目次

本ガイドの使い方 ............................................................... 1
第１章

記帳・記録の意義 ...................................................... 2第２章

記帳・記録の義務 ...................................................... 3第３章

受入れ・保管・使用・払出し・運搬・廃棄の記録 ......................... 10第１節

密封された放射性同位元素の固定使用 ................................. 10(1) 機器に装備されている放射性同位元素の受入れ・保管・払出し・運搬の記録（固定使用） ..................................................... 11
様式

３－１－１

機器に装備されている放射性同位元素の受入れ・保管・払出し・運搬の記録（固定使用）（１年を通じて当該線源の払出しを行わなかった場合） ...................................... 14

様式

３－１－２

機器に装備されている放射性同位元素の受入れ・保管・払出し・運搬の記録（固定使用）（許可届出使用者が運搬を行った場合）................................................. 15
様式

３－１－３

機器に装備されている放射性同位元素の受入れ・保管・払出し・運搬の記録（固定使用）（届出販売業者等が運搬を行った場合）................................................. 16(2) 機器に装備されている放射性同位元素の使用の記録（固定使用） ........... 17様式

３－２

機器に装備されている放射性同位元素の使用の記録（固定使用） ... 19

様式

３－３

診療用密封線源の使用の記録（固定使用） ..................... 20(3) 密封された放射性同位元素の譲渡・譲受書 ............................... 21

第２節

様式

３－４

密封された放射性同位元素譲渡書 ............................ 22

様式

３－５

密封された放射性同位元素譲受書 ............................ 23

密封された放射性同位元素の移動使用 ................................ 24(1) 機器に装備されている放射性同位元素の受入れ・保管・払出し・運搬及び使用の記録（移動使用） ........................................... 24
様式

３－６－１

機器に装備されている放射性同位元素の受入れ・保管・払出し・運搬の記録（移動使用）（１年を通じて当該線源の払出しを行わなかった場合） ...................................... 28

様式

３－６－２

機器に装備されている放射性同位元素の受入れ・保管・払出し・運搬の記録（移動使用）（許可届出使用者が運搬を行った場合）................................................. 29ii

様式

３－６－３

機器に装備されている放射性同位元素の受入れ・保管・払出し・運搬の記録（移動使用）（届出販売業者等が運搬を行った場合）................................................. 30
様式

機器に装備されている放射性同位元素の使用の記録（移動使用） ... 32

３－７(2) 機器に装備されていない放射性同位元素の受入れ・保管・使用・払出し・運搬の記録（移動使用） ............................................... 33
様式

３－８－１

機器に装備されていない放射性同位元素の受入れ・保管・払出し・運搬の記録（移動使用）（１年を通じて当該線源の払出しを行わなかった場合） ......................................

様式

３－８－２

35

機器に装備されていない放射性同位元素の受入れ・保管・払出し・運搬の記録（移動使用）（許可届出使用者が運搬を行った場合）................................................. 36
様式

３－８－３

機器に装備されていない放射性同位元素の受入れ・保管・払出し・運搬の記録（移動使用）（届出販売業者等が運搬を行った場合）................................................... 37
機器に装備されていない放射性同位元素の使用の記録（移動使用） . 38

様式

３－９

様式

３－１０－１

診療用密封小線源の受入れ・保管・払出し・運搬の記録（移動使用）（届出販売業者等が運搬を行った場合）................................................... 39
様式

３－１０－２

診療用密封小線源の受入れ・保管・払出し・運搬の記録（移動使用：ロッド管理）（届出販売業者等が運搬を行った場合）................................................... 40
様式

第３節

３－１１

診療用密封小線源の使用の記録（移動使用-２） .............. 41

密封された放射性同位元素を非破壊検査等のために使用の場所を一時的に変更して移動使用する場合 ................................... 42(1) 密封された放射性同位元素（非破壊検査装置等）の受入れ・保管・使用・払出し・運搬の記録（移動使用） ....................................... 45
様式

