西暦の下二桁

F

中河内圏域・大腿骨頚部骨折地域診療計画書（地域連携ﾊﾟｽ） （医療者用）
様 （ □男性 ・□女性 ）氏名(性別)
生年月日□M ・□T ・□S ・□H

年日

歳

急性期

（病院名：/□γネイル ・ □ＣＨＳ ・ □その他（□症状の悪化を起こさない（廃用防止）□状態に応じて日常生活動作が無理なく拡大できる

検査

□Ｘ－Ｐ

《 転院基準 》

清潔
説明

日

診断名

急性期入院日

令和年

月日

回復期入院日

回復期□ハンソンピン ・ □ＣＣＨＳ―（ □右 ・ □左 ） ・ □大腿骨頚部骨折 ・ □大腿骨転子部骨折（ □安定型 ・ □不安定型 ） ・ □大腿骨転子下骨折
令和・令和年）

月日認知症 ： □あり ・ □なし
維持期：～退院（□有（薬局名/）

退院後（/）□獲得した動作方法を実施できる□必要な介護サービスを利用できる□無□リハビリに参加できる□状態に応じて日常生活動作拡大することができる□退院先を決定することができる□Ｘ－Ｐ（必要に応じて検査）□Ｘ－Ｐ（必要に応じて検査）□退院後の生活環境把握□退院後の環境に合わせた動作方法の検討□血圧管理
口腔ケアの有無□有□無□通所リハビリ（必要時）□訪問リハビリ（必要時）□認知機能自立 Ｉ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb
Ⅳ Ｍ□日常生活自立度Ｊ1 Ｊ2 Ａ1 Ａ2
Ｂ1 Ｂ2 Ｃ1 Ｃ2□ADL評価（□BI・□FIM）□家事援助（必要時）□訪問入浴（必要時）□入浴介助（必要時）□退院後(在宅・施設)の決定□介護支援専門員決定□介護保険の申請□介護認定調査（／）□介護認定調査□地域ケア会議□初回受診時日常生活機能評価（口腔ケアの有無 □有（□歯科医師 □歯科衛生士 □看護師 □ＳＴ □その他） □無□回復期病院でのリハビリ開始□家屋評価□外出・外泊練習□転倒・転落リスク評価□退院後の利用サービスの検討□ADL評価（□BI・□FIM）□退院後のサービス利用者に情報提供□歩行補助具の検討□退院時リハビリ指導□認知機能・せん妄評価□ADL評価（□BI ・ □FIM）□リハビリ総合実施計画書作成□リハビリ総合実施計画書作成□カンファレンス（ ／ ）□カンファレンス（ ／ ）□カンファレンス（ ／ ）□常食□治療食（）□病状説明（病状・予後など）（／□連携ﾊﾟｽ説明□介護保険の確認（□有・□無）□身体障害者診断（□有・□無）□かかりつけ薬局の確認 □有（薬局名□病状説明□リハビリ実施状況説明□介護保険サービスの説明□家屋調査□入浴評価））□無あり□引きこもりになっていない□退院先に応じた生活環境を整えることができる□退院先に応じた動作方法を習得できる□自己訓練や介助方法の指導を習得できる□転倒予防を理解できる《 退院基準 》 ◆ 入院におけるリハビリが終了し、退院準備が整う□排泄評価□転院・施設の情報提供
パス脱落日平成日）

バリアンス有無□有□無バリアンスコード （※その他の場合には、コード番号と共に具体的に記入。

□かかりつけ医に情報提供□介護支援専門員に情報提供□退院先（施設・病院等）に情報提供□ケアプラン作成□自宅の環境整備□紹介元病院への報告
年月日）
合併症コード （日常生活機能評価

