財政と社会保障～私たちはどのような国家像を目指すのか～

株式会社 大和総研
理事長 武藤敏郎
2017年1月18日

Ⅰ．2017年度政府予算案と財政健全化 ～一般会計のフレームと公債残高（出所）財務省資料（http://www.mof.go.jp/budget/budger_workflow/budget/fy2017/seifuan29/04.pdf）

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1

Ⅰ．2017年度政府予算案と財政健全化 ～社会保障給付費の長期的推移

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（出所）財務省資料（http://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fis
cal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia281004/01.pdf）

2

Ⅰ．2017年度政府予算案と財政健全化 ～一般会計歳出・歳入の増減要因分析（単位：兆円）

増減額

2017年度

1990年度

+28.2

69.2

97.5

社会保障関係費（A）

11.5

32.5 +21.0 （2.8倍）

70%

地方交付税（B）

15.9

15.6

-0.3

-1%

国債費（C）

14.3

23.5

+9.2

31%

（A）+（B）+（C）

41.7

71.6

+29.9

100%

69.2

97.5

+28.2

税収

60.1

57.7

-2.4

国債発行額

6.3

34.4

+28.1

歳出総額

歳入総額

（参考）
2016年度

1990年度
65歳以上人口比率

12.1%

26.7% (2.2倍)

国民負担率

38.4%

43.9%

租税負担率

27.7%

26.1%

社会保障負担率

10.6%

17.8%

（注）2017年度の歳出・歳入総額は政府案による。
（出所）財務省、国立社会保障・人口問題研究所より大和総研作成

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3

Ⅰ．2017年度政府予算案と財政健全化 ～給付充実策（出所）財務省資料（http://www.mof.go.jp/budget/budger_workflow/budget/fy2017/seifuan29/13.pdf）

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4

Ⅰ．2017年度政府予算案と財政健全化 ～経済・財政再生計画「経済・財政再生計画」における目標とその達成シナリオ、改革工程① 「経済・財政一体改革」を推進することにより、経済再生を進めるとともに、2020年度の財
政健全化目標を堅持。2020年度のＰＢ黒字化を実現することとし、そのため、ＰＢ赤字対Ｇ
ＤＰ比を縮小。債務残高の対ＧＤＰ比を中長期的に着実に引下げ。
② 当初３年間（2016～18年度）を「集中改革期間」と位置づけ、取り組む。経済財政諮問会議の専門調査会である経済・財政一体改革推進委員会において、改革工程、ＫＰＩを具体化するとともに、改革の進捗管理、点検、評価を行う。

③ 改革努力のメルクマールとして、2018年度のＰＢ赤字の対ＧＤＰ比▲１％程度を目安。
④ 国の一般歳出については、安倍内閣のこれまでの取組を基調として、社会保障の高齢化による増加分を除き、人口減少や賃金・物価動向等を踏まえつつ、増加を前提とせず歳出改革に取り組む。社会保障関係費については、高齢化要因も考慮し、安倍内閣におけるこれまでの増加ペースを踏まえる。

⑤ これらの目安（注）に照らし、歳出改革、歳入改革等の進捗状況を評価し、必要な場合は、歳出、歳入の追加措置等を検討。
（注）国の一般歳出の水準の目安については、安倍内閣のこれまでの３年間の取組では一般歳出の総額の実質的な増加が1.6兆円程度となっていること等を踏まえ、その基調を2018年度まで継続させていく。また、このう
ち社会保障関係費については、実質的な増加が高齢化による増加分に相当する伸び（1.5兆円程度）となっていること等を踏まえ、その基調を2018年度まで継続していくことを目安とし、効率化、予防等や制度改革に取り組む。この点も含め、2020年度に向けて、社会保障関係費の伸びを、高齢化による増加分と消費税率引上げとあわせ行う充実等に相当する水準におさめることを目指す。
（出所）「経済財政運営と改革の基本方針2015～ 経済再生なくして財政健全化なし～」（2015年6月30日閣議決定）より大和総研作成

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Ⅰ．2017年度政府予算案と財政健全化 ～内閣府による中長期試算
国・地方の基礎的財政収支（対GDP比）（％）

