執 筆 者
日本臨床腎移植学会ガイドライン作成委員会内科・小児科部会
札幌北楡病院腎臓内科

伊藤洋輔

国立病院機構福岡東医療センター片渕律子

東邦大学医学部腎臓学教室

酒井謙

名古屋第二赤十字病院腎臓病総合医療センター

武田朝美

神戸大学大学院医学研究科腎臓内科

西慎一

東京女子医科大学腎臓小児科学教室

服部元史

大阪大学保健センター

守山敏樹（元 札幌医科大学第二内科）（元 新潟大学医歯学総合病院血液浄化療法部）（五十音順）

診療ガイドライン作成委員会開催記録
第 1 回 2009 年 7 月
第 13 回移植腎病理研究会開催時
第 2 回 2009 年 10 月 第 39 回日本腎臓学会東部・西部学術大会開催時
第 3 回 2010 年 1 月
第 43 回日本臨床腎移植学会開催時
第 43 回日本臨床腎移植学会開催前に理事会，若手会のメンバーに情報公開，
ならびに第 43 回日本臨床腎移植学会コンセンサスミーティング開催，パブリックオピニオン聴取 （2010 年 1 月）

はじめに日本臨床腎移植学会理事長

高 橋 公 太このたび， 腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011 を刊行するにあたり，一言ご挨拶を申し上げます．
わが国の臓器移植の分野で，このような共通したガイドラインやガイドをいままで作成した前例はなく，このような見地からもこのガイドを発刊することに大きな意義があります．
本ガイドラインは，神戸大学大学院医学研究科腎臓内科（元 新潟大学医歯学
総合病院血液浄化療法部）西慎一先生と，東京女子医科大学腎臓小児科 服部

元史先生のお二人に編集をご依頼して完成・刊行することができました．ここに改めてお二人の先生をはじめ，執筆に携わっていただきました日本臨床腎移植学会ガイドライン作成委員会内科・小児科部会の先生方に心から感謝申し上げます．
2010 年 7 月から，改正臓器移植法（臓器の移植に関する法律の一部を改正する法律）が施行され，臓器提供がしやすい環境が整いはじめましたので，それに伴い献腎移植数も増加することは確実です．生体腎移植においても免疫抑制療法の進歩により，いままで免疫学的ハイリスクとされていた ABO 血液型不適合腎移植や既存抗体陽性例の腎移植などの適応拡大が広がり，その管理，特に周術期や導入期の管理には高度な集学的治療が求められています．
日本臨床腎移植学会では，このような腎移植を取り巻く環境や社会事情を鑑みて，腎移植の質の向上とさらなる普及，かつまた倫理性の高い移植医の育成，などが必要であると考え，2007 年に「腎移植医認定制度」を発足させました．
2010 年現在，379 名の認定医が全国で活躍しております．また，現在，会員全体の教育にも力を注いでおり．その一環として，まずこのガイドラインを作成しました．
日本臨床腎移植学会では，最終的には腎移植全般のガイドラインの作成も視野に入れておりますが，今後は内科的合併症である腎性貧血，骨ミネラル代謝疾患などのガイドラインに加えて，腎移植後のサイトメガロウイルス感染症，腎移植患者の妊娠・分娩，ABO 血液型不適合腎移植の治療戦略，既存抗体陽性例における腎移植の治療戦略，腎移植手術，腎採取術，ドナー管理，およびグリーフケアなどのガイドラインもつぎつぎに刊行してゆく予定になっていま
す．
今後，いままで以上に会員のみなさまのご支援が必要になると考えておりま
すので，よろしくお願い申し上げます．
2011 年 7 月

はじめに
日本臨床腎移植学会ガイドライン作成委員会内科・小児科部会担当理事

西慎一・服部元史

本邦の腎移植臨床統計によると，2009 年には腎移植手術数がはじめて年間1,300 例を超え，日本の腎移植は今後も増加傾向を示すと考えられる．また，2007 年度までの追跡調査の結果では，国内に 1 万人近い腎移植レシピエントが生存していることが判明している．この数字は，同年度末の腹膜透析患者数
9,314 人を凌駕している．腎移植は，慢性腎臓病ステージ 5（末期腎不全）症例の治療として血液透析に次ぐ腎代替療法となっている．
日本臨床腎移植学会からのイン 2011

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドラ

は，これから増加する腎移植レシピエントの長期生存と長期生着を目指して作成された．主として，維持期といわれるおよそ移植後 6 カ月以降の内科系および小児科系合併症の管理について言及している．腎移植後には克服しなければならないさまざまな内科系および小児科系合併症がみられるが，今回の診療ガイドラインでは，内科系合併症として腎移植後高血圧，腎移植後発症糖尿病，腎移植後脂質異常症，腎移植後高尿酸血症，腎移植後肥満・体重増加，腎移植後メタボリックシンドローム，そして小児科系合併症として腎移植後成長を採り上げた．上記の六つの内科系合併症は，いずれも生活習慣病として腎移植の長期成績と強く関連し，腎移植レシピエントの生命予後とグラフ
ト予後を左右する．そのため，これらの合併症に対しては，腎移植後の生活習
慣と薬物治療の双方に厳格な管理が求められる．一方，成長障害（低身長）は心の問題のみならず，生命予後や社会生活の質に関わる重大な合併症であり，小児領域ではその管理に専門的な知識と技量が求められる．
本診療ガイドラインを作成するにあたり，いくつかの留意点を念頭に置いた．
腎移植レシピエントは慢性腎臓病患者であり，腎移植に関わる医療者は慢性腎臓病の管理に関する知識を持つ必要がある．同時に，拒絶反応を抑制するために副腎皮質ステロイド薬，免疫抑制薬などを服用しており，これらの薬剤の特性にも精通している必要がある．慢性腎臓病状態とこれらの薬剤の副作用は，
上記の生活習慣病を悪化させる要因でもある．さらに，生活習慣病の管理に必要な薬剤と免疫抑制薬との相互作用がみられる場合もあることから，これを理解する必要もある．このような腎移植レシピエントに特有な管理上の問題点を

本診療ガイドラインではわかりやすく解説した．
腎移植のケアに関する国際的ガイドラインは，すでに 2009 年に KDIGO より発表されているが，海外で使用される免疫抑制薬が本邦とは異なること，日本人と欧米人とは体格差があることなどから，本邦の腎移植医療の実情にはそぐわない点も散見される．そこで，本邦の日常臨床に沿った，よりよい腎移植
レシピエントの管理を目指して本診療ガイドラインを作成した．
本診療ガイドラインに掲載する論文は，可能なかぎりエビデンスレベルの高
い論文，日本人の腎移植医療の実情を反映している論文を選択した．これらの論文の情報を分析して，Minds の診療ガイドラインに従い，エビデンスレベ
ルと推奨グレードを付記した．また，高いエビデンスレベルの論文は見当たらないが，日常診療に役立つと思われる管理指標や管理方法は，オピニオンとして記載した．特に，移植後早期の生活習慣病の管理は，臨床症状の程度が悪化
しやすく，かつ時間とともにその程度が変化しやすい．また，長期予後との関係を調査した論文も少ない．したがって，オピニオンとしてその管理指標と管理方法を記載した．
腎移植に関わる医療者は，外科・泌尿器科系医師，内科系医師，小児科系医
師，薬剤師，看護師など多種職にわたる．腎移植はこれらの専門家による包括的医療として遂行されてはじめて成功する．
本診療ガイドが腎移植に関わるすべての医療者の日常診療に役立つことを期待する．
2011 年 7 月

Contents
GUIDE 1［要約］〜7［要約］1

腎移植後高血圧32

腎移植後発症糖尿病

53

腎移植後脂質異常症

74

腎移植後高尿酸血症

95

腎移植後肥満・体重増加116

腎移植後メタボリックシンドローム

13

7

腎移植後成長
（最終身長）

15

GUIDE 1〜7
1

腎移植後高血圧192

腎移植後発症糖尿病

243

腎移植後脂質異常症

304

腎移植後高尿酸血症

37

5

腎移植後肥満・体重増加

43

6

腎移植後メタボリックシンドローム

46

7

腎移植後成長
（最終身長）

51

参考文献
索 引

59
69

凡

例
〔エビデンスレベル〕および〔推奨グレード〕の採用

本診療ガイドラインでは下記に示す Minds 診療ガイドライン作成の手引き 2007
（医学書院，2007 年）によるエビデンスレベル，推奨グレードを使用している．

〔エビデンスのレベル分類〕
Ⅰ

システマティック・レビュー／RCT のメタアナリシス

Ⅱ

一つ以上のランダム化比較試験による．

Ⅲ

非ランダム化比較試験による．

Ⅳa 分析疫学的研究（コホート研究）
Ⅳb 分析疫学的研究（症例対照研究，横断研究）
Ⅴ

記述的研究（症例報告やケース・シリーズ）

Ⅵ

患者データに基づかない，専門委員会や専門家個人の意見〔推奨グレード〕
A

強い科学的根拠があり，行うよう強く勧められる．

B

科学的根拠があり，行うよう勧められる．

C1

科学的根拠はないが，行うよう勧められる．

C2

科学的根拠がなく，行わないよう勧められる．

D

無効性あるいは害を示す科学的根拠があり，行わないよう勧められる．

本書の略語一覧
BMI：body mass index
BNP：brain natriuretic peptide
CKD：chronic kidney disease
CKD‑T：chronic kidney disease‑transplantation
CNI：calcineurin inhibitor
CI：conﬁdence interval
CVD：cardiovascular disease
Cr：creatinine
IGT：impaired glucose tolerance
NODAT：new‑onset diabetes after transplantation
PTDM：post transplant diabetes mellitus
RCT：randomized controlled trial

GUIDE

1GUIDE
1［要約］〜7［要約］2

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011

GUIDE 1［要約］ 腎移殖後高血圧

3GUIDE 1［要約］腎移植後高血圧❶❷CKD‑T 症例である腎移植レシピエントの目標血圧は，収縮期血圧 / 拡張期血圧 130/80 mmHg 未満である［推奨グレード B］．
降圧薬の第一選択薬は ACE‑I，ARB である［推奨グレード B］．

1．腎移植後高血圧（PTHT）の疫学的背景
腎移植後には約 40〜60％の症例に腎移植後高血圧が認められるといわれる．
死亡統計

腎移植レシピエントの死亡統計では，心疾患は 18.0％，脳血管障害は 12.9％と心血管系疾患（CVD）が上位を占めている．腎移植後高血圧は，この CVD の危険因子であることは周知の事実である．
腎移植後高血圧は，腎移植レシピエントの生命予後に影響を与える独立予後規定因子である．

グラフトロス

また，腎移植後高血圧は，グラフトロスに対するリスク因子であることも証明されている．

2．腎移植後高血圧の診断
腎移植後高血圧は外来受診時の座位血圧で診断する．
入院中は早朝，日中，夜間血圧など 1 日複数回の血圧を測定する．
外来では必要に応じ，家庭血圧，夜間血圧など血圧の日内変動を測定する．

3．腎移植後高血圧の管理目標と治療の留意点
主な高血圧関連のガイドラインに記載されている，腎機能障害を有する症例の高降圧目標値

血圧治療に関する降圧目標値から判断し，慢性腎臓病（CKD‑T）症例である腎移植レシピエントの降圧目標値は，収縮期血圧 / 拡張期血圧 130/80 mmHg 未満と考えられる．

生活習慣治療としては，まず生活習慣の是正を行う必要がある．塩分制限，カリウム摂取，ストレス軽減，喫煙，適正体重管理がポイントである．

降圧療法

薬剤による降圧療法に関しては，副作用に注意すればすべての系統の降圧薬が使用可能である．なかでも，アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE‑I），アンジ
オテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB），カルシウム拮抗薬は，腎移植レシピエント
において比較的安心して使用できる．

ACE‑I，ARB

特に，ACE‑I，ARB は，グラフト機能維持と十分な降圧効果がある薬剤として位置づけられており，すでにいくつかの腎移植レシピエントを対象とする RCT

4

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011がある．したがって，有用性と安全性から ACE‑I，ARB が第一選択として推奨される．
ACE‑I と ARB に関しては，血清 Cr 値上昇，高カリウム血症，ヘモグロビン値の低下などの副作用があり，これらには注意が必要である．だだし，移植腎の腎腎動脈狭窄症，妊娠

動脈狭窄症，妊娠が疑われる場合は，これらの薬剤の使用は禁忌である．
ACE‑I と ARB 使用後に血清 Cr 上昇をみた場合には，移植腎動脈狭窄を鑑別す
る必要がある．

GUIDE 2［要約］ 腎移植後発症糖尿病

5

GUIDE 2［要約］腎移植後発症糖尿病❶❷❸

腎移植後発症糖尿病の管理目標値は，空腹時血糖 130 mg/dL 未満，食後 2
時間値 180 mg/dL 未満，HbA1c 6.5% 未満である［推奨グレード A］．
腎移植後発症糖尿病は，糖尿病誘発性免疫抑制薬によることが多く，拒絶反応を抑制し，かつ厳密な血糖コントロールが必要であるため，免疫抑制薬の投与量の緻密な調整が要求される［推奨グレード A］．
腎移植後発症糖尿病の管理は，腎移植医と糖尿病専門医との連携が必須であり，さらに糖尿病専門ナース，栄養士を含めたチーム医療が望まれる［推奨グ
レード C1］．

1．腎移植後発症糖尿病の疫学的背景
糖尿病罹患率移植後 1 年以内新規糖尿病罹患率は 14〜16％，その後年間罹患率は 4〜6％に低下すると報告されている．
腎移植後発症糖尿病（NODAT）では，非発症例にくらべ生命予後がわるく，また移植腎廃絶

腎移植後糖尿病（PTDM）が移植腎廃絶の独立した因子であることが報告されている．
その原因として糖尿病性腎症への進展，インスリン抵抗性，メタボリックシンド
ローム，動脈硬化，高血圧の合併，糖尿病誘発性免疫抑制薬の減量による慢性的

糖尿病誘発免疫抑制薬

な免疫抑制の低下，拒絶反応の際に使用するメチルプレドニゾロンなど糖尿病誘発免疫抑制薬の大量投与などがあげられている．

2．腎移植後発症糖尿病の診断
空腹時血糖，随時血糖，糖負荷試験を用い診断を行う．
診断基準は通常の糖尿病と同じである．

3．腎移植後発症糖尿病の管理目標と治療の留意点
腎移植レシピエントにおいても，日本糖尿病学会による糖尿病診療ガイドライン
空腹時血糖

で血糖コントロールが良とされる空腹時血糖 130 mg/dL 未満 , 食後 2 時間値 180
mg/dL 未満，HbA1c 6.5％未満を管理目標値とするのが妥当と考える．

スクリーニング

糖尿病のスクリーニングは，移植前・移植後のどの時期においても系統的に行われるべきで，糖尿病発症後は，治療目標を達成すべく，包括的な治療計画を遂行すべきである．

免疫抑制薬

腎移植後発症糖尿病では免疫抑制薬の調整が治療の中心となる．ステロイドやカ6

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011

ルシニューリン阻害薬の調整については，急性拒絶反応誘発のリスクとのバランスで決めるべきである．
糖尿病治療の原則

糖尿病治療の原則は，生活習慣病の改善 → 経口血糖降下薬単剤使用 → 経口血糖降下薬多剤併用 → 経口血糖降下薬 ＋ インスリン → インスリンと段階的に治療する．
2〜4 カ月以内に管理目標値に達しない場合は，生活習慣を見直す一方，つぎの段階の治療に進む．

GUIDE 3［要約］ 腎移植後脂質異常症

7

GUIDE 3［要約］

腎移植後脂質異常症❶ 腎移植後脂質異常症の LDL‑コレステロール管理目標は，一次予防群で <120
mg/dL，二次予防群で <100 mg/dL とする［推奨グレード B］．
❷ 脂質異常症への治療介入はまず生活習慣の改善から行われ，効果が少ない場
合に薬物療法が勧められる［推奨グレード B］．
❸ 治療薬剤の主体はスタチン製剤であるが，免疫抑制薬との併用では注意が必要である［推奨グレード B］．

1．腎移植後脂質異常症の疫学的背景
頻度

欧米からの報告では，腎移植後脂質異常症はつぎのような頻度でみられると報告されている．移植後 1 年の腎移植レシピエントで 80〜90％の症例が総コレステ
ロ ー ル >200 mg/dL，90〜97 ％ の 症 例 が LDL コ レ ス テ ロ ー ル（LDL‑C）>100
mg/dL を示す．
脂質異常症と CVD は，腎移植レシピエントの主要な合併症であるが，脂質異常

CVD の危険因子

が CVD の危険因子であるというエビデンスは腎移植レシピエントでは明らかではない．しかし腎移植後の CVD は高頻度であり，CVD の危険因子とされる脂質異常を管理することは，腎移植レシピエントの予後を改善させるものと考えら
れる．

2．腎移植後脂質異常症の診断
日本人の脂質異常症の診断基準は日本動脈硬化学会から出されているが，これはスクリーニングのための基準であり，治療開始基準ではなく，治療開始は他の危険因子を勘案して決定されるものである．
動脈硬化予防動脈硬化予防のための診断基準としては，総コレステロール値ではなく LDL‑C
値を用いる．

3．腎移植後脂質異常症の管理目標と治療の留意点
冠動脈疾患

腎移植レシピエントで移植以前に冠動脈疾患をもっている患者においては，二次予防群として LDL‑C<100 mg/dL を管理目標とする．また，冠動脈疾患既往が動脈硬化性疾患

なくとも末期腎不全から透析療法を経て動脈硬化性疾患を有しやすい腎移植レシ
ピエントは，すべて高リスク群と考えられ LDL‑C<120 mg/dL を管理目標としたい．
治療としては，まず生活習慣の是正を行う必要がある．禁酒，血糖コントロール，

8

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011

低脂肪食指導

適切な運動療法，体重コントロール，管理栄養士による低脂肪食指導が行われるべきである．生活習慣の改善だけでは管理目標に至らない場合には薬物療法が検討される．

スタチン製剤

薬物療法としては，スタチン製剤が脂質異常症に対して最もエビデンスのある薬剤であり，腎移植レシピエントでも安全に LDL‑C を低下させたとの報告は多数存在する．しかし，CNI を使用している腎移植レシピエントではスタチン製剤の血中濃度が上昇することが示されており，注意が必要である．

高 TG 血症

高トリグリセリド（TG）血症に対して，日本ではフィブラート系薬が第一選択とされているが，腎機能障害をかかえる腎移植レシピエントにおいては使用しないことが勧められる．

GUIDE 4［要約］ 腎移植後高尿酸血症

9GUIDE 4［要約］

腎移植後高尿酸血症❶

CKD‑T 症例である腎移植レシピエントの目標血清尿酸値は，8 mg/dL 未満
である［推奨グレード C1］．

1．腎移植後高尿酸血症の疫学的背景
頻度

腎移植レシピエントにおける高尿酸血症の頻度は，19〜84％と報告によりばらつきはあるが，近年の免疫抑制薬のレジメにおける報告ではおよそ 40〜60％程度である．
これまで腎移植後高尿酸血症と移植腎機能との関連性の報告は少ないが，慢性移植腎症や移植腎生着率低下の危険因子となることが報告されている．

2．腎移植後高尿酸血症の診断
尿酸産生過剰型

血清尿酸値 7.0 mg/dL 以上は高尿酸血症と診断される．高尿酸血症は尿酸産生

尿酸排泄低下過剰型（尿酸産生量増加），尿酸排泄低下（尿中尿酸排泄能低下），両者の混在した混合型に病型分類される．

EUA

分類には，高プリン食制限下絶食飲水負荷時の尿中尿酸排泄量（EUA），尿酸ク

CUA，CCr

リアランス
（CUA）
，腎機能補正のためのクレアチニンクリアランス（CCr）を測定して行う．EUA>0.51 mg/kg/h であれば尿酸産生過剰型，CCr<6.2 mL/min
なら尿酸排泄低下型，両者を満たすものを混合型とする．

3．腎移植後高尿酸血症の臨床症状
高尿酸血症が持続すると，痛風，痛風結節，尿路結石の原因となる．高尿酸血症
は血管内皮障害に強く関連することも示唆されている．そのメカニズムの一つとURAT1

して尿酸トランスポーターである URAT1 が近位尿細管以外に血管内皮細胞にも発現しており，これを介して種々の因子を活性化することで血管内皮障害や臓器障害をきたすと考えられている．

4．腎移植後高尿酸血症の管理目標と治療の留意点
CKD‑T 症例である腎移植レシピエントの目標血清尿酸値は 8 mg/dL 未満である．
治療としては，生活習慣の是正をまず行う必要がある．過食，高プリン食，高脂肪食，常用飲酒，運動不足などの生活習慣があれば，これを改善する必要がある．

