Reproductive Nutrition Board meeting（2024/1/13 19:00～、ホテルグランヴィア大阪）「栄養」と「生殖」 / 「JISART」について

医療法人 絹谷産婦人科
理事長/院長 絹谷 正之

Stephenson J. et al.

「Preconception period」の定義（提唱)①生物学的な観点→受精前後の数週間：卵子/精子の成熟, 受精, 胚発育
最も環境要因に敏感.
主要栄養素, 微量栄養素の摂取
喫煙
アルコール
薬剤, 催奇形性物質②個人の観点→妊娠を望んだときから始まる妊娠のための準備期間
個人の健康状態により期間は様々
適正体重へのコントロールなど③公衆衛生の観点→健康に影響する行動(食事, 運動, 喫煙, 飲酒など)が定着する時期(思春期など)

“Preconception”ケアの概念と必要な時間

飲酒
overweight/肥満

葉酸摂取
喫煙

‘5 a day‘
鉄･カリウム摂取

実線：high income countryの若齢女性の現状
点線：妊娠前の適正な栄養状態“5 a day”:心疾患,脳卒中などの予防のため,1日350 g以上の野菜と200g以上の果物を摂取する(WHO推奨).
Stephenson J. et al., Lancet. 2018 May 5;391(10132):1830-1841.

Ogawa S. et al., Nutrients. 2023 Aug 25,15(17),3730.

対象女性 過去1回以上の凍結融解胚移植不成功歴がある患者
葉酸サプリ(+)群:葉酸 800 mg (Elevit) を連日摂取 (n=22)
葉酸サプリ(−)群:摂取なし (n=24)
葉酸サプリメント12週間摂取後の血清ホモシステイン値
葉酸サプリメント摂取と凍結融解胚移植成績
葉酸サプリ(+)群(n=22, 38周期)

葉酸サプリ(-)群(n=24, 44周期)

95%CI

GS(+)

16 (42.1)

10 (22.7) 0.15-1.25

流産

5 (31.3)

7 (70.0)

p0.97

0.02-1.20 <0.05

Two-group t-test with a two-sided, significance level: p<0.05微量栄養素と精子所見に対する効果
微量栄養素作用

精子への影響

コエンザイムQ10

Superoxide産生を抑制

SDF低下, 精子数増加, quality向上

L-カルニチン

ミトコンドリアへの長鎖脂肪酸の移行促進

亜鉛

精液量, 直進運動率, 生存率, SDF低下

銅/亜鉛-superoxide dismutaseの触媒作用,精液所見改善, 抗精子抗体発生率低下
膜構造の安定化

ビタミンD

脂質過酸化反応の抑制

直進運動率向上, SDF低下

ビタミンE

Hydroxyl radicalsと脂質過酸化反応の低下

運動率向上, SDF低下

活性酸素分解,グルタチオンレベルの改善

精液所見改善, SDF低下

N-アセチルL-システイン

SDF: Sperm DNA fragmentation

Ramano M. et al., Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Oct 5;14:1150951.

Nguyen ND. et al., Basic Clin Androl. 2023 Sep 14;33(1):23.

対象男性：DFI≧30%の不妊症患者
抗酸化サプリメント:連日2 錠/日,3か月間.
60 mg ビタミンE (DL-alpha-tocopheryl acetate), 400 mg 葉酸, 30 mg セレニウム, 125 mg L-アルギニン, 220 mg L-カルニチン,
7.5 mg コエンザイムQ10, 40 mg L-グルタチオン, 20 mg クエン酸亜鉛.

抗酸化サプリメント摂取と精液所見改善
精液所見

Before treatment After treatment
n=71
n=71p

総精子数(106)
液量(<1.5 ml)

72.1 (58.2-85.3) 95.5 (76.8-112.0)
13 (18.3)
5 (7.0)

0.012
0.044

濃度(106/ml)

29.7 (25.8-33.5) 35.7 (30.9-39.8)<0.001*

生存率(%)
DFI(%)**

75.5 (71.1-79.5) 81.1 (77.5-84.6)
45.6(41.6-50.0) 34.8 (30.0-40.0)<0.001<0.001

平均値(95%CI)またはn (%)を表記
文献より有意差ありの項目のみ抜粋して作成*対応ありt検定.(他、対応のあるウィルコクソンの符号付順位検定)**「Halosperm kit」を用いた精子染色により算出

Schisterman EF. et al., JAMA. 2020 Jan 7;323(1):35-48.

