2019 年 6 月 25 日

解三浦＝日本の看取りはどこへ向かうのか1

説

日本の看取りはどこへ向かうのか三浦久幸＊

国内は世界に類をみない超高齢社会が到来している。2025 年には後期高齢者が 3000 万人以上に達し、2040 年には年間死亡数がピークを迎え、およそ 167 万人が 1 年間に死亡する多死社会が到来する。全国的な在宅死亡率は現在 12-3% 前後であるが、今後一人暮らしの高齢者が増える事を考えると、老人ホーム等の集住環境における在宅医療や看取りが広がってくると予想される。このような流れの中で完全治癒が望めない慢性疾患等に対する一人一人の希望する医療・介護の内容や療養先の希望は多様化しており、本人の希望を最大限尊重した医療・ケアをいかに実践するかがこれからのテーマとなる。これに対応する中心の活動がアドバンス・ケア・プランニング (ACP) とその意思決定方法としての共有意思決定 (shareddecision making; SDM) であり、厚生労働省のガイドラインにその概念が取り入れられたことで今後の普及が予想される。
‘How do future Japanese meet the end of life?’
Hisayuki Miura, MD, PhD
Head, Department of Home Care Coordinators, National Center for Geriatrics and Gerontology
In Japan, the annual number of deaths will peak in 2040, and it will be called a society with numerous
deaths where about 1.67 million people die each year. The national at-home mortality rate is currently
around 12-3%. With the increase of older people living alone in the future, it is expected that homecare will be expanded mainly in the housing environment such as nursing homes. The contents ofmedical and long-term care desired by each person are diversified, and it will be the future theme
how to practice medical and long-term care that respects the individual's wishes to the maximum. The
corresponding core activities are advanced care planning (ACP), and shared decision making (SDM) asa decision-making method of ACP. As these concepts were incorporated into MHLW guideline, ACP
and SDM are expected to become popular in the future.

＊国立研究開発法人国立長寿医療研究センター 在宅連携
医療部長
（みうら ひさゆき）
キーワード：多死社会、死亡場所、アドバンス・ケア・
プランニング、共有意思決定
a society with numerous deaths, place of death,advance care planning, shared decision making

2

三浦＝日本の看取りはどこへ向かうのか

日の

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後期高齢者が 3000 万人以上に達する（図 1）が、こ「人生の最終段階の医療」という言葉が、この4、の中には ADL が低下するなど、自立した生活が5年、公的に使用されるようになってきているが、困難となり、介護を必要とする人も増加する。さ以前には「終末期医療」と呼ばれた言葉を変更した

らには「多死社会」ともよばれ、2040 年には年間死ものである。
「終末期」は生物学的生命（biological

亡数がピークを迎え、およそ 167 万人が 1 年間にlife）の終わりを指す一方で、「人生の最終段階」は死亡するとされる（図 2）。この事実は、超高齢者物語られる人生（biographical life）の最終段階をにおける老化を基盤とした疾患や老年症候群な指す言葉であり、単に余命何ヶ月という「死」に照ど、病気や病態とつきあいながら人生の最期を過

準を合わせた「終末期」
に対して、人としての生きごす人が今後増えてくることを意味する。この一様に照準を合わせた言葉が「人生の最終段階」
であ方で、完全治癒が望めない慢性疾患等に対する一る。これは単に「終末期」の暗いイメージを払拭す

人一人の希望する医療・介護の内容や療養先の希ることを目的とした変更ではなく、「人生を生きき望は多様化しており、本人の希望を最大限尊重る」ことを支える医療・ケアを重視するパラダイ

した医療・ケアをいかに実践するかがこれからのムシフトを目指した言葉であるといえる。

テーマとなる。このように「治す医療」から「治しではなぜ、このような
「死」
から
「生」
を重視する

支える医療」への転換が求められている。
「支え

流れが起きたか、という背景を考える必要がある」という言葉は単に身体的対応のみでなく、本る。一つには国内は世界に類をみない超高齢社会

人希望を支える、つまり意思決定支援が超高齢社

会におけるこれからの中心的役割となることを意
図1 日本の人口ピラミッドの変化が到来しているということがある。2025 年には（出所）総務省「国勢調査」及び「人口推計」、国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成 24 年 1 月推厚生労働省ホームページ.社会保障制度改革の全体像，P1．http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hokabunya/shakaihoshou/dl/260328_01.pdf
計）：出生中位・死亡中位推計」（各年 10 月 1 日現在人口）
図１ 日本の人口ピラミッドの変化

