研究課題 :「認知症患者の家族介護者と介護従事者のための連携システムを利用した教育的支援法の自治体での効果検証」
代表研究者：数井裕光（大阪大学大学院医学系研究科 講師）
I. 研究の背景
認知症の人と家族は認知症になっても住み慣れた地域で生活することを望んでいる。国も認知症の人に対してこれまでの施設入所による介護から在宅での介護に転換しようとしている。しかし認知症の人が安心して在宅療養生活を送るためには、認知症患者に最も身近で接する家族介護者や介護従事者などの非医療従事者が認知症のことをよく理解することが重要である。特に患者の生活の質を低下させ、介護者の介護負担の原因となる精神行動障害（Behavioral Psychological Symptoms of Dementia:BPSD）とその治療法、対応法についての知識は重要である。BPSDは患者への対応法によって良くなったり悪くなったりするからである。しかし現時点では、非医療者に対する教育的支援は十分でない。
今後、さらに認知症患者が増加し、その患者が在宅療養生活を送ることを考えれば、非医療者に対する教育的支援法を早急に構築する必要がある。
我々は平成21-23年度厚生労働科学研究費補助金事業「認知症の行動心理症状に対する原因疾患別の治療マニュアルと連携クリニカルパス作成に関する研究」において連携ノートを作成した。連携ノートとは、患者一人に一冊作成し、天寿を全うするまで使用するもので、患者が病院で医療を受ける時や、介護施設で介護を受ける時には、家族介護者（家族介護者がいない場合は介護担当者）が携帯する。そして患者に関わる医療者、介護従事者、家族介護者が患者の症状やそれに対して行った治療や介護の内容などを記入し合い、情報交換するためのツールである。紙面で治療法、介護法について相談することも出来る。また患者の病歴、診断、利用している介護サービスや医療、かかりつけ医や介護の担当者の名前などの患者にとって大切な情報もまとめられている。我々は、この連携ノートを利用した地域連携システムを構築し、平成23年2-7月の6ヶ月間、大阪府北摂部で59名の認知症患者に対して使用した。その結果、連携が円滑になる、介護者の介護負担感や患者のBPSDの一部が軽減する、かかりつけ医が患者の状態をよりよく把握できるなどの効果を確認した １） 。これに加えて、「連携ノートを読む」、「連携ノートに記入する」ことを通じて、「認知症の患者と家族から学んで、現場に活かす」ことができ、かつ家族介護者の認知症介護に対する知識が増えるという教育的効果も確認した。
II. 研究目的
今回我々は、連携ノートを利用した地域連携システムを、我が国の平均的な市である兵庫県川西市（人口約16万人、高齢化率25.7％）に全市的に導入した。そして在宅で認知症患者を介護している家族介護者と介護従事者に対して、この連携ノートを用いた実践的な教育的支援法を検討し、その効果を検証した。
III. 研究方法
１，平成24年10月に、連携ノート導入前の基礎データ収集のために川西市で在宅生活を送っている認知症患者の家族介護者と川西市内で事業をしているケアマネジャー（CM）に対して認知症に関するアンケート調査を行った。
２，川西市で平成25年2月1日より連携ノートを導入することを決定し、それまでの間、家族介護者、介護従事者、川西市医師会会員、川西市民などに広報した。事業主体は川西市役所と川西市医師会で、大阪大学精神科がこれを支援するという体制とした。事務局は川西市中央包括支援センターに設置した。
３，川西市版連携ノートを作成し、川西市つながりノートと名付けた
４，つながりノートを発行する人の条件を、川西市で在宅生活を送っている、かつ要支援２以上とした。川西市役所のデータベースによりこの条件を満たす人が3073名いることがわかった。
５，この3073名に対して、担当のCMが直接、つながりノート事業の説明を行い、つながりノート発行の希望の有無を聴取した。その結果、平成25年2月1日の開始時点に506名のノートを発行した。
６，連携ノートの効果検証のために、事業開始 1 年半後（平成 26 年 6-8 月）にアンケート調査を行った。
IV. 研究結果（１）教育的支援法の構築① 連絡会における教育的支援
つながりノートを利用している家族介護者と認知症患者自身、CM、介護・看護サービスを提供している専門家（看護師、作業療法士、介護福祉士、ヘルパーなど）、かかりつけ医、認知症専門医、行政職員などが集まり、つながりノートの有効な運用法や使用法を協議するための連絡会を開催した。平成 25 年 2月から 6 ヶ月間はつながりノートの使用法を利用者に積極的に習得してもらうために、毎月 4 回、曜日と場所をかえて開催した。その後は毎月 1 回、土曜日に開催し、希望があれば誰でも参加可とした。
（a）つながりノートを利用した学習
つながりノートは、患者の症状、それに対する家族介護者の苦悩、家族の対応とその結果、CM や介護従事者の対応、かかりつけ医からのアドバイスなどの情報が詰まった生きた教材である。しかしつながりノートを有効に使用するためには、患者の観察ポイント、皆に周知すべき重要な情報が何であるかを皆で理解しあうことが必要である。そこで大切なポイントの記載がなされ、その結果、重要な情報が利用者間で円滑に共有でき、適切なケアにつながった患者のつながりノートをコピーして参加者に配布し、どのような点が良かったかなどを学びあった。
（b）疾患別・重症度別ガイドブックを用いた連続講義
我々は先行研究で、BPSDに対する対応法を、原因疾患と重症度別に10種類の小冊子にまとめた「疾患別・重症度別ガイドブック」を作成した。その後、これらをまとめなおして「認知症.知って安心!
症状別対応ガイド ２） 」として出版した。このガイドブックでは、原因疾患と重症度別に頻度の多いBPSDをとりあげ、脳の損傷部位の機能を考慮して対応法を考案している。そのため著者の経験に基づいて対応法が構築されている一般的なガイドブックよりは有用性が高いと考えている。本事業では参考書をこれに統一した。そして川西市医師会会員全員と本事業の中核メンバー約30名に配布し、家族介護者や介護従事者を指導する際に利用してもらった。さらに前述の連絡会でもこの本を用いた連続講義を行った。すなわち連絡会の最初の40分程度時間をとり、認知症専門医が、この本のケアの部分を、解説を加えながら読みすすめた。これにより連絡会の参加者が増えた。また網羅的な知識が得られると好評であった。この講義は毎回ビデオで記録した。

