ASR01[様式１]

青森県中小事業者等事業継続支援金申請書
令和３年
商工会議所

月日

会頭 殿 / 青森県商工会連合会 会長 殿

青森県中小企業者等事業継続支援金について、下記のとおり申請します。
対象要件（全ての申請者がチェック）１□私は、新型コロナウイルス感染症の影響により事業収入が減少している、県内に事業所を有する中小企業をはじめとした大企業以外の法人及び個人事業主であって、事業継続に向けて意欲的に取り組んでいます。

申請者（いずれかを選択して記入）
商工団体の会員の別

法

人

名

代表者

□商工会議所又は商工会の会員 □非会員

□非会員(入会希望)（フリガナ）

印

役

職

氏（フリガナ）

名

法人番号(13 桁)□法
人の方

業種・事業内容
資本金の額又は出資の総額
本社所在地
県内事業所所在地(上記と異なる場合)

担 当 者 連絡 先円

〒-〒-

氏

商工団体の会員の別

屋号（ある場合）
□個
人
事
業主の方

代

表者

話（携帯可）

ＦＡＸ又はメール(ある場合のみ)□商工会議所又は商工会の会員 □非会員

□非会員(入会希望)（フリガナ）

役

職

氏名

生年月日

M.T.S.H年（フリガナ）
月印

日生

業種・事業内容
代表者住所
県内事業所所在地(上記と異なる場合)

担 当 者 連絡 先

(日中連絡が取れるもの)
２人

名（フリガナ）
電(日中連絡が取れるもの)

常時使用する従業員の数

〒-

〒-

氏

名（フリガナ）
電話（携帯可）

ＦＡＸ又はメール(ある場合のみ)振込先口座（口座振替申出書(法人：法人の口座 個人：代表者の口座)）金融機関ｺｰﾄﾞ(4 桁)

支店ｺｰﾄﾞ(3 桁)

金融機関名

金融機関店舗名

預金種別

□普通

☐当座

口座番号(右詰め)

口座名義（カナ）
口座名義（漢字）※通帳（法人は法人名義、個人事業主は申請者本人名義）に記載されている口座情報を記入※ゆうちょ銀行の場合は「記号番号」を記入せず「店名」「預金種別」「口座番号」を記入
1支店

３ 事業収入の情報
本支援金は、事業収入に伴う税の申告をしており、かつ、新型コロナウイルス感染症の影響により、2021 年 1 月から 6 月までの間で連続する２か月（農林漁業者の場合は連続する３か月）（以下、「対象連続月」という。）の合計事業収入が前年又は前々年のいずれか（以下、「基準年」という。）同期※比で 30％以上減少していることが支給要件です。また、基準年における年間事業収入が、法人 60 万円以上、個人事業主 30 万円以上であることが必要です。
※基準年における対象連続月と同期の連続２か月（農林・漁業の場合は３か月）とし、「比較連続月」という。
【注意事項】
2020 年度の国の持続化給付金、家賃支援給付金、雇用調整助成金、小規模事業者持続化補助金、その他新型コロナウイルス感染症の影響を受けた事業者に対する自治体独自の給付金等（以下、「持続化給付金等」）の給付を受けた者については、比較連続月の合計事業収入の算定にあたり、これらの給付額を除きます。

【事前確認】法人 60 万円
基準年（いずれ □2019 年かを選択）□2020 年

個人事業主 30 万円以上であることが必要です。
年間事業収入円

年間事業収入(持続化給付金等を除く)

円※2020 年に☑した方で、法人は法人事業概況説明書の「売上(収入)高」欄、個人事業主は所得税確定申告書第一表の「事業収入」欄に持続化給付金等を算入した場合は、次表に受給額等の記載が必要です。
名称（以 下 は比 較 連続 月 の合 計 事業 収 入に 含 まな い こと )

