社会福祉学

論

第52巻第１号

2011

文

世帯の経済水準による終末期ケア格差――在宅療養高齢者を対象とした全国調査から――

杉本

浩章

＊１

，近藤

克則

，樋口

＊２

京子

＊３

要旨：本研究の目的は，世帯の経済水準の違いによる終末期ケアにおける格差を検討することである．
質問紙郵送調査に回答した全国の訪問看護ステーション（ ＝428）を，利用後に死亡した
高齢者1,265人を分析対象とした．経済水準は，担当看護師が５段階で評価した．
その結果，経済水準が低い層では高い層に比べ，介護力が劣り，やむを得ない理由から在宅療養を開始した割合が高く，自宅で看取る意思表示が少なかった．またプロセスでは，経済水準の低い層で，より多くの福祉サービスを利用しながら，介護力不足を理由に入院・入所する割合が高く，介護者の介護継続意思には揺らぎが多くみられた．さらにアウトカムにおいても，在宅での看取りが32.5%と高所得層の57.7%より少なく，介護者と担当看護師からみたケアの質も低かった．
終末期ケアの構造，プロセス，アウトカムにおいて，経済水準の低い層ほど困難な環境で質が低いという格差が1999年当時存在した可能性が示された．
Key Words：終末期ケア，社会経済的状態，格差，ケアの質

Ⅰ．緒言

たとえば，高齢者の社会階層のうち所得に着目すれば，所得の低い者ほど，社会的サポートの授受が乏しく，口腔や栄養の状態は悪く，うつや不社会階層間で健康状態に違いがみられる「健眠の割合が高い（近藤 2007a）．

康格差」は，海外で1980年代から研究の蓄積が進み，その是正に向けて，今後さらに研究を進める

また，低所得層においては，医療へのアクセス

ようWHO（世界保健機構）の委員会が勧告してが悪いなど，受けられる医療にも格差があるこいる（Wilkinsonら 2003）．

とが報告されている（Babazonoら 2005；川添ら
2007；Murataら 2010）．

一方，日本においては，ようやく健康格差が注

高齢者の健康状態や社会的サポート，医療への目されるようになり，その実態が徐々に明らかに

アクセスに，社会経済的因子が影響するのであれされている（福田ら 2007）．

ば，終末期や看取りのケアにおいても，何らかの影響がみられる可能性がある．しかしながら，日2010年11月１日受付／2011年２月22日受理＊１ SUGIMOTO Hiroaki
日本福祉大学社会福祉実習教育研究センター＊２ KONDO Katsunori
日本福祉大学社会福祉学部＊３ HIGUCHI Kyoko
大阪市立大学大学院看護学研究科＊１ E-mail：h-sugi@n-fukushi.ac.jp

本において終末期ケアにおける格差を検証した
報告は，われわれが検索し得た範囲ではみられな
い．
そこで，訪問看護ステーションを利用した後に死亡した在宅療養高齢者（以下，利用者）を対象
109

表１

在宅高齢者本人および家族の主な属性
項目

在宅高齢者本人および家族の属性

死亡平均年齢±標準偏差；歳全体82.8±8.1，男性80.9±7.7，女性84.8±8.1

訪問看護開始時の主な病名；人（％）

脳血管障害384（30.4），悪性腫瘍333（26.3），
呼吸器疾患99（7.8），心疾患89（7.0）等

日常生活自立度Cランク ；人（％）

死亡６か月前421（33.3），死亡１か月前769（60.8）

世帯類型；人（％）

独居55（4.3），高齢者夫婦世帯301（23.8），
２世代同居478（37.8），３世代同居365（28.9）

主介護者；人（％）

配偶者480（37.9），子世代707（55.9）

介護力

1.5人以上に相当756（59.8），1.0人に相当362（28.6），
補助的介護者１人以下に相当106（8.4）等

＊

＊＊

；人（％）

経済力；人（％）＊

低い41（3.2），やや低い97（7.7），普通616（48.7），
やや余裕あり235（18.6），余裕あり276（21.8）＝1,265
厚生省（当時）の「障害老人の（寝たきり度）判定基準」
介護に専念できる主介護者を１人，補助的介護者を0.5人として表したもの＊＊とした全国調査データを用いて，終末期ケアの実