経済再生ケース

2（中長期的に経済成長率は実質２％以上、名目３％以上）

10

集中改革期間における改革努力のメルクマール

-1

-1.0

0.6

均衡
-1.0
-1.9

-2
-2.1

-3

-1.7

-1.9

-3.2
-3.1

-4
-5

－6.6

-6

ベースラインケース（中長期的に経済成長率は実質１％弱、名目１％半ば程度）

-7
-8
-9

02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24（年度）（注）復旧・復興対策の経費及び財源の金額を除いたベース。
（出所）内閣府「中長期の経済財政に関する試算」（2016年7月26日）より大和総研作成

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6

Ⅰ．2017年度政府予算案と財政健全化 ～課題が大きい医療と介護≪高齢化の進展が財政に与える影響≫（注）国庫負担の金額は2014年について。
（出所）財政制度等審議会財政制度分科会（2016年10月4日）、財務省提出資料（http://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia281004/01.pdf）

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7

Ⅰ．2017年度政府予算案と財政健全化 ～保険料負担の増加

家計の負担状況

企業の負担状況（GDP比、％）（GDP比、％）

8

8

7

7

6

6

5

5

4

4

3

3

2

社会保険料本人負担分

2

社会保険料雇主負担分

1

家計が支払った所得税等

1

民間企業が支払った法人税等

0

0

70

75

80

85

90

95

00

05

10

15

（注）70-79年度は68SNA、80-93年度は93SNA、94年度以降は08SNAの基準。 （年度）（出所）内閣府「国民経済計算」より大和総研作成

70

75

80

85

90

95

00

05

10

15

（注）70-79年度は68SNA、80-93年度は93SNA、94年度以降は08SNAの基準。 （年度）（出所）内閣府「国民経済計算」より大和総研作成

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8

Ⅱ．進められている取組み ～提供体制の適正化とインセンティブ改革
課題の「見える化」（年齢調整後1人当たり年間医療費、平成26年度）
 入院医療費 ＜最大＞高知県（32.1万円）⇔＜最小＞静岡県（18.5万円）
 外来医療委 ＜最大＞広島県（29.3万円）⇔＜最小＞新潟県（23.1万円）（骨太方針2015）
都道府県別の１人当たり医療費の差を半減させることを目指す（※）経済財政諮問会議「経済・財政再生アクション・プログラム2016」では、「全国平均を超えている都道府県の1人当たり医療費（年齢調整後）の平均と全国平均との差の全国平均に対する比率を2014年度時点と比べ2023年度までに半減することをKPIとしている。

制度上の手段 地域医療構想（～２５年度）⇒病床の機能分化・連携を通じた必要病床数の実現

 医療費適正化計画（～２３年度）⇒後発医薬品の使用、糖尿病重症化予防、医薬品投与の適正化などによる医療費目標の設定

インセンティブ改革
 保険者へのインセンティブ強化• 後期高齢者支援金の加算・減算の見直し• 国保に対する保険者努力支援制度の導入

 健康ポイントなど個人へのインセン
ティブ強化（出所）各種資料より大和総研作成

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Ⅱ．進められている取組み ～負担能力に応じた公平な負担、給付の適正化①「経済・財政再生アクション・プログラム」（2016改訂版）等の概要
１．2016年末までに結論が得られた医療・介護制度改革を着実に実施≪医療分野≫
 高額療養費制度の見直し
 入院時の光熱水費相当額に係る患者負担の見直し
 後期高齢者の保険料軽減特例の見直し
 薬価制度の抜本改革≪介護分野≫
 高額介護サービス費制度の見直し
 介護保険における利用者負担の見直し
 介護納付金の総報酬割導入
 軽度者に対する生活援助サービスや福祉用具貸与、その他の給付の見直し
 介護療養病床等の効率的なサービス提供体制への転換

