別添１－２※本票（別添１－２）は公表資料として活用する。
（取組状況に応じて随時，修正するものとする）。

令和３年度茨城県医療提供施設等グループ化推進事業計画（報告）書※これから在宅医療への参入又は拡充に取り組む医療機関等の連携強化を支援する取り組みについて記載するものとする。
なお、必要に応じ、後方支援病院や在宅医療専門診療所（機能強化型在宅療養支援診療所を含む）などの支援（補完）を得て、在宅医療を提供する切れ目のない診療体制の仕組みづくりに取り組むものである。
【地域で支え合う医療機関等の連携体制を構築するために必要な３つの取組】

取組事項

１

取組内容

取組目標
（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取組）

これから在宅医療 記載のポイント（調整を行う者の明確化、打ち合わせ等の開催頻度、体制づくり）
への参入又は拡充 ・小田内科クリニック、飯村医院、小倉医院が在宅医療を行っている利用者に対し、主治医が対応できに取り組む医療機 ない事情が発生した場合に代わりに対応できるように、それぞれの医療機関においてそれぞれの院長を関等の連携強化を 調整窓口として、相互に協力し合う体制を継続します。また、平成 30 年度に購入した携帯型エコー、ポ図るための取組
ータブル心電計は、今後も管理を輪番とし活用をしていきます。
・緊急時は後方支援病院である筑波中央病院、いちはら病院、在宅療養後方支援病院である筑波記念病※グループ内の取組 院と連携して地域医療の充実に努めます。
に関すること。
・訪問看護ステーションと連携をとることにより、訪問看護指示書、訪問看護報告書での連携以外に、在宅で療養を行っている利用者の病状の変化を早期に把握し、早期に対応できるように、その都度連携医療機関に報告し、指示を仰ぎます。
・小田内科クリニック、飯村医院、小倉医院において在宅医療を利用している利用者に訪問看護が必要になった場合には、原則としていちはら訪問看護ステーション、筑波メディカルセンター訪問看護ふれ
あいサテライトなのはな、訪問看護なかよし、つくば訪問看護ステーションに依頼します。また、訪問看護を希望する利用者が訪問診療や往診を必要とする場合には、原則として各訪問看護ステーションがグループの医療機関の医師に相談します。
・連携医療機関において定期的（1 回/3 箇月）に症例検討会や、地域勉強会を行う事を継続します。
・これから新たに在宅医療に取り組もうとする医療機関があった場合は相談に乗り、医師会を通じて取り組みを支援していきます。
・小田内科クリニック、飯村医院、小倉医院、筑波中央病院、いちはら病院、筑波記念病院、各訪問看
護ステーションは電話、ファックス、メールで連携をとっていきます。（一部 MCS を使用）
２

現状
（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

実
績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

つくば市医師会＊¹

小田内科クリニック

小倉医院

飯村医院

筑波中央病院＊²

いちはら病院＊2

院
筑波記念病院＊3

訪問看護ふれあいサテライトなのはな
いちはら訪問看護ステーション

訪問看護なかよし

つくば訪問看護ステーション

在宅医療を提供す 記載のポイント（調整を行う者の明確化、打ち合わせ等の開催頻度、グループ内の取組課題を地域に提案）る連携体制として ・新たに小倉医院とつくば訪問看護ステーションが参入することにより、在宅医療をカバーできる地域必要な拠点機能を が広がります。その周知を患者へしていきます。
担う取組・連携する各医療機関において、地域包括支援センター等との連絡をすることで地域における日常の取組課題について、各医療機関が持ち回り形式で打ち合わせ会を行います。
※地域との連携に関 ・地域包括支援センターが受ける相談のうち、診療や医療に関する相談について対応します。
すること。
・連携する各医療機関内において解決が難しい課題については、地域課題として「地域ケア会議」へ提案してまいります。
・多職種とともに在宅医療に関する症例検討会、地域勉強会を開催します。