３－１２

線源保有記録（許可核種・数量・保有数量等） ............... 53

様式

３－１３

線源の受入れ・保管・払出しの管理記録 ..................... 55

様式

３－１４－１

非破壊検査装置出庫・入庫の記録 ...................... 57様式

３－１４－２

非破壊検査装置の使用の記録（使用施設） ............... 59

様式

３－１４－３

非破壊検査装置の使用の記録（法第10条第６項の届出の場所）............................................. 60
様式

３－１４－４様式

３－１５

非破壊検査装置の一時的な保管の場所の記録 .............. 61

非破壊検査装置の運搬の記録 ............................. 62iii

第４節

密封されていない放射性同位元素 ..................................... 63(1) 放射性同位元素使用計画書（承認書） ................................... 65
様式

３－１６

非密封放射性同位元素使用計画書（承認書） ................. 67(2) 非密封放射性同位元素受入れ記録 ....................................... 68
様式

３－１７

非密封放射性同位元素受入れ記録 .......................... 69(3) 非密封放射性同位元素の保管の記録 ..................................... 70
様式

３－１８

非密封放射性同位元素の保管の記録 ........................ 72(4) 非密封放射性同位元素の使用、払出し、廃棄の記録 ....................... 73
様式

３－１９－１非密封放射性同位元素の使用・払出しの記録 .............. 76

様式

３－１９－２非密封放射性同位元素の廃棄の記録 ..................... 77

様式

３－２０

非密封放射性同位元素の使用等のメモ ...................... 78(5) 非密封放射性同位元素の廃棄の記録（保管廃棄）[Ⅰ] [Ⅱ] ................ 79
非密封放射性同位元素の廃棄の記録（保管廃棄）[Ⅰ] ....... 81

様式

３－２１－１様式

３－２１－２ 非密封放射性同位元素の廃棄の記録（保管廃棄）[Ⅱ] ....... 82(6) 非密封放射性同位元素の受入れ・保管・使用・廃棄・払出しの記録（一般的な規模の事業所の場合の例） ................................... 83
様式

３－２２－１非密封放射性同位元素の受入れ・保管・使用・廃棄・払出しの記録 ............................................. 86

様式

３－２２－２

管理区域外の使用の場所における非密封放射性同位元素の使用の記録 ........................................... 88(7) 液体シンチレータ廃液焼却記録 ......................................... 89
様式

３－２３

液体シンチレータ廃液焼却記録〔表紙〕 ..................... 91

様式

３－２４

液体シンチレータ廃液焼却記録〔票〕 ...................... 92(8) 非密封放射性同位元素の運搬の記録 ..................................... 93
様式

３－２５

非密封放射性同位元素運搬の記録 .......................... 95(9) 非密封放射性同位元素の譲渡・譲受書 ................................... 96第５節

様式

３－２６

非密封放射性同位元素譲渡書 ............................. 97

様式

３－２７

非密封放射性同位元素譲受書 ............................. 98

放射線発生装置の場合 ............................................... 99(1) 診療用放射線発生装置の使用の記録［Ⅰ］ .............................. 100
様式

３－２８

診療用放射線発生装置（直線加速装置）の使用の記録［Ⅰ］ .... 102(2) 工業用放射線発生装置の使用の記録［Ⅱ］ .............................. 104
様式

３－２９－１

放射線発生装置の使用の記録［Ⅱ］ .................... 107

様式

３－２９－２

放射線発生装置(非破壊検査)の使用の記録［Ⅱ］ ......... 108

様式

３－２９－３

工業用放射線発生装置の使用の記録［Ⅱ］（法第10条第６項による一時的な使用の場所の変更） ...... 109

iv

(3) サイクロトロンの使用の記録及び放射性同位元素の生産記録 .............. 110
様式

３－２９－４

サイクロトロンの使用の記録及び放射性同位元素の生産記録 114(4)放射化物に関する記録 ................................................. 116
様式３－３０－１ 放射化物の保管の記録 ................................ 119
様式３－３０－２ 放射化物の受入れ（運搬）・保管の記録 ................... 121
様式３－３０－３ 放射化物の払出し（運搬）の記録 ........................ 123
様式３－３０－４ 放射化物の廃棄（保管廃棄）の記録 ...................... 125
様式３－３０－５ 放射化物の譲り渡しの記録（保管廃棄） .................. 127

