記入例

令和 ３ 年 ○ 月 ○ 日

東京都知事

記載は油性ボールペンで記載してください。

殿私立小中学校等に通う児童生徒への経済的支援に関する実証事業に係る申請書

私立の小中学校等に通う児童生徒への授業料負担軽減のため，都道府県が実施する当該事業に申請します。

次の３点を確認の上，□に✔を付けてください。
（全ての□に✔がない場合は支援の対象とはなりませんので，必ず御確認下さい。)□✔ この申請書の記載内容は，事実に相違ありません。
御確認の上、全てにチェックを記載してください。
□✔ 本事業が予算の範囲内で実施される実証事業であり，所得基準等を満たしている場合であっても支援の対象とならない場合があることを了承します。
□✔ 都道府県が実施する，当該私立小中学校等に通う児童生徒への授業料負担軽減事業の支援金を授業料に充てるとともに，支援金の支給に必要な事務手続を学校設置者に委任することを了承します。

ふりがなもんかたろう

申請者氏名

文科太郎

〒

申請者住所等児童生徒との関係※該当するものに○

１００－８９５９
東京

都 道
府 県

日中つながる電話番号

千代田

市 区町 村親権者 ・ 未成年後見人 ・ 主たる生計維持者
その他（）（ 03 ） ○○○○ － ○○○○

霞が関３－２－２【１．対象となる児童生徒について】
ふりがな

もんか

はなこ

児童生徒の氏名

文科

花子

学校法人名

学校法人

在学
する学
校

学校種
※該当するものに○

学校所在地

生年月日

霞が関学園

平成

学校名

19

都 道
府 県

千代田

市 区町 村

霞が関

4

10月日

霞が関学園中学校

小学校 ・ 中学校 ・ 特別支援学校（小学部）・ 特別支援学校（中学部）

東京

年学年

2年生

△－△－△

通っている学校の所在する都道府県を記載してください。

【２．対象児童生徒以外に，兄弟姉妹で申請している場合について】
ふりがな

もんかいちろう兄弟姉妹の氏名

文科一郎

申請している
都道府県

神奈川

ふりがな

申請している都道府県
兄弟姉妹の氏名
当該事業に申請している兄弟姉妹がいる場合は記載してください。

記入欄が足りない場合は、欄外に記載してください。
ふりがな

申請しているなお、兄弟姉妹で申請する場合は、それぞれ申請書が必要となりますので、ご注意ください。

兄弟姉妹の氏名

都道府県

１ページ

都 道
府 県
都 道
府 県
都 道
府 県

【３．保護者等の収入の状況について】
７月１日時点の保護者等の状況についてチェックをした上で、該当する全員分の課税証明書を提出してください。
７月１日時点における保護者等の状況及び添付する最新の課税証明書等については次のとおりです。
漏れがあると申請を受け付けられない場合がありますので、ご注意ください。
（記入上の留意点）
１．①～④のいずれか該当する□に✔を付けて，⑤及び⑥にも該当する場合は併せて✔を付けた上で，当該保護者等の課税証明書等を全員分提出してください。
２．市町村が発行する課税証明書に必要な所得情報等が記載されておらず，必要な情報が記載された別の証明書が発行されている場合は，当該証明書を提出してください。
①～④のいずれか該当するものに１つにチェックしてください。

②の場合は、アorイのいずれか該当する方にチェックしてください。
①～④のいずれか該当する者の□に✔を付けてください。
親権者（両親）２名分
・親権者が２名いる場合は①の□に✔を付けてください。
① □ ・ただし，②のアに該当する場合は，控除対象配偶者の課税証明書等の提出は不要です。
その場合，①ではなく，②のアの□に✔を付けてください。
・親権者が２名とも所得がない場合も，所得金額や所得控除の金額が確認できる書類を提出してください。

親権者１名分・親権者が１名の場合は，以下ア，イいずれかの□に✔を付けてください。
②※ア □✔ 親権者の１人が控除対象配偶者 であり，3ページの（オ）に５万円を合算しても所得要件を満たす場合※合計所得金額が48万円以下。配偶者特別控除の適用を受ける者は含まない。

イ □ 上記ア以外で，親権者が１名しかいない又は家庭の事情によりやむを得ず１名分しか提出できない場合

未成年後見人名分（複数選任されている場合は，全員分の課税証明書が必要です。）③ □ ・親権者が存在せず，未成年後見人が選任されている場合は，③の□に✔を付けてください。
・未成年後見人が法人又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者の場合は，その者を除きます。
④ □児童生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）１名分③、⑤、⑥にチェックした場合は、その該当する人数も記載してください。

