（様式 2）

個人情報の取扱いに関する同意書（専門家派遣等用）
年月日

奈良県信用保証協会 御中
住所
氏名

㊞

私は、下記企業が貴協会に専門家派遣やローカルベンチマークの策定支援等（以下「専門家派遣等」という。
）を依頼するにあたり、以下の事項について同意いたします。
1.

経営支援業務及びこれに付随する業務の適切な運営の遂行のため、貴協会が下記に掲げる私に関する個人情報を下記目的のために必要な範囲で利用すること

2.

貴協会が下表に掲げる私に関する個人情報（過去のものを含む。
）を下表に掲げる利用目的のために必要な範囲で、下表に掲げる者との間で授受すること

3.

専門家の派遣等が中止又は終了となった場合でも、貴協会が引き続き下表に掲げる利用目的において私に関する個人情報を利用すること

4.

将来、私が貴協会の専門家派遣等を利用する場合についても、上記と同様に取り扱うこと記【専門家派遣等依頼企業名】

通番
12345

提供先

利用目的

個人情報

銀行、信用金庫等
中小企業信用保険法
施行令第 1 条の 3、第 1 条の 4 及び第 1 条の 5 に掲げる金融機関等
国、地方公共団体、貴協会以外の信用保証協会①経営診断・指導②調査報告書、経営改善計画書、経営診断報告書、ローカルベンチマーク等の作成③経営・金融・各種制度利用の相談の受付④保証利用状況の確認⑤保証利用可能性の確認⑥保証利用の勧誘⑦保証審査結果の確認⑧与信判断・取引管理⑨保証料徴収⑩返済状況の確認⑪代位弁済の事実の了知⑫求償権の管理①派遣する外部専門家の選定②経営診断・指導③調査報告書、経営改善計画書、経営診断報告書等の作成①氏名・住所・決算に関する情報、他の信用保証協会の利用状況等、保証委託申込書並びに申込時及び申込後提出する書類に記載されたすべての情報（以下「申込書類等記載情報」という。）②保証利用残高・返済状況等、保証利用状況に関する情報（以下「保証利用状況情報」という。
）③財務評価に関する情報・保証利用可能額等、保証審査に関する情報④保証審査の結果に関する情報⑤保証条件・保証金額等、利用した保証の内容に関する情報⑥事故発生事由⑦代位弁済金額・代位弁済の完了に関する情報等、代位弁済手続を行うにあたり必要な情報⑧就業状況・収入・負債額・資産保有状況等、求償権の行使に必要な情報①スコアリング②統計等のデータ分析③データの更新①公益財団法人奈良県地域産業振興センタ－が受託する国の事業等の実施①申込書類等記載情報②債権者番号・債務者区分・事故発生年月等、事故発生に関する情報

一般社団法人奈良県中小企業診断士会
中小企業診断士、税理士、司法書士、弁護士、公認会計士、経営コンサルタント等の外部専
門家
一般社団法人ＣＲＤ協会

6

公益財団法人奈良県地域産業振興センタ－

7

産業競争力強化法に基づく認定支援機関①中小企業活性化協議会による経営・金融相談の受付②中小企業活性化協議会の支援による表面記載の企業の経営改善計画の策定・遂行等に対する協力③奈良県事業承継・引継ぎ支援センターによる事業承継支援事業の実施①氏名・住所等、属性に関する情報②保証利用状況情報③決算・税務申告に関する情報・財務評価に関する情報・保証利用可
能額等、保証審査に関する情報④保証審査の結果に関する情報⑤保証条件・保証金額等利用した保証の内容に関する情報⑥他の信用保証協会利用状況⑦相談時に提出する書類に記載されたすべての情報⑧経営サポート会議申込書並びに申込時及び申込後提出いただく書類に記載されたすべての情報⑨経営改善計画書及びこれに付随する書類に記載されたすべての情報⑩就業状況・収入・負債額・資産保有状況・住民票記載事項・相続人に関する情報等、求償権の行使に必要な情報⑪事故発生の内容に関する情報（事故発生のある場合）⑫代位弁済及び求償権の内容に関する情報（代位弁済のある場合）

以上（Ｒ５．４）

（様式 2）

個人情報の取扱いに関する同意書（専門家派遣等用）
令和〇〇年 〇〇月 〇〇日
奈良県信用保証協会 御中

シャチハタ不可
住所〇市〇町○番○号

氏名

奈良 太郎

㊞

私は、下記企業が貴協会に専門家派遣やローカルベンチマークの策定支援等（以下「専門家派遣等」という。
）を依頼するにあたり、以下の事項について同意いたします。
1.

