290特集

Mar. 2010

科学

幸福の感じ方・測り方

幸福・健康の社会的決定要因―― 社会疫学の視点から

近藤克則 こ ん ど う か つ の り （ 日 本 福 祉 大 学 健 康 社 会 研 究 セ ン タ ー ． 専 門 は 社 会 疫 学 ， 医 療 政策．著書に『健康格差社会』（ 医 学 書 院 ）ほ か ， 新 刊 に 『「 健 康 格 差 社 会 」 を 生 き 抜 く 』（ 朝 日 新 書 ）． 博 士（ 医学 ）， 博 士（ 社 会 福 祉 学 ））health）」と題するレポートを出し，最新のエビ子など生物学的因子だけではない．所得や教育歴デンスを加えて 2003 年に改訂している（1）．従来など「社会的な決定要因」があり，それを解明す考えられていた以上に重要だとして，WHO が専る社会疫学と合わせて注目されている．個人の社

門委員会まで設置するなど，注目を集めている．

福会的な特徴のみならず，所得格差の大きさや社会この「健康の社会的決定要因」を解明しようといの関係資本など，社会のありようも，そこに暮らすうのが社会疫学という研究分野である．

特幸福の基礎である「健康」を決定するのは，遺伝集
幸感

人々の健康，ひいては幸福にも関連することが判

じ方・測健康の決定要因の階層構造明してきている．
＊＊

り

何かを定量的に科学するには，対象を定義し測方定することが必要である．しかし，幸福を定義し健康を決定している因子を，ミクロからマクロへと階層的に捉えて示したのが，図 1 である．

測定するのは容易でない．それに代わる一つの方最内層には，生活習慣や遺伝子があり，第 2 層法が，幸福と深く関連していて，より測定しやすには，所得，家族，社会的サポートなどの「個人い代理変数を使うことである．
「幸福」を意味すの社会経済的因子」がある．そして最外層に，本る英語表現の一つに “well-being” があるが，その人の外にある「環境としての社会」が位置づけら

意味を英和辞典で調べると「幸福・健康」と書かれる．ゲノム解析など生物医学がミクロの世界をれている．また，多くの人が「健康は幸福の基礎解明する内側に向かうフロンティアなら，社会疫である」と認めるだろう．つまり，健康は，幸福学は，メゾ・マクロへと外に向かって健康と関連の代理変数になり得る．ならば「うつ状態」「不する要因を解明しようとしている．本特集のテー安」などに代表される精神保健（メンタル・ヘルマである社会・人間関係と幸福・健康との関連のス）が悪い状態，究極の不健康である死亡などの解明は，まさに社会疫学が取り組もうとしている（不）健康指標と関連する要因の研究は，「不幸の課題である．

条件」の解明を通じて「幸福」を浮き彫りにすることにつながる．
健康に影響する要因には，遺伝，環境，行動，医療サービスなどいろいろなものがあり，環境要蓄積されてきている知見の中から，ここでは 3つのトピックを取り上げよう．それは①健康格差，②相対所得仮説，③社会関係資本（social capital）の 3 つである．

因の中にも，自然的，人工的，社会文化的環境など，いろいろな側面がある．それらの中で，ここ

健康格差 ―― 所得階層間に最大 7 倍もの格差

10 年ほどの間に，急速に注目を集めてきているのが，社会的な要因である．WHO は 1998 年に

一つ目は，図 1 の第 2 層にあたる個人の社会経「健 康 の 社 会 的 決 定 要 因（social determinants of

済的要因である所得や学歴，職業階層と健康の関Vol. 80

No. 3291

幸福・健康の社会的決定要因

・国際関係
地球環境
得分布（不平等の大きさ所）
国・本（social cap
関係資ital）
社会ミュコニティ
職場・ク社

学歴・所得
婚姻 状 況
家族・・社会的ネトットポーサワ
的ー・生活習動行会康慣
健臓器・組織環境として細胞の社会
個人の社会遺伝子
経済的生物としての因子
ミクロ
個体マクロ

図 1 ――健康の決定因子の階層構造．文献（2）p. 150 に加筆．

福全体では，最高所得層に比べ最低所得層で 5 倍，の65〜69 歳の男性に限ると，6.9 倍もうつ状態が多感
じ201〜000300〜20
等価所得円

万0400〜30

上万以円

040

所得層に比べ 3 倍も多いことが判明している．
ここでは所得との関連をあげたが，所得以外でも，管理職や専門職か，一般事務職，非熟練労働万者かなど職業階層の違いや，正規雇用か失業者か

