各都道府県介護保険担当課（室）各市町村介護保険担当課（室）各介護保険関係団体
御 中← 厚生労働省老健局老人保健課

介

護

保

険

最

新

情

報

今回の内容

「介護職員処遇改善加算及び介護職員等
特定処遇改善加算に関する基本的考え方
並びに事務処理手順及び様式例の提示について」の一部改正について
計 55 枚（本紙を除く）

Vol.1041
令和４年３月 11 日
厚生労働省老健局老人保健課
貴関係諸団体に速やかに送信いただきますようよろしくお願いいたします。

連絡先

TEL

: 03-5253-1111(内線 3949、3989)

F A X : 03-3595-4010

老 発 0311 第 ４ 号
令和４年３月 11 日
各都道府県知事殿

厚生労働省老健局長（ 公 印 省 略 ）「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」の一部改正について

介護職員の処遇改善については、「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示に（令和３年３月 16 日老発 0316 第４号厚生労働省老健局長通知）によりついて」通知したところであるが、今般、別紙のとおり改正することとしたので、ご了知の上、貴管内市町村、関係者、関係団体等にその周知徹底を図るとともに、その取扱いにあたっては遺漏なきよう期されたい。

別紙
介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和３年３月16日老発0316第４号厚生労働省老健局長通知） 新旧対照表
新
１

旧

（略）

１

（略）

２ 処遇改善加算等の仕組みと賃金改善の実施等
２ 処遇改善加算等の仕組みと賃金改善の実施等
⑴ （略）
⑴ （略）
⑵ 処遇改善加算等の算定額に相当する賃金改善の実施⑵ 処遇改善加算等の算定額に相当する賃金改善の実施① 賃金改善の考え方について① 賃金改善の考え方について
介護サービス事業者等は、処遇改善加算等の算定額に相当する介護職
介護サービス事業者等は、処遇改善加算等の算定額に相当する介護職員の賃金（基本給、手当、賞与等（退職手当を除く。以下同じ。）を含む。）
員の賃金（基本給、手当、賞与等（退職手当を除く。以下同じ。）を含む。）の改善（以下「賃金改善」という。
）を実施しなければならない。
の改善（以下「賃金改善」という。
）を実施しなければならない。
賃金改善は、基本給、手当、賞与等のうち対象とする賃金項目を特定し賃金改善は、基本給、手当、賞与等のうち対象とする賃金項目を特定した上で行うものとする。この場合、７⑵の届出を行う場合を除き、特定した上で行うものとする。この場合、７⑵の届出を行う場合を除き、特定した賃金項目を含め、賃金水準（賃金の高さの水準をいう。以下同じ。
）をた賃金項目を含め、賃金水準（賃金の高さの水準をいう。以下同じ。
）を低下させてはならない。また、安定的な処遇改善が重要であることから、低下させてはならない。また、安定的な処遇改善が重要であることから、基本給による賃金改善が望ましい。
基本給による賃金改善が望ましい。
具体的には、賃金改善は、処遇改善加算と特定加算による賃金改善と具体的には、賃金改善は、処遇改善加算と特定加算による賃金改善とを区別した上で、介護サービス事業者等における処遇改善加算等及び介を区別した上で、介護サービス事業者等における処遇改善加算等を取得
護職員処遇改善支援補助金を取得し実施される賃金改善額並びに各介護し実施される賃金改善額及び各介護サービス事業者の独自の賃金改善額
サービス事業者の独自の賃金改善額を除いた賃金の水準と、各介護サーを除いた賃金の水準と、各介護サービス事業者の独自の賃金改善額を含
ビス事業者の独自の賃金改善額を含む処遇改善加算等を取得し実施されむ処遇改善加算等を取得し実施される賃金の水準との差分により判断す
る賃金の水準との差分により判断する。
る。
② （略）
② （略）
３

計画書の作成介護職員処遇改善加算① 賃金改善計画の記載
（略）
一 （略）
二 賃金改善の見込額（別紙様式２－１の２⑴④）（略）
ａ 処遇改善加算を取得し実施される賃金の改善見込額を加えた介護職員の賃金の総額（特定加算、介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金の改３⑴

計画書の作成介護職員処遇改善加算① 賃金改善計画の記載
（略）
一 （略）
二 賃金改善の見込額（別紙様式２－１の２⑴④）（略）
ａ 処遇改善加算を取得し実施される賃金の改善見込額を加えた介護職員の賃金の総額（特定加算を取得し実施される賃金の改善見込額
を除く）

⑴

1

善見込額を除く）
ｂ （略）
三・四 （略）② キャリアパス要件等に係る記載（略）（キャリアパス要件Ⅰ）（略）（キャリアパス要件Ⅱ）（略）（キャリアパス要件Ⅲ）（略）（職場環境等要件）（略）（処遇改善加算の算定要件）（略）
イ～ハ （略）（削る）

ｂ （略）三・四 （略）② キャリアパス要件等に係る記載（略）（キャリアパス要件Ⅰ）（略）（キャリアパス要件Ⅱ）（略）（キャリアパス要件Ⅲ）（略）（職場環境等要件）（略）（処遇改善加算の算定要件）（略）
イ～ハ （略）ニ 処遇改善加算(Ⅳ)については、キャリアパス要件Ⅰ、キャリアパス
要件Ⅱ又は職場環境等要件のいずれかの要件を満たすこと。
ホ 処遇改善加算(Ⅴ)については、キャリアパス要件Ⅰ、キャリアパス
要件Ⅱ及び職場環境等要件のいずれの要件も満たさないこと。
⑵ 介護職員等特定処遇改善加算① 配分対象と配分方法
一 （略）二 事業所における配分方法（略）
ａ 経験・技能のある介護職員のうち１人以上は、賃金改善に要する費用の見込額が月額平均８万円（賃金改善実施期間における平均とする。以下同じ。
）以上又は賃金改善後の賃金の見込額が年額 440 万円以上であること（現に賃金が年額 440 万円以上の者がいる場合にはこの限りでない。
）。ただし、以下の場合など例外的に当該賃金改善が困難な場合は、合理的な説明を求めることとすること。
・ 小規模事業所等で加算額全体が少額である場合
・ 職員全体の賃金水準が低い事業所などで、直ちに一人の賃金を引き上げることが困難な場合（削る）⑵

介護職員等特定処遇改善加算
配分対象と配分方法
一 （略）二 事業所における配分方法（略）
ａ 経験・技能のある介護職員のうち１人以上は、賃金改善に要する費用の見込額が月額平均８万円（賃金改善実施期間における平均とする。以下同じ。
）以上又は賃金改善後の賃金の見込額（処遇改善加算、介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベースアップ等支
援加算（仮称）を取得し実施される賃金改善の見込額を含む。
）が年
額 440 万円以上であること（現に賃金が年額 440 万円以上の者がいる場合にはこの限りでない。
）。ただし、以下の場合など例外的に当該賃金改善が困難な場合は、合理的な説明を求めることとすること。
・ 小規模事業所等で加算額全体が少額である場合

①

2

・

職員全体の賃金水準が低い事業所などで、直ちに一人の賃金を・ ８万円等の賃金改善を行うに当たり、これまで以上に事業所内引き上げることが困難な場合の階層・役職やそのための能力や処遇を明確化することが必要に
・ ８万円等の賃金改善を行うに当たり、これまで以上に事業所内なるため、規程の整備や研修・実務経験の蓄積などに一定期間をの階層・役職やそのための能力や処遇を明確化することが必要に要する場合なるため、規程の整備や研修・実務経験の蓄積などに一定期間を要する場合
ｂ・ｃ （略）ｂ・ｃ （略）ｄ その他の職種の賃金改善後の賃金の見込額（介護職員処遇改善支
ｄ その他の職種の賃金改善後の賃金の見込額が年額 440 万円を上回
援補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得しらないこと（賃金改善前の賃金がすでに年額 440 万円を上回る場合実施される賃金改善の見込額を含む。
）が年額 440 万円を上回らなには、当該職員は特定加算による賃金改善の対象とならない）。
いこと（賃金改善前の賃金（介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施された賃金改善額を含む。
）がすでに年額 440 万円を上回る場合には、当該職員は特定加算による賃金改善の対象とならない。
）。
② 賃金改善計画の記載② 賃金改善計画の記載
（略）
（略）
一 （略）
一 （略）
二 賃金改善の見込額（別紙様式２－１の２⑵⑥）
二 賃金改善の見込額（別紙様式２－１の２⑵⑥）（略）（略）
ａ 特定加算を取得し実施される賃金の改善見込額を加えた賃金の総ａ 特定加算を取得し実施される賃金の改善見込額を加えた賃金の総）額（処遇改善加算、介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベー額（処遇改善加算を取得し実施される賃金改善額を除く。
スアップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金改善額を除く。
）
ｂ （略）
ｂ （略）
三・四 （略）
三・四 （略）
五 ｢経験・技能のある介護職員｣のうち、月額８万円の改善又は改善後
五 ｢経験・技能のある介護職員｣のうち、月額８万円の改善又は改善後の賃金が年額 440 万円以上となった者の見込数（改善後の賃金についの賃金が年額 440 万円以上となった者の見込数ては、処遇改善加算、介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベー
スアップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金改善の見込額を含
む。
）
六 （略）
六 （略）
③・④ （略）③・④ （略）
４ 実績報告書等の作成
４ 実績報告書等の作成⑴ 介護職員処遇改善加算⑴ 介護職員処遇改善加算
（略）
（略）

3

一 （略）一 （略）二 賃金改善所要額（別紙様式３－１の２②）
二 賃金改善所要額（別紙様式３－１の２②）（略）（略）
ａ 介護職員に支給した賃金の総額（特定加算、介護職員処遇改善支援ａ 介護職員に支給した賃金の総額（特定加算を取得し実施される賃金補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施さ改善額を除く。
）
れる賃金改善額を除く。
）
ｂ （略）
ｂ （略）
三 （略）
三 職場環境等要件に基づいて実施した取組（別紙様式３－１の２⑤）⑵ 介護職員等特定処遇改善加算⑵ 介護職員等特定処遇改善加算
（略）
（略）
一 （略）
一 （略）
二 賃金改善所要額（別紙様式３－１の２②）
二 賃金改善所要額（別紙様式３－１の２②）（略）（略）
ａ 職員に支給した賃金の総額（処遇改善加算、介護職員処遇改善支援ａ 職員に支給した賃金の総額（処遇改善加算を取得し実施される賃金補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施さ改善額を除く。
）
れる賃金改善額を除く。
）
ｂ （略）
ｂ （略）
三 グループ毎の平均賃金改善額（別紙様式３－１の２③）
三 グループ毎の平均賃金改善額（別紙様式３－１の２③）（略）（略）
ａ 各グループにおける、職員に支給した賃金の総額（処遇改善加算、
ａ 各グループにおける、職員に支給した賃金の総額（処遇改善加算を
介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算
取得し実施される賃金改善額を除く。
）（仮称）を取得し実施される賃金改善額を除く。
）
ｂ・ｃ （略）ｂ・ｃ （略）
四 「経験・技能のある介護職員」のうち、月額８万円の改善又は改善後の四 「経験・技能のある介護職員」のうち、月額８万円の改善又は改善後の賃金が年額 440 万円以上となった者の数（当該者を設定できない場合は賃金が年額 440 万円以上となった者の数（当該者を設定できない場合はその理由を記載すること。改善後の賃金については、処遇改善加算、介護
その理由）（別紙様式３－１の２④）
職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金改善額を含む。
）（別紙様式３－１の２④）
五 （略）
五 （略）
５ （略）
５ （略）
６

都道府県知事等への届出
処遇改善加算等の届出
処遇改善加算等を取得しようとする介護サービス事業者等は、処遇改善

６

⑴

4

都道府県知事等への届出⑴ 処遇改善加算等の届出
処遇改善加算等を取得しようとする介護サービス事業者等は、処遇改善

加算等を取得する月の前々月の末日（令和３年度に４月から処遇改善加算等を取得しようとする場合は、令和３年４月 15 日。令和４年度に４月又は５月から処遇改善加算等を取得しようとする場合は、令和４年４月 15 日。）
までに、介護サービス事業所等ごとに、当該介護サービス事業所等の所在する都道府県知事等（当該介護サービス事業所等の指定等権者が都道府県知事である場合は都道府県知事とし、当該介護サービス事業所等の指定等権者が市町村長（特別区長を含む。以下同じ。
）である場合は市町村長とする。以下同じ。
）に提出するものとする。
⑵ （略）
７

（略）

都道府県知事等への変更等の届出⑴ 変更の届出
介護サービス事業者等は、処遇改善加算等を取得する際に提出した計画書に変更（次の①から⑥までのいずれかに該当する場合に限る。
）があった場合には、次の①から⑥までに定める事項を記載した変更の届出を行う。
①～③ （略）④ キャリアパス要件等に関する適合状況に変更（該当する処遇改善加算の区分に変更が生じる場合又は処遇改善加算(Ⅲ)若しくは処遇改善加算(Ⅳ)を算定している場合におけるキャリアパス要件Ⅰ、キャリアパス要件Ⅱ及び職場環境等要件の要件間の変更が生じる場合に限る。
）があった場合は、介護職員処遇改善計画書における賃金改善計画、キャリアパス
要件等の変更に係る部分の内容⑤ （略）⑥ 別紙様式２－１の２⑴④ⅱ）、２⑵⑥ⅱ）、⑦ⅳの額に変更がある場合（上記①から⑤までのいずれかに該当する場合及び７⑵に該当する場合
を除く。
）
⑵ （略）

（略）

８・９

⑵
７

（略）
変更の届出
介護サービス事業者等は、処遇改善加算等を取得する際に提出した計画書に変更（次の①から⑤までのいずれかに該当する場合に限る。
）があった場合には、次の①から⑤までに定める事項を記載した変更の届出を行う。
①～③ （略）④ キャリアパス要件等に関する適合状況に変更（該当する処遇改善加算の区分に変更が生じる場合又は処遇改善加算(Ⅲ)を算定している場合におけるキャリアパス要件Ⅰ、キャリアパス要件Ⅱ及び職場環境等要件の要件間の変更が生じる場合に限る。
）があった場合は、介護職員処遇改善
計画書における賃金改善計画、キャリアパス要件等の変更に係る部分の
内容
⑤ （略）
（削る）

⑴

⑵

加算等を取得する月の前々月の末日（令和３年度に４月から処遇改善加算等を取得しようとする場合は、令和３年４月 15 日）までに、介護サービス
事業所等ごとに、当該介護サービス事業所等の所在する都道府県知事等（当該介護サービス事業所等の指定等権者が都道府県知事である場合は都道府県知事とし、当該介護サービス事業所等の指定等権者が市町村長（特別区長を含む。以下同じ。
）である場合は市町村長とする。以下同じ。
）に提出するものとする。

（略）

８・９

（削る）

（略）

10 処遇改善加算(Ⅳ)及び(Ⅴ)の廃止について「１ 基本的考え方」で示したとおり、処遇改善加算(Ⅳ)及び(Ⅴ)は令和３年３月 31 日で廃止する。ただし、令和３年３月 31 日時点で算定している事業所については、令和４年３月 31 日まで算定できるものとする。都道府県5等におかれては、処遇改善加算(Ⅳ)及び(Ⅴ)を算定している介護サービス事
業者等に対しては、「介護職員処遇改善加算の取得促進支援事業」等を活用することにより、当該事業者が、より上位の区分（処遇改善加算(Ⅰ)から(Ⅲ)までをいう。
）の加算を算定できるように、積極的な働きかけを実施されたい。
10 （略）⑴～⑶ （略）