経営支援業務及びこれに付随する業務の適切な運営の遂行のため、貴協会が下記に掲げる私に関する個人情報を2.

貴協会が下表に掲げる私に関する個人情報（過去のものを含む。
）を下表に掲げる利用目的のために必要な範囲

下記目的のために必要な範囲で利用すること
で、下表に掲げる者との間で授受すること
3.

専門家の派遣等が中止又は終了となった場合でも、貴協会が引き続き下表に掲げる利用目的において私に関する個人情報を利用すること

4.

将来、私が貴協会の専門家派遣等を利用する場合についても、上記と同様に取り扱うこと

記
法人の場合は、法人名をご記入ください。

【専門家派遣等依頼企業名】
株式会社 ○○商会
通番
12

3
45

（個人事業主の場合は記入不要です。）

提供先

利用目的

個人情報

銀行、信用金庫等
中小企業信用保険法
施行令第 1 条の 3、第 1 条の 4 及び第 1 条の 5 に掲げる金融機関等
国、地方公共団体、貴協会以外の信用保証協会①経営診断・指導②調査報告書、経営改善計画書、経営診断報告書、ローカルベンチマーク等の作成③経営・金融・各種制度利用の相談の受付④保証利用状況の確認⑤保証利用可能性の確認⑥保証利用の勧誘⑦保証審査結果の確認⑧与信判断・取引管理⑨保証料徴収⑩返済状況の確認⑪代位弁済の事実の了知⑫求償権の管理①派遣する外部専門家の選定②経営診断・指導③調査報告書、経営改善計画書、経営診断報告書等の作成①氏名・住所・決算に関する情報、他の信用保証協会の利用状況等、保証委託申込書並びに申込時及び申込後提出する書類に記載されたすべての情報（以下「申込書類等記載情報」という。）②保証利用残高・返済状況等、保証利用状況に関する情報（以下「保証利用状況情報」という。
）③財務評価に関する情報・保証利用可能額等、保証審査に関する情報④保証審査の結果に関する情報⑤保証条件・保証金額等、利用した保証の内容に関する情報⑥事故発生事由⑦代位弁済金額・代位弁済の完了に関する情報等、代位弁済手続を行うにあたり必要な情報⑧就業状況・収入・負債額・資産保有状況等、求償権の行使に必要な情報①スコアリング②統計等のデータ分析③データの更新①公益財団法人奈良県地域産業振興センタ－が受託する国の事業等の実施①申込書類等記載情報②債権者番号・債務者区分・事故発生年月等、事故発生に関する情報

一般社団法人奈良県中小企業診断士協会
中小企業診断士、税理士、司法書士、弁護士、公認会計士、経営コンサルタント等の外部専
門家
一般社団法人ＣＲＤ協会

6

公益財団法人奈良県地域産業振興センタ－

7

産業競争力強化法に基づく認定支援機関①中小企業活性化協議会による経営・金融相談の受付②中小企業活性化協議会の支援による表面記載の企業の経営改善計画の策定・遂行等に対する協力③奈良県事業承継・引継ぎ支援センターによる事業承継支援事業の実施①氏名・住所等、属性に関する情報②保証利用状況情報③決算・税務申告に関する情報・財務評価に関する情報・保証利用可
能額等、保証審査に関する情報④保証審査の結果に関する情報⑤保証条件・保証金額等利用した保証の内容に関する情報⑥他の信用保証協会利用状況⑦相談時に提出する書類に記載されたすべての情報⑧経営サポート会議申込書並びに申込時及び申込後提出いただく書類に記載されたすべての情報⑨経営改善計画書及びこれに付随する書類に記載されたすべての情報⑩就業状況・収入・負債額・資産保有状況・住民票記載事項・相続人に関する情報等、求償権の行使に必要な情報⑪事故発生の内容に関する情報（事故発生のある場合）⑫代位弁済及び求償権の内容に関する情報（代位弁済のある場合）

以上（Ｒ５．４）