受給額

受給月

国の持続化給付金円

月

国の家賃支援給付金円

月

国の雇用調整助成金円

月

国の小規模事業持続化補助金円

月

青森県新型コロナウイルス感染症感染拡大防止協力金円

月

青森県新しい生活様式対応推進応援金円

月

その他１（）円月

その他２（）円月

その他３（）円

月※記入欄が不足する場合は、余白に記載願います。

上記の事業収入に関する要件を満たす場合、次の（１）から（４）のいずれかを選択☑し、選択した項目の内容を記載願います。

2□（１）対象連続月と比較連続月の事業収入を比較する事業者
・法人税確定申告を行っている法人
・青色申告者で所得税青色申告決算書に月別事業収入の記載がある個人事業主

Ａ
対象連続月の合計事業収入

Ｂ
比較連続月の合計事業収入

Ｃ
減収率（2021 年１～6 月までの間で連続する２か月）(2019 年又は 2020 年の対象連続月と同期間)

Ｃ＝（Ｂ－Ａ）÷Ｂ×100

年月2021 年 月～ 月分

年月年 月～ 月分

金額円

金額円％（３０％以上が支給要件）＜（１）の計算例＞（万円）

2019 年又は 2020 年

1月

比較連続月
2月
3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月

11 月

12 月

事業収入

100

100

100

100100100

100

100100100100

1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月
事業収入606060606060
Ａ（対象連続月の合計事業収入）＝60+ 60＝120
Ｂ（比較連続月の合計事業収入）＝100+100＝200
Ｃ＝（Ｂ－Ａ）／Ｂ×100＝(200-120)/200×100＝40% ≧ 30%

10 月

11 月

12 月

100

対象連続月

2021 年□（２）年間事業収入の月平均額の２倍の額を用いる事業者
・中小企業以外の法人などで法人税確定申告を行っていない法人
・青色申告者で所得税青色申告決算書を提出していない、同決算書に月別事業収入の記載がない、又は白色申告を行っている個人事業主
・収入を雑所得・給与所得で確定申告している個人事業主

ＡＢ

Ｃ

対象連続月の合計事業収入

基準年(2019 年又は 2020 年)の属する事業年度の年間事業収入を１２で割った月平均額×２減収率（2021 年１～6 月までの間で連続する２か月）

年月2021 年 月～ 月分

年間事業収入円÷12×2円 ＝ 金額金額

Ｃ＝（Ｂ－Ａ）÷Ｂ×100円％（３０％以上が支給要件）□（３）農林・漁業を営む事業者（法人及び個人事業主）
Ａ

Ｂ

Ｃ

対象連続月の合計事業収入

比較連続月の合計事業収入

減収率（2021 年１～6 月までの間で連続する３か月）(2019 年又は 2020 年の対象連続月と同期間)

Ｃ＝（Ｂ－Ａ）÷Ｂ×100年月
金額

2021 年 月分～月分

年月円

金額

年月分～月分円

3％（３０％以上が支給要件）

□（４）開業間もないため前年同期間との比較ができない事業者
Ａ

Ｂ

対象連続月の合計事業収入

2021 年６月までの期間の月平均事業収入の２倍（2021 年 1 月以降、6 月までの間の開業月を含まない任意の連続する 2か月）

年月2021 年月分～

金額

月分

Ｃ

(開業した月の翌月以降、6 月までの期間の事業収入合計額から対象連続月の合計事業収入（Ａ）を除いた金額を、当該期間の月数からふた月を除いた月数で割った平均額)

金額

減収率
Ｃ＝（Ｂ－Ａ）÷Ｂ×100円％円（３０％以上が支給要件）＜（４）の計算例＞開業日 2020 年 8 月 5 日の場合
2020 年（万円）
開業月

9月
80

10 月

11 月

12 月

90110

120

1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月
事業収入
120
50
60
80
100
100
Ａ（対象連続月の合計事業収入）＝50+60=110
Ｂ（2021 年 6 月まで(対象連続月を除く)の平均月収×2）＝(80+90+110+120+120+80+100+100)÷(10-2)×2=200
Ｃ＝（Ｂ－Ａ）／Ｂ×100=(200-110)/200×100=45% ≧ 30%

