令和元年度地域型住宅グリーン化事業 高度省エネ型・認定住宅
補助金交付申請書【認定低炭素住宅/性能向上計画認定住宅・様式】の作成要領
1）

交付申請者が作成してください。 但し、質疑応答はグループ事務局の担当者とのみ行います。

2）

作成要領を参照の上 申請毎に３部作成し、正１部と控え1部をグループ事務局へ提出してください。
※残りの1部は交付申請者(施工事業者)の控えとして必ず保管してください。
グループ事務局の担当者とは、控えがあることを前提として、審査の質疑応答を行います。

注） 各様式の内、押印書類は必ず「原本」を提出してください。(カラーコピーは不可)(請負用の共同事業実施規約と協定書は「写し」の提出になります。ご注意ください。）
３）

申請図書は、Ａ４紙製2穴 フラットファイルに綴じて提出してください。（1住戸 1ファイル）(リングファイルやバインダーは使用しないでください）
フラットファイルの表紙及び背表紙には、様式エクセルの中の「様式表紙」をプリントアウトして糊付けしてください。(下図参照)

4）

書類の大きさは原則としてＡ4サイズとします。
設計図書(平面図、立面図等)は、A3サイズとし、A4サイズに折ってください。
尚、Ａ３の図面をＡ4に縮小するのは避けてください。

5）

要求されていない書類は提出しないでください。

6）

提出書類の一覧については様式のエクセルデータのチェックシートをご活用ください。

1住戸1ファイルとします

背表紙は切り取らず
背表紙～表面にかけて繋げて紙を貼付けて下さい。
（
山折り）

↑
裏面

背表紙は切り取らず
背表紙～表面にかけて繋げて紙を貼付けて
下さい。
（
山折り）

↑
背表紙

↑
表面

様式２（高エネ型）

事業者番号

原本提出
修正箇所がある場合、原本申請日

9 9 9 9 9

令 和 元 年 8月

1日

再提出となる為必ず記入を

令和元年度の事業者番号下５桁を地域型住宅グリーン化事業実施支援室
殿
ご確認ください。
記入してください。

令和元年度地域型住宅グリーン化事業補助金交付申請書
必要な書類が整った日以降、グループ事務局に提出する日を記入してください。
令和元年度地域型住宅グリーン化事業に要する費用について、補助金の交付を受けたいので、
令和元年度地域型住宅グリーン化事業補助金交付規程第５の規定により、関係書類を添えて下記の通り申請します。申請にあたっては、交付申請者及び対象住宅が本事業の要件やグループの共通ルールに適合していること、交付申請者及び対象住宅の建設に関係する法令を遵守することに間違いありません。
なお、グループ代表者及び事務局担当者を申請代理人と定め、令和元年度地域型住宅グリーン化事業補助金の交付申請等の手続きに関する一切の権限を委任します。
採択通知書に記載のグループ番号を記入してください。

記

所属するグループ名を正確に記入してください。

１.交付申請者所属グループ番号0 9 9 9 所属グループ名称

環境共生住宅××グループ

法人･個人事業主
等の名
称

株式会社〇〇涼風工務店

代 表 者 氏 名

床下 伝二

住

東京

･会社の代表者印･個人事業主の場合は実印

印所

都道
府県

新宿区揚場町●●◇△-00001

適用申請書と同内容で記入してください。
内容が変わる場合、計画変更の手続きを行ってください。
２.交付申請する住宅の建築主等
契

約形■ 請負契約態

建 築 主 名 ①
物件名(売買の場合)

ﾌﾘｶﾞﾅ

断熱 厚一
ﾌﾘｶﾞﾅ

建 築 主 名 ②

□ 売買契約

ダンネツ コウイチ

法人の場合は、会社の代表者印(代表者の個人印ではありません）

個人事業主の場合は、実印(印鑑登録証明書の提出が必要です）

ダンネツ アツコ

断熱 厚子※連名の場合は建築主名①に代表の方、他の方は建築主名②に記入し他の方が複数の場合は建築主名②に併記
売買契約による場合は「○○○タウンハウス△号棟」等、特定できる名称を記入

