安心して入院生活を送って頂くためのご案内です
ご不明な点は遠慮なくお尋ねください

１.個人情報保護について
当院では、患者様に安心して医療を受けていただくため、安全な医療を提供するとともに、患者様の個人情報の取り扱いにも、万全の体制で取り組んでおります。

２.入院手続き（外来の各診療科で入院の指示を受けられた方）◆ 当日午前９時３０分までにお越しください。遅れる場合は必ず受付までご連絡ください。（TEL 0770-22-7700）◆ 下記の書類等をご記入の上、受付へ提出ください。
□ 診察券□ 健康保険証□ 限度額適用認定証※・標準負担額減額認定証（お持ちの方のみ）□ 公費受給者証等（お持ちの方のみ）□ 入院誓約書□ 入院履歴申告書□ 保険外負担同意書□ アレルギーチェックシート・質問票（お持ちの方のみ）□ 検査・手術に関する同意書（お持ちの方のみ）□ 入院セット（アメニティセット）利用申込兼同意書（ご利用される方）□ 印鑑
当院は、平成 31 年 3 月より入院セット（アメニティセット）を導入しております。
プランに合わせてご利用いただくことにより、準備物の手間が省け便利です。
ぜひご検討ください。

※限度額適用認定証の申請について入院費は、事前又は入院中に「限度額適用認定証」の発行を下記へ申請し、病院窓口へ提示することで、入院費用の窓口負担額が自己負担限度額（「10.入院費用について」を参照ください）までとなります。
保険

種別

国民健康保険健康保険（社会保険、共済、組合など）

申

請

場

所

市町村役所（国民健康保険窓口）
健康保険証に記載されている保険者又はお勤めの会社

３.入院時に用意していただくもの□ 現在服用されているお薬及びお薬手帳□※日用品：タオル、バスタオル、ティッシュペーパー等□※衣類：病衣（ねまき）、下着類、必要に応じてカーディガン等□※洗面用品：歯ブラシセット、シャンプー類、石鹸、洗面器、くし、髭剃り等□※食事用品：お箸、スプーン、プラスチック製のコップ等□ 病棟内での履物（滑りにくいもの、安定感のあるもの）□ テレビ用のイヤホン等※「紙おむつ」「病衣（ねまき）」「タオル」「日用品等」につきましては、入院セット（アメニティセット）をご利用される方は不要です。別紙「アメニティセットのご案内」をご参照ください。

４.入院中に守っていただきたいこと《入院中の他医療機関への受診について≫入院中（外泊、外出時含む）は、他医療機関を本人が受診したり、家族が代わりにお薬の処方を受けることは、認められていません。入院期間中に他医療機関への受診予約がある場合や、お薬が無くなる場合などは必ずご相談ください。
《駐車場の利用について》
入院時、車は原則お持ち帰りください。やむなく駐車される場合は届出が必要となりますので、受付までお知らせください。
《貴重品の持ちこみについて》
紛失・盗難等の恐れがありますので、貴重品や多額の現金はお持ちにならないようご注意ください。また、お手回り品・日用品については、自己管理していただきますようお願いします。
院内での紛失・盗難等については、当院は一切責任を負いかねます。
《携帯電話の使用について》
携帯電話は、他の患者さんの迷惑にならないようマナーモードに設定し、ご使用の際は所定の場所もしくは館外でお願いします。
《電化製品の持ち込みについて》
電化製品（テレビ・湯沸しポット等）の持ち込みはご遠慮ください。

《消灯時間について》
消灯時間は 21：00 となっております。消灯後は他の患者さんの迷惑にならないようご配慮下さい。
《付き添いについて》
入院基本料に関する施設基準により、原則としてご遠慮いただいております。
ただし、病状などにより、付き添いをご希望される場合は、病棟師長までご相談ください。
《外出・外泊》
外出・外泊をする場合は、主治医の許可が必要です。ご希望の方は、「外出・外泊許可書」をご記入の上、看護師に提出してください。
《その他》◆ 職員に対する心づかいなどは、一切お断りいたします。
◆ 入院中に、郵便物・宅配便等を病棟（ご本人）宛に送付することは、ご遠慮ください。

５.たばこ・お酒の禁止
当院では、敷地内を全面禁煙としており、喫煙は固くお断りします。また、お酒の持ちこみや飲酒も固くお断りします。違反された場合は、強制退院となる場合がありますので、あらかじめご了承ください。

