2015 年 6 月 25 日

総35

田中＝周産期の感染症を予防するためには説

周産期の感染症を予防するためには―先天性サイトメガロウイルス感染症とB 群溶血性連鎖球菌による細菌性髄膜炎の撲滅を目指して―
田 中 太 平 ＊はじめに

スク群に対しては、感染予防法等について説明す

妊娠中の子宮内感染症によって、不当軽量児、難聴、小頭症、脳内石灰化、心奇形、肝脾腫、網る」と、先天性 CMV 感染症の予防に関する啓蒙について、初めて記載されるようになった３）。

脈絡膜炎、白内障、発達遅延など共通の症状をB 群溶血性連鎖球菌（GBS）は周産期の細菌感染来すことがあり、代表的な病原体の名前の頭文症の起炎菌として重要な位置を占めているが、米字をとって TORCH 症候群（Toxoplasma、Others、国のデータでは分娩時の予防的抗生剤投与によっ

Rubella、Cytomegalovirus、Herpes simplex）と総称て早発型 GBS 感染症を８割減少させることがでされている。この中では、風疹の大流行によってきたが、遅発型 GBS 感染症を予防することはで

先天性風疹症候群に世間の注目が集まったが、実きなかったとされている４）。早発型は子宮内での際に先天性風疹症候群として報告された症例数は感染もしくは経産道性感染による垂直感染だが、約 50 名に過ぎない。一方、先天性サイトメガロウ

遅発型は出生後に母などから菌をもらって発症す

イルス（CMV）感染症の母子感染率は 0.  31%、つまる水平感染が主たる原因と考えられている。妊婦

り新生児の 300 人に１人は CMV に感染していると健診で GBS が陽性になると、分娩中に抗生剤がいうことになり、そのうち 13.  5% 〜 22.  7% が症候使用されるが、それによって一時的に菌量が減る

性感染と報告されている。現在では毎年 100 万

ものの、抗生剤を中止すると常在菌である GBS

人の新生児が出生しているため、計算上 3,000 人がの菌量はまた増えてくる。米国の GBS 発症デー

先天性 CMV 感染症に罹患し、500 人から 1,000 人のタの推移を見ても、早発型 GBS 感染症自体も、児が先天性難聴、遅発性難聴、精神運動発達遅延

抗生剤の予防投与によって消えた訳ではなく、遅などの症状を呈していることになるが、医療関係

発型と同じくらいの発症頻度まで低下したにすぎ者も含めて、先天性 CMV 感染症のリスクに対すない（図１ 5, ６））。

る認識は乏しく、先天性 CMV 感染症と診断されずに療育を受けている例も多いと推測される。
CMV に対する予防接種はまだ開発途上にあるため、先天性 CMV 感染症を減らすためには、感染予防に関する社会的な啓蒙が唯一の予防手段と考えられる。2014 年版の産婦人科診療ガイドライ
ンでは、「CMV IgG 陰性が確認された場合、妊娠中初感染ハイリスク群と認識する（B）」という項目に加えて、推奨度 C ながら「妊娠中初感染ハイリ＊名古屋第二赤十字病院新生児科（たなか たいへい）

2.0
Incidence per 1,000 live births

１）２）

1.5

1.0

（Jordan HT et al, 2008 5）, 松原 , 2010 ６） 一部改変）
1st ACOG&AAP statements

Early-onset
Late-onset

Consensus
guidelines
Revisedguidelines

0.5
Early-onset 0.10/1,000 live births（Japan）
Late-onset 0.06/1,000 live births=60 人 / 年

0.01990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 I2008
year

図1

 国における侵襲性 GBS 感染症の発症頻度の
米推移と日本の比較36

田中＝周産期の感染症を予防するためには

明日の臨床

Vol.27

No.1

妊娠中に GBS が陽性だった母親に対して、早無症候性感染であっても、後に難聴や発達障害を発型感染症に関する情報は伝わっていると思われ来すことがあるため、ここでは、先天性 CMV 感るが、「分娩時の抗生剤投与では遅発型 GBS 感染

染症と統一して表記し、出生時の症状によって、症を予防できないので、出生後も注意が必要で症候性と無症候性に分けて記載する。

す」という情報については、充分伝わっているとCMV では、乳幼児期に罹患すると多くは無症は言い難い。遅発型 GBS 感染症を減らす手段と状の「初感染」となり、ウイルス排泄量の多い「活しては、理論上、トイレの後の手洗いが重要と動的感染」状態が持続するが、数ヶ月から数年を考えられるが、検証すること自体が難しいせいも経てウイルス量が減ると、骨髄球系前駆細胞、単あってか、その効果に対する検討は行われていな

球、顆粒球、内皮細胞に持続感染する「潜伏感染」

い。当院では、妊娠初期に助産師外来で資料を配状態へと変化する。潜伏感染状態になっていて布しながら、「妊娠中の子宮内感染症に関する予防も、免疫バランスの変化に伴ってウイルス量が増の啓蒙」
を行っているが、出産後退院する前には、加すれば「再活性化」することもある。ちなみに、「妊娠中のスクリーニング検査で GBS 陰性であっ

CMV 既感染の妊婦では、ほぼ全例が再活性化をても、たまたま検査で見つけられなかっただけときたすが、局所再発にとどまることが多い。このいうこともあります」、「GBS 保菌の有無に関わらように、感染後もウイルスが排除されずに潜伏感

ず、児への感染対策としてトイレ後の手洗いが大染する感染様式は、CMV だけでなく、単純ヘル

切です」、という遅発型 GBS 感染症予防に関する

ペスウイルス、EB ウイルス、水痘・帯状疱疹ウイ

啓蒙も行っている。本稿では先天性 CMV 感染症

ルスなど他のヘルペスウイルス科にも共通していと遅発型 GBS 感染症の概要とその予防についてるが、潜伏する場所はウイルスの種類によって異述べてゆく。

なっている。

■ウイルスによる感染と感染症の違いは ?

Ⅰ . サイトメガロウイルス感染症

ウイルスによる感染症を考える時には、「感染」⑴後天性 CMV 感染症の臨床像と「感染症」
が混同されやすいが、両者を区別してヒトに感染する CMV は種特異性が高く、ヒト

考えると病態を理解しやすくなる。
「感染」
は、ウ

にしか感染しない。また、CMV は幅広い臓器にイルスが体内に侵入した後も無症状のまま、少な対して親和性が高いため、多くの異なる細胞に感いウイルス量で共存状態を続ける「潜伏感染」と、染するが、ヒトに対する適合力が備わっているた

ウイルスが多量に排泄される「活動的感染」とに分め、感染しても組織障害には至らず無症状のことけられる。免疫状態によっては、潜伏感染していが多い。これは、CMV のゲノム上に存在する多数たウイルス量が急に増加して「再活性化」を起こすのアクセサリー遺伝子によるもので、これらの遺こともある。

伝子の多くが免疫回避や細胞死抑制作用をもたら

感染イコール感染症というわけではなく、ウイルスに感染して何らかの症状が出現した時に初めすため、宿主内で無症状のまま共存が可能となっている７）。

て「感染症」と定義される。厳密に言えば、初めてCMV 陽性母体の母乳を 1 ヶ月飲むと児の半数発症した時が「初発」（症状の有無に関わらず初感が CMV に感染するが、乳幼児期の CMV 感染症

染と表記されることが多い）、潜伏していたウイは不顕性感染に終わることが多い。たまたま血液ルスが増加すれば「再活性化」となるが、さらにウ

検査で軽度の肝機能障害を認め、精査したところ

イルス量が増加して発症すれば
「再発」
、同じウイ

母乳を介する後天性 CMV 感染症だったというこ

ルスであっても異なる型に再度感染すれば「再感ともよく経験する。一方、思春期以後に初感染を染」となる。先天性の CMV 感染では、出生時に起こすと、感冒様症状や伝染性単核症様の症状

