受 講 申 込 書 記 載 例

受講申込書の項目に※印がついている箇所は必須項目です。記入漏れのある場合は、受講できない場合がありますので必ずご記入ください。

移行講習を受講希望の場合は、現在登録されている長期優良住宅化リフォーム推進事業のインスペクター講習登録団体名及び修了証、登録証等の有効期限をご記入ください。
修了証、登録証等に有効期限がない場合は、「期限なし」に✔を入れてください。

必ず２つの項目に✔を入れてください。
✔がない場合、受講できない場合があります。

希望する講習に✔を入れてください。
移行講習の受講対象者は、下記の長期優良住宅化リフォーム推進事業のインスペクター講習登録団体が実施する既存住宅インスペクション・ガイドラインに準拠した講習を受講し、現在登録されている建築士です。
・（公社）日本建築士会連合会
・（一社）住宅瑕疵担保責任保険協会
・（一社）住宅管理・ストック推進協会
・（一社）日本住宅リフォーム産業協会
・ＮＰＯ法人『人・家・街安全支援機構』
・ＮＰＯ法人住宅長期保証支援センター
・ＮＰＯ法人 日本ホームインスペクターズ協会
・（一社）日本木造住宅産業協会
・（一社）住宅医協会
・（一社）北海道建築技術協会
・（一社）プレハブ建築協会
・（一社）全国古民家再生協会
・（一社）全日本ハウスインスペクター協会
・（公社）日本木材保存協会
・（一社）全国住宅技術品質協会
・（一社）ＪＢＮ（全国工務店協会）

勤務先は、（一社）日本建築士事務所協会連合会及び都道府県建築士事務所協会のホームページ上にて公開されます。
勤務先がない場合で、自宅住所の公開を希望する方は、勤務先情報欄に自宅住所及び自宅電話番号をご記入ください。
建築士事務所登録を行っている会社に所属している場合は、勤務先名に建築士事務所名をご記入ください。

修了証明書の送付希望先に✔を入れてください。✔がない場合は自宅住所に送付します。

事務局
記入欄

□ １.受講申込書 □ ４.建築士免許証（証明書）の写し□ ５.登録を証する書類の写し（移行講習のみ）□ ３.受講料□ ６.顔写真入りの本人確認ができる書類の写し

受講番号書類２.受講票
確認 □平成２９年度１

既存住宅状況調査技術者講習

受講申込書

以下の内容に同意いただきましたら、必ず□にチェックを入れてください。
同意いただけない場合、講習を受講できませんので、ご注意下さい。

✔ 私は、本受講申込書の記載事項が事実であることを誓約し、講習の受講および修了考査に合格した場合、（一社）日本建築士事務所協会連合会及び都道府県建築士事務所協会のホームページ上にて、以下の情報が公開されることに同意したうえで本講習に申込みます。また、次ページの個人情報の取扱いに同意します。
① 氏名、勤務先名称、勤務先住所及び勤務先電話番号② 修了証明書の証明書番号及び有効期間③ 当会より資格停止または資格取消の処分を受けた場合は、その処分内容✔ 私は、暴力団等反社会的勢力ではないこと等に関する以下の事項について表明・確約いたします。
① 現在又は将来にわたって、暴力団等の反社会的勢力のいずれにも該当しないこと② 自らまたは第三者を利用し、暴力的な要求行為、法的な責任を超えた不当な要求行為、取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為、風説を流布し、偽計や威力を用いて貴会の信用を毀損し、または貴会の業務を妨害する暴力的行為を行わないこと③ 上記①②のいずれかに反したと認められることが判明した場合及びこの表明・確約が虚偽の申告であることが判明した場
合は、既存住宅状況調査技術者の登録を抹消されても異議を申し立てず、また賠償ないし補償を求めないとともに、これにより損害が生じた場合は、一切私の責任とすること※印がついている項目は必須項目ですので必ずご記入ください。
記入漏れがある場合、受講できない場合がありますので、ご注意下さい。
移行講習を受講希望の場合は、下記もご記入ください。

申込区分

※

✔新規講習

登録団体名

移行講習

有効期限

一般社団法人 ○ ○ ○平成 32 年3 月 31 日

期限なし● 移行講習の受講対象者は、国土交通省長期優良住宅化リフォーム推進事業のインスペクター講習登録団体に、現在登録されている建築士です。詳しくは、記載例をご確認ください。
会場コード

