2023 年 12 月 5 日

総尾崎＝周産期メンタルヘルス対策

1

説

周産期メンタルヘルス対策：周産期コホート研究や妊産婦ガイドを踏まえて
尾崎紀夫＊

抄

録
周産期メンタルヘルスに対する認知度の高まりの一方、その対策が十分とは言えない現状を踏まえ、産科・精神科が共通理解を持ち、連携が促進されることを企図して、「精神疾患を合併した、或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド ( 妊産婦ガイド )」が発出された。
産後うつ病の治療導入においては治療者・患者関係を構築した上で、患者が納得しやすい産後うつ病の疾病モデルを呈示して、治療への共通理解に繋げる。この疾病モデル作成に繫がった周産期コホート研究により、産後１ヶ月時点の抑うつ状態を呈するリスク因子と保護因子が同定された。
治療方針の決定に際しては、医療者と患者・家族の間で共同意思決定が基本である点が妊産婦ガイドで強調されている。妊娠・出産を希望する患者や家族が抱くことが想定される疑問点・質問とそれに対する対応について一般向けに解説した「こころの不調や病気と妊娠・出産のガイド」が、本年中に発出予定である。
Abstract
While awareness of perinatal mental health is increasing, the measures taken are insufficient. In light ofthis situation, the " Clinical guide for women with mental health problems during the perinatal period "was published to promote a common understanding and cooperation between obstetrics and psychiatry.
The guide is designed to help build a common understanding of postpartum depression bypresenting a disease model of postpartum depression that is easily understood by patients basedon the establishment of a therapist-patient relationship. The perinatal cohort study that led to thedevelopment of this disease model identified risk factors and protective factors for depression at one
month postpartum.
The guide mentioned above emphasizes the importance of collaborative decision-making between
healthcare providers and patients/families when making treatment decisions. A "Guide to Mental
Illness, Illness, Pregnancy, and Childbirth" will be published later this year to provide the public withan explanation of questions and answers to questions that patients and families who wish to become
pregnant and give birth may have.

＊名古屋大学大学院医学系研究科 精神疾患病態解明学（おざき のりお）
キーワード：Perinatal mental health, Postpartum depression, Perinatal cohort study, Clinical guideline, Liaison psychiatry

2

尾崎＝周産期メンタルヘルス対策

はじめに：産科を含む多様な診療科との連携

明日の臨床Vol.35No.2と、例えば妊産婦やガン・移植患者等の精神医学

筆者は「人のこころの有り様」に対する興味か的サポートにおける診療科間連携体制（リエゾンら、「精神科医になりたい」と考えて医学部に進ん

精神医学）の構築に関わってきた。この様な診療だが、医学の主たる対象である身体（脳を含む）

科間連携活動において、近年取り分け連携を深めには学生時代、あまり関心を持っていなかった。

ているのが産婦人科である。後述する妊産婦メン

1982 年に大学を卒業して研修を始めたが、そのタルヘルスの状況があり、それが例えば、2021 年

当時、「精神科医になるのであれば最初から精神に日本産科婦人科学会と共に日本精神神経学会が科で勤務して訓練を積む」という即入局の方式が合同で作成・発出した、「精神疾患を合併した、或一般的であった。しかし筆者の卒業した名古屋大

いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド（以学は「卒業後は、大学病院以外の病院で色々な診下、妊産婦ガイド）13）」に繫がった。

療科で勤務して、様々な疾患の知識や技能を身に

本論は筆者が関わっている産婦人科との連携につけてから、専門とする診療科での研修をする」

ついて、周産期メンタルヘルスの状況、産後うつというローテート研修をとっていた。研修先に選病症例を提示した上で、産後うつ病治療導入時のんだ社会保険中京病院（現独立行政法人地域医療留意点、妊産婦メンタルヘルス対策の立案を企図

機能推進機構中京病院）の成田善弘精神科部長に、して続けて来た周産期コホート研究、さらに妊産「初期研修はどの様にすれば良いでしょうか」と尋婦ガイドを中心に概説する。