利用者と，介護に携わった家族の概要を表１に示

態を世帯の経済水準で比較分析し，格差がみられす．
利用者の平均年齢は82.8歳で，主な病名では脳るか否かを検討することが本研究の目的である．

血管障害（30.4%）と悪性腫瘍（26.3%）がそれぞ

Ⅱ．研究対象と方法

れ約３割を占めていた．死亡６か月前の日常生活
自立度ではCランクであった者は約３割（33.3%）であった．

本研究は，日本福祉大学終末期ケア研究会が３次にわたって行った，高齢者の終末期ケアに関す

世 帯 類 型 で み る と， ２ 世 代 同 居 が 478 人

る全国調査のうち，第２次調査のデータを再分析（37.8%）と最多で，３世代同居（365人，28.9%）

したものである．調査の詳細は，すでに『在宅高と続いた．家族の介護状況は，主介護者の半数以齢者の終末期ケア』（宮田ら 2004）として発表済

上（55.9%）は子世代であり，内訳は，嫁（27.5%），

みであることから，ここでは概要のみ述べる．

娘（22.9%），息子（5.1%）等であった．家族の「介調査対象は，1998年８月時点での全国すべての護力」（介護に専念できる主介護者を１人，補助

訪問看護ステーション2,935事業所のうち，第１的介護者を0.5人として表したもの）では，1.5人

次調査において「第２次調査に協力する」と回答

以上が約６割（59.8%）を占めた．
質問票は，Donabedian（1987）による「構造した856事業所（29.2%）である．
調査方法は，質問紙を用いた郵送調査で，1999（structure）―過程（process）―成果（outcome）」

年９〜11月までの３か月間に死亡したすべての利の枠組みを基に，Albrecht（1990）が在宅ケア用用者の情報を求めた．その結果，427事業所（回に拡張した評価モデルなどを参考に設計した（岡収率49.9%）から1,422人分の情報提供があり，う本ら 1998；近藤ら 2000）．

ち，65歳以上の高齢者で世帯の経済水準につい質問内容は，①利用者・家族の属性，②臨死期て回答のあった1,265人を分析対象とした．なお，から死亡までの状況，③ケア過程，④ケアを終調査票への記載者は，当該ケースを担当した訪問

えての評価（「介護者の満足度」および「死およ看護師（以下，担当看護師）である．

び死に至る過程の質」に対する評価），⑤関わった各専門職属性，の５領域にわたる合計87項目で分析対象である訪問看護を受けた後に死亡した
110社会福祉学合計（ n =1,182）

40.6％

29.4％

24.5％

5.4％

余裕あり
（256）

42.2％

30.1％

24.2％

3.5％

やや余裕あり
（221）

39.4％

30.8％

25.3％

4.5％

普通
（584）

37.7％

31.8％

25.5％

5.0％

やや低い
（90）

54.4％

低い
（31）

51.6％

配偶者
図１

0

嫁

世帯の経済水準別

20
娘

18.9％

14.4％

32.3％
40
息子

60

第52巻第１号

2011

12.2％

16.1％
80

100
（％）

主な介護者

ある（A４判で10頁）．④ケアを終えての評価に者世帯の経済力の分布は，普通（616人，48.7%），

ついては，家族が発していた言葉をメモしてもら

余裕あり（276人，21.8%），やや余裕あり（235人，

い，それを根拠に担当看護師が推定した「介護18.6%）， や や 低 い（97人，7.7%）， 低 い（41人，者の満足度」を５段階（悔いが残る，やや悔いが

3.2%）の順に多かった．

残る，普通，まあ満足，満足）で尋ねた．また，

統計学的検定には，SPSS 16.0 J for Windows「死および死に至る過程の質」に対する評価は，を用い，設問ごとに「不明」「記入なし」を除い担当看護師の立場からみた当該ケースの死に至るたものを有効回答とみなし，χ 検定で５%未満

過程について，それが質の高いものであったかを有意とした．

２

否かの自己評価も５段階（まったくそうは思わな

Ⅲ．結い，そうは思わない，まあまあ，そう思う，非常果にそう思う）で問うたものである．
なお，ケア過程については，橋本（1999）らの以下には，終末期ケアの構造（介護環境）―介分類を参考に，次の４つに区分した．①訪問開始

