※本票（別添１－２）は公表資料として活用する。
（取組状況に応じて随時，修正するものとする）。

別添１－２

令和３年度茨城県医療提供施設等グループ化推進事業計画（報告）書※これから在宅医療への参入又は拡充に取り組む医療機関等の連携強化を支援する取り組みについて記載するものとする。
なお、必要に応じ、後方支援病院や在宅医療専門診療所（機能強化型在宅療養支援診療所を含む）などの支援（補完）を得て、在宅医療を提供する切れ目のない診療体制の仕組みづくりに取り組むものである。
【地域で支え合う医療機関等の連携体制を構築するために必要な３つの取組】

取組事項

１

取組内容

現状
（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

これから在宅医療 記載のポイント（調整を行う者の明確化、打ち合わせ等の開催頻度、体制づくり）
への参入又は拡充 ・在宅医療に取り組む４つの医療機関と２つの訪問看護ステーションと１つの薬局が、メールや電話、FAX 等を利に取り組む医療機 用して情報共有し、夜間や急変時の対応を行います。また、必要に応じ急変時には後方支援病院の西部メディカ関等の連携強化を ルセンター及び病床を有する宮田医院において直ちに対応できるよう連絡体制を整えます。
・訪問看護ステーションから日中の様子を確認し、夜間に備えて対応します。そのため、医師の夜間訪問が少な図るための取組

取組目標（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取組）

実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

真壁医師会
筑西市グループ

チームの取り組みを後方支援

筑西診療所

ることとともに早期対応ができます。

宮田医院

山口医院
筑西診療所

※グループ内の取組 ・連携医療機関が在宅医療を行っている利用者に限り、主治医が対応できない事情が発生した場合に代わりに対応できるよう、相互に協力し合う体制の構築を行い在宅医療の取り組みを推進してまいります。
に関すること。

訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ

河上医院
みやた訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ

マイドラック・連携医療機関において、患者情報の共有を図るため毎月 1 回程度定期的なカンファレンスを実施します。なお、そのカンファレンスの中で、定期的に(1 回/3～4 か月程度)症例検討、困難事例について実施します。

退院患者への在宅医療提供

急変時の受け入れ支援西部ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

・これから新たに在宅医療に取り組もうとする医療機関があった場合、相談に乗り、医師会を通じて協力支援をしてまいります。
・患者・家族には、在宅医療の意向、終末期の確認を行い、緊急の事態にも対応できる連絡体制を整えます。

２

在宅医療を提供する連携体制として必要な拠点機能を担う取組※地域との連携に関すること。
３

記載のポイント（調整を行う者の明確化、打ち合わせ等の開催頻度、グループ内の取組課題を地域に提案）・連携する各医療機関及び訪問看護ステーションにおいて、地域包括支援センター等との連絡窓口を明確化し、連携医療機関内で日常の取り組み課題について、打ち合わせ会を実施します。
・また、筑西市にある４つの地域包括支援センター（なかだて･しらとり･えがお･まごころ）が受ける相談のうち、診療・医療・看護に関する相談については対応します。
・その上で、連携する各医療機関において課題解決が難しい取り組みについては、地域課題として地域ケア会議へ提案してまいります。

４月~９月
ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ ６回

１０月~３月ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ ６回
２月
取組課題打ち合わせ会 取組課題打ち合わせ会０回
１回

在宅医療について記載のポイント（主催、誰が・誰に対して行うのか、開催頻度、取組内容）の普及啓発活動等の取組

・医療、介護従事者へ勉強会等（在宅医療、コロナウイルスに関する内容）をオンラインで実施します。 勉強会
開催日 12 月 15 日、1 月 19 日、2 月 16 日、3 月 16 日
講師：医療法人創生会 真岡西部クリニック 趙達来 医師
座長：筑西診療所 佐々木將人医師、宮田医院 宮田信之医師、河上医院 河上隆太郎医師、山口医院 山口修一医師（各回に担当）
・勉強会開催へチラシの作成
・市町村が主体のイベントなどでミニレクチャーなどに協力します。

０回

勉強会

４回

１月~３月
ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ ３回
３月
取組課題打ち合わせ会
１回

勉強会

３回

※「参入促進・連携（グループ化）の取組効果」の公表の取扱について，１から２の事項については個々の医療機関の情報は公表せず，連携する医療機関内の合計数を公表する。また，３の事項（死亡患者数）については公表の対象とせず，医療機関からの報告のみとする。
【参入促進・連携（グループ化）の取組効果】
１

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）
医療機関名※医療機関ごとに記載

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合
計診療患者数（※実人数を記載）

現状（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

取組目標（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取組）

実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

・筑西診療所

131 名

140 名

155 名

・宮田医院

1288 名1300 名

名

・河上医院

8名

10 名

名

・山口医院

71 名

80 名

名

1498 名

1530 名名

連携する医療機関内の合計※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数（※実人数を記載）を記載。
２

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計回数
医療機関名※医療機関ごとに記載

在 宅 に 赴 い て ・筑西診療所診療（往診、訪 ・宮田医院問診療）する合 ・河上医院
計回数
・山口医院
連携する医療機関内の合計

現 状（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

取組目標（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取組）

実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

合計回数:683 回(うち往診:114 回、訪問診療:569 回) 合計回数:690 回(うち往診:120 回、訪問診療:570 回) 合計回数:740 回(うち往診:131 回、訪問診療:609 回)
合計回数:2796 回(うち往診:263 回､訪問診療: 2533 回)

合計回数:2810 回(うち往診:270 回、訪問診療:2540 回)

合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)

合計回数: 30 回(うち往診: 13 回、訪問診療: 17 回)

合計回数: 35 回(うち往診: 15 回、訪問診療:20 回)

合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)

5 回、訪問診療:70 回)

合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)

合計回数:3610 回(うち往診:410 回､訪問診療:3200 回)

合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)

合計回数: 71 回(うち往診:3 回、訪問診療: 68 回) 合計回数: 75 回(うち往診:

合計回数:3580 回(うち往診:393 回､訪問診療:3187 回)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計回数を記載。
３

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）
医療機関名※医療機関ごとに記載

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数に占める死亡患者数

現 状（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

・筑西診療所

死亡患者数:22 名(うち医療機関以外:20 名)・宮田医院

死亡患者数:

47 名(うち医療機関以外:27 名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)・河上医院

死亡患者数:

0 名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)・山口医院

死亡患者数:

1 名(うち医療機関以外:1 名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)連携する医療機関内の合計

死亡患者数:

70 名(うち医療機関以外:48 名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:26 名(うち医療機関以外:22 名)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）を記載。
４

グループ化した医療機関が後方支援病院等（グループ内外問わず）への在宅医療患者の診療の紹介数、急変時の受入数及び後方支援病院等からの逆紹介数
現状（グループ化前（Ｒ２年度（Ａ）））

取組目標（令和３年度）実
績（グループ化後（Ｒ３年度（Ｂ）））

差（Ｂ）－（Ａ）

数

178 件

200 件

244 件

66 件

急変時の受入数

53 件

60 件

46 件

▲7 件

逆150 件

150 件

169 件

19 件

紹介
紹介数