ねたところ、「精神科医になる予定なら、精神科以外のことを学んで欲しい」と言われた。結果的に 2
年間は産婦人科を含む、精神科以外の多診療科をローテートした。

１．周産期メンタルヘルスの状況 : 愛知県内の状況を踏まえて周産期は心理的・身体的に負荷が高まり、特に学生時代には思いもよらなかったことだが、こ内分泌学的・免疫学的な変化が脳のストレス脆弱の 2 年間の初期研修で、身体疾患患者は、精神医性を高めること６）から（図１）、精神疾患の発症、学的な問題を持っていることも多いことを実感し悪化、再発が生じ易い時期でもあり、筆者の総合た。例えば中京病院で先進的に為されていた腎臓

病院精神科勤務において、精神疾患当事者の妊移植の患者は、副腎皮質ホルモン（移植腎の拒絶娠・出産や周産期に発症・再発する精神疾患の対反応を軽減させるため当時は今以上の量が使用さ応で、産科婦人科と連携することは稀ではなかっれていた）が脳を介して精神症状を呈するといった。しかし最近、対応件数が増えており、例えばた生物学的側面を考えざるを得ない。加えて、拒2021 年度には、当院の分娩数中の精神疾患合併

絶反応に際して「この腎臓はもう駄目だ。お父さ妊産婦は 20% に上り、数年前まで 10% を切ってんがおなかを切ってくれた腎臓なのに申し訳な

いた状況は大きく変わっている。当院に精神疾患い。お父さんまで腎臓が一つになり、身体をこわ

合併妊産婦が増大している背景として以下の二点

したら自分のせいだ」という自責的な言葉に代表が考えられる。

される腎臓を提供する家族と腎臓を受け取る患者

第一に周産期メンタルヘルスの認知度の高まりの間に生じる様々な心理的な側面への配慮も必要の一方、その対策が十分とは言えない現状があ１）であることを経験した 。この精神医学においてる。2017 年、我が国において自死を遂げた妊産

生物心理社会の統合的な視点が重要であることの婦は東京 23 区で 2005 年からの 10 年間に計 63 人

経験は、その後の筆者の臨床、研究、教育に強い（妊娠中 20・産後 43）に上り、周産期死因の約 7 割

影響を与えた。

を自死が占め、10 万人妊産婦あたり 8.5 人と諸外

筆者は初期研修後に精神科医としての勤務を始国と比して極めて高いことが報告された。本報告

めて以来、総合病院勤務が続き、院内の他診療科によると、自死を遂げた妊産婦の約半数は何らか2023 年 12 月 5 日

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尾崎＝周産期メンタルヘルス対策

図1. 妊娠中から産後に生じる内分泌・免疫学的変化
相対的
ホルモン
レベル

プロゲステロン
エストロゲン
副腎皮質ホルモン
プロラクチンオキシトシン

Front Neuroendocrinol 51,p25-35,2018の
図を一部改変妊娠中増加するプロゲステロン、エストロゲン、副腎皮質ホルモンなどが、出産とともに一気に変化⇒脳に影響
出産後
妊娠初期：-16週 妊娠中期：-28週 妊娠後期：-40週

妊娠中

Th2サイトカイン産生

ミクログリア数の変化

Th1サイトカイン産生
サイトカイン産生

妊娠中に免疫学的寛容が生じ、胎児が拒絶されない

図１．妊娠中から産後に生じる内分泌・免疫学的変化の精神疾患として加療を受けており、周産期にお精神科医療受診への心理的障壁と地域医療格差状

ける精神疾患の再発・悪化が自死の切っ掛けと況に加え、特有の免疫学的バランスの変化を有すなった可能性がある。また未治療群の約半数は育る妊婦や免疫系の未発達な乳児を抱える産婦にと児への悩み等を周囲が確認して医療受診の必要性

り、感染への懸念は取り分け強く、医療へのアクも考慮されながら、妊産婦の医療受診への心理的セスは困難であること、２）医療機関や行政での、障壁と地域医療格差があり、受診に至らず自死

出産・育児をサポートする母親教室などが中止さを遂げている。妊産婦主要死因は精神疾患を背景れ、里帰り分娩も制限され、通常の診療・サポーとする自死であり、少子化の我が国において児のトが手薄な状況が生じた。

養育環境に母のメンタルヘルスが与える影響も鑑第二に当院近隣の総合病院精神科の危機的状況

みると、妊産婦メンタルヘルス対策は喫緊の課がある。2011 年、医療経済上の観点から過去 20

題である。この様な背景のもと 2017 年改訂の「自年のうちに近隣の 3 総合病院の精神科病床、計 78

殺総合対策大綱」に妊産婦支援の重要性が明記さ

床が閉鎖され、常勤精神科医の退職者が相次ぐ状れ、同年産後うつ病健診事業が開始された。ま況、更に全国的にも総合病院の精神科病床数・た 2018 年発表「成育基本法」で妊産婦の心身健康