護過程―成果の流れに沿って，世帯の経済水準間期；訪問開始前後から２週間までの期間，②安定の比較分析結果を示す．

期；訪問開始後３週目ごろから終末期の前までの１．世帯の経済水準でみた介護環境

期間，③終末期；死亡の１週間前ごろから死亡３日前ごろまでの期間，④臨死期；死が差し迫って介護者の属性をみたところ，経済水準が「普いる兆候が現れた死亡３日前ごろから死亡までの通」以上の３群では，主介護者が「嫁」の割合

期間．

が約３割を占めているのに対し，「やや低い」世

分析は，利用者世帯の経済水準で５群（低い，帯で２割弱，「低い」世帯では嫁が０人で，代わやや低い，普通，やや余裕あり，余裕あり）に分りに「息子」の占める割合が15%前後と高かった

け，各種因子の割合を比較した．利用者世帯の経（χ ＝41.8， ＜0.001）（図１）．
２

済力は，生活保護世帯レベルの経済力を「低い」

介護力が「主介護者２人以上に相当する割合」

として，担当看護師が判断したものである．利用をみると，経済水準の「余裕あり」世帯では，
111

合計（n =1,244）
余裕あり
（267）

3.7％ 0.7％
0.4％

やや余裕あり
（233）

15.9％

普通
（607）

12.0％

3.9％

29.6％

46.8％

0.9％

3.0％
1.6％
1.0％

16.7％

30.2％

41.7％

2.1％

低い
（41）2.4％
0

20

40

60

主1人＋副1人に相当
介護者なし

世帯の経済水準別

4.9％ 17.1％

19.5％

22.0％

34.1％

主2人以上に相当
夜間のみ介護有6.8％ 1.3％

30.6％

47.6％

やや低い
（96） 8.3％

図２

25.8％

45.3％

24.0％

6.8％ 1.6％
1.8％

29.1％

46.1％

14.7％

80

主1人に相当補助1人に相当

100
（％）

介護力

（％）

80
65.2％
60.8％
58.6％
60
56.9％
60.6％
52.4％

51.8％

51.5％

51.3％

43.5％
37.7％

40

42.4％ 44.0％
39.4％

42.1％

34.9％

27.5％

24.2％

36.3％

27.5％

18.2％

20

12.8％
15.9％

7.3％
9.7％

やや低い（69）

低い（33）

3.0％

仕事や家庭での役割を果たしたい

やむを得ず

普通（477）

4.3％
5.9％

好きなものを食
べたり︐風呂に入りたい

やや余裕あり（195）

世帯の経済水準別気兼ねしなくてもよい

余裕あり（232）
図３

家族とすごす時
間を大切にしたい

思うように時間
を使いたい

0

11.3％
7.8％

在宅療養を開始した理由

24.0%が該当したものの，「低い」世帯では2.4%に19.8， ＜0.01）．

とどまった（χ ＝131.0， ＜0.001）（図２）．

また，有意な差ではなかったものの，経済水２

在宅療養の開始理由を問うたところ，経済水準

準が高くなるほど「希望はなかったがやむを得が高い層では「家族や友人とすごす時間を大切にず」の割合が少ない傾向がみられた．経済水準がしたい」の占める割合が半数を超え，経済水準の「普通」以上の３群では１割前後であるのに対し，「余裕あり」世帯では58.6%を占めたが，「低い」 「低い」世帯では18.2%であった（χ ＝8.2， ＝２

世帯では24.2%と半分以下の水準であった（χ ＝0.085）（図３）．

２112

社会福祉学合計（ n =853）

66.8％

余裕あり
（191）

23.6％

61.3％

普通
（415）

38.7％

66.7％

33.3％

やや低い
（63）

55.6％

44.4％

低い
（21）

57.1％

42.9％

あり

0
入院を希望

図４

世帯の経済水準別

20

2011

33.2％

76.4％

やや余裕あり（163）

第52巻第１号

40

60

80

100
（％）

自宅での看取りの意思表示

看取り場所の家族の希望は，経済水準が「普この傾向は，臨死期においても同様で，終末期通」以上の３群では，「自宅での看取りの意思表から臨死期に至る過程を自宅ですごした726人で示あり」の割合が６〜７割程度であったが，経みると，経済水準が高いほど状況を理解している

