Saishakyo nºDia Mês Ano〈郵便番号〉〈住所〉〈借受人姓〉〈借受人名〉〈貸付コード〉〈バーコード〉Conselho de Bem-Estar Social da Província de Saitama
Responsável por Assuntos de Isenções ePagamentos Especiais em decorrência do Novo Coronavírus

Empréstimo especial do fundo emergencial de valor baixo em decorrência do impacto da propagaçãodo novo coronavírus

Orientações sobre a Isenção do Pagamento e o Pagamento
Notification of Exemption and Repayment
Gostaríamos de orientá-lo sobre a isenção futura do pagamento e pagamento dos empréstimos especiais dofundo emergencial de valor baixo em decorrência da propagação do novo coronavírus, concedidos por este
Conselho.
Verifique os seguintes documentos cuidadosamente sobre a isenção do pagamento e o pagamento.

Descrição

1. Documentos e outros, enviados desta vez (itens incluídos no envelope)①
Esta notificação e formulário desolicitação de isenção dopagamento

画像②Sobre o empréstimo especial elegível àisenção do pagamento (livreto)③
Envelope de retorno

画像

画像*O exemplo de preenchimento encontra-sena página 4.

Leia atentamente o livreto ② e verifique os procedimentos sobre a isenção do pagamento e o pagamento.
Please read the booklet ②carefully and confirm the procedures for repayment forgiveness and repayment.

2. Canais de atendimento
Conselho de Bem-Estar Social da Província de Saitama Responsável pelos Assuntos de Isenções ePagamentos Especiais em decorrência do Novo Coronavírus[Número de telefone / Contact Number] 050-2018-1839[Horário de atendimento / Reception Time] Dias úteis: das 9h00 às 17h00
https://www.fukushi-saitama.or.jp/site/problem_33.html*Available in several languages for foreigners[Pedidos]* Não estamos recebendo os documentos diretamente. Evite trazê-los pessoalmente.
* Poderá ser difícil contatar-nos pelo telefone logo após o recebimento desta notificação.
* Os documentos uma vez enviados não serão devolvidos.

(Formulário 1-1)

Formulário de solicitação de isenção do pagamento do valor do empréstimo referente ao
empréstimo especial do fundo de apoio geral
Parte do empréstimo do fundo de apoio geral (refinanciamento)*Preencha todos os campos dentro do quadro em negrito
Tipo de fundo
Nomecompleto dotomador doempréstimo

Fundo de apoio geral (refinanciamento)≪差し込み≫

Valor doempréstimo≪差し込み≫

Motivo dasolicitação deisenção

Valor dasolicitação
de isençãoTeto da isenção do pagamento por tipo
de fundo em questão

Porque tanto a taxa per capita quanto a taxa proporcional ao rendimento do imposto residencial não
foram tributadas.
Atualmente, eu (tomador do empréstimo) sou ochefe da família
Atualmente, uma pessoa que não o tomador doempréstimo é o chefe da família, e o atual chefeda família era de uma família diferente dotomador do empréstimo no momento dasolicitação do empréstimo
Atualmente, uma pessoa que não o tomador doempréstimo é o chefe da família, e não é
possível obter um comprovante de renda do
chefe da família devido ao refúgio, etc. em
decorrência de violência doméstica
Todos os três documentos abaixo sãoobrigatórios
Formulário do pedido de isenção (estedocumento)
Atestado de residência em que constam todos
os membros da família atual (original)(aquele em que consta o nome e grau deparentesco do chefe da família)Certificado de isenção da tributação do imposto
residencial do ano fiscal de 2024 (original) dotomador do empréstimo *No qual conste que tanto a

Situação
familiar* Marque ☑ em
apenas uma
das opções

Documentos
exigidos*Providencie os
documentos e
marque ☑

"taxa per capita" quanto a "taxa proporcional ao rendimento"
do imposto residencial não foram tributadas.

Caso não se encaixe em nenhuma das opções
descritas à esquerda

Todos os três documentos abaixo sãoobrigatórios
Formulário do pedido de isenção (estedocumento)
Atestado de residência em que constam
todos os membros da família atual (original)(aquele em que consta o nome e grau deparentesco do chefe da família)Certificado de isenção da tributação do
imposto residencial do ano fiscal de 2024
(original) do tomador do empréstimo e dochefe da família *No qual conste que tanto a "taxa percapita" quanto a "taxa proporcional ao rendimento" do
imposto residencial não foram tributadas.

Sr. Presidente do Conselho de Bem-Estar Social da Província de Saitama
Concordo com os 6 itens a seguir e solicito a isenção.

①Caso seja definida a isenção do pagamento deste sistema especial, concordo com o fornecimento das minhas
informações pessoais à Organização de Apoio e Consulta para a Independência com a finalidade de utilizá-las nas
operações de suas funções.
② Concordo com o fornecimento a terceiros das informações pessoais que preenchi, na medida necessária para estesistema.
③ Concordo que o Conselho de Bem-Estar Social da Província de Saitama, na medida necessária para este sistema,informe-se e receba minhas informações pessoais junto aos órgãos competentes, tais como Conselho Nacional deBem-Estar Social, Conselhos de Bem-Estar Social de outras provinciais e outros municípios, governos locais,escritórios públicos de segurança do trabalho, organizações de apoio e consulta para a independência, organizaçãode apoio à melhoria da economia doméstica, etc.
④ Eu e minha família não somos membros de grupos de crime organizado. Concordo que o Conselho de Bem-Estar
Social da Província de Saitama possa solicitar, ao governo e outras autoridades públicas, informações sobre a minha
filiação ou a de qualquer membro da minha família a grupo de crime organizado, conforme necessário [Grupo decrime organizado refere-se a “Organizações que podem encorajar a prática de atos violentos e ilícitos, etc.
coletivamente ou habitualmente pelos membros de tal organização (incluindo os membros dos grupos constituintesdesta organização)”, conforme definido no Artigo 2, Item 2 da “Lei de Prevenção de Atos Injustos por Membros deGrupos de Crime Organizado”].
⑤ Concordo que, como resultado da examinação, se a isenção do pagamento não for aprovada, o motivo não serádivulgado.
⑥ Não alterei o chefe da família para fins de isenção do pagamento. Além disso, concordo que a isenção do pagamentoserá cancelada caso seja constatado que as informações preenchidas neste formulário são falsas ou não atendem
aos requisitos de isenção de pagamento, após a determinação da isenção de pagamento.
Dia Mês Ano *Insira a data em que preencheu este documento *Assine o seu nome de próprio punho, conforme impresso acima.
Nome do tomador do empréstimo (assinatura de próprio punho)
Borrower’s Name(Signature)

Telefone-*Preencha um número de telefone no qual possa ser encontrado durante o dia.

*Pedimos aos solicitantes que não preencham os itens a seguir.
*Código dofundo

Código do empréstimo

SX≪差し込み≫

Número derecebimento

Recebimento pelo Conselho de BemEstar Social da Província de Saitama
Dia Mês Ano

バーコード≪差し込み≫
資金コード≪差し込み≫