10 月

11 月

12 月

事業収入

2021 年

1月
-

2月
-

3月
-

4月
-

5月
-

6月
-

7月
-

8月
-

対象連続月

４ 事業継続意思の確認
現に事業を行っており、事業活動を継続する意思を有していることが支給要件です。
➤該当する項目にチェックしてください。（いずれか一つ選択）
種別
備考□

□□□
□
□

①金融機関から運転資金又は設備資金などの事業融資を受けている※令和２年２月１日以降の融資に限る②国や自治体等から補助金等の交付決定を受けている③雇用調整助成金の支給を受けている④あおもり飲食店感染防止対策認証
制度の認証を受けている⑤国の一時支援金又は月次支援金の給付を受けている⑥（上記①から⑤以外）
確認機関の確認を受けた事業継続計
画書を作成している

日本政策金融公庫の融資（ マ ル 経 融 資 等 ）、(株)商工組合中央金庫の融資、県特別保証融資制度、市町村の融資制度、その他金融機関（銀行、信用金庫、信用組合、農業協同組合、漁業協同組合、農林中央金庫）の融資
国、県、市町村等が実施する中小企業者等の経営支援を目的とした補助事業等（令和２年度及び令和３年度）－－－
商工会議所、商工会の会員で同団体が計画書の作成を支援する事業者を含む。

（事務局使用欄）

受付日
受付番号
商工会用
整理番号

商工会コード基幹システム事業所番号4

青森県中小企業者等事業継続支援金申請書添付資料一覧

法人用1[様式１]青森県中小企業者等事業継続支援金申請書

2

営業収入に伴う税の申告をしていることが確認できる書類
基準年(2019 年又 2020 年)の法人税の確定申告書① 法人税確定申告を行っている 別表一(税務署の収受印)の控え【写】□
法人税確定申告を行っていな 公益法人等の設立について公的機関の認可等が② い（③を除く）□
わかる書類の【写】
開業間もないため法人税確定
履歴事項全部証明書③ 申告を行っていない
□

3必須

□

①～③の中から一つ□事業収入が確認できる書類(ア)(イ)のいずれも（ア）2021 年の対象連続月の合計事業収入（売法人税確定申告を行っている
上台帳の【写】）① （③④を除く）（イ）2019 年又 2020 年の比較連続月を含む事業 □年度の合計事業収入（法人事業概況説明書（両面）の控え【写】）(ア)(イ)のいずれも（ア）2021 年の対象連続月の事業収入（売上台法人税確定申告を行っていな帳の【写】）② い（③④を除く）（イ）2019 年又 2020 年の比較連続月を含む事業 □年度の合計事業収入（事業年度の年間収入がわかる書類等の【写】）(ア)(イ)のいずれも（ア）2021 年の対象連続月（３か月間）の事業収入（売上台帳の【写】）（イ）2019 年又 2020 年の比較連続月を含む事業
農林・漁業を営む法人年度の合計事業収入（法人事業概況説明書（両 □③ （④を除く）面）の控え等【写】）※法人税確定申告を行っていない場合は、2019
年又 2020 年の同期間の合計事業収入がわかる書類の【写】①～④の中から一つ□開業間もないため前年同期間 開業した月の翌月以降の月別事業収入がわかる④ の比較ができない□もの（売上台帳の【写】など）
4

事業継続意思を確認する書類① 金融機関から融資を受けている
国や自治体等から補助金等の② 交付決定を受けている
雇用調整助成金の支給を受け③ ている
あおもり飲食店感染防止対策④ 認証制度の認証を受けている国の一時支援金又は月次支援⑤ 金の給付を受けている⑥ ①～⑤以外

