※本票（別添１－２）は公表資料として活用する。（取組状況に応じて随時、修正するものとする）。

別添１－２。

令和３年度茨城県医療提供施設等グループ化推進事業計画（報告）書※これから在宅医療への参入又は拡充に取り組む医療機関等の連携強化を支援する取り組みについて記載するものとする。
なお、必要に応じ、後方支援病院や在宅医療専門診療所（機能強化型在宅療養支援診療所を含む）などの支援（補完）を得て、在宅医療を提供する切れ目のない診療体制の仕組みづくりに取り組むものである。
【地域で支え合う医療機関等の連携体制を構築するために必要な３つの取組】

取組事項

１

取組内容

現状
（事前協議月の前月から過去６箇月間の状況）

これから在宅医療 ・在宅医療に取り組む 3 つの医療機関の院長と訪問看護ステーションの管理者が調整窓口となり、電話、への参入又は拡充
メール、FAX にて患者の情報共有や連携を図っていくことを継続していきます。に取り組む医療 ・連携している医療機関それぞれの診療科の特徴を生かして、相談し合いながら在宅医療を展開してい機関等の連携強きます。
化を図るための ・在宅医療に取り組む 3 つの医療機関と訪問看護ステーションが日中は対応しますが、後方支援病院で取組ある東京医科大学茨城医療センターの医療連携室と連携して、夜間・休日の急変時の患者の受け入れを継続していきます。
※グループ内の取組 ・患者・家族には、在宅医療の意向や終末期の確認を行い、緊急の事態にも対応できる連絡体制を引きに関すること。
続き行います。
・訪問看護ステーションの参入により、訪問看護指示書や報告書以外に必要に応じて電話やメール、FAXで情報共有をして、不要不急の往診をすることなく早期対応ができるようにしていきます。
・各医療機関が持ち回り形式で、定期的（1 回／2 ヶ月程度）に症例検討会を継続していきます。
・在宅医療における ICT の活用を推進するため、訪問診療を行う医療機関にタブレットを備え、ICT アプリ(MCS)を導入し、患者の症状をアットタイムに閲覧報告できるように活用します。
在宅医療を提供す ・多職種による事例検討会を参加し、グループ内の困難事例や課題を地域課題として「阿見町在宅医療・る連携体制として介護連携推進会」へ提案していくことを継続します。
必要な拠点機能を ・連携医療機関、訪問看護ステーション、地域支援者間でメール等による情報交換を必要に応じて行っ担う取組ていますが、ICT アプリ(MCS)を導入し、さらに詳細な情報を共有できるよう今後も活動していきます。
※地域との連携に関 ・1 回目は在宅医療連携に ICT を活用するメリットの勉強会を現場担当者向けに開催し、2 回目は関係すること。
医療機関との現況を踏まえた効果や問題点等、情報交換を行います。

取組目標（事前協議月から向こう６箇月間の取組）

実績（事前協議月から翌年３月末までの取組）

稲敷医師会

印南クリニック

さかえ医院

なるしま内科医院

東京医科大学茨城医療センター

東京医科大学霞ケ浦訪問看護ステーション

らふえる訪問看護ステーション

２３

在宅医療についての普及啓発活動等の取組

0回

2回

0回

随時

1回

・在宅医療や看取りをテーマとしたパンフレットを購入し、各医療機関に通院している患者・家族や在宅医療を受けている患者・家族等に配付する事で、普及啓発活動を行います。
随時【参入促進・連携（グループ化）の取組効果】
１ 在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）
医療機関名※医療機関ごとに記載
在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）

現状

取組目標

（事前協議月の前月から過去６箇月間の状況）

実（事前協議月から向こう６箇月間の取組）

績（事前協議月から翌年３月末までの取組）

・印南クリニック

1名

2名

1名

・さかえ医院

0名

1名

0名

・なるしま内科医院

0名

1名

0名

名

名

名

1名

4名

1名

連携する医療機関内の合計※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数（※実人数を記載）を記載。
２

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計回数
医療機関名※医療機関ごとに記載

在 宅 に 赴 い て ・印南クリニック
診療（往診、訪 ・さかえ医院
問診療）する合 ・なるしま内科医院
計回数
連携する医療機関内の合計

現 状（事前協議月の前月から過去６箇月間の状況）

取組目標（事前協議月から向こう６箇月間の取組）

実績（事前協議月から翌年３月末までの取組）

合計回数:

7 回(うち往診: 0 回、訪問診療: 7 回) 合計回数:10 回(うち往診:0 回、訪問診療:10 回) 合計回数: 6 回(うち往診: 0 回、訪問診療: 6 回)

合計回数:0 回(うち往診: 0 回、訪問診療: 0 回) 合計回数: 1 回(うち往診:0 回、訪問診療:1 回) 合計回数: 0 回(うち往診: 0 回、訪問診療: 0 回)

合計回数:0 回(うち往診: 0 回、訪問診療: 0 回) 合計回数: 1 回(うち往診:1 回、訪問診療:0 回) 合計回数: 0 回(うち往診: 0 回、訪問診療: 0 回)

合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:

合計回数: 7 回(うち往診:回、訪問診療:回) 合計回数:回(うち往診:回) 合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)回、訪問診療: 7 回) 合計回数:12 回(うち往診: 1 回、訪問診療: 11 回) 合計回数: 6 回(うち往診: 0 回、訪問診療:6 回)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計回数を記載。
３

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）
医療機関名※医療機関ごとに記載

在宅に赴いて ・印南クリニック
診療（往診、訪 ・さかえ医院
問診療）する合 ・なるしま内科医院
計診療患者数に占める死亡
連携する医療機関内の合計
患者数

現 状（事前協議月の前月から過去６箇月間の状況）

実
績（事前協議月から翌年３月末までの取組）

死亡患者数:0 名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:

0 名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:

0 名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:

0 名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:

0 名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:

0 名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:

0 名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:

0 名(うち医療機関以外:名)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）を記載。
４

グループ化した医療機関における後方支援病院等への在宅医療患者の診療の紹介数、急変時の受入数及び後方支援病院等からの逆紹介数
現状（グループ化前（Ｒ2 年度（Ａ）））
紹介

取組目標（令和 3 年度）

実績
（グループ化後（Ｒ3 年度（Ｂ）））

数

6件

20 件

103 件急変時の受入数

2件

5件

10 件

逆2件

10 件

40 件

紹介数