2017 年 6 月 25 日

紹

湯浅＝診療ガイドラインは、気軽に使おう～どのように作られているのか～1

介診療ガイドラインは、気軽に使おう～どのように作られているのか～
湯 浅 秀 道 ＊１．診療ガイドラインとはガイドラインとは、日米防衛協力のための指針（ガイドライン）などのように、取り組むことが望ましいとされる指針や、基準となる目安などを示したものとされている。しかし、診療ガイドラインは、違う定義が決まっている。もっとも有名なものが、米国アカデミー医学研究所（旧 IOM）の定義（表１）である 1）。
２．作り方はあるのか教科書と違って、その作り方が明確に決まっている。この作り方も、近年、いろいろと工夫され、より科学的・客観的に、そして製薬会社などの思惑が入らずに患者に役立つ作成方法となってきている。
世 界 で 最 も 使 わ れ て い る 作 成 方 法 が、EBM（Evidence based Medicines：忙しい臨床医がエビデンスを利用した医療であり、研究論文だけでなく患者の好みや自分の臨床も考慮する場合の手順書）のサイクルに準じた世界的に EBM の方法

・「診療ガイドライン」：「エビデンス」の「システマティックレビュー」と複数の治療選択肢の利益と害の評価に基づいて、患者ケアを最適化するための「推奨」を含む文書である。
・「エビデンス」：自分の主張に都合のよい論文と結果を選んだものでなく、より広く大規模臨床研究から症例報告までの真実を意味している。
・「システマティックレビュー」：ある臨床の疑問について、網羅的・客観的に世界中の論文を選択して、それを一定の科学的な手順に従ってエビデンスをまとめ、その確実性を評価して一覧とした論文である。
・「推奨」：必ず行なわなければならないものでなく、その診療を行なう者が多くいるか少ないかの程度の大きさを示す。よって、強い推奨でも、患者と相談の結果、行なわない場合が存在しても良い。
ただし、自分勝手に従わないのは、患者の意見を無視した行為であるので論外である。
表１：診療ガイドライン（Clinical PracticeGuidelines）の定義論などで有名な先生が作成した GRADE アプロー
チといわれる作成方法である 2）。これは、たとえば WHO や AHA（米国心臓病協会）などの有名学会も採用している。
３．診療ガイドラインを探すには本邦では、Minds というサイトを利用するのが良いだろう（図１）。これは、公益財団法人 日本医療機能評価機構が行っている、厚生労働省の委託事業の一つで、日本の診療ガイドラインを＊独立行政法人国立病院機構豊橋医療センター歯科口腔外科（医長）（ゆあさ ひでみち）

図１：Minds 診療ガイドラインライブラリー（検索サイトで、「Minds」と入れるだけ）

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明日の臨床

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集めている。ある程度の基準で、臨床医に役立ちられた診療ガイドラインが、日本集中治療医学そうもないガイドライン（残念ながら学会が作成会などが作成した ARDS の診療ガイドラインでしても、役立たないガイドラインが存在する）
は、

あ る（ 図 ２：http://www.jsicm.org/ARDSGL/

採用していない。

ARDSGL2016.pdf）。

４．良い診療ガイドラインは、どのような感じな

５．具体的に、ARDSの診療ガイドライン2016の、のかどこが素晴らしいのか

現時点で、最も資料がそろっており丁寧に作重要な点は、都合の良い論文と都合の良いア

図２：ARDS 診療ガイドライン 2016

図３：ARDS 診療ガイドライン推奨文例

図４：都合の良い論文と都合の良いアウトカムを選んでない証拠2017 年 6 月 25 日

湯浅＝診療ガイドラインは、気軽に使おう～どのように作られているのか～3

図５：利益のエビデンスだけでなく、害やコスト・患者の価値観なども考慮して判断

ウトカム（研究の結果、たとえば死亡率や、QOL、有害事象など、の項目）を使って解説してないことと、利用者自らも推奨を判断できるような資料（客観的な証拠となる）がそろっていることだろう