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Ⅱ．進められている取組み ～負担能力に応じた公平な負担、給付の適正化②「経済・財政再生アクション・プログラム」（2016改訂版）等の概要
２．引き続き検討が必要な項目について、できるだけ早期に検討・実施が図られるよう、関係審議会等における議論も踏まえ、改革工程表を改定。
≪医療分野≫
 かかりつけ医以外を受診した場合における定額負担の導入
 スイッチOTC化された医療用医薬品に係る保険償還率の在り方 医療保険において、介護保険における補足給付と同様の金融資産等の保有状況を考慮に入れた負担を求める仕組みの適用拡大
現行制度定額負担のイメージ 生活習慣病治療薬等の処方の在り方
［参考］

負
担

負
担

 公的医療保険には免責制がなく、リスクの大小にかかわりなく、どんな少額であっても7～9割の保険給付がなされる（大きなリスクも小さなリスクも共助になっている）。 高額
 民間保険の場合、頻発する小さな事由の場合は免責制を適用（大きなリスクを保険で対応、小さなリスクは自己負担）。

 フランスの外来医療における自己負担率は、①かかり
つけ医を利用した場合：30％、②かかりつけ医を利用しない場合：原則70％

公的保険
からの給付

公的保険
からの給付
高額
療養
費

療養
費
自己負担

自己負担
患者負担

外来医療費

どんな少額受診（小さなリスク）
でも、７~9割保険でカバー

外来医療費定率負担に加え、少額の定額負担を導入。
→小さなリスクは自分でカバー（出所）経済財政諮問会議 経済・財政一体改革推進委員会 社会保障WG（2015年10月29日）
財務省提出資料を一部修正

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Ⅲ．どのような国家像を目指すのか～付加価値税率（標準税率及び食料品に対する適用税率）の国際比較（注）１．日本の消費税率８％のうち、1.7％相当は地方消費税(地方税）である。
２．カナダにおいては、連邦の財貨・サービス税（付加価値税）の他に、ほとんどの州で州の付加価値税等が課される（例：オンタリオ州８％）。
３．アメリカは、州、郡、市により小売売上税が課されている（例：ニューヨーク州及びニューヨーク市の合計8.875％）。ミャンマーは取引高税が課されており、ブルネイは付加価値税が存在しない。
４．上記中、水色が食料品に係る適用税率である。なお、軽減税率が適用される食料品の範囲は各国ごとに異なり、食料品によっては上記以外の取扱いとなる場合がある。
５. ＥＣ指令においては、ゼロ税率及び５％未満の軽減税率は否定する考え方が採られている。
（出所）財務省ウェブサイト（http://www.mof.go.jp/tax_policy/summary/consumption/102.htm）、原出所は、各国大使館聞き取り調査、欧州連合及び各国政府ホームページ等

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Ⅲ．どのような国家像を目指すのか ～国民負担率の国際比較（注１） ＯＥＣＤ加盟国34カ国中33カ国の実績値。残る1カ国（トルコ）については、国民所得の計数が取れず、国民負担率（対国民所得比）が算出不能であるため掲載していない。
（注２） 括弧内の数字は、対GDP比の国民負担率。
（出所）財務省ウェブサイト（http://www.mof.go.jp/tax_policy/summary/condition/238.htm）、原出所は、日本：内閣府「国民経済計算」等 諸外国：National Accounts (OECD) Revenue Statistics(OECD)

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13

Ⅲ．どのような国家像を目指すのか ～高齢者比率の推移と展望

（％）

45

40
35

日本
英国
フランス
スウェーデン
ロシア

米国
ドイツ
イタリア
中国

30
25
20
15
10

5
0

（注）65歳以上人口が総人口に占める割合。
（年）（出所）日本：総務省「国勢調査」、国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成24年1月推計）」、
諸外国：国際連合“Worl d Population Prospects , the 2015 Revision”より大和総研作成

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Ⅲ．どのような国家像を目指すのか～社会保障と財政についての長期シミュレーション①≪社会保障給付GDP比の推移≫（％）≪社会保険料率の推移≫

