗甲状腺薬による副作用出現例や難治症例、本the American Thyroid Association. Endocr Pract.18：988-

稿では取り上げていないがバセドウ眼症合併例、1028.2012

甲状腺クリーゼを疑う例がある。また、フィードバックに合致しない検査値のパターンが持続し
SITSH を疑う場合も、コンサルトが望ましい。腫瘍に関しては 20mm 径以上の結節、10mm 以上で悪性を疑う結節を持つ例は、特に穿刺吸引細胞診が必要となる。さらに、妊娠を望む場合または妊娠中に診断された甲状腺中毒症および潜在性を含む甲状腺機能低下症もコンサルトが望ましいと考
えられる。
［COI］
（本稿の内容に関して開示すべきものはない。
）

10）Huber G, Staub JJ, Meier C, et al. Prospective study ofthe spontaneous course of subclinical hypothyroidism：
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