地域医療白書 第4号

新しい地域医療のかたち〜みんなで作る地域社会のなかで〜

自治医科大学
Jichi Medical University

地域医療白書第 4 号の刊行に際して自治医科大学学長

永 井 良 三地域医療をめぐる問題は、いまや地域社会だけでなく、大都会を含めた日本全体の課題となってきました。
背景には社会や産業構造の変化、とくに人口減少と高齢化、さらに低経済成長があります。こうした社会変動のなかで、内閣官房の「医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会」では、さまざまなビッ
グデータをもとにこれからの日本の医療提供体制について検討が進められております。調査会の関心は、地域毎の医療提供の実態を明らかにし、これからの政策のための資料を提供することにあります。とりわけ来年は 6 年に一回となる「医療と介護の同時改定」の年です。このため現在、国から地方自治体までのさまざ
まなレベルで地域医療構想の策定が進められています。
国の医療政策の基本方針は、「経済財政運営と改革の基本方針」（骨太方針）に示されています。2015（平成 27）年には「地域共生社会」、「データ分析による都道府県別の医療提供体制の差や将来必要となる医療の「見える化」」、「病床の機能分化と連携」、「受療率の地域差是正」、「慢性期の医療・介護サービス提供体制」、「医療・介護を通じた居住に係る費用負担の公平化」、「医師・看護職員等の需給の検討」、「重複受診等の適正化」、「都道府県ごとに医療費適正化」、「一人当たり医療費の差の半減」、「介護の環境整備」、2016（平成 28）年には、「医療従事者の需給の見通し」、「地域偏在対策」、「（医療資源の）ワイズスペンディング」などがとりあげられました。
これらの医療政策の基となる地域医療の実態の把握には継続的な調査が必要です。また過去の政策の検証も求められます。本学地域医療学センターによる「地域医療白書」は 2002（平成 14）年の第 1 号の発刊以来、５年毎の刊行により、日本の地域医療の現状を報告してきました。また、政策の基礎資料として重要な役割を果たしてきました。これまでに取り上げられた課題は、「へき地医療の現状と課題」、「これからの地域医療の流れ」、「安心して暮らせる医療づくり：現状と課題を踏まえて」でしたが、提起された課題は次の号に引き継がれて参りました。
第 4 号となる今回の白書は、周産期医療、小児の身体と精神にわたる発達成長、現役世代の健康管理、高齢者医療と介護、看取りなどに焦点をあて、全体像を俯瞰しつつ、あわせて草の根の視点から詳細な実態を明らかにしています。地域医療の充実が、単に医療関係者の努力だけでなく、地域社会が一体となって取り組まなければならない一大事業であることが、今回の白書においても示されています。
地域医療白書は地域医療と地域社会を学ぶ上で格好の教材であり、日本の地域社会の未来を見通す透視めがねでもあります。学生、研究者、医療関係者、行政担当官だけでなく、広く国民の皆様にも一読をお薦めしたいと思います。
終わりに本白書をとりまとめられた自治医科大学医学部地域医療学センター、総合教育部門ならびに看護学部、執筆された皆様、ご協力をいただいた自治体、医療機関の関係者に心より御礼を申し上げます。

目

次

地域医療白書第４号の発刊に際して地域医療白書
第1部
第I章

第 4 号（概要）

一人ひとりを支える地域医療

安心・安全に産み育てられる体制づくり

１ 妊娠から出産までの胎児の成長と支援体制 ………………………………………………

6

２ 周産期医療の現状 ……………………………………………………………………………………………

61）周産期医療を支える産科医師の現状 ……………………………………………………………

62）女性医師の現状 ……………………………………………………………………………………………

83）助産師の現状 …………………………………………………………………………………………………

84）周産期医療機関までのアクセスの現状 ………………………………………………………

95）離島における周産期医療の現状……………………………………………………………………

106）離島における行政の取り組み －公的支援の現状－ ……………………………………

11

３ 現代の妊娠・出産・育児を取り巻く背景と社会問題の実態 ………………… 13
1）出生数の実態と出生に伴う現代の問題点 ……………………………………………………

132）安心して産み育てるために必要な支援体制 …………………………………………………

133）産後に生じうる女性の健康問題……………………………………………………………………

144）育児における社会問題の実態 ………………………………………………………………………

14

４ 妊娠・出産・育児期に関する取り組み ……………………………………………………… 18
1）医療機関の取り組み ……………………………………………………………………………………

18（1） ハイリスク母子への支援（自治医科大学附属病院）……………………………

18（2） 産後ケア支援（栃木県さくら市

さくら産後院） ………………………………

18（3） 産み育てられない者への支援（熊本県医療法人聖粒会慈恵病院）………

19（4） 離島でのさまざまな周産期支援の取り組み …………………………………………

20

（5） ウィメンズヘルスケアプロバイダー（静岡家庭医師養成プログラム、金沢大学医学部） ………

222）妊娠・出産・育児期に生じる社会問題に対する行政の取り組み ………………

23（1） 母子健康手帳交付時における支援拡大（高知県四万十市）…………………

23（2） 産後ケアに対する取り組み（神奈川県横浜市）……………………………………

24（3） 児童虐待に対する支援（三重県）…………………………………………………………

25（4） 婦人保護施設（東京都慈愛寮） ……………………………………………………………

27

５ 「安心・安全に産み育てられる体制づくり」のまとめ …………………………… 28

第 II 章

健やかに人生を送るための基礎づくり

１ 子どもの健康問題の現状 ……………………………………………………………………………… 31
1）子どもの生活習慣の現状 ………………………………………………………………………………

31（1） 食事 ………………………………………………………………………………………………………

31（2） 睡眠 ………………………………………………………………………………………………………

32（3） 運動 ………………………………………………………………………………………………………

322）ICT の面からみた子どもの現状 ……………………………………………………………………

35（1） インターネットやスマートフォンの利用状況 ……………………………………

35（2） インターネットやスマートフォンによるトラブルなどの経験 ……………

35（3） ソーシャルメディア利用と関連したコミュニケーションスキルの現状 …

363）子どものメンタルヘルスの現状……………………………………………………………………

36（1） 幸福感 ……………………………………………………………………………………………………

36（2） 家庭生活や学校生活における楽しさ ……………………………………………………

37（3） 自己認識 …………………………………………………………………………………………………

37（4） 不安・悩みや淋しさ ………………………………………………………………………………

37（5） メンタルヘルスの不調 …………………………………………………………………………

37（6） 保健室の利用状況 …………………………………………………………………………………

38

２ 次世代の健やかな育ちを支援する地域での取り組み ……………………………… 40
1）岐阜県郡上郡和良村における取り組み ………………………………………………………

402）熊本県下益城郡美里町地域学校保健委員会（通称：すこやか委員会）の取り組み …

43

３ 次世代の健やかな育ちを支援するために、今、地域に求められていること … 46
４ 「健やかに人生を送るための基礎づくり」のまとめ ……………………………… 47

第 III 章

現役世代の健康を支える地域の取り組み

１ 現役世代の健康と社会での役割…………………………………………………………………… 49
1）現役世代の健康 ……………………………………………………………………………………………

50（1） 健康状態、全般 ……………………………………………………………………………………

50（2） がん ………………………………………………………………………………………………………

50（3） メタボリックシンドローム……………………………………………………………………

52（4） 自殺 ………………………………………………………………………………………………………

522）現役世代の社会での役割 ………………………………………………………………………………

53（1） 労働者としての役割 ………………………………………………………………………………

53（2） 財政負担者としての役割 ………………………………………………………………………

55（3） ライフコースの多様化 …………………………………………………………………………

55（4） 養育者としての役割 ………………………………………………………………………………

56（5） 同居者、介護者としての役割 ………………………………………………………………

56

２ がん患者と就労 ……………………………………………………………………………………………… 59
1）現役世代のがん患者の実態 …………………………………………………………………………

592）現役世代ががんと診断されることの影響 ……………………………………………………

613）がん対策の経過と実態 …………………………………………………………………………………

614）がん患者への支援の取り組み ………………………………………………………………………

63

３ がん相談支援センターの院内・院外連携と就労支援に関する調査結果 … 65
1）結果の概要 ……………………………………………………………………………………………………

652）調査から見えた課題 ……………………………………………………………………………………

66

3）がんとの共生社会に向けて …………………………………………………………………………

66

４ 「現役世代の健康を支える地域の取り組み」のまとめ …………………………… 69

第 IV 章

支え合う力を活かして老いを生きる

１ 地域医療構想について …………………………………………………………………………………… 73
２ 地域包括ケアシステムについて…………………………………………………………………… 74
３ 高齢社会における在宅医療について ………………………………………………………… 75
1）調査の概要 ……………………………………………………………………………………………………

78

2）回答者の特徴 …………………………………………………………………………………………………

783）在宅医療のきっかけ ……………………………………………………………………………………

804）在宅医療で良かったこと ………………………………………………………………………………

805）在宅医療の現在の不安点 ………………………………………………………………………………

816）在宅医療の将来の不安点 ………………………………………………………………………………

81

7）望まれる在宅医療の姿 …………………………………………………………………………………

818）取り組んでみたいこと …………………………………………………………………………………

82

４ 「支え合う力を活かして老いを生きる」のまとめ …………………………………… 82

第V章

地域で支えるそれぞれの最期

１ 私達の最期の現状 …………………………………………………………………………………………… 86
1）死亡者数の現状 ……………………………………………………………………………………………

862）最期の場所と家族 …………………………………………………………………………………………

863）最期を支える支援体制 …………………………………………………………………………………

894）看取りに関する情報提供の実態……………………………………………………………………

91（1） 各施設の看取りの方針 …………………………………………………………………………

91（2） 看取りに関する希望の伺い状況 ……………………………………………………………

93

２ 「死」や「最期」は、どのように報じられてきたか ……………………………… 98
1）終末期医療／延命治療／在宅終末期医療／看取り ……………………………………

982）エンディングノート／事前指示書／リビング・ウィル／終活…………………… 100
3）尊厳死／孤独死／孤立死／無縁仏 ……………………………………………………………… 101
4）終末期×在宅医療／訪問診療／訪問看護／訪問介護／多職種連携 …………… 102
5）終末期× QOL ／生活の質／長期療養／療養場所／人口呼吸器／胃ろう … 102

３ 地域で支えるそれぞれの介護（事例調査）………………………………………………… 105
４ 「地域で支えるそれぞれの最期」のまとめ ………………………………………………… 110

第 VI 章地域社会の中で地域医療が果たす役割

１ 地域医療は地域社会と影響し合っている ………………………………………………… 113
２ 地域医療と地域づくりに関する調査 ………………………………………………………… 115

1）島根県益田市 ………………………………………………………………………………………………… 1162）宮崎県小林市地域医療を考える会 ……………………………………………………………… 118
3）徳島県美馬市国民健康保険木屋平診療所・こやだいら薬局（NPO 法人 山の薬剤師たち）… 121
4）新潟県魚沼市立小出病院 ……………………………………………………………………………… 123
5）香川県綾歌郡綾川町国民健康保険陶病院 …………………………………………………… 126
6）コミュニティ診断士 …………………………………………………………………………………… 129

３ 地域医療から地域づくりに貢献するために ……………………………………………… 1311）地域医療を支えるネットワークの構築 ……………………………………………………… 1312）地域医療に関する課題の抽出や課題解決に向けた取り組みの支援など …… 1313）地域づくり／地域社会への直接的な医療機関と医療関係者の参画 …………… 132
4）鍵になるもの ………………………………………………………………………………………………… 132

４ 直接的な地域医療から地域振興への展開 ………………………………………………… 133
５ 「地域社会の中で地域医療が果たす役割」のまとめ ……………………………… 133

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜
１ 地域医療システムの整備 ……………………………………………………………………………… 135
1）地域医療に関する医療計画～へき地保健医療計画から地域医療再生計画および地域医療構想まで～ …… 135
2）住民の健康問題と受療行動 ………………………………………………………………………… 138（1） 健康問題 ………………………………………………………………………………………………… 138（2） 受療行動 ………………………………………………………………………………………………… 140２ 住民の意識への介入 ……………………………………………………………………………………… 142

1）全国で展開される住民活動とその支援 ……………………………………………………… 1422）行政、住民、医療者、大学の協働（栃木県小山市）…………………………………… 144（1） 新小山市民病院の当時の状況 ……………………………………………………………… 144（2） 小山市の取り組み ………………………………………………………………………………… 144（3） 小山の医療を考えるシンポジウムから小山の地域医療を考える市民会議へ … 144（4） 地域医療フォーラムの取り組み …………………………………………………………… 145

（5） 学外の教育研究拠点を拠点病院に置く、地域医療学センター地域連携型医学教育・研修部門の立ち上げ … 1453）大学プロジェクトによる住民の地域医療に対する意識変化（茨城県筑西市）… 146

３ 地域医療に資する人材育成 …………………………………………………………………………… 148
1）地域医療に資する医師の人材育成 ……………………………………………………………… 148（1） 卒前教育と地域医療 ……………………………………………………………………………… 148（2） 初期臨床研修と地域医療 ……………………………………………………………………… 151（3） 後期臨床研修と地域医療 ……………………………………………………………………… 152（4） 生涯教育と地域医療 ……………………………………………………………………………… 153（5） 終わりに ………………………………………………………………………………………………… 1542）へき地看護に従事する看護職の育成 …………………………………………………………… 154（1） へき地における看護活動 ……………………………………………………………………… 154（2） へき地看護に従事する看護職の確保対策 …………………………………………… 154（3） へき地看護に従事する看護職の確保定着と資質向上を一体的に目指した取り組み事例 ……… 156（4） これからの地域医療に寄与できる看護職育成のための自治医科大学における取り組み ……… 157

４ 地域医療に関する研究 …………………………………………………………………………………… 160

1）地域医療に関する研究の現況と展望 …………………………………………………………… 160（1） 研究テーマ …………………………………………………………………………………………… 160（2） 研究のサポート体制 ……………………………………………………………………………… 162（3） 地域医療臨床研究ネットワーク …………………………………………………………… 162
2）論文作成支援 ～ CRST の活動より～ …………………………………………………………… 163（1） CRST の活動 ………………………………………………………………………………………… 163（2） CRST の概略 ………………………………………………………………………………………… 164（3） CRST の具体的流れ ……………………………………………………………………………… 164（4） iCRST と reCRST も開始 ………………………………………………………………………… 164（5） CRST 丸の船出 ……………………………………………………………………………………… 164（6） そして CRST 丸は進む …………………………………………………………………………… 1643）地域医療研究の発展 ～自治医科大学地域医療情報学部門の活動より～ …… 164（1） 地域医療データバンク ………………………………………………………………………… 165（2） AI 型双方向総合診療支援システム（ホワイト・ジャック）………………… 165

５「『安心して暮らせる地域医療』を構築するために」のまとめ……………… 166

コラム
産科医療補償制度／周産期死亡率……………………………………………………………………………… 12
合計特殊出生率 ……………………………………………………………………………………………………… 16
人口動態統計と出生届 ……………………………………………………………………………………………… 17
望まない妊娠／子どもが欲しい人の特徴 …………………………………………………………………… 29
自傷行為……………………………………………………………………………………………………………… 39

医療的ケアを要する障害をもつ子どもの成長を地域で支える ……………………………………… 48「健診」と「検診」…………………………………………………………………………………………………… 57
健診にもいろいろある ……………………………………………………………………………………………… 58
がん検診……………………………………………………………………………………………………………… 64

白衣を着ない医者もいる ………………………………………………………………………………………… 70
ソーシャルキャピタル ……………………………………………………………………………………………… 83
人口動態統計と死亡届・死産届 ………………………………………………………………………………… 97
死亡診断書 ……………………………………………………………………………………………………………… 104
死亡から火葬・埋葬までの流れ ………………………………………………………………………………… 111

付録・・・・参考文献一覧

地域医療白書

地域医療白書地域医療白書は、日本の地域医療・健康政策に関第4号

第 4 号（概要）

づくり」をテーマに第 3 号が刊行された。

する現状分析、課題の解決に向けた提言を行うこと

第 4 号（2017（平成 29）年発刊）は、「新しいを目的として、自治医科大学と地域社会振興財団と地域医療のかたち～みんなでつくる地域社会のなかにより作成されてきた。2002（平成 14）年に「へで」をテーマに、各世代に地域医療に関心を持ってき地医療の現状と課題」をテーマに第 1 号が刊行さいただけるよう構成し、前 3 号で取り上げた重要れ、以後、2007（平成 19）年に「これからの地

テーマについても取り上げた。第 4 号の概要を下記

域医療の流れ」をテーマとして第 2 号が、そしてに説明したので、興味、関心があるところからご笑

2012（平成 24）年には「安心して暮らせる医療覧いただきたい。

1．
【地域医療白書 第 4 号のテーマ】
地域医療白書 第 4 号のテーマ「新しい地域医療のかたち～みんなで作る地域社会のなかで」
関係性

個別性

共生する地域社会でそれぞれの地域の（世代間・地域間・分野間など）

個別に応じた協働して創っていく

地域医療

地域医療

3つのキーワード
継続性
地域を取り巻く環境が変化しても揺るがない
医療の本質

地域医療白書第 4 号（概要）1

地域医療白書

第4号

近年、医療を取り巻く環境（経済状況、社会環境、備、住民の意識への介入、地域医療を支える人材育医療資源）は、保険財政の逼迫、単身者や夫婦のみ

成、地域医療に関する研究に着目し、第 3 号発行後の世帯が増加することによる社会的つながりの喪失の社会における種々の変化を追跡した。

など、難しい局面を迎えている。また、医療と介護とを一体的に提供することが求められる高齢者が増加している一方で、不妊治療やテーラーメード医療

第 1 部「一人ひとりを支える地域医療」
第I章

安心・安全に産み育てられる体制づくりなどの新しい医療技術にも、社会全体として、さら女性が妊娠して出産し、子育てをしていく過程でにそれぞれの地域社会においても対応していかなけ

起こりうる問題と、安心・安全に産み育てていくた

ればならない。

めに、地域で行われている取り組み、ならびに今後

地域の個性に応じた地域医療（個別性）を展開すの課題について述べた。

ることに加え、今まで以上に一人ひとりが共生社会

・ 妊娠から出産までの胎児の成長と支援体制で生活していることの自覚を持ち、協働して地域医・ 周産期医療の現状

療を創り上げ（関係性）、環境が変化しても一人ひ・ 現代の妊娠・出産・育児を取り巻く背景と社会

とりの生命や健康を守り、支援する医療の本質（継続性）を見失わないようにしなければならない。

問題の実態
・ 妊娠・出産・育児期に関する取り組み

そのため、今回の白書では、どの世代の読者においても、地域医療に対する関心が持てるように配慮

第 II 章

健やかに人生を送るための基礎づくり

するとともに、地域社会とのつながりの中で地域医

食事・運動・睡眠といった生活習慣、ICT の利用療を考えることの重要性を意識できるよう地域社会

やメンタルヘルスといった側面を通じて、子どもたでの地域医療が果たす役割についても説明を行っ

ちの現状をとらえた。

た。さらに、地域医療白書第 3 号（前号）で提言し・ 子どもの健康問題の現状

た 9 つの方策の中から、重要と思われるテーマにつ・ 次世代の健やかな育ちを支援する地域での取りいて、第 3 号発行後の社会における種々の変化も追組み
・ 次世代の健やかな育ちを支援するために、今、跡した。
本白書を通じて、各世代の読者が、地域医療の課

地域に求められていること

題や取り組み事例について関心を持ち、地域医療に対する行動を自らが起こすためのヒントを得られる

第 III 章現役世代の健康を支える地域の取り組み

現役世代を、就労可能年齢層ととらえ、前半ではことを目指した。

2．
【地域医療白書 第 4 号の概要】
第 4 号は、2 部構成となっている。第 1 部「一人現役世代の健康と社会での役割を概観した。後半では、現役世代においても多くの患者がいる「がん」の現状と、がん患者を支援するさまざまな支援体制について取り上げた。

ひとりを支える地域医療」では、世代（ライフステー

・ 現役世代の健康と社会における役割

ジ）ごとに地域医療の現状・課題・先進的な取り組

・ がん患者と就労み事例を記載した。それにより、どの世代の読者に・ がん相談支援センターの院内・院外連携と就労も地域医療の現状や課題を身近に感じ、そして考え支援に関する調査結果ていただくことを目指した。また、第 1 部の最後の第 6 章では、「地域社会における地域医療の役割」と題して、事例を紹介しながら地域社会と地域医療との関係について考察した。
第 2 部『「安心して暮らせる地域医療」を構築するために

第 IV 章

支え合う力を活かして老いを生きる

在宅医療の推進、介護保険の創設、地域包括ケアシステムの構築、地域医療構想の策定と国は対策を順次進めてきた。それぞれの対策に関する概略を説～地域医療白書第 3 号の提言より～』で明し、さらにその中でも中心的な役割を果たすと思は、第 3 号の提言の中から、地域医療システムの整

われる在宅医療に関わる医療関係者、その利用者で

2

地域医療白書第 4 号（概要）地域医療白書

第4号

ある患者、家族へのアンケートを通して、在宅医療大学が一体となって地域医療の構築に取り組んだ小が果たす役割について考察した。

山市の活動、自治医科大学地域医療学センター地域

・地域医療構想について

医療再生部門が行った「地域住民の地域医療に関す・地域包括ケアシステムについてる意識変化」について紹介した。

・高齢社会における在宅医療について

・ 全国で展開される住民活動とその支援
・ 行政、住民、医療者、大学の協働（小山市）

第V章

地域で支えるそれぞれの最期

・ 大学プロジェクトによる住民の地域医療に対す「一人ひとりが幸せな最期を地域で迎えるために」る意識変化をテーマとし、私達が迎える最期の地域の現状を確認し、新聞記事から日本人の最期の迎え方や死に対3

地域医療に資する人材育成

する考え方、思いを探った。また、最後を迎えるにモデル・コア・カリキュラムの改訂、地域枠の導あたってのコミュニケーションに力を入れている施入、医学教育認証制度、新しい専門医の仕組み、生設について、事例紹介を行った。

涯教育と、医師を養成する環境は大きく変化してき・ 私達の最期の現状ている。また、看護師においても、へき地に従事す

・「死」や「最期」は、どのように報じられてきる看護師の確保・定着、資質向上を目指した研修プ

たか

ログラムなど、新しい取り組みが始まっている。こ・ 地域で支えるそれぞれの最期（事例調査）

れらの取り組みについて、具体的な事例を交えながら紹介した。

第 VI 章地域社会の中で地域医療が果たす役割

・ 医学教育認証制度と地域医療

地域医療は人々の生活の場である地域社会と影響

・ へき地看護に従事する看護職の育成しあって存在している。持続可能で安心できる地域社会の実現には、人口構造の変化に合わせて地域の再構築が必要とされる。地域社会と医療との関連という視点で、地域医療の可能性を探った。

第 3 号に引き続き、地域医療に関する研究の現況、
自治医科大学で取り組んでいる論文作成支援、自治
医科大学地域医療学センター地域医療情報学部門が・ 地域医療と地域づくりに関する調査行っている活動など、最新の地域医療に関する研究、・ 地域医療から地域づくりに貢献するために支援活動を紹介した。

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために～地域医療白書第 3 号の提言より～

・ 地域医療に関する研究の現況と展望
・ 論文作成支援～ CRST の活動より～・ 地域医療研究の発展～自治医科大学地域医療情報学部門の活動より～

地域医療システムの整備
地域医療に関する各種計画（医療計画、地域医療再生計画、地域医療構想）を振り返り、その内容を総括した。さらに地域医療対策を考案する上で重要となる、住民の抱える健康問題や受療行動についても最新の知見を交えて紹介した。
・ 地域医療に関する医療計画
・ 住民の健康問題と受療行動
2

地域医療に関する研究

・ 地域医療は地域社会と影響し合っている・ 直接的な地域医療から地域振興への展開

1

4

執筆者：梶井 英治（自治医科大学
地域医療学センター地域医療学部門）
古城 隆雄（自治医科大学
地域医療学センター地域医療学部門）
森田 喜紀（鹿児島県立大島病院
総合内科（兼）臨床研修センター）

住民の意識への介入「地域医療を守り・育てる住民活動全国シンポジ
ウム」に代表される住民活動の支援や、住民、行政、
地域医療白書第 4 号（概要）3地域医療白書

第4号

第部

安心・安全に産み育てられる
体制づくり

I

章

第 I 章の概要と紹介

第

I

1

た資料によると、2010（平成 22）年国勢調査
による日本の有人島は 418 であり、島国という特徴がある。多くの離島には産婦人科施設のみな

本章は、女性が妊娠して出産し、子育てをしてらず、産科医師のいない島も多く存在する。島内

いく過程で起こりうる問題と、安心・安全に産み育での分娩が困難な島の女性たちは、本土にわたってていくために、地域で行われている取り組みにつての出産となり、多くの問題を抱えている。そこ

いて取り上げ、今後の課題について述べていく。

で、離島における周産期医療の実情を質問紙調査

はじめに、わが国の妊娠、出産を支援するさまの結果を紹介しながら、産科医師や助産師不足でざまな取り組みについて概観する。母子ともに、ある離島での今後の周産期医療の課題と可能性に安全な妊娠・出産を迎えるには、妊婦健診がもっついて考えていく。

とも重要であり、それを支えるのが、わが国独自

最後に、現代の妊娠・出産・育児における社会に発展した「母子健康手帳」である。妊娠～出産問題と対応策の実態について述べる。現代の子育までの流れに沿って、胎児の成長、母体の変化をて環境は、従来の大家族であった時代とは異なり、説明するとともに、妊婦健診を中心とする支援体

核家族化や、近所づきあいの希薄化に伴い、地域制について説明する。

全体で母子を支援することが困難な時代となって次に、周産期医療の現状について、周産期医療いる。そのため、子育て中の母親は孤立し、母親を支える産科医師や助産師の現状と、周産期医療に子育ての負担が集中し、追い詰められている状

施設の集約化に伴う問題点や課題について述べて態にある。さらに、結婚年齢の上昇に伴い、初めいく。

ての子どもを妊娠する女性の年齢も上昇している。

近年、周産期医療を支えている産科医師数の不こうした社会の変動により、乳幼児を子育てし足により、周産期医療施設の集約化が進んでいる。

ている家庭で、母親の産後うつ病や育児不安の増周産期医療を取り巻く近年の問題と課題について

加、児童虐待といった社会問題が生じている。こ説明する。

うした諸問題の実態を述べるとともに、その対応

なお、安心・安全に産み育てていくうえで、周策について先駆的な取り組みをしている事例を紹

産期医療の人的・物的環境が十分に整っていない

介し、地域全体で母子を支える体制づくりについ

へき地、なかでも離島における周産期医療の現状て検討していく。

について独自調査を行った。国土交通省が公表し

第1部

第I章

安心・安全に産み育てられる体制づくり

5

地域医療白書

第
部

1

第4号

1 妊娠から出産までの胎児の成長と支援体制

I会を目指して、2001（平成 13）年から「健やか

母子がともに異常に移行することなく、安全に経

親子 21」という国民運動計画を策定している。現過しているかどうかを診断するために、妊婦健診が在は、その第 2 次計画「健やか親子 21（第 2 次）」ある。妊婦が経済的問題から妊婦健診を受けられなが発表されており、3 つの基盤課題と 2 つの重点課いという事態にならないよう、居住地の市町村から題が示されている。基盤課題 A は、「切れ目ない妊

14 回分の助成がされており、妊婦健診を確実に受

産婦・乳幼児への保健対策」で、本章の「安心・安診することで、異常への移行を早期に発見できるよ全に産み育てられる体制づくり」とまさに合致する。

うに支援している。また、国は法的にも母子を支援

また、重点課題 1 は「育てにくさを感じる親に寄りしており、男女雇用機会均等法や労働基準法を定め添う支援」、重点課題 2 は「妊娠期からの児童虐待ることで、勤労妊婦をサポートしている。本来、妊防止対策」が提示されており、現代の社会環境を踏

娠は病気ではなく、健康な状態であるが、妊婦を取まえた支援が必要であることが示されている。本章

り巻く経済的問題や社会環境の変化などにより、異では、健やか親子 21 と関連する地域医療の体制と常に移行しやすい状態にある。そのため、病院や市重要と思われる取り組み事例を紹介する。

町村ではさまざまな保健指導を行い、妊婦自身が自章

第厚生労働省は、すべての子どもが健やかに育つ社

はじめに、妊娠初期から末期までの妊婦と胎児の容など、支援の概要を図 I － 1 に示す。

己管理し、順調な妊娠経過を送れるよう支援してい

成長と、病院での主な診療内容および保健指導の内る。

2 周産期医療の現状

部の中心部は増加していても、周辺では減少しているという指摘がある（例えば埼玉県の妊婦の一部は、東京都で出産する事態が生じている）。

1）周産期医療を支える産科医師の現状
周産期医療を支える産科医師数は、全国レベルでこのような人口当たりの医師数の地域差は、必ずしも人口当たりの分娩数には直結しておらず、医師1 人当たりの分娩数にも関連していないことがわ
かっている。

見ると、中国地方が多く、北海道・東北地方が少な

現在、問題となっているのは、先の産科医師の不い。また、北海道、福島県、高知県、福岡県内の 5

足、地域差に加え、医師 1 人当たりへの負荷の大き

か所の二次医療圏では、産科医師がゼロとなっていさ（1 人当たりの分娩数）と、救急対応ができる医る。分娩医療機関が所在しない医療圏は 6 か所、診療施設、24 時間重症な妊産婦を診ることのできる療所のみ所在する医療圏が 21 か所存在している。

医療機関が不足していることである。

2015（平成 27）年医療改革委員会によると、2013（平成 25）年度の医師 1 人あたりの分娩数

都道府県間において新規の産科医師数格差が大きをみると、最も多い自治体は三重県 164 人で、最く、過去 6 年間でみると、人口あたりの新規の産科も少ない自治体は東京都 88 人であり、2 倍近い格

医師数が少ない県は、岩手、福島、茨城、埼玉、新差があった。もし、医師 1 人あたりの分娩数を 100

潟、岐阜、和歌山、山口、香川、愛媛、熊本、大分

人以下にしようとすると、2,074 名の増員が必要でであった。

あることが指摘されている。

2006（平成 18）年前後に産科医師数が増加し救急対応については、24 時間体制の地域周産期

たのは大都市という報告があるが、近年では、都市母子医療センターでも、産婦人科常勤医師数が少な

6

第1部

第I章

安心・安全に産み育てられる体制づくり

第1部

第I章

出産後の支援体制

・新生児訪問・乳児家庭全戸訪問
・乳幼児健診 など※絨毛検査、NT検査、羊水検査は希望者

安心・安全に産み育てられる体制づくり

7

経腹

経腟

耐糖能異常

感染症

4週間に1回●腹囲（必須ではない）※※■NT検査（希望者）■羊水検査（希望者）

胎児心拍動確認、胎児の成長（頭殿長CRL、児頭大横径BPD）■膣分泌物細菌検査 ※■ トキソ プ ラ ズ マ抗 ■絨毛検査
体検査

妊娠の確認：胎嚢

随時血糖

初診時
●風疹抗体
●梅毒血清反応●HBs抗原●HCV抗体●HIV抗体●体重30週までに検査●HTLV－1抗体●クラミジア検査■膣分泌物（帯下）の培養検査（外陰部に掻痒感があり、カンジタが疑われる時）

健診時毎回行う内容●血圧●尿検査（尿蛋白、尿糖）

11週までに3回程度
初診時●問診 ●身長 ●体重●内診 ●外診（一般身体検査、乳房、腹部）●検尿一般（妊娠反応）
など

28

８か月
29 30

●浮腫

肺サーファクタントの増加
音刺激による心拍数の増加（28週～）羊 水 量 ピ ー ク 8 0 0 ml
（30週前後）子宮頸管長計測■血液一般（血算）特 に ヘモグロビン値、血小板

2週間に1回■膣分泌物細菌検査（B群溶血性連鎖球菌）■NST（胎児心拍モニタリング）■X線骨盤計測（必要時）■血液一般（血算）■内診（必要時）

1週間に1回

腰背部痛、静脈瘤、痔、浮腫、下肢痙攣、仰臥位低血圧症候群、息切れ、動悸、胃部不快感、頻尿

胎盤の機能
が徐々に低
下する

すべての器官が完成す 40週0日が 羊水過少、る
分娩予定日 羊水混濁などが起こり
羊水量徐々に減少
やすい
500ml以下

循環血液量が最大とな 産徴がみられることがるある
子宮頸管が少しずつ熟化（短縮）し始める
子宮頸管の短縮が進む

肺サーファクタントが十分な量になり、肺の機能が完成（34週）
睡眠と覚醒を20分おきに繰り返すようになる
胎動により一過性頻脈を認める

胎児の位置・成長、胎盤の位置、羊水量

5 0 gグ ル コ ー ス
チャレンジテスト●子宮底長（16週以降）

43

過期産

11か月
41 42

35／1,000～1,200 40／1,500～1,700 45／2,000～2,500 50／3,000～3,500

基礎体温が徐々に低下 心拍出量が最大になる
心拍数が最大になるし、低温相となる
子 宮 頚 官 長 およ そ胎 動 を 感 じ は じ め る 35mm
（18週～22週以降）

肺サーファクタント産生 肺の構造完成（26週）
開始（20週）
22週以降の分娩ならNICU管理下で児が生存できることがあり、その可能性は妊娠週数が長くなるごとに上がってくる

39 40

正期産（37～41週）

妊娠末期（第8月～第10月）
９か月
10か月
33 34 35 36 37 38

31 32

早産（22～37週未満）

27

30／600～700

成人頭大

７か月
25 26

皮膚の掻痒感、腹部緊張感増加、便秘、腰痛

子宮の増大により、胃・肺が圧迫され、動機、息切れが生じるよ
うになる

聴覚機能がほぼ完成
呼吸様運動が観察できる
ようになる（16週前後）
嚥下運動が超音波検査で観察可能に（16週以降）
超音波で外性器の性差がわかるよ
うになってくる（17～18週以降）

25／250～300

小児頭大妊娠中期（第5月～第7月）
６か月
20 21 22 23 24

19

妊娠・出産に関する関係法規

母子保健法（市町村へ妊娠の届け出→母子手帳の交付、市町村による妊娠・出産・育児に関する保健指導）
男女雇用機会均等法（妊婦健診に必要な時間を確保、妊娠中の時差通勤、母性健康管理指導事項連絡カードなど）
労働基準法（産前6週～産後8週まで産前産後休暇、妊産婦の時間外労働、休日労働、深夜業の制限●妊婦健診（妊娠初期から妊娠23週まで 4週間に1回、妊娠24～35週まで 2週間に1回、妊娠36週以降 1週間に1回
妊娠・出産に係る支援体制●妊婦訪問●母親学級、両親学級●養育支援訪問（要支援家庭への支援）
保健指導内容妊娠中の健康管理（主に栄養）、仲間づくり
分娩経過や呼吸法、産痛緩和法の実演、分娩施設見学、母乳育児に関する情報提供
妊婦体操、沐浴練習、出産・育児用品準備

その他（必要時）

超音波検査

検査内容

排尿行動が超音波検査で観察可能に（12週以降）
胎便形成開始（12～15週）
胎盤完成（15週）

16／120

５か月
17 18

7～9／20

16

新生児頭大

15

手拳大

つわりによる吐き気・嘔吐、頻尿、便秘、倦怠感

妊娠反応陽性（4週以 尿 中 hCG最 高 値 （ 1 0
降）週）
つわり症状開始（5～6
週頃）

■血液一般
（血算、生化）（ABO式、Rh式）
母体・胎児に ■血液型
（間接クー
対するリスク ■不規則抗体について ムス試験）■子宮頚部細胞診

診察内容

健診の頻度

心身の変化（体、心の変化、
トラブル）の変化

母体の変化

胎児の成長

胎児心拍が最も早くなる（170～180bpm）（9週頃）
胎児の躯幹と四肢の運動が超音波で確認可能となる（10週以降）
外陰の性差が決定する（11
週）

2～3／4

0.4～1.0／

身長（cm）／体重（g）

中枢神経系、心臓形成開始（5週頃）
胎芽心拍動が超音波検査で確認できる（6週）
肺形成開始（7週）
胎盤形成開始（7週）

鵞卵大
器官形成期

鶏卵大球形

子宮の大きさ妊娠初期（第1月～第4月）
３か月
４か月
7
8
9 10 11 12 13 14

I
章

妊娠初期から末期までの妊婦と胎児の成長と支援の概要

第

図I−1

子宮の変化
（または胎児の大きさ）

２か月
5
6

部

4

第

妊娠月数
妊娠週数

地域医療白書第4号

1

地域医療白書

第
部

1

第4号

第

く、総合・地域周産期母子医療センターの中には、育児中の勤務緩和をしている施設ほど、女性医師数

救急対応ができない機関も存在している。救急対応が多いという結果となっている（2013（平成 25）ができない施設では、院内での連携や搬送体制整備、

年日本産婦人科医会勤務医部会調査）。実際、都道他施設との連携が必要な状況である。

府県ごとの女性医師の比率と院内保育所の設置率とIを見ると、保育所設置率が低い県（秋田県、長崎県、ない施設も一定数ある。集中治療医などの医師が不沖縄県など）は、いずれも女性医師の割合が 30％

在な施設は 19.3％、24 時間重症な妊産婦対応のた台に留まっている。

章

さらに、24 時間重症な妊産婦を診ることのできめの検査や処置ができない施設は 10.3％、24 時間

女性医師の離職防止に向け、国の支援策として、他施設からの重症な妊産婦の受け入れが困難な施設①女性医師等就労支援事業、②女性医師支援センは 21.4％であった（2014（平成 26）年度厚生労ター事業、③病院内保育所事業に対する支援が行わ

働省医政局地域医療計画課調べ）。

れている。2013（平成 25）年 110 施設の医療機

今後、周産期医療の充実を図るには、産婦人科数

関のうち、66％において院内保育所が設置されてや基幹病院の整備だけでは不十分で、院内連携や搬おり、病児保育は 24％、24 時間保育は 23％の施送体制の整備、基幹病院と他の医療機関とのネット設で行われている状況であり、年々増加してきていワーク化による地域格差の解消などが必要とされてる。これらのことから、院内に保育所を設置し、妊いる。

娠・育児中の勤務緩和制度を導入することで、妊娠し、出産した後も働きやすくなり、女性医師の離職

2）女性医師の現状の減少が期待される。
また、女性医師が勤務していく上で、常勤先がな

医療施設に従事する医師のうち、産婦人科の女性いことが問題となっている。産婦人科女性医師の医師の割合は 3 割と高く、特に 20 ～ 30 代の若手

15.3％は、常勤先がない状態にあり、これらの医の割合が高い。周産期医療において、女性医師の存

師は人口の多い都道府県（東京都、愛知県、大阪府）

在は大きく、女性医師が働き続けることのできる環に集中している（2013（平成 25）年日本産婦人境の整備がキーである。

科医会勤務医部会調査）。さらに、非常勤のうち、

しかし、女性医師が出産後も継続して勤務してい常勤として働く場所がない医師の内訳をみると、女

く上で、身近に子どもの預け先がないことや、当直

性では 30 代がピークである。産科医師を増やしてや時間外勤務といった就労の問題、さらには常勤先もこの年代の離職対策を立てなければ状況は改善さがないといった問題が生じている。

れないだろう。

分娩を取り扱っている病院の常勤医師をみると、今後、周産期医療において女性医師が継続して活2013（ 平 成 25） 年 に は 妊 娠・ 育 児 中 の 女 性 が躍できるためには、JCHO 大阪病院（大阪府大阪市）

20％を占め、2008（平成 20）年の 10％から 2 倍で行われているように、週 30 時間の勤務で常勤医となっており、妊娠・出産後も継続して勤務する女として雇用するフレックス制の導入や、聖隷三方原性が増えてきている。しかし、女性医師（全体）が病院（静岡県浜松市）で実施されている欠員時の体医師として就業している率は、医学部卒業後、減少制確保（総合診療部などに多めの医師を配置し、欠傾向をたどり、卒後 11 年（概ね 36 歳）で 76％と員時にサポートに回る）なども検討していくことが最低になった後、再び就業率が回復している。育児重要になってくるだろう。

がある程度落ち着いてから仕事に復帰するという女
性医師が多いといえる。
女性医師が仕事を中断（休職）、離職した理由は、

3）助産師の現状

出 産 70.0 ％、 子 育 て 38.3 ％ の 順 と な っ て い る

近年の傾向として、常勤の助産師数は微増である（2009（平成 21）年日本医師会）。一方、当直翌のに対して、非常勤助産師は増加している現状にあ日の日勤勤務の緩和を実施している施設や、妊娠中・る。助産師が常勤ではなく、非常勤として勤務する

8

第1部

第I章

安心・安全に産み育てられる体制づくり

地域医療白書

第4号

道府県協議会に助産師の出向を要請することで、医専念」57.6％、「夜勤ができない」21.2％という結療機関から助産師が出向したり、助産師学校養成所

果であり、現在就業していない主な理由も、「家事等から学生が派遣される制度である。
助産師が出産後も子育てをしながら、常勤で働き

力 が 得 ら れ な い 」27.3 ％ で あ っ た（ 下 敷 領 他 ,続けられるためには、院内保育所の設置や短時間勤

2005）。このことから、現代においても「男は仕事、務制度の導入といった環境づくりが必要である。ま女は家庭」という固定的性役割分担意識が未だ根強た、ハイリスク妊婦の増加や助産師の偏在に対応す

く、社会全体での意識改革が必要と思われる。

るには、助産師の生涯教育や偏在を解消するための

他方、退職理由には「仕事内容に不満」27.3％

仕組みづくりが重要である。

という結果もあり、助産師が本来の助産業務に就いていないことが不満を高めている現状もある。正常な妊産婦のケアに関して、助産師と産科医師との間で、助産師の役割を明確化・共有化することにより助産師の就労意欲向上につながることが期待される。
また、助産師の正常分娩に関するスキルと、ハイ
リスク妊婦の評価スキルの向上が問題となってい4）周産期医療機関までのアクセスの現状
先述したように、分娩医療機関が存在しない、あるいは診療所のみの二次医療圏が多く存在することから、分娩医療機関への適正なアクセスの確保が重要である。

る。この背景には、ハイリスク妊婦の増加と、ハイ2015（平成 23）年の厚生労働省「周産期医療

リスク妊婦を担う病院に助産師が集中して勤務する体制のあり方に関する検討会」の報告書によると、ことがあげられる。

全国の分娩取り扱い医療機関への受診アクセスは、2012（平成 24）年人口動態調査によると、出一般道路の利用で 30 分以上が 1.8％であった（出生場所別の出生数は病院 53％、診療所 46％で、ほ生者の住所から分娩取り扱い医療機関への運転時間ぼ同数であるにもかかわらず、助産師の就業場所別が 30 分以上の数を、出生数で割った割合）。一方、の就業者数は病院 65％、診療所 21.5％と病院に偏周産期母子医療センターへの受診アクセスは、高速在している。多くの助産師が就業している高度医療

道路を利用しても 60 分以上かかる割合が 2.1％で機関では、ハイリスク妊産婦が増加しており、正常あった。地域別にみると、分娩医療機関への運転時

分娩の介助経験を積み重ねることが困難な状況に間では、関東や近畿は 30 分以上かかる割合が 1％

なってきている。

を下回る一方で、北海道が 9.5％と最も高かった。

そこで、一般財団法人日本助産評価機構は、「自また、周産期母子医療センターへの運転時間が、律して助産ケアを提供できる助産師」を育成するた30分以上かかる割合は、関東や近畿で1％を下回り、め、助産実践能力習熟段階（クリニカルラダー）認

九州が 7.5％と最も高かった。

証制度を実施している。この制度は、5 年ごとの更分娩を取り扱っている医療機関への受診アクセス

新制で、助産師が継続的に自己啓発を行い、専門的が30分以内のカバー割合でみると、出生数が5,000

能力を高めることにより、妊産褥婦や新生児に対し以上ではほぼ 100％、出生数が 1,000 以上では奄て、安全で安心な助産ケアを提供できること、社会美を除いて 80％を上回っており、アクセスの良さや組織が助産実践能力を客観視できることを目的とが確認されている。しかし、カバー割合が 80％未している（2015（平成 27）年 2 月 25 日で、5,562

満の医療圏は 29、60％未満の医療圏は 13 存在し人が認定されている）。

ており、カバー割合の低い医療圏は、過疎地域に所

さらに、助産師の偏在解消と助産師学生の実習先在するケースが多い。分娩医療機関へのアクセスのの確保を目的に、2015（平成 27）年度から都道

悪さは、妊産婦にとって身体的にも心理的にも苦痛府県を対象に「助産師出向支援導入事業」が開始さが大きい。そのため、現在一部の地域で行われてい
第1部

第I章

安心・安全に産み育てられる体制づくり

9

I

章

や育児に専念」48.5％、「配偶者の都合・家族の協1

第産師が退職する理由も同様であり、「家事や育児に部れた。この制度は、助産師が少ない医療機関から都第理由には、家事や育児との両立の難しさがある。助地域医療白書

第る遠隔システムを活用した診療（詳細は後述）の拡大が重要となってくるだろう。

回 答 施 設 が あ る 離 島 の 人 口 は 平 均 6,973.5 ±12,287.7（16 － 60,000）人であった。回答した同様に、周産期母子医療センターへの受診アクセ

医 師 の 平 均 年 齢 は、53.0（28 － 80） 歳 で あ り、スが 60 分以内のカバー割合でみると、出生数が産科医師 12 人、小児科医師 5 人、その他の医師 83

I5,000 以上でほぼ 100％であり、出生数の多い地人で、内科医師が大半を占めており、離島には産科

域では基幹病院へのアクセスが確保されている。一

医師が少ないことが分かる。

章

第

部

1

第4号

方で、80％未満の医療圏は 49 あり、60％未満のそのため、離島の施設において、分娩を行ってい医療圏は 34 存在していた。このことから、一定のる施設は 9 か所（8.5％）と限られ（図 I － 2）、ロー

出生数の規模があるにもかかわらず、基幹病院に対リスク分娩（リスクが少ない分娩）のみに分娩を限するアクセスの悪い医療圏については、基幹病院の定している施設が 6 か所であった（図 I － 3）。大半

優先設置エリアとして考えていく必要があるだろの離島において、島内での出産は困難な状況にあるう。

ことが明らかとなった。

周産期母子医療センターに対して、県境を越えず

ただし、そのことが離島において、妊産婦が安全・に 60 分以上かかる地域の出生数の割合は 2.9％、

安心な環境にいないということは必ずしも意味しな

県境を越える割合は 2.1％であった。適正なアクセい。

スを一定程度確保しながら、基幹病院の重点化・大離島において、安全に妊娠・分娩が進むよう配慮

規模化を進めていくことで、ハイリスク分娩に対すしていることとして、本調査において自由記載で問る診療体制が充実し、医療の質が維持されると考えうたところ、多かった内容として、①定期健診の勧る。
こうしたことから、持続可能な周産期診療体制を実現するには、①基幹病院の機能強化と、②過疎地

8.5％

域の病院と、基幹病院との遠隔診断システムの導入による地域格差の解消、③出生数が一定数ある医療圏への基幹病院の設置の検討が必要となるだろう。

5）離島における周産期医療の現状
全国の安心・安全な周産期医療体制を考える点では、医療資源の乏しいへき地、なかでも離島の周産期医療の現状を考えることは重要と思われる。
そこで、離島における周産期医療の現状を把握す

分娩を取り扱っている分娩は取り扱っていない

図 I − 2 分娩の取り扱いの有無

2015 年 離島における周産期医療の実態に関する調査

るため、日本離島センターの協力を得て、独自に作成した質問紙調査を行った（2015（平成 27）年 9
月上旬から 10 月中旬に実施）。調査対象は、協力が得られた離島を有する 106 市町村にある、個人

40％

病院（産科、小児科が専門）と、すべての診療所および二次医療機関の 178 施設である。134 施設から回答があり（回収率 75.2％）、そのうち、島内に複数の診療所があり、その複数診療所を 1 人の医師すべての分娩

が担当している場合、妊婦健診や分娩を取り扱っていないため回答できないと返答のあった施設を除く
108 件（有効回答率 59.0％）を対象とした。

10

第1部

第I章

安心・安全に産み育てられる体制づくり

図I−3

ローリスク分娩のみ取り扱っている分娩の対象

2015 年 離島における周産期医療の実態に関する調査

地域医療白書

第4号

妊婦のリスク判断以外の対策として、早産防止のう勧める、③早めに分娩予定施設を決めることが挙ため子宮収縮抑制剤の早めの内服や、妊婦健診毎にげられた。ローリスク妊娠の場合には、妊娠 36 週

頸管長の確認を行っている（早産の診断方法の 1 つ）には本土に移るよう勧めているという回答が多く、施設があった。また、妊婦指導を徹底し、ウエイト

第リスクのある妊婦の場合には、さらに早めに本土にコントロールや生活指導を行うことでリスクを防I移るよう促していた。

ぎ、リスクのある症例では画像転送システムを用い

娠のリスク判断を行い、状態に応じて早めに島外のいずれの施設においても、リスクを早期に発見し、病院に紹介をしていることがわかる。2014（平成

リスクが発見された場合には、早期に母体搬送を行

26）年度の周産期における島外への搬送件数は、うことに力を注いでいた。島内の主治医と診療所、母体搬送が平均 0.66（0 － 8）件であり、新生児搬

健康管理センター、行政が連携しあえるシステムづ

送が 0.18（0 － 5）件、褥婦の搬送が 0.01（0 － 1）

くりを行っているという回答も得られ、安心・安全件であった。母体搬送で最も多い理由は、切迫流早な出産に向けてさまざまな取り組みがなされている

産 23 件であり、続いて前期破水 9 件、胎児発育不ことも明らかになった（表 I － 1 参照）。

全 6 件、胎盤早期剥離 6 件、妊娠高血圧症候群 5 件、胎児機能不全 5 件の順であった（図 I － 4）
。新生児搬送の理由として最も多かった理由は、早産・未熟児8件、新生児仮死4件、先天性心疾患4件の順であった（図 I － 5）。

表I−1

安全な妊娠・分娩への配慮

カテゴリー名ローデータ

早めの本土への移動の勧め

・すべての妊婦は早めに本土に移るように勧める・36 週以降、確実に本土に送る，リスクのある妊婦は早めに本土に移す
・早めに分娩予定施設を決める
・定期受診の勧奨
・問題の早期発見

リスクの早期発見・
予防対策

（件）

・計画分娩の提案
・子宮収縮抑制剤の早めの内服
・早産防止のため、妊婦健診ごとに頸管長の確認
・妊婦指導の徹底（ウェイトコントロール，生活指導）
・内地より産婦人科専門医による専門診療を 2 か月ごとに実施している・些細な問題でも診療所に相談するように勧める・問題症例では、本土の産婦人科に画像転送システム
を用いて指示を仰ぐ
・妊娠中の管理は基本的に分娩予定施設に主導権を持ってもらい、当院での妊婦健診は
「つなぎ」
として
とらえてもらうように分娩施設に伝えている
・健康管理センター、診療所、行政、主治医との連携を行い、島内でシステムを作っている
・島内の出産可能施設との綿密な連携

25
20
15
10
5

臍帯異常

感染症

胎児形態異常

合併症妊娠

多胎妊娠

羊水過多症・羊水過少症

産後の異常出血

前置胎盤

胎児機能不全妊娠高血圧症候群

常位胎盤早期剥離

胎児発育不全図I−4

前期破水

切迫流産・切迫早産

0

搬送システムの整備

母体搬送の理由2015 年 離島における周産期医療の実態に関する調査

2015 年 離島における周産期医療の実態に関する調査

離島の妊産婦に対しては、行政はどういった支援
新生児低血糖症

胎便吸引症候群

新生児一過性多呼吸

新生児搬送の理由

先天性奇形

新生児高血圧症

先天性心疾患

新生児仮死

図I−5

・妊婦自身が本土の産科医と密に連絡を取っている・島にヘリポートを造設

6）離島における行政の取り組み－公的支援の現状－
早産・未熟児

（件）
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

他機関との連携2015 年 離島における周産期医療の実態に関する調査をしているのであろうか。先の離島調査では、106市町村から、支援状況について回答を得ている（回収率は 74.6％）。
島外出産における公的補助については、「妊婦健診時の交通費の負担」が 43.3％と最も多く、次いで「特に補助はない」39.4％、「妊婦への滞在費」
25.0％の順であった（図 I － 6）。島外出産におけ
第1部

第I章

安心・安全に産み育てられる体制づくり

11

章て、本土の施設の指示を仰いでいる施設もあった。

1

部

実際、本調査の結果でも、離島の医師は早期に妊

第奨、②すべての妊婦に対して、早めに本土に移るよ地域医療白書

第
部

1

第
章

I

第4号

る公的補助を行っていない自治体が約 4 割であり、を含む）。離島の出生率が高いのは、地域全体で子住民の経済的負担が大きくなっていることが明らか

どもを大切にする仕組みが整っているからであろとなった。また、少数ではあったが、「緊急時のタう。例えば、徳之島が属する奄美群島では、「子どクシー代の補助」が 8.7％、「家族の滞在費の負担」

もは宝」という考え方が根強く、理想的な子どもの2.9％、「妊婦への宿舎の提供」1.9％があった。

数を 4 人以上とする住民が多いという。今後、島内

不妊治療に対する助成を行っている自治体は出産が困難な離島において、金銭的支援や非金銭的55.8％と半数であった。1 回の治療における助成金

支援が充実していくことで、少しでも女性とその家

額は 15 万円がもっとも多く、次いで 10 万円であっ族の負担が軽減され、出生率の増加にもつながってた。年間の助成回数は 1 ～ 6 回とばらつきがあり、いくだろう。各都道府県での取り組みが期待される。

通算助成年数として 5 年がもっとも多かった。約半数の自治体で不妊治療への助成が行われていること

妊婦健診時の交通費の負担が明らかとなったが、近年高齢初産率の増加や、不緊急時のタクシー代の補助

妊婦への滞在費
家族の滞在費の負担

妊治療を必要とするカップルが増加していることから、離島においても不妊治療への助成金の必要性はますます高まってくると考えられ、国および市町村

妊婦への宿舎の提供
家族への宿舎の提供
島外での兄弟の預け先の紹介や確保
その他
特に補助はないでの検討が必要である。

島外出産はない

わが国では一般に離島地域の出生率は高い状況にある。出生率のランキングでも、上位 30 市町村のうち、25 自治体が離島に位置している（沖縄本島

0

図I−6

10

20

30

40

50（％）

島外出産における公的補助の内容

2015 年 離島における周産期医療の実態に関する調査

産科医療補償制度／周産期死亡率
100 年以上前の妊娠・出産は命がけだった。たとえば、不幸にも子宮外妊娠や前置胎盤に罹患してしまった
妊産婦は、おそらく助からなかっただろう。しかし近年、医療技術は日進月歩の進化を遂げ、最近では分娩が安全・安心と思われるようになりつつある。母子共々死なないのが当たり前と思われるような時代になった。
だが、それでもやはり、分娩が 100％安全・安心というのは幻想である。今の時代でも、非常に稀ではあるが不幸な転帰をたどる妊産婦・新生児が残念ながら存在する。本コラムでは、産科医療補償制度と周産期死亡率の 2 つを取り上げて解説する。
1．産科医療補償制度
2004（平成 16）年 12 月、前置胎盤（癒着胎盤）の手術を受けた妊産婦が死亡し、手術を執刀した産婦人科医が逮捕されるという事件が起きた。訴訟問題にまで発展したこの事件は、2008（平成 20）年 8 月、結果
的に「妊産婦の死亡は過失のない診療行為（手術）をもってしても不可避であった」と判決され、無罪が言い渡された。この事件を発端に、「産科医療の不確実性と限界」という重大なテーマが議論され、2009（平成21）年 1 月に「産科医療補償制度」が発足した。
簡潔に言うとこの制度は「分娩機関を対象とした保険システム」である。保険に加入した分娩機関（被保険者）が保険料を支払い、医師の過失の有無を問わず、不幸にも脳性麻痺・重度の後遺症を来した母子に現金給付が補償される仕組みである。保険料は 1 分娩あたり定額で算定されている。本制度は公益財団法人日本医療機能評価機構によって運用されており、民間の保険会社がその後ろ盾を担っている（要するに、機構が中間介入している）。実は最近、原資（保険料を含む）の内部留保額が膨張しており、議論の的になりつつある。

12

第1部

第I章

安心・安全に産み育てられる体制づくり

地域医療白書

第4号

第2．周産期死亡率
新生児の死亡に関する指標に「周産期死亡率」がある。周産期は「妊娠満 22 週（154 日）に始まり出生後

部

1

満 7 日未満で終わる」と定義されている。この区間内における新生児の死亡が周産期死亡である。単位は（出第生 1,000 人対）であり、「周産期における 1,000 回の分娩のうち新生児が何人死亡するか」を示す指標である。
2012（平成 24）年のデータに基づくわが国の周産期死亡率は 2.9 である。この値は 2 位のスペイン（4.1）

章

Iを大きく突き放している。世界でダントツの値である。ちなみに主要な先進国では、米国（6.8）、フランス（11.8）、ドイツ（5.5）、イギリス（7.6）である。このように、わが国は「世界でもっとも新生児が死亡しない国」である。だが実は、世界一とはいえ、このデータから「年間に 1,000 回の分娩のうち約 3 人の新生児は不幸にも死亡する」ことも読み取れる。いくら世界でもっとも安全といえども、産科医療は不確実性が高く、限界があることがうかがえる。
近年わが国では、産科医の不足が社会問題となっている。それにもかかわらず、周産期医療は世界一の水準を保持している。周産期医療に携わるわが国の産科医・小児科医がいかにハイレベルな医療を提供しているかをこれらのデータが物語っている。

執筆者：阿江竜介（自治医科大学

地域医療学センター公衆衛生学部門）

3 現代の妊娠・出産・育児を取り巻く背景と社会問題の実態
1）出生数の実態と出生に伴う現代の問題点
近年の出生における問題として、合計特殊出生率

高齢出産の増加に伴い、低出生体重児の出生割合は増加しており、40 ～ 44 歳では約 13％、45 歳以
上では 16.5％と上昇している。高齢出産によるハ
イリスク化に伴い、児への影響も問題となっている。

（一人の女性が一生に産む子どもの平均数、詳細は16 頁のコラムを参照）の減少と、初産年齢の高齢化がある。
合計特殊出生率は減少し続け、2014（平成 26）

2）安心して産み育てるために必要な支援体制

年には過去最少の 1.42 となっている。都道府県別

近年の合計特殊出生率の低下や出産年齢の高齢化にみると、2015（平成 27）年の合計特殊出生率には、社会背景が関与している。2014（平成 26）の低い県は、東京都 1.17、京都府 1.26、北海道 1.29

年度版少子化社会対策白書概要版「家族と地域におの順であり、都会で出生率が低い理由として 20 代

ける子育てに関する意識調査」によると、今後子どの学生が多い、未婚の女性が多い、子どもをつくらもを持つ場合の条件について問うたところ、「働きない夫婦が多いことが理由として挙げられている。

ながら子育てができる職場環境であること」が半数

第 1 子を出生した時の母の平均年齢は、上昇傾向を占めていた。女性の社会進出が進む現代において、にあり、2014（平成 26）年は 30.6 歳であった。

妊娠・出産をし、子育てをしていく上で、職場の理

初産年齢の高齢化に伴い、妊娠・出産へのリスクが解を得て、安心して仕事を続けられる環境の整備は問題となってきている。厚生労働省人口動態統計に非常に重要である。また、共働き世帯が増加していよると、母親が 35 歳以上での出産割合は、2000（平ることから、配偶者の家事・育児への協力は女性に

成 12）年 11.9％であったのに対し、2015（平成とって必要条件の 1 つになっているといえる。

27）年には 28.0％となり、2 倍以上となっている。

しかし、子育ての実態として、共働き家庭におけ
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第I章

安心・安全に産み育てられる体制づくり

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地域医療白書

第4号

が増加している現代において、子育ては家族だけでうライフステージの変化に関わらず少ないのが現状は不十分であり、地域ぐるみでの支援が重要である。

第である。もっとも家事関連時間が多い 30 ～ 34 歳

母親が安心して育児を行える環境が整うことで、出の男性でも 1 日当たり平均 58 分であり、女性の平生率の増加につながっていくだろう。

I

均 283 分に比べて非常に少なく、他の先進国と比第る男性の 1 日の家事関連時間は、子どもの成長に伴

部

1

章

較しても低水準にとどまっている（2011（平成23）年度総務省社会生活基本調査）。また、育児休3）産後に生じうる女性の健康問題

業取得の状況について、女性の出産者に占める育児産後に生じる女性の健康問題のひとつに、産後う休業取得者（申請中を含む）の割合は 86.6％であつ病がある。産後うつ病は頻繁に臨床現場に見いだるのに対して、男性の場合は 2.3％にとどまっていされる病態であるにもかかわらず、発症した女性のる（2014（平成 26）年度厚生労働省雇用均等基8 割は未受診でいると報告されている。

本調査）。

産後うつ病の発症リスクとして、褥婦の年齢が関

男性が家事などに積極的に参加するために必要な与していることが明らかとなっている。産後 3 か月

条件として、長時間労働の傾向が強い 30 代男性を間の累積発症率のピークは 35 歳以上と報告されて中心に、労働時間の短縮の必要性が挙げられている。

いる。また、産後うつ病の発症時期において、産後そこで、重要となってくるのが職場の上司の理解

4 週間以内の早い時期と、産後 5 ～ 12 週間以内のであることから、最近では “ 育ボス ” という言葉が遅い時期とを比較すると、早期の場合には初産婦が誕生している。

多く、遅い場合では 25 歳未満または 35 歳以上と育ボスとは、2013（平成 25）年 5 月より、消費いう報告もある（松本,土屋, 2012）。このことから、者庁が取り入れた制度で、育児のために短期休暇を産後うつ病の発症予防としては、初産婦の場合には、取った職員と、その職員の仕事を分担した同僚や上産後 1 か月以内まで、25 歳未満または 35 歳以上の司に対し、人事評価を上げるものである。こうした母親の場合には産後 2 ～ 3 か月間を、より注意を制度が多くの企業に広まることで、育児に理解のあ払いながら見守っていくことが重要である。

る職場が増えれば、男性の育児参加に良い影響を与わが国では「健やか親子 21」政策をきっかけに、えることになると考える。これは女性だけではなく、産後うつ病のスクリーニングが各自治体で行われる男性も育児に参加することが当たり前であるというようになった。入院中や産後 1 か月健診、新生児訪意識が周囲の人たちにも根づくきっかけとなるだろ

問の際などに産後うつ病尺度を用いて評価が行われう。

ている。しかし、産後うつ病の早期発見の方法が全

岡山県奈義町では、2014（平成 26）年の合計

国的に統一されていないとの指摘もある。具体的に

特 殊 出 生 率 が 2.81 で あ り、 過 去 最 低 で あ っ たは、産後うつ病の発症時期と助産師や保健師の家庭

2005（平成 17）
年の 1.41 から V 字に回復している。

訪問とのタイミングのずれや、継続フォローアップ

同町の小中学生のいる世帯では、3 人兄弟の割合がシステムの不十分さが挙げられている。今後は、エ

最多となっている。このように出生率が回復した要

ビデンスに基づく産前からのハイリスク女性の抽出

因の 1 つに、町による子育て支援の拡充がある。公や、産後訪問のタイミング、さらには産後うつ病ス

共事業や補助金を切り詰め、出産祝い金や在宅育児

クリーニング方法の適正化、医療機関を巻き込んだへの助成金を増加させ、経済的支援を充実させてい地域への展開が重要となってくる。

る。また、乳幼児を持つ母親からの要望により、2007（平成 19）年に、乳幼児の親子が集う「チャイルドホーム」を開設した。この場所があることで、

4）育児における社会問題の実態

母親同士で悩みを共有することができ、気持ちが楽

育児期における社会問題のひとつに児童虐待があになり、ストレスの解消につながっている。地域でり、児童虐待によって子どもが死亡しているというの近所づきあいが希薄化し、大家族から核家族世帯問題が生じている。

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する中で、産科受診に繋がっていくケースもあり、ている。心中以外の虐待死で死亡した子どもの年齢

継続的な支援を多機関と連携で行うことが重要とは、0 歳が約 4 割と最も多く、出生後早期からの対なっている。
乳児期の虐待死予防に向けて、まずは妊娠初期のか月児の割合は 4 割を占め、その内日齢 0 日児（生段階で、医療者による気になる妊婦の抽出が必要だ

まれた当日）が 8 割以上であった。

ろう。そして、出産後、気になる妊婦への超早期子社会保障審議会児童部会児童虐待等要保護事例の育て支援としては、出産後 1 か月以内の子育て支援

検証に関する専門委員会によると、0 日、0 か月死（電話訪問、家庭訪問、こんにちは赤ちゃん事業）を、亡事例において、主たる加害者は実母であるという

少なくとも 1 か月に 2 回以上行い、母親と直接面談特徴がみられた。家族構成をみると、8 割の者が親できるような体制を整えていくことが必要である。

族と同居していたことから、家族に相談できず、ままた、既存の育児支援体制の充実として、電話相談た家族の認識も低く、家族関係が希薄であることがや養育支援訪問事業など、なるべく物理的負担が少推測された。また、出産場所をみると、0 日死亡事ない相談体制を整備していくことが求められてい例では、トイレや風呂場などの自宅出産が約 6 割でる。さらに、本人および家族による養育が困難なケーあり、医療機関はゼロという実態であった。一方、スにおいては、養子縁組や里親制度に関する適切な0 か月死亡事例の場合、医療機関が 5 割で、自宅出情報提供も必要となるだろう。

産は少なく、医療機関で出産するものの、その後虐

なお、子育てをしている母親の世代をみると、子待に陥ることが明らかとなっている。このことから、どもの虐待までは陥らないものの、近所づきあいが0 日、0 か月死亡事例においては、病院および地域

希薄であり、周囲の人たちとの関係づくりに困難さにおける妊娠初期からの対応によって、虐待死を防を感じる者も少なくない。そのため、子育ての不安

ぐことが必要になるだろう。

や心配事を身近に相談できる者がいない母親が増加

死亡に至る背景要因として、0 日死亡事例の場合、している。

望まない妊娠が約 7 割であり、若年出産が約 4 割で乳幼児の子どもを抱える親を対象とした調査によあった。0 か月死亡事例の場合は望まない妊娠が約れば、20 年前と比較して親の孤立感が倍に増加し、4 割であり、若年出産が半数を占めていた。児童虐

育児不安感は 3 倍に増加していると報告されてい待を起こしやすい母親の背景要因には、母親のボンる。また、半数近くの親が周囲の批判を気にしておディング（愛着）障害や、母親自身の性格の未熟さ、り、子どもの年齢が上がるほど、ちょっとしたこと

妊娠への否定的反応などが関与していると言われてに心配をするという項目が高くなっていた。このこいる。

とから、周りに頼ることができない、他者の子育て

これらの結果から、0 日、0 か月児の虐待死の予の様子を参考にすることができないなど、現代の親防に向けて、まずは望まない妊娠の予防が重要であは子育てをしにくい状況に置かれており、親としてる。そのためには、避妊方法に関する啓発活動の促の自信が持てない状況にあるといえる。育児不安が進と、思春期男女への適切な性教育、また 30 代の高まることで、児童虐待へと発展する可能性が高く母親による虐待死が多いことから、一般成人への性なるという報告もあり、児童虐待を未然に防ぐため教育の啓発も必要である。また、望まない妊娠をしにも、育児不安に対する専門職による介入は重要でた女性への相談体制として、妊娠相談窓口の徹底しある。

た整備と周知を行い、妊娠に関する知識の啓発活動

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応が必要である。0 歳児の虐待死に占める 0 日、01

第り、1 週間に 1 人の子どもが虐待により命を亡くし

部の促進を行う必要がある。妊娠の相談を受けて対応

第子どもの虐待による死亡は年間 50 件を超えてお地域医療白書

第4号

第
部

1

第

合計特殊出生率
出生に関する人口動態統計の基盤データに「合計特殊出生率」がある。合計特殊出生率は、ひとことで簡単

章Iに説明すると「15 ～ 49 歳までの女性の年齢別出生率を合計したもの」である。ただ、この説明でピンとくるのは業界の方々だけだと思う。本コラムでは、合計特殊出生率に関してわかりやすく解説する。
1．出生率
まず、
「出生率」とは何かを解説する。一般に、「率」と聞けば打率（野球）や降水確率（天気）などの「率」を想起するだろう。これらは「割合（Proportion）」である。割合は「全体のうちどれくらいの部分を占めるか」を表し、パーセントで表記できる。だが一方で出生率は、「率」が付いているが「割合（Proportion）」ではない。
出生率（Birth rate）は時間的概念を含む指標であり、単位は「人口 1,000 人対年間」である。つまり、出生率とは「1 年の期間において、人口 1,000 人あたりに何人の子どもが生まれてきたか」を示す指標である。ちな
みに、2013（平成 25）年におけるわが国の出生率は 8.2 である。
2．合計特殊出生率
合計特殊出生率は、ざっくりと「一人の女性が一生に産む子どもの平均数を示す」と説明されることが多いが、2 種類の計算方法（考え方）がある。
1）期間合計特殊出生率「期間」に着目して計算される指標である。期間とは「1 年間」である。1 年間（たとえば平成 25 年の 1 年間）
における 15 ～ 49 歳の女性の出生率（人口 1,000 人対）の合計である。一般に合計特殊出生率とはこちらの「期間」合計特殊出生率のことを指す。単純に「その年（1 年間）の出生率」に着目しており、この指標が年次比較、
国際比較、地域比較に用いられている。ちなみに、2013（平成 25）年におけるわが国の「期間」合計特殊出
生率は 1.43 である。
2）コーホート合計特殊出生率
近年では晩婚化・晩産化が進行している状況にあり、各世代の結婚や出産には差異がある。たとえば昭和50年代と平成25年とではこれらに大きな格差（時代による変化）があるだろう。その影響を考慮したのが「コーホート」合計特殊出生率であり、こちらは「世代」に着目して計算される指標である。同一世代生まれの女性（15 ～ 49 歳）の出生率を過去から積み上げて集計する。たとえば現在 15 歳の世代が 49 歳になるのは 34 年後である。したがって、厳密には正確なデータが完成するのは 34 年後になる。

執筆者：阿江

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竜介（自治医科大学

安心・安全に産み育てられる体制づくり

地域医療学センター公衆衛生学部門）

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人口動態統計と出生届
人口動態統計はわが国の基幹統計のひとつである。人口動態統計は、国民全員からの自発的な「届け出」を章

I情報源としている。つまり、日本全国の役場から寄せられた「届け出」の情報を（1 年間を通して）集計した
ものが人口動態統計である。具体的には 5 種類の届け出（出生届、死亡届、死産届、婚姻届、離婚届）が人口動態統計の情報源である。これらの届け出はすべて法律で定められており、届け出をしない例にはペナルティが課される仕組みになっている。そのため、人口動態統計データの精度はきわめて高い。本コラムでは「出生届」の情報を起源とする人口動態統計の「出生に関する様々な指標」に関して取り上げる。
1．出生届
子どもが産まれたら 14 日以内に出生届を提出しなければならない。これは戸籍法で定められている。出生届により子どもに戸籍と住民票が付与され、日本国民の一員となる。日本全国の役場から寄せられた出生届の情報を 1 年間集計することによって、その年に何人の子どもが生まれてきたか（戸籍に登録されたか）を正確に把握できる仕組みになっている。出生届は出生証明書と 1 枚セットになっていて、A3 用紙の左半分が出生届（親が記入）で、右半分が出生証明書（医師が記入）になっている。届け出が遅れた（14 日間を過ぎた）
場合、ペナルティとして罰金（5 万円以下）が発生することがある。出生届をずっと出さなかった場合は「無国籍」となり、学校に通うことができなくなる。近年では、激しい家庭内暴力などが原因で、出生届が受理されず無戸籍になるケースが社会問題となっている。
2．出生に関する様々な指標
出生届に記載されている項目は、子どもの名前と性別、生年月日、親の住所地や本籍地、親の職業などが含まれている。一方、出生証明書（右紙面）には、子どもが出生した場所（医療機関、助産所、自宅、その他）とその所在地のほか、子どもの身長・体重、母親の年齢や分娩週数なども含まれている。これらすべての項目
が人口動態統計の「出生」に関するデータベースとなる。これらのデータをもとに、出生数や合計特殊出生率（16 ページのコラム参照）だけでなく、都道府県別の出生状況、出生児の平均身長・平均体重、出生時の母親の年齢などに至るまで、精度の高い様々なデータが「出生に関する指標」として公表されている。

執筆者：阿江竜介（自治医科大学

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I

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4 妊娠・出産・育児期に関する取り組み
1）医療機関の取り組み

あった。これらの妊婦の生活背景として、生活基盤・経済基盤が安定しないまま妊娠出産に至る傾向にあ

妊娠・出産・育児期に生じる、望まない妊娠や産り、家賃や水道光熱費を滞納している世帯が多く、後うつ病、子どもの虐待、離島での試みなど、さま地域の保健師にライフラインの状況の確認を依頼す

ざまな問題に対する医療機関での取り組みの実態にることが増えた。また、精神疾患や知的能力、対処

ついて、事例を紹介する。

能力の低下状況にある保護者に対する養育能力の補（1）ハイリスク母子への支援（自治医科大学附属病院）

完および児の安全確保を目的とした支援介入が目立ってきている。同時に、両親の生活能力が乏しいケースや、家族からの支援が得られない、もしくは、自治医科大学附属病院の例は、ハイリスク母子（未受診妊婦・飛び込み分娩・若年妊娠・精神疾患のあ家族にサポートする力が乏しいケースに対する支援の必要性も生じてきている。