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37

田中＝周産期の感染症を予防するためにはを呈するなど、顕性感染となる頻度は増加する。

らは先天性 CMV 感染症を疑うことができず、聴CMV の初感染妊婦では免疫抑制状態にあるため力のスクリーニング検査でのみ異常を発見される症状が出現しやすく、60% に発熱や関節痛など非ことが多くなる。以後、在胎週数が進むにつれて特異的な症状が出現するが、再感染した妊婦では胎児への感染率はさらに高くなるが、器官形成期

症状を認める頻度が 20% と低く、無症状が多い

以後の感染となるため出生時には無症候性感染にため気づかれにくい。

なることが多い。

症状としては、発熱、咽頭痛、頚部リンパ節

Feldman らによれば、妊娠成立 12 －８週前で炎、肝脾腫などが挙げられ、検査所見としては肝は胎児への感染はおこらないが、妊娠成立８週

機能障害、胆汁うっ滞を認めることが多い。特異前－６週間後では 4 .  6% の胎児に感染、その内３的な症状ではないが、このような異常を妊娠中に割が症候性感染を来し、妊娠第１期（在胎 13 週未認めれば、CMV 感染症を疑って母体の検査が勧満）では 34 .  8%、妊娠第２期（在胎 26 週未満）ではめられる。なお、免疫不全状態や移植患者が初感

42 .  0%、妊娠第３期（在胎 26 週以上）では 58 .  6%

染もしくは再活性化すると重症化（肺炎、髄膜炎、と胎児への感染率は在胎週数とともに高くなる

網膜炎、脳炎、腸炎）しやすいが、免疫力が未熟が、症候性感染を起こす頻度は逆に低下すると報で、母体からの移行抗体も乏しい状態で出生する告している９）（図２）。先天性風疹症候群を初めと超低出生体重児の感染でも、輸血や母乳によっする一般的な子宮内感染症では妊娠成立後の母子て、肝機能障害、胆汁うっ滞、発育障害、腸炎、感染が問題とされるが、CMV 感染症では潜伏期間

血小板減少症、好中球減少症を起こしたり、さらが長く、妊娠が成立する２ヶ月前の感染であってに重症化すると sepsis-like syndrome、壊死性腸も胎児に感染することもあるが、この事実につい炎、重症肺炎を呈することもある 。

てはほとんど知られていない。つまり、CMV に対

８）

欧米では「新生児に輸血をする時には CMV 陰する感染予防対策を考えるならば、髄膜瘤予防の性血を用いる」ことが常識とされてきたが、日本ための葉酸内服と同様、妊娠前から気をつけておでもやっと CMV 陰性血を入手できるようになっかなければならないということになる。

た。現在の輸血の治療指針では、「CMV 抗体陰性

先天性CMV感染症の病状や表現型の多様性は、

妊婦には、CMV 陰性血を輸血することが望まし感染した時期が胎児の器官形成の時期と一致してい」と記載されるようにもなったが、CMV には非いたというだけでなく、CMV のターゲットとなる

常に多くの型があるため、再感染によって胎児が細胞の種類が胎児の発育段階で変化することも影

感染する可能性もある。従って、もし時間的猶予が許されるならば、「CMV 感染既往の有無に関わ安全」と思われる。
⑵先天性 CMV 感染症の病態生理
先天性 CMV 感染症では、母体が感染した時期
によって胎児への感染率とその症状が大きく異なってくる。妊娠初期の器官形成期では、胎児に感染しにくいが、感染すると器官の dysmatureを来すため重症化しやすく、合併症も全身に及び（Feldman B et al, 2011 ９）一部改変）

80
症候性CMV感染症の発症率らず、妊娠中の輸血は CMV 陰性血を用いる方が

（%）

4週-7週
器官形成期

70
60

経胎盤性感染率

50
40
30
20
10
0

やすい。妊娠５ヶ月頃の感染では、器官形成の遅妊娠成立
12〜8週前い聴覚のみが影響を受けるため、出生後の外観か

図2

7〜13週
妊娠成立８週前〜妊娠成立６週後

14〜25週CMV の経胎盤性感染率と発症率

26週〜

38

田中＝周産期の感染症を予防するためには

明日の臨床

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No.1

響している。マウスに感染する CMV（MCMV）をも発症してくることがあるため、こうしたメカニ

使った感染モデルによれば、MCMV は ES 細胞なズムが発達遅延や遅発性難聴に関与しているのかど初期胚には感染しないが、分化が進んでくるともしれない。

MCMV 感受性が獲得されて感染するようになる。
胎生中期には間葉系細胞が感受性を示めすため⑶先天性 CMV 感染症の臨床像（症候性）

様々な器官形成を阻害し、脳形成期には神経幹細先天性 CMV 感染症は母体因子、胎児因子、ウ胞や神経前駆細胞が感受性を示すため、神経系細イルス因子の組み合わせやそのバランスによって胞の増殖と分化が阻害されて小頭症や脳形成異常

様々な症状を呈してくる（表１）。CMV 抗体保有を来し、周産期以後ではグリア系細胞に感染しや率によっても発症頻度は異なるが、先天性 CMV

すく脳形成障害の原因となる 。

感染症では 70 － 90% が無症候性感染、10 － 30%10）

未分化神経系細胞は脳室壁周囲で増殖するが、が症候性感染となる。症候性感染をきたした胎児

一部の神経幹細胞が神経前駆細胞となり、幼弱なエコーでは、胎児発育不全、脳室拡大、小頭症、放射状グリア細胞の線維に沿って皮質板に向け

脳室周囲の高輝度エコー、腹水、肝脾腫などが認て遊走しながらさらに分化し、大脳皮質の神経められるが、消化管の高輝度エコーも参考所見と細胞やグリア系細胞となって脳が形成されてゆして挙げられる（表２）13）。消化管の高輝度エコー

く。MCMVは未分化神経系細胞と親和性が高いたは、Down 症候群などの染色体異常、胎児発育不め、この細胞が多く存在する脳室周囲に浸潤しや全、消化管出血、血性羊水の嚥下、サラセミア、すい。感染した脳室壁周囲の未分化神経系細胞や嚢胞性線維症、他の先天性のウイルス感染症など

グリア細胞には NK 細胞が集積し、その攻撃を受で認められることもあるので 14）、胎児期には消化けて細胞が融解、さらには脳室周囲の部分的な壊管エコー輝度の観察も重要と思われる。

死や石灰化を来すが、海馬などより分化の進んだ

出生時に認められる症候性感染の症状として感染神経細胞はアポトーシスや NK 細胞の攻撃をは、不当軽量児、肝脾腫、難聴、脳室周囲石灰

免れ、持続感染状態へ移行すると考えられている。

化、小頭症、小脳低形成、脳室拡大、白内障、脈

この炎症を来しやすい部位は、先天性CMV感染症

絡網膜炎（視力障害）、肺炎、胸水、腹水、浮腫、で認められる脳室周囲の石灰化とも合致している。

点状出血、黄疸などが挙げられ、長期的には遅発

なお、重症複合型免疫不全マウスを用いた実験に性難聴、精神運動発達遅延、遅発性の脈絡網膜炎

よって、成熟が進むにつれてMCMVの脳に対する感染性が低下する理由は、免疫能が成熟してくる
ためではなく、脳室壁周囲に存在する未分化神経系細胞の量が減少するためと報告されている 。
11）

出生後を想定したモデルとして、長期感染マウ
スでは脳内で MCMV が神経幹細胞に潜伏感染を来たし、感染が遷延化するとウイルス遺伝子の発表１

先天性 CMV 感染症の発症要因

母体因子

１）感染時期（妊娠初期・中期・後期）
２）母体に対するウイルスの暴露量
多量のウイルス暴露による急性感染, 少量のウイルス暴露
３）母体内のウイルス量
４）初感染と既感染（再活性化・再感染）

