令和元年度地域型住宅グリーン化事業 高度省エネ型・ゼロエネ住宅
補助金交付申請書【ゼロ・エネルギー住宅・様式】の作成要領
1）

交付申請者が作成してください。 但し、質疑応答はグループ事務局の担当者とのみ行います。

2）

作成要領を参照の上 申請毎に３部作成し、正１部と控え1部をグループ事務局へ提出してください。
※残りの1部は交付申請者(施工事業者)の控えとして必ず保管してください。
グループ事務局の担当者とは、控えがあることを前提として、審査の質疑応答を行います。

注） 各様式の内、押印書類は必ず「原本」を提出してください。(カラーコピーは不可)(請負用の共同事業実施規約は「写し」の提出になります。ご注意ください。）
３）

申請図書は、Ａ４紙製2穴 フラットファイルに綴じて提出してください。（1住戸 1ファイル）(リングファイルやバインダーは使用しないでください）
フラットファイルの表紙及び背表紙には、様式エクセルの中の「表紙」をプリントアウトして糊付けしてください。(下図参照)

4）

書類の大きさは原則としてＡ4とします。
設計図書(平面図、立面図等)の場合、A3サイズとし、この場合はA4サイズに折ってください。
尚、Ａ３の図面をＡ4に縮小するのは避けてください。

5）

要求されていない書類は提出しないでください。

6）

提出書類の一覧については様式エクセルデータのチェックシートをご活用ください。

1住戸1ファイルとします

背表紙は切り取らず
背表紙～表面にかけて繋げて紙を貼付けて下さい。
（
山折り）

↑
裏面

背表紙は切り取らず
背表紙～表面にかけて繋げて紙を貼付けて
下さい。
（
山折り）

↑
背表紙

↑
表面

様式２（ゼロ）

原本提出
修正箇所がある場合、原

申請日

事業者番号

9 9 9 9 9

令和元

8

年

月

1

日

本再提出となる為必ず記

令和元年度の事業者番号下５桁を地域型住宅グリーン化事業実施支援室
殿
入をご確認ください。
記入してください。

令和元年度地域型住宅グリーン化事業補助金交付申請書
必要な書類が整った日以降、グループ事務局に提出日を記入してください。

令和元年度地域型住宅グリーン化事業に要する費用について、補助金の交付を受けたいので、
令和元年度地域型住宅グリーン化事業補助金交付規程第５の規定により、関係書類を添えて下記の通り申請します。申請にあたっては、交付申請者及び対象住宅が本事業の要件やグループの共通ルールに適合していること、交付申請者及び対象住宅の建設に関係する法令を遵守することに間違いありません。
なお、グループ代表者及び事務局担当者を申請代理人と定め、令和元年度地域型住宅グリーン化事業補助金の交付申請等の手続きに関する一切の権限を委任します。
採択通知書に記載のグループ
番号を記入してください。

記

所属するグループ名を正確に記入してください。

１.交付申請者所属グループ番号0 9 9 9 所属グループ名称

環境共生住宅××グループ

法人･個人事業主
等の名
称

株式会社涼風工務店

代 表 者 氏 名

床下 伝二

住

東京

･会社の代表者印･個人事業主の場合は実印

印所

都道
府県

新宿区揚場町●●◇△-00001

適用申請書と同内容で記入してください。
内容が変わる場合、計画変更の手続きを行ってください。
２.交付申請する住宅の建築主等
契

約

形

態

ﾌﾘｶﾞﾅ

ダンネツ コウイチ

建 築 主 名 ①
■ 請負契約（新築） 物件名(売買の場合)

断熱 厚一□ 請負契約（改修）ﾌﾘｶﾞﾅ
建 築 主 名 ②

□ 売買契約（新築）法人の場合は、会社の代表者印(代表者の個人印ではありません）

個人事業主の場合は、実印(印鑑登録証明書の提出が必要です）

ダンネツ アツコ

断熱 厚子※連名の場合は建築主名①に代表の方、他の方は建築主名②に記入し他の方が複数の場合は建築主名②に併記
売買契約による場合は「○○○タウンハウス△号棟」等、特定できる名称を記入
該当の項目にチェック
請負契約書の建築主が連名の場合、交付申請を記入してください。
する建築主も連名としてください。

