介護予防支援等契約書様（以下、「利用者」といいます）と指定介護予防支援事業者 足立区地域包括支援センター伊興（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う介護予防支援または介護予防ケアマネジメント（以下、「介護予防支援等」といいます）について、次のとおり契約します。
○第１条（契約の目的）
事業者は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、介護予防サービス計画または介護予防ケアマネジメント計画（以下、「介護予防サービス計画等」といいます）の作成を支援するとともに、指定介護予防サービス、介護予防・生活支援サービスおよびその他の介護予防に資する保健医療サービスまたは福祉サービス（以下、「指定介護予防サービス等」といいます）の提供が確保されるよう指定介護予防サービス事業者、介護予防・生活支援サービス事業者及びその他の関係機関（以下、「指定介護予防サービス事業者等」といいます）との連絡調整その他の便宜を図ります。
○第２条（契約期間）
この契約の契約期間は、令和年月日から利用者の要支援認定の有効期間満了日または介護予防・生活支援サービス事業の利用を必要としなくなった日とします。
２ 契約満了日の２日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
○第３条（介護予防支援等の担当者）
事業者は、事業者の職員または介護保険法に定める指定居宅介護支援事業者の職員を利用者へのサービス担当者（以下、「担当職員」といいます）として任命し、その選定または交代を行った場合は、利用者にその氏名を文書で通知します。
○第４条（介護予防サービス計画等の作成の支援）
事業者は、次の各号に定める事項を担当職員に担当させ、介護予防サービス計画等の作成を支援します。
① 利用者の居宅を訪問し、利用者および家族に面接して情報を収集します。
この場合においては、面接の趣旨を利用者およびその家族に対して十分に説明をし、理解を得ます。
②

介護予防サービス計画等の作成にあたっては、利用者の生活機能や健康状態、置かれている環境等を把握した上で、利用者が自立した日常生活を営むことができるよう支援します。
③ 利用者のサービス選択に資するよう、当該地域における指定介護予防サービス事業者等に関するサービスの内容や利用料等の情報を、特定の事業者のみを有利に扱うことなく、適正に利用者およびその家族に提供します。
④ 利用者及びその家族は、事業者に対して複数の指定介護予防サービス事業者等の紹介を求めることや、介護予防サービス計画等に位置付けた指定介護予防サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができます。
⑤

提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ介護予防サービス計画等の原案を作成します。その際には、介護予防の効果を最大限に発揮できるよう、利用者の改善可能性を実現するために適切なサービスを選択し、利用者の自立に向けた目標指向型の計画を策定します。
⑥ 介護予防サービス計画等の原案に位置づけた指定介護予防サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について利用者およびその家族に説明し、利用者から文書による同意を受け交付します。
⑦ その他、介護予防サービス計画等の作成に関する必要な支援を行います。
○第５条（指定居宅介護支援事業者による介護予防サービス計画等の作成）
事業者は、利用者の同意に基づき、指定居宅介護支援事業者に介護予防サービス計画等の原案作成を委託することができます。
２ 事業者は、指定居宅介護支援事業者が作成した介護予防サービス計画等に関する最終責任を負うものとします。
○第６条（経過観察・再評価）
事業者は、介護予防サービス計画等の作成後、次の各号に定める事項を担当職員に担当させます。
① 利用者およびその家族と継続的に連絡を取り、経過の把握に努めます。
② 介護予防サービス計画等の目標に沿ってサービスが提供されるよう、指定介護予防サービス事業者等との連絡調整を行います。
③ 利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて介護予防サービス計画等の変更の支援、要介護等認定申請の支援等の必要な対応をします。
④ 要支援更新認定、要支援状態区分変更の認定を受けた場合、または総合事業に係る事業対象者として判定を受けた場合、担当職員は、指定介護予防サービス等の担当者から専門的な見地からの意見を求めます。

○第７条（介護予防サービス計画等の変更）
利用者が介護予防サービス計画等の変更を希望した場合、または事業者が介護予防サービス計画等の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって介護予防サービス計画等を変更します。
○第８条（給付管理）
事業者は、介護予防サービス計画等の作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、東京都国民健康保険団体連合会に提出します。
○第９条（要介護等認定の申請に係る援助）事業者は、利用者が要支援認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。
２ 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護等認定の申請を利用者に代わって行います。
３ 事業者は、利用者が要介護認定を受けた場合には、指定居宅介護支援事業者と当該利用者に係る必要な情報提供をする等の連携を図ります。
○第１０条（サービスの提供の記録）
事業者は、介護予防支援等の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後２年間保管します。
２ 事業者は、利用者から第１項のサービス実施記録の開示を求められたときは、「社会福祉法人ウエルガーデン伊興園 個人情報保護規程」に定める方法に基づき開示をすることができます。
３ 第１２条１項から３項の規定により、利用者または事業者が解約を文書で通知し、かつ、利用者が希望した場合、事業者は、直近の介護予防サービス計画等およびその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。
○第１１条（料金）事業者が提供する介護予防支援等に対する料金規定は【契約書別紙】のとおりです。
○第１２条（契約の終了）
利用者は、事業者に対して、文書で通知をすることにより、いつでもこの契約を解約することができます。
２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヵ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。

３ 事業者は、利用者またはその家族等が事業者や担当職員に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が介護保険施設に入所した場合② 利用者の要介護認定区分が、要介護と認定された場合③ 利用者が死亡もしくは足立区の被保険者の資格を喪失した場合○第１３条（秘密保持）事業者、介護支援専門員等および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
３ 事業者は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。
○第１４条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
○第１５条（身分証携行義務）
介護支援専門員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者や利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
○第１６条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した介護予防支援等または介護予防サービス計画等に位置づけた指定介護予防サービス等に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
○第１７条（善管注意義務）
事業者は、業務を行うにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。
○第１８条（本契約に定めのない事項）
利用者と事業者は、信義誠実をもって本契約を履行するものとします。
２