胎児因子

惹起させると内耳に感染しやすくなることから、

１）胎児の免疫状態（胎児の能動的免疫能の発達・母体からの移行抗体量）２）胎児の脳の感染防御機構（ウイルスの侵入を阻む血液脳関門の成熟度）３）感染時の組織障害性・反応性の個体差

強い感染が難聴を誘発する可能性についても示唆

ウイルス因子現が変化して再活性化することや、MCMV に感染させる時に、リポポリサッカライドで強い炎症をされている 12）。症候性感染の 20 － 30%、無症候
性感染の 10% に認められるという遅発性難聴は、尿中へのウイルス排泄が認められなくなった後で

１）ウイルスの型による病原性の強さ
２）ウイルスの標的細胞の種類
（内皮細胞を含む間葉系細胞・神経幹細胞・神経前駆細胞・神経細胞・グリア細胞）

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表２

39

田中＝周産期の感染症を予防するためには先天性 CMV 感染症で胎児期に認められるエコー所見（Benoist G. et al 201313）, 一部改変）

中枢神経系以外の所見

中枢神経系の異常

胎児発育不全消化器
肝脾腫 , 肝臓の石灰化
消化管のエコー輝度亢進※浮腫 , 腔水症
巨大胎盤（胎盤の浮腫）
皮下浮腫 , 胎児水腫
腹水 , 胸水 , 心嚢液貯留羊水量の異常羊水過少 , 羊水過多
循環器
心拡大 , 頻脈 , 徐脈その他
水腎症（片側性が多い）

小頭症 , 脳萎縮
脳室・脳室周囲の異常
脳室拡大 , 水頭症
脳室周囲のエコー輝度亢進（脳室壁周囲の壊死・石灰化）
脳室内の索状の癒着（intraventricular synechiae）
脳内石灰化 脳内石灰化
脳実質・脳室周囲の石灰化 , 小脳石灰化
嚢胞
上衣下嚢胞 , 脳室周囲嚢胞（periventricular pseudocysts）
大脳皮質の形成異常
滑脳症 , 厚脳回 , 乏脳回 , 多脳回 , 裂脳症
大脳白質の形成異常
脳梁低形成 , striatal artery vasculopathy
大脳白質形成不全 , 異所性灰白質
小脳の異常
小脳低形成 , 小脳虫部の低形成 , 小脳出血 , 石灰化 , 嚢胞※ Down 症候群などの染色体異常、胎児発育不全、消化管出血、血性羊水の嚥下、サラセミア
   嚢胞性線維症、他の先天性のウイルス感染症でも認められることがある 14）

による視力障害、自閉症スペクトラム、てんか

労働省「母子感染の実態把握及び検査・治療に関ん、脳性麻痺を来すこともある。早産児の３ %、する研究班」では、先天性 CMV 感染症の中央検

不当軽量児の 3.  7% に先天性 CMV 感染症を認めた

査体制と患者レジストリシステムの構築を目指しという報告や 、在胎 20 週以前の死産では 16% にて、2015年2月から先天性CMV感染症の診断サー

CMV が検出されたという報告もあるため 、先ビスが開始され、「先天性CMV感染診断サービス」

天性 CMV 感染症は、胎児・新生児の様々な疾患にウェブベースで依頼をすると無償で検査を行を考える時には鑑別として考慮しておかなければえるようになった。（http://square .  umin .  ac .  jp/

ならない。

ped/cmvtoxo .  html）

15）

16）

検査所見としては肝機能障害、直接ビリルビン

検査対象となるのは、
CMV-IgG／IgMともに陽性で、の上昇、胆汁うっ滞、胆嚢壁肥厚、血小板減少、

１）
頭部画像の異常所見がある、２）
小頭症、３）
肝障害

IgM上昇、CMV-IgM陽性、CMV抗原陽性（C7-HRP（ALT≧100IU／ℓ）かつ血小板減少（<15万／μ
ℓ、４）

など）
、髄液細胞数の増加、CMV-PCR・CMV ウ

AABR（Automated Auditory Brainstem Response）
もイルス培養陽性（ウイルス量：尿≧唾液・涙 > 血

しくはABR（Auditory Brainstem Response）に異常所

液・胸水・腹水 > 髄液）などが認められる。なお、見がある、上記のいずれかを満たすことが条件と診断にあたって児から採血をしても、CMV-IgM

なっているため、対象は制限されている。疑われや CMV 抗原については、先天性 CMV 感染症のる症例がいれば諸検査を進め、適応があれば生後半分しか陽性とならないことに注意しなければな

３週間以内の尿（保存血液でも可）で PCR 検査をらない ２）。

依頼することになる。無症候性の先天性 CMV 感

先天性 CMV 感染症を診断するためには、尿中染症に対して、遅発性神経障害の発症予測と治療の CMV-real time PCR を測定することが感度や法が確立すれば、将来的には、新生児期にろ紙尿特異度として最も優れているが、現時点では検査を採取し、これを利用したマススクリーニングの項目として保険収載されていない。そこで、厚生実施が期待される。

40

田中＝周産期の感染症を予防するためには⑷先天性 CMV 感染症と難聴

明日の臨床

Vol.27No.1

量の少ない児の方が遅発性難聴を合併する頻度が先天性 CMV 感染症では難聴が起きやすいが、低く、尿 < ５× 103pfu ／㎖、血液 < １× 104copies

その理由として、脳より内耳の方が血行性に感染／㎖は難聴の low risk22）、血液 >1.  7 × 10 ４ copies

しやすいことも原因の一つと考えられている。難

／㎖ は high risk23）との報告もある。

聴の原因として先天性 CMV 感染症の占める位置

最近では、先天性CMV感染症と確定された児には大きい。症候性の先天性 CMV 感染症では５－対して、静注製剤のガンシクロビルやプロドラッ

10% が感音性難聴をきたし、両側中等度以上の難グで内服できるバルガンシクロビルを出生後早期

聴は３－５ % とされているが 、Ogawa らは、67から投与することによって、聴力が改善するとい名の高度難聴者の臍帯を検査したところ、15% でう報告も散見されるようになってきたが 24）、現時

CMV-PCR が陽性だったと報告している 19）。

点では先天性CMV感染症に対する治療については

17）

先天性 CMV 感染症による難聴の内訳として保険で認められていない。難聴だけでなく発達障

は、両側性が 25% 、片側性が 75% と片側性の方

害を軽減できる可能性も高いため、その適応症のが多いため 、出生後に聴力検査が実施されなけ

拡大について早急に検討されるべきと思われる。

18）

れば、難聴に気づかれるタイミングがかなり遅く
なってしまう。たとえ一側性難聴であっても、難⑸先天性 CMV 感染症（無症候性）

聴が高度な場合、患側からの聞き取りの困難さ、

CMV 既感染妊婦では、ほぼ全例が妊娠をきっ騒音下での聞き取りの低下、音源定位の困難さ、かけとして CMV の再活性化がおきるが、乳腺や言語発達遅滞や学業成績への影響を受けやすいな

産道など局所的な再活性化に留まり、全身症状をど、日常生活に支障をきたすこともある 。

伴うことは比較的少ない。CMV の再活性化は在20）

出生時の聴力検査が正常だったから、聴力は胎週数が進むにつれて増加し、CMV 抗体陽性母体

大丈夫…という思い込みも禁物だ。Morton らは、の 28% は満期になると産道に CMV を排泄し、96%

出生時と４歳時の感音性難聴に関する比較で、出が母乳中に CMV を排泄するが、母体の CMV 血

生時に 1,000 人あたり 1 .  86 人だった難聴が、４歳症はほとんど認められない。CMV 既感染妊婦で時には 2 .  70 人と増加し、このうち先天性 CMV

は CMV 抗体がすでに存在していることに加えて、感染症の関与は 0 .  27 人（増加分の 32%）と報告し再活性化が局所再発という形を取ることが多いたた 。先天性 CMV 感染症の症候性（10%）のうちめ、胎児に感染をきたす頻度は 0.  2-2% と少なく、40% が先天性難聴を合併し、無症候性（90%）のう感染しても無症候性に終わることが多い。CMV

