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２月２
５日

総

１
３

新実＝慢性咳嗽の診断と治療説

慢性咳嗽の診断と治療
新 実 彰 男＊

２．持続期間による咳の分類

１．はじめに
咳は患者が医療機関を受診する動機として最もガイドラインでは３週以内の咳を急性咳嗽、８頻度が高い症状である。特に近年は、持続する咳

週以上持続する咳を慢性咳嗽、中間の３〜８週のを訴えて受診する患者の増加が、アレルギーや呼１）
咳を遷延性咳嗽と分類している（図１）。急性咳

吸器の専門外来、プライマリケアの場の両者で指嗽の多くは上気道炎や上気道炎後に咳だけが残る

摘されている。このような背景のもと、欧米の諸感染後咳嗽であるが、持続期間が長くなるとこれ学会と前後して２００
５年に日本呼吸器学会から「咳

らの頻度は減少する。遷延性咳嗽では感染後咳嗽

嗽に関するガイドライン」が発刊され、２
０
１
２年にが最多の疾患であるが、慢性ではその頻度は低く、１）は第２版の発表に至った 。筆者は初版のガイド
ラインから作成委員を務めてきた。

多彩な疾患が原因となる１）−５）。
ただし特に第一線の診療の場では、例えば咳喘咳はほぼ全ての呼吸器疾患が原因になり得る

息の患者が１−２週の発症早期に受診することもし、肺癌などの重篤な疾患が咳を契機に発見され多く、持続期間が短くても遷延性・慢性咳嗽の原ることもある。これらを見落とさないことは重要因疾患を念頭におく必要がある。実際には発症後で、２〜３週以上続く咳を訴える患者ではスクリ

早期の咳喘息と感染後咳嗽の鑑別が問題となるケーニング検査として胸部 X 線写真を撮影するが、ースが多い。

大多数の例は異常を示さない。かつてはこのような患者を、上気道炎、気管支炎、神経性咳嗽など
として、感冒薬、鎮咳去痰薬、抗菌薬などの投与で経過観察する場合が少なくなかった。「生命に関わるような病気は否定されたから心配はない」などと説明し、漫然と処方を継続するも効果は乏
しく、患者はしつこく続く咳に悩まされた。しかし近年は QOL に対する意識が高まり、「たかが咳」にもきちんとした対応を求められている。臨床研究の進歩に伴って、ガイドラインもよりエビ
デンスに基づくものに整備されつつある１）。
本稿では特に８週間以上持続する慢性咳嗽への図１ 症状継続期間と感染症による咳嗽比率

対応を中心に概説する。

（文献１を一部修正、加筆）＊名古屋市立大学大学院医学研究科（にいみ・あきお）

腫瘍・免疫内科学

１
４

新実＝慢性咳嗽の診断と治療

６）
３．初期診療のポイント（図２）

明日の臨床

Vol.２
４ No.１

４．診断と治療の基本的な考え方

長引く咳を訴えて患者が受診したら、まず胸部

咳は症候名であって病名ではない。遷延性・慢X 線を撮影し発熱、血痰などの随伴症状や身体所性咳嗽の原因診断は、病歴と、可能な範囲で行う見にも注意して、肺炎、肺癌、間質性肺炎、肺結検査所見から疑い診断（治療前診断＝目星）をつ

核、肺塞栓症などの重篤化し得る疾患を慎重に除けるが、それで確定する訳ではない。疑った疾患外する。血液検査上の炎症反応なども参考にする。

に対する特異的な治療を行って、それが奏効した

もう１つの大切なポイントは喘息を見落とさない

６）
ら初めて診断が確定する（治療後診断）（表１）。

ことである。激しい咳に悩まされその対策を求め

表１ 慢性咳嗽の原因診断（文献６）ている患者自らが、合併する喘鳴の存在を訴えることは少なく、喘鳴症状の有無を特に夜間や早朝に重点を置いて丁寧に問診する必要がある。また
胸部聴診時には強制呼出を行わせ、呼気終末のわずかな喘鳴も聴きとるように心掛ける。これらで喘鳴が確認されれば喘息の可能性が高い。喘息であれば吸入ステロイド薬（ICS）を中心とする治療 に よ り 改 善 が 期 待 で き る。た だ し 心 不 全 や
COPD などの可能性にも留意する。喘息患者は昼間の外来診察時には症状が軽快していることが多いので、聴診で喘鳴が聴取されないから「喘息ではない」とか「喘息は安定している」などと断

