子宮仮性動脈瘤における治療戦略
メタデータ

言語: jpn
出版者: 静岡産科婦人科学会
公開日: 2022-03-23
キーワード (Ja):
キーワード (En):作成者: 瀬川, 将史, 田中, 里美, 牧野, 祐也, 加藤, 雅也,
伊藤, 早紀, 保田, 歩, 石田, ゆり, 村瀬, 佳子, 矢田, 昌太郎,
金田, 容秀, 田中, 利隆
メールアドレス:所属:

URL

http://hdl.handle.net/10271/00004087

静岡産科婦人科学会雑誌 (ISSN 2187-1914)
2022 年 第 11 巻 第 1 号 10頁

子宮仮性動脈瘤における治療戦略
Treatment strategy for uterine artery pseudoaneuysm
順天堂大学医学部附属静岡病院 産婦人科
瀬川将史、田中里美、牧野祐也、加藤雅也、伊藤早紀、保田歩
石田ゆり、村瀬佳子、矢田昌太郎、金田容秀、田中利隆
Department of Obsterics and Gynecology,
Juntendo University School of Medicine Shizuoka Hospital
Masafumi SEGAWA, Satomi TANAKA, Yuya MAKINO, Masaya KATO Saki ITO, Ayumi YASUDA,
Yuri ISHIDA, Yoshiko MURASE, Shotaro YATA, Hiroshi KANEDA, Toshitaka TANAKA
Key words ： uterine artery pseudoaneurysm, uterine artery pseudoaneurysm diameter,collateral circulation〈概要〉
子 宮 仮 性 動 脈 瘤 (Uterine

有無を評価することは、UAE などの治療介入
Arteryの必要性を評価することに有用な可能性がある。

Pseudoaneuysm：UAP) は帝王切開術や子宮内膜掻爬術後などに発生し、性器出血を主症状〈Abstract〉とし破裂後に診断されることが多い。UAP のUterine Artery Pseudoaneuysm (UAP) occurs

治 療 に は 子 宮 動 脈 塞 栓 術 （ Uterine arteryafter

embolization：UAE）が有効であるが、自然

curettage and is often diagnosed after

消失する例もあり、明確な管理・治療方針はな

rupture with genital bleeding as a chiefい。そこで、我々は当院における UAP17 例を

complaint.

検討し管理方法・治療戦略について考察した。

（ UAE ） is effective in treating UAP, but

UAE が施行されたのは 3 例でいずれも UAP

there is no clear management and treatment

径は 20mm 以上であり、自然消失した 14 例のstrategy for UAP because it can disappear

UAP 径が平均 11mm であったの対し、UAP

spontaneously. Therefore, we examined 17

径は大きい傾向を示した。UAE が施行された

cases of UAP in our hospital and considered

3 例のうち 1 例は妊娠後期の分娩後に発生した

the management and treatment strategy of

UAP で大量出血をきたし、造影 CT 検査 3D

UAP. The average UAP diameter of 14 cases

血管構築像で UAP に豊富な側副血行路を認め

which disappeared spontaneously was 11mm,た。一方、UAE 未施行例では UAP に側副血

whereas the UAP diameter of 3 cases which

行路は認めなかった。UAP 径の大きさ、およ

underwent UAE was more than 20mm.

び 3DCT 血管構築像で UAP への側副血行路のOne of 3 case which underwent UAE

10cesareansectionUterineandarteryendometrial

embolization

静岡産科婦人科学会雑誌 (ISSN 2187-1914)
2022 年 第 11 巻 第 1 号 11頁

occurred the massive bleeding due to ruptureに超音波検査、造影 CT 検査、造影 MRI 検査、

after delivery in the third trimester, and血管造影検査のいずれかで UAP と診断された

three-dimensional

computed

17 例を対象とし、診療録から後方視的に検討

tomographic angiography (3DCTA) showed

し た 。 当 院 の UAP の 診 断 は 超 音 波 検 査 で

the rich collateral circulation around UAP.

（1）子宮内腔に低輝度エコー部分を認め、そNo collateral circulation was found in theの 周囲 は高 輝度 を示 す こ と 、（ 2） 低輝 度エ

cases

UAE.

