（記載例）

提出年月日を記載してください。

様式第１号
令和○○年○○月○○日
南山城村長

各該当項目を記載してください。

様

申請者
住所 南山城村大字北大河原・・・・・

団体等名称 南山城村○○推進会

押印不要です。

代表者氏名 南山城 太郎
電 話 番 号 ００００－００－００００

南山城村むらづくり活動支援補助金交付申請書
事業実施年度を記載してください。

令和○○年度において、次のとおり南山城村むらづくり活動支援補助金の交付を受けたいので、南山城村むらづくり活動支援補助金交付要綱第７条の規定に基づき関係書類を添えて申請します。
実施事業名を記載してください。

１．補助対象事業の名称

２．補 助 金 交 付 申 請 額

記○○地区美化推進活動

限度額：２０万円
１，０００円未満の端数切り捨てにて記載してください。

１８８，０００円

３．事業着手予定年月日及び完了予定年月日
着手予定年月日

令和〇〇年○○月○○日

完了予定年月日

令和〇〇年○○月○○日

各予定年月日を記載してください。

４．経費負担区分（単位：円）
負担区分

総事業費
２００，０５２

村補助金
１８８，０００

備

自己資金

その他

１０，０５２２，０００

村補助金欄は、補助金交付申請額を記載してください。
※１，０００円未満の端数は自己資金に記載してください。

考（記載例）
５．収支予算書（１）収入の部
区（単位：円）

分金額

内

訳

考

１８８，０００ 南山城村むらづくり活動支援補助金

村補助金

１０，０５２ 指導者交通費差分・1,000 円未満の端数

自己資金

２，０００ 参加者負担金 100 円×20 名

その他料金を徴収して行う場合は、こちらに記載してください。

２００，０５２

計（２）支出の部
区

備分金額

内

訳

区分欄への記載については、
例：旅費・需用費・役務費・使用料等の項目分けを行ってください。
（単位：円）
内訳欄には、各費用別の事業内容等を分かりやすく記載してください。
備 考

報償費

２０，０００ 指導者謝金

旅費

６０，０００ 指導者交通費 ○○駅～××駅往復

委託料

５０，０００ ポスター・チラシのデザイン費一式
２０，０００ポスター・チラシの印刷製本費

1300 枚美化活動参加者募集用
美化活動参加者募集用

３，２００ 作業時の飲料水 160 円×20 名分
清掃用品代
・指定ゴミ袋 各種 2 セット 1,000 円
・軍手 30 枚入り 200 円

需用費

９，７７６

・火バサミ 110 円×10 個＝1,100 円
・草削り 440 円×10 個＝4,400 円
・ばけつ 220 円×10 個＝2,200 円
・ほうき・ちりとりセット
438 円×2 個＝876 円

６，３００ 花の種子代 210 円×30 個

原材料費

６２０ 1 日活動保険加入費用 31 円×20 名分

役務費

４，３５６ 広報紙折込みチラシ差込手数料 1 回分
５，８００ 受付・休憩会場使用料（空調使用料込み）

使用料
備品購入費
計

２０，０００ 啓発用看板作成費 1 基
２００，０５２６．添付書類（１）事業計画書（別紙１）（２）団 体 名 簿（別紙２）（３）誓 約書（別紙３）◎下記についてご留意のうえ、記載をお願いします。
・報償費は 5 万円以内のものに限る。
・交通費は 5 万円を超える部分については補助対象としない。
・消耗品費は 1 万円以内のものに限る。
・備品購入費は 5 万円を超える部分及び団体の経常的な運営に利用する物品については、補助対象としない。

（４）その他関係書類審査では経費の妥当性も確認しますので、申請時に各費用の見積りを合わせてご提出ください。

（記載例）
別紙１
令和〇〇年○○月○○日

事 業 計 画 書
１ 事 業 の 名 称○○地区美化推進活動

２ 事業の実施場所木津川周辺（○○地区△△橋周辺）

３ 事 業 の 目 的

南山城村の中心を流れる木津川は、飲料水や農業用水などの源として村民の生活基盤を担う役割だけでなく、魚などの生き物や植物を育み、豊かな自然環境を提供してくれる存在です。そんなふるさとの河川を美しく保つことで村民の生活を守ることと合わせて、未来ある若者達へ豊かな自然環境を引き継ぐために本活動に取り組みます。
※①事業内容（社会貢献性）、②開催場所、③対象者・参加予定人数などを記載