ち 10% が遅発性難聴を来すと仮定して発症者数

初感染でも８割は無症候性の感染症となる。

21）を比較すると、症候性 10% × 0 .  4< 無症候性 90%

出生時に無症候性感染であっても、生後数年以× 0 .  1 となる。つまり、無症候性の先天性 CMV

内に約 10%が遅発性難聴や精神運動発達障害など

感染性によっておきる難聴の方が症候性の 2 倍多の神経症状を合併してくる。そのため、診断が確いという計算となるため、無症候性 CMV 感染症

定されれば長期に渡るフォローが必要と考えられであってもフォローアップの必要性は高いと思わるが、CMVに対する出生後のスクリーニング検査れる。また、先天性 CMV 感染症では難聴だけでが行われていない現在では、先天性CMV感染症をなく発達遅延や発達障害を伴うことも多いため、発見すること自体が難しく、遅発性の神経症状を耳鼻科だけでなく小児科でも長期に渡るサポート

認めた児に対して、数ある疾患の中から鑑別としが必要と考えられる。

て先天性CMV感染症を疑って検査を行うしか手はフォローアップをするにあたって、遅発性神経ない。聴力検査のスクリーニングを受ける機会の障害を予測することができれば対策も立てやすくある新生児とは異なり、遅発性の難聴や発達障害なる。先天性 CMV 感染症の中でもウイルス排泄を発症した児では鑑別疾患が多岐に渡ることに加2015 年 6 月 25 日

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田中＝周産期の感染症を予防するためにはえて、先天性CMV感染症の認知度も低く、臍帯やなっているはずだが、Torii らによる TORCH 症

ガスリー検査の検体を用いて検査しなければ診断候群の実態調査によれば、先天性 CMV 感染症はできないなど、その診断の困難さや煩雑さなどか

2006 ～ 2008 年の 3 年間に 140 例と報告されている

ら、きちんと診断されている症例は氷山の一角にため、95% の症例が見逃されていると推測される

過ぎず、正しく診断されていない症例は相当数存（表３）27）。CDC では、妊婦の抗体保有率が 10%在していると推測される。なお、新生児の尿に比低下すると再感染の機会が減るため、胎内感染率

べると、保存された臍帯ではCMVの検出率が下がは 0 .  26% 低下すると計算しているが 28）、CMV 抗体

るため、偽陰性には注意しなければならない。

保有率が 70% まで低下してきた日本は、CMV に暴露されるリスクが高い環境下で、CMV 未感染妊

⑹先天性 CMV 感染症の疫学婦が増えている状態と考えられる。

CMV 抗体保有率の推移からみた初感染のリスク

現在の米国における妊婦CMV抗体保有率は48%

1980 年代には妊婦の CMV 抗体保有率は 90% 以だが、先天性 CMV 感染症の母子感染率は 0.  86%

上と高かったが、1990 年代には 80%、2009 年にはと日本よりも高く、長期医療を要する児の中では70% まで低下してきた 25）。人口全体としての抗体

ダウン症候群に次いで頻度の高い疾患として注意

保有率が非常に低ければ、CMV 陽性者と接触する勧告が出されている（図３）29）。母子感染率が高い

機会自体が減少するため、母体が感染する頻度は少なくなる。ただ、感染すると CMV 初感染となる可能性が高く、妊娠中ならば母子感染を起こして児が症候性の先天性 CMV 感染症となる頻度は高くなる。逆に人口全体の CMV 抗体保有率が非
常に高ければ、再活性化による母子感染の絶対数が増加し、別の型の CMV に曝される頻度も増加するため、妊娠中に再感染を起こす機会も増加する。ただ、多くの母体にとっては CMV 抗体陽性の既感染となるため、胎児への感染率は低く、感表3

 ORCH 症候群
T（子宮内感染症）に関する
全国調査（Torii Y et al 2013 , 一部改変）
27）

先天性 CMV 感染症
B 型肝炎母子感染
C 型肝炎母子感染
新生児ヘルペス
先天性梅毒
先天性トキソプラズマ症
先天性パルボウイルス B19 感染
先天性風疹症候群
HTLV-1 母子感染
HIV 母子感染

140（37.7%）78（21.0%）53（14.3%）
38（10.2%）25（    6.7%）
16（    4.3%）
11（    3.0%）5（    1.3%）
3（    0.8%）2（    0.5%）

総計 371 例（2006 年〜 2008 年）

染しても無症候性感染に終わることが多い。
先天性 CMV 感染症の発症頻度は 0 .  2% 〜 2 .  5%と国や地域によって違いがあり、実際に抗体保有率が高いほど、先天性 CMV 感染症のリスクが高くなるという報告もあるが 26）、症候性感染となる頻度が一番の問題と考えられる。1977 年〜 2002
年の間に札幌市内で出生した新生児 11,938 名の尿の CMV の培養を行い、先天性 CMV 感染症の発症率を経時的に見たところ、CMV 抗体保有率の低下とともに胎内感染の頻度は年々減少していったが、CMV 症候性感染の頻度は逆に増加傾向を示していたと Numazaki らは報告している 1）。
先天性 CMV 感染症の母子感染率から計算すると、全国では毎年 3,000 人の先天性 CMV 感染症の児が出生し、そのうち 1,000 人が症候性感染と図3

 国において、長期医療を必要とする
米
年間出生児数 29）

42

田中＝周産期の感染症を予防するためには

明日の臨床

Vol.27

No.1のは、性文化の違いや子どもへのキスなど、生活

ち 1 .  5% が妊娠後期に抗体が陽性化するため初感

習慣による影響もあると推測されるが、米国の先染と確定される（全妊婦の 0 .  5%：B）最終的な妊天性 CMV 感染児の 75% は再発感染 ( 非初感染 ) に

娠中の CMV 初感染は A と B を合わせると、全妊よるものと推定され、再感染／再活性化の重要性

婦の 1 .  5 － 2 .  0% が CMV 初感染と推測される。

について再認識されるようになってきた 。
30）

妊娠中にCMV初感染が疑われ、超音波でも異常を認める場合、先天性感染を起こしている率は６⑺妊婦の CMV 初感染の診断方法

割と高くなるが、妊娠中の初感染であっても６割

2014 年 11 月に、CMV 初感染が疑われる妊婦へは胎児に感染しない。初感染で胎児に感染してものカウンセリングと対応指針について述べた「サ80% が無症候性で、うち難聴や精神発達をきたす

イトメガロウイルス妊娠管理マニュアル」が公表

頻度は10－15%で、残りの85－90%はウイルスとされた 31）。このマニュアルでは CMV IgM に加え共存状態となり正常発達を遂げる。妊婦が既感染て、スクリーニング検査として CMV IgG avidity

で、再感染や再活性化を来した場合には、症候性（結合活性）が重視されている。感染初期では抗となる頻度は0.  5 －１%と低くなる（図５）31）。

原と結合性の低い、IgG avidity の低い抗体が産生

先天性 CMV 感染症について、「心配であれば羊されるが、感染してから時間が経つにつれて結水穿刺による羊水 CMV-DNA 検査で先天性感染

合性の高い抗体、IgG avidity の高い抗体へと変化の有無がほぼ判定できる」とも記載されているが、してゆく。この性質を利用すると、妊娠初期に羊水検査を行う場合には、在胎 22 週以前では羊感染した人（IgG avidity の低い抗体 = 初感染）と水中へのウイルス排泄量が少ないため偽陰性が多妊娠前から感染していた人（IgG avidity の高い抗いことと、穿刺する際に母体血が混入することで

体 = 既感染）とを区別することがきる。CMV-IgG

偽陽性と判定される場合があることも伝えておavidity の検査は、現在特定の施設でしか調べる

かなければならない。羊水中の CMV 定量によっことはできないが、近々保険収載され、コマーて、>1,000copies ／㎖であれば胎内感染が疑われ、シャルレベルでも検査できる予定となっている。

