２０１
３年１
２月２５日

解３３

伊藤＝食物アレルギーの除去食解除を進める食事指導

説

食物アレルギーの除去食解除を進める食事指導
伊 藤 浩 明＊

１．食物アレルギー診療の基本方針に遭遇する。

我が国における食物アレルギーの診療は、最近例えば、魚肉中に寄生したヒスタミン産生菌に数年間で大きく変遷しつつある。その大きな原動

よって高濃度のヒスタミンが蓄積したサバを食べ力は、食物アレルゲンに関する分子レベルでの知て蕁麻疹を経験した人は、「サバアレルギーになっ識が蓄積してきたことと、臨床現場において食物た」と誤解する。
ひいてはその蓄積が、「青背の魚は経口負荷試験（oral food challenge : OFC）を用いアレルギーが多い」という俗説を生んでいる。

た正確な診断が普及してきたことといえる。それ

逆に、血液検査で特異的 IgE 抗体が陽性であるらを総合して、日本小児アレルギー学会が発行しというだけの根拠で、食物除去が指示されることた食物アレルギー経口負荷 試 験 ガ イ ド ラ イ ンが今でもしばしば認められる。
特に、強いアレルギ１）

２００９ 及び食物アレルギー診療ガイドライン

ー症状を誘発する事が知られているソバ、ピーナ

２０１２２）（JPGFA２０１２）には、現時点での標準的なッツ、エビなどについて、抗体価の結果だけで「念診療方針がまとめられている。のために除去」と指示されている患者は極めて多JPGFA２０１２及び食物アレルギーの診療の手引３）い。
卵や小麦でも、それまで症状なく摂取していた

き２０１
１ に記載されている食物アレルギーの診療子どもに対して、抗体価陽性というだけの理由で原則は、「正しい診断に基づく原因食物の必要最安易に除去が指示されて、子どもや家族が不必要小限の除去」である。そこには、大きく２つの意な苦労を課せられるケースにしばしば遭遇する。

味が込められている。それは、症状を誘発しないこうした患者に対して、摂取時の誘発症状を確食物を不必要に除去しないこと（正しい診断）と、認して除去の必要性を確定するためには、
OFC が症状を誘発する食物であっても除去の程度を「必最も確実な手段となる。
OFC は、食物アレルギー要最小限」に留めることである。さらに食物アレの有無だけでなく、症状を誘発する閾値量と誘発

４）ルギーの栄養指導の手引き２０１
１ では、この表現症状の重症度を判定して、アレルギーの重症度をを一歩踏み込んで、「食べられる範囲までは食べ把握することができる唯一の検査ともいえる。

る」という方針が記載されている。

図１に、当科における OFC の基本的なプロトコールを示す。総負荷量は、患児の年齢や過去の２．食物アレルギーの正しい診断

あいち小児保健医療総合センター

アレルギー科 ２０１３．
９食物アレルギーの診断は、特定の食物摂取に伴う即時型アレルギー症状の出現と、その食物に対する感作が証明されることの両者が揃うことで確定する。そのどちらかが欠けても診断が確定したとは言えないが、臨床現場ではしばしばその場面＊あいち小児保健医療総合センター（いとう こうめい）

アレルギー科図１ 食物経口負荷試験のプロトコール

３４

伊藤＝食物アレルギーの除去食解除を進める食事指導

明日の臨床Vol.２５ No.１

表１ アナフィラキシーのグレード分類

すべての症状が必須ではない。 症状のグレードは最もグレードの高い臓器症状に基づいて判定する。
グレード１はアナフィラキシーとはしない症状誘発歴を参考にして個別に決定する。摂取すSampson HA. Pediatrics ２００３を改変
JPGFA２０１２

プロバビリティーカーブとして表現される５）。

る時間間隔は、高い重症度が予想される患児ほどJPGFA２０１２には、卵白と牛乳に対 す る 特 異 的長めに設定して、初期症状が出現する前に次の摂IgE 抗体価（イムノキャップ法!、ファディア株式取に進んでしまわないように配慮している。誘発会社）の年齢別プロバビリティーカーブ６）が紹介さ

