新しい生活様式対応ビジネスモデル構築支援事業費補助金（ビジネスモデルトライアル支援事業）【公募要領】（事業実施期間）
交付決定日から令和３年１月３１日（日）まで※令和２年５月２５日（月）以降に開始し、証拠書類を確認できるものを含みます。

（公募期間）
令和２年７月２１日（火）～８月２１日（金）※申請は予算に達し次第、締切とさせていただきます。

（申請方法）
申請書類に必要事項を記載し、郵送又は持参にてご提出ください。
（１）申請書類①新しい生活様式対応ビジネスモデル構築支援事業費
補助金交付申請書
１部②見積書等の補助対象経費が確認できる書類
１部③会社の概要がわかる書類（パンフレット等）
１部④直近１期分の決算書（貸借対照表、損益計算書等）１部（２）申請書の提出先・お問い合せ先〒030－0801 青森市新町２丁目４－１ 青森県共同ビル７階
公益財団法人 21 あおもり産業総合センター 連携推進室
TEL：017 – 777 – 4066
FAX：017 - 721 - 2514
◇お問い合わせの対応時間は、9:00～12:00、13:00～17:00（土日祝日除く）となります。（本公募要領およびホームページの掲載情報をご覧いただき、その上でご不明点があれば、お問い合わせください。）◇交付申請書様式や本公募要領は、公益財団法人２１あおもり産業総合支援センターのホームページからダウンロードできます。
https://www.21aomori.or.jp/jyosei/new-business-model.html

【

目

次

】

１ 事業の目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２

２ 補助対象者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２

３ 補助対象事業

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３

４ 補助対象経費と補助率等・・・・・・・・・・・・・・・・

４

５ 事業実施期間及び実績報告期限・・・・・・・・・・・・・

６

６ 申請手続・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

６

７ 採択審査・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

８

８ 補助事業者の義務・・・・・・・・・・・・・・・・・・

９

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１０

・申請書の様式 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１１

・申請書の記載の例および記載する内容の説明・・・・・・・

１６

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２１

９ その他

◆

各種様式

・実績報告書の様式

・補助金精算払請求書の様式
・収益納付に係る報告書・・・・・・・・・・・・・・・

２３

・・・・・・・・・・・・・・・・・

２４

1１．事業の目的
本事業は、青森県内中小企業者等が新型コロナウイルスの影響を乗り越えるため、新型コロナウ
イルスを想定した新しい生活様式に対応するビジネスモデル構築の試行・検証に要する経費の一部を補助し、地域経済の再起を図るものです。

２．補助対象者
本事業の補助対象者は、次の（１）から（３）の要件のいずれかを満たし、かつ（４）及び（５）の要件を満たす青森県内に本社又は事業所を有している中小企業者等であることとします。
（１）中小企業者（会社および個人事業主）
中小企業支援法（昭和３８年法律第１４７号）第２条第１項第１号から第３号で規定する中小企業者です。
事業を営む会社および個人事業主が補助対象となり、中小企業団体、医療法人、宗教法人、任意団体、創業予定者等は補助対象者に該当しません。
＜中小企業者の定義＞

業

中小企業者
（下記のいずれかを満たすこと）
資本金の額または常時使用する
出資の総額
従業員の数

種

① 製造業・建設業・運輸業
その他の業種（②～⑦を除く）② 卸売業（⑤～⑦を除く）③ サービス業（⑤～⑦を除く）④ 小売業（⑤～⑦を除く）⑤ ゴム製品製造業（自動車又は航空機用タイヤ及び3 億円以下300 人以下

1 億円以下5,000 万円以下
5,000 万円以下

100 人以下
100 人以下
50 人以下3 億円以下900 人以下

3 億円以下5,000 万円以下

300 人以下
200 人以下

チューブ製造業並びに工業用ベルト製造業を除く）⑥ ソフトウェア業、情報処理サービス業⑦ 旅館業（２）ＮＰＯ法人
特定非営利活動促進法（平成１０年法律第７号）第２条第２号に規定する特定非営利活動法
人です。
（３）農事組合法人等農業協同組合法（昭和２２年１１月法律第１３２号）第７２条の１０第１項第２号の事業を行う農事組合法人及び水産業協同組合法（昭和２３年１２月法律第２４２号）第２条で規定する水産加工業協同組合です。
（４）次のいずれにも該当しない者であること。
① 発行済株式の総数又は出資金額の総額の２分の１以上を同一の大企業が所有している中小企業者② 発行済株式の総数又は出資金額の総額の３分の２以上を大企業が所有している中小企業者③ 大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占めている中小企業者
2