コー部分にカラードプラをあてると渦巻き状の

Evaluating the size of the UAP diameter and血流を認め、その血流は動脈性であること、

thecollateral（3）カラードプラや HD（high definition）

circulation to the UAP with 3DCTA may help

live flow を用いて左右の子宮動脈のどちらか

assess the need for therapeutic interventionsが瘤に流入していることが確認できること、以such as UAE.

上を満たすものとしている。超音波検査で診断

which

presencedidor

multislice

notundergoabsenceof

困難な場合は造影 CT 検査、造影 MRI 検査及び血管構築像を併用し UAP と診断する。

〈緒言〉
子 宮 仮 性 動 脈 瘤 (Uterine

Artery検討項目は、症例の背景因子（年齢、妊娠分

Pseudoaneuysm: UAP) は動脈壁が破綻し血娩歴、子宮手術既往）、UAP 発症直前の妊娠終管外に血液が露出し周囲に器質化した壁を形成結方法及び妊娠週数、活動性出血の有無、して瘤状になったものであり、多くは外傷によUAP 発症までの期間、UAP 径、UAE 施行のる血管の損傷により生じるが、その他腫瘍や感有無、造影 CT 検査 3D 血管構築像における子染により生じることもある 1) 。UAP は手術

宮動脈から UAP への側副血行路の有無と保存（帝王切開、筋腫核出など）や子宮内操作（子的加療を選択した場合に UAP と診断してから宮内容除去術や胎盤用手剥離）などの侵襲的処消失を確認できた日数とした。UAP への側副置後に発症し診断される報告が多いが、自然分血行路の有無は子宮動脈周囲に発達した血管像

娩 や流 産後の 発生 も報告 され ている 2)3)4) 。

を認める場合に側副血行路あり、と診断した

UAP は破裂すると大量出血をきたすことがあ（図 1－1、図 1－2）。

り、治療が遅れると致死的となりうるため、事前の診断・評価が重要である。治療として現在、
子 宮 動 脈 塞 栓 術(Uterine〈成績〉

arteryUAP 発症年齢は平均 31±6.9 歳で経産婦が 17

embolization: UAE)が広く用いられているが、例中 9 例、子宮手術既往女性は 9 例であった。

保 存 的 加 療 で の自 然 消失 の 報 告 も あり 5) 、UAP 発症前の妊娠終結方法に関しては、3 例

UAP の明確な治療方針はない。そこで我々は、が自然流産で 14 例に子宮内容除去術や帝王切

当院における UAP17 症例を検討し、UAP 管開術などの子宮内操作が行われており、子宮内理と治療戦略について考察した。
〈方法〉
当院で 2015 年 1 月から 2020 年 12 月の間

11静岡産科婦人科学会雑誌 (ISSN 2187-1914)
2022 年 第 11 巻 第 1 号 12頁

日であり、通常、UAP 発生までの期間は妊娠終結時から 1 週～1 カ月とされていることから、当院の UAP 症例も矛盾ない結果であった。
UAP 発症までに活動性出血を認めたのは 3 例
であり、いずれも UAE が施行されており、3例の UAP 径は 20mm 以上で、UAE 未施行例と 比 較 し て UAP 径 が 大 き い 傾 向 に あ っ た（UAE 施行した 3 例の平均 UAP 径；22±1.7mm、UAE 未施行の 14 例の平均 UAP 径；
11±5.7mm）。3DCT 血管構築像で UAP への図 1‐1

造影 CT 検査 3D 血管構築像

側副血行路を認めたのは症例 1 のみであり、

症例 7 の右子宮動脈から発生する仮性動脈瘤

妊娠 36 週の妊娠後期の分娩後によるもので（赤矢印）。右子宮動脈の拡張はみられるが、あった。保存的治療を行った場合、UAP と診

側副血行路形はみられない（黒矢印）。

断してから消失を確認できた日数は 53.4±29日であった（表 1）。

〈考察〉
UAP は子宮内の動脈壁が外傷などにより破綻
し血管外に血液が露出し周囲に器質化した壁を形成して瘤状になったものである。UAP は 2～3／1000 分娩の発症率であり、従来想定されていたよりも実際は高頻度に存在するとされ
る 4)。当院の 6 年間における観察期間の UAP
発症率について検討する。分娩件数は 5126 件
で 、 う ち 経 腟 分 娩 が 3037 件 、 帝 王 切 開 が
図 1‐2

