（報告）訪問看護ステーションの管理者が持つケアの質確保に関する思いの様相－A 県内の訪問看護ステーションの管理者へのインタビューから－

並木奈緒美 1)
要

佐藤悦子 2)
旨

本研究は訪問看護ステーションの管理者が持つケアの質確保に関する思いの様相を明かにすることを目的に、A 県内の訪問看護ステーションの管理者で本研究の協力が得られた 3 名に面接を実施し、逐語録より作成した 223 枚の元ラベルより管理者が持つケアの質確保に関する思いについて、質的統合法（KJ 法）における個別分析および総合分析をおこなった。その結果、【柔軟な対応力を備えたプロ意識の保有】をし、【管理者とのやり取りと研修機会の保障による実践力の向上】や【環境整備によるケアの質の向上】への思いがある一方で、【常勤、非常勤スタッフ間のプロ意識の温度差】があると思っていた。これらの事を根底に【療養者支援現場の組織的な後方支援】や【スタッフだけでは心配な時の前方支援】をしたい思いがあった。管理者が横の連携を図りながら温度差を少なくする方策を模索する必要性が示唆された。
キーワード : 訪問看護ステーション 管理者

ケアの質確保Ⅰ．はじめにな役割を担う。訪問看護は、療養者の生活の場

2025 年には在宅医療を必要とする人が 29 万人において、訪問看護師が単独でケアを提供するになると予測され、急性期治療を終えた慢性という特徴があり、的確な看護技術に加え、療期・回復期患者の受け皿として在宅医療の必要

養者の生活に視点を置いた観察力や判断力が求性が高まっている（厚生労働省，2012）。2002 年められる。また在宅看護の特徴として、特に療の厚生労働省の「終末期ケア体制のあり方に関

養者のセルフケア能力が発揮できるようなケアする研究」の報告によると、訪問看護ステーシが重要となる。さらに在宅ケアは多職種連携に

ョンにおける利用終了者の 18％が自宅で死亡しよるチームケアである。訪問看護師は「医療」ており（厚生労働省，2002）、死亡 1 カ月以内にと「介護」をつなぎ、「健康」という視点でケア

医療機関に入院した人も含めると 34％が在宅でを提供する役割があり（山内，2010）、ケアチー

終末期ケアを受けていたと考えられる（角田ら，

ムのメンバーの一員としてケア全体を調整する

2005）。また、人工呼吸器や留置カテーテル、経ことも必要である（柄澤，2011）。したがって調管栄養や在宅酸素療法など、医療依存度の高い

整力やコミュニケーション能力も要求されてい在宅療養者も増加しており（厚生労働省，2011）、

る（仁科，2009）。

ターミナル期の在宅療養者を含め（伊藤ら，

これらのことより在宅療養者への訪問看護は、

2012）、今後もさらに増加が予測される。

病状や症状の変化を見据えた看護ケアの提供や在宅医療において訪問看護師は、医療と生活関わるチームの体制づくり、療養者や家族へのの両面から支える専門職として、ますます重要

精神的ケアや倫理的調整など、質の高い実践力

1) 公益社団法人山梨県看護協会ゆうき訪問看護ステーション
2) 山梨県立大学看護学部－37－

山梨県立大学看護学部・看護学研究科研究ジャーナル Vol.4（2018）が必要となってくる。訪問看護はチームで療養質確保に関する思いの様相を明かにする。

者を担当しているが、ケアを提供する場面では単独で訪問するため、1 人 1 人の看護師の実践力

Ⅲ．研究方法と関わるメンバー全員の実践力が担保されて、

１．研究デザイン

初めて療養者の満足度は上がる。つまり、訪問

半構成的面接法を用いた質的帰納的研究

看護ステーション全体のケアの質の確保が重要となる。

２．用語の定義

訪問看護ステーションのケアの質を確保して

１）訪問看護ステーションの管理者：都道府県

いく上で、管理者が重要な鍵を握っている。そ知事の指定をうけた訪問看護事業所におけれは管理者の思いや考えが訪問看護ステーショ

る管理を行う保健師または看護師であり、ンのケアの質に影響していくと考えるからであ

通常、事業所の長として“所長”と呼称しる。Castle NG らは、ナーシングホームにおけるている者

管理者のリーダーシップスタイルが、より良い

２）スタッフ：訪問看護ステーションに勤務す

ケアの質に因果関係があると述べている（Castle

る所長以外の訪問看護師

NG ら，2011）。また赤沼らは、訪問看護ステー

３）ケアの質：「ケアとは、自己実現することをションにおけるスタッフ育成上「時間がない」

助け、相手に関心を抱き、最大限度その欲「指導者がいない」という問題がある一方で、求にこたえられること」（メイヤロフ，1993）

スタッフ育成には管理者が中心的に関わり、そから、ここで言う「ケアの質」とは、在宅の意識を高める必要性があることも明らかにし療養者およびその家族の自己実現することている（赤沼ら，2003）。訪問看護ステーション