（５）次のいずれにも該当しない者であること。
① 法人等（個人、法人または団体をいう。
）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
であるとき、または法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員また
は支店もしくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。
）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。
）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）であるとき② 役員などが、自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもって、暴力団または暴力団員を利用するなどしているとき③ 役員等が、暴力団または暴力団員に対して、資金等を供給し、または便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、もしくは関与しているとき④ 役員等が、暴力団または暴力団員であることを知りながら、これと社会的に非難されるべき関係を有しているとき

３．補助対象事業補助対象となる事業は、次の（１）から（２）の要件をいずれも満たす事業であることとします。
（１）新しい生活様式に対応するビジネスモデル構築の試行・検証のための以下の内容であること。
① 設備、機械、工具、什器、車両、情報システム端末等の借入れ② チラシ、ＤＭ等の外注、発送、新聞・雑誌・インターネット広告など＜ポイント＞
・ 新型コロナウイルス感染症の拡大を受けた新たな生活様式に対応していること
・ これまで実施してこなかった新たな取組みであること
・ 単発で終わるイベント等でなく、持続可能なビジネスモデルであり、今後売上げにつながる見込みがあること
・ 新しい生活様式と直接関係のない通常の生産活動、業務効率化、取替え・更新等でないこと
・ 顧客に対する新しい商品、サービスの提供に繋がること（企業内・事業所内で完結する
業務改善等でないこと 例：テレワーク、リモート会議）"
・ 専ら補助事業のために使用され、真に必要であり、効率的と認められること
・ 行政庁の許可等の必要な取組みを行う場合、許可等を受けている又は補助事業実施までに許可等を取得する見込みがあること
・ 衛生対策においては、業界団体毎に策定される「業種別の感染拡大予防ガイドライン」
を基に判断

内閣官房ホームページ https://corona.go.jp/

・ 試行・検証する新しいビジネスモデルに係るものに限った事業内容であること（従来行ってきた事業を内容とした広告等は対象外となります）（２）以下に該当する事業を行うものではないこと。
① 国（独立行政法人を含む）等の他の補助金、助成金を活用する事業
例）本事業期間内に、同一の内容で国（独立行政法人を含む）又は地方自治体、センターの他の補助金、助成金の交付を受けている、または受けることが決定してい3

る事業② 事業内容が射幸心をそそるおそれがあること、または公の秩序もしくは善良の風俗を害することとなるおそれがあるもの及び公的な支援を行うことが適当でないと認められるもの例）マージャン店・パチンコ店・ゲームセンター店等、性風俗関連特殊営業等

４．補助対象経費、補助率等（１）補助対象経費、補助率等
経費区分

内

容

補助率
上限・下限

補助対象経費

リース・

設備、機械、工具、什器、車両、使用料及び賃借料

レンタル・

情報システム端末等の借入れに係

賃借料

る経費

広告経費

チラシ・ＤＭ等の外注・発送、新委託料、印刷費、運聞・雑誌・インターネット広告な

搬費、広告宣伝費

どに係る経費

ただし、補助対象経（補助事業で実施する試行・検証

費全体の１／３を上に係るものに限る）

限とする

補助対象経費の３／４以内
上限１００万円
下限３０万円※ 上記の要件はすべて交付申請時に満たす必要があり、かつ事業の実施が完了した時にも満たす必要があります。
＜上限・下限＞
例１ 補助対象経費の合計 800,000 円 × 補助率 3/4 ＝ 補助金 600,000 円→ ○例２ 補助対象経費の合計 320,000 円 × 補助率 3/4 ＝ 補助金 240,000 円→ ×＜広告経費＞
例１ 補助対象経費の合計 400,000 円 × 補助率 3/4 ＝ 補助金 300,000 円（補助対象経費：リース・レンタル・賃借料 300,000 円、広告経費 100,000 円）→ ○例２ 補助対象経費の合計 400,000 円 × 補助率 3/4 ＝ 補助金 300,000 円（補助対象経費：リース・レンタル・賃借料 200,000 円、広告経費 200,000 円）→ ×（２）補助対象となる経費は、次の①～④の条件をすべて満たすものとなります。
① 専ら補助事業のために使用され、真に必要であり、効率的と認められる経費② 交付決定日以降に発生した経費（遡及適用を認めた期間を含む）③ 明確に区分、特定できる経費④ 証拠資料等によって金額が確認できる経費※経費の支払方法について
補助対象経費の支払い方法は原則として銀行振込です。
クーポン・ポイント・金券・商品券等の利用は認められません。
（３）消費税の取扱い
消費税及び地方消費税額を補助対象外とします。
4

