「学会報告」支援事業申請書
Application for Academic Conference Presentation Support Program

年月日
Y

大学院地球社会統合科学府長

MD殿

Dean of the Graduate School of Integrated Sciences for Global Society,

下記のとおり申請いたします。I submit the application form for the Conference Presentation Support Program.
申 請 者 氏 名 Student Name：
学 生 番 号 Student Number :主指導教員 Chief Supervisor：
１．学会に関する事項 Details of Academic Conference
学 会 の 名 称 Conference Name:

発 表 題 目 Presentation Title:

開 催 期 間 Dates of Conference:

旅 行 期 間 Dates of Travel:会場 Conference Venue:

地 Conference Location:EAAEAAEAAEA

開催年月日～年月日（※海外の場合は国名と都市・国内の場合は都道府県・市町村名を記入）(*For an international conference, provide the name of the country and city. For a domestic conference, provide the name of theprefecture, city, and town.)＜注意＞・「学会報告」支援を希望する者は、本申請書に、『申請者の参加学会名・日程表・発表日時・開催場所・論題が分かる資料（学会プログラムの当該ページ等：コピー可）』及び『当該学会に参加する意義・目的及び当該学会参加と執筆中又は執筆予定の学位論文との関係を説明する資料』を添えて、学会前に学務支援係に提出すること。
・学会終了後に『学会発表報告書』及び、航空機を利用した場合は利用した便の航空券の半券及び領収書を、速やかに学務支援係に提出すること。
・実際に支給される額は、学内規則に基づく計算の結果による。ただし、国内での学会は３万円を、国外での学会は５万円を限度とする。
・支援対象者は、『複写式同意書(４枚複写)』を提出すること。
＜Attention＞
・For those who wish to receive financial support, you must submit the following documents with this application form to
the Student Support Section prior to the conference. [Document which contains the conference name, schedule, date/time ofpresentation, name of the conference venue and presentation topic (e.g. relevant pages from the conference program:photocopies are accepted)] and [Explanatory Note for Academic Conference Attendance which explains a purpose ofattending the conference as well as how the conference is relevant to the thesis you have completed or are working on].
・You must submit the following documents [The report of academic conference] and, the receipt and the boarding pass stub
(if applicable) to the Student Support Section shortly after the conference.
・The amount of financial support will be calculated based on the Kyushu University regulations. However, please note thatthe maximum amount for domestic conference is 30,000yen and oversea conference is 50,000yen.
・Those who are selected must submit [The consent form (a set of 4 carbon paper)].

学会報告支援事業

日程表

Travel Schedule Form for Academic Conference

学籍番号 Student ID

氏名 Name

開催期間 Dates of conference/

日付

出発地

Date

Departing From

経路Transportation(eg. Flight,JR,Bus )～/旅行期間 Dates of travel
/

到着地

訪問先

滞在日数

Arriving inPlaces Visiting

Length of Stay

～

/

用務
Purpose (e.g.
conference,meeting)(備考/Note)

電話番号：

Email：

Phone Number

理由書 (Statement of Reasons)※海外で開催される学会で、下記に該当する場合のみ記入
以下のとおり、九州大学基金支援助成事業学生の国際会議等参加等支援に申請しなかった理由について報告いたします。 (I was unable to submit the application for International Academic Conference Support Program sponsored
by Kyushu University Found Support Project for the following reasons.)
1.申請締め切りに間に合わなかったため / I was not in time for the application deadline.
2.その他 / In addition,(filling in a reason)

学会報告参加説明資料 Explanatory Form for Academic Conference Attendance○学会参加の目的と意義（日本語で 400 字又は英語で 270words 程度記入すること。）○Purpose of attending the conference and what you’d like to accomplish. (approximately 400 words in Japanese, 270 words in English)○当該学会参加と執筆中又は執筆予定の学位論文との関係○Explain how the conference is related to the thesis you have completed or are working on.
（日本語で 400 字又は英語で 270words 程度記入すること。）(approximately 400 words in Japanese, 270 words in English)

申 請 者 氏 名 Student

N a m e：

主指導教員氏名 Chief Supervisor：

学 会 発 表 報 告 書
Conference Presentation Report

大学院地球社会統合科学府長

年月日

Y

M

D日（）

殿

Dean of the Graduate School of Integrated Sciences for Global Society,

学生番号Student Number氏
N名ame

このたび学会発表を行いましたので，下記のとおり報告します。
I hereby submit the following report of my conference presentation.

旅行期間
Dates of Travel

会A

年月日（）～年

月

場
E

Conference Venue

旅行内容
Reason for Travel

学会報告のため
For the conference presentation

発表内容の 概 要
Brief summary ofthe presentation※発表の事前の受理審査があった場合、また、発表に対して受賞等があった場合は、明記すること。
*If there was a screening process prior to the presentation or any award presented to you, please specify here.

発表の成果及び目的の達成状況
Please specify what
you haveaccomplishedthrough thepresentation.
発表内容に関する論文（発表済みないし発表予定）がある場合は、雑誌名・巻号などの書誌情報を報告すること。それがない場合は、修士論文や博士論文との関係について説明すること。なお、今回の発表内容を後日に論文として発表した際には、書誌情報を学務支援係に届け出ること。
If you have a thesis related to the presentation (published/will be published), report the name of the journal and issue number. If not, explain how the presentation was related to your master’s/doctor’s thesis. Please note that if you publish the content of your presentation as your thesis in the future, you must send the article information to the Student Support Section.