令和元年度地域型住宅グリーン化事業 高度省エネ型・認定住宅
完了実績報告書【認定低炭素住宅/性能向上計画認定住宅・様式】の作成要領
1）

補助事業者が作成してください。 但し、質疑応答はグループ事務局の担当者とのみ行います。

2）

作成要領を参照の上 申請毎に３部作成し、正１部と控え1部をグループ事務局へ提出してください。
※残りの1部は補助事業者(施工事業者)の控えとして必ず保管してください。
グループ事務局の担当者とは、控えがあることを前提として、審査の質疑応答を行います。

注） 各様式の内、押印書類は必ず「原本」を提出してください。(カラーコピーは不可)
３）

申請図書は、Ａ４紙製2穴 フラットファイルに綴じて提出してください。（1住戸 1ファイル）(リングファイルやバインダーは使用しないでください）
フラットファイルの表紙及び背表紙には、様式エクセルの中の「様式表紙」をプリントアウトして糊付けしてください。(下図参照)

4）

書類の大きさは原則としてＡ4サイズとします。
設計図書(平面図、立面図等)は、A3サイズとし、A4サイズに折ってください。
尚、Ａ３の図面をＡ4に縮小するのは避けてください。

5）

要求されていない書類は提出しないでください。

6）

提出書類の一覧については棟別様式エクセルデータのチェックシートをご活用ください。

背表紙は切り取らず
背表紙～表面にかけて繋げて紙を貼付けて下さい。
（
山折り）

1住戸1ファイルとします

背表紙は切り取らず「背表紙～表面」にかけて繋げて紙を貼付けて
下さい。
（
山折り）

↑
裏面

↑
背表紙

↑
表面

インデックスが必要な書類

適切な名称を記入

重ならないように貼付

●
●
●

③様式8
⑩様式9
⑰検査済証
⑳・認定通知書・認定申請書・一次エネルギー消費量計算㉓工事完了報告書の副本の写し（㉓がない場合は㉔工事内容確認書）
⑯様式16
㉚様式12
※変更がある場合は、⑫変更に関する工事請負契約書等㉒変更に係る認定通知書↑にもインデックスを貼ってください様式８（高エネ型）

原本提出

交付申請時と同様の事業者番

修正箇所がある場合、原本号下５桁を記入してください。

再提出となる為必ず記入を

事業者番号

ご確認ください。

報告日

9 9 9 9 9

令 和 元 年 12 月 20 日

地域型住宅グリーン化事業実施支援室 殿

令和元年度地域型住宅グリーン化事業補助金完了実績報告書
必要な書類が整った日以降、グループ事務局に提出する日を記入してください。

下記の交付決定日及び交付決定通知番号をもって交付決定を受けた標記事業が完了したので、令和元年度地域型住宅グリーン化事業補助金交付規程第１０第１項の規定により、関係書類を添え、下記の通り報告します。報告にあたっては、補助事業者及び対象住宅が本事業の要件やグループの共通ルールに適合していること、補助事業者及び対象住宅の建設に関係する法令を遵守することに間違いありません。
なお、グループ代表者及び事務局担当者を申請代理人と定め、令和元年度地域型住宅グリーン
交付申請時と同様に記入してください。
化事業補助金の交付申請等の手続きに関する一切の権限を委任します。

記
１.補助事業者所属グループ番号0 9 9 9 所属グループ名称

環境共生住宅××グループ

法人･個人事業主
等の名
称

株式会社〇〇涼風工務店

代 表 者 氏 名

床下 伝二･会社の代表者印･個人事業主の場合は実印

印
住

所

東京

都道
府県

新宿区揚場町●●◇△-00001

交付申請時と同内容で記入してください。
交付申請 様式２

内容が変わる場合、計画変更の手続きを行ってください。
２.完了実績報告する住宅の建築主・買主
契

約

形

態

■ 請負契約

建 築 主 名 ①
物件名(売買の場合)

建 築 主 名 ②
買主名(売買の場合)□ 売買契約

ﾌﾘｶﾞﾅと同じ代表者印をダンネツ コウイチ

押印してください。

断熱 厚一
ﾌﾘｶﾞﾅ

ダンネツ アツコ

断熱 厚子

どちらかにチェックを※連名の場合は建築主名①に代表の方、他の方は建築主名②に記入し他の方が複数の場合は建築主名②に併記

売買契約による場合は建築主②に買主名を記入
記入してください。

３.交付決定日及び交付決定番号
交付決定日・番号

令和元年 8月● 日

ｋｋｊ 01発

第TSC

0 0 0 1 号
【売買記入例】

４.補助金の交付決定額及び精算額
補助金の交付決定額

１４０ 万円

交付決定通知書を確認して記入し←交付決定通知書の交付決定額を転記してください。

補 助 金 の 精 算 額

１４０ 万円てください。
完了実績報告時点の補助額を記載してください。
←
変更が無ければ交付決定額と同じです。

５.補助事業の実施期間（様式９の通り）
６.補助事業の成果（別添書類のとおり）（注意事項）

建 築 主 名 ①
物件名(売買の場合)

