साइतामा प्रिफेक्चर समाज कल्याण पररषद न.
रे इवा

〈郵便番号〉〈住所〉〈借受人姓〉〈借受人名〉

सालमहिना

ताररख〈貸付コード〉〈バーコード〉समाज कल्याण ननगम साइतामा प्रिफेक्चर समाज कल्याण पररषदकोरोना प्रवशेष कजाा चुक्ता तथा ऋण मोचन कायाालय अधिकारीनोभल कोरोनाभाइरस सङ्क्रमणको िभावको कारण हदइने आपत्कालीन सानो कोष आहद प्रवशेष कजााचक्ु ता गनन बााँकी कजानको रकम तथा आर्थनक वर्न रे इवा 6 सालको ऋण मोचन आवेदन सम्बन्धी
जानकारी

≪कोर्को नाम≫ को रकम【Notice of Repayment Balance of Special Loans for Emergency Small Amount Funds】
िाल कजाा चुक्ताको अवधिमा पने ≪資金名称≫को चुक्ता गना बााँकी कजााको रकम (ननमााण ममनतको बेला) तल तपमसलमा लेखखएअनुसार रिे को कुरा जानकारी गराउाँ दछौं। ननमााण मानक ममनत पनछ चुक्ता गरे को खण्डमा चुक्ता गना बााँकी रकम फरक िुन सक्ने कुराअधिम रूपमा जानकारी गराउाँ दछौं।साथै आधथाक वषा रे इवा 5 सालको ननवासी कर लगाइएको व्यक्क्त भई, आवश्यकतािरू पूरा गरे को खण्डमा आधथाक वषा रे इवा 6 सालकोऋण मोचन आवेदन हदन सककनेछ। प्रवस्ततृ जानकारीको लाधग साँगै पठाइएको जानकारी पुक्स्तका िे री दायााँपट्हि रिे को आवेदनपत्र पेसगनिुा ोस ्।तपमसल[ननमााण मानक ममनत:≪令和 yy 年 mm 月 dd 日≫]कोषको नामकजाा मलने व्यक्क्तको नाम≪資金種類≫≪借受人姓≫≪借受人名≫

कजाा कोड

≪貸付コード≫कजाा रकम

≪貸付額≫

कजाा चक्ु ताको अवधि≪yy 年 mm ヵ月≫कजाा चक्ु ता सरुु िुने ममनत≪償還開始日≫कजाा चक्ु ता गने अक्ततम हदन≪償還期限日≫कजाा चक्
≪償還済額≫येनु ता भइसकेको रकमकजाा चक्
≪償還残額≫येनु ता गना बााँकी रकमकजाा चक्ु ता गना बााँकी रकम≪滞納額≫येनमध्य नतना हिलो भएको रकम◆यस पटक पठाइएका कागजातहरू (संलग्न वस्तुहरू)(1)चक्
ु ता गना बााँकी कजााको रकम तथा आधथाक वषा रे इवा 6 सालको ऋण मोचन आवेदन सम्बतिी सचू ना, ऋण मोचनआवेदनपत्र (यो सूचना)(2)"आधथाक वषा रे इवा 6 सालमा ऋण मोचन पाउन सक्ने प्रवशेष कजााको बारे मा" जानकारी पक्ु स्तका
*P4 मा आवेदनपत्रमा जानकारी भने तररका लेखखएको छ।(3)कफताा पठाउने खाम[आवेदन/सम्पकन स्थान]साइतामा प्रिफेक्चर समाज कल्याण पररर्द
कोरोना प्रवशेर् कजान चुक्ता तथा ऋण मोचन कायानलय अर्धकारी
[फोन नम्बर] 050-2018-1839[सम्पका िुने समय] बबदाको हदन बािे क 9:00-17:00 https://www.fukushi-saitama.or.jp/site/problem_33.html