税制上、補助金は消費税の課税対象となる売上収入ではなく特定収入となるため、事業者に消費税を含む補助金が交付された場合、補助金として受けた消費税も事業者の売上げにともな
う預かり消費税の対象にはなりません。
補助事業に係る課税仕入れにともない、還付金が発生することとなるため、この還付と補助金交付が二重にならないよう、補助対象経費から消費税額を減額することとします。

【各項目の説明】〔リース・レンタル・賃借料〕①設備、機械、工具、什器、車両、情報システム端末等の借入れに係るリース料、レンタル料、賃借料
・ 対象物、期間、金額等が明記された見積書、契約書等が確認できるもので、補助事業に要する経費のみが対象となります。契約期間が補助事業の実施期間を超える場合は、補助事業の実施期間分のみが対象となります。当該契約による対象物の所有権の移転は想定していません。
・ 下記の場合は補助対象外となります。
・試行・検証する新しいビジネスモデルと直接関係のない通常の生産活動、業務効率化、取替えや更新等・借入れできないもの（消耗品等）
・店舗・施設の改装・改修
・既に所有している使用可能な設備等を使用しない場合
・賃貸による売上を目的とする場合〔広告経費〕
補助事業で実施する試行・検証に係るものに限ります。従来行ってきた事業に係るものは対象外となります。
②委託料
チラシ・ＤＭ・カタログ、新聞・雑誌・インターネット広告などの作成を第三者に委託（委任）するために支払われる経費
・委託内容、金額等が明記された契約書等を締結し、委託する側である補助事業者に成果物が帰属する必要があります。
・補助事業期間中の広報活動に係る経費のみ補助対象にできます。
・看板の作成、設置は補助対象外となります。
③印刷費
チラシ・ＤＭ・カタログなどの印刷に支払われる経費
・補助事業期間中の広報活動に係る経費のみ補助対象にできます。
④運搬費
チラシ・ＤＭ・カタログなどの発送に支払われる経費
・補助事業期間中の広報活動に係る経費のみ補助対象にできます。

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⑤広告宣伝費
商品のＰＲのために新聞・雑誌・インターネットなどに広告掲載する際に新聞社等に支払われる経費・補助事業期間中の広報活動に係る経費のみ補助対象にできます。
（４）上記①から⑤に掲げる経費以外は、補助対象外となります。また、上記①から⑤に掲げる経費においても、下記に該当する経費は対象となりません。
・必要な経理書類を用意できないもの
・交付決定前に発注、契約等を実施したもの※交付決定時に遡及適用を認めた場合を除きます。
※見積の取得は交付決定前でも構いません。
・賃借に係る保証金、敷金、仲介手数料、光熱水費
・電話代、インターネット利用料金等の通信費
・名刺や文房具等の事務用品等の消耗品代・税務申告、決算書作成等のために税理士、公認会計士等に支払う費用および訴訟等のための弁護士費用・金融機関などへの振込手数料（発注先が負担する場合を除く。
）
・公租公課
・各種キャンセルに係る取引手数料等
・借入金などの支払利息および遅延損害金・補助金応募書類・実績報告書等の作成・送付・手続きに係る費用
・自社内部の取引によるもの
・上記のほか、公的な資金の用途として社会通念上、不適切と認められる経費（５）補助対象経費全般にわたる留意事項
・補助対象経費は当該事業に使用したものとして明確に区分できるもので、かつ証拠書類によって金額等が確認できるもののみとなります。
・補助事業における発注先（委託先）の選定にあたっては、１件あたり５０万円以上（税込）を要するものについては、原則として２社以上から見積をとることが必要となります。
ただし、発注する事業内容の性質上、見積をとることが困難な場合は、該当する企業を随意の契約先とすることができます。その場合、該当企業等を随意契約とする理由書が必要となります。
・補助対象となる設備等の借入れ等に係る選定、見積依頼、契約等の手続きは補助事業者が自ら行うこととし、当センターで斡旋等は行いません。

５．事業実施期間及び実績報告期限（１）事業実施期間
交付決定日から令和３年１月３１日（日）までとなります。
ただし、令和２年５月２５日（月）以降に開始し、必要な証拠書類をセンターで確認できるものを含みます。
補助対象となる借入れ費用等は上記期間内分に限ることとし、当該費用の支払いまで上記期間内に完了する必要があります。
6

（２）実績報告期限
補助事業終了後３０日を経過する日または令和３年２月１０日（水）のいずれか早い日までに
実施事業内容および経費内容を取りまとめ、提出しなければなりません。提出いただいた資料に基づき、順次清算手続きに入ります。
※ 上記５．
（１）ただし書きに該当する場合は、上記の日付に関わらず速やかに提出してください。

