リバーサイド川島園デイサービス 介護予防・日常生活支援総合事業
第一号通所事業契約書別紙（兼重要事項説明書）

あなた（利用者）に対するサービスの提供開始にあたり、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。
１．事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称

社会福祉法人羽島郡福寿会

主たる事務所の所在地〒501-6062 岐阜県羽島郡笠松町田代621番地の1

代表者（職名・氏名）

理事長 岩井 弘栄

設立年月日

平成5年12月10日

電話番号058-388-5222

２．ご利用事業所の概要
ご利用事業所の名称

リバーサイド川島園デイサービス

サービスの種類

第一号通所事業（介護予防通所介護相当サービス）

事業所の所在地〒501-6025 岐阜県各務原市川島河田町1348番地

電話番号

0586-89-5611

指定年月日・事業所番号

平成7年7月1日指定

2170600155

実施単位・利用定員

1単位

定員30人

通常の事業の実施地域

各務原市

３．事業の目的と運営の方針
要支援状態等にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において事業の目的

自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、介護予防通所介護相当サービスを提供することを目的とします。
事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・運営の方針医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要支援状態等の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。
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４．提供するサービスの内容
第一号通所事業は、事業者が設置する事業所（リバーサイド川島園デイサービス）に通っていただ
き、入浴、排せつ、食事等の介護、生活等に関する相談及び助言、健康状態の確認やその他利用者に必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持を図るサービ
スです。
５．営業日時
営業日

日曜日及び12月30日から1月3日を除く毎日

営業時間

午前8時30分から午後5時30分まで

サービス提供時間

午前10時00分から午後3時30分まで

６．事業所の職員体制
常勤換算

指定基準

管理者

兼務

1人

生活相談員

１．２

１人以上

看護職員

２．４

１人以上

介護職員

４．９

３人以上

機能訓練指導員０．２

１人以上

従業者の職種７．サービス提供の担当者
あなたへのサービス提供の担当職員（生活相談員）及びその管理責任者（管理者）は下記のとおりです。
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。
担当職員の氏名管理責任者の氏名

生活相談員

渡邊真代

生活相談員

吉田雄一朗

生活相談員

尾関幸子

管 理 者

岩田智也

８．利用料
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいた
だく「利用者負担金」は、原則として負担割合証に応じた基本利用料の１割・２割又は３割の額です。
ただし、介護保険の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただ
きます。
（１）第一号通所事業・介護予防通所介護相当サービスの利用料・・・基本部分、加算、減算の合計の額となります。
【基本部分】
利用者の要介護度

利用回数利用者負担

利用者負担

1割

2 割 【3 割】

基本利用料

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８８５円
事業対象者

４，４２１円

４４３円(１回につき)(１回につき)

月４回まで
要支援１

【１，３２７円】(１回につき)３，６４７円

事業対象者

１８，２３１円

１，８２４円(１月につき)(１月につき)上記以上
要支援１【５，４７０円】(１月につき)
９０７円

事業対象者

４，５３２円

４５４円(１回につき)(１回につき)

月８回まで
要支援２

【１，３６０円】(１回につき)７，３４４円

事業対象者

３６，７１６円

３，６７２円(１月につき)(１月につき)上記以上
要支援２【１１，０１５円】(１月につき)（注１）上記の基本利用料は、各務原市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
（注２）利用者負担額は、単位数×10.14(地域加算）の 1 割・２割又は３割で計算しています。ただし、小数点以下は切捨てとなるので、複数日の合計単位数で計算した場合、多少の誤差が生じることをご了承ください。
【加算】

以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算額

加算の種類

若年性認知症
利用者受入加算

加算の要件（概要）
若年性認知症利用者に対し第一号通所事業（介護予防通所介護相当サービス）を提供した場合

基本利用料
２，４３３円
１月につき利用者負担

利用者負担

1割

２割 【３割】

２４４円

４８７円【７３０円】

外部の通所リハ事業所等のリハビリテー
生活機能向上連携加算(Ⅱ)

ション専門職等が通所型サービス事業所等を訪問して、共同でアセスメントを行い、個別機能訓練計画を作成する等の２，０２８円
１月につき２０３円

４０６円【６０９円】

体制が整備されている場合
生活機能向上グループ活動加算

生活機能の向上に対して実施される日

１，０１４円

常生活上の支援を行った場合

１月につき管理栄養士が介護職員等と共同して栄栄養アセスメント加算 養アセスメント(低栄養状態のリスク及び解決すべき課題の把握)を行った場合
低栄養状態の改善等を目的として、個別
栄養改善加算的に実施される栄養食事相談等の栄養管理を行った場合

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５０７円
１月につき２，０２８円
１月につき１０２円

５１円

２０３円

２０３円
【３０５円】
１０２円【１５３円】

４０６円【６０９円】

口腔機能の向上を目的として、個別的に口腔機能向上実施される口腔掃除の指導もしくは実施

１，５２１円

加算(Ⅰ)

