子宮筋腫核出術後妊娠25週に子宮破裂をきたした1例
メタデータ

言語: ja
出版者: 静岡産科婦人科学会
公開日: 2014-12-15
キーワード (Ja):
キーワード (En):作成者: 菊池, 卓, 川合, 健太, 土井, 貴之
メールアドレス:
所属:URLhttp://hdl.handle.net/10271/2744

静岡産科婦人科学会雑誌(ISSN 2187-1914)
2014 年第 3 巻 第 1 号 27 頁

子宮筋腫核出術後妊娠 25 週に子宮破裂をきたした 1 例	 A case of uterine rupture at 25 weeks ofgestation after myomectomy	 
富士宮市立病院産婦人科	 
菊池卓、川合健太、𡈽井貴之	 
Department of Obstetrics and Gynecology, Fujinomiya City General
Hospital
Suguru KIKUCHI, Kenta KAWAI, Takayuki DOI	 
キーワード：Uterine	 Rupture、Myomectomy、Pregnancy、	 	 	 普及により、子宮筋腫核出術後の妊娠例が増加〈概要〉	 している。	 

今回我々は、子宮筋腫核出術後妊娠 25 週に、	 子宮破裂をきたした症例を経験した。症例は子宮破裂は、非瘢痕子宮では 0.005%	 、約 2	 

39 歳	 、未経産婦、36 歳時に開腹下に子宮筋腫

万分娩に 1 件と極めて稀な事象であるものの 1）、	 核出術の既往歴あり。(38 個計 410g 核出)	 

瘢痕子宮ではその頻度は上昇し、例えば開腹下手術 3 年後に自然妊娠。妊娠 25 週 5 日自宅の子宮筋腫核出術後では 0.24～5.3%程に子宮で突然の下腹痛を発症。受診時、ショック状態破裂を生じるとされている 2）。子宮破裂は母体であり、経腹超音波にて、子宮筋層後壁が不明

においては産科危機的出血の 12％を占め 3）、瞭であることから、子宮破裂を最も疑い、緊急胎児が腹腔内に娩出されてしまった場合には、手術とした。児は 994g、Apgar	 Score は１分値	 

胎児死亡率が 50～70％に及ぶきわめて深刻な

1 点、5 分値 1 点	 、臍帯血動脈 pH	 6.980。児病態である 4）。	 

娩出後、子宮を挙上したところ、子宮後壁左側〈症例〉	 に縦方向に約 7cm の裂傷を認めた。子宮を温存

39 歳	 、未経産婦。	 	 

し、閉腹。総出血量は 2727g。総輸血量は RCC	 

既 往 歴 ：36 歳時開腹下に子宮筋腫核出術。	 

8 単位、FFP	 6 単位であった。術後の経過は良好で，術後 8 日目退院。手術 1 年後に施行した
MRI にて、左子宮後壁に筋層の欠損が疑われ、(38 個計 410g 核出	  当院)	 
手術前の MRI 画像を図 1 に、手術 18 ヵ月後の経腟超音波画像を図 2 に示す。	 

再度の妊娠は子宮破裂の危険性が高いと説明。

生 活 歴 ： 特記事項なし。	 

挙児希望がなく、現在は低用量ピルを処方して現 病 歴 ：手術 3 年後に自然妊娠。	 

いる。児は出生後約 4 ヵ月後に退院している。	 

妊娠 24 週より子宮収縮の訴えがあり、塩酸〈緒言〉	 
近年、初回妊娠の高齢化、腹腔鏡下手術の	 リトドリンの内服を開始。	 
妊娠 25 週 5 日朝自宅で突然の下腹痛を発症。	 

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2014 年第 3 巻 第 1 号 28 頁

軽快しないため、当科外来を受診。	 

いる。児は出生後約 4 ヵ月後に退院している。	 

外 来 時 現 症 ：身長 159cm、体重 55.0 ㎏、	 意識清明、顔面蒼白、四肢末梢に冷感あり。	 
強い下腹部痛を認めた。	 
血圧 75/35mmHg、心拍数 81 回／分、	 ショックインデックス 1.08。	 
血 液 検 査 所 見 ：	 Hb	 8.7g/dL と貧血を認めるほかには異常所見を認めなかった。	 
超 音 波 所 見 ：胎盤の肥厚、後血腫などの	 常位胎盤早期剥離を疑う所見はなかったが、	 子宮筋層後壁が不明瞭であった。(図 3a、 b)	 	 