11 その他⑴～⑶ （略）

別紙１ （内容変更あり）
別紙様式２～４ （内容変更あり）

別紙１
別紙様式２～４

6

別紙１
表１

加算算定対象サービス
介護職員処遇改善加算
キャリアパス要件等の適合状況に応じた加算率
サービス区分

介護職員等特定処遇改善加算サービス提供体
制強化加算等の算定状況に応じ
た加算率

介護職
員処遇
改善加
算
（Ⅰ）
に該当
（ア）

介護職
員処遇
改善加
算
（Ⅱ）
に該当
（イ）

介護職
員処遇
改善加
算
（Ⅲ）
に該当
（ウ）

介護職
員等特
定処遇
改善加
算
（Ⅰ）
に該当

介護職
員等特
定処遇
改善加
算
（Ⅱ）
に該当

訪問介護

13.7%

10.0%

5.5%

6.3%

4.2%

夜間対応型訪問介護

13.7%

10.0%

5.5%

6.3%

4.2%

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

13.7%

10.0%

5.5%

6.3%

4.2%

（介護予防）訪問入浴介護

5.8%

4.2%

2.3%

2.1%

1.5%

通所介護

5.9%

4.3%

2.3%

1.2%

1.0%

地域密着型通所介護

5.9%

4.3%

2.3%

1.2%

1.0%

（介護予防）通所リハビリテーション

4.7%

3.4%

1.9%

2.0%

1.7%

（介護予防）特定施設入居者生活介護

8.2%

6.0%

3.3%

1.8%

1.2%

地域密着型特定施設入居者生活介護

8.2%

6.0%

3.3%

1.8%

1.2%

（介護予防）認知症対応型通所介護

10.4%

7.6%

4.2%

3.1%

2.4%

（介護予防）小規模多機能型居宅介護

10.2%

7.4%

4.1%

1.5%

1.2%

看護小規模多機能型居宅介護

10.2%

7.4%

4.1%

1.5%

1.2%

（介護予防）認知症対応型共同生活介護

11.1%

8.1%

4.5%

3.1%

2.3%

介護福祉施設サービス

8.3%

6.0%

3.3%

2.7%

2.3%

地域密着型介護老人福祉施設

8.3%

6.0%

3.3%

2.7%

2.3%

（介護予防）短期入所生活介護

8.3%

6.0%

3.3%

2.7%

2.3%

介護保健施設サービス

3.9%

2.9%

1.6%

2.1%

1.7%

（介護予防）短期入所療養介護 （老健）

3.9%

2.9%

1.6%

2.1%

1.7%

介護療養施設サービス

2.6%

1.9%

1.0%

1.5%

1.1%

（介護予防） 短期入所療養介護（病院等（老健以外）)

2.6%

1.9%

1.0%

1.5%

1.1%

介護医療院サービス

2.6%

1.9%

1.0%

1.5%

1.1%

（介護予防）短期入所療養介護（医療院）

2.6%

1.9%

1.0%

1.5%

1.1%

表２

加算算定非対象サービス
サービス区分

加算率（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、（介護予防）福祉用具
貸与、特定（介護予防）福祉用具販売、（介護予防）居宅療養管理指導、居宅介護支
援、介護予防支援

0%

表３－１

キャリアパス要件等の適合状況に応じた区分＜処遇改善加算＞

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）３－（１）－②のキャリアパス要件Ⅰ、キャリアパス要件Ⅱ、キャリア
パス要件Ⅲ、職場環境等要件の全てを満たす対象事業者

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）３－（１）－②のキャリアパス要件Ⅰ、キャリアパス要件Ⅱ及び職場環
境等要件の全てを満たす対象事業者

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）３－（１）－②のキャリアパス要件Ⅰ又はキャリアパス要件Ⅱのどちらかを満たすことに加え、職場環境等要件を満たす対象事業者

表３－２

サービス提供体制強化加算等の算定状況に応じた加算率＜特定加算＞

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）３－（２）－④の介護福祉士の配置等要件、処遇改善加算要件、職場環境等要件及び見える化要件の全てを満たす対象事業者

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）３－（２）－④の処遇改善加算要件、職場環境等要件及び見える化要件の全てを満たす対象事業者

表４

職場環境等要件
区分

内容
法人や事業所の経営理念やケア方針・人材育成方針、その実現のための施策・仕組みなどの明確化

入職促進に向けた取組

事業者の共同による採用・人事ローテーション・研修のための制度構築
他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等、経験者・有資格者等にこだわらない幅広い採用の仕組みの構築
職業体験の受入れや地域行事への参加や主催等による職業魅力度向上の取組の実施
働きながら介護福祉士取得を目指す者に対する実務者研修受講支援や、より専門性の高い介護技術を取得しようとする者に対する喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等

資質の向上やキャリアアップに向けた支援 研修の受講やキャリア段位制度と人事考課との連動
エルダー・メンター（仕事やメンタル面のサポート等をする担当者）制度等導入
上位者・担当者等によるキャリア面談など、キャリアアップ等に関する定期的な相談の機会の確保

子育てや家族等の介護等と仕事の両立を目指す者のための休業制度等の充実、事業所内託児施
設の整備

両立支援・多様な働き方の推進

職員の事情等の状況に応じた勤務シフトや短時間正規職員制度の導入、職員の希望に即した非正規職員から正規職員への転換の制度等の整備
有給休暇が取得しやすい環境の整備業務や福利厚生制度、メンタルヘルス等の職員相談窓口の設置等相談体制の充実
介護職員の身体の負担軽減のための介護技術の修得支援、介護ロボットやリフト等の介護機器等導入及び研修等による腰痛対策の実施

腰痛を含む心身の健康管理

短時間勤務労働者等も受診可能な健康診断・ストレスチェックや、従業員のための休憩室の設置等
健康管理対策の実施
雇用管理改善のための管理者に対する研修等の実施
事故・トラブルへの対応マニュアル等の作成等の体制の整備
タブレット端末やインカム等のＩＣＴ活用や見守り機器等の介護ロボットやセンサー等の導入による業
務量の縮減

生産性向上のための業務改善の取組

高齢者の活躍（居室やフロア等の掃除、食事の配膳・下膳などのほか、経理や労務、広報なども含めた介護業務以外の業務の提供）等による役割分担の明確化
５S活動（業務管理の手法の１つ。整理・整頓・清掃・清潔・躾の頭文字をとったもの）等の実践による職場環境の整備業務手順書の作成や、記録・報告様式の工夫等による情報共有や作業負担の軽減
ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の介護職員の気づきを踏まえた勤務環境やケア内容の改善

やりがい・働きがいの醸成

地域包括ケアの一員としてのモチベーション向上に資する、地域の児童・生徒や住民との交流の実
施
利用者本位のケア方針など介護保険や法人の理念等を定期的に学ぶ機会の提供
ケアの好事例や、利用者やその家族からの謝意等の情報を共有する機会の提供

提出先

別紙様式２－１

介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書（令和年度）

１ 基本情報＜共通＞
フリガナ
法人名
〒－
法人所在地
フリガナ
書類作成担当者
連絡先

電話番号

FAX番号

E-mail【本計画書で提出する加算】 ※加算名をチェックすること。
介護職員処遇改善加算（処遇改善加算）

介護職員等特定処遇改善加算（特定加算）

２ 賃金改善計画について＜共通＞※本計画に記載された金額は見込額であり、提出後の運営状況(利用者数等)、人員配置状況(職員数等)その他の事由により変動があり得る。
※本様式のオレンジセルでは下記の要件を確認しており、セルが「○」でない場合、加算の算定要件を満たしていない。
Ⅰ 介護職員の賃金改善の見込額が、処遇改善加算の算定見込額を上回ること
Ⅱ 介護職員その他の職員の賃金改善の見込額が、特定加算の算定見込額を上回ること（１）介護職員処遇改善加算① 算定する加算の区分② 介護職員処遇改善加算の算定対象月③ 令和※ 別紙様式２－２のとおり
円

年度介護職員処遇改善加算の見込額④ 賃金改善の見込額(ⅰ-ⅱ）

円(右欄の額は③欄の額を上回ること）

ⅰ）介護職員処遇改善加算の算定により賃金改善を行った場合の介護職員の賃金の総額（見込額）

円ⅱ）前年度の介護職員の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）【基準額１】(ア)ｰ(イ)ｰ(ウ)ｰ(エ)円(ア)前年度の介護職員の賃金の総額円(イ)前年度の介護職員処遇改善加算の加算の総額円(ウ)前年度の介護職員等特定処遇改善加算の加算の総額(その他の職種に支払われた額を除く)円(エ)前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額円⑤ 賃金改善実施期間

令和

要
件
Ⅰ

年

月

～

令和

年

月

【記入上の注意】・ （１）④ⅰ）の「介護職員処遇改善加算の算定により賃金改善を行った場合の介護職員の賃金の総額（見込額）」及びⅱ）(ア)の「前年度の介護職員の賃金の総額」には、介護職員処遇改善加算による賃金改善を行った場合の法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
・ （１）④ⅰ）の「介護職員処遇改善加算の算定により賃金改善を行った場合の介護職員の賃金の総額（見込額）」には、特定加算、処遇改善支援補
助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金の改善見込額を除いた額を記載すること。（この際、介護職員等
ベースアップ等支援加算（仮称）を取得する意向のある事業所は、同加算に係る改善見込額については、令和４年10月から賃金改善実施期間の最終月(原則として令和５年３月)までの月数に、１月あたりの補助金の平均見込額を乗じることによって算出すること。）※１月あたりの補助金の平均見込額は、（参考）補助金別紙様式2-1の「2 賃金改善計画について」①の額を、補助金の交付対象期間の月数で除した額とする。なお、補助金を取得せず、介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得する意向のある事業所は、仮に補助金を取得する場
合の１月あたりの補助金の平均見込額を算出すること。
・ （１）④ⅱ）(イ)の「前年度の介護職員処遇改善加算の加算の総額」及び(ウ)の「前年度の介護職員等処遇改善加算の加算の総額」は、都道府県国
民健康保険団体連合会から通知される「介護職員処遇改善加算等総額のお知らせ」に基づき記載すること。（特定加算の加算の総額については、その他の職種に支給された額を除く。）
・ （１）④ⅱ）(エ)の「前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額」は、本計画書の提出年度における独自の賃金改善分（初めて処遇改
善加算を取得した年度以降に新たに行ったものに限る。）をいう。（処遇改善加算及び特定加算に係るものを除く。）本欄に記載した賃金改善については、「（３）ハ 各介護サービス事業者等による処遇改善加算、特定加算の配分を除く賃金改善」欄に支給額、方法等の具体的な賃金改善の内容を記載すること。

<-

（２）介護職員等特定処遇改善加算① 算定する特定加算の区分② 介護職員処遇改善加算の取得状況※①、③、④ 別紙様式２－３のとおり、② 別紙２－２のとおり③ 介護福祉士の配置等要件※サービス提供体制強化加算等の届出状況④ 特定加算の算定対象月⑤ 令和円

年度介護職員等特定処遇改善加算の見込額(g)⑥ 賃金改善の見込額(ⅰ-ⅱ）

円(右欄の額は⑤欄の額を上回ること）

ⅰ）特定加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額（見込額）

円ⅱ）前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）【基準額２】(ア)ｰ(イ)ｰ(ウ)ｰ(エ)円(ア)前年度の賃金の総額円(イ)前年度の介護職員処遇改善加算の加算の総額円(ウ)前年度の介護職員等特定処遇改善加算の加算の総額円(エ)前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額円
経験・技能のある介護職員(A)⑦ 平均賃金改善額

他の介護職員(B)

その他の職種(C)ⅰ）前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される
賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）(h)

円

円

円

ⅱ）前年度の常勤換算職員数(i)

人

人

人

ⅲ）前年度の一月当たりの常勤換算職員数(j)

人

人

人

ⅳ）前年度のグループ毎の平均賃金額(月額)【基準額３】(h)/(i)

円

円

円

(A)のみ実施ⅴ）グループ毎の平均賃金改善額(月額)(g)/(j)/(k)※予定している配分方法について選択すること。（いずれか1つ）※当該年度の特定加算の見込額と前年度の一月当たりの常勤換算方法により算出した職員数から算出した一人
当たり配分額(月額)。(括弧内はグループ毎に配分可能な加算総額(年額))

（

円
円 ）

（

円 ）

(A)及び(B)を実施
（

円
円 ）

（

円 ）

(A)(B)(C)全て実施
（

（

円 ）

上記以外の方法で実施
（

円
（

円 ）

円

円 ）

円 ）

円
（

円 ）

円
（

円 ）

円
（

円 ）

円
（

月額平均８万円の賃金改善となる者又は改善後の賃金が年額440万円となる者

円 ）

円
（

円 ）

人（見込）

（「月額平均８万円の処遇改善又は改善後の賃金が年額440万円以上となる者」を設定できない場合その理由）
小規模事業所等で加算額全体が少額であるため。
職員全体の賃金水準が低く、直ちに月額平均８万円等まで賃金を引き上げることが困難であるため。
月額平均８万円等の賃金改善を行うに当たり、これまで以上に事業所内の階層や役職にある者に求められる能力や処遇を明確化することが必要であり、規程の整備や研修・実務経験の蓄積などに一定期間を要するため。

）

その他（

⑧ 賃金改善実施期間(k)

令和

年

要
件
Ⅱ

月

～

令和

年

月(

か月 )

【記入上の注意】・ （２）⑥ⅰ）の｢特定加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額(見込額)｣及びⅱ）(ア)の「前年度の賃金の総額」には、特定加算による賃金改善に伴う法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
・ （２）⑥ⅰ）の「特定加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額(見込額)」には、処遇改善加算、処遇改善支援補助金及び介護職員等
ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金改善額を除いた額を記載すること。（この際、介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得する意向のある事業所は、同加算に係る改善見込額については、令和４年10月から賃金改善実施期間の最終月(原則として令和５年３月)までの月数に、１月あたりの補助金の平均見込額を乗じることによって算出すること。）※１月あたりの補助金の平均見込額は、（参考）補助金別紙様式2-1の「2 賃金改善計画について」①の額を、補助金の交付対象期間の月数で除した額とする。なお、補助金を取得せず、介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得する意向のある事業所は、仮に補助金を取得する場
合の１月あたりの補助金の平均見込額を算出すること。
・ （２）⑥ⅱ）(イ)の「前年度の介護職員処遇改善加算の加算総額」及び(ウ)の「前年度の介護職員等特定処遇改善加算の加算総額」は、都道府県国
民健康保険団体連合会から通知される「介護職員処遇改善加算等総額のお知らせ」に基づき記載すること。
・ （２）⑥ⅱ）(エ)の「前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額」は、本計画書の提出年度における独自の賃金改善分（初めて処遇改
善加算を取得した年度以降に新たに行ったものに限る。）をいう。（処遇改善加算及び特定加算に係るものを除く。）本欄に記載した賃金改善については、「（３）ハ 各介護サービス事業者等による処遇改善加算、特定加算の配分を除く賃金改善」欄に支給額、方法等の具体的な賃金改善の内容を記載すること。

<-

・ （２）⑦ⅰ）の「前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）」には、一括申請を行う場合については、原則として、前年１月から12月までの賃金の総額を記載すること。ただし、「その他の職種（C)」には、賃金改善前の賃金が既に年額４４０万円を上回る職員の賃金を含まないこと。
・ （２）⑦ⅲ）の「前年度の一月当たりの常勤換算職員数」には、一括申請を行う場合については、原則として、本計画書を提出する前月の常勤換算方法により算出した職員数を記載すること。また、賃金改善前の賃金が既に年額４４０万円を上回り、特定加算の配分対象とならない職員について
は、「その他の職種（C）」の常勤換算職員数に含めること。なお、「その他の職種（C）」については、実人数によることもできる。

（３）賃金改善を行う賃金項目及び方法

イ 介護職員処遇改善加算
賃金改善を行う給与の種類

基本給※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）
手当（新設）手当（既存の増額）

賞与

変更なし

その他

（当該事業所における賃金改善の内容の根拠となる規則・規程）
就業規則の見直し

賃金規程の見直し

その他 （）（賃金改善に関する規定内容）
具体的な取組内容※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を記載すること。
※前年度に提出した計画書から変更がある場合には、変更箇所を下線とするなど明確にすること。

（上記取組の開始時期）
ロ 介護職員等特定処遇改善加算

令和

年

月

（

実施済

）

予定

※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）

変更なし

経験・技能のある介護職員の考え方

賃金改善を行う職員の範囲
賃金改善を行う給与の種類(A)経験・技能のある介護職員(B)他の介護職員(C)その他の職種（(A)にチェック（✔）がない場合その理由）
基本給

手当（新設）手当（既存の増額）

賞与

その他（当該事業所において賃金改善内容の根拠となる規則・規程）
就業規則の見直し

賃金規程の見直し

その他 （）（賃金改善に関する規定内容）

具体的な取組内容※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を記載すること。
資格・手当等に含めて賃金改善を行う場合は、その旨を記載すること。
※前年度に提出した計画書から変更がある場合には、変更箇所を下線とするなど明確にすること。

（上記取組の開始時期）

令和

年

月

（

実施済

予定

）

ハ 各介護サービス事業者等による処遇改善加算、特定加算の配分を除く賃金改善（１）④ⅱ）(エ)又は（２）⑥ⅱ）(エ)の「前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額」に計上する場合は記載

独自の賃金改善の具体的な
取組内容

独自の賃金改善額の算定根拠

３ キャリアパス要件について＜処遇改善加算＞※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）

変更なし

次の要件について該当するものにチェック（✔）し、必要事項を具体的に記載すること。
キャリアパス要件Ⅰ 次のイからハまでのすべての基準を満たす。

加算Ⅰ・Ⅱの場合は必ず「該当」

該当

非該当

該当

非該当

イ 介護職員の任用における職位、職責又は職務内容等の要件を定めている。
ロ イに掲げる職位、職責又は職務内容等に応じた賃金体系を定めている。
ハ イ、ロについて、就業規則等の明確な根拠規定を書面で整備し、全ての介護職員に周知している。
キャリアパス要件Ⅱ 次のイとロ両方の基準を満たす。