どちらかにチェックを記入してください。

請負契約書の建築主が連名の場合、交付申請する建築主も連名としてください。

３.補助事業の概要 （様式3のとおり）
４.事業の完了日 （様式3のとおり）
５.交付申請額・算出方法及び事業経費の配分（様式4のとおり）（注意事項）
１． 交付申請書は、１住戸につき１枚作成してください。
２． 修正液、修正テープ等や訂正印での修正はできません。（提出書類共通）（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

様式３（高エネ型）
グループ番号0999

事業者番号 99999

断熱 厚一

対象住宅・建築物の概要
請負契約物件のみ契約日を記入してください。

１.工事請負契約の締結日

令和元 年

5

(売買物件は記入不要)

8

月

日

←請負契約の場合に記入

事業完了(支払い全額精算かつ引渡し)日、または完了実績報告提出期限のいずれか早い日を記入してください。

２.事業の完了日

令和元 年

契約書に記載している完了日と相違してもかまいません。

12

20

月

※事業完了（支払い全額精算かつ引渡し）日、または完了実績報告提出期限のいずれか早い日

日

建設地の地名地番を記入して下さい。(住居表示の記載は不可です）
契約書の建設地と表記が異なる場合は、その理由を「その他」にチェック■を

３.対象住宅の概要入れて記入してください。
建
地

設
名

地
地

の
番

契約書と表記が異なる理由都道府県

東京□ 住居表示のため□ 分筆前のため□ 混構造（木造＋鉄筋コンクリート造、木造と鉄骨造等）

構

造■ 木造のみ

階

数

地上

２ 階

対象住宅の面積125.66

用■ 住宅のみ途

新宿区揚場町△△△-◇□□□

地下

)

０ 階建

㎡ (少数点第三位以下切り捨て)

対象住宅の□ その他 (

※インナーガレージや住宅以外の用途部分等の面積を除く□ 住宅(インナーガレージ付)□ 住宅以外の用途との併用住宅

構造、階数、住宅の面積、用途、にチェックを記入してください。

４.三世代同居対応住宅に設置する調理室等の数（三世代同居加算を対象とする場合）
調理室

２

ヵ所

浴 室

ヵ所

便 所

２

ヵ所

玄 関

ヵ所

三世代加算を申請する場合のみ、調理室等の数を記入してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

様式４（高エネ型）

売買の場合は、「土地の代金」と請負契約書に記載の契約額(税抜き）を「建物の代金」を分けて記入してグループ番号ください。

事業者番号 99999

0999

記入してください。

断熱 厚一

対象住宅・建築物の経費
１.契約の区分及び契約額（消費税抜き）■ 請負契約による住宅工事請負契約の契約額 （Ａ）□ 売買契約による住宅契約額のうち土地の代金

35,000,000 円
契約額のうち
（Ａ）
建物の代金

円

円

マニュアル第1章2.6.1表6-2を参考に

2.契約額のうち補助対象とならない経費の内訳 （消費税抜き）

補助対象外工事費を記入してください。

補助対象外工事費 項目

工事費

1

用地費、地盤改良工事、解体工事費、外構工事、ウッドデッキ等

2

インナーガレージ・店舗部分等

3

昇降機、煙突、アンテナ、屋上緑化等
必ず、どちらかに■を記入して4

屋外給排水工事(浄化槽等含む)、屋外ガス設備工事、幹線引込み工事

5

分離して購入できるもの (カーテン、ペレットストーブ、家具等)

6

設計料、工事監理費、各種申請費、保険費、調査費

5,200,00000500,000
200,000
600,000

7

太陽光発電設備

8

その他

(

9

その他

(

10

ください。

その他

■
□

一次エネルギー消費量計算に含む
一次エネルギー消費量計算に含まない
利益排除分

備考

)

