腹膜透析療法の歴史

フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式会社

“腹膜（Peritoneum）”という言葉の由来
透析液バッグ

腹膜

ギリシャ語源のPeritonaion“伸びる・張る”から由来。

カテーテル

排液用バッグ

腹膜透析液
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1550 B.C. 腹腔に関して記した最古の“パピルス古文書”
腹腔に関して記録された最古の資料は、1550BCのパピルス文書と知られている。

1550B.C.以前から、古代エジプト人は死体のミイラ化を行なう作業中に、内臓を取り出す際に腹腔及び腹膜について知り得ることが多かったことが本書に記されている。
ギリシャ人Galenとその他多くの著名なギリシ
ャの学者は、開腹された古代ローマの負傷した剣闘士らの腹膜の研究を重ねた。
初期の解剖学者と外科医は、腹膜の表面積とその付属物等について記録していたが、腹膜の機能及びその詳細構造については解明できていなかったのか、当時その詳細は記載されていない。
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17世紀 初期の腹腔穿刺法

17世紀の腹水症治療では、腹腔を穿刺することによって腹水を除去した。
腹水に関する参考資料は、2000BCまでさかのぼって発見されている。
今日の腹腔穿刺法も、原則的には17世紀の腹水症治療と同じ原理・方法で行なわれている。

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1744年 初期の腹水症治療： 赤ワインを用いた持続的腹腔洗浄
Stephen Halesは、腹水症の治療目的として、赤ワインを用いた持続的腹腔洗浄法を実施した。
しかしながら、治療効果はある程度認められたのであろうが、赤ワインにより腹膜は線維化し腹腔はほぼ閉塞してしまった。赤ワインは生体適合性が極めて低いということを示した例でもある。

(左) The Rev. Stephen Hales
letter to Cromwell Mortimer
Secretary Royal Society ofMedicine London, England,
Feb. 12, 1744

また、静注療法が開発されていな
い時代に薬液を体内に注入する方法として、腹腔内へ薬液を注入するという試みも数々なされてきた。
また、コレラ患者の体液欠乏を是正するために腹腔を活用し、体液を補充する試みもなされてきた。

Page 51862-1922年 腹膜の生理学に関する研究成果
1862 Friedrich Danielvon Reckinghaussen
1877 G. Wegner

・ 腹膜に関する肉眼的解剖学及び細胞解剖学を初めて発表した。

1894 Ernest Henry Starling &Alfred Herbert Tubby

・ 上記の研究結果を受け、腹膜間の双方向（腹腔⇔組織）における溶質移動と腹腔内に注入された液の高張液が限外濾過に与える影響に関して更に研究を進めた。

1922 Putnam

・ 腹膜の溶質移動、拡散及び浸透に関する初の包括的研究を行なった。
溶質移動は積極的な膜間移動というより、拡散、濃度勾配を用いた物質移行によるものと結論付けた。

・ 腹膜の代謝輸送過程に関する動物実験を初めて実施した。
・ ウサギを用いてグリセリンとデキストロース含有の高張液が使用された時、腹腔内への水分移動がみられたことから、浸透圧によって除水効果が得られた初のエビデンスと考えられている。
→水分除去に腹膜を使用する原理を発見した。
・ また、流体温度が体温へ与える影響に関する研究もイヌを用いて行った。
腹腔に低温液を注入することにより、体温が下がることを観察した。
→ 透析液を加温する必要性を示唆。

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1923年 腹膜透析を用いた最初のヒトへの腎臓病治療
ヒトへの臨床応用を行う前に、Ganterは生理食塩水注入を用いて尿管結紮を誘発させた尿毒症のウサギとモルモットを対象として、腹膜透析の効果に関する初の動物実験を行った。
結果は、血液と腹膜透析液間の尿素濃度は均衡に達したが、予測通り、多くの水分が体内に吸収されるという課題は残した。
この後、Ganterは女性の急性腎不全患者に対して人類初となる腹膜透析療法を実施した。患者は尿管閉塞を患っており、症状は一時的に和らいだが治療後間もなく女性は死亡した。
この時点では、腹膜透析液にヒトの体液の塩分濃度と同じ生理食塩水を使用していた。

注）この後、間もなく1926年にGeorg Haasにより史上初の血液透析療法のヒトへの応用が行われていることは、透析史（ドイツ、ヴュルツブルグ大学） において大変興味深い。

Dr. Georg Ganter

Page 71923-1946年 腹膜透析の臨床的応用
1934 Rosenak・ 患者3名を対象として水銀中毒による急性尿細管壊死症例の治療を行なった。 残念ながら結果の報告はない。