Supplementation: 葉酸(5 mg) と亜鉛 (30 mg)を6か月間摂取 (n=1185)
Matching placebo: プラセボを6か月間 (n=1185)

a:不妊治療法と実施施設で調整, b:精子数が少なくカウントが難しい場合などは運動率,正常形態率は0とした.
c:直進と非直進精子含む,d:WHO criteria (5 th)に従う,e:コメット法にて算出,f:液量x精子濃度x運動率にて算出

精子濃度, 運動率, 正常形態率, 液量, 総運動性精子数に有意差なし.
葉酸･亜鉛投与群でDNA断片化率が増加.
その他)葉酸･亜鉛投与群で消化器症状(腹部不快感や痛み,嘔気,嘔吐)の訴えが有意に増加.

葉酸･亜鉛摂取と不妊治療転帰

a:無作為化後9カ月以内の妊娠,b:不妊治療法と実施施設で調整,c:無作為化時に予定されていた治療法,
d:実施施設で調整,e:他科・他施設で実施された不妊治療(排卵誘発,IUI,自然妊娠)

生産率に有意差なし
Schisterman EF. et al., JAMA. 2020 Jan 7;323(1):35-48.

2020.12月

TruClear Ⓡを導入

当初、加圧バッグなしで行っていた際は視野がclearになるのを待つ時間が生じており、手術時間が10分前後かかっていた。
→加圧バックを導入してからは視野確保が容易となり、手術時間も5分以内となった。
もともとTCRの経験があった医師たち
Tru Clearの手技獲得にはおおよそ3-5症例で十分で、その後は単独での手術が可能となった。

K.A.
30歳、G1P1

N.S.
30歳、G0P0

手術の様子
10:00
12:30
16:30
17:00

来院 頸管拡張を行う。
TruClear Ⓡ実施
術後診察
帰院

静脈麻酔を用い手術室で実施
スムーズな手術のために膣部鉗子、加圧バッグを使用

＃１：子宮前屈、多発ポリープの症例＃２：子宮後屈、D&C後の子宮腔内癒着の症例

「TruClear 」導入前の子宮内膜ポリープへの対応：
TM①他院へTCR紹介⇒時間がかかる（手術まで2-3か月程度）②自院で内膜全面掻把⇒内膜の損傷や取り残しが懸念される

2020年9月、 堤先生の講演で「TruClear 」を知る
TM

◦ 他院への紹介、入院の必要が無い◦ 子宮内膜への熱損傷がない◦ 直接観察下に手術が行える◦ 組織回収が容易

等のメリット2020年12月「TruClear 」を導入
TM

当初、加圧バッグなしで行っていた際は視野がclearになるのを待つ時間が生じており、手術時間が15分前後かかっていた。
→加圧バック（1000ml×2、約150mmHg、20KPa）を導入してからは視野確保が容易となり、手術時間も10分程度となった。
もともとTCRの経験がある医師たち
TruClear の手技獲得にはおおよそ3-5症例で十分で、その後は単独での手術が可能となった。
TM

当院での「TruClear 」実施方法
TM

9:30～10:00

来院・頸管拡張を行う（ラミケンR を使用）
12:30～13:00 「 TruClear 」実施
・静脈麻酔を用い手術室で実施
・スムーズに手術を行うため、当院では膣部鉗子、加圧バッグを使用
TM