3,500,000円
円※調整値引きのマイナス計上は出来ません。
（マイナスの金額の入力は出来ません）

円
円

■

分離発注

円
円

様式４の欄外に掲載している認定住宅の円)補助対象外工事費 合計

円

円

)

(

円

円 (Ｂ)
太陽光発電工事のフローを参考に記入してください。
10,000,000

3.他の補助事業の補助金

500,000

国庫を含まない補助金の額

円 （Ｃ）

対象住宅において国の補助金が含まれて4.補助対象工事費の算出いない補助制度を活用した場合は、その24,500,000 円 （Ｄ） 補助額を記入してください。

補助対象工事費 (A)- {(B)+(C)}
補助額が掛かり増し費用相当額の1/2以下
であることを確認し記入してください。

5.補助額及び掛かり増し費
配分の区分

補助額

（Ｄ）/10000(単位調整)×1/10＝

高度省エネ型(認定住宅)

１１０(5万円単位)

地域材加算額

２０

万円

（Ｅ）

万円

１０
(10万円単位)

交付申請額

１４０

245

≧

110

万円（Ｅ）

掛かり増し費の確認■

補助額が認定住宅(低炭素・補助金額は建設工事費のうち、認定住宅(低炭素・性能向上)にすることによる掛かり増し費用相当額の１／２以内の額である■

地域材加算額は主要構造部の過半において、地域材を使用することにの1/10以内の額であることよる掛かり増し費用相当額の１／２以内の額である■三世代同居加算額は、三世代同居対応住宅にするための掛かり増し
費用相当額の１／２以内の額である(10万円単位)

三世代同居
加算額

ＯＫ

補助対象工事費から求める補助額の確認

性能向上)とする建設工事費を確認してください。

万円
万円

加算を使用する場合、交付申請額を確認してください。

加算額(地域材・三世代)の掛増し費用相当額がそれぞれ1/2以下であることを確認しチェック■を記入してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

グループ番号0999

事業者番号 99999

様式５（高エネ型）

断熱 厚一

対象住宅・建築物の着工前の現地写真

採択日以降の着工前の写真使用する配分額の採択通知の番号※

●●

国住木 第

① 敷地写真はカラーとし、予定される完成写真と同じアングルで敷地と周辺の建物等を写真を採択通知日以降の着工前に撮影すること。

999

―

看板の見本

② ①と別のアングルで周辺建物を写し込んだ敷地全景

国住木第 ●● —

良い撮影

9 9 9

建築主

断熱 厚一

撮影日

2019年7月〇〇日

交付申請者（施工事業者）

写真①号

株式会社○○涼風工務店

写真②

撮影した写真方向を配置図にマーカーを使用して記入してください
信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア
アプリ名

バージョン

悪い撮影

写真貼り付け欄②
・写真を貼付ける際は、縦・横の比率を変更せず、枠いっぱいに大きくすること

遠くて看板が読めない現地写真は申請書類として受理できません。
看板は明瞭に撮影してください。

周辺建物を写し込んでいない、敷地全景が確認できない現地写真は申請書類として受理できません。

原則、電子黒板は使用不可「マニュアル第1章4.3現地の写真撮影」及び「マニュアル第1章別紙1」を参照ください。

信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア
アプリ名（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