を助け、生活上のニーズに応じ、在宅療養の管理者は、設置主体の事業理念や事業方針に者が安心して生活を送ることができるよう基づき、訪問看護事業の管理全体を担っている。

に手助けすることのありようを言う。

その役割には、人事、労務、ケアサービス、財務、会計、マーケティング等の機能があり、訪３．研究協力者

問看護におけるケアサービスの機能はケアの質

訪問看護ステーションにおいて、一般的な規の保証のためのリスクマネジメントも含まれる

模の訪問看護ステーションであるスタッフ 7 名（川越ら，2005）。しかし現実的には訪問看護ス

以上で管理業務のみでなく自らもスタッフとしテーションの管理者は、自分も直接訪問してケて訪問看護業務を行っている管理者で、管理業

アの提供にもあたっており、訪問看護ステーシ

務に慣れてきた時期である管理者経験が 3 年以

ョン全体のケアの質確保のための関わりを十分上の者で、本研究の主旨に賛同し協力の得られ行うことが難しい状況にあるのではないかと考た 3 名とする。

える。
そこで訪問看護ステーションのケアの質を確

４．調査期間保していく上で影響を与える管理者が、ケアの

平成 25 年 7 月～10 月

質確保に関してどのような思いを持っているのかその様相を明かにすることで、訪問看護ステ

５．調査内容及び調査方法ーション全体のケアの質を向上させるための取１）調査内容り組みへの示唆が得られる。

管理者の基本属性は、訪問看護ステーションの法人の種別、管理者の経験年数について情報

Ⅱ．研究目的を得る。面接の内容はインタビューガイドを用

訪問看護ステーションの管理者が持つケアのい、「訪問看護ステーションにおいて、ケアの質－38－

訪問看護ステーション管理者のケアの質確保の確保について日頃思っている事を自由にお話

門家のスーパーバイズを受けながら進めた。

ください」等の発問を行い、誘導的にならない

１）個別分析

ように十分配慮し、管理者の思いを自由に語っ（１）インタビューした内容を研究協力者ごとてもらう。

に分け、すべて逐語録にして記載した。

２）調査方法（２）逐語録として得られた文章を研究協力者

A 県訪問看護ステーション連絡協議会の所長ごとに何回も精読し、管理者が「ケアの会終了後、研究者が直接訪問看護ステーション

質確保」を表していると考えられる文脈の管理者に研究の目的と主旨について口頭と文に着目し、その文章が意味する内容が１

書で説明し、研究協力の依頼を行う。研究に協つになるように区切り、主語・述語に加力する意思がある研究協力者のみから、「研究協え、できるだけ形容部分を明示して通し

力意向調査書」に所属・名前・連絡先を明記し番号をつけラベルに転記し、元ラベルとてもらい、郵送にて返信のあった管理者のみにした。

連絡し面接を行った。

（３）研究協力者ごとに全てのラベルを広げ、面接は、研究協力者の業務に支障のないよう

ラベルを一枚ずつ読むことを 3~4 回繰りに配慮し、面接場所は、個室等を選び、プライ返し、ラベルの訴える「志」の類似してバシーが確保できるように環境に十分配慮した。

いるものを寄せ集め、グループを作って研究者が研究協力者 1 名に対して 1 ないし 2 回いった。

の面接を実施した。面接時間は、1 時間を目安と（４）寄せ集めたグループごとに、ラベルの内したが、1 回の面接により研究協力者からの十分

容をまとめ一文にして「表札」として新な思いが語られない場合や、研究協力者の業務しいラベルに記述し、集められないラベ上の理由で面接を中断した場合は、研究協力者

ルは、「一匹狼」とした。

の業務に支障のないように配慮して再度面接を（５）表札として記述した新しいラベルと、一お願いする場合があることをあらかじめ口頭と匹狼として残ったラベルをもとに、３）文書で説明し、同意を得た上で面接を行った。

４）を繰り返し、ラベルが 5～7 個のグル

面接の内容は、研究協力者の了解が得られ IC レープになるまでグループ化し、最終ラベ

コーダーに録音した。

ルとして確定した。

なお研究の信頼性・妥当性を確保するために、研究者と研究協力者の関係は、人権を尊重した（６）最終ラベルに記された内容の相互の関係を見つけ、「空間配置」した。

上での対等な立場であることを意識して行い、（７）ラベルの内容を象徴的に表現する「シン自由な発言ができるように配慮した。また、研ボルマーク」を考え記載し、用紙を使い究者が研究協力者に対して誘導的にならないよ

