Application form for the 38th Intercultural exchange program※HIF-No.

Natsu16-

第38回 国際交流のつどい 道央プログラム 申込書 (Central Hokkaido Program)

締切：先着順、最終締切：2016年7月1日（金） First come ,first serve,until TUE 2016/07/01

Address in home country and family information:*「留学生募集要項」を、よくよんでから書いてください* Please read the application guide carefully before filling out this form.

母国の住所:1） すべての質問に、くわしくこたえてください。（記入もれがある場合は受付できません）
Answer of all the questions. If you don't, your application will be refused.
2） この申込書は、あなたのホストファミリーに送ります。こく、きれいな字で書いてください。
We will send this application form to your host family. Make sure to write neatly.
○：黒のインク・黒のボールペン〇：Black ink pen,

Ｘ：鉛筆・青インク◆あなたの国の住所・家族構成

Address in home country:

TEL:

×：Pencil, blue ink

3） 質問のこたえは選考の結果に関係ありません。タバコ・アレルギー・食べものの好ききらいなどの質問には正直にこたえてください。
Your answers do not affect the selection procedure. Answer questions honestly.
4） ご記入いただいた個人情報は、ＨＩＦの事業以外の目的には使用しません。
Your personal information will be used only by HIF.
5) このプログラムは観光旅行ではありません。ホームステイが含まれています。
This is not a sightseeing tour. Homestay is included.
ホストファミリーは全員ボランティアです。皆さんとの交流をとても楽しみにしています。
Host families are all volunteers. They are looking forward to meeting you.
ホストファミリーと積極的に交流する意思のない方は、申し訳ありませんが、お申し込みをご遠慮ください。
Please do not apply if you do not wish to participate actively in cultural exchange with a host family.

あなたの家族の名前

続柄

年齢

職業

Family's member name

Relation

AgeOccupation◆ 必ず書いてください＜署名欄＞・SIGNATURE
一般財団法人北海道国際交流センター代表理事

山崎文雄

殿To Hokkaido International Foundation, director Fumio Yamazaki
わたくしは、このプログラムの目的をじゅうぶんに理解し、主催者・ホストファミリー・ボランティアスタッフの指示にしたがい、積極的に協力することを誓うとともに、期間中の事故によるいかなる損傷や障害に対して、主催者・ホストファミリー・ボランティアスタッフに一切の責任がないことを承認し、ここに署名いたします。
I understand the purpose of this program. I will not break the rules set by HIF and other members of staff.

署名 Signature

I will assume all the responsibility for any injury, accidents, etc.
DD

日付 Signature date/

MM/YYYY◆ホストファミリーへ手紙を書いてください（別紙可）

日本語で記入してください(Please write in Japanese)

Please write a short letter to your host family. You can also write your letter on a separate sheet of paper.

名前(カタカナ）
Name in katakana

名前(ローマ字）

あなたの写真をFull name in roman

貼ってください!

letter or romaji

名前(漢字）

ニックネームName in kanji

Nickname性別□男GenderNationality生年月日年月日

年齢

Date of birthyearmonthdateAge-）

ZIP CODE（〒日本の住所番地・町名 Street

Address in Japan

大学・学校名Flight plan年）

State / Province

府 県/ Region

Home phone Number)

携帯番号

Ｅ-mail ②(Mobile Phone)※ HIFからメールで連絡することがありますので、HIFドメインを受信できるようにしてください。( tudoi@hif.or.jp)※

Please provide an e-mail address that can receive our domain, tudoi@hif.or.jp
ゼロ・オー
0・oに・ゼット

いち・エル
1・l

(※はHIFで記入します)

※

2・z

HFNo.

9・Qの小文字9・q

Room Number(Haneda - Asahikawa)

@(PC)

－部屋番号

¥62,000 ※round trip tickets are includedＥ-mail ①ーー

Dormitory・Apartment Name

City/ward

学部・学科・専攻科目□ 道央プログラム Central Hokkaido Program(市区町村Departments

School year

電話番号

Mobile Phone Number

都 道寮・アパート名（学年School nameプラン

nice photo!

国籍□女 Female

Male

Please attach your市町村

ハイフン・アンダーバー・チルダ‐ ・_・ ~

氏名@ダブルコロン・セミコロン：・ ；・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ □ はい◆ タバコをすいますかDo you smoke?

YES・ 「はい」の場合、１日何本くらいタバコをすいますか
たばこSmoke□ いいえ

If YES, how many cigarettes per day?

）本くらいAroundper day・ 「はい」の場合、ホストファミリーの家でタバコをすえなくてもよいですか □ はい◆ ホストファミリーがタバコをすうことを気にしますか◆ たべられないものがありますか・ 「はい」の場合、理由を（YourpersonalityＮＯ・・・・・・・・ □ はい□ いいえ □ 場所を限定していればきにしないYES□あかるい □おもしろい □おしゃべり □まじめEnergetic

Cheerful□こどもが大好きFunny□動物が大好き

Like kids

Talkative

Serious□ひとみしりLike animals□努力家□おとなしいHard worker

Quiet□きちょうめんNot outgoing□はずかしがり□やさしいShy

Friendly□自己主張がある

Meticulous

Assertive

others□ いいえYES□元気□その他：

Yes if in designated placeonly

ＮＯ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ □ はいAre there any types of food that you can not eat?

あなたの性格□ いいえYES

Is it okay if your host family members smoke?

What are you like/personality? (You can check multiple boxes IF desired)

ＮＯ1日 （If YES, is it okay to refrain from smoking in the host family's house?