・親権者又は未成年後見人が存在しない場合は，④の□に✔を付けてください。

上記のほか，⑤⑥に該当する者がいる場合はそれぞれの□に✔を付けてください。
同居の祖父母名分
１✔
⑤ □・同居の祖父母がいる場合（同居の祖父母が①～④に当たる場合は，その者を除きます。)⑥ □授業料の負担者

名分

・①～⑤の者と同等又はそれ以上に授業料を負担している者がいる場合（例：別居の祖父母，同居の親族等）①～⑥に該当する者が一人もいない場合は以下の□に✔を付けてください。
課税証明書等を提出しません。
⑦ □ ・①～⑥に該当するものが一人もいない場合は，⑦の□に✔を付けてください。
（例：親権者が，一時的に親権を行う児童相談所長，児童福祉施設の長である場合等）
保護者Ａ～Ｆ欄には、①～⑥の中でチェックがある者全員の氏名および児童生徒との続柄を記載してください。

②アに該当する控除対象配偶者については、「控除対象配偶者」欄に記載してください。
課税証明書等を添付する保護者等の氏名及び児童生徒との続柄
氏名
児童生徒との続柄
氏名
保護者Ａ
保護者Ｂ

文科
保護者Ｃ

保護者Ｅ

太郎

子

文科
（支援父
保護者Ｄ文江文江）

祖母

氏名

児童生徒との続柄

氏名

児童生徒との続柄
氏名
児童生徒との続柄
保護者Ｆ課税証明書に記載のある氏名と現在の氏名が異なっている場合は、修正するときは二重線で取り消してください。
修正テープ・修正液は不可です。

氏名

児童生徒との続柄

児童生徒との続柄

氏名の下に括弧書きで課税証明書に記載のある氏名を記載してください。
課税証明書等の提出を不要とする控除対象配偶者（②のアに該当する者）
控除対象配偶者 氏名

文科

文子

児童生徒との続柄

母

２ページ

３ページ円

保護者
Ｃ円

円

円

円

円

✔

円

円

円

円

0

不動産所得円

円

利子所得円

円

円

円

合円

円

円

円

円

300,000円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

510,000

計

円

円

円

円

900,000

4,130,000

計(ア)

円

円

150,000円

円

1,030,000

2,735,500

所得控除
合計
(ウ)

円

円

円

円

円

円

5,030,000円

円

円

円

150,000円

円

円

円

3,765,500

円

円

円

円

(オ)

1,244,500※3 親権者がひとり親控除の適用がある場合は１４３万円未満円

円

円円円

円

円

３ページ

※2 給与所得，営業等所得，農業所得，不動産所得，利子所得，配当所得，雑所得，譲渡・一時所得，分離課税の対象となる所得(山林所得，退職所得及び源泉分離課税の対象となる所得を含む。)の合計※ひとり親控除の場合は143万円

140万円未満（※）なので、所得要件を満たします。
※1 市町村が発行する課税証明書等（課税証明書に必要な情報が記載されておらず，必要な情報が記載された別の証明書がある場合は，当該証明書。）

01,244,500計(エ)＝(ア-イ-ウ)

マイナスとなるため、計（エ）には「０円」として記入してください。

（ウ）1,030,000 ＝円－130,000
円 （ア）900,000 －円

保護者Ｂの場合、合計を計算すると、円円

譲渡・一時所得 分離課税の所得（ア）～（エ）について、保護者Ａ～Ｆまでの合計金額を計算して記載してください。

円円円円

円

雑所得

雑損失の繰越控除(イ)

課税証明書等※1を添付する保護者等全員の所得金額の合計(ア)※2 から，雑損失の繰越控除(イ) と所得控除合計(ウ) を差し引いた額(エ) の合計(オ) が１４０万円未満※3です。
課税証明書等（内容が省略されていないもの）を添えて提出します。

円円円

円

配当所得

所得金額の合計損失（マイナス）が計上されている所得は、「０円」と記入してください。

600,000

320,000

農業所得【チェック】 確認の上、必ずチェックしてください。

円

保護者
Ｆ営業等所得

２ページで記載した保護者Ａ～Ｆと一致します。

保護者
Ｅ円

円

保護者
Ｄ円

保護者
Ｂ

3,300,000

給与所得

保護者
Ａ

保護者
等

（記入上の留意点）
１．保護者等全員（非課税の方も含む。）の課税証明書等に基づき，下表について合計金額まで全ての項目を記入して，【チェック】の内容をよく確認した上で，□に✔を付けてください。
２．課税証明書に損失（マイナス）が計上されている所得がある場合は，その所得は0円として記入してください。
所得の分類及び雑損失の繰越控除については、課税証明書の見本を御参照ください。
３．保護者Ａ～Ｆそれぞれの「計（エ）＝（ア-イ-ウ）」を計算した際に，マイナスとなる場合は0円として記入してください。

