YCU 倫理参考様式 3-1ver.2.1（20230701）

情報公開用文書（多機関共同研究用）

西暦 2023 年 11 月 6 日作成

研究課題名

研究の対象

研究の目的

研究の方法

研究期間
研究に用いる試料・情報の項目

試料・情報の授受

個人情報の管理重症虚血性僧帽弁閉鎖不全症に対する乳頭筋に介入した僧帽弁形成術の有用性に関する多施設共同研究(通称：MITRA PLUS)

2015 年 1 月 1 日から 2019 年 12 月 31 日までに重症虚血性僧帽弁閉鎖不全症に対する僧帽弁手術を当院で実施した患者さん
重度虚血性僧帽弁閉鎖不全症に対して僧帽弁置換術と乳頭筋に介入した僧帽弁形成術の臨床成績を後方視野的に比較検討する観察研究です
当院におけるデータを研究代表施設である東京慈恵会医科大学に提供し、解析を行います
西暦 2021 年 6 月

24 日（実施機関の長の許可日）（利用する者の範囲）

12 月 31 日

集します

エコーデータはサーバー上でやり取りし、臨床データは NCD（一般社団法人 National ClinicalDatabase）のプラットフォーム上でやり取りを行います
また、匿名化した対応表は当院の研究責任者が保管・管理を行います

本研究では、各機関で個人を特定できる情報を削除した状態で研究代表機関へ提供します。そのため、提供後は個人の特定ができなくなります。

東京慈恵会医科大学 心臓外科学講座 儀武 路雄

者

研究組織

西暦 2026 年

当院電子カルテから病歴、治療歴、転帰、1 年後ならびに直近の心臓超音波検査データ等を収責任を有する

利益相反

～

試料・情報の利用又は提供を開始する予定日：西暦 2021 年 6 月 24 日（実施機関の長の許可日）

試料・情報の管理について第2版

本研究には、開示すべき利益相反はありません。
【研究代表機関と研究代表者】
東京慈恵会医科大学

心臓外科学講座 國原【共同研究機関と研究責任者】
別紙を御覧ください

孝YCU 倫理参考様式 3-1ver.2.1（20230701）

情報公開用文書（多機関共同研究用）
本研究に関するご質問・ご相談等がありましたら下記の連絡先までお問い合わせ下さい。
ご希望があれば、他の研究対象者の個人情報及び知的財産の保護に支障がない範囲内で、研究計画書及び関連資料を閲覧することが出来ますので下記連絡先までお申出下さい。
また、試料・情報が当該研究に用いられることについて研究の対象の方もしくはその代理人の方にご了承いただけない場合には研究対象といたしませんので、下記の連絡先までお申出ください。その場合でも対象の方に不利益が生じることはございません。ただし、拒否のお申し出をいただいた段階で既に研究結果が公表されていたときなど、データから除けない場合があります。
問合せ先および研究への利用を拒否する場合の連絡先：〒232-0024 横浜市南区浦舟町 4-57
横浜市立大学附属市民総合医療センター 心臓血管センター 外科（研究責任者）内田 敬二
電話番号：045－261-5656（代表）

FAX：045－261－9162

研究全体に関する問合せ先：
東京慈恵会医科大学 心臓外科学講座 主任教授 國原 孝

別紙＜研究参加施設一覧＞
埼玉医科大学国際医療センター 心臓血管外科
JCHO 徳山中央病院 心臓血管外科
愛媛大学医学部附属病院 心臓血管外科
福岡和白病院
久留米大学外科学講座心臓血管外科
山梨県立中央病院

心臓血管外科

岡崎市民病院 心臓血管外科
高知医療センター

心臓血管外科

船橋市立医療センター 心臓血管外科
日大板橋病院 心臓血管外科
札幌心臓血管クリニック 心臓血管外科
札幌医科大学心臓血管外科
獨協医科大学 心臓血管外科
横須賀市立うわまち病院 心臓血管外科
静岡県立総合病院

心臓血管外科

名古屋ハートセンター 心臓血管外科
三重大学附属病院

心臓血管外科

和歌山県立医科大学 外科学第一講座
ツカザキ病院 心臓血管外科
香川県立中央病院

心臓血管外科

社会医療法人近森会 近森病院 心臓血管外科
長崎大学 心臓外科
熊本大学病院 心臓血管外科
鹿児島大学

心臓血管外科琉球大学 胸部心臓血管外科
埼玉石心会病院 心臓血管外科
君津中央病院 心臓血管外科
新潟大学医歯学総合病院 第二外科
藤田医科大学 心臓血管外科
聖路加国際病院 心臓血管外科
名古屋大学

