2019 年 6 月 25 日

解宮地＝脳卒中に対する最新の脳血管内治療

1説

脳卒中に対する最新の脳血管内治療
宮地茂＊

脳卒中は発症すれば、生命を落とすばかりでなく、重篤な後遺症を残すため、社会的にも非常に問題の大きい疾患の一つである。したがって急性期の適切な治療に加え、発症前の未病のうちに処理する外科的治療の需要は年々高まっている。これをなるべく低侵襲で行う治療オプションとして血管内治療は発達してきた。特に撮影機器やデバイスの性能および治療技術の向上により、現在は治療の安全性が担保されている。特に脳動脈瘤、頸動脈狭窄については、治療結果が直達術に比べて遜色ないため、血管内治療の需要が急速に高まっている。また脳塞栓に対する超急性期血栓回収療法は、t-PA 治療を補完する極めて効果的な再開通治療として脳卒中ガイドラインでも推奨され、その実施医の養成が喫緊の課題となっている。
この他、脳動脈瘤塞栓術におけるフローダイバーター、動静脈奇形に対する経静脈的アプローチなど、続々と革新的な新治療が登場している。将来的にはIoTやロボティクスなどの工学的サポートも加われば、さらに飛躍が期待できると思われる。
As cerebral stroke is one of the fatal or disastrous diseases with serious sequelae, high priority is given
in governmental issues. Adequate radical treatments for acute stroke as well as asymptomatic or
high-risk lesions are strongly desired to avoid or reduce the post-stroke disability. Neuroendovasculartreatment has developed to supplement the conventional neurosurgery as a less invasive method.
Particularly embolization of cerebral aneurysms and stenting for carotid stenosis are positively
performed because of their excellent results not inferior to those of direct surgery. Acute mechanicalthrombectomy for cerebral embolism is also very effective endovascular treatment to complement t-PA
therapy. It is recommended in stroke guideline, and training of endovascular interventionists is now
highly required to enlarge and generalize this rescue method. Recent development of new devices andtechniques for aneurysms and arteriovenous malformations should produce an innovative change, andsupport of computer technology like as IoT and robotics may bring about further evolution.

＊愛知医科大学 脳神経外科 教授
Department of Neurological Surgery
Aichi Medical University（みやち しげる）
キーワード：脳卒中、脳血管内治療、脳動脈瘤、血栓回収療法、ロボティクス

2

宮地＝脳卒中に対する最新の脳血管内治療

はじめに

明日の臨床

Vol.31

No.1

はカテーテリゼーションに大変不利であるし、脳血管内治療は、各分野で従来の侵襲的治療の代動脈はクモ膜下腔の中を通るため、他の部位のよ替として、非常な勢いで伸びている治療オプショ

うに結合織や筋膜などで包まれておらず、髄液のンの一つであり、古くからある循環器領域の冠動中に浮いているだけであるため容易に偏位する。

脈ステントなどのカテーテルインターベンション

また体内の他の弾性動脈と違い中膜成分が薄いたや、肝臓ガンなどに対する動注化学療法や塞栓術

め、血流が透けて見えるほど壁が薄く、容易に損に加え、最近では大動脈ステントグラフト、大動傷する。しかしながらこの損傷（特に穿破）が起こ

脈弁形成置換術、四肢末梢動脈の血管拡張術なれば、頭蓋内に大出血を起こすことになり、重篤

ど、あらゆる外科分野に応用されている。脳血管な合併症となる。したがって、脳血管内治療に用

内治療は、X 線透視下にマイクロカテーテルなど

いるカテーテル、ガイドワイヤーなどのデバイスを用いて治療する「脳及び頭頸部」の血管内治療での先端は極めてファインにできており、柔軟性のある。基本となるのは脳血管撮影であり、造影剤

