2015 年 6 月 25 日

解13

大西＝“循環器専門のプライマリケア医が診る COPD”はどこが違う !?

説“循環器専門のプライマリケア医が診る COPD”はどこが違う !?
大 西 勝 也 ＊はじめにめ、呼吸器系、循環器系、筋代謝系の３つの要素

超高齢社会を迎えたわが国では、多くの課題へのうち 1 つでも破綻すると、“息切れ”症状が表れの対応を迫られており、医療の問題もその１つで活動性が低下し、歩行できなくなってしまう。

ある。高齢者の罹患率が高い疾患、QOL を損ない息切れ症状が認められる疾患は多岐にわたる。

やすい疾患は少なくないが、慢性閉塞性肺疾患

このうち、高齢者で頻度の高い疾患は心不全と（COPD）はその代表であり、専門外の医師が診療COPD であり、罹患率はどちらも約 10% 程度とする機会も増えていると考えられる。COPD は呼されている。心不全または COPD を有する高齢者

吸器専門医が診る場合は重症が多いが、非専門医

は、息切れ症状のために歩行や運動を行わなくなが診る場合は軽症が多いと考えられる、本稿でり、筋力が低下する。その結果、歩行がいっそうは、息切れが主訴である病態の COPD と拡張不困難となり、歩行する習慣がさらに減少するとい全の診断と治療について、循環器を専門とするプう悪循環に陥りやすい。息切れ症状を呈する心不ライマリケア医の立場から紹介する。

全と COPD の高齢患者は、歩行できる状態を失うリスクが高いと考えられる。

１．
「歩けること」を妨げる心不全と COPD は高齢者の生命予後を悪化させる

三重大学循環器内科の外来で行った調査では、70 歳以上の男性の３人に１人は閉塞性換気障害、循環器を専門とするプライマリケア医として、70 歳以上の女性の４人に１人は左室拡張能障害高齢患者の生命予後を改善する上で最も重要なこを来たしていることが明らかになった（図１）1）。とは、「歩けること」だと実感している。たとえば、

この罹患率はプライマリケア医の立場から見ると高齢患者が何らかの原因で歩けなくなると通院し非常に高い印象があり、一般的な循環器外来でなくなり、その結果、症状は悪化してしまう。あは、息切れ症状があっても心不全や COPD が見るいは、高血圧や糖尿病であっても歩けない患者には歩行や運動療法の指導は意味をなさない。患者が歩行できる状態をつくり、維持することが治療の前提となる。
われわれ人間が活動性を維持するためには、呼吸器系、循環器系、筋代謝系の３つの要素が必要である。肺で血液中に取り込まれた O2 は心臓に送られ、心臓から全身に送り出され筋肉で代謝される。筋代謝によって産生された CO2 は肺から排出される。運動時にはこの循環が活発に機能するた

Onishi K et al. Therapeutic Research, 2009

E/E’>15(%)
40

★

★

20★

★

100★

p＜0.05 vs, group(18-49)

図１★

★

18-49歳 50-69歳 70歳以上（n=110) （n=441) （n=478)

男性（n=1029)

院長
循環器・腎臓内科学

Both30★

＊大西内科ハートクリニック
三重大学大学院医学研究科（おおにし かつや）

FEV/1.0%<70%★

18-49歳 50-69歳 70歳以上（n=105) （n=261) （n=304)

女性（n=670)

ｐ＜0.05 vs, group(50-69) 塞性換気障害および左室拡張能障害の年代
閉
別頻度

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落とされている患者が多いと推察される。息切れ

LVEF>40 ～ 50% で左室収縮能が保たれているこのため歩行や運動を行わなくなり、息切れを患者と、③拡張機能障害を有することの３点を満た本人が自覚していないこと、息切れは加齢のせいす病態である。通常、拡張機能障害は心エコー所だと誤解していることなどが、その原因だと考え見で評価するが、拡張不全患者を対象とした大規られる。そこで本講演では、息切れ症状を主訴と模臨床試験のサブ解析では、心エコー所見によする拡張不全、COPD、そして COPD ／心不全合る検出率は左室肥大が 54%、左房径拡大が 66%、併例の診断と治療について解説する。