図 2 ――所得とうつ状態の関係．対象は 65 歳以上の高齢者．所得は，等価所得（世帯所得を世帯人数の平方根で除したもの）で示す．うつ状態は，GDS（高齢者うつ尺度）で10 点以上のもの．男女間に有意差がなかったので合わせて作図した．人数分布は，100 万円未満: 4041 人，100〜200 万円: 7356 人，200〜300 万円: 5976 人，300〜400 万円: 3799 人，400 万円以上: 2440 人．文献（3）より．など就労状況，教育年数などで比べても，健康格連である．これらの指標で測定した社会階層が高健康格差を考える上で重要なことは，それが低い人たちに比べ，低い人たちに不健康な人が多い．

所得層だけに悪影響を及ぼしているのではないこ

これを「健康格差」と呼ぶ．
「健康水準は，人種，とである．図 2 を見ると所得段階が下がるにつ宗教，政治信条，経済社会条件によって差別されれて徐々にうつ状態は増えている．上から 2 番ないすべての人間の基本的権利」（WHO 憲章）
で目の比較的高所得の階層でも，最上位層に比べれあるにもかかわらず，豊かになった先進国においば不健康である．つまり健康格差は貧困層だけのてすら，一般に思われている以上に，健康格差は問題でなく，中高所得層にも影響している．

大きいこと，しかも拡大しつつあることが欧米では報告されてきた．

差が見られることが報告されている（1）．
つまり，お金や良い仕事，教育を受けることは，健康ひいては幸福の基礎条件として重要なのである．

また，公務員を対象にした国内外の研究では，貧困とは無縁の公務員の間にすら健康格差がある

日本におけるその実態を解明しようと，筆者らことが報告されている（4）．つまり先進国で見られも 10 年前から高齢者を対象にした AGES
（Aichiる健康格差の原因は，物質的な欠乏が主因ではな

Gerontological Evaluation Study，愛 知 老 年 学 的い．これらの研究では職位との関連が分析されて

（3）

評価研究）
プロジェクトに取り組んでいる ．対

おり，職業性ストレスに代表される職場環境要因

方

0万円

護保険料区分で見た最低所得層の男性では，最高り円

万80 歳〜
75〜79 歳
70〜74 歳65〜69 歳方・測

うつ状態の割合（％）

幸満未0で判定したうつ状態の割合を示したものである．

く見られる．4 年間追跡して死亡率を見ても，介円

10集人である．図 2 は，所得階層別に高齢者うつ尺度

特象は要介護認定を受けていない高齢者 3 万 2891
181614121086420292Mar. 2010

科学

Subramanian は「閾値仮説」を提唱した（8）．支持も重要と示唆されている．

する結果が得られている国は所得格差の大きい国
相対所得仮説 ――「勝ち組」をも不幸にするであり，関係が見られなかったのは所得格差の小格差拡大

さい国における研究であった．日本でも，1990
年代のデータでは関連が観察されず（9），ジニ係数

次に「環境としての社会」（図 1 の最外層）のあが拡大してきた 2000 年代のデータを使った分析

りようと，そこに暮らす人々の健康との関連につで関連が見いだされている．また，支持する結果いてもみてみよう．これに関わるトピックとして，が得られた AGES プロジェクトのデータ（5）も，所相対所得仮説と社会関係資本の 2 つを取り上げ得格差が若年層よりも大きい高齢者のデータである．

る．つまり，所得格差がある一線（閾値）を超えて拡大したときに，それが健康に悪影響を及ぼす可得水準だけでなく，他の人と比べた相対的な所得能性がある．2009 年になって，この閾値仮説は水準も，人々の健康に影響を及ぼすという仮説でメタ分析（多数の論文のデータを結合して行った

福ある．言い換えれば，ジニ係数に代表される所得分析）によって実証された．ジニ係数の中央値の分配の不平等（貧富の差）が大きいアメリカのよう0.3 を超える国で相対所得仮説を支持する結果がな社会ほど寿命が短く（死亡率が高く），北欧のよ得られ，格差による過剰死亡者数は，OECD 加

うな貧富の差が小さい社会ほど，そこに暮らす盟諸国で 150 万人，日本で 2.3 万人と推計されて人々の健康水準がよいという仮説である．実際，いる（10）．

特相対所得仮説とは，絶対的貧困などの絶対的所集
幸感
じ方・測り方

一人あたり GDP（国民総生産）
ではアメリカはキ

その機序（仮説）
は，人は自分と似た他者（たとューバの 5 倍も高いにもかかわらず，平均寿命はえば，同級生）との比較で，自分の所得を相対的所得格差の小さいキューバと同水準である．に評価しており，相対所得が低い人で健康状態をこの仮説は，国際比較研究から生まれた．その害しやすいというものである．実際，絶対所得が後多くの国で検討され，2009 年には日本国内で同じ人でも，いくつかの参照グループ内で相対所も，所得格差が大きい地域で不健康が多く観察さ得の低い人ほど，要介護認定を受けやすいことが，（5）（6）れることが相次いで報告された．たとえば，コホート研究で実証された（11）．