16:00～16:30
17:00 帰宅へ

術後診察（説明）＃１：子宮前屈、多発ポリープの症例＃２：子宮後屈、D&C後の子宮腔内癒着合併の症例

手術後の検体の採取

患者様への「葉酸について」紹介
当院での取り組み

「葉酸について」紹介のタイミング●「初診前説明会」参加者へ事前に資料配布（資料の中に「葉酸について」説明用紙を入れておく）●「初診前説明会」「当日」スライドで紹介●「初診日」◎「葉酸」摂取の確認◎ 葉酸サプリメントパンフレット+試供品のお渡し◎ 妊活に向けて「葉酸」が不足していないか、「必須」で血液検査(ホモシステイン)を実施● 医師より、採血結果(ホモシステイン値)の説明● 葉酸不足に対して、葉酸含有量の多い、エレビット紹介●「妊娠判定「陽性」」妊婦さんへの説明用紙を用いて、「葉酸」サプリメント摂取の確認・継続●「卒院時」、再度「葉酸」サプリメント摂取継続について説明● 初診前説明会、参加者への資料紹介
事前に妊活に必要な「葉酸」サプリメント摂取の必要性について、紙面で紹介を行っています《資料内容》□ 妊活時期から、なぜ「葉酸」が必要なのか□「葉酸」の必要摂取量について□「葉酸」を含んでいる食品紹介□ 当院より、3社のサプリメント紹介

● 初診前説明会「当日」スライドで紹介□ 妊活中から「葉酸」摂取の必要性について□「葉酸」が不足していないか…
～血液検査で調べる事ができる～
血液検査項目名：ホモシステイン※当院では、「ホモシステイン」を初診日の必須血液検査項目としていますようについて葉酸について●葉酸は赤血球の形成を助けるほか、胎児の正常な発育に寄与する栄 養素です。
母体に葉酸不足があると、胎児の神経管閉鎖障害や無脳症を引き起こすことがあります。
●神経管閉鎖障害のリスクは、葉酸を適切に摂取することで低減することが報告されています。
妊娠を望んでいる人は、妊娠１ヶ月以上前から接種し、神経管が形成される時期（妊娠２週～妊娠６週末）に十分な葉酸濃度をとることが必要と言われています。

妊娠を計画している女性（１８歳以上）…１日の推奨葉酸摂取量
６４０μｇ
１日の推奨摂取量のうち400μｇはサプリメントなどで摂取することが推奨されています。（厚生労働省より）

血中ホモシステイン値
・悪玉アミノ酸と言われており、血中のホモシステイン濃度が高くなると・周産期（妊娠後）でもホモシステイン濃度が高いと低出生体重児、妊娠高血圧腎症のリスクが高まることが報告さています。

「妊娠前」「妊活中」からホモシステイン濃度を低くすることが望ましい

葉酸摂取によってホモシステインを下げることができる

ほ産まれてくる胎児の神経管閉鎖障害のリスクが高くなると言われています。

● 初診日：看護師によるアナムネ聴取

検査説明□「葉酸」摂取の確認
初診前説明会資料で「葉酸」摂取について紹介している事で、ほとんどの初診患者様は、何らかの「葉酸」サプリメント摂取をされています□ 葉酸サプリメントパンフレット＋試供品のお渡し「エレビット」パンフレット＋試供品をお渡しし、「葉酸」含有量が多いこと、ネット注文でのコスト削減などの説明を行い、サプリメントの切替時の参考にして頂く事を紹介□ 必須で血液検査「ホモシステイン」

実施

● ホモシステイン値の結果説明
基準値： ８μ㏖/L未満
ホモシステインは、悪玉アミノ酸とも言われ、高値となると、胎児の神経管閉鎖障害や低出生体重児、妊娠高血圧腎症のリスクが高くなる★「葉酸」摂取→→ホモシステイン値下降□ 含有量が多く含まれている、エレビットを推奨● 妊婦への紹介

妊娠判定「陽性」《説明資料内容》□妊婦健診の受診タイミング□妊娠時の日常生活の過ごし方□「葉酸」摂取について□妊娠期間中に起こり得る症状・対応法について※エレビット パンフレット配布
妊娠判定「陽性」者へは、上記資料内容を説明。「葉酸」摂取未の方へは、妊娠初期に「葉酸」が特に必要となる事を説明し、摂取後、「葉酸」吸収が早く含有量の多い、エレビットの紹介を行う