図解化した。

う十分配慮した。さらに面接者としての姿勢や（８）以上の作業を行った上で、シンボルマー

態度について、指導教員からスーパーバイズをクに関係記号の添え言葉を加えてストー

受けて面接を行った。

リー化し、浮かび上がった全体像を解説する文章を記載した。

６．分析方法２）総合分析

分析に用いるデータは、半構成的面接法によ（１）個別分析においてグループ編成が完成しって得られた逐語録である。分析では、質的統たラベルを２段階前の状態に戻した。こ合法（KJ 法）（山浦，2012）における個別分析おの時、個別分析の具体性を残しながら、よび総合分析をおこなった。分析の全過程にお抽象度が高すぎないレベルとして、そのいて、指導教員および質的統合法（KJ 法）の専段階のラベルを総合分析の素材として確－39－

山梨県立大学看護学部・看護学研究科研究ジャーナル Vol.4（2018）

定した。

構成≫≪必要に応じ適宜行う同行訪問≫≪ステ（２）総合分析の素材となるラベルをもとに、ーション内で効果的に学べる工夫≫≪カンファ

ラベルの訴える「志」の類似しているもレンスによる情報の共有とケアの可視化≫≪管のを寄せ集め、グループを作り、個別分

理者からの助言を通して養われる意識向上≫≪

析と同様の手順を踏み図解化し、添え言管理者とのやりとりによる現任教育の有効性≫

葉を加えてストーリー化した。

であった。

７．倫理的配慮

３）管理者 C さん

本研究を実施するにあたっては、山梨県立大C さんは、管理者としての経験は 5 年 6 カ月

学看護学部及び看護学研究科研究倫理審査委員である。
面接は 1 回で面接時間は 59 分であった。

会の承認を得て実施した。(承認番号 7-3)

逐語録より、55 枚（C001～C055）のラベルを作成し、5 段階目までグループ編成し、6 枚の最終

Ⅳ．結果

ラベルとなった。最終ラベルのシンボルマーク

訪問看護ステーションの管理者 3 名にインタ

は、≪利用者に関する知識や技術の習得の機会

ビューを行い、逐語録より作成したラベル数はの必要性≫≪カンファレンスや自己評価を通し223 枚であり、個別分析を行った後、総合分析をて得たケアの振り返り≫≪スタッフの訪問以外行った。個別分析および総合分析の結果を以下への参画に対する消極性≫≪管理者自ら行う声に述べる。

かけ≫≪リーダーや主任によるスタッフ支援や報告≫≪様々な年代のスタッフ間におけるコミ

１．個別分析結果

ュニケーションの存在≫であった。

１）管理者 A さん
A さんは、管理者としての経験は 3 年 6 カ月で

２．総合分析の結果ある。面接は 2 回行い、面接時間は合計 90 分で3 名の分析の最終ラベルから、2 段階前の状態あった。逐語録より、85 枚のラベルを作成（A001に戻したラベルは 45 枚（A’B’C’001～045）～A085）し、5 段階目までグループ編成し 5 枚のであり、これを総合分析のラベルとして確定し、最終ラベルとなった。最終ラベルのシンボルマ「グループ編成」「表札づくり」を行った。6 段

ークは、≪多くの経験とスタッフと共に成長し階目までグループ編成し、6 枚の最終ラベルとなていく決意≫≪管理者の適宜声かけによる自己った。最終ラベルは【 】、シンボルマークは≪のケアの振り返り≫≪スタッフによるタイムリ≫、グループ編成の際の、元ラベルは「ーな報告が得られる体制づくりの必要性≫≪ス

表記し、グループ編成時に記載した表札は［ ］

タッフが安心してケアを提供できる環境調整≫に記載し、ラベル番号は段階が上がることに［（A’≪チームメンバーの円滑なコミュニケーション

B’C’-②00X）］［（A’B’C’-③00X）
］
［
（A’B’

による連携の必要性≫であった。

C’-④00X）］と表示し、最終ラベルに至った経」で緯の一部を、シンボルマークの項目ごとに以下
２）管理者 B さんに示す。なお、元ラベルのまま単独で段階が上

B さんは、管理者としての経験は 4 年 6 カ月でがった場合は一匹狼として、斜体文字のまま記ある。面接は２回行い、面接時間は合計 88 分で載し、ラベル番号は［A’B’C’-③00X］と表あった。逐語録より、83 枚のラベルを作成（B001

記する。

～B083）し、6 段階目までグループ編成し、6 枚の最終ラベルとなった。最終ラベルのシンボル

１）≪柔軟な対応力を備えたプロ意識の保有≫マークは、≪価値観の類似性によるスタッフの「（B’011）訪問看護はスタッフが専門職とし－40－

訪問看護ステーション管理者のケアの質確保てのプロ意識をきちんと持てるように、管理者多くの研修に参加することは難しいので、出来は日頃から色々な場面を通してスタッフに助言るだけ参加してもらうためには、管理者があら