る妊娠分娩など）に対して、医療機関と院外の関係

人的・物的資源の問題から、一次医療機関や二次機関とが連携して対応している事例である。ここで医療機関ではこうした取り組みを行いにくいため、は、独自調査の結果を述べる。

三次医療機関が多機関と連携してハイリスク母子を

まず、自治医科大学附属病院では、支援が必要な
妊婦を、地域の保健師の紹介や外来、病棟でキャッチし、産科医師、医療ソーシャルワーカーや看護師
が、院内に設置された「ハイリスク育児支援の会」に紹介している。対象となるのは、産科や NICU（新サポートするという取り組みは、非常に有効であると思われる。

（2）産後ケア支援（栃木県さくら市

さくら産

後院）

生児集中治療室）、外来で育児に対する不安を訴え

出産後の 8 週間は妊娠前の状態に回復し、安全にる母親、あるいはスタッフが育児能力を危惧するよ

その生活活動が可能となる重要な期間であり、とく

うな母親など、ハイリスク母子である。

にハイリスクな妊産婦には心身回復の重要な時期でハイリスク育児支援の会は、総合周産期母子医療ある。しかし、近年は実父母や義父母からの産後のセンターが主体となり、月に 1 回支援の必要な妊産サポートを得ることが難しい状況下で、女性は妻と婦のカンファレンスを行っている。出産前、産後、して、母として自立することが求められている。栃

外来通院中を通して、各部署が適切に対応できるよ

木県のさくら産後院は、そうした現代の妊産婦へのう、院内における支援体制を構築することが目的で産後ケアに積極的に取り組んでいる事例である。こある。出産前から各ケースに対応を検討し、母親のこでは、独自調査の結果を述べる。

同意の上、地域の保健師との連携も図っている。まさくら産後院は、さくら産院に併設して開設された、
ドメスティック・バイオレンス（DV）や虐待（ネた助産院である。近年、近隣の産院の閉鎖が相次ぎ、グレクト含む）が疑われる症例については、胎児虐

さくら産院で取り扱う分娩が急増し、年間約 800

待という観点から、「ハイリスク育児支援の会」が、件の分娩を取り扱いしており、産後の入院日数を短病院内の「小児虐待対策委員会」に報告し、多職種縮せざるを得ない状況になった。そこで、さくら産協働で対応を協議している。

院と自宅との中間施設として、さくら産後院は開設

2014（平成 26）年 1 ～ 12 月の間に自治医科大された。

学附属病院を受診した妊婦のうち、市町村保健師と助産院でもあるさくら産後院は、病床数は 4 床での連携が必要となったケースは 103 件であった。

あり、勤務年数 5 年以上の助産師 2 名と看護師 1 名、養育支援対象患者の現状として最も多いのは、精神事務スタッフで運営をしている。他院で出産をされ疾患・集団指導困難・家族背景に問題のある妊婦でた方も利用可能であり、1 泊 3 万円となっている。

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第I章

安心・安全に産み育てられる体制づくり

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第4号

産後だけでなく、その後の育児支援という観点か

パンフレットを配布し、妊娠中に行っている母親学

らも、産後院が果たせる役割はあると思われる。た級の中で見学コースを設け、周知している。母親だ

とえば、新生児訪問で気になったケースを産後院にけでなく、家族で育児をしたり、家族のケアをして紹介することで、ゆっくりと関われる体制を整えて第いく必要もあるため、夫や上の子も宿泊可能である。

いけることが考えられる。

I章

近年では、産後うつ病や精神疾患を抱えている母

年 1 月までの半年間の利用状況を見てみると、利用親が多いことからも、行政での訪問だけではなく、者の年齢は平均 33.5 歳であり、初産婦が約 6 割を地域の一次医療機関とも連携して支援していく体制

占 め て い た。 利 用 時 の 家 族 背 景 は、 核 家 族 がづくりが必要と思われる。現代において、産後ケア

71.0％、里帰り出産が 21.0％であった。利用動機は重要であり、ここで述べた産後院でのケアの他、として、「ゆっくり休養したい」が 61.0％、「授乳

市町村保健師による介入や、さらには母子保健推進を見てほしい」が 53.0％といずれも半数以上であっ員や民生委員などによる地域住民の支えも重要とたことから、産後の疲れを自宅以外の場所でゆっくなってくるだろう。地域全体で母子を支援していく

りとケアを受けながら取りたいというニーズの高さ

サポート体制づくりが求められている。

た。すべての利用者が次回も利用したいと回答をし（3）産み育てられない者への支援（熊本県医療法人聖粒会慈恵病院）

た。
ケアに対する満足度をみると、「十分な休息」、「リ
ラクゼーション」、「育児相談」、「授乳相談」など、さまざまな理由から自分の子どもを育てることがいずれにおいても 8 割を超える高い満足度が示され困難なケースに対して、相談支援や一時保護、特別た。料金については、「やや高い」が約 4 割、「ちょ

養子縁組の紹介といった対策を行っているのが、熊

うどよい」が約 6 割であり、市からの補助があるこ

本県にある医療法人聖粒会慈恵病院である。

とでより多くの褥婦や家族の利用につながっていくと考えられる。

慈恵病院の SOS 妊娠相談「SOS 赤ちゃんとお母さんの相談窓口」では、24 時間 365 日体制で相談員

今後の課題は、ニーズは多いものの、産後院だけが相談を受けている。相談には、助産師、看護師、では経営が成り立たないため、病床数を増やせず、

保健師、社会福祉士などの有資格者が担当しており、しかも本当に利用して欲しい者には利用金額が高す

妊娠中から相談を受けている。相談者に対して、基ぎることである。施設側としては、分娩を扱わない

本的には「自分で育てる」あるいは「特別養子縁組」

限り、1 泊 3 万円では赤字である。しかし、本当にの 2 つを提案している。自分で育てられない人には支援を必要としている母親や家族にとって 1 泊 3 万“ 乳児院 ” という選択肢もあり紹介を行うこともあ

円は高く、それ以上の金額では利用につながらない。

るが、“ 家庭で育つことの大切さ ” を伝えている。

虐待のリスクのある母親の背景には、貧困が多いこ

新規相談件数は 2007（平成 19）年度から 2013とが指摘されており、シングルマザーや若年出産で（ 平 成 25） 年 度 ま で の 7 年 間 で 5,212 件 で あ り、は妊婦健診や 1 か月健診さえ受診できないケースも2014（平成 26）年にテレビでドラマ化されたこあり、産後院の利用には到底つながらないことが多とをきっかけに、2014（平成 26）年度の延べ相い。

談件数は 4,000 件を超えた。

このように、本当に支援が必要な人に対して、産相談者の約 8 割は本人だが、1 割は家族からの相後院といった施設が利用できるようにするには、公談であり、その内訳は小・中学生の子どもをもつ家的な支援が必要ではないだろうか。たとえば、市町族からの相談が多い。年齢別にみると、20 代が 4

村が産後院の入院費用の 8 割を負担したり、産後に割以上を占め、就業前の人も多く、次いで 30 代が施設やサービスが無料で使用できるチケットを配布

3 割という実態である。婚姻の有無としては、未婚

するなどして、経済的側面からも母親を支援してい者が 5 割、婚姻中が 4 割と、婚姻中の人からの相談

くことが考えられる。

も多い。
第1部

第I章

安心・安全に産み育てられる体制づくり

1

部

2014（ 平 成 26） 年 7 月 か ら 2015（ 平 成 27）と、産後 1 か月までの授乳の困難さとがうかがわれ

第さくら産院に通院している方には、妊娠中に外来で19

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第
部

1

第
章

I

第4号

地域では、2007（平成 19）年度から 2013（平相談者の気持ちに変化が見られ、「自分で育てる」

成 25）年度までの地域別をみると、関東が最も多と選択するケースが多いことから、できるだけ地元

く29％、
なかでも東京都からの相談が多い。次いで、で相談窓口を設け、カウンセリングを行えることが熊 本 県 27 ％、 関 西 12 ％、 九 州（ 熊 本 県 以 外 ）望ましい。先述したように、慈恵病院では他県から11％、中部 9％、東北 4％、中国 4％、四国 2％、の相談も多くある。状況によって他県の医療機関に

北海道 2％と、全国各地から相談がある。全国からつなぐケースもあるが、安易に連携はせず、その医の相談者がいる理由として、「地元では話をしたく療機関でどのような支援をしているのか、またどんない」、「身近な人にはバレたくない」という理由がな体制でサポートをしているのかをよく確かめたう

あげられている。

えで、連携の判断がなされている。

相談方法は 9 割が電話相談であり、メール相談は

今後は相談システムの全国化、ネットワーク化が5％、来所相談は 4％となっている。電話相談の多必要であり、また相談システムを構築するうえで、

い時間帯は 9 ～ 17 時が 53％と半数であるが、次国からの財政的支援も重要である。そして、対象者

いで、約 3 割が 17 ～ 24 時という時間帯である。

を救うためには、シェルターや病院などで緊急対応

夜間の場合には、「今にも虐待しそう」といった子をするための法律の整備も求められている。

育てに関する SOS や、深刻な相談も多い。

出産した子どもを預けるという選択をした女性は最近、電話よりも LINE（無料コミュニケーショ

大きな「罪悪感」を抱いている。ひとりの女性の人

ンアプリ）で相談をしてくる若年者が多くなってき生を大事にすることを忘れず、生まれてきた子どもているが、LINE のやり取りから電話相談につなぎ、も、産んだ女性も、特別養子縁組をした親も、“ こさ ら に 医 療 機 関 ま で つ な ぐ こ と は 困 難 で あ り、

れから必ず幸せになれる”というメッセージを送り、LINE で連絡が途絶えてしまうこともある。LINE は

互いに最善の選択ができるよう、支援体制を整えて気軽に相談ができるというメリットがあると考えらいくことが重要である。特に、10 代で望まない妊れるが、直接面談による相談よりも高いスキルが必娠をしたケースでは、さまざまな家族背景・生活背要であり、今後の大きな課題である。

景があり、自尊感情の低い子どももいる。現代の社

相談内容としては、「妊娠に関する相談」31％、「思会の問題として、家族の希薄化があり、わが子のおいがけない妊娠」28％、「その他」21％である。「そ腹が日々大きくなっていることにさえ気がつかないの他」としては、虐待や子育ての悩み、夫婦関係な親もいる。家族間をどのようにサポートしていくのどがある。SOS 相談窓口を知った情報源としては、かも大きな課題である。

インターネットが約 8 割を占めており、インター
ネットでの広報活動は有効と考えられる。

（4）離島でのさまざまな周産期支援の取り組み

慈恵病院では、2007（平成 9）年 5 月より、親「離島における周産期医療の現状」では、分娩をがわが子を養育できないケースのための窓口「こう取り扱う医療機関が少なく、安心・安全な妊娠、出のとりゆりかご」を開設している。SOS 電話相談の産を行うため、さまざまな取り組みが行われている

初回相談で「ゆりかごに預けたい」、「特別養子縁組ことを紹介した。ここでは、具体的な取り組みとしにしたい」と考えている人は過去 6 年間で 523 人て、島根県隠岐病院の取り組みと、島内に産科医師という実態であり、養子に出すかどうか葛藤をしてがいない隠岐島前病院での取り組みについて、独自

いる相談は 2,000 件を超えている。しかし、相談

調査の結果を述べる。また、名瀬徳洲会病院（奄美窓口でカウンセリングを行っていくうちに、「自分大島）の携帯型胎児心拍陣痛モニターについて文献

で育てる」と選択したケースは 300 件近い状況でをもとに紹介する。

ある。このように、直接会って相談を重ねたほうが

20

第1部

第I章

安心・安全に産み育てられる体制づくり

地域医療白書

第4号

第【隠岐病院の事例】

部

1たい」の回答が合わせて 75.3％あり、島外分娩を余儀なくされる妊婦の精神的負担が明らかとなった。

I

この窮状を見兼ねて、総合診療医であった加藤一朗医師が産科への転身を決意し、助産師 8 名と院内助産システムを立ち上げ、医師と助産師の 2 本柱での体制により、島内分娩が再開となった。助産師が担当する妊産婦は、経産婦（出産を経験したことがある産婦）でローリスクな対象者に限定し、助産業務ガイドラインなどを参考に、妊娠中から妊婦に関わっている。医師への報告基準に該当した
場合には、すぐに産科医師に報告し、医師が立ち合うべきかの検討を行い、安全な分娩を心掛けている。
助産師外来を開設するにあたり、胎児の推定体重や状態が正常であるかの判断ができるよう、研修などを通じて超音波診断のスキル向上を図っている。また、助産師は全員、周産期における救急状態に 効 果 的 に 対 処 で き る た め の 知 識 と 技 術 の 発 展・ 維 持 を 目 的 と し た Advanced Life Support inObstetrics(ALSO) や Basic Life Support in Obstetrics(BLSO)、新生児蘇生法を受講しており、新生児ケアにあたる看護師にも新生児蘇生法の受講を勧めている。助産師は妊婦訪問や母乳外来、1 週間健診まで幅広く関わっている。また、隠岐病院では、産後 1 か月までに生じうる産後うつ病をスクリーニン
グする目的で作成された産後うつ病測定尺度 EPDS を退院時、1 週間健診、1 か月健診時の計 3 回実施しており、保健師と連携して早期に気になる母子への介入を行っている。助産師が健診時に記録した情報は、基礎情報データベースに蓄積され、母体搬送時にはこの情報を活用して、早急に準備が可能となっている。年間の分娩件数は約 120 件で、そのうち帝王切開率は約 18％、本土の医療機関への搬送は母体搬送のみで新生児搬送はここ数年ない。
島外分娩の予定者は、妊娠 36 週の妊婦健診まで隠岐病院で受け、妊娠 37 週以降は本土に滞在す
ることになるが、町から交通費や宿泊費などの助成を受けている。安全な分娩を行うため、島外分娩対象の基準を定めている。対象者は、全ての初産婦と、経産婦の場合には、①非妊時かつ妊娠 36 週
時の BMI28 以上の肥満妊婦、②妊娠 36 週時で胎児推定体重 2,000g 未満、③多胎妊娠、④分娩歴に異常あり（帝王切開、早産、出血 1,000ml 以上、常位胎盤早期剥離）、⑤合併症ありである。
2013（平成 25）年からはもう 1 名産科医師が常駐となったため、島内ですべての分娩が行われるようになった。さらに、2014（平成 26）年からは麻酔科医師も着任し、帝王切開が安全かつスムーズに行えるようになっている。このように、分娩に関わるスタッフがそろい、本土への搬送基準を定めることで、安心・安全な分娩につながっている。

【隠岐島前病院の事例】
島根県西ノ島町にある隠岐島前病院では、産科医師が不在のため、島外出産をせざるを得ない状況が続いている。年間 30 例ほどの出産があり、妊娠 36 週までの妊婦健診と、分娩後の産褥サポート
は助産師 2 名（1 名は常勤、1 名は非常勤）が支えている（産科医は、月 2 回の定期派遣）。
妊婦健診は定期派遣の産科医師とともに、助産師が行っており、その際に 1 人 15 分程度の保健指導を行っている。隠岐島前病院には近隣の 3 つの島から妊婦が受診しており、集団指導を行うことが難しいため、個別の保健指導を非常勤の助産師が実施している。なお、妊婦が気になる症状があった
場合には、助産師にいつでも連絡できるため（助産師の 24 時間携帯オンコール体制）、妊婦の安心感につながっている。
第1部

第I章

安心・安全に産み育てられる体制づくり

21章

での女性に対する質問紙調査を実施した。その結果、「絶対隠岐で産みたい」、「できれば隠岐で産み

第島根県隠岐の島にある隠岐広域連合立隠岐病院では、2007（平成 19）年 11 月に、20 ～ 45 歳ま地域医療白書

第4号

第産後は保健師とともに新生児訪問を行ったり、母乳外来を随時受けていることから、島内の母親の

部

1

第

母乳状況は産後 1 か月で完全母乳になっており、高い母乳率となっている。院内では助産師が病棟看護師に教育を行い、また、新生児蘇生法の開催や ALSO の受講、その他周産期に関わる研修会を定期I

章的に開催している。
このように、島外出産を行わざるを得ない島においても、同じ助産師が妊婦健診から出産後まで、継続して関わることで、母親は安心して育児を行っていくことができる環境づくりとなっている。また、隠岐島前病院では月に 2 回地域の保健師やケアマネジャー、介護職、医師、看護師ともにカンファ
レンスを行っており、気になる患者の情報交換を行い、連携を密にしていることも重要なサポート体制となっている。

【名瀬徳洲会病院（奄美大島）の事例】
2010（平成 22）年 6 月より、名瀬徳洲会病院（奄美大島）では「安心・安全子宝事業」の一環として、携帯型胎児心拍陣痛モニター（モバイル CTG）を導入した（小田切 , 2014）。このシステムは、病院で使用している胎児心拍陣痛検査を携帯できるように小型化し、妊婦に自宅でモニターを装着してもらい観察できるようにしたものである。得られたデータはモバイル通信ネットワークを通じて、産科医師や助産師の携帯電話に送信される。主に、島内の遠方地域に居住の妊婦で、羊水過少、胎児
発育不全、予定日超過などの胎児機能不全が予測される症例や、切迫早産の兆候のある妊婦など、頻回のチェックが必要な症例に用いられている。
モバイル CTG の導入によって、遠隔妊婦健診や在宅ハイリスク妊婦管理が可能となり、妊婦の負担軽減や異常の早期発見、情報の連携にも貢献している。今後は、常勤の産科医師のいない地域において、このような遠隔システムを導入することで、遠隔妊婦健診や救急搬送中の妊婦に活用されると、妊婦もより安心して過ごすことができるだろう。

（5）ウィメンズヘルスケアプロバイダー（静岡
家庭医師養成プログラム、金沢大学医学部）
ここでは、産科医療に関わるプライマリ・ケア、
ウィメンズヘルスケアプロバイダー（静岡家庭医師養成プログラムや金沢大学医学部）の取り組みを簡

ウィメンズヘルスケアプロバイダーの活用の可能性について尋ねた。その結果、68 人から回答を得た。
「かなり賛成である」、「やや賛成である」との回答を合わせると、48 人（70.6％）が活用について賛成していた（図 I － 7）。
静岡家庭医師養成プログラムでは、地域医療再生のため、産婦人科を含めた “ 全科診療 ” のできる家

単に紹介する。
ウィメンズヘルスケアプロバイダーとは、プライ庭医の育成に取り組んでいる（藤岡, 2012）。トレー

マリ・ケアとしての産婦人科研修に加えて、集中的、ニングを受けることで、家庭医 / プライマリ・ケア

継続的な分娩を含めた産科研修と継続的な教育を行医がウィメンズヘルスケアの一翼を担うことができい、ウィメンズヘルスケアや産科医療に関わるプラる。プログラムの産婦人科研修をより充実させるた

イマリ・ケア医などをさす。

め、浜松医科大学に家庭医療研修における産婦人科

先の離島調査では、今後の周産期医療において

22

第1部

第I章

安心・安全に産み育てられる体制づくり

教育のための産婦人科医師を長とする講座を設置し

地域医療白書

第4号

あまり賛成しない調査を行うようになった。ここでは、独自調査の結まったく賛成しない

果を述べる。
それまでは市役所に保健師がいなかったため、母

図I−7

ウィメンズヘルスケアプロバイダーの活用の可能性子健康手帳交付時に保健師と妊婦との関わりがもて

10

20

30

40

2015 年 離島における周産期医療の実態に関する調査ず、保健師が母子と関われるのは出産後の新生児訪問や乳児健診、未熟児連絡があってからであった。
また、新生児訪問は全戸訪問ができておらず、担当ている。研修の 1,2 年次にそれぞれ 2 か月間、計 4する保健師によって妊婦教室への誘いかけや訪問回

か月間の分娩を含む産婦人科ローテーションを必須

数が少なかったりと対応が統一していなかった。ことし、計 40 例以上、一から手を添えて分娩を介助れらのことを背景に、妊娠中からの継続した支援へできることを目標としている。そのほか、病院の産の検討を行い、母子健康手帳交付時にアンケート調

婦人科外来を担当したり、クリニックにおける継続査を開始するきっかけとなった。

外来において、婦人科診療や妊婦健診もあり、研修妊婦のアンケートへの回答率は、2012（平成の 3 年間にわたって経験するプログラムとなってい

24）年度 98.3％と非常に高かった。本人が母子健る。また、金沢大学医学部では「ウィメンズヘルス

康手帳を受け取りに来られない場合には、代理人にケアに必要な産科診療技能を身につける」ことを目その場で記入してもらうようにしている。質問紙調

標に、ALSO を経た臨床実習を 4 年生から 6 年生ま査は保健介護課母子グループのメンバーで作成し、での継続したプログラムとして導入し、医学生の育その項目には、出産予定日や家族構成、既往歴、里成を行っている。

帰りの有無の他、身体的リスクの有無、嗜好品、妊静岡家庭医養成プログラムや金沢大学医学部での娠への思いや現在の精神状態（涙もろさややる気のウィメンズヘルスケアに関する教育プログラムのよ

なさ、心配事の有無）、悩みごとの相談者の有無、

うな取り組みは全国的にみてもまだ少なく、今後、

家事や育児に対する夫や家族の協力の度合い、上のウィメンズヘルスケアプロバイダーの意義が理解さ子どもへの思い、成育歴なども入れ、ハイリスク妊れ、全国各地で教育システムが確立されることが期婦を抽出できるようにしている。特に、成育歴は今待される。

後の子育てに関わるため、大切な項目である。
ハイリスク因子を含む項目にチェックがついた妊

2）妊娠・出産・育児期に生じる社会問題に対する行政の取り組み

婦は「ハイリスク妊婦」として取りあげ、面談で詳

ここでは母子健康手帳交付時を活用した支援、産や「話しかけた時の雰囲気」、「アンケート調査に対後ケアにおけるさまざまなサポート、児童虐待に対する拒否感」などの様子を注意深く観察し、アンケー

する支援、婦人保護施設と、さまざまな問題に対すトの裏面に対象者から受けた印象を記載するようにる行政での取り組みの実態について、事例を紹介し

している。

ていく。

（1）母子健康手帳交付時における支援拡大（高知県四万十市）

しく対応し、次につなげる関係性を構築している。
母子健康手帳交付の面談時には、「対象者の表情」

市内の医療機関との連携については、市内にある
2 つの病院の各々に「ハイリスク妊婦支援連絡会」がある。同連絡会は、医師、病棟師長、保健師など
約 10 名のメンバーで構成されており、月 1 回開催

四万十市は高知県の西に位置し、人口 35,570 人されている。ハイリスク妊婦のリストを作成し、市（2013（平成 25）年 9 月 1 日現在）
、面積 632.5㎢

役所と病院との間で連絡を取りあっている（表 I －であり、2014（平成 26）年度の出生数は 229 人2）。ハイリスク群には入らないが、気になる妊婦
第1部

第I章

安心・安全に産み育てられる体制づくり

23

I

章

（％）

0

1

第

14）年 3 月より母子健康手帳交付時にアンケート部

やや賛成である

第という地域である。四万十市では、2002（平成かなり賛成である

地域医療白書

第4号

1

・若年妊婦（20 歳未満）

部

第

表I−2

第
章

I

ハイリスク妊婦に該当する項目−四万十市−

・妊娠の届け出が妊娠 22 週以降の者・未入籍査を実施することにより、妊婦の背景をつかむことができ、妊娠早期から介入することが可能となる。
さらに、対象者の生活背景をつかめる働きかけをしていくことで、対象者の背景に応じた継続的な介入が可能となっていくだろう。

・外国人の妊婦
・多胎妊娠（2）産後ケアに対する取り組み（神奈川県横浜市）

・高齢初産婦（35 歳以上）
・今回の妊娠について嬉しい以外の項目にチェック有・悩みの相談相手なし

横浜市では、妊産婦に対して、産前～産後にいたるまでさまざまな支援を行っている。ここでは、母・心配事あり（内容により）

子健康手帳交付時における全数面接、産後 4 か月未・精神疾患あり・知的障害あり
四万十市保健介護課保健衛生係については、連絡会で報告をし、入院中に気になっ満の母子を対象としたショートステイ・デイケア、
産前・産後におけるヘルパー派遣、育児支援家庭訪問の 4 つを紹介する。

たケースについては、退院後早めに新生児訪問を行っている。病院と役場間では所定の連絡票を用い①母子健康手帳交付時における全数面接て連絡をしているが、緊急性を要する場合には電話

横浜市では妊娠届・母子健康手帳交付時に全数面での連絡を行っている。ハイリスク妊婦の割合は接を実施しており、ハイリスク者の把握を行うとと2011（平成 23）年度 21％であり、若年妊娠や高もに、妊婦訪問や出産・育児の支援につなげている。

齢初産婦、未入籍が多い。また、妊娠先行婚の割合

妊娠届時の看護職による面談の実施率は約 90％では 14％程度であった。未婚の場合にはパートナーある。妊娠に悩む女性が相談しやすいよう、専任のとの関係性について、妊娠に対する受入れ状況など

看護職を配置し、市で行っている妊娠・出産・育児を、確認するようにしている。

の支援を伝えることで、出産後も両親が孤立せず、四万十市では、母子健康手帳交付時にアンケート

安心して子育てができるよう支援している。同時に、調査を行うようになったことで、保健師は妊婦との妊娠届時にはアンケートを行い、支援へのニーズを話のきっかけを持ちやすくなり、妊婦に関わる機会把握できるようにしている。支援ニーズに対応したが増え、妊婦への理解が深まっていったという。ま相談体制として、社会福祉職はひとり親家庭の支援、た、妊娠中から対象者との関係性が構築できたこと

助産制度など、各種福祉サービスの相談と利用調整

で、産後の家庭訪問も行きやすくなり、新生児訪問を行い、女性相談員は DV や夫婦関係、嫁姑問題なの実施率は 96％に上昇するという効果が見られた。

どを扱っている。保育コンシェルジュは保育資源や課題としては、DV 妊婦の場合、母子健康手帳交保育サービスの情報提供を行っている。

付時に夫も同席することがあり、夫が一緒に来所す
ると、夫婦関係について具体的に妊婦に確認するこ②産後母子デイケア、ショートステイサービスとが難しい状況がある。また、DV ケースの場合、2013（平成 25）年横浜市次世代育成に関する

入院してから、あるいは退院後になって、問題が発

アンケート調査において、子育てで負担に思うこと

覚することがあり、どこで情報を把握するかが課題

を 3 つ挙げてもらったところ、「自分の自由な時間である。さらに、一部の地域で低出生体重児や早産が持てない」が 44.7％と最も多く、続いて「子育児が多く、その理由として女性や家族の喫煙率が高てによる身体の疲れが大きい」41.6％、「子どもかいこと、若年者の場合、家事能力の低下や野菜不足、

ら目が離せないので気が休まらない」29.9％、「子食事の摂取不足などにより食生活が乱れ、血圧が上

育てによる精神の疲れが大きい」29.3％という結昇しやすいこと、つわりが落ち着くと飲酒を始める果であり、身体の疲労が強く、気持ちが休まらない

妊婦など、さまざまな要因が考えられている。

人が増加しているという結果であった。特に、0 歳

このように母子健康手帳交付時は、アンケート調

24

第1部

第I章

安心・安全に産み育てられる体制づくり

児を育児している母親において、身体疲労や気が休地域医療白書④育児支援家庭訪問

第

まらないことを負担に感じていた。

第4号

そこで、横浜市では産後母子ケアモデル事業を国2005（平成 17）年度より育児支援家庭訪問事の事業化に先駆け、2013（平成 25）年 10 月から業（養育支援訪問事業）を開始している。養育支援

開始している。

が特に必要であると判断される家庭に対して、過重第本事業の対象は、産後 4 か月未満の母子で、親族な育児負担がかかる前の段階において、継続的な訪Iなどから産後の支援を受けられず、親の強い養育不問による支援を行うことにより、安定的な養育が可安があり、安定的な養育が困難と思われるケースで能となることを目的に実施している。対象は、若年ある。サービスの内容としては、母親の身体ケア、の妊婦、望まない妊娠、妊婦健診未受診妊婦、精神乳房ケア、休息、授乳方法の指導、スキンケアの指疾患などの疾病や障害のある妊婦など、出産後の養導、児の泣きに対する対応、ベビーマッサージや児育について出産前において支援を行うことが特に必のあやし方などである。また、情緒的サポートとし要と認められる者、子育てに対して強い不安や孤立て、褥婦の相談相手としてコミュニケーションを大感を抱える家庭（0 ～ 18 歳）、虐待の恐れやその切に関わっている。

リスクを抱える家庭（0 ～ 18 歳）である。保健師

7 日以内としており、横浜市内の助産所 8 か所に委援ヘルパー（家事・育児援助担当）が行っている。

託している。利用者の負担額は掛かった費用の 1 割

2012（平成 24）年度の状況は、訪問件数 778 件、負担であり、ショートステイは 1 泊 2 日 6,000 円、

延べ訪問回数 3,784 回、育児支援ヘルパー派遣がデイケア 1 日 2,000 円である。市民税非課税世帯必要だった件数は 43 件、延べ 889 回であった。

および生活保護世帯では、利用料金は免除される。

産後の女性は育児や家事で心身ともに疲労していることが多く、核家族の増加に伴い、育児や家事の③産前・産後におけるヘルパー派遣

サポートの少ない女性にとって、ヘルパー派遣は非2005（平成 17）年 10 月より、産前・産後ケア

常に有効なサービスの 1 つである。横浜市の取り組事業として、産前・産後の心身の負担や育児不安のみは、1 人 1 人の妊産褥婦に合った、必要なサービ生じやすい時期に、ヘルパーを派遣し、子育て家庭

スを提供している好事例だろう。

を支援している。産前は妊娠届提出日から出産前日まで、兄弟の児がいる家庭で、妊娠中に体調不良に（3）児童虐待に対する支援（三重県）

より子どもの養育に支障があり、家族などから支援

三重県での取り組みとして、児童虐待に対する対を受けられない母子を対象としている。産後は出産策を紹介する。三重県における児童虐待の件数は、後から産後 5 か月未満まで（多胎児の場合には産後2014（平成 26）年度 1,112 件あり、前年よりも 5

1 歳未満まで）、親族などから十分な支援が受けら件減少しているものの、2012（平成 24）年度 1,022

れず、育児不安や体調不良などがある母子を対象と件と比較して 90 件、8.8％増となっている。さらに、している。利用できる回数は産前・産後ともそれぞ2005（平成 17）年度から 10 年間でみると、増加

れ 20 回以内（多胎児の場合には産後 40 回以内）傾向にある（表 I － 3）。

であり、利用料は 2 時間以内 1,500 円である。低所得者には減免制度もある。サービス内容としては、
食事の準備、片づけ、衣類の洗濯、居室などの掃除、
買い物といった家事の援助と、授乳の介助、おむつ

表I−3

児童虐待相談対応件数の推移（件）

交換、沐浴介助、兄弟の児との遊び相手といった育

H17
H18
H19
H20
H21
H22
H23
H24
H25
H26
全 国 34,472 37,323 40,639 42,664 44,211 56,384 59,919 66,701 73,802 88,931
三重県 533
524
527
395
541
858
930 1,022 1,117 1,112

児援助の 2 通りがある。2012（平成 24）年度の利

三重県健康福祉部子ども・家庭局子育て支援課

用者数は 285 人で、派遣回数は 2,720 回であった。

第1部

第I章

安心・安全に産み育てられる体制づくり

25

章

や助産師、育児支援家庭訪問員（看護職）、育児支部

利用期間はショートステイ、デイケアのいずれも

1

地域医療白書

第
部

1

第
章

I

第4号

そこで、三重県は「若年者の虐待未然防止事業」

相談日は月曜日と水曜日の 15 ～ 18 時までと、として、妊娠相談を開始するにあたり、助産師をは

土曜日 9 ～ 12 時までの週 3 回各 3 時間となってい

じめ、医療・保健・福祉職の多職種団体として 10る。相談員は助産師 4 名、看護師 2 名が担当してお数年にわたり地域で虐待防止活動や子育て支援活動

り、基本的に相談時間内は 1 名で対応をしている。

を行っていた NPO 法人 MC サポートセンターみっ

対象者が何度電話をしてきても、すべての相談者がくみえに本事業を委託した。ここでは、独自調査の対応できるよう、相談員間でケースを把握するよう結果を述べる。

に留意し、産科医師や小児科医師、臨床心理士にスー2012（平成 24）年 11 月より開設された電話相

パーバイザーとして相談に乗ってもらっている。

談予期せぬ妊娠「妊婦レスキューダイヤル」は、望事業実施体制として、「代表者会議」「実務者会議」

まない妊娠などで悩む若年者へ、妊娠早期から電話「事例検討会議」の 3 つを持ち、事業推進の体制をによる専門相談を実施した。関係機関との連携を図構築している。代表者会議は事業の推進や課題につり適切な支援をすることで、虐待を未然に防止する

いて話し合いを行っている。事例検討会議は月に 2こと、また予期せぬ妊娠の初期対応（相談窓口とし回実施し、全体会議および実務者会議は年 1 回行っての機能）とその後の支援を目的としている（図 Iている。実務者会議は対応マニュアルの作成や事業－ 8）。

運営について話し合いを行うものであり、医師、保健師、NPO 相談員、養護教諭等で集まり、情報共
有や連携の強化をしている。

三重県産婦
人科医会
三重県教育
委員会

相談員は年に 2 回程度研修を受け、実務者会議で

弁護士会
事務局
三重県子ど

警察

薬剤師会

も家庭局子
育て支援課

関係機関との勉強会も実施している。相談員の報酬
は 1 回 4,500 円と交通費 750 円と安く、24 時間体制の確保は困難な状況にある。
相談件数は 3 年間で 188 件という実績である。

児童相談所
助産師会

市町村保健センター

そのうち、20 歳以下の相談は全体の 4 分の 1 という状況である。家族からの相談ではその多くが家族

図 I − 8 妊娠レスキューダイヤルにおけるネット
ワーク体制

NPO 法人 MC サポートセンターみっくみえの関係性が良好ではないケースが多い。相談の特徴
として、緊急の状態でかけてくることが多く、すでに妊娠中期以降である場合がある。

医師会、薬剤師会、弁護士会とは、細やかな連携

本事業を実施しての課題として、みっくみえでは、を図っている。三重県産婦人科医会には三重県内で「情報を必要としている人への周知不足」や「相談中期中絶の処置や、緊急避妊用ピルを処方している

日の限界」、「県外相談者への支援の困難さ（ネット

病院およびクリニックをすべて調べてもらい、リス

ワーク資源と情報不足）」、「若年者の性の知識不足」、

トアップしてもらった。薬剤師会との連携では、県「メール相談の潜在ニーズへの対応」などを挙げて内の薬局に「妊娠レスキューダイヤル」の宣伝用カー
ドを妊娠検査薬販売所のすぐ横に設置してもらった。また、弁護士会には医療職だけでは介入・解決

表I−4

妊娠レスキューダイヤルでの対応ができないケース、たとえば、妊娠を機に金銭を請◇初期対応求されたり、脅しを受けるなどのトラブルが発生し・傾聴た際に、サポートをしてもらえるよう依頼した。電話相談では、弁護士につなぐまでの役割をみっくみえの担当者が担っている（表 I － 4）
。そのほか、コ・相談者が適切に対応できるように助言
・保健指導
・情報提供
◇支援コーディネート

ンビニのトイレや図書館など、思春期の若者が手に・支援先・相談先の決定取りやすい場所にカードを設置した。

・相談者が孤立しないように支援

26

第1部

第I章

安心・安全に産み育てられる体制づくり

地域医療白書

現在、民間養子縁組団体は全国に 15 団体あり、

第

いる。

第4号

広報活動として、これまでは「妊娠レスキューダ

2012（平成24）年度の実親からの相談件数は1,989

イヤル」の案内をカードサイズの時刻表の裏面に印

件 で、 そ の う ち 特 別 養 子 縁 組 が 成 立 し た 件 数 は刷していたが、
近年スマートフォンで時刻検索をし、115 件であった。日本財団ハッピーゆりかごプロ

第時刻表を持つ学生は少ないため、広報の活動方法にジェクトでは、全国の妊娠相談窓口の質の向上を目I

ついても検討が必要である。また、現在のところ、指した学習会を開催しており、今後全国各地で対応

電話での相談としているが、若年者の相談が少ないがおこなえるようになるには、さまざまなケース対という状況であり、現代の若者の特徴として、電話応のマニュアル化と共有化、受け皿づくりのためので話すという方法に抵抗を感じる者も多く、今後は社会資源の開拓や連携、情報の共有化が課題となっメールや LINE を活用した相談体制の整備も必要とている。

（4）婦人保護施設（東京都慈愛寮）

や、次の相談につなげることの困難さは電話相談以

婦人保護施設は売春防止法第 36 条により、都道上に生じてくる可能性もある。相談の対応方法につ府県や社会福祉法人などが設置しているものであいての検討を要する。相談日の限界については財源る。もともとは売春を行う恐れのある女子を収容保の問題があり、本事業は行政からの委託であるが、護する施設であったが、現在では家庭環境の破綻やその財源は少なく、県と国が 2 分の 1 ずつ負担して生活の困窮など、さまざまな事情により社会生活をいる状況であり、2 分の 1 の額を県が負担すること

営む上で困難な問題を抱えている女性の保護も対象

さえも厳しい状況である。財源確保の検討も必要でとしている。2001（平成 13）年 4 月に成立した配ある。

偶者暴力防止法により、婦人保護施設が配偶者からさらに、相談を受ける側のメンタルケアも重要で暴力を受けている被害者の保護を行うことができるある。早急に対応が必要な事例や、相談員自身がフようになった。現在、全国に 46 か所あり、利用料

ラストレーションを感じるような事例もあり、その金は掛かからず、現物支給の施設である。

ような場合、相談員は代表者（スーパーバイザー）

慈愛寮は、1953（昭和 28）年に設立され、妊への報告と相談を直接受けられるような体制が行わ

産婦で産前産後の生活や育児の支援を必要としていれている。

る女性と、女性が出産した新生児や乳児を対象とし対象者が一人で悩み、孤立しないようにするためには、このような事業が全国各地で立ち上げられ、た婦人保護施設である。妊産婦に限定している婦人保護施設は慈愛寮のみである。

思いがけない妊娠や望まない妊娠、妊娠への不安を

慈愛寮の入所は、東京都女性相談センターが措置抱えた女性や家族に対する対応が各県でなされるこ

している。妊婦の入所は妊娠30週以降が条件となっとが最重要課題といえる。現在、全国の妊娠相談窓ているが、実際には妊娠 36 週以降が多い。産後は口のネットワーク化を図り、予期しない妊娠をした

1 か月健診終了後、慈愛寮での育児・生活状況を見女性たちを確実に支援につなぐための体制が構築さて、今後の育児方針や退所先を検討していくこととれつつある（全国妊娠 SOS ネットワーク）。

なっている。その際には慈愛寮の職員、区市婦人相

窓口相談だけでなく、対象者の背景に合わせて利談員、センター婦人相談員、生活保護担当者、保健用できる制度（助産制度など）や、保育所や子育て師、児童福祉士などの関係者で協議し、本人の希望

ホームヘルプサービス、一時預かりなどといった社との調整を行う。

会資源を説明したり、その社会資源を確実に利用す

入所者の平均年齢は26.1歳（17 ～ 42歳）であり、るために保健所や市役所などに同行したり、多機関

平均入所日数は 85.3 日、退所先は母子生活支援施との情報交換とフィードバック、妊娠中の安全な住設 46.5％、宿泊所提供施設 20.6％、アパートへの居を確保するなど、さまざまな実際的取り組みが必

転宅 12.0％であり、宿泊所提供施設は所持金のあ要である。

る利用者が月に 1 ～ 2 万円で入所できる施設であ
第1部

第I章

安心・安全に産み育てられる体制づくり

27

章

らでは言葉のニュアンスがつかみにくいという問題

部

なってくるだろう。その際には、メール上の文字か

1

地域医療白書

第
部

1

第
章

I

第4号

る。退所に向けて、ステップルームがあり、自炊やかったり、治療を中断している場合が多く、入所の掃除などのトレーニングができる設備が整ってお時点では情報がないことにより、よりハイリスクなり、生活の術を学ぶ場所がある。また、帰郷する者

状態で入所となるケースも多い。そのため、福祉手もおり、出産を機に家族と連絡を取るようになり、当がもらえるよう、本人の了解を得て、精神障がい家族の関係性が修復することもある。

者保健福祉手帳の取得につなぐケースもある。

利用者の状況として、生育家庭で安定した養育環

支援の課題としては、10 代の利用者の場合、母境を得られなかった者が多く、約 3 割が児童関係施親が売春で検挙され、子どもは乳児院に入所となる

設利用経験者、約 6 割が 18 歳未満での暴力被害をケースへの支援や、発達障害のある利用者への支援、経験している。10 代で自身が被虐待児である利用

次の生活の場への移行を円滑に行うために生活力を者もおり、暴力被害を受けてきた利用者は半数以上つける支援、母子分離となった利用者を安定した単で、精神疾患やさまざまな生活障害との関連も大き

身生活につなげる支援などがある。また、性被害をい。売春経験者も多く、若年の売春経験者は育って受けた女性に対しては性被害からの回復と、自分のきた環境も複雑であり、自尊心が低いことが多い。

生と性を大切にすることへの支援や、集団生活が苦

そのため、退寮後も継続支援が必要であり、アフター

手な人が増えている中での支援といった多くの課題フォローとして月に 1 回「ごはん食べ会」を開催し、がある。

関わりが途切れないようにしている。しかし、実際現代において、社会的ハイリスク女性への介入はには売春に戻るケースもあり、再度妊娠するケース

妊娠が判明してからでは遅く、幼少期から自尊心をが非常に多く、自分を大切にするという自尊心への高めるケアや、自分の生と性を大切にする教育など

働きかけが課題である。また、軽度の知的障害やボーが重要となってきている。そのため、医療職だけでダーラインの者、発達障害が疑われるが障がい児・はなく、地域住民や教育者など、地域全体で関わる者としての教育や援助を受けることがなかった者が必要があり、住民 1 人 1 人が身近な人たちに関心を多い。精神的に不安定な利用者や精神科通院歴のあ寄せていくことが大切である。

る利用者は多いが、妊娠中のため服薬治療ができな

5 「安心・安全に産み育てられる体制づくり」のまとめ
本章では、女性が安心・安全に妊娠、出産、育児

産科医師と助産師の役割分担と連携、女性医師の労を送っていくために必要な支援体制について、医療働環境の改善など、さまざまな視点が必要であろう。

機関や行政側の視点を中心に述べてきた。

ウィメンズヘルスケアプロバイダーは、現時点でわが国の産科医療が今後も高い水準を維持していは、教育施設は十分に整っていないため、教育施設

くためには、医療者の人材確保が重要である。産科数の充足が必要である。また、産科医師の負担軽減

医師は不足しており、産科医療施設の集約化が進んのためにも、リスクの低い分娩は助産師に任せるなでいる。現在、へき地における安全な妊娠、出産をど、産科医師と助産師の役割分担と連携が大切だろ

維持しているのは、異常の早期発見と早期対応によう。そのためには、卒後の助産師に対する継続教育

るものである。しかし、医療体制が不十分であるこが必要になる。

とは女性にとって出産への不安要因の一つになっており、妊娠を望まない事態も生じている。
へき地において安心・安全な妊娠、出産を送るた
めには、
ウィメンズヘルスケアプロバイダーの活用、

28

第1部

第I章

安心・安全に産み育てられる体制づくり

さらに、女性の産科医師を増加させるためには、出産後も活躍できる勤務体制の改善や、保育環境の整備を行うことが重要であることが、調査より明らかになった。

地域医療白書

第4号て地域住民を含めて、地域全体で幼少期から支えても大切なことは妊娠し、出産する女性自身が、心身いく体制づくりの検討が必要である。

1

最後に、現代は結婚年齢の高齢化に伴い、妊娠そにつながることであるが、妊娠してから健康管理にのものが困難な時代となっており、妊娠確定後も胎I留意するのでは遅く、幼少期から健康な身体づくり

児や女性の心身に、さまざまなリスクが生じている。

が重要となってくる。妊娠中に発症する妊娠高血圧

このことを妊娠、出産して初めて実感する女性も多症候群や妊娠糖尿病といった身体的なリスクは、妊いだろう。現在、中学校や高校における性教育では、

娠前からの食生活が関係している可能性があり、家生や性の大切さが伝えられている。しかし、卵子の族全体での見直しが必要である。さらには、各地域

寿命は永久なものではない。私たち医療者は、将来における特性を踏まえた保健指導が必要である。たを担う 10 代の若者たちに対して、自身のライフプ

とえば、もともと塩分を多く摂取する土地柄など、ランを考えるうえで、就職に加え、結婚や妊娠も視

その地域ならではの食生活の特性によって、起こり野に入れ、検討する必要があることを伝えていく責うる問題を分析し、その特性を踏まえた取り組みが務があるだろう。

執筆者：角川 志穂（自治医科大学
監修者：松原 茂樹（自治医科大学

看護学部母性看護学）
産科婦人科学）

協力者：荒川 さゆり（元自治医科大学
篠原 有美子（元自治医科大学
柴山 真里（元自治医科大学

看護学部母性看護学）
看護学部母性看護学）
看護学部母性看護学）

望まない妊娠／子どもが欲しい人の特徴
一般社団法人日本家族計画協会が隔年で「男女の生活と意識に関する調査（主任研究者：北村邦夫）」を実施している。この調査は、層化二段無作為抽出により選ばれた全国の16 ～ 49歳の男女3,000人を対象に、セックスに関する意識や知識、結婚や子育て、避妊や中絶に関する内容を聴取した貴重な全国データである。
2015（平成 27）年に第 7 回の調査が実施された。この調査結果を参考に、本コラムではわが国における「望まない妊娠」と「子どもが欲しい人の特徴」に関して取り上げる。
1．望まない妊娠
わが国の 16 ～ 49 歳の女性において、人工妊娠中絶手術の経験者が 13％にのぼり、そのうち 26％は 2 回
以上の反復経験者であった。人工妊娠中絶手術を決意した理由は、「経済的な余裕がない（24％）」が最も多く、「相手と結婚していないから産めない（23％）」、「相手が出産に同意しなかった（10％）」がこれに次いだ。経済的な理由で中絶を決意した割合が前回（2 年前）の調査より 10％も上昇していた。
2．子どもが欲しい人の特徴
男性の 70％、女性の 80％が「子どもが欲しい」と回答した。高学歴の人、自営業や主婦（主夫）、結婚を希望している人、親に対して自分を産んで育ててくれて感謝していると答えた人において、「子どもが欲しい」と回答した割合が高かった。この他、「子どもが欲しい」と答えた人の 80％が、政府の少子化対策として「子どもの教育費の支援」を希望していた。
これらの調査結果より、いわゆる現役世代の「子どもを産みたいけれど産めない」という現状がうかがえる。
その主な理由が「経済的不安」である実態が浮き彫りとなった。「結婚していないから産めない」という理由に関しても、詰まるところ「経済的に余裕がないので結婚できない」という社会情勢が背景にある。少子化問
題と貧困問題には密接なつながりがある。

執筆者：阿江竜介（自治医科大学

第1部

第I章

地域医療学センター公衆衛生学部門）

安心・安全に産み育てられる体制づくり

29

章

ともに健康な身体を整えていくことである。第 II 章

第要な医療体制づくりについて述べてきたが、何より部必要だろう。今後は、医療機関や行政、学校、そし第ここまで安心・安全な妊娠、出産を送るために必地域医療白書

第4号

第II 健やかに人生を送るための
基礎づくり

部

1

第

える影響は大きくなる。近年の社会や家庭生活の変化に伴い、いじめ、不登校、自殺、薬物乱用、本章では、健やかに人生を送るための基礎づくりがテーマである。生涯を通して健やかに過ごす

無防備な性行為など、子どものメンタルヘルスに関わる課題が増えている。

ためには、健康に寄与する生活習慣や心のあり方

本章では、はじめに食事・運動・睡眠といったを形成し、そのための意思決定や行動選択ができ

子どもの生活習慣の現状を示す。次に ICT（情報る主体的な力を育んでいく必要がある。この意味

通信技術）の面と、メンタルヘルスの面から子どで、本章でとりあげる小中学校から高等学校に至もの現状を示す。そして、子どもの健やかな育ち

る時期は重要である。

を支援する地域の取り組みについて取りあげる。

健やかに人生を送るための基礎となる基本的生

子どもにだけ健康管理や行動変容を求めるのでは

活習慣の形成は、乳幼児期にはじまる。学齢期になく、それを地域の課題として位置づけ、地域ぐ

入り、学校生活が始まることで、起床・就寝といっるみで取り組んでいる活動である。

た生活リズム、食生活や運動習慣は確立・定着しこれらを通して、健やかな生涯を送る基礎であてくる。子ども自身による生活習慣の確立というる子どもの時期のあり方や、それに関わる地域社

点からみて、この時期の大切さは強調される。ま会のあり方についてともに考えてみたい。

た、小学校高学年頃からインターネットの利用は

1 子どもの健康問題の現状

33.7％であった。一方、朝食を児童生徒が「一人で食べる」と認識している保護者は小学校 5.9％、中学校 14.3％であり、いずれも児童生徒のほうが1）子どもの生活習慣の現状（1）食事「一人で食べる」と回答した割合が高かった。子どものほうが孤食を強く感じ、保護者の問題意識が低いと推察された。

①食事を一人で食べている状況
全国の完全給食実施公立学校に在籍する小中学生②朝食を食べない児童生徒の状況

約 1 万人、およびその保護者を対象に実施された食同調査（独立行政法人日本スポーツ振興センター ,生活実態調査（独立行政法人日本スポーツ振興セン

2010）によると、朝食を「必ず毎日食べる」と回

ター , 2010）によると、朝食を「一人で食べる」

答した者は、小学生90.5％、中学生86.6％であった。

と 回 答 し た 児 童 生 徒 は 小 学 校 15.3 ％、 中 学 校

欠食傾向のある児童生徒は、朝食を「必ず毎日食べ

第1部

第 II 章

健やかに人生を送るための基礎づくり

31

II

章

第 II 章の概要と紹介

増え、それが子どもの生活習慣や心理社会面に与地域医療白書第4号

る」と回答した者に比べ、就寝時刻が遅い傾向があった。また、約半数は「しばしば」あるいは「ときど同調査（株式会社リベルタス・コンサルティング ,き」という頻度で、「身体のだるさや疲れやすさを

2015）によると、次の日に学校がある日、小学生

感じる」、「何もやる気がおこらない」、「イライラすの 49.2％は午後 10 時までに就寝するが、中学生のる」と回答し、心身の不調を訴える割合も高かった

22.0％、高校生の 47.0％は深夜 0 時以降に就寝し（図 II － 1）。

ていた。就寝時刻は学年が進むにつれ遅くなる傾向にあり、睡眠時間は短くなっている。

第
部

1

第

問 32
問 12

（1）「たちくらみ」や「めまい」を起 （2）朝なかなか起きられず、午前中身
こす
体の調子が悪いしばしば ときどき

必ず毎日食べる

7.2

17.5

たまに
27.7

ない
47.6

しばしば ときどき
5.7

12.9

たまに
30.9

ない
50.6

1 週間に 2 〜 3 日食べないことが

14.0

23.9

29.1

32.9

13.4

21.8

36.0

28.8

1 週間に 4 〜 5 日食べないことが

10.9

24.8

29.7

34.7

26.7

17.8

28.7

26.7

19.9

16.7

25.3

38.0

21.4

17.7

25.9

35.0

ほとんど食べない

章

II

②就寝時刻

問 32
問 12

（3）身体のだるさや疲れやすさを感じ（4）食欲がない
ることがあるしばしば ときどき

必ず毎日食べる

15.6

24.8

たまに
36.3

ない
23.3

しばしば ときどき
2.6

11.1

たまに
33.5

ない
52.8

1 週間に 2 〜 3 日食べないことが

26.2

29.0

31.3

13.5

7.2

29.1

38.2

25.4

1 週間に 4 〜 5 日食べないことが

23.5

34.3

24.5

17.6

12.7

32.4

31.4

23.5

34.4

23.1

19.9

22.6

19.0

23.1

30.3

27.6

ほとんど食べない問 32
問 12（5）何もやる気がおこらない
しばしば ときどき

必ず毎日食べる

9.5

1 週間に 2 〜 3 日食べないことが

20.8

18.7
25.1

たまに
36.1
35.0

（6）イライラする
ない
35.7
19.1

しばしば ときどき
14.2
24.1

23.2
27.7

たまに
35.1
30.9

ない
27.5
17.3

1 週間に 4 〜 5 日食べないことが

17.6

25.5

33.3

23.5

29.7

24.8

24.8

20.8

ほとんど食べない

21.7

28.1

27.6

22.6

28.3

20.5

29.2

21.9

図 II − 1

朝食摂取と心身の不調の訴え

平成22年度 児童生徒の食事状況等調査報告書に基づいて作成（独立行政法人日本スポーツ振興センター）③ ICT との関係
同調査（株式会社リベルタス・コンサルティング ,2015）によると、小学生ではテレビなどの視聴時間が長いほど就寝時刻は遅い。また小中高校生のいずれもスマートフォンなどを使ったゲームをする時間が長いほど、通話やメール、インターネットをする時間が長いほど、就寝時刻は遅い傾向がある。小中学生では特にこの傾向が顕著である（図 II － 2 ～4）。
④睡眠に対する自己評価

学年が進むにつれ、朝食欠食率は増加する。20

同調査（株式会社リベルタス・コンサルティング ,歳以上で習慣的に朝食を欠食する者の約 3 割は、小2015）によると、睡眠時間が「十分ではない」と学生または中高生のころから食べない習慣が始まっ

自己評価する者の割合は、小学生では 14.9％にとており（厚生労働省 , 2011）、学齢期からの適正などまるのに対し、中学生では 24.8％、高校生では食習慣の形成が重要といえる。

31.5％に達し、約 3 人に 1 人が睡眠不足を感じて朝食の欠食状況は、2005（平成 17）年に歯止いる。

めがかかり大きく改善した（独立行政法人日本ス

睡眠の満足度や休養感といった睡眠の質に対する

ポーツ振興センター , 2005）。これは文部科学省は

主観的指標は、成人対象の横断研究では抑うつの度

じめさまざまな団体が取り組んだ「早寝早起き朝ご合いとの関連が示されるなど、睡眠時間といった客はん」国民運動の成果の現れと推察され、広域の組観的指標よりもこころの健康とより強く関連するこ織的な取り組みによる子どもの生活習慣改善の可能とから、その重要性が指摘されている（厚生労働省 ,性を示している。

2014）。子どもにとっても同様の関連があると推察され、睡眠の質が子どものメンタルヘルスに与え（2）睡眠る影響や、集中力など日中の生活の質に与える影響に注意を払っていく必要性は高い（加藤 , 2014）。

①起床時刻
小学 5 年生から高校 3 年生までの小・中・高校生
約 2 万人を対象とした全国調査（株式会社リベルタ
ス・コンサルティング , 2015）によると、学校があ（3）運動① 運動時間る日の起床時刻は、小中高校生のいずれも「午前 6

全国の国公私立学校の 100％近い参加率を得て、時 30 分から 7 時より前」の割合が 3 ～ 4 割と最も小学 5 年生と中学 2 年生を対象に調査が実施された高かった。

（文部科学省 , 2015）。同調査結果によると、普段の 1 週間、学校の体育の授業以外で運動（身体を動かす遊びを含む）やスポーツをどのくらいしている

32

第1部

第 II 章

健やかに人生を送るための基礎づくり

地域医療白書

第4号

次の日に学校がある日は、ふだん何時ごろに寝ますか。
10%

20%

9.4%

しない(n=2727)

30%

40%

50%

60%

70%

46.9%

80%

90%

33.3%

100%

8.3%
0.7%

1.1%
1時間より少ない(n=1415)
1時間以上、2時間より少ない(n=378)

5.9%

12.0%

0.2%

2.0% 0.7% 0.4%
27.0%

5.6%

45.5%

16.9%

17.1%

43.9%

10.6%

17.9%

0.8%
4.0%

2.0%

2.0%
27.0%

12.2%

5.4%

13.5%

28.4%

2.7%

5.4% 5.4%

午後9時より前

午後9時から10時より前

午後10時から11時より前

午後11時から午前0時より前

午前0時から1時より前

午前1時から2時より前

午前2時から3時より前

午前3時より後

携帯電話・スマートフォン使用時間と就寝時刻（小学生）

平成 27 年度 青少年のインターネット利用環境実態調査に基づいて作成（内閣府）

次の日に学校がある日は、ふだん何時ごろに寝ますか。

携帯電話やスマートフォンで通話やメール、インターネットをする。
図 II − 30%

10%

しない(n=2479)

20%

30%

13.7%

40%

50%

60%

39.4%

70%

80%

90%
10.2%

29.9%

2.0%
1時間より少ない(n=2703)
1時間以上、2時間より少ない(n=1323)

3.1%

0.6%

1.0%
35.8%

7.9%

12.8%

36.3%

4.5%

1.3%

0.4%

1.1%

5.2%

41.7%

29.8%

5.0%

16.0%

0.2%

1.2%

0.8%

2時間以上、3時間より少ない(n=657) 4.4%
0.8%
3時間以上、4時間より少ない
2.7%(n=374)1.1%
4時間以上(n=429) 1.4%

100%

23.7%

38.2%

21.1%

39.0%

13.8%

21.8%
20.9%
27.3%

30.5%

8.1% 2.6% 0.5%
10.7%

16.6%

3.7% 0.8%

5.6%

4.0%

0.9%

午後9時より前

午後9時から10時より前

午後10時から11時より前

午後11時から午前0時より前

午前0時から1時より前

午前1時から2時より前

午前2時から3時より前

午前3時より後

携帯電話・スマートフォン使用時間と就寝時刻（中学生）

平成 27 年度 青少年のインターネット利用環境実態調査に基づいて作成
（内閣府）

第1部

第 II 章

健やかに人生を送るための基礎づくり

33

II

章

16.0%

28.0%

1

第

22.0%

22.0%

0.5%
2.4%

3.3%

3時間以上、4時間より少ない
4.0%(n=50)

0.3%

部

2.6% 1.6%

2時間以上、3時間より少ない
4.1%(n=123)4時間以上(n=74)

39.8%

39.0%

0.2%
0.2%

第

携帯電話やスマートフォンで通話やメール、インターネットをする。
図 II − 20%地域医療白書

第4号

次の日に学校がある日は、ふだん何時ごろに寝ますか。

部
第
章

II

携帯電話やスマートフォンで通話やメール、インターネットをする。

第
1

0%

10%

しない(n=762)

5.1%

20%

30%

40%

50%

60%

80%

26.5%

31.0%

15.0%

70%

90%

100%

14.8%

2.4% 1.2%

4.1%
15.1%

1時間より少ない(n=3715) 2.6%

37.3%

31.0%

10.2%

2.4% 0.5%

38.8%

30.8%

10.6%

2.4% 0.8%

0.8%
1時間以上、2時間より少ない
2.1%
13.8%
(n=2526)0.6%
2時間以上、3時間より少ない(n=1383)
3時間以上、4時間より少ない(n=745)

12.2%

37.8%

33.2%

11....

2.3% 0.6%

39.5%

33.0%

11.1%

3.8% 0.9%

0.2% 1.7%
9.7%
0.3% 1.7%
8.5%

4時間以上(n=1154)

32.1%

29.6%

19.2%

5.5%

2.9%

0.5% 1.6%

図 II − 4

午後9時より前

午後9時から10時より前

午後10時から11時より前

午後11時から午前0時より前

午前0時から1時より前

午前1時から2時より前

午前2時から3時より前

午前3時より後

携帯電話・スマートフォン使用時間と就寝時刻（高校生）

平成 27 年度 青少年のインターネット利用環境実態調査に基づいて作成（内閣府）

か を 示 す 総 運 動 時 間 は、 平 均 で 小 学 5 年 男 子③体格（肥満、痩身傾向）との関係

596.14 分（平日平均 63.88 分）、
女子 351.05 分（平同調査（文部科学省 , 2015）で肥満度と総運動時

日平均 41.86 分）であった。一方、中学 2 年男子

間との関係をみると、肥満・痩身傾向の児童生徒は、

897.05 分（平日平均 105.37 分）、女子 640.30 分

1 週間の総運動時間が 60 分未満（0 分を含む）の（平日平均 76.10 分）であった。

割合が高い。

1 週間の総運動時間が「0 分」の者は、小学生男
女及び中学生男子で約 3 ～ 5％にとどまっていた④テレビ・携帯・スマートフォンなどの情報機器接が、中学生女子では 14.1％に及んだ（文部科学省 ,触時間との関連2015）。中高生では、スポーツをする者の運動量同調査（文部科学省 , 2015）でテレビ・携帯・スは多く、総運動時間の多い者と少ない者に二極化す

マートフォンなどの情報機器接触時間との関係をみる 傾 向 が あ る（ 公 益 財 団 法 人 日 本 学 校 保 健 会 ,ると、接触時間が長い方が総運動時間は短く、体力

2014）
。

は低く、朝食を欠食する傾向がある。

②健康観との関係⑤楽しさならびに卒業後の運動やスポーツへの意欲

同調査（文部科学省 , 2015）によると 1 週間の総との関係

運動時間が「420 分以上」の児童生徒は、自分が同調査（文部科学省 , 2015）によると、卒業後に健康でいるために、「食事、睡眠、運動が大切である」

自主的に運動やスポーツをしたいと思う者の割合と回答する者の割合が約 8 ～ 9 割と高く、「0 分」は、小学生男子 73.6％、女子 65.5％、中学生男子の児童生徒は、「睡眠・食事」に比べ「運動」が大66.5％、女子 53.4％であり、学年進行に伴い減少

切と回答する者の割合が約 3 ～ 4 割と大幅に少なする。一方、体育の授業に楽しさを感じている者は、かった。

卒業後に自主的に運動やスポーツをしたいと思う者の割合が高い。
楽しく運動することが、将来の運動意欲につなが

34

第1部

第 II 章

健やかに人生を送るための基礎づくり

地域医療白書

第4号

り、成人期の運動習慣につながる可能性がある。運ス）に関連した犯罪やいじめなど、子どもの心身の動と太陽の光が心地よい睡眠をもたらし、精神衛生

健康にさまざまな影響を及ぼしていることが社会問

上も好影響を及ぼす（糸井 , 2008）。子どものとき題として取り上げられるようになっている。

から、楽しく運動することの重要性が示唆される。

＜生活習慣に関するまとめ＞

これらの問題が生じている背景には、ICT の発達
だけではなく、社会の価値観の多様化による人間関係の希薄化や子どものコミュニケーション能力の低らに、人間関係の希薄化やコミュニケーション能力

スマートフォンやインターネットなどの、ICT 接触の低下に影響していると考えられる。

時間の長さがあった。朝食欠食や睡眠不足感は、日互に関連し、活力ある学校生活を送るうえで基本的な生活習慣を整えることが重要といえる。

（1）インターネットやスマートフォンの利用状況
満 10 歳から満 17 歳までの青少年 5,000 人を対象に内閣府が実施した調査（内閣府 , 2016）による

また、学齢期に端を発して成人期の朝食欠食の習と、携帯電話・スマートフォンの所有状況は、小学

慣が形成される。運動時間が多い児童生徒は、健康

生 50.2％、中学生 60.9％、高校生は 96.7％であっにとって運動は大切ととらえる傾向があり、楽しくた。特に高校生では 93.6％がスマートフォンを所運動できていることは将来の運動意欲を高めてい有し、利用が進んでいた。

た。

スマートフォンによるインターネットの平均利用以上のことから、適正な食事・運動・睡眠習慣の時間は、小学生 17.4％、中学生 48.1％、高校生

形成は、子どもたちが活力ある学校生活を送ること

66.8 ％ が 2 時 間 以 上 で あ っ た。 こ の う ち 中 学 生

のみならず、
成人期以降の健康維持と関連している。

7.1％、高校生 12.5％は 5 時間以上利用していた。

子どもの生活習慣は、地域社会や家庭生活によって利用内容をみると、コミュニケーション利用が小学影響を受けており、子どものみならず、環境要因に

生では 43.9％にとどまるのに対し、中学生では対する方策を検討する必要がある。

80.3％、高校生では 92.0％にのぼり、仲間とのやり取りに欠かせないツールになっていた。

執筆者：塚本 友栄（自治医科大学

小学 6 年生及び中学 3 年生の全児童生徒を対象に看護学部地域看護学）

文部科学省が実施した調査（文部科学省

国立教育政策研究所 , 2014）によると、利用時間が長くな

2）ICT の面からみた子どもの現状
ここ 10 数年の間に、子どもが育つ環境の中で大きく変化したことの一つに、メディアやインター
ネットの環境があげられる。インターネットを利用るほど国語、算数・数学の正答率は低下する傾向にあった。

（2）インターネットやスマートフォンによるトラブルなどの経験する人口が急速に広がるとともに携帯電話がめざま

満 10 歳から満 17 歳までの青少年 5,000 人を対しく発展し、さらにここ数年ではスマートフォンや象にした調査（文部科学省 , 2014）によると、他

タブレット端末が、急速に普及している。ICT の活人が閲覧できる掲示板などで自分や他人の情報を書用が、現代社会を生きるために欠かせないソーシャ

き込んだことがある、悪口や嫌がらせメールを送らルスキルとなっている。

れた・書き込みをされたことがある者は約 3％で中高生のスマートフォンの普及率も高く、子どもあった。パソコンや携帯メールによる誹謗中傷や嫌は早くからこうしたソーシャルスキルを獲得する機がらせなどのいじめは学年とともに増加し、特に高会を得ているが、一方でネット依存と言われる現象

校生ではいじめの態様の 18.2％を占め、2 番目にや、SNS（ソーシャル・ネットワーキング・サービ

多い（文部科学省 , 2015）。
第1部

第 II 章

健やかに人生を送るための基礎づくり

35

II

章

中の活力にも影響していた。食事、睡眠、運動は相

1

第時刻の遅れや一週間の総運動時間の短さの背景には部下も要因として挙げられる。また、ICT の発達がさ

第朝食欠食の背景には就寝時刻の遅れがあり、就寝地域医療白書

第4号

ままに活用することにより、犯罪やいじめに巻き込

政策研究所が実施した調査（総務省 , 2014）による

まれたり、睡眠などの日常生活行動に支障をきたしと、自分はネット依存だと回答し、使いすぎを実感たりすることがある。また、非対面のコミュニケー

している者は 25.0％をしめた。尺度により依存傾ションが増え、コミュニケーション能力の低下につ向を分類した結果、全体の 4.6％が依存度「高」とながっている。一方で、インターネット活用により判定された。全体の 42.6％が、暇さえあればスマー

現代社会を生きるために欠かせない情報収集能力、トフォンやネットを利用していると回答したのに対ICT 活用能力の向上が期待できる。子どもをインし、依存度「高」の者ではその割合が 76.7％に及ターネット環境から隔離するのは現実的ではなく、第んだ。さらに、全体の 1.1％は、ネット利用が原因

むしろインターネットを上手く活用し、危機に陥らで健康を損ねて受診、2.4％がずる休み、0.9％がないようにすることが求められる。必要な情報を提II

長期休学・不登校であったのに対して、依存度「高」供し、子どもにとっての ICT 環境をよく理解し、子ではそれぞれが 5.5％、13.9％、3.9％と高く、深どもの出すサインを見落とさないことが大切とな

刻な影響を受けている者が全体の約 4 ～ 5 倍に至っる。学校、家庭、地域の連携は 1 つの鍵となる。

第都立高校生約 15,000 人を対象に総務省情報通信

部

1

章

た。
出会い系及びコミュニティサイト利用によって犯罪に巻き込まれる児童数（警察庁 , 2014）は、特に執筆者：田村 敦子（自治医科大学

看護学部小児看護学）

コミュニティサイトに起因する事犯の被害が 2008
（平成 20）年以降増加しており、罪種は児童買春・ポルノ法違反が多い。

3）子どものメンタルヘルスの現状

このような状況をうけ、文部科学省では「子ども

近年、子どもや育児を取り巻く環境は大きく変化のための情報モラル育成プロジェクト」を掲げ、ネッ

してきている。たとえば、少子化や核家族化、共働

ト依存や SNS の利用によるトラブルなどの課題にき家庭の増加などの家族形態の変化や、遊ぶ場所や対する対応策について取り組んでいる。総務省でも、異年齢の子ども同士で遊ぶ機会の減少、ソーシャルICT メディアリテラシーの育成の調査と開発を行っメディアの普及といじめ問題の増加、貧困の家庭のており、小・中・高校生を対象とした教材を作成・増加などが挙げられる。こうしたさまざまな要因の公開している。

影響によって、自己肯定感が低い子どもやコミュニ（3）ソーシャルメディア利用と関連したコミュ
ニケーションスキルの現状
ソーシャルメディア利用開始後の人間関係の変化（総務省 , 2014）では、友達づきあいに束縛されている感じ、リアルで友達と会う時間が減少したなど、ケーション能力が低い子ども、心の健康状態に問題をもつ子どもなどが増えていると言われている。本稿では、近年行われた、子どものメンタルヘルスに関連するいくつかの調査の結果について概観する。

（1）幸福感

悪い変化がある一方で、友達グループでの連絡がは

厚生労働省の全国家庭児童調査（厚生労働省 ,かどるようになった（64.6％）、気軽にできるよう2009）によれば、「今、幸せだと思うか」というになった（45.5％）、親とのコミュニケーションが問いに対して「とても幸せだと思う」、「やや幸せだ

増えた（10.1％）、自分の行動や気持ちを積極的にと思う」と回答した者の割合は、小学 5・6 年生表現できるようになった（9.6％）などのよい変化

83.4％、中学生 77.4％、高校生 71.5％であり、いもあった。

ずれも 2004（平成 16）年調査時よりも割合が高＜ ICT に関するまとめ＞
思春期の子どもの多くは、24 時間 ICT と関わることができる環境にある。ネットリテラシーもない

36

第1部

第 II 章

健やかに人生を送るための基礎づくり

くなっていたが、学年進行に伴い、幸福感を感じている子どもの割合が低くなる傾向がみられた。

地域医療白書

第4号

物が豊かで便利になっている現代社会において、子（2）家庭生活や学校生活における楽しさ

どもは日々の生活への満足感は得られているが、複9 歳から 14 歳までの子どもを対象とした内閣府雑化しつつある社会のなかで自分に対する自信をもの調査がある（内閣府 , 2015）。これによると、8

ちにくくなっている可能性もあると考えらえる。ま

割以上の子どもが、家庭生活や学校生活を楽しいとた、年齢があがるにつれてそうした傾向は強くなる。

感じていた 。

（3）自己認識第（4）不安・悩みや淋しさ12009）によれば、不安や悩みを抱えている子ども

13 歳から 29 歳の若者の自己認識に関する調査（内の割合は小学 5・6 年生 71.6％、中学生 81.2％、閣府 , 2013）によれば、日本の若者は他国の若者

高校生 84.9％であった。全体では 79.6％を占め、IIに比べて、自分自身に対して満足していると感じて2004（平成 16）年調査時の 67.4％よりも割合がいる者や、自分には長所があると感じている者の割高くなっていた。また、不安や悩みの内容として最合が大幅に低い。また、自分の親から愛されているも多かったのは、いずれの年齢層でも「勉強や進路」（大切にされている）と思っている者の割合も低いであった。
ま た、UNICEF イ ノ チ ェ ン テ ィ 研 究 所「Report

結果であった（図 II － 5 ～ 7）。
これらの結果からは、多くの子どもは、幸福感をCard 7」研究報告書（UNICEFイノチェンティ研究所,

感じながら、家庭や学校での日常生活を楽しみ生活

2007）によれば、日本では日常生活で淋しいと感していることがわかる。しかし一方で、20 代の若じている 15 歳以上の子どもの割合が約 30％もお者も含む調査結果からは、他国の子ども・若者と比り、他の先進諸国では概ね 5 ～ 10％程度であった

べて、自分に自信をもつことが難しく、親からの愛ことに比べてとても高い結果であった（図 II － 8）。

情を十分に感じられていない傾向がみとめられる。

小学 5 年生から高校 3 年生までの小・中・高校生（ａ）私は，自分自身に満足している

7.5

どちらかといえばそう思わない

29.7

18.5

46.2

英国（n=1078）

9.9

39.8

43.3
5 1.8

30.9

54.2

71.5

28.5

86.0

14.0

12.3

4.5

83.1

16.9

15.2

3.9

80.9

19.1

3.1

82.7

17.3

5.6

74.4

25.6

14.2

53.2

そう思わない
（計）

45.8

4.1

51.8

21.3

そう思う
（計）

9.9

39.8

29.1

フランス（n=1006）

22.3

41.8

アメリカ（n=1036）

ドイツ（n=1034）

そう思わない31.9

38.3

韓国（n=1026）

スウェーデン（n=1076）（％）

どちらかといえば
そう思う

そう思う

日本（n=1175）（5）メンタルヘルスの不調

20.0

約 2 万人を対象とした全国調査（株式会社リベルタ
ス・コンサルティング , 2015）によれば、気分が落ち込む、なんでもないのにイライラすることが「よくある」者はそれぞれ 18.4％、12.1％と全体の 1割以上にのぼった。また、学年の進行に伴い割合が高くなる傾向があった。

図 II − 5 「自分自身に満足しているか」に対する回答

平成25年度 我が国と諸外国の若者の意識に関する調査に基づいて作成（内閣府）（ｃ）自分の親から愛されている（大切にされている）と思う（ｂ）自分には長所があると感じている
どちらかといえば
そう思う

