2017 年 6 月 25 日

丹村＝「患者中心の医療」から考える糖尿病診療―質の良い糖尿病管理を目指した治療―

1

臨床経験

「患者中心の医療」から考える糖尿病診療―質の良い糖尿病管理を目指した治療―
丹 村 敏 則 ＊はじめに
最 近 の 糖 尿 病 診 療 の キ ー ワ ー ド は「Patient-

図１ 血糖日内変動：A と B は、同じ７％でも中身が異なる

Centered Approach 」と言われる。これは、患者の価値観を重視し、尊重することであり、私達医療者には、それに対応することが必要である。しかし、これは、様々な臨床の場で従事する多くの医療従事者の方々が、「すでに、以前から実践してきたこと」と感じられるであろう。
「患者の、そばに寄り添って、患者を見て、話を聴いて、手に触れて、心に触れて、共感して、患者が元気になることを信じて、医療を実践していく」……このことは、私たちが意識的、あるいは無意識的に実践してきた「患者中心の医療」
そのものではないだ（図１）で A、B が HbA1c が同じ 7% でも、A は変動

ろうか。今、改めて、キーワードとして「Patient-が大きい 7%、Ｂは血糖変動が少ない、なだらか

Centered Approach 」を聞くことで、私たちの意

曲線の 7% であった場合、A と B では「空腹時の無識的、無意識的に漠然と実践してきた私たちと患

自覚性低血糖」「夜間の無自覚性低血糖」の出現の者との関わりについて、再認識、再確認させてく

危険性は異なる。すなわち、変動の大きい A はれたように考えられる。

危険性が大きく、変動の小さい B は危険性が少な

ここで、私たちができることは、まず、質の良い、と考えられる。

い糖尿病管理の実現である。そして、このため今回、無自覚性低血糖を予防し、質の良い糖尿には、質の良い HbA1c の実現が重要である。で病管理の実践について、具体的な症例から実践的

は、質のよい糖尿病管理、質の良い HbA1c とはに活用できる対策について述べる。

何であろうか？

最近、無自覚性低血糖（とくにインスリン、SU 剤で治療中の時に多い）による心

Ⅰ：質の良い糖尿病管理のめやす

血管エベントの発生、突然死の発生が増加すると具体的には、次の３つのめやすがある。

いわれ、心血管合併症の予防のために、重症低血（1）血液検査のめやす糖を回避することが重要とされている 1）。また、（2）自覚症状のめやす

重症の低血糖は認知機能低下のリスクを増大する（3）治療内容のめやすため、個々の症例において薬物治療の工夫が必（1）血液検査のめやす要といわれている 2）3）。たとえば、血糖日内変動

日常診療の血液検査で、質の良い糖尿病管理を実現するために、夜間無自覚性低血糖（隠れ低血＊愛知県厚生連知多厚生病院副院長、内分泌糖尿病部長、保健事業部長（にむら としのり）
キーワード：質の良い糖尿病管理、患者中心の医療、CGM糖）の存在の推定に役に立つものには、次の 5 つのめやすがある。