本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
○第１９条（裁判管轄）
利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者と事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日

令和年月日

介護予防支援等の提供開始にあたり、利用者に対して契約書及び重要事項説明書に基づき説明を行いました。
指定介護予防支援事業者＜事業者名＞
社会福祉法人 ウエルガーデン
足立区地域包括支援センター伊興＜住所＞＜代表者名＞

東京都足立区伊興３丁目７番４号
センター 長平井孝夫

印（委託先指定居宅介護支援事業者）＜事業者名＞＜住所＞＜担当ケアマネジャー＞※指定居宅介護支援事業者に委託した場合のみ記入

私は、事業者から介護予防支援等契約書及び重要事項説明書に基づき説明を受け、同意しました。
契約者氏名
利用者
＜住所＞
＜氏名＞

印

（代理人）
＜住所＞
＜氏名＞
＜続柄＞

印

介護予防支援等重要事項説明書
１

当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電 話 ０３－５８３７－１２８０（月～土曜日
担 当センター長平井 孝夫※ご不明な点は、何でもお尋ねください。

９時～１７時）２ 指定介護予防支援事業所の概要（１）指定介護予防支援事業所の指定番号及びサービス提供地域
事 業 所 名足立区地域包括支援センター伊興
所
在地
東京都足立区伊興３丁目７番４号
介護保険指定番号 （東京都 １３０２１００２４１号）
管理者
センター長
平井 孝夫
・ 連 絡 先０３－５８３７－１２８０
サービスを提供
足立区地域包括支援センター伊興担当圏域
す る 地 域
(足立区伊興・東伊興・伊興本町・西伊興・西竹の塚)（２）当事業所の職員体制
主任ケアマネジャー 3 名・看護師 1 名・保健師 1 名・社会福祉士 3 名
ケアマネジャー 1 名
事務員（３）サービス提供時間
月曜日～土曜日
９時～１７時（日曜、祝日、年末年始１２月２９日～1 月３日休業）

３ サービス内容に関する苦情（１）当事業所の相談・苦情窓口
当事業所の介護予防支援等に関するご相談・苦情および、介護予防サービ
ス計画等に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情を承ります。担当職員または苦情担当者までお申し出下さい。
電
話：０３－５８３７－１２８０（月～土曜日
苦情担当者：センター長
平井 孝夫

９時～１７時）（２）その他
当事業所以外に、東京都や足立区の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。また、以下の窓口においても、苦情・相談をお受けしております。
東京都 担 当 東京都国民健康保険団体連合会
電 話 ０３－６２３８－０１７７（苦情相談窓口専用・直通）
受付時間 ９時～１７時（土・日・祝祭日を除く）
足立区

４

担当①
電 話
住 所
受付時間

介護保険課 または 地域包括ケア推進課
０３－３８８０－５１１１（代表）足立区中央本町１－１７－１ 足立区役所
９時～１７時（土・日・祝祭日を除く）

担当②
電 話
住 所
受付時間

足立区基幹地域包括支援センター
０３－６８０７－２４６０（苦情相談窓口専用・直通）
足立区梅島２－１－２０ ＮＴＴ梅島ビル
９時～１７時（日・祝祭日を除く）

当法人の概要
法人種別
名 称
代表者役職・氏名
本部所在地
電話番号
主な拠点

社会福祉法人ウエルガーデン理事長
鈴 木大
東京都足立区伊興３丁目７番４号
０３－５８３８－０６０３
介護老人福祉施設
４ヵ所(ウエルガーデン西が丘園・ウエルガーデン伊興園・ウエルガーデン大宮・ウエルガーデン春日部)
サービス付き高齢者向け住宅・特定施設入居者生
活介護２ヵ所(ウエルガーデン松戸・ウエルガーデンエミナース春日部)
地域包括支援センター
２ヶ所（足立区地域包括支援センター伊興、西が丘園高齢者あんしんセンター）

５

介護予防支援等の申し込みからサービス提供までの流れと主な内容
介護予防サービス計画等サービス利用申込み↓
当事業所に関すること、介護予防サービス計画等作成の手順、サービスの内容に関して大切な説明を行います↓
介護予防サービス計画等に関する契約を行います
足立区へ介護予防サービス計画等作成依頼届出書の提出を行っていただきます（当事業所で提出代行することもできます）↓
当事業所の職員、または一部作成委託を受けた指定居宅介護支援事業者職員がお宅を訪問し、利用者の解決すべき課題を把握します↓
地域の介護予防サービス提供事業者や料金等をお伝えし、利用者の意向を踏まえてサービス担当者会議を開催します↓ 利用者によるサービスの選択提供する介護予防サービスに関して、介護予防サービス計画等の原案を作成します↓
計画に沿ってサービスが提供されるように、介護予防サービス提供事業者等とサービス利用の調整を行います↓↓↓

サービス利用に関して説明を行い、利用者やご家族の意見を伺い、同意をいただきます

介護予防サービス計画等に沿ってサービス利用票、サービス提供票の作成を行います↓

サービス利用開始↓
利用者やご家族と定期的に連絡をとり、サービスの実施状況の把握を行い、介護予防サービス提供事業者と連絡調整を行います↓
毎月、給付管理票の作成を行い、東京都国民健康保険団体連合会に提出します↓
利用者の状態について定期的に訪問し、再評価を行います。また、提供されるサービスの実施状況の把握と介護予防の効果に関して評価を行います↓
介護予防サービス計画等の変更を希望される場合、必要に応じて介護予防サービス計画等の変更を行います