バージョン
令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

様式６（認定住宅 高エネ型）
グループ番号0999

事業者番号 99999

断熱 厚一

令和元年度地域型住宅グリーン化事業共同事業実施規約（要件等の確認）第１条 甲及び乙は、令和元年度地域型住宅グリーン化事業（以下、「本事業」という。）に対する補助金（以下、「本補助＜請負契約用＞写しを提出金」という。）の交付規程、マニュアル等をよく参照し、それぞれ交付対象の要件に合致することを確認する。甲及び乙は、要件に反する事項があることを知った場合、すみやかに相手及びグループ事務局に通知する義務を負う。
２ 甲及び乙は本規約の締結をもって、以下の(イ)から(へ)の全ての事項について、了解したものとする。
建築主、交付申請者の記名・押印により二通(イ) 本補助金の補助対象となる住宅・建築物について、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助金の交付対象部分を除く部分は、この限りではない）
作成し、実施支援室には(ロ) 本補助金を受けた住宅・建築物について甲は、注意をもって管理し、本補助金の交付の目的に従って、その効率「交付申請者の写し」を提出してください。
的な運用を行わなければならないこと(ハ) 本補助金で取得し、または効用の増加した財産（取得財産等）を、処分制限期間（補助金受領後10年間又は耐用年数）内に処分（補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取り壊すことをいう。）しようとする時は、事前に処分内容等について、国土交通大臣の承認を受けなければならないこと
記入間違いや記入漏れがある場合は、再度作成の上提(ニ) 交付決定が取り消された場合には本補助金の返還をしなければならないこと
出となりますのでご注意ください。
(ホ) 提出した個人情報は、実施支援室が国から本事業に係る本補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補助金の目的の範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体及び国の他の補助事
業の事務事業者からの国庫補助事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人情報に係る個人特性を統計的に処理したデータが公表されることがあること第２条 （イ）（ロ）（ハ）について甲、乙が(へ) 甲及び乙は、相手、グループ事務局又は実施支援室に連絡することを怠ったことにより、事業の不履行等が生じ審査が継続できないと実施支援室が判断した場合は、実施支援室が交付申請を無効とすることができることや交付
それぞれチェックして申告してください。
決定を取り消すことができることを承知し、これについて実施支援室に一切の意義を申し立てないこと（申告）
甲が複数の場合は、何れかの者が申告内容に該当する
第２条 甲及び乙は、交付規程により制限される以下の(イ)から(ハ)の事項への該当の有無について、相互に申告する。なお(ロ)及び(ハ)については、乙にはその役員等（実質的に経営に関与する者を含む）を含むものとする。
場合に有り、または該当するをチェックしてください。
(イ) 平成２８年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事【申告】業において、本補助金の交付規程第１３条の規定に相当する
甲(建築主)について 乙(交付申請者)について理由で補助金の返還を求められたこと(イ) ■ 無し □ 有り※ ■ 無し □ 有り
（有りの場合の返還補助金の概要は別紙による）
該当
該当該当(ロ) ■ しない □ 該当(ロ) 交付規程第５第３項に規定する暴力団又は暴力団員であるこ■ しない □ する
する※と、及び暴力団又は暴力団員との不適切な関係にあること(ハ) 甲乙の関係が交付規程第５第４項及び第５項に規定する関係
会社等の関係にあること（ハ）について関係会社等に該当する場合は、(ハ)甲(建築主)、乙(交付申請者)の関係について
該当 □ 該当する（三者見積を提出）※□ しない■ 該当する（原価による申請）※※甲が複数の場合、何れかの者が申告内容に該当する時は(イ)は「有り」、 (ロ)(ハ)「該当する」にチェック

対応方法により何れかをチェックしてください。

２ 前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付された本補助金を返還することについて、甲、乙とも一切の意義を申し立てないものとする。
この場合、三者見積を提出するか、様式４にて
３ 甲及び乙が、第１項において虚偽の申告を行うことで相手に損害を与えた時は、甲及び乙は当該損害についてその責任を負うこととする。
利益相当分を補助対象工事費から除いていただきます。
（交付申請等）第３条 甲及び乙は、本規約締結後すみやかに、交付申請から本補助金の受領に至るまでの手続きを共同して行う。
２ 本補助金の交付申請から補助金の受領に要する諸手続きについては、甲及び乙を代表して乙が行うものとする。
３ 甲は、乙の行う手続きに協力するものとする。
（補助金の還元）第４条 乙は、本補助金の交付を受けたとき、受領した当該補助金相当額※について、直ちに現金の支払いにより甲に還元するものとする。
※補助額は、完了実績報告により実施支援室が適切と認めた後に乙に送付される「額の確定通知書」に記載されている額

