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６ 受験資格コード一覧表（表１）受験資格の対象となる国家資格等に基づく業務に従事する者
資格
医師

歯科医師

受験資格コード
職種及び業務内容
医師として医療及び保健指導を掌ることによって公衆衛生の向上及び増進に寄与し、もって国民の健康な生活を確保する業務に従１０１
事
歯科医師として歯科医療及び保健指導を掌ることによって、公衆衛生の向上及び増進に寄与し、もって国民の健康な生活を確保す
１０２
る業務に従事薬剤師

薬剤師として調剤、医薬品の供給その他薬事衛生をつかさどることによって、公衆衛生の向上及び増進に寄与し、もって国民の健康な生活を確保する業務に従事

１０３

保健師

保健師として厚生労働大臣の免許を受けて、保健師の名称を用いて、保健指導に従事

１０４

助産師

助産師として厚生労働大臣の免許を受けて、助産又は妊婦、じょく婦若しくは新生児の保健指導に従事

１０５

看護師

看護師として厚生労働大臣の免許を受けて、傷病者若しくはじょく婦に対する療養上の世話又は診療の補助に従事

１０６

准看護師准看護師として都道府県知事の免許を受けて、医師、歯科医師又は看護師の指示を受けて、傷病者若しくはじょく婦に対する療養上の世話又は診療の補助に従事

１０７

理学療法士

理学療法士として厚生労働大臣の免許を受けて、理学療法士の名称を用いて、医師の指示の下に、理学療法に従事

１０８

作業療法士

作業療法士として厚生労働大臣の免許を受けて、作業療法士の名称を用いて、医師の指示の下に、作業療法に従事

１０９

社会福祉士

社会福祉士として登録を受け、社会福祉士の名称を用いて、専門的知識及び技術をもって、身体上若しくは精神上の障害があること又は環境上の理由により日常生活を営むのに支障がある者の福祉に関する相談に応じ、助言、指導、福祉サービスを提供する者
又は医師その他の保健医療サービスを提供する者その他の関係者との連絡及び調整その他の援助に従事

１１０

介護福祉士

介護福祉士として登録を受け、介護福祉士の名称を用いて、専門的知識及び技術をもって、身体上又は精神上の障害があることにより日常生活を営むのに支障がある者につき心身の状況に応じた介護を行い、並びにその者及びその介護者に対して介護に関する指導を行う業務に従事

１１１

視能訓練士

視能訓練士として厚生労働大臣の免許を受けて、視能訓練士の名称を用いて、医師の指示の下に、両眼視機能に障害のある者に対するその両眼視機能の回復のための矯正訓練及びこれに必要な検査に従事

１１２

義肢装具士

義肢装具士として厚生労働大臣の免許を受けて、義肢装具士の名称を用いて、医師の指示の下に、義肢及び装具の装着部位の採型並びに義肢及び装具の製作及び身体への適合に従事

１１３

歯科衛生士

歯科衛生士として厚生労働大臣の免許を受けて、歯科医師（歯科医業をなすことのできる医師を含む。）の指導の下に、歯牙及び口腔の疾患の予防処置として次に掲げる行為に従事
一 歯牙露出面及び正常な歯茎の遊離縁下の付着物及び沈着物を機械的操作によって除去すること。
二 歯牙及び口腔に対して薬物を塗布すること。

１１４

または、歯科診療の補助に従事
または、歯科衛生士の名称を用いて歯科保健指導に従事

言語聴覚士

言語聴覚士として厚生労働大臣の免許を受けて、言語聴覚士の名称を用いて、音声機能、言語機能又は聴覚に障害のある者についてその機能の維持向上を図るため、言語訓練その他の訓練、これに必要な検査及び助言、指導その他の援助に従事

-9-

１１５

備考

大学や企業等での研究業務等は実務経験に含むことはできません。

３０１～３０９（Ｐ.10）のコードに当てはまる業務の場合は、１１０または１１１のコードではなく３０１～３０９のコードで証明してください。

資格

職種及び業務内容

あん摩マッサージ指圧師 あん摩マッサージ指圧師又ははり師、きゅう師として、あん摩マッはり師、きゅう師
柔道整復師
栄養士

サージ指圧師免許、はり師免許又はきゅう師免許を受け、あん摩、マッサージ若しくは指圧、はり又はきゅうに従事
柔道整復師として厚生労働大臣の免許を受けて、柔道整復に従事
栄養士として都道府県知事の免許を受けて、栄養士の名称を用いて栄養の指導に従事