医師数、精神科を標榜する病院が減少している事確保の重要性が盛り込まれ、同年の地域医療計画

態への警鐘の文章を記載した３）。その後の 10 年、で精神疾患合併妊産婦対応医療機関整備が明記さ総合病院精神科の危機的状況に改善の兆しは見られた。加えて 2020 年から産後ケア事業も開始されれない。かつては精神疾患合併妊産婦を引き受けたが、人的資源が逼迫する周産期医療・地域行ていた総合病院も、必要時の精神科病床がなく、政のキャパシティから、産後抑うつ状態の高リス

精神科医もごく少数で対応不可能となっている。

ク妊産婦の検出と介入に関し均てん化に至ってい即ち、前述のとおり周産期医療現場での精神疾患ない。我が国の成育医療に大きなアンメットニー

対応への認識が高まったが実際的な対応に苦慮すズが生じていたが、更に 2020 年初春以来、新型

る中、愛知県の場合、精神疾患合併妊産婦が大学

コロナウイルス感染症（COVID-19）の拡大に伴う病院に集中する結果になっている。

妊産婦のメンタルヘルス危機が生じた。即ち、１）

この様な状況を踏まえ、愛知県では産科医と精4尾崎＝周産期メンタルヘルス対策

明日の臨床Vol.35

No.2

神科医が話し合う機会を設けたが、同一医療機関

抗うつ薬を服用し、母乳はやめるよう」と言わ内に所属しない産科医と精神科医が知り合う機会れた。しかし、うつ病の診断に納得がいかず、も乏しく、医療連携がしづらい実情が浮き彫りに

A 病院の産婦人科医に相談したところ、「他の精された。そこで産科・精神科ならびに行政を含む

神科医に相談してはどうか」と提案された。

多職種のスタッフがある程度共通理解を持ち、連携が促進されることを企図して、後述する妊産婦ガイドが発出された。

【初診での治療導入】
Ｘ年 8 月中旬：B 病院精神科初診時、育児に対する不安を訴え、子どもの世話を面倒に思う
自分を責め、「自分は母親として失格」と言い落

２．産後うつ病症例 : 産婦人科と精神科の連携の涙。また、「検査で数値が出るわけでもないの重要性に、どうしてうつ病だと診断できるのか ? 抗う

筆者の施設には、様々な精神疾患を合併した、つ薬を服用して母乳を与えることができないと或いは合併の可能性のある妊産婦が紹介される

自分は母として本当に失格」「認知症の祖母の世が、出産後にうつ病となった症例を紹介する。な話をしなければいけない母に、これ以上、負担

お、症例提示に際しては個人情報保護など倫理面はかけられない」と、うつ病の診断とその治療に配慮し、本人および家族の同意を文書にて得てに関する疑問や不安を語る。

いる。
【生育・生活歴】

ご主人をまじえうつ病とその治療について説
明し、無理に薬物の服用を迫るのではなく、周30 歳台、既往歴には特記事項なく、X-10 年に囲からサポートを得て育児の負担をできるだけ結婚し、妊娠が判明して退職して以来、専業軽減し、薬物療法は本人の納得を確認しながら主婦。夫の業務は忙しく、夜遅くなることも多段階的に。「夜の育児を家族に任せ睡眠を確保い。結婚にあたって、実家の両親、母方の祖母する。それでも睡眠がとれず、今の様に否定的（認知症）と同居していた。

に捉える状態が続けば、母乳をやめ薬物を服用【初診に至るまでの現病歴】

することも考えて欲しい」「出産直後の授乳は免

長年待ち望んでいた妊娠が漸く叶い、妊娠疫力が不十分な新生児にとって、免疫の力を補中の経過は順調で精神的にも安定していた。Xう意味があるが、出産 3 ヶ月を経た今はどうな