1938 Jonathan Rhoads

・ 間欠的腹膜透析法（IPD：Intermittent peritoneal dialysis）を用いた末期腎不全（ESRD）の治療を行なった。
・ Rosenakと同じ10年のあいだに末期腎不全患者2名を腹膜透析で生存させようと試みた。

1946 Fine, Frank et al.

・ 腹膜透析液と関連装置を使用し、第二次世界大戦中に腹膜透析の治療経験を重ねた。

1924年と1938年の間に多くの米国とドイツの医学者達が継続的及び間欠的腹膜透析の治療を重ね、この技術が短期的には腎臓の代替となり得ることを示した。その後の年代においては、本療法に用いるための様々な材料が試みられた。例えば、陶器、金属、ラテックス、ガラスなどの滅菌が可能なものであるが、治療中の衛生状態の維持には貢献した。しかしながら、適用が限られていたのは患者の腹腔にアクセスする安全な方法が欠如していたためである。
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1948年 初期の腹膜透析： APDはCAPDの先駆け
重炭酸Frank HA, Seligman AM, Fine J. Further experiences with peritoneal irrigation for acute renal failure. Ann Surg 128: 561-608,

1948

APD（自動腹膜透析：Automated peritoneal dialysis）療法は、歴史的にみてCAPD（持続的携行型腹膜透析：Continuous ambulatory peritoneal dialysis）よりも前に考案された腹膜透析療法である。
1948年、Frankらは、間欠的腹膜透析療法（IPD）の連続使用のために、20Lタンクの腹膜透析液の生成方法をフロー図に示した（上記参照）。
当時使用されていた緩衝剤は、重炭酸（バイカーボネート） であることは特筆すべきである。
Page 91962年 APDシステムの登場
1962年にワシントン大学のDr. Fred Boenが開発した。
感染症の低減、医療従事者と使用機材のコスト削減が目的で開発された。
透析液40Lが使用されるIPD療法により、自動的な透析液の注排液が可能となった。これによりチューブへのバッグの接続、注排液などに要する時間の大幅な節減につながった。
容器40Lが必要で、透析液で満たされた容器は患者の自宅へ配送され、空容器は回収された。
初のサイクラーは、gastrodialysis（胃透析：胃粘膜を介する透析）の為に開発された以前のAPDサイクラーが改良されたもので、注液・貯留・排液時間、ソレノイド制御による閉塞弁および加温機能を調節するためにダイアルによって調節可能なタイマーが装備されていた。
初期モデルの生産コストは300米ドル以下だった。
透析液の量、注液量、貯留時間および排液量は、プログラム可能装置又はサイクラーを使用して調節されるようになった。

Fred Boen et al.
(Trans ASAIO 8:256, 1962)
によって開発された初のAPDシステムの仕組・構造

これにより、睡眠中に、APD治療が可能となった。
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間欠的腹膜透析療法（IPD）
間欠的腹膜透析療法（IPD） は、1940年代から1970年代にかけて、急性腎不全及び慢性腎不全の治療法として用いられた標準的な腹膜透析療法の形態である。
これにより、1924～1938年の間に、腎臓がもつ自然な機能を短期間であれば代替ができると証明された。

1.腹腔は、取り外し可能なカテーテルによって接続される。
2.カテーテルは腹膜透析液の供給装置（前ページの初期の自動システム及び右のガラス瓶を使用したマニュアルシステム）へ接続される。
3.1Lから3Lの腹膜透析液が注液され、貯留、排液が実施された。
治療の時間は、医師の処方により、数時間から数日と異なっていた。

IPDは、現在でも用いられているが、応急処置としてのみ適用されている。慢性腎不全に対する治療としては透析効率に限界があり、合併症も多いため、適用は限られている。

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1961年-1970年 APDシステムにおける技術の進歩

Henry TenckhoffとNorman Lasker
によって開発された
現在の先駆けとなるPD装置（左側写真・1965年、右側写真・1966年）

Tenckhoffは、40Lの容器を取り扱う大がかりな作業を省略する為、患者宅で滅菌水を使用できるような水処理装置を使用することによって、APD療法の簡略化を考案した。精製された滅菌水に透析原液を調合し透析液を作製するというものである。
1961～1970年にわたってNorman Laskerは、Boen、Tenckhoff、Russel Palmerが開発した技術を一つのシステムに統合した。
2Lのボトルを用い、先に加温した透析液を重力によって注液するものである。
1970年、このサイクラー用いて、初の在宅透析が実施された。
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初期の腹膜透析療法

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1981年 世界で最初の持続的周期的腹膜透析（CCPD）療法