様式Ａ：日本国内での収入のみの場合

２ページの保護者Ａ～Ｆまでに記入した保護者等の収入状況は次のとおりです。

４ページ

受生
給活
証保明護

円

1,560,000

40,000有価証券等(換算評価額) (い)円

円

現金 (う)

60,000円

7,350,000

確認の上、必ずチェックしてください。

円

220,000

3,750,000

40,000○○銀行

普通預金通帳控除対象配偶者（２ページの②アに該当する者）については、「控除対象配偶者」欄に資産の状況を記載してください。

円円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

1,500,000

負債 (え)

円

円

円

円

円

円

1,620,000

4,110,000

計(お)＝(あ)+(い)+(う)-(え)69,0009,000円

円

1,500,000円 （か）円

5,959,000

229,000（あ）～（お）について、保護者Ａ～Ｆ及び控除対象配偶者までの合計金額を計算して記載してください。

△△銀行

普通預金通帳1,820,000

例円： Ａさんが通帳を２つ所持している場合（3,750,000円＋1,820,000円＝5,570,000円）
円

通帳が２つ以上ある方の場合は、すべて合計した金額を記載してください。

円

5,570,000

預貯金額 (あ)自己申告（確認書類は不要）（う）

自宅等で保管している現金（タンス預金）

これらの根拠書類を提出することが必要です。
（え）ただし、タンス預金等の現金については、自己申告となりますので根拠書類等は不要です。
また、生活保護受給証明書等を提出する場合は、すべての資産の確認書類等は不要です。

（い）

投資信託

負債（借入金等）

銀行，信託銀行，証券会社等の口座の写し（口座名義、残高とその日付が確認できるページ）又は残高証明書（い）

金・銀（積立購入を含む）など，購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる金属

残高証明書や借用証書等の写し

購入先の銀行等の口座の写し（口座名義、残高とその日付が確認できるページ）又は残高証明書

証券会社や銀行の口座の写し（口座名義、残高とその日付が確認できるページ）又は残高証明書（い）

有価証券（株式・国債・地方債・社債など）確認書類（ウェブサイトの写しも可）
通帳の写し（口座名義、残高とその日付が確認できるページ）又は残高証明書

（あ）

表の記入欄

預貯金（普通・定期）

資産600万円以下なので、資産要件を満たします。
✔ 預貯金，有価証券，貴金属，投資信託，タンス預金，負債の合計が６００万円以下です。これらが確認できる通帳等の写し又は生活保護受給証明書（申請日の直近のもの）を提出します。

【チェック】

合計

控
配除
偶
対者
象

保護者
Ａ
保護者
Ｂ
保護者
Ｃ
保護者
Ｄ
保護者
Ｅ
保護者
Ｆ

保護者
等円円円円円円円円（記入上の留意点）
１．下表について合計金額まで全ての項目を記入し，【チェック】の内容をよく確認した上で，□に✔を付けてください。併せて，通帳の写し等の確認書類を添付してください。
生活保護を受給しており、生活保護受給証明書等を提出して２．課税証明書の提出を不要とする控除対象配偶者（申請書2ページ②アに該当する方）についても，資産要件の確認対象となりますので，記載してください。
確認書類の提出を省略する場合は、この欄に○を付けてください。
３．預貯金等の口座を複数保有している場合は，その全てを合算して記載し，通帳の写し等を添付してください。
４．申請日の直近で生活保護を受給している場合は，受給の事実及び受給者が分かる公的書類（生活保護受給証明書等）を提出することにより，すべての資産について確認書類を省略することも可能です。その場合は，下表の「生活保護受給証明」欄に○を付けた上で、（あ）～（お）について自己申告で記入してださい。

【４．保護者等の資産の状況について】
２ページの保護者A～Ｆまでに記入した保護者等及び控除対象配偶者の資産の状況については次のとおりです。

年度年分所得)12,000 円
71,000 円

34,000 円
3,000 円

（Ａ）

0円

上記のとおり証明します。

年月日

・不動産所得のように損失(マイナス計上)となっているものや雑損失以外の繰越控除(損失)については０円とみなし、合計してください。
・雑損失の繰越控除(損失)については差し引いてください(０円とみなさない)。
・所得の区分については、先物取引所得、株式等の譲渡、上場株式等に係る配当の他に、山林所得、退職所得等が「分離課税の所得」に含まれます。