加算Ⅰ・Ⅱの場合は必ず「該当」

介護職員の職務内容等を踏まえ、介護職員と意見交換しながら、資質向上の目標及び①、②に関する具体的な計画を策定

イ し、研修の実施又は研修の機会を確保している。

資質向上のための計画に沿って、研修機会の提供又は技術指導等を実施するとともに、介護職員の能力評価を行う。 ※当該取組の内容について下記に記載すること①

イの実現のための具体的な取組内容（該当する項目にチェック（✔）
した上で、具体的な内容を記
載）

資格取得のための支援の実施※当該取組の内容について下記に記載すること②

ロ イについて、全ての介護職員に周知している。

キャリアパス要件Ⅲ 次のイとロ両方の基準を満たす。
イ

加算Ⅰの場合は必ず「該当」

該当

非該当

介護職員について、経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設けている。
経験に応じて昇給する仕組み① ※「勤続年数」や「経験年数」などに応じて昇給する仕組みを指す。

具体的な仕組みの内容（該当するもの全てにチェック（✔）
すること。）

資格等に応じて昇給する仕組み② ※「介護福祉士」や「実務者研修修了者」などの取得に応じて昇給する仕組みを指す。ただし、介護福祉士資格を有して就業する者についても昇給が図られる仕組みであることを要する。
一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組み③ ※「実技試験」や「人事評価」などの結果に基づき昇給する仕組みを指す。ただし、客観的な評価
基準や昇給条件が明文化されていることを要する。

ロ イについて、全ての介護職員に周知している。
※要件Ⅲを満たす（加算Ⅰを算定する）場合、昇給する仕組みを具体的に記載している就業規則等について、指定権者からの求めがあった場合には速やかに提出できるよう、適切に保管すること。

４ 職場環境等要件について＜共通＞※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）

変更なし【処遇改善加算】
届出に係る計画の期間中に実施する事項について、全体で必ず１つ以上にチェック（✔）すること。 (ただし、記載するに当たっては、選択したキャリア
パスに関する要件で求められている事項と重複する事項を記載しないこと。)【特定加算】
届出に係る計画の期間中に実施する事項について、必ず全てにチェック（✔）すること。複数の取組を行い、「入職促進に向けた取組」、「資質の向上やキャリアアップに向けた支援」、「両立支援・多様な働き方の推進」、「腰痛を含む心身の健康管理」、「生産性向上のための業務改善の取組」、「やりがい・働きがいの醸成」について、それぞれ１つ以上の取組を行うこと。※処遇改善加算と特定加算とで、別の取組を行うことは要しない。

区分

内容
法人や事業所の経営理念やケア方針・人材育成方針、その実現のための施策・仕組みなどの明確化

入職促進に向
けた取組

事業者の共同による採用・人事ローテーション・研修のための制度構築
他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等、経験者・有資格者等にこだわらない幅広い採用の仕組みの構築
職業体験の受入れや地域行事への参加や主催等による職業魅力度向上の取組の実施

資質の向上や
キャリアアップに向けた支援働きながら介護福祉士取得を目指す者に対する実務者研修受講支援や、より専門性の高い介護技術を取得しようとする者に対する喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等
研修の受講やキャリア段位制度と人事考課との連動
エルダー・メンター（仕事やメンタル面のサポート等をする担当者）制度等導入
上位者・担当者等によるキャリア面談など、キャリアアップ等に関する定期的な相談の機会の確保

両立支援・多様な働き方の推進

腰痛を含む心身の健康管理子育てや家族等の介護等と仕事の両立を目指す者のための休業制度等の充実、事業所内託児施設の整備
職員の事情等の状況に応じた勤務シフトや短時間正規職員制度の導入、職員の希望に即した非正規職員から正規職員への転換の制度等の整備
有給休暇が取得しやすい環境の整備業務や福利厚生制度、メンタルヘルス等の職員相談窓口の設置等相談体制の充実
介護職員の身体の負担軽減のための介護技術の修得支援、介護ロボットやリフト等の介護機器等導入及び研修等による腰痛対策の実施短時間勤務労働者等も受診可能な健康診断・ストレスチェックや、従業員のための休憩室の設置等健康管理対策の実施
雇用管理改善のための管理者に対する研修等の実施
事故・トラブルへの対応マニュアル等の作成等の体制の整備

生産性向上のための業務改善の取組

タブレット端末やインカム等のＩＣＴ活用や見守り機器等の介護ロボットやセンサー等の導入による業務量の縮減
高齢者の活躍（居室やフロア等の掃除、食事の配膳・下膳などのほか、経理や労務、広報なども含めた介護業務以外の業務の提供）等による役割分担の明確化
５S活動（業務管理の手法の１つ。整理・整頓・清掃・清潔・躾の頭文字をとったもの）等の実践による職場環境の整備
業務手順書の作成や、記録・報告様式の工夫等による情報共有や作業負担の軽減
ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の介護職員の気づきを踏まえた勤務環境やケア内容の改善

やりがい・働きがいの醸成

地域包括ケアの一員としてのモチベーション向上に資する、地域の児童・生徒や住民との交流の実施
利用者本位のケア方針など介護保険や法人の理念等を定期的に学ぶ機会の提供
ケアの好事例や、利用者やその家族からの謝意等の情報を共有する機会の提供

５ 見える化要件について＜特定加算＞※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）
実施している周知方法について、チェック（✔）すること。

変更なし

ホームページへの掲載「介護サービス情報公表システム」への掲載

／

掲載予定

自社のホームページに掲載

／

掲載予定

その他の方法による掲示等

事業所・施設の建物で、外部から見える場所への掲示

／

掲載予定

その他(

)

以下の点を確認し、全ての項目にチェックして下さい。
確認項目

／

予定

証明する資料の例

加算相当額を適切に配分するための賃金改善ルールを定めました。

就業規則、給与規程

処遇改善加算として給付される額は、職員の賃金改善のために全額支出します。

給与明細

加算対象となる職員の勤務体制及び資格要件を確認しました。

勤務体制表、介護福祉士登録証

資質向上のための計画
キャリアパス要件Ⅱの資質向上の目標及び具体的な計画を定めました。
労働基準法、労働災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法その―他の労働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていません。
労働保険関係成立届、確定保
労働保険料の納付が適正に行われています。
険料申告書
会議録、周知文書

本計画書の内容を雇用する全ての職員に対して周知しました。

※ 各証明資料は、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
※ 本表への虚偽記載の他、介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の請求に関して不正があった場合は、介護報酬の返還や指定取消となる場合がある。

計画書の記載内容に虚偽がないことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

法人名
代表者 職名氏名

別紙様式２－２

介護職員処遇改善計画書（施設・事業所別個表）

法人名

介護職員処遇改善加算額（見込額）の合計［円］（１）介護職員処遇改善加算①

事業所の所在地

介護保険事業所番号

指定権者名

事業所名
市区町村

一月あたり
１単位あ
算定する
介護報酬
たりの単
介護職員
総単位数
価[円](b) 新規・継続の 処遇改善[単位](a)
別
加算の区
分

③

加
算
率

介護職員処遇
改善加算の見込額(a×b×c×d)[円]

算定対象月(d)

(

都道府県

サービス名

②

c
)

1

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

2

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

3

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

4

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

5

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

6

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

7

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

8

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

9

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

10

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

11

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

12

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

13

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

14

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

15

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

16

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

17

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

18

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

19

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

20

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

別紙様式２－３

介護職員等特定処遇改善計画書（施設・事業所別個表）

法人名

介護職員等特定処遇改善加算額（見込額）の合計[円]（２）介護職員等特定処遇改善加算①

事業所の所在地

介護保険事業所番号

指定権者名

事業所名
市区町村

一月あたり １単位
介護報酬 あたりの総単位数 単価[円][単位](a)
(b)

新規・
継続
の別

算定する介護
職員等特定
処遇改善加
算の区分

加
算
率

⑤

介護福祉士配置等要件

介護職員等特定処遇改善加算の見込額(a×b×e×f)[円]

算定対象月(f)

(

都道府県

サービス名

④

③

e
)

1

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

2

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

3

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

4

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

5

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

6

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

7

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

8

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

9

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

10

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

11

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

12

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

13

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

14

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

15

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

16

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

17

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

18

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

19

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

20

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

提出先

（参考）補助金別紙様式２－１

介護職員処遇改善支援補助金計画書
１

基本情報
フリガナ
法人名
〒－
法人所在地
フリガナ

書類作成担当者
連絡先

２

電話番号

FAX番号

賃金改善計画について

E-mail※詳細は別紙様式２－２に記載※本計画に記載された金額は見込額であり、提出後の運営状況(利用者数等)、人員配置状況(職員数等)その他の事由により変動があり得る。
※本様式では下記の要件を確認しており、オレンジセル３カ所が「○」でない場合、補助金の交付要件を満たしていない。
Ⅰ補助金による賃金改善を行う総額が補助金による収入額（補助金の見込額）を上回ること
Ⅱ賃金改善の合計額の３分の２以上は、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げに充てること①介護職員処遇改善支援補助金の見込額(e)円②賃金改善の見込額(ⅰ-ⅱ）(右欄の額は①欄の額を上回ること）

円ⅰ）賃金改善実施期間（④）に補助金により賃金改善を行う場合の介護職員等の賃金の総額（見込額）
ⅱ）令和３年における賃金改善実施期間に相当する期間の介護職員等の賃金の総額
【基準額】

要
件
Ⅰ

<-

円
円

③ベースアップ等による賃金改善の見込額
ⅰ）介護職員の賃金改善の （うち、ベースアップ等による賃金改善の見込額）
見込額(f-1)(f-2)

円） ％ <-円 （（一月あたり円）ⅱ）その他の職員の賃金改 （うち、ベースアップ等に善の見込額(g- よる賃金改善の見込額）
1)（一月あたり
(g-2)

円

要
件
Ⅱ
） ％ <-円 （円）④ 補助金による賃金改善実施期間

令和４年

月

～

月

【記入上の注意】・②ⅰ）「賃金改善実施期間に補助金により賃金改善を行う場合の介護職員等の賃金の総額（見込額）」には、補助金により賃金改善を行った場合の法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
・②ⅰ)及び②ⅱ)「令和３年における賃金改善実施期間に相当する期間の介護職員等の賃金の総額」には、処遇改善加算及び特定加算を取得し実施される賃金の改善(見込)額を含む額を記載すること。

３ 介護職員処遇改善支援補助金により賃金改善を行う賃金項目及び方法
賃金改善を行う給与の種類

ベースアップ等

基本給

決まって毎月支払われる手当（新設）

決まって毎月支払われる手当（既存の増額）

その他手当（新設）手当（既存の増額）

賞与

その他

（

）

（当該事業所における賃金改善の内容の根拠となる規則・規程）
就業規則の見直し

賃金規程の見直し

その他 （（賃金改善に関する規定内容） ※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を記載すること。
具体的な取組内容）以下の点を確認し、全ての項目にチェックして下さい。
確認項目

証明する資料の例

令和４年２月分から賃金改善を実施しています。

―

令和４年２月サービス提供分について介護職員処遇改善加算(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)の届出を行っています。

―

補助金相当額を適切に配分するための賃金改善ルールを定めました。

就業規則、給与規程

補助金として給付される額は、職員の賃金改善のために全額支出します。

給与明細

勤務体制表
補助金の対象となる職員の勤務体制を確認しました。
労働基準法、労働災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法―
その他の労働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていません。
労働保険関係成立届、確定保
労働保険料の納付が適正に行われています。
険料申告書
会議録、周知文書

本計画書の内容を雇用する全ての職員に対して周知しました。

※ 各証明資料は、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
※ 本表への虚偽記載の他、補助金の請求に関して不正があった場合は、補助金を返還することとなる場合がある。

計画書の記載内容に虚偽がないことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

4

年

月

日

法人名
代表者 職名

氏名

（参考）補助金別紙様式２－２

介護職員処遇改善支援補助金計画書（施設・事業所別個表）

・「補助金取得予定」には、補助金を取得する事業者は「○」を記入し、補助金を取得しない事業者は「×」を記入すること。
【記入上の注意】 ・処遇改善支援補助金計画書は、現行の処遇改善加算等の計画書と同様、法人一括での作成が可能であり、法人全体で交付要件を満たしていれば足りること。
・(f-1)及び(g-1)には、「賃金改善実施期間に補助金により賃金改善を行う場合の介護職員等の賃金の総額（見込額）」（２②ⅰ）と、「令和３年における賃金改善実施期間に相当する期間の介護職員等の賃金の総額」（２②ⅱ）とを比較し、その差額を事業所ごとに記入すること。
・(f-2)及び(g-2)には、「３ 介護職員処遇改善支援補助金により賃金改善を行う賃金項目及び方法」に記載した具体的な取組に基づく賃金改善の見込額を記載す
ること。

法人名

２① 介護職員処遇改善支援補助金額（見込額）の合計［円］(e)

介護職員処遇改善支援補助金
事業所の所在地

介護保険事業所番号

指定権者名

事業所名
都道府県

市区町村

サービス名

交
付
率

（列ごとの合計が 「２賃金改善計画について」③に転記）

(g-2)
(f-2)
(g-1)
①介護職員処遇 (f-1)
左記のう③ⅱ）その 左記のう改善支援補助金 ③ⅰ）介護
ち、ベース 他職種の ち、ベース
の見込額
職員の賃
アップ等に 賃金改善 アップ等に(a'×b×c×d)
金改善見
よる賃金改
よる賃金改 見込額
[円]
込額［円］
善の見込
善の見込 ［円］
額［円］
額［円］

交付対象月(d)

c
)

一月あたり
算定する介
介護報酬総
護職員処遇
単位数[単
改善加算の
１単位あ
位](a')
区分（処遇改善 たりの単
（Ⅰ～Ⅲを加算及び特 価[円](b)
算定しない
定加算の額
事業所は補
を含みま
助金を取得
す）
できません）

(

補
助
金
取
得
予
定

合計を(e)に表示

1

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

2

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

3

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

4

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

5

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

6

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

7

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

8

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

9

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

10

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

11

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

12

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

13

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

14

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

15

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

16

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

17

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

18

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

19

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

20

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

別紙様式３－１

提出先

介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書（令和年度）

１ 基本情報
フリガナ
法人名
〒－
法人所在地
フリガナ
書類作成担当者
連絡先

電話番号

FAX番号

E-mail【本報告書で報告する加算】 加算名称にチェックを入れること。
介護職員処遇改善加算（処遇改善加算）

介護職員等特定処遇改善加算（特定加算）

２ 実績報告＜共通＞※詳細は別紙様式３－２に記載※本様式では以下のの要件を確認しており、オレンジセルが「○」でない場合、加算取得の要件を満たしていない。
Ⅰ加算による賃金改善を行う総額が、加算による収入額以上であること
Ⅱ（特定加算のみ）グループ毎の平均賃金改善額が配分ルールを満たしていること
Ⅲ（特定加算のみ）経験・技能のある介護職員（A）のうち、１人以上は月額８万円の改善または改善後の賃金が年額440万円以上となっていること（その人数は法人一括で申請する事業所の数に応じて設定）

介護職員処遇改善加算① 令和
年度分の加算の総額② 賃金改善所要額（ⅰ－ⅱ） (右欄の額は①欄の額以上であること)(a)-(c)-(d)ⅰ）加算の算定により賃金改善を行った賃金の総額(a)本年度の賃金の総額(b)介護職員処遇改善加算の総額(c)介護職員等特定処遇改善加算の総額（その他の職員への支給分を除く）(d)介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベース
アップ等支援加算（仮称）の総額

ⅱ）前年度の賃金の総額【基準額１】【基準額２】

円
円
円
円

要件Ⅰ

介護職員等特定処遇改善加算

円
円
円
円
円

(a)ｰ(b)-(d)

<<-

処遇加算
特定加算

円
円

円

円

円

※②ⅰ）(a)「本年度の賃金の総額」には、賃金改善に伴う法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
※②ⅱ）「前年度の賃金の総額」【基準額１】【基準額２】には、計画書の（１）④ⅱ）又は（２）⑥ⅱ）の額を記載することとしているが、職員構成が変わった等の事由により修正することが可能である。
※②ⅰ）（d）「介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）の総額」には、介護職員処遇改善支援補助金の賃金改善実施期間が終了していない場合、同補助金による賃金改善の総額を記載すること。

③ 平均賃金改善額＜特定＞
賃金改善
前年度の平均賃金 本年度の平均賃金を実施した額(月額)【基準額３】
額(月額)
グループ

（Ａ）経験・技能のある介護職員（Ｂ）他の介護職員（Ｃ）その他の職種

円 （対象外）円 （対象外）円 （対象外）平均賃金改善額

（対象外）
（対象外）
（対象外）

(配分比率)（ｅ）改善後の賃金が最も高額となった者の賃金(年額)