個人の年齢，性別，等価所得，婚姻状態，学歴にこの検証されつつある仮説が，社会（保障）政策ついて調整した分析を行った結果でも，地域におに対して意味するものは大きい．絶対所得の効果

けるジニ係数が 0.05 増えるごとに，主観的健康はもちろんある．しかし，それとは独立して「格感が「よくない」と答える者の割合が 16％ 増え差の大きい社会は国民の健康に悪い」．とすれば，（5）るという結果が得られている ．この主観的健康

国民の幸福・健康（well-being）
を高めるためには，感は，主観を尋ねる質問だが，「よくない」と答

所得の再分配を強め，所得の格差を小さくすべきえた人たちの死亡率が高いことは，多くのコホーことを意味している（12）．

ト研究で確認されている．
Wilkinson によれば，相対所得仮説を検証した

社会関係資本

155 論文の約 7 割の論文で相対所得仮説は支持される（7）．しかし，分析手法に対する批判があり，もう一つ健康を規定する社会的決定要因の 1

それに応えて登場した多重レベル分析という手法つとして着目されているのが，社会関係資本（so-による論文に限ると，相対所得仮説を支持するもcial capital）である．社会関係資本が学際的な関のが 8 論文，支持しないものが 9 論文と拮抗して心を集めるきっかけを作った Putnum は，「社会（8）いた ．このようなバラツキがでる理由について的な繫がりとそこから生まれる規範・信頼であり，

Vol. 80

No. 3

293

幸福・健康の社会的決定要因

よい ← 主観的健康感 → 悪い

（17）
〜
（19）
．
でも，そのことが相次いで検証された（5）たとえば社会関係資本の指標である信頼感の値が 1 パーセントポイント高い地域では，主観的健康感が「よくない」と答える確率が 4％ 低い（17）．
4％ は小さいように見えるが，地域に住むすべての住民が対象となるため，分析対象人口が 5 万人であれば 2000 人の健康状態が改善することを意味するので影響は小さくはない．
低 ← 社会関係資本（一般的信頼感）→ 高

図 3 ――社会関係資本が乏しいところには不健康な人が多い．文献
（17）
より作成．

用いられている健康指標は，主観的健康感だけ（21）
や，でなく，メンタルヘルス（精神保健）指標（20）より客観的な残歯数（19），死亡などへと研究が進特（13）
効果的に協調行動へと導く社会組織の特徴」とめられている．の 1 つとして health（保健・健康）分野をあげて相対所得仮説との関連である．所得の不平等（経済格差）が拡大すると，社会が分断され，人々のの（14）いる．
「信頼」「互酬性の規範」「ネットワー

幸この社会関係資本が着目される理由の 1 つが，福集定義した．そして最も実証分析が進んでいる分野

会関係資本とさまざまな健康指標との間に関連がその結果として国民の健康水準に悪影響が及ぶと見られるという報告が，相当数蓄積されてきたかする仮説である（22）．実際，分析してみると，ジらである（15）．実証されてきた関連が因果関係でニ係数が大きい地域ほど社会関係資本が乏しくなあるとすれば，社会関係資本を豊かにすることは，る傾向が見られるのだ（5）．

方じ

結びつきや信頼感という社会関係資本が毀損され，り感

ク」の豊かさなどの指標で計量的に測定された社性を秘めていることになる．

社会関係資本の定義や関連する概念の整理，その測定方法，健康への影響経路，操作可能性など，一例を図 3 に示す．横軸は，「一般的に，人は今後の研究課題は多い（15）．しかし，徐々に実証信頼できると思いますか？」と尋ね，「いいえ」

されてきている知見にもとづけば，豊かな社会関と答えなかった人の割合を，地域単位で集計した係資本に恵まれたとき，人はより健康・幸福になものである．縦軸に主観的健康感が「よくない」れるのである．と答えた人の割合をとると，信頼している人が多い（社会関係資本が豊か）な地域ほど，健康感が悪い人が少ないことがわかる．