心臓外科

イムス東京葛飾総合病院
自治医科大学附属さいたま医療センター 心臓血管外科
心臓血管研究所付属病院 心臓血管外科
東京大学 心臓外科
佐久医療センター心臓血管外科
津山中央病院 心臓血管外科
練馬光が丘病院 心臓血管外科
医療法人鉄蕉会 亀田総合病院 心臓血管外科

京都第一赤十字病院 心臓血管外科
函館五稜郭病院 心臓血管外科
慶應義塾大学医学部 心臓血管外科
舞鶴共済病院 心臓血管外科
兵庫県立姫路循環器病センター 心臓血管外科
獨協医科大学埼玉医療センター 心臓血管外科
東京医科大学 心臓血管外科
福田総合病院 心臓センター
心臓病センター 榊原病院

心臓血管外科

帝京大学医学部附属病院 心臓血管外科
手稲渓仁会病院 心臓血管外科
市立函館病院 心臓血管外科
旭川赤十字病院 心臓血管外科
弘前大学医学部附属病院 心臓血管外科
東北大学病院 心臓血管外科
山形大学医学部附属病院 第 2 外科
群馬大学 循環器外科
埼玉県立循環器・呼吸器病センター

心臓外科

東京ベイ•浦安市川医療センター 心臓血管外科
横浜市立大学附属病院 外科治療学
東京医療センター

心臓血管外科

心臓血管外科

東京都健康長寿医療センター

心臓血管外科

災害医療センター

心臓血管外科

静岡市立静岡病院

心臓血管外科

浜松医科大学医学部附属病院

心臓血管外科

名古屋第二赤十字病院・心臓血管外科
名古屋市立大学 心臓血管外科
岐阜大学 心臓血管外科
富士市立中央病院

心臓血管外科

京都第二赤十字病院 心臓血管外科
三菱京都病院 心臓血管外科
大阪市立総合医療センター

心臓血管外科大阪赤十字病院 心臓血管外科
近畿大学病院 心臓血管外科
奈良県立医科大学

胸部・心臓血管外科学

神戸大学医学部附属病院 心臓血管外科
兵庫医科大学 心臓血管外科
鳥取大学医学部付属病院 心臓血管外科
広島大学病院 心臓血管外科
高知大学医学部附属病院 心臓血管外科
九州医療センター

心臓血管外科

佐賀大学附属病院

心臓外科

社会医療法人 敬和会 大分岡病院

心臓血管外科済生会熊本病院 心臓血管外科
天陽会中央病院 心臓血管外科
聖隷三方原病院 心臓血管外科
イムス葛飾ハートセンター
市立札幌病院 心臓血管外科
岩手医科大学 心臓血管外科
福島県立医科大学

心臓血管外科

かわぐち心臓呼吸器病院 心臓血管外科
新東京病院

心臓外科

千葉西総合病院 心臓血管外科
聖マリアンナ医科大学 心臓血管外科
横浜市立大学附属市民総合医療センター心臓血管センター
三井記念病院 心臓血管外科
東京都済生会中央病院 心臓血管外科
青梅市立総合病院

心臓血管外科

愛知医科大学 心臓外科
名古屋徳洲会総合病院
大阪市立大学 心臓血管外科
神戸市立医療センター中央市民病院
神戸赤十字病院・兵庫県災害医療センター
川崎医科大学附属病院 心臓血管外科
福山循環器病院 心臓血管外科
あかね会土谷総合病院 心臓血管外科
徳島大学 心臓血管外科
九州大学病院 心臓血管外科
光晴会病院

心臓外科

宮崎市郡医師会病院 心臓血管外科
旭川医科大学病院

心臓外科

山梨大学 第２外科
済生会山口総合病院 外科
秋田大学 心臓血管外科
名古屋第一赤十字病院 心臓血管外科
東海大学医学部付属八王子病院 心臓血管外科
明石医療センター

心臓血管外科山口県済生会下関総合病院

心臓血管外科

社会医療法人孝仁会 北海道大野記念病院
青森県立中央病院

心臓血管外科

新潟市民病院 心臓血管外科
自治医科大学 心臓血管外科
伊勢赤十字病院 胸部外科
京都大学医学部附属病院 心臓血管外科
自衛隊中央病院 心臓外科
三重中央医療センター・心臓血管外科