６．申請手続（１）受付期間
令和２年７月２１日（火）～令和２年８月２１日（金）１７時必着
なお、申請は予算に達し次第、締切とさせていただきます。
※郵送また持参にてご提出ください。
（２）申請書提出先・問い合わせ先
公益財団法人２１あおもり産業総合支援センター連携推進室〒０３０－０８０１ 青森市新町２丁目４－１ 青森県共同ビル７階
電話番号 ０１７－７７７－４０６６◇受付時間は、9:00～12:00、13:00～17:00（土日祝日除く）です。
（３）提出資料
以下の資料をセンターへ提出してください。
なお、必要に応じて追加資料の提出および説明を求めることがあります。
また、申請書類などの返却はいたしません。
提出書類
応
募
者
全
員

法
人
の
場
合

補助金交付申請書（第１号様式）、補助事業計画書

原本１部

見積書等の補助対象経費が確認できる書類

写し１部※1 件あたり 50 万円以上(税込)の場合は 2 社以上の見積書が必要。

会社の概要がわかる書類（パンフレット等）

１部

補足説明資料 <任意提出>

原本１部

貸借対照表および損益計算書（直近１期分）

写し 1 部※ 創業から間もない事業者で上記書類がない場合、法人設立届出書の写し等を提出すること。

直近の確定申告書一式（税務署受付印のあるもの）
個
人
の
場
合

必要部数

※

創業から間もない事業者で上記書類がない場合、開業届出書の写し等を提出すること。

※

電子申告した場合は、e-Tax から印刷できる「メール詳細（受信通知）」を印刷したものを受付印の代用として提出。

7

写し１部

特
定
非
場 営
合 利
法
人
の
人 農
等 事
の 組
場 合
合 法

貸借対照表および活動計画書（直近１期分）

写し１部

直近の法人税確定申告書（税務署受付印のあるもの）※

設立から間もない事業者で上記書類がない場合、公益法人等
収益事業開始申告書の写し等を提出すること。

※

電子申告した場合は、e-Tax から印刷できる「メール詳細（受信通知）」を印刷したものを受付印の代用として提出。

直接センターにお問い合わせください。

※用紙サイズはＡ４で統一してください。
※提出書類に不足がある場合は失格とします。

（４）申請件数
同一事業者からの申請は１件とします。

７．採択審査（１）採択審査方法
補助金の採択審査は、提出資料について、表１（Ｐ９）の審査の観点に基づき行います。
審査会は非公開で提出資料により行いますので、不備のないよう十分ご注意ください。
（２）結果の通知
応募事業者全員に対して、採択または不採択の結果を通知します。
※採択結果、審査内容についての問い合わせには応じかねます。
（３）その他
・同一事業者が同一内容で本制度以外の国の補助事業や委託事業などと併願している場合には、不合理な重複および過度な集中を排除するため、重複して採択いたしませんのでご留意ください。
・採択された場合であっても、予算の都合等により希望金額から減額される場合があります。

8

表１：審査の観点
１．基礎審査次の要件を全て満たすものであること。要件を満たさない場合には、その提案は失格とし、その後の審査を行いません。
①提出資料がすべて提出されていること②２．補助対象者（Ｐ２）および３．補助対象事業（Ｐ３）の要件に合致すること③補助事業を遂行するために必要な能力を有すること④補助事業の目的が明確であること
２．審査
事業計画について、以下の項目に基づき審査を行い、採択を行います。
①事業計画の有効性◇事業計画は具体的で、実現可能性が高いものとなっているか。
◇目的の達成に向けた効果的な取組みであるか。
◇本事業によって持続的な効果が見込まれるか。
◇中小企業者の活力を引き出すモデル事例となり、他の事業者の参考、励みになりえるか。
②積算の透明・適切性◇事業費積算が明確で、事業実施に必要なものとなっているか。

８．補助事業者の義務

本事業の採択となった事業者は、以下の事項を留意、遵守してください。
（１）事業計画内容や経費の配分変更等交付決定を受けた後、補助事業の経費の配分や内容を変更（軽微な変更を除く）しようとする場
合は、事前（発注、契約前）に、承認を得なければなりません。
（２）補助金の交付補助事業を完了したときは、事業完了した日から３０日以内又は令和３年２月１０日のいずれか早い日までに、実績報告書（Ｐ２１第８号様式）及び添付書類を提出する必要があります。実施
した事業内容の審査と経費内容の確認等により交付すべき補助金の額を確定した後、精算払いとなります（本事業では概算払いは認められません）。
払込みを受けるために、補助金精算払請求書（Ｐ２３第９号様式）を提出する必要があります。
なお、補助金は経理上、支払いを受けた事業年度における収益として計上するものであり、法人税等の課税対象となります。
＜実績報告書の添付書類＞
リース・レンタル・賃借料・借入れたものの様子がわかる写真・画像
・支払等証拠書類（見積書、賃貸借契約書（請書等）、請求書、振込依頼書又は領収書）