推奨文：強化療法は、ユアサ症候群において、心筋梗塞・脳卒中などの疾患の進展抑制にも有効である
10，11）。＜推奨 A ＞（合意率 100 ％）たまとめ（エビデンスプロファイル）
を、都合の良解説：システマテックレビューのメタ分析の結果では、強化療法は心筋梗塞・脳卒中などの患者の発症および死亡の予防効果が示された 10）。さらに長期予後の論文でも、介入後も持続した 11）。

いアウトカムだけでなく公開している。

参考文献：。たとえば、図３の推奨に対して、図４のよう3）な、都合の良い論文だけでなく世界の論文を集めさらに、利益のエビデンスだけでなく、害やコスト・患者の価値観なども考慮して判断していることも重要な点である（図５：EtD 表と呼ばれる表を提示）。医療消費者（今回は、残念ながらなくなられた患者の家族が参加された）も含めた診療

10）Yuasa. et al. Treatment in Yuasa syndrome Diabetes: systematicreview and meta-analysis. IMD 23,1999.
11）Yuasa. et al. Treatment in Yuasa syndrome: long term. IMD
32,2005.

表２：「あるある診療ガイドライン」（仮想例）

ガイドラインパネル会議という会議で決定していることが素晴らしい点である。

る方も多いだろう。たとえば、2016 年に発刊された、ある診療ガイドライン（「あるある診療ガイド６．都合の良い論文と都合の良いアウトカムを選ライン」）（表２）を例に説明する。と言っても、具んでいる臨床ガイドラインはあるのか体名を書いても医学の発展にならない（推奨そのでも、診療ガイドラインは学会の専門家が苦労ものは正しく、今回は、その一部のみのため）のして作ったものなのに、そんな都合良く書いてある診療ガイドラインがあるのか不思議に思われで、論文名など架空例に変更している。
この根拠になっている論文が、Yuasa らのシス

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テマティックレビューの論文 10）である。この論文「死亡率の低下は認められていない」と記載があっを実際にみると、システマティックレビューは、た。すなわち、作成者らは、知っていて隠したと心筋梗塞・脳卒中のイベント数を主なアウトカム推測（あくまでも推測）される。

として計画したとある。その結果は、図６のよう

しかも、この文献の Yuasa らのシステマティッに、統計学的有意差がなかった。しかし、心筋梗クレビュー 10）より、新しいシステマティックレ

塞・脳卒中になった患者数（複数のイベントを患ビュー論文（2014 年）が公開されている。ところ者 1 人とする）でメタ分析をすると、図７のようが、ここには使われていない。これも作成者らがに統計学的有意差があったようである。

知らなかったのだろうか。実は、この「あるあるさて、この場合、アウトカムの違いによって診療ガイドライン」の他の臨床の疑問（CQ）の項目結果が異なっていたと言うことである。この場に、新しいシステマティックレビュー論文が記載

合、どちらのアウトカムを利用した方が良いのでもされていることより、これも知っているのに隠あろうか。常識的に考えて、最初に想定したルーしたと推測（あくまでも推測）される。

ル（心筋梗塞・脳卒中のイベント数を主なアウトここでポイントは、このように有意差があるかカムとする）に従った結果を採用すべきで、それないか、ちょっとしたカウント方法の違いで変わ以外のアウトカムは参考程度になるだろう。とこるような確実性が低いエビデンスを根拠にしたかろが、この「あるある診療ガイドライン」
は、図６

らダメということではない。主なアウトカムとしの心筋梗塞・脳卒中のイベント数の結果を使わずて計画されたアウトカムの結果が、推奨の解説にに、参考にしかすぎない、心筋梗塞・脳卒中の患記載されていないことが問題である。すなわち、者数の結果のみを記載している。

この事実を隠していたいと思われてもしかたがこれは、診療ガイドラインの作成者らが、気がないのである。今回は仮想例としたが、残念ながつかなかっただけなのだろうか。実は、この「あら、このような診療ガイドラインが、実際に多くるある診療ガイドライン」の旧バージョンには、存在するのが現実である。

図６：心筋梗塞・脳卒中のイベント数

図７：心筋梗塞・脳卒中の患者数

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湯浅＝診療ガイドラインは、気軽に使おう～どのように作られているのか～