10

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011

アロプリノール

尿酸生成抑制薬であるアロプリノールは，肝代謝酵素 CYP3A4 を阻害するためにシクロスポリンの血中濃度上昇をきたすことがあるため，併用注意となってお

プリン代謝拮抗薬

り，やむなく併用する場合は十分な注意が必要である．また，プリン代謝拮抗薬

禁であるアザチオプリンとの併用は禁忌となっている．

忌

ベンズプロマロン

尿酸排泄促進薬では，ベンズプロマロンは尿酸降下作用が最も強く，軽度から中等度の腎障害においても（CCr>30 mL/min）効果が期待できる．頻度はまれであるが，副作用として重篤な肝障害の報告があるため，投与開始後 6 カ月間は定期的な肝機能検査が必要である．

GUIDE 5［要約］ 腎移植後肥満・体重増加

11

GUIDE 5［要約］

腎移植後肥満・体重増加❶❷❸

外来受診時には毎回体重を測定し，BMI を評価する［推奨グレード C1］．
内臓肥満が疑われる場合にはウエスト径を測定する［推奨グレード C1］．
過体重，内臓肥満が存在する患者には体重減少プログラムの提供が望ましい［推奨グレード C1］．
❹ 腎移植前より存在する肥満（BMI ≧ 25 kg/m2）は移植後のグラフトロスの危険因子であり，移植に際しては BMI ＜ 25 が推奨される［推奨グレード C1］．
❺ 腎移植後の体重増加は 5％以下にとどめる［推奨グレード C1］．

1．腎移植後肥満・体重増加の疫学的背景
肥満の頻度

海外では，腎移植後の肥満の頻度は非常に高く，50％以上に達するとする報告もある．本邦の大規模な調査はないが，腎移植後の肥満は 10〜30％程度とする報告がある．
腎移植後の肥満に関しては，およそ日本人の平均的な肥満率を大幅に超えることはないと思われる．

発症リスク

長期的には，肥満は腎移植後における脂質異常症，高血圧，糖尿病の発症リスクを高め，それらの影響もあり，移植後の心血管イベント発生リスクを高めると考えられる．ただし，米国での腎移植時の肥満とグラフト長期予後をみた観察研究
では，長期予後に対して有意に影響を及ぼす BMI レベルは 35 以上であった．
わが国の腎移植患者を対象とした肥満と移植後予後に関する成績については報告がない．

グラフトロス

最近の報告で，腎移植後 BMI で 5％以上の体重増加がみられた場合，グラフト
ロスのリスクが有意に高まった（HR：2.82，95％ CI：1.11〜7.44，p ＝ 0.015）．
この報告では，腎移植後 1 年間の体重増加は平均 2.7 ± 5.8kg であった．

2．腎移植後肥満の診断
海外では BMI 30 を超えると肥満と定義しているが，本邦では日本肥満学会の基BMI 25準が示されており，BMI 25 を超えた場合を肥満と定義している．

3．腎移植後肥満・体重増加の管理目標と治療の留意点
わが国の移植患者を対象とした肥満と腎移植後予後に関する成績については報告がない．
わが国における肥満の診断基準は欧米のそれとずれがあり，欧米での BMI 30 は

12

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011

わが国では BMI 25 に相当するものと解釈し，ここではわが国の腎移植患者はBMI 25 未満であることを推奨する．
過体重，内臓肥満

過体重，内臓肥満が存在する患者には体重減少プログラムの提供が望ましい．基本は食事療法と運動療法である．
腎移植後の体重増加は移植前体重（ドライウエイトなど）の 5％以下にとどめる．

GUIDE 6［要約］ 腎移植後メタボリックシンドローム

13

GUIDE 6［要約］

腎移植後メタボリックシンドローム❶❷❸

腎移植後メタボリックシンドロームは，慢性移植腎機能障害の危険因子である［推奨グレード B］．
内臓脂肪蓄積を基盤とする病態であるゆえ，治療の基本は食事療法，運動療法による生活習慣の改善にある［推奨グレード C1］．
体重減少を図りながら，併存する高血圧，糖代謝異常，脂質代謝異常の改善を薬物療法によりめざす［推奨グレード C1］．

1．腎移植後メタボリックシンドロームの疫学的背景
頻度

腎移植後のメタボリックシンドロームの頻度は，海外において 20〜60％といわれているが，その頻度は各国の診断基準に影響を受ける．
わが国におけるメタボリックシンドロームの診断基準では，腹腔内内臓脂肪蓄積に対応する腹囲が規定されており，骨盤腔に移植腎が存在する腎移植レシピエン
トの場合，腹囲の評価が難しい側面もある．
本邦での腎移植後メタボリックシンドロームの有病率は，欧米よりは低いと考えられている．
海外では腎移植後メタボリックシンドロームに関する疫学的調査の結果が複数報告されている．その結果では，メタボリックシンドロームは，移植腎に対する非免疫学的なリスクの集積であり，移植後患者の生存，移植腎生着率に大きな影響を与える．

2．腎移植後メタボリックシンドロームの診断
本邦のメタボリックシンドロームの診断基準に基づいて診断する．

3．腎移植患者のメタボリックシンドロームの管理目標と治療の留意点
その目標値は，メタボリックシンドローム診断基準検討委員会の診断基準値以下とする．
高血圧は収縮期 130 mmHg，拡張期 85 mmHg 以上をリスクと定義している．
腎移植レシピエントは慢性腎臓病（CKD‑T）症例であることから，日本腎臓学会の CKD ガイドラインおよび日本高血圧学会のガイドラインを参照し，130/80
mmHg 未満を目標とすべきであろう．
耐糖能異常

また，耐糖能異常に関しては，リスクの集積であるメタボリックシンドロームゆえに，空腹時血糖 <110 mg/dL 未満と単一のリスクの場合の管理目標よりも厳14

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011

しい基準が設けられている．
食事療法

腎移植レシピエントにおける食事療法の研究では，低脂肪，低カロリー，低蛋白の食事により，BMI の低下（35 から 25 kg/m2 へ）に成功し，腎機能が保持された報告がある．
食事療法のみの体重減少では，基礎代謝の低下を招き十分なインスリン抵抗性の改善は望めない．
軽度であっても毎日の定期的な運動療法が必要である．

ステロイド

腎移植後の肥満は，ステロイドの量と正相関し，腎移植早期にステロイドを離脱
するとメタボリックシンドロームの発症頻度が約半分になることが報告されている．

GUIDE 7［要約］ 腎移植後成長（最終身長）

15

GUIDE 7［要約］腎移植後成長
（最終身長）
小児腎移植患者において良好な最終身長を獲得するためには，下記の事項に留意する．
❶ 保存期腎不全，透析療法期の成長障害を最小限にとどめる［推奨グレード B］．
❷ 先行的腎移植を考慮する［推奨グレード C1］．
❸ 移植腎機能の保持に努める［推奨グレード B］．
❹ ステロイドは隔日投与にして可及的に減量［推奨グレード B］，可能であれば中止する［推奨グレード C1］．
❺ 成長障害が持続している症例では，成長ホルモン治療を考慮する［推奨グレード
B］．

1．腎移植後成長（最終身長）の疫学的背景
成長障害
（低身長）

腎移植を受けた小児の最終身長に関して，約 30％の症例で成長障害（低身長）を認めたとの報告があり，期待した最終身長に達しない場合が多いのが現状である．
小児腎移植患者の最終身長は，社会生活の質（学歴，就職，結婚など）とも関連するため，成長障害（低身長）は，小児慢性腎不全患者に特徴的かつ重大な合併症である．

2．成長障害
（低身長）
の診断
成長障害
（低身長）は，同性・同暦年齢の健常児の身長に対して−2 SD 以上の偏
成長
（率）
曲線

り が あ る 場 合 と 定 義 さ れ， 成 長 曲 線（growth curve）や 成 長 率 曲 線（growthvelocity curve）
を用いて，❶ 標準身長との比較❷ 標準成長率との比較❸ 標準成長曲線との比較を行って診断する．
標準値との比較は，標準偏差を用いる方法（SD スコア（SDS）法）が一般的である．

3．腎移植後成長障害の管理目標と治療の留意点
同性・同暦年齢の健常児の身長に対して−2 SD 以内を最低限の目標とする．
腎移植後の成長に影響を及ぼす主な因子は以下の通りである．
❶ 移植腎機能❷ ステロイド16

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011

❸ 移植時年齢
思春期成長❹ 思春期成長（pubertal growth spurt）

GFR

最終身長に影響を及ぼす移植腎機能低下の目安として，糸球体濾過率（GFR）がステロイド

50 mL/min/1.73 m2 未満との報告がある．ステロイドは 0.5 mg/kg 隔日投与に減量，思春期例は 0.25 mg/kg 隔日投与（男児の場合には 0.1 mg/kg 隔日投与）まで減量，そして可能であれば中止する．
年長児では，腎移植後の catch‑up growth はあまり期待できず，また，腎移植後も思春期成長（pubertal growth spurt）が不十分なことより，最終身長は腎移
植時の成長障害の重症度とよく相関する．
そのため，腎移植までの期間（保存期腎不全から透析療法期）において，成長障害

先行的腎移植を最小限にとどめること，そして先行的腎移植の可能性を積極的に考慮することが良好な最終身長獲得への鍵となる．
さらに，最終身長が−2 SD 以内に達しないと予想される症例においては，不十分な思春期成長（pubertal growth spurt）を改善する目的で，ヒトリコンビナン

rhGH

ト成長ホルモン（rhGH）治療を考慮する．実際，KDIGO のガイドラインでも
rhGH 治療が推奨されている．
ただし，免疫抑制薬服用下では，rhGH 治療によって悪性腫瘍合併のリスクが増大する可能性が完全には否定されていないことから，rhGH 治療の際には，事前の十分な説明と同意を得ることが必要不可欠である．

GUIDE

17

GUIDE
1〜7

18

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011

GUIDE 1

腎移植後高血圧19

GUIDE 1

腎移植後高血圧❶❷CKD‑T 症 例 で あ る 腎 移 植 患 者 の 目 標 血 圧 は， 収 縮 期 血 圧 / 拡 張 期 血 圧
130/80 mmHg 未満である［推奨グレード B］．
第一選択薬は ACE‑I，ARB である［推奨グレード B］．

1．腎移植後高血圧の病態
腎移植後は，さまざまな理由により高血圧が発症しやすくなる 1, 2）．腎移植後高血圧の原因を表 1 に列挙した．これらの原因がお互いに絡みあい複合的に高血圧が発症すると考えられる．大別すると，水・ナトリウム貯留，グラフト腎実質障害，薬剤
副作用，自律神経系バランス障害，血管障害，内分泌・代謝障害などに分類される．
塩分制限

片腎しか機能していない腎移植患者は慢性腎臓病（CKD‑T）症例である．塩分制限が守られていないと容易に高血圧になる．腎機能が低下しているため，塩分貯留，水貯留も起こりやすく高血圧を呈しやすい．浮腫がある症例ではこのような機序が働いていると考えられる．
腎実質障害に起因する高血圧機序としては，急性・慢性拒絶反応，薬剤性障害，再発性腎炎などによる糸球体・尿細管機能低下から生じる利尿低下による塩分貯留，水貯留があげられる．また，糸球体血流の低下とこれに伴う tubulo‑glomerular feedback
機構から，水・ナトリウム再吸収が促進される機序も関連していると推測される．

CNI

薬剤副作用としては，カルシニューリン阻害薬（CNI）と副腎皮質ステロイドが原因となる．CNI は，直接的に腎あるいは全身血管系の収縮を惹起すると同時に，動脈硬化を促進し動脈壁の伸展性を奪う 3）．したがって，これらの薬剤の使用量が多く，血中濃度が高いほど，高血圧症例は多くなる 4）．

副腎皮質ステロイド

また，副腎皮質ステロイドは水・ナトリウム貯留を引き起こす．また，夜間排尿回数増加などから，夜間帯の交感神経系の亢進が起こり自律神経系のバランスが崩れ，高血圧が助長されることも移植後高血圧の原因となる．このような自律神経系の異常がどれほど関与しているか議論のあるところであるが，移植患者には早朝高血圧，夜間高血圧の発生が高いと報告されており，これらも自律神経系の異常と関連していると推測される 5）．

移植腎動脈の狭窄

腎動脈系の異常として，移植腎動脈の狭窄から，腎血管性高血圧が生じることがある．頻度としては，約 1〜23％の症例にみられると報告されている 6）．腎実質内の動脈硬化もグラフト腎機能の低下に結びつき，高血圧が生じる原因となる．移植腎機能

レニン ‑ アンジオテン
シン系が低下してくるとレニン ‑ アンジオテンシン系（RAS）の亢進がみられ，治療抵抗性の高血圧が出現するようになる．
そのほかに，ドナーに高血圧素因がある場合，その性質が移植腎によって持ち込まれ，レシピエント高血圧の要因となることも指摘されている 7）．

20

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011

表1

腎移植後高血圧の原因❶

水・ナトリウム貯留

塩分過多，利尿低下

❷

腎実質障害

急性・慢性拒絶反応，再発性腎炎❸

薬剤性シクロスポリン，タクロリムス，ステロイド薬

❹

血管障害

移植腎動脈狭窄，腎皮質小・細動脈硬化❺

自律神経障害夜間排尿❻

内分泌・代謝障害

高レニン高アルドステロン症❼

その他

ドナーからの高血圧素因の持ち込み

2．腎移植後高血圧の頻度
高血圧の定義にもよるが，腎移植後には約 40〜60％の症例に腎移植後高血圧が認められるといわれる 8, 9）．腎移植患者には，早朝高血圧，夜間高血圧もみられることから，来院時の随時血圧だけで判断するのでなく，家庭血圧あるいは 24 時間血圧で判断することも重要である．

3．グラフト予後あるいは生命予後との関連腎移植レシピエントの死亡統計をみると 10）［エビデンスレベルⅣb］，死因として，心疾患は 18.0％，脳血管障害は 12.9％を占めると記載されている．両者を合わせると約30％に上る．
心血管系疾患（CVD）

腎移植レシピエントにおいても，心血管系疾患（CVD）の発症抑制は生命予後の改善に大きく関与すると考えられる．高血圧はこの CVD の危険因子であることは周知の事実である．

生命予後

腎移植レシピエントの生命予後と高血圧に関しては，Tutone らは 11）［エビデンスレベ
ルⅣb］，622 人のレシピエントを対象とした調査で，Kaplan‑Meier 分析では収縮期血圧と脈圧が患者生命予後に好影響を与え，多変量解析でもより低い脈圧が患者生命予
降圧薬後に好影響を与える独立予後規定因子であると証明している．そして，降圧薬の薬剤数が増加すると生命予後が低下することも同時に証明している．
また，Kasiske らは 12）［エビデンスレベルⅣa］，1,666 人のレシピエントを対象としたコ
ホート研究で，血圧が 10 mmHg 増加するごとに，グラフトロスに対する危険率が
1.12（95％ CI, 1.08〜1.15；p<0.0001），死亡に伴うグラフトロスに対する危険率が 1.17
（95％ CI, 1.12〜1.22；p<0.0001），死亡に対する危険率が 1.18（1.12〜1.23；p<0.0001）
上昇するとしている．
グラフト予後に対しては，Opelz らが 13）［エビデンスレベルⅣb］，後ろ向き研究ではあるが，2 万 9,751 人のレシピエントを対象とした解析で，移植後 1 年目の血圧が，収グラストロス

縮期 140 mmHg，拡張期 90 mmHg を 10 mmHg 超えるごとにグラストロスに対するリスクが有意に増加することを示している．
Mange らの 14）［エビデンスレベルⅣb］227 人のレシピエントを対象とした多変量解析でも，腎機能などで補正した移植後 1 年目の血圧が，10 mmHg 増加するごとに，収縮期血圧で 1.15（95％ CI, 1.02〜1.30），拡張期血圧で 1.27（95％ CI, 1.01〜1.60），平均血GUIDE 1

表2

16）

K/DOQI

21

腎移植症例（腎機能障害症例）の降圧目標値

ガイドライン出典組織
EBPG

腎移植後高血圧

17）

収縮期血圧

拡張期血圧

130 mmHg 未満

80 mmHg 未満

130 mmHg 未満

80 mmHg 未満

CKD 診療ガイド 18）
尿蛋白陰性
尿蛋白陽性

130 mmHg 未満
125 mmHg 未満

80 mmHg 未満
75 mmHg 未満

高血圧治療ガイドライン 2009 19）

130 mmHg 未満

80 mmHg 未満

圧で 1.30（95％ CI, 1.05〜1.61）とグラフトロスに対するリスクが有意に増加するとしている．

4．腎移植後高血圧の臨床症状
腎移植後高血圧にはいくつかの特徴がみられる．一つが，早朝高血圧（morning
surge）であり，また一つが，non dipper あるいは inverted dipper とよばれる夜間高血圧である 15）．その他は，一般の高血圧と臨床症状は変わりないが，腎動脈狭窄がある場合は，発作的に血圧が上昇したり，降圧薬に反応しない兆候がみられる．

5．腎移植患者の血圧目標値
腎移植レシピエントの望ましい血圧値を検討するために，高血圧治療に関する主なガ イ ド ラ イ ン を 表 2 に ま と め た． 欧 州 透 析 移 植 学 会（EDTA）の ガ イ ド ラ イ ン
降圧目標値

EBPG 16）では，腎移植患者の降圧目標値は，収縮期血圧 / 拡張期血圧 130/80 mmHg
未満，尿蛋白陽性であればさらに低く，125/75 mmHg 未満と記載されている．一方，
米国の K/DOQI ガイドライン 17）のなかで記載されている腎移植患者の降圧目標値は，収縮期血圧 / 拡張期血圧 130/80 mmHg 未満である．
腎移植レシピエントは，慢性腎臓病（CKD）症例であることから，日本腎臓学会の収縮期血圧/
拡張期血圧

CKD ガ イ ド ラ イ ン 18）を 参 照 す る と， や は り， 収 縮 期 血 圧 / 拡 張 期 血 圧 130/80
mmHg 未満と記載されている．ただし，尿蛋白陽性者では 125/75 mmHg 未満としている．
また，日本高血圧学会のガイドライン 19）を参照すると，腎機能低下が認められる症例では収縮期血圧 / 拡張期血圧 130/80 mmHg 未満となっている．腎移植レシピエ
ントでは尿蛋白量が多量である症例は少ないが，長期症例では，軽度の蛋白尿が認められる症例も少なくない．このような事実を鑑みると，収縮期血圧 / 拡張期血圧
130/80 mmHg 未満が当面の目標値ではないかと考えられる．

6．腎移植後高血圧の検査
腎移植後高血圧として，表 3 に示す検査項目を必要に応じ選択する．腎動脈狭窄
が疑われる場合は，最終的にはヨード系造影剤を使用した血管造影も必要である．

22

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011

表3

腎移植後高血圧に対する検査項目

心胸郭比 , BNP
電解質（Na, K, Cl）
腎形態
レニン活性，血中アルドステロン値
血管造影
表4

腎移植後高血圧に対する降圧薬とその注意点

第一選択として推奨される薬剤
注意点
アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE‑I） 血清 Cr 上昇，高カリウム血症，空咳，
Hb 低下，妊婦禁忌
アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）

血清 Cr 上昇，高カリウム血症，Hb低下，妊婦禁忌

その他の薬剤
カルシウム拮抗薬

CNI の濃度上昇，動悸，顔面紅潮

a1 遮断薬

起立性低血圧

中枢性降圧薬インポテンス

利尿薬

尿酸上昇，脂質代謝異常，耐糖能悪化

b 遮断薬

徐脈，腎機能低下，インポテンス

7．腎移植患者の降圧薬療法
CKD 症例の高血圧治療の基本である生活習慣の是正をまず行う必要がある．生活習慣の是正では，塩分制限，カリウム摂取，ストレス軽減，喫煙，適正体重管理がポ
塩分制限

イントである 18, 19）［エビデンスレベルⅥ］．塩分制限が高血圧治療において重要なことは周知の事実である．腎移植患者においても，血圧の安定化に塩分制限が重要であることが示唆されている．
Keven らは 20）［エビデンスレベルⅣb］，3 カ月間に及ぶ塩分制限効果を，制限群と非制限群で比較研究している．塩分制限群では，尿中の平均ナトリウム排泄量が 190 ±75 mEq/ 日から 106 ± 48 mEq/ 日に減少し，収縮期血圧が 146 ± 21 から 116 ± 11mm Hg へ，拡張期血圧が 89 ± 8 が 72 ± 10 mm Hg へそれぞれ有意に低下したが，非制限群では血圧の変化は認められなかったとしている．
移植前はカリウム制限をしていた食生活経験から，カリウム摂取を十分行えない患者もあり，血中あるいは尿中カリウム値をみながら指導する．薬物療法としては，移植後臨床経過に合わせて使用薬剤を選択していく．腎機能保持と血圧変動パターンを考慮して処方する．

降圧療法

移植後高血圧に対する降圧療法において使用可能な薬剤は多いが，その副作用にも注意しなければならない（表 4）．アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE‑I），アンジ
オテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB），カルシウム拮抗薬は腎移植患者において比較的安心して使用できる．
また，少なくとも，a1 遮断薬，中枢性降圧薬，利尿薬も降圧効果を求めるうえでは有用である．b 遮断薬に関しては，有用性のエビデンスは少ないが，腎排泄性が主GUIDE 1