>5,000copies ／㎖であれば症候性感染のリスクがなお、CMV IgG avidity 低値は３ヶ月以内の感染高くなるとの報告もある。

の目安とされてきたが、感染後 IgG avidity 低値

なお、先天性 CMV 感染症を発症した胎児へのが持続する症例も存在し、感染後 18 週以上、中治療としてγグロブリンの投与は有効との報告には 35 週に渡って低値が持続している例の報告はあるが 33）、CMV の初感染をおこした母体に対しもある 32）。IgG avidity が高ければ既感染に間違て、高力価γグロブリンを４週毎に投与しても予いはないが、IgG avidity 低値の場合の解釈には注（サイトメガロウイルス妊娠管理マニュアル , 201433）, 一部改変）

意を要する。

－

妊娠中の CMV 初感染については、CMV-IgG が陽性と陰性の２通りに分けて考える（図４）31）。妊婦の７割が CMV-IgG 抗体陽性だが、そのうちの４－５ % が CMV-IgM 陽性で初感染が疑われる－（全妊婦の３－４ %）。ただ、CMV-IgM 陽性妊婦のうち７割は初感染ではなく、妊娠前から CMVIgM 高値が長期に渡って持続する persistent IgM－

で、残りの３割が IgG avidity 低値（≦ 35 － 45%）－

で初感染が強く疑われる（全妊婦の１－ 1 .  5%：A）
。妊婦の３割が CMV-IgG 抗体陰性で、そのう

図4

妊娠中の CMV 初感染パターン

2015 年 6 月 25 日

43

田中＝周産期の感染症を予防するためには

図5

サイトメガロウイルスの母子感染と出生児障害のリスク 33）

妊娠初期〜16週 CMV IgG
陰性陽性

妊娠中の初感染回避のための教育・啓発
感染が疑われた場合や妊娠後期にIgG再検

CMV IgMを測定
IgM陽性

IgM陰性

IgG avidity を測定

既往感染/慢性感染

IgG avidity 低値
IgG陽性化IgG avidity 高値

CMV初感染（疑いを含む）

既往感染/慢性感染

出生前羊水PCR検査を考慮

新生児精査：尿CMV陽性児はABR, 眼底検査
CT, フォローアップ, 抗ウイルス薬治療

図6

サイトメガロウイルスの妊婦スクリーニング法 33）

防投与としては無効で、児への感染率、CMV のウ

年間 10 － 20% に及ぶため、通常の 10 倍とリスク

イルス量、臨床像にも差はなかったという報告もが非常に高くなる。そのため、CDC では職業感染出ている 。

を防ぐため、「妊婦は 2.  5 歳以下の児を受け持つこ34）とを避けるように」と勧告を出している 29）。また、⑻妊婦の CMV 初感染に関与する環境要因

CMV に罹患した児を養育する場合、ウイルス排CMV の感染率は生活環境や職場環境の影響を

泄開始から１年以内に母親の半数が初感染を起こ受けやすい。CMV を多量に排泄する年少児を保すという報告もある 35）。CMV の感染源としては尿育する母親や保育士では、CMV 初感染となる率はと唾液の関与が高いと思われるが、涙、気道分泌44

田中＝周産期の感染症を予防するためには

明日の臨床物、精液、血液にも配慮が必要とされる。特に尿風疹

含まれているので、啓蒙する時の意識付けとして⑼先天性 CMV 感染症の予防法
１）CMV 初感染のリスクを減らす
―母乳栄養の推奨―

梅毒
トキソプラズマ
パルボウイルス
B19
単純ヘルペスサイトメガロウイルス

CMV 陽性母体の母乳を 1 ヶ月以上飲むと半数0以上の児が感染するが、満期産で出生した場合、母体から CMV 抗体が移行している状態で、CMVを含んだ母乳を飲むことになるため、母乳栄養を

No.1（Morikawa I et al 2014, 一部改変）や唾液は血液中の 100 倍から 1,000 倍のウイルスがこの数値を伝えることは有意義だと思われる。

Vol.27

図7

20

40

知名度

60

80

(%)

妊婦343人（年齢中央値34歳、妊娠週数14週）

 児に影響を及ぼす感染症として知っているも胎のは？

行うこと自体がウイルスを母体から安全に譲り受けている、生ワクチンを受けるのと同じ状況とで強くインプットされている状態とでは、無意識なる。現在、母乳栄養の減少（母親の早期職場復のうちにも行動に違いが生じると推測される。ま帰・人工栄養の増加）、産道感染の減少（帝王切開

た、疾患概念が社会的に広く認知されるまでに至の増加・CMV 陰性妊婦の増加）、こどもの間でのれば、職業感染の予防や妊娠前からの感染予防

水平感染の減少（生活環境の改善・少子化）によっ対策にもつながってくるため、医療者だけでなて出生後に CMV 感染を受ける機会が減少していく、マスコミなどの協力も仰ぎながら、啓蒙活動

る。今後、CMV 抗体保有率は欧米並みに低下してを広く、かつ継続的に反復してゆく必要がある。

ゆくことが予想されているが、キスという習慣がCMV 既感染であっても妊娠中に再感染を起こす少ない日本では、欧米よりもさらに抗体保有率がリスクもあるため、CMV 陰性妊婦に限定するので低下すると思われる。母乳栄養については、様々はなく、妊娠を考えている、もしくは妊娠中は、なメリットがあるが、将来の先天性 CMV 感染症

本人だけでなく周りの人達も CMV について感染を減らすという観点からも母乳栄養は推進される予防を意識し、配慮してもらえるような社会をべきだと考えられる。

作ってゆくことが重要と思われる。

２）先天性 CMV 感染症に関する社会的啓蒙の必３）CMV の感染リスクに関する知識の啓蒙

要性

―子どもの尿と唾液に注意する―

先に述べたように TORCH 症候群に関する全国

妊娠中に CMV に罹患するパターンとしては、調査について、報告数から逆算すると、症候性の第 1 子を出生した数年後に第２子を妊娠し、その先天性 CMV 感染症の 95% は見逃されていること時に感染することが多い。第１子が保育園や幼

になるが
（表３ ）
、
「胎児に影響を及ぼす感染症と稚園に通うようになると、そこで CMV の不顕性して知っているものは ?」という問いを、妊婦 343

感染を受け、子どもが尿や唾液に多量の CMV を名に対して行ったところ、CMV については 18 .  8%

排泄しているのに気づかないまま、オムツの処理しか認知されていなかった（図７ 36））。

後の手洗いが不十分であったり、唾液が混入し

27）

先天性 CMV 感染症を減らすためには、個人レ

た飲み残しや食べ残しの摂取すると感染してしま

ベルでの予防対策も重要であるが、社会的に認知う。統計上でも、先天性 CMV 感染症では同胞がされているか否かも重要と考えられる。１－２回いる割合が非感染児よりも多く、感染児と同胞の説明を聞いて理解し行動するのと、常識レベルまCMV 遺伝子解析によって、同胞から母親が感染

2015 年 6 月 25 日

45

田中＝周産期の感染症を予防するためにはして先天性 CMV 感染症に至っている症例が多い
ことも報告されている。
３歳未満の子どもを持った CMV 陰性の母親に対して、手洗いなどの啓蒙を行っても CMV 抗体

表4
１）啓蒙

手指衛生は感染予防に重要であることを啓蒙する

２）尿おむつ交換後、トイレの処理後に手洗いをする

３）唾液

食べ残しや飲み残しを摂取しない
スプーン、箸、コップ、歯ブラシ、タオルなどを共用しない陽性化率をさげることはできなかったとの報告もあるが 37）、感染予防の啓蒙によって CMV 陽性