そう思う

日本（n=1175）
韓国（n=1026）

15.2
32.1

42.9

41.6

ドイツ（n=1034）

43.6

スウェーデン（n=1076）

35.8

16.2

11.8

4.1

84.1

15.9

7.7 3.8

88.5

11.5

24.9

8.9

3.6

87.4

12.6

61.8

2 6.0

9.7

2.5

87.7

12.3

フランス（n=987）

61.8

27.8

7.6 2.8

89.6

10.4

スウェーデン（n=1055）

63.4

23.0

86.4

48.6
58.3
47.5

13.6

日本（n=1145）

68.9

31.1

韓国（n=1018）

5.7

75.0

25.0

アメリカ（n=1017）

5.7 1.3

93.1

6.9

英国（n=1042）

62.6

89.6

10.4

ドイツ（n=1020）

7.1 0.7

92.3

7.7

7.7 1.0

91.4

8.6

4.2

73.5

26.5

8.1 2.3

48.1

33.1
26.0

そう思わない（計）

83.8

そう思わない
（計）

10.6
19.4

57 .2

英国（n=1078）

そう思う
（計）
4.4

22.3

どちらかといえば
そう思う

そう思う
（計）

そう思わない

20 .4

53.7

アメリカ（n=1036）

フランス（n=1006）

どちらかといえばそう思わない図 II − 6 「自分には長所があると感じているか」に対する回答

平成25年度 我が国と諸外国の若者の意識に関する調査に基づいて作成（内閣府）

（％）

11.9

そう思う

（％）

35.2

どちらかといえばそう思わないそう思わない

48.6
48.9

35.2
66 .7

21.8

9.2

4.4

図 II − 7 「自分の親から愛されている（大切にされている）と思っているか」に対する回答

平成25年度 我が国と諸外国の若者の意識に関する調査に基づいて作成（内閣府）

第1部

第 II 章

健やかに人生を送るための基礎づくり

37章

日本を含む韓国・アメリカ・英国など 7 ヵ国の第部

厚生労働省の全国家庭児童調査（厚生労働省 ,地域医療白書

第4号（6）保健室の利用状況

OECD Nations
Australia
Austria

日本学校保健会が行った調査（公益財団法人日本Belgium

学校保健会 , 2011）によると、小・中・高校におCanadaける 1 日平均保健室利用者数は、中規模校でそれぞCzech Republic

れ 29.7 人、28.4 人、26.9 人となっており、多く

第Denmarkの児童・生徒が保健室を訪れている状況がある。まFinland部

1

た、保健室利用者のうち、記録の対象となる子ども

Franceにみられた要因は心の問題が最多であり、約 4 割を第Germany章

II

Greece

占めていた。また、心身の健康問題のために健康相

Hungary

談等により継続支援した事例があった学校は全体のIceland

7 割に上る。近年は、いじめや不登校、キレやすさ、

Ireland

集団への不適応などさまざまな形で困難をもつ子どもも増えているといわれている。

Italy
Japan

＜メンタルヘルスに関するまとめ＞

Netherlands
New Zealand

年齢が上がるにつれて、幸福感を感じる子どものNorway割合が低下する。これと同時に、不安や悩み、淋し

PolandPortugal

さを感じる子どもの割合が増え、また、メンタルヘ

Spain

ルスの不調を感じる子どもの割合も増えていることがわかる。

SwedenSwitzerland

10 歳頃から 17 歳頃までにわたる思春期は、自立

United Kingdom

心と親への依存心との間で揺れる時期であり、さま

Non-OECD Nations

ざまな葛藤を感じやすく、自己肯定感が下がりやす

Israelい時期でもある。現代社会の希薄な人間関係もまた、

Latvia

子どもの心のありように影響を与えている（五十嵐,Russian Federation
0

5

10

Date: 2003. Non-OECD 2003, 2000

15

20

25

30

35

I feel like an outsider or left out of things
I feel awkward and out of place
I feel lonely

図 II − 8

自分の福祉について明確な否定的説明に同意する 15 歳児の割合「Report Card 7」研究報告書 先進国における子どもの幸せに基づいて作成（UNICEF イノチェンティ研究所）2014）。発達段階にある子どもが、自己肯定感を育み、安定した自分らしさを獲得していくためには、
他者からの見守りや支持的な関わり、他者から大切にされているという感覚をもてることが大切である。つまり、学童期だけではなく、年齢が上がった
子どもも、家庭や学校を含む地域社会での、人と人との温かなつながりを日常的に感じられるような環境が整っていることが必要と考えられる。

執筆者：千葉 理恵（兵庫県立大学
地域ケア開発研究所地域ケア実践研究部門）

38

第1部

第 II 章

健やかに人生を送るための基礎づくり

地域医療白書第4号

自傷行為
一般に「自傷行為（以下、自傷）」と聞いてもすぐにピンと来ないかもしれないが、一方で「リストカット」と聞くと馴染みがあるように思う。自傷には、リストカット以外に、たとえば自分の頭を壁にぶつける（バッティング）行為や、鋭利なものを突き刺す行為、薬物やアルコールなどの過剰摂取なども含まれる。自傷はい

第まだ明確に定義されていないが、最近では諸外国で Deliberate self-harm（DSH：意図的自傷）という言葉が用いられることが多く、自殺未遂とは区別されている。

部

1

自傷には習慣性があり、何度も繰り返すのが一般的である。自傷の背景に「自殺」の意図はない。自傷を繰第り返す者にその理由を尋ねると「すっとするから」や「ストレスのはけぐち」と答える。つまり自傷は、外的要因（ストレス）に対するコーピング行動の歪んだ表現形と考えられる。

章

II

1．わが国の自傷の実態
2010（平成 22）年に実施された全国調査（第 5 回男女の生活と意識に関する調査）において、わが国における自傷の実態が報告されている。自傷は若年の女性でその頻度が高く、16―29 歳における自傷者の割合は
男で 19％、女で 35％であった。諸外国では自傷の頻度は増加傾向にあることが報告されているが、わが国においてもこれと同様の傾向が指摘されている。
2．自傷に関連する要因
上記の全国調査において、自傷者には両親の離婚や虐待を受けた経験がある者が多いことが指摘されている。
さらに、自傷者では中学生時代に両親とのコミュニケーションが少なく、また両親への敬意・感謝が少ない傾向があることも示された。諸外国では、良好な家族関係は自傷に対して予防的に働くことが報告されており、多くの研究からも家庭環境要因と自傷との関連が指摘されている。また、自傷は喫煙や薬物依存と関連があることも指摘されている。

執筆者：阿江竜介（自治医科大学

第1部

第 II 章地域医療学センター公衆衛生学部門）

健やかに人生を送るための基礎づくり

39

地域医療白書

第4号

2 次世代の健やかな育ちを支援する地域での取り組み
第 1 項で子どもの現状について提示した。この中で現状の課題に対して地域社会のあり方の重要性について指摘した。そこで健やかな育ちを支援する取り組みをおこなっている地域について、ここに
紹介する。

第
部

1

第

1）岐阜県郡上郡和良村における取り組み

II章

岐阜県郡上郡和良村は、2004（平成 16）年の郡上郡 7 町村の合併により、郡上市和良町となった。
合併当時（2004（平成 16）年 3 月）2,348 人だった人口は 10 年後 1,858 人（2014（平成 26）年3 月）となり、高齢化率 39.8％、人口減少率マイナス 21.2％（2005 年～ 2010 年）と、人口減少が著しい過疎山村である。集落ごとに氏神を祀る小さな神社があり、今も多くの集落で春祭りが行われるが、子どもが少なく舞子による神楽の奉納が困難になった地区もある。平成の名水百選に選ばれた清流和良川には、国の特別天然記念物オオサンショウウオが生息し、美味しい鮎が育つ。また1955（昭和 30）年に、村に国保和良診療所が開設されてから予防を主とし治療を従とする医療が提供されてきた。1966（昭和 41）年和良病院（30 床）となり、2007（平成 19）年保健医療福祉を包括的に提供する郡上市地域医療センター国保和良診療所（8 床）となった。2003（平成 15）年には全国市町村別長寿番付で、男性長寿日本一にもなっている。
今回、すこやかな子どもの育ちを支援するという課題に、地域ぐるみで取り組んだ地域学校保健委
員会と、その活動を作業部会として位置づけ、健康日本 21 地方計画「まめなかな和良 21」を策定した経緯について、郡上市地域医療センター後藤忠雄所長（当時の和良村国保病院長 現県北西部地域
医療センター国保白鳥病院長）にインタビューを行い、子どもの健やかな成長の基盤づくりとしての意義、およびその波及効果をもたらしたと思われる【活動方法の特徴】を抽出し、整理した。
【村の子どもが元気に健やかに過ごすためにはどうしたらよいかを、村の住民で考える】
地域学校保健委員会の構成メンバーは、小中学校校長・養護教諭・保健主事、保育園長、小中学校
PTA 会長、保育園保護者会会長、村保健師、学校医・歯科医・薬剤師等であった。委員会の運営スタ
イルは、子どもの健康状態の報告に続き、「何か意見はありませんか」、「いえ、ありません」、「学校としてはこういう計画で進めたいと思います」、「はい、わかりました」という展開に終わることが多かった。住民メンバーの意見の反映が少なく、単年度事業として取り組むため、継続性に課題があった。そこで、1997（平成 9）年から村保健師の発案で、グループワークを取り入れ、委員会のメンバー
全員で考えるようになった。
【個別性の高い特定の健康問題に焦点を当てるのではなく、誰にとっても必要な、望ましい生活習慣の形成を目指す】
例えば肥満というような、個別性の高い特定の健康問題に焦点を当ててしまうと、一部の子どもだ
けの問題になってしまい、全員が自分の問題として引きつけて考えられなくなってしまう。のみならず、特定の健康問題を抱える子どもがいたたまれない思いをする可能性もある。特に人口規模の小さい地域ではその傾向が強くなる。それを避けるために、地域学校保健委員会では、誰にとってもどの子にとっても必要な、望ましい生活習慣の形成という課題を設定した。

40

第1部

第 II 章

健やかに人生を送るための基礎づくり

地域医療白書

第4号【調査によって実態を把握する】「こんな子どもになって欲しい。そのためにどんなことを大切にしていったらよいか」と考える中で、子どもの生活習慣の実態を知る必要性に行きついた。そこで、喫煙・飲酒を含めた生活習慣の実態を、2000（平成 12）年に調査した。
同時期、村保健師から「この村の保健計画を作りたい」と提案があった。保健師には住民が健診受診だけで安心し、受け身になりがちな状況を何とかしたいという思いがあった。合併直前の時期であっ第たにも関わらず、村長の賛同も得られ、策定委員会が立ち上がった。

部

1

くの場合、委員会で何が話し合われているのか知られることは少なく、委員会のなかだけで終わる話

II章

地域学校保健委員会での議論は、学齢期について検討する作業部会として活かすことになった。多

第【地域づくりの視点をもつ】になりやすい。それを地域の保健計画策定に繋げたことで、地域づくりの歯車として機能していく道筋がついた。可能な限り、村のデータを用い、既存の各種計画をできるだけ包括し、かつ地域づくりの視点をもつことで、村独自の保健計画の策定に向かうことになった。
【調査によって課題を明確化する】【地域のなかで重要かつ連携して取り組みやすい課題に取り組む】【既存の取り組みなどの資源を有機的につなげる】【個人レベル、家庭レベル、地域レベルで、それぞれのアプローチを考える】
栄養・食習慣、歯科保健、喫煙、飲酒、事故予防、休養、性など、調査によってさまざまな課題があがってきた。村の COPD（慢性閉塞性肺疾患）標準化死亡比の高さから、若年から喫煙問題があることを推測した。子どもの連れ去り事件といった社会問題があったことも考慮した。重要かつ取り組
みやすい項目であること、保育園・学校・PTA・行政等、地域のさまざまな立場の住民と連携して取り組むことが可能な共通課題を選択した。
診療所初代院長のときから「予防を主として治療を従とする」価値観を引き継ぎ、健診を中心として予防に力を入れてきた。これまで個々に行われていた予防的な活動を保健計画立案によって有機的につなげることができた。喫煙や食習慣といった課題に対して、個人レベル・家庭レベル・地域レベ
ル、それぞれのアプローチを考えた。「子どもだけの問題」ととらえるのではなく、各々のライフステー
ジに関連する地域の健康課題としてとらえることで、連携も生まれやすくなった。
【住民の主体性を活かし、PDCA サイクルによって展開する】「まめなかな和良 21 プラン」という 10 年計画を立案したことで、地域学校保健委員会の活動に継続性が生まれた。
「まめなかな」の言葉には、「すべての世代の人々が自分の状況にあった健康づくりを、家庭や地域の支援を受けながら実践し、この和良村で、生き生きと楽しくまめな（元気な）生活を送ろう」という願いが込められている。医療専門職だけでなく、住民メンバーから幅広く意見を聞いて活動を決め、最後にみんなで振り返りを行い、次年度につなげるというサイクルで進めた。5 年目、10 年目と乳
幼児・児童生徒の実態把握のための調査も行った。これらにより、活動の成果と課題を住民メンバー
全員で確認でき、活動への主体的な参加を促す効果があった。人口が少ない分、子どもは大事だという住民意識も強くなっている。

第1部

第 II 章

健やかに人生を送るための基礎づくり

41

地域医療白書

第4号①禁煙
禁煙は、子どもだけではなく成人でも取り組み、町ぐるみで分煙に取り組んだ。保育園、小・中学校の敷地内禁煙は岐阜県初の取り組みとなった。
養護教諭が中心になり、保育園から中学 3 年生まで年 1 回ずつ防煙のための講義を実施した。学年に合わせた内容・方法を選択した。また、母親委員が中心となり、夏休みに親子で考えたたばこの標語をコンクールに出して優秀賞を受賞した。入賞作品「うっ、苦しい。僕の寿命が減っていく」は、

第今も診療所に飾ってある。成人の喫煙者に対しては、診療所の禁煙外来や健診時に禁煙指導を実施した。祭りの練習の際に「たばこがけむいから、（祭りの）練習に行きたくない」という子どもの声がきっ

部

1

第

かけとなり、住民が公民館の分煙を進めた。「ビール 1 缶持っていけば何か書いてくれるぞ」という住民の発案で、県最高齢の男性に筆をふるってもらい、「禁煙」と書かれた書を公民館に掲げることII章になった。夏祭りで子どもたちが「ノー・スモーキング」などと書いた空き缶を作り、それを公民館に設置した。
2002（平成 14）年当初、小学生でも喫煙経験率が 2.4％あったが、2008（平成 20）年の調査時には 0％になった。中学生も、常習喫煙ではないにしろ 10.5％あった喫煙経験率が 1.5％に、高校生
では 20％から 7％に減少した。また、喫煙を勧められた経験がある小学生は 6％から 0％へ、中学生
は 11.8％から 1.5％に減少し、子どもの周囲を含めて喫煙に対する意識が変化したと考えられた。
②食育
食育では、親子料理教室以外に、老人会高齢者と保育園児が餅をつき、畑で野菜を収穫し、一緒に食べた。子どもにとっては地産地消の学習になり、楽しく食べる経験にもなる。高齢者にとっては生
きがいになる。結果、「地元で採れる野菜は食事や健康のためにどれくらい重要ですか」の問いに「とても重要である」の回答率が、小学生で大きく上昇し、認識に変化が生じた。
③歯科保健
中学 3 年生が保育園児に歯磨きをおこなう「親体験歯磨き指導学習」があり、20 年以上続いている。
家庭科の保育実習の一環として行われている。実習前に歯科衛生士が中学校に出向いて生徒に磨き方を指導する。ブラッシングのときの力の入れ加減を実際に測定し、正しく安全に実施できるようにしている。実習では、中学生が園児に「歯磨きの大切さ」について健康教育した後、園児のおやつの後に歯磨きを実施している。歯科保健事業でありながら、思春期の親体験事業でもある。この事業は既に実施されていた事業であり、それを「まめなかな和良 21」の学童期の歯科保健計画として位置付けて行っている。
④事故予防・防災
子どもの事故予防のために、地域で高齢者が見守りを行っている。住民メンバーの発案で、地域住民にわかるように低学年の下校時に音楽を流すようにした。高齢者はそのタイミングで散歩に出たり、庭掃除をしたりしてくれるようになった。地域ぐるみで取り組んだ成果として、高齢者が外に出る頻度が高まった。
中学校の先生や自治会長が発案し、中学生が学校で作った花を独居高齢者宅に届けたり、地域の防災マップづくりに参画したりしている。これらは世代間交流を通じた高齢者の閉じこもり予防になる
他、「あそこが独居だ」と中学生にもわかり、万が一のときは助けに行くという意識につながる、災害弱者の確認になっている。これも防災教育として行われていた事業を、「まめなかな和良 21」に位置づけたもののひとつである。

42

第1部

第 II 章

健やかに人生を送るための基礎づくり

地域医療白書

第4号＜本取り組みのまとめ＞
子どもの健やかな育ちを支援するために、子どものことだけを取り上げるのではなく、上手にいろ
いろなものを付加することで成果が生まれていた。悪いところを見つけて直すのではなく、むしろ子どもも高齢者もみんなが元気に暮らせる地域づくりを目指していた。中学生は中学生、高齢者は高齢者で、それぞれが地域のなかでやれることに取り組む。さまざまな人々が参画することで人が活かさ
れ、人とのつながりが生まれる。そんな地域の元気な暮らしを実現する過程のなかで、子どもの健や第かさを支える基盤が醸成されるのかもしれない。資源の乏しい地域だからこそ、地域のなかで何が行われているのか把握し、何を新たに創り出すのかを検討する必要がある。

部

1

第
章

II

2）熊本県下益城郡美里町地域学校保健委員会（通称：すこやか委員会）の取り組み
美里町は、人口 10,880 人、高齢化率 40.7％（2015（平成 27）年 10 月末）、人口増加率マイナ
ス 7.07％（2005 年～ 2010 年）、合計特殊出生率 1.56（2008 年～ 2012 年）であり、年少人口の減少が顕著で高齢化の進行した地域である。標高千ｍ級の山岳が連なる山地や丘陵部が多く、総面積の約 4 分の 3 を森林が占める、典型的な中山間地域である。農地の大部分が丘陵地や傾斜地で棚田が多く、美しい自然に恵まれている。一方、人口 10 万人あたりの病床数は 2,792.41（全国 1,214.25）、療養病床数 2,256.76（全国 250.62）と突出して多く、施設介護に要する費用が町の財政に重くのしかかり、介護予防を進めていく必要性の高い地域でもある。
ともち

美里町は、
2004（平成 16）年中央町と砥用町が合併して誕生した。旧町それぞれに中学校があり、
旧 2 町をあわせた地域学校保健委員会とする動きもあったが、活動へのこだわりがあり、中学校単位の取り組みの独自性が守られた。
砥用地区には、保育園 3 校、幼稚園 1 校、小学校 2 校、中学校 1 校がある。学校、家庭、地域が連携した美里町砥用地区地域学校保健委員会（すこやか委員会）による生活習慣改善に向けた取り組み
は、就学前及び小・中学校の 9 年間を通じて継続されている。また、月 3 回、1 日、10 日、20 日を「すこやかチャレンジデー」と定め、地区内のすべての幼稚園・保育園、小中学校の子どもたちが、10
項目の生活習慣にチャレンジしている。チャレンジデーは、地区の防災無線を使って各家庭に周知される。このようなすこやか委員会の取り組みにより、砥用中学校は、（公財）学校保健会主催平成 25
年度健康教育推進学校最優秀賞を受賞した。
今回、子どもの健やかな成長の基盤づくり、およびその波及効果をもたらしたと思われる【活動方法の特徴】を、関係者へのインタビュー内容から抽出し、整理した。以下順に示す。
【子どもの育ちはつながっているという認識に基づき学校関係者の縦のつながりを活かす】【地域みんなで同じ方向に向かって子育てしようという狙いを共有する】【地域の課題を明確化して共有する】【地域にある資源を活かす】【体力づくりや子どもを大切にする地域の文化・組織風土による支えを活かす】
1996（平成 8）年委員会設立当時、保健体育に精通した砥用中学校長は、地区住民を巻き込んだ
学校保健委員会活動にむけ、幼稚園園長はじめ、地域の学校関係者に協力を要請した。地区の園児のほとんどは、砥用小学校、励徳小学校から砥用中学校へ進学する。「子どもの育ちは保育園から中学校までつながっている。地域みんなで同じ方向に向かって子育てをしよう」という狙いを共有し、地
第1部

第 II 章

健やかに人生を送るための基礎づくり

43

地域医療白書

第4号

域の複数の関係者が参加する地域学校保健委員会の活動が始まった。1997（平成 9）年度参加者は41 名であり、保育園・幼稚園、小・中学校関係者、行政、保護者代表、老人会、民生委員などが参加した。
まず、園児、小・中学生を含む地域の子どもたちの基本的生活習慣がどのような現状にあり、課題を抱えているのかに関する協議と、ゼロ歳から中学 3 年生までの保護者を対象とした基本的生活習慣についてのアンケートを美里町役場協力のもとで実施した。

第最初に取り組んだ課題は、挨拶の励行であった。大人から挨拶するよう取り組んだ。また父親に子育て参加を呼びかけたり、子育てに関して学べる場・相談の場を作ったりした。これまで挨拶、食、

部

1

第

メディアなどその時々の社会的な要請も考慮した課題を選択し、課題に応じた関係機関と共に取り組んできた。
「心と体を育てる食について考えよう」という課題に取り組んだ際には、地元 JA（農業協II章

同組合）の協力を得た。
人の移動は少なく人が大幅に変わらない。養護教諭も地域内の学校を異動するだけなので活動の継続性は保ちやすく、長年勤務しているので地域もわかる。生徒が親になり、「あぁ、あの子だ」と分かるので声もかけやすい。お母さんたちはミニバレーボールに取り組み、運動・体力づくりに関心が高い地域でもある。砥用中学校は小規模校ながら 2013（平成 25）年県中体連駅伝で優勝した。健康を大切にする組織文化は校長主導で学校内にもあり、事務局業務を担う養護教諭にとって、活動継続を支える要因になっている。棚田で高齢者が農作業を続けるのは負担が大きく、限界集落や子どもが全くいない地域も複数ある。だからこそ、子どもを大事にする文化・風土がある。学校の先生が「これをしましょう」と言えば、協力が得られる地域性、結束力を活かすことで、同じ方向を向いていける。
【防災無線を使って地区住民へ活動を周知する】【誰もが取り組みやすく覚えやすい活動日を設定する】【保育・学校教育活動へ取り組みを進める】【子どもを長期的な視点で見守る体制をつくる】「すこやかチャレンジデー」をつくり、砥用地区全体で取り組んでいる。チャレンジデーには、「ノー
テレビ、ノーゲーム」にチャレンジしたり、読書の時間を決めてチャレンジしたり、目標就寝時間を決めてチャレンジしたりしている。
「ノーテレビ、ノーゲーム」にチャレンジするときには、なるべ
く体を動かして元気いっぱい外で遊ぶことも合わせて提案している。
学校だけ・子育て世帯だけの取り組みにならないよう、1999（平成 11）年から行政の協力を得て防災無線を使い「今日はすこやかチャレンジデーです」と流している。月 1 回で始まったチャレン
ジデーは、2011（平成 23）年度から月 3 回に増やし、曜日が重ならず覚えやすいように 1 日、10 日、
20 日の 3 日間となった。
「すこやかチャレンジデー」は学校行事としても明記している。2005（平成 17）年度からはチャ
レンジカードをつくり、チャレンジを実践できたときは学校でスタンプを押したり、ひと言加えたりしている。幼稚園・保育園では実施状況を家族が記載し、小・中学校では児童・生徒が自分で記入している。カードがあることで、学校単位の集計ができ、すこやか委員会での課題の共有や、保健だよりを通じた保護者へのフィードバックを可能にしている。またカードがあることで、教員の生徒に対する共感的理解が深まり、生徒が主体的に自らの健康状態を見つめるようになってきたという実感がある。
すこやか委員会によって幼稚園、保育園、小学校、中学校と行政が顔を合わせる機会が増えた。進級した気になる子どもについても話ができる。園も加わることで、幼少時の家庭環境や育ちの状況な

44

第1部

第 II 章

健やかに人生を送るための基礎づくり

地域医療白書

第4号

どを小・中学校と情報交換でき、小さいころから気になっている子どもを見守ることができる。子どもの育ちを継続的にみていくという点で、すこやか委員会は大きな役割を果たしている。
【高齢者の役割をつくる】
老人会や婦人会の協力を得て実施している学校行事として茶摘みがある。子どもだけではできない
ので、孫がいなくても参加してもらっている。そしてお茶を飲みながら、「8020〔ハチマルニイマル〕

第運動（80 歳になっても自分の歯を 20 本以上保つ）」達成者に、今どんな生活をしているか、子どものころはどんな生活をし、どんな食べ物を食べていたかを話してもらっている。「早寝早起きをして

部

1

第

野菜を食べて。挨拶も大切」と、まさにすこやか委員会で取り組んでいる活動の大切さが子どもたちに伝わっている。
協力した高齢者が老人会で話すことで話題が広まる。「すこやかチャレンジは体によいらしい」という話も伝わる。少しずつでも活動にかかわり役割を果たすことで高齢者の意識が変わり「また呼んでください」、「何かあったら来ますから」という言葉が聞かれるようになった。
高齢者の場合、テレビの視聴時間が長いという課題があった。子どもがいない地域でも、防災無線
で「今日はすこやかチャレンジデーです」と流すことで、生活改善を意識してもらえれば、さらなる波及効果が期待できる。
【家族単位での取り組み】【就学前から中学校まで継続的に取り組む】「ノーテレビ、ノーゲーム」のチャレンジでも、意外と子どもはトランプをしたり本を読んだりして過ごせた。しかし、テレビをつけたままご飯を食べたい家族から「何故消さなければならないか」と開始当初は意見もでた。地区住民に問題意識を持ってもらえるように、チャレンジに関連した講演会も開催した。長年取り組み、最近漸く「思ったよりも、会話が増えて良かった」、「たまには消さな
いといけない」という家族の声も聞かれるようになり、生活習慣改善への家族の意識も変わってきた。
一月分の振り返りをして一番良かった結果をグラフ化し、来月はどうしたらよいかを考えるようにしている。生活習慣改善の程度に個人差はあるが、活動日を固定していること、保育園から継続して取り組んでいることで、子どもにとってチャレンジは当たり前になってきている。
【地域特性を反映した家庭生活を分析する】
閉店時間の遅い大型量販店に親が子どもを連れて行くので、就寝時間が遅くなっている。子どもの数が少ないので集団で遊べず家にこもる。それを解消するために、遠方にあるサッカーのクラブチー
ムなどに連れていく。帰りが午後 9 時、10 時になり、お風呂に入って、次の日は疲れて学校に行きたくなくなる子どももいることがわかってきた。通学路は人通りが少なく距離があるため、親が送迎をしたり、スクールバスに乗ってきたりしている。このため、子どもの歩く機会が減り、肥満が増えてきた。我慢する力もなくなってきた。テレビの視聴時間、携帯電話やスマホの使用時間が長い子どももおり、対応を要する課題になっている。高齢者と同居していれば、朝は味噌汁とご飯が出るし、夜もお風呂に入る。核家族だと、朝はパンだけ、夜もシャワーのみになりやすい。そういった生活では、朝の排便習慣が形成されにくいという実態もみえてきた。
【活動主体別の活動を評価し、次年度の活動内容を検討して共有する】
見えてきた課題に対応すべく、チャレンジデーの取り組み以外に、子どもの健やかな成長のための第1部

第 II 章

健やかに人生を送るための基礎づくり

45

II

章

子どもの反応がよいと、人前であまり話したことがない高齢者でも「これならできる」と思える。

地域医療白書

第4号

実践項目として「子どもとメディアについて考えよう」、「心と体を育てる食について考えよう」、「子どもたちにしっかり睡眠を取らせましょう」、「体を動かし元気いっぱい遊びましょう」という 4 つのテーマに沿った活動も行っている。年度末には、活動主体別に取り組んだ実績を紹介し、今後の活動について協議している。保育園・幼稚園では、体を沢山動かす遊びや野菜づくりを園の活動として取り入れたり、「園だより」や誕生会を活用して保護者に伝えたりしている。小・中学校では、耕作放棄地を利用した野菜づくりや朝食をつくる料理教室、全校挙げてのランニングや全員部活動の取り組

第み、PTA 総会・研修会を通した啓発活動を行っている。美里町保健課保健師も、母子健康手帳交付時、乳児家庭全戸訪問時、乳幼児健診・歯科検診時の取り組みについて報告している。学校医は、日常の

部

1

第

診療や健診を通じてとらえた子どもの様子をすこやか委員会メンバーに伝え、必要な関わりを助言している。メンバーはそれを共に聞いたうえで、新年度の活動をスタートさせている。

章

II＜本取り組みのまとめ＞
子どもの健やかな育ちを支援する環境として、高齢化率の高さや、医療をはじめとした社会資源の少なさはマイナスのようにみえる。しかし、子どもが少ないからこそ、みんなが子どもを大切に思う
土壌になりうる。地域住民を巻き込みながら、保育園・幼稚園から小・中学校までが一致団結し、よ
りよい生活習慣の形成や改善に向けた取り組みを継続することで、子どもにとって、また家族にとっても「チャレンジ」が定着していく。生活習慣を振り返り、次の目標を決めていく習慣は、子どもの主体性を育てていく。高齢者が役割をもち活動に加わることで、生活習慣改善に向けた地域や家庭の意識変容が促され、活動そのものが介護予防にもつながる。そういった活動の積み重ねの中で、地域や家庭がよりよい生活習慣の形成にむけて肯定的になれば、それは子どもの健やかな育ちを支える何よりの環境となる。

3 次世代の健やかな育ちを支援するために、今、地域に求められていること
子どもの健やかな育ちを支援する 2 つの地域の取広める≫は、様々な立場にある地域住民を巻き込め

り組みを取り上げ、活動方法の特徴を抽出した。本

るよう課題の選択・周知方法の工夫をし、役割をつ

項では、それらが示す内容の共通性に基づいて分類・くりだすといった活動方法を示す。2 地域は共に、命名し、5 つの特徴に整理した（表 II － 1）。

取り組みやすい課題や活動日を設定したり、地域に5 つのうち≪課題の分析・検討・共有≫は、取り活動を周知したりしていた。

組みの起点として、関係者が共に課題を分析し、目≪既存の取り組み、人の繋がり、文化・風土を活指す方向性を共有するという活動方法を示す。2 地

かす≫は、住民が共有できる考え方や活動など、地域は共に、健康に関わる問題であっても保健・医療

域のなかでこれまで培われてきたものを活かすといの専門職に任せてしまうのではなく、住民と共に課う活動方法を示す。子どもの数が少ないからこそ大題を分析・共有して進めていた。活動に関わる住民

事に思う風土があり、協力が得られやすい地域性がや子どもが主体性を発揮していくことにつながる、あった。既に行われている取り組みを活かした活動

重要な活動方法の特徴といえる。

展開の工夫がなされていた。

≪取り組みやすい工夫をし、地域のなかで活動を

46

第1部

第 II 章

健やかに人生を送るための基礎づくり≪評価を組み込んだ活動展開≫は、活動しただけ

地域医療白書

表 II − 1第4号

活動方法の特徴
調査によって実態を把握する（W）
調査によって課題を明確化する（W）
地域特性を反映した家庭生活を分析する（M）

課題の分析・検討・共有

地域の課題の明確化に共有する（M）
村の子どもが元気に健やかに過ごすためにはどうしたらよいかを、村の住民で考える（W）
地域みんなで同じ方向に向かって子育てしようという狙いを共有する（M）

第個別性の高い特定の健康問題に焦点を当てるのではなく、誰にとっても必要な、望ましい生活習慣の形成を目指す（W）
地域のなかで重要かつ連携して取り組みやすい課題に取り組む
（W）

部

1

防災無線を使って地区住民へ活動を周知する（M）
誰もが取り組みやすく覚えやすい活動日を設定する（M）

第取り組みやすい工夫をし、地域のなかで活動を広める

個人レベル、家庭レベル、地域レベルで、それぞれのアプローチを考え
る
（W）

章

II

高齢者の役割をつくる（M）
家族単位での取り組み（M）
地域づくりの視点をもつ（W）
既存の取り組みなどの資源を有機的につなげる（W）
地域にある資源を活かす（M）
既存の取組、人の繋がり、文化・風土を活かす

体力づくりや子どもを大切にする地域の文化・組織風土による支えを活かす（M）
子どもの育ちはつながっているという認識に基づき、学校関係者の縦のつながりを活かす（M）

評価を組み込んだ活動展開

住民の主体性を活かし、PDCA サイクルによって展開する（W）
活動主体別の活動評価と、次年度活動内容を検討して共有する（M）
就学前から中学校まで継続的に取り組む（M）

長期的に取り組めるようにする 保育・学校教育活動の取り組みを進める（M）
子どもを長期的な視点で見守る体制をつくる（M）
備考：M は美里町、W は和良村を示す

で終わりとせず、年度毎に振り返り、次年度に活か

就学前の保育園から中学校までが縦に繋がり、それすという活動方法を示す。2 地域は共に年度単位でぞれの発達段階に合わせた活動にアレンジすること振り返り、次年度の活動について協議する機会が活が肝要であった。

動計画として組み込んでいた。

2 地域は共に高齢化率が高く、人口は減少し、社≪長期的に取り組めるようにする≫は、特定の学会資源の乏しい地域であったが、成果につながる取年・校種に限定しない、継続性を保てる体制をつく

り組みとなっていた。地域を巻き込み、子どもも高るといった活動方法を示す。長期的なスパンで取り齢者も取り組める健康づくりとしたことで、みんな組むためには、特定の学年に限定した活動とせず、が元気に暮らせる地域づくりにつながっていた。

4 「健やかに人生を送るための基礎づくり」のまとめ
本章では、健やかに人生を送るための基礎づくり

活習慣やメンタルヘルスを整える意義への理解やそをテーマとし、食事・運動・睡眠といった生活習慣、の実践について、直接子どもたちに働きかけること

ICT 利用およびメンタルヘルスの各面から、子どもは必要である。加えて、これらについては地域ぐるの現状をとらえた。そして、子どもの健やかな育ち

みで、子どもから高齢者まで取り組むこともまた重を支援する 2 つの地域の取り組みを紹介して、活動要である。小児～若年期に形成した基礎は、その後方法の特徴を抽出した。

の人生に大きな意味を持つ。個人と地域へのアプ

健やかに人生を送るための基礎づくりとして、生ローチの展開に、われわれも関与していきたいと考
第1部

第 II 章

健やかに人生を送るための基礎づくり

47

地域医療白書

第4号

な育ちを支援する活動は、大人の生活習慣や喫煙行える。
今回紹介した 2 地域では、子どもが自分自身の生動を見直す契機にもなっていた。地域の高齢者は、活習慣を考え、
修正する活動以外に、地域の防災マッ学校に出向き子どもと共に野菜を収穫し、通学を見

プづくりを通して災害弱者である高齢者の存在に目守るために家の外に出ていた。これらは、高齢者にを向けたり、食事や花を高齢者に届けたりもしてい

とって介護予防につながる活動にもなっていた。こた。これらは、子どもが地域の課題を知り、その問

うした波及的効果にも注目したい。

第題に取り組む経験にもなっていた。子どもの健やか

部

1

第

執筆者：塚本 友栄（自治医科大学

協力者：鈴木 久美子（自治医科大学
清水 みどり（自治医科大学
青木 さぎ里（自治医科大学

看護学部地域看護学）

章

II

看護学部地域看護学）
看護学部老年看護学）
看護学部地域看護学）

医療的ケアを要する障害をもつ子どもの成長を地域で支える医療の進歩により、人工呼吸器管理等、医療的ケアを要する重症心身障がい児が増加する一方で、児の在宅療養に伴う医療的ケアニーズに対応し、家族介護の負担を軽減する医療・福祉サービスの不十分さ（杉本 ,2008: 高橋 , 2012）が指摘されて久しい。
児の健やかな育ちと、家族の心身の健康を支える普通の暮らしを実現するために、地域の中で支援を拡大していく大切さについて、重症障がい児者レスパイトケア施設「うりずん」を運営する、小児科医師高橋照彦先
生からお話を伺った。
・ 医療的ケアを必要とする重症障がい児の日中預かりを開始し、児のお母さんから「今日初めて友達とランチに行けました」と報告を聞いた。
・ 児が地元の小学校で子どもたちと毎年交流を重ねていったことで、「あっ A 君だ」と受け入れてもらえるようになり、お母さんが庭で落ち葉を掃いていると「おはようございます。A 君
元気ですか」と声をかけてもらうようになった。
・ 施設恒例のクリスマス会に多くのボランティアが集まっている。
・ 医療的ケアを必要とする重症心身障がい児について理解してもらえるよう、学校で親子を対象に講話をするお母さんもいる。
・ NPO が活動を推進、行政が場所を提供し、医療的ケアを必要とする障がいをもつ児のお母さんたちが車座になって話をする「スイーツタイム」という交流の場では、障がいをもつ児のお母さんの子育ての悩みに、同じ悩みを経験した先輩お母さんが応えたり、専門職による講話の時間を設けたりしている。
庭を掃いているお母さんに挨拶をした子どもも、クリスマス会に集うボランティアも、児が健やかに育つう
えで、かけがえのない力・支えになる。いろいろな形で地域のなかに支援の芽が育っていた。外出機会がなく孤立しがちな医療的ケアを要する児が、集い学び遊べる場が日常の中にあることで、児の健やかな成長を支える体験の幅は広がり、家族の安心とひと休みが叶えられる。
「うりずん」は、宇都宮市の「重度障がい児医療的ケア支援事業」制定を受け日中一次支援事業を開始、2016（平成 28）年 4 月からは新施設で、重症心身障がい児を対象とする児童発達支援、放課後等デイサービ
ス、居宅訪問型保育の新事業もスタートしている。

執筆者：塚本48

第1部

第 II 章

健やかに人生を送るための基礎づくり

友栄（自治医科大学

看護学部地域看護学）

地域医療白書

第4号

III 現役世代の健康を支える地域の取り組み

第 III 章の概要と紹介

後半では、現役世代においても多くの患者がいる「がん」の現状と、がん患者を支援するさまざ1

近年では、がんと診断されても、がん治療の進いるが、必ずしも現役世代は健康な世代とは簡単

歩やさまざまな社会的支援策を利用すれば、社会にはいえない。

での役割を継続することができる時代になってい

20 ～ 40 代では、長い間「自殺」が死因の第る。そこで、現役世代のがん患者の実態を確認し、1 位を占め、40 代以降では、いわゆる生活習慣

その後、がんと診断されることの影響や、がん対病 を 発 症 す る 者 も 多 く な り、2008（ 平 成 20）

策のこれまでの経過や現状、支援策について紹介

年以降、特定健康診査・特定保健指導が実施されする。また、がん患者が抱える悩みを受け止め、予防対策が強化されている。そして、日本人の死

現役世代が必要とする相談、支援において中心的

因第 1 位である「がん」を患いながら、就労して役割を果たしている「がん相談支援センター」のいる者が多い世代でもある。

取り組みを紹介する。本章では、独自に全国のがこの現役世代は、社会の中でさまざまな役割をん相談支援センターの院内・院外連携と就労支援担っている。経済を支え、社会保障全体の費用をに関する調査を実施したので、その結果の概要も支える「労働者」「財政負担者」の役割、家庭では、報告するとともに、現役世代にとって重要な就労

次世代を育てる「養育者」の役割、また近年では、支援に力を入れているがん相談支援センターの事

長寿化により「介護者」の役割を担っている者も例を紹介する。

1 現役世代の健康と社会における役割
現役世代は、身体的には健康であり、社会でも家

主に 40 代、50 代の生活習慣病予防を目的としてい庭内でも重要な役割を担うなど、どちらかというとる。また、昨今では、家族の介護を理由として、仕支える側の立場として見られる傾向にある。

事を退職せざるを得ない者が増えていることも指摘

しかし、20 ～ 40 代では、死因の第 1 位、第 2されている。

位を「自殺」が占めており、40 ～ 50 代の死因のそう考えると、現役世代は必ずしも健康的な世代

第 1 位が悪性新生物になっている。2008（平成とは言えず、さまざまな病気や悩みと共存しながら、20）年から始まった特定健康診査、特定保健指導は、社会や家庭で重責を担っている世代と言えるのでは
第1部

第 III 章現役世代の健康を支える地域の取り組み

49

III

章

一般的には、身体的には健康な世代と思われて

第まな支援体制について取り上げる。

部がテーマである。

での役割に注目し、その現状を概観する。

第本章では、現役世代の健康を支える地域の医療多い。前半では、こうした現役世代の健康と社会地域医療白書

第4号

覚症状として「通院・生活影響ともなし」の割合が、ないだろうか。

50 代で男性 47.9％、女性 42.3％と、男女とも 50

ここでは、
はじめに現役世代の健康状態を確認し、代を境に半分を下回る（図 III － 1）。

次いで社会での役割や現役世代を取り巻く環境につ

また、性・年齢階級別に見た「悩みやストレスがいて概観した後、現役世代の健康を支援するさまざある者」の割合をみると、30 ～ 50 代の回答率がまな対策を確認する。

50％を超えており、他の世代が 40％台であること

1）現役世代の健康を考えると、相対的に精神的にはストレスが多い世代とも言える（図 III － 2）。

（1）健康状態、全般（2）がん患者調査（2014 年）によると、入院の受療率（人40 ～ 80 代まで、死因の第 1 位は、悪性新生物

最も低く 92 であり、年齢とともに上昇する。20であり、特に女性は30代から第1位を占めている（図第～ 24 歳は 147 であるが、60 ～ 64 歳には 1,064

III － 3）。罹患率を見てみると、男性と女性とでは、1に上昇する。一方、外来の受療率の平均は 5,696

大きく特徴が異なることがわかる（図 III － 4、図第であり、15 ～ 19 歳が最も低く 1,937 であるが、III － 5）。男性では、40 代以降、罹患率の上昇が見

60 ～ 64 歳には 6,514 と上昇する。確かに、50 代られるが、40 代、50 代で多いのは、大腸がん、胃にかけて入院、外来ともに受療率は上昇するものの、がん、肺がんであり、60 代以降は前立腺がんが増

全世代の平均以下であり、相対的には健康的な世代加してくる。一方、女性は、20 ～ 30 代にかけてと言える。

子宮がんが最も多く、40 ～ 60 代までは乳がんが部

口 10 万対）の平均は 1,038 である。5 ～ 14 歳が章

III

ただし、50 代以降は、健康に不安を抱える者も最も多くなり、70 代以降では、大腸がんや胃がん、多い。国民生活基礎調査（2013 年）によれば、自肺がんが多くなる。

性・年齢階級別にみた健康状態の構成割合（６歳以上）
男
2.6

8.0

6.1

38.4
1.5

1.8

2.3

1.6

2.0

1.6

67.5

1.9

6.9

2.7

10.1

73.7

21.7

74.6

20 ～ 29

54.8
18.3

5.5

32.1

49.8

47.1
55.0

18.2

80 歳以上

12.6

38.6

31.2

70 ～ 79

19.9

35.6

42.3

60 ～ 69

32.3
57.1

31.4

53.8

50 ～ 59

47.9

22.4

58.5

40 ～ 49

60.8

10.2
21.7

64.1

30 ～ 39

67.5

42.4
71.3

10 ～ 19

43.3

44.6

6～9歳

73.9

33.3

女

数

22.0

3.1

4.3

4.8

24.9

27.8

1.6

総

51.0

56.7

10.4

19.5

49.5

35.2

2.8
5.9

1.1

1.8

2.1

1.5

3.0

4 .6

1 .4

6.1

1.6

8.7

1.9

10.7

3.1
5.6
4.8

（再掲）
4.4

19.0

55.8

5.6

26.8

％ 100

80

52.9

60

65 歳以上

20.8

40

20

18.5

75 歳以上

14.6

0

54.8

12.5

0

21.9

52.1

20

40

60

4.8

30.1

5.3

80

100 ％

■ 自覚症状・通院・生活影響ともなし■ 自覚症状・通院・生活影響いずれかあり■ 自覚症状・通院・生活影響ともあり■ 不詳

図 III − 150

性・年齢階級別にみた健康状態の割合

第1部

第 III 章現役世代の健康を支える地域の取り組み

平成 25 年 国民生活基礎調査に基づき作成（厚生労働省）

地域医療白書

がん罹患率（男性）数43.5（対人口10万人）

大腸（上皮内がん含む）, 390.2

性・年齢階級別にみた悩みやストレスがある者の割合（12歳以上）総胃, 343.9
前立腺,｠330.1｠

48.1
52.2

35.7
32.2
39.3

12～19歳20～29

肺（上皮内がん含む）,｠281.5｠

43.3

30～39

48.8

悪性リンパ腫, 50.2

54.4
54.2

48.6
50.3

50～59

49.4

70～79

37.6

25-29歳30-34歳35-39歳肺（上皮内がん含む）

55.1
59.7

図 III − 4

53.8
57.9

胃

45-49歳50-54歳大腸（上皮内がん含む）

55-59歳60-64歳

前立腺

年齢階級別部位別がん罹患率（男）

46.6
42.4
46.4

38.8

大腸（上皮内がん含む）, 395.7

43.2
胃, 278.5

46.7

0

10

20

30

総数

40

肺（上皮内がん含む）,｠217.9｠

50

男

60

70 ％

女
乳房（上皮内がん含む） 144.7｠

図 III − 2

悪性リンパ腫, 56.7
子宮（上皮内がん含む）, 55.5

性・年齢階級別にみた悩みやストレスがある者の割合

食道（上皮内がん含む）, 18.9

20-24歳 25-29歳 30-34歳 35-39歳 40-44歳 45-49歳 50-54歳 55-59歳 60-64歳 65-69歳 70-74歳 75-79歳 80-84歳 85歳以上

平成 25 年 国民生活基礎調査に基づき作成（厚生労働省）

大腸（上皮内がん含む）
悪性リンパ腫図 III − 5胃子宮（上皮内がん含む）

肺（上皮内がん含む）
食道（上皮内がん含む）

乳房（上皮内がん含む）

年齢階級別部位別がん罹患率（女）地域がん登録全国推計によるがん罹患データ（2012年）に基づき作成（国立がん研究センター）

女

男
不慮の事故
その他

自殺

老衰

不慮の事故

肺炎

脳血管疾患

心疾患

悪性新生物

悪性新生物

心疾患 脳血管疾患 肺炎

老衰 自殺

その他

総 数

0～4歳
5～9
10～14
15～19
20～24
25～29
30～34
35～39
40～44
45～49
50～54
55～59
60～64
65～69
70～74
75～79
80～84
85～89
90～94
95～99
100歳以上100% 90% 80%

図 III − 3

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

0%

年齢階級別死亡者数の構成割合

10% 20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90% 100%

平成 27 年 人口動態統計月報に基づき作成（厚生労働省）

第1部

第 III 章現役世代の健康を支える地域の取り組み

51

III

章

45.9
42.6
48.1

1

第

（再掲）

（対人口10万人）

部

がん罹患率（女性）

47.5
45.4
48.7

75歳以上

65-69歳

悪性リンパ腫地域がん登録全国推計によるがん罹患データ（2012年）に基づき作成（国立がん研究センター）

42.5

80歳以上
65歳以上

40-44歳第38.1

20-24歳

59.6

40～49

60～69

第4号

地域医療白書第4号→ 6.2％（2013 年）と減少傾向にある。

（3）メタボリックシンドローム（4）自殺

2008（平成 20）年から 40 ～ 74 歳を対象に特定健康診査、
特定保健指導が開始された。メタボリッ

2015（平成 27）年の自殺者は 24,025 人（男性クシンドローム該当者は、腹囲に加え、血中脂質、16,681 人、女性 7,344 人）であった。時系列でみ血圧、血糖のうち、2 つ以上が該当する者であり、ると、1998（平成 10）年に 32,863 人に急増し、

メタボリックシンドローム予備群は、腹囲に加え、

その後、2009（平成 21）年まで高止まりを続け、

血中脂質、血圧、血糖のうち、1 つが該当する者でそれ以後毎年少しずつ減少傾向にあり、特に男性のある。

減少数が大きい（図 III － 7）。
人口 10 万あたりの年間自殺者数である自殺死亡

ほうが女性よりも該当者、予備群とも多い状況にあ率を年齢階級別にみると、20 ～ 50 代にかけて上る（ 図 III － 6）。 男 性 は、 該 当 者 が 40 代 前 半 で昇し、60 代で 21.8 に下がるものの、70 代 24.4、

第12.6％だが、70 代前半には 26.9％に達するのに対80 代 24.5 と上昇する（図 III － 8）。2007（平成1

し、女性は 40 代前半では、1.9％と少数であり、19）年と比較すると、50 代、60 代の自殺死亡率

第70 代前半においても 12.0％と、男性の値を大きくが 13％以上減少していることがわかる。

下回る。2008（平成 20）年度からの推移をみると、原因・動機別にみると、最も多い理由が「健康問メ タ ボ リ ッ ク シ ン ド ロ ー ム 該 当 者 は、 男 性 は

題（12,920 人）」で、次いで「経済・生活問題（4,122

20.5％（2008 年）→ 21.0％（2013 年）とわず人）」、「家庭問題（3,644 人）」と続く（図省略）。

か に 上 昇 し て い る が、 女 性 は 7.1 ％（2008 年 ）年齢階級別にみると、全ての年代において「健康問（％）（10万人当たり）部

2013（平成 25）年度の結果を見ると、男性の

章

III

26.3

27.3

26.9

24.1

38.1

20.9
18.0
17.0 17.0

35.0

31.9

17.8

17.5

17.3

16.8

16.7

25.4
22.0

12.6

25.6
19.7

18.5

12.0

34.9
31.3

22.0

24.5

24.4

21.8

9.6
7.7
4.8
4.1 4.0
3.3 2.7
1.9

5.9 5.4

5.9

6.8

6.0

40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70～74歳

40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70～74歳

男性

女性

メタボリックシンドローム該当者割合

図 III − 6

20代

30代

40代

50代

2007

メタボリックシンドローム予備群者割合

図 III − 8

年齢階級別メタボリックシンドローム
該当者割合、予備軍割合

60代

70代

80代以降

2015

年齢階級別自殺死亡率の変化

自殺の統計 平成27年の状況（参考図表）に基づき作成（内閣府）

平成25年度 特定健康診査・特定保健指導の実施状況に基づき作成（厚生労働省）

（％）
20.0

5.2
6.0
8.3

（人）
35,00032,863(H10)34,427(H15) 32,845(H21)

13.1

30,00024,391(H9)25,000
自 20,000
殺者
数 15,000

9,850(H10)7,975(H9)5,000

27,858(H24)
23,472(H21)9,464(H15)

11.9

24,025(H27)

19,273(H24)
16,681(H27)

16,416(H9)10,000023,013(H10)24,963(H15)

総数

7,344(H27)

自殺者数の推移

平成27年中における自殺の状況（参考図表）に基づき作成（内閣府）

第 III 章

3.3
3.5
10.6
15.8

0.9

3.2
8.8
20.2

12.9
33.0

19.5

0.3

4.0
3.1
15.6

20.3

0.3
0.7

4.3
6.6
55.4

22.5

0.1
0.1
1.9

5.8
56.5

46.9
36.2

36.6

11.9

11.6

27.1

8.4

（年齢） 20-29

S53 S54 S55 S56 S57 S58 S59 S60 S61 S62 S63 H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 H25 H26 H27

第1部

4.6
6.3
11.7

18.7

女性

9,373(H21) 8,585(H24)

資料：警察庁自殺統計原票データより内閣府作成

52

18.8

男性

家庭問題

図 III − 7

0.1

19.5

現役世代の健康を支える地域の取り組み

11.9

30-39

40-49

50-59

健康問題

経済・
生活問題

勤務問題

10.6

60-69
男女問題

13.1

12.5

70-79
学校問題

80歳以上
その他

不詳

※複数回答の総数を 100 として、各原因・動機別の自殺者数の割合を計算した。

図 III − 9

年齢階級別原因・動機の構成割合

平成 26 年の地域における自殺の基礎資料に基づき作成（内閣府）

地域医療白書

第4号（人口10万対）
27.0

25.7

24.9

22.9
21.9 21.7 21.4
20.7

20.6

20.4
19.6
18.9
18.8

24.6 23.6

19.6
17.2
16.1

21.8
21.4 21.1
20.5
20.5
18.0
19.7
19.5
19.0
18.6 18.1 18.3
18.2
18.2 17.6
17.9
16.8
16.5
16.1

21.4
20.7 19.0 18.2

16.7

24.2

21.6

22.9

19.8 18.4

第になった両親の「介護者」としての役割も求められが 27.1％だが、80 歳以上では 56.5％と、年齢とている。

代、30 代 の 特 徴 と し て は、 勤 務 問 題 が 12 ～13％、男女問題が 6 ～ 8％を占めるのが特徴的である。

それぞれの状況について概観する。

（1）労働者としての役割
15 ～ 64 歳の就業率の推移をみると、男性は約

自 殺 死 亡 率 を 都 道 府 県 別 で 見 る と、 岩 手 県

81％程度と 10 年以上安定している傾向にある一方（27.0％）が最も多く、次いで秋田県（25.7％）、

で、 女 性 の 就 業 率 が 56.7 ％（2000 年 ） か ら

新潟県（24.9％）と続く（図 III － 10）。一方、低64.6％と上昇傾向にある（総務省労働力調査長期い都道府県は、神奈川県と大阪府（16.1％）であり、

時 系 列 デ ー タ ）。 特 に 25 ～ 34 歳 の 就 業 率 が岡山県（16.5％）と続く。都道府県によって、大59.8％（2000 年）から 72.1％と 12.3％も上昇しきく自殺死亡率が異なる。

ており、いわゆる M 字型カーブが緩やかになってきている（図 III － 11）。

2）現役世代の社会での役割
現役世代が担っている役割を社会と家庭とに分けて考えてみる。社会においては、職業や業態に関わ

（％）

100.0
90.0
80.0

らず、社会のさまざまな産業を支える「労働者」と70.0

しての役割がある。また、現役世代が納める税金や50.0

保険料を原資に、社会保障制度をはじめとするさま

72.1

57.9

60.0

40.0
30.0

74.8

71.2

61.1

60.0

40.9

47.3

42.5

44.7

ざまな公共サービスが提供されている。そういう意

20.0

15.0

10.0

味では、
「財政負担者」としての大きな役割がある。

15.4

0.0
15～24歳

一方、家庭に目を向けてみれば、現役世代は家族を養い、子どもたちを養育するという、「養育者」
としての役割がある。また、昨今では、要介護状態

25～34歳

昭和55年

図 III − 11

35～44歳
平成2年

45～54歳

平成12年

55～64歳

平成22年

65歳以上

平成27年

女性の年齢階級別就業率

労働力調査長期時系列データに基づき作成
（総務省）

第1部

第 III 章現役世代の健康を支える地域の取り組み

53

III

章

平成 26 年の地域における自殺の基礎資料に基づき作成（内閣府）

題」の割合が最も多い。20 代では健康問題の割合
ともに健康問題の割合が増加する（図 III － 9）。20

部

都道府県別自殺死亡率（住所地）

第

沖縄県
鹿児島県
宮崎県
大分県
熊本県
長崎県
佐賀県
福岡県
高知県
愛媛県
香川県
徳島県
山口県
広島県
岡山県
島根県
鳥取県
和歌山県
奈良県
兵庫県
大阪府
京都府
滋賀県
三重県
愛知県
静岡県
岐阜県
長野県
山梨県
福井県
石川県
富山県
新潟県
神奈川県
東京都
千葉県
埼玉県
群馬県
栃木県
茨城県
福島県
山形県
秋田県
宮城県
岩手県
青森県
北海道

図 III − 101

地域医療白書

第4号

その一方で、
非正規雇用者比率は上昇傾向にある。

貯蓄金額で見ると、平均世帯貯蓄額は 1,047 万円

2015（平成 27）年現在、非正規雇用者率は、男だが、貯蓄がない世帯（16.0％）、50 万円未満の性 21.9％、女性 56.3％であり、雇用環境の不安定世帯（4.9％）と、50 万円未満の世帯が約 20％ある。

化として指摘されることが多い。ちなみに、先の M

そ の 一 方 で、 貯 蓄 が 2,000 万 円 以 上 あ る 世 帯 も字型労働の対象である 25 ～ 34 歳の非正規雇用者

15.3％ある（図省略）。
いわゆる経済格差を図る指標には、ジニ係数（一比率は、40.9％である（図省略）。
近年、指摘されることが多い経済格差はどのよう

般的に収入の格差を示す指標で、値が大きいほど格になっているのだろうか。国民生活基礎調査 2013

差が大きいことを示す）や相対的貧困率（一人当た（平成 25）年では、世帯の平均所得金額は 537 万りの所得が小さい順番に世帯を並べ、中央値にあた

円 で あ る が、 中 央 値 は 432 万 円 と な っ て お り、る世帯の所得の半分に満たない世帯員の割合）が使200 万円未満の世帯が 19.4％である一方で、1,000

われることが多い（図 III － 13）。
2011（平成 23）年の所得再分配調査によれば、万円以上の世帯が 11.3％であった（図 III － 12）。

第
部
％
15

第

％
35

1世帯当たり平均所得金額
537.2万円

平均所得金額以下(60.8%)
13.2 13.3 13.2

10

9.0
7.3
6.2

6.5
5.2

5

0

3.8

300
〜
400

500
〜
600

700
〜
800

2.0

900
〜
1,000

1.5

1,100
〜
1,200

1.1 0.9
0.6 0.5 0.3
0.2 0.2
1,300
〜
1,400

1,500
〜
1,600

1,700
〜
1,800

1.0

大人が一人（右軸）

60
54.6

25

55

大
20

相対的貧困率（左軸）

子どもの貧困率（左軸）

15

50
16.1
16.3
15.1
12.4

10

人
が

45
40

一
人

子どもがいる現役世帯（左軸）
大人が二人以上（左軸）51,900 2,000
〜
2,000
万円以上

万円未満

100 100
〜
200

3.0

％
65

63.1

30

子
ど
も相
が対
い的
る貧
現困
役率
世・
帯子
・ど
大も
人の
が貧
二困
人率
以・
上

中央値432万円
11.0

構 成 割 合章III

貧困率の年次推移

所得金額階級別世帯数の相対度数分布

1

0

所得金額

昭和60
,63
1985
88
・
・年

平成3
,
91

, 6
94

35

,9
97

12
2000

,15
03

,18
06

,21
09

,24
12

0

注：所得については、平成24年分である。

注：１．貧困率は、OECDの作成基準に基づいて算出している。
２．大人とは、18 歳以上の者、子どもとは17 歳以下の者をいい、現役世帯とは世帯主が18 歳以上65 歳未満の世帯をいう。
３．等価可処分所得金額不詳の世帯員は除く。

図 III − 12

図 III − 13

所得階級別世帯数の分布

平成 25 年 国民生活基礎調査に基づき作成（厚生労働省）

相対的貧困率の推移

平成 25 年 国民生活基礎調査に基づき作成（厚生労働省）

ライフサイクルでみた社会保険及び保育・教育等サービスの給付と負担のイメージ
給
付

300
250

老齢年金
（厚生年金）
出産関係
育児休業

200

高等学校

大学
雇用保険

100

介護

医療

公共事業＋防衛＋その他

50
0
50
100

負
担

義務教育

保育所
幼稚園

150
年
間
金
額
（
万
円
）

子ども手当

保育所・幼稚園
費用負担
医療費自己負担

150
0歳

5歳

10 歳

学校教育費等の保護者負担

15 歳

20 歳

雇用保険料
公的年金保険料 医療保険料（本人負担分） （本人負担分） （本人負担分）

25 歳

30 歳

35 歳

40 歳

45 歳

直接税

50 歳

55 歳

消費税

60 歳

介護保険料
（本人負担分）

65 歳

70 歳

介護自己負担

75 歳

80 歳

年齢階級

（注） １）平成 21 年度（データがない場合は可能な限り直近）の実績をベースに 1 人当たりの額を計算し
ている。
ただし、
「公共事業＋防衛＋その他」については、平成 22 年度予算ベース。
２）直接税及び消費税は、国税及び地方税の合計である。
３）負担という観点からは、将来世代の負担として、公債金（平成 22 年度予算ベースで約 44 兆円、
国民 1 人当たり約 35 万円）がある点についても留意が必要である。

図 III − 14 ライフサイクルでみた給付と負担の役割

平成 22 年 厚生労働白書に基づき作成（厚生労働省）54

第1部

第 III 章現役世代の健康を支える地域の取り組み

地域医療白書第4号

等 価 当 初 所 得 の ジ ニ 係 数 は 0.4075（1999 年 ）婚率）は、2010（平成 20）年で男性 20.1％、女→ 0.4703（2011 年）と上昇傾向にあるが、等価性 10.6 ％ で あ り、2030（ 平 成 40） 年 に は 男 性

再分配所得は、0.3326（1999 年）→ 0.3162（201129.5％、女性 22.5％に達すると推定されている（図年）と、税や社会保障などによる再分配後のジニ係

III － 15）。

数は、わずかながら下降傾向にある。また、国民生

1997（平成 9）年を境に共働き家庭の世帯数が、

活基礎調査 2013（平成 25）年によれば、相対的専業主婦世帯数を上回って以降、その傾向は大きく

貧困率は 1985（昭和 60）年には 12.0％であった

なり、2015（平成27）年には、共働き世帯数が1,114

ものが 2012（平成 24）年には 16.1％と上昇傾向

万世帯、専業主婦世帯数が 687 万世帯と、共働きにある。特に指摘されるのが、一人親世帯の貧困率世帯が主流になっている（平成 28 年版男女共同参で 54.6％（2012 年）であった。

画白書）。
結婚持続期間が15 ～ 19年の夫婦では、平均1.96のの、税や社会保障制度によって格差を縮めている

人子どもがいる（完結出生児と言う）。詳しく子ど部分の両側面がある。

もの数を見ると、0 人（6.4％）、1 人（15.9％）、2

第人（56.2％）、3 人以上（21.6％）である。一人っ1（2）財政負担者としての役割

また、子どもがいても離婚や死別などを原因としび保育・教育などサービスの給付と負担を表したもて、一人親家庭が増加しており、母子家庭が 123.8のである。大学を卒業するまでは、医療や保育、教万 世 帯、 父 子 家 庭 の 数 は 22.3 万 世 帯 で、 合 計

育に対して多額の給付を受けていることがわかる。

146.1 万世帯に達する（2011（平成 23）年度全

また、65 歳以上になると、主に年金や医療、介護

国母子世帯等調査）。

といった社会保険サービスに対して多額の給付を受

このように、現代では、一人ひとりのライフコー

けるようになる。一方、25 ～ 60 歳までは、少しスが多様化し、今後もこの傾向が持続すると見込まずつ医療費の給付が増えるものの、社会保険料と税負担のほうが上回っていることが伺える。現役世代が納めた社会保険料や税が、社会保障をはじめとす

100
90

る公共サービスの財政を支えていることがわかる。

80

なお、これらの公共サービスの原資としては、現在60生きている全世代の負担では間に合わず、赤字国債の発行を通じて、将来世代にも負担を強いていることに注意が必要である。

（3）ライフコースの多様化
女性の社会進出や高学歴化に伴って、個々人のラ70

戦後の 1945（昭和 20）～ 1980（昭和 55）年
代までは、誰もが結婚し、家庭を持ち、子どもを育てることが一般的であった。
しかし、生涯独身でいること、結婚しても子どもを持たないこと（持てないこと）、離婚や死別など
によって一人親家庭になることは、増えている。
生涯未婚率（45 ～ 49 歳と 50 ～ 54 歳の平均未

90.1

88.1

40

女性

（％）
100

91.8 92.5 93.6 93.3 92.9 93.5 94.0

90
20 ～ 24 歳

25 ～ 29 歳
60.6
55.2

65.1

67.4 69.4

80

71.4 71.8

71.7

70

37.5

42.9

47.1 47.3

81.6

86.0 86.8 88.0

48.2

54.0

59.1 60.3

25 ～ 29 歳 40.4

40

30.6

30
20

88.7 89.6

20 ～ 24 歳

69.3

50

35 ～ 39 歳 35.6
31.2
26.2
30
22.7
21.5
20.1
19.1
16.0
20
14.3
14.2
12.6
11.7
9.0
8.5
6.1
5.6
10
4.7
生涯未婚率
2.6 3.9
1.7 2.1
01970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 （年）
32.8
30 ～ 34 歳
28.2

77.8

60

48.3
50 46.5

18.1

24.0

30 ～ 34 歳 32.0
26.6

34.5

23.1
19.7
18.7
13.9
13.9
10.4
10.1 35 ～ 39 歳
9.1
7.7
10.6
7.5
5.3 5.5 6.6
7.3
4.3 4.5 4.3 4.3 5.1 5.8 生涯未婚率

20.9

7.2
5.8
0 3.3
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 （年）10

資料：年齢別未婚率については総務省統計局「国勢調査」、生涯未婚率については国立社会保障・人口問題研究所「人口統計資料集」（注） 1. 1970 年は沖縄県を含まない。
2. 生涯未婚率は、50 歳時の未婚率であり、45～49 歳と 50～54 歳未婚率の単純平均により算出。

図 III − 15 年齢階級別未婚率及び生涯未婚率の推移

平成 27 年 厚生労働白書に基づき作成（厚生労働省）イフコースは、ますます多様化する傾向を見せてい
る。

男性

（％）

表 III − 1

調査別にみた、出生子ども数分布の推移（結婚持続期間 15 〜 19 年）

調 査
総 数（調査年次）（集計客体数）
第 7 回調査（1977 年） 100.0%（1,427）
第 8 回調査（1982 年） 100.0 （1,429）
第 9 回調査（1987 年） 100.0 （1,755）
第10回調査（1992年） 100.0 （1,849）
第11回調査（1997年） 100.0 （1,334）
第12回調査（2002年） 100.0 （1,257）
第13回調査（2005年） 100.0 （1,078）
第14回調査（2010年） 100.0 （1,385）

0人

1人

2人

3人

4人以上

3.0%
3.1
2.7
3.1
3.7
3.4
5.6
6.4

11.0
9.1
9.6
9.3
9.8
8.9
11.7
15.9

57.0
55.4
57.8
56.4
53.6
53.2
56.0
56.2

23.8
27.4
25.9
26.5
27.9
30.2
22.4
19.4

5.1
5.0
3.9
4.8
5.0
4.2
4.3
2.2

完結出生児数（±標準誤差）2.19 人 （± 0.023）
2.23 （± 0.022）
2.19 （± 0.019）
2.21 （± 0.019）
2.21 （± 0.023）
2.23 （± 0.023）
2.09 （± 0.027）
1.96 （± 0.023）

第 14 回結婚と出産に関する全国調査（2010 年）に基づき作成（国立社会保障・人口問題研究所）

第1部

第 III 章現役世代の健康を支える地域の取り組み

55

III

章

図 III － 14 は、ライフサイクルでみた社会保険及第子の家庭や0人の家庭も増加傾向にある（表III－1）。

部

収入や資産、あるいは雇用形態の格差は大きいも地域医療白書

第4号

れることから、家族形態も多様化することが見込ま

性 64.8％であった（第 14 回 2010（平成 22）年れる。

結婚と出産に関する全国調査）（表 III － 2）。

（4）養育者としての役割

第
部

1

第
章

III

同じように、家族の介護や看護を行っている人や、そのために離職する者も多い。2012（平成 24）

ライフコースが多様化したとは言え、家庭内での年就業構造基本調査によると、介護をしている者は現役世代の主たる役割は、子どもを育てる養育者で557 万 4 千人おり、介護をしている者のうち 65 歳ある。確かに、生涯未婚率は上昇傾向にあるが、男以上の割合は約 5 割を占める。40 歳未満の介護を性の約 8 割、女性の約 9 割は結婚し、子どもを持っしている者も、50.6 万人（男性は約 20 万人、女性ている家庭の割合は、婚姻継続期間が 15 ～ 19 年

は 30.6 万人）であった。離職者に関しては、2007の夫婦では約 95％に達する。減少傾向にはあるも（平成 19）年 10 月～ 2012（平成 24）年 9 月までに、のの、依然として、現役世代の家庭における養育者

介護・看護のために前職を離職した者は 48.7 万人としての役割は大きい。

で、過去 1 年以内に離職した者は、10.1 万人であっ（5）同居者、介護者としての役割た（表 III － 3）。家族の介護や看護をしている者の多くは、40 代以上であるが、40 代未満の者も約一方で、増加しているのが、同居者、介護者とし50 万人おり、「若者介護」という言葉で知られるとての役割である。30 ～ 34 歳の者の未婚割合は、おり、若者のその後のキャリア形成や就労に大きな男 性 35.4 ％、 女 性 23.1 ％ で あ り（2010（ 平 成

影響を与えている。

22）年国勢調査）、
30 ～ 34 歳の未婚者の同居率は、
男性 74.4％、女性 80.3％と年々上昇傾向にある。

表 III − 31982（昭和 57）年の調査では、男性 67.3％、女前職の離職時期

表 III − 2性】

年

齢18 〜 19 歳
20 〜 24 歳
25 〜 29 歳
30 〜 34 歳
総数（18 〜 34 歳）
参考（35 〜 39 歳）
【女

性】

年

齢

18 〜 19 歳
20 〜 24 歳
25 〜 29 歳
30 〜 34 歳
総数（18 〜 34 歳）
参考（35 〜 39 歳）

第 8 回調査
第9回
第 10 回
第 11 回
第 12 回
第 13 回
第 14 回（1982 年）（1987 年）（1992 年）（1997 年）（2002 年）（2005 年）（2010 年）
71.7%
75.2
65.6
66.0
59.8
70.1
72.9
68.2
68.5
59.7
66.7
72.4
72.0
66.4
71.5
69.9
63.5
64.3
70.3
69.0
69.0
67.3
71.4
68.0
63.9
72.4
69.9
74.4
69.6
70.4
62.8
65.5
69.5
70.3
69.7
−
−
63.5
64.1
73.4
68.7
71.1

第 8 回調査
第9回
第 10 回
第 11 回
第 12 回
第 13 回
第 14 回（1982 年）（1987 年）（1992 年）（1997 年）（2002 年）（2005 年）（2010 年）
83.7%
80.1
73.2
70.5
71.6
65.1
71.5
84.7
77.6
78.2
73.8
77.0
76.5
77.3
79.4
78.9
80.0
79.4
78.5
81.8
78.2
64.8
70.0
69.2
72.1
76.1
79.3
80.3
82.0
78.0
76.7
74.5
76.4
76.4
77.2
−
−
65.2
69.1
74.4
70.2
74.0

注：対象は 18 〜 34 歳の未婚者。父母のどちらかと同居していれば
「同居」
とした。

第 14 回結婚と出産に関する全国調査（2010 年）に基づき作成（国立社会保障・人口問題研究所）

56

第1部

第 III 章現役世代の健康を支える地域の取り組み

前職を離職した者
介護・看護により【男

性・年齢別にみた、親と同居する未婚者の割合

男女現在の就業状態
総数
有業者
無業者
男
有業者
無業者
女
有業者
無業者

男女、現在の就業状態、前職の離職時期
別介護・看護により前職を離職した 15
歳以上人口−平成 14 年〜 24 年

平成 19 年 10 月
〜 24 年 9 月
平成14年10月 平成9年10月〜
平成23年10月 平成22年10月 平成21年10月 平成20年10月 平成19年10月 〜 19年9月
14年9月
総 数
〜 24年9月〜 23年9月〜 22年9月〜 21年9月〜 20年9月
486.9
101.1
84.2
98.6
81.9
88.5
567.7
524.4
123.2
17.8
21.5
23.9
24.8
27.1
163.5
143.5
363.7
83.3
62.7
74.6
57.1
61.4
404.2
381.0
97.9
19.9
18.4
20.9
16.1
17.1
100.9
77.8
27.6
3.4
5.1
5.1
6.4
6.5
36.5
27.1
70.3
16.5
13.3
15.8
9.7
10.6
64.4
50.7
389.0
81.2
65.9
77.7
65.7
71.5
466.8
446.7
95.6
14.4
16.4
18.8
18.3
20.6
127.0
116.4
293.4
66.8
49.5
58.8
47.4
50.9
339.8
330.3

平成 24 年 就業構造基本調査に基づき作成（総務省統計局）

執筆者：古城 隆雄（自治医科大学
地域医療学センター地域医療学部門）

地域医療白書

第4号「健診」と「検診」
医療機関を受診する動機のひとつに「ケンシンで引っかかったから」というのがある。実は、ケンシンには「健診」と「検診」の 2 種類がある。医療関係者でもこの 2 つを混同して使用している（意味を適切に把握できていない）者が多い。両者は意味がまったく異なる。
そもそも健診は「健康診断」を略したものである。文字通り「健康かどうかを診断する」のが健診であり、英語ではHealth checkupである。毎年実施される学校健診や職場健診を想起すると理解しやすいと思うが、身長・体重をはじめ、視力や聴力、場合によっては血液データのチェックなど、全身の健康状態を総合的に評価するのが健診である。
一方で検診は、特定の病気を見つける目的で実施される。英語では Examination である。たとえば、がん検診、
歯周病検診、骨粗鬆症検診、肝炎ウィルス検診、結核検診などが挙げられる。がん検診は、子宮癌、乳癌、胃が良いことが知られている。