建 築 主 名 ②
買主名(売買の場合)

ﾌﾘｶﾞﾅ

マルマルブンジョウ Bクカク◎〇分譲住宅B区画
ﾌﾘｶﾞﾅ

ミドリカワ レイコ

緑川 麗子

交付決定通知書の金額と精算額を確認して記入してください。

1． 交付申請書は、１住戸につき１枚作成してください。
２． 修正液、修正テープ等や訂正印での修正はできません。（提出書類共通）（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

様式６－４（高エネ型）
グループ番号

0999

事業者番号

99999

断熱 厚一

売買

令和元年度地域型住宅グリーン化事業共同事業実施規約（要件等の確認）＜売買契約用＞写しを提出
第１条 甲及び乙は、令和元年度地域型住宅グリーン化事業（以下、「本事業」という。）に対する補助金（以下、「本補助金」という。）の交付規程、マニュアル等をよく参照し、それぞれ交付対象の要件に合致することを確認する。甲及び乙は、要件に反する事項があることを知った場合、すみやかに相手及びグループ事務局に通知する義務を負う。

買主、補助事業者の記名・押印により二通作成し、２ 甲及び乙は本規約の締結をもって、以下の(イ)から(へ)の全ての事項について、了解したものとする。
実施支援室には(イ) 本補助金の補助対象となる住宅・建築物について、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助金の交付対象部分を除く部分は、この限りではない）「補助事業者の写し」を提出してください。
(ロ) 本補助金を受けた住宅・建築物について甲は、注意をもって管理し、本補助金の交付の目的に従って、その効率的な運用を行わなければならないこと(ハ) 本補助金で取得し、または効用の増加した財産（取得財産等）を、処分制限期間（補助金受領後10年間又は耐用記入間違いや記入漏れがある場合は、再度作成の上提出と年数）内に処分（補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取り壊すことをなりますのでご注意ください。
いう。）しようとする時は、事前に処分内容等について、国土交通大臣の承認を受けなければならないこと(ニ) 交付決定が取り消された場合には本補助金の返還をしなければならないこと(ホ) 提出した個人情報は、実施支援室が国から本事業に係る本補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補助金の目的の範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体及び国の他の補助事
業の事務事業者からの国庫補助事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人情報に係る個人特性を統計的に処理したデータが公表されることがあること(へ) 甲及び乙は、相手、グループ事務局又は実施支援室に連絡することを怠ったことにより、事業の不履行等が生じ第２条 （イ）（ロ）（ハ）について甲、乙が審査が継続できないと実施支援室が判断した場合は、実施支援室が交付申請を無効とすることができることや交付決定を取り消すことができることを承知し、これについて実施支援室に一切の意義を申し立てないこと
それぞれチェックして申告してください。
（申告）
第２条 甲及び乙は、交付規程により制限される以下の(イ)から(ハ)の事項への該当の有無について、相互に申告する。な
甲が複数の場合は、何れかの者が申告内容に該当する
お(ロ)及び(ハ)については、乙にはその役員等（実質的に経営に関与する者を含む。）を含むものとする。
場合に有り、または該当するをチェックしてください 。
(イ) 平成２８年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事【申告】業において、本補助金の交付規程第１３条の規定に相当する
甲(買主)について 乙(補助事業者)について理由で補助金の返還を求められたこと(イ) ■ 無し □ 有り※ ■ 無し □ 有り
（有りの場合の返還補助金の概要は別紙による）
該当
該当該当(ロ) ■ しない □ 該当(ロ) 交付規程第５第３項に規定する暴力団又は暴力団員であるこ■ しない □ する
する※と、及び暴力団又は暴力団員との不適切な関係にあること(ハ) 甲乙の関係が交付規程第５第４項及び第５項に規定する関係（ハ）について関係会社等に該当する場合は、会社等の関係にあること(ハ)

対応方法により何れかをチェックしてください。

甲(買主)、乙(補助事業者)の関係について
該当 □ 該当する（三者見積を提出）※■ しない□ 該当する（原価による申請）※※甲が複数の場合、何れかの者が申告内容に該当する時は(イ)は「有り」、 (ロ)(ハ)「該当する」にチェック