３.補助事業の概要 （様式3のとおり）
４.事業の完了日 （様式3のとおり）
５.交付申請額・算出方法及び事業経費の配分（様式4のとおり）（注意事項）
１． 交付申請書は、１住戸につき１枚作成してください。
２． 修正液、修正テープ等や訂正印での修正はできません。（提出書類共通）（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

様式３（ゼロ）
グループ番号

0999

事業者番号

99999

断熱 厚一

対象住宅・建築物の概要
請負契約物件のみ契約日を記入してください。

１.工事請負契約の締結日

令和元 年

5

(売買物件は記入不要)

8

月

日

←請負契約の場合に記入

事業完了(支払い全額精算かつ引渡し)日、または完了実績報告提出期限のいずれか早い日を記入してください。

２.事業の完了日

令和元 年

12

20

月

契約書に記載している完了日と相違してもかまいません。
※事業完了（支払い全額精算かつ引渡し）日、または完了実績報告提出期限のいずれか早い日

日

建設地の地名地番を記入して下さい。(住居表示の記載は不可です）
契約書の建設地と表記が異なる場合は、その理由を「その他」にチェック■を

３.対象住宅の概要入れて記入して下さい。
建
地

設
名

地
地

の
番

都道
府県

東京

新宿区揚場町△△△-◇□□□

対象住宅の構造、階数、住宅の面積、用途、にチェックを記入してください。
□ 分筆前のため□ その他 ()
住宅以外の用途との併用住宅の場合、BELS評価書は住宅部分のみで取得していた契約書と表記が異なる理由□ 住居表示のため

構

造■ 木造のみ
だきます。

階

数

地上

２ 階

対象住宅の面積125.66

用■ 住宅のみ途□ 混構造（木造＋鉄筋コンクリート造、木造と鉄骨造等）
地下

０ 階建

㎡ (少数点第三位以下切り捨て)※インナーガレージや住宅以外の用途部分等の面積を除く□ 住宅(インナーガレージ付)□ 住宅以外の用途との併用住宅

三世代加算を申請する場合のみ、調理室等の数を記入してください。

４.三世代同居対応住宅に設置する調理室等の数 （三世代同居加算を対象とする場合）
調理室

２

ヵ所

BELS評価書は完了実績報告の際に提出してください。
便 所
浴 室
ヵ所
２ ヵ所

玄 関

ヵ所

下記に記入した計画性能から要件未達にならない程度の設計変更は問題ありません。
基準値ギリギリの計画をして、竣工までに不用意な仕様変更・設計変更をしたことによって最終的に要件未達となることが懸念されます。
要件に対し、ゆとりのある計画をお願いします。

