記入例（農業者個人）

様式例第１号の１

竜

農地法第３条の規定による許可申請書

王町

受付

農業年委員

月会
日

整理番号

令和○○年○○月○○日（あて先）
竜王町農業委員会会長＜譲受(借)人＞＜譲渡(貸)人＞

住所

滋賀県蒲生郡竜王町大字○○○番地

住所

滋賀県蒲生郡竜王町大字○○○番地

氏名

○○ ○○

氏名

○○ ○○

）を（移転設定

所有権賃借権第３条第１項に規定する許可を申請します。
下記農地(採草放牧地)の（に）（）したいので、農地法記
１

申請者の氏名等（国籍等は、所有権を移転する場合に譲受人のみ記載してください。）
申請者

氏

名

年齢 職業

住所

国籍等 在留資格又は特別永住者

譲受(借)人○○ ○○○○ ○○○ 滋賀県蒲生郡竜王町大字○○○番地 ○○譲渡(貸)人○○ ○○○○ ○○○ 滋賀県蒲生郡竜王町大字○○○番地

２許可を受けようとする土地の所在等（土地の登記事項証明書を添付してください。)
土 地 の 表 示

地目

所有者の氏名面
蒲大字(町)

字

地番

積(㎡)

登記簿 現 況生又は名称権利の権利者の氏名現所有者が登記簿と異なる場合は、二段 種類、内容 又は名称書で下段に当該現所有者を（ ）で記載

郡
竜○○

○○○

田

田

○○○

王

○○

○○○

畑

畑

○○○

所有権以外の使用収益権が設定されている場合

○○ ○○
（）

町

地目別面積の合計 （田３○○○ ㎡）（畑○○○ ㎡）（採契約の内容
売買による所有権移転（賃借権）
４㎡）の設定・移転権利設定・移転しようとする契約の時期等の内容

権利設定・移転時期等

10アール当り対価

令和○○年 ６月 １日円○○○○○

賃借権等の契約期間

賃借料(年額､その他支払の内容)

自 令和○○年

６月１日○○○○円/10a

至 令和△△年

５月 31日○○○○円/全筆- 1 -（記載要領）１

法人である場合は、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載し、定款又は寄付行為の写しを添付（独立行政法人及び地方公共団体を除く。）してください。

２

国籍等は、住民基本台帳法（昭和 42 年法律第 81 号）第 30 条の 45 に規定する国籍等（日本国籍の場合は、「日本」）を記載するとともに、中長期在留者にあっては在留資格、特別永住者にあってはその旨を併せて記載してください。法人にあっては、その設立に当たって準拠した法令を制定した国（内国法人の場合は、「日本」）を記載してください。

３

競売、民事調停等による単独行為での権利の設定又は移転である場合は、当該競売、民事調停等を証する書面を添付してください。

４

記の３は、権利を設定又は移転しようとする時期、土地の引渡しを受けようとする時期、契約期間等を記載してください。また、水田裏作の目的に供するための権利を設定しようとする場合は、水田裏作として耕作する期間の始期及び終期並びに当該水田の表作及び裏作の作付に係る事業の概要を併せて記載してください。

５

所定の欄内に記載しきれないとき、他に参考となる事項は別紙に記載添付してください。

- 2 -農地法第３条の規定による許可申請書（別添）Ⅰ 一般申請記載事項＜農地法第３条第２項第１号関係＞
１－１

権利を取得しようとする者又はその世帯員等が所有権等を有する農地及び採草放牧地の利
用の状況

自作地

農地面積
（㎡）

田

畑

○○○○㎡

○○○○㎡

○○○○㎡

樹園地

採草放牧地面積
（㎡）

面積（㎡）

状況・理由

樹園地

採草放牧地面積
（㎡）

面積（㎡）

状況・理由

所
有貸付地
地目

地

所在・地番
登記簿

現況

非耕作地

借入地
所
有地
以外の土地

農地面積
（㎡）

田○○○○㎡

○○○○㎡

畑

貸付地
地目所在・地番
登記簿

現況

非耕作地
（記載要領）
１ 「自作地」、「貸付地」及び「借入地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載してください。
なお、「所有地以外の土地」欄の「貸付地」は、農地法第３条第２項第５号の括弧書きに該当する土地です。
２ 「非耕作地」がある場合には、現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を記載するとともに、具体的、かつ、詳細に、状況および理由等を記載してください。