している。
」
「
（A’013）病院と在宅では衝撃的な

かじめスタッフの意向を確認しておいて、タイほど別世界なので、入職してすぐに働けるようミングを逃さないように声をかけている。」のラになる訳ではなく、新人でもベテランでも同じ

ベルと編成し、［（B’C’-④001）訪問看護師が単価を払ってサービスを受けているという事を学ぶ機会は、療養者の事を通して知識や技術をわかってもらえるように、責任もってスタッフ習得できるような学習が効果的だと思うので、を指導していくことが必要だと思う。
」の元ラベスタッフの意向をあらかじめ確認しておき、そルから、［（A’B’-②001）スタッフが訪問看護のような研修があった時には、タイミングを逃に対するプロ意識をきちんと持って仕事ができさないように声をかけ参加を促すようにしたい］

るようになるために日頃から色々な場面を通しという表札を付け新しいラベルとなった。これて指導していくことが必要である］という表札

らのラベルから、【管理者はスタッフが利用者のを付け新しいラベルとなった。そして、［（A’B’

事を通して知識や技術を習得できるような研修-②001）］は 5 段階目まで一匹狼として段階が上を受講したり管理者とのやり取りをすることで、がり、［（B’-⑤012）療養者さんの事を前向きに

訪問看護師としての実践力が高められると思う

捉えることができるスタッフは、色々な療養者ので、そのような機会を逃さないようにスタッに柔軟に対応することができると思っており、フに働きかけたいと思っている】という表札をステーションの良いところだと思う］のラベル

付け、これが最終ラベルとなった。

から、【スタッフが色々な療養者に柔軟に対応できるようなスタッフを揃え、常にプロ意識を持

３）≪環境整備によるケアの質の向上≫って仕事をしていけるように日頃からスタッフ「（C’003）ミスがあった時は面接し、インシに働きかけていきたいと思っている】の表札をデント報告書を書いてもらい、それをみんなで付け、これが最終ラベルとなった。

カンファレンスして一つ一つを確認することで、みんなが自分のケアの振り返りにも繋がって、

２）≪管理者とのやり取りと研修機会の保障に全員の学びになっていると思う。
」「（A’015）苦よる実践力の向上≫

情やヒヤリハットの報告書を書いて、ちゃんと「（C’008）所内での学習は机上で勉強するこ

振り返りを行い、ステーションのみんなで共有とは難しいので、療養者の病気や制度について、して、じぶんがそうなった時に、どうするかと新しい知識や技術を習得できるような学習会がいうことを事例を通して学んできた。
」という 2効果的だと思っている。
」「（C’009）同法人の病枚の元ラベルより、［（C’A’-②003）苦情やヒ

院内研修は、在宅で活かせるような研修がなく、ヤリハットがあった時には、報告書を書いても家族看護や認知症の事など、訪問看護師が学べ

らい、それをステーションのみんなで一つ一つるような研修会があれば、スタッフにも出てもを確認して振り返りをすることで、自分のケア

らえるようにしたいと思っている。
」の元ラベルを振り返ることにもつながり、そこから学びをより、［（C’-②002）訪問看護師が学ぶ機会は、得ている。
］という表札を付け新しいラベルとな

机上の学習や病院内研修でなく、療養者の事をった。また［（B’010）ステーションの中で日頃通して知識や技術が習得できるような学習が効の報告やお互いのコミュニケーションを通して果的だと思うのでスタッフにもそのような研修

ケアを可視化していくことが大切だと思うので、会に参加してもらいたい］という表札を付け新

普段から何でも言い合えるような環境であるよ

しいラベルとなった。このラベルは一匹狼としうに配慮している］［（C’005）色んな年代のスて段階が上がり、「（B’-③005）スタッフ全員がタッフがいるので、お互いに声を掛け合ったり、－41－山梨県立大学看護学部・看護学研究科研究ジャーナル Vol.4（2018）

相談しあったりしているところがステーションのラベルから、グループ編成を経て、【非常勤スの中にあり、それがチームの良さだと思う］の 2

タッフは勤務時間内のケアはきちんと行うが時枚の元ラベルより、［（B’C’-②002）ステーシ

間外の業務には参画したくないと思っており、ョンの中では、経験年数や力量の差に関わらず、そのことは、常勤スタッフとの間で温度差があ

メンバー全員がお互いに声を掛け合ったり相談るので、管理者は何とかしたいと思っている】

しあうなどコミュニケーションをとることで、という表札を付け、これが最終ラベルとなった。

お互いのケアを確認し可視化することになると思うので、普段から何でも言い合える環境を作５）≪療養者支援現場の組織的な後方支援≫

りチームワークを図っていきたい］の表札を付「（C’002）受け持ちの看護師が中心になり、

け新しいラベルとなった。その後グループ編成

看護計画立案やカンファレンスを行うが、臨時を繰り返し、６段階目で【管理者は、普段から職員の場合、責任を持って行うという点で難し

スタッフとコミュニケーションをとったり、自いので、チームリーダーがリーダーシップをとら学びやすい環境に整えたりすることを通して、って、スタッフの支援をしてほしいと思う。
」「（C’