(िााँचा 1-1)संयुक्त सहायता कोर्को प्रवशेर् कजानसाँग सम्बन्न्धत कजान रकम तथा ऋण मोचनको आवेदनपत्र
≪資金名称≫ को रकम*कृपया गाडा रे खाभित्र सबै िनहुन ोस ्।कोषको िकारकजाा मलनेव्यक्क्तको नाम≪資金名称≫≪借受人姓≫≪借受人名≫

कजाा रकममोचनका लाधगआवेदनको कारण≪差し込み≫मोचनका लाधगआवेहदत रकमयेन

ननवासी करको समान कर भुक्तान रकम र खुद आय अनुसार भुक्तान रकम दवु ैमा कर छुि भएकोले।िाल म (कजाा मलने व्यक्क्त) घरपररवारको मख्ु य व्यक्क्त
िुाँिाल कजाा मलने व्यक्क्त बािे कको व्यक्क्त घरपररवारकोमख्ु य व्यक्क्त िुन ् साथै िालको घरपररवारको मख्ु यव्यक्क्त ऋण आवेदन हदने बेला कजाा मलने व्यक्क्त भतदाबेग्लै घरपररवारका धथएिाल कजाा मलने व्यक्क्त बािे कको व्यक्क्त घरपररवारकोमख्ु य व्यक्क्त िुन ् तर घरे लु हििंसाबाि बच्ने जस्ता
कारणले घरपररवारको मख्ु य व्यक्क्तको आयकर िमाणपत्र
िाप्त गना सककिं दै नघरपररवारको
अवस्था
*कुनै एउटामा ☑
लगाउनुिोस ्।दे ब्रेपट्हि लेखखएका कुनै कुरािरूमसत पनन मेल नखाने
खण्डमा

तलका 3 कागजातिरू सबै आवश्यक छन ्तलका 3 कागजातिरू सबै आवश्यक छन ्मोचन आवेदनपत्र (यो कागजात)िालको घरपररवारका सदस्य सबै उक्ल्लखखत ननवासी
िमाणपत्र (ओररक्जनल)(घरपररवारको मुख्य व्यक्क्तको नाम र सम्बति उल्लेखभएको)कजान भलने व्यन्क्तको आधथाक वषा रे इवा 6 सालकोननवासी कर छुि िमाणपत्र (ओररक्जनल) *ननवासी करकोआवश्यक
कागजात*कागजातिरू
तयार गरी ☑
लगाउनिु ोस ्

मोचन आवेदनपत्र (यो कागजात)िालको घरपररवारका सदस्य सबै उक्ल्लखखत ननवासी
िमाणपत्र (ओररक्जनल)(घरपररवारको मुख्य व्यक्क्तको नाम र सम्बति उल्लेखभएको)कजान भलने व्यन्क्त तथा घरपररवारको मुख्य व्यन्क्तको
आधथाक वषा रे इवा 6 सालको ननवासी कर छुि िमाणपत्र
(ओररक्जनल) *ननवासी करको "समान कर िुक्तान रकम" र"समान कर िुक्तान रकम" र "खुद आय अनुसार िुक्तान
रकम" दवु ैमा छुि पाएको भनेर लेखखएको"खुद आय अनुसार िक्ु तान रकम" दवु ैमा छुि पाएको भनेरलेखखएको