管理栄養士

管理栄養士として厚生労働大臣の免許を受けて、管理栄養士の名称を用いて、傷病者に対する療養のため必要な栄養の指導、個人の身体の状況、栄養状態等に応じた高度の専門的知識及び技術を要する健康の保持増進のための栄養の指導並びに特定多数人に対して継続的に食事を供給する施設における利用者の身体の状況、栄養状態、利用の状況等に応じた特別の配慮を必要とする給食管理及びこれらの施設に対する栄養改善上必要な指導等に従事

精神保健福祉士

精神保健福祉士として登録を受け、精神保健福祉士の名称を用いて、精神障害者の保健及び福祉に関する専門的知識及び技術をもって、精神科病院その他の医療施設において精神障害の医療を受け、又は精神障害者の社会復帰の促進を図ることを目的とする施設を利用している者の地域相談支援の利用に関する相談
その他の社会復帰に関する相談に応じ、助言、指導、日常生活への適応のために必要な訓練その他の援助に従事

備考

受験資格コード

１１６
１１７
１１８
１１９

１２０

１２１

例えば献立作成や調理業務等を実務経験に含むことはできません。

３０１～３０９（Ｐ.10）のコードに当てはまる業務の場合は、１２１のコードではなく３０１～３０９のコードで証明してください。

（表２）次に掲げる施設等において法により必置とされている相談援助業務に従事する者
施設等の種別職種及び業務内容

受験資格コード

特定施設入居者生活介護

生活相談員として相談援助業務に従事

３０１

地域密着型特定施設
入居者生活介護

生活相談員として相談援助業務に従事

３０２

地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護

生活相談員として相談援助業務に従事

３０３

介護老人福祉施設

生活相談員として相談援助業務に従事

３０４

介護老人保健施設支援相談員として相談援助業務に従事

３０５

介護予防特定施設入居者生活介護計画相談支援障害児相談支援

生活困窮者自立相談支援事業

生活相談員として相談援助業務に従事

相談支援専門員として相談援助業務に従事

相談支援専門員として相談援助業務に従事

主任相談支援員として相談援助業務に従事

備考
指定居宅サービス等の事業の人
員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）第175条第１項第１号に規定する指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成18年厚生労働省令第34号）第110条第１項第１号に規定する指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成18年厚生労働省令第34号）第131条第１項第２号に規定する
指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第39号）第２条第１項第２号に規定する介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準（平成11年厚生省令第40号）第２条
第１項第４号に規定する

３０６

指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成18年厚生労働省令第35号）第231条第１項第１号に規定する

３０７

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定計画相談支援の事業の人員及び運営に関する基準（平成24年厚生労働省令第28号）第３条に規定する

３０８

児童福祉法に基づく指定障害児相談支援の事業の人員及び運営に関する基準（平成24年厚生労働省令第29号）第３条に規定する

３０９

生活困窮者自立支援事業等の実施について（平成27年7月27日社援発
0727第２号厚生労働省社会・援護局長通知）の別紙（別添１）自立相談支援事業実施要領３（２）アに規定する※301～309のコードに通所介護（デイサービス）の生活相談員は含まれません(表１のコードで御受験ください)。