ステーション全体のケアを改善していくような

012）検討することがある時は、自分から主任、取り組みを行い、ステーションをさらに質の良主任からリーダーという組織のラインのシステ

いものにしていきたいと思っている】の表札をムをメンバーにもわかるようにやり取りしてい

付け、これが最終ラベルとなった。

る。
」「（C’013）普段から一言二言余計に声をかけるようにしています。モチベーションが上が４）≪常勤、非常勤スタッフ間のプロ意識の温らないって言っていたリーダー2 人に。
」のラベ

度差≫

ルから、［（C’C’C’-②001）管理者はリーダ［（C'-②006）本当は去年、自分が受け持った症

ーがリーダーシップを発揮してスタッフ支援を例をまとめて法人内で発表会があったんですけ

してほしいと思っているので、普段からリーダ

ど、色々あって発表できなくて、今年は発表すーに声をかけたり、組織のラインのシステムがるように言っているんですけど、なかなか進め

メンバーにわかるようにやり取りしている］のられない、そこが現在一番苦慮していますね。］

表札を付け新しいラベルとなった。
［（C’C’C’［（C’-②007）臨職の人は時間で働いているか-②001）］は一匹狼で段階が上がり、これと［（A’

ら、時間内の研修は出てくれても、時間外の研B’C’-③002）管理者が一人ですべての療養者

修には、声をかけても全く出てくれないが、その事を把握してスタッフとやり取りすることはれ以上は強制することはできない。］のラベルか難しいので、他のリーダー的スタッフと一緒にら、［（C’C’-③004）臨職の人は時間で働いて関わってもらうようにしており、適宜分担するいるから、時間内の研修は出ても、時間外の研ことで、効果的に状況把握やスタッフ支援がで修には声をかけても全く出てくれないが、それきる］のラベルから、［（A’B’C’-④001）管以上は強制することも出来ず、苦慮している］

理者が一人ですべての療養者の事を把握してスの表札を付けた。そして、［（C’C’-③004）］とタッフを支援していく事は難しいので、他のリ［（A’-③008）常勤の人は訪問時間が延長したーダーに声をかけ一緒に関わってもらうようにり、夜遅くなっても療養者の思いに添いたいとすることで、組織的に状況把握したりスタッフ

思っている一方で、非常勤の人は時間内に処置への指導が効果的にできる］の表札を付け新しが滞りなく安全に行って、自分の生活に影響しいラベルとなった。これらのラベルからグルーないようにしたいと思っており温度差がある状

プ編成を経て、【管理者は、療養者の状況やスタ

況の中、話しあって温度差をなくしたいと思う

ッフの訪問の様子をタイムリーに把握し、日頃が非常勤の人はその場では言えない事もある。］

からステーションの中で、リーダー的スタッフ－42－

訪問看護ステーション管理者のケアの質確保の協力を得ながら、組織的に状況が把握できる

おいて、出来るだけ療養者の思いや意向に沿いようにしていくことが有効であると思っている】

たいと思うが、療養者の安全確保ができないとの表札を付け、これが最終ラベルとなった。

判断した時には、管理者が自分で療養者のとことに行き、話をしたりサービスの調整をはかっ

６）≪スタッフだけでは心配な時の前方支援≫たりしている］のラベルから、グループ編成を「（B”008）管理者はスタッフのケアを定期的経て、【難病やターミナルの療養者の思いに出来に確認するようにしたいと思っているが、今はるだけ沿いたいと思っており、管理者はスタッ気になる療養者がある時に、適宜スタッフと同フの行っているケアを日頃からスタッフから話行訪問するようにしている。
」「（C’010）メンバ

を聞くようにして確認しているが、気になるこーの訪問は、気になる事や何かあった時は、電とがあったり療養者の安全が確保できないと判話で確認したり、自分も療養者の所に訪問して、断した時には、自ら訪問したり、調整するよう様子を見聞きして確認するようにしたいと思っにしたいと思っている】の最終ラベルとなった。

ている。
」のラベルから、［（B’C’-②007）スタ
ッフの行っているケアを確認するためには、ス

７）最終ラベルのストーリー

タッフから話を聞いたり適宜自分から気になる

最終ラベルを基に空間配置した結果を図 1 に療養者のところへ訪問して確認するようにした

示し、添え言葉を付けストーリーを最終ラベル

いと思っている］の表札を付け新しいラベルと【 】、シンボルマーク≪ ≫を使って以下に示なった。そして、［（B’C’-②007）
］と［
（A’B’