高いものとなっている。

を用いて、アプローチ、戦略の決定、治療効果の一方、すべての血管内治療に共通であるが、動判定などを行っていく 1）。利点としては、①従来

脈の中をカテーテルなどの異物を通すことは、血の観血的治療（特に開頭手術）に比べて、手技時間

管内膜をこすって損傷するリスクが高い。またバや入院期間が短い、②皮膚、組織の切開や脳の圧ルーンで強制的に血管を拡張すれば内膜断裂や解排、剥離などの体に加わる侵襲がない、③血管の離を起こす上、ステントやコイルなどの異物を血中からアプローチするため、深部の病変にも到達管内に残すことは機械的または化学的炎症を惹起可能である、④症例、疾患によっては局所麻酔でする。このような内膜の損傷や炎症により、血管も施行が可能であることなどが挙げられる。一方

内では異物反応や修復機転に伴う血栓形成が強く

欠点としては、① 150cm にも及ぶ細いカテーテ

起こる。これは患側の母血管閉塞や、病変部にルの先で作業をするため、微妙な操作が行いにく生じた血栓の移動に伴う虚血性合併症の原因といことがある、②それに伴い再発率が直達手術になるため、血栓形成を防ぐための抗凝固、抗血比べやや多い、③直視下に作業を行っていないた

小板治療法は極めて重要な周術期管理である。特め合併症への緊急対処がしにくいことなどが挙げに脳血管内治療では、血管閉塞性合併症がすべられる 。しかしながら、この治療法が開発されて「脳梗塞」という重大な身体後遺症の原因となてから約 40 年たち、技術、デバイス共に急速なるため、とりわけ綿密な管理が要求される。通常進歩があり、現在ではその安全性は極めて高く

は 2 種類の抗血小板剤を治療の 2 週間前から投与なっている。臨床現場における信頼度の上昇ととし、治療後も 3 ヶ月から半年以上は継続する。一もに、需要は右肩上がりに増しており、現在では
図１方、治療中は全身ヘパリン化を行うとともに、カカテーテルのイリゲーションシステム

2）

脳神経外科において重要な治療オプションのひと

テーテルの中はどのルーメンもヘパリン加生理食つとなっている。本稿では、特に脳卒中に対する最新の治療法について概説する。

ヘパリン生食につながっている１．脳血管内治療の特徴
脳血管内治療が他部位の血管内治療と異なっている点は、脳の血管は①屈曲が強い、②支えがな

ガイドカテ

い、③壁が薄くて弱いことである。特に脳への入り口である内頸動脈の急激なカーブ（サイフォン

Y-コネクターと呼ばれる）、及び椎骨動脈の大孔通過部の蛇行

図1

マイクロカテマイクロガイドワイヤー

カテーテルのイリゲーションシステム

2019 年 6 月 25 日

3

宮地＝脳卒中に対する最新の脳血管内治療

塩水を高圧で流してイリゲーションし、血液逆流遺症が残ってしまう 3）。しかしながら、一度閉塞によるカテーテル内血栓形成を予防している（図した場合でも、神経細胞、伝達路などの脳組織

1）。また、抗血小板剤の効果は特殊な測定機器が不可逆的な壊死に陥る前に血流を回復させれ（VerifyNow®）を用いて評価し、薬剤耐性などにば機能を復活させることができるため、なるべより効果不十分の場合には、点滴による抗凝固剤

く早く再開通療法を行う努力が続けられてきた。

（オザグレル、アルガトロバンなど）の投与を追加

現在第一選択としては t-PA（tissue plasminogen

している 2）。

activator）の点滴静注が行われるが、その効果は3 割程度にとどまっており、さらに発生時間が不２．脳血管内治療の種類

明または 4 時間半以上経過しているなどの時間的脳卒中には血管が詰まって生じる虚血性脳血管

制約、合併症や検査結果での制限などのため 3）、

障害と、破綻して起こる出血性脳血管障害があ

その実施自体もかなり限られているのが問題とる。前者に対しては狭窄を拡張したり、閉塞部位なっていた。このような t-PA 治療無効例またはを再開通したりする方法があるが、特に最近注目