症状の重症度は、JPGFA２０１２に掲載されたグレ

れ、広く臨床診断の参考とされている（図２）。
このード分類に基づいて判定することが原則である

データに基づくと、
例えば３歳児で卵白特異的 IgE（表１）。

値が５UA/"（クラス３）の場合、加熱鶏卵の OFC で陽性となる確率は約５０％と推定できる。

３．特異的 IgE 抗体価の示す陽性的中率

ただし、このカーブは鶏卵・牛乳アレルギーのアレルゲン特異的 IgE 抗体価は、食物アレルギ既往がある患児を多く含む対象者の OFC の結果ーと診断される確率（陽性的中率、
positive predic-に基づいて作成されたものであり、例えば鶏卵のtive摂取経験がない１歳児だけに限定してプロバビリ

value : PPV）と相関関係を示し、その関係は

図２ 加熱鶏卵／牛乳アレルギーと IgE 抗体価プロバビリティーカーブ

２０１
３年１
２月２５日

３５

伊藤＝食物アレルギーの除去食解除を進める食事指導

図３ 小麦／ω-５グリアジン特異的 IgE 抗体のプロバビリティーカーブ

ティーカーブを作成すると、同じ抗体価でも PPV４．除去食解除を目指した食事指導はより低くなる７）。また、牛乳に耐性獲得が進ん食物アレルギーの診療のゴールは耐性獲得に伴でいる患児では牛乳特異的 IgE 値が経年的に低う除去食物の解除である１０）。実際に多くの患者は、下するのに対し、遷延する牛乳アレルギー児では自然経過又は計画的な指導によって耐性獲得が進高値が持続する８）。このように、特異的 IgE 値は、み、解除に至っている。しかし、それを目指した患者の病歴や抗体価の推移を加味して解釈する

食事指導についてエビデンスを持った方法は確立と、より高い確率で誘発症状を予測することが可しておらず、JPGFA２０
１２にも具体的な指導法は能となる。

書かれていない。多くの医師は、各自の経験や信小麦特異的 IgE 値も、抗体価と PPV は相関関念に基づいて「少しずつ食べる」指導を行ってお係を示すが、クラス４でも陽性率は５０％程度、クり、多くの患者は自発的に摂取するものを増やしラス６でも８０％程度に留まるために、それだけでて解除に至っているのが現実といえる。

小麦アレルギーと診断することはできない。これ

従来の「必要最小限の原因食物の除去」の概念にに対し、小麦グルテンに含まれる代表的なアレルおいては、加熱・加工によって低アレルゲン化したゲンコンポーネントである ω-５グリアジンに対す加工食品なら摂取可能、という側面が強調されてる特異的 IgE 値は、クラス３で PPV９５％が得らいた１１）。
しかし、加熱によって大きく低アレルゲンれる。従って、ω-５グリアジン特異的 IgE 値が高化する主要な食物は鶏卵に限られており、牛乳や値を示せば、リスクを伴う OFC を行わなくても小麦は加熱による低アレルゲン化をあまり期待で小麦アレルギーと診断することが概ね可能といえきない。
また、加工食品を中心にして摂取を進めよる（図３）。一方で、小麦アレルギー患者でも ωうとすると、卵・牛乳・小麦と複数の食物にアレル-５グリアジン特異的 IgE の陽性率（感度）は８０％ギーを持つ患児では選択できる食品が限られてお程度に留まるため、抗体価が陰性であっても小麦り、解除を開始する時点で限界があった。

９）アレルギーは否定できない。

一方で、経口免疫療 法（oralimmunotherapy :このように、特異的 IgE 抗体価は、その診断OIT）の経験から、アレルゲン食品のたんぱく質量精度と特徴をよく理解して結果を解釈することがを把握して摂取量を管理する考え方が発達して、必要であり、その上で目的を持って OFC の適応より合理的な食事指導が可能となってきた１２）。

及び方法を決定することになる。

当科では、ゆで卵白、牛乳、うどんの経口負荷試験の結果から、症状誘発閾値量と誘発症状の重３６

伊藤＝食物アレルギーの除去食解除を進める食事指導

明日の臨床

Vol.２
５ No.１個、牛乳１００!、うどん１００g 以上の摂取可能となった（論文投稿中）。摂取量を増やせない理由の多くは、重篤な誘発症状によるものではなく、軽微な症状への不安や食べた経験のない味に対する抵抗感、卵や牛乳を使わない調理が習慣となっていることなどであり、市販の加工食品を食べられ
図４ 負荷試験結果に基づく摂取指導プラン

