秋田県公衆衛生学雑誌 第 9 巻 第１号 2011 年 12 月

こころの健康の社会的決定要因と自殺対策－J-AGES／ベンチマークをもとに
近藤
日本福祉大学克則

健康社会研究センター

１．はじめにる自殺と関連を示し，②自殺に先行する指標

2本シンポジウムのテーマ「自殺対策の効果で，かつ実際に自殺する人数よりも多くの人評価と展望」を考える時，その背景にある「こに見られるものを中間アウトカム指標としてころの健康」は自殺の原因としてだけでなく，用いる方法である．うつなどの「こころの健中間評価指標としても重要である．なぜなら康」指標は，これらの条件を満たしている健世界の中でも自殺が多く，全国で年間 3 万人康指標である．うつについては多くの研究がを超える自殺が続いている日本においても，なされ自殺に先行していることや（用いる診人口 10 万人あたりでみると年間 25 人前後に断基準や尺度によって異なるが）5 から 25%見られる事象だからである．市町村の人口規もの人に観察される．さらにうつに関連する

模（2005 年）をみると 751 ある市のうち最要因も解明が進み，社会的決定要因の重要性も多いのは人口規模 5～10 万人（248 市）で，が指摘されている．それらを「見える化」（評1456 町村では，1～2 万人規模（432 町村）価）することは，評価・根拠に基づいた対策が最も多い．つまり，多くの市町村にとって立案や，自殺対策の効果の検証を進める上で，は，自殺者数は年間でも数人～20 人程度に見重要な指標になり得るものである．

られる比較的少ない事象である．仮に自殺率

そこで本報告では，「こころの健康」とそのを 1 割抑制するのに成功した市町村があった

社会的決定要因に着目して，筆者らが取り組としても前年度に比べると 1～2 人の減少でん で い る J-AGES （ Japan Gerontologicalあり，これでは誤差範囲内の変動との区別がEvaluation Study,日本老年学的評価研究）プ難しく効果の評価ができないからである．

ロジェクトとベンチマーク研究をもとに，与現実的な代替策は，①最終アウトカムであえられたテーマについて考える．

表１．効果的な自殺対策
１．政策形成（plan）
１）社会問題化：13 年間 3 万人／年以上
２）政策介入への合意：自殺対策基本法
３）エビデンス探し／づくり
関連要因の探索・検証
４）政策立案等
２．政策介入（do）
３．政策評価（check）
４．政策プロセス改善（action）

受付 2011.12.3 受理 2011.12.10〒460-0012 名古屋市中区千代田 5-22-35

3秋田県公衆衛生学雑誌 第 9 巻 第１号 2011 年 12 月

２．政策マネジメント・サイクルから見た自なる．それが政策介入のプロセスと効果（ア殺対策の課題ウトカム）の評価が求められる理由である．

政策形成（plan）→政策介入（do）→政策効果を検証し，効果の大小や影響する要因を評価（check）→政策プロセスの改善（action）評価・分析し，政策そのものやそのプロセスというマネジメント・サイクル（表 1）をもを改善することで，より大きな効果が期待でとに，効果的な自殺対策を考える．

きる．

まず「政策形成」の段階は，自殺が社会問

これらのいずれのプロセスも重要だが，こ題化し政策介入への合意がなされなければ始

こでは研究者が貢献すべき「評価」に関わるまらない．日本においては，すでに 13 年間 3ものとして，エビデンスづくりと政策評価の万人/年以上の自殺が見られ，政策介入すべき２つについて述べる．

社会問題として合意がなされ，「自殺対策基本法」が成立し，それに基づく政策介入がなさ

３．政策立案のためのエビデンスづくりれるようになっている．次の「エビデンス探―リスク要因の解明し／づくり」の段階では，政策形成の根拠と自殺のリスク要因として知られる「うつ」なるような関連要因の探索・検証が望まれる．のリスク要因に関するエビデンスづくりは意