締結日は工事請負契約日以降かつ（不承認）
第５条 乙は、本補助金の交付が受けられない、または交付が見込まれる本補助金額が減額されることを知った場合、すみ交付申請日以前としてください。
所属するグループ名を正確に記入してください。
やかに甲に通知し、互いに誠実に協議を行うものとする。
甲及び乙は、補助金の交付を受けるため、本規約を互いに確認し、本規約に従って補助事業を実施するものとして、本規約を２通作成し、それぞれ保管するものとするとともに、乙の写しを実施支援室に届け出ることとする。

令和 元 年7月 31 日【乙】の所属グループ名

環境共生住宅××グループ

甲の印：工事請負契約書と同一印、【甲】建築主または実印（印鑑登録証明書原本要添付）
住所 東京都新宿区軽子坂●●●
住所 東京都新宿区軽子坂●●●-△△○○□-△△○○□
氏名
氏名
印
印
断熱 厚一
断熱 厚子

【乙】交付申請者
住所 新宿区揚場町●●◇△-00001【甲】は工事請負契約書と同じ印または実印（印鑑登録証添付）を使用してください【甲】が3名以上の場合は余白に記入押印して下さい

代表者

甲が３名以上の場合は余白を用いて記名、押印してください。

名称 株式会社○○涼風工務店
乙の印：様式２と同一印

床下 伝二

印

【乙】は交付申請書(様式2)と同じ印を使用してください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

グループ番号0999

事業者番号 99999

様式６-２（高エネ型）

断熱 厚一

令和元年度地域型住宅グリーン化事業に関する協定書
断熱 厚一
様邸 新築工事＜請負契約用＞写しを提出
上記、新築工事（以下、「本工事」という）において建築主（以下、「甲」という）、交付申請手続きを行う施工事業者（以下、「乙」という）、甲乙間の請負契約とは別に甲と請負契約を結んだ施工事業者（以下、「丙」という）は、以下の内容で協定を締
分離発注工事がある場合に締結してください。
結する。
甲の建築主名を正確に記入してください。

交付申請者以外の施工事業者全てについて(目的)第1条 ※複数の場合は代表となる一名それぞれ作成し提出していただきます。
甲、乙及び丙は、令和元年度地域型住宅グリーン化事業（以下、「本事業」という。）の趣旨を理解し、良質な住宅を甲に提供する。
(本事業の代表者)
第２条
建築主、交付申請者、交付申請者以外の施工事分離発注によって複数の施工事業者が本工事を行うため、乙と丙のうち乙を施工事業者の代表とする。また乙が中心となって施工事業者に関わる本事業の要件を満たす。
業者の記名・押印により三通作成し、実施支援
２ 本事業に関する諸手続き等については、甲、乙及び丙を代表して乙が行い、補助金の還元については乙、丙を代表して室には「交付申請者の写し」を提出してくださ乙が行うものとする。また甲及び丙は乙の求めに応じて手続きに協力する。

い。
(要件等の確認)第３条
甲、乙及び丙は、本事業に対する補助金（以下、「本補助金」という。）の交付規程、マニュアル等をよく参照し、それぞれ交付対象の要件に合致することを確認する。甲、乙及び丙は、要件に反する事項があることを知った場合、すみやかに相記入間違いや記入漏れがある場合は、再度作成の上、手及びグループ事務局に通知する義務を負う。
提出となりますのでご注意ください。
２ 甲、乙及び丙は本規約の締結をもって、以下の(イ)から(ト)の全ての事項について、了解したものとする。
本補助金の補助対象となる住宅・建築物について、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助(イ)金の交付対象部分を除く部分は、この限りではない）
本補助金を受けた住宅・建築物について甲は、注意をもって管理し、本補助金の交付の目的に従って、その効率的な運用を行わなければならないこと(ロ)