第６節 放射性同位元素の販売（賃貸） ................................ 128(1) 販売業の記録（密封された放射性同位元素） ............................ 132
様式

３－３１－１

販売業の記録（密封された放射性同位元素の保管を委託し販売する場合） ....................................... 137

様式

３－３１－２

販売業の記録（使用者等から譲受けた密封された放射性同位元素の保管を委託する場合）

様式

３－３１－３......................... 138

販売業の記録（密封された放射性同位元素保管をせずに直接販売する場合） ..................................... 139

様式

３－３１－４

販売業の記録（使用者等から譲受けた密封された放射性同位元素を保管しない場合） .............................. 140

様式

３－３１－５

販売業の記録（同じ法人の許可届出使用者が密封された放射性同位元素を保管し、販売する場合） .................... 141(2) 販売業の記録（密封されていない放射性同位元素） ..................... 142
様式

３－３２－１

販売業の記録（密封されていない放射性同位元素の保管を委託し販売する場合） .................................. 146

様式

３－３２－２

販売業の記録（密封されていない放射性同位元素の保管をせずに直接販売する場合） .............................. 147(3) 販売業の記録（表示付認証機器） ..................................... 148
様式

３－３３－１

販売業の記録（表示付認証機器を販売所で保管し販売する場合）.................................... 152
様式

３－３３－２

販売業の記録（使用者から譲受けた表示付認証機器を販売所で保管する場合） ................................... 153

様式

３－３３－３

販売業の記録（表示付認証機器を保管せずに販売する場合）.................................... 154
様式

３－３３－４

販売業の記録（使用者から譲受けた表示付認証機器を保管せず直接運搬する場合） ................................ 155(4) 販売業に係る運搬の記録 .............................................. 156
様式

３－３４

販売業に係る運搬の記録 ................................ 158v

(5) 販売業に伴う注文書、譲渡書、譲受（受取）書、試験成績書及び仕様書、校正証明書の記録 .................................................... 160
放射性同位元素注文書（注文書例） ....................... 163

様式

３－３５

様式

３－３６－１非密封放射性同位元素譲渡書 ......................... 164

様式

３－３６－２非密封放射性同位元素譲受書 ......................... 165

様式

３－３７－１

線源の譲渡書 ..................................... 166

様式

３－３７－２

線源の譲受書 ..................................... 167

様式

３－３８－１放射性同位元素譲渡書（大量線源譲渡書例） ............. 168

様式

３－３８－２

放射線同位元素譲受書（大量線源譲受書例） ............. 169

様式

３－３９

譲渡書と譲受書一体の例（出荷案内書） .................... 170

様式

３－４０

放射線源受取書（密封） ................................ 171

様式

３－４１－１

試験成績書 ....................................... 172

様式

３－４１－２

試験成績書（承認機器の例） ......................... 174

様式

３－４１－３

校正証明書（放射能標準溶液の例） .................... 176

第７節 表示付認証機器 .............................................. 178(1) 表示付認証機器の受入れ・保管・払出し・運搬の記録 .................... 178
様式

３－４２－１

表示付認証機器の受入れ・保管・払出し・運搬の記録〔１年を通じて表示付認証機器の払出しを行わなかった場合〕................................................ 180
様式

３－４２－２

表示付認証機器の受入れ・保管・払出し・運搬の記録〔表示付認証機器届出使用者が表示付認証機器を払出し・運搬した場合〕............................................ 181
様式

３－４２－３

表示付認証機器の受入れ・保管・払出し・運搬の記録〔販売業者等が表示付認証機器を運搬した場合〕............................................ 182
第８節

下限数量以下の密封された放射性同位元素 ......................... 183(1) 下限数量以下の密封された放射性同位元素 .............................. 183
様式３－４３－１

下限数量以下の線源の受入れ保管・払出し・運搬の記録〔１年を通じて下限数量以下の線源の払出しを行わなかった場合〕............................................ 185
様式

３－４３－２

下限数量以下の線源の受入れ保管・払出し・運搬の記録〔使用者が下限数量以下の線源を払出し・運搬した場合〕............................................ 186
様式