＊＊

社会疫学が明らかにしつつあることにもとづけば，人々の幸福・健康（well-being）の基礎として，ただし，このような地域相関研究（ecological

所得や教育，安定した就労，職業性ストレスの少study，生態学的研究とも呼ばれる）には，生態学ない職場など，健康の社会的決定要因が重要であ的錯誤（fallacy）と呼ばれる見かけ上の関連（たとる．また，個人の努力だけでなく，社会のありよえば，裕福な人ほど「人を信頼している」と答えうの重要性も見落としてはいけない．相対所得仮る影響）が入り込むことがわかっている．それを説によれば，貧富の格差の大きい社会は，勝ち組克服する分析手法に多重レベル分析がある．このをも不幸にする．また，人々のつながり，支え合分析手法を用いた研究も 2005 年までに 12 論文

い，信頼，互酬性などの社会関係資本が乏しい地（16）．それらにおいて，個人レベル因子に比域では，そこに暮らす人々の健康水準が低いといべ地域レベル因子の効果は小さいものの，やはりう関連がある．個人が幸福に生きるには，所得格社会関係資本が豊かな地域ほど健康水準がよいと差が小さいこと，社会関係資本が豊かであるこという関連が確認されている．2005 年以降，日本などの社会のありようも重要である．そのことが，ある方・測

人々の健康水準を上げ，幸福度を高められる可能294

科学徐々に検証されてきている．
社会疫学の知見は，個人の，そして社会の幸福・健康（well-being）
を考える材料を提供してくれる．小論では，そのごく一部しか紹介できなか（23）を手にとっていたった．ぜひ拙著（朝日新書）

だきたい．
文献

特集
幸福の感
じ方・測り
方

（１） R. G. Wilkinson & M. Marmot eds.: Social Determinants of Health ―― The Solid Facts 2nd edition, World
Health Organization（2003）http://www.tmd.ac.jp/med/hlth/whocc/pdf/solidfacts2nd.pdf（２） 近藤克則: 健康格差社会 ―― 何が心と健康を蝕むのか，医学書院（2005）（３） 近藤克則編: 検証『健康格差社会』―― 介護予防に向けた社会疫学的大規模調査，医学書院（2007）（４） M. Marmot: The Status Syndrome: How SocialStanding Affects Our Health and Longevity（2004）; 鏡森定信・橋本英樹監訳 : ステータス症候群 ―― 社会格差という病，日本評論社（2007）（５） Y. Ichida et al.: Soc. Sci. Med., 69, 489（2009）（６） T. Oshio & M. Kobayashi: Soc. Sci. Med., 69, 317（2009）（７） R. G. Wilkinson & K. E. Pickett: Soc. Sci. Med., 62,1768（2006）（８） S. V. Subramanian et al.: Health Serv. Res., 38, 153（2003）（９） K. Shibuya et al.: BMJ, 324, 16（2002）

Mar. 2010（10） N. Kondo et al.: BMJ, 339, b4471（2009）（11） N. Kondo et al.: J. Epidemiol. Community Health,63, 461（2009）（12） R. G. Wilkinson: Unhealthy societies: The Afflictions of Inequality, Routledge（1996）（13） R. Putnum: Making Democracy Work, Princeton
University Press（1993）; 河田潤一訳: 哲学する民主主（2001）
義 ―― 伝統と改革の市民的構造，NTT 出版（14） R. Putnum: Bowling Alone ―― The Collapse andRevival of American Community, Simon & Schuster（2000）; 柴内康文訳: 孤独なボウリング ―― 米国コミ
ュニティの崩壊と再生，柏書房（2006）（15） I. Kawachi et al. eds.: Social Capital and Health,Springer Science＋Business Media, LLC（2008）; 藤澤由和・他監訳: ソーシャル・キャピタルと健康，日本評論社（2008）（16） M. K. Islam et al.: Int. J. Equity Health, 5, （3 2006）（17） 市田信行・他: 農村計画論文集（農村計画学会誌），第7集（第 24 巻別冊），277
（2005）（18） Y. Fujisawa et al.: Soc. Sci. Med., 69, 500（2009）（19） J. Aida et al.: Soc. Sci. Med., 69, 512（2009）（20） A. M. Almedom: Soc. Sci. Med., 61, 943（2005）（21） K. McKenzie & T. Harpham eds.: Social Capital andMental Health, Jessica Kingsley Publishers（2006）（22） R. G. Wilkinson: The Impact of Inequality ―― Howto Make Sick Societies Healthier, New Press（2005）;
池本幸生・他訳: 格差社会の衝撃 ―― 不健康な格差社
会を健康にする法，書籍工房早山（2009）（23） 近藤克則:「健康格差社会」を生き抜く，朝日新聞出版（2010）