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三浦＝日本の看取りはどこへ向かうのか3

図2

出典：2010 年以前は厚生労働省「人口動態統計」による出生数及び死亡数（いずれも日本人）
2015 年以降は国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成 24 年 1 月推計）」の出生中位・死亡中位仮定による推計結果

図3

図２ 死亡数の将来推計の出典：平成 25 年人口動態調査
図３

死亡の場所
（年次推移）

4

図4

三浦＝日本の看取りはどこへ向かうのか

日の

の

の

ol 1

o1

平成 29 年版高齢社会白書
図４

家族形態別に見た65 歳以上の高齢者の割合味している。

の看取りの場が確保されない状況と示されていた。高齢者向け住まい・施設の定員数で最新の動向を見る（図 6）と、特別養護老人ホーム、有料老図 3 に国内の死亡場所の推移を示した。1976 年

人ホーム、グループホーム、サービス付き高齢者を境にこれまで高かった自宅死亡率と病院死亡率

住宅の定員数が増えており、死亡統計でも、このが逆転し、いまではおよそ80%が病院で最期を迎ところ少しずつ老人ホーム死が増えていることをえる状況にある。在宅医療の推進が叫ばれながら踏まえると、今後、介護医療院も含め、老人ホーも自宅死亡率は 12% 前後に留まり、一方、老人

ムや高齢者住宅など集住型施設で最期を迎える方

ホーム死が少しずつ増加している傾向にある。まが増えることが予想される。

た、家族形態別に見た 65 歳以上の高齢者の割合をみると（図 4）、2015 年の時点で全体の 56.9% が単独世帯か夫婦のみの世帯となっており、今後さ最期の療養場所の希望では一般国民の約 6 割はらに両者の家族形態が増えることが予想されていできるだけ自宅で療養したいという希望がある

る。2000 年に介護保険が始まってからも日本のが、この療養場所の希望は疾患によって異なるこ

在宅医療・療養は家族介護に依存しているため、とも示されている。図 7 は末期がんの場合、図 8

これまでの持ち家としての「自宅」
で最期まで暮らは認知症の場合であるが、がん疾患ではおよそ半

すのは今後さらに難しくなることが予想される。

数の国民が自宅療養を望んでいるに比べて、認知このような中、以前（2005 年頃）に厚生労働省か症の場合は介護施設での最期の療養を半数の人がら示された予想図（図 5）は、2030 年には約 47 万人望んでいる。かかっている疾患や置かれている状

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5三浦＝日本の看取りはどこへ向かうのか

図5

の

の

出典：2005 年（平成 17 年）までの実績は厚生労働省「人口動態統計」
2006 年（平成 18 年）以降の推計は国立社会保障・人口問題研究所「人口統計資料集（2006 年度版）
」
から推定

図6

図５ 今後の看取りの場の中医協（2017.1.11 資料）
図６

高齢者向け住まい・施設の定員数

2017.1.11

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三浦＝日本の看取りはどこへ向かうのか

図7 人

の

日の

の

厚生労働省
生の
全 の18,500

22.8% 4,218

厚生労働省
生の
全 の18,500

22.8% 4,218

2017

図8 人生の最終段階における療養場所の希望（認知症）
図７ 人生の最終段階における療養場所の希望
（末期癌）

図８

ol 1

2017

人生の最終段階における療養場所の希望
（認知症）

9

11

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三浦＝日本の看取りはどこへ向かうのか7

況により、家族への負担等を考慮し、療養先を慎ドラインでは、終末期医療及びケアのあり方は患重に選んでいることがうかがえる。その人のおか者による決定を基本とし、医療行為の開始・不開れている状況に応じ、さらには本人の希望通りに