● 卒院時、「葉酸」サプリメント摂取継続について「葉酸」パンフレットを渡し、最後に「葉酸」摂取を継続できているか確認を行い、当院卒院後も サプリメントの摂取を継続する事を説明しています

当院では、「初診前説明会」「初診日」「採血結果説明」「妊娠時」「卒院日」のタイミングには、必ず葉酸の必要性や摂取状況を確認し、指導するよう心掛けています血中総ホモシステイン濃度（人）

2022/6/22～2023/10/31
N=929
中央値：7.7µmol/L
平均値：8.1µmol/L
正常値

異常値（μmol/L）

血中総ホモシステイン濃度42%<8（正常値）58%≧8（異常値）

血中ビタミン25(OH) D濃度（人）

2021/12/01～2023/12/08
N=1408
中央値：19.1µmol/L
平均値：16.4µmol/L
欠乏

不足充足（ng/ml）

血中ビタミン25(OH) D濃度

6%
21%
73%
<20（欠乏）≧20～<30（不足）≧30（充足）一般社団法人
JISART「JISART」の始まり
・2003年1月：セローノ・シンポジウム「An Introduction to Quality Management Systems
in the ART Clinic」に高橋克彦先生ら7名参加
・2003年3月：14名で「JISART」（日本生殖補助医療標準化機関）発足
・2004年：オーストラリア不妊学会(FSA)の生殖技術認定委員会(Reproductive
Technology Accreditation Committee, RTAC) のガイドラインを全訳、日本の実情に合わせた「実施規定」を作成。日本で初の患者代表委員の入った審査を開始。
倫理委員会発足
・2006年：非配偶者間体外受精の倫理委員会審議開始
・2008年：「有限責任中間法人」から「一般社団法人」へ
・2017年：社員会員30名から150名（1施設5名）へ

QMS （Quality Management Systems ）―品質管理システムについて―
・QMSを導入することにより、医療行為で生じうるミスやトラブルの減少に繋がり、患者の利益になるだけでなく、医療スタッフの意識（モチベーション）の向上が図れる。その結果として患者満足度の向上に繋がる・妊娠率向上に繋がるかという点では、妊娠することだけが患者の満足ではない、安全に医療が受けられる、妊娠できなくても治療に満足してもらえることも大切である。

JISART設立趣旨
JISART はわが国の生殖補助医療専門施設の団体で、品質管理システムを導入することで生殖補助医療の質向上を目的とし、究極の目標は患者満足を高めることである。

JISART基本理念
未来の家族と幸せのために、安心と安全と満足を実感していただける生殖医療を提供するJISARTメンバー 30施設（2023年末現在）
浅田レディース勝川クリニック
クリニックママ
ミオ・ファティリティ・クリニック
岡山二人クリニック
三宅医院
絹谷産婦人科
広島HARTクリニック
つばきウイメンズクリニック
セントマザー産婦人科医院
蔵本ウイメンズクリニック
アイブイエフ詠田クリニック
セント・ルカ産婦人科
ART女性クリニック
竹内レディースクリニック

神谷レディースクリニック
京野アートクリニック仙台
仙台ARTクリニック

セキールレディスクリニック
木場公園クリニック
京野アートクリニック高輪
ファティリティクリニック東京
梅ヶ丘産婦人科
松本レディースIVFクリニック
高橋ウイメンズクリニック
醍醐渡辺クリニック
HORACグランフロント大阪クリニック
IVFなんばクリニック
IVF大阪クリニック
いしかわクリニック
英ウィメンズクリニック

JISARTの組織
JISART

JISART

理事会

倫理委員会

RTAC

教育会計

渉外研究

広報

統計

非配偶者間生殖医療委員会

職種部会
（5部門）

フォローアップ部会

保険JISARTの活動
社会貢献

スタッフ教育・倫理委員会・ART臨床成績・統計
・ART出生児予後調査
・非配偶者間生殖医療のﾌｫﾛｰｱｯﾌﾟ
・非配偶者間生殖医療啓発事業
・先進医療共同研究（保険）・厚生労働科学研究
・若手医師の育成（ﾌｫｰﾗﾑ）・シンポジウム・部門別教育セミナー（医師・胚培養士・看護・医療事務・心理ｶｳﾝｾﾗｰ）
・研究倫理講習（Eﾗｰﾆﾝｸﾞ）・施設認定審査員研修
・非配偶者間生殖医療に係るｶｳﾝｾﾗｰ育成

