同月過誤取下・再請求処理について

１．処理条件
本処理を行うにあたって該当の保険者（過誤申立を行う保険者）において同月過誤取下・再請求処理を処理する機能を有しており、かつ、県内保険者及び県内事業所等を対象とし、次の要件に当てはまる場合とします。
（１）岩手県による指導監査により加算等の過剰請求が発覚した場合（２）同月処理を行わなければ当月審査分の支払いがマイナスとなるなど、事業所に多大な影響を与えるような大量の過誤調整・再請求が必要となり、保険者が認めた場合
２．受付媒体事業所からの再請求分データは本会に届け出ている媒体により提出するものとします。
なお、再請求分データについては、通常分の受付と同様、複数媒体による請求は行うことはできません。
３．受付締切日
再請求分データ請求締切日は、通常の請求データと併せて毎月提出締切日とします。
なお、請求データ作成の際は、サービス提供年月ごとに 1 ファイル（紙の場合は 1 綴り）として提出することとなります。
４．処理概要別紙【事業所向け資料】参照

別紙【事業所向け資料】
岩手県国民健康保険団体連合会 介護保険課

同月過誤取下・再請求審査処理機能の概要について
事業所において、すでに審査決定済みの請求内容について大量に誤り等があった場合、今までの運用形態は、保険者に過誤取下の申立を行い、翌月以降（過誤決定通知書において確認後）再請求を行っていただいております。
しかし、県の指導監査等を含め大量の過誤が発生した場合は、事業所における資金繰りの問題等もあり、分割で過誤調整処理を行う状況になっており、処理期間も長期にわたってしまっています。
今回、提示する機能は、過誤調整処理における過誤取下処理と事業所からの再請求を同一月内で処理をするという機能です。この機能を利用することで、短期間で過誤調整処理が可能になりますし、同一月で差額のみの調整ができるようになりました。

【同月過誤取下・再請求審査処理の処理イメージ】
事業所において過誤が発覚する。
事業所では、保険者に対して過誤申立依頼を行う。
保険者では、過誤内容を確認し、同月過誤処理対象になるかを判断する。
保険者では、同月過誤処理対象と認める場合は、事業所に再請求データを作成指示する。

保険者では、同月過誤処理対象分の過誤申立書（通常過誤分と区分して）を国保連合会に送付する。
事業所では、過誤調整処理の対象となる請求データの作成を行う。

事業所では、保険者に過誤申立を行った日以降の直近の１０日までに、再請求データを国保連合会に提出する。
事業所では、過誤調整処理の対象となる請求データを提出した翌月初めに国保連合会より過誤決定通知書が送付されるので、過誤取り消しが正常に処理されたかを確認する。

事業所では、過誤調整処理の対象となる請求データを提出した翌月初めに国保連合会より介護給付費支払決定額通知書が送付されるので、再請求を行ったデータが正常に処理されたかを確認する。

別紙【事業所向け資料】
岩手県国民健康保険団体連合会 介護保険課
同月過誤取下・再請求審査処理機能フローチャート
日程

事業所

保険者

過誤申立依頼

過誤申立依頼

国保連合会

随時
過誤申立書
FD

過誤申立書

毎月送付

8日

過誤申立書
過誤申立書

FD

締切

毎月

登録

8日
～
エラー内容確認

15 日

毎月10 日締切

エラーチェック

再請求情報（FD・伝送・紙）

登録

別紙【事業所向け資料】
岩手県国民健康保険団体連合会 介護保険課
日程

事業所

保険者

国保連合会

審

査処

理

翌月
初め

送

確付

認

過誤決定

決定額

通知書

通知書等

※通常過誤分含む

確認

翌月

過誤決定払込通知書

請求書等※通常過誤分含む

2日

データ取り込み

過誤取下分
ファイル

給付実績
ファイル
（既存分）

金

翌月

融機

末日
入金

介護給付費
支払データ

関

別紙【事業所向け資料】
岩手県国民健康保険団体連合会 介護保険課【同月過誤取下・再請求審査処理の注意事項】
・過誤決定通知書に記載されている情報は、過誤取下を行う以前に確定されていた単位数であり、支払決定額通知書に記載されている情報は、再請求されたデータを審査した結果確定した単位数であるため、差額のみをやりとりしているというものではありません。
→次頁【図：帳票出力例】参照
・同月過誤（取下げ）を行っても、事業所からの再請求がない場合や再請求データにエラーが発生した場合、また再請求分の介護給付費を過誤調整額が上回る場合等は、事業所では資金ショートが発生します。
・同月過誤（取下げ）は取消データと再請求データが正当に処理されて目的が達成される処理のため、どちらかがエラーになった場合は、翌月以降に再度、同様の処理が必要となる場合があります。