受講希望
会 場※

00000

フリガナ※
受講者氏名※※
種別
建築士 登録番号
資格 登録年月日

フリガナ

※

自宅住所※
自宅電話番号
携帯電話番号

会

場

名（都道府県）

北海道

開会場

平成催

日

29 年 10 月

2
別ニチジレン

タロウ

性

日事連太郎

✔ 男

一級

✔二級

日女

木造一級

第二級･木造 都道府県（ 北海道 石狩 ）第号

000000号

北海道又は兵庫県の二級・木造建築士は登録支庁名までご記入下さい。

平成 63
年 3 月 1 日
トウキョウト チュウオウク ハッチョウボリ○－○－○✔昭和

東京都中央区
八丁堀○－○－○〒 104 － 0000

0303－－0000
0000－－00000000

生年月日※

大正 ✔昭和平成30 年 12 月 31 日

勤務先は、（一社）日本建築士事務所協会連合会及び都道府県建築士事務所協会のホームページ上にて公開されます。勤務先がない場
合で、自宅住所の公開を希望する方は、下記勤務先情報欄に自宅住所及び電話番号をご記入ください。
建築士事務所登録を行っている会社に所属している場合は、勤務先名に建築士事務所名をご記入ください。

フリガナ※

カブシキガイシャ ○ ○セッケイ イッキュウケンチクシジムショ

建築士事務所登録の有無※

勤務先名※
フリガナ※

株式会社 ○ ○設計 一級建築士事務所✔ あり

勤務先住所※
勤務先

電話※
ＦＡＸなし

トウキョウト チュウオウク ハッチョウボリ○－○－○

東京都中央区
八丁堀○－○－○〒 104 － 0000

03
090－－00000000－－

連絡用ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

0000
0000

事務所協会会員区分※
修了証明書送付希望先※○○○＠****.co.jp

✔会 員

非会員
自宅住所 ✔ 勤務先（携帯メール不可）● メールアドレスについては、既存住宅状況調査に関する重要な情報提供及びご連絡のために利用させていただきます。連絡可能なアドレスをご記入ください。

➡ 次ページの受講票もご記入の上、ご提出ください。

２

平成２９年度

受講票受付印

受講番号講習日 平成年月日

講習会場会場
ｺｰﾄﾞ

受講区分

✔新規講習

移行講習

ﾌﾘｶﾞﾅ

ニチジレン

タロウ

氏名

日事連太郎

性✔男

別女

大正生
年月日

✔昭和

30 年 12月

平成31

本受講票の取扱いについて合格発表は受講番号により行いますので、本受講票は必ずお持ち帰りください。

✂注 意 事 項

既存住宅状況調査技術者講習✂日

１. 不正の手段による受講については、講習を修了した後でも取消しとなります。
２. 講義及び修了考査の時間中に在席を確認します。また、講義時間中には離席等について確認し、離席等の時間が一定時間を超えた場合には欠席扱いとなります。
３. 遅刻等により講義の一部でも欠席した方は、修了考査を受けることはできません。また、講義と修了考査を別々の日で受けることはできません。
４. 携行品①受講票
・受講票は講義中、常に必要となりますので必ず携行してください。受講票を忘れたり、紛失したりすると、講習を受けることができない場合があります。
・受講票を紛失した方は、講習当日、講習会場で再発行を行いますので、受付にその旨を申出てください。その際、身分証明書（運転免許証等）の提示が必要です。
②筆記用具筆記用具（鉛筆、蛍光ペン、付箋、消しゴム等）が必要になります。
５. 講習テキストは講習当日に講習会場にて配布します。講義で使用したテキストは、修了考査において参照が可能です。
６. 講習時間中の携帯電話等無線通信機器の使用は禁止されています。携行する場合には電源を切ってカバン等にしまって自己管理してください。なお、修了考査時において、携帯電話等を使用した場合には不正行為とみなされますので特に注意してください。
７. 講習会場における飲食及び喫煙については、講習会場での案内に従ってください。
８. 講習内容の録音及びビデオ等による撮影は禁止されています。
９. 合格者の発表は、講習実施日から２カ月程度を予定しています。
10. この受講票は、受講資格がないと判定された場合は無効となりますので、返却してください。