2

丹村＝「患者中心の医療」から考える糖尿病診療―質の良い糖尿病管理を目指した治療―① CGM（Continuous Glucose Monitoring）
（24

明日の臨床

Vol.29No.1

最近は清涼飲料水を飲むと元気が出るので大好きになった！」「夜中に無意識で冷蔵庫の食べ物を食

時間持続血糖モニター）②血糖日内変動

べていることがある。」などの訴えがある時、無自③SMBG（Self Monitoring of Blood Glucose）（血

覚性低血糖が存在して、この低血糖に対する自己防衛反応の結果として、このような嗜好の変化や糖自己測定）④ 1,5AG（anhydroglucitol）

食欲の変化が生じた可能性がある。

⑤血糖（空腹時、随時）と HbA1c の乖離（3）治療内容のめやす

質 の 良 い 糖 尿 病 管 理 を 実 現 す る た め に は、

日常診療で、質の良い糖尿病管理を実現するた

HbA1c の「量」だけでなく、24 時間の血糖の変動

めに、夜間無自覚性低血糖（隠れ低血糖）の存在を考慮した「質」が重要であると言われている 。

の推定に役に立つものには、治療内容のめやす

24 時間の血糖変動を連続的に把握する、24 時間がある。これには使用している薬剤が相当する。

持続血糖モニター（CGM）が重要である。治療をすなわち、インスリンや SU（sulfonyl urea）薬は工夫することで、夜間や日中の無自覚性低血糖

低血糖がおこる可能性があり、DPP4（Di Peptidylの改善したことを CGM で確認した報告もある 5）

Peptidase- Ⅳ）阻害薬、メトホルミン、ピオグリ

6）。ただ、CGM は、全員には実施することは困難

タ ゾ ン、 α -GI、GLP1 阻 害 薬、SGLT ２（sodiumである。以前から臨床現場で使用されている血糖

glucose cotransporter ２）阻害薬などは単独では日内変動や SMBG（血糖自己測定）は、現在も有

低血糖はおこりにくく、グリニド系はこれらの中効に活用されている。また、高血糖に伴う尿糖排間に位置すると考えられる。

4）泄により尿細管からの 1,5AG（anhydroglucitol）の再吸収が競合阻害を受け、血中 1,5AG 値が低下するため、1,5AG が CGM から得られた血糖変動のⅡ：質の良い糖尿病管理の治療の実際
具体例を次の（1）（2）（3）（4）の 4 つに分類して、指標と良い相関にあるため、質の良い血糖コント

具体的症例を示す。

ロールを目指すために、HbA1c とともに 1,5AG を（1）インスリン療法

活用することが有用である 。日常診療で、診察（2）グルカゴン対策

数回に１回程度、1,5AG を測定することで HbA1c（3）内服薬の活用の「質」の評価ができる。さらに、平均血糖が、（4）高齢者糖尿病対策（HbA1c － 2）× 30 で近似値となるため、血糖と（1）インスリン療法

7）

HbA1c の間に乖離がある場合、無自覚性の高血インスリン治療中に、無自覚性低血糖による心糖、あるいは低血糖が生じている可能性が考えら

血管イベントの発生、突然死の発生が増加するとれる。

いわれ、無自覚性低血糖を回避することが重要と（2）自覚症状のめやすされている。この低血糖回避のため、インスリン

日常診療で、質の良い糖尿病管理を実現するたが必要以上に多くならないようにすることが重要

めに、夜間無自覚性低血糖（隠れ低血糖）の存在のである。

推定に役に立つものには、患者の自覚症状のめや症例１：63 歳、女性。最近はインスリン療法ではすがある。これは、嗜好の変化や食欲の変化が相BOT 療法（Basal Supported Oral Therapy）が良当する。それまでに認められなかった、嗜好の変く活用される。これは、持効型インスリン製剤 1化や食欲の変化が急激に生じた時、いろいろな原

回注射法とも言われ、内服薬と持効型インスリン因が考えられるが、この原因のひとつに、「無自覚

注射との併用である。1 日に 1 回一定の時間に注性低血糖の存在」
が考えられる。

射をすればよいため、外来でも導入が容易で、初

たとえば、「以前は、清涼飲料水が嫌いだった。

めての人でもインスリン療法を始めやすい方法で2017 年 6 月 25 日

丹村＝「患者中心の医療」から考える糖尿病診療―質の良い糖尿病管理を目指した治療―3ある。持効型インスリンは、以前は、その持続効

多施設のデータで明白である。GLP1 受容体作動

果発現時間が 12 時間～ 36 時間の幅があったのが、薬の併用で、たとえ少量であっても、インスリン

ほぼ 24 時間で安定し、また、より平坦で持続的を減量することができたら、それが無自覚性低血な薬物動態および薬力学プロファイルを示す新し糖の予防につながるといわれ 12）、GLP1 受容体作動いタイプの持効型インスリン注射が開発され、そ薬を活用することが、きわめて重要でかつ必要なの有効性を述べる報告もある 。症例１では、グことは明らかと考えている。