- 10 -

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実務経験を証明する事業所の方へ介護支援専門員実務研修受講試験にかかる実務経験証明書（以下、証明書という。）の記入について、御留意いただきたい点を御案内いたします。なお、不正の手段（虚偽の証明書等）によって試験を受け、又は受けようとした場合、合格の決定取り消し、又は試験を受けることを禁じる旨の規定（介護保険法第６９条の３１）がありますので、留意してください。御不明な点はお問合せください。
証明書について○全ての項目について、証明者が記入してください。受験者による自書は不可です（代表者や管理者が受験者本人の場合を除く）。証明者は、被証明者の業務従事状況を書類等で確認してください。
○記入した項目を訂正する場合は必ず訂正印(職印と同じ印)を押印してください。修正液、修正テープの使用は不可です。
○証明書右上の日付は、証明書を作成した日付を記入してください。
○証明書は黒または青色のボールペン･万年筆を使用してください。消せるボールペン・鉛筆書きは認めません。
○同一法人・同一会社内であっても、複数の施設・事業所等を異動している場合は、それぞれの施設・事業所ごとに作成してください。
○本会のホームページ（https://www.fukushi-saitama.or.jp）に様式を公開しておりますので、パソコンで作成いただいても結構です。
○就業後、婚姻等により氏名が変わった場合、旧姓を併記してください。
証明印について○証明書の「職印」欄には、公的な申請に使用する印鑑を捺印してください（担当者の個人印等は不可）。
業務従事期間・従事日数について○直接対人援助業務従事期間、業務従事日数は、要援護者に対する直接的な援助業務を行っていた期間及び日数を証明してください。
○直接対人援助業務従事期間のうち、病気などにより業務に従事しなかった期間が連続して１か月以上ある
場合は、その期間を所定の欄に明記してください。ただし、産前産後休暇は従事期間に算定することができます（育児休業は算定不可）。業務従事日数は、休日、有給休暇、病気、休職等で対象の業務に従事しなかった日は除いて記入してください。
○同一事業所内の異動により職種が変わった場合、１枚の証明書に「従事期間、従事した日数、受験資格コード、主な業務内容」をそれぞれ２段書きしていただいても差し支えありません。
○対象国家資格等の業務を証明する場合、実務経験が算定できるのは資格の登録年月日からです。
（例：看護師としての登録年月日が４月２０日の場合、勤務は４月１日からであっても看護師としての実務経験は４月２０日から算定します。）
受験資格コード○Ｐ.９～１０を参照の上、記入してください。本会ホームページでも御案内しております。
業務内容について○Ｐ.２４を参照の上、記入してください。本会ホームページでも御案内しております。
実務経験見込証明書について○実務経験見込証明書は、証明日以降の勤務を見込んで証明する書類です。１０月１２日まで見込むことができます。証明日までの実務経験で、通算の期間や日数が５年かつ９００日を満たす場合は、実務経験証明書の様式を使用してください（実務経験見込証明書では証明しないでください）。
○実務経験見込証明書を用いた場合は、見込んだ内容が確定した時点で実務経験証明書を提出してください（１０月２３日（水）必着）。
埼玉県社会福祉協議会ケアマネジャー業務課- 23 -

Ｔｅｌ

０４８－８２４－３１１１このページは、実務経験証明書を記入す
実務経験証明書 主な業務内容の記入例 る事業所の方へ渡してください※社会福祉士、介護福祉士などは業務独占の資格ではないため、下記表に記載している業務内容の記入例は一例です。
記入例に当てはまらない場合、主な業務内容の欄には、配置基準上の職種名を明記した上で、Ｐ．９・１０の「職種及び業務内容」をもとに具体的に行っている業務を記入してください。あくまで記入例のため、各国家資格が該当の職種の要件となっているかは、各施設種別の配置基準を御確認の上、御記入ください。業務内容の書き方が御不明な場合は、表紙の問い合わせ先まで御連絡ください。
Ｐ．９・１０ （表１）受験資格の対象となる国家資格等に基づく業務に従事する者
資格
実務経験証明書 業務内容の記入例（一例）
医師
医師として要援護者に対する医療及び保健指導に従事
歯科医師

歯科医師として要援護者に対する歯科医療及び保健指導に従事

薬剤師

薬剤師として要援護者に対する調剤、医薬品の供給業務に従事

保健師

保健師として要援護者に対する保健指導に従事

助産師

助産師として要援護者に対する保健指導に従事

看護師

看護師として要援護者に対する療養上の世話又は診療の補助に従事

准看護師

准看護師として要援護者に対する療養上の世話又は診療の補助に従事

理学療法士

理学療法士として要援護者に対する理学療法に従事

作業療法士

作業療法士として要援護者に対する作業療法に従事
社会福祉士として要援護者に対する相談援助業務に従事
生活相談員として要援護者に対する相談援助業務に従事

社会福祉士

備考

受験資格コード３０１～３０９に当てはまるものを除く(P.10参照)

生活支援員として要援護者に対する相談援助業務に従事

障害者支援施設の生活支援員等

現業員として要援護者に対する相談援助業務に従事

福祉事務所の一例

福祉活動専門員として要援護者に対する相談援助業務に従事

市区町村社会福祉協議会に配置されている福祉活動専門員

介護福祉士として要援護者に対する入浴・排泄・食事等の介護業務に従事
介護福祉士

生活相談員として要援護者に対する相談援助業務に従事

受験資格コード３０１～３０９に当てはまるものを除く(P.10参照)