要件Ⅱ

<<-

-

A＞BかつA＞2C

B≧２C円※「前年度の平均賃金額（月額）」【基準額３】には、計画書（２）⑦ⅳ）の額を記載することとしているが、職員構成が変わった等の事由により修正することが可能である。
※③（ｅ）における（C）その他の職種の職員について、（賃金改善前の賃金が計画書の作成時点で既に年額440万円を上回る場合、当該職員は特定加算による賃金改善の対象とならないが、）特定加算による賃金改善後の賃金が計画書の作成時点では年額440万円を上回らない見込みであった（C）その他の職種の賃金が、介護職員処遇改善支援補助金による賃金改善によって年額440万円を上回った場合には、令和３年度の実績報告書において、同補助金による賃金改善額を除いて計算することが可能である。

<要件Ⅲ④ 月額平均８万円又は改善後の賃金が年額440万円となった者＜特定＞いずれかに該当する人数人（設定できない事業所があった場合その理由） ※複数回答可## 小規模事業所等で加算額全体が少額であるため。
## 職員全体の賃金水準が低く、直ちに月額平均８万円等まで賃金を引き上げることが困難であるため。
月額平均８万円等の賃金改善を行うに当たり、これまで以上に事業所内の階層や役職にある者に求められる能## 力や処遇を明確化することが必要であり、規程の整備や研修・実務経験の蓄積などに一定期間を要するため。
）## その他 （※ 給与明細や勤務記録等、実績報告の根拠となる資料は、指定権者からの求めがあった場合に速やかに提出できるよう、適切に保管しておくこと。
※ 介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関して、虚偽や不正があった場合には、支払われた介護給付費の返還や介護事業者の指定取消となる場合があるので留意すること。

<-

Aのうち１人以上が該当

⑤職場環境等要件に基づいて実施した取組について＜全体＞※今年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）

変更なし【処遇改善加算】
届出に係る計画の期間中に、全体で必ず１つ以上の取組を行うことが必要であること【特定加算】
届出に係る計画の期間中に、「入職促進に向けた取組」、「資質の向上やキャリアアップに向けた支援」、「両立支援・多様な働き方の推進」、「腰痛を含む心身の健康管理」、「生産性向上のための業務改善の取組」、「やりがい・働きがいの醸成」について、それぞれ１つ以上の取組を行うことが必要であ
ること。

区分

内容
法人や事業所の経営理念やケア方針・人材育成方針、その実現のための施策・仕組みなどの明確化

入職促進に向
けた取組

事業者の共同による採用・人事ローテーション・研修のための制度構築
他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等、経験者・有資格者等にこだわらない幅広い採用の仕組みの構築
職業体験の受入れや地域行事への参加や主催等による職業魅力度向上の取組の実施

資質の向上や
キャリアアップに向けた支援働きながら介護福祉士取得を目指す者に対する実務者研修受講支援や、より専門性の高い介護技術を取得しようとする者に対する喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等
研修の受講やキャリア段位制度と人事考課との連動
エルダー・メンター（仕事やメンタル面のサポート等をする担当者）制度等導入
上位者・担当者等によるキャリア面談など、キャリアアップ等に関する定期的な相談の機会の確保

両立支援・多様な働き方の推進

腰痛を含む心身の健康管理子育てや家族等の介護等と仕事の両立を目指す者のための休業制度等の充実、事業所内託児施設の整備
職員の事情等の状況に応じた勤務シフトや短時間正規職員制度の導入、職員の希望に即した非正規職員から正規職員への転換の制度等の整備
有給休暇が取得しやすい環境の整備業務や福利厚生制度、メンタルヘルス等の職員相談窓口の設置等相談体制の充実
介護職員の身体の負担軽減のための介護技術の修得支援、介護ロボットやリフト等の介護機器等導入及び研修等による腰痛対策の実施短時間勤務労働者等も受診可能な健康診断・ストレスチェックや、従業員のための休憩室の設置等健康管理対策の実施
雇用管理改善のための管理者に対する研修等の実施
事故・トラブルへの対応マニュアル等の作成等の体制の整備

生産性向上のための業務改善の取組

タブレット端末やインカム等のＩＣＴ活用や見守り機器等の介護ロボットやセンサー等の導入による業務量の縮減
高齢者の活躍（居室やフロア等の掃除、食事の配膳・下膳などのほか、経理や労務、広報なども含めた介護業務以外の業務の提供）等による役割分担の明確化
５S活動（業務管理の手法の１つ。整理・整頓・清掃・清潔・躾の頭文字をとったもの）等の実践による職場環境の整備
業務手順書の作成や、記録・報告様式の工夫等による情報共有や作業負担の軽減
ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の介護職員の気づきを踏まえた勤務環境やケア内容の改善

やりがい・働きがいの醸成

地域包括ケアの一員としてのモチベーション向上に資する、地域の児童・生徒や住民との交流の実施
利用者本位のケア方針など介護保険や法人の理念等を定期的に学ぶ機会の提供
ケアの好事例や、利用者やその家族からの謝意等の情報を共有する機会の提供⑥その他（やむを得ず配分比率を満たすことができなくなった場合等については、下記の欄に記載すること。）

実績報告書の記載内容に虚偽がないことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

（法人名）
（代表者名）

別紙様式３－２

介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書（施設・事業所別個表）

法人名（グループ別内訳）
本年度の加算の総額［円］（グループ別内訳）

本年度の常勤換算職員数［人］

経験・技能のある介護職員のう

本年度の賃金 経験・技能
ち月平均8万円
経験・技能他のその他の職 以上又は年額他のその他の職の総額［円］ のある介護のある介護
介護職員(B)
種(C)
介護職員(B)
種(C)440万円以上
職員(A)
職員(A)
［人］

経験・技能の
他のその他の職種ある介護職員
介護職員(B)
(C)
(A)

未設定の
事業所

処遇改善加算の対象者

処遇改善加算特定加算の対象者

特定加算
本年度の総額［円］

介護職員

その他の職種

介護職員処遇改善支援補助金による賃金改善の総額※本表に記載する事業所は、計画書の別紙様式２－２に記載した事業所と一致しなければならない。 事業所の数が多く、１枚に記載しきれない場合は、適宜、行を追加すること。
※賃金改善前の賃金が既に年額４４０万円を上回り、特定加算の配分対象とならない職員については、「その他の職種（C）」の常勤換算職員数に含めること。なお、「その他の職種（C）」については、実人数によることも可能。
※下表の「本年度の賃金の総額」の欄には、処遇改善加算・特定加算・処遇改善支援補助金を取得し実施される賃金の改善額を含むこと。

介護職員処遇改善加算

介護職員等特定処遇改善加算

事業所の所在地
介護保険事業所番号

指定権者

事業所名
都道府県

市区町村

サービス名

グループ別内訳
算定する介護
本年度の加算職員処遇改善の総額［円］ 経験・技能のあ
他の加算の区分
る介護職員(A)

1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

介護職員(B)

本年度の常勤換算職員数［人］
本年度の賃金の総額［円］算定する介護
経験・技能のある介グループ別内訳
護職員のうち月平均
本年度の賃金 職員等特定処 本年度の加算
経験・技能の経験・技能のの総額［円］ 遇改善加算の の総額［円］ 経験・技能のその他の職種 8万円以上又は年額
他のその他の職種他のその他の職種他のある介護職員
ある介護職員
ある介護職員440万円以上［人］
区分(C)
介護職員(B)(C)
介護職員(B)(C)
介護職員(B)
(A)

(A)

(A)

介護職員処遇改善支援補助金
による賃金改善の総額
本年度の総額［円］

介護職員

その他の職員別紙様式４

特別な事情に係る届出書（令和

年度）

基本情報
フリガナ
法人名
〒
法人所在地
フリガナ
書類作成担当者
連絡先

電話番号

FAX番号

E-mail１．事業の継続を図るために、介護職員等の賃金を引き下げる必要がある状況について
当該法人の収支（介護事業に限る。）について、サービス利用者数の大幅な減少などにより経営が悪化し、一定期間にわたり収支が赤字である、資金繰りに支障が生じるなどの状況について記載

２．賃金水準の引き下げの内容

３．経営及び賃金水準の改善の見込み※ 経営及び賃金水準の改善に係る計画等を提出し、代替することも可。
４．賃金水準を引き下げることについて、適切に労使の合意を得ていること等について労使の合意の時期及び方法等について記載

令和

年

月

日

（法人名）
（代表者名）

老 発 0316 第 ４ 号
令和３年３月 16 日
各都道府県知事殿［一部改正］
老 発 0311 第 ４ 号
令和４年３月 11 日

厚生労働省老健局長（ 公 印 省 略 ）介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について

介護職員の処遇改善については、介護職員処遇改善加算（以下「処遇改善加算」という。）の充実を図ってきたことに加え、令和元年 10 月には、経験・技能のある介護職員に重点化した更なる処遇改善を行うため、介護職員等特定処遇改善加算（以下「特定加算」という。）を創設したところである。
また、令和２年度からは、処遇改善加算及び特定加算について、確実な処遇改善を担保しつつ、算定に係る文書負担の軽減を図るため、介護職員処遇改善計画
書と介護職員等特定処遇改善計画書（以下「計画書」という。）及び介護職員処
遇改善実績報告書と介護職員等特定処遇改善実績報告書（以下「実績報告書」という。）の一本化を行った。
今般、令和３年度の介護報酬改定における処遇改善加算及び特定加算（以下「処遇改善加算等」という。）の見直しを行うこととした。
加算の取得については、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成 12 年厚生省告示第 19 号）、「指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準」（平成 12 年厚生省告示第 21 号）、「指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成 18 年厚生労働省告示第 126号）、「指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成 18
年厚生労働省告示第 127 号）、「指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成 18 年厚生労働省告示第 128 号）及び「厚生労働大臣が定める基準」（平成 27 年厚生労働省告示第 95 号。以下「算定基準」という。）において示しているところであるが、今般、基本的考え方並びに事務処
1

理手順及び様式例を下記のとおりお示しするので、ご了知の上、貴管内市町村、関係団体、関係機関にその周知をお願いしたい。
なお、本通知は、令和３年度の処遇改善加算等に係る届出から適用することとし、令和２年３月５日老発 0305 第６号厚生労働省老健局長通知「介護職員処遇
改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処
理手順及び様式例の提示について」は令和３年３月 31 日をもって廃止する。
記
１ 基本的考え方
処遇改善加算は、平成 23 年度まで実施されていた介護職員処遇改善交付金（以下「交付金」という。）による賃金改善の効果を継続する観点から、平成
24 年度から交付金を円滑に介護報酬に移行し、交付金の対象であった介護サービスに従事する介護職員の賃金改善に充てることを目的に創設されたものである。
このため、当該交付金の交付を受けていた介護サービス事業者又は介護保険施設（以下「介護サービス事業者等」という。）は、原則として交付金による賃金改善の水準を維持することが求められる。
平成 27 年度の介護報酬改定においては、事業主が介護職員の資質向上や雇用管理の改善をより一層推進し、介護職員が積極的に資質向上やキャリア形成を行うことができる労働環境を整備するとともに、介護職員自身が研修等を積極的に活用することにより、介護職員の社会的・経済的な評価が高まっていく好循環を生み出していくことが重要であることを踏まえ、事業主の取組がより一層促進されるよう処遇改善加算を拡充したものである。
平成 29 年度の介護報酬改定においては、介護人材の職場定着の必要性、介護福祉士に期待される役割の増大、介護サービス事業者等による昇給や評価を含む賃金制度の整備・運用状況などを踏まえ、事業者による、昇給と結びついた形でのキャリアアップの仕組みの構築を促すため、更なる処遇改善加算の拡充を行ったものである。
平成 30 年度の介護報酬改定においては、処遇改善加算(Ⅳ)及び(Ⅴ)について、要件の一部を満たさない事業者に対し、減算された単位数での処遇改善加算の取得を認める区分であることや、当該区分の取得率や報酬体系の簡素化の観点を踏まえ、一定の経過措置期間を設け、これを廃止するとともに、処遇改善加算の対象となるサービスに、介護医療院サービス（及び介護医療院が行う（介護予防）短期入所療養介護）を加えることとした。
令和元年 10 月の介護報酬改定においては、介護職員の確保・定着につなげ2

ていくため、処遇改善加算に加え、特定加算を創設し、経験・技能のある介護職員に重点化しつつ、介護職員の更なる処遇改善という趣旨を損なわない程
度において、一定程度他の職種の処遇改善も行うことができる柔軟な運用を認めることとし、更なる処遇改善を行った。
令和３年度の介護報酬改定においては、処遇改善加算(Ⅳ)及び(Ⅴ)について、一年間の経過措置期間を設定し廃止するとともに、特定加算については、
平均の賃金改善額の配分について、介護職員間の配分ルールを見直すこととした。あわせて、職場環境等要件について、介護事業者による職場環境改善の取組をより実効性が高いものとする観点から見直し行うこととしたところである。
なお、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、福祉用具貸
与並びに介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防居宅
療養管理指導、介護予防福祉用具貸与並びに居宅介護支援及び介護予防支援については、処遇改善加算等の算定対象外とする。
２

処遇改善加算等の仕組みと賃金改善の実施等⑴ 処遇改善加算等の仕組み
介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算は、サービス別の基本サービス費に各種加算減算（処遇改善加算等を除く。）を加えた１月当たりの総単位数に別紙１別表１のサービス別加算率を乗じて単位数を算定する。なお、処遇改善加算等は、区分支給限度基準額の算定対象から除外される。
⑵ 処遇改善加算等の算定額に相当する賃金改善の実施① 賃金改善の考え方について
介護サービス事業者等は、処遇改善加算等の算定額に相当する介護職員の賃金（基本給、手当、賞与等（退職手当を除く。以下同じ。）を含む。）の改善（以下「賃金改善」という。）を実施しなければならない。
賃金改善は、基本給、手当、賞与等のうち対象とする賃金項目を特定した上で行うものとする。この場合、７⑵の届出を行う場合を除き、特定した賃金項目を含め、賃金水準（賃金の高さの水準をいう。以下同じ。）を低下させてはならない。また、安定的な処遇改善が重要であることから、基本給による賃金改善が望ましい。
具体的には、賃金改善は、処遇改善加算と特定加算による賃金改善とを区別した上で、介護サービス事業者等における処遇改善加算等及び介護職員処遇改善支援補助金を取得し実施される賃金改善額並びに各介護サービス事業者の独自の賃金改善額を除いた賃金の水準と、各介護サービ
3ス事業者の独自の賃金改善額を含む処遇改善加算等を取得し実施される賃金の水準との差分により判断する。
② 賃金改善に係る留意点
処遇改善加算等を取得した介護サービス事業者等は、処遇改善加算等の算定額に相当する賃金改善の実施と併せて、取得する加算に応じた基準を満たす必要がある。なお、当該基準の達成に向けて取り組む費用については、算定要件における賃金改善の実施に要する費用に含まれないものであることに留意すること。
ａ 処遇改善加算
算定基準第４号イ⑺（以下「キャリアパス要件」という。）又はイ⑻（以下「職場環境等要件」という。）（以下「キャリアパス要件等」という。）
ｂ 特定加算特定加算の算定額に相当する賃金改善の実施、算定基準第４号の２
イ⑸（以下「介護福祉士の配置要件」という。）、イ⑹（以下「処遇改善加算要件」という。）、イ⑺（以下「職場環境等要件」という。）又はイ⑻（以下「見える化要件」という。）
３

計画書の作成⑴ 介護職員処遇改善加算① 賃金改善計画の記載
処遇改善加算を取得しようとする介護サービス事業者等は、算定基準
第４号イ⑵に定める介護職員処遇改善計画書を、次の一から四までに掲げる事項について、別紙様式２－１及び別紙様式２－２により作成すること。
一 処遇改善加算の見込額（別紙様式２－１の２⑴③）（処遇改善加算の見込額の計算）
処遇改善加算の見込額＝ａ×ｂ×ｃ×ｄ（１円未満の端数切り捨て）
ａ 一月当たりの介護報酬総単位数
処遇改善加算を取得する前年の１月から 12 月までの 12 か月間の介護報酬総単位数（基本報酬サービス費に各種加算減算（処遇改善加算等を除く。）を加えた単位数）を 12 で除したもの。なお、これにより難い合理的な理由がある場合には、他の適切な方法により一月あたり介護報酬総単位数を推定するものとする。
ｂ サービス別加算率（別紙１表１）（１単位未満の端数四捨五入）
ｃ １単位の単価
4ｄ