非適応例に対して、血栓そのものを取り除く治を浴びているのが脳塞栓症に対する超急性期の療法が開発された。方法は血栓部分までカテーテ

血栓回収療法である。一方出血性脳卒中に対してルを進め、カテーテルに陰圧をかけて血栓を吸引は、種々の塞栓物質を用いた塞栓術が行われる。

したまま引き下ろす方法（a direct aspiration ﬁrst

最も多いのは脳動脈瘤に対するコイル塞栓術であpass technique: ADAPT 法）4）と、ステント型のるが、最近はコイルを用いない新しい治療法も開網（stent retriever）で血栓を絡め取る方法（血栓発されている。

捕捉法）がある（図 2）5）。どちらの方法も t-PA の単独治療よりも有意に治療成績が良いことが臨

３．脳塞栓症に対する血栓回収療法

床試験にて証明されており 5）、脳塞栓に対し積極

脳塞栓は、不整脈特に心房細動により左心房内的に行うことがガイドラインで推奨されている 6，で形成された血栓が脳へ飛ぶ心原性のものと、大7）動脈や頸部頚動脈の動脈硬化部に生じた血栓がとが多くなっており、さらにその有効性が向上し脳血管につまる血管原性のものがある。何れにしている（図 3）8）。我々の経験した 66 例では約 8 割ても放置すれば脳の主要動脈が閉塞することでに十分な再開通（TICI（thrombolysis in cerebral。最近は上記二つの方法を組み合わせて行うこ

図２
極めて大きな脳梗塞を生じ、80 ％では重度の後infarction grading）2b 以上）が得られ、4 割で良好
血栓捕捉法による再開通治療

75才女性

血栓回収前

回収後

NIHSS 25

突然の左片麻痺で発症
発症後４０分で緊急搬送
右の血管が見えない回収された血栓来院時のMRI
図２

血栓捕捉法による再開通治療

治療後
麻痺は消失

4

宮地＝脳卒中に対する最新の脳血管内治療

明日の臨床Vol.31

No.1

組み合わせ法の一例（ASAP法）

図３-１

A Stent-retrieving into an Aspirator with Proximal balloon technique

吸引

吸引用のカテーテルの遠位にstent retrieverを展開する。ガイドカテー
テルのバルーンをインフ
レートして吸引しながら
行う

図３−１

図３-２

吸引しながら吸引カテーテルの中にstent retrieverを引き込む

組み合わせ法の一例（ASAP 法）組み合わせ法の一例（ASAP法）

A Stent-retrieving into an Aspirator with Proximal balloon technique

吸引を続けながら
Stent retrieverはそのまま抜去図３−２

ADAPTと同じ要領
で吸引しながら下
ろす組み合わせ法の一例（ASAP 法）な転帰（mRS（modiﬁed Rankin Scale）0-2）が得ら極的に進めている（図 4）9）。

れているが、世界的にもほぼ同様の成績である。
脳が梗塞に陥る前にできるだけ早くこの治療が行

４．頸動脈狭窄症に対するステント留置術

えるように、施行可能な脳卒中センターの指定、欧米型生活習慣の拡大とともに、動脈硬化性

救急搬送の改善に加え、時間的な適応拡大も視野の閉塞性血管病変は様々な血管で増加しているに入れた取り組みが進められている。また、実施

が、特に冠動脈、四肢動脈の狭窄ともに急激に増医の不足と地域での実施可能施設の偏りも問題と加しているのが頚動脈狭窄である。狭窄部をもとされており、各地で実施医育成と搬送体制の整備

どおりにするための従来の治療法は、頸動脈を遮が進められている。愛知県では県及び脳卒中協会

断、切開した上で動脈内のプラーク（粥腫）をはがの支援のもと、ハンズオンも含めた教育セミナー

しとる血栓内膜剥離術（carotid endarterectomy:を実施し、テキストも作成して実施医の育成を積CEA）であったが、カテーテルを狭窄部に進め、2019 年 6 月 25 日