６.暴言・暴力・迷惑行為の禁止
飲酒、喫煙、無断外出・外泊、賭けごと、ハラスメント、暴力などで他の患者さんの迷惑となる場合、または、診療行為や病院職員の業務に支障をきたす行為があった場合は強制退院となる場合がありますので、あらかじめご了承ください。

７.感染予防について入院中の患者様に、安全な療養生活を過ごしていただけますように、職員一同、院内感染防止に努めております。患者さんご自身やご家族様にも感染防止対策として、以下の事柄についてご協力お願いします。
◆ 患者様へ○ 食事前やトイレ使用後には、石鹸で手を洗う。
※衛生上、タオルはご自身のものを使用する。
○ 病室入室前には、擦式消毒剤で手指消毒をする。
○ 外出・外泊より帰院時には、うがい手洗いをする。
○ 咳が激しいときには、マスクを着用する。
◆ 家族様へ
○ 面会時には流水と石鹸での手洗い、または、擦式消毒剤で手指消毒をする。
○ 乳幼児または、風邪や下痢の症状のある方は面会を控える。
○ 咳をしている方は、面会時にマスクを着用する。
○ 食べ物の持ちこみは許可を得る。

８.入院生活について《食事について》
管理栄養士によって管理された食事を適時・適温で提供しています。
配膳時間は下記のとおりです。
朝食

7：45～

昼食

12：00～

夕食

18：00～◆ 検査や患者様の状態により絶食、もしくは時間の変更をする場合があります。
◆ 院外からの飲食物の持ち込みは避けてください。
《テレビ・冷蔵庫について》◆ テレビ・冷蔵庫は貸し出しをしていますので、持ち込みはご遠慮ください。ご利用の際は受付または看護師へお知らせください。
◆ テレビを見る際は、イヤホンを使用し、他の患者様の迷惑にならないようご配慮ください。また、消灯後の利用は控えていただきますようお願いします。
◆ 冷蔵ロッカーは４階フロアに設置してあります。ご利用希望の方は受付までお知らせください。
◆ パソコンをご利用の場合は、周りの患者様のご迷惑とならないようご配慮ください。また、使用時間は消灯(21 時)までとさせていただきます。

《洗濯・給湯室について》◆ ３階・４階に給湯室・コインランドリー（有料）が設置されていますので、ご利用ください。
◆ 病室や洗面所での洗濯物の乾燥はご遠慮ください。
《理容》◆ ５階に理容室があります。どなたでもご利用できますので、ご希望の方は、各病棟ナースステーションまでお知らせください。
《売店・喫茶店》◆ 売店は１階にあります。営業時間は下記のとおりです。
平 日

８：００～１６：００

土日祝

１０：００～１４：００◎介護用品の一部を、売店にて販売しています。
◆ 軽食・喫茶『樹海』は１階にあります。営業時間は下記のとおりです。
平日（月～金）

１０：００

～

１４：００

９.面会について◆ 面会時間は下記のとおりです。
平日（土曜日含む）

１４：００～２０：００

日曜日

１０：００～２０：００

・祝祭日◆ 面会時間以外の面会、または、長時間の面会はご遠慮ください。
時間外のやむを得ない面会については、ナースステーションへご相談ください。
◆ 小さなお子様連れの面会はご遠慮ください。
◆ ペットを連れてのご面会は禁止となっています。
◆ 風邪症状や下痢症状のある方のご面会はご遠慮ください。

１０.入院費用について（１）入院診療費の算定は、厚生労働省で定められた診療報酬規定に従って料金を計算します。
（２）自己負担割合及び限度額（平成３０年８月改定）
月単位の上限額

７０歳
以
上

７０歳
未満※

現役
並
み

年収約 1160 万円～（Ⅲ）※2

252,600 円＋α (4 月目～140,100 円)

年収約 770 万円～（Ⅱ）※1

167,400 円＋α (4 月目～93,000 円)

年収約 370 万円～（Ⅰ）※1

80,100 円＋α (4 月目～44,400 円)

一般の方 ※257,600 円 (4 月目～44,400 円)（保険負担割合１割又は２割）

低所
得者

住民税非課税世帯（Ⅱ）※3

24,600 円

住民税非課税世帯（Ⅰ）※3

15,000 円

ア

標準報酬月額 83 万以上

252,600 円＋α (4 月目～140,100 円)