- 3 -

１-２

権利を取得しようとする者又はその世帯員等の機械の所有の状況、農作業に従事する者の数
等の状況(1) 作付(予定)作物、作物別の作付面積
田

畑

樹園地

採草放牧地
水稲作付(予定)作物
権利取得後の面積(㎡)

野菜

○○○○
○○○㎡
㎡

(2) 大農機具又は家畜種類トラクター数量所有確保しているもの

田植機

コンバイン

〈4条植〉

〈4条刈〉

2台

2台

50ps 1台
30ps 1台

リース 20ps 1台
所有
導入予定のもの

1台
リース○○農協から資金を借入〈4条植〉

資金繰りについて（記載要領）
１ 「大農機具」とは、トラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等です。「家畜」とは、農耕用に使役する牛、馬等です。
２

導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ(融資を受けられることが確実なものに限る。)等資金繰りについても記載してください。

(3) 農作業に従事する者①

権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
農作業歴

10

② 世帯員等その他常時雇用している労働力(人)③ 臨時雇用労働力(年間延人数)④

年、農業技術修学歴

現在：年、その他（

1（農作業経験の状況：15～30年の農作業従事））

増員予定： （農作業経験の状況：）現在：（農作業経験の状況：）

増員予定： （農作業経験の状況：）①～③の者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距離又は時間
○○ｋｍ
- 4 -

＜農地法第３条第２項第２号関係＞（権利を取得しようとする者が農地所有適格法人である場合のみ記載してください。）
２

その法人の構成員等の状況（別紙に記載し、添付してください。)＜農地法第３条第２項第３号関係＞
３

信託契約の内容（ 信託の引受けにより権利が取得される場合のみ記載してください。）＜農地法第３条第２項第４号関係＞ （ 権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載してください。）
４ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状況（「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいいます。）(1) その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業へ常時従事している者の氏名(2) 年齢○○歳(3) 主たる職業○○○○(4) 権利取得者との関係

○○ ○○

本人

(5) その者の農作業への従事状況( 該当する期間(実績又は見込み)を「←→」で示してください。）
１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月
その行う耕作又は養畜の事
業に必要な農作業の期間
その者が農作業に常時従事する期間（「農作業に常時従事する期間」とは、その期間、必要な農作業(耕うん、播種、施肥、刈取り等)にいつでも従事できる状態にあることをいいます。）- 5 -＜農地法第３条第２項第５号関係＞
５

農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作又は養畜の事業を行う者（賃借人等）が、その土地を貸し付け、又は質入れしようとする場合には、以下のうち該当するものに印を付してください。
□

賃借人等又はその世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けようとする場合である。

□

賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。

□

その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培すること。）の目的に供するため貸し付けようとする場合である。

（表作の作付内容＝□、裏作の作付内容＝）

農地所有適格法人の常時従事者たる構成員がその土地をその法人に貸し付けようとする場合である。

＜農地法第３条第２項第６号関係＞
６周辺地域との関係
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼすことが見込まれる影響を以下に記載してください。
※１

例えば、集落営農や経営体への集積等の取組への支障、農薬の使用方法の違いによる耕作又は養畜の事業への支障等について記載してください。

※２

耕作等の事業内容および農地の位置・規模からみて、農地の集団化、農作業の効率化その他周辺地域における農地の農業上の効率的かつ総合的な利用の確保に支障を生じるおそれがあると認められる場合には、許可できません。

〈例〉① 借受ける田の周囲は水稲作地帯であり、取得後もこれまでどおり水稲の栽培をします。
② 地域の水利調整に参加し、取り決めを遵守します。
③ 地域の農地の利用調整に協力します。
④ 農薬の使用方法等について、地域の防除基準に従います。
（作付けが行われている作物に影響を与えない農薬の使用を行います）⑤ 地域で共同防除等が行われる場合は、共同防除等に協力します。
⑥ 賃借料については、周辺地域と同等とします。（○○○○円/10a/年）- 6 -