本補助金で取得し、または効用の増加した財産（取得財産等）を、処分制限期間（補助金受領後10年間又は耐用年数）内に処分（補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取り壊すことをいう）しようとする時は、事前に処分内容等について、国土交通大臣の承認を受けなければならない。これは補助対象外の設備・部材であっても、要件に係わるものすべてに適用されること提出した個人情報は、実施支援室が国から本事業に係る本補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補(ニ)助金の目的の範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体及び国の他の補助事業の事務事業者からの国庫補助事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人情報に係る個
人特性を統計的に処理したデータが公表されることがあること
(ハ)

(ホ)

甲及び乙は、相手、グループ事務局又は実施支援室に連絡することを怠ったことにより、事業の不履行等が生じ審査が継続できないと実施支援室が判断した場合は、実施支援室が交付申請を無効とすることができることや交付決定を取り消すことができることを承知し、これについて実施支援室に一切の意義を申し立てないこと(ヘ)

甲、乙及び丙は、本事業の手続きに使用する書類、本補助事業で行われるアンケート等について、すみやかに準備し、協力して行うこと
本協定書内に定めのない項目については、甲と乙にて締結された「令和元年度地域型住宅グリーン化事業 共同事業
実施規約」に準じること

(ト)

第２条

（イ）（ロ）（ハ）について丙が（申告）チェックして申告してください。
第４条
甲及び丙は、交付規程により制限される以下の(イ)から(ハ)の事項への該当の有無について甲及び乙に申告する。なお(ロ)及び(ハ)については、丙にはその役員等（実質的に経営に関与する者を含む。）を含むものとする。
丙について(イ) 平成２８年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事業において、本補助金の交付規程第１３条の規定に相当する理由で補助金の返還を求められたこと。

(ロ) 交付規程第５第３項に規定する暴力団又は暴力団員でないこと、及び暴力団又は暴力団員との不適切な関係にあること。
（ハ）について関係会社等に該当する場合は、(ハ) 甲丙の関係が交付規程第５第４項及び第５項に規定する関係会社等に該当すること。
対応方法により何れかをチェックしてください。

(イ)
(ロ)

■
■

無し
□
有り
該当しない □ 該当する
甲丙の関係について(ハ)該当 □ 該当する(三者見積)■しない □ 該当する(設計原価)２

前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付された本補助金を返還することについて、甲、乙、丙とも一切の意義を申し立てないものとする。
この場合、三者見積を提出するか、様式４にて

３

利益相当分を補助対象工事費から除いていただきます。
甲及び丙が、第１項において虚偽の申告を行うことで相手に損害を与えた時は、甲、乙及び丙は当該損害についてその責任を負うこととする。

甲乙及び丙は、補助金の交付を受けるため、本協定書を互いに確認し、本協定書に従って補助事業を実施するものとして、本協定書を３通作成し、それぞれ保管するものとするとともに、乙の写しを実施支援室に届け出ることとする。
令和 元

