別添１－２※本票（別添１－２）は公表資料として活用する。
（取組状況に応じて随時，修正するものとする）。

令和３年度茨城県医療提供施設等グループ化推進事業計画（報告）書※これから在宅医療への参入又は拡充に取り組む医療機関等の連携強化を支援する取り組みについて記載するものとする。
なお、必要に応じ、後方支援病院や在宅医療専門診療所（機能強化型在宅療養支援診療所を含む）などの支援（補完）を得て、在宅医療を提供する切れ目のない診療体制の仕組みづくりに取り組むものである。
【地域で支え合う医療機関等の連携体制を構築するために必要な３つの取組】

取組事項

取組内容

現状
（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

取組目標（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取組）

１ これから在宅医療 記載のポイント（調整を行う者の明確化、打ち合わせ等の開催頻度、体制づくり）＊別紙（グループ図）参照
への参入又は拡充 ・在宅医療に取り組む 5 つの医療機関（田崎内科医院、つくし野クリニック、内科宮本医院、根本医院、に取り組む医療機大塚医院）の院長と訪問看護ステーションの管理者が調整窓口となり、電話、メール、FAX にて患者の関等の連携強化を情報共有や連携を図っていきます。
図るための取組
・連携している医療機関それぞれの診療科の特徴を生かして、相談し合いながら在宅医療を展開していきます。
※グループ内の取組 ・在宅医療に取り組んでいる医療機関や参入する医療機関が、大和クリニックをはじめとする後方支援に関すること。の役割を担う医療機関に相談しながら在宅医療を展開していきます。
・在宅医療に取り組む 5 つの医療機関（田崎内科医院、つくし野クリニック、内科宮本医院、根本医院、大塚医院）と訪問看護ステーションが日中は対応しますが、後方支援病院であるさくらがわ地域医療センターの患者支援センター、上の原病院の医療連携室と連携して、夜間・休日の急変時の患者の受け入れをしていきます。
・患者・家族には、在宅医療の意向や終末期の確認を行い、緊急の事態にも対応できる連絡体制を整えていきます。
・訪問看護ステーションの参入により、訪問看護指示書や報告書以外に必要に応じて電話やメール、FAXで情報共有をして、不要不急の往診をすることなく早期対応ができるようにしていきます。
・歯科医師の参入により、かかりつけ医や訪問看護ステーションからのう歯や義歯の調整、嚥下障害等の相談に応じ、必要に応じて診察や訪問診療、往診をしていきます。
・薬局の参入により、医師が処方した内服薬等の作用・副作用を説明し、患者の理解を深めると共に、管理等についても説明していきます。また、必要に応じて患者の情報を医師に報告していくことで、処方の仕方や管理の仕方を一緒に考えていきます。
・介護事業所や介護施設等の参入により、患者のサービス利用中の状態を医療機関等へ報告していきます。
・タブレットを使用して、医師会・歯科医師会・薬剤師会・訪問看護ステーション・介護事業所等が医療介護専用システムを利用して、連携が限定されている現状を改善すると共に情報共有の効率化を図り、異常の早期発見、早期対応ができるようにしていきます。
・ICT ツール（MCS カナミック）を使用しての連携に不慣れなグループ内の医師を相互にバックアップしてグループ内の ICT 化を促進します。

実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

２ 在宅医療を提供す 記載のポイント（調整を行う者の明確化、打ち合わせ等の開催頻度、グループ内の取組課題を地域に提案）る連携体制として ・連携する各医療機関において、地域包括支援センター等との連絡窓口を設置し、連携医療機関内で日必要な拠点機能を常の取り組み課題について生じた問題を解決するための会議を行っていきます。
担う取組※地域との連携に関すること。

・連携する各医療機関において課題解決が難しい取り組みについては、地域課題として「地域ケア会議」 登録有対象：電子媒体情へ提案していきます。
報共有利用者研修会
・桜川市在宅医療・介護連携推進協議会や地域ケア会議、地域ケア個別会議等へ協力していきます。
1回
・情報共有を図るため、医療介護専用システム（MCS）を活用した電子機器の研修会(登録無・有)を 4 回 登録無対象：電子媒体情開催します。講師は大和クリニックの担当者、対象はグループ化参入の多職種として、研修会を開催
報共有利用者研修会します。また、登録していない施設への啓発もかねて、研修会を開催します。
0回
なお、研修会については、「さくらがわ地域医療センターグループ」・「大和クリニックグループ」・「上の原病院グループ」が連携して実施します。
登録無対象の研修会については、「さくらがわ地域医療センターグループ」が主体で 1 回開催します。
登録有対象の研修会では、「大和クリニックグループ」が主体で 3 回開催します。
・「大和クリニックグループ」が主体で在宅医療に関する勉強会を開催して、基本的知識の取得ならびに情報提供となるように、連携施設への啓発を図ります。
・症例検討会については、「上の原病院グループ」が中心に「さくらがわ地域医療センターグループ」と「大和クリニックグループ」が連携し、実施します。