５.ゼロエネルギー住宅の性能の概要（計画）ランクアップ外皮基準
該当する地域区分を記入してください。 適用しない
該当する地域区分

R0

交付申請時点のゼロエネル

ギー住宅の性能の概要として（％）
太陽光を除くエネルギー削減率
各数値を記入してください。

4
20

R

基
要件への適合欄で「不適」と（％） 準
全体のエネルギー削減率表示される場合は申請できま
値

100

UA

外皮平均熱貫流率せん。

0.60

太陽光発電設備 システム容量

5.00[w/(㎡・k)]
計画の見直しを行って下さい。

地域

20
計
画
性
能

0.65

申請不可

kw

設置予定のシステム容量※を記入してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

100

適

要
件
へ
適
の
適
合 不適

※モジュールの容量

令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

様式４（ゼロ）掛かり増し
グループ番号

0999

様式４

事業者番号

99999

断熱 厚一

※見積書およびカタログ等の提出が必要です。

対象住宅・建築物の経費掛かり増し費用を算定して申請す「建物の代金」を分けて記入して下＜掛かり増し費用の１／２での申請＞

る場合に作成する様式です。

１.契約の区分及び契約額（消費税抜き）□ 請負契約（新築）売買の場合は、「土地の代金」とさい。

請負・新築の場合に掛かり増し費用で申請の場合は、工事請負契約の契約額
この欄に「■」を記入して申請方式を選択してください。

円□ 掛かり増し費用の１／２で申請します。 見積書およびカタログを添付します。

申請方法□ 補助対象となる経費の１／１０で申請します。

□ 請負契約（改修）工事請負契約の契約額■ 売買契約（新築）契約額のうち土地の代金円

15,000,000円

契約額のうち建物の代金

20,000,000 円

様式２から自動反映

マニュアル第4章3.2表2を参考に

２.ゼロ・エネルギー住宅とするための掛かり増し費用算定 （消費税抜き）

内訳を確認出来る見積書および高効率設備機器の仕様を確認出来るカタログを添付してください。 補助対象工事費を記入してください。
仕 様
工事費
断
熱
強
化

屋根・天井

外
皮
・
開
口
部

円

○○○○ウール 100+ ○○ボード50 【その他の補助金の交付を受ける場

円

床・基礎

○○ボード90 + ○○フォーム50

円

開口部

○○○○

主たる居室

給
湯

エコキュート○○社 （型番） 3.5

換
気

ダクト式第一種熱交換型換気設備 ○○社 （型番）

円
円
円
円
円

●住宅部分の床面積を記入※地方自治体の補助金であっても原資に国庫を含んでいる場合があります。必ず当該地方公共団体に確認してください。

同上施工費

円

してください。
円

請負・改修で申請の方で、通常●本事業で必要としている
円の仕様の工事費を算出し掛かり
LED照明一式（照明プラン図参照）

性能で建設する費用から、円

増し費用と比較したい方は、事円
通常の住宅の仕様相当とし前に実施支援室までご相談下さ円て、住宅部分の床面積（1.5

同上施工費
同上施工費
蓄電池

そ
の
他 （
（

円

●「その他の補助金」の原資に国庫を含まない場合

ヒートポンプ式温水床暖房 ○○社（型番）その他の補助金の対象となる項目の工事同上施工費費から「その他の補助金」の額を差し引いルームエアコン ○○社 （型番） 区分（い）た金額を掛かり増し費用に計上してください。
同上施工費

その他の居室照明合】

円

解体費(改修の場合に限る）

暖
冷
房
設
備
高
効
率
設
備
機
器

○○○○ウール 100+100

壁エネルギー計測装置

円
7,740,000 万円/㎡）分が差し引かれ、

HEMS ○○社 （型番） 施工費共

い。
)

円

掛かり増し費用となります。

)

円※改修の場合、床面積の入力の他に、通常の仕様の工事費を算出し比較することも可能です。

通常の仕様の工事費

住宅部分の床面積

180.00㎡

7,740,000

円＝

2,700,000

円(F)

5,040,000円（小計）×15,000円※その他の補助金の交付を受ける場合、当該補助金の原資に国庫を含む場合は、
その補助対象を掛かり増し費用に算入できません。
国庫を含まない場合は補助金額分を補助対象の単価から差し引いてください。

３.補助額及び掛かり増し費
配分の区分

補助額

（F）/10000(単位調整)×1/2＝

高度省エネ型(ゼロエネルギー住宅)

１２５ 万円(5万円単位)

地域材加算額掛かり増し費の確認

２０ 万円
万円

≧

125

万円（Ｅ）

建設工事費の1/10以内の額で■地域材加算額は主要構造部の過半において、地域材を使用することにあることを確認して下さい。
よる掛かり増し費用相当額の１／２以内の額である□三世代同居加算額は、三世代同居対応住宅にするための掛かり増し費
用相当額の１／２以内の額である(10万円単位)

交付申請額

252

補助額がゼロエネ住宅とする（Ｅ）(10万円単位)