キリトリ線

✂✂

キリトリ線で本用紙を切り、上部の受講票を受講申込書と一緒に提出して下さい。
一般社団法人 日本建築士事務所協会連合会による個人情報取扱いについて
一般社団法人日本建築士事務所協会連合会（以下「本会」という）は、個人情報を適切に保護し、取り扱うために次の取り組みを行います。
１.本会は、あらかじめ個人情報の利用目的をできる限り特定し、その利用目的の達成に必要な範囲内でのみ個人情報を取り扱います。
２.本会は、個人情報を適正な方法で取得し、取得に際しては速やかに本人に通知し、又は公表します。
３.本会は、個人データを正確かつ最新の内容に保つよう努め、個人データの安全管理措置を講じ、個人データの取り扱いに従事する職員及び委託先を監督します。
４.本会は、あらかじめ本人の同意を得なければ、第三者に個人データを提供しません。
５.本会は保有個人データについては利用目的など本人に知り得る状態におき本人の求めに応じて開示、訂正、利用停止等を行います。
６.本会は、必要な体制の整備を行い、個人情報の取り扱いに関する苦情の適切かつ迅速な処理に努めます。
一般社団法人 日本建築士事務所協会連合会〒104-0032 東京都中央区八丁堀2丁目21番6号 八丁堀NFビル6Ｆ

申込書類を提出する前に、下記の書類がそろっているかをご確認下さい。
書類に不足がある場合、受講できない場合がありますので、ご注意下さい。

✔１.受講申込書✔２.受講票
受講申込
申請書類✔ ３.受講料の銀行振込の控え写し（受講料を銀行振込で支払う場合）✔ ４.建築士免許証又はカード型の免許証明書の写し✔ ５.移行講習受講の場合、国土交通省長期優良住宅化リフォーム推進事業のインスペクター講習登録団体に、現在登録されていることを証する書類の写し✔ ６.運転免許証等の顔写真入りの本人確認ができる書類の写し（カード型建築士免許証明書を提出した場合は不要）✔ ７.８２円切手を貼った返信用封筒（受講票を郵送で送付希望の場合）

下記の宛名を封筒に貼り付けて郵送してください。

〒 104-0000
中央区八丁堀○-○-○（一社）○○○

宛※既存住宅状況調査技術者講習申込書在中

証明書等添付欄
３.受講料の銀行振込控え写し貼付欄（のりしろ）

４.建築士免許証又は免許証明書の写し貼付欄（のりしろ）

５.インスペクター講習登録団体への登録を証する書類の写し
６.顔写真入りの身分証明書の写し

・ 受講料を銀行振込で支払う場合は貼付して下さい。
・ インターネットでのお振込みの場合は、画面を印刷し、添付してください。
Ａ４サイズの建築士免許証の場合、Ｂ５サイズに縮小コピーして添付してください。

貼付欄（のりしろ）

貼付欄（のりしろ）

移行講習の受講希望者は貼付してください。移行講習の受講対象については下記※印をご確認下さい。

Ａ４サイズの建築士免許証の写しを提出した方は、提出が必要です。カード型の建築士免許証明書の写しを提出した場合は不要です。

※移行講習の受講対象者について移行講習の受講対象者は、国土交通省長期優良住宅化リフォーム推進事業のインスペクター講習登録団体に、現在登録されている建築士です。下記の団体が実施した既存住宅インスペクション･ガイド
ラインに準拠した講習の修了証、登録証等の写しを貼付してください。ただし、修了証、登録証がない場合には、各団体のホームページより、検索結果をプリントアウトして貼付してください。
【インスペクター講習団体】
・公益社団法人日本建築士会連合会
・一般社団法人 住宅瑕疵担保責任保険協会
・一般社団法人住宅管理・ストック推進協会
・一般社団法人日本住宅リフォーム産業協会
・特定非営利活動法人『人・家・街安全支援機構』
・特定非営利活動法人 住宅長期保証支援センター
・特定非営利法人 日本ホームインスペクターズ協会
・一般社団法人日本木造住宅産業協会

・一般社団法人住宅医協会
・一般社団法人北海道建築技術協会
・一般社団法人プレハブ建築協会
・一般社団法人全国古民家再生協会
・一般社団法人 全日本ハウスインスペクター協会
・公益社団法人日本木材保存協会
・一般社団法人全国住宅技術品質協会
・一般社団法人ＪＢＮ（全国工務店協会）