心臓血管外科信州大学医学部附属病院 心臓血管外科
八尾徳洲会総合病院 心臓血管外科
日本医科大学 心臓血管外科
大和成和病院 心臓血管外科
JA 北海道厚生連札幌厚生病院 心臓血管外科
NTT 東日本札幌病院 心臓血管外科
KKR 札幌医療センター
独立行政法人国立病院機構北海道医療センター 心臓血管外科
札幌中央病院 心臓血管外科
市立旭川病院 胸部外科
市立釧路総合病院

心臓血管外科

名寄市立総合病院

心臓血管外科

道立子ども総合医療・療育センター

小児心臓外科

函館中央病院 心臓血管外科
岩手県立中央病院

心臓血管外科

仙台厚生病院 心臓血管外科
仙台循環器病センター 心臓血管外科
東北医科薬科大学病院・心臓血管外科
山形県立中央病院
南東北病院

心臓血管外科

心臓血管外科

筑波記念病院
群馬県立心臓血管センター

心臓血管外科群馬県立小児医療センター

心臓血管外科

埼玉県立小児医療センター
埼玉医大総合医療センター

心臓血管外科

国立病院機構埼玉病院 心臓血管外科
上尾中央総合病院

心臓血管外科

千葉メディカルセンター 心臓血管外科
新松戸中央総合病院 心臓血管外科
慈恵医大附属柏病院 心臓外科
新百合ヶ丘総合病院
昭和大学横浜市北部病院 心臓血管外科
横浜市みなと赤十字病院 心臓血管外科
神奈川県立循環器呼吸器病センター

心臓血管外科葉山ハートセンター
聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 心臓血管外科
国立病院機構横浜医療センター 心臓血管外科
横浜栄共済病院
JA 神奈川県厚生連相模原協同病院
平塚市民病院 心臓血管外科
平塚共済病院 心臓血管外科
新潟県立中央病院
茨城県立中央病院

循環器外科

戸塚共立第 2 病院

心臓血管外科日本大学病院 心臓血管外科
虎の門病院

循環器外科

国際医療福祉大学三田病院
順天堂大学

心臓血管外科

昭和大学 心臓血管外科
東邦大学医療センター大森病院 心臓血管外科
日本赤十字社医療センター心臓血管外科
総合東京病院
順天堂静岡病院
静岡赤十字病院 心臓外科
公立陶生病院 心臓血管外科
一宮市立市民病院 心臓血管外科
一宮西病院

心臓血管外科諏訪赤十字病院 心臓血管外科
金沢循環器病院 心臓血管外科
福井県立病院 心臓血管外科
豊橋市民病院 心臓血管外科
トヨタ記念病院 ・ 心臓外科
京都医療センター心臓血管外科
淀川キリスト教病院 心臓血管外科
大阪府済生会野江病院 心臓血管外科
森之宮病院(大阪)

心臓血管外科

国立病院機構 大阪医療センター 心臓血管外科
大阪警察病院 心臓血管外科
大阪急性期・総合医療センター 心臓血管外科
大阪医科大学附属病院 心臓血管外科
滋賀医大 心臓血管外科
奈良県総合医療センター 心臓血管外科
天理よろづ相談所病院 心臓血管外科
日本赤十字社 和歌山医療センター
関西労災病院
兵庫県立尼崎総合医療センター 心臓血管外科
洛和会音羽病院 心臓血管外科
市立東大阪医療センター 心臓血管外科
松江赤十字病院 心臓血管外科
島根大学医学部付属病院 心臓血管外科
福山市民病院 心臓血管外科
下関市立市民病院

心臓血管外科徳島県立中央病院

心臓血管外科

愛媛県立新居浜病院 心臓血管外科四国こどもとおとなの医療センター
小倉記念病院

福岡大学医学部 心臓血管外科
福岡赤十字病院 心臓血管外科
佐賀県医療センター好生館

心臓血管外科豊見城中央病院 心臓血管外科
牧港中央病院 心臓血管外科
戸畑共立病院 血管外科
産業医科大学病院

心臓血管外科

中津市立中津市民病院 心臓血管外科
南部徳洲会病院 心臓血管外科
宮崎大学 心臓血管外科
京都府立大学 心臓血管外科