例えば食道内視鏡で逆流性食道炎が証明されて定してはならない。自覚症状としての深夜や早朝も胃食道逆流症（GERD）が咳の原因とは限らず、の喘鳴を丁寧に聞き出すよう心掛ける。

確定診断のためには抗逆流療法によって咳が軽快

実診療で特に問題となるのは、長期間咳が持続する必要がある。この認識は種々の検査を施行しするが胸部 X 線の異常や喘鳴を呈さない一見すにくい実地医家において特に重要であり、病歴をると診断が困難な病態、いわば「狭義の」遷延性主体に治療前診断をつけたあとは（表２）
特異的治・慢性咳嗽であり、ガイドラインの主眼もそこに療の効果を確実に見極める必要がある（表３）。

置かれているが、そこに至る前のステップとして上記の認識は重要である。

咳嗽治療薬は中枢性鎮咳薬（麻薬性・非麻薬性）と末梢性鎮咳薬に分類されるが、現時点で使表２ 慢性咳嗽の各原因疾患に特徴的（特異的）な病歴（文献１）

図２ 慢性咳嗽初期診療の進め方（文献６）

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５

新実＝慢性咳嗽の診断と治療用できる疾患特異的な治療薬は全て末梢性の薬剤
１）６）

とも初診時からの中枢性鎮咳薬の使用は明らかなである（表４） 。咳はそもそも気道に侵入する

上気道炎または感染後咳嗽の患者や、胸痛、頭痛、

異物や病原体などを排除するための生体防御反応

肋骨骨折などの合併症を伴い患者の QOL を著しであるが７）、中枢性鎮咳薬は原因とは無関係に中く低下させる乾性咳嗽にとどめることが望まし

枢レベルで咳を抑え込む非特異的治療薬であり、い１）。脳梗塞をはじめとする脳血管障害では咳反防御機構として「必要な咳」をも抑制してしまう。

射や嚥下反射が障害されて誤嚥を生じやすくなる

また便秘や眠気といった副作用が少なくない。さため、不顕性のものも含めて脳血管障害合併が多らに、咳喘息や GERD などの咳にコデインの最い高齢者では誤嚥のリスクを高める中枢性鎮咳薬

大量を投与しても無効のことがしばしばある。一の使用には特に注意が必要である１）。湿性咳嗽の方で逆にこれらの疾患に中枢性鎮咳薬が奏効する

治療は咳自体の抑制ではなく、気道過分泌の抑制と、原因が明らかにされないままに咳症状だけがと喀出促進であり、中枢性鎮咳薬は痰の喀出を障改善して、診断がマスクされてしまう懸念もある。

害して感染症を悪化させるリスクもあるため使用

従って、できるだけ原因を見極め、原因に応じた

しない。

１）６）

特異的治療を行う必要がある。

患者の消耗や QOL の低下をもたらす病的な咳

５．主要な原因疾患の制御は重要であり、咳を速やかに止めたいのが狭義の慢性咳嗽の原因疾患は本邦では咳喘息が臨床医の心情であるが、中枢性鎮咳薬には上記の最多であり、殆どの報告で約半数を占める２）−４）。

ような限界や問題点がある。原則として、少なく

副鼻腔気管支症候群、GERD、アトピー咳嗽、喫表３ 慢性咳嗽の各原因疾患の特徴的治療薬（文献１）

煙による慢性気管支炎、感染後咳嗽、ACE 阻害
薬による咳嗽などが続く２）−４）。
喘鳴や呼吸困難を伴わず８週以上持続する咳嗽
を主訴に筆者の前任地である京都大学呼吸器内科の喘息・慢性咳嗽外来を受診し、胸部 X 線の異常や身体所見で喘鳴などの異常を認めなかった１７７例から診断確定前に来院しなくなった１
２例を除外
した１
６
５例の原因疾患を図３に示す。１
３例（７．
９％）
は種々の検査や治療的診断によっても原因不明で