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広告経費
・チラシ・ＤＭ・カタログを作成した場合は原本・新聞・雑誌等に広告掲載した場合は、その写し・インターネット広告等の場合は、画面のハードコピー
・支払証明書類
委託料

見積書、委託契約書（又は発注書）、納品書、請求書、振込依頼書又は領収書

印刷費見積書、発注書、納品書、請求書、振込依頼書又は領収書

運搬費
広告
宣伝費

伝票の写し、請求書、振込依頼書又は領収書
見積書、請求書、振込依頼書又は領収書（３）補助対象事業の経理補助事業に係る経理について、帳簿や支出の根拠となる証拠書類については、事業終了後５年間保存しなければなりません。

９．その他（１）本補助金については、直接生じた収益金について、補助金交付時に、交付すべき金額から相当分を減額して交付する取扱いとなります。
交付決定を受けた際に、収益納付に係る報告書（Ｐ２４第１１号様式）の提出を求められた場合は、実績報告書（Ｐ２１第８号様式）と共に提出する必要があります。
（２）補助事業の進捗状況確認のため、センター職員等が実施検査に入ることがあります。また、補助事業終了後、補助金使用経費に掛かる総勘定元帳等の検査に入ることがあります。
（３）本補助金の採択事業者に対し、補助金を活用して取り組む事業やその効果等を把握するためのアンケート調査を実施することがありますので、その際にはご協力お願いいたします。
（４）交付決定時に、補助事業実施に係る注意点等を記載した「補助事業に係る事務手続き」を配布します。補助事業実施前に「補助事業に係る事務手続き」を必ず確認のうえ不明な点はお問
い合わせください。

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【申請書の様式】

第１号様式（第４関係）
令和

年

月

日

公益財団法人２１あおもり産業総合支援センター
理 事 長
殿
住

所

名
称
代表者氏名（代表者の役職・氏名）印

令和２年度新しい生活様式対応ビジネスモデル構築支援事業費補助金交付申請書
令和２年度新しい生活様式対応ビジネスモデル構築支援事業費補助金実施要領第 4 の規定に基づき、上記補助金の交付について、関係書類を添えて申請します。
記
１．補助事業の目的および内容
補助事業計画書のとおり
２．補助事業の開始日および完了予定日
交付決定日～
年月日（交付決定日以前の開始日の場合：

年

３．補助対象経費
補助事業計画書のとおり
４．補助金交付申請額
補助事業計画書のとおり
５．補助事業の経理担当者の役職名・氏名

11

月

日～

年

月

日）

【補助金交付申請書に添付】
補助事業計画書＜事業者の概要＞
従業員
資本金
連 役職
絡 住所
（〒
担
当 電話番号者 携帯番号

人
円
－

主たる業種
創業・設立年月氏名）

年月

E-mail アドレス

１．補助事業の内容
1. これまでの事業内容

2. 補助事業の具体的な内容※次の点を踏まえて記載してください。

・新型コロナウイルス感染症の拡大を受けた新たな生活様式に対応しているか
・これまで実施してこなかった新たな取組みか
・単発で終わるイベント等でなく、持続可能なビジネスモデルであり、今後売上げに繋がる見込みがあるか

3. 補助事業の効果

12

4．特記事項※２１あおもりコーディネーター等との関わり等についてご記入ください。

※欄が足りない場合は適宜、行数・ページ数を追加出来ます。

13

２．経費明細表【リース・レンタル・賃借料】
経 費

内

容

経費内訳（単価×回数）※税抜（単位：円）
補助対象経費※税抜

経費内訳（単価×回数）※税抜（単位：円）
補助対象経費※税抜（１）補助対象経費合計【広告経費】
経 費内（２）補助対象経費合計

容※上限：（３）の１／３（単位：円）（３）補助対象経費総額（１）＋（２）（４）補助金交付申請額※（３）の３／４以内、上限１００万円、下限３０万円

３．資金調達方法
区分

金額（円）

資金調達先

＜補助金相当の手当方法＞（※３）

自己資金

区分

補助金（※１）

自己資金

金融機関からの借入金

金融機関

その他

その他

金額（円）

資金調達先

合計額（※２）※１ 補助金額は、２．経費明細表の補助金交付申請額（４）と一致させること。
※２ 合計額は、２．経費明細表の補助対象経費総額（３）と一致させること。
※３ 補助事業が終了してからの精算となりますので、その間の資金調達を記入してください。
（１．から３．の各項目について記載内容が多い場合は、行数を適宜増やしてください。

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４．確認事項■ 全ての事業者
新しい生活様式に対応し、これまで実施してこなかった新たな取組みか。