1

部

検診の主要な目的は、病気の早期発見・早期治療である。実際に、がん検診で見つかった早期がんは治療成績

第癌、大腸癌、肺癌など、がんの種類によって検診の内容がまったく異なっている（64 ページのコラム参照）。

第ちなみに「人間ドック」は、一般的には「健診」に分類される。しかし近年では、各種がん検診がセットで受けられる「おまとめプラン」のような人間ドックも多くの健診機関で実施されている。

章

III
執筆者：阿江竜介（自治医科大学

第1部

第 III 章地域医療学センター公衆衛生学部門）

現役世代の健康を支える地域の取り組み

57

地域医療白書

第4号

健診にもいろいろある
サラリーマンやパートでどこかの事業所に雇用されている人であれば、毎年決まったシーズンに健診を受けているはずである。しかし、健診にもいろいろあって、実は「健診を受ける」という法的根拠が数種類ある。
本コラムでは、労働者だけでなく、妊婦や子どもに至るまでの「健診」について解説する。
1．妊産婦の健診／乳幼児の健診

これらはともに「母子保健法」で定められている。実施主体は市町村であり、対象者は無料で健診が受けられる。市町村によって違いはあるが、「妊産婦健診」については母子健康手帳を交付するときに無料受診のクーポン券が渡される仕組みになっている。一方で「乳幼児健診」については、子どもが受診年齢になる直前に市
町村からクーポン券（受診票）が送られてくる。乳幼児健診は、乳児健診（前・後期の 2 回）、1 歳 6 ヶ月児

健診、3 歳児健診の計 4 回実施される。すべて無料である。

第2．就学時の健診／学校での健診

これらは「学校保健安全法」に基づいて実施されている。「就学時健診」の実施主体は市町村の教育委員会

部

1

第

であり、小学校入学前に実施される。この健診の後に、保護者の意見や専門家の評価を考慮したうえで児童の就学先（小学校か特別支援学校か）を教育委員会が決定する。小学校、中学校、高等学校、大学では、それぞれ「学校健診」が義務づけられており、すべての生徒に対して毎年無料で健診が実施される。なお、学校の職章

III員を対象とした「職員健診」も学校保健安全法で定められている。
3．就労者の職場での健診

これは「労働安全衛生法」に基づいて実施されている。職場健診の実施主体は事業主である。したがって、従業員にとっては無料で健診が受けられる。職場健診には 2 種類ある。ひとつは労働者全員に対して毎年定期的に実施される「一般健診」である。もうひとつは、たとえば有機溶剤を扱う作業者や粉じん作業者など、有害業務に従事する者に対して実施される「特殊健診」である。特殊健診は半年ごとの実施が義務づけられており、有害業務従事者の健康状態が入念にチェックされている。ちなみに、就労者の中には職場健診の代わりに（あるいは同時に）個人の希望で「人間ドック」を受診する者がいるが、この場合は自費扱いとなる。
4．特定健診2008（平成 20）年から新規に導入された健診であり、正式名称は「特定健康診査」である。「高齢者医療確保法」に基づいて実施されている。実施主体は「医療保険者（健康保険組合と市町村など）」であり、対象者は 40 ～ 74 歳の被保険者および被扶養者である。要するに、「40 ～ 74 歳で保険証を持っている者」がこの健診の対象者であり、無料で受けられる。

特定健診は他の健診とは異なって、ペナルティのような制度が付与されている。すなわち、特定健診で「メタボリック症候群」と診断された場合、「特定保健指導」という個人指導を受けなければならない仕組みになっている。ただ、この指導には法的な強制力が存在するわけではない。したがって、実際には特定保健指導を受けない者もいる。保健関係者の間では、特定保健指導の受診率の上昇や指導効果の評価など、現在でも多くの課題を抱えている。

5．個人事業主（自営業）の健診

40 歳以上の被保険者（＝保険証を保有している者）であれば前項の「特定健康診査」の受診対象者となり、無料で健診が受けられる。しかし、39 歳未満の場合はこれに該当せず、無料で健診を受けられない。この問題に関しては、現在でも法的な仕組みが確立されていない。生活習慣病の予防啓発は 10 ～ 20 歳代の若い段階から行うべきであり、この時期の健診は重要と思われる。しかし、39 歳以下の自営業者は、自費で人間ドックなどを受診しない限り、健診を受ける機会がほとんどない。この点は健診制度の今後の課題と思われる。

執筆者：阿江58

第1部

第 III 章竜介（自治医科大学

現役世代の健康を支える地域の取り組み

地域医療学センター公衆衛生学部門）

地域医療白書

第4号

れて、前立腺がんの割合が増加する。現役世代の女

2 がん患者と就労

性では、乳がん、子宮頸がん、子宮体がんといった女性特有のがんにかかる割合が圧倒的に多い。

1）現役世代のがん患者の実態

がん部位別死亡の年齢による変化（図 III － 17）
を見ると、現役世代の男性では、消化器系のがん（胃、がんは現役世代の死因の第一位であるが、がんが大腸）と肺がんで死亡する割合が多い。年齢層によ発生する臓器によってさまざまな特徴がある。ここる変化は小さい。女性では、乳がん、子宮頸がん、では、主な部位別のがんの特徴と、がんのリスク要子宮体がん、卵巣がんといった女性特有のがんで死因を見てみる。

亡する割合が多い（図 III － 17）。

がん部位別罹患の年齢による変化（図 III － 16）

がんはその発生する部位によって、診断・治療・を見ると、現役世代の男性では、消化器系のがん（胃、予後に固有の困難さがある。治療の困難さを推し量大腸）と肺がんの割合が多い。年齢が高くなるにつる指標のひとつに 10 年相対生存率がある。これは、第45-49歳50-54歳50-54歳

55-59歳

55-59歳60-64歳60-64歳
食道
胃
結腸
直腸
肝臓
胆のう・胆管膵臓
肺前立腺
甲状腺悪性リンパ腫白血病
その他

65-69歳70-74歳75-79歳
80-84歳
85歳以上
40％

60％

80％

70-74歳75-79歳
80-84歳
85歳以上
0％

60％

80％

100％

がん情報サービス「がん登録・統計」に基づき作成（国立がん研究センター）
年齢部位別がん死亡数割合（40歳以上）［女性 2014年］

歳

歳
40-44歳45-49歳45-49歳50-54歳50-54歳

55-59歳

55-59歳60-64歳60-64歳
食道
胃
結腸
直腸
肝臓
胆のう・胆管膵臓
肺
前立腺
悪性リンパ腫甲状腺白血病
その他

65-69歳70-74歳75-79歳
80-84歳
85歳以上
40％

60％

80％

資料：国立がん研究センターがん対策情報センター

図 III − 1740％

年齢部位別がん罹患数割合（40 歳以上）［2011 年］

40-44歳

20％

20％

資料：国立がん研究センターがん対策情報センター

年齢部位別がん死亡数割合（40歳以上）［男性 2014年］

0％

食道
胃
結腸
直腸
肝臓
胆のう・胆管
膵臓
肺
乳房
子宮頸部
子宮体部
卵巣
甲状腺
悪性リンパ腫白血病
その他

65-69歳100％

資料：国立がん研究センターがん対策情報センター

図 III − 16

III章

45-49歳

第歳
40-44歳

20％部

歳
40-44歳0％1

年齢部位別がん罹患数割合（40歳以上）［女性 2011年］

年齢部位別がん罹患数割合（40歳以上）［男性 2011年］

食道
胃
結腸
直腸
肝臓
胆のう・胆管
膵臓
肺
乳房
子宮頸部
子宮体部
卵巣
甲状腺
悪性リンパ腫白血病
その他

65-69歳70-74歳75-79歳
80-84歳
85歳以上
0％

100％

20％

40％

60％

80％

100％

資料：国立がん研究センターがん対策情報センター

年齢部位別がん死亡数割合（40 歳以上）［2011 年］

がん情報サービス「がん登録・統計」に基づき作成（国立がん研究センター）

第1部

第 III 章現役世代の健康を支える地域の取り組み

59地域医療白書

第4号

あるがんと診断された人のうち 10 年後に生存して1995（平成 7）年以降ゆるやかに減少傾向だが、いる人の割合が、日本人全体で 10 年後に生存して現役世代の喫煙率は他の年代と比較して高い（図いる人の割合に比べてどのくらい低いかという指標

III － 19）。
個人の生物学的な要因だけでなく、経済状況や地で、100％に近いほど完治が見込め、0％に近いほ域社会の要因もまた、がんと関連する（健康の社会

ど治療が困難であることを示す。

的決定要因

男性で多い消化器系のがんの10年相対生存率は、疾患・状態別「健康格差」レビュー）。

胃 61.3％、結腸 68.9％、直腸 60.8％であった（図学歴が低いほどがんによる死亡が多く（Preventive

III － 18）
（Cancer Science, 2014）。こうした消化器

medicine, 2005）、収入が低いほどがん検診受診者

系がんと比較して肺は 18.1％で、肺がんは比較的数も少なく（Cancer science, 2006）、喫煙率が高く、治療が困難ながんと言える。女性で多い女性特有の運動習慣も少ない（Public Health, 2005）。また患

がんの 10 年相対生存率は、乳房 79.3％、子宮頸部者の居住する地域の社会経済状況が低いほど、その66.1％、子宮体部 75.6％であった。

地域のがんの死亡率や罹患率は高く、早期がんで診

1

連 が 知 ら れ て い る。 全 国 の 成 人 喫 煙 率 は 男 性部

第がんの危険因子の中では、喫煙とがんとの強い関断される割合や 5 年生存率は低い（Cancer science,2005）。

第現役世代のがん患者の増加は、地域社会の基盤を32.2％、女性 8.5％であった。男女とも、喫煙率は章

III

部位別10年相対生存率［男性（15～99歳）2002年～2006年追跡例（ピリオド法）］
0

10

口腔・咽頭
食道
胃
結腸
直腸
肝臓
胆嚢・胆管
膵臓
肺
皮膚
前立腺
腎・尿路（膀胱除く）
膀胱
脳・中枢神経系
甲状腺悪性リンパ腫
多発性骨髄腫白血病
喉頭（男女計）

20

9.6
4.6

40

50

60

70

80

90

61.3

口腔・咽頭
食道
胃
結腸
直腸
肝臓
胆嚢・胆管
膵臓
肺
皮膚
乳房
子宮頚部
子宮体部
卵巣
腎・尿路（膀胱除く）
膀胱
脳・中枢神経系
甲状腺悪性リンパ腫
多発性骨髄腫
白血病

60.8

68.9

18.5

59.3
21.5

11.4

0

100

41.4

18.1

資料：独立行政法人国立がん研究センター

図 III − 18

30
24.0

部位別10年相対生存率［女性（15～99歳）2002年～2006年追跡例（ピリオド法）］

78.0

86.6

74.6
87.1

43.1
20.5

73.8

がん対策情報センター

10

20

30

40

50

9.1

60

70

80

90

100

53.6

32.4

58.2
62.8
63.2

15.5

4.8

31.2
66.1

43.9

57.1

24.4

14.3

資料：独立行政法人国立がん研究センター

79.3

90.4

75.6

62.8
94.8

50.6
20.5

がん対策情報センター

部位別 10 年相対生存率［男性・女性（15 〜 99 歳）］

がん情報サービス 最新がん統計（国立がん研究センター）

男性の成人喫煙率の推移

70

女性の成人喫煙率の推移

25

60

20

50
15

40
30

10

20
5

10
0

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

全年齢
（20 歳以上）

図 III − 1960

20 ～ 29 歳

30 ～ 39 歳

40 ～ 49 歳

50 ～ 59 歳

60 ～ 69 歳

70 歳以上男性・女性の成人喫煙率の推移

第1部

第 III 章現役世代の健康を支える地域の取り組み

01995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

全年齢
（20 歳以上）

20 ～ 29 歳

30 ～ 39 歳

40 ～ 49 歳

50 ～ 59 歳

60 ～ 69 歳

70 歳以上国民健康・栄養調査より国立がん研究センターにて作成

がん情報サービス 最新がん統計（国立がん研究センター）

地域医療白書

第4号

脆弱にし、地域社会の基盤が脆弱になるとがん患者のんの社会学」に関する合同研究班、主任研究者

山

予後が悪化するという悪循環が生まれる素因になる。

口健（平成 16 年））。社会経済的弱者ほど、適切ながん治療を受けていないと海外では報告されている

2）現 役 世 代 が が ん と 診 断 さ れ る
ことの影響（Cancer, 2008）。不安定雇用と低い検診受診率とががんは、異常な細胞が過剰に増殖し、正常組織のが多い。それぞれの親の世代の介護を担っているこ

構造を破壊し、その組織の機能を低下させる。さらともある。こうした世帯では、がん治療と家事・子に、さまざまな経路で、当初発生した部位とは離れ育て、さらに介護との両立を図る必要に迫られる。

た臓器に転移し、転移した先でもその組織の構造とこのように現役世代ががんと診断されることは、機能を破壊する。

関連している可能性がある。
現役世代は、未成年の子どもを養育していること診断された患者自身だけでなく、その患者が担う役
割に応じて多方面に影響が及ぶ。そうした影響に気ギーが過剰に消費される。そのため倦怠感、食思不兼ねして、受診抑制につながりかねない。労働者で第振、発熱、体重減少といった全身症状を引き起こす。

あれば早期離職ないし解雇によって、社会経済的にさらには、がん治療そのものの副作用として、悪も困窮となる状況が生まれている。もはや個人の課

1

題ではなく、社会全体で支え合う必要がある。

章III

こうした身体症状を緩和する治療薬や、そうした
治療薬の使い方そのものの進歩によって、身体症状はかなりコントロールされるようになってきた。しかしながら、すべての身体症状が防げるわけではない。

男女別がん検診受診率（40～69歳）の推移*国民生活基礎調査より国立がん研究センターがん対策情報センターにて作成。いずれも過去1年の受診有無。

（%）
50

30

ないことがある。何の自覚症状もなく、検査結果だ

20

けからがんと診断された場合、大きなショックを受10けかねない。がん患者のおよそ 30 － 40％に何らか

0

41.4
33.8

36.6
28.3

胃がん検診
男性 2007年

図 III − 20

37.4

34.5

33.8
26.8

の精神医学的な問題が認められるという（JAMA,がちである（Journal of Clinical Oncology, 1998）。

47.5

45.8

40

一方で、がん患者の多くは、初期には自覚症状は1983）。また、そうした抑うつ状態は見落とされ30.6

27.9 28.1

26.7 26.4

23.7 23.9

大腸がん検診男性 2010年

男性 2013年

32.7
28.7

24.7

22.9 23.0

肺がん検診

34.2

乳がん検診

女性 2007年

24.5

子宮がん検診（20～69歳）

女性 2010年

女性 2013年

男女別がん検診受診率（40 〜 69 歳）の推移

がん情報サービス「がん登録・統計」（国立がん研究センター）

前項において、現役世代が担う社会のさまざまな役割として、労働者、財政負担者、養育者、介護者としての役割を挙げた。こうした役割を持つ現役世
代が、さらに「がん患者としての役割」を担ったときの影響を見てみる。
がん検診の普及で検診受診率は増加しているが、乳がん検診 34.2％、子宮がん検診 32.7％で、対象

第心、脱毛、皮膚炎といった症状が起こりうる。

部

加えてがんの異常な増殖のために身体のエネル

3）がん対策の経過と実態
日本のがん対策は、健康施策として国を挙げて組織 的 に 取 り 組 ま れ て き た（ 図 III － 21）。 ま ず、
1984（昭和 59）年に「対がん 10 か年総合戦略」が策定された。

者の 3 人に 1 人しか受診できていない。男性と比較

その 10 年後の 1994（平成 6）年に「がん克服

して、女性の検診受診率はまだ低い（図 III － 20）。

新 10 か年戦略」が策定された。がんは遺伝子の異前項において、雇用が女性にとって不安定であるこ常によって起こる病気であるという概念が確立し、とを示した。がん患者のうち体力の低下や勤務調整

がん遺伝子研究、早期発見、標準的治療法の確立にが 困 難 な ど を 理 由 に、 が ん に 罹 患 し た 勤 労 者 の貢献した。

30％が依願退職し、4％が解雇されている（厚生労さらに 10 年後の 2004（平成 16）年に「第 3 次働科学研究費補助金、厚生労働省がん研究助成金「が対がん 10 か年総合戦略」が策定された。がん診療・
第1部

第 III 章現役世代の健康を支える地域の取り組み

61地域医療白書

第4号

がん予防の取り組みに加えて、全国どこでも、質の１

放射線療法、化学療法、手術療法のさらなる充実とこれらを専門的に行う医療従事者の育成

高いがん医療を受けることができるよう均てん化を２

がんと診断された時からの緩和ケアの推進

2006（平成 18）年に成立したがん対策基本法（図３

がん登録の推進III － 22）に基づき、2007（平成 19）年にがん対４働く世代や小児がん対策の充実図ることが戦略目標に盛り込まれた。

策を総合的計画的に推進するための「がん対策推進
基本計画」（図 III － 23）が策定された。
その 5 年後、2012（平成 24）年には新たな「がとりわけ、働く世代や小児がん対策の充実が、こん対策推進基本計画」が策定された。基本計画では、の改訂で新たに盛り込まれた。働く世代への対策と2007（平成 19）年度から 10 年でがんの年齢調整

して、がんに対する相談支援と情報提供、がん患者死亡率を 20％減少させることを全体目標としていの就労を含めた社会的問題が挙げられた。
この取り組みを加速させるために、2015（平成

る。

第
部

1

が掲げられた。

現行の基本計画において、重点的に取り組むべき27）年に開催された「がんサミット」での議論をもとに「がん対策加速化プラン」が発表された。こ

課題として、

第のプランの 3 つの柱は「がんの予防」、「がんの治療・研究」、「がんとの共生」である。がんとの共生のた章

IIIめの具体策として、就労支援が挙げられている。
政府におけるがん対策の主なあゆみ
・昭和 37 年

国立がんセンター 設置

・昭和 56 年

悪性新生物が死亡原因の第 1 位となる

がん対策に関する世論調査 2014（平成 26 年）
では、現在の日本の社会は、がんの治療や検査のために 2 週間に一度程度病院に通う必要がある場合、

・昭和 59 年

対がん 10 ヵ年総合戦略（～平成 5 年）

働きつづけられる環境だと思うか聞いたところ、「そ・平成 6 年

がん克服新 10 ヵ年戦略（～平成 15 年）

・平成 16 年

第 3 次対がん 10 ヵ年総合戦略（～平成 25 年）

う思う」とする者の割合が 28.9％（「そう思う」

・平成 17 年 5 月

がん対策推進本部 設置（厚生労働省）

・平成 18 年 4 月

がん対策推進室 設置（厚生労働省健康局）

・平成 18 年 6 月

がん対策基本法 成立

・平成 18 年 10 月

がん対策情報センター開設

・平成 19 年 4 月

がん対策基本法 施行

図 III − 21

う思わない」とする者の割合が 65.7％（「どちらかといえばそう思わない」38.2％＋「そう思わない」
27.5％）となっている。

がん対策推進協議会 設置
・平成 19 年 6 月

10.4％＋「どちらかといえばそう思う」18.5％）、「そ

がん対策推進基本計画 策定（閣議決定）

仕事と治療の両立は困難と感じている人が過半数政府におけるがん対策のあゆみ

政策レポート がん対策について（厚生労働省）
がん対策推進基本計画（平成 19 年 6 月閣議決定）

がん対策基本法（平成 18 年 6 月成立）
がん対策を総合的に策定・実施
がん対策推進協議会

設置

基本的施策

国
厚生労働大臣

がん対策推進基本計画案の作成

意見（1）放射線療法・化学療法の推進、これらを専門的に行う医師等の育成（2）治療の初期段階からの緩和ケアの実施（3）がん登録の推進

全体目標【10 年以内】
がんによる死亡者の減少（75 歳未満の年齢調整死亡率の 20％減少）

がんの予防及び早期発見の推進

全てのがん患者及びその家族の苦痛の軽減並びに療養生活の質の向上○がんの予防の推進○がん検診の質の向上等

がん対策推進基本計画○閣議決定・国会報告・公表○達成状況の調査・公表○少なくとも 5 年ごとに検討・変更

資料提出
・要請

がん医療の均てん化の促進等○専門的な知識及び技能を有する医師
その他の医療従事者の育成○医療機関の整備等協議○がん患者の療養生活の質の維持向上

地方公共団体○がん医療に関する情報の収集提供

都道府県○がん医療の提供の状況等を踏まえ
策定・公表○少なくとも 5 年ごとに検討・変更

図 III − 22

研究の推進等

がん対策基本法

政策レポート がん対策について（厚生労働省）

第1部

第 III 章分野別施策及びその成果や達成度を計るための個別目標
1. がん医療

2. 医療機関の整備等①放射線療法及び化学療法の推進並びに医療従事者の育成②緩和ケア ③在宅医療 ④診療ガイドラインの作成 ⑤その他
☆ すべての拠点病院において、放射線療法及び外来化学療法を実施【5 年以内】
☆ すべてのがん診療に携わる医師が研修等により、緩和ケアについての基本的な知識を習得【10 年以内（運用上 5 年以内）】☆ すべての 2 次医療圏において、概ね 1 箇所
程 度 拠 点 病 院を設 置【3 年以内】☆ 5 大がんに関する地域
連携クリティカルパスを整備【5 年以内】

3. がん医療に関する相談支援及び情報提供☆ すべての 2 次医療圏において、相談支
援センターを概ね 1
箇所以上整備【3 年以内】

体制の整備等都道府県がん対策推進計画

関係行政
機関

62

重点的に取り組むべき課題

現役世代の健康を支える地域の取り組み

4. がん登録

5. がんの予防

6. がんの早期発見

7. がん研究☆ 院内がん登録を実施している医療機関を増加☆ 未成年者の喫煙率を0％とする【3 年以内】☆ がん検 診の受 診 率について、50％以上とする【5 年以内】☆ がん対策に資する
研究をより一層推進

図 III − 23

がん対策推進基本計画

政策レポート がん対策について（厚生労働省）

地域医療白書第4号を占める。この割合は 1 年前の調査と比較して減少を整えているところもある。無料で相談できる。

しているものの、依然女性ではその割合が高い。

「患者必携

あなたとあなたの家族のためのがん

その理由を見ると、「代わりに仕事をする人がい療養情報」は、国立がん研究センター・がん対策情ない、またはいても頼みにくいから」22.6％、「職報センターが作成したものを元に、地域の医療情報

場が休むことを許してくれるかどうかわからないかを加えて各都道府県が発行している。

ら」22.2％、「休むと職場での評価が下がるから」よくある相談として、「医療費のことが心配」、
「生

8.8％、
「休むと収入が減ってしまうから」13.1％、活費のことが心配」、「自宅での療養生活が心配」、「が「がんの治療・検査と仕事の両立が体力的に困難だんについていろいろな情報を知りたい」、の項目ごから」17.9％、「がんの治療・検査と仕事の両立がとに、利用できる公的助成や支援制度、その窓口を精神的に困難だから」13.2％となっている。

示している。
がん相談支援センターは、設置されている医療機
関を受診する患者だけでなく、他の医療機関を受診

がん診療の拠点となる病院群として、がん診療連

た地域の連携を促進するために、各都道府県の医師

携拠点病院（都道府県がん診療連携拠点病院および会・看護協会・薬剤師会の協力のもと、がん診療連

1

地域がん診療連携拠点病院）、特定領域がん診療連

絡協議会が設置されている。

章ことになっている。こうした医療機関には、質の高いがん診療を行うだけでなく、地域の医療機関との連携が求められている。
さらに、相談支援を行う機能を有する部門、いわゆる相談支援センターを設置し、以下の業務が求められている（図 III － 24）。
がん相談支援センターは全国 427 のがん診療連
携拠点病院などに設置された、いわゆる「がんの相談窓口」である。患者だけでなく、家族あるいは地域住民を対象に、がんに関する情報を提供し、がん

第III

携拠点病院、地域がん診療病院について、都道府県知事の推薦する医療機関を厚生労働大臣が指定する部する患者や、広く地域住民に開かれている。こうし

第4）がん患者への支援の取り組み（ア）がんの病態、標準的治療法等がん診療及びがんの予防・早期発見等に関する一般的な情報の提供（イ）診療機能、入院・外来の待ち時間及び診療従事者の専門とする分野・経歴など、地域の医療機関及び診療従事者に関する情報の収集、提供（ウ）セカンドオピニオンの提示が可能な医師の紹介（エ）がん患者の療養上の相談（オ）就労に関する相談（産業保健等の分野との効果的な連携による提供が望ましい。）（カ）地域の医療機関及び診療従事者等におけるがん医療の連携協力体制の事例に関する情報の収集、提供（キ）アスベストによる肺がん及び中皮腫に関する医療相談（ク）HTLV-1 関連疾患である ATL に関する医療相談（ケ）医療関係者と患者会等が共同で運営するサポートグループ活動や患者サロンの定期開催
等の患者活動に対する支援（コ）相談支援センターの広報・周知活動（サ）相談支援に携わる者に対する教育と支援サービス向上に向けた取組（シ）その他相談支援に関すること※業務内容については相談支援センターと別部門で実施されることもあることから、その場合にはその旨を掲示し必要な情報提供を行うこと。

図 III − 24

がん相談支援センターの業務

がん診療連携拠点病院等の整備について平成26年1月10日健発0110第7号（厚生労働省）の治療や療養生活全般の質問や相談に応じている。
がん専門相談員としての研修を受けたスタッフが常

執筆者：中村 剛史（自治医科大学
地域医療学センター地域医療人材育成部門）

駐し、病院によっては、相談の内容に応じて、専門医やがんに詳しい看護師（認定看護師、専門看護師）、
薬剤師、栄養士などの専門家が対応できる連携体制

第1部

第 III 章現役世代の健康を支える地域の取り組み

63地域医療白書

第4号

がん検診
2014（平成 26）年のデータに基づくと、男は 4 人に 1 人、女は 6 人に 1 人が悪性新生物（がん）で死亡する。
がんは我々にとって非常に身近な病気になったという印象がある。
まず、「癌」と「がん（ガン）」は微妙に異なることを解説しておく。「癌」は、胃癌や大腸癌のように粘膜上皮から発生した悪性腫瘍のことを意味する。一方で「がん（ガン）」は、たとえば白血病や脳腫瘍などのように粘膜上皮から発生しない悪性腫瘍も含んだ「すべての悪性腫瘍の総称」である。「悪性新生物」とも表記される。
「がん検診」は「健康増進法」に定められており、実施主体は市町村である。市町村から対象住民にがん検診の案内が送付されるが、実際に受診するかどうかは対象者個人の希望に委ねられている。がん検診の受診に法的な強制力はない。したがって、最近の受診率は 30％にも満たない。

第がん検診には、がんの種類（臓器別）によって検診内容と対象年齢が異なっている。詳細は次の通りである。

部

種類

検診の内容

対象年齢

実施回数

第

胃癌

胃部 X 線検査

40 歳以上1 年に 1 回

III

肺癌

40 歳以上1 年に 1 回

40 歳以上1 年に 1 回

40 歳以上2 年に 1 回

20 歳以上2 年に 1 回

章

1

大腸癌
乳癌
子宮癌

胸部 X 線検査
喀痰検査（細胞診）
便潜血検査
視診・触診
乳房 X 線検査
視診・内診
子宮頸部細胞診

がん検診の主要な目的は、がんの「早期発見と早期治療」である。したがって、がん検診の受診率の向上が喫緊の課題と言える。2006（平成 18）年に定められた「がん対策基本法」では、がん検診の受診率＝ 50％以上を目下の計画目標としている。この法律では、がんの早期発見・早期治療（二次予防）だけでなく、成人の喫煙率の低下（12％以下）や受動喫煙の防止（一次予防）も目標として定めている。

執筆者：阿江64

第1部

第 III 章竜介（自治医科大学

現役世代の健康を支える地域の取り組み

地域医療学センター公衆衛生学部門）

地域医療白書

第4号

3 がん相談支援センターの院内・院外連携と就労支援に関する調査結果
がんと診断されても可能な限り家庭や社会の役割もらうための手段として、ほとんどの施設で広報誌を果たしたいという願いは、とりわけ現役世代にの作成や配布、院内ポスターの掲示、ウェブサイト

とっては切実である。現実的には、それをがん患者の開設を行っていた（表 III － 5）。なかでも、特徴一人で解決することは困難である。こうしたがん患的な取り組みとしては、ポケットティッシュ配布、者を支援しようと、新しいがん対策推進基本計画でデジタル掲示板、セミナー・講演会、テレビ・ラジ

は、がん患者の就労を含めた社会的支援への取り組

オ放送の利用があった。こうした広報ないし案内

みが掲げられた。

カードの配布場所として、相談支援センターへの設
置が最も多かった（表 III － 6）。相談業務開始が、拠点病院に設置され、がん相談窓口の中心的役割を

院内スタッフ個人の気づきに依存していることが多期待されている。

く、十分支援が行き渡っていないのではないかという回答も寄せられた。

1

こうした懸念に対して、一定の条件のときには、も十分に知られていない。ましてや就労支援につい積極的に相談支援センターでの相談を勧めるといっては取り組みが始まったばかりである。

た 院 内 連 携 の 取 り 決 め が あ る と 回 答 し た 施設がIII

そこで、私たちは独自に全国のがん相談支援セン

27％あった（表 III － 7）。入院時に全患者に対してターの院内・院外連携と就労支援に関するアンケー

相談支援センターでの相談を勧めるといった回答がト調査を実施した。ここではそのアンケート調査結最多であった（表 III － 8）。特徴的な回答には、抗果から見えてきた、がん相談支援センターの役割の

表 III − 4

向上、あるいは周知のため、院内・院外連携の取り
組み、就労支援についての課題を紹介する。
さらに、なかでも特徴的な取り組みをしている 2
カ所の相談支援センターの事例を紹介する。

1）結果の概要
アンケートは、全国のがん診療連携拠点病院に設置されている、がん相談支援センター 427 カ所に送付し、うち 165 カ所（回答率 39.0％）から回答を得た。
なお、本調査は、個別情報への配慮を行い、あら施設種別

がん診療連携拠点病院

地域がん診療連携拠点病院 133
特定がん診療連携拠点病院

1

地域がん診療病院

8

無回答

1

表 III − 5

相談支援センターの院内広報活動の現状

相談支援センターの広報の作成・配布 130施設（79%）
相談支援センターの案内カードの配布

76 施設（46%）

院内にポスターを掲示

127施設（77%）

ウェブサイトで広報

125施設（76%）

表 III − 6

広報や案内カードを配布している施設についてその配布場所

かじめ倫理審査を受審したうえで実施した（自治医科大学

第臨大 15-112 号）。

回答したがん相談支援センターが設置されている病院の施設種別では、地域がん診療連携拠点病院が

22

広

報

案内カード

初診や受付、会計等の窓口に設置

78 施設（47%） 32 施設（19%）

医師から必要に応じて手渡し

33 施設（20%） 33 施設（20%）

看護師から必要に応じて手渡し

62 施設（38%） 44 施設（27%）

133 カ所と最多であった。もともとこの種別の病相談支援センターに設置

116施設（70%） 62 施設（38%）

院が多いことが影響している（表 III － 4）。

表 III − 7

相談支援センターへ相談することを勧める
ような院内連携の取り決めの有無

相談支援センターがあまり知られていない現状に対して、患者やその家族ばかりでなく、院内医療関係者、院内職員、院外、地域における認知不足を挙げた回答があった。相談支援センターを広く知ってあり

45 施設（27%）

なし

111 施設（67％）

無回答

第1部

第 III 章9 施設（5%）

現役世代の健康を支える地域の取り組み

65

章

ついて、がん患者の間にも、また医療関係者の間に第部

しかし、がん相談支援センターの役割や重要性に

第がん相談支援センターは全国全てのがん診療連携地域医療白書

第4号

がん治療開始時、がんサロン・教室参加時、入院予た。一方で、就労支援のニーズがどの程度あるのか

約時、長期入院時があった。

わからない、就労支援に関するノウハウがない、就さらに患者から相談がなくとも、支援が必要な患

労支援に対して苦手意識がある、就労支援相談会を者に対して積極的にアプローチするしくみをもつ施開催したが参加者がいない、就労のことを相談でき設が全体のおよそ半数みられた（表 III － 9）
。具体るという認識もない、といった課題が挙がった。ま例としては定期的なカンファレンスに参加して情報ずは実際の運用として、自治体や病院の方針に従っ収集している取り組みが最多であった（表 III －て対応しているという回答もあった。

10）。特徴的な回答には、スクリーニングツールの利用、抗がん治療初回時、外来カンファレンス、病棟回診への同行があった。

第部

12）調査から見えた課題

次に就労支援については、準備中ないし取り組み

本調査の結果、がん相談支援センターの認知度がなしという回答が多かったが、社会保険労務士や低いことが課題になっていた。それは対象となるがファイナンシャルプランナー、ハローワークといっん患者だけでなく、院内職員・医療関係者ですら十た専門職・機関による相談会を実施している施設が分認知されていないととらえている相談支援センあった（表 III － 11）。他には、がん専門相談員やターがあった。
こうした認知度の低さは、院内連携にも影響し、IIIしないことへのアドバイスをしている施設もあっ相談支援を必要とする患者に十分アプローチできて章

第医療ソーシャルワーカーの対応、不必要に早期離職いないことを現場の職員は心配していた。
表 III − 8

患者に相談支援センターを周知する時期

こうした課題に対して、入院や抗がん治療開始な

連携内容

全患者に対してどのタイミングで、必ず相談支援センターと連携す初診に案内する
がん確定診断時に案内する

必要に応じて4 施設（2%） 33 施設（20%）

る事前の取り決めをするといった対策や、カンファ

9 施設（5%） 46 施設（28%）

レンスや回診などにふだんから相談員が参加して情入院時に案内する

29 施設（18%） 25 施設（15%）

入院中に案内する3 施設（2%） 46 施設（28%）

退院時に案内する2 施設（1%） 37 施設（22%）

表 III − 9患者から相談がなくとも、相談支援が必要な患者に対してアプローチする
しくみの有無

あり

66 施設
（40%）

なし

91 施設
（55%）

無回答

8 施設
（5%）

報収集に努めるといった対策が取られている施設があった。
現状として、就労支援への取り組みにまでいたっていない施設が多かった。認知度の向上、連携の強化に加えて、相談員自身も情報の提供を求めていることが明らかになった。

3）がんとの共生社会に向けて
ライフサイクルの中で最も多くの役割を担う現役

表 III − 10

積極的にアプローチする取り決めの例

相談支援センターの職員が、病棟カンファレンスに定期的に参加する 52 施設（32%）
高額な治療費が見込まれる場合、紹介される取り決めがある

31 施設
（19%）

生活保護受給者、受給予定の場合、紹介される取り決めがある

22 施設
（13%）

身寄りがない場合、紹介される取り決めがある

32 施設
（19%）

退院後の生活に支障が予想される場合、紹介される取り決めがある

46 施設
（28%）

就労希望がある場合、紹介される取り決めがある

23 施設
（14%）

小児の場合、紹介される取り決めがある

表 III − 11

6 施設
（4%）

就労支援の取り組み

ハローワークと連携して相談会を行っている

10 施設
（6%）

社会保険労務士、ファイナンシャルプランナーの相談会を行っている 36 施設（22%）
就労支援に関する講演会を行っている

22 施設
（13%）

勤務先の人事担当者や産業医と連携するようにしている

17 施設
（10%）

66

第1部

第 III 章現役世代の健康を支える地域の取り組み

世代が、がんと診断されることは肉体的にも精神的にも大きな負担となる。がん患者自身やその家族だ
けでは解決できないことも多い。病気を抱えながらも社会で共生していくために、支援を必要としている人がいる。加齢や疾病があっても、安心して生活し続けられる社会であることが望まれる。

執筆者：中村 剛史（自治医科大学
地域医療学センター地域医療人材育成部門）

地域医療白書

第4号【事例紹介】
聖路加国際病院

がん相談支援センター＜がん相談支援センターの概要＞
聖路加国際病院は、東京築地の隅田川に面した場所に位置し、病床数 520 床、年間入院患者数約 17 万 8 千人、外来患者数 64.5 万人（外国籍の患者約 2 万 1900 人）が受診す
る国際総合病院であり、がん診療連携拠点病院に指定されている。
が ん 相 談 支 援 セ ン タ ー は、2008（ 平 成20）年に開設され、看護師 1 名（専従）、社

第会福祉士 4 名（専任）、事務員 1 名（専任）が働いている。
がん相談支援センターは、1 階のメイン通路に面した場所に設置され、個室も同じフロアの相談・

部

1

第

支援センターの中に用意されている。相談支援センターの入り口には、各種ポスターや冊子などが用意されている。

章III＜院内連携の状況と今後の課題＞
聖路加国際病院では、がん相談支援センターの院内の認知度は高く、ほとんどの医師や外来看護師
は知っている。また、乳腺外科、腫瘍内科の外来では、相談支援センターの案内をしている。病棟カンファレンスにも相談支援センターの者が参加して意思疎通を図っている。相談者は、院内・院外それぞれほぼ半数ずつで、相談者はホームページを見て訪れることが多い。全国的に有名な病院ということもあり、受診患者は全国各地から来院している。退院調整や在宅復帰にあたっては、拠点病院のネットワークを生かして連携を図っている。
今後の課題としては、患者や家族に対する周知不足があるように思われる。患者から「必ず相談支
援センターに行くようなシステムがあったほうがよい」という声もあり、初診時やがん診断時に相談支援センターに立ち寄ってもらうことを検討している。がん相談以外の業務もあることから、ソーシャ
ルワーカーが不足している。
＜就労支援に関する取り組みと今後の課題＞
乳腺外科の山内英子先生が研究代表となった厚生労働科学研究「キャンサーサバイバーシップ

治療と職業生活の両立に向けたがん拠点病院における介入モデルの検討と医療経済などを用いたアウトカム評価」が発端となり、就労リングを開催している。就労リングは、グループ療法の一つで、3 回（1回60分）を1プログラムとして開催される。治療や就業規則、利用できる制度などの知識提供を行い、参加者同士の意見交換を通じて、患者自身の問題解決能力を高める。2014（平成 26）年度の参加者は 36 名で、復職支援者は 7 人であった。概ね 2 か月に 1 度開催され、参加者は 3 ～ 8 名（医師や看護師の勧め、チラシを見て参加）、ファシリテーターは、看護師やソーシャルワーカー、社会保険労務士、ハローワーク、産業カウンセラーなどである。就労リングを立ち上げるにあたっては、院内関係者と外部の社労士やハローワークの方々との相互の知識・意見交換のための勉強会を開催した。
就 労 リ ン グ の テ キ ス ト は、 キ ャ ン サ ー サ バ イ バ ー シ ッ プ か ら ダ ウ ン ロ ー ド 可 能 で あ る（http://
survivorship.info/20130623.html）。
聖路加国際病院では、就労リング以外にも、「Smile Ring」「Pink Ring」「Beauty Ring」など 7 つの患
第1部

第 III 章現役世代の健康を支える地域の取り組み

67

地域医療白書

第4号

者グループ療法としてのサバイバーシップが用意されている。
＜これから院内連携、就労支援を行うことを検討している施設へのアドバイス＞
診療科のカンファレンスに参加して顔見知りになることや、上司の理解を得ながら進めることが大切だと思う。また、院内向けの勉強会を開催し、意識を共有することも重要と思われる。

【事例紹介】
横浜市立みなと赤十字病院

がん相談支援センター＜がん相談支援センターの概要＞
横浜市立みなと赤十字病院は、病床数 634 床（一般 584 床、精神 50 床）、36 診療科を兼ね備えた、1（平成 24）年度にがん相談支援センターを開設した。看護師 5 名（専任 1 名）、社会福祉士 8 名（専従・

第

全員取得）
。

部

第

横浜南部保健医療圏の中核的な医療機関である。がん診療連携拠点病院の指定を受けており、2012
専任 2 名）、事務 1 名が勤務している（認定がん専門相談員 1 名、がん相談支援員基礎研修 1 と 2 を章

III

相談支援センターは、正面玄関を入ってすぐの左奥に設置され、比較的広いスペースと 4 つの個室が確保されている。正面玄関付近と相談支援センター内に、各種ポスターや冊子等が展示されている。

＜院内連携状況と今後の課題＞
相談支援の担当者が週 1 回病棟カンファレンスに参加している。また、電子カルテには、相談支援センターの支援を依頼するアイコンも設置されている。さらに、入院時に高額医療費が見込まれる場
合、退院後の生活に支障が予想される場合や就労支援が必要な場合に、相談支援センターに紹介する取り決めがある。
同病院では、「断らない救急」を掲げているため、さまざまな相談事例が持ち込まれる。最近では、
困難な相談事例（独居高齢者、生活保護利用者、路上で倒れた方など）が増えており、行政との連携が不可欠になっている。必要に応じて、行政や警察に直接出向き、連携体制を構築するよう努力している。今後の課題としては、通院患者との接点を増やすことや、入院時などに必ずセンターに立ち寄ってもらうことも検討している。
＜就労支援に関する取り組みと今後の課題＞
乳腺外科と連携し就労支援の患者がいれば相談支援センターを案内してもらっているほか、院内職員の研修会の開催や、外部の社会保険労務士に依頼し講演会を開催している。2014（平成 26）年

68

第1部

第 III 章現役世代の健康を支える地域の取り組み

地域医療白書

第4号

度には就労継続支援 6 名、復職支援 1 名を行っている。相談者は、主に医師からの紹介であり、一部
外部の相談支援センターからの紹介もある。患者の状態や置かれた状況によって、支援策は異なるが、勤務先との話し合い方について助言したり、必要に応じてハローワークにも同行している。
就労支援については、相談経験が不足しており、頼れる人脈も少ないことが課題である。患者さんの置かれた状況や相談したい事柄はさまざまで、その時々に応じて必要な情報やどうしたらよいのかを考える必要がある。そういった場合に、適切な助言をくれるような専門家がいると非常に助かる。
今は、一つひとつの相談事例を通じて培った経験から頼れる人脈を構築している段階である。
＜これから院内連携、就労支援を行うことを検討している施設へのアドバイス＞
相談支援の患者をフォローし、医師にフィードバックを返すことが重要である。依頼した患者のその後や、患者が相談支援に満足している様子が分かれば、医師や看護師も相談支援センターを頼りにして、次回も依頼してくれるようになる。断らない姿勢も、大切かもしれない。相談されたならば、

第

ろうか。

1

部

簡単に断らず、できる限りのことをすることで、信頼関係が構築されて、次につながるのではないだ

第
章

III

執筆者：古城 隆雄（自治医科大学
地域医療学センター地域医療学部門）

4 「現役世代の健康を支える地域の取り組み」のまとめ
現役世代は文字通り社会の現役の担い手である。

全国のがん診療連携拠点病院に設置された「がん一般的には、健康にも恵まれ、社会や家庭において、相談支援センター」は、生活支援の要である。本章

多くの役割を通じて支える側である。しかし、本章で実施した全国調査からは、各がん相談支援センで見てきたように、「自殺」や「メタボリックシン

ターが、がん患者にその存在を周知するために、さ

ドローム」「がん」などの状況を見ると、必ずしも

まざまな努力を院内、院外で行っていることが明ら

健康状態が良い世代とはいえない。また、雇用環境かになった。また、がん患者へ積極的にアプローチの変化や、ライフコースの多様化によって、現役世するための取り組みや、就労支援の取り組みも、少代自身を支える社会経済基盤は以前より脆弱になっ

しずつ広がっていることもわかった。事例調査では、ている。こうした脆弱な基盤に立つ現役世代が、現就労支援について力を入れている病院の取り組みを

代の少子・超高齢社会を支えている。

紹介した。

そうした中で、現役世代が「がん」患者になるこ

もちろん、がん相談支援センターはさまざまな課との影響は、がん患者個人だけではなく、地域社会題を抱えている。院内・院外で認知度向上、連携強のかけがえのない財産にも影響を及ぼす。

化に取り組み始めたところで、就労支援については

がん診療は検診や治療法の進歩だけでなく、患者多くの施設で課題を抱えていた。

の生活を支援することにも重点をおくようになっ本章では、見落とされることが多い、現役世代のた。がん診療やそれに伴う経済的負担の相談に加え健康状態や社会的役割について概観し、近年、対策て、働ける状態で働く意思のある人に対して就労支が強化されている「がん」対策の状況についても触援まで行われるようになった。

れた。
第1部

第 III 章現役世代の健康を支える地域の取り組み

69地域医療白書第4号

現役世代は、必ずしも健康状態が良くなく、その社会的役割の大きさを考えれば、現役世代を支える仕組みが、今後ますます重要になることを示すことができたのではないかと思われる。特に、現役世代
が「がん」を患うことの影響は、社会全体に大きな影響をもたらす。本章でも注目した「がん相談支援

執筆者：中村 剛史（自治医科大学
地域医療学センター地域医療人材育成部門）
古城 隆雄（自治医科大学
地域医療学センター地域医療学部門）センター」は、ますますその役割が大きくなると思われる。

第白衣を着ない医者もいる

部

1

第

白衣を着て患者を診療する医師を「臨床医」と言う。だが、医学部を卒業した者が全員、臨床医になるわけではない。白衣を着ない医師もいる。

章

III

1．産業医
大きな企業で働く社員の健康管理を専門としている医師がいる。彼ら・彼女らを「産業医」と言う。産業医
は企業の一員である。白衣ではなく企業の制服を着用するのが一般的だ。従業員数が 50 名以上の企業はかな
らず産業医を選任しなければならない。これは法律で定められている（労働安全衛生法第 13 条）。作業現場環
境の安全確保をはじめ、労災事故の予防、生活習慣病を含む疾病の予防、さらには社員の家族の健康支援に至るまで、産業医の仕事は多岐にわたる。最近では「ブラック企業」という言葉が流行しているが、企業がブラッ
ク化しないように監視することも産業医の大事な仕事のひとつである。
産業医は特殊な資格ではない。医師免許を有する医師であれば、特定の研修を受けることで誰でも産業医の資格を取得できる。そのため「二足のわらじ」を履いている医師も少なくない。たとえば筆者は、現在、ある企業の産業医と大学教員との二足のわらじを履いている。診療所や病院で働く臨床医がどこかの企業の産業医に専任されているケースも少なくない。もちろん産業医だけを生業として活躍している医師もいるが、むしろその方が少数派である。ちなみに、わが国には産業医を専門的に養成することを目的として設立された大学（産業医科大学）がある。
2．衛生行政医
白衣を着ない医師にはもうひとつある。住民全体の健康管理を専門とし、医療福祉にまつわる政策や仕組みを考える医師である。これを「衛生行政医」と言う。衛生行政医は主に、厚生労働省や環境省、都道府県庁、地域の保健所などで働いている。衛生行政医は患者個人を診療するわけではない。国民あるいは地域住民をワンセットの「集団」として考え、その集団全体の健康を支援する。衛生行政医が担当する医療の分野を「公衆衛生学」と呼ぶ。たとえば、感染症の蔓延を予防するために集団に対して予防接種を行ったり、ガンなどの致命的な疾病を早期発見する目的で集団に対して検診を行ったりするのが公衆衛生学の視点である。
公衆衛生学を軸とする衛生行政医には少し気の毒な特徴がある。提供している医療サービスが、人々に「当たり前」と思われ過ぎていて、それゆえ人々からあまり感謝されないことである。たとえば、わが国では「水道の蛇口をひねれば水が飲める」のは当たり前と誰もが思っているだろう。だが、その背景では衛生行政医が責任を持ってその水質を常に管理し、安全・安心な（体に害のない）飲料水を提供している。要するに衛生行
政医は、世の中の「黒子」として舞台裏で活躍している。だがもしも、このように「当たり前」と思われている公衆衛生サービスに（故意ではないのに）何らかの落ち度があれば、マスメディアを介して叩かれることがしばしばある。たとえば新興感染症が発生した場合、トラブルなく鎮静できれば問題はないが、逆に何らかの

70

第1部

第 III 章現役世代の健康を支える地域の取り組み

地域医療白書第4号

悲劇的な結果を招いたとしたら、「行政は無能だ」とか「なぜああしなかったのか、こうしなかったのか」とか、後付け批判されるだろう。このように、衛生行政医にはちょっと悲しい特徴がある。
このことが主な原因ではないけれども、実は、衛生行政医は慢性的な人手不足に喘いでいる。臨床医と比較して所得が少ないことも要因のひとつかもしれない。衛生行政医は、我々の生活にとってきわめて大事な「黒子」の役割を担っており、多くの人々に「あって当たり前（と思われている）の幸せ」を提供している。だが一方で、衛生行政医は業界内ではあまり人気がない。衛生行政医の魅力をアピールし、担い手を増やすことが今後の課題と言える。

執筆者：阿江竜介（自治医科大学

地域医療学センター公衆衛生学部門）

第
部

1

第
章

III

第1部

第 III 章現役世代の健康を支える地域の取り組み

71地域医療白書

第4号

IV 支え合う力を活かして老いを生きる

第 IV 章の概要と紹介

は心身ともに健康で仕事を続ける方もいれば、脳血管障害などの疾患が原因となり常時介護を必要とする方もおり、一括りに高齢者として捉えるこ

本章のテーマは、支え合う力を生かして老いを生きる、である。

とはできない。そして、多様な心身・生活状況に対応するには、個人や家族の力だけでは限界があり、やはり地域として支える仕組みが必要である。

に平均余命が長くなっている。そのため、高齢者

そこで、本章では、高齢社会に対応するべく、は年々増加しており、とくに、いわゆる団塊の世

二次医療圏ごとの地域における医療機関の機能分

代が後期高齢者（75 歳以上）となる 2010（平化を促進するために、都道府県が策定する地域医第成 22）年から 2035（平成 47）年にかけて、後療構想について解説する。次に、日常生活圏域を期高齢者の人口は 1,416 万人から 2,278 万人と、単位として、高齢者が住み慣れた地域で生活を続

1

1.6 倍になるとも言われている。その一方で経済けることができるために、市町村が主体となって環境の悪化、価値観の多様化などが原因となり、構築する地域包括ケアシステムについて解説す

婚姻率、合計特殊出生率は低い水準を示している。

る。最後に、地域包括ケアシステムの主要な要素

このため、現在の日本は少子高齢化社会が一層進の一つである在宅医療について、実際に在宅医療んでおり、このような社会の現状に国、地域、家を行っている医療者、看護師、利用者や家族の声

族や本人が、いかに向き合うかが重要な課題とを通じて、これからの在宅医療が果たす役割につなっている。

いて考察を行い、「支え合う力を活かして老いを1 地域医療構想について生きる」ための地域医療の役割について述べる。

いうアンバランスな状況となった。高齢者の場合、急性期医療の提供だけではなく、その後の社会復帰に向けたリハビリテーションが重要であるため、現2006（平成 18）年の診療報酬改定において、在の状況を改善し、今以上に回復期・慢性期を担う患者 7 名につき常時 1 名の看護職員を配置する病床

医療機関や病床数を整備することが求められてい区分に対して、7 対 1 入院基本料が新たに設定された。

た。この 7 対 1 入院基本料を目的として、各地域でそこで、国は 2014（平成 26）年の通常国会で「医7 対 1 入院基本料算定病床数が増加したために、急療介護総合確保推進法」を成立させ、実態に即した性期機能を有する医療機関や病床数は増加するもの

病床機能分化を促進させるため、2015（平成 27）の、回復期以降を担う医療機関や病床数は少ないと

年 4 月より都道府県が地域医療構想を策定すること
第1部

第 IV 章

支え合う力を活かして老いを生きる

73

IV

章

しかし、高齢者に焦点を当てたとき、その中に部 第

医学の進歩や生活水準の向上により、男女とも

地域医療白書第4号とした。具体的には、団塊の世代（1947 ～ 49 年

状から、回復期や慢性期に該当する病床までバラン

生まれ）が 75 歳以上の後期高齢者になる 2025（平スよく機能分化がなされた医療提供体制を目指して

成 37） 年 に 向 け て、 各 都 道 府 県 が 2025（ 平 成いる。

37）年の医療需要と病床の必要量を各構想区域単

なお、地域医療構想は法律上、2018（平成 30）

位（原則、二次医療圏毎）で、高度急性期・急性期・年までに策定することとされているが、2018（平回復期・慢性期の 4 機能毎に推計し、それに応じた成 30）年から施行される第 7 次医療計画を策定す

医療機能の分化・連携を進めるための施設整備や医る際に、各医療圏毎の病床機能分化の取り組みを反療従事者の確保・養成といった、2025（平成 37）

映させる必要があるため、2016（平成 28）年度

年以降の社会に対応した目指すべき医療提供体制を中には全ての都道府県で地域医療構想が策定される実現するための施策を定めることを指している。

ことになっている。また、2018（平成 30）年度
からは第 7 次医療計画だけでなく、第 7 期介護保険

高度急性期・急性期・回復期・慢性期のうち、いず事業計画も施行され、第 7 期介護保険事業計画の策

れかの医療機能を病棟ごとに自主的に選択し、都道定・実施を通じて、地域の実情や特性に応じた地域

府県に報告を行うこととなっている。都道府県は、

包括ケアシステムの構築が進められていく。そのた

このような各医療機関からの報告も受けて、各関係

め、2025（平成 37）年に向けた医療提供体制の者が参加する地域医療構想調整会議を医療圏毎に開構築は、都道府県による地域医療構想を踏まえた医催し、将来的な地域の医療介護ニーズに対応した医療計画の策定による医療機能の分化と連携だけでな療提供体制の整備、地域医療構想の策定を行う。最く、介護保険事業計画による地域包括ケアシスムの

第終的には、現在の 7 対 1、10 対 1 入院基本料が設整備と一体的に推進していくことが重要である。

1

定されている急性期に該当する病床に偏っている現部 第また、医療機関も地域や自院の現状を踏まえて、

章

IV

2 地域包括ケアシステムについて
地域包括ケアシステムとは、地域の実情に応じて、

50）年代初めより退院後の患者が寝たきり状態に高齢者が可能な限り住み慣れた地域でその有する能なることを防ぐために、国保病院（現・公立みつぎ

力に応じ自立した日常生活を営むことができるよ総合病院）が「出前医療」、今でいうところの在宅う、医療、介護、介護予防、住まい及び自立した日ケアを始めた。そして、病院に健康管理センターを

常生活の支援が包括的に確保される体制のことを意

併設、保健と福祉に関する行政部門を病院長の元で味している。その背景には、65 歳以上人口割合が一元的に管理運営し、さらには介護施設や福祉施設

増加しており、なかでも 75 歳以上の後期高齢者の等も病院に併設した体制を構築しており、現在の地

人口は団塊世代が後期高齢者になる 2025（平成域包括ケアシステムの原点と言われている。

37）年に向けて急速に増加していること、それにそして、2011（平成 23）年に行われた介護保伴い介護予防サービスや介護サービスの受給者の割険法の改正（介護サービスの基盤強化のための介護合が増加しているが、介護が必要となっても施設入保険法等の一部を改正する法律）では、地域包括ケ所ではなく自宅で可能な限り生活を過ごしたい、自アシステムの構築に重点が置かれることとなり、医宅で最期を迎えたいという希望に応えられるだけの療と介護の連携の強化、介護人材の確保とサービス

医療介護体制が整備されていないことがある。

の質の向上、高齢者の住まいの整備などの取り組み

このような高齢社会の問題が顕在化するよりも早の推進が示された。その後も第 5 期以降の介護保険

く、広島県御調町（現・尾道市）では 1975（昭和

事業計画などで地域包括ケアシステムの実現に向け

74

第1部

第 IV 章

支え合う力を活かして老いを生きる地域医療白書

第4号

た取り組みが各市町村で行われており、各自治体に

住系サービスの充実化などを、市町村や都道府県がおける地域包括ケアシステム構築へ向けた取り組み

地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じ事例のうち、先駆的な事例に関しては「地域包括ケて構築する必要がある。また、近年の日本の財政状

アシステム」事例集成として厚生労働省のホーム

況から、従来の社会保険制度などの共助や、一般財ページから利用することが可能である。

源による高齢者福祉事業や生活保護といった公助のこの地域包括ケアシステムは、二次医療圏ごとに拡充が困難であることが見込まれており、民間サー策定する地域医療構想とは異なり、おおむね 30 分

ビス市場の活用による自助や住民組織やボランティ以内に必要なサービスが提供される日常生活圏域

ア活動などの互助が、地域包括ケアシステムの構築（具体的には中学校区）を単位として想定されていに果たす役割も重要になると考えられている。

る。その中で、高齢者が可能な限り住み慣れた地域

このような地域包括ケアシステムにおいて、在宅で日常生活を営むことができるよう、自宅やサービ

医療の役割には、急性期医療もしくは慢性期医療か

ス付き高齢者向け住宅といった住環境の整備、老人ら自宅での日常生活に復帰する際の支援であったクラブや自治会などによる生活支援や介護予防の促り、多様な生活状況や疾病状況である高齢者の支援

進、
医療では地域のかかりつけ医や在宅医療の推進、を多職種協働で行う場合のマネジメント、自宅で最介護が必要な場合における在宅サービスや施設・居期を迎える際の対応などが期待されている。

第3 高齢社会における在宅医療について
男性 74.6％、女性 87.7％で、8 割近い日本人が後性 50.06 歳、 女 性 53.96 歳 だ っ た。2015（ 平 成

期高齢者になるまで生存し、90 歳まで生存する割27）年には、男性 80.79 歳、女性 87.05 歳となり、合は男性 25.0％、女性 49.1％で、男性の 4 人に 1

70 年弱の間に、男性は 30.73 歳、女性は 33.09 歳

人が、女性の 2 人に 1 人が 90 歳まで生存する時代伸びている（図 IV － 1、
図 IV － 2）。また、2015（平となっている（図 IV － 3、図 IV － 4）。さらに、出成 27）年簡易生命表によると、男女それぞれ 10 万生者のうち、半数が生存すると期待される年数（寿人の出生に対して、65 歳まで生存する割合は男性

命 中 位 数 ） は、2015（ 平 成 27） 年 に お い て は、

88.8％、女性は 94.2％で、9 割近くの日本人が高男性 83.76 歳、女性 89.79 歳であり、半数以上の齢者になるまで生存し、75 歳まで生存する割合は者が、平均年齢を超えて生存するような状況となっ

27
26
25
24
23
22
17
12
7
平成2
60
55
50
45
40
35
30
25‐27
昭和22年

27
26
25
24
23
22
17
12
7
平成2
60
55
50
45
40
35
30
25‐27
昭和22年

30.73歳

40

図 IV − 1

45

50

55

60

65

70

75

80

平均寿命の年次推移（男性）85

90 （年）「平成 27 年 簡易生命表の概況について」に基づき作成（厚生労働省）

33.09歳

40

図 IV − 2

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90 （年）

平均寿命の年次推移（女性）「平成 27 年 簡易生命表の概況について」に基づき作成（厚生労働省）

第1部

第 IV 章

支え合う力を活かして老いを生きる

75

IV

章

日本人の平均寿命は、1947（昭和 22）年に男部 第1

地域医療白書

第4号

（年）

（％）

100

100

95

90

90

80

85

70
60
50

男 65歳

80

男 75歳

75

40

男 90歳

30

男 95歳

20

男 寿命中位数

27

26

25

24

23

22

17

7

12

60

平成2

55

50

45

40

35

30

25‐27

図 IV − 5

女 平均寿命男 平均寿命

寿命中位と平均寿命の年次推移「平成 27 年 簡易生命表の概況について」に基づき作成（厚生労働省）

厚 生 白 書 の 資 料 に よ る と、 寝 た き り の 高 齢 者 は

（％）
100

2010（ 平 成 22） 年 に は 170 万 人、2025（ 平 成9037）年には 230 万人にのぼる、と推計されていた。

80
70

女 65歳

60

部 第

40

女 90歳

30

女 95歳

20
10

そのような状況の中で、老人医療費が増大し、政府も対策として、1982（昭和 57）年、老人保健法（老人医療費の一定額負担の導入等）を制定、1989（平成元）年、ゴールドプラン（施設緊急整備と在宅福祉の推進）を策定、1994（平成 6）年、新ゴール

章

昭和22年
25‐27
30
35
40
45
50
55
60
平成2
7
12
17
22
23
24
25
26
27

第

女 75歳

50

0

昭和22年

昭和22年
25‐27
30
35
40
45
50
55
60
平成2
7
12
17
22
23
24
25
26
27

女 寿命中位数「平成 27 年 簡易生命表の概況について」に基づき作成（厚生労働省）

IV

60
50

図 IV − 3 生命表上の特定年齢まで生存する者の割合の年次推移（男性）

1

65
55

10
0

70

図 IV − 4

生命表上の特定年齢まで生存する者の割合の年次推移（女性）「平成 27 年 簡易生命表の概況について」に基づき作成（厚生労働省）

ドプラン（在宅介護の充実）を策定し、2000（平成 12）年、高齢者の介護を社会全体で支え合う仕組みとして介護保険を創設した。
65 歳以上の要介護者等について、介護が必要になった主な原因についてみてみると、2013（平成25）年の国民生活基礎調査によれば、脳血管疾患が 17.2 ％、 認 知 症 16.4 ％、 高 齢 に よ る 衰 弱ている（図 IV － 5）。
このような日本も含む 20 世紀後半の経済先進諸13.9％、骨折・転倒 12.2％、関節疾患 11.0％となっ国における平均寿命の伸び、すなわち死亡率低下のていた。この中で特に、骨折・転倒、関節疾患は運

一般的な主要因として、（1）医学の発展と医療技

動器の障害であり、合わせると 23.2％と最も多く術の進歩、（2）医療サービス提供の向上、（3）食なることから（図 IV － 6）、現在国は、運動器の障事と栄養の改善、（4）生活水準の向上や労働条件害のために自立度が低下し、介護が必要となる危険の改善などによる身体衰弱の緩慢化、（5）感染症性の高い状態と定義される「ロコモティブシンド

罹患率の低下、（6）教育水準の上昇などが挙げら

ローム（運動器症候群）」を認知している国民の割れ て い る（ 人 口 問 題 研 究 66-3（2010.9）pp.40-

合を増加させることを目標としている（平成 26 年

49）
。しかし、平均寿命が延びる一方で、加齢は人

版厚生労働白書）。

体の諸機能の低下をもたらし、超高齢社会（65 歳

また、2000（平成 12）年に世界保健機関 (WHO)

以上の人口比率が 21％以上の社会）の到来により、が、健康上の問題で日常生活が制限されることなく

日本では、いわゆる「寝たきり」、など介護が必要

生活できる期間、として健康寿命、という指標を提な状態の者の増加が社会問題となった。平成 7 年版

唱した。2013（平成 25）年の日本人の健康寿命は、

76

第1部

第 IV 章

支え合う力を活かして老いを生きる地域医療白書

脳血管疾患（脳卒中）
認知症
高齢による衰弱
骨折・転倒
関節疾患

運動器の障害 23.2％
23.2%
運動器の障害

心疾患（心臓病）その他 不明・不詳

20％0％

図 IV − 6

40％

60％

80％ 100％

65 歳以上の要介護者等の介護が必要となった主な原因

平成 25 年 国民生活基礎調査に基づき作成（厚生労働省）

第4号

方で、平均寿命と健康寿命の差にあたる期間に対する備えも重要である。その備えとして、創設されたのが、在宅医療である。
在宅医療の推進は、1986（昭和 61）年に、各種の在宅での診療報酬上の指導管理料が新設されたことに始まる。1988（昭和 63）年に、在宅患者に計画的に訪問して医学管理を行う項目（訪問診療）が診療報酬上に新設され、1992（平成 4）年には、医療法の改正により、医療を受ける者の居宅等も、医療を行う場として、法的に認められることとなった。同年には、老人保健法が改正され、老人訪問看予測と生活習慣病対策の費用対効果に関する研究」

護制度が発足し、訪問看護ステーションが誕生した。

によると、男性は 71.19 歳、女性は 74.21 歳であり、1994（平成 6）年には健康保険法が改正され、老同年の平均寿命、男性 80.21 歳、女性 86.61 歳と人という制限はなくなり、訪問看護の対象が拡大さの差は、男性 9.02 年、女性 12.4 年となった。すなれた。1998（平成 10）年には、訪問診療・往診

わち、先述のような原因で要介護状態となって、介の 24 時間対応に対し加算されるようになった。こ護を受けながら生活する時間が男性では 9 年余り、うして、徐々に在宅医療が推進される中で、2006

女性で 12 年余りあるということを示している（図（平成 18）年、在宅医療における中心的な役割を担

IV － 7、図 IV － 8）。

う医療機関として、24 時間対応可能などの複数の第当然、健康に配慮し、健康寿命を延長し、平均寿要件を満たす診療所を、特に在宅療養支援診療所と命との差を短縮することも重要なことであるが、一して認定し、さらに、2008（平成 20）年、200

1

85
年齢

80
75
70

様に 24 時間対応可能などの複数の要件を満たす病
差24）年には、在宅療養支援病院は 200 床未満の病

健康寿命院に対象が拡充された。2014（平成 26）年時点で、厚生労働省の医療施設調査によると、訪問診療を13

年行っている診療所は 20,597 施設、病院は 2,692 施設で、その中で在宅療養支援診療所は 14,662 施設、

健康寿命と平均寿命の推移（男性）

健康寿命における将来予測と生活習慣病対策の費用対効果に関する研究に基づき作成（厚生労働科学研究費補助金）

90

年齢

80
75
70

図 IV − 8（図 IV － 9、図 IV － 10）。一方で、厚生労働省の調べでは 2015（平成 27）年 3 月末時点で 1,718 市
支援診療所および在宅療養支援病院がない状態と

差
平均寿命

13

年

健康寿命

20

年
10
20

年
07
20

年
04
20

20

01

年

65

在宅療養支援病院は 1,039 施設まで増加していた町村のうち、452 市町村（26.3％）には在宅療養

年

13
12.5
12
11.5
11
10.5
10
9.5
9
8.5
8

85

院を、在宅療養支援病院と認定した。2012（平成

平均寿命

20

年

年

10
20

07

年

図 IV − 7

20

04
20

20

01

年

65

床未満の病院で半径 4km 以内に診療所がなく、同

年

13
12.5
12
11.5
11
10.5
10
9.5
9
8.5
8

健康寿命と平均寿命の推移（女性）

健康寿命における将来予測と生活習慣病対策の費用対効果に関する研究に基づき作成（厚生労働科学研究費補助金）

なっている。
このように、超高齢社会を支える柱として介護保険、在宅医療が整備されてきたが、団塊の世代が75 歳以上となる 2025（平成 37）年以降、国民の医療や介護の需要が、さらに増加することが見込まれており、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、住まい・医療・介護・予防・生活
第1部

第 IV 章

支え合う力を活かして老いを生きる

77

IV

章

90

部 第

厚生労働科学研究費補助金「健康寿命における将来

地域医療白書第4号

施設数25,000％23.0

20,00022.0
21.0

15,00020.0

10,000

19.0

0

17.0

図 IV − 9年

診療所全体に占める訪問診療を行う診療
所の割合

14

11
20

在宅療養支援
診療所

20

年
08
20

05
20

年

18.0

年

5,000

訪問診療を行う診療所の数（在宅療養支援診療所を除く）

訪問診療を行う診療所：在宅療養支援診療所

平成 26 年 医療施設調査に基づき作成（厚生労働省）

2,000

30.0

1,500

29.0

1,000

28.0

500

27.0

0

26.0

図 IV − 10

訪問診療を行う病院の数（
在宅療養支援病院を除く）
在宅療養支援病院

14

病院全体に占める訪問診療を行う病院の
割合

20

11
20

20

08

年
05
20

部 第

1

年

31.0

年

2,500

年

％
32.0

第

施設数
3,000

訪問診療を行う病院：在宅療養支援病院

平成 26 年 医療施設調査に基づき作成（厚生労働省）

章

IV

者本人、家族を対象としたアンケート調査を行い、診療所の職員及び施設職員には在宅医療に取り組む（関わる）ことを決めたきっかけ、在宅医療を行っていて（関わっていて）良かったと思うこと、在宅医療を行っていて（関わっていて）現在不安に思っていること、今後、在宅医療を行う（関わる）際、将来不安に思っていること、回答者が望む将来の在宅医療の姿、その姿に近づくために、取り組んでみたいことの 6 項目を、患者本人及びその家族には、在宅医療を利用することを決めたきっかけ、在宅医療を受けて良かったと思うこと、在宅医療を受けていて現時点で不安に思っていること、在宅医療を受け続けるにあたり今後のことで不安に思っていること、回答者が望む将来の在宅医療の姿、その姿に近づくために取り組んでみたいことの 6 項目を質問した。回答は自由記載である。アンケート回収後、記載内容を独立した 2 人で検討し、似たような内容の場合は、同一内容として集計した。

2）回答者の特徴
回答者数は、診療所や関係する機関の職員（以下、診療所職員）が 119 人（男性 39 人、女性 79 人）、施設職員が 22 人（男性 7 人、女性 15 人）、患者本支援が一体的に提供される地域包括システムを、地人 は 155 人（ 男 性 54 人、 女 性 101 人 ）、 家 族 は域の自主性や主体性に基づき、市町村や都道府県が、271 人（男性 71 人、女性 199 人）だった（図 IV

地域の特性に応じて作り上げていくことになってい－ 11）。

る（平成 25 年 3 月 地域包括ケア研究会報告書）。
この項では、超高齢社会を支える仕組みとして、
特に在宅医療について取り上げる。在宅医療の現状については、厚生労働省の調査や、新聞報道等でも取り上げられることが多いが、この白書では、実際に在宅医療を受けている患者や家族、在宅医療に関わっている医療関係者にアンケート調査を行ったので、その回答から、現在の在宅医療の姿・課題を明

0

50

100

150

200

250

300 （人）

診療所職員
施設職員

男性

患者本人

女性

家族

図 IV − 11 回答者数と性別らかにする。
回答者の年齢分布は診療所職員では、30 代が 401）調査の概要人（33.6％）でもっとも多く、次いで 40 代が 31人（26.1％）、20 代が 22 人（18.5％）だった。施調査は茨城県で 5 つの在宅療養支援診療所を運営設職員では、40 代が 8 人（36.4％）でもっとも多く、している医療法人社団いばらき会の協力を得て行わ

次いで 50 代 6 人（27.3％）、30 代 4 人（18.2％）と、れた。同診療所の職員、訪問診療先の施設職員、患診療所職員と比較すると施設職員の方がやや年代が

78

第1部

第 IV 章

支え合う力を活かして老いを生きる地域医療白書

高い傾向だった。患者は 80 代が 64 人（41.3％）

薬剤師
4％ともっとも多く、次いで 90 代が 38 人（24.5％）、70 代が 25 人（16.1％）だった（図 IV － 12）。

0％

20％

40％

60％

80％

100％

医療ソーシャル
ワーカー
27％

40代
50代

施設職員

60代
70代

患者本人

ケアマネジャー
18％

80代
90代
100歳以上図 IV − 12

回答者の年齢分布（家族は除く）

家 族 は 60 代 が 104 人（38.4 ％）、50 代 が 63 人
（23.2％）、70 代が 50 人（18.5％）だったが、80歳以上も 21 人（7.7％）おり老老介護がうかがわ
れ る 一 方 30 ～ 40 代 も 33 人（12.2 ％） だ っ た。
これは厚生労働省の 2013（平成 25）年の国民生

21.4％、49 歳以下 10.0％と大きな違いは無かった

訪問看護
通所介護事業 特定施設 ステーション
5％
住宅型有料
5％
老人ホーム
5％
グループ
ホーム
居宅介護
23％
支援事業所
ケアハウス
4％
4％
有料
老人ホーム
9％

シニアハウス
4％（図 IV － 13）。
50％

サービス付き
高齢者住宅
41％

1

IV

章

図 IV − 150％

診療所職員の職種

部 第以上 12.9％、70 代 24.8％、60 代 31.0％、50 代

図 IV − 14

理学療法士
7％
作業療法士
3％

第

活基礎調査の、介護者の年齢分布のデータ、80 歳

施設職員が勤務する施設の形態

100％

家族

49歳以下

老人ホーム 1 人（4.5％）、特定施設 1 人（4.5％）、50代

訪問看護ステーション 1 人（4.5％）だった（図 IV

60代
厚生労働省調査の介護者

図 IV − 13

医師
13％
看護師
28％

20代
30代

診療所職員

第4号

70代
80歳以上

回答者の年齢分布（家族）

上段：本調査に基づき作成
下段：平成 25 年 国民生活基礎調査に基づき作成（厚生労働省）－ 15）。
患者本人の生活場所は自宅が 101 人（65.2％）、
施 設 が 51 人（32.9 ％） で、 家 族 と 同 居 は 71 人
（45.8％）、同じ敷地内に家族が別居は 6 人（3.9％）、
家族と別居 71 人（45.8％）だった。介護者の人数
では、1 人が 54 人（34.8％）ともっとも多く、次診療所職員の職種の内訳は、医師 15 人（12.6％）、

いで 2 人が 40 人（25.8％）、0 人が 19 人（12.3％）

看護師 34 人（28.6％）、理学療法士 8 人（6.7％）、と少ない人数で介護されている状況だった（図 IV

作業療法士 4 人（3.4％）、ケアマネジャー 21 人

－ 16）。

（17.6％）、
医療ソーシャルワーカー 32人（26.9％）、
薬剤師 5 人（4.2％）だった（図 IV － 14）。

要 介 護 度 は、 要 支 援 1 と 2 は 25 人（16.1 ％）、要 介 護 1 が 24 人（15.5 ％）、 要 介 護 2 が 25 人

施設職員の施設形態はグループホーム5人（16.1％）、要介護 3 が 18 人（11.6％）、要介護 4（22.7％）、ケアハウス 1 人（4.5％）、サービス付が 24 人（15.5％）、要介護 5 が 17 人（11.0％）だっき 高 齢 者 住 宅 9 人（40.9 ％）、シニアハウス 1 人た（図 IV － 17）。