三世代同居加算額ＯＫ

補助対象工事費から求める補助額の確認

１４５ 万円加算を使用する場合、加算額(地域材・三世代)の掛増し費用相当額がそれぞれ
1/2以下であることを確認しチェック■を記入して下さ

交付申請額を確認してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

様式４-２（ゼロ）１０分の１
グループ番号

様式４-2

0999

事業者番号

99999

断熱 厚一

※請負契約による新築住宅の場合にのみ可能な申請方法です

補助対象となる経費の1/10で申請

請負契約書に記載の契約額(税抜き）を対象住宅の経費（その２）

記入してください。

＜補助対象となる経費の１／１０での申請＞する場合に作成する様式です。

１.契約の区分及び契約額（消費税抜き）

35,000,000 円■ 請負契約（新築）工事請負契約の契約額 （Ａ）

様式２から自動反□ 掛かり増し費用の１／２で申請します。 見積書およびカタログを添付します。

申請方法■ 補助対象となる経費の１／１０で申請します。

□ 請負契約（改修）工事請負契約の契約額 （Ａ）□ 売買契約（新築）契約額のうち土地の代金円

マニュアル第4章3.2表1-1を参考に円

契約額のうち（Ａ）
建物の代金円
補助対象外工事費を記入してください。

この欄に「■」を記入して申請方式を選択してください。
※調整値引きのマイナス計上は

2.契約額のうち補助対象とならない経費の内訳 （消費税抜き）
補助対象外工事費 項目

工事費

1

用地費、地盤改良工事、解体工事費、外構工事、ウッドデッキ等

2

インナーガレージ・店舗部分等

5,200,00000500,000
200,000
450,000
2,000,000
3,500,000

3

昇降機、煙突、アンテナ、屋上緑化等

4

屋外給排水工事(浄化槽等含む)、屋外ガス設備工事、幹線引込み工事

5

分離して購入できるもの (カーテン、ペレットストーブ、家具等)出来ません。
備考
円
円
円
円
円

6

設計料、工事監理費、各種申請費、保険費、調査費

7

太陽光発電設備

8

その他

(

9

その他

(

)

円

10

その他

(

)

円

利益排除

)

補助対象外工事費 合計

円
円

□

分離発注

円

太陽光発電設備が分離発注、リースに該当する場
合は■を記入してください。

11,850,000円 (Ｂ)500,000

円 （Ｃ）

3.他の補助事業の補助金
国庫を含まない補助金の額

対象住宅において国の補助金が含まれて4.補助対象工事費の算出いない補助制度を活用した場合は、その22,650,000 円 （Ｄ） 補助額を記入して下さい。

補助額が掛かり増し費用相当額の1/2以下で補助対象工事費 (A)- {(B)+(C)}あることを確認し記入して下さい。

5.補助額及び掛かり増し費
配分の区分

補助額

（Ｄ）/10000(単位調整)×1/10＝

高度省エネ型(ゼロエネルギー住宅)

１４０ 万円(5万円単位)

地域材加算額

（Ｅ）

20 万円

≧

140

万円（Ｅ）

■

補助額がゼロエネ住宅とす
補助金額は建設工事費のうち、ゼロ・エネルギー住宅にすることによる掛かり増し費用相当額の１／２以内の額である
る建設工事費の1/10以内の■地域材加算額は主要構造部の過半において、地域材を使用することに額であることを確認して下よる掛かり増し費用相当額の１／２以内の額である□三世代同居加算額は、三世代同居対応住宅にするための掛かり増し費
用相当額の１／２以内の額である

さい。

万円(10万円単位)

交付申請額

226

掛かり増し費の確認(10万円単位)

三世代同居加算額ＯＫ

補助対象工事費から求める補助額の確認

１６０ 万円加算を使用する場合、加算額(地域材・三世代)の掛増し費用相当額がそれぞれ1/2以下であることを確認しチェック■を記入して下さい。

交付申請額を確認してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

グループ番号

0999

事業者番号

99999

様式５（ゼロ）

断熱 厚一

対象住宅・建築物の着工前の現地写真

採択日以降の着工前の写真使用する配分額の採択通知の番号※

●●

国住木 第

999

―

① 敷地写真はカラーとし、予定される完成写真と同じアングルで敷地と周辺の建物等を写真を採択通知日以降の着工前に撮影すること。

国住木第 ●● —

看板の見本

良い撮影

号

9 9 9

建築主

断熱 厚一

撮影日

2019年7月〇〇日

交付申請者（施工事業者）

株式会社○○涼風工務店

写真貼り付け欄①
・写真を貼付ける際は、縦・横の比率を変更せず、枠いっぱいに大きくすること撮影した写真方向を配置図にマーカーを使用して記入してください

信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア
アプリ名

バージョン

悪い撮影

写真貼り付け欄②
・写真を貼付ける際は、縦・横の比率を変更せず、枠いっぱいに大きくすること

遠くて看板が読めない現地写真は申請書類として受理できません。
看板は明瞭に撮影してください。

周辺建物を写し込んでいない、敷地全景が確認できない現地写真は申請書類として受理できません。

原則、電子黒板は使用不可「マニュアル第1章4.3現地の写真撮影」及び「マニュアル第1章別紙1」を参照ください。

信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア
アプリ名（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