平成割

額

所
得
雑損
医療費
社会保険料
小企共済掛金
生命保険料
寄附金
地震保険料
障老寡学
配偶者特別配偶扶養基礎得

所得控除合計

所

控※１

（Ｂ）

2,735,500 円

430,000 円

660,000 円

0円

0円

5,500 円

0円

0円

570,000 円

720,000 円

0円
350,000 円

年税課
税
標総所得
土地等事業雑分離短期譲渡
分離長期譲渡※２ 利子所得株式等の譲渡上場株式配当先物取引所得山林所得
退職所得円円

除円円額

均 等 割 額準額額円円円円円円円円円円円円※ 親権者がひとり親控除の適用がある場合は１４３万円未満(Ａ)－(Ｂ)＝(Ｃ)が申請書３ページの表の計(エ)に該当します。全員分を合算した計(オ)が１４０万円 (※)未満であれば、所得基準は満たすことになります。
(記載例の場合、「保護者等」に該当する者がこの方のみの場合もしくは、他の方の計(エ)の金額が０円であれば、3,980,000－2,735,500＝1,244,500(計(エ))＝計(オ)となるので所得基準は満たします。)

市区町村（長）名

公印

・（Ｂ）のような合計が記載されていない課税証明書もありますので、その場合は※１の金額すべてを合計してください。

◯所得控除額計(Ｂ)はこの欄の金額を確認。

基礎控除及び所得控除合計の記載がない課税証明書もありますので、当該 2 つの記載がない場
地震保険料は，平成１９年度以前分について 合には、※２に基礎控除分 43 万円も合算してく0円
損害保険料と読み替えます。
ださい。
＋0円
2,305,500（※２）＋430,000＝2,735,500（Ｂ）
本人，扶養該当欄の✽印は該当する事を示します。
3,980,000円
１６歳未満の被扶養者数は，平成２３年度以前分については，その他扶養に含まれています。

－150,000 円（雑損失の繰越控除）

150,000 円
0円

0 円（分離課税の所得）

510,000 円（分離課税の所得）

市 民 税
0円
府 民 税
本 人 該 当扶 養 該 当特別障害者
控対配1人円（給与所得）） 3,300,000
その他障害者
老人控対配
0人
老年者 0 円（営業等所得） 同居老親等
0人
320,000 円（農業所得）寡婦
老人扶養0人0円（不動産所得）
特別寡婦
特定扶養
0人
寡夫 0 円（利子所得） １６歳未満
2人
勤労学生
その他扶養
1人0 円（配当所得）
同居特別障害 0 人
0 円（雑所得）0人0 円（譲渡・一時所得）特別障害0人0 円（分離課税の所得）その他障害
4,800,000 円

0円

510,000 円

0円

0円

0円

0円

0円

－1,030,000 円

320,000 円

0円

2,830,000 円
3,300,000 円

収入金額
給
与
公的年金等の内 訳

2,830,000 円※ 損失の繰越控除とは、本年分の損失を控除しきれないときに、翌年以降にその損失を繰記り越して翌年以降の所得から控除することができる制度です。
所得の金額
税額

※
氏 雑損失とは、自身の資産について災害や盗難などによって損害を受けた場合に、名その損失の一部を所得から差し引くことができる所得控除のことです。

◯給与所得以外の所得がある場合は、以下の計算方法による合計額(Ａ)を計算してください。

その他の事項

市区町村民税課税証明書

総所得純損失、繰越損失など表記が異なる場合や、「繰越控除額」とまとめて記載されている場合があります。雑損失の繰越控除を適用するためには、確定申告を行う必要があるため、雑損失の繰越控除があると見込まれる場合には、確定申告書の控え(税務署受付印のあるも住 所の(確定申告を電子申請で行った場合には、電子申告の受信通知))で御確認ください。

額純損失繰越控除(損失)
株式譲渡繰越控除(損失)先物取引繰越控除(損失)
居住用譲渡損失

上場株式配当雑損失繰越控除(損失)所
得 の金総所得
（ 内給与
営業等所得
農業所得
不動産所得
利子所得
配当所得
雑所得
譲渡・一時所得先物取引所得株式等の譲渡令和(令和年度

納 税 義 務 者

見本