サービス提供責任者として要援護者に対する業務に従事
生活支援員として要援護者に対する入浴・排泄・食事等の介護業務に従事 障害者支援施設の生活支援員等
視能訓練士

視能訓練士として要援護者に対する矯正訓練及び検査に従事

義肢装具士

義肢装具士として要援護者に対する義肢装具の製作適合等業務に従事

歯科衛生士

歯科衛生士として要援護者に対する歯科診療の補助または歯科保健指導に従事

言語聴覚士

言語聴覚士として要援護者に対する言語訓練検査及び助言、指導業務に従事

あん摩マッサージ指圧師

あん摩マッサージ指圧師として、要援護者に対するあん摩、マッサージ、指圧の業務に従事

はり師、きゅう師

はり師、きゅう師として、要援護者に対するはり、きゅうの業務に従事

柔道整復師

柔道整復師として要援護者に対する柔道整復に従事

栄養士

栄養士として要援護者に対する栄養指導に従事

管理栄養士

管理栄養士として要援護者に対する栄養指導に従事
精神保健福祉士として要援護者に対する相談援助業務に従事

精神保健福祉士

生活相談員として要援護者に対する相談援助業務に従事
生活支援員として要援護者に対する相談援助業務に従事

Ｐ.１０ （表２）次に掲げる施設等において法により必置とされている相談援助業務に従事する者
施設等の種別実務経験証明書 業務内容の記入例
特定施設入居者生活介護 生活相談員として相談援助業務に従事
地域密着型特定施設入居
生活相談員として相談援助業務に従事者生活介護
地域密着型介護老人福祉
生活相談員として相談援助業務に従事施設入所者生活介護
介護老人福祉施設

生活相談員として相談援助業務に従事

介護老人保健施設支援相談員として相談援助業務に従事

介護予防特定施設入居者
生活相談員として相談援助業務に従事
生活介護
計画相談支援相談支援専門員として相談援助業務に従事

障害児相談支援

相談支援専門員として相談援助業務に従事

生活困窮者自立相談支援
主任相談支援員として相談援助業務に従事
事業- 24 -受験資格コード３０１～３０９に当てはまるものを除く(P.10参照)
障害者支援施設の生活支援員等

備考※切り取らず、コピーして使用してください。または本会ホームページから様式をダウンロードできます。
受験者の自書による証明書は不可（事業所等を受験者自身が開業している場合を除く。P.13・14 参照。）

令和６年度 埼玉県
介護支援専門員実務研修受講試験 実務経験証明書
作成日：令和６年
埼玉県社会福祉協議会会長

月日

行
施設又は事業所〒－の所在地施設又は事業所名

代表者氏名

職印

電話番号
担当者氏名

下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明し、事実と相違ないことを確約します。
フリガナ
氏

生年月日
昭和・平成名年月

日生

法人名施設又は事業所名

施設等の種別※有料老人ﾎｰﾑやサ高住等の場合で、特定施設入居者生活介護の指定がある場合は「特定施設入居者生活介護」と御記入ください。

対象資格登録日

直接対人援助業務従事期間 ①
上記のうち連続して１か月以上業務に従事

昭和
平成
令和年月日 ※受験資格コードが１０１～１２１の場合のみ記入してください。

昭和
平成
令和年月日 ～

昭和平成
令和年日（年か月日）①起算日は、対象資格登録日以降の日付となります。（受験資格コードが１０１～１２１の場合）「対象資格の登録後、要援護者に対する直接的な援助業務を開始した日付」を記入してください。
昭和
平成
令和年月日 ～

昭和
平成
令和年

しなかった期間 ②

上記のうち業務に

月月日（年か月日）②差し引き ①－②（年か月日）※休日、有給休暇、病気、休職等で日従事した日数

業務に従事しなかった日数を除いて記入してください。

受験資格コード※受験資格コードは、試験案内の P.９～１０の一覧表または埼玉県社協ホームページで確認のうえ、３桁のコードを記入（101～309）

してください。
【Ｐ.２４の記入例を参考に記入してください。】

主な業務内容（注意）実務経験証明書の記載内容を確認するため、埼玉県及び埼玉県社会福祉協議会の職員が雇用契約書や勤務記録などの書類の提出等を求める場合があります。
１ 試験案内 P23・24・26 に作成上の留意点がありますので、必ずよく読み、作成してください。
２ 「施設等の種別」欄は、具体的に記入してください（医療法に規定する病院、障害者支援施設(生活介護)、計画相談支援、通所介護等）。
３ 記載内容に記入漏れ又は不備、不明な点がある場合は、再提出を求めることがあります。
４ 介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）第 69 条の 39 第 1 項第 2 号により不正の手段により登録を受けた場合は、介護支援専門員の登録を消除する旨の規定がありますので、留意してください。

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※切り取らず、コピーして使用してください。または本会ホームページから様式をダウンロードできます。