２ 前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付された本補助金を返還することについて、甲、乙とも一切の意義を申し立てないものとする。
この場合、三者見積を提出するか、様式１０にて
甲及び乙が、第１項において虚偽の申告を行うことで相手に損害を与えた時は、甲及び乙は当該損害についてそ３
利益相当分を補助対象工事費から除いていただきます。
の責任を負うこととする。
（交付申請等）第３条 甲及び乙は、本規約締結後すみやかに、交付申請から本補助金の受領に至るまでの手続きを共同して行う。
２ 本補助金の交付申請から補助金の受領に要する諸手続きについては、甲及び乙を代表して乙が行うものとする。
３ 甲は、乙の行う手続きに協力するものとする。
（補助金の還元）第４条 乙は、本補助金の交付を受けたとき、受領した当該補助金相当額※について、直ちに現金の支払いにより甲に還元するものとする。
※補助額は、完了実績報告により実施支援室が適切と認めた後に乙に送付される「額の確定通知書」に記載されている額（不承認）
第５条 乙は、本補助金の交付が受けられない、または交付が見込まれる本補助金額が減額されることを知った場合、すみ締結日は売買契約日以降かつ完了実績日
やかに甲に通知し、互いに誠実に協議を行うものとする。

以前としてください。

所属するグループ名を正確に記入してください 。

甲及び乙は、補助金の交付を受けるため、本規約を互いに確認し、本規約に従って補助事業を実施するものとして、本規約を２通作成し、それぞれ保管するものとするとともに、乙の写しを実施支援室に届け出ることとする。
【乙】の所属グループ名
令和 元 年 12 月 甲の印：売買契約書と同一印、
12 日
【甲】買主

または実印（印鑑登録証明書原本要添付）

住所 東京都新宿区軽子坂△△○○□-11111
氏名
印
緑川 麗子

住所
氏名

【甲】は工事請負契約書と同じ印または実印（印鑑登録証添付）を使用してください【甲】が3名以上の場合は余白に記入押印して下さい

甲が３名以上の場合は余白を用いて記名、押印してください。

環境共生住宅××グループ【乙】補助事業者

住所 新宿区揚場町●●◇△-00001
印

名称 株式会社〇〇涼風工務店

乙の印：様式8と同一印

代表者
床下 伝二

印

【乙】は完了実績報告書(様式8)と同じ印を使用してください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

グループ番号0999

売買物件のみ提出(請負は提出不要)
着工日

事業者番号

99999

様式１３（高エネ型）

断熱 厚一

対象住宅の着工直後の現地写真（売買契約による住宅の場合の提出書類）
写真は「カラー」で撮影・提出してください

令和元 年

◎

着工前の現地写真と同じ位置から２方向撮影するものとし、

月

■

日

撮影日

令和元 年

◎

月 △□ 日

着工日を含め３日以内

前面道路及び周辺の建物等を写し込んだ敷地全景を撮影すること

信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア
アプリ名

バージョン

国住木第 ●● —

9 9 9

建築主

◎○分譲住宅B区画

撮影日

令和元年◎月△□日

施工事業者

株式会社○○涼風工務店

原則、電子黒板は使用不可
信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア「マニュアル第1章4.3現地の写真撮影」及び「マニュアル第1章別紙1」を参照ください。
アプリ名（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

バージョン
令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

「工事完了後の現地写真」について*マニュアル第１章4.3及び別紙1 参照① 工事が完了した竣工後を撮影すること② 「外観写真」と「内観写真」を撮影すること
外観写真 ・・・ ”着工前の現地写真”と同じ位置から住宅全景がわかるように撮影するものとし、前面道路及び周辺の建物等を写し込んだ敷地全景を撮影すること
内観写真 ・・・ リビング等の主な居室の全景(床・壁・天井)がわかるように撮影すること※1枚で必要な情報が写らない場合は、アングルを変えて複数枚撮影し様式に貼り付けてください。
※写真データの提出を求める場合がありますので予めご了承ください。

様式１４（高エネ型）
グループ番号

0999

事業者番号

99999

断熱 厚一

対象住宅・建築物の工事完了後の現地写真
良い撮影例

写真は「カラー」で撮影・提出してください外写真貼り付け欄
・写真を貼付ける際は、縦・横の比率を変更せず、枠いっぱいに大きくすること

観

信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア
アプリ名

良い撮影例

バージョン

写真は「カラー」で撮影・提出してください内

写真貼り付け欄
・写真を貼付ける際は、縦・横の比率を変更せず、枠いっぱいに大きくすること

観

信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア
アプリ名（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

バージョン

令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

(悪い撮影例) 様式１４（高エネ型）
グループ番号

0999

事業者番号

99999

断熱 厚一

対象住宅・建築物の工事完了後の現地写真
悪い撮影例

住宅全景が確認出来ない

外(周囲の状況も確認出来ない）

写真貼り付け欄
・写真を貼付ける際は、縦・横の比率を変更せず、枠いっぱいに大きくすること

観

看板が小さくて見えない

信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア
アプリ名

バージョン

悪い撮影例

リビング等の主な居室の全景(床・壁・天井)がわかるように撮影していない。

内
観

看板が小さくて見えない

原則、電子黒板は使用不可
信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア「マニュアル第1章4.3現地の写真撮影」及び「マニュアル第1章別紙1」を参照ください。
アプリ名（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

バージョン

令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

様式９（高エネ型）
グループ番号

0999

事業者番号

売買契約物件のみ契約日を記入してください。(請負物件は記入不要)