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宮地＝脳卒中に対する最新の脳血管内治療

血栓回収療法教育セミナーテキスト

図４

血栓回収療法愛知県血栓回収療法教育セミナー用テキスト

血栓回収療法基礎から実技まで

基礎から実技まで

脳塞栓に対する血栓回収療法普及のためのプロジェクト（愛知モデル）
実行委員会 編図５

図４

脳塞栓に対する血栓回収療法普及のためのプロジェクト実行委員会
宮地 茂
奥田 聡
中原一郎
間瀬光人
泉 孝嗣
吉田 純

愛知医科大学 脳血管内治療センター
独立行政法人国立病院機構名古屋医療センター 神経内科
藤田保健衛生大学 脳卒中科
名古屋市立大学 脳神経外科
名古屋大学大学院医学系研究科 脳神経外科
日本脳卒中協会 愛知県支部

血栓回収療法教育セミナーテキスト

我が国の頚動脈狭窄症に対する治療法の推移
日本脳神経外科学会訓練施設報告による
日本脳神経外科学会訓練施設報告による

10000

8663

9000
7854 8042

8000

ステント留置術

7000
5353 5464

5755

血栓内膜剥離術

4604

5000
3803

4000
2395 2662

2870

2707 2693 2839
2353

2000
1000

7336
6737
6342

6000

3000

9502

3073 3227

3440

3776

4171 4218 4152 4041 4161 4115

1851

0

図５

我が国の頚動脈狭窄症に対する治療法の推移

6

宮地＝脳卒中に対する最新の脳血管内治療

明日の臨床Vol.31

No.1

バルーンとステントにて強制的に狭窄部を拡張すて、血流のコントロールや向きの改変を応用する

るステント留置術（carotid artery stenting: CAS）など、より確実なプロテクションが行われているが急速に普及してきた。低侵襲であるこの方法（図 6）。これにより現在わが国の CAS の成績はは、本邦では CEA の件数の倍以上行われている

世界的にもトップレベルとなっている 10）。さらに（図 5）。ただし、他部位のステント留置と異なプラークの突出を防ぐための細かいネットがステり、拡張時にプラークが剥がれたり、押し出されントの網についた新製品も近く適用になる予定でた血栓が血流に乗って遠位に移動すると、重大なあり 11）、さらに治療の安全性が高まることが期待

脳虚血性合併症をきたす。デブリと呼ばれるこのされている。

ような塞栓子を脳にとばさないために、わが国ではバルーンやフィルターを用いたプロテクショ
ンシステムを必ず併用している 2）。現在は近位側５．脳動脈瘤に対する塞栓術
脳動脈瘤に対する血管内治療は、あらゆる脳血

近位部バルーンプロテクションと血行逆流を併用した完全管内治療適用疾患の中で最も数が多い。コイルにのガイドカテーテルもバルーン付きのものを用い
図６-１
血流コントロール下の頚動脈ステント留置術(CAS)“Seatbelt & Airbag” protection method

遠位プロテク
ションバルーン

前拡張

ステント留置

近位プロテクション

図６−１
図６-２

近位部バルーンプロテクションと血行逆流を併用した完全血流
コントロール下の頚動脈ステント留置術(CAS)
近位部バルーンプロテクションと血行逆流を併用した完全血流コントロール下の頚動脈ステント留置術(CAS)“Seatbelt & Airbag” protection method

後拡張

採れた
デブリ
最後は吸引
カテで
吸引する

図６−２

近位部バルーンプロテクションと血行逆流を併用した完全血流
コントロール下の頚動脈ステント留置術(CAS)2019 年 6 月 25 日

7

宮地＝脳卒中に対する最新の脳血管内治療

よる瘤内のパッキングが主流であるが、コイルのという画期的なデバイスが開発された（図 8）。フ

種類が多様化していろいろな用途で使い分けされローダイバーターとよばれるこの新しいステントるようになるとともに、様々なアシストテクニッ

は、近位部内頚動脈の大型動脈瘤に適用される

クが普及して適用が拡大されるようになった 12）。

が、これまで治療困難であったり、大がかりな観

特にコイルの母血管への突出を防ぐフェンスの役

血的治療が必要であった症例に対し、頭を開け割をするアシストステントは非常に柔軟で、細径ずに 2 時間ほどの治療で済んでしまうため、そののものが登場し、末梢などの細い血管にある動脈