活動の頻度や時期のほか、実施する事業の内容が分かるよう具体的な実施内容を記載してください。

①事業内容
１．美化イベント「木津川クリーン作戦」を実施する。
２．村民に広く周知し木津川クリーン作戦の参加者を募集するため、ポスター及び広報紙に折り込むチラシを作成する。
３．イベント完了後、心理的にゴミを捨てにくくする効果をもたらすこと

４ 事業の詳細内容

による持続的な美しい河川環境の整備に寄与するため、花の植栽及び啓発用簡易看板を設置する。
②イベント場所：○○地区△△橋周辺の木津川
イベント日時：令和○○年○○月の土日祝日のうち１日（予定）③参加者：推進会員５名＋村民ボランティア１５名を募集する想定のため、最大２０名で実施する。

５ 事業の実施期間

令和○○年○○月○○日～令和○○年○○月○○日※本事業の実施により解決される地域課題などを記載

６ 事 業 の 効 果

本活動を通じて、村民の美化意識の向上・醸成を図り、地域の持続的な景観保全及び安心安全な住みやすいむらづくりに寄与します。

◎記載のポイント
１．本補助金の趣旨に寄与する事業であることを表現できているか。
２．審査基準に合致する事業であることを表現できているか。

（記載例）
別紙２
令和○○年○○月○○日

団 体 名 簿団体 名 ： 南山城村○○推進会役 職 名氏名会長

南山城 太郎副会長

・・・・・・

監事
会員

住所

生年月日

備考

村内：○○勤務

会員

備考
１

団体等の役職、氏名、住所、生年月日を記載してください。

２

団体の主たる構成員が村内在住者でない場合は、村内勤務先を備考欄に記載してください。

３

記載いただいた個人情報につきましては、本補助金交付に関する目的以外には利用いたしません。

（記載例）
別紙３

誓約 書
令和○○年○○月○○日

南山城村長 様団体等名称 南山城村○○推進会
代表者氏名 南山城 太郎

押印不要です。

南山城村むらづくり活動支援補助金交付要綱において、下記事項を満たすものであることを、誓約いたします。
なお、下記事項に反する場合、補助金の返還等、貴村が行う一切の措置について異議の申し立てを行いません。
記１

申請者及び団体構成員が、南山城村暴力団排除条例（平成 24 年南山城村条例第 23 号）に規定する暴力団に関係する者でないこと。

２

行う事業に関し、他の補助金等の交付を受けていないこと。

３

法令を遵守し、故意または重大な過失による損害等を発生させたときは、その責任を負うこと。

４

上記の事由の有無の確認のため、村が行う調査については、これに同意するとともに、村が調査に必要な書類の提出を求めた場合は、速やかに提出すること。

以上◎変更内容が交付決定額の増額変更の場合は、村の予算残額によりますので、事前にご相談ください。

（記載例）
様式第４号

令和○○年○○月○○日
南山城村長

様
申請者
住所 南山城村大字北大河原・・・・・

団体等名称 南山城村○○推進会

押印不要です。

代表者氏名 南山城 太郎
電 話 番 号 ００００－００－００００

交付決定通知書に記載の日付・文書番号を記載してください。

南山城村むらづくり活動支援補助金変更交付申請書

令和○○年○○月○○日付け、〇南企第○号で交付決定のあった南山城村むらづくり活動支援
補助金事業について、次のとおり変更したいので、南山城村むらづくり活動支援補助金交付要綱第１０条の規定に基づき申請します。
記
１．補助対象事業の名称○○地区美化推進活動