腎移植後高血圧23

でない性格の薬剤であれば使用可能である．
ACE‑I，ARB は，グラフト機能維持と十分な降圧効果がある薬剤として位置づけられており，すでにいくつかの RCT がある 21〜23）［エビデンスレベルⅡ］．したがって表 4
ACE‑I，ARBに示すとおり，その有用性と安全性から ACE‑I，ARB が第一選択薬として推奨される．また，他の薬剤を第二選択薬として推奨する．
ACE‑I と ARB に関しては，クレアチニン上昇，高カリウム血症，Hb 値の低下な
どの副作用が多少は認められるため，これらに注意して使用する必要がある．カルシ

CNI の血中濃度

ウム拮抗薬は，CNI の血中濃度をやや上昇させてしまうので，この点についても配慮が必要である．最近ではラシジピンのようにカルシウム拮抗薬が，シクロスポリン
使用下で降圧効果以外の作用により移植腎機能の保持に有用であるとする論文もある 24）［エビデンスレベルⅡ］．降圧薬に関して，カルシウム拮抗薬を含め複合的に使用した方が効果的であるとする論文もある．
［エビデンスレベルⅡ］
Halimi らは 25），エナラプリル，アムシロジピンの併用群とそれぞれの単独使用群の拡張期血圧を比較した場合，併用群は全例 90 mmHg 以下に低下させることが出来たが，単独群は 80％強の症例に留まったとしている．つまり，異なる降圧薬の併用が，腎移植患者においても有用であることを指摘している．また，エナラプリル単独群は，ベースラインのクレアチニン値やカリウム値と比較して，6 カ
月後の観察期間終了時には，それらの値が有意な上昇を示したことも記載している．

8．まとめ❶ CKD‑T 症例である腎移植患者の目標血圧は，収縮期血圧 / 拡張期血圧 130/80
mmHg 未満である［推奨グレード B］．
❷ 第一選択薬は ACE‑I，ARB である［推奨グレード B］．

24

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011

GUIDE 2腎移植後発症糖尿病
❶
❷
❸

❹

❺

腎移植後発症糖尿病は，腎移植症例の生命予後，グラフトの生着率を低下させる一因になっており，早期診断，早期治療開始が重要である［推奨グレード A］．
腎移植後発症糖尿病の管理の第一歩は，定期的なスクリーニングである［推奨グレード C1］．
腎移植後発症糖尿病の管理目標値は，空腹時血糖 130 mg/dL 未満，食後 2
時間値 180 mg/dL 未満，HbA1c 6.5％未満である［推奨グレード A，日本糖尿病学会
糖尿病診療ガイドライン］．
腎移植後発症糖尿病は，糖尿病誘発性免疫抑制薬によることが多く，拒絶反応を抑制し，かつ厳密な血糖コントロールが必要であるため，免疫抑制薬の投与量の緻密な調整が要求される［推奨グレード A］．
腎移植後発症糖尿病の管理は，腎移植医と糖尿病専門医との連携が必須であり，さらに糖尿病専門ナース，栄養士を含めたチーム医療が望まれる［推奨グ
レード C1］．
移植腎生着率が飛躍的に改善したことにより，慢性期の種々の疾病がレシピエントの生命予後や移植腎の生着に及ぼす影響が問題になってきている．腎移植後発症糖尿病もその一つであり，小血管障害や心血管病を促進し，移植腎生着率や生存率を低下させる要因となっている．腎移植後発症糖尿病を積極的に管理することにより，これらの合併症を最小限に抑制し，ひいては移植患者の生命予後，移植腎予後を改善する可能性が示唆される．

ガイドライン

したがって，腎移植後発症糖尿病の系統的スクリーニング，血糖管理についてのガイドラインの必要性が認識されるようになった．
本稿では，腎移植後発症糖尿病に関する国際コンセンサスガイドライン 2003 26〜28），
腎移植後発症糖尿病の診断，管理，治療に関する systematic review 29, 30），KDIGOの腎移植患者の診療ガイドライン 31, 32）を参考にした．

1．糖尿病の定義
正常値：空腹時血糖 110 mg/dL 未満かつ 75gOGTT2 時間値 140 mg/dL 未満
糖尿病：空腹時血糖 126 mg/dL 以上または 75gOGTT2 時間値 200 mg/dL 以上
耐糖能異常（impaired glucose tolerance：IGT）：正常型にも糖尿病型にも属さないもの2．腎移植後糖尿病に関する用語の整理
PTDM

移植後糖尿病（post transplant diabetes mellitus：PTDM）：糖尿病のレシピエン

GUIDE 2

表1

腎移植後発症糖尿病

25

腎移植後発症糖尿病の要因

既存要因

移植に関連した要因

修正不可能なもの

年齢
男性
非白人
家族歴

移植腎のインスリン代謝

修正可能なもの

肥満
運動不足
C 型肝炎

移植後体重増加ステロイド薬
CNI

トも腎移植後に新規発症した糖尿病も含まれる．
移植後発症糖尿病（new‑onset diabetes after transplantation：NODAT）：腎移植

NODAT

後に新たに発症した糖尿病

3．病

態

腎移植患者においては，肥満など一般の糖尿病発症要因に加え，腎移植後の体重増発症要因

加，腎移植による腎機能の改善，ステロイド，CNI など腎移植特有の発症要因が問
題となる．

ステロイド
CNI

ステロイドは，肝臓での糖新生を増加，末梢組織のインスリン感受性を低下させる
ことにより，糖代謝に影響を及ぼす．タクロリムスやシクロスポリンなどの CNI は，
膵 b 細胞の成長と機能に影響を及ぼすとされ，CNI により高頻度に腎移植後糖尿病［エビデンスレベルⅣa］が発症することが報告されている 33）．

移植後の数カ月は体重増加，糖尿病起因性免疫抑制薬などの腎移植特有の因子により最も高血糖が起こりやすい．表 1 に腎移植後発症糖尿病の発症要因をまとめた．

4．頻度あるいは疫学
腎移植待機患者の年間糖尿病罹患率は 6％で，移植後 1 年以内の新規糖尿病罹患率
罹患率

は 14〜16％，その後，年間罹患率は 4〜6％に低下，3 年累積罹患率は 24％であった［エビデンスレベルⅣa］と報告されている 34）．
［エまた，Cosio らの報告では，腎移植後発症糖尿病の 1 年有病率は 13％であった 35）
ビデンスレベルⅣa］．

また，Nam らは OGTT の criteria で定義した腎移植後発症糖尿病の 1 年罹患率は［エビデンスレベルⅣa］
23.7％であったと報告している 36）．

5．生命予後あるいはグラフト予後との関連■

5‑1．生命予後への影響

腎移植後発症糖尿病例では非発症例にくらべ生命予後がわるく 34, 37, 38）［エビデンスレベ
ルⅣa］，心血管病のリスクが上がることが報告されている

35, 39, 40）［エビデンスレベルⅣa］．

Lentine らの The United States Renal Data System に登録された症例における観察期間 3〜5 年の後ろ向き検討では，腎移植前から糖尿病であった患者（HR1.13，p ＝

26

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011

表2

心血管病

腎移植後発症糖尿病の管理目標値

空腹時血糖

130 mg/dL 未満

食後 2 時間値

180 mg/dL 未満

HbA1c

6.5％未満0.05）と腎移植後発症糖尿病患者（HR1.6，p<0.0001）の両方が，腎移植後 3 年以内の急［エビデンスレベルⅣa］
性心筋梗塞の独立した危険因子であった 39）．

Kasiske らの多変量解析では，糖尿病患者は非糖尿病患者にくらべ腎移植 1 年後の［エビデンスレベルⅣa］
虚血性心臓病のリスクは男性で 2.78 倍，女性で 5.4 倍であった 41）
．

■
移植腎廃絶

5‑2．移植腎機能への影響

腎移植後発症糖尿病が移植腎廃絶の独立した因子であることが報告されている 34）［エビデンスレベルⅣa］．

その原因として糖尿病性腎症への進展，インスリン抵抗性，メタボリックシンド
ローム，動脈硬化，高血圧の合併，糖尿病誘発性免疫抑制薬の減量による慢性的な免疫抑制の低下，拒絶反応の際のメチルプレドニゾロンなど糖尿病誘発免疫抑制薬の大［エビデンスレベル I］
量投与などが上げられている 26）．

6．臨床症状一般の 2 型糖尿病と同様に発症は緩慢で，数年間は無症状で経過する．

7．管理目標値
血糖

日本糖尿病学会による糖尿病診療ガイドラインで血糖コントロールが良とされる空腹時血糖 130 mg/dL 未満 , 食後 2 時間値 180 mg/dL 未満，HbA1c 6.5％未満を管理目標値とするのが妥当であろう 42）［日本糖尿病学会

科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン，

エビデンスレベル I，推奨グレード A］．
HbA1c

なお，HbA1c は赤血球寿命の低下とエリスロポエチン製剤使用により低値を示すことがあるので注意を要する．管理目標値を表 2 に示した．

8．スクリーニング
糖尿病のスクリーニングは腎移植前，移植後のどの時期においても系統的に行われるべきで，糖尿病発症後は治療目標を達成すべく，包括的な治療計画を遂行すべきである．

■

8‑1．糖尿病診断のためのスクリーニング

退院時に高血糖を示さなかった症例についても，血糖の定期的なスクリーニングは必要である．腎移植後 1 カ月は週 1 回，1 カ月以降は 3,

6,12 カ月目に空腹時血糖をチェックする．1 年以降は少なくとも年に 1 回は空腹時血糖をチェックする．空腹時血糖が正常でない場合，75gOGTT を施行する．

GUIDE 2

表3

腎移植後発症糖尿病

27

腎移植後発症糖尿病：スクリーニングと発症後の検査スクリーニング
空腹時血糖75gOGTT

移植 1 カ月以内

毎週

移植後 1 年以内

3，6，12 カ月目

3〜6 カ月で施行

移植後 1 年以降

少なくとも年 1 回

年1回

発症後の検査血糖自己測定インスリンを使用している症例では，血糖自己測定が必須で，糖尿病専門医による管理を必要とする．

HbA1c

移植後 3 カ月以降は少なくとも 3 カ月毎

合併症の検査年に 1 回行う．

なお，糖負荷試験は移植後発症糖尿病や IGT の診断の際に空腹時血糖よりも感度75gOGTTが高かったとの報告がある 43）［エビデンスレベルⅣa］．したがって，75gOGTT は移植後 3〜6 カ月の間に 1 度，その後は年に 1 回行うべきである［推奨グレード B］．

■

8‑2．糖尿病発症後の検査
a．血糖自己測定

インスリンを使用している症例では，血糖管理のため，血糖自己測定が必須で，糖尿病専門医のアドバイスも重要である．
b．HbA1c

IGT や脂質代謝異常が判明したら HbA1c を測定する．HbA1c は，移植後 3 カ月以内は，輸血の頻度が多く，値がその影響を受けるため勧められない．3 カ月以降は少なくとも 3 カ月に 1 回は測定すべきで，6.5％を超えたら治療介入が必要である．
HbA1c 値を評価する際には，貧血により値が低く出ること，移植腎機能にも左右されることを念頭におくべきである．
c．糖尿病合併症
眼科的検査

年に 1 回は眼科的検査や足の評価を含め，糖尿病合併症について評価を受けるべき足の観察である．足の観察は毎日行い，傷，潰瘍や感染などの異常に注意する．尿中微量アル
ブミンはすでに移植腎機能が低下している症例においては，糖尿病性腎症がなくても尿蛋白が陽性になるため，腎移植患者における微量アルブミン尿や蛋白尿の評価は困難である．
腎移植後長期フォローアップ期間中の移植後発症糖尿病のスクリーニングと糖尿病発症後の検査について表 3 にまとめた．

9．治
免疫抑制薬

療

検査で糖尿病と診断されたら，即座に，管理目標に向けて治療を開始すべきである．
腎移植後発症糖尿病の治療で最も重要なのは糖尿病誘発性免疫抑制薬の調整で，その他の治療の基本は一般の糖尿病と同様に，生活習慣の改善，血糖降下薬，インスリン
である．

28

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011■

9‑1．免疫抑制薬の調整

腎移植後発症糖尿病の 76％は拒絶反応治療 1 カ月以内に起こっており，免疫抑制薬がその原因とされている 44）［エビデンスレベル I］．このため，腎移植後発症糖尿病では免疫抑制薬の調整が治療の中心となる．
ステロイドは腎移植後発症糖尿病の最も重大なリスクファクターであるため 45）［エビデンスレベルⅣa］，糖尿病発症後はすみやかに減量すべきである（推奨グレード B）．

しかし，ステロイドを中止することの是非については議論が多い．移植後 14 カ月
ステロイド間観察したランダム化前向き試験によると，ステロイド中止群では糖尿病の発症頻度の減少，高血圧，高脂血症の予防効果がみられたが 46）［エビデンスレベルⅡ］，ステロイド
中止群に割り付けられた症例の 26％は急性拒絶反応のため中止できなかった．
ステロイド投与量の調整については，急性拒絶反応誘発のリスクとのバランスで決めるべきである．

CNI

CNI も腎移植後発症糖尿病のリスクファクターである 33）［エビデンスレベルⅣa］．CNIはほとんどの症例で維持免疫抑制療法の主力薬剤である．シクロスポリンとタクロリ
ムスの比較試験では，タクロリムスのほうが糖尿病発症のリスクが高かったが，タク［エビデンスレベルⅡ］
ロリムス使用例では急性拒絶反応の頻度は有意に低かった 47〜49）．

また，脂質代謝，血圧，腎機能に関しては，タクロリムスがシクロスポリンにくら
べ有利であるとの報告もあるため 50）［エビデンスレベルⅡ］，どちらが有用であるかは症例によって十分に吟味されなければならない．免疫抑制薬の投与量や種類の調整は症例ごとに異なり，注意深く血糖のモニタリングをしながら最大限の抗拒絶反応効果を発揮させなければならない．

■

9‑2．生活習慣の改善

食事療法のゴールは炭水化物摂取を中等量に減らすこと，肥満患者では体重を減らしインスリン感受性を高めることである．炭水化物は 1 日摂取量を 130〜180 g に抑える．肥満患者では総カロリーを減らし体重を減少させる必要がある．散歩など，1日 30 分程度の軽い運動は体重を減少させ，インスリン感受性を高める 51）［エビデンスレ
ベル I］
．

■

9‑3．血糖降下薬

血糖降下薬のほとんどは免疫抑制薬と交互作用があるため，血糖降下薬を使用する
際には，開始後 1 週間は空腹時血糖や副作用の注意深いモニタリングが必要である．
一般に，単剤使用よりは，作用機序の異なる薬剤の組み合わせのほうが効果的であるが，腎移植患者における多剤併用に関するデータはない．
メトホルミン
スルホニル尿素薬
即効型インスリン分泌促進薬

ビグアナイド系のメトホルミンによる重篤な乳酸アシドーシスは，特に腎不全，敗血症や心血管系に問題のある患者では注意が必要である．スルホニル尿素薬と即効型
インスリン分泌促進薬は作用機序が似ているため併用しない．
すべての症例において血糖降下薬の選択は，個々の患者の病態に応じて選択される

DPP‑IV 阻害薬

べきである．近年使用が可能となった DPP‑IV 阻害薬に関しては，スルホニル尿素
薬との併用で重篤な低血糖が生じることが報告されており注意が必要である．

GUIDE 2

表4

腎移植後発症糖尿病

29

腎移植後発症糖尿病の治療

食事療法
生活習慣の
改善

毎日の中等度の運動
体重を減らす．
禁煙

免疫抑制薬
の調整

ステロイド，CNI を最小限に減量
急性拒絶反応誘発のリスクとのバランスを考慮する．

経口血糖降下薬インスリン

表5

CKD における血糖降下薬，インスリン療法についての注意点

a‑グルコシダーゼ阻害薬，チアゾリジン系薬は，腎排泄性ではないが，チアゾリジン系のピオグリタゾンは高度の腎機能障害例では投与禁忌となっている．
CKD ステージ 3〜5 では，スルホニル尿素薬，速効型インスリン分
泌促進薬（グリニド系薬剤）は腎排泄性であるため慎重投与が望まし
く，ビグアナイド薬は禁忌である．
CKD ステージ 4〜5 では，インスリン治療が原則となるが，インスリンの半減期が長くなるため低血糖に十分な注意が必要である．

■

9‑4．インスリン

持効型インスリンを 1 日 1 回，基礎インスリンとして使用し，超速効型インスリン
アナログを食後高血糖に対して毎食時に使用する．基礎インスリンの使用量が適正か否かは空腹時血糖で判断し，毎食前のインスリンの量が適切か否かの判断は食前と食後 90〜120 分の血糖の上昇度から判断する．インスリンの量は移植腎機能の働きによって調整する必要がある．インスリンに関しては，現在使用されている免疫抑制薬との相互作用は報告されていない．他の薬剤が不適当と判断された場合は速やかにインスリンを開始すべきである．
表 4 に腎移植後発症糖尿病の治療についてまとめた．また，表 5 に日本腎臓学会の CKD 診療ガイドライン 52）に記載されている CKD における経口血糖降下薬やインスリン使用時の注意点を示す．

10．まとめ腎移植後発症糖尿病は頻度が高く，生命予後，グラフト予後を左右する．したがっ系統的定期的スクリー
ニングて，糖尿病発症を察知する系統的定期的スクリーニングが必要である．

集学的治療

腎移植医，糖尿病専門医，糖尿病専門ナース，栄養士から構成されるチーム医療によ糖尿病発症後は，厳格な血糖コントロール，移植腎機能を含む全身管理において，
る集学的治療が重要である．

30

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011

GUIDE 3

腎移植後脂質異常症❶❷❸

腎移植後脂質異常症の LDL‑C 管理目標は，一次予防群で <120 mg/dL，二次予防群で <100 mg/dL とする［推奨グレード B］．
腎移植後脂質異常症への治療介入は，まず生活習慣の改善から行われ，効果が少ない場合に薬物療法が勧められる［推奨グレード B］．
治療薬剤の主体はスタチンであるが，免疫抑制薬との併用では注意が必要である［推奨グレード B］．

1．腎移植後脂質異常症の病態と頻度
脂質異常症は腎移植後日常的に観察されるものであり，移植腎機能にかかわらず高原

因

頻度にみられる 53, 54）．表 1 に続発性の脂質異常症の原因を示す．腎移植後には糖尿病，甲状腺機能低下症，ネフローゼ症候群，肝臓疾患などを併発することはまれでなく，多くは免疫抑制薬として必須である薬剤により引き起こされる 55）．

コレステロール

欧米からは，移植後 1 年で 80〜90％の腎移植患者で総コレステロール >200 mg/
dL，90〜97％の患者で LDL コレステロール（LDL‑C）>100 mg/dL であるとの報告が多施設からなされている 56）．トリグリセライド（TG）は平均で 160〜200 mg/dL であった 54）．
高 LDL‑C 血症に加えて低 HDL コレステロール（HDL‑C）血症が動脈硬化性疾患の危険因子であることは，エビデンスをもって確立されてきており，高 TG 血症も冠動脈疾患に関係する重要な因子であることは知られている．一方，腎移植患者は心血管

CVD

系合併症
（CVD）のハイリスク群であり，CVD を予防することは腎移植患者の生命予後にとって重要であることは間違いない．
腎移植後に高頻度に出現する脂質異常症を評価し治療することは，腎移植後管理においてルーチンとされるべきであり，その介入は腎移植患者の予後を改善させると考えられる 57, 58）．

■
コルチコステロイド

薬剤性脂質異常症

コルチコステロイドは，リポ蛋白の代謝に影響してコレステロール値を上昇させ，高インスリン血症による肝臓での VLDL 合成亢進や ACTH 抑制による LDL 受容体
作用低下にも関与している 59）．ステロイドを中止することにより総コレステロール

シクロスポリン値および TG 値の低下が観察される 60）．CNI のシクロスポリンは直接的および濃度依存的に総コレステロールと LDL‑C 値を増加させ HDL‑C 値を減少させる 61）．
ELITE‑Symphony study では，通常量シクロスポリン群，低用量シクロスポリン

タクロリムス

群，低用量タクロリムス群において統計学的に有意差はないものの，低用量タクロリ
ムス群が高コレステロール血症および高 TG 血症の発生頻度が低い結果を示した 62）．

GUIDE 3

表1

腎移植後脂質異常症

31

続発性の脂質異常症の原因

ネフローゼ症候群
甲状腺機能低下症
慢性肝臓疾患
糖尿病
アルコール過量摂取
薬剤性
利尿薬
b 遮断薬
経口避妊薬
コルチコステロイド
シクロスポリン
ラパマイシン，エベロリムス

2．グラフト予後あるいは生命予後との関連
脂質異常症と CVD は腎移植後の主要な合併症であるが，脂質異常が CVD の危険因子であるというエビデンスは腎移植患者では明らかなものはない．しかし，腎移植後の CVD は高頻度であり，CVD の危険因子とされる脂質異常を管理することは腎［エビデンスレベルⅡ］
移植患者の予後を改善させるものと考えられる 54）．
続発性の脂質異常症