8）

ラルギンを新しいタイプのグラルギン（300U/ml）

高血糖の病態をおこしている一部はグルカゴンに変更することで、1,5AG が 2μg/ml から 5 以上の異常反応（糖尿病で治療中の患者では、低血糖に上昇し、「血糖なだらか曲線」の達成が示唆され時にグルカゴン分泌低下し、低血糖が遷延し、高た。

血糖時にグルカゴンが分泌増加し、高血糖が持症例２：64 歳、女性。2 年前に糖尿病治療を自己続、悪化するという反応）といわれている。この中断し、今回、足の壊疽で整形外科入院し、手とき、インスリンだけで、高血糖を是正しようと術目的で内科で糖尿病治療を開始した。随時血糖すると、インスリン量は必要量を超え、無自覚性219mg/dl,

でインスリン強化療

低血糖の原因となるため、グルカゴン異常反応を法（持効型インスリン 1 日 1 ～ 2 回と超速効型イン是正するために GLP1 受容体作動薬を併用するこ

スリン 1 日 3 回使用する治療法）を開始した。こことで、使用インスリン量が減量でき、突然死や心では、超速効型インスリン 4 単位毎食直前、持効

血管エベント発生、認知症進行などが予防可能と型インスリン 12 単位、朝 1 回に GLP1 受容体作動なるものと考えている。ただし、GLP1受容体作動薬 10μg1 日 1 回を使用した。この GLP1 受容体作薬は、本来、食欲抑制や体重減少を目的に使用さ動薬を併用することで、使用するインスリン量はれることが多く、この使用で、とくに高齢者で、従来に比して少ない量で血糖コントロールが可

嘔気、食欲低下が生じることが少なくない。この

能となった。高血糖毒性を解除して、血糖が安定場合は、GLP1 受容体作動薬を中止したり、DPP4

した時点で、インスリンを減量または中止（内服阻害薬の内服に変更するようにしている。

薬への変更）が可能となる。ここでは、退院後の症例３：74 歳、男性。

HbA1c10.6%

QOL を考慮して、超速効型インスリン（4，4，4 単

DPP4 阻害薬、メトホルミン内服で随時血糖位）を内服薬のミチグリニド・ボグリボース配合

328mg/dl、HbA1c8.4% で眼科手術目的で入院。入錠３錠毎食直前に、持効型インスリン（12 単位 1

院前の内服のうち、メトホルミンのみ継続し、持日 1 回）
をメトホルミン（250mg）
朝夕各 1 錠、GLP1

効型インスリン 8 単位 1 日 1 回と GLP1 受容体作動

受容体作動薬（1 日 1 回 10μg）を DPP4 阻害薬朝夕薬 10μg の注射を開始した。これにより、高血糖各1錠に変更した。内服薬に変更後、
HbA1cは9.0%

毒性は解除され、CGM で平均血糖 127mg/dl、標が 8.7%、さらに、1,5AG が 12.1μg/ml が 16.1 μ g/

準偏差 22mg/dl と血糖なだらか曲線が達成されml に改善した。HbA1c が下がり、1,5AG が上昇した。退院時には、退院後の QOL を考慮して、注たことから、内服薬に変更後は、より「質の良い射を終了し、内服薬をメトホルミンと DPP4 阻害

糖尿病管理」
が実践できていると考えられる。

薬を再開し、ミチグリニド・ボグリボース配合錠（2）グルカゴン対策

1 日 3 錠を追加した。退院後、1,5AG が 3 μ g/ml か高血糖是正時に、グルカゴン調整が必須と言わら 9μg/ml に改善し、退院後も質の良い糖尿病管れ、高血糖、糖毒性時に、グルカゴン調整を行う

