記載留意点

様式第２号（第５条関係）

ベジフル田原認定申請調書
申請品写真
申請品写真
申請品の写真を貼り付けてください。

■ １ 認定申請品名■ ２ 申請者（〒－）

住所又は所在地(フリガナ）
氏名又は名称（フリガナ）代表者の職・氏名
業

㊞

メッセージ

種

メッセージ
商品ではなく、企業姿勢などを記入してください。
企業理念・食品事業者としての基本方針・法令遵守、食の安心・安全に関する理念・食育などへの取組方針など。

事業内容
Ｕ Ｒ Ｌ
担 当 者
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
E-mail

衛生管理への取組
製造現場、生産現場が安全かつ適切な食品を提供し、危害の発生を防止するための体制－－が整っていることを示してくださ－－い。
ない場合は、「なし」と記載してください。

■ ３ 品質管理情報
商品検査の有無□無□有→

製造工程の管理
衛生管理への取組

従業員の管理施設整備と管理担当者連絡先

危機管理体制記

年間売上高千円

従業員数人

加入団体、組合等

商品検査の有無
衛生管理に係る検査項目につき検査結果を示し、製造現場、生産現場の安全性を示してく
ださい。

検査項目
危機管理体制緊急時（事件及び事故発生時）における、社内体制やお客様とのコミュニケーション方法の取り決め等について示してください。
・緊急時における原因究明を容易にする情報の記載及び管担当者理法方を記載してください。 連絡先
・ＰＬ保険に加入している場合は、ここに記入してください。

録■ ４ 加工・製造場所
加工・製造区分

名 称 及び 所 在 地

■ ５ 申請品の概要
内容量
ＪＡＮコードＪＡＮコードは、バーコードとして商品などに表示されるも住 所の。
使用するには、申請が必要です。

（１） 申請品開発者
商品あたりの内容量の記載。
包装した加工食品は、内容量

氏

名を内容重量、内容体積又は内容数量のいずれかの方法で表（２）価格等について示しなければなりません。
内容量１ケースあたり入数

賞味期限
おいしく食べることができる期限。
ＪＡＮコード
希望小売価格（税込）円
当該期限を越えた場合でも品質が保持さ（１３桁もしくは８桁）れていることがあるものとする。

賞 味 期 限消 費 期 限保 存 温 度 帯

（例 ： １箱６個入、１袋５枚入など）
消費期限期限を過ぎたら食べない方が良い。
腐敗、変敗その他の品質の劣化に伴い安全性を欠くこととなるおそれがないと認められる。

発注リードタイム

最低ケース納品単位
何ケースから納品可能
かケースを記載。
商品の数量ではない。

最低ケース納品単位

１ケース商品検査の有無
１ケースあたりに商品がいくつ入っているか。

ケースサイズ（重量）縦（㌢） × 横（㌢） × 高さ（㌢） 重量（㌔）
発注リードタイム
注文が入ってから、取引先に納品されるまでを、日数で記入してくだ（３）申請品の内容、特長等について内容、特長をわかりやすく説明してください。

利用シーン（利用方法・おすすめレシピ等）

内容、特徴
田原産の野菜の主原材料や他の材料の特徴、製造過程でのこだわり、商品開発にあたり最も工夫した点、開発にまつわるエピソード等を記載してください。また、差別化のポイントも記載してください。
文章に関しては「〇〇なので、〇〇です」が、効果的。
《例》①珍しい、地元のみ（理由も説明）②品質・特徴・製法【例文：●●（品質・特徴）なので●●（他の同系品種）よりも●●です。】

利用シーン
商品の利用方法、（一番美味しく食べられる）調理法、場面、組み合わせ（食べ合わせ）等を記入してください。
《例》①●●することで●●になります。
②特徴は●●なので、●●料理に最適です。
➾③内容量は、３００ｇですが、カロリーゼロなのでお夜食に最適です。