Grade １～３の拡張機能障害が 69% に止まり ３）、心エコー所見だけでは拡張不全の診断は難しいこ

２．高齢者に多い心不全は拡張不全とが示唆された。日本循環器学会の慢性心不全治

心臓に血液を流入させる機能を左室拡張能、心療ガイドライン（2010 年）では、LVEF<40 ～ 50%

臓から血液を送り出す機能を左室収縮能といい、を満たさない場合は左室収縮能が保持された心不拡張能が低下した病態の心不全を拡張不全という。

全、すなわち拡張不全を疑うとしており、プライ米国の Framingham 研究では、年代別に 1,000

マリケア医では LVEF ≧ 50% を満たす心不全を人あたりの心不全保有率、収縮不全と拡張不全の拡張不全と定義してもよいと考えられる。

頻度が検討された。その結果、45 ～ 74 歳の男性心不全患者では、左室駆出率（LVEF）<45% の収縮３．拡張不全の主訴は息切れである不全がほとんどを占めたが、75 歳以上の男性心不一般的な循環器外来で遭遇する拡張不全患者の全患者では、約 40% が LVEF ≧ 45% の拡張不全で主訴は運動時の息切れであるが、収縮不全と拡張あった。一方、女性心不全患者では 45 歳以上のど不全を見分ける臨床所見はいくつか存在する。たの年代でも LVEF ≧ 45% の拡張不全が 50% 以上をとえば、拡張不全は収縮不全に比べて心肥大と高占めた（図２）２）。病態ごとに年齢構成を調べたと血圧を併存する頻度が高い。また、拡張不全は収ころ、収縮不全群の平均年齢は 67 ± 14 歳で、65縮不全に比べて胸部 X 線による心拡大の頻度が低

歳 未 満、65 ～ 74 歳、75 歳 以 上 の 患 者 が 30 ～ 40%

いという特徴がある。一方、COPD でも胸部 X 線を占めたが、拡張不全群の平均年齢は 73 ± 13 歳による心拡大の頻度は低いため、胸部 X 線所見かと高齢で、75 歳以上が 56% を占めた。拡張不全はら拡張不全と COPD を見分けることは困難であ特に高齢の患者に多い病態だと考えられる。

る。そこで、拡張不全の診断には、心エコー組織2013 年に米国心臓病学会（ACC）／米国心臓協ドプラ法が有用である。
心エコーを施行できないプライマリケア医

不全の症状あるいは臨床所見を有すること、②の 場 合、 脳 性 ナ ト リ ウ ム 利 尿 ペ プ チ ド（brainDiller PM et al. Arch Fam Med. 1999 ; 8 : 414-420

natriuretic peptide；BNP）
が有用な指標となりう

1000人あたりの心不全の発生率会（AHA）が発表した拡張不全の定義は、①心男性100

図21008080606040402020045-5455-64 65-74
年齢(歳）

≧750

女性る。BNP は心保護因子の 1 つで、左室壁応力の増心駆出率（EF）

大に伴って血中への分泌が増加する。2013 年に≦2525-45≧45

日本心不全学会が公表したステートメントでは、
BNP 値≧ 40pg ／㎖あるいはヒト脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体 N 端フラグメント（NT-proBNP）値≧ 125pg ／㎖の場合には、軽度の心不全の可能性があるため精密検査と経過観察が必要、

45-54

55-64 65-74
年齢(歳）

心駆出率／年齢別の心不全発症率（Framingham 研究より）≧75

BNP 値 ≧ 200pg ／ ㎖ あ る い は NT-pro BNP 値 ≧900pg ／㎖の場合には、治療対象となる心不全の可能性が高いため精密検査か専門医への紹介が必2015 年 6 月 25 日

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要としている。さらに LVEF と BNP には関連性を、アンジオテンシン II 受容体拮抗薬（ARB）をがあり、同程度の症状でも LVEF が低下した収縮用いて８週間行ったところ、安静時と運動時のど不全例では BNP は高値で、反対に LVEF が維持ちらの血圧も低下し、歩行時間が増え、QOL も改されている拡張不全例では慢性期の BNP は低値