床上安静の指示なし

０点

どちらかの手を胸元まで持ち上げられる

できる

０点

１点

できない １点点
点

寝返りできる０点

何かにつかまればできる１点

起き上がりできる

０点

できない １点

座位保持できる０点移乗できる０点

移動方法

介助を要しない
移動０点

支えがあればできる１点
見守り・一部介助が必要１点
介助を要する移動（搬送を含む）１点

口腔清潔できる０点できない １点

食事摂取

介助なし ０点

一部介助 １点

全介助

２点

衣服の着脱介助なし ０点

一部介助 １点

全介助

２点

他者への意思の伝達できる０点できる時とできない時がある１点

診療・療養上の指示が通じる

はい０点

いいえ １点危険行動ない０点ある※1 入院期間については現時点で予想されるものである。

排泄 ： □自立 ・ □介助□中止）◆ 急性期治療が終了し全身状態が安定している） MSW（回復期退院日日）□尿管ｶﾃｰﾃﾙ管理
□排泄訓練
排泄場所：
□オムツ ・ □ポータブルトイレ ・ □トイレ
□清拭・ □特浴 ・ □シャワー浴・ □介助浴） 看護師（月2週目～1ヶ月目□かかりつけ薬局の確認□合併症： □肺炎 ・ □褥瘡 ・ □その他（3）口腔ケアの有無 □有（□歯科医師 □歯科衛生士 □看護師 □ＳＴ □その他） □無リハビリ開始□理学療法□機能的評価（ □BI ・ □FIM ）
荷重制限
□全免荷
□1/2荷重開始（/～予定）□全荷重開始（/～予定）
股装具□なし ・ □あり（/まで）□常食□治療食（）主治医（年

栄養 ： 問題 □あり ・ □なし

日常生活機能評価担当者―）

バリアンス バリアンス有無□有□無パス脱落日
平成年月
バリアンスコード （）合併症コード （※その他の場合には、コード番号と共に具体的に記入。

退院
時
情報

回復期リハビリテーション病院―（病院名：転院～□持参薬（□継続）目標

排泄月）＊2ヶ月以内

手術名：□人工骨頭置換術（ セメント ・ セメントレス ）・

食事年）

2週目～転院予定日（/入院当日～
手術・治療
手術の有無：□有 ・ □無手術日（全身管理口腔ケア
リハビリ令和移動 ： □ベッド上 ・ □車椅子 ・ □つかまり立ち ・ □つたい歩き ・ □歩行器 ・ □杖歩行 ・ □独歩

受傷前状態
経過

月

―

受傷日

急性期病院

急性期病院パス適用順番号できない ２点点
点

できない ２点できない ２点点
点
点
点

できない ２点

点点点点

１点点）

合計

※2 転院時に本票を紹介先病院へ送付する。

点

ありなし

０点

どちらかの手を胸元まで持ち上げられるできる

０点

１点

できない １点点
点

寝返りできる０点

何かにつかまれ
ばできる１点

起き上がりできる

０点

できない １点

座位保持できる０点移乗できる０点

移動方法

介助を要しない
移動０点

支えがあればできる１点
見守り・一部介助が必要１点
介助を要する移動（搬送を含む）１点

口腔清潔できる０点できない １点

食事摂取介助なし ０点

一部介助 １点

全介助

２点

衣服の着脱介助なし ０点

一部介助 １点

全介助

２点

他者への意思の伝達できる

０点できる時とできない時がある１点できない ２点

診療・療養上の指示が通じる

はい０点

いいえ １点危険行動ない０点ある

主治医（） 看護師（） MSW（サインバリアンス）A患者・家族
A-1 患者の身体状態

回復期転帰先床上安静の指示できない ２点点
点

できない ２点できない ２点点
点点点点点点点１点点）

合計点

□自宅
□ケア付き住宅□療養型病院
□介護施設
□その他
（）

介護保険認定状況□要介護（ １ ，２ ，３ ，４ ，５ ）
□要支援

□不要

訪問リハの状況□要□不要

通所系サービスの状況□要点）（以下の合併症コードから番号選択複数選択可。）①肺炎 ・②その他の感染症③転倒その他の事故④水頭症又はシャントトラブル⑤脳血管疾患再発⑥褥瘡発生⑦その他（）
A-2 患者の精神状態
A-3患者・家族の診療・医療ケアに対する決断の遅れや拒否
A-4コンプライアンスの問題
A-5その他（）
B医療スタッフ
B-1医師の指示の変更・遅れ
B-3技術的トラブル（医師・看護師・その他）
B-5その他（）
C病院システムC-1検査日の遅れ
C-2手術日の遅れ
C-6その他（）
D地域・他
D-1転院先のベッド空き待ち
D-3在宅ケア・家族援助不足
D-5その他（）□不要

2019/05 版