表４ 咳嗽治療薬の分類（文献１）

図３ 慢性咳嗽の原因疾患（文献６）
京都大学呼吸器内科 喘息・慢性咳嗽外来における２
００４
年１月〜２００６年３月 の１６５例（男 性７１例、女 性９４例、平 均
年齢５０．
２歳）の内訳を示す。

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６

新実＝慢性咳嗽の診断と治療

明日の臨床

Vol.２
４ No.１あった。診断が確定した１５
２例中１３２例は単一の疾患、２０例は２つの原因疾患を有した（GERD と他疾患の合併例が多かった：後述）。後者を重複してカウントすると、咳喘息、副鼻腔気管支症候
６）群、GERD が３大原因疾患となった（図３）。

咳の受容体である迷走神経知覚受容体は下気道以外にも広範に存在するため、耳鼻咽喉科や循環器科領域などの非呼吸器疾患によっても咳は生じうる８）。そのことを念頭に置きながらも、まずは上述した頻度の高い疾患から鑑別を進めて行く。

図４ 咳喘息における気道炎症、リモデリング

なお遷延性・慢性咳嗽の原因疾患の多くは乾性咳嗽を呈するが、副鼻腔気管支症候群と喫煙によるング所見も認められる。
これらの知見から、診断確

慢性気管支炎は湿性咳嗽を呈することが多い。例

定後は軽症例を含めた全例での早期からの ICS

９）外も存在するが 鑑別の重要なポイントである。

）の長期療法をガイドラインで推奨している１（表

５、
６）
。
成人例の３
０％以上にみられる典型的喘息
６．各原因疾患の臨床像、病態、治療への移行も同治療により防止できる可能性があ１）咳喘息

る２０）。必要に応じて長時間作用型 β２刺激薬（吸咳のみを症状とする喘息であり、喘鳴や呼吸困

入、
貼付）
、
ロイコトリエン受容体拮抗薬などを併難を伴わない慢性の咳嗽、気道過敏性亢進、気管支拡張薬が有効、で定義される１０）１１）。
６０％の患者での主要抗原への感作（特異的 IgE 反応）が証明

表５ 咳喘息の治療開始前の重症度と重症度別治療指針（文献１）

されるが、個々の抗原に対する感作の頻度は典型
的喘息と比較して低い１２）。呼吸機能検査上、
ピー
クフロー値や一秒量は通常正常か軽度の低下にとどまるが、末梢気道閉塞はしばしばみられる１３）。
慢性咳嗽の原因疾患の中で、COPD・慢性気管支炎を除くと唯一気管支拡張薬（β刺激薬、テオフィリン）が有効な疾患であり、本症の咳が気道攣
縮により生じることが想定される。気道過敏性検査は限られた施設でしか施行できず、また咳喘息

LABA：長時間作用性 β２刺激薬；
SABA：短時間作用性 β２刺激薬

LTRA：ロイコトリエン受容体拮抗薬；

診断における感受性、特異度は１００％ではない１４）。
咳喘息の診断には気管支拡張薬の効果を確認する
１
４）

ことが重要であり 、他に明らかな原因がなく気管支拡張薬の使用で咳が改善すれば本症と診断できる１）。喘息と同様に認められる気道の好酸球性炎症１３）（図４）を反映する喀痰の好酸球増多や１５）、
その間接的マーカーである呼気中 NO 濃度の上昇１６）は、補助診断法として有用である。基底膜肥厚（図４）、杯細胞増生、血管新生１７）１８）、CT 画像の気道壁肥厚１９）など喘息で知られる気道リモデリ

表６ 各吸入ステロイド薬の重症度別推奨量（文献１）

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１７用する。ICS と長時間作用型 β２刺激薬の配合剤

２
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０−４
０
０mg／日などの使用を考慮する１）。去痰薬も有用である。
軽症例で ICS が局所副作用で使用も有効である１）。