３－４３－３

下限数量以下の線源の受入れ保管・払出し・運搬の記録〔販売業者等が下限数量以下の線源を運搬した場合〕............................................ 187vi

第４章

教育訓練の記録 ...................................................... 188(1) 教育及び訓練の記録 ................................................. 188

第５章

様式

４－１

教育及び訓練の記録（新規） .............................. 191

様式

４－２

教育及び訓練の記録（定期） .............................. 192

第１節

放射線の量及び汚染の状況の測定記録 .................................. 194
放射線の量の測定及び汚染の状況の測定 .............................. 194(1)-1 放射線の量の測定記録（照射装置等） ................................ 194
様式

放射線の量の測定記録（照射装置等） ....................... 198

５－１(1)-2 放射線の量の測定記録（放射線発生装置） ............................ 199
様式

５－２－１

放射線の量の測定記録（放射線発生装置） ................ 203

様式

５－２－２

放射線の量の測定記録（医療用リニアック） .............. 204(2) 汚染の状況の測定記録 ................................................ 205
様式

汚染の状況の測定記録 ................................... 207

５－３(3) 排水の測定記録 ...................................................... 208(3)-1 排水記録 .......................................................... 208
様式

排水記録 .............................................. 211

５－４(3)-2 排水管理記録 ...................................................... 212
様式

排水管理記録 .......................................... 213

５－５(4) 排気の測定記録 ...................................................... 214(4)-1 排気記録（使用数量に基づく評価記録） .............................. 214
様式

排気記録（使用数量に基づく評価記録） ..................... 216

５－６(4)-2 排気記録（排気モニタによる測定記録） .............................. 217
様式

排気記録（排気モニタによる測定記録） ..................... 220

５－７(5)放射線発生装置使用に関する管理区域を管理区域とみなさないための手順 ... 221
第２節

人に係る線量の測定 ................................................. 223(1) 外部被ばく線量測定記録 .............................................. 223
様式

外部被ばく線量測定記録 .................................. 225

５－８(2) 内部被ばく線量測定記録 .............................................. 226
様式

内部被ばく線量測定記録 .................................. 228

５－９(3) 実効線量及び等価線量算定記録 ........................................ 229(3)-1 実効線量及び等価線量算定記録 [Ⅰ]（外部被ばく） ................... 229
様式

５－１０

実効線量及び等価線量算定記録 [Ⅰ]（外部被ばく） .......... 231(3)-2 実効線量及び等価線量算定記録 [Ⅱ]（外部被ばく及び内部被ばく） ..... 232
様式

５－１１

実効線量及び等価線量算定記録 [Ⅱ]（外部被ばく及び内部被ばく）.............................................. 234vii

第６章

健康診断の記録 ...................................................... 236

第１節

健康診断 .......................................................... 236

第２節

健康診断の項目 .................................................... 237

第３節

健康診断の記録 .................................................... 240

第７章

様式

６－１

健康診断の結果の記録 ................................... 246

様式

６－２

従事前の電離放射線健康診断

様式

６－３

定期の電離放射線健康診断

様式

６－４

雇入れ時又は放射線業務に配置替えの際の電離健康診断の資料 .... 249

様式

６－５

定期の電離健康診断の資料 ................................ 250

様式

６－６

電離放射線健康診断個人票 ................................ 252

様式

６－７

電離放射線健康診断個人票（改定の例） ..................... 253

様式

６－８

電離放射線健康診断結果報告書 ............................ 254

様式

６－９

妊娠する意思のない旨の書面 .............................. 256

様式

６－１０

調査（問診）票の例 ............. 247
調査（問診）票の例 .............. 248

妊娠する意思のない旨の書面を撤回する書面 ................ 257

管理区域立入及び事業所内外運搬の記録 ................................ 258

第１節

管理区域立入記録 ................................................. 258
様式

第２節

管理区域立入記録 ....................................... 260

事業所内における放射性同位元素等の運搬 ............................ 261
様式

第３節

７－１

７－２

事業所内における放射性同位元素等の運搬の記録 .............. 263

事業所外における放射性同位元素等の運搬 ............................ 264(1) 事業所外における放射性同位元素等の運搬の記録 ........................ 264
様式

