2016 年 8 月 25 日

原

中山・佐藤＝めまいを睡眠医学的に治療する試み

1

著

めまいを睡眠医学的に治療する試み —メニエール病を中心に—
中 山 明 峰 ・ 佐 藤 慎 太 郎 ＊＜はじめに＞の関連は否めない。しかしストレスの可視化は容めまいは病態が複雑であり、どの医療者も一度易ではないし、さらに回避も困難である。もしめはめまいを訴える患者の診療に悩まされたことがまいと睡眠障害の関連性を客観的に把握することあると思われる。前庭器が内耳に存在するため、ができれば、睡眠医療の発達した今日、睡眠治療

めまい疾患を耳鼻咽喉科医が担当することが多いを介した新たなるめまい治療の可能性を感じていが、実際のめまい疾患は多因子の複合体であり、る。

なかなか一通りの治療でうまくコントロールする＜めまいと睡眠障害の関連＞ことができない。
原因、誘因が不明なめまい疾患は環境因子が大ストレス因子と強く関連し、病態がより解明さ、それためまい疾患にメニエール病がある。めまい、の多くはストレス、精神状態の不安定との関与を

難聴、耳鳴を伴い、数時間から数日の発作が頻繁指摘されている。ストレスを抱える、興奮する、に繰り返されるメニエール病は、社会人としてのなど精神状態が不安定になると不眠を誘発するこ生活を営むことができず、患者の精神状態を悪化と は、誰しもが一度は経験したことがあるであさせ、場合によっては自死に追い込むこともある

ろう。めまいや不眠がストレスと強い関連を持つ難病である。病理学的に内リンパ水腫が認められにも拘わらず、これまでめまいと睡眠障害の関連るが、なぜ内リンパ水腫が発生するかは未だ確定に注目した研究は多くない。

的ではない。いわゆる「めまい症」に代わり、われきく関わることは以前より知られており

1），2）

3）

高度成長期の終盤、1,073名の学童の日常生活と心身状態を調査した論文 が国際的に報告され、
4）

われは内耳障害疾患としてこの複雑な病態を持つ
メニエール病の睡眠の状態を追跡した。

習い事などが多い子供はめまいや睡眠障害などのメニエール病患者はしばしばめまいや耳鳴がひ症状を起こしやすいことがわかった。この子供たどいため夜も寝られないと訴える。また、メニ

ちは中高年となった現在もなお、睡眠障害を被っ

エール病患者が、「熟眠すると発作が少ない」ことている可能性が高い。NHK の調査 で、すべてのをしばしば経験する。しかしこれまで、メニエー

年代において年々睡眠時間が短縮しており、そル病患者の睡眠については詳しい追跡はなされなの短縮率は 2010 年の段階で、留まることはない。

かった。メニエール病の誘因にストレスがあるこ

ストレス、精神状態からの観点より報告された論とはしばしば報告され 6）－ 9）、ストレスの指標とし文においてひとつの症状として
「めまい」
が記され

てストレスホルモンの上昇が報告されているが、ることはあるが、「めまい」症例において睡眠の状

ほとんどの研究者はどちらかというとメニエール

5）態を検討した論文は稀である。
めまいとストレス、また、睡眠障害とストレス病発作の結果として現れた現象だと解説している。

10）－ 13）

メニエール病とストレスの関連は古くから言わ＊名古屋市立大学耳鼻咽喉科＆睡眠医療センター（なかやま めいほう・さとう しんたろう）

れており、それにより、多彩な精神症状、例えば不安やうつが出現することも多く報告されてい2

中山・佐藤＝めまいを睡眠医学的にから治療する試み

明日の臨床Vol.28No.1

る 15）－ 19）。メニエール病患者の生活習慣を追跡しこれまで、メニエール病のストレスに対する精た報告 では、約 40% のメニエール病患者に睡眠神療法は、有効であることが多く報告されてい障害がみられると報告されている。Nottingham

る 14）－ 18）。しかしながら睡眠動態を解析すること

Health Profile19）の報告では一般の耳鳴患者に比により、睡眠医療から問題を解決しようとする

べ、メニエール病はより睡眠障害を引き起こす率

試みは見受けない。著者らが着目したメニエール

が高く、また、一般社会への復帰がしにくい傾向

病患者の睡眠病態は複雑であり、直ちにすべてのにあると報告している。近年の報告

9）

では、不眠

解決策を見いだせるものではなく、今後の宿題とは睡眠が欠如している疾患ではなく、昼も夜も興している。そのような中、病態がある程度解明さ奮状態にあり、一日中常に覚醒している可能性がれ、治療効果が認められている睡眠時無呼吸症候あることが知られるようになった。

群と、多くは内耳への虚血病変によって引き起こ

20）

著 者 ら は 終 夜 睡 眠 ポ リ グ ラ フ ィされると言われている内耳障害に着目した。著者（polysonnography：PSG）を行うことにより、初らはメニエール病と睡眠時無呼吸症候群合併症例

めてメニエール病患者の睡眠動態を測定し、報告を抽出し、治療を行えば内耳障害も改善する、とした 。その結果により、次の如く（図１，２）多いう仮説を立て、経鼻的持続陽圧呼吸療法（nasal