年 6 月初旬に A 病院で普通分娩。産後翌日から、のか、専門家である産婦人科医からも意見を聞

怒りっぽく、気分が不安定、夫の勤務先に「直いて欲しい」と伝えた。

ぐ来て欲しい」と泣いて電話がかかって来るか

初診 4 日後に産婦人科医からも説明を受け、と思えば、「疲れているのでお見舞いはいらな

母乳による育児を中止することを納得し、服薬い」と言ったりした。しかし、出産直後に見ら開始。再診時、実母に来診してもらい、育児等れた気分の不安定さは、自宅にもどった 6 月中旬頃から、一旦、落ち着いた。

のサポートを依頼。
【治療経過】

Ｘ年 6 月下旬頃から、「頭がぼんやりして、家

その後、治療経過は順調、治療開始 8 週で症事がてきぱきこなせない」と感じる。何をする状は軽快し、抗不安薬は徐々に減らし中止。抗のもおっくうで、こどもの世話まで「面倒くさうつ薬単剤で、半年間維持療法を行い、そのい」と思うようになったが、そんな風に考えて後、抗うつ薬も徐々に減らし漸減中止。Ｘ + １

しまう自分が情けない。夜も授乳があるので、

年 1 月：治療・回復後、以下の様に語る。「以あまり眠れず、食欲もない。

前、夫が手伝おうと、ほ乳瓶を洗ってくれて

Ｘ年 8 月初旬：家族に勧められて近医精神科

も、洗い方が気に食わず、自分で全てやろうとクリニックを受診したところ、「うつ病なので、していました。今は、夫の助けを借り、無理の2023 年 12 月 5 日

尾崎＝周産期メンタルヘルス対策

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図2. うつ病の経過と治療の推移
共感・支持的対応
Validationof Perception

心理教育

Psychoeducation

・Validation of Perception: 患者の感情体験の中で「なるほど」、「無理もない」と治療者の心の中に感じられた事柄について、その正当性を治療者が認めて患者に伝える。その結果、患者の適応的な側面を支持強化する・Shared decision-making(共同意思決定）に至る過程
において、「治療導入時の心理教育的配慮」が重要
・心理教育：治療者の共感・支持的対応により関係性を構築することが前提

薬物療法

導入期
急性期

維持期
図２．うつ病の経過と治療の推移ない範囲で育児をしています。以前はどうして築することが前提となる（図２）。

あんなにカリカリしていたんでしょうか。病気

一方、多くの産後うつ病患者が適切な医療を受だったのですね」。服薬中止 3 ヶ月後も良い状態

けていないという知見の背景には、産後うつ病にが維持されていることを確認して治療終結。

伴う否定的認知によって、「自分の状態を改善させうつ病と治療には何が必要かを患者が十分にる上で、医療は役に立たない」という発想が生じ理解し、納得することが重要。ご家族のサポー

がちで、それが医療受診に対する消極さにつな

トに加え、患者との信頼関係が形成されていたがっていると考えられる。
「医療機関受診に消極

産婦人科医との連携が図れたことは治療導入を的な産後うつ病患者」であるが故に、治療導入期円滑化した。

の当事者・治療者関係の形成がうつ病診療において、とりわけ重要と言える。当事者・治療者関係

３．産後うつ病治療導入時の留意点 : 産後うつ病の構築において患者が気がかりな事柄を明確化すを如何に説明するかるため、体験や感じ方を、抱いている感情を含め一般に患者が疾病とその治療について、医療者て、治療者が聞き取り、その上で、「この様な状況の意図を理解し、納得していることによって、治であれば、この様な感情を抱くことも無理のない療はより有用で円滑なものとなる。産後うつ病のことである」というメッセージを伝える、すなわ

治療においても、良好な当事者・治療者関係を形

ち「妥当性の承認」（validation of perception）が、成した上で、「産後うつ病とはどのような病気か」重要である。その結果、治療者が患者の感情体験「どのような治療が必要か」を伝え、当事者が治療の正当性を承認することで , 当事者の適応的な側上好ましい対処行動をとることを促すこと、すな

面を支持強化することが可能となる

わち心理教育（psychoeducation）を治療の基本にその上で、「産後うつ病とは何か」を伝えるが、おく必要がある。ただし、心理教育は、治療者が患者自身が納得しやすい産後うつ病の疾病モデル

患者に一方的に知識を伝授するものではなく、双を呈示して、治療への共通理解に繋げる。その一方が参加して、相互理解が深まるべきものであ例として、「環境」と「脳」との関係を示しながら、り、治療者の共感・支持的対応により関係性を構