金銭消費貸借契約証書の【写】□

補助金交付決定通知書又は業務委託契約書の【写】 □雇用調整助成金支給決定通知書の【写】□

あおもり飲食店感染防止対策認証書の【写】□

一時（月次）支援金の振込のお知らせ【写】□①～⑥の中から一つ□

事業継続計画書[様式２]（確認機関確認済み等） □5 [様式３]誓約書

必須□

6 振込先口座が確認できる書類
申請者名義の預金通帳の表紙と裏の見開き（カタカナでの名義・口座番号等が記載されて必須いる部分）の【写】□

7 振込先が記入済みの青森銀行所定の振込依頼書（商工会に提出する場合）□5必須

青森県中小企業者等事業継続支援金申請書添付資料一覧

個人事業主用1[様式１]青森県中小企業者等事業継続支援金申請書

必須

2

営業収入に伴う税の申告をしていることが確認できる書類
事業収入による所得税確定申告 基準年(2019 年又 2020 年)の所得税の確定申① １を行っている
告書第一表の控え(税務署収受印等)の【写】 □ ①～③の中から収入を事業収入以外で所得税確 基準年(2019 年又 2020 年)の所得税の確定申告書第一表② 定申告を行っている□及び第二表の控え(税務署収受印等)の【写】
一つ
開業間もないため所得税確定申個人事業の開業・廃業届出書の【写】□③ 告を行っていない□

3

事業収入が確認できる書類① 事業収入による所得税確定申告を行っている（③④を除く） （ア、イの中から一つ）
青色申告者（所得 （ア-1）（ア-2）いずれも税青色申告決算書 (ア-1)2021 年の対象連続月の事業収入（売上台帳の【写】）
ア に月別事業収入の (ア-2)2019 年又 2020 年の合計事業収入（所得税青色 □記載がある）
申告決算書（P1～2）【写】）
白色申告者、青色申（イ-1）（イ-2）いずれも告者（所得税青色申(イ-1)2021 年の対象連続月の事業収入（売上台帳の【写】）
イ 告決算書がない、同 (イ-2)2019 年又 2020 年の合計事業収入（所得税の確 □決算書に月別事業定申告書Ｂ第一表の控え）（税務署の収受印等）の【写】）収入の記載がない）②事業収入以外で所得税確定申告を行っている（③④を除く） （ア～ウのいずれも）
ア 2021 年の対象連続月の事業収入（売上台帳の【写】）
2019 年又 2020 年の合計事業収入（所得税の確定申告書Ｂ第一表及び第二表イ の控え）（税務署の収受印）の【写】□（業務委託契約等収入のある者）業務委託契約等収入の額の確認（雇用者でウ はない者との間で締結する業務委託契約等の契約書の【写】、支払者の発行する支払い明細（支払調書、源泉徴収票など））□①～④の中から一つ□③ 農林・漁業を営む個人事業主（④を除く） （ア、イのいずれも）
ア 2021 年の対象連続月を含む連続した３か月間の事業収入（売上台帳の【写】） □〇所得税青色申告決算書に月別事業収入の記載がある者
2019 年又 2020 年の所得税青色申告決算書（Ｐ１～２）の【写】
イ 〇所得税青色申告決算書を提出していない者や白色申告者など上記以外の者 □売上台帳や手書きの売上帳など 2019 年又は 2020 年の確定申告の基礎となる書類の【写】④ 開業間もないため前年同期間の比較ができない
開業した月の翌月以降の月別事業収入がわかるもの（売上台帳の【写】など）□4

事業継続意思を確認する書類① 金融機関から融資を受けている
国や自治体等から補助金等の交② 付決定を受けている
雇用調整助成金の支給を受けて③ いる
あおもり飲食店感染防止対策認④ 証制度の認証を受けている国の一時支援金又は月次支援金⑤ の給付を受けている⑥ ①～⑤以外

金銭消費貸借契約証書の【写】□補助金交付決定通知書又は業務委託契約書の【写】 □雇用調整助成金支給決定通知書の【写】
あおもり飲食店感染防止対策認証書の【写】
一時（月次）支援金の振込のお知らせ【写】①～⑥□ の中から一つ□□□

事業継続計画書[様式２]（確認機関確認済み等） □5 [様式３]誓約書

必須□

6 振込先口座が確認できる書類
申請者名義の預金通帳の表紙と裏の見開き（カタカナでの名義・口座番号等が記載されている部分）の【写】

必須□

7 振込先が記入済みの青森銀行所定の振込依頼書（商工会に提出する場合）

必須□

8 本人確認書類（例）運転免許証（両面）、運転経歴証明書、個人番号カードの【写】など

必須□

6