善したことから６）、拡張不全患者の血圧管理におである。

ける ARB の有用性が示唆された。ARB で十分なコントロールを得られない患者には Ca 拮抗薬を４．心不全治療において重要な血圧管理併用するが、ARB と Ca 拮抗薬の配合薬に切り替収縮不全とは異なり安静時に左心房圧が低い拡えると服薬回数が減少し服薬アドヒアランスは向張不全では、増悪時には交感神経が活性化し、静上すると考えられる。実際に、ARB と Ca 拮抗薬の脈が収縮して右房、右室、左房に流れ込む血液が併用から配合薬に切替えた患者では降圧目標達成増加する。しかし、左室は硬いため、また動脈も率が上昇したとの報告もあり、その有用性が期待収縮するため左心房圧が急激に上昇する。そのたできる。なお、体液貯留が認められる場合は利尿め、急性期拡張不全の薬物治療には、静脈および薬の使用も検討する。

テンションの高い動脈を拡張するニトログリセリ
５．COPD の診断と治療ンが有効である。
慢性心不全を対象とした臨床試験は多数行われ2008 年４月～ 2009 年３月の１年間に三重大学ているが、発症を直接抑制しうる治療薬はいまだ循環器内科に入院した患者 305 例を前向きに調査明らかにされていない。一方、Framingham 研究した結果、虚血性心疾患と末梢動脈疾患、心臓弁で 70 歳代の拡張不全患者を 10 年間追跡した結果、膜症、不整脈の患者の 20% 以上が COPD を合併

血圧が高いほど心不全発症率が上昇することが明していることが明らかになった７）。

らかになり４）、高齢の収縮期高血圧患者を対象とCOPD の主たる原因はタバコ煙である。COPDした SHEP 試験の年齢別解析では血圧を厳格に管は炎症、酸化ストレスを増加させ、冠動脈疾患を理した結果、心不全イベント発生率が 10 歳若い悪化させる。COPD 患者では他の疾患の罹患例に比べて、高血圧、虚血性心疾患や心不全などの心、心不全治療では血圧管理が重要だと考えられ疾患の有病率が高いことも分かっており、心疾患る。拡張不全の病態では、特に運動時に血圧が急と COPD は互いに併存しやすいと考えられる８）。

激に上昇するため、血圧管理には動脈拡張作用

当 院 で 診 療 す る COPD は 軽 症 例 が 多 い が、を持つ降圧薬が適する。拡張不全患者の血圧管理

COPD は軽症であっても活動性が低下する。さらJAMA. 1997 ; 278 : 212-216に、様々な疾患で COPD の合併により死亡率がCumulative Heart Failure Event Rate

年代と同程度にまで低下したことなどから（図３）5）上昇するとの報告もあり９）、COPD の治療は軽症0.10の段階から行うべきと考えられる。

0.08

呼吸時に、健常者は息を吐き切ることができる

0.06が、COPD 患者は気道が閉塞しているために息を吐き切れない。すなわち残気量が増大する。その0.04

ため、COPD も拡張不全と同様に主な臨床症状は息切れであり、気管支拡張が治療目標になる。

0.02

図３0

COPD の治療では、禁煙と同時に長時間作用
0123Time,y456 格な血圧管理によって心不全イベント発症
厳率は低下する（SHEP 試験より）型抗コリン薬（LAMA）あるいは長時間作用型β２刺激薬（LABA）を用いた薬物療法を行う。複数の臨床試験で、グリコピロニウムとインダカテ

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ロールはどちらも、呼吸機能の指標である一秒量張薬である LAMA と LABA は心不全に悪影響を（FEV1）が、投与５分後から上昇し、その効果は及ぼさないと考えられる。

24 時間持続することが示されている。グリコピ

一方、心不全を有する患者の血圧管理に用いらロニウムとインダカテロールのどちらか１剤を用れるARBおよびアンジオテンシン変換酵素（ACE）

いて十分な効果が得られなかった場合は、グリコ阻害薬は、アンジオテンシンIIの作用を抑制して気ピロニウムとインダカテロールを併用するが両剤道を拡張させること、肺の炎症に伴う肺血管収縮はともに吸入剤であるため、グリコピロニウム／を抑制すること、肺胞でのガス交換を高めること