साइतामा प्रिफेक्चर समाज कल्याण पररषद पररषद िमुख ज्यूम ननम्न 6 बाँदु ाहरूमा सहमत छु र मोचनको लार्ग आवेदन ददन्छु।①②③④⑤⑥
रे इवायस प्रवशेष व्यवस्थामा ऋण मोचनको ननणाय भएको खण्डमा आत्मननभार परामशा सिायता सिंस्थालाई उक्त सिंस्थाको काममा उपयोग गनाको
ननक्म्त म आफ्नो व्यक्क्तगत जानकारी हदन सिमत छु।भरे को व्यक्क्तगत जानकारीलाई म यस िणालीको लाधग आवश्यक िदसम्ममा तेस्रो पक्षलाई उपलब्ि गराउने कुरामा सिमत छु।म साइतामा प्रिफेक्चर समाज कल्याण पररषदद्वारा यस िणालीको लाधग आवश्यक िदसम्ममा जापानको राक्रिय समाज कल्याण पररषद,अतय प्रिफेक्चरका समाज कल्याण पररषदिरू, गाउाँ पामलका वा नगरपामलकाका समाज कल्याण पररषदिरू, स्थानीय स्वायत्त सरकारी ननकायिरू,सावाजननक रोजगार सुरक्षा कायाालयिरू, आत्मननभार परामशा सिायता सिंस्थािरू, घरे लु आधथाक सिु ार सिायता सिंस्थािरू जस्ता सम्बक्तित
सिंस्थािरूसाँग खोजी गरी मेरो व्यक्क्तगत जानकारी उपलब्ि गराउने कुरामा सिमत छु।म तथा मेरो घरपररवारका सदस्यिरू हििंसात्मक सिंगठनको सदस्य िोइनन ्। म साइतामा प्रिफेक्चर समाज कल्याण पररषदले आवश्यकता
अनुसार सरकारी ननकायिरू आहदबाि म अथवा मेरो पररवारको सदस्य हििंसात्मक सिंगठनको सदस्य िो वा िोइन पत्ता लगाउनको लाधगआवश्यक जानकारी माग गने कुरामा सिमत छु। (हििंसात्मक सिंगठन भतनाले "हििंसात्मक सिंगठनका सदस्यद्वारा गररने अनुधचत गनतप्रवधि
रोकथाम आहद सम्बतिी ऐन" दफा 2 को उपदफा 2 मा उल्लेख भए अनुसार "उक्त सिंगठनको रचनात्मक सदस्य (जसमा उक्त सिंगठनकोरचनात्मक सिंगठनको रचनात्मक सदस्य समावेश छ) ले सामहू िक रूपमा अथवा ननयममत रूपमा हििंसात्मक गैरकाननु ी गनतप्रवधि आहद गनामाबल पुर्‍याउने खतरा रिे को सिंगठन" भनी माननतछ।)छानबबनको पररणाम स्वरूप ऋण मोचनको लाधग अमातय िुन गएमा त्यसको कारण खुलासा नगररने कुरामा सिमत छु।ऋण मोचन िाप्त गने उद्दे श्यले घरपररवारको मख्ु य व्यक्क्त पररवतान गरे को छै न। साथै ऋण मोचनको ननणाय भएपनछ यस आवेदनपत्रमा
उक्ल्लखखत प्रववरण झिभएको
थािािन
आएकोखण्डमा वा ऋण मोचनको सतामसत मेल नखाने भनी थािा िुन आएको खण्डमा ऋणुुमोचनलाई खारे ज गररने कुरामा सिमत छु।साल

महिना

ताररख

*यो कागजात भरे को ममनत लेख्नुिोस ् *मार्थ प्रिन्ट गररएको नाम अनुसार आफैले हस्ताक्षर गनहुन ोस ्।कजाा मलने व्यक्क्तको नाम (आफैले िस्ताक्षर)Borrower’s‍Name(Signature)फोन नम्बर*हदनको समयमा सम्पका िुने फोन नम्बर लेख्नुिोस ्।―*आवेदकले ननम्न ठाउाँ िरूमा नभनिुा ोस ्।*यसमा पने कोष िकारको ऋण मोचनकोअधिकतम रकमकोष कोडSXकजाा कोड≪差し込み≫

स्वीकार नम्बरसाइतामा प्रिफेक्चर समाज कल्याण पररषदलेस्वीकार गरे को ममनतरे इवासालमहिनाबारकोड≪差し込み≫ताररखकोष कोड≪差し込み≫