現実には，科学的な方法で十分な信頼性や妥外に難しい．例えば，図 1 に示すように，う当性が認められた根拠は限られており，入手つ状態は低所得層に多いことが知られている

可能な範囲の根拠に基づいて政策が立案され1, 2) ．しかし，横断分析による知見では，低る．

所得がうつ状態に先行するとは限らず，うつそれらが効果的であるためには，政策が正状態になったために失業して，低所得なったしいこと（効果が期待できる）だけでは不十影響など「逆の因果」を含んでいる．つまり，分である．良い政策でも，それが正しく（効横断調査にとどまっていては，リスク要因の果的に）行われなければ効果は小さいものと推測はできても，その因果の解明は進まない．

図１． 所得とうつ状態の関係

4

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図２． 研究デザイン：パネル調査とコホート研究

この限界を超えるためにはコホート研究に＜縦断研究の例＞代表される縦断研究が必要となる．コホートAGES（Aichi Gerontological Evaluation

研究では，ベースライン調査で曝露要因を調Study,愛知老年学的評価研究）プロジェクト

べて，エンドポイントを（死因別）死亡とし1, 3) の 2003 年と 2006 年調査データを結合して，（死因別）死亡のリスク要因を探索・検証たパネル調査データを使ってうつのリスク要するものが多い．そのような研究によって，因を分析した 4) ので，その結果を紹介する．

うつが自殺を始め多くの（不）健康リスクで対象は，2003 年時点で要介護認定を受けていあることが示されてきた．しかし，それだけなかった 65 歳以上の高齢者 9702 人である．

では早期からの自殺予防対策―うつ予防には2006 年に同じ対象者に追跡調査を行ったと不十分である．直接死因としてうつが死亡個

ころ，2 時点とも回答してくれたのは 7863

票に記載されることはごくまれであるため，人（回答率 81％）であった．エンドポイント（死因別）死亡をエンドポイントとするコを高齢者尺度（GDS 15 項目版） 5) で評価しホート研究では，うつのリスク要因を解明すたうつ傾向（GDS＞＝5）とする場合，2003ることはできない．それを解明するには，エ年時点ですでにうつ傾向（2564 人）であった

ンドポイントをうつとする必要があり，そのり，精神疾患ありと回答した者（69 人），2006

ためにはエンドポイントとしてのうつを診調査で GDS のいずれかの項目に無回答なた断・評価するための独自調査が必要となる．

め欠損値があった 609 人を除くと，分析対象エンドポイントとは別に，その前段階（ベー者は 3464 人にまで減少する．

スライン）の曝露要因の情報が必要なので，分析の結果，2006 年調査で尋ねた過去一年少なくとも同じ人について 2 時点の調査を行間のネガティブ（ストレスフル）・ライフイベう必要がある．このような 2 時点の調査デーントあり（男女），後期高齢者（女のみ）で有タを結合した調査・研究デザインをパネル調意にうつが多く見られ，逆に 2003 年時点の査などと呼ぶ（図 2）．

ストレス対処能力（SOC）が高い（男女），5秋田県公衆衛生学雑誌 第 9 巻 第１号 2011 年 12 月

図３． 40-50 代の自殺者数と完全失業率

主観的健康感が良い（男のみ），趣味あり（男1000 人の自殺者の実態調査にもとづく自のみ），友人と会う頻度が月に 1～2 回以上（男殺実態白書 2008 7) によれば，自殺時に抱えのみ）などで 2006 年のうつは有意に少なかっていた「危機要因」数は一人あたり平均 4 つた．都老研式活動能力指標，ソーシャルサポーで，「危機要因」全体のおよそ 7 割が上位 10

ト，地域組織への参加，教育年数，等価所得，要因に集中していたという．その 10 要因と婚姻状況を同時投入したがこれらでは有意なは，①うつ病、②家族の不和、③負債（多重関連を認めなかった．