□ はい

単発で終わるイベント等でなく、持続可能なビジネスモデルであり、今後売上げに□ はい

つながる見込みがある事業内容か。
同一事業者が、同一内容で、国、県、市町村等が助成（左記以外の機関が、国から□ はい受けた補助金等により実施する場合を含む）する他の制度（補助金、委託費等）内容と重複する補助事業となっていないか。
補助対象事業として取り組むものが、射幸心をそそるおそれがある、又は公序良俗□ はいを害するおそれがある事業となっていないか。
例）マージャン店・パチンコ店・ゲームセンター店等、性風俗関連特殊営業等補助事業者が暴力団、役員が暴力団員ではないか。暴力団または暴力団員を利用し□ はいたり関与等していないか。
■ 対象事業者のみ
行政庁の許可等の必要な取組みを行う場合、許可等を受けている又は補助事業実施までに許可等を取得する見込みがあるか。
※ すべてに該当するものが補助対象となります。

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□ はい

【記載の例および記載する内容の説明】
第１号様式（第４関係）
令和（社判ではなく）「代表者印」（個人
事業主は代表者の個人印）を押印してください。

公益財団法人２１あおもり産業総合支援センター
理 事 長

年○○月○○日殿
住所 青森市新町 2 丁目○番○号

名

称 株式会社○○○○

代表者氏名 代表取締役 ○○ ○○ 印

令和２年度新しい生活様式対応ビジネスモデル構築支援事業費補助金交付申請書
令和２年度新しい生活様式対応ビジネスモデル構築支援事業費補助金実施要領第 4 の規定に基づき、上記補助金の交付について、関係書類を添えて申請します。
記
１．補助事業の目的および内容
補助事業計画書のとおり
２．補助事業の開始日および完了予定日
交付決定日 ～ 令和○○年○○月○○日（交付決定日以前の開始日の場合：

年

３．補助対象経費
補助事業計画書のとおり
４．補助金交付申請額
補助事業計画書のとおり
５．補助事業の経理担当者の役職名・氏名○○課長 ○○ ○○

16

月

日～

年

月

日）

【補助金交付申請書に添付】
補助事業計画書＜事業者の概要＞
従業員
１０人
主たる業種
資本金
○○万円
創業・設立年月
連 役職
営業部長
氏名
絡 住所
（〒030－0801）
担
青森市新町二丁目○番○号
当 電話番号 xxx-xxx-xxxx
E-mail アドレス
者 携帯番号 xxx-xxxx-xxxx

昭和６０年４月○○ ○○xxxxxx@xxx.ne.jp

１．補助事業の内容
1. これまでの事業内容※事業内容の概要を数行程度で記入してください。

2. 補助事業の具体的な内容※次の点を踏まえて記載してください。

・新型コロナウイルス感染症の拡大を受けた新たな生活様式に対応しているか
・これまで実施してこなかった新たな取組みか
・単発で終わるイベント等でなく、持続可能なビジネスモデルであり、今後売上げに繋がる見込みがあるか【リース・レンタル・賃借料】＝例１＝（１）新生活様式への対応
新型コロナウイルス感染症の再拡大の懸念から、来客の減少を食い止めるためには、感染防止の業種別ガイドラインに基づいた対策が強く求められている状況にある。With コロナの状況は当面の間に止まらず長期に渡る可能性が低くないと考えており、今後も営業を続けていくためには、ガイドラインに基づいた万全の対策を講じる必要がある。
・・・・・・・・・・・。

（２）新規性
現在の店舗の状態は・・・・・・・であり、解消するために・・・・・し、・・・・・・・を確保する。・・・・・・。

（３）具体的な取組内容
感染防止の業種別ガイドラインに基づいた対策として、店舗入口に設置して来客を測定す
る体表温測定システム（サーマルカメラ、モニター）、客席を隔てるためのパーテーション、
対面での接客対応を可能な限り避けるためのセルフオーダーシステム（または券売機）、十分な換気を確保するための空気清浄機を借り入れて設置する。来客の反応等を見ながら事業期間終了後も継続するか否か決めたい。

＝例２＝（１）新生活様式への対応
これまでのダンススタジオでは、生徒数（１講座平均約２０人）に対して、業種別ガイド
ラインが求めるソーシャルディスタンスを満たすために十分な広さとなっていない状況にあり、生徒及びその保護者に安心して利用いただくためには、十分な広さのスペースを確保する必要がある。
※必要に応じて、写真等の参考資料を掲載してください。
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（２）新規性
現在のダンススタジオに加え、試行的に新たなスタジオを賃借し、ガイドラインを満たす環境での講座を実施する。さらに、・・・・・・・・・を試行し、・・・・・・・・・・・・を確認する。