症例検討会
0回
地域勉強会
0回
打ち合わせ会 0 回

症例検討会
地域勉強会
打ち合わせ会

3回
3回
4回

症例検討会
地域勉強会
打合わせ

3回
3回
4回

３

在宅医療についての普及啓発活動等の取組

記載のポイント（主催、誰が・誰に対して行うのか、開催頻度、取組内容）
・地域住民を対象とした在宅医療・かかりつけ医の重要性・ＡＣＰの普及啓発やイベント等に必要に応じて参加するとともに、パンレットやホームページを活用して在宅医療について周知していきます。
・つくば市と連携して、医療介護連携推進会議での協議を経て、グループの存在や取り組みを住民に周知します。
・在宅医療をテーマとしたパンフレットを購入し、各医療機関で実施する訪問看護普及のイベントで通院している患者・家族や在宅医療を受けている患者・家族等に配布することで、普及活動を行います。
・各クリニックの玄関にポスターを掲示し、地域の方に訪問看護普及イベントを告知します。
・イベントはコロナ感染対策をして人数は 15 人以内（待合室と同様の対策）にします。

地域勉強会0回

地域勉強会 3 回
地域勉強会 3 回
（各クリニック 1 回） （各クリニック 1 回）
ポスター掲示、パンフレット配布*ホームページ掲載予定※「参入促進・連携（グループ化）の取組効果」の公表の取扱について，１から２の事項については個々の医療機関の情報は公表せず，連携する医療機関内の合計数を公表する。また，３の事項（死亡患者数）については公表の対象とせず，医療機関からの報告のみとする。

【参入促進・連携（グループ化）の取組効果】
１ 在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）
医療機関名※医療機関ごとに記載
在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）

現状（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

取組目標（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取組）

10 月〜3 月

実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

・飯村医院

46名

46名

58名

・小田内科クリニック

27名

28名

27名

・小倉医院

4名

5名

4名

名
連携する医療機関内の合計

77名

名

79名

名

89名

※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数（※実人数を記載）を記載。
２

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計回数
医療機関名※医療機関ごとに記載

現 状（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

取組目標（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取組）

10 月〜3 月

在 宅 に 赴 い て ・飯村医院
診療（往診、訪 ・小田内科クリニック
問診療）する合・小倉医院
計回数

合計回数:279 回(うち往診：108 回、訪問診療:171 回)

合計回数:290 回(うち往診:100 回、訪問診療:190 回)

合計回数:316 回(うち往診:93 回、訪問診療:223 回)

合計回数:169 回(うち往診:23 回、訪問診療:146 回) 合計回数:170 回(うち往診:23 回、訪問診療:147 回) 合計回数:173 回(うち往診:18 回、訪問診療:155 回)

合計回数: 11 回(うち往診: 5 回、訪問診療: 6 回) 合計回数: 12 回(うち往診: 6 回、訪問診療:6 回)
合計回数:連携する医療機関内の合計回(うち往診:回、訪問診療:回) 合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

合 計 回 数 :15 回 ( う ち 往 診 :4 回 、 訪 問 診 療 :11回)回) 合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)

合計回数:459 回(うち往診:136 回、訪問診療: 合計回数:472 回(うち往診:129 回、訪問診療: 合計回数:504 回(うち往診:115 回、訪問診療:323 回)
343 回)
389 回)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計回数を記載。
３

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）
医療機関名※医療機関ごとに記載

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数に占める死亡現 状（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

10 月〜3 月

実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

・飯村医院

死亡患者数:

8 名(うち医療機関以外:8 名)

死亡患者数:

4・小田内科クリニック

死亡患者数: 4 名(うち医療機関以外:3 名)

死亡患者数:

4 名(うち医療機関以外:・小倉医院

死亡患者数:4 名)

死亡患者数:

1・死亡患者数:名)

死亡患者数:

連携する医療機関内の合計

死亡患者数:16 名(うち医療機関以外: 15 名)

死亡患者数:

患者数

4 名(うち医療機関以外:名(うち医療機関以外:9名(うち医療機関以外: 4名)

2 名)

名(うち医療機関以外: 1 名)
名(うち医療機関以外:名)

名(うち医療機関以外:7 名)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）を記載。
４ グループ化した医療機関が後方支援病院等（グループ内外問わず）への在宅医療患者の診療の紹介数、急変時の受入数及び後方支援病院等からの逆紹介数
現状（グループ化前（Ｒ２年度（Ａ）））
紹介

取組目標（令和３年度）実績（グループ化後（Ｒ３年度（Ｂ）））

差（Ｂ）－（Ａ）

数

9件

15 件

9件件

急変時の受入数7件

10 件

7件

件

逆

10 件

10 件

4件

件

紹介数