（％）

40

35
所得代替率一定
所得代替率1割減

30

所得代替率1割減

35

所得代替率3割減
所得代替率5割減

22.7

所得代替率5割減

30
27.3

23.4

25

20

34.6

所得代替率3割減

28.3

25

38.2

所得代替率一定

31.2

17.0

18.9

20.2

20

15

15

10
05

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

（注）高齢者向けだけでなく現役層向けを含む社会保障給付全体。現役層向けの社会保障給付は賃金や生産年齢人口の動向を反映させて延伸。
（出所）大和総研作成

60

（年度）

05

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60
（年度）

（注）先行きの社会保険料率は、社会保障基金財政を均衡させるとした場合の社会保険料を雇用者報酬と混合所得の和で除した値。
（出所）大和総研作成［シミュレーションの仮定と考え方］（１）ここで所得代替率とは、「65歳以上人口1人当たり社会保障給付（65歳未満への医療給付、雇用保険給付、子ども手当等を除く社会保障給付）」の「生産年齢人口1人当たり所得（雇用者報酬及び混合所得）」に対する比として計算。
（２）2016年度から25年間（2040年度まで）かけて、現在の所得代替率をグラフの凡例にある割合で低下させる場合を試算した。2041年度以降の代替率は横ばい（給付は賃金スライド）としている。
（３）社会保障給付全体のうち直近値である34.2％を公費で、残りを保険料で財源負担するものとしている。
（４）社会保障費以外の歳出はGDP比で一定と仮定している。また、名目成長率に対して、直接税の弾力性を1.05、間接税の弾力性を1と仮定している。
（５）潜在的国民負担は中央・地方政府の基礎的財政収支と社会保障基金の財政収支を考慮したもの。先行きについては、中央・地方政府での基礎的財政収支均衡、社会保障基金での財政収支均衡を条件としている。
（６）現役所得の拡大は年率名目2％と想定。
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Ⅲ．どのような国家像を目指すのか ～社会保障と財政についての長期シミュレーション②≪各時点で基礎的財政収支を均衡させるための消費税標準税率≫

（％）
25

（％）
25

22.0
20

20.2
16.4

15

12.6

10
5

「所得代替率一定」のケース

2015
名目成長率4％10

所得代替率一定
所得代替率1割減
所得代替率3割減
所得代替率5割減
実際の消費税率8≪各時点で基礎的財政収支を均衡させるための消費税標準税率≫

名目成長率3％
名目成長率2％5

名目成長率1％
名目成長率0％

0

0
05

10

15

20

25

30

35

40

45

（注）消費税率引上げが経済に与える影響は考慮していない。
社会保障財政に対する公費負担割合を現状から横ばいとした場合の試算。
（出所）大和総研作成

50

55

60
（年度）

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60
（年度）

（注）消費税率引上げが経済に与える影響は考慮していない。
社会保障財政に対する公費負担割合を現状から横ばいとした場合の試算。
（出所）大和総研作成［シミュレーションの仮定と考え方］（１）ここで所得代替率とは、「65歳以上人口1人当たり社会保障給付（65歳未満への医療給付、雇用保険給付、子ども手当等を除く社会保障給付）」の「生産年齢人口1人当たり所得（雇用者報酬及び混合所得）」に対する比として計算。
（２）2016年度から25年間（2040年度まで）かけて、現在の所得代替率をグラフの凡例にある割合で低下させる場合を試算した。2041年度以降の代替率は横ばい（給付は賃金スライド）としている。
（３）社会保障給付全体のうち直近値である34.2％を公費で、残りを保険料で財源負担するものとしている。
（４）社会保障費以外の歳出はGDP比で一定と仮定している。また、名目成長率に対して、直接税の弾力性を1.05、間接税の弾力性を1と仮定している。
（５）潜在的国民負担は中央・地方政府の基礎的財政収支と社会保障基金の財政収支を考慮したもの。先行きについては、中央・地方政府での基礎的財政収支均衡、社会保障基金での財政収支均衡を条件としている。
（６）現役所得の拡大は年率名目2％と想定。
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Ⅲ．どのような国家像を目指すのか ～社会保障と財政についての長期シミュレーション③
国民負担率の推移（先行きはPB均衡を実現する消費増税などを想定）（NI比､％）
70
所得代替率一定
所得代替率1割減
所得代替率3割減
所得代替率5割減
国民負担率（実績)
潜在的国民負担率