子どもにキスをする時には、口や口周囲を避けて頭にする

化率が 0 .  42% から 0 .  19% に低下したという報告もこどもの鼻水や涎を拭いた後、おもちゃを触った
後に手洗いをするあり 38）、CMV に関する啓蒙は重要だと思われる。
CMV のリスクを理解し予防法を意識していても、実際の日常生活の中でそれを実行し続けることは、煩雑で困難な場面も多いかもしれない。幸い、CMV は唾液中に多量に存在していても飛沫感染しないとされるほど感染力は弱いため、感染予

CMV の母子感染を防ぐために

子どものおしゃぶりを舐めて渡さない
４）涙

啼泣時の涙への接触は避けて、抱きしめてあげる

５）精液

精液による早産の誘発や感染防止を兼ねて、妊娠
中はコンドームを使用する

６）血液

妊娠中に輸血する時には CMV 陰性血を使用する

７）職業保育所など乳幼児と接する場で働いている場合
は、2.5 歳以上の子どもを担当する

防意識を持ち続けることでリスクを減らすことは可能と考えられる。

すい。先に述べたように、こうした感染対策をいろいろな形で反復して啓蒙することが重要で、

４）CMV の感染リスクに関する知識の啓蒙
―職業感染―「トーチの会」で作成されたパンフレット（http：//www.med.kobe-u.ac.jp/cmv）などの資料を配布

妊娠初期に CMV 抗体価を測定すれば初感染をしたり、厚生労働省の補助を受けて開設された

起こすリスクについて知ることはできるが、先天「先天性サイトメガロウイルス感染症対策のため性 CMV 感染症になっても無症状が多いことや、の妊婦教育の効果の検討、妊婦・新生児スクリー

無症候性感染の遅発性神経障害に対する基本方針

ニング体制の構成及び感染新生児の発症リスクや治療法が確立されていないこともあって、現時同定に関する研究」のホームページ（http://www.

点では積極的検査を推奨するまでには至っていな

med.kobe-u.ac.jp/cmv）などの情報提供も役立つい。ただ、保育園や小児科など 3 歳以下の乳幼児と思われる。

と接する機会の多いところで働く場合、職業感染として CMV に罹患するリスクが高いため、積極

Ⅱ . 遅発型 GBS 感染症

的な情報提供は重要と考える。

⑴遅発型 GBS 感染症の疫学
GBS は妊婦の 10 － 30% が膣および直腸に保菌

５）産婦人科診療ガイドラインやマスメディアを通じての啓蒙していると言われているが、GBS の感染症としては生後７日未満で発症する早発型、７日から 89

2014年版の産婦人科診療ガイドラインから、「乳日までに発症する遅発型、90 日以後に発症する超幼児の尿や唾液との接触を避ける」「尿や唾液に触遅発型に分類される。日本では産婦人科診療ガイ

れた時の手洗い励行が初感染予防に寄与する可能

ドラインに沿って、2008 年から妊娠 33 － 37 週に性がある」と記載されるようになった 。これら

母体の膣・肛門の培養検査を行うことで GBS のも踏まえて、CMV 感染対策を表４にまとめた。オ

保菌状況を把握し、GBS が陽性となった場合にはムツ交換後の手洗い、飲み残しや食べ残しを摂取

分娩時に抗生剤が投与されるようになった 39）。米しない、子どもの口元へのキスを避けること、な国では 2002 年から妊娠 35 － 37 週にスクリーニン

どの注意が必要と考えられるが、なるべく具体的グを行い、分娩時の抗生剤投与によって早発型な事例を提示して伝えた方が印象としては残りやの発症頻度が 1 .  7 ／ 1,000 人から 8 割減の 0 .  34 －

４）

46

田中＝周産期の感染症を予防するためには

0 .  37 ／ 1,000 人にまで減少させることができた。

明日の臨床

Vol.27No.1⑵遅発型 GBS 感染症の感染経路

一方、遅発型の発症率は 0 .  35 ／ 1,000 人となって遅発型 GBS 感染症の発症時に母体からも GBS

いるが、抗生剤の予防投与を行い始めてもその発が検出される率は半数以下で、感染源が不明なこ症率はほぼ横ばいで、分娩時の抗生剤投与では遅とが多いとされてきたが、Berardiらがイタリアで発型 GBS 感染症を予防することはできないこと行った prospective study では、検体採取部位やが示されている（図１）。また、分娩時の抗生剤投培養方法を工夫することで、遅発型発症時の母体与が有効と言っても、早発型と遅発型の発症頻度の GBS 検出率が 64% まで上がったと報告していが同じになったに過ぎず、GBS 感染症の数は依然る 40）。これによって遅発型の感染源としては、従として多い。

来から考えられてきたように母体からの水平感染

日本では米国に比べて GBS の発症頻度はもと
もと少なく、松原は早発型 0 .  10 ／ 1,000 人、遅発が主たる原因と推測されるが、残る感染源はまだよくわかっていない。

型 0 .  06 ／ 1,000 人と推定している 。1998 年から

垂直感染も遅発型の一部に関与している可能性

2003 年の全国アンケート調査結果では、発症しもある。例えば、児に伝播する菌量が少ない時にた児の死亡率は早発型 14 .  9%、遅発型 11 .  1% で、は、発症までに１週間以上の時間を要することがともに 10% 以上と、海外の報告よりも予後は悪あるかもしれないし、垂直感染で保菌状態となっい。これを全国規模の実数に当てはめると、毎年た後、免疫のアンバランスによって発症する例も160 人の児が侵襲性 GBS 感染症を発症し、早発型

あるかもしれない。分娩時の抗生剤予防投与が行として 15 人、遅発型として６人、計 20 人以上のわれていなかった頃、新生児の咽頭培養で GBS

子ども達が命を落としていることになる。

が陽性になることも時々見受けられたが、経過を

６）

日本のガイドラインでは検体採取時期が 33 週

観察してゆくと、通常は正常菌叢の発達とともにから 37 週となっているため米国よりも２週間早GBS は自然消退していった。これとは逆に、母く実施可能とされている。GBS は在胎週数が進体由来の移行抗体が減少するにつれて保菌していむにつれて、菌量が急速に増えてくるため、33 週

た菌量が増加し、遅発型感染症を発症することがで培養を行うと偽陰性となる場合があり、小児科

あるかもしれない。

としては 35 週以降に培養検査を行うことが望ま

母親自身の GBS に対する抗体産生能が低けれれていたが、2014 年の産婦人科診療ガイドライン

ば、児への移行抗体が少なくなるため早発型のからは、「米国では 35 週以降の検体採取が勧めら

GBS 感染症を発症しやすいが、出生時に移行抗れている」という一文が加えられた 。GBS の検体が充分存在していても、１－２ヶ月を経て移行査を適切な時期に行い、後述するように検体の採抗体が低下してきた時点で水平感染を起こして発取方法や培養方法にも工夫を加えて GBS 検出率症に至るというパターンもあるだろうと想定されを上げられれば、日本でも米国と同じ様に早発型る。これは、遅発型の好発時期が生後 30 日前後の発症頻度がさらに低下し、遅発型の発症頻度とというところにも一致する。

39）

同じくらいになることが期待される。

感染源として、母乳もその一つにあげられてでは、遅発型 GBS 感染症に対する予防法はどきた。母体が無症状であっても母乳培養を行うのようにすればいいのだろうか ? 一番効果的と思と GBS 陽性となることもあるが、咽頭培養が陽われるのは妊婦に対する GBS ワクチンだが、現性になれば、授乳によって二次的に乳腺に菌が入時点では製品化されていないので、この問いに対る可能性もあるため、どちらが先かを判別するこするエビデンスのある回答はまだ存在しない。

とは難しい。Berardi らの報告では、遅発型感染症のうち、乳腺炎が先行して GBS 感染症を続発している症例が６ % を占めていた 40）。これとは逆2015 年 6 月 25 日

田中＝周産期の感染症を予防するためには

47に、GBS による髄膜炎と母体の乳腺炎の発症がほとも多いと推測される。では、GBS の検出率を上ぼ同時で、児から逆に母親にうつされたと思われげるためにはどのようにしたらよいだろうか ?