（c）事例検討会
日頃の診療、ケアで困っている事例を介護従事者が提示し、皆で検討する事例検討会も行った。検討会
では、患者の原因疾患、重症度を把握し、問題となっている行動がどんな症状を基盤としているかを解釈しようと試みることを重視した。そして作業療法士、看護師、言語聴覚士、かかりつけ医、認知症専門医などそれぞれの専門の立場からよりよい対応を提案しあった。またその事例から、発展的に、認知症診療、介護一般に応用できる知見や介護のコツなどを抽出して、お互いに学習しあった。
② e-ラーニングによる教育的支援連絡会での連続講義は好評であったが、家族介護者、介護従事者には様々な都合、業務シフトがあったため、毎回皆が参加できたわけではなかった。参加できなかった講義内容を知りたいとの要望が多かったため、前記した講義のビデオを、このつながりノート事業に参加している人ならいつでも閲覧できる仕組みを構築した。
（２）本研究事業の効果
連携ノート使用前（平成 24 年 10 月）と使用開始 1 年半後（平成 26 年 6-8 月）のアンケート調査結果の比較を表 1 に、また本事業の効果に関する感想を表２にまとめる。
表1：つながりノート導入前後の比較（各項目に「はい」と回答した人の割合）
家族介護者（n=118）
BPSDに対して対応できる薬の名前と効果を理解している