需要は急速に伸びている 13）。ただし、血栓化動脈

瘤例にも使用されるようになっている（図 7）。一

瘤、頭蓋内の巨大動脈瘤、後方循環の動脈瘤など

方、新しい治療法として、網目の細かい編み込みについてはまだ評価が定まっていない。欧米ではステントを動脈瘤の瘤口を覆うように母血管に新しいフローダイバーターが開発され、その適用置くだけで動脈瘤が血栓化し、自然消退していく

範囲は末梢血管や小さい動脈瘤などにまで広がっ

図７

ステントアシストによるコイル塞栓術

術前

術後

アシストステント

図８

図７ ステントアシストによるコイル塞栓術
フローダイバーターによる動脈瘤閉塞術

術前

６ヶ月後
フローダイバーター(PipelineTM)

図８

フローダイバーターによる動脈瘤閉塞術

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宮地＝脳卒中に対する最新の脳血管内治療

明日の臨床Vol.31

No.1

６．脳動静脈シャント疾患に対する塞栓術ている。このフローダイバーターを丸めて、そのメッシュの塊を動脈瘤の中に留置するフローディ

脳動静脈奇形シャント疾患は、先天的な脳動

スラプターとよばれる塞栓材料（図 9）も、本邦で

静 脈 奇 形（arteriovenous malformation: AVM）

は未承認であるが欧米では臨床使用されているや、後天的な硬膜動静脈瘻などがある。AVM に

14）。本邦では開頭にて動脈瘤のネックを止めるク

ついての根治的治療法は摘出術か、ガンマナイ

リッピングが広く行われてきたが、欧米ではすでフなどの定位的放射線治療で、その効果を高めに 7 ～ 8 割が血管内から治療されており、本邦でるための前処置として液体塞栓物質による塞栓も次第に血管内治療のウェイトは大きくなってい術が適用されてきた 15，16）。塞栓物質としては、食くと思われる（図 10）。 図９

道静脈瘤の硬化療法などで用いられている重フローディスラプター

合 型 塞 栓 物 質 NBCA（n-butyl cyanoacrylate 、フローディスラプター

図９

LUNA

WEB

LUNA

WEB
（製品資料より引用）

図１０

図９

フローディスラプター（製品資料より引用）
我が国の脳動脈瘤治療の推移

日本脳神経外科学会訓練施設報告による
20000
18000
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0

17349 17491 17499

16896 16668

15944 15635

15252

破裂瘤 (クリッピング)
14679 14512

13607

1296312,640
11,936
11,45410846 1086510,64910,653
10,80310,556
10116 10001
9,945
9,698
9,583
9544
9,215
8680 8750 8588 8755 8839
8,507
7,997
7760 8050
7,382
6,708
6,187 6,471
5,549
5162 4965
4246
6,302 6,456
4136
5,768
3463 3833
5,104 5,297
2698 2998
4,978
4653
2409
4134 4440
1825 1964
3621 3909
3053
2377
1578 1497 1916 2019

未破裂瘤 (クリッピング)

未破裂瘤 (塞栓術)

破裂瘤 (塞栓術)

図10

我が国の脳動脈瘤治療の推移

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9

宮地＝脳卒中に対する最新の脳血管内治療

Histoacryl®）と、有機溶媒を含む析出型塞栓物質て再び脚光を浴びてきている。

である EVAL（ethylene vinyl alcohol 、Onyx®）が使われており、後者は脳の AVM、DAVF（dural

７．ロボティクス

arteriovenous ﬁstula）に対して保険適用されてい腹腔鏡手術においてはすでにダビンチなどの手る。条件が良い場合には塞栓術のみで根治を得る

術用ロボットがヒトの手の動きを忠実に再現することができ、特に Onyx では plug & push 法といことができるようになっているが、脳血管内治療

うシャント部をゆっくり満たすような注入法によは X 線透視下に行う非常に繊細な手技であり、専り、根治率は非常に高くなっている（図 11） 。一門医による慎重な操作が必要であるため、ロボッ