99999

断熱 厚一

対象住宅・建築物の概要

１.売買契約の締結日

引渡し日又は契約額の全額精算日のいずれか遅い日を記入

年月日 ←売買契約の場合に記入してください。

２.補助事業の実施期間

令和元 年

着工日

8

月

3

日

～ 事業完了日

根切り工事又は基礎杭打ち工事に着手した日↑

３.対象住宅の概要

令和元 年

12

月

10

日

引き渡し日又は契約額の全額精算日のいずれか遅い日↑

変更がない場合は■を記入してください。

□ 交付決定時と記載事項に相違はありません。
■ 交付決定時と記載事項が異なります。相違事項は以下のとおりです。
建
地

設
名

地
地

の
番

交付申請時と表記が異なる

交付決定時から
構
造の相違箇所のみ
記入
階
数

都道
府県

交付決定時から変更がある場合は、こちらに■を記入し、相違している箇所のみ記入してください。

□ 分筆前のため□ その他 (

□ 木造のみ□ 混構造（木造＋鉄筋コンクリート造、木造と鉄骨造等）

階

対象住宅の面積130.66㎡ (少数点第三位以下切り捨て) ※インナーガレージや住宅以外の用途部分等の面積を除く

用□ 住宅のみ

途

地下

)

地上

階建

□ 住宅(インナーガレージ付)□ 住宅以外の用途との併用住宅

該当箇所に■を記入してください。

４.確認申請手続き■→ 以下に相違部分のみ記載してください。

確認申請が必要な住宅□

確認申請が不要な住宅

５.対象住宅の認定取得
認定低炭素住宅■ 認定通知書等の写しは添付のとおり

認定取得の確認

性能向上計画認定住宅□ 認定通知書等の写しは添付のとおり

６.対象住宅に係わる住宅省エネルギー技術講習会修了者
平成24年度から平成30年度までに住宅省エネルギー技術講習会（施工技術者講習会、設計者講習会）
講 習 会 修 了 者 の 区 分
氏 名 ・ 受 講 者 番 号■ 設計者□ 施工管理者
床下 伝二

氏名□ 大工技能者

受講番号

本事業で定める令和元年度に実施する講習会※
対象住宅に係わった省エネ講習会修了者及び
講

習

会

名

氏 名 ・ 受 講 者 番 号

省エネルギー技術講習会について記入してください。
氏名
受講番号※講習会は評価事務局のホームページで公表します

７.対象住宅の経費

経費等に変更がある場合は、■を記入してください。

工事請負契約の契約額及び経費の内訳

また様式10を作成し、提出してください。

交付決定時からの変更■ 有り ※※変更有りの場合 → 工事請負契約の契約額及び経費の内訳は様式１０の通り◆建築主（買主）の住宅事情等に関する調査◆
建築主、又は買主に確認して記入してください。
設問① 対象住宅に入居する前の建築主（売買契約による場合は買主）の住宅事情について（工事中の一時的な状況ではなく、恒常的な状態）を教えてください。

■ 賃貸住宅に入居□ 両親等の親族宅に同居□ 同一敷地の持家に入居（建て替え） □ 別敷地の持家に入居↓設問②へ

設問② 設問①で「別敷地の持家に入居」を選択した場合、当該住宅の現況について教えてください。

□ 他の方が入居している・入居する予定がある□ 除却した・除却する予定がある（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること□ 売却等により手放している・手放す予定がある□ 当面は空き家になっていると見込まれる
令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

様式１０（高エネ型）
グループ番号

0999

事業者番号

99999

断熱 厚一

対象住宅・建築物の経費
１.契約の区分及び契約額（消費税抜き）■ 請負契約による住宅

37,500,000 円

工事請負契約の契約額 （Ａ）

契約額のうち円□ 売買契約による住宅 土地の代金
交付決定時から内容が変更があった場合に作成し、契約額のうち
（Ａ）
建物の代金

円

提出してください。

2.契約額のうち補助対象とならない経費の内訳 （消費税抜き）
補助対象外工事費 項目
交付決定時から、変更が一切ない場合は

工事費

備考

6,300,000 円

用地費、地盤改良工事、解体工事費、外構工事、ウッドデッキ等
1
この様式の提出は不要です。

2

インナーガレージ・店舗部分等

円

3

昇降機、煙突、アンテナ、屋上緑化等

円

4

屋外給排水工事(浄化槽等含む)、屋外ガス設備工事、幹線引込み工事

5

分離して購入できるもの (カーテン、ペレットストーブ、家具等)

6

設計料、工事監理費、各種申請費、保険費、調査費

7

太陽光発電設備

8

その他

(

9

その他

10

※審査の際、交付決定からの変更があることが確認された

540,000 円
250,000 円
800,000 円

場合、提出頂くことになりますので予めご了承ください。

■□

一次エネルギー消費量計算に含む
一次エネルギー消費量計算に含まない

円)