バージョン
令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

様式６（ゼロエネルギー住宅）
グループ番号

0999

事業者番号

99999

断熱 厚一

令和元年度地域型住宅グリーン化事業共同事業実施規約（要件等の確認）第１条 甲及び乙は、令和元年度地域型住宅グリーン化事業（以下、「本事業」という。）に対する補助金（以下、「本補助金」と＜請負契約用＞写しを提出いう。）の交付規程、マニュアル等をよく参照し、それぞれ交付対象の要件に合致することを確認する。甲及び乙は、要件に反する事項があることを知った場合、すみやかに相手及びグループ事務局に通知する義務を負う。
２ 甲及び乙は本規約の締結をもって、以下の(イ)から(へ)の全ての事項について、了解したものとする。
建築主、交付申請者の記名・押印により二(イ) 本補助金の補助対象となる住宅・建築物について、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助金の交付対象部分を除く部分は、この限りではない） 通作成し、実施支援室には(ロ) 本補助金を受けた住宅・建築物について甲は、注意をもって管理し、本補助金の交付の目的に従って、その効率的「交付申請者の写し」を提出してください。
な運用を行わなければならないこと(ハ) 本補助金で取得し、または効用の増加した財産（取得財産等）を、処分制限期間（補助金受領後10年間又は耐用年数）内に処分（補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取り壊すことをいう。）しようとする時は、事前に処分内容等について、国土交通大臣の承認を受けなければならないこと
記入間違いや記入漏れがある場合は、再度作成の上(ニ) 交付決定が取り消された場合には本補助金の返還をしなければならないこと提出となりますのでご注意ください。
(ホ) 提出した個人情報は、実施支援室が国から本事業に係る本補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補助金の目的の範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体及び国の他の補助事業の事務事業者からの国庫補助事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人情報に係る個人特性を統計的に処理したデータが公表されることがあること第２条 （イ）（ロ）（ハ）について甲、乙が(へ) 甲及び乙は、相手、グループ事務局又は実施支援室に連絡することを怠ったことにより、事業の不履行等が生じ審査が継続できないと実施支援室が判断した場合は、実施支援室が交付申請を無効とすることができることや交付決定
それぞれチェックして申告してください。
を取り消すことができることを承知し、これについて実施支援室に一切の意義を申し立てないこと（申告）
甲が複数の場合は、何れかの者が申告内容に該当する
第２条 甲及び乙は、交付規程により制限される以下の(イ)から(ハ)の事項への該当の有無について、相互に申告する。なお(ロ)及び(ハ)については、乙にはその役員等（実質的に経営に関与する者を含む）を含むものとする。
場合に有り、または該当するをチェックしてください。
(イ) 平成２８年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事【申告】業において、本補助金の交付規程第１３条の規定に相当する理甲(建築主)について 乙(施工業者)について
由で補助金の返還を求められたこと(イ) ■ 無し
□ 有り※ ■ 無し □ 有り
（有りの場合の返還補助金の概要は別紙による）
該当
該当該当(ロ) ■ しない □ 該当(ロ) 交付規程第５第３項に規定する暴力団又は暴力団員であるこ■ しない □ する
する※と、及び暴力団又は暴力団員との不適切な関係にあること(ハ) 甲乙の関係が交付規程第５第４項及び第５項に規定する関係
会社等の関係にあること(ハ)（ハ）について関係会社等に該当する場合は、

甲(建築主)、乙(交付申請者)の関係について□ 該当する（三者見積を提出）※
該当□ しない■ 該当する（原価による申請）※※甲が複数の場合、何れかの者が申告内容に該当する時は(イ)は「有り」、 (ロ)(ハ)「該当する」にチェック