賃金改善実施期間
二 賃金改善の見込額（別紙様式２－１の２⑴④）
各介護サービス事業者等において賃金改善実施期間における賃金改善に要する見込額（当該賃金改善に伴う法定福利費等の事業主負担の増加分を含むことができる。）の総額（ａの額からｂの額を差し引いた額をいう。）であって、一の額を上回る額をいう。
ａ 処遇改善加算を取得し実施される賃金の改善見込額を加えた介護職員の賃金の総額（特定加算、介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金の改善見込額を除く）
ｂ 前年度の介護職員の賃金の総額
処遇改善加算を取得する前年の１月から 12 月までの 12 か月間の
介護職員の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額を除く）。な
お、これにより難い合理的な理由がある場合には、他の適切な方法に
より前年度の介護職員の賃金の総額を推定するものとする。
三 賃金改善実施期間（別紙様式２－１の２⑴⑤）
原則４月（年度の途中で加算を取得する場合、当該加算を取得した月）から翌年の３月までの期間をいう。
四 賃金改善を行う賃金項目及び方法（別紙様式２－１の２⑶）
賃金改善を行う賃金項目（増額若しくは新設した又はする予定であ
る給与の項目の種類（基本給、手当、賞与等）等）、賃金改善の実施時
期や対象職員、一人当たりの平均賃金改善見込額をいい、当該事項について可能な限り具体的に記載すること。また、処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善の他に、各介護サービス事業者等の独自の賃金改善を行っている場合には、その内容を記載すること。
② キャリアパス要件等に係る記載
キャリアパス要件等については、取得する処遇改善加算の区分に応じた事項を介護職員処遇改善計画書に記載すること。
（キャリアパス要件Ⅰ）
次のイ、ロ及びハを満たすこと。
イ 介護職員の任用の際における職位、職責又は職務内容等に応じた任用等の要件（介護職員の賃金に関するものを含む。）を定めていること。
ロ イに掲げる職位、職責又は職務内容等に応じた賃金体系（一時金等の臨時的に支払われるものを除く。）について定めていること。
ハ イ及びロの内容について就業規則等の明確な根拠規定を書面で整備
5

し、全ての介護職員に周知していること。
（キャリアパス要件Ⅱ）
次のイ及びロを満たすこと。
イ 介護職員の職務内容等を踏まえ、介護職員と意見を交換しながら、資質向上の目標及び一又は二に掲げる事項に関する具体的な計画を策定し、当該計画に係る研修の実施又は研修の機会を確保していること。
一 資質向上のための計画に沿って、研修機会の提供又は技術指導等を実施（OJT、OFF-JT 等）するとともに、介護職員の能力評価を行うこと。
二 資格取得のための支援（研修受講のための勤務シフトの調整、休暇の付与、費用（交通費、受講料等）の援助等）を実施すること。
ロ イについて、全ての介護職員に周知していること。
（キャリアパス要件Ⅲ）
次のイ及びロを満たすこと。
イ 介護職員について、経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設けていること。具体的には、次の一から三までのいずれかに該当する仕組みであること。
一 経験に応じて昇給する仕組み「勤続年数」や「経験年数」などに応じて昇給する仕組みであること。
二 資格等に応じて昇給する仕組み「介護福祉士」や「実務者研修修了者」などの取得に応じて昇給する仕組みであること。ただし、介護福祉士資格を有して当該事業者や法人で就業する者についても昇給が図られる仕組みであることを要する。
三 一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組み「実技試験」や「人事評価」などの結果に基づき昇給する仕組みであること。ただし、客観的な評価基準や昇給条件が明文化されていることを要する。
ロ イの内容について、就業規則等の明確な根拠規定を書面で整備し、全ての介護職員に周知していること。
（職場環境等要件）
届出に係る計画の期間中に実施する処遇改善（賃金改善を除く。）の内
容（別紙１表４参照）を全ての介護職員に周知していること。
（処遇改善加算の算定要件）
6取得する処遇改善加算の区分に応じた要件を満たすこと。
イ 処遇改善加算(Ⅰ)については、キャリアパス要件Ⅰ、キャリアパス要
件Ⅱ、キャリアパス要件Ⅲ及び職場環境等要件の全てを満たすこと。
ロ 処遇改善加算(Ⅱ)については、キャリアパス要件Ⅰ、キャリアパス要件Ⅱ及び職場環境等要件の全てを満たすこと。
ハ 処遇改善加算(Ⅲ)については、キャリアパス要件Ⅰ又はキャリアパ
ス要件Ⅱのいずれかを満たすことに加え、職場環境等要件を満たすこと。
⑵ 介護職員等特定処遇改善加算① 配分対象と配分方法
一 賃金改善の対象となるグループ
特定加算による賃金改善を行うに当たり、経験・技能のある介護職員を定義した上で、介護サービス事業所等に従事する全ての職員を以下のグループに割り振ること。
ａ 経験・技能のある介護職員
介護福祉士であって、経験・技能を有する介護職員と認められる者をいう。具体的には、介護福祉士の資格を有するとともに、所属する法人等における勤続年数 10 年以上の介護職員を基本としつつ、他の法人における経験や、当該職員の業務や技能等を踏まえ、各事業者の裁量で設定することとする。
ｂ 他の介護職員
経験・技能のある介護職員を除く介護職員をいう。
ｃ その他の職種
介護職員以外の職員をいう。
二 事業所における配分方法
実際の配分に当たっては、一ａ～ｃそれぞれにおける平均賃金改善額等について、以下のとおりとすること。この場合、二ａ～ｃ内での一人ひとりの賃金改善額は、柔軟な設定が可能であること。
ａ 経験・技能のある介護職員のうち１人以上は、賃金改善に要する費用の見込額が月額平均８万円（賃金改善実施期間における平均とする。以下同じ。）以上又は賃金改善後の賃金の見込額（処遇改善加算、介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金改善の見込額を含む。）が年額 440万円以上であること（現に賃金が年額 440 万円以上の者がいる場合にはこの限りでない。）。ただし、以下の場合など例外的に当該賃金改善が困難な場合は、合理的な説明を求めることとすること。
7

・ 小規模事業所等で加算額全体が少額である場合
・ 職員全体の賃金水準が低い事業所などで、直ちに一人の賃金を引き上げることが困難な場合
・ ８万円等の賃金改善を行うに当たり、これまで以上に事業所内の階層・役職やそのための能力や処遇を明確化することが必要になるため、規程の整備や研修・実務経験の蓄積などに一定期間を要す
る場合
ｂ 当該事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要す
る費用の見込額の平均が、他の介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均と比較し高いこと。
ｃ 他の介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が、その他の職種の賃金改善に要する費用の見込額の２倍以上であること。ただし、その他の職種の平均賃金額が他の介護職員の平均賃金額の見込額を上回らない場合はこの限りでないこと。
ｄ その他の職種の賃金改善後の賃金の見込額（介護職員処遇改善支
援補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金改善の見込額を含む。）が年額 440 万円を上回らないこと（賃金改善前の賃金（介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等
ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施された賃金改善額を含む。）がすでに年額 440 万円を上回る場合には、当該職員は特定加算による賃金改善の対象とならない。）。
② 賃金改善計画の記載
特定加算を取得しようとする介護サービス事業者等は、算定基準第４号の２イ⑵に定める介護職員等特定処遇改善計画書を、次の一から六までに掲げる事項について、別紙様式２－１及び別紙様式２－３により作成すること。
一 特定加算の見込額（別紙様式２－１の２⑵⑤）３⑴①一の規定を準用する。
二 賃金改善の見込額（別紙様式２－１の２⑵⑥）
各介護サービス事業者等において賃金改善実施期間における賃金改善に要する見込額（当該賃金改善に伴う法定福利費等の事業主負担の増加分を含むことができる。）の総額（ａの額からｂの額を差し引いた額をいう。）とし、一の額を上回る額でなければならない。
ａ 特定加算を取得し実施される賃金の改善見込額を加えた賃金の総額（処遇改善加算、介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベー
スアップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金改善額を除く。）
8

ｂ

前年度の賃金の総額
特定加算を取得する前年の１月から 12 月までの 12 か月間の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額を除く。）。なお、これにより難い合理的な理由がある場合には、他の適切な方法により前年度の賃金の総額を推定するものとする。
三 グループ毎の平均賃金改善額（別紙様式２－１の２⑵⑦）
各介護サービス事業者等において賃金改善実施期間における賃金改善に要する見込額のグループ毎の平均額（ａの額をｂ及び六の賃金改
善実施期間で除して算出した額）をいう。
ａ 一の特定加算の見込額
ｂ 前年度の一月当たり常勤換算職員数（小数点第２位以下切り捨て）（原則として、当該計画書を提出した前月の常勤換算職員数をいう。
ただし、その他の職種については、常勤換算方法のほか、実人数による算出も可能とする。）
四 前年度のグループ毎の平均賃金額（月額）特定加算を取得する前年度のグループ毎の平均賃金額（月額）（a の額をｂで除した額）をいう。（実績報告書においてグループ毎の平均賃金改善額を確認するために用いるもの。）
ａ 前年度の賃金の総額加算を取得する前年の１月から 12 月までの 12 か月間の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額を除く。）。
ｂ 前年度の常勤換算職員数（小数点第２位以下切り捨て）加算を取得する前年の１月から 12 月までの 12 か月間の常勤換算
職員数（その他の職種については、常勤換算方法のほか、実人数による算出も可能。）
五 ｢経験・技能のある介護職員｣のうち、月額８万円の改善又は改善後の賃金が年額 440 万円以上となった者の見込数（改善後の賃金について
は、処遇改善加算、介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベース
アップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金改善の見込額を含む。）
六 賃金改善実施期間（別紙様式２－１の２⑵⑧）３⑴①三の規定を準用する。
③ 賃金改善を行う賃金項目及び方法（別紙様式２－１の２⑶）
賃金改善を行う賃金項目（増額若しくは新設した又はする予定である
9

給与の項目の種類（基本給、手当、賞与等）等）、賃金改善の実施時期や対象職員、平均賃金改善見込額をいい、当該事項について可能な限り具体的に記載すること。なお、「経験・技能のある介護職員」の基準設定の考え方については、必ず記載すること。また、処遇改善加算等の他に、各介護サービス事業者等の独自の賃金改善を行っている場合には、その内容を記載すること。
④ 賃金改善以外の要件に係る記載取得する特定加算の区分に応じ、次に掲げる要件について、加算の算定
要件に応じて、介護職員等特定処遇改善計画書に記載すること。
（職場環境等要件）（別紙様式２－１の４）
届出の計画に係る計画の期間中に実施する処遇改善（賃金改善を除く。）の内容を全ての職員に周知していること。この処遇改善については、複数の取組を行うこととし、別紙１表４の「入職促進に向けた取組」、「資
質の向上やキャリアアップに向けた支援」、「両立支援・多様な働き方の推進」、「腰痛を含む心身の健康管理」、「生産性の向上のための業務改善の取組」及び「やりがい・働きがいの醸成」の区分ごとに１以上の取組を行うこと。なお、令和３年度においては、６の区分から３の区分を選択
し、それぞれで一以上の取組を行うこと。処遇改善加算と特定加算において、異なる取組を行うことまでを求めるものではないこと。
（介護福祉士の配置等要件）（別紙様式２－１の２⑵③）
サービス提供体制強化加算の(Ⅰ)又は(Ⅱ)の区分（訪問介護にあっては特定事業所加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)、特定施設入居者生活介護等にあってはサービス提供体制強化加算(Ⅰ)若しくは(Ⅱ)又は入居継続支援加算(Ⅰ)
若しくは(Ⅱ)、地域密着型通所介護（療養通所介護費を算定する場合）にあってはサービス提供体制強化加算(Ⅲ)イ又は(Ⅲ)ロ、介護老人福祉施設等にあってはサービス提供体制強化加算(Ⅰ)若しくは(Ⅱ)又は日常生
活継続支援加算）の届出を行っていること。
（処遇改善加算要件）（別紙様式２－１の２⑵②）
処遇改善加算(Ⅰ)から(Ⅲ)までのいずれかを算定していること（特定加算と同時に処遇改善加算に係る計画書の届出を行い、算定される場合を含む。）。
（見える化要件）（別紙様式２－１の５）
特定加算に基づく取組について、ホームページへの掲載等により公表していること。具体的には、介護サービスの情報公表制度を活用し、特定加算の取得状況を報告し、賃金以外の処遇改善に関する具体的な取組内容を記載すること。
10

当該制度における報告の対象となっていない場合等には、各事業者のホームページを活用する等、外部から見える形で公表すること。
なお、当該要件については、令和３年度は算定要件とはされない。
（特定加算の算定要件）
加算を取得するに当たっては、取得する処遇改善加算の区分に応じた要件を満たすこと。
イ 特定加算(Ⅰ)については、介護福祉士の配置等要件、処遇改善加算要件、職場環境等要件及び見える化要件の全てを満たすこと。
ロ 特定加算(Ⅱ)については、処遇改善加算要件、職場環境等要件及び見える化要件の全てを満たすこと。
４

実績報告書等の作成⑴ 介護職員処遇改善加算
処遇改善加算を取得した介護サービス事業者等は、算定基準第４号イ⑷の規定に基づき、各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに、都道府県知事等に対して、別紙様式３－１及び３－２の介護職員処遇改善実績報告書を提出し、２年間保存することとする。
一 処遇改善加算の総額（別紙様式３－１の２①）
二 賃金改善所要額（別紙様式３－１の２②）
各介護サービス事業所等において、賃金改善実施期間における賃金改善に要した費用（当該賃金改善に伴う法定福利費等の事業主負担の増加分に充当した場合は、その額を含む。）の総額（ａの額からｂの額を差し引いた額をいう。）であって、一の額以上の額を記載する。
ａ 介護職員に支給した賃金の総額（特定加算、介護職員処遇改善支援補
助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金改善額を除く。）
ｂ 前年度の賃金の総額（３⑴①二ｂの額）
三 職場環境等要件に基づいて実施した取組（別紙様式３－１の２⑤）⑵ 介護職員等特定処遇改善加算
特定加算を取得した介護サービス事業者等は、算定基準第４号の二イ⑷の規定に基づき、各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに、都道府県知事等に対して、別紙様式３－１及び３－２の介護職員等特定処遇改善実績報告書を提出し、２年間保存することとする。
一 特定加算の総額（別紙様式３－１の２①）
二 賃金改善所要額（別紙様式３－１の２②）
11

各介護サービス事業所等において、賃金改善実施期間における賃金改善に要した費用（当該賃金改善に伴う法定福利費等の事業主負担の増加分に充当した場合は、その額を含む。）の総額（ａの額からｂの額を差し引いた額をいう。）であって、一の額以上の額を記載する。
ａ 職員に支給した賃金の総額（処遇改善加算、介護職員処遇改善支援補
助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金改善額を除く。）
ｂ 前年度の賃金の総額（３⑵②二ｂの額）
三 グループ毎の平均賃金改善額（別紙様式３－１の２③）
各介護サービス事業者等において賃金改善実施期間における賃金改善に要するグループ毎の平均額（ａの額をｂで除したもの。）からｃの額を差し引いたものをいう。
ａ 各グループにおける、職員に支給した賃金の総額（処遇改善加算、介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金改善額を除く。）
ｂ 当該グループの対象人数（原則として常勤換算方法によるものとする。ただし、その他の職種については、常勤換算方法のほか、実人数による算出も可能とする。）
ｃ 前年度のグループ毎の平均賃金額（月額）（３⑵②四の額）
四 「経験・技能のある介護職員」のうち、月額８万円の改善又は改善後の賃金が年額 440 万円以上となった者の数（当該者を設定できない場合はその理由を記載すること。改善後の賃金については、処遇改善加算、介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金改善額を含む。）（別紙様式３－１の２④）
五 職場環境等要件に基づいて実施した取組（別紙様式３－１の２⑤）５

届出内容を証明する資料の保管及び提示
処遇改善加算等を取得しようとする介護サービス事業者等は、計画書の提出に当たり、計画書のチェックリストを確認するとともに、記載内容の根拠となる資料及び以下の書類を適切に保管し、都道府県知事等から求めがあった
場合には速やかに提示しなければならない。
イ 労働基準法（昭和 22 年法律第 49 号）第 89 条に規定する就業規則（賃金・退職手当・臨時の賃金等に関する規程、３⑴②のうちキャリアパス要件Ⅰに係る任用要件及び賃金体系に関する規程、３⑴②のうちキャリアパス要件
Ⅲに係る昇給の仕組みに関する規程を就業規則と別に作成している場合には、それらの規程を含む。以下「就業規則等」という。）
12

