投 票 区

名簿番号

整理番号

該当事由
特例法第１条※ 上の欄は、記入しないでください。
（選挙管理委員会使用欄）
この請求書の記載及び封筒への封入等を行うに当たっては、マスクの着用や手指衛生等により感染拡大の防止に努めてください。

特 例 郵 便 等 投 票 請 求 書
特定患者等の郵便等を用いて行う投票方法の特例に関する法律（以下「特例法」という。
）第３条第１項の規定により、年月日執行の選挙において、次の現在する場所で郵便等による投票を行いたいので、特例法施行令第１条第１項の規定により投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。
特例郵便等投票に関する事務の円滑な実施のために必要があるときは、選挙管理委員会が保健所又は検疫所から当該事務に必要な範囲内で、請求者の情報を取得することに同意します。
令和年月日
大木町選挙管理委員会委員長 殿１
請求者

フリガナ
氏名
（署名）
住所連
絡先(必ず自分で書くこと)
〒－

電話番号

（）

メール
アドレス２ 現在する場所（投票用紙等送付先）□ 住所と同じ〒－□ 住所以外（以下に記載）(1) 外出自粛要請又は隔離・停留の措置に係る書面（次の①～③のいずれかを選択）□ ① 感染症法による外出自粛要請に係る書面□ ② 検疫法による外出自粛要請又は隔離・停留の措置に係る書面□ ③ 上記の書面の提示（同封）をすることができない旨申し出ます。
（次の(a)を記入した上で、(b)又は(c)のいずれかを記入）

３ 提示（同封）する文書
外出自粛要請又は隔離・停留の措置に係る書面の提示をすることができない特別の事情がある場合の申出(a)理由 □ 保健所から外出自粛要請又は検疫所から隔離・停留の措置を受けたが、書面を交付されていないため□ 交付された書面を紛失したため□ 医療機関を受診せず自ら検査キットで陽性を確認した者や医療機関を受診した陽性者として、健康フォローアップセンター等（※）に登録したため※自治体によって、名称が異なる場合があります。
□ その他（）(b)保健所又は検疫所の名称（）(c)登録した健康フォローアップセンター等の名称及び当該フォローアップセンター等の設置主体である自治体（）(2) その他の文書（該当する場合のみ選択）□ 在外選挙人証（在外選挙人名簿に登録されている選挙人の場合）□ 選挙人名簿登録証明書（選挙人名簿登録証明書の交付を受けている船員の場合）□ 南極選挙人証（南極選挙人証の交付を受けている選挙人の場合）

４ 引き続き当該市町村の□ 市区町村の議会の議員又は長の選挙において、住所の移転後も引き続き当該市区町村の区域内に住所を有する区域内に住所を有することの確認を申請します。
ことの確認の申請
備考
１ 氏名欄の氏名は、必ず自分で書いてください。
２ 投票用紙等は現存する場所に郵便等により送付されますので、住所以外の場合は所在地を明確に書いてください。
３ 請求に当たっては、外出自粛要請又は隔離・停留の措置（特例法第２条第１号の外出自粛要請又は同条第２号の隔離・停留の措置）に係る書面（次のいずれかの書面）を提示（同封）してください（当該書面は、投票用紙等と併せて返送します。
）。
ア 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律による外出自粛要請に係る書面（同法施行規則第23 条の４第１項）
イ 検疫法による外出自粛要請（同法第 14 条第１項第３号）に係る書面（同法施行規則第４条の３）
ウ 検疫法による隔離・停留の措置（同法第 14 条第１項第１号又は第２号）により宿泊施設内に収容されている者であることを検疫所長が証する書面
エ 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律による就業制限の通知に係る書面（同法第18 条第１項）
４ 特別の事情により備考３の書面の提示（同封）することができない場合（特例法第３条第２項ただし書き）は、表中３(1)③にチェックを入れ、理由その他必要事項を書いてください。
５ 在外選挙人名簿に登録されている選挙人の場合は在外選挙人証、選挙人名簿登録証明書の交付を受けている船員の場合は選挙人名簿登録証明書、南極選挙人証の交付を受けている選挙人の場合は南極選挙人証をそれぞれ提示（同封）し、表中３(2)の該当する欄にチェックを入れてください。
６ 都道府県の議会の議員又は長の選挙において、住所の移転後も引き続き当該都道府県の区域内に住所を有することの確認を申請する場合（特例法施行令第１条第２項第１号）には、表中４にチェックを入れてください。
７ この請求書の提出は、代理の方により行うことができます。