免疫抑制薬，特にコルチコステロイド，CNI，ラパマイシンは，続発性の脂質異常症の原因である．その使用方法は拒絶反応および CVD リスクを最小限とすべく個々の患者において考慮されるべきであるが，脂質異常症を改善させるために免疫抑制薬
を減量または中止して，拒絶反応やグラフトロスの危険を増加させることは避けねばならない［エビデンスレベルⅡ］．
シクロスポリン＋ MMF ＋ステロイド使用の腎移植症例で，12 週間でステロイドを中止した群において，総コレステロール値と TG 値は減少したが，急性拒絶反応は有意に増加した 60）．

スタチン

スタチン使用により腎移植後 CVD の予後を改善させるかどうかについては，わず［エビデンスレベルⅡ］
かな利益性が示されているのみである 63, 64）．

唯一のランダム化試験である ALERT 試験は，腎移植患者にフルバスタチンとプ
ラセボを割付けて CVD の予後を 5.1 年観察したものであるが，LDL‑C 値を 32％減
じたものの心臓死や心筋梗塞を減少させることはなかった 65）．その後 2 年間の追跡では，フルバスタチン群で心臓死の危険は低くなったが，総死亡率やグラフト予後に差はなかった 66）．移植後 2 年までの早期のスタチン治療は，6 年以降に開始した群にくらべて心臓死の危険を 59％減少させたとする報告がある 67）．
また，腎移植患者へのスタチン使用は総死亡率を減少させたが，グラフト生着率を改善させなかったとする研究もあるが，スタチンが内皮細胞機能を改善させ移植腎生
検組織において renal transplant vasculopathy の発生頻度を減少させたとの報告もみ［エビデンスレベルⅢ］られる 68）．

3．腎移植後脂質異常症の診断
日本人の脂質異常症の診断基準は日本動脈硬化学会から出されている 69）（表 2）が，腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 201132

表2

脂質異常症の診断基準（空腹時採血）

日本動脈硬化学会 2007 年
高 LDL コレステロール血症
低 HDL コレステロール血症
高トリグリセライド血症

LDL‑C ≧ 140 mg/dL
HDL‑C ＜ 40 mg/dL
TG ≧ 150 mg/dL（日本動脈硬化学会・編，2008 より転載）
表3

リスク別脂質管理目標値

カテゴリー
治療方針の原則

一次予防
まず生活習慣の改善を行った後，薬物治療の適応を考慮する．
二次予防
生活習慣の改善とともに薬物治療を考慮する．

脂質管理目標値（mg/dL）

LDL‑C 以外の
主要危険因子＊LDL‑C

Ⅰ（低リスク群）

0

＜ 160

Ⅱ
（中リスク群）

1〜2

＜ 140

Ⅲ
（高リスク群）

3 以上

＜ 120

冠動脈疾患の既往

HDL‑C

TG

≧ 40

＜ 150

＜ 100

＊

脂質管理と同時に他の危険因子（喫煙，高血圧や糖尿病の治療など）を是正する必要がある．
（日本動脈硬化学会・編，2008 69）より転載）

これはスクリーニングのための基準であり治療開始基準ではなく，治療開始は他の危険因子を勘案して決定されるものである．動脈硬化予防のための診断基準としては，
総コレステロール値ではなく LDL‑C 値を用いる［エビデンスレベル I］．

4．脂質異常症の検査
脂質代謝

腎移植後 1 カ月間ほどは栄養状態の変化や免疫抑制薬の投与量によって脂質代謝は変動する．腎移植術前に脂質異常症の有無についての検査は必要であり，遺伝的な要因や生活習慣の把握も重要である．移植後は早朝空腹時の総コレステロール，
LDL‑C，HDL‑C，TG を定期的に測定・評価し，治療介入時期を考える．血清脂質
は早朝空腹時の静脈血により測定する．
早朝空腹時採血は，検査前夜の夕食は飲酒を禁止して 19〜20 時までに済ませ，21採血〜22 時以降は水分以外の摂食を避け，翌朝 9〜10 時までに採血を終了する．特殊な病態把握のために，アポ蛋白（AI，AⅡ，B，CⅡ，CⅢ，E）や Lp（a），リポ蛋白リ
パーゼ，レムナント様リポ蛋白コレステロール，LCAT などが測定される 69）．

高 TG 血症

通常外来では早朝空腹時採血が厳密に施行されるのは困難であり，高 TG 血症におnonHDL‑C

いては，TG 値が特に食事の影響を受けやすいことが問題である．nonHDL‑C は総コ
レステロールから HDL‑C を引いた値であり，食事の影響を受けない利点がある．
nonHDL‑C は LDL とともに高 TG 血症で増加する VLDL，IDL，レムナント中のコ
レステロールを含み悪玉コレステロール全体を表現する指標であり，メタボリックシ
ンドロームでは nonHDL‑C 値が CVD リスクに関与するとされる．
高 TG 血症の治療においては，nonHDL‑C 値を指標とすることも勧められている 70）．

GUIDE 3

腎移植後脂質異常症

33

血清脂質測定＊1），問診，身体所見，検査所見

冠動脈疾患なし（一次予防）

冠動脈疾患あり（二次予防）LDL‑C 以外の主要危険因子の評価
・加齢（男性≧45 歳，女性≧55 歳）
・高血圧
・糖尿病（耐糖能異常を含む）
・喫煙・冠動脈疾患の家族歴・低 HDL‑C 血症（＜40 mg/dL）

主要危険因子数

カテゴリー

0

1〜2

3 以上

Ⅰ（低リスク群）

Ⅱ（中リスク群）

注）
Ⅲ（高リスク群）

脂質管理目標値の設定＊2）
生活習慣の改善
目標到達の評価

生活習慣の改善
薬物治療の考慮

薬物治療の考慮

血清脂質測定：原則として 12 時間以上の絶食後採血とする（表 2 参照）．
脂質管理目標値（表 3 参照）
注：糖尿病，脳梗塞，閉塞性動脈硬化症があれば他に危険因子がなくてもⅢとする．
＊1）
＊2）

図1

カテゴリーと管理目標からみた治療方針（日本動脈硬化学会・編，2008 69）より転載）

5．腎移植後脂質異常症の管理目標
わが国の腎移植患者の脂質異常症に対するガイドラインはなく，日本人の大規模疫学調査によるエビデンスから改訂された動脈硬化性疾患予防のための脂質異常症ガイド（日本動脈硬化学会・編，2008）を参考とする 69）．
表 3 にリスク別脂質管理目標値と，図 1 にカテゴリーと管理目標からみた治療方
針を示す．
腎移植患者で移植以前に冠動脈疾患をもっている患者においては，二次予防群として LDL‑C<100 mg/dL を管理目標とする［エビデンスレベル I］．
また，冠動脈疾患既往がなくとも末期腎不全から透析療法を経て動脈硬化性疾患を有しやすい腎移植患者は，すべて高リスク群と考えられ，LDL‑C<120 mg/dL を管理目標としたい［エビデンスレベルⅤ］．

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 201134

表4

脂質異常症における食事療法の基本

第 1 段階 （総摂取エネルギー，栄養素配分およびコレステロール摂取量の適正化）❶❷

総摂取エネルギーの適正化
適正エネルギー摂取量＝標準体重＊× 25〜30（kcal）＊

2
標準体重＝〔身長（m）〕× 22

栄養素配分の適正化
炭水化物：60％蛋
白：15〜20％（獣鳥肉より魚肉，大豆蛋白を多くする）
脂
肪：20〜25％（獣鳥性脂肪を少なくし，植物性・魚肉性脂肪を多くする）
コレステロール：1 日 300 mg 以下
食物繊維：25 g 以上
アルコール：25 g 以下
（他の合併症を考慮して指導する）
その他：ビタミン（C，E，B6，B12，葉酸など）やポリフェノールの含量が多い野菜，果物などの食品を多くとる（ただし，果物は単糖類の含量も多いので摂取量は 1 日 80〜100 kcal 以内が望ましい）．

第 1 段階で血清脂質が目標値とならない場合は第 2 段階へ進む．
第 2 段階 （病型別食事療法と適正な脂肪酸摂取）❶高 LDL‑C 血症（高コレステロール血症）が持続する場合
脂質制限の強化：脂肪由来エネルギーを総摂取エネルギーの 20％以下
コレステロール摂取量の制限：1 日 200 mg 以下
飽和脂肪酸 / 一価不飽和脂肪酸 / 多価不飽和脂肪酸の摂取比率：3/4/3 程度❷

高トリグリセライド血症が持続する場合
アルコール：禁酒
炭水化物の制限：炭水化物由来エネルギーを総摂取エネルギーの 50％以下
単糖類：可能なかぎり制限，できれば 1 日 80〜100 kcal 以内の果物を除き調味料のみでの使用とする．

❸

高コレステロール血症と高トリグリセライド血症がともに持続する場合❶と❷で示した食事療法を併用する．

❹

高カイロミクロン血症の場合
脂肪の制限：15％以下（日本動脈硬化学会・編，2008 69）より転載）

6．腎移植後脂質異常症の治療
生活習慣の改善

まず必要なことは生活習慣の改善であり，禁酒，血糖コントロール，適切な運動療法，体重コントロール，管理栄養士による低脂肪食指導（表 4）が行われるべきであ［推奨グレード B］
る 69）．

生活習慣の改善だけでは管理目標に至らない場合には，薬物療法が検討される．
LDL‑C 値の低下

LDL‑C 値の低下により CVD イベントの抑制が可能であり，薬物治療では LDL‑C 値

TG 値の低下，HDL‑C
値の上昇の低下が最も重要で，ついで TG 値の低下，HDL‑C 値の上昇を指標として薬剤を選択する［推奨グレード B］．
表 5 に日本動脈硬化学会・編の脂質異常症治療ガイド 69）と K/DOQI ワーキンググ
ループからの腎移植患者への治療指針 54）をあわせて示す．

■
スタチン

6‑1．腎移植患者における脂質異常症に対する薬物治療の注意点

スタチンは脂質異常症に対して最もエビデンスのある薬剤であり，腎移植患者でも安全に LDL‑C を低下させたとの報告は多数存在する．

CNI

しかし，CNI を使用している腎移植患者では，スタチンの血中濃度が上昇することが示されている 71, 72）．おのおののスタチンの代謝経路の違いによって濃度上昇の程GUIDE 3

表5

腎移植後脂質異常症

35

脂質異常症の薬物治療

脂質異常症治療ガイド 69）（日本動脈硬化学会・編）

K/DOQI 54）
ワーキンググループ

高 LDL‑C 血症

スタチン，レジン，エゼチミブ，ニコチン酸誘導体，
プロブコールのいずれかを単剤で開始し，効果不十分なら増量・併用を考慮する．
スタチン増量で効果不十分ならエ
動脈硬化性疾患予防にはスタチンが最もエビデンス
ゼチミブ併用する．
が豊富である．
スタチンとレジン，スタチンとエゼチミブの併用は有効である．

高 LDL‑C ＋高 TG

スタチン，エゼチミブ，あるいはフィブラート系
スタチンとフィブラート系（腎機能障害者には禁忌） スタチン
スタチンとニコチン酸誘導体

高 TG 血症

フィブラート系，ニコチン酸誘導体，EPA

エゼチミブ，ニコチン酸誘導体：
フィブラート系薬剤は避ける．

低 HDL‑C 血症

多くは高 TG 血症を伴い，上記に準ずる．

スタチン

度には 2 倍から 20 倍と差があるが，これは CNI がスタチンの代謝酵素を阻害することによる．
したがって，CNI 使用下の腎移植患者へのスタチン併用は筋肉痛，横紋筋融解症を避けるべく注意が必要であるが，スタチン投与量を減ずることで安全に使用できるとの報告は多い［エビデンスレベルⅣb］．
エベロリムス

新しい免疫抑制薬のエベロリムスはスタチン血中濃度に影響は与えない 73）．

高 TG 血症

高 TG 血症に対して日本ではフィブラート系薬が第一選択とされているが，腎機能［推奨グレード C2］
障害をかかえる腎移植患者においては使用しないことが勧められる 74）．

■
ステロイド，シクロス
ポリン

6‑2．免疫抑制療法と脂質異常症

ステロイドおよびシクロスポリンは腎移植後脂質異常症の大きな原因であり，最大限の治療介入によっても LDL‑C 値の低下が得られない場合には免疫抑制薬の減量や中止・変更によって脂質異常を是正する試みがなされる．ステロイドの中止によって総コレステロール値や TG 値は減少するが急性拒絶反応は増加したとの報告がある 60）．
また，腎移植維持期にシクロスポリン投与量を 50％減量して総コレステロールやTG 値を低下させたが，急性拒絶反応の増加はなかった 75）．

タクロリムス

CNI をシクロスポリンからタクロリムスに変更することにより，LDL‑C 値や TG
値を有意に低下させた報告は多い．
免疫抑制薬の使用法については，脂質異常の是正よりも拒絶反応を防いでグラフト予後を守ることが優先されるべきである［エビデンスレベルⅣb］．

■
LDL アフェレーシス

6‑3．特殊な治療

LDL アフェレーシスは，体外循環を用いて血漿から直接 LDL‑C を除去する治療であり，薬物療法で効果の得られない家族性高コレステロール血症ホモ接合体などのCVD 予防に施行されている 76）．
腎移植患者では，再発性 FSGS など難治性ネフローゼ症候群の治療において効果が36

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011
［エビデンスレベルⅤ］
報告されてきている 77）．

7．まとめ
腎移植後脂質異常症は，免疫抑制療法や生活習慣が大きく関与し，高頻度にみられる症候で，CVD リスクとなり，生命予後およびグラフト予後にも影響する．
腎移植患者における脂質異常症の管理目標値と推奨治療を本章冒頭の箇条書きに記載した．

GUIDE 4

腎移植後高尿酸血症

37

GUIDE 4

腎移植後高尿酸血症❶

CKD‑T 症例である腎移植患者の目標血清尿酸値は 8 mg/dL 未満である［推奨グレード C1］．

高尿酸血症は，従来，腎不全，心血管疾患の重要な危険因子の一つとして考えられていたが，高血圧，肥満，メタボリックシンドロームなどと合併していることが多く，
特に尿酸結節をきたさないような比較的軽度〜中等度の高尿酸血症，それ自体は真の危険因子ではなく，たんなる一つのマーカーにすぎないのではないかという見方が多
かった．
尿

酸

しかし，近年の研究で，尿酸自体が内皮機能障害と強く関連することが動物および人間においても証明され，大規模臨床試験は行われていないためエビデンスレベルは低いが，動脈硬化に関連する独立した危険因子となりうると考えられるようになってきた．
移植腎においても，高尿酸血症は移植腎の予後および心血管疾患の独立した危険因子であるとの報告がなされており，これらについて概説する．

1．高尿酸血症の定義と分類
尿酸溶解濃度高尿酸血症は性・年齢を問わず，血漿中の尿酸溶解濃度である 7.0 mg/dL を正常上限とし，これを超えるものを高尿酸血症とする．高尿酸血症は以下のように病型分類される．

尿酸産生過剰型❶ 尿酸産生過剰型（尿酸産生量増加）

尿酸排泄低下型❷ 尿酸排泄低下型（尿中尿酸排泄能低下）

混合型❸ および❶❷の混在した混合型

EUA

分類には高プリン食制限下絶食飲水負荷時の尿中尿酸排泄量（EUA），尿酸クリア

CUA

ランス
（CUA）
，腎機能に関する補正のためのクレアチニンクリアランス（CCr）を測定して行う．EUA>0.51 mg/kg/h であれば，尿酸産生過剰型，CUA<6.2 mL/min なら尿酸排泄低下型，両者を満たすものを混合型とする（表 1）78）．

2．腎移植後高尿酸血症の頻度・病態
有病率

高尿酸血症の有病率は，一般成人男性においては約 20〜30％，女性では約 1〜5％と考えられている 79, 80）．腎移植患者においては 19〜84％と報告によりばらつきはあるが，近年の免疫抑制薬のレジメにおける報告ではおよそ 40〜60％程度となっている．
しかし，移植腎機能が低下するにつれてその頻度は増加することもあり 81, 82），その報
告が移植後からどのくらい経過し，移植腎機能がどのくらいであるかを加味したうえ38

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011

表1
病

型

EUA と CUA による病型分類
EUA（mg/kg/h）

尿酸産生過剰型
尿酸排泄低下型
混合型
尿中尿酸排泄量
（EUA）＝＞ 0.51＜ 0.48＞ 0.51

CUA（mL/min）
および
あるいは
および

≧ 6.2
＜ 6.2
＜ 6.2

尿中尿酸濃度（mg/dL）× 60 min 間尿量（mL）
100 ×体重（kg）

尿酸クリアランス（CUA）＝

尿中尿酸濃度（mg/dL）× 60 min 間尿量（mL）
1.48
×血清尿酸濃度（mg/dL）× 60 min
体表面積（m2）78）（高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン，2002）

で考慮する必要がある．
腎移植患者に高尿酸血症が高頻度で認められる理由は以下のものが考えられている．

■

2‑1．単

腎

腎移植患者は CKD のステージ分類ではステージ 5T ではあるが，実際の腎機能は単腎であるがゆえに subnormal であることが多く，ステージ 2〜3 に相当することが尿酸排泄低下型高尿酸血症

多い．腎機能低下に伴い尿酸排泄能も低下し，尿酸排泄低下型高尿酸血症を呈する．

■

2‑2．薬剤性腎機能障害
a．シクロスポリン，タクロリムス

CNI であるシクロスポリンとタクロリムスは，腎移植には欠かせない薬剤ではあ
腎毒性

るが，両者とも腎毒性を有する．この腎毒性の本態は輸入細動脈収縮による虚血性の障害であり，移植腎機能障害から尿酸排泄低下型の高尿酸血症を呈する．
腎機能低下以外にも CNI には高尿酸血症発症に関与するメカニズムがあるとされ，
Bahn ら 83）は，オーファントランスポーターである hOAT10（SLC22A13）を介してシクロスポリンは尿酸の再吸収を促進させ，高尿酸血症に寄与するとしている．タクロ
リムスについては詳細な検討はみられていないが，シクロスポリンとタクロリムスでは両者に高尿酸血症の発症率の差を認めないとする報告 84, 85）が多い．
b．ミゾリビン

プリン代謝拮抗薬であるミゾリビンは，高尿酸血症をきたす 86, 87）ことが知られている．そのメカニズムは明確にはなっていないが，腎毒性による移植腎機能障害からの尿酸排泄低下に加え，プリン代謝に拮抗し尿酸産生を亢進させているものと推測されている．

3．腎移植後高尿酸血症による臓器障害■
血管内皮障害URAT1

高尿酸血症による臓器障害のメカニズム

高尿酸血症は血管内皮障害に強く関連することが示唆されるようになり，そのメカ
ニズムの一つとして，尿酸トランスポーターである URAT1 は近位尿細管以外にも血管内皮細胞に発現 88）する．これを介した尿酸の細胞内への流入が MAP kinase および NF‑jB の活性化，COX‑2 産生，局所トロンボキサン合成を介してレニン ‑ アン

GUIDE 4

腎移植後高尿酸血症

39

高尿酸血症
血清尿酸値 7 mg/dL 〜
痛風発作または痛風結節
あり◀

▶なし

血清尿酸値 8 mg/dL 未満

血清尿酸値 8 mg/dL 以上
合併症＊
あり◀

薬物治療

生活指導

薬物治療
＊

▶なし
血清尿酸値
9 mg/dL 未満

血清尿酸値
9 mg/dL 以上

生活指導

薬物治療

腎障害，尿路結石，高血圧，高脂血症，虚血性心疾患，耐糖能異常など

図1

高尿酸血症の治療指針

78）（高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン，2002）

ギオテンシン系の活性化や増殖や炎症を惹起する種々の因子を活性化することで臓器障害をきたす 89）と考えられている．

4．予後予測因子としての腎移植後高尿酸血症
これまで高尿酸血症と移植腎機能との関連性の報告は少なく，2007 年に Akgul
ら 90）は 移 植 後 3 年 追 跡 期 間 で は 高 尿 酸 血 症 は 増 加 す る が，chronic allograft
CAN

nephropathy（CAN）との関連は認められなかったとしていた．しかし Akaline ら 91）
および Bandukwala ら 92）は，移植後高尿酸血症が CAN の発症と有意に相関し，腎移植患者において心血管疾患の危険因子となりうることを示し，Min ら 93）は，移植後 1

血清尿酸値

年以内に血清尿酸値が 8 mg/dL 以上であれば CAN および移植腎生着率低下の危険因子となると報告し，予後予測因子として移植後高尿酸血症が注目されるようになってきている．
いつの時点で，どのくらいのレベルの血清尿酸値がこれらの危険因子となってくる
か，また実際に尿酸値を低下させることでどれだけ outcome を予防しうるか，など
まだ検討すべき点は多々あり，今後の報告が期待される．