３年に一度の施設認定審査

JISART施設認定審査の仕組み
JISART
審査及び認定の執行を委託(会員施設から編成)
・医師・看護師
・胚培養士
・医療事務
・心理カウンセラー
・患者支援団体※
・品質ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄｼｽﾃﾑ委員※
・監査員※外部団体・外部専門家

RTAC
選任

審査結果の報告

施設審査チーム
審査

会員施設認定JISARTシンポジウム（第1回～第21回）
東京

ART医療の質向上をめざして

2015年

東京

ARTにおける医療的課題とその取り組み

2016年

岡山

情報の共有と管理

2004年

東京

「Total Quality Management in the IVFprogram」 （ IVF（体外受精）のクォリティーについて総合的な検討）

2017年

名古屋

JISARTは何を目指すか

2005年

東京

ART施設認定のためのJISART審査の実際

2018年

長崎

いま、ＡＲＴゲノムを考える

2006年

東京

生殖医療におけるリスクマネジメント

2019年

東京

Patient First ～教育と接遇

2021年

京都

不妊治療におけるパンデミック対策

大阪

より良い生殖医療のために―多方面からのアプ
ローチ

2022年

神戸

JISART～魅力再発見～

2023年

大阪

ART新時代におけるJISARTの役割

2024年

広島

ART新時代におけるJISARTの枠割Part２～温故知新～

2003年

2007年
2008年

東京

生殖医療に携わる責務

2009年

東京

JISART～一歩前へ

2010年

仙台

凍結と妊孕性温存 そして素晴らしい取り組み

2011年

福岡

スタッフと共に進化するART施設をめざして

2012年

東京

これからのJISARTを考える

2013年

仙台

Ｔｉｐｓと危機管理

2014年

札幌

これからの生殖医療～新しいチーム医療の在り方～

JISART「倫理委員会」メンバー• 丸山 英二 （法 学）
神戸大学名誉教授• 金城 清子 （生命倫理・法学） 元龍谷大学法科大学院教授• 今井 裕（生殖生物学）
京都大学名誉教授• 苛原 稔（医 学）徳島大学特命教授• 才村 眞理 （児童福祉）
元帝塚山大学心理福祉学部教授• 上野 桂子 （心理カウンセラー）大分県不妊専門相談センター• 恒村 園子 （民間代表）• 野畑 清美 （民間代表）• 辰巳賢一 （内部委員）
梅ヶ丘産婦人科• 宇津宮隆史（内部委員）
セント・ルカ産婦人科• 小山伸夫（内部委員）

ART女性クリニック

JISART施設認定審査の流れ
6～3ヵ月前

2ヵ月前

1ヵ月前

当日

• 【受審施設】患者アンケートの実施（患者支援団体担当）• 【受審施設】事前提出資料（質問表、添付資料一式）の提出• 【審査員】書類による審査（患者アンケート結果も含む）• 部門訪問審査の実施（部門別に日程調整し実施）• クロージング会議（オンラインで審査結果報告）

JISART施設認定（RTACより認定証発行）

「プレコンセプションケア」とは？
日本では明確な定義なし（妊娠前のケア？）
WHOの「定義」：妊娠する前の女性やカップルに生物医学的・行動学的・社会的な健康介入を行うこと
WHOの「目的」：女性やカップルの健康状態を改善し、母子の健康状態の悪化に繋がる行動や個人的・環境因子を減らすこと
WHOの「究極に目的」：短期的にも長期的にも母子の健康を改善すること
CDC（centers for Disease Control and Prevention）の「定義」：人々が生涯にわたって全体的に健康になり、それを維持することCDCの「提唱」：健康な赤ちゃんを産む可能性を高めるとされている健康状態に焦点を当てた、医師やその他の医療専門家から受ける医療ケア＝「プレコンセプションケア」
CDCの「対象」：将来妊娠や子どもを持つことを考えるすべての人