２．既 交 付 決 定 額

１８８，０００円

変更交付申請額

２００，０００円

３．変 更 の 内 容 と 理 由具体的に記載してください。

物価高騰により看板費用が増額となったため。
看板費用：２０，０００円→４２，０００円

４．変更後の事業着手予定年月日及び完了予定年月日
着手予定年月日

令和○○年○○月○○日

完了予定年月日

令和○○年○○月○○日

（記載例）◎変更となる部分が分かるよう記載をお願いします。
※本ページについては、変更箇所のみ赤字で記載しています。

５．経費負担区分（単位：円）
負担区分

総事業費

２２２，０５２

備考その他

村補助金

自己資金

２００，０００

２０，０５２２，０００

６．収支予算書（１）収入の部
区

分

村補助金
自己資金
そ の 他

（単位：円）
金額

内訳

備

２００，０００ 看板費用の増額分
２０，０５２ 看板費用の増額に伴う補助金超過分
２，０００
２２２，０５２

計（２）支出の部
区分（単位：円）
金額

内訳

備報償費２０，０００ 指導者謝金

旅費

６０，０００ 指導者交通費 ○○駅～××駅往復

委託料

５０，０００ ポスター・チラシのデザイン費一式
２０，０００ポスター・チラシの印刷製本費

1300 枚

３，２００ 作業時の飲料水 160 円×20 名分
清掃用品代
・指定ゴミ袋 各種 2 セット 1,000 円
・軍手 30 枚入り 200 円

需用費

９，７７６

・火バサミ 110 円×10 個＝1,100 円
・草削り 440 円×10 個＝4,400 円
・ばけつ 220 円×10 個＝2,200 円
・ほうき・ちりとりセット
438 円×2 個＝876 円

原材料費
役務費
使用料
備品購入費
計考

６，３００ 花の種子代 210 円×30 個
６２０ 1 日活動保険加入費用 31 円×20 名分
４，３５６ 広報紙折込みチラシ差込手数料 1 回分
５，８００ 受付・休憩会場使用料（空調使用料込み）
４２，０００ 【増額】啓発用看板作成費 1 基
２２２，０５２

考

美化活動参加者募集用
美化活動参加者募集用

（記載例）
事業完了後３０日以内又は３月３１日のいずれか早い期日までにご提出ください。

様式第６号

令和○○年○○月○○日
南山城村長

様
申請者
住

所 南山城村大字北大河原・・・・・

団体等名称 南山城村○○推進会

押印不要です。

代表者氏名 南山城 太郎
電 話 番 号 ００００－００－００００

交付決定通知書に記載の日付・文書番号を記載してください。

南山城村むらづくり活動支援補助金実績報告書

令和○○年○○月○○日付け、○南企第〇号で交付決定のあった南山城村むらづくり活動支援補助金事業が完了したので、南山城村むらづくり活動支援補助金交付要綱第１４条の規定に基づきその実績を報告します。
記
１．補助対象事業の名称○○地区美化推進活動
２．事 業 の 概 要 ・ 目 的

南山城村の中心を流れる木津川は、飲料水や農業用水などの源として村民の生活基盤を担う役割だけでなく、魚などの生き物や植物を育み、豊かな自然環境を提供してくれる存在である。そんなふるさとの河川を美しく保つことで村民の生活を守ることと合わせて、未来ある若者達へ豊かな自然環境を引き継ぐことを目的として当推進会員と募集した村民ボランティアで美化イベント「木津川クリーン作戦」を実施した。また、持続的に美しい河川環境を守るため、花の植栽及びポイ捨て防止啓発用看板を設置した。
３．事 業 の 成果

本活動を通じて、村民の美化意識の向上・醸成を図ることができ、地域の持続的な景観保全及び安心安全で住みやすいむらづくりに寄与した。また、当推進会員だけでなく村民全体からボランティアを募集したことで、地域の活気づくりや村民協働の意義と地域に対する愛着や誇りを高めることにも寄与した。

（記載例）
４．事業着手年月日及び完了年月日
着手年月日

令和〇〇年○○月○○日

完了年月日

令和○○年○○月○○日

着手・完了年月日を記載してください。

５．経費負担区分（単位：円）
負担区分

総事業費

２０８，９５２

備

考その他

村補助金

自己資金

１９６，０００

１０，９５２２，０００

６．収支予算書（１）収入の部
区

分

村補助金
自己資金
そ の 他

（単位：円）
金額

内訳

備

１９６，０００ 南山城村むらづくり活動支援補助金
１０，９５２ 指導者交通費差分・1,000 円未満の端数
２，０００ 参加者負担金 100 円×20 名
２０８，９５２