年

7

月

30 日

環境共生住宅××グループ

グループ名【甲】建築主住所
東京都新宿区軽子坂●●●-△
△○○□
氏名
断熱 厚一
印

【乙】施工事業者(交付申請者)
住所
新宿区揚場町●●◇△-00001【丙】施工事業者 (分離発注先)
住所
東京都新宿区揚場町◇△-9999999

名称

名称

住所

東京都新宿区軽子坂●●●-△
△○○□

代表者

断熱 厚子

甲、乙の印：様式６と同一印

氏名印（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

株式会社○○涼風工務店
床下 伝二

印

代表者

株式会社◎◯太陽光工務店
太陽 光太郎印

丙の印：法人代表者印または実印
令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）

様式６-３（高エネ型）
グループ番号0999

事業者番号 99999

断熱 厚一

売買

令和 元 年 ７ 月 ３０ 日所属するグループ名を正確に記入してください。

地域型住宅グリーン化事業実施支援室
殿＜売買契約用＞原本を提出

環境共生住宅××グループ

所属グループ名

交付申請者の記名・押印により作成した原本
交付申請者を実施支援室に提出してください。

住所
名称記入間違いや記入漏れがある場合は、再度作成の上、代表者提出となりますのでご注意ください。

新宿区揚場町●●◇△-00001
株式会社○○涼風工務店
床下 伝二

印

交付申請書（様式２）と同じ印を使用してください。↑

様式２と同一印

令和元年度地域型住宅グリーン化事業共同事業実施による誓約書
交付申請者は、令和元年度地域型住宅グリーン化事業（以下、「本事業」という。）に対する補助金（以下、「本補助金」という。）の交付を受けるため、本誓約を確認し、本誓約書の内容に従って補助事業を実施するものとして届け出ます。
（要件等の確認）第１条 交付申請者は、要件に反する事項があることを知った場合すみやかにグループ事務局に通知する義務を負う。
２ 交付申請者は、以下の(イ)から(チ)の全ての事項について、了解したものとする。
(イ) 本補助金の交付規程、マニュアル等をよく参照し、交付対象の要件に合致することを確認すること(ロ) 対象住宅の建設について、交付申請者が建設し買主と売買契約を締結すること(ハ) 本補助金の補助対象となる住宅（以下、「対象住宅」という。）について、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助金の交付対象部分を除く部分は、この限りではない）(ニ) 本補助金を受けた住宅（以下、「住宅」という。）について善良な管理者の注意をもって管理し、本補助金の交付の目的に従って、その効率的な運用を行わなければならないこと(ホ) 本補助金で取得し、または効用の増加した財産（取得財産等）を、処分制限期間（補助金受領後10年間又は耐用年数）内に処分（補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取り壊すことをいう。）しようとする時は、事前に処分内容等について、国土交通大臣の承認を受けなければならないこと(へ) 交付決定が取り消された場合には本補助金の返還をしなければならないこと(ト) 提出した個人情報は、実施支援室が国から本事業に係る本補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補助金の目的の範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体及び国の他の補助事
業の事務事業者からの国庫補助事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個
人情報に係る個人特性を統計的に処理したデータが公表されることがあること(チ) 交付申請者がグループ事務局や実施支援室に連絡することを怠ったことにより、事業の不履行等が生じ審査が継続できないと実施支援室が判断した場合は、実施支援室が交付申請を無効とすることができることや交付決定を取り消すことができることを承知し、これについて実施支援室に一切の意義を申し立てないこと（申告）
第２条 （イ）（ロ）について
第２条 交付申請者は、交付規程により制限される以下の(イ)及び(ロ)の事項への該当の有無について申告する。なお(ロ)チェックして申告してください。
については、その役員等（実質的に経営に関与する者を含む。）を含むものとする。
(イ) 平成２８年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事業において、本【申告】
補助金の交付規程第１３条の規定に相当する理由で補助金の返還を求められ(イ) ■ 無し
□ 有り
たこと（有りの場合の返還補助金の概要は別紙による）該当(ロ) ■ しない □ 該当(ロ) 交付規程第５第３項に規定する暴力団又は暴力団員であること、及び暴力団する又は暴力団員との不適切な関係にあること
２ 前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付された本補助金を返還することについて、一切の意義を申し立てないものとする。
（共同実施規約の締結等）
第３条 交付申請者は、買主が決定次第、買主とすみやかに共同実施規約を締結し、交付申請者は、完了実績報告から補助金の受領に至るまでの手続きを買主と共同して行なう。
（補助金の還元）第４条 交付申請者は、本補助金の交付を受けたとき、受領した当該補助金相当額※について、直ちに現金の支払いにより買主に還元する。
※補助額は、完了実績報告により実施支援室が適切と認めた後に補助事業者に送付される「額の確定通知書」に記載されている額（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和元年度 地域型住宅グリーン化事業（高エネ型）