日本における「プレコンセプションケア」
2021年に「成育基本法に基づく成育基本方針」を閣議決定「成育基本方針」：次世代を担う成育過程にある者の個人としての尊厳が重んぜられ、その心身の健やかな成育が確実に確保されるようにする必要がある
医師を含めた医療関係者の責務：成育過程にある者の心身の健やかな成育並びに妊産婦の健康の保持及び増進に寄与するとともに、成育医療等を必要とする者の置かれている状況を深く認識し、良質かつ適切な成育医療等を提供する必要がある
近年、日本において「プレコンセプションケア」への注目度が高まっている背景：①ハイリスク妊婦の増加（生殖可能年齢の女性のやせや肥満、出産年齢の高齢化）②不妊の増加（月経困難症や月経不順を放置しておいたことにより、子宮内膜症や子宮筋腫などの疾患を認識・治療することなく将来的に不妊となる）③超高齢化社会（子どもを持つか否かにかかわらず、プレコンセプションケアを行うことがより充実した人生に繋がる）

日本における「プレコンセプションケア」の取り組み
2015年、国立成育医療研究センターが「プレコンセプションケアセンター」を開設

日本における「プレコンセプションケア」の取り組み
2015年、国立成育医療研究センターが「プレコンセプションケアセンター」を開設

「微量栄養素」
2015年、国際産婦人科連合（International Federation of Gynecology and Obstetrics：FIGO）
は “Think Nutrition First”というキャッチフレーズで，プレコンセプションと妊娠期の栄養に関する推奨を発表

「栄養指導」
1．鉄と葉酸鉄は主に酸素運搬タンパク質であるヘモグロビンやミオグロビンの構成要素であるほか，さまざまな酵素反応の補因子としても機能する．鉄が不足すると貧血になり，身体活動能力や脳機能にも影響を及ぼす．鉄欠乏は世界で最も多い栄養障害であり，世界で10 億人以上，非妊娠女性の29％の健康に影響を及ぼしている5）．有経女性の鉄欠乏のほとんどは摂取量不足，吸収不良，および月経による喪失が原因である．女性が妊娠したときに鉄が不足していると鉄の貯蔵量はさらに減少し，時には産後出血による死亡リスクの増加など女性にとって重大な結果をもたらすことがある．したがって，妊娠前の女性の鉄欠乏を改善することは女性の健康における優先事項である．
ヘム鉄は動物性タンパクに多く含まれ，非ヘム鉄は穀類，豆類，果物，野菜などから得られる．しかし，非ヘム鉄の吸収率は低く，同じ食品に含まれるフィチン酸塩によって吸収が阻害されることがあり，多くの女性にとって妊娠に必要な鉄分を食事のみから摂取することは困難である．
葉酸は赤血球合成，心血管の健康，認知機能の維持に関与している．胎児の正常な発育にも重要であり，妊娠前の葉酸不足は胎児の神経管閉鎖障害発症の危険因子であることが証明されている．葉酸の影響を受ける胚発生は妊娠のご．く初期に起こるため，生殖可能年齢にある女性にとって妊娠前に十分な葉酸濃度を維持することが不可欠である．通常，食事からの摂取には限界があり，サプリメントに使用される合成葉酸は食品由来の葉酸よりも生物学的利用能が高いので，妊娠を予定している女性は1 日400μgの合成葉酸をサプリメントで摂取することが推奨されている． WHO は，すべての妊婦にできるだけ早期から1 日当たり元素鉄30～60mg と葉酸400μgのサプリメントを毎日摂取させ，全妊娠期間を通して継続することも提案している

「栄養指導」

FIGO：①食品の多様性：食品の多様性は食事の質の指標と認識されており，栄養素の充足度と強い関連性がある．わずかな種類の主食に基づく多様性のない食生活を送ることは微量栄養素不足に繫がるリスクとなる②サプリメントの利用：臨床的にも公衆衛生的にも最も広く行われている介入方法である