経営事項審査申請用
一般競争入札参加資格審査用建設業退職金共済事業加入・履行証明願
共済事業加入及び共済契約の履行状況を下記により証明願います。
年月日

勤労者退職金共済機構
建 退 共 長 野 県 支 部 長 殿
独立行政法人申 請 者(共済契約者)

住所

名

称

代 表 者
電話番号

①
②

共済契約成立年月日

年

共済契約者番号月日―③ 建設キャリアアップシステム⑩ 直前決算日における直近１か年間の元請から受けた電子申請による掛金充当額⑪ 直前決算日における直近１か年間の下請に行った電子申請による掛金充当額円円⑫ 事務受託者番号

事業者ID④ 直前決算日における被共済者数⑬ 決算日及び決算期間
人
年
月日～⑭ 工事施工高（消費税抜き）（土 木）
冊
公共工事千円

⑤ 直 前 決 算 日 に お け る 直 近 １ か 年 間の手帳更新数⑥ 直 前 決 算 日 に お け る 直 近 １ か 年 間の証紙購入額円

年日（建築・その他）千円千円

民間工事

月千円

⑦ 直 前 決 算 日 に お け る 直 近 １ か 年 間の元請から現物で交付を受けた証紙の金額⑧ 直 前 決 算 日 に お け る 直 近 １ か 年 間の下請へ現物で交付をした
証紙の金額⑨ 直 前 決 算 日 に お け る 直 近 １ か 年 間の電子申請による掛金充当額（自社分）円

0 千円

合 計⑮ その他円円

建設業退職金共済事業加入・履行証明書
上記のとおり相違ないことを証明します。
証 第号
年月日
独立行政法人 勤労者退職金共済機構

建退共支部長長

野木

県下支部

修

建設業退職金共済事業 加入・履行証明書 発行基準について経営事項審査時または一般競争参加資格申請時に提示する加入・履行証明書が必要な場合は、建退共長野県支部に加入・履行証明願を提出して証明を受けていただいておりますが、厚生労働省及び国土交通省からの指示を受け、令和４年度から以下の発行基準に基づき加入・履行証明書を発行致します。
この改定は、建退共制度における電子申請方式の導入に当たり、電子申請方式に係る取扱いを新たに定めるとともに、建退共制度の適正履行の確保のため、加入・履行状況の確認について強化を図るためのものです。
なお、発行に係る審査に時間を要することから、証明願の受付及び証明書の発行は原則、郵送対応とさせていただきます。

≪発行基準≫
１．共済手帳の更新について①共済手帳更新数について、決算日現在の被共済者数に見合う共済手帳の更新数があること。
②共済手帳更新数が被共済者数より少ない場合は、被共済者が以下のいずれかに該当する場合であること。
ア. 加入後１年未満の方
イ. 季節労働者、高齢・病弱等個人的事情等により年間就労日数が少ない方
ウ. 電子申請方式により掛金が納付されている方
２．退職給付拠出額等の総額について
建退共長野県支部では、地域の実情等に配慮して退職給付拠出額等の総額を次のとおりとしております。
退職給付拠出額等の総額（下記①～④の合計額）が、被共済者数に1人当たり６７,２００円（※１）を乗じた額（１．②アに該当する方については、加入後の月数に６，７２０円（※２）を乗じた額、イに該当する方については、労働日数に３２０円（※３）を乗じた額）以上であること。
①電子申請方式において、自社の負担又は元請の負担により、雇用する被共済者の掛金納付実績に充当された額②共済証紙購入額③前年度から繰り越した共済証紙の金額④元請から現物交付を受けた共済証紙の金額から下請に現物交付した共済証紙の金額を控除した額（※１）令和３年９月以前を始期とする決算期は、６５，１００円を乗じた額となります。
（※２）令和３年９月以前は６,５１０円（３１０円×２１日）を乗じた額となります。
（※３）令和３年９月以前の就労分については、３１０円を乗じた額となります。
３．共済証紙貼付方式を採用する公共工事について共済証紙貼付方式を採用する公共工事を行っている場合は、当該公共工事に係る「工事別共済証紙受払簿」が、工事完成後１年間事務所に備え付けられていること。
（建退共の求めに応じて、提示してください。）
４．下請業者への適正な掛金充当又は証紙の交付
工事施工高と比較して被共済者数が著しく少なく（０人である場合を含む。）、下請を使って工事を行うことが常態であると認められる事業主については、下請企業への電子申請方式による掛金の充当又は証紙の交付が適正に行われていること。