す。

-②008）難病やターミナルの療養者へのケアに－43－

山梨県立大学看護学部・看護学研究科研究ジャーナル Vol.4（2018）

訪問看護ステーションのケアの質確保に関しいる】ことであった。すなわち、≪スタッフだて管理者の持っている思いは、【スタッフが色々けでは心配な時の前方支援≫をしたいという思な療養者に柔軟に対応できるようなスタッフをいであった。

揃え、常にプロ意識を持って仕事をしていける
ように日頃からスタッフに働きかけていきたい

Ⅴ．考察と思っている】すなわち、≪柔軟な対応力を備

訪問看護ステーションの管理者が持つケアのえたプロ意識の保有≫という思いがある。それ

質確保に関する思いの様相として導きだされたゆえに、【管理者はスタッフが利用者の事を通し

項目ついて以下に考察する。

て知識や技術を習得できるような研修を受講し１，柔軟な対応力を備えたプロ意識の保有につたり管理者とのやり取りをすることで、訪問看いて護師としての実践力が高められると思うので、

訪問看護ステーションの管理者は、様々な療そのような機会を逃さないようにスタッフに働

養者に柔軟に対応でき、常にプロ意識をもってきかけたいと思っている】すなわち、≪管理者

仕事ができるようなスタッフ像を目指しているとのやり取りと研修機会の保障による実践力の思いを持っている事が明らかになった。それは、向上≫についての思いがあった。また、【管理者

訪問看護は多種多様な年齢や疾患の療養者に、は普段からスタッフとコミュニケーションをと

訪問看護師が生活の場において単独でケアする

り、自ら学びやすい環境を整えたりすることをという特徴があり、多様な療養者のニーズに臨通してステーション全体のケアを改善していく

機応変に対応することが求められるからである。

ような取り組みを行い、ステーションをさらに難波は、利用者満足度を高めるケアとして、「療

質の良いものにしていきたいと思っている】す養者のニーズに正確に迅速に判断することが必

なわち、≪環境整備によるケアの質の向上≫と要である」（難波，2005）と述べている。また、いう思いである。しかし一方で【非常勤スタッ

訪問看護師が判断に困った場面で多かったケアフは勤務時間内のケアはきちんと行うが時間外

は［他者との連携］があげられており（山崎ら、の業務には参画したくないと思っており、その2013）、訪問看護師には療養者の多様なニーズかことは、常勤スタッフとの間で温度差があるの

ら直接的な看護ケアの提供のみならず、家族やで、管理者は何とかしたいと思っている】すな

他職種とタイムリーな連携の必要性が求められ

わち、≪常勤、非常勤スタッフ間のプロ意識のており、訪問看護師の柔軟な対応が必要である

温度差≫がある。これらのことを根底に持ちな

といえる。

がら、
【管理者は、療養者の状況やスタッフの訪一方で、訪問看護ステーションは、訪問看護

問の様子をタイムリーに把握し、日頃からステを提供して療養者の生活を支援することによりーションの中で、リーダー的スタッフの協力を報酬を得る事業であり、良質なケアを提供する

得ながら、組織的に状況が把握できるようにしことで療養者は満足し、事業の目的を維持してていくことが有効であると思っている】。すなわ

いくこととなる。内田らは、利用者満足度の高

ち、≪療養者支援現場の組織的な後方支援≫とい訪問看護ステーションは、基本理念を職員にいう思いである。しかしその中で、【難病やター

徹底している（内田ら、2000）、と述べており、ミナルの療養者の思いに出来るだけ沿いたいと管理者が目指すスタッフ像に向けて、事業理念

思っており、管理者はスタッフの行っているケをスタッフに徹底することは、利用者が満足す

アを日頃からスタッフから話を聞くようにしてるケアを提供するための重要な関わりと考える。

確認しているが、気になることがあったり療養「（B’011）訪問看護はスタッフが専門職として者の安全が確保できないと判断した時には、自のプロ意識をきちんと持てるように、管理者はら訪問したり、調整するようにしたいと思って

日頃から色々な場面を通してスタッフに助言し－44－

訪問看護ステーション管理者のケアの質確保ている。
」のラベルのように、管理者が日頃からまた、太田は、他者と共にリフレクションする

スタッフに訪問看護師としてのプロ意識を持て

効用について、「自分一人では問題がよく見えなるように関わっていく事が、ケアの質の確保にくても、他者と分かち合うことで、違う見方がつながっていくという思いを持っていたことができる、突破口が開ける」と述べている。さら明らかになった。スタッフがプロ意識を持つたに「対話を通してリフレクションすることは、