5．腎移植後高尿酸血症に対する治療
高尿酸血症に対する治療方針を図 1 78）に示す．腎移植患者では腎障害を有すると判断されるため，血清尿酸値が 8 mg/dL 以上あれば薬物療法の適応と考えられる．
治療に先立ち，利尿薬や前述のシクロスポリンなど，高尿酸血症を助長する薬剤を内服している場合で，可能であればまずは減量・中止を考えたいところではあるが，腎移植患者では難しいところである．

40

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011

Na＋

陰イオン

陰イオン
ベンズプロマロン
プロべネシド
ロサルタン

陰イオン
乳酸塩
ニコチン酸
ピラジナマイド尿酸塩
brush border

図2

basolateral

近位尿細管細胞における尿酸トランスポーターと標的薬剤（Enomoto A et al., 2002 94）より改変）■

5‑1．薬物療法

現在わが国で使用される主な尿酸降下薬および腎機能による使用量，他の薬物との注意すべき相互作用，副作用を解説する．
a．尿酸生成抑制薬

a‑1．アロプリノール：プリン代謝経路の最終段階に働くキサンチンオキシダーゼを阻害し，尿酸産生を抑制する．アロプリノールの酸化体であるオキシプリノールにオキシプリノール

も強力なキサンチンオキシダーゼ阻害作用がある．オキシプリノールは腎排泄性のため，腎機能低下がある場合は減量が必要である．過剰投与により，重篤な副作用である Stevens‑Johnson 症候群などを起こす可能性があり十分な注意が必要である．こ

尿酸排泄促進薬の併用のため，効果不十分例においては本薬を増量するのではなく，尿酸排泄促進薬の併用を考慮すべきである．
本薬は，肝代謝酵素 CYP3A4 を阻害するためシクロスポリンの血中濃度上昇をきたすことがあるため，併用注意となっている．やむなく併用する場合は十分な注意が必要である．
また，プリン代謝拮抗薬であるアザチオプリンは，その代謝酵素がキサンチンオキ
シダーゼであり，本薬はそれを阻害することから，血中濃度が上昇し副作用が生じやすくなるため併用は禁忌となっている．
a‑2．febuxostat：febuxostat は新しい尿酸生成抑制薬であり，代謝が肝臓にて抱アザチオプリンとの併用合を受けた後，排泄されるため，腎機能に影響なく使用可能である．アザチオプリンとの併用が禁忌であるのは同様となっているが，腎機能低下患者にも用量調整なしに使用可能であるため期待される薬剤である．本邦でも 2011 年春より使用可能となっ痛風ている．すでにアメリカにおいては，痛風を有する高尿酸血症に対して適応を有し使用されているが，腎移植患者における使用報告はほとんどなく，今後の検討が必要である．
b．尿酸排泄促進薬

ベンズプロマロン，プロベネシド，ロサルタンは，近位尿細管の管腔側において尿酸の再吸収に主要な役割を担っている尿酸トランスポーターである URAT1 に管腔
尿酸排泄促進作用

94）
側から作用し，その機能を阻害することにより尿酸排泄促進作用を示す（図 2）．

b‑1．ベンズプロマロン：尿酸降下作用が最も強く，軽度から中等度の腎障害におGUIDE 4

表3

腎移植後高尿酸血症

41

尿をアルカリ化する食品と酸性化する食品

尿をアルカリ化する食品

アルカリ度

ヒジキ・ワカメ
コンブ・干しシイタケ・大豆
ホウレンソウ
ゴボウ・サツマイモ
ニンジン
バナナ・サトイモ
キャベツ・メロン
ダイコン・カブ・ナス
ジャガイモ・グレープフルーツ

酸

高

い

低

い

度

尿を酸性化する食品
卵・豚肉・サバ
牛肉・アオヤギ
カツオ・ホタテ
精白米・ブリ
マグロ・サンマ
アジ・カマス
イワシ・カレイアナゴ・芝エビ
大正エビ（4 訂食品成分表より）；（高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン 第 1 版，2002）78）

いても（CCr>30 mL/min）効果が期待できる．頻度はまれであるが副作用として重篤な肝障害の報告があるため，投与開始後 6 カ月間は定期的な肝機能検査が必要である．
ワルファリン

本薬は肝代謝酵素 CYP2C9 を阻害するため，ワルファリンの作用を増強することがあるので注意が必要である．
b‑2．プロベネシド：古くから使用されている薬剤で副作用は概して少ないが，多相互作用彩な薬物との相互作用を持つため注意が必要である．免疫抑制薬との相互作用がないため，腎移植患者には比較的使いやすい薬剤ではあるが，中等度以上の腎機能障害例（CCr<30 mL/min）
では効果は期待できない．
b‑3．ロサルタン：アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）であるロサルタンはもともと降圧薬ではあるが，URAT1 に作用し尿酸排泄促進作用を有し，尿酸降下に作用する．他の ARB にはこの作用は認められないため，高尿酸血症を合併した高血圧患者においては本薬が推奨されている．
高尿酸血症はレニン ‑ アンジオテンシン系を介して高血圧 95），腎内血管病変 96）の進行を促進することが知られており，腎移植後高血圧に対して第一選択薬はアンジオ

アンジオテンシン

テンシン変換酵素阻害薬（ACE‑I）および ARB であることから，腎移植患者において尿酸降下

高尿酸血症と高血圧を合併する場合は本薬を考慮する．ただし，尿酸降下は他薬に比し弱いため（約 0.7 mg/dL 程度）89），効果不十分の場合は他剤の併用を考慮する必要がある．
b‑4．フェノフィブラート：肝細胞の核内受容体 peroxisome proliferator‑activatedreceptor a を活性化して脂質代謝を改善するが，尿酸排泄促進作用を併せ持つことが知られている．その尿酸降下は約 1.5 mg/dL 程度 97）とロサルタンよりやや強いと考えられる．高尿酸血症と脂質異常症を合併している場合には使用を考慮したいところ

禁忌であるが，腎機能障害例（Cr>2.5 mg/dL）には禁忌であること，シクロスポリンとの併用注意併用により腎機能障害が強く出ることから併用注意となっているため，腎移植患者への使用は限られたものとなる．

■

5‑2．生活指導

上述の通り，腎移植患者においては薬物療法が難しく，十分に行えないこともある
ため，生活指導がより重要である．
過食，高プリン食，高脂肪食，常用飲酒，運動不足などの生活習慣があれば，まずプリン体摂取量

これを改善する必要がある．食事療法としては 1 日プリン体摂取量 400 mg 以内を目

42

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011

表4高尿酸血症の生活指導

肥満の解消
食事療法
摂取エネルギーの適正化
プリン体の摂取制限
尿をアルカリ化する食品の摂取
十分な水分摂取（尿量 2,000 mL/ 日以上）
アルコールの摂取制限
日本酒 1 合，ビール 500 mL，ウイスキー（ダブル）1 杯
禁酒日 2 日 / 週以上
適度な運動
有酸素運動
ストレスの解消（高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン 第 1 版，2002）78）
アルカリ化

標とし，尿をアルカリ化する食品（表 3）78）の摂取が望まれる．尿中尿酸濃度の低下のため，1 日尿量 2,000 mL を目標に飲水を行う．
アルコールは種類を問わず血清尿酸値を上昇させるため，控えるべきである．運動療法は直接尿酸値には影響しないとされているが，肥満があればこれを是正するためには有用である．
ただし，運動強度が強ければ一過性に血清尿酸値を上昇させる可能性があるため，

脈拍数｛138 −年齢/2｝/分

実際には最大酸素摂取量の 50％程度の運動（脈拍数｛138 −年齢 /2｝/ 分を目標とす
る）を食後 1 時間以降に 15 分以上かけて週 3 回以上行うように指導する（表 4）．

6．まとめ
腎移植後高尿酸血症は移植腎機能，心血管系疾患に直接的に関与すると考えられるが，十分なエビデンスは存在せず，今後の大規模臨床研究の施行が待たれるところである．
治療は生活指導が中心であり，薬物療法は尿酸降下薬，尿酸排泄促進薬とも腎機能，薬剤相互作用により制限され，実際の使用は個々の患者の腎機能，使用薬剤にあわせて慎重に行う必要がある．

GUIDE 5

腎移植後肥満・体重増加

43

GUIDE 5

腎移植後肥満・体重増加
❶
❷
❸
❹
❺

外来受診時には毎回体重を測定し，BMI を評価する［推奨グレード C1］．
内臓肥満が疑われる場合には，ウエスト径を測定する［推奨グレード C1］．
過体重，内臓肥満が存在する患者には，体重減少プログラムの提供が望ましい［推奨グレード C1］．
腎移植前より存在する肥満（BMI ≧ 25 kg/m2）は，移植後のグラフトロスの危険因子であり，移植に際しては BMI ＜ 25 が推奨される［推奨グレード C1］．
腎移植後の体重増加は，5％以下にとどめる［推奨グレード C1］．
肥満は，一般人のみならず腎移植患者において，心血管イベントおよび死亡の危険因子であり，肥満への介入はこれらのリスクを軽減させることが期待されている．

1．肥満の定義
肥満の判定には体重だけでなく体脂肪の蓄積を知る必要があるが，体脂肪量の推定
BMI（body massindex）

方法として BMI
（body mass index）が国際標準である．BMI は身長と体重から算出され，体脂肪量の精密測定結果とよく相関することが明らかとなっている．BMI ＝
体重
（kg）
/ 身長
（m）×身長（m）であり，わが国では BMI ＝ 22 で有病率が最小になる
ことより，身長（m）
×身長（m）
× 22 で得られる数値を標準体重としている．
日本肥満学会が定めた BMI に基づく肥満の判定基準を表 1 に示した 98）．国際標準である WHO の基準も併記するが，ここにみるように，わが国の基準では国際的に過体重preobese（または overweight：過体重）とされる 25 ≦ BMI ＜ 30 を肥満（1 度）として耐糖能障害

取り扱っている．これは，このカテゴリーにおいてもわが国では耐糖能障害・2 型糖尿病，高血圧，高中性脂肪血症，低 HDL コレステロール血症などの発症頻度が普通
体重群の 2 倍程度に上昇するためである．

肥満 1 度

30 年にわたるわが国の肥満発症率推移のデータでは，男性において肥満 1 度は 2〜

肥満 2 度

4 倍の増加がみられたのに対し，肥満 2 度以上はわずかな増加にとどまっているとのことである．肥満 1 度は内臓肥満蓄積を主体とするメタボリックシンドロームと重なる部分が多いと推測される．なお，メタボリックシンドロームについては別項（p46）が設けられているので，本章では扱わない．

2．腎移植前肥満の予後に及ぼす影響
高度の肥満が存在すると，手術後の創傷治癒遅延，創傷感染のリスクが高いとされdelayed graft function

る．また，delayed graft function のリスクが高いことも報告されている．さらに，高い医療費や入院期間の延長とも関連することが示されている．
長期的には，肥満は移植後の脂質異常症，高血圧，糖尿病の発症リスクを高め，そ44

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011

表1
BMI 値
BMI ＜ 18.5

肥満の判定基準日本肥満学会基準

WHO 基準低体重

Underweight

18.5 ≦ BMI ＜ 25

普通体重Normal range

25≦ BMI ＜ 30

肥満（1 度）Preobese30≦ BMI ＜ 35

肥満（2 度）

Obese I35

≦ BMI ＜ 40

肥満（3 度）

Obese II

40

≦ BMI

肥満（4 度）

Obese III
（肥満症治療ガイドライン 2006）98）

心血管イベントれらの影響もあり移植後の心血管イベント発生リスクを高めると考えられる 99, 100）．
ただし，米国での移植時の肥満とグラフト長期予後をみた観察研究では，長期予後に対して有意に影響を及ぼす BMI レベルは 35 以上であった 101）．
欧米のハンドブックやガイドラインでは，腎移植前の BMI は 30 未満であることを推奨している．そして，多くの移植プログラムにおいては献腎移植のレシピエント候補となるための BMI 上限を設けている．そのためか，移植待機期間は肥満度があがるに伴い延長し，また，臓器提供があった際にも順番を飛ばされる傾向が強くなることが明らかとなっている 102）．このことは，肥満者の移植を受ける権利が制限されている可能性を示しており，是正の必要性も議論されるところである．
わが国の腎移植患者を対象とした肥満と移植後予後に関する成績については報告がない．最初に述べたように，わが国における肥満の診断基準は欧米のそれとずれがあ

BMI 25

り，欧米での BMI 30 は，わが国では BMI 25 に相当するものと解釈し，ここではわが国の腎移植患者は BMI 25 未満であることを推奨する．

3．腎移植後体重増加の予後に及ぼす影響
腎移植後は，体重増加が肥満患者，非肥満患者のいずれにも発生する．体重増加の原因は多様である．慢性腎不全保存期から透析療法中のきびしい食事制限からの解放，
尿毒症の消失による体調改善，副腎皮質ステロイド薬の影響などがあいまって食事摂取量過剰に傾きやすい一方，長年の腎不全患者としての身体活動制限生活の延長線上にあり，身体活動不足傾向が強く，退院後に体重増加をきたす症例が多い．
Clunk らの 977 名の腎移植患者の後ろ向き解析の報告では，移植後 1 年の体重増加
は平均 10.3 kg 程度であり，体重増加のリスクとしては女性，黒人，低収入，若年が有意であった 103）．
また，Johnson らも同様に移植後 1 年に平均 10％の体重増加を報告している．
男性女性間の比較では腎移植後 1 年の体重増加はほぼ同様であった（男性 9.5％ 女
性 12.1％）．しかし，移植 5 年後には男性は 1 年後と同程度の体重を維持したのに対し，女性では体重増加が進んだ（総体重増加で男性 10.8％ 女性 21.0％）．また，10％以上の体重増加を示した群では総コレステロール（平均 261 vs 219 mg/dL）および 中性脂肪（平均 277 vs 159 mg/dL）の増加を示したが，10％未満の体重増加にとどまった群でこれら脂質値は有意の変化を示さなかった 104）．
腎移植時の肥満の有無と移植後の体重増加の関連については，Drafts らの検討に

GUIDE 5

腎移植後肥満・体重増加

45

よれば，移植 1 年後の体重変動については肥満者（68 名）と非肥満者（334 名）の間で有意差を認めなかったが，3 年後には肥満者群で非肥満者より有意の体重増加がみられ105）
た（15.2 vs 8.5 kg）．

4．腎移植後の体重増加とグラフトロス
最近の報告で，腎移植後 BMI で 5％以上の体重増加がみられた場合，グラフトロスのリスクが有意に高まった（HR：2.82，95％ CI：1.11〜7.44，p ＝ 0.015）．この研究では，移植後 1 年間の体重増加は平均 2.7 ± 5.8 kg であった．
他の有意なグラフトロス のリスクは，Ccr<50 mL/min（HR：4.72，95％ CI：1.63〜13.69，p ＝ 0.004）， 尿 蛋 白 0.5 g/ 日 以 上（HR：3.21，95 ％ CI：1.27〜8.18，p ＝0.014），delayed graft function（HR：2.61，95 ％ CI：1.07〜6.39，p ＝ 0.036）な ど であった 106）．

46

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011

GUIDE 6

腎移植後メタボリックシンドローム❶❷❸

腎移植後メタボリックシンドロームは，慢性移植腎機能障害の危険因子である［推奨グレード B］．
内臓脂肪蓄積を基盤とする病態であるゆえ，治療の基本は食事療法，運動療法による生活習慣の改善にある［推奨グレード C1］．
体重減少を図りながら，併存する高血圧，糖代謝異常，脂質代謝異常の改善を薬物療法により目指す［推奨グレード C1］．

1．腎移植後メタボリックシンドロームの概念
1988 年以降，高血圧，脂質異常，耐糖能異常を有する患者群に動脈硬化性疾患が好発することから，当初 syndrome X とよばれた一連の概念 107）は，1999 年に WHO
によりメタボリックシンドロームという呼称に統一された 108）．
メタボリックシンドロームは，LDL コレステロール以外の冠動脈危険因子が重積した状態を指し，インスリン抵抗性が共通の背景因子として存在する．その源流には
腹部内臓肥満，慢性腎疾患，蛋白尿高血圧

腹部内臓肥満が存在し，危険因子の増加とともに，慢性腎疾患，蛋白尿も段階的に増加する 109〜111）．これら因子のうちわが国のメタボリックシンドロームでは，高血圧が最も重要な危険因子であることが判明している 112）．
腎移植後は単腎における塩分負荷や拒絶反応による腎機能低下が存在し，ステロイ
ドやカルシニューリン阻害剤（CNI）などの免疫抑制薬の影響（表 1）が加わる．これにより腹部内臓脂肪蓄積，高血圧，脂質代謝異常，耐糖能異常が発症しやすくなる（図1）．
すなわち，従来の各危険因子に免疫抑制薬の影響が加重されるのが腎移植後メタボ
リックシンドロームの特徴である．透析療法と比較しても，移植後の高血圧の頻度は慢性移植腎機能障害

同等で，脂質代謝異常も継続する（表 2）113）．腎移植後メタボリックシンドロームは慢性移植腎機能障害の重要な危険因子であると報告されている 114）．
腎移植患者における死因統計では，心血管障害が 30〜50％を占め，透析患者同様

stage3 の CKDに死亡原因の第 1 位である 10, 115〜117）．移植後の多くは Stage3 の CKD（慢性腎臓病）からの再出発 118）であり，移植後メタボリックシンドロームの基本概念は，腎移植患者の心血管障害の進展防止を図ることにある．

2．腎移植後メタボリックシンドロームの頻度と診断の問題点
わが国の国民全体のメタボリックシンドローム有病率は 40 歳以上で 25％とされる．
各因子に対する治療群を含めると，男性全体の 26.4％ 女性全体の 8.8％がメタボリッ
クシンドロームを有している 119）．

GUIDE 6

表1

腎移植後メタボリックシンドローム

47

免疫抑制薬による各種病態への影響

インスリン
抵抗性

糖尿病

脂質

高血圧

ステロイド薬

+++

+++

++

++

シクロスポリン

+

+

+

+

タクロリムス

+

++

+

+

Prednisolone

内臓脂肪蓄積Cyclosporine
Tacrolimus

慢性移植腎
機能障害

インスリン抵抗性

インスリン分泌低下

高血圧

脂質代謝異常耐糖能異常

メタボリックシンドローム
図1

腎移植後メタボリックシンドロームの成因
表2

透析療法および腎移植における各危険因子の合併率

危険因子

一般患者

CAPD

血液透析

腎移植

高血圧

21〜26％

50%

80%

70〜80％

TC>240 mg/dL

20%

25%

20%

60%

HDL‑C<35 mg/dL

15%

20%

50%

15%

TG>200 mg/dL

15%

50%

45%

35%

（Marcen R，2006 113）より改変）

腎移植後のメタボリックシンドロームの頻度は，海外において 20〜60％といわれている 120）が，その頻度は各国の診断基準に影響を受ける．わが国におけるメタボ
リックシンドロームの診断基準では，腹腔内内臓脂肪蓄積に対応する腹囲が規定された．しかし腹囲に関しては，骨盤腔に移植腎が存在し，原病によっては囊胞腎などの腹囲の評価

腹囲増大など，腎移植の場合の腹囲の評価が難しい側面もある 121）．
体格が類似している中国では，メタボリックシンドロームは腎移植後 6〜12 カ月で有病率35％の有病率であり，同じ肥満者でも腎移植者は健常者にくらべて有意にインスリン抵抗性が増大していたという 122）．本邦での腎移植後メタボリックシンドロームの有病率は 12〜15％123〜125）である．いずれにしても腎移植後肥満の発症頻度は欧米よりは低いと考えられている．

48

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011

表3

わが国のメタボリックシンドロームの危険因子と診断基準

内臓脂肪蓄積（ウエスト周囲計）

男性
女性≧ 85 cm≧ 90 cm

上記に加え以下の 2 項目以上で診断
高血圧
空腹時高血糖脂質異常

中性脂肪
and/or
HDL コレステロール≧ 130 mmHg/ ≧ 85 mmHg
≧ 110 mg/dL≧ 150 mg/dL<40 mg/dL（メタボリックシンドローム診断基準検討委員会，2005）119）
注：高血圧，糖尿病，脂質異常に対する薬物治療を受けている場合は，それぞれの項目に含める．
診断基準

わが国のメタボリックシンドロームの診断基準 119）を表 3 に示した．腎移植後メタ
ボリックシンドロームの診断もこの基準を用いる．

3．グラフト予後あるいは生命予後との関連
米国 USRDS の 5 万 1,927 例の腎移植統計の後ろ向き調査では，BMI>36 kg/m2，
および <18 kg/m2 では，移植腎生着率が有意にわるかった 126）［エビデンスレベルⅣb］．
2004 年に de Vries らは，移植後 606 人中 63％のメタボリックシンドロームの有病率
高血圧，高 TG 血症を確認し，特に高血圧と高 TG 血症が独立した移植腎機能障害の危険因子であると報［エビデンスレベルⅣb］
告した 114）．

2006 年の Porrini らの報告では，230 例の腎移植患者において，移植 1 年後にメタ腎移植後新規発症糖尿病

ボリックシンドロームを発症した群では，非発症群にくらべ腎移植後新規発症糖尿病（NODAT）の発症率が有意に高まり，グラフト生着率や生存率が有意に低下したとい［エビデンスレベルⅣb］
う 127）．

