お 知ら せ当院では、患者さんの利便に供するため、下記の事項について、東北厚生局に届出を行い保険給付を実施しております。詳しくは受付窓口にお問い合わせください。

１

入院基本料に関する事項について病棟全体で、１日に１２９人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しております。なお、各病棟の時間帯毎の配置は次のとおりです。
【病棟別時間帯別看護職員１人あたりの受持ち患者数（令和６年８月１日時点）】

２

食事療養に関する事項について入院時食事療養（Ⅰ）の届出を行っており、管理栄養士によって管理された食事が適時（夕食は午後６時以降）、適温で提供されます。
【１食につき ６７０円（ただし、流動食のみを提供する場合は６０５円）】

その他、各病棟に食堂を備えており、食堂で食事をすることが出来ます。

３

選定療養について当院を利用される患者さんは、次に掲げる項目について保険給付外料金を負担していただきます。
⑴ 特別室料【部屋ごとの料金（税込）は下記のとおり】入院にあたり個室をご希望される患者さんに、次に掲げる特別室を用意しております。【１日（暦日）毎の金額であり、１泊２日は２日分の請求となります。】

⑵ 紹介外初診時負担額

７，７００円（税込）

地域の病院、診療所との機能分担と連携を図るため、他の保険医療機関からの紹介によらず来院された場合は、紹介外初診時負担をお支払いいただきます。
ただし、次の事情により来院された場合は負担はありません。
①

他の医療機関からの紹介状（定められた様式）を持参された場合② 緊急性が高い（ただちに入院や手術等を要する、緊急やむを得ず、診療時間外、休日、深夜に来院した）と認められる場合③

国の法律に基づく公費負担医療制度の受給対象者の場合④

県単独医療費助成事業の受給対象者の場合⑶ 再診時負担額

３，３００円（税込）

地域の病院、診療所との機能分担と連携を図るため、他の保険医療機関からの紹介によらず来院された場合は、再診時負担をお支払いいただきます。
ただし、次の事情により来院された場合は負担はありません。
① 当院にて複数の診療科を受診している場合で、当院での治療が必要な診療科が１科以上ある場合②

緊急性が高いと認められる場合（紹介外初診時負担額と同様）③

国の法律に基づく公費負担医療制度の受給対象者の場合④

県単独医療費助成事業の受給対象者の場合⑷ 長期特定入院料

２，７８０円（税込）／１日（暦日）毎厚生労働大臣が定める状態にある場合を除き、入院期間が180日を超えた場合、入院料の一部を自己負担として、お支払いいただきます。
（該当患者さんには、事務職員が１月前までに制度及び料金をご説明いたします。）⑸ 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療患者さんの希望、かつ、「検査にあっては、患者の不安を軽減する必要がある場合」または「リハビリにあっては、患者の治療に対する意欲を高める必要がある場合」であって、医師が必要と認めた場合は、医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療として、次の診療については健康保険の一部負担金とは別に料金をお支払いいただくこととなります。
①α－フェトプロテイン（ＡＦＰ）

１回につき １，０８０円（税込）②

癌胎児性抗原（ＣＥＡ）

１回につき １，０９０円（税込）③

前立腺特異抗原（ＰＳＡ）

１回につき １，３３０円（税込）④

ＣＡ１９－９

１回につき １，３３０円（税込）※ ①～④ 悪性腫瘍の診断の確定又は転帰の決定までの間に１回を超えて実施した場合⑤

心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ） １単位につき ２，２６０円（税込）⑥ 脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ） １単位につき ２，７００円（税込）⑦