（4.5％）、有料老人ホーム 2 人（9.1％）、居宅介護

在宅医療に関わっている年数は診療所職員では、支援事業所 1 人（4.5％）、通所介護事業住宅型有料

1 年以上 5 年未満の 34 人（28.6％）がもっとも多く、
第1部

第 IV 章

支え合う力を活かして老いを生きる79

地域医療白書

第4号

3）在宅医療のきっかけ

不明 0人
15％ 12％

4人以上
4％
3人
8％

診療所職員の回答でもっとも多かったのは、興味があった、やりたいと思っていた、患者や家族の支

1人
35％

2人
26％

援に関わりたいとの回答で 56 人（47.1％）だった。
次いで、紹介や勧めとの回答が 17 人（14.3％）、勤務した先で関わるようになったが 16 人（13.4％）

図 IV − 16だった。施設職員の回答でもっとも多かったのは、

介護者の人数要介護511％

在 宅 医 療 が 必 要 だ っ た か ら、 と の 回 答 で 8 人（36.4％）だった。次いで、勤務した先で関わるよ

不明 認定なし
6％ 要支援18％10％うになったが 6 人（27.3％）、興味があった、患者を支えたいとの回答が 2 人（9.1％）だった。診療

要支援6％
要介護4
15％

要介護1
16％

第
部 第

1

章

IV

図 IV − 17

施設職員は必要に駆られて関わるようになった割合が高い結果だった。
患者本人の回答で多かったのは、きっかけとして

要介護2
16％

要介護3
12％

所職員は能動的に関わるようになった割合が高く、は、入院や体調の悪化などで動けなくなった、通院が困難になった時との回答で、36 人（23.2％）だった。次いで、施設入所がきっかけとの回答が 20 人

要介護度（12.9％）だった。関与した人としては、入院先やかかりつけ医など医療関係者が 23 人（14.8％）と次いで、5 年以上 10 年未満の 31 人（26.1％）、10

もっとも多く、次いで、ケアマネジャーが 16 人

年以上 15 年未満の 29 人（24.4％）だった。施設（10.3％）だった。家族の回答では、患者本人と同職員では 1 年以上 5 年未満の 11 人（50.0％）がもっ様に、通院が困難になった時、患者の体調の変化やとも多く、次いで、1 年未満の 5 人（22.7％）、5

退院、施設入所がきっかけとの回答が多かったが、年以上 10 年未満の 4 人（18.2％）で、施設職員の家族として介護が困難となった、通院に際しての介方が、診療所職員より関与年数が少ない傾向だった。

護者の負担軽減のため在宅医療を導入した、との回患者本人の在宅年数では、1 年以上 5 年未満の 54答がみられた。

人（34.8％）がもっとも多く、次いで、5 年以上
10 年 未 満 の 23 人（14.8 ％）、1 年 未 満 の 22 人
（14.2％）だった。10 年以上という長期のものも12 人（7.7％）いた（図 IV － 18）。

4）在宅医療で良かったこと
診療所職員の回答でもっとも多かったのは、利用者に合った対応ができたこと、との回答で、55 人（46.2％）だった。次いで、在宅医療そのものに満足してもらえたこと、が 36 人（30.3％）、達成感

0％

50％

が得られること、が 17 人（14.3％）、自分自身の様々
1年未満

診療所職員

1年以上5年未満
5年以上10年未満

施設職員

10年以上15年未満
15年以上

患者本人

不明

図 IV − 18

80

100％

在宅医療に関わっている年数

第1部

第 IV 章

支え合う力を活かして老いを生きるな学びが得られること、が 16 人（13.4％）だった。
施設職員の回答でもっとも多かったのは、24 時間
対応してもらえること（緊急時の対応を含む）、で10 人（45.5％）だった。次いで、相談できること、で 7 人（31.8％）、患者の健康管理ができる、患者の負担を軽減できるが、それぞれ 3 人（13.6％）だっ

地域医療白書

た。診療所職員は在宅医療の良い点として個別性を第4号できているケースが多いことがうかがわれた。

あげたものが多く、施設職員は在宅医療の時間的な包括性をあげたものが多かった。
患者本人の回答で多かったのは、通院が不要に

6）在宅医療の将来の不安点なった、で 44 人（28.4％）だった。次いで、緊急診療所職員の回答でもっとも多かったのは、関係時に対応してもらえる、24 時間対応してもらえる、する人材の確保・施設の確保で、36 人（30.3％）だっ

すぐに対応してもらえる、が 23 人（14.8％）、安た。次いで、老老介護や独居などの家庭環境（経済

心できる、が 22 人（14.2％）、定期的な体調チェッ

的な面も含む）が、23 人（19.3％）、家族の負担クができる、関係者が優しい・親切・信頼できる、や現行制度への不安がそれぞれ 10 人ずつ（8.4％）がそれぞれ 14 人（9.0％）だった。家族の回答でだった。施設職員の回答でもっとも多かったのは、多かったのが、緊急時にすぐに対応してもらえる、在宅医療がカバーする範囲に関する不安（対象者な24 時間対応してもらえる、で 94 人（34.7％）だっど）と看取りに関する連携で、それぞれ 4 人ずつた。次いで、通院に関係する苦労が無くなった、が（18.2％）だった。次いで、不安は無い、が 3 人

78 人（28.8 ％）、 安 心 し て い ら れ る、 が 76 人

（13.6％）、医師・医療機関不足が 2 人（9.1％）だっ（28.0％）、定期的な診察を受けられる、体調管理た。診療所職員・施設職員ともに、人員・施設不足

ができるが 42 人（15.5％）だった。患者本人と家や患者を取り巻く社会の変化に不安を有しているこ族ではあげられた項目に大きな違いはないが、患者とがうかがわれた。

本人は通院が、家族にとっては緊急時が在宅医療導健康状態が 9 人（5.8％）、介護者の病気や高齢化が1

8 人（5.2％）、経済的な不安が 6 人（2.7％）だった。
家族の回答でもっとも多かったのは、患者の今後の健康状態の変化で、43 人（15.9％）だった。次いで、不足で 17 人（14.3％）だった。次いで、緊急時の介 護 者 側 の 健 康・ 体 調 に 関 す る 不 安 が 38 人

対応が 16 人（13.4％）、1 人での訪問、技量・技術・（14.0％）、不安が無い、が 37 人（13.7％）、介護知識不足がそれぞれ 11 人（9.2％）、人材不足がができなくなった時の不安が 29 人（10.7％）、介

10 人（8.4％）、労働環境、ワークライフバランス

護者の高齢化が 17 人（6.3％）、家族・介護者へのが 8 人（6.7％）だった。施設職員の回答でもっと負担に関する不安が 16 人（5.9％）だった。患者も多かったのは、不安は無い、で 7 人（31.8％）だっ

本人・家族ともに、患者・介護者の健康や、介護者た。次いで、時間外の救急対応が 4 人（18.2％）、の高齢化、経済的なことについて不安を有している

介護士の負担増や在宅医療の限界（検査等）がそれことがうかがわれた。

ぞれ 2 人ずつ（9.1％）だった。
患者本人の回答でもっとも多かったのは、不安は無い、で 63 人（40.6％）だった。次いで、在宅医

7）望まれる在宅医療の姿

療の限界（検査や専門医の受診ができないなど）が診療所職員の回答でもっとも多かったのは、各領6 人（3.9％）だった。家族の回答でもっとも多かっ域 で の 連 携 が 強 化 さ れ た 在 宅 医 療、 で 27 人

たのは、
やはり不安は無い、で 102 人（37.6％）だっ（22.7％）だった。次いで、看取りまでも含めて安た。次いで、介護者の高齢化や介護者自身の健康・心してその人らしく生活できることを支援する在宅

疾病、介護者の負担が 31 人（11.4％）、夜間や緊医療が 24 人（20.2％）、患者・家族の希望に沿え

急時の対応が 18 人（6.6％）だった。

る在宅医療が 19 人（16.0％）、地域と密着した在診療所職員以外は、不安が無い、との回答がもっ

宅医療、プレイヤーが増え充実した在宅医療がそれとも多く、現在の訪問診療によって、安心して生活

ぞれ 16 人ずつ（13.4％）だった。施設職員の回答
第1部

第 IV 章

支え合う力を活かして老いを生きる

81

IV

章

診療所職員の回答でもっとも多かったのは、連携

部 第5）在宅医療の現在の不安点無い、で 37 人（23.9％）だった。次いで、今後の第入前の負担になっていたことがうかがわれた。

患者本人の回答でもっとも多かったのは、不安は地域医療白書

第4号

でもっとも多かったのは、看取りも含めて家族・利用者の希望する形の生活を支援する在宅医療で、78）取り組んでみたいこと人（31.8％）だった。次いで、施設や人員が増え

診療所職員の回答でもっとも多かったのは、周囲充実した在宅医療が 3 人（13.6％）、周囲との連携に在宅医療の知識・理解を深めてもらうこと、でができている在宅医療が 2 人（9.1％）だった。診

24 人（20.2％）だった。次いで、関係者との連携

療所職員・施設職員ともに、看取りも含めて患者・

強化が 23 人（19.3％）、勉強・研究が 11 人（9.2％）

家族が安心して、その人らしく生活できることを支だった。施設職員の回答でもっとも多かったのは、援する在宅医療を理想として思い描いていることが業務行為の拡大（喀痰の吸引等）と他の職種・機関うかがわれた。

との連携がそれぞれ 3 人ずつ（13.6％）だった。

患者本人の回答でもっとも多かったのは、無い・診療所職員・施設職員ともに、周囲との連携や、周わからない・考えられない、の 23 人（14.8％）を囲との関わりを深めることに取り組みたい、との回

除 く と、 現 在 の 在 宅 医 療 の ま ま で よ い、 で 9 人答だった。
患者本人の回答でもっとも多かったのは、無い・が受けられる在宅医療が 6 人（3.9％）、自宅で最期わからない、で 29 人（18.7％）だった。その他、が迎えられる在宅医療が 5 人（3.2％）だった。家

安楽死・在宅死 2 人（1.3％）、新薬の被検者 1 人

族の回答でもっとも多かったのは、無い・わからな（0.6％）などの回答もみられた。家族の回答でもっい、の 19 人（7.0％）と同数の、現在の在宅医療とも多かったのは、無い・わからない、で 31 人のままでよい、だった。次いで、介護者の負担減・（11.4％）だった。次いで、患者や家族の支援が 6

第サ ポ ー ト が 考 慮 さ れ て い る 在 宅 医 療、 が 16 人

人（2.2％）、患者が望むことが 4 人（1.5％）だった。

1（5.9％）、機器や施設の面、対象者の拡充などより患者本人や家族は、先の質問に対する回答で、現在発展した形の在宅医療が 12 人（4.4％）、経済的なの在宅医療の姿にある程度満足していることがうか

負担が減っている在宅医療が 11 人（4.1％）だった。

がわれたので、この質問への回答は少なかった。

部 第（5.8％）だった。次いで、誰でも、どこでも支援章

IV

患者本人・家族ともに、現在の在宅医療の姿にある程度満足していることがうかがわれた。

4 「支え合う力を活かして老いを生きる」のまとめ
急速な高齢化の進行、超高齢社会の到来、要介護生活を送る上で、在宅医療はなくてはならないもの

者の増加、それに付随する医療費の増大などを受けとなっており、ある程度満足していることがうかがて、在宅医療の推進、介護保険の創設、地域包括ケ

われた。また、その上で家族の存在は大きいが、現アシステムの構築、地域医療構想の策定と国は対策

実問題として老老介護という課題が存在する。高齢を順次進めてきた。この章では、それぞれの対策に者であっても介護者として活躍してもらう必要があついての概略を説明するとともに、特にその中でもる一方で、場合によっては、要介護者として支援が中心的な役割を果たすと思われる在宅医療に関わる必要な場面が出てくると思われる。そのために、今医療関係者、その利用者である患者、家族へのアン後は患者だけでなく、家族への支援の充実も必要とケートを通して、在宅医療が果たす役割について考思われ、地域医療の特徴の一つである、家族も含め察した。

て診る・看る、という視点のより一層の充実が求めアンケートの回答からは、患者や家族にとって、られると思われる。さらに、家族や社会の有り様が加齢や疾病に基づく様々な負担を軽減し、安心した

変化し、家族構成や家族関係の多様性が増していく

82

第1部

第 IV 章

支え合う力を活かして老いを生きる地域医療白書

第4号

中で、単独の職種や機関で対応することは今後ます

テムを通して、支え合う社会が実現していると考えます困難になっていくことが予想され、医療・介護られた。

の連携はもとより、地域も含めた、医療・介護以外の分野との幅広い連携が必要とされていくと思われ

執筆者：森田 喜紀（鹿児島県立大島病院
総合内科（兼）臨床研修センター）
小松 憲一（自治医科大学
地域医療学センター
地域連携型医学教育・研修部門）

る。最後に、アンケート結果からは、医療関係者、家族、患者の関係は、支援する者→介護する者→介護される者という一方通行の関係ではなく、支援したこと、介護したことで相手から得られる様々な側面があることがうかがわれ、在宅医療、というシス

ソーシャルキャピタル
1990（平成 2）年代後半から世界中で「ソーシャルキャピタル｣ という言葉が広く知られるようになってきた。もともと社会科学の領域がメインであったが、近年では医学の領域においてもソーシャルキャピタルを扱った研究が世界中で行われている。

第ソーシャルキャピタルの概念は 1996（平成 8）年に米国の政治学者ロバート・パットナムによってわかりやすく定義され、広く理解されている。すなわち、ソーシャルキャピタルとは、信頼、規範、ネットワークの人を信頼する気持ち｣ である。｢規範｣ とは、互酬性の規範のことであり、たとえば ｢お互い様だから｣ と譲部 第1

り合う気持ちや ｢情けは人の為ならず（巡り巡って己が為）｣ と他人を思いやる気持ちである。「ネットワーク」

IV

３つのファクターで構成された地域住民の協調活動による ｢地域力の強さ｣ である。｢信頼｣ とは、文字通り「他章とは、ご近所や会社などとの絆の強さである。これらの３つの要素の総合力が、｢地域力の強さ」として定義されている。具体的には、｢近所づきあい、親戚づきあい｣ や ｢お祭りやボランティアなどの地縁的活動への参加｣ などの状況に関してアンケート調査を実施することによってソーシャルキャピタルを指数化（数値化）できる。ソーシャルキャピタルが高いほど、犯罪が少ない、健康な人が多い、幸福感のある人が多い、合計特殊出生率（16 ページのコラム参照）が高い、教育レベルが高いなど、多くの研究においてソーシャルキャ
ピタルの重要性が示されている。

執筆者：阿江竜介（自治医科大学

第1部

第 IV 章地域医療学センター公衆衛生学部門）

支え合う力を活かして老いを生きる83

地域医療白書

第4号

V 地域で支えるそれぞれの最期

第 V 章の概要と紹介

り沿う支援をすることであり、本人と家族、あるいは支援する関係者が、最期の迎え方について十分コミュニケーションを図ることであろう。本章

本章のテーマは、地域で支えるそれぞれの最期である。少子化のため、今後の日本では死亡者数

では、最期を迎えるにあたってのコミュニケー
ションに焦点を当て、調査を行った。

が 出 生 数 を 上 回 り 続 け る 見 通 し で あ る。 特 に

また、平均寿命の伸びや死因の変化は、日本人

2025（平成 37）年には、団塊の世代（1947（昭の「死」に対する考え方、捉え方に少なからず影

和 22）～ 1949（昭和 24）年生まれ）が、後期響を及ぼしてきたと考えられる。そして、超高齢高齢者に達し、最期を迎える者が急増することが社会の到来で、最期の時に対する関心は高まって予想されている。

いると考えられる。そこで、新聞紙の記事検索デー

一人ひとりが幸せな最期を迎えるために、地域

タベースを用いて、記事に使用された言葉から、ではどういった取り組みが必要になるのかを考え最期の迎え方や死について、国民がどのような考ることが、本章の最大のテーマである。

え方や思いを抱いているのかを探った。
最後に、本章の調査に回答いただいた施設（高達の最期の現状を、死亡者数の現状や、最期を迎齢者介護福祉施設、特定施設、グループホーム、

第える場所と家族関係、最期を支える支援体制、看在宅療養支援診療所）の中から、特に看取りに関取りに関する情報提供の実態と、さまざまな角度

して、本人や家族とのコミュニケーションの充実

1

から説明する。近年、病院で亡くなる者が多いこに取り組んでいる施設を、事例紹介として取り上とから、在宅医療を充実し、在宅で亡くなる環境

げた。

希望される方が望む環境を整備することは重要でとの連携状況は異なる。ここに紹介する事例は全ある。しかし、一人ひとりを取り巻く環境は異な体の一部であるが、今後の最期を迎える環境を考り、必ずしも在宅で亡くなることが望ましいとはえる上で、大いに参考になるのではないかと考え言えない。大切なことは、本人の希望にできる限

ている。

第1部

第V章

地域で支えるそれぞれの最期

85

V

章

それぞれの施設の歴史や入居者の状況、関係者

第を整備しようという声がある。もちろん、在宅を部

本章は、3 部構成になっている。第 1 部では私

地域医療白書

第4号

一方、死因を見ると、死因の第 1 位は悪性新生物

1 私達の最期の現状（28.7％）であり、第 2 位心疾患（15.2％）、第 3位肺炎（9.4％）、第 4 位脳血管疾患（8.7％）、第 5

1）死亡者数の現状

位老衰（6.6％）と続く（図 V － 3）。脳血管疾患の死亡率は低下傾向にある一方で、悪性新生物、心疾

死亡者数は、1966（昭和 41）年の約 67 万人を底に、長年上昇傾向にあり、2015（平成 27）年

患、肺炎は上昇傾向にあり、2011（平成 23）年に肺炎が死因の第 3 位に上昇した。

には死亡者数は約 129 万人、死亡率（人口 10 万対）
は10.3に達した（2015年人口動態統計月報年計（概況））。ただし、少子高齢化の影響を取り除いた年齢

2）最期の場所と家族調整死亡率は、2014（平成 26）年で男性 5.0（19472014（平成 26）年では、死亡場所で最も多かっ

年 23.6）、女性 2.6（1947 年 18.3）であり、一貫たのは病院 95.7 万件（75.2％）であり、第 2 位自して減少傾向にある（2015 年人口動態統計の年間

宅 16.3 万件（12.8％）、第 3 位老人ホーム 7.3 万件

推計）。これは、各年齢階級別の死亡率が下がって（5.8％）、第 4 位介護老人保健施設 2.6 万件（2.0％）

いることに起因する（図 V － 1）。つまり、少子高であった（図 V － 4）。時系列でみると、1977（昭齢化により死亡者総数は増加しているものの、長寿和 52）年に自宅と老人ホームを合計した割合が、化により年齢調整した死亡率は減少し続けている。

病院の割合と逆転し、それ以降、病院の割合が上昇、

ちなみに、今後もなだらかではあるが平均寿命は延高止まりし続けている。2000 年代の半ばから、病びることが予想されている（図 V － 2）。

院の割合が少しずつ減少し、自宅が横ばい、老人ホー
300

悪性新生物

280
260

(人)

220

10

140

万対）

13,067240
死亡率（人口18,136

第11,207

200
160

心疾患

120
肺炎
脳血管疾患

100
80

肺炎

60

6,484

部

1

不慮の事故
自殺

40
20
0

第
章

V

脳血管疾患

180

22 ・

30

・

40

・

50

・

60

昭和・・年

60～64

65～69

70～74

75 ～79

1985年（男）1985年（女）

図V−1

80～84

(歳)

85 ～89

7

・

17

・

肝疾患
結核
27

平成・年

注：１）

平成６・７年の心疾患の低下は、死亡診断書（死体検案書）（平成７年１月施行）において「死亡の原因欄には、疾患の終末期の状態としての心不全、呼吸不全等は書かないでください」という注意書きの施行前からの周知の影響によるものと考えられる。
２） 平成７年の脳血管疾患の上昇の主な要因は、ICD‐10（平成７年１月適用）による原死因選択ルールの明確化によるものと考えられる。

2015年（男）2015年（女）

年齢階級別の死亡率（人口 10 万対）の推移

2

図V−3

主な死因別にみた死亡率の推移

平成 27 年 人口動態統計月報年計（概況）（厚生労働省）平成 27 年 人口動態統計月報年計（概数）に基づき作成（厚生労働省）
82.5

（％）

75.2

（歳）

81.9
78.76
74.66

73.35

75.92

84.6
77.72

90.93
89.55 90.29
87.65 88.68
86.3 86.83
84.19
82.82 83.55
80.93 81.95
79.55 80.5

70.19 69.31
65.32
61.5

12.8
5.8

9.1

58

2.0｠

1951 1954 1957 1960 1963 1966 1969 1972 1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008 2011 2014

1950

1960

1970

1980

1990

2000

2010
男

図V−2

86

2014

2020

2030

2040

2050

2060

平均寿命の推移と将来推計

平成 28 年 高齢社会白書に基づき作成（内閣府）

第1部

第V章

病院

女

地域で支えるそれぞれの最期

診療所

介護老人保健施設

老人ホーム

自宅

※1994年までは、老人ホームは、自宅に含まれている。

図V−4

死亡場所の割合の推移

平成 26 年 人口動態調査に基づき作成（厚生労働省）

地域医療白書

第4号

（万人）
（％）

86.5
76.2
69.6

78.2
75.2

80.1

95.9

95.9

76.3

75.6

16.1

16.3

自宅（万人）, 16.3
老人ホーム（万人）, 7.3

病院（万人）, 95.7

89.5

79.7

78.4

13.2

14.2

5.8

6.7

2012

2013

病院（％）, 75.2

78.9

自宅（％）, 16.1

老人ホーム（％）1.7
14.7
1.5

13.4
1.8

13.2
2.0

2.5

3.7

1997

2000

2003

2006

2009

病院（万人）

図V−5

老人ホーム（万人）

自宅（万人）

死亡場所別人数（万人）と割合（％）

自宅（％）, 12.8

病院（％）

老人ホーム（％）, 5.8

老人ホーム（％）

2014
自宅（％）

平成 26 年 人口動態調査に基づき作成（厚生労働省）

この地域差の一つの要因として考えられているので亡くなる者が減少していると思われるかもしれな

が、訪問看護の利用状況と看取りを実施している診い。しかし、実数を確認すると（図 V － 5）、そう療所数である。厚生労働省の資料によると、自宅死で は な い こ と が わ か る。 病 院 で 亡 く な る 者 は、亡者等の割合と高齢者人口当たり訪問看護利用者数

69.6 万人（1997 年）→ 95.9 万人（2012 年）ま（図 V － 7）、高齢者人口当たり看取りを実施していで 約 26 万 人 増 加 し、2014（ 平 成 26） 年 ま で 約る診療所数（図 V － 8）の間には正の相関がみられ

第96 万人のまま安定しており、減少はしていない。

ると指摘されている（図 V － 7、8）。

1

部

ムが増加しているように見える。このことから病院→ 16.3 万人（2014 年）と、わずか 1.6 万人しかう か。 最 も 多 い の は、 自 宅 54.6 ％ で、 病 院

増加していない。

27.7％、特別養護老人ホームなどの福祉施設 4.5％、原因は、老人ホームで亡くなる者にあり、1.5 万

高齢者向けのケア付き住宅 4.1％である（図 V － 9）。

人（1997 年）→ 7.3 万人（2014 年）と約 6 万人

ただし、別の厚生労働省の調査では、「自宅で最期増加した。そのため、老人ホームの全体に占める割まで療養したい」と回答した者は 10.9％（終末期合が急増し（1.7％→ 5.8％）、その分病院の割合が医療に関する調査（2008 年））で、「自宅で療養して、相対的に減少したために、病院で亡くなる者が減少必要になれば医療機関、緩和ケア病棟に入院したい」

しているかのように見えたのである。

が 52.4％であった。最期まで自宅でと思っている

都道府県別にみると、亡くなる場所に地域差があ者は、そこまで多くは無いのかもしれない。

ることが分かる。北海道は、病院で亡くなる割合が

必ずしも希望に沿った場所で最期を迎えられない

82.6％と最も多い一方で、老人ホームの割合が背景の一因として、家族形態の単身化、夫婦単独化

2.7％と最も少ない（図 V － 6）
。自宅の割合で見るがあげられる（図 V － 10）。2014（平成 26）年でと、最も多いのは東京都 16.8％で、最も少ないの

は 高 齢 者 が い る 世 帯 の う ち、 単 独 世 帯 の 割 合 がは佐賀県の 8.1％である。老人ホームの割合は、最17.4％、夫婦のみ世帯が 38.0％と、高齢者のうちも多いのは、島根県 9.1％である。

55.4％が、一人暮らしか夫婦だけで暮らしている。
第1部

第V章

地域で支えるそれぞれの最期

87

V

章

一方、最期を迎える場所の希望状況はどうであろ第

自 宅 で 亡 く な る 者 も、14.7 万 人（1997 年 ）地域医療白書

第4号

（％）
82.6

68.3

16.8
8.1
9.1

沖縄県
鹿児島県
宮崎県
大分県
熊本県
長崎県
佐賀県
福岡県
高知県
愛媛県
香川県
徳島県
山口県
広島県
岡山県
島根県
鳥取県
和歌山県
奈良県
兵庫県
大阪府
京都府
滋賀県
三重県
愛知県
静岡県
岐阜県
長野県
山梨県
福井県
石川県
富山県
新潟県
神奈川県
東京都
千葉県
埼玉県
群馬県
栃木県
茨城県
福島県
山形県
秋田県
宮城県
岩手県
青森県
北海道

2.7

病院

図V−6

老人ホーム

都道府県別死亡場所の割合

自宅

平成 26 年 人口動態統計に基づき作成（厚生労働省）23.0

r＝０.６４

長野県

21.0

部
第
章

V

高 齢 者 人 口 千 人 当 たり の 訪 問 看 護 利 用 実 人 数（ 人 ）

第
1

滋賀県

19.0
鳥取県

和歌山県

兵庫県

京都府

東京都

17.0
福井県

福島県

青森県

15.0

広島県

岡山県
山形県

北海道

石川県
鹿児島県

11.0

大分県
長崎県

徳島県

福岡県

千葉県

秋田県

栃木県

宮崎県

7.0

静岡県
三重県

愛媛県

群馬県
富山県

奈良県

愛知県
埼玉県

熊本県

9.0

岩手県
新潟県

山梨県

茨城県

山口県

宮城県

岐阜県

島根県

13.0

大阪府
神奈川県

沖縄県
高知県

佐賀県

5.0
7.0%

香川県

8.0%

9.0%

10.0%

11.0%

12.0%

13.0%

14.0%

15.0%

16.0%

17.0%

総死亡者数に対する自宅死亡の割合（％）

図V−7

訪問看護の利用状況と自宅死亡の割合

厚生労働省「介護給付費実態調査」（平成 21 年），厚生労働省「人口動態統計」（平成 21 年），総務省統計局平成 21 年 10 月 1 日現在推計人口より作成

在宅医療の最近の動向（厚生労働省）

88

第1部

第V章

地域で支えるそれぞれの最期

地域医療白書

18%

宅

14%

看取りを実施している診療所数（65歳以上人口10万人当たり）

14

12
10

療
8

8%

6

割

6%

合

4%

所

10%

亡

死

12%

4

数

2

2%
沖縄県
鹿児島県
宮崎県
大分県
熊本県
長崎県
佐賀県
福岡県
高知県
愛媛県
香川県
徳島県
山口県
広島県
岡山県
島根県
鳥取県
和歌山県
奈良県
兵庫県
大阪府
京都府
滋賀県
三重県
愛知県
静岡県
岐阜県
長野県
山梨県
福井県
石川県
富山県
新潟県
神奈川県
東京都
千葉県
埼玉県
群馬県
栃木県
茨城県
福島県
山形県
秋田県
宮城県
岩手県
青森県
北海道

0%

診

自

16%

自宅での死亡（％）

相関係数：0.61

第4号-1

今後特に高齢者の増加が予想される地域※自宅死亡等には、グループホーム、サービス付き高齢者向け住宅、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム及び有料老人ホームを含む

図V−8

看取りを実施している診療所数と自宅死亡等の割合

出典：人口動態統計、NDB データ（平成 27 年 5 月診療分）、総務省日本の統計「在宅医療（その 3）」平成 27 年 10 月 7 日（厚生労働省）

0

10

20

30

40

50

27.7
29.9
27.2
27.6

病院などの
医療施設

高齢者向けのケア付き住宅

4.1
4.2
4.7
2.8

特別養護老人ホームなどの福祉施設

4.5
3.1
5.3
3.7
1.1
1.7
1.2
0.6
6.9
5.2
6.9
7.8

2000（平成 12）年に施行された介護保険制度により、在宅や施設で介護を受けられる環境が充実、多様化した。厚生労働省の資料によると、認知症高齢者グループホームは、約 0.5 万（2000 年）→約
総数
55～59歳（計）60～74歳（計）75歳以上

資料：内閣府「高齢者の健康に関する意識調査」（平成24年）（注）対象は、全国55歳以上の男女

図V−9

最期を迎えたい場所

平成 28 年 高齢社会白書（内閣府）

17.7 万（2013 年）、有料老人ホーム約 3.7 万（2000
年）→約 35.0 万（2013 年）、軽費有料老人ホーム
約 6.2 万（2000 年）→約 9.1 万（2012 年）、サー
ビス付き高齢者住宅約 3.1 万（2011 年）→約 14.7
万（2013 年）と、施設ではないが自宅に近い形の介護サービス施設が急激に増加している（中央社会保険医療協議会 2015 年 2 月 18 日資料）。
一方、医療においても、診療報酬で在宅医療を評

子どもと同居している者は 40.6％で、1980（昭和価する項目も随時創設されるとともに、在宅療養支55）年の 69％と比べると、約 30％減少している。

援診療所（2006 年）、在宅療養支援病院（2008 年）

男 性 と 女 性 の 有 配 偶 者 の 割 合 を 見 る と、 男 性 はが設立された。

80.6％配偶者がいるのに対し、女性は 40.7％死別

これにより、多様な場所で医療、介護を受けられし て お り、48.4 ％ し か 配 偶 者 が い な い（ 図 V －ることになり、さまざまな場所で最期を迎える体制
第1部

第V章

地域で支えるそれぞれの最期

89

1

V

章

0.4
0.7
0.4
0.2

第

兄弟姉妹など親族の家

3）最期を支える支援体制

部

0.7
0.3
0.6
0.9

ても、厳しい家族事情があることがわかる。

第

子どもの家

わからない

11）。家族がいる家庭の下で最期を迎えたいと思っ
54.6
54.9
53.7
56.3

自宅

その他

（％）
60

地域医療白書

第4号

（％）

0.2
2.8

100

0.2
2.8

0.2

0.2

0.2

0.1

0.1

0.2

0.1

0.1

0.1

0.1

0.2

0.1

0.1

3.3

3.5

3.5

3.4

3.7

3.8

3.8

3.7

3.6

3.7

3.9

3.7

3.9

45.0

43.9

43.6

44.1

43.2

42.2

42.2

42.3

40.0

40.6

36.1

36.5

36.7

36.7

36.9

37.2

37.2

37.5

90
80
70

59.7

64.6

69.0

60

49.1

54.3

50
40
30
20

19.6

10
0

14.1

12.6

11.2

9.3

8.5

15.5

52.4

52.2

51.6

47.2

42.0

36.9

32.3

28.1

29.4

25.7

23.0

33.1

15.7

15.7

15.3

54.0

52.9

52.0

16.0

54.0

16.8

16.9

38.5

38.0
56.2

53.6

17.4

17.7

16.1

55.4

昭和55 60
平成2
7
12
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
（1980）（1985）（1990）（1995）（2000）（2005）（2006）（2007）（2008）（2009）（2010）（2011）（2012）（2013）（2014）
（年）
単独世帯

夫婦のみ

子どもと同居

その他の親族と同居

非親族と同居

資料：昭和60年以前は厚生省「厚生行政基礎調査」、昭和61年以降は厚生労働省「国民生活基礎調査」（注）平成7年の数値は兵庫県を除いたもの、平成23年の数値は岩手県、宮城県及び福島県を除いたもの、平成24年の数値は福島県を除いたものである。

図 V − 10

家族形態の割合

平成 28 年 高齢社会白書
（内閣府）

（％）

100

1.3

90
80

1

部

60

第

50

V

40

章

第

70

28.2

1.3

21.8

1.3
17.0

1.5

1.7

2.2

2.8

3.6

13.7

12.4

11.4

11.0

10.7

1.7

70.1

69.5

76.0

80.6

84.0

83.3

83.1

81.8

1.8

65.7

2.3

60.1

3.0

3.2

3.5

3.9

53.6

50.1

46.1

43.9

45.5

47.1

48.4

3.3

3.5

3.9

43.1

40.1

20
27.1

10
0.9

0.9

0.8

1.1

1.4

1.7

2.4

40.7

80.6

30

0

4.6

3.6

昭和35 45
55 平成27
12
17
22（1960）（1970）（1980）（1990）（1995）（2000）（2005）（2010）

1.0

31.4

1.2

35.4

1.3

3.0

2.3

昭和35 45
55 平成2
7
12
17
22
（年）
（1960）（1970）（1980）（1990）（1995）（2000）（2005）（2010）

男

女
未婚

有配偶

死別

離別

資料：総務省「国勢調査」（注）「配偶関係不詳」
は省略した。

図 V − 1190

第1部

高齢者の配偶関係の割合の推移

第V章

地域で支えるそれぞれの最期

平成 28 年 高齢社会白書（内閣府）

地域医療白書

が制度的には整いつつある。
しかし、実際に看取りを行っている施設は、まだまだ少ないと思われる。特に、地域で見ると、まだ

第4号（1）各施設の看取りの方針①看取る場合の方針

まだ不十分な地域や施設、診療所が無い地域もある。

本人と家族の看取りへの希望があれば、基本的な

たとえば、厚生労働省の調査では、2015（平成方針として看取りを行うかについて聞いた（図 V －27）年 3 月末時点で、在宅療養支援診療所、在宅

12）。

療養支援病院のどちらも存在しない市町村は 452あることが報告されている。

4）看取りに関する情報提供の実態

（％）
93.0
84.7

本人、家族ともに希望

75.9
81.1
64.2
87.4

本人の希望は不明だが、
家族が希望

71.3
72.4

看取りを行う介護施設や在宅療養支援診療所が整備されることは重要である。しかし、それよりも重要なことは、本人や家族が、最期の迎え方について、介護施設や在宅療養支援診療所と、十分相談して決めることではないだろうか。
最期を迎える場所は、自宅が最も良くて、病院が悪いという話ではないだろう。本人や家族の希望、
周りの環境に応じて、最期の迎え方は異なって良い

16.0
本人は希望しているが、家族が希望せず

3.6
2.8
7.0
17.6

本人はしていないが、
家族が希望

6.3
4.3
6.1

在宅療養支援診療所

高齢者介護福祉施設

グループホーム

特定施設

在宅療養支援診療所の場合は、自宅での看取りを希望を聞いている※

図 V − 12

看取りの希望と施設の受け入れ方針のではないだろうか。
「本人と家族ともに希望」した場合で、75.9％～

にかけて、「看取りに関する情報提供のあり方」に93.0％が看取ると答えている。次に多いのが、「本ついて調査を行った。対象施設の種類は、高齢者介

人 の 希 望 は 不 明 だ が、 家 族 が 希 望 」 の 場 合 で、

護福祉施設、特定施設、グループホーム、在宅療養64.2％～ 87.4％が看取るとしている。「本人は希支援診療所の 4 種類である。対象地域は、病院、自望しているが、家族が希望せず」、「本人は希望して

第宅、老人ホームで亡くなる割合がそれぞれ多い上位

いないが、家族が希望」の 2 つは、先の 2 つに比べ5都道府県、合計3グループ15都道府県に設定した。

て回答が少ない。

1

件を無作為抽出し、郵送で調査を依頼し、2 回督促て、看取る方針の施設が多い（ただし、本人の希望を行った。なお、最終的な回収率は、在宅療養支援が不明だが、家族が希望を除く）。基本的には、本人、診療所 33％、高齢者介護福祉施設 38％、グループ

家族のいずれかが希望すれば看取りの希望を叶えた

ホーム 48％、特定施設 39％であった。

い意向が伺える。

調査の中から、「各施設の看取りの方針」、「看取一方、介護施設等は、それに比べると消極的でありに関する希望の伺い状況」の 2 点について、調査

り、なかでもグループホームと特定施設は、高齢者結果を報告する。なお、高齢者介護福祉施設、グルー

介護福祉施設に比べると看取る施設の割合が少な

プホーム、特定施設を「介護施設等」と表記し、在い。また、本人と家族の意見が対立した場合には、宅療養支援診療所を「診療所」と記す。

看取る施設はわずかである（2.8％～ 7.0％）。
②看取る場合の必須条件
看取りを受け入れる場合の必須条件（上位 3 つ）について聞いた（図 V － 13）。介護施設等の回答では、 回 答 割 合 が 高 い 順 に、「 家 族 の 理 解・ 協 力 」
第1部

第V章

地域で支えるそれぞれの最期

91

V

章

施設の種類別にみると、診療所が他の施設に比べ第対象施設は、各施設の種類ごとに600件、合計2,400

部

本章では、2015（平成 27）年 9 月末～ 11 月末

地域医療白書

第4号

（％）

（％）
87.4
92.2
92.1

家族の理解・協力
9.0

看護師・介護士に経験がある

6.7

11.8

50.4

57.0

医師のサポート・理解

看取りの研修の実施

12.3

その他

40.8

0.0

医師のサポート・理解の不足
23.9
29.4
15.3

看取りの研修の未実施

13.2

15.4

6.8

その他

9.2

6.0

高齢者介護福祉施設

グループホーム

44.3

30.3

1.1

高齢者介護福祉施設

22.0
33.3

必要な医療・介護の不足

1.4
1.3

27.0

14.5

16.2

29.4

0.5

49.6

38.6

看護師・介護士の不足
21.9

0.0

35.5
35.1

夜間の対応ができない

14.9

12.2

必要な医療・介護の提供

22.5
21.1

32.9

7.2
4.6
4.4

介護士の人数

訪問介護が利用できない

77.7

75.7
65.8

19.9
14.5

看護師・介護士のサポート・理解の不足
77.2

15.8

9.9

63.1
74.3

夜間の対応ができる

60.3

看護師・介護士に経験不足

看護師・介護士のサポート・理解

21.3

家族の反対

グループホーム

特定施設

特定施設

※高齢者介護福祉施設では「訪問介護の利用ができない」は聞いていない

図 V − 13

看取りを受け入れるための必須条件

（％）

（％）
26.7

通院履歴のある外来患者のみ

26.2

家族の支援が得られる患者のみ
週２回以内の訪問のみ

3.7
56.1

気管切開をしていない

12.8

24時間の連絡体制が困難

10.7
13.9

33.7
13.9

受け入れる入院施設がある

9.1
10.2

緊急時の入院病床の確保が困難

24.6

必要な訪問看護が受けられる

第
部
第
章

V

5.3

24時間の訪問看護が困難

26.2

必要な訪問介護が受けられる

8.0
在宅療養支援診療所※ 高齢者介護福祉施設では「訪問介護の利用ができない」は聞いていない

図 V − 14

42.8
16.0

24時間の往診が困難

受け入れ患者数に余裕がある

1

3.7

距離が遠い
受け入れ人数が一杯

0.5

その他

13.4

がんの末期

ALS患者でない
看取りを前提にしていない患者

15.5

訪問看護師・介護士の不足

12.8
4.3

がん患者でない

7.5

訪問看護師・介護士のサポート、理解が得られない看取り研修の不足

一定の距離以内の患者

52.9

頼れる家族がいない
訪問看護師、介護士の経験不足

8.0

介護施設入所者のみ

89.3

家族の反対

その他

2.1
在宅療養支援診療所

図 V − 15 本人の希望があっても、看取りができない理由

訪問診療を受け入れる条件

87.4 ～ 92.2％、「医師のサポート・理解」74.3 ～以内の患者」56.1％で、次が「必要な訪問看護が77.7％、「看護師・介護士のサポート・理解」50.4

受けられる」33.7％であった。「通院履歴のある外～ 63.1％、であった。一方、「看護師・介護士の経来患者のみ」、「家族の支援が得られる患者のみ」、「受

験」、「看取り研修の実施」、「介護士の人数」は、回け入れ患者数に余裕がある」、「必要な訪問介護が受答割合が概ね 15％以下と少数だった。家族の理解・けられる」はいずれも 25％前後であった。

協力と、関係者のサポート・理解とが、看取りをするには欠かせないことが伺われる。経験や研修、人距離が最も重要な要素であり、家族や看護、介護関係者の協力が次いで重要という結果であった。

数は、相対的に比べると条件としての位置づけが低い。施設の種類別にみると、グループホームが「必③本人の希望があっても、看取りができない理由

要な医療・介護の提供」を条件にあげている割合が本人が希望しても看取ることができない理由につ他施設に比べて 29.4％と多いことが特徴的であっいて聞いた（図 V － 15）。介護施設等の結果では、た。

最も多いのは、「家族の反対」60.3 ～ 75.7％である。

診療所には、訪問診療を受け入れる条件について次いで多いのは、「医師のサポート・理解の不足」

聞いた（図 V － 14）。最も多いのは、「一定の距離35.1 ～ 49.6％、「必要な医療・看護の不足」30.3

92

第1部

第V章

地域で支えるそれぞれの最期

地域医療白書～ 44.3％である。特に、グループホームの回答割合が多い。
逆に少ないのは、「看護師・介護士の経験」、「看取り研修の未実施」、「看護師・介護士の不足」
であり、概ね 15％以下である。先の看取り受け入れの必須条件の裏返しの傾向が見られる。
一方、診療所の回答結果で、最も多いのは、同じ

25.4

38.0

28.2

4.2

高齢者介護福祉施設

20.7

43.9

29.3

3.7

グループホーム

25.3

38.7

25.3

特定施設

29.5

く「家族の反対」89.3％で、これに続いて、「頼れる家族がいない」52.9％、「距離が遠い」42.8％が多かった。それ以外の要素については、概ね 15％以下であった。

（2）看取りに関する希望の伺い状況

1.4

在宅療養支援診療所

Ⅱ

（％）

2.4

4.0

5.3

8.2

44.3
Ⅰ

第4号

19.7 3.3

Ⅲ

Ⅳ

M※在宅療養支援診療所の場合は、自宅での看取りを希望を聞いている

図 V − 17

看取りに関する希望の伺い状況（ご本人に対し要介護度に応じて伺う場合）

一方、家族に看取りの希望を伺うかについて聞いてみると、回答施設によって幅はあるが、8 割以上①本人、家族への伺い状況
本人に看取りの希望を伺うことにしているかを聞の施設が看取りの希望を伺うという結果であった。

いた（図 V － 16）。「全員に伺う」は、24.3％（高ここでも、診療所と介護施設等では、回答傾向が異齢者介護福祉施設）～ 39.0％（在宅療養支援診療

なり、診療所では 97.9％が「伺う」としているの

所）、「認知症の程度によって伺うかを決める」は、に対し、介護施設等では「伺わない」方針の施設が26.6％（グループホーム）～ 38.0％（在宅療養支10.4 ～ 15.8％と、一定割合あった（図 V － 18）。

援診療所）、
「全員に伺わない」は、22.5％（在宅療養支援診療所）～ 39.9％（特定施設）であった。
「全員に伺う」と「認知症の程度によって伺う」
を合わせると、振れ幅はあるが概ね 60％～ 75％く
らいは、本人の意向を伺う様子が見える。ただし、介護施設等では、どの施設でも「全員に伺わない」

0.0

高齢者介護福祉施設

89.6

グループホーム

85.5

12.4

特定施設

82.5

15.8

伺う

伺わない

※在宅療養支援診療所の場合は、自宅での看取りを希望を聞いている

図 V − 18

を「認知症の程度によって伺う」と回答した施設に看取りに関する希望の伺い状況（家族に対して）聞いたところ、63.4％～ 73.8％が、自立度 II まで②希望を伺う時期ならば聞くという回答であった（図 V － 17）。

先の回答で「全員に伺う」、「認知症の程度によっ（％）
在宅療養支援診療所

高齢者介護福祉施設

39.0

24.3

グループホーム

35.5

特定施設

32.0

全員に伺う

38.0

36.9

26.6

26.8

認知症の程度によって伺うかを決める

22.5

37.4

36.9

39.9
全員に伺わない※在宅療養支援診療所の場合は、自宅での看取りを希望を聞いている

図 V − 16

看取りに関する希望の伺い状況（ご本人に対して）て伺う」と回答した施設に、本人に希望を伺う時期を聞いた（図 V － 19）。どの施設でも、「入所時」59.7 ～ 66.3％、「病状悪化時」50.9 ～ 60.4％、「死期が予想される時期」35.1 ～ 42.4％の順に高かった。回答施設の種類によって大きな違いはないが、「死期が予想される時期」で希望を伺う割合は、診療所が 42.4％と最も多かった。
一方、家族に聞く時期を伺ったところ（図 V －20）、本人とは異なり、「病状悪化時に伺う」割合が最も多かった（66.1 ～ 81.9％）。ただし、グルー
第1部

第V章

地域で支えるそれぞれの最期

93

V

章

ちなみに、自立度で言えばどれくらいまで聞くか

第護施設等では、回答傾向が逆になっている。

1

部

が最も回答が多い。そういう意味では、診療所と介

10.4

第

が最も回答が多く、逆に、診療所は「全員に伺う」

（％）
97.9

在宅療養支援診療所

地域医療白書

第4号

（％）
95.8
91.7

（％）
在宅療養支援診療所

在宅療養支援診療所

62.5
57.4

高齢者介護福祉施設

42.4

2.8

高齢者介護福祉施設

38.2

16.9

グループホーム

35.1

8.2
入所時

病状悪化時

66.3

グループホーム

65.7
60.4

特定施設

50.9

36.0

14.9

特定施設

59.7
58.3

死期が予想される時期

その他※在宅療養支援診療所の場合は、自宅での看取りを希望を聞いている

図 V − 19

看取りに関する希望を伺う時期（ご本人）

在宅療養支援診療所

50.3

1.6

高齢者介護福祉施設

61.7
66.1

65.8

10.6

グループホーム

55.6

7.1

（％）

75.9
81.9

特定施設

58.0

4.8
入所時

病状悪化時

79.3

死期が予想される時期

その他※在宅療養支援診療所の場合は、自宅での看取りを希望を聞いている

図 V − 20

看取りに関する希望を伺う時期（ご家族）

プホームは「入所時」が最も多く 76.3％で、「病状悪化時」は 72.2％であった。
「死期が予想される時高い傾向にあった。

89.7
82.9
78.9
88.8
92.5

80.6

図 V − 21 看取りに関する希望を伺う内容（ご本人）

在宅療養支援診療所

高齢者介護福祉施設

82.6

特定施設

98.9
100.0

希望する最期の場所（施設、病院、自宅など）
希望する医療・介護の場所（急変時の対応含む）
代理人の確認（意思確認困難時に備えて）

図 V − 22

看取りに関する希望を伺う内容（家族）58.3

在宅療養支援診療所

2.8

8.3
13.2

59.7

25.0

61.0
14.0

61.0

30.9

部
第

グループホーム

0.0

7.4

57.7

33.7

章

80.6％の順に回答割合が高かった。ただし、特定

1.5

施 設 だ け は、
「 希 望 す る 医 療・ 介 護 の 場 所 」 が

80.1

74.3

8.6
42.5

特定施設

（％）
79.9

11.0
47.4

88.8 ～ 95.8 ％、「 希 望 す る 医 療・ 介 護 の 場 所 」
82.9 ～ 92.5 ％、「 代 理 人 の 意 思 確 認 」69.9 ～

96.7
97.5

87.8

③看取りに関する希望内容
た。全体的な傾向として、「希望する最期の場所」

100.0
99.5

79.4

0.7

本人に対し看取りに関して伺う内容について聞い

（％）
99.5
98.4

72.1

高齢者介護福祉施設

第
V

69.9

希望する最期の場所（施設、病院、自宅など）
希望する医療・介護の場所（急変時の対応含む）
代理人の確認（意思確認困難時に備えて）期」に伺う施設も 50.3 ～ 65.8％と、本人よりも

1

95.6
88.2

グループホーム

76.3
72.2

56.9

73.6

9.0

29.9

63.4

82.8

9.7

亡くなるまでの過程を説明する

92.5％と、「希望する最期の場所」の 88.8％より

ご家族同士の話し合いの場を設ける

高かった。

その他
施設や在宅、医療機関で提供できる医療内容を説明する

環境・意見調整のため、一度病院に入院する

一方、家族については、どの施設もほぼ 100％の割合で、「希望する最期の場所」と「希望する医療・介護の場所」を聞いている。
「代理人の確認」は、72.1 ～ 87.8％だった。

個別に相談する
環境・意見調整のため、在宅で過ごしてみる

図 V − 23

ご本人とご家族の意見が対立した場合への対応

医療機関で提供できる医療内容を説明する」74.3④意見が異なった場合への対応～ 82.8％、「家族同士の話し合いの場を設ける」

本人と家族の意見が異なった場合への対応を聞い57.7 ～ 63.4％、「亡くなるまでの過程を説明する」

た（図 V － 23）。回答率が多い順に「施設や在宅、42.5 ～ 61.0 ％、「 個 別 に 相 談 す る 」25.0 ～

94

第1部

第V章

地域で支えるそれぞれの最期

地域医療白書

第4号

33.7％であった。ここまでの上位 4 つの回答の順の話し合いの場を設ける」61.8％よりも多かった。

番は、ほぼ同じであった。それ以外の対応は、概ね診療所では、やはり「環境・意見調整のため、在宅10％以下と少数である。診療所特有と思われる回で過ごしてみる」の回答が 10.9％あり、他の介護

答は、「環境、意見調整のため、在宅で過ごしてみる」

施設等とは異なる傾向にあった。

で 13.2％あった。一方、介護施設等では、「環境、それ以外の特徴としては、介護施設等では、「そ意見調整のため、一度病院に入院する」が 7.4 ～の他」の回答が 11.2 ～ 18.1％と一定割合あった。

14.0％あった。
「その他」の回答も介護施設等では、回答で多かったものは、「主治医と相談する」、「主8.6 ～ 11.0％ではあるが一定割合あった。具体例

治医同席の話し合いの場を設ける」、「キーパーソン、

としては、「家族の意思を尊重する」、「本人とキー

身元引受人の意思を尊重する」、「家族間の話し合い

パーソンの意向が一致してから同意書を交わす」、に委ね介入しない」、「意見が異なることが無かった」「医師と他の職員が出席する話し合いの場を設け等があった。

る」「意見が異なることが無かった」等の回答があっ、⑤意見が異なった場合の最終判断た。
家族同士の看取りに関する意見がまとまらない時

本人と家族の意見が異なった場合、最終的に誰のについても、対応を伺った（図 V － 24）。基本的に意見を尊重するかを聞いた（図 V － 25）。本人か家回答が多い順番は同じで、「施設や在宅、医療機関

族のどちらかの割合が多いが、施設によって回答状

で 提 供 で き る 医 療 内 容 を 説 明 す る 」74.3 ～況は異なった。在宅療養支援診療所と特定施設は、

83.4％、「家族同士の話し合いの場を設ける」58.1「本人」という回答が最も多く、それぞれ 43.8％と～ 62.8 ％、「亡くなるまでの過程を説明する」

44.8 ％ で あ っ た。 一 方、 高 齢 者 介 護 福 祉 施 設 は46.9 ～ 63.8 ％、「 個 別 に 相 談 す る 」18.0 ～50.0％、グループホームは 46.3％が「家族」と回26.6％であった。ただし、高齢者介護福祉施設だ

答した。医師の割合は、グループホームが 10.3％

けは、2 番目と 3 番目の回答割合が逆転し、「亡くと比較的多かったが、それ以外は、2.8 ～ 6.0％となるまでの過程を説明する」63.8％が「家族同士少数であった。「その他」の割合が 9.1 ～ 13.4％あ

第

（％）
61.7

18.0

在宅療養支援診療所

1

部

59.0

74.3

第

8.2
10.9
7.7

高齢者介護福祉施設

12.1

0.5

25.6

0.4

58.1

26.6

9.5

0.5

75.1

7.4

（％）
在宅療養支援診療所

11.2
45.7

特定施設

83.4

16.1
46.9

グループホーム

V

章

63.8
61.8

19.1

62.8

76.6

38.9

2.8

13.2
33.1

高齢者介護福祉施設

4.4

29.1
グループホーム

環境・意見調整のため、一度病院に入院する
その他

特定施設

6.0

施設や在宅、医療機関で提供できる医療内容を説明する
個別に相談する

33.6

図 V − 25

第1部

44.8

13.4
ご本人

環境・意見調整のため、在宅で過ごしてみる

図 V − 24 ご家族同士の意見が対立した場合への
対応

46.3

10.3
9.1

ご家族同士の話し合いの場を設ける

50.0

11.8

18.1

亡くなるまでの過程を説明する

43.8

ご家族

医師

その他

ご本人とご家族の意見が異なった場合の最終的な判断
第V章

地域で支えるそれぞれの最期

95地域医療白書

第4号

（％）
37.7

在宅療養支援診療所

高齢者介護福祉施設

グループホーム

特定施設

12.6

2.0

1.6

84.9

11.1

80.3

14.9

記録している

図 V − 26

記録していない

由には、どんな理由があるのであろうか。診療所は、「伺わない」と明記した施設はなかったので、介護

68.9

25.3

1.2

ム、特定施設では 7％以下であった。
家族の看取りの希望を伺わないことにしている理49.2

カルテなどに記録

希望する看取りに関する文書での記録
状況

施設等だけの集計である（図 V － 28）。
「その他」がどの施設でも多く、60.9 ～ 83.3％であった。自由回答の内容を見てみると、「看取りを行っていないため」、「看取りの体制が整っていない」という回答が多数であった。
次 い で 多 い の は、「 必 要 性 を 感 じ な い 」8.3 ～り、診療所の回答では、「ケースバイケース」とい26.1％、「タイミングが分からない」8.7 ～ 19.4％

う回答が多く、介護施設等では、「まとまらなけれであった。「本人の反対」と「気分を害されると困る」

ば看取りを行わない」、「そのような場面を経験したという回答は 3％以下と少数であった。

ことが無い」、「ケースバイケース」、「最後まで調整できるよう努力する」という意見があった。

（％）
9.5

在宅療養支援診療所

23.8

16.7

35.7

19.0
28.6

⑥文書での記録状況
本人や家族の希望する看取り内容を文書で記録しているかを聞いた（図V－26）。介護施設等では、「記録している」が 68.9 ～ 84.9％と最も多かった。
一方、診療所は「記録している」が 37.7％であったが、「カルテ等に記載している」も 12.6％あった。
診療所では、文書に残しておく割合が介護施設等に比べて少なかった。ただし、文書には明示してい1

合も含めると 50％程度になる。介護施設等は、「記部

第ないが、日々の診察の中で意思確認を取っている割

第
章

V

16.9
15.7

6.0

高齢者介護福祉施設

39.8

14.5

7.2

50.6
26.9

5.8

10.6

グループホーム

35.6

15.4

8.7

49.0
23.1

6.6
4.4

特定施設

35.7

18.7

7.7

22.0
57.1

タイミングが分からない

ご家族の反対聞き方が分からない

説明を理解できないと思うから気分を害されると困る

必要性を感じないその他

図 V − 27

ご本人の希望を伺わないことにしている理由

録してない」が 1.2 ～ 2.0％と診療所に比べると相対的に少ないが、文書としては明示していないものの、介護記録などには記録してある可能性もある。
⑦希望を伺わない理由

高齢者介護福祉施設

グループホーム

本人の看取りの希望を伺わないことにしている理由を聞いた（図 V － 27）。
「その他」が、診療所を除いて最も多く、49.0 ～ 57.1％であった。
「その他」
以外で多いのは、「説明を理解できないと思うから」
22.0 ～ 39.8％、「タイミングが分からない」16.9～ 26.9 ％、「 気 分 を 害 さ れ る と 困 る 」14.5 ～
19.0％であった。
診療所では、「必要性を感じない」が 35.7％と他の施設と比べて、回答率が高いのが特徴的である。
また、「家族の反対」も、診療所と高齢者介護福祉施設では、16.7％、15.7％あったが、グループホー

96

第1部

第V章

地域で支えるそれぞれの最期

特定施設

（％）

8.7

0.0

8.7

26.1

4.3

60.9
14.3

0.0
2.9

22.9

0.0

2.8
2.8
2.8

77.1
19.4
8.3
83.3

タイミングが分からない

聞き方が分からない

気分を害されると困る

必要性を感じない

ご本人の反対その他

図 V − 28

ご家族の希望を伺わないことにしている理由

執筆者：古城 隆雄（自治医科大学
地域医療学センター地域医療学部門）

地域医療白書

第4号

人口動態統計と死亡届・死産届
第 I 章のコラムでは人口動態統計と出生届に関して解説した（17 ページのコラム参照）。これに関連して、
本コラムでは人口動態統計の「死亡届」と「死産届」について解説する。
1．死亡届
身内や同居人が死亡したら 7 日以内に死亡届を提出しなければならない。出生届と同様にこれも戸籍法で定められている。死亡届により戸籍に「死亡」の記載が入り、住民票が削除される。日本全国の役場から寄せられた死亡届の情報を 1 年間集計することによって、その年に何人が死亡したのかを正確に把握できる仕組みになっている。死亡届は死亡診断書と 1 枚セットになっていて、A3 用紙の左半分が死亡届（遺族が記入）で、右半分が死亡診断書（医師が記入）になっている。死亡届を出さないと、火葬許可書・埋葬許可書がもらえない（111 ページのコラム参照）。埋葬許可書を持たずに墓地に埋葬や納骨をすると法律で罰せられる。
2010（平成 22）年にわが国において、すでに死亡した遺族を自宅に放置し（遺体はミイラ化・白骨化）、
何十年にもわたって年金を不正に受給し続けるという事件が話題となった。この事件以降、「戸籍や住民票は存在するが、実際には生存または居住地などの確認が取れない高齢者」が国内にかなり存在していることが明らかとなった。厚生労働省は「高齢者所在不明問題」と称しているが、最近では「消えた高齢者問題」と呼ば
れている。
2．死産届
流産や中絶などにより妊娠 12 週以降に胎児を死産した場合、7 日以内に死産届を提出しなければならない。
これは「死産の届け出に関する規定」により法的に定められている。死産は戸籍には影響しない。原因に関係なく、妊娠 12 週以降の死産は「出産育児一時金」の対象となり 39 ～ 42 万円が支給される。死産届は死産証
書と 1 枚セットになっていて、A3 用紙の左半分が死産届（遺族が記入）で、右半分が死産証書（医師が記入）となっている。死亡届と同様に、死産届を提出しないと火葬許可書・埋葬許可書がもらえない仕組みになっている。

第竜介（自治医科大学

地域医療学センター公衆衛生学部門）

1部

執筆者：阿江

第
章

V

第1部

第V章

地域で支えるそれぞれの最期

97地域医療白書第4号

2 「死」や「最期」は、どのように報じられてきたか
日本人は、戦後間もなくのころ、ほとんどが自宅対象紙は朝日新聞、産経新聞、日経新聞、毎日新で 亡 く な っ て い た。1951（ 昭 和 26） 年 に は聞、読売新聞（50 音順）の 5 紙で、それぞれの記

82.5％が自宅で亡くなり、病院で亡くなる人は事検索データベースを利用して、以下の言葉（表 V

9.1％だった。その後、病院で亡くなる人が増え、－ 1）が使用されている記事の件数を調査した。そ1970 年代後半には、自宅で亡くなるより、病院でれぞれの対象調査期間は表 V － 2 の通りである。

亡くなる人が多くなった。2009（平成 21）年には 78.4％が病院で亡くなり、自宅で亡くなる人は

表V−1

12.4％となった。

終末期医療

その間、平均寿命は 1947（昭和 22）年に男性
50.06 歳、女性 53.96 歳だったものが、男女ともに 1951（昭和 26）年には 60 歳代になり、1971（昭和 46）年に 70 歳代に、2013（平成 25）年に 80歳代となり、2015（平成 27）年には男性 80.79 歳、女性 87.05 歳まで伸びている。
平均寿命の変化だけでなく、死因も大きく変化した。1947（昭和 22）年当時は結核や肺炎といった感染症が死因の上位を占め、次いで脳梗塞・脳出血などの脳血管疾患が多かった。1950 年代以降は脳血管疾患、がんなどの悪性新生物、心筋梗塞などの心疾患が死因の 3 大疾患となった。1970 年代までは脳血管疾患が死因の第 1 位だったが、1980 年

1管疾患の死亡率は減少し、心疾患の死亡率は上昇し部

第代以降は悪性新生物が死因の第 1 位となった。脳血第章

V1990 年代以降は心疾患が死因の第 2 位となった。
また、肺炎の死亡率は 1950 ～ 1960 年代減少傾向
だったものが、1980 年代頃から、人口の高齢化に伴い、再び上昇に転じ、いまや死因の第 3 位を占めるまでになった。

調査した言葉リスト

延命治療
在宅終末期医療看取り
エンディングノート
事前指示書
リビング・ウィル または リビングウィル
尊厳死
孤独死
孤立死
無縁仏
終末期×在宅医療 または 訪問診療
終末期×訪問看護
終末期×訪問介護終末期×多職種連携
終末期× QOL または 生活の質
終末期×長期療養 または 療養場所
終末期×人工呼吸器
終末期×胃ろう表V−2

対象新聞紙と対象調査期間

対象紙

対象期間

（昭和 20）〜 2015
（平成 27）年
朝日新聞 1945（平成 4 ）〜 2015
（平成 27）年
産経新聞 1992

平均寿命や死因の変化は、日本人の「死」に対す（昭和 20）〜 2015
（平成 27）年
日経新聞 1945

る考え方、捉え方に少なからず影響を及ぼしてきた（昭和 20）〜 2015
（平成 27）年
毎日新聞 1945と考えられる。悪性新生物に対する告知の問題は、（昭和 20）〜 2015
（平成 27）年
読売新聞 1945「死」に向き合うきっかけをもたらした。さらに、
超高齢社会の到来で、どこで、どのように最期の時を迎えるかを国民全体で考えなければならなくなっていると思われる。

1）終 末 期 医 療 ／ 延 命 治 療 ／ 在 宅
終末期医療／看取り

そこで、今回、新聞記事の見出しや本文に使用さ最期の時をどのように過ごすのか、を表す言葉とれている言葉を通して、日本人の「死」や「最期」

して、終末期医療、延命治療、在宅終末期医療、看に対する考え方や捉え方がどのように変化してきた取りを取り上げ、調査した。

のか、を調査することとした。

98

第1部

第V章

地域で支えるそれぞれの最期

4 つの言葉の中で、最も早く使用されたのは、延地域医療白書

第4号

命治療で、1973（昭和 48）年から使用されていた。

肺炎の治療を見送った事件が起きた。同じく同年に看取りは 1975（昭和 50）年から、終末期医療は

国立富山医科薬科大学の倫理委員会が、末期がん患

1976（昭和 51）年から、在宅終末期医療は 1994

者に限定したがん患者の終末期医療の基本方針、「不（平成 6）年から使用されていた。

治かつ末期の状態にあり、患者本人が延命治療を望図 V － 29 のように、終末期医療と延命治療には、まないことを文書で意思表示した場合には、痛みや

2 つの大きなピークがあり（1997（平成 9）年と不安を取り除く緩和治療に専念する」を決定した。

2006（平成 18）年）、2000（平成 12）年以降は

さらに、2006（平成 18）年に終末期医療や延命高い水準が続いている。また、看取りは 1990 年代

治療が急増した背景には、同年に起きた富山県の市から増え始め、2005（平成 17）年以降さらに増民病院での末期患者の人工呼吸器を取り外し患者が加した状態が続いている。在宅終末期医療は年に 0

死 亡 し た 事 件 が あ っ た。 ま た、2004（ 平 成 16）～数件に留まっていた。

年に北海道の道立病院で起きた、同様に末期患者の延命治療は 1991（平成 3）年から件数が増えて

人工呼吸器を外し死亡した事件で、延命治療中止をいるが、これは、同年の東海大学医学部附属病院で理由に、医師が殺人容疑で立件された全国初の事件起きた安楽死事件の影響だろう（末期がん患者に塩が、2006（平成 18）年に不起訴処分になったこ

化 カ リ ウ ム を 投 与 ）。 終 末 期 医 療 と 延 命 治 療 がとを報ずる記事もあった。病室あるいは病院という1996（平成 8）年から 1997（平成 9）年にかけて閉鎖された空間で起こるこういった事件の解明の難増加した背景には、次の複数の事件が関連している

しさにここでは触れないが、いくつもの事件が明ると思われる。1996（平成 8）年には、京都府の町

みに出たことが、終末期の医療をどうするのか、延立病院で末期がん患者に筋弛緩剤を投与して安楽死

命治療をいつ、どのようにやめるのか、あるいはやさせたとされる事件（後に致死量ではなかったこと

めるべきではないのか、誰がそれを決めるのか、尊が分かり不起訴）が起きた。1997（平成 9）年には、厳死を容認するのかしないのか、法整備が必要か不

高知県の老人病院や京都府の特別養護老人ホームで要か、などの議論のきっかけとなったことが伺える。

の消極的安楽死（食べられなくなった高齢患者に栄また、大阪府の病院や大学病院で、新生児の延命治養チューブを挿入せず）事件や大阪府の老人病院で療を中止していた症例があったことを報じる記事も

第
1

300

V

部

（件）
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第
章

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2015

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終末期医療
図 V − 29

延命治療

在宅終末期医療看取り

終末期医療／延命治療／在宅終末期医療／看取り
第1部

第V章

地域で支えるそれぞれの最期99地域医療白書第4号

あった。誰が、最期の治療について意思表示をする

リビング・ウィルは生前の意思、生前発行の遺言書という意味だが、記事の多くで、尊厳死の宣言書、のか、難しい問題を提起していた。
看取りは、最初は読者からの投稿などで使用されという意味で使用されている。1990（平成 2）年ることが多かったが、徐々に自宅や特別養護老人には、日本尊厳死協会への登録者が急増し、尊厳死ホームなどの介護施設、あるいは救急現場での看取宣言をする人が増えている、といった記事や、日本りなどを紹介する記事が増え、関心の高まりを感じ

医師会の生命倫理懇談会が尊厳死を容認する見解をた。

打ち出した、という記事があった。そのような状況の中で、先述の 1991（平成 3）年の東海大学医学

2）エンディングノート／事前指示書／リビング・ウィル／終活部附属病院での安楽死事件が起こり、さらにリビン

最期の時についての意思表示に関する言葉として葉がさまざまな分野で使用される中で、2009（平エンディングノート、事前指示書、リビング・ウィ

成 21）年の週刊誌の連載で生まれた。それをきっル、終活を取り上げ、調査した。

かけに終活に関する書籍が出版されるようになり、

グ・ウィルへの関心を高めたと考えられる。
終活は近年、就活、婚活、といった◯活という言

この中で最も早く使用されたのはリビング・ウィ

2010（平成 22）年には新語・流行語大賞にノミネー

ルで 1976（昭和 51）年から使用されていた。事トされ、2012（平成 24）年にはトップテンに選前指示書は1996（平成8）年から、エンディングノー

出されるなど、社会的に注目された結果、記事の件

トは 2003（平成 15）年から、終活は 2010（平成数の急増にも表れたと思われる。
エンディングノートは、人生の終末期、死に備え

22）年から使用されていた。
図 V － 30 のように、リビング・ウィルは 1990て自分の希望を書き留めておくもので、病気にか年代に増え、その後はやや少ない状態ではあるが、かった時の希望内容を書き留めておくものは、特に継続的に使用されている。事前指示書、エンディン

事 前 指 示 書 と 呼 ば れ る。 エ ン デ ィ ン グ ノ ー ト は

グノート、終活は 2010 年代に増え、特に終活の増2003（平成 15）年に NPO 法人が作成し、その後加が目立っている。

書籍での販売や自治体から無料配布されている例も

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エンディングノート
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事前指示書

リビング・ウィル

エンディングノート／事前指示書／リビング・ウィル／終活

第1部

第V章

地域で支えるそれぞれの最期

終活地域医療白書

第4号

あり、超高齢社会の到来で、自分自身の最期についた背景には、1998（平成 10）年に起きた神奈川ての関心が高まっていることが、エンディングノー

県川崎市の医療機関で気管内チューブを抜いて、筋

トや事前指示書、終活といった言葉が取り上げられ弛緩剤を投与し、気管支喘息の重症発作の患者が死る背景にあると考えられる。

亡した事件の判決と米国フロリダ州の 15 年間植物状態にあった女性の尊厳死をめぐる報道がある。

3）尊厳死／孤独死／孤立死／無縁仏

2006（平成 18）年には先述の富山県の事件もあり、死、そのものに関する言葉として尊厳死、孤独死、出や、超党派の国会議員でつくる尊厳死法制化を考

日本尊厳死協会の尊厳死の法制化を求める誓願書提える議員連盟に関する報道もあった。

孤立死、無縁仏を取り上げ、調査した。
この中で最も早く使用されていたのは無縁仏で1995（平成 7）年の孤独死は、同年に発生した1946（昭和 21）年から使用されていた。孤独死

阪神大震災が大きく関与している。2004（平成は 1958（昭和 33）年から、尊厳死は 1973（昭和16） 年 か ら の ピ ー ク は 阪 神 大 震 災 関 連 に 加 え、

48）年から、孤立死は 1995（平成 7）年から使用

2004（平成 16）年の新潟中越地震や 2007（平成されていた。

19）年の北九州市での生活保護行政に絡んだ孤独

図 V － 31 のように、無縁仏は、数の増減はほと死、その他にも、各地で孤独死が増えていることや、んど無かった。尊厳死は 1990 年代と 2000 年代にその中で取り組まれている対応策の紹介などの記事

2 つの大きな山があり、孤独死は 1990 年代後半にで件数が増え、2011（平成 23）年の急増は、東最 初 の ピ ー ク が あ り、 そ の 後、2004（ 平 成 16）

日本大震災が起きたことによっていた。

年から現在まで多い状態が続いている。孤立死は2012（平成 24）年に大きなピークがあった。

2012（平成 24）年の孤立死の急増は、実際の孤立死例の報道に加えて、孤独死の増加を受けた各

1990 年代の尊厳死が急に増えた背景には、先述

自治体のさまざまな取り組みを紹介しており、社会の通り、1990（平成 2）年の日本尊厳死協会への的に問題になっていることがうかがわれた。孤独死

登録者急増と、1991（平成 3）年の安楽死事件がと孤立死に明確な定義はないが、内閣府の高齢社会挙げられるだろう。2005（平成 17）年から増え白書の平成 22 年度版に、「誰にも看取られること

第
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尊厳死
図 V − 31

孤独死

孤立死

無縁仏

尊厳死／孤独死／孤立死／無縁仏
第1部

第V章

地域で支えるそれぞれの最期

101

地域医療白書

第4号

なく息を引き取り、その後、相当期間放置されるよ

連する言葉としては、まだ一般的にはなっていない

うな悲惨な孤立死（孤独死）」との表現がある。孤ことが推察された。

独死は、以前から使用されていた言葉だが、孤立死

在宅医療 または 訪問診療と訪問看護が、1994

は孤独死と同様の意味で行政機関が使用している言（平成 6）年から増加した背景には、同年の中央社

葉のようである。

会保険医療審議会の診療報酬の改正案で、在宅医療の推進を打ち出したことがある。この中で、訪問看

4）終末期×在宅医療／訪問診療／
訪問看護／訪問介護／多職種連携

護ステーションから看護師が派遣される老人訪問看最期を支える制度や人に関する言葉として、在宅年からは、在宅医療の現状や課題、取り組み、在宅医療、訪問診療、訪問看護、訪問介護、多職種連携医療を取り巻く環境に関するさまざまな記事があを取り上げ、終末期という言葉と掛け合わせて調査

り、在宅医療に対する関心の高まりを感じた。

護制度も変更となり、対象が拡大し、各地で訪問看
護ステーションが開設された。2005（平成 17）

2000 年代後半からの、終末期×訪問介護というした。
この中で最も早く使用されていたのは終末期×訪
問看護で 1987（昭和 62）年から使用されていた。

言葉が含まれる記事の増加も、同様の背景と考えられる。

終末期×在宅医療 または 訪問診療は1989（平成 1）
年から、終末期×訪問介護は 1994（平成 6）年から、終末期×多職種連携は 2011（平成 23）年と 2015
（平成 27）年のみに使用されていた。
図 V － 32 のように、在宅医療 または 訪問診療と

5）終末期× QOL ／生活の質／長期療養／療養場所／人工呼吸器／
胃ろう

訪 問 看 護 は、1994（ 平 成 6） 年 か ら 増 え 始 め、

人生の最期の時の “ 質 ” に関係があると思われる

2005（平成 17）年以降さらに大きく増えている。

言葉として、QOL、生活の質、長期療養、療養場所、また、訪問介護は 2007（平成 19）年からやや増

人工呼吸器、胃ろうを取り上げ、終末期という言葉

加した状態が続いている。多職種連携は終末期に関と掛け合わせて調査した。

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部

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在宅医療 または 訪問診療
図 V − 32

102

訪問看護

在宅医療／訪問診療／訪問看護／訪問介護／多職種連携

第1部

第V章

地域で支えるそれぞれの最期

訪問介護

多職種連携

地域医療白書

第4号

この中で最も早く使用されていたのは、終末期×た救急医療の現場で延命治療を中止する手順につい人工呼吸器で 1976（昭和 51）年から使用されててのガイドラインに関する報道、厚生労働省がまといた。終末期× QOL または 生活の質は 1990（平めた治る見込みのない終末期の患者に対し、医師が成 2）年から、終末期×長期療養 または 療養場所