理が実践できたと考えられた。

GLP1 受容体作動薬をインスリンと併用すること（3）内服薬の活用が有益とする報告が多くの施設でなされている 9）２型糖尿病患者に対して、内服薬は糖尿病管理－ 11）。使用するインスリン量が多いことが夜中ので最も使用される。質の良い糖尿病管理の達成の

無自覚性低血糖を起こすことは CGM を使用した

ためには、病態に応じた内服薬の選択が重要と

4

丹村＝「患者中心の医療」から考える糖尿病診療―質の良い糖尿病管理を目指した治療―

明日の臨床

Vol.29No.1

されている 13）14）。ただし、高血糖毒性が存在する

症例７：79 歳、女性。158cm、64.2kg、BMI25.7 メ

場合には、インスリンや GLP1 受容体作動薬のよトホルミン（500mg、1 日 4 錠）、ミチグリニド・

うな注射薬の使用が必要となることが少なくな

ボグリボース配合錠 1 日 3 錠の内服で安定していい。しかし、様々な理由・事情で、注射困難な場たのが、正月の過食後に血糖コントロール悪化持合に、内服薬で糖毒性解除をせざるを得ない場続し入院となった。インスリン注射を拒否した合が少なくなく、この時、糖毒性解除に対するので、高血糖毒性解除目的で SGLT2 阻害薬を開SGLT2 阻害薬の有効性は多くの施設で報告があ始した。SGLT2 阻害薬を 8 日間使用し、糖毒性解る。また、インスリンや GLP1 受容体作動薬は注除後に SGLT2 阻害薬を終了した。血糖日内変動、射であり、退院後の QOL を考慮した場合に、内ならびに CGM で良好なコントロールが確認でき服薬が適切と考えられる場合に、低血糖がおこりた。入院前のHbA1c9%、1,5AG4μg/mlが退院後、にくい内服薬を使用することが必要であると言わそれぞれ 8.1%、7.9μg/ml に改善し、1,5AG が上昇れている。

したことから、退院後も質のよい糖尿病管理が実

症例４：46 歳、女性。今回、初めての治療。１

践できていると考えられた。

年前に健診で糖尿病を診断され、1 年間、食事療
法、運動療法を実施したが、HbA1c が 7% 台後半

上記で示したように、内服薬の使用方針は、質が持続し、内服薬開始となった。メトホルミンの良い糖尿病管理をめざす。このため、上記で述（250mg）開始して、1 週間後の CGM では平均血糖

べた事項を実践している。

127mg/dl、標準偏差 22mg/dl で質の良い糖尿病

症例７のように、最近は高齢者に対しても、腎管理が実践できた。

機能に注意して、積極的にメトホルミンが使用さ

症例５：65 歳、男性。脳血管障害で脳神経外科にれる。とくに血清クレアチニンが男性で 1.3mg/

入院し、糖尿病コントロールで内科依頼があっdl 以下、女性で 1.2mg/dl 以下の場合にメトホルた方である。DPP4 阻害薬、α -GI、メトホルミ

ミンは使用が可能であり、また、eGFR が 60ml/

ン（250mg1 日 2 回）で CGM でなだらか曲線達成

min/1.73m2 以上の場合は使用可能で、30 ～ 60 でし、かつ、入院中に血糖 375mg/dl、HbA1c9.6%、

減量、30 以下で禁忌という報告が増えている 15）。

1,5AG1.8μg/ml であったのが、退院後はそれぞ「質の良い HbA1c」を得るためには、「質の良い

れ 129mg/dl、7.2%、17.1μg/ml に な り、 血 糖 と

HbA1c」をめざすことが必要である。そのため

HbA1c の乖離がなく、かつ、1,5AG が 10 μ g/mlに、HbA1cと1,5AGの総合判断などが重要になる。

以上で、血糖なだらか曲線が退院後も継続していHbA1c と 1,5AG の総合的な判断のひとつの考えることが示された。

方を示す。たとえば、HbA1c が 7% 未満で、1,5AG

症例６：42 歳、女性。身長 149cm、体重 104kg、が 10μg/ml 未満の時、どこかで隠れ低血糖、どBMI46.8。2年前から、うつ病でメンタルクリニッ