始・医療内容の変更、医療行為の中止は、他専門療養先を「選択できる」ような医療・介護サービス

職種の医療従事者から構成される医療・ケアチー

提供のありかたが求められているといえる。本人

ムによって判断されるべきであるとしている。まが「選択できる」
医療・介護サービス提供のあり方

た、可能な限り、疼痛やその他の不快な症状を十としては、提供があまり進んでいない在宅医療の分に緩和し、患者・家族の精神的・社会的な援助

充実や施設での看取りの充実が不可欠である。こを含めた総合的医療及びケアを行うことが必要でのため地域医療構想による病床再編とともに、国あるとし、緩和ケアの推進を提唱している。生命策として在宅医療の充実がはかられている。一方を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本ガイで、多くの国民は自分の受けたい医療や上述のよ

ドラインでは対象とはされていない。同ガイドラ

うに療養先の希望があるにかかわらず、この希望

インではまた、終末期医療及びケアの方針決定にを担当の医療・介護専門職には伝えておらず、結（1）患者本人の意思が確認できる場合、（2）患者の局は家族希望や担当医師の判断に委ねることに意思が確認できない場合、（3）複数の専門家からななってしまっている。本人希望を重視した医療実る委員会設置に分けた検討が行われている。

践のために厚労省は 2007 年にガイドライン作成を行い、本年 2018 年に改訂を行っている。

これを厚生労働省は 2015 年 3 月にタイトルを改訂し「人生の最終段階における医療の決定プロ
セスに関するガイドライン」とした。このタイトルの改訂にあたり「終末期医療に関する意識調査等検討会」において、最期まで本人の生き方（＝人生）を尊重し、医療・ケアの提供について検討すこのガイドラインの策定は、2005 年に発覚した

ることが重要であるという理由で、「終末期医療」

富山県射水市民病院事件を契機としている。このから「人生の最終段階における医療」へ名称変更を事件では当時の同病院の内科の看護師長が「外科行っている。この時の改訂はタイトルの文言の変部長が入院患者を安楽死させようとしている」と更のみであったが、2015 年が「終末期」から「人生副院長に報告したことに始まる 。当時の射水市の最終段階」を重視する姿勢への転換期であるこ民病院長は 2000 年から 2005 年にかけて 7 人の患とを明示している。さらに厚生労働省はガイドラ者が同外科部長によって人工呼吸器を取り外されイン本文を改訂し、2018 年 3 月に「人生の最終段て死亡していたと発表した。これらの人工呼吸器階における医療・ケアの決定プロセスに関するガの取り外しについて、同院長は、「複数の医師か病

イドライン」を発表した 2）。今回の改訂は、近年の院の倫理委員会に相談し、なにより患者本人の同

高齢多死社会の進行に伴う在宅や施設における療意が必要だった」として病院としての対応の不備

養や看取りの需要の増大を背景に、地域包括ケアを認め、「安楽死には該当せず、延命治療措置の中システムの構築が進められていることを踏まえ、止の範疇に入る」との見解を示した 。最終的には

また、近年、諸外国で普及しつつある Advance

この事件は不起訴になったが、「医師の専断で行わ

Care Planning（ACP：人生の最終段階の医療・れた」として、市民やメディア等で非難され、こケアについて、本人が家族等や医療・ケアチーム

れを受けて厚生労働省が 2007 年にガイドラインと事前に繰り返し話し合うプロセス）の概念を盛作成を行った。この 2007 年 5 月に提示された厚生

り込み、医療・介護の現場における普及を図る

労働省の終末期医療の決定プロセスに関するガイことを目的に「人生の最終段階における医療の普

1）

1）

8

三浦＝日本の看取りはどこへ向かうのか

日の

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o1

及・啓発に関する検討会」において、文言変更や
ACP とは欧米、カナダ、オーストラリアを中解釈の追加を行ったとしている。
今回のガイドライン改定においては以下の 1）