産後うつ病患者の「否定的なものの見方」をキーポ

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尾崎＝周産期メンタルヘルス対策②出産後はホルモンの変化でストレスに耐える
脳の力が低下③睡眠が取れず
脳機能の回復が不十分⑥ものの見方が否定的になる⑦「母がやらねば」と思い1人で抱え込む

No.2

優先順位をつける①ストレスになる出来事が重なる⑤脳機能の変化Vol.35

図3b. 産後うつ病で生じる悪循環の解消法に関する説明

図3a. 産後うつ病で生じる悪循環に関する説明④周囲のサポートが不十分

明日の臨床

周囲と相談

①ストレスになる出来事が重なる

脳の休息と薬
認知行動療法図３ａ．産後うつ病で生じる悪循環に関する説明⑤脳機能の変化③睡眠が取れず
脳機能の回復が不十分⑥ものの見方が否定的になる

不安⑧「子育てはとても大変」と思いストレスが増える②出産後はホルモンの変化でストレスに耐える
脳の力が低下④周囲のサポートが不十分⑦「母がやらねば」と思い1人で抱え込む

睡眠の確保
不安

⑧「子育てはとても大変」と思いストレスが増える

図３ｂ．産後うつ病で生じる悪循環の解消法に関する説明

イントに置き、「悪循環」が生じていることを説明

来事が重なることに対しては、優先順位をつけ、している（図３ａ）。

「やらないで済むことは , やらないでおく」「誰か①出産後は、ストレスになる出来事が重なる。慣に頼む」などの対処をする。周囲のサポートに関れない育児に加え、児が幼いうちは、母親は十しては「周囲に相談してサポートを得て、いった

分な睡眠をとることが難しくなる。

ん、ストレス になる出来事から離れる」ことを伝②出産後は、ホルモンの変化により、ストレスにえる。また「脳の機能不全」の改善のためには、「脳

耐える脳の力が低下している。出産後は、女性（心）の休息と薬物療法」と、「睡眠の確保」が重要でホルモンが急激に変化することによって脳に影あるという点を説明する。ものの見方が否定的に響を与える。

なる点については、認知行動療法などへの導入を③新生児は睡眠を夜間にまとめてとるわけではな

図り、自分の考え方の癖や行動のパターンを知

く、切れ切れの睡眠になる。その結果、新生児

り、思い込みや考え過ぎを改善する方法についての授乳やケアのため、母は睡眠が取りづらくな説明する（図３ｂ）。

り、睡眠が果たす脳機能回復が損なわれがち。

前述した産後うつ病患者で生じている悪循環の④周囲のサポートが十分に受けられない状況が重説明は、筆者らが実施して来た周産期コホート研

なると、脳の機能不全を起こしやすくなる。

究から得られた成果を取り入れたものである。

⑤ストレスとなる出来事が重なり、脳は出来事を処理しきれず、機能不全が起こる。
⑥脳の機能不全は、否定的な見方（物事の否定的側面ばかりをみてしまう）
を引き起こす。
⑦否定的なものの見方に加え、「母なら完全にやらねば」と思い、さらにストレスが増える。
⑧「母親がやるべき」と思い、1 人抱え込んでしまうことで、一層、周囲のサポートが受けにくく

４．周産期コホート研究 : 周産期メンタルヘルス
対策の立案に活かす
研究はそのデザインによって、後向きに調査を行うケース・コントロール研究と、前向きにデータを集積する前向きコホート研究とに大別される（図４）。
ケース・コントロール研究は、研究期間が比較なる。

的短期間で、コストが低く、必要とするサンプル

以上の結果、悪循環が形成されてしまうのが、サイズが小さいという研究遂行上の利点を有して周産期うつ病である、と伝える。

いる。しかし、ケース・コントロール研究では、そのうえで、「悪循環を形成している要素を 1 つ

サンプリングバイアスや想起バイアスが生じ得ずつ消していくことで、悪循環を断ち切ることがる。特に心理社会的因子に関しては、記憶の曖昧治療である」と伝える。出産後 , ストレスになる出さによる想起バイアス（症例群の方が、曝露につ2023 年 12 月 5 日