３

在宅医療についての普及啓発活動等の取組

記載のポイント（主催、誰が・誰に対して行うのか、開催頻度、取組内容）
・令和 3 年 3 月 出前講座（元気はつらつ教室）
・真壁医師会や桜川市が行う研修会や講師依頼等に積極的に参加・協力していく。
・在宅医療や人生会議等をテーマとしたリーフレットを作成し、各医療機関に通院している患者・家族や在宅医療を受けている患者・家族等に掲示する事で、啓発活動を実施していきます。

登録有対象：電子媒体情報共有利用者研修会
3回
登録無対象：電子媒体
情報共有利用者研修会
1回

登録有対象：電子媒体
情報共有利用者研修会
3回
登録無対象：電子媒体
情報共有利用者研修会
1回

勉強会 2 回

勉強会 2 回

勉強会 2 回

症例検討会 0 回

症例検討会 2 回

症例検討会 2 回

出前講座

0回

出前講座

1回

出前講座0回

※「参入促進・連携（グループ化）の取組効果」の公表の取扱について，１から２の事項については個々の医療機関の情報は公表せず，連携する医療機関内の合計数を公表する。また，３の事項（死亡患者数）については公表の対象とせず，医療機関からの報告のみとする。

【参入促進・連携（グループ化）の取組効果】
１ 在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）
医療機関名※医療機関ごとに記載
在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）

現状（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

取組目標（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取組）

実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

・田崎内科医院

5名

5名

6名

・つくし野クリニック

0名

1名

1名

・内科宮本医院

1名

1名

0名

・根本医院

1名

1名

1名

・大塚医院

0名

0名

0名

・大和クリニック

198 名

149 名

194名

連携する医療機関内の合計

205 名

157 名

202名

※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数（※実人数を記載）を記載。
２

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計回数
医療機関名※医療機関ごとに記載

現 状（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

取組目標（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取組）

実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

在 宅 に 赴 い て ・田崎内科医院
診療（往診、訪 ・つくし野クリニック問診療）する合 ・内科宮本医院
計回数
・根本医院

合計回数: 27 回(うち往診: 27 回、訪問診療: 0 回)

合計回数: 14 回(うち往診: 14

合計回数: 6 回(うち往診:6 回、訪問診療:0 回)

合計回数: 0 回(うち往診: 0 回、訪問診療:0 回)

合計回数:1 回(うち往診: 1 回、訪問診療: 0 回)

合計回数: 6 回(うち往診: 0 回、訪問診療:6 回)

合計回数:2 回(うち往診:2 回、訪問診療: 0 回)

合計回数:2 回(うち往診:2 回、訪問診療:0 回)

合計回数: 0 回(うち往診: 0 回、訪問診療:0 回)

合計回数: 1 回(うち往診: 1 回、訪問診療: 0 回)

合計回数: 1 回(うち往診: 1 回、訪問診療: 0 回)

合計回数: 1 回(うち往診: 1 回、訪問診療:0 回)

・大塚医院

合計回数: 0 回(うち往診:0 回、訪問診療: 0 回)

合計回数: 0 回(うち往診: 0 回、訪問診療: 0 回)

合計回数: 0 回(うち往診: 0 回、訪問診療:0 回)

・大和クリニック合 計 回 数 :2660 回 ( う ち 往 診 : 343 回 、 訪 問 診 合 計 回 数 : 2401 回 (う ち 往 診 : 201 回 、訪 問 診 合計回数:2290 回(うち往診:247 回、訪問診療:2043
療:2317 回)
療:2200 回)
回)

連携する医療機関内の合計

合計回数: 2690 回(うち往診:373 回、訪問診療: 合計回数: 2419 回(うち往診:219 回、訪問診療: 合計回数:2303 回(うち往診:254 回、訪問診療:2317 回)
2200 回)
2049 回)

回、訪問診療:0 回)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計回数を記載。
３

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）
医療機関名※医療機関ごとに記載

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合
計診療患者数に占める死亡患者数

現 状（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

実
績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

・田崎内科医院

死亡患者数:

1名(うち医療機関以外:1 名)

死亡患者数:

3名(うち医療機関以外:3名)

・つくし野クリニック

死亡患者数:

0名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:

0名(うち医療機関以外:0名)

・内科宮本医院

死亡患者数:

0名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:

0名(うち医療機関以外:0名)

・根本医院

死亡患者数:

0名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:

0名(うち医療機関以外:0名)

・大塚医院

死亡患者数:

0名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:

0名(うち医療機関以外:0名)

・大和クリニック

死亡患者数:

24 名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:

25名(うち医療機関以外:0名)

連携する医療機関内の合計

死亡患者数:25名)

死亡患者数:

28名(うち医療機関以外:名(うち医療機関以外:

13※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）を記載。

名)

４

グループ化した医療機関が後方支援病院等（グループ内外問わず）への在宅医療患者の診療の紹介数、急変時の受入数及び後方支援病院等からの逆紹介数
現状（グループ化前（Ｒ２年度（Ａ）））

取組目標（令和３年度）実績（グループ化後（Ｒ３年度（Ｂ）））

差（Ｂ）－（Ａ）

数

5件

12 件

10 件

5件

急変時の受入数

4件

16 件

5件

1件

逆2件7件

0件

－2 件

紹介
紹介数