≪申請時に必要な書類等≫証明書の交付を受けるには、「加入・履行証明願」の他に下記書類の提出が必要となります。
（決算期間内全てにおいて電子申請方式のみで掛金納付を行っている場合は、③⑤は不要です。）①共済手帳受払簿（写）加入状況、及び被共済者数に見合う共済手帳の更新数があるかを確認します。

②出勤簿等（１．②イの被共済者がいる場合のみ）（写）（決算期間1年分）
年間就労日数が少ない方（１．②イ）の出勤状況を確認します。

③共済証紙受払簿（写）共済証紙購入額・下請に現物交付した共済証紙の金額（２．②～④）を確認します。

④工事施工高が確認できる書類（写）「直前3年の各事業年度における工事施工金額」または、「工事種類別完成工事高」等、工事施工高のわかる書類の写しをご提出ください。

⑤建退共制度に係る被共済者就労状況報告書（「建設業退職金共済証紙受領書」を含む。）（建退共事務受託様式第２号）（写）決算期間内において、最も請負金額の大きい工事に関する報告書（写）を添付してください。
購入した証紙の相当割合が下請に交付されている場合、下請からの証紙交付依頼に対して適正な枚数の証紙を交付し、下請が受領しているか（４.）を確認します。

⑥発行手数料一通につき 建設業協会会員： ５００円
協会会員外：１，０００円 （現金書留または郵便定額小為替証書でお願いします。）⑦返信用封筒宛先を明記し、必要な切手（定形外封筒は140円分の切手、定型封筒は94円分の切手）を貼付してください。

≪証明書発行に要する期間について≫
申請書発行は、申請いただいてから一週間程度かかりますので、申請はお早めにお願いします。

事務所が不在になることが多い場合は、日中連絡がつく電話番号を記載したメモの添付をお願い致します。

独立行政法人 勤労者退職金共済機構

建退共長野県支部

お問い合わせ TEL: 026-228-7200 FAX: 026-224-3061
建退共長野県支部ホームページ
http://www.choken.or.jp/kentaikyo.html

＜記入について＞※必ず2枚提出して下さい。

経営事項審査申請用
一般競争入札参加資格審査用建設業退職金共済事業加入・履行証明願
共済事業加入及び共済契約の履行状況を下記により証明願います。
年月日

独立行政法人 勤労者退職金共済機構
建 退 共 長 野 県 支 部 長 殿

申 請 者(共済契約者)

住所

名

称

代 表 者
電話番号①
②

共済契約成立年月日
共済契約者番号年日

オレ ン ジ 色の契約者証に記載さ れて―いま す。

③ 建設キャリアアップシステム
事 業 者 I D月

⑤ 直 前 決 算 日 に おけ る直 近１ か年 間の手帳更新数⑥ 直 前 決 算 日 に おけ る直 近１ か年 間の証紙購入額円
円

お持ち の場合、 記入⑬ 決算日及び決算期間
人

年月日～⑭ 工事施工高（消費税抜き）（土木）・・・・・土木工事一式
冊

年

月

とび・土工・コンクリート工事
舗装工事・しゅんせつ工事 等円⑦ 直 前 決 算 日 に おけ る直 近１ か年 間の元請から現物で交付を受けた証紙の金額⑧ 直 前 決 算 日 に おけ る直 近１ か年 間の下請へ現物で交付をした証紙の金額⑨ 直 前 決 算 日 に おけ る直 近１ か年 間の電子申請による掛金充当額（自社分）

元請から受けた電子申請による掛金充当額
直⑪ 前決算日における直近１か年間の下請に行った電子申請による掛金充当額⑫ 事務受託者番号

お持ち の場合、 記入④ 直前決算日における被共済者数⑩ 直前決算日における直近１か年間の円（建築・その他）・・・上記（土木）以外＊公共工事は、公共工事の元請のみ記入＊下請工事は、民間工事に記入⑮ その他円

①～⑭の記載事項の補足説明を記入

円④人数に対し、⑤の冊数や、⑥+⑦-⑧の金額が少ない場合の、理由等を記入して下さい※正当な理由がなく、発行基準を満たしていない④決算末日現在の手帳所持者数
場合は、証明書の発行ができません。
⑤決算期間中に更新した手帳の数⑥決算期間中に購入した証紙の合計金額⑦決算期間中に元請より現物交付を受けた証紙の合計金額⑧決算期間中に下請けへ現物交付した証紙の合計金額⑨決算期間中に電子による掛金納付の合計金額⑩決算期間中に元請より電子で掛金納付された合計金額⑪決算期間中に下請へ電子で掛金納付した合計金額⑬今回、証明を必要とする決算期間⑭ ⑬の決算期間における工事施工高（完成工事高）を記入
合計は、経営事項審査申請書等の完成工事高と、一致します。

日