1981年、Dr. José Diaz-Buxoは、今日APD（自動腹膜透析療法：Automated Peritoneal Dialysis）療法の標準となっている持続的周期的腹膜透析（CCPD）療法を発表した。
CCPDでは24時間透析可能で、昼間は腹腔内に1.5L～2Lの透析液を貯留した状態にし、夜間は10L～15Lの液を用いてサイクラーで透析を行うもの。
夜間睡眠中にAPDを施行することによって、昼間に確保できなかった溶質除去量や除水量を補うことが可能 （Diaz-Buxo JA, Farmer CD, Holt KL, et al:Continuous cyclic peritoneal dialysis: a preliminary report. ArtifOrgans 5(2): 157-161, 1981）。
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1975年： 世界で最初の持続的携行型腹膜透析（CAPD）
米テキサス州オースティンのDr.
Robert PopovichとDr. JackMoncriefによって考案された。
効率的な尿毒素除去量を算出する為に、貯留時間と注液量に基づく数式を開発した。
これにより血液‐透析液間の尿毒素濃度が均衡するには毎日１日当たり合計10L（2Lを5回交換）の透析液が必要であると算出した。このようにして透析液は持続的に体内に貯留するCAPDが提唱された。

Dr. Robert Popovich ＆ Dr. Jack Moncrief

Page 15世界で最初の持続的携行型腹膜透析（CAPD）
CAPDの概念： Popovich, Moncriefら最初の発表は、‘American Society for Artificial Internal Organs（ASAIO）’ に受理されなかったが、その後1978年に本療法で成功した臨床研究結果を発表し医学界を納得させた。
IPDと比較してより安定的・継続的な血液ろ過と除水が可能となった。
「“新規の携行型・均衡腹膜透析技術に関する定義”
1日当たり10Lの透析液によって体液を均衡に維持できた場合、血中代謝産物の濃度は許容範囲内になると予測する。
同時に、Equilibrium（平衡）-IPDが基になっている携行型・装着型の透析手法を定義した。標準の高張透液2Lがテンコフカテーテルを用いて腹腔内へ注液され、患者が日常の活動を行っている間、5時間かけて血液と透析液間の尿毒素濃度は均衡点に到達する。その後、透析液は排液され、透析液は1日5回交換される。予備的臨床研究においては、血液と透析液間の代謝産物の均衡は、BUNとクレアチニンについて達成されたが、ビタミンB12については達成しなかった。患者の安定状態の血清BUNとクレアチニンレベルは各々40と9.5mg％であった。患者は、優れた臨床成績をもってこの新しい療法を5ヶ月間継続した後、腎移植へ移行した。
結論）新しい携行型・装着型の透析手法を定義した。この技術は、バスキュラーアクセスを必要とせず、安定した低濃度の血中代謝産物を提示した。
中分子の除去量は、従来の手法を大きく上回った。」（左側論文の和訳）

Dr. Popovich＆Dr. Moncrief （1976）
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～1978年 透析液バッグと接続チューブの課題
1978年の秋まで、腹膜透析液の容器は、長期留置のカテーテルにプラスチック製チューブが接続されたガラス瓶だった。
患者は透析液の注液・排液時に、毎回、接続チューブとカテーテルを接続しなければならなかった。
接続及び切り離し回数の多さが原因で、常に腹膜炎の危険にさらされていた。
ガラス瓶に入った殺菌中の腹膜透析液

Page 171978年 世界で最初の使い捨てプラスチック製バックの開発
カナダのトロントで、使い捨てのプラスチック製（ポリ塩化ビニル：PVC使用）バックを開発。これにより、腹膜炎発症率を著しく低下させた。
透析液を腹腔内に注液した後、プラスチックバックを折りたたんで、患者の体に接続した状態で保持した。

排液時には折りたたんでいた空のバッグを再び拡げ、重力により排液をバッグに排出する仕組みである。
その後、バッグをカテーテルから外し、新しいバックを接続した。
この技術によって、患者はより快適で、比較的自由な治療を受けられるようになった。

Dr. Dimitrios Oreopoulos

Page 181980年-1988年 透析液バッグと接続チューブにおける技術の進歩
イタリア・ペルージャのUmberto BuoncristianiがY-システムを開発

本システムは使用前の透析液が満たされたバッグの他に空の排液用バッグと液の流れを規定するY状の接続チューブから構成される。まず、貯留された液を空のバッグに排出し、その際に接続部で発生し得る菌も共に排出する。
次に、新鮮透析液で3秒間チューブを通して排液用バッグ側に洗浄するが、この時点では腹腔側への接続はクローズされたままである。その後、新鮮透析液を腹腔内に注入する。（注液前洗浄の原則）
この際排液、洗浄、注液の一連の作業はクランプ又はディスクによって操作される。
これにより、腹膜透析患者の感染リスク低減に成功した。
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1959-1968 カテーテルの技術的進歩
1952年 Arthur Grollman