７．診療ガイドラインは、学会の先生だけで作ら5が、本邦で最も GRADE アプローチなどの正しいれているのか作成方法に詳しい。一般の開業医の先生の底力をそうではない。今は、ほとんどの学会でパブ感じるウェブサイトなので、ぜひご覧いただきたリックコメントを募集している（図８）
。最近で

い。

は、学会のメールマガジンでリアルタイムに募集していることも多い。よって、臨床医の先生も、本稿に COI（利益相反）はありません

ぜひ、作った後でなく、作っている途中で自分の意見を表明してはどうだろうか？そのためにも、正しい作り方を勉強すると良いだろう。
８．まとめ
このように診療ガイドラインは、作り方が最も大切である。しかし本邦に、もっとも良いとされている GRADE アプローチに従って丁寧に作られた診療カイドラインが少ないのも事実である。そこで、GRADE アプローチに従って丁寧に作られた診療カイドラインが、どの診療ガイドラインかをまとめてあるウェブサイトがある（図９）。
このサイトを作ったのは、何と一般開業医の相原先生という方である。実は、この相原先生

図８：「日本版敗血症診療ガイドライン 2016」パブリックコメント募集のお知らせ

図９：相原内科医院の相原先生による評価（http://www.grade-jpn.com/jp_grade/japanese_grade_cpg.html）

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湯浅＝診療ガイドラインは、気軽に使おう～どのように作られているのか～〔参考文献〕
1） 相原守夫：診療ガイドラインのための GRADE システム

第2 版．弘前：凸版メディア，2015.（詳しいので、辞書代わりの使い方となる）
2） 豊島義博，南郷里奈，蓮池聡．学びなおし EBM GRADE

アプローチ時代の臨床論文の読み方．東京：クインテッセン
ス出版，2015．
（歯科関係の本であるが、最先端な EBM の世界がわかりやすく解説されている）
3） 湯浅秀道，安藤彰啓．抜歯・小手術・顎関節症・粘膜疾患の迷信と真実．東京：クインテッセンス出版，2015．
（歯科関係の本だが、エビデンスに従った解説の勉強になる）〔その他の日本語資料〕
1） 中山健夫．診療ガイドライン：現状と今後の展望．Gout andNucleic Acid Metabolism. 2009; 33（2）:137-147．（http://www.tukaku.jp/wp-content/uploads/2013/06/vol33no2.pdf
2017 年 5 月 5 日アクセス）
2） 湯浅秀道 . 世界で普及し始めている診療ガイドライン作成のため GRADE アプローチを用いた顎関節症診療ガイドライ
ン に つ い て . Minds 資 料．2012.（http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/overseas_trends/Yuasa_GRADE.pdf

2017 年 5 月 5日アクセス）
3） 湯浅秀道，南郷栄秀．診療ガイドラインのための論文検索とGRADE アプローチへの意識改革．医学図書館 62（2）: 102106，2015．
4） 南郷栄秀．総説

信頼できる診療ガイドラインとは？～利用できるために知っておきたいこと～．東京都病院薬剤師会雑誌 6（56）; 513-516，2016．
5） 南郷栄秀．マルチモビディティ時代における診療ガイドライン

複数の疾患を持つ患者にガイドラインを適用する際に考慮すべきこと．特集

外来で「複数の疾患」を持つ患者を見る－マルチモビディティの時代のプライマリ・ケア．総合診療 25（12）: 1093-1097，2015．
6） 南郷栄秀．製薬会社の説明会やパンフレットの使い方．第110 回日本精神神経学会学術総会 教育講演．精神神経学雑誌
117（9）: 780-787，2015．
7） 山川一馬、相原守夫、小倉裕司．日本版敗血症診療ガイドラ
インの推奨設定における諸問題．日本腹部救急医学会雑誌
Vol。34（2014）No.4 p。787-793 （https://www.jstage.jst.
go.jp/article/jaem/34/4/34_787/_pdf
クセス

2017 年 5 月 5 日 ア）8） 村山隆之．診療ガイドライン活用に向けたＧＲＡＤＥシス
テムの読み方― KDOQI 貧血ガイドラインを例として．薬事
51（3）: 121-126, 2009

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