胎 児 心 拍 数 モ ニ タ リ ン グ 所 見 ：一過性徐図 1	  MRIT2 強調画像：子宮筋層内に子宮筋腫脈を認めた。(図 4)	 以上より子宮破裂を最も疑い、緊急手術としが多発している。	 	 

た。	 	  手 術 所 見 ：開腹すると腹腔内に暗赤色の	 凝血塊を含む大量出血を認めたが，子宮体部	 前面の筋層は正常であった。児を子宮下部横切開にて娩出。児は 994g、Apgar	 Score は１分値	 
1 点、5 分値 1 点	 、臍帯血動脈 pH	 6.980。	 
総合周産期センターへ新生児搬送された。	 
児娩出後、子宮を挙上したところ、子宮後壁	 左側に縦方向に約 7cm の裂傷を認めた。(図 5)	 図 2	  経腟超音波画像：子宮筋層に明らかな裂傷部位の筋層が薄く、1 層縫合のみで修復、菲薄化は認めない。	 

子宮を温存し、閉腹した。	 	  	 総出血量は 2727g。輸血は手術当日のみ行い，総輸血量は RCC	 8 単位、FFP	 6 単位であった。	 
その術後の経過は良好で，術後 8 日目退院となった。	 	  退 院 後 経 過 ：手術 1 年後に，修復した子宮	 筋層を評価するため MRI を行った。	 
(図 6)	 左子宮後壁に筋層の欠損が疑われ、再度の妊娠	 は子宮破裂の危険性が高いと説明。	 

図 3a 	  経腹超音波画像：明らかな胎盤の肥厚、挙児希望がなく、現在は低用量ピルを処方して後血腫を認めない。(矢印)	 

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2014 年第 3 巻 第 1 号 29 頁	 	 

図 3b	  経腹超音波画像：子宮筋層後壁が	 

図 6	 	 MRIT2 強調画像：左子宮後壁に筋層の	 不明瞭。（矢印）	 

欠損が疑われる所見を認める。（矢印）	 	 

〈考察〉	 
子宮筋腫核出術後の妊娠子宮の破裂の危険因子として縫合不全、無縫合、過度の電気凝固、	 術後創部感染、術後血腫、術後から妊娠するまでの期間が短いなどが考えられており 5）、また	 筋腫核出創が筋層の全面にわたった場合や多数	 
図 4 	  胎児心拍数モニタリング：一過性徐脈を認める。	 の筋腫を核出した場合も危険因子になると考えられている 6）。	 
本症例は当院にて子宮筋腫核出術を施行して	 いるため、手術記録、術後経過について検討を行った。手術方法、術後経過では危険因子は認めなかった。手術記録では開腹下に子宮筋腫を核出後、子宮筋層を 3 層縫合しており、術後も順調に経過していた。また、子宮筋腫核出術後18 ヵ月外来フォローされており、その際の超音波画像では明らかな子宮筋層の非薄化はなく、妊娠初期の超音波画像でも同様であった。	 
しかし、子宮筋腫を子宮筋層の全面に認めており、38 個計 410g 核出と多数の子宮筋腫を核	 

図 5	  術中写真：子宮後壁左側に縦方向に	 約 7cm の裂傷を認める。（矢印）	 

出していることから、子宮破裂の危険因子ありと考えられた。	 
子宮破裂をきたす典型的なパターンとしては、過強陣痛から子宮下部の過伸展が起こり、病的収縮輪が出現し、子宮破裂に至ると考えられている 7）。	 

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2014 年第 3 巻 第 1 号 30 頁

しかし、瘢痕子宮の子宮破裂の場合、何ら前を外科的に修復することが試みられており、有駆症状がないまま、突然子宮破裂を来たした症用であったとする報告も認めている 14）。	 

例報告も散見されており、本症例でも前駆症状結 論 	 としては弱い子宮収縮感のみであった。また、

子宮筋腫核出術後妊娠 25 週に子宮破裂をき

その破裂時期に関しても妊娠 20 週台や 30 週前たした症例を経験した。子宮破裂は稀な疾患で半 8）、妊娠 17 週など多岐に渡っていた 9）。	 

あるものの、発症すると、早期診断、早期治療

帝王切開術後試験分娩における検討ではあるを行っても、母児共に重篤な結果となることがが、子宮破裂をきたした症例の胎児心拍数モニ多く、また、子宮破裂の予知は困難である。	 