又は摂食・嚥下機能に関する訓練の指１月につき１５３円

３０５円【４５７円】

導もしくは実施を行った場合一体的サービス４，８６７円

栄養改善サービス及び口腔機能向上サービスをいずれも実施した場合１月につき事業対象者・８９２円

サービス提供体制

要支援１

１月につき強化加算（Ⅰ）

事業対象者・

１，７８４円

要支援２

１月につき事業対象者・

７３０円

要支援１

１月につき事業対象者・

１，４６０円

提供加算

サービス提供体制

別に厚生労働大臣が定める基準に適合している場合

強化加算（Ⅱ）

要支援２

１月につき事業対象者・

２４３円

サービス提供体制

要支援１

１月につき強化加算（Ⅲ）

事業対象者・

４８６円

要支援２

１月につき４８７円

９０円

１７９円

７３円

９７４円
【１，４６１円】
１７９円【２６８円】
３５７円【５３６円】
１４６円【２１９円】
２９２円

１４６円【４３８円】
４９円

２５円

４９円

【７３円】
９８円
【１４６円】

介護職員等

上記基本部分と各種加算

処遇改善加算Ⅰ

減算の合計９．２％

介護職員等

介護職員の処遇改善に関して,上記基本部分と各種加算処遇改善加算Ⅱ

一定の改善基準を超えた場合減算の合計９．０％

介護職員等

上記基本部分と各種加算

処遇改善加算Ⅲ減算の合計８．０％（注１）利用者負担額は、単位数×10.14(地域加算）の 1 割・２割又は３割で計算しています。ただし、小数点以下は切捨てとなるので、複数日の合計単位数で計算した場合、多少の誤差が生じることをご了承ください。
（２）その他の費用
食 費
喫茶代

食事の提供を受けた場合、１食につき５９０円の食費をいただきます。
喫茶コーナーにてコーヒー等のお飲み物の提供を受けた場合、１杯につき１５０円い
ただきます。

レクリエーショ 希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただいた際に材料代等が必要
ン・クラブ活動 な場合はその実費をいただくことがあります。
再発行手数料

介護保険自己負担請求書・領収証等の再発行手数料として１部につき１００円いただきます。
上記以外の日常生活において通常必要となる経費であって、利用者負担が適当とその他認められるもの（利用者の希望によって提供する日常生活上必要な身の回り品など）について、費用の実費をいただきます。

（３）支払い方法
上記（１）、（２）の利用料（利用者負担分の金額）は、１ヶ月ごとにまとめて請求しますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。
なお、利用者負担金の受領に関わる領収書等については、利用者負担金の支払いを受けた後、4 / 8

翌月中旬頃に差し上げます。
支払い方法
口座引き落とし支払い要件等
サービスを利用した月の翌月の２７日（祝休日の場合は直後の平日）に、あなたが指定する下記の口座より引き落とします。

９．サービス利用に当たっての留意事項（１）事業所の初回利用に際しての利用者の介護認定等の調査については、利用者等が提示する被保険者証と要介護認定の有無、認定区分及び有効期間を確認すること。
（２）利用者の健康管理については常に留意し、サービス利用日の前日には、事業所利用の適否を確認すること。
（３）利用者の健康その他の理由により、サービス利用予定日に利用できなくなった場合は、前日までにその旨を管理者に必ず連絡すること。
（４）送迎、食事、入浴等に関しては、事業所の職員の指示に従うこと。（ただし、認知症等著しい見当識障害等がある利用者の場合を除く。）（５）故意に施設を汚したり、設備又は器物を破損しないこと。管理者は、利用者が設備等を故意に破損及び汚損させた場合は、修理に要する費用を利用者等に請求することができること。
（６）所持品には必ず氏名を明記し、衣服については上下別々に着脱できるものをできるだけ用意すること。
（７）主治医からの指示事項等がある場合には申し出ること。
（８）利用中に気分が悪くなったときは速やかに申し出ること。
（９）体調不良等によりサービス利用に適さないと判断される場合は、サービスの提供を中止することがある。
１０．非常災害対策
事業所は、非常災害に備えて、消防計画、風水害、地震等の災害に対処するための計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に職員に周知するとともに、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。
１１．緊急時の対応
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。
１２．事故発生時の対応
サービス提供により事故が発生した場合は、市町村、当該利用者の家族、当該利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じ、事故の状況及び事故に際して採った処置について記録します。賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
ただし、事業所の責に帰すべからざる事故による場合は、この限りでない。
１３．身体拘束の禁止原則として、利用者の自由を制限するような身体拘束を行いません。ただし、緊急やむを得ない理由により拘束せざるを得ない場合には事前に利用者及びその家族へ十分な説明をし、同意を得るとともに、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由について記録します。
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１４．虐待の防止について事業所は、利用者の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するため、必要な措置を講じます。
（１）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について職員に周知徹底を図っています。
（２）虐待防止のための指針を整備しています。
（３）職員に対して虐待を防止するための研修を定期的に実施しています。
（４）虐待防止の措置を実施するための担当者を配置しています。
１５．秘密の保持について事業者、事業所の管理者、事業所の職員および事業所に関係する職員は正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はそのご家族の秘密を第三者に漏らしません。
前記については、事業者、事業所の管理者、事業所の職員および事業所に関係する職員であった者についても同様とします。
事業所は、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者のご家族の個人情報を用いる場合は当該ご家族の同意をあらかじめ文書により得ておくものとします。
１６．苦情の受付についてサービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の地域包括支援センター等及び各務原市等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（１）当事業所における苦情の受付
当事業所では利用者やご家族の皆様からの苦情に適切対応する体制を、次のように整えております。当事業所における苦情解決責任者、苦情受付担当者及び第三者委員を下記により設置し、苦情解決に努めることとしています。
○ 苦情解決責任者