ロ

労働保険に加入していることが確認できる書類（労働保険関係成立届、労働保険概算・確定保険料申告書等）

６ 都道府県知事等への届出⑴ 処遇改善加算等の届出
処遇改善加算等を取得しようとする介護サービス事業者等は、処遇改善加算等を取得する月の前々月の末日（令和３年度に４月から処遇改善加算等を取得しようとする場合は、令和３年４月 15 日。令和４年度に４月又は５月から処遇改善加算等を取得しようとする場合は、令和４年４月 15 日。）
までに、介護サービス事業所等ごとに、当該介護サービス事業所等の所在する都道府県知事等（当該介護サービス事業所等の指定等権者が都道府県知事である場合は都道府県知事とし、当該介護サービス事業所等の指定等権者が市町村長（特別区長を含む。以下同じ。）である場合は市町村長とする。
以下同じ。）に提出するものとする。
⑵ 複数の介護サービス事業所等を有する介護サービス事業者等の特例
別紙様式２－２又は２－３に含まれる介護サービス事業者等の指定権者である都道府県知事等に、別紙様式２－１から２－３を届け出なければならない。
７ 都道府県知事等への変更等の届出⑴ 変更の届出
介護サービス事業者等は、処遇改善加算等を取得する際に提出した計画書に変更（次の①から⑤までのいずれかに該当する場合に限る。）があった
場合には、次の①から⑤までに定める事項を記載した変更の届出を行う。
① 会社法（平成 17 年法律第 86 号）の規定による吸収合併、新設合併等により、計画書の作成単位が変更となる場合は、当該事実発生までの賃金改善の実績及び承継後の賃金改善に関する内容② 複数の介護サービス事業所等について一括して申請を行う事業者において、当該申請に関係する介護サービス事業所等に増減（新規指定、廃止等の事由による。）があった場合
・ 処遇改善加算については、別紙様式２－１の２⑴及び別紙様式２－２
・ 特定加算については、別紙様式２－１の２⑵及び別紙様式２－３③ 就業規則を改正（介護職員の処遇に関する内容に限る。）した場合は、
当該改正の概要④ キャリアパス要件等に関する適合状況に変更（該当する処遇改善加算の区分に変更が生じる場合又は処遇改善加算(Ⅲ)を算定している場合に13

おけるキャリアパス要件Ⅰ、キャリアパス要件Ⅱ及び職場環境等要件の要件間の変更が生じる場合に限る。）があった場合は、介護職員処遇改善
計画書における賃金改善計画、キャリアパス要件等の変更に係る部分の内容⑤ 介護福祉士の配置等要件に関する適合状況に変更があり、該当する加算の区分に変更が生じる場合は、介護職員等特定処遇改善計画書における賃金改善計画、介護福祉士の配置等要件の変更に係る部分の内容
なお、喀痰吸引を必要とする利用者の割合についての要件等を満たせないことにより、入居継続支援加算や日常生活継続支援加算を算定できない状況が常態化し、３か月以上継続した場合には、変更の届出を行うこと。
⑵ 特別事情届出書
事業の継続を図るために、職員の賃金水準（加算による賃金改善分を除く。以下この７において同じ。）を引き下げた上で賃金改善を行う場合には、以下の①から④までの事項を記載した別紙様式４の特別な事情に係る届出書（以下「特別事情届出書」という。）を届け出ること。なお、年度を超えて介護職員の賃金を引き下げることとなった場合は、次年度の処遇改善加算等を取得するために必要な届出を行う際に、特別事情届出書を再度提出する必要がある。
① 処遇改善加算等を取得している介護サービス事業所等の法人の収支（介護事業による収支に限る。）について、サービス利用者数の大幅な減少等により経営が悪化し、一定期間にわたって収支が赤字である、資金繰
りに支障が生じる等の状況にあることを示す内容② 介護職員（特定加算を取得し、その他の職種を賃金改善の対象としている介護サービス事業所等については、その他の職種の職員を含む。（以下この７において同じ。））の賃金水準の引き下げの内容③ 当該法人の経営及び介護職員の賃金水準の改善の見込み④ 介護職員の賃金水準を引き下げることについて適切に労使の合意を得ていること等の必要な手続きに関して、労使の合意の時期及び方法 等
８

処遇改善加算等の停止
都道府県知事等は、処遇改善加算等を取得する介護サービス事業者等が⑴又は⑵に該当する場合は、既に支給された処遇改善加算等の一部若しくは全部を不正受給として返還させること又は処遇改善加算等を取り消すことができる。
なお、複数の介護サービス事業所等を有する介護サービス事業者等（法人で14ある場合に限る。）であって一括して計画書を作成している場合、当該介護サービス事業所等の指定権者間において協議し、必要に応じて監査等を連携して実施すること。指定権者間の協議に当たっては、都道府県が調整をすることが望ましい。
⑴ 処遇改善加算等の算定額に相当する賃金改善が行われていない、賃金水準の引き下げを行いながら７⑵の特別事情届出書の届出が行われていな
い等、算定要件を満たさない場合⑵ 虚偽又は不正の手段により加算を受けた場合
９

処遇改善加算等の取得要件の周知・確認等について
都道府県等は、処遇改善加算等を算定している介護サービス事業所等が処
遇改善加算等の取得要件を満たすことについて確認するとともに、適切な運用に努められたい。
⑴ 賃金改善方法の周知について
処遇改善加算等の届出を行った事業所は、当該事業所における賃金改善を行う方法等について計画書を用いて職員に周知するとともに、就業規則
等の内容についても職員に周知すること。
また、介護職員から処遇改善加算等に係る賃金改善に関する照会があった場合は、当該職員についての賃金改善の内容について、書面を用いるなど分かりやすく回答すること。
⑵ 介護職員処遇改善計画書等について
都道府県等が介護サービス事業者等から計画書を受け取る際は処遇改善加算等の「見込額」と「賃金改善の見込額」を、実績報告書を受け取る際は処遇改善加算等の「加算総額」と「賃金改善所要額」を比較し、必ず「賃金改善の見込額」や「賃金改善所要額」が上回っていることを確認すること。
特定加算については、グループごとの「平均賃金改善額」についても、同様に確認すること。
⑶ 労働法規の順守について処遇改善加算等の目的や、算定基準第４号イ⑸を踏まえ、労働基準法等を遵守すること。

10 その他⑴ 介護分野の文書に係る負担軽減に関する取組について「介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会」における議論や中間取りまとめの趣旨を踏まえ、処遇改善加算等の様式の取扱いについては以下の通りとすること。
15

①
②

別紙様式は、原則として、都道府県等において変更を加えないこと。
計画書及び実績報告書の内容を証明する資料は、介護サービス事業者
等が適切に保管していることを確認し、都道府県等からの求めがあった
場合には速やかに提出することを要件として、届出時に全ての介護サービス事業者等から一律に添付を求めてはならないこと。
③ 別紙様式について押印は要しないこと。
⑵ 処遇改善加算等の取得促進について
介護サービス事業者等における処遇改善加算等の新規取得や、より上位の区分の取得に向けた支援を行う「介護職員処遇改善加算の取得促進支援事業」を適宜活用されたい。また、国が当該事業を行うに当たっては、協力を御願いしたい。
⑶ 介護事業所に対する雇用管理の改善に係る相談・援助支援について
介護労働者が職場に定着し、安心して働き続けるようにするためには、雇用管理の改善等は重要であることから、(公財)介護労働安定センターでは事業主に対する雇用管理の改善等に関する相談・援助を実施している。処遇
改善加算取得につながる就業規則や賃金規程の作成等の相談・援助も行っていることから適宜案内されたい。
なお、介護サービス事業者等に対する集団指導の場において、（公財）介護労働安定センターから雇用管理改善に向けた支援策の説明等を行うことも可能であることを申し添える。

16

別紙１
表１

加算算定対象サービス
介護職員処遇改善加算
キャリアパス要件等の適合状況に応じた加算率
サービス区分

介護職員等特定処遇改善加算サービス提供体
制強化加算等の算定状況に応じ
た加算率

介護職
員処遇
改善加
算
（Ⅰ）
に該当
（ア）

介護職
員処遇
改善加
算
（Ⅱ）
に該当
（イ）

介護職
員処遇
改善加
算
（Ⅲ）
に該当
（ウ）

介護職
員等特
定処遇
改善加
算
（Ⅰ）
に該当

介護職
員等特
定処遇
改善加
算
（Ⅱ）
に該当

訪問介護

13.7%

10.0%

5.5%

6.3%

4.2%

夜間対応型訪問介護

13.7%

10.0%

5.5%

6.3%

4.2%

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

13.7%

10.0%

5.5%

6.3%

4.2%

（介護予防）訪問入浴介護

5.8%

4.2%

2.3%

2.1%

1.5%

通所介護

5.9%

4.3%

2.3%

1.2%

1.0%

地域密着型通所介護

5.9%

4.3%

2.3%

1.2%

1.0%

（介護予防）通所リハビリテーション

4.7%

3.4%

1.9%

2.0%

1.7%

（介護予防）特定施設入居者生活介護

8.2%

6.0%

3.3%

1.8%

1.2%

地域密着型特定施設入居者生活介護

8.2%

6.0%

3.3%

1.8%

1.2%

（介護予防）認知症対応型通所介護

10.4%

7.6%

4.2%

3.1%

2.4%

（介護予防）小規模多機能型居宅介護

10.2%

7.4%

4.1%

1.5%

1.2%

看護小規模多機能型居宅介護

10.2%

7.4%

4.1%

1.5%

1.2%

（介護予防）認知症対応型共同生活介護

11.1%

8.1%

4.5%

3.1%

2.3%

介護福祉施設サービス

8.3%

6.0%

3.3%

2.7%

2.3%

地域密着型介護老人福祉施設

8.3%

6.0%

3.3%

2.7%

2.3%

（介護予防）短期入所生活介護

8.3%

6.0%

3.3%

2.7%

2.3%

介護保健施設サービス

3.9%

2.9%

1.6%

2.1%

1.7%

（介護予防）短期入所療養介護 （老健）

3.9%

2.9%

1.6%

2.1%

1.7%

介護療養施設サービス

2.6%

1.9%

1.0%

1.5%

1.1%

（介護予防） 短期入所療養介護（病院等（老健以外）)

2.6%

1.9%

1.0%

1.5%

1.1%

介護医療院サービス

2.6%

1.9%

1.0%

1.5%

1.1%

（介護予防）短期入所療養介護（医療院）

2.6%

1.9%

1.0%

1.5%

1.1%

表２

加算算定非対象サービス
サービス区分

加算率（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、（介護予防）福祉用具
貸与、特定（介護予防）福祉用具販売、（介護予防）居宅療養管理指導、居宅介護支
援、介護予防支援

0%

表３－１

キャリアパス要件等の適合状況に応じた区分＜処遇改善加算＞

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）３－（１）－②のキャリアパス要件Ⅰ、キャリアパス要件Ⅱ、キャリア
パス要件Ⅲ、職場環境等要件の全てを満たす対象事業者

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）３－（１）－②のキャリアパス要件Ⅰ、キャリアパス要件Ⅱ及び職場環
境等要件の全てを満たす対象事業者

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）３－（１）－②のキャリアパス要件Ⅰ又はキャリアパス要件Ⅱのどちらかを満たすことに加え、職場環境等要件を満たす対象事業者

表３－２

サービス提供体制強化加算等の算定状況に応じた加算率＜特定加算＞

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）３－（２）－④の介護福祉士の配置等要件、処遇改善加算要件、職場環境等要件及び見える化要件の全てを満たす対象事業者

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）３－（２）－④の処遇改善加算要件、職場環境等要件及び見える化要件の全てを満たす対象事業者

表４

職場環境等要件
区分

内容
法人や事業所の経営理念やケア方針・人材育成方針、その実現のための施策・仕組みなどの明確化

入職促進に向けた取組

事業者の共同による採用・人事ローテーション・研修のための制度構築
他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等、経験者・有資格者等にこだわらない幅広い採用の仕組みの構築
職業体験の受入れや地域行事への参加や主催等による職業魅力度向上の取組の実施
働きながら介護福祉士取得を目指す者に対する実務者研修受講支援や、より専門性の高い介護技術を取得しようとする者に対する喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等

資質の向上やキャリアアップに向けた支援 研修の受講やキャリア段位制度と人事考課との連動
エルダー・メンター（仕事やメンタル面のサポート等をする担当者）制度等導入
上位者・担当者等によるキャリア面談など、キャリアアップ等に関する定期的な相談の機会の確保

子育てや家族等の介護等と仕事の両立を目指す者のための休業制度等の充実、事業所内託児施
設の整備

両立支援・多様な働き方の推進

職員の事情等の状況に応じた勤務シフトや短時間正規職員制度の導入、職員の希望に即した非正規職員から正規職員への転換の制度等の整備
有給休暇が取得しやすい環境の整備業務や福利厚生制度、メンタルヘルス等の職員相談窓口の設置等相談体制の充実
介護職員の身体の負担軽減のための介護技術の修得支援、介護ロボットやリフト等の介護機器等導入及び研修等による腰痛対策の実施

腰痛を含む心身の健康管理

短時間勤務労働者等も受診可能な健康診断・ストレスチェックや、従業員のための休憩室の設置等
健康管理対策の実施
雇用管理改善のための管理者に対する研修等の実施
事故・トラブルへの対応マニュアル等の作成等の体制の整備
タブレット端末やインカム等のＩＣＴ活用や見守り機器等の介護ロボットやセンサー等の導入による業
務量の縮減

生産性向上のための業務改善の取組

高齢者の活躍（居室やフロア等の掃除、食事の配膳・下膳などのほか、経理や労務、広報なども含めた介護業務以外の業務の提供）等による役割分担の明確化
５S活動（業務管理の手法の１つ。整理・整頓・清掃・清潔・躾の頭文字をとったもの）等の実践による職場環境の整備業務手順書の作成や、記録・報告様式の工夫等による情報共有や作業負担の軽減
ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の介護職員の気づきを踏まえた勤務環境やケア内容の改善

やりがい・働きがいの醸成

地域包括ケアの一員としてのモチベーション向上に資する、地域の児童・生徒や住民との交流の実
施
利用者本位のケア方針など介護保険や法人の理念等を定期的に学ぶ機会の提供
ケアの好事例や、利用者やその家族からの謝意等の情報を共有する機会の提供

提出先

別紙様式２－１

介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書（令和年度）

１ 基本情報＜共通＞
フリガナ
法人名
〒－
法人所在地
フリガナ
書類作成担当者
連絡先

電話番号

FAX番号

E-mail【本計画書で提出する加算】 ※加算名をチェックすること。
介護職員処遇改善加算（処遇改善加算）

介護職員等特定処遇改善加算（特定加算）

２ 賃金改善計画について＜共通＞※本計画に記載された金額は見込額であり、提出後の運営状況(利用者数等)、人員配置状況(職員数等)その他の事由により変動があり得る。
※本様式のオレンジセルでは下記の要件を確認しており、セルが「○」でない場合、加算の算定要件を満たしていない。
Ⅰ 介護職員の賃金改善の見込額が、処遇改善加算の算定見込額を上回ること
Ⅱ 介護職員その他の職員の賃金改善の見込額が、特定加算の算定見込額を上回ること（１）介護職員処遇改善加算① 算定する加算の区分② 介護職員処遇改善加算の算定対象月③ 令和※ 別紙様式２－２のとおり
円

年度介護職員処遇改善加算の見込額④ 賃金改善の見込額(ⅰ-ⅱ）

円(右欄の額は③欄の額を上回ること）

ⅰ）介護職員処遇改善加算の算定により賃金改善を行った場合の介護職員の賃金の総額（見込額）

円ⅱ）前年度の介護職員の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）【基準額１】(ア)ｰ(イ)ｰ(ウ)ｰ(エ)円(ア)前年度の介護職員の賃金の総額円(イ)前年度の介護職員処遇改善加算の加算の総額円(ウ)前年度の介護職員等特定処遇改善加算の加算の総額(その他の職種に支払われた額を除く)円(エ)前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額円⑤ 賃金改善実施期間

令和

要
件
Ⅰ

年

月

～

令和

年

月

【記入上の注意】・ （１）④ⅰ）の「介護職員処遇改善加算の算定により賃金改善を行った場合の介護職員の賃金の総額（見込額）」及びⅱ）(ア)の「前年度の介護職員の賃金の総額」には、介護職員処遇改善加算による賃金改善を行った場合の法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
・ （１）④ⅰ）の「介護職員処遇改善加算の算定により賃金改善を行った場合の介護職員の賃金の総額（見込額）」には、特定加算、処遇改善支援補
助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金の改善見込額を除いた額を記載すること。（この際、介護職員等
ベースアップ等支援加算（仮称）を取得する意向のある事業所は、同加算に係る改善見込額については、令和４年10月から賃金改善実施期間の最終月(原則として令和５年３月)までの月数に、１月あたりの補助金の平均見込額を乗じることによって算出すること。）※１月あたりの補助金の平均見込額は、（参考）補助金別紙様式2-1の「2 賃金改善計画について」①の額を、補助金の交付対象期間の月数で除した額とする。なお、補助金を取得せず、介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得する意向のある事業所は、仮に補助金を取得する場
合の１月あたりの補助金の平均見込額を算出すること。
・ （１）④ⅱ）(イ)の「前年度の介護職員処遇改善加算の加算の総額」及び(ウ)の「前年度の介護職員等処遇改善加算の加算の総額」は、都道府県国
民健康保険団体連合会から通知される「介護職員処遇改善加算等総額のお知らせ」に基づき記載すること。（特定加算の加算の総額については、その他の職種に支給された額を除く。）
・ （１）④ⅱ）(エ)の「前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額」は、本計画書の提出年度における独自の賃金改善分（初めて処遇改
善加算を取得した年度以降に新たに行ったものに限る。）をいう。（処遇改善加算及び特定加算に係るものを除く。）本欄に記載した賃金改善については、「（３）ハ 各介護サービス事業者等による処遇改善加算、特定加算の配分を除く賃金改善」欄に支給額、方法等の具体的な賃金改善の内容を記載すること。