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尾崎＝周産期メンタルヘルス対策

図4.ケースコントロール研究と前向きコホート研究
ケース
コントロールケース
コントロール
過去の暴露を確認

研究開始

暴露

前向き
コホート

研究開始

新たなケースを同定

図４．ケースコントロール研究と前向きコホート研究

いて、より多く想起する）や、同じ疾患をもつ者

間も、妊娠から産後までという比較的短期間に設がいると、疾患に気づきやすいという家族情報バ

定可能である。何より産科の理解と支援が得られイアス（症例群が家族歴あり と評価されやすい）

れば、医療機関受診している妊産婦を対象に出来などが生じる可能性が高い。

るという利点もある。

一方、前向きコホート研究は、多数例を長期間以上を踏まえ、我々は 2004 年から妊産婦前向経過観察する必要があるという実施上の困難さをきコホート研究を実施して（現時点で 1600 名の完有するが、曝露と疾患の時間的関係についての立遂）、妊娠期及び産後早期の段階で、産後 1 ヶ月証が可能であるという大きな利点がある。また、時点の抑うつ状態、希死念慮の出現、児への情

複数の曝露と関連する多因子疾患の場合、ケー緒的絆の低さ、のリスク因子と防御因子の同定をス・コントロール研究では曝露との関連を検討す

企図してきた（表１）。その結果、抑うつ状態のることは困難であり、曝露との関係を確認する場

リスク因子として、初産婦 11）やうつ病の既往８）、合にはコホート研究が必要となる。

妊娠中の抑うつ傾向 ２）、高い損害回避、血中の我々が目指す目標、１）産後 1 ヶ月時点の抑う

kynurenine と kynurenic acid 高値９）、産後直後のつ状態（うつ病に加え、双極性障害による抑うつ

マタニティーブルーズが抽出された。また希死念状態を含む）を呈するリスク因子を妊娠期から産慮のリスク因子としてうつ病の既往 10）、児に対す後の早期の段階で明らかにすることで精神医学的る低い情緒的絆のリスク因子として妊娠中の低い支援を必要とする群を同定すること、２）
１）で同

情緒的絆５）が確認された。さらに、妊娠中に周囲定した群への支援策開発には産後抑うつ状態の保からのサポートが高いと感じていることが、抑う護因子を明らかにすること、の達成には前向きコつ状態４）、希死念慮の出現、児への情緒的絆の低ホート研究が必要と判断した。

さ７）のいずれに対しても保護的に働くことも同定

また前向きコホート研究は「対象数の多さと観

した
（図５）
。

察期間の長さ」という実施上の課題がある。対象

さらに周産期コホートの成果により、「否定的な数の設定は疾患の発症頻度に左右されるが、産後ものの見方」から以下の悪循環が生じると考えら

抑うつ状態の場合は頻度が高い。また経過観察期

れる。

8

尾崎＝周産期メンタルヘルス対策

明日の臨床表１．周産期コホート研究プロトコール概要表1. 周産期コホート研究プロトコール概要
妊娠
25週

妊娠
36週

ゲノム
血漿・血清

採血

生活背景
EPDS

EPDS

MIBQ

MIBQ

HS

調査
項目

TCI

HS

産後
1日目

HS

産後
２日目

HS

産後
3日目

産後
4日目

HS

HS

産後
5日目

ゲノム
血漿・血清
EPDS
HS

MIBQ

SSQ

Vol.35

No.2

産後
1ヶ月

児の状態
EPDS
HS

MIBQ
TCI

SSQ

PBI

PBI

IDDL

MB

面接

MB

MB

SCID

MB

MB

 対象者: 産婦人科を受診した20歳以上の妊産婦
 名古屋大学生命倫理審査委員会の承認の下、参加者からは書面で説明・同意
生活背景：既往歴、経済状況等。 児の状態：性別、体重等。調査項目：Edinburgh Postnatal Depression
Scale(EPDS), the Highs Scale(HS), Mother-Infant Bonding Questionnaire（MIBQ), Temperament andCharacter Inventory(TCI), Social Support Questionnaire(SSQ), Parental Bonding Instrument(PBI), The
lifetime version of the Inventory to Diagnose Depression(IDDL), Stein’s Scale(MB), Structured ClinicalInterview for DSM-IV-TR (SCID)