3,500,000 円

(

)

円

その他

(

交付決定時からの契約形態
)
円

11

その他

(

の変更は出来ません。
)

円

12

その他

(

)

円

利益排除分

補助対象外工事費 合計

■

分離発注

11,390,000 円 (Ｂ)3.他の補助事業の補助金

500,000 円 （Ｃ）

国庫を含まない補助金の額

4.補助対象工事費の算出
補助対象工事費 (A)- {(B)+(C)}25,610,000 円 （Ｄ）

5.補助額及び掛かり増し費
配分の区分

補助額

（Ｄ）/10000(単位調整)×1/10＝

高度省エネ型(認定住宅)

１１０(5万円単位)

地域材加算額

２０

万円

（Ｅ）

補助金精算額

１０

≧

110

万円（Ｅ）

■

補助金額は建設工事費のうち、認定住宅(低炭素・性能向上)にすることによる掛かり増し費用相当額の１／２以内の額である万円■

地域材加算額は主要構造部の過半において、地域材を使用することによる掛かり増し費用相当額の１／２以内の額である万円■

三世代同居加算額は、三世代同居対応住宅にするための掛かり増し費
用相当額の１／２以内の額である(10万円単位)

１４０

256

掛かり増し費の確認(10万円単位)

三世代同居
加算額

ＯＫ

補助対象工事費から求める補助額の確認

万円（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

様式１１（高エネ型）
グループ番号

0999

事業者番号

99999

断熱 厚一

支払い記録の確認
追加、減額工事が有る場合、変更契約書の提出と合わせて金額(税込)を記入してください。
１.工事請負契約等の契約額
補助対象を含まない追加工事等であっても、支払いが同一で行われている場合は、変更契約書を提出し工事費等の金額
金額(税込)を記入してください。
工事請負契約書等 ※1

補助対象工事費（消費税込み）(契約に補助対象工事を含むか否か)■含む□ 含まない変更契約等の金額②

38,500,000 円
1,650,000 円
1,100,000 円□

含む■ 含まない変更契約等の金額③

円

□

含む

変更契約等の金額④

円

□

含む

□ 含まないに含まれない補助事業者の立替え額

変更契約等の金額⑤

円

□

含む

□ 含まない(少額)が工事費と一緒に入金されて契約額
変更契約等の金額①

確認手数料、印紙代などの補助事業者立替え額の合計
契約額の合計（Ａ）※1□ 含まない事業の要件に含まれず、かつ契約額いる場合は、金額が確認できる明細
37,000 円 明細は別紙の通りを添付のうえ「確認手数料、印紙代

41,287,000 円などの補助事業者立替え額の合計」

・売買契約による住宅は、売買契約書添付
・工事費に変更が有る場合は変更契約書等添付欄に金額(税額)を記入してください。

2.工事費の支払い額
支払い額

支払い記録の額①

支払い記録の額⑤

1,000,000 円
9,999,136 円
11,099,136 円
8,999,136 円
10,187,000 円

支払い記録の額⑥円

支払い記録の額②
支払い記録の額③支払い記録の額④支払い記録の額⑦支払い記録の額⑧
補助事業者負担の振込手数料の合計
支払い記録の額の合計（Ｂ）

添付書類 ※2

支払い年月日（支払い記録の日付）

支払い記録の区分

2,592

領収書

送金
伝票等

令和元 年 5

月

10 日

■

■

令和元 年 8

月

5 日

■

■

令和元 年 9

月

26 日

■

■

令和元 年 11 月

6 日

■

■

令和元 年 12 月 10 日

■

■

年
月
日
□
□
「領収書の写し」、「送金伝票票の写し」の両方
円
年
月
日
□
□
の提出が必須となります。
円
年
月
日
□
□
揃っていることを確認し、記入してください。
円何れかでも揃っていない場合は、補助金が減額と別紙の通り

41,287,000 円なる、支払われなくなることがあります。

売買契約は、土地と建物代金の領収書及び送金伝※2 「領収書」及び「送金伝票等」の両方が揃わない場合は、補助金が支払われないことや減額となる場合があります。
差額が0円であることを確認してください。

票等が必要です。

3.支払い完了の確認（Ａ）－（Ｂ）

0 円

提出書類が不足しているとエラーメッセージが出ます。
8,999,136
10,187,000

ＯＫ
円

令和元

年

11 月

6 日

■

■

円
令和元 年 12 月 10 日□■
(注)契約額(A)の合計と支払い記録の額の合計(B)が一致していることを確認してください。
円
年
月
日
□
□
・「領収書」及び「送金伝票等」はＡ４サイズの紙にコピーし添付してください。
円
年
月
日
□
□
・領収書」及び「送金伝票等」の写しに、上記「支払い記録の区分」の番号（①、②、③・・・）を鉛筆で記載してください。
円年月日
・「送金伝票等」として通帳の写しを添付する場合は、精算額が確認できる該当のページと、その通帳の名義が表示されて□□る部分の写しも提出してください。
添付書類が足りません
2,592 円 別紙の通り
・事業の要件に含まれず、かつ、契約額に含まれない「確認手数料、印紙代などの諸経費」と工事費が一緒に入金されている場合は、金額が確認できる明細を添付のうえ「確認手数料、印紙代などの補助事業者立替え額の合計」欄に金額をご¥10, 187, 000
41,287,000 円
記入下さい。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