タリングでは、遷延一過性徐脈や遅発一過性徐そのため、子宮筋腫核出術後の妊娠症例にお脈、重症変動一過性徐脈がしばしば認められる

いては、児の娩出が可能と判断される時期までとの報告も散見されることから、瘢痕子宮にお分娩管理を慎重に行うだけでなく、患者に対しける上記徐脈は子宮破裂のサインであると考えても子宮破裂に関する情報提供を行い、有症状

られており 10）11）、本症例でも一過性徐脈を認時には積極的に病院に連絡するよう啓蒙していめていた。子宮破裂に特異的なものではないが、く必要があると考えられた。	 

瘢痕子宮の症例で上記徐脈を認めた場合には、子宮破裂を念頭におく必要がある。	 
子宮破裂は発症すると、早期診断、早期治療を行っても、母児共に重篤な結果となることが多い3）4）

本論文の内容は平成 25 年度静岡産科婦人科学会秋季学術集会で発表した。	 
〈参考文献〉	 
1) Ofir	 K,et	 al.:Uterinerupture:	 。しかし、子宮破裂の予知は困難であ

Differences	  between	  a	  scarred	  and	  an	 る 12）。子宮筋腫核出術後の妊娠症例においてunscarred	  uterus.Am	  J	  Obset	  Gynecol	 

は、児の娩出が可能と判断される時期まで分娩

2004;191:425-429	 

管理を慎重に行うだけでなく、患者に対しても

2) Campo	  S,et	  al.:Reproductive	  outcome	 

子宮破裂に関する情報提供を行い、有症状時にbefore	 and	 after	 laparoscopic	 	 

は積極的に病院に連絡するよう啓蒙していく必or	  abdominal	  myomectomy	  for	  subserous	 

要があると考えられた。	 

or	  intramural	  myomas.Eur	  J	  Obstet	 

最後に、帝王切開術や子宮筋腫核出術などのGynecol	 Reprod	 Biol	 2003;110:215-219	 

子宮手術後に子宮筋層の菲薄化を認めた場合で3) 平成 22‐24 年妊産婦死亡症例検討実施	 

あるが、子宮筋層の菲薄化は妊娠時の子宮破裂

83 事例のまとめ:妊産婦死亡検討評価委員の危険性が増大するだけでなく、異所性妊娠の会	 日本産婦人科医会医療安全部会	 

発生部位となる可能性や癒着胎盤の危険性も上昇し、不正出血や月経困難症、慢性骨盤痛の頻度が有意に上昇するとの報告が散見されている。
13）	 

そのため、上記のような臨床症状の改善や異所性妊娠の治療を目的として、菲薄化した部位

4) 小 澤 	  克 典 ・ 他 ： 子 宮 破 裂 . 周 産 期 医 学	 
2011;41:320-321	 
5) 木村	  秀崇・他：腹腔鏡下筋腫核出術の妊産婦管理．産婦人科治療 2006;92:276-279	 
6) 産婦人科診療ガイドライン、婦人科外来編
2011:75-76	 

静岡産科婦人科学会雑誌(ISSN 2187-1914)
2014 年第 3 巻 第 1 号 31 頁

7) 木村	  芳孝・他：子宮破裂.産婦人科治療	 	 2007;94:190-196	 	 

8) P	 Seinera	 et	 al:Laparoscopic	 	 	 myomectomy	  and	  subsequent	  pregnancy	 	 result	 in	 54	 patients.	 	 

Human	 Reproduction	 2000;15(9)	 	 

:1993-1996	 	 

9) Oktem	 O,et	 al:Spontaneous	 	 uterine	  ruputure	  in	  pregnancy	  8	  years	 	 after	 laparoscopic	 myomectomy.	 	 

J	 Am	 Assoc	 Gynecol	 	 	 Laparoscopy	 2001;8:618-621	 	 	 10) Leung,AS.et	  al:Uterine	  Rupture:after	 	 previous	 cesarean	 delivery:	 	 

maternal	 and	 fetal	 consequence.	 	 

Am	 J	 Obstet	 Gymecol	 	 

1993;169:945-950	 	 

11) Rodriguez	 MH	 et	 al:Uterine	 Rupture:Are	 	 	 Intrauterine	 presure	 catheters	 useful	 	 In	 the	 diagnosis?	 Am	 J	 Obstet	 Gymecol	 	 

1989;161:666-669	 	 

12) Macones	  GA,Cahill	  AG,Stamilio	  DM	  et	 	 al:Can	 uterine	 ruputure	 in	 patients	 	 Attempting	 vaginal	 birth	 	 	 after	 cesarean	 delivery	 be	 predicted?	 	 

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13) Wang	 CB,et	 al:Cesarean	 scar	 defect:	 	 

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