延命治療を中止するプロセスを明示した指針に関すは 1991（ 平 成 3） 年 か ら、 終 末 期 × 胃 ろ う はる報道もあった。

1998（平成 10）年から使用されていた。

2012（平成 24）年に増加した胃ろうについては、

図 V － 33 のように、長期療養 または 療養場所は、

日本老年医学会がまとめた、高齢者の終末期医療と使用され始めてからも、ほとんどが年に数件に留ケアについて、胃ろうなどの人工栄養や人工呼吸器

まっていた。人工呼吸器は 2006（平成 18）年かの装着は慎重に検討し、差し控えや中止も選択肢とら 2007（平成 19）年にかけて大きなピークがあり、して考慮する、との立場表明に関する記事や、それ胃ろうは 2012（平成 24）年に、QOL または 生活を受けて同学会が決めた人工栄養の導入をめぐる高の質は 2013（平成 25）年に増加していた。

齢者ケアの意思決定プロセスに関する指針に関する

人工呼吸器が、2006（平成 18）年に大きく増記事の他に、胃ろうに対する患者の家族の苦悩、医えたのは、先述の富山県の市民病院での末期患者の療者の葛藤、海外の事情を紹介する記事が見られた。

人工呼吸器を取り外し死亡した事件が影響していQOL または 生活の質が 2013（平成 25）年に増る。2007（平成 19）年には、和歌山県立医科大

加したのは、読売新聞の各都道府県の緩和ケアに関学や千葉県の県立病院での延命治療の中止に関するする連載記事のためであり、緩和ケアが身近な問題

記事とともに、岐阜県の県立病院の倫理委員会が、となってきたことを表していると思われた。

回復の見込みがない患者について、事前に用意していた文書などに基づいて延命治療の中止を容認した

執筆者：小松 憲一（自治医科大学
地域医療学センター
地域連携型医学教育・研修部門）

が、最終的に県や院長が、国の指針などが明確でないことを理由に倫理委員会の決定を認めず、治療続行を指示した記事、この他に日本救急医学会が示し

第
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1

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QOL または 生活の質

図 V − 33

長期療養 または 療養場所

人工呼吸器

胃ろう

QOL ／生活の質／長期療養／療養場所／人工呼吸器／胃ろう
第1部

第V章

地域で支えるそれぞれの最期103地域医療白書

第4号

死亡診断書
前項のコラムで解説したとおり、「死亡届」と「死亡診断書」は 1 枚ワンセットになっている（97 ページのコラム参照）。本コラムでは死亡診断書について解説する。
1．死亡診断書

死亡診断書には、死亡者の住所、氏名、生年月日、死亡した日時のほか、死亡した場所、原死因（死亡の原因となった疾病の名前）、解剖（剖検）の有無などの情報を医師が記載する。

用紙は同じだが、死亡診断書と死体検案書とは異なる。患者が医師の診療に関連する疾病で死亡した場合は「死亡診断書」を交付する。一方で、外因による死亡またはその疑いがある場合は「異状死体」と判断し、警察に届けると同時に「死体検案書」を交付する。異状死体とは、交通事故や転落、溺水などの不慮の事故や、自殺、他殺などが含まれる。

死亡診断書を交付する際、まず、医師が（死体検案書）の表記の上に二重線を付与し、死亡診断書の交付を明示する。死亡診断書の記載方法は、政府（厚生労働省）により厳密に決められていて、具体的な「記入マニュアル」が公表されている。医師は原則、これに準じて死亡診断書を記載する。
2．死亡場所

本人がどこで死亡したかを正確に記載する。死亡場所は、病院、診療所、介護老人施設、自宅などの種類を選び、その所在地を記載する。人口動態統計における「死亡場所」のデータは、死亡診断書に記載された情報に基づいており、きわめて正確である。最近では、在宅療養の推進などを要因として、自宅で死亡する者が増加傾向にある。
3．原死因

死亡の原因を正確に記載する。直接死因をはじめ、その要因となった疾病名称を記載する。たとえば、直接死因が「術後肺炎」、その原因が「右肺上葉扁平上皮がん」というように、医学的因果関係に基づいて記載する。
人口動態統計では、死亡診断書に記載された死因をもとに統計処理が行われている。

1「終末期」と呼ぶ。1995（平成 7）年 1 月より、原死因の病名を明確化する目的で「直接死因の病名には終末部

第医学的に、心臓の機能が弱った状態を「心不全」と言い、呼吸機能が弱った状態を「呼吸不全」と言う。人が死亡するとき、突然に心肺機能が停止することはほとんどない。徐々に心肺機能が弱っていき、やがて停止するのが一般的である。つまり、大半の人は心不全や呼吸不全の状態を経てから死亡する。この状態を一般にV

く「主要死因別に見た死亡率（人口 10 万人対）の推移（86 ページの図 V － 3 参照）」を見ると、1995（平章

第期の状態（心不全や呼吸不全など）を書かない」というルールが導入された。このとき、医師が記載すべき病名を「国際疾病分類第 10 版（ICD-10th）」に準じるというルールも同時に導入された。人口動態統計に基づ
成 7）年に心疾患が急激に低下し、逆に脳血管疾患が急増しているのがわかる。同年に導入された記載ルールの改訂がこれらに影響したことがうかがえる。ただし、別の見方をすれば、それまでの医師による病名記載がいかにいい加減（不適切）だったかもうかがえる。

死亡診断書に関して最近、医師の間で話題になっていることがある。死因に「老衰」を記載すべきかどうかの議論である。たとえば背景に「がん」などの器質的な疾患が存在している場合、死亡診断書への記載は明確だろう。だが、「老衰」は異なる。「老衰」には明確な定義がない。その診断は医師個人の判断に委ねられ、主観の混入が避けられない。一方で、最新の死亡診断書記載マニュアルによると、直接死因が「誤嚥性肺炎」で、その原因が「老衰」とするのは適切な記載方法と謳われている。

わが国では、たとえば 100 歳近くにもなると、わざわざ病気を見つけるような精密検査を本人・家族が希望しないケースも多い。もしも今後、100 歳近くまで生存する長寿高齢者が増えるとした場合、死亡診断書の死因に「老衰」と記載される例がさらに増加するかもしれない。ちなみに、2014（平成 26）年の人口動態統計では「老衰」が死因の 5 位となっている。

執筆者：阿江

104

第1部

第V章

地域で支えるそれぞれの最期

竜介（自治医科大学

地域医療学センター公衆衛生学部門）

地域医療白書

第4号

3 地域で支えるそれぞれの介護（事例調査）「看取りに関する情報提供のあり方」調査に回答いただいた施設（高齢者介護福祉施設、特定施設、
グループホーム、在宅療養支援診療所）の中から、特に看取りに関して、本人や家族とのコミュニケー
ションの充実に取り組んでいる施設にヒアリング調査を実施した。
それぞれの「施設の概要」、「ご本人、ご家族に対する看取りの情報提供の状況」、「看取りに対する取り組みと課題」、「これから看取りを行うことを検討している施設へのアドバイス」をヒアリングしたので、下記に紹介する。

特別養護老人ホーム

さうす国見＜相談室の様子＞＜特別養護老人ホーム

さうす国見の概要＞

特別養護老人ホームさうす国見は、奈良県の北東部御所市に位置し、定員は 96 名（他にショート第を開設し、2004（平成 16）年に国見苑を 2 分化してさうす国見を開設した。現入居者の平均要介護

1退所される）。施設では、介護記録を電子化し、iPad を使って入力し職員全体で情報を共有している。
＜ご本人・ご家族に対する看取りの情報提供の状況＞
入居時に看取りに関する希望を伺うようにしているが、本人が意思決定することが困難な方が多く、家族が施設での看取りを希望している。その後、意向が変わって病院を希望されることも多く、家族の心の揺らぎは大きい。看取りの時期が近づくと、主治医より家族に状態について説明を行い、家族が施設での看取りを希望した場合には、施設の看取りに関する指針を説明し、同意書を得る。
定期的に介護職員、看護師、栄養士、生活相談員より家族に、利用者の日々の状態や取り組みについて説明を行い家族の思いも確認しながら取り組んでいる。
＜看取りに関する取り組みと課題＞
看取りをした後は、担当介護職員、看護師、栄養士、相談員が集まってケアについて振り返る。看取りの後には、後悔や虚しさ、無力感が残るが、取り組めたこと、出来なかったことを皆で共有し、それを踏まえて利用者、家族との関わりのなかで、出来たケアを話し、それを自信にチームケアの質
第1部

第V章

地域で支えるそれぞれの最期

105

V

章

程度が亡くなり、そのうち 7 名程度が施設で看取られる（それ以外は、連携している病院で亡くなるか、

第度は 4.1、93 名に何らかの認知症の症状がみられる。開設当初から看取りを行っており、年間 20 名部

ステイは 4 名）である。社会福祉法人仁南会が、1979（昭和 54）年に特別養護老人ホーム「国見苑」

地域医療白書

第4号

も高めることにもなる。
新人（若い職員）の介護士たちが、初めて看取った時は、心理的にショックを受けるが、経験を積んだ職員がサポートを行っている。看取りが特別なケアではなく、日常生活の延長線上に看取りがあるのだと、日ごろから話している。
＜これから看取りを行うことを検討している施設へのアドバイス＞
家族との信頼関係を深めることが大切だと思う。特別なことをするのではなく日常のケアを大切に、
小さなことから家族とコミュニケーション（カンファレンス）をとって情報を共有すること。施設に来ることが難しい家族には、電話でのやり取りや、ご家族の希望する訪問日時に都合を合わせるなどの努力も必要になってくるだろう。それと同時にケアについて多職種間のコミュニケーションが大切である。
さうす国見での看取りは、介護士が前面に立ち、看護師や栄養士は、サポートに徹するように心がけている。それぞれの職種が互いに尊重し、入居者の看取りにあたって協力できる関係が重要だと思う。

特別養護老人ホーム

ふくら

第
部

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章

V

＜相談室の様子＞＜特別養護老人ホーム

ふくらの概要＞特別養護老人ホームふくらは、滋賀県の北西部長浜市に位置し、定員 80 名（ショートステイ 6 名は除く）である。1975（昭和 50）年に滋賀県が県立特別養護老人ホーム福良荘（50 名）として開設し、運営を社会福祉法人グロー（旧滋賀県社会福祉事業団）が受託した。1988（昭和 63）年に現在の 80 名体制になった。2003（平成 15）年にはグループケアへ移行し、2011（平成 23）年に県から移管を受け、施設名称を特別養護老人ホームふくらに変更した。多床室（3 ～ 4 名）のみであるため、自己負担額が 10 万円以下に抑えられている。平均要介護度は 4.33、要介護 4 以上の割合が84％、自立度は IIIa 以上が 90％である。近年は、入居者の要介護度が重度化するとともに、平均入居期間が 5 年から 3.6 年に短くなり、年間 20 名程度が亡くなる傾向が続いている（入居者の 90％がふくらで亡くなる）。
＜本人・家族に対する看取りの情報提供の状況＞
入居者の状態が変化し、看取りの時期が近づくと、嘱託医が家族に看取りに関する説明を行っている。嘱託医は、北海道家庭医療学センターが運営する「浅井東診療所」に依頼しており、家族の理解度や家族構成に合わせて、説明するタイミングや内容を変えてくれる。家族は面会を通じて、気持ち

106

第1部

第V章

地域で支えるそれぞれの最期

地域医療白書

第4号の整理、覚悟ができてくるように思う。本人の意向については、家族との話し合いの中からご希望を確認するようにしている。本人から直接希望を伺うことは、認知症があるので、難しい。
亡くなると、入居者の方々と一緒にお見送りをしており、施設内に大きな仏壇がある。見送った方々が不安になったりするようなことは見られていない。
＜看取りに関する取り組みと課題＞
看取りが多くなってくる中で、新人介護士を中心に負担感の増大、不安感、介護の無力感が聞かれるようになった。一度、職員全員で思いを共有し、KJ 法（ブレーンストーミングで得られたアイデア、情報をグループ化し、関連性を見い出すことで、アイデアや情報を集約・統合する手法）を用いて問題点を洗いだした結果、「家族と連携できていない」、「後悔や葛藤がある」、「ベテランの経験が活かせず、教育が不十分」の 3 つの課題が整理された。そこで、次の 3 つの取り組みを行うようにしている。
「看取りカンファレンスの開催」。家族と看取りについて、意見交換をし、家族の希望を聞きながら、入居者の人生を振り返り、看取りケアに生かす。基本的に施設職員と家族が参加するが、医師も参加することがある。
「チームケアの実施」。チームとして関わることで、ケアの質が保障され、新人職員のフォローや研修にもつながり、チーム全体としてのスキルアップができる。ふくらでは、「介護のプロ」、「看護のプロ」、「栄養のプロ」、「その人のプロ（家族）」が協力することで、良いケアにつながると考えている。
「偲びのカンファレンス」。前もって個人で振り返り用紙に記入し、看取りの次の月に多職種で看取りに関して振り返る。職員の気持ちの整理、自信が持てて、次のケアへの課題の整理につながる。
＜これから看取りを行うことを検討している施設へのアドバイス＞
訪問診療の医師との連携は不可欠であり、「みんなで看取りをしていく」という施設長の方針が、スタッフに浸透していることも大きい。看取りをすると、若手の職員は特に成長する。ただ、看取りをするだけだと心労が溜まっていくので、看取りの計画、チームでの共有、振り返りというサイクル

第を回すことが、より良い看取り、介護につながっているのではないか。

部

1

第
章

V

川西ケアセンターそよ風（グループホーム）＜相談室の様子＞＜川西ケアセンターそよ風（グループホーム）の概要＞
川西ケアセンターそよ風は、大阪府との県境に面する兵庫県川西市にあり、定員 27 名（3 ユニット）のグループホームである。開設は、2003（平成 15）年 2 月 1 日で、常勤スタッフ 12 名、非常勤スタッ
第1部

第V章

地域で支えるそれぞれの最期107地域医療白書

第4号

フ 11 名が働いている（2016（平成 28）年 11 月 1 日現在）。
＜ご本人・ご家族に対する看取りの情報提供の状況＞
これまでの経験では、経口摂取が出来なくなると、入院されることが多く、状態が改善されない時には、病院の医師から延命治療の希望を聞かれ、病院に留まるか、そよ風に帰って来られるかを検討する方が多い。
そよ風で看取りを検討される場合には、医師、管理者、ユニットリーダーが同席し、医師からご家族に対して、看取りに関する説明をしてもらっている。説明の時には、訪問診療で日ごろから利用者の健康状態をよく診ていること、そよ風ではこれまで看取りをしてきた経験があること、提供できる
医療には限界が有ることや、亡くなられた際にすぐに医師が来られないこともあることを伝えている。
看取りに関する説明を受けて、そよ風での看取りを希望される場合には、同意書を書いていただくことにしている。入所時にも、そよ風で看取りを行っていることは伝えているが、その時はまだ家族も実感が湧かない様子で、ご本人の状態変化を見ながら、理解を深めていくことが多い。今までに、尊厳死協会のリビング・ウイルを持っておられた方が数名おり、その場合はご希望に沿えるようにしている。
＜看取りに関する取り組みと課題＞
初めて看取りを行ったのは、2007（平成 19）年の末期がんの患者さんを見送った時である。訪
問診療の医師は、認知症の方は病院よりもグループホームで亡くなられることが望ましいという考えを持っておられ、そよ風の看取りに協力・理解を頂いている。また、訪問看護師も容体の変化に 24時間体制で、早めに対応して下さり、医師、訪問看護ステーション、家族と連携を取りながら、看取りを行っている。看取りの時期が近づくと、夜勤者が一人にならないように、管理者が泊まるようにしたり、2 ユニットある 1 階に移動してもらうようにしている。
そよ風では、痰の量が多くなることもあり、点滴は最小限度にしている。これまで亡くなられた方々
は、浮腫もなく、とてもきれいでおだやかな表情で亡くなられている（なかには、拘縮が取れる方も1できるだけ希望に沿う介護をするようにしている。これまでには、ベッドを部屋に入れて家族が泊まっ部

第いらっしゃった）。家族の看取りの希望は早めにお伺いするようにし、何度も話し合いを重ねながら、

第章

Vたり、家族が希望されれば、家族自身が介護されることも受け入れてきた。
今後の課題としては、利用者の重度化への対応と看取りの受け入れが難しくなることを心配している。在宅介護の環境が良くなってきたこともあり、入居される方の状態が重度化し、昔のように共同生活の中で家事（料理や掃除）を行うことが難しくなってきている。また、自己負担が月々 17 ～20 万円程度かかるため、費用の安い特別養護老人ホームへの転居を希望される方も多くなっている。
＜これから看取りを行うことを検討している施設へのアドバイス＞
訪問診療の医師、訪問看護の看護師、家族との連携が大切である。夜間帯をはじめとする人的余裕がある程度必要で、管理者、介護スタッフが、利用者を家族のように思い、寄り添える気持ちが重要
だと思う。

108

第1部

第V章

地域で支えるそれぞれの最期

地域医療白書

介護付有料老人ホーム

第4号

わくわくホーム＜相談室の様子＞＜介護付有料老人ホーム

わくわくホームの概要＞

介護付有料老人ホームわくわくホームは、長野県の南部、静岡県との県境に面する飯田市に位置す
る、定員 9 名の介護付き有料老人ホームである。
2007（平成 19）年に開設され、常勤 7 名、非常勤 4 名が働いている。有限会社わくわくが運営しており（社長は看護師）、同じ敷地内に、訪問介護、訪問看護、デイサービス、ショートステイ、フィッ
トネスといった介護サービスの事業所も運営している。
＜本人・家族に対する看取りの情報提供の状況＞
入居時に全員に対して、地域の医師会が作成した事前指示書（意向確認書）を書いてもらっている。
事前指示書の内容は、「医療受診について」、「食事や水分摂取について（食事が摂れなくなってきた場合）」、「最後の医療処置（吸引、酸素）について」、「終焉時に希望されること」の 4 点である。途
中で希望内容が変更された場合には、随時変更している。

第をしてもらうとともに、「わくわくホームでの看取りの流れ」に関する資料も提供している。資料の1

護終了後カンファレンスの実施について記載されている。また、「家族の皆様へ大切な方の旅立ちにあたって」という資料では、最期の時期が近くなってきた時の本人の状態変化（食事・水分摂取量の減少、睡眠時間の増大、デスラッセル、呼吸低下等）について、具体的に説明されている。
以前は口頭説明だけだったが、数年前から資料も渡している。家族の評価は好評で、読み返すことができ、家族同士での話し合いのきっかけになったり、覚悟を決められるなどの意見をもらっている。
＜看取りに関する取り組みと課題＞
わくわくホームでは、一人の嘱託医がいるわけではなく、入居者それぞれに主治医がついており、
現在は 4 名の医師が訪問診療を行っている。また、24 時間 365 日、何かあれば社長（看護師）に携帯で連絡するようになっており、責任は社長が持つことをスタッフに伝えている。
看取りにあたっては、看取り介護計画書を作成し、
「医療」、
「食事」、
「排泄」、
「清潔」、
「体位・姿勢」、「環境整備」、「精神的関わり」、「その他医療処置」について、現状の状態と本人・家族等の意向を確認し、支援内容について計画を立てている。看取りの後は、スタッフ全員に看取り介護終了後カンファ
レンス報告書を出してもらい、「家族」、「看護部門」、「介護部門」、「相談援助部門」、「栄養補給」、
「総
第1部

第V章

地域で支えるそれぞれの最期

109

V

章

具体的な介護内容、看取りの開始時期、夜間緊急時の連絡と対応や、主治医との連絡体制、看取り介

第中には、わくわくホームの「看取りに関する指針」が入っており、看取りに対する介護の考え方と、部看取りが視野に入ってきた頃には、訪問診療の医師から、わくわくホームでの看取りに関して説明

地域医療白書

第4号

合」の 6 つの観点からの評価と課題を共有している。
＜これから看取りを行うことを検討している施設へのアドバイス＞
訪問診療の医師と連携を取りながら、家族とのコミュニケーションをしっかり行うこと。また、何かあれば、管理者が責任を取る姿勢、体制をとることで、介護スタッフも安心して看取りを行うことができると思う。

執筆者：古城 隆雄（自治医科大学
地域医療学センター地域医療学部門）

4 「地域で支えるそれぞれの最期」のまとめ

第
部

1

第
章

V

2025（平成 37）年に向かって、あるいはそれや死に対する関心は年々高まりを見せていると思わ以降、日本は多死社会を迎える。その一方で、本章れる。特に、近年は終活、といった言葉に代表されの私達の最期の現状で見たように、家族で見守られるように、自らの最期を自らが考えようとする意識ながら亡くなった環境は、昔のものとなりつつある。

が広がりつつあるように感じた。

生涯独身でいる者、配偶者と死別・離別した者、親本書では、本人や家族の想いを支援しようと取り戚や子どもがいない者が、最期を迎えることが一般組んでおられる施設のいくつかを事例紹介として取的になる日が来ると思われる。

り上げた。

そうなれば、必然的に地域で最期を支える環境が取り上げた施設によって、本人や家族とのコミュ必要になる。2000（平成 12）年に介護保険が施

ニケーションは異なる。ある施設は、最期の迎え方

行されて以降、最期を迎える環境が多様化し、整備について資料を配布して説明していた。またある施されてきたことは事実である。介護施設と言っても、設では、より良い看取りができるよう、看取りの後特別養護老人ホームだけでなく、軽費有料老人ホーにカンファレンスを開き、看取りについての課題を

ムや、高齢者介護サービス付き住宅、グループホー

共有するとともに、携わった介護スタッフに心理的ムなどがあり、その施設の規模や看護・介護体制も、な負担が過剰に残らないように工夫している。また、かなり異なっている。また、在宅介護、看護の体制

入所者全員で亡くなった方を送り出している施設もに力が入れられたことにより、在宅で亡くなることあった。

に対しても理解が得られるようになってきている。

しかし、どの施設においても、本人の意向を直接このように看取りの環境が多様化する一方で、本確認することは、入所者の重度化の影響もあり、な書の調査で見たように、最期の迎え方について、本かなか難しいようであった。本人の希望を伺い、そ人の意向を確認したり、本人と家族、あるいは支援の希望を叶えるようどのように支援するかは、今後する関係者が十分に話し合うことは、一般的ではなの課題であろう。
最期の時間をどう過ごすのか、本人にとって、そいようである。
一方で、新聞記事調査でも見たように、事件や災して家族にとって、人生を締めくくるかけがえのな

害がきっかけである部分もあったが、最期の迎え方い時である。家族の支えが一般的ではなくなり、看

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第1部

第V章

地域で支えるそれぞれの最期

地域医療白書

第4号

取りの環境が多様化する中で、いかに本人の願いを地域で支援できるかを考えることが、大切ではないかと思う。

執筆者：古城 隆雄（自治医科大学
地域医療学センター地域医療学部門）
小松 憲一（自治医科大学
地域医療学センター
地域連携型医学教育・研修部門）

死亡から火葬・埋葬までの流れ
前項のコラムで解説したとおり、わが国では役場に「死亡届」を出さないと、火葬許可書・埋葬許可書がもらえない仕組みになっている（97 ページのコラム参照）。本コラムでは、死亡届の提出から火葬および埋葬までの流れについて解説する。
遺族を看取ると、医療機関から死亡診断書が手渡される。病院で死亡した場合、葬儀業者が病院から自宅（あるいは斎場）まで送迎してくれる。家族は、死亡診断書の左半分にある「死亡届」に死亡者の情報を適切に記載し、役場に提出する。役場に死亡届を提出すると「火葬許可書」が交付される。
死亡後の流れは、遺体の納棺後に、通夜、葬儀・告別式を経て出棺され、火葬された後にお墓に納骨される。
近年では、葬儀を葬儀社の式場や公営斎場で行うのが一般的だが、自宅で行う場合もある（自宅葬）。役場から交付された火葬許可書がなければ火葬ができず、さらに、火葬場から交付される「埋葬許可書」がなければお墓に納骨（埋葬）できない仕組みとなっている。最近では、霊園に遺骨を埋葬し、樹木を墓標として故人を弔う「樹木葬」なども普及しつつある。
葬儀のあとは、世帯主変更届や年金受給者死亡届などの各種事務手続きのほか、遺産相続の手続きなどを行書類であり（郵送可）、本籍地が遠方の場合は注意を要する。

1

部

第1部

地域医療学センター公衆衛生学部門）

第V章

地域で支えるそれぞれの最期

111

V

章

竜介（自治医科大学

第執筆者：阿江第う必要がある。この際、様々な手続きに戸籍謄本が必要となる。戸籍謄本は本籍地の自治体でのみ交付される

地域医療白書

第4号

VI 地域社会の中で地域医療が果たす役割

第 VI 章の概要と紹介

まず前半では、先進的な取り組みをしているい
くつかの地域や団体を紹介する。島根県益田市、
宮崎県小林市地域医療を考える会、徳島県美馬市

第 I 章から第 V 章にかけて、ライフサイクルに

国民健康保険木屋平診療所およびこやだいら薬沿って、地域社会と地域医療との深いつながりを局、新潟県魚沼市立小出病院、香川県綾川町国民

見渡してきた。しかし、そのつながりはライフサ

健康保険陶病院、岐阜県のコミュニティ診断士のイクルを超えて全ての人に関わる。第 VI 章では、取り組みを紹介する。

こうしたライフサイクルを超えた地域づくりに対する地域医療の取り組みを取り上げる。
地域医療は人々の生活の場である地域社会と影響し合って存在している。予測される人口構造の後半では、こうした取り組みから見えてきた、
地域医療を支えるネットワーク、課題解決に向けた取り組みへの支援、地域づくりや地域社会への直接的な参画といった点を振り返る。

変化に合わせて、持続可能で安心できる社会の実

それぞれの取り組みはそれぞれの地域に特有の現には、地域の再構築が必要とされる。地域社会事情を背景にしているものの、その核となる事項と医療との関連という視点で、地域医療の可能性

は全国の地域医療の課題の解決への鍵となることを探った。

を期待する。

1 地域医療は地域社会と影響し合っている
第アタ宣言で Health for All を打ち出し「全ての人に健し合って存在している。地域社会では人々の生活の康で文化的な生活を」とプライマリ・ヘルスケアを営みとしての人と人とのつながりがあり、また地域重視することを示した。このプライマリ・ヘルスケ

産業・経済活動があり、ときに自然災害などの社会

アの 5 原則とは（1）公平・平等性、（2）地域共同体・的危機が襲うこともある。さらに、幸福で健康的な

住民の主体的参加、（3）予防重視、（4）適正技術、

地域社会の中で暮らしたいという地域住民の思いも（5）複数の分野からの複合的・多角的アプローチある。

の必要性のことである。さらに 1986（昭和 61）

このような領域の研究は医学と社会学の双方から年にオタワ憲章が採択され、すべての人々があらゆ

進められてきた。医学の分野からは社会医学としてる生活の場で健康を享受できる公正な社会の創造が

公衆衛生学等で知見が集積され、保健所や医療行政謳われた。

を通して実践されてきた。一方、社会学からは医療
第1部

第 VI 章地域社会の中で地域医療が果たす役割

113

1

VI

章

地域医療は人々の生活の場である地域社会と影響部 第世界保健機構は 1978（昭和 53）年にアルマ・

地域医療白書

第4号

健康・医療・福祉のまちづくりの推進ガイドライン
平成26年 8月 1日 まちづくり推進課・都市計画課・街路交通施設課

1．更なる超高齢化を迎える都市政策の課題

2．健康･医療･福祉政策における取組① 高齢者等が安心して暮らすことが困難となる社会③ 厳しさを増す都市経営②更に低下する地域の活力④ 健康・医療・福祉施策との施策連携の不足

・2055年には人口が約3割減少、総人口の約4割は65歳以上の高齢者
・徒歩圏内に生鮮食料品店がない高齢者単独世帯数が約2.5倍に増加① 地域における医療・介護体制の見直し

・2025年には社会保障に係る公費負担分は1.5倍増の約60兆円
・社会資本（国土交通省所管）の維持管理費は20
年間で約1.3～1.5倍増加

・2025年を目途に医療･介護･予防･住まい・生活支援が一体的に提供される「地域包括ケ
アシステム」の実現（概ね30分以内に必要なサービスが提供される日常生活圏域）② 医療費適正化の推進

・若い時からの生活習慣病の予防対策、入院期間の短縮対策③「健康日本21（第二次）」
を中心とした健康づくりの推進

・社会参加の場の減少による地域交流、
地域活動の停滞・8割以上の地方公共団体において政策連携の必・特に大都市においては地縁によるコミュニティ関係が薄く、 要性を認識しているものの、共同して提案した計画
高い孤立化リスクは、全体の1割程度

・日常生活における歩数の増加（約1,200～1,500歩の増加）、運動習慣者の割合の増加（約10%増加）、住民が運動しやすいまちづくり･環境整備に取り組む自治体数の増加（47
都道府県とする）

3．
「 健康・医 （1）推進体制（3）必要な5つの取組（4）「診断」の実施（5）パッケージによる療・福 祉
取組・優先施策の立案や関係者間の取組意識を高①住民の健康意識を高め、運動習・首長を中心に、都市部局、のまちづく
慣を身につける
住宅部局、健康部局、医療めるため、自都市の分析・評 価（「診断」）
・「診断」
を踏まえて5つの部局､福祉部局等の横断
社会環境の改善を通じた市民意
が有効
り」の推進
取組については､優先順的な組織体制づくり（データ
・多くの市民が自立的に、また必要に応じて地 域 の 支援を得て、より活動的に暮らせるま
ちづくり

共有、計画連携､住民との合意形成等）

・道路管理者､交通管理者､交通事業者､NPO､新たなコミュニティ等との連携

・日常生活圏域等 （2）
「現状」
・
「将来」の
における必要な機把握及び「見える化」
能（①健康機能、②医療機能､③・必要な対策検討の前に福祉機能､④交「現状」
・「将来」の把握を流機能､⑤商業実施
機能､⑥公共公
高齢者等の暮らし、必要な都市
益機能）
の確保や、
機能の配置状況、地域の交通環
歩 行 空 間 、公 共境等
交 通ネットワーク
・分析結果の「見える化」にの 充 実 等を一 体
よる、関係者間の意識共有的に取り組む都市
構造のコンパクト化の推進
・都市政策の取組に当たって、健康・
医療・福祉の視点から必要な事業や施策へと大きく舵を切っていくことが必要

図：A市における都市公園分布・バスル
ートと要介護・要支援認定者の割合※町丁字界、都市公園､バスルート､
要介護要支援のデータの重ね図

識等の向上②コミュニティ活動への参加を高め､地域を支えるコミュニティ活動の活性化を図る
高齢者のコミュニティ活動への参
加等生きがいの創出、多様な主体の連携､コミュニティ活動の拠点づくり､コミュニティビジネスの活用③日常生活圏域・徒歩圏域に都市機能を計画的に確保する
計画的に確保することが望ましい
都市機能と機能確保の考え方、都市機能を計画的に確保する際の方策④街歩きを促す歩行空間を形成する
歩行ネットワークの構築、世代を超えて利用される歩行空間づくり、歩行をサポートするモビリティ等の活用、歩行を促す仕掛けづくり⑤公共交通の利用環境を高める
公 共 交 通のサービス水 準の向上、地域のコミュニティ等が主体となった交通サービスの提供、公共交通の待合空間等の整備を作成

図 VI − 1

第
部 第
章

VI

診断の視点

指

タ

全国平均

市街地の
現況・形状

市 街 地 のコンパクト度

DID面 積 率
DID人口比率

3.4％
67.3％

高齢者の
生 活と健
康 状 況

高齢化進展
度

65歳以上の
人口の割合

デ

ー

22.8％
男70.4歳健 康 寿 命健 康 寿 命

財

力

財政力指数

0.49

住民の健
康意識、 健 康 意 識
運動習慣

健康習慣実
践者の割合

39.4％

コミュニテ
ィ活 動 の
活 性 化

コミュニティ
活動

人口1万人あたりのコミュニティ
活動団体数

8.3

都市機能
の計画的
な 確 保

健 康 機 能徒 歩 圏 内に
公 園がない
住宅の割合

38.8％

医 療 機 能徒歩圏内に医療機関がない住宅の割合39.3％

街 歩 きを
促す歩 行
空
間

歩行空間整
備
率

歩道整備率
道路植栽率

14.3％
9.7％

公共交通
の利用環
境

公共交通の
サービス水準公共交通利便性の高いエリアの住宅の割合

67.0％

都市経営
の 状 況
施策の
取り組み
状 況を
診断す
る指 標

標

政

女73.6歳位を定め､必要な施策の組み合わせを工夫

・地域や関係者とのコミュ
ニケーションを重ねながら、多世代の交流等が高まるよう施策間の連携を高め､一体的なパッケージとして取り組むことが大切
図：都市･地域診断による評価イメージ・ 定 期 的な実態 把 握を継続的に行い､
市民や地 域と連携した必要な取 組 の改善

【 取組効果の事例】①健康意識・運動習慣②コミュニティ活動の活性化③都市機能の計画的確保④歩行空間⑤公共交通利用環境

図：取組施策パッケージ化のイメージ

健康・医療・福祉のまちづくりの推進ガイドライン（年間の医療費抑制効果）＝歩 行 数 の 増
加した 住 民数
×1日当たりの
歩数増加量
×0.061円/歩×365日
出典：筑波大学
久野研究室（国土交通省）

社会学として人々が健康や生命をどうとらえている交通省）が示されている（図 VI － 1）。また、近年かについて研究がなされ、社会に還元されてきた。

は CSR（企業の社会的責任）という概念のもと、民

また、今後の日本においては、小児人口・生産年

間企業による地域社会との繋がりを重視した取り組

齢人口の減少、老年人口の増加といった人口構造の

1

指標例
都市の
基礎的
状 況を
診断す
る指 標

4 ．取 組 効
果のチェ
ックと取
組内容
の改善

みも行われている。

変化に伴い、世代間格差・地域間格差といった社会

総合診療科の創設や、在宅医療などを軸とした地

較差の広がりといった社会構造の変化が危惧されて域包括ケアシステムの充実など、今までにも増して、いる。このような変化に対応した “ 持続可能で安心

日本各地で多様な地域医療の再構築が期待されていできる社会 ” を実現するためには、地域（コミュニる。そこで、我々は日本各地の地域医療に関する具ティ）の再構築（地域づくり）が必要とされる。

体的な取り組み事例の現地調査などを通じて、地域

国の施策としても、人口構造・社会構造の変化に

医療 (community medicine) を地域社会 (community) と対して、社会保障制度改革国民会議報告書（内閣官

医療 (medicine) との関連の観点から分析し、今後の房社会保障改革担当室）、街づくりとしての健康・

地域医療と地域社会との関係性における地域医療の医療・福祉のまちづくりの推進ガイドライン（国土

可能性について検討した。

114

第1部

第 VI 章地域社会の中で地域医療が果たす役割

地域医療白書

第4号

2 地域医療と地域づくりに関する調査
地域医療と地域社会との関係性に関する報告は、を守り・育てる住民活動全国シンポウジウム等に参クリニカルパス、脳卒中などの具体的疾患に関する加してきた医療機関や行政から、本テーマに合致す

地域医療連携、地域医療臨床実習といった医学教育、ると思われる施設や自治体計 14 か所を選定した。

在宅医療、地域包括ケア、プライマリ・ケア、ICT（情これらの施設の代表者に自記式アンケート調査を郵報通信技術）の活用といったものが大部分を占めて送した。回収した調査結果を参考に、5 か所の医療いる。これらの報告は、医学・医療の視点から見た機関・自治体について訪問インタビュー調査を行っ

地域医療と地域社会との関係性と言える。

た。

一方、本格的な少子高齢化社会、とくに団塊の世

また、岐阜経済大学と岐阜県により創設された「コ代が後期高齢者になる 2025（平成 37）年に向けて、

ミュニティ診断士」についても調査を行った。地域

日本各地で地域づくり・まちづくり、コミュニティ

医療と地域コミュニティ（地域社会）との関係性に

デザイン・ソーシャルデザインといった活動が盛ん

おいて、「コミュニティ診断士」は非常に興味深いになってきており、国としても地域創生を掲げて地制度である。このコミュニティ診断士を取得した自域の活性化に向けた取り組みを始めている。

治医科大学卒業医師と、この資格を設計した岐阜経

そして、地域医療構想が 2017（平成 27）年度

済大学にインタビュー調査を行い、本制度や同様のより各都道府県で策定されており、市町村で取り組制度に関する地域医療における役割の考察ならびに

みが進められている地域包括ケアシステムの構築と可能性について検討した。
本調査に対して、島根県益田市福祉環境部健康増

医療の取り組みが必要とされている。そこで、従来進課地域医療対策室、宮崎県小林市地域医療を考えの医学・医療の視点に加えて、地域づくりの視点、る会、NPO 法人るもいコホートピア、延岡市地域

地域社会の発展に地域医療が寄与するための役割や医療対策室 / 健康長寿推進室、美馬市国民健康保険

可能性について検討することとした。以前から地域

木屋平診療所、新潟県魚沼市立小出病院、東栄町国に密着した地域医療の取り組みを行っている医療機

民健康保険東栄病院、雲南市立病院、一関市国民健関や自治体、さらに新たに地域社会と地域医療との康保険藤沢病院、綾川町国民健康保険陶病院から回関係性が深い取り組みを行っている医療機関や自治答を頂いた。その中から、命の授業など次世代への体などにアンケート調査ならびに現地調査を行っ教育に取り組む島根県益田市、草の根の住民活動がた。そして、現在の取り組みに関する背景や地域づ

地域を動かした宮崎県小林市地域医療を考える会、

くりと地域医療との関係性、とくに地域医療の取り医師と薬剤師の協働で在宅医療を支える徳島県木屋組みを契機として地域の活性化へ繋げる方策に関す

平、地域住民・自治体・大学の協働による医療再編

第る意見等を収集・分析した。

となった新潟県魚沼地域、医療介護と地域産業との1

なお、調査対象施設は、各種雑誌、自治医科大学

診断士について紹介する。

第1部

第 VI 章地域社会の中で地域医療が果たす役割

VI

章

地域医療学センターと関連のある地域や、地域医療協働に取り組む香川県綾川町、そしてコミュニティ部 第合わせて、今まで以上に地域社会に目を向けた地域115

地域医療白書

第4号

1）島根県益田市【概況】
益田市は、山陰地方島根県の西部にあって山口県に接している。2004（平成 16）年に旧美都町、旧匹見町を編入し、現在の益田市となった。こうした旧市町村は住民の生活圏として根付いており、自治会・各種団体が21 の健康づくりの会を生活圏毎に形成している。
北西部は日本海に面し、南東部は中国山地＜益田川と対岸の益田赤十字病院＞に面している。清流高津川が町の中央を貫く。
交通は東西に JR 山陰本線が西の山口県萩と東の松江を結ぶ。JR 山口線が益田から南西方向に山口まで結ぶ。益田市内から自動車で 15 分程度の立地に、萩・石見空港が 1993（平成 5）年開港した。萩・石見空港から羽田空港までの所要時間は90 分でアクセスがよくなった。
益田市は人口 4.8 万人で、年々減少している。高齢化率は 34.8％を占め、全 2.1 万世帯中、老人世帯が 36％を占め、その半数以上は独居である。高校卒業後就職による転出のため、全国平均と比較
し 18 歳から 50 歳までの人口割合が少ない。若年の望まない妊娠を防ぐことも課題になっている。
生命・健康の大切さを幼少期から伝え、次世代につないでいくことが住民の願いになっている。結婚
して転出した娘が出産を機に里帰りすることは、親にとって重要なライフイベントになっている。
市内には小学校、中学校、公立・私立の高等学校が存在する。なかでも島根県立石見高等看護学院の卒業生の益田市内定着率は高く、看護師確保の重要な役割を果たしている。
益田市には水墨画で有名な雪舟、万葉歌人の柿本人麻呂の史跡が残っている。なかでも秦 佐八郎
は益田市出身の細菌学者である。梅毒特効薬サルヴァルサン開発でノーベル化学賞、生理学・医学賞の候補に挙がった郷土の偉人としてたたえられている。
【益田市の地域医療への取り組み】
益田市と、隣接する津和野町、吉賀町の 11いる。益田市の人口は 4.8 万人だが、医療圏

部 第第市 2 町で益田圏という二次医療圏を形成して域の実態として西は山口県萩市の一部から、東は浜田市の一部を含む圏域の人口 7.5 万人章

VIを対象としている。
益田市内には益田赤十字病院、医師会病院という一般病院と、松が丘病院という精神病＜旧益田赤十字病院＞院がある。2002（平成 14）年から徐々に
医師数は減少していたが、2008（平成 20）

年益田赤十字病院の産婦人科医が減少したことにより里帰り出産が制限されたことは住民にとって大きな社会的問題として認識された。
木谷光博医師（当時益田赤十字病院副院長）は病院の現状、市民による安易な救急受診の現状など

116

第1部

第 VI 章地域社会の中で地域医療が果たす役割

地域医療白書第4号

を益田市議たちに働きかけ、これをきっかけに市民に益田市の地域医療が抱える課題が広まっていった。2009（平成 21）年 3 月には益田の医療を守る市民の会が設立されることになった。市民の会は
現在 307 名が参加し、市民への啓発活動、医療関係者との意見交換会、地域医療を考える市民セミナー＆勉強会などを自主的に開催している。
こうした住民活動の広がりの背景には、もともと益田市に 30 年前から続く健康づくりの取り組み
や食生活改善活動があった。益田市内 21 地区から組織される住民組織が、食生活、運動、歯科、心の健康の 4 つの部会を持ち回りで担当する健康ますだ市 21 計画（益田市健康増進計画）に位置づけられる活動があった。こうした活動を通して、病院・市民・行政・議会が一丸となり、やらねばならぬという意義が住民に浸透していた。
2011（平成 23）年には益田赤十字病院内に「医療従事者確保対策委員会」が設立され、赴任医師歓迎事業「お医者さん

ようきんさった！！」や長期勤続医師に対する「病院勤務医師支援事業」が行われている。研修医を含む赴任医師には、益田市内観光施設利用チケットや入浴施設利用券をプ
レゼントし、益田市の観光アピールにも一役かっている。
2012（平成 24）年 5 月には市内 3 つの小中学校で生徒および教諭そして親を対象に、「命の授業」
が開催された。生徒たちはそれぞれ感じたことを作文にして、そのうち優秀な作品は 11 月「ますます（益々）広がる医療の “ わ ”」というイベントの中で郷土の偉人
ころ・いのち」作文コンクールとして披露された（図 VI － 2～ Message ～ H26 匹見中学校 3 年生
《両親への感謝の気持ち・・・》

両親への感謝の気持ち

両親への感謝の気持ち）。

「命の授業」をきっかけに市民に広まった

作詞・作曲

命 へ の 思 い を つ な い で、2014（ 平 成 26）

1 . 私が困ったとき そこに必ず おとうさんがいた
何をいうわけでもないけど そばにいてくれた
ひどいことも言ったけど 見えない優しさで すべて受け止めてくれた
お父さんの大きな背中に いつも 愛 感じていた
伝えたいこと たくさんあるのに 素直に言えない 自分がいたでも どうしても 伝えたい 「大きな愛を ありがとう」
2 . 私が嬉しかったとき そこに必ず お母さんがいた
自分のことのように喜んで 一緒に 涙 流した
つらいこともあったけど たくさん支えてくれて すべて受け止めてくれた
お母さんの優しい笑顔に あたたかみ 感じていた
伝えたいこと たくさんあるのに 素直に言えない 自分がいたでも どうしても 伝えたい 「産んでくれて ありがとう」
今は ただただ ありがとう
見守ってくれた お父さん お母さんに 感謝します
いつまでも これからも ずっと・・・ 「ありがとう」

図 VI − 2

秦 佐八郎博士顕彰「からだ・こ

年には『夢広がるライフプラン

将来の大切なイベント「結婚・妊娠・出産・育児」その前に知っておきたい

命をつなぐこと』という事業が行われた。この事業では、結婚に向けた情報提供、市内の園児・小中学生に向けた「産んでくれてありがとう教室」が開催された。この教室では、出産・子育ての中で両親は子どもに抱く希望や願い、そして今度は自分が成長して親になるということを、市内の助産師や産婦人科医がパネルや人形を用いてわかりやすく話をした。命の授業を受講

地域医療フォーラムを実施した。定員 200 名の会場に285名が参加し、全国で活躍する益田市出身の医師7名の講演およびフリートークで大盛況だった。
されていた。
益田市のめざす姿は、医療や健康に関心のある市民であり、それが広がっていくこと、また次世代の人材育成を支援すること、それに向かって市民、病院、議会、行政（益田市）が協働することであると、益田市長はメッセージを発している。
【益田市の取り組みから見えてくること】＊生活圏の実態に合わせた活動をしていること＊これまで長年の活動があり、かつそれらを充分生かしていること
第1部

第 VI 章地域社会の中で地域医療が果たす役割

117

VI

章

そのパンフレットには医師の所属とともに出身中学校を載せるなど地元への愛着を引き立てる工夫が1

部 第2015（平成 27）年 11 月には市民公開講座

第した匹見中学校ではその思いを歌に託した。次世代の心に強い印象を与えた。

地域医療白書

第4号＊人口流出の要因を分析し、働き盛り・子育て世代に注目したこと＊郷土の偉人、郷土出身者をうまく活性化に利用していること＊市民、病院、議会、市役所が一丸となっていること＊身の丈に合った支援を心がけていること＊顔の見える関係の構築のため、フットワークが軽いこと＊気持ちを伝えて、いっしょにやろうという意気込みが共有されていること＊研修医など短期滞在の医師に、益田市の観光施設利用を通して、益田市を知ってもらいたい、好きになってもらいたいというアピールをしていること＊健康や生命というテーマを通して、これからも幸せな人生を送ってもらいたいというメッセージを伝えようとしていること＊こうした人と人とのつながりを次世代に残したいという思いがあること＜益田市役所＞

2）宮崎県小林市地域医療を考える会【概況】
宮崎県小林市は南九州の中央部、宮崎県の南西部に位置しており、北部は熊本県、東部を宮崎市、南部を都城市や鹿児島県霧島市、西部をえびの市に接している。宮崎市市街地から車で 1 時間 10 分、都城市市街地からは 50 分の距離に位置する。高速道路では小林 IC があり、鉄道では吉都線の小林駅

1

口は約 4.6 万人、うち男性は約 2.1 万人で女性は 2.4 万人、世帯数は約 1.9 万世帯である。65 歳以上

部 第第があるが、基本的には自家用車での移動が中心となっている。2016（平成 28）年 2 月 1 日現在の人

章

VIの高齢化率は男性で 28.8％、女性が 36.1％、合計 32.7％である。出生率は 1.67、生産人口は保たれているとのことだった。
主要産業は 1 次産業であり、畜産業（鶏・豚・牛）、農業、最近はチョウザメの養殖と製品化に成功しており、小林市としてもチョウザメ（刺身なども）を前面に出している。教育施設では小学校、中学校、そして高校は市立が 2 校、私立が 1 校ある。また、看護学校が今までは准看護師の養成学校のみであったのが、2015（平成 27）年 4 月に正看護師を要請する専門学校が開校、小林市の看護師確保につながるため、市も学校運営の補助を行っている。
なお、小林市は近隣の高原町（人口 9,300 人）、えびの市（人口 1 万 9,000 人）とで西諸医療圏に属しており、二次医療圏としての人口は 8 万を切っている状況である。

118

第1部

第 VI 章地域社会の中で地域医療が果たす役割

地域医療白書

第4号【「地域医療を考える会」発足の経緯】
2009（平成 21）年 4 月に小林市立市民病院が地方公営企業法の全部適用となり、小林市立病院と名称が変更、そして新病院が 2010（平成 22）年 4 月グランドオープンした。しかし、その前年の2009（平成 21）年 9 月に内科医が 1 人引き揚げ、2010（平成 22）年 1 月には内科医 2 人が鹿児島大学より引き揚げとなり、2 月からは内科医が 1 人となってしまった。このため、当時の院長が院長職を退き内科診療に専念する事態となり、内科以外の診療科は維持されていたものの、入院・外来に関する診療の大幅な制限、そして宿日直体制でも医師への負担が大きくなってしまった。これは、市が発行する「広報こばやし」の号外として大きく取り上げられた。
このような状況の中、2009（平成 21）年 12 月には小林市区長会連絡協議会の総会で、医師確保を要望する市民の声を届けるための署名活動を行うことが決議された。1 か月で 2 万 5 千人を超える署名が集まり、当時の東国原英夫知事に提出され、さらに医師派遣や健康増進等への支援を要請する「西諸医療圏への支援に関する緊急要望」も提出された。
そして、宮崎県延岡市には「県北の地域医療を守る会」という先行事例もあったことから、小林市
でも地域をあげて医療を守るために、2010（平成 22）年 3 月の広報等を通じて、地域医療に関する住民活動を行う個人・団体を市が募集した。しかし、同時期に口蹄疫が県南部で流行するなどの要因（小林市では発生 0）もあり、このとき募集に応じる個人や団体はなかった。そこで、市の呼びかけ
で NPO 法人やボランティアグループなどの 12 団体 15 名での会合が開かれて、2010（平成 22）年
5 月、地域医療に関する住民活動団体としての「地域医療を考える会」が発足した。発足当時のキー
パーソンは、「NPO 法人エコワールドきりしま」の理事長である藤元隆氏であり、現在も地域医療を考える会の副会長をされている。
発足から少しずつ会員が増え続けており、現在の会員は 90 名となっている。当初は団体主体の参加であったが、現在は個人主体の参加へと変わりつつある。方向性としては、地域住民が医療をどう考え、どう向き合っていくべきか、「みんなのみらい」のため、地域の医療を守るため、自分たちにできることを一緒に考えるための活動を行っている。
【「地域医療を考える会」の活動内容】
地域医療を考える会のホームページでは、「住民の方へ」、というタイトルで次の 3 つを挙げている。
“ かかりつけ医を持とう ”、“ 時間内受診を心がけよう ”、“ 健康づくりに努めよう ”。そして、地域医療を考える会を紹介するミニ冊子には、“ みんなで協力して地域医療を守り・育てよう ” と題されて、
住民、行政・議会、市立病院、医師会がそれぞれの役割を果たしながら、“ 手と手をとりあって安心

第自治体担当者、小林市立病院、医師会とで情報交換などの会議を行っており、すでに計 53 回実施し1ている。
えるために、地域医療座談会を市内 30 か所の会場（自治会や老人クラブ、校区社協など）でおこなってきた。さらに、「西諸地域の医療の現状と問題点」と題した DVD を制作し、座談会などで活用したり、住民への地域医療の理解を深めてもらう学習会を開催したりしている。
また、子育てに関する勉強会として、2014（平成 26）年には「いっしょに学ぼう！地域医療～知って安心こどもの救急～」を開催し、こども救急ガイドを用いたこども救急講座、救命法・AED 講習などを行った。その際には、保護者が参加しやすいように託児コーナーやキッズコーナーなども設けた。2015（平成 27）年には小林看護医療専門学校の学生を対象とした歓迎レセプションが小林商
工会議所の企画で開催され、地域医療を考える会も運営に協力した。
第1部

第 VI 章地域社会の中で地域医療が果たす役割

119

VI

章

具体的な活動内容は企画会議の中で決められているが、医師の生活まで含めた地域医療の現状を伝部 第して暮らせる地域社会を創ろう！！ ” と記載されている。実際に、毎月 1 回、地域医療を考える会、

地域医療白書

第4号

他にも、各種イベント等での呼びかけや PR 活動（会報「てとてとて」は西諸地区全体に配布）、広報グッズの作成・配布、小林市立病院に着任した医師等を対象とした「お医者さん歓迎会」を毎年開催している。
2014（平成 26）年 3 月 1 日には、小林市で開催された健康フェスティバルにおいて、小林市は「地域医療・健康都市小林市」を宣言している。地域医療を考える会は、この都市宣言に向けて前年に「地域医療を守り・育てるワークショップ」を開催し、“ みんなの都市宣言を考えよう！ ” をテーマにワー
クショップを行っている。
さらに、2015（平成 27）年には地域医療を考える会が発起人代表として取り組んだ「命と暮らしを守る西諸医療圏～安心できる医療体制の確保についての要望署名運動」を行い、最終的に 3 万
30 人の署名を集めて、県知事に届けている。小林市としてではなく、西諸医療圏の住民としての声を届けたことに大きな意味があると思われる。
（署名の内容：1．西諸医療圏の小児医療の充実（とくに入院）、2．西諸医療圏における医師の確保、
3．
「心疾患」「脳卒中」「がん」への対応の充実、4．入院や手術、救急など、ある程度高度な医療が日常生活の範囲で完結できる体制の充実）【「地域医療を考える会」の取り組みから見えてくること】
地域医療を考える会の特色として、普段は仕事をしている現役世代メンバーの存在が挙げられる。
地域経済等の地域を取り巻く環境変化に仕事が影響されるため、地域の活性化や地域づくりには敏感であり、なおかつ、父親として「地域で妻や子どもが住みやすくなるための活動を」という思いも強くなっている。
そして、地域医療を考える会が要求型の運動を行っているのではなく、地域医療の実情を地域の人たちと伝える・共有する、現状の中で自分たちにできることはなにかを考える姿勢が、多様な関係者からの共感を得ており、活動の継続に結びついていると思われた。
だからこそ、地域医療を考える会が、医療関係者、医師会、住民、行政の間の橋渡し役や、それぞれの代弁者的役割を担うに至ったのではなかろうか。また、現役世代が加わっていることで、職場や商工会議所といった多様なチャネルを通じて、地域医療への関心も高まったのだと考えている。
さらには、「小林市立病院のために」、「小林市のために」だけではなく、「西諸地区（西諸医療圏）のために」という思いで活動していたことが、小林市以外の西諸地区以外の住民の理解を得られる結果となり、署名活動への実績に結びついたのであろう。
小林市の地域医療を考える会は、地域医療をひとつの契機として、それまで単独で動いていた各関

1

と言える。

部 第

第

係者が、地域医療を考える会という住民団体を中心に顔の見える繋がりを持つことができた好事例だ

章VI【現在の小林市立病院について】
病床数

147 床

現在も内科医は 1 人のみ、非常勤の内科医が週に 1 回外来を行っているのみである。現状は、外科、
泌尿器科、整形外科が診療の中心となっている。
小林市内の救急患者の搬送先に関しては、まずは市内数か所の医療機関で受けてもらえる（小林市
立病院には救急科があり、救急医学会専門医もいる）。そこから必要があれば紹介するなどしている。
また、ドクターヘリでの搬送も行われており、病院敷地内にヘリポートが設置されている。なお、脳血管障害は小林市内の医療機関で対応可能な状態にある。消化器疾患（手術含めて）や癌の診療に関しては小林市立病院に外科医が 5 人いるため対応は可能である。冠動脈疾患の対応をできる医療機関

120

第1部

第 VI 章地域社会の中で地域医療が果たす役割

地域医療白書

第4号

は小林市にはないものの、宮崎市郡医師会がモービル CCU（心臓病専用救急車）を運用しており、
うち小林市の利用が 30％と高い割合を占めていることから、十分に活用することで対応しているものと思われる。

3）徳島県美馬市国民健康保険木屋平診療所・こやだいら薬局（NPO 法人 山の薬剤師たち）【概況】
木屋平は、以前は美馬郡木屋平村であったが、2005（平成 17）年 3 月 1 日に美馬町と穴吹町、そして脇町と合併して美馬市木屋平となった。穴吹川の上流にあり、剣山などの山に囲まれた地域である。主要な交通手段は自家用車であり、木屋平までは徳島駅から車で約 2 時間、美馬市の中心部からも車で約 1 時間かかり、狭い道も多く、車がすれ違うのも容易ではない場所もある。人口は市町村合併後に急減（35％減少）しており、現在は 690 人となっている。高齢化率も 54％となっており、小学校、中学校はあるものの、児童・生徒数は非常に少なくなっている。主な働き口は役場か農協、もしくは建設業か林業という状況であるため、若い世代は徳島市などの都市部で生活をする現状である。
【美馬市国民健康保険木屋平診療所の概要】
木屋平診療所は、地域唯一の医療機関である。無床診療所であり、看護師は 3 名、事務は 2 名、そして医師は 1 名である。現在の所
長 で あ る 藤 原 真 治 医 師 は 2003（ 平 成 15）
年に自治医科大学卒業医師の義務年限内の派遣として赴任、自治医科大学地域医療学セン
タ ー で の 勤 務 を 挟 ん で、2009（ 平 成 21）
年に再赴任し、通算で10年以上の勤務となっ＜木屋平診療所＞ている。
診療所の設備は、エックス線装置、透視台、超音波検査装置、上下部内視鏡、心電図装置

第が設置されており、診療所でも採血（CBC、PT、生化学一般、血糖値、HbA1c）、尿検査が行える。
取り組まれている。また、医師は 1 人であるが、医師会や県庁（健康福祉部次長が自治医科大学卒業
医師であり木屋平診療所での勤務歴あり）から代診医としての応援がある。

章VI【こやだいら薬局の概要ならびに活動内容】
2009（平成 21）年 9 月、当時の徳島県薬剤師会の在宅医療推進プロジェクトのリーダーを務めていた瀬川正昭氏が「NPO 法人 山の薬剤師たち」を立ち上げ、2010（平成 22）年 4 月に元々うどん屋だった民家を買い取って「こやだいら薬局」を開局した。
こやだいら薬局が開局するまでは、木屋平には薬局はなく木屋平診療所の看護師が調剤業務を行っていたが、こやだいら薬局で調剤業務が行われることで、診療所の看護師は本来の看護業務に専念できるようになり、訪問看護の件数も増加した。また、積極的に訪問服薬指導を行い、訪問状況を診療
第1部

第 VI 章地域社会の中で地域医療が果たす役割

1

部 第看護師の全てが木屋平出身であることから、地域の詳細をよく把握しており、訪問看護も積極的に

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地域医療白書第4号

所医師（藤原医師）と共有したり、診療所と合同で事例検討会を行ったりして、薬局／薬剤師も直接的に地域医療を支える重要な一員となっている。
とくに訪問服薬指導では型通りの指導を行うだけでなく、患者の服薬状況や生活状況も診療所に
フィードバックしている。さらに、患者の状態に合わせて訪問回数を増やすなど訪問服薬指導の対応を変えている。これは、単に薬局・薬剤師が地域にあるだけではなく、医師や看護師とのネットワー
クができていることの証でもある。

＜こやだいら薬局＞＜木屋平診療所の様子＞【NPO 法人こやだいらの概要】「NPO 法人こやだいら」は 2007（平成 19）年 12 月に結成され、同法人にドライバー登録している地域住民が自家用車で交通手段のない高齢者を目的地まで運ぶ、有償送迎サービスを主に行っている。予約に基づいて送迎が行われるため、患者が診療所を定期受診する際に、診療中断の予防や、認知症患者に対する定期通院の支援としても有効となっている。
他にも、高齢者の生活支援や農林業の作業支援なども行っている。会員数は地区人口の半数近くになっており、活動を通じて地域住民による相互支援の仕組みができている。
【建設が予定されている複合施設について】
美馬市の木屋平総合支所（旧・木屋平村役場）庁舎は耐震化工事のために耐震工事が必要な状況であった。一方、木屋平中学校が木屋平小学校校舎を用いた木屋平小中学校に移動したため、残された
木屋平中学校の跡地利用が議論されていた。木屋平中学校は既に耐震工事を終えていたため、総合支所の耐震化には木屋平中学校を活用することになった。また、総合支所の移転に際して、地域活性化

第
部 第

1

章

VI

の拠点にするべく、診療所等も含めた複合施設とすることになった。
現在の予定では、木屋平総合支所、農協、郵便局、商工会議所、商店、診療所、薬局（NPO 法人
山の薬剤師たち）、歯科診療所、消防分署の複合施設が計画されており、2017（平成 29）年 2 月に完成予定となっている。
なお、木屋平複合施設検討委員会の委員長は瀬川氏の提言により、藤原真治医師が務めている。複合施設に関する協議等は本庁で行われていることもあり、そのプロセスは困難なものであったが、藤原医師が粘り強く担当職員に複合施設における医療の位置づけ等を説明したり、直接美馬市長との面談を通じて伝えたりすることで、より充実した複合施設の建設に向けて進められている。
【訪問を通じて見えたこと】診療所などの地域医療に従事する医療機関や医療従事者が、従来の枠を越えて地域社会との関係を築いていくのは簡単ではない。しかし、藤原医師は、長年診療所で勤務しており地域からの信頼もあ

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第1部

第 VI 章地域社会の中で地域医療が果たす役割

地域医療白書

第4号

ること、地域に積極的に出向いていること、美馬市長とも直接話ができる人間関係を築けていることが、現在の地域社会との関係性に繋がっていた。
そして、「NPO 法人 山の薬剤師たち」の瀬川氏は、新たに木屋平の地域社会に加わったのち、地域に密着した訪問服薬指導を積み重ねることで地域住民の信頼を得てきた。加えて、木屋平地区で行われる行事等への積極的な参加や、集会場を巡回しながら行う健康教室の開催を通じて、より地域社会に深く関わってきた。
「NPO 法人こやだいら」は、あくまで主体者は地域住民であるとして、活動そのものは地域住民の助け合いを促進するものである。地域医療の観点からも、訪問診療と同法人による輸送サービスとの組み合わせで、木屋平地域の外出困難な患者のほぼすべてを網羅できるようになっている。同法人は単なる輸送サービスの提供に留まらず、地域医療を支える重要な役割を担っている。
以上のように、木屋平では、長く地域医療に取り組んできた医師による “ 木屋平診療所 ”、新たに地域に加わった薬剤師による “ こやだいら薬局（NPO 法人 山の薬剤師たち）”、地域住民による “「NPO法人こやだいら」” の各々が地域に根差した活動を行い、さらに連携を深めてネットワークとして地域を支える機能を果たしていると思われる。
地域づくりを進めるには、新たな施設の建設や整備も必要ではあるが、地域を支えるためのネット
ワーク、人とのつながりを構築することも、重要なことと思われる。今後、木屋平では複合施設が建設されることになっているが、現在の地域を支えるネットワークに新たに行政（支所）や商業施設も加わったネットワークに発展することが期待されている。

4）新潟県魚沼市立小出病院【新潟県魚沼市ならびに魚沼医療圏の概況】
魚沼市は 2004（平成 16）年 11 月 1 日に北魚沼郡堀之内町、小出町、湯之谷村、広神村、守門村、入広瀬村が合併して誕生した。魚沼市は新潟県の南東部に位置し、福島県と群馬県の県境に接している。冬は 3 メートルの積雪がある豪雪地帯であるが、主要道路の雪害対策が十分になされている。関
越自動車道が同市を横断し、隣接する南魚沼市には上越新幹線浦佐駅もあることから、主要都市とのアクセスは良好である。新幹線を利用した際は東京駅まで約 1 時間 30 分、新潟駅までは約 40 分の所要時間である。2010（平成 22）年の人口は 3.8 万人、65 歳以上の高齢化率は 29.7％となっている。

第他の地方と同様、高校卒業後は進学や就職のため市外へと流出し、若い世代が少ない。
谷市、十日町市、魚沼市、南魚沼市、湯沢町、の人口は約 21.8 万人、65 歳以上の高齢化率
は 29.5％となっている。
【魚沼市立小出病院について】
1924（大正 13）年 12 月に魚沼共済病院が開院された。その後、新潟県立小出病院となり、病床数は一般病棟 230 床、精神科病＜地域医療魚沼学校の様子＞

棟 100 床の計 330 床であった。魚沼地域（魚第1部

第 VI 章地域社会の中で地域医療が果たす役割

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VI

章

津南町が属しており、2010（平成 22）年

1

部 第二次医療圏としての魚沼医療圏には、小千地域医療白書

第4号

沼市、南魚沼市）の公的病院としては、県立小出病院以外に、魚沼市立堀之内病院（魚沼市、80 床）、
南魚沼市立ゆきぐに大和病院（南魚沼市、199 床）、県立六日町病院（南魚沼市、199 床）があった。
救急時や高度医療が必要な際に隣接する長岡医療圏の医療機関への受診が必要となる場合もあり、魚沼地域での地域完結型医療を求める声が強くなった。県や魚沼地域の行政、医師会が議論を重ね、地域医療再生基金を活用して、地域の三次救急と高度医療を担う魚沼基幹病院ならびにプライマリ・ケ
アや地域包括ケアを担うことを目的とした周辺医療機関の整備が行われることになった。魚沼基幹病院には新潟大学地域医療教育センターが設置され、地域医療に貢献する医師の養成も担っている。
また、小出病院では他の大学からも研修医を受け入れており、専任のコーディネーターが研修内容・日程の調整を行っている。研修内容は、病院での外来や病棟業務に加えて、グループホーム研修、知的障害児施設、居宅介護支援研修、調剤薬局研修、介護認定審査会、保健所研修、地域医療魚沼学校への参加等、かなり幅広くバラエティーに富んだものとなっている。なお、学生や研修医の受け入れについては、施設側に歓迎されている。
【地域医療魚沼学校について】
魚沼地域の医療再編の際に、地域住民に対する魚沼の医療再編の説明や健康に関する啓発、地域医療を担う専門職間の連携強化に関するソフト事業の必要性が医師会を中心に提案された。そして、地域医療再生計画の一環として、2011（平成 23）年 4 月より医師会と小出病院との協働により地域医療魚沼学校が開校された。
元々、魚沼地域は医師が少ない地域であったことから、医療と行政、福祉との連携も良好であり、医師会や保健師の予防事業などに対する取り組みも盛んであった。そして、小千谷市魚沼市医師会は教育にも熱心であり、地域医療研修プログラムの下に東京医療センターからの研修医も受け入れていた。また、医師会の中に地域を良くしたいという強い思いを有するリーダー的な医師もいた。このよ
うな背景が、地域医療魚沼学校が開校されるに至った土壌になっていると思われた。
小出病院には小出病院地域医療教育・研修センターが設置されており、地域医療研修事業（専任のコーディネーターを置いている）や地域医療魚沼学校の事務局を担っている。地域医療魚沼学校の校長は小出病院の院長である布施克也医師、副校長が地元の医師、教頭を小出病院の副院長ならびに新潟大学新潟地域医療学講座地域医療部門特任教授の井口清太郎医師が務めている。
地域医療魚沼学校では、以下の 3 つのカリキュラムを中心に活動が行われている。
1）住民が学ぶ（ナイトスクール、オープンスクール、クラスインスクール）
2）専門職が学ぶ（楽語い（相互講義）、楽想（地域医療魚沼学校大学院）、楽門（現場交流））

第
部 第

1

章

VI

3）学生・研修医が学ぶ（地域医療実習、地域医療研修）
その中でも、クラスインスクール（保健授業）は布施医師から教育委員会に提案し、教育委員会も趣旨を理解されて、現在では圏域内の小学校や中学校で行われている。授業の内容は主に禁煙教育であるが、依存症や危険ドラッグ、さらには「地域を支える人になる」といったヘルスプロモーション
授業も行われている。新潟大学総合地域医療学講座も協力しており、地域医療実習の一環として医学生が講師を務めることもある。また、地域医療研修を行っている研修医が講師を務めることもある。
ほかに、婦人会や老人会などで行う健康講座（オープンスクール）、町内会などで行う健康座談会（ナイトスクール）、中学生が職場体験を行う未来の医療人育成（オープンホスピタル）などが行われている。
2015（平成 27）年 6 月に県立病院から市立病院へと変わったが、新築された病院内には学校事務局と教室としての講堂が整備され、現在では地域内の多職種および住民との学習交流拠点となってい
る。

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第1部

第 VI 章地域社会の中で地域医療が果たす役割

地域医療白書

第4号

地域医療魚沼学校の取り組みと地域づくりとの関連については次の目標が掲げられている。
未来に安心をつなぐために☆高齢者が安心して住める街（高齢者の安心は若者の希望である、高齢者施策は未来への投資である）☆産み育てることのできる街（地域で子育て支援、シングルマザーにやさしい街）☆医療や介護のための人材（みんなが医療資源、みんなが介護資源）☆安全のためのコストが負担可能であること（地域医療・地域包括ケア、かけるべきコストと減らすべきコスト）【布施医師と井口医師について】
布施医師は 2008（平成 20）年より小出病院の院長を務め、地域医療魚沼学校の活動は初代校長
として当初より関わっている。
「地域の健康やケアなどにおいて病院ができることは一部のみである」、「地域医療において不足するものではなく資源を探すことが大切である」、「住民こそが地域医療の当事者であり医療資源である」が持論である。この持論のもとに、地域住民とのやり取りができる場の設置や、医学生や研修医と地域住民との接点を持つことの必要性、そして地域を幸せにするためのコ
ミュニティを大切にした医療について話を伺った。
井口医師は 2009（平成 21）年 6 月に寄附講座として開設された新潟大学大学院医歯学総合研究科総合地域医療学講座の特任教授であり、2010（平成 22）年より小出病院で地域医療実習（1 週間）を始めている。医学生からの実習に対する評価も高い。地域医療研修とあわせて、小出病院における医学生ならびに研修医の教育に関する重要な役割を担われている。なお、総合地域医療学講座の医学研究実習では魚沼市のソーシャルキャピタルの測定を行っており、魚沼市においてはソーシャルキャ
ピタルが高いことを示している。
【地域づくりにおける公的医療機関の役割】
基本はヘルスプロモーションである。地域における医療の専門職は病院に集中している。つまり、医療に関する情報が病院に集約している。公的な医療機関は民間以上に、目の前の患者さんだけでな
く、広く地域に目を向けて、これらの医療に関する情報を地域に提供する必要がある。そのため、地域医療を担う公的な病院は、人づくりや学びの拠点となり、健康な地域づくりのための人材を育成す

第るという役割を担っている。
【他の地域で地域医療魚沼学校と同様の取り組みは可能か】
地元医師会との協働が不可欠である。そして、このような活動に参加することの教育効果が高いことから、医学生や研修医のプログラムにも組み込むことが望ましい。活動の継続性にも繋がり、受け皿となる地域にとっても若い人材育成に参加しているということから好まれる。また、取り組みを始める際には中小都市の方が行政・医師会との連携がとりやすい。
【訪問を通して見えたこと】
地域医療魚沼学校の取り組み事例は、医療機関自身が積極的に地域社会に参画し、場の提供や医療に関する働きかけを行うという、地域医療と地域社会との関係におけるモデルとなる一つであった。
第1部

第 VI 章地域社会の中で地域医療が果たす役割

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VI

章

病院単独で行うのではなく、その地域に長年関わってきた医師会の医師の視点も不可欠であるため、

部 第1

地域医療白書

第4号

そして、このような取り組みを行うにあたり、医療機関単独ではなく、地元の医師会とも協働して行っている点、さらに県としてもソフト事業に対して基金を活用した点などが、地域医療魚沼学校の成功事例に繋がっているとも思われた。

5）香川県綾歌郡綾川町国民健康保険陶病院【概況】
香川県綾歌郡綾川町は、2006（平成 18）年 3 月 21 日に綾上町と綾南町が合併し誕生した。香川
県のほぼ中央にあり、高松空港からは車で 30 分、高松市中心部からは車で約 45 分の場所に位置している。鉄道では、ことでん琴平線が走っており、高松市内の高松築港駅から町内の陶駅、綾川駅、滝宮駅までの所要時間は約 40 分となっている。2010（平成 22）年の人口は約 2.5 万人、高齢化率
は約 28％である。
旧綾南町は、讃岐うどん発祥の地とされており、麦を生産している農家も多く、昔は各家庭でうどんを打っていた。そのため、食文化にうどんが根付いており、うどんの摂取量が多い。そのせいか塩分摂取量も多いとのことである。教育施設は小学校から高校まである。
【綾川町国民健康保険陶病院の概況】
1951（昭和 26）年に陶村国民健康保険直営診療所として開設された。1974（昭和 49）年に綾南町国民健康保険陶病院となった。2004（平成 16）年に今の場所に新築移転となり、2006（平成18）年に市町村合併により綾川町国民健康保険陶病院となった。なお、同年に病院に隣接して綾川
町国民健康保険総合保健施設「えがお」が建設され、町の健康福祉課保健部門、地域包括支援センター、
訪問看護ステーション、老人介護支援センター、病児保育室が入っている。なお、病児保育室は2001（平成 13）年 4 月に、県で初の病児保育室「うぐいす」として開設されている。そして、2009（平成 21）年 4 月には介護老人保健施設「あやがわ」も敷地内に開設されている。
現在、病院は 63 床（一般 35 床、療養 28 床）を有し、内科、小児科、耳鼻咽喉科、泌尿器科、皮膚科、透析科の 6 診療科がある。他に呼吸器外来、ペースメーカー外来、禁煙外来、児童・思春期外来、在宅医療、人工透析、睡眠呼吸障害センターなどに取り組んでいる。