このページは、実務経験証明書を記入
受験者の自書による証明書は不可（事業所等を受験者自身が開業している場合を除く。P.13・14参照。）
する事業所の方へ渡してください

令和６年度 埼玉県
介護支援専門員実務研修受講試験 実務経験証明書
作成日：令和６年埼玉県社会福祉協議会会長

記入例

行

５月３１日

作成した日としてください。
施設又は事業所〒の所在地

さいたま市浦和区高砂□－□－□

施設又は事業所名（社福）さくら会

・修正液、修正テープの使用は不可。

・受験者の自筆による証明書は不可。
代表者氏名
・１施設・事業所で１枚作成。
電話番号
・必ずコピーをとり、保管すること。
担当者氏名

330

会長－□□□□

桜 太郎

048－800－0000
浦和

ヘルパーステーション針ヶ谷苑
代表者印
職印(理事長・施設長等の印)

職印は、事業所の公花子的な申請に使用する
下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明し、事実と相違ないことを確約します。
代表者印等を捺印しフリガナ

サイタマ アヤコ

氏

埼玉名

法人名てください。
昭和・平成

彩子

４８

年 １月

１１日生

受験者が主に所属する種別を、「通所介護」・「障害者支援施設（生活介護）」・「計画相談支援」など、具体的に御記入ください。
※３０１～３０９のコードの場合、P.10(表２)と種別・コード・職種及び業務内容（主な業務内容に記入）が一致している必要があります。

社会福祉法人さくら会

施設又は事業所名 ヘルパーステーション針ヶ谷苑
施設等の種別生年月日

指定訪問介護事業所※有料老人ﾎｰﾑやサ高住等の場合で、特定施設入居者生活介護の指定がある場合は「特定施設入居者生活介護」と御記入ください。

対象資格登録日

直接対人援助業務従事期間 ①

昭和平成 ３０年
令和（ ）内まで忘れずに該当する元号に○
３月 １５日 ※受験資格コードが１０１～１２１の場合のみ記入してください。
御記入ください。
をつけてください。

昭和
平成 ３１年
令和４月と同じ印)を押印してくだ上記のうち業務にさい。
従事した日数（101～309）

昭和
平成
令和６年

５月 ３１日（５年２か月０日）①

起算日は、対象資格登録日以降の日付となります。
（受験資格コードが１０１～１２１の場合）「対象資格の登録後、要援護者に対する直接的な援助業務を開始した日付」を記入してください。
右上の作成日（作成当日含む）までの証明が可能です。

昭和
上記のうち連続して訂正する場合は、二重
平成１か月以上業務に従事 令和
線で消し、訂正印(職印しなかった期間 ②

受験資格コード１日 ～元年

５月 １０日

１，２５６
１，３３５
代表者印
(理事長・施設長等の印)

１ １ １～

昭和
平成
令和

元年

７月９日（０年２か月０日）②

差し引き ①－②（５年０か月０日）※休日、休暇、病気、休職等で業務に従事しなかった
１か月以上業務に従事しなかった期間がある場合は日日数を除いて記入してください。
その期間を記入してください。
※受験資格コードは、試験案内の P.９～１０の一覧表またはこの場合、「差し引き①―②」を必ず御記入ください。

埼玉県社協ホームページで確認のうえ、３桁のコードを記入してください。
３０１～３０９のコードに当てはまる場合、【Ｐ.２４の記入例を参考に記入してください。】

そちらを優先して記入してください。

主な業務内容介護福祉士として要援護者に対する入浴・排泄・食事等の介護業務に従事。

（注意）実務経験証明書の記載内容を確認するため、埼玉県及び埼玉県社会福祉協議会の職員が雇用契約書や勤務記録などの書類の提出等を求める場合があります。
Ｐ.２４の記入例を参考に、同一事業所内の職種変更等で、受験資格コード
１ 試験案内 P23・24・26 に作成上の留意点がありますので、必ずよく読み、作成してください。
主たる業務を記入してください。
２が異なる場合、期間・日数・コード・業務内容は「施設等の種別」欄は、具体的に記入してください（医療法に規定する病院、障害者支援施設(生活介護)、計画相談支援、通所介護等）。
３全て２段書きにしてください。
記載内容に記入漏れ又は不備、不明な点がある場合は、再提出を求めることがあります。
４ 介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）第 69 条の 39 第 1 項第 2 号により不正の手段により登録を受けた場合は、介護支援専門員の登録を消除する旨の規定がありますので、留意してください。

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