済水準が低い２群では，共に５割台と少なかった

家族の割合が高かった（χ ＝16.0， ＜0.05）（図（χ ＝14.7， ＜0.01）
（図４）
．

５）
．

２

２

なお，本人の身体状態について，診断された疾死亡場所が自宅以外の580人について，入院・患数の違いをみたが，経済水準との有意な差はな

入所した理由をみたところ，経済水準が「低い」

かった．また，本人の「自宅で死にたい」という世帯においては，「介護力の不足」を理由とする意思表示についても，世帯の経済水準との関連は割合が高く，他の群では１〜２割程度であるのに確認できなかった．

対し，半数近く（46.2%）が理由のひとつに挙げていた（χ ＝13.8， ＜0.01）（図６）．
２２．世帯の経済水準でみた介護過程

在宅療養の継続について，その意思に「揺ら経 過 中 に 安 定 期 が あ っ た 利 用 者1,262人 に おぎ」があった割合をみると，経済水準が「普通」

いて，福祉等サービスの利用状況をみた．利用

世帯から上の３群では，約38〜51%であった．一

サービス数が３つ以上の割合は，経済水準が「普方で，経済水準が低い２群では，86.7%と「揺ら通」世帯から上の３群では，約10〜20%程度みらぎ」の頻出割合が高かった（χ ＝27.8， ＜0.001）

れた．それに対し，「やや低い」世帯では25.0%，

（図７）．

２

「低い」世帯では36.6%と，より多くのサービスを

前出の在宅療養の開始理由に対し，「希望はな

利用していた（χ ＝32.9， ＜0.001）．

かったがやむを得ず」を除く，「家族や友人とす２

また，この時期における，家族による終末期

ごす時間を大切にしたい」など肯定的なものにつにある患者の状況の理解度を５段階で問うたとこいて，その実現度についても５段階で問うた．実ろ，経済水準が「普通」世帯から上の３群では，現できたかについて，「非常にそう思う」と「そ約60〜74%が「（ほぼ）理解」していたが，経済う思う」を合わせた割合は，経済水準が「余裕あ水準が低い２群では，約44〜47%と理解の程度がり」世帯で70.1%であった．「やや余裕あり」世帯

劣った（χ ＝52.1， ＜0.001）．

で66.3%，「普通」世帯で58.6%，「やや低い」世帯

２113

＜安定期＞
合計( n =1,225）

14.7

22.6

余裕あり
11.7
(264）

21.2

やや余裕あり
8.3
(230）
普通
(594）

67.0

17.8

73.9

16.2

やや低い
(96）

62.7

23.6

20.8

60.3
32.3

低い
(41）

34.1

0

20

46.9
22.0

40

43.9
60

80

100
(％)

80

100
(％)

＜臨死期＞
合計
(n =726)

12.9

余裕あり
(176)

8.5 6.3

やや余裕あり
(139)

11.5

普通
(342)

14.3
20.0

低い
(14)

21.4

なし

76.6
85.2

9.4

やや低い
(55)

0
図５

10.5

79.1

12.3

73.4
16.4

7.1
20

少しから半分程度理解
世帯の経済水準別

63.6
71.4
40

60
ほぼ理解，理解家族の状況の理解度かった．

で50.9%，「低い」世帯で37.9%と，経済水準が高安定期（終末期から臨死期に至る過程を自宅でいほど実現度が高かった（χ ＝21.6， ＜0.01）（図２

すごした726人に限定）においては，経済水準が

８）．
担当看護師をはじめとする，専門職による関わ

低い世帯ほど多くのサービスを利用していたが，り方との関連では，病状や予後について，担当看

終末期においては，サービス利用数との関連は確護師や医師による段階的な告知や補足説明実施の認できなかった．
なお，関係職種や機関を連絡・調整するコー

有無との関連では，有意な関連はみられなかっディネーターの有無との関連についても，同様にた．

有意差はみられなかった．

また，アセスメントからモニタリングに至るケ
アマネジメントの各過程において，立案実施した援助の数で比較したが，ここでも有意な差はな
114社会福祉学第52巻第１号

