別添１－２※本票（別添１－２）は公表資料として活用する。
（取組状況に応じて随時，修正するものとする）。

令和３年度茨城県医療提供施設等グループ化推進事業計画（報告）書※これから在宅医療への参入又は拡充に取り組む医療機関等の連携強化を支援する取り組みについて記載するものとする。
なお、必要に応じ、後方支援病院や在宅医療専門診療所（機能強化型在宅療養支援診療所を含む）などの支援（補完）を得て、在宅医療を提供する切れ目のない診療体制の仕組みづくりに取り組むものである。
【地域で支え合う医療機関等の連携体制を構築するために必要な３つの取組】

取組事項

１

取組内容

現状
（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

これから在宅医療 記載のポイント（調整を行う者の明確化、打ち合わせ等の開催頻度、体制づくり）
への参入又は拡充 ・平成 30 年度に導入した iPad を使用し、在宅医療に取り組む２つの医療機関（水海道さくら病院の医に取り組む医療機 療相談室・しば医院の院長）と２つの後方支援病院（水海道さくら病院の医療相談室、きぬ医師会病院

関等の連携強化を の地域医療支援室）が調整窓口となり、常総市が運用している電子＠連絡帳 JOSO システムを使用して、図るための取組患者の情報共有や連携をはかることを継続していきます。
・在宅医療に取り組む２つの医療機関と訪問看護ステーションいしげが日中は対応し、夜間・休日の急※グループ内の取組 変時の対応は２つの後方支援病院が対応します。また、基本的にファーストコールは訪問看護ステーシに関すること。
ョンが対応します。
・取組２の調査から抽出された課題について、グループ内で共有します。特に、在宅医療の導入（4 つの局面では退院支援にもかかわる）について、解決や軽減に取り組みます。

在宅医療を提供す 記載のポイント（調整を行う者の明確化、打ち合わせ等の開催頻度、グループ内の取組課題を地域に提案）る連携体制として病院や診療所の医師（常総市・坂東市に所在する医療機関所属医師）、在宅医療を支える専門職（訪問必要な拠点機能を 看護師、ケアマネジャー、地域包括支援センター等）に対して、在宅医療に関する調査をし、課題を抽担う取組出します。その結果については報告会を開催し、多職種や常総市地域包括支援センター間で課題を共有・検討し、次年度の活動につなげていきます。また、報告書の作成を行い、情報共有をします。
※地域との連携に関水海道さくら病院が、後方支援病院としてかかわる他のグループとも、情報共有をします。
すること。

取組目標
（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取組）

実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

きぬ医師会

訪問
看護ス
テーショ
ン
いしげしば医院

水海道さくら病院

水海道さくら病院

きぬ医師会病院

２３

在宅医療についての普及啓発活動等の取組

記載のポイント（主催、誰が・誰に対して行うのか、開催頻度、取組内容）
水海道さくら病院が中心となり、地域の居宅介護支援事業所、訪問看護ステーションなど地域の事業所むけに在宅医療の制度や在宅医療の実際の勉強会を、行います。今年度は、既に 9 月に Zoom を用いて開催をしました。
引き続き、郡市医師会や市町村から在宅医療等に関する会議やイベント等の要請があった場合、協力をしていきます。

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１回

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現在の在宅医療について
きぬ医師会管内の内科系診療所医師に対し、在宅医療に係る意識調査（アンケート）を実施

2022 年 2 月 28 日

※「参入促進・連携（グループ化）の取組効果」の公表の取扱について，１から２の事項については個々の医療機関の情報は公表せず，連携する医療機関内の合計数を公表する。また，３の事項（死亡患者数）については公表の対象とせず，医療機関からの報告のみとする。

【参入促進・連携（グループ化）の取組効果】
１ 在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）
医療機関名※医療機関ごとに記載

現状（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

取組目標（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取組）

実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

在 宅 に 赴 い て ・水海道さくら病院
診療（往診、訪 ・しば医院問診療）する合計診療患者数（※実人数を連携する医療機関内の合計記載）

６９名７４名

７０名

２５名

２７名

２５名

名

名

名

名

名

名

９４名

１０１名

９５名

※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数（※実人数を記載）を記載。
２

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計回数
医療機関名※医療機関ごとに記載

在 宅 に 赴 い て ・水海道さくら病院
診療（往診、訪 ・しば医院
問診療）する合計回数
連携する医療機関内の合計

現 状（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

取組目標（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取組）

実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

合計回数: 800 回(うち往診: 30 回、訪問診療:770 回) 合計回数:860 回(うち往診:40 回、訪問診療: 820 回) 合計回数:14 回(うち往診:29 回、訪問診療:662 回)
合計回数: 150 回(うち往診: 12 回、訪問診療:138 回) 合計回数:162 回(うち往診:12 回、訪問診療: 150 回) 合計回数: 95 回(うち往診:5 回、訪問診療: 90 回)

合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回) 合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回) 合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)

合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回) 合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回) 合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)

合計回数: 950 回(うち往診: 42 回、訪問診療:908 回) 合計回数:1022 回(うち往診:52 回、訪問診療:970 回) 合計回数:786 回(うち往診:34 回、訪問診療:752 回)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計回数を記載。
３

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）
医療機関名※医療機関ごとに記載

在宅に赴いて ・水海道さくら病院診療（往診、訪 ・しば医院問診療）する合
計診療患者数に占める死亡
連携する医療機関内の合計
患者数

現 状（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

実
績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

死亡患者数:

８名(うち医療機関以外:４名)

死亡患者数:１４名(うち医療機関以外:５名)

死亡患者数:２名(うち医療機関以外:２名)

死亡患者数:１名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:

名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:

名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:

１０名(うち医療機関以外:６名)

死亡患者数:

１５名(うち医療機関以外:６名)

１名(うち医療機関以外:※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）を記載。
４

グループ化した医療機関が後方支援病院等（グループ内外問わず）への在宅医療患者の診療の紹介数、急変時の受入数及び後方支援病院等からの逆紹介数
現状（グループ化前（Ｒ２年度（Ａ）））
紹介

取組目標（令和３年度）実績（グループ化後（Ｒ３年度（Ｂ）））

差（Ｂ）－（Ａ）

数

４件

５件

５件

１件

急変時の受入数

２件

３件

３件

１件

逆２件

３件

３件

１件

紹介数