（３）具体的な取組内容
現在のスタジオの広さは○平方メートル、１講座あたりの生徒数が最大○人であり、ガイドラインが求める最低限の広さを確保できる○平方メートル以上の新たな部屋を賃借し、あわせて生徒間を隔てる衝立を賃借により設置する。
さらに・・・・・を試行し、・・・・・・・・を確認した上で、生徒及びその保護者の反応を見ながら、円滑なレッスンが可能かどうかを含め検証し、事業期間終了後も継続するか否か決めたい。

【広告経費】○具体的な取組内容を記載※補助事業で実施する試行・検証に係るもの（2.補助事業の具体的な内容）に限ります。従来行ってきた事業（「1.これまでの事業内容」に記載の内容）に係るものは対象外となります。
※チラシ・ＤＭ・カタログ等の配布予定枚数等を具体的にご記入ください。補助事
業実施期間中に配布もしくは使用した枚数が対象となります。新聞・雑誌・イン
ターネット広告については、掲載する媒体の名称をご記入ください。

3. 補助事業の効果※本事業を行うことによる目標や、売り上げ、取引などにどのような効果があるか可能な限
り具体的にお書きください。
4．特記事項※２１あおもりコーディネーター等との関わり等についてご記入ください。

※欄が足りない場合は適宜、行数・ページ数を追加出来ます。

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P4（１）表中の「補助対象経費」
欄にある経費を記入します。

２．経費明細表【リース・レンタル・賃借料】
経 費
使用料及び
賃借料
使用料及び
賃借料
使用料及び
賃借料

経費内訳（単価×回数）※税抜
セルフオーダーシステム@50,000 円×一式×4 か月＝200,000 円
商品の個包装のためのラッ @50,000 円×一式×4 か
ピング設備
月＝200,000 円○○検査装置@100,000 円×一式×4 か
月＝400,000 円
内容【広告経費】

新聞広告

内

容〇〇日報掲載（記事下、
モノクロ、2 段 1/2）

（２）補助対象経費合計

200,000 円
200,000 円
400,000 円
800,000 円（１）補助対象経費合計

経 費（単位：円）
補助対象経費※税抜

経費内訳（単価×回数）※税抜@200,000 円×1 回＝200,000 円（単位：円）
補助対象経費※税抜

200,000 円
200,000 円※上限：（３）の１／３（単位：円）（３）補助対象経費総額

1000,000 円（１）＋（２）（４）補助金交付申請額※（３）の３／４以内、上限１００万円、下限３０万円

750,000 円

３．資金調達方法
区分

金額（円）

資金調達先

＜補助金相当の手当方法＞（※３）

自己資金

250,000

区分金額（円）

補助金（※１）750,000

自己資金

200,000

金融機関からの借入金金融機関

550,000 ○○銀行

その他

その他

合計額（※２）

資金調達先

1,000,000※１ 補助金額は、２．経費明細表の補助金交付申請額（４）と一致させること。
※２ 合計額は、２．経費明細表の補助対象経費総額（３）と一致させること。
※３ 補助事業が終了してからの精算となりますので、その間の資金調達を記入してください。
（１．から３．の各項目について記載内容が多い場合は、行数を適宜増やしてください。

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４．確認事項■ 全ての事業者
新しい生活様式に対応し、これまで実施してこなかった新たな取組みか。

☑ はい

単発で終わるイベント等でなく、持続可能なビジネスモデルであり、今後売上げに☑ はい

つながる見込みがある事業内容か。
同一事業者が、同一内容で、国、県、市町村等が助成（左記以外の機関が、国から☑ はい受けた補助金等により実施する場合を含む）する他の制度（補助金、委託費等）内容と重複する補助事業となっていないか。
補助対象事業として取り組むものが、射幸心をそそるおそれがある、又は公序良俗☑ はいを害するおそれがある事業となっていないか。
例）マージャン店・パチンコ店・ゲームセンター店等、性風俗関連特殊営業等補助事業者が暴力団、役員が暴力団員ではないか。暴力団または暴力団員を利用し☑ はいたり関与等していないか。
■ 対象事業者のみ
行政庁の許可等の必要な取組みを行う場合、許可等を受けている又は補助事業実施までに許可等を取得する見込みがあるか。
※ すべてに該当するものが補助対象となります。