種の睡眠障害がメニエール病にみられることがContinuous Positive Airway Pressure：nCPAP）

わかった。つまり１．不眠のため、睡眠時間が短を行ったところ、メニエール病に一定の改善傾向

いと思われていたメニエール病患者は、コントがみられることを報告した 22），23）。

21）

ロールよりも長い睡眠時間を取っていた。２．コントロールに比べ、メニエール病患者の睡眠脳波＜睡眠時無呼吸症候群はめまいの誘因となるか＞

stage2 が著明に延長し、stage3+4 は有意に短縮し睡眠時無呼吸症候群は本人には自覚症状は薄ていた。３．メニエール病患者の覚醒指数は有意

く、通常昼間の傾眠症状より気づく。男性に多に高かった。４．約１−２割のメニエール病患者

く、好発年齢は 40 から 65 歳、この年齢層の約１に睡眠時無呼吸症候群や周期性四肢運動障害が潜割の患者に発症する 24）－ 27）驚くことにメニエール

んでいた。

病患者の年齢分布、また著者らの追跡より得られ

Hypnogram
WK

Sleep Stages

Stage

MVT

*

80

REM

70

Control #1 S1
60

S2

50

S3

Time (hour)
WK

Stage

%

S4

Control
Meniere

40

*

30

MVT

20
REM

10

Meniere #1 S1

0

S2

Stage 1

S3

Stage 2

Stage 3 + 4

REM

S4

Time (hour)

図１ 正常人とメニエール病症例・睡眠脳波の比較

図１．正常人とメニエール病症例・睡眠脳波の比較
正常人と比べ、メニエール病症例は深睡眠が欠損していることが特徴である。

図２．メニエール病患者の睡眠脳波
メニエール病患者の睡眠脳波を分析したところ、stage 2 が有意に延長し、stage3+4 が有意に低下していたことが判明した。

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た睡眠時無呼吸症候群の合併率は、これにほぼ一も 2010 年である。Gallina37）は論文中に睡眠時無呼致する 21）。よってメニエール病に睡眠時無呼吸症

吸症候群が前庭機能に影響を及ぼすことはこれま

候群が合併していることは決して珍しいことではでに報告はなく、世界の研究者はもっと注目するない。しかしながらメニエール病に睡眠時無呼吸べきだと記した。2010 年は睡眠時無呼吸症候群症候群が合併した場合、これまでに知られていなと前庭機能・聴覚機能の関連が解明される幕開け

かった新たなる病態が生じている可能性はある。

とも言えるだろう。著者のグループを含め、今後

前述のようにメニエール病患者は頻繁に、精神世界的にこの分野が解明されて行くことが望まれ症状、不眠を伴うため、その治療目的で精神安定る。

剤や睡眠薬を服用しており、それらの薬剤は精神安定作用がある反面、筋弛緩作用を持ち合わせる＜どのように睡眠治療を行うのか＞ことも多いため 28），29）、もしメニエール病患者に睡眠障害を伴うめまい疾患に対し、治療を行う

睡眠時無呼吸症候群が合併している場合、これら前に注意すべきことがある。めまい患者は不安やの薬物が睡眠時無呼吸症候群を悪化させ、睡眠のうつ傾向のためにベンゾジアゼピン製剤を投薬さ質をさらに低下させる可能性がある。難治性メニ

れていることが多い。ベンゾジアゼピン製剤中期

エール病患者の多くは、めまい発作、ストレス、型〜長期型は半減期が 10 時間以上のものがあり、不眠などの悪循環に陥る可能性がある 。メニその投与によりサーカディアンリズム障害を引き

エール病患者の睡眠障害を考慮することは重要で起こす可能性がある。また、ベンゾジアゼピン製

あるが、睡眠動態を考慮せずに投薬すると逆効果剤の筋弛緩作用により、自覚症状の少ない睡眠時を来す可能性があることを念頭におきたい。

無呼吸症候群が自覚のないままさらに悪化する可14）

メニエール病は結果として内リンパ水腫を認め能性がある。なによりもベンゾジアゼピン製剤のるが、その原因としていくつかの報告で循環障害副作用にめまい、不眠などがあり、投薬中止しな説が示唆されている 30）－ 35）。Gortan30）は超音波ドッ

い限り症状改善は困難である。投薬中の患者は一プラー検査によりメニエール病患者の 28% に椎度薬物を中止し、睡眠治療計画の再構築が必要で

骨脳底動脈循環不全があることを報告した。このある。

ことは Yazawa34）が動物実験でも証明しており、

日本睡眠学会がウェブ上でガイドライン

内耳全体の虚血病変を報告している。Friberg は（http：//www.jssr.jp/data/guideline.html）を 発

メニエール病患者の病理組織所見としてリンパ嚢表した。その治療アルゴリズムの第一は投薬では周囲に血流障害、線維化などの組織病変を報告しなく、症状把握をし、治療の要否判定後、睡眠衛た。