投 票 区

名簿番号

整理番号

該当事由
特例法第１条記載例※ 上の欄は、記入しないでください。
（選挙管理委員会使用欄）

この請求書の記載及び封筒への封入等を行うに当たっては、マスクの着用や手指衛生等により感染拡大の防止に努めてください。

特 例 郵 便 等 投 票 請 求 書
特定患者等の郵便等を用いて行う投票方法の特例に関する法律（以下「特例法」という。
）第３条第１項の規定により、令和 ●年 ●月 ●日執行の ○○○選挙において、次の現在する場所で郵便等による投票を行いたいので、特例法施行令第１条第１項の規定により投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。
特例郵便等投票に関する事務の円滑な実施のために必要があるときは、選挙管理委員会が保健所又は検疫所から当該事務に必要な範囲内で、請求者の情報を取得することに同意します。
令和 ● 年 ● 月 ● 日
大木町選挙管理委員会委員長 殿
必ず自分で記載（自筆）してく

１
請求者

フリガナ
氏名
（署名）
住所連
絡先ゼンキョ タロウ

ださい。

選挙 太郎
〒 ８１２ － ８５７７

福岡県福岡市博多区東公園７番７号 ●●マンション●号室

電話番号

０９０

メール
アドレス

ａｂｃ１２３ ＠ ｓａｍｐｌｅ.ｘｘ.ｊｐ

２ 現在する場所（投票用紙等送付先）（１２３４）●●●●

メールアドレスを持って□ 住所と同じ☑ 住所以外（以下に記載）
いれば記載してください。
〒 ●●● － ●●●●

連絡の取れる電話番号を記載してください。

福岡県●●市●●区●●町●丁目●番●号 ●●ホテル(1) 外出自粛要請又は隔離・停留の措置に係る書面（次の①～③のいずれかを選択）書面の提示ができない場合は□ ① 感染症法による外出自粛要請に係る書面③を選択し、理由及び要請等□ ② 検疫法による外出自粛要請又は隔離・停留の措置に係る書面のあった保健所又は検疫所の☑ ③ 上記の書面の提示（同封）をすることができない旨申し出ます。
（次の(a)を記入した上で、(b)又は(c)のいずれかを記入）

３ 提示（同封）する文書
外出自粛要請又は隔離・停留の措置に係る書面の提示をする
ことができない特別の事情がある場合の申出名称を記載してください。

(a)理由 ☑ 保健所から外出自粛要請又は検疫所から隔離・停留の措置を受けたが、書面を交付されていないため□ 交付された書面を紛失したため□ 医療機関を受診せず自ら検査キットで陽性を確認した者や医療機関を受診した陽性者として、健康フォローアップセンター等（※）に登録したため※自治体によって、名称が異なる場合があります。
□ その他（）(b)保健所又は検疫所の名称（●●保健所）(c)登録した健康フォローアップセンター等の名称及び当該フォローアップセンター等の設置主体である自治体（）(2) その他の文書（該当する場合のみ選択）□ 在外選挙人証（在外選挙人名簿に登録されている選挙人の場合）□ 選挙人名簿登録証明書（選挙人名簿登録証明書の交付を受けている船員の場合）□ 南極選挙人証（南極選挙人証の交付を受けている選挙人の場合）

４ 引き続き当該市町村の□ 市区町村の議会の議員又は長の選挙において、住所の移転後も引き続き当該市区町村の区域内に住所を有する区域内に住所を有することの確認を申請します。
ことの確認の申請
備考
１ 氏名欄の氏名は、必ず自分で書いてください。
２ 投票用紙等は現存する場所に郵便等により送付されますので、住所以外の場合は所在地を明確に書いてください。
３ 請求に当たっては、外出自粛要請又は隔離・停留の措置（特例法第２条第１号の外出自粛要請又は同条第２号の隔離・停留の措置）に係る書面（次のいずれかの書面）を提示（同封）してください（当該書面は、投票用紙等と併せて返送します。
）。
ア 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律による外出自粛要請に係る書面（同法施行規則第23 条の４第１項）
イ 検疫法による外出自粛要請（同法第 14 条第１項第３号）に係る書面（同法施行規則第４条の３）
ウ 検疫法による隔離・停留の措置（同法第 14 条第１項第１号又は第２号）により宿泊施設内に収容されている者であることを検疫所長が証する書面
エ 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律による就業制限の通知に係る書面（同法第18 条第１項）
４ 特別の事情により備考３の書面の提示（同封）することができない場合（特例法第３条第２項ただし書き）は、表中３(1)③にチェックを入れ、理由その他必要事項を書いてください。
５ 在外選挙人名簿に登録されている選挙人の場合は在外選挙人証、選挙人名簿登録証明書の交付を受けている船員の場合は選挙人名簿登録証明書、南極選挙人証の交付を受けている選挙人の場合は南極選挙人証をそれぞれ提示（同封）し、表中３(2)の該当する欄にチェックを入れてください。
６ 都道府県の議会の議員又は長の選挙において、住所の移転後も引き続き当該都道府県の区域内に住所を有することの確認を申請する場合（特例法施行令第１条第２項第１号）には、表中４にチェックを入れてください。
７ この請求書の提出は、代理の方により行うことができます。