<-

（２）介護職員等特定処遇改善加算① 算定する特定加算の区分② 介護職員処遇改善加算の取得状況※①、③、④ 別紙様式２－３のとおり、② 別紙２－２のとおり③ 介護福祉士の配置等要件※サービス提供体制強化加算等の届出状況④ 特定加算の算定対象月⑤ 令和円

年度介護職員等特定処遇改善加算の見込額(g)⑥ 賃金改善の見込額(ⅰ-ⅱ）

円(右欄の額は⑤欄の額を上回ること）

ⅰ）特定加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額（見込額）

円ⅱ）前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）【基準額２】(ア)ｰ(イ)ｰ(ウ)ｰ(エ)円(ア)前年度の賃金の総額円(イ)前年度の介護職員処遇改善加算の加算の総額円(ウ)前年度の介護職員等特定処遇改善加算の加算の総額円(エ)前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額円
経験・技能のある介護職員(A)⑦ 平均賃金改善額

他の介護職員(B)

その他の職種(C)ⅰ）前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される
賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）(h)

円

円

円

ⅱ）前年度の常勤換算職員数(i)

人

人

人

ⅲ）前年度の一月当たりの常勤換算職員数(j)

人

人

人

ⅳ）前年度のグループ毎の平均賃金額(月額)【基準額３】(h)/(i)

円

円

円

(A)のみ実施ⅴ）グループ毎の平均賃金改善額(月額)(g)/(j)/(k)※予定している配分方法について選択すること。（いずれか1つ）※当該年度の特定加算の見込額と前年度の一月当たりの常勤換算方法により算出した職員数から算出した一人
当たり配分額(月額)。(括弧内はグループ毎に配分可能な加算総額(年額))

（

円
円 ）

（

円 ）

(A)及び(B)を実施
（

円
円 ）

（

円 ）

(A)(B)(C)全て実施
（

（

円 ）

上記以外の方法で実施
（

円
（

円 ）

円

円 ）

円 ）

円
（

円 ）

円
（

円 ）

円
（

円 ）

円
（

月額平均８万円の賃金改善となる者又は改善後の賃金が年額440万円となる者

円 ）

円
（

円 ）

人（見込）

（「月額平均８万円の処遇改善又は改善後の賃金が年額440万円以上となる者」を設定できない場合その理由）
小規模事業所等で加算額全体が少額であるため。
職員全体の賃金水準が低く、直ちに月額平均８万円等まで賃金を引き上げることが困難であるため。
月額平均８万円等の賃金改善を行うに当たり、これまで以上に事業所内の階層や役職にある者に求められる能力や処遇を明確化することが必要であり、規程の整備や研修・実務経験の蓄積などに一定期間を要するため。

）

その他（

⑧ 賃金改善実施期間(k)

令和

年

要
件
Ⅱ

月

～

令和

年

月(

か月 )

【記入上の注意】・ （２）⑥ⅰ）の｢特定加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額(見込額)｣及びⅱ）(ア)の「前年度の賃金の総額」には、特定加算による賃金改善に伴う法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
・ （２）⑥ⅰ）の「特定加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額(見込額)」には、処遇改善加算、処遇改善支援補助金及び介護職員等
ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金改善額を除いた額を記載すること。（この際、介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得する意向のある事業所は、同加算に係る改善見込額については、令和４年10月から賃金改善実施期間の最終月(原則として令和５年３月)までの月数に、１月あたりの補助金の平均見込額を乗じることによって算出すること。）※１月あたりの補助金の平均見込額は、（参考）補助金別紙様式2-1の「2 賃金改善計画について」①の額を、補助金の交付対象期間の月数で除した額とする。なお、補助金を取得せず、介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得する意向のある事業所は、仮に補助金を取得する場
合の１月あたりの補助金の平均見込額を算出すること。
・ （２）⑥ⅱ）(イ)の「前年度の介護職員処遇改善加算の加算総額」及び(ウ)の「前年度の介護職員等特定処遇改善加算の加算総額」は、都道府県国
民健康保険団体連合会から通知される「介護職員処遇改善加算等総額のお知らせ」に基づき記載すること。
・ （２）⑥ⅱ）(エ)の「前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額」は、本計画書の提出年度における独自の賃金改善分（初めて処遇改
善加算を取得した年度以降に新たに行ったものに限る。）をいう。（処遇改善加算及び特定加算に係るものを除く。）本欄に記載した賃金改善については、「（３）ハ 各介護サービス事業者等による処遇改善加算、特定加算の配分を除く賃金改善」欄に支給額、方法等の具体的な賃金改善の内容を記載すること。

<-

・ （２）⑦ⅰ）の「前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）」には、一括申請を行う場合については、原則として、前年１月から12月までの賃金の総額を記載すること。ただし、「その他の職種（C)」には、賃金改善前の賃金が既に年額４４０万円を上回る職員の賃金を含まないこと。
・ （２）⑦ⅲ）の「前年度の一月当たりの常勤換算職員数」には、一括申請を行う場合については、原則として、本計画書を提出する前月の常勤換算方法により算出した職員数を記載すること。また、賃金改善前の賃金が既に年額４４０万円を上回り、特定加算の配分対象とならない職員について
は、「その他の職種（C）」の常勤換算職員数に含めること。なお、「その他の職種（C）」については、実人数によることもできる。

（３）賃金改善を行う賃金項目及び方法

イ 介護職員処遇改善加算
賃金改善を行う給与の種類

基本給※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）
手当（新設）手当（既存の増額）

賞与

変更なし

その他

（当該事業所における賃金改善の内容の根拠となる規則・規程）
就業規則の見直し

賃金規程の見直し

その他 （）（賃金改善に関する規定内容）
具体的な取組内容※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を記載すること。
※前年度に提出した計画書から変更がある場合には、変更箇所を下線とするなど明確にすること。

（上記取組の開始時期）
ロ 介護職員等特定処遇改善加算

令和

年

月

（

実施済

）

予定

※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）

変更なし

経験・技能のある介護職員の考え方

賃金改善を行う職員の範囲
賃金改善を行う給与の種類(A)経験・技能のある介護職員(B)他の介護職員(C)その他の職種（(A)にチェック（✔）がない場合その理由）
基本給

手当（新設）手当（既存の増額）

賞与

その他（当該事業所において賃金改善内容の根拠となる規則・規程）
就業規則の見直し

賃金規程の見直し

その他 （）（賃金改善に関する規定内容）

具体的な取組内容※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を記載すること。
資格・手当等に含めて賃金改善を行う場合は、その旨を記載すること。
※前年度に提出した計画書から変更がある場合には、変更箇所を下線とするなど明確にすること。

（上記取組の開始時期）

令和

年

月

（

実施済

予定

）

ハ 各介護サービス事業者等による処遇改善加算、特定加算の配分を除く賃金改善（１）④ⅱ）(エ)又は（２）⑥ⅱ）(エ)の「前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額」に計上する場合は記載

独自の賃金改善の具体的な
取組内容

独自の賃金改善額の算定根拠

３ キャリアパス要件について＜処遇改善加算＞※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）

変更なし

次の要件について該当するものにチェック（✔）し、必要事項を具体的に記載すること。
キャリアパス要件Ⅰ 次のイからハまでのすべての基準を満たす。

加算Ⅰ・Ⅱの場合は必ず「該当」

該当

非該当

該当

非該当

イ 介護職員の任用における職位、職責又は職務内容等の要件を定めている。
ロ イに掲げる職位、職責又は職務内容等に応じた賃金体系を定めている。
ハ イ、ロについて、就業規則等の明確な根拠規定を書面で整備し、全ての介護職員に周知している。
キャリアパス要件Ⅱ 次のイとロ両方の基準を満たす。

加算Ⅰ・Ⅱの場合は必ず「該当」

介護職員の職務内容等を踏まえ、介護職員と意見交換しながら、資質向上の目標及び①、②に関する具体的な計画を策定

イ し、研修の実施又は研修の機会を確保している。

資質向上のための計画に沿って、研修機会の提供又は技術指導等を実施するとともに、介護職員の能力評価を行う。 ※当該取組の内容について下記に記載すること①

イの実現のための具体的な取組内容（該当する項目にチェック（✔）
した上で、具体的な内容を記
載）

資格取得のための支援の実施※当該取組の内容について下記に記載すること②

ロ イについて、全ての介護職員に周知している。

キャリアパス要件Ⅲ 次のイとロ両方の基準を満たす。
イ

加算Ⅰの場合は必ず「該当」

該当

非該当

介護職員について、経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設けている。
経験に応じて昇給する仕組み① ※「勤続年数」や「経験年数」などに応じて昇給する仕組みを指す。

具体的な仕組みの内容（該当するもの全てにチェック（✔）
すること。）

資格等に応じて昇給する仕組み② ※「介護福祉士」や「実務者研修修了者」などの取得に応じて昇給する仕組みを指す。ただし、介護福祉士資格を有して就業する者についても昇給が図られる仕組みであることを要する。
一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組み③ ※「実技試験」や「人事評価」などの結果に基づき昇給する仕組みを指す。ただし、客観的な評価
基準や昇給条件が明文化されていることを要する。

ロ イについて、全ての介護職員に周知している。
※要件Ⅲを満たす（加算Ⅰを算定する）場合、昇給する仕組みを具体的に記載している就業規則等について、指定権者からの求めがあった場合には速やかに提出できるよう、適切に保管すること。

４ 職場環境等要件について＜共通＞※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）

変更なし【処遇改善加算】
届出に係る計画の期間中に実施する事項について、全体で必ず１つ以上にチェック（✔）すること。 (ただし、記載するに当たっては、選択したキャリア
パスに関する要件で求められている事項と重複する事項を記載しないこと。)【特定加算】
届出に係る計画の期間中に実施する事項について、必ず全てにチェック（✔）すること。複数の取組を行い、「入職促進に向けた取組」、「資質の向上やキャリアアップに向けた支援」、「両立支援・多様な働き方の推進」、「腰痛を含む心身の健康管理」、「生産性向上のための業務改善の取組」、「やりがい・働きがいの醸成」について、それぞれ１つ以上の取組を行うこと。※処遇改善加算と特定加算とで、別の取組を行うことは要しない。

区分

内容
法人や事業所の経営理念やケア方針・人材育成方針、その実現のための施策・仕組みなどの明確化

入職促進に向
けた取組

事業者の共同による採用・人事ローテーション・研修のための制度構築
他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等、経験者・有資格者等にこだわらない幅広い採用の仕組みの構築
職業体験の受入れや地域行事への参加や主催等による職業魅力度向上の取組の実施

資質の向上や
キャリアアップに向けた支援働きながら介護福祉士取得を目指す者に対する実務者研修受講支援や、より専門性の高い介護技術を取得しようとする者に対する喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等
研修の受講やキャリア段位制度と人事考課との連動
エルダー・メンター（仕事やメンタル面のサポート等をする担当者）制度等導入
上位者・担当者等によるキャリア面談など、キャリアアップ等に関する定期的な相談の機会の確保

両立支援・多様な働き方の推進

腰痛を含む心身の健康管理子育てや家族等の介護等と仕事の両立を目指す者のための休業制度等の充実、事業所内託児施設の整備
職員の事情等の状況に応じた勤務シフトや短時間正規職員制度の導入、職員の希望に即した非正規職員から正規職員への転換の制度等の整備
有給休暇が取得しやすい環境の整備業務や福利厚生制度、メンタルヘルス等の職員相談窓口の設置等相談体制の充実
介護職員の身体の負担軽減のための介護技術の修得支援、介護ロボットやリフト等の介護機器等導入及び研修等による腰痛対策の実施短時間勤務労働者等も受診可能な健康診断・ストレスチェックや、従業員のための休憩室の設置等健康管理対策の実施
雇用管理改善のための管理者に対する研修等の実施
事故・トラブルへの対応マニュアル等の作成等の体制の整備

生産性向上のための業務改善の取組

タブレット端末やインカム等のＩＣＴ活用や見守り機器等の介護ロボットやセンサー等の導入による業務量の縮減
高齢者の活躍（居室やフロア等の掃除、食事の配膳・下膳などのほか、経理や労務、広報なども含めた介護業務以外の業務の提供）等による役割分担の明確化
５S活動（業務管理の手法の１つ。整理・整頓・清掃・清潔・躾の頭文字をとったもの）等の実践による職場環境の整備
業務手順書の作成や、記録・報告様式の工夫等による情報共有や作業負担の軽減
ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の介護職員の気づきを踏まえた勤務環境やケア内容の改善

やりがい・働きがいの醸成

地域包括ケアの一員としてのモチベーション向上に資する、地域の児童・生徒や住民との交流の実施
利用者本位のケア方針など介護保険や法人の理念等を定期的に学ぶ機会の提供
ケアの好事例や、利用者やその家族からの謝意等の情報を共有する機会の提供

５ 見える化要件について＜特定加算＞※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）
実施している周知方法について、チェック（✔）すること。

変更なし

ホームページへの掲載「介護サービス情報公表システム」への掲載

／

掲載予定

自社のホームページに掲載

／

掲載予定

その他の方法による掲示等

事業所・施設の建物で、外部から見える場所への掲示

／

掲載予定

その他(

)

以下の点を確認し、全ての項目にチェックして下さい。
確認項目

／

予定

証明する資料の例

加算相当額を適切に配分するための賃金改善ルールを定めました。

就業規則、給与規程

処遇改善加算として給付される額は、職員の賃金改善のために全額支出します。

給与明細

加算対象となる職員の勤務体制及び資格要件を確認しました。

勤務体制表、介護福祉士登録証

資質向上のための計画
キャリアパス要件Ⅱの資質向上の目標及び具体的な計画を定めました。
労働基準法、労働災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法その―他の労働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていません。
労働保険関係成立届、確定保
労働保険料の納付が適正に行われています。
険料申告書
会議録、周知文書

本計画書の内容を雇用する全ての職員に対して周知しました。

※ 各証明資料は、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
※ 本表への虚偽記載の他、介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の請求に関して不正があった場合は、介護報酬の返還や指定取消となる場合がある。

計画書の記載内容に虚偽がないことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

法人名
代表者 職名氏名

別紙様式２－２

介護職員処遇改善計画書（施設・事業所別個表）

法人名

介護職員処遇改善加算額（見込額）の合計［円］（１）介護職員処遇改善加算①

事業所の所在地

介護保険事業所番号

指定権者名

事業所名
市区町村

一月あたり
１単位あ
算定する
介護報酬
たりの単
介護職員
総単位数
価[円](b) 新規・継続の 処遇改善[単位](a)
別
加算の区
分

③

加
算
率

介護職員処遇
改善加算の見込額(a×b×c×d)[円]

算定対象月(d)

(

都道府県

サービス名

②

c
)

1

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

2

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

3

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

4

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

5

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

6

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

7

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

8

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

9

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

10

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

11

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

12

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

13

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

14

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

15

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

16

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

17

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

18

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

19

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

20

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

別紙様式２－３

介護職員等特定処遇改善計画書（施設・事業所別個表）

法人名

介護職員等特定処遇改善加算額（見込額）の合計[円]（２）介護職員等特定処遇改善加算①

事業所の所在地

介護保険事業所番号

指定権者名

事業所名
市区町村

一月あたり １単位
介護報酬 あたりの総単位数 単価[円][単位](a)
(b)

新規・
継続
の別

算定する介護
職員等特定
処遇改善加
算の区分

加
算
率

⑤

介護福祉士配置等要件

介護職員等特定処遇改善加算の見込額(a×b×e×f)[円]

算定対象月(f)

(

都道府県

サービス名

④

③

e
)