造影 CT 検査 3D 血管構築像

2089 件であり、妊娠 12 週未満の人工妊娠中

症例 1 の左子宮動脈から発生する仮性動脈瘤

絶は 196 件で自然流産による子宮内容除去術（赤矢印）。左子宮動脈周囲に発達した血管像

施行例は 259 件であった。表 1 より、経腟分を認め、側副血行路形を認める（黒矢印）。

娩後の UAP はみられず、帝王切開後の UAP
は 1／2089（0.05％）であり、文献的報告より操作による侵襲的処置後に UAP を発症した症も低かった。妊娠 12 週未満の人工妊娠中絶例例が多かった。妊娠週数は妊娠初期が 13 例の UAP は 7／196（3.6％）、また、妊娠 12 週

（76.5％）、妊娠中期が 3 例（17.6％）、妊娠後未満の自然流産で子宮内容除去術施行例の期が 1 例（5.9％）であり、妊娠初期後によるUAP は 4／259（1.5％）であり、人工妊娠中

ものが多かった。UAP 発症期間は 21.4±13.7

絶では UAP 発症は高い傾向を示した。ただし、12

静岡産科婦人科学会雑誌 (ISSN 2187-1914)
2022 年 第 11 巻 第 1 号 13頁

表1

UAP17 例の患者背景および臨床経過

症

年

妊娠

子宮手術

妊娠終結

妊娠終結

活動性

発症

UAP 径

UAE

側副血行路

UAP と診断してから

例

齢

分娩歴

既往

方法

週数(週)

出血の

期間

（mm）

有無

の有無

消失を確認できた

有無

(日)

日数（日）

1

30

G1P0

無

CS

36

有

16

21

有

有

－

2

36

G5P4

CS

AA（D&C）

7

有

38

21

有

無

－

3

34

G6P3

無

AA（D&C）

9

有

16

24

有

無

－

4

32

G5P3

AA

AA（D&C）

9

無

33

11

無

無

75

5

36

G3P2

CS×2

SA

7

無

7

25

無

無

71

6

30

G2P0

無

IUFD→D＆C

18

無

９

8

無

無

39

7

20

G1P0

無

AA（D&C）

7

無

11

18

無

無

110

8

20

G1P0

無

AA（D&C）

16

無

7

5

無

無

41

9

35

G4P1

無

IUFD→D＆C

15

無

28

6

無

無

35

10

26

G2P1

CS

AA（D&C）

8

無

15

11

無

無

33

11

31

G3P1

D＆C×2

SA→D＆C

9

無

7

15

無

N/A

43

12

32

G4P2

CS×2

AA（D&C）

11

無

19

16

無

N/A

23

13

38

G1P0

無

SA→D＆C

10

無

29

7

無

N/A

34

14

19

G1P0

無

AA（D&C）

19

無

40

11

無

N/A

110

15

40

G2P1

CS×1

SA

8

無

55

8

無

N/A

69

16

41

G1P0

AM

AA（D&C）

5

無

17

5

無

N/A

40

17

25

G4P0

AA×2

SA

6

無

16

8

無

N/A

25

CS; Cesarean section, AA; Artificial abortion, SA; Spontaneous abortion, IUFD; intrauterine fetal
death, D＆C; Dilatation and curettage, N/A; Not available

今回の検討は診療録からの後方視的検討であり、ショックをきたすことがある。UAP の診断に

実際の発症率をみるには妊娠・分娩全例の経過は超音波カラードプラ法、MRI 検査、CT 検査、を同条件下で前方視的に追随する必要がある。

血管造影検査が有用である。この中で最も簡便

帝王切開、筋腫核出術などの手術や子宮内膜掻で低侵襲な検査は超音波検査であり、UAP は爬術などの侵襲的処置の報告が多いが、自然分「周囲を高輝度エコー領域に覆われた低輝度エ