インダカテロール配合薬の有用性は高い。グリコなどが報告されている 14）。これらの知見から、ARB

ピロニウム単独、インダカテロール単独、グリコとACE阻害薬はCOPDに悪影響を及ぼさないと考ピロニウム／インダカテロール配合薬の有効性をえられる。体液貯留が認められる心不全患者には利検討した臨床試験では、64 週後までの検討でグリ尿薬が用いられるが、体液貯留を起こす患者は10%コピロニウム群とインダカテロール群の FEV1 ト程度であること、利尿薬は高用量で投与しなけれラフ値は 1. 0 ℓ前後で推移したのに対して、グリば酸塩基平衡障害による呼吸ドライブ抑制は生じコピロニウム／インダカテロール配合薬群のFEV1ないことから、通常用量で使用すれば利尿薬によトラフ値は 1. 05 ～ 1. 1 ℓで推移し、グリコピロニ

るCOPDへの悪影響はないと考えられる。

ウム／インダカテロール配合薬は呼吸機能を長期にわたり良好に維持できることが示された 。
10）

このように、COPD と心不全の治療薬は互いに病態には悪影響を及ぼさないため、COPD、心不全を治療する観点から治療薬の選択が可能だが、６．COPD ／心不全併存例の診断と治療

COPD の急性増悪期には咳嗽症状が増悪すること

問診のみで COPD と心不全を鑑別することはには注意が必要である。ACE 阻害薬には有害事困難であるため、鑑別ツールが必要となる。BNP

象として咳嗽が報告されており、COPD 急性増悪

値は心不全患者では 200pg ／㎖を超えて上昇する期に ACE 阻害薬が使用してあると判断に難渋す

が、心疾患を合併しない COPD 患者では重症度ることがある。COPD ／心不全合併例の急性増悪が上がっても BNP 値は 40pg ／㎖以上には上昇せ期には ARB の方が適するかもしれない。

ず、急性増悪時であっても 60pg ／㎖以上にはならなかった 11）。そのため、呼吸器症状の急性増悪

７．活動性と良好な QOL を維持できる治療を時には、BNP が COPD と心不全を鑑別する有用な循環器を専門とするプライマリケア医が診るツールになると考えられ、COPD 患者で BNP 高値

COPD は中等度以下がほとんどであり、中等度以であれば COPD ／心不全合併が疑われる。

下の COPD 患者では呼吸不全が死因となる頻度

COPD ／ 心 不 全 合 併 例 の 治 療 を 行 う 際 に は、は５ % 程度と少なく、死因の 50% 近くを心血管COPD 治療薬が心不全治療に、反対に心不全治療疾患が占める 15）。つまりプライマリケア医が診る薬が COPD 治療に悪影響を及ぼさないよう注意

COPD 患者で重要なことは、心血管疾患の予防管しなければならない。

理と QOL の改善である。そのために、まずは主COPD 患者を対象とした臨床試験では、LAMA群ではプラセボ群に比べて、うっ血性心不全、訴である息切れを改善し、歩行と運動の継続を目指すべきである。

心筋梗塞などの心疾患の発症リスクが抑制され疾患は構造的異常によるものと機能的異常によた 。また、LABA であるインダカテロールは心るものに分類され、心不全と COPD はどちらも主12）拍数に影響を及ぼさない 、インダカテロールとに機能的異常により生じる疾患である。低下してLAMA であるグリコピロニウムは心拍数およびしまった心機能および呼吸機能を適切な薬物治療BNP 値を低下させるとの報告もあり、気管支拡によって改善させることでで、主訴である息切れ13）

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が改善し、活動性が保たれ、患者の QOL は向上する。患者の生命予後を考慮した治療が重要である。
（2014 年５月 10 日に行われた愛知県保険医協会内科臨床研究会の内容をまとめていただきました。
編集部）

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