めには、その一つとして、各々の訪問看護ステ

他者を意識し、相互の視点を備い合うことで、ーション事業の理念をスタッフにも理解される

新たな視点を得、自己と他者を見つめ直すプロ

ように、様々な場面を通して伝えていくことがセスである」（太田，2001）と述べている。訪問

重要であると考える。

看護ステーションにおいても、単独で行ったケアをチームの中で、ディスカッションすること

２，実践力の向上・ケア質の向上について

で、チームのメンバーの意見を聞きながら、自管理者は、訪問看護ステーションのスタッフ

己の行ったケアを再確認することができ、次のの育成について、管理者とのやり取りや研修機

ケアの提供への道筋を作ることができることに会の保障により実践力を向上させる事と、環境つながるといえる。訪問看護ステーションの管整備によりケアの質の向上をしていきたいと思

理者は、ケアの質の確保のために、日頃からスっていることが明らかになった。「（C’008）所

タッフとのやり取りを通して、スタッフを育成

内での学習は机上で勉強することは難しいので、していきたいという思いを持っていたといえる。

療養者の病気や制度について、新しい知識や技術を習得できるような学習会が効果的だと思っ

３， 常勤、非常勤スタッフ間のプロ意識の温度

ている。
」
［
（B’010）ステーションの中で日頃の差について報告やお互いのコミュニケーションを通してケ［（C’-②007）臨職の人は時間で働いている

アを可視化していくことが大切だと思うので、から、時間内の研修は出てくれても、時間外の普段から何でも言い合えるような環境であるよ

研修には、声をかけても全く出てくれないが、うに配慮している］というように、ケアの確認

それ以上は強制することはできない。］のラベル

やコミュニケーションを通してケアを振り返る

からも、訪問看護ステーションの管理者の悩みことが、ケアの質確保につながっていくというは、非常勤スタッフは勤務時間内のケアはきち

共通の思いがあった。

んと行うが、時間外の業務には参画したくない

訪問看護ステーションはチームで療養者を受と思っており、常勤スタッフとの間で温度差がけ持っているが、訪問するのは一人の看護師であるという思いがあることが明らかになった。

あり、単独でのケアとなる。したがって、訪問訪問看護ステーションのスタッフの雇用形態

看護師は自分がおこなってきたケアはカンファ

は、常勤が約 6 割、非常勤が 4 割となっており

レンスを通してチームの中で振り返りを行い、（厚生労働省，2011）、病院に勤務する看護師の共有することで、ケアを可視化し、次のケアへ

非常勤の割合は 1 割未満であることと比較してとつなげることができると考える。山崎らは、非常勤の占める割合が高い。特に今回研究協力「判断力を高めるためにはリフレクションをす者となった管理者の所属する訪問看護ステーシることで意図的な選択を行い判断するために経ョンにおいては、常勤・非常勤の割合が、常勤験を熟考し、自分の行為に意味づけするプロセ

は 4 割、非常勤は 6 割であり、非常勤の割合がスとしての必要性がある」（山崎ら，2013）、と高かった。難病やターミナルの療養者への訪問述べている。訪問看護ステーションにおいて、や、療養者の状態が悪化することなどにより、一人一人の訪問看護師がケアを振り返ることで、休日や時間外の訪問が必要となると、常勤スタ判断力を高めていくことにつながるといえる。

ッフだけでなく非常勤スタッフも、休日訪問や－45－

山梨県立大学看護学部・看護学研究科研究ジャーナル Vol.4（2018）

時間外の対応をしてもらうことになるが、非常も療養者の所に訪問して、様子を見聞きして確勤スタッフには、勤務時間や体制に負担がある

認するようにしたいと思っている。
」ことからも、と管理者は考えている。黒臼は、訪問看護ステ

管理者がスタッフ支援の必要があると判断したーションに勤務する看護職のワーク・コミット

時に自ら訪問したり同行訪問したりしているこメントに関連する研究において、「常勤職員は非とが明らかになった。訪問看護ステーションで常勤職員に比べ、職務コミットメントが有意にの看護実践場面では、訪問看護師が行っている高かった」と述べている（黒臼，2011）。また、ケア、治療上の問題、療養者及び家族の変化、

田口らは、訪問看護師の職業性ストレスとスト予測される問題など、訪問看護師が日々行うケレッサーの検討に関する研究において、管理者アの確認や、他職種と連携しケアを提供する必と常勤看護師における仕事の量的負担が高い一要がある場合など、訪問看護師が単独での判断方で、仕事の適応度や働きがいも高く非常勤看や調整することの困難な状況がしばしば生じる。

護師との差がある事を明らかにしている（田口

訪問看護師には、判断力、調整力、コミュニケ

ら，2011）。

ーション能力などが必要であるため、訪問看護

訪問看護ステーションとして提供するケアは、師が行ったケアを管理者がいつでもサポートで療養者に対しては常勤・非常勤に関わらず、質きる体制をとろうとしている事が明らかとなっの高いケアを提供する必要がある。しかし、非た。と同時に、適宜管理者自らが訪問し、スタ常勤スタッフは、勤務時間の制限や賃金等、常ッフが行ったケアを確認していきたい思いがあ