対応方法により何れかをチェックしてください。

２ 前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、
また、交付された本補助金を返還することについて、甲、乙とも一切の意義を申し立てないものとする。
この場合、三者見積を提出するか、様式４にて
３ 甲及び乙が、第１項において虚偽の申告を行うことで相手に損害を与えた時は、甲及び乙は当該損害についてその責任を負うこととする。
利益相当分を補助対象工事費から除いていただきます。
（交付申請等）第３条 甲及び乙は、本規約締結後すみやかに、交付申請から本補助金の受領に至るまでの手続きを共同して行う。
２ 本補助金の交付申請から補助金の受領に要する諸手続きについては、甲及び乙を代表して乙が行うものとする。
３ 甲は、乙の行う手続きに協力するものとする。
（補助金の還元）第４条 乙は、本補助金の交付を受けたとき、受領した当該補助金相当額※について、直ちに現金の支払いにより甲に還元するものとする。
※補助額は、完了実績報告により実施支援室が適切と認めた後に乙に送付される「額の確定通知書」に記載されている額（不承認）
第５条 乙は、本補助金の交付が受けられない、または交付が見込まれる本補助金額が減額されることを知った場合、すみや
かに甲に通知し、互いに誠実に協議を行うものとする。
（消費エネルギー量調査への協力）
第６条 甲は、本事業の完了後、居住開始の翌月からの1年間について、一次エネルギー消費量（電気、都市ガス、LPG、灯締結日は工事請負契約日以降かつ油、重油他）を記録し、乙に提出するとともに、これらの資料について公開することを了承する。
交付申請日以前としてください。
（アンケート・ヒアリング・計測への協力）
所属するグループ名を正確に記入してください。
第７条 甲は、本補助事業に伴い、乙より本補助事業に関する事項及び本建物についてのアンケート・ヒアリング・計測などをする場合、これらに協力するものとし、その資料について公開することを了承する。
甲及び乙は、補助金の交付を受けるため、本規約を互いに確認し、本規約に従って補助事業を実施するものとして、本規約を２通作成し、それぞれ保管するものとするとともに、乙の写しを実施支援室に届け出ることとする。

令和 元 年【甲】建築主住所
氏名

7

月 31 日【乙】の所属グループ名

甲の印：工事請負契約書と同一印、【乙】交付申請者
住所または実印（印鑑登録証明書原本要添付）
住所
印

氏名

【甲】は工事請負契約書と同じ印または実印（印鑑登録証添付）を使用してください【甲】が3名以上の場合は余白に記入押印して下さい

甲が３名以上の場合は余白を用いて記名、押印してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

環境共生住宅××グループ

印

名称
代表者

乙の印：様式２と同一印
印【乙】は交付申請書(様式2)と同じ印を使用してください
令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

グループ番号

0999

事業者番号

99999

様式６-２（ゼロ）

断熱 厚一

令和元年度地域型住宅グリーン化事業に関する協定書
断熱 厚一
様邸 新築工事＜請負契約用＞写しを提出
上記、新築工事（以下、「本工事」という）において建築主（以下、「甲」という）、交付申請手続きを行う施工事業者（以下、甲の建築主名を正確に記入してください。
「乙」という）、甲乙間の請負契約とは別に甲と請負契約を結んだ施工事業者（以下、「丙」という）は、以下の内容で協定を締
分離発注工事がある場合に締結してください。
※複数の場合は代表となる一名結する。

交付申請者以外の施工事業者全てについて(目的)
第1条
それぞれ作成し提出していただきます。
甲、乙及び丙は、令和元年度地域型住宅グリーン化事業（以下、「本事業」という。）の趣旨を理解し、良質な住宅を甲に提供する。
(本事業の代表者)
第２条
建築主、交付申請者、交付申請者以外の施工
分離発注によって複数の施工事業者が本工事を行うため、乙と丙のうち乙を施工事業者の代表とする。また乙が中心となって施工事業者に関わる本事業の要件を満たす。
事業者の記名・押印により三通作成し、実施
２

本事業に関する諸手続き等については、甲、乙及び丙を代表して乙が行い、補助金の還元については乙、丙を代表して支援室には「交付申請者の写し」を提出して乙が行うものとする。また甲及び丙は乙の求めに応じて手続きに協力する。