イ

標準報酬月額 53 万～79 万円

167,400 円＋α (4 月目～93,000 円)

ウ

標準報酬月額 28 万～50 万円

80,100 円＋α (4 月目～44,400 円)

エ

標準報酬月額 26 万円以下

57,600 円 (4 月目～44,400 円)

オ

低所得者（住民税非課税）

35,400 円 (4 月目～24,600 円)（所得が一定以下）

70 歳以上の方の限度額適用認定証について※1：所得区分が現役並みⅠ、現役並みⅡの方は「限度額適用認定証」を提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。
※2：所得区分が現役並みⅢ、一般の方は「高齢受給者証」を提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。
※3：所得区分が低所得者の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要です。

（３）食事代は、食事療養費（１食６４０円）の一部をお支払いいただきます。
一般所得者

１食４６０円

低所得者Ⅱ（直近１年間の入院日数 90 日以内）

１食２１０円

低所得者Ⅱ（直近１年間の入院日数 90 日以上）

１食１６０円

低所得者Ⅰ

１食１００円（４）生活療養費（平成３０年４月改定）
１日

３７０円（療養病棟および回復期リハ病棟に入院の６５歳以上の方）

（５）保険外負担に係る費用について
項

目

単位

料金（税込）

貸しテレビ

１日

216 円

貸し冷蔵庫

１日

108 円

洗濯代

１点

108 円

１回

3,240 円顔剃り

１回

2,700 円白髪染

１回

3,780 円証明書代 診断書（簡易なもの）

１通

1,080 円

入院証明書

１通

3,240 円後遺障害診断書１通

5,400 円

特定疾患診断書

１通

2,160 円

厚生年金診断書１通

5,400 円

成年後見用診断書

１通

10,260 円

死亡診断書

１通3,240 円

１回

9,720 円

衣類等

理美容代 散髪エンゼルケア（死後処置）（５）特別療養環境室（個室）料金

当院には特別療養環境室として、４西病棟（一般病棟）５部屋と２南病棟（療養病棟）１部屋があり、ご要望によりご利用いただく事ができます。各部屋の仕様を参考にされたうえで、お申し込みください。
部屋病棟

病床数

設

備

室料（１日）

４０６〃

１床

テレビ（別料金）・床頭台

2,160 円

南４０

〃

１床

トイレ・洗面所・テレビ・冷蔵庫・6,480 円

床頭台・応接セット

南４１〃

１床トイレ・洗面所・テレビ・冷蔵庫・6,480 円

床頭台・応接セット

南４３

〃

１床

トイレ・洗面所・テレビ・冷蔵庫・6,480 円床頭台・応接セット

南４５

〃

１床

トイレ・洗面所・テレビ・冷蔵庫・6,480 円床頭台・応接セット

南２１２南病棟

１床

トイレ・洗面所・テレビ（別料金）・4,320 円

冷蔵庫・床頭台※ 室料は、１日（０時～２４時）当りの料金となっておりますので、１泊２日の入院であっても２日分の料金となります。
※ 個室を希望されましても、諸事情によりご利用いただけない場合もありますので、ご了承ください。

１１.入院費の支払いについて◆ 入院費は毎月月末に締め、翌月支払いとなります。翌月の１０日頃に請求書をお部屋まで事務員がお持ちします。
（休日などにより１～２日遅くなる場合がありますのでご了承ください。）請求書を受け取り後速やかにお支払ください。
◆ お支払いは１階受付にてお願いします。
◆ クレジットカード・キャッシュカード（デビットカード）もご利用できます。
カードでのお支払いご希望の方は、月～土曜日の８時３０分～１７時の時間内にお越しくださいますようお願いします。
◆ ご不明な点がありましたら、受付までお尋ねください。

●病院・施設専用連絡バス→１時間毎に運行≪時刻表は受付にあります≫※土曜日午後・日曜祝日は運休●ＪＲ北陸線ご利用の場合→敦賀駅前よりタクシーで「約１０分」●路線バスご利用の場合→敦賀市・コミュニティーバス「⑨温泉線」
敦賀駅発・泉ヶ丘病院下車（１日５便）≪時刻表は受付にあります≫●自動車の場合→気比神宮交差点より「約８分」→北陸自動車道敦賀インターより「約５分」

Ｈ31.3.1