こかで食後高血糖が存在すると考え、このとき、ク通院中で、この 1 年間に 40kg の体重増加した。

隠れ低血糖のおこりにくい薬剤（DPP4 阻害剤、

超速効型インスリン 6 単位 1 日 3 回、持効型インメトホルミン、ピオグリタゾンなど）の使用、まスリン 14 単位 1 日 1 回、GLP1 受容体作動薬 0.3mg1

たは食後高血糖是正薬（α -GI、グリニド系）の使

日 1 回で治療開始したが、高血糖毒性持続した。

用を考える。

メンタルの状態を考慮して、退院までにインスリ

また、HbA1c が７ % 以上で、1,5AG が 10μg/ml

ン離脱を目標とした。そのためには、これ以上、以上のとき、食前の血糖が高いと判断して、血インスリンは増量できず、そこで、SGLT2 阻害薬

糖全体が低下する薬剤（メトホルミン、ピオグの併用を開始した。すると翌日から高血糖が改善

リタゾン、DPP4 阻害剤など）を使用する。また、し、血糖日内変動で血糖なだらか曲線が達成でき

SGLT2 阻害薬はメタボ肥満の是正と糖尿病状態た。

改善するため、メタボ型肥満の患者に積極的に2017 年 6 月 25 日

丹村＝「患者中心の医療」から考える糖尿病診療―質の良い糖尿病管理を目指した治療―5使用する。ただし、メタボ型肥満とサルコペニ

例で質の良い糖尿病管理、食欲、体重管理ができ

ア肥満は紙一重のことがあり、さらに、SGLT2 阻た報告がある 17）。認知症合併糖尿病では①多職種

害薬の体重減少の 7 割は脂肪で、残りの大部分がによる繰り返しの指導、②家族の協力、③服薬ア

筋肉と言われているため、高齢の患者に対してドヒアランスが重要と言われている 18）。

は、サルコペニア予防のため、SGLT2 阻害薬はな

症例８と症例９はきわめて対照的な二人であるべく短期間にするように努めている。ここでる。内服薬は１日１回内服から、２回、３回と服も、「Patient-Centered Approach 」の実践を行っ

薬回数が増加するに応じて、薬の飲み忘れ率がたのである。患者のそばに寄り添って、患者中心増加することが一般に知られている。また、認知の医療の実践の結果、症例６と症例７では、同じ機能障がある場合は服薬回数は少ない方がよりよようなメタボ型肥満で同様の腹部所見を呈していいことも言われている。症例８はその実践例であるにもかかわらず、症例６では退院後も SGLT2る。しかし、症例９では、軽度認知機能障害のあ阻害薬を継続し、症例７では入院中の短期間のる高齢糖尿病者に毎食直前の内服薬を継続して、

み SGLT2 阻害薬を使用した理由である。また、質のよい糖尿病管理が実践できた例である。今回

SGLT2 阻害薬使用時は、1,5AG ではなく、グリコのテーマである「Patient-Centered Approach」のアルブミンを指標にしている。

原則は、患者は「良くなろうとする、無限の可能

さらに、インスリンは重要な手段だが、使用性」を持っているという事である。高齢の方、認量は必要最小限にすることが望まれる。内服薬

知機能が低下した方のすべての方が内服アドヒア（DPP4 阻害剤）の併用によりインスリン量が減量

ランスが低下していると考えないで、まず、無限できたという報告 が多数みられる。

の可能性にアプローチするべきであると考えてい（4）高齢者糖尿病対策る。そこで、症例９の 88 歳女性に毎食直前に内症例８：70 歳、女性。認知機能低下のある独居の服する食後高血糖是正薬の内服薬を継続した。そ方。今回、骨折で整形外科入院した。入院中は持の結果、1,5AGが高値で、無自覚性低血糖がなく、効型インスリンでコントロールした。退院前に、質の良い糖尿病管理ができた。それだけでなく、退院後の生活を検討した。服薬アドヒアランスか