債務＋連帯保証債務＋住宅ローン＋その他）、

また，自殺やうつとは異なる指標だが健康④身体疾患（腰痛＋その他）、⑤生活苦（＋将

寿命の喪失（死亡または要介護認定）をエン来生活への不安）、⑥職場の人間関係（＋職場ドポイントに，そのリスク要因を AGES プロのいじめ）、⑦職場環境の変化（配置転換＋昇ジェクトの要介護認定を受けていない

進＋降格＋転職）、⑧失業（＋就職失敗）、⑨

10,342 人を 4 年間追跡して分析してみた．や事業不振（＋倒産）、⑩過労である．自殺の 10

はりストレスフル・ライフイベントである配大要因が連鎖しながら「自殺の危機経路」を偶者との死別経験者で健康寿命の喪失リスク形成しており，その最終段階に位置づくのがは高かった．ただし，社会的（情緒的）サポーうつであったという．これらを見るとうつなト源の数の多さで比べると，情緒的サポート

どのこころの健康には多くの社会的決定要因源が多い人ではそのリスクが緩和されていたが絡んでいることが確認できる．40-50 代の6) ．これらのことから，ストレスフルなライ自殺者数の推移と完全失業率の推移（図 3）

フイベントが，うつや健康寿命喪失のリスクを見ると，両者の間には関連が見られることであり，社会的ネットワークやサポートは健からもそのことがわかる．

康に保護的に働くと考えられる．

海外に目を向けると，世界精神医学会（WPA）「老年精神医学・気分障害」部門が＜こころの健康の社会的決定要因＞

多くの文献をレビューして，「高齢者うつ病診6

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療のガイドライン」 8) にまとめている．それ集が進められているものである．介護保険のによれば，うつのリスク要因として，近親者・政策評価のためのシステムの開発をめざして重要な他者（ペットを含む）の喪失，大きなおり，その一環として介護予防に一つの重点経済的危機などのライフイベント，慢性的なを置いているため，うつに関わる個票データ

ストレス，健康や可動性の衰え，社会的な孤が，27 自治体の 7.9 万人の高齢者から集めら

立，社会経済的能力の低下，夫婦関係の問題れている．これをこころの健康指標として，などがあげられている．一方，予防因子とし自殺対策の効果評価のためにも活用しようとて，社会的サポートをあげ，専門職のネットいうものである．

ワークの調整役と見なせるケアコーディネー

ベンチマーク・システムとは，多面的な指ター配置も有効とされている．こころの健康

標群の数値を①市町村間，②市町村内の小地には多くの社会的決定要因が関与しているこ域（例えば小学校区）間，③モデル事業群ととは， 確立していると言ってもよいであろう．

擬似的対照群間，④異時点間（経時的変化）

自殺率が国によって大きく異なっていることなど，他の基準（ベンチマーク）との相対比は，そのリスク要因も国によって異なってい較ができるシステムのことである．ベンチ

る可能性があることを意味する．今後日本でマークのねらいは，「見える化」を進めること

もパネル調査などの研究デザインによる検証

で，①それぞれの長所や重点課題を発見しやを積み重ね，自殺やそのリスク要因であるうすくすること．②指標から見て参照すべきとつ，さらにうつのリスク要因や予防的な要因思われるところの特徴や要因を，そうでないについて，社会的な要因も視野に入れたエビところと比較することで探り改善策のヒントデンスづくりが望まれる．

を得ること．③それらのエビデンスに基づき，やり方を改善した後も定期的な観察データを

４．自殺対策の効果評価集積し，やり方の異なる他地域などと比較す

2 つ目の課題として，自殺対策の効果評価ることで変化や効果を検証すること．④さらについて考える．公衆衛生モニタリングレに複数の方法で費用と効果を比較検証して費ポート委員会は，その最初のレポートとして用対効果の良い方法を見出すこと，など，政「経済変動期の自殺対策のあり方について」