岩田 智也（リバーサイド川島園施設長）○ 苦情受付担当者

可 児

幽（施設介護課 課長）

苦情受付副担当者

星

苦情受付副担当者

松原 幸義（在宅介護課 課長）☆ 窓口受付時間
電話番号

健吾（居宅介護支援センター・マネージャー）

毎週月曜日～金曜日

８：３０～１７：３０

０５８６－８９－５６１１ ＦＡＸ

０５８６－８９－５６１４

苦情面接、電話、書面などにより苦情受付担当者又は苦情受付副担当者が随時受け付けます。
苦情受付ボックスとしてリバーサイド川島園の喫茶コーナーに｢ご意見番｣を設置しております。
○第三者委員の配置
箕浦 久子

連絡先 羽島郡笠松町新町７

電話 ０５８－３８７－２２２４

土岐 安代

連絡先 羽島郡岐南町伏屋４－１９４ 憶念寺

電話 ０５８－２４５－３８３５

小島 眞理子 連絡先 岐阜市柳津町上佐波３－１５２ 等光寺
小島 祥司

連絡先 各務原市川島松倉町１２４１番地

電話 ０５８－２７９－０２６０

電話 ０５８６－８９ －５３８７☆第三者委員は、苦情解決に社会性や客観性を確保し、利用者の立場や特性に配慮した適切な対応を推進するために設置しています。第三者委員に直接苦情を申し出ることもできます。
（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
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各務原市健康福祉部介護保険課
苦情受付機関電話番号 ０５８－３８３－２０６７

岐阜県国民健康保険団体連合会 電話番号 ０５８－２７５－９８２６
岐阜県運営適正化委員会

電話番号 ０５８－２７８－５１３６

１７．個人情報の取り扱いについて
利用者及びその家族の個人情報について下記により必要最低限の範囲内で使用、提供、又は収集します。
①使用目的（１）介護サービスの提供を受けるに当たって、利用者の介護予防ケアプラン立案のために担当職員と介護サービス事業者との間で開催されるサービス担当者会議において、利用者の状態、家族の状況を把握するために必要な場合（２）上記（１）のほか、居宅介護支援事業所又は介護予防支援事業所、及び介護サービス事業所との連絡調整のために必要な場合（３）サービス提供にかかる利用開始・終了手続きなどの管理運営業務のため（４）現に介護サービスの提供を受けている場合で、利用者が体調等を崩し又は傷病等で病院へいったときで医師・看護師等に説明する場合（５）提供したサービスに関する請求業務などの介護保険事務のため（６）当法人で行われる職員研修における事例検討のため（７）当法人で行われる学生等の実習研修のため（８）審査支払い機関（国保連）や保険者からの照会など、法令上応じることが義務付けられている事項のため（９）外部監査機関・サービス評価機関への情報提供のため（10）損害賠償保険・傷害保険等に係る保険会社等への相談・届出のため（11）その他、特に目的を特定の上、同意を得て収集した個人情報については、その利用目的に沿う範囲②使用する期間（１）サービスの提供を受けている期間③使用する条件（１）個人情報の取り扱いにあたっては関係者以外のものに漏れることのないよう細心の注意を払います。
（２）上記①の目的で使用した際の記録等について請求があれば当該部分について開示します。

7 / 8≪利用者ご本人の映像・写真について≫
利用者ご本人の映像や写真を当法人の□ ホームページ□ パンフレット□ 広報誌□ 施設内掲示物に使用することを同意します。（同意しないものにチェック）

令和年月日

事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、本書面に基づき重要事項の説明及び個人情報の取り扱いについての説明を行ないました。
第一号通所事業（介護予防通所介護相当サービス）
説明者職名

職種

リバーサイド川島園デイサービス

氏 名印

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受けサービスの提供に同意します。また、個人情報の取り扱いに関しても十分理解したうえ同意します。なお、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。
利 用 者

住 所
氏 名

利用者は（印）により署名ができないため、利用者本人の意思を確認のうえ、利用者に代わって、その署名を代行いたします。
署名代行者

住 所

（又は法定代理人）
氏 名

家 族 等

印 (続柄：)

住 所

氏 名

印 (続柄：2024.6.1

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