心に発展してきた活動で、一般的には意思決定能から 3）までの観点から、文言変更や解釈の追加

力低下に備えての医療・介護（療養）に関する対応をおこなったとしている。すなわち、1）本人の意

プロセス全体を指す。しかしながら、実際には

思は変化しうるものであり、医療・ケアの方針に

現在も国により定義はさまざまで、最新の米国をついての話し合いは繰り返すことが重要であるこ中心とした Sudore ら 3）は、ACP は将来の医療に関とを強調すること。2）
本人が自らの意思を伝えらしての個人の価値観、人生の目標、治療選好を理れない状態になる可能性があることから、その場解し、共有することで、全ての年齢層の成人、す合に本人の意思を推定しうる者となる家族等の信

べての健康ステージを支えるプロセスと定義をし頼できる者も含めて、事前に繰り返し話し合って（表 1）、本人の将来の医療に対しての医療従事者おくことが重要であること。3）
病院だけでなく介の行動規範の形で記載している。この一方、英国

護施設・在宅の現場も想定したガイドラインとな

では ACP は本人が自発的に希望を残す行為や療るよう、配慮すること。加えて、本ガイドライン

養場所の希望なども含んでおり、医療・介護（療について、人生の最終段階における医療・ケアに養）を広くカバーする形で言葉を用いている。日

従事する医療・介護従事者が、人生の最終段階を本国内の定義は未だ確立していないが、筆者はこ迎える本人及び家族等を支えるために活用するもれまでの国内の介護保険下での療養体制の充実等のであるという位置づけや、本人・家族等の意見を踏まえると ACP の care は医療・介護（療養）のを繰り返し聞きながら、本人の尊厳を追求し、自両方をカバーする形が相応しいと考える。

分らしく最期まで生き、より良い最期を迎えるた
めに人生の最終段階における医療・ケアを進めていくことが重要であることを改めて確認したとし1994 年の Teno らの論文 4）では、ACP の全体的ている。このように今回のガイドライン改定のなゴールは患者が意思決定に参加できなくなった

中心は ACP の考え方の採用であるため、以下に時に、臨床的なケアが確実に患者の選好により形ACP とは何かについて述べる。

作られるようにすることとし、個別ゴールとして医療決定のプロセスを改善することと、患者

1

ド
ラ
の
表1 アドバンス・ケア・プランニングの定義

ド
の
•

人
の

•

ド

•

の人

ラ
の
の 人

の

の

人

の

ラ

の
の人の

の人

の

人
Sudore RL, et al. Journal of Pain and Symptom Management 53:821-832, 20174

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9三浦＝日本の看取りはどこへ向かうのかのアウトカムを改善することをあげている。このプロセスである」という考え方の基本となってい

ACP の活動については Emanuel らが、これをプる。この内容を見ると、前半の①と②は本人と医ロセスとして構造化し、解説している。このプロ

療・介護従事者の対話のプロセスで、本人と対等

セスを要約したものが表 2 になる。ACP のプロセの立場で対話をしていく、共有意思決定（Sharedスは 5 つのステップで構成され、①話題の提供とDecision Making：SDM）に相当する。一方、③

情報提供、②話し合いを促進、③事前指示書の記－⑤は対話のプロセスというより、話し合いの内載あるいは話し合いの内容の記録、④事前指示書

容を記録し、共有すること、考えが変わるごとにや記載内容の振り返りと書き換え、⑤本人の希望把握できるような体制作り、代理決定者と共に本内容を実際の現場に適応する、としている。①か

人意思を医療行為等に反映する、という受け皿作

ら⑤までが ACP 全体のプロセスであり、「ACP はりの活動であり、このためには受け皿の体制整備

5）

2 ACPのACP
表２ ACP の５ステップ－ACP
はプロセス－
の

1
2
3

の

の

の

の

の

ー

の

ー

の

4

(Shared
Decision
Making:
SDM)