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☑ はい

第８号様式（第１４関係）
令 和

年

月

日

公益財団法人２１あおもり産業総合支援センター
理事長
殿
住
名

所
称

代表者氏名（代表者の役職・氏名）印

令和２年度新しい生活様式対応ビジネスモデル構築支援事業費補助金に係る補助事業完了（廃止）実績報告書
令和
年
月
日付け第
号で交付決定通知のあった令和２年度新しい生活様
式対応ビジネスモデル構築支援事業費補助金に係る補助事業が完了（を廃止）したので、令和２
年度新しい生活様式対応ビジネスモデル構築支援事業費補助金交付要綱第１４の規定により、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業名（補助金交付決定通知書の日付および番号も記載のこと。
）
令和２年度新しい生活様式対応ビジネスモデル構築支援事業費補助金事業（
年 月 日交付決定 第号）
２．事業期間
開始
終了

年
年

月
月

日
日

３．実施した補助事業の概要（１）事業者名（２）事業の具体的な取組内容（３）事業成果（概要）（４）事業経費の状況
支出内訳書のとおり（５）本補助事業がもたらす効果等

21支出内訳書（単位：円）
負担区分

補助対象経費

経費区分

補助金額

※税抜

自己負担額

リース・レンタル・賃借料
広告経費
合

計

※円未満は切り捨て。
※納品書、請求書、領収書などの支払いの証拠となる書類の写しを添付すること。

（内訳）【リース・レンタル・賃借料】
経費

内（単位：円）
容

経費内訳（単価×回数）

補助対象経費※税抜（１）補助対象経費合計【広告経費】
経費（２）補助対象経費合計（単位：円）
内

容

経費内訳（単価×回数）

補助対象経費※税抜※上限：（３）の１／３（単位：円）（３）補助対象経費総額（１）＋（２）（４）補助金額※（３）の３／４以内、上限１００万円、下限３０万円

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第９号様式（第１６関係）
年月日

公益財団法人２１あおもり産業総合支援センター
理 事 長
殿
住
所
名称および
代表者の氏名（役職）

印

令和２年度新しい生活様式対応ビジネスモデル構築支援事業費補助金に係る補助金精算払請求書
令和２年度新しい生活様式対応ビジネスモデル構築支援事業費補助金実施要領第１６第２項の規定に基づき、補助金を下記のとおり請求します。
記
１．補助事業名（補助金交付決定通知書の日付および番号も記載のこと。
）
令和２年度新しい生活様式対応ビジネスモデル構築支援事業費補助金事業（

年 月日交付決定 第号）

２．請求金額（単位は円とし、算用数字を用いること。）
円
３．振込先金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号および預金の名義（カタカナ）＊以下の５項目（カタカナの名義含む）が記載されて当該口座の預金通帳のページのコピーを添付すること。
振込先金融機関名：
支店
名：
預 金 の 種 別：
口 座 番 号：預金の名義（カタカナ）：

23第１１号様式（第１９関係）
令和

年

月

日

公益財団法人２１あおもり産業総合支援センター
理事長
殿
住
所
名称および
代表者の氏名（役職）

印

収益納付に係る報告書
令和
年
月
日付け第
号で交付決定の通知を受けた令和２年度新しい生活
様式対応ビジネスモデル構築支援事業費補助金に係る補助事業に関し、補助事業の実施期間内における事業化等の状況について、令和２年度新しい生活様式対応ビジネスモデル構築支援事
業費補助金実施要領綱第１９の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記

補助事業の実施結果の事業化等の有無
１．補助事業の実施結果の事業化
２．産業財産権等の譲渡又は実施権の設定
３．その他補助事業の実施により発生した収益

有
有
有

無
無
無
（単位：円）

補助金額（A）

補助対象経費
（B）

補助事業に
係る売上額
（C）

補助事業に
係る収益額
（D）

控除額（Ｅ）

納付額（Ｆ）【記載注意事項】①１．～３．においてすべて「無」（１．については、事業実施期間内に売上なし）の場合には、上記の表への記入は不要。
②「補助事業に係る売上額（Ｃ）」とは、補助事業期間における当該事業の売上額をいう。
③「補助事業に係る収益額（Ｄ）」とは、「補助事業に係る売上額（Ｃ）」から、同売上額を得るのに要した額（補助対象経費以外の製造原価・販売管理費等）を差し引いた額をいう。
なお、「補助事業に係る収益額（Ｄ）」がゼロ又はマイナスの場合には、（Ｄ）にゼロと記載する。
④「控除額（Ｅ）」とは、「補助事業対象経費（Ｂ）」のうち、補助事業者が自己負担によって支出した額」をいう。 控除額（Ｅ）＝補助事業対象経費（Ｂ）－補助金額（Ａ）⑤「納付額（Ｆ）」＝（「補助事業に係る収益額（Ｄ）」－「控除額（Ｅ）」）×（「補助金額（Ａ）」／「補助事業対象経費（Ｂ）」） ＊円未満切上げ（注）補助事業に係る収益額等の算定に必要な資料を添付すること。

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