る症例も存在する。いずれにせよ、GBS による乳腺炎が存在すれば、児に移行する菌量も増えるた⑶ GBS の細菌検査

め遅発型感染症を発症するリスクは非常に高く

GBS は細胞壁外側の莢膜多糖体の違いによっなる。また、感染性の乳腺炎では MRSA が起炎て、10 種類（Ⅰ a, Ⅰ b, Ⅱ〜Ⅸ）に分類されている菌となってブドウ球菌性肺炎を来すこともあるたが、血清型によって病原性は大きく異なる。欧米

め、培養検査は必須と考えられる。

女性の膣培養では病原性の高いⅠ型やⅢ型の検出

成人、特に 70 歳以上の高齢者における侵襲性

頻度が高いのに対して、日本人では、2000 年まで

溶血性連鎖球菌感染症として、GBS は重要な位置

は病原性の低いⅥ型やⅧ型が検出されることが多を占めている。A 群溶血性連鎖球菌のように劇症かった ６）。海外に比べて国内での GBS 感染症の化することはないが、感染者の８割以上が基礎疾

発症頻度が少ない理由として、菌株の病原性の差

患として糖尿病・肝疾患・悪性腫瘍などを合併

やⅥ型やⅧ型を保菌していると他の保菌者に比べし、半数は敗血症として発症してくる。高齢者にて抗体価が高くなることも影響していると考えらは限らないが、母親以外の家族であっても、GBSれてきた。2000 年に入ってからは、血清型の約を保菌していれば、家族内感染として新生児へ菌半数を占めていたⅥ型とⅧ型が減少し始め、現在を伝播させて発症に至ることがあると思われる。

では 15% まで低下し、代わってⅠ b 型、Ⅲ型、Ⅴ

治療する上で注意すべき点は、成人領域ではペ型が増加し、Ⅰ型とⅢ型で菌株の半数を占めるよ

ニシリン低感受性株が、既に１ % 出現するよううになってきた 41）。海外でも国内でも発症しやすになってきたことで、将来的には周産期領域でもい血清型はⅠ型〜Ⅲ型と類似しているため、早発

ペニシリン低感受性株、さらにはペニシリン耐性

型は抗生剤投与によって相殺されるかもしれない

GBS が出現してくるかもしれない。GBS が陽性

が、菌株の変遷によって、今後遅発型の発症頻度となった場合、薬剤感受性についても確認しておは逆に増加してくる可能性もある。

く必要がある。

GBSの培養については、検体の採取方法や培養

母体の GBS の菌量の推移を考えると、分娩中方法によって検出率が変わってくるため、できれに抗生剤を投与することで出産後の GBS 保菌状

ばより検出率の高い方法で検査を行うことが望ま態が解消されることもあるが、GBS は膣の常在菌

しい 42）。検体の採取としては、１本の綿棒で膣入であるため完全な除菌は困難なことが多い。抗生口部の検体を採取後、同綿棒もしくはもう１本の剤の影響が切れると再度 GBS の菌量は増加する綿棒を用いて肛門内あるいは、肛門周囲を擦過しため、退院前に検査を行うと、既に GBS 保菌者て検体を採取するが、尿培養や肛門内の培養（肛の手指や気道から GBS が検出されることもある。

門内に綿棒を挿入して検体を採取）を実施すると、

NICU のように手洗いや手指消毒に気をつけて

GBS の培養率を上げることができる。2014 年のいても、GBS の水平感染によって敗血症や肺炎が産婦人科診療ガイドラインでも「肛門内部からのアウトブレイクした報告が散見されることから、検体採取に関しては次回改訂時には推奨レベル B

GBS の中でも病原性の高い株では、少量の菌のとなる可能性がある」と追記されたが、後述する侵入であっても侵襲性感染症を起こしやすいと考ように、温水洗浄便座の普及率を考えると、肛門えられる。そういう観点から考えてみると、遅発内部からの検体採取は必須になってくると思われ型 GBS 感染症を発症した母体の肛門や膣分泌物る。なお GBS については増菌培養を併用すると、を培養しても GBS が陰性という場合は、菌量が検出率がさらに５－ 10% 近く上昇するが、最近少ないため見かけ上検出できないだけ、というこ

では、real-time PCR 法によって検査時間を 1 .  5 時

48

田中＝周産期の感染症を予防するためには

明日の臨床

Vol.27No.1間まで短縮でき、培養法よりも検出率が 7 .  8% 上で、「排便後に紙で拭かずに直接洗浄する症例や昇したという報告もある 。

排尿後に外尿道口を洗浄する症例では、再発性膀

43）

胱炎の頻度が高い」ので､ メーカーは広く使用者⑷遅発型 GBS 感染症の症状にPRする必要があると警告を発している。また、

早発型 GBS 感染症の多くは生後 24 － 48 時間以

家庭で温水洗浄便座を使用する場合は、公共施設

内に、敗血症（38%）
、肺炎（34%）、髄膜炎（12%）とよりも使用回数が少ないため、洗浄水への細菌のして発症し、死亡率 16%、後遺症 6.  6% とされてい混入が 3 倍に増加していたとの報告もある 47）。こるのに対して、遅発型では、敗血症（44%）
、髄膜の理由として、温水の貯水槽で貯留時間が長くな炎（41%）、肺炎（3.  3%）で発症し、死亡率 17%、後ると、水道水中の塩素が揮発するため菌が繁殖し遺症 22% と後遺症を残す頻度が高くなる 。

やすくなると想定している。

44）

早発型では、分娩時に GBS が気道に引き込ま池崎らは、20 年間行ってきた膣・肛門培養結果れやすいため肺炎が多くなるのに対して、遅発型について詳細な報告をしているが、膣培養は陰では鼻咽腔で繁殖した GBS が血流に入り（菌血症 ,性で肛門からの培養のみ GBS が検出される頻度

敗血症）脈絡叢から髄腔に侵入する（髄膜炎）、もが 22 .  1%（1989 年－ 2000 年）から 40 .  8%（2001 年－

しくは副鼻腔を介して髄腔に侵入
（髄膜炎）
するな

2008 年）まで増加しており、その理由として温水

ど、感染様式が異なるため、発症形態も異なって洗浄便座普及の影響と類推している 41）。実際の温くる。遅発型の他の病型としては、中耳炎、関節水洗浄便座の使用率については検討されていない炎、骨髄炎、結膜炎、副鼻腔炎、蜂窩織炎、壊死ため、この推論については憶測の域を出ないが、性筋膜炎などを起こすこともある。

細菌性膣症の頻度、膣の菌叢、GBS の血清型の推移、GBS 陽性部位の変遷には、温水洗浄便座が関⑸温水洗浄便座の普及による影響与している可能性はある。

温水洗浄便座の普及率は年々高くなり、内閣府

臀部や外陰部の洗浄が行われて２－３時間以内

消費動向調査によれば、平成 22 年には一般家庭に培養検査を受ければ、デーデルライン桿菌もでの普及率も 70% を越えた。温水洗浄によって

GBS も wash out されて見かけ上陰性となってしトイレットペーパーの使用量は減少し、木材資源

まうと思われるため、GBS のスクリーニング検査の消費減にはプラスとなっているが、使用回数やを行う時、正確な菌叢を把握するためには、「朝か適正な圧など利用上注意すべき情報については説ら温水洗浄便座は使用しないでお越し下さい」と明書にも記載されていない。

前もって伝えておく必要があると思われる。肛門

Ogino らによれば、帯下の増加を主訴として来からの培養のみ GBS が陽性となっている症例が院した女性 268 名の子宮頚管膣分泌物を培養し、増えていることから見ても、GBS をスクリーニン