1＜設立の経緯＞

部 第第【介護予防サポーター】
2006（平成 18）年、全国の地域包括ケア整備に先駆けて、地元出身の保健師と社会章

VI

福祉士の 2 人が中心になって、介護予防サポーターの取り組みを企画したことが、きっかけとなった。
＜育成方法＞＜陶病院の待合室＞

綾川町介護予防サポーター養成講座「まなびあい講座」が、年に 8 回行われている。単なる講義だけでなく、施設見学やグループ

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第1部

第 VI 章地域社会の中で地域医療が果たす役割

地域医療白書

第4号

ワークも行われる。全コース続けて参加することで、綾川町介護予防サポーターに登録される（町長から委託状が渡される）。
＜具体的な活動内容＞
毎月開催されるサポーター運営委員会で活動等が決められる。地域包括支援センターは運営委員会などの活動をバックアップしている。
現在、転倒予防班、いっぷく広場班（高齢者の集いの場づくり）、お話しボランティア班（ききじょ
うず勉強会、施設訪問、個別訪問）、資源マップ班（買い物難民の実態調査）、綾川まちかど劇団（啓発活動）などが活動している。
＜育成結果＞
9 年間で約 350 名の介護予防サポーターが誕生し、そのうち、半数の人たちが継続した活動を行っている。この取り組みが基礎となって、介護支援ボランティア制度や、まちかどほっと歓事業（認知症地域見守り事業）が開始された。
＜大原昌樹医師の関わり＞
陶病院の大原院長（2005（平成 17）年 4 月に院長就任）は、介護予防サポーターの立ち上げに当初から関わってきた。運営の相談にのったり、養成講座の開講式を担当している。さらに講座の講師に病院の医師を派遣している。
【四国医療介護周辺産業を考える会】
増大する医療介護サービス等の需要、多様化するニーズ、高質なニーズに対応するため、地域力を結集して取り組むために、医療関連機関、フィットネス等の関連サービス事業者、行政、商店街などさまざまな関係者が四国地域をフィールドとして交流する場として、2012（平成 24）年に発足した。経済産業省四国経済産業局や四国 4 県・県財団と連携して、フォーラム活動、情報配信等活動といっ要職を務め、さらに「次世代ヘルスケア産業

1協議会」の委員も務めている。
産業や人々が関与している。広く関連する産業が連携することで、住民へのサービスの向上が期待される。
次世代ヘルスケア産業協議会では、ライフスタイルに応じた健康増進のための取り組みや保険外サービスのマニュアルづくりなどが行われている。
両者に共通して言えることは、医療保険や介護保険でカバーできない部分のサービスなどを産業化することによる地域の活性化である。言い換えると、地域におけるヘルスケアビジネスや地域の資源とヘルスケアとをビジネスとしてつなぐことにより地域の活性化や地域の雇用創出が考えられている。
第1部

第 VI 章地域社会の中で地域医療が果たす役割

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VI

章

医療介護分野をみると、医療保険や介護保険が直接関係する産業や人材に加え、さまざまな周辺の部 第た活動を行っている。大原昌樹医師は同会の第＜陶病院および隣接する保健福祉施設＞

地域医療白書

第4号

具体的な事例として、一般社団法人 在宅栄養ケア推進基金の取り組みが紹介された。この法人は高知県四万十市で設立され、栄養状態をチェックし、その結果に基づいた栄養指導などを iPad のアプ
リなどを活用しながら行っている。その際にヘルスケアビジネス企業のサービス・製品のプロモーショ
ンも合わせて提供されており、購入も可能となっている。高齢者の栄養サポートと製品プロモーショ
ン・販売とを合わせたビジネスモデルとなっている。
【地域づくりにおける医師（医療介護関連専門職）の役割（大原医師）】
介護予防サポーターのように、医師（医療介護関連専門職）が行政や事業所と住民との間をつなぐことで、地域の住民が動きやすいネットワークを構築する。そして、住民の困っていることや活動したいことをサポートする。そのためには、医療機関や医療関係者は、もっと、地域社会、地域住民と関わり、必要なニーズを把握し、対応することが求められる。
行政に対しては、医師は行政を批判ばかりするのではなく、行政と強い連携を図りながら、行政内部のキーパーソンを見つけていく。
また、医師は、これらの活動に対する効果検証・評価に関して学術的なサポートを行う。
次に、地域におけるヘルスケアビジネスでは、医療関係者が地域の資源も踏まえた上で地域を良くするためのヘルスケアビジネスに関するアイデアを民間企業などに発信していく。また、従業員の健康支援による収益性向上を目指す健康経営における医師の役割などもある。
【訪問を通じて見えたこと】＜介護予防サポーター＞
・ひとつの取り組みをベースに、さらに活動が広がっている。
・主体となっている住民のレクチャー、その後のフォローアップトレーニングが肝要である。
・運営委員会は参加者である住民が主体となっており、地域包括支援センターはバックアップに徹している。具体的な活動内容も参加住民から提案されている。生活者の視点やニーズから活動を行い、その活動を行政・専門職が支援するというひとつの理想形が展開されている。なお、行政が主導し参加する住民が常に受身で活動を続けていくことは難しいと思われる。
・住民ネットワークと医療・介護とが両輪となり、安心して暮らせる地域を目指して、その人と家族を支えている。
・大原医師を含めたキーパーソンは継続して事業に関わっている。この主要メンバーの継続性も重要な要素と思われる。

第
部 第

1

章

VI

＜四国医療介護周辺産業を考える会＞
従来の地域医療と地域づくりとの関係性においては、地域を支える、地域を守る取り組みというニュ
アンスが強い。しかし、このような取り組みは、地域における医療や介護を契機として、ビジネスにつなげる、地域の経済活動へと結びつけるという意味で、より地域づくりに結びつくと思われる。
＜その他＞
人口 2 万 5 千人という地方都市では、人と人とのつながりの太さが強みである。かつ、綾川町は地理的特性（高松市に隣接、主要道路や鉄道、イオンなど）から、ある程度のヒトの流動性もある。人と組織づくりは、細かいところが把握しやすいので、小さい市町村の方が取り組みやすい。
行政、病院、介護などが一緒になった複合施設の存在は、各関係者間の垣根を低くして、医療・保健・介護の一体となった取り組みに繋がっている。

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第1部

第 VI 章地域社会の中で地域医療が果たす役割

地域医療白書

第4号

大原医師からのアドバイスとして、会合などは 3 か月に 1 回は開き、グループワークも時々行う。
部会や班をつくり、他の人が発言できるように、責任者は前向きな人を選び、メーリングリストなど
でこまめに連絡をとりながら行うことが成功の鍵である。

6）コミュニティ診断士【岐阜県コミュニティ診断士について】

岐阜県コミュニティ診断士とは？

地域医療と地域社会とは当然のことながら密接な

今日の地域社会においては、都市化・高齢化関係がある。これまで、地域では一般的に予防医学、の進展、生活様式の変化などにより、人間関係

健康教室など、医学・医療の視点から地域の健康を守るという取り組みが行われてきた。しかし、積極的に地域医療を契機としたまちづくりに注目が集まることはあまりなかった。そのような流れが最近変
わりつつある。2025（平成 37）年に団塊の世代
が後期高齢者になることから、地域包括ケアシステ
ムの構築や、医療のまちづくりに関するガイドラインが出されている。今、地域医療を契機とした地域の活性化に注目が集まり始めている。
このような地域の活性化、まちづくりに関しては全国で取り組みが始められているが、岐阜県では2002（平成 14）年度より岐阜県と岐阜経済大学との協働により、地域コミュニティの再生・活性化を担う専門家の養成を目的にした「岐阜県コミュニ
ティ診断士」という民間専門資格（岐阜県知事と岐阜経済大学学長とが協同認定）を設けた。

市町村合併などにより、従来、地域の枠組みを支えていた自治会の弱体化が地方都市でも目立つように
地域のコミュニティを支えるための専門人材の必要性が議論されるようになった。当時、岐阜経済大学
経済学部で教授を務めていた鈴木誠氏が資格認定制
度を発案した。県としても、地域における地域活動の担い手が少なくなる中で、同資格認定制度に賛同し、岐阜県コミュニティ診断士の資格認定制度が始められることになった。

学では、安全に安心して暮らせる地域コミュニ
ティの形成をめざして、住民の側から地域の課題を発見し、解決していく取り組みを支援する
専門的な人材を養成するため、「岐阜県コミュ
ニティ診断士」の資格認定制度を設けています。
この資格は、岐阜県知事および岐阜経済大学
学長が共同認定する民間資格です。「岐阜県コミュニティ診断士」は、地域コミュニティの現状について調査・分析を行い、それにより明らかとなった諸課題について、地域住民、地縁組
織、NPO、企業、地方自治体などの地域の様々な主体と協働して、その解決・改善に取り組み、
地域コミュニティの再生・活性化を推進するコ
ミュニティづくりの専門家です。福祉、環境、
男女共同参画、交通、防犯、防災などに関わる
地域コミュニティの課題に沿ったワークショッ

1

プの場面で、住民と住民のコミュニケーションの機会を作りながら、さまざまな問題の原因や解決の糸口を探り提案するファシリテーターとして活躍しています。
岐阜県および岐阜経済大学では、県内外の市
町村や民間企業、福祉施設や NPO 組織などの要請に対して、積極的に資格取得者の紹介、派遣を行っています。
岐阜県コミュニティ診断士パンフレットより

第1部

第 VI 章地域社会の中で地域医療が果たす役割

129

VI

章

なった。そのため、コミュニティ政策学会などでもこうした状況を背景に、岐阜県と岐阜経済大

部 第近年、地方から都市部への人口集中、少子高齢化、などが懸念されています。

第

【背景】

や相互扶助意識の希薄化、危機管理能力の低下

地域医療白書

第4号【どのような資格認定制度なのか】る。さらに「NPO コミュニティ論」では、自治会

岐阜県コミュニティ診断士の資格認定制度は、安と NPO、農村と都市といった問題を学び、地域医

全に安心して暮らせる地域コミュニティの形成を目療を通した軸で地域社会を捉えられるようになった指して、住民の側から地域の課題を発見し、地域のと述べている。また、地域医療に従事する医師がこ

様々な主体（住民、地縁組織、企業、地方自治体なのような資格認定を取得することで、地域社会の課ど）と協働して解決する取り組みを支援する専門的題に対する医療以外の解決方法を知ることにつながな人材を養成することを目的としている。資格を取り、地域のネットワーク構築における情報の橋渡し得するには、全 15 回の「NPO コミュニティ論」を役を担うようになった。

受講し、講義毎に課されるレポートを提出して、地域医療においては、なかなか医療だけで解決で10 回以上の合格をすることが必須条件となっていきないことも多く、より多職種の連携であったり、る。なお、講義は e-learning や DVD 視聴による受講

地域の人的ネットワークの活用や構築が求められたも可能となっている。また、フィールドワークやワーりすることも多い。そのような意味でも、このようクショップといった岐阜県コミュニティ診断士実習

な岐阜県コミュニティ診断士を取得する過程で、多講座を修了したのち、筆記試験と集団討論試験によ様な職種や立場の方々と人脈をつくったり、「NPOる資格認定試験に合格する必要がある。なお、「NPO

コミュニティ論」の受講や実習から課題解決の方法

コミュニティ論」では、地域社会におけるまちづく

や問題の捉え方を学んだりすることは、地域医療にり活動やコミュニティ活動の実践事例の紹介、NPO従事する医師の大きなスキルアップに繋がると思わ論やコミュニティ論を学び、NPO と行政、NPO とれる。同資格を全ての医師が取得することは不可能

コミュニティ組織との協働によるまちづくりの実践ではあるが、「NPO コミュニティ論」で取り上げら的技能を習得することになっている。

れたテーマのように、地域の課題を地域医療とは異岐阜県や岐阜経済大学は県内外の市町村や企業、なる視点でとらえることの重要さを意識するだけで福祉施設や NPO 組織からの要請に対して、資格取も意味があると思われる。

得者の紹介や派遣を行うことにより、ワークショッ

2015（平成 27）年度のテーマ一覧を以下に示す。

プや調査事業等に参加するといった実績があがって

１回目

地域課題の解決手法としてのまちづくりいる。このように県と大学とが協同して資格認定制

２回目

コミュニティ政策と住民自治度という事業を行うことで、制度としての安定性が３回目

地方分権改革における諸課題

担保され、かつ資格取得後の人材活用にもつながっ

４回目

なぜ地域の格差が生まれるのか？

ていると思われた。

５回目

防犯活動から始める住みよいまちづくり

６回目

地域のつながりの再生をめざして～岐阜【地域医療から捉えた岐阜県コミュニティ診断士】

第
部 第

1

章

VI

地域医療に取り組む医師がこの岐阜県コミュニ

県の取り組み地域コミュニティ施策～
７回目 「婚活」で地域を明るく元気に！

ティ診断士を取得している。この医師は県内の郡上～おもてなし婚活のすすめ～

市というフィールドで医療だけでなく、地域の視点

８回目

子どもの貧困と社会的包摂を学び、さらには、当時、行政や住民と一緒に地域

９回目

安心して暮らせる地域医療（講師：公益

医療研究会を開催した経験もあった。その後、すで社団法人地域医療振興協会に岐阜県コミュニティ診断士を取得していた当時の健太郎）

公民館館長から勧められ、オンラインで講義（ネッ10 回目

トワークコンソーシアム岐阜）を受講した。医師と医師

西脇

互いに支え合い、安心して生活できる、
住民主体のまちづくりをめざしてして仕事を続けながら 2014（平成 26）年に岐阜

11 回目

スポーツ NPO による地域づくり

県コミュニティ診断士の資格認定を受けた。

12 回目

生涯学習と地域づくり

資格認定を受けた医師は、認定を受けるまでの過

13 回目

自然エネルギーの地産地消は可能か？

程において、地域を良くしたいという目標を同じく

14 回目

地域をむすぶコミュニティ・トレードする異業種の人たちと出会う機会や繋がりを得てい

15 回目

持続可能な地域・社会をめざして

130

第1部

第 VI 章地域社会の中で地域医療が果たす役割

地域医療白書

第4号

3 地域医療から地域づくりに貢献するために地域づくりとは、“ 住みやすい地域・まちづくり ”て介護サービスの提供体制の整備、いわゆる地域包と言える。それでは、“ 住みやすい ” とはなにか。

括ケアシステムづくりは地域づくりと合わせて取り交通の便が良い、仕事がある、娯楽施設や大型商業組まれる必要がある。

施設が多い、自然豊かで風光明媚など、数多くの要しかし、実際に医療関係者や医療機関が従来の診素がある。しかし、“ 住みやすい地域づくり ” の要療という枠を越えて、地域医療の立場から地域づく素として、「医療」は欠かすことができない。例えば、りに貢献するためには、どのようにすれば良いのだ

人口減少が課題となっている地域にとっての “ 地域ろうか。そこで、アンケート調査や訪問調査等で得づくり ” では、それに対応するべく妊娠・出産・子られた知見や事例を検討し、以下のようなプロセス

育てを支援する際に「医療」の整備は不可欠である。

を提案したい。なお、以下のプロセスはこのような病気やケガをしても安心な生活環境を提供するうえ

順番で進める必要はなく、各々の局面で優先度など

でも「医療」の整備は不可欠である。

が異なると思われる。

さらには、乳幼児や青少年が安心して生活、成長することができるためには、周産期のサポート体制、保育園や幼稚園（病児保育含む）の成長発達支援、小学校から高校に至るまでの健康に関する教育体制

1）地域医療を支えるネットワークの構築
地域生活を支える取り組みを行っている組織や団不良時に迷うことなく安心して医療機関を受診でき体は複数存在するが、有機的な連携が不十分な場合

る医療体制の整備も重要である。勤労世代に関しても少なくない。そこで、地域医療に関わっている組

は、疾病に罹患するケースは他の世代と比べると少織（診療所や介護支援センター等）や団体（NPO

ないかもしれないが、自分たちの子どもや親が安心

法人等）が中心となり、まずは医療や介護に関係すして生活できる地域づくりの主体者になりうる。まる組織や団体による “ 顔が見える繋がり ” のネット

た、勤労世代だからこそ健康管理、疾病予防、第ワークを構築することを提案する。人的ネットワー

III 章でも取上げたように癌のような疾病に罹患しクを構築することで地域の健康や介護に関する情報ても支える仕組みがある地域医療や地域づくりを考交換を行うことができる。ひいては単独では不十分

えてほしい。そして、高齢者にとっては慢性疾患のだった活動もネットワークを活用することで、より管理や救急疾患への対応など、医療を必要とする人

多くの成果や、地域づくり等のさらなる活動へと繋が多く、基本的には地域ごとに、ある程度の医療をがる。徳島県木屋平、宮崎県小林市の取り組みが参完結できる体制を構築する必要がある。医療に加え

考になる。

第

の整備が重要である。突然の発熱など子どもの体調ではなく、地域医療に関する課題を地域社会から見つけ、それらの解決に向けて取り組むことが期待される。地域医療の課題解決に向けた活動を通じて、
もしくは、その活動が教育など他の領域の活動へと＜木屋平からの山並み＞

発展することにより、地域社会の活性化、さらには第1部

第 VI 章地域社会の中で地域医療が果たす役割

131

VI

章

次に、各々の組織・団体の枠内での取り組みだけ部 第2）地域医療に関する課題の抽出や課題解決に向けた取り組みの支援など

1地域医療白書

第4号

地域づくりにつながっていくと思われる。その際、自ら、なんらかの事業を始める。

関係者間で構築されたネットワークを活用しなが

2）間接的な関わり、間接的な行動（支援を含む）

ら、地域医療に携わる者が自ら地域に出向く方法も講師を務める、助言者として協力する。

あれば、新たな組織を作ることや、既存の組織の活動支援を行うなどの様々な方法がある。また、これ

3）触媒となる場の設置をする、会合の場に参加する。

らの活動を支援・助言する立場で参加するといった以上のような形がある。また、医療関係者が地域間接的な取り組みも考えられる。島根県益田市、宮づくりに参画する際には、その地域に根差している

崎県延岡市の事例で紹介した取り組みは、他の地域かどうかが、信頼の醸成に繋がっていると思われる。

の医療関係者や医療機関でも参考になる。

その他、地域づくりに参画するものではないが、地域社会に目を向けられる医師を育成することを目

3）地域づくり／地域社会への直接的な医療機関と医療関係者の参画的として、地域社会を教育の場として活用している

地域医療に関する課題の抽出と課題解決に向けた

また、このような取り組みを進める上で、岐阜県取り組みに類似するものではあるが、医療機関や医コミュニティ診断士のような人材育成も重要であ療関係者が地域へ出向いていき、外来や入院診療とり、医療関係者がこのような資格を取得するプロセは異なる取り組みを行っている事例がある。地域でスの中で得るものも大きいと思われる。取得する状の健康づくりに関するイベントへの参加や、講演会

況にはなかったとしても、このような第三者的な役への協力なども含まれる。岩手県の一関市国民健康割が存在することで、地域のネットワークや仕組み

保険藤沢病院のように、地域ナイトスクールや地域をつくる際に、中立的に意見を述べるなどの役割を医療セミナーなどを病院主催で開催するといった、果たすことができる。このような第三者的な役割は直接的に地域住民に働きかけるような取り組みもあ外部から派遣されて赴任する医療関係者、とくに医る。住民活動等の支援や他の NPO や行政との協働師が適任であることも多い（益田市での日赤病院のという形とは異なり、病院という場と人材（多職種）副院長や、陶病院の大原医師）。そのため、医師はの直接的な提供による取り組みや、病院／医師会が地域医療のニーズへの対応は当然として、地域づくより主体となった取り組みは、地域づくりへの直接

りからの潜在的なニーズにも敏感になり、必要に応的な関与が期待できる。新潟県魚沼市立小出病院、

じて地域へ出る積極性も今後は期待される。

岩手県一関市国民健康保険藤沢病院の取り組みが参事例もある（島根県雲南市立病院地域医療人育成セ
ンター）。

人々はライフサイクルを通して、その地域を故郷にしていく。この住み慣れた地域で人々がこれから考になる。

も安心して暮らせるような取り組みが実践されてい

第
部 第

1

章

VI

4）鍵になるもの

る。医療は病気やけがに対応することで安心の生活を支えている。しかしそれだけでなく、あるときは箱もの、いわゆるハード面の設備に関しては、地人々のつながりの仲介役として、次世代の育成役と域の資源でもあるので必要に応じて活用することがして、また行政に対する住民の代弁役として、様々望ましい。また、既存の施設の建設や活用を契機にな役割を医療は担っている。狭い意味の医療関係者

行われる活動や、地域医療の充実や地域づくりの過役だけでなく、こうしたさまざまな役割を果たせる

程で不可欠なハード面の整備もあると思われる。そことが、地域医療の実践者には求められている。医の一方で、箱ものの建設ありき、ハード依存では、療が病気やけがだけでなく、生老病死にわたって関決して地域に即したものにはならず、地域の実情やわるとき、その医療は地域医療にふさわしい。

ニーズから離れたものしかできないと思われる。
医療関係者個人の関わりとして、
1）直接的な関わり、直接的な行動

132

第1部

第 VI 章地域社会の中で地域医療が果たす役割

地域医療白書

第4号

4 直接的な地域医療から地域振興への展開
医療や介護を通じて、地域のビジネス、経済振興

デア提供などの間接的関わり）を行う。その際、そに結び付ける。そうすることで雇用の創出を図るこ

れまでのネットワークづくり、そして課題解決型のとができ、直接的な地域の発展へと広がっていく。

組織作りと活動などもヘルスケアビジネスの基盤・つまり、医療・介護の保険で賄われているが、実際資源として活用することで、より連動性の高い事業のニーズを満たしていない可能性が高く、潜在的なへの展開が可能になる。これらは、地域にとどまる

市場可能性は高いと考えられている。後述するが、ことなく、地域から地域外（海外含む）へのヘルス

格差に結びつかないような仕組みを別に備える必要

ケアビジネスの発信、外貨獲得にまでつながることはあるものの、地域の医療・介護等に関する幅広いではなかろうか。

ニーズに対応すべく、医療関係者との協働で市場開

ただし、ヘルスケアビジネスが公的保険の縮小に

拓ならびにビジネス化することは、地域住民の満足利用される場合、国の財政負担の軽減にはなるが、度を上げるだけではなく、経済的な効用も期待でき

生活者の視点から考えると経済力による格差が医療ることから、より積極的な地域づくりと言えなくもや介護でもさらに広がる懸念や、自由競争や経済にない。

関する効率性が医療界に過剰に及ぶことで、安心しさらには、ヘルスケアビジネスの顧客は地域住民て医療機関にかかることができない、病気の方や病や患者だけでなく、保険者である市町村や企業、健弱な方、障害のある方が逆に生活しづらくなってし康経営に取り組む企業等も、医療・介護（とくに予まう恐れもある。そのため、綾川町介護予防サポー

防的な側面）に関する顧客となるため、産業医に限ターのように、地域を等しく支えるための活動や、らず、今以上に幅広く医療関係者と地域との連携が公的・民間（NPO 含む）や医療機関のセーフティー

望まれる。

ネットの構築と合わせて進めることが必須である。

具体的には、地域の資源とニーズを踏まえたヘル
スケアビジネスの展開（直接的事業、もしくはアイ

地域医療から地域振興に展開する四国の取り組みが参考になる。

5 「地域社会の中で地域医療が果たす役割」のまとめし、顔が見えるつながりという強い絆が大きな財産

第事例を振り返った。私たちは地域医療を「地域住民である。ある地域では、医師と薬剤師がこれまでのが抱えるさまざまな健康上の不安や悩みをしっかり関係を超えたネットワークで地域住民を支えてい1と受け止め、適切に対応するとともに、広く住民のた。ある地域では、住民・行政・医療従事者が一緒生活にも心を配り、安心して暮らすことができるよになって情報を交換していた。
それでも地域医療が抱える課題は簡単に解決できもすると、医学的に適切に対応することだけに留まない。ここに挙げられた地域医療関係者は、病院やらず、どのようにしたら住民が安心して暮らせるよ

診察室の枠を超えて、住民の地域社会づくりの支援

う見守り支えるのかを考え実践し続けることが地域をしていた。なかには魚沼地域医療学校や藤沢のナ

医療には求められる。

イトスクールなど、住民にとって欠かせない存在と地域医療の現場は必ずしも資源が豊富とは限らない。人材も資金も十分ではないかもしれない。しかなった取り組みもある。
こうした関わりを実際にやってみること、そして
第1部

第 VI 章地域社会の中で地域医療が果たす役割

133

VI

章

う、見守り、支える医療活動」ととらえている。と

部 第本章では、地域社会と地域医療とが深くつながる地域医療白書

第4号

続けていくことはたやすいことではない。まずは、具体的な行動に移すことから始まる。具体的に直接的に関わり始めることが難しいのなら、誰かと一緒に間接的に関わり始めることはできるかもしれな
い。もしも、それすらも難しい状況があるのなら、困っている状況に寄り添い、仲間と一緒に考えていくことはできるかもしれない。
こうした取り組みが、地域医療と地域社会とに課題を抱える全国の地域への処方箋となれば幸いである。

第
部 第

1

章

VI

134

第1部

第 VI 章地域社会の中で地域医療が果たす役割

執筆者：中村 剛史（自治医科大学
地域医療学センター地域医療人材育成部門）
森田 喜紀（鹿児島県立大島病院
総合内科（兼）臨床研修センター）

地域医療白書

第4号「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

第 2 部の概要と紹介

9 つの提言（第 3 号より）
1、需給と供給の評価システムの確立

地域医療白書第 3 号では、「安心して暮らせる

2、診療提供体制の整備

医療づくり」を目指して、地域医療を取り巻くさ

3、意識への介入・相互理解の構築

まざまな課題を明らかにし、その改善・解決策を

4、情報発信方法の考案考察した。地域医療の実践を経験した編集委員を

5、啓発活動の重要性

中心にマインドマップを作成し、課題のカテゴ

6、開かれた連携の重要性

リー化を行い、その中で議論を積み上げた。そし7、研究の支援体制作りて、「安心して暮らせる地域医療」を構築するた8、地域医療データベースの構築

めに、以下に掲げる 9 つの方策を提言した。本号

9、研究成果やデータベースを医療計画の立案の第 2 部では、第 3 号の提言の中から、地域医療に活用できる人材の育成

システムの整備、住民の意識への介入、地域医療に資する人材育成、地域医療に関する研究に着目し、第 3 号発行後の地域社会における種々の変化を追跡した。

1 地域医療システムの整備の政策を含めて総括する。さらに、地域医療対策を考案するうえで重要な情報である住民の抱える健康問題や受療行動についても最新の知見を交えて紹介

第 3 号の第 I 章では、医師偏在、病院閉鎖、及びする。

救急受け入れ困難など、医療を取り巻く諸問題が複雑に絡み合った状況をふまえ、「需給供給の評価シ
ステムの確立」、「診療提供体制の整備」の重要性を提言した。これらの提言と関連する政策として、各療再生計画がある。各地域が抱える地域医療の課題

戦後、日本国内の離島や中山間地域では無医地区を解決するための対策について、過去を振り返りなや無歯科医地区が多く、このようなへき地におけるがら、第 3 号を発刊した 2012（平成 24）年以降

医療の確保は重要な課題であった。そのため、へき第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

135

2

部

2000（平成 12）～ 2015（平成 27）年や地域医

第都 道 府 県 の へ き 地 保 険 医 療 計 画（9 次 ～ 11 次：

1）地域医療に関する医療計画～へき地保健医療計画から地域
医療再生計画および地域医療構想まで～

地域医療白書

第4号

地保健医療対策の取り組みとして、1956（昭和よって、徐々にその数は減少した。さらには、自家31）年に、初めてへき地保健医療計画が国によっ用車の普及や道路事情の改善といった交通網の発達て定められ、以後おおよそ 5 年毎に国はへき地保健も、無医地区や無歯科医地区の解消に寄与していた。

計画を策定してきた。へき地保健医療計画の重点的

しかし、2004（平成 16）年度より、新たな初な取り組みとして、1956（昭和 31）年度から施期臨床研修制度が始まったことで、研修医が都市部行された第 1 次へき地保健計画ではへき地診療所のに集中するようになった。加えて指導医の確保を目

整備、1975（昭和 50）年度から施行された第 4 次的とした地域の拠点病院からの医師の引き上げによ

へき地保健計画ではへき地中核病院の整備が行わり、多数の都道府県、とくに地方都市において医師れ、1996（平成 8）年度からの第 8 次へき地保健不足が次第に顕在化するようになった。そのため、医療計画ではへき地医療支援病院が創設された。そへき地診療所を支援するはずのへき地医療拠点病院

して、2001（平成 13）年度から施行された第 9 次や、地方の小中規模病院の医師不足が深刻になり、へき地保健医療計画では、へき地中核病院とへき地

へき地だけでなく、日本各地の地域で医師が不足す

医療支援病院が再編成され、現在のへき地医療拠点

る、いわゆる医療崩壊が叫ばれるようになった。

病院が新たに創設された。さらには、へき地を抱えこのような地域における医療の課題解決を図るた

る市町村だけではなく、都道府県単位の広域的なへめ、2009（平成 21）年度の第一次補正予算におき地医療の支援をおこなうために、へき地医療支援

いて、都道府県に地域医療再生基金が設置され、都機構を都道府県単位で設置することが定められ、都道府県が策定する地域医療再生計画に基づき、国に道府県単位での調整の下に、へき地医療拠点病院は、よる交付金の交付が行われることになった。その結へき地診療所への医師派遣、代診医派遣、無医地区

果、各都道府県にて、大学医学部への地域医療等に等を対象とした巡回診療等をおこなうこととなっ関する寄附講座の設置や、卒業後に地域で診療をおた。

こなうことを条件とした修学資金制度、いわゆる地医療計画は 1985（昭和 60）年度の第 1 次医療

第部

2

域枠制度といった医師確保事業等が始められた。

法改正で、二次医療圏ごとに必要病床数を設定する

また、2010（平成 22）年には、日本プライマリ・ことを目的として初めて導入された。その後、医療ケア学会、日本家庭医療学会、日本総合診療医学会

法の改正に合わせて医療計画制度の見直し等が行わの 3 学会が合併し、日本プライマリ・ケア連合学会

れたが、2006（平成 18）年度の第 5 次医療法改正となり、総合医や家庭医といった領域に注目が集まで 4 疾病 5 事業に関する医療連携体制等を医療計画

るとともに、地域医療の担い手としても期待されるに記載することとなり、2008（平成 20）年度かようになった。

らの第 5 次医療計画からは、都道府県は 5 事業の 1

第 11 次へき地保健医療対策検討会は、このようつとして、へき地の医療に関しても医療計画の中でな 状 況 の 下、2009（ 平 成 21） 年 度 に 開 催 さ れ、

医療連携体制等の取り組みをおこなうことになっ同検討会から提出された報告書を基に、厚生労働省

た。また、第 5 次医療法改正と時を同じくして、は第 11 次へき地保健医療計画策定指針の作成を

2006（平成 18）年度からの第 10 次へき地保健医行った。この策定指針では、へき地保健医療対策に療計画からは、従来の国による策定とは異なり、厚係る具体的支援として、へき地医療支援機構の強化、生労働省が示した指針に基づき、都道府県がへき地

へき地医療拠点病院やへき地診療所といった医療提保健医療計画を独自に策定することになった。

供体制に対する支援、へき地における歯科医療や看そして、無医地区や無歯科医地区は、へき地保健護師等の支援方策について計画を立てるよう記され医療計画や医療計画等による診療所や病院の整備、た。へき地医療を担う医師の動機付けやキャリアパ

1972（昭和 47）年の自治医科大学設置に、1973（昭スの構築に関しては、へき地医療を担う医師像とし

和 48）年に閣議決定された「経済社会基本計画」て総合的な診療能力を有し、プライマリ・ケアを実における無医大県の解消を目的とした一県一医大構

践できる総合医の育成について示された。2010（平想の具現化といった、医療提供体制に関する整備に成 22）年度、策定指針を基に各都道府県でへき地

136

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

地域医療白書

第4号

保健医療計画が策定され、翌年の 2011（平成 23）

両計画の整合性の問題や、へき地保健医療対策にお年度より第11次へき地保健医療計画が施行された。

いても救急患者のドクターヘリによる搬送等、他事

第 11 次へき地保健医療計画策定後のへき地保健業と連動した取り組みが求められていることから、医療対策の変化として、へき地医療支援機構の強化

へき地保健医療対策は医療計画に一本化されることにより、へき地医療に従事する医師に対する子育て・となった。第 11 次へき地保健医療計画は当初予定

家族支援等の環境整備や、へき地医療拠点病院の活から 2 年間延長した 2017（平成 29）年度までの動の定期的な評価等が行われるようになった。また、施行をもって終了となる。その後のへき地保健医療

へき地診療所やへき地医療拠点病院の数も総数とし対策は、2018（平成 30）年度から各都道府県でては増加しており、第 5 次医療法の改正で創設され施行される医療計画（第 7 次医療計画）の中で行わた社会医療法人、とくに、へき地診療所に対する医れる。また、へき地保健医療対策が医療計画の一事師派遣や、へき地における巡回診療といった、へき業に埋没しないように、医療計画策定にかかる指針

地医療の認定要件で取得した社会医療法人と連携しとは別に、へき地保健医療体制整備指針も併せて策て、へき地医療を支える体制が構築されている都道定される。具体的には、医療計画ではへき地保健医

府県もみられるようになった。また、第 11 次へき

療対策に関する基本的な内容を記載し、数値目標等

地保健医療対策検討会の提言に基づき、2010（平も含めた個別具体的な内容は、医療計画の策定指針

成 22）年度から厚生労働省により全国へき地医療とは別に策定されるへき地保健医療体制整備指針に支援機構等連絡会議が開催されるようになった。同基づき作成される。

会議に参加した各都道府県のへき地医療行政担当者

な お、 す で に 団 塊 の 世 代 が 後 期 高 齢 者 と な るやへき地医療支援機構の専任担当官によるグループ

2025（平成 37）年に向けた取り組みとして、地ワーク等を通じて、国と都道府県だけでなく、都道

域医療構想の策定や新公立病院改革プランに沿った府県間の情報交換も行われるようになった。

公立病院の見直し等も行われている。

な お、 第 11 次 へ き 地 保 健 医 療 計 画 策 定 後 の地域医療構想は、急速に進行する高齢化や人口減

2011（平成 23）年度より、地域医療支援センター

少社会、医療費の増加、看取り場所の確保、医療・の医師の地域偏在の解消やキャリア形成支援等を目介護の供給の地域差といった課題に対して、2014

的とした設置に対して、国の補助が行われることに（平成 26）年に「医療介護総合確保推進法」が施行なった。その後は医療法でも同センターの設置が定された。同推進法にもとづき 2015（平成 27）年

められたこともあり、2014（平成 26）年には 40度から地域医療構想の策定が各都道府県で行われて

都 道 府 県 に 設 置 が 広 が っ た。 多 く の 都 道 府 県 でいる。具体的には、2025（平成 37）年の医療需2015（平成 27）年度から地域枠卒業医師が初期要と病床の必要量を都道府県内の構想区域（2 次医臨床研修を開始しており、新たな専門医の仕組みも療圏が基本）単位で、かつ高度急性期・急性期・回踏まえた地域枠卒業医師のキャリアパスの作成や復期・慢性期といった機能ごとに推計し、2014（平キャリアデザインの支援策に関する取り組みが進め成 26）年に行われた病床機能報告制度による医療られている。へき地医療に従事する地域枠卒業医師機関からの報告等も活用し、目指すべき医療提供体

や自治医科大学卒業医師においても、地域医療支援制を実現するための施策をおこなうものである。

センターならびにへき地医療支援機構が連携して公立病院改革プランは、2007（平成 19）年にキャリアパスの作成やキャリアデザインの支援策の総務省から出された公立病院改革ガイドラインに基検討や実施が進められている。

づいて、2008（平成 20）年に各自治体で公立病地保健医療計画であるが、前述したように医療計画間施行された。その結果、経営の効率化等により経でも、5 事業の中にへき地の医療連携体制が含まれ営改善は進んでいるが、なお半数の公立病院では経ており、都道府県はへき地保健医療計画と医療計画

常収支が赤字となっている。そのため、2014（平とを異なる時期に作成することが求められている。

成 26）年度に新公立病院改革ガイドラインが出さ

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

137

2

部

院改革プランが策定、2009（平成 21）年より 5 年

第1956（昭和 31）年より施行されてきた、へき地域医療白書

第4号

れ、従来の経営効率化、再編・ネットワーク化、経1,515 例、東京都内の臨床研修病院総合診療科を受営形態の見直しに加えて、地域医療構想における役

診した 1,950 例、大学附属病院総合診療部を受診割の明確化といった方向性を踏まえて、2015（平した 4,558 例のデータを参考に紹介する。

成 27） 年 度 ま た は 2016（ 平 成 28） 年 度 中 に

まず、初診患者の主訴を示す（表 1）。類似点と2020（平成 32）年度までの新公立病院改革プラ

して、
「咳嗽」、
「発熱」、
「頭痛」、
「倦怠感（だるさ）」ンを策定することとなった。

は、いずれの医療機関でも上位 10 位以内にある。

2018（平成 30）年には、第 7 次医療計画が施行

他にも、
「腹痛」、
「咽頭痛」も頻度の多い症状である。

されるが、第 7 期介護保険事業計画も同時に施行さ

さらに、小規模病院総合診療科のデータでは、上位れる。
持続可能な地域医療体制を構築するためにも、

30 の主訴が全体の約 80％、上位 55 が約 90％を占両計画を通じて医療機能の分化連携と、地域包括ケ

めていた（図 1）。

アシステムの構築が一体的に推進されることが求め

へき地診療所と小規模病院における頻度の高い上られている。また、へき地の医療が取り残されない

位 10 の診断名に「上気道炎（かぜ）」、「急性腸炎」、

ように、へき地保健医療対策においても、行政（都「胃・十二指腸炎」、「気管支炎」がある。小規模病

道府県・市町村）、大学、医療機関、そして住民も院の報告では、「高血圧症」、「高脂血症」、および「糖含めた多様な関係者による協議にて、へき地医療の尿病」も多い（表 2）。小規模病院の受診理由には「健将来像を描き、それに基づきながら、へき地保健医

診・検診異常」が多く含まれており、これらの慢性療対策に取り組むことが期待される。

疾患の診断名はその精密検査の結果を反映していると考えらえる。また、小規模病院総合診療科のデー

執筆者：森田 喜紀（鹿児島県立大島病院
総合内科（兼）臨床研修センター）

タでは、上位 50 の病名が全体の約 80％を占め、上位 90 の病名で全体の約 90％を占めていた（図 2）。
臓器別の頻度としては、へき地診療所および小規模病院ともに「全身の問題」、「消化器」、「循環器」、「神

2）住民の健康問題と受療行動
地域医療政策の策定や地域医療教育を推進するう経」、「呼吸器」が多い。一方で、へき地診療所では、「筋骨格（整形外科領域の疾患）」と「皮膚」が多い傾向にある（表 3）。

えで、住民が新たに抱える健康問題とその受療行動

また、これらのデータは、医療機関を受診した患に基づく考察が求められる。慢性疾患の統計は、レ者さんのデータであるが、新たに健康問題や症状をセプトデータ等から容易に入手できるが、地域住民

発症しながらも医療機関を受診していない人の症状に実際に生じた症状や新たな健康問題は、健康日記についても、2013（平成 25）年度に実施されたや診療録の詳細な調査が必要である。また、個々の筑西市民アンケートから明らかになった。頻度の多健康問題に関する住民の受療行動もレセプトデータ

い健康問題から、「腰痛・背部痛 15.3％」、「咽頭痛・では把握できない。そこで、健康日記や診療録を用

咳・痰・鼻汁・鼻閉 12.1％」、「腹痛・腹部違和感・いた既存の研究や茨城県筑西市で実施された住民ア

嘔気・下痢・便秘 9.6％」、「頭痛 9.4％」、「ひざのンケート調査から、住民の新規の健康問題や受療行

痛み 8.1％」、「倦怠感（だるさ）6.4％」、「めまい動についてまとめた。

4.7％」、「皮膚の問題 4.3％」、「目の問題 4.0％」、「し（1）健康問題びれ・脱力感 3.4％」などとなっている（図 3）。へき地診療所と同様、腰痛や膝痛といった整形外科関連の症状や、皮膚に関する健康問題を抱えているこ2

ア診療において、頻度の高い健康問題は医療機関規とがわかる。へき地では、唯一の医療機関である診模によって異なることが、第 3 号以降の研究で明ら療所が初めて受診する場になり、内科だけでなく整かになった。本章では、5 つのへき地診療所を受診

形外科から皮膚科領域まで幅広く住民の健康問題をした 4,495 例、小規模病院総合診療科を受診した扱っていると言える。一方、都市部では、住民は整部

第地域医療で提供される初診患者のプライマリ・ケ

138

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

地域医療白書

表1

第4号

頻度の高い主訴

順位 へき地診療所

小規模病院

大規模病院

大学附属病院

1

咳

咳

腹痛

発熱

2

発熱

発熱

発熱

腰背部の症状（腰痛など）

3

くしゃみ／鼻閉 健診・検診異常

めまい

頭痛

4

咽頭痛

咽頭痛

頭痛

腹痛

5

急性上気道炎
（かぜ）

頭痛

咳／痰

皮膚の発疹

6

頭痛

腹痛

倦怠感（だるさ） 咽頭痛

7

膝の症状
下痢
（膝の痛みなど）

嘔気／嘔吐

咳

8

腰背部の症状（腰痛など）

くしゃみ／鼻閉

胸痛

処方

9

皮膚の発疹

倦怠感（だるさ） 便通異常10

倦怠感（だるさ） めまい

口腔、舌、口唇の症状

食欲不振

倦怠感（だるさ）｢岡本朋, et al. 総合診療科外来における頻度の高い症状 臨床研修の到達目標についての検討. プライマリ・
ケア . 2007.」，｢山田隆司 , et al. 日常病・日常的健康問題とは ICPC（プライマリ・ケア国際分類）を用いた
診療統計から（第 1 報）. プライマリ・ケア . 2000.」，｢山城清二 . 大学総合診療部 - 特別企画 総合診療の core value と活躍の場 . 総合診療医学 2005.」，｢Takeshima T,
et al: Reasons for encounter and diagnoses of new outpatients at a small community hospital in Japan: an observational
study. Int J Gen Med. 2014.｣に基づき作成

累積割合（％）
100
90
80

0

30 55

主訴の種類

図1

170

主訴の累積割合

診断名の種類図2

診断名の累積割合

へき地診療所急性上気道炎（かぜ）
異常なし
湿疹
胃・十二指腸炎
急性腸炎
腰背部の症状（腰痛など）
創傷
気管支炎
めまい
頸部の症状（首の痛みなど）

小規模病院
急性上気道炎（かぜ）急性腸炎
胃・十二指腸炎
気管支炎
異常なし
高血圧症
高脂血症
糖尿病
インフルエンザ
肺炎

196

表3

臓器別 17 分類における診断名（上位 6 分類）

順位
1
2
3
4
5
6

へき地診療所呼吸器
骨格筋（整形外科領域の疾患）
消化器
皮膚
全身の問題
循環器

小規模病院
呼吸器
消化器
循環器
全身の問題
内分泌／代謝
神経

2

部

90

順位
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

第

50

頻度の高い診断名｢山田隆司 , et al. 日常病・日常的健康問題とは ICPC（プライマリ・ケア国際分類）を用いた診療
統 計 か ら（ 第 1 報 ）. プ ラ イ マ リ・ ケ ア . 2000.｣，｢Takeshima T, et al: Reasons for encounter and
表 1 at a small community hospital in Japan: an observational study. Int J Gen
diagnoses of new outpatientsMed. 2014.｣に基づき作成

累積割合（％）
100
90
80

0

表2

｢山田隆司 , et al. 日常病・日常的健康問題とは ICPC（プライマリ・ケア国際分類）を用いた診療
統 計 か ら（ 第 1 報 ）. プ ラ イ マ リ・ ケ ア . 2000.｣，｢Takeshima T, et al: Reasons for encounter anddiagnoses of new outpatients at a small community hospital in Japan: an observational study. Int J Gen
Med. 2014.｣に基づき作成

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

表2

139

地域医療白書

第4号

［％］
18
16
14
12
10
8
6
4

常

傷

他

外

の

・

そ

題

故

診
検

振
人

異

問
の

科

婦
産

事

不
欲

食

診

題
問

の
耳

健

さ
し

苦
息

び
し

・

題
問
・
痛
胸

熱
発

の

感
力

脱
・

ろ

題
問

の

こ

題
問

目

れ

い

の

皮

膚

）
さ

（

だ

る

痛
の

感
怠

倦

ま

痛
頭

ざ
ひ

め

秘
便

・

部
背
・
痛
腹

痛

・

腹

腰

み

閉
鼻

痢
下

・
気

嘔
・

感
和

違
部

痛

・
汁
鼻

・
痰
・

咳
・
痛
頭
咽

0

こ

2

図3

症状の割合

形外科や皮膚科開業医や専門医を自ら選択すること

ら、その受療行動が明らかになった。この調査では、ができるため、都市部における総合診療は、内科疾

1 か月間に症状を生じた市民は、年度によって異な患中心の診療になると言える。

るもののおおよそ 35 ～ 42％あった。そのうち、（2）受療行動

第部

2

医療機関を受診した人が約 50％、市販薬を使用した人が 25％、鍼灸などを活用した人が約 5％、何本邦では、国民皆保険制度により、フリーアクセ

もしなかった人（経過観察）が約 20％であった（図スで医療機関を自由に選択して受診できる。2005）。つまり、何らかの健康問題を有しても、約半床以上の病院の初診では、紹介状がない場合に特定数の人は、医療機関を受診せず、多くは、市販薬を療養費（非紹介加算）を徴収するものの、診療所、用いたり、何もせず経過をみているということであ小規模病院から大規模病院に至るまで、医療機関のる。ここで重要なのは、多くの人は健康問題に対し規模に関係なく、ほとんどの医療機関は初診患者のて医療機関を受診する前に、何らかの対策を考え、診療を行っている。福井らの報告では、本邦の一般

このまま様子を見て大丈夫かどうか自己判断をして住民において、1 か月に 87％が体調異常を訴え、いることになる。また、各症状の受療行動をみると、31％が診療所を、9％が病院を、0.6％が大学病院

咽頭痛をはじめとする上気道症状（かぜの症状）やを受診する（図 4）。

頭痛は市販薬で対応している人が多く、めまいやし

しかし、健康問題を有しながら医療機関を受診しびれ、皮膚や目の問題は、医療機関を受診する人がていない人の受療行動は不明であった。2010（平多い。一方、健診で異常を指摘されても医療機関を

成 22）
年から 2013（平成 25）年にかけて 4 年に渡っ受診する人は 66％と少ない（図 6）。精密検査を受て実施した筑西市民 5,714 名の受療行動の調査かけない要因を検証し、受診を勧めるための対策を検140

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

地域医療白書

第4号

［％］
60.0
50.0

1,000人
862人

40.0

体調異常
307人

市販薬

30.0

診療所
88人

医療機関受診
経過観察
民間療法

20.0

病院

その他

10.0

6人

図4

0.0

大学病院

住民 1,000 人における 1 か月の受療行動

図5

Fukui T, et al. The ecology of medical care in Japan. JMAJ. 2005.に基づき作成

2010

2011

2012

［年］

受療行動の詳細腰痛・背部痛咽頭痛・咳・痰・鼻汁・鼻閉
頭痛
腹痛・腹部違和感・嘔気・下痢・便秘
ひざの痛み
倦怠感（だるさ）
めまい
皮膚の問題
目の問題
しびれ・脱力感
発熱
こころの問題胸痛・息苦しさ
食欲不振
耳の問題
産婦人科の問題
検診・健診異常
事故・外傷
その他

医療機関
市販薬
民間療法
経過観察
その他

0
図6

2013

20

40

60

80

100 ［％］

各症状における受療行動討する必要がある。受療行動には、医療機関へのア

医療機関を受診するか否か、またはセルフケアにて自然治癒できるかどうかの判断が容易にできるシステムの構築が今後求められる。

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

141

2

部

の健康に対するリテラシーも重要な要素であろう。

執筆者：竹島 太郎（自治医科大学
地域医療学センター地域医療学部門）

第クセスや、金銭的な問題が大きく影響するが、住民地域医療白書

第4号

2 住民の意識への介入

動をおこなっている人たちが、一堂に会し、活動の現状や課題を共有するとともに、明日からの活動に向けて方向性を確認することが大切と考えられた。そこで

第 3 号の第 I 章では、これからの地域医療を再生・当センターは、公益財団法人地域社会振興財団に協力構築していくためには、地域における「住民の力」を依頼し、2009（平成21）年、財団主催の地域医療が必要不可欠であり、その力を活性化するために「住を守り・育てる住民活動全国シンポジウムの開催に民の意識への介入」が重要な課題であることを提言至った。

した。この数年、住民活動は、大きな拡がりをみせ

このシンポジウムでは、代表的な住民活動の紹介てきている。
「地域医療を守り・育てる住民活動全に留まらず、参加者にさまざまな住民活動の存在を国シンポジウム」（主催：公益財団法人 地域社会振知ってもらうとともに、相互理解やネットワーク形成

興財団）は 2016（平成 28）年度で 8 回目を迎えた。

を図ることを目的とした。したがって、毎回のシンポ

また、2016（平成 28）年度の地域医療フォーラム

ジウムは、大きなホールで6 ～ 8 人ずつのグループ（主催：自治医科大学）は、「将来の地域医療を守るに分かれ、グループワークを中心に進められている。

ためのそれぞれの立場の役割～お互いを尊重し、なグループのメンバー構成は、事前に決定しているが、すべきことを考える～」のテーマのもとに開催され、住民・医療関係者・行政職員・議員といった背景や、地域医療を支える住民活動が議論の中心となった。

参加回数などにできる限り偏りが生じないように配

そこで、「地域医療を守り・育てる住民活動全国

慮している。2009（平成 21）～ 2011（平成 23）

シンポジウム」に代表される住民活動の支援や、住

年度は、参加者の思い、熱意を漏れなく汲み取る目的

民、行政、大学が一体となって地域医療の構築に取で、まず、「事例紹介の内容に対する疑問」、「現在自り組んだ栃木県小山市の活動、自治医科大学地域医分たちが取り組んでいること」、「やろうと思う具体案」

療学センター地域医療再生部門の活動を通した茨城について、所定の用紙に記入した後に、グループディ

県筑西市における地域住民の地域医療に対する意識

スカッションをおこなった。

の変化について紹介する。

また、参加者同士の交流のため、シンポジウムは1泊2日でおこない、1日目の夜には、全員参加の交流

1）全 国 で 展 開 さ れ る 住 民 活 動 とその支援会（立食形式）を行い、さらに 2012（平成 24）年
度以降、希望する参加団体の活動発表をおこなっている。

地域での医師不足、医療崩壊に関する報道の多く

シンポジウムで紹介した事例のテーマとしては、

は、当初、その原因・解決を行政や医療現場に求める2009（平成 21）年度は「住民活動」、2010（平成論調であった。一方、住民は「素人」であり、
医療サー22） 年 度 は「 住 民 活 動（ 地 域 ） と 行 政 の 協 働 」、

ビスの「受益者」として、外から要望や苦情を言う立2011（平成23）年度は「医療者を支える住民活動」を、場だとしていた。実際、従来の住民活動は医師確保や2012（平成 24）年度～ 2014（平成 26）年度は、病院存続のための署名を集め、陳情する形が多かった。

シンポジウムへの参加後の住民活動の変化を取り上そのような中で、住民が専門家に依存するのではなく、げた。
シンポジウムは、参加者の横の繋がりを形成した

実行していくという新しいタイプの住民活動が育っだけでなく、新たな住民活動の立ち上げや住民活動のてきた。しかし、住民活動を継続していくためにはさ深化、住民と行政・医療関係者との協働などの促進に

第まざまな課題があり、それをどのように解決していくも繋がっている。さらに地域の現状に即したより具体

2のか相談できるところも少なく、また、活動をする中的な議論を望む声が大きくなり、2011（平成23）年で、「孤独感」を感じることもあるとの声が聞かれる

度には、宮崎県延岡市・小林市において地方シンポジ

ようになった。実際にそのような声が自治医科大学地

ウムが開催された。なお、
地方シンポジウム開催地は、

域医療学センターにも寄せられた。このような住民活

全国シンポジウムにおいて、4候補地の中から、プレ部

医療現場の実情や制度等を知り、自らができることを142

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

地域医療白書

第4号

ゼンテーションを経て、参加者全員の投票により決定化したかについて紹介された。参加者の “ ちえ ” がされた。この地方シンポジウムにおいて、地域の課題合わさり、住民活動が発展・深化・連携し、地域医や優れている点をより深く理解することができた。そ療を守り・育てる活動の “ わ ” が全国に広がっていして、同地域における今後の取り組みが一層明確化さる様子が実感された。
こうして、継続して開催されてきたシンポジウム

れるとともに、他地域からの参加者にとってはさまざであるが、2015（平成 27）年度の 7 回目は、一度、まな気付きやヒントとなった。
2012（平成 24）～ 2014（平成 26）年度のグルー「住民活動って何だろう？」という原点に戻って、プワークでは、それまでのシンポジウム参加者から各々の立ち位置や今後の活動について考える場にし要望の多かった「課題の解決方法を学ぶ」ことを取た。そのため、これまでの事例紹介に代わり、初めり上げた。具体的には、グループメンバーの課題のてパネルディスカッションを導入した。さまざまな中から 1 つを選定し、問題分析手法であるロジック

立場のパネリスト（住民・行政・議員経験者・医療

ツリーを用いて、その課題に対するプロジェクトを関係者）から、住民活動の経験や住民活動への思い立案するスタイルになった。報告書には、全参加者を聞いた。また、グループディスカッションは、各の「取り組んでいること」、「やろうと思う具体案」

人の課題に対し、他のメンバーから寄せ書きのようや各グループのロジックツリーを掲載し、住民活動

な形でアドバイスをもらい、それを元に自分自身のの資料集となるよう工夫した。なお、2012（平成

課題の解決策や今後の活動について考えるスタイル

24）年度からは、グループワークのファシリテー

とした。参加者自身が、時には生徒であり、時にはターを過去のシンポジウムへの参加者が務めてい先生であるような形とした。さらに、これまで、交る。継続的なシンポジウム開催が、こうした人材育

流会でおこなっていた各団体の活動発表を、2 日目

成にも繋がっている。

におこない、参加者全員で聞くことができるように

2013（平成 25）年度、2014（平成 26）年度は、し た。2015（ 平 成 27） 年 度 の シ ン ポ ジ ウ ム は、

シンポジウムに参加したそれぞれの団体が立案した原点回帰であり、それぞれが次の新しい一歩へ踏み

プロジェクトによってその後の活動がどのように変出す場となるよう意識して開催された（表 4）。

表4地域医療を守り・育てる住民活動シンポジウムの概要
開催日

副題

場所

参加人数

2009/7/4-5

守ろうみんなの医療！
広げようみんなの わ ！

秋葉原NPO 法人地域医療を育てる会（千葉県）
兵庫県立柏原病院の小児科を守る会
西北五地域医療研究会（青森県）

103 名

2010/7/3-4

育てようみんなの医療！
つなげようみんなの わ ！

都道府県会館地域医療を守る会（徳島県）
宮崎県北の地域医療を守る会

129 名

2011/6/11-12

創ろうみんなの医療！
深めようみんなの わ ！

自治医科大学

芳賀赤十字病院（栃木県）
郡上市地域医療センター（岐阜県）

134 名

2011/11/12

ステップアップ！
明日からの活動を考えよう

延岡市

小林市地域医療を考える会（宮崎県）
宮崎県北の地域医療を守る会

138 名2012/12/8-9

集めようみんなの ちえ ！
活かそうみんなの わ ！

都道府県会館宮崎県北の地域医療を守る会
知ろう小児医療守ろう子ども達の会（東京都）

130 名

2014/2/1-2

磨こうみんなの ちえ
伝えようみんなの わ

自治医科大学朝顔のたね−千厩病院を守り隊−（岩手県）

77 名

2015/2/7-8

届けようみんなの ちえ ！
叶えようみんなの わ ！

都道府県会館

たかはま地域医療サポーターの会（福井県）

98 名

2015/11/28-29

活かそう！みんなの わ ＆ 足跡
歩き出そう！新たな一歩

東京グリーンパレス

パネルディスカッション
がんばれ雲南病院市民の会（島根県）／
青森県／西脇市議会／岩手県立久慈病院

86 名

！
！

第

事例紹介

〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

143部

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために

2

地域医療白書

第4号

2）行 政、 住 民、 医 療 者、 大 学 の協働（栃木県小山市）（1）新小山市民病院の当時の状況の危機的状況を知らせるために、地区医師会とともに、市民向けのシンポジウム「小山の医療を考える
シンポジウム」が 2011（平成 23）年から開催された。2013（平成 25）年に開催された第 3 回のシ

1980（昭和 55）年に当時の市立病院と医師会

ンポジウムでは梶井英治自治医科大学地域医療学セ病院が合併してできた小山市民病院は、常勤医師数

ンター長による “ みんなで考え育てる地域の医療 ”

が 2006（平成 18）年 37 人から 2011（平成 23）と題した基調講演がおこなわれた。また、地域医療年 33 人まで減少、慢性的な赤字経営が続き、繰入を守り・育てる活動を行っていた団体・行政の関係金で補填する状況が続いていた。一方で病院の老朽者が招かれ、地区医師会の医師とともに、“ 小山の化があり、新病院建設が予定されていた。そのよう医療の充実に向けて、どう取り組めば良いか ” とのな状況に対し、人口 16 万 5 千人の都市における唯テーマでシンポジウムもおこなわれた。このシンポ一の総合病院としての役割を果たすための変革がジウムに参加した市民からは、「自分もできる範囲

2010（平成 22）年以降実施されてきた。2011（平で医療を守り・育てる活動に参加したい」、「実際に成 23）年には 7：1 施設基準を取得、2012（平成

行動を起こしたい」などの感想が寄せられた。市か24）年 DPC 準備病院となり、2013（平成 25）年、らの呼びかけに応じた市民約20名と市の職員とで、

地方独立行政法人へ移行、新小山市民病院と改称さ「小山の地域医療を考える市民会議」が立ち上がっれた。さらに2014（平成26）
年DPC対象病院となった。同会議には、医療関係者や市議会議員も加わった。このような取り組みの結果として、2013（平た。

成 25）年には常勤医師数が 37 人まで回復、同年度

続く第 3 ステップとして、地域医療を守り育てるの病院事業の収益では市のルールに基づく運営負担

ためには、医療者だけでなく市民・行政が一体とな

金のみで単年度黒字を達成した。そして、小山地区

らなくてはならない、との考えから、地域医療推進の地域完結型医療を推進する拠点病院として、一般担当を新たに配置し、組織体制が強化された。さら急性期から、亜急性期・回復期までを担当し、健診に、小山の地域医療を守る条例の策定を目標に医療センター機能も併せ持ち、さらに臨床研修病院を目

関係者、住民、議員、行政等で構成される小山市地

指し、職員の意識や病院の体制、病院外との連携な域医療懇話会が開催された。2014（平成 26）年

どの面で改善・改革に取り組んでいった。

には同条例案が作成され、市議会に上梓、可決され（2）小山市の取り組みた。その後、この条例に具体性をもたせるため、小山市地域医療推進基本計画が策定された。その他、小山市では、1992（平成 4）年に「健康都市小地域の中核病院である新小山市民病院の機能を高め山宣言」を発し、2003（平成 15）年の「健康都る支援として、地域医療を守り育てる啓発活動の推市おやまプラン 21」、2012（平成 24）年の第 2 次進や、医師・看護師不足対策への活動として小山市プラン作成を通じて市民との協働と地域のつながり

での看護師養成施設整備の支援、さらに地域医療連を大切にした健康づくり活動を展開していた。しか携体制構築の推進に向けた病院・在宅医療・介護なし、小山市民病院の常勤医師減少などにより、小山どの連携会議開催などに取り組まれた。

市の医療に危機的状況が生じた。それに対して、地域医療を守る取り組みがおこなわれてきた。取り組
みの第 1 ステップとして、地域医療再生計画を策定（3）小山の医療を考えるシンポジウムから小山の地域医療を考える市民会議へ
先述の通り、「小山の地域医療を考える市民会議」

2

康づくりの森を整備し、地域完結型医療体制を構築

が、2013（平成 25）年度からスタートした。自することが提示された。第 2 ステップとして、新小治医科大学は小山市に隣接する市に位置し、以前よ山市民病院の経営形態を、経営改善を目的として、り小山市の行政や医療機関などとの関係が深かった

地方独立行政法人とした。さらに市民に小山の医療ことから、この会議の活動を自治医科大学地域医療部

第し、新築移転する新小山市民病院を核とした緑の健

144

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

地域医療白書

第4号

学センターが支援することとなった。市民が主体的組んでいたことに加え、そこに地域医療学センターに会議に参加し、行政は情報提供や開催に向けた準が深く関与していたためでもあった。

備、地域医療学センターは司会や会議の際のサポー

このようにして開催された、地域医療フォーラム

ト、会議内容・企画への助言など、役割分担をしな

2013 では、「新しい地域医療の実践～提言されたがら会議は開催された。

鍵を活かす～」を謳い、栃木県小山市を対象地域と2013（平成 25）年度、地域医療の実情を知る

して新しい地域医療モデルの形作りを目指した。こための活動として、市内の医療機関マッピング、新こでの提言は、「小山市で医療人を育成し、小山市

小山市民病院見学、市民を対象とした地域医療に関に循環するシステムを構築するための鍵」として取するアンケート調査がおこなわれた。これらの結果

りまとめられた。具体的な提案としては、診療所・については、市民会議・地区医師会共催で開催され医師会には、「ある程度ジェネラルに診る意識を持た、第 4 回「小山の医療を考えるシンポジウム」でつ、市民とのコンセンサスを作る、情報共有（電子報告をされた。

カルテの統一）を進める、地域で医師や看護師・学2014（平成 26）年度、新たなメンバーも加わっ

生を育てる」、行政には、「行政が医療・生命の教育た。後述する 2013（平成 25）年に市民会議のメに関わる、役所全体で地域医療に取り組む」、住民

ンバーも参加した自治医科大学主催の後述する地域には、「市民会議等を継続する、行動する市民会議

医療フォーラムでの提言も受け、皆で考え情報発信への発展、活動を通じて無関心な市民の意識にも浸ができる行動する市民会議を目指し、その名称も「小透させる、地域医療についてのコンセンサスを作

山の地域医療を考え行動する市民会議」となった。

る」、連携・体制の面では、「連携室の役割を充実す

具体的には、他の市民に拡げるための活動、新小山

る」、大学・教育の面では、「地域を診る視点・生活市民病院を応援する活動や命と医療について考えを者として診ることを教育できる体制を作る、人の人深めるための活動を行い、新小山市民病院の病院祭

生が見えるような実習をおこなう、医療情報の共有

りにも参加した。

（電子カルテの統一）を進める、学外の教育研究拠（4）地域医療フォーラムの取り組み

点を拠点病院に置く」、拠点病院には、「地域のニーズを把握して、分析し、その上でミッション・ビジョ

自治医科大学では、地域医療に取り組む全国の関ンを明確にする、電子カルテの統一、地域医療教育

係者が一堂に会し、地域の医療に関する課題についセンター（地域での教育拠点）を設置する」など多て議論し、解決策を検討する場として、毎年、地域数挙げられた。

医療フォーラムを開催してきた。2011（平成 23）「地域医療フォーラム 2013」後、小山市では上年に開催した地域医療フォーラム 2011 では、「地記提言をもとに、いくつかの政策が実行されたが、域で医療人を育成し、地域に循環するシステムを構

その中の一つが、拠点病院内への地域医療教育セン

築します」というフォーラム宣言を発した。地域医ターの設置であった。その他、市の全職員を対象と療フォーラム 2012 では、この宣言の実現に向けたした地域医療研修会、小中学生への命の授業開催等

具体的な方策について議論を行い、「地域で医療人が実行に移された。

を育成し、地域に循環するシステムを構築するための鍵」
として取りまとめ、提言した。地域医療フォー
ラム 2013 に向けた実行委員会・ワーキンググルー
プ会議では、概念的・全体的な議論から一歩進み、（5）学外の教育研究拠点を拠点病院に置く、自治医科大学地域医療学センター地域連携型
医学教育・研修部門の立ち上げ
2013（平成 25）年 12 月 3 日定例市議会で、新

第実際の地域に活かすことが提案された。その地域と小山市民病院内に、研修医が地域医療に携わる拠点

して、自治医科大学とも関係の深い小山市が選定さとなる「地域医療教育センター（仮称）」を設置す2れた。これは、地域医療の危機的状況に対し、上述る方向で予算化する準備に入った、と明らかにされのように、市民・行政・医療関係者が協働して取りた。その後センターの設置は市議会で承認され、小第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

145

部

地域医療フォーラムでの議論から導き出された鍵を

地域医療白書

第4号

山市から新小山市民病院に交付する地域医療対策補助金を財源として、自治医科大学新おやま市民病院
地域医療教育センターが 2014（平成 26）年 4 月 1
日新小山市民病院内に開設された。同センターは、

3）大学プロジェクトによる住民の地域医療に対する意識変化（茨城県筑西市）

地域で医療人を育成し、地域に循環するシステムを

地域医療を守り育てる住民活動は、ここ数年急速構築することを通じて、小山市の地域医療の向上にに全国に拡大している。そして、多くの住民が地域寄与することを目的とする活動の拠点として開設さ医療に関心を持ち始めていると推測される。

れた。さらに、同センターに配置される医師の所属

自治医科大学地域医療学センターが手掛けたもう先として、新小山市民病院からの寄附金を基に自治一つの大きなプロジェクトがある。自治医科大学地

医科大学地域医療学センター内に、地域医療学セン

域医療学センターに 2010（平成 22）年度開設しター地域連携型医学教育・研修部門が設置された。

た地域医療再生プロジェクト部門の茨城県筑西市に地域医療学センター地域連携型医学教育・研修部門

おける活動である。活動内容として、医師不足を解の目的は、地域に基盤をおいた医学教育、研修医教

消するための単なる診療支援だけでなく、研究、教育に関する研究をおこなうとともにその成果の普及

育、社会貢献（情報発信、啓発活動）を含む 4 つのを行い、地域の中核病院における「地域で医療人を柱を掲げた点が、寄付講座としては特徴的であり先育成し、地域に循環するシステム」を構築すること進的でもあった。

を通じて、栃木県小山市の地域医療の向上に寄与す

筑西市は、人口約 11 万人で茨城県の西部に位置ることである。主たる研究テーマは、地域基盤型医する。茨城県は全国の中でも人口当たりの医師数が学教育・研修医研修の充実を通じた、｢地域で医療少なく、特に西部医療圏では、公立病院の医師不足人を育成し、地域に循環するシステム｣ のモデルの等により、事実上、急性期医療機能が担えない状況

提示となっている。この主たる研究テーマの達成のになっていた。このため、軽症患者までもが、隣接ため、新小山市民病院内に ｢自治医科大学新おやまするつくば保健医療圏や県外（主に栃木県）へ依存

市民病院地域医療教育センター｣（寄附講座の研究している状況となっており、地域住民の負担は大き室）を設置する形となった。これは単なる臨床のみ

くなっていた。こうした諸問題を解決するために、を担当する従来の医師派遣とは異なり、教育を主と2010（平成 22）年度地域医療再生計画が作成さした医師派遣であることを示している。主たる業務れた。この計画の中で、総合診療医機能の提供を通としては、自治医科大学医学生の地域基盤型医学教

じて地域医療の充実・再生を促すことを目的として、育、地域医療マインドを持った初期研修医・後期研2010（平成 22）年度 4 月に茨城県の寄付講座とし修医の育成、効果的な教育手法の研究・開発、新小て自治医科大学地域医療再生プロジェクト部門が地

山市民病院の総合診療科において非常勤医員の身分

域医療学センター内に設立され、筑西市民病院内にで診療、新小山市民病院の診療各科・救急部門等と同部門の研究室が設置された。

の連携、同一医療圏内の他病院・県・市・医師会・住民との連携構築が挙げられている。

診療面では、地域中核病院における総合医として、幅広い内科系疾患の診療を行った。特に救急医療や新たに設置された、自治医科大学新おやま市民病

在宅医療に関しては、院内だけでなく地元消防や行院地域医療教育センターのスタッフも、自治医科大学

政と協力連携して地域全体の医療体制の改善にむけ

地域医療学センターのスタッフとともに、市民会議にて取り組んだ。研究面では、行政や住民の協力のも参加し、継続的にその活動への支援をおこなった。

と、地域住民全体の健康意識や実際の受療行動、救第急医療提供体制など、医療の流れをテーマとした調

2

部

執筆者：小松 憲一（自治医科大学
地域医療学センター
地域連携型医学教育・研修部門）

146

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために査研究を行った。医学生の臨床実習や後期研修医の受け入れも行ったが、病院での実習以外にも、大学病院では経験することが難しい地域参加や他職種連携を実践する場を提供した。社会貢献（情報発信、〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

地域医療白書

第4号

啓発活動）としては、地域住民が地域医療作りに参らわかることは、国、県、市といった行政に対する加するために、地域医療に関する講演活動や住民向

住民の要望や期待が大きいという点であろう。一方

けの勉強会を主催した。内容は、よく見られる病気

で、一般住民や自分自身は地域医療に対して行政ほの事をテーマにしながら、病院との関わり方、かかど努力する必要はないとも解釈できる。しかし、りつけ医を持つ意義、総合医について、健康に関す

2011（平成 23）年から 2013（平成 25）年にかる自己管理の必要性等、患者の受療行動や医療に関けて、年々、一般住民と自分自身の点数が増加傾向

するリテラシーを高める要素を盛り込むよう配慮しにある点は注目に値する（図 7）。近年、住民が地た。

域医療を守るために、地域医療に関心を持ち、自らさらに、地域社会振興財団の主催にて 2010（平考え関わっていく必要があるという認識が高まって

成 22）年度にテレビ電話会議システムを利用した

きていることを反映しているのではなかろうかと思

現地研修会を開催した。この研修会は、国内の離れわれる。また、地域医療再生プロジェクト部門が 4

た 2 つの地域を結んで行われるテレビライブ会議で年にわたり、精力的に地域や地域住民に働きかけた

筑西市と愛知県津島市との間で映像が結ばれた。地活動がこの変化に多少なりとも影響を与えた可能性

方中核都市で公立病院の運営が困難に陥っているとがあると推測される。

いう同じ課題を持つ両市の間で意見を交換し、互いの活動から改善に向けてのヒントを探った。
また、筑西市民病院を守る会のメンバーとともに最大限に 10
必要9

多くの病院スタッフや行政関係者が、「地域医療を県

8

守り・育てる住民活動全国シンポジウム」に継続して参加し、日本各地で活躍する住民団体の活動を学

7

び、住民から発信する活動の意義とその効果的な手

6法について学んだ。

市
国
医療者
一般住民
自分自身

必要なし

0

図7

意識変化（筑西市民アンケートより）

2010

2011

2012

2013

［年］

地域医療再生プロジェクト部門の研究活動のひとつに、地域住民の健康問題や受療行動や地域医療に対する意識を把握するために実施した住民対象のア
ンケート調査がある。人口約 11 万人からランダム
抽 出 し た 9,380 名 に 調 査 票 を 送 付 し、 初 年 度 は地域医療再生プロジェクト部門は 2014（平成5,714 名から回答を得た。その後も 3 年に渡り、126）年 3 月に予定されていた 4 年間の期間を満了

年ごとに計 4 回、地域医療に対する意識を測定した。

して活動を終了した。今後、筑西市の医療の中核を

調査の詳細は、「筑西市の医療をより良くするた担っている筑西市民病院が、隣接する桜川市の県西めに、行政、医療者、住民はどの程度努力が必要だ

総合病院と合併し、新たな医療体制を構築する。どと思いますか」という問いに対して、必要がない場のような状況であっても、引き続き、住民が自ら地合を「0」、最大限に必要な場合を「10」とし、0域医療を守り、支え、地域社会に貢献していくことから 10 までの数字で当てはまるものを選択するとが望まれる。

いう内容である。2010（平成 22）年から 2013（平成 25）年までの 3 年間、「努力が必要であるという点数は」、高い方から常に「市 > 県 > 国 > 医療者 > 一

第般住民 > 自分自身」という順であった。この結果か

執筆者：竹島 太郎（自治医科大学
地域医療学センター地域医療学部門）

部

2

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

147

地域医療白書

第4号

3 地域医療に資する人材育成
第 3 号では、安心して暮らせる医療に不可欠な「地えば自治医科大学の卒前教育改革構想では域医療に求められる医師像」について言及した。本CanMEDS モデルを基盤に地域医療に主眼をおいた

章では、「地域医療を担う医師養成のための医学教

カリキュラム開発を提案している (http://www.jichi.