様式１６（高エネ型）
グループ番号

0999

事業者番号

99999

断熱 厚一

「金額、桁数」を必ず確認して記入して

請 求 書

請求額

ください。

1,600,000円

記入はしないでください。
ただし、令和元年度地域型住宅グリーン化事業に係る国庫補助金として、
上記の金額を請求いたします。

令和

年

月

日

地域型住宅グリーン化事業実施支援室 殿･会社の代表者印･個人事業主の場合は実印

請求者
法人･個人事業主
等の名
称

株式会社〇〇涼風工務店

代

床下 伝二

表

者

印

様式10と同じ印を使用すること。↑

振込口座を確認してから記入してください。

振込口座
金

融

機

支

関

銀行
番号

９ ８ ７ ６

機関名
(漢字)

風〇□銀行

店

支店
番号

５ ４ ３

支店名
(漢字)

●◎支店

■ 普通(総合) □

預

金

種

別

口

座

番

号

口

座
名
(漢字記入)

口座
名(カタカナで記入)

当座

□

貯蓄

□ その他

←いずれかを選択してください

１ ２ ３ ４ ５ ←右詰めで記載してください
株式会社〇〇涼風工務店
ガブシキガイシャ 〇〇リョウフウコウムテン↑銀行等で登録されている口座名をカタカナで正しく記載してください。

※振込口座は補助事業者名義となります。

補助事業者の口座を記入してください。

※口座確認の為、通帳のコピー 又は 「銀行・支店・口座番号、種別、名義、名義フリガナのページ」が確認出来る書類を添付してください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

様式１５（高エネ型）
グループ番号

0999

事業者番号

99999

断熱 厚一

三世代同居対応住宅の要件への適合確認
建築士が現地確認により要件を満たしていることを確認の上、日付と資格情報を記入・押印してください。

適合を確認した日

令和元年

12 月 8日

完了実績報告に係る対象住宅の整備内容について、現地確認により、三世代同居対応住宅の要件に従って工事が行われ、完了したことを証明します。

資格 一級 建築士 （

大臣

)

第

登録

○○○12345 号

床下 伝二

氏名

印

１.対象住宅に設置する調理室等*の数及び設置状況
調理室等*の数

調理室

２

浴室

便所

２

玄関

*調理室等とは、調理室、浴室、便所、玄関をいう。（以下同じ）

対象住宅の調理室等の各設置数を記入してください。

２.対象住宅に設置する調理室等の状況確認■

複数箇所設置した調理室等は、マニュアル第１章別紙５の要件を満たした構造であり、常に使用できる状態である。

建築士が要件を満たしていることを現地検査で確認の上、三世代同居対応住宅の適合確認のチェックを記入してください。

(注意事項）
三世代同居対応住宅の要件への適合確認を作成するにあたり、故意又は重大な過失による虚偽の記入・証明、未確認での記入・証明などの行為があったことが判明した場合には、建築士法第１０条の規定に基づく懲戒処分の対象となることがあります。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

「三世代同居対応住宅」の現地写真について (三世代同居加算を受ける住宅)*マニュアル第１章4.3及び別紙1 参照① 工事が完了した竣工後を撮影すること② 複数箇所設置した調理室等のうち２つを選択のうえ、それぞれ２箇所を撮影し提出すること③ 調理室等の機器等だけの写真ではなく、周囲の状況(扉や窓等)を写し込むこととし、平面図と比較し設置箇所が確認できるように撮影すること④ 調理室等の撮影の際のそれぞれの留意事項は次のとおり＜調理室の留意事項＞
・ キッチンの全景が確認できるものでること。
・ コンロ又はIHクッキングヒーターが確認できるものであること。
設置スペースのみの場合は、ガス栓かIHヒーター用のコンセントが確認できるものであること。
・ コンロ又はIHクッキングヒーター上部のキッチン用換気扇が確認できるものであること。
＜浴室の留意事項＞
・ 浴室の扉の外側(脱衣室等)から撮影し、浴槽(シャワー室の場合はシャワー）が確認できるものであること。
＜便所の留意事項＞
・ 便所の扉の外側(廊下等)から撮影し、便器が写り込むこと。
＜玄関の留意事項＞
・ 1箇所につき、外側と内側の両方の写真を撮影し貼り付けること。
・ 外側は、玄関の位置が確認できるものであること。
・ 内側は、土間・収納が確認できるものであること。