るだけで満足して摂取量を増やしたいという意欲を持っていない子どもへのアプローチや指導のゴール設定がむしろ問題となっている。

牛乳ヨーグ
ルト

バター

ヤク
ルト

スライス
チーズ

５．経口免疫療法と食事指導
上記のような解除を目指した食事指導と OITの定義上の異同が、様々な議論の中で問題になっ

図５ 主な乳製品のたんぱく質含有量に基づく摂取量の比較て い る１４）。JPGFA２０
１
２に お い て、OIT は「専 門医により研究的に行われている段階であり、一般診療の場において行うことは推奨しない。」と記

１）

症度 を組み合わせて、図４の基準によって摂取開載されている。さらにこの提言の後半に、「摂取始指示量を設定した１３）。
この図に従うと、
例えばう可能な少量のアレルゲン食品から、計画的に摂取どんを最終負荷量１０g 摂取してグレード２の症状量を増加させて除去解除を指導する場合には経口が誘発された場合は、自宅で２g のうどんから摂取免疫療法の緩徐法に含まれる。」と書かれている開始となる。
その後の外来フォローでは、保護者にことから、「計画的に摂取量を増加させる」指導摂取記録を日誌に記入してもらい、５〜１０回症状なをすべて OIT と解釈する意見も存在する。

く繰り返し摂取できたことが確認できれば１０〜

しかし実際には、多くの軽症食物アレルギー患２０％ずつ摂取量を増やす指導を行った。
定量摂取者が自発的に、あるいは「曖昧な指導」のもとにする食品は、他の卵料理、ヨーグルト、パンなどで摂取量を増加させて除去食の解除に至っている現

きるだけ純粋にアレルゲン成分だけを含むものと実が存在する。そのため、言葉上の解釈だけに陥して、たんぱく質量を換算して摂取量を決定した

ると、患者の自己責任による摂取量の増量とそれ（図５）。
これらの食品で１０〜３０g 程度の摂取が可能を追認する「曖昧な指導」が医療として許容されとなった時点で、アレルゲンを含む他の加工食品て、医師が責任を持つ「計画的な指導」が認めらや様々な料理への応用を指導した。

れない、という矛盾を生じることになる。

この指導には管理栄養士が常時関与して、家庭OIT の対象者は、上記の提言に続いて記述さにおける実際の摂取状況の把握と、増量プランやれている「学童期になっても微量のアレルゲンを調理への応用について具体的な指導を行ってい含む食品の誤食により、重篤な症状を繰り返す症る。
摂取許容量を医師が責任持って指示すること例」である。それに対して「経口免疫療法が新たにより、栄養士はそれを越えない範囲内での調理な治療選択肢になり得るのではないかと大きな期の工夫や摂取量の調整について安心して指導する待が寄せられているが、安全性の確保が最大の課ことができ、スムーズなチーム医療が可能となっ題である。」というのが提言の主旨といえる。従た。って、OIT と食事指導の根本的な違いは対象患

その結果、負荷試験から１年後には、この食事者の重症度の違いであり、計画的な食事指導によ指導の適応となった患児の約半数が、鶏卵１／２って安全に解除を進めることができる軽症者と、

２０１
３年１
２月２５日

３７

伊藤＝食物アレルギーの除去食解除を進める食事指導的課題と認識された。その中では、アナフィラキシーのリスクを持つ子どものアドレナリン自己注射器の携帯と学校での取り扱いが焦点となり、今年度は全教職員の共通理解を促す研修が全国各地で行われている。
その中で特に強調されているのは、該当する児童生徒がアナフィラキシーを疑う症状を起こした場合に、アドレナリン自己注射器を使用すべき症状の見極めである。日本小児アレルギー学会では、アナフィラキシー対策ワーキンググループを設置
図６ 経口免疫療法と食事指導の位置づけして検討を重ね、一般向けにアドレナリン自己注射器の使用を決断すべき症状のリストを提言した