2011

（％）
100
91.7％
79.2％
74.1％
69.2％

79.1％

50

46.2％

24.1％

28.1％
22.2％

18.8％
20.0％

11.5％

21.2％

22.7％

22.9％
21.3％ 20.5％

18.8％

13.9％ 10.4％

11.5％
13.6％ 12.5％

11.5％
13.6％

図６

世帯の経済水準別

普通（288）やや低い（48）

低い（26）

入院・入所理由

合計（ n =854）

43.6％

余裕あり
（201）

61.7％

51.2％

普通
（400）

61.3％

58.8％

低い
（15）
0

48.8％

38.8％

やや低い
（68）

はい

56.4％

38.3％

やや余裕あり（170）

図７

本人の希望・
意思

やや余裕あり（110）

介護力の不足家族や親族の意見余裕あり（108）

家族の﹁看取り﹂への不安

病状

0

41.2％

86.7％
20
いいえ

世帯の経済水準別

40

13.3％
60

80

100
（％）

在宅療養の継続への揺らぎの有無

３．世帯の経済水準でみた看取りの実態

本人の「自宅で死にたい」という意思表示が死亡場所と世帯の経済水準の両方に回答があっあった312人でみても，経済水準が「普通」世帯

た1,248人について，死亡場所が自宅か医療機関

以上では，75%前後で実現したのに対し，「低い」（病院または有床診療所）かをみた．
「普通」世帯世帯では在宅死が38.5%にとどまった（χ ＝13.6，から上の３群では，「自宅」での看取りが約５割＜0.01）（図９）．

であったが，「低い」世帯では約３割と低く医療看取りの質について，担当看護師が推定した機関での看取りが多い（χ ＝11.5， ＜0.05）．
２

２「家族の満足度」でみると，経済水準が高い層ほ
115

合計（ n =896） 5.5

32.8

61.7

余裕あり
（214） 6.1

23.8

70.1

やや余裕あり（178） 3.9

29.8

66.3

普通
5.5
（418）

35.9

やや低い
7.0
（57）

58.6

42.1

低い
6.9
（29）
0

50.9
55.2

10

20

30

37.9
40

50

まったくそうは思わない，そうは思わない
図８

世帯の経済水準別

60

70

まあまあ

80

そう思う，非常にそう思う

51.0％

余裕あり
（272）

49.0％

57.7％

42.3％

やや余裕あり
（232）

49.6％

50.4％

普通
（609）

50.4％

49.6％

やや低い
（95）

46.3％

53.7％

自宅
図９

0

32.5％
病院

世帯の経済水準別

67.5％

20

40

60

80

19.5％

余裕あり
（245）

16.7％

9.0％

74.3％

やや余裕あり
（194）

18.0％

9.8％

72.2％

普通
（515）

19.2％

図10

13.5％

67.1％

15.7％

やや低い
（82）

29.3％

低い
（27）

29.6％

世帯の経済水準別

100
（％）

死亡場所

合計
（ n =1,063）

0
悔いが残る，やや残る

100
（％）

在宅療養開始理由の実現度

合計（ n =1,248）

低い
（40）

90

20

65.0％
18.3％

52.4％

22.2％
普通

40

48.1％
60
満足，まあ満足

家族の満足度

116

80

100
（％）

社会福祉学合計（ n =1,071）

19.6％

余裕あり
（247）

16.2％

やや余裕あり
（206）

17.5％

普通
（511）

20.0％

やや低い
（79）

36.6％

55.1％

35.4％

47.1％

39.5％

40.5％
44.3％

35.7％
0

27.8％

39.3％
40

60

まったくそうは思わない，そうは思わない

まあまあ

図11

世帯の経済水準別

2011

43.8％

28.7％

27.8％

低い
（28）

第52巻第１号

20

25.0％
80

100
（％）

非常にそう思う，そう思う

担当看護師による「質が高い」評価

ど「満足」「まあ満足」と推定された割合が高く，入所時に臨死期と思わせる症状があったか否かに「余裕あり」世帯では４分の３（74.3%）が該当しついても検討したが，同様に有意な関連はみられた．一方で，経済水準の低い２群では約５割になかった．

とどまり，満足度の低い傾向がみられた（χ ＝２

Ⅳ．考24.2， ＜0.01）
（図10）
．

察

また，担当看護師の立場からみた当該ケースの死に至る過程について，それが質の高いもので今回の検証によって，次のことが明らかになっあったか否かの自己評価（「死および死に至る過た．経済水準の低い世帯では，介護力が乏しいな程の質」に対する評価）も，先の結果と同様に，