また，2007 年に Faenza らは，腎移植後のメタボリックシンドローム群では非メタ
クレアチニン値

ボリックシンドローム群にくらべ，移植後 4 年時点のクレアチニン値が有意に高く，グラフト生着率が低下する傾向にあること，心血管イベント発症率がメタボリックシ
ンドローム群では有意に高く，非メタボリックシンドローム群の 2〜3 倍程度である
ことを報告している［エビデンスレベルⅣb］128）．近年のメタ解析でも，肥満（BMI>30 kg/［エビデンスレベル I］
m2）
は移植腎機能低下のリスク因子であると報告されている 129）．

4．腎移植後メタボリックシンドロームの臨床症状
メタボリックシンドロームは，心血管系イベントのリスクの無症候性の集積であり，体重増加

特有の症状はない．腎移植後の体重増加はその存在を示唆する．

5．腎移植患者の管理目標値
内臓脂肪蓄積を基盤とする病態であるゆえ，治療の基本は食事療法，運動療法による体重減少にある．体重減少を図りながら，併存する高血圧，糖代謝異常，脂質代謝異常の改善を薬物療法により目指す．その目標値はメタボリックシンドローム診断基GUIDE 6

腎移植後メタボリックシンドローム

49

準検討委員会の基準に照らし，各因子を基準値以内にすることにある．
診断基準

なおメタボリックシンドロームの診断基準において，高血圧は収縮期 130 mmHg，
拡張期 85 mmHg 以上をリスクと定義している．除神経状態の移植腎における至適血
圧管理目標は議論があるところであるが，腎移植レシピエントは慢性腎臓病（CKD‑T）症例であることから，日本腎臓学会の CKD ガイドライン 52）および日本高血圧学会のガイドライン 19）を参照し，130/80 mmHg 未満を目標とすべきであろう．

6．腎移植後メタボリックシンドロームの検査
腎移植後メタボリックシンドロームの検査項目は，わが国の 2005 年のメタボリッ
診断基準検討委員会

クシンドローム診断基準検討委員会の基準 119）を用いる．一般診療や健康診断におけるリスクの抽出を目的としたものがメタボリックシンドロームの基本概念であり，特別な検査を必要としない．
外来受診時のチェックポイントでは，定期的な体重，腹囲測定が重要である．大切

年次発症率

なことは年次発症率の推移をみていくことであり，その増加率に基づき生活習慣の改善やステロイドの減量計画を策定する必要性がある．

7．腎移植患者のメタボリックシンドロームの治療方針■

7‑1．食事療法

腎移植後の肥満は約 20％以上の腎移植患者にみられるという 130）［エビデンスレベルⅣb］．
退院後は，入院中の厳密な食事管理から解放され，ステロイドの影響もあり，移植後に体液量減少および蛋白異化で減少した体重が再び増加することがまれでない．
過栄養

食事療法の目的は，過栄養を防止すること，体重を減少させること，これにより腎移植後早期のメタボリックシンドロームの発症を防止することにある．
腎移植における食事療法の研究はごく短期間のものしかないが，低脂肪，低カロ
リー，低蛋白の食事により，BMI の低下（35 から 25 kg/m2 へ）に成功し，腎機能が［エビデンスレベルⅣb］や，低脂肪，低カロリーの食事により，体重減保持された報告 128）

アルブミンの増加

少やコレステロールの改善，空腹時血糖の改善，血清アルブミンの増加が得られた 131）という報告［エビデンスレベルⅣb］がなされている．
減量の基本は，標準体重まで落とすことではなく，過度の減量は逆効果である 132）
［エビデンスレベルⅣa］．各人によって性別・体格・生活レベルで必要カロリーは異なる

内臓脂肪減少ため，あくまでも代謝異常を改善できるまで内臓脂肪を減少させることが肝要である．
腎移植患者の食事療法における脂質比は 25％を超えないようにする 133）［エビデンスレベ
ルⅣb］
．

■
インスリン抵抗性の改善

7‑2．運動療法

食事療法のみの体重減少では，基礎代謝の低下を招き十分なインスリン抵抗性の改善は望めない．軽度であっても毎日の定期的な運動療法が必要である．しかし，この領域の具体的な臨床研究やガイドラインはない．

50

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011

■
ステロイド

7‑3．薬物療法（免疫抑制薬）薬剤の関与に関して，特にステロイドは脂肪合成を高め，内臓肥満を増強する．さらに肝臓において糖新生を亢進させ，インスリン抵抗性を増悪して高インスリン血症をきたす．
腎移植後の肥満は，ステロイドの量と正相関し，腎移植早期にステロイドを離脱す
るとメタボリックシンドロームの発症頻度が約半分になることが報告されている 134）
［エビデンスレベルⅣa］．

8．まとめ
腎移植医療のこれまでは，免疫抑制薬の改良による移植腎機能保持に焦点がおかれ，栄養や代謝面の研究は乏しかった．腎移植後のメタボリックシンドロームの各リスク因子を集約的に治療することにより，心血管障害や CKD 進行を予防できるというエ
ビデンスはない．
心血管障害の防止

しかし，腎移植後の死因第 1 位である心血管障害の防止のためには，カロリー制限

血圧，血糖値，脂質代謝や運動による肥満の防止とともに，血圧，血糖値，脂質代謝の管理を薬物治療も考慮して厳密に行うべきである．

GUIDE 7

腎移植後成長（最終身長）

51

GUIDE 7

腎移植後成長
（最終身長）❶

腎移植後成長に影響を及ぼす主な因子は，移植腎機能，ステロイド，移植時
年齢，思春期成長（pubertal growth spurt）である．
❷ 腎移植後の最終身長は腎移植時の成長障害の重症度とよく相関し（年長児では腎移植後の catch‑up growth はあまり期待できない），そして思春期成長（pubertal growth spurt）が不十分なことより，期待した最終身長に達しない場合が多い．
❸ 腎移植後に良好な最終身長を獲得するためには，下記の事項に留意する．
保存期腎不全，透析療法期の成長障害を最小限にとどめる［推奨グレード B］．
先行的腎移植を考慮する［推奨グレード C1］．
移植腎機能の保持に努める［推奨グレード B］．
ステロイドは隔日投与にして可及的に減量［推奨グレード B］，可能であれば中止する［推奨グレード C1］．
成長障害が持続している症例では，成長ホルモン治療を考慮する［推奨グ
レード B］．

1．腎移植後成長に関与する因子
腎移植後の成長に影響を及ぼす主な因子は，移植腎機能，ステロイド，移植時年齢，
pubertal growth spurt

思春期成長（pubertal growth spurt）である 135）．

■

1‑1．移植腎機能

拒絶反応などで移植腎機能が低下すれば，期待通りの成長は望めない 136）．
最終身長に影響を及ぼす移植腎機能低下の目安として，GFR が 50 mL/min/1.73 m2未満との報告がある 137）．
慢性腎不全（移植腎機能の低下も含む）に伴う成長障害（低身長）の病態には，図 1に示したように，多彩な要因が関与している 138）．
GH

なかでも成長ホルモン（GH）‑ 成長因子系の病的重要性が明らかにされ，1980 年代

rhGH

後半からヒトリコンビナント成長ホルモン（rhGH）の臨床応用がはじまった．その後，
欧米および本邦にてその有効性が確認され，1997 年には骨端線閉鎖を伴わない慢性
腎不全による低身長が保険適用となっている 138）．

■
ステロイド

1‑2．ステロイド

腎移植後の成長障害（低身長）を最小限にとどめるステロイド投与量として，0.2〜
0.3 mg/kg/ 日（5〜10 mg/m2/ 日）連日投与が示されてきた 139）．その後，ステロイド
連日 0.25 mg/kg 投与と隔日 0.5 mg/kg の比較がなされ，隔日 0.5 mg/kg の優位性が明らかにされた 140）．また，思春期にはさらに減量する必要性が示されている 141）．

52

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011内分泌系異常成長ホルモン−成長因子系異常など

原疾患
腎不全発症年齢

尿毒素
成長障害

栄養摂取不良腎性貧血
代謝性アシドーシス
電解質異常
図1

■

骨代謝異常

蛋白質・アミノ酸
代謝異常

慢性腎不全の成長障害に関与する因子

1‑3．腎移植時年齢

腎移植時年齢が若年齢（NAPRTCS からの報告 135）では 5 歳以下，ドイツからの報
catch‑up growth

告 142）では思春期前）の場合には，移植後に成長のキャッチアップ（catch‑up growth）
がみられる．しかし年長児の場合には，十分な catch‑up growth が認められない場
合が多い 135）．

■

1‑4．思春期成長

小児慢性腎不全患者の思春期成長（pubertal growth spurt）は不十分（思春期発来は
約 2 年遅れ，そして思春期成長期間も短縮している）であるが 143），腎移植後も思春期
成長は十分ではない場合が多い 137, 142, 144）．

2．腎移植後成長障害（低身長）の頻度
腎移植を受けた小児の最終身長に関しては，NAPRTCS のデータでは 25％の症例が− 2.5 SD の低身長であったとされている 135）．最終身長に関する別の報告でも，32％の症例が− 2 SD 以内に達していなかった 142）．
最終身長

わが国の小児腎移植研究会からの報告では，最終身長の平均は，男児 155.0 ± 10.7cm（− 2.7 ± 1.9 SD），女児 146.3 ± 9.6 cm（− 2.2 ± 1.8 SD）であった 145）．このように，腎移植を行っても期待した最終身長に到達しない場合が多いのが現状である．

3．腎移植後成長障害（低身長）と予後
成長障害
（低身長）

低身長を呈した小児末期腎不全患者は入院率が高く，さらに，死亡リスクも約 2〜
3 倍高いことが明らかにされている 146）．さらに，小児腎移植患者の最終身長と社会生活の質との関連を検討した報告によれば，学歴，就職，結婚，親からの独立の 4 項
目が最終身長と関連があったとされている 147）．

GUIDE 7

腎移植後成長（最終身長）

53

身長
（cm）
＋2SD

身長

180

＋1SD
平均

170

−1SD
160

−2SD
−2.5SD
−3SD

150

140

体重
（kg）

130

90
＋2SD

体重

120

80
＋1SD

100

平均

100

−1SD

90

−2SD

80

70

60

50

40

70

30

60

20

50

10

身長
（cm）
0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

平成 12 年乳幼児身体発育調査報告書（厚生労働省）および平成 12 年度学校保健統計調査報告書（文部科学省）のデータをもとに作成（加藤則子，伊藤善也，立花克彦・著，藤枝憲二・監修，㈱ヴイリンク，東京，2005 より転載）

図2

横断的標準成長曲線（男児 0〜18 歳）2000 年度版

体重
（kg）
19 20
年齢（年）

54

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011180

longitudinal datacross sectional data

170

25

160
150
140

120
110
100

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

Height（cm）

←SD

130

←2SD

←mean age of peaks

SD D
− 2S
−

←−SD

←−2SD

15

2
S SD
mD
ea
n

Growth velocity（cm/year）

20

80
80

2SD
SD
mean
−SD
−2
SD

70
60
50

0

1

2

3

4

5

6

図3

7

8

40
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20Age（year）

縦断的成長曲線および成長率曲線（男児）

4．成長障害（低身長）の定義と診断
■

4‑1．定

義

成長障害
（低身長）は，同性・同暦年齢の健常児の身長に対して− 2 SD 以上の偏りがある場合と定義される．

■

4‑2．成長障害の評価方法と診断 138）成 長 障 害 の 診 断 に は， 成 長 曲 線（growth curve）（ 図 2）と 成 長 率 曲 線（growthvelocity curve）（図 3）
が有用である．
横断的標準身長は，ある年の小児の身長データを多数集めて，各年齢の平均値と標準偏差を出したもので，平成 12 年度の乳幼児身体発育調査報告書（厚生労働省）およ
成長曲線（growthcurve）

び学校保健統計調査報告書（文部科学省）のデータをもとに作成された成長曲線（growth curve）
が最新である（図 2）．

GUIDE 7

腎移植後成長（最終身長）

55

一方，縦断的標準身長は，乳幼児から 17 歳までの成長記録がある人のデータを多数集めて作成したもので，成長率（1 年間の身長の伸び）に関するデータも同時に得ら
れる
（図 3）
．
身長評価

SD スコア

身長を評価する際には，以下の諸点との比較を行う．
❶

標準身長との比較❷

標準成長率との比較❸

標準成長曲線との比較

標準値との比較は標準偏差を用いる方法（SD スコア（SDS）法）が一般的である．
成長率の測定には一定の期間を必要とするため，短期間（6 カ月未満）での成長率の評価は慎重を要する．
しかし，現在の身長が正常範囲内であっても，成長率がその年齢の標準成長率より成長率の評価も低い場合には将来低身長になるため，成長障害を早期から見いだすには成長率の評価が重要で，成長率が− 1.5 SD 以下で 2 年以上つづいた場合には，病的状態の疑いがある．
また，標準成長曲線のグラフ上に各個人の身長を経時的にプロットすると過去の成長の様子が一目でわかり，成長障害の診断に有用である．

5．腎移植後成長障害（低身長）の臨床症状
成長障害
（低身長）
は，小児慢性腎不全患者に特徴的かつ重大な合併症である．成長障害は身体の痛みはないものの，子どもの心の痛みを引き起こす重要な症候である．
たとえば，極端な低身長は学童期ではいじめや登校拒否の，また思春期では異性にbody‑image 障害

対する劣等感（body‑image 障害）の原因となり 138），さらに，生命予後がわるいことや社会生活の質が低いことが報告されている 146, 147）．

6．腎移植後成長障害（低身長）の管理目標
同性・同暦年齢の健常児の身長に対して− 2 SD 以内を最低限の目標とする．

7．腎移植後成長障害（低身長）の検査
3 歳未満の症例は少なくとも 3 カ月に 1 度，3 歳以上の症例では少なくとも 6 カ月に 1 度は身長を測定する 148）．

8．腎移植後成長障害（低身長）に対する治療方針■

8‑1．移植腎機能の保持

CKD

移植腎は CKD（chronic kidney disease）であるとの認識が大切で，拒絶反応，CNI

脱水症

腎毒性，ウイルス腎症などの移植に関連した事項に加えて，脱水症などの移植腎障害
要因への適切な対応が肝要である．

56

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011■
ノンアドヘランス

8‑2．ステロイドの隔日投与，減量そして中止

腎移植後できるだけ早期に連日投与から隔日投与へ変更し（その際，ノンアドヘラ
ンスに注意する），その後 0.5 mg/kg 隔日投与まで減量する 140, 149）．また思春期例は0.25 mg/kg 隔日投与
（男児の場合には 0.1 mg/kg 隔日投与）まで減量 141），そして可能であれば中止する 149, 150）．
なお，ステロイドを投与しないプロトコール（steroid avoidance）の RCT 研究が進行中である 151）．

■

8‑3．腎移植時期

本邦小児の思春期発来平均年齢は，女子（乳房の発育開始）は 9.7 歳，男子（精巣の 4mL 以上の増大）は 11.5 歳とされている 152）．
一方，末期腎不全小児の思春期発来は約 2 年遅れるとされている 143, 153）．
低年齢末期腎不全患者

そのため，低年齢末期腎不全患者の場合においては，早期に 135），遅くとも女児は142）
小学 4〜5 年生までに，男児は小学 5〜6 年生（思春期発来前）までに腎移植を行うのが望ましい．
また，先行的腎移植（pre-emptive renal transplantation）についても積極的に考慮する 135, 153）．

■

8‑4．成長障害発症病態関連因子に対する治療

代謝性アシドーシス，貧血，副甲状腺機能亢進症は成長障害をきたすため 153），これらの異常がみられないかどうか丹念にチェックし，もし認められた場合には適性に
治療する．

■

8‑5．保存期腎不全，透析療法期の治療
最 終 身 長 は 腎 移 植 時 の 身 長 と よ く 相 関 す る（ 年 長 児 で は 腎 移 植 後 の catch‑up

最終身長

growth はあまり期待できない）ことから 153），腎移植までの期間（保存期腎不全から透析療法期）において，成長障害を最小限にとどめることが良好な最終身長獲得への鍵となる 138）．

■

8‑6．ヒトリコンビナント成長ホルモン（rhGH）

腎移植を行っても期待した通りの最終身長に達しない場合が多いというのが現状で
rhGH 治療ある．そのため，欧米においては腎移植後成長障害に対する rhGH 治療が試みられてきた．
なお，四つの RCT 研究 154〜157）が実施されており，腎移植患者でも良好な成長障害改善効果がみられ，一方，rhGH 治療による拒絶反応の増加は認められなかったとされている．
現在までのところ，免疫抑制薬服用下での rhGH 治療による悪性腫瘍合併リスクが増大する可能性について完全に否定はされていないことから 158〜160），欧米でも腎移植患者に対する rhGH 治療は承認されていない．
そのため，腎移植患者に rhGH 治療を実施する場合には，事前の十分な説明と同意を得ることが必要不可欠である．
なお，Fine は，腎移植後最終身長が− 2 SD 以内に達しないと予想される症例に対GUIDE 7
不十分な思春期成長

腎移植後成長（最終身長）

57

して，不十分な思春期成長（pubertal growth spurt）を改善する目的で rhGH 治療の必要性を指摘している 135）．
また，KDIGO のガイドラインでも，腎移植後成長障害が持続して認められる症例に対する rhGH 治療を推奨している 148）．

参考文献

59

GUIDE

参考文献
GUIDE 1．腎移植後高血圧（p19〜）
1） Midtvedt K, Neumayer HH：Management strategies for posttransplant hypertension.
Transplantation

70（11 Suppl）：64‑69, 2000.

2） Koomans HA, Ligtenberg G：Mechanisms and consequences of arterial hypertension after renaltransplantation. Transplantation 72（6 Suppl）：9‑12, 2001.
3） 両角國男，武田朝美，打田和治：免疫抑制薬による腎障害．腎と透析 47：357‑364, 1999.
4） Curtis JJ：Cyclosporine and posttransplant hypertension. Am Soc Nephrol 2（12 Suppl）：243‑245,
1992.
5） McGregor DO, Olsson C, Lynn KL：Autonomic dysfunction and ambulatory blood pressure in
renal transplant recipients. Transplantation 71：1277‑1281, 2001.
6） Bruno S, Remuzzi G, Ruggenenti P：Transplant renal artery stenosis. J Am Soc Nephrol 15：
134‑141, 2004.
7） Guidi E, Menghetti D, Milani S, Montagnino G, Palazzi P, Bianchi G：Hypertension may betransplanted with the kidney in humans：a long‑term historical prospective follow‑up recipientsgrafted with kidneys coming from donors with or without hypertension in their families. J Am Soc
Nephrol 7：1131‑1138, 1996.
8） Midtvedt K, Neumayer HH：Management strategies for posttransplant hypertension.
Transplantation 70（11 Suppl）：64‑69, 2000.
9） Tedla F, Hayashi R, McFarlane SI, Salifu MO：Hypertension after renal transplant. J Clin
Hypertens（Greenwich） 9：538‑545, 2007.
10）日本臨床移植学会，日本移植学会：腎移植臨床登録集計報告（2007）‑3．2006 年経過追跡調査報告．
移植 42：545‑557, 2007.
11）Tutone VK, Mark PB, Stewart GA, Tan CC, Rodger RS, Geddes CC, Jardine A：Hypertension,
antihypertensive agents and outcomes following renal transplantation. Clin Transplant 19：
181‑192, 2005.
12）Kasiske BL, Anjum S, Shah R, Skogen J, Kandaswamy C, Danielson B, OʼShaughnessy EA, Dahl
DC, Silkensen JR, Sahadevan M, Snyder JJ：Hypertension after kidney transplantation. Am J
Kidney Dis 43：1071‑1081, 2004.
13）Opelz G, Wujciak T, Ritz E：Association of chronic kidney graft failure with recipient bloodpressure. Collaborative Transplant Study. Kidney Int 53：217‑222, 1998.
14）Mange KC, Cizman B, Joﬀe M, Feldman HI：Arterial hypertension and renal allograft survival.
JAMA 283：633‑638, 2000.
15）Lipkin GW, Tucker B, Giles M, Raine AE：Ambulatory blood pressure and left ventricular mass incyclosporin‑ and non‑cyclosporin‑treated renal transplant recipients. J Hypertens 11：439‑442,
1993.
16）EBPG Expert Group on Renal Transplantation.：European best practice guidelines for renaltransplantation. Section IV：Long‑term management of the transplant recipient. IV.5.2.
Cardiovascular risks. Arterial hypertension. Nephrol Dial Transplant 17（Suppl 4）：25‑26, 2002.
17）K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic
Kidney Disease：Guideline 1：goals of antihypertensive therapy in CKD . Am J Kid Dis 43（Suppl1）：1‑290, 2004.