策マネジメント・サイクルの各段階において9) を発表した．そこで掲げられている 3 つの有用な情報を蓄積・活用できるようにするこ

提言には，①失業者の自殺対策の強化，②多とである．

様な人々が生きやすい社会の形成など，こころの健康の社会的決定要因に着目した政策介＜ベンチマークの試み＞

入と共に，③自殺対策の効果評価において，対象自治体は，愛知県の自治体を中心としAGES （ Aichi

Gerontological関連指標の全国的モニタリングを実施するこて い たとが掲げられている．

Evaluation Study,愛知老年学的評価研究）プ
ロジェクトから全国（北海道，東北，関東，＜ベンチマーク・システム開発のねらい＞

東海，近畿，中国，九州，沖縄）に展開し，その具体的なイメージを示すことを意図し協力が得られた 27 自治体（22 介護保険者）て，J-AGES プロジェクトのデータを用いたである．要介護認定を受けていない高齢者をベンチマークを試みているので紹介する．こ

対象とし，人口規模の小さい自治体では全数，のデータは厚生労働科学研究費補助金（長寿人口規模が大きい自治体では 5000 人以上を科学総合研究事業）「介護保険の総合的政策評無作為抽出した．A4 で 12 ページのほぼ同じ価ベンチマーク・システムの開発」（H22-長調査票を用いた郵送調査（沖縄のみ留め置き

寿-指定-008）などに活用するために現在も収調査）で，介護保険者である市町村の介護保7

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険課などとの共同研究として行った．うつ尺

期高齢者に分け，縦軸にうつ(GDS>10)と判度としては，高齢者うつ尺度（GDS15 項目定された人の割合を，横軸に趣味の会に参加版） 5) を用いた．介護保険者が小地域単位でしていると応えた人の割合を取ってある．上

介護予防の課題を評価したり，事業計画を立述したように，うつの予防因子として社会的案・実施・評価するのに活用することを意図

サポート・ネットワークが報告されているた

しているため，小学校区データの提供も受けめ，その提供源になりそうと考えて趣味の会て，小学校区単位で高齢者の何％にうつが見への参加割合を見てみたものである．その結られるのかを算出した．

果，趣味の会への参加割合が高い地域ほど，

図 4 では，白黒表示だが，実際にはカラー印

うつと判定される人が少ない傾向が読み取れ刷で，うつ状態と判定された人が多くなるほる．今後，個人レベルの属性を調整しても，ど赤く，少なくなるほど緑色に，小学区を塗このような関連が残るのか，他の組織への参り分けて示した．これによってうつが集積し加でも似たような関連が見られるのかなどをている地域が見えるようになる．実際に，保検討することが課題となる．さらには，重点健師に見てもらったところ，「この赤い地域は地域を対象に，自殺対策の取り組みを進めた自殺が多いところ」という声も聞かれており，後に，追跡調査によってその地域でうつの割自殺対策の重点地域の設定に役立つと期待で合が減少してくるのかどうかをみることで，きる．また，対象市町村を分析単位とした地

自殺対策の効果評価の一つになると期待して域相関分析で関連要因を探索した結果の一例いる．

を図 5 に示した．対象者を，前期高齢者と後図４．老人用うつスケール 10-15 点の者の割合（後期高齢者）

8

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図５．趣味の会への参加とうつ(GDS>10)

助金の基盤研究 S クラス（5 年間で 2 億円ま５．期待される評価の強化
以上紹介したような政策立案や評価に役立で）でも心細いような大型研究プロジェクト

つことを意図した政策疫学研究を進めてきたが必要なことを意味している．長期縦断研究

経験からわかったことは，「エビデンスに基づを支える事務局やマルチレベル分析も行えるく政策」に寄与する研究を進めるには，大型研究人材の育成の必要性も考えると，数人のの研究プロジェクトが必要なことである．