困難かアドヒアランスが保てない場合は、咳喘息

４）感染後咳嗽

でも抗炎症作用が確認されているロイコトリエン
２
１）

１）

上気道炎後に咳嗽のみが遷延する病態であり、受容体拮抗薬 を代替薬として使用する 。悪化

自然軽快することが診断のポイントである。喀痰

時や夜間睡眠に支障をきたすほど咳嗽が激しけれ

では好中球が優位に認められる。咳喘息など他の１）ば、経口ステロイド薬を短期間使用する（表５）。

原因による咳嗽もしばしば上気道炎を契機に悪

２）アトピー咳嗽

化、顕在化するので、除外診断が重要である。治

藤村らが提唱したアトピー素因と関連する咳嗽
１
０）２
２）

療を要する場合には中枢性鎮咳薬、抗コリン薬、。気道過敏性亢進を認めず咳感受性の

麦門冬湯、ヒスタミン H１拮抗薬などを考慮す

亢進が認められ、気管支拡張薬が無効といった点

る１）。先行感染はウィルスの頻度が高いが、近年で咳喘息とは異なる。誘発喀痰好酸球は増加して

特に成人で百日咳感染の増加が指摘されている。

いるが、好酸球浸潤は喘息や咳喘息とは異なり中５）GERDである

２
２）

枢気道に限局している 。ヒスタミン H１−拮抗

定型的症状である胸灼け、おくびのほか、非定薬が多くの場合に有効で、効果不十分であれば型的症状として胸痛、嗄声、咳などがみられる。

ICS を使用する１）。喘息への移行は稀で、気道リ

本 邦 で も 本 症 に 伴 う 咳 嗽 が 増 加 し て い る２３）。

モデリングの存在も知られないため、咳喘息とは

GERD による咳発生には、下部食道括約筋（LES）

異なり咳が軽快したら一旦 治 療 を 中 止 し て 良の一過性弛緩（TLESR）の頻度が増して胃酸の１）

い 。アトピー素因や症状の季節性など病歴は咳

低 pH が下部食道の迷走神経受容体を刺激し、中喘息と共通する部分が多く、いずれかが疑われた

枢を介して反射性に下気道に刺激が伝わる機序ら ICS 治療を開始しても良いが、予後や治療方針と、逆流内容が上部食道から咽喉頭に到達したりが異なる咳喘息と、経過中のどこかで気管支拡張

下気道に誤嚥され直接の刺激となる機序とが想定

１）

薬の効果の有無によって鑑別するよう心掛ける 。

されている２３）。TLESR は立位時や覚醒中に好発

３）副鼻腔気管支症候群するため、前者の機序による咳は昼間に多く食道

副鼻腔と下気道の慢性好中球性炎症を合併する
１）

症状を伴いにくい。一方後者には食道裂孔ヘルニ症候群である 。下気道病変の中でびまん性汎細アや亀背などによる恒常的な LES の弛緩が関与

気管支炎、びまん性気管支拡張症は胸部 X 線やし、食道症状や咽喉頭症状を伴いやすく、臥位でCT 上特徴的な所見を示す重症型であるが、最もの 逆 流 や 夜 間 の 咳 の 頻 度 が 高 い。TLESR は頻度が高い軽症型の慢性気管支炎型では画像の異

GERD 発生の最も主要な機序であり、前者の臨

１９）

常所見は気道壁肥厚にとどまる 。喀痰は膿性の床像を呈する患者が実際には多いが、逆流性食道ことが多く、好中球優位で、培養でインフルエン

炎を伴うような比較的重症例ではその他の機序

ザ桿菌や肺炎球菌などがしばしば検出される。副（下部食道括約筋の圧低下・機能不全、食道胃接鼻腔炎症状が乏しい場合もあり、湿性咳嗽例では合部の解剖学的障害＝食道裂孔ヘルニア）の役割

画像診断で副鼻腔炎を積極的に検索する。治療のが大きくなり後者の臨床像を呈する２３）。近年は酸

第一選択は１４、１５員環マクロライド系抗菌薬の少逆流以外の機序（胆汁等の逆流や逆流の物理的刺量長期療法（１―３ヶ月程度）である（抗菌作用激）の関与も重要視されている２４）。