表2：本事業の効果に関する感想（各項目に「はい」と回答した人の割合（％））

ケアマネジャー（n=124）

前（％）

後（％）

χ2検定

前（％）

後（％）

χ2検定

34

46

0.06

51

52

0.9

82

認知症医療・介護に関する情報を入手できる

48

患者さんの認知障害をよく把握できている

－

84
67
－

0.84
0.004
－

65
－
81

81
－
92

0.004
－
0.01

医師からの指示の内容をよく把握している

－

－

－

48

64

0.01

患者さんの日常生活を把握している

－

－

－

76

88

0.01

家族介護者
（n=116）

ケアマネジャー
（n=127）

皆が一体となって支えてくれる安心感を得た

67

38

介護スタッフと連携向上・相談しやすくなった

67

35

CMに相談しやすくなった

64－

状態をより客観的にとらえられるようになった

63

47

患者さんの状態を説明しやすくなった53

36

皆の役割がよくわかるようになった

45

22

介護工夫するようになった40－

かかりつけ医と連携向上・相談しやすくなった36

25

医療介護連携向上

36

26

日頃の生活がより具体的にわかるようになった-47

家族との連携向上-32

皆にアドバイスしやすくなった

-

24

V. 考察
本事業では、認知症患者のための地域連携システムを利用した家族介護者および介護従事者に対する教育的支援法を構築した。今回の教育的支援法は、①つながりノートの利用、②参考書の統一とこれを用いた連続講義、③e-ラーニングの構築の 3 点に集約される。また連絡会は非常に重要な位置を占め、この連絡会の中で、つながりノートを通した学習、連続講義、事例検討会が行われた。また連絡会に参加できなかった人のために e-ラーニングを構築した。今回のシステムの効果をアンケート調査で調べたところ、「認知症医療・介護に関する情報を入手できる」と回答した家族介護者の率が有意に増加した。認知症やその治療、介護については積極的な研究がなされ、新たな知見が報告され続けている。そのため、一通りの知識を得ただけでは不足で、新しい情報を常に入手することが必要である。このような観点からもこの項目が有意に改善したという結果は重要である。また p=0.06 と統計学的に有意な水準には届かなかったが、「BPSD に対して対応できる」と回答した家族介護者も増加した。BPSD は認知症患者の長きにわたる療養生活中の生活の質を悪化させ、家族介護者の介護負担を増大させる重要な症状である。そのため我々も BPSD の対応法については、特に重点を置き、本事業の中で教育的支援をおこなってきた。
この項目の改善傾向は、本事業の直接的な教育的効果を示唆する結果と考えられた。CM については、「薬の名前と効果を理解している」と回答した人の割合が有意に増加したが、これは CM が自分の担当している複数の患者の薬とその効果をよりよく理解できるようになったことを示している。その他、CM は「患者の認知障害の把握」、「医師からの指示の内容の把握」、「患者の日常生活の把握」の全ての項目で改善していた。これらの情報はつながりノートに記載されているので、ノートの使用によって改善することは十分予想された。しかし患者でおこりやすい認知障害や ADL 障害の理解や、治療法と薬剤に関する理解が今回の教育的支援で増したことによる効果もあると考えられた。
さらに本事業導入の感想についてもアンケートで直接聴取した。多くの家族介護者が改善を実感した
項目には、教育環境の改善、すなわち、「皆が一体となり支えてくれる安心感を得た」、「介護スタッフやCM に相談しやすくなった」などがあった。また「患者の状態をより客観的に捉えられるようになった、説明できるようになった」、「介護を工夫するようになった」、「医療、介護を提供してくれる人達の役割がよくわかるようになった」という直接的な教育的効果も示された。役割分担がわかるということは、家族介護者にとっては重要なことである。相談したいことを相談すべき職種以外の人にしてしまうと、適切な回答や支援が得られず、家族介護者の不信につながってしまうからである。CM は元々の知識が豊富な専門家なので、さすがに多くの人が改善を感じた項目は少なかったが、「患者の状態をより客観的に捉えることが出来るようになった」、「患者の日常生活がより具体的にわかるようになった」では多くの人が改善を感じた。これも教育的効果だと考えられた。
本事業ではつながりノートを全市的に導入したが、実際のノートの発行は患者と家族の希望に基づいて行った。事業開始時に、つながりノートを希望した患者は 506 名で、候補者 3073 名の 16.5％であった。
さらに 1 年半後に、アンケート調査に回答してくれた患者をノート使用継続者と考えると 118 名で、ノート希望者の 23.3％、候補者全体の 3.8％であった。つながりノートを希望する人は、家族介護者が患者の介護に困っている人、複数の介護サービスを利用している人、よりよい介護を実践したいと思っている人などだと考えられるので、このような患者の家族介護者が 3.8％存在するとも考えられた。川西市
は我が国の平均的な市と考えられる。従って、他の市町村においても同様の事業を行う場合には、このくらいの割合を想定して事業計画を立てるとよいと思われた。
最後に本事業（調査）の限界と今後の課題を挙げる。まず、今回の事業の効果は CM 以外の介護従事者
では調査していない。実際に患者に接するヘルパー、介護福祉士などへの効果も今後は評価する必要がある。次に、今回の効果は連絡会参加者に限られる可能性がある。つながりノートを渡されただけ、eラーニングを見ただけではその使用法を理解できず、有効には使えないと思われる。本事業でも十分ではなかった連絡会への参加をどのように促すかが今後の課題である。最後の課題は、かかりつけ医の参画がいまだ少なかったことである。かかりつけ医は地域連携の要である。今後もかかりつけ医が認知症地域連携、家族や介護従事者の教育的支援に参画してもらえるような仕組みの構築が必要である。
VI. 参考文献
１，数井裕光、杉山博通、武田雅俊. 認知症診療におけるクリニカルパスと情報共有ノートを用いた認知症地域連携: つながりノート・みまもりノートの有用性.臨床精神医学
2012;41(12):1731-40.
２，数井裕光、杉山博通、板東潮子、（武田雅俊監修）．認知症知って安心！症状別対応ガイド．2012:メディカルレビュー社、大阪. 若年認知症サポートセンターきずなや若野代表理事様ᛐჷၐधᎍ↝ܼଈʼᜱᎍ↗ʼᜱࢼʙᎍ↝↎↰↝ᡲઃ⇝⇟⇬∆⇁Мဇↆ↎૙Ꮛႎૅੲඥ↝ᐯ඙˳‒↖↝јௐ౨ᚰ‒{‫ܖٻܖٻ᧵ٻ‬ᨈ∝Ҕ‫ܖ‬ኒᄂᆮᅹ∝㻌ऴ‫إ‬ወӳҔ‫∝ࡈᜒܖ‬ችᅕҔ‫ܖ‬ૠʟᘽήᛐჷၐधᎍⅻ‫ܡנ‬ဃ෇⇁⅚‫↕ↆ࣎ܤ‬ᡛ↺‒ ‒ ↎↰↚↞⅚‫ٶ‬ⅾ↝Ꮀᆔ↝ᡲઃⅻ࣏ᙲ
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