⑤ 1枚で必要な情報が写らない場合は、アングルを変えて1箇所につき複数撮影し様式に貼り付けてください。
1箇所(例えば1階調理室）が複数枚の様式となっても結構です。
※写真を貼付するシートが足りない場合、エクセルのシートの中に
予備シート 「様式１５(高エネ型)NO.２～NO.４」 がありますので、必要に応じてこちらをご使用ください。

様式１５－２（高エネ型）
グループ番号

0999

事業者番号

99999

断熱 厚一

写真は「カラー」で撮影・提出してください

撮影箇所にチェックを記入

三世代同居対応住宅の現地写真 してください。
複数箇所設置した調理室等の撮影箇所

■ 調理室

□ 浴室

□ 便所

□ 玄関

設置階

（
1

写真貼り付け欄①）階

・写真を貼付ける際は、縦・横の比率を変更せず、枠いっぱいに大きくすること

国住木第 ●● —
建築主

9 9 9

断熱

厚一

撮影日

2019年12月○○日

施工事業者

株式会社○○涼風工務店

信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア
アプリ名

バージョン

設置階

（
2

国住木第 ●● —
建築主

）
階

断熱

9 9 9
厚一

撮影日

2019年12月○○日

施工事業者

株式会社○○涼風工務店

原則、電子黒板は使用不可「マニュアル第1章4.3現地の写真撮影」及び「マニュアル第1章別紙1」を参照ください。
信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア
アプリ名（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

バージョン

令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

様式１５－２（高エネ型） NO.2
グループ番号

0999

事業者番号

99999

断熱 厚一

撮影箇所にチェックを記入

写真は「カラー」で撮影・提出してください

三世代同居対応住宅の現地写真 してください。
複数箇所設置した調理室等の撮影箇所

□ 調理室

□ 浴室

■ 便所

□ 玄関

設置階

（
1

写真貼り付け欄①）階

・写真を貼付ける際は、縦・横の比率を変更せず、枠いっぱいに大きくすること
国住木第 ●● — 9 9 9
建築主

断熱

厚一

撮影日

2019年12月○○日

施工事業者

株式会社○○涼風工務店

信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア
アプリ名

バージョン

設置階

（
2

国住木第 ●● —

）
階

建築主

断熱

9 9 9
厚一

撮影日

2019年12月○○日

施工事業者

株式会社○○涼風工務店

原則、電子黒板は使用不可「マニュアル第1章4.3現地の写真撮影」及び「マニュアル第1章別紙1」を参照ください。
信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア

アプリ名（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

バージョン

令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

様式１２（高エネ型）

追加・変更があった構成員は、

地域材の詳細については、

計画変更をした時期(回数)を記入
グループ番号
0999
事業者番号
してください。

99999

別紙 「地域材についての留意点」 をご参照下さい。

断熱 厚一

地域材供給体制等実績表
各グループの適用

１.対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度
等の名称

Ａ

区 分

変更

合法木材証明制度

原木供給

№

事業者名

1

○○県森林組合

5■□林業株式会社

8◎●広域森林組合

7□□□株式会社△◎製材株式会社

6

有限会社□□▲材木

Ｃ

最終 変更

№

事業者名

1

4

▽▽木材市場

2◎□□木材協同組合

最終 変更■○県産材証明制度
№

事業者名

2

◎□□木材協同組合

成員番号を記入し最終てください。

構成員登録されていない海外事業者

構成員外の□ 海外事業者・国有林等
1

確認書に記載の構Ｂ

構成員外の□ 海外事業者・国有林等の場合はここを

構成員外の■ 海外事業者・国有林等
1

チェックしてくだ△◎製材株式会社

さい。

製材
集成材製造
合板製造

□ 構成員外の海外事業者
3

建材(木材)
流通4□ 構成員外の海外事業者□ 構成員外の海外事業者
3

株式会社▽□◎

4株式会社▽□◎

複数の認証制度を使用したことにより供給体制A~C列までで足りない場合は、構成員外の「中間エクセルの末にある「様式１２(高エネ型)NO.2」をご使用ください。

流通事業者」と「賃加工・賃挽き事業者」が係わる□ 構成員外の中間流通事業者
1◎□プレカット株式会社□ 構成員外の中間流通事業者○□ 構成員外の中間流通事業者
1◎□プレカット株式会社

○

プレカット

□ 構成員外の賃加工・賃挽き事業者□ 構成員外の賃加工・賃挽き事業者

場合はチェックを記入してください。

□ 構成員外の賃加工・賃挽き事業者
最終欄は、(補助事業者)

補助事業者(施工事対 象 住 宅 ・ 建 築 物

施工事業者

□

自社加工：補助事業者による木材加工（自社工場や手刻み等）のため供給事業者にプレカットを含まない業者)に木材を納品した事業者に「〇」

プレカット事業者を通さず、

２.対象住宅における地域材使用量実績表
使用部位

部位ごとの
使用量

(B)