図5. 産後の抑うつ状態・児に対する情緒的絆の低さ・希死念慮のリスク因子と保護因子
リスク因子 保護因子
妊娠中
初産婦

出産直後

マタニティーブルーズ

うつ病の既往
抑うつ傾向

産後1ヶ月
抑うつ状態
児に対する低い情緒的絆

高い損害回避希死念慮児に対する情緒的絆の低さ
KYN・KA高値

サポートの高さ

Cf. kynurenine (KYN);
kynurenic acid (KA)

図５．産後の抑うつ状態・児に対する情緒的絆の低さ・希死念慮のリスク因子と保護因子

・周産期に抑うつ的になると、取り越し苦労や、・サポートは、抑うつ状態およびボンディング不不確実さに対する恐れと焦りといった、それま良に対して保護的な働きをするが、否定的な認でにみられなかった、「否定的なものの見方」を知から「母には頼れない」と抱え込み、さらにサするようになる。

ポート不足になるという悪循環に陥る。

「否定的なものの見方」をするようになると、・抑うつ的になると、子どもへの愛着が低下す

普段気にならなかったことが「大変だ」と感じる。一方で、子どもへの愛着が低下すると、抑る。そのため「子育てはとても大変で、出来そ

うつ的になるという悪循環が起こる。

うもない」と思い、心の中でストレスになる出来事が増えていくと推察される。
・抑うつ状態に伴い、過去の養育体験の捉えが変抑うつ状態とボンディング不良の悪循環が持続すると、児の発達への影響も懸念される。これまでのまとめを、図６に示す。

化し、それまでは自分が幼少期に母親から十分

これらの周産期コホートの成果の一部は、日本なケアを受けたと捉えていても、抑うつ的にな

精神神経学会が日本産科婦人科学会と合同で発表

ると、母親から受けたケアを不十分と感じる。

した「妊産婦ガイド」にも取り入れられた。

2023 年 12 月 5 日

9尾崎＝周産期メンタルヘルス対策

図6. 抑うつ状態に伴って生じる悪循環
子どもをかわいいと思えない
自分を責め抑うつ的になる

子どもへの
愛情

否定的認知
（損害回避）が高まる

周産期
抑うつ状態

悪循環

“取り越し苦労と悲観主義”“不確実さに対する恐れと焦り”

抑うつ的になり
子どもへの愛情が低下

悪循環
自身の被養育体験の捉え方が変化「母には頼れない」と抱え込み
サポート不足母親から受けたケアを不十分と感じる

図６．抑うつ状態に伴って生じる悪循環

５．妊産婦ガイド：産婦人科と精神科の連携を目

妊産婦ガイドは 5 章からなる総論編と、10 個の指して精神疾患および 3 つの関連事項の章からなる各論

妊娠、出産は、妊産婦の身体面だけでなく精で構成されている（表２）。

神面にも様々な影響を及ぼし、精神疾患の発症、全体を通して強調されているのは、治療方針の悪化、再発が生じ易い時期でもある。健やかな妊決定に際しては、医療者と患者・家族の間で共同

娠、出産のためには、妊産婦のメンタルヘルスへ

意 思 決 定（shared decision making：SDM）、 即の配慮は不可欠である。妊産婦のメンタルヘルス

ち医療関係者が医学的な情報提供を適切に行なっを考えるには、産婦人科と精神科の両専門領域のた上で患者の状態・自身の臨床経験を加味した治協働が理想であろう。しかし、産婦人科と精神科療提案を行い、患者・家族の忌憚の無い意見をの両領域の緊密な連携、協働のもとに作成された聴き取り、それらを踏まえた上で双方向的なやりガイドラインはこれまでにはなかった。そこで、とりを通じて合意を形成することが基本である点

日本精神神経学会が日本産科婦人科学会と合同でである。この方向性は総論の第 1 章、「精神疾患合「妊産婦ガイド」
を作成・発出した 。

併または既往歴がある女性に対するプレコンセプ

13）

表2 . 「精神疾患を合併した、或いは合併の可能性のあ

表２．
「精神疾患を合併した、或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド」の章立て
る妊産婦の診療ガイド」の章立て