温水洗浄便座の未使用者と習慣的使用者とを比較グする場合、肛門内の培養を行う必要性はより高したところ、正常菌叢であるデーデルライン桿菌

くなっていると思われる。

が未使用者では 91% 検出されたのに対して、習

一方、Asakura らは、1293 名の妊婦について温

慣的使用者では 57% と減少し、病的菌叢と考え

水洗浄便座の使用群と非使用群で比較したとこられる腸内細菌が検出された症例のうち、92% がろ、細菌性膣症や早産率に差は認められなかった

習慣的使用者だったと報告している 45）。女性の場と報告し 48）、温水便座工業会と日本衛生設備機器

合、頻回に外陰部の温水洗浄を行うと膣の乳酸菌

工業会のホームページである「トイレナビ」でも、が減って細菌性膣症が増え、腸内細菌の検出頻度

その内容について紹介されている。いずれにせが増加するだけでなく、泌尿器科からも再発性膀

よ、頻回使用を避けるなど不適切な使用に関する

胱炎を誘発するという報告も出ている 。この中

啓蒙はほとんど行われていないため、早急に安全46）

2015 年 6 月 25 日

49

田中＝周産期の感染症を予防するためには性に関する検証を行い、女性が温水洗浄便座を使

外陰部への影響を最小限に留めるための工夫や女用する場合の注意事項について、正しい知識を広性用バージョンを設定するなど、温水洗浄便座のめてゆく必要があると思われる。

各メーカーにはさらなる改善を求めたい。

女性が使用する時の注意事項として、
１）
排便：排便時には紙で拭いてから温水で洗浄することが望ましい（腸内細菌が膣や尿道に侵入する可能性がある）
２）
排尿：排尿のみの時には原則として温水洗⑹遅発型 GBS 感染症を予防するためには
遅発型 GBS 感染症を予防するには、GBS に対するワクチンが最も有効と考えられるが、現時点ではまだ実用化されるところまでには至っていな

浄を行わない（膣の細菌叢を乱さないようにい。では、どのようにすればよいか ?

感染症を

する）

発症するか否かについては、GBS の菌株の病原性３）
部位：外尿道口には温水が当たらないようと菌量、母体からの GBS 移行抗体の量が最も大にする（膀胱や膣に汚染した温水が入る可能きな因子と思われるが、他には、児の免疫力、正性がある）

常菌叢が確立しているか否か、母乳栄養か否か、

４）水圧：水流を高圧で使用しない（膀胱や膣に汚染した温水が入るのを避ける）

児を取り巻く環境などによっても変わると思われる。特に、病原性の高いⅠ〜Ⅲ型を保菌している

５）
回数：トイレを使用する度に温水洗浄を行場合は特に注意が必要と思われるが、GBS の型判

うことは避け、適正な使用回数（2 － 3 回／定については保険収載されておらず、コスト的な

日まで等）
に留める

問題もあり一般的には検査されていない。以下、

６）
合 併症：不適正な使用によって、帯下の増加、細菌性膣症、切迫早産、再発性膀胱炎を私見を交えて、遅発型 GBS 感染症予防対策について述べることとする。

おこす可能性もあるので十分な注意を払う
以上、６項目について提言したい。
「細菌性膣

１）分娩時の抗生剤投与の効果症や GBS 保菌について説明されると、帯下や保出生時には菌の伝播量も多く、正常菌叢もまだ菌を気にして温水洗浄を頻回に繰り返す人もい存在せず、免疫力も充分とは言えない状況のたる」と思われるので、トイレの適切な使用方法にめ、病状も急速に悪化しやすい。このような時期

ついて、誤解しないように、きちんと啓蒙してゆに発症する早発型とは異なり、遅発型発症時にはく必要があると思われる。実際には「温水洗浄は

母体の免疫状態も回復し、産道で GBS が再増殖何回までならば安全か ?」ということについてはするといっても分娩時に比べれば保菌している菌検証されていないが、オムツかぶれで頻回に臀部量は少ないため検出率も低い。分娩時の抗生剤投洗浄を行うと皮脂や正常菌叢が除去され、かえっ与によって遅発型の発症頻度を抑制することはでて皮膚が荒れるという経験を踏まえると、2 ～３

きないが４）、発症がより遅く、より軽症化したと回／日までの洗浄が妥当なラインだと考えた。

の報告もある 40）。

温水洗浄と GBS 感染症の関連性について直接検討した報告はないが、便中に GBS を保菌状態

２）在胎週数による罹患率の差違を意識するで保持していると、反復性膀胱炎の起炎菌がGBS

週数を 3 群に分けたデータによれば、遅発型となることもあり得る。噴射される水流（吐水）のを発症した 1 ／ 3 は早産児で、GBS 発症率につい

角度や強さは各メーカーによって異なるが、水流ては成熟児 0 .  24 ／ 1,000live births に対して、在が後方から前方に流れてくれば、便中に存在して胎 34-36 週（late preterm） で は 0  .    5 ／ 1,000live

いる GBS が温水によって飛散し膣に定着する可births、在胎 34 週未満（early preterm）では 3 .  8 ／能性も秘めている。臀部を洗浄するだけでなく、

1,000 live births と在胎週数が早いほど発症率が50

田中＝周産期の感染症を予防するためには増加し、成熟児と比べると早産児での発症率の明日の臨床Vol.27No.1

れるが、ワクチンのない現在、感染予防に対す

Odds 比 16 .  3 と報告している。平均発症日は成熟

る社会的啓蒙が唯一の手段と考えられる。

児29 .  8 日に対して、早産児では41 .  4 日と遅くなっ⑵ CMV については、妊娠中のみならず妊娠 2 ヶている 40）。

月前の感染でも胎児に感染することがあるた

早産児で遅発型を発症する場合、その半数が入め、妊娠中や妊娠を考慮している場合は、普院中の感染となっていたが、発症時期が遅くなっ段から乳幼児の尿や唾液に気をつけなければている理由として、NICU の入院によって母子分ならない。特に、同朋から感染するリスクは離されることで、母児の接触する機会がより遅く高いため、おむつ交換後の手洗い、飲み残しなり、成熟児に比べると接触する頻度や時間もや食べ残しを摂取しない、頬へのキスを避け少ないことが影響しているのかもしれない。GBSるなど具体的な予防策（表 4）を情報として母親については、病院感染だけでなく、GBS を保菌しに伝えておくことが望ましい。

ている母体からの水平感染も考慮して、手指衛生などに配慮しておく必要があると思われる。

⑶分娩時の抗生剤投与によって、垂直感染による早発型 GBS 感染症を防ぐことは可能となったが、分娩 1 週以後の水平感染によって発症する

３）トイレ使用後の手洗いの啓蒙

遅発型 GBS 感染症（細菌性髄膜炎や敗血症）を

GBS の保菌状態になっていれば、肛門にも菌予防することはできない。この事実を母親に伝が存在し、尿路感染症までには至っていなくてえると同時に、理論上トイレ使用後の手洗いのも、尿中にも GBS が存在することも多い。トイ

励行は感染予防に有用と考えられるので、手洗レで用を足した後は、トイレットペーパーで拭くいの重要性に関する啓蒙が必要と思われる。

ことになるが、トイレットペーパーの線維成分の⑷温水洗浄便座の普及率が高くなってきたが、頻隙間は広く、液状成分の場合、見た目で液が染み

回に外陰部の温水洗浄を行うことで反復性膀胱

ていなくても、20 枚重ねでも手に菌が付着すると炎や細菌性膣症を誘発することがあるため、妊いう報告もある。温水洗浄便座が普及するように

婦健診で情報提供を行うことが望ましい。

なったため、これを使用すると菌量は希釈された形になるが、手には菌が付着していると認識して（2014 年６月 28 日に行われた愛知県保険医協会リ

おいた方がよい。

プロダクティブヘルス部臨床懇談会の内容をまと以上より、GBS に対するワクチンがない現在では、トイレで用を足した後に、しっかりと流水めていただきました。なお、この講演会は中日新聞（2014. 8. 14）
でも報道されました。編集部）

で手洗いをすることが、遅発型 GBS 感染症に対する一番の予防策と考えられる。妊娠中の検査
で GBS 陰性という結果が出ると安全と思い込ま

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