1

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

2

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

3

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

4

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

5

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

6

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

7

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

8

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

9

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

10

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

11

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

12

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

13

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

14

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

15

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

16

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

17

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

18

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

19

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

20

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

提出先

（参考）補助金別紙様式２－１

介護職員処遇改善支援補助金計画書
１

基本情報
フリガナ
法人名
〒－
法人所在地
フリガナ

書類作成担当者
連絡先

２

電話番号

FAX番号

賃金改善計画について

E-mail※詳細は別紙様式２－２に記載※本計画に記載された金額は見込額であり、提出後の運営状況(利用者数等)、人員配置状況(職員数等)その他の事由により変動があり得る。
※本様式では下記の要件を確認しており、オレンジセル３カ所が「○」でない場合、補助金の交付要件を満たしていない。
Ⅰ補助金による賃金改善を行う総額が補助金による収入額（補助金の見込額）を上回ること
Ⅱ賃金改善の合計額の３分の２以上は、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げに充てること①介護職員処遇改善支援補助金の見込額(e)円②賃金改善の見込額(ⅰ-ⅱ）(右欄の額は①欄の額を上回ること）

円ⅰ）賃金改善実施期間（④）に補助金により賃金改善を行う場合の介護職員等の賃金の総額（見込額）
ⅱ）令和３年における賃金改善実施期間に相当する期間の介護職員等の賃金の総額
【基準額】

要
件
Ⅰ

<-

円
円

③ベースアップ等による賃金改善の見込額
ⅰ）介護職員の賃金改善の （うち、ベースアップ等による賃金改善の見込額）
見込額(f-1)(f-2)

円） ％ <-円 （（一月あたり円）ⅱ）その他の職員の賃金改 （うち、ベースアップ等に善の見込額(g- よる賃金改善の見込額）
1)（一月あたり
(g-2)

円

要
件
Ⅱ
） ％ <-円 （円）④ 補助金による賃金改善実施期間

令和４年

月

～

月

【記入上の注意】・②ⅰ）「賃金改善実施期間に補助金により賃金改善を行う場合の介護職員等の賃金の総額（見込額）」には、補助金により賃金改善を行った場合の法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
・②ⅰ)及び②ⅱ)「令和３年における賃金改善実施期間に相当する期間の介護職員等の賃金の総額」には、処遇改善加算及び特定加算を取得し実施される賃金の改善(見込)額を含む額を記載すること。

３ 介護職員処遇改善支援補助金により賃金改善を行う賃金項目及び方法
賃金改善を行う給与の種類

ベースアップ等

基本給

決まって毎月支払われる手当（新設）

決まって毎月支払われる手当（既存の増額）

その他手当（新設）手当（既存の増額）

賞与

その他

（

）

（当該事業所における賃金改善の内容の根拠となる規則・規程）
就業規則の見直し

賃金規程の見直し

その他 （（賃金改善に関する規定内容） ※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を記載すること。
具体的な取組内容）以下の点を確認し、全ての項目にチェックして下さい。
確認項目

証明する資料の例

令和４年２月分から賃金改善を実施しています。

―

令和４年２月サービス提供分について介護職員処遇改善加算(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)の届出を行っています。

―

補助金相当額を適切に配分するための賃金改善ルールを定めました。

就業規則、給与規程

補助金として給付される額は、職員の賃金改善のために全額支出します。

給与明細

勤務体制表
補助金の対象となる職員の勤務体制を確認しました。
労働基準法、労働災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法―
その他の労働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていません。
労働保険関係成立届、確定保
労働保険料の納付が適正に行われています。
険料申告書
会議録、周知文書

本計画書の内容を雇用する全ての職員に対して周知しました。

※ 各証明資料は、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
※ 本表への虚偽記載の他、補助金の請求に関して不正があった場合は、補助金を返還することとなる場合がある。

計画書の記載内容に虚偽がないことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

4

年

月

日

法人名
代表者 職名

氏名

（参考）補助金別紙様式２－２

介護職員処遇改善支援補助金計画書（施設・事業所別個表）

・「補助金取得予定」には、補助金を取得する事業者は「○」を記入し、補助金を取得しない事業者は「×」を記入すること。
【記入上の注意】 ・処遇改善支援補助金計画書は、現行の処遇改善加算等の計画書と同様、法人一括での作成が可能であり、法人全体で交付要件を満たしていれば足りること。
・(f-1)及び(g-1)には、「賃金改善実施期間に補助金により賃金改善を行う場合の介護職員等の賃金の総額（見込額）」（２②ⅰ）と、「令和３年における賃金改善実施期間に相当する期間の介護職員等の賃金の総額」（２②ⅱ）とを比較し、その差額を事業所ごとに記入すること。
・(f-2)及び(g-2)には、「３ 介護職員処遇改善支援補助金により賃金改善を行う賃金項目及び方法」に記載した具体的な取組に基づく賃金改善の見込額を記載す
ること。

法人名

２① 介護職員処遇改善支援補助金額（見込額）の合計［円］(e)

介護職員処遇改善支援補助金
事業所の所在地

介護保険事業所番号

指定権者名

事業所名
都道府県

市区町村

サービス名

交
付
率

（列ごとの合計が 「２賃金改善計画について」③に転記）

(g-2)
(f-2)
(g-1)
①介護職員処遇 (f-1)
左記のう③ⅱ）その 左記のう改善支援補助金 ③ⅰ）介護
ち、ベース 他職種の ち、ベース
の見込額
職員の賃
アップ等に 賃金改善 アップ等に(a'×b×c×d)
金改善見
よる賃金改
よる賃金改 見込額
[円]
込額［円］
善の見込
善の見込 ［円］
額［円］
額［円］

交付対象月(d)

c
)

一月あたり
算定する介
介護報酬総
護職員処遇
単位数[単
改善加算の
１単位あ
位](a')
区分（処遇改善 たりの単
（Ⅰ～Ⅲを加算及び特 価[円](b)
算定しない
定加算の額
事業所は補
を含みま
助金を取得
す）
できません）

(

補
助
金
取
得
予
定

合計を(e)に表示

1

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

2

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

3

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

4

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

5

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

6

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

7

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

8

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

9

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

10

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

11

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

12

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

13

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

14

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

15

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

16

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

17

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

18

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

19

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

20

令和

4 年

月～令和

4 年

月 （

ヶ月）

別紙様式３－１

提出先

介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書（令和年度）

１ 基本情報
フリガナ
法人名
〒－
法人所在地
フリガナ
書類作成担当者
連絡先

電話番号

FAX番号

E-mail【本報告書で報告する加算】 加算名称にチェックを入れること。
介護職員処遇改善加算（処遇改善加算）

介護職員等特定処遇改善加算（特定加算）

２ 実績報告＜共通＞※詳細は別紙様式３－２に記載※本様式では以下のの要件を確認しており、オレンジセルが「○」でない場合、加算取得の要件を満たしていない。
Ⅰ加算による賃金改善を行う総額が、加算による収入額以上であること
Ⅱ（特定加算のみ）グループ毎の平均賃金改善額が配分ルールを満たしていること
Ⅲ（特定加算のみ）経験・技能のある介護職員（A）のうち、１人以上は月額８万円の改善または改善後の賃金が年額440万円以上となっていること（その人数は法人一括で申請する事業所の数に応じて設定）

介護職員処遇改善加算① 令和
年度分の加算の総額② 賃金改善所要額（ⅰ－ⅱ） (右欄の額は①欄の額以上であること)(a)-(c)-(d)ⅰ）加算の算定により賃金改善を行った賃金の総額(a)本年度の賃金の総額(b)介護職員処遇改善加算の総額(c)介護職員等特定処遇改善加算の総額（その他の職員への支給分を除く）(d)介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベース
アップ等支援加算（仮称）の総額

ⅱ）前年度の賃金の総額【基準額１】【基準額２】

円
円
円
円

要件Ⅰ

介護職員等特定処遇改善加算

円
円
円
円
円

(a)ｰ(b)-(d)

<<-

処遇加算
特定加算

円
円

円

円

円

※②ⅰ）(a)「本年度の賃金の総額」には、賃金改善に伴う法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
※②ⅱ）「前年度の賃金の総額」【基準額１】【基準額２】には、計画書の（１）④ⅱ）又は（２）⑥ⅱ）の額を記載することとしているが、職員構成が変わった等の事由により修正することが可能である。
※②ⅰ）（d）「介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）の総額」には、介護職員処遇改善支援補助金の賃金改善実施期間が終了していない場合、同補助金による賃金改善の総額を記載すること。

③ 平均賃金改善額＜特定＞
賃金改善
前年度の平均賃金 本年度の平均賃金を実施した額(月額)【基準額３】
額(月額)
グループ

（Ａ）経験・技能のある介護職員（Ｂ）他の介護職員（Ｃ）その他の職種

円 （対象外）円 （対象外）円 （対象外）平均賃金改善額

（対象外）
（対象外）
（対象外）

(配分比率)（ｅ）改善後の賃金が最も高額となった者の賃金(年額)

要件Ⅱ

<<-

-

A＞BかつA＞2C

B≧２C円※「前年度の平均賃金額（月額）」【基準額３】には、計画書（２）⑦ⅳ）の額を記載することとしているが、職員構成が変わった等の事由により修正することが可能である。
※③（ｅ）における（C）その他の職種の職員について、（賃金改善前の賃金が計画書の作成時点で既に年額440万円を上回る場合、当該職員は特定加算による賃金改善の対象とならないが、）特定加算による賃金改善後の賃金が計画書の作成時点では年額440万円を上回らない見込みであった（C）その他の職種の賃金が、介護職員処遇改善支援補助金による賃金改善によって年額440万円を上回った場合には、令和３年度の実績報告書において、同補助金による賃金改善額を除いて計算することが可能である。

<要件Ⅲ④ 月額平均８万円又は改善後の賃金が年額440万円となった者＜特定＞いずれかに該当する人数人（設定できない事業所があった場合その理由） ※複数回答可## 小規模事業所等で加算額全体が少額であるため。
## 職員全体の賃金水準が低く、直ちに月額平均８万円等まで賃金を引き上げることが困難であるため。
月額平均８万円等の賃金改善を行うに当たり、これまで以上に事業所内の階層や役職にある者に求められる能## 力や処遇を明確化することが必要であり、規程の整備や研修・実務経験の蓄積などに一定期間を要するため。
）## その他 （※ 給与明細や勤務記録等、実績報告の根拠となる資料は、指定権者からの求めがあった場合に速やかに提出できるよう、適切に保管しておくこと。
※ 介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関して、虚偽や不正があった場合には、支払われた介護給付費の返還や介護事業者の指定取消となる場合があるので留意すること。

<-

Aのうち１人以上が該当

⑤職場環境等要件に基づいて実施した取組について＜全体＞※今年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）

変更なし【処遇改善加算】
届出に係る計画の期間中に、全体で必ず１つ以上の取組を行うことが必要であること【特定加算】
届出に係る計画の期間中に、「入職促進に向けた取組」、「資質の向上やキャリアアップに向けた支援」、「両立支援・多様な働き方の推進」、「腰痛を含む心身の健康管理」、「生産性向上のための業務改善の取組」、「やりがい・働きがいの醸成」について、それぞれ１つ以上の取組を行うことが必要であ
ること。

区分

内容
法人や事業所の経営理念やケア方針・人材育成方針、その実現のための施策・仕組みなどの明確化

入職促進に向
けた取組

事業者の共同による採用・人事ローテーション・研修のための制度構築
他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等、経験者・有資格者等にこだわらない幅広い採用の仕組みの構築
職業体験の受入れや地域行事への参加や主催等による職業魅力度向上の取組の実施

資質の向上や
キャリアアップに向けた支援働きながら介護福祉士取得を目指す者に対する実務者研修受講支援や、より専門性の高い介護技術を取得しようとする者に対する喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等
研修の受講やキャリア段位制度と人事考課との連動
エルダー・メンター（仕事やメンタル面のサポート等をする担当者）制度等導入
上位者・担当者等によるキャリア面談など、キャリアアップ等に関する定期的な相談の機会の確保

両立支援・多様な働き方の推進

腰痛を含む心身の健康管理子育てや家族等の介護等と仕事の両立を目指す者のための休業制度等の充実、事業所内託児施設の整備
職員の事情等の状況に応じた勤務シフトや短時間正規職員制度の導入、職員の希望に即した非正規職員から正規職員への転換の制度等の整備
有給休暇が取得しやすい環境の整備業務や福利厚生制度、メンタルヘルス等の職員相談窓口の設置等相談体制の充実
介護職員の身体の負担軽減のための介護技術の修得支援、介護ロボットやリフト等の介護機器等導入及び研修等による腰痛対策の実施短時間勤務労働者等も受診可能な健康診断・ストレスチェックや、従業員のための休憩室の設置等健康管理対策の実施
雇用管理改善のための管理者に対する研修等の実施
事故・トラブルへの対応マニュアル等の作成等の体制の整備

生産性向上のための業務改善の取組

タブレット端末やインカム等のＩＣＴ活用や見守り機器等の介護ロボットやセンサー等の導入による業務量の縮減
高齢者の活躍（居室やフロア等の掃除、食事の配膳・下膳などのほか、経理や労務、広報なども含めた介護業務以外の業務の提供）等による役割分担の明確化
５S活動（業務管理の手法の１つ。整理・整頓・清掃・清潔・躾の頭文字をとったもの）等の実践による職場環境の整備
業務手順書の作成や、記録・報告様式の工夫等による情報共有や作業負担の軽減
ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の介護職員の気づきを踏まえた勤務環境やケア内容の改善

やりがい・働きがいの醸成

地域包括ケアの一員としてのモチベーション向上に資する、地域の児童・生徒や住民との交流の実施
利用者本位のケア方針など介護保険や法人の理念等を定期的に学ぶ機会の提供
ケアの好事例や、利用者やその家族からの謝意等の情報を共有する機会の提供⑥その他（やむを得ず配分比率を満たすことができなくなった場合等については、下記の欄に記載すること。）

実績報告書の記載内容に虚偽がないことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

（法人名）
（代表者名）

別紙様式３－２

介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書（施設・事業所別個表）

法人名（グループ別内訳）
本年度の加算の総額［円］（グループ別内訳）

本年度の常勤換算職員数［人］

経験・技能のある介護職員のう

本年度の賃金 経験・技能
ち月平均8万円
経験・技能他のその他の職 以上又は年額他のその他の職の総額［円］ のある介護のある介護
介護職員(B)
種(C)
介護職員(B)
種(C)440万円以上
職員(A)
職員(A)
［人］

経験・技能の
他のその他の職種ある介護職員
介護職員(B)
(C)
(A)

未設定の
事業所

処遇改善加算の対象者

処遇改善加算特定加算の対象者

特定加算
本年度の総額［円］

介護職員

その他の職種

介護職員処遇改善支援補助金による賃金改善の総額※本表に記載する事業所は、計画書の別紙様式２－２に記載した事業所と一致しなければならない。 事業所の数が多く、１枚に記載しきれない場合は、適宜、行を追加すること。
※賃金改善前の賃金が既に年額４４０万円を上回り、特定加算の配分対象とならない職員については、「その他の職種（C）」の常勤換算職員数に含めること。なお、「その他の職種（C）」については、実人数によることも可能。
※下表の「本年度の賃金の総額」の欄には、処遇改善加算・特定加算・処遇改善支援補助金を取得し実施される賃金の改善額を含むこと。

介護職員処遇改善加算

介護職員等特定処遇改善加算

事業所の所在地
介護保険事業所番号

指定権者

事業所名
都道府県

市区町村

サービス名

グループ別内訳
算定する介護
本年度の加算職員処遇改善の総額［円］ 経験・技能のあ
他の加算の区分
る介護職員(A)

1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

介護職員(B)

本年度の常勤換算職員数［人］
本年度の賃金の総額［円］算定する介護
経験・技能のある介グループ別内訳
護職員のうち月平均
本年度の賃金 職員等特定処 本年度の加算
経験・技能の経験・技能のの総額［円］ 遇改善加算の の総額［円］ 経験・技能のその他の職種 8万円以上又は年額
他のその他の職種他のその他の職種他のある介護職員
ある介護職員
ある介護職員440万円以上［人］
区分(C)
介護職員(B)(C)
介護職員(B)(C)
介護職員(B)
(A)

(A)

(A)

介護職員処遇改善支援補助金
による賃金改善の総額
本年度の総額［円］

介護職員

その他の職員別紙様式４

特別な事情に係る届出書（令和

年度）

基本情報
フリガナ
法人名
〒
法人所在地
フリガナ
書類作成担当者
連絡先

電話番号

FAX番号

E-mail１．事業の継続を図るために、介護職員等の賃金を引き下げる必要がある状況について
当該法人の収支（介護事業に限る。）について、サービス利用者数の大幅な減少などにより経営が悪化し、一定期間にわたり収支が赤字である、資金繰りに支障が生じるなどの状況について記載

２．賃金水準の引き下げの内容

３．経営及び賃金水準の改善の見込み※ 経営及び賃金水準の改善に係る計画等を提出し、代替することも可。
４．賃金水準を引き下げることについて、適切に労使の合意を得ていること等について労使の合意の時期及び方法等について記載

令和

年

月

日

（法人名）
（代表者名）