ーム
5

の

の

図9 ACP

Emanuel et al. JAGS 43: 440-446, 1995

13

死

EOL

Let Me Decide

改DNAR, POLST
生

の

ーム

の
の

の

の

の

図９

ACP 実施時期

23

10

三浦＝日本の看取りはどこへ向かうのか

日の

ol 1

o1

や組織化が必要であることを示している。このよ

意思決定支援のコミュニケーション技術などを習

うに対話のプロセスと、受け皿としての体制整備

得した医師やケア提供者らとの関わりの中で、自あるいは組織化が ACP の基本要素といえる。

分の価値観や意向を伝え、一緒に治療を決定す

ACP の適切な開始時期を図 9 に示した。図の右る技術を習得していく必要がある。なお、イン側、すなわち死期に近づいた時期の意思決定支援

フォームド・コンセントは、患者の自立決定権をは End-of-Life Discussion（EOLD）と呼ばれてい担保するための医療法に位置づけられている医師

るが、この時期では、特に高齢者では基礎疾患のが担う義務である。合意できるほど患者が情報を進行や認知症などにより判断能力が低下している

理解できるように、説明する医師やケア提供者のことが多く、一方で、家族の意向が反映されやす

役割は、治療など意思決定を行う上で重要であい時期と言える。このため、本人の意向確認のたり、その方法として、共有意思決定支援というめには判断能力がある、より早期に話し合いを開方法が近年注目されている。インフォームド・コ

始する必要がある。要介護状態で施設に入所する

ンセントは日本語では「説明と同意」と示されてい時期の高齢者はすでに判断能力が低下しているこるが、患者の権利が確立している 21 世紀では同とが多く、このため、理想的には医療・介護専門

意ではなく、合意という表現が適切であると考え職との関わりが始まるフレイルの時期に、遅くとる。

も、要介護状態が進んでいない時期には ACP を開始する必要がある。

共有意思決定支援の効果検証は各国で研究が進められている 6）7）が、治療効果の向上、疾患の改善、心理的な正の影響などについては必ずしも一定の有益性は担保されていない。共有意思決定支

共有意思決定とは、医師（場合によっては、ケ援により、不安の軽減や服薬のアドヒアランスのア提供者）と患者がそれぞれの情報を共有し、互向上により治療効果が向上し、疾患が改善するといの情報を理解し、複数の治療の選択肢から一緒した研究がある反面、介入効果が確認できない研に話し合って決める、意思決定支援の 1 つの方法

究結果も存在している。共有意思決定支援の介入である。共有意思決定支援で重要なことは、医師技術や評価方法のばらつきも指摘されており、まと患者が対等の関係性であること、複数の選択肢

だ発展途上の領域であると言える。

から選べるようにすること、治療を決めるために

患者の意思決定方法の希望について日本で行わそれぞれがもつ重要な情報を互いに提供し合い理れた調査 8）では、医師から説明を聞いた上で医師解するためのコミュニケーションを実践することと相談して自身で決定したいという回答が全体のである。共有意思決定支援は、患者固有の価値観半数程度であった。

や意向に焦点を合わせた支援であり、医師など医

また、イギリスの国民保健サービス（National

療・ケア提供者は、患者が自分の考えを伝えられ

Health Service：NHS）は、共有意思決定支援にる時期から、時間をかけて継続的に関わり、価値よる患者の価値観や意向を中心に治療やケアが選

観や意向を共有し学んでいく。そして、人生の最択されることや、病気の理解や治療決定に主体的終段階を迎える場面では医師など医療・ケア提供に患者自身が参画することにより患者中心のケア

者は、過去に共有されてきた情報をもとに、そのを実現することが保健医療サービスの質を向上さ

人の価値観に沿った治療やケアを提供することがせるための重要な戦略と位置づけている。

可能となる。

日本でも、人生の最終段階までその人らしい暮

共有意思決定を行うためには、医師やケア提供

らしを続けられるように支援したいと願う医師や者が共有意思決定支援のコミュニケーション技術

ケア提供者は多いが、患者の価値観や意向を充分などを習得する必要がある。同時に、患者も共有に情報収集することなく、家族の価値観に基づき

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三浦＝日本の看取りはどこへ向かうのか

人生最終段階の支援が提供されてきた。

11

求められる。

多死社会を迎え、その人らしい支援をできるよ
うに、コミュニケーションに問題のない日常的な関わり場面から患者の価値観や意向を共有しながこの ACP の考え方は国内で急速に広がっておら治療やケアを決定していくコミュニケーション