(A)

左記のうち
単位 地域材の使用量 単位

柱

2.45

ｍ3

2.45

ｍ3

梁・桁

3.22

ｍ3

3.22

ｍ3

土台

1.69

ｍ3

0.00

ｍ3

合計

7.36

ｍ3

5.67

ｍ3

工務店(自社)で木材を加工(自社工場又は手刻み)する場合はチェックを記入してください。

をつけてください。
最終納品者(出荷者)となります。

下記 注1）参照

納品書の各部位の合計を記入してください。

※小数点第３位以下切り捨てです。

77.03 ％

地域材の割合（B/A）※丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え※２×４工法については、柱を「縦枠、上下枠」、梁を「床根太、端根太」、桁を「頭つなぎ」で読み替え

適用申請書に記入しているグループの主要構造部の使用割合を必ずご確認ください。

注1)：施工事業者(補助事業者)に木材を納品した事業者が、最終納品者(出荷者)となります。

合法木材証明制度で地域材を証明する場合、証明者が最終納品者(出荷者)となります。
(その他の認証制度については、別途ご確認ください。)*「納品」とは売買契約において商品を納める行為。もしくは、その行為の伝票上の処理。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

＜ 「１.対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 ＞①「認証制度等の名称」欄
対象住宅において地域材として供給された認証制度等の名称を記入してください。
異なる事業者・供給経路であっても同じ認証制度であれば一列にまとめてください。同じ事業者による供給経路であっても認証制度が異なる場合は、列を分けてください。

②「事業者名」欄①で記入した認証制度等毎に、「原木供給」から「プレカット」事業者まで、地域材の供給に係わった事業者名を区分ごとに記入してください。 (流通の順番ではありません）③「変更」欄・「No.」欄「変更」欄：計画変更で構成員の追加や名称等の変更を行った場合は、変更の手続きを行った計画変更の時期(回数)を「変更」欄に記入し、変更時のリストの構成員番号を「No.」欄に記入してください。
また、計画変更で構成員の追加や名称等の変更を行った場合は、変更の手続きを行った計画変更の時期(回数)を「変更」欄に記入し、変更時のリスト構成員番号を「No.」欄に記入してください。

④「原木供給」・「製材・集成材製造・合板製造」が海外の場合供給体制に構成員登録されていない海外事業者が含まれる場合は、「構成員外の海外事業者」に■を記入してください。

⑤構成員外の「中間流通事業者(伝票のみ扱い木材の加工・梱包等には関与しない事業者)」が係わる場合(例：木材は「Aプレカット事業者⇒C施工事業者」、伝票は「Aプレカット事業者⇒B中間流通事業者⇒C施工事業者」）
構成員外の「中間流通事業者」が係わることができるのは、グループが認める範囲となりますので十分に確認してください。
当該事業者が係わる場合は、「構成員外の中間流通事業者」に■を記入してください。
なお、「構成員外の中間流通事業者」は、地域材の証明は出来ませんので予めご留意ください。

⑥構成員外の「賃加工、賃挽きの事業者」が係わる場合
構成員外の「賃加工、賃挽き事業者」が係わることができるのは、グループが認める範囲となりますので十分に確認してください。当該事業者が係わる場合は、「構成員外の賃加工、賃挽き事業者」に■を記入してください。
なお、「構成員外の賃加工、賃挽き事業者」は、地域材の証明は出来ませんので予めご留意ください。

⑦「最終」欄施工事業者(補助事業者)に木材を納品した供給事業者に〇を記入してください。
(例：合法木材証明制度で木材を証明する場合、施工事業者(補助事業者)に証明書を発行した事業者が最終納品者になります。その他の認証制度を使用する場合は、別途ご確認ください。）※複数の認証制度を使用したこと等により列が足りない場合は、エクセルのシートの中に
予備シート「様式１２(高エネ型)NO.２」がありますので、必要に応じてこちらをご使用ください。

＜ 「2.対象住宅における地域材使用量実績表」の記載に関する注意事項 ＞①工法に応じた部位名を記入してください。在来工法の主要構造材(柱・梁・桁・土台）を他の工法での読み替えは、グループ募集要領別紙4を参照してください。

②地域材の使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるように記入し、グループを通して同じような形式でまとめてください。 (使用部位は、工法、グループの共通ルールに合わせて修正、追記してください。）③共通ルールで、主要構造材のみの「使用割合」や「使用量」を記入してください。
④共通ルールで「全てに使用する」「過半に使用する」「〇〇％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、(A)欄には対象部位の木材の全使用量を、(B)欄には(A)欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。

⑤共通ルールで「〇ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、(A)欄は空欄とし、(B)欄に「地域材」該当する
木材の使用量を記入してください。

⑥地域材加算を受ける場合は、主要構造材(柱・梁・桁・土台)の過半に地域材を使用する必要がありますので、ご留意ください。

⑦木材の使用量は、小数点以下第３位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
⑧共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。