60

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 201118）CKD 診療ガイド 降圧療法．日本腎臓学会・編，東京医学社，2007.
19）高血圧治療ガイドライン 2009．日本高血圧学会・編，ライフサイエンス出版，2009.
20）Keven K, Yalçin S, Canbakan B, Kutlay S, Sengül S, Erturk S, Erbay B：The impact of daily
sodium intake on posttransplant hypertension in kidney allograft recipients. Transplant Proc 38：
1323‑1326, 2006.
21）Andrés A, Morales E, Morales JM：Valsartan in Renal Transplantation Group：Eﬃcacy and safetyof valsartan, an angiotensin II receptor antagonist, in hypertension after renal transplantation：arandomized multicenter study. Transplant Proc

38：2419‑2423, 2004.

22）Formica RN Jr, Friedman AL, Lorber MI, Smith JD, Eisen T, Bia MJ：A randomized trial
comparing losartan with amlodipine as initial therapy for hypertension in the early post‑transplant
period. Nephrol Dial Transplant

21：1389‑1394, 2004.

23）Suwelack B, Kobelt V, Erfmann M, Hausberg M, Gerhardt U, Rahn KH, Hohage H：Long‑termfollow‑up of ACE‑inhibitor versus beta‑blocker treatment and their eﬀects on blood pressure andkidney function in renal transplant recipients. Transpl Int 16：313‑320, 2003.
24）Kuypers DR, Neumayer HH, Fritsche L, Budde K, Rodicio JL, Vanrenterghem Y：Lacidipine
Study Group：Calcium channel blockade and preservation of renal graft function in cyclosporine‑
treated recipients：a prospective randomized placebo‑controlled 2‑year study. Transplantation
78：1204‑1211, 2004.
25）Halimi JM, Giraudeau B, Buchler M, Al‑Najjar A, Etienne I, Laouad I, Bruyère F, Lebranchu Y：
Enalapril/amlodipine combination in cyclosporine‑treated renal transplant recipients：aprospective randomized trial. Clin Transplant 21：277‑284, 2007.

GUIDE 2．腎移植後発症糖尿病（p24〜）26）Davidson J, Wilkinson A, Dantal J, Dotta F, Haller H, Hernández D, Kasiske BL, Kiberd B, Krentz
A, Legendre C, Marchetti P, Markell M, van der Woude FJ, Wheeler DC：New‑onset diabetes
after transplantation：2003 International consensus guidelines. Transplantation 5：3‑24, 2003.
27）Davidson JA, Wilkinson A：New‑Onset Diabetes After Transplantation 2003 International
Consensus Guidelines：an endocrinologist's view. Dibetes Care 27：805‑812, 2004.
28）Wilkinson A, Davidson J, Dotta F, Home PD, Keown P, Kiberd B, Jardine A, Levitt N, Marchetti P,
Markell M, Naicker S, O'Connell P, Schnitzler M, Standl E, Torregosa JV, Uchida K, Valantine H,
Villamil F, Vincenti F, Wissing M：Guidelines for the treatment and management of new‑onset
diabetes after transplantation. Clin Transplant 19：291‑298, 2005.
29）Bloom RD, Crutchlow MF：New‑onset diabetes mellitus in the kidney recipient：diagnosis andmanagement strategies. Clin J Am Soc Nephrol 3：38‑48, 2008.
30）Crutchlow MF, Bloom RD：Transplant‑associated hyperglycemia：a new look at an old problem.
Clin J Am Soc Nephrol 2：343‑355, 2007.
31）Kasiske BL, Zeier MG, Chapman JR, Craig JC, Ekberg H, Garvey CA, Green MD, Jha V, Josephson
MA, Kiberd BA, Kreis HA, McDonald RA, Newmann JM, Obrador GT, Vincenti FG, Cheung M,
Earley A, Raman G, Abariga S, Wagner M, Balk EM：KDIGO clinical practice guideline for thecare of kidney transplant recipients：a summary. Kidney Int 77：299‑311, 2010.
32）KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant 9（Suppl 3）：66‑70, 2009.
33）Cosio FG, Pesavento TE, Osei K, Henry ML, Ferguson RM：Post‑transplant diabetes mellitus：
increasing incidence in renal allograft recipients transplanted in recent years. Kidney Int 59：
732‑737, 2001.
34）Kasiske BL, Snyder JJ, Gilbertson D, Matas AJ：Diabetes mellitus after kidney transplantation in
the United States. Am J Transplant 3：178‑185, 2003.
35）Cosio FG, Kudva Y, van der Velde M, Larson TS, Textor SC, Griﬃn MD, Stegall MD：New onset

参考文献

61

hyperglycemia and diabetes are associated with increased cardiovascular risk after kidneytransplantation. Kidney Int 67：2415‑2421, 2005.
36）Nam JH, Mun JI, Kim SI, Kang SW, Choi KH, Park K, Ahn CW, Cha BS, Song YD, Lim SK, Kim
KR, Lee HC, Huh KB：beta‑Cell dysfunction rather than insulin resistance is the main
contributing factor for the development of postrenal transplantation diabetes mellitus.
Transplantation 71：1417‑1423, 2001.
37）Cosio FG, Pesavento TE, Kim S, Osei K, Henry M, Ferguson RM：Patient survival after renaltransplantation：IV. Impact of post‑transplant diabetes. Kindey Int 62：1440‑1446, 2002.
38）Revanur VK, Jardine AG, Kingsmore DB, Jaques BC, Hamilton DH, Jindal RM：Influence ofdiabetes mellitus on patient and graft survival in recipients of kidney transplantation. Clin
Transplant

15：89‑94, 2001.

39）Lentine KL, Brennan DC, Schnitzler MA：Incidence and predictors of myocardial infarction after
kidney transplantation. J Am Soc Nephrol 16：496‑506, 2005.
40）Ducloux D, Kazory A, Chalopin JM：Posttransplant diabetes mellitus and atherosclerotic events inrenal transplant recipients：a prospective study. Transplantation 79：438‑443, 2005.
41）Kasiske BL, Chakkera HA, Roel J：Explained and unexplained ischemic heart disease risk after
renal transplantation. J Am Soc Nephrol 11：1735‑1743, 2000.
42）科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン 改定第 2 版．日本糖尿病学会，南江堂，2004.
43）Armstrong KA, Prins JB, Beller EM, Campbell SB, Hawley CM, Johnson DW, Isbel NM：Should anoral glucose tolerance test be performed routinely in all renal transplant recipients? Clin J Am Soc
Nephrol 1：100‑108, 2006.
44）Montori VM, Basu A, Erwin PJ, Velosa JA, Gabriel SE, Kudva YC：Posttransplantation diabetes：a systematic review of the literature. Diabetes Care 25：583, 2002.
45）Hjelmesaeth J, Hartmann A, Kofstad J, Stenstrøm J, Leivestad T, Egeland T, Fauchald P：Glucose
intolerance after renal transplantation depends upon prednisolone dose and recipient age.
Transplantation 64：979‑983, 1997.
46）Hollander AA, Hene RJ, Hermans J, van Es LA, van der Woude FJ：Late prednisone withdrawal
in cyclosporine‑treated kidney transplant patients：a randomized study. J Am Soc Nephrol
294‑301, 1997.

8：47）Pirsch JD, Miller J, Deierhoi MH, Vincenti F, Filo RS：A comparison of tacrolimus（FK506）and
cyclosporine for immunosuppression after cadaveric renal transplantation. FK506 Kidney
Transplant Study Group. Transplantation 63：977‑983, 1997.
48）Mayer AD, Dmitrewski J, Squiﬄet JP, Besse T, Grabensee B, Klein B, Eigler FW, Heemann U,
Pichlmayr R, Behrend M, Vanrenterghem Y, Donck J, van Hooﬀ J, Christiaans M, Morales JM,
Andres A, Johnson RW, Short C, Buchholz B, Rehmert N, Land W, Schleibner S, Forsythe JL,
Talbot D, Neumayer HH, Hauser I, Ericzon BG, Brattströ C, Claesson K, Mühlbacher F, Pohanka
E：Multicenter randomized trial comparing tacrolimus（FK506）and cyclosporine in the preventionof renal allograft rejection：a report of the European Tacrolimus Multicenter Renal Study Group.
Transplantation 64：436‑443, 1997.
49）Vincenti F, Friman S, Scheuermann E, Rostaing L, Jenssen T, Campistol JM, Uchida K, Pescovitz
MD, Marchetti P, Tuncer M, Citterio F, Wiecek A, Chadban S, El‑Shahawy M, Budde K, Goto N：
DIRECT（Diabetes Incidence after Renal Transplantation：Neoral C Monitoring Versus
Tacrolimus）Investigators：Results of an international, randomized trial comparing glucose
metabolism disorders and outcome with cyclosporine versus tacrolimus. Am J Transplant 7：1506‑1514, 2007.
50）Artz MA, Boots JM, Ligtenberg G, Roodnat JI, Christiaans MH, Vos PF, Blom HJ, Sweep FC,
Demacker PN, Hilbrands LB：Improved cardiovascular risk profile and renal function in renaltransplant patients after randomized conversion from cyclosporine to tacrolimus. J Am Soc
Nephrol 14：1880‑1888, 2003.

62

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011

51）American Diabetes Association：Standards of medical care in diabetes‑2007. Diabetes Care30：

4‑41, 2007.
52）エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2009．日本腎臓学会，東京医学社，2009.

GUIDE 3．腎移植後脂質異常症（p30〜）53）Aakhus S, Dahl K, Wideroe TE：Hyperlipidemia in renal transplant patients. J Intern Med

239：

407‑415, 1996.
54）Kasiske B, Cosio FG, Beto J, Bolton K, Chavers BM, Grimm R Jr, Levin A, Masri B, Parekh R,
Wanner C, Wheeler DC, Wilson PW；National Kidney Foundation. Clinical practice guideline formanaging dyslipidemias in kidney transplant patients：a report from the Managing Dyslipidemias
in Chronic Kidney Disease Work Group of the National Kidney Foundation Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative. Am J Transplant （7 4 Suppl）：13‑53, 2004.
55）Brown JH, Murphy BG, Douglas AF, Short CD, Bhatnagar D, Mackness MI, Hunt LP, Doherty CC,
Durrington PN：Inﬂuence of immunosuppressive therapy on lipoprotein（a）and other lipoproteins
following renal transplantation. Nephron 75：277‑282, 1997.
56）Gonyea JE, Anderson CF：Weight change and serum lipoproteins in recipients of renal allografts.
Mayo Clin Proc 67：653‑657, 1992.
57）Hebert PR, Gaziano JM, Chan KS, Hennekens CH：Cholesterol lowering with statin drugs, risk ofstroke, and total mortality. An overview if randomized trials. JAMA 278：313‑321, 1997.
58）LaRosa JC, He J, Vupputuri S：Eﬀect of statins on risk of coronary disease：a meta‑analysis ofrandomized controlled trials. JAMA 282：2340‑2346, 1999.
59）Berg AL, Nilson‑Ehle P：ACTH lowers serum lipids in steroid‑treated hyperlipidemic patientswith kidney disease. Kidney Int 50：538‑542, 1996.
60）Vanrenterghem Y, Lebranchu Y, Hene R, Oppenheimer F, Ekberg H：Double‑blind comparison of
two corticosteroid regimens plus mycophenolate mofetil and cyclosporine for prevention of acuterenal allograft rejection. Transplantation 70：1352‑1359, 2000.
61）Hricik DE, Mayes JT, Schulak JA：Independent effects of cyclosporine and prednisolone on
posttransplant hypercholesterolemia. Am J Kidney Dis 18：353‑358, 1991.
62）Ekberg H, Tedsco‑Silva H, Demirbas A, Vitko S, Nashan B, gurkan A, Margreiter R, Hugo C,
Grinyo JM, Frei U, Vanrenterghem Y, Daloze P, Halloran PF：ELITE‑Symphony Study. Reduced
Exposure to Calcineurin Inhibitors in Renal Transplantation. N Engl J Med 357：2562‑2575, 2007.
63）Lentine KL, Brennan DC：Statin use after renal transplantation：a systemic quality review oftrial‑based evidence. Nephrol Dial Transplant 19：2378‑2386, 2004.
64）Holdasas H, Fellstrom B, Jardine AG, Holme I, Nyberg G, Fauchald P, Gronhagen‑Riska C, Madsen
S, Neumayer HH, Cole E, Maes B, Ambuhl P, Olsson AG, Hartmann A, Solbu DO, Pedersen TR：
Assessment of LEscol in Renal Transplantation（ALERT）Study Investigators. Eﬀect of Fluvastatinon cardiac outcomes in renal transplant recipients：a multicentre, randomized, placebo‑controlled
trial. Lancet 361：2024‑2031, 2003.
65）Jardine AG, Holdaas H, Fellstrom B, Cole E, Nyberg G, Gronhagen‑Riska C, Madsen S, Neumayer
HH, Maes B, Ambuhl P, Olsson AG, Holme I, Fauchald P, Gimpelwicz C, Pedersen TR：ALERT
Study Investigators. Fluvastatin prevents cardiac death and myocardial infarction in renaltransplant recipients：Post‑Hoc subgroup analysis of the ALERT‑study. Am J Transplant 4：
988‑995, 2004.
66）Holdaas H, Fellstrom B, Cole E, Nyberg G, Olsson AG, Pedersen TR, Madsen S, Gronhagen‑Riska
C, Neumayer HH, Maes B, Ambuhl P, Hartmann A, Staﬄer B, Jardine AG：Assessment of LEscol
in Renal Transplantation（ALERT）Study Investgators. Long‑term cardiac outcomes in renaltransplant recipients receiving ﬂuvastatin：the ALERT extention study. Am J Transplant 5：2929‑2936, 2005.

参考文献

63

67）Holdaas H, Fellstrom B, Jardine AG, Nyberg G, Gronhagen‑Riska C, Madsen S, Neumayer HH, ColeE, Maes B, Ambuhl P, Logan JO, Staffler B, Gimpelewicz C：ALERT Study Group. Beneficial
effect of early initiation of lipid‑lowering therapy following renal transplantation. Nephrol Dial
Transplant

20：974‑980, 2005.

68）Seron D, Oppenheimer F, Pallardo LM, Lauzurica R, Errasti P, Gomez‑Huertas E, Bosmans JL,
Sanchez‑Plumed J, Romero R, Marques M, Fulladosa X, Moreso F：Fluvastatin in the Prevention
Renal Transplant Vasculopathy：Results of a prospective, randomized, double‑blind, placebo‑
controled trial. Transplantation

86：82‑87, 2008.

69）動脈硬化性疾患予防のための脂質異常症治療ガイド 2008 年版．日本動脈硬化学会・編，協和企画．
70）山田信博：高トリグリセライド血症における治療指標としての nonHDL コレステロール．最新医学63：130‑134, 2008.
71）Olbricht C, Wnnner C, Eisenhauer T, Kliem V, Doll R, Boddaert M, OʼGrady P, Krekler M, Mangold
B, Christians U：Accumulation of lovastatin, but not pravastatin, in the blood of cyclosporine‑
treated kidney graft patients after multiple doses. Clin Pharmacol Ther 62：311‑321, 1997.
72）Goldberg R, Roth D：Evaluation of ﬂuvastatin in the treatment of hypercholesterolemia in renaltransplant recipients taking cyclosporine. Transplantation 62：1559‑1564, 1996.
73）Kovarik JM, Hartmann S, Hubert M, Berthier S, Schneider W, Rosenkranz B, Rordorf C：
Pharmacokinetic and pharmacodynamic assessments of HMG‑CoA reductase inhibitors whencoadministered with everolims. J Clin Pharmacol 42：222‑228, 2001.
74）Lipscombe J, Lewis GF, Cattran D, Bargman JM：Deterioration in renal function associated withﬁbrate therapy. Clin Nephrol 55：39‑44, 2001.
75）Pascual M, Curtis J, Delmonico FL, Williams WW Jr, Kalil R, Jones P, Cosimi AB, Tolkoﬀ‑Rubin
N：A prospective, randomized clinical trial of cyclosporine reduction in stable patients greaterthan 12 months after renal transplantation. Transplantation 75：1501‑1505, 2003.
76）Bosch T：Recent advances in therapeutic apheresis. J Artif Organs 6：1‑8, 2003.
77）Yanagisawa T, Otsubo O, Nozaki H, Inou T, Sugimoto H, Inoue S, Kuzuhara K：Massive
proteinuria after renal transplantation treated LDL‑apheresis. Transplant Proc 28：1482‑1483,
1996.

GUIDE 4．腎移植後高尿酸血症（p37〜）78）高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン 第 1 版．
（高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン作成委員会・編），日本痛風・核酸代謝学会，2002．
79）藤森 新，伊藤 洋，小片展之，渡辺浩之，松浦 久，山内俊一：わが国の高尿酸血症・痛風は増え続けていない．痛風と核酸代謝 30：13‑19, 2006.
80）冨田眞佐子，水野正一：高尿酸血症は増加しているか？−性差を中心に．痛風と核酸代謝 30：1‑5,
2006.
81）Costa de Oliveira CM, Mota MU, Mota RS, Nóbrega JO, Melo DS, Vieira AS, Fernandes PF,
Campos HD, Evangelista JB Jr.：Prevalence and staging of chronic kidney disease in renaltransplant recipients. Clin Transplant 23：628‑636, 2009.
82）Bandukwala F, Huang M, Prasad GV：Role of uric acid in post‑renal transplantation hypertension.
Transplant Proc 41：1634‑1636, 2009.
83）Bahn A, Hagos Y, Reuter S, Balen D, Brzica H, Krick W, Burckhardt BC, Sabolic I, Burckhardt G：
Identiﬁcation of a new urate and high aﬃnity nicotinate transporter, hOAT10（SLC22A13）. J Biol
Chem 283：16332‑16341, 2008.
84）Kanbay M, Akcay A, Huddam B, Usluogullari CA, Arat Z, Ozdemir FN, Haberal M：Inﬂuence of
cyclosporine and tacrolimus on serum uric acid levels in stable kidney transplant recipients.
Transplant Proc 37：3119‑3120, 2005.
85）Zawiasa A, Szklarek‑Kubicka M, Fijałkowska‑Morawska J, Nowak D, Rysz J, Mamełka B, Nowicki

64

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011

M：Effect of oral fructose load on serum uric acid and lipids in kidney transplant recipientstreated with cyclosporine or tacrolimus. Transplant Proc 41：188‑191, 2009.
86）Ishikawa I, Maekawa S, Saito T, Horiguchi T, Shinoda A, Ishii H：Mizoribine‑induced
hyperuricemia, Nippon Jinzo Gakkai Shi

28：1353‑1357, 1986.

87）アンケート調査：ミゾリビンと尿酸値変動．Therapeutic Research

26：647‑649, 2005.

88）Price KL, Sautin YY, Long DA, Zhang L, Miyazaki H, Mu W, Endou H, Johnson RJ：Human
vascular smooth muscle cells express a urate transporter. J Am Soc Nephrol 17：1791‑1795, 2006.
89）Iwanaga T, Sato M, Maeda T, Ogihara T, Tamai I：Concentration‑dependent mode of interactionof angiotensin II receptor blockers with uric acid transporter. J Pharmacol Exp Ther

320：

211‑217, 2007.
90）Akgul A, Bilgic A, Ibis A, Ozdemir FN, Arat Z, Haberal M：Is uric acid a predictive factor forgraft dysfunction in renal transplant recipients? Transplant Proc 39：1023‑1026, 2007.
91）Akalin E, Ganeshan SV, Winston J, Muntner P：Hyperuricemia is associated with the developmentof the composite outcomes of new cardiovascular events and chronic allograft nephropathy.
Transplantation 86：652‑658, 2008.
92）Bandukwala F, Huang M, Zaltzman JS, Nash MM, Prasad GV：Association of uric acid withinﬂammation, progressive renal allograft dysfunction and post‑transplant cardiovascular risk. Am
J Cardiol 103：867‑871, 2009.
93）Min SI, Yun IJ, Kang JM, Park YJ, Min SK, Ahn C, Kim SJ, Ha J：Moderate‑to‑severe early‑onset
hyperuricaemia：a prognostic marker of long‑term kidney transplant outcome. Nephrol Dial
Transplant 24：2584‑2590, 2009.
94）Enomoto A, Kimura H, Chairoungdua A, Shigeta Y, Jutabha P, Cha SH, Hosoyamada M, Takeda M,
Sekine T, Igarashi T, Matsuo H, Kikuchi Y, Oda T, Ichida K, Hosoya T, Shimokata K, Niwa T,
Kanai Y, Endou H：Molecular identiﬁcation of a renal urate anion exchanger that regulates bloodurate levels. Nature 417：447‑452, 2002.
95）Talaat KM, el‑Sheikh AR：The effect of mild hyperuricemia on urinary transforming growth
factor beta and the progression of chronic kidney disease. Am J Nephrol 27：435‑440, 2007.
96）Johnson RJ, Kang DH, Feig D, Kivlighn S, Kanellis J, Watanabe S, Tuttle KR, Rodriguez‑Iturbe B,
Herrera‑Acosta J, Mazzali M：Is there a pathogenetic role for uric acid in hypertension andcardiovascular and renal disease? Hypertension 41：1183‑1190, 2003.
97）Bastow MD, Durrington PN, Ishola M：Hypertriglyceridemia and hyperuricemia：eﬀects of two
fibric acid derivatives（bezafibrate and fenofibrate）in a double‑blind, placebo‑controlled trial.
Metabolism 37：217‑220, 1988.