り、実質的に H30 年度の診療報酬改定にも反映さ技術を用いて、共有意思決定する専門職の在り方れることになった。これから ACP の活動はさらを進めていく必要がある。

に広がりを見せると思われるが、なかには対話す

ここで ACP プロセスの後半の受け皿作りの実る行為のみ、あるいは文書化のみを ACP とする際を見てみる。ここでは高齢者の ACP が有益で記述なども見受けられ、国内では ACP に関するあることに関するエビデンスを報告したオース

十分な理解がされているとはいいがたい状況にあ

トラリアのオースティン病院の活動を紹介する。

る。海外の歴史や実績を踏まえつつ、国内での実オースティン病院では department of respecting

践を積み重ねながら、国内での統一した概念構築

patient choices という ACP 活動の専門部門を緩を経て、より標準化された実践内容にしていく必

和ケアの部門とは別に立ち上げている。併任も含要がある。

めて医師、看護師およびその他の専門職により構成され、筆者が訪問した 2011 年には 7，8 人のスタッフにより活動が行われていた。主な活動

人生の最終段階の医療における、世界的な潮流

は、1）病院スタッフが ACP の活動に準拠するよは、医療・介護専門職が、いかに人の思いを引う、ACP の院内指針作成。2）入院患者への直接のき出し（意思決定支援）、つないでいくか（継続性

面接を通じて話し合いの内容の記録や文書（現在の担保）に焦点が移ってきている。厚生労働省のadvance care directive（ACD）と呼ばれている）

ガイドラインの実践のためには共有意思決定の考の取得。3）
この話し合いの内容を電子カルテに保え方を基盤にしたコミュニケーションスキルの習存し、アラートで周知。4）
専門職や市民に向けて得と ACP を組織的に実践する体制構築が欠かせの教育（e- ラーニング含む）、5）市民の中にファシない。このハードルは高いが、本人意思を反映さ

リテーターの養成、などでこのように多面的かつせる医療の実現のために必要不可欠な活動と考え

組織的な活動をしている。また、地域においてはる。

病院と診療所双方の場での話し合いの内容を電子カルテ上で情報共有することも行われていた。最終的にはアラートで示された ACD や話し合いの内容を主治医が確認し、医療代理人と共に本人の意思を反映した医療行為を考えていく、という流れであった。このように、海外の文献でも ACP
は「対話」のプロセスであると、記載されているものがあるが、実際に行われている内容は 2 者間の対話のみでなく、話し合われた内容を共有するための体制作りやファシリテーター養成など、多面的かつ組織的活動として行われている。
このように ACP の実践は、やる気のある個人の力だけでできるものではなく、患者サポート室
や地域連携室等の組織全体で活動する体制作りが

本稿に COI（利益相反）はありません12

三浦＝日本の看取りはどこへ向かうのか

1） 小玉聡、前田正一、赤林朗：時論

富山県射水市民病院事件について , 日本医事新報 , No. 4281,P 79-83, 2006.
2） 厚生労働省ホームページ『人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」の改訂について』
URL: http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000197665.html
3） Sudore RL, et al.: Defining Advance Care Planning for
Adults: A Consensus Definition From a Multidisciplinary
Delphi Panel. Journal of Pain and Symptom Management
53: 821-832, 2017.
4） Teno JM,et al.: Advance care planning. Priorities for ethicaland empirical research. Hastings Cent Rep 24: S32-S36,
1994.
5） Emanuel LL,et al.: Advance Care Planning as a Process- Structuring the Discussions in Practice. Journal of theAmerican Geriatrics Society 43: 440-46, 1995.
6） Shay LA, Lafata JE.: Where is the evidence? A systematic
review of shared decision making and patient outcomes.
Medical Decision Making 35（1）:114-31, 2015.
7） Hauser K, Koerfer A, Kuhr K et al.: Outcome-Relevant
Effects of Shared Decision Making. Deutsches Ärzteblatt
International 112（40）: 665-71, 2015.
8） 日本医師会総合政策研究機構（2014）. 日医総研ワーキングペーパー , 第 5 回 日本の医療に関する意識調査 ,6-10．

P64, 図日のol 1o1