従来であれば完全除去を余儀なくされていた重症者について、それぞれに相応しい治療方針を整備することが求められている（図６）
。

（図７）
。
アドレナリン自己注射器１５）は、平成１７年３月に小児及び食物アレルギーに対して適応追加とな

実際に、当科における図４の基準において、２り、平成２３年９月の保険適応以降、処方量が爆発

g 摂取開始基準より一段階重症度の高い症例に対的に増加している（表２）。現時点での普及率にして１g 摂取開始指導を行った場合には、安全について明らかなデータはないが、愛知県において摂取が継続できる患児は約２０％程度であった。従はすでにアナフィラキシーのリスクを持つ児童生って我々は、そのラインが解除のための食事指導

徒の３〜４人に一人は処方を受けており、学校数と OIT の境界点であると考えて、治療法を選択にすると３〜５校に１校はそうした生徒が在籍ししている。ているという状況が生まれている。
当科では、２０１
２年度末までで累積３２４名に処方６．アナフィラキシーに対する社会的対応とアドレナリン自己注射器の普及を行い、２０１
３年には毎月２５〜３５人の新規処方を行っている。処方の適応は体重１５!以上とされてい平成２４年１２月におきた東京都調布市の事故をきるが、当科では１年以内に１５!を超えると見込まっかけとして、学校現場におけるアナフィラキシれる患児までは処方することがある。新規処方のー対応、特に症状誘発時の危機管理が大きな社会

場合は、毎月１回開催しているエピペン処方講習

࢚ࣆ࣌ࣥpࡀฎ᪉ࡉࢀ࡚࠸ࡿᝈ⪅࡛࢔ࢼࣇ࢕ࣛ࢟ࢩ࣮ࢩࣙࢵࢡࢆࡀ୍ࡘ࡛ࡶ࠶ࢀࡤ౑ ࡍ࡭ࡁ࡛࠶ࡿࠋୗグࡢ
消化器の症状呼吸器の症状全身の症状

࣭⧞ࡾ㏉ࡋྤࡁ⥆ࡅࡿ࠺ሙྜࠊ࣭ᣢ⥆ࡍࡿᙉ࠸㸦ࡀࡲࢇ࡛ࡁ࡞࠸㸧࠾࡞࠿ࡢ③ࡳ

࣭ࡢ࡝ࡸ⬚ࡀ⥾ࡵ௜ࡅࡽࢀࡿ ࣭ኌࡀ࠿ࡍࢀࡿ࣭≟ࡀྭ࠼ࡿࡼ࠺࡞တ࣭ᣢ⥆ࡍࡿᙉ࠸တ㎸ࡳ࣭ࢮ࣮ࢮ࣮ࡍࡿ࿧྾࣭ᜥࡀࡋ࡟ࡃ࠸࣭၁ࡸ∎ࡀ㟷ⓑ࠸࣭⬦ࢆゐࢀ࡟ࡃ࠸࣭୙つ๎࣭ព㆑ࡀࡶ࠺ࢁ࠺࡜ࡋ࡚࠸ࡿ࣭ࡄࡗࡓࡾࡋ࡚࠸ࡿ

࣭ᒀࡸ౽ࢆ₃ࡽࡍ䚷ᙜᏛ఍䛸䛧䛶䜶䝢䝨䞁㼹䛾㐺ᛂ䛾ᝈ⪅䛥䜣䞉ಖㆤ⪅䛾᪉䜈䛾ㄝ᫂䚸௒ᚋసᡂ䛥䜜䜛ಖ⫱ᡤ䠄ᅬ䠅䞉ᗂ⛶ᅬ䞉Ꮫᰯ䛺䛹䛾䜰䝺䝹䜼䞊䞉䜰䝘䝣䜱䝷䜻䝅䞊ᑐᛂ䛾䜺䜲䝗䝷䜲䞁䚸䝬䝙䝳䜰䝹䛿䛩䜉䛶䛣䜜䛻‽ᣐ䛩䜛䛣䛸䜢ᇶᮏ䛸䛧䜎䛩䚹䡡

図７ 一般向けエピペン!の適応（日本小児アレルギー学会）

３８

伊藤＝食物アレルギーの除去食解除を進める食事指導

明日の臨床Vol.２
５ No.１

表２ アドレナリン自己注射器（エピペン!）普及の歴史会に必ず出席していただき、症状の見極め、使い題として大きく取り上げられている。特に、園・方、保管方法、園や学校における管理などについ学校における危機管理としてのアナフィラキシーて１時間以上かけて説明することになっている。