・ 米テキサス州ダラスのサウスウエスタン・メディカルスクールで、慢性腎不全患者を対象とした腹膜透析療法用カテーテルを開発した。
・ キャップ付きの１L容器にプラスチック製チューブを接続したもので、柔らかいチューブにより従来の硬いチューブよりも革新的アイディアと評価された。
・ 加えて、腹腔内のカテーテル先端に複数の穴を開けることによって注排液が最適な状態で行えるよう工夫された。

1959年 Paul Doolan

・ 朝鮮戦争を背景に、長期留置用カテーテルを開発した。
・ ポリエチレン製カテーテルは、複数の穴によってユニークな形状にデザインされており、流速を最大化させる一方、目詰まりを防止できるようになった。
・ 永久的に使用可能なカテーテル及びDoolanカテーテルを腹腔に固定し、７ヶ月間にわたる腹膜透析を初めて実施した。これにより、DoolanとRubenらの研究は急性腎不全のみならず、慢性腎不全患者に対する治療にも貢献するようになった。

Richard Ruben

1968年 Henry Tenckhoff ・ 1968年にテンコフカテーテルを開発し、またスタイレット・カテーテルとして慢性腎不全患者の治療へ幅広く使用された。
・ シリコン製テンコフカテーテルには、1つ又は2つのカフがあり、腹腔及び体内組織の深層部への固定が可能な為、現在も引き続き使用されている。
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1920年-1980年代 腹膜透析液における技術の進歩
1920年代 Georg Ganter

・ ヒトの体液の塩分濃度と同じ生理食塩水を使用。従って除水の原理となる浸透圧には課題を残していた。
・ 後に、浸透圧物質としてブドウ糖が加えられた透析液が使用されるようになり除水が促進した。

1938年 Jonathan Rhoads ・ 代謝性アシドーシスを是正する為に、透析液へ乳酸を加えた。
・ 当時、緩衝剤として使用されていた乳酸は、60年以上経過後も透析液の緩衝剤として最もよく使用されている。
1980年代前半 Axel Duwe ・ 腹膜透析液の個々の成分が腹膜効率と殺菌性に与える影響に関する論文を発表した。
・ 数年後に、腹膜透析液に対する「生体（非）適合性」という概念が登場した。
・ 当時、生体非適合性の高濃度GDPs・酸性の従来腹膜透析液は、腹膜における細胞の活性化を抑制し、長期間にわたって腹膜に損傷を与えるという研究結果が示された。このような合併症は、徐々に腹膜劣化を進行させる。

今日、ヨーロッパ等では、重炭酸（バイカーボネート；Bicarbonate）を緩衝剤とした腹膜透析液が使用されている （日本未承認）。
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2000年代： 生体適合性に優れた新しい腹膜透析液の登場
従来使用されていた高濃度GDPsの酸性透析液に代わって、現在は、GDPs濃度が有意に低い中性腹膜透析液が使用されている。
低濃度GDPs・中性のステイセーフ®バランス 腹膜透析液は2チャンバー方式のバッグからなり、A液にはブドウ糖と電解質が含まれ、GDPsをおさえる為、pHは2.8～3.2に設定されている。もう一方のB液には乳酸イオンとNa+が含まれ、pHは8.0～9.0に設定されている。混合後の透析液は中性化される（pH：6.8～7.4）。

生体適合性に優れた中性の腹膜透析液

ステイセーフ®バランス 腹膜透析液のλ シェイプ
は、安全性の追求をコンセプトに、バッグの中央隔壁部を貫通させてA、B両液を混合し、さらにλシェイプ部を開通させることで、片側の液だけが腹腔内に注液される危険性を防止できる。
生体適合性に優れた中性の腹膜透析液は、臨床試験において生存率を改善しており、今後の発展が注目される。

λシェイプ
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腹膜透析の歴史的変遷（まとめ）1960年代のAPDシステム

1744 1920 1930 19401950

1980年代のAPDシステム

1960

1980

1970

最初のCAPD
初期の腹腔 最初のヒトへの洗浄による 腹膜透析による腹水症治療 腎臓病治療

ガラス瓶の腹膜透析液

1990 2000

2001

生体適合性

ダブルバッグ に優れた低Yシステム
GDP濃度のYシステム
中性腹膜透最初の使い捨て析液
PVCバッグ
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