毎日、毎食直前に内服すると言う習慣により、薬ら、薬剤自己管理は不可能と判断した。
そこで、週を内服した後の食事摂取が安定した。
「薬を飲んに１回内服タイプの DPP4 阻害薬に変更し、血糖

だら、次は食事」という規則正しいメリハリのあ日内変動ではなだらか曲線が達成され、質の良いる日常生活が可能となり、しっかり食べて、しっ

糖尿病管理が実践できた。そして、退院後は週にかり動くことが実践継続した。このことが 88 歳

1回の訪問介護時に内服薬管理することとなった。

女性のサルコペニア、フレイル予防となり、それ

症例９：88歳、女性。2年前に認知症悪化に伴い、が認知機能低下の予防にもつながり、現在、元気高血糖持続し入院し、インスリン強化療法実施後に独歩で通院を可能にしていることにつながってに内服薬に変更して退院した。退院後、2 年経過いると考えられた。これこそが今回のテーマであした。この1年間は毎食直前の内服薬のみ使用で、る「Patient-Centered Approach」の実践と言える

HbA1c7.5%、1,5AGのではないだろうか。患者のそばに寄り添って、

16）

11μg/ml で質の良い糖尿病管理の実践が達成できていると考えられた。

患者を見て、話を聴いて、手に触れて、心に触れて、そして、共感して、患者の良くなる無限の可高齢者糖尿病では認知症対策が重要である。

能性を信じること・・・症例８のように、時にはインスリンから GLP1 受容体作動薬に変更（1 日

週に１回の内服薬を実践し、さらに症例９のよう

1 回注射タイプ）し、最終的に、1 回 / 週の GLP1 受に時には毎食直前の内服薬を実践し、そのうえ

容体作動薬に変更して、認知症合併高齢者糖尿病

で、質の良い糖尿病管理を達成していく……これ6

丹村＝「患者中心の医療」から考える糖尿病診療―質の良い糖尿病管理を目指した治療―こそが「Patient-Centered Approach」であると考

〔文献〕

えられる。

1） 後藤

明日の臨床

Vol.29No.1

温、後藤麻貴、寺内康夫、他：２型糖尿病患者における重症低血糖と心血管疾患発症との関連―複数の重症低血糖

まとめ
最 近、 糖 尿 病 診 療 で「Patient-Centered
Approach 」が重要と言われる。これは患者の価値観を重視し、尊重することであり、私たちが、様々な臨床の場で、以前から実践してきた「患者の、そばに寄り添って、患者を見て、話を聴いて、手に触れて、心に触れて、共感して、患者が元気になることを信じて、医療を実践していく」
ことと考えられる。このことは、私たちが意識的、あるいは無意識的に実践してきた「患者中心の医療」そのものである。糖尿病診療で「PatientCentered Approach 」を実践するためには、質の良い糖尿病管理の治療が重要となる。
そこで、今回、（1）
インスリン療法、
（2）
グルカゴ
ン対策、
（3）内服薬の活用、（4）高齢者糖尿病対策、の 4 つに分類して、実例を提示して解説した。
今回、示した内容は、糖尿病診療で、いくつかの方法のある中のひとつとして、参考にしていただけたら幸いである。
本文の要旨の一部は、愛知県保険医協会 社保研究会（2016 年 2 月 6 日：愛知県保険医協会 伏見会議室）で報告した。
本文に関して、開示すべき利益相反（COI）はない。

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