（４）原材料の産地
原材

料

産

名

市内産

地

県内産

名
国内産

外国産

原材料の産地
産地が特定できない場合は、〇〇地などと記載してください。

食品添加物
衛使用した食品添加物を記載してください。

食品添加物
特定原材料（アレルギー表示）□えび□かに□小麦□卵□乳□落花生

特定原材料（アレルギー表示）
使用している項目に☑をしてください。

（５）申請品の生産量
年
年度

□そば

間の年度

生

産量
年度

年度見込

生産量の単位（６）申請品の販売の状況及び予定について① 販売状況
申請品の主な販売方法、取引先及び販売実績について記入してください。
販売

方

法

取 引 先 名 称(例)小売店、百貨店、カタログ販売など

所

在地

販売状況
申請品を販売している場合に販売方法・販売量等を記載してください。

項

実目

績

年度

販売量

見 込

年度

年度

単 位

年度

売り先希望する売り先を選択してください。
該当するものに☑をしてください。

販売額千 円② 販売予定
売り先
販売エリア

ターゲット

□フードサービス□ 商社・卸売□ メーカー□ 小売□ホテル・宴会・レジャー □ その他（
□ 市内

□ 市外・県内□県外

お客様
誰（どの年代、男女など）に食してもらいたいかを明確にする。
「全ての年代」「老若男女」など

お客様(性別、年齢層など）（７）許認可・認証等）
□大都市
販売エリア
理由を明確に答えられるようにしておいてください。

① 商品の加工・製造及び販売に必要な許認可等
名

称

内

容時

商品の加工・製造及び販売に必要な許認可等営業許可等の取得にについて記載してください。

期
年

月

年

月

年

月

② 認証等
認証・認定機関の許認可(商品・工場等）□有機ＪＡＳ□ＩＳＯ□ＨＡＣＣＰ□農業生産工程管理（ＧＡＰ）

認証・認定機関の許認可）該当するものに☑をしてください。
③ 知的財産権（特許権、実用新案権、意匠権、商標権）
自治対等の認証を取得している場合も記入してください。

知的財産権の種類□その他（番 号名称（８）製造工程のアピールポイント

製造工程のアピールポイント
工程はフローチャートで記入してください。
ポイントとなる工程３～８程度を➾で結び、その工程でアピールポイントがあれば文章で補足してください。

主な内

容取 得 時 期
年月

年月■ ６ 認定基準への適合申請品が、認定基準に適合しているかを詳細かつ具体的に説明してください。
項

目・商品のデザイン、包装等が田原市の知名度とイメージを高めるものになっている。
・商品のコンセプトや展開方針が明確である。
・商品に話題性がある。

・商品のネーミングやデザイン、包装等が独創的である。

説

明

商品力・商品や包装等のデザインの特徴
・類似商品との優位性
・商品の香りや味などの特徴などのセールスポイントを記入してください。

商
品 ・独自で開発又は改良、改善された技術や方法で力 生産している。

・先進的な技術により生産されている。
・素材を活かす技術により生産されている。

・他者又は他地域で生産する類似商品と比較して、商品価値の面で優位性がある。
・香り、食感、食味がよい。

物 ・商品や包装等に田原市の自然、歴史や伝統、文語 化的背景がある。
力 ・伝統的な技術により、生産されている。

・品質の高さを維持、向上するための各過程（生産、加工、製造、流通、販売）における徹底した管理体
品
制や技術的な裏付けがある。
質・品質の高さ等を保証する客観的な事実がある。
管理 ・商品価値と価格のバランスが適正である。
・従業員に衛生管理などに関する教育がなされている。

物語力
商品の原材料や製造工程及び商品並びに包装などの歴史や伝統、文化的背景
また、田原市に関わるポイントなどを記入してください。

品質管理
品質管理や食品安全への取組などを記載してください。

添付書類等【添付書類等】

添付漏れがないか☑をして確認してください。

※ 申請の際、以下の書類等を必ず提出してください。（①～④は、必須条件となります。）

□□
□
□
□

①
②

③④⑤

申請品の写真のデータ（ CD ・ DVD ・ USBメモリー ）申請品のサンプル（ 申請時に提出 ・ 審査会当日までに提出 ）サンプルの提出が不適当・困難な場合（理由：売場の写真、商品カタログ、HPの画像コピーのいずれか１点
定款の写し（申請者が法人である場合）
その他任意の書類・申請品に関する紹介記事（新聞・雑誌・書籍など）の写し
・会社案内など会社PR資料）