対応の重要性が注目されている。しかし、園・学さらに、処方を受けている患児の保護者には、外校が対策を講じる大前提となるのは、アレルギー

来受診時に使用方法や使用基準を覚えているかどの子どもを持つ保護者の十分な理解と協力であうか、繰り返し確認している。

り、医療機関が個々の患者教育をしっかり行うこ

この継続的な指導については、アレルギーエデとが最も重要な課題ともいえる。

ュケーターを取得した外来看護師が中心となって、アレルギー科を担当するすべての外来看護師

参考文献が共通の指導ができるように体制を整えて実施し

１）日本小児アレルギー学会食物アレルギー委員会．食物アレている。
当科で処方した患者の中で、これまでに実際にエピペンを使用した症例も２０例を越えており、学校現場での使用も含めてエピペンを軸としたアナフィラキシー対応が、現実のものとして定着しつつある。

ルギー経口負荷試験ガイドライン２００９．
協和企画．
２００９．
２）日本小児アレルギー学会食物アレルギー委員会．食物アレ
ルギー診療ガイドライン２０１２．
協和企画．
２０１１．
３）厚生労働科学研究費補助金（研究代表者：海老澤元宏）．食物アレルギーの診療の手引き２０１１．
４）厚生労働科学研究費補助金（研究代表者：今井孝成）．食物アレルギーの栄養指導の手引き２０１１．
５）Sampson HA, Ho DG.Relationship between food-specificIgE concentrations and the risk of positive food challenges

７．結語
わが国における食物アレルギーの研究と診療は大きく進歩しており、JPGFA２０１２の記載がすでに過去のものとすら感じられる状況にある。その方向性は、OFC を含めた食物アレルギーの正確in children and adolescents.J Allergy Clin Immunol 1997 ;
100 : 444-451.
６）Komata T, Soderstrom L, Borres MP, et al. The predictive
relationship of food-specific serum IgE concentrations tochallenge outcomes for egg and milk varies by patient
age.J Allergy Clin Immunol 2007 ; 119 ; 1272-1274.

な診断と、早期の耐性獲得を目指した積極的な食７）Haneda Y, Kando N, Yasui M, et al. Ovomucoids IgE is a

事指導である。さらに、より重症者に対する積極

better marker than egg white-specific IgE to diagnose的な治療として、経口免疫療法を確立するための基礎的・臨床的研究が進められている。
一方で、アナフィラキシー対応は社会全体の課

boiled egg allergy.J Allergy Clin Immunol 2012 ; 129 : 16811682.
８）高岡有理，二村昌樹，坂本龍雄，他．遷延する牛乳アレル

２０１
３年１２月２５日

３９伊藤＝食物アレルギーの除去食解除を進める食事指導

ギーの予後に関連する因子の検討．アレルギー２０１０；５９：９）尾辻健太、二村昌樹、漢人直之、他．ω−５グリアジン特異的 IgE 抗体検査の臨床的有用性について．アレルギー指導．アレルギーの臨床

33 ; 334-338 : 2013１３）小林貴江、漢人直之、羽根田泰宏、他．食物経口負荷試験

１５６２−１５７１60 ;

971-982 : 2011.
１０）伊藤浩明．食物アレルギー診療のエンドポイント．アレル
ギー ５８；１５５７−１５６７：２
００９．
１１）伊藤節子．食物アレルギー患者指導の実際．アレルギー；58 :1490-1496, 2009.
１２）楳村春江、和泉秀彦、伊藤浩明．除去解除を目指した食事の結果に基づくアレルゲン食品摂取指導（第１報）．日本小児アレルギー学会誌

27 ; 179-187 : 2013.

１４）海老澤元宏、杉崎千鶴子、林典子、他．わが国における経口免疫（減感作）療法の実態．日本小児アレルギー学会誌
26 ; 158-166 : 2012．
１５）海老澤元宏、西間三馨、秋山一男、他．アナフィラキシー
対策とエピペン!．アレルギー ６
２；１４
４−１
５
４：２
０１３．