◆ あなたは、どんなひとですか？（たくさんえらんでＯＫです）

趣味・特技ＮＯ）に記入してください。

◆ 趣味・特技をおしえてください。

将来の夢

Please tell us your hobby, or special ability.

Hobby◆ 将来の夢をおしえてください。
Please tell us your dream for the future.

Dream

If YES, please indicade the reason in the ( ),as is stated below.
<理由> アレルギー：Ａ / 宗教：Ｒ / 健康のため：Ｍ / すききらい：Ｐ / たべたことがない：ＮたべものFood<Reason>
牛肉Beef（

ホームステイ日程 / Homestay Date : 2016/8/19(Fri)～8/26(Fri)Allergy：Ａ / Religion：R / For health：M / Don't like it：Ｐ / Never eaten it：Ｎ）

とり肉Chicken（チーズCheese（））

ぶた肉Pork（）

ヨーグルトYogurt（）

卵Egg（刺身/なまの魚Sashimi/Raw fish（小麦Wheat（））

焼魚Fried fish（

ソバBuckwheat（））

羊肉Lamb（））
牛乳Milk（貝Shellfish（

大豆製品Soy product（アルコールAlcohol））(） バターButter（エビShrimp（）

ピーナッツPeanut（ホームステイ)

Home stay）

カニCrab（）
目的その他 Other◆ すきなたべものはなんですか◆ 他の留学生と二人でホームステイしてもよいですか。（同じ部屋の場合もあります）・・・・・・ □◆ 「いいえ」の場合、理由を教えてください。

□はいWould you mind doing a homestay with another international student? (Possibly in the same room)

YESいいえＮＯ

理由：reason

If NO, please expalain why）

7泊8日/8days 7nights◆ このプログラムに参加したい理由を書いてください。
Please explain why you want to participate in this program.

purposeWhat is your favorite food?
お酒Alcohol◆ お酒をのみますか・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ □ はいDo you drink alcohol?
・・・・・・・・◆ 動物にアレルギーはありますかDo you have any animal allergies?
ペットPets

・ 「ある」の場合、なんの動物ですか。
If YES, what animal?
◆ 動物のいる家にホームステイできますか□ すこしのむＮＯA little□ ある□ ないYESＮＯ□ イヌ□ ネコ□ トリDog

CatBirds

Can you stay in a house with pets?

Participation□ そのほか（）

Other（）Yes, I canDog

CatBirds

・・・・・・・・・・・・・・・・□ すき□ ふつう□ にがて

LikeNormal

こども・ 「にがて」の場合、なん才以上はＯＫですか。

Kids

In case of [don't like] from what age is OK?
◆ こどものいる家庭にホームステイできますか□ そのほか（）

Other（(同じ部屋の場合もあります)

いつ？/Date(ことばDon't likeLanguageyears old is OK・・・・・・・・・・・□ できる□ できないYes, I can* 日本語話す（○をつける）Japanese speaking (use ○）* 日本語聞く（○をつける）* 英語はできますか？
English level

No, I can not

What is your religion?
Do you have something that you have to do due to your religion?

YES

場所/Place(年月（year）(month)年

月（year）(month))◆ 他にはなせる言語（○をつける）(use ○）◆ 他に、ホストファミリーへ伝えることはありますか・・・・・・・・・・□ はいNO

Other languages that you

Japanese listening (use ○）(Possibly in the same room)◆ 宗教のためにしなければいけないことがありますか)

When did you come to Japan?

Your native language◆ あなたの宗教はなんですか・・・・・・宗教)いいえ）

才以上のこどもはＯＫ(more than)プログラム名/Name(□はいYES◆ いつ日本にきましたか。

◆ あなたの母国語□ トリDo you like kids?

・・・・・・・・・・・・・・・□

Have you ever participated in another homestay program in Japan?

Period of stay ◆ 帰国予定日は？

No, I can not□ ネコ

If [I can not], what animal don't you like?

滞在期間◆ 過去に他のプログラムに参加したことがありますか

Expected date of return back to your home country.

□ イヌCan you stay in a house with kids?

参加歴・・・・・・・・・ □ できる □ できない・ 「できない」の場合、きらいなペットはなんですか。
◆ 小さなこどもはすきですか□ いいえYES

そのほか□ いいえ

OtherＮＯ

1.とてもよい

2.よい

3.ふつう

4.すこし

5.できないExcellent

Good

NormalLittleNone

1.とてもよい

2.よい

3.ふつう

4.すこし

6.できないExcellent

Good

NormalLittleNone

1.とてもよい

2.よい

3.ふつう

4.すこし

7.できないExcellent

Good

NormalLittle・・・・・・・・・・・

Are there any other important things for your host family to know about you?
・ 「はい」の場合、詳しく記入してください。

□はいYESNone□ いいえＮＯ

If YES,please describe.

Religion ・ 「はい」の場合、それはんですか（食事制限、お祈り、習慣など詳しくかいてください）
If YES, please write in detail what it is (food restriction, prayer, etc.)＊すべての希望にはお答えできない場合がありますので、ご了承ください＊◆ 健康上問題がありますか・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・□ はい□ いいえYESＮＯDo you have any special medical conditions, allergies ,or physical disabilities?
健康Health

・ 「はい」の場合それはなんですか。（病気、薬、動物や食べ物のアレルギー、ハウスダストなど、くわしく書いてください）
If YES, please describe any conditions you may have. This is very important information for your host family to know in order to prepare for welcoming
you to their home. Medical conditions,Allergies(eg.pets,medications,house dust,etc.)

身長◆ 身長は何ｃｍですかHeightHow tall are you?

※身長はふとん・ベッドを用意するために必要ですcm

Height is important to arrange bedding.

We'll try our best to accommodate your request, but we can't guarantee it.