生指導から開始するというものである。薬物投与

33）

睡眠時無呼吸症候群は循環器障害、代謝障害やが必要な場合、第一選択は非ベンゾジアゼピン系

精神神経障害を引き起こすことは知られている睡眠薬から開始し、症状に応じてメラトニン製剤

が、めまいや耳鳴のような神経耳科学的報告はの併用や睡眠薬を変更する。

2010 年まではみられなかった。Sowerby36）はめま睡 眠 の 状 態 を 把 握 す る た め に Epworth

い患者に睡眠調査アンケートを行ったところ、めSleepiness Scale38、Berlin questionnaire39） やまい、昼間の傾眠、不眠症状に強い関連性があPittsburgh Sleep Quality Index（PSQI）40）などのることを見出した。ほぼ同時期に Gallina37）は睡眠アンケートは診断に大変役に立つ。さらに疑わし時無呼吸症候群患者の前庭機能を測定したとこ

い症例については PSG 検査を行い、それぞれのろ、睡眠時無呼吸症候群は末梢のみならず、中睡眠障害に対応をする。

枢性平衡機能障害をも来すと報告した。折しも著者 21）がメニエール病患者の睡眠動態を報告したの

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中山・佐藤＝めまいを睡眠医学的にから治療する試み＜入眠剤のみでめまいが改善した症例＞

明日の臨床

Vol.28

No.1

る追跡が必要である。

男性、65 歳。著明な合併症なし。60 歳で退職した頃よりふわふわするめまいが生じ、複数医療機関受診するも改善せず、2013 年 10 月 4 日当施設初＜最後に＞診。異常眼振みられず、一連の平衡機能検査でもこれまで、そして現在でも、めまいのストレス

正常範囲内。睡眠について問診すると、トイレにに対して、医療者は多剤のベンゾジアゼピン製剤

起きるための中途覚醒が毎晩二度ほどあり、寝付を投与して来た。近年、これらの薬物はその依存きも悪い。これまで内服した薬物を中止し、エス性と副作用により、投与目的とは逆にかえって症

ゾピクロン
（2mg）
１錠のみを眠前に投与。

状を悪化させ、さらに生命予後にも重大な影響を一ヶ月経過した頃の受診でめまい症状がかな

及ぼすことが報告された 41）。めまい改善のためにり改善した。六ヶ月目に行ったアンケート評価で睡眠医療を考慮される際、まずは今ベンゾジアゼ

は、睡眠の質を検出する PSQI、不安やうつを検ピン製剤が投与されていないか。投与されている

出する HAD（Hospital Anxiety and Depression）

場合、その影響によるめまい、睡眠への悪影響をで改善がみられ、特にめまい症状を検出する DHI

説明し、計画的に離脱して頂くことが必要であ（Dizziness Handicap Inventory）
では著明改善し、る。著者らの外来において、ベンゾジアゼピン製

5 年間悩んだめまい症状が改善したことに満足さ剤離脱に成功しただけでめまい症状が軽減した患れた。さらに PSG において、投薬前に 1 サイクル

者が多数存在する。

しかなかった深睡眠が、投与後、3 サイクルに増睡眠薬は第三世代になり、依存性が少ない、副加したことが判明した（図 3）。その後、徐々に薬作用が少ない、筋弛緩作用が少ない、中止時にリ物を減量し、現在では投薬なしでも症状の再発はバウンドが少ない、などのより安全な薬物が次々ない。

と発売されている。しかし投薬する前に、まずはめまい症状が不眠症を誘発したのか、またはそ患者の睡眠状態を詳細に問診し、薬物に頼らないの逆かは不明である。不眠を改善した結果、めま睡眠衛生指導を行うことが必要である。投薬する

いが改善することより、めまいが不眠のひとつの際には適切な投薬を行った上、中止する計画を立症状であることが否めない。両者の関係はさらなてる必要がある。

図３．投薬前（左）と後（右）の PSG
不眠症合併のめまい患者に入眠剤投与したところ、投薬前に１サイクルしかなかった深睡眠が、投与後、３サイクルに増加し、結果的にめまい症状が改善した。

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中山・佐藤＝めまいを睡眠医学的に治療する試み

めまいや睡眠障害のように明瞭に改善し難い疾
患に対して、漫然と効果の薄い投薬を続けるので

5

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8.

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る。睡眠医療は日進月歩で進み、今では睡眠動態

9.

Takahashi M, Odagiri K, Sato R, et al. Personal factors

が容易に可視化することができるようになった。

involved in onset or progression of Ménière's disease

より多くの医療者が睡眠医療に興味を持ち、治療

a n d l o w - to n e s e n s o r i n e u r a l h e a r i n g l o s s .

の上で役立てて頂けることを祈っている。

Otorhinolaryngol Relat Spec 2005;67:300-304.

O RL J

10. Green JD Jr, Verrall A, Gates GA. Quality of life
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117:1622-1628.

当施設のめまい・睡眠医療に献身的に従事されている有馬菜千枝医師、蒲谷嘉代子医師、福井文子医師、安東カヨコ技師、中野那津子技師、梅村佳世技師、岡崎涼研究員、西本敏史研究員に深謝します。

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