か，「希望はなかったがやむを得ず」在宅療養を経済水準の高い層ほど，質が高いと判断（非常に開始し，介護力の不足から入院・入所に至るケー

そう思う，そう思う）した割合が高くみられた．

スが，経済水準に余裕のある層に比べ多い．ま

経済水準が「余裕あり」世帯では６割近く（55.1%）

た，在宅療養継続への揺らぎをもちながら介護にを占めていたのに対し，「低い」世帯では４例にあたり，在宅死亡割合が低く，療養や看取りの質

１例（25.0%）しか該当しなかった（χ ＝31.0，

も低い．終末期ケアをめぐる介護条件や介護の＜0.001）（図11）．

過程，看取りの質にも世帯の経済水準による格差

２「終末期ケア格差」，あるいは「看取り格差」がさらに，経済水準が低い層で医療機関での死が1999年当時存在した可能性が示された．

多いことから，死亡場所の偏りが看取りの質の評
価に影響した可能性を確認するために，層別分析

しかしながら，次の点に留意する必要がある．

も行った．経済水準が低い層（低い，やや低い）

まず，今回用いた世帯の経済水準については，

において，医療機関死亡群と自宅死亡群それぞれ

税務データ等による所得把握ではなく，担当看護の「家族の満足度」と「死および死に至る過程の師による判断である．ただし，世帯の経済水準は質」に対する評価はほぼ同水準であり，死亡場所

所得額だけではなく，資産や消費支出等も併せ生の偏りによる影響は確認できなかった．

活実態をみるべきとの考え方がある．本調査におなお，死亡場所が自宅以外であった647人に限いては，家庭への訪問を踏まえ，住まいや消費水定して，死亡前の入院期間の違いをみたが，有意準なども含めた生活実態を多くの訪問世帯と相対な違いはなかった．この者たちについて，入院・比較したうえでの判断であり，世帯の経済力を総117

の高さと，社会的サポートの授受や社会参加の多合的にとらえている可能性は高い．
また，分析に用いたデータは横断的研究によるさとの関連が示されている．その要因としては，ものであり，関連のみられた各種因子が因果関係

高所得層ほどサポート提供のための余裕や資源のを直接的に示すとは限らない．しかし，分析対象

豊かさがあることなどの指摘がなされている．

とした在宅療養開始よりも前に，世帯の経済水準

療養が必要となった状況においても，経済的なは決まっていた．したがって，考察で特に断りを余裕やそれまでの生活スタイルを背景として，豊入れていない因子については，社会経済的因子がかな人間関係に基づく生活を求めていたと推察で先にあって，それが直接・間接に影響をもたらしきる．

た格差である可能性は高いと思われる．経済水準
２．世帯の経済水準は，介護の過程にも影響を及に基づく各群における疾患数の違いなど利用者像

ぼすの相違や，それに伴う専門職が立案実施した援助

今回，介護力が劣る経済水準の低い層におい内容の違いによる差も考え検討したが，それらのて，より多く福祉等のサービスを利用していた．

影響についても有意な差はみられなかった．

福祉サービスを利用する理由は，不足する介護力

なお，調査時期が介護保険制度導入の直前であを補うためであった可能性が高い．

り，たとえば，今回は有意差がみられた「安定期におけるサービス利用数」などは，同制度が定着

このことは，入院・入所理由として，経済水準

した今日においては，状況が異なっている可能性の「低い」世帯の半数近くが，「介護力の不足」

がある．

を挙げていたことからも推察できる．
介護保険導入後の研究では，泉田（2008）が，これらを踏まえたうえで，４つの視点から考察

介護保険制度の未利用や在宅サービス利用者の動を行う．

向から，サービス利用状況と所得水準は関連がな
１．世帯の経済水準は，「在宅介護」の開始状況

くなった可能性を報告している．その一方で，本に違いを生む

調査結果と同様に，高所得層に比べ低所得層の今回の調査は，要介護高齢者一般ではなく，一サービス利用割合が高いとの報告もある（酒井ら

度は在宅での療養を選択し，それが実現した者を2010）．本調査データが同制度導入前のものであ対象としている．そのような集団に限定したとしることから，終末期ケアにおいて，現在も先の結ても，経済水準によって，在宅療養開始の理由に果と同様の傾向が認められるか否かの再検証が必

違いがみられた．

要である．

まず，経済水準が低い群ほど，「希望はなかっまた，介護者の「揺らぎ」（樋口ら 2001）をみたがやむを得ず」を理由として在宅療養を開始しると，経済水準の低い層で有意に多く，介護の状ていた．介護継続の要因としては，内在化された況についての理解度は逆に低かった．ケアプラン