計（２）支出の部
区

考分（単位：円）
金

額

内訳

備

報償費

２０，０００ 指導者謝金

旅費

６０，０００ 指導者交通費 ○○駅～××駅往復

委託料

５０，０００ ポスター・チラシのデザイン費一式
１５，０００ポスター・チラシの印刷製本費

1300 枚

３，２００ 作業時の飲料水 160 円×20 名分
清掃用品代
・指定ゴミ袋 各種 2 セット 1,000 円・軍手 30 枚入り 200 円

需用費

６，５７６

・火バサミ 110 円×10 個＝1,100 円
・草削り 220 円×10 個＝2,200 円
・ばけつ 120 円×10 個＝1,200 円
・ほうき・ちりとりセット
438 円×2 個＝876 円

原材料費
役務費

４，２００ 花の種子代 140 円×30 個
６２０ 1 日活動保険加入費用 31 円×20 名分考

美化活動参加者募集用
美化活動参加者募集用

（記載例）
４，３５６ 広報紙折込みチラシ差込手数料 1 回分
使用料
備品購入費
計

３，０００ 受付・休憩会場使用料（空調使用料込み）
４２，０００ 啓発用看板作成費 1 基
２０８，９５２７．添付書類（１）領収書等の写し又は事業費の支払いの分かる書類（２）事業実施状況の分かる写真（３）その他（事業の成果が分かる資料等）

（記載例）
様式第８号
令和○○年○○月○○日
南山城村長

様
申請者
団体等名称 南山城村○○推進会
代表者氏名 南山城 太郎

交付額確定通知書に記載の日付・文書番号を記載してください。

印

南山城村むらづくり活動支援補助金精算払請求書

令和○○年○○月○○日付け、〇南企第〇号で補助金の確定通知のあった南山城村むらづくり活動支援補助金事業が完了したので、南山城村むらづくり活動支援補助金交付要綱第１６条第２項の規定に基づき、次のとおり補助金の精算払いを請求します。
記
１．補助対象事業の名称○○地区美化推進活動
事前に概算払を行っている場合は、その額を差し引いた額を記載してください。

２．精 算 払 請 求 額

７１，０００円

振金 融 機 関 名

込 口 座○○銀行 南山城村 本・支店

記 号 ･ 番 号
（ゆうちょ銀行）
フリガナ

ﾐﾅﾐﾔﾏｼﾛﾑﾗﾏﾙﾏﾙｽｲｼﾝｶｲ

口座名義

南 山 城 村 ○ ○ 推 進 会

口座

種別普通口座番号

１２３４５６７・当座

（記載例）
様式第９号
令和○○年○○月○○日
南山城村長

様
申請者
団体等名称 南山城村○○推進会
代表者氏名 南山城 太郎

交付決定通知書に記載の日付・文書番号を記載してください。

印

南山城村むらづくり活動支援補助金概算払請求書

令和○○年○○月○○日付け、〇南企第〇号で補助金の交付決定通知のあった南山城村むらづくり活動支援補助金事業について、南山城村むらづくり活動支援補助金交付要綱第１６条第２項の規定に基づき、次のとおり補助金の概算払いを請求します。
記
１．補助対象事業の名称○○地区美化推進活動

２．概 算 払 請 求 額

１２５，０００円

振金 融 機 関 名

交付決定額の３分の２以内の額にて、概算払い請求が可能です。

込 口 座○○銀行 南山城村 本・支店

記 号 ･ 番 号
（ゆうちょ銀行）
フリガナﾐﾅﾐﾔﾏｼﾛﾑﾗﾏﾙﾏﾙｽｲｼﾝｶｲ

口座名義

南 山 城 村 ○ ○ 推 進 会

口座

種別普通

口座

番号

１２３４５６７・当座