勤スタッフと異なり、そのためモチベーション

ることも明らかになった。

を高めていくことが、難しい状況にある。特に訪問看護ステーションの多くは、管理者自身

今回、研究に協力が得られた管理者が所属するもケア提供者として訪問看護の現場に行き看護

訪問看護ステーションは、常勤スタッフ 4 割、実践にあたるため、ステーションに常時居るわ非常勤スタッフ 6 割という状況があり、これがけではない。したがって、いつでもスタッフを

管理者の悩みにつながったと考える。スタッフ支援できる体制にしておくことは難しい。そのの持つプロ意識の温度差を、常勤・非常勤に関ため、管理者はスタッフの支援について、他のわらず、少しでもなくしていく必要があることスタッフの協力を得ながら組織的に行っていきから、管理者の悩みを解決する方法を、今後模たいという思いを持っていることが明らかにな索する必要があるという示唆が得られた。

った（後方支援）。さらに、スタッフだけでは心配な時は、時間をとって、管理者自ら同行訪問

４，療養者支援現場の組織的な後方支援・スタすることや調整を行ない、スタッフを支援した

ッフだけでは心配な時の前方支援についてい（前方支援）という思いを持っていることも訪問看護ステーションの管理者は、他のスタ

明らかになった。

ッフの協力を得ながら、療養者の状況をタイム

後方支援について、P.F.ドラッカーは、「マネリーに把握しておくことや、日頃からスタッフ

ジメント基本と原則」の中で、「組織のあらゆるの話を聞きながら、気になることがある時には階層によって、責任が分担される。組織全体の自ら訪問や調整をしていきたい思いを持っていために責任をはたす観点から考えることが期待たことが明らかになった。「（B”008）管理者はされる」と述べている。訪問看護ステーション

スタッフのケアを定期的に確認するようにした全体のケアの質を高めるためには、組織的に、いと思っているが、今は気になる療養者がある

より質の高いケアを提供するための機能が、訪時に、適宜スタッフと同行訪問するようにして問看護ステーション全体に備えられる必要性がいる。
」「（C’010）メンバーの訪問は、気になるあるといえる。また山崎らは、教育体制として、

事や何かあった時は、電話で確認したり、自分

約 8 割の訪問看護ステーションの管理者が同行－46－

訪問看護ステーション管理者のケアの質確保

訪問を実施しており、「同行訪問することで、『状

後方支援≫と≪スタッフだけでは心配な時の前況に即して冷静・迅速・的確・柔軟に判断し対方支援≫を行っていきたい思いがあった。

応する』という判断力を育む機会になる」（山崎ら，2013）と述べていることから、管理者が行Ⅶ．研究の限界と課題

う同行訪問は、訪問看護師が行っているケアを

本研究は、調査協力者が 3 人という限られた確認することや、管理者が行うケアを訪問看護

データから出された結果である、さらに訪問看師のロールモデルとしてスタッフが学ぶ機会と

護ステーションの経営主体や規模による特性もなり、スタッフを支援する有効な方法である。

あることから、今後さらに研究協力者数を増やさらに、管理者が同行訪問を通して、スタッフ

し、結果を蓄積することが必要であると考える。

の行っているケアに共感的態度で関わることにより、スタッフは自尊感情の自覚を得て、次のⅧ．謝辞

ケアに臨む足掛かりになることができ、これが本研究は山梨県立大学大学院の特定課題研究

訪問看護ステーションの管理者の思いにある前の一部に加筆修正を加えたものである。本研究方支援であると考える。

を進めるにあたり、大変ご多忙な業務の中、調査に多大なご協力をいただきました山梨県訪問

以上のことから、訪問看護ステーションの管

看護ステーション連絡協議会会長様はじめ、イ

理者は目指すスタッフ像を持ちつつ、育成の手ンタビューにご協力いただきました訪問看護ス

だてやスタッフ支援についての思いがあった。

テーションの所長様には、心より感謝いたしま

一方で訪問看護ステーションでは非常勤の割合す。また研究経過の中で、質的統合法（KJ 法）が高く、常勤とのプロ意識に温度差があることの論理的手法について、ご指導・助言をいただがケアの質を確保する上での管理者の苦悩であきました山浦晴男先生、依田純子先生・泉宗美り、管理者とスタッフとの連携を図りながら、恵先生に深く感謝申し上げます。

温度差を少なくする方策を模索する必要性が示唆された。スタッフがプロ意識を持つための方

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－48－

訪問看護ステーション管理者のケアの質確保

The aspects of thought regarding ensuring
quality of care which is consideredby manager of visiting nursing stations－From the interview to the manager of the visiting
nursing at home station of the A prefecture－
NAMIKI Nomi, SATO Etsuko

key words : Visiting nursing station Manager

The securing quality of the care

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山梨県立大学看護学部・看護学研究科研究ジャーナル Vol.4（2018）－50－