研究者や一大学で行える規模のものではない．

冒頭でも述べたように，自殺は人口 10 万例示したうつと判定される人の割合を指標

人当たり約 25 件なので，例えば，約１万人としたベンチマークに必要なデータ収集も，の対象者を 4 年間追跡するコホート研究でも，大変な手間と費用がかかるものであるが，実自殺者は約 10 人にとどまる．1 万人では，自は高齢者に限ればほぼ全ての市町村が既に殺をエンドポイントとしたコホート研究にはデータを持っている．ほとんどの介護保険者

小さすぎる．うつをエンドポイントにしたパが，介護予防のための「基本チェックリスト」

ネル調査でも，紹介したように 2 時点とも回を郵送調査や健診時に用いており，この基本答が得られた人に限定し，ベースライン時のチェックリストには「うつ５項目」が含まれうつがなかった者に限定すると，ベースライているからである．これを保険者から提出しン時の対象者が 1 万人でも実際に分析対象者てもらう仕組みができれば，例示したようなになるのは 4000 人を切ってしまう．これら

ベンチマークとそれを用いた分析は，すぐにのことまで考えると，自殺をエンドポイントもできる条件がある．ただし，多くの保険者としたコホート研究による科学的根拠をえるがデータを提供してくれるためには，高い信ために，10 万人規模の対象者を追跡すること頼が得られる機関や学会などが，データの受が必要になる．費用が安い郵送調査でも一票け入れ先となる必要がある．

当たり 1000 円程度は必要であり，10 万人当

科学的な方法による自殺の評価のためには，たり 1 億円規模，面接調査ならその数倍の研大規模縦断研究でもベンチマークの開発でも，究費が必要になる．さらにその事務局を支え学会や国による大きな支援や主導が望まれる．

る人件費まで考えると，これは科学研究費補9秋田県公衆衛生学雑誌 第 9 巻 第１号 2011 年 12 月

J Geriatr Psychiatry Neurol 4: 173-8, 1991

謝辞
本報告で紹介した研究には，私立大学戦略

6) 近藤克則,大塚理加: 高齢期における配偶的研究基盤形成支援事業（文部科学省），並び者との死別経験が健康に及ぼす影響とソーに厚生労働科学研究費補助金（長寿科学総合シャルサポートの効果に関する研究. 厚生労研究事業）「介護保険の総合的政策評価ベンチ働科学研究費補助金（長寿科学総合研究事業，マーク・システムの開発」（H22-長寿-指定主任研究者近藤克則，H22-長寿-指定-008）-008）の助成を受けた．記して深謝します．

研究班，: 「介護保険の総合的政策評価ベンチマーク・システムの開発」平成 22 年度 研

文献究報告書. 217-221. 217-221. 20111) 近藤克則編. 検証『健康格差社会』－介護7) ライフリンク: 自殺実態白書. 特定非営利予防に向けた社会疫学的大規模調査. 医学書

活動法人自殺対策支援センターライフリン院. 2007

ク,2) 近藤克則: 健康格差社会－何が心と健康

http://www.lifelink.or.jp/hp/whitepaper.htm

を蝕むのか. 医学書院, 2005

l, 2008

3) Nishi A, Kondo K, Hirai H, et al.: Cohort8) Baldwin RC, Chiu E, Katona C, et al.:profile: the ages 2003 cohort study in Aichi,

Guidline on Depression in Older People -Japan. Journal of epidemiology 21: 151-7,Pracising the Evidence.

2011

Ltd.2002, 鈴木映二，, 藤澤大介， and 大野4) 三澤仁平,近藤克則: うつ発生の背景因子

裕の解明－AGES パネルデータから見えるもの.

南江堂，2003.

日本公衆衛生雑誌 58: 376, 20119) 日本公衆衛生学会

5) Burke WJ, Roccaforte WH,Wengel SP:

グレポート委員会: 経済変動期の自殺対策のThe short form of the Geriatric Depression

あ り 方 に つ い て . 日 本 公 衆 衛 生 雑 誌 57:

Scale: a comparison with the 30-item form.

415-418, 201010Martin Dunitz

監訳: 高齢者うつ病診療のガイドライン．
公衆衛生モニタリン