Self-Health Checklist
Student ID no.／Employee ID no.

Faculty／Department

NameAge（Body Symptoms. Please circle your answer. (Date : January 23rd Fri → 1/23(Fri.)

Dateam/（Body temperature(Congestion/sneezing( yes/Coughings( yesPhlegmpm

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Sex（ Male ・ Female）

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※ If you have fever (≧ 37.5 degrees) and respiratory symptoms (cough, sputum, shortness of breath, etc.) Please contact below.
【Contact】
Chiba University
Health and Safety Organization
Nurse room Tel.043-290-2214（Extension 2214）
Email info-hsc@office.chiba-u.jp（()℃）