ください。
(要件等の確認)第３条
甲、乙及び丙は、本事業に対する補助金（以下、「本補助金」という。）の交付規程、マニュアル等をよく参照し、それぞれ交付対象の要件に合致することを確認する。甲、乙及び丙は、要件に反する事項があることを知った場合、すみやかに相記入間違いや記入漏れがある場合は、再度作成の上提手及びグループ事務局に通知する義務を負う。
出となりますのでご注意ください。
２ 甲、乙及び丙は本規約の締結をもって、以下の(イ)から(ト)の全ての事項について、了解したものとする。
本補助金の補助対象となる住宅・建築物について、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助(イ)金の交付対象部分を除く部分は、この限りではない）
本補助金を受けた住宅・建築物について甲は、注意をもって管理し、本補助金の交付の目的に従って、その効率的な運用を行わなければならないこと(ロ)

本補助金で取得し、または効用の増加した財産（取得財産等）を、処分制限期間（補助金受領後10年間又は耐用年数）内に処分（補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取り壊すことをいう）しようとする時は、事前に処分内容等について、国土交通大臣の承認を受けなければならない。これは補助対象外の設備・部材であっても、要件に係わるものすべてに適用されること提出した個人情報は、実施支援室が国から本事業に係る本補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補(ニ)助金の目的の範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体及び国の他の補助事業の事務事業者からの国庫補助事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人情報に係る個
人特性を統計的に処理したデータが公表されることがあること
(ハ)

(ホ)

甲及び乙は、相手、グループ事務局又は実施支援室に連絡することを怠ったことにより、事業の不履行等が生じ審査が継続できないと実施支援室が判断した場合は、実施支援室が交付申請を無効とすることができることや交付決定を取り消すことができることを承知し、これについて実施支援室に一切の意義を申し立てないこと(ヘ)

甲、乙及び丙は、本事業の手続きに使用する書類、本補助事業で行われるアンケート等について、すみやかに準備し、協力して行うこと
本協定書内に定めのない項目については、甲と乙にて締結された「令和元年度地域型住宅グリーン化事業 共同事業
実施規約」に準じること

(ト)

第２条

（イ）（ロ）（ハ）について丙が（申告）チェックして申告してください。
第４条
甲及び丙は、交付規程により制限される以下の(イ)から(ハ)の事項への該当の有無について甲及び乙に申告する。なお(ロ)及び(ハ)については、丙にはその役員等（実質的に経営に関与する者を含む。）を含むものとする。
丙について(イ) 平成２８年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事業において、本補助金の交付規程第１３条の規定に相当する理由で補助金の返還を求められたこと。

(ロ) 交付規程第５第３項に規定する暴力団又は暴力団員でないこと、及び暴力団又は暴力団員との不適切な関係にあること。
（ハ）について関係会社等に該当する場合は、(ハ) 甲丙の関係が交付規程第５第４項及び第５項に規定する関係会社等に該当すること。
対応方法により何れかをチェックしてください。

(イ)
(ロ)

■
■

無し
□
有り
該当しない □ 該当する
甲丙の関係について(ハ)該当 □ 該当する(三者見積)■しない □ 該当する(設計原価)２

前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付された本補助金を返還することについて、甲、乙、丙とも一切の意義を申し立てないものとする。
この場合、三者見積を提出するか、様式４にて

３

利益相当分を補助対象工事費から除いていただきます。
甲及び丙が、第１項において虚偽の申告を行うことで相手に損害を与えた時は、甲、乙及び丙は当該損害についてその責任を負うこととする。

甲乙及び丙は、補助金の交付を受けるため、本協定書を互いに確認し、本協定書に従って補助事業を実施するものとして、本協定書を３通作成し、それぞれ保管するものとするとともに、乙の写しを実施支援室に届け出ることとする。
令和 元