娩後や流産後の報告もあり、子宮内膜を損傷しコー部分」として確認されるのが典型的である。

うるあらゆる事象が原因となる。UAP は本来

低輝度エコー部分にカラードプラをあてると動の血管壁ほどの強度を有さないので破裂のリス

脈性の血流が確認できる。さらに子宮腔内の低クが高く 6)、破裂による大量出血により出血性

エコー領域に流入する渦巻き状の血流13静岡産科婦人科学会雑誌 (ISSN 2187-1914)
2022 年 第 11 巻 第 1 号 14頁（swirling blood flow）を確認できる。UAP

表 2の管理・治療方針を決定するには造影 CT 検査（PubMed より）が重要で Extravasation を認める場合は動脈

妊娠週数

妊娠終結の

UAE

UBT

開腹止血術

自然消失

瘤からの活動性出血を示唆しており、治療介入

(週)

方法

n (％)

n (％)

n (％)

n (％)

が必要との報告もある 7)。

37～

CS

24 (85.7)

2 (7.1)1 (3.6)

1 (3.6)VD

5 (71.4)

1 (14.3)

1 (14.3)

0 (0.0)

UAP の治療は以前、腹式単純子宮全摘術や2011 ～ 2020 年 の UAP49 症 例

開腹子宮動脈結紮術が行われていたが、現在侵

28～36

VD

1 (100.0)

0 (0.0)0 (0.0)0 (0.0)

襲のより少ない UAE が一般的になっており、

16～27

VD

2 (100.0)

0 (0.0)0 (0.0)0 (0.0)～15SA

1 (100.0)

0 (0.0)0 (0.0)0 (0.0)

SA→D&C

2 (25.0)0 (0.0)1 (12.5)5 (62.5)

AA (D&C)

1 (100.0)

0 (0.0)0 (0.0)0 (0.0)AA

1 (100.0)

0 (0.0)0 (0.0)0 (0.0)

成功率が 90.7～97％と有効な止血効果が報告されている 8)。一方で合併症としては、発熱、疼痛、子宮内膜炎、子宮腔内癒着症、子宮壊死、尿管虚血障害、膀胱壁壊死、膣瘻孔、皮膚・筋肉の壊死、骨盤内膿瘍、神経障害、肺動脈塞栓(Gemeprost)

術、卵巣機能低下、また妊娠合併症についての

CS; Cesarean section, VD; Vaginal delivery,

関連も指摘されており 9)10)11)、妊孕性を希望す

SA; spontaneous abortion,

る女性には慎重に治療選択・実施する必要があ

D＆C; Dilatation and curettage,

る。

AA; Artificial abortion

そこで、“どのような UAP に治療介入が必

UBT; Uterine balloon tamponade

要となるのか”について考察する。高橋らは、産後もしくは流産後の 10～15mm である未破

文献報告から、妊娠後期の分娩後に発生した

裂子宮動脈瘤 3 症例が自然軽快したと報告し

UAP 症例の報告は多いが、妊娠初期の自然流ており、未破裂で径が小さく、超音波所見で縮産・人工妊娠中絶後に発生した UAP 症例の報

小傾向を示す UAP は UAE が不要である可能

告は少ないことがわかった。これは妊娠後期分性が示唆される 12)。また、Anthony らによる娩後に発生した UAP の方が活動性出血を引きと 、 産 後 の UAP 例 に お い て 、 よ り 大 き な起こすこと多く、治療介入が必要となる場合がUAP には永久塞栓物質を併用しないと止血さ多いため、文献報告に至る可能性が高いのではれない傾向にあったと述べている 13)。当院のないかと推測された。報告例にはバイアスが生