役割規範による促進，介護方法の自己決定，介の作成やデスエデュケーションなど担当看護師に護期間を見通せることなどの指摘がある（木立よって立案・実施された援助の数には有意差がな

2004）．このことから「やむを得ず」開始した場

いため，介護の過程に違いがみられた理由として

合には，介護継続が困難に陥りやすいと推定されは，利用者や介護者側に帰属する要素が多いと考

る．

えられる．

また，経済水準が高い層においては，半数が低所得層において，ストレス対処能力が低いこ「家族や友人とすごす時間を大切にしたい」とのとや，不適切な介護が多くみられることが知られ思いから在宅療養を開始していた．一般高齢者をている（近藤 2007a）．経済水準の低い層におい対象とした調査（近藤 2007a）において，経済力ては，経済力や介護力の余裕がないなかで，在宅118

社会福祉学第52巻第１号

2011

在宅療養開始から死に至る過程における，個々介護を維持・継続することに追われており，よりの援助内容には余り差がなかったにもかかわら多くの支援を必要としていたと思われる．

ず，世帯の経済水準によってもたらされる介護力
３．世帯の経済水準の格差は，「終末期ケア格差」をもたらすなどの差によって，看取りの質の高低に結びついた可能性がある．

今回の分析によって，終末期ケアのアウトカム
４．
「終末期ケア格差」解消に向けたソーシャルにおいても２つの「終末期ケア格差」あるいは「看ワーカーの取り組み

取り格差」の存在が示された．
１つは，経済水準の高低が，看取りの場所の「終末期ケア格差」あるいは「看取り格差」に違いをもたらすという格差．そしてもう１つは，

は「社会全体の構造的な格差の反映」という側面「介護者の満足度」や「死および死に至る過程のがある．一方で，ソーシャルワーカーの職業上の質」といったケアの質にも影響を及ぼしている，

価値は，「すべての人の平等の実現」にある．専という格差である．

門的援助においては，ケアの質やクライエントの本調査においては，経済水準が「普通」世帯以

QOL（quality of life）を高めることを目指して

上では，本人が在宅死を望んでいる場合は４分のおり，ソーシャルワーカーは，条件の乏しい療養３が望みどおりに自宅での最期を迎えられたが，環境であってもそれらの実現への手立てを考える

経済水準が低い２群においては，それが実現したべき立場である．
個々のケアに着目すれば，看取りの条件やプロのは半数に満たなかった．
従 来 か ら， 所 得 の 多 寡 に よ っ て 受 け ら れ るセスにも格差が存在することを認識したうえで，医療に格差があることが知られている．たとえ不利な条件にある患者への支援をよりていねいにば，低所得者層においては，医療のアクセスが悪立案・実施することが求められるだろう．

く（Babazono ら 2005；Kim ら 2005；Siciliani ら

たとえば，在宅介護の開始理由をよりていねい

2009； 川 添 ら 2007；Lostao ら 2007；Murata らにアセスメントして引き出したうえでゴール設定

2010），受けている医療の質も低く（Shiら 2005；をすること，介護力や情緒的サポートの強化を図

Dalstraら 2006），アウトカムも不良（Murataらること，介護者の「揺らぎ」を予測した支援的な2008；2010）といったことである．今回の所見

関わりをすることである．そのためには緩和ケア

は，これらの延長線上にあると思われる．イギリ

用アセスメントツール（杉本ら 2007）やていね

スでも同様に，経済水準の低い層において，より

いな終末期ケアマネジメントのためのツール（樋多く病院で看取られていることが明らかになって口ら 2010）を活用した実践で，看取りの質の高いる（Nick 2010）．今回，わが国においても，同さをもたらせるかもしれない．
その一方で，貧困を背景とした格差問題は，直様の格差が存在することを確認できた．
看取りの満足度でみたケアの質については，死接的・個別的なケアだけでは支援が困難なことも亡場所との関連は確認されず，看取りのプロセ

多い．個々の経済水準に関わりなく，だれもが質スが重要であることが示唆されている（樋口らを担保された終末期ケアを受けられるためにも，

2001）．今回の分析においても，経済水準が低い

マクロレベルの格差解消対策が欠かせない（近藤層で医療機関での死が多かったために，看取りの2007b）．

満足度などが低くなったという説明は成り立たな

今回の結果は介護保険導入前の調査データに基かった．担当看護師らが立案・実施した援助の数づくものだが，低所得層においてより多くの社会にも違いはなく，経済水準で援助の質が変わり看資源を利用していたにもかかわらず，看取りの満取りの質にも反映された，とは考えにくい．