GUIDE 5．腎移植後肥満・体重増加（p43〜）98）肥満症治療ガイドライン 2006．肥満症治療ガイドライン作成委員会．日本肥満学会誌
2006.

臨時増刊号，

99）Kent PS：Issues of obesity in kidney transplantation. J Ren Nutr 17：107‑113, 2007.
100）Kasiske BL, Zeier MG, Chapman JR, Craig JC, Ekberg H, Garvey CA, Green MD, Jha V, Josephson
MA, Kiberd BA, Kreis HA, McDonald RA, Newmann JM, Obrador GT, Vincenti FG, Cheung M,
Earley A, Raman G, Abariga S, Wagner M, Balk EM：KDIGO clinical practice guideline for thecare of kidney transplant recipients. Am J Transplant （9 Supple 3）：64‑80, 2009.
101）Gore JL, Pham PT, Danovitch GM, Wilkinson AH, Rosenthal JT, Lipshutz GS, Singer JS：Obesityand outcome following renal transplantation. Am J Transplant 6：357‑363, 2006.
102）Segev DL, Simpkins CE, Thompson RE, Locke JE, Warren DS, Montgomery RA：Obesity impacts
access to kidney transplantation. J Am Soc Nephrol 19：349‑355, 2008.
103）Clunk JM, Lin CY, Curtis JJ：Variables aﬀecting weight gain in renal transplant recipients. Am J
Kid Dis 38：349‑353, 2001.

参考文献

65

104）Johnson CP, Gallagher‑Lepak S, Zhu YR, Porth C, Kelber S, Roza AM,Adams MB：Factors
inﬂuencing weight gain after renal transplantation. Transplantation 56：822‑827, 1993.
105）Drafts HH, Anjum MR, Wynn JJ, Mulloy LL, Bowley JN, Humphries AL：The impact of pre‑transplant obesity on renal transplant outcomes. Clin Transplant 11：493‑496, 1997.
106）Ducloux D, Kazory A, Simula‑Faivre D, Chalopin JM：One‑year post‑transplant weight gain is arisk factor for graftloss. Am J Transplant

5：2922‑2928, 2005.

GUIDE 6．腎移植後メタボリックシンドローム（p46〜）
107）Reaven GM：Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in humen disease. Diabetes37：

1595‑1607, 1988.
108）World Health Organization：Deﬁnition, Diagnosis and Classiﬁcation of Diabetes mellitus and Its
Complications. Part I：Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus, World HealthOrganization, Geneva, 1999.
109）Bagby SP：Obesity‑initiated mataboloc syndrome and the kidney：a recipe for chronic kidneydisease? Am J Soc Nephrol 15：2775‑2791, 2004.
110）Kurella M, Lo JC, Chertow GM：Metabolic syndrome and the risk for chronic kidney disease
among nondiabetic adults. J Am Soc Nephrol 16：2134‑2140, 2005.
111）Tanaka H, Shiohira Y, Uezu Y, Higa A, Iseki K：Metabolic syndrome and chronic kidney diseasein Okinawa, Japan. Kidney Int 69：369‑374, 2006.
112）竹内 宏，斎藤重幸，高木 寛，大西浩文，大畑純一，磯辺

健，藤原

槇，赤坂

憲，島本和明：

日本人男性における metabolic syndrome とインスリン抵抗性の検討―端野・壮瞥町研究．糖尿病
46：739‑744, 2003.
113）Marcen R：Cardiovascular risk factors in renal transplantation‑current controversies．Nephrol
Dial Transplant 21（Suppl 3）：38‑41, 2006.
114）de Vries AP, Bakker SJ, van Son WJ, van der Heide JJ, Ploeg RJ：The HT, de Jong PE, Gans
RO：Metabolic syndrome is associated with impaired long‑term renal allograft function；not allcomponent criteria contribute equally. Am J Transplant 4：1675‑1683, 2004.
115）Dimeny EM：Cardiovascular disease after renal transplantation. Kidney Int 61：78‑84, 2002.
116）Adams PL：Long‑term patient survival：strategies to improve overall health. Am J Kidney Dis
47（Suppl 2）：65‑85, 2006.
117）Satyan S, Rocher LL：Impact of kidney transplantation on the progression of cardiovasculardisease. Adv Chronic Kidney Dis 11：274‑293, 2004.
118）西 慎一，下条文武：慢性腎臓病と腎移植．移植 42：342‑346, 2007.
119）メタボリックシンドローム診断基準検討委員会：メタボリックシンドロームの定義と診断基準．日本
内科学会誌 94：794‑809, 2005.
120）Mange KC, Cizman B, Joﬀe M, Feldman HI：Arterial hypertension and renal allograft survival.
JAMA 283：633‑638, 2000.
121）Bellinghieri G, Bernardi A, Piva M, Pati T, Stoppa F, Scaramuzzzo P, Garizzo O, Santoro D, Savica
V, Bucciante G：Metabolic syndrome after kidney transplantation. J of Renal Nutrition 19：
105‑110, 2009.
122）Sui W, Zou H, Zou G, Yan Q, Chen H, Che W, Xie S：Clinical study of the risk factors of insulin
resistance and metaboloic syndrome after kidney transplantation. Transplant Immunol 20：95‑98,
2008.
123）Naganuma T, Uchida J, Kinoshita Y, Kuroki Y, Takemoto Y, Yoshimura R, Sugimura K, Nakatani
T：The prevalence of metabolic syndrome in Japanese renal transplant recipients. Nephrogy
12：413‑417, 2007.
124）Kishikawa H, Nishimura K, Kato T, Kobayashi Y, Arichi N, Okuno A, Fujii N, Kyo M, Takahara,
Ichikawa Y：Prevalence of the metabolic syndrome in kidney transplantation. Transplant Proc

66

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 201141：181‑183, 2009.
125）西 慎一，下条文武：腎移植患者のメタボリックシンドローム．腎と透析 65：397‑400, 2008.
126）Meier‑Kriesche HU, Arndorfer JA, Kaplan B：The impact of body mass index on renal transplant
outcomes：a significant independent risk factor for graft failure and patients death.
Transplantation

73：70‑74, 2002.

127）Porrini E, Delgado P, Bigo C, Alvarez A, Cobo M, Checa MD, Hortal L, Fernandez A, Gracia JJ,
Velazquez S, Hernandez D, Salido E, Torres A：Impact of metabolic syndorome on graft function
and survival after cadaveric renal transplantation. Am J Kidney Dis

48（1）：134‑143, 2006.

128）Faenza A, Fuga G, Nardo B, Donati G, Cianciolo, G, Scolari MP, Stefoni S：Metabokic syndorome
after kidney transplantation. Transplant Proc

39（6）：1843‑1846, 2007.

129）Wang Y, Chen X, Song Y, Caballero B, Cheskin LJ：Association between obesity and kidneydisease：a systematic review nad meta‑analysis. Kidney Int 73：19‑33, 2008.
130）Gore JL, Pham PT, Danovitch GM, Wilkinson AH, Rosenthal JT, Lipshutz GS, Singer JS：Obesityand outcome following renal transplantation. Am J Transplant 6：357‑363, 2006.
131）Guida B, Trio R, Laccetti R, Nastasi A, Salvi E, Perrino NR, Caputo C, Rotaia E, Fedevico S,
Sabbatini M：Role of dietary intervention on metabolic abnormalities and nutritional status after
renal transplantation. Nephrol Dial Transplaint 22：3304‑3310, 2007.
132）Meier‑Krieche HU, Vaghela M, Thambuganipalle R, Friedman G, Jacobs M, Kaplan B：The eﬀectof body mass index on long‑term renal allograft survival. Transplantation 68：1294‑1297, 1999.
133）中川由紀，斎藤和英，高橋公太：腎移植患者の食事療法．CKD（慢性腎臓病）の食事療法．腎と透析
63：831‑834, 2007.
134）Rike AH, Mogilisthetty G, Alloway RR, Succop P, Roy‑Chaudhury P, Cardi M, Kaiser TE, Thomas
M, Woodle ES：Cardiovascular risk, cardiovascular events, and metabolic syndrome in renaltransplant patients：comparison of early steroid withdrawal and chronic steroids. Clin Transplant
22：229‑235, 2008.
（p51〜）GUIDE 7．腎移植後成長（最終身長）
135）Fine RN：Management of growth retardation in pediatric recipients of renal allografts. Nature
Clinical Practice Nephrology 3：318‑324, 2007.
136）Tejani A, Fine R, Alexander S, Harmon W, Stablein D：Factors predictive of sustained growth inchildren after renal transplantation. J Pediatr 122：397‑402, 1993.
137）Hokken‑Koelega ACS, van Zaal MA, van Bergen W, de Ridder MA, Stijnen T, Wolﬀ ED, de JongRC, Donckerwolcke RA, de Muinck Keizer‑Schrama SM, Drop SL：Final height and its predictive
factors after renal transplantation in childhood. Pediatr Res 36：323‑328, 1994.
138）服部元史：小児慢性腎不全患者の成長．今日の移植 20：341‑348, 2007.
139）Travis LB, Chesney R, McEnery P, Moel D, Pennisi A, Potter D, Talwalkar YB, Wolﬀ E：Growthand glucocorticoids in children with kidney disease. Kidney Int 14：365‑368, 1978.
140）Broyer M, Guest G, Gagnadoux MF：Growth rate in children receiving alternate‑day
corticosteroid treatment after kidney transplantation. J Pediatr 120：721‑725, 1992.
141）高橋 勉，稲葉 進，大島忠幸，石原俊二，豊田由紀，黒瀬杏子，高井里香，吉田礼子，岡田敏夫，
高田恒郎，柳原俊雄：小児特発性ネフローゼ症候群の身長発育に関する検討―ステロイド薬との関係．
日児誌 95：1850‑1855, 1991.
142）Nissel R, Brázda I, Feneberg R, Wigger M, Greiner C, Querfeld U, Haffner D：Effect of renaltransplantation in childhood on longitudinal growth and adult height. Kidney Int 66：792‑800,
2004.
143）Schaefer F, Seidel C, Binding A, Gasser T, Largo RH, Prader A, Schärer K：Pubertal growth inchronic renal failure. Pediatr Res 28：5‑10, 1990.
144）van Diemen‑Steenvoorde R, Donckerwolcke RA, Brackel H, Wolﬀ ED, de Jong MC：Growth and参考文献

sexual maturation in children after kidney transplantation. J Pediatr67

110：351‑356, 1987.

145）Motoyama O, Hasegawa A, Ohara T, Satoh M, Shishido S, Honda M, Tsuzuki K, Kinukawa T,
Hattori M, Ito K, Ogawa O, Yanagihara T, Saito K, Takahashi K, Ohshima S：A prospective trialof steroid withdrawal after renal transplantation treated with cyclosporine and mizoribine inchildren：results obtained between 1990 and 2003. Pediatr Transplant

9：232‑238, 2005.

146）Furth SL, Hwang W, Yang C, Neu AM, Fivush BA, Powe NR：Growth failure, risk of
hospitalization and death for children with end‑stage renal disease. Pediatr Nephrol 17：450‑455,
2002.
147）Broyer M, Le BC, Charbit M, Guest, G, Tete MJ, Gagnadoux, MF, Niaudet P：Long‑term social
outcome of children after kidney transplantation. Transplantation 77：1033‑1037, 2004.
148）KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant

9（Suppl 3）：104‑105, 2009.
149）Rees L：Growth, nutrition, and pubertal development. Evidence‑based Nephrology.（eds. Molony D,
Craig J）,Blackwell Publishing, 2009, p654‑668.
150）Chakrabarti P, Wong HY, Scantlebury VP, Jordan ML, Vivas C, Ellis D, Lombardozzi‑Lane S,
Hakala TR, Fung JJ, Simmons RL, Starzl TE, Shapiro R：Outcome after steroid withdrawal inpediatric renal transplant patients receiving tacrolimus‑based immunosuppression. Transplantation
70：760‑764, 2000.
151）Sarwal MM, Benfield M, Ettenger R, Dharnidharka V, Mathias R, McDonald R,

Harmon W,

Kershaw D, Vehaskari V, Kamil E, Baluarte H, Warady B, Ikel D, Bridges N, Salvatierra O：One
year results of a prospective, randomized, multicenter trial of steroid avoidance in pediatric renaltransplantation. Am J Transplant 8（Suppl S2）：192, 2008.
152）田中敏章：思春期の性成熟と成長．小児科学 第 3 版．
（内山 聖・他・編），医学書院，2008, p17‑19.
153）Haﬀner D, Nissel R：Growth and puberty in chronic kidney disease. In Comprehensive Pediatric
Nephrology.（Edited by Geary DF and Schaefer F）,Mosby, 2008, p709‑732.
154）Hokken‑Koelega A, Stijnen T, de Jong RC, Donckerwolcke RA, Groothoﬀ JW, Wolﬀ ED, Blum WF,
de Muinck Keizer‑Schrama SM, Drop SL：A placebo‑controlled, double‑blind trial of growth
hormone treatment in prepubertal children after renal transplantation. Kidney Int
128‑134, 1996.

6（Suppl）：

155）Maxwell H, Rees L：Randomized controlled trial of recombinant human growth hormone in
prepubertal and pubertal renal transplant recipients. Arch Dis Child 79：481‑487, 1998.
156）Guest G, Berard E, Crosnier H, Chevallier T, Rappaport R, Broyer M：Eﬀects of growth hormone
in short children after renal transplantation（French Society of Pediatric Nephrology）. Pediatr
Nephrol 12：437‑446, 1998.
157）Fine RN, Stablein D, Cohen AH, Tejani A and Kohaut E：Recombinant human growth hormone
post‑renal transplantation in children：a randomized controlled study of the NAPRTCS. Kidney
Int 62：688‑696, 2002.
158）Tyden G, Wernersson A, Sandberg J, Berg U：Development of renal cell carcinoma in living donor
grafts. Transplantation 70：1650‑1656, 2000.
159）Mehls O, Wilton P, Lilien M, Berg U, Broyer M, Rizzoni G, Waldherr R, Opelz G：Does growth
hormone treatment aﬀect the risk of post‑transplant renal cancer? Pediatr Nephrol 17：984‑989,
2002.
160）Dharnidharka VR, Douglas VK, Hunger SP, Fennell RS：Hodgkinʼs lymphoma after post‑transplant lymphoproliferative disease in a renal transplant recipient. Pediatr Transplant 8：
87‑90, 2004.

69

索

A〜Z

あ

引

行

禁忌

41

空腹時血糖
ACE‑I

3, 22, 23

ARB

アザチオプリンとの併用

3, 23

足の観察

BMI（body mass index） 11, 43,
44, 49CAN

55
16, 529

CKD（chronic kidney disease）
46, 55

3, 11, 20, 4548

系統的定期的スクリーニング
49

血圧10, 40

アンジオテンシン

catch‑up growth5

グラフトロス
クレアチニン値

41

アロプリノール

39

CCr

27

アルカリ化

アルブミンの増加

body‑image 障害

40

血管内皮障害

41

38

血清尿酸値

39

アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬

血糖（値） 26, 50（ARB） 3, 22

高 TG 血症

8, 32, 35, 48

アンジオテンシン変換酵素阻害薬

降圧目標値

3, 21

（ACE‑I） 3, 22, 23

降圧薬

20

CNI

19, 23, 25, 28, 34（腎）移植後高血圧（PTHT） 3, 22

降圧療法

CUA

9, 37

（腎）移植後高尿酸血症

9, 37

高血圧

CVD

7, 20, 30（腎）移植後脂質異常症

7, 30

コルチコステロイド

delayed graft function
DPP‑IV 阻害薬
EUA

43

28

（腎）移植後新規発症糖尿病（NODAT） 5, 25, 48

9, 37

3, 22
46, 48

コレステロール
混合型

40

5, 24

GFR

16

（腎）移植後肥満

43

GH

51

（腎）移植時年齢

16

26

37

移植腎機能

15, 51

さ

行

採血

32

最終身長

34

移植腎動脈の狭窄

inverted dipper

21

移植腎廃絶

5, 26

脂質代謝

LDL‑C 値の低下

34

インスリン

29

脂質比

LDL アフェレーシス

35

5, 25, 48

non dipper

インスリン抵抗性
運動療法

nonHDL‑C

32

塩分制限

75gOGTT27

オキシプリノール

PTHT

3, 22

か

pubertal growth spurt
52

35

行

過栄養

rhGH

51, 56拡張期血圧15, 55TG 値の低下
URAT1

9, 38

34

46

思春期成長
（pubertal growth

過体重

24

52
15, 52, 55

集学的治療

29

収縮期血圧

21
14, 49腎移植後高血圧492112, 43カルシウム拮抗薬

3

社会生活の質食事療法
ガイドライン

Stage3 の CKD

49

死亡リスク
40

16, 51,

1930, 3532, 50

死亡統計

19, 22RAS

SD スコア

シクロスポリン

spurt） 16, 51, 52

エベロリムス5, 24

46, 49

49

21

PTDM

19

15, 51, 52, 56

HDL‑C 値の上昇

NODAT

30

30

（腎）移植後発症糖尿病（PTDM）

febuxostat

HbA1c

29

50

3

腎移植後成長15, 51

腎移植後肥満11

腎移植後メタボリックシンドロー
22

ム

13

眼科的検査

27

腎移植時年齢

冠動脈疾患

7

心血管イベント52
44

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 201170

心血管イベント発症率

48

痛風

40

フェノフィブラート

心血管系疾患（CVD） 20, 30

低脂肪食指導心血管障害

低年齢末期腎不全患者

46

心血管障害の防止
心血管病

50

心疾患

26
3

腹囲

腎動脈狭窄症49

糖尿病治療の原則

6

不十分な思春期成長

19

腹部内臓肥満557
10

プリン体摂取量7

動脈硬化予防46

プリン代謝拮抗薬

5動脈硬化性疾患4

副腎皮質ステロイド

56

糖尿病罹患率

診断基準検討委員会

56

41

47

透析療法期の治療

糖尿病誘発免疫抑制薬

診断（基準） 15, 47

腎毒性

7

プロベネシド

41

7

併用注意

38

41

41

ベンズプロマロン

スクリーニングな5

行

保存期腎不全10, 4056

スタチン（製剤） 8, 31, 34
ステロイド

14, 15, 16, 25, 28, 35,

50, 51, 56
スルホニル尿素薬

28

49

内臓肥満

12

ま

内臓脂肪
尿酸

37

生活習慣

3, 34

尿酸降下

成長曲線

慢性移植腎機能障害
41

慢性腎疾患

15, 53, 54

尿酸産生過剰型

成長障害（低身長） 15, 51, 52

尿酸排泄促進作用

成長障害発症病態関連因子

尿酸排泄低下56

成長のキャッチアップ（catch‑up
growth） 16, 52

生命予後

55

24, 55先行的腎移植
相互作用

9, 37
37

28

免疫抑制薬
49

脳血管障害

3

や

ノンアドヘランス

5, 27, 46, 50

行

56
夜間高血圧

は

41

26,

32, 46, 47
メトホルミン

4

年次発症率

19

42

メタボリックシンドローム
38

16, 56

早朝高血圧

行

有病率

20

37, 4720, 21

続発性の脂質異常症

31

即効型インスリン分泌促進薬

た

脈拍数

46

46

水・ナトリウム貯留40

尿酸排泄低下型高尿酸血症
妊娠curve） 15, 54
成長率の評価9, 37

尿酸溶解濃度

成長率曲線（growth velocity

行

行

体重増加

11, 43, 48

耐糖能異常
タクロリムス13, 4330, 35

発症要因
28

ら

25

発症リスク

行

11

ヒトリコンビナント成長ホルモン

罹患率（rhGH） 16, 51, 56

レニン ‑ アンジオテンシン系

肥満 1 度43

ロサルタン

肥満 2 度

43

肥満の頻度
標準身長

わ

11

25
41

行

15, 55脱水症

55

標準成長曲線

蛋白尿

46

標準成長率

15, 5515, 55

ワルファリン41

19

腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011
定価（本体2 500円＋税）
2011 年 8 月 1 日 第 1 版第 1 刷
編集 日本臨床腎移植学会
発行者 菊澤俊晶
発行所 株式会社 日本医学館〒112‑0002 東京都文京区小石川 5‑3‑4
TEL 03‑3868‑8077，FAX 03‑3868‑8078 振替 00100‑8‑53101
E‑mail igakukan@mx2.alpha‑web.ne.jp http://www.nihon‑igakukan.co.jp.
乱丁，落丁の際はお取り替えします．
Ⓒ

Japanese Society for Clinical Renal Transplantation
Printed in Japan・
本書の無断複写は著作権法上での例外を除き禁じられています．
複写される場合は，そのつど事前に（社）
出版者著作権管理機構（電話 03‑3513‑6969，FAX 03‑3513‑6979，e‑mail: info@jcopy.or.jp）の許諾を得てください．