65
60
55

64.9
60.9

50

52.9

45

44.9

41.8

40
35
30
25

20
95

00

05

10

（注）2008SNA基準のベース。
（出所）大和総研作成

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60
（年度）

［シミュレーションの仮定と考え方］（１）ここで所得代替率とは、「65歳以上人口1人当たり社会保障給付（65歳未満への医療給付、雇用保険給付、子ども手当等を除く社会保障給付）」の「生産年齢人口1人当たり所得（雇用者報酬及び混合所得）」に対する比として計算。
（２）2016年度から25年間（2040年度まで）かけて、現在の所得代替率をグラフの凡例にある割合で低下させる場合を試算した。2041年度以降の代替率は横ばい（給付は賃金スライド）としている。
（３）社会保障給付全体のうち直近値である34.2％を公費で、残りを保険料で財源負担するものとしている。
（４）社会保障費以外の歳出はGDP比で一定と仮定している。また、名目成長率に対して、直接税の弾力性を1.05、間接税の弾力性を1と仮定している。
（５）潜在的国民負担は中央・地方政府の基礎的財政収支と社会保障基金の財政収支を考慮したもの。先行きについては、中央・地方政府での基礎的財政収支均衡、社会保障基金での財政収支均衡を条件としている。
（６）現役所得の拡大は年率名目2％と想定。
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Ⅲ．どのような国家像を目指すのか ～提言①

公的医療保険（皆保険）、介護保険の持続性を確保するためには、サービス提供の効率化や標準化が必要
 現在示されている政策手段だけでは、１人当たり医療費の地域差半減は実現しないことが既に明らかになっている。データ分析を急いで、追加的に何を行う必要があるのか速やかに検討する必要がある。
医薬品の市場規模とOTC医薬品の割合（％）
 社会保障サービスといえども、民間でできることは産業化して 12（兆円）
12
いくべき。社会保障や福祉についても成長戦略の視点から取 10
10
り組むべきテーマは非常に多い。例えば、
88・介護保険の仕組みを見直して事業者の競争を促していく
6
6
・健康管理やデータ分析を含めたヘルスケアビジネスを拡大さ
44OTC医薬品
せる
医療用医薬品22
・医薬品についてOTC市場を拡大させる
OTC医薬品の割合（右軸）00・社会福祉法人の改革を進めて新しい投資を拡大させる
01
03
05
07
09
11
13 （年）
・自立につながる就労支援事業を強化して生活保護の保護期 （注）医薬品の市場規模は医薬品（生産・輸入）の国内出荷金額。
OTC医薬品は一般用医薬品と配置用家庭薬の合計。
間を短くしていく など（出所）厚生労働省「薬事工業生産動態統計」より大和総研作成

 生活習慣病を減らすことが国民的課題となっている中、生活習慣病の治療では、個々の患者ごとの状態というよりは、高額な薬剤が惜しみなく使用されているとの指摘がある。生活習慣病
治療薬の処方は、性や年齢、疾病の進行度、副作用のリスクなど、個々の患者の状態に応じて医師が判断すべきであり、費用面を十分に勘案しながら、処方ルールに係るガイドラインの明確化を図っていくべき。
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Ⅲ．どのような国家像を目指すのか ～提言②-1

公的医療保険（皆保険）、介護保険の持続性を確保するためには、給付範囲の適正化や負担能力に応じた自己負担が必要
 自助・共助・公助のバランスをとる制度の再構築が不可避。リスクの大小に関係なく社会保険で一律的にカバーすることが超高齢社会では困難になる。セルフメディケーションの考え方を普及させるとともに、年齢だけではない、負担能力に応じた公平な仕組みが求められる。
 昨年末、現役並みに所得がある高齢者に限って高額療養費制度の外来特例が廃止されることになったが、一般所得者については廃止されない。上限額の引上げも必ずしも十分なものとは言えないのではないか。

（出所）財務省資料（http://www.mof.go.jp/budget/budger_workflow/budget/fy2017/seifuan29/13.pdf）