別紙【事業所向け資料】
岩手県国民健康保険団体連合会 介護保険課【図：帳票出力例】
出力例イメージ
２００１年１２月に以下のサービスが提供され、２００２年３月に同月過誤取下・再請求処理を実施した。

＜２００２年１月審査時の請求＞＜２００２年３月審査時の請求＞①訪問通所の請求①訪問通所の請求

保険者番号039999

保険者番号039999

被保険者番号0000000001

被保険者番号

0000000001サービス種類

11:訪問介護

サービス種類11:訪問介護単位数

10,000 単位

請求額

変更

単位数

12,000 単位

100,000

請求額

120,000

保険請求額

90,000

保険請求額

108,000

利用者負担額10,000

利用者負担額12,000②施設サービスの請求②施設サービスの請求

保険者番号039999

保険者番号039999

被保険者番号

0000000002

被保険者番号

0000000002

サービス種類51: 介 護 老 人 福 祉 施 設

サービス種類

51:介護老人福祉施設

サービス

サービス

単位数

30,000 単位

単位数

30,000 単位

請求額

300,000

請求額

300,000

保険請求額

270,000

保険請求額

270,000

利用者負担額30,000

利用者負担額30,000

食事費用額

63,600

追加

食事費用額

0

食事負担額

0

食事負担額

40,800

食事標準負担額0

食事標準負担額

22,800＜再請求の内容＞①の場合は、単位数を誤って請求した場合。（10,000 単位から 12,000 単位）②の場合は、2002 年 1 月に食事の請求を忘れ、2002 年 3 月に食事を含めた再請求をした場合。

＜出力帳票例＞
次の出力帳票例について次頁に示す。
・介護給付費過誤決定通知書情報
・介護給付費支払決定額内訳書

別紙【事業所向け資料】
岩手県国民健康保険団体連合会 介護保険課
介護給付費過誤決定通知書（平成14年 3月取扱分）
過誤申立てについては、下記のとおり決定しましたので通知します。
事 業
国保会館介護事業所

事業所番号0399999999

所 名

訪問通所の過誤取り下げ分

証記載保険者番号
保険者名

被保険者番号
被保険者氏名

039999
国保市039999
国保市0000000001
ｺｸﾎ ﾀﾛｳ
0000000002
ｶｲｺﾞ ﾊﾅｺサービス
提供年月
Ｈ13.12

サービス
種類名
訪問介護

Ｈ13.12

過誤申立事由単数（食事提供費）

平成14年 4月30日
1頁
岩手県国民健康保険団体連合会

保険者負担額（公費負担額）

過誤取り下げ-10,000-90,000介護老人福祉
過誤取り下げ
施設サービス-30,000-270,000

備考

施設請求の過誤取り下げ分

単数※1

件数
介護給付費
食事提供費

合計

-20（金額）-40,0000

保険者負担額-360,000
07611※1 食事提供費の場合は金額が印字される

国保連合会 → 事業所

介護給付費等支払決定額内訳書
事業所番号

事

業

所

名

0399999999

国保会館介護事業所

サービス
提供年月

00039999

Ｈ13.12

訪問介護00039999

Ｈ13.12

介護老人福祉
施設サービス

審査決定

過誤調整
支払決定

サービス
種類名

1頁
岩手県国民健康保険団体連合会

審
保険者番号（公費負担者）

平成14年 4月30日

平成14年 3月審査分

件

数

査
単決
数

介護サービス費
食事提供費

2
1

3130

42,000420,000
63,600378,000
40,800

介護サービス費
食事提供費
介護サービス費
食事提供費

-200
1

-31
0030-40,000-400,000
020,00063,600-380,000
0
18,00040,800

位
12,00030,000

2,000

金額
（食事提供費）
円（円）
120,0000
300,000
63,600

保険者（公費負担者）
負担金額

1011単位定日数（回数）日（回）103030

備考（食事提供費負担額）
108,0000
270,000
40,800※１．下段は食事提供費分です。
※２．食事提供費の件数、日数は再掲です。
※３．単位数、金額（食事提供費）、保険者介護給付費（食事提供費負担額）の各欄は介護保険給付と公費給付の合算です（生保単独を除く）。
※４．過誤調整の内訳については、介護給付費過誤決定通知書に記載しています。

再請求で決定されたもの

過誤で取り下げられた実績の合算値

7521