育」に加え、「地域医療を支える看護師の教育」に

ac.jp/jmec/project.html)。
医学教育の転換を迫る医療需要の側面としては、ついても紹介する。

1）情報通信技術の発達、2）人口の少子高齢化、3）1）地域医療に資する医師の人材育成

国民の要求の変化、の 3 つが挙げられる。これらは現在、医学教育は大きな転換点に差し掛かっていの連携、2）高齢化率 40 ～ 50％といわれるへき地る。従来は医学の専門知識を次世代に継承するのがの超高齢社会、3）医療・福祉水準の地域格差と多医学教育の目的であったが、現在、知識は誰でも情様な住民ニーズへの調整とそれぞれ対応し、地域医報として手に入る時代であり、専門知識の伝承は教療を全く別の文脈で語るべきではなく、むしろ日本

育の一部分を占めるに過ぎない。Royal College ofの医療全般の課題を鮮明に浮かび上がらせる縮図でPhysicians and Surgeons of Canada（カナダ専門医協あることを物語っている。すなわち地域医療におけ会）は医学教育の目標となるべき医師のコンピテンる教育が医学教育の転換において中心的役割を担う

シー（職務において卓越した成果を生み出すための時代になった、といっても過言ではない。

地域医療の文脈において 1）地域情報化推進事業と獲得可能な個人の基盤的特徴）として、1）medical

本章では、地域医療という切り口から医学教育全expert、2）communicator、3）collaborator、4）

般の流れを俯瞰し、何が議論され、されるべきかを、

health advocate、5）leader、6）scholar、7）

1）卒前教育、2）初期臨床研修、3）後期臨床研修、

professional を挙げ、これらで構成された CanMEDS

4）生涯教育、に分けて論じたい。

モデル（図 8）を卒前から生涯にわたる医学の学習
目標のモデルとして活用している。このモデルを日本の地域医療に資する人材育成に適用しようと、例（1）卒前教育と地域医療①モデル・コア・カリキュラム改訂による地域医療実習の必修化
2001（平成 13）年、「学士を対象とする医学・Professional

Communicator

歯学教育の在り方に関する調査研究協力会議」と「医学・歯学教育の在り方に関する調査研究協力者会議」の報告書にもとづき、医学生が卒業までに最低限度
学ぶ態度、技能および知識に関する教育内容が精選

MedicalExpertScholarCollaborator

され、「医学教育モデル・コア・カリキュラム」と命名された。これは医学や科学技術の進歩による情報量の膨大化、技術の専門分化などがあり、卒前教

第HealthAdvocate

育で完全に習得することは不可能となった教育内容
Leader部

2において、卒前教育の段階で将来どのような分野に進んだ場合にも共通に必要となる基本的な資質と能力とを養成し、卒後臨床研修や専門医研修とシーム

図8

CanMEDS モデルに含まれるコンピテンシー（Royal College of Physicians and Surgeons of CanadaのHPより）

148

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するためにレスに連動していくことが狙いである。膨大となった医学教育の内容は精選され、卒業時までに学生が〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

地域医療白書第4号

身に付けておくべき必須の実践的能力（知識・技能・る機会を系統的に設け、コミュニケーション能力や、態度）の到達目標が分かりやすく提示されている。

地域医療を担う意欲と使命感とを資する医師を育成

モデル・コア・カリキュラムは 2007（平成 19）させることが強調された。

年 版、2010（ 平 成 22） 年 版 と 2 度 改 訂 さ れ、改訂では、入学後早期に実施される地域の保健・2007（平成 19）年改訂版では、「F. 医学・医療と医療・福祉・介護等の機関における「早期体験学習」、社会」に「地域医療」が、また「G. 臨床実習」に

臨床実習前の「社会医学実習」あるいは「衛生・公も「地域医療臨床実習」が新規に掲載され、卒前教

衆衛生学実習」、臨床実習時の「地域医療臨床実習」

育における地域医療の立場がより強調された形とについて、これらを個別に実施するのではなく、入なった。さらに 2010（平成 22）年改訂版は、①

学後から段階的・有機的に関連付けて実施すること

基本的診療能力の確実な習得、②地域の医療を担うにより効果的に体験と認識とを蓄積していくことが意欲・使命感の向上、③基礎と臨床の有機的連携に必要である、と新たに記載された。これらの改訂内よる研究マインドの涵養の 3 つを柱として改訂さ容を含んだ、「医学教育モデル・コア・カリキュラ

れ、各大学における地域医療に関する教育の充実がム - 教育内容ガイドライン - 平成 22 年度版」の「地より一層求められるかたちとなった。地域医療の現域医療」と「地域医療臨床実習」の項目を抜粋して状を踏まえ各大学が主体的で実効性のある教育を展示す（表 5）。（なお、2017（平成 29）年 3 月に新開させるため、「医師として求められる基本的資質」

たなモデル・コア・カリキュラムの改定案が公表さの記載内容は修正され、「医療を巡る社会経済的動れるため、本項の内容は一部変更が生じるものと予向を把握し、地域医療の向上に貢献するとともに、想する。）

地域の保健・医療・福祉・介護および行政等と連携

2012（平成 24）年の文部科学省の調査では、
「地

協力する。
」となり、地域医療機関と連携し、多様域医療に関する教育を行った」と回答した大学はな現場で患者や地域の人々に接し、体験・実感させ

79 大学中 79 と 100％であった。また、地域医療

表5

医学教育モデル・コア・カリキュラム−教育内容ガイドライン−平成 22 年改訂版（抜粋）

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

149

2

部

医学教育モデル・コア・カリキュラム−教育内容ガイドライン−平成 22 年 改訂版（抜粋）（文部科学省）第B 医学・医療と社会（2）地域医療一般目標：
地域医療の在り方と現状および課題を理解し、地域医療に貢献するための能力を身につける。
到達目標：
1）地域社会（へき地・離島を含む）
における医療の状況、機能および体制等を含めた地域医療について概説できる。
2）医師の偏在（地域および診療科）の現状について説明できる。
3）
地域における、保健（母子保健、老人保健、精神保健、学校保健）・医療・福祉・介護の分野間および多職種間（行政を含む）の連携の必要性について説明できる。
4）地域医療の基盤となるプライマリ・ケアの必要性を理解し、実践に必要な能力を身に付ける。
5）地域における、救急医療、在宅医療の体制を説明できる。
6）災害時における医療体制確立の必要性と、現場におけるトリアージを説明できる。
7）地域医療に積極的に参加・貢献する。
G 臨床実習5 地域医療臨床実習
一般目標：
地域社会（へき地・離島を含む）
で求められる保健・医療・福祉・介護等の活動を通して、各々の実態や連携の必要性を学ぶ。
到達目標：
1）地域のプライマリ・ケアを体験する。
2）病診連携・病病連携を体験する。
3）地域の救急医療、在宅医療を体験する。
4）多職種連携のチーム医療を体験する。
5）地域における疾病予防・健康維持増進の活動を体験する。
学外の地域病院（臨床研修病院を含む）、保健所、社会福祉施設等の協力を得て、入学後早期からの「早期体験学習」、「衛生学・公衆衛生学実習」等も含めて、段階的・体系的に各種取組を推進する。なお、必要に応じて、臨床教授制度等を利用することも望まれる。

地域医療白書第4号に関した寄附講座を設置している大学は 57 大学

強制力の弱さ、4）大学と県との連携の不足、5）（72％）という結果であった。このように、現在は将来のキャリアパスが明確化されていない、という多くの大学が地域の特性や大学の機能に準じて、教点が指摘されている。

育・行政・医療機関との間で連携しながら、講義や

2013（平成 25）年 5 月文部科学省医学教育課の地域医療実習などをおこなうようになってきてい調査などでは地域枠等卒業者とそれ以外の卒業者とる。

で地域定着率を定点的に評価すると、地域枠等卒業者の定着率は一見良好である（図 9）。

②地域枠導入
都道府県内

1997（平成 9）年に札幌医科大学が、将来、地域医療に従事する意欲のある医師を養成することを目的として、既存の入学定員内に地元出身者のための入学枠を設けた。これが地域枠の始まりと言われている。
2006（平成 18）年の「新医師確保総合対策」で、医師不足が深刻な 10 県と自治医科大学において奨学金の拡充など医師の地域定着策の実施を条件に、都道府県外地域枠の卒業【同 枠 の 卒者
業者を輩出した49大学】

1,273

それ以外の卒業者【49大学（同上）】

5,874
0％

図9

地域定着率
256

7,084

83.3％

45.3％

10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％

地域枠卒業生のいる 49 大学の卒業初年度の地域定着率

地域枠卒業生のいる49大学の卒業初年度の地域定着率（厚生労働省）

入学定員 10 人までの増員が認められた。2007（平成 19）年の「緊急医師確保対策」では全都道府県

しかし長期的に義務年限離脱率がきわめて少ないにおいて、5 名（北海道は 15 名）を限度として暫自治医科大学の医師派遣体制と比較できるほどの定的な定員増を容認した。さらに 2008（平成 20）

データはまだ示されてはいない。

年の「経済財政改革の基本方針 2008」、2010（平また、医師の定着率のみならず、地域医療に資す

成 22）年の「新成長戦略」において、地域の医師る医師としてのコンピテンシーが獲得されている確保のための定員増が容認された。これに同調してか、地域のニーズに適合した医師派遣が行われてい1997（平成 9）年には 2 校 11 名であった地域枠入るか、などを検証していく必要がある。全学生が卒

学者は、2006（平成 18）年以降急増し、2015（平業後に地域医療に従事する自治医科大学は別とし

成 27）年には医学部 80 大学中 70 大学で導入され、て、地域枠学生に対して別途に地域医療に特化した

募集定員は 1,541 人となった。これは全国の医学

カリキュラムを課すことは学士課程を 1 つしか持た部入学定員の 17.4％に相当する。2016（平成 28）

ない日本の医学部では難しい。このような現状で、年には、東日本大震災の復興支援と東北地方の医師

どのような教育体制で上記のような地域枠学生の課不足に対応するため、東北医科薬科大学医学部が開題に取り組むべきか、更なる議論が必要である。

設された。じつに医学部設置は 1979（昭和 54）
年の琉球大（沖縄県）以来 37 年ぶりとなった。

③医学教育認証制度と地域医療

このように入学時に地域と親和性の高い学生を増

第部

2

やす対策が続々と施行された。一方、入学後の教育

2003（平成 15）年、国際社会の中で医師といでどのように地域へ定着し活動できる医師に育てあう世界に共通の専門職を育成する医科大学・医学部

げていくかについてはもう少し議論が必要である。

での教育を維持・向上させる目的で、医学教育の質

2012（平成 24）年の文部科学省の調査では、地を保証するための「医学教育の国際基準」が世界医域枠学生の課題として 1）卒前教育で地域への意識

学教育連盟によって提案された。日本はそれに追随をいかに育てていくか、2）地域枠学生の診療科やするかたちで、2012（平成 24）年に日本医学教

勤務先のニーズと、医師不足地域のニーズの調整を育学会の了承のもと「日本語版医学教育の基準」をいかにおこなうか、3）奨学金による地域医療への公表した。その後、世界医学教育連盟は「医学教育150

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

の国際基準 2012 年版」と「医学教育の国際基準
2015 年版」とを順次公表し、それに追従して、日本では 2016（平成 28）年 6 月に「医学教育の国際基準 2015 年版」に準拠した日本版（「医学教育
分野別評価基準日本語版 Ver.2.1」）が作成された。
2015（平成 27）年 12 月、個々の大学の医学教
育が国際基準を満たしているかを評価する目的で一6.5 教育専門家
6.6 教育の交流
7. プログラム評価
地域医療白書 第 4 号
7.1 プログラムのモニタと評価
7.2 教員と学生からのフィードバック
7.3 学生と卒業生の実績
7.4 教育の関係者の関与
8. 統轄および管理運営
8.1 統轄
8.2 教学のリーダーシップ
8.3 教育予算と資源配分
8.4 事務と運営
8.5 保健医療部門との交流
9. 継続的改良

医学教育分野別評価基準日本版Ver.2.1（日本医学教育評価機構）

般社団法人「日本医学教育評価機構（JACME）」が発足した。これにより、前述の「医学教育分野別評

地域医療については、「1. 使命と学修成果 ‐ 1.1

価基準日本版」に準拠した医学教育の質を担保する使命」領域で、「地域社会、特に健康および健康関

明確な基準による評価システムが設けられ、大学ご連機関と協働すること、および地域の課題に応じたとに決められていたカリキュラムを第三者の目で統

カリキュラムの調整をおこなうこと」という記載が一的に審査されるようになった。

ある。また「2. 教育プログラム」の領域においてもこの基準は 9 領域とその下位に属する 36 の下位領域とで構成される（表 6）。

「地域実地経験」や「地域医療環境での患者診療へ
表6の参画」について明記されている。JACME の認証を契機に地域医療での臨床実習が一定の水準で行われるようになることが期待される。

表6

医学教育分野別評価基準日本版 Ver.2.1（2）初期臨床研修と地域医療

第2部

1. 使命と学修成果
1.1 使命2004（平成 16）年に新医師臨床研修制度が導1.2 大学の自律性および学部の自由度
入され、診療に従事しようとする医師に 2 年以上の1.3 学修成果
1.4 使命と成果策定への参画
臨床研修が義務付けられるようになった。新制度の2. 教育プログラム
確立と必修化との背景には、1）地域医療との接点
2.1 プログラムの構成
2.2 科学的方法が少なく専門の診療科に偏った研修が行われていた
2.3 基礎医学
こと、2）処遇が不十分でアルバイトをせざるを得
2.4 行動科学と社会医学、医療倫理学と医療法学
2.5 臨床医学と技能ず、研修に専念できない状況であったこと、3）出
2.6 プログラムの構造、構成と教育期間
2.7 プログラム管理
身大学やその関連病院での研修が中心で、研修内容
2.8 臨床実践と医療制度の連携や成果の評価が十分に行われてこなかったこと、な
3. 学生の評価
3.1 評価方法
どがあった。そこで新臨床研修制度では、1）幅広
3.2 評価と学習との関連い診療能力が身に着けられる総合診療方式を基本と
4. 学生
4.1 入学方針と入学選抜すること（スーパーローテイト方式）、2）出身大
4.2 学生の受け入れ
学や関連病院に限らず、研修医と認可された研修病
4.3 学生のカウンセリングと支援
4.4 学生の参加
院との希望の一致で研修施設が選ばれること（マッ5. 教員チング）、3）具体的な研修到達目標を明示し、研5.1 募集と選抜方針
5.2 教員の活動と能力開発
修修了時に目標達成状況を報告し、各施設の研修管
6. 教育資源理委員会の修了認定を受けなければならないこと、
6.1 施設・設備
6.2 臨床トレーニングの資源が掲げられた。発足当初はスーパーローテイトの必6.3 情報通信技術
須科目に、内科、外科、救急（麻酔科含む）、小児科、6.4 医学研究と学識
6.5 教育専門家
産婦人科、精神科、地域保健・医療の 7 科目であっ6.6 教育の交流
た が、2009（ 平 成 21） 年 か ら 必 修 科 目 が 内 科、
7. プログラム評価
7.1 プログラムのモニタと評価
救急、地域医療の 3 科目となり、自由度の高い初期
7.2 教員と学生からのフィードバック
研修プログラムの申請が可能となった。このなかで7.3 学生と卒業生の実績
7.4 教育の関係者の関与
8. 統轄および管理運営
8.1 統轄
第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために 〜地域医療白書第 3 号の提言より〜
151
8.2 教学のリーダーシップ
8.3 教育予算と資源配分
8.4 事務と運営

地域医療白書

第4号

も地域医療は引き続き必修項目となっており、研修

たストレート研修、更なる総合的な臨床能力を研鑽

2 年目に 1 か月以上の研修が義務付けられている。

するためのローテイト研修、一施設内で完遂できる

新医師臨床研修制度における地域医療の到達目標

プログラム、多施設をローテイトして専門的ないしは、「適切な指導体制のもとで、患者が営む日常生

総合的臨床能力を獲得するプログラムなど多彩で、活や居住する地域の特性に即した医療（在宅医療をその病院や医療圏の特徴を活かした様々な形式があ含む）について理解し、実践する」となっている。

る。形式を問わず、研修の到達目標として専門医資

その内容は非常に柔軟で、地域の中核病院、へき地

格取得を掲げるものが多く、逆に専門医取得を目指

診療所のみならず、基幹型臨床研修病院の地域連携

す条件を整えることが後期研修プログラムを作るう

室、保健所や介護老人保健施設での研修もプログラえで重要事項となる。
2013（平成 25）年、厚生労働省による「専門ムに入れることは可能である。
新臨床研修制度が導入され 10 年が経ち、研修病医の在り方に関する検討会」の最終報告書を受けて、院に市中病院を選ぶ研修医が増え、大学病院を選ぶ

1）学会中心の専門医制度を改め第三者機関を設立

研修医は減少している（図 10）。市中病院の研修にして制度運用する、2）新たに総合診療専門医を創おいてはその地域の特徴や小回りの利く診療体制が設し基本領域の専門医資格に位置付ける、という 2

教育プログラムの魅力として強調されている。また、

点が示され、2017（平成 29）年から日本専門医

地 域 に い な が ら も 様 々 な 情 報 媒 体 を 活 用 し て、機構という第三者機関の管理下で専門医制度が運用

EBM（Evidence-Based Medicine: 根拠に基づく医療）されていく予定であった。ところが、日本医師会とに基づく最新の医学知識に触れたり、有名医師のカ

四病院団体協議会が、複数の医療機関の短期ローテ

ンファレンスに参加できたりすることをアピールす

イト研修する際の待遇や、不人気科目へ進む医師のる病院も存在する。地域医療における教育の創意工

更なる減少の懸念を声明し、それを受け、2016（平夫が医師偏在解消の鍵となる象徴といえよう。

成28）年8月5日の日本専門医機構理事会において、2017（平成 29）年度の実施の延期と、吉村博邦（3）後期臨床研修と地域医療新理事長体制のもとで 2018（平成 30）年度を目

後期研修は臓器特異的な専門能力の獲得を目指し

安に全 19 基本診療領域の一斉実施に向けて仕切り

内定者数の割合
60％

55％

50％

45％

臨床研修病院
大学病院

第

40％

部

2

H15

H16

H17

H18

H19

H20

H21

H22

H23

H24

H25

H26

臨床研修病院 41.2％ 47.3％ 51.7％ 51.2％ 50.9％ 50.9％ 50.3％ 52.1％ 52.9％ 54.3％ 54.8％ 56.3％
大学病院

図 10

152

58.8％ 52.7％ 48.3％ 48.8％ 49.1％ 49.1％ 49.7％ 47.9％ 47.1％ 45.7％ 45.2％ 43.7％

初期臨床研修医内定者数の割合の推移

初期臨床研修医内定者数の割合の推移に基づき作成（文部科学省）第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

地域医療白書

第4号

なくとも 6 か月以上は基幹施設以外で研修できるよ

直すことが決定された。
これにより、地域医療に従事する医師がとくに関う、複数の施設群での研修を義務付けていた。プロ

わるはずであった総合診療専門研修プログラムと総グラムは、総合診療専門研修 I、総合診療専門研修

合診療専門研修特任指導医講習会との実施は一旦保II、必須領域別研修（内科・小児科・救急科）、そ留となり、2017（平成 29）年度の暫定的措置との他の領域別研修から構成され、基幹施設が研修のして、日本プライマリ・ケア連合学会の現行の家庭コーディネートを行い、研修施設群の地理的条件に医療専門医の研修を受講されることが推奨された。

関しては基本的に都道府県単位としていた。さらに、

しかし、実施予定であった総合診療専門医プログ

へき地・離島や被災地、都市部でも医療資源の乏し

ラムの枠組みは 2018（平成 30）年度以降のプロ

い地域、医療アクセスが困難な地域の医療機関でのグラムの基盤として引き継がれ、最近の医学教育手研修も可能となるような教育体制を整備することを法を積極的に取り入れる姿勢も継承されると思われ強調していた。

る。そこで本章では 2017（平成 29）年から実施

教育や学習評価方法は近年の医学教育手法を積極される予定であった総合診療専門医の大枠を解説す的に取り入れ、研修修了には最良作品型ポートフォ

る。

リオの作成と提出が必須となり、また、ルーブリッ

2013（平成 25）年の「専門医の在り方に関す

ク、Case-based Discussion、Mini-CEX、360 度 評 価る検討会」の最終報告の結果を踏まえ、第 1 期の総など、日本には馴染みの少ない評価方法を複数用い合診療専門医に関する委員会（吉村博邦委員長）、て多面的にコンピテンシーを評価していく予定で

第 2 期のワーキンググループ（有賀徹委員長）を経あった。これらは従来の合否判定の目的が強い総括て、総合診療専門医を「主に地域を支える診療所や的評価よりも、評価を介した指導医のフィードバッ

病院において、他の領域別専門医、一般の医師、歯クや学習者の自己省察を通じて能動的な学習を促進

科医師、医療や健康に関わるその他の職種などと連さ せ る こ と を 目 指 し た も の（ 形 成 的 評 価 ） で、携し、地域の医療、介護、保健など様々な分野でリー2018（平成 30）年度以降のプログラムにおいてダーシップを発揮しつつ、多様な医療サービスを包も積極的に活用されると考えられる。

括的かつ柔軟に提供する医師」と定義し、プログラム確立を推進させる方針となった。さらに2015（平（4）生涯教育と地域医療成 27）年 4 月、同ワーキンググループより総合診

日本では医師免許を更新する制度がないため、生療専門研修の到達目標となる 6 つのコアコンピテン

涯学習は個々の医師の自発性によってのみ委ねられシー（表 7）が公表された。

る。例えば、生涯教育を支援する制度として「日本医師会生涯教育制度」があるがその参加は任意であ

表7

総合診療専門医に求められるコアコンピテンシー
1. 人間中心の医療・ケア
2. 包括的統合アプローチ
3. 連携重視のマネジメント
4. 地域志向アプローチ
5. 公益に資する職業規範
6. 診療の場の多様性
一般社団法人日本専門医機構の HP よりる。新専門医制度により、今後専門医の更新が日本専門医機構のもと厳密に行われるように期待される
一方、専門医の更新に必要な条件が地域医療やプラ
イマリ・ケアに従事する医師に不利にならないか、という懸念が指摘されている。医師全般の技術レベ
ルの底上げを目指し発足した日本専門医機構の本質を見失わず、この点を配慮した生涯学習システムの構築が必要である。

第実施予定であった総合診療専門医のプログラム

で臨床現場から遠ざかることを余儀なくされ、復帰は、他の専門領域と同様に 3 年以上のプログラムをの道を断たれる例も増えており、地域医療の医師確

2

修了することで受験資格を得られるようにしてい保という点においても医師の復職支援―再教育が重た。総合診療の場や質の多様性を学ぶ観点から、少要となってきている。2014（平成 26）年、女性

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

153

部

また、女性医師の増加などから、出産・育児など

地域医療白書

第4号

医師は全体の 20.4％を占めるようになった。さら

組みがより有機的に関連付けられ、さらにシームレに最近 10 年における医師国家試験合格者に占める

スな継続性が確立されることを期待したい。地域医

女性割合は常に 30％を越えている。自治医科大学

療における明確なキャリアパスが描けられれば、よや地域枠の学生の卒後派遣や卒後臨床研修制度におり多くの医学生や研修医が地域医療で活躍する医師

ける影響は避けられない。

を目指すのではないだろうか。

2011（平成 23）年に全国医学部長病院長会議
女性医師の労働・環境問題に関する検討ワーキンググループから、情勢医師の就労環境に関する実態調

執筆者：松山 泰（自治医科大学

医学教育センター）

査の報告があり、女性医師の勤務を途絶させないた
めに重要なことの 1 つとして「医学部教育におけるキャリア教育システムの充実」が注目された。また、
東京女子医科大学では 2008（平成 20）年に文部
科学省社会人の学びなおしニーズ対応教育推進プロ

2）へき地看護に従事する看護職の育成（1）へき地における看護活動

グラムを通じて女性医師再教育センターを立ち上

へき地における看護活動は、高度な知識と実践技

げ、臨床研修を中心とした復職プロジェクトと、e-術とをもつジェネラリストによる看護活動であり、ラーニングの提供とを実施するようになった。

医療全般の専門職としての役割を託され、不足する

現在、全国の自治体や各県の市中病院においても、専門職の実践領域もカバーしなければならない活動

女性医師の再教育を支援するプログラムが広がり、とされている。例えば、わが国におけるへき地診療

多様な教育コンテンツを設け、再教育による臨床診

所は、一般に地域資源が乏しい状況の中で、住民に療への自信獲得、再就職希望女性医師の増加を目指

身近なプライマリレベルの医療機関として重要な役している。地域に居住し医師免許を所有していても割を果たしている。そこに勤務する看護師はアウト

社会的な事由で復職できないことは、地域医療の人リーチを含む多様なアプローチによる予防を含めた材確保において大きな損失である。地域が一丸と患者・家族の療養生活・介護支援や救急搬送時の対なってそのような人材を掘り起こし、再教育してい応、地域資源のみならず住民のつながりまでも含め

くことは地域医療の向上へとつながる。

たアセスメントと関係機関とのネットワークづくり（5）終わりにおよび連携、といったマルチで包括的な活動を行っている（表 9）。わが国では、医療・介護・予防・

地域医療再生計画、地域枠導入および医学部の新生活支援が一体的に提供されるための地域包括ケア設などのハード面からの地域医療政策が推進され、システムを構築していくことが課題となっている。

ソフト面である医学教育プログラムにおいてはコン

へき地における看護活動は分野をまたいで、様々なピテンシー基盤型教育が強調されるようになり、卒人々とともに働くことを必要とし、既に地域を基盤

前から生涯教育の各学習段階でコンピテンシー取得とした包括性の高い看護が実践されている。へき地を目指した教育プログラムの確立が推進されてい看護に従事する看護職には今後より一層、地域包括

る。まずこれらハード面とソフト面が両立していく

ケアシステムづくりに寄与し、役割を発揮することことが必要である。そのなかで「地域基盤型医学教が求められている。

育」という言葉があるよう、地域を一つのユニットに、病院、診療所、保健センターおよび患者の家庭（2）へき地看護に従事する看護職の確保対策
へき地看護に従事する看護職の人材育成において

2を学びの対象として、多職種連携の中での医師としは、看護職の①確保対策、②資質向上対策、③離職ての役割や責任に気付き、コンピテンシーを認識し防止・定着対策の 3 本柱で考えていく必要がある。

たうえでの能動的学習が育まれることを望みたい。

①確保対策と③離職防止・定着対策の鍵となるのは、

また、卒前教育から生涯教育までの各段階の取り新任期の教育やその後の看護実践力向上のための②部

第が全て学びの場となり、その場に関わる様々な人々

154

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

地域医療白書

表9

へき地診療所における看護活動

第4号

（％）

看護活動

行っている

■往診や外来での診察の介助や処置■健康診断、予防接種、乳幼児健診の介助■場と対象に合わせた多様な方法を用いたアプローチによる患者・家族の療養生活および介護支援・医師不在時の応急処置や初期対応
・外来患者への日常生活指導・健康面や生活面における電話相談・往診以外でも患者宅を訪問し健康状態や生活状況を把握
・要介護高齢者家族に対する助言
・要介護高齢者家族に対する介護方法の指導
・在宅福祉サービス利用に関わる援助■受診のための送迎や受診手段などの援助■救急搬送時の対応
・救急搬送時の初期対応
・救急搬送時、搬送先の病院への状況報告、説明、申し送り
・救急搬送時の付き添い■住民のつながりや地域資源のアセスメントに基づく関係機
関とのネットワークづくりと連携
・地域に必要とされる社会資源を把握すること
・関係機関との連絡
・住民のニーズに関する自治体や関係機関への働きかけ
・地域住民同士のネットワークや支え合い、つながり、人間関係を把握・関係機関とのミーティングへの参加■健康増進や疾病予防のための教室の企画・開催

89.9
71.8

少し
行っている
4.7
14.2

39.8
32.6
19.6
13.6
21.4
16.6
13.9
20.5

28.2
38.6
27.3
19.6
36.5
28.8
30.0
19.9

68.0
71.2
46.9
33.2
57.9
45.4
43.9
40.4

56.4
48.4
24.6

20.8
19.3
17.5

77.2
67.7
42.1

26.7
46.9
16.6

32.3
26.4
29.4

59.0
73.3
46.0

33.8

30.9

64.7

28.2
5.0

18.7
4.5

46.9
9.5

計
94.6
86.0

＊調査対象：へき地保健医療対策実施要綱に規定されたへき地診療所、並びに、国民健康保険法に基づく国民健康保険診療所第 1 種・第 2 種へき地診療所で、巡回・出張診療のみを実施している診療所及び歯科診療所を除く 833 施設。回収数 337 票（回収率 40.5％）。
「調査期間：2013 年 8 月 9 日〜 9 月 30 日」

資質向上対策であると考える。しかし、へき地看護との見込みであった。この 5 年間の状況を見てみるに従事する看護職の資質向上対策は十分とはいえと、就業者数は増加し続け各年の供給見通しを上ず、課題がある。

回っているものの、需要見通しには達していない。
一方、2014（平成 26）年 6 月に公布された「地域医療介護総合確保推進法」により、都道府県は平①看護職確保対策成 37（2025）年の医療需要を踏まえた地域医療
国は、「看護師等の人材確保の促進に関する法律」

構想を策定し、2018（平成 30）年度からの医療に基づく看護師等の確保を促進するための措置に関計画に新たに盛り込むこととされた。看護職員確保する基本的指針において、医療提供体制等を踏まえ対策についても、同法に基づき、看護師等免許保持た需給見通しに基づいて看護師等の養成を図るなど 表 9 者の届出制度や医療機関の勤務環境改善などの施策が実施されている。また、今後、高齢社会が一層進

職員の需給見通しは、看護職員確保の基本的な資料

む中で、人口構造の変化や地域の実情に応じた医療として、概ね 5 年毎に通算 7 回にわたり策定されて提供体制を構築するためには、地域医療構想との整第きた。第 7 次看護職員需給見通しは 2011（平成

合性が確保された医師・看護師・リハビリ関係職種

23）年から 2015（平成 27）年までについて策定の需給を検討する必要がある。これらの医療従事者

2

され、2015（平成 27）年の需要見通しは常勤換の確保策および地域偏在対策等について検討するた算で約 150 万 1 千人、供給見通しは 148 万 6 千人

め、これまでの職種ごとではない、『医療従事者の第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

155

部

就業者数の確保に努めることとしている。この看護地域医療白書

第4号

需給に関する検討会』が 2015（平成 27）年 12 月

進するための組織に位置づけ、計画立案のみならず、より開催されている。

評価も行い、PDCA サイクルを回しながら対策を充実させている。

②へき地看護に従事する看護職確保の状況と課題③へき地看護に従事する看護職の資質向上対策と課題
医療法第 25 条の規定に基づく立入検査病院数に対する法定人員を満たしている病院数の割合である

前述したように、へき地看護に従事する看護職に適合率は、2012（平成 24）年度の看護師・准看は、地域を基盤とした包括性の高い看護実践が求め護師数の場合、99.0％となっている。しかし、梶られ、そのためのスキルアップが必要となる。しか井らがへき地医療拠点病院全数（291 施設）及びし、例えばへき地診療所に勤務する看護師の看護活

へき地診療所全数（1,060 施設）を対象に 2012（平動に関連する困難感として、【研修・研鑽・最新情成 24）年 7 月～ 9 月に実施した調査では、看護師

報入手の機会や仕事の評価・対価の不十分さ】や【看定数の記載のあったへき地医療拠点病院 232 施設

護活動において信頼できるサポート・連携が少ない】のうち、常勤看護師のみでは充足されていないのは等が明らかとなっており（表 10）、へき地看護に従

66施設（28.4％）あった。へき地診療所の場合には、事する看護職の資質向上対策には課題がある。具体定数の記載のあった 544 施設のうち、常勤のみで的には当該看護職が看護実践能力を維持 ･ 向上し、は充足されていないのは 112 施設（20.6％）、非常

看護実践上の問題 ･ 課題を解決することができるた

勤看護師を併せても充足されていないのは 29 施設

めの取り組みが必要である。

（5.3％）あった。へき地医療拠点病院の看護職確

このような課題に対する取り組みとして、県看護保の状況を病床数別にみると、募集に対する採用割協会が離島に出向き看護職を対象とした研修を実施

合が最も高いのは「400 床以上」で約 9 割、反対にする例や、へき地で働く看護師の認定看護師教育課

最も割合が低いのは「200 ～ 399 床」で約 6 割と程（6 か月以上）の受講を、出張扱いにしたり、積いう調査結果もある。看護職員の需給見通しの数値

極的に認めていったりするなどをして、支援してい等についても、医療現場における看護職員不足の実る例がある。また、へき地に所在する病院の看護管態を反映したものとなっていないのではないかとい

理者は看護職員の資質向上対策や前述した確保対策

う疑問が投げかけられている。さらに地域による偏についての悩みが多い。このような看護管理者を支

在や医療機関の規模等による偏在の解消を図ってい援するために、保健所が二次医療圏域等で看護管理

くべきとの指摘がある。個々の都道府県の中でも看者の交流や情報・意見交換の場となる会議を開催し護師の確保状況は一様ではないが、二次医療圏域等

たり、小規模病院の看護管理者を対象とした相談会の地域別や施設規模別の現状分析はあまりなされてを開催したりする例がある。

おらず課題である。
このような課題に対する取り組みとして、ある県
では、看護職員確保対策のための協議会を組織し、第部

2（3）へき地看護に従事する看護職の確保定着と資質向上を一体的に目指した取り組み事例

県全域と過疎市町村別看護職の就業状況及び供給

前述したように、確保対策と離職防止・定着対策

数、施設区分別充足率等から現状分析を行い、課題の鍵となるのは資質向上対策であると考えられるを明確にして、「看護職養成の充実 ･ 強化」、「離職が、これらを一体的に目指した取り組み事例を紹介

防止」、「再就業促進」、「資質向上」のための対策をする。

計画している。協議会のメンバーには、県医師会、
県看護協会、県内病院の管理者及び看護管理者、県
訪問看護ステーション協議会、県内の看護専門学校①長崎県上五島病院：五島列島 SHIMA ナース研修
プログラム

及び看護系大学関係者、県所管部長等が参加している。この県では、当該協議会をさらに地域医療を推156

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために

上五島病院では地域医療の発展と看護師の総合力〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

地域医療白書

表 10

へき地診療所の看護活動に関連する困難感

第4号

（％）

看護活動に関連する困難■研修・研鑽・最新情報入手の機会や仕事の評価・対価の不十分さ
・看護や医療に関する最新の情報が入ってこない
・研修・研鑽の機会が不十分
・休暇が思うように取れない・看護以外の仕事に追われている
・仕事に見合った給料をもらっていない
・自分の看護援助を評価してくれる機会がない■看護活動において信頼できるサポート・連携が少ない
・看護活動に関して困った時に頼りにできる人がいない・看護に関するマニュアルや引継ぎが不十分
・相談できるバックアップ機関がない
・後方支援病院との連携がうまくいかない
・自治体保健師との連携がうまくいかない■仕事・生活や看護業務・それ以外の業務の境界の曖昧さ
・担当・専門外の仕事をしなければならない
・業務が明確にされていない
・自分の時間を使って仕事をしなければならない
・休日や夜間に急に仕事が入る

かなり
感じる

少し感じる

計

34.1
30.0
28.3
24.4
24.7
15.6

43.2
37.4
32.9
33.8
25.9
34.1

77.3
67.4
61.2
58.2
50.6
49.7

33.5
24.4
30.6
23.6
17.7

34.4
41.5
31.8
32.6
28.2

67.9
65.9
62.4
56.2
45.9

27.9
20.9
18.5
19.7

40.6
40.9
39.4
31.8

68.5
61.8
57.9
51.5

＊調査対象は表 9 と同様にない。

アップを図ることを目的に、上五島附属診療所、新上五島町、新上五島保健所、長崎県立大学と提携し、当初、派遣の目的はへき地等地域の看護職の確保

地域看護研修プログラムを開設している。この研修と看護の質向上に寄与することのみであった。しかプログラムは、島で働くことを通して、離島看護のし、派遣はそれを経験した看護職の看護実践能力、特性である調整力、判断力、技術力、しま力（島の具体的には様々な成長発達段階にある対象及び多様全体が見える力）を修得・向上させることを目指しな健康レベル・健康問題を持つ人への実践能力や、ており、個々の研修者に応じたオーダーメイドの研ケア環境とチーム体制整備能力等の向上に寄与して修プログラムである。この取り組みは、離島におけいることが明らかとなった。これを踏まえて 2006

る看護実践の場を、ジェネラリストであるべき看護（平成 18）年度からは派遣する当大学附属病院看護職が総合的な看護実践能力を向上させるための教育

職の看護実践能力の向上も目的に組み入れられた。

的な場に位置づけ、それにより離島に看護職を引き

このへき地医療拠点病院等への派遣は、へき地を含つける、まさに看護職の確保対策と資質向上対策をむ地域の医療に寄与できる看護人材を育成し、派遣一体的に目指した先駆的な取り組みである（図 11）。

先施設との連携による相互の看護の質向上を目指し

表 10②自治医科大学附属病院：キャリア開発を意図した
へき地医療拠点病院等への看護職派遣

た、当大学附属病院看護職のキャリア開発プログラ
ムであり、2013（平成 25）年からは「地域実践研修」として当病院看護職のラダー III（自立期）の教育プログラムに位置づけられている（図 12）。

自治医科大学附属病院では大学の理念・使命から年間派遣している（表 11）。県立病院が県内のへき地診療所に看護職を派遣している例は数例あるが、育成のための自治医科大学における取り組み①看護学部：へき地をフィールドとした看護基礎教育の展開

当院のような規模の看護職派遣は全国を探しても他
第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

157

2

部

及び助産師をへき地医療拠点病院等へ原則として 2（4）こ れ か ら の 地 域 医 療 に 寄 与 で き る 看 護 職

第1991（平成 3）年より、入職 4 年目以上の看護師

地域医療白書

第4号

研修モデルコース 1年コース例
病棟6ヶ月

病棟2ヶ月

3ヶ月

3ヶ月

1ヶ月

3ヶ月

2ヶ月

病棟

病棟+月2回
他機関研修

救外・
（診療所）
選択

訪問看護ステーション

病棟

しまの生活に慣れる時期（生活プログラム中心）★生活サポーター・院内

病棟になじみ、他機関での看護活動を体験する
時期★研修プログラムコース

外来・訪問看護ステーションでの看護活動を一定期間経験し、しまの看護の特徴を考える時期

面談（リフレクション） 面談（リフレクション）

面談（リフレクション）●他機関の看護を体験した
ことの評価●外来・訪問看護ステーショ
ンの研修目標の確認

歓迎会●まとめ・評価に向けて

懇親会

発表会

図 11

上五島病院における地域看護研修プログラムの研修モデル例

表 11

自治医科大学附属病院における他施設への看護職員派遣者数の推移

年度

派遣看護師数数

上五島病院 HP より

H3

H4

H5

H6

H7

H8

4

5

6

6

8

8

17

16

16

25

35

54

56

64

56

46

40

35

27

26

26

28

27

28

28

2

2

2

2

2

1

1

1

1

1

2

2

3

4

3

3

3

3

3

3

3

3

2

2

2

7

8

8

10

10

18

17

17

26

36

56

58

67

60

49

43

38

30

29

29

31

30

30

30

28

派遣助産師数総振り出しの病棟に戻り、他の機関・外来・
訪問看護ステーションで体験した看護を統合ししまの看護をまとめる

4

H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28
26

茎崎病院（茨城県）H3 〜 H5
小金井中央病院（栃木県）H3 〜 H7
宇都宮社会保険病院（栃木県）H4 〜 H17
古河記念病院（栃木県）
H5 〜 H11
六合温泉医療センター（群馬県）H7 〜 H26
派遣先

志木市立救急市民病院（埼玉県）H9 〜 H19
温泉研究所塩原病院（栃木県）H9 〜 H19
共立湊病院（静岡県）H9 〜 H20
日光市民病院（栃木県）H12 〜現在
那須南病院（栃木県）
H12 〜現在

第H14 〜現在
西吾妻福祉病院（群馬県）
国際医療福祉病院（栃木県）H15 〜 H19部

2

自治医科大学附属病院看護部提供資料に基づき作成

158

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

地域医療白書

支援内容
連絡会議
自治医大

3月

目的

研修1年目

第4号

内容

研修2年目

事前オリエンテーション

研修の意義が分かり、自己課題の明確化につなげる

1.事務手続きに関する説明（人事）2.研修の位置づけ、及び支援体制について
3.研修先での生活･事前学習や研修施設の概要・地域特性、必要とする看護技術についての情報提供
4.情報共有及び仲間作りのためのグループワーク

研修を効果的に行うために当院と研修先の医療機関の責任者間で情報交換を行い、研修支援のための課題を明確にする

1.研修者の研修状況について
2.ラダー研修について（変更点等）
3.研修施設の状況等施設間の情報交換
出席者:研修先看護部長・研修元看護部長・教育担当副部
長・地域実践研修連絡会委員（看護部・看護学部）

4月

第1回指導者会

5月

6月

10月

地域医療機関9月

スムーズに研修に取り組めるために、・現地での交流会を開催する
研修者同士の親睦を深める

帰院面接

研修の目標や課題の達成状況を整理で を整理する
き、今後に活かす
・研修先で困っていること、看護実践上の不安・困難、
生活上の不安・困難などを聴取し、指導・調整する
地域実践研修の中間評価を行う

研修先

7月
8月

現地研修者交流会

・研修者と個別に面接し、研修の目標・課題の達成状況

現地面接

第2回指導者会

研修先医療機関での研修状況と指導･支援における現状の課題について話
し合う

11月
12月
1月
2月

1年間の活動の自己評価

3月

・研修者の研修状況について、看護部長、及び配置部署の看護管理者を交えて、情報交換を行う
研修元出席者（教育担当看護副部長、研修施設担当の委員）

地域実践研修終了
・課題レポートの作成
地域実践研修の自己課題に向けて、・研修期間の部署指導者に活動報告を行い、評価 年間評価を行う
を受ける。

帰院後
帰院時オリエンテーション 異動に伴う手続きや、 研修中の業務に関する変更内容について知り、業務遂
課題レポート提出 行上の不安が軽減する

4月
自治医大

4月

1.病院医療情報システム研修
2.医療安全対策部･感染制御部からのマニュアル説明
3.配属異動に伴う事務手続き

1.情報交換研修修了者の情報
研修の学びが整理でき、新たな所属部署 1）研修先の環境について
交換会
2）研修中の学びについてでの自己課題が見出せる（研修修了1週間後）
3）帰院後の戸惑いや不安について
1.情報交換（研修修了6ヶ月後） 部署での役割が明確になり、自己課題に 1）現在活かせている研修中の学びについて
2）現在の部署での役割について向けて実践する

9月

3）研修中の学びで今後実践しようと考えていること

図 12

地域実践研修の流れ

自治医科大学附属病院看護部提供資料の 時 代 か ら 実 施 さ れ て い た 夏 季 研 修 を 継 承 し、対象者及び看護実践現場の特性を踏まえて、対象者

2008（平成 20）年度からは研修として実施するにとって必要な看護を展開するための総合的能力をだけではなく、どの学年でも履修可能な「へき地の養うことである。へき地である実習フィールドは、

生活と看護」という選択科目に位置付け、毎年 30

診療所と介護老人保健施設、居宅介護支援事業所、名程度の学生が履修または夏季研修をしている。当地域包括支援センター、健康増進施設等を一体化し科目の学習目的は、へき地に住む人々の生活とへきた保健医療福祉介護の複合施設であり、住民ボラン

地における看護の特徴を理解することであり、これ

ティア等も入り、まさに国が推進する地域包括ケアまでに北海道、青森県、宮城県、福島県、栃木県、

システムを先取りする場であり、非常に教育効果が群馬県、東京都、新潟県、石川県、岐阜県、滋賀県、高い。学生はその地に宿泊し、住民の生活に直に触奈良県、岡山県、島根県、鹿児島県、沖縄県のへきれ、保健医療福祉介護の連携や多職種連携の実際を地医療拠点病院またはへき地診療所等の協力を得て見て、多くの学びを得ている。これらの経験は、学実施している。学生は当該施設の看護師、医師を始

生が将来、保健医療福祉介護資源が少ない地域に目めとした職員の方々に温かく迎えられながら学習をを向けた看護実践を志向していくことにつながってしている。

いくものと考える。

また、4 年生の最後の実習である総合実習をへき
第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

159

2

部

地でおこなう学生もいる。当実習の目的は、看護の第自治医科大学看護学部では、前身の看護短期大学

地域医療白書

第4号②看護師特定行為研修センター：チーム医療の推進と看護師の特定行為研修制度

2015（平成 27）年 10 月より開始している。当センターでは、地域医療及び高度医療の現場において、医療安全に配慮しつつ、高度な臨床実践能力を発揮

地域医療介護総合確保推進法により、保健師助産

し、自己研鑽を継続しながらチーム医療のキーパー

師看護師法の一部が改正され、2015（平成 27）

ソンとして機能できる看護師の育成を目指してい年 10 月から特定行為に係る看護師の研修制度が施る。対象者は、5 年以上の看護実務経験を有し、所行された。この研修制度は、看護師が手順書により属長から推薦を受けた看護師である。当該看護師がおこなう特定行為を標準化することにより、今後の就労を継続しながら受講できるよう e ラーニングも超高齢社会及び人口減少に向け、在宅医療を含む地取り入れ、集合演習及び実習とを組み合わせながら、域における医療を安全かつ適切に提供し続けること

研修を実施している。これまでに当大学附属病院看に寄与する看護人材育成のために創設された。

護師のほか、へき地医療拠点病院、その他の地域中

自治医科大学においても、大学の理念を踏まえ、核病院、へき地診療所、訪問看護ステーション等の看護師特定行為研修センターを設置し、2015（平看護師が受講し、2016（平成 28）年 9 月末に 23

成 27）年 8 月に厚生労働省より研修機関の指定を名の修了生を輩出した。

受け、『心嚢ドレーンの抜去』と『硬膜外カテーテ
ルによる鎮痛剤の投与及び投与量の調整』を除く、『気管カニューレの交換』、『橈骨動脈ラインの確保』、

執筆者：春山 早苗（自治医科大学

看護学部）『インスリンの投与量の調整』等 19 区分の研修を

4 地域医療に関する研究
地域医療を実践していくうえで遭遇する課題は、

1）地域医療に関する研究の現況と展望（1）研究テーマ

日々の診療のみならず、医師患者関係、他職種連携、自治医科大学の地域医療学講座は 1981（昭和

終末期ケア、地域の医療提供体制など多岐にわたる。

56）年に開設され、2004（平成 16）年に組織改

第 3 号では、「地域医療」や「日本プライマリ・ケ

組を経て 9 部門からなる地域医療学センターが創設

ア連合学会誌」といった原著論文から頻度の高いされた。その一つである地域医療学部門は、JMS コ

キーワードを提示し、科学研究費補助金に採択されホート研究、大規模地域ゲノムバンク事業を始めとた地域医療に関する課題件数と分野について紹介しする、地域を巻き込んだ大規模研究から、日常診療た。これらの課題は、臨床医学に限らず、社会医学、をベースとした小規模なきめこまやかな研究まで幅

基礎医学、教育学、社会学、政策学、情報学など、

広く地域医療に関する研究を実施してきた。その中多分野の学問体系によって解決されている。本項でで、自治医科大学地域医療学センター地域医療学部

は、地域医療に従事する医療関係者の研究への取り門において学位（医学博士）を取得した学位論文テー組みについて最新の知見をふまえて紹介する。

マを紹介する（表 12）。「循環器疾患の要因を探究する研究」、「高齢者の入浴に関する研究」、「三宅島2地域に特有の研究など様々であり、地域医療におい部

第雄山硫酸系火山ガスによる島民への健康影響」などて日頃感じる何げない疑問も、学位論文に値する研究テーマになりうる。
2010（平成 22）年に日本プライマリ・ケア学会、

160

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

地域医療白書

表 12第4号

自治医科大学地域医療学センター地域医療学部門における博士論文テーマの一覧

・日本人における循環器疾患危険因子の新しい概念
・「かぜ」
に対する科学的根拠に基づく適切な入浴指導の確立に向けての基礎的研究
・ゴールドプラン（高齢者保健福祉推進十ヶ年戦略）における市町村格差とそれがおよぼす影響
・地域医療における高血圧管理の現状と評価に関する研究
・プライマリ・ケアの現場における相補医療の位置付けとその認識に関する研究
・プライマリ・ケア患者の初期症状、受診理由に関する研究 - 診断の迅速化と向上に向けて・高齢者の入浴介助の現状と安全な入浴サービスの提供へ向けての基礎的調査研究
・地域医療で経験する疾患における関連遺伝子多型の同定とその意義
・へき地勤務医師のおかれている現状と課題に関する研究
・医学教育におけるプライマリ・ケアの位置付け〜その現状と課題
・自治体病院における経営収支の現状と課題に関する研究
・わが国における相補代替医療 (CAM) 利用の現状と医学教育の課題に関する検索的研究
・地域医療に求められる医師像と自治医科大学卒業医師の評価に関する研究
・高齢者の望ましい終末期ケア実現のための条件整備に関する研究−介護保険施設における終末期ケアの検討を中心に−・日本人における循環器危険因子としての Chlamydia pneumoniae 抗体保有率の検討
・三宅島雄山硫酸系火山ガスによる島民への健康影響
・プライマリ・ケアにおける呼吸器疾患へのアプローチ
・ベッドサイド用小型心尖拍動測定器の開発とその臨床応用
・日本人の受療行動の現状と望ましいかかりつけ医のあり方
・日本人におけるメタボリックシンドロームと総死亡及び脳卒中発症との関連についての検討− JMS コホート研究より−・職場のコミュニケーションと抑うつとの関連
・日本人における睡眠時間と死亡及び心血管イベント発症の関連− JMS コホート研究−
・日本地域一般住民における前高血圧症の規定因子および前高血圧症と心疾患イベント発症の関連− JMS コホート研究−
・効率的な手術提供体制の構築に向けた基礎的研究
・敗血症の早期重症度診断におけるバイタルサイン及びプロカルシトニン半定量キットの有用性の検討
・日本人における閉経と心血管危険因子及び脳卒中発症の検討− JMS コホート研究−
・医療へのアクセスが死亡率に与える影響
・日本地域一般住民における血清 Helicobacter pylori IgG 抗体陽性率と冠疾患危険因子並びに心血管イベント発症との関連性に関する検討 JMS コホート研究
・日本人における Non-HDL-Cholesterol と虚血性脳卒中発症の関連についての研究
・住民と医師との地域医療に対する問題認識の相違
・日本の健康成人における心室性期外収縮と循環器疾患との関連について
・日本人における高感度 CRP と心筋梗塞及び脳卒中の発症に関する研究− JMS コホート研究より−・日本人におけるインスリン抵抗性と脳梗塞発症との関連についての検討− JMS コホート研究より−・本邦の小規模病院の初診患者における受診理由と診断病名の分析
・へき地医療現場で見出された 6 つの疑問とその解決に向けた研究の取り組み

日本家庭医療学会、日本総合診療医学会が合併し、日本プライマリ・ケア連合学会が発足した。毎年開催される学術大会も 2016（平成 28）年度で 7 回を数える。学会で発表される研究も年々増え続け、
第 6 回学術大会より、研究発表のカテゴリーに「患者中心の医療」、「家族志向型ケア」、「地域包括ケア」などが追加され、28 のカテゴリーに分類されている（表 13）。日本プライマリ・ケア連合学会は、医師だけではなく、薬剤師、看護師などあらゆる医療

表 12に携わる職種の人たちが在籍しており、その研究

日本プライマリ・ケア連合学会学術大会
発表演題 研究分野 （第 6、7 回）

研究分野
1 患者中心の医療
2 家族志向型ケア
3 地域包括ケア
4 多職種連携
5 予防医療・健康増進
6 診断と検査
プライマリ・ケアにお7ける疫学
8 医療者 ‐ 患者関係
医 療 面 接・ コ ミ ュ ニ
9ケーション
10 身体診察11 急性期・急性疾患のケア
外傷のケア

在宅医療
緩和ケア
終末期のケア歯科・口腔ケア
栄養・食事
薬剤ケア

24

リハビリテーション

25

診療所・病院経営

26

医療経済

27

診療の質改善ICT(Information andCommunications
Technology)・遠隔医療

28

日本プライマリ・ケア連合学会 HP より

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

161

2

部

12

18
19
20
21
22
23

第

テーマも幅広いことがわかる。

表 13

地域医療白書

第4号（2）研究のサポート体制
地域医療では幅広い研究テーマを扱うが、本邦で表 14 「リサーチマインドを持った総合診療医の養成」事業名一覧
申請担当大学名 連携大学名は未だに論文化されている研究は少なく、より質の東北大学

高い研究をおこなう取り組みが学会等で実施されて

筑波大学

いる。
日本プライマリ・ケア連合学会は、プライマリ・千葉大学

ケア医療提供者全体に研究リテラシーを普及することにより、プライマリ・ケア研究の質の向上、ひいてはプライマリ・ケア医療の質の向上に貢献することを目指している。そして、同学会の研究支援委員会が中心となり、「臨床研究デザイン道場」などのワークショップを開催している。また、文部科学省の未来医療研究人材養成拠点形成事業（平成 25 年
度予算額：22.5 億円）では、急速に進展する高齢化に伴う医療課題の解決に貢献し、国内外の医学・医療の発展を強力に推進するため、新規性・独創性の高い特色ある取り組みにチャレンジする大学の事
業を選定し支援している。テーマ B では、国民が将来にわたって安心して医療を受けられる環境を構築するため、地域の医療機関や市町村等と連携しながら、将来の超高齢社会における地域包括ケアシステ
ムに対応できるリサーチマインドを持った優れた総合診療医を養成することを目的とした「リサーチマ
インドを持った総合診療医の養成」を掲げ、15 の事業が採択された（表 14）
。

東京大学

事業名
コンダクター型総合診療医の養成
次世代の地域医療を担うリーダーの養成
超高齢社会に対応する総合診
療医養成事業〜地域と大学でロールモデルを継続的に育てる仕組みを作る〜
新しい大学 - 地域間連携での研究人材育成新潟医療福祉
オール新潟による『次世代医大学療人』の養成新潟薬科大学
地域包括ケアのためのアカデ
富山大学
ミック GP 養成
三重地域総合診療網の全国・
三重大学
世界発信
地域に生き世界に伸びる総合
診療医養成事業大阪大学〜超高齢社会を切り拓くリー
ダー型高度医療人養成〜
地方と都会の大学連携ライフ
神戸大学
島根大学
兵庫医科大学 イノベーション
地域を支え地域を科学する総岡山大学
合診療医の育成
地域包括医療に邁進する総合診
療医育成〜九州大学総合診療科を活用し九州大学
た総合的臨床とヘルスサービス
リサーチ教育プログラム〜
つなぐ医療を育む先導的教育
研究拠点の構築 〜人と人、場
長崎大学
長崎純心大学と場、ケアとリサーチをつなぐ総合診療医の養成〜
北の地域医療を支える総合診
札幌医科大学
療医養成プラン名古屋学院大学 地域と育む未来医療人「なご名古屋市立大学
名古屋工業大学 やかモデル」
卒前から生涯学習に亘る総合
東京慈恵会
診療能力開発医科大学〜地域における臨床研究の推進を目指して〜

新潟大学

未来医療研究人材養成拠点形成事業（文部科学省）

表 14（3）地域医療臨床研究ネットワーク

自治医科大学地域医療学センター地域医療学部門
では、「医療政策や医療現場に役立つエビデンスの発信とその活用法の提言」、「地域医療、プライマリ・
ケア診療関係者による臨床研究ネットワークの構築と発展」を目的とし、地域医療臨床研究ネットワー

2者の育成や、新しいデータベースの確保、地域医療部

第ク事業を展開している。その中で、熱意のある研究従事者のキャリア支援、学会や他の医療組織をはじめとする組織との連携、他職種によるチームの構成を進めている。

162

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

地域医療白書

第4号

米国では、健康アウトカム改善研究の遅れと今後

米国では、ランダム化比較試験の比重が大きいもの医療費増大が懸念され、Comparative eﬀectivenessのの、コホート研究、症例対照研究をはじめとする

research (CER) を推進するために、2009 年アメリ

質の高い観察研究も本邦に比べ多く実施されていカ 復 興・ 再 投 資 法 案（The American Recovery andる。本邦では、日本プライマリ・ケア連合学会の抄

Reinvestment Act of 2009: ARRA） に よ っ て、the録に掲載されている研究デザインを調査したとこ

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ),

ろ、質的研究と記述研究の割合は増加傾向であり、

the National Institutes of Health (NIH), the Secretary of

地域医療やプライマリ・ケアの分野で生じる研究課

the Department of Health and Human Services (HHS) に題を解決するには、記述研究や質的研究も重要な役

対して 1.1 billion（11 億ドル）という巨額な予算が割を果たすと考える。

計 上 さ れ た。CER と は、 米 国 医 学 研 究 所 (IOM:

このように諸外国でも、政策や個々の意志決定に

Institute of Medicine) によると「予防、診断検査、治役立つ研究成果をあげるための臨床疫学研究の底上療、健康状態のモニタリングを含むさまざまなヘルげとヘルスケア分野の研究を重視している。諸外国スケアに関する介入や方策を比較する系統的研究のの臨床研究に対する取り組みは、本邦のエビデンス

実施とその統合。」であり、その目的は、「患者、医に基づく地域医療政策を推進するうえで参考になる

療提供者、政策決定者に対し、特定の状況下におけであろう。

る最も効果的な介入方法を伝え、個人および集団レベル両者における健康状態を改善する。」である。
CERを推進するための方策として、「多職種連携」、「質の高い研究手法の開発」、「データベースとネッ

執筆者：竹島 太郎（自治医科大学
地域医療学センター地域医療学部門）

トワークの構築」、「現場に還元するためのシステムの構築」「公平性と透明性の担保」が挙げられる。
、「多職種連携」として、ヘルスケア意思決定者が研究デザイン作成から実施に至るまで系統的な評価が必要

2）論 文 作 成 支 援 ～ CRST の 活 動より～であり、研究の影響を直接受ける患者、臨床医をは

自治医科大学では、全国で地域医療に従事していじめとする医療関係者、保険者、政策決定者の代表

る卒業医師が日常診療で感じている疑問や興味の探者による各研究段階における審査および助言が重要究を支援するために、社会人大学院制度と研究生制である。
「質の高い研究手法」として、研究課題に度に加えて、地域医療研究支援チーム CRST を組織対して最適な解決方法の選択と実施が望まれる。

している。また、2015（平成 27）年 4 月からは地個々の研究手法には、それぞれ利点および欠点があ元の事情やニーズに応じてサポートできるように、り、内的妥当性、実行可能性、時間軸、切実性の視

オープンラボアドバイザー制度も立ち上げている。

点から科学的、実践的なバランスのとれた研究手法

問題解決に向けて、身近に相談できる方がいない場を用いて研究を実施しなければならない。また、ネッ

合には､まずは地域医療オープンラボ（CRST事務局）

トワーク構築に向けてのインフォマティクス技術のへ連絡し、さまざまなオプションが対話の中で検討

開発や A practice - based research network (PBRN)（診されている。

療に基づくネットワーク研究）の構築、質の高いデー

地域医療オープンラボ・CRST ホームページ

タの統合的管理、研究者や患者からの協力と理解、倫理面の考慮が必要である。研究成果を政策に活かに、公平性や透明性を担保するために、データベー

2（1）CRST の活動

部

組織作りおよびシステム構築も不可欠である。さら連絡先：openlabo@ jichi.ac.jp

第すための政策決定システム、現場で実施するための

http://www.jichi.ac.jp/dscm/CRST.html

スへの公平なアクセス、事前研究プロトコールの登自治医科大学卒業医師に対する研究推進・論文作録、結果の公表、利益相反の公表が求められる。

成 へ の 支 援 活 動 (CRST): Clinical Research Support

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

163

地域医療白書

第4号

Team-Jichi を 2010（平成 22）年 7 月 1 日に開始して 6 年が経過した。学内教員の有志で組織され、自（5）CRST 丸の船出治医科大学卒業医師の研究活動を支援する「お節介CRST, iCRST, reCRST と 3 つの輪が廻り出した。

集団」を標榜している。現在、CRST 支援教員は「CRST 丸」と命名した。CRST, iCRST, reCRST の 3

147 名になり、6 年間で CRST 支援論文が 36 編出

つが輪のようになって「良い循環」を示し、それが版された。2013（平成 25）年 4 月より、自治医科「船」のように進む。「丸」である。

大学臨床研究支援センターの正式な組織として活動しており、a）自治医科大学内部からの依頼 (intra（6）そして CRST 丸は進む

CRST: iCRST) や、b） 支 援 教 官 側（CRST 構 成 員 ）自治医科大学ができて半世紀弱が経過しても「医からへき地医療に従事する卒業医師への研究提案

療過疎地」は無くならない。むしろ、「医療の谷間」(reverse CRST: reCRST) も開始した。

は広がっているようにさえ見える。インターネット（2）CRST の概略

はへき地医療に従事する医師にも大きな恩恵をもたらしたが、医学の進歩はへき地勤務の過酷さをむし

自治医科大学卒業医師（主にへき地勤務医師）で、ろ押し上げた。「医師が居てさえくれればいい」か

研究・論文作成をしたいのにうまく進まない時に、ら「有能でハートのある医師でなければ不要」へと

自治医科大学教員を中心とした「ボランティア集団時代が変った。CRST 活動が教えてくれたことは、＝ CRST」が、その研究・論文作成を助ける。CRST

自治医科大学卒業医師の強みは「現場医療に即した、側協力者は研究・論文協力者となって、論文完成時“ 工夫 ”」を打ち出すことに優れていること、これにには共同著者として論文に名前を連ねる。これが尽きる。それを論文化する。「論文のための論文」

CRST である。

とは最も遠い位置にある。CRST 丸にできることは（3）CRST の具体的流れ
1）研究・論文の手助けをしてほしい自治医科大限られているが、へき地で体得した「工夫」を世界へ知らしめるためのわずかな支え＝サポーターになることは充分できる。CRST 丸は進んで行く。

学卒業医師は CRST へメールする。2）CRST 首脳は（本文の後半部分は、自治医科大学年報（平成 26

研究内容・論文を当日中にチェックする。そして、

年版）松原茂樹（自治医科大学産婦人科教授

CRST メンバーの中から、当該研究・論文に適切な医 科 大 学 臨 床 研 究 支 援 セ ン タ ー 副 セ ン タ ー 長、人を選択してサポーターの依頼をおこなう。4）サCRST 代 表 ）：「 平 成 26 年 度 の Clinical Research

ポーターは共著者として論文が受理されるまで依頼

Support Team-Jichi (CRST) の 成 果者を支援する。5）研究・論文が行きづまったらむ－」著より引用し一部改変した。）

自治－ CRST 丸 は 進

CRST 全体で考える。

（4）iCRST と reCRST も開始
CRST は「自治医科大学臨床研究支援センター」

執筆者：亀崎 豊実（自治医科大学
地域医療学センター地域医療支援部門）（2013（平成 25）年 4 月に創設）の正式な 1 部門になった。そして、a）「自治医科大学に現在勤務している人＝職種を問わない」からの研究支援依頼も受けることにした (iCRST)。b）自治医科大学側から卒業生へ向けての研究提案活動も開始した

2（reCRST）。それぞれ、intra, reverse の意味で、自治自治医科大学地域医療学センターでは 2009（平医科大学「内部」へのサービス、「逆向き」研究提成 21）年度から群馬県をモデルとして地域医療情案の機能を付加した。6 年かけて強固な CRST 組織

報の集積を開始した。2010（平成 22）年には自へと成長した。

治医科大学地域医療学センター地域医療情報学部門

部

第3）地域医療研究の発展～自治医科大学地域医療情報学部門の活動
より～

164

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

地域医療白書第4号に「 地 域 医 療 デ ー タ バ ン ク (HER: The Electronic

床推論を応用し、確率の高い疾患を抽出するとともHealth Record)」の構築を目指して、全国の地域医に見逃してはいけない疾患をリストアップして、医療の現状分析を開始した。

師に提案をしていく。

同部門ではまた、人工知能 (AI) を用いた総合診療

実際の診察では、患者は受付時に渡される予診票

支援システム（ホワイト・ジャック）の開発も進めに自分の症状を記載するが、現状ではほとんど紙へている。

の記載のため、多くの場合、電子カルテには反映さ（1）地域医療データバンク
地域医療の向上・発展に向けた地域医療行政へのれない医師が改めて問診で患者から聞き出してカルテに入力するか、もしくは、参考程度に確認するのみとなっている。

支援を目指し、地域医療データバンクを用いて、医ホワイト・ジャックでは、予診情報を患者が入力

療動向ならびに医療の需要および供給の現状を分析したデータを電子カルテに連動させることにより、し、分析結果を自治体に戻した。

医療機関側の入力の手間が省略できるとともに、患

この地域医療データバンクは、診療レセプト情報、者の愁訴に関する予診情報を元に可能性の高い疾患

診療データ、人口動態データ、ならびに 3 次元位置がリストアップされる。さらに、予診情報、問診情情報（緯度、経度、標高、フロア情報等）を格納し報、身体診察による所見の各段階において、鑑別すている。地域の医療機関の配置状況、住民 1 人当たべき疾患の候補がリストアップされる。

りの医療資源、患者の疾病ごとの受療動向、受療機

一方で、症状や所見からは必ずしも確率は高くな

関までの患者移動距離、医療機関毎の患者受診状況

いものの、見逃してはいけない重大な疾患も数多くや将来の患者推計など、地域医療の実態を地域ごと存在する。単に人工知能で行った計算を元に確率のに、明らかにするとともに、医療の地域偏在の状況

高い疾患のみに注目すると、うっかり見逃しの要因

や医師の診療科偏在などとともに、行政に提供してにもなるため、それらの疾患についても、こまめにいる。これにより、都道府県、市区町村において医リストアップされることになっている。

療資源の効率的かつ効果的利用方法や適切な地域医

ホワイト・ジャックの目的は、あくまで診療支援

療圏の設定に寄与できると考えている。具体的には、のシステムであり、リストから選択し診療を進めて医療需要と医療資源とのマッチング結果を地理情報

いくのは医師の責任であるとしている。医師が、リシステム (Geographic Information System: GIS) を用いストにある疾患をクリックすると、その疾患に対すて、可視化することにより、地域医療の現状把握をる検査や推奨される薬品リストも表示される。

容易にするとともに、地域医療政策の立案に寄与しホワイト・ジャックはまだ開発途中のシステムであり、今後数年のうちの実用化を目指している。

てきた。

（2）AI 型双方向総合診療支援システム（ホワイト・ジャック）ホワイト・ジャックは、医師が AI と対話しながら診療を進めていくという診療支援の役割は大きい
が、AI に任せておけば大丈夫というお任せではな

医師が診療をおこなう際、特に初診患者の場合は、受付、予診、問診、身体診察、検査、治療方針の決

く、最終的判断および決定はあくまでも医師がおこなうシステムであることを忘れてはならない。

定の各段階から成り立っている。これらの各段階の情報を人工知能と対話しながら診療を進めていく双方向対話型 AI システムの開発に取り組んでいるが、ジャックと呼んでいる。ホワイト・ジャックは、臨

2部

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために

第

この AI 型双方向総合診療支援システムをホワイト・

執筆者：藍原 雅一（自治医科大学
地域医療学センター地域医療情報学部門）〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

165

地域医療白書

第4号

5 「『安心して暮らせる地域医療』を構築するために」のまとめ
2011（平成 23）年に地域医療白書第 3 号が発刊をのぼることが、地域医療の課題を解決するためにされ、約 5 年が経過しようとしている。当白書第 2は必要であろう。本邦の医療が抱えている2025（平部においては、第 3 号で着眼した「安心して暮らせ

成 37）年問題を見据えるだけでなく、その先の将る地域医療」を構築するための「地域医療システム」、来像を描きながら、医療者のみならず住民、行政、「地域医療政策」、「住民の意識と住民活動」、「地域

大学が協働し輪を広げ、大きなうねりをもたらすこ

医療を支える人材育成」、ならびに「地域医療に関とが期待される。

する研究」に関連する社会の動きについて、その後の展開を紹介した。ここで紹介した住民活動を始めとするさまざまなプロジェクトは、必ずしもメディ
アなどで大きく報じられてはいないが、着実に発展

執筆者：竹島 太郎（自治医科大学
地域医療学センター地域医療学部門）している。できることを一歩一歩地道に歩み、階段

第
部

2

166

第 2 部 「安心して暮らせる地域医療」を構築するために〜地域医療白書第 3 号の提言より〜

地域医療白書

参考文献

第4号

第1部

第I章
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43. Tunis SR, J. Benner, and M. McClellan. Comparative eﬀectiveness research: Policy context, methods development
and research infrastructure. Stat Med. 2010, vol.29（19）, p. 1963-1976.

参考文献

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地域医療白書

第4号

コラム
1.

阿江竜介 , 中村好一 , 坪井聡 , 古城隆雄 , 吉田穂波 , 北村邦夫 . わが国における自傷行為の実態

2010 年度全国調査データの解析 . 日本公衆衛生雑誌 . 2012, vol.59（9）, p. 665-674.
2.

第 7 回男女の生活と意識に関する調査（一般社団法人日本家族計画協会）http://www.jfpa.or.jp/paper/main/000047.html#1（参照 2017-1-23）

3.

合 計 特 殊 出 生 率 に つ い て（ 厚 生 労 働 省 ）http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/geppo/nengai11/
sankou01.html（参照 2017-1-23）

4.

国民衛生の動向（2016/2017 年）一般財団法人厚生労働統計協会 . 東京 . 奥村印刷株式会社 , 2017,vol.63（9）, p. 58-77, 89.

5.

産科医療補償制度（公益財団法人日本医療機能評価機構）http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/（参照 2017-123）

6.

Pattison EM, Kahan J. The deliberate self-harm syndrome. Am J Psychiatry 1983, vol.140（7）, p. 867-72.

7.

Skegg K. Self-harm. Lancet 2005, vol.366, p. 1471–83.

174

参考文献

地域医療白書第 4 号
編 集 後 記
今回、第 4 号のテーマは、「新しい地域医療のかたち ～みんなで作る地域医療のなかで～」です。
人が生まれ、死を迎えるまでの一生には、病気やけがで医療と関わる機会があります。しかし毎日を健康に過ごしている時は、医療を意識する機会は少ないのではないでしょうか。実は人生の中で「医療」こそ、
本当に身近な存在であり、それぞれ異なった地域で生きている私達は、さまざまなかたちで地域医療と関係していきます。
健康に過ごしている時こそ「地域医療」を身近に感じ、考え、意識して欲しいとの思い、そして地域医療を必要とした時に、本白書が少しでも役立って欲しいという願いから、約 5 年間をかけて作り上げてきました。
第 1 部、第 I 章では「妊娠～幼児」、第 II 章では「小学生～高校生」、第 III 章では「就業者」、第 IV 章では「退職後」、第 V 章では「終末期」、第 VI 章では「地域社会のなかで地域医療が果たす役割」と構成しており、第2 部では地域医療白書第 3 号で挙げた「安心して暮らせる地域医療」のその後を追跡しております。
本白書作成に際し、全国の地方自治体、医療機関、福祉施設、医療関係者、福祉関係者等、そしてそれぞれの施設を利用されている方とそのご家族の方々にご協力をいただきましたことを心から感謝申し上げます。
なお、本白書作成に携わった編集委員、並びにご協力いただいた方々は以下の通りです。
編集委員長
編 集 委 員

執筆協力者

監
修
者
調査協力者

アドバイザー
事
務
局

50 音順
（ ）内

梶井 英治 （自治医科大学地域医療学センター センター長）
阿江 竜介 （自治医科大学地域医療学センター公衆衛生学部門 講師）
上原 里程 （栃木県宇都宮市保健福祉部 保健所長）
古城 隆雄 （自治医科大学地域医療学センター地域医療学部門 講師）
小谷 和彦 （自治医科大学地域医療学センター地域医療学部門 教授）
小松 憲一 （自治医科大学地域医療学センター地域連携型医学教育・研修部門 特命助教）
角川 志穂 （自治医科大学看護学部母性看護学 准教授）
竹島 太郎 （自治医科大学地域医療学センター地域医療学部門 講師）
塚本 友栄 （自治医科大学看護学部地域看護学 准教授）
中村 剛史 （自治医科大学地域医療学センター地域医療人材育成部門 講師）
森田 喜紀 （鹿児島県立大島病院 総合内科部長兼副臨床研修センター長）
藍原 雅一 （自治医科大学地域医療学センター地域医療情報学部門 講師）
亀崎 豊実 （自治医科大学地域医療学センター地域医療支援部門 教授）
田村 敦子 （自治医科大学看護学部小児看護学 講師）
千葉 理恵 （兵庫県立大学地域ケア開発研究所地域ケア実践研究部門 准教授）
春山 早苗 （自治医科大学看護学部 学部長）
松山泰 （自治医科大学医学教育センター 講師）
松原 茂樹 （自治医科大学医学部産科婦人科学 教授）
青木さぎ里 （自治医科大学看護学部地域看護学 助教）
荒川さゆり （元自治医科大学看護学部母性看護学 助教）
篠原有美子 （元自治医科大学看護学部母性看護学 助教）
柴山 真里 （元自治医科大学看護学部母性看護学 助教）
清水みどり （自治医科大学看護学部老年看護学 講師）
鈴木久美子 （自治医科大学看護学部地域看護学 准教授）
小池 創一 （自治医科大学地域医療学センター地域医療政策部門 教授）
秋間
香 （公益財団法人地域社会振興財団）
悴田 晃禎 （自治医科大学経営管理課 課長）
熊倉 盛男 （自治医科大学さいたま医療センター企画経営部企画経営室 室長）
関口
勝 （公益財団法人地域社会振興財団 事務局次長）
高山 淳一 （自治医科大学地域医療推進課 課長）
戸口健 （自治医科大学地域医療推進課 課長補佐）
西尾 尚子 （自治医科大学地域医療学センター）
屋代 光昭 （自治医科大学経営管理課保安支援室 室長）

2017（平成 29）年 3 月 1 日現在

本白書は自治医科大学と（公財）地域社会振興財団が共同で作成しました

地

域

医

療

白

書

第4号

2017（平成 29）年 3 月 1 日
発行者

学校法人自治医科大学
理事長 大 石 利

編集者

自治医科大学地域医療白書編集委員会
委員長 梶 井 英 治

発行所

学校法人自治医科大学〒 329-0498 栃木県下野市薬師寺 3311-1
電話 0285-44-2111
http://www.jichi.ac.jp

印刷所

鈴木印刷株式会社

雄