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Ⅲ．どのような国家像を目指すのか ～提言②-2

公的医療保険（皆保険）、介護保険の持続性を確保するためには、給付範囲の適正化や負担能力に応じた自己負担が必要
 そもそも、病気の治療で家計が破綻することを防ぐことが社会保険の役割であるところ、胃薬も、がんの特効薬も、すべて一律3割（後期高齢者は1割）負担であるのは合理的か？
医療費が近年膨張しているのは、薬剤費の増加の寄与が大きい。
 国民（患者）にとっては治療の際に選択肢があることや自己決定権が重要だが、それと同時に、価格意識を個々人も社会全体も持つ必要がある。
日本

（若者）

代替性ない高額医薬品（抗がん剤、抗ＨＩＶ薬等）

自己負担

助け合い

３割

７割

自己負担

１割

フランス

（高齢者）
助け合い

助け合い

９割

１００％

一般薬剤

助け合い

３５％

６５％

７割

１割

９割

胃薬

３割

７割

１割

９割

７０％

有用度が低いと判断されたもの

３割

７割

１割

９割

８５％

ビタミン剤・強壮剤

３割

７割

１割

９割

高額療養費制度あり

価格

自己負担
３割

備考

★ 参照価格制度（フランス、ドイツ）
参照価格を超えた部
分は自己負担参照価格（償還限度額）

３０％
１５％

１００％
加重平均し た自己負担率は３４％
参照価格制度（★）あり

保険給付

定率負担
参照価格が設定された医薬品（後発医薬品への代替率が低い
特許切れ先発医薬品など）（出所）厚生労働省資料、健康保険組合連合会「医療・医薬品等の医学的・経済的評価に関する調査研究」（平成26年6月）・「健保連海外医療保障」（No.96、2012年2月）等各種資料より作成

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Ⅲ．どのような国家像を目指すのか ～提言③

公的医療保険（皆保険）、介護保険の持続性を確保するためには、健康維持・増進や重症化予防が重要 健康立国の確立、健康社会の実現は人々のQOLを高めることになるのはもちろん、人々が健康である企業や地域は競争力があり、医療費が少なく済む。疾病予防や健康診断の重要性を踏まえた政策が重要。
 呉市モデル（後発医薬品の使用促進、健診情報とレセプトを突合した生活習慣病二次予防、個別指導による生活習慣病重症化予防、重複受診・頻回受診対策、調剤服薬点検等）で際立った医療費削減効果を実現したことは有名。現在、予防事業やインセンティブ事業に取り組む保険者が増えていることが報告されるようになっている。
特定健診受診率と1人当たり医療費の地域差（都道府県）
80

y = -0.5578x + 1.2821（-2.7） （13.5）
R² = 0.1398

1.20

70

1.15

y = 207.44x - 28.985（3.5） （-1.3）
R² = 0.2158

健康な人の割
合が高い地域では経済がうまく
いっている

1.10

60

1.05

（経済指数）（1人当たり医療費の地域差指数、全国平均＝1）

1.25

健康意識と経済指数（都道府県）

1.00
0.95

50

0.90

40

健康に関する意識の高い地域では年齢補正後の１人当たり医療費が少なく済んでいる

0.85

0.80
30%

40%

50%
（特定健診受診率）

60%

70%

30
30%

32%

34%

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36%

38%

（健康意識）

40%

42%

44%

（注1）「1人当たり医療費の地域差指数」
は、ここでは市町村国保に関するもので、当該地域の1人当たり医療費について人口の年齢構成の相違による影響を補正し、指数化（全国平均＝1）したもの。2013年の値。
（注2）特定健診受診率は、特定健診対象者数（推計値）に占める特定健康診査受診者数の割合。2013年の値。
（注3）「経済指数」は、農業産出額、製造品出荷額等、卸売販売額、小売販
売額、事業所数、従業者数及び課税対象所得（納税義務者数一人当たり）の7つの統計データに関する偏差値を算術平均して算出された2010年の値（内閣府作成）。
（注4）健康意識は、国民生活基礎調査において、自分の健康を「よいと思っている」（「よい」と「まあよい」の合計）の割合（2013年の値）。
（注5）それぞれの回帰式の括弧内はt値。
（出所）内閣府「経済・財政と暮らしの指標「見える化」 データ集」等より大
和総研作成

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