７－３

事業所外における放射性同位元素等の運搬の記録 [Ⅰ] .......... 266

様式

７－４

事業所外における放射性同位元素等の運搬の記録 [Ⅱ] .......... 267

様式

７－５

事業所外における放射性同位元素等の運搬の記録 [Ⅲ] .......... 268(2) 事業所外における放射性同位元素等の運搬時点検記録 .................... 269

第８章

様式

７－６

事業所外における放射性同位元素等の運搬時点検記録 [Ⅰ] ...... 270

様式

７－７

事業所外における放射性同位元素等の運搬時点検記録 [Ⅱ] ...... 271

様式

７－８

事業所外における放射性同位元素等の運搬時点検記録 [Ⅲ] ...... 272

放射線施設の定期的な自主点検の記録等 ................................ 273(1) 施設点検の記録 ..................................................... 274
様式

８－１

放射線発生装置使用施設の自主点検の記録 .................... 275

様式

８－２

密封された放射性同位元素使用施設等の自主点検の記録（1/2） ... 276

様式

８－３

密封された放射性同位元素使用施設等の自主点検の記録（2/2） ... 277

様式

８－４

非密封放射性同位元素使用施設等の自主点検の記録（1/6） ...... 278viii

第９章

様式

８－５

非密封放射性同位元素使用施設等の自主点検の記録（2/6） ...... 279

様式

８－６

非密封放射性同位元素使用施設等の自主点検の記録（3/6） ...... 280

様式

８－７

非密封放射性同位元素使用施設等の自主点検の記録（4/6） ...... 281

様式

８－８

非密封放射性同位元素使用施設等の自主点検の記録（5/6） ...... 282

様式

８－９

非密封放射性同位元素使用施設等の自主点検の記録（6/6） ...... 283

放射線管理状況報告書 ................................................ 285
様式

９－１

放射線管理状況報告書（密封・非密封放射性同位元素使用者の例）........................................ 290

第１０章

様式

９－２

放射線管理状況報告書（放射線発生装置のみの使用者の例） ...... 292

様式

９－３

放射線管理状況報告書（届出販売業者の例） .................. 296

様式

９－４

放射線管理状況報告書（届出賃貸業者の例） .................. 299

様式

９－５

放射線管理状況報告書（許可廃棄業者の例） .................. 302

別紙Ⅰ

施設等の点検の実施状況（使用者・届出販売業者・届出賃貸業者） ...... 303

別紙Ⅱ

密封されていない放射性同位元素の保管状況（許可使用者） ........... 304

別紙Ⅲ

密封された放射性同位元素の保管状況（許可使用者） ................ 305

別紙Ⅳ

密封されていない放射性同位元素の販売等の状況（届出販売業者） ...... 307

別紙Ⅴ

密封された放射性同位元素の販売等の状況（届出販売業者） ............. 308

特定放射性同位元素の所持に係る報告書 .............................. 310
様式

１０－１

特定放射性同位元素の受入れ等に係る報告書（受入れ・払出し等があった場合） ......................................... 322

様式

１０－２

特定放射性同位元素の受入れ等に係る報告書（登録内容に変更があった場合） ......................................... 324

様式

１０－３

特定放射性同位元素の受入れ等に係る報告書（当該年度末３月31日に所持をしていた場合） ................................ 326

第１１章

許可の取り消し又は使用等の廃止に伴う廃止措置の計画期間中における記録.............................. 327
様式

１１－１

輸出し又は譲り渡した放射性同位元素に関する記録 ......... 329

様式

１１－２ 廃棄した放射性同位元素に関する記録 .................... 331

様式

１１－３

様式

１１－４ 放射性同位元素による汚染を除去したときに発生した放射性輸出し又は返還した放射性同位元素に関する記録 ........... 333

汚染物.......................................... 335

様式

１１－５－１ 放射性汚染物の譲り渡しの記録（保管廃棄）[Ⅰ] ....... 337

様式

１１－５－２放射性汚染物の譲り渡しの記録（保管廃棄）[Ⅱ] ....... 338ix