年

7

月

30 日

環境共生住宅××グループ

グループ名【甲】建築主住所
東京都新宿区軽子坂●●●-△
△○○□
氏名
断熱 厚一
印

【乙】施工事業者(交付申請者)
住所
新宿区揚場町●●◇△-00001【丙】施工事業者 (分離発注先)
住所
東京都新宿区揚場町◇△-9999999

名称

名称

住所

東京都新宿区軽子坂●●●-△
△○○□

代表者

断熱 厚子

甲、乙の印：様式６と同一印

氏名印（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

株式会社涼風工務店
床下 伝二

印

代表者

株式会社◎◯太陽光工務店
太陽 光太郎印

丙の印：法人代表者印または実印
令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

様式６-３（ゼロ）グループ番号

0999

事業者番号

99999

断熱 厚一

売買

令和 元 年 ７ 月 ３０ 日所属するグループ名を正確に記入してください。

地域型住宅グリーン化事業実施支援室
殿＜売買契約用＞原本を提出

環境共生住宅××グループ

所属グループ名

交付申請者の記名・押印により作成した原交付申請者本を実施支援室に提出してください。

住所
名称記入間違いや記入漏れがある場合は、再度作成の上 代表者提出となりますのでご注意ください。

新宿区揚場町●●◇△-00001
株式会社涼風工務店
床下 伝二

印

様式２と同一印
交付申請書（様式２）と同じ印を使用してください。↑

令和元年度地域型住宅グリーン化事業共同事業実施による誓約書
交付申請者は、令和元年度地域型住宅グリーン化事業（以下、「本事業」という。）に対する補助金（以下、「本補助金」という。）の交付を受けるため、本誓約を確認し、本誓約書の内容に従って補助事業を実施するものとして届け出ます。
（要件等の確認）第１条 交付申請者は、要件に反する事項があることを知った場合すみやかにグループ事務局に通知する義務を負う。
２ 交付申請者は、以下の(イ)から(チ)の全ての事項について、了解したものとする。
(イ) 本補助金の交付規程、マニュアル等をよく参照し、交付対象の要件に合致することを確認すること(ロ) 対象住宅の建設について、交付申請者が建設し買主と売買契約を締結すること(ハ) 本補助金の補助対象となる住宅（以下、「対象住宅」という。）について、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助金の交付対象部分を除く部分は、この限りではない）(ニ) 本補助金を受けた住宅（以下、「住宅」という。）について善良な管理者の注意をもって管理し、本補助金の交付の目的に従って、その効率的な運用を行わなければならないこと(ホ) 本補助金で取得し、または効用の増加した財産（取得財産等）を、処分制限期間（補助金受領後10年間又は耐用年数）内に処分（補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取り壊すことをいう。）しようとする時は、事前に処分内容等について、国土交通大臣の承認を受けなければならないこと(へ) 交付決定が取り消された場合には本補助金の返還をしなければならないこと(ト) 提出した個人情報は、実施支援室が国から本事業に係る本補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補助金の目的の範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体及び国の他の補助事
業の事務事業者からの国庫補助事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個
人情報に係る個人特性を統計的に処理したデータが公表されることがあること(チ) 交付申請者がグループ事務局や実施支援室に連絡することを怠ったことにより、事業の不履行等が生じ審査が継続できないと実施支援室が判断した場合は、実施支援室が交付申請を無効とすることができることや交付決定を取り消すことができることを承知し、これについて実施支援室に一切の意義を申し立てないこと（申告）
第２条 （イ）（ロ）について
第２条 交付申請者は、交付規程により制限される以下の(イ)及び(ロ)の事項への該当の有無について申告する。なお(ロ)チェックして申告してください。
については、その役員等（実質的に経営に関与する者を含む。）を含むものとする。
(イ) 平成２８年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事業において、本【申告】
補助金の交付規程第１３条の規定に相当する理由で補助金の返還を求められ(イ) ■ 無し
□ 有り
たこと（有りの場合の返還補助金の概要は別紙による）該当(ロ) ■ しない □ 該当(ロ) 交付規程第５第３項に規定する暴力団又は暴力団員であること、及び暴力団する又は暴力団員との不適切な関係にあること
２ 前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付された本補助金を返還することについて、一切の意義を申し立てないものとする。
（共同実施規約の締結等）
第３条 交付申請者は、買主が決定次第、買主とすみやかに共同実施規約を締結し、交付申請者は、完了実績報告から補助金の受領に至るまでの手続きを買主と共同して行なう。
（補助金の還元）第４条 交付申請者は、本補助金の交付を受けたとき、受領した当該補助金相当額※について、直ちに現金の支払いにより買主に還元する。
※補助額は、完了実績報告により実施支援室が適切と認めた後に補助事業者に送付される「額の確定通知書」に記載されている額（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）