UAP17 例においても UAE が施行された 3 例

じており、報告されていない UAP 症例も多く、は UPA 径が 20mm 以上と大きい傾向を示し

妊娠初期の自然流産・人工妊娠中絶後に発生しており、UAP 径の大きさが治療介入の指標とた UAP は実際、多いのではないかと考えられなる可能性がある。

た。当院における UAP17 例のうち妊娠初期後

次に PubMed を用いて検索した 2011～2020に発生した UAP は 13 例で全体の 76.5％を占

年の産後もしくは流産・妊娠中絶後の UAP のめていた。妊娠後期分娩後に発生した UAP は症例報告をまとめたものを表 2 に示す 14~52)。

UAE や子宮内バルーンタンポナーデ法などの14

静岡産科婦人科学会雑誌 (ISSN 2187-1914)
2022 年 第 11 巻 第 1 号 15頁

治療介入を要しており、当院の症例 1 も同様

が経過観察中に出血した場合、UAE と比較しに UAE を必要とした。症例 1 は妊娠 36 週にて低侵襲なバルーンタンポナーデ法を最初に選帝王切開術後に大量出血をきたし、ゼラチンス

択することも考慮される。一方、妊娠後期分娩

ポンジによる UAE を施行後、子宮内バルーン後に発生した UAP において、3DCT 血管構築

タンポナーデを留置したが、止血できず、ゼラ像で UAP に豊富な側副血行路を形成している

チンスポンジと金属コイルを併用した UAE でような症例は、破綻して大量出血をきたし、止血できた症例であり治療に難渋した。UAEUAE が必要となる可能性が高いと考える。

を施行した症例 2、3 と異なり、症例 1 では
3DCT 血管構築像で UAP に豊富な側副血行路〈結論〉を認めていたため、UAE による止血も困難で

UAP はすべての妊娠・分娩後に起こりうるあったと考えられる。症例 2、3 に関しては活合併症であり、自然流産・人工妊娠中絶後の性動性出血を認め、UAE 施行が選択されたが、器出血および産褥出血の鑑別疾患として重要でUAP に側副血行路を認めなかったころから、ある。妊娠週数、UAP 径の大きさ、およびUAE ではなく、子宮内バルーンタンポナーデ

3DCT 血管構築像で UAP への側副血行路の有法による止血が選択できた可能性がある。妊娠

無を評価することは、UAE などの治療介入の初期は妊娠後期と比較して子宮動脈の拡張も少必要性を評価することに有用と思われた。特に、なく、血流が少ないため、側副血行路の形成が妊娠後期分娩後に発生した UAP において、径起きにくいことが推察される。造影 CT 検査はが大きく、UAP に豊富な側副血行路を認める

比較的簡易的に短時間で実施が可能なため、例では UAE が必要となると考える。

UAP が疑われた場合は、持続的な出血の確認
や胎盤ポリープなど他疾患の鑑別を目的に施行

本論文の内容は令和 2 年度静岡産婦人科学会

される場合が多い。その際、3DCT 血管構築像

秋季学術集会で発表した。

で UAP への側副血行路の有無を確認することは、今後、破裂して大量出血を起こす可能性、〈参考文献〉

治療介入の必要性、および自然消失の期待性を

1.

Kovo M, Behar DJ, Fiedman V, et al.
Pelvic

予測することに有用と思われた。

arterial

pseudoaneurysmararecomplication of Cesarean section:

当院の症例・文献的検討より、UAP の管理
方法・治療戦略として、（1）妊娠初期の自然

diagnosis

流産もしくは人工妊娠中絶後に発症している、

Ultrasound obstet Gynecol 2007; 30:（2）活動性の出血を認めず、造影 CT 検査で783-785

も Extravasation を認めない 、（3）3DCT 血

2.

and

novel

treatment.

小島学，中村聡一，加藤謙一，他. 帝王切管構築像での子宮動脈から UAP への側副血行開後一か月で子宮仮性動脈瘤をきたし子宮路がみられない、以上 3 つの条件を満たす場

動 脈 塞 栓 術 （ Uterine

合は保存的加療で UAP の自然消失を期待でき

Embolization；UAE）で止血しえた 1 例.

る可能性が高いと考える。またこのような症例

日農医誌 2013；62：135-139

15

Artery静岡産科婦人科学会雑誌 (ISSN 2187-1914)
2022 年 第 11 巻 第 1 号 16頁

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after

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4.

9.

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Uterinearterypseudoaneurysm:

6.

7.

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ruptureat

32

Case of uterine rupture after multiple

occurrence after non-traumatic events,

intrauterine

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