方、深部のアプローチしにくい AVM においてはトによる手技は無理とされてきた。しかし脳血管

経動脈的にカテーテルを挿入するのが困難で、塞内治療におけるカテーテル操作は、実際には押し栓術が不可能なケースが少なくなかったが、最近

引きとねじりだけの二次元的操作にすぎず、アクは動脈側の圧のコントロール及び rapid pacing な

チュエーターによる動作の再現は比較的容易であどによる一時的血流停止下に、静脈側の drainer

る。循環器領域では冠動脈ステント留置術においより塞栓物質を逆行性に注入する方法が開発さて、別室でコントロールしてロボットに治療を行れた 。通常静脈側を先に止めることは、AVM のわせる血管内治療ロボット（CorPathTM）が適用

nidus（シャントのある糸玉のような血管の塊）のされ、すでに米国では臨床応用されている 18）。し圧が上昇して AVM が破綻するリスクが高くなる

かしながら、動作を再現するだけのロボットでため禁忌とされたが、適切な戦略で行えば極めて

は、カテーテルやワイヤー操作における異常な抵

有用で高率に根治が得られることがわかってき

抗性や、摩擦を検知できないため、過剰な力がた。この経静脈的な治療法には麻酔を含む厳格な血管にかかって、損傷してしまう危険性がある。

循環管理と、特殊なマイクロカテーテルを必要と

我々はワイヤーにかかる抵抗力を検知するシステ

するが、補助的役割であった塞栓術が、主役としムを動作ロボットに導入し、より実際の治療にお

2）

17）

図１１

Onyxを用いた塞栓術 (Plug & Push法）＊＊
Compartment内の吻合を介して他の枝にも逆流（＊）する。

術前
図11

Onyxのcast

Onyx を用いた塞栓術 (Plug & Push 法）

術後

10

図１２

宮地＝脳卒中に対する最新の脳血管内治療

明日の臨床Vol.31No.1

脳血管内治療ロボットの全容
Slave-side GW driver(forward, back and twist)

Slave-side MC driver(forward and back)Y-connector with coilinsertion sensor system

図126

Master manipulators(MC and GW)

脳血管内治療ロボットの全容ける操作感覚を実現できるようなシステムを開発た。一方、編集を主幹し、150名以上のエキスパー

している（図 12） 。また、無線によるロボットトによる執筆で完成した「脳血管内治療学」1）とい治療が実現すれば、テレメディシンネットワーク

うテキストで、わが国の脳血管内治療のあゆみをを介した専門医による遠隔治療が可能となる。今もとにした、最新の知識と技術を総括した。今後

後 AI（artiﬁcial intelligence）の応用により、治療実施医の育成と教育により、安全で信頼される脳戦略の判断や、危機管理などの支援が加われば、血管内治療を普及させていくことが重要である

さらに有用な治療補助ツールとなると思われる。

が、一方で、脳卒中の発生の予防、および後遺症

19）の軽減や生活の質の向上のためには、急性期レス
８．最後に脳血管内治療の進歩は極めて早く、毎年新しいデバイスが開発されているほどで、市場におけるキュー及び未病に対する予防的治療の両面で、脳血管内治療が力を発揮できるような体制作りが必要であると考える。

競争も激しい領域の一つである。また特に血栓回収療法の華々しい成果を見て、現在の治療医の大部分を占める脳神経外科以外の領域からもその履修を望む声が高まっている。現在脳神経血管内治療学会の会員数は 3,000 名を超え、世界的に見ても驚異的な実施医数となっている。しかしながら脳血管は特殊で脆弱な血管構造をしており、重篤な合併症に結びつきやすいため、繊細な操作が求められる。したがって、根本的な治療原理や治療の組み立て、基本的な操作技術などをきちんと伝えていく必要がある。筆者は拙著「脳血管内治療
兵法書」2）において、技術的なノウハウとともに、治療への姿勢と戦略の立て方の重要性を論じてき

本稿に COI（利益相反）はありません2019 年 6 月 25 日

〔文献〕
1） 宮地

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9） 宮地

11

宮地＝脳卒中に対する最新の脳血管内治療

茂他（脳塞栓に対する血栓回収療法普及のためのプロ

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