 総論編

精神疾患合併または既往歴がある女性に対するpre-conception care：Shareddecision-making（共同意思決定）を基本姿勢として」◆ 精神症状を呈した妊産婦への対応は◆ エジンバラ産後うつ病評価票（EPDS）の使用方法◆ 自殺念慮を認める妊産婦への心理的危機介入と見立ては？
◆ 精神科医に知ってほしい妊娠出産の知識 各論編◆ うつ病：診断編・治療編◆ 双極性障害◆ 境界性パーソナリティー障害（BPD）◆ 統合失調症、不安症、強迫性障害、摂食障害、アルコール、薬物依存◆ 発達障害、てんかん、睡眠障害、ボンディング障害◆ 医療・保健・福祉の連携：アウトリーチ編・精神科救急との連携編◆ 妊産婦と向精神薬◆

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尾崎＝周産期メンタルヘルス対策

明日の臨床Vol.35

No.2

ションケア：Shared decision making を基本姿

娠・出産』に対して望むことはもちろん、口に出勢として」において解説されている。即ち妊娠にしては絶対にいけないように感じていました。そ先立ち女性とそのパートナーの健康増進に取り組の理由はネットには不安を煽る情報ばかりです

むことの重要性を記載し、医療者と当事者が共同し、かつての主治医も妊娠・出産に否定的だったで方向性を定めつつ、妊娠・出産・育児に向けたからです。」「精神疾患でも出産は出来るという事

適切な環境を整備するものである。

実をもっと周知させたいと思います。」との想いを当院には精神疾患合併妊婦或いは褥婦の紹介が伺って来た。

多いが、精神疾患当事者と妊娠前から関わること「精神疾患でも出産は出来るという事実をもっにより、１）当事者・家族との関係性構築によると周知させたいと思います」との当事者の想いをSDM の基礎固め、２）診断と評価の再検討による実現するためにも、産科婦人科や遺伝子診療を含病像把握や家族の状況を知ること、３）精神疾患

む多診療科及び行政との連携構築の必要性を改めとそれに伴う妊娠・出産に関する心理教育や遺伝て強く感じた次第である。

カウンセリングの実施、４）妊娠前に薬剤変更の実施、即ち胎児が曝露される薬剤数は最小限にす

謝辞ること、5）妊娠前にある程度の安定期間を確認

本研究の一部は AMED の課題番号することが可能となる。従って、挙児希望の当事

JP22dk0307113 の支援を受けて実施した。

者は、妊娠前から紹介をして頂くと良いのではないかと考えている。
SDM の実践には患者・家族との情報共有が不利益相反
尾崎紀夫は以下の企業との COI 関係がある。

可欠であり、日本産科婦人科学会と日本精神神経（特許・成果有体物使用料）武田薬品工業株式会

学会が合同で、実際に妊娠・出産を希望する患者社、田辺三菱製薬、（講演料）大塚製薬株式会社、や家族が抱くことが想定される疑問点・質問とそ

住友ファーマ株式会社、ヴィアトリス製薬株式れに対する対応について一般向けに解説した「こ会社、エーザイ株式会社、EA ファーマ株式会社、

ころの不調や病気と妊娠・出産のガイド（一般の武田薬品工業株式会社、（研究費・助成金など）株

方向け）
」
（以下、
「一般向けガイド」と略）を作成中

式会社地球快適化インスティテュート、株式会社

であり、本年中に発出予定である。

リコー、住友ファーマ株式会社、エーザイ株式会
社、武田薬品工業株式会社、大塚製薬株式会社、

最後に：患者・家族の想いを受けて（奨学寄付など）株式会社地球快適化インスティ「一般向けガイド」の作成過程において妊娠出産

テュート、大塚製薬株式会社、住友ファーマ株式を経験した患者・家族の意見聴取の会を開催し会社、エーザイ株式会社、田辺三菱製薬株式会

た。患者・家族の声として、精神科と産科婦人科

社、（その他アドバイザリーなど）住友ファーマ株

及び行政（特に福祉担当）との連携が不十分な現状

式会社、日本ベーリンガーインゲルハイム株式会とその改善希望、「遺伝」
に関する悩みを伺った（当社、大塚製薬株式会社、持田製薬株式会社

事者・家族・一般向けに「こころの病気と遺伝」という項参照）12）。
筆者らは、患者・家族との意見交換の中で、「精神疾患を持っていると、妊娠出産を機に生活リズ
ムが崩れたり、ストレスで病状が悪化する可能性があると聞かされ不安です。私でも母になれますでしょうか ?」「精神疾患を持っている私が、『妊2023 年 12 月 5 日

尾崎＝周産期メンタルヘルス対策

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