足度などが低かった．介護保険制度が導入され119

た後も，要介護者のQOL向上や重度の要介護者ることから，一部の結果については，同制度が定を抱える介護者の介護負担の軽減には，十分に結着した今日においては，状況が異なっている可能びついていないことが明らかになっている（近藤性はある．しかしながら，医療・介護保障におい2002；黄 2004）．措置制度に比べ応益原則が強化て応益原則が強化されているため，世帯の経済水された介護保険制度や自己負担額が増えた医療保準に基づく「終末期ケア格差」あるいは「看取り険制度の下では，社会資源を活用するだけでは埋格差」がいまも存在する可能性は高いと考えられめきれない「格差」がまだ存在しており（Murata

る．
これらの格差に対し，個別ケースレベルにおいら 2010），むしろ拡大している可能性は高い．
個々のケアのレベルにおける努力だけにとどては，看取りの条件やプロセスにも格差が存在す

まらず，WHOの委員会（Commission on Social

ることを認識したうえで，よりていねいな終末期

Determinants of Health）も提言している「格差ケアマネジメントを実践していくことが求められそのものの是正」（Michaelら 2007）に向けて，る．マクロレベルにおいては，経済水準の違いに

社会保障制度のいっそうの拡充を求め社会変革をよらず，質の高い終末期ケアを受けられるよう，進めていくことも，ソーシャルワーカーが取り組

格差そのものの是正を図っていくことが必要であむべき重要な課題といえるだろう．

る．

Ⅴ．結

論

本研究は，平成10・11年度（財）長寿社会開発センター，同年度（財）住友海上福祉財団，平成12年度社会福祉・医療事業団の助成を受け実施した全国調査データを用い，私立大学戦略的研究基盤形成支援事業の助成を受けて実施した研究である．

社会経済的因子がもたらす健康や医療アクセスの格差の研究が進んでいるが，終末期ケアにおける格差を多数例で検証した報告は少ない．そこ
で，在宅療養高齢者を対象とした1999年の全国調

文査データを再分析し，世帯の経済水準を５段階に分け，終末期ケアの実態を比較した．その結果，
次のような「終末期ケア格差」あるいは「看取り格差」が明らかになった．
経済水準の低い世帯では，介護力が乏しいなか（介護力２人以上相当は2.4%）で在宅介護を開始しており，介護力の不足から入院・入所に至るケースが約半数を占めていた．
また，経済水準の低い世帯の介護者の多くが，在宅療養継続への揺らぎをもちながら介護にあたっており，本人が在宅死を望んでいた場合であっても，医療機関での死亡が多くみられた．
終末期ケアや看取りの質をみれば，経済水準の低い世帯において，在宅療養を開始する背景となった望みの実現度が低く，「介護者の看取りの満足度」と「担当看護師によるケアの質の評価」も低かった．
介護保険制度導入の直前に収集したデータであ120

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Inequality in Terminal Care Basedon the Household Income Level――From the Nation-wide Survey of Older People Receiving Visiting Nurse Care――

Hiroaki SUGIMOTO，Katsunori KONDO，Kyoko HIGUCHIThe present study intended to examine the inequalities in terminal care
between household income levels.
We analyzed 1,265 older persons who died after receiving care from 428
home nursing stations. Five income levels were evaluated by nurses in charge.
In low income households compared with higher ones, care capacity wasinferior and the ratio of starting home care from compelling reasons was high,while there were few declarations of intent to be attended at their deathbed athome. In the process of care, low income households showed a higher proportionof hospitalization/admission to a care facility due to lack of home care capacity,while frequently utilizing welfare services, in which caregivers often ﬂuctuated intheir intention for continuation of the care. Furthermore, even in the outcome ofcare, attendance to the deathbed at home was lower, at 32.5%, than high income
households（57.7%）, and the care quality evaluated by caregivers and nurses incharge was also low.
In the structure, process and outcome of the terminal care, inequalities were
found, in which lower income households received a lower care quality under adiﬃcult environment.
Key Words： Terminal care，Socioeconomic conditions，Inequality in care quality

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