廃用症候群リハビリテーション料（Ⅰ）

１単位につき １，９８０円（税込）⑧ 運動器リハビリテーション料（Ⅰ）

１単位につき ２，０４０円（税込）⑨

１単位につき １，９３０円（税込）

呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）

※

４

⑤～⑨

患者１人につき１日６単位（１単位＝20分）を超えて行った場合（別に厚生労働大臣が定める患者については１日９単位）

評価療養における先進医療について

先進医療とは、未だ保険診療として認められていない先進的な医療技術等について、安全性・有効性等を確保するための施設基準等を設定し、保険診療と保険外診療との併用を認め、将来的な保険導入に向けた評価を行う制度であり、当院では、次の先進医療を届出及び承認を受けて行っております。
内視鏡的胃局所切除術（適応症：胃粘膜下腫瘍） １９１，０９０円

５

DPC病院について

当院は、平成21年７月から入院医療費の算定にあたり包括評価と出来高評価を組み合わせて計算する診断群分類包括評価（ＤＰＣ/ＰＤＰＳ）対象病院となっております。
医療機関別係数 1.5629【内訳】① 機能評価係数Ⅰ：0.3737、 ② 機能評価係数Ⅱ：0.1192③ 基礎係数：1.0451、 ④ 救急補正係数 ：0.0249

６

施設基準に関する事項について

別表「施設基準届出一覧」に掲げる項目について必要な人員、体制、施設及び備品等が整備されており、当該基準を実施する保険医療機関として届出を行っています。
【令和６年９月１日時点】

令和６年９月１日

岩手県立胆沢病院長

別表「施設基準届出一覧」【基本診療料】

夜間休日救急搬送医学管理料の注３に内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出

腹腔鏡下直腸切除・切断術（切除術、医療ＤＸ推進体制整備加算

規定する救急搬送看護体制加算

術、内視鏡下バセドウ甲状腺全摘（亜低位前方切除術及び切断術に限る。）

一般病棟入院基本料

外来腫瘍化学療法診療料１

全摘）術（両葉）、内視鏡下副甲状腺（内視鏡手術用支援機器を用いる場

結核病棟入院基本料

連携充実加算（上皮小体）腺腫過形成手術合）救急医療管理加算

ニコチン依存症管理料

内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術

体外衝撃波腎・尿管結石破砕術

診療録管理体制加算１

療養・就労両立支援指導料の注３に規胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術（内視鏡手腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術

医師事務作業補助体制加算１

定する相談支援加算

術用支援機器を用いる場合）用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡

急性期看護補助体制加算

開放型病院共同指導料

胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支看護職員夜間配置加算

がん治療連携計画策定料

術用支援機器を用いる場合）

援機器を用いるもの）

療養環境加算外来排尿自立指導料

胸腔鏡下肺切除術（区域切除及び肺葉腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用

重症者等療養環境特別加算

肝炎インターフェロン治療計画料

切除術又は１肺葉を超えるものに限支援機器を用いる場合）

無菌治療室管理加算１

薬剤管理指導料

る。)（内視鏡手術用支援機器を用い

膀胱水圧拡張術及びハンナ型間質性膀

栄養サポートチーム加算

医療機器安全管理料１る場合）

胱炎手術（経尿道）

医療安全対策加算１

在宅患者訪問看護・指導料及び同一建

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除で腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手感染対策向上加算１

物居住者訪問看護・指導料の注２

内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

術用支援機器を用いる場合）

患者サポート体制充実加算

在宅患者訪問看護・指導料の注16（同胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（肺葉切除又腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術褥瘡ハイリスク患者ケア加算

一建物居住者訪問看護・指導料の注６は１肺葉を超えるもので内視鏡手術用人工尿道括約筋植込・置換術

呼吸ケアチーム加算の規定により準用する場合を含む。）

支援機器を用いる場合）

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡術後疼痛管理チーム加算に規定する専門管理加算

胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手手術用支援機器を用いるもの）

後発医薬品使用体制加算１

遺伝学的検査術用支援機器を用いる場合）

腹腔鏡下仙骨膣固定術

バイオ後続品使用体制加算

ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査

縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手腹腔鏡下仙骨膣固定術（内視鏡手術用病棟薬剤業務実施加算１

抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査）

術用支援機器を用いる場合）支援機器を用いる場合）

データ提出加算及び抗ＨＬＡ抗体（抗体特異性同定検

食道縫合術（穿孔、損傷）（内視鏡に医科点数表第２章第10部手術の通則の入退院支援加算査）よるもの）、内視鏡下胃、十二指腸穿

16に掲げる手術

認知症ケア加算

検体検査管理加算（Ⅳ）

孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡に輸血管理料Ⅰ

精神疾患診療体制加算

時間内歩行試験及びシャトルウォーキよるもの）、等

輸血適正使用加算

排尿自立支援加算

ングテスト

経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテル貯血式自己血輸血管理体制加算

地域医療体制確保加算

ヘッドアップティルト試験によるもの）

人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算

小児入院医療管理料５コンタクトレンズ検査料１

ペースメーカー移植術及びペースメー

胃瘻造設時嚥下機能評価加算

小児食物アレルギー負荷検査

カー交換術

麻酔管理料（Ⅰ）

【特掲診療料】

ＣＴ透視下気管支鏡検査加算

ペースメーカー移植術及びペースメー

麻酔管理料（Ⅱ）

外来栄養食事指導料の注２に規定する

ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影

カー交換術（リードレスペースメー

放射線治療専任加算

施設基準

抗悪性腫瘍剤処方管理加算

カー）

外来放射線治療加算

外来栄養食事指導料の注３に規定する

外来化学療法加算１

大動脈バルーンパンピング法（ＩＡＢ

高エネルギー放射線治療

施設基準

無菌製剤処理料Ｐ法）

一回線量増加加算

心臓ペースメーカー指導管理料の注５

心大血管疾患リハビリテーション料経皮的下肢動脈形成術

強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）に規定する遠隔モニタリング加算（Ⅰ）

腹腔鏡下胃切除術（単純切除術（内視画像誘導放射線治療（ＩＧＲＴ）

喘息治療管理料

脳血管疾患等リハビリテーション料

鏡手術用支援機器を用いる場合））及体外照射呼吸性移動対策加算

糖尿病合併症管理料（Ⅰ）

び腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術

定位放射線治療

がん性疼痛緩和指導管理料

運動器リハビリテーション料（Ⅰ）（内視鏡手術用支援機器を用いるも定位放射線治療呼吸性移動対策加算

がん性疼痛緩和指導管理料の注２に規呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）の））

保険医療機関間の連携による病理診断

定する難治性がん性疼痛緩和指導管理

がん患者リハビリテーション料

腹腔鏡下噴門側胃切除術（単純切除術

保険医療機関間の連携におけるデジタ加算

リンパ浮腫複合的治療料（内視鏡手術用支援機器を用いる場

ル病理画像による術中迅速病理組織標

がん患者指導管理料イ

静脈圧迫処置（慢性静脈不全に対する合））及び腹腔鏡下噴門側胃切除術

本作製

がん患者指導管理料ロもの）（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機

保険医療機関間の連携におけるデジタ

がん患者指導管理料ハエタノールの局所注入（甲状腺）器を用いるもの））

ル病理画像による迅速細胞診

移植後患者指導管理料（臓器移植後）

エタノールの局所注入（副甲状腺）

腹腔鏡下胃全摘術（単純全摘術（内視看護職員処遇改善評価料５０

糖尿病透析予防指導管理料

人工腎臓鏡手術用支援機器を用いる場合））及外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）

腎代替療法指導管理料

導入期加算２及び腎代替療法実績加算

び腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍手術

入院ベースアップ評価料５８

二次性骨折予防継続管理料１

透析液水質確保加算及び慢性維持透析（内視鏡手術用支援機器を用いるも二次性骨折予防継続管理料３

濾過加算の））

下肢創傷処置管理料

下肢末梢動脈疾患指導管理加算

体外衝撃波胆石破砕術

慢性腎臓病透析予防指導管理料

ストーマ合併症加算

早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術

院内トリアージ実施料

脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置

腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡交換術

手術用支援機器を用いる場合）