１）ではなく抗炎症作用により奏効する）。慢性副鼻

診断には食後や起床直後、上半身前屈、体重増腔炎にも有効である。まずエリスロマイシン４００

加、会話に伴う咳悪化、咽喉頭症状（咳払い、嗄

−６
００!／日を使用し、効果が不十分か下痢など

声など）といった特徴的な病歴１）３）２３）２５）や問診票２６）の副作用が出現した場合はクラリスロマイシン

が参考になる。上部消化管内視鏡は過半数を占め

１８

新実＝慢性咳嗽の診断と治療

る内視鏡の異常（びらん）を示さない GERD 患者

明日の臨床

Vol.２
４ No.１

６）喫煙による慢性気管支炎

を診断できない。２４時間食道 pH モニタリングは

喫煙者はしばしば喀痰を伴う咳を訴える。
欧米

酸逆流の有用な証明法であるが、従来の判定基準

では特に COPD の初発症状として重要視されてい（pH＜４となる時間の比率）では偽陰性や疑陽る。
禁煙による咳嗽の改善が治療後診断となる１）。

性が多いため、pH と咳症状の関連の観察が推奨されている２７）。近年は酸以外の逆流の重要性が認

６）７．診断・治療フローチャート（図５）

識されており、それも感知できる pH−インピー

胸部 X 線で異常を呈する疾患や喘息をまず除

ダンスモニタリングが gold standard となってい外した上で鑑別を進める。病歴は特に重要で、病る２４）。しかしこれらの検査は普及度が低く侵襲性歴のみから治療前診断を決定し治療を開始できるが高い。実際には、病歴を中心に疑い（治療前診場合が少なくない。現喫煙者の湿性咳嗽では慢性断）、第一選択薬のプロトンポンプ阻害薬（PPI）

気管支炎を疑い禁煙を指示する。上気道炎症状がに よ る 咳 嗽 改 善 に よ り 確 定 さ せ る（治 療 後 診

先行し自然軽快傾向があれば、感染後咳嗽を疑っ１）２
３）断） 。消化管蠕動改善薬の併用も考慮する。生て経過観察する。ACE 阻害薬の内服開始後咳嗽

活指導（肥満、高脂肪食の回避）も重要である。

が出現していれば薬剤を中止・変更する。GERD

咳喘息などの他疾患に GERD による咳をしばしの定型症状や食後の咳嗽の悪化があれば PPI 治

３）６）２
３）

ば合併し

、咳が逆流を惹起あるいは悪化さ
２８）療を考慮する。慢性副鼻腔炎の既往や症状がありせて悪循環を招く可能性が想定されている 。PPI

膿性痰を認めれば副鼻腔気管支症候群を疑ってマ治療で一度悪循環を断ち切ると、治療を中止してクロライド療法を考慮する。一方咳喘息、アトピ

３）も長期間無治療で安定することもある 。

ー咳嗽は、アトピー素因や症状の季節性があれば

図５ 慢性咳嗽の診断・治療フローチャート（文献６、一部修正）

新実＝慢性咳嗽の診断と治療

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疑えるが病歴のみで両者の鑑別は困難であり、気１９１３）Niimi A, Amitani R, Suzuki K, et al. Eosinophilic inflamma-

管支拡張薬への反応性の有無を確認する。治療前tion in cough variant asthma. Eur Respir J 1998 ; 11 : 1064-9.

診断に従った治療で改善なしあるいは不十分な

１４）Irwin RS, French CT, Smyrnios NA, et al. Interpretation of

ら、診断が誤っていたり複数の原因があると考えて再度病歴聴取や諸検査を行う。それでも原因が明らかでなければ胸部 CT や気管支鏡検査、専門

positive results of a methacholine inhalation challenge and1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing andtreating cough-variant asthma. Arch Intern Med 157 : 1981
-1987,1997.

医受診（呼吸器内科、耳鼻咽喉科、消化器内科な１５）Otsuka K, Niimi A, Matsumoto H, et al. Plasma substanceど）